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Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24. Oktober 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits auch im Revisionsverfahren.

Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen I/2006 bis IV/2007.

Die Klägerin, ein in E. befindliches Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), ist zur vertragsärztlichen Tätigkeit in den Fachgebieten Allgemeinmedizin und Innere Medizin zugelassen.

Mit Beschluss vom 21.11.2003 ließ der Zulassungsausschuss (ZA) zunächst die praktische Ärztin Dr. S. mit Wirkung vom 1.1.2004 zur vertragsärztlichen Tätigkeit zu und genehmigte ebenfalls mit Wirkung ab dem 1.1.2004 die gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit dem Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. R. und der Fachärztin für Innere Medizin Dr. Sch. gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 SGB V iVm § 33 Abs 2 Ärzte-ZV und Nr 23a-h der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (BedarfsplRL) im Rahmen eines Job-Sharing. Mit der Genehmigung war die Festsetzung quartalsbezogener Gesamtpunktzahlen verbunden, die bei der Abrechnung als Leistungsobergrenze maßgeblich sein sollten.

Mit Beschluss vom 1.10.2004 gab der ZA dem Antrag auf Zulassung der Klägerin, dem MVZ Dres. R. und Sch., mit Wirkung ab dem 1.10.2004 bzw ab Eintritt der Rechtskraft dieses Bescheides statt. Der Klägerin wurde gemäß § 95 Abs 1 iVm § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 SGB V die Genehmigung zur Beschäftigung von Dr. S. im Rahmen des sog Job-Sharing im Umfang von 40 Wochenstunden ab dem 1.10.2004 bzw ab Eintritt der Rechtskraft dieses Bescheides erteilt. In Analogie zu § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 SGB V wurde die Fortgeltung der in dem Beschluss vom 21.11.2003 festgelegten Gesamtpunktzahlvolumina bestimmt.

Die Genehmigung der Klägerin zur Beschäftigung von Dr. S. wurde seitens des Zulassungsausschusses für Ärzte mit Beschluss vom 17.12.2008 zum 31.12.2008 beendet.

Mit Honorarbescheid vom 17.7.2006 setzte die Beklagte für das Quartal I/2006 ein Honorar in Höhe von 112 358,41 Euro, mit Honorarbescheid vom 16.10.2006 für das Quartal II/2006 ein Honorar in Höhe von 108 662,73 Euro, mit Honorarbescheid vom 15.1.2007 für das Quartal III/2006 ein Honorar in Höhe von 100 482,95 Euro und für das Quartal IV/2006 mit Honorarbescheid vom 16.4.2007 ein Honorar in Höhe von 127 832,34 Euro fest. Für das Jahr 2007 wurde mit Honorarbescheid vom 16.7.2007 für das erste Quartal ein Honorar in Höhe von 118 908,23 Euro, für das zweite Quartal mit Honorarbescheid vom 15.10.2007 ein Honorar in Höhe von 116 497,95 Euro, für das dritte Quartal mit Honorarbescheid vom 15.1.2008 ein Honorar in Höhe von 103 078,41 Euro und für das vierte Quartal mit Honorarbescheid vom 15.4.2008 ein Honorar in Höhe von 130 572,06 Euro festgesetzt. Eine Berücksichtigung der Gesamtpunktzahlvolumina erfolgte jeweils nicht.

Unter dem 10.2.2009 erließ die Beklagte einen Bescheid, mit dem sie wegen Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen I/2006 bis IV/2006 in einem Umfang von insgesamt 3.042.024,5 Punkten einen Betrag in Höhe von insgesamt 113 196,97 Euro zurückforderte. Für die Quartale I/2007 bis IV/2007 wurde mit Bescheid vom 10.3.2009 bei einer Punktzahlüberschreitung von 2.067.732,3 Punkten ein Betrag in Höhe von 84 104,76 Euro zurückgefordert.

Die Widersprüche der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 30.11.2009 zurück. Die Einhaltung der Obergrenzen werde aus technischen Gründen stets erst im Nachhinein überprüft. Die Obergrenzen seien aber bekannt gewesen, sodass ein schutzwürdiges Vertrauen nicht entstanden sei.

Das SG hat die Klage hiergegen mit Urteil vom 10.11.2011 abgewiesen. Die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung zuständige Beklagte habe zu Recht eine Begrenzung der abrechenbaren Leistungsmenge angenommen. Diese ergebe sich aus dem bestandskräftigen Bescheid vom 1.10.2004, der für die Beteiligten bindend sei. Eine Konstellation, in welcher im Falle einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung eines Honorarbescheides nach der Rechtsprechung des BSG Vertrauensschutz gewährt werden könne, liege nicht vor. Insbesondere sei dadurch, dass die Beklagte über längere Zeit hinweg das Honorar ohne Anwendung der Obergrenzen ausgezahlt habe, keine Situation entstanden, die mit der wissentlichen Duldung einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung vergleichbar sei. Es sei zwar davon auszugehen, dass der Beklagten die für die Ermittlung der Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina notwendigen Zahlen nicht erst bei Erlass der streitgegenständlichen Bescheide bekannt gewesen seien, gleichwohl habe die Klägerin hieraus nicht schließen dürfen, dass die Gesamtpunktzahlvolumina ganz entfallen seien.

Mit dem angefochtenen Urteil vom 24.10.2012 hat das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Aufgrund der Überschreitung der bestandskräftig festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina seien die Honorarbescheide für die Quartale I/2006 bis IV/2007 sachlich-rechnerisch unrichtig und daher von der Beklagten zu berichtigen gewesen. Es sei keine der Fallkonstellationen einschlägig, in denen nach der Rechtsprechung des BSG Vertrauensschutz zu gewähren sei. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung könne auch nicht unter dem Gesichtspunkt beanstandet werden, dass sich die Vorläufigkeit von Honorarbescheiden jeweils nur auf begrenzte Teile der Honorarforderung des Vertragsarztes beziehen dürfe. Umfasse die Rückforderung - wie vorliegend - wegen desselben Sachverhaltes mehrere Quartale, sei es nicht zu beanstanden, wenn der gemittelte Umfang der Überschreitung in den betroffenen Quartalen zugrunde gelegt werde; jedenfalls komme die Zugrundelegung eines höheren Toleranzwertes in Betracht. Nach der Rechtsprechung des BSG sei eine Größenordnung von 15 % noch als kleinerer Anteil zu werten, dieser Wert jedoch ausdrücklich nicht als Obergrenze festgelegt, sondern nur die Hälfte des sich aus dem Honorarbescheid ergebenden Betrages als inakzeptabel bezeichnet worden. Die vorliegend zwischen 16,84 % und 35,26 % liegenden Rückforderungen nötigten daher nicht dazu, die Richtigstellung den Anforderungen des § 45 SGB X zu unterwerfen. Die Praktizierung fehlerhafter Honorierung während einer längeren Zeit begründe für sich gesehen keinen Vertrauensschutz; hierfür sei nach der Rechtsprechung des BSG neben der Fallkonstellation, in der die Beklagte ihr Recht zur Richtigstellung bereits verbraucht habe, kein Raum. Selbst wenn eine der vorgenannten Fallgruppen einschlägig sei, könne dies für die Klägerin zu keinem positiven Ergebnis führen, weil den Vertragsärzten des klagenden MVZ jedenfalls die grob fahrlässige Unkenntnis von der Fehlerhaftigkeit der Honorarberechnungen vorzuwerfen sei. Schließlich führe auch ein eventuelles Mitverschulden der Beklagten an den eingetretenen Überzahlungen nicht zu einem Vertrauensschutz des klagenden MVZ.

Dagegen richtet sich die Revision der Klägerin. Die angefochtenen Bescheide seien schon formell rechtswidrig, da mangels Anhörung ein Verstoß gegen § 24 Abs 1 SGB X vorliege, der nicht gemäß § 41 SGB X geheilt worden sei. Für eine Nachholung genüge nicht, wenn nur innerhalb des Widerspruchsverfahrens die Möglichkeit zur Stellungnahme eingeräumt werde; ein Anhörungsschreiben habe sie zu keinem Zeitpunkt erhalten. Die streitgegenständlichen Bescheide seien aber auch materiell rechtswidrig. In der Rechtsprechung des BSG sei anerkannt, dass Vertrauensschutzgesichtspunkte greifen, wenn ein ausschließlich in die Risikosphäre der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) fallendes fehlerhaftes Verhalten vorliege und kein Hinweis auf eine etwaige Problematik erteilt worden sei. Der Beklagten sei aufgrund der Beteiligung an dem Verfahren vor dem ZA bekannt gewesen, dass eine Job-Sharing-Konstellation vorgelegen habe und folglich Gesamtpunktzahlvolumina zu berücksichtigen seien. Sie sei daher nach der Rechtsprechung verpflichtet gewesen, darauf hinzuweisen, dass bei Erlass der Honorarbescheide die Gesamtpunktzahlvolumina keine Anwendung gefunden hätten. Zudem habe die sachlich-rechnerische Berichtigung nur unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X vorgenommen werden können, weil nicht nur ein "kleinerer Anteil" von 15 % der Honorarforderung betroffen gewesen sei. Unter Zugrundelegung der abgerechneten Punkte, nicht der Eurobeträge, seien im Jahr 2006 Anteile zwischen 23,97 % und 35,26 % betroffen gewesen. Gemessen am Gesamthonorar habe die Rückforderung einen Anteil von 25,19 % erfasst. Gleiches gelte im Ergebnis für das Kalenderjahr 2007, in dem zwischen 24,64 % und 16,84 % der abgerechneten Punkte gekürzt worden seien. Bezogen auf das Gesamthonorar habe der Rückforderungsbetrag in Höhe von 84 104,76 Euro einen Anteil von 17,93 % ausgemacht. Es sei damit kein "kleinerer Anteil" mehr betroffen. Zudem sei das LSG im Rahmen seiner Hilfserwägungen zu Unrecht davon ausgegangen, dass sie, die Klägerin, die Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide gekannt oder in Folge grober Fahrlässigkeit nicht gekannt habe. Zutreffend sei zwar, dass ihr die Grenzleistungsvolumina bekannt gewesen seien. Jedoch sei ihr nicht bekannt gewesen, dass die Beklagte diese bei Erlass der Honorarbescheide nicht beachtet habe. Dies sei auch nicht ohne Weiteres erkennbar gewesen.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24. Oktober 2012 und des Sozialgerichts Stuttgart vom 10. November 2011 sowie die Bescheide der Beklagten vom 10. Februar 2009 und 10. März 2009 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 30. November 2009 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt die Urteile des SG und des LSG. Die fehlende Anhörung sei durch Nachholung im Widerspruchsverfahren geheilt worden. Die streitgegenständlichen Bescheide seien auch materiell rechtmäßig. Es sei keine der Fallgruppen einschlägig, in denen nach der Rechtsprechung des BSG im Falle der sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honorarbescheiden Vertrauensschutz gewährt werden könne. Die Berichtigungsbefugnis sei auch nicht deshalb beschränkt gewesen, weil sich die Vorläufigkeit von Honorarbescheiden nur auf "kleinere Anteile" der Honorarforderung beziehen dürfe. Das BSG habe offen gelassen, ob diese Begrenzung überhaupt für alle Fälle sachlich-rechnerischer Richtigstellungen gelte. Jedenfalls habe das LSG zutreffend ausgeführt, dass die Rechtsprechung des BSG nicht auf Fälle übertragbar sei, in denen der Fehler der Sphäre des Vertragsarztes zuzurechnen sei.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Die Beklagte war berechtigt, die Abrechnungen der Klägerin sachlich-rechnerisch richtig zu stellen, weil sie die für ihre Job-Sharing-Praxis geltenden Gesamtpunktzahlvolumina in den streitbefangenen Quartalen überschritten hat.

1. Die angefochtenen Bescheide sind formell rechtmäßig. Soweit die Klägerin unter Bezugnahme auf ein Urteil des 4. Senats des BSG vom 9.11.2010 (B 4 AS 37/09 R - SozR 4-1300 § 41 Nr 2) das Fehlen der erforderlichen Anhörung rügt, greift dies nicht durch. Zwar ist die Klägerin vor Erlass der Richtigstellungsbescheide nicht angehört worden, die Anhörung ist aber mit dem Widerspruchsverfahrens nachgeholt worden. Eine Heilung des Verfahrensmangels kann nach den mit der Anhörung verfolgten Funktionen noch während des Widerspruchsverfahrens erfolgen, wenn dem Betroffenen während des Vorverfahrens - zB durch Einlegung des Widerspruchs - hinreichende Gelegenheit gegeben worden ist, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (BSG, aaO, RdNr 17 unter Bezugnahme auf BSGE 89, 111, 114 = SozR 3-1300 § 1 Nr 1; BSG SozR 4-1300 § 24 Nr 1). Für die Nachholung der fehlenden Anhörung während eines gerichtlichen Verfahrens hat der 4. Senat in der genannten Entscheidung gefordert, dass sichergestellt wird, dass die Nachholung der Verfahrenshandlung sich in einer dem Anhörungsverfahren möglichst vergleichbaren Situation vollzieht. Die Beklagt hat der Klägerin hier in den Ausgangsbescheiden alle entscheidungserheblichen Haupttatsachen mitgeteilt, sodass sie durch Einlegung des Widerspruchs hinreichend Gelegenheit hatte, sich zu diesen zu äußern.

2. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V(in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetztes vom 14.11.2003 , insofern in der Folgezeit unverändert). Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheids. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen(stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6 f; BSG SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 10; BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus(BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 3; BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 355; BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12; aaO, Nr 3 RdNr 18).

Die Tatbestandsvoraussetzung für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V ist vorliegend erfüllt, weil die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht berücksichtigt wurden und daher die Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale rechtswidrig sind. In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (vgl BSGE 93, 69, 71 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 7 - hierzu Engelhard, jurisPR-SozR 44/2004 Anm 1).

Der ZA hat auf der Grundlage von Abschnitt 4a Nr 23a ff BedarfsplRL (idF vom 8.1.1999, BAnz Nr 61 S 5243 vom 30.3.1999; seit der Neufassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem 1.4.2007, BAnz Nr 64 S 3491 vom 31.3.2007, §§ 23a ff; zur weiteren BedarfsplRL-Änderung, die am 1.1.2013 in Kraft getreten ist, siehe die Neufassung der BedarfsplRL vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung Nr 7, mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62)mit Beschluss vom 1.10.2004 die Gesamtpunktzahlvolumina für die Job-Sharing-Praxis festgelegt (vgl zur Berechnung der Leistungsbegrenzung BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff). Diesen Beschluss hat die Klägerin nicht angegriffen, sodass Bestandskraft eingetreten ist. Auch die Beklagte, die den Honoraranspruch des Vertragsarztes festsetzt, ist an die bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs aufgrund der Genehmigung der Anstellung einer Ärztin in der Praxis der Klägerin unter Job-Sharing-Bedingungen gebunden.

Die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina hat die Klägerin in den streitbefangenen Quartalen überschritten. Die Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina in Höhe von insgesamt 3 042 024,5 Punkten für das Jahr 2006 und 2.067.732,3 Punkten für das Jahr 2007 wurden in den Honorarbescheiden zunächst nicht berücksichtigt.

3. Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften Honorarbescheide war auch nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt.

a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 4; BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 7 mwN; zuletzt: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 24 RdNr 18). Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die KÄV im Wege der Honorarverteilung ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt.

Die umfassende Berichtigungsbefugnis der KÄV, die den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung Rechnung trägt, ist daher im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, wie auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff; Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff; Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff).

b) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheids nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheids bereits abgelaufen ist (BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16 mwN; vgl jüngst zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 10; vgl im Hinblick auf die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V auch: BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 27/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 19 ff; Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 16 ff). Eine Rücknahme des Honorarbescheides ist nach Ablauf der Frist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X möglich. Diese Fallgruppe ist vorliegend nicht einschlägig, da ersichtlich die Frist von vier Jahren, die nach der Rechtsprechung des Senats am Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides beginnt (vgl BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 26/06 R - Juris RdNr 16; BSGE 106, 222, 236 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 60 mwN), nicht abgelaufen ist.

c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 11 f; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19). In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl BSGE 93, 69, 74 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 15). Auch eine solche Fallkonstellation ist hier nicht gegeben.

d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20)hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20; BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20; BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 28). Hat die KÄV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KÄV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind(BSGE 96, 1, 5 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 16). Eine solche Fallkonstellation liegt hier nicht vor. Im Hinblick auf den hier maßgeblichen Grund für die Richtigstellung, die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina, bestand bei Erlass der Honorarbescheide keine Ungewissheit im genannten Sinn. Weder waren die normativen Grundlagen der Honorarverteilung betroffen, noch Unsicherheiten im Hinblick auf das Gesamtvergütungsvolumen. Die Richtigstellung resultierte vielmehr aus Besonderheiten der Honorarbegrenzung für Job-Sharing-Praxen, über die bei Erlass der Honorarbescheide auch keine Unsicherheit bestand.

e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind(BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18 ff; BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 26). Diese Fallgruppe erfasst die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 iVm Abs 4 SGB X entsprechend heranzuziehen(vgl BSGE 93, 69, 76 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18). Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist(BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20). Eine Beschränkung der Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ergibt sich auch unter diesem Gesichtspunkt nicht. Die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die Punktzahlobergrenzen nach Zulassungen oder Arztanstellungen unter Job-Sharing-Bedingungen in den Honorarbescheiden der vertragsärztlichen Praxen betrifft spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen. Die ursprünglichen Honorarbescheide der Beklagten gegenüber der Klägerin enthielten dementsprechend keinen Rechenfehler oder vergleichbare Defizite, die Beklagte hatte sie vielmehr bewusst - wie bei allen anderen Job-Sharing-Praxen - zunächst ohne Anwendung der Regelungen über die Leistungsgrenzen erstellt. Ob das für diese Vorgehensweise angeführte Argument einer Entlastung der Verwaltung bei der zeitnahen Erstellung der Honorarbescheide das Gewicht hat, das die Beklagte ihm zumisst, kann auf sich beruhen. Jedenfalls vollzog die Richtigstellung mit der Umsetzung der Folgen einer Überschreitung der Abrechnungsgrenzen einen komplexen Berechnungsschritt bei Festsetzung des vertragsärztlichen Honorars nach. Mit den in der Entscheidung des Senats vom 30.6.2004 (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.

f) Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, kann offen bleiben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16, hieran anknüpfend: Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33e; ebenso Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 370 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 181). Die bloße fehlerhafte Zahlung über einen längeren Zeitraum ist jedenfalls nicht geeignet, Vertrauensschutz zu begründen (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 24). Es würde ansonsten die 4jährige Ausschlussfrist, innerhalb der die KÄV fehlerhafte Abrechnungen berichtigen kann, leer laufen. Eine vergleichbare Situation mit der wissentlichen Duldung systematisch fachfremder Tätigkeit oder einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung (vgl BSGE 89, 90, 102 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 14; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 6 S 35) liegt nicht vor. Die Beklagte hat gegenüber allen Job-Sharing-Praxen zunächst Honorarbescheide ohne Berücksichtigung der Obergrenzen erteilt und später eine Neufestsetzung entsprechend der für die einzelne Praxis für das jeweilige Quartal maßgeblichen Punktzahlobergrenzen vorgenommen. Damit konnten für die betroffenen Praxen Unsicherheiten verbunden sein, insbesondere weil den ursprünglichen Honorarbescheiden kein Hinweis beigefügt war, wonach die Umsetzung der Punktzahlobergrenzen einem späteren Bescheid vorbehalten bleibe. Diese Verwaltungspraxis, die die Beklagte bereits seit längerem schon zugunsten einer quartalsgleichen Berücksichtigung der Leistungsgrenzen aufgegeben hat, rechtfertigt für die hier streitbefangenen Quartale jedoch nicht den Vorwurf eines widersprüchlichen Verhaltens. Ein solcher Vorwurf wäre nur gerechtfertigt, wenn die Beklagte zuvor einen Vertrauenstatbestand gesetzt hätte. Daran fehlt es aber. Die Begrenzung der Gesamtpunktzahl erfolgte im Zulassungsverfahren durch den Zulassungsausschuss und nicht die KÄV. Über diese Festsetzung kann die KÄV weder allein noch einvernehmlich mit dem Vertragsarzt disponieren. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass die KÄV nach § 23f BedarfsplRL aF(heute § 45 BedarfsplRL) die Anpassungen der Gesamtpunktzahlvolumina vornimmt. Aus der Nichtberücksichtigung der Grenze bei der Honorarberechnung konnte mithin nicht gefolgert werden, dass die Punktzahlbegrenzung von der KÄV aufgehoben worden wäre. Nur dann hätte die KÄV sich mit der Richtigstellung aber zu ihrem früheren Verhalten in Widerspruch gesetzt.

g) Es besteht hier auch kein Anlass, über die in der Rechtsprechung des Senats anerkannten Konstellationen hinaus Vertrauensschutz zu gewähren. Ein Schutzbedürfnis der Klägerin, das mit demjenigen in den anerkannten Fallgruppen vergleichbar ist, besteht nicht.

4. Die Richtigstellung und Rückforderung kann schließlich nicht unter dem Gesichtspunkt beanstandet werden, dass die Richtigstellung von Honorarbescheiden sich jeweils nur auf kleinere Anteile der Honorarforderung des Vertragsarztes beziehen darf. Der Senat hat in zwei Entscheidungen, in denen ein Vorläufigkeitsvorbehalt zu beurteilen war, mit dem die KÄV unter Berufung auf umstrittene Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen alle Honorarbescheide versehen hatte, ausgeführt, dass sich die Vorläufigkeit des Honorarbescheides ihrem Gegenstand nach nur auf begrenzte Teile des Honorarbescheides bzw - wirtschaftlich betrachtet - kleinere Anteile der Honorarforderung des Vertragsarztes beziehen darf. Eine Vorläufigkeit, die es ermöglichen würde, das vertragsärztliche Honorar für ein bestimmtes Quartal auf die Hälfte des Betrages zu reduzieren, der sich aus dem Honorarbescheid zunächst ergibt, nähme diesem Bescheid den Charakter als Regelung des Honoraranspruchs des Vertragsarztes für ein Kalendervierteljahr, weil dem Arzt in der Sache lediglich eine Abschlagzahlung zugebilligt würde (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20). Diese Aussage bezieht sich indes allein auf pauschale Richtigstellungsvorbehalte (vgl BSGE 93, 69, 73 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 13; BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSGE 96, 1, 7 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 21; noch offengelassen im Beschluss vom 3.2.2010 - B 6 KA 22/09 B - Juris RdNr 16; ebenso Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: November 2011, K § 85 RdNr 153c). Nur in diesem Fall liegt eine allein dem Verantwortungsbereich der Beklagten zuzurechnende Unsicherheit über die Höhe des zu leistenden Honorars vor, die nur in begrenztem Umfang an den Vertragsarzt weitergegeben werden darf. In allen anderen Fällen besteht eine solche Grenze nicht. Es liegt auf der Hand, dass die Beklagte nicht gehindert ist, etwa in Fällen umfangreicher Falschabrechnung die Abrechnung des Vertragsarztes in vollem Umfang und nicht nur hinsichtlich eines prozentualen Anteils richtigzustellen.

