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Bundessozialgericht Urteil, 28. Nov. 2013 - B 3 KR 24/12 R

28.11.2013

Bundessozialgericht Urteil, 28. Nov. 2013 - B 3 KR 24/12 R

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 28. Nov. 2013 - B 3 KR 24/12 R

Rechtsgebiete

Anlegerrecht

Handels- und Gesellschaftsrecht

Immobilienrecht

andere

Wirtschaftsrecht

Gericht

Tenor

: Auf die Revision des Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16. Mai 2012 - L 1 (16) KR 265/09 - und des Sozialgerichts Aachen vom 8. Dezember 2009 geändert und die Auskunfts- und Herausgabeklage abgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten der Auskunfts- und Herausgabeklage in allen Instanzen.

: Der Streitwert der Auskunfts- und Herausgabeklage wird für alle Instanzen auf 50 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Erteilung von Auskünften sowie die Herausgabe von Unterlagen zur Abrechnungsprüfung aus den Jahren 2001 bis 2003.

2: Der beklagte Augenoptiker versorgte in den fraglichen Jahren ua Versicherte der klagenden und zweier weiterer Ersatzkrankenkassen mit Sehhilfen aufgrund vertragsärztlicher Verordnungen und sog Berechtigungsscheine. Aufgrund eines Hinweises der AOK aus dem Jahr 2005 auf möglicherweise fehlerhafte Abrechnungen begann die Klägerin mit der Überprüfung der Abrechnung von Augenoptikern aus den Jahren 2001 bis 2003. Hierzu entwickelte sie zunächst statistische Parameter, anhand derer sie das Versorgungsverhalten einzelner Leistungserbringer mit dem durchschnittlichen Versorgungsverhalten der Augenoptiker im jeweiligen Land verglich. Nachdem das Versorgungsverhalten des Beklagten - wie das einer Vielzahl anderer Augenoptiker - vom Landesdurchschnitt abwich, forderte die Klägerin von dem damals von ihr beauftragten Rechenzentrum die vom Beklagten in der Zeit vom 1.1.2001 bis 31.12.2003 eingereichten Rechnungsbelege unter Bezugnahme auf § 302 SGB V und § 10 des Vertrages zwischen dem Zentralverband der Augenoptiker und den Landesvertretungen des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen eV (VdAK) und dem Arbeiter-Ersatzkassen-Verband eV (AEV) vom 30.6.1994 (in der Folge: Rahmenvertrag) an.

3: Am 29.12.2007 hat die Klägerin Klage zum SG Aachen mit dem Ziel erhoben, Auskunft zu erhalten über sämtliche Leistungs- und Abrechnungsvorgänge, in denen der Beklagte im Zeitraum 2001 bis 2003 Leistungen aufgrund vertragsärztlicher Verordnungen sowie über Berechtigungsscheine abgerechnet hat, und zwar durch Vorlage der diesbezüglichen Kundenunterlagen und -daten, insbesondere der Karteikarten und Lieferscheine. Später sollte der Beklagte verpflichtet werden, überzahlte Rechnungsbeträge zu erstatten, deren Gesamthöhe aber erst nach Erfüllung des Auskunfts- und Herausgabeanspruchs hätte beziffert werden können. Zur Begründung hat die Klägerin ausgeführt, eine erste Prüfung habe zahlreiche Auffälligkeiten bei den Abrechnungen des Beklagten ergeben; dies hat sie durch Vorlage eines von ihr im Februar 2008 in Auftrag gegebenen Gutachtens konkretisiert. Danach ergäben sich Berechnungen von Versorgungsleistungen, auf die ein Anspruch der Versicherten nicht bestanden habe. Zudem bestünden Anhaltspunkte für das Vorliegen weiterer Fehlabrechnungen, bei denen eine gutachterliche Würdigung und Bewertung aber nur nach Einsicht und Vergleich mit den Kundenkarteikarten und Lieferscheinen erfolgen könne. Die Berechtigungsscheine hätten nicht abschließend geprüft werden können, da der Beklagte sie unvollständig oder widersprüchlich ausgefüllt habe; auch insoweit sei die Sichtung weiterer Unterlagen nötig.

4: Am 16.5.2008 hat die Klägerin dem SG mitgeteilt, dass die Klage die Erstattungsansprüche sämtlicher dem VdAK und dem AEV angeschlossenen Ersatzkassen betreffe, was sie später auf die Ansprüche der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH, seit 1.4.2009 durch Aufnahme der BKK Allianz "KKH-Allianz", in der Folge nur KKH) und der Barmer Ersatzkasse (BEK, seit 1.1.2010 durch Vereinigung mit der Gmünder Ersatzkasse "Barmer GEK", in der Folge nur BEK) beschränkt hat. Hierzu hat die Klägerin Erklärungen der KKH bzw der BEK vom 27.3.2008 sowie der GEK vom 16.4.2008 vorgelegt, wonach sie am 26.7.2007 beauftragt worden sei, die Abrechnungen von Augenoptikern im Zeitraum 2001 bis 2003 zu überprüfen, soweit die Versorgung von BEK-, GEK- und KKH-Versicherten betroffen sei. Sie sei ermächtigt, alle aus ihrer Sicht notwendigen Schritte nach eigenem Ermessen durchzuführen, wozu auch der Einzug von Forderungen sowie die gerichtliche Geltendmachung von Auskunfts- und Zahlungsansprüchen im eigenen Namen gehörten. Alle evtl Erstattungsansprüche gegen Optiker in Nordrhein-Westfalen seien an sie - die Klägerin - abgetreten. Mit Erklärungen vom 18. und 22.9.2009 haben die BEK und die KKH die Klägerin außerdem zur Durchsetzung ihrer Ansprüche auf Rückforderung zu Unrecht geleisteter Zahlungen im Zeitraum 2001 bis 2003 gegen den Beklagten vor dem SG Aachen ermächtigt.

5: Das SG hat den Beklagten verurteilt, Auskunft zu erteilen über sämtliche rund 1500 Leistungs- und Abrechnungsvorgänge, in denen er im Abrechnungszeitraum 2001 bis 2003 Leistungen für namentlich genannte Versicherte der Klägerin, der BEK und der KKH abgerechnet habe, durch Vorlage der diesbezüglichen Kundenunterlagen und -daten, insbesondere der betreffenden Auszüge aus der Kundendatei, Lieferscheine, Lieferantenrechnungen und Kundenrechnungen, in denen Angaben enthalten sind zu Befundwerten (Fern- und Nah-Bereich; rechts und links; sphärisch, Zylinder; Achse; Prisma) inklusive Refraktionsprotokoll, Grund der Abgabe der Sehhilfe, Art und Umfang der erbrachten Leistungen inklusive Fassungs- und Glashersteller, mit dem Versicherten abgerechnete Leistungen, Datum der Bestellung der Sehhilfe beim Lieferanten sowie - aus dem jeweiligen Lieferschein des Lieferanten - zur genauen Bezeichnung des gelieferten Artikels nach Artikelnummer, Artikelbezeichnung und Material, technischen Spezifizierungen und zu den Werten des Artikels, wie zB Radien-Brechwert-Zylinder, Achse oder Durchmesser und zur Anzahl der jeweils gelieferten Artikel (Urteil vom 8.12.2009). Das LSG hat die Berufung des Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 16.5.2012). Die Klägerin sei befugt, im Wege der Prozessstandschaft auch Ansprüche der BEK und der KKH geltend zu machen. Der Auskunfts- und Unterlagenherausgabeanspruch der Krankenkassen beruhe zum einen auf einer ergänzenden Auslegung des Rahmenvertrages und zum anderen auf § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 675 Abs 1, § 666 BGB, da zwischen der Klägerin und dem Beklagten bei Lieferung der Sehhilfen jeweils ein den Regeln des Auftragsrechts unterfallender Geschäftsbesorgungsvertrag zustande gekommen sei. Regelungen des SGB V stünden dem nicht entgegen; insbesondere lasse die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Datenübermittlung nach § 302 Abs 1 SGB V die Befugnis der Krankenkassen unberührt, im Rahmen ihrer vertraglichen Beziehungen zu den Leistungserbringern die Gesetzmäßigkeit erbrachter Versorgungsleistungen durch Einholung weitergehender Auskünfte zu überprüfen. Der Auskunftsanspruch der Klägerin sei schließlich nicht verjährt, da die Verjährungsfrist nicht vier, sondern wegen hinreichender Anhaltspunkte für einen Abrechnungsbetrug 30 Jahre betrage.

6: Hiergegen richtet sich die vom LSG zugelassene Revision des Beklagten. Das LSG habe gegen allgemein geltende Auslegungsgrundsätze verstoßen, als es dem Rahmenvertrag die Verpflichtung des Beklagten zur Herausgabe der streitigen Unterlagen entnommen habe. Gegen Bundesrecht sei weiter verstoßen worden, indem das LSG ergänzend die Regelungen des BGB über das Auftragsrecht angewendet habe. Zumindest sei der Herausgabeanspruch der Klägerin verjährt bzw verwirkt, nachdem die Klägerin gegen das für das Prüfverfahren geltende Beschleunigungsgebot verstoßen habe.

7: Der Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16. Mai 2012 - L 1 (16) KR 265/09 - und des Sozialgerichts Aachen vom 8. Dezember 2009 zu ändern und die Klage auf Erteilung von Auskünften und Herausgabe von Unterlagen abzuweisen.

8: Die Klägerin verteidigt die angegriffenen Entscheidungen und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

9: Die zulässige Revision ist begründet. Die Entscheidungen des SG und des LSG sind dahin zu ändern, dass die Klage auf Erteilung von Auskünften und Herausgabe der begehrten Unterlagen abgewiesen wird, da die Klägerin gegen den Beklagten keinen Anspruch auf die Herausgabe der streitigen Unterlagen besitzt.

10: 1. Gegenstand der Revision ist der von der Klägerin umfassend geltend gemachte Anspruch auf die Erteilung von Auskünften und die Herausgabe sämtlicher Unterlagen, die beim Beklagten über die Versorgung von Versicherten der Klägerin, der BEK und der KKH mit Sehhilfen im Zeitraum 2001 bis 2003 angefallen sind. Hierfür sind die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt:

11: a. Die Herausgabeklage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG zulässig. Beim Streit zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer handelt es sich um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2 RdNr 5; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 2 f; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4 S 14 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 10). Die Klägerin war damit insbesondere nicht in der Lage, den Beklagten durch Verwaltungsakt zur Herausgabe der streitigen Unterlagen zu verpflichten. Der Senat hat weiterhin bereits entschieden, dass das Begehren auf Auskunftserteilung und Herausgabe von (medizinischen) Unterlagen sowie auf Begleichung etwaiger sich aus diesen ergebender Erstattungsansprüche im Wege der auch in der Sozialgerichtsbarkeit nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO statthaften Stufenklage verfolgt werden kann(BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; s auch Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 56 RdNr 5). Zwar will die Klägerin hier mit ihrem Auskunftsbegehren zunächst nur in Erfahrung bringen, ob ihr überhaupt Erstattungsansprüche gegen den Beklagten zustehen. Dies ist allerdings unschädlich, wenn - wie vorliegend - die Erfüllung des Auskunftsbegehrens auch zur Bezifferung des Erstattungsanspruchs erforderlich ist (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 11 mwN).

12: b. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin zur Prozessführung befugt ist, und zwar auch soweit die begehrten Unterlagen die Versorgung von Versicherten der BEK und der KKH betreffen.

13: Die Prozessführungsbefugnis ist das Recht, einen bestimmten Prozess als richtige Partei zu führen. Sie ist ohne Weiteres gegeben, wenn der Kläger einen nach seinem Vortrag ihm zustehenden sachlichen Anspruch im eigenen Namen geltend macht. Dagegen bedarf die Prozessführungsbefugnis besonderer Feststellung und Begründung, wenn der Kläger einen fremden materiellen Anspruch im eigenen Namen verfolgt, wie es die Klägerin vorliegend hinsichtlich der Unterlagen tut, die die Versorgung von Versicherten der BEK und der KKH betreffen. In diesen Fällen liegt die Prozessführungsbefugnis nur vor, wenn entweder das Gesetz dies ausdrücklich anordnet (gesetzliche Prozessstandschaft) oder der Kläger aufgrund einer rechtsgeschäftlichen Befugnis handelt und er dabei ein eigenes rechtliches Interesse an der Geltendmachung des fremden materiellen Anspruchs hat (gewillkürte Prozessstandschaft) (stRspr: BSG SozR Nr 3 zu § 69 SGG; BSG SozR 2200 § 639 Nr 1; BSGE 86, 94, 96 f = SozR 3-3300 § 77 Nr 3 S 20 f; BSG SozR 3-3300 § 72 Nr 2 S 3 f, jeweils mwN). Zudem dürfen schutzwürdige Belange des Prozessgegners nicht entgegenstehen (BSGE aaO).

14: Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. BEK und KKH haben im Rahmen ihrer Erklärungen vom 18. bzw 22.9.2009 der Prozessführung durch die Klägerin hinreichend konkret und bezogen auf die streitigen Ansprüche zugestimmt. Diese Zustimmung genügt zur Begründung einer gewillkürten Prozessstandschaft (Hüßtege in Thomas/Putzo, ZPO, 34. Aufl 2013, § 51 RdNr 33). Es kann offenbleiben, ob ein eigenes schutzwürdiges Interesse der Klägerin an der Prüfung von Erstattungsansprüchen Dritter hier bereits aus der Pflicht der Krankenkassen zur Zusammenarbeit nach § 197a Abs 3 SGB V folgt. Denn dieses ergibt sich jedenfalls aus der Verpflichtung der Klägerin zur Erfüllung der ihr von BEK und KKH übertragenen Aufgaben nach § 88 SGB X. Auf dieser Grundlage waren die BEK und KKH berechtigt, die Überprüfung von Leistungsabrechnungen durch Hilfsmittelerbringer als Teil ihrer gesetzlichen Aufgaben (vgl dazu BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 23; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 16 mwN; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 37 f; BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 13) einem anderen Leistungsträger - hier der Klägerin - zu übertragen. Diese erfüllte mit der Prozessführung die gegenüber der BEK und der KKH übernommene Verpflichtung (zur Prozessstandschaft der Postbeamtenkrankenkasse für die Gemeinschaft der privaten Versicherungsunternehmen zur Durchführung der Pflegeversicherung s BSGE 86, 94, 97 = SozR 3-3300 § 77 Nr 3 S 21). Dass verfahrensrechtliche Interessen des Beklagten beeinträchtigt sein könnten, weil die Klägerin statt der BEK und KKH den Rechtsstreit führt, trägt dieser selbst nicht vor und ist auch anderweitig nicht ersichtlich. Die Klägerin hat die Prozessstandschaft schließlich mit Schriftsatz vom 12.6.2008 auch noch rechtzeitig (vgl BSG SozR 3-1500 § 55 Nr 34 S 67) offengelegt. Deshalb kann es dahinstehen, ob die BEK und die KKH die ihnen ggf gegen den Beklagten zustehenden Erstattungsforderungen mit ihren Erklärungen vom 27.3.2008 wirksam an die Klägerin abgetreten haben, da dies nach Eintritt der Rechtshängigkeit erfolgt ist und damit auf den Prozess keinen Einfluss haben kann (§ 202 SGG iVm § 265 Abs 2 S 1 ZPO).

15: 2. Die Klage auf Auskunftserteilung und Herausgabe sämtlicher Unterlagen, die die rund 1 500 Versorgungen von Versicherten der Klägerin, der BEK und KKH durch den Beklagten im Zeitraum 2001 bis 2003 betreffen, zum Zweck der Abrechnungsprüfung ist unbegründet. Die Klägerin hat gegen den Beklagten keinen Anspruch auf die Erteilung der begehrten Auskünfte und die Herausgabe der begehrten Unterlagen. Ein solcher ergibt sich weder aus dem öffentlichen Recht (dazu a) noch aus der (entsprechenden) Anwendung von Vorschriften des BGB (dazu b). Lediglich ergänzend ist deshalb darauf hinzuweisen, dass Auskunftsansprüchen der Klägerin darüber hinaus weitestgehend die Einrede der Verjährung, zumindest aber die Einwendung der Verwirkung entgegenstehen (dazu c).

16: a. Die Klägerin kann ihren Anspruch weder auf Vorschriften des SGB noch auf eine die Hilfsmittelversorgung ergänzend regelnde Vereinbarung nach § 127 SGB V stützen.

17: aa. Die hier geltend gemachten Ansprüche der Krankenkasse bzw die Verpflichtung des Leistungserbringers zur Auskunft und ggf Herausgabe von Unterlagen sind als Bestandteil des Leistungserbringerrechts zunächst im SGB V geregelt. Soweit sie Sozialdaten oder Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse betreffen, sind ergänzend die Regelungen des SGB I und SGB X zu berücksichtigen. Dementsprechend gilt für die Ansprüche der Krankenkasse bzw die Auskunfts- und Herausgabepflicht des Hilfsmittelerbringers Folgendes:

18: (1) Die Klägerin fordert die Erteilung von Auskünften und die Herausgabe von Unterlagen, die die Befundwerte der Versicherten, den Grund der Abgabe der Sehhilfe, die Art und den Umfang der erbrachten Leistung und die mit dem Versicherten abgerechnete Leistung enthalten. Hierbei handelt es sich um Einzelangaben über persönliche oder sachliche Verhältnisse bestimmter natürlicher Personen und damit um Sozialdaten iS von § 67 Abs 1 S 1 SGB X.

19: Die Erhebung von Sozialdaten durch die Krankenkassen ist nur unter den Voraussetzungen des Zweiten Kapitels des SGB X zulässig (§ 35 Abs 2 SGB I idF des Zweiten Gesetzes zur Änderung des Sozialgesetzbuches - 2. SGBÄndG - vom 13.6.1994, BGBl I 1229). Danach dürfen Sozialdaten ohne Mitwirkung des Betroffenen bei anderen als den in § 35 SGB I bzw § 69 Abs 2 SGB X genannten Stellen und Personen - mithin auch bei Leistungserbringern - nur erhoben werden, wenn eine Rechtsvorschrift die Erhebung bei ihnen zulässt oder die Übermittlung an die erhebende Stelle ausdrücklich vorschreibt(§ 67a Abs 2 S 2 Nr 2 Buchst a SGB X iVm § 35 Abs 2 SGB I) oder wenn die Aufgaben der Krankenkasse nach dem SGB ihrer Art nach eine Erhebung bei anderen Personen oder Stellen erforderlich machen oder die Erhebung beim Betroffenen einen unverhältnismäßigen Aufwand erfordern würde (§ 67a Abs 2 S 2 Nr 2 Buchst b SGB X iVm § 35 Abs 2 SGB I).

20: Allein aus der Befugnis der Krankenkasse, Sozialdaten zu erheben, folgt allerdings noch nicht, dass die Personen oder Stellen, bei denen die Daten angefordert werden, ihrerseits automatisch zur Übermittlung dieser Daten verpflichtet sind. Dementsprechend regelt das SGB X im Zweiten Kapitel (§§ 67 bis 85a) die Voraussetzungen, unter denen die Erhebung, Verarbeitung, Nutzung und Übermittlung von Sozialdaten durch Leistungsträger wie die Krankenkassen zulässig ist, während die Auskunftspflichten Dritter gegenüber den Leistungsträgern Gegenstand des Dritten Kapitels des SGB X (§§ 86 bis 119) sind. Eine entsprechende Differenzierung nimmt das SGB V vor, indem es in den §§ 284 bis 293 die Informationsgrundlagen, insbesondere die Datenerhebungsbefugnisse der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen regelt, und in den §§ 294 bis 303 SGB V spiegelbildlich die entsprechenden Pflichten der Leistungserbringer zur Datenübermittlung bestimmt(BSGE 90, 1, 5 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 24).

21: Auf dieser Grundlage bestehen zwischen den Beteiligten im Rahmen der Abrechnungsprüfung durch die Klägerin folgende Auskunftsansprüche bzw -pflichten:

22: (a) Die Krankenkassen dürfen - in dem hier relevanten Bereich der Abrechnungsprüfung - Sozialdaten für Zwecke der Krankenversicherung erheben und speichern, soweit diese für die Prüfung der Leistungspflicht und die Gewährung von Leistungen an Versicherte, die Beteiligung des Medizinischen Dienstes nach § 275 SGB V oder die Abrechnung mit den Leistungserbringern und die Überwachung des Wirtschaftlichkeitsgebots erforderlich sind(§ 284 Abs 1 S 1 Nr 4 und 7 bis 9 SGB V idF des 2. SGBÄndG vom 13.6.1994, BGBl I 1229). Demgegenüber sind Leistungserbringer nach § 294 SGB V(ebenfalls idF des 2. SGBÄndG vom 13.6.1994, BGBl I 1229) verpflichtet, "die für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen (…) notwendigen Angaben, die aus der Erbringung (…) sowie der Abgabe von Versicherungsleistungen entstehen, aufzuzeichnen und gemäß den nachstehenden Vorschriften den Krankenkassen (…) oder den mit der Datenverarbeitung beauftragten Stellen mitzuteilen".

23: (aa) Für den hier relevanten Bereich der Abrechnung von Hilfsmitteln verpflichten § 302, § 303 SGB V die Leistungserbringer, der Krankenkasse maschinenlesbar in den Abrechnungsbelegen die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis zu bezeichnen und den Tag der Leistungserbringung sowie die Arztnummer des verordnenden Arztes, die Verordnung des Arztes mit Diagnose und den erforderlichen Angaben über den Befund und die Angaben nach § 291 Abs 2 Nr 1 bis 6 SGB V zur Krankenversicherungskarte anzugeben; bei der Abgabe von Hilfsmitteln sind dabei die Bezeichnungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 128 SGB V zu verwenden(§ 302 Abs 1 SGB V idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626). Damit ist aus datenschutzrechtlichen Gründen abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Hilfsmittelversorgung ihrer Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind (vgl BT-Drucks 12/3608 S 125, zu Nummer 142 <§ 302>, die insoweit auf die für die anderen Leistungsbereiche geltende Regelung zu Nummer 141<§ 301> verweist). Nach der zugrunde liegenden Vorstellung des Gesetzgebers sind damit die wesentlichen Angaben bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung mit den Hilfsmittelerbringern benötigt (BT-Drucks 12/3608 S 125). Das Nähere über die Form und den Inhalt des Abrechnungsverfahrens bestimmen die Spitzenverbände der Krankenkassen (heute: Spitzenverband Bund der Krankenkassen) in Richtlinien, die in den Leistungs- und Lieferverträgen zu beachten sind (§ 302 Abs 2 S 1 SGB V). Vorliegend sind die Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 302 Abs 2 SGB V über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit "sonstigen Leistungserbringern" sowie Hebammen und Entbindungspflegern(§ 301a SGB V) vom 9.5.1996 (BAnz Nr 112 vom 20.6.1996, zuletzt geändert durch Beschluss vom 13.3.2003; in der Folge: Richtlinie) maßgeblich gewesen. Haben die Hilfsmittelerbringer die Daten nach § 302 Abs 1 SGB V in dem jeweils zugelassenen Umfang nicht maschinenlesbar oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern abgegeben oder übermittelt, so haben die Krankenkassen die Daten nachzuerfassen(§ 303 Abs 3 S 1 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGB I 2190). Wie der Senat bereits zur entsprechenden Regelung für den Bereich der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen entschieden hat, dürfen die Krankenkassen bei Zweifeln und Unklarheiten in Bezug auf die übermittelten Daten durch nicht-medizinische Nachfragen selbst beim Leistungserbringer klären, ob die jeweiligen Voraussetzungen der Zahlungspflicht im Einzelfall gegeben sind (sog erste Stufe der Sachverhaltserhebung, vgl für den Bereich der Abrechnung von Krankenhausbehandlung nach § 301 SGB V: BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 21; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 19). Dieses Recht steht den Krankenkassen auch in Bezug auf die übrigen Leistungserbringer zu.

24: (bb) Die Klägerin kann ihren Auskunfts- und Herausgabeanspruch im vorliegenden Fall nicht auf § 302 SGB V iVm der Richtlinie stützen. Insoweit ist - nachdem die Klägerin bzw die von ihr vertretenen BEK und KKH die streitigen Abrechnungen bereits vergütet haben - zunächst davon auszugehen, dass der Beklagte die entsprechenden Angaben bereits ordnungsgemäß übermittelt hat. Dies gilt auch für die Verpflichtung aus § 302 SGB V iVm §§ 2 bis 5 Richtlinie zur Übermittlung der dort genannten weiteren Abrechnungsdaten sowie der sog Urbelege(Verordnungsblätter, Berechtigungs- und Reparaturscheine, § 2 Abs 1 b Richtlinie). Bei diesen Urbelegen handelt es sich um von der Richtlinie vorgegebene Muster (§ 3 Richtlinie), die vom Leistungserbringer in einem bestimmten Format maschinenlesbar zu übermitteln sind. Die Klägerin selbst behauptet aber nicht, dass der Beklagte diesen Verpflichtungen nicht ausreichend nachgekommen ist. Darüber hinaus besteht weder aus § 302 SGB V noch nach der Richtlinie eine Verpflichtung des Beklagten, die von der Klägerin begehrten Kundenunterlagen und -daten, insbesondere Auszüge aus der Kundendatei, Lieferscheine, Lieferantenrechnungen und Kundenrechnungen und bei ihm darüber hinaus ggf vorliegenden weiteren Unterlagen herauszugeben. Das Klagebegehren richtet sich auch nicht auf ein zulässiges Nachfragen der Krankenkasse beim Leistungserbringer, um Zweifel und Unklarheiten im Einzelfall in Bezug auf die nach § 302 SGB V übermittelten Daten zu klären.

25: (b) Die Klägerin kann ihren weiten Auskunfts- und Herausgabeanspruch auch nicht auf die Mitteilungspflichten des Leistungserbringers nach § 276 Abs 2 SGB V idF des 2. SGBÄndG vom 13.6.1994 (BGBl I 1229) stützen. Zwar sieht § 276 Abs 2 SGB V weitere Mitteilungspflichten von Leistungserbringern vor, die allerdings auf die anschließende medizinische Begutachtung eines Leistungs- oder Abrechnungsfalles durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) gerichtet sind. Dieser darf Sozialdaten erheben, soweit dies für seine gutachterliche Stellungnahme erforderlich ist (§ 276 Abs 2 S 1 Halbs 1 SGB V). Voraussetzung ist aber nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V - die weiteren Alternativen dieser Vorschrift kommen ersichtlich nicht in Betracht - ein Prüfauftrag der Krankenkasse an den MDK entweder wegen der Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungserbringung oder wegen Auffälligkeiten der ordnungsgemäßen Abrechnung. Daran fehlt es hier; die Klägerin vermutet zwar das Fehlen von ordnungsgemäßen Abrechnungen des Klägers in zahlreichen Fällen, sie hat dazu jedoch - aus ihrer Sicht folgerichtig - kein medizinisches Überprüfungsverfahren beim MDK eingeleitet. Ein solches Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V hinsichtlich sämtlicher Abrechnungsvorgänge des Beklagten in den Jahren 2001 bis 2003 wäre im Übrigen auch unzulässig, da die Klägerin keine Auffälligkeit im Einzelfall geltend macht. Eine Auffälligkeit liegt nämlich nur dann vor, wenn der konkrete Verdacht einer fehlerhaften Abrechnung besteht (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 22 mwN); daran fehlt es hier.

26: Etwas anderes folgt auch nicht daraus, dass die Klägerin behauptet, nach dem von ihr in Auftrag gegebenen Sachverständigengutachten seien bei einigen Abrechnungen des Beklagten konkrete Fragen zu deren sachlich-rechnerischen Richtigkeit offen. Sie macht aber weder geltend noch ist es anderweitig ersichtlich, dass es zur Überprüfung dieser auffälligen Abrechnungen sämtlicher Abrechnungsunterlagen des Beklagten aus drei Jahren bedarf. Die Klägerin beruft sich vielmehr auf statistische Abweichungen im Versorgungsverhalten des Beklagten vom durchschnittlichen Versorgungsverhalten der Augenoptiker in Nordrhein-Westfalen, die sie durch Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Abrechnung durch den Beklagten in Einzelfällen bestätigt sieht, und glaubt daraus ableiten zu können, mittels der von ihr begehrten Auskünfte und Unterlagen die komplette Versorgung durch den Beklagten in den Jahren 2001 bis 2003 überprüfen zu dürfen. Für eine derartige umfassende Ausforschung bietet das an Auffälligkeiten im Einzelfall anknüpfende Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und damit auch die in dessen Rahmen bestehende Auskunftspflicht des Leistungserbringers nach § 276 SGB V keine Grundlage.

27: (2) Die vorstehenden Ausführungen gelten erst recht für die begehrte Übermittlung von Daten, die zu den Betriebs- und Geschäftsgeheimnissen des Beklagten - Unterlagen von Lieferanten und deren Abrechnungen sowie Kundendaten aller Art - gehören (§ 35 Abs 4 SGB I idF des 2. SGBÄndG vom 13.6.1994, BGBl I 1229). Es ist im SGB keine Rechtsgrundlage ersichtlich, die eine derartige Auskunftspflicht des Beklagten gegenüber der Klägerin begründen könnte.

28: bb. Der Anspruch der Klägerin auf Auskunftserteilung und Herausgabe von Unterlagen ergibt sich auch nicht aus Vorschriften des Rahmenvertrages vom 30.6.1994 oder dessen ergänzender Vertragsauslegung.

29: (1) Allerdings geht das LSG zu Recht davon aus, dass § 10 Rahmenvertrag die vom Leistungserbringer im Rahmen der Rechnungslegung zu übermittelnden Angaben und Unterlagen konkretisiert. Dort ist insbesondere geregelt, wann diese zu erfolgen hat (einmal monatlich bis zum 10. des auf das Ende der letzten Lieferung folgenden Monats, § 10 Abs 1 S 1, Abs 2 S 4), welche Unterlagen vorzulegen sind (ärztliche Verordnung oder Berechtigungsschein mit Datum und Bestätigung über den Empfang der Sehhilfe oder sonstigen Leistung durch den Versicherten und Stempel des Augenoptikers, § 10 Abs 1 S 2 und 3, Abs 2 S 4), wie die Lieferungen zu bezeichnen sind (§ 10 Abs 2 S 1), welcher Festpreis ggf gilt (§ 10 Abs 2 S 8), von wem die Kosten zu tragen sind (§ 10 Abs 1 S 4) und wann die Rechnung zu bezahlen ist (§ 10 Abs 2 S 6). Darüber hinaus verweist § 10 Abs 2 S 3 auf § 302 iVm § 303 SGB V und damit auf die gesetzliche Regelung der Pflichten der Leistungserbringer im Rahmen der Leistungsabrechnung mit den Krankenkassen. Die vertraglichen Informationspflichten des Leistungserbringers gehen damit weit über die Verpflichtungen hinaus, die das LSG festgestellt hat (S 12 des Urteilsumdrucks). Die Parteien des Rahmenvertrages wollten nach dem ausdrücklichen Wortlaut nicht nur die sich aus den geltenden gesetzlichen Regelungen ergebenden Verpflichtungen wiederholen, sondern darüber hinaus ergänzende Mitteilungspflichten des Leistungserbringers vertraglich vereinbaren. Gleichwohl folgt daraus keine Verpflichtung des Beklagten zur umfassenden Auskunftserteilung und zur Herausgabe der von der Klägerin begehrten Unterlagen.

30: (2) Zu Unrecht hat das LSG allerdings angenommen, hieraus könne auf eine ergänzungsbedürftige Regelungslücke des Rahmenvertrages geschlossen werden. Denn die Voraussetzungen für eine ergänzende Vertragsauslegung sind vorliegend offensichtlich nicht erfüllt.

31: (a) Voraussetzung für eine ergänzende Vertragsauslegung ist eine Regelungslücke in einem re-gelungsbedürftigen Punkt der vertraglichen Regelung (BGHZ 40, 91, 103; BGHZ 77, 301, 304; stRspr). Hierfür genügt nicht jeder offengebliebene Punkt eines Vertrages. Eine durch ergänzende Vertragsauslegung zu füllende Lücke ist vielmehr nur dann zu bejahen, wenn die von den Parteien vereinbarte Regelung eine Bestimmung vermissen lässt, die erforderlich ist, um den ihr zugrunde liegenden Regelungsplan der Parteien zu verwirklichen (BGH Urteil vom 13.2.2004 - V ZR 225/03, NJW 2004, 1873; Staudinger/Roth, BGB, Aufl 2010, § 157 BGB RdNr 15 mwN). Ohne die gebotene Vervollständigung darf eine angemessene interes-sengerechte Lösung nicht zu erzielen sein (BGH Urteil vom 13.5.1993 - IX ZR 166/92, NJW 1993, 2935; BGHZ 90, 69, 74 f; BGH Urteil vom 12.7.1989 - VIII ZR 297/88, NJW 1990, 115, 116).

32: (b) Die Parteien des Rahmenvertrages wollten - § 127 Abs 1 SGB V idF des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992 (BGBl I 2266) entsprechend - Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln sowie über die Abrechnung der Festbeträge regeln (§ 1 Rahmenvertrag). Zur Umsetzung dieses Regelungsplans haben sie insbesondere die im Rahmen der Rechnungslegung zu übermittelnden Unterlagen und Angaben festgelegt und dabei auch bestimmt, dass die gesetzlichen Regelungen und der Rahmenvertrag gelten sollen (§ 10 Abs 2 S 3 Rahmenvertrag). Es kann dahinstehen, ob schon allein diese ausdrückliche Regelung der Geltung der Gesetzesvorschriften eine Regelungslücke ausschließt (vgl BGHZ 40, 91, 103 mwN). Denn zumindest ist es nicht zur Verwirklichung der Ziele des Rahmenvertrages notwendig, weitere und derartig umfassende Auskunfts- und Herausgabepflichten zu statuieren. So waren die Beteiligten zunächst über Jahre in der Lage, die Hilfsmittelversorgung durch den Beklagten und deren Abrechnung gegenüber der Klägerin entsprechend dem Rahmenvertrag und den von ihm in Bezug genommenen gesetzlichen Regelungen durchzuführen. Auch die Klägerin sah sich aufgrund der vom Beklagten übermittelten Belege und Angaben offenkundig in der Lage, die von diesem erbrachten Leistungen zu vergüten, was im Hinblick auf § 303 Abs 3 SGB V für eine ordnungsgemäße Rechnungslegung durch den Beklagten gemäß den Regeln von § 10 Rahmenvertrag spricht. Anders als das LSG meint, ergibt sich die Notwendigkeit einer Ergänzung des Rahmenvertrages um die Verpflichtung des Beklagten zur Vorlage weiterer Unterlagen auch nicht aus dem Interesse der Krankenkasse, ihren Prüfpflichten nach dem SGB V nachkommen zu können. Denn dieses Interesse ist bereits anhand der Regelungen des Rahmenvertrages und damit ohne die Verpflichtung des Leistungserbringers zur Herausgabe weiterer Unterlagen angemessen berücksichtigt.

33: Zudem muss sich die Klägerin vorwerfen lassen, dass sie die Optiker jahrelang hat gewähren lassen - sie hatte die Abwicklung der Abrechnungen einem Rechenzentrum übergeben und offensichtlich keine ausreichende Kontrolle durchgeführt. Es wäre ihr - zumindest mit sachverständiger Unterstützung des MDK - bereits anhand der vom Beklagten bei der Rechnungslegung regelmäßig übermittelten Unterlagen und Angaben durchaus möglich gewesen, das Vorliegen rechtswidriger Hilfsmittelversorgungen oder Anhaltspunkte hierfür festzustellen. Unkorrekte Abrechnungen wären nicht zu vergüten gewesen, zweifelhafte Punkte hätten im jeweiligen Einzelfall gegenüber dem Beklagten zeitnah geltend gemacht werden können und ggf durch den MDK überprüft werden müssen. Soweit die Klägerin geltend macht, der Beklagte habe ganze Versorgungsfälle fingiert (Stichwort "unzulässige Doppelversorgung") oder es seien fehlerhafte Versorgungen erfolgt (Stichwort "fehlerhafte Augenglasbestimmung"), hätte ebenfalls im jeweiligen Einzelfall eine zeitnahe Überprüfung unter Beteiligung des Versicherten (zur Einholung von Stellungnahmen bei Versicherten im Rahmen der Abrechnungsprüfung s BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1) erfolgen und eine Stellungnahme des MDK eingeholt werden können. Zum Einwand der Klägerin, entsprechende Ermittlungen bei Versicherten seien nicht mehr zielführend, da diese regelmäßig nicht in der Lage seien, Angaben zu einer Versorgung in den Jahren 2001 bis 2003 zu machen, wird übersehen, dass dies im Wesentlichen aus ihrem Verschulden resultiert, weil die Abrechnungsprüfung nicht zeitnah durchgeführt worden ist.

34: (c) Die vom LSG angenommene Vertragsergänzung widerspricht darüber hinaus ersichtlich einer abgewogenen Auslegung, weil sie einseitig dem Interesse der Krankenkasse Rechnung trägt, eine Abrechnungsprüfung auch nach Jahren und in gesetzlich nicht vorgesehenem Umfang vornehmen zu dürfen. Der Senat weist in ständiger Rechtsprechung auf das im Leistungserbringerrecht allgemein existierende Beschleunigungsgebot hin (vgl zuletzt Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 21/12 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 20 mwN; zum Bereich der Hilfsmittelversorgung BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 14 RdNr 13), das ua auf dem schutzwürdigen Interesse beider Seiten an Abrechnungssicherheit beruht (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 14 RdNr 13). Dem widerspräche es, der Krankenkasse - nachdem sie die gesetzlich und vertraglich vorgesehenen Möglichkeiten der Abrechnungsprüfung über Jahre ungenutzt gelassen hat - einen solch umfassenden Auskunfts- und Herausgabeanspruch einzuräumen. Das Interesse des Leistungserbringers bliebe völlig unberücksichtigt, wenn er allein auf der Grundlage statistischer Abweichungen seines Versorgungsverhaltens gegenüber dem Durchschnitt aller Optiker verpflichtet würde, sämtliche Geschäfts- und Versorgungsunterlagen unabhängig von Anhaltspunkten für eine fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall vorzulegen. Dies gilt hier umso mehr, als die Klägerin vor dem SG selbst erklärt hat, keinen Hinweis für ein betrügerisches Verhalten des Beklagten gefunden zu haben. Damit wäre die vom LSG angenommene ergänzende Vertragsauslegung unvereinbar.

35: b. Entgegen der Auffassung des LSG kann sich die Klägerin auch nicht auf Vorschriften des bürgerlichen Rechts stützen. Insbesondere bestehen keine Auskunfts- und Rechenschaftspflichten auf Grund eines Geschäftsbesorgungsvertrages (§ 675 Abs 1 iVm § 666 BGB) oder nach dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB); ein etwaiger Anspruch nach dem Recht der unerlaubten Handlungen (§ 823 Abs 2 BGB)ist völlig fernliegend.

36: aa. Entgegen der Auffassung des LSG sind bereits die Voraussetzungen für die entsprechende Anwendung der Vorschriften des BGB nicht erfüllt. Denn die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden werden durch das Vierte Kapitel des SGB V sowie die §§ 63 und 64 SGB V abschließend geregelt(§ 69 S 1 SGB V). Im Übrigen gelten die Vorschriften des BGB entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 SGB V und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind(§ 69 S 3 SGB V idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626). Eine entsprechende Anwendung der Vorschriften des BGB kommt damit nur in Betracht, wenn die Regelungen des SGB V lückenhaft sind (BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr 5, RdNr 15 aE). Dies ist vorliegend gerade nicht der Fall.

37: Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und der Augenoptiker sind durch die §§ 126 und 127 SGB V sowie die darauf fußenden vertraglichen Vereinbarungen abschließend geregelt. Ein Rückgriff auf vertragliche Modelle des BGB kommt daneben nicht in Betracht (so schon für den Bereich der Arzneimittelversorgung BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr 5, RdNr 15 ff). Auch die Versorgung von Versicherten mit Hilfsmitteln hat ihre Grundlage unmittelbar im öffentlichen Recht. Die Konstruktion eines in jedem einzelnen Versorgungsfall abzuschließenden und den Versicherten drittbegünstigenden öffentlich-rechtlichen Geschäftsbesorgungsvertrag zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse ist damit entbehrlich.

38: bb. Ein Auskunftsanspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht unmittelbar aus § 242 BGB. Dabei kann dahinstehen, ob der aus § 242 BGB abzuleitende Grundsatz von Treu und Glauben ausschließlich über § 69 S 3 SGB V auf das Rechtsverhältnis zwischen den Beteiligten anzuwenden ist(BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 28 RdNr 13) oder als auch dem Sozialrecht immanenter allgemeiner Rechtsgrundsatz (BSGE 99, 271 = SozR 4-2400 § 27 Nr 3, RdNr 13) unmittelbar zur Anwendung kommen kann. Denn auch insoweit bietet das öffentliche Recht die alleinigen Anspruchsgrundlagen (§§ 275 ff SGB V und die ergänzenden vertraglichen Rege-lungen). Die Klägerin hätte mit zeitnahen Rechnungsprüfungen rechtswidrige Hilfsmittel-versorgungen und/oder Abrechnungen erkennen und verhindern können; dies hat sie versäumt. Zudem gebieten Treu und Glauben keine über die einschlägigen gesetzlichen und vertraglichen Regelungen hinausgehenden Auskunfts- und Herausgabepflichten, nur weil die bestehenden nicht oder nicht rechtzeitig genutzt wurden.

39: cc. Die Klägerin kann einen Auskunfts- und Herausgabeanspruch auch nicht aus dem Recht der unerlaubten Handlungen (§ 823 BGB) herleiten. Denn Voraussetzung für die Annahme einer diesen Anspruch begründenden rechtlichen Sonderbeziehung wäre, dass ein Leistungsanspruch dem Grunde nach besteht und nur der Anspruchsinhalt noch offen ist (BGH Urteil vom 18.1.1978 - VIII ZR 262/76, NJW 1978, 1002; Sprau in Palandt, BGB, 73. Aufl 2014, Einführung vor § 823 RdNr 17). Hiervon ist vorliegend nicht auszugehen; die Klägerin selbst hat keine ausreichenden Anhaltspunkte für die Annahme eines unerlaubten - betrügerischen - Verhaltens des Beklagten gesehen (Schriftsatz vom 30.1.2009 an das SG).

40: c. Etwaige Auskunfts- und Herausgabeansprüche der Klägerin gegen den Beklagten scheitern darüber hinaus weitestgehend an der Einrede der Verjährung (dazu aa) und im Übrigen an der Einwendung der Verwirkung (dazu bb).

41: aa. Ansprüchen aus der Zeit 2001 und 2002, die Versicherte der Klägerin betreffen, sowie aus dem Zeitraum 2001 bis 2003, die für Versicherte der BEK und der KKH geltend gemacht werden, steht die vom Beklagten erhobene Einrede der Verjährung entgegen. Für diese Auskunftsansprüche der Krankenkasse gegen den Leistungserbringer gilt die allgemeine sozialrechtliche Verjährungsfrist von vier Jahren, die mit Ablauf des Jahres beginnt, in dem der Anspruch entstanden ist - § 45 Abs 1 SGB I.

42: Der Senat hat bereits entschieden, dass die sozialrechtliche Verjährungsfrist von vier Jahren für alle gegenseitigen Rechte und Pflichten zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern und damit auch für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen etwaiger Überzahlung von Vergütungsansprüchen als Kehrseite des Leistungsanspruchs gilt (für die Vergütung von Krankenhausbehandlung sowie die Mitteilungspflichten des Leistungserbringers nach § 276 Abs 2 S 1 SGB V: BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25; für die Vergütung von Krankenhaustransporten: BSG SozR 4-1200 § 45 Nr 4 RdNr 22). Die Verjährungsvorschriften des BGB kommen auch über § 69 S 3 SGB V nicht zur Anwendung, weil die Verjährungsfrage schon aus dem Vierten Kapitel des SGB V selbst und den hierfür geltenden allgemeinen Rechtsprinzipien zu beantworten ist(BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 1 RdNr 17 ff; BSG SozR 3-1200 § 45 Nr 8 S 30). Denn das BSG geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass die in § 45 SGB I bestimmte Verjährungsfrist von vier Jahren Ausdruck eines allgemeinen Prinzips ist, das der Harmonisierung der Vorschriften über die Verjährung öffentlich-rechtlicher Ansprüche dient. Die Regelung ist aus praktischen und haushaltsrechtlichen Gründen geboten, um jahrzehntelange Auseinandersetzungen einer beschleunigten gerichtlichen Klärung zuzuführen (so bereits BSGE 42, 135 = SozR 3100 § 10 Nr 7 S 10; BSGE 69, 158 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1 S 5; Übertragung auf das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer: BSG SozR 3-1200 § 45 Nr 8 S 30; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 1 RdNr 17; BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 11; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25; BSG SozR 4-1200 § 45 Nr 4 RdNr 22).

43: Die allgemeine sozialrechtliche Verjährungsfrist beginnt mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch entstanden ist (vgl § 45 Abs 1 SGB I; BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 11). Auch insoweit kommt ein Rückgriff auf die Vorschriften des durch das Gesetz zur Modernisierung des Schuldrechts vom 26.11.2001 (BGBl I 3138) novellierten bürgerlich-rechtlichen Verjährungsrechts - anders als wohl das LSG meint - nicht in Betracht. Zwar mag sich der Gesetzgeber dort (§ 199 Abs 1 BGB) bewusst dagegen entschieden haben, kurze Verjährungsfristen mit einem kenntnisunabhängigen Beginn der Verjährungsfrist zu kombinieren. Hieraus kann aber nicht geschlossen werden, dass der Gesetzgeber eine entsprechende Änderung auch für den Bereich des Sozialrechts habe treffen wollen. Vielmehr ist davon auszugehen, dass der Gesetzgeber eine Änderung der verjährungsrechtlichen Rechtslage im Sozialrecht gerade nicht hat herbeiführen wollen (vgl für den Bereich des öffentlichen Rechts BVerwGE 132, 324, RdNr 12). Die Entscheidung, ob das neue Regelungssystem auf spezialgesetzlich geregelte Materien übertragen werden kann und welche Sonderregelungen ggf getroffen werden müssten, sollte weiteren Gesetzgebungsvorhaben vorbehalten bleiben (vgl Gegenäußerung der Bundesregierung zum Entwurf eines Gesetzes zur Modernisierung des Schuldrechts, BT-Drucks 14/6857, S 42 zu Nummer 1). Hierzu wurde in der Folge das Gesetz zur Anpassung von Verjährungsvorschriften an das Gesetz zur Modernisierung des Schuldrechts vom 9.12.2004 (BGBl I 3214) erlassen. Auch dort hat sich der Gesetzgeber bewusst gegen eine entsprechende Anpassung des öffentlichen Rechts entschieden, da im öffentlichen Recht grundsätzlich eigenständige Verjährungsregelungen gelten würden und auf die zivilrechtlichen Verjährungsbestimmungen nur hilfsweise entsprechend zurückgegriffen werden könne (BT-Drucks 15/3653 S 10).

44: Eine Korrektur der allgemeinen sozialrechtlichen vierjährigen Verjährungsfrist ist vorliegend schließlich auch im Hinblick auf die vom LSG gesehenen "hinreichenden Anhaltspunkte für einen Abrechnungsbetrug" nicht geboten. Denn Anhaltspunkte genügen zur Bestimmung der maßgeblichen Verjährungsfrist nicht. Welche Verjährungsfrist maßgeblich ist, bestimmt sich vielmehr nach dem - festgestellten - Sachverhalt zur Zeit der Entstehung des Anspruchs (Ellenberger in Palandt, BGB, 73. Aufl 2014, § 195 RdNr 14). Es widerspräche der mit der Verjährung (auch im öffentlichen Recht) bezweckten Zielsetzung der Rechtssicherheit und des Rechtsfriedens, stattdessen auf hinreichende Anhaltspunkte abzustellen. Im Übrigen hat die Klägerin selbst angegeben, keine derartigen Anhaltspunkte vorweisen zu können.

45: Daraus folgt für den geltend gemachten Klageanspruch: Ein Anspruch auf Auskunft und Herausgabe von Geschäftsunterlagen wäre ebenso wie ein möglicher Erstattungsanspruch mit Zugang der jeweiligen Abrechnungsunterlagen entstanden. Dementsprechend hat die vierjährige Verjährungsfrist der in den Jahren 2001 und 2002 vergüteten Hilfsmittelversorgungen in entsprechender Anwendung des § 45 Abs 1 SGB I am 1.1.2002 bzw 1.1.2003 begonnen und mit Ablauf des Jahres 2005 bzw 2006 geendet. Ansprüche aus 2001 und 2002 sind damit zum Zeitpunkt der Klageerhebung am 29.12.2007 bereits verjährt gewesen. Dies gilt auch für die Ansprüche, die die Klägerin darüber hinaus in gewillkürter Prozessstandschaft für die BEK und KKH wegen der Versorgung von deren Versicherten im Jahr 2003 geltend macht. Zwar wird in entsprechender Anwendung von § 45 Abs 2 SGB I iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB die Verjährung durch Klageerhebung gehemmt. Die verjährungshemmende Wirkung tritt im Fall der gewillkürten Prozessstandschaft aber erst in dem Augenblick ein, in dem diese prozessual offengelegt wird oder offensichtlich ist (BGH Urteil vom 7.6.2001 - I ZR 49/99, NJW-RR 2002, 20 mwN). Die Klägerin hat erstmals mit Schriftsatz vom 12.6.2008 offengelegt, dass sie mit der Klage nicht nur eigene Ansprüche, sondern darüber hinaus die weiterer Ersatzkrankenkassen, insbesondere der BEK und der KKH, geltend macht. Zum Zeitpunkt der Offenlegung der Prozessstandschaft war damit die vierjährige Verjährungsfrist auch hinsichtlich der von BEK und KKH in 2003 vergüteten Hilfsmittelversorgungen bereits abgelaufen.

46: bb. Soweit der Auskunfts- und Herausgabeanspruch nicht an der Einrede der Verjährung scheitert, ist er jedenfalls verwirkt, da die Klägerin die Abrechnungsprüfung entgegen dem sich aus dem Grundsatz von Treu und Glauben ergebenden Beschleunigungsgrundsatz erst knapp vier Jahre nach Rechnungslegung und vollständigem Rechnungsausgleich eingeleitet hat.

47: Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 24 ff; BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 16 f - "Berliner Fälle" sowie zB SozR 4-2500 § 109 Nr 28 RdNr 12) steht die Korrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben. Danach ist eine Krankenkasse jedenfalls dann mit Einwendungen gegen eine Schlussrechnung ausgeschlossen, wenn sie die Rechnung zeitnah und vorbehaltlos bezahlt hat, ein Prüfverfahren beim MDK ohne nachvollziehbaren Grund dann aber erst Jahre nach Rechnungslegung und kurz vor Ablauf der Verjährung eingeleitet hat. Der Senat hat weiter aus den dauerhaften Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern auf die Verpflichtung zur gegenseitigen Rücksichtnahme geschlossen und hieraus die Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus begrenzt. Wegen des "Prinzips der Waffengleichheit" ist der Senat zudem davon ausgegangen, dass dies - also die Begrenzung der Befugnis zur nachträglichen Korrektur der Abrechnung - auch für nachträglich geltend gemachte Ansprüche der Krankenkasse gilt (vgl Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 26). Dieses vom Senat für den Bereich der Krankenhausabrechnung immer wieder betonte Beschleunigungsgebot bestimmt auch das Abrechnungswesen in der Hilfsmittelversorgung (vgl hierzu bereits SozR 4-2500 § 33 Nr 14 RdNr 13).

48: Um die Verwirkung eines Rechts anzunehmen, bedarf es dreier Voraussetzungen (stRspr, zuletzt Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 27 sowie BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37 mwN; vgl auch Grüneberg in Palandt, BGB, 73. Aufl 2014, § 242 RdNr 93 ff mwN):

49: Zeitmoment: Seit der Möglichkeit, das Recht geltend zu machen, muss ein längerer Zeitraum verstrichen sein; maßgeblich sind die Umstände des Einzelfalls. Im vorliegenden Fall hätte die Klägerin die Abrechnungen des Beklagten bereits in den Jahren 2001, 2002 bzw 2003 überprüfen können und müssen, alle dafür erforderlichen Informationen lagen ihr vor. In Anbetracht der vierjährigen Verjährungsfrist und der Pflicht zur Beschleunigung aller Abrechnungsverfahren ist ein Abwarten von knapp vier Jahren (Abrechnungen aus Dezember 2003 bis zur Klageerhebung am 29.12.2007) bzw mehr als vier Jahren (Abrechnungen vor Dezember 2003) deutlich zu lang. Umstandsmoment: Der Verpflichtete hat sich darauf eingestellt, der Berechtigte werde aufgrund des geschaffenen Vertrauenstatbestandes sein Recht nicht mehr geltend machen. Dies ist der Fall, wenn der Berechtigte unter solchen Umständen untätig geblieben ist, die den Eindruck erwecken, dass er sein Recht nicht mehr geltend machen wird. Diese Voraussetzung ist hier ebenfalls erfüllt, weil in der Regel zu erwarten ist, dass Krankenkassen - wie Leistungserbringer - ihre Korrekturmöglichkeiten bis zum Ende des auf die Abrechnung folgenden Kalenderjahres wahrgenommen haben (vgl für den Bereich der Krankenhausabrechnung Urteil des Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 27). Hinweise für einen Ausnahmefall sind weder vorgetragen noch anderweitig ersichtlich. Sie ergeben sich insbesondere nicht aus den von der Klägerin ermittelten statistischen Abweichungen des Versorgungsverhaltens des Beklagten, über die dieser schließlich nicht informiert war. Von einem den Vertrauenstatbestand zerstörenden unredlichen Verhalten des Beklagten geht schließlich auch die Klägerin nicht aus. Untätigkeit: Die Klägerin ist knapp bzw mehr als vier Jahre bezüglich der Geltendmachung ihrer Ansprüche gegenüber dem Beklagten untätig geblieben.

50: Damit steht fest, dass der Beklagte zum Zeitpunkt der Klageerhebung Ende 2007 nicht mehr mit einer Überprüfung seiner Abrechnungen aus den Jahren 2001 bis 2003 rechnen musste, so dass dem entsprechenden Auskunfts- und Herausgabeanspruch der Klägerin - auch - die Einwendung der Verwirkung entgegensteht.

51: 3. Gegenstand des vorliegenden Revisionsverfahrens ist ausschließlich der Auskunfts- und Herausgabeanspruch, weil SG und LSG zu Recht ausschließlich dazu verhandelt und entschieden haben (BGH Urteil vom 28.11.2001 - VIII ZR 37/01, NJW 2002, 1042; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 56 RdNr 5 und § 157 RdNr 2a aE). Erst nach Rechtskraft der Entscheidung über den Auskunfts- und Herausgabeanspruch sind Verhandlung und Entscheidung über die nächste Stufe zulässig, also über den Leistungsantrag (Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 11). Zwar ist eine gemeinsame Entscheidung über mehrere in der Stufenklage verbundene Anträge nicht ausgeschlossen. Dies setzt aber voraus, dass schon die Prüfung des Auskunfts- und Herausgabeanspruchs ergibt, dass dem Hauptanspruch die materiell-rechtliche Grundlage fehlt (BGH Urteil vom 28.11.2001 - VIII ZR 37/01, NJW 2002, 1042; Greger, aaO, § 254 RdNr 14). Dies ist vorliegend nicht der Fall, so dass dem Senat eine Entscheidung über die nächste Stufe verwehrt ist. Es liegt an den Beteiligten, die Fortsetzung des Rechtsstreits ggf durch Verhandlung und Entscheidung eines Leistungsantrags beim SG zu beantragen (Greger, aaO, § 254 RdNr 14).

52: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO.

53: Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und § 47 Abs 1 GKG, die Korrektur der Streitwertfestsetzung für die 1. und 2. Instanz aus § 63 Abs 3 GKG. Bei Stufenklagen ist nach § 44 GKG für die Wertberechnung nur einer der verbundenen Ansprüche maßgebend, und zwar der höhere. Dies gilt aber nur, wenn in einer Instanz über beide Ansprüche entschieden wird. Ist - wie hier - in allen Instanzen lediglich ein der Informationsgewinnung dienender Auskunftsanspruch oder ein dem gleichen Zweck dienender Herausgabeanspruch Streitgegenstand, ist der Streitwert jeweils nur anhand dieses Anspruchs zu bemessen. Der Senat hat bereits entschieden, dass der Streitwert für eine Auskunfts- und Herausgabeklage am (ggf zu schätzenden) Leistungsanspruch zu orientieren ist, und je nachdem, in welchem Umfang der Kläger auf die Auskunft zur Durchsetzung seines Leistungsanspruchs angewiesen ist, ein Abschlag vorzunehmen ist (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 31). Der Senat schätzt vorliegend den möglichen Erstattungsanspruch der Klägerin auf der zweiten Stufe der Stufenklage auf rund 50 Euro pro Versorgung, zu der vorliegend Angaben bzw Unterlagen angefordert werden. Hiervon ist ein Abschlag in Höhe von einem Drittel vorzunehmen, da die Bedeutung der begehrten Auskunft bzw Unterlagen für den Erstattungsanspruch als erheblich zu bewerten ist, nachdem die Klägerin geltend macht, ohne die Unterlagen eine abschließende Rechnungsprüfung beim Beklagten nicht vornehmen zu können.

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bei uns veröffentlicht am 13.02.2004

Bundesgerichtshof

BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL V ZR 225/03 Verkündet am: 13. Februar 2004 K a n i k, Justizamtsinspektorin als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein

bei uns veröffentlicht am 07.06.2001

Bundesgerichtshof

BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL I ZR 49/99 Verkündet am: 7. Juni 2001 Walz Justizamtsinspektor als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ : nein BGHR :

bei uns veröffentlicht am 18.07.2013

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 18. April 2012 wird zurückgewiesen.

RechtsgebieteHandels- und Gesellschaftsrecht Vertragsarztrecht Krankenhausfinanzierung Krankenhausrecht andere

bei uns veröffentlicht am 18.07.2013

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 21. März 2012 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Lan

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 16.05.2013

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 17. Januar 2012 wird zurückgewiesen.

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 13.11.2012

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufgehoben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vo

RechtsgebieteHandels- und Gesellschaftsrecht Immobilienrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Wirtschaftsrecht

3 Urteil(e) in unserer Datenbank zitieren Bundessozialgericht Urteil, 28. Nov. 2013 - B 3 KR 24/12 R.

bei uns veröffentlicht am 03.05.2018

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision des Beklagten gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 24. Mai 2016 wird zurückgewiesen.

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 24.03.2015

Landessozialgericht NRW

Tenor Die Beschwerden des Beklagten gegen die Beschlüsse des Sozialgerichts Münster vom 22.01.2008 und vom 04.07.2014 werden als unzulässig verworfen. Die Festsetzung des Streitwerts mit Beschluss des Sozialgerichts vom 04.07.2014 wird nicht von Amt

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 27.11.2014

Bundessozialgericht

Tenor Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 12. Juni 2014 wird zurückgewiesen.

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

Referenzen

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer

(1) Die Leistungserbringer im Bereich der Heil- und Hilfsmittel sowie der digitalen Gesundheitsanwendungen und die weiteren Leistungserbringer sind verpflichtet, den Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis zu bezeichnen und den Tag der Leistungserbringung sowie die Arztnummer des verordnenden Arztes, die Verordnung des Arztes mit der Diagnose und den erforderlichen Angaben über den Befund und die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 anzugeben; bei der Abrechnung über die Abgabe von Hilfsmitteln sind dabei die Bezeichnungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 zu verwenden und die Höhe der mit dem Versicherten abgerechneten Mehrkosten nach § 33 Absatz 1 Satz 9 anzugeben. Bei der Abrechnung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 sowie der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c ist zusätzlich zu den Angaben nach Satz 1 die Zeit der Leistungserbringung und nach § 293 Absatz 8 Satz 11 spätestens ab dem 1. Januar 2023 die Beschäftigtennummer der Person, die die Leistung erbracht hat, anzugeben.

(2) Das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in Richtlinien, die in den Leistungs- oder Lieferverträgen zu beachten sind. Die Leistungserbringer nach Absatz 1 können zur Erfüllung ihrer Verpflichtungen Rechenzentren in Anspruch nehmen. Die Rechenzentren dürfen die ihnen hierzu übermittelten Daten für im Sozialgesetzbuch bestimmte Zwecke und nur in einer auf diese Zwecke ausgerichteten Weise verarbeiten, soweit sie dazu von einer berechtigten Stelle beauftragt worden sind; anonymisierte Daten dürfen auch für andere Zwecke verarbeitet werden. Die Rechenzentren dürfen die Daten nach Absatz 1 den Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln, soweit diese Daten zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach § 73 Absatz 8 und § 84 erforderlich sind. Soweit die Daten nach Absatz 1 für die Aufgabenerfüllung nach § 305a erforderlich sind, haben die Rechenzentren den Kassenärztlichen Vereinigungen diese Daten auf Anforderung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln. § 300 Absatz 2 Satz 5 bis 7 gilt entsprechend. Im Rahmen der Abrechnung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 sowie der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c sind vorbehaltlich des Satzes 8 von den Krankenkassen und den Leistungserbringern ab dem 1. März 2021 ausschließlich elektronische Verfahren zur Übermittlung von Abrechnungsunterlagen einschließlich des Leistungsnachweises zu nutzen, wenn der Leistungserbringer

1.: an die Telematikinfrastruktur angebunden ist,
2.: ein von der Gesellschaft für Telematik nach § 311 Absatz 6 zugelassenes Verfahren zur Übermittlung der Daten nutzt und
3.: der Krankenkasse die für die elektronische Abrechnung erforderlichen Angaben übermittelt hat.

Die Verpflichtung nach Satz 7 besteht nach Ablauf von drei Monaten, nachdem der Leistungserbringer die für die elektronische Übermittlung von Abrechnungsunterlagen erforderlichen Angaben an die Krankenkasse übermittelt hat.

(3) Die Richtlinien haben auch die Voraussetzungen und das Verfahren bei Teilnahme an einer Abrechnung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern sowie bis zum 31. Dezember 2020 das Verfahren bei der Verwendung von Verordnungen in elektronischer Form zu regeln.

(4) Soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene in Rahmenempfehlungen oder in den Verträgen nach § 125 Regelungen zur Abrechnung der Leistungen getroffen haben, die von den Richtlinien nach den Absätzen 2 und 3 abweichen, sind die Rahmenempfehlungen oder die Verträge nach § 125 maßgeblich; dies gilt nicht für Abrechnungen nach Absatz 2 Satz 7 und 8.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen veröffentlicht erstmals bis zum 30. Juni 2018 und danach jährlich einen nach Produktgruppen differenzierten Bericht über die Entwicklung der Mehrkostenvereinbarungen für Versorgungen mit Hilfsmittelleistungen. Der Bericht informiert ohne Versicherten- oder Einrichtungsbezug insbesondere über die Zahl der abgeschlossenen Mehrkostenvereinbarungen und die durchschnittliche Höhe der mit ihnen verbundenen Aufzahlungen der Versicherten. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt zu diesem Zweck die von seinen Mitgliedern zu übermittelnden statistischen Informationen sowie Art und Umfang der Übermittlung.

(6) Sind im Rahmen der Abrechnung nach Absatz 1 Auszahlungen für Lieferungen und Dienstleistungen durch Rechnungen des Leistungserbringers als zahlungsbegründende Unterlage zu belegen, darf die Rechnung des Leistungserbringers durch eine von den Krankenkassen ausgestellte Rechnung (Gutschrift) ersetzt werden, wenn dies zuvor zwischen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse vereinbart wurde. Die Krankenkassen sind verpflichtet, dem Leistungserbringer die Gutschrift schriftlich oder elektronisch zur Prüfung zu übermitteln. Widerspricht der Leistungserbringer der von der Krankenkasse übermittelten Gutschrift, verliert diese ihre Wirkung als zahlungsbegründende Unterlage. Das Nähere zu dem Verfahren nach den Sätzen 1 bis 3 einschließlich einer zeitlichen Begrenzung des Widerspruchsrechts der Leistungserbringer regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in seinen Richtlinien nach Absatz 2 Satz 1.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 10 Familienversicherung

(1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen

1.: ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,
2.: nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1, 2, 2a, 3 bis 8, 11 bis 12 oder nicht freiwillig versichert sind,
3.: nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 außer Betracht,
4.: nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und
5.: kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschreitet; bei Abfindungen, Entschädigungen oder ähnlichen Leistungen (Entlassungsentschädigungen), die wegen der Beendigung eines Arbeitsverhältnisses in Form nicht monatlich wiederkehrender Leistungen gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte monatliche Arbeitsentgelt für die der Auszahlung der Entlassungsentschädigung folgenden Monate bis zu dem Monat berücksichtigt, in dem im Fall der Fortzahlung des Arbeitsentgelts die Höhe der gezahlten Entlassungsentschädigung erreicht worden wäre; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für Familienangehörige, die eine geringfügige Beschäftigung nach § 8 Absatz 1 Nummer 1 oder § 8a des Vierten Buches in Verbindung mit § 8 Absatz 1 Nummer 1 des Vierten Buches ausüben, ist ein regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen bis zur Geringfügigkeitsgrenze zulässig.

Eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit im Sinne des Satzes 1 Nr. 4 ist nicht deshalb anzunehmen, weil eine Versicherung nach § 1 Abs. 3 des Gesetzes über die Alterssicherung der Landwirte vom 29. Juli 1994 (BGBl. I S. 1890, 1891) besteht. Ehegatten und Lebenspartner sind für die Dauer der Schutzfristen nach § 3 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.

(2) Kinder sind versichert

1.: bis zur Vollendung des achtzehnten Lebensjahres,
2.: bis zur Vollendung des dreiundzwanzigsten Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind,
3.: bis zur Vollendung des fünfundzwanzigsten Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das fünfundzwanzigste Lebensjahr hinaus; dies gilt auch bei einer Unterbrechung oder Verzögerung durch den freiwilligen Wehrdienst nach § 58b des Soldatengesetzes, einen Freiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz, dem Jugendfreiwilligendienstegesetz oder einen vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst oder durch eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 Absatz 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes für die Dauer von höchstens zwölf Monaten; wird als Berufsausbildung ein Studium an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule abgeschlossen, besteht die Versicherung bis zum Ablauf des Semesters fort, längstens bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres; § 186 Absatz 7 Satz 2 und 3 gilt entsprechend,
4.: ohne Altersgrenze, wenn sie als Menschen mit Behinderungen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, daß die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind innerhalb der Altersgrenzen nach den Nummern 1, 2 oder 3 familienversichert war oder die Familienversicherung nur wegen einer Vorrangversicherung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 ausgeschlossen war.

(3) Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.

(4) Als Kinder im Sinne der Absätze 1 bis 3 gelten auch Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält oder in seinen Haushalt aufgenommen hat, sowie Pflegekinder (§ 56 Abs. 2 Nr. 2 des Ersten Buches). Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht mehr als Kinder der leiblichen Eltern. Stiefkinder im Sinne des Satzes 1 sind auch die Kinder des Lebenspartners eines Mitglieds.

(5) Sind die Voraussetzungen der Absätze 1 bis 4 mehrfach erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse.

(6) Das Mitglied hat die nach den Absätzen 1 bis 4 Versicherten mit den für die Durchführung der Familienversicherung notwendigen Angaben sowie die Änderung dieser Angaben an die zuständige Krankenkasse zu melden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt für die Meldung nach Satz 1 ein einheitliches Verfahren und einheitliche Meldevordrucke fest.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.

(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 675 Entgeltliche Geschäftsbesorgung

(1) Auf einen Dienstvertrag oder einen Werkvertrag, der eine Geschäftsbesorgung zum Gegenstand hat, finden, soweit in diesem Untertitel nichts Abweichendes bestimmt wird, die Vorschriften der §§ 663, 665 bis 670, 672 bis 674 und, wenn dem Verpflichteten das Recht zusteht, ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist zu kündigen, auch die Vorschriften des § 671 Abs. 2 entsprechende Anwendung.

(2) Wer einem anderen einen Rat oder eine Empfehlung erteilt, ist, unbeschadet der sich aus einem Vertragsverhältnis, einer unerlaubten Handlung oder einer sonstigen gesetzlichen Bestimmung ergebenden Verantwortlichkeit, zum Ersatz des aus der Befolgung des Rates oder der Empfehlung entstehenden Schadens nicht verpflichtet.

(3) Ein Vertrag, durch den sich der eine Teil verpflichtet, die Anmeldung oder Registrierung des anderen Teils zur Teilnahme an Gewinnspielen zu bewirken, die von einem Dritten durchgeführt werden, bedarf der Textform.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 666 Auskunfts- und Rechenschaftspflicht

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer

1.: an die Telematikinfrastruktur angebunden ist,
2.: ein von der Gesellschaft für Telematik nach § 311 Absatz 6 zugelassenes Verfahren zur Übermittlung der Daten nutzt und
3.: der Krankenkasse die für die elektronische Abrechnung erforderlichen Angaben übermittelt hat.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 202

Soweit dieses Gesetz keine Bestimmungen über das Verfahren enthält, sind das Gerichtsverfassungsgesetz und die Zivilprozeßordnung einschließlich § 278 Absatz 5 und § 278a entsprechend anzuwenden, wenn die grundsätzlichen Unterschiede der beiden Verfahrensarten dies nicht ausschließen; Buch 6 der Zivilprozessordnung ist nicht anzuwenden. Die Vorschriften des Siebzehnten Titels des Gerichtsverfassungsgesetzes sind mit der Maßgabe entsprechend anzuwenden, dass an die Stelle des Oberlandesgerichts das Landessozialgericht, an die Stelle des Bundesgerichtshofs das Bundessozialgericht und an die Stelle der Zivilprozessordnung das Sozialgerichtsgesetz tritt. In Streitigkeiten über Entscheidungen des Bundeskartellamts, die die freiwillige Vereinigung von Krankenkassen nach § 172a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch betreffen, sind die §§ 63 bis 80 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen mit der Maßgabe entsprechend anzuwenden, dass an die Stelle des Oberlandesgerichts das Landessozialgericht, an die Stelle des Bundesgerichtshofs das Bundessozialgericht und an die Stelle der Zivilprozessordnung das Sozialgerichtsgesetz tritt.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 254 Stufenklage

Wird mit der Klage auf Rechnungslegung oder auf Vorlegung eines Vermögensverzeichnisses oder auf Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung die Klage auf Herausgabe desjenigen verbunden, was der Beklagte aus dem zugrunde liegenden Rechtsverhältnis schuldet, so kann die bestimmte Angabe der Leistungen, die der Kläger beansprucht, vorbehalten werden, bis die Rechnung mitgeteilt, das Vermögensverzeichnis vorgelegt oder die eidesstattliche Versicherung abgegeben ist.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 69

Beteiligte am Verfahren sind
1. der Kläger,
2. der Beklagte,
3. der Beigeladene.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 88 Auftrag

(1) Ein Leistungsträger (Auftraggeber) kann ihm obliegende Aufgaben durch einen anderen Leistungsträger oder seinen Verband (Beauftragter) mit dessen Zustimmung wahrnehmen lassen, wenn dies

1.: wegen des sachlichen Zusammenhangs der Aufgaben vom Auftraggeber und Beauftragten,
2.: zur Durchführung der Aufgaben und
3.: im wohlverstandenen Interesse der Betroffenen

zweckmäßig ist. Satz 1 gilt nicht im Recht der Ausbildungsförderung, der Kriegsopferfürsorge, des Kindergelds, der Unterhaltsvorschüsse und Unterhaltsausfallleistungen, im Wohngeldrecht sowie im Recht der Jugendhilfe und der Sozialhilfe.

(2) Der Auftrag kann für Einzelfälle sowie für gleichartige Fälle erteilt werden. Ein wesentlicher Teil des gesamten Aufgabenbereichs muss beim Auftraggeber verbleiben.

(3) Verbände dürfen Verwaltungsakte nur erlassen, soweit sie hierzu durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes berechtigt sind. Darf der Verband Verwaltungsakte erlassen, ist die Berechtigung in der für die amtlichen Veröffentlichungen des Verbands sowie der Mitglieder vorgeschriebenen Weise bekannt zu machen.

(4) Der Auftraggeber hat einen Auftrag für gleichartige Fälle in der für seine amtlichen Veröffentlichungen vorgeschriebenen Weise bekanntzumachen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 202

Zivilprozessordnung - ZPO | § 265 Veräußerung oder Abtretung der Streitsache

(1) Die Rechtshängigkeit schließt das Recht der einen oder der anderen Partei nicht aus, die in Streit befangene Sache zu veräußern oder den geltend gemachten Anspruch abzutreten.

(2) Die Veräußerung oder Abtretung hat auf den Prozess keinen Einfluss. Der Rechtsnachfolger ist nicht berechtigt, ohne Zustimmung des Gegners den Prozess als Hauptpartei an Stelle des Rechtsvorgängers zu übernehmen oder eine Hauptintervention zu erheben. Tritt der Rechtsnachfolger als Nebenintervenient auf, so ist § 69 nicht anzuwenden.

(3) Hat der Kläger veräußert oder abgetreten, so kann ihm, sofern das Urteil nach § 325 gegen den Rechtsnachfolger nicht wirksam sein würde, der Einwand entgegengesetzt werden, dass er zur Geltendmachung des Anspruchs nicht mehr befugt sei.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 127 Verträge

(1) Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften schließen im Wege von Vertragsverhandlungen Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. Darüber hinaus können die Vertragsparteien in den Verträgen nach Satz 1 auch einen Ausgleich der Kosten für erhöhte Hygienemaßnahmen infolge der COVID-19-Pandemie vereinbaren. Dabei haben Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften jedem Leistungserbringer oder Verband oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. In den Verträgen nach Satz 1 sind eine hinreichende Anzahl an mehrkostenfreien Hilfsmitteln, die Qualität der Hilfsmittel, die notwendige Beratung der Versicherten und die sonstigen zusätzlichen Leistungen im Sinne des § 33 Absatz 1 Satz 5 sicherzustellen und ist für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen. Den Verträgen sind mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und Produkte zugrunde zu legen. Die Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, ist auf einem geeigneten Portal der Europäischen Union oder mittels einem vergleichbaren unionsweit publizierenden Medium unionsweit öffentlich bekannt zu machen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt bis zum 30. September 2020 ein einheitliches, verbindliches Verfahren zur unionsweiten Bekanntmachung der Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, fest. Über die Inhalte abgeschlossener Verträge einschließlich der Vertragspartner sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage unverzüglich zu informieren. Werden nach Abschluss des Vertrages die Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte nach § 139 Absatz 2 durch Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses verändert, liegt darin eine wesentliche Änderung der Verhältnisse, die die Vertragsparteien zur Vertragsanpassung oder Kündigung berechtigt.

(1a) Im Fall der Nichteinigung wird der streitige Inhalt der Verträge nach Absatz 1 auf Anruf einer der Verhandlungspartner durch eine von den jeweiligen Vertragspartnern zu bestimmende unabhängige Schiedsperson innerhalb von drei Monaten ab Bestimmung der Schiedsperson festgelegt. Eine Nichteinigung nach Satz 1 liegt vor, wenn mindestens einer der Vertragspartner intensive Bemühungen zur Erreichung eines Vertrages auf dem Verhandlungswege nachweisen kann. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die vertragschließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde innerhalb eines Monats nach Vorliegen der für die Bestimmung der Schiedsperson notwendigen Informationen bestimmt. Die Schiedsperson gilt als bestimmt, sobald sie sich gegenüber den Vertragspartnern zu ihrer Bestellung bereiterklärt hat. Der bisherige Vertrag und die bisherigen Preise gelten bis zur Entscheidung durch die Schiedsperson fort. Legt die Schiedsperson Preise fest, hat sie diese so festzusetzen, dass eine in der Qualität gesicherte, ausreichende, zweckmäßige sowie wirtschaftliche Versorgung gewährleistet ist. Zur Ermittlung hat die Schiedsperson insbesondere die Kalkulationsgrundlagen der jeweiligen Verhandlungspartner und die marktüblichen Preise zu berücksichtigen. Die Verhandlungspartner sind verpflichtet, der Schiedsperson auf Verlangen alle für die zu treffende Festlegung erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson durch die Aufsichtsbehörde haben keine aufschiebende Wirkung. Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts sind gegen den Vertragspartner zu richten. Der von der Schiedsperson festgelegte Vertragsinhalt oder von der Schiedsperson festgelegte einzelne Bestimmungen des Vertrages gelten bis zur gerichtlichen Ersetzung oder gerichtlichen Feststellung der Unbilligkeit weiter.

(2) Den Verträgen nach Absatz 1 Satz 1 können Leistungserbringer zu den gleichen Bedingungen als Vertragspartner beitreten, soweit sie nicht auf Grund bestehender Verträge bereits zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Hierbei sind entsprechend Absatz 1 Satz 1 Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. Verträgen, die mit Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer abgeschlossen wurden, können auch Verbände und sonstige Zusammenschlüsse der Leistungserbringer beitreten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für fortgeltende Verträge, die vor dem 1. April 2007 abgeschlossen wurden. § 126 Abs. 1a und 2 bleibt unberührt.

(3) Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer; Absatz 1 Satz 2, 4 und 5 gilt entsprechend. Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen. In den Fällen des § 33 Abs. 1 Satz 5 gilt Satz 1 entsprechend.

(4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden.

(5) Die Leistungserbringer haben die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung zu beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Leistungen nach § 33 Absatz 1 Satz 1 und 5 für die konkrete Versorgungssituation im Einzelfall geeignet und notwendig sind. Die Leistungserbringer haben die Beratung nach Satz 1 schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren und sich durch Unterschrift der Versicherten bestätigen zu lassen. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 127 zu regeln. Im Falle des § 33 Absatz 1 Satz 9 sind die Versicherten vor der Wahl der Hilfsmittel oder zusätzlicher Leistungen auch über die von ihnen zu tragenden Mehrkosten zu informieren. Satz 2 gilt entsprechend.

(6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner und über die wesentlichen Inhalte der Verträge zu informieren. Abweichend von Satz 1 informieren die Krankenkassen ihre Versicherten auf Nachfrage, wenn diese bereits einen Leistungserbringer gewählt oder die Krankenkassen auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. Sie können auch den Vertragsärzten entsprechende Informationen zur Verfügung stellen. Die Krankenkassen haben die wesentlichen Inhalte der Verträge nach Satz 1 für Versicherte anderer Krankenkassen im Internet zu veröffentlichen.

(7) Die Krankenkassen überwachen die Einhaltung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten der Leistungserbringer nach diesem Gesetz. Zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung führen sie Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen durch. Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den Krankenkassen auf Verlangen die für die Prüfungen nach Satz 1 erforderlichen einrichtungsbezogenen Informationen und Auskünfte zu erteilen und die von den Versicherten unterzeichnete Bestätigung über die Durchführung der Beratung nach Absatz 5 Satz 1 vorzulegen. Soweit es für Prüfungen nach Satz 1 erforderlich ist und der Versicherte schriftlich oder elektronisch eingewilligt hat, können die Krankenkassen von den Leistungserbringern auch die personenbezogene Dokumentation über den Verlauf der Versorgung einzelner Versicherter anfordern. Die Leistungserbringer sind insoweit zur Datenübermittlung verpflichtet. Die Krankenkassen stellen vertraglich sicher, dass Verstöße der Leistungserbringer gegen ihre vertraglichen und gesetzlichen Pflichten nach diesem Gesetz angemessen geahndet werden. Schwerwiegende Verstöße sind der Stelle, die das Zertifikat nach § 126 Absatz 1a Satz 2 erteilt hat, mitzuteilen.

(8) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt bis zum 30. Juni 2017 Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung ab, in denen insbesondere Regelungen zum Umfang der Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen, zu möglichen weiteren Überwachungsinstrumenten und darüber getroffen werden, wann Auffälligkeiten anzunehmen sind.

(9) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene geben bis zum 31. Dezember 2017 gemeinsam Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln ab. Kommt eine Einigung bis zum Ablauf der nach Satz 1 bestimmten Frist nicht zustande, wird der Empfehlungsinhalt durch eine von den Empfehlungspartnern nach Satz 1 gemeinsam zu benennende unabhängige Schiedsperson festgelegt. Einigen sich die Empfehlungspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene je zur Hälfte. In den Empfehlungen können auch Regelungen über die in § 302 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 3 genannten Inhalte getroffen werden. § 139 Absatz 2 bleibt unberührt. In den Empfehlungen sind auch die notwendigen Regelungen für die Verwendung von Verordnungen von Leistungen nach § 33 in elektronischer Form zu treffen. Es ist festzulegen, dass für die Übermittlung der elektronischen Verordnung die Dienste der Anwendungen der Telematikinfrastruktur nach § 334 Absatz 1 Satz 2 genutzt werden, sobald diese Dienste zur Verfügung stehen. Die Regelungen müssen vereinbar sein mit den Festlegungen der Bundesmantelverträge nach § 86. Die Empfehlungen nach Satz 1 sind den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 zugrunde zu legen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 67 Begriffsbestimmungen

(1) Die nachfolgenden Begriffsbestimmungen gelten ergänzend zu Artikel 4 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung.

(2) Sozialdaten sind personenbezogene Daten (Artikel 4 Nummer 1 der Verordnung (EU) 2016/679), die von einer in § 35 des Ersten Buches genannten Stelle im Hinblick auf ihre Aufgaben nach diesem Gesetzbuch verarbeitet werden. Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse sind alle betriebs- oder geschäftsbezogenen Daten, auch von juristischen Personen, die Geheimnischarakter haben.

(3) Aufgaben nach diesem Gesetzbuch sind, soweit dieses Kapitel angewandt wird, auch

1.: Aufgaben auf Grund von Verordnungen, deren Ermächtigungsgrundlage sich im Sozialgesetzbuch befindet,
2.: Aufgaben auf Grund von über- und zwischenstaatlichem Recht im Bereich der sozialen Sicherheit,
3.: Aufgaben auf Grund von Rechtsvorschriften, die das Erste und das Zehnte Buch für entsprechend anwendbar erklären, und
4.: Aufgaben auf Grund des Arbeitssicherheitsgesetzes und Aufgaben, soweit sie den in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen durch Gesetz zugewiesen sind. § 8 Absatz 1 Satz 3 des Arbeitssicherheitsgesetzes bleibt unberührt.

(4) Werden Sozialdaten von einem Leistungsträger im Sinne von § 12 des Ersten Buches verarbeitet, ist der Verantwortliche der Leistungsträger. Ist der Leistungsträger eine Gebietskörperschaft, so sind der Verantwortliche die Organisationseinheiten, die eine Aufgabe nach einem der besonderen Teile dieses Gesetzbuches funktional durchführen.

(5) Nicht-öffentliche Stellen sind natürliche und juristische Personen, Gesellschaften und andere Personenvereinigungen des privaten Rechts, soweit sie nicht unter § 81 Absatz 3 fallen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 35 Sozialgeheimnis

(1) Jeder hat Anspruch darauf, dass die ihn betreffenden Sozialdaten (§ 67 Absatz 2 Zehntes Buch) von den Leistungsträgern nicht unbefugt verarbeitet werden (Sozialgeheimnis). Die Wahrung des Sozialgeheimnisses umfasst die Verpflichtung, auch innerhalb des Leistungsträgers sicherzustellen, dass die Sozialdaten nur Befugten zugänglich sind oder nur an diese weitergegeben werden. Sozialdaten der Beschäftigten und ihrer Angehörigen dürfen Personen, die Personalentscheidungen treffen oder daran mitwirken können, weder zugänglich sein noch von Zugriffsberechtigten weitergegeben werden. Der Anspruch richtet sich auch gegen die Verbände der Leistungsträger, die Arbeitsgemeinschaften der Leistungsträger und ihrer Verbände, die Datenstelle der Rentenversicherung, die in diesem Gesetzbuch genannten öffentlich-rechtlichen Vereinigungen, Integrationsfachdienste, die Künstlersozialkasse, die Deutsche Post AG, soweit sie mit der Berechnung oder Auszahlung von Sozialleistungen betraut ist, die Behörden der Zollverwaltung, soweit sie Aufgaben nach § 2 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes und § 66 des Zehnten Buches durchführen, die Versicherungsämter und Gemeindebehörden sowie die anerkannten Adoptionsvermittlungsstellen (§ 2 Absatz 3 des Adoptionsvermittlungsgesetzes), soweit sie Aufgaben nach diesem Gesetzbuch wahrnehmen, und die Stellen, die Aufgaben nach § 67c Absatz 3 des Zehnten Buches wahrnehmen. Die Beschäftigten haben auch nach Beendigung ihrer Tätigkeit bei den genannten Stellen das Sozialgeheimnis zu wahren.

(2) Die Vorschriften des Zweiten Kapitels des Zehnten Buches und der übrigen Bücher des Sozialgesetzbuches regeln die Verarbeitung von Sozialdaten abschließend, soweit nicht die Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung unmittelbar gilt. Für die Verarbeitungen von Sozialdaten im Rahmen von nicht in den Anwendungsbereich der Verordnung (EU) 2016/679 fallenden Tätigkeiten finden die Verordnung (EU) 2016/679 und dieses Gesetz entsprechende Anwendung, soweit nicht in diesem oder einem anderen Gesetz Abweichendes geregelt ist.

(2a) Die Verpflichtung zur Wahrung gesetzlicher Geheimhaltungspflichten oder von Berufs- oder besonderen Amtsgeheimnissen, die nicht auf gesetzlichen Vorschriften beruhen, bleibt unberührt.

(3) Soweit eine Übermittlung von Sozialdaten nicht zulässig ist, besteht keine Auskunftspflicht, keine Zeugnispflicht und keine Pflicht zur Vorlegung oder Auslieferung von Schriftstücken, nicht automatisierten Dateisystemen und automatisiert verarbeiteten Sozialdaten.

(4) Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse stehen Sozialdaten gleich.

(5) Sozialdaten Verstorbener dürfen nach Maßgabe des Zweiten Kapitels des Zehnten Buches verarbeitet werden. Sie dürfen außerdem verarbeitet werden, wenn schutzwürdige Interessen des Verstorbenen oder seiner Angehörigen dadurch nicht beeinträchtigt werden können.

(6) Die Absätze 1 bis 5 finden neben den in Absatz 1 genannten Stellen auch Anwendung auf solche Verantwortliche oder deren Auftragsverarbeiter,

1.: die Sozialdaten im Inland verarbeiten, sofern die Verarbeitung nicht im Rahmen einer Niederlassung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum erfolgt, oder
2.: die Sozialdaten im Rahmen der Tätigkeiten einer inländischen Niederlassung verarbeiten.

Sofern die Absätze 1 bis 5 nicht gemäß Satz 1 anzuwenden sind, gelten für den Verantwortlichen oder dessen Auftragsverarbeiter nur die §§ 81 bis 81c des Zehnten Buches.

(7) Bei der Verarbeitung zu Zwecken gemäß Artikel 2 der Verordnung (EU) 2016/679 stehen die Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum und die Schweiz den Mitgliedstaaten der Europäischen Union gleich. Andere Staaten gelten insoweit als Drittstaaten.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 69 Übermittlung für die Erfüllung sozialer Aufgaben

(1) Eine Übermittlung von Sozialdaten ist zulässig, soweit sie erforderlich ist

1.: für die Erfüllung der Zwecke, für die sie erhoben worden sind, oder für die Erfüllung einer gesetzlichen Aufgabe der übermittelnden Stelle nach diesem Gesetzbuch oder einer solchen Aufgabe des Dritten, an den die Daten übermittelt werden, wenn er eine in § 35 des Ersten Buches genannte Stelle ist,
2.: für die Durchführung eines mit der Erfüllung einer Aufgabe nach Nummer 1 zusammenhängenden gerichtlichen Verfahrens einschließlich eines Strafverfahrens oder
3.: für die Richtigstellung unwahrer Tatsachenbehauptungen der betroffenen Person im Zusammenhang mit einem Verfahren über die Erbringung von Sozialleistungen; die Übermittlung bedarf der vorherigen Genehmigung durch die zuständige oberste Bundes- oder Landesbehörde.

(2) Für die Erfüllung einer gesetzlichen oder sich aus einem Tarifvertrag ergebenden Aufgabe sind den in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen gleichgestellt

1.: die Stellen, die Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Bundesentschädigungsgesetz, dem Strafrechtlichen Rehabilitierungsgesetz, dem Beruflichen Rehabilitierungsgesetz, dem Gesetz über die Entschädigung für Strafverfolgungsmaßnahmen, dem Unterhaltssicherungsgesetz, dem Beamtenversorgungsgesetz und den Vorschriften, die auf das Beamtenversorgungsgesetz verweisen, dem Soldatenversorgungsgesetz, dem Anspruchs- und Anwartschaftsüberführungsgesetz und den Vorschriften der Länder über die Gewährung von Blinden- und Pflegegeldleistungen zu erbringen haben,
2.: die gemeinsamen Einrichtungen der Tarifvertragsparteien im Sinne des § 4 Absatz 2 des Tarifvertragsgesetzes, die Zusatzversorgungseinrichtungen des öffentlichen Dienstes und die öffentlich-rechtlichen Zusatzversorgungseinrichtungen,
3.: die Bezügestellen des öffentlichen Dienstes, soweit sie kindergeldabhängige Leistungen des Besoldungs-, Versorgungs- und Tarifrechts unter Verwendung von personenbezogenen Kindergelddaten festzusetzen haben.

(3) Die Übermittlung von Sozialdaten durch die Bundesagentur für Arbeit an die Krankenkassen ist zulässig, soweit sie erforderlich ist, den Krankenkassen die Feststellung der Arbeitgeber zu ermöglichen, die am Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz teilnehmen.

(4) Die Krankenkassen sind befugt, einem Arbeitgeber mitzuteilen, ob die Fortdauer einer Arbeitsunfähigkeit oder eine erneute Arbeitsunfähigkeit eines Arbeitnehmers auf derselben Krankheit beruht; die Übermittlung von Diagnosedaten an den Arbeitgeber ist nicht zulässig.

(5) Die Übermittlung von Sozialdaten ist zulässig für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Rechnungshöfe und der anderen Stellen, auf die § 67c Absatz 3 Satz 1 Anwendung findet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 35 Sozialgeheimnis

(2a) Die Verpflichtung zur Wahrung gesetzlicher Geheimhaltungspflichten oder von Berufs- oder besonderen Amtsgeheimnissen, die nicht auf gesetzlichen Vorschriften beruhen, bleibt unberührt.

(4) Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse stehen Sozialdaten gleich.

(6) Die Absätze 1 bis 5 finden neben den in Absatz 1 genannten Stellen auch Anwendung auf solche Verantwortliche oder deren Auftragsverarbeiter,

1.: die Sozialdaten im Inland verarbeiten, sofern die Verarbeitung nicht im Rahmen einer Niederlassung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum erfolgt, oder
2.: die Sozialdaten im Rahmen der Tätigkeiten einer inländischen Niederlassung verarbeiten.

Sofern die Absätze 1 bis 5 nicht gemäß Satz 1 anzuwenden sind, gelten für den Verantwortlichen oder dessen Auftragsverarbeiter nur die §§ 81 bis 81c des Zehnten Buches.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.

bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2.

zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,

3.

bei Arbeitsunfähigkeit

a): zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b): zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt.

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a): Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b): die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:

1.: Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.: Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.

Die Krankenkassen dürfen die Angaben nach Satz 2 bei den Versicherten grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Abweichend von Satz 3 ist eine telefonische Erhebung zulässig, wenn die Versicherten in die telefonische Erhebung zuvor schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben. Die Krankenkassen haben jede telefonische Erhebung beim Versicherten zu protokollieren; die Versicherten sind hierauf sowie insbesondere auf das Auskunftsrecht nach Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 hinzuweisen. Versichertenanfragen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung der individuellen Beratung und Hilfestellung nach § 44 Absatz 4 bleiben unberührt. Abweichend von Satz 1 dürfen die Krankenkassen zu dem in Satz 1 bezeichneten Zweck im Rahmen einer Anfrage bei dem die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellenden Leistungserbringer weitere Angaben erheben und verarbeiten. Den Umfang der Datenerhebung nach Satz 7 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 unter der Voraussetzung, dass diese Angaben erforderlich sind

1.: zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.: zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.: zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.: bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.

Die nach diesem Absatz erhobenen und verarbeiteten versichertenbezogenen Daten dürfen von den Krankenkassen nicht mit anderen Daten zu einem anderen Zweck zusammengeführt werden und sind zu löschen, sobald sie nicht mehr für die Entscheidung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, benötigt werden.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.: die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.: bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.: ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.: ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.: den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.: vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.: bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.: die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.: ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).

Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist.

(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.

(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.

(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.

(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.

(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.

(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 284 Sozialdaten bei den Krankenkassen

(1) Die Krankenkassen dürfen Sozialdaten für Zwecke der Krankenversicherung nur erheben und speichern, soweit diese für

1.: die Feststellung des Versicherungsverhältnisses und der Mitgliedschaft, einschließlich der für die Anbahnung eines Versicherungsverhältnisses erforderlichen Daten,
2.: die Ausstellung des Berechtigungsscheines und der elektronischen Gesundheitskarte,
3.: die Feststellung der Beitragspflicht und der Beiträge, deren Tragung und Zahlung,
4.: die Prüfung der Leistungspflicht und der Erbringung von Leistungen an Versicherte einschließlich der Voraussetzungen von Leistungsbeschränkungen, die Bestimmung des Zuzahlungsstatus und die Durchführung der Verfahren bei Kostenerstattung, Beitragsrückzahlung und der Ermittlung der Belastungsgrenze,
5.: die Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern,
6.: die Übernahme der Behandlungskosten in den Fällen des § 264,
7.: die Beteiligung des Medizinischen Dienstes oder das Gutachterverfahren nach § 87 Absatz 1c,
8.: die Abrechnung mit den Leistungserbringern, einschließlich der Prüfung der Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnung,
9.: die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung,
10.: die Abrechnung mit anderen Leistungsträgern,
11.: die Durchführung von Erstattungs- und Ersatzansprüchen,
12.: die Vorbereitung, Vereinbarung und Durchführung von von ihnen zu schließenden Vergütungsverträgen,
13.: die Vorbereitung und Durchführung von Modellvorhaben, die Durchführung des Versorgungsmanagements nach § 11 Abs. 4, die Durchführung von Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung, zu besonderen Versorgungsformen und zur ambulanten Erbringung hochspezialisierter Leistungen, einschließlich der Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Qualitätsprüfungen,
14.: die Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach den §§ 266 und 267 sowie zur Gewinnung von Versicherten für die Programme nach § 137g und zur Vorbereitung und Durchführung dieser Programme,
15.: die Durchführung des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a,
16.: die Auswahl von Versicherten für Maßnahmen nach § 44 Absatz 4 Satz 1 und nach § 39b sowie zu deren Durchführung,
17.: die Überwachung der Einhaltung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten der Leistungserbringer von Hilfsmitteln nach § 127 Absatz 7,
18.: die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen als Rehabilitationsträger nach dem Neunten Buch,
19.: die Vorbereitung von Versorgungsinnovationen, die Information der Versicherten und die Unterbreitung von Angeboten nach § 68b Absatz 1 und 2 sowie
20.: die administrative Zurverfügungstellung der elektronischen Patientenakte sowie für das Angebot zusätzlicher Anwendungen im Sinne des § 345 Absatz 1 Satz 1

erforderlich sind. Versichertenbezogene Angaben über ärztliche Leistungen dürfen auch auf maschinell verwertbaren Datenträgern gespeichert werden, soweit dies für die in Satz 1 Nr. 4, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 und § 305 Absatz 1 bezeichneten Zwecke erforderlich ist. Versichertenbezogene Angaben über ärztlich verordnete Leistungen dürfen auf maschinell verwertbaren Datenträgern gespeichert werden, soweit dies für die in Satz 1 Nr. 4, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 und § 305 Abs. 1 bezeichneten Zwecke erforderlich ist. Im Übrigen gelten für die Datenerhebung und -speicherung die Vorschriften des Ersten und Zehnten Buches.

(2) Im Rahmen der Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung dürfen versichertenbezogene Leistungs- und Gesundheitsdaten auf maschinell verwertbaren Datenträgern nur gespeichert werden, soweit dies für Stichprobenprüfungen nach § 106a Absatz 1 Satz 1 oder § 106b Absatz 1 Satz 1 erforderlich ist.

(3) Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten dürfen nur für die Zwecke der Aufgaben nach Absatz 1 in dem jeweils erforderlichen Umfang verarbeitet werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuchs angeordnet oder erlaubt ist. Die Daten, die nach § 295 Abs. 1b Satz 1 an die Krankenkasse übermittelt werden, dürfen nur zu Zwecken nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 19 und § 305 Abs. 1 versichertenbezogen verarbeitet werden und nur, soweit dies für diese Zwecke erforderlich ist; für die Verarbeitung dieser Daten zu anderen Zwecken ist der Versichertenbezug vorher zu löschen.

(4) Zur Gewinnung von Mitgliedern dürfen die Krankenkassen Daten verarbeiten, wenn die Daten allgemein zugänglich sind, es sei denn, dass das schutzwürdige Interesse der betroffenen Person an dem Ausschluss der Verarbeitung überwiegt. Ein Abgleich der erhobenen Daten mit den Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 5 ist zulässig. Im Übrigen gelten für die Datenverarbeitung die Vorschriften des Ersten und Zehnten Buches.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 294 Pflichten der Leistungserbringer

Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die übrigen Leistungserbringer sind verpflichtet, die für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen sowie der Kassenärztlichen Vereinigungen notwendigen Angaben, die aus der Erbringung, der Verordnung sowie der Abgabe von Versicherungsleistungen entstehen, aufzuzeichnen und gemäß den nachstehenden Vorschriften den Krankenkassen, den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den mit der Datenverarbeitung beauftragten Stellen mitzuteilen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer

1.: an die Telematikinfrastruktur angebunden ist,
2.: ein von der Gesellschaft für Telematik nach § 311 Absatz 6 zugelassenes Verfahren zur Übermittlung der Daten nutzt und
3.: der Krankenkasse die für die elektronische Abrechnung erforderlichen Angaben übermittelt hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 303 Ergänzende Regelungen

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können mit den Leistungserbringern oder ihren Verbänden vereinbaren, daß

1.: der Umfang der zu übermittelnden Abrechnungsbelege eingeschränkt,
2.: bei der Abrechnung von Leistungen von einzelnen Angaben ganz oder teilweise abgesehen

wird, wenn dadurch eine ordnungsgemäße Abrechnung und die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen nicht gefährdet werden.

(2) Die Krankenkassen können zur Vorbereitung und Kontrolle der Umsetzung der Vereinbarungen nach § 84, zur Vorbereitung der Prüfungen nach § 112 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 und § 113 sowie, zur Vorbereitung der Unterrichtung der Versicherten nach § 305 Arbeitsgemeinschaften nach § 219 mit der Verarbeitung mit Ausnahme des Erhebens von dafür erforderlichen Daten beauftragen. Die den Arbeitsgemeinschaften übermittelten versichertenbezogenen Daten sind vor der Übermittlung zu anonymisieren. Die Identifikation des Versicherten durch die Krankenkasse ist dabei zu ermöglichen; sie ist zulässig, soweit sie für die in Satz 1 genannten Zwecke erforderlich ist. § 286 gilt entsprechend.

(3) Werden die den Krankenkassen nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10, § 295 Abs. 1 und 2, § 300 Abs. 1, § 301 Absatz 1 und 4, §§ 301a und 302 Abs. 1 zu übermittelnden Daten nicht im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt, haben die Krankenkassen die Daten nachzuerfassen. Erfolgt die nicht maschinell verwertbare Datenübermittlung aus Gründen, die der Leistungserbringer zu vertreten hat, haben die Krankenkassen die mit der Nacherfassung verbundenen Kosten den betroffenen Leistungserbringern durch eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von bis zu 5 vom Hundert des Rechnungsbetrages in Rechnung zu stellen. Für die Angabe der Diagnosen nach § 295 Abs. 1 gilt Satz 1 ab dem Zeitpunkt der Inkraftsetzung der überarbeiteten Zehnten Fassung des Schlüssels gemäß § 295 Abs. 1 Satz 3.

(4) Sofern Datenübermittlungen zu Diagnosen nach den §§ 295 und 295a fehlerhaft oder unvollständig sind, ist eine erneute Übermittlung in korrigierter oder ergänzter Form nur im Falle technischer Übermittlungs- oder formaler Datenfehler zulässig. Eine nachträgliche Änderung oder Ergänzung von Diagnosedaten insbesondere auch auf Grund von Prüfungen gemäß den §§ 106 bis 106c, Unterrichtungen nach § 106d Absatz 3 Satz 2 und Anträgen nach § 106d Absatz 4 ist unzulässig. Das Nähere regeln die Vertragspartner nach § 82 Absatz 1 Satz 1.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 291 Elektronische Gesundheitskarte

(1) Die Krankenkasse stellt für jeden Versicherten eine elektronische Gesundheitskarte aus.

(2) Die elektronische Gesundheitskarte muss technisch geeignet sein,

1.: Authentifizierung, Verschlüsselung und elektronische Signatur barrierefrei zu ermöglichen,
2.: die Anwendungen der Telematikinfrastruktur nach § 334 Absatz 1 zu unterstützen und
3.: sofern sie vor dem 1. Januar 2026 ausgestellt wird, die Speicherung von Daten nach § 291a, und, wenn sie nach diesem Zeitpunkt ausgestellt wird, die Speicherung von Daten nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 3 und 6 zu ermöglichen; zusätzlich müssen vor dem 1. Januar 2025 ausgegebene elektronische Gesundheitskarten die Speicherung von Daten nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 bis 5 in Verbindung mit § 358 Absatz 4 ermöglichen.

(3) Elektronische Gesundheitskarten, die die Krankenkassen nach dem 30. November 2019 ausgeben, müssen mit einer kontaktlosen Schnittstelle ausgestattet sein. Die Krankenkassen sind verpflichtet,

1.: Versicherten auf deren Verlangen unverzüglich eine elektronische Gesundheitskarte mit kontaktloser Schnittstelle zur Verfügung zu stellen,
2.: Versicherten, die eine elektronische Patientenakte beantragen, gleichzeitig eine elektronische Gesundheitskarte mit kontaktloser Schnittstelle und eine persönliche Identifikationsnummer (PIN) zur Verfügung zu stellen, soweit dies noch nicht erfolgt ist,
3.: Versicherten, die bis zum 31. Dezember 2022 eine elektronische Patientenakte beantragt haben, bis spätestens zum 30. Juni 2023 eine elektronische Gesundheitskarte mit kontaktloser Schnittstelle und eine PIN zur Verfügung zu stellen, soweit dies noch nicht erfolgt ist, und
4.: Versicherten ab dem 1. November 2023 als Verfahren zur nachträglichen, sicheren Identifikation nach § 336 Absatz 5 Nummer 3 und zur sicheren Identifikation nach § 336 Absatz 6 auch die Nutzung eines elektronischen Identitätsnachweises nach § 18 des Personalausweisgesetzes, nach § 12 des eID-Karte-Gesetzes oder nach § 78 Absatz 5 des Aufenthaltsgesetzes anzubieten.

(3a) Bei der Ausgabe von elektronischen Gesundheitskarten mit einer kontaktlosen Schnittstelle nach Absatz 3 informieren die Krankenkassen Versicherte barrierefrei über

1.: die Möglichkeit und das Verfahren, eine zugehörige persönliche Identifikationsnummer (PIN) beantragen zu können und
2.: die Nutzungsmöglichkeiten solcher Karten für Anwendungen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 1, 4, 6 und 7.

Die Krankenkassen informieren nach Satz 1 auch die Versicherten, denen eine elektronische Gesundheitskarte mit kontaktloser Schnittstelle ohne diese Informationen zur Verfügung gestellt wurde. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit halbjährlich beginnend ab dem 1. Januar 2023 über die jeweilige Anzahl der von den einzelnen Kassen an die Versicherten ausgegebenen elektronischen Gesundheitskarten mit einer kontaktlosen Schnittstelle und die jeweilige Anzahl der an die Versicherten versendeten PINs.

(4) Die elektronische Gesundheitskarte gilt nur für die Dauer der Mitgliedschaft bei der ausstellenden Krankenkasse und ist nicht übertragbar. Die Krankenkasse kann die Gültigkeit der Karte befristen.

(5) Spätestens bei der Versendung der elektronischen Gesundheitskarte an den Versicherten hat die Krankenkasse den Versicherten umfassend und in allgemein verständlicher, barrierefreier Form zu informieren über die Funktionsweise der elektronischen Gesundheitskarte und die Art der personenbezogenen Daten, die nach § 291a auf der elektronischen Gesundheitskarte oder durch sie zu verarbeiten sind.

(6) Die Krankenkasse hat bei der Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte die in der Richtlinie gemäß § 217f Absatz 4b vorgesehenen Maßnahmen und Vorgaben zum Schutz von Sozialdaten der Versicherten vor unbefugter Kenntnisnahme umzusetzen. Die Krankenkasse kann zum Zwecke des in der Richtlinie zum 1. Oktober 2023 vorzusehenden Abgleichs der Versichertenanschrift mit den Daten aus dem Melderegister vor dem Versand der elektronischen Gesundheitskarte und deren persönlicher Identifikationsnummer (PIN) an den Versicherten die Daten nach § 34 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 5, 9 und 11 des Bundesmeldegesetzes aus dem Melderegister abrufen.

(7) Spätestens ab dem 1. Januar 2022 stellen die Krankenkassen den Versicherten gemäß den Festlegungen der Gesellschaft für Telematik ein technisches Verfahren barrierefrei zur Verfügung, welches die Anforderungen nach § 336 Absatz 4 erfüllt.

(8) Spätestens ab dem 1. Januar 2024 stellen die Krankenkassen den Versicherten ergänzend zur elektronischen Gesundheitskarte auf Verlangen eine sichere digitale Identität für das Gesundheitswesen barrierefrei zur Verfügung, die die Vorgaben nach Absatz 2 Nummer 1 und 2 erfüllt und die Bereitstellung von Daten nach § 291a Absatz 2 und 3 durch die Krankenkassen ermöglicht. Ab dem 1. Januar 2026 dient die digitale Identität nach Satz 1 in gleicher Weise wie die elektronische Gesundheitskarte zur Authentisierung des Versicherten im Gesundheitswesen und als Versicherungsnachweis nach § 291a Absatz 1. Die Gesellschaft für Telematik legt die Anforderungen an die Sicherheit und Interoperabilität der digitalen Identitäten fest. Die Festlegung der Anforderungen an die Sicherheit und den Datenschutz erfolgt dabei im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik und der oder dem Bundesbeauftragen für den Datenschutz und die Informationsfreiheit auf Basis der jeweils gültigen Technischen Richtlinien des Bundesamts für Sicherheit in der Informationstechnik und unter Berücksichtigung der notwendigen Vertrauensniveaus der unterstützten Anwendungen. Eine digitale Identität kann über verschiedene Ausprägungen mit verschiedenen Sicherheits- und Vertrauensniveaus verfügen. Das Sicherheits- und Vertrauensniveau der Ausprägung einer digitalen Identität muss mindestens dem Schutzbedarf der Anwendung entsprechen, bei der diese eingesetzt wird. Abweichend von Satz 6 kann der Versicherte nach umfassender Information durch die Krankenkasse über die Besonderheiten des Verfahrens in die Nutzung einer digitalen Identität einwilligen, die einem anderen angemessenen Sicherheitsniveau entspricht. Die Anforderungen an die Sicherheit und Interoperabilität dieses Nutzungsweges der digitalen Identität werden von der Gesellschaft für Telematik festgelegt. Die Festlegung erfolgt hinsichtlich der Anforderungen an die Sicherheit und den Datenschutz im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik und der oder dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit. Spätestens ab dem 1. Juli 2023 stellen die Krankenkassen zur Nutzung berechtigten Dritten Verfahren zur Erprobung der Integration der sicheren digitalen Identität nach Satz 1 zur Verfügung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 128 Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten

(2) Leistungserbringer dürfen Vertragsärzte sowie Ärzte in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligen oder solche Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln gewähren. Unzulässig ist ferner die Zahlung einer Vergütung für zusätzliche privatärztliche Leistungen, die im Rahmen der Versorgung mit Hilfsmitteln von Vertragsärzten erbracht werden, durch Leistungserbringer. Unzulässige Zuwendungen im Sinne des Satzes 1 sind auch die unentgeltliche oder verbilligte Überlassung von Geräten und Materialien und Durchführung von Schulungsmaßnahmen, die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung an den Kosten hierfür sowie Einkünfte aus Beteiligungen an Unternehmen von Leistungserbringern, die Vertragsärzte durch ihr Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten selbst maßgeblich beeinflussen.

(3) Die Krankenkassen stellen vertraglich sicher, dass Verstöße gegen die Verbote nach den Absätzen 1 und 2 angemessen geahndet werden. Für den Fall schwerwiegender und wiederholter Verstöße ist vorzusehen, dass Leistungserbringer für die Dauer von bis zu zwei Jahren von der Versorgung der Versicherten ausgeschlossen werden können.

(4) Vertragsärzte dürfen nur auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen mit Krankenkassen über die ihnen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung obliegenden Aufgaben hinaus an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln mitwirken. Die Absätze 1 bis 3 bleiben unberührt. Über eine Mitwirkung nach Satz 1 informieren die Krankenkassen die für die jeweiligen Vertragsärzte zuständige Ärztekammer.

(4a) Krankenkassen können mit Vertragsärzten Verträge nach Absatz 4 abschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit und die Qualität der Versorgung dadurch nicht eingeschränkt werden. § 126 Absatz 1 Satz 2 und 3 sowie Absatz 1a gilt entsprechend auch für die Vertragsärzte. In den Verträgen sind die von den Vertragsärzten zusätzlich zu erbringenden Leistungen und welche Vergütung sie dafür erhalten eindeutig festzulegen. Die zusätzlichen Leistungen sind unmittelbar von den Krankenkassen an die Vertragsärzte zu vergüten. Jede Mitwirkung der Leistungserbringer an der Abrechnung und der Abwicklung der Vergütung der von den Vertragsärzten erbrachten Leistungen ist unzulässig.

(4b) Vertragsärzte, die auf der Grundlage von Verträgen nach Absatz 4 an der Durchführung der Hilfsmittelversorgung mitwirken, haben die von ihnen ausgestellten Verordnungen der jeweils zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung der Versorgung zu übersenden. Die Verordnungen sind den Versicherten von den Krankenkassen zusammen mit der Genehmigung zu übermitteln. Dabei haben die Krankenkassen die Versicherten in geeigneter Weise über die verschiedenen Versorgungswege zu beraten.

(5) Absatz 4 Satz 3 gilt entsprechend, wenn Krankenkassen Auffälligkeiten bei der Ausführung von Verordnungen von Vertragsärzten bekannt werden, die auf eine mögliche Zuweisung von Versicherten an bestimmte Leistungserbringer oder eine sonstige Form unzulässiger Zusammenarbeit hindeuten. In diesen Fällen ist auch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zu informieren. Gleiches gilt, wenn Krankenkassen Hinweise auf die Forderung oder Annahme unzulässiger Zuwendungen oder auf eine unzulässige Beeinflussung von Versicherten nach Absatz 5a vorliegen.

(5a) Vertragsärzte, die unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen oder Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihnen zustehenden Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten.

(5b) Die Absätze 2, 3, 5 und 5a gelten für die Versorgung mit Heilmitteln entsprechend.

(6) Ist gesetzlich nichts anderes bestimmt, gelten bei der Erbringung von Leistungen nach den §§ 31 und 116b Absatz 7 die Absätze 1 bis 3 sowohl zwischen pharmazeutischen Unternehmern, Apotheken, pharmazeutischen Großhändlern und sonstigen Anbietern von Gesundheitsleistungen als auch jeweils gegenüber Vertragsärzten, Ärzten in Krankenhäusern und Krankenhausträgern entsprechend. Hiervon unberührt bleiben gesetzlich zulässige Vereinbarungen von Krankenkassen mit Leistungserbringern über finanzielle Anreize für die Mitwirkung an der Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven und die Verbesserung der Qualität der Versorgung bei der Verordnung von Leistungen nach den §§ 31 und 116b Absatz 7. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei Leistungen zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden nach § 37 Absatz 7 gegenüber den Leistungserbringern, die diese Leistungen erbringen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer

1.: an die Telematikinfrastruktur angebunden ist,
2.: ein von der Gesellschaft für Telematik nach § 311 Absatz 6 zugelassenes Verfahren zur Übermittlung der Daten nutzt und
3.: der Krankenkasse die für die elektronische Abrechnung erforderlichen Angaben übermittelt hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301a Abrechnung der Hebammen und der von ihnen geleiteten Einrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 3, 5 und 6,
2.: die erbrachten Leistungen mit dem Tag der Leistungserbringung,
3.: die Zeit und die Dauer der erbrachten Leistungen, soweit dies für die Höhe der Vergütung von Bedeutung ist,
4.: bei der Abrechnung von Wegegeld Datum, Zeit und Ort der Leistungserbringung sowie die zurückgelegte Entfernung,
5.: bei der Abrechnung von Auslagen die Art der Auslage und, soweit Auslagen für Arzneimittel abgerechnet werden, eine Auflistung der einzelnen Arzneimittel,
6.: das Kennzeichen nach § 293; rechnet die Hebamme ihre Leistungen über eine zentrale Stelle ab, so ist in der Abrechnung neben dem Kennzeichen der abrechnenden Stelle das Kennzeichen der Hebamme anzugeben.

Ist eine ärztliche Anordnung für die Abrechnung der Leistung vorgeschrieben, ist diese der Rechnung beizufügen.

(2) § 302 Abs. 2 Satz 1 bis 3 und Abs. 3 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer

1.: an die Telematikinfrastruktur angebunden ist,
2.: ein von der Gesellschaft für Telematik nach § 311 Absatz 6 zugelassenes Verfahren zur Übermittlung der Daten nutzt und
3.: der Krankenkasse die für die elektronische Abrechnung erforderlichen Angaben übermittelt hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 303 Ergänzende Regelungen

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können mit den Leistungserbringern oder ihren Verbänden vereinbaren, daß

1.: der Umfang der zu übermittelnden Abrechnungsbelege eingeschränkt,
2.: bei der Abrechnung von Leistungen von einzelnen Angaben ganz oder teilweise abgesehen

wird, wenn dadurch eine ordnungsgemäße Abrechnung und die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen nicht gefährdet werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

(2) Die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach § 17b und § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden können. In dem Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt der Inkraftsetzung der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 1 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt; es kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 1 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels sowie um Zusatzangaben für seltene Erkrankungen zu ergänzen. Von dem in Satz 4 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 1 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 1 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 2 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 1 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 2 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist.

(2a) Die Krankenkassen haben den nach § 108 zugelassenen Krankenhäusern einen bestehenden Pflegegrad gemäß § 15 des Elften Buches eines Patienten oder einer Patientin unverzüglich zu übermitteln, sobald ihnen das Krankenhaus anzeigt, dass es den Patienten oder die Patientin zur Behandlung aufgenommen hat. Während des Krankenhausaufenthaltes eines Patienten oder einer Patientin haben die Krankenkassen dem Krankenhaus Änderungen eines bestehenden Pflegegrades des Patienten oder der Patientin sowie beantragte Einstufungen in einen Pflegegrad durch einen Patienten oder eine Patientin zu übermitteln. Die Übermittlung nach den Sätzen 1 und 2 hat im Wege elektronischer Datenübertragung zu erfolgen.

(3) Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung sowie ein Verfahren zur Übermittlung eines Antrages auf Anschlussrehabilitation durch das Krankenhaus auf Wunsch und mit Einwilligung der Versicherten, jeweils im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern sowie das Nähere zum Verfahren und zu den Zeitabständen der Übermittlung im Wege elektronischer Datenübertragungen nach Absatz 2a vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam.

(4) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 oder § 111c besteht, sind verpflichtet den Krankenkassen bei stationärer oder ambulanter Behandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie Angaben nach Satz 1 Nr. 6 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig. Für die Angabe der Diagnosen nach Satz 1 Nr. 3 und 5 gilt Absatz 2 entsprechend. Absatz 3 gilt entsprechend.

(4a) Einrichtungen, die Leistungen nach § 15 des Sechsten Buches und nach § 33 des Siebten Buches erbringen, sind auf Anforderung der zuständigen Krankenkasse verpflichtet, dieser bei Erwerbstätigen mit einem Anspruch auf Krankengeld nach § 44 für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen, die im Zusammenhang mit der Bestimmung der Dauer des Krankengeldanspruchs und der Mitteilung an den Arbeitgeber über die auf den Entgeltfortzahlungsanspruch des Versicherten anrechenbaren Zeiten stehen, sowie zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches und § 74 folgende Angaben zu übermitteln:

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Die Übermittlung erfolgt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern. Für die Angabe der Diagnosen nach Satz 1 Nummer 3 gilt Absatz 2 entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Satz 1 und das Verfahren der Übermittlung vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemeinsam mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Rehabilitationseinrichtungen nach dem Sozialgesetzbuch maßgeblichen Bundesverbänden.

(5) Die ermächtigten Krankenhausärzte sind verpflichtet, dem Krankenhausträger im Rahmen des Verfahrens nach § 120 Abs. 1 Satz 3 die für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen erforderlichen Unterlagen zu übermitteln; § 295 gilt entsprechend. Der Krankenhausträger hat den kassenärztlichen Vereinigungen die Abrechnungsunterlagen zum Zweck der Abrechnung vorzulegen.

Bundessozialgericht Urteil, 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 17. Januar 2012 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1337,84 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Streitig ist eine Restforderung der Klägerin nach stationärer Krankenhausbehandlung in Höhe von 1337,84 Euro gegen die Beklagte.

2: Die Klägerin bzw ihr Rechtsvorgänger, der Landkreis M. (in der Folge einheitlich: Klägerin) ist Trägerin des C. Klinikums M., das den bei der Beklagten versicherten A. M. (in der Folge: Versicherter) am 20.11.2006 wegen Stenose des Anus und Rektums, Crohn-Krankheit des Dickdarms, Crohn-Krankheit des Dünndarms sowie psychischer Verhaltensstörung durch den schädlichen Gebrauch von Tabak stationär aufnahm. Die Klägerin operierte den Versicherten am 21.11.2006 und entließ ihn am 22.11.2006. Hierfür stellte sie der Beklagten am 27.11.2006 Bezug nehmend auf die Diagnosis Related Group (DRG) G48Z (Koloskopie mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplizierendem Eingriff) zuzüglich verschiedener Zuschläge insgesamt 2093,59 Euro in Rechnung. Mit Schreiben vom 22.12.2006 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass es sich um eine planbare Operation gehandelt habe, die am Aufnahmetag hätte erbracht werden können. Gründe, die einer Operation am Aufnahmetag entgegenstünden, seien nicht ersichtlich, weshalb die stationäre Behandlungsnotwendigkeit erst ab dem Operationstag anerkannt und der Rechnungsbetrag um 1337,84 Euro gekürzt werde. Eine Einschaltung des Medizinischen Dienstes des Bundeseisenbahnvermögens (MD BEV) erfolgte nicht. Hiergegen wandte die Klägerin ein, die Beklagte sei zur Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages verpflichtet, da sie innerhalb der Zahlungsfrist keine substantiierten und der Höhe nach bezifferten Einwendungen gegen die Rechnung erhoben und entgegen § 275 Abs 1 SGB V keine Stellungnahme des MD BEV eingeholt habe. Die Beklagte entgegnete, es werde nicht die stationäre Behandlungsnotwendigkeit an sich angezweifelt. Allerdings sei nicht erkennbar, aus welchen Gründen die Operation nicht bereits am Aufnahmetag durchgeführt worden sei. Soweit Gründe vorlägen, die ihre Auffassung widerlegten, könnten diese gerne dem MD BEV in Berlin schriftlich erläutert werden.

3: Das SG hat die auf Zahlung von 1337,84 Euro zuzüglich Zinsen gerichtete Klage abgewiesen, das LSG die dagegen gerichtete Berufung zurückgewiesen (Urteile vom 23.11.2010 und 17.1.2012): Eine stationäre Behandlung des Versicherten am 20.11.2006 sei nicht erforderlich gewesen, was sich aus der im Rahmen des erstinstanzlichen Verfahrens eingeholten Stellungnahme des MD BEV vom 19.3.2010 ergebe und zwischen den Beteiligten unstreitig sei. Die Beklagte habe auch das gesetzliche Prüfverfahren nicht verletzt, da sie nicht verpflichtet gewesen sei, ein solches nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Doch selbst wenn man von einer entsprechenden Verpflichtung ausgehen würde, sei die Beklagte dieser nachgekommen, indem sie um die Übermittlung medizinischer Gründe für die Aufnahme des Versicherten bereits am 20.11.2006 unmittelbar an den MD BEV gebeten habe. Wörtlich heißt es sodann: "Wären die Krankenkassen tatsächlich ausnahmslos verpflichtet, den MDK bei jeder Abrechnungsnachfrage in einem Einzelfall einzuschalten, würde das gesetzliche Prüfungsrecht der Beklagten wegen der damit verbundenen völlig unabsehbaren Zahl von Verfahren praktisch leerlaufen, da diese Aufgabe allein dem MDK vorbehalten bliebe. Angesichts der hohen Zahl von Krankenhausabrechnungsvorgängen dürfte diese Verlagerung des Prüfverfahrens auf den MDK unpraktikabel sein, dem Gebot der Wirtschaftlichkeit widersprechen und das gesetzliche Prüfungsrecht der Krankenkassen aushöhlen."

4: Mit der durch den erkennenden Senat zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihren Zahlungsanspruch weiter. Die Beklagte habe eine über die Angaben nach § 301 SGB V hinausgehende medizinische Begründung des berechneten Krankenhausentgelts gefordert. Hierzu sei sie ausschließlich im Rahmen des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V und nur mittels Einschaltung des MD BEV berechtigt. Die Verletzung des gesetzlichen Prüfverfahrens schließe alle Einwendungen der Beklagten aus, weshalb die im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens eingeholte medizinische Stellungnahme des MD BEV vom 19.3.2010 nicht hätte verwertet werden dürfen.

5: Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 17. Januar 2012 und des Sozialgerichts Halle vom 23. November 2010 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 1337,84 Euro nebst Zinsen in Höhe von 4 % seit dem 27. Dezember 2006 zu zahlen.

6: Die Beklagte verteidigt die angegriffenen Entscheidungen und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige (dazu Ziffer 1) Revision der Klägerin ist nicht begründet. Die Krankenhausbehandlung des Versicherten am 20.11.2006 war medizinisch nicht erforderlich, sodass insoweit keine Zahlungspflicht der Beklagten entstanden ist (dazu Ziffer 2). Die Beklagte hat zwar das gesetzlich vorgeschriebene Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V verletzt(dazu Ziffer 3); daraus folgt aber nicht, dass sie mit ihrer Einwendung gegen die Abrechnung vom 27.11.2006 ausgeschlossen ist (dazu Ziffer 4).

8: 1. a) Der Senat sieht vorab Veranlassung, noch einmal auf die besondere Stellung der LSG als Organe der Rechtspflege hinzuweisen: Nach § 160 Abs 2 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn eine Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr 1) oder wenn das Urteil des LSG von einer Entscheidung der in Nr 2 der Vorschrift genannten Gerichtshöfe abweicht und auf dieser Abweichung beruht. Beide Regelungen dienen dem allgemeinen Interesse an der Wahrung der Rechtseinheit und der Rechtsfortbildung (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 160 RdNr 6 und 10a) und richten sich zuvorderst an die Instanzgerichte, denn die Beschwerde wegen der Nichtzulassung der Revision an das BSG (§ 160a SGG) ist nur als ergänzender Rechtsbehelf konzipiert. Im vorliegenden Fall ist das LSG von der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vor allem BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 18; nachfolgend BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24)abgewichen und hat zudem die gesetzliche Bestimmung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, wonach die Krankenkassen in den dort genannten Fällenverpflichtet sind, eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen, auf eigene Art und Weise interpretiert. Das LSG scheint den Krankenkassen ein eigenes medizinisches Prüfrecht einräumen zu wollen, wie sich aus den Urteilsgründen ergibt (Urteilsumdruck des LSG, S 11). Bei dieser Sachlage hätte es nahegelegen, dass das LSG die Revision von sich aus zulässt. Will ein Instanzgericht von der höchstrichterlichen Rechtsprechung abweichen, etwa aus Gründen der Rechtsfortbildung oder weil sich kritische Stimmen in der Literatur dagegen erhoben haben, so muss es den Zugang zur nächsthöheren Rechtsmittelinstanz eröffnen.

9: b) Die Revisionsbegründung muss einen bestimmten Antrag enthalten (§ 164 Abs 2 S 3 Halbs 1 SGG), aus dem sich der Umfang der Anfechtung und ggf das mit der Revision verfolgte Leistungsbegehren ergeben. Diesem Erfordernis wird auch noch genügt, wenn die Revisionsbegründung in ihrer Gesamtheit hinreichend deutlich erkennen lässt, welches Ziel mit der Revision verfolgt und in welchem Umfang diese eingelegt wird (BSG Urteil vom 30.6.2009 - B 2 U 6/08 R - RdNr 11, UV-Recht aktuell 2009, 1088; vgl auch Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 6. Aufl 2010, IX. Kap RdNr 312 mwN). Diese Voraussetzungen sind hier trotz der Tatsache erfüllt, dass innerhalb der Revisionsbegründungsfrist kein ausformulierter Antrag eingegangen und zudem keine Rechtsnorm bezeichnet worden ist, die durch das Urteil des LSG als verletzt angesehen wird. Denn zum einen ergibt sich aus dem Einleitungssatz zu Ziffer 2 des Revisionsbegründungsschriftsatzes vom 19.12.2012, dass es der Klägerin darum geht, "die Beklagte zum Ausgleich der fälligen Rechnung … zu verurteilen" und "die anderslautende Entscheidung des LSG Sachsen-Anhalt aufzuheben". Dasselbe Ziel ergibt sich aus dem Schlusssatz der Revisionsbegründung, wonach "die Beklagte zur vollständigen Bezahlung der … erbrachten Leistungen ohne weitere Feststellungen antragsgemäß zu verurteilen" ist. Zum anderen ist auch die fehlende Bezeichnung einer Rechtsnorm, die durch das Urteil des LSG als verletzt angesehen wird, nicht hinderlich, denn es reicht aus, wenn sich aus dem Inhalt der Darlegungen eines Revisionsklägers ergibt, dass er sich mit den Gründen der angefochtenen Entscheidung rechtlich auseinandergesetzt hat und weshalb er bei der Auslegung der angewandten Rechtsvorschriften anderer Auffassung ist (vgl BSG SozR 4-2400 § 7 Nr 17 RdNr 12 mwN; Leitherer aaO § 164 RdNr 9c und 11 mwN). Vorliegend lässt das Revisionsvorbringen noch hinreichend deutlich erkennen, dass es der Klägerin um die Verletzung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V und daraus folgend um einen Einwendungsausschluss der Beklagten geht.

10: 2. a) Gegenstand des Revisionsverfahrens ist das Begehren der Klägerin, die im Streit stehende Versorgung nach der ungekürzten DRG G48Z und damit ohne Abschlag für die Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer in Höhe von 1337,84 Euro vergütet zu erhalten. Da die Beklagte die Notwendigkeit der stationären Behandlung grundsätzlich anerkannt hat, ist nur noch darüber zu befinden, ob der Versicherte - wie die Klägerin geltend macht - schon am Vortag der Operation notwendig stationär hat aufgenommen werden dürfen und die Krankenhausleistung deshalb mit der vollen Fallpauschale zu vergüten ist. Dieses Begehren verfolgt die Klägerin zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG(stRsp, vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 18, 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 8). Die Klägerin hat ihren Zahlungsanspruch auch mit 1337,84 Euro ausreichend beziffert (zur Notwendigkeit der Bezifferung bei einer Vergütungsklage vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 6).

11: b) Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) - idF des 2. Fallpauschalenänderungsgesetzes vom 15.12.2004 (BGBl I 3429) und der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2006 sowie der zwischen den Beteiligten abgeschlossenen Budget- und Entgeltvereinbarung für das Jahr 2006 (BEV). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger konkret festgelegt wird(stRspr, vgl zB BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 8).

12: c) Eine im Sinne dieser Vergütungsvoraussetzungen nach Maßgabe des § 39 Abs 1 S 2 SGB V "erforderliche" Leistung hat die Klägerin am 20.11.2006 nicht erbracht. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) nur, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die von der Klägerin durchgeführte vollstationäre Aufnahme des Versicherten bereits am 20.11.2006 hätte der Versicherte deshalb nur beanspruchen können und wäre von der Beklagten als solche zu bezahlen, wenn die Versorgungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V mit vorstationärer oder ambulanter Behandlung nicht zu erreichen gewesen wären. Dafür besteht nach den mit zulässigen Revisionsrügen nicht angegriffenen und deshalb für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG kein Anhaltspunkt und dies war insoweit wohl auch zu keinem Zeitpunkt zwischen den Beteiligten streitig.

13: d) Die Klägerin kann auch aus der Zahlungsregelung (§ 7) der BEV 2006 keinen Zahlungsanspruch herleiten. Insoweit ist der Senat an die entsprechende - in dieser Allgemeinheit aber nicht ganz bedenkenfreie - Auslegung des LSG gebunden, da es sich bei der BEV nicht um Bundesrecht handelt (§ 162 SGG). Diese Auslegung des LSG ist weder durch zulässige Revisionsrügen angegriffen noch ist die - für den Fall einer Rüge weiterhin nötige - Verletzung höherrangigen Bundesrechts, insbesondere des Willkürverbots des Grundgesetzes (BSGE 62, 131, 135 = SozR 4100 § 141b Nr 40 mwN), behauptet worden oder anderweitig ersichtlich. Stellt sich die Entscheidung des Krankenhauses über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auch aus dessen ex-ante Sicht als medizinisch nicht vertretbar heraus, kann keine Zahlungspflicht der Krankenkasse bestehen (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3 RdNr 6). Dies gilt umso mehr, wenn - wie hier - das Ergebnis der späteren medizinischen Sachverhaltsermittlung von keiner Seite in Zweifel gezogen wird.

14: 3. Die Beklagte hat allerdings das gesetzlich vorgeschriebene Verfahren zur Überprüfung von Krankenhausrechnungen in zweifacher Hinsicht verletzt; sie hat zum einen entgegen § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V keine zur Abrechnungsprüfung berechtigende Auffälligkeit benannt(dazu Punkt a) und zum anderen selbst zu den medizinischen Gründen für die Aufnahme des Versicherten am 20.11.2006 ermittelt, anstatt ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm § 276 SGB V einzuleiten(dazu Punkt b).

15: a) § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF des Art 1 Nr 6b Fallpauschalengesetz - FPG - vom 23.4.2002, BGBl I 1412) berechtigt und verpflichtet die Krankenkassen, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK, hier wahrgenommen durch den MD BEV) einzuholen. In dieser Vorschrift sind zwei eigenständige Prüftatbestände miteinander verbunden - nach Halbsatz 1 die Prüfung bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von deren Voraussetzungen, Art und Umfang (vor allem primäre und sekundäre Fehlbelegung), und nach Halbsatz 2 die Abrechnungsprüfung, also die Prüfung einer vom Krankenhaus bereits erteilten Zwischen- oder Schlussrechnung. Dieser letztere Prüftatbestand fehlte in der Ursprungsfassung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und ist erst durch das FPG mit Wirkung zum 1.1.2003 eingefügt worden. In den Gesetzesmaterialien (BT-Drucks 14/7862) heißt es dazu, dass das Verfahren ausdrücklich auf Fälle begrenzt wird, in denen die Krankenkassen einen Anfangsverdacht haben. Der erkennende Senat hat daraus gefolgert, dass durch das Tatbestandsmerkmal der "Auffälligkeiten" eine Abgrenzung der routinemäßigen Stichprobenprüfung nach § 17c KHG von der konkreten Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V erfolgt ist und eine Auffälligkeit nur dann vorliegt, wenn der konkrete Verdacht einer fehlerhaften Abrechnung besteht(BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 22 mwN). Der 1. Senat des BSG ist dem gefolgt und hat das Bestehen von Auffälligkeiten dann angenommen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen konkrete Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht bewerten kann (Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 275 Nr 8 vorgesehen, RdNr 18). Der 3. Senat hat dies dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 23). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann und muss der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die Krankenkasse hierauf verweisen und den Auftrag ggf ablehnen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten Krankenbehandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl § 301 SGB V) hinausgehen, unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern.

16: Das BSG ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde(BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 32 f; SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 21), wenn eine falsche Hauptdiagnose der Kodierung durch das Krankenhaus zugrunde lag (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 14 f) oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut stationär aufgenommen werden musste (Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 21). Ebenso wurde die Durchführung einer Koronarangiographie als "auffällig" angesehen, wenn dies auch ambulant hätte geschehen können - vorausgesetzt, die Krankenkasse hatte sich zuvor ärztlich beraten lassen (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 31). Eine Auffälligkeit wurde hingegen als fernliegend angesehen, wenn die Rechnungsprüfung nur mit der Schwere der Erkrankung und einem latent suizidalen Zustand begründet wird (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 23).

17: Im vorliegenden Fall lag der streitigen Abrechnung eine stationäre Behandlung innerhalb der nach DRG G48Z maßgeblichen Grenzverweildauer nach der Fallpauschalenvereinbarung 2006 (2 - 16 Tage, mittlere Grenzverweildauer: 7,3 Tage) zugrunde. Die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen Grenzverweildauer im Krankenhaus behandelt wird, kann allein grundsätzlich keine Auffälligkeit im dargestellten Sinne begründen. Denn bei Krankenhausaufenthalten innerhalb der Grenzverweildauer handelt es sich nach dem Verständnis der das DRG-System jährlich vereinbarenden Spitzenverbände der Krankenkassen (heute: Spitzenverband Bund der Krankenkassen), dem Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft um Regelbehandlungszeiträume, innerhalb derer eine Leistungserbringung gerade nicht auffällig ist. Dies gilt auch dann, wenn eine Krankenhausbehandlung - wie hier - an der unteren Grenzverweildauer durchgeführt worden ist und für die Krankenkasse ein besonderer wirtschaftlicher Anreiz zur Prüfung besteht - trotz medizinisch korrekter Leistungserbringung konnte vorliegend ein Abschlag von weit über 50 % des vorgesehenen DRG-Entgelts realisiert werden. Ob derartig hohe Abschläge beim Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer grundsätzlich sinnvoll sind oder eher Anlass für Fehlentwicklungen im DRG-System bieten, mögen die Vertragspartner des § 17b Abs 2 KHG überdenken.

18: Gegen einen "Anfangsverdacht" der Beklagten und damit gegen eine Auffälligkeit der Krankenhausabrechnung spricht weiter das Schreiben vom 22.12.2006, in dem angeführt wird, es handele sich um eine planbare Operation und Gründe für deren Nichtdurchführung am Aufnahmetag seien nicht ersichtlich. Die Tatsache, dass gerade nicht auf eine Auffälligkeit im Einzelfall abgestellt worden ist, wird besonders deutlich im Schlusssatz: "Sollten unserer Einschätzung medizinische Gründe entgegenstehen, bitten wir um eine entsprechende Begründung." Dies wird noch einmal wiederholt im Schreiben der Beklagten vom 16.2.2007, in dem die stationäre Behandlungsbedürftigkeit grundsätzlich bejaht, aber ein medizinischer Grund vermisst wird, weshalb die Operation nicht am Aufnahmetag durchgeführt worden ist. Sodann heißt es erneut: "Sollten Gründe vorliegen, die unsere Auffassung widerlegen, können diese gerne dem MD BEV … schriftlich erläutert werden." Die Beklagte gibt damit deutlich zu erkennen, dass sie "ins Blaue hinein" argumentiert und gerade keine spezifische Auffälligkeit der Rechnung vom 27.11.2006 bezeichnen kann. Derartig ungezielte und nicht durch Rechnungsauffälligkeiten gekennzeichnete Abrechnungsprüfungen wollte der Gesetzgeber gerade vermeiden (vgl BT-Drucks 16/3100 S 171) - sie sind unzulässig.

19: b) Die Beklagte hat zudem gegen die gesetzlichen Vorgaben des Prüfverfahrens verstoßen, indem sie selbst zu den medizinischen Gründen für die Aufnahme des Versicherten bereits am 20.11.2006 zu ermitteln versucht hat, anstatt diese Frage dem MD BEV vorzulegen.

20: aa) Die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung werden durch die Krankenkassen wahrgenommen. Sie sind Sachwalter der Interessen ihrer Mitglieder und als solche besonders dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V verpflichtet. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Daraus folgt das originäre Recht der Krankenkassen zur Überprüfung der Leistungen aller Leistungserbringer, mithin auch der Krankenhäuser. Da die Krankenkassen als Sozialverwaltungsbehörden in aller Regel nicht über ausreichenden medizinischen Sachverstand verfügen, obliegt die Leistungsüberprüfung in medizinischer Hinsicht dem MDK bzw den in § 283 SGB V genannten und historisch begründeten ergänzenden Diensten. Der Gesetzgeber hat deshalb in § 275 Abs 1 SGB V angeordnet, dass die Krankenkassen bei medizinischen Fragestellungenverpflichtet sind, in den dort aufgelisteten Regelfällen und damit auch bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen in medizinischer Hinsicht den Medizinischen Dienst einzuschalten. Dieser ist quasi als "fachlicher Mittler" zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern vorgesehen, nicht weisungsabhängig und seine Mitglieder sind nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen (§ 275 Abs 5 SGB V). Daraus folgt, dass die Krankenkassen selbst keine medizinischen Erhebungen durchführen und von den Leistungserbringern auch keine entsprechenden Auskünfte einholen dürfen - es sei denn, es handelt sich um eine medizinische Begründung bei Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 3 letzte Alt SGB V) oder der maßgebliche Landesvertrag nach § 112 SGB V sieht dies ausdrücklich vor (sog Kurzbericht -vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 20 f; SozR 4-2500 § 109 Nr 18 RdNr 18 f). Diese gesetzliche Konstruktion übersieht das LSG, wenn es der Krankenkasse selbst ein darüber hinausgehendes Recht zur Prüfung medizinischer Fragestellungen einräumen will (Urteilsumdruck S 10 ff).

21: bb) Im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und den Medizinischen Diensten bestehen nach ständiger Rechtsprechung des Senats Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 18; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff; Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 12; s auch Urteil des 1. Senats des BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 29): Auf der ersten Stufe sind zunächst zwingend die Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V(hier anwendbar idF von Art 1 Nr 171 GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zu machen. Danach besteht die Pflicht des Krankenhauses, der Krankenkasse die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Dazu zählen nach § 301 Abs 1 S 1 SGB V ua die Stammdaten des Versicherten sowie Detailangaben über Aufnahme, Verlegung, Art der Behandlung und Entlassung einschließlich der Angabe des einweisenden Arztes mit Einweisungs- und Aufnahmediagnose, aber auch Datum und Art der durchgeführten Operationen und Prozeduren sowie - im Ausnahmefall(vgl oben Punkt 3.b aa) - auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung für eine Verlängerung der Verweildauer. Nach der zugrunde liegenden Vorstellung des Gesetzgebers sind damit die Mindestangaben bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Genügt die Anzeige des Krankenhauses diesen (Mindest-)Anforderungen nicht, dürfen die Krankenkassen bei Zweifeln oder Unklarheiten in Bezug auf die gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten durch (nicht-medizinische) Nachfragen selbst beim Krankenhaus klären, ob die jeweiligen Voraussetzungen der Zahlungspflicht im Einzelfall gegeben sind. Dies hat der Senat jüngst noch einmal betont und darauf hingewiesen, dass die Krankenkasse das Recht besitzt, bei Unklarheiten über den Grund der Aufnahme (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V) beim Krankenhaus nachzufragen, warum eine zB auch ambulant durchführbare Behandlung im konkreten Fall als stationäre Leistung erbracht worden ist (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24 und BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen - vgl auch unten Punkt 3.b dd). Die anschließende Prüfung indes, ob die vom Krankenhaus genannten Gründe vorliegen und medizinisch stichhaltig sind, bleibt allein den Medizinischen Diensten vorbehalten.

22: cc) Erschließt sich - wie im vorliegenden Fall - die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weiterer Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V nicht selbst, sind weitere medizinische Ermittlungen ausschließlich auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung zulässig. Das bedeutet, es ist ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Danach ist beim Medizinischen Dienst eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem Medizinischen Dienst nach § 276 Abs 1 S 1 SGB V jedenfalls diejenigen zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen, die ihr vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt worden sind, also insbesondere die Angaben nach § 301 SGB V; vom Versicherten überlassene Unterlagen sind bei dessen Zustimmung ebenfalls zur Verfügung zu stellen (§ 276 Abs 1 S 2 SGB V). Der erkennende Senat hat daraus abgeleitet, dass den Krankenkassen auch in diesem Prüfstadium kein Recht zusteht, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (so schon BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3). Ebenso dürfen die Krankenkassen keine medizinischen Unterlagen "zur Vorprüfung des Vergütungsanspruchs" anfordern oder - wie hier - das Krankenhaus unter Abkehr von dem gesetzlich vorgeschriebenen Prüfverfahren auffordern, sich zur Klärung offener medizinischer Fragen unmittelbar an den MD BEV zu wenden.

23: Im Rahmen einer ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - dem Medizinischen Dienst auch über die Anzeige nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse bzw des Medizinischen Dienstes benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V(BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 21). Begrenzt wird diese Herausgabepflicht wiederum durch den dem Krankenhaus mitzuteilenden Prüfgrund, aus dem sich auch die konkrete Aufgabe des Medizinischen Dienstes ergibt ("soweit … erforderlich" - § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V).

24: dd) Die Beklagte kann ihre Nachfragen bei der Klägerin vom 22.12.2006 und 16.2.2007 nicht auf § 301 Abs 1 S 1 SGB V stützen, da die Frage nach der stationären Behandlungsbedürftigkeit speziell am 20.11.2006 gerade keine Angabe betrifft, zu der die Klägerin auf dieser Rechtsgrundlage verpflichtet gewesen wäre. Entgegen der Auffassung der Beklagten greift insbesondere § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V - Grund der Aufnahme - nicht ein. Der Senat hat bereits entschieden (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 34; Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 16), dass zum Grund der Aufnahme auch Angaben dazu zu machen sind, warum eine im Regelfall ambulant durchzuführende bzw ambulant mögliche Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist. Darüber streiten sich die Beteiligten hier aber gerade nicht. Die Beklagte hat vielmehr ausdrücklich die Notwendigkeit der stationären Durchführung einer Rektumstenose-Dilatation anerkannt (Schreiben vom 16.2.2007) und lediglich die Dauer der konkreten Krankenhausbehandlung beanstandet. Der Senat hat jedoch bereits festgestellt, dass es eine medizinische Frage ist, ob eine durchgeführte stationäre Versorgung grundsätzlich notwendig ist, die zu klären allein den Medizinischen Diensten obliegt (Urteil des Senats vom 21.3.2013, aaO). Entsprechendes gilt hinsichtlich der hier streitigen Frage nach der notwendigen Dauer der stationären Versorgung für einen Tag, ob also eine Operation des Versicherten bereits am Tag der Krankenhausaufnahme oder erst am Tag danach medizinisch möglich war.

25: ee) Gegen dieses Ergebnis wendet die Beklagte zu Unrecht ein, dass ihr das gesetzlich eingeräumte Recht zur Abrechnungsprüfung unzumutbar erschwert werde, weil ihr die medizinische Kenntnis fehle, ob die Operation tatsächlich schon am Aufnahmetag hätte erbracht werden und sie deshalb von sich aus gar keine Auffälligkeit konkret habe bezeichnen können. Denn die Krankenkassen haben durchaus die Möglichkeit, solche medizinische Fragestellungen auf der zweiten Stufe der Sachverhaltsermittlung durch die Medizinischen Dienste schnell und unbürokratisch klären zu können; Mittel der Wahl hierfür ist die sog sozialmedizinische Fallberatung (SFB).Sie ist ein wichtiges Steuerungsinstrument für die Begutachtungstätigkeit der Medizinischen Dienste. Anfragen, die die Krankenkassen vor Ort an diese richten, werden gemeinsam mit deren Mitarbeitern bearbeitet. Dabei wird die sozialmedizinische Fragestellung der Kassen präzisiert und/oder fehlende Unterlagen werden ergänzt und über die Notwendigkeit einer Begutachtung durch den MDK entschieden (Homepage des MDK, http://www.mdk.de/838.htm, recherchiert am 5.8.2013). Richtigerweise hätte die Beklagte also hier ihren Zweifel dem MD BEV mitteilen und um eine kurzfristige SFB bitten müssen. Wären die Zweifel medizinisch begründbar gewesen, hätte ausreichend Zeit zur Verfügung gestanden, ein Prüfverfahren auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung gemäß § 276 Abs 2 S 1 SGB V einzuleiten und das Krankenhaus über den MD BEV zur Vorlage der relevanten Krankenunterlagen aufzufordern.

26: 4. Entgegen der Auffassung der Klägerin bleibt die Verletzung des Prüfverfahrens durch die Beklagte im Ergebnis aber ohne Rechtsfolgen.

27: a) Die vom SG ermittelten weiteren Sozialdaten einschließlich der Stellungnahme des MD BEV vom 19.3.2010 unterliegen keinem Beweisverwertungsverbot. Zwar hat der Senat bereits entschieden, dass ein Verstoß gegen das Prüfverfahren nach § 275 SGB V zu einem Verwertungsverbot der im anschließenden Gerichtsverfahren ermittelten Tatsachen führen kann(BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 30, 31 mwN). Dies betrifft aber ausschließlich die Verletzung des besonderen Beschleunigungsgebots in § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Mit der Einführung dieser Norm hat der Gesetzgeber das Interesse der Krankenkassen an der zeitlich unbeschränkten Einzelfallprüfung von Krankenhausvergütungen dem Ziel der beschleunigten Abwicklung von Krankenhausabrechnungen untergeordnet, soweit dazu Prüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V durchgeführt werden. Maßgeblich hierfür war, dass nach fruchtlosem Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V für weitergehende medizinische Ermittlungen schlechthin kein Anlass mehr besteht, selbst wenn sich die fragliche Vergütungsforderung im Einzelfall möglicherweise als fehlerhaft erweisen könnte. Diesem Ziel kann nur Rechnung getragen werden, wenn auch im Rechtsstreit von der Verwertung jedenfalls solcher Beweismittel abgesehen wird, die vom Krankenhaus nicht freiwillig, sondern allein auf besondere gerichtliche Anforderung zur Verfügung gestellt worden sind (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 30). Dieses Beweisverwertungsverbot kann im vorliegenden Fall jedoch schon deshalb nicht zum Tragen kommen, weil § 275 Abs 1c SGB V nur für Behandlungsfälle ab dem 1.4.2007 gilt (BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4) und damit auf die dem vorliegenden Streit zugrunde liegende Behandlung (20. - 22.11.2006) noch nicht anzuwenden ist. Soweit der Senat in seiner Rechtsprechung zu Behandlungsfällen vor In-Kraft-Treten des § 275 Abs 1c SGB V bei Verstößen gegen das Beschleunigungsgebot eine Beschränkung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht angenommen hat(vgl zB BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 16 f), kommt es hierauf nicht an, da die letztlich entscheidungserheblichen Ermittlungen vom SG bereits durchgeführt wurden.

28: b) Die Tatsache, dass die Beklagte die Rechnung der Klägerin um 1337,84 Euro gekürzt hat, ist trotz der festgestellten Verstöße gegen das Prüfverfahren im Ergebnis auch nicht unter dem Blickwinkel des Rechtsmissbrauchs entscheidungserheblich. Zwar gibt es Fälle, in denen eine Berufung auf Einwendungen nach Würdigung aller Umstände gegen Treu und Glauben verstößt und damit rechtsmissbräuchlich ist (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB). Der Senat hat aber stets darauf hingewiesen, dass die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die Krankenkasse auf gravierende Fälle vertragswidrigen Verhaltens zu beschränken ist, und eine solche Konstellation bislang nur einmal konkret angenommen (sog Berliner Fälle, vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2): Die damals beklagte Krankenkasse hatte in einer Vielzahl von Fällen pauschal und ausnahmslos die Verweildauer ihrer Versicherten in dem klagenden Universitätskrankenhaus allein unter Hinweis auf eine angeblich statistisch festgestellte allgemeine Überschreitung der durchschnittlichen Verweildauer angezweifelt, anstatt das in dem einschlägigen Landesvertrag vereinbarte Verfahren mit der dort festgelegten Einzelfallprüfung durchzuführen, das rein statistisch begründete Einwendungen zudem nicht zuließ. Das Überprüfungsverfahren konnte nicht mehr nachgeholt werden, weil die hierfür maßgebliche Frist bereits seit langer Zeit verstrichen war; deshalb bedurfte es in jenen Fällen auch keiner gerichtlichen Sachaufklärung mehr. Ein solcher Fall liegt hier nicht vor.

29: Rechtsmissbräuchlich im dargestellten Sinn ist aber ein Prüfverhalten, das nicht von der einzelnen Abrechnung bzw der in ihr festzustellenden Auffälligkeit geleitet ist, sondern unabhängig davon und systematisch eine Vielzahl von Abrechnungsfällen einem Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zuführt, weil sie ein abstraktes Kürzungspotenzial enthalten. Zu denken ist hier zB an die systematische Prüfung von Abrechnungen, weil ihnen eine stationäre Behandlungsdauer an der unteren Grenzverweildauer zugrunde liegt und damit - DRG-System bedingt - ein hohes Kürzungspotenzial für den Fall besteht, dass die Prüfung des Medizinischen Dienstes zu dem Ergebnis kommt, erforderlich iS des § 39 SGB V und damit ausreichend sei eine stationäre Behandlung unterhalb der unteren Grenzverweildauer gewesen. Dass die beklagte Krankenkasse im streitigen Verfahren hiervon geleitet gewesen ist, hat das LSG aber nicht festgestellt. Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, dass ihr das Prüfanliegen der Beklagten nicht frühzeitig bekannt und deshalb eine Beweisführung im konkreten Fall unmöglich geworden oder unzumutbar erschwert worden wäre. Denn sie war nur kurze Zeit nach Rechnungsstellung über die Einwände der Beklagten gegen die Abrechnung informiert. In derartigen Fällen hat der Senat bislang rechtsmissbräuchliches Vorgehen der Krankenkasse stets verneint (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 15; vgl auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38).

30: 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO, die Streitwertfestsetzung auf § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer

1.: an die Telematikinfrastruktur angebunden ist,
2.: ein von der Gesellschaft für Telematik nach § 311 Absatz 6 zugelassenes Verfahren zur Übermittlung der Daten nutzt und
3.: der Krankenkasse die für die elektronische Abrechnung erforderlichen Angaben übermittelt hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 276 Zusammenarbeit

(1) Die Krankenkassen sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Unterlagen, die der Versicherte über seine Mitwirkungspflicht nach den §§ 60 und 65 des Ersten Buches hinaus seiner Krankenkasse freiwillig selbst überlassen hat, dürfen an den Medizinischen Dienst nur weitergegeben werden, soweit der Versicherte eingewilligt hat. Für die Einwilligung gilt § 67b Abs. 2 des Zehnten Buches.

(2) Der Medizinische Dienst darf Sozialdaten erheben und speichern sowie einem anderen Medizinischen Dienst übermitteln, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach den §§ 275 bis 275d erforderlich ist. Haben die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Absatz 1 bis 3 und 3b, § 275c oder § 275d erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern unter Nennung des Begutachtungszwecks angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den Medizinischen Dienst zu übermitteln. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten dürfen nur für die in den §§ 275 bis 275d genannten Zwecke verarbeitet werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuchs angeordnet oder erlaubt ist. Die Sozialdaten sind nach fünf Jahren zu löschen. Die §§ 286, 287 und 304 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 2 sowie § 35 des Ersten Buches gelten für den Medizinischen Dienst entsprechend. Der Medizinische Dienst hat Sozialdaten zur Identifikation des Versicherten getrennt von den medizinischen Sozialdaten des Versicherten zu speichern. Durch technische und organisatorische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass die Sozialdaten nur den Personen zugänglich sind, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen. Der Schlüssel für die Zusammenführung der Daten ist vom Beauftragten für den Datenschutz des Medizinischen Dienstes aufzubewahren und darf anderen Personen nicht zugänglich gemacht werden. Jede Zusammenführung ist zu protokollieren.

(2a) Ziehen die Krankenkassen den Medizinischen Dienst oder einen anderen Gutachterdienst nach § 275 Abs. 4 zu Rate, können sie ihn mit Erlaubnis der Aufsichtsbehörde beauftragen, Datenbestände leistungserbringer- oder fallbezogen für zeitlich befristete und im Umfang begrenzte Aufträge nach § 275 Abs. 4 auszuwerten; die versichertenbezogenen Sozialdaten sind vor der Übermittlung an den Medizinischen Dienst oder den anderen Gutachterdienst zu anonymisieren. Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend.

(2b) Beauftragt der Medizinische Dienst einen Gutachter (§ 278 Absatz 2), ist die Übermittlung von erforderlichen Daten zwischen Medizinischem Dienst und dem Gutachter zulässig, soweit dies zur Erfüllung des Auftrages erforderlich ist.

(3) Für das Akteneinsichtsrecht des Versicherten gilt § 25 des Zehnten Buches entsprechend.

(4) Wenn es im Einzelfall zu einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit, Dauer und ordnungsgemäße Abrechnung der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können. In den Fällen des § 275 Abs. 3a sind die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser zu betreten, um dort die zur Prüfung erforderlichen Unterlagen einzusehen.

(4a) Der Medizinische Dienst ist im Rahmen der Kontrollen nach § 275a befugt, zu den üblichen Geschäfts- und Betriebszeiten die Räume des Krankenhauses zu betreten, die erforderlichen Unterlagen einzusehen und personenbezogene Daten zu verarbeiten, soweit dies in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137 Absatz 3 festgelegt und für die Kontrollen erforderlich ist. Absatz 2 Satz 3 bis 9 gilt für die Durchführung von Kontrollen nach § 275a entsprechend. Das Krankenhaus ist zur Mitwirkung verpflichtet und hat dem Medizinischen Dienst Zugang zu den Räumen und den Unterlagen zu verschaffen sowie die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass er die Kontrollen nach § 275a ordnungsgemäß durchführen kann; das Krankenhaus ist hierbei befugt und verpflichtet, dem Medizinischen Dienst Einsicht in personenbezogene Daten zu gewähren oder diese auf Anforderung des Medizinischen Dienstes zu übermitteln. Die Sätze 1 und 2 gelten für Kontrollen nach § 275a Absatz 4 nur unter der Voraussetzung, dass das Landesrecht entsprechende Mitwirkungspflichten und datenschutzrechtliche Befugnisse der Krankenhäuser zur Gewährung von Einsicht in personenbezogene Daten vorsieht.

(5) Wenn sich im Rahmen der Überprüfung der Feststellungen von Arbeitsunfähigkeit (§ 275 Abs. 1 Nr. 3b, Abs. 1a und Abs. 1b) aus den ärztlichen Unterlagen ergibt, daß der Versicherte auf Grund seines Gesundheitszustandes nicht in der Lage ist, einer Vorladung des Medizinischen Dienstes Folge zu leisten oder wenn der Versicherte einen Vorladungstermin unter Berufung auf seinen Gesundheitszustand absagt und der Untersuchung fernbleibt, soll die Untersuchung in der Wohnung des Versicherten stattfinden. Verweigert er hierzu seine Zustimmung, kann ihm die Leistung versagt werden. Die §§ 65, 66 des Ersten Buches bleiben unberührt.

(6) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung ergeben sich zusätzlich zu den Bestimmungen dieses Buches aus den Vorschriften des Elften Buches.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.

bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2.

zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,

3.

bei Arbeitsunfähigkeit

a): zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b): zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a): Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b): die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

1.: Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.: Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.

1.: zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.: zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.: zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.: bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.: die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.: bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.: ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.: ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.: den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.: vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.: bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.: die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.: ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 276 Zusammenarbeit

(3) Für das Akteneinsichtsrecht des Versicherten gilt § 25 des Zehnten Buches entsprechend.

(6) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung ergeben sich zusätzlich zu den Bestimmungen dieses Buches aus den Vorschriften des Elften Buches.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 35 Sozialgeheimnis

(2a) Die Verpflichtung zur Wahrung gesetzlicher Geheimhaltungspflichten oder von Berufs- oder besonderen Amtsgeheimnissen, die nicht auf gesetzlichen Vorschriften beruhen, bleibt unberührt.

(4) Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse stehen Sozialdaten gleich.

(6) Die Absätze 1 bis 5 finden neben den in Absatz 1 genannten Stellen auch Anwendung auf solche Verantwortliche oder deren Auftragsverarbeiter,

1.: die Sozialdaten im Inland verarbeiten, sofern die Verarbeitung nicht im Rahmen einer Niederlassung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum erfolgt, oder
2.: die Sozialdaten im Rahmen der Tätigkeiten einer inländischen Niederlassung verarbeiten.

Sofern die Absätze 1 bis 5 nicht gemäß Satz 1 anzuwenden sind, gelten für den Verantwortlichen oder dessen Auftragsverarbeiter nur die §§ 81 bis 81c des Zehnten Buches.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer

1.: an die Telematikinfrastruktur angebunden ist,
2.: ein von der Gesellschaft für Telematik nach § 311 Absatz 6 zugelassenes Verfahren zur Übermittlung der Daten nutzt und
3.: der Krankenkasse die für die elektronische Abrechnung erforderlichen Angaben übermittelt hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 303 Ergänzende Regelungen

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können mit den Leistungserbringern oder ihren Verbänden vereinbaren, daß

1.: der Umfang der zu übermittelnden Abrechnungsbelege eingeschränkt,
2.: bei der Abrechnung von Leistungen von einzelnen Angaben ganz oder teilweise abgesehen

wird, wenn dadurch eine ordnungsgemäße Abrechnung und die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen nicht gefährdet werden.

Bundesgerichtshof Urteil, 13. Feb. 2004 - V ZR 225/03

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

V ZR 225/03 Verkündet am:

13. Februar 2004

K a n i k,

Justizamtsinspektorin

als Urkundsbeamtin

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein

BGHR: ja

BGB § 157 D

Beim Weiterverkauf eines Grundstücks unter Gewährleistungsausschluß ist für eine

Verpflichtung zur Abtretung von Gewährleistungsansprüchen gegen den Erstverkäufer

im Wege ergänzender Vertragsauslegung nur dann Raum, wenn besondere

Anhaltspunkte dafür vorliegen, daß der Gewährleistungsausschluß dem Zweitkäufer

Ansprüche gegen den Erstverkäufer nicht vorenthalten sowie den Erstkäufer wegen

etwaiger Mängel nicht abschließend entlasten und vor unvorhersehbaren Rückwirkungen

einer Inanspruchnahme des Erstverkäufers schützen sollte (Abgrenzung

zum Senatsurt. v. 20. Dezember 1996, V ZR 259/95, NJW 1997, 652).

BGH, Urt. v. 13. Februar 2004 - V ZR 225/03 - OLG Frankfurt

LG Wiesbaden

Der V. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat auf die mündliche Verhandlung

vom 13. Februar 2004 durch den Vizepräsidenten des Bundesgerichtshofes

Dr. Wenzel, die Richter Prof. Dr. Krüger, Dr. Klein, Dr. Gaier und die Richterin

Dr. Stresemann

für Recht erkannt:

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des 2. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main vom 20. Juni 2003 aufgehoben.
Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Landgerichts Wiesbaden vom 15. Oktober 2002 wird zurückgewiesen.
Die Kosten der Rechtsmittelverfahren tragen die Kläger.

Von Rechts wegen

Tatbestand:

Die Kläger erwarben im Mai 2001 von den Beklagten ein Grundstück unter Ausschluß der Sachmängelgewährleistung. Das darauf befindliche Einfamilienhaus hatten diese von einem Architektenehepaar (nachfolgend: Erstverkäufer ) errichten lassen und 1992 gemeinsam mit dem Grundstück erworben.

Bei Bezug des Hauses im September 2001 stellten die Kläger Feuchtigkeitsschäden im Kellergeschoß fest. Sie behaupten unter Vorlage eines Privatgutachtens , diese beruhten darauf, daß wesentliche Bauteile des Hauses abweichend von den genehmigten Plänen und zudem fehlerhaft ausgeführt worden seien. Die Mängel müßten zwar nicht den Beklagten, wohl aber den Erstverkäufern bekannt gewesen sein. Daher stünden den Beklagten unverjährte Gewährleistungsansprüche gegen die Erstverkäufer zu.
Die auf Abtretung dieser Ansprüche sowie Herausgabe einer Kopie des Kaufvertrags mit den Erstverkäufern gerichtete Klage ist vor dem Landgericht erfolglos geblieben. Auf die Berufung der Kläger sind die Beklagten im wesentlichen antragsgemäß verurteilt worden. Mit der von dem Oberlandesgericht zugelassenen Revision erstreben die Beklagten die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.

Entscheidungsgründe:

I.

Das Berufungsgericht meint, ein Anspruch der Kläger auf Abtretung der den Beklagten gegen die Erstverkäufer zustehenden Ansprüche folge aus einer ergänzenden Auslegung des Kaufvertrags. Die Parteien hätten bei dessen Abschluß nicht bedacht, daß Mängel vorhanden sein könnten, für die die Erstverkäufer noch einstehen müßten. Bei Einbeziehung dieses Aspekts hätten
sich die Beklagten nach Treu und Glauben auf eine Abtretung ihrer Gewährleistungsansprüche einlassen müssen. Ob die behaupteten Mängel tatsächlich vorlägen, könne dahinstehen. Da die vertragliche Regelungslücke lediglich die Möglichkeit betreffe, daß Mängel aufträten, die Ansprüche gegen die Erstverkäufer begründeten, seien die Beklagten schon dann zur Abtretung verpflichtet, wenn diese Möglichkeit ernsthaft bestehe; hiervon sei nach dem Vorbringen der Kläger auszugehen.

II.

Diese Ausführungen halten einer revisionsrechtlichen Prüfung nicht stand.
1. Zwar gehört die ergänzende Vertragsauslegung grundsätzlich in den Bereich tatrichterlicher Feststellungen und ist deshalb revisionsrechtlich nur darauf nachprüfbar, ob das Berufungsgericht Auslegungs- und Ergänzungsregeln oder Denk- oder Erfahrungssätze verletzt oder wesentliche Umstände unbeachtet gelassen hat (Senat, BGHZ 111, 110, 115; Urt. v. 12. Dezember 1997, V ZR 250/96, NJW 1998, 1219, 1220; BGH, Urt. v. 17. April 2002, VIII ZR 297/01, WM 2002, 1229, 1230). Ein solcher Rechtsfehler ist dem Berufungsgericht aber unterlaufen.

a) Nicht zu beanstanden ist allerdings, daß das Berufungsgericht die Voraussetzungen, unter denen der Senat mit Urteil vom 20. Dezember 1996 (V ZR 259/95, NJW 1997, 652) eine Verpflichtung zur Abtretung etwaiger Gewährleistungsansprüche des Verkäufers gegen den Erstverkäufer im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung angenommen hat, nicht für gegeben hält.
Denn anders als in dem der Senatsentscheidung zugrunde liegenden Fall, geht es hier nicht um ein das „allgemeine Mängelrisiko“ übersteigendes „zusätzliches Risiko“ einer Bodenbelastung durch Schadstoffe, das zu regeln die Parteien nicht bedacht haben. Fehlerfrei geht das Berufungsgericht vielmehr davon aus, daß die Qualität der behaupteten Mängel den Rahmen des von den Parteien erwarteten und geregelten Risikos nicht übersteigt.

b) Dem Berufungsgericht ist dagegen nicht auch darin zu folgen, aus dem Umstand, daß keine der Parteien vorgetragen habe, eine mögliche Haftung der Erstverkäufer sei Gegenstand der Vertragsverhandlungen gewesen, könne auf eine Regelungslücke des Vertrags geschlossen werden. Fehlender Vortrag indiziert ebenso wenig eine Regelungslücke im Sinne einer planwidrigen Unvollständigkeit (vgl. BGHZ 127, 138, 142) wie die Tatsache, daß der Vertrag für eine bestimmte Fallgestaltung keine Regelung enthält. Von einer planwidrigen Unvollständigkeit kann nur gesprochen werden, wenn der Vertrag aufgrund einer an objektiven Maßstäben orientierten Bewertung des Inhalts der getroffenen Vereinbarung und der daraus abgeleiteten Rechtsfolge (Senatsurt. v. 12. Dezember 1997, V ZR 250/96, NJW 1998, 1219) eine Bestimmung vermissen läßt, die erforderlich ist, um den ihm zugrunde liegenden Regelungsplan der Parteien zu verwirklichen (vgl. BGHZ 90, 69, 74; 77, 301, 304; Staudinger /Roth, BGB [2003], § 157 Rdn. 15). Sie ist dadurch gekennzeichnet, daß die Parteien mit der getroffenen Regelung ein bestimmtes Ziel erreichen wollten , dies aber wegen der Lückenhaftigkeit des Vereinbarten nicht gelungen ist (Senat, Urt. v. 14. November 2003, V ZR 346/02, zur Veröffentl. vorgesehen). Hingegen darf die ergänzende Vertragsauslegung nicht herangezogen werden, um einem Vertrag aus Billigkeitsgründen einen zusätzlichen Regelungsgehalt
zu verschaffen, den die Parteien objektiv nicht vereinbaren wollten (BGHZ 77, 301, 304; 40, 91, 103).

c) Bei einem Grundstückskaufvertrag ist das Regelungskonzept der Vertragsschließenden meist auf den Leistungsaustausch und darauf gerichtet, die Haftung des Verkäufers für mögliche Sachmängel zu begrenzen. Bestimmungen zur Haftung Dritter und der Abtretung etwaiger Ansprüche gegen sie sind zur Verwirklichung dieser Ziele in der Regel nicht erforderlich. Haben die Parteien die Gewährleistung für ein bebautes Grundstück - wie hier - ausgeschlossen , so wird damit das „allgemeine Mängelrisiko“ auf den Käufer verlagert. Der Verkäufer soll wegen für möglich gehaltener Mängel nach Gefahrübergang nicht mehr in Anspruch genommen werden können, die Angelegenheit insoweit für ihn „erledigt“ sein. Dieses Regelungskonzept schließt zwar eine Abtretung von Gewährleistungsansprüchen des Verkäufers gegen den Erstverkäufer nicht aus, erfordert es aber auch nicht in dem Sinne, daß das Fehlen der Abtretung die Regelung lückenhaft sein ließe. Von einer Lücke kann nur dann gesprochen werden, wenn Anhaltspunkte dafür bestehen, daß die Verlagerung des allgemeinen Mängelrisikos auf den Käufer diesem Ansprüche gegen den Erstverkäufer nicht vorenthalten und den Verkäufer nicht abschließend wegen etwaiger Mängel entlasten sollte. Einen solchen Anhaltspunkt hat der Senat in der Entscheidung vom 20. Dezember 1996 in dem bei Vertragsabschluß nicht für möglich gehaltenen zusätzlichen Risiko einer Bodenbelastung durch Schadstoffe gesehen. Einen vergleichbaren tatsächlichen Anhaltspunkt gibt es hier jedoch nicht. Allein die rechtliche Überlegung, daß die Rechtsstellung des Käufers nicht schwächer als möglich ausgestaltet und der Erstverkäufer nicht begünstigt werden dürfe, genügt als Billigkeitserwägung nicht zur Begründung einer Regelungslücke. Sie berücksichtigt nicht das be-
rechtigte Interesse des Verkäufers, über eine Verfolgung von Gewährleistungsansprüchen gegenüber dem Erstverkäufer selbst entscheiden zu können , vor unvorhersehbaren Rückwirkungen einer Inanspruchnahme des Erstverkäufers durch den Zweitkäufer verschont zu bleiben und nicht in Rechtsstreitigkeiten zwischen beiden einbezogen zu werden. In diesem Zusammenhang kann hier nicht unberücksichtigt bleiben, daß sich die Beklagten nach den Feststellungen des Berufungsgerichts vorgerichtlich zu einer Zession nur bereit erklärt haben, sofern sie selbst abschließend von einer Inanspruchnahme freigestellt werden, weil dieses Verhalten Rückschlüsse auf ihren tatsächlichen Willen bei Vertragsschluß zuläßt. Widerstreiten aber in Bezug auf eine mögliche Inanspruchnahme des Erstverkäufers durch den Zweitkäufer die Interessen von Zweitkäufer und Zweitverkäufer, so kann aufgrund einer an objektiven Maßstäben orientierten Bewertung des Inhalts der getroffenen Vereinbarung ohne weitere Anhaltspunkte nicht auf eine Lückenhaftigkeit des Vereinbarten geschlossen werden. Damit scheidet eine ergänzende Vertragsauslegung aus mit der Folge, daß es bei der gesetzlichen Regelung verbleibt.
2. Nach den hier maßgeblichen, in der bis zum 31. Dezember 2001 geltenden Fassung anwendbaren gesetzlichen Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs (Art. 229 § 5 Satz 1 EGBGB) sind die Beklagten, wie auch das Berufungsgericht nicht verkennt, zu einer Abtretung etwaiger Ansprüche gegen die Erstverkäufer nicht verpflichtet. Eine solche Verpflichtung folgt insbesondere nicht aus § 281 BGB a.F. Bei einem im Zeitpunkt des Vertragsschlusses bereits vorhandenen Mangel der Kaufsache liegt, ungeachtet der Frage, ob behebbare Mängel überhaupt geeignet sind, eine (Teil-)Unmöglichkeit zu begründen (vgl. dazu Staudinger/Honsell, BGB [1995], Vorbem. zu §§ 459 ff Rdn. 19; MünchKomm-BGB/Westermann, 3. Aufl., § 459 Rdn. 3; Erman/Battes,
BGB, 10. Aufl., § 281 Rdn. 6), jedenfalls kein Fall der - von § 281 BGB a.F. al- lein erfaßten - nachträglichen Unmöglichkeit vor (vgl. Staudinger/Honsell, aaO, Rdn. 25). Demgemäß stellt sich - anders als bei einer nachträglichen Verschlechterung der Kaufsache - nach Gefahrübergang auch nicht die Frage, ob ein einmal begründeter, zu den allgemeinen Bestimmungen über Leistungsstörungen zählender Anspruch aus § 281 BGB neben den Regeln über die Sachmängelgewährleistung fortbestehen kann (offengelassen von Senat, BGHZ 114, 34, 37). Vielmehr verbleibt es bei dem vom Bundesgerichtshof in ständiger Rechtsprechung angewandten Grundsatz, daß die Vorschriften über die Sachmängelgewährleistung beim Kauf nach Gefahrübergang als besondere und abschließende Regelung die allgemeinen Bestimmungen über Leistungsstörungen ausschließen (vgl. Senat, BGHZ 113, 232, 235; BGHZ 60, 319, 320; 10, 242, 248 f.).
Da eine Grundlage für die verlangte Abtretung somit fehlt, war das Berufungsurteil aufzuheben und die Berufung der Kläger gegen das klageabweisende Urteil erster Instanz zurückzuweisen.

III.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO.
Wenzel Krüger Klein Gaier Stresemann

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 157 Auslegung von Verträgen

Verträge sind so auszulegen, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 127 Verträge

(4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 303 Ergänzende Regelungen

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können mit den Leistungserbringern oder ihren Verbänden vereinbaren, daß

1.: der Umfang der zu übermittelnden Abrechnungsbelege eingeschränkt,
2.: bei der Abrechnung von Leistungen von einzelnen Angaben ganz oder teilweise abgesehen

wird, wenn dadurch eine ordnungsgemäße Abrechnung und die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen nicht gefährdet werden.

Bundessozialgericht Urteil, 18. Juli 2013 - B 3 KR 21/12 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 21. März 2012 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1296,86 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Streitig ist eine Restforderung des Klägers nach stationärer Krankenhausbehandlung in Höhe von 1296,86 Euro gegen die Beklagte.

2: Die bei der Beklagten krankenversicherte S. wurde vom 25.9. bis 1.10.2009 im Krankenhaus des Klägers stationär wegen Herzinsuffizienz und Schocks behandelt. Hierfür stellte der Kläger der Beklagten am 2.10.2009 mit Bezugnahme auf die Diagnosis Related Group (DRG) F62B (Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC ) 4012,97 Euro in Rechnung. Die Beklagte bezahlte diesen Betrag am 7.10.2009 unter Vorbehalt, weil die übermittelten Daten eine zweifelsfreie Beurteilung der Richtigkeit der zugrunde gelegten Hauptdiagnose nicht zuließen, und forderte den Kläger unter Bezug auf § 2 Abs 1 S 2 des Vertrages gemäß § 112 Abs 1 SGB V zu § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V - Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung - vom 1.7.1995 (im Folgenden: KÜV) auf, eine medizinische Begründung abzugeben. Nach Eingang der Antwort des Klägers "HD korrekt, stat. Aufnahme wegen li-kardialer Dekompensation" beauftragte die Beklagte ihren Sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit der Durchführung einer Abrechnungsprüfung. Der SMD zeigte dem Kläger mit Schreiben vom 21.10.2009 den Prüfauftrag der Beklagten an und bat um Übermittlung des Entlassungsberichts und der Aufnahmeanamnese. Nach Vorlage entsprechender Unterlagen durch den Kläger am 22.10.2009 erstellte der SMD eine sozialmedizinische Stellungnahme vom 22.4.2010 und führte darin aus, die Hauptdiagnose sei zwar zutreffend kodiert worden, wegen Änderung anderer Parameter werde der stationäre Aufenthalt richtigerweise aber durch die DRG F62C (Herzinsuffizienz und Schock, ohne äußerst schwere CC = 2716,11 Euro) abgebildet. Auf dieser Grundlage rechnete die Beklagte am 4.5.2010 gegen eine unstreitige Forderung des Klägers aus anderen Behandlungsfällen in Höhe des Differenzbetrages von 1296,86 Euro auf.

3: Das SG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger 1296,86 Euro zzgl Zinsen zu zahlen (Gerichtsbescheid vom 28.4.2011), das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 21.3.2012): Der Kläger habe Anspruch auf die weitere Vergütung, da die Beklagte wegen des Verstoßes gegen das Gebot zur zeitnahen Durchführung der Überprüfung (§ 275 Abs 1c SGB V)mit etwaigen Einwendungen gegen die Rechnung ausgeschlossen sei. Der unbestimmte Rechtsbegriff "zeitnah" sei durch richterliche Auslegung zu konkretisieren. Deshalb sei eine Prüfung unter Berücksichtigung der Gesetzesmaterialien nur noch dann als zeitnah anzusehen, wenn sie innerhalb von zwölf Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abgeschlossen werde; dieser Zeitrahmen dürfe nur bei Vorliegen eines besonderen Grundes überschritten werden.

4: Mit der vom LSG zugelassenen Revision macht die Beklagte die Verletzung formellen und materiellen Rechts geltend. Das LSG habe den Zeitraum für eine zeitnahe Prüfung fehlerhaft auf zwölf Wochen festgelegt und in der Folge das Versäumnis dieser Frist durch den SMD rechtswidrig ihr - der Krankenkasse - zugerechnet. Selbst wenn man aber die Zurechnung eines entsprechenden Verstoßes annehmen würde, könne dies nicht den Ausschluss sämtlicher Einwendungen gegen die klägerische Abrechnung zur Folge haben. Das LSG habe die notwendigen Ermittlungen wegen der Abrechnungshöhe unterlassen und damit gegen den Amtsermittlungsgrundsatz verstoßen.

5: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 21.3.2012 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 28.4.2011 zu ändern und die Klage abzuweisen.

6: Der Kläger verteidigt die angegriffenen Entscheidungen und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

7: Die Revision ist im Sinne einer Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Der Senat kann an Hand der bisherigen Feststellungen des LSG nicht abschließend prüfen, ob der zutreffend im Wege der (echten) Leistungsklage (stRspr, vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 18, 20; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 8) geltend gemachte - selbst außer Streit stehende (vgl Urteil des Senats vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 vorgesehen; BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2, RdNr 6) - Anspruch auf weitergehendes Entgelt für Krankenhausleistungen in Höhe von 1296,86 Euro durch die Aufrechnung der Beklagten vom 4.5.2010 erloschen ist. Denn anders als die Vorinstanzen meinen, ist die Beklagte mit ihren Einwendungen gegen die Abrechnung vom 2.10.2009 nicht aus Rechtsgründen ausgeschlossen. Zwar wurde das die Gegenforderung begründende Prüfverfahren nicht fehlerfrei, weil nicht zeitnah durchgeführt (dazu Ziffer 1). Dabei kann im Ergebnis unentschieden bleiben, ob die Beklagte sich dies zurechnen lassen muss (dazu Ziffer 2). Denn sie ist nach bisheriger Rechtslage trotz des Verstoßes gegen § 275 Abs 1c S 1 SGB V nicht gehindert, auf der Grundlage des Prüfergebnisses Einwendungen gegen die Abrechnung des Klägers vom 2.10.2009 zu erheben (dazu Ziffer 3). Diese Einwendungen der Beklagten sind auch aus anderen Rechtsgründen nicht ausgeschlossen (dazu Ziffer 4).

8: 1. Die gesetzlichen Vorgaben des zunächst rechtmäßig nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V eingeleiteten Verfahrens(dazu Punkt a) wurden vorliegend verletzt, weil die Prüfung nicht innerhalb von sechs Monaten und damit nicht mehr zeitnah iS von § 275 Abs 1c S 1 SGB V abgeschlossen worden ist(dazu Punkt b).

9: a) § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung des Fallpauschalengesetzes - FPG - vom 23.4.2002 (BGBl I 1412) berechtigt und verpflichtet die Krankenkassen, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK, hier wahrgenommen durch den SMD, § 283 S 3 SGB V idF Art 15 Nr 5 Gesetz zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 19.12.2007 iVm Bekanntmachung vom 28.12.2007 ) einzuholen. Diese Regelung ist Ausfluss des Datenschutzes sowie des Arztgeheimnisses und steht nicht zur Disposition der Krankenkassen (sind … verpflichtet), wie insbesondere der Vergleich mit Abs 3 der Vorschrift (können) bzw Abs 4 (sollen) deutlich zeigt.

10: aa) Die Beklagte war berechtigt und verpflichtet, ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V einzuleiten, da die Abrechnung des Klägers vom 2.10.2009 auffällig war.

11: Der hier maßgebliche Tatbestand der Abrechnungsprüfung fehlte in der Ursprungsfassung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und ist erst durch das FPG vom 23.4.2002 mit Wirkung zum 1.1.2003 eingefügt worden. In den Gesetzesmaterialien (BT-Drucks 14/7862) heißt es dazu, dass das Verfahren ausdrücklich auf Fälle begrenzt wird, in denen die Krankenkassen einen Anfangsverdacht haben. Der erkennende Senat hat daraus gefolgert, dass durch das Tatbestandsmerkmal der "Auffälligkeiten" eine Abgrenzung der routinemäßigen Stichprobenprüfung nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) von der konkreten Einzelprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V erfolgt ist und eine Auffälligkeit nur dann vorliegt, wenn der konkrete Verdacht einer fehlerhaften Abrechnung besteht(BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 22 mwN). Der 1. Senat des BSG ist dem gefolgt und hat das Bestehen von Auffälligkeiten dann angenommen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen konkrete Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18). Der erkennende Senat hat dies sodann dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 9 vorgesehen, RdNr 23). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann und muss der MDK die Krankenkasse bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag auf diesen Umstand hinweisen und den Auftrag ggf ablehnen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten Krankenbehandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (§ 301 SGB V) hinausgehen, unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern.

12: Das BSG ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde(BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 32 f, SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 21), wenn eine falsche Hauptdiagnose der Kodierung durch das Krankenhaus zugrunde lag (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 14 f) oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut stationär aufgenommen werden musste (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 21). Die Durchführung einer Koronarangiographie wurde als "auffällig" angesehen, wenn diese auch ambulant hätte geschehen können - vorausgesetzt, die Krankenkasse hatte sich zuvor ärztlich beraten lassen (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 31). Eine Auffälligkeit wurde hingegen als fernliegend angesehen, wenn die Rechnungsprüfung nur mit der Schwere der Erkrankung und einem latent suizidalen Zustand begründet wurde (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 9 vorgesehen, RdNr 23). Zuletzt hat der Senat noch darauf hingewiesen, dass die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen Grenzverweildauern im Krankenhaus behandelt wird, allein grundsätzlich keine Auffälligkeit begründen kann (vgl Urteil des Senats vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 15 f mwN).

13: Im vorliegenden Fall hat die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 7.10.2009 darauf hingewiesen, dass aufgrund der übermittelten Daten für sie nicht zweifelsfrei zu beurteilen sei, ob die angegebene Hauptdiagnose für die Abrechnung des Krankenhauses zutreffend verschlüsselt worden ist. Die Beklagte hat damit eine konkrete Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung aufgeworfen, die ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung - wie hier die Prüfung der Aufnahme- und der Entlassungsbefunde - und deren Bewertung durch den SMD allein durch die Krankenkasse nicht beantwortet werden konnte. Zwar mutet es eigentümlich an, dass auf dem Rechnungsprüfungsbogen der Beklagten an exponierter Stelle und mit Fettdruck der Terminus "Einsparpotential" vermerkt und handschriftlich mit ca 1100 Euro konkretisiert worden ist, doch dieser ggf sachfremde Zusatzzweck der Rechnungsprüfung macht diese deshalb nicht eo ipso unwirksam.

14: bb) Das Prüfverfahren wurde auch rechtzeitig iS des § 275 Abs 1c S 2 SGB V eingeleitet. Der SMD hat dem Kläger die Prüfung mit Schreiben vom 21.10.2009 und damit innerhalb von sechs Wochen nach Zugang der Abrechnung vom 2.10.2009 bei der Beklagten angezeigt. Dies war fristgerecht, so dass ein Ermittlungs- und Beweisverwertungsverbots wegen des Versäumens der Anzeige- und Ausschlussfrist nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V nicht in Betracht kommt(vgl SozR 4-2500 § 275 Nr 5, RdNr 16; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 17).

15: cc) Der SMD war schließlich auch berechtigt, den Krankenhausentlassungsbericht und die Aufnahmeanamnese beim Kläger anzufordern.

16: Der Medizinische Dienst darf Sozialdaten nur erheben und speichern, soweit dies für Prüfungen, Beratungen und gutachtliche Stellungnahmen erforderlich ist; dem entsprechend sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung unmittelbar an diesen zu übermitteln (§ 276 Abs 2 S 1 SGB V). Zulässig ist damit allerdings nicht jegliche Datenerhebung durch den MDK. Die Daten müssen vielmehr für die jeweilige Prüfung relevant sein. Hiervon nicht gedeckt ist die regelmäßige und nicht durch den Prüfzweck bedingte Anforderung der kompletten Krankenakte oder - wie hier im Schreiben des SMD vom 21.10.2009 - die Anforderung "ggf weiterer zur abschließenden Beurteilung des genannten Prüfanlasses geeigneter Unterlagen". Der Zusammenhang zwischen dem Prüfauftrag und den angeforderten Unterlagen muss dem Krankenhaus ersichtlich sein, da es andernfalls nicht prüfen kann, ob es zu deren Herausgabe nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V verpflichtet ist. Der Senat hat hierzu bereits entschieden, dass der MDK diejenigen Gründe anzugeben hat, aus denen der Adressat die für die Anforderung leitenden Gründe entnehmen kann (Rechtsgedanke des § 35 SGB X, SozR 4-2500 § 109 Nr 18 RdNr 25).

17: Es mag zweifelhaft sein, ob der Kläger allein an Hand der Unterlagenanforderung des SMD vom 21.10.2009 hätte prüfen können, ob dieser den angeforderten Krankenhausentlassungsbericht und die Aufnahmeanamnese benötigte, um eine Stellungnahme für die Krankenkasse abzugeben, denn der SMD hatte den Prüfgrund nicht näher bezeichnet. Dies ist im vorliegenden Fall aber unschädlich, da der Kläger den Anlass der Prüfung bereits aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 7.10.2009 kannte, auf das der SMD in seiner Prüfanzeige auch ausdrücklich Bezug genommen hatte, und damit auf die Erforderlichkeit der angeforderten Unterlagen für die Prüfung des SMD schließen konnte. Denn nach der Rechtsprechung des BSG richten sich die aus § 35 SGB X abzuleitenden Begründungsanforderungen nach den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebietes sowie nach den Umständen des Einzelfalles. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe einer Behördenentscheidung bzw hier für die Beiziehung medizinischer Unterlagen in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er seine Rechte wahrnehmen und ggf sachgemäß verteidigen kann. Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals darzulegen (SozR 4-2500 § 109 Nr 18 RdNr 29 mwN).

18: b) Die Prüfung wurde allerdings entgegen § 275 Abs 1c S 1 SGB V nicht zeitnah durchgeführt, da sie nicht innerhalb von sechs Monaten seit Rechnungsstellung durch den Kläger abgeschlossen worden ist.

19: § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007 (BGBl I 378) regeln, dass bei Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Die Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK anzuzeigen. Innerhalb welcher Frist eine rechtzeitig eingeleitete Prüfung durchzuführen ist bzw wann eine Prüfung abgeschlossen sein muss, um "zeitnah" iS des § 275 Abs 1c S 1 SGB V durchgeführt worden zu sein, ist dem Wortlaut der Vorschrift nicht zu entnehmen. Schon das LSG hat zutreffend darauf hingewiesen, dass es sich hier um einen sog unbestimmten Rechtsbegriff handelt, den die Gerichte unter Berücksichtigung des Gesetzeszwecks und der Interessenlage der Beteiligten im Einzelfall zu konkretisieren und somit durch Auslegung zu ermitteln haben. Die Gründe, die den Gesetzgeber bewegen, solche unbestimmten Rechtsbegriffe in einer Vielzahl von Gesetzen zu verwenden, können vielfältig sein. In allen Fällen ist es aber ein Gebot effektiven Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG), die auf solchen Tatbeständen beruhenden Umsetzungsentscheidungen der Exekutive in vollem Umfang überprüfbar zu machen (BVerfGE 7, 129, 154; 84, 34, 49; 103, 142, 157; stRspr). Es ist geradezu die Pflicht der Gerichte, die erforderliche Kontrolldichte bei Einzelfallentscheidungen durch eine Normenkonkretisierung herbeizuführen. Deshalb erschöpft sich das in § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V normierte besondere Beschleunigungsgebot nach Auffassung des Senats nicht bereits in der rechtzeitigen Einleitung des Prüfverfahrens innerhalb von sechs Wochen(§ 275 Abs 1c S 2 SGB V), sondern es gilt für das komplette Prüfverfahren, denn ansonsten wäre die Verwendung des Wortes "zeitnah" in § 275 Abs 1c S 1 SGB V sinnlos(vgl auch Schliephorst, Das Krankenhaus 2013, 835, 837).

20: aa) Die von einer Krankenkasse im Einzelfall vorgenommene Beanstandung einer Krankenhausrechnung steht nach stRspr des erkennenden Senats unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben, der über § 69 SGB V gemäß dem Rechtsgedanken des § 242 BGB auf die Rechtsbeziehungen zwischen Leistungsträgern und Leistungserbringern einwirkt. Demzufolge sind die dauerhaften professionellen Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen von einem systemimmanenten Beschleunigungsgebot geprägt und verpflichten zur gegenseitigen Rücksichtnahme (so bereits BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 10, 16 f - sog "Berliner Fälle" bzw zuletzt Urteil des Senats vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 11 f). Der Senat hat weiter stets betont, dass den landesvertraglichen Regelungen iS von § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 und 2 SGB V ebenfalls ein generelles Gebot zur zügigen Abwicklung aller verwaltungsmäßigen Vorgänge innewohnt(BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6, RdNr 13 und 16; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 14 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 16) und in § 275 Abs 1c SGB V nunmehr eine dementsprechende gesetzliche Regelung zu sehen ist(BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 16), mit der der Gesetzgeber an diese Vertragspraxis hat anschließen wollen. § 275 Abs 1c SGB V ist damit als Teil eines Bündels von Regelungen zu verstehen, mit dem auf verschiedenen Ebenen eine möglichst beschleunigte Abwicklung der Krankenhausabrechnungen und - wo nötig - eine effiziente Klärung medizinischer Zweifelsfragen erreicht werden soll(BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 12 f).

21: Dieses aus der Rechtsentwicklung und dem Regelungszusammenhang entwickelte Verständnis des § 275 Abs 1c SGB V wird schließlich durch den Wortsinn, die Regelungssystematik und die mit der Einführung des § 275 Abs 1c SGB V verbundene Zielsetzung eindrucksvoll bestätigt. Die Durchführung der Prüfung, von der § 275 Abs 1c S 1 SGB V spricht, geht bereits sprachlich über deren Einleitung iS des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hinaus. Für ein sinnvolles temporäres Zusammenspiel der Einleitung einer Prüfung nach S 2 und der Durchführung derselben nach S 1 sprechen weiterhin die Systematik des § 275 Abs 1c SGB V bzw dessen Sätze 1 und 2. Denn Satz 1 wäre völlig überflüssig, wenn es dem Gesetzgeber mit der Einführung des § 275 Abs 1c SGB V ausschließlich um die Regelung der zeitnahen Prüfungseinleitung gegangen wäre. Dies machen auch die Gesetzesmaterialien deutlich, wonach die zeitnahe Durchführung der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V für "sämtliche Schritte der Einleitung durch die Krankenkasse und der Durchführung der Prüfung durch den medizinischen Dienst" gilt(BT-Drucks 16/3100 S 171). Der Gesetzgeber geht damit gerade nicht davon aus, dass eine Prüfung bereits dann zeitnah durchgeführt wird, wenn sie innerhalb von sechs Wochen eingeleitet worden ist. Dieses Ergebnis wird auch durch die mit der Einführung des § 275 Abs 1c SGB V verbundene Zielsetzung verdeutlicht. Es kann letztlich offen bleiben, ob - wie die Beklagte meint - allein mit der für die Einleitung der Prüfung nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V verbundenen Ausschlussfrist jede Gefahr einer sich verschlechternden Beweislage zu Lasten der Krankenhäuser gebannt ist. Dies erscheint allerdings bereits deshalb zweifelhaft, weil sich das Krankenhaus regelmäßig erst dann umfassend auf die Einwände der Krankenkasse gegen seine Abrechnung wird einstellen können, wenn es die Stellungnahme des MDK kennt. Unabhängig davon entspricht die Interpretation der Beklagten nicht einer weiteren Intention des Gesetzgebers. Denn ausweislich der Gesetzesmaterialien geht es auch darum, unnötige Bürokratie im Allgemeinen und im Zusammenhang mit der zeitnahen Durchführung sämtlicher Prüfschritte erhöhten Aufwand zu vermeiden (BT-Drucks 16/3100 aaO). Der Aufwand für ein Verfahren wird sich aber durch eine längere Dauer regelmäßig erhöhen, da aufgrund der fortschreitenden Zeit der für eine erneute Einarbeitung entstehende Aufwand erfahrungsgemäß steigt und wichtige Beweise ggf nicht mehr greifbar sind. Im Übrigen wäre auch das wirtschaftliche Ergebnis untragbar, wenn sich die Medizinischen Dienste zur Durchführung einer Rechnungsprüfung bis zur Verjährungsfristgrenze Zeit lassen dürften - die Krankenhäuser müssten bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit medizinischen Überprüfungen und Erstattungsforderungen rechnen und entsprechend hohe Rücklagen bilden, während die Krankenkassen ebenfalls nicht überblicken könnten, in welcher Höhe sie Erstattungsforderungen in ihre Haushalte einzustellen haben. Und dass bei derartigen Unsicherheiten keine sinnvollen und jahresbezogenen Budgetverhandlungen (§ 4 ff KHEntgG)geführt werden können, dürfte jedem einleuchten.

22: bb) Unter Berücksichtigung der für die Auslegung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V maßgeblichen Zielsetzung ist eine Rechnungsprüfung zur Überzeugung des Senats idR dann zeitnah durchgeführt, wenn die Stellungnahme des MDK spätestens sechs Monate nach Zugang der vollständigen Krankenhausabrechnung bei der Krankenkasse vorliegt. Dass es sich hierbei um eine Zeitgrenze handelt, die sowohl den Interessen der Krankenhäuser an einem zeitnahen Abschluss des Abrechnungs- und Prüfverfahrens genügt als auch den Medizinischen Diensten die Durchführung einer ordnungsgemäßen Prüfung ermöglicht, zeigt sich daran, dass diese Frist in der Vergangenheit von verschiedenen Verbänden auf Landesebene als zulässige Höchstdauer für ein Prüfverfahren vereinbart worden war (vgl § 19 Abs 2 S 2 des zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und der AOK Baden-Württemberg ua geschlossenen Vertrages nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - vom 21.9.2005, wonach Einwendungen gegen die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung sowie gegen die Art der Abrechnung nur sechs Monate nach Rechnungszugang geltend gemacht werden können; § 14 Abs 2 S 4 des zwischen der Landeskrankenhausgesellschaft Thüringen e. V. und der AOK - Die Gesundheitskasse in Thüringen ua geschlossenen Vertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V vom 1.1.2004, wonach die Durchführung der Verrechnung aufgrund einer MDK-Prüfung innerhalb von sechs Monaten ab Fälligkeit zu erfolgen hat). Für diese Fristbegrenzung sprechen auch die vom LSG in Bezug genommenen Daten zur Dauer von MDK-Prüfungen (Blum/Offermanns/ Perner, MDK-Prüfungen - mehr als nur ein Einzelfall, Das Krankenhaus 2009, S 111, 114): Rechnungsprüfungen dauerten danach im statistischen Durchschnitt 13 Wochen seit der Anzeige durch den MDK, wobei 25 % aller Prüfungen bereits sechs Wochen nach der Prüfanzeige abgeschlossen werden konnten. Dies zeigt, dass ein Zeitraum von sechs Monaten ab Eingang der vollständigen Krankenhausabrechnung bei der Krankenkasse in der Regel ausreicht, um eine ordnungsgemäße Rechnungsprüfung durchzuführen. Ob und inwieweit bei sehr komplexen Sachverhalten, bei fehlender Mitwirkung des Krankenhauses iS von extremer Zeitverzögerung oder in anderen - seltenen - Fällen auch eine längere Frist geboten sein könnte, kann der Senat hier unentschieden lassen.

23: Im Ergebnis bedeutet dies, dass der Eingang der iS von § 301 SGB V vollständigen Abrechnungsunterlagen bei der Krankenkasse in zweifacher Weise Bedeutung hat: Zum einen beginnt mit diesem Zeitpunkt der Lauf der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V, zum anderen ist der Eingang der Abrechnungsunterlagen auch maßgeblich für den Lauf der Sechs-Monats-Frist des § 275 Abs 1c S 1 SGB V.

24: In seiner rechtlichen Wertung, dass das in § 275 Abs 1c SGB V zum Ausdruck kommende Beschleunigungsgebot nicht nur für die Einleitung, sondern für das gesamte Verfahren der Rechnungsprüfung gilt, wird der Senat schließlich durch die parallel zu diesem Revisionsverfahren in den Gesetzgebungsgremien beratene Fortentwicklung der Regelungen des Prüfverfahrens bestätigt. Danach werden ab 1.8.2013 der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft beauftragt, das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V in einer Vereinbarung zu regeln(§ 17c Abs 2 S 1 Halbs 1 KHG in der Fassung des Art 5c Nr 2 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423, 2428) und dabei insbesondere Regelungen über die Prüfdauer zu treffen (§ 17c Abs 2 S 2 Halbs 2 KHG nF). Damit soll es den Vertragsparteien auf Bundesebene ermöglicht werden, die Zusammenarbeit zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen insgesamt effektiver und konsensorientierter zu gestalten. Als eine wesentliche Aufgabe der Vertragsparteien wird insbesondere die Beschleunigung des Prüfverfahrens gesehen (BT-Drucks 17/13947 S 51).

25: cc) An der Konkretisierung des Begriffs der Zeitnähe in § 275 Abs 1c S 2 SGB V sieht sich der erkennende Senat nicht durch die Entscheidung des 1. Senat des BSG vom 13.11.2012 (B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8) gehindert. Dort hat der 1. Senat (aaO RdNr 30) ausgeführt: "§ 275 Abs 1c SGB V konkretisiert seit 1.4.2007 die allgemeinen Anforderungen von Treu und Glauben, nach denen Krankenhaus und Krankenkassen angesichts ihrer auf Dauer angelegten Rechtsbeziehung gehalten sind, so zügig zu kooperieren, dass es nicht zu treuwidrigen Verzögerungen kommt. Die Bestimmung regelt abschließend die sozialrechtlichen Sanktionen bei Verstößen. Das entspricht dem Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung unter Berücksichtigung des Regelungssystems. Wie oben dargelegt ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 'zeitnah' durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. … Die Regelung schneidet den Krankenkassen … keine weiteren Rechte ab, mit Hilfe des MDK Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen." Eine nach Ansicht des erkennenden Senats notwendige Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs "zeitnah" hat der 1. Senat damit gerade nicht vorgenommen.

26: 2. Der Senat neigt dazu, diesen Verstoß des SMD gegen die Sechs-Monats-Frist des § 275 Abs 1c S 1 SGB V im vorliegenden Abrechnungsstreit der beklagten Krankenkasse zuzurechnen, lässt diesen Punkt aber ausdrücklich offen.

27: Nicht zutreffend ist allerdings der Ansatz des LSG, die Zurechnung der zeitlichen Verzögerung des Prüfverfahrens durch den SMD auf dessen besondere Stellung in der Organisation der Beklagten zu stützen. Die Ärzte des MDK sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben, zu denen grundsätzlich auch die Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V gehört, nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen(§ 275 Abs 5 SGB V) - also von Weisungen der Krankenkassen unabhängig. Dies gilt auch für den SMD, weil er mit der Überprüfung von Abrechnungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V die gesetzlichen Aufgaben eines Medizinischen Dienstes wahrnimmt(§ 283 S 3 SGB V). Das BSG hat vor diesem Hintergrund bislang stets von einer Differenzierung zwischen dem SMD oder anderen Medizinischen Diensten und dem MDK abgesehen bzw mit dem Hinweis auf § 283 SGB V die für den MDK geltenden Regelungen auch auf diese angewendet(BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 32; SozR 4-2500 § 109 Nr 16, RdNr 18; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 24).

28: Der Senat hat allerdings auch bereits entschieden, dass Fehler des MDK im Abrechnungsverfahren zwischen Krankenkasse und Krankenhaus nicht völlig unbeachtlich sind (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 29) und dabei seine im Urteil vom 28.9.2006 (SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 17 f) noch anders lautende Rechtsprechung ausdrücklich aufgegeben. Daran anschließend hat der Senat jüngst zur Verletzung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V entschieden, dass rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens wie diese Fristversäumnis, auch soweit sie der Sphäre des MDK zuzurechnen sind, die gesetzliche Ausschlussfrist auslösen und damit die prüfrechtlichen Möglichkeiten der Krankenkasse selbst beschneiden(BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 29; so im Ergebnis nunmehr auch der 1. Senat des BSG in der oa Entscheidung vom 13.11.2012 - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 25).

29: Da die Krankenkasse "Herrin" des gesamten Prüfverfahrens ist und § 275 Abs 1c SGB V die Verpflichtung zur zeitnahen Durchführung aller Prüfschritte normiert, wobei der MDK ausdrücklich auf Seiten der Krankenkasse in den Prüfvorgang einbezogen wird(vgl BT-Drucks 16/3100, aaO), liegt eine Zurechnung von zeitlichen Verzögerungen oder sonstigen Fehlern des MDK zum Verantwortungsbereich der Krankenkasse grundsätzlich auf der Hand. Denn es ließe sich nur schwer nachvollziehen, warum ein entsprechender Zurechnungstatbestand zwar bei Verletzung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hinsichtlich der spezielleren Verpflichtung zur fristgerechten Einleitung der Prüfung folgen soll, aus § 275 Abs 1c S 1 SGB V hinsichtlich des allgemeinen und das gesamte Prüfverfahren betreffende Beschleunigungsgebots - Sechs-Monats-Frist - hingegen nicht. Die Frage der Zurechnung kann aber letztendlich offen bleiben, weil es auf ihre Beantwortung im vorliegenden Fall nicht entscheidend ankommt (vgl dazu Ziffer 3). Damit braucht auch nicht entschieden zu werden, wie die Rechtsprechung des 1. Senats zur Frage der Zurechnung von Verstößen gegen § 275 Abs 1c S 1 SGB V zu interpretieren ist(wohl offen gelassen im oa Urteil vom 13.11.2012 - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 24 und 30 aE, vgl aber auch Terminbericht Nr 59/12 vom 14.11.2012 zu Nr 4).

30: 3. Im Ergebnis ergeben sich - selbst bei Zurechnung des vorliegend festgestellten Verstoßes des SMD gegen § 275 Abs 1c S 1 SGB V - hieraus keine nachteiligen Konsequenzen für die beklagte Krankenkasse. Insbesondere kann der Kläger nicht einwenden, dass die Angaben aus den mit Schreiben vom 22.10.2009 übermittelten medizinischen Unterlagen im vorliegenden Verfahren nicht hätten verwertet werden dürfen. Da sich dem Gesetz selbst Rechtsfolgen aus einem Verstoß gegen das gesetzliche Beschleunigungsgebot des § 275 Abs 1c S 1 SGB V - Sechs-Monats-Frist - nicht entnehmen lassen, muss durch ergänzende Gesetzauslegung ermittelt werden, welche Rechtsfolgen sich aus einer verzögerlichen MDK-Prüfung bzw einer sich ggf anschließenden verschleppenden Entscheidungspraxis der Krankenkasse zu ziehen sind oder ob solche Verstöße sanktionslos bleiben. Der 1. Senat des BSG ist insoweit zu dem Ergebnis gekommen, dass § 275 Abs 1c SGB V eine gesetzliche Ausschlussfrist ausschließlich in seinem Satz 2 regele und aus Satz 1 und dem dort genannten Erfordernis der zeitnahen Prüfung eine Ausschlussfrist nicht abgeleitet werden könne. Die abschließende, abgestufte Regelungskonzeption des § 275 Abs 1c SGB V, lediglich die kurze Frist des Satzes 2 zu sanktionieren, bei im Anschluss an gezielte Abrechnungsprüfungen nicht erfolgten Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale zu gelangen(§ 275 Abs 1c S 3 SGB V) und nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die Verjährungsfrist als Zeitgrenze eingreifen zu lassen, eröffne keinen Raum für die Krankenhäuser, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung zu berufen (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 33 ff, 36).

31: Der Kläger kritisiert diese Entscheidung des 1. Senats mit grundsätzlich nachvollziehbaren Argumenten. Zwar geht sein Hinweis fehl, das Krankenhaus kenne in der Regel den konkreten Anlass der Prüfung nicht, weil die Einleitung einer rechtmäßigen Prüfung das Vorliegen von Auffälligkeiten und die Mitteilung des Prüfgrundes voraussetzt. Richtig ist indes der Einwand, dass bei Prüfverfahren, die erst nach Jahren mit einer Stellungnahme des MDK medizinisch abgeschlossen werden, ergänzende oder fachlich widersprechende Einlassungen des Krankenhauses durch den erheblichen Zeitablauf erschwert werden; eine evtl notwendige weitere Sachverhaltsaufklärung ist dann nur mit wesentlich mehr Aufwand zu leisten, als wenn sie zeitnah zur Rechnungsstellung angefallen wäre. Dies gilt vor allem in Massenverfahren wie hier im Bereich der Abrechnung von Krankenhausleistungen. Zudem lässt sich das gesetzgeberische Begleitziel, die Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V von unnötiger Bürokratie und erheblichem Verwaltungsaufwand zu entlasten, ohne umfassende Verfahrensbeschleunigung nicht erreichen. Im Übrigen gelangt man - folgt man der Rechtsauffassung des 1. Senats (aaO), dass sich die Medizinischen Dienste zur Durchführung einer Rechnungsprüfung bis zur Verjährungsfristgrenze Zeit lassen dürften - auch zu wirtschaftlich untragbaren Ergebnissen: Die Krankenhäuser müssten bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit medizinischen Überprüfungen und Erstattungsforderungen rechnen und entsprechend hohe Rücklagen bilden, während die Krankenkassen ebenfalls nicht überblicken könnten, in welcher Höhe sie Erstattungsforderungen in ihre Haushalte einzustellen haben. Und ein Budgetabschluss mit der notwendigen Planungssicherheit (§ 11 KHEntgG)für beide Seiten wäre ebenfalls nahezu unmöglich.

32: Auch der erkennende 3. Senat hält die Rechtsauffassung des 1. Senats im Hinblick auf die oa Rechtsentwicklung und den Wortsinn, die Regelungssystematik und die mit der Einführung des § 275 Abs 1c SGB V verbundene Zielsetzung für nicht überzeugend, wohl aber für vertretbar. Deshalb und insbesondere wegen der den Vertragspartnern nach § 17c Abs 2 KHG zum 1.8.2013 auferlegten Pflicht zur Regelung des Prüfverfahrens in § 275 Abs 1c SGB V - vor allem auch im Hinblick auf die Prüfdauer - sieht der Senat von einer Vorlage an den Großen Senat des BSG gemäß § 41 Abs 2 SGG ab.

33: 4. Die Beklagte ist mit ihren Einwendungen gegen die Abrechnung des Klägers vom 2.10.2009 auch nicht aus anderen Rechtsgründen ausgeschlossen.

34: a) Insoweit kann sich der Kläger insbesondere nicht auf einen Verstoß der Beklagten bzw des SMD gegen § 2 Abs 6 KÜV berufen. Danach sollen die Ärzte der Medizinischen Dienste ihre Bedenken gegenüber dem Leitenden Abteilungsarzt des Krankenhauses oder dessen Vertreter darlegen und mit diesem "erörtern", wenn aus ihrer Sicht Bedenken gegen die Notwendigkeit, Art und Dauer der Krankenhausbehandlung bestehen.

35: Der Senat hat bereits entschieden (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6, RdNr 16 ff), dass er bei der Auslegung der Vorschriften KÜV nicht den Beschränkungen nach § 162 SGG unterliegt, wonach eine Revision nur darauf gestützt werden kann, dass das angefochtene Urteil auf der Verletzung einer Vorschrift des Bundesrechts oder einer sonstigen im Bezirk des Berufungsgerichts geltenden Vorschrift beruht, deren Geltungsbereich sich über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt. Zwar gilt der hier maßgebliche Landesvertrag nur im Saarland und damit nicht über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus. Die Revisibilität der berufungsgerichtlichen Auslegung eines Landesvertrages ist aber auch dann gegeben, wenn inhaltlich gleiche Vorschriften in Bezirken verschiedener LSG gelten (BSGE 1, 98, 100; 3, 77, 80 = SozR Nr 2 zu Art 14 GG; BSGE 13, 189, 191 = SozR Nr 156 zu § 162 SGG; BSGE 16, 227, 234 = SozR Nr 168 zu § 162 SGG) und die Übereinstimmung nicht nur zufällig, sondern bewusst und gewollt ist (BSGE 13, 189, 191 = SozR Nr 156 zu § 162 SGG; BSGE 38, 21, 29 = SozR 2200 § 725 Nr 1; BSG SozR 3-5920 § 1 Nr 1; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 162 RdNr 5a mwN). Das ist hier der Fall. Mit dem saarländischen Landesvertrag inhaltlich und in wesentlichen Teilen sogar wörtlich übereinstimmende Landesverträge gibt es zB in Baden-Württemberg, Berlin, Bremen, Hessen, Nordrhein-Westfalen und Schleswig-Holstein. Dass die Übereinstimmung nicht den gesamten Wortlaut der Verträge erfasst, ist unschädlich, weil es insoweit nur auf den Inhalt der einschlägigen Vorschriften ankommt (BSGE 13, 189, 191 = SozR Nr 156 zu § 162 SGG). Die Übereinstimmung ist auch bewusst und gewollt herbeigeführt worden, denn die Landesverträge beruhen auf der Umsetzung von Rahmenempfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 27.11.1990.

36: Der Senat hat weiter bereits darauf hingewiesen, dass eine Erörterung iS von § 2 Abs KÜV zwischen den Medizinischen Diensten und den Krankenhausärzten lediglich erfolgen "soll", aber nicht muss, und dass eine unterlassene Erörterung im Fall der Erstellung eines für das Krankenhaus negativen Gutachtens durch den MDK lediglich dazu führt, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus Gelegenheit zur Stellungnahme geben muss, bevor sie einen Erstattungsanspruch geltend macht und ggf gegen einen unstreitigen Vergütungsanspruch aufrechnet(BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 16 aE). Dies ist hier - wenngleich erst nach der Aufrechnung durch die Beklagte am 4.5.2010 - in Form des sich an die Stellungnahme des SMD vom 22.4.2010 anschließenden Schriftwechsels zwischen den Beteiligten erfolgt. Damit kann offen bleiben, ob dem vorliegenden Abrechnungsstreit überhaupt "Bedenken gegen die Notwendigkeit, Art und Dauer der Krankenhausbehandlung" im Sinne des § 2 Abs 6 KÜV zugrunde liegen, nachdem die Beteiligten darüber streiten, welche Kodierung zur Anwendung kommen muss.

37: b) Die Beklagte ist mit ihren Einwendungen auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Rechtsmissbrauchs ausgeschlossen. Zwar gibt es Fälle, in denen eine Berufung auf Einwendungen nach Würdigung aller Umstände gegen Treu und Glauben verstößt und damit rechtsmissbräuchlich ist (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB). Der Senat hat aber stets darauf hingewiesen, dass die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die Krankenkasse auf gravierende Fälle vertragswidrigen Verhaltens zu beschränken ist, und eine solche Konstellation bislang nur einmal konkret angenommen (sog Berliner Fälle, vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2). Ein solcher Fall missbräuchlichen Prüfungsverhaltens liegt hier ersichtlich nicht vor. Der Senat hat kürzlich weiter darauf hingewiesen, dass ein Prüfverhalten im dargestellten Sinn auch dann "rechtsmissbräuchlich" sein kann, wenn es nicht von der einzelnen Abrechnung bzw der in ihr festzustellenden Auffälligkeit geleitet wird, sondern unabhängig davon und systematisch eine Vielzahl von Abrechnungsfällen einem Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zuführt, weil sie ein abstraktes Kürzungspotenzial enthalten(BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 29). Auch hierfür sind Anhaltspunkte vorliegend weder vorgetragen noch anderweitig ersichtlich.

38: 5. Ob der Kläger Anspruch auf die streitige Restforderung hat, hängt somit davon ab, ob und ggf in welchem Umfang die Beklagte einen Erstattungsanspruch aus ihrer unter Vorbehalt geleisteten Zahlung vom 7.10.2009 besitzt. Für die Beantwortung dieser Frage reichen die bisher getroffenen Feststellungen des Berufungsgerichts - aus seiner Sicht konsequent - nicht aus, so dass der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen ist. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.

39: 6. Die Streitwertfestsetzung für das Revisionsverfahren beruht auf § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und § 47 Abs 1 GKG.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 675 Entgeltliche Geschäftsbesorgung

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 666 Auskunfts- und Rechenschaftspflicht

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 242 Leistung nach Treu und Glauben

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 823 Schadensersatzpflicht

(2) Die gleiche Verpflichtung trifft denjenigen, welcher gegen ein den Schutz eines anderen bezweckendes Gesetz verstößt. Ist nach dem Inhalt des Gesetzes ein Verstoß gegen dieses auch ohne Verschulden möglich, so tritt die Ersatzpflicht nur im Falle des Verschuldens ein.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 63 Grundsätze

(2) Die Krankenkassen können Modellvorhaben zu Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten, zur Krankenbehandlung sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft, die nach den Vorschriften dieses Buches oder auf Grund hiernach getroffener Regelungen keine Leistungen der Krankenversicherung sind, durchführen oder nach § 64 vereinbaren.

(3) Bei der Vereinbarung und Durchführung von Modellvorhaben nach Absatz 1 kann von den Vorschriften des Vierten und des Zehnten Kapitels dieses Buches, soweit es für die Modellvorhaben erforderlich ist, und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen abgewichen werden; der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gilt entsprechend. Gegen diesen Grundsatz wird insbesondere für den Fall nicht verstoßen, daß durch ein Modellvorhaben entstehende Mehraufwendungen durch nachzuweisende Einsparungen auf Grund der in dem Modellvorhaben vorgesehenen Maßnahmen ausgeglichen werden. Einsparungen nach Satz 2 können, soweit sie die Mehraufwendungen überschreiten, auch an die an einem Modellvorhaben teilnehmenden Versicherten weitergeleitet werden. Satz 1 gilt mit der Maßgabe, dass von § 284 Abs. 1 Satz 4 nicht abgewichen werden darf.

(3a) Gegenstand von Modellvorhaben nach Absatz 1, in denen von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abgewichen wird, können insbesondere informationstechnische und organisatorische Verbesserungen der Datenverarbeitung, einschließlich der Erweiterungen der Befugnisse zur Verarbeitung von personenbezogenen Daten sein. Von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches zur Verarbeitung personenbezogener Daten darf nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung des Versicherten und nur in dem Umfang abgewichen werden, der erforderlich ist, um die Ziele des Modellvorhabens zu erreichen. Der Versicherte ist vor Erteilung der Einwilligung schriftlich oder elektronisch darüber zu unterrichten, inwieweit das Modellvorhaben von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abweicht und aus welchen Gründen diese Abweichungen erforderlich sind. Die Einwilligung des Versicherten hat sich auf Zweck, Inhalt, Art, Umfang und Dauer der Verarbeitung seiner personenbezogenen Daten sowie die daran Beteiligten zu erstrecken.

(3b) Modellvorhaben nach Absatz 1 können vorsehen, dass Angehörige der im Pflegeberufegesetz, im Krankenpflegegesetz und im Altenpflegegesetz geregelten Berufe

1.: die Verordnung von Verbandsmitteln und Pflegehilfsmitteln sowie
2.: die inhaltliche Ausgestaltung der häuslichen Krankenpflege einschließlich deren Dauer

vornehmen, soweit diese auf Grund ihrer Ausbildung qualifiziert sind und es sich bei der Tätigkeit nicht um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt.

(3c) Modellvorhaben nach Absatz 1 können eine Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt und für die die Angehörigen des im Pflegeberufegesetz geregelten Berufs auf Grundlage einer Ausbildung nach § 14 des Pflegeberufegesetzes qualifiziert sind, auf diese vorsehen. Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen entsprechende Vorhaben spätestens bis zum Ablauf des 31. Dezember 2020 vereinbaren oder durchführen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien fest, bei welchen Tätigkeiten eine Übertragung von Heilkunde auf die Angehörigen des in Satz 1 genannten Berufs im Rahmen von Modellvorhaben erfolgen kann. Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses ist der Bundesärztekammer sowie den maßgeblichen Verbänden der Pflegeberufe Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidungen einzubeziehen. Durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach den Sätzen 2 bis 4 festgelegte Richtlinien gelten für die Angehörigen des in Satz 1 geregelten Berufs fort.

(3d) Die Anwendung von Heilmitteln, die nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Behandlung krankheitsbedingter Schädigungen nur verordnungsfähig sind, wenn die Schädigungen auf Grund bestimmter Grunderkrankungen eintreten, kann auch bei anderen ursächlichen Grunderkrankungen Gegenstand von Modellvorhaben nach Absatz 2 sein.

(4) Gegenstand von Modellvorhaben nach Absatz 2 können nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leistung der Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Abs. 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Fragen der biomedizinischen Forschung sowie Forschungen zur Entwicklung und Prüfung von Arzneimitteln und Medizinprodukten können nicht Gegenstand von Modellvorhaben sein.

(5) Die Modellvorhaben sind im Regelfall auf längstens acht Jahre zu befristen. Verträge nach § 64 Abs. 1 sind den für die Vertragsparteien zuständigen Aufsichtsbehörden vorzulegen. Modellvorhaben nach Absatz 1, in denen von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abgewichen werden kann, sind auf längstens fünf Jahre zu befristen. Über Modellvorhaben nach Absatz 1, in denen von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abgewichen wird, sind der Bundesbeauftragte für den Datenschutz oder die Landesbeauftragten für den Datenschutz, soweit diese zuständig sind, rechtzeitig vor Beginn des Modellvorhabens zu unterrichten.

(6) Modellvorhaben nach den Absätzen 1 und 2 können auch von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden vereinbart werden. Die Vorschriften dieses Abschnitts gelten entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern

(1) Die Krankenkassen und ihre Verbände können mit den in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder 2 schließen. Soweit die ärztliche Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung betroffen ist, können sie nur mit einzelnen Vertragsärzten, mit Gemeinschaften dieser Leistungserbringer oder mit Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder 2 schließen.

(2) (weggefallen)

(3) Werden in einem Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder § 64a Leistungen außerhalb der für diese Leistungen geltenden Vergütungen nach § 85 oder § 87a, der Ausgabenvolumen nach § 84 oder der Krankenhausbudgets vergütet, sind die Vergütungen oder der Behandlungsbedarf nach § 87a Absatz 3 Satz 2, die Ausgabenvolumen oder die Budgets, in denen die Ausgaben für diese Leistungen enthalten sind, entsprechend der Zahl und der Morbiditäts- oder Risikostruktur der am Modellversuch teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach Absatz 1 jeweils vereinbarten Inhalt des Modellvorhabens zu bereinigen; die Budgets der teilnehmenden Krankenhäuser sind dem geringeren Leistungsumfang anzupassen. Kommt eine Einigung der zuständigen Vertragsparteien über die Bereinigung der Vergütungen, Ausgabenvolumen oder Budgets nach Satz 1 nicht zustande, können auch die Krankenkassen oder ihre Verbände, die Vertragspartner der Vereinbarung nach Absatz 1 sind, das Schiedsamt nach § 89 oder die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes anrufen. Vereinbaren alle gemäß § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes an der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Krankenkassen gemeinsam ein Modellvorhaben, das die gesamten nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergüteten Leistungen eines Krankenhauses für Versicherte erfaßt, sind die vereinbarten Entgelte für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Bei der Ausgliederung nach Satz 1 sind nicht auf die einzelne Leistung bezogene, insbesondere periodenfremde, Finanzierungsverpflichtungen in Höhe der ausgegliederten Belegungsanteile dem Modellvorhaben zuzuordnen. Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 2 gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine Vorabeinschreibung der teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist, kann eine rückwirkende Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse kann bei Verträgen nach Satz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für ein Modellvorhaben geringer ist als der Aufwand für die Durchführung dieser Bereinigung. Der Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur Bereinigung und zur Ermittlung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des Behandlungsbedarfs auch Vorgaben zur Höhe des Schwellenwertes für das voraussichtliche Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung und Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung beim Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen.

(4) Die Vertragspartner nach Absatz 1 Satz 1 können Modellvorhaben zur Vermeidung einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten durch die Versicherten durchführen. Sie können vorsehen, daß der Vertragsarzt, der vom Versicherten weder als erster Arzt in einem Behandlungsquartal noch mit Überweisung noch zur Einholung einer Zweitmeinung in Anspruch genommen wird, von diesem Versicherten verlangen kann, daß die bei ihm in Anspruch genommenen Leistungen im Wege der Kostenerstattung abgerechnet werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.

(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 126 Versorgung durch Vertragspartner

(1) Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 Absatz 1 und 3 abgegeben werden. Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt Empfehlungen für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen nach Satz 2, einschließlich der Fortbildung der Leistungserbringer, ab.

(1a) Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 erfüllt sind. Die Leistungserbringer führen den Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 durch Vorlage eines Zertifikats einer geeigneten, unabhängigen Stelle (Präqualifizierungsstelle); bei Verträgen nach § 127 Absatz 3 kann der Nachweis im Einzelfall auch durch eine Feststellung der Krankenkasse erfolgen. Die Leistungserbringer haben einen Anspruch auf Erteilung des Zertifikats oder eine Feststellung der Krankenkasse nach Satz 2 zweiter Halbsatz, wenn sie die Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 erfüllen. Bei der Prüfung der Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 haben die Präqualifizierungsstelle im Rahmen ihrer Zertifizierungstätigkeit und die Krankenkasse bei ihrer Feststellung die Empfehlungen nach Absatz 1 Satz 3 zu beachten. Die Zertifikate sind auf höchstens fünf Jahre zu befristen. Erteilte Zertifikate sind einzuschränken, auszusetzen oder zurückzuziehen, wenn die erteilende Stelle oder die Stelle nach Absatz 2 Satz 6 auf Grund von Überwachungstätigkeiten im Sinne der DIN EN ISO/IEC 17065, Ausgabe Januar 2013, feststellt, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 nicht oder nicht mehr erfüllt sind, soweit der Leistungserbringer nicht innerhalb einer angemessenen Frist die Übereinstimmung herstellt. Die erteilenden Stellen dürfen die für den Nachweis der Erfüllung der Anforderungen nach Absatz 1 Satz 2 erforderlichen Daten von Leistungserbringern verarbeiten. Sie haben den Spitzenverband Bund der Krankenkassen entsprechend seiner Vorgaben über ausgestellte sowie über verweigerte, eingeschränkte, ausgesetzte und zurückgezogene Zertifikate einschließlich der für die Identifizierung der jeweiligen Leistungserbringer erforderlichen Daten zu unterrichten. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen ist befugt, die übermittelten Daten zu verarbeiten und den Krankenkassen sowie der nationalen Akkreditierungsstelle nach Absatz 2 Satz 1 bekannt zu geben.

(1b) Abweichend von Absatz 1a Satz 2 erster Halbsatz haben öffentliche Apotheken keinen Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 zu führen, soweit apothekenübliche Hilfsmittel an Versicherte abgegeben werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat mit der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker eine Vereinbarung darüber abzuschließen, welche Hilfsmittel als apothekenübliche Hilfsmittel im Sinne des Satzes 1 einzustufen sind. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 2 nicht bis zum 27. Januar 2024 zustande, legt die Schiedsstelle nach § 129 Absatz 8 bis zum 27. April 2024 den Inhalt der Vereinbarung fest. Eine bestehende Vereinbarung gilt bis zum Wirksamwerden einer neuen Vereinbarung fort; ein Schiedsspruch gilt bis zum Wirksamwerden der ersten Vereinbarung fort.

(2) Als Präqualifizierungsstellen dürfen nur Zertifizierungsstellen für Produkte, Prozesse und Dienstleistungen gemäß DIN EN ISO/IEC 17065, Ausgabe Januar 2013, tätig werden, die die Vorgaben nach Absatz 1a Satz 4 bis 8 beachten und von einer nationalen Akkreditierungsstelle im Sinne der Verordnung (EG) Nr. 765/2008 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. Juli 2008 über die Vorschriften für die Akkreditierung und Marktüberwachung im Zusammenhang mit der Vermarktung von Produkten und zur Aufhebung der Verordnung (EWG) Nr. 339/93 des Rates (ABl. L 218 vom 13.8.2008, S. 30) in der jeweils geltenden Fassung akkreditiert worden sind. Die Akkreditierung ist auf höchstens fünf Jahre zu befristen. Die Akkreditierung erlischt mit dem Ablauf der Frist, mit der Einstellung des Betriebes der Präqualifizierungsstelle oder durch Verzicht der Präqualifizierungsstelle. Die Einstellung und der Verzicht sind der nationalen Akkreditierungsstelle unverzüglich mitzuteilen. Die bisherige Präqualifizierungsstelle ist verpflichtet, die Leistungserbringer, denen sie Zertifikate erteilt hat, über das Erlöschen ihrer Akkreditierung zu informieren. Die Leistungserbringer haben umgehend mit einer anderen Präqualifizierungsstelle die Fortführung des Präqualifizierungsverfahrens zu vereinbaren, der die bisherige Präqualifizierungsstelle die ihr vorliegenden Antragsunterlagen in elektronischer Form zur Verfügung zu stellen hat. Das Bundesministerium für Gesundheit übt im Anwendungsbereich dieses Gesetzes die Fachaufsicht über die nationale Akkreditierungsstelle aus. Präqualifizierungsstellen, die seit dem 1. Juli 2010 Aufgaben nach Absatz 1a wahrnehmen, haben spätestens bis zum 31. Juli 2017 einen Antrag auf Akkreditierung nach Satz 1 zu stellen und spätestens bis zum 30. April 2019 den Nachweis über eine erfolgreiche Akkreditierung zu erbringen. Die nationale Akkreditierungsstelle überwacht die Einhaltung der sich aus der DIN EN ISO/IEC 17065 und den Vorgaben nach Absatz 1a Satz 4 bis 8 für die Präqualifizierungsstellen ergebenden Anforderungen und Verpflichtungen. Sie hat die Akkreditierung einzuschränken, auszusetzen oder zurückzunehmen, wenn die Präqualifizierungsstelle die Anforderungen für die Akkreditierung nicht oder nicht mehr erfüllt oder ihre Verpflichtungen erheblich verletzt; die Sätze 5 und 6 gelten entsprechend. Für die Prüfung, ob die Präqualifizierungsstellen ihren Verpflichtungen nachkommen, kann die nationale Akkreditierungsstelle nach Absatz 2 Satz 1 auf Informationen der Krankenkassen oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, berufsständischer Organisationen und Aufsichtsbehörden zurückgreifen.

(3) Für nichtärztliche Dialyseleistungen, die nicht in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden, gelten die Regelungen dieses Abschnitts entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 127 Verträge

(4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 242 Leistung nach Treu und Glauben

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 823 Schadensersatzpflicht

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 45 Verjährung

(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.

(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.

(3) Die Verjährung wird auch durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs gehemmt. Die Hemmung endet sechs Monate nach Bekanntgabe der Entscheidung über den Antrag oder den Widerspruch.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 276 Zusammenarbeit

(3) Für das Akteneinsichtsrecht des Versicherten gilt § 25 des Zehnten Buches entsprechend.

(6) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung ergeben sich zusätzlich zu den Bestimmungen dieses Buches aus den Vorschriften des Elften Buches.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 45 Verjährung

(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.

(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.

(4) (weggefallen)

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 199 Beginn der regelmäßigen Verjährungsfrist und Verjährungshöchstfristen

(1) Die regelmäßige Verjährungsfrist beginnt, soweit nicht ein anderer Verjährungsbeginn bestimmt ist, mit dem Schluss des Jahres, in dem

1.: der Anspruch entstanden ist und
2.: der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste.

(2) Schadensersatzansprüche, die auf der Verletzung des Lebens, des Körpers, der Gesundheit oder der Freiheit beruhen, verjähren ohne Rücksicht auf ihre Entstehung und die Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis in 30 Jahren von der Begehung der Handlung, der Pflichtverletzung oder dem sonstigen, den Schaden auslösenden Ereignis an.

(3) Sonstige Schadensersatzansprüche verjähren

1.: ohne Rücksicht auf die Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis in zehn Jahren von ihrer Entstehung an und
2.: ohne Rücksicht auf ihre Entstehung und die Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis in 30 Jahren von der Begehung der Handlung, der Pflichtverletzung oder dem sonstigen, den Schaden auslösenden Ereignis an.

Maßgeblich ist die früher endende Frist.

(3a) Ansprüche, die auf einem Erbfall beruhen oder deren Geltendmachung die Kenntnis einer Verfügung von Todes wegen voraussetzt, verjähren ohne Rücksicht auf die Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis in 30 Jahren von der Entstehung des Anspruchs an.

(4) Andere Ansprüche als die nach den Absätzen 2 bis 3a verjähren ohne Rücksicht auf die Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis in zehn Jahren von ihrer Entstehung an.

(5) Geht der Anspruch auf ein Unterlassen, so tritt an die Stelle der Entstehung die Zuwiderhandlung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 45 Verjährung

(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.

(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.

(4) (weggefallen)

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 204 Hemmung der Verjährung durch Rechtsverfolgung

(1) Die Verjährung wird gehemmt durch

1.

die Erhebung der Klage auf Leistung oder auf Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils,

1a.

die Erhebung einer Musterfeststellungsklage für einen Anspruch, den ein Gläubiger zu dem zu der Klage geführten Klageregister wirksam angemeldet hat, wenn dem angemeldeten Anspruch derselbe Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen der Musterfeststellungsklage,

2.

die Zustellung des Antrags im vereinfachten Verfahren über den Unterhalt Minderjähriger,

3.

die Zustellung des Mahnbescheids im Mahnverfahren oder des Europäischen Zahlungsbefehls im Europäischen Mahnverfahren nach der Verordnung (EG) Nr. 1896/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 zur Einführung eines Europäischen Mahnverfahrens (ABl. EU Nr. L 399 S. 1),

4.

die Veranlassung der Bekanntgabe eines Antrags, mit dem der Anspruch geltend gemacht wird, bei einer

a): staatlichen oder staatlich anerkannten Streitbeilegungsstelle oder
b): anderen Streitbeilegungsstelle, wenn das Verfahren im Einvernehmen mit dem Antragsgegner betrieben wird;

die Verjährung wird schon durch den Eingang des Antrags bei der Streitbeilegungsstelle gehemmt, wenn der Antrag demnächst bekannt gegeben wird,

5.

die Geltendmachung der Aufrechnung des Anspruchs im Prozess,

6.

die Zustellung der Streitverkündung,

6a.

die Zustellung der Anmeldung zu einem Musterverfahren für darin bezeichnete Ansprüche, soweit diesen der gleiche Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen des Musterverfahrens und wenn innerhalb von drei Monaten nach dem rechtskräftigen Ende des Musterverfahrens die Klage auf Leistung oder Feststellung der in der Anmeldung bezeichneten Ansprüche erhoben wird,

7.

die Zustellung des Antrags auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens,

8.

den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens,

9.

die Zustellung des Antrags auf Erlass eines Arrests, einer einstweiligen Verfügung oder einer einstweiligen Anordnung, oder, wenn der Antrag nicht zugestellt wird, dessen Einreichung, wenn der Arrestbefehl, die einstweilige Verfügung oder die einstweilige Anordnung innerhalb eines Monats seit Verkündung oder Zustellung an den Gläubiger dem Schuldner zugestellt wird,

10.

die Anmeldung des Anspruchs im Insolvenzverfahren oder im Schifffahrtsrechtlichen Verteilungsverfahren,

10a.

die Anordnung einer Vollstreckungssperre nach dem Unternehmensstabilisierungs- und -restrukturierungsgesetz, durch die der Gläubiger an der Einleitung der Zwangsvollstreckung wegen des Anspruchs gehindert ist,

11.

den Beginn des schiedsrichterlichen Verfahrens,

12.

die Einreichung des Antrags bei einer Behörde, wenn die Zulässigkeit der Klage von der Vorentscheidung dieser Behörde abhängt und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben wird; dies gilt entsprechend für bei einem Gericht oder bei einer in Nummer 4 bezeichneten Streitbeilegungsstelle zu stellende Anträge, deren Zulässigkeit von der Vorentscheidung einer Behörde abhängt,

13.

die Einreichung des Antrags bei dem höheren Gericht, wenn dieses das zuständige Gericht zu bestimmen hat und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben oder der Antrag, für den die Gerichtsstandsbestimmung zu erfolgen hat, gestellt wird, und

14.

die Veranlassung der Bekanntgabe des erstmaligen Antrags auf Gewährung von Prozesskostenhilfe oder Verfahrenskostenhilfe; wird die Bekanntgabe demnächst nach der Einreichung des Antrags veranlasst, so tritt die Hemmung der Verjährung bereits mit der Einreichung ein.

(2) Die Hemmung nach Absatz 1 endet sechs Monate nach der rechtskräftigen Entscheidung oder anderweitigen Beendigung des eingeleiteten Verfahrens. Die Hemmung nach Absatz 1 Nummer 1a endet auch sechs Monate nach der Rücknahme der Anmeldung zum Klageregister. Gerät das Verfahren dadurch in Stillstand, dass die Parteien es nicht betreiben, so tritt an die Stelle der Beendigung des Verfahrens die letzte Verfahrenshandlung der Parteien, des Gerichts oder der sonst mit dem Verfahren befassten Stelle. Die Hemmung beginnt erneut, wenn eine der Parteien das Verfahren weiter betreibt.

(3) Auf die Frist nach Absatz 1 Nr. 6a, 9, 12 und 13 finden die §§ 206, 210 und 211 entsprechende Anwendung.

Bundesgerichtshof Urteil, 07. Juni 2001 - I ZR 49/99

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

I ZR 49/99 Verkündet am:

7. Juni 2001

Walz

Justizamtsinspektor

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ : nein

BGHR : ja

BGB §§ 133 B, 157 Ga

Zur Frage, ob einer Führungsklausel in einem Transportversicherungsvertrag

die Ermächtigung zu entnehmen ist, die mehreren Mitversicherern zustehenden

Ansprüche im Wege der gewillkürten Prozeßstandschaft einzuklagen.

BGH, Urt. v. 7. Juni 2001 - I ZR 49/99 - OLG Frankfurt a.M.

LG Hanau

Der I. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat auf die mündliche Verhandlung

vom 7. Juni 2001 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. Erdmann

und die Richter Dr. v. Ungern-Sternberg, Prof. Dr. Bornkamm, Pokrant und

Dr. Büscher

für Recht erkannt:

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des 5. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main vom 22. Dezember 1998 aufgehoben.
Die Sache wird zur anderweiten Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten der Revision, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand:

Die Klägerin ist gemeinsam mit anderen Versicherungsgesellschaften Transportversicherer der S. AG (im folgenden: Versicherungsnehmerin). Sie nimmt die Beklagte aus abgetretenem und übergegangenem Recht wegen des Verlustes von Transportgut auf Schadensersatz in Anspruch.
Die Versicherungsnehmerin beauftragte die W.-Spedition GmbH & Co. KG im Jahre 1995 mit der Beförderung von neun Packstücken mit Fernsprechund Telefaxgeräten von Bocholt nach Stockstadt. Die W.-KG transportierte die Sendung zur Beklagten und beauftragte diese mit dem Weitertransport zur Empfängerin. Mit der Durchführung des Transports betraute die Beklagte den Frachtführer Ad. .
Durch die Art und Weise, wie die Beklagte das Gut auf ihrer Laderampe zum Weitertransport bereitstellte, kam es dazu, daß der Frachtführer nur sechs der neun Packstücke auflud. Die zurückgebliebenen drei Packstücke gingen auf ungeklärte Weise verloren. Nachdem die Empfängerin die Annahme einer Palette wegen Durchnässung der Verpackung verweigert hatte, wurde dieser Teil der Sendung zur Versicherungsnehmerin zurückgeschickt. Dort wurde festgestellt, daß zwei Telefaxgeräte fehlten.
Die Klägerin hat behauptet, der Versicherungsnehmerin sei durch den teilweisen Verlust des Gutes ein Schaden in Höhe von 63.246,02 DM entstanden , den sie - unstreitig - beglichen habe. Sie hat die Auffassung vertreten, nach der mit Schriftsatz vom 31. August 1998 als Anlage K 17 vorgelegten Führungsklausel der Transportversicherungspolice sei sie berechtigt, die mit
der Zahlung der Versicherungssumme gemäû § 67 VVG auf die Versicherer übergegangenen deliktischen Ansprüche der Versicherungsnehmerin allein einzuklagen und Zahlung an sich zu verlangen. Die Klausel hat folgenden Wortlaut:
§ 1 Führungsklausel Versicherer sind die in der Anlage bezeichneten Gesellschaften. Führende Gesellschaft ist die 'A. ' Versicherungs-Aktiengesellschaft Hamburg [mit der jetzigen Klägerin durch Vertrag vom 14. März 2000 gemäû § 2 Umwandlungsgesetz verschmolzen]. Die Vollmacht der führenden Gesellschaft erstreckt sich auf alle Geschäfte und Rechtshandlungen, welche die Abwicklung des Vertragsverhältnisses mit sich bringen sowie auf alle Rechtsstreitigkeiten , die auf das Vertragsverhältnis Bezug haben; die mitbeteiligten Gesellschaften erkennen von vornherein alle Schadensregulierungen sowie sonstige Maûnahmen und Vereinbarungen, welche die führende Gesellschaft trifft, als für sich verbindlich an und entsagen ausdrücklich jeglichem Einspruch gegen diese. Soweit die Klägerin ihr Schadensersatzbegehren auf vertragliche Ansprüche aus abgetretenem Recht der W.-KG stützt, hat sie sich auf ein Schreiben der W.-Holding GmbH vom 13. September 1995 berufen. Darin wird die Beklagte als Schadensstifter bezeichnet und zugleich werden "sämtliche Ansprüche" an die Klägerin abgetreten.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 63.246,02 DM nebst Zinsen zu zahlen.
Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat die Auffassung vertreten , auch wenn die Führungsklausel in der von der Klägerin vorgelegten Fassung zum Zeitpunkt des Schadenseintritts gegolten habe, was sie allerdings nicht wisse, sei die Klägerin nicht ohne weiteres befugt, den gesamten angeblich nach § 67 Abs. 1 VVG übergegangenen Anspruch allein geltend zu machen. Ferner hat sie in Abrede gestellt, daû der Verlust des Gutes aufgrund von Organisationsmängeln in ihrem Unternehmen eingetreten sei und bestritten , daû ein Schaden in der behaupteten Höhe entstanden sei. Auûerdem hat sich die Beklagte auf Verjährung berufen.
Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung ist erfolglos geblieben.
Mit der Revision, deren Zurückweisung die Beklagte beantragt, verfolgt die Klägerin ihr Klagebegehren weiter.

Entscheidungsgründe:

I. Das Berufungsgericht hat die Aktivlegitimation der Klägerin verneint. Dazu hat es ausgeführt:
Mit der Zahlung der Versicherungssumme sei ein der Versicherungsnehmerin gegebenenfalls zustehender Anspruch gegen die Beklagte aus § 823 Abs. 1 BGB nicht in vollem Umfang auf die Klägerin übergegangen, da sie nicht alleiniger Versicherer gewesen sei. Eine Berechtigung der Klägerin, die auf die übrigen Mitversicherer übergegangenen Ansprüche im eigenen Namen einzu-
klagen, ergebe sich auch nicht aus § 1 des vorgelegten Versicherungsvertrages. Die darin getroffenen Regelungen enthielten keine Ermächtigung der Klägerin seitens der Mitversicherer, deren Rechte im eigenen Namen geltend zu machen, sondern lediglich eine Bevollmächtigung der Klägerin. Dementsprechend hätte die Klägerin im Namen aller Mitversicherer klagen müssen. Zudem habe die Klägerin nicht vorgetragen, worin ihr eigenes schutzwürdiges Interesse bestehe, die auf die Mitversicherer übergegangenen Ansprüche im eigenen Namen geltend zu machen. Bei dieser Sachlage könne unterstellt werden, daû der im Auszug vorgelegte Text des Versicherungsvertrages im Zeitpunkt des Schadenseintritts gegolten habe.
Der Klägerin könne auch nicht der auf sie entfallende Anteil an einem eventuellen Schadensersatzanspruch zugesprochen werden, weil sie die Höhe ihrer Versicherungsbeteiligung nicht dargelegt habe.
Aus abgetretenem Recht der W.-KG stünden der Klägerin ebenfalls keine Ansprüche zu, da die Abtretung nicht durch die Auftraggeberin der Beklagten , sondern durch eine W.-Holding GmbH erfolgt sei. Aus der Abtretungserklärung ergebe sich nicht, daû die zentrale Versicherungsabteilung der W.Holding GmbH die entsprechende Erklärung für die jeweils als eigenständige Unternehmen geführten W.-Speditionen abgegeben habe.
II. Die Revision hat Erfolg. Sie führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.
1. Die Annahme des Berufungsgerichts, die Klägerin sei nicht befugt, einen eventuell nach § 67 Abs. 1 VVG übergegangenen Schadensersatzanspruch der Versicherungsnehmerin gegen die Beklagte aus § 823 Abs. 1 BGB
in voller Höhe im eigenen Namen geltend zu machen, weil sie - unstreitig - nicht alleiniger Transportversicherer der S. AG sei, hält der revisionsrechtlichen Nachprüfung nicht stand.

a) Das Berufungsgericht ist allerdings zutreffend davon ausgegangen, daû die Klägerin aufgrund der Regulierung des durch den streitgegenständlichen Verlust eingetretenen Schadens nicht gemäû § 67 Abs. 1 VVG alleinige Inhaberin eines der Versicherungsnehmerin möglicherweise zustehenden Schadensersatzanspruchs gegen die Beklagte aus § 823 Abs. 1 BGB geworden ist. In der Berufungsinstanz ist unstreitig geworden, daû das in Rede stehende Schadensrisiko im Wege der Mitversicherung bei mehreren Versicherungsgesellschaften abgedeckt ist. In einem derartigen Fall wird der Schadensersatzanspruch entsprechend der Risikobeteiligung der Versicherer gequotelt mit der Folge, daû jeder Versicherer grundsätzlich nur die auf ihn entfallende Quote im eigenen Namen geltend machen kann. Das gilt grundsätzlich auch dann, wenn ein führender Versicherer vorhanden ist (vgl. BGH, Urt. v. 24.3.1954 - VI ZR 114/52, VersR 1954, 249; Bruck/Möller/Sieg, VVG, 8. Aufl., § 58 Anm. 75; Prölss/Martin, VVG, 26. Aufl., § 67 Rdn. 26; Römer/Langheid, VVG, § 67 Rdn. 27).
Gleichwohl kann dem Berufungsgericht nicht darin beigetreten werden, daû der Klägerin die Prozeûführungsbefugnis zur Geltendmachung des eventuell auf sämtliche Mitversicherer übergegangenen deliktischen Schadensersatzanspruchs in voller Höhe fehlt. Es hat bei seiner Beurteilung verkannt, daû die Klägerin nach den Grundsätzen der gewillkürten Prozeûstandschaft berechtigt ist, die den Mitversicherern zustehenden Ansprüche im eigenen Namen einzuklagen.

b) Die gewillkürte Prozeûstandschaft setzt voraus, daû der Kläger durch den Rechtsinhaber ermächtigt ist, das dem Dritten zustehende Recht im eigenen Namen gerichtlich geltend zu machen und daû der Kläger ein eigenes schutzwürdiges Interesse an der Rechtsverfolgung hat (st. Rspr.; vgl. BGHZ 125, 196, 199; BGH, Urt. v. 19.1.1989 - I ZR 217/86, GRUR 1990, 361 = NJWRR 1989, 690 - Kronenthaler; Urt. v. 9.10.1997 - I ZR 122/95, GRUR 1998, 417, 418 = NJW 1998, 1148 - Verbandsklage in Prozeûstandschaft; Urt. v. 15.10.1998 - I ZR 111/96, TranspR 1999, 102, 105 = VersR 1999, 646). Diese Voraussetzungen sind im Streitfall entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts erfüllt.
aa) Eine Ermächtigung der Klägerin zur Geltendmachung des fremden Rechts ergibt sich mit der erforderlichen Deutlichkeit aus dem Regelungsgehalt der Führungsklausel in § 1 des Versicherungsvertrags.
Das Berufungsgericht hat zwar keine Feststellungen dazu getroffen, ob § 1 des von der Klägerin im Auszug vorgelegten Versicherungsvertrags im Zeitpunkt des Schadenseintritts noch Vertragsgegenstand war. Es hat dies jedoch zugunsten der Klägerin unterstellt, so daû davon auch bei der revisionsrechtlichen Beurteilung auszugehen ist.
Die Auslegung einer Willenserklärung obliegt allerdings grundsätzlich dem Tatrichter. Die tatrichterliche Auslegung ist für das Revisionsgericht indessen nicht bindend, wenn gesetzliche oder allgemein anerkannte Auslegungsregeln , Denkgesetze oder Erfahrungssätze verletzt sind. Zu den allgemein anerkannten Auslegungsregeln gehört der Grundsatz einer nach beiden Seiten hin interessengerechten Auslegung (vgl. BGHZ 131, 136, 138; 137, 69, 72; BGH, Urt. v. 8.6.1994 - VIII ZR 103/93, NJW 1994, 2228; Urt. v. 3.4.2000
- II ZR 194/98, NJW 2000, 2099). Dem hat das Berufungsgericht nicht hinreichend Rechnung getragen.
Das Berufungsgericht hat bei seiner Auslegung des § 1 des Versicherungsvertrags maûgeblich auf dessen Wortlaut abgestellt. Es hat eine Ermächtigung der Klägerin seitens der Mitversicherer, deren (vermeintliche) Rechte im eigenen Namen geltend zu machen, verneint, weil in § 1 Abs. 2 des Versicherungsvertrags nicht von einer Ermächtigung, sondern vielmehr von einer Vollmacht die Rede sei. Letztere berechtige nur zum Handeln in fremdem Namen (§§ 164 f. BGB). Dementsprechend hätte die Klägerin im Namen aller Mitversicherer klagen müssen. Diese Beurteilung hält der rechtlichen Nachprüfung nicht stand.
Das Berufungsgericht hat bei seiner buchstabengetreuen Auslegung der Klausel, die zwar den Begriff der Vollmacht verwendet, nicht genügend berücksichtigt , daû die Rechtsinstitute der Bevollmächtigung nach § 164 BGB und der Ermächtigung nach § 185 BGB sich insoweit überschneiden, als sie es Dritten ermöglichen, durch rechtsgeschäftliches Handeln auf den Rechtskreis eines anderen einzuwirken (vgl. Staudinger/Schilken, BGB [1995], Vorbem. zu §§ 164 ff. Rdn. 64; MünchKommBGB/Schramm, 4. Aufl., Vor § 164 Rdn. 39). Daher werden vor allem im Geschäftsverkehr die verwandten Begriffe nicht immer begrifflich streng unterschieden.
Die Revision beanstandet aber vor allem mit Recht, daû das Berufungsgericht bei seiner Beurteilung den allgemein anerkannten Sinn und Zweck einer Führungsklausel rechtsfehlerhaft unberücksichtigt gelassen hat.
Dieser besteht - worauf die Revision zutreffend hinweist - darin, die auf der Beteiligung mehrerer Versicherer beruhenden Schwierigkeiten bei der Handhabung des Versicherungsvertrags für alle Beteiligten zu vereinfachen (vgl. Römer/Langheid aaO § 58 Rdn. 6; Prölss/Martin aaO Vor § 58 Rdn. 3). Er liegt ersichtlich auch der im Streitfall zu beurteilenden Klausel zugrunde, nach deren Wortlaut die Klägerin mit einer umfassenden Wahrnehmung aller aus dem Vertragsverhältnis erwachsenden Aufgaben betraut ist. Die Geschäftsführungsbefugnis der Klägerin erstreckt sich nicht nur im Sinne einer passiven Vollmacht auf die Entgegennahme von Willenserklärungen, sondern nach § 1 Abs. 2, 1. Halbs. des Versicherungsvertrags auf "alle Geschäfte und Rechtshandlungen , welche die Abwicklung des Vertragsverhältnisses mit sich bringt, sowie auf alle Rechtsstreitigkeiten, die auf das Vertragsverhältnis Bezug haben".
Das Bestreben nach einer vereinfachten Vertragsabwicklung würde nur unvollkommen erreicht, wenn die Klägerin - was eine wortgetreue Auslegung des Begriffs der Vollmacht in der Führungsklausel allerdings nahelegen könnte - die der Versicherungsgemeinschaft zustehenden Regreûansprüche prozessual nur durch ein Handeln im Namen aller Mitversicherer durchsetzen könnte. Wären die prozessualen Befugnisse der Klägerin auf ein Handeln in Stellvertretung der Mitversicherer beschränkt, müûte sie diese bei der Angabe der Parteibezeichnung offenlegen. Bei der Formulierung des Klageantrags müûte sie zudem dem Umstand Rechnung tragen, daû die Mitversicherer jeweils nur im Verhältnis ihrer jeweiligen Haftungsquoten anteilig Anspruchsinhaber geworden sind. Das ist von der Versicherungsgemeinschaft ersichtlich nicht gewollt. Die mitbeteiligten Gesellschaften haben sich bereit erklärt, von vornherein alle Schadensregulierungen sowie sonstigen Maûnahmen und Vereinbarungen , die die führende Gesellschaft trifft, als für sie verbindlich anzuer-
kennen (vgl. § 1 Abs. 2, 2. Halbs. des Versicherungsvertrags). Im Falle eines Handelns in Stellvertretung für die Mitversicherer wäre eine solche Vertragserklärung überflüssig gewesen, da sich die Verbindlichkeit des Vertreterhandelns für den Vertretenen nach dem Wesen der Stellvertretung bereits unmittelbar aus § 164 Abs. 1 BGB ergibt. Die Erklärung zielt mithin ersichtlich auf den Anwendungsbereich des § 185 BGB ab, der die Wirksamkeit des rechtsgeschäftlichen Handelns eines Nichtberechtigten von der Einwilligung des Rechtsinhabers abhängig macht. Funktional entspricht die in Rede stehende Vertragsklausel einer gebräuchlichen (vgl. Römer/Langheid aaO § 58 Rdn. 6), an Nr. 19.2 SVS/RVS (in der Fassung vom 1. Januar 1995) angelehnten Prozeûführungsklausel , wonach ein von dem führenden Versicherer erstrittenes Urteil von den Mitversicherern als auch für sie verbindlich anerkannt wird.
Der Annahme einer Ermächtigung steht nicht entgegen, daû eine in Prozeûstandschaft erhobene Klage schützenswerte Interessen des Regreûschuldners nachteilig berühren könnte. Denn der Prozeûgegner ist vor der Gefahr, wegen desselben Streitgegenstands sowohl von dem Rechtsinhaber als auch von dessen gewillkürtem Prozeûstandschafter mit einem Prozeû überzogen zu werden, durch den Einwand der Rechtshängigkeit und - nach rechtskräftigem Abschluû des einen Prozesses - durch den Einwand der Rechtskraft geschützt (vgl. BGHZ 123, 132, 135 f.; BGH, Urt. v. 2.10.1987 - V ZR 182/86, NJW-RR 1988, 126 f.).
bb) Das erforderliche schutzwürdige eigene Interesse an der Prozeûführung folgt im Streitfall daraus, daû die von den Mitversicherern mit der umfassenden Schadensabwicklung beauftragte Klägerin im Umfang ihrer eigenen Haftungsquote wirtschaftlich vom Ausgang des Rechtsstreits profitiert. Das reicht zur Annahme eines eigenen schutzwürdigen Interesses an der Geltend-
machung eines fremden Rechts im Wege der gewillkürten Prozeûstandschaft aus (vgl. BGHZ 119, 237, 242 - Universitätsemblem; BGH, Urt. v. 13.10.1994 - I ZR 99/92, GRUR 1995, 54, 57 = NJW-RR 1995, 358 - Nicoline).
2. Die Abweisung der Klage erweist sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig (§ 563 ZPO). Beim gegenwärtigen Sach- und Streitstand kann entgegen der Ansicht der Revisionserwiderung nicht davon ausgegangen werden , daû der deliktische Schadensersatzanspruch gemäû § 852 BGB verjährt ist.
Nach § 209 Abs. 1 BGB wird die Verjährung durch Klageerhebung seitens des Berechtigten unterbrochen. Die verjährungsunterbrechende Wirkung tritt im Falle der gewillkürten Prozeûstandschaft erst in dem Augenblick ein, in dem diese prozessual offengelegt wird oder offensichtlich ist (vgl. BGHZ 78, 1, 6; 94, 117, 122; BGH, Urt. v. 16.9.1999 - VII ZR 385/98, WM 2000, 77, 78; MünchKommBGB/Grothe aaO § 209 Rdn. 14; Erman/Hefermehl, BGB, 10. Aufl., § 209 Rdn. 10).
Die Klägerin hat erstmals in ihrem Schriftsatz vom 31. August 1998 offengelegt , daû sie nicht alleiniger Transportversicherer der S. AG ist. Sie hat diesem Schriftsatz einen Auszug aus dem maûgeblichen Versicherungsvertrag beigefügt (§§ 1 und 2), aus dem sich mit der gebotenen Klarheit ergibt, daû die Klägerin nicht alleiniger Transportversicherer der S. AG ist. Denn in § 1 Abs. 1 des vorgelegten Vertragsauszugs heiût es "Versicherer sind die in der Anlage bezeichneten Gesellschaften. Führende Gesellschaft ist die ©A. © Versicherungs-Aktiengesellschaft Hamburg" (jetzige Klägerin). Hierauf wird im Schriftsatz der Klägerin vom 25. September 1998 lediglich nochmals Bezug genommen. Neues Vorbringen zur Prozeûführungsbefugnis der Klägerin findet
sich in diesem Schriftsatz nicht. Vor dem Eingang des Schriftsatzes vom 31. August 1998 bei Gericht war die gewillkürte Prozeûstandschaft für die Prozeûbeteiligten noch nicht erkennbar, weil die Klägerin bis zu diesem Zeitpunkt durchweg behauptet hatte, sie sei alleiniger Transportversicherer der S. AG.
Ob der aus übergegangenem Recht geltend gemachte deliktische Anspruch am 31. August 1998 bereits verjährt war, läût sich nicht abschlieûend beurteilen, weil das Berufungsgericht bislang keine Feststellungen dazu getroffen hat, wann die dreijährige Verjährungsfrist gemäû § 852 Abs. 1 BGB zu laufen begonnen hat.
3. Die Revision wendet sich auch mit Erfolg gegen die Annahme des Berufungsgerichts , der Klägerin stünden keine vertraglichen Ansprüche aus abgetretenem Recht der W.-KG gegen die Beklagte zu, weil die Abtretung "sämtlicher Ansprüche" durch die W.-Holding GmbH erfolgt sei. Mit Recht rügt die Revision, daû das Berufungsgericht verkannt hat, daû die W.-Holding GmbH ersichtlich im Namen der Auftraggeberin der Beklagten, der W.-KG, gehandelt hat.

a) Nach § 164 Abs. 1 Satz 2 BGB wirkt eine Willenserklärung, die jemand innerhalb der ihm zustehenden Vertretungsmacht abgibt, auch dann für und gegen den Vertretenen, wenn sie der Vertreter zwar nicht ausdrücklich in dessen Namen abgibt, die Umstände jedoch ergeben, daû sie im Namen des Vertretenen erfolgen soll. Bei der Bestimmung des Erklärungsgehalts kommt es darauf an, wie sich die Erklärung unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls nach Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte für einen objektiven Betrachter in der Lage des Erklärungsempfängers darstellt. Von wesentlicher Bedeutung sind dabei vor allem die Interessenlage der beteiligten
Personen, der dem Rechtsverhältnis zugrundeliegende Lebenssachverhalt und der Geschäftsbereich, zu dem der Erklärungsgegenstand gehört (vgl. BGH, Urt. v. 17.11.1975 - II ZR 120/74, WM 1976, 15, 16; Urt. v. 17.12.1987 - VII ZR 299/86, NJW-RR 1988, 475, 476). Diese anerkannten Auslegungsgrundsätze hat das Berufungsgericht nicht genügend beachtet.

b) Aus dem Schreiben vom 13. September 1995 ergibt sich, daû die W.Holding GmbH sämtliche Ansprüche, die aus dem streitgegenständlichen Transport gegen die Beklagte entstanden sind, abtreten wollte. Diese Angabe muûte die Klägerin als Erklärungsempfängerin vernünftigerweise so verstehen, daû es sich dabei um die vertraglichen Ansprüche der im Betreff genannten "W. Spedition B. " - also der W.-Spedition GmbH & Co. KG - handelte. Denn eigene Ansprüche der W.-Holding GmbH kamen aus Sicht der Klägerin nicht ernsthaft in Betracht. Sie lagen vor allem deshalb fern, weil sich die Funktion einer Holding-Gesellschaft im Regelfall darauf beschränkt, Beteiligungen an anderen Unternehmungen zu halten und gegebenenfalls Leitungsfunktionen im Unternehmensverbund zu übernehmen (vgl. OLG München NJW 1998, 1406). Mithin handelte die W.-Holding GmbH mit der im Schreiben vom 13. September 1995 abgegebenen Abtretungserklärung erkennbar im Rechtskreis der W.-KG. Da die Klägerin davon ausgehen durfte, daû die W.-Holding GmbH den Rechtserfolg der von ihr vorgenommenen Abtretung auch herbeiführen wollte, lag es aus der Sicht der Klägerin nahe, daû die W.-Holding GmbH die Abtretung als Vertreterin der W.-KG erklären wollte. Für diese Annahme spricht auch der weitere Umstand, daû die W.-Holding GmbH ausweislich der im Briefkopf genannten Bezeichnung "Zentrale Versicherungsabteilung" erkennbar arbeitsteilige Funktionen im Firmenverbund der selbständigen Unternehmen wahrgenommen hat. Die W.-Holding GmbH müûte allerdings mit Vertretungsmacht gehandelt haben oder die W.-KG müûte die Abtretung nachträglich
wirksam genehmigt haben (§ 185 Abs. 2 BGB). Hierzu hat das Berufungsgericht noch keine Feststellungen getroffen.

c) Ebenso fehlt es zur Frage, ob ein vertraglicher Anspruch der Klägerin aus abgetretenem Recht der W.-KG verjährt ist, bislang an tatrichterlichen Feststellungen.
III. Danach war das angefochtene Urteil auf die Revision der Klägerin aufzuheben und die Sache zur anderweiten Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten der Revision, an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
Erdmann v. Ungern-Sternberg Bornkamm
Pokrant Büscher

Bundessozialgericht Urteil, 18. Juli 2013 - B 3 KR 22/12 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 18. April 2012 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 6597,88 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die klagende Krankenkasse nimmt den beklagten Krankenhausträger im Wege der Stufenklage zunächst auf Herausgabe verschiedener Patientenunterlagen an den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD BEV) zur Prüfung der angegebenen Hauptdiagnose und des Aufnahmeanlasses und auf der zweiten Stufe entsprechend dem Ergebnis dieser Prüfung ggf auf Erstattung überzahlter Rechnungsbeträge nebst Zinsen in Anspruch.

2: Die bei der Klägerin krankenversicherte Patientin M. wurde in der geriatrischen Fachabteilung des von der beklagten Trägergesellschaft betriebenen Krankenhauses in der Zeit vom 2. bis 18.8.2006 vollstationär behandelt. Den hierfür am 22.8.2006 in Rechnung gestellten Betrag in Höhe von 6597,88 Euro beglich die Klägerin vollständig. Fast 3½ Jahre später - am 10.2.2010 - beauftragte sie den MD BEV mit einer Rechnungsprüfung im Hinblick auf die Plausibilität der angegebenen Hauptdiagnose und den Aufnahmeanlass. Dieser bat die Beklagte mit Schreiben vom selbigen Tag um kurzfristige Überlassung des Krankenhausentlassungsberichts, der Pflegedokumentation, der Patientenkurve und der Komplexbehandlungsunterlagen. Da die Beklagte hierauf nicht reagierte, wiederholte die Klägerin die Aufforderung, die medizinischen Unterlagen an den MD BEV zu übersenden, und wies ergänzend darauf hin, dass die sechswöchige Ausschlussfrist nach § 275 Abs 1c SGB V erst mit Wirkung vom 1.4.2007 an gelte und die Landesverträge nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V keine Ausschlussfrist vorsähen; daher gelte die vierjährige Verjährungsfrist.

3: Die Beklagte lehnte die Herausgabe der medizinischen Unterlagen unter Hinweis auf das von der Rechtsprechung des BSG aufgestellte Beschleunigungsgebot ab. Danach müsse die Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zeitnah vorgenommen werden. Im nachfolgenden Klageverfahren entgegnete die Klägerin, sie habe im Rahmen einer nachträglichen Rechnungsprüfung Kodierauffälligkeiten festgestellt und sei innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich zur Überprüfung des Leistungsfalls berechtigt.

4: Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die dagegen erhobene Berufung zurückgewiesen (Gerichtsbescheid des SG vom 10.2.2011, Urteil des LSG vom 18.4.2012): Ein im Wege der Stufenklage erhobener Herausgabeanspruch sei ausgeschlossen, wenn der dadurch zu sichernde Zahlungsanspruch nicht begründet sein könne. Dies sei hier der Fall, denn die Klägerin könne wegen Verletzung ihrer Pflicht zur beschleunigten Behandlung von Abrechnungsfällen keine Einwendungen mehr gegen die Abrechnung der Beklagten vom 22.8.2006 geltend machen. Das Beschleunigungsgebot werde aus dem Treu und Glauben entsprechenden Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme abgeleitet und gelte nicht erst seit der Einfügung des § 275 Abs 1c SGB V im April 2007.

5: Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts, insbesondere von § 275 Abs 1 SGB V sowie die fehlerhafte Anwendung des Grundsatzes von Treu und Glauben nach § 242 BGB iVm dem Beschleunigungsgebot. Da es um die Überprüfung der Plausibilität einer Hauptdiagnose und des Aufnahmeanlasses und damit um die Frage gehe, ob die von der Beklagten festgelegte Diagnose zutreffend kodiert worden sei, könne die Prüfung auch noch geraume Zeit nach Abschluss der stationären Behandlung aufgrund vorliegender Unterlagen und Dokumentationen erfolgen. Die Gefahr einer Verschlechterung der Beweislage des Krankenhausträgers bestehe nicht, wenn es um die Prüfung der korrekten Kodierung gehe. Die Leistungserbringer könnten eine Schlussrechnung nach der Rechtsprechung des BSG noch korrigieren, wenn die Nachforderung den Betrag der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreiche. Dies müsse nach dem Prinzip der Waffengleichheit auch für die Krankenkassen gelten. Ob diese Werte erreicht würden, könne erst nach Prüfung durch den MD BEV festgestellt werden; hiervon sei aber im Falle einer Korrektur auszugehen. Da es keine landesvertraglichen Ausschlussfristen gebe, sei kein Zeitpunkt erkennbar, ab welchem die Beklagte darauf habe vertrauen dürfen, dass sie - die Klägerin - die Rechnung nicht mehr überprüfe. Ein solches Vertrauen könne sich nicht auf die vorbehaltlose und unverzügliche Zahlung einer Krankenhausabrechnung stützen, da die Krankenkassen hierzu verpflichtet seien. Für eine Rückwirkung der am 1.4.2007 in Kraft getretenen Regelung des § 275 Abs 1c SGB V gebe es keine Anhaltspunkte. Sie habe daher nicht gegen das Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme verstoßen und sei nicht mit Einwendungen ausgeschlossen.

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Die Klägerin beantragt,
	das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 18. April 2012 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 10. Februar 2011 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen,
	1.	den Krankenhausentlassungsbericht, die Pflegedokumentation und die Patientenkurve aus dem stationären Aufenthalt der Patientin M., geboren 1920 , im Zeitraum vom 2. bis 18. August 2006 an den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens, Karl-Marx-Allee 90a, 10243 Berlin, herauszugeben sowie
	2.	den sich aus dem Ergebnis der Prüfung der unter dem Antrag zu 1. näher bezeichneten Unterlagen durch den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens ergebenden Rückforderungsbetrag nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit an sie zu zahlen.

7: Die Beklagte hält die instanzgerichtlichen Entscheidungen für zutreffend und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

8: Die zulässige Revision der Klägerin ist nicht begründet, denn sie kann keinen Erstattungsanspruch mehr geltend machen und hat deshalb auch keinen Anspruch auf die Herausgabe von Patientenunterlagen.

9: 1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

10: a) Die Klägerin macht ihr Begehren auf Herausgabe von medizinischen Unterlagen an den MD BEV sowie auf Begleichung etwaiger und sich aus der Begutachtung ergebender Rückforderungsansprüche gegen das beklagte Krankenhaus zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend(stRspr, zur Anwendung des § 54 Abs 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8 mwN).

11: b) Ebenfalls zutreffend ist der gewählte Weg zur Verfolgung der Ansprüche über die auch in der Sozialgerichtsbarkeit nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO zulässige Stufenklage(so bereits BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12 ff; jetzt auch BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr 8 vorgesehen, RdNr 11 f). Soweit die Klägerin noch eine Erstattungsforderung gegenüber der Beklagten geltend machen könnte, ist deren Höhe für sie erst nach Herausgabe der medizinischen Unterlagen des Behandlungsfalls und anschließender Begutachtung durch den MD BEV absehbar. Der als zweite Stufe der Klage bisher unbeziffert gestellte Antrag auf Erstattung einer etwaigen Überzahlung setzt eine Entscheidung über das Herausgabeverlangen voraus und steht daher mit diesem in einem untrennbaren Zusammenhang. Abweichend von § 92 Abs 1 S 1 SGG, wonach die Klage einen bestimmten Antrag enthalten soll, darf in diesem Fall der in seiner Höhe noch nicht feststehende Rückzahlungsanspruch bis zur Entscheidung über den Herausgabeanspruch unbeziffert bleiben. Die Stufenklage ist auch dann zulässig, wenn der Anspruch - wie hier - nicht nur der Höhe, sondern bereits dem Grunde nach ungewiss ist, sofern diese Ungewissheit durch die Tatsachen geklärt werden kann, auf die der Auskunftsanspruch gerichtet ist (vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 aaO).

12: c) Die Klägerin - nicht der MD BEV - ist für die Herausgabeklage zur Prozessführung befugt, weil sie insoweit ein eigenes Recht verfolgt. Ein der Tatsachenermittlung für einen Zahlungsanspruch dienender Herausgabeanspruch stellt, ebenso wie entsprechende Auskunfts- und Rechenschaftsansprüche nach §§ 259 ff BGB, lediglich einen Hilfsanspruch für den zu sichernden Zahlungsanspruch dar(vgl Palandt/Grüneberg, BGB, 72. Aufl 2013, § 259 RdNr 7). Er kann daher grundsätzlich nur demjenigen zustehen, der Gläubiger des auf der zweiten Stufe erhobenen Zahlungsanspruchs ist. Dem widerspricht die Regelung des § 276 Abs 2 S 1 SGB V(hier idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGBl I 1229) nicht, weil dort nur normiert ist, wie der Anspruch zu erfüllen ist, nicht aber, wem der Anspruch materiell-rechtlich zusteht und wie er prozessual geltend zu machen ist (vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 14). Die Vorschrift berechtigt die Krankenkassen, von den Leistungserbringern die direkte Übermittlung von Daten an den MDK zu verlangen, ohne diesem eine "Verfahrensherrschaft" zuzuweisen.

13: 2. Materiell-rechtlich hat die Revision der Klägerin keinen Erfolg, weil der Anspruch auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V nur zweckgebunden zur Prüfung der Abrechnung geltend gemacht werden kann(dazu a) und der von der Klägerin dem MD BEV erteilte Prüfauftrag weder unter inhaltlichen Gesichtspunkten den gesetzlichen Vorgaben genügte (dazu b) noch unter zeitlichen Gesichtspunkten dem sich aus den Grundsätzen von Treu und Glauben entwickelten Beschleunigungsgrundsatz gerecht wurde (dazu c).

14: a) Nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind die Leistungserbringer auf entsprechende Anforderung des MDK verpflichtet, Sozialdaten unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die durch die Krankenkassen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V veranlasste gutachterliche Stellungnahme oder Prüfung erforderlich ist. Aus der Wendung "soweit … erforderlich" folgt, dass die Anforderung des MDK ausreichend begründet sein muss, damit der Leistungserbringer - hier das Krankenhaus - seine Herausgabepflichten im Hinblick auf die ärztliche Schweigepflicht zutreffend einschätzen kann. Die "Übermittlung der Sozialdaten" in diesem Sinne geschieht sodann in der Regel durch die vorübergehende Überlassung von Behandlungsunterlagen. Grundlage der Herausgabepflicht ist die Verpflichtung der Krankenkassen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in der insoweit bis heute unveränderten Fassung des Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser(Fallpauschalengesetz - FPG) vom 23.4.2002 (BGBl I 1412), bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, wenn dies nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.

15: b) Voraussetzung des Herausgabeanspruchs nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ist die Erteilung eines von den Vorgaben des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V gedeckten Prüfauftrags an den MDK; ein solcher liegt hier nicht vor.

16: Zu den wechselseitigen Auskunfts-, Prüf- und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK hat der erkennende Senat ein dreistufiges Prüfschema entwickelt, das inzwischen Gegenstand der ständigen Rechtsprechung ist (BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 18; vgl zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - für SozR 4 vorgesehen): Danach sind zwingend auf der ersten Stufe der Sachverhaltsermittlung zunächst Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V zu machen. Hiernach ist das Krankenhaus verpflichtet, der Krankenkasse die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung von Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind. Erschließen sich aufgrund dieser Angaben oder eines evtl landesvertraglich vorgesehenen Kurzberichts die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse nicht, hat diese auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten und beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, die auf der Grundlage der der Krankenkasse zur Verfügung stehenden Unterlagen - also insbesondere den Angaben nach § 301 SGB V - sowie ggf vom Versicherten überlassenen medizinischen Befunden zu erstellen ist(§ 276 Abs 1 S 2 SGB V). Lässt sich auch unter Auswertung dieser Sozialdaten ein abschließendes Ergebnis nicht finden, bestehen also weiterhin Zweifel an Notwendigkeit/Dauer der Krankenhausbehandlung oder liegen Auffälligkeiten in Bezug auf eine ordnungsgemäße Abrechnung vor, so hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung dem MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, soweit sie im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 12 Nr 3); das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil in einem solchen Fall allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist.

17: Diese Mitwirkungspflicht des Krankenhauses entfällt indes, wenn die Krankenkasse die Vorgaben zur Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF des Art 1 Nr 6b FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) nicht eingehalten hat. In dieser Vorschrift sind zwei eigenständige Prüftatbestände miteinander verbunden - nach Halbsatz 1 die Prüfung bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von deren Voraussetzungen, Art und Umfang (vor allem primäre und sekundäre Fehlbelegung), und nach Halbsatz 2 die Abrechnungsprüfung, also die Prüfung einer vom Krankenhaus bereits erteilten Zwischen- oder Schlussrechnung. Dieser letztere Prüftatbestand fehlte in der Ursprungsfassung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und ist erst durch das FPG mit Wirkung zum 1.1.2003 eingefügt worden. In den Gesetzesmaterialien (BT-Drucks 14/7862) heißt es dazu, dass das Verfahren ausdrücklich auf Fälle begrenzt wird, in denen die Krankenkassen einen Anfangsverdacht haben. Der erkennende Senat hat daraus seinerzeit gefolgert, dass durch das Tatbestandsmerkmal der "Auffälligkeiten" eine Abgrenzung der routinemäßigen Stichprobenprüfung nach § 17c KHG(hier anwendbar ebenfalls idF des FPG vom 23.4.2002) von der konkreten Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V erfolgt ist und eine Auffälligkeit nur dann vorliegt, wenn der konkrete Verdacht einer fehlerhaften Abrechnung besteht(BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 22 mwN). Der 1. Senat des BSG ist dem gefolgt und hat das Bestehen von Auffälligkeiten immer dann angenommen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen konkrete Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht bewerten kann (vgl Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr 8 vorgesehen, RdNr 18). Der 3. Senat hat dies dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 9 vorgesehen, RdNr 23). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann und muss der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die Krankenkasse hierauf verweisen und den Auftrag ggf ablehnen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten Krankenbehandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl § 301 SGB V) hinausgehen, unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern.

18: Auch wenn § 17c KHG durch Art 5c des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013 (BGBl I 2423) mit Wirkung zum 1.8.2013 eine andere Ausgestaltung erhalten hat, ergeben sich gleichwohl aus der früheren Abgrenzung zur - routinemäßigen - Stichprobenprüfung nach § 17c KHG aF weiterhin gerade die Anforderungen, die an das Merkmal der Einzelfallauffälligkeit zu stellen sind. Denn die für Stichprobenprüfungen früher vorgesehenen Maßnahmen zur Reduzierung des Verwaltungsaufwands - beispielsweise das pauschalierte Ausgleichsverfahren, das die Vertragsparteien nach § 18 Abs 2 KHG vereinbaren sollen, wenn bei einer Stichprobe Fehlabrechnungen festgestellt werden, um eine Erstattung oder Nachzahlung in jedem Einzelfall zu vermeiden(§ 17c Abs 3 S 3 KHG aF) oder die Anrufung eines Schlichtungsausschusses nach § 17c Abs 4 KHG aF - dürfen nicht durch die Ausweitung von Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ausgehebelt werden. Überprüfungen von Stichproben bezogen sich nach § 17c Abs 2 S 3 KHG aF auf bestimmte Organisationseinheiten sowie bestimmte Diagnosen, Prozeduren und Entgelte. Daraus folgt bereits, dass regelmäßig zB eine bestimmte Diagnose oder Prozedur allein noch keine Auffälligkeit zur Einzelfallprüfung bietet, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung durch den MDK im Einzelfall berechtigt und verpflichtet. Hinzukommen muss weiterhin, dass beispielsweise aufgrund der Diagnose die Dauer der Krankenhausbehandlung Fragen aufwirft oder sich die Frage nach einer ambulanten Behandlungsmöglichkeit stellt. Das BSG ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde(BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 32 f; SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 21), wenn die Kodierung der Hauptdiagnose (anhand der anderen Angaben nach § 301 SGB V) unschlüssig erschien(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 14 f)oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut stationär aufgenommen werden musste (Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr 8 vorgesehen, RdNr 21). Ebenso wurde die Durchführung einer Koronarangiographie als "auffällig" angesehen, wenn dies auch ambulant hätte geschehen können - vorausgesetzt, die Krankenkasse hatte sich zuvor ärztlich beraten lassen (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 31). Eine Auffälligkeit wurde hingegen als fernliegend angesehen, wenn die Rechnungsprüfung nur mit der Schwere der Erkrankung und einem latent suizidalen Zustand begründet wird (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 9 vorgesehen, RdNr 23). Zudem hat der Senat erst kürzlich noch darauf hingewiesen, dass eine Krankenhausbehandlung nicht allein deshalb "auffällig" ist, weil sie sich zeitlich innerhalb der Grenzverweildauer hält (BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen).

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Diesen spezifischen Anforderungen genügt der Prüfauftrag der Klägerin an den MD BEV nicht. Weder die Klägerin selbst noch der MD BEV haben eine konkrete Frage zur Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes aufgestellt. Die Abrechnung der Beklagten weist aus sich heraus keine "Auffälligkeiten" in dem oben genannten Sinn auf. Weitere verwertbare Informationen standen der Klägerin nicht zur Verfügung und liegen bis heute nicht vor. Die Beklagte hatte die DRG-FP B44A (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung) auf der Basis folgender erhobener Diagnosen abgerechnet:
	F01.3	-	Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz
	F13.2	-	Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Abhängigkeitssyndrom
	F32.2	-	Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
	K59.0	-	Obstipation
	M62.30	-	Immobilitätssyndrom (paraplegisch): Mehrere Lokalisationen
	M81.98	-	Osteoporose, nicht näher bezeichnet: …
	U50.40	-	Schwere motorische Funktionseinschränkung: Barthel-Index: 20-35 Punkte.

20: Das ist zunächst in sich schlüssig und birgt keine Auffälligkeiten. Gleichwohl stellte die Klägerin ohne Angabe von Gründen die Plausibilität der angegebenen Hauptdiagnose und des Aufnahmeanlasses in Frage und beauftragte den MD BEV mit einer entsprechenden Fragestellung. Sie hat selbst hierzu lediglich pauschal angegeben, sie vermute eine Fehlkodierung wegen eines Verstoßes gegen die Kodiervorgaben, ohne darzulegen, worauf sie diese Vermutung stützt. Der weitere Hinweis der Klägerin, Anlass für die nochmalige Betrachtung verschiedener Abrechnungsfälle sei eine Kassenprüfung durch das Bundesversicherungsamt im Jahr 2006 gewesen, das ihr besondere Schwächen beim Erkennen von Kodierauffälligkeiten nachgewiesen habe, könnte sogar darauf hinweisen, dass bei grundsätzlichen Auffälligkeiten im Zusammenhang mit der hier angegebenen Hauptdiagnose eine Stichprobenprüfung nach § 17c KHG aF hätte durchgeführt werden sollen. Jedenfalls bestand - ohne dass weitere Umstände hinzugetreten wären - kein Anlass für eine Einzelfallprüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V.

21: c) Ein Anspruch der Klägerin auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V an den MD BEV scheitert darüber hinaus daran, dass die Prüfung entgegen dem sich aus den Grundsätzen von Treu und Glauben ergebenden Beschleunigungsgrundsatz erst etwa 3½ Jahre nach Rechnungslegung und vollständigem Rechnungsausgleich eingeleitet wurde. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Klägerin einen möglichen Erstattungsanspruch wegen überzahlter Krankenhausvergütung bereits verwirkt, sodass die zum Zweck der Einzelfallprüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V geforderte Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MD BEV nicht mehr verlangt werden kann.

22: aa) Wie das LSG festgestellt hat, bestanden im Jahre 2006 zwar weder gesetzlich noch zwischen den Beteiligten vertraglich festgesetzte Fristen zur Überprüfung einer Abrechnung. Insbesondere sehen die Landesverträge nach § 112 Abs 1, 2 Nr 1 SGB V keine Ausschlussfrist vor. Allerdings haben die Krankenkassen nach § 14 Abs 4 des saarländischen Vertrages über "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - KBV" vom 10.12.1996 die Rechnung innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen. Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art können aber nach § 14 Abs 3 KBV auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht werden; eine Ausschlussfrist enthält die Vorschrift nicht.

23: bb) Ebenso wenig sind der von der Klägerin mit der Stufenklage auf der zweiten Stufe geltend gemachte Erstattungsanspruch oder der Herausgabeanspruch selbst verjährt. Nach stRspr des BSG (vgl nur BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25 und SozR 4-2500 § 109 Nr 28 RdNr 18) unterliegen die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und spiegelbildlich dazu auch die auf einer Überzahlung beruhenden Erstattungsansprüche einer Krankenkasse der allgemeinen sozialrechtlichen Verjährungsfrist von vier Jahren. Für den damit im Zusammenhang stehenden Hilfsanspruch auf Übermittlung von Sozialdaten an den MDK (MD BEV) kann nichts anderes gelten ( BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 26). Der Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MD BEV ist ebenso wie ein möglicher Erstattungsanspruch der Klägerin mit Eintritt einer ggf erfolgten Überzahlung in der zweiten Jahreshälfte 2006 entstanden, sodass die Verjährungsfrist am 31.12.2006 begann und ihr Ablauf durch die Klageerhebung am 2.11.2010 gehemmt wurde.

24: cc) Die Korrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse steht jedoch nach stRspr (vgl BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 10, 16 - "Berliner Fälle", sowie zB SozR 4-2500 § 109 Nr 28 RdNr 12)unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben (§ 242 BGB), der über § 69 SGB V(hier § 69 S 3 idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190) auch für die Rechtsbeziehungen der Beteiligten gilt. Danach ist eine Krankenkasse jedenfalls dann mit Einwendungen gegen eine Schlussrechnung ausgeschlossen, wenn sie die Rechnung zeitnah und vorbehaltlos gezahlt hat, das Prüfverfahren beim MDK ohne nachvollziehbaren Grund aber erst etwa 3½ Jahre nach Rechnungslegung einleitet.

25: Zu den oa "Berliner Fällen" hat der erkennende Senat bereits entschieden, dass eine Krankenkasse nach Treu und Glauben mit Einwendungen ausgeschlossen sein kann, wenn sie das zu deren Klärung vorgesehene Verfahren nicht rechtzeitig einleitet (vgl BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 10, 16). In der Folgezeit hat der 1. Senat des BSG entschieden, dass ein Krankenhaus nach dem Grundsatz von Treu und Glauben an der Korrektur einer fehlerhaften Abrechnung gehindert ist, wenn dies nicht mehr zeitnah, insbesondere nicht "innerhalb des laufenden Haushaltsjahres" der Krankenkasse, sondern mehr als zwei Jahre nach Übersendung und Bezahlung der ersten Rechnung erfolgt und dafür keine besondere Rechtfertigung besteht (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19). Zur Begründung ist darauf verwiesen worden, dass die Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten und ihnen die gegenseitigen Interessenstrukturen geläufig sind; in diesem Rahmen sei von ihnen eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten (BSG aaO RdNr 16). Der erkennende 3. Senat hat eine Rechnungskorrektur durch ein Krankenhaus außerhalb von sechs Wochen nach Erteilung der Schlussrechnung - abgesehen von offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern - nach Treu und Glauben immer dann für zulässig erachtet, wenn die Nachforderung über 100 Euro (ab 25.3.2009: 300 Euro) liegt und zudem mindestens 5% des Ausgangsrechnungswertes erreicht (BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20). Beide Senate haben ihre Rechtsprechung in den Entscheidungen vom 13.11.2012 (B 1 KR 6/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr 27) und vom 22.11.2012 (B 3 KR 1/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr 28) fortgeführt, wobei der 1. Senat nunmehr auf das Überschreiten eines "vollen Geschäftsjahres" abgestellt hat: Fordert ein Krankenhaus nach Ablauf von mehr als einem vollen Geschäftsjahr wegen Unvollständigkeit seiner plausiblen Schlussrechnung von der Krankenkasse für die Behandlung eines Versicherten eine weitere Vergütung, verstößt dies regelmäßig gegen Treu und Glauben (Leitsatz B 1 KR 6/12 R). Der 3. Senat hat im Urteil vom 22.11.2012 (aaO RdNr 17 ff) die gemeinsame Linie beider Senate ausführlich dargestellt und konkretisiert: Danach ist eine Nachberechnung seitens des Krankenhauses in den Grenzen "100 Euro (ab 25.3.2009: 300 Euro) und zudem mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswertes" auch ohne ausdrücklichen Vorbehalt zwar prinzipiell bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist denkbar (zB bei offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern), allerdings darf das Vorgehen des Krankenhauses dabei nicht gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstoßen. Dies wäre zB der Fall bei einer regelmäßigen, systematischen Rechnungsoptimierung (zB mehr als 10 % des Erlösbudgets) oder wenn dem Anspruch des Krankenhauses das Rechtsinstitut der Verwirkung entgegensteht. Vom Grundsatz her hat sich der erkennende Senat also dem 1. Senat des BSG angeschlossen, wobei der zeitliche Rahmen für zulässige Nachberechnungen bereits abgerechneter Behandlungsfälle nicht anhand des laufenden Haushalts- oder Geschäftsjahres bestimmt, sondern generell das Ende des auf die unrichtige erste Abrechnung folgenden Kalenderjahres als äußerster Zeitpunkt für Korrekturmöglichkeiten festgelegt wird. Wird diese Frist nicht eingehalten, ist der Anspruch auf die noch offene restliche Vergütung in der Regel - also von begründeten Ausnahmefällen abgesehen - nach Treu und Glauben verwirkt. Den Krankenhäusern ist zuzumuten, die Kontrollen der abgerechneten Behandlungsfälle innerhalb dieser Frist durchzuführen, und die Krankenkassen müssen sich darauf verlassen können, dass alle abgerechneten Behandlungsfälle nach dem Ende des jeweiligen Folgejahres nicht wieder aufgerollt werden - soweit es nicht um offensichtliche Schreib- und Rechenfehler oder um Schlussrechnungen mit zulässigem Nachforderungsvorbehalt geht (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 28 RdNr 19; vgl aber auch BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 21 aE ).

26: Die aufgezeigten Zeitgrenzen gelten nicht nur für Nachforderungen der Krankenhäuser, sondern auch für mögliche Erstattungsverlangen der Krankenkassen. Wenn die dauerhaften Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu gegenseitiger Rücksichtnahme verpflichten und diese Sonderbeziehung die Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur begrenzt, so muss das naturgemäß auch für nachträglich geltend gemachte Ansprüche der Krankenkassen gelten ("Prinzip der Waffengleichheit"). Das vom Senat immer wieder betonte Beschleunigungsgebot in Abrechnungsverfahren gilt nicht erst seit Inkrafttreten des § 275 Abs 1c SGB V zum 1.4.2007; mit dieser Vorschrift ist lediglich eine Präzisierung für die Einleitung eines Überprüfungsverfahrens durch den MDK vorgenommen worden. Der Gesetzgeber hat auch schon zuvor dem Interesse der Krankenhäuser nach möglichst zügiger Entlohnung für erbrachte Leistungen Rechnung getragen, indem er ihnen zB bei längerem Krankenhausaufenthalt eines Versicherten das Recht auf eine Abschlagszahlung (§ 8 Abs 7 S 2 KHEntgG) eingeräumt hat. Zudem ist die Pflicht zur beschleunigten Rechnungsbegleichung allen landesvertraglichen Abrechnungsbestimmungen immanent. So ist nach dem hier maßgeblichen saarländischen Landesvertrag der Rechnungssatz in der Regel einmal pro Kalenderwoche an die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle zu übermitteln (§ 14 Abs 1 KBV); entsprechendes gilt für den Zahlungssatz der Krankenkasse oder der von ihr benannten Stelle (§ 14 Abs 2 KBV). Vor allem hat die Krankenkasse die Rechnung innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen (§ 14 Abs 4 KBV).

27


Um die Verwirkung eines Rechts anzunehmen, bedarf es dreier Voraussetzungen (stRspr, zuletzt BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr 8 vorgesehen, RdNr 37 ff mwN; vgl auch Palandt-Grüneberg, aaO, § 242 RdNr 93 ff mwN):
Zeitmoment: Seit der Möglichkeit, das Recht geltend zu machen, muss ein längerer Zeitraum verstrichen sein; maßgeblich sind die Umstände des Einzelfalls. Im vorliegenden Fall hätte die Klägerin die Abrechnung des Krankenhauses schon im Jahre 2006 überprüfen können, alle dafür erforderlichen Informationen lagen ihr vor. In Anbetracht der vierjährigen Verjährungsfrist und der Pflicht zur Beschleunigung aller Abrechnungsverfahren ist ein Abwarten von ca 3½ Jahren deutlich zu lang.
Umstandsmoment: Der Verpflichtete hat sich darauf eingestellt, der Berechtigte werde aufgrund des geschaffenen Vertrauenstatbestandes sein Recht nicht mehr geltend machen. Dies ist der Fall, wenn der Berechtigte unter solchen Umständen untätig geblieben ist, die den Eindruck erwecken, dass er sein Recht nicht mehr geltend machen wird. Diese Voraussetzung ist hier ebenfalls erfüllt, weil in der Regel zu erwarten ist, dass Krankenkassen - wie Krankenhäuser - ihre Korrekturmöglichkeiten bis zum Ende des auf die Krankenhausabrechnung folgenden Kalenderjahres wahrgenommen haben. Hinweise für einen Ausnahmefall sind weder vorgetragen noch ersichtlich.
Untätigkeit: Die Klägerin ist in der Tat 3½ Jahre bezüglich der Geltendmachung ihrer Rechte untätig geblieben.

28: Damit steht fest, dass das beklagte Krankenhaus im Jahr 2010 nicht mehr mit einer Korrektur der Rechnung vom 22.8.2006 rechnen musste. Sowohl einem potentiellen Erstattungsanspruch als auch dem Herausgabeverlangen stehen mithin der Einwand der Verwirkung entgegen. Die Entscheidung des erkennenden Senats vom 28.2.2007 (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1)zur Frage, in welchem zeitlichen Rahmen die Krankenkasse ein Überprüfungsverfahren einleiten darf und ob ausschließlich auf die vierjährige Verjährung abzustellen ist, ist durch die neuere BSG-Rechtsprechung inzwischen überholt.

29: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.

30: Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 63 Abs 2, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und § 44 GKG. Bei Stufenklagen der vorliegenden Art ist nach § 44 GKG für die Wertberechnung nur einer der verbundenen Ansprüche maßgebend, und zwar der höhere. Vorliegend steht neben dem Herausgabeanspruch auch der Zahlungsanspruch weiter im Streit, über den lediglich wegen der abweisenden Entscheidungen über den Herausgabeanspruch nicht mehr zu entscheiden war. Der von der Klägerin geltend gemachte Rückerstattungsanspruch kann maximal die Höhe der von ihr für die Krankenhausbehandlung entrichteten Vergütung von 6597,88 Euro erreichen, sodass der Streitwert in dieser Höhe festzusetzen ist. Die Korrektur der Streitwertfestsetzung der Instanzgerichte beruht auf § 63 Abs 3 GKG.

Bundessozialgericht Urteil, 13. Nov. 2012 - B 1 KR 24/11 R

Tenor

: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufgehoben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. Dezember 2010 zurückgewiesen.

: Die Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.

: Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 5000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den beigeladenen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

2: Das beklagte Krankenhaus behandelte den bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherten H. L. (im Folgenden: Versicherter) vom 23.4. bis 3.5.2007 stationär und nahm ihn am 4.5.2007 erneut stationär auf. Die Klägerin zahlte an den Beklagten entsprechend der Schlussrechnung vom 24.5.2007 dafür 3244,17 Euro, behielt sich aber eine Rückforderung nach Rechnungsprüfung vor und erteilte dem Beigeladenen einen Prüfauftrag (Schreiben an den Beklagten und den Beigeladenen jeweils vom 5.6.2007). Der Beigeladene zeigte den Prüfauftrag dem Beklagten an (Schreiben vom 15.6.2007), blieb jedoch ansonsten untätig. Schließlich teilte der Beklagte der Klägerin mit, die Frist für eine zeitnahe Prüfung sei verstrichen (Schreiben vom 4.2.2008). Die Klägerin hat Klage auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen vom Beklagten an den Beigeladenen und auf Zahlung eines unbezifferten Erstattungsbetrags erhoben (3.3.2008). Das SG hat die Zahlungsklage von der Herausgabeklage getrennt und den Beklagten verurteilt, die Unterlagen über die stationäre Behandlung des Versicherten vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen herauszugeben (Urteil vom 1.12.2010). Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Dem Herausgabeanspruch stehe eine aus Treu und Glauben abzuleitende Einwendung des Beklagten entgegen. Der Beigeladene, dessen Verhalten sich die Klägerin zurechnen lassen müsse, habe die Prüfung der Krankenhausbehandlung nicht mehr zeitnah iS von § 275 Abs 1c S 1 SGB V durchführen können(Urteil vom 4.10.2011).

3: Die Klägerin rügt mit der Revision die Verletzung des § 275 Abs 1 S 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V und des § 12 Abs 1 SGB V.

4: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. Dezember 2010 zurückzuweisen.

5: Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Er hält das LSG-Urteil für zutreffend.

7: Der Beigeladene stellt keinen Antrag.

Entscheidungsgründe

8: Die zulässige Revision der klagenden KK ist begründet. Der Senat ist nicht an einer Sachentscheidung gehindert (dazu 1.). Das LSG-Urteil ist aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das SG-Urteil zurückzuweisen. Zu Recht hat das SG den Beklagten verurteilt, die für eine medizinische Begutachtung erforderlichen Unterlagen über den stationären Aufenthalt des Versicherten vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen herauszugeben (dazu 2.).

9: 1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt.

10: a) Die Klägerin macht zu Recht ihren Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Versicherten über den stationären Aufenthalt vom 23.4. bis 3.5.2007 an den beigeladenen MDK mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG gegen das beklagte Krankenhaus geltend(stRspr, zur Anwendung des § 54 Abs 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen KK und Krankenhaus vgl nur BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8 mwN).

11: b) Der Zulässigkeit des im Wege der Stufenklage nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO geltend gemachten Auskunftsanspruchs steht nicht entgegen, dass die Klägerin auf Rückzahlung gezahlter Vergütung für Leistungen des Beklagten nach § 39 SGB V klagt, ohne zu wissen, ob überhaupt ein solcher Anspruch besteht. § 254 ZPO bestimmt: Wird mit der Klage auf Rechnungslegung oder auf Vorlegung eines Vermögensverzeichnisses oder auf Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung die Klage auf Herausgabe desjenigen verbunden, was der Beklagte aus dem zugrunde liegenden Rechtsverhältnis schuldet, so kann die bestimmte Angabe der Leistungen, die der Kläger beansprucht, vorbehalten werden, bis die Rechnung mitgeteilt, das Vermögensverzeichnis vorgelegt oder die eidesstattliche Versicherung abgegeben ist. Die Besonderheit der Stufenklage als einer Sonderform der objektiven Klagehäufung liegt in der Zulassung eines unbestimmten (Haupt-)Antrags, neben dem die Auskunftsklage lediglich ein Hilfsmittel ist, um die (noch) fehlende Bestimmtheit des Leistungsanspruchs herbeizuführen. Sie ermöglicht die sofortige Rechtshängigkeit des Hauptantrags trotz seiner fehlenden Bestimmtheit. Das Unvermögen des Klägers zur bestimmten Angabe der von ihm auf der letzten Stufe seiner Klage beanspruchten Leistung muss gerade auf den Umständen beruhen, über die er auf der ersten Stufe Auskunft begehrt (vgl nur BGHZ 189, 79, 81 f; BGH Urteil vom 3.7.2003 - III ZR 109/02 - NJW 2003, 2748 f; Becker-Eberhard in MünchKommZPO, 3. Aufl 2008, § 254 RdNr 6 f; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 2; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 1). Hauptanwendungsfall des § 254 ZPO ist - wie auch hier - der Vorbehalt der späteren Bezifferung eines noch unbestimmten Geldanspruchs(Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 3). Die Stufenklage ist nicht nur zulässig bei Unvermögen des Klägers, die Höhe des dem Grunde nach bestehenden Geldanspruchs zu beziffern, sondern auch dann, wenn ungewiss ist, ob überhaupt ein Anspruch besteht, sofern diese Ungewissheit über den Anspruchsgrund und den Anspruchsinhalt durch dieselben Tatsachen, auf die der Auskunftsanspruch gerichtet ist, geklärt werden kann (zulässige Stufenklage bei Ungewissheit über das Bestehen und die Höhe eines geltend gemachten Provisionsanspruchs: BGH Urteil vom 16.6.2010 - VIII ZR 62/09 - NJW-RR 2011, 189; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 9, 33 f; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 2). Wenn die Auskunft hingegen nicht dem Zwecke der Bestimmbarkeit des Leistungsanspruchs dient, sondern dem Kläger sonstige mit der Bestimmbarkeit als solcher nicht in Zusammenhang stehende Informationen über seine Rechtsverfolgung verschaffen soll, ist die Stufenklage unzulässig (so zum Auskunftsanspruch nach § 84a AMG: BGHZ 189, 79, 82; s ferner BGH Urteil vom 2.3.2000 - III ZR 65/99 - NJW 2000, 1645, 1646). Hier zielt das Auskunftsbegehren der Klägerin darauf, die medizinischen Voraussetzungen des von dem Beklagten in Rechnung gestellten Vergütungsanspruchs zu überprüfen, aus denen sich unmittelbar Folgerungen für dessen Höhe und - spiegelbildlich dazu - für das Vorliegen und die Höhe des Erstattungsanspruchs der Klägerin ergeben.

12: c) Die von der Klägerin im Wege der Stufenklage neben dem unbezifferten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erhobene, auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen gerichtete Leistungsklage ist zulässig, obwohl die Klägerin weder von dem Beklagten noch überhaupt eine kaufmännische Rechnungslegung begehrt, um ihre auf Erstattung bereits gezahlter Vergütung gerichtete Hauptklage beziffern zu können. Die Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO erfasst Informationsansprüche jeglicher Art(Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 6; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 11). Die Klage ist überall da gegeben, wo auf Erfüllung der durch Gesetz oder Vertrag begründeten Verpflichtung geklagt wird, die benötigte Auskunft über den Anspruch des Klägers gegen den Beklagten begründenden Tatsachen in sachdienlicher Weise zu erteilen (so schon RGZ 53, 252, 254 f). Hierzu zählt auch ein von der KK klageweise geltend gemachter Anspruch auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen. Dieser Anspruch dient der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung des Krankenhauses. Das Krankenhaus hat ihn wegen § 275 Abs 1 Nr 1, § 276 Abs 2 SGB V gegenüber dem MDK zu erfüllen(näher dazu unter II.2.a). Dieser Auskunftsanspruch ist zulässiger Gegenstand einer Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO(zu einem gleichgelagerten Sachverhalt vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; s ferner BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 34; BSG SozR 5550 § 13 Nr 1 S 2; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 56 RdNr 5).

13: d) Der Senat ist schließlich nicht an einer Entscheidung in der Sache dadurch gehindert, dass das SG mit Beschluss vom 1.12.2010 die auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen gerichtete Auskunftsklage von der den Hauptanspruch betreffenden Klage abgetrennt und mit Urteil vom selben Tage nur über den Herausgabeanspruch entschieden hat. Bei einer Stufenklage stehen Rechnungslegungs- und Zahlungsanspruch, obwohl es sich prozessual um selbstständige Streitgegenstände handelt (BGH Urteil vom 5.5.1994 - III ZR 98/93 - NJW 1994, 2895; BGHZ 76, 9, 12), als Entscheidungsverbund in einem untrennbaren Zusammenhang (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 24: Stufenklage als "sukzessive Klagehäufung"). Über den Rechnungslegungsanspruch hat das Gericht grundsätzlich (zu den Ausnahmen vgl Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 22 mwN) vorab durch Teilurteil (§ 202 SGG iVm § 301 Abs 1 ZPO) zu entscheiden (BGH Urteil vom 28.11.2001 - VIII ZR 37/01 - NJW 2002, 1042, 1044; BGH Urteil vom 21.2.1991 - III ZR 169/88 - NJW 1991, 1893; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 21; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 7). Wäre eine Trennung der Streitgegenstände hier möglich, wie dies vom SG fälschlich angenommen wurde, müsste es sich um eine kumulative Klagehäufung handeln, die aber voraussetzt, dass die Ansprüche voneinander unabhängig sind. Die unbezifferte und von der Klägerin noch nicht bezifferbare Leistungsklage ist hingegen nur deswegen zulässig, weil sie im Verbund mit dem Rechnungslegungsanspruch erhoben worden ist (zum Erfordernis eines bezifferten Antrags bei Leistungsklagen nach § 54 Abs 5 SGG vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 6; BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1 S 10 f). Die verfahrensfehlerhafte Abtrennung der Klage auf Rechnungslegung führt jedoch nicht zu deren Unzulässigkeit, da die Klägerin diese Klage auch isoliert hätte erheben können. Die Stufenklage begünstigt die Klägerin lediglich insoweit, als die auf Zahlung gerichtete Klage sofort rechtshängig wird. Hingegen ist das SG aufgrund seines Verfahrensfehlers gehindert, über die Zahlungsklage trotz eines fehlenden bezifferten Klageantrags zu entscheiden. Dies bedarf an dieser Stelle keiner weiteren Vertiefung (zur Kostenentscheidung s unter 3.).

14: 2. Die Klage auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den Beigeladenen ist begründet. Der Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen ist entstanden (dazu a). Der Anspruch ist auch nicht erloschen. Anspruchsvernichtende Einwendungen bestehen nicht (dazu b).

15: a) Der Anspruch der Klägerin gegen den Beklagten auf Herausgabe der den Versicherten betreffenden Unterlagen über die stationäre Behandlung vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen ergibt sich aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V(idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGBl I 1229; vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 20; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 14 ff). Der Gesetzgeber schuf mit § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V eine unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten geeignete Rechtsgrundlage zur direkten Übermittlung von Daten der Leistungserbringer an den MDK, um eine zügige Bearbeitung von Prüfungen nach § 275 SGB V zu gewährleisten(vgl BT-Drucks 12/5187 S 32). Die Vorschrift berechtigt nur die KKn dazu, dies von den Leistungserbringern verlangen zu können. Sie weist dem MDK keine "Verfahrensherrschaft" zu.

16: Der Anwendungsbereich dieses Herausgabeanspruchs ist eröffnet. Weder geht es um eine Überprüfung der Abrechnungsvoraussetzungen und der vorgenommenen Abrechnung auf der Grundlage der an die KK zu übermittelnden Abrechnungsdaten des Krankenhauses (§ 301 SGB V; s hierzu zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 31, dort auch zur Unmaßgeblichkeit der früheren Substantiierungsanforderungen seit der Entscheidung des Großen Senats, und RdNr 39; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 19, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; Kurzbericht gemäß maßgeblichem Landesvertrag nach § 112 SGB V)noch ist eine Stichprobenprüfung nach § 17c KHG(eingefügt durch Art 2 Nr 5 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) betroffen. Vielmehr will die Klägerin erreichen (sog dritte Stufe der Sachverhaltserhebung, vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 18 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen),dass der Beklagte verurteilt wird, dem Beigeladenen alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die er zur Beantwortung der Prüfanfrage der Klägerin benötigt.

17: § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V verpflichtet den Leistungserbringer dann, wenn die KK nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den MDK veranlasst hat, Sozialdaten auf Anforderung des MDK unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist. Maßgeblich ist im Falle der Klägerin § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 2007, 378). Mit dem 3. Senat des BSG leitet der erkennende 1. Senat des BSG aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V her, dass die KK für die im Gesetz genannten Zwecke vom Krankenhaus die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK beanspruchen kann(vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1 RdNr 17; zu Parallelbereichen vgl Hauck, Wirtschaftsgeheimnisse, 1987, S 127 ff mwN; zu dem im Zivilrecht auf der Grundlage des § 242 BGB richterrechtlich entwickelten "erweiterten" Auskunftsanspruch vgl RGZ 108, 1, 7, seither dort stRspr, vgl nur BGH Urteil vom 6.2.2007 - X ZR 117/04 - NJW 2007, 1806, 1807 mwN; s ferner Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 33 ff; Haeffs, Der Auskunftsanspruch im Zivilrecht, 2010, S 56 f).

18: Die Voraussetzungen des § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind erfüllt. Die Klägerin beauftragte als KK den beigeladenen MDK, gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme zur ordnungsgemäßen Abrechnung der Krankenhausbehandlung des Versicherten durch den Beklagten abzugeben. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, ua bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 33 und 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 36: Entlassung aus stationärer Behandlung an einem Montagvormittag bei Vergütung nach BPflVO). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die KK hierauf verweisen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten weiteren Behandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl hierzu BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 29 und 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) hinausgehen, an den MDK unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern. Auch insoweit unterscheiden sich Auffälligkeits- von Stichprobenprüfungen (§ 17c Abs 2 KHG). Stichprobenprüfungen können dementsprechend auch keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V auslösen(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

19: Das Krankenhaus hat dagegen kein Recht, die Mitteilung angeforderter Informationen an den MDK zu verweigern, soweit es seinen eigenen Informationspflichten im Rahmen der Abrechnung noch nicht nachgekommen ist (vgl zur Erfüllung der Informationspflichten als Beteiligtenvortrag in einem Berufungsverfahren BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 31 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

20: In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; zur Auslegung dieser Norm vgl auch Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

21: Es bestanden bei der Abrechnung des Beklagten "Auffälligkeiten", die eine unzutreffende Abrechnung sowohl unter dem Gesichtspunkt der Unwirtschaftlichkeit als auch unter dem der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit als eine Möglichkeit erscheinen lassen. Nach den unangegriffenen und daher den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) begab sich nämlich der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung bereits wieder in die stationäre Behandlung des Beklagten. Die Möglichkeit einer Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale nach § 2 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007(Fallpauschalenvereinbarung 2007 - FPV 2007) kommt hier ernsthaft in Betracht. Nicht auszuschließen ist auch, dass der Beklagte den Versicherten - medizinisch kontraindiziert - zu früh aus der stationären Behandlung entlassen hat.

22: Die Klägerin erteilte auch innerhalb der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 15; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 37; SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 16) dem Beigeladenen den Prüfauftrag (Eingang der Rechnung des Beklagten bei der Klägerin am 29.5.2007, Prüfauftrag erteilt mit Schreiben der Klägerin vom 5.6.2007).

23: b) Die Einwendungen des Beklagten gegen den Herausgabeanspruch greifen nicht durch.

24: Die Klägerin muss sich zwar das Verhalten des Beigeladenen im Rahmen der Anzeige der Erteilung von Prüfaufträgen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V zurechnen lassen(dazu aa). Die Klägerin hat aber weder das kompensatorische (dazu bb) noch das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot (dazu cc) verletzt. Auch ist der Auskunftsanspruch weder verwirkt (dazu dd) noch einer sonstigen Einwendung ausgesetzt (dazu ee). Der Beklagte kann nicht der Klägerin entgegenhalten, dass jedenfalls wegen Ablaufs von vier Jahren seit Zugang der Rechnung ein Prüfverfahren ausgeschlossen sei (dazu ff). Es greift schließlich keine vertragliche Ausschlussfrist ein (dazu gg).

25: aa) Grundsätzlich kann ein Krankenhaus eine durch den MDK verursachte Versäumung der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V der KK entgegenhalten. Zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies - nachgelagert - ein sich auch auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot(vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Der erkennende 1. Senat des BSG geht in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG von einem solchen Verbot sowie auch davon aus, dass das Beweisverwertungsverbot auf Verfahren der Abrechnungsprüfung zwecks Minderung des abgerechneten Betrags nach § 275 Abs 1c SGB V beschränkt ist, bei denen der MDK Sozialdaten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V benötigt. Über das Verwertungsverbot hinaus steht - vorgelagert - eine Verletzung der Informationspflicht des MDK über die Einleitung der Prüfung schon einem Anspruch der KK aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den MDK entgegen, wenn es hierzu kommt. Insoweit muss sich die Klägerin das Verhalten des Beigeladenen hinsichtlich der Prüfanzeige im Rahmen der Erteilung von den genannten Abrechnungsprüfaufträgen nach § 275 SGB V zurechnen lassen. Die Zurechnung des Handelns des MDK in diesem Rechtsverhältnis mit Wirkung gegenüber den KKn ergibt sich nicht aus der analogen Anwendung zivilrechtlicher Zurechnungstatbestände, sondern unmittelbar aus § 275 SGB V. Hiernach sind die KKn gehalten, das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) durch die entsprechende Vergabe von Prüfaufträgen an den MDK durchzusetzen. Auch würde ansonsten der Regelungszweck des § 275 Abs 1c SGB V unterlaufen werden. Krankenhäuser können sich danach gegenüber KKn auf das Unterlassen oder die Verspätung der Prüfanzeige als rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V berufen, obwohl sie der Sphäre des MDK zuzurechnen sind(vgl ebenso BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen, unter ausdrücklicher Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 17-18).

26: Der Beklagte kann sich hier nicht darauf berufen, der Beigeladene habe ihn nicht rechtzeitig informiert. Der Beigeladene setzte nämlich den Beklagten im vorliegenden Falle alsbald nach Eingang des Prüfauftrags von diesem in Kenntnis (Prüfauftrag vom 5.6.2007, Information des Beklagten durch den Beigeladenen mit Schreiben vom 15.6.2007).

27: bb) Kein Einwand erwächst dem Beklagten aus einem vermeintlichen Verstoß gegen das "kompensatorische Beschleunigungsgebot". Dieses Gebot, zügig zu verfahren, beruht auf dem Regelungskomplex der gesetzlichen Zahlungspflichten, die mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondieren. Zu Recht betont die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG, dass aus den gesetzlichen Vorgaben der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser ein gesetzlicher Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung erwächst. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (vgl § 8 Abs 7 S 2 und S 3, § 11 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG); BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 13 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die KKn Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen. Eine unzulässige Rechtsausübung wäre es auch, wenn KKn unter Verstoß gegen ein vertraglich vereinbartes Prüfungsverfahren routinemäßig und pauschal die Begleichung von Krankenhausrechnungen verweigerten, weil angebliche Erfahrungswerte zur erforderlichen Verweildauer überschritten wären (vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2, sog "Berliner Fälle"; zustimmend ebenso BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42).

28: Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern. Trotz erfolgter Zahlung bleiben die KKn bei Erklärung des erforderlichen Vorbehalts indes berechtigt, wenn ihnen die Prüfergebnisse vorliegen, die Abschlagszahlungen ohne Änderung der ursprünglichen Verteilung der objektiven Beweislast zurückzufordern. Die Abschlagszahlungen unter Vorbehalt verschaffen dem Krankenhaus keinerlei beweisrechtlichen Vorteil hinsichtlich der Notwendigkeit der erbrachten Leistung und der Richtigkeit der Abrechnung.

29: Ein Verstoß gegen das "kompensatorische Beschleunigungsgebot" besteht nicht. Der Beschleunigungsauftrag aufgrund der genannten Regelungen über Abschlags- und Teilzahlungen begründet hier schon deshalb keine Einwendungen des Beklagten gegen den Herausgabeanspruch, weil die Klägerin pflichtgemäß die Schlussrechnung des Beklagten vom 24.5.2007 - für sie rechtswahrend unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung - beglich.

30: cc) Der Beklagte kann auch keinen Einwand aus einem angeblichen Verstoß des Beigeladenen gegen das "prüfrechtliche Beschleunigungsgebot" der Vorgaben des § 275 Abs 1c SGB V für sich ableiten, obwohl der Beigeladene bis zum 4.2.2008 (Datum des Schreibens des Beklagten, dass der Überprüfungsanspruch verfristet sei) noch keine Prüfung der Abrechnung anhand der Krankenhausunterlagen vorgenommen hatte. § 275 Abs 1c SGB V konkretisiert seit 1.4.2007 die allgemeinen Anforderungen von Treu und Glauben, nach denen Krankenhaus und KKn angesichts ihrer auf Dauer angelegten Rechtsbeziehung gehalten sind, so zügig zu kooperieren, dass es nicht zu treuwidrigen Verzögerungen kommt. Die Bestimmung regelt abschließend die sozialrechtlichen Sanktionen bei Verstößen. Das entspricht dem Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung unter Berücksichtigung des Regelungssystems. Wie oben dargelegt ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 "zeitnah" durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10). Die Regelung schneidet den KKn - über das unter aa) umrissene Auskunfts- und Beweisverwertungsverbot hinaus - keine weiteren Rechte ab, mit Hilfe des MDK Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen.

31: Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1 SGB V) Acht zu geben, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab.

32: Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 3/08 R - USK 2009-14 = Juris RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten(vgl zum Ganzen BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; ebenso 3. Senat des BSG: Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen; Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 23, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Rechtssystematisch zielt in diesem Zusammenhang § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Wortlaut, Regelungssystem und Zweck des § 275 Abs 1c SGB V lassen sich auch nicht - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - durch Hinweise auf die Gesetzesmaterialien überspielen. Die Gesetzesmaterialien sprechen im Übrigen im Kern auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren an und machen sie zum Regelungsgegenstand des § 275 Abs 1c SGB V, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war(zum Bedeutungsgehalt vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 24).

33: Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V begründet keine gesetzliche Ausschlussregelung jenseits der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Namentlich aus § 275 Abs 1c S 1 SGB V und dem dort geregelten Erfordernis der zeitnahen Prüfung kann eine Ausschlussfrist nicht abgeleitet werden.

34: Soweit der Beklagte darauf verweist, dass das Krankenhaus nach § 8 Abs 7 S 2 KHEntgG vorbehaltlich einer anderen Vereinbarung über eine zeitnahe Vergütung ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts eine angemessene Abschlagszahlung verlangen kann, dass in Umsetzung des § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG zur Festlegung zeitnaher Zahlungszeiträume zwei bis drei Wochen festgelegt werden und dass nach § 17c KHG in Verbindung mit den jeweiligen Vereinbarungen eine Stichprobenprüfung binnen acht Wochen beendet sein muss, folgt daraus nichts für die Auslegung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V. Die beiden zuerst genannten Vorschriften stehen in einem völlig anderen, mit dem des § 275 Abs 1c SGB V nicht vergleichbaren Regelungskontext. Auch § 17c KHG ist keine tragfähige Grundlage für die Begründung einer auf § 275 Abs 1c S 1 SGB V gestützten Ausschlussfrist. Obwohl es dem Gesetzgeber gerade darum ging, mit § 275 Abs 1c S 1 SGB V auf eine zeitnahe Einzelfallprüfung hinzuwirken und dies für sämtliche Schritte der Einleitung durch die KK und der Durchführung der Prüfung durch den MDK gelten soll(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171), hat er - im Gegensatz zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171) - von der Formulierung einer Ausschlussfrist abgesehen. Wenn im Gegensatz dazu § 2 Abs 10 der Gemeinsamen Empfehlung zum Prüfverfahren nach § 17c KHG vorsieht, dass der MDK die Stichprobenprüfung innerhalb einer Frist von acht Wochen mit einem Prüfbericht abzuschließen hat, folgt daraus gerade nichts für § 275 Abs 1c S 1 SGB V, wie auch das LSG zutreffend erkannt hat.

35: Der Beklagte kann für sich nichts daraus herleiten, dass der 6. Senat des BSG für das Vertragsarztrecht seit dem Urteil vom 16.6.1993 (BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19) in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass die vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht der Verjährung unterliegt, aber der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen dem Vertragsarzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung bekanntgegeben werden muss (zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18 f, 28 f, 31; s ferner Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 186, 244). Die Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens ergibt sich hier bereits aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit (Art 20 Abs 3 GG); greifen die Verjährungsvorschriften nicht ein, so muss der Gefahr eines "ewigen Prüfverfahrens" auf andere Weise begegnet werden. Daher hat es das BSG als sachgerecht angesehen, die in den Büchern des SGB für die Verjährung einheitlich festgesetzte Frist von vier Jahren im Sinne einer zeitlichen Höchstgrenze als Ausschlussfrist auch auf das Verfahren zur endgültigen Festsetzung der vertragsärztlichen Honorare zu übertragen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 28; BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 112). Das BSG begründet die Notwendigkeit einer Ausschlussfrist unter analoger Anwendung der Verjährungsfrist des § 45 SGB I auf die richterrechtlich geschaffene Ausschlussfrist wesentlich mit dem fehlenden Anspruchscharakter des Rechts des Prüfungsausschusses, den Honoraranspruch endgültig und entsprechend dem Prüfergebnis anders als im Honorarbescheid festzusetzen(BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 19; BSGE 72, 271, 273 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 107). Diese Überlegungen treffen auf das Leistungserbringungsverhältnis zwischen Krankenhaus und KK nicht zu. Im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis (vgl unter II. 1. a) kann kein am Leistungserbringungsverhältnis Beteiligter und keine Behörde die Vergütung für die stationären Krankenhausleistungen zu irgendeinem (späteren) Zeitpunkt endgültig festsetzen. Denn im Gegensatz zu dem vorläufigen Charakter des begünstigenden Honorarbescheids, dessen Vorläufigkeit der Vertragsarzt nicht selbst beseitigen kann, haben die Krankenhäuser im Gleichordnungsverhältnis die Möglichkeit, bei Nicht- oder Teilzahlung der abgerechneten Vergütung auf Leistung der (Rest-)Vergütung zu klagen (zu bundesrechtlich zulässigen Einbehalten von geforderten Vergütungen vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3 RdNr 6). Auch fehlt es nicht bei typischen Problemlagen in Verfahren nach den §§ 275, 276 SGB V, wie die vorliegende Stufenklage zeigt, an dem Prüfverfahren zugeordneten Ansprüchen, die der Verjährung unterliegen.

36: (dd) Die abschließende, abgestufte Regelungskonzeption des § 275 Abs 1c SGB V, lediglich die kurze Frist des Satzes 2 zu sanktionieren, bei im Anschluss an gezielte Abrechnungsprüfungen(zu dieser Grundvoraussetzung auch bei Vorliegen einer Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13)nicht erfolgten Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale zu gelangen (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V)und nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die Verjährungsfrist als Zeitgrenze eingreifen zu lassen, eröffnet keinen Raum für die Krankenhäuser, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung zu berufen.

37: Zudem passt das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nicht. Es ist als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Die Verwirkung setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts nach Treu und Glauben dem Verpflichteten gegenüber als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke (Hrsg), Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).

38: Hat der MDK die Prüfung nach § 275 Abs 1c SGB V angezeigt, ohne sodann zügig in eine Prüfung einzutreten, fehlt es bereits an einem Verwirkungsverhalten. Allein der Zeitablauf stellt ein solches Verwirkungsverhalten noch nicht dar. Denn die Verwirkung unterscheidet sich von der Verjährung dadurch, dass der bloße Zeitablauf nicht genügt, um die Ausübung des Rechts als unzulässig anzusehen (s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23; BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr 1 S 9; BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 201; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446).

39: Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen ausnahmsweise allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32; BSGE 47, 194, 197 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 55). Davon ist bei Unterlassen von Prüfmaßnahmen des MDK innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist bei von der KK als "Herrin" des Prüfverfahrens erteiltem Prüfauftrag nicht auszugehen.

40: ee) Der Verweis auf Treu und Glauben begründet auch im Übrigen keine tragfähige Einwendung. Tragende Sachargumente, die in Verbindung mit der Prüfungsdauer Basis für den Vorwurf von Treuwidrigkeit sein könnten, ergeben sich weder aus den den Krankenhäusern durch die Prüfung entstehenden Kosten (1) noch aus einer etwaigen Beweisverschlechterung (2) noch aus zu bilanzierenden Rückstellungen der Krankenhäuser (3).

41: (1) Führt die Prüfung des MDK bei Vorliegen einer Krankenhausrechnung aufgrund eines hierauf gerichteten gezielten Prüfauftrags der KK zu keiner Minderung der Rechnung, haben ausnahmsweise die KKn die Kosten des Aufwandes der Krankenhäuser in pauschalierter Form zu tragen (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V; vgl näher BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13 ff). Die Erfüllung gesetzlicher Prüfpflichten mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme kann grundsätzlich keine einseitigen Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19). Ist eine Rechnung überhöht und stellt dies der MDK fest, versteht es sich vor diesem Hintergrund von selbst, dass die Krankenhäuser den ihnen im Rahmen der MDK-Prüfung entstehenden zusätzlichen Verwaltungsaufwand zu tragen haben, den sie durch unzutreffende Abrechnungen letztlich selbst verursacht haben. Dies gilt umso mehr, als die dem MDK dabei entstehenden Kosten auch im Erfolgsfall von der Gemeinschaft der Beitragszahler zur gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen sind (vgl § 281 SGB V; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).

42: (2) Sinn der Prüfungsanzeigepflicht des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gegenüber den Krankenhäusern ist es insbesondere, ihnen die Vorbereitung der Prüfung zu erleichtern und eine eigene zeitnahe Prüfung der Vollständigkeit und Richtigkeit ihrer Behandlungsdokumentation zu ermöglichen. Die Krankenhäuser erfahren aus der Anzeige des Prüfauftrags, welche Rechnungen aus der Sicht der KKn auffällig sind, und können im Rahmen ihrer ohnehin bestehenden Dokumentationspflichten dafür Sorge tragen, dass die Behandlungsunterlagen gesichert und im Falle einer unzureichenden Dokumentation zeitnah ergänzt werden. Auf ein frisches Erinnerungsvermögen der behandelnden Ärzte kommt es dann nicht mehr an. Insoweit ist den Interessen der Krankenhäuser bereits durch die kurze Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hinreichend Rechnung getragen.

43: (3) Nach der ständigen Rechtsprechung des BFH ist Voraussetzung für die Bildung einer Rückstellung für ungewisse Verbindlichkeiten das Bestehen einer dem Betrage nach ungewissen Verbindlichkeit oder die hinreichende Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Verbindlichkeit dem Grunde nach - deren Höhe zudem ungewiss sein kann - und ihre wirtschaftliche Verursachung in der Zeit vor dem Bilanzstichtag. Zudem ist erforderlich, dass der Schuldner ernsthaft mit der Inanspruchnahme rechnen muss. Auch für Verpflichtungen, die sich aus öffentlichem Recht ergeben (Geld- oder Sachleistungsverpflichtungen), können Rückstellungen gebildet werden. Dies setzt allerdings voraus, dass die öffentlich-rechtliche Verpflichtung hinreichend konkretisiert ist (vgl zum Ganzen BFHE 206, 25, 27 mwN; s ferner BFH Urteil vom 6.6.2012 - I R 99/10 - DStR 2012, 1790, 1791). Wann dies im Zusammenhang mit MDK-Abrechnungsprüfungen im Einzelnen der Fall ist, ist - soweit ersichtlich - bislang nicht Gegenstand einer BFH-Entscheidung gewesen (zur Rückstellung bei Prüfverfahren nach § 106 SGB V siehe FG Bremen Urteil vom 8.2.2012 - 1 K 32/10 (5) - KrV 2012, 159 ff m abl Anm Schroeder-Printzen). Gleichwohl kann aus dieser ständigen BFH-Rechtsprechung abgeleitet werden, dass in den Fällen, in denen KKn die Abrechnung zunächst in vollem Umfang begleichen und wegen Auffälligkeiten ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einleiten, sich die Bildung von Rückstellungen nach § 5 Abs 1 S 1 EStG iVm § 249 Abs 1 S 1 HGB richtet. Sie ist danach nicht zulässig, wenn ein sorgfältiger und gewissenhafter Kaufmann, der wie die Krankenhäuser unmittelbar Zugang zu medizinischem Sachverstand hat und zu diesem Zeitpunkt über alle abrechnungsrelevanten medizinischen Informationen verfügt, bei gewissenhafter Prüfung davon ausgehen darf, dass eine Minderung der Vergütung ernstlich nicht in Betracht kommt. Ist hingegen nach diesem Maßstab mit einer Minderung der Vergütung ernstlich zu rechnen, ist aus dem Verhalten der KKn, das zu solchen Rückstellungen Anlass gibt, gerade keine Treuwidrigkeit abzuleiten.

44: ff) Der Beklagte kann eine angebliche Säumigkeit des Beigeladenen dem Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Die Klägerin hat nämlich vor Eintritt der Verjährung Klage erhoben. Die Erhebung der Stufenklage hemmt den Eintritt der Verjährung des Rechnungslegungs- und des Erstattungsanspruchs (§ 45 Abs 2 SGB I analog iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB; zur Rechtshängigkeit des unbezifferten Erstattungsanspruch vgl oben II.1.b).

45: gg) Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V bildet schließlich auch keine Rechtsgrundlage für eine vertragliche Ausschlussfrist. Wie der erkennende Senat am selben Tage entschieden hat, kann durch einen Vertrag nach § 112 SGB V weder das Wirtschaftlichkeitsgebot(§ 12 Abs 1 SGB V)noch das dieses konkretisierende Prüf- und Beanstandungsrecht der KKn nach §§ 275, 276 SGB V eingeschränkt werden(vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 35 ff und 42 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Die Folge ist ua, dass diesbezüglich weder ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch einer KK noch ein ihm vorgelagerter Auskunftsanspruch einer vertraglichen Ausschlussfrist unterworfen werden kann. Die "Vereinbarung für den Vereinbarungs-/Pflegezeitraum 2007 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG und § 17 Abs. 1 BPflV" zwischen der AOK Bayern, des VdAK Bayern/AEV Bayern und dem BKK-Landesverband Bayern e.V. einerseits und dem Beklagten andererseits in ihrem insoweit einschlägigen § 15(Zahlungs- und andere Abrechnungsbestimmungen) sieht in Einklang mit dieser Rechtsprechung keine einschlägige Ausschlussfrist vor.

46: 3. Die Kostenentscheidung bleibt wegen der Einheit der Kostenentscheidung dem Schlussurteil vorbehalten (vgl Brandenburgisches OLG Beschluss vom 9.11.2005 - 10 WF 185/05 - FamRZ 2007, 161, 162; OLG Karlsruhe Beschluss vom 18.3.2002 - 2 WF 34/02 - FamRZ 2003, 943, 944; OLG Frankfurt am Main Urteil vom 25.3.1998 - 23 U 80/97 - NJW-RR 1998, 1536; Herget in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 91 Rz 13 "Stufenklage"; Bork in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2004 Bd 2, § 91 RdNr 7 und § 92 RdNr 1; Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 192; Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 125 f; Rixecker, MDR 1985, 633; Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 116 f; aA Hartmann in Baumbach/Lauterbach/Albers/Hartmann, ZPO, 70. Aufl 2012, § 254 RdNr 20). Insoweit ist es unerheblich, dass das SG verfahrensfehlerhaft Auskunfts- und Erstattungsklage getrennt hat. Für die Zwecke des Kostenrechts müssen das SG und gegebenenfalls die Rechtsmittelinstanz den Entscheidungsverbund der Stufenklage mit der Folge weiter beachten, dass auch über die Kosten der Auskunftsklage bei der Kostenentscheidung im Verfahren über den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Klägerin, das noch beim SG anhängig ist, in der Weise zu entscheiden ist, dass das Urteil über die Auskunftsklage als Teilurteil im Kostenerstattungsverfahren zu behandeln ist.

47: 4. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 2, § 44 GKG. Die Festsetzung des Streitwerts für alle Instanzen folgt aus § 63 Abs 3 GKG. Der Streitwert des Auskunftsanspruchs richtet sich nach dem zu schätzenden Erstattungsanspruch der Klägerin. Denn der Streitwert des Auskunftsanspruchs kann nicht höher sein als der eventuelle Erstattungsanspruch (ausführlich zum höheren Anspruch iS von § 44 GKG: Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 74 ff). Der Senat hat den Regelstreitwert von 5000 Euro zugrunde gelegt, weil der Rechnungsbetrag von 3244,17 Euro mit Blick auf die weitere, in ihren Einzelheiten nicht bekannte Krankenhausbehandlung des Versicherten nach dem 3.5.2007 keine zwingende Obergrenze für einen möglichen, in seinem Umfang unbekannten Erstattungsanspruch der Klägerin darstellt, die Klägerin den Anspruch auch nicht auf einen bestimmten Betrag begrenzt hat und Anhaltspunkte für eine Schätzung nicht vorliegen.

Bundessozialgericht Urteil, 18. Juli 2013 - B 3 KR 22/12 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 18. April 2012 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 6597,88 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die klagende Krankenkasse nimmt den beklagten Krankenhausträger im Wege der Stufenklage zunächst auf Herausgabe verschiedener Patientenunterlagen an den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD BEV) zur Prüfung der angegebenen Hauptdiagnose und des Aufnahmeanlasses und auf der zweiten Stufe entsprechend dem Ergebnis dieser Prüfung ggf auf Erstattung überzahlter Rechnungsbeträge nebst Zinsen in Anspruch.

2: Die bei der Klägerin krankenversicherte Patientin M. wurde in der geriatrischen Fachabteilung des von der beklagten Trägergesellschaft betriebenen Krankenhauses in der Zeit vom 2. bis 18.8.2006 vollstationär behandelt. Den hierfür am 22.8.2006 in Rechnung gestellten Betrag in Höhe von 6597,88 Euro beglich die Klägerin vollständig. Fast 3½ Jahre später - am 10.2.2010 - beauftragte sie den MD BEV mit einer Rechnungsprüfung im Hinblick auf die Plausibilität der angegebenen Hauptdiagnose und den Aufnahmeanlass. Dieser bat die Beklagte mit Schreiben vom selbigen Tag um kurzfristige Überlassung des Krankenhausentlassungsberichts, der Pflegedokumentation, der Patientenkurve und der Komplexbehandlungsunterlagen. Da die Beklagte hierauf nicht reagierte, wiederholte die Klägerin die Aufforderung, die medizinischen Unterlagen an den MD BEV zu übersenden, und wies ergänzend darauf hin, dass die sechswöchige Ausschlussfrist nach § 275 Abs 1c SGB V erst mit Wirkung vom 1.4.2007 an gelte und die Landesverträge nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V keine Ausschlussfrist vorsähen; daher gelte die vierjährige Verjährungsfrist.

3: Die Beklagte lehnte die Herausgabe der medizinischen Unterlagen unter Hinweis auf das von der Rechtsprechung des BSG aufgestellte Beschleunigungsgebot ab. Danach müsse die Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zeitnah vorgenommen werden. Im nachfolgenden Klageverfahren entgegnete die Klägerin, sie habe im Rahmen einer nachträglichen Rechnungsprüfung Kodierauffälligkeiten festgestellt und sei innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich zur Überprüfung des Leistungsfalls berechtigt.

4: Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die dagegen erhobene Berufung zurückgewiesen (Gerichtsbescheid des SG vom 10.2.2011, Urteil des LSG vom 18.4.2012): Ein im Wege der Stufenklage erhobener Herausgabeanspruch sei ausgeschlossen, wenn der dadurch zu sichernde Zahlungsanspruch nicht begründet sein könne. Dies sei hier der Fall, denn die Klägerin könne wegen Verletzung ihrer Pflicht zur beschleunigten Behandlung von Abrechnungsfällen keine Einwendungen mehr gegen die Abrechnung der Beklagten vom 22.8.2006 geltend machen. Das Beschleunigungsgebot werde aus dem Treu und Glauben entsprechenden Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme abgeleitet und gelte nicht erst seit der Einfügung des § 275 Abs 1c SGB V im April 2007.

5: Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts, insbesondere von § 275 Abs 1 SGB V sowie die fehlerhafte Anwendung des Grundsatzes von Treu und Glauben nach § 242 BGB iVm dem Beschleunigungsgebot. Da es um die Überprüfung der Plausibilität einer Hauptdiagnose und des Aufnahmeanlasses und damit um die Frage gehe, ob die von der Beklagten festgelegte Diagnose zutreffend kodiert worden sei, könne die Prüfung auch noch geraume Zeit nach Abschluss der stationären Behandlung aufgrund vorliegender Unterlagen und Dokumentationen erfolgen. Die Gefahr einer Verschlechterung der Beweislage des Krankenhausträgers bestehe nicht, wenn es um die Prüfung der korrekten Kodierung gehe. Die Leistungserbringer könnten eine Schlussrechnung nach der Rechtsprechung des BSG noch korrigieren, wenn die Nachforderung den Betrag der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreiche. Dies müsse nach dem Prinzip der Waffengleichheit auch für die Krankenkassen gelten. Ob diese Werte erreicht würden, könne erst nach Prüfung durch den MD BEV festgestellt werden; hiervon sei aber im Falle einer Korrektur auszugehen. Da es keine landesvertraglichen Ausschlussfristen gebe, sei kein Zeitpunkt erkennbar, ab welchem die Beklagte darauf habe vertrauen dürfen, dass sie - die Klägerin - die Rechnung nicht mehr überprüfe. Ein solches Vertrauen könne sich nicht auf die vorbehaltlose und unverzügliche Zahlung einer Krankenhausabrechnung stützen, da die Krankenkassen hierzu verpflichtet seien. Für eine Rückwirkung der am 1.4.2007 in Kraft getretenen Regelung des § 275 Abs 1c SGB V gebe es keine Anhaltspunkte. Sie habe daher nicht gegen das Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme verstoßen und sei nicht mit Einwendungen ausgeschlossen.

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Die Klägerin beantragt,
	das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 18. April 2012 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 10. Februar 2011 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen,
	1.	den Krankenhausentlassungsbericht, die Pflegedokumentation und die Patientenkurve aus dem stationären Aufenthalt der Patientin M., geboren 1920 , im Zeitraum vom 2. bis 18. August 2006 an den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens, Karl-Marx-Allee 90a, 10243 Berlin, herauszugeben sowie
	2.	den sich aus dem Ergebnis der Prüfung der unter dem Antrag zu 1. näher bezeichneten Unterlagen durch den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens ergebenden Rückforderungsbetrag nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit an sie zu zahlen.

7: Die Beklagte hält die instanzgerichtlichen Entscheidungen für zutreffend und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

8: Die zulässige Revision der Klägerin ist nicht begründet, denn sie kann keinen Erstattungsanspruch mehr geltend machen und hat deshalb auch keinen Anspruch auf die Herausgabe von Patientenunterlagen.

9: 1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

10: a) Die Klägerin macht ihr Begehren auf Herausgabe von medizinischen Unterlagen an den MD BEV sowie auf Begleichung etwaiger und sich aus der Begutachtung ergebender Rückforderungsansprüche gegen das beklagte Krankenhaus zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend(stRspr, zur Anwendung des § 54 Abs 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8 mwN).

11: b) Ebenfalls zutreffend ist der gewählte Weg zur Verfolgung der Ansprüche über die auch in der Sozialgerichtsbarkeit nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO zulässige Stufenklage(so bereits BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12 ff; jetzt auch BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr 8 vorgesehen, RdNr 11 f). Soweit die Klägerin noch eine Erstattungsforderung gegenüber der Beklagten geltend machen könnte, ist deren Höhe für sie erst nach Herausgabe der medizinischen Unterlagen des Behandlungsfalls und anschließender Begutachtung durch den MD BEV absehbar. Der als zweite Stufe der Klage bisher unbeziffert gestellte Antrag auf Erstattung einer etwaigen Überzahlung setzt eine Entscheidung über das Herausgabeverlangen voraus und steht daher mit diesem in einem untrennbaren Zusammenhang. Abweichend von § 92 Abs 1 S 1 SGG, wonach die Klage einen bestimmten Antrag enthalten soll, darf in diesem Fall der in seiner Höhe noch nicht feststehende Rückzahlungsanspruch bis zur Entscheidung über den Herausgabeanspruch unbeziffert bleiben. Die Stufenklage ist auch dann zulässig, wenn der Anspruch - wie hier - nicht nur der Höhe, sondern bereits dem Grunde nach ungewiss ist, sofern diese Ungewissheit durch die Tatsachen geklärt werden kann, auf die der Auskunftsanspruch gerichtet ist (vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 aaO).

12: c) Die Klägerin - nicht der MD BEV - ist für die Herausgabeklage zur Prozessführung befugt, weil sie insoweit ein eigenes Recht verfolgt. Ein der Tatsachenermittlung für einen Zahlungsanspruch dienender Herausgabeanspruch stellt, ebenso wie entsprechende Auskunfts- und Rechenschaftsansprüche nach §§ 259 ff BGB, lediglich einen Hilfsanspruch für den zu sichernden Zahlungsanspruch dar(vgl Palandt/Grüneberg, BGB, 72. Aufl 2013, § 259 RdNr 7). Er kann daher grundsätzlich nur demjenigen zustehen, der Gläubiger des auf der zweiten Stufe erhobenen Zahlungsanspruchs ist. Dem widerspricht die Regelung des § 276 Abs 2 S 1 SGB V(hier idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGBl I 1229) nicht, weil dort nur normiert ist, wie der Anspruch zu erfüllen ist, nicht aber, wem der Anspruch materiell-rechtlich zusteht und wie er prozessual geltend zu machen ist (vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 14). Die Vorschrift berechtigt die Krankenkassen, von den Leistungserbringern die direkte Übermittlung von Daten an den MDK zu verlangen, ohne diesem eine "Verfahrensherrschaft" zuzuweisen.

13: 2. Materiell-rechtlich hat die Revision der Klägerin keinen Erfolg, weil der Anspruch auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V nur zweckgebunden zur Prüfung der Abrechnung geltend gemacht werden kann(dazu a) und der von der Klägerin dem MD BEV erteilte Prüfauftrag weder unter inhaltlichen Gesichtspunkten den gesetzlichen Vorgaben genügte (dazu b) noch unter zeitlichen Gesichtspunkten dem sich aus den Grundsätzen von Treu und Glauben entwickelten Beschleunigungsgrundsatz gerecht wurde (dazu c).

14: a) Nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind die Leistungserbringer auf entsprechende Anforderung des MDK verpflichtet, Sozialdaten unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die durch die Krankenkassen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V veranlasste gutachterliche Stellungnahme oder Prüfung erforderlich ist. Aus der Wendung "soweit … erforderlich" folgt, dass die Anforderung des MDK ausreichend begründet sein muss, damit der Leistungserbringer - hier das Krankenhaus - seine Herausgabepflichten im Hinblick auf die ärztliche Schweigepflicht zutreffend einschätzen kann. Die "Übermittlung der Sozialdaten" in diesem Sinne geschieht sodann in der Regel durch die vorübergehende Überlassung von Behandlungsunterlagen. Grundlage der Herausgabepflicht ist die Verpflichtung der Krankenkassen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in der insoweit bis heute unveränderten Fassung des Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser(Fallpauschalengesetz - FPG) vom 23.4.2002 (BGBl I 1412), bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, wenn dies nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.

15: b) Voraussetzung des Herausgabeanspruchs nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ist die Erteilung eines von den Vorgaben des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V gedeckten Prüfauftrags an den MDK; ein solcher liegt hier nicht vor.

16: Zu den wechselseitigen Auskunfts-, Prüf- und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK hat der erkennende Senat ein dreistufiges Prüfschema entwickelt, das inzwischen Gegenstand der ständigen Rechtsprechung ist (BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 18; vgl zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - für SozR 4 vorgesehen): Danach sind zwingend auf der ersten Stufe der Sachverhaltsermittlung zunächst Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V zu machen. Hiernach ist das Krankenhaus verpflichtet, der Krankenkasse die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung von Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind. Erschließen sich aufgrund dieser Angaben oder eines evtl landesvertraglich vorgesehenen Kurzberichts die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse nicht, hat diese auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten und beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, die auf der Grundlage der der Krankenkasse zur Verfügung stehenden Unterlagen - also insbesondere den Angaben nach § 301 SGB V - sowie ggf vom Versicherten überlassenen medizinischen Befunden zu erstellen ist(§ 276 Abs 1 S 2 SGB V). Lässt sich auch unter Auswertung dieser Sozialdaten ein abschließendes Ergebnis nicht finden, bestehen also weiterhin Zweifel an Notwendigkeit/Dauer der Krankenhausbehandlung oder liegen Auffälligkeiten in Bezug auf eine ordnungsgemäße Abrechnung vor, so hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung dem MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, soweit sie im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 12 Nr 3); das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil in einem solchen Fall allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist.

17: Diese Mitwirkungspflicht des Krankenhauses entfällt indes, wenn die Krankenkasse die Vorgaben zur Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF des Art 1 Nr 6b FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) nicht eingehalten hat. In dieser Vorschrift sind zwei eigenständige Prüftatbestände miteinander verbunden - nach Halbsatz 1 die Prüfung bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von deren Voraussetzungen, Art und Umfang (vor allem primäre und sekundäre Fehlbelegung), und nach Halbsatz 2 die Abrechnungsprüfung, also die Prüfung einer vom Krankenhaus bereits erteilten Zwischen- oder Schlussrechnung. Dieser letztere Prüftatbestand fehlte in der Ursprungsfassung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und ist erst durch das FPG mit Wirkung zum 1.1.2003 eingefügt worden. In den Gesetzesmaterialien (BT-Drucks 14/7862) heißt es dazu, dass das Verfahren ausdrücklich auf Fälle begrenzt wird, in denen die Krankenkassen einen Anfangsverdacht haben. Der erkennende Senat hat daraus seinerzeit gefolgert, dass durch das Tatbestandsmerkmal der "Auffälligkeiten" eine Abgrenzung der routinemäßigen Stichprobenprüfung nach § 17c KHG(hier anwendbar ebenfalls idF des FPG vom 23.4.2002) von der konkreten Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V erfolgt ist und eine Auffälligkeit nur dann vorliegt, wenn der konkrete Verdacht einer fehlerhaften Abrechnung besteht(BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 22 mwN). Der 1. Senat des BSG ist dem gefolgt und hat das Bestehen von Auffälligkeiten immer dann angenommen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen konkrete Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht bewerten kann (vgl Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr 8 vorgesehen, RdNr 18). Der 3. Senat hat dies dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 9 vorgesehen, RdNr 23). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann und muss der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die Krankenkasse hierauf verweisen und den Auftrag ggf ablehnen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten Krankenbehandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl § 301 SGB V) hinausgehen, unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern.

18: Auch wenn § 17c KHG durch Art 5c des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013 (BGBl I 2423) mit Wirkung zum 1.8.2013 eine andere Ausgestaltung erhalten hat, ergeben sich gleichwohl aus der früheren Abgrenzung zur - routinemäßigen - Stichprobenprüfung nach § 17c KHG aF weiterhin gerade die Anforderungen, die an das Merkmal der Einzelfallauffälligkeit zu stellen sind. Denn die für Stichprobenprüfungen früher vorgesehenen Maßnahmen zur Reduzierung des Verwaltungsaufwands - beispielsweise das pauschalierte Ausgleichsverfahren, das die Vertragsparteien nach § 18 Abs 2 KHG vereinbaren sollen, wenn bei einer Stichprobe Fehlabrechnungen festgestellt werden, um eine Erstattung oder Nachzahlung in jedem Einzelfall zu vermeiden(§ 17c Abs 3 S 3 KHG aF) oder die Anrufung eines Schlichtungsausschusses nach § 17c Abs 4 KHG aF - dürfen nicht durch die Ausweitung von Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ausgehebelt werden. Überprüfungen von Stichproben bezogen sich nach § 17c Abs 2 S 3 KHG aF auf bestimmte Organisationseinheiten sowie bestimmte Diagnosen, Prozeduren und Entgelte. Daraus folgt bereits, dass regelmäßig zB eine bestimmte Diagnose oder Prozedur allein noch keine Auffälligkeit zur Einzelfallprüfung bietet, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung durch den MDK im Einzelfall berechtigt und verpflichtet. Hinzukommen muss weiterhin, dass beispielsweise aufgrund der Diagnose die Dauer der Krankenhausbehandlung Fragen aufwirft oder sich die Frage nach einer ambulanten Behandlungsmöglichkeit stellt. Das BSG ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde(BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 32 f; SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 21), wenn die Kodierung der Hauptdiagnose (anhand der anderen Angaben nach § 301 SGB V) unschlüssig erschien(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 14 f)oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut stationär aufgenommen werden musste (Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr 8 vorgesehen, RdNr 21). Ebenso wurde die Durchführung einer Koronarangiographie als "auffällig" angesehen, wenn dies auch ambulant hätte geschehen können - vorausgesetzt, die Krankenkasse hatte sich zuvor ärztlich beraten lassen (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 31). Eine Auffälligkeit wurde hingegen als fernliegend angesehen, wenn die Rechnungsprüfung nur mit der Schwere der Erkrankung und einem latent suizidalen Zustand begründet wird (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 9 vorgesehen, RdNr 23). Zudem hat der Senat erst kürzlich noch darauf hingewiesen, dass eine Krankenhausbehandlung nicht allein deshalb "auffällig" ist, weil sie sich zeitlich innerhalb der Grenzverweildauer hält (BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen).

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Diesen spezifischen Anforderungen genügt der Prüfauftrag der Klägerin an den MD BEV nicht. Weder die Klägerin selbst noch der MD BEV haben eine konkrete Frage zur Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes aufgestellt. Die Abrechnung der Beklagten weist aus sich heraus keine "Auffälligkeiten" in dem oben genannten Sinn auf. Weitere verwertbare Informationen standen der Klägerin nicht zur Verfügung und liegen bis heute nicht vor. Die Beklagte hatte die DRG-FP B44A (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung) auf der Basis folgender erhobener Diagnosen abgerechnet:
	F01.3	-	Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz
	F13.2	-	Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Abhängigkeitssyndrom
	F32.2	-	Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
	K59.0	-	Obstipation
	M62.30	-	Immobilitätssyndrom (paraplegisch): Mehrere Lokalisationen
	M81.98	-	Osteoporose, nicht näher bezeichnet: …
	U50.40	-	Schwere motorische Funktionseinschränkung: Barthel-Index: 20-35 Punkte.

20: Das ist zunächst in sich schlüssig und birgt keine Auffälligkeiten. Gleichwohl stellte die Klägerin ohne Angabe von Gründen die Plausibilität der angegebenen Hauptdiagnose und des Aufnahmeanlasses in Frage und beauftragte den MD BEV mit einer entsprechenden Fragestellung. Sie hat selbst hierzu lediglich pauschal angegeben, sie vermute eine Fehlkodierung wegen eines Verstoßes gegen die Kodiervorgaben, ohne darzulegen, worauf sie diese Vermutung stützt. Der weitere Hinweis der Klägerin, Anlass für die nochmalige Betrachtung verschiedener Abrechnungsfälle sei eine Kassenprüfung durch das Bundesversicherungsamt im Jahr 2006 gewesen, das ihr besondere Schwächen beim Erkennen von Kodierauffälligkeiten nachgewiesen habe, könnte sogar darauf hinweisen, dass bei grundsätzlichen Auffälligkeiten im Zusammenhang mit der hier angegebenen Hauptdiagnose eine Stichprobenprüfung nach § 17c KHG aF hätte durchgeführt werden sollen. Jedenfalls bestand - ohne dass weitere Umstände hinzugetreten wären - kein Anlass für eine Einzelfallprüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V.

21: c) Ein Anspruch der Klägerin auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V an den MD BEV scheitert darüber hinaus daran, dass die Prüfung entgegen dem sich aus den Grundsätzen von Treu und Glauben ergebenden Beschleunigungsgrundsatz erst etwa 3½ Jahre nach Rechnungslegung und vollständigem Rechnungsausgleich eingeleitet wurde. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Klägerin einen möglichen Erstattungsanspruch wegen überzahlter Krankenhausvergütung bereits verwirkt, sodass die zum Zweck der Einzelfallprüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V geforderte Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MD BEV nicht mehr verlangt werden kann.

22: aa) Wie das LSG festgestellt hat, bestanden im Jahre 2006 zwar weder gesetzlich noch zwischen den Beteiligten vertraglich festgesetzte Fristen zur Überprüfung einer Abrechnung. Insbesondere sehen die Landesverträge nach § 112 Abs 1, 2 Nr 1 SGB V keine Ausschlussfrist vor. Allerdings haben die Krankenkassen nach § 14 Abs 4 des saarländischen Vertrages über "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - KBV" vom 10.12.1996 die Rechnung innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen. Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art können aber nach § 14 Abs 3 KBV auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht werden; eine Ausschlussfrist enthält die Vorschrift nicht.

23: bb) Ebenso wenig sind der von der Klägerin mit der Stufenklage auf der zweiten Stufe geltend gemachte Erstattungsanspruch oder der Herausgabeanspruch selbst verjährt. Nach stRspr des BSG (vgl nur BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25 und SozR 4-2500 § 109 Nr 28 RdNr 18) unterliegen die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und spiegelbildlich dazu auch die auf einer Überzahlung beruhenden Erstattungsansprüche einer Krankenkasse der allgemeinen sozialrechtlichen Verjährungsfrist von vier Jahren. Für den damit im Zusammenhang stehenden Hilfsanspruch auf Übermittlung von Sozialdaten an den MDK (MD BEV) kann nichts anderes gelten ( BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 26). Der Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MD BEV ist ebenso wie ein möglicher Erstattungsanspruch der Klägerin mit Eintritt einer ggf erfolgten Überzahlung in der zweiten Jahreshälfte 2006 entstanden, sodass die Verjährungsfrist am 31.12.2006 begann und ihr Ablauf durch die Klageerhebung am 2.11.2010 gehemmt wurde.

24: cc) Die Korrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse steht jedoch nach stRspr (vgl BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 10, 16 - "Berliner Fälle", sowie zB SozR 4-2500 § 109 Nr 28 RdNr 12)unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben (§ 242 BGB), der über § 69 SGB V(hier § 69 S 3 idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190) auch für die Rechtsbeziehungen der Beteiligten gilt. Danach ist eine Krankenkasse jedenfalls dann mit Einwendungen gegen eine Schlussrechnung ausgeschlossen, wenn sie die Rechnung zeitnah und vorbehaltlos gezahlt hat, das Prüfverfahren beim MDK ohne nachvollziehbaren Grund aber erst etwa 3½ Jahre nach Rechnungslegung einleitet.

25: Zu den oa "Berliner Fällen" hat der erkennende Senat bereits entschieden, dass eine Krankenkasse nach Treu und Glauben mit Einwendungen ausgeschlossen sein kann, wenn sie das zu deren Klärung vorgesehene Verfahren nicht rechtzeitig einleitet (vgl BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 10, 16). In der Folgezeit hat der 1. Senat des BSG entschieden, dass ein Krankenhaus nach dem Grundsatz von Treu und Glauben an der Korrektur einer fehlerhaften Abrechnung gehindert ist, wenn dies nicht mehr zeitnah, insbesondere nicht "innerhalb des laufenden Haushaltsjahres" der Krankenkasse, sondern mehr als zwei Jahre nach Übersendung und Bezahlung der ersten Rechnung erfolgt und dafür keine besondere Rechtfertigung besteht (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19). Zur Begründung ist darauf verwiesen worden, dass die Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten und ihnen die gegenseitigen Interessenstrukturen geläufig sind; in diesem Rahmen sei von ihnen eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten (BSG aaO RdNr 16). Der erkennende 3. Senat hat eine Rechnungskorrektur durch ein Krankenhaus außerhalb von sechs Wochen nach Erteilung der Schlussrechnung - abgesehen von offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern - nach Treu und Glauben immer dann für zulässig erachtet, wenn die Nachforderung über 100 Euro (ab 25.3.2009: 300 Euro) liegt und zudem mindestens 5% des Ausgangsrechnungswertes erreicht (BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20). Beide Senate haben ihre Rechtsprechung in den Entscheidungen vom 13.11.2012 (B 1 KR 6/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr 27) und vom 22.11.2012 (B 3 KR 1/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr 28) fortgeführt, wobei der 1. Senat nunmehr auf das Überschreiten eines "vollen Geschäftsjahres" abgestellt hat: Fordert ein Krankenhaus nach Ablauf von mehr als einem vollen Geschäftsjahr wegen Unvollständigkeit seiner plausiblen Schlussrechnung von der Krankenkasse für die Behandlung eines Versicherten eine weitere Vergütung, verstößt dies regelmäßig gegen Treu und Glauben (Leitsatz B 1 KR 6/12 R). Der 3. Senat hat im Urteil vom 22.11.2012 (aaO RdNr 17 ff) die gemeinsame Linie beider Senate ausführlich dargestellt und konkretisiert: Danach ist eine Nachberechnung seitens des Krankenhauses in den Grenzen "100 Euro (ab 25.3.2009: 300 Euro) und zudem mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswertes" auch ohne ausdrücklichen Vorbehalt zwar prinzipiell bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist denkbar (zB bei offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern), allerdings darf das Vorgehen des Krankenhauses dabei nicht gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstoßen. Dies wäre zB der Fall bei einer regelmäßigen, systematischen Rechnungsoptimierung (zB mehr als 10 % des Erlösbudgets) oder wenn dem Anspruch des Krankenhauses das Rechtsinstitut der Verwirkung entgegensteht. Vom Grundsatz her hat sich der erkennende Senat also dem 1. Senat des BSG angeschlossen, wobei der zeitliche Rahmen für zulässige Nachberechnungen bereits abgerechneter Behandlungsfälle nicht anhand des laufenden Haushalts- oder Geschäftsjahres bestimmt, sondern generell das Ende des auf die unrichtige erste Abrechnung folgenden Kalenderjahres als äußerster Zeitpunkt für Korrekturmöglichkeiten festgelegt wird. Wird diese Frist nicht eingehalten, ist der Anspruch auf die noch offene restliche Vergütung in der Regel - also von begründeten Ausnahmefällen abgesehen - nach Treu und Glauben verwirkt. Den Krankenhäusern ist zuzumuten, die Kontrollen der abgerechneten Behandlungsfälle innerhalb dieser Frist durchzuführen, und die Krankenkassen müssen sich darauf verlassen können, dass alle abgerechneten Behandlungsfälle nach dem Ende des jeweiligen Folgejahres nicht wieder aufgerollt werden - soweit es nicht um offensichtliche Schreib- und Rechenfehler oder um Schlussrechnungen mit zulässigem Nachforderungsvorbehalt geht (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 28 RdNr 19; vgl aber auch BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 21 aE ).

26: Die aufgezeigten Zeitgrenzen gelten nicht nur für Nachforderungen der Krankenhäuser, sondern auch für mögliche Erstattungsverlangen der Krankenkassen. Wenn die dauerhaften Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu gegenseitiger Rücksichtnahme verpflichten und diese Sonderbeziehung die Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur begrenzt, so muss das naturgemäß auch für nachträglich geltend gemachte Ansprüche der Krankenkassen gelten ("Prinzip der Waffengleichheit"). Das vom Senat immer wieder betonte Beschleunigungsgebot in Abrechnungsverfahren gilt nicht erst seit Inkrafttreten des § 275 Abs 1c SGB V zum 1.4.2007; mit dieser Vorschrift ist lediglich eine Präzisierung für die Einleitung eines Überprüfungsverfahrens durch den MDK vorgenommen worden. Der Gesetzgeber hat auch schon zuvor dem Interesse der Krankenhäuser nach möglichst zügiger Entlohnung für erbrachte Leistungen Rechnung getragen, indem er ihnen zB bei längerem Krankenhausaufenthalt eines Versicherten das Recht auf eine Abschlagszahlung (§ 8 Abs 7 S 2 KHEntgG) eingeräumt hat. Zudem ist die Pflicht zur beschleunigten Rechnungsbegleichung allen landesvertraglichen Abrechnungsbestimmungen immanent. So ist nach dem hier maßgeblichen saarländischen Landesvertrag der Rechnungssatz in der Regel einmal pro Kalenderwoche an die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle zu übermitteln (§ 14 Abs 1 KBV); entsprechendes gilt für den Zahlungssatz der Krankenkasse oder der von ihr benannten Stelle (§ 14 Abs 2 KBV). Vor allem hat die Krankenkasse die Rechnung innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen (§ 14 Abs 4 KBV).

27


Um die Verwirkung eines Rechts anzunehmen, bedarf es dreier Voraussetzungen (stRspr, zuletzt BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr 8 vorgesehen, RdNr 37 ff mwN; vgl auch Palandt-Grüneberg, aaO, § 242 RdNr 93 ff mwN):
Zeitmoment: Seit der Möglichkeit, das Recht geltend zu machen, muss ein längerer Zeitraum verstrichen sein; maßgeblich sind die Umstände des Einzelfalls. Im vorliegenden Fall hätte die Klägerin die Abrechnung des Krankenhauses schon im Jahre 2006 überprüfen können, alle dafür erforderlichen Informationen lagen ihr vor. In Anbetracht der vierjährigen Verjährungsfrist und der Pflicht zur Beschleunigung aller Abrechnungsverfahren ist ein Abwarten von ca 3½ Jahren deutlich zu lang.
Umstandsmoment: Der Verpflichtete hat sich darauf eingestellt, der Berechtigte werde aufgrund des geschaffenen Vertrauenstatbestandes sein Recht nicht mehr geltend machen. Dies ist der Fall, wenn der Berechtigte unter solchen Umständen untätig geblieben ist, die den Eindruck erwecken, dass er sein Recht nicht mehr geltend machen wird. Diese Voraussetzung ist hier ebenfalls erfüllt, weil in der Regel zu erwarten ist, dass Krankenkassen - wie Krankenhäuser - ihre Korrekturmöglichkeiten bis zum Ende des auf die Krankenhausabrechnung folgenden Kalenderjahres wahrgenommen haben. Hinweise für einen Ausnahmefall sind weder vorgetragen noch ersichtlich.
Untätigkeit: Die Klägerin ist in der Tat 3½ Jahre bezüglich der Geltendmachung ihrer Rechte untätig geblieben.

28: Damit steht fest, dass das beklagte Krankenhaus im Jahr 2010 nicht mehr mit einer Korrektur der Rechnung vom 22.8.2006 rechnen musste. Sowohl einem potentiellen Erstattungsanspruch als auch dem Herausgabeverlangen stehen mithin der Einwand der Verwirkung entgegen. Die Entscheidung des erkennenden Senats vom 28.2.2007 (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1)zur Frage, in welchem zeitlichen Rahmen die Krankenkasse ein Überprüfungsverfahren einleiten darf und ob ausschließlich auf die vierjährige Verjährung abzustellen ist, ist durch die neuere BSG-Rechtsprechung inzwischen überholt.

29: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.

30: Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 63 Abs 2, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und § 44 GKG. Bei Stufenklagen der vorliegenden Art ist nach § 44 GKG für die Wertberechnung nur einer der verbundenen Ansprüche maßgebend, und zwar der höhere. Vorliegend steht neben dem Herausgabeanspruch auch der Zahlungsanspruch weiter im Streit, über den lediglich wegen der abweisenden Entscheidungen über den Herausgabeanspruch nicht mehr zu entscheiden war. Der von der Klägerin geltend gemachte Rückerstattungsanspruch kann maximal die Höhe der von ihr für die Krankenhausbehandlung entrichteten Vergütung von 6597,88 Euro erreichen, sodass der Streitwert in dieser Höhe festzusetzen ist. Die Korrektur der Streitwertfestsetzung der Instanzgerichte beruht auf § 63 Abs 3 GKG.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 63 Wertfestsetzung für die Gerichtsgebühren

(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.

(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.

(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden

1.: von dem Gericht, das den Wert festgesetzt hat, und
2.: von dem Rechtsmittelgericht, wenn das Verfahren wegen der Hauptsache oder wegen der Entscheidung über den Streitwert, den Kostenansatz oder die Kostenfestsetzung in der Rechtsmittelinstanz schwebt.

Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.: vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.: vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.: vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.: bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro

angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.: die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.: im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.

Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 47 Rechtsmittelverfahren

(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.

(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 63 Wertfestsetzung für die Gerichtsgebühren

(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden

1.: von dem Gericht, das den Wert festgesetzt hat, und
2.: von dem Rechtsmittelgericht, wenn das Verfahren wegen der Hauptsache oder wegen der Entscheidung über den Streitwert, den Kostenansatz oder die Kostenfestsetzung in der Rechtsmittelinstanz schwebt.

Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 44 Stufenklage

Wird mit der Klage auf Rechnungslegung oder auf Vorlegung eines Vermögensverzeichnisses oder auf Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung die Klage auf Herausgabe desjenigen verbunden, was der Beklagte aus dem zugrunde liegenden Rechtsverhältnis schuldet, ist für die Wertberechnung nur einer der verbundenen Ansprüche, und zwar der höhere, maßgebend.