Bundessozialgericht Urteil, 18. Juli 2013 - B 3 KR 22/12 R

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufgehoben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. Dezember 2010 zurückgewiesen.

Die Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.

Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 5000 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den beigeladenen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Das beklagte Krankenhaus behandelte den bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherten H. L. (im Folgenden: Versicherter) vom 23.4. bis 3.5.2007 stationär und nahm ihn am 4.5.2007 erneut stationär auf. Die Klägerin zahlte an den Beklagten entsprechend der Schlussrechnung vom 24.5.2007 dafür 3244,17 Euro, behielt sich aber eine Rückforderung nach Rechnungsprüfung vor und erteilte dem Beigeladenen einen Prüfauftrag (Schreiben an den Beklagten und den Beigeladenen jeweils vom 5.6.2007). Der Beigeladene zeigte den Prüfauftrag dem Beklagten an (Schreiben vom 15.6.2007), blieb jedoch ansonsten untätig. Schließlich teilte der Beklagte der Klägerin mit, die Frist für eine zeitnahe Prüfung sei verstrichen (Schreiben vom 4.2.2008). Die Klägerin hat Klage auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen vom Beklagten an den Beigeladenen und auf Zahlung eines unbezifferten Erstattungsbetrags erhoben (3.3.2008). Das SG hat die Zahlungsklage von der Herausgabeklage getrennt und den Beklagten verurteilt, die Unterlagen über die stationäre Behandlung des Versicherten vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen herauszugeben (Urteil vom 1.12.2010). Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Dem Herausgabeanspruch stehe eine aus Treu und Glauben abzuleitende Einwendung des Beklagten entgegen. Der Beigeladene, dessen Verhalten sich die Klägerin zurechnen lassen müsse, habe die Prüfung der Krankenhausbehandlung nicht mehr zeitnah iS von § 275 Abs 1c S 1 SGB V durchführen können(Urteil vom 4.10.2011).

Die Klägerin rügt mit der Revision die Verletzung des § 275 Abs 1 S 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V und des § 12 Abs 1 SGB V.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. Dezember 2010 zurückzuweisen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das LSG-Urteil für zutreffend.

Der Beigeladene stellt keinen Antrag.

Die zulässige Revision der klagenden KK ist begründet. Der Senat ist nicht an einer Sachentscheidung gehindert (dazu 1.). Das LSG-Urteil ist aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das SG-Urteil zurückzuweisen. Zu Recht hat das SG den Beklagten verurteilt, die für eine medizinische Begutachtung erforderlichen Unterlagen über den stationären Aufenthalt des Versicherten vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen herauszugeben (dazu 2.).

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt.

a) Die Klägerin macht zu Recht ihren Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Versicherten über den stationären Aufenthalt vom 23.4. bis 3.5.2007 an den beigeladenen MDK mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG gegen das beklagte Krankenhaus geltend(stRspr, zur Anwendung des § 54 Abs 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen KK und Krankenhaus vgl nur BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8 mwN).

b) Der Zulässigkeit des im Wege der Stufenklage nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO geltend gemachten Auskunftsanspruchs steht nicht entgegen, dass die Klägerin auf Rückzahlung gezahlter Vergütung für Leistungen des Beklagten nach § 39 SGB V klagt, ohne zu wissen, ob überhaupt ein solcher Anspruch besteht. § 254 ZPO bestimmt: Wird mit der Klage auf Rechnungslegung oder auf Vorlegung eines Vermögensverzeichnisses oder auf Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung die Klage auf Herausgabe desjenigen verbunden, was der Beklagte aus dem zugrunde liegenden Rechtsverhältnis schuldet, so kann die bestimmte Angabe der Leistungen, die der Kläger beansprucht, vorbehalten werden, bis die Rechnung mitgeteilt, das Vermögensverzeichnis vorgelegt oder die eidesstattliche Versicherung abgegeben ist. Die Besonderheit der Stufenklage als einer Sonderform der objektiven Klagehäufung liegt in der Zulassung eines unbestimmten (Haupt-)Antrags, neben dem die Auskunftsklage lediglich ein Hilfsmittel ist, um die (noch) fehlende Bestimmtheit des Leistungsanspruchs herbeizuführen. Sie ermöglicht die sofortige Rechtshängigkeit des Hauptantrags trotz seiner fehlenden Bestimmtheit. Das Unvermögen des Klägers zur bestimmten Angabe der von ihm auf der letzten Stufe seiner Klage beanspruchten Leistung muss gerade auf den Umständen beruhen, über die er auf der ersten Stufe Auskunft begehrt (vgl nur BGHZ 189, 79, 81 f; BGH Urteil vom 3.7.2003 - III ZR 109/02 - NJW 2003, 2748 f; Becker-Eberhard in MünchKommZPO, 3. Aufl 2008, § 254 RdNr 6 f; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 2; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 1). Hauptanwendungsfall des § 254 ZPO ist - wie auch hier - der Vorbehalt der späteren Bezifferung eines noch unbestimmten Geldanspruchs(Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 3). Die Stufenklage ist nicht nur zulässig bei Unvermögen des Klägers, die Höhe des dem Grunde nach bestehenden Geldanspruchs zu beziffern, sondern auch dann, wenn ungewiss ist, ob überhaupt ein Anspruch besteht, sofern diese Ungewissheit über den Anspruchsgrund und den Anspruchsinhalt durch dieselben Tatsachen, auf die der Auskunftsanspruch gerichtet ist, geklärt werden kann (zulässige Stufenklage bei Ungewissheit über das Bestehen und die Höhe eines geltend gemachten Provisionsanspruchs: BGH Urteil vom 16.6.2010 - VIII ZR 62/09 - NJW-RR 2011, 189; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 9, 33 f; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 2). Wenn die Auskunft hingegen nicht dem Zwecke der Bestimmbarkeit des Leistungsanspruchs dient, sondern dem Kläger sonstige mit der Bestimmbarkeit als solcher nicht in Zusammenhang stehende Informationen über seine Rechtsverfolgung verschaffen soll, ist die Stufenklage unzulässig (so zum Auskunftsanspruch nach § 84a AMG: BGHZ 189, 79, 82; s ferner BGH Urteil vom 2.3.2000 - III ZR 65/99 - NJW 2000, 1645, 1646). Hier zielt das Auskunftsbegehren der Klägerin darauf, die medizinischen Voraussetzungen des von dem Beklagten in Rechnung gestellten Vergütungsanspruchs zu überprüfen, aus denen sich unmittelbar Folgerungen für dessen Höhe und - spiegelbildlich dazu - für das Vorliegen und die Höhe des Erstattungsanspruchs der Klägerin ergeben.

c) Die von der Klägerin im Wege der Stufenklage neben dem unbezifferten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erhobene, auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen gerichtete Leistungsklage ist zulässig, obwohl die Klägerin weder von dem Beklagten noch überhaupt eine kaufmännische Rechnungslegung begehrt, um ihre auf Erstattung bereits gezahlter Vergütung gerichtete Hauptklage beziffern zu können. Die Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO erfasst Informationsansprüche jeglicher Art(Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 6; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 11). Die Klage ist überall da gegeben, wo auf Erfüllung der durch Gesetz oder Vertrag begründeten Verpflichtung geklagt wird, die benötigte Auskunft über den Anspruch des Klägers gegen den Beklagten begründenden Tatsachen in sachdienlicher Weise zu erteilen (so schon RGZ 53, 252, 254 f). Hierzu zählt auch ein von der KK klageweise geltend gemachter Anspruch auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen. Dieser Anspruch dient der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung des Krankenhauses. Das Krankenhaus hat ihn wegen § 275 Abs 1 Nr 1, § 276 Abs 2 SGB V gegenüber dem MDK zu erfüllen(näher dazu unter II.2.a). Dieser Auskunftsanspruch ist zulässiger Gegenstand einer Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO(zu einem gleichgelagerten Sachverhalt vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; s ferner BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 34; BSG SozR 5550 § 13 Nr 1 S 2; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 56 RdNr 5).

d) Der Senat ist schließlich nicht an einer Entscheidung in der Sache dadurch gehindert, dass das SG mit Beschluss vom 1.12.2010 die auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen gerichtete Auskunftsklage von der den Hauptanspruch betreffenden Klage abgetrennt und mit Urteil vom selben Tage nur über den Herausgabeanspruch entschieden hat. Bei einer Stufenklage stehen Rechnungslegungs- und Zahlungsanspruch, obwohl es sich prozessual um selbstständige Streitgegenstände handelt (BGH Urteil vom 5.5.1994 - III ZR 98/93 - NJW 1994, 2895; BGHZ 76, 9, 12), als Entscheidungsverbund in einem untrennbaren Zusammenhang (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 24: Stufenklage als "sukzessive Klagehäufung"). Über den Rechnungslegungsanspruch hat das Gericht grundsätzlich (zu den Ausnahmen vgl Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 22 mwN) vorab durch Teilurteil (§ 202 SGG iVm § 301 Abs 1 ZPO) zu entscheiden (BGH Urteil vom 28.11.2001 - VIII ZR 37/01 - NJW 2002, 1042, 1044; BGH Urteil vom 21.2.1991 - III ZR 169/88 - NJW 1991, 1893; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 21; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 7). Wäre eine Trennung der Streitgegenstände hier möglich, wie dies vom SG fälschlich angenommen wurde, müsste es sich um eine kumulative Klagehäufung handeln, die aber voraussetzt, dass die Ansprüche voneinander unabhängig sind. Die unbezifferte und von der Klägerin noch nicht bezifferbare Leistungsklage ist hingegen nur deswegen zulässig, weil sie im Verbund mit dem Rechnungslegungsanspruch erhoben worden ist (zum Erfordernis eines bezifferten Antrags bei Leistungsklagen nach § 54 Abs 5 SGG vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 6; BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1 S 10 f). Die verfahrensfehlerhafte Abtrennung der Klage auf Rechnungslegung führt jedoch nicht zu deren Unzulässigkeit, da die Klägerin diese Klage auch isoliert hätte erheben können. Die Stufenklage begünstigt die Klägerin lediglich insoweit, als die auf Zahlung gerichtete Klage sofort rechtshängig wird. Hingegen ist das SG aufgrund seines Verfahrensfehlers gehindert, über die Zahlungsklage trotz eines fehlenden bezifferten Klageantrags zu entscheiden. Dies bedarf an dieser Stelle keiner weiteren Vertiefung (zur Kostenentscheidung s unter 3.).

2. Die Klage auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den Beigeladenen ist begründet. Der Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen ist entstanden (dazu a). Der Anspruch ist auch nicht erloschen. Anspruchsvernichtende Einwendungen bestehen nicht (dazu b).

a) Der Anspruch der Klägerin gegen den Beklagten auf Herausgabe der den Versicherten betreffenden Unterlagen über die stationäre Behandlung vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen ergibt sich aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V(idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGBl I 1229; vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 20; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 14 ff). Der Gesetzgeber schuf mit § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V eine unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten geeignete Rechtsgrundlage zur direkten Übermittlung von Daten der Leistungserbringer an den MDK, um eine zügige Bearbeitung von Prüfungen nach § 275 SGB V zu gewährleisten(vgl BT-Drucks 12/5187 S 32). Die Vorschrift berechtigt nur die KKn dazu, dies von den Leistungserbringern verlangen zu können. Sie weist dem MDK keine "Verfahrensherrschaft" zu.

Der Anwendungsbereich dieses Herausgabeanspruchs ist eröffnet. Weder geht es um eine Überprüfung der Abrechnungsvoraussetzungen und der vorgenommenen Abrechnung auf der Grundlage der an die KK zu übermittelnden Abrechnungsdaten des Krankenhauses (§ 301 SGB V; s hierzu zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 31, dort auch zur Unmaßgeblichkeit der früheren Substantiierungsanforderungen seit der Entscheidung des Großen Senats, und RdNr 39; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 19, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; Kurzbericht gemäß maßgeblichem Landesvertrag nach § 112 SGB V)noch ist eine Stichprobenprüfung nach § 17c KHG(eingefügt durch Art 2 Nr 5 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) betroffen. Vielmehr will die Klägerin erreichen (sog dritte Stufe der Sachverhaltserhebung, vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 18 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen),dass der Beklagte verurteilt wird, dem Beigeladenen alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die er zur Beantwortung der Prüfanfrage der Klägerin benötigt.

§ 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V verpflichtet den Leistungserbringer dann, wenn die KK nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den MDK veranlasst hat, Sozialdaten auf Anforderung des MDK unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist. Maßgeblich ist im Falle der Klägerin § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 2007, 378). Mit dem 3. Senat des BSG leitet der erkennende 1. Senat des BSG aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V her, dass die KK für die im Gesetz genannten Zwecke vom Krankenhaus die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK beanspruchen kann(vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1 RdNr 17; zu Parallelbereichen vgl Hauck, Wirtschaftsgeheimnisse, 1987, S 127 ff mwN; zu dem im Zivilrecht auf der Grundlage des § 242 BGB richterrechtlich entwickelten "erweiterten" Auskunftsanspruch vgl RGZ 108, 1, 7, seither dort stRspr, vgl nur BGH Urteil vom 6.2.2007 - X ZR 117/04 - NJW 2007, 1806, 1807 mwN; s ferner Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 33 ff; Haeffs, Der Auskunftsanspruch im Zivilrecht, 2010, S 56 f).

Die Voraussetzungen des § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind erfüllt. Die Klägerin beauftragte als KK den beigeladenen MDK, gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme zur ordnungsgemäßen Abrechnung der Krankenhausbehandlung des Versicherten durch den Beklagten abzugeben. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, ua bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 33 und 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 36: Entlassung aus stationärer Behandlung an einem Montagvormittag bei Vergütung nach BPflVO). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die KK hierauf verweisen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten weiteren Behandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl hierzu BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 29 und 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) hinausgehen, an den MDK unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern. Auch insoweit unterscheiden sich Auffälligkeits- von Stichprobenprüfungen (§ 17c Abs 2 KHG). Stichprobenprüfungen können dementsprechend auch keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V auslösen(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

Das Krankenhaus hat dagegen kein Recht, die Mitteilung angeforderter Informationen an den MDK zu verweigern, soweit es seinen eigenen Informationspflichten im Rahmen der Abrechnung noch nicht nachgekommen ist (vgl zur Erfüllung der Informationspflichten als Beteiligtenvortrag in einem Berufungsverfahren BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 31 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; zur Auslegung dieser Norm vgl auch Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Es bestanden bei der Abrechnung des Beklagten "Auffälligkeiten", die eine unzutreffende Abrechnung sowohl unter dem Gesichtspunkt der Unwirtschaftlichkeit als auch unter dem der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit als eine Möglichkeit erscheinen lassen. Nach den unangegriffenen und daher den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) begab sich nämlich der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung bereits wieder in die stationäre Behandlung des Beklagten. Die Möglichkeit einer Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale nach § 2 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007(Fallpauschalenvereinbarung 2007 - FPV 2007) kommt hier ernsthaft in Betracht. Nicht auszuschließen ist auch, dass der Beklagte den Versicherten - medizinisch kontraindiziert - zu früh aus der stationären Behandlung entlassen hat.

Die Klägerin erteilte auch innerhalb der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 15; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 37; SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 16) dem Beigeladenen den Prüfauftrag (Eingang der Rechnung des Beklagten bei der Klägerin am 29.5.2007, Prüfauftrag erteilt mit Schreiben der Klägerin vom 5.6.2007).

b) Die Einwendungen des Beklagten gegen den Herausgabeanspruch greifen nicht durch.

Die Klägerin muss sich zwar das Verhalten des Beigeladenen im Rahmen der Anzeige der Erteilung von Prüfaufträgen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V zurechnen lassen(dazu aa). Die Klägerin hat aber weder das kompensatorische (dazu bb) noch das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot (dazu cc) verletzt. Auch ist der Auskunftsanspruch weder verwirkt (dazu dd) noch einer sonstigen Einwendung ausgesetzt (dazu ee). Der Beklagte kann nicht der Klägerin entgegenhalten, dass jedenfalls wegen Ablaufs von vier Jahren seit Zugang der Rechnung ein Prüfverfahren ausgeschlossen sei (dazu ff). Es greift schließlich keine vertragliche Ausschlussfrist ein (dazu gg).

aa) Grundsätzlich kann ein Krankenhaus eine durch den MDK verursachte Versäumung der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V der KK entgegenhalten. Zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies - nachgelagert - ein sich auch auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot(vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Der erkennende 1. Senat des BSG geht in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG von einem solchen Verbot sowie auch davon aus, dass das Beweisverwertungsverbot auf Verfahren der Abrechnungsprüfung zwecks Minderung des abgerechneten Betrags nach § 275 Abs 1c SGB V beschränkt ist, bei denen der MDK Sozialdaten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V benötigt. Über das Verwertungsverbot hinaus steht - vorgelagert - eine Verletzung der Informationspflicht des MDK über die Einleitung der Prüfung schon einem Anspruch der KK aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den MDK entgegen, wenn es hierzu kommt. Insoweit muss sich die Klägerin das Verhalten des Beigeladenen hinsichtlich der Prüfanzeige im Rahmen der Erteilung von den genannten Abrechnungsprüfaufträgen nach § 275 SGB V zurechnen lassen. Die Zurechnung des Handelns des MDK in diesem Rechtsverhältnis mit Wirkung gegenüber den KKn ergibt sich nicht aus der analogen Anwendung zivilrechtlicher Zurechnungstatbestände, sondern unmittelbar aus § 275 SGB V. Hiernach sind die KKn gehalten, das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) durch die entsprechende Vergabe von Prüfaufträgen an den MDK durchzusetzen. Auch würde ansonsten der Regelungszweck des § 275 Abs 1c SGB V unterlaufen werden. Krankenhäuser können sich danach gegenüber KKn auf das Unterlassen oder die Verspätung der Prüfanzeige als rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V berufen, obwohl sie der Sphäre des MDK zuzurechnen sind(vgl ebenso BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen, unter ausdrücklicher Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 17-18).

Der Beklagte kann sich hier nicht darauf berufen, der Beigeladene habe ihn nicht rechtzeitig informiert. Der Beigeladene setzte nämlich den Beklagten im vorliegenden Falle alsbald nach Eingang des Prüfauftrags von diesem in Kenntnis (Prüfauftrag vom 5.6.2007, Information des Beklagten durch den Beigeladenen mit Schreiben vom 15.6.2007).

bb) Kein Einwand erwächst dem Beklagten aus einem vermeintlichen Verstoß gegen das "kompensatorische Beschleunigungsgebot". Dieses Gebot, zügig zu verfahren, beruht auf dem Regelungskomplex der gesetzlichen Zahlungspflichten, die mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondieren. Zu Recht betont die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG, dass aus den gesetzlichen Vorgaben der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser ein gesetzlicher Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung erwächst. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (vgl § 8 Abs 7 S 2 und S 3, § 11 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG); BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 13 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die KKn Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen. Eine unzulässige Rechtsausübung wäre es auch, wenn KKn unter Verstoß gegen ein vertraglich vereinbartes Prüfungsverfahren routinemäßig und pauschal die Begleichung von Krankenhausrechnungen verweigerten, weil angebliche Erfahrungswerte zur erforderlichen Verweildauer überschritten wären (vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2, sog "Berliner Fälle"; zustimmend ebenso BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42).

Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern. Trotz erfolgter Zahlung bleiben die KKn bei Erklärung des erforderlichen Vorbehalts indes berechtigt, wenn ihnen die Prüfergebnisse vorliegen, die Abschlagszahlungen ohne Änderung der ursprünglichen Verteilung der objektiven Beweislast zurückzufordern. Die Abschlagszahlungen unter Vorbehalt verschaffen dem Krankenhaus keinerlei beweisrechtlichen Vorteil hinsichtlich der Notwendigkeit der erbrachten Leistung und der Richtigkeit der Abrechnung.

Ein Verstoß gegen das "kompensatorische Beschleunigungsgebot" besteht nicht. Der Beschleunigungsauftrag aufgrund der genannten Regelungen über Abschlags- und Teilzahlungen begründet hier schon deshalb keine Einwendungen des Beklagten gegen den Herausgabeanspruch, weil die Klägerin pflichtgemäß die Schlussrechnung des Beklagten vom 24.5.2007 - für sie rechtswahrend unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung - beglich.

cc) Der Beklagte kann auch keinen Einwand aus einem angeblichen Verstoß des Beigeladenen gegen das "prüfrechtliche Beschleunigungsgebot" der Vorgaben des § 275 Abs 1c SGB V für sich ableiten, obwohl der Beigeladene bis zum 4.2.2008 (Datum des Schreibens des Beklagten, dass der Überprüfungsanspruch verfristet sei) noch keine Prüfung der Abrechnung anhand der Krankenhausunterlagen vorgenommen hatte. § 275 Abs 1c SGB V konkretisiert seit 1.4.2007 die allgemeinen Anforderungen von Treu und Glauben, nach denen Krankenhaus und KKn angesichts ihrer auf Dauer angelegten Rechtsbeziehung gehalten sind, so zügig zu kooperieren, dass es nicht zu treuwidrigen Verzögerungen kommt. Die Bestimmung regelt abschließend die sozialrechtlichen Sanktionen bei Verstößen. Das entspricht dem Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung unter Berücksichtigung des Regelungssystems. Wie oben dargelegt ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 "zeitnah" durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10). Die Regelung schneidet den KKn - über das unter aa) umrissene Auskunfts- und Beweisverwertungsverbot hinaus - keine weiteren Rechte ab, mit Hilfe des MDK Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen.

Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1 SGB V) Acht zu geben, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 3/08 R - USK 2009-14 = Juris RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten(vgl zum Ganzen BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; ebenso 3. Senat des BSG: Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen; Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 23, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Rechtssystematisch zielt in diesem Zusammenhang § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Wortlaut, Regelungssystem und Zweck des § 275 Abs 1c SGB V lassen sich auch nicht - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - durch Hinweise auf die Gesetzesmaterialien überspielen. Die Gesetzesmaterialien sprechen im Übrigen im Kern auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren an und machen sie zum Regelungsgegenstand des § 275 Abs 1c SGB V, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war(zum Bedeutungsgehalt vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 24).

Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V begründet keine gesetzliche Ausschlussregelung jenseits der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Namentlich aus § 275 Abs 1c S 1 SGB V und dem dort geregelten Erfordernis der zeitnahen Prüfung kann eine Ausschlussfrist nicht abgeleitet werden.

Soweit der Beklagte darauf verweist, dass das Krankenhaus nach § 8 Abs 7 S 2 KHEntgG vorbehaltlich einer anderen Vereinbarung über eine zeitnahe Vergütung ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts eine angemessene Abschlagszahlung verlangen kann, dass in Umsetzung des § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG zur Festlegung zeitnaher Zahlungszeiträume zwei bis drei Wochen festgelegt werden und dass nach § 17c KHG in Verbindung mit den jeweiligen Vereinbarungen eine Stichprobenprüfung binnen acht Wochen beendet sein muss, folgt daraus nichts für die Auslegung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V. Die beiden zuerst genannten Vorschriften stehen in einem völlig anderen, mit dem des § 275 Abs 1c SGB V nicht vergleichbaren Regelungskontext. Auch § 17c KHG ist keine tragfähige Grundlage für die Begründung einer auf § 275 Abs 1c S 1 SGB V gestützten Ausschlussfrist. Obwohl es dem Gesetzgeber gerade darum ging, mit § 275 Abs 1c S 1 SGB V auf eine zeitnahe Einzelfallprüfung hinzuwirken und dies für sämtliche Schritte der Einleitung durch die KK und der Durchführung der Prüfung durch den MDK gelten soll(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171), hat er - im Gegensatz zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171) - von der Formulierung einer Ausschlussfrist abgesehen. Wenn im Gegensatz dazu § 2 Abs 10 der Gemeinsamen Empfehlung zum Prüfverfahren nach § 17c KHG vorsieht, dass der MDK die Stichprobenprüfung innerhalb einer Frist von acht Wochen mit einem Prüfbericht abzuschließen hat, folgt daraus gerade nichts für § 275 Abs 1c S 1 SGB V, wie auch das LSG zutreffend erkannt hat.

Der Beklagte kann für sich nichts daraus herleiten, dass der 6. Senat des BSG für das Vertragsarztrecht seit dem Urteil vom 16.6.1993 (BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19) in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass die vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht der Verjährung unterliegt, aber der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen dem Vertragsarzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung bekanntgegeben werden muss (zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18 f, 28 f, 31; s ferner Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 186, 244). Die Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens ergibt sich hier bereits aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit (Art 20 Abs 3 GG); greifen die Verjährungsvorschriften nicht ein, so muss der Gefahr eines "ewigen Prüfverfahrens" auf andere Weise begegnet werden. Daher hat es das BSG als sachgerecht angesehen, die in den Büchern des SGB für die Verjährung einheitlich festgesetzte Frist von vier Jahren im Sinne einer zeitlichen Höchstgrenze als Ausschlussfrist auch auf das Verfahren zur endgültigen Festsetzung der vertragsärztlichen Honorare zu übertragen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 28; BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 112). Das BSG begründet die Notwendigkeit einer Ausschlussfrist unter analoger Anwendung der Verjährungsfrist des § 45 SGB I auf die richterrechtlich geschaffene Ausschlussfrist wesentlich mit dem fehlenden Anspruchscharakter des Rechts des Prüfungsausschusses, den Honoraranspruch endgültig und entsprechend dem Prüfergebnis anders als im Honorarbescheid festzusetzen(BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 19; BSGE 72, 271, 273 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 107). Diese Überlegungen treffen auf das Leistungserbringungsverhältnis zwischen Krankenhaus und KK nicht zu. Im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis (vgl unter II. 1. a) kann kein am Leistungserbringungsverhältnis Beteiligter und keine Behörde die Vergütung für die stationären Krankenhausleistungen zu irgendeinem (späteren) Zeitpunkt endgültig festsetzen. Denn im Gegensatz zu dem vorläufigen Charakter des begünstigenden Honorarbescheids, dessen Vorläufigkeit der Vertragsarzt nicht selbst beseitigen kann, haben die Krankenhäuser im Gleichordnungsverhältnis die Möglichkeit, bei Nicht- oder Teilzahlung der abgerechneten Vergütung auf Leistung der (Rest-)Vergütung zu klagen (zu bundesrechtlich zulässigen Einbehalten von geforderten Vergütungen vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3 RdNr 6). Auch fehlt es nicht bei typischen Problemlagen in Verfahren nach den §§ 275, 276 SGB V, wie die vorliegende Stufenklage zeigt, an dem Prüfverfahren zugeordneten Ansprüchen, die der Verjährung unterliegen.

(dd) Die abschließende, abgestufte Regelungskonzeption des § 275 Abs 1c SGB V, lediglich die kurze Frist des Satzes 2 zu sanktionieren, bei im Anschluss an gezielte Abrechnungsprüfungen(zu dieser Grundvoraussetzung auch bei Vorliegen einer Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13)nicht erfolgten Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale zu gelangen (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V)und nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die Verjährungsfrist als Zeitgrenze eingreifen zu lassen, eröffnet keinen Raum für die Krankenhäuser, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung zu berufen.

Zudem passt das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nicht. Es ist als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Die Verwirkung setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts nach Treu und Glauben dem Verpflichteten gegenüber als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke (Hrsg), Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).

Hat der MDK die Prüfung nach § 275 Abs 1c SGB V angezeigt, ohne sodann zügig in eine Prüfung einzutreten, fehlt es bereits an einem Verwirkungsverhalten. Allein der Zeitablauf stellt ein solches Verwirkungsverhalten noch nicht dar. Denn die Verwirkung unterscheidet sich von der Verjährung dadurch, dass der bloße Zeitablauf nicht genügt, um die Ausübung des Rechts als unzulässig anzusehen (s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23; BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr 1 S 9; BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 201; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446).

Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen ausnahmsweise allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32; BSGE 47, 194, 197 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 55). Davon ist bei Unterlassen von Prüfmaßnahmen des MDK innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist bei von der KK als "Herrin" des Prüfverfahrens erteiltem Prüfauftrag nicht auszugehen.

ee) Der Verweis auf Treu und Glauben begründet auch im Übrigen keine tragfähige Einwendung. Tragende Sachargumente, die in Verbindung mit der Prüfungsdauer Basis für den Vorwurf von Treuwidrigkeit sein könnten, ergeben sich weder aus den den Krankenhäusern durch die Prüfung entstehenden Kosten (1) noch aus einer etwaigen Beweisverschlechterung (2) noch aus zu bilanzierenden Rückstellungen der Krankenhäuser (3).

(1) Führt die Prüfung des MDK bei Vorliegen einer Krankenhausrechnung aufgrund eines hierauf gerichteten gezielten Prüfauftrags der KK zu keiner Minderung der Rechnung, haben ausnahmsweise die KKn die Kosten des Aufwandes der Krankenhäuser in pauschalierter Form zu tragen (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V; vgl näher BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13 ff). Die Erfüllung gesetzlicher Prüfpflichten mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme kann grundsätzlich keine einseitigen Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19). Ist eine Rechnung überhöht und stellt dies der MDK fest, versteht es sich vor diesem Hintergrund von selbst, dass die Krankenhäuser den ihnen im Rahmen der MDK-Prüfung entstehenden zusätzlichen Verwaltungsaufwand zu tragen haben, den sie durch unzutreffende Abrechnungen letztlich selbst verursacht haben. Dies gilt umso mehr, als die dem MDK dabei entstehenden Kosten auch im Erfolgsfall von der Gemeinschaft der Beitragszahler zur gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen sind (vgl § 281 SGB V; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).

(2) Sinn der Prüfungsanzeigepflicht des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gegenüber den Krankenhäusern ist es insbesondere, ihnen die Vorbereitung der Prüfung zu erleichtern und eine eigene zeitnahe Prüfung der Vollständigkeit und Richtigkeit ihrer Behandlungsdokumentation zu ermöglichen. Die Krankenhäuser erfahren aus der Anzeige des Prüfauftrags, welche Rechnungen aus der Sicht der KKn auffällig sind, und können im Rahmen ihrer ohnehin bestehenden Dokumentationspflichten dafür Sorge tragen, dass die Behandlungsunterlagen gesichert und im Falle einer unzureichenden Dokumentation zeitnah ergänzt werden. Auf ein frisches Erinnerungsvermögen der behandelnden Ärzte kommt es dann nicht mehr an. Insoweit ist den Interessen der Krankenhäuser bereits durch die kurze Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hinreichend Rechnung getragen.

(3) Nach der ständigen Rechtsprechung des BFH ist Voraussetzung für die Bildung einer Rückstellung für ungewisse Verbindlichkeiten das Bestehen einer dem Betrage nach ungewissen Verbindlichkeit oder die hinreichende Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Verbindlichkeit dem Grunde nach - deren Höhe zudem ungewiss sein kann - und ihre wirtschaftliche Verursachung in der Zeit vor dem Bilanzstichtag. Zudem ist erforderlich, dass der Schuldner ernsthaft mit der Inanspruchnahme rechnen muss. Auch für Verpflichtungen, die sich aus öffentlichem Recht ergeben (Geld- oder Sachleistungsverpflichtungen), können Rückstellungen gebildet werden. Dies setzt allerdings voraus, dass die öffentlich-rechtliche Verpflichtung hinreichend konkretisiert ist (vgl zum Ganzen BFHE 206, 25, 27 mwN; s ferner BFH Urteil vom 6.6.2012 - I R 99/10 - DStR 2012, 1790, 1791). Wann dies im Zusammenhang mit MDK-Abrechnungsprüfungen im Einzelnen der Fall ist, ist - soweit ersichtlich - bislang nicht Gegenstand einer BFH-Entscheidung gewesen (zur Rückstellung bei Prüfverfahren nach § 106 SGB V siehe FG Bremen Urteil vom 8.2.2012 - 1 K 32/10 (5) - KrV 2012, 159 ff m abl Anm Schroeder-Printzen). Gleichwohl kann aus dieser ständigen BFH-Rechtsprechung abgeleitet werden, dass in den Fällen, in denen KKn die Abrechnung zunächst in vollem Umfang begleichen und wegen Auffälligkeiten ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einleiten, sich die Bildung von Rückstellungen nach § 5 Abs 1 S 1 EStG iVm § 249 Abs 1 S 1 HGB richtet. Sie ist danach nicht zulässig, wenn ein sorgfältiger und gewissenhafter Kaufmann, der wie die Krankenhäuser unmittelbar Zugang zu medizinischem Sachverstand hat und zu diesem Zeitpunkt über alle abrechnungsrelevanten medizinischen Informationen verfügt, bei gewissenhafter Prüfung davon ausgehen darf, dass eine Minderung der Vergütung ernstlich nicht in Betracht kommt. Ist hingegen nach diesem Maßstab mit einer Minderung der Vergütung ernstlich zu rechnen, ist aus dem Verhalten der KKn, das zu solchen Rückstellungen Anlass gibt, gerade keine Treuwidrigkeit abzuleiten.

ff) Der Beklagte kann eine angebliche Säumigkeit des Beigeladenen dem Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Die Klägerin hat nämlich vor Eintritt der Verjährung Klage erhoben. Die Erhebung der Stufenklage hemmt den Eintritt der Verjährung des Rechnungslegungs- und des Erstattungsanspruchs (§ 45 Abs 2 SGB I analog iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB; zur Rechtshängigkeit des unbezifferten Erstattungsanspruch vgl oben II.1.b).

gg) Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V bildet schließlich auch keine Rechtsgrundlage für eine vertragliche Ausschlussfrist. Wie der erkennende Senat am selben Tage entschieden hat, kann durch einen Vertrag nach § 112 SGB V weder das Wirtschaftlichkeitsgebot(§ 12 Abs 1 SGB V)noch das dieses konkretisierende Prüf- und Beanstandungsrecht der KKn nach §§ 275, 276 SGB V eingeschränkt werden(vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 35 ff und 42 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Die Folge ist ua, dass diesbezüglich weder ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch einer KK noch ein ihm vorgelagerter Auskunftsanspruch einer vertraglichen Ausschlussfrist unterworfen werden kann. Die "Vereinbarung für den Vereinbarungs-/Pflegezeitraum 2007 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG und § 17 Abs. 1 BPflV" zwischen der AOK Bayern, des VdAK Bayern/AEV Bayern und dem BKK-Landesverband Bayern e.V. einerseits und dem Beklagten andererseits in ihrem insoweit einschlägigen § 15(Zahlungs- und andere Abrechnungsbestimmungen) sieht in Einklang mit dieser Rechtsprechung keine einschlägige Ausschlussfrist vor.

3. Die Kostenentscheidung bleibt wegen der Einheit der Kostenentscheidung dem Schlussurteil vorbehalten (vgl Brandenburgisches OLG Beschluss vom 9.11.2005 - 10 WF 185/05 - FamRZ 2007, 161, 162; OLG Karlsruhe Beschluss vom 18.3.2002 - 2 WF 34/02 - FamRZ 2003, 943, 944; OLG Frankfurt am Main Urteil vom 25.3.1998 - 23 U 80/97 - NJW-RR 1998, 1536; Herget in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 91 Rz 13 "Stufenklage"; Bork in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2004 Bd 2, § 91 RdNr 7 und § 92 RdNr 1; Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 192; Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 125 f; Rixecker, MDR 1985, 633; Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 116 f; aA Hartmann in Baumbach/Lauterbach/Albers/Hartmann, ZPO, 70. Aufl 2012, § 254 RdNr 20). Insoweit ist es unerheblich, dass das SG verfahrensfehlerhaft Auskunfts- und Erstattungsklage getrennt hat. Für die Zwecke des Kostenrechts müssen das SG und gegebenenfalls die Rechtsmittelinstanz den Entscheidungsverbund der Stufenklage mit der Folge weiter beachten, dass auch über die Kosten der Auskunftsklage bei der Kostenentscheidung im Verfahren über den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Klägerin, das noch beim SG anhängig ist, in der Weise zu entscheiden ist, dass das Urteil über die Auskunftsklage als Teilurteil im Kostenerstattungsverfahren zu behandeln ist.

4. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 2, § 44 GKG. Die Festsetzung des Streitwerts für alle Instanzen folgt aus § 63 Abs 3 GKG. Der Streitwert des Auskunftsanspruchs richtet sich nach dem zu schätzenden Erstattungsanspruch der Klägerin. Denn der Streitwert des Auskunftsanspruchs kann nicht höher sein als der eventuelle Erstattungsanspruch (ausführlich zum höheren Anspruch iS von § 44 GKG: Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 74 ff). Der Senat hat den Regelstreitwert von 5000 Euro zugrunde gelegt, weil der Rechnungsbetrag von 3244,17 Euro mit Blick auf die weitere, in ihren Einzelheiten nicht bekannte Krankenhausbehandlung des Versicherten nach dem 3.5.2007 keine zwingende Obergrenze für einen möglichen, in seinem Umfang unbekannten Erstattungsanspruch der Klägerin darstellt, die Klägerin den Anspruch auch nicht auf einen bestimmten Betrag begrenzt hat und Anhaltspunkte für eine Schätzung nicht vorliegen.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 18. Juli 2012 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 451,04 Euro festgesetzt.

Streitig ist die weitere Vergütung einer stationären Krankenhausleistung in Höhe eines Restbetrages von 451,04 Euro .

Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte G.H. wurde vom 4. - 6.3.2008 wegen einer coronaren Gefäßerkrankung im Hause der Klägerin stationär behandelt und einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen. Die anschließend erstellte Rechnung über 1347,89 Euro bezahlte die Beklagte nicht, sondern teilte der Klägerin nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) (Gutachten vom 20.5.2008) mit, dass eine ambulante Behandlung möglich gewesen und kein Grund für eine stationäre Behandlung ersichtlich sei. Hiergegen wandte sich die Klägerin mit einer umfangreichen medizinischen Stellungnahme (Schreiben vom 3.12.2008), die die Beklagte erneut dem MDK zuleitete; mit Gutachten vom 11.12.2008 kam dieser nun zu dem Ergebnis, dass eine stationäre Behandlung von einem Tag (DRG F66Z) nachvollziehbar sei. Die Beklagte erkannte die Richtigkeit der nunmehr vom MDK ermittelten Berechnungsgrundlagen an, zahlte jedoch zunächst gleichwohl nicht.

Das SG hat die auf 1347,89 Euro gerichtete Zahlungsklage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 11.12.2009): In Höhe von 896,85 Euro sei die Klage unzulässig, weil die Beklagte den Zahlungsanspruch in dieser Höhe anerkannt habe; im Übrigen sei die Klage unbegründet, weil nur ein stationärer Behandlungstag erforderlich gewesen sei. Das LSG hat die nach angenommenem Anerkenntnis der Beklagten über 896,85 Euro reduzierte Berufung der Klägerin in Höhe des Restbetrages von 451,04 Euro zurückgewiesen (Urteil vom 18.7.2012): Die durchgeführte Herzkatheteruntersuchung werde in der Regel ambulant vorgenommen. Deshalb hätte die Klägerin der Beklagten gegenüber die Gründe angeben müssen, warum hier ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen sei. Dies sei nicht geschehen und die Rechnung der Klägerin darum gar nicht fällig geworden (Verweis auf Urteil des erkennenden Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24). Das Nachholen der Begründung ändere an diesem Ergebnis nichts, weil das Krankenhaus hiermit nach § 242 BGB ausgeschlossen sei. Denn diese Begründung sei erst nach mehreren Schriftwechseln und ca acht Monate nach der Schlussrechnung durch die Klägerin erfolgt, nämlich in der ärztlichen Stellungnahme vom 3.12.2008.

Hiergegen wendet sich die Klägerin mit der vom LSG zugelassenen Revision. Sie habe ihre gesetzlich vorgegebenen Informationspflichten im Verhältnis zur Beklagten vollständig erfüllt. Das vom LSG zugrunde gelegte Urteil des erkennenden Senats vom 16.5.2012 sei in sich widersprüchlich und unvereinbar mit den Regelungen des § 301 Abs 1 SGB V und der auf dieser Grundlage getroffenen Datenübermittlungsvereinbarung. Weder die gesetzliche Regelung noch die Vereinbarung enthielten Vorgaben oder überhaupt Möglichkeiten zur Übermittlung zusätzlicher Daten zum Grund der Aufnahme oder der Aufnahmediagnose. Die vom BSG aufgestellten Anforderungen seien deshalb auch nicht konform mit den datenschutzrechtlichen Vorgaben des § 67b Abs 1 SGB X. Unzutreffend sei das LSG zudem davon ausgegangen, dass die von ihr erbrachte Leistung grundsätzlich ambulant durchzuführen gewesen sei. Herzkatheteruntersuchungen rechneten nach der Vereinbarung zu § 115b SGB V zu den sog Kategorie-2-Leistungen, die ambulant wie stationär durchgeführt werden dürften.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 18.7.2012 und den Gerichtsbescheid des SG Hannover vom 11.12.2009 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 451,04 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 18.4.2008 zu zahlen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Berufungsurteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Ob der geltend gemachte restliche Vergütungsanspruch besteht, kann auf Grundlage der bisher getroffenen Feststellungen nicht abschließend entschieden werden.

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist das Begehren der Klägerin, die im Streit stehende Versorgung nach der ungekürzten DRG F66Z und damit ohne einen Abschlag für die Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer in Höhe von 451,04 Euro vergütet zu erhalten. Nachdem die Beklagte die Notwendigkeit der stationären Behandlung wegen der eingetretenen Komplikationen für den Tag im Anschluss an die Katheteruntersuchung bereits anerkannt hat, ist nur noch darüber zu befinden, ob der Versicherte - wie die Klägerin geltend macht - schon am Vorabend der Untersuchung notwendig stationär hat aufgenommen werden dürfen und die Krankenhausleistung deshalb mit der vollen Fallpauschale zu vergüten ist. Dieses Begehren verfolgt die Klägerin zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG(stRspr; vgl zB BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 18, 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9).

2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten restlichen Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG(hier anzuwenden idF von Art 2 Nr 5 Buchst a des Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes - 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und der für die Versorgung maßgeblichen Pflegesatzvereinbarung sowie dem am 1.11.1992 in Kraft getretenen "Vertrag zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den zuständigen Verbänden der Krankenkassen" (nachfolgend: Landesvertrag). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 KHG in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird(vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20).

3. Ob die Klägerin im Sinne dieser Vergütungsvoraussetzungen auch vom 4. auf den 5.3.2008 eine iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V "erforderliche" stationäre Leistung erbracht hat, ist entgegen der Auffassung des LSG nicht deshalb unerheblich, weil die hierfür maßgebenden Gründe erst in der ärztlichen Stellungnahme vom 3.12.2008 und damit ca acht Monate nach der von ihr vorgelegten Abrechnung benannt worden sind. Das ist insbesondere nicht der Entscheidung des erkennenden Senats vom 16.5.2012 (B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24) zu entnehmen.

a) Mit jenem Urteil hat der Senat entschieden, dass die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V für Prüfungen einer Krankenhausbehandlung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V nur in Gang gesetzt wird, wenn die Krankenkasse vom Krankenhaus über Anlass und Verlauf der Krankenhausversorgung ordnungsgemäß informiert worden ist. Denn die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V). Bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V ist diese Prüfung nach der durch Art 1 Nr 185 Buchst a des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes ) vom 26.3.2007 mit Wirkung zum 1.4.2007 eingeführten Regelung des § 275 Abs 1c S 1 "zeitnah" durchzuführen. Nach S 2 der Vorschrift wird das dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. Demgemäß darf der MDK seither (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4) für Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V Sozialdaten beim Krankenhaus nur noch erheben, wenn die Fristvoraussetzungen des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gewahrt sind. Da die Krankenkassen gehindert sind, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3), hat das nach der oa Senatsentscheidung vom 16.5.2012 zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einer einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfung nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung jeweils zur Verfügung gestellt hat(Urteil vom 16.5.2012, aaO, RdNr 17 ff und 24 ff).

b) Diese Begrenzung steht im Zusammenhang mit den wechselseitigen Auskunfts-, Prüf- und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK, die nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats auf drei Ebenen bestehen: Danach sind zwingend auf der ersten Stufe zunächst die Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V(hier anwendbar idF von Art 1 Nr 171 GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zu machen. Hiernach ist das Krankenhaus verpflichtet, der Krankenkasse bei Krankenhausbehandlung die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung von Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124); darunter befindet sich auch - hier von besonderem Belang - gemäß § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V der "Grund der Aufnahme". Erschließen sich aufgrund dessen oder eines landesvertraglich vorgesehenen Kurzberichts die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse nicht selbst, hat diese auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten und beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, die auf der Grundlage der vom Krankenhaus der Krankenkasse zur Verfügung gestellten Unterlagen - also insbesondere den Angaben nach § 301 SGB V - sowie ggf mit vom Versicherten überlassenen Unterlagen zu erstellen ist(§ 276 Abs 1 S 2 SGB V). Lässt sich auch unter Auswertung dieser Sozialdaten ein abschließendes Ergebnis nicht finden, so hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung auf eine von der Krankenkasse nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V ordnungsgemäß eingeleitete Prüfung dem MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auch alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 12 Nr 3); das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil in einem solchen Fall allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist. Diese nachgelagerte Mitwirkungspflicht des Krankenhauses entfällt indes gemäß § 275 Abs 1c S 2 SGB V seit dem 1.4.2007, wenn die Krankenkasse bzw der MDK einen entsprechenden Prüfauftrag nicht innerhalb der Sechs-Wochen-Frist zeitgerecht erteilt und dem Krankenhaus hierüber Mitteilung gemacht hat (BSG Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 17 ff).

c) Voraussetzung für diesen Wegfall der Mitwirkungspflicht des Krankenhauses auf der dritten Stufe der Sachverhaltsermittlung bei Versäumung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V ist allerdings auf Seite der Krankenhäuser die ordnungsgemäße Information der Krankenkassen über die von ihnen abgerechneten Versorgungen nach Maßgabe ihrer Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. Hierin ist abschließend aufgezählt, welche Angaben die Krankenhäuser den Krankenkassen bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten unmittelbar zu übermitteln haben. Nach der zugrunde liegenden Vorstellung des Gesetzgebers sind damit die Mindestangaben bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 22; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 12). Ebenso mangelt es dann an der verfahrensrechtlichen Voraussetzung für den Beginn der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V(Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 33).

d) An dieser Rechtsprechung hält der Senat trotz der Angriffe der Revision ausdrücklich fest. Bereits vor Begründung der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V und der zugleich eingeführten Aufwandspauschale des § 275 Abs 1c S 3 SGB V war der Gesetzgeber davon ausgegangen, dass die Krankenhäuser den Krankenkassen auf der Grundlage von § 301 Abs 1 SGB V alle notwendigen Angaben zur Verfügung zu stellen haben, die diese insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigen(vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Das ist zur Erfüllung der Krankenkassenaufgaben auch regelungssystematisch geboten. Nach den klaren Vorstellungen des Gesetzgebers liegt es in der Verantwortung der Krankenkassen (vgl § 275 Abs 1 S 1 Halbs 1 SGB V: "sind … wenn es … erforderlich ist, verpflichtet"), Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht überprüfen zu lassen. Wie das BSG bereits mehrfach hervorgehoben hat, rechnet es danach zu einer elementaren Krankenkassenaufgabe, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) zu achten, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V, vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). In diesem Sinne basiert § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf der Pflicht einerseits der Krankenkassen, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). Es obliegt den Krankenkassen, gerade diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zu diesem Zusammenhang eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; Urteil des erkennenden Senats vom 16.5.2012, SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 10).

Dieser Rechtspflicht sind die Krankenkassen durch die Einführung von § 275 Abs 1c SGB V mit seinen Beschleunigungsgeboten und dem Anreiz möglichst zur Vermeidung von einzelfallbezogenen Prüfungen(§ 275 Abs 1c S 3 SGB V) nicht enthoben worden; sie sollen sie nur zielgerichteter wahrnehmen. Anlass für die Neuregelung war ausweislich der Materialien die Einschätzung, dass die Prüfungsmöglichkeiten nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V von einzelnen Krankenkassen in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt worden waren, was zu unnötiger Bürokratie geführt hatte. Als Beitrag zum Bürokratieabbau wurde deshalb mit der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V ein Anreiz dafür gesetzt, Einzelfallprüfungen zielorientierter und zügiger durchzuführen(BT-Drucks 16/3100 S 171). Das gewährleistet zwar keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall, jedoch können Krankenkassen, die ihre Einzelfallprüfung gezielt durchführen, Mehrausgaben weitgehend vermeiden (BT-Drucks aaO). Diesen gesetzgeberischen Vorstellungen können die Krankenkassen nur gerecht werden, wenn sie ihrerseits vom Krankenhaus alle zur Beurteilung des jeweiligen Einzelfalls unerlässlichen Informationen erhalten, um die Prüfung der Krankenhausabrechnungen im Sinne der vom Gesetzgeber angestrebten Bürokratieminderung bereits auf der ersten oder zweiten Stufe und ohne Beauftragung des MDK mit Erhebungen im Krankenhaus auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung abschließen zu können.

Entsprechend dem Grundsatz "ambulant vor stationär" hat ein Krankenhaus deshalb im Rahmen des § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V - Grund der Aufnahme - ebenfalls notwendige Angaben dazu zu machen, warum eine im Regelfall ambulant durchführbare Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist. Auch nach Einführung von § 275 Abs 1c SGB V haben die Krankenkassen nach der eindeutigen Vorstellung des Gesetzgebers den MDK einzuschalten, wenn "Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit" bestehen(BT-Drucks 16/3100 S 171 unter Verweis auf Urteil des erkennenden Senats vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R - BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 - Berliner Fälle). Solche Zweifel muss eine Krankenkasse bei einer in der Regel ambulant durchführbaren Versorgung aus Rechtsgründen notwendigerweise haben, wenn sie vom Krankenhaus keine Angaben dazu erhalten hat, warum im abgerechneten Einzelfall gleichwohl eine stationäre Behandlung notwendig gewesen sein soll, weil das Behandlungsziel mit den ambulanten Möglichkeiten nicht erreicht werden konnte (BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff). Wäre die Rechtsauffassung der Klägerin zutreffend, müsste demnach der MDK in all diesen Fällen mit einer Prüfung auf der dritten Stufe beauftragt und auf Grundlage der von ihm so beizuziehenden Behandlungsunterlagen ermittelt werden, ob ausnahmsweise besonderer Anlass für die stationäre Versorgung einer grundsätzlich auch ambulant durchführbaren Behandlung bestanden hat. Das ist ersichtlich schon mit den Zielen unvereinbar, die der Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs 1c SGB V verfolgt hat; sie bezweckte ja gerade eine Reduzierung und nicht die Ausweitung der Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Hinzu kommt, dass der MDK der falsche Adressat wäre, denn er ist der Sachwalter der medizinischen Expertise und darf hiervon erst dann Gebrauch machen, wenn es um medizinische Fragen und Bewertungen geht. Die Pflicht des Krankenhauses zu ergänzenden Angaben betrifft aber keine gemäß § 301 SGB V unzulässige medizinische Auskunft an die Krankenkasse, sondern - ähnlich wie Einweisungs- und Aufnahmediagnose - lediglich den Grund für das Abweichen vom Standardvorgehen "ambulant vor stationär". Ob dieser Grund tatsächlich vorliegt und die durchgeführte stationäre Versorgung wirklich trägt, ist dann eine medizinische Frage, die zu klären allein dem MDK obliegt. Im Übrigen wäre es mit den gegenseitigen Obhutspflichten in der Dauerbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus schlechterdings unvereinbar, wenn ein Krankenhaus bei ihm verfügbare und für die Prüfung der Krankenhausabrechnung erforderliche Informationen nicht weitergibt und die Krankenkasse dadurch dem Risiko aussetzt, ihrem Prüfauftrag nur um den Preis eines Kostenrisikos nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nachkommen zu können(zu diesen Obhutspflichten vgl schon BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 18 RdNr 32 sowie BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 12).

e) An der Erfüllung dieser Informationspflichten ist die Klägerin - anders als sie meint - auch nicht durch die Datenübermittlungsvorschriften gehindert, die gemäß § 301 Abs 3 SGB V vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger zur Ausgestaltung der Übermittlungserfordernisse nach § 301 Abs 1 SGB V gemeinsam vereinbart werden. Dabei kann offenbleiben, ob diese Vorgaben tatsächlich keine Angaben zum Grund der Aufnahme bei auch ambulant durchführbaren Leistungen erlauben, wie die Klägerin vorträgt. Denn die im Schreiben der Klägerin vom 3.12.2008 mitgeteilten weiteren medizinischen Daten deuten darauf hin, dass diese möglicherweise ergänzend als Nebendiagnosen hätten Eingang finden können, so dass ein Abweichen vom ambulanten Regelfall für die Beklagte früh plausibel gewesen wäre. Entscheidend ist aber, dass eine Krankenhausabrechnung nach den dargelegten Maßgaben grundsätzlich nur dann schlüssig ist, wenn ihr iS von § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V ausreichende Angaben zum Grund der stationären Leistungserbringung beigegeben werden. In vielen Fällen wird die Krankenkasse die notwendigen Angaben schon zweifelsfrei dem vom Krankenhaus übermittelten Datensatz entnehmen können. Ist das nicht der Fall, kann dies - so lange die Vertragspartner des § 301 Abs 3 SGB V die erforderlichen Vordrucke noch nicht angepasst haben - in entsprechender Anwendung des § 301 Abs 1 S 2 SGB V durchaus auf dem Weg geschehen, dass erforderliche Angaben in nicht maschinenlesbarer Form erfolgen - also zB durch separates Anschreiben, Fax oder E-Mail. Dass zumindest dies nicht möglich gewesen ist, hat die Klägerin selbst nicht geltend gemacht. Deshalb wäre jedenfalls spätestens die Krankenhausabrechnung der richtige Anlass gewesen, der Krankenkasse den Grund der stationären Durchführung einer grundsätzlich ambulant erbringbaren Leistung mitzuteilen.

f) Das bedeutet indes nicht, dass das Krankenhaus - wie vom LSG angenommenen - an der nachträglichen Ergänzung seiner ursprünglich nicht ausreichend substantiierten Schlussrechnung gehindert wäre. Dies ist auch mit der Entscheidung vom 16.5.2012 selbst nicht ausgesagt worden. Urteilsgrundlage war damals in tatsächlicher Hinsicht die auf die medizinischen Unterlagen gestützte und mit zulässigen Revisionsrügen nicht angegriffene Feststellung des LSG, dass die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten im streitigen Zeitraum medizinisch nicht erforderlich gewesen sei. Auf dieser sachlichen und den Senat bindenden (§ 163 SGG) Grundlage bestand kein Raum, der klagenden Klinik nochmals Gelegenheit zur Darlegung von Gründen dafür zu geben, warum in dem dort zu entscheidenden Fall ausnahmsweise Gründe für eine stationäre Durchführung der kardiorespiratorischen Polysomnographie bestanden haben (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 34).

g) Auch ansonsten ist die vom LSG angenommene zeitliche Begrenzung nicht zu rechtfertigen. Dabei kann offenbleiben, ob und inwieweit die zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bestehenden Pflichten zu gegenseitiger Rücksichtnahme zeitliche Grenzen für die nachträgliche Information der Krankenkasse über den Anlass für die ausnahmsweise stationäre Durchführung einer ansonsten dem ambulanten Bereich vorbehaltenen Versorgung setzen. Ebenso kann offenbleiben, ob die vom 1. und 3. Senat entwickelten Grundsätze zur nachträglichen Rechnungskorrektur (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 und 28) hier anzuwenden sein könnten. Zwar hat die Klägerin erst mit Schreiben vom 3.12.2008 und damit vergleichsweise spät auf die nicht unberechtigte Anfrage der Beklagten vom 20.5.2008 nach den Gründen der stationären Versorgung des Versicherten reagiert und mitgeteilt, weshalb aus Ihrer Sicht ausnahmsweise dessen Aufnahme ins Krankenhaus veranlasst war. Mit einer solchen zeitlichen Abfolge sind - anders als vom LSG angenommen - die äußeren zeitlichen Grenzen aber noch nicht verletzt, die sich insoweit aus Treu und Glauben ergeben könnten.

4. Der Nachweis der Erforderlichkeit der stationären Behandlung des Versicherten als Vergütungsvoraussetzung ist - anders als möglicherweise die Klägerin meint - auch nicht deshalb entbehrlich, weil es sich vorliegend um eine medizinische Maßnahme im Rahmen von § 115b SGB V handelt. Denn die Herzkatheteruntersuchung kann trotz ihrer Aufnahme in den Katalog nach § 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V fakultativ auch stationär durchgeführt werden. Der Statuierung einer Ausnahme von der Pflicht zur Angabe des Grundes der Aufnahme stünde - wie das LSG im Ergebnis zu Recht ebenfalls angenommen hat - § 39 Abs 1 S 2 SGB V iVm § 115b SGB V und der auf dieser Rechtsgrundlage geschlossene "Vertrag nach § 115b Abs 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus" entgegen(hier anzuwenden in der ab 1.4.2005 geltenden Fassung gemäß der Bundesschiedsamt-Festsetzung in der Sitzung am 18.3.2005, vgl http://daris.kbv.de/daris.asp, Rechtsquellen, Teil F, Dokumentation, recherchiert am 6.3.2013). Die im Urteil vom 16.5.2012 für stationäre Versorgungen, die in der Regel ambulant zu erbringen sind, entwickelten Grundsätze finden deshalb uneingeschränkt auch im Rahmen des § 115b SGB V Anwendung.

a) Der grundsätzlich unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Leistung seitens des Versicherten ausgelöste und auf § 109 Abs 4 S 3 SGB V beruhende Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses für eine stationäre Behandlung(vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20) entsteht - wie bereits dargelegt - nur, soweit die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V "erforderlich" gewesen ist. Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 13; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 18). Davon ist bei ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffen nach § 115b SGB V nur auszugehen, wenn im jeweiligen konkreten Einzelfall die ambulanten Versorgungsmöglichkeiten zur Verfolgung der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V nicht ausreichend sind. Diesbezüglich haben die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe vereinbart (§ 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V). Darin sind diejenigen ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe gesondert benannt, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können, und allgemeine Tatbestände bestimmt, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann (§ 115b Abs 1 S 2 SGB V).

b) Dies belegt, dass der in §§ 39 Abs 1 S 2, 73 Abs 4 S 1 SGB V normierte Nachrang der stationären Versorgung auch bei den Katalogleistungen nach § 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V gilt - und zwar unabhängig davon, ob es sich um eine Leistung nach der Kategorie I oder II handelt. Werden diese Leistungen nicht ambulant erbracht, besteht Anlass für das Krankenhaus, den Grund für die stationäre Aufnahme - wenn es sich schon nicht aus den Aufnahmediagnosen selbst ergibt - näher darzulegen, also auch für die hier von der Klägerin erbrachte Herzkatheteruntersuchung (vgl AOP-Katalog 2008, Abschnitt 2: Ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe gemäß § 115b SGB V außerhalb Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM, Zeilen 5 ff, vgl http://www.kbv.de/9897.html, recherchiert am 6.3.2013). Zwar gilt für Leistungen dieser Art nicht schon eine grundsätzliche Vermutung, dass sie von besonderen Ausnahmefällen abgesehen dem ambulanten Bereich vorbehalten sind. Darauf kommt es indes nicht maßgebend an. Entscheidend ist vielmehr, dass die Aufnahme in den Katalog des § 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V prinzipiell die Möglichkeit ihrer Erbringung im ambulanten Rahmen eröffnet und deshalb die Erforderlichkeit der stationären Versorgung der besonderen Begründung bedarf. Die Leistungen der Kategorie II mögen zwar häufiger stationär durchzuführen sein als die Leistungen der Kategorie I; rechtlich sind aber beide der ambulanten Versorgung zugänglich, wenn die Versorgungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V so ausreichend verfolgt werden können. Ob das jeweils der Fall ist oder ob ggf Grund für eine stationäre Leistungserbringung besteht, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall und steht - anders als die Revision möglicherweise meint - nicht im freien Belieben des Leistungserbringers (BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 23; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 20).

5. Ob für die stationäre Aufnahme des Versicherten bereits am Vortag der bei ihm durchgeführten Herzkatheteruntersuchung die demnach vorausgesetzte Erforderlichkeit iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V vorgelegen hat, kann der Senat anhand der vom Berufungsgericht bisher getroffenen Feststellungen nicht beurteilen. Das LSG wird dieser Frage deshalb im erneuten Berufungsverfahren weiter nachzugehen haben. Hierbei werden allerdings die Grenzen zu beachten sein, die sich aus der Senatsentscheidung vom 16.5.2012 ergeben. Da die Beklagte den MDK nach dem Schreiben der Klägerin vom 3.12.2008 ausschließlich zu einer internen Fallberatung nach Aktenlage (2. Stufe der Sachverhaltserhebung) beigezogen und nicht mit einer weitergehenden Sachverhaltsaufklärung im Krankenhaus (3. Stufe der Sachverhaltserhebung) beauftragt hat, können die Behandlungsunterlagen der Klägerin wegen der Fortwirkung der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nunmehr auch im gerichtlichen Verfahren nicht mehr beigezogen werden(vgl Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 24 ff). Die Beweisaufnahme hat sich deshalb auf die Frage zu beschränken, ob die von der Klägerin gegebene Begründung vom 3.12.2008 die Erforderlichkeit der Aufnahme des Versicherten bereits am Vorabend der Herzkatheteruntersuchung aus medizinischer Sicht schlüssig zu begründen vermag. Den Einwänden der Beklagten gegen die Richtigkeit der insoweit von der Klägerin gegebenen Sachverhaltsdarstellung wird dagegen nur auf der Grundlage der bisher vorgelegten Unterlagen nachzugehen sein; die nachträgliche Beiziehung der Krankenbehandlungsunterlagen als Beweismittel scheidet dagegen aus.

6. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.

7. Die Festsetzung des Streitwerts für das Revisionsverfahren beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufgehoben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. Dezember 2010 zurückgewiesen.

Die Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.

Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 5000 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den beigeladenen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Das beklagte Krankenhaus behandelte den bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherten H. L. (im Folgenden: Versicherter) vom 23.4. bis 3.5.2007 stationär und nahm ihn am 4.5.2007 erneut stationär auf. Die Klägerin zahlte an den Beklagten entsprechend der Schlussrechnung vom 24.5.2007 dafür 3244,17 Euro, behielt sich aber eine Rückforderung nach Rechnungsprüfung vor und erteilte dem Beigeladenen einen Prüfauftrag (Schreiben an den Beklagten und den Beigeladenen jeweils vom 5.6.2007). Der Beigeladene zeigte den Prüfauftrag dem Beklagten an (Schreiben vom 15.6.2007), blieb jedoch ansonsten untätig. Schließlich teilte der Beklagte der Klägerin mit, die Frist für eine zeitnahe Prüfung sei verstrichen (Schreiben vom 4.2.2008). Die Klägerin hat Klage auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen vom Beklagten an den Beigeladenen und auf Zahlung eines unbezifferten Erstattungsbetrags erhoben (3.3.2008). Das SG hat die Zahlungsklage von der Herausgabeklage getrennt und den Beklagten verurteilt, die Unterlagen über die stationäre Behandlung des Versicherten vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen herauszugeben (Urteil vom 1.12.2010). Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Dem Herausgabeanspruch stehe eine aus Treu und Glauben abzuleitende Einwendung des Beklagten entgegen. Der Beigeladene, dessen Verhalten sich die Klägerin zurechnen lassen müsse, habe die Prüfung der Krankenhausbehandlung nicht mehr zeitnah iS von § 275 Abs 1c S 1 SGB V durchführen können(Urteil vom 4.10.2011).

Die Klägerin rügt mit der Revision die Verletzung des § 275 Abs 1 S 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V und des § 12 Abs 1 SGB V.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. Dezember 2010 zurückzuweisen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das LSG-Urteil für zutreffend.

Der Beigeladene stellt keinen Antrag.

Die zulässige Revision der klagenden KK ist begründet. Der Senat ist nicht an einer Sachentscheidung gehindert (dazu 1.). Das LSG-Urteil ist aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das SG-Urteil zurückzuweisen. Zu Recht hat das SG den Beklagten verurteilt, die für eine medizinische Begutachtung erforderlichen Unterlagen über den stationären Aufenthalt des Versicherten vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen herauszugeben (dazu 2.).

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt.

a) Die Klägerin macht zu Recht ihren Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Versicherten über den stationären Aufenthalt vom 23.4. bis 3.5.2007 an den beigeladenen MDK mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG gegen das beklagte Krankenhaus geltend(stRspr, zur Anwendung des § 54 Abs 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen KK und Krankenhaus vgl nur BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8 mwN).

b) Der Zulässigkeit des im Wege der Stufenklage nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO geltend gemachten Auskunftsanspruchs steht nicht entgegen, dass die Klägerin auf Rückzahlung gezahlter Vergütung für Leistungen des Beklagten nach § 39 SGB V klagt, ohne zu wissen, ob überhaupt ein solcher Anspruch besteht. § 254 ZPO bestimmt: Wird mit der Klage auf Rechnungslegung oder auf Vorlegung eines Vermögensverzeichnisses oder auf Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung die Klage auf Herausgabe desjenigen verbunden, was der Beklagte aus dem zugrunde liegenden Rechtsverhältnis schuldet, so kann die bestimmte Angabe der Leistungen, die der Kläger beansprucht, vorbehalten werden, bis die Rechnung mitgeteilt, das Vermögensverzeichnis vorgelegt oder die eidesstattliche Versicherung abgegeben ist. Die Besonderheit der Stufenklage als einer Sonderform der objektiven Klagehäufung liegt in der Zulassung eines unbestimmten (Haupt-)Antrags, neben dem die Auskunftsklage lediglich ein Hilfsmittel ist, um die (noch) fehlende Bestimmtheit des Leistungsanspruchs herbeizuführen. Sie ermöglicht die sofortige Rechtshängigkeit des Hauptantrags trotz seiner fehlenden Bestimmtheit. Das Unvermögen des Klägers zur bestimmten Angabe der von ihm auf der letzten Stufe seiner Klage beanspruchten Leistung muss gerade auf den Umständen beruhen, über die er auf der ersten Stufe Auskunft begehrt (vgl nur BGHZ 189, 79, 81 f; BGH Urteil vom 3.7.2003 - III ZR 109/02 - NJW 2003, 2748 f; Becker-Eberhard in MünchKommZPO, 3. Aufl 2008, § 254 RdNr 6 f; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 2; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 1). Hauptanwendungsfall des § 254 ZPO ist - wie auch hier - der Vorbehalt der späteren Bezifferung eines noch unbestimmten Geldanspruchs(Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 3). Die Stufenklage ist nicht nur zulässig bei Unvermögen des Klägers, die Höhe des dem Grunde nach bestehenden Geldanspruchs zu beziffern, sondern auch dann, wenn ungewiss ist, ob überhaupt ein Anspruch besteht, sofern diese Ungewissheit über den Anspruchsgrund und den Anspruchsinhalt durch dieselben Tatsachen, auf die der Auskunftsanspruch gerichtet ist, geklärt werden kann (zulässige Stufenklage bei Ungewissheit über das Bestehen und die Höhe eines geltend gemachten Provisionsanspruchs: BGH Urteil vom 16.6.2010 - VIII ZR 62/09 - NJW-RR 2011, 189; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 9, 33 f; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 2). Wenn die Auskunft hingegen nicht dem Zwecke der Bestimmbarkeit des Leistungsanspruchs dient, sondern dem Kläger sonstige mit der Bestimmbarkeit als solcher nicht in Zusammenhang stehende Informationen über seine Rechtsverfolgung verschaffen soll, ist die Stufenklage unzulässig (so zum Auskunftsanspruch nach § 84a AMG: BGHZ 189, 79, 82; s ferner BGH Urteil vom 2.3.2000 - III ZR 65/99 - NJW 2000, 1645, 1646). Hier zielt das Auskunftsbegehren der Klägerin darauf, die medizinischen Voraussetzungen des von dem Beklagten in Rechnung gestellten Vergütungsanspruchs zu überprüfen, aus denen sich unmittelbar Folgerungen für dessen Höhe und - spiegelbildlich dazu - für das Vorliegen und die Höhe des Erstattungsanspruchs der Klägerin ergeben.

c) Die von der Klägerin im Wege der Stufenklage neben dem unbezifferten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erhobene, auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen gerichtete Leistungsklage ist zulässig, obwohl die Klägerin weder von dem Beklagten noch überhaupt eine kaufmännische Rechnungslegung begehrt, um ihre auf Erstattung bereits gezahlter Vergütung gerichtete Hauptklage beziffern zu können. Die Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO erfasst Informationsansprüche jeglicher Art(Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 6; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 11). Die Klage ist überall da gegeben, wo auf Erfüllung der durch Gesetz oder Vertrag begründeten Verpflichtung geklagt wird, die benötigte Auskunft über den Anspruch des Klägers gegen den Beklagten begründenden Tatsachen in sachdienlicher Weise zu erteilen (so schon RGZ 53, 252, 254 f). Hierzu zählt auch ein von der KK klageweise geltend gemachter Anspruch auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen. Dieser Anspruch dient der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung des Krankenhauses. Das Krankenhaus hat ihn wegen § 275 Abs 1 Nr 1, § 276 Abs 2 SGB V gegenüber dem MDK zu erfüllen(näher dazu unter II.2.a). Dieser Auskunftsanspruch ist zulässiger Gegenstand einer Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO(zu einem gleichgelagerten Sachverhalt vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; s ferner BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 34; BSG SozR 5550 § 13 Nr 1 S 2; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 56 RdNr 5).

d) Der Senat ist schließlich nicht an einer Entscheidung in der Sache dadurch gehindert, dass das SG mit Beschluss vom 1.12.2010 die auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen gerichtete Auskunftsklage von der den Hauptanspruch betreffenden Klage abgetrennt und mit Urteil vom selben Tage nur über den Herausgabeanspruch entschieden hat. Bei einer Stufenklage stehen Rechnungslegungs- und Zahlungsanspruch, obwohl es sich prozessual um selbstständige Streitgegenstände handelt (BGH Urteil vom 5.5.1994 - III ZR 98/93 - NJW 1994, 2895; BGHZ 76, 9, 12), als Entscheidungsverbund in einem untrennbaren Zusammenhang (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 24: Stufenklage als "sukzessive Klagehäufung"). Über den Rechnungslegungsanspruch hat das Gericht grundsätzlich (zu den Ausnahmen vgl Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 22 mwN) vorab durch Teilurteil (§ 202 SGG iVm § 301 Abs 1 ZPO) zu entscheiden (BGH Urteil vom 28.11.2001 - VIII ZR 37/01 - NJW 2002, 1042, 1044; BGH Urteil vom 21.2.1991 - III ZR 169/88 - NJW 1991, 1893; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 21; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 7). Wäre eine Trennung der Streitgegenstände hier möglich, wie dies vom SG fälschlich angenommen wurde, müsste es sich um eine kumulative Klagehäufung handeln, die aber voraussetzt, dass die Ansprüche voneinander unabhängig sind. Die unbezifferte und von der Klägerin noch nicht bezifferbare Leistungsklage ist hingegen nur deswegen zulässig, weil sie im Verbund mit dem Rechnungslegungsanspruch erhoben worden ist (zum Erfordernis eines bezifferten Antrags bei Leistungsklagen nach § 54 Abs 5 SGG vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 6; BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1 S 10 f). Die verfahrensfehlerhafte Abtrennung der Klage auf Rechnungslegung führt jedoch nicht zu deren Unzulässigkeit, da die Klägerin diese Klage auch isoliert hätte erheben können. Die Stufenklage begünstigt die Klägerin lediglich insoweit, als die auf Zahlung gerichtete Klage sofort rechtshängig wird. Hingegen ist das SG aufgrund seines Verfahrensfehlers gehindert, über die Zahlungsklage trotz eines fehlenden bezifferten Klageantrags zu entscheiden. Dies bedarf an dieser Stelle keiner weiteren Vertiefung (zur Kostenentscheidung s unter 3.).

2. Die Klage auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den Beigeladenen ist begründet. Der Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen ist entstanden (dazu a). Der Anspruch ist auch nicht erloschen. Anspruchsvernichtende Einwendungen bestehen nicht (dazu b).

a) Der Anspruch der Klägerin gegen den Beklagten auf Herausgabe der den Versicherten betreffenden Unterlagen über die stationäre Behandlung vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen ergibt sich aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V(idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGBl I 1229; vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 20; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 14 ff). Der Gesetzgeber schuf mit § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V eine unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten geeignete Rechtsgrundlage zur direkten Übermittlung von Daten der Leistungserbringer an den MDK, um eine zügige Bearbeitung von Prüfungen nach § 275 SGB V zu gewährleisten(vgl BT-Drucks 12/5187 S 32). Die Vorschrift berechtigt nur die KKn dazu, dies von den Leistungserbringern verlangen zu können. Sie weist dem MDK keine "Verfahrensherrschaft" zu.

Der Anwendungsbereich dieses Herausgabeanspruchs ist eröffnet. Weder geht es um eine Überprüfung der Abrechnungsvoraussetzungen und der vorgenommenen Abrechnung auf der Grundlage der an die KK zu übermittelnden Abrechnungsdaten des Krankenhauses (§ 301 SGB V; s hierzu zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 31, dort auch zur Unmaßgeblichkeit der früheren Substantiierungsanforderungen seit der Entscheidung des Großen Senats, und RdNr 39; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 19, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; Kurzbericht gemäß maßgeblichem Landesvertrag nach § 112 SGB V)noch ist eine Stichprobenprüfung nach § 17c KHG(eingefügt durch Art 2 Nr 5 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) betroffen. Vielmehr will die Klägerin erreichen (sog dritte Stufe der Sachverhaltserhebung, vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 18 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen),dass der Beklagte verurteilt wird, dem Beigeladenen alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die er zur Beantwortung der Prüfanfrage der Klägerin benötigt.

§ 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V verpflichtet den Leistungserbringer dann, wenn die KK nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den MDK veranlasst hat, Sozialdaten auf Anforderung des MDK unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist. Maßgeblich ist im Falle der Klägerin § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 2007, 378). Mit dem 3. Senat des BSG leitet der erkennende 1. Senat des BSG aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V her, dass die KK für die im Gesetz genannten Zwecke vom Krankenhaus die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK beanspruchen kann(vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1 RdNr 17; zu Parallelbereichen vgl Hauck, Wirtschaftsgeheimnisse, 1987, S 127 ff mwN; zu dem im Zivilrecht auf der Grundlage des § 242 BGB richterrechtlich entwickelten "erweiterten" Auskunftsanspruch vgl RGZ 108, 1, 7, seither dort stRspr, vgl nur BGH Urteil vom 6.2.2007 - X ZR 117/04 - NJW 2007, 1806, 1807 mwN; s ferner Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 33 ff; Haeffs, Der Auskunftsanspruch im Zivilrecht, 2010, S 56 f).

Die Voraussetzungen des § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind erfüllt. Die Klägerin beauftragte als KK den beigeladenen MDK, gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme zur ordnungsgemäßen Abrechnung der Krankenhausbehandlung des Versicherten durch den Beklagten abzugeben. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, ua bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 33 und 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 36: Entlassung aus stationärer Behandlung an einem Montagvormittag bei Vergütung nach BPflVO). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die KK hierauf verweisen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten weiteren Behandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl hierzu BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 29 und 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) hinausgehen, an den MDK unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern. Auch insoweit unterscheiden sich Auffälligkeits- von Stichprobenprüfungen (§ 17c Abs 2 KHG). Stichprobenprüfungen können dementsprechend auch keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V auslösen(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

Das Krankenhaus hat dagegen kein Recht, die Mitteilung angeforderter Informationen an den MDK zu verweigern, soweit es seinen eigenen Informationspflichten im Rahmen der Abrechnung noch nicht nachgekommen ist (vgl zur Erfüllung der Informationspflichten als Beteiligtenvortrag in einem Berufungsverfahren BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 31 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; zur Auslegung dieser Norm vgl auch Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Es bestanden bei der Abrechnung des Beklagten "Auffälligkeiten", die eine unzutreffende Abrechnung sowohl unter dem Gesichtspunkt der Unwirtschaftlichkeit als auch unter dem der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit als eine Möglichkeit erscheinen lassen. Nach den unangegriffenen und daher den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) begab sich nämlich der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung bereits wieder in die stationäre Behandlung des Beklagten. Die Möglichkeit einer Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale nach § 2 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007(Fallpauschalenvereinbarung 2007 - FPV 2007) kommt hier ernsthaft in Betracht. Nicht auszuschließen ist auch, dass der Beklagte den Versicherten - medizinisch kontraindiziert - zu früh aus der stationären Behandlung entlassen hat.

Die Klägerin erteilte auch innerhalb der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 15; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 37; SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 16) dem Beigeladenen den Prüfauftrag (Eingang der Rechnung des Beklagten bei der Klägerin am 29.5.2007, Prüfauftrag erteilt mit Schreiben der Klägerin vom 5.6.2007).

b) Die Einwendungen des Beklagten gegen den Herausgabeanspruch greifen nicht durch.

Die Klägerin muss sich zwar das Verhalten des Beigeladenen im Rahmen der Anzeige der Erteilung von Prüfaufträgen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V zurechnen lassen(dazu aa). Die Klägerin hat aber weder das kompensatorische (dazu bb) noch das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot (dazu cc) verletzt. Auch ist der Auskunftsanspruch weder verwirkt (dazu dd) noch einer sonstigen Einwendung ausgesetzt (dazu ee). Der Beklagte kann nicht der Klägerin entgegenhalten, dass jedenfalls wegen Ablaufs von vier Jahren seit Zugang der Rechnung ein Prüfverfahren ausgeschlossen sei (dazu ff). Es greift schließlich keine vertragliche Ausschlussfrist ein (dazu gg).

aa) Grundsätzlich kann ein Krankenhaus eine durch den MDK verursachte Versäumung der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V der KK entgegenhalten. Zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies - nachgelagert - ein sich auch auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot(vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Der erkennende 1. Senat des BSG geht in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG von einem solchen Verbot sowie auch davon aus, dass das Beweisverwertungsverbot auf Verfahren der Abrechnungsprüfung zwecks Minderung des abgerechneten Betrags nach § 275 Abs 1c SGB V beschränkt ist, bei denen der MDK Sozialdaten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V benötigt. Über das Verwertungsverbot hinaus steht - vorgelagert - eine Verletzung der Informationspflicht des MDK über die Einleitung der Prüfung schon einem Anspruch der KK aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den MDK entgegen, wenn es hierzu kommt. Insoweit muss sich die Klägerin das Verhalten des Beigeladenen hinsichtlich der Prüfanzeige im Rahmen der Erteilung von den genannten Abrechnungsprüfaufträgen nach § 275 SGB V zurechnen lassen. Die Zurechnung des Handelns des MDK in diesem Rechtsverhältnis mit Wirkung gegenüber den KKn ergibt sich nicht aus der analogen Anwendung zivilrechtlicher Zurechnungstatbestände, sondern unmittelbar aus § 275 SGB V. Hiernach sind die KKn gehalten, das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) durch die entsprechende Vergabe von Prüfaufträgen an den MDK durchzusetzen. Auch würde ansonsten der Regelungszweck des § 275 Abs 1c SGB V unterlaufen werden. Krankenhäuser können sich danach gegenüber KKn auf das Unterlassen oder die Verspätung der Prüfanzeige als rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V berufen, obwohl sie der Sphäre des MDK zuzurechnen sind(vgl ebenso BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen, unter ausdrücklicher Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 17-18).

Der Beklagte kann sich hier nicht darauf berufen, der Beigeladene habe ihn nicht rechtzeitig informiert. Der Beigeladene setzte nämlich den Beklagten im vorliegenden Falle alsbald nach Eingang des Prüfauftrags von diesem in Kenntnis (Prüfauftrag vom 5.6.2007, Information des Beklagten durch den Beigeladenen mit Schreiben vom 15.6.2007).

bb) Kein Einwand erwächst dem Beklagten aus einem vermeintlichen Verstoß gegen das "kompensatorische Beschleunigungsgebot". Dieses Gebot, zügig zu verfahren, beruht auf dem Regelungskomplex der gesetzlichen Zahlungspflichten, die mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondieren. Zu Recht betont die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG, dass aus den gesetzlichen Vorgaben der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser ein gesetzlicher Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung erwächst. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (vgl § 8 Abs 7 S 2 und S 3, § 11 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG); BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 13 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die KKn Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen. Eine unzulässige Rechtsausübung wäre es auch, wenn KKn unter Verstoß gegen ein vertraglich vereinbartes Prüfungsverfahren routinemäßig und pauschal die Begleichung von Krankenhausrechnungen verweigerten, weil angebliche Erfahrungswerte zur erforderlichen Verweildauer überschritten wären (vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2, sog "Berliner Fälle"; zustimmend ebenso BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42).

Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern. Trotz erfolgter Zahlung bleiben die KKn bei Erklärung des erforderlichen Vorbehalts indes berechtigt, wenn ihnen die Prüfergebnisse vorliegen, die Abschlagszahlungen ohne Änderung der ursprünglichen Verteilung der objektiven Beweislast zurückzufordern. Die Abschlagszahlungen unter Vorbehalt verschaffen dem Krankenhaus keinerlei beweisrechtlichen Vorteil hinsichtlich der Notwendigkeit der erbrachten Leistung und der Richtigkeit der Abrechnung.

Ein Verstoß gegen das "kompensatorische Beschleunigungsgebot" besteht nicht. Der Beschleunigungsauftrag aufgrund der genannten Regelungen über Abschlags- und Teilzahlungen begründet hier schon deshalb keine Einwendungen des Beklagten gegen den Herausgabeanspruch, weil die Klägerin pflichtgemäß die Schlussrechnung des Beklagten vom 24.5.2007 - für sie rechtswahrend unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung - beglich.

cc) Der Beklagte kann auch keinen Einwand aus einem angeblichen Verstoß des Beigeladenen gegen das "prüfrechtliche Beschleunigungsgebot" der Vorgaben des § 275 Abs 1c SGB V für sich ableiten, obwohl der Beigeladene bis zum 4.2.2008 (Datum des Schreibens des Beklagten, dass der Überprüfungsanspruch verfristet sei) noch keine Prüfung der Abrechnung anhand der Krankenhausunterlagen vorgenommen hatte. § 275 Abs 1c SGB V konkretisiert seit 1.4.2007 die allgemeinen Anforderungen von Treu und Glauben, nach denen Krankenhaus und KKn angesichts ihrer auf Dauer angelegten Rechtsbeziehung gehalten sind, so zügig zu kooperieren, dass es nicht zu treuwidrigen Verzögerungen kommt. Die Bestimmung regelt abschließend die sozialrechtlichen Sanktionen bei Verstößen. Das entspricht dem Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung unter Berücksichtigung des Regelungssystems. Wie oben dargelegt ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 "zeitnah" durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10). Die Regelung schneidet den KKn - über das unter aa) umrissene Auskunfts- und Beweisverwertungsverbot hinaus - keine weiteren Rechte ab, mit Hilfe des MDK Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen.

Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1 SGB V) Acht zu geben, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 3/08 R - USK 2009-14 = Juris RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten(vgl zum Ganzen BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; ebenso 3. Senat des BSG: Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen; Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 23, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Rechtssystematisch zielt in diesem Zusammenhang § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Wortlaut, Regelungssystem und Zweck des § 275 Abs 1c SGB V lassen sich auch nicht - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - durch Hinweise auf die Gesetzesmaterialien überspielen. Die Gesetzesmaterialien sprechen im Übrigen im Kern auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren an und machen sie zum Regelungsgegenstand des § 275 Abs 1c SGB V, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war(zum Bedeutungsgehalt vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 24).

Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V begründet keine gesetzliche Ausschlussregelung jenseits der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Namentlich aus § 275 Abs 1c S 1 SGB V und dem dort geregelten Erfordernis der zeitnahen Prüfung kann eine Ausschlussfrist nicht abgeleitet werden.

Soweit der Beklagte darauf verweist, dass das Krankenhaus nach § 8 Abs 7 S 2 KHEntgG vorbehaltlich einer anderen Vereinbarung über eine zeitnahe Vergütung ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts eine angemessene Abschlagszahlung verlangen kann, dass in Umsetzung des § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG zur Festlegung zeitnaher Zahlungszeiträume zwei bis drei Wochen festgelegt werden und dass nach § 17c KHG in Verbindung mit den jeweiligen Vereinbarungen eine Stichprobenprüfung binnen acht Wochen beendet sein muss, folgt daraus nichts für die Auslegung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V. Die beiden zuerst genannten Vorschriften stehen in einem völlig anderen, mit dem des § 275 Abs 1c SGB V nicht vergleichbaren Regelungskontext. Auch § 17c KHG ist keine tragfähige Grundlage für die Begründung einer auf § 275 Abs 1c S 1 SGB V gestützten Ausschlussfrist. Obwohl es dem Gesetzgeber gerade darum ging, mit § 275 Abs 1c S 1 SGB V auf eine zeitnahe Einzelfallprüfung hinzuwirken und dies für sämtliche Schritte der Einleitung durch die KK und der Durchführung der Prüfung durch den MDK gelten soll(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171), hat er - im Gegensatz zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171) - von der Formulierung einer Ausschlussfrist abgesehen. Wenn im Gegensatz dazu § 2 Abs 10 der Gemeinsamen Empfehlung zum Prüfverfahren nach § 17c KHG vorsieht, dass der MDK die Stichprobenprüfung innerhalb einer Frist von acht Wochen mit einem Prüfbericht abzuschließen hat, folgt daraus gerade nichts für § 275 Abs 1c S 1 SGB V, wie auch das LSG zutreffend erkannt hat.

Der Beklagte kann für sich nichts daraus herleiten, dass der 6. Senat des BSG für das Vertragsarztrecht seit dem Urteil vom 16.6.1993 (BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19) in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass die vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht der Verjährung unterliegt, aber der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen dem Vertragsarzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung bekanntgegeben werden muss (zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18 f, 28 f, 31; s ferner Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 186, 244). Die Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens ergibt sich hier bereits aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit (Art 20 Abs 3 GG); greifen die Verjährungsvorschriften nicht ein, so muss der Gefahr eines "ewigen Prüfverfahrens" auf andere Weise begegnet werden. Daher hat es das BSG als sachgerecht angesehen, die in den Büchern des SGB für die Verjährung einheitlich festgesetzte Frist von vier Jahren im Sinne einer zeitlichen Höchstgrenze als Ausschlussfrist auch auf das Verfahren zur endgültigen Festsetzung der vertragsärztlichen Honorare zu übertragen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 28; BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 112). Das BSG begründet die Notwendigkeit einer Ausschlussfrist unter analoger Anwendung der Verjährungsfrist des § 45 SGB I auf die richterrechtlich geschaffene Ausschlussfrist wesentlich mit dem fehlenden Anspruchscharakter des Rechts des Prüfungsausschusses, den Honoraranspruch endgültig und entsprechend dem Prüfergebnis anders als im Honorarbescheid festzusetzen(BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 19; BSGE 72, 271, 273 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 107). Diese Überlegungen treffen auf das Leistungserbringungsverhältnis zwischen Krankenhaus und KK nicht zu. Im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis (vgl unter II. 1. a) kann kein am Leistungserbringungsverhältnis Beteiligter und keine Behörde die Vergütung für die stationären Krankenhausleistungen zu irgendeinem (späteren) Zeitpunkt endgültig festsetzen. Denn im Gegensatz zu dem vorläufigen Charakter des begünstigenden Honorarbescheids, dessen Vorläufigkeit der Vertragsarzt nicht selbst beseitigen kann, haben die Krankenhäuser im Gleichordnungsverhältnis die Möglichkeit, bei Nicht- oder Teilzahlung der abgerechneten Vergütung auf Leistung der (Rest-)Vergütung zu klagen (zu bundesrechtlich zulässigen Einbehalten von geforderten Vergütungen vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3 RdNr 6). Auch fehlt es nicht bei typischen Problemlagen in Verfahren nach den §§ 275, 276 SGB V, wie die vorliegende Stufenklage zeigt, an dem Prüfverfahren zugeordneten Ansprüchen, die der Verjährung unterliegen.

(dd) Die abschließende, abgestufte Regelungskonzeption des § 275 Abs 1c SGB V, lediglich die kurze Frist des Satzes 2 zu sanktionieren, bei im Anschluss an gezielte Abrechnungsprüfungen(zu dieser Grundvoraussetzung auch bei Vorliegen einer Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13)nicht erfolgten Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale zu gelangen (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V)und nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die Verjährungsfrist als Zeitgrenze eingreifen zu lassen, eröffnet keinen Raum für die Krankenhäuser, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung zu berufen.

Zudem passt das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nicht. Es ist als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Die Verwirkung setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts nach Treu und Glauben dem Verpflichteten gegenüber als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke (Hrsg), Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).

Hat der MDK die Prüfung nach § 275 Abs 1c SGB V angezeigt, ohne sodann zügig in eine Prüfung einzutreten, fehlt es bereits an einem Verwirkungsverhalten. Allein der Zeitablauf stellt ein solches Verwirkungsverhalten noch nicht dar. Denn die Verwirkung unterscheidet sich von der Verjährung dadurch, dass der bloße Zeitablauf nicht genügt, um die Ausübung des Rechts als unzulässig anzusehen (s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23; BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr 1 S 9; BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 201; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446).

Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen ausnahmsweise allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32; BSGE 47, 194, 197 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 55). Davon ist bei Unterlassen von Prüfmaßnahmen des MDK innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist bei von der KK als "Herrin" des Prüfverfahrens erteiltem Prüfauftrag nicht auszugehen.

ee) Der Verweis auf Treu und Glauben begründet auch im Übrigen keine tragfähige Einwendung. Tragende Sachargumente, die in Verbindung mit der Prüfungsdauer Basis für den Vorwurf von Treuwidrigkeit sein könnten, ergeben sich weder aus den den Krankenhäusern durch die Prüfung entstehenden Kosten (1) noch aus einer etwaigen Beweisverschlechterung (2) noch aus zu bilanzierenden Rückstellungen der Krankenhäuser (3).

(1) Führt die Prüfung des MDK bei Vorliegen einer Krankenhausrechnung aufgrund eines hierauf gerichteten gezielten Prüfauftrags der KK zu keiner Minderung der Rechnung, haben ausnahmsweise die KKn die Kosten des Aufwandes der Krankenhäuser in pauschalierter Form zu tragen (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V; vgl näher BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13 ff). Die Erfüllung gesetzlicher Prüfpflichten mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme kann grundsätzlich keine einseitigen Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19). Ist eine Rechnung überhöht und stellt dies der MDK fest, versteht es sich vor diesem Hintergrund von selbst, dass die Krankenhäuser den ihnen im Rahmen der MDK-Prüfung entstehenden zusätzlichen Verwaltungsaufwand zu tragen haben, den sie durch unzutreffende Abrechnungen letztlich selbst verursacht haben. Dies gilt umso mehr, als die dem MDK dabei entstehenden Kosten auch im Erfolgsfall von der Gemeinschaft der Beitragszahler zur gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen sind (vgl § 281 SGB V; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).

(2) Sinn der Prüfungsanzeigepflicht des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gegenüber den Krankenhäusern ist es insbesondere, ihnen die Vorbereitung der Prüfung zu erleichtern und eine eigene zeitnahe Prüfung der Vollständigkeit und Richtigkeit ihrer Behandlungsdokumentation zu ermöglichen. Die Krankenhäuser erfahren aus der Anzeige des Prüfauftrags, welche Rechnungen aus der Sicht der KKn auffällig sind, und können im Rahmen ihrer ohnehin bestehenden Dokumentationspflichten dafür Sorge tragen, dass die Behandlungsunterlagen gesichert und im Falle einer unzureichenden Dokumentation zeitnah ergänzt werden. Auf ein frisches Erinnerungsvermögen der behandelnden Ärzte kommt es dann nicht mehr an. Insoweit ist den Interessen der Krankenhäuser bereits durch die kurze Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hinreichend Rechnung getragen.

(3) Nach der ständigen Rechtsprechung des BFH ist Voraussetzung für die Bildung einer Rückstellung für ungewisse Verbindlichkeiten das Bestehen einer dem Betrage nach ungewissen Verbindlichkeit oder die hinreichende Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Verbindlichkeit dem Grunde nach - deren Höhe zudem ungewiss sein kann - und ihre wirtschaftliche Verursachung in der Zeit vor dem Bilanzstichtag. Zudem ist erforderlich, dass der Schuldner ernsthaft mit der Inanspruchnahme rechnen muss. Auch für Verpflichtungen, die sich aus öffentlichem Recht ergeben (Geld- oder Sachleistungsverpflichtungen), können Rückstellungen gebildet werden. Dies setzt allerdings voraus, dass die öffentlich-rechtliche Verpflichtung hinreichend konkretisiert ist (vgl zum Ganzen BFHE 206, 25, 27 mwN; s ferner BFH Urteil vom 6.6.2012 - I R 99/10 - DStR 2012, 1790, 1791). Wann dies im Zusammenhang mit MDK-Abrechnungsprüfungen im Einzelnen der Fall ist, ist - soweit ersichtlich - bislang nicht Gegenstand einer BFH-Entscheidung gewesen (zur Rückstellung bei Prüfverfahren nach § 106 SGB V siehe FG Bremen Urteil vom 8.2.2012 - 1 K 32/10 (5) - KrV 2012, 159 ff m abl Anm Schroeder-Printzen). Gleichwohl kann aus dieser ständigen BFH-Rechtsprechung abgeleitet werden, dass in den Fällen, in denen KKn die Abrechnung zunächst in vollem Umfang begleichen und wegen Auffälligkeiten ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einleiten, sich die Bildung von Rückstellungen nach § 5 Abs 1 S 1 EStG iVm § 249 Abs 1 S 1 HGB richtet. Sie ist danach nicht zulässig, wenn ein sorgfältiger und gewissenhafter Kaufmann, der wie die Krankenhäuser unmittelbar Zugang zu medizinischem Sachverstand hat und zu diesem Zeitpunkt über alle abrechnungsrelevanten medizinischen Informationen verfügt, bei gewissenhafter Prüfung davon ausgehen darf, dass eine Minderung der Vergütung ernstlich nicht in Betracht kommt. Ist hingegen nach diesem Maßstab mit einer Minderung der Vergütung ernstlich zu rechnen, ist aus dem Verhalten der KKn, das zu solchen Rückstellungen Anlass gibt, gerade keine Treuwidrigkeit abzuleiten.

ff) Der Beklagte kann eine angebliche Säumigkeit des Beigeladenen dem Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Die Klägerin hat nämlich vor Eintritt der Verjährung Klage erhoben. Die Erhebung der Stufenklage hemmt den Eintritt der Verjährung des Rechnungslegungs- und des Erstattungsanspruchs (§ 45 Abs 2 SGB I analog iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB; zur Rechtshängigkeit des unbezifferten Erstattungsanspruch vgl oben II.1.b).

gg) Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V bildet schließlich auch keine Rechtsgrundlage für eine vertragliche Ausschlussfrist. Wie der erkennende Senat am selben Tage entschieden hat, kann durch einen Vertrag nach § 112 SGB V weder das Wirtschaftlichkeitsgebot(§ 12 Abs 1 SGB V)noch das dieses konkretisierende Prüf- und Beanstandungsrecht der KKn nach §§ 275, 276 SGB V eingeschränkt werden(vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 35 ff und 42 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Die Folge ist ua, dass diesbezüglich weder ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch einer KK noch ein ihm vorgelagerter Auskunftsanspruch einer vertraglichen Ausschlussfrist unterworfen werden kann. Die "Vereinbarung für den Vereinbarungs-/Pflegezeitraum 2007 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG und § 17 Abs. 1 BPflV" zwischen der AOK Bayern, des VdAK Bayern/AEV Bayern und dem BKK-Landesverband Bayern e.V. einerseits und dem Beklagten andererseits in ihrem insoweit einschlägigen § 15(Zahlungs- und andere Abrechnungsbestimmungen) sieht in Einklang mit dieser Rechtsprechung keine einschlägige Ausschlussfrist vor.

3. Die Kostenentscheidung bleibt wegen der Einheit der Kostenentscheidung dem Schlussurteil vorbehalten (vgl Brandenburgisches OLG Beschluss vom 9.11.2005 - 10 WF 185/05 - FamRZ 2007, 161, 162; OLG Karlsruhe Beschluss vom 18.3.2002 - 2 WF 34/02 - FamRZ 2003, 943, 944; OLG Frankfurt am Main Urteil vom 25.3.1998 - 23 U 80/97 - NJW-RR 1998, 1536; Herget in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 91 Rz 13 "Stufenklage"; Bork in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2004 Bd 2, § 91 RdNr 7 und § 92 RdNr 1; Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 192; Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 125 f; Rixecker, MDR 1985, 633; Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 116 f; aA Hartmann in Baumbach/Lauterbach/Albers/Hartmann, ZPO, 70. Aufl 2012, § 254 RdNr 20). Insoweit ist es unerheblich, dass das SG verfahrensfehlerhaft Auskunfts- und Erstattungsklage getrennt hat. Für die Zwecke des Kostenrechts müssen das SG und gegebenenfalls die Rechtsmittelinstanz den Entscheidungsverbund der Stufenklage mit der Folge weiter beachten, dass auch über die Kosten der Auskunftsklage bei der Kostenentscheidung im Verfahren über den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Klägerin, das noch beim SG anhängig ist, in der Weise zu entscheiden ist, dass das Urteil über die Auskunftsklage als Teilurteil im Kostenerstattungsverfahren zu behandeln ist.

4. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 2, § 44 GKG. Die Festsetzung des Streitwerts für alle Instanzen folgt aus § 63 Abs 3 GKG. Der Streitwert des Auskunftsanspruchs richtet sich nach dem zu schätzenden Erstattungsanspruch der Klägerin. Denn der Streitwert des Auskunftsanspruchs kann nicht höher sein als der eventuelle Erstattungsanspruch (ausführlich zum höheren Anspruch iS von § 44 GKG: Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 74 ff). Der Senat hat den Regelstreitwert von 5000 Euro zugrunde gelegt, weil der Rechnungsbetrag von 3244,17 Euro mit Blick auf die weitere, in ihren Einzelheiten nicht bekannte Krankenhausbehandlung des Versicherten nach dem 3.5.2007 keine zwingende Obergrenze für einen möglichen, in seinem Umfang unbekannten Erstattungsanspruch der Klägerin darstellt, die Klägerin den Anspruch auch nicht auf einen bestimmten Betrag begrenzt hat und Anhaltspunkte für eine Schätzung nicht vorliegen.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 29. Februar 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Mai 2009 zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert für alle Instanzen wird auf 100 Euro festgesetzt.

Streitig ist die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro.

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, in dem eine Versicherte der Beklagten in der Zeit vom 7.10.2007 bis 3.1.2008 wegen einer bipolaren affektiven Störung (F31.5) stationär behandelt worden ist. Auf die Aufnahmeanzeige und nachfolgende Verlängerungsanträge der Klägerin gab die Beklagte Kostenübernahmeerklärungen für die Zeit bis zum 27.10.2007, sodann bis zum 16.11.2007 und schließlich bis zum 30.11.2007 ab. Ebenfalls beglich sie Zwischenrechnungen, die von der Klägerin am 26.10.2007 und am 15.11.2007 gestellt worden waren. Auf einen weiteren Verlängerungsantrag der Klägerin vom 17.12.2007 beauftragte die Beklagte am 21.12.2007 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und nannte als Prüfkriterien "Notwendigkeit der vollstationären Behandlung" und "Verweildauer vollstationär". Nach Einsichtnahme in die Krankenhausunterlagen kam ein Mitarbeiter des MDK mit Gutachten vom 9.5.2008 zu der Einschätzung, dass die vollstationäre Behandlungsdauer bis zum Tag der Entlassung der Versicherten als "alternativlos notwendig" anzusehen gewesen sei. Die Zahlung der von der Klägerin im Anschluss daran geforderten Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro lehnte die Beklagte gleichwohl ab, weil sie keine Prüfung im Sinne dieser Vorschrift veranlasst habe.

Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 27.5.2009). Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil auf die zugelassene Berufung der Beklagten geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 29.2.2012): Nach Wortlaut und Systematik könnten Aufwandspauschalen nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur durch Prüfungen nach Erteilung der Schlussrechnung eines Krankenhauses ausgelöst werden. Wollte man hingegen schon Zwischenrechnungen ausreichen lassen, müssten diese aber jedenfalls in Übereinstimmung mit den maßgeblichen gesetzlichen und ggf vertraglichen Regelungen erteilt worden sein. Mindestens daran fehle es hier, weil die Klägerin mit ihren Zwischenrechnungen die landesvertraglich vereinbarte Frist von 21 Kalendertagen jeweils um einen Tag verfehlt habe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Mit der Einführung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V habe der Gesetzgeber dem Umstand entgegenwirken wollen, dass einzelne Krankenkassen von der Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in unverhältnismäßiger Weise Gebrauch gemacht hätten. Dieses Ziel sei mit der Auslegung des LSG nicht zu verwirklichen, weil die Krankenkassen den Zeitpunkt der Beauftragung des MDK selbst bestimmen und dadurch der Zahlungspflicht unter Umgehung des gesetzgeberischen Anliegens ausweichen könnten.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 29. Februar 2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Mai 2009 zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist begründet. Zu Unrecht hat das LSG das Urteil des SG geändert und die Klage auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro abgewiesen.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Klagebegehrens ist § 275 Abs 1c S 3 SGB V(hier noch in der bis zum 24.3.2009 geltenden Fassung von Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378). Insoweit wird zunächst durch Satz 1 und 2 des § 275 Abs 1c SGB V klargestellt, dass bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist; diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Daran anschließend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro(ab dem 25.3.2009: 300 Euro) zu entrichten." Ausgangspunkt der rechtlichen Überprüfung ist demnach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Hiernach haben die Krankenkassen ua bei stationärer Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, soweit es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.

2. Ziel der Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V - insbesondere der Sechs-Wochen-Frist(vgl hierzu eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24) und der Aufwandspauschale - ist nach der Vorstellung des Gesetzgebers, den bürokratischen Aufwand und dessen Folgen infolge der Kontrolle von Krankenhausabrechnungen auf Krankenhausseite möglichst gering zu halten.

a) Nach den klaren Vorstellungen des Gesetzgebers liegt es in der Verantwortung der Krankenkassen ("sind … wenn es … erforderlich ist, verpflichtet"), Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu überprüfen. Zu einer elementaren Krankenkassenaufgabe rechnet es danach, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) zu achten, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V, vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). In diesem Sinne basiert § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf der Pflicht einerseits der Krankenkassen, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). Es obliegt den Krankenkassen, gerade diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zu diesem Zusammenhang eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).

b) Der Gesetzgeber des GKV-WSG hat die Prüftätigkeit des MDK allerdings ihrem Umfang nach kritisch bewertet und deshalb die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V eingefügt. Zur Begründung heißt es (BT-Drucks 16/3100 S 171): "Von einzelnen Krankenkassen wird die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führt zu unnötiger Bürokratie. Für einzelne Kassenarten liegen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 Prozent der Krankenhausfälle vor. Dies belastet die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgt für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führt in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Eine zeitnahe Prüfung ist nicht immer gewährleistet. Teilweise werden weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft. … Als Beitrag zu dem angestrebten Bürokratieabbau werden Anreize gesetzt, um Einzelfallprüfungen künftig zielorientierter und zügiger einzusetzen. … Mit der Pauschale wird eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt. Sie kann deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten." Zudem hat der Gesetzgeber noch darauf hingewiesen, dass die Krankenkassen Mehrausgaben bei gezielter Durchführung ihrer Einzelfallprüfung weitgehend vermeiden könnten; würden systematische Mängel bei der Abrechnung vermutet, könne dies im Rahmen der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes(KHG) geprüft werden (BT-Drucks aaO). Seine Zielvorstellung hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) nochmals konkretisiert und die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V von 100 auf 300 Euro angehoben, weil deren ursprüngliche Höhe "nicht in dem erhofften Umfang zu einer Reduzierung der Prüfquote geführt" hat. Mit der Anhebung der Aufwandspauschale auf 300 Euro sollte deshalb der Anreiz erhöht werden, von ohne konkrete Verdachtsmomente initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen (vgl BT-Drucks 16/11429 S 47).

3. Die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale kann nach diesem Regelungskonzept durch jede Prüfung ausgelöst werden, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages - auch einer Zwischenrechnung - aus Anlass einer konkreten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wird.

a) Wie der 1. Senat des BSG bereits entschieden hat, löst aber nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln, nicht etwa um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 KHG oder eine Anfrage aus anderen - zulässigen - Gründen. Unabhängig vom Ergebnis wird zB keine Aufwandspauschale ausgelöst, wenn es etwa darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer bzw therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

Doch auch nicht jedes im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Tätigwerden des MDK führt zwangsläufig zur Fälligkeit der Aufwandspauschale. Wie der erkennende Senat mit Urteil ebenfalls vom 16.5.2012 (- B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24) nochmals bekräftigt hat, bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig. Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Danach ist beim MDK - in aller Regel ohne Beteiligung des Krankenhauses - eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die von diesem erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem MDK gemäß § 276 Abs 1 S 1 SGB V alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - dem MDK auch über die Daten nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der konkreten Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die für seinen Prüfauftrag erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern, und das Krankenhaus zu deren Vorlage verpflichtet, soweit dies für die gutachterliche Tätigkeit des MDK notwendig ist. Die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V kommt nur auf dieser dritten Ebene der Sachverhaltsermittlung in Betracht, wenn also der MDK auf Veranlassung der Krankenkasse Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V angefordert hat und es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen ist(vgl eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24 RdNr 22 mwN).

b) Erforderlich und ausreichend für diesen Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung ist, dass der Prüfauftrag an den MDK durch einen Abrechnungsvorgang des Krankenhauses - Schlussrechnung oder auch Zwischenrechnung - ausgelöst worden ist. Zwischenrechnungen sind für vertraglich oder gesetzlich vorgesehene Voraus-, Abschlags- oder Teilzahlungen zulässig. Verbindliche Vertragsregelungen können hierzu in Verträgen nach § 112 SGB V oder in Vereinbarungen nach § 11 Abs 1 Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG) getroffen werden. Andernfalls greift § 8 Abs 7 S 1 und 2 KHEntgG ein; dort ist das Recht der Krankenhäuser auf angemessene Voraus- und Abschlagszahlungen geregelt. Im Gegenzug sind die Krankenkassen nicht gehindert, den MDK bei hinreichendem Anlass auch Zwischenrechnungen über die stationäre Behandlung überprüfen zu lassen. Zielt der Prüfantrag auf eine Minderung des Abrechnungsbetrages, führt er zu einem tatsächlichen Prüfaufwand des Krankenhauses (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16 f) und hat er keinen Erfolg, kann das Krankenhaus grundsätzlich hierfür die Aufwandspauschale beanspruchen (zur Ausnahme unzutreffender, das Prüfverfahren auslösender Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff). Entscheidend ist nach den oa dargelegten Motiven des Gesetzgebers insoweit allein, dass der Prüfauftrag an den MDK im Ergebnis auf eine Minderung des von der Krankenkasse zu entrichtenden Entgelts zielt - gleichgültig, ob Motiv für die Abrechnungsprüfung "nur" eine Zwischenrechnung oder "schon" die Schlussrechnung ist.

c) Diesem Ergebnis widerspricht nicht die Regelung in § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Zwar kann nach Sinn und Zweck von Satz 3 dieser Vorschrift schon einer - erfolglosen - Prüfung von Zwischenrechnungen des Krankenhauses die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale folgen, gleichwohl löst deshalb nicht jede Zwischenrechnung auch die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aus. Die beiden Regelungsbereiche haben eine unterschiedliche Zielrichtung: Zwischenrechnungen können den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nicht in Gang setzen, weil insoweit auf den Versorgungsfall als Ganzes abzustellen ist. Nach Beendigung der Krankenhausbehandlung soll deren abrechnungsbezogene Überprüfung nur noch innerhalb einer bestimmten Frist zulässig sein, weil beiden Beteiligten an einem zeitnahen Abschluss des Leistungsvorgangs gelegen und mit zunehmender Zeitdauer eine Beurteilung des medizinischen Sachverhalts in der Regel nur noch schwer möglich ist (vgl BT-Drucks 16/3100 S 171). Dem entspricht die Regelung in § 18 Abs 1 S 1 des für die Beteiligten maßgeblichen Vertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - vom 8.10.1996 (im Folgenden: Landesvertrag), wonach der zuständigen Krankenkasse in der Regel innerhalb von 14 Kalendertagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung eine Schlussrechnung zu übersenden ist; diese hat die Krankenkasse ebenfalls innerhalb einer Frist von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang zu bezahlen (§ 18 Abs 4 S 1 Landesvertrag). Regelmäßig ist der Versorgungsfall damit zeitnah abgeschlossen. Vorschuss- oder Abschlagszahlungen haben dagegen nur vorläufigen Charakter und schließen den Versorgungsfall nicht ab, sondern dienen allein dem Liquiditätsinteresse der Krankenhäuser. Gleichwohl entsteht für diese ein zusätzlicher Aufwand, wenn aus Anlass einer Zwischenrechnung eine Abrechnungsprüfung seitens des MDK erfolgt. Bleibt diese Prüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V ergebnislos, ist es gerechtfertigt, dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zuzuerkennen. Denn es macht für den Aufwand des Krankenhauses keinen Unterschied, ob die Abrechnungsprüfung wegen einer Zwischen- oder erst nach der Schlussrechnung erfolgt. Deshalb kann eine Aufwandspauschale bei langdauernder Krankenhausbehandlung sogar mehrfach anfallen, wenn es sich um mehrere selbstständige Prüfaufträge seitens der Krankenkasse handelt.

4. Von einer Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V - also von einer Prüfung zur potentiellen Verminderung der Krankenhausabrechnung - wird regelmäßig dann auszugehen sein, wenn der dem MDK erteilte Prüfauftrag bei objektiver Betrachtungsweise eine Herabsetzung der im Raume stehenden Krankenhausvergütung zur Folge haben kann und zudem - wie hier - zum Zeitpunkt der Auftragserteilung an den MDK zumindest bereits eine erste Krankenhausrechnung ordnungsgemäß erstellt und bei der Krankenkasse eingegangen ist. In diesem Fall streitet regelmäßig eine Vermutung dafür, dass Ziel des beauftragten MDK-Gutachtens eine Minderung der bereits geforderten Vergütung ist. Ob dies der Fall ist, beurteilt sich ausschließlich nach den äußeren Umständen des Sachverhalts, nicht aber nach der inneren Willensrichtung der Beteiligten. Deshalb wird der Prüfauftrag einer Krankenkasse in der Regel nur dann nicht als Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V anzusehen sein, wenn mit ihm - selbst wenn er eine Minderung der geforderten Krankenhausvergütung zur Folge haben könnte - ersichtlich und nachvollziehbar eines der nicht vergütungsbezogenen Ziele im Rahmen des Prüfprogramms nach § 275 Abs 1 SGB V verfolgt worden ist. In diesem Sinne hat es auch der 1. Senat des BSG als bedeutungslos angesehen, dass sich eine Krankenkasse darauf berufen hatte, dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt zu haben (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3 RdNr 15).

Wegen der tatbestandlichen Anbindung der Aufwandspauschale an den Begriff "Minderung des Abrechnungsbetrags" kann eine Pauschale folglich nicht verlangt werden, solange der Krankenkasse eine konkret bezifferte und deshalb der Minderung fähige Abrechnung noch nicht zugegangen ist. Nicht ausgelöst wird eine Aufwandspauschale deshalb, wenn der MDK zur Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V - etwa zur Frage der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung - noch vor Eingang einer ersten Zwischenabrechnung beauftragt wird. Dabei gewonnene Erkenntnisse können zwar durchaus dazu führen, dass es später nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt. Der Wortlaut des § 275 Abs 1c S 3 SGB V wäre aber überspannt, würde man in solchen Fällen, in denen eine Vergütungsforderung des Krankenhauses noch gar nicht beziffert ist, bereits die Möglichkeit zur Zahlung einer Aufwandspauschale statuieren. Entsprechendes gilt, wenn die Beauftragung des MDK nach erteilter Zwischenrechnung ersichtlich nicht zur Prüfung derselben erfolgt, sondern zB wegen eines im zeitlichen Zusammenhang gestellten Verlängerungsantrages allein und in die Zukunft gerichtet auf die Überprüfung weiterer Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung iS von § 39 SGB V zielt.

Auf den Eingang der (Zwischen-)Rechnung ist allerdings nicht abzustellen, wenn das Krankenhaus nach den jeweils maßgebenden Abrechnungsvorschriften noch nicht zur Vorlage einer solchen Abrechnung berechtigt war. Insbesondere müssen die vorgesehenen Fristen eingehalten werden - seien es die aus §§ 8 Abs 7, 11 Abs 1 KHEntgG oder die aus den jeweils maßgeblichen Landesverträgen nach § 112 SGB V.

5. Von diesen Grundsätzen ausgehend hat das SG der Klägerin die im Streit stehende Aufwandspauschale - anders als vom LSG angenommen - zu Recht zugesprochen.

a) Insoweit hat die Beklagte zunächst mit ihrem Prüfauftrag an den MDK vom 21.12.2007 bei objektiver Betrachtungsweise jedenfalls auch iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V das Ziel einer Minderung der von der Klägerin bis dahin bereits erteilten Zwischenrechnungen verfolgt. Das gilt zwar nicht für die nach dem Wortlaut des Prüfauftrags vom MDK zu untersuchende Frage, "bis wann die (weitere) stationäre Behandlung medizinisch begründet und notwendig" ist. Vergütungsrelevant in dem oben bezeichneten Sinn war aber die zusätzliche Fragestellung, "welche Alternativen sind / waren ab wann ausreichend und zweckmäßig?". Hiermit hat die Beklagte dem MDK in Bezug auf die schon abgerechneten Leistungen aufgegeben zu prüfen, ob die Versicherte notwendig für den gesamten von den Zwischenrechnungen vom 26.10. und 15.11.2007 erfassten Zeitraum stationär zu versorgen war oder ob mindestens teilweise auch ambulante oder teilstationäre Angebote ausreichend gewesen wären. Eine ausschließlich auf die zukünftige Dauer der Versorgung begrenzte und damit für die Kostenfolge des § 275 Abs 1c S 3 SGB V unbeachtliche Fragestellung enthielt der Prüfauftrag der Beklagten vom 21.12.2007 demnach nicht.

b) Zu Unrecht hat das LSG angenommen, dass die Klägerin nach den maßgebenden Abrechnungsvorschriften des Landesvertrages vom 8.10.1996 zur Stellung der von der Beklagten überprüften Zwischenrechnungen noch nicht befugt gewesen sei. Nach § 18 Abs 2 S 1 des Landesvertrags kann das Krankenhaus Zwischenrechnungen für noch nicht abgeschlossene Krankenhausbehandlungen erstellen, die länger als 21 Kalendertage gedauert haben. Das LSG ist davon ausgegangen, dass die beiden in Betracht kommenden Zwischenrechnungen am 26.10. und 15.11.2007 auch an diesen Tagen bei der Beklagten eingegangen sind und damit einen Zeitraum von weniger als 21 Tage umfasst hätten. Die Beteiligten haben den Zugang der Zwischenrechnungen vor dem erkennenden Senat jedoch übereinstimmend auf den 29.10. und 20.11.2007 datiert, so dass die Anforderungen des Landesvertrages damit gewahrt sind. Doch selbst bei Zugrundelegung der Interpretation des Berufungsgerichts hätte die Klägerin spätestens 21 Tage nach Beginn der am 7.10.2007 aufgenommenen Versorgung einen Anspruch auf Zwischenleistungen erworben, weshalb zumindest die am 15.11.2007 ausgestellte Zwischenrechnung den Anforderungen des Landesvertrages entsprochen hat.

c) Im Ergebnis kann auch offen bleiben, ob der für den Anfall der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V maßgebliche Prüfauftrag der Beklagten überhaupt von den Vorgaben des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V gedeckt war. Danach sind die Krankenkassen zur Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK grundsätzlich nur dann berechtigt, wenn dies "bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" erforderlich ist. Durch diese Tatbestandsvoraussetzung unterscheidet sich die Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V von der Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 S 1 KHG. Hieraus ist abzuleiten, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen. Dem Senat erscheint es zB als fernliegend, eine Rechnung schon deshalb als "auffällig" einzustufen, weil es - wie vorliegend - um die stationäre Versorgung einer Versicherten mit "schweren depressiven Episoden und psychotischen Symptomen" sowie um deren "latent suizidalen" Zustand (so die Angaben über den Gesundheitszustand der Versicherten im Verlängerungsantrag der Klägerin vom 19.10.2007) ging, ohne dass weitere Umstände hinzugetreten wären. Nähere Ausführungen dazu erübrigen sich hier aber, weil die Klägerin die Mitwirkung an der Begutachtung durch den MDK nicht unter Berufung hierauf verweigert, sondern ihm die Prüfung sogar ermöglicht hat. Denn der Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V entsteht unabhängig von der Frage, ob der Prüfauftrag der Krankenkasse nach der gesetzlichen Maßgabe des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V hätte erteilt werden dürfen oder nicht.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufgehoben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. Dezember 2010 zurückgewiesen.

Die Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.

Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 5000 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den beigeladenen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Das beklagte Krankenhaus behandelte den bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherten H. L. (im Folgenden: Versicherter) vom 23.4. bis 3.5.2007 stationär und nahm ihn am 4.5.2007 erneut stationär auf. Die Klägerin zahlte an den Beklagten entsprechend der Schlussrechnung vom 24.5.2007 dafür 3244,17 Euro, behielt sich aber eine Rückforderung nach Rechnungsprüfung vor und erteilte dem Beigeladenen einen Prüfauftrag (Schreiben an den Beklagten und den Beigeladenen jeweils vom 5.6.2007). Der Beigeladene zeigte den Prüfauftrag dem Beklagten an (Schreiben vom 15.6.2007), blieb jedoch ansonsten untätig. Schließlich teilte der Beklagte der Klägerin mit, die Frist für eine zeitnahe Prüfung sei verstrichen (Schreiben vom 4.2.2008). Die Klägerin hat Klage auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen vom Beklagten an den Beigeladenen und auf Zahlung eines unbezifferten Erstattungsbetrags erhoben (3.3.2008). Das SG hat die Zahlungsklage von der Herausgabeklage getrennt und den Beklagten verurteilt, die Unterlagen über die stationäre Behandlung des Versicherten vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen herauszugeben (Urteil vom 1.12.2010). Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Dem Herausgabeanspruch stehe eine aus Treu und Glauben abzuleitende Einwendung des Beklagten entgegen. Der Beigeladene, dessen Verhalten sich die Klägerin zurechnen lassen müsse, habe die Prüfung der Krankenhausbehandlung nicht mehr zeitnah iS von § 275 Abs 1c S 1 SGB V durchführen können(Urteil vom 4.10.2011).

Die Klägerin rügt mit der Revision die Verletzung des § 275 Abs 1 S 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V und des § 12 Abs 1 SGB V.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. Dezember 2010 zurückzuweisen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das LSG-Urteil für zutreffend.

Der Beigeladene stellt keinen Antrag.

Die zulässige Revision der klagenden KK ist begründet. Der Senat ist nicht an einer Sachentscheidung gehindert (dazu 1.). Das LSG-Urteil ist aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das SG-Urteil zurückzuweisen. Zu Recht hat das SG den Beklagten verurteilt, die für eine medizinische Begutachtung erforderlichen Unterlagen über den stationären Aufenthalt des Versicherten vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen herauszugeben (dazu 2.).

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt.

a) Die Klägerin macht zu Recht ihren Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Versicherten über den stationären Aufenthalt vom 23.4. bis 3.5.2007 an den beigeladenen MDK mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG gegen das beklagte Krankenhaus geltend(stRspr, zur Anwendung des § 54 Abs 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen KK und Krankenhaus vgl nur BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8 mwN).

b) Der Zulässigkeit des im Wege der Stufenklage nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO geltend gemachten Auskunftsanspruchs steht nicht entgegen, dass die Klägerin auf Rückzahlung gezahlter Vergütung für Leistungen des Beklagten nach § 39 SGB V klagt, ohne zu wissen, ob überhaupt ein solcher Anspruch besteht. § 254 ZPO bestimmt: Wird mit der Klage auf Rechnungslegung oder auf Vorlegung eines Vermögensverzeichnisses oder auf Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung die Klage auf Herausgabe desjenigen verbunden, was der Beklagte aus dem zugrunde liegenden Rechtsverhältnis schuldet, so kann die bestimmte Angabe der Leistungen, die der Kläger beansprucht, vorbehalten werden, bis die Rechnung mitgeteilt, das Vermögensverzeichnis vorgelegt oder die eidesstattliche Versicherung abgegeben ist. Die Besonderheit der Stufenklage als einer Sonderform der objektiven Klagehäufung liegt in der Zulassung eines unbestimmten (Haupt-)Antrags, neben dem die Auskunftsklage lediglich ein Hilfsmittel ist, um die (noch) fehlende Bestimmtheit des Leistungsanspruchs herbeizuführen. Sie ermöglicht die sofortige Rechtshängigkeit des Hauptantrags trotz seiner fehlenden Bestimmtheit. Das Unvermögen des Klägers zur bestimmten Angabe der von ihm auf der letzten Stufe seiner Klage beanspruchten Leistung muss gerade auf den Umständen beruhen, über die er auf der ersten Stufe Auskunft begehrt (vgl nur BGHZ 189, 79, 81 f; BGH Urteil vom 3.7.2003 - III ZR 109/02 - NJW 2003, 2748 f; Becker-Eberhard in MünchKommZPO, 3. Aufl 2008, § 254 RdNr 6 f; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 2; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 1). Hauptanwendungsfall des § 254 ZPO ist - wie auch hier - der Vorbehalt der späteren Bezifferung eines noch unbestimmten Geldanspruchs(Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 3). Die Stufenklage ist nicht nur zulässig bei Unvermögen des Klägers, die Höhe des dem Grunde nach bestehenden Geldanspruchs zu beziffern, sondern auch dann, wenn ungewiss ist, ob überhaupt ein Anspruch besteht, sofern diese Ungewissheit über den Anspruchsgrund und den Anspruchsinhalt durch dieselben Tatsachen, auf die der Auskunftsanspruch gerichtet ist, geklärt werden kann (zulässige Stufenklage bei Ungewissheit über das Bestehen und die Höhe eines geltend gemachten Provisionsanspruchs: BGH Urteil vom 16.6.2010 - VIII ZR 62/09 - NJW-RR 2011, 189; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 9, 33 f; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 2). Wenn die Auskunft hingegen nicht dem Zwecke der Bestimmbarkeit des Leistungsanspruchs dient, sondern dem Kläger sonstige mit der Bestimmbarkeit als solcher nicht in Zusammenhang stehende Informationen über seine Rechtsverfolgung verschaffen soll, ist die Stufenklage unzulässig (so zum Auskunftsanspruch nach § 84a AMG: BGHZ 189, 79, 82; s ferner BGH Urteil vom 2.3.2000 - III ZR 65/99 - NJW 2000, 1645, 1646). Hier zielt das Auskunftsbegehren der Klägerin darauf, die medizinischen Voraussetzungen des von dem Beklagten in Rechnung gestellten Vergütungsanspruchs zu überprüfen, aus denen sich unmittelbar Folgerungen für dessen Höhe und - spiegelbildlich dazu - für das Vorliegen und die Höhe des Erstattungsanspruchs der Klägerin ergeben.

c) Die von der Klägerin im Wege der Stufenklage neben dem unbezifferten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erhobene, auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen gerichtete Leistungsklage ist zulässig, obwohl die Klägerin weder von dem Beklagten noch überhaupt eine kaufmännische Rechnungslegung begehrt, um ihre auf Erstattung bereits gezahlter Vergütung gerichtete Hauptklage beziffern zu können. Die Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO erfasst Informationsansprüche jeglicher Art(Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 6; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 11). Die Klage ist überall da gegeben, wo auf Erfüllung der durch Gesetz oder Vertrag begründeten Verpflichtung geklagt wird, die benötigte Auskunft über den Anspruch des Klägers gegen den Beklagten begründenden Tatsachen in sachdienlicher Weise zu erteilen (so schon RGZ 53, 252, 254 f). Hierzu zählt auch ein von der KK klageweise geltend gemachter Anspruch auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen. Dieser Anspruch dient der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung des Krankenhauses. Das Krankenhaus hat ihn wegen § 275 Abs 1 Nr 1, § 276 Abs 2 SGB V gegenüber dem MDK zu erfüllen(näher dazu unter II.2.a). Dieser Auskunftsanspruch ist zulässiger Gegenstand einer Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO(zu einem gleichgelagerten Sachverhalt vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; s ferner BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 34; BSG SozR 5550 § 13 Nr 1 S 2; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 56 RdNr 5).

d) Der Senat ist schließlich nicht an einer Entscheidung in der Sache dadurch gehindert, dass das SG mit Beschluss vom 1.12.2010 die auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen gerichtete Auskunftsklage von der den Hauptanspruch betreffenden Klage abgetrennt und mit Urteil vom selben Tage nur über den Herausgabeanspruch entschieden hat. Bei einer Stufenklage stehen Rechnungslegungs- und Zahlungsanspruch, obwohl es sich prozessual um selbstständige Streitgegenstände handelt (BGH Urteil vom 5.5.1994 - III ZR 98/93 - NJW 1994, 2895; BGHZ 76, 9, 12), als Entscheidungsverbund in einem untrennbaren Zusammenhang (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 24: Stufenklage als "sukzessive Klagehäufung"). Über den Rechnungslegungsanspruch hat das Gericht grundsätzlich (zu den Ausnahmen vgl Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 22 mwN) vorab durch Teilurteil (§ 202 SGG iVm § 301 Abs 1 ZPO) zu entscheiden (BGH Urteil vom 28.11.2001 - VIII ZR 37/01 - NJW 2002, 1042, 1044; BGH Urteil vom 21.2.1991 - III ZR 169/88 - NJW 1991, 1893; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 21; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 7). Wäre eine Trennung der Streitgegenstände hier möglich, wie dies vom SG fälschlich angenommen wurde, müsste es sich um eine kumulative Klagehäufung handeln, die aber voraussetzt, dass die Ansprüche voneinander unabhängig sind. Die unbezifferte und von der Klägerin noch nicht bezifferbare Leistungsklage ist hingegen nur deswegen zulässig, weil sie im Verbund mit dem Rechnungslegungsanspruch erhoben worden ist (zum Erfordernis eines bezifferten Antrags bei Leistungsklagen nach § 54 Abs 5 SGG vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 6; BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1 S 10 f). Die verfahrensfehlerhafte Abtrennung der Klage auf Rechnungslegung führt jedoch nicht zu deren Unzulässigkeit, da die Klägerin diese Klage auch isoliert hätte erheben können. Die Stufenklage begünstigt die Klägerin lediglich insoweit, als die auf Zahlung gerichtete Klage sofort rechtshängig wird. Hingegen ist das SG aufgrund seines Verfahrensfehlers gehindert, über die Zahlungsklage trotz eines fehlenden bezifferten Klageantrags zu entscheiden. Dies bedarf an dieser Stelle keiner weiteren Vertiefung (zur Kostenentscheidung s unter 3.).

2. Die Klage auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den Beigeladenen ist begründet. Der Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen ist entstanden (dazu a). Der Anspruch ist auch nicht erloschen. Anspruchsvernichtende Einwendungen bestehen nicht (dazu b).

a) Der Anspruch der Klägerin gegen den Beklagten auf Herausgabe der den Versicherten betreffenden Unterlagen über die stationäre Behandlung vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen ergibt sich aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V(idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGBl I 1229; vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 20; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 14 ff). Der Gesetzgeber schuf mit § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V eine unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten geeignete Rechtsgrundlage zur direkten Übermittlung von Daten der Leistungserbringer an den MDK, um eine zügige Bearbeitung von Prüfungen nach § 275 SGB V zu gewährleisten(vgl BT-Drucks 12/5187 S 32). Die Vorschrift berechtigt nur die KKn dazu, dies von den Leistungserbringern verlangen zu können. Sie weist dem MDK keine "Verfahrensherrschaft" zu.

Der Anwendungsbereich dieses Herausgabeanspruchs ist eröffnet. Weder geht es um eine Überprüfung der Abrechnungsvoraussetzungen und der vorgenommenen Abrechnung auf der Grundlage der an die KK zu übermittelnden Abrechnungsdaten des Krankenhauses (§ 301 SGB V; s hierzu zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 31, dort auch zur Unmaßgeblichkeit der früheren Substantiierungsanforderungen seit der Entscheidung des Großen Senats, und RdNr 39; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 19, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; Kurzbericht gemäß maßgeblichem Landesvertrag nach § 112 SGB V)noch ist eine Stichprobenprüfung nach § 17c KHG(eingefügt durch Art 2 Nr 5 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) betroffen. Vielmehr will die Klägerin erreichen (sog dritte Stufe der Sachverhaltserhebung, vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 18 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen),dass der Beklagte verurteilt wird, dem Beigeladenen alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die er zur Beantwortung der Prüfanfrage der Klägerin benötigt.

§ 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V verpflichtet den Leistungserbringer dann, wenn die KK nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den MDK veranlasst hat, Sozialdaten auf Anforderung des MDK unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist. Maßgeblich ist im Falle der Klägerin § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 2007, 378). Mit dem 3. Senat des BSG leitet der erkennende 1. Senat des BSG aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V her, dass die KK für die im Gesetz genannten Zwecke vom Krankenhaus die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK beanspruchen kann(vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1 RdNr 17; zu Parallelbereichen vgl Hauck, Wirtschaftsgeheimnisse, 1987, S 127 ff mwN; zu dem im Zivilrecht auf der Grundlage des § 242 BGB richterrechtlich entwickelten "erweiterten" Auskunftsanspruch vgl RGZ 108, 1, 7, seither dort stRspr, vgl nur BGH Urteil vom 6.2.2007 - X ZR 117/04 - NJW 2007, 1806, 1807 mwN; s ferner Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 33 ff; Haeffs, Der Auskunftsanspruch im Zivilrecht, 2010, S 56 f).

Die Voraussetzungen des § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind erfüllt. Die Klägerin beauftragte als KK den beigeladenen MDK, gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme zur ordnungsgemäßen Abrechnung der Krankenhausbehandlung des Versicherten durch den Beklagten abzugeben. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, ua bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 33 und 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 36: Entlassung aus stationärer Behandlung an einem Montagvormittag bei Vergütung nach BPflVO). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die KK hierauf verweisen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten weiteren Behandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl hierzu BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 29 und 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) hinausgehen, an den MDK unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern. Auch insoweit unterscheiden sich Auffälligkeits- von Stichprobenprüfungen (§ 17c Abs 2 KHG). Stichprobenprüfungen können dementsprechend auch keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V auslösen(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

Das Krankenhaus hat dagegen kein Recht, die Mitteilung angeforderter Informationen an den MDK zu verweigern, soweit es seinen eigenen Informationspflichten im Rahmen der Abrechnung noch nicht nachgekommen ist (vgl zur Erfüllung der Informationspflichten als Beteiligtenvortrag in einem Berufungsverfahren BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 31 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; zur Auslegung dieser Norm vgl auch Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Es bestanden bei der Abrechnung des Beklagten "Auffälligkeiten", die eine unzutreffende Abrechnung sowohl unter dem Gesichtspunkt der Unwirtschaftlichkeit als auch unter dem der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit als eine Möglichkeit erscheinen lassen. Nach den unangegriffenen und daher den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) begab sich nämlich der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung bereits wieder in die stationäre Behandlung des Beklagten. Die Möglichkeit einer Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale nach § 2 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007(Fallpauschalenvereinbarung 2007 - FPV 2007) kommt hier ernsthaft in Betracht. Nicht auszuschließen ist auch, dass der Beklagte den Versicherten - medizinisch kontraindiziert - zu früh aus der stationären Behandlung entlassen hat.

Die Klägerin erteilte auch innerhalb der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 15; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 37; SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 16) dem Beigeladenen den Prüfauftrag (Eingang der Rechnung des Beklagten bei der Klägerin am 29.5.2007, Prüfauftrag erteilt mit Schreiben der Klägerin vom 5.6.2007).

b) Die Einwendungen des Beklagten gegen den Herausgabeanspruch greifen nicht durch.

Die Klägerin muss sich zwar das Verhalten des Beigeladenen im Rahmen der Anzeige der Erteilung von Prüfaufträgen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V zurechnen lassen(dazu aa). Die Klägerin hat aber weder das kompensatorische (dazu bb) noch das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot (dazu cc) verletzt. Auch ist der Auskunftsanspruch weder verwirkt (dazu dd) noch einer sonstigen Einwendung ausgesetzt (dazu ee). Der Beklagte kann nicht der Klägerin entgegenhalten, dass jedenfalls wegen Ablaufs von vier Jahren seit Zugang der Rechnung ein Prüfverfahren ausgeschlossen sei (dazu ff). Es greift schließlich keine vertragliche Ausschlussfrist ein (dazu gg).

aa) Grundsätzlich kann ein Krankenhaus eine durch den MDK verursachte Versäumung der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V der KK entgegenhalten. Zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies - nachgelagert - ein sich auch auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot(vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Der erkennende 1. Senat des BSG geht in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG von einem solchen Verbot sowie auch davon aus, dass das Beweisverwertungsverbot auf Verfahren der Abrechnungsprüfung zwecks Minderung des abgerechneten Betrags nach § 275 Abs 1c SGB V beschränkt ist, bei denen der MDK Sozialdaten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V benötigt. Über das Verwertungsverbot hinaus steht - vorgelagert - eine Verletzung der Informationspflicht des MDK über die Einleitung der Prüfung schon einem Anspruch der KK aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den MDK entgegen, wenn es hierzu kommt. Insoweit muss sich die Klägerin das Verhalten des Beigeladenen hinsichtlich der Prüfanzeige im Rahmen der Erteilung von den genannten Abrechnungsprüfaufträgen nach § 275 SGB V zurechnen lassen. Die Zurechnung des Handelns des MDK in diesem Rechtsverhältnis mit Wirkung gegenüber den KKn ergibt sich nicht aus der analogen Anwendung zivilrechtlicher Zurechnungstatbestände, sondern unmittelbar aus § 275 SGB V. Hiernach sind die KKn gehalten, das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) durch die entsprechende Vergabe von Prüfaufträgen an den MDK durchzusetzen. Auch würde ansonsten der Regelungszweck des § 275 Abs 1c SGB V unterlaufen werden. Krankenhäuser können sich danach gegenüber KKn auf das Unterlassen oder die Verspätung der Prüfanzeige als rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V berufen, obwohl sie der Sphäre des MDK zuzurechnen sind(vgl ebenso BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen, unter ausdrücklicher Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 17-18).

Der Beklagte kann sich hier nicht darauf berufen, der Beigeladene habe ihn nicht rechtzeitig informiert. Der Beigeladene setzte nämlich den Beklagten im vorliegenden Falle alsbald nach Eingang des Prüfauftrags von diesem in Kenntnis (Prüfauftrag vom 5.6.2007, Information des Beklagten durch den Beigeladenen mit Schreiben vom 15.6.2007).

bb) Kein Einwand erwächst dem Beklagten aus einem vermeintlichen Verstoß gegen das "kompensatorische Beschleunigungsgebot". Dieses Gebot, zügig zu verfahren, beruht auf dem Regelungskomplex der gesetzlichen Zahlungspflichten, die mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondieren. Zu Recht betont die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG, dass aus den gesetzlichen Vorgaben der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser ein gesetzlicher Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung erwächst. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (vgl § 8 Abs 7 S 2 und S 3, § 11 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG); BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 13 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die KKn Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen. Eine unzulässige Rechtsausübung wäre es auch, wenn KKn unter Verstoß gegen ein vertraglich vereinbartes Prüfungsverfahren routinemäßig und pauschal die Begleichung von Krankenhausrechnungen verweigerten, weil angebliche Erfahrungswerte zur erforderlichen Verweildauer überschritten wären (vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2, sog "Berliner Fälle"; zustimmend ebenso BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42).

Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern. Trotz erfolgter Zahlung bleiben die KKn bei Erklärung des erforderlichen Vorbehalts indes berechtigt, wenn ihnen die Prüfergebnisse vorliegen, die Abschlagszahlungen ohne Änderung der ursprünglichen Verteilung der objektiven Beweislast zurückzufordern. Die Abschlagszahlungen unter Vorbehalt verschaffen dem Krankenhaus keinerlei beweisrechtlichen Vorteil hinsichtlich der Notwendigkeit der erbrachten Leistung und der Richtigkeit der Abrechnung.

Ein Verstoß gegen das "kompensatorische Beschleunigungsgebot" besteht nicht. Der Beschleunigungsauftrag aufgrund der genannten Regelungen über Abschlags- und Teilzahlungen begründet hier schon deshalb keine Einwendungen des Beklagten gegen den Herausgabeanspruch, weil die Klägerin pflichtgemäß die Schlussrechnung des Beklagten vom 24.5.2007 - für sie rechtswahrend unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung - beglich.

cc) Der Beklagte kann auch keinen Einwand aus einem angeblichen Verstoß des Beigeladenen gegen das "prüfrechtliche Beschleunigungsgebot" der Vorgaben des § 275 Abs 1c SGB V für sich ableiten, obwohl der Beigeladene bis zum 4.2.2008 (Datum des Schreibens des Beklagten, dass der Überprüfungsanspruch verfristet sei) noch keine Prüfung der Abrechnung anhand der Krankenhausunterlagen vorgenommen hatte. § 275 Abs 1c SGB V konkretisiert seit 1.4.2007 die allgemeinen Anforderungen von Treu und Glauben, nach denen Krankenhaus und KKn angesichts ihrer auf Dauer angelegten Rechtsbeziehung gehalten sind, so zügig zu kooperieren, dass es nicht zu treuwidrigen Verzögerungen kommt. Die Bestimmung regelt abschließend die sozialrechtlichen Sanktionen bei Verstößen. Das entspricht dem Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung unter Berücksichtigung des Regelungssystems. Wie oben dargelegt ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 "zeitnah" durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10). Die Regelung schneidet den KKn - über das unter aa) umrissene Auskunfts- und Beweisverwertungsverbot hinaus - keine weiteren Rechte ab, mit Hilfe des MDK Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen.

Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1 SGB V) Acht zu geben, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 3/08 R - USK 2009-14 = Juris RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten(vgl zum Ganzen BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; ebenso 3. Senat des BSG: Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen; Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 23, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Rechtssystematisch zielt in diesem Zusammenhang § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Wortlaut, Regelungssystem und Zweck des § 275 Abs 1c SGB V lassen sich auch nicht - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - durch Hinweise auf die Gesetzesmaterialien überspielen. Die Gesetzesmaterialien sprechen im Übrigen im Kern auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren an und machen sie zum Regelungsgegenstand des § 275 Abs 1c SGB V, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war(zum Bedeutungsgehalt vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 24).

Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V begründet keine gesetzliche Ausschlussregelung jenseits der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Namentlich aus § 275 Abs 1c S 1 SGB V und dem dort geregelten Erfordernis der zeitnahen Prüfung kann eine Ausschlussfrist nicht abgeleitet werden.

Soweit der Beklagte darauf verweist, dass das Krankenhaus nach § 8 Abs 7 S 2 KHEntgG vorbehaltlich einer anderen Vereinbarung über eine zeitnahe Vergütung ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts eine angemessene Abschlagszahlung verlangen kann, dass in Umsetzung des § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG zur Festlegung zeitnaher Zahlungszeiträume zwei bis drei Wochen festgelegt werden und dass nach § 17c KHG in Verbindung mit den jeweiligen Vereinbarungen eine Stichprobenprüfung binnen acht Wochen beendet sein muss, folgt daraus nichts für die Auslegung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V. Die beiden zuerst genannten Vorschriften stehen in einem völlig anderen, mit dem des § 275 Abs 1c SGB V nicht vergleichbaren Regelungskontext. Auch § 17c KHG ist keine tragfähige Grundlage für die Begründung einer auf § 275 Abs 1c S 1 SGB V gestützten Ausschlussfrist. Obwohl es dem Gesetzgeber gerade darum ging, mit § 275 Abs 1c S 1 SGB V auf eine zeitnahe Einzelfallprüfung hinzuwirken und dies für sämtliche Schritte der Einleitung durch die KK und der Durchführung der Prüfung durch den MDK gelten soll(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171), hat er - im Gegensatz zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171) - von der Formulierung einer Ausschlussfrist abgesehen. Wenn im Gegensatz dazu § 2 Abs 10 der Gemeinsamen Empfehlung zum Prüfverfahren nach § 17c KHG vorsieht, dass der MDK die Stichprobenprüfung innerhalb einer Frist von acht Wochen mit einem Prüfbericht abzuschließen hat, folgt daraus gerade nichts für § 275 Abs 1c S 1 SGB V, wie auch das LSG zutreffend erkannt hat.

Der Beklagte kann für sich nichts daraus herleiten, dass der 6. Senat des BSG für das Vertragsarztrecht seit dem Urteil vom 16.6.1993 (BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19) in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass die vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht der Verjährung unterliegt, aber der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen dem Vertragsarzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung bekanntgegeben werden muss (zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18 f, 28 f, 31; s ferner Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 186, 244). Die Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens ergibt sich hier bereits aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit (Art 20 Abs 3 GG); greifen die Verjährungsvorschriften nicht ein, so muss der Gefahr eines "ewigen Prüfverfahrens" auf andere Weise begegnet werden. Daher hat es das BSG als sachgerecht angesehen, die in den Büchern des SGB für die Verjährung einheitlich festgesetzte Frist von vier Jahren im Sinne einer zeitlichen Höchstgrenze als Ausschlussfrist auch auf das Verfahren zur endgültigen Festsetzung der vertragsärztlichen Honorare zu übertragen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 28; BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 112). Das BSG begründet die Notwendigkeit einer Ausschlussfrist unter analoger Anwendung der Verjährungsfrist des § 45 SGB I auf die richterrechtlich geschaffene Ausschlussfrist wesentlich mit dem fehlenden Anspruchscharakter des Rechts des Prüfungsausschusses, den Honoraranspruch endgültig und entsprechend dem Prüfergebnis anders als im Honorarbescheid festzusetzen(BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 19; BSGE 72, 271, 273 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 107). Diese Überlegungen treffen auf das Leistungserbringungsverhältnis zwischen Krankenhaus und KK nicht zu. Im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis (vgl unter II. 1. a) kann kein am Leistungserbringungsverhältnis Beteiligter und keine Behörde die Vergütung für die stationären Krankenhausleistungen zu irgendeinem (späteren) Zeitpunkt endgültig festsetzen. Denn im Gegensatz zu dem vorläufigen Charakter des begünstigenden Honorarbescheids, dessen Vorläufigkeit der Vertragsarzt nicht selbst beseitigen kann, haben die Krankenhäuser im Gleichordnungsverhältnis die Möglichkeit, bei Nicht- oder Teilzahlung der abgerechneten Vergütung auf Leistung der (Rest-)Vergütung zu klagen (zu bundesrechtlich zulässigen Einbehalten von geforderten Vergütungen vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3 RdNr 6). Auch fehlt es nicht bei typischen Problemlagen in Verfahren nach den §§ 275, 276 SGB V, wie die vorliegende Stufenklage zeigt, an dem Prüfverfahren zugeordneten Ansprüchen, die der Verjährung unterliegen.

(dd) Die abschließende, abgestufte Regelungskonzeption des § 275 Abs 1c SGB V, lediglich die kurze Frist des Satzes 2 zu sanktionieren, bei im Anschluss an gezielte Abrechnungsprüfungen(zu dieser Grundvoraussetzung auch bei Vorliegen einer Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13)nicht erfolgten Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale zu gelangen (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V)und nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die Verjährungsfrist als Zeitgrenze eingreifen zu lassen, eröffnet keinen Raum für die Krankenhäuser, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung zu berufen.

Zudem passt das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nicht. Es ist als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Die Verwirkung setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts nach Treu und Glauben dem Verpflichteten gegenüber als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke (Hrsg), Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).

Hat der MDK die Prüfung nach § 275 Abs 1c SGB V angezeigt, ohne sodann zügig in eine Prüfung einzutreten, fehlt es bereits an einem Verwirkungsverhalten. Allein der Zeitablauf stellt ein solches Verwirkungsverhalten noch nicht dar. Denn die Verwirkung unterscheidet sich von der Verjährung dadurch, dass der bloße Zeitablauf nicht genügt, um die Ausübung des Rechts als unzulässig anzusehen (s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23; BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr 1 S 9; BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 201; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446).

Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen ausnahmsweise allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32; BSGE 47, 194, 197 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 55). Davon ist bei Unterlassen von Prüfmaßnahmen des MDK innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist bei von der KK als "Herrin" des Prüfverfahrens erteiltem Prüfauftrag nicht auszugehen.

ee) Der Verweis auf Treu und Glauben begründet auch im Übrigen keine tragfähige Einwendung. Tragende Sachargumente, die in Verbindung mit der Prüfungsdauer Basis für den Vorwurf von Treuwidrigkeit sein könnten, ergeben sich weder aus den den Krankenhäusern durch die Prüfung entstehenden Kosten (1) noch aus einer etwaigen Beweisverschlechterung (2) noch aus zu bilanzierenden Rückstellungen der Krankenhäuser (3).

(1) Führt die Prüfung des MDK bei Vorliegen einer Krankenhausrechnung aufgrund eines hierauf gerichteten gezielten Prüfauftrags der KK zu keiner Minderung der Rechnung, haben ausnahmsweise die KKn die Kosten des Aufwandes der Krankenhäuser in pauschalierter Form zu tragen (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V; vgl näher BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13 ff). Die Erfüllung gesetzlicher Prüfpflichten mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme kann grundsätzlich keine einseitigen Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19). Ist eine Rechnung überhöht und stellt dies der MDK fest, versteht es sich vor diesem Hintergrund von selbst, dass die Krankenhäuser den ihnen im Rahmen der MDK-Prüfung entstehenden zusätzlichen Verwaltungsaufwand zu tragen haben, den sie durch unzutreffende Abrechnungen letztlich selbst verursacht haben. Dies gilt umso mehr, als die dem MDK dabei entstehenden Kosten auch im Erfolgsfall von der Gemeinschaft der Beitragszahler zur gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen sind (vgl § 281 SGB V; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).

(2) Sinn der Prüfungsanzeigepflicht des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gegenüber den Krankenhäusern ist es insbesondere, ihnen die Vorbereitung der Prüfung zu erleichtern und eine eigene zeitnahe Prüfung der Vollständigkeit und Richtigkeit ihrer Behandlungsdokumentation zu ermöglichen. Die Krankenhäuser erfahren aus der Anzeige des Prüfauftrags, welche Rechnungen aus der Sicht der KKn auffällig sind, und können im Rahmen ihrer ohnehin bestehenden Dokumentationspflichten dafür Sorge tragen, dass die Behandlungsunterlagen gesichert und im Falle einer unzureichenden Dokumentation zeitnah ergänzt werden. Auf ein frisches Erinnerungsvermögen der behandelnden Ärzte kommt es dann nicht mehr an. Insoweit ist den Interessen der Krankenhäuser bereits durch die kurze Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hinreichend Rechnung getragen.

(3) Nach der ständigen Rechtsprechung des BFH ist Voraussetzung für die Bildung einer Rückstellung für ungewisse Verbindlichkeiten das Bestehen einer dem Betrage nach ungewissen Verbindlichkeit oder die hinreichende Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Verbindlichkeit dem Grunde nach - deren Höhe zudem ungewiss sein kann - und ihre wirtschaftliche Verursachung in der Zeit vor dem Bilanzstichtag. Zudem ist erforderlich, dass der Schuldner ernsthaft mit der Inanspruchnahme rechnen muss. Auch für Verpflichtungen, die sich aus öffentlichem Recht ergeben (Geld- oder Sachleistungsverpflichtungen), können Rückstellungen gebildet werden. Dies setzt allerdings voraus, dass die öffentlich-rechtliche Verpflichtung hinreichend konkretisiert ist (vgl zum Ganzen BFHE 206, 25, 27 mwN; s ferner BFH Urteil vom 6.6.2012 - I R 99/10 - DStR 2012, 1790, 1791). Wann dies im Zusammenhang mit MDK-Abrechnungsprüfungen im Einzelnen der Fall ist, ist - soweit ersichtlich - bislang nicht Gegenstand einer BFH-Entscheidung gewesen (zur Rückstellung bei Prüfverfahren nach § 106 SGB V siehe FG Bremen Urteil vom 8.2.2012 - 1 K 32/10 (5) - KrV 2012, 159 ff m abl Anm Schroeder-Printzen). Gleichwohl kann aus dieser ständigen BFH-Rechtsprechung abgeleitet werden, dass in den Fällen, in denen KKn die Abrechnung zunächst in vollem Umfang begleichen und wegen Auffälligkeiten ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einleiten, sich die Bildung von Rückstellungen nach § 5 Abs 1 S 1 EStG iVm § 249 Abs 1 S 1 HGB richtet. Sie ist danach nicht zulässig, wenn ein sorgfältiger und gewissenhafter Kaufmann, der wie die Krankenhäuser unmittelbar Zugang zu medizinischem Sachverstand hat und zu diesem Zeitpunkt über alle abrechnungsrelevanten medizinischen Informationen verfügt, bei gewissenhafter Prüfung davon ausgehen darf, dass eine Minderung der Vergütung ernstlich nicht in Betracht kommt. Ist hingegen nach diesem Maßstab mit einer Minderung der Vergütung ernstlich zu rechnen, ist aus dem Verhalten der KKn, das zu solchen Rückstellungen Anlass gibt, gerade keine Treuwidrigkeit abzuleiten.

ff) Der Beklagte kann eine angebliche Säumigkeit des Beigeladenen dem Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Die Klägerin hat nämlich vor Eintritt der Verjährung Klage erhoben. Die Erhebung der Stufenklage hemmt den Eintritt der Verjährung des Rechnungslegungs- und des Erstattungsanspruchs (§ 45 Abs 2 SGB I analog iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB; zur Rechtshängigkeit des unbezifferten Erstattungsanspruch vgl oben II.1.b).

gg) Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V bildet schließlich auch keine Rechtsgrundlage für eine vertragliche Ausschlussfrist. Wie der erkennende Senat am selben Tage entschieden hat, kann durch einen Vertrag nach § 112 SGB V weder das Wirtschaftlichkeitsgebot(§ 12 Abs 1 SGB V)noch das dieses konkretisierende Prüf- und Beanstandungsrecht der KKn nach §§ 275, 276 SGB V eingeschränkt werden(vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 35 ff und 42 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Die Folge ist ua, dass diesbezüglich weder ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch einer KK noch ein ihm vorgelagerter Auskunftsanspruch einer vertraglichen Ausschlussfrist unterworfen werden kann. Die "Vereinbarung für den Vereinbarungs-/Pflegezeitraum 2007 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG und § 17 Abs. 1 BPflV" zwischen der AOK Bayern, des VdAK Bayern/AEV Bayern und dem BKK-Landesverband Bayern e.V. einerseits und dem Beklagten andererseits in ihrem insoweit einschlägigen § 15(Zahlungs- und andere Abrechnungsbestimmungen) sieht in Einklang mit dieser Rechtsprechung keine einschlägige Ausschlussfrist vor.

3. Die Kostenentscheidung bleibt wegen der Einheit der Kostenentscheidung dem Schlussurteil vorbehalten (vgl Brandenburgisches OLG Beschluss vom 9.11.2005 - 10 WF 185/05 - FamRZ 2007, 161, 162; OLG Karlsruhe Beschluss vom 18.3.2002 - 2 WF 34/02 - FamRZ 2003, 943, 944; OLG Frankfurt am Main Urteil vom 25.3.1998 - 23 U 80/97 - NJW-RR 1998, 1536; Herget in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 91 Rz 13 "Stufenklage"; Bork in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2004 Bd 2, § 91 RdNr 7 und § 92 RdNr 1; Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 192; Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 125 f; Rixecker, MDR 1985, 633; Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 116 f; aA Hartmann in Baumbach/Lauterbach/Albers/Hartmann, ZPO, 70. Aufl 2012, § 254 RdNr 20). Insoweit ist es unerheblich, dass das SG verfahrensfehlerhaft Auskunfts- und Erstattungsklage getrennt hat. Für die Zwecke des Kostenrechts müssen das SG und gegebenenfalls die Rechtsmittelinstanz den Entscheidungsverbund der Stufenklage mit der Folge weiter beachten, dass auch über die Kosten der Auskunftsklage bei der Kostenentscheidung im Verfahren über den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Klägerin, das noch beim SG anhängig ist, in der Weise zu entscheiden ist, dass das Urteil über die Auskunftsklage als Teilurteil im Kostenerstattungsverfahren zu behandeln ist.

4. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 2, § 44 GKG. Die Festsetzung des Streitwerts für alle Instanzen folgt aus § 63 Abs 3 GKG. Der Streitwert des Auskunftsanspruchs richtet sich nach dem zu schätzenden Erstattungsanspruch der Klägerin. Denn der Streitwert des Auskunftsanspruchs kann nicht höher sein als der eventuelle Erstattungsanspruch (ausführlich zum höheren Anspruch iS von § 44 GKG: Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 74 ff). Der Senat hat den Regelstreitwert von 5000 Euro zugrunde gelegt, weil der Rechnungsbetrag von 3244,17 Euro mit Blick auf die weitere, in ihren Einzelheiten nicht bekannte Krankenhausbehandlung des Versicherten nach dem 3.5.2007 keine zwingende Obergrenze für einen möglichen, in seinem Umfang unbekannten Erstattungsanspruch der Klägerin darstellt, die Klägerin den Anspruch auch nicht auf einen bestimmten Betrag begrenzt hat und Anhaltspunkte für eine Schätzung nicht vorliegen.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 29. Februar 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Mai 2009 zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert für alle Instanzen wird auf 100 Euro festgesetzt.

Streitig ist die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro.

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, in dem eine Versicherte der Beklagten in der Zeit vom 7.10.2007 bis 3.1.2008 wegen einer bipolaren affektiven Störung (F31.5) stationär behandelt worden ist. Auf die Aufnahmeanzeige und nachfolgende Verlängerungsanträge der Klägerin gab die Beklagte Kostenübernahmeerklärungen für die Zeit bis zum 27.10.2007, sodann bis zum 16.11.2007 und schließlich bis zum 30.11.2007 ab. Ebenfalls beglich sie Zwischenrechnungen, die von der Klägerin am 26.10.2007 und am 15.11.2007 gestellt worden waren. Auf einen weiteren Verlängerungsantrag der Klägerin vom 17.12.2007 beauftragte die Beklagte am 21.12.2007 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und nannte als Prüfkriterien "Notwendigkeit der vollstationären Behandlung" und "Verweildauer vollstationär". Nach Einsichtnahme in die Krankenhausunterlagen kam ein Mitarbeiter des MDK mit Gutachten vom 9.5.2008 zu der Einschätzung, dass die vollstationäre Behandlungsdauer bis zum Tag der Entlassung der Versicherten als "alternativlos notwendig" anzusehen gewesen sei. Die Zahlung der von der Klägerin im Anschluss daran geforderten Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro lehnte die Beklagte gleichwohl ab, weil sie keine Prüfung im Sinne dieser Vorschrift veranlasst habe.

Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 27.5.2009). Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil auf die zugelassene Berufung der Beklagten geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 29.2.2012): Nach Wortlaut und Systematik könnten Aufwandspauschalen nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur durch Prüfungen nach Erteilung der Schlussrechnung eines Krankenhauses ausgelöst werden. Wollte man hingegen schon Zwischenrechnungen ausreichen lassen, müssten diese aber jedenfalls in Übereinstimmung mit den maßgeblichen gesetzlichen und ggf vertraglichen Regelungen erteilt worden sein. Mindestens daran fehle es hier, weil die Klägerin mit ihren Zwischenrechnungen die landesvertraglich vereinbarte Frist von 21 Kalendertagen jeweils um einen Tag verfehlt habe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Mit der Einführung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V habe der Gesetzgeber dem Umstand entgegenwirken wollen, dass einzelne Krankenkassen von der Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in unverhältnismäßiger Weise Gebrauch gemacht hätten. Dieses Ziel sei mit der Auslegung des LSG nicht zu verwirklichen, weil die Krankenkassen den Zeitpunkt der Beauftragung des MDK selbst bestimmen und dadurch der Zahlungspflicht unter Umgehung des gesetzgeberischen Anliegens ausweichen könnten.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 29. Februar 2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Mai 2009 zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist begründet. Zu Unrecht hat das LSG das Urteil des SG geändert und die Klage auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro abgewiesen.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Klagebegehrens ist § 275 Abs 1c S 3 SGB V(hier noch in der bis zum 24.3.2009 geltenden Fassung von Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378). Insoweit wird zunächst durch Satz 1 und 2 des § 275 Abs 1c SGB V klargestellt, dass bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist; diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Daran anschließend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro(ab dem 25.3.2009: 300 Euro) zu entrichten." Ausgangspunkt der rechtlichen Überprüfung ist demnach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Hiernach haben die Krankenkassen ua bei stationärer Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, soweit es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.

2. Ziel der Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V - insbesondere der Sechs-Wochen-Frist(vgl hierzu eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24) und der Aufwandspauschale - ist nach der Vorstellung des Gesetzgebers, den bürokratischen Aufwand und dessen Folgen infolge der Kontrolle von Krankenhausabrechnungen auf Krankenhausseite möglichst gering zu halten.

a) Nach den klaren Vorstellungen des Gesetzgebers liegt es in der Verantwortung der Krankenkassen ("sind … wenn es … erforderlich ist, verpflichtet"), Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu überprüfen. Zu einer elementaren Krankenkassenaufgabe rechnet es danach, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) zu achten, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V, vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). In diesem Sinne basiert § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf der Pflicht einerseits der Krankenkassen, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). Es obliegt den Krankenkassen, gerade diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zu diesem Zusammenhang eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).

b) Der Gesetzgeber des GKV-WSG hat die Prüftätigkeit des MDK allerdings ihrem Umfang nach kritisch bewertet und deshalb die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V eingefügt. Zur Begründung heißt es (BT-Drucks 16/3100 S 171): "Von einzelnen Krankenkassen wird die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führt zu unnötiger Bürokratie. Für einzelne Kassenarten liegen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 Prozent der Krankenhausfälle vor. Dies belastet die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgt für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führt in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Eine zeitnahe Prüfung ist nicht immer gewährleistet. Teilweise werden weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft. … Als Beitrag zu dem angestrebten Bürokratieabbau werden Anreize gesetzt, um Einzelfallprüfungen künftig zielorientierter und zügiger einzusetzen. … Mit der Pauschale wird eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt. Sie kann deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten." Zudem hat der Gesetzgeber noch darauf hingewiesen, dass die Krankenkassen Mehrausgaben bei gezielter Durchführung ihrer Einzelfallprüfung weitgehend vermeiden könnten; würden systematische Mängel bei der Abrechnung vermutet, könne dies im Rahmen der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes(KHG) geprüft werden (BT-Drucks aaO). Seine Zielvorstellung hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) nochmals konkretisiert und die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V von 100 auf 300 Euro angehoben, weil deren ursprüngliche Höhe "nicht in dem erhofften Umfang zu einer Reduzierung der Prüfquote geführt" hat. Mit der Anhebung der Aufwandspauschale auf 300 Euro sollte deshalb der Anreiz erhöht werden, von ohne konkrete Verdachtsmomente initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen (vgl BT-Drucks 16/11429 S 47).

3. Die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale kann nach diesem Regelungskonzept durch jede Prüfung ausgelöst werden, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages - auch einer Zwischenrechnung - aus Anlass einer konkreten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wird.

a) Wie der 1. Senat des BSG bereits entschieden hat, löst aber nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln, nicht etwa um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 KHG oder eine Anfrage aus anderen - zulässigen - Gründen. Unabhängig vom Ergebnis wird zB keine Aufwandspauschale ausgelöst, wenn es etwa darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer bzw therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

Doch auch nicht jedes im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Tätigwerden des MDK führt zwangsläufig zur Fälligkeit der Aufwandspauschale. Wie der erkennende Senat mit Urteil ebenfalls vom 16.5.2012 (- B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24) nochmals bekräftigt hat, bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig. Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Danach ist beim MDK - in aller Regel ohne Beteiligung des Krankenhauses - eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die von diesem erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem MDK gemäß § 276 Abs 1 S 1 SGB V alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - dem MDK auch über die Daten nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der konkreten Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die für seinen Prüfauftrag erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern, und das Krankenhaus zu deren Vorlage verpflichtet, soweit dies für die gutachterliche Tätigkeit des MDK notwendig ist. Die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V kommt nur auf dieser dritten Ebene der Sachverhaltsermittlung in Betracht, wenn also der MDK auf Veranlassung der Krankenkasse Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V angefordert hat und es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen ist(vgl eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24 RdNr 22 mwN).

b) Erforderlich und ausreichend für diesen Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung ist, dass der Prüfauftrag an den MDK durch einen Abrechnungsvorgang des Krankenhauses - Schlussrechnung oder auch Zwischenrechnung - ausgelöst worden ist. Zwischenrechnungen sind für vertraglich oder gesetzlich vorgesehene Voraus-, Abschlags- oder Teilzahlungen zulässig. Verbindliche Vertragsregelungen können hierzu in Verträgen nach § 112 SGB V oder in Vereinbarungen nach § 11 Abs 1 Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG) getroffen werden. Andernfalls greift § 8 Abs 7 S 1 und 2 KHEntgG ein; dort ist das Recht der Krankenhäuser auf angemessene Voraus- und Abschlagszahlungen geregelt. Im Gegenzug sind die Krankenkassen nicht gehindert, den MDK bei hinreichendem Anlass auch Zwischenrechnungen über die stationäre Behandlung überprüfen zu lassen. Zielt der Prüfantrag auf eine Minderung des Abrechnungsbetrages, führt er zu einem tatsächlichen Prüfaufwand des Krankenhauses (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16 f) und hat er keinen Erfolg, kann das Krankenhaus grundsätzlich hierfür die Aufwandspauschale beanspruchen (zur Ausnahme unzutreffender, das Prüfverfahren auslösender Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff). Entscheidend ist nach den oa dargelegten Motiven des Gesetzgebers insoweit allein, dass der Prüfauftrag an den MDK im Ergebnis auf eine Minderung des von der Krankenkasse zu entrichtenden Entgelts zielt - gleichgültig, ob Motiv für die Abrechnungsprüfung "nur" eine Zwischenrechnung oder "schon" die Schlussrechnung ist.

c) Diesem Ergebnis widerspricht nicht die Regelung in § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Zwar kann nach Sinn und Zweck von Satz 3 dieser Vorschrift schon einer - erfolglosen - Prüfung von Zwischenrechnungen des Krankenhauses die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale folgen, gleichwohl löst deshalb nicht jede Zwischenrechnung auch die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aus. Die beiden Regelungsbereiche haben eine unterschiedliche Zielrichtung: Zwischenrechnungen können den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nicht in Gang setzen, weil insoweit auf den Versorgungsfall als Ganzes abzustellen ist. Nach Beendigung der Krankenhausbehandlung soll deren abrechnungsbezogene Überprüfung nur noch innerhalb einer bestimmten Frist zulässig sein, weil beiden Beteiligten an einem zeitnahen Abschluss des Leistungsvorgangs gelegen und mit zunehmender Zeitdauer eine Beurteilung des medizinischen Sachverhalts in der Regel nur noch schwer möglich ist (vgl BT-Drucks 16/3100 S 171). Dem entspricht die Regelung in § 18 Abs 1 S 1 des für die Beteiligten maßgeblichen Vertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - vom 8.10.1996 (im Folgenden: Landesvertrag), wonach der zuständigen Krankenkasse in der Regel innerhalb von 14 Kalendertagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung eine Schlussrechnung zu übersenden ist; diese hat die Krankenkasse ebenfalls innerhalb einer Frist von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang zu bezahlen (§ 18 Abs 4 S 1 Landesvertrag). Regelmäßig ist der Versorgungsfall damit zeitnah abgeschlossen. Vorschuss- oder Abschlagszahlungen haben dagegen nur vorläufigen Charakter und schließen den Versorgungsfall nicht ab, sondern dienen allein dem Liquiditätsinteresse der Krankenhäuser. Gleichwohl entsteht für diese ein zusätzlicher Aufwand, wenn aus Anlass einer Zwischenrechnung eine Abrechnungsprüfung seitens des MDK erfolgt. Bleibt diese Prüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V ergebnislos, ist es gerechtfertigt, dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zuzuerkennen. Denn es macht für den Aufwand des Krankenhauses keinen Unterschied, ob die Abrechnungsprüfung wegen einer Zwischen- oder erst nach der Schlussrechnung erfolgt. Deshalb kann eine Aufwandspauschale bei langdauernder Krankenhausbehandlung sogar mehrfach anfallen, wenn es sich um mehrere selbstständige Prüfaufträge seitens der Krankenkasse handelt.

4. Von einer Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V - also von einer Prüfung zur potentiellen Verminderung der Krankenhausabrechnung - wird regelmäßig dann auszugehen sein, wenn der dem MDK erteilte Prüfauftrag bei objektiver Betrachtungsweise eine Herabsetzung der im Raume stehenden Krankenhausvergütung zur Folge haben kann und zudem - wie hier - zum Zeitpunkt der Auftragserteilung an den MDK zumindest bereits eine erste Krankenhausrechnung ordnungsgemäß erstellt und bei der Krankenkasse eingegangen ist. In diesem Fall streitet regelmäßig eine Vermutung dafür, dass Ziel des beauftragten MDK-Gutachtens eine Minderung der bereits geforderten Vergütung ist. Ob dies der Fall ist, beurteilt sich ausschließlich nach den äußeren Umständen des Sachverhalts, nicht aber nach der inneren Willensrichtung der Beteiligten. Deshalb wird der Prüfauftrag einer Krankenkasse in der Regel nur dann nicht als Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V anzusehen sein, wenn mit ihm - selbst wenn er eine Minderung der geforderten Krankenhausvergütung zur Folge haben könnte - ersichtlich und nachvollziehbar eines der nicht vergütungsbezogenen Ziele im Rahmen des Prüfprogramms nach § 275 Abs 1 SGB V verfolgt worden ist. In diesem Sinne hat es auch der 1. Senat des BSG als bedeutungslos angesehen, dass sich eine Krankenkasse darauf berufen hatte, dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt zu haben (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3 RdNr 15).

Wegen der tatbestandlichen Anbindung der Aufwandspauschale an den Begriff "Minderung des Abrechnungsbetrags" kann eine Pauschale folglich nicht verlangt werden, solange der Krankenkasse eine konkret bezifferte und deshalb der Minderung fähige Abrechnung noch nicht zugegangen ist. Nicht ausgelöst wird eine Aufwandspauschale deshalb, wenn der MDK zur Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V - etwa zur Frage der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung - noch vor Eingang einer ersten Zwischenabrechnung beauftragt wird. Dabei gewonnene Erkenntnisse können zwar durchaus dazu führen, dass es später nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt. Der Wortlaut des § 275 Abs 1c S 3 SGB V wäre aber überspannt, würde man in solchen Fällen, in denen eine Vergütungsforderung des Krankenhauses noch gar nicht beziffert ist, bereits die Möglichkeit zur Zahlung einer Aufwandspauschale statuieren. Entsprechendes gilt, wenn die Beauftragung des MDK nach erteilter Zwischenrechnung ersichtlich nicht zur Prüfung derselben erfolgt, sondern zB wegen eines im zeitlichen Zusammenhang gestellten Verlängerungsantrages allein und in die Zukunft gerichtet auf die Überprüfung weiterer Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung iS von § 39 SGB V zielt.

Auf den Eingang der (Zwischen-)Rechnung ist allerdings nicht abzustellen, wenn das Krankenhaus nach den jeweils maßgebenden Abrechnungsvorschriften noch nicht zur Vorlage einer solchen Abrechnung berechtigt war. Insbesondere müssen die vorgesehenen Fristen eingehalten werden - seien es die aus §§ 8 Abs 7, 11 Abs 1 KHEntgG oder die aus den jeweils maßgeblichen Landesverträgen nach § 112 SGB V.

5. Von diesen Grundsätzen ausgehend hat das SG der Klägerin die im Streit stehende Aufwandspauschale - anders als vom LSG angenommen - zu Recht zugesprochen.

a) Insoweit hat die Beklagte zunächst mit ihrem Prüfauftrag an den MDK vom 21.12.2007 bei objektiver Betrachtungsweise jedenfalls auch iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V das Ziel einer Minderung der von der Klägerin bis dahin bereits erteilten Zwischenrechnungen verfolgt. Das gilt zwar nicht für die nach dem Wortlaut des Prüfauftrags vom MDK zu untersuchende Frage, "bis wann die (weitere) stationäre Behandlung medizinisch begründet und notwendig" ist. Vergütungsrelevant in dem oben bezeichneten Sinn war aber die zusätzliche Fragestellung, "welche Alternativen sind / waren ab wann ausreichend und zweckmäßig?". Hiermit hat die Beklagte dem MDK in Bezug auf die schon abgerechneten Leistungen aufgegeben zu prüfen, ob die Versicherte notwendig für den gesamten von den Zwischenrechnungen vom 26.10. und 15.11.2007 erfassten Zeitraum stationär zu versorgen war oder ob mindestens teilweise auch ambulante oder teilstationäre Angebote ausreichend gewesen wären. Eine ausschließlich auf die zukünftige Dauer der Versorgung begrenzte und damit für die Kostenfolge des § 275 Abs 1c S 3 SGB V unbeachtliche Fragestellung enthielt der Prüfauftrag der Beklagten vom 21.12.2007 demnach nicht.

b) Zu Unrecht hat das LSG angenommen, dass die Klägerin nach den maßgebenden Abrechnungsvorschriften des Landesvertrages vom 8.10.1996 zur Stellung der von der Beklagten überprüften Zwischenrechnungen noch nicht befugt gewesen sei. Nach § 18 Abs 2 S 1 des Landesvertrags kann das Krankenhaus Zwischenrechnungen für noch nicht abgeschlossene Krankenhausbehandlungen erstellen, die länger als 21 Kalendertage gedauert haben. Das LSG ist davon ausgegangen, dass die beiden in Betracht kommenden Zwischenrechnungen am 26.10. und 15.11.2007 auch an diesen Tagen bei der Beklagten eingegangen sind und damit einen Zeitraum von weniger als 21 Tage umfasst hätten. Die Beteiligten haben den Zugang der Zwischenrechnungen vor dem erkennenden Senat jedoch übereinstimmend auf den 29.10. und 20.11.2007 datiert, so dass die Anforderungen des Landesvertrages damit gewahrt sind. Doch selbst bei Zugrundelegung der Interpretation des Berufungsgerichts hätte die Klägerin spätestens 21 Tage nach Beginn der am 7.10.2007 aufgenommenen Versorgung einen Anspruch auf Zwischenleistungen erworben, weshalb zumindest die am 15.11.2007 ausgestellte Zwischenrechnung den Anforderungen des Landesvertrages entsprochen hat.

c) Im Ergebnis kann auch offen bleiben, ob der für den Anfall der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V maßgebliche Prüfauftrag der Beklagten überhaupt von den Vorgaben des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V gedeckt war. Danach sind die Krankenkassen zur Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK grundsätzlich nur dann berechtigt, wenn dies "bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" erforderlich ist. Durch diese Tatbestandsvoraussetzung unterscheidet sich die Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V von der Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 S 1 KHG. Hieraus ist abzuleiten, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen. Dem Senat erscheint es zB als fernliegend, eine Rechnung schon deshalb als "auffällig" einzustufen, weil es - wie vorliegend - um die stationäre Versorgung einer Versicherten mit "schweren depressiven Episoden und psychotischen Symptomen" sowie um deren "latent suizidalen" Zustand (so die Angaben über den Gesundheitszustand der Versicherten im Verlängerungsantrag der Klägerin vom 19.10.2007) ging, ohne dass weitere Umstände hinzugetreten wären. Nähere Ausführungen dazu erübrigen sich hier aber, weil die Klägerin die Mitwirkung an der Begutachtung durch den MDK nicht unter Berufung hierauf verweigert, sondern ihm die Prüfung sogar ermöglicht hat. Denn der Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V entsteht unabhängig von der Frage, ob der Prüfauftrag der Krankenkasse nach der gesetzlichen Maßgabe des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V hätte erteilt werden dürfen oder nicht.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 17. Januar 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1337,84 Euro festgesetzt.

Streitig ist eine Restforderung der Klägerin nach stationärer Krankenhausbehandlung in Höhe von 1337,84 Euro gegen die Beklagte.

Die Klägerin bzw ihr Rechtsvorgänger, der Landkreis M. (in der Folge einheitlich: Klägerin) ist Trägerin des C. Klinikums M., das den bei der Beklagten versicherten A. M. (in der Folge: Versicherter) am 20.11.2006 wegen Stenose des Anus und Rektums, Crohn-Krankheit des Dickdarms, Crohn-Krankheit des Dünndarms sowie psychischer Verhaltensstörung durch den schädlichen Gebrauch von Tabak stationär aufnahm. Die Klägerin operierte den Versicherten am 21.11.2006 und entließ ihn am 22.11.2006. Hierfür stellte sie der Beklagten am 27.11.2006 Bezug nehmend auf die Diagnosis Related Group (DRG) G48Z (Koloskopie mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplizierendem Eingriff) zuzüglich verschiedener Zuschläge insgesamt 2093,59 Euro in Rechnung. Mit Schreiben vom 22.12.2006 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass es sich um eine planbare Operation gehandelt habe, die am Aufnahmetag hätte erbracht werden können. Gründe, die einer Operation am Aufnahmetag entgegenstünden, seien nicht ersichtlich, weshalb die stationäre Behandlungsnotwendigkeit erst ab dem Operationstag anerkannt und der Rechnungsbetrag um 1337,84 Euro gekürzt werde. Eine Einschaltung des Medizinischen Dienstes des Bundeseisenbahnvermögens (MD BEV) erfolgte nicht. Hiergegen wandte die Klägerin ein, die Beklagte sei zur Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages verpflichtet, da sie innerhalb der Zahlungsfrist keine substantiierten und der Höhe nach bezifferten Einwendungen gegen die Rechnung erhoben und entgegen § 275 Abs 1 SGB V keine Stellungnahme des MD BEV eingeholt habe. Die Beklagte entgegnete, es werde nicht die stationäre Behandlungsnotwendigkeit an sich angezweifelt. Allerdings sei nicht erkennbar, aus welchen Gründen die Operation nicht bereits am Aufnahmetag durchgeführt worden sei. Soweit Gründe vorlägen, die ihre Auffassung widerlegten, könnten diese gerne dem MD BEV in Berlin schriftlich erläutert werden.

Das SG hat die auf Zahlung von 1337,84 Euro zuzüglich Zinsen gerichtete Klage abgewiesen, das LSG die dagegen gerichtete Berufung zurückgewiesen (Urteile vom 23.11.2010 und 17.1.2012): Eine stationäre Behandlung des Versicherten am 20.11.2006 sei nicht erforderlich gewesen, was sich aus der im Rahmen des erstinstanzlichen Verfahrens eingeholten Stellungnahme des MD BEV vom 19.3.2010 ergebe und zwischen den Beteiligten unstreitig sei. Die Beklagte habe auch das gesetzliche Prüfverfahren nicht verletzt, da sie nicht verpflichtet gewesen sei, ein solches nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Doch selbst wenn man von einer entsprechenden Verpflichtung ausgehen würde, sei die Beklagte dieser nachgekommen, indem sie um die Übermittlung medizinischer Gründe für die Aufnahme des Versicherten bereits am 20.11.2006 unmittelbar an den MD BEV gebeten habe. Wörtlich heißt es sodann: "Wären die Krankenkassen tatsächlich ausnahmslos verpflichtet, den MDK bei jeder Abrechnungsnachfrage in einem Einzelfall einzuschalten, würde das gesetzliche Prüfungsrecht der Beklagten wegen der damit verbundenen völlig unabsehbaren Zahl von Verfahren praktisch leerlaufen, da diese Aufgabe allein dem MDK vorbehalten bliebe. Angesichts der hohen Zahl von Krankenhausabrechnungsvorgängen dürfte diese Verlagerung des Prüfverfahrens auf den MDK unpraktikabel sein, dem Gebot der Wirtschaftlichkeit widersprechen und das gesetzliche Prüfungsrecht der Krankenkassen aushöhlen."

Mit der durch den erkennenden Senat zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihren Zahlungsanspruch weiter. Die Beklagte habe eine über die Angaben nach § 301 SGB V hinausgehende medizinische Begründung des berechneten Krankenhausentgelts gefordert. Hierzu sei sie ausschließlich im Rahmen des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V und nur mittels Einschaltung des MD BEV berechtigt. Die Verletzung des gesetzlichen Prüfverfahrens schließe alle Einwendungen der Beklagten aus, weshalb die im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens eingeholte medizinische Stellungnahme des MD BEV vom 19.3.2010 nicht hätte verwertet werden dürfen.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 17. Januar 2012 und des Sozialgerichts Halle vom 23. November 2010 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 1337,84 Euro nebst Zinsen in Höhe von 4 % seit dem 27. Dezember 2006 zu zahlen.

Die Beklagte verteidigt die angegriffenen Entscheidungen und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die zulässige (dazu Ziffer 1) Revision der Klägerin ist nicht begründet. Die Krankenhausbehandlung des Versicherten am 20.11.2006 war medizinisch nicht erforderlich, sodass insoweit keine Zahlungspflicht der Beklagten entstanden ist (dazu Ziffer 2). Die Beklagte hat zwar das gesetzlich vorgeschriebene Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V verletzt(dazu Ziffer 3); daraus folgt aber nicht, dass sie mit ihrer Einwendung gegen die Abrechnung vom 27.11.2006 ausgeschlossen ist (dazu Ziffer 4).

1. a) Der Senat sieht vorab Veranlassung, noch einmal auf die besondere Stellung der LSG als Organe der Rechtspflege hinzuweisen: Nach § 160 Abs 2 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn eine Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr 1) oder wenn das Urteil des LSG von einer Entscheidung der in Nr 2 der Vorschrift genannten Gerichtshöfe abweicht und auf dieser Abweichung beruht. Beide Regelungen dienen dem allgemeinen Interesse an der Wahrung der Rechtseinheit und der Rechtsfortbildung (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 160 RdNr 6 und 10a) und richten sich zuvorderst an die Instanzgerichte, denn die Beschwerde wegen der Nichtzulassung der Revision an das BSG (§ 160a SGG) ist nur als ergänzender Rechtsbehelf konzipiert. Im vorliegenden Fall ist das LSG von der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vor allem BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 18; nachfolgend BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24)abgewichen und hat zudem die gesetzliche Bestimmung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, wonach die Krankenkassen in den dort genannten Fällenverpflichtet sind, eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen, auf eigene Art und Weise interpretiert. Das LSG scheint den Krankenkassen ein eigenes medizinisches Prüfrecht einräumen zu wollen, wie sich aus den Urteilsgründen ergibt (Urteilsumdruck des LSG, S 11). Bei dieser Sachlage hätte es nahegelegen, dass das LSG die Revision von sich aus zulässt. Will ein Instanzgericht von der höchstrichterlichen Rechtsprechung abweichen, etwa aus Gründen der Rechtsfortbildung oder weil sich kritische Stimmen in der Literatur dagegen erhoben haben, so muss es den Zugang zur nächsthöheren Rechtsmittelinstanz eröffnen.

b) Die Revisionsbegründung muss einen bestimmten Antrag enthalten (§ 164 Abs 2 S 3 Halbs 1 SGG), aus dem sich der Umfang der Anfechtung und ggf das mit der Revision verfolgte Leistungsbegehren ergeben. Diesem Erfordernis wird auch noch genügt, wenn die Revisionsbegründung in ihrer Gesamtheit hinreichend deutlich erkennen lässt, welches Ziel mit der Revision verfolgt und in welchem Umfang diese eingelegt wird (BSG Urteil vom 30.6.2009 - B 2 U 6/08 R - RdNr 11, UV-Recht aktuell 2009, 1088; vgl auch Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 6. Aufl 2010, IX. Kap RdNr 312 mwN). Diese Voraussetzungen sind hier trotz der Tatsache erfüllt, dass innerhalb der Revisionsbegründungsfrist kein ausformulierter Antrag eingegangen und zudem keine Rechtsnorm bezeichnet worden ist, die durch das Urteil des LSG als verletzt angesehen wird. Denn zum einen ergibt sich aus dem Einleitungssatz zu Ziffer 2 des Revisionsbegründungsschriftsatzes vom 19.12.2012, dass es der Klägerin darum geht, "die Beklagte zum Ausgleich der fälligen Rechnung … zu verurteilen" und "die anderslautende Entscheidung des LSG Sachsen-Anhalt aufzuheben". Dasselbe Ziel ergibt sich aus dem Schlusssatz der Revisionsbegründung, wonach "die Beklagte zur vollständigen Bezahlung der … erbrachten Leistungen ohne weitere Feststellungen antragsgemäß zu verurteilen" ist. Zum anderen ist auch die fehlende Bezeichnung einer Rechtsnorm, die durch das Urteil des LSG als verletzt angesehen wird, nicht hinderlich, denn es reicht aus, wenn sich aus dem Inhalt der Darlegungen eines Revisionsklägers ergibt, dass er sich mit den Gründen der angefochtenen Entscheidung rechtlich auseinandergesetzt hat und weshalb er bei der Auslegung der angewandten Rechtsvorschriften anderer Auffassung ist (vgl BSG SozR 4-2400 § 7 Nr 17 RdNr 12 mwN; Leitherer aaO § 164 RdNr 9c und 11 mwN). Vorliegend lässt das Revisionsvorbringen noch hinreichend deutlich erkennen, dass es der Klägerin um die Verletzung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V und daraus folgend um einen Einwendungsausschluss der Beklagten geht.

2. a) Gegenstand des Revisionsverfahrens ist das Begehren der Klägerin, die im Streit stehende Versorgung nach der ungekürzten DRG G48Z und damit ohne Abschlag für die Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer in Höhe von 1337,84 Euro vergütet zu erhalten. Da die Beklagte die Notwendigkeit der stationären Behandlung grundsätzlich anerkannt hat, ist nur noch darüber zu befinden, ob der Versicherte - wie die Klägerin geltend macht - schon am Vortag der Operation notwendig stationär hat aufgenommen werden dürfen und die Krankenhausleistung deshalb mit der vollen Fallpauschale zu vergüten ist. Dieses Begehren verfolgt die Klägerin zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG(stRsp, vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 18, 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 8). Die Klägerin hat ihren Zahlungsanspruch auch mit 1337,84 Euro ausreichend beziffert (zur Notwendigkeit der Bezifferung bei einer Vergütungsklage vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 6).

b) Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) - idF des 2. Fallpauschalenänderungsgesetzes vom 15.12.2004 (BGBl I 3429) und der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2006 sowie der zwischen den Beteiligten abgeschlossenen Budget- und Entgeltvereinbarung für das Jahr 2006 (BEV). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger konkret festgelegt wird(stRspr, vgl zB BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 8).

c) Eine im Sinne dieser Vergütungsvoraussetzungen nach Maßgabe des § 39 Abs 1 S 2 SGB V "erforderliche" Leistung hat die Klägerin am 20.11.2006 nicht erbracht. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) nur, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die von der Klägerin durchgeführte vollstationäre Aufnahme des Versicherten bereits am 20.11.2006 hätte der Versicherte deshalb nur beanspruchen können und wäre von der Beklagten als solche zu bezahlen, wenn die Versorgungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V mit vorstationärer oder ambulanter Behandlung nicht zu erreichen gewesen wären. Dafür besteht nach den mit zulässigen Revisionsrügen nicht angegriffenen und deshalb für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG kein Anhaltspunkt und dies war insoweit wohl auch zu keinem Zeitpunkt zwischen den Beteiligten streitig.

d) Die Klägerin kann auch aus der Zahlungsregelung (§ 7) der BEV 2006 keinen Zahlungsanspruch herleiten. Insoweit ist der Senat an die entsprechende - in dieser Allgemeinheit aber nicht ganz bedenkenfreie - Auslegung des LSG gebunden, da es sich bei der BEV nicht um Bundesrecht handelt (§ 162 SGG). Diese Auslegung des LSG ist weder durch zulässige Revisionsrügen angegriffen noch ist die - für den Fall einer Rüge weiterhin nötige - Verletzung höherrangigen Bundesrechts, insbesondere des Willkürverbots des Grundgesetzes (BSGE 62, 131, 135 = SozR 4100 § 141b Nr 40 mwN), behauptet worden oder anderweitig ersichtlich. Stellt sich die Entscheidung des Krankenhauses über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auch aus dessen ex-ante Sicht als medizinisch nicht vertretbar heraus, kann keine Zahlungspflicht der Krankenkasse bestehen (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3 RdNr 6). Dies gilt umso mehr, wenn - wie hier - das Ergebnis der späteren medizinischen Sachverhaltsermittlung von keiner Seite in Zweifel gezogen wird.

3. Die Beklagte hat allerdings das gesetzlich vorgeschriebene Verfahren zur Überprüfung von Krankenhausrechnungen in zweifacher Hinsicht verletzt; sie hat zum einen entgegen § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V keine zur Abrechnungsprüfung berechtigende Auffälligkeit benannt(dazu Punkt a) und zum anderen selbst zu den medizinischen Gründen für die Aufnahme des Versicherten am 20.11.2006 ermittelt, anstatt ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm § 276 SGB V einzuleiten(dazu Punkt b).

a) § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF des Art 1 Nr 6b Fallpauschalengesetz - FPG - vom 23.4.2002, BGBl I 1412) berechtigt und verpflichtet die Krankenkassen, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK, hier wahrgenommen durch den MD BEV) einzuholen. In dieser Vorschrift sind zwei eigenständige Prüftatbestände miteinander verbunden - nach Halbsatz 1 die Prüfung bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von deren Voraussetzungen, Art und Umfang (vor allem primäre und sekundäre Fehlbelegung), und nach Halbsatz 2 die Abrechnungsprüfung, also die Prüfung einer vom Krankenhaus bereits erteilten Zwischen- oder Schlussrechnung. Dieser letztere Prüftatbestand fehlte in der Ursprungsfassung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und ist erst durch das FPG mit Wirkung zum 1.1.2003 eingefügt worden. In den Gesetzesmaterialien (BT-Drucks 14/7862) heißt es dazu, dass das Verfahren ausdrücklich auf Fälle begrenzt wird, in denen die Krankenkassen einen Anfangsverdacht haben. Der erkennende Senat hat daraus gefolgert, dass durch das Tatbestandsmerkmal der "Auffälligkeiten" eine Abgrenzung der routinemäßigen Stichprobenprüfung nach § 17c KHG von der konkreten Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V erfolgt ist und eine Auffälligkeit nur dann vorliegt, wenn der konkrete Verdacht einer fehlerhaften Abrechnung besteht(BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 22 mwN). Der 1. Senat des BSG ist dem gefolgt und hat das Bestehen von Auffälligkeiten dann angenommen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen konkrete Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht bewerten kann (Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 275 Nr 8 vorgesehen, RdNr 18). Der 3. Senat hat dies dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 23). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann und muss der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die Krankenkasse hierauf verweisen und den Auftrag ggf ablehnen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten Krankenbehandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl § 301 SGB V) hinausgehen, unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern.

Das BSG ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde(BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 32 f; SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 21), wenn eine falsche Hauptdiagnose der Kodierung durch das Krankenhaus zugrunde lag (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 14 f) oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut stationär aufgenommen werden musste (Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 21). Ebenso wurde die Durchführung einer Koronarangiographie als "auffällig" angesehen, wenn dies auch ambulant hätte geschehen können - vorausgesetzt, die Krankenkasse hatte sich zuvor ärztlich beraten lassen (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 31). Eine Auffälligkeit wurde hingegen als fernliegend angesehen, wenn die Rechnungsprüfung nur mit der Schwere der Erkrankung und einem latent suizidalen Zustand begründet wird (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 23).

Im vorliegenden Fall lag der streitigen Abrechnung eine stationäre Behandlung innerhalb der nach DRG G48Z maßgeblichen Grenzverweildauer nach der Fallpauschalenvereinbarung 2006 (2 - 16 Tage, mittlere Grenzverweildauer: 7,3 Tage) zugrunde. Die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen Grenzverweildauer im Krankenhaus behandelt wird, kann allein grundsätzlich keine Auffälligkeit im dargestellten Sinne begründen. Denn bei Krankenhausaufenthalten innerhalb der Grenzverweildauer handelt es sich nach dem Verständnis der das DRG-System jährlich vereinbarenden Spitzenverbände der Krankenkassen (heute: Spitzenverband Bund der Krankenkassen), dem Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft um Regelbehandlungszeiträume, innerhalb derer eine Leistungserbringung gerade nicht auffällig ist. Dies gilt auch dann, wenn eine Krankenhausbehandlung - wie hier - an der unteren Grenzverweildauer durchgeführt worden ist und für die Krankenkasse ein besonderer wirtschaftlicher Anreiz zur Prüfung besteht - trotz medizinisch korrekter Leistungserbringung konnte vorliegend ein Abschlag von weit über 50 % des vorgesehenen DRG-Entgelts realisiert werden. Ob derartig hohe Abschläge beim Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer grundsätzlich sinnvoll sind oder eher Anlass für Fehlentwicklungen im DRG-System bieten, mögen die Vertragspartner des § 17b Abs 2 KHG überdenken.

Gegen einen "Anfangsverdacht" der Beklagten und damit gegen eine Auffälligkeit der Krankenhausabrechnung spricht weiter das Schreiben vom 22.12.2006, in dem angeführt wird, es handele sich um eine planbare Operation und Gründe für deren Nichtdurchführung am Aufnahmetag seien nicht ersichtlich. Die Tatsache, dass gerade nicht auf eine Auffälligkeit im Einzelfall abgestellt worden ist, wird besonders deutlich im Schlusssatz: "Sollten unserer Einschätzung medizinische Gründe entgegenstehen, bitten wir um eine entsprechende Begründung." Dies wird noch einmal wiederholt im Schreiben der Beklagten vom 16.2.2007, in dem die stationäre Behandlungsbedürftigkeit grundsätzlich bejaht, aber ein medizinischer Grund vermisst wird, weshalb die Operation nicht am Aufnahmetag durchgeführt worden ist. Sodann heißt es erneut: "Sollten Gründe vorliegen, die unsere Auffassung widerlegen, können diese gerne dem MD BEV … schriftlich erläutert werden." Die Beklagte gibt damit deutlich zu erkennen, dass sie "ins Blaue hinein" argumentiert und gerade keine spezifische Auffälligkeit der Rechnung vom 27.11.2006 bezeichnen kann. Derartig ungezielte und nicht durch Rechnungsauffälligkeiten gekennzeichnete Abrechnungsprüfungen wollte der Gesetzgeber gerade vermeiden (vgl BT-Drucks 16/3100 S 171) - sie sind unzulässig.

b) Die Beklagte hat zudem gegen die gesetzlichen Vorgaben des Prüfverfahrens verstoßen, indem sie selbst zu den medizinischen Gründen für die Aufnahme des Versicherten bereits am 20.11.2006 zu ermitteln versucht hat, anstatt diese Frage dem MD BEV vorzulegen.

aa) Die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung werden durch die Krankenkassen wahrgenommen. Sie sind Sachwalter der Interessen ihrer Mitglieder und als solche besonders dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V verpflichtet. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Daraus folgt das originäre Recht der Krankenkassen zur Überprüfung der Leistungen aller Leistungserbringer, mithin auch der Krankenhäuser. Da die Krankenkassen als Sozialverwaltungsbehörden in aller Regel nicht über ausreichenden medizinischen Sachverstand verfügen, obliegt die Leistungsüberprüfung in medizinischer Hinsicht dem MDK bzw den in § 283 SGB V genannten und historisch begründeten ergänzenden Diensten. Der Gesetzgeber hat deshalb in § 275 Abs 1 SGB V angeordnet, dass die Krankenkassen bei medizinischen Fragestellungenverpflichtet sind, in den dort aufgelisteten Regelfällen und damit auch bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen in medizinischer Hinsicht den Medizinischen Dienst einzuschalten. Dieser ist quasi als "fachlicher Mittler" zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern vorgesehen, nicht weisungsabhängig und seine Mitglieder sind nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen (§ 275 Abs 5 SGB V). Daraus folgt, dass die Krankenkassen selbst keine medizinischen Erhebungen durchführen und von den Leistungserbringern auch keine entsprechenden Auskünfte einholen dürfen - es sei denn, es handelt sich um eine medizinische Begründung bei Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 3 letzte Alt SGB V) oder der maßgebliche Landesvertrag nach § 112 SGB V sieht dies ausdrücklich vor (sog Kurzbericht -vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 20 f; SozR 4-2500 § 109 Nr 18 RdNr 18 f). Diese gesetzliche Konstruktion übersieht das LSG, wenn es der Krankenkasse selbst ein darüber hinausgehendes Recht zur Prüfung medizinischer Fragestellungen einräumen will (Urteilsumdruck S 10 ff).

bb) Im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und den Medizinischen Diensten bestehen nach ständiger Rechtsprechung des Senats Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 18; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff; Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 12; s auch Urteil des 1. Senats des BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 29): Auf der ersten Stufe sind zunächst zwingend die Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V(hier anwendbar idF von Art 1 Nr 171 GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zu machen. Danach besteht die Pflicht des Krankenhauses, der Krankenkasse die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Dazu zählen nach § 301 Abs 1 S 1 SGB V ua die Stammdaten des Versicherten sowie Detailangaben über Aufnahme, Verlegung, Art der Behandlung und Entlassung einschließlich der Angabe des einweisenden Arztes mit Einweisungs- und Aufnahmediagnose, aber auch Datum und Art der durchgeführten Operationen und Prozeduren sowie - im Ausnahmefall(vgl oben Punkt 3.b aa) - auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung für eine Verlängerung der Verweildauer. Nach der zugrunde liegenden Vorstellung des Gesetzgebers sind damit die Mindestangaben bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Genügt die Anzeige des Krankenhauses diesen (Mindest-)Anforderungen nicht, dürfen die Krankenkassen bei Zweifeln oder Unklarheiten in Bezug auf die gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten durch (nicht-medizinische) Nachfragen selbst beim Krankenhaus klären, ob die jeweiligen Voraussetzungen der Zahlungspflicht im Einzelfall gegeben sind. Dies hat der Senat jüngst noch einmal betont und darauf hingewiesen, dass die Krankenkasse das Recht besitzt, bei Unklarheiten über den Grund der Aufnahme (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V) beim Krankenhaus nachzufragen, warum eine zB auch ambulant durchführbare Behandlung im konkreten Fall als stationäre Leistung erbracht worden ist (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24 und BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen - vgl auch unten Punkt 3.b dd). Die anschließende Prüfung indes, ob die vom Krankenhaus genannten Gründe vorliegen und medizinisch stichhaltig sind, bleibt allein den Medizinischen Diensten vorbehalten.

cc) Erschließt sich - wie im vorliegenden Fall - die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weiterer Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V nicht selbst, sind weitere medizinische Ermittlungen ausschließlich auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung zulässig. Das bedeutet, es ist ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Danach ist beim Medizinischen Dienst eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem Medizinischen Dienst nach § 276 Abs 1 S 1 SGB V jedenfalls diejenigen zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen, die ihr vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt worden sind, also insbesondere die Angaben nach § 301 SGB V; vom Versicherten überlassene Unterlagen sind bei dessen Zustimmung ebenfalls zur Verfügung zu stellen (§ 276 Abs 1 S 2 SGB V). Der erkennende Senat hat daraus abgeleitet, dass den Krankenkassen auch in diesem Prüfstadium kein Recht zusteht, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (so schon BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3). Ebenso dürfen die Krankenkassen keine medizinischen Unterlagen "zur Vorprüfung des Vergütungsanspruchs" anfordern oder - wie hier - das Krankenhaus unter Abkehr von dem gesetzlich vorgeschriebenen Prüfverfahren auffordern, sich zur Klärung offener medizinischer Fragen unmittelbar an den MD BEV zu wenden.

Im Rahmen einer ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - dem Medizinischen Dienst auch über die Anzeige nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse bzw des Medizinischen Dienstes benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V(BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 21). Begrenzt wird diese Herausgabepflicht wiederum durch den dem Krankenhaus mitzuteilenden Prüfgrund, aus dem sich auch die konkrete Aufgabe des Medizinischen Dienstes ergibt ("soweit … erforderlich" - § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V).

dd) Die Beklagte kann ihre Nachfragen bei der Klägerin vom 22.12.2006 und 16.2.2007 nicht auf § 301 Abs 1 S 1 SGB V stützen, da die Frage nach der stationären Behandlungsbedürftigkeit speziell am 20.11.2006 gerade keine Angabe betrifft, zu der die Klägerin auf dieser Rechtsgrundlage verpflichtet gewesen wäre. Entgegen der Auffassung der Beklagten greift insbesondere § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V - Grund der Aufnahme - nicht ein. Der Senat hat bereits entschieden (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 34; Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 16), dass zum Grund der Aufnahme auch Angaben dazu zu machen sind, warum eine im Regelfall ambulant durchzuführende bzw ambulant mögliche Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist. Darüber streiten sich die Beteiligten hier aber gerade nicht. Die Beklagte hat vielmehr ausdrücklich die Notwendigkeit der stationären Durchführung einer Rektumstenose-Dilatation anerkannt (Schreiben vom 16.2.2007) und lediglich die Dauer der konkreten Krankenhausbehandlung beanstandet. Der Senat hat jedoch bereits festgestellt, dass es eine medizinische Frage ist, ob eine durchgeführte stationäre Versorgung grundsätzlich notwendig ist, die zu klären allein den Medizinischen Diensten obliegt (Urteil des Senats vom 21.3.2013, aaO). Entsprechendes gilt hinsichtlich der hier streitigen Frage nach der notwendigen Dauer der stationären Versorgung für einen Tag, ob also eine Operation des Versicherten bereits am Tag der Krankenhausaufnahme oder erst am Tag danach medizinisch möglich war.

ee) Gegen dieses Ergebnis wendet die Beklagte zu Unrecht ein, dass ihr das gesetzlich eingeräumte Recht zur Abrechnungsprüfung unzumutbar erschwert werde, weil ihr die medizinische Kenntnis fehle, ob die Operation tatsächlich schon am Aufnahmetag hätte erbracht werden und sie deshalb von sich aus gar keine Auffälligkeit konkret habe bezeichnen können. Denn die Krankenkassen haben durchaus die Möglichkeit, solche medizinische Fragestellungen auf der zweiten Stufe der Sachverhaltsermittlung durch die Medizinischen Dienste schnell und unbürokratisch klären zu können; Mittel der Wahl hierfür ist die sog sozialmedizinische Fallberatung (SFB).Sie ist ein wichtiges Steuerungsinstrument für die Begutachtungstätigkeit der Medizinischen Dienste. Anfragen, die die Krankenkassen vor Ort an diese richten, werden gemeinsam mit deren Mitarbeitern bearbeitet. Dabei wird die sozialmedizinische Fragestellung der Kassen präzisiert und/oder fehlende Unterlagen werden ergänzt und über die Notwendigkeit einer Begutachtung durch den MDK entschieden (Homepage des MDK, http://www.mdk.de/838.htm, recherchiert am 5.8.2013). Richtigerweise hätte die Beklagte also hier ihren Zweifel dem MD BEV mitteilen und um eine kurzfristige SFB bitten müssen. Wären die Zweifel medizinisch begründbar gewesen, hätte ausreichend Zeit zur Verfügung gestanden, ein Prüfverfahren auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung gemäß § 276 Abs 2 S 1 SGB V einzuleiten und das Krankenhaus über den MD BEV zur Vorlage der relevanten Krankenunterlagen aufzufordern.

4. Entgegen der Auffassung der Klägerin bleibt die Verletzung des Prüfverfahrens durch die Beklagte im Ergebnis aber ohne Rechtsfolgen.

a) Die vom SG ermittelten weiteren Sozialdaten einschließlich der Stellungnahme des MD BEV vom 19.3.2010 unterliegen keinem Beweisverwertungsverbot. Zwar hat der Senat bereits entschieden, dass ein Verstoß gegen das Prüfverfahren nach § 275 SGB V zu einem Verwertungsverbot der im anschließenden Gerichtsverfahren ermittelten Tatsachen führen kann(BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 30, 31 mwN). Dies betrifft aber ausschließlich die Verletzung des besonderen Beschleunigungsgebots in § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Mit der Einführung dieser Norm hat der Gesetzgeber das Interesse der Krankenkassen an der zeitlich unbeschränkten Einzelfallprüfung von Krankenhausvergütungen dem Ziel der beschleunigten Abwicklung von Krankenhausabrechnungen untergeordnet, soweit dazu Prüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V durchgeführt werden. Maßgeblich hierfür war, dass nach fruchtlosem Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V für weitergehende medizinische Ermittlungen schlechthin kein Anlass mehr besteht, selbst wenn sich die fragliche Vergütungsforderung im Einzelfall möglicherweise als fehlerhaft erweisen könnte. Diesem Ziel kann nur Rechnung getragen werden, wenn auch im Rechtsstreit von der Verwertung jedenfalls solcher Beweismittel abgesehen wird, die vom Krankenhaus nicht freiwillig, sondern allein auf besondere gerichtliche Anforderung zur Verfügung gestellt worden sind (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 30). Dieses Beweisverwertungsverbot kann im vorliegenden Fall jedoch schon deshalb nicht zum Tragen kommen, weil § 275 Abs 1c SGB V nur für Behandlungsfälle ab dem 1.4.2007 gilt (BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4) und damit auf die dem vorliegenden Streit zugrunde liegende Behandlung (20. - 22.11.2006) noch nicht anzuwenden ist. Soweit der Senat in seiner Rechtsprechung zu Behandlungsfällen vor In-Kraft-Treten des § 275 Abs 1c SGB V bei Verstößen gegen das Beschleunigungsgebot eine Beschränkung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht angenommen hat(vgl zB BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 16 f), kommt es hierauf nicht an, da die letztlich entscheidungserheblichen Ermittlungen vom SG bereits durchgeführt wurden.

b) Die Tatsache, dass die Beklagte die Rechnung der Klägerin um 1337,84 Euro gekürzt hat, ist trotz der festgestellten Verstöße gegen das Prüfverfahren im Ergebnis auch nicht unter dem Blickwinkel des Rechtsmissbrauchs entscheidungserheblich. Zwar gibt es Fälle, in denen eine Berufung auf Einwendungen nach Würdigung aller Umstände gegen Treu und Glauben verstößt und damit rechtsmissbräuchlich ist (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB). Der Senat hat aber stets darauf hingewiesen, dass die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die Krankenkasse auf gravierende Fälle vertragswidrigen Verhaltens zu beschränken ist, und eine solche Konstellation bislang nur einmal konkret angenommen (sog Berliner Fälle, vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2): Die damals beklagte Krankenkasse hatte in einer Vielzahl von Fällen pauschal und ausnahmslos die Verweildauer ihrer Versicherten in dem klagenden Universitätskrankenhaus allein unter Hinweis auf eine angeblich statistisch festgestellte allgemeine Überschreitung der durchschnittlichen Verweildauer angezweifelt, anstatt das in dem einschlägigen Landesvertrag vereinbarte Verfahren mit der dort festgelegten Einzelfallprüfung durchzuführen, das rein statistisch begründete Einwendungen zudem nicht zuließ. Das Überprüfungsverfahren konnte nicht mehr nachgeholt werden, weil die hierfür maßgebliche Frist bereits seit langer Zeit verstrichen war; deshalb bedurfte es in jenen Fällen auch keiner gerichtlichen Sachaufklärung mehr. Ein solcher Fall liegt hier nicht vor.

Rechtsmissbräuchlich im dargestellten Sinn ist aber ein Prüfverhalten, das nicht von der einzelnen Abrechnung bzw der in ihr festzustellenden Auffälligkeit geleitet ist, sondern unabhängig davon und systematisch eine Vielzahl von Abrechnungsfällen einem Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zuführt, weil sie ein abstraktes Kürzungspotenzial enthalten. Zu denken ist hier zB an die systematische Prüfung von Abrechnungen, weil ihnen eine stationäre Behandlungsdauer an der unteren Grenzverweildauer zugrunde liegt und damit - DRG-System bedingt - ein hohes Kürzungspotenzial für den Fall besteht, dass die Prüfung des Medizinischen Dienstes zu dem Ergebnis kommt, erforderlich iS des § 39 SGB V und damit ausreichend sei eine stationäre Behandlung unterhalb der unteren Grenzverweildauer gewesen. Dass die beklagte Krankenkasse im streitigen Verfahren hiervon geleitet gewesen ist, hat das LSG aber nicht festgestellt. Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, dass ihr das Prüfanliegen der Beklagten nicht frühzeitig bekannt und deshalb eine Beweisführung im konkreten Fall unmöglich geworden oder unzumutbar erschwert worden wäre. Denn sie war nur kurze Zeit nach Rechnungsstellung über die Einwände der Beklagten gegen die Abrechnung informiert. In derartigen Fällen hat der Senat bislang rechtsmissbräuchliches Vorgehen der Krankenkasse stets verneint (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 15; vgl auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO, die Streitwertfestsetzung auf § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.