Ob hier ein "kleinerer Anteil" des Gesamthonorars im Sinne der Rechtsprechung des Senats betroffen war, kann mithin offenbleiben. Es spricht aber viel dafür, dass dies der Fall war. In der Rechtsprechung des Senats ist eine Größenordnung von 15 % noch als "kleinerer Anteil" gewertet worden (vgl BSGE 96, 1, 7 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 21 mwN). Dieser Wert wurde jedoch ausdrücklich nicht als Obergrenze bezeichnet. Die Frage, ab welchem Prozentsatz eine Rückforderung dem Honorarbescheid seinen Regelungscharakter nimmt, entzieht sich nach der Rechtsprechung des Senats vielmehr einer generellen Festlegung, weil insoweit die näheren Umstände in die Beurteilung einzubeziehen sind (BSG Beschluss vom 3.2.2010 - B 6 KA 22/09 B - Juris RdNr 18). Zudem ist es, wenn eine Rückforderung wegen desselben Sachverhalts mehrere Quartale umfasst, nicht zu beanstanden, wenn der Beurteilung nicht die einzelne Überschreitung im Quartal, sondern der gemittelte Umfang der Überschreitung über die betroffenen Quartale hinweg zugrunde gelegt wird. Jedenfalls käme in derartigen Fällen die Zugrundelegung eines höheren Toleranzwertes in Betracht (BSG aaO). Gemessen an den Euro-Beträgen lag der durchschnittliche Anteil der Rückforderung am Honorar im Jahr 2006 bei 25,19 % und im Jahr 2007 bei 17,93 %, bezogen auf den gesamten Zeitraum bei 21,56 %. Diese Werte dürften noch nicht als zu hoch angesehen werden.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 19. Februar 2014 aufgehoben.

Die Beklagte wird verpflichtet, unter Aufhebung ihres Bescheides vom 8. August 2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 27. September 2013 betreffend den Abrechnungsfall der Patientin Jenny F. über den Berichtigungsantrag der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits für beide Rechtszüge.

Die Beteiligten streiten über die Richtigkeit vertragsärztlicher Honorarabrechnungen bei der Schwangerschaftsbetreuung nach Nr 01770 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä).

Gegenüber der Patientin Jenny F. erbrachten im streitbefangenen Quartal III/2009 der zu 1 beigeladene Arzt und die zu 2 beigeladene Berufsausübungsgemeinschaft jeweils die Betreuungsleistung nach Ziffer 01770 EBM-Ä und rechneten diese Leistung ab. Die Patientin Jenny F. hat sich nach den Feststellungen des SG am 21.7.2009 zur Klärung einer Schwangerschaft in die Praxis der zu 2 beigeladenen Berufsausübungsgemeinschaft begeben. Die Behandlung ist dort nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Mutterschaftsvorsorge durchgeführt und die Leistung nach Ziffer 01770 EBM-Ä vollständig erbracht worden. Anschließend hat sich die Patientin offenbar in die Behandlung des zu 1 beigeladenen Arztes begeben, der am 4.8.2009 ebenfalls die Schwangerschaft festgestellt und die vorgesehenen Untersuchungen durchgeführt hat. Zu diesem Zeitpunkt hat dieser Arzt nach den Feststellungen des SG nicht gewusst, dass schon eine Betreuungsleistung durch eine andere gynäkologische Praxis durchgeführt worden war. Der Beigeladene zu 1 hat die Schwangerschaft dann bis zur Geburt des Kindes am 1.3.2010 weiter betreut.

Im Juni 2010 beantragte die klagende Ortskrankenkasse bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) ua die Berichtigung der Leistungen nach Nr 01770 EBM-Ä. Die Berechnung dieser Leistung durch zwei Ärzte sei nach der Legende ausgeschlossen.

Die Beklagte lehnte diesen Antrag - ebenso wie zahlreiche gleichgelagerte Anträge betreffend andere Patientinnen und andere Praxen - ab. Sie machte geltend, der Ausschluss der Doppelabrechnung nach der Leistungslegende der Nr 01770 EBM-Ä erfasse nicht den Fall, dass sich eine Schwangere im selben Quartal von zwei Ärzten behandeln lasse und dabei ihr Recht auf freie Arztwahl wahrnehme. Das Argument, der zweitbehandelnde Arzt könne über den von der Patientin vorgelegten Mutterpass erkennen, dass eine Betreuungsleistung schon erbracht worden sei, greife nicht durch, weil die Vorlage des Mutterpasses nicht Voraussetzung der Behandlung sei, und im Übrigen häufig die Patientinnen gerade nach einem Arztwechsel den Mutterpass nicht vorlegen würden, selbst wenn ein solcher bereits bei der ersten Feststellung der Schwangerschaft ausgestellt worden sei.

Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte aus den Gründen der angefochtenen Verwaltungsentscheidung zurück (Widerspruchsbescheid vom 27.9.2013).

Das SG hat die Klage abgewiesen. Es ist der Ansicht, der Wortlaut der Leistungslegende der Nr 01770 EBM-Ä müsse einschränkend ausgelegt werden. Zwar sei in der Leistungslegende bestimmt, dass Leistungen für die Betreuung einer Schwangeren im Laufe eines Quartals nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden können, und zwar auch dann, wenn mehrere Vertragsärzte in die Betreuung der Schwangeren eingebunden seien. Damit seien Abrechnungsvorgaben für den Regelfall gemacht, jedoch keine Regelung für die Situation getroffen, dass eine Patientin Leistungen der Schwangerschaftsbetreuung in einem Quartal von zwei Vertragsärzten in Anspruch nehme, ohne dass die beteiligten Ärzte bzw Praxen davon wussten. In einem solchen Fall könne keinem der beiden mit der Betreuung der Schwangeren befassten Ärzte die Abrechnung der Leistung nach Nr 01770 EBM-Ä versagt werden. Die Leistungslegende sei für den Fall einer verdeckten Mehrfachbehandlung einschränkend auszulegen (Urteil vom 19.2.2014).

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, das SG habe den Inhalt der Leistungslegende der Nr 01770 EBM-Ä falsch ausgelegt und die Position deshalb unzutreffend angewandt. Die Leistungslegende "Betreuung einer Schwangeren", bewertet mit 3035 Punkten, sei eindeutig. Danach könne diese Leistung für die Betreuung einer Schwangeren im Laufe eines Quartals nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden. Eine unbewusste Regelungslücke dergestalt, dass im Falle einer für einen der beiden Vertragsärzte nicht erkennbaren Mehrfachinanspruchnahme doch eine Doppelabrechnung zugelassen werden müsse, bestehe nicht.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 19. Februar 2014 sowie den Bescheid der Beklagten vom 8. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. September 2013 betreffend den Abrechnungsfall für die Patientin Jenny F., Quartal III/2009, aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über den Antrag der Klägerin vom 25. Juni 2010 auf Honorarberichtigung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Revision zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, das SG habe zutreffend entschieden. Es könne nicht sein, dass ein Arzt Leistungen erbringe, diese korrekt abrechne und dann nachträglich erfahre, dass er wegen der Vorbehandlung der Patientin durch einen anderen Arzt die von ihm erbrachten Leistungen tatsächlich nicht vergütet erhält. Der Leistungsausschluss in der Legende zu Nr 01770 EBM-Ä betreffe nicht den Fall, dass die Schwangere im Verlauf des Quartals den vorrangig behandelnden und die Schwangerschaft insgesamt betreuenden Gynäkologen endgültig wechsele. Dort sei lediglich bestimmt, dass die Grundpauschale bei der Einbeziehung mehrerer Ärzte in die Schwangerschaftsbetreuung nur einmal abgerechnet werden könne. Das beziehe sich aber lediglich auf eine Konstellation, dass der für die Behandlung in erster Linie verantwortliche Gynäkologe die Einbeziehung weiterer Ärzte in die Betreuung der Schwangerschaft für notwendig halte. Der Fall des endgültigen Wechsels der "Hauptbetreuung" sei damit nicht geregelt.

Die Beigeladenen zu 1 und 2 sind im Revisionsverfahren nicht durch einen vor dem BSG vertretungsberechtigten Bevollmächtigten vertreten und äußern sich nicht.

Die Revision der Klägerin hat Erfolg. Das SG hat die angefochtenen Bescheide, mit denen die beklagte KÄV den Berichtigungsantrag der klagenden Krankenkasse abgelehnt hat, zu Unrecht für rechtmäßig gehalten. Diese sind rechtswidrig und die Beklagte ist verpflichtet, über die Berichtigungsanträge der Klägerin nach Maßgabe der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

A. Der Senat entscheidet - anders als das SG - in der sich aus § 40 Satz 1, § 33 Abs 1 Satz 2 und § 12 Abs 3 Satz 1 SGG ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und der Krankenkassen. In der vorliegenden Konstellation ist zwischen einer Krankenkasse und einer KÄV streitig, ob Vertragsärzte eine Gebührenordnungsposition des EBM-Ä zutreffend angesetzt haben. Zwar stammen die in diesem Verfahren beklagten Bescheide vom Vorstand der Beklagten, also einem Gremium, das nur mit Vertragsärzten besetzt ist. Daraus ist jedoch nicht zu schließen, in einer solchen Konstellation sei in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte zu entscheiden, weil die Ausgangsentscheidung nur von einem mit Ärzten besetzten Gremium getroffen worden sei. Streitgegenstand ist hier der auf § 106a Abs 4 SGB V sowie den Vorschriften der Bundesmantelverträge beruhende Anspruch der Krankenkasse, dass die beklagte KÄV für die Korrektheit der Abrechnungen der Vertragsärzte sorgt. Dieser Streit wurzelt in den Rechtsbeziehungen zwischen einer Krankenkasse und der KÄV, was zur Folge hat, dass an dem Rechtsstreit zwei ehrenamtliche Richter je aus den Kreisen der Vertragsärzte und der Krankenkasse mitwirken müssen (vgl auch Urteil vom 13.5.1998 - B 6 KA 34/97 R - SozR 3-5555 § 10 Nr 1 und vom 28.4.2004 - B 6 KA 19/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 5, jeweils zum Vertragszahnarztrecht). Das kann zur Folge haben, dass über die Rechtsmäßigkeit von Honorarberichtigungen in unterschiedlichen Besetzungen der Richterbank iS des § 12 Abs 3 SGG zu entscheiden ist, je nachdem, ob die KÄV einem Berichtigungsantrag der Krankenkasse entspricht oder nicht. Kommt sie dem Antrag nach und erlässt gegenüber dem betroffenen Arzt einen entsprechenden Bescheid, ist über die Klage des Arztes gegen diesen Berichtigungsbescheid in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte zu entscheiden. Die Abhängigkeit der Besetzung der Richterbank vom Streitgegenstand - Rechtsverhältnis der KÄV zur Krankenkasse oder zu ihrem Mitglied - gilt auch dann, wenn die betroffenen Ärzte zum Verfahren der Krankenkasse gegen die KÄV oder die Krankenkasse zum Rechtsstreit des Arztes gegen die KÄV (einfach) beigeladen wurden.

B. Die Klägerin hat im ersten Rechtszug eine Anfechtungs- und Verpflichtungsklage erhoben. Das beruht auf dem in § 106a Abs 4 Satz 1 SGB V geregelten Recht der Krankenkassen, bei der KÄV ua Prüfungen der sachlichen Richtigkeit der vertragsärztlichen Abrechnungen iS des § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V zu beantragen. Die Klägerin hat sich hier jedenfalls im Revisionsverfahren auf einen Bescheidungsantrag beschränkt, auch weil nach übereinstimmender Auffassung der Beteiligten im Hinblick auf die Vergütung der Leistungen nach Nr 01770 EBM-Ä als Einzelleistung zu festen Punktwerten allein mit der rechtskräftigen Feststellung einer fehlerhaften Abrechnung ein Erstattungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten besteht. Wie zu verfahren ist, wenn ein Erstattungsanspruch der Krankenkassen nur begründet ist, wenn die KÄV die Honorarberichtigung und die darauf beruhende Rückforderung überzahlten Honorars gegenüber dem einzelnen Vertragsarzt durchsetzen kann, bedarf hier keiner Entscheidung. Anders als die Durchsetzung des hier in Rede stehenden Rückzahlungsanspruchs der Krankenkasse gegen die KÄV hängt die Rechtmäßigkeit von Honorarberichtigungen im Rechtsverhältnis zwischen KÄV und Vertragsarzt nicht allein von der sachlichen Fehlerhaftigkeit der Abrechnung nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V, sondern auch davon ab, dass die hierfür geltende vierjährige Ausschlussfrist noch nicht abgelaufen ist(vgl nur BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12 RdNr 24 mwN) und Vertrauensschutzgesichtspunkte der Berichtigung nicht entgegenstehen (vgl hierzu jüngst BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 38/13 R - Juris RdNr 20 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). Die Krankenkassen haben ungeachtet dessen jedenfalls im Regelfall ein Rechtsschutzbedürfnis, wenn sie klären lassen wollen, ob Vertragsärzte die Gebührenordnungspositionen des EBM-Ä korrekt angewandt haben (vgl zB LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 16.7.2014 - L 9 KA 12/12 - Juris RdNr 37 = GesR 2014, 691, 693 und SG Marburg Urteil vom 3.9.2014 - S 11 KA 718/11 - Juris RdNr 20, 24).

C. Die Beklagte war befugt, den Antrag der Klägerin durch Verwaltungsakt zu bescheiden (1.), die Beklagte hat jedoch die Durchführung der sachlich-rechnerischen Berichtigung zu Unrecht abgelehnt (2.).

1. Das SG ist zutreffend davon ausgegangen, dass die Beklagte befugt war, gegenüber der Klägerin durch Verwaltungsakt zu entscheiden. Es entspricht langjähriger Rechtsprechung des Senats, dass Kassenzahnärztliche Vereinigungen (KZÄV) trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Kassen bei der Feststellung von Schadensregressen und der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Kasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheiden. Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 1 S 3; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 2 S 8; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 13, jeweils im Hinblick auf die Befugnis der KZÄV, Schadensersatzansprüche einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt wegen Verletzung von Pflichten aus dem Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte durch Verwaltungsakt geltend zu machen). Die entsprechende Handlungsbefugnis der KZÄV bei einem Streit um sachlich-rechnerische Honorarberichtigungen hat der Senat ebenso bejaht (BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 16 ff)wie im Falle von Anträgen der (Ersatz-)Kassen gegenüber der KZÄV auf Erstattung von Gutachterkosten im Rahmen zahnprothetischer Versorgung (BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 46/13 R - Juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen und Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 5/14 R - Juris RdNr 15).

Für Anträge einer Krankenkasse gegenüber einer KÄV gilt nichts anderes. Der KÄV steht, ebenso wie der KZÄV, nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V die Honorarprüfungs- und Berichtigungskompetenz zu. Die Krankenkassen können gemäß § 106a Abs 4 Satz 1 SGB V Prüfungen nach § 106a Abs 2 SGB V bei den KÄVen beantragen. Dementsprechend ist die KÄV auch nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz im vorgenannten Sinne und die Krankenkassen haben nur ein Antragsrecht für nachgehende sachlich-rechnerische Berichtigungen (vgl § 45 Abs 4 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte idF vom 1.10.2013, dieser entspricht § 45 Abs 2 Satz 2 BMV-Ä, Stand: 1.10.2008). Ebenso wie im vertragszahnärztlichen Bereich ist zwar zu berücksichtigen, dass die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und KÄV einerseits und KÄV und Vertragsarzt andererseits grundsätzlich getrennt sind. Gleichwohl geht es bei Anträgen der Kassen auf sachlich-rechnerische Richtigstellung und bei den die sachlich-rechnerische Korrektur festsetzenden Bescheiden der KÄV gegenüber dem Vertragsarzt der Sache nach vorrangig um dieselbe Frage, ob die vertragsärztliche Abrechnung Fehler aufweist (vgl im Hinblick auf Berichtigungen im vertragszahnärztlichen Bereich: BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 20). Diese Frage kann in beiden Rechtsbeziehungen nur einheitlich beantwortet werden, und Auslegung und Anwendung der maßgeblichen Vorschriften sind deshalb an dem Zweck auszurichten, eine solche einheitliche Entscheidung zu ermöglichen. Das wird verlässlich und rechtssicher dadurch erreicht, dass die KÄV auf einen Antrag einer Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Berichtigung dieser wie gegebenenfalls dem Vertragsarzt gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet.

2. Das SG hat angenommen, dass die Beklagte die Durchführung der sachlich-rechnerischen Berichtigung zu Recht verweigert hat. Das trifft nicht zu. Die Beklagte durfte die Berichtigung nicht ablehnen.

a) Gemäß § 106a Abs 1 SGB V prüfen die KÄVen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen und diese nötigenfalls richtigzustellen. Die Krankenkassen oder ihre Verbände können, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die KÄV nach Absatz 2 beantragen (§ 106a Abs 4 Satz 1 SGB V). Hier hat die Beklagte die Prüfung der ärztlichen Abrechnungen rechtswidrig abgelehnt. Die Leistung nach Nr 01770 EBM-Ä kann je Schwangerer und Quartal auch dann nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden, wenn mehrere Vertragsärzte - gleich aus welchem Grund - mit der Betreuung befasst sind.

b) Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN; BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 146; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - also des Bewertungsausschusses (BewA) gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen (etwaBSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse oder Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11).

Der Wortlaut der Nr 01770 EBM-Ä ist weder unklar oder mehrdeutig (1), noch rechtfertigen ein Rückgriff auf die Entstehungsgeschichte (2) oder Systematik (3) ein anderes Ergebnis. Es liegt auch kein Fall eines Missbrauchs vor, der eine Ausnahme von den vorgenannten Grundsätzen rechtfertigen könnte (4). Schließlich führt der Abrechnungsausschluss auch nicht dazu, dass erbrachte Leistungen nicht angemessen vergütet würden (5).

(1) Der Wortlaut der Nr 01770 EBM-Ä ist weder unklar noch mehrdeutig, sondern lässt deutlich erkennen, dass diese Position nicht von mehreren Ärzten je Quartal für die Betreuung einer Schwangeren abgerechnet werden kann. Für die Auffassung der Beklagten, wonach eine Ausnahme vom Prinzip der (nur) einmaligen Abrechenbarkeit in den Fällen bestehe, in denen die Schwangere während des laufenden Quartals den behandelnden Arzt wechsele, und auch dann, wenn der zweite Vertragsarzt in Unkenntnis der Betreuung durch den ersten Arzt tätig geworden sei, ergibt sich aus dem Wortlaut nichts.

Nr 01770 EBM-Ä lautete im Quartal III/2009 wie folgt:
Betreuung einer Schwangeren gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien)
Obligater Leistungsinhalt
- Beratungen und Untersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien,
- Ultraschalluntersuchungen nach Anlage 1a und 1b der Mutterschafts-Richtlinien,
- Bilddokumentation(en),
einmal im Behandlungsfall.
Die Berechnung der Gebührenordnungsposition 01770 setzt eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Ultraschall-Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus.
Die Gebührenordnungsposition 01770 kann für die Betreuung einer Schwangeren im Laufe eines Quartals nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden. Dies gilt auch, wenn mehrere Vertragsärzte in die Betreuung der Schwangeren eingebunden sind (z. B. bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung).
Die Gebührenordnungsposition 01770 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 33043 und 33044 berechnungsfähig.

Nach dem Wortlaut von Abs 3 Satz 1 der Nr 01770 EBM-Ä kann die Leistungsziffer "nur von einem Vertragsarzt" berechnet werden. Hieraus ergibt sich nicht nur, dass allein "ein Vertragsarzt" die Ziffer je Quartal und Schwangerer abrechnen kann, sondern durch die zusätzliche Verwendung des Wortes "nur" wird diese Beschränkung besonders betont.

Unklarheiten werden auch durch Abs 3 Satz 2 der Nr 01770 EBM-Ä nicht hervorgerufen. Satz 2 schränkt die Abrechnungsbeschränkung nach Satz 1 - entgegen der Ansicht der Beklagten - nicht ein. Vielmehr betont Satz 2 die Aussage von Satz 1 und verdeutlicht durch die Verwendung des Wortes "auch", dass die Abrechnungsbeschränkung sogar dann gelten soll, wenn mehrere Vertragsärzte in die Betreuung eingebunden sind. Satz 2 stellt somit eine Konkretisierung von Satz 1 dar. Ergänzend enthält der Klammerzusatz zu Satz 2 eine - wie durch die Verwendung der Formulierung "z. B." zum Ausdruck kommt - nicht abschließende Auflistung von Fällen der Einbindung mehrerer Vertragsärzte in die Betreuung, in denen ausdrücklich dennoch nur eine einmalige Abrechnung der Nr 01770 EBM-Ä je Quartal und schwangerer Frau erfolgen darf. Dies sind neben der Vertretung und dem Notfall namentlich die Fälle der Mit- oder Weiterbehandlung. Hierdurch wird zum Ausdruck gebracht, dass nicht nur die eher punktuelle Einbindung in die Betreuung wie etwa im Falle der Vertretung oder des Notfalls die mehrfache Abrechnung der Nr 01770 EBM-Ä ausschließt, sondern dies auch dann gelten soll, wenn - wie bei der Mit- oder Weiterbehandlung - durch den weiteren Arzt uU längerfristig eine Betreuung der Schwangeren erfolgt.

Der EBM-Ä definiert zwar die Begriffe "Mitbehandlung" und "Weiterbehandlung" nicht. Dem Sprachgebrauch nach ist jedoch unter einer "Weiterbehandlung" eine "weitere, die bisherige Behandlung fortsetzende Behandlung" zu verstehen. Nach § 24 Abs 7 Nr 4 BMV-Ä idF vom 1.10.2013 (dieser entspricht § 24 Abs 7 Nr 4 BMV-Ä, Stand: 1.10.2008) wird bei einer Überweisung zur Weiterbehandlung die gesamte diagnostische und therapeutische Tätigkeit dem weiterbehandelnden Vertragsarzt übertragen (§ 24 Abs 7 Nr 4 BMV-Ä). Demgegenüber erfolgt eine Überweisung zur Mitbehandlung nach § 24 Abs 7 Nr 3 BMV-Ä idF vom 1.10.2013 zur gebietsbezogenen Erbringung begleitender oder ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen, über deren Art und Umfang der Vertragsarzt entscheidet, an den überwiesen wurde. Im letztgenannten Fall einer Mitbehandlung behandelt der zunächst tätig werdende Arzt den Patienten folglich auch weiterhin, während im Falle einer Weiterbehandlung künftig ausschließlich derjenige Arzt tätig wird, der die weitere Behandlung übernimmt. Durch die ausdrückliche Nennung der Weiterbehandlung kommt zum Ausdruck, dass eine mehrfache Abrechnung von Nr 01770 EBM-Ä auch in den einer Weiterbehandlung vergleichbaren Fällen ausgeschlossen sein soll, in denen die Betreuung der Schwangeren durch mehrere zeitlich nacheinander tätig werdende Vertragsärzte erfolgt.

Deutlich wird vor diesem Hintergrund zugleich, dass die Auffassung der Beklagten, der Abrechnungsausschluss gelte nicht für mehrere eigenständige "Betreuungen", nicht in Einklang mit dem Wortlaut der Regelung steht (aA allerdings ohne Begründung Köhler/Hess, Kölner Kommentar zum EBM, Stand: 1.10.2013, zu Nr 01770 S 122; so im Anschluss daran - allerdings ebenfalls ohne nähere Begründung - wohl auch Bayerisches LSG Beschluss vom 30.7.2009 - L 12 B 1074/08 KA ER - Juris RdNr 20). Durch die Beispiele in dem Klammerzusatz zu Satz 2 wird klargestellt, dass auch etwa der Weiterbehandlung vergleichbare Fälle, in denen also nacheinander von mehreren Ärzten der Leistungsinhalt der Nr 01770 EBM-Ä erbracht wird, von dem Abrechnungsausschluss erfasst sein sollen. Dabei handelt es sich indes gerade um "mehrere Betreuungen" im Sinne der Auffassung der Beklagten. Insoweit kann auch aus der Formulierung "eingebunden" in Abs 3 Satz 2 der Regelung nichts anderes abgeleitet werden, da Einbindung nicht meinen kann, dass die Betreuung - verstanden als Erbringung des Leistungsinhalts - durch mehrere Vertragsärzte erfolgen kann. Ein anderes Ergebnis wäre widersprüchlich. Um Nr 01770 EBM-Ä abrechnen zu können, muss, wie bei jeder Leistungsziffer des EBM-Ä, grundsätzlich der vollständige Leistungsinhalt durch den Vertragsarzt erfüllt werden. Der Hinweis in Satz 2 hat somit von vornherein nur Bedeutung, wenn die angesprochenen "mehreren Vertragsärzte" jeweils den gesamten Leistungsinhalt erbracht haben. Insoweit bestehen erhebliche Zweifel, ob dies im Rahmen eines Notfalls oder einer Vertretung möglich ist, da in Nr 01770 EBM-Ä gerade keine Einzelleistung, sondern ein umfassender Leistungskomplex beschrieben wird. Dies führt allerdings nicht dazu, dass die Formulierung "Betreuung" in Satz 1 aufgrund einer Zusammenschau mit Satz 2, insbesondere aufgrund des Klammerzusatzes, so - wie von der Beklagten vorgeschlagen - zu verstehen wäre, dass "mehrere Betreuungen" in einem Quartal die mehrfache Abrechnung der Leistungsziffer auslösen könnten. Dieses Verständnis zu Grunde gelegt, wäre Abs 3 der Nr 01770 EBM-Ä, worauf die Klägerin zutreffend hingewiesen hat, vielmehr insgesamt überflüssig. Ausreichend wäre in diesem Fall der in Abs 1 enthaltene Verweis auf die einmalige Abrechenbarkeit im Behandlungsfall (zur Definition des Behandlungsfalles s § 21 Abs 1 BMV-Ä).

Dem Wortlaut von Nr 01770 Abs 3 Satz 2 EBM-Ä lässt sich auch nicht entnehmen, dass Voraussetzung für den Abrechnungsausschluss die Kenntnis des die Behandlung übernehmenden Arztes von der Vorbehandlung sei, mit der Folge, dass dieser nicht greife, wenn der weitere Vertragsarzt hiervon keine Kenntnis habe. Der Leistungslegende ist kein derartiges Wissenselement zu entnehmen. Durch die Verwendung der Formulierung "z. B." in dem Klammerzusatz wird vielmehr zum Ausdruck gebracht, dass auch andere Formen der Betreuung durch mehrere Vertragsärzte erfasst sein sollen. Hätten solche Betreuungen, die in Unkenntnis der "Vor-" oder Mitbetreuung erfolgen, von dem Abrechnungsverbot ausgenommen werden sollen, hätte es eines entsprechenden Zusatzes bedurft. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund der eingangs erläuterten Rechtsprechungsgrundsätze zur Auslegung der Gebührenordnung, die sowohl zum Zeitpunkt der Beschränkung der Abrechenbarkeit der damaligen Nr 100 EBM-Ä (der heutigen Nr 01770 EBM-Ä) zum Quartal III/1996 auf einmal je Behandlungsfall als auch insbesondere zum Zeitpunkt der Formulierung des im Wesentlichen (später wurde mit Wirkung zum Quartal II/2005 nur noch der Klammerzusatz um den "Notfall" ergänzt) heute noch geltenden Abs 3 zum Quartal III/1997 bereits etabliert und den Normgebern des EBM-Ä nach § 87 Abs 1 SGB V folglich bekannt waren(vgl nur bereits BSGE 46, 140, 143 = SozR 5533 Nr 45 Nr 1 S 4 mwN).

(2) Unabhängig von dem Umstand, dass in Anwendung der eingangs genannten Grundsätze wegen des eindeutigen Wortlauts kein Raum mehr für eine entstehungsgeschichtliche Auslegung ist, würde eine solche zu keinem anderen Ergebnis führen. Insoweit kann auch offenbleiben, ob die Begründung des Arbeitsausschusses des BewA aus dessen 138. Sitzung vom 18.2.1997 zu der Ergänzung von Nr 100 EBM-Ä um Abs 3 überhaupt im Sinne der eingangs genannten Rechtsprechung des Senats als "Dokument, in dem die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben" angesehen werden und damit zu einer entstehungsgeschichtlichen Auslegung herangezogen werden kann. Vorgenannter Begründung ist zu entnehmen, dass Nr 100 EBM-Ä bei Einführung der Praxisbudgets zum 1.7.1997 als nicht budgetierte Einzelleistung berechnungsfähig blieb. "Deswegen" sollte "unmissverständlich klargestellt werden, dass die pauschal vergütete Betreuung einer Schwangeren jeweils nur von dem die Schwangere betreuenden Arzt abgerechnet werden kann." Bis dato sei es häufig zu Fehlinterpretationen, insbesondere bei Mit- oder Weiterbehandlungen, gekommen.

Weil gerade die erwähnten Fehlinterpretationen vermieden werden sollten, wird erkennbar, dass durch den in Abs 3 Satz 2 der Regelung normierten Klammerzusatz gerade keine Einschränkung von Abs 3 Satz 1, sondern vielmehr eine Klarstellung im bereits aufgezeigten Sinn erreicht werden sollte. Unterstützt wird damit die sich aus dem Wortlaut ergebende Auslegung, wonach Satz 2 der Betonung und Verdeutlichung der in Satz 1 genannten Aussage dienen soll. Zudem ergibt sich aus dem ersten Teil der Begründung, wonach "unmissverständlich" die nur einmalige Abrechenbarkeit der damaligen Nr 100 EBM-Ä (aF) klargestellt werden sollte, dass dies ausnahmslos gelten soll. Deutlich wird diese Intention auch durch den Verweis darauf, dass Nr 100 EBM-Ä (aF) bei Einführung der Praxisbudgets als nicht in ein Budget einbezogene Einzelleistung berechnungsfähig bleiben und "deswegen" die Klarstellung erfolgen sollte. Die Privilegierung, die die Leistungen aufgrund der nicht erfolgten Budgetierung erfahren, sollte erkennbar nur einem Vertragsarzt zukommen. Das war und ist im Hinblick auf den Charakter der Leistung nach Nr 01770 EBM-Ä sachgerecht.

Zum Leistungsinhalt gehören neben Beratungen und Untersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien, Ultraschalluntersuchungen nach Anlage 1a und 1b der Mutterschafts-Richtlinien sowie Bilddokumentation(en). In Teil A der Mutterschafts-Richtlinien (idF vom 10.12.1985, zuletzt geändert am 24.3.2003, BAnz Nr 126 vom 11.7.2003 S 14906, in Kraft getreten am 12.7.2003) sind die "Untersuchungen und Beratungen" während der Schwangerschaft näher konkretisiert. Insbesondere handelt es sich dabei um eine umfassende Anamnese (Familien-, Eigen-, Schwangerschafts- sowie Arbeits- und Sozialanamnese, Nr 2a), eine Allgemein- und gynäkologische Untersuchung (Nr 2b), Gewichtskontrolle, Blutdruckmessung, Untersuchung des Mittelstrahlurins auf Eiweiß, Zucker und Sediment, Hämoglobinbestimmung (im Regelfall ab dem 6. Monat), Kontrolle des Standes der Gebärmutter, der kindlichen Herzaktion, Feststellung der Lage des Kindes (Nr 4) und ein Ultraschallscreening entsprechend der Anlage 1a (Nr 5). Ergeben sich aus dem Screening auffällige Befunde, insbesondere bei den in Anlage 1b aufgeführten Indikationen, sind diese Kontroll-Untersuchungen auch außerhalb der vorgegebenen Untersuchungszeiträume als Bestandteil des Screenings durchzuführen (ebenfalls Nr 5). Nr 100 EBM-Ä stellte demnach eine Pauschale dar, durch die der standardisierte, in der Regel bei allen Schwangeren zu erbringende "Aufwand" in Form von Untersuchungen und Beratungen, die gesamte Dokumentation sowie die Standardlabordiagnostik (vgl auch Köhler/Hess, Kölner Kommentar zum EBM, Stand: 1.10.2013, zu Nr 01770 S 120) als Leistungen der Prävention insgesamt abgegolten werden soll. Diese ist insoweit aber "privilegiert", als dass sie als nicht budgetierte Leistung und zudem - aufgrund der Erfassung mehrerer Leistungen mit der Komplexvergütung - mit einer verhältnismäßig hohen Punktzahl vergütet werden sollte (zunächst war Nr 100 EBM-Ä mit 1850 Punkten, im streitgegenständlichen Quartal war die Nr 01770 EBM-Ä mit 3035 Punkten bewertet; aktuell sind nur noch 1093 Punkte vorgesehen). Der Umstand, dass "deswegen" die unmissverständliche Klarstellung der nur einmal möglichen Abrechenbarkeit erfolgen sollte, lässt erkennen, dass hier gerade aufgrund der vorgenannten "Privilegierung" eine Fallvermehrung durch Einbindung weiterer Vertragsärzte in die Grundbetreuung der Schwangeren vermieden und über die Vergütung sichergestellt werden sollte, dass die Leistungserbringung allein durch einen Vertragsarzt erfolgt.

(3) Auch eine systematische Auslegung würde ebenfalls nicht zu dem Ergebnis führen, dass in bestimmten Konstellationen eine Mehrfachabrechnung der Nr 01770 EBM-Ä möglich ist. Wegen der bereits erwähnten gebotenen Zurückhaltung der Gerichte bei der Auslegung von Gebührenordnungen kann eine systematische Interpretation lediglich im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen erfolgen (BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN).

Die in einem inneren Zusammenhang mit Nr 01770 EBM-Ä stehenden Ziffern des Kapitels 1.7.4 (Mutterschaftsvorsorge) liefern keine Hinweise für eine systematische Auslegung mit dem von der Beklagten für richtig gehaltenen Ergebnis. Die nachfolgenden Nrn 01772 bis 01775 EBM-Ä haben die weiterführenden Sonographien nach Anlagen 1c und 1d der Mutterschafts-Richtlinien zum Gegenstand, die über die von Nr 01770 EBM-Ä erfassten Untersuchungen hinaus zur Abklärung bestimmter fetaler Merkmale oder konkreter pathologischer Befunde notwendig sind und damit nicht mehr dem standardisierten Bereich zugeordnet werden können. Es handelt sich hierbei folglich weder um der Nr 01770 EBM-Ä vergleichbare Komplexvergütungen noch findet sich eine vergleichbare Abrechnungsbeschränkung. Allein verdeutlicht wird, dass Nr 01770 EBM-Ä in einem Komplex diejenigen Leistungen umfasst, die regelhaft bei jeder Schwangerschaft durchzuführen sind, während andere Untersuchungen, wie etwa die nach Nr 01772 EBM-Ä abrechenbare "weiterführende sonographische Diagnostik I", eigenständig abrechenbar sind. Sind aber die "Grundleistungen" in einem nicht aufteilbaren Komplex zusammengefasst und erstreckt sich die Erbringung dieser Leistungen aufgrund der zeitlichen Vorgaben in den Mutterschafts-Richtlinien zwangsläufig über einen längeren Zeitraum, liegt es auf der Hand, dass dieser Komplex von einem Vertragsarzt erbracht werden soll, der diesen entsprechend nur einmal je Quartal abrechnen können soll.

(4) Schließlich steht der Auffassung der Beklagten auch der eingangs genannte Grundsatz entgegen, wonach die Gerichte grundsätzlich nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des EBM-Ä eingreifen dürfen (vgl nur BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSGE 46, 140, 143 = SozR 5533 Nr 45 Nr 1 S 4; BSGE 58, 35, 37 f = SozR 5557 Nr 1 Nr 1 S 3 f; BSG Urteil vom 5.5.1988 - 6 RKa 13/87 - Juris RdNr 13; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 22; BSG Beschluss vom 21.10.1992 - 6 BKa 2/92 - Juris RdNr 6; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 214). Ausnahmen davon hat der Senat nur für seltene Fälle als denkbar erachtet, in denen die zur Bewertung der ärztlichen Leistungen berufenen Selbstverwaltungsorgane ihren Regelungsspielraum überschritten oder ihre Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt haben (etwa BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 2 mwN; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 mwN; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 214 f; BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - Juris RdNr 18). Dies ist insbesondere der Fall, wenn sich die Selbstverwaltungsorgane bei dem ihnen aufgetragenen Interessenausgleich von sachfremden Erwägungen haben leiten lassen, indem sie etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung willkürlich benachteiligt haben (BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 2; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 mwN). Ein solcher Verstoß der Regelung gegen das Gleichbehandlungsgebot nach Art 3 Abs 1 GG würde jedoch nicht die Nichtigkeit der Regelung begründen, sondern nur ihre Unvereinbarkeit mit dem GG. Dem Normgeber wäre zunächst Gelegenheit zu einer Neuregelung zu geben, bevor eine abschließende Entscheidung ergehen könnte (ausführlich BSGE 83, 218, 223 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 113; vgl jüngst auch BSG SozR 4-2500 § 135 Nr 20 RdNr 46 ff, auch für BSGE vorgesehen).

Ein solcher Fall liegt hier indes nicht vor. Zwar führt der Abrechnungsausschluss dazu, dass ein Vertragsarzt, der - gleich aus welchen Gründen - in dem maßgeblichen Quartal den vollständigen Leistungsinhalt erbracht hat, diese umfassende Betreuung aber nicht als erster Vertragsarzt durchgeführt hat, die Leistung nach Nr 01770 EBM-Ä nicht abrechnen kann. Es ist jedoch weder ersichtlich, dass sachfremde Erwägungen maßgebend für den Abrechnungsausschluss gewesen wären, noch führt dieser zu der Benachteiligung einer bestimmten ärztlichen Gruppe. Vielmehr sprechen sachliche Gründe dafür, die hoch bewertete Leistung als nur einmal berechnungsfähig auszugestalten. Durch die "Zusammenfassung" standardisierter Maßnahmen, die regelmäßig bei allen Schwangeren nach einem bestimmten zeitlichen Schema durchzuführen sind, will der BewA über die Vergütungsebene sicherstellen, dass die Beurteilung eines Schwangerschaftsrisikos gleichsam aus einer Hand erfolgt und eine gewisse Dauerhaftigkeit der ärztlichen Begleitung sichergestellt ist. Da erst nach Erfassung der anamnestischen Daten und Durchführung standardisierter Untersuchungen, wie der Ultraschalluntersuchungen nach Anlage 1a und 1b Mutterschafts-Richtlinien, die Zuordnung etwa zu einer Risikogruppe möglich ist und so die weitere Betreuung organisiert werden kann, erweist sich dieser Gedanke als sachgerecht. Im Übrigen korrespondiert diese Einschränkung auf Vergütungsebene mit dem Rechtsgedanken des § 76 Abs 1 Satz 1, Abs 3 Satz 1 SGB V, wonach Versicherte zwar grundsätzlich unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern frei wählen können, jedoch innerhalb eines Kalendervierteljahres den Arzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln sollen.

Durch den Abrechnungsausschluss wird auch nicht eine Minderheitsgruppe benachteiligt. Gemäß Nr 3 der Präambel zu Nr 1.7 EBM-Ä sind die Leistungen ua des Abschnitts 1.7.4 grundsätzlich nur von Fachärzten für Frauenheilkunde berechnungsfähig; die von diesem Grundsatz vorgesehenen Ausnahmen greifen bezüglich Nr 01770 EBM-Ä nicht. Diese dem Grunde nach zur Berechnung der Nr 01770 EBM-Ä berechtigten Fachärzte sind indes gleichermaßen von der Regelung betroffen, da der Abrechnungsausschluss nicht auf die Zugehörigkeit zu einer ärztlichen Gruppe abstellt. Maßgeblich für den Abrechnungsausschluss ist vielmehr, ob der Vertragsarzt als Erster in dem jeweiligen Quartal die Schwangere betreut und den obligaten Leistungsinhalt der Nr 01770 EBM-Ä in dem jeweiligen Quartal erbracht hat; betroffen sind also alle Ärzte der Gruppe in grundsätzlich gleichem Maße.

Zu berücksichtigen ist schließlich, dass sich der Vertragsarzt vor einer Erbringung der Leistungen in Unkenntnis des Umstandes, dass diese schon durch einen anderen Arzt erbracht sind, jedenfalls in gewissem Umfang durch eine Einsichtnahme in den Mutterpass und die Befragung der Versicherten selbst schützen kann. Gemäß Teil H Nr 1 der Mutterschafts-Richtlinien in der hier maßgeblichen Fassung vom 10.12.1985, zuletzt geändert am 18.6.2009, stellt der Arzt nach Feststellung der Schwangerschaft einen Mutterpass aus, sofern die Schwangere einen solchen nicht bereits besitzt. Nach diesem richten sich gemäß Teil H Nr 2 der Mutterschafts-Richtlinien die von dem Arzt vorzunehmenden Eintragungen der Ergebnisse der Untersuchungen im Rahmen der ärztlichen Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung. Durch Einsichtnahme in den Mutterpass kann der Vertragsarzt folglich grundsätzlich erkennen, ob die durch Nr 01770 EBM-Ä erfassten standardisierten Untersuchungen in dem entsprechenden Quartal schon erbracht wurden. Zwar lässt sich auf diese Weise nicht ausschließen, dass im Einzelfall eine Versicherte vorgibt, einen solchen (noch) nicht zu haben. Dieses theoretisch mögliche Fehlverhalten einer Versicherten belegt jedoch nicht, dass der BewA durch den generellen Ausschluss der Doppelabrechnung der Nr 01770 EBM-Ä seinen Bewertungsspielraum überschritten hätte. Kann der Vertragsarzt anhand des Mutterpasses im Regelfall nachvollziehen, dass die von Nr 01770 EBM-Ä umfassten Leistungen in dem entsprechenden Quartal (ganz oder teilweise) bereits erbracht wurden, dürfte die nochmalige Erbringung der Leistung unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 2 Abs 4, § 12 SGB V) zum einen nicht geboten sein, zum anderen kann der Vertragsarzt die Schwangere unter Berücksichtigung des § 76 Abs 3 SGB V in der Regel für das entsprechende Quartal auf den bisher die standardisierte Betreuung durchführenden Arzt verweisen, sofern kein Notfall vorliegt. Die Krankenkassen sind gehalten, diesen Zusammenhang auch ihren Versicherten zu verdeutlichen und sie dahingehend zu informieren, dass diese den Zweitbehandler darüber in Kenntnis setzen sollen, dass eine ärztliche Schwangerschaftsfeststellung schon erfolgt ist, und dass der für die Fortführung der Behandlung ausgewählte Vertragsarzt nicht generell rechtswidrig handelt, wenn er die umfassende Begleitung der Schwangerschaft erst mit Beginn des Folgequartals übernehmen will.

(5) Schließlich führt der Abrechnungsausschluss auch nicht dazu, dass erbrachte Leistungen nicht angemessen vergütet würden. Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den BewA nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen, sowie an die Vertragsparteien der Gesamtverträge, nach Maßgabe des § 85 Abs 3 SGB V aF die Gesamtvergütungen zu bemessen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre(vgl BSGE 75, 187, 189 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 6 f; BSGE 78, 191, 199 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 10; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 5 f mwN). Da die Vergütung nicht für jede Leistung kostendeckend sein muss und sich die Frage der Kostendeckung auch nicht auf die bei einem einzelnen Arzt anfallenden Kosten beziehen kann, ergibt sich selbst aus einer etwaigen Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen kein zwingender Grund für eine bestimmte Auslegung des Gebührentatbestandes (BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 6).

Der Abrechnungsausschluss in Nr 01770 EBM-Ä hat nicht zur Folge, dass erbrachte Leistungen nicht abgerechnet werden könnten oder nur eine unangemessene Vergütung iS von § 72 Abs 2, § 85 Abs 3 SGB V gewährt würde. In der Präambel zu Nr 1.7.4 EBM-Ä wird klargestellt, dass "Leistungen der Mutterschaftsvorsorge, die bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung erbracht werden, … nach den kurativen Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig [sind], wobei die nach Maßgabe der Kassenärztlichen Vereinigung für präventive Leistungen vorgegebene Kennzeichnung zu beachten ist". Unabhängig von dem Umstand, dass dies auch für alle anderen aufgrund des Abrechnungsausschlusses nach Abs 3 von einer weiteren Abrechnung der Gebührenordnungsposition ausgeschlossenen Konstellationen dem Grunde nach gelten muss, wird hierdurch zum Ausdruck gebracht, dass in diesen Fällen weitere Abrechnungsmöglichkeiten bestehen. Wie bereits dargelegt, umfasst der obligate Leistungsinhalt der Nr 01770 EBM-Ä neben den allgemeinen Beratungen und Untersuchungen insbesondere Ultraschalluntersuchungen. Die Einzelleistungen der Ultraschalldiagnostik sind nach Kapitel 33 und damit grundsätzlich nach den dort normierten Positionen berechnungsfähig. In Betracht kommen hier insbesondere die Nrn 33043 (Sonographische Untersuchung eines oder mehrerer Uro-Genital-Organe mittels B-Mode-Verfahren, 245 Punkte im Quartal III/2009) und 33044 EBM-Ä (Sonographische Untersuchung eines oder mehrerer weiblicher Genitalorgane, ggf. einschließlich Harnblase, mittels B-Mode-Verfahren, 400 Punkte im Quartal III/2009), die dementsprechend nicht neben Nr 01770 EBM-Ä berechnungsfähig sind. Laborleistungen können grundsätzlich nach den Positionen des Kapitels 32 (Laboratoriumsmedizin, Molekulargenetik und Molekularpathologie) berechnet werden, etwa Nr 32031 EBM-Ä (Mikroskopische Untersuchung des Harns auf morphologische Bestandteile). Vor diesem Hintergrund liegt der seitens der Beklagten gerügte Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG und gegen Art 20 GG erkennbar nicht vor.

Im Ergebnis ist der Abrechnungsausschluss damit nicht zu beanstanden. Namentlich entspricht es dem in § 76 Abs 3 Satz 1 SGB V zum Ausdruck kommenden Quartalsbindungsgedanken, dass die von Nr 01770 EBM-Ä erfassten Komplexleistungen in einem Quartal von nur einem Vertragsarzt erbracht und entsprechend berechnet werden können. Soweit § 76 Abs 3 Satz 1 SGB V von dieser grundsätzlichen Bindung eine Ausnahme bei Vorliegen eines wichtigen Grundes vorsieht, enthält Nr 01770 EBM-Ä indes kein entsprechendes Korrelat. Insoweit könnte es sachgerecht sein, diesen Gedanken auch auf Nr 01770 EBM-Ä zu übertragen und (bei Vorliegen der Voraussetzungen im Übrigen) eine wiederholte Berechnung von Nr 01770 EBM-Ä ausnahmsweise dann zu erlauben, wenn die Versicherte zwar zunächst von einem - zur Berechnung der Nr 01770 EBM-Ä berechtigten - Vertragsarzt behandelt wird, jedoch aus einem wichtigen Grund iS von § 76 Abs 3 Satz 1 SGB V während des Quartals den betreuenden Arzt wechselt. Ein solcher Grund kann etwa vorliegen, wenn der Versicherten eine weitere Behandlung nicht mehr zumutbar ist (s BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 17), weil etwa das Vertrauensverhältnis zu dem behandelnden Arzt objektiv zerstört ist. Eine solche Ausnahme wäre insbesondere vor dem Hintergrund zu erwägen, dass die standardisierten Leistungen bei Schwangeren nach einem festen zeitlichen Schema zu erfolgen haben, der Schwangeren also nach einer massiven Störung des Vertrauensverhältnisses zum "Erstbehandler" möglicherweise nicht stets zugemutet werden kann, den Beginn des folgenden Quartals abzuwarten und erst dann den behandelnden Arzt zu wechseln. Es ist Sache des BewA, die für und gegen eine derartige Ausnahme von generellen Abrechnungsausschluss sprechenden Gesichtspunkte zu bewerten. In Betracht kommt dabei auch, die punktzahlmäßige Bewertung der Betreuungsleistungen des "Zweitbehandlers" zu vermindern, um von vornherein keine Anreize zu einem arztinduzierten Behandlerwechsel zu geben.

D. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte als unterliegende Beteiligte die Kosten des Rechtsstreits zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese sich am Revisionsverfahren nicht beteiligt haben.

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 4. November 2009 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat dem Kläger auch im Revisionsverfahren seine außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Streitig sind die Rücknahme der Bewilligung und die Rückforderung von Arbeitslosenhilfe (Alhi) und von Unterhaltsgeld (Uhg) für die Zeit vom 23.7.2003 bis 31.5.2004.

Der Kläger bezog im Anschluss an Arbeitslosengeld (Alg) und Uhg ab 23.7.2003 Alhi (Bescheid vom 12.8.2003). Im Zusatzblatt "Bedürftigkeitsprüfung" hatte er angegeben, einen Freistellungsauftrag erteilt zu haben und über ein Girokonto mit 2,00 Euro Guthaben zu verfügen. Im Übrigen verneinte er die Fragen nach vorhandenem Vermögen. Nach Wiederaufnahme seiner Umschulungsmaßnahme erhielt er ab 1.9.2003 erneut Uhg (Verfügung vom 7.10.2003).

Im Mai 2004 erfuhr die Beklagte, dass der Freistellungsauftrag der C. (nachfolgend C-Bank) erteilt worden war. Auf Anfrage legte der Kläger einen Kontoauszug ("Finanzreport") per 2.6.2003 vor, der ein Guthaben von insgesamt 7108,55 Euro auswies, und teilte mit, es handele sich um ein Tagesgeldkonto mit Onlinedepot, das er vor Jahren eingerichtet habe, weil allein für die Einrichtung WEB.DE-Aktien im Wert von 100,00 DM gutgeschrieben worden seien. Danach sei es nur von seinem Vater verwendet worden, dem er auch alle Online-Zugangsdaten überlassen habe. In der Folgezeit legte er eine eidesstattliche Versicherung seines Vaters vor, welcher die Angaben des Klägers bestätigte.

Die Beklagte hob die Bewilligung von Alhi für die Zeit vom 23.7. bis 31.8.2003 und von Uhg für die Zeit vom 1.9.2003 bis 31.5.2004 auf und forderte die Erstattung der gewährten Leistungen sowie der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung in Höhe von insgesamt 7784,76 Euro (Bescheid vom 1.7.2004). Den Widerspruch, den der Kläger mit zwei größeren Einzahlungen seiner Großmutter und des Käufers einer Küchenzeile zugunsten seines Vaters begründete, wies die Beklagte zurück. Der Kläger habe mangels Bedürftigkeit keinen Anspruch auf Leistungen gehabt. Die Ausführungen, wonach es sich um Vermögen seines Vaters gehandelt habe, seien nicht überzeugend (Widerspruchsbescheid vom 28.10.2005).

Das Sozialgericht (SG) hat der Klage stattgegeben (Urteil vom 21.11.2006). Das Landessozialgericht (LSG) hat nach Anhörung des Klägers und erneuter Beweiserhebung die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, es sei nach seiner Überzeugung nicht nachgewiesen, dass das auf dem Konto bei der C-Bank vorhandene Vermögen dem Kläger zuzuordnen sei. Soweit letzte Zweifel an der Zuordnung des Geldes bestünden, gingen diese zu Lasten der Beklagten. Für eine Beweislastumkehr sei kein Raum (Urteil vom 4.11.2009).

Mit der Revision rügt die Beklagte einen Verstoß gegen den Grundsatz der freien Beweiswürdigung und eine Verletzung materiellen Rechts, indem das LSG sie als beweisbelastet angesehen habe. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) gehe es zu Lasten des Arbeitslosen, wenn seiner Sphäre zuzuordnende Vorgänge nicht aufklärbar seien. Davon sei auch auszugehen, wenn nach Ausschöpfung aller Beweismittel Restzweifel an der Zuordnung von Vermögenswerten verblieben. Da beim LSG trotz der für die Darstellung des Klägers sprechenden Umstände letzte Zweifel verblieben seien, habe es eine Beweislast des Klägers annehmen müssen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile der Vorinstanzen aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil des LSG für zutreffend.

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz). Das angefochtene Urteil verletzt die Beklagte nicht in ihren Rechten. Nach den für das Revisionsgericht verbindlichen Feststellungen der Vorinstanz ist das LSG rechtsfehlerfrei im Rahmen seiner Beweiswürdigung zu dem Ergebnis gekommen, es sei nicht nachgewiesen, dass der Kläger bei Bewilligung der Alhi über ein den Freibetrag übersteigendes Vermögen verfügt hat. Die Rücknahme der Bewilligung von Alhi (unter 1.) und Uhg (unter 2.) ist aus diesem Grund rechtswidrig.

1. Rechtsgrundlage der zutreffend mit der Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 SGG) angegriffenen Rücknahme der Alhi-Bewilligung durch den Bescheid vom 1.7.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28.10.2005 ist § 45 Abs 1 und Abs 2 Satz 3 Nr 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) iVm § 330 Abs 2 Sozialgesetzbuch Drittes Buch (SGB III). Rechtsgrundlage der daran anknüpfenden Rückforderung ist im Hinblick auf zu Unrecht erbrachte Leistungen § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X und bezogen auf die gezahlten Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge § 335 Abs 1 Satz 1 und Abs 5 SGB III idF des Dritten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.2003, BGBl I 2848 (zum insoweit geltenden Recht, wenn der Widerspruchsbescheid aus der Zeit nach dem 1.1.2005 datiert und der Ersatzanspruch vor dem 1.1.2005 entstanden ist: vgl BSG SozR 4-4300 § 335 Nr 1).

Für die vorrangige Frage der Rechtmäßigkeit der Rücknahmeentscheidung kommt es in erster Linie darauf an, ob der Bescheid über die Bewilligung der Alhi vom 12.8.2003 als den Kläger begünstigender Verwaltungsakt von Anfang an rechtswidrig ist. Die anfängliche Rechtswidrigkeit der Leistungsgewährung wiederum hängt nach den Umständen des Falles davon ab, ob bei der Bewilligung von Alhi ab 23.7.2003 die Voraussetzungen eines Alhi-Anspruchs gegeben waren. Das richtet sich nach § 190 Abs 1 Nr 1 bis 5 SGB III idF des Arbeitsförderungs-Reformgesetzes (AFRG) vom 24.3.1997 (BGBl I 594); fraglich ist hier insbesondere, ob der Kläger bedürftig war (Abs 1 Nr 5). Nicht bedürftig ist ein Arbeitsloser, solange mit Rücksicht auf sein Vermögen die Gewährung von Alhi nicht gerechtfertigt ist ( § 193 Abs 2 SGB III idF des Gesetzes zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften; Lebenspartnerschaften vom 16.2.2001, BGBl I 266).

Nähere Bestimmungen zur Berücksichtigung von Vermögen trifft die insoweit auf der Verordnungsermächtigung nach § 206 Nr 1 SGB III idF des AFRG beruhende Arbeitslosenhilfe-Verordnung (AlhiV 2002) vom 13.12.2001 (BGBl I 3734). Danach ist das gesamte verwertbare Vermögen des Arbeitslosen zu berücksichtigen, soweit der Wert des Vermögens den Freibetrag übersteigt (§ 1 Abs 1 Nr 1 AlhiV 2002). Freibetrag ist, soweit hier von Bedeutung, ein Betrag von 200,00 Euro je vollendetem Lebensjahr des Arbeitslosen, der jedoch 13 000,00 Euro nicht übersteigen darf (§ 1 Abs 2 Satz 1 AlhiV 2002 idF des Ersten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.2002, BGBl I 4607, mit Wirkung vom 1.1.2003). Für den am 23.12.1975 geborenen Kläger ergab sich demnach zu Beginn des streitigen Zeitraums (Alhi-Bezug ab 23.7.2003) ein Freibetrag von 5400,00 Euro (200,00 Euro x 27), weil er am 23.12.2002 das 27. Lebensjahr vollendet hatte.

Das zu Beginn des streitigen Zeitraums vorhandene Guthaben auf dem Konto bei der C-Bank überstieg damit zwar den persönlichen Freibetrag. Die Vorinstanzen sind aber zu Recht davon ausgegangen, dass nicht allein deswegen eigenes Vermögen vorhanden war und die Bedürftigkeit des Klägers fehlte. Durch die Einrichtung und Unterhaltung des Kontos im eigenen Namen hat zwar der Kläger den vor allem für seine Rechtsbeziehungen zur Bank bedeutsamen Eindruck hervorgerufen, dass er als Kontoinhaber Vertragspartner der Bank ist und damit auch Gläubiger von Kontoguthaben (vgl Gößmann in Schimansky/Bunte/Lwowski, Bankrechts-Handbuch, 3. Aufl 2007, § 29 RdNr 9 ff). Der dadurch gesetzte Rechtsschein allein genügt aber nach der Rechtsprechung des Senats nicht, um das Kontoguthaben zu Lasten des Klägers als ein die Bedürftigkeit ausschließendes Vermögen zu behandeln. Denn bei der Bedürftigkeitsprüfung ist nur Vermögen zu berücksichtigen, das dem Arbeitslosen nicht nur dem äußeren Schein nach, sondern auch nach Maßgabe des bürgerlichen Rechts als ihm gehörend zuzuordnen ist.

Diesen Grundsatz hat der Senat mit Urteil vom 24.5.2006 ( B 11a AL 7/05 R , BSGE 96, 238 = SozR 4-4220 § 6 Nr 4) anhand der behaupteten stillen Zession des Anspruchs auf ein Sparguthaben herausgearbeitet sowie in einer Parallelentscheidung vom selben Tag für den Fall einer verdeckten Treuhand hinsichtlich eines Sparguthabens ( B 11a AL 49/05 R ). In weiteren Entscheidungen zu angeblich verdeckten Treuhandverhältnissen vom 13.9.2006 ( B 11a AL 13/06 R und B 11a AL 19/06 R ), vom 21.3.2007 (B 11a AL 21/06 R) und vom 28.8.2007 (B 7/7a AL 10/06 R) haben die in Angelegenheiten der Arbeitsförderung zuständigen Senate diese Rechtsprechung fortgeführt und bestätigt. Der vorliegende Fall bietet keinen Anlass für eine abweichende Beurteilung, auch wenn der vom LSG festgestellte Sachverhalt einer verdeckten Überlassung der Verfügung über ein Bankkonto ("Kontenüberlassung") teilweise anders gelagert ist als die Tatbestände, mit denen sich das BSG bereits befasst hat. Denn entscheidend ist, dass der durch die Vorinstanz festgestellte Sachverhalt eine mit dem äußeren Anschein übereinstimmende rechtliche Zuordnung des Vermögens ausschließt.

a) Hiernach hat der Kläger das Konto zwar ursprünglich zur Erlangung einer Werbeprämie (Gutschrift von Aktien) eigennützig eingerichtet, aber dann nicht mehr selbst verwendet, sondern intern seinem Vater für Bankgeschäfte auf dessen eigene Rechnung überlassen. Für das Innenverhältnis zwischen dem Kläger und seinem Vater ist insoweit auf eine Rechtsbeziehung zu schließen, die im Hinblick auf die Frage der Vermögenszuordnung nicht anders zu behandeln ist als eine verdeckte Treuhand. Da es keinen gesetzlich typisierten Treuhandvertrag gibt, richten sich die Rechtsbeziehungen innerhalb eines als Treuhand bezeichneten Vertragsverhältnisses nach den Umständen des Einzelfalls, insbesondere nach den jeweiligen Absprachen (vgl BGH WM 1969, 935). Gemeinsames Merkmal rechtsgeschäftlicher Treuhandverhältnisse ist aber jedenfalls, dass dem Treuhänder nach außen hin eine Rechtsmacht eingeräumt ist, in deren Ausübung er im Innenverhältnis zum Treugeber als dem wirtschaftlichen Eigentümer durch eine schuldrechtliche Treuhandabrede beschränkt ist (vgl BGHZ 157, 178; Palandt/Bassenge, BGB, 69. Aufl 2010, § 903 RdNr 33; Palandt/Ellenberger, aaO, Überblick vor § 104 RdNr 25).

Von einer damit wenigstens vergleichbaren rechtlichen Konstellation ist auch nach den insoweit von der Beklagten nicht angegriffenen und demgemäß bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG auszugehen. Danach sind sich der Kläger und sein Vater stillschweigend darüber einig gewesen, dass der Kläger ungeachtet der Rechtsmacht, die er im Verhältnis zur Bank aufgrund seiner Stellung als deren Vertragspartner sowie formaler Kontoinhaber und Gläubiger von Guthaben inne hatte, nicht zu eigennützigen Verfügungen über das auf Rechnung des Vaters angelegte Geld befugt war. Das gilt insbesondere für die Zahlungen der Großmutter des Klägers und des Käufers einer Küchenzeile, ohne die sich gar kein den Freibetrag übersteigendes Guthaben ergeben hätte. Denn dabei handelte es sich um Leistungen, mit denen diese Personen bewusst und zielgerichtet das Vermögen des Vaters mehren wollten, so dass sich der außerhalb dieser Leistungsbeziehungen stehende Kläger ohne rechtlichen Grund bereichert hätte (§ 812 Abs 1 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch), falls er unter Ausnutzung der ihm als Kontoinhaber im Außenverhältnis zur Bank zukommenden Rechtsstellung auf eigene Rechnung über die seinem Vater zugedachten Geldbeträge verfügt hätte.

b) Das LSG durfte sich auf der Grundlage erschöpfender Ermittlungen rechtsfehlerfrei auch davon überzeugen, es sei nicht nachgewiesen, das am 23.7.2003 und in der Folgezeit auf dem Konto bei der C-Bank vorhandene Vermögen sei dem Kläger zuzuordnen. Im Rahmen der Amtsermittlung (§ 103 SGG) hat es - was von der Beklagten nicht beanstandet wird - alle verfügbaren Erkenntnisquellen durch Einholung von Auskünften und Befragung von Zeugen ausgeschöpft, um die nötigen Feststellungen treffen zu können, und entsprechend dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung (§ 128 Abs 1 Satz 1 SGG) alle Besonderheiten des konkreten Falles in tatsächlicher Hinsicht erfasst und gewürdigt. Die Beklagte rügt (zu Recht) weder die Verletzung des Grundsatzes der Unmittelbarkeit der Beweisaufnahme (§ 117 SGG ) durch die ergänzende Übernahme von Ergebnissen der erstinstanzlichen Ermittlungen (zu den Grenzen vgl BSG SozR 4-1500 § 128 Nr 7; BSG Urteil vom 8.9.2010 - B 11 AL 4/09 R) noch die Überschreitung der Grenzen der freien Beweiswürdigung durch einen Verstoß gegen Erfahrungssätze oder Denkgesetze (hierzu BSG SozR 3-2200 § 581 Nr 8; BSGE 95, 244, 254 = SozR 4-3100 § 1a Nr 1, jeweils RdNr 53 f).

Soweit die Beklagte demgegenüber eine Verletzung des Grundsatzes der freien Beweiswürdigung ausdrücklich damit rügt, dass nach Ausschöpfung aller Beweismittel beim LSG Restzweifel verblieben seien, die nicht zu ihren Lasten gehen könnten, macht sie inhaltlich keinen Verfahrensmangel geltend. Denn die Revision beanstandet der Sache nach gar nicht, dass sich das LSG keine tatsächliche Überzeugung vom Vorhandensein eines die Bedürftigkeit ausschließenden Vermögens des Klägers bilden konnte. Die Rüge der Beklagten beschränkt sich im Kern vielmehr darauf, dass "letzte Zweifel an der Zuordnung des Geldes" das LSG nicht zu einer Entscheidung nach Beweislastgrundsätzen zu ihren Gunsten veranlasst haben. Dieser Angriff betrifft indessen keinen Fehler bei der Beweiswürdigung, sondern die Beurteilung der Voraussetzungen für eine Entscheidung aufgrund der objektiven Beweislast (Feststellungslast).

Die Grundsätze der objektiven Beweislast (Feststellungslast) greifen ein, wenn der Tatrichter keine Überzeugung von der Wahrheit oder Unwahrheit einer streitigen und entscheidungserheblichen Tatsachenbehauptung gewinnen kann ("non liquet"), und sie bestimmen, zu wessen Lasten diese Unaufklärbarkeit geht (vgl zB BSGE 71, 256 = SozR 3-4100 § 119 Nr 7). Die objektive Beweislast kennzeichnet mit anderen Worten das Risiko, wegen der Nichterweislichkeit rechtlich erheblicher Tatsachen im Prozess zu unterliegen. Welchen Beteiligten dieses Risiko trifft, ist grundsätzlich eine Frage des materiellen Rechts, weil sich die Beweislastverteilung nach dem Regelungsgefüge der jeweils maßgebenden Norm richtet (vgl zB BSGE 71, 256 = SozR 3-4100 § 119 Nr 7; Schmidt-Aßmann in Maunz/Dürig, GG, Art 19 Abs 4 RdNr 228, Stand 2003; Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 103 RdNr 19a jeweils mwN). Eine Entscheidung nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast darf allerdings - wie ausgeführt - erst getroffen werden, wenn alle verfügbaren Erkenntnisquellen ausgeschöpft sind und sich das Gericht dennoch keine Überzeugung in der einen oder anderen Richtung bilden konnte. Im sozialgerichtlichen Verfahren stellt sich die Frage der Beweislastverteilung daher nur, wenn es dem Tatrichter trotz Erfüllung seiner insbesondere durch § 103 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG begründeten Pflicht zur eingehenden Erforschung des Sachverhalts und zur sorgfältigen Würdigung der erhobenen Beweise nicht gelungen ist, eine in tatsächlicher Hinsicht bestehende Ungewissheit zu beseitigen(stRspr, vgl zB BSGE 71, 256 = SozR 3-4100 § 119 Nr 7 mwN; BSGE 96, 238, 245 = SozR 4-4220 § 6 Nr 4; zuletzt Urteil des erkennenden Senats vom 8.9.2010, B 11 AL 4/09 R).

Beweismaßstab ist im sozialgerichtlichen Verfahren insoweit grundsätzlich der Vollbeweis. Das Gericht muss sich die volle Überzeugung vom Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Tatsache verschaffen. Die Maßstäbe der Wahrscheinlichkeit und Glaubhaftmachung reichen nicht aus (vgl BSG SozR 3-3900 § 15 Nr 4). Allerdings verlangt auch der Vollbeweis keine absolute Gewissheit, sondern lässt eine an Gewissheit grenzende Wahrscheinlichkeit ausreichen. Denn ein darüber hinausgehender Grad an Gewissheit ist so gut wie nie zu erlangen (vgl Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 128 RdNr 3b mwN). Daraus folgt, dass auch dem Vollbeweis gewisse Zweifel innewohnen können, verbleibende Restzweifel mit anderen Worten bei der Überzeugungsbildung unschädlich sind, solange sie sich nicht zu gewichtigen Zweifeln verdichten. Übertragen auf den vorliegenden Fall hindern deshalb auch die vom LSG parallel zur Überzeugung des fehlenden Nachweises der mangelnden Bedürftigkeit des Klägers geäußerten letzten Zweifel an der Zuordnung des Geldes den Vollbeweis nicht. Es steht daher mit der nötigen wie auch ausreichenden Gewissheit fest, dass die maßgeblichen aus Überweisungen zugunsten des Vaters stammenden Gelder auf dem Konto der C-Bank nicht dem Vermögen des Klägers zuzurechnen sind. Ist somit bereits nach allgemeinen Grundsätzen des Beweisrechts der Vollbeweis erbracht, lösen die erwähnten Restzweifel entgegen der Auffassung der Revision keine Entscheidung nach der objektiven Beweislast und erst recht keine Beweislastumkehr aus.

Selbst wenn indes mit der Beklagten in tatsächlicher Hinsicht von einem "non liquet" ausgegangen würde, ergäbe sich hieraus keine Entscheidung zu ihren Gunsten. Im Rahmen der Rücknahme einer Leistungsbewilligung obliegt grundsätzlich der Beklagten die objektive Beweislast für das Vorhandensein der Rücknahmevoraussetzungen, hier mithin für die Rechtswidrigkeit der Bewilligung, konkret für das Fehlen der Bedürftigkeit als Voraussetzung des Alhi-Anspruchs (vgl zur Beweislast bei Aufhebung von Bewilligungsentscheidungen zuletzt Urteil des erkennenden Senats vom 8.9.2010, B 11 AL 4/09 R). Die Unerweislichkeit einer Tatsache geht grundsätzlich zu Lasten des Beteiligten, der aus ihr eine ihm günstige Rechtsfolge herleiten will. Die in arbeitsförderungsrechtlichen Angelegenheiten zuständigen Senate haben allerdings ausgesprochen, dass unter dem Gesichtspunkt einer besonderen Beweisnähe des Arbeitslosen eine Umkehr der Beweislast gerechtfertigt sein kann, wenn in seiner Sphäre wurzelnde Vorgänge nicht mehr aufklärbar sind (BSGE 96, 238, 245 f = SozR 4-4220 § 6 Nr 4; BSG Urteil vom 24.5.2006, B 11a AL 49/05 R; BSG Urteile vom 13.9.2006, B 11a AL 13/06 R und B 11a AL 19/06 R; BSG Urteil vom 21.3.2007, B 11a AL 21/06 R; BSG Urteil vom 28.8.2007, B 7a AL 10/06 R). Das bedeutet aber keineswegs eine Beweislastumkehr stets und in allen Fällen, in denen nicht zweifelsfrei geklärte Tatsachen die persönliche Sphäre des Arbeitslosen betreffen. Die Grundsätze der Beweislastumkehr können jedoch dann eingreifen, wenn es um in der Sphäre des Arbeitslosen liegende Tatsachen geht, die die Beklagte in Ermangelung entsprechender Angaben des Arbeitslosen nicht kennt und nicht kennen muss (vgl BSG SozR 4-1500 § 128 Nr 5 RdNr 17 unter Hinweis auf BSGE 71, 256, 263 = SozR 3-4100 § 119 Nr 7). Auf dieser Linie liegt es, dass das BSG im Urteil vom 24.5.2006 und in den nachfolgenden Entscheidungen (aaO) als Beispiele für eine dem Arbeitslosen anzulastende Beweisnähe, die eine Umkehr der Beweislast rechtfertigen kann, Verhaltensweisen des Arbeitslosen genannt hat, welche zu einer Erschwerung oder Verhinderung der entscheidungserheblichen Tatsachenfeststellungen führen. Anhaltspunkte für ein solches Verhalten des Klägers sind nicht ersichtlich und von der Beklagten nicht behauptet. Insoweit bedarf hier keiner näheren Vertiefung, dass - wie bereits vom LSG ausgeführt - der Kläger selbst beim Antrag auf Alhi angegeben hat, einen Freistellungsauftrag erteilt zu haben.

2. Sind damit die Voraussetzungen für eine Rücknahme der Alhi nicht gegeben, ist zugleich die Rücknahmeentscheidung hinsichtlich der Bewilligung des Uhg hinfällig. Insoweit kommt es nicht darauf an, ob die Bewilligung des Uhg nach Maßgabe der §§ 153 ff SGB III idF des Ersten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.2002 (BGBl I 4607) überhaupt von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängig war (vgl § 158 Abs 1 Satz 2 SGB III) oder nach Wiederaufnahme der Umschulung zum 1.9.2003 wegen der Klammerwirkung der zum 21.7.2003 abgebrochenen Weiterbildung und des dann entscheidenden Vorbezugs von Alg das Uhg nach dieser Leistung (vgl § 158 Abs 1 Satz 1 SGB III) zu bemessen war (hierzu BSG SozR 4-4300 § 158 Nr 3, BSG SozR 4-4300 § 158 Nr 4).

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des hessischen Landessozialgerichts vom 19. Dezember 2008 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Die Beteiligten streiten über die rückwirkende Aufhebung der Bewilligung von Arbeitslosengeld (Alg) und die Erstattung der überzahlten Leistungen (einschließlich Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen) im Zeitraum vom 1.3.1998 bis 17.1.1999 in Höhe von insgesamt 23 446,35 DM = 11 987,93 Euro.

Die 1941 geborene Klägerin stand bei der Beklagten seit 4.8.1997 im Alg-Bezug (Bescheid vom 1.10.1997). In ihrem Antrag auf Alg vom 4.8.1997 hatte sie als Wohnanschrift die Adresse "H.-Straße “ in O. angegeben.

Ein Änderungsbescheid und ein Leistungsnachweis vom 8.1.1999 gelangten bei der Beklagten am 18.1.1999 mit dem Postvermerk "unbekannt verzogen" in den Postrücklauf. Die Beklagte stellte daraufhin die Zahlung von Alg ein. Der Bescheid vom 22.1.1999 über die Aufhebung der Bewilligung ab 18.1.1999 sowie ein weiterer Leistungsnachweis vom 26.1.1999 kamen ebenfalls mit dem Postvermerk "unbekannt verzogen" in den Postrücklauf (Retourpost vom 26.1.1999 und vom 5.2.1999).

Am 2.2.1999 meldete sich die Klägerin unter der Wohnanschrift "W. straße “ in O. erneut arbeitslos und beantragte die Fortzahlung von Alg, welches die Beklagte ab diesem Tag wiederbewilligte (Bescheid vom 16.2.1999). An diese Anschrift versandte die Beklagte erneut den Aufhebungsbescheid vom 22.1.1999 und den Leistungsnachweis vom 26.1.1999. Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, sie sei bereits zum 1.3.1998 von der H.-Straße in die W. straße umgezogen und habe dies dem zuständigen Sachbearbeiter L. mitgeteilt. Nachdem dieser die Angaben der Klägerin auf telefonische Nachfrage der Beklagten nicht bestätigte, hob die Beklagte die Bewilligung von Alg ab 1.3.1998 mit der Begründung auf, die Klägerin sei postalisch nicht erreichbar gewesen, und verfügte die Erstattung der überzahlten Leistungen in Höhe von 23 446,35 DM (Aufhebungs- und Erstattungsbescheid vom 31.1.2000, Widerspruchsbescheid vom 8.5.2000).

Die Klage mit der Begründung, die neue Anschrift sei dem Sachbearbeiter L. bei der Meldung am 9.4.1998 mitgeteilt worden, blieb erfolglos (Gerichtsbescheid des Sozialgerichts vom 26.9.2005). Die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht (LSG) zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Auf der Grundlage des § 48 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) habe die Beklagte die rückwirkende Aufhebung der Bewilligung von Alg zu Recht verfügt, da die Klägerin unter der von ihr benannten Anschrift "H.-Straße “ in O. ab dem 1.3.1998 nicht mehr erreichbar gewesen sei. Die Klägerin sei daher ab 1.3.1998 nicht verfügbar gewesen. Unerheblich sei, ob die Klägerin, wie sie behauptet habe, einen Postnachsendeauftrag gestellt habe. Dass sie ihren Umzug der Beklagten rechtzeitig persönlich mitgeteilt habe, lasse sich nicht feststellen. Die Zeugin P., die tatsächlich den Beratungstermin am 9.4.1998 betreut habe, habe keine Erinnerung an die Klägerin. Der von der Klägerin als Zeuge benannte Arbeitsvermittler L. habe mangels Verhandlungsfähigkeit nicht befragt werden können. Seine Vernehmung sei darüber hinaus auch entbehrlich gewesen, weil er sich, wie die Klägerin im Verhandlungstermin am 8.8.2008 angegeben habe, nach seiner Erklärung ihr gegenüber im Sommer 2007 an die damaligen Vorgänge nicht mehr habe erinnern können. Da die Pflicht zur Unterrichtung über einen Umzug allein in die Sphäre des Arbeitslosen falle, komme eine Umkehr der Beweislast in Betracht, sodass dieser eine nicht aktenkundige Unterrichtung nachweisen müsse. Dies gelte jedenfalls in den Fällen, in denen sich - wie vorliegend - über die reine Behauptung des Arbeitslosen, eine mündliche Mitteilung gemacht zu haben hinaus, keinerlei weitere Anhaltspunkte aus den Akten ergeben würden (Urteil vom 19.12.2008).

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung des Amtsermittlungsgrundsatzes und von Beweislastregeln. Das LSG habe nicht auf die Vernehmung des benannten Zeugen L. verzichten dürfen. Es sei vorgetragen und unter Beweis gestellt worden, dass sie - die Klägerin - anlässlich ihrer Vorsprache am 9.4.1998 auf dem undatierten Meldeaufforderungsschreiben der Beklagten im Adressfeld handschriftlich die neue Adresse vermerkt und dieses Schreiben mit diesem Vermerk dem zuständigen Sachbearbeiter vorgelegt habe. Sie sei ihrer Verpflichtung zur Angabe vollständiger Angaben und Mitteilung ihrer Wohnsitzänderung nachgekommen. In welcher Form die Beklagte die Wohnanschriftenänderung zur Kenntnis nehme und in ihren Unterlagen vermerke, sei deren alleinige Angelegenheit und liege daher auch allein in deren Sphäre.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG vom 19. Dezember 2008 und den Gerichtsbescheid des SG vom 26. September 2005 sowie die Bescheide der Beklagten vom 22. Januar 1999 und 31. Januar 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. Mai 2000 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision der Klägerin ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz).

Ob die Beklagte zu Recht die Bewilligung des Alg wegen fehlender Erreichbarkeit (hierzu unter 2) aufgehoben und die überzahlten Leistungen zurückgefordert hat, lässt sich nach den bisherigen Feststellungen des LSG nicht abschließend beantworten. Insoweit hat die Klägerin in einer den Voraussetzungen des § 164 Abs 2 Satz 3 SGG noch entsprechenden Weise zutreffend gerügt, dass das LSG die zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft und zuungunsten der Klägerin eine Beweislastumkehr angenommen hat (hierzu unter 3).

1. Gegenstand des Verfahrens sind der Aufhebungsbescheid der Beklagten vom 22.1.1999, der Aufhebungs- und Erstattungsbescheid vom 31.1.2000 sowie der Widerspruchsbescheid vom 8.5.2000. Bei verständiger Würdigung ihres Begehrens (vgl § 123 SGG) richtete sich der Widerspruch der Klägerin gegen den Leistungsnachweis vom 26.1.1999 unmissverständlich gegen die Leistungseinstellung, die die Beklagte mit dem Aufhebungsbescheid vom 22.1.1999 verfügt hatte. Demgemäß hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin im Termin vom 8.9.2010 seinen Sachantrag präzisiert. Das LSG wird nach der Zurückverweisung der Sache folglich zu beachten haben, dass der Aufhebungs- und Erstattungsbescheid vom 31.1.2000 über § 86 SGG idF bis zum Inkrafttreten des Gesetzes vom 17.8.2001 (BGBl I 2144) in das Vorverfahren gegen den Bescheid vom 22.1.1999 einbezogen ist (zur weiten Auslegung und entsprechenden Anwendung der korrespondierenden Vorschrift des § 96 SGG idF bis zum Inkrafttreten des Gesetzes vom 26.3.2008, BGBl I 444, auf weitere Aufhebungsbescheide, in denen "im Kern über dieselben Rechtsfragen" entschieden wurde vgl BSGE 77, 175 = SozR 3-4100 § 105 Nr 2). Die Klägerin wendet sich also mit ihrer Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 SGG) sowohl gegen die von der Beklagten verfügte Aufhebung der Bewilligung ab dem 18.1.1999 als auch gegen die spätere Aufhebung ab dem 1.3.1998 (bis einschließlich 1.2.1999), die von der Beklagten geltend gemachte Erstattung betreffend den Zeitraum vom 1.3.1998 bis einschließlich 17.1.1999 und zudem die Nichtzahlung von Alg im Zeitraum vom 18.1.1999 bis 1.2.1999 (zur Möglichkeit der Beschränkung des Streitgegenstands vgl BSG, Urteil vom 17.11.2005 - B 11a/11 AL 55/04 R).

2. Dem LSG ist darin zu folgen, dass Rechtsgrundlage für die Aufhebung der Alg-Bewilligung § 330 Abs 3 Sozialgesetzbuch Drittes Buch (SGB III) iVm § 48 Abs 1 SGB X ist. Da der angefochtene Bescheid vom 31.1.2000 lediglich weitere Leistungszeiträume betrifft und nicht etwa während des Widerspruchsverfahrens den Ausgangsbescheid zu Ungunsten der Klägerin abgeändert hat, kann offen bleiben, ob insoweit § 45 SGB X anzuwenden wäre(vgl BSGE 71, 274 = SozR 3-1500 § 85 Nr 1). Nach § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. Mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse ist der Verwaltungsakt nach § 330 Abs 3 Satz 1 SGB III iVm § 48 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB X aufzuheben, wenn der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist. Maßgebend für die Dauerwirkung eines Verwaltungsaktes sind seine rechtlichen Wirkungen über den Zeitpunkt der Bekanntgabe bzw Bindungswirkung hinaus. Die Bewilligung von Alg enthält einen solchen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung (BSGE 78, 109, 111 = SozR 3-1300 § 48 Nr 48 mwN). Wesentlich iS des § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X ist jede für die bewilligte Leistung rechtserhebliche Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse, die dazu führt, dass die Behörde unter den nunmehr objektiv vorliegenden Verhältnissen den Verwaltungsakt nicht mehr erlassen dürfte(BSGE 59, 111, 112 = SozR 1300 § 48 Nr 19; BSGE 78, 109, 111 = SozR 3-1300 § 48 Nr 48). Die Feststellung einer wesentlichen Änderung in den Verhältnissen richtet sich damit nach dem für die Leistung maßgeblichen materiellen Recht.

a) Der Klägerin stand deshalb für die Zeit ab 1.3.1998 ein Anspruch auf Alg nicht mehr zu, wenn sie die Anspruchsvoraussetzung "arbeitslos" nach § 117 Abs 1 Nr 1 SGB III idF des Arbeitsförderungs-Reformgesetzes (AFRG) vom 24.3.1997, BGBl I 594, nicht mehr erfüllte. Was unter "arbeitslos" im Sinne des Gesetzes zu verstehen ist, hat der Gesetzgeber in der "Begriffspyramide" der §§ 118, 119 SGB III idF des Ersten SGB III-Änderungsgesetzes vom 16.12.1997, BGBl I 2970, geregelt (BSGE 88, 172, 175 = SozR 3-4300 § 119 Nr 3). Arbeitslosigkeit setzt danach neben Beschäftigungslosigkeit auch eine Beschäftigungssuche des Arbeitslosen voraus (§ 118 Abs 1 SGB III). Eine Beschäftigung sucht nach § 119 Abs 1 SGB III, wer alle Möglichkeiten nutzt und nutzen will, um seine Beschäftigungslosigkeit zu beenden, und den Vermittlungsbemühungen des Arbeitsamtes zur Verfügung steht (Verfügbarkeit). Merkmal der Verfügbarkeit ist ua die Arbeitsfähigkeit des Arbeitslosen (§ 119 Abs 2 SGB III), die ua nur dann gegeben ist, wenn der Arbeitslose den Vorschlägen des Arbeitsamtes zur beruflichen Eingliederung zeit- und ortsnah Folge leisten kann und darf (§ 119 Abs 3 Nr 3 SGB III). Diese Anspruchsvoraussetzung hat der Verwaltungsrat der Bundesanstalt für Arbeit (jetzt Bundesagentur für Arbeit, ) durch autonome Satzung aufgrund der gesetzlichen Ermächtigung der §§ 152 Nr 2, 376 Abs 1 Satz 1 SGB III idF des AFRG näher geregelt.

b) Nach § 1 Abs 1 Satz 1 Erreichbarkeitsanordnung vom 23.10.1997 (, ANBA 1997 S 1685) muss der Arbeitslose in der Lage sein, unverzüglich Mitteilungen des Arbeitsamtes persönlich zur Kenntnis zu nehmen, das Arbeitsamt aufzusuchen, mit möglichen Arbeitgebern oder Trägern einer beruflichen Eingliederungsmaßnahme in Verbindung zu treten und eine vorgeschlagene Arbeit anzunehmen oder an einer beruflichen Eingliederungsmaßnahme teilzunehmen. Dazu hat der Arbeitslose nach § 1 Abs 1 Satz 2 EAO sicherzustellen, dass das Arbeitsamt ihn persönlich an jedem Werktag an seinem Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt unter der ihm benannten Anschrift (Wohnung) durch Briefpost erreichen kann. Das ist nicht gewährleistet, wenn der Arbeitslose seinen Wohnsitz verlegt, ohne dem Arbeitsamt den Wohnsitzwechsel mitzuteilen. Die Obliegenheit eines Arbeitslosen, den Wechsel des Wohnsitzes dem Arbeitsamt mitzuteilen, ergibt sich hiernach aus § 60 Abs 1 Satz 1 Nr 2 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I), wonach Leistungsbezieher für die Leistung erhebliche Änderungen in den Verhältnissen dem zuständigen Leistungsträger unverzüglich mitzuteilen haben.

c) Ob die Klägerin dieser Obliegenheit genügt hat, lässt sich nach dem derzeitigen Stand der Ermittlungen nicht hinreichend sicher beurteilen. Das LSG hat ausgeführt, dass die Klägerin unter der von ihr im Leistungsantrag angegebenen Anschrift "H-Straße“ in O. ab 1.3.1998 nicht mehr erreichbar war. Zutreffend hat es dabei zunächst klargestellt, dass ein bei der Post gestellter Nachsendeauftrag nicht ausreicht, weil arbeitslose Leistungsbezieher die Obliegenheit trifft, dem zuständigen Arbeitsamt einen Wohnsitzwechsel (auch innerhalb desselben Wohnortes) persönlich und unverzüglich anzuzeigen (vgl BSGE 88, 172, 178 = SozR 3-4300 § 119 Nr 3; BSG SozR 3-4300 § 119 Nr 4) und die Klägerin im Zeitpunkt ihres Umzuges nicht zum Personenkreis der älteren Arbeitslosen zählte, die Alg unter den erleichterten Bedingungen des § 428 SGB III beziehen(vgl zu den diesbezüglich abgesenkten Anforderungen an die Verfügbarkeit BSGE 95, 43, 45 ff = SozR 4-4300 § 428 Nr 2). In tatsächlicher Hinsicht durfte sich das LSG indessen nicht davon überzeugen (§ 128 Abs 1 Satz 1 SGG), dass die Klägerin ihren Umzug der Beklagten nicht rechtzeitig mitgeteilt hatte. Die vom LSG zugrunde gelegten Umstände, in der Leistungsakte und in den Datenbeständen der Beklagten sei die neue Anschrift erst nach der persönlichen Vorsprache am 2.2.1999 dokumentiert worden, die von der Beklagten versandten Bescheide und Leistungsnachweise seien mit dem Vermerk "unbekannt verzogen" in den Postrücklauf gelangt, das von der Klägerin vorgelegte Meldeaufforderungsschreiben sei von ihr selbst im Adressfeld abgeändert worden, die am 9.4.1998 zuständige Beraterin G. (nach Namensänderung P.) habe den Arbeitsablauf einer Beratungssituation nachvollziehbar geschildert, sich aber nicht an die Vorsprache der Klägerin erinnern können und der von der Klägerin benannte Zeuge L. sei nicht verhandlungsfähig, seine Vernehmung aber auch entbehrlich gewesen, weil er eine mündlich mitgeteilte Anschriftenänderung am 9.4.1998 nicht entgegen genommen haben könne und sich nach seinen Angaben der Klägerin gegenüber an die damaligen Vorgänge ohnehin nicht erinnern könne, tragen diese Überzeugung nicht. Das LSG hat nicht sämtliche Ermittlungsmöglichkeiten zur Feststellung der entscheidungserheblichen Tatsachen ausgeschöpft, insbesondere den von der Klägerin benannten Zeugen L. nicht schriftlich vernommen.

3. Der in § 103 SGG festgelegte Untersuchungsgrundsatz verpflichtet die Tatsachengerichte, die entscheidungserheblichen Tatsachen von Amts wegen zu ermitteln, weil das sozialgerichtliche Verfahren weder eine subjektive Beweisführungslast, noch eine objektive Beibringungsfrist für Beweismittel kennt(vgl Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 5. Aufl. 2008, III. Kapitel, RdNr 26). Im Rahmen der Amtsermittlung sind alle verfügbaren Erkenntnisquellen auszuschöpfen, um tatsächliche Feststellungen zu dem nach den anzuwendenden Rechtsgrundlagen relevanten Tatsachenstoff treffen zu können. Im Rahmen der Pflicht zur eingehenden Erforschung des Sachverhalts und nach dem Grundsatz der freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens zu gewinnenden Überzeugung (§§ 103, 128 Abs 1 SGG) obliegt es den Tatsachengerichten, alle Besonderheiten des konkreten Falles in tatsächlicher Hinsicht zu erfassen und zu würdigen. Erst wenn sich nach Ausschöpfung aller Ermittlungsmöglichkeiten entscheidungserhebliche Tatsachen nicht mehr feststellen lassen, stellt sich die Frage der objektiven Beweis- bzw Feststellungslast (vgl BSGE 71, 256, 258 f = SozR 3-4100 § 119 Nr 7, S 28, S 31 mwN; BSGE 96, 238, 245 = SozR 4-4220 § 6 Nr 4; BSG, Urteil vom 21.3.2007 - B 11a AL 21/06 R). Beweisanträge binden das Gericht zwar nicht (§ 103 Satz 2 SGG), können die Amtsermittlung jedoch lenken und steuern. Erhebliche Beweisanträge dürfen deshalb nur unberücksichtigt bleiben, wenn die in Frage stehende Tatsache zugunsten des Beweisführenden als wahr unterstellt werden kann, wenn die Beweiserhebung wegen Offenkundigkeit überflüssig ist, wenn die Tatsache, die bewiesen werden soll, für die Entscheidung ohne Bedeutung oder schon erwiesen ist, wenn das Beweismittel unerreichbar ist oder wenn das Beweismittel unzulässig oder absolut untauglich ist (vgl BSG, Beschluss vom 16.3.2007 - B 11b AS 37/06 B; auch BFH, Urteil vom 27.7.2000 - V R 38/99; BFH, Urteil vom 4.4.2001 - VI R 209/98; BFH, Beschluss vom 19.8.2003 - IX B 36/03; BFH, Beschluss vom 4.4.2006 - VII B 196/05).

a) Hiernach hätte das LSG dem Beweisantrag der Klägerin nachkommen und den benannten Zeugen L. schriftlich vernehmen müssen (§ 118 SGG iVm § 373 Abs 3 Zivilprozessordnung). Denn der Zeuge war zum anberaumten mündlichen Verhandlungstermin am 19.12.2008 ausweislich des vorgelegten nervenärztliches Attests seiner ihn behandelnden Psychiaterin vom 17.11.2008 zwar bis auf weiteres verhandlungsunfähig. Es bestand aber wegen der attestierten Verhandlungsunfähigkeit keine Vernehmungsunfähigkeit im Übrigen. Zu Unrecht hat das LSG den Zeugen deshalb im Ergebnis als unerreichbares Beweismittel bewertet unabhängig davon, ob und mit welcher zeitlichen Prognose die Verhandlungsunfähigkeit durch amtsärztliches Attest hätte belegt werden müssen (vgl hierzu BGH NStZ 2003, 562) und die attestierte Dauer der Verhandlungsunfähigkeit von der Revision insoweit substanziiert angegriffen worden ist.

b) Das LSG durfte von der Vernehmung des Zeugen L. zu dem Beweisthema auch nicht deshalb Abstand nehmen, weil es sich um eine Ermittlung auf unzureichender Tatsachenbasis gehandelt hätte, zu der die Gerichte nicht verpflichtet sind. Die Ablehnung des Beweises für beweiserhebliche Tatsachen ist insoweit nur zulässig, wenn die Tatsachen so ungenau bezeichnet sind, dass ihre Erheblichkeit nicht beurteilt werden kann oder wenn die Bezeichnung der Tatsachen zwar in das Gewand einer bestimmt aufgestellten Behauptung gekleidet, gleichwohl aber nur auf's Geratewohl gemacht sind. Bei solchen gleichsam "ins Blaue" aufgestellten Behauptungen ist ein Beweisantrag rechtsmissbräuchlich (vgl dazu BSGE 77, 140, 144 = SozR 3-2200 § 1248 Nr 12; BSGE 87, 132, 138 = SozR 3-4100 § 128 Nr 10). Nach den insoweit unangegriffenen Feststellungen der Vorinstanz (§ 163 SGG) waren die näheren Angaben der Klägerin zum Beweisthema allerdings nicht frei von Widersprüchen im Detail. Im Kern blieb jedoch das Beweisthema erkennbar ausreichend bezeichnet, nämlich die Angabe der Wohnsitzänderung gegenüber dem Sachbearbeiter L. bei einem der wiederholten Besuche der Klägerin im Arbeitsamt während des laufenden Alg-Bezugs. Unabhängig davon, dass der Prozessbevollmächtigte der Klägerin auf gerichtliche Anfrage mehrfach schriftsätzlich an der Vernehmung des Zeugen L. festgehalten hatte, konnte das LSG hiernach umso weniger von einer weiteren Beweiserhebung absehen, als die Sitzungsprotokolle nicht ausweisen, dass es, die im Termin anwesende Klägerin im Rahmen der Verpflichtung zur Aufklärung des Sachverhalts zu den näheren Einzelheiten persönlich befragt hätte.

c) Wegen des Grundsatzes der Unmittelbarkeit der Beweisaufnahme (§ 117 SGG, hierzu zuletzt BSG SozR 4-1500 § 128 Nr 7) durfte das LSG die Vernehmung des Zeugen L. auch nicht durch die protokollierte Angabe der Klägerin ersetzen, im Sommer 2007 habe ihr der Sachbearbeiter L. mitgeteilt, sich an die Ereignisse in den Jahren 1998 und 1999 nicht mehr erinnern zu können. Ebenso verhält es sich mit der Verwertung der im Verwaltungsverfahren von der Beklagten beim Sachbearbeiter L. telefonisch eingeholten Auskunft. Gegen die Verwertung mittelbar erlangter Beweistatsachen bestehen in der Regel keine rechtlichen Bedenken, wenn nicht ein Beteiligter die unmittelbare Vernehmung des Zeugen beantragt (vgl zum Urkundenbeweis BSG, Urteil vom 17.2.1981 - 7 RAr 90/79 - nur gekürzt abgedruckt in SozR 4100 § 119 Nr 14). Das war hier indessen der Fall. Anhaltspunkte dafür, dass eine richterliche Vernehmung des Zeugen mit Hinweis auf die Wahrheitspflicht von vornherein völlig wertlos ist, bestehen nicht (vgl BSG, Urteil vom 19.11.1965 - 1 RA 101/63, nur gekürzt abgedruckt in SozR Nr 74 zu § 128 SGG). Dies gilt vor allem, weil ausweislich der vom LSG Bezug genommenen Verwaltungsakten der Beklagten zwar nicht unter dem 9.4.1998 (wie von der Klägerin angegeben), wohl aber am 12.1.1998 ein Beratungsgespräch mit L. stattgefunden hat.

d) Erst und nur dann, wenn sich das Tatsachengericht nach Ausschöpfung aller Möglichkeiten zur Aufklärung des Sachverhalts vom Vorliegen einer entscheidungserheblichen Tatsache nicht zu überzeugen vermag, stellt sich die Frage der Beweislastverteilung (vgl BSGE 71, 256, 258 f = SozR 3-4100 § 119 Nr 7, S 28, S 31 mwN; BSGE 96, 238, 245 = SozR 4-4220 § 6 Nr 4 RdNr 33 mwN; BSG, Urteil vom 21.3.2007 - B 11a AL 21/06 R). Für den Fall der Nichterweislichkeit einer rechtzeitigen Umzugsmeldung der Klägerin weist der Senat vorsorglich daraufhin, dass entgegen der Rechtsansicht des LSG keine Umkehr der Beweislast unter Berücksichtigung der sog Sphärentheorie in Betracht zu ziehen ist.

Die Unerweislichkeit einer Tatsache geht grundsätzlich zu Lasten des Beteiligten, der aus ihr eine ihm günstige Rechtsfolge herleiten will. Während denjenigen, der sich auf einen Anspruch beruft, die Beweislast für die rechtsbegründenden Tatsachen trifft, ist derjenige, der das geltend gemachte Recht bestreitet, für die rechtsvernichtenden, rechtshindernden oder rechtshemmenden Tatsachen beweispflichtig. Die Verteilung der Beweislast bestimmt sich nach der für den Rechtsstreit maßgeblichen materiell-rechtlichen Norm (BSGE 6, 70, 72 f; BSGE 71, 256, 260 = SozR 3-4100 § 119 Nr 7, S 28, S 32 mwN).

Bezogen auf die hier streitentscheidende Norm des § 48 Abs 1 SGB X bedeutet dies, dass die Beweis- bzw Feststellungslast für das Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzungen einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse gegenüber denjenigen Verhältnissen, die den ursprünglichen begünstigenden Verwaltungsakt rechtfertigten, grundsätzlich die Behörde trägt(vgl BSGE 95, 57, 64 = SozR 4-1300 § 48 Nr 6; BSG SozR 4-1500 § 103 Nr 5; BSG, Urteil vom 24.5.2006 - B 11a AL 49/05 R; Steinwedel in Kasseler Komm, SGB X, § 48 RdNr 22, Stand: Mai 2006; Schütze in v Wulffen, SGB X, 7. Aufl. 2010, § 48 RdNr 9), weil sie den Wegfall einer Anspruchsvoraussetzung geltend macht. Zu beachten ist aber, dass die Beklagte nach diesen Grundsätzen die Beweislast allein für die (negative) Tatsache der unterbliebenen Meldung zu tragen hätte.

Eine Beweislastumkehr ist für bestimmte Fallgestaltungen anerkannt, in denen etwa der Gegner der beweisbelasteten Partei den Beweis vereitelt oder erschwert oder die Beweisführung unmöglich ist, weil die zu beweisenden Tatsachen sich im Bereich des Gegners abgespielt haben und dieser an der ihm möglichen Sachverhaltsaufklärung nicht oder nicht rechtzeitig mitgewirkt hat (vgl insgesamt BSGE 95, 57, 64 = SozR 4-1300 § 48 Nr 6; auch BSG SozR 4-1500 § 128 Nr 5), also etwa in Konstellationen, in denen in der persönlichen Sphäre oder in der Verantwortungssphäre des Arbeitslosen wurzelnde Vorgänge nicht mehr aufklärbar sind, dh wenn eine besondere Beweisnähe des Betroffenen vorliegt. Die in arbeitsförderungsrechtlichen Angelegenheiten zuständigen Senate haben dies vor allem bei unterlassenen Angaben zu Vermögenswerten bei der Antragstellung von Arbeitslosenhilfe (Alhi) angenommen (BSGE 96, 238, 245f = SozR 4-4220 § 6 Nr 4; BSG, Urteil vom 24.5.2006 - B 11a AL 49/05 R; BSG, Urteile vom 13.9.2006 - B 11a AL 13/06 R - und - B 11a AL 19/06 R; BSG, Urteil vom 21.3.2007 - B 11a AL 21/06 R; BSG, Urteil vom 28.8.2007 - B 7/7a AL 10/06 R). Diese Erwägungen sind auf die vorliegende Fallgestaltung indessen nicht übertragbar. Denn die Frage der (unterbliebenen) Meldung einer für den Alg-Anspruch wesentlichen Änderung des Wohnsitzes berührt die Verantwortungssphäre des Arbeitslosen wie die der BA gleichermaßen. Die Beklagte ist - wie der vorliegende Fall zeigt - durchaus in der Lage, die Behauptung des Arbeitslosen, er habe seinen Wohnsitzwechsel rechtzeitig angezeigt, zu überprüfen. Die Beklagte kann ihre Akten und Datenbestände auf die Stichhaltigkeit dieser Behauptung sichten und Nachfragen an die zuständig gewesenen Abteilungen oder Sachbearbeiter richten. Dagegen besteht darüber hinaus weder Anlass noch Grund, der Beklagten in diesem Zusammenhang eine lückenlose Dokumentation aller Gespräche und Erklärungen mit den Leistungsempfängern bindend abzuverlangen.

Hiervon ausgehend steht es dem LSG im Rahmen seiner Beweiswürdigung (§ 128 Abs 1 Satz 1 SGG) frei, ohne Umkehr der Beweislast eine Meldepflichtverletzung durch die Klägerin zu bejahen, wenn es sich nach Ausschöpfung aller Ermittlungsmöglichkeiten von einer rechtzeitigen Meldung nicht zu überzeugen vermag.

4. Für den Fall der Meldepflichtverletzung wird das LSG die weiteren Voraussetzungen einer Aufhebung wegen einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse mit Wirkung für die Vergangenheit erneut zu prüfen haben, nämlich die mindestens grobe Fahrlässigkeit und die Einhaltung der Jahresfrist nach §§ 48 Abs 4 Satz 1, 45 Abs 4 Satz 2 SGB X.

5. Das LSG wird außerdem abschließend über die Kosten des Rechtsstreits zu befinden haben.

Im Streit steht, ob die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) verpflichtet ist, vertragsärztliche Honorare an den Kläger auszukehren.

Der Kläger ist Insolvenzverwalter im Insolvenzverfahren über das Vermögen des Vertragsarztes B (nachfolgend als "Gemeinschuldner" bezeichnet). Dieser nahm ua in den Jahren 1998/1999 an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teil. Gegen den Gemeinschuldner wurden (ua) im Jahre 1998 durch die örtlich zuständigen Prüfgremien Regresse wegen zahlreicher Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot im Bereich der Verordnung von Arzneimitteln und Heilmitteln festgesetzt.

Der Gemeinschuldner reichte die das Quartal IV/1998 betreffenden Abrechnungsunterlagen am 4.1.1999, und die das Quartal I/1999 betreffenden Unterlagen am 1.4.1999 bei der Beklagten ein. Diese setzte nach den Feststellungen des Sozialgerichts (SG) mit Honorarbescheid vom 17.5.1999 das Honorar des Gemeinschuldners für das Quartal IV/1998 auf 68.870,69 DM fest und mit Honorarbescheid vom 16.8.1999 für das Quartal I/1999 auf 54.796,84 DM. Gegen den Honoraranspruch für das Quartal IV/1998 rechnete die Beklagte mit einer Forderung in Höhe von 48.637,95 DM auf, gegen den Honoraranspruch für das Quartal I/1999 mit einer Forderung in Höhe von 54.796,84 DM; die Forderungen der Beklagten beruhten auf bestandskräftigen Regressfestsetzungen der Prüfgremien gegen den Gemeinschuldner.

Aufgrund eines am 21.7.1999 beim Amtsgericht Charlottenburg eingegangenen Antrags der Kaufmännischen Krankenkasse Hannover vom 19.7.1999 wurde mit Beschluss vom 4.10.2000 das Insolvenzverfahren über das Vermögen des Gemeinschuldners eröffnet. Mit Schreiben vom 24.10.2000 focht der Kläger die in der Zeit ab 1.7.1999 erklärten Aufrechnungen der Beklagten an und verlangte die Zahlung der von dieser einbehaltenen Honorare an sich. Nachdem die Beklagte die Forderung nur teilweise beglichen hatte, erhob er Klage beim Landgericht (LG) Berlin, mit der er die Zahlung vertragsärztlicher Honorare in Höhe von 34.702,87 Euro zuzüglich Zinsen begehrte. Das LG Berlin gab der Klage statt (Urteil vom 8.4.2003) ; das Kammergericht (KG) Berlin wies die Berufung der Beklagten zurück und verwarf die Anschlussberufung des Klägers (Urteil vom 4.5.2004) . Auf die Revision der Beklagten hob der Bundesgerichtshof (BGH) die Urteile des KG Berlin und des LG Berlin auf und verwies den Rechtsstreit an das SG Berlin (Urteil vom 4.8.2005) .

Das SG hat die Beklagte verurteilt, an den Kläger 34.702,87 Euro zu zahlen, den geltend gemachten Zinsanspruch jedoch abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Zahlungsansprüche des Klägers aus den Honorarbescheiden der Beklagten seien nicht wirksam durch Aufrechnung mit Gegenforderungen der Beklagten oder mit Forderungen der Krankenkassen erloschen, denn der Kläger habe die von der Beklagten vorgenommene Aufrechnung erfolgreich gemäß § 96 Abs 1 Nr 3, §§ 129 ff Insolvenzordnung (InsO) angefochten. Die Aufrechnung habe innerhalb der in § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und 2 InsO genannten Zeiträume Wirkung erlangt, da die zur Aufrechnung gestellten Honorarforderungen des Gemeinschuldners erst durch Erlass der entsprechenden Honorarbescheide entstanden und fällig geworden seien. Etwas anderes sei auch nicht dem Urteil des BGH vom 11.5.2006 (IX ZR 247/03 - BGHZ 167, 363) zu entnehmen. Für den Zeitpunkt des Entstehens der hier zu betrachtenden Aufrechnungslage komme es gerade auf die Fälligkeit der Honorarforderung des Vertragsarztes und auf nichts anderes an. Eine insolvenzrechtliche Privilegierung der Beklagten lasse sich dem Gesetz nicht entnehmen. Für Zinsansprüche mangele es hingegen an einer Rechtsgrundlage (Urteil vom 28.5.2008) .

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das SG habe nicht erklärt, worin überhaupt eine anfechtbare Rechtshandlung iS der §§ 129 ff InsO liegen solle. Sie - die Beklagte - habe die Möglichkeit der Aufrechnung dadurch erlangt, dass der Gemeinschuldner vergütungsfähige Leistungen erbracht und sie den Vergütungsanspruch für diese Leistungen in Honorarbescheiden festgesetzt habe. Weder die Tätigkeit eines Vertragsarztes noch die Honorarfestsetzung sei als anfechtbare Rechtshandlung anzusehen. Die Möglichkeit der Aufrechnung habe sich allein aufgrund der gesetzlichen Regelungen zur Entstehung des Honoraranspruchs des zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes ergeben. Im Übrigen komme es für die Begründung einer insolvenzrechtlich schützenswerten Aufrechnungslage auf die Fälligkeit der (Honorar-)Forderung gerade nicht an; ihre Erfüllbarkeit reiche aus. Die Fälligkeit des Honoraranspruchs habe - wie der BGH entschieden habe - auf dessen Entstehen keinen Einfluss.

Der Vertragsarzt habe bis zum Erlass des Honorarbescheides keinen betragsmäßig im Voraus definierten Vergütungsanspruch für seine Leistungen, sondern lediglich einen Anspruch auf Teilhabe an der Honorarverteilung. Daher handele es sich bei den durch die Erbringung der Leistung entstandenen, aber noch nicht konkret feststehenden Honoraransprüchen um aufschiebend bedingte Forderungen bzw Rechtshandlungen iS des § 95 bzw § 140 Abs 3 InsO; die Honorarforderung sei durch die Einreichung der Abrechnungsunterlagen durch den Vertragsarzt und die Erstellung von Honorarbescheiden durch die Beklagte bedingt. Bei Anwendung des § 140 Abs 3 InsO habe der Abschluss der rechtsbegründenden Tatumstände vor dem in § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 InsO genannten Zeitraum gelegen. Durch § 95 Abs 1 InsO werde im Übrigen auch das Vertrauen auf eine erst noch entstehende Aufrechnungslage geschützt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28.5.2008 abzuändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er hält die Entscheidung des SG für zutreffend. Der Begriff der anfechtbaren Rechtshandlung nach § 96 Abs 1 Nr 3 InsO sei weit auszulegen. Er setze nicht voraus, dass sich die Beklagte ein anrüchiges Verhalten vorwerfen lassen müsse, sondern solle die Begründung einer Aufrechnungslage durch jedweden Erwerb oder durch Begründung einer Gegen- oder Hauptforderung erfassen. Es bestünden schon erhebliche Zweifel an der Gegenseitigkeit der Forderungen, da die Schadensersatzforderungen den jeweiligen Krankenkassen zustünden. Die Aufrechnungslage sei im anfechtungsrelevanten Zeitraum durch Erlass der Honorarbescheide eingetreten. Der Honorarbescheid sei unverzichtbarer Teil der rechtsbegründenden Tatumstände für die Honorarforderung. Vor dessen Erlass sei eine Aufrechnung nicht möglich gewesen, da die Beklagte eine Leistung vorher noch überhaupt nicht hätte bewirken können, weil völlig unklar gewesen sei, wie hoch der Anspruch des Vertragsarztes sein werde. Dies schließe es aus, vor Erlass des Honorarbescheides von einer bereits aufschiebend bedingt entstandenen Forderung zu sprechen, denn es handele sich nicht um eine Ereignisgebundenheit, sondern um eine generelle Unerfüllbarkeit der Honorarforderung. Schließlich schaffe erst der Honorarbescheid eine gleichartige Forderung im Sinne des § 387 BGB, da er den Anspruch des Arztes auf Teilnahme an der Honorarverteilung in einen Zahlungsanspruch umwandle.

Die Revision der Beklagten ist zulässig und begründet. Das SG ist zu Unrecht davon ausgegangen, dass für die streitbefangenen Quartale noch Honoraransprüche des Gemeinschuldners bestehen, denn sie sind durch die von der Beklagten erklärte Aufrechnung mit ihr gegen den Gemeinschuldner zustehenden Forderungen erloschen. Die Aufrechnung ist auch wirksam; insbesondere hat die Beklagte die Möglichkeit der Aufrechnung nicht durch eine anfechtbare Rechtshandlung im Sinne des Insolvenzrechts erlangt.

1. Der Kläger ist als Insolvenzverwalter berechtigt, die Honoraransprüche des Gemeinschuldners aus vertragsärztlicher Tätigkeit geltend zu machen. Nach § 80 Abs 1 InsO geht das Recht des Gemeinschuldners, das zur Insolvenzmasse gehörende Vermögen zu verwalten und darüber zu verfügen, durch die Eröffnung des Insolvenzverfahrens auf den Insolvenzverwalter über. Zur Insolvenzmasse rechnet das gesamte Vermögen, das dem Gemeinschuldner zur Zeit der Eröffnung des Verfahrens gehört und das er während des Verfahrens erlangt (§ 35 Abs 1 InsO) , mithin auch Forderungen auf Zahlung vertragsärztlichen Honorars.

2. Der Zahlungsanspruch des Klägers ist durch die von der Beklagten erklärte Aufrechnung erloschen.

a) Die Beklagte hat gegen die streitgegenständlichen Honorarforderungen des Gemeinschuldners mit Schadensersatzforderungen in gleicher Höhe aufgerechnet. Für die öffentlich-rechtlichen Schuldverhältnisse des Vertragsarztrechts sind die Vorschriften des Allgemeinen Schuldrechts über die Aufrechnung in §§ 387 ff BGB im Wege der Lückenfüllung entsprechend anwendbar (BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, jeweils RdNr 17; Bundessozialgericht SozR 3-2500 § 75 Nr 11 S 55 f mwN) . Demgegenüber finden die für Aufrechnungen und Verrechnungen geltenden Vorschriften der §§ 51, 52 SGB I nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, jeweils RdNr 16 mwN) auf Honorarzahlungen an Vertragsärzte auf der Grundlage von § 85 Abs 4 Satz 1 SGB V schon deswegen keine Anwendung, weil solche Zahlungen keine Sozialleistungen darstellen, die dem Vertragsarzt zur Verwirklichung seiner sozialen Rechte zukommen sollen.

Nach § 387 BGB kann, wenn zwei Personen einander Leistungen schulden, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann. Diese Voraussetzungen lagen bezüglich der aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen resultierenden Schadensersatzansprüche der Beklagten einerseits und der Honorarforderungen des Gemeinschuldners andererseits vor.

Die Schadensersatzforderungen sowie die durch Erlass der Honorarbescheide konkretisierten Honorarforderungen des Gemeinschuldners waren, da jeweils auf Zahlung eines Geldbetrages gerichtet, gleichartig im Sinne des § 387 BGB. Zudem waren die Schadensersatzforderungen zum Zeitpunkt der Aufrechnungen auch fällig. Ob auch die Honorarforderungen des Gemeinschuldners bereits fällig waren, kann an dieser Stelle dahingestellt bleiben, denn sie waren jedenfalls mit ihrer Konkretisierung durch die Honorarbescheide (s hierzu unter 2 b dd (3)) erfüllbar. Während die Gegenforderung vollwirksam und fällig sein muss (Grüneberg in: Palandt, BGB-Kommentar, 69. Aufl 2010, § 387 RdNr 11 mwN) , muss die Hauptforderung lediglich erfüllbar, nicht aber vollwirksam und fällig sein (Grüneberg aaO RdNr 12) .

Die Beklagte war auch berechtigt, mit Forderungen der Krankenkassen aufzurechnen, die auf der Festsetzung von Regressen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Verordnungsbereich gegen den Gemeinschuldner beruhen. Diese Befugnis ergibt sich aus § 52 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä). Danach treffen die Vertragspartner über die Erfüllung von Schadensersatzansprüchen nähere Regelungen (§ 52 Abs 1 BMV-Ä, § 48 Abs 1 EKV-Ä) . Beim Verordnungsregress handelt es sich um einen besonderen Typus eines Schadensersatzanspruches (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 38 S 212; BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr 9, jeweils RdNr 10; vgl auch BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 30) .

Nach § 52 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 BMV-Ä, § 48 Abs 2 Satz 1 EKV-Ä erfüllt die KÄV Schadensersatzansprüche der Krankenkassen durch Aufrechnung gegen Honorarforderungen des Vertragsarztes. Soweit der für den Primärkassenbereich geltende § 52 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 BMV-Ä eine solche Aufrechnungsverpflichtung nur vorsieht, wenn die Forderung der Krankenkasse in einem erstinstanzlichen Urteil eines SG bestätigt worden ist, steht dieser Grundsatz einer Aufrechnung vorliegend nicht entgegen. Denn nach Sinn und Zweck der Regelung dient sie allein dazu, vorzeitige - vor einer sozialgerichtlichen Überprüfung noch nicht bestandskräftiger Bescheide der Prüfgremien - Aufrechnungen zu verhindern. Hingegen steht sie der Aufrechnung nicht entgegen, wenn es allein deswegen nicht zur Durchführung eines sozialgerichtlichen Verfahrens gekommen ist, weil der Vertragsarzt - wie hier - die Bescheide der Prüfgremien bestandskräftig werden ließ.

Die Erklärung der Aufrechnung bewirkt, dass die Forderungen, soweit sie sich decken, als in dem Zeitpunkt erloschen gelten, in welchem sie zur Aufrechnung geeignet einander gegenübergetreten sind (§ 389 BGB) . Dies war bezüglich der das Quartal IV/1998 betreffenden Honorarforderung mit Erlass des Honorarbescheides vom 17.5.1999, bezüglich der das Quartal I/1999 betreffenden Honorarforderung mit Erlass des Honorarbescheides vom 16.8.1999 der Fall.

b) Die Aufrechnung ist auch nicht nach § 96 Abs 1 Nr 3 InsO unwirksam. Danach ist die Aufrechnung unzulässig, wenn ein Insolvenzgläubiger die Möglichkeit der Aufrechnung durch eine anfechtbare Rechtshandlung erlangt hat. Anders als § 96 Abs 1 Nr 1 und 2 InsO, die schon nach ihrem Wortlaut voraussetzen, dass die Aufrechnungslage nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens entstanden ist, erfasst § 96 Abs 1 Nr 3 InsO auch Aufrechnungen, die vor der Verfahrenseröffnung erklärt wurden (Kayser in: Kreft, InsO, 5. Aufl 2008, § 96 RdNr 5 unter Berufung auf BGHZ 169, 161) . Liegen die Voraussetzungen des § 96 Abs 1 Nr 3 InsO vor, wird die Aufrechnungserklärung mit Verfahrenseröffnung automatisch unwirksam; einer gesonderten Anfechtung bedarf es nicht (BGHZ 159, 388, 393) .

aa) Die Beklagte hat die Möglichkeit der Aufrechnung jedoch nicht durch eine anfechtbare Rechtshandlung erlangt. Als eine solche kommt nur der Erlass der Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale am 17.5.1999 und am 16.8.1999 in Betracht; denn erst mit der hierdurch erfolgten Konkretisierung der Honoraransprüche des Gemeinschuldners stand der bereits bestehenden Gegenforderung (Aktivforderung) der Beklagten eine zur Aufrechnung geeignete Hauptforderung (Passivforderung) gegenüber.

Der Begriff der "anfechtbaren" Rechtshandlung wird in § 96 InsO nicht definiert, verweist jedoch auf die §§ 129 ff InsO, die den Insolvenzverwalter bei bestimmten Rechtshandlungen, die vor der Eröffnung des Insolvenzverfahrens vorgenommen worden sind und die Insolvenzgläubiger benachteiligen, zur Anfechtung ermächtigen (§ 129 Abs 1 InsO) . Die Aufrechnungslage muss danach in einer von § 129 iVm §§ 130 ff InsO beschriebenen Weise erworben worden sein (BGHZ 159, 388, 393) .

bb) Der Senat lässt offen, ob in dem Erlass eines Honorarbescheides durch die Beklagte überhaupt eine anfechtbare Rechtshandlung im Sinne der §§ 129 ff InsO gesehen werden kann. Als Rechtshandlung wird zwar grundsätzlich jede bewusste Willensbetätigung verstanden, die eine rechtliche Wirkung auslöst, gleichgültig ob diese selbst gewollt ist oder nicht (Kirchhof in: Münchener Kommentar zur InsO, 2001, § 129 InsO RdNr 7 mwN; Bundesfinanzhof , Urteil vom 16.11.2004 - BFHE 208, 296, 299) . Das Anfechtungsrecht ist jedoch auf die Konstellation zugeschnitten, dass sich der Gläubiger in der "kritischen" Zeit vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens eine Forderung gegen den Gemeinschuldner beschafft, mit der oder gegen die er aufrechnen kann (vgl Kayser in: Kreft, InsO, 5. Aufl 2008, § 96 RdNr 32) .

Das passt nicht auf die - sich regelmäßig aus den Honorarverteilungsverträgen ergebende (vgl Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 21 RdNr 68) - Verpflichtung einer KÄV, möglichst bald nach Abschluss eines Quartals und Vorlage der vertragsärztlichen Abrechnung einen Honorarbescheid zu erteilen. Zahlreiche Vorschriften der Bundesmantelverträge wie auch des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen legen fest bzw setzen voraus, dass die vertragsärztlichen Leistungen in einem Kalendervierteljahr zusammengefasst vom Vertragsarzt abgerechnet und von der KÄV vergütet werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 19 RdNr 15 f; zuletzt BSG SozR 4-5500 Art 11 Nr 2 RdNr 19 mwN) . Das geschieht in der Regel im vierten Monat nach Abschluss des jeweiligen Quartals (Wenner, aaO RdNr 70) ohne Rücksicht darauf, ob sich für die KÄV dadurch Vorteile oder Schwierigkeiten im Falle der Insolvenz eines Vertragsarztes ergeben. Gesetzlich vorgeschriebene Handlungen sind in der Regel keine benachteiligenden Rechtshandlungen im Sinne der §§ 129 ff InsO, wie der BFH im Zusammenhang mit der Aufrechnung von Steuerforderungen mit Ansprüchen auf Steuererstattungen entschieden hat (vgl BFH, Beschluss vom 14.1.2009 - BFH/NV 2009, 885 - juris RdNr 14; BFH, Urteil vom 16.11.2004 - BFHE 208, 296, 300; BFH, Beschluss vom 16.10.2008 - BFH/NV 2009, 123 - juris RdNr 6, jeweils zur Umsatzsteuer; s auch Brandenbur-gisches Oberlandesgericht , Urteil vom 25.3.2004 - 8 U 104/03 - juris) .

cc) Geht man jedoch von der grundsätzlichen Eignung des Erlasses eines Honorarbescheides als "anfechtbare Rechtshandlung" aus, wurde die Möglichkeit der Aufrechnung vorliegend auch durch eine Rechtshandlung begründet, die im Ansatz geeignet ist, die Merkmale eines in §§ 130 ff InsO normierten Anfechtungstatbestandes zu erfüllen. Von den dort geregelten Anfechtungstatbeständen kommt allein § 130 Abs 1 Satz 1 InsO in Frage, da weder eine inkongruente Begründung der Aufrechnungslage noch sonstige auf einen Gläubigerbenachteiligungsvorsatz der Beklagten hindeutende Umstände erkennbar sind.

Nach § 130 Abs 1 Satz 1 InsO ist eine Rechtshandlung anfechtbar, die einem Insolvenzgläubiger eine Sicherung oder Befriedigung gewährt oder ermöglicht hat, wenn sie in den letzten drei Monaten vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens vorgenommen worden ist, der Schuldner zur Zeit der Handlung zahlungsunfähig war und der Gläubiger zu dieser Zeit die Zahlungsunfähigkeit kannte (Nr 1) , oder wenn sie nach dem Eröffnungsantrag vorgenommen worden ist und der Gläubiger zu dieser Zeit die Zahlungsunfähigkeit oder den Eröffnungsantrag kannte (Nr 2) .

Der Beklagten wurde durch eine Rechtshandlung Sicherung gewährt, denn auch die Herstellung einer Aufrechnungslage begründet eine Sicherung in diesem Sinne (Kirchhof in: Münchener Kommentar zur InsO, 2001, § 130 RdNr 9) . Diese war - in Abgrenzung zum Anfechtungstatbestand nach § 131 InsO - auch kongruent, denn die Herstellung der Aufrechnungslage führt nur dann zu einer inkongruenten Deckung, wenn der Aufrechnende vorher keinen Anspruch auf die "Vereinbarung" hatte, die die Aufrechnungslage entstehen ließ (BGHZ 159, 388, 393 f unter Hinweis auf BGHZ 147, 233, 240) . Die Beklagte war jedoch zu dem - die Aufrechnungslage begründenden - Erlass der Honorarbescheide sogar rechtlich verpflichtet.

Das SG hat weiter festgestellt, dass die Beklagte bei Erlass der Honorarbescheide Kenntnis von der Zahlungsunfähigkeit des Gemeinschuldners hatte; dies wird von der Beklagten selbst nicht in Abrede gestellt. Derartige Kenntnis genügt, denn der Gesetzgeber hat bewusst auf das Tatbestandsmerkmal einer unlauteren Absicht des Insolvenzgläubigers verzichtet (vgl OLG Hamm, Urteil vom 8.5.2009 - 12 U 12/09 - ZIP 2010, 296) . Der Erlass der Honorarbescheide erfolgte auch innerhalb der in § 130 Abs 1 Satz 1 InsO genannten Zeiträume. Für das Quartal IV/1998 erfolgte er am 17.5.1999 und damit innerhalb des in § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 InsO bestimmten Drei-Monats-Zeitraums, welcher mit dem am 21.7.1999 gestellten Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens zu laufen beginnt. Der Honorarbescheid für das Quartal I/1999 wurde erst am 16.8.1999, also nach dem Eröffnungsantrag, erlassen, so dass insoweit § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 2 InsO Anwendung findet.

dd) Jedoch liegt der für die Vornahme der Rechtshandlung "Begründung der Aufrechnungslage" maßgebliche Zeitpunkt außerhalb des durch § 130 InsO geschützten Zeitraums. Zwar wurde die Aufrechnungslage faktisch erst durch Erlass des jeweiligen Honorarbescheides begründet, weil die Honorarforderung des Gemeinschuldners vorher nicht hinreichend konkretisiert und individualisiert und somit nicht erfüllbar war (s hierzu 2 b dd (3)) . Mithin war die Beklagte erst zu einem Zeitpunkt zur Aufrechnung in der Lage, der innerhalb der durch § 130 Abs 1 InsO geschützten Zeiträume liegt. Auf diesen Zeitpunkt kommt es jedoch rechtlich nicht an. Da § 96 Abs 1 Nr 3 InsO fordert, dass alle Merkmale einer anfechtbaren Rechtshandlung vorliegen (BGHZ 159, 388, 395) , ist der für die Anfechtbarkeit wesentliche Zeitpunkt der Vornahme nach § 140 InsO zu bestimmen. Danach kommt es allein darauf an, wann das Gegenseitigkeitsverhältnis begründet wurde.

(1) Nach § 140 Abs 1 InsO gilt eine Rechtshandlung grundsätzlich als in dem Zeitpunkt vorgenommen, in dem ihre rechtlichen Wirkungen eintreten. Hiervon macht § 140 Abs 3 InsO eine Ausnahme für den Fall, dass es sich um eine bedingte oder befristete Rechtshandlung handelt; in diesen Fällen bleibt der Eintritt der Bedingung oder des Termins außer Betracht. Diese Norm ist auch im Rahmen von § 96 Abs 1 Nr 3 InsO für die Anfechtbarkeit und damit für die Unzulässigkeit von Aufrechnungen von Bedeutung (BGH, Urteil vom 14.6.2007 - IX ZR 56/06 - NJW 2007, 2640, 2641) . Ist zumindest eine der gegenseitigen Forderungen befristet oder von einer Bedingung abhängig, so kommt es für die Anfechtbarkeit des "Erwerbs" der Aufrechnungslage nicht darauf an, wann die Aufrechnung zulässig wurde, sondern auf den Zeitpunkt, zu dem die spätere Forderung entstand und damit das Gegenseitigkeitsverhältnis begründet wurde (BGH, NJW 2007, 2640, 2641; BGHZ 159, 388, 395 f) . Abzustellen ist dann auf "den Abschluss der rechtsbegründenden Tatumstände" (BGHZ 159, 388, 395; BGH, NJW 2007, 2640, 2641 f unter Hinweis auf BT-Drucks 12/2443 S 167 und Fischer, ZIP 2004, 1679, 1683) .

(2) Zwar kommt eine unmittelbare Anwendung des § 140 Abs 3 InsO hier schon deswegen nicht in Betracht, weil diese auf zivilrechtliche Sachverhalte - vornehmlich auf bedingte Rechtsgeschäfte im Sinne des § 158 BGB - zugeschnittene Norm als Rechtshandlungen nur Rechtsgeschäfte erfasst (allg Ansicht, vgl zB BGHZ 167, 11, 17 RdNr 14 mwN; BGHZ 170, 196, 204 RdNr 18; Kirchhof in: Münchener Kommentar zur InsO, 2001, § 140 RdNr 50; Hirte in: Uhlenbruck, InsO, 12. Aufl 2003, § 140 RdNr 18; Henckel in: Jaeger, Kommentar zur InsO, Band 4, 2008, § 140 RdNr 50, 55) . Es ist jedoch geboten, diese Regelung sinngemäß auf den vertragsärztlichen Honoraranspruch zu übertragen, da der Vertragsarzt mit der Erbringung seiner Leistungen und der Abgabe der Abrechnung alles ihm Mögliche für seinen Vergütungsanspruch gegen die KÄV getan hat, und somit eine - dem Anwartschaftsrecht aus einem bedingten Rechtsgeschäft vergleichbare - Rechtsposition erlangt hat. Der Rechtsgedanke des § 140 Abs 3 InsO gebietet es daher, auch für den maßgeblichen Zeitpunkt des Eintritts der Wirkungen der (potenziell) anfechtbaren Rechtshandlung "Erlass des Honorarbescheides" nicht auf den Zeitpunkt der Wirksamkeit des Honorarbescheides abzustellen. Als "Abschluss der rechtsbegründenden Tatumstände" (s.o.) ist vielmehr der Abschluss des jeweiligen Quartals der Leistungserbringung und die Vorlage der Abrechnung des Vertragsarztes anzusehen. Der (spätere) Gemeinschuldner hat die Abrechnungen für die in den Quartalen IV/1998 und I/1999 erbrachten Leistungen am 4.1.1999 bzw am 1.4.1999 und damit vor Beginn der in § 130 Abs 1 Satz 1 InsO genannten Zeiträume abgegeben.

(3) Der Honoraranspruch des Vertragsarztes aus vertragsärztlichen Behandlungen unterscheidet sich gravierend von Honoraransprüchen aus privatärztlichen Behandlungen. Privatärztliche Honorare sind der Höhe nach durch die in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegten Gebühren bestimmt und werden nach Erbringung der Leistung durch Erstellung einer Rechnung gegenüber dem Patienten geltend gemacht. Die (privat-)ärztliche Vergütung wird fällig, wenn die Rechnung den formellen Voraussetzungen in § 12 Abs 2 bis 4 GOÄ erfüllt (vgl BGHZ 170, 252, 257 RdNr 12 ff) ; die Fälligkeit wird nicht dadurch berührt, das die Rechnung nicht mit dem materiellen Gebührenrecht übereinstimmt (BGH, aaO S 258 RdNr 14). Diese Situation ermöglicht es Gläubigern des Arztes, gegen dessen Honoraransprüche zeitnah mit eigenen Forderungen aufzurechnen.

Demgegenüber richtet sich der Honoraranspruch des Vertragsarztes weder gegen den Patienten noch gegen dessen Krankenkasse, sondern aufgrund der strikten Trennung der Rechtskreise (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 9 RdNr 32; Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand Februar 2010, K § 85 RdNr 15 ff mwN) ausschließlich gegen seine KÄV. Dieser Anspruch ist zudem mit Erbringung der Leistung weder der Höhe nach konkret bestimmt noch wird er mit Erstellung der Abrechnung sofort fällig. Vielmehr steht den Vertragsärzten zunächst nur ein allgemeiner Anspruch auf angemessene Teilhabe an der Verteilung der von den Krankenkassen an die KÄV gezahlten Gesamtvergütungen zu (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12; BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12 S 70; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 9 RdNr 32; s schon BSG SozR Nr 31 zu § 75 SGG).

Nach der Rechtsprechung des Senats entsteht ein "konkreter" Honoraranspruch des Vertragsarztes - und damit ein für eine echte Rückwirkung maßgeblicher abgeschlossener Sachverhalt - unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütung regelmäßig erst nach Prüfung sämtlicher von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen und der darauf basierenden Errechnung der möglichen Verteilungspunktwerte (stRspr: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 30 RdNr 15; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 46; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12) . Erst dadurch - letztlich also durch den Erlass des Honorarbescheides - konkretisiert sich der bis dahin nur allgemeine Anspruch des Vertragsarztes auf Honorarteilhabe zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 30 RdNr 15 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12) . Vorher kann der Vertragsarzt in der Regel nur von einer ungefähren Höhe des zu erwartenden Honorars ausgehen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31 S 239) .

Auch die Fälligkeit des Honoraranspruchs tritt erst mit Erlass eines Honorarbescheides ein. Allerdings hatte der Senat mit Urteil vom 20.12.1983 (BSGE 56, 116 = SozR 1200 § 44 Nr 10) entschieden, dass Honorarforderungen der Vertragsärzte erst fällig werden, wenn die Abrechnungen auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit sowie auf ihre Wirtschaftlichkeit hin geprüft worden und ggf entsprechende Prüfbescheide materiell bindend geworden sind. Zur Begründung hatte der Senat zum einen auf entsprechende vertragliche Regelungen über den Abrechnungsverkehr zwischen Vertragsarzt und KÄV (§ 12 Ziff 6 EKV aF) verwiesen, zum anderen auf die Bedeutung des Prüfverfahrens, dem eine Leistungspflicht der KÄV vor diesem Zeitpunkt widersprechen würde (BSGE 56, 116, 119 f = SozR 1200 § 44 Nr 10 S 36) .

Diese Aussagen sind jedoch überholt. Abgesehen davon, dass die bundesmantelvertraglichen Bestimmungen keine Regelungen zum Fälligkeitszeitpunkt mehr enthalten, bedarf es auch im Hinblick auf die Bedeutung des Prüfverfahrens nicht (mehr) des Hinausschiebens des Fälligkeitszeitpunkts. Denn nach ständiger neuerer Rechtsprechung des Senats können vertragsärztliche Honorarbescheide ungeachtet zwischenzeitlich eingetretener Bestandskraft im Regelfall ohne Prüfung der Voraussetzungen der §§ 44 ff SGB X geändert werden, wenn sich nachträglich herausstellt, dass die Honorarsumme infolge einer unwirtschaftlichen Leistungserbringung (BSG, Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 10/90 - BSGE 68, 97, 98 = SozR 3-2500 § 106 Nr 4; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 7 S 32) oder einer sachlich oder rechnerisch fehlerhaften Abrechnung (BSG, Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 47 ff = SozR 3-1300 § 45 Nr 21; BSG, Urteil vom 10.5.1995 - 6/14a RKa 3/93 = USK 95122; s auch BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 345 f; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, jeweils RdNr 11 ff) überhöht war. Angesichts dessen ist es nicht erforderlich, den Fälligkeitszeitpunkt mit Blick auf etwaige Prüfverfahren hinauszuschieben. Demgegenüber hatte der Senat in seiner früheren Entscheidung ausdrücklich darauf Bezug genommen, dass die KÄV die Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen allenfalls nach den Vorschriften der §§ 45, 50 SGB X beanspruchen könne (BSGE 56, 116, 120 = SozR 1200 § 44 Nr 10 S 36) .

Zwischen der Leistungserbringung und der Honorarverteilung - sowie dem nachfolgendem Erlass des Honorarbescheides - vergeht zudem erhebliche Zeit. Dies ist zum einen dadurch bedingt, dass die Abrechnung der erbrachten Leistungen quartalsweise erfolgt, zum anderen insbesondere dadurch, dass der Honorarverteilung eine Prüfung der abgerechneten Leistungen auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit vorgeschaltet ist. Im Regelfall ergehen die Honorarbescheide erst vier Monate nach Abschluss des Quartals (vgl Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 21 RdNr 70) , so dass der Vertragsarzt - von Abschlagzahlungen abgesehen - eine Vergütung für Leistungen, die zu Beginn des Abrechnungsquartals erbracht wurden, erst ein gutes halbes Jahr später erhält. Hinzu kommt, dass der Anspruch auf Teilhabe an der Verteilung der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen nicht nur der Höhe, sondern auch dem Grunde nach von entsprechenden Vereinbarungen abhängig ist (vgl hierzu ua BSGE 89, 90, 96 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 9) . Verzögert sich der Abschluss der Gesamtvergütungsvereinbarungen - etwa weil zwischen den Vertragspartnern keine Einigung über deren Höhe erzielt und ein Schiedsverfahren oder ggf ein nachfolgendes Klageverfahren erforderlich wird - wirkt sich das auf die Honorarverteilung dergestalt aus, dass auch diese erst später - unter Umständen erst Jahre nach der Leistungserbringung - durchgeführt werden kann. Daraus ergibt sich für Gläubiger des Vertragsarztes die Situation, dass sie - stellte man insolvenzrechtlich auf den Erlass des Honorarbescheides ab - vor den Folgen einer zwischenzeitlich eingetretenen Insolvenz des Vertragsarztes nicht geschützt wären.

(4) Der BGH hat in seinem Urteil vom 11.5.2006 (IX ZR 247/03 - BGHZ 167, 363) zur Wirksamkeit einer Abtretung der Honorarforderung in der Insolvenz des Vertragsarztes dargelegt, dass Voraussetzung jeglicher Vergütungsansprüche des Arztes ist, dass vergütungsfähige Leistungen erbracht werden, und daraus abgeleitet, der Honoraranspruch des Vertragsarztes "entstehe dem Grunde nach", sobald dieser vergütungsfähige Leistungen erbracht habe (BGH aaO S 366 RdNr 7 und S 374 RdNr 25) . Das ist in dieser Allgemeinheit nicht in vollem Umfang mit der unter dem Aspekt der echten oder unechten Rückwirkung von Änderungen der normativen Grundlagen der Honorarverteilung nach Abschluss des betroffenen Quartals entwickelten Rechtsprechung des Senats (zB SozR 4-2500 § 85 Nr 30 RdNr 14 f) deckungsgleich. An dieser Rechtsprechung hält der Senat uneingeschränkt fest, tritt aber im Hinblick auf die Anwendung der Anfechtungsvorschriften der InsO auf die Honorarforderung des Vertragsarztes dem BGH insoweit bei, als auch er davon ausgeht, dass mit dem Abschluss eines Quartals, in dem der Vertragsarzt vertragsärztliche Leistungen erbracht hat, und der Vorlage der entsprechenden Abrechnung bereits ein "genereller" Anspruch des Arztes auf Teilhabe an der Honorarverteilung und insofern schon dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch des Arztes entsteht. Höhe und Fälligkeit dieses Anspruchs hängen - wie dargestellt - von Inhalt und Zeitpunkt des Erlasses des Honorarbescheides ab; dessen Erlass steht insoweit dem Eintritt einer Bedingung im Sinne des § 140 Abs 3 InsO gleich.

(5) Diese Auslegung entspricht auch dem Sinn und Zweck des § 140 Abs 3 InsO. Dieser dient dazu, den Schutz zu verstärken, den der bedingt oder befristet Erwerbende in Gestalt des Anwartschaftsrechts genießt (Henckel in: Jaeger, Kommentar zur InsO, aaO, § 140 RdNr 50; Kirchhof in: Münchener Kommentar zur InsO, aaO, § 140 RdNr 50; Hirte in: Uhlenbruck, InsO, aaO, § 140 RdNr 17; s hierzu auch BGH, NJW 2007, 2640, 2642) . Ein Anwartschaftsrecht entsteht aber nicht nur durch bedingte Rechtsgeschäfte, sondern immer dann, wenn von dem mehraktigen Entstehungstatbestand eines Rechts schon so viele Erfordernisse erfüllt sind, dass von einer gesicherten Rechtsposition des Erwerbers gesprochen werden kann, die der andere an der Entstehung des Rechts Beteiligte nicht mehr einseitig zu zerstören vermag (Ellenberger in: Palandt, BGB-Kommentar, 69. Aufl 2010, Einf v § 158 RdNr 9 mwN: BFHE 220, 249, 254 mwN) . Auch § 140 Abs 3 InsO setzt voraus, dass die Rechtshandlung des Schuldners, an die angeknüpft werden soll, dem Gläubiger bereits eine gesicherte Rechtsstellung verschafft hat (BGH, NJW 2007, 2640, 2642 mwN) .

Mit einem derartigen Anwartschaftsrecht ist auch der "generelle" Anspruch des Vertragsarztes auf Teilhabe an der Honorarverteilung vergleichbar. Dieser erstarkt mit seiner Konkretisierung durch die Durchführung der Honorarverteilung und durch den Erlass des Honorarbescheides zum "Vollrecht", ohne dass die KÄV die Möglichkeit hätte, das Entstehen des Honoraranspruchs noch zu verhindern bzw diesen dem Grunde nach in Zweifel zu ziehen. Wenn ein Vertragsarzt vergütungsfähige sowie wirtschaftliche Leistungen erbracht und diese sachlich und rechnerisch richtig abgerechnet hat, beschränkt sich die Aufgabe der KÄV darauf, die Höhe des Vergütungsanspruchs anhand des gesetzlichen und vertraglichen Regelwerks zu ermitteln und festzusetzen. Damit ist dieser "generelle" Anspruch des Vertragsarztes nicht mit dem eines Gläubigers vergleichbar, dem lediglich eine mehr oder weniger starke Aussicht auf den Erwerb eines zukünftigen Anspruchs eingeräumt ist.

Für das Vorliegen einer einem Anwartschaftsrecht entsprechenden Rechtsposition spricht weiter der Gesichtspunkt, dass Wesensmerkmal eines Anwartschaftsrechts die grundsätzlich bestehende Übertragbarkeit, Vererbbarkeit und Pfändbarkeit ist (Ellenberger in: Palandt aaO, Einf v § 158 RdNr 9; BFHE 220, 249, 254). Da nach der Rechtsprechung des BGH vertragsärztliche Honorarforderungen übertragen werden können, sobald der Arzt vergütungsfähige Leistungen erbracht hat (vgl BGHZ 167, 363) , erfüllt bereits der "generelle" Teilhabeanspruch des Vertragsarztes diese Anforderungen.

Die vergütungsrechtliche Situation des Vertragsarztes entspricht damit, soweit es insolvenzrechtlich von Bedeutung ist, den im Urteil des BGH vom 14.6.2007 (IX ZR 56/06 - NJW 2007, 2640) angeführten Fallkonstellationen, in denen ein Eingreifen des § 140 Abs 3 InsO bejaht worden ist. So wurde einem Insolvenzgläubiger eine anfechtungsfeste Position im Falle eines Provisionsvertreters zuerkannt, dessen Provisionsanspruch nach § 87 Abs 1 bis 3 Handelsgesetzbuch (HGB) zwar mit Vertragsschluss entsteht, aber gemäß § 87a Abs 1 Satz 1 HGB erst verdient ist, sobald das Geschäft ausgeführt ist, weil die Ausführung des Geschäfts nicht mehr im Einflussbereich des Schuldners liegt (BGH aaO S 2640, 2642 unter Hinweis auf BGHZ 159, 388, 394 ff) . Nicht anders stellt sich die Situation für den Vertragsarzt dar, der mit Erbringung der Leistung und Abgabe der Abrechnungsunterlagen jeden Einfluss auf seinen Honoraranspruch - sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach - verloren hat. Seiner Situation vergleichbar ist auch die zweite vom BGH (aaO, unter Hinweis auf BGH, NJW-RR 2005, 487) angeführte Fallkonstellation, in welcher die auf Rückzahlung überzahlter Nebenkosten im Rahmen eines Mietverhältnisses gerichtete Hauptforderung der Schuldnerin vor Beginn der insolvenzrechtlichen Krise durch Ablauf des Abrechnungszeitraums hinsichtlich der rechtsbegründenden Tatsachen abgeschlossen war und die Fälligkeit nur noch von der Abrechnung abhing.

(6) Für eine rechtsgedankliche Anwendung des § 140 Abs 3 InsO auf vertragsärztliche Vergütungsansprüche ist weiterhin anzuführen, dass auf diese Weise eine klare und von - möglicherweise interessengeleiteten - rechtlichen Gestaltungen unabhängige Zuordnung der Vergütungsforderung des Vertragsarztes in der "Krise" sowie in der Zeit nach Stellung des Insolvenzantrags möglich ist. Vergütungsansprüche des Vertragsarztes werden für die Anwendung der Anfechtungstatbestände der InsO als mit Ablauf des jeweiligen Quartals und der Vorlage der Abrechnung - soweit diese nicht absichtlich verzögert wird - entstanden fingiert und bleiben, soweit diese Zeitpunkte außerhalb der in § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und 2 InsO genannten Zeiträume liegen, insolvenzrechtlich nicht anfechtbar. Honoraransprüche, die in diesem Sinne erst nach Zugang des Antrags auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens - oder unter den Voraussetzungen des § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 InsO in den drei Monaten davor - durch die Erbringung und Abrechnung vergütungsfähiger Leistungen gegen die KÄV entstehen, unterliegen dagegen der Anfechtbarkeit.

Möglichen interessengeleiteten Gestaltungen hinsichtlich der Vorlage der Abrechnungen steht entgegen, dass deren Verzögerung nicht folgenlos bliebe. Zu welchen Terminen Vertragsärzte die Abrechnungsunterlagen bei der zuständigen KÄV-Abrechnungsstelle einzureichen haben und welche Konsequenzen sich bei verspäteter Einreichung ergeben, ist teilweise in den Bundesmantelverträgen (vgl § 34 Abs 3 EKV-Ä) , teilweise in den Honorarverteilungsregelungen bestimmt. Diese Konsequenzen reichen von einer Zurückstellung verspätet eingereichter Abrechnungen (vgl § 34 Abs 3 Satz 3 EKV-Ä) bis zum völligen Ausschluss der Abrechnung (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 37 RdNr 11, in Fortführung von BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 19; vgl auch § 34 Abs 3 Satz 5 EKV-Ä) .

(7) Die entsprechende Anwendung des § 140 Abs 3 InsO ermöglicht auch eine widerspruchsfreie Einordnung der Abschlagszahlungen, die der Vertragsarzt typischerweise nach den Regelungen des Honorarverteilungsvertrages oder der Abrechnungsrichtlinien der KÄV für jeden Monat seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erhält. Nicht selten hat die KÄV damit wirtschaftlich den erst Monate später im Honorarbescheid endgültig festgesetzten Honoraranspruch des Arztes weitgehend erfüllt. Wenn nicht angenommen wird, die KÄV leiste die Abschlagszahlungen auf einen zumindest grundgelegten, generellen Vergütungsanspruch des Arztes für das jeweilige Quartal, könnte die KÄV gezwungen sein, nach Erstellung des Honorarbescheides in der "Krise" oder nach Zugang des Antrags auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens die festgesetzte Vergütung an den Insolvenzverwalter zu zahlen, obwohl sie die Forderung bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise durch Abschlagszahlungen vor der "Krise" bereits weitgehend erfüllt hat. Die Heranziehung des Gedankens des § 140 Abs 3 InsO ermöglicht insolvenzrechtlich die Synchronisierung von Abschlagszahlungen und endgültig festgestelltem Vergütungsanspruch und beider Zuordnung zum Quartal der Leistungserbringung.

(8) Der Heranziehung des Rechtsgedankens des § 140 Abs 3 InsO stehen schließlich auch nicht die Ausführungen des Senats im Urteil vom 7.2.2007 (BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, jeweils RdNr 25 - 26) entgegen, dass die KÄV als Insolvenzgläubiger nach dem Willen des Gesetzgebers der InsO eine bevorzugte Befriedigung aus der Insolvenzmasse nicht beanspruchen kann. Denn die Auslegung bewirkt keine isolierte Besserstellung der KÄV, sondern findet gleichermaßen auch zugunsten anderer Gläubiger Anwendung, die gegen vertragsärztliche Honorarforderungen aufrechnen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO) . Dies gilt auch für die Kosten des Zivilverfahrens. Wird ein Rechtsstreit an ein anderes Gericht verwiesen, so werden die Kosten im Verfahren vor dem angegangenen Gericht als Teil der Kosten behandelt, die bei dem Gericht erwachsen, an das der Rechtsstreit verwiesen wurde (§ 17b Abs 2 Satz 1 Gerichtsverfassungsgesetz) .

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 4. September 2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Quartalen II/1998 bis II/1999.

Der Kläger ist seit 1997 als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe niedergelassen. Er betreibt eine auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtungen spezialisierte Praxis, die in dem streitbefangenen Zeitraum als Gemeinschaftspraxis - bestehend aus ihm und dem Beigeladenen zu 7. - betrieben wurde. Auf Antrag der Krankenkassen prüfte der Prüfungsausschuss die Honorarabrechnungen für die Quartale II/1998 bis II/1999 im Wege der Prüfung nach Durchschnittswerten und nahm mit Bescheiden vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 Honorarkürzungen bei den nicht budgetrelevanten O III-​Leistungen sowie der Nr 4955 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-​Ä) vor. Die Widersprüche des Klägers waren nur teilweise erfolgreich (Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses vom 16.3.2000); im anschließenden Klageverfahren hob das SG mit Urteil vom 25.6.2003 den Bescheid des Beklagten - insbesondere wegen der ungenauen Bestimmung der gewählten Vergleichsgruppe - auf und verpflichtete ihn zur Neubescheidung.

Der Beklagte beschloss daraufhin die Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung und forderte hierzu vom Kläger die Behandlungsunterlagen für insgesamt 830 Behandlungsfälle (jeden fünften Fall nach der auf den Datenträgern der Beigeladenen zu 1. - der Kassenärztlichen Vereinigung - gespeicherten Reihenfolge) an. In der Zeit von Juli 2006 bis Dezember 2007 legte der Kläger insgesamt 570 Behandlungsakten vor. Mit Schreiben vom 4.4.2008 teilte er mit, dass 260 Akten nicht auffindbar seien; er könne sich das Fehlen der Akten nur so erklären, dass diese in den Besitz des Beigeladenen zu 7. und möglicherweise auch von Herrn Dr. H gelangt sein könnten. Auf der Grundlage einer gutachterlichen Stellungnahme der Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. S K half der Beklagte mit Bescheid vom 21.7.2008 (aus der Sitzung vom 24.6.2008) den Widersprüchen teilweise ab. Es verblieben Honorarkürzungen hinsichtlich der Leistungen Labor O III von 23 % bis 41,1 %; im Quartal IV/1998 wurden zudem Leistungen nach der EBM-Ä Nr 4955 um 25 % gekürzt. Der Beklagte legte patientenbezogen die von ihm jeweils getroffenen Feststellungen dar und gab die als unwirtschaftlich erkannten Leistungen an. Die Honorarkürzungen in den einzelnen Quartalen errechnete er ausgehend von den abgerechneten einzelnen Leistungspositionen des Kapitels O III bzw der Nr 4955 EBM-​Ä unter Kürzung der als unwirtschaftlich festgestellten Leistungen (in Punkten) und nahm hiervon einen Abschlag von 25 % vor. Er berücksichtigte ferner, dass im Vergleich zu dem Bescheid vom 16.3.2000 eine Änderung zu Lasten des Klägers nicht vorgenommen werden dürfe.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 29.6.2011 abgewiesen. Vor dem Hintergrund des vorangegangenen Urteils vom 25.6.2003 sei nicht zu beanstanden, dass der Beklagte eine Prüfung nach Durchschnittswerten bei der sehr kleinen, nicht homogenen Vergleichsgruppe der reproduktionsmedizinisch ausgerichteten Praxen als nicht durchführbar angesehen habe, und dass der Bescheid keine weiteren Ausführungen zur gewählten Prüfmethode enthalte. Auch die Berufung des Klägers ist erfolglos geblieben (Urteil des LSG vom 4.9.2013). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, eine Prüfung nach Durchschnittswerten sei weder mit der Vergleichsgruppe der Gynäkologen noch mit der der endokrinologisch bzw reproduktionsmedizinisch tätigen Praxen in Betracht gekommen. Den an eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung zu stellenden Anforderungen werde der Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008 gerecht. Mit der Anforderung der Behandlungsunterlagen durch den Beklagten sei es Sache des Klägers und seines Praxiskollegen, diesem die für die Prüfung erforderlichen Unterlagen vollständig vorzulegen. Der abrechnende Arzt sei gemäß § 57 Abs 3 Bundesmantelvertrag-​Ärzte (BMV-Ä) verpflichtet, Behandlungsunterlagen mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Darüber hinaus sei mit Einleitung eines Prüfverfahrens die Erforderlichkeit der Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen für den Vertragsarzt erkennbar. Bei einer Nachforderung von Unterlagen an Stelle der nicht mehr auffindbaren Akten würden die ursprünglichen Auswahlkriterien nicht eingehalten. Eine generelle Auswahl wäre unmöglich; eine Nachforderungskette käme einer individuellen Auswahl nahe. Zudem hätte es der Vertragsarzt dann in der Hand, die Auswahl der Prüffälle zu beeinflussen. Die geprüften 570 Fälle reichten zu einer statistisch verwertbaren Aussage über die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers aus.

Der Bescheid vom 21.7.2008 sei auch inhaltlich rechtmäßig. Der Beklagte habe nach gutachterlicher Beurteilung der vorgelegten Behandlungsunterlagen für jeden geprüften Behandlungsfall im Einzelnen dargestellt, welche Beanstandungen festgestellt und welche O III-​Leistungen unwirtschaftlich veranlasst worden seien, den Sicherheitsabschlag vom 25 % berücksichtigt und den ermittelten Wert auf die mit Bescheid vom 16.3.2000 erfolgten Kürzungen begrenzt. Der Kläger habe hinsichtlich der festgestellten Unwirtschaftlichkeit keine konkreten Einwände erhoben, sondern nur pauschal vorgetragen, dass die Leistungen in jedem Einzelfall im Rahmen der speziellen Behandlungsausrichtung der Praxis erforderlich gewesen seien. Die Ausschlussfrist von vier Jahren sei durch die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 gewahrt worden; eine gesonderte Ausschlussfrist für das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss bestehe nicht. Die lange Dauer des Verfahrens vor dem Beschwerdeausschuss wirke sich auch nicht im Sinne einer Verwirkung aus, da der Beklagte gegenüber dem Kläger zu keinem Zeitpunkt Anlass zu der Annahme gegeben habe, er werde auf die Durchsetzung der Honorarkürzungen verzichten. Im Übrigen habe der Kläger durch die gestaffelte Vorlage der Patientenunterlagen maßgeblich zur Verzögerung des Verfahrens beigetragen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Die gewählte Prüfmethode sei im vorliegenden Fall ungeeignet und damit unzulässig. Eine Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung sei mit erheblichen Nachteilen behaftet, weil sich Fehler schnell potenzierten. Vorliegend liege der Hochrechnung ein falscher Ausgangswert zugrunde, weil nicht mindestens 20 % der Behandlungsfälle je Quartal geprüft worden seien. Er habe nachweislich unverschuldet die geforderte Aktenzahl nicht erreichen können. Seine Behandlungsweise sei nicht unwirtschaftlich gewesen; über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegende Kosten seien durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt, da die spezielle Behandlungsausrichtung auf die Reproduktionsmedizin erhöhte Laborleistungen erforderlich gemacht habe. Das LSG habe auch die von ihm erhobene Einrede der Verjährung verkannt: Die für "die Berichtigung" der Honorarbescheide geltende Frist sei abgelaufen. Nach dem Aufhebungsurteil des SG sei keine Entscheidung in der Sache ergangen; damit sei die Hemmung der Verjährung mit dem Urteil beendet gewesen. Er habe deshalb auf den Bestand der ursprünglichen Honorarbescheide vertrauen dürfen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 4.9.2013 und das Urteil des SG Berlin vom 29.6.2011 sowie den Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008 aus der Sitzung vom 24.6.2008 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut über die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das Urteil des LSG für zutreffend. Vorliegend sei eine statistische Vergleichsprüfung ausgeschieden, weil es an einer validen Vergleichsgruppe gefehlt habe. Da eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchgeführt worden sei, komme es weder auf die vermeintliche Heterogenität der Vergleichsgruppe noch auf das Vorliegen von Praxisbesonderheiten an. Die Prüfung des jeweiligen Einzelfalls sei auch unter dem Aspekt erfolgt, dass die Leistungen durch einen Reproduktionsmediziner abgerechnet worden seien. Es seien allein deswegen weniger als 20 % der Behandlungsfälle überprüft worden, weil der Kläger nicht sämtliche angeforderten Patientenakten habe liefern können.

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008, der an die Stelle des vom SG aufgehobenen Bescheides vom 16.3.2000 getreten ist, rechtmäßig ist. Der Beklagte durfte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers insbesondere bei reproduktionsmedizinischen Behandlungen nach der Methode der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung prüfen (1.) und hat diese Methode korrekt angewandt (2.). Die für eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise maßgeblichen Fristen sind gewahrt (3.).

1. Rechtsgrundlage der Honorarkürzung ist nach der Rechtsprechung des Senats § 106 Abs 2 SGB V in der im Prüfungszeitraum geltenden Fassung, vorliegend also in der vom 1.1.1993 bis zum 31.12.1999 geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes. Nach § 106 Abs 2 SGB V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder anhand von Richtgrößen(aaO Satz 1 Nr 1) und/oder auf der Grundlage von Stichproben (aaO Satz 1 Nr 2) geprüft. Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren; zudem können die Prüfgremien unabhängig hiervon erforderlichenfalls andere Prüfmethoden entwickeln (stRspr, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 61; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 20).

Nach diesen Vorgaben ist es nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers mittels der Methode der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung geprüft hat:

a. Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 16 mwN). Dieser Spielraum wird zwar (ua) dadurch eingeschränkt, dass in dem hier maßgeblichen Zeitraum die Prüfung nach Durchschnittswerten die "Regelprüfmethode" war (stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 9; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; allgemein zur Einschränkung des Beurteilungsspielraums BSGE 77, 53, 56 = SozR 3-2500 § 106 Nr 33 S 186), von welcher die Prüfgremien nur abweichen durften, wenn sich die Prüfung nach Durchschnittswerten im Einzelfall als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erwies (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 10). Die Voraussetzungen für ein ausnahmsweises Abweichen von dieser Methode lagen jedoch vor.

Zu berücksichtigen ist zunächst, dass der Beklagte an das rechtskräftige Urteil des SG vom 25.6.2003 gebunden war, das die Bestimmung der Vergleichsgruppe bei der zunächst durchgeführten statistischen Vergleichsprüfung beanstandet hatte. Damit war die Anwendung dieser, nach damaliger Rechtslage vom Senat in ständiger Rechtsprechung als vorzugswürdig angesehenen Methode erheblich erschwert. Im Hinblick darauf sowie wegen der Schwierigkeiten der statistischen Vergleichsprüfung bei der kleinen und inhomogenen Gruppe der reproduktionsmedizinisch tätigen Gynäkologen ist es nicht rechtswidrig, dass der Beklagte von seinem Beurteilungsspielraum bei der Auswahl der Prüfmethoden dahingehend Gebrauch gemacht hat, eine eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchzuführen.

Der vom Beklagten getroffenen Entscheidung zur Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung steht auch nicht entgegen, dass der Senat in seiner älteren Rechtsprechung wiederholt der Anwendung anderer Prüfmethoden als der Prüfung nach Durchschnittswerten - namentlich der Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - entgegengetreten ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 14). Dem lag jedoch, wie der Senat bereits im Urteil vom 19.10.2011 (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33)klargestellt hat, eine andere Konstellation zugrunde, da die Prüfgremien ihre Auswahl damit begründet hatten, die Einzelfallprüfung sei gegenüber einer Vergleichsprüfung die genauere und gerechtere Methode. Weiter hat der Senat dort unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (BSG aaO RdNr 27 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 14).

b. Der Bescheid des Beklagten genügt auch den Begründungsanforderungen hinsichtlich der gewählten Prüfmethode. Nach der Senatsrechtsprechung bedarf die Wahl einer "nachrangigen" Prüfmethode einer ausreichenden Begründung (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 48). Vor dem Hintergrund der im vorangegangenen Verfahren vom SG erhobenen und allen Beteiligten bekannten Beanstandungen in Bezug auf die Durchführung einer Prüfung nach Durchschnittswerten genügen die Darlegungen des Beklagten im Bescheid, "aufgrund der statistischen Nichtvergleichbarkeit" eine eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung als Prüfmethode gewählt zu haben, diesen Anforderungen.

2. Der Beklagte hat auch den bei einer Anwendung der Methode "eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung" zu beachtenden Vorgaben entsprochen.

a. Die eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt voraus, dass sich bei der Überprüfung (der Behandlungsweise) eine ständige wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53). Zudem ist es erforderlich, pro Quartal einen prozentualen Anteil von mindestens 20 % der abgerechneten Fälle - bezogen auf die Gesamtzahl der vom geprüften Arzt behandelten Patienten (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 45 S 245)- zu überprüfen, die zugleich mindestens 100 Behandlungsfälle umfassen müssen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53; ebenso BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 13/91 - Juris RdNr 19 = USK 93115; s auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16). Dabei ist sicherzustellen, dass die zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt werden (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53). Der bei dieser Prüfung ermittelte unwirtschaftliche Behandlungsumfang kann auf die Gesamtheit der Fälle hochgerechnet werden, doch ist wegen der mit dieser Methode einhergehenden Unsicherheiten bei der Bemessung des Kürzungsbetrages ein Sicherheitsabschlag von 25 % des danach als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrages vorzunehmen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 18).

b. Diese Vorgaben für die Anwendung dieser Methode hat der Beklagte beachtet. Er hat ein weitgehend gleichförmiges Verhalten des Klägers bei den reproduktionsmedizinischen Behandlungen festgestellt, mindestens 100 Fälle geprüft und war bereit, 20 % der Fälle des Klägers in die Prüfung einzubeziehen. Dass diese Quote nicht erreicht worden ist, beruht allein darauf, dass der Kläger die Behandlungsunterlagen nur für 570 der 830 angeforderten, nach generellen Kriterien bestimmten Fälle vorlegen konnte. Dieser Umstand führt, wie das LSG richtig gesehen hat, nicht dazu, dass eine Prüfung nach der vom Beklagten ausgewählten Methode ausgeschlossen ist.

Der Senat hat bislang nicht entschieden, ob die Vorgabe, dass 20 % der Fälle des Arztes zu prüfen sind, ausnahmslos gilt oder einen Grundsatz darstellt, von dem unter bestimmten Voraussetzungen abgewichen werden kann. Nur die letztgenannte Sichtweise wird der großen Bedeutung der Wirtschaftlichkeitsprüfung gerecht und vermeidet, dass die Behandlungsweise eines Arztes in einem bestimmten Zeitraum überhaupt nicht auf ihre Wirtschaftlichkeit geprüft werden kann (tendenziell in diesem Sinne schon BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16: "regelmäßige Voraussetzung"; eine Abweichung "in besonderen Fällen" bejahend: LSG Baden-Württemberg, MedR 1994, 499).

Es bedarf keiner abschließenden Entscheidung, in welchen Konstellationen von der Vorgabe der 20 %-Quote abgewichen werden kann. Klar ist, dass eine solche Abweichung im Hinblick auf die Verlässlichkeit der Prüfungsergebnisse und damit auch auf den Schutz des Arztes vor ungerechtfertigten Kürzungen nur in Betracht kommt, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen. Das ist hier der Fall, denn der Kläger konnte 260 der korrekt angeforderten Akten nicht mehr vorlegen, weil diese ihm abhanden gekommen waren. Damit hat der Kläger objektiv gegen seine Verpflichtung zur sicheren Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen für 10 Jahre (§ 57 Abs 2 BMV-Ä in der Fassung vom 19.12.1994, DÄ 1995 S A-625, jetzt § 57 Abs 3 BMV-Ä) verstoßen.

Darüber hinaus liegt eine Verletzung der ihm obliegenden Mitwirkungspflichten vor. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs 2 SGB X hinausgehen(BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - USK 94131; BSG Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - USK 95137 S 738; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40). Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (stRspr, vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 18). Die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen gehört zu diesen besonderen Mitwirkungspflichten des Arztes (vgl BSGE 55, 150, 152 f = SozR 2200 § 368 Nr 8 S 21 f; BSGE 59, 172, 174 ff = SozR 2200 § 368 Nr 9 S 31 ff); dies gilt jedenfalls, solange die für den jeweiligen Prüfungszeitraum maßgeblichen Ausschlussfristen noch nicht abgelaufen sind.

Auf ein Verschulden des Klägers kommt es hier nicht an, weil ihm wegen der Nichtauffindbarkeit der Behandlungsunterlagen in 260 Fällen kein - etwa disziplinarisch zu ahndender - Schuldvorwurf gemacht wird. Es geht allein darum, dass der Kläger (auch) im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Konsequenzen zu tragen hat, dass bestimmte Unterlagen, die 2008 noch hätten vorhanden sein müssen, tatsächlich nicht mehr auffindbar waren. Nichts anderes würde im Übrigen in einem Verfahren nach § 106a SGB V zur Abrechnungsprüfung gelten, wenn Anhaltspunkte dafür bestünden, dass der Kläger nicht korrekt abgerechnet hat: Wenn entsprechende Zweifel wegen des Fehlens der Behandlungsunterlagen nicht geklärt werden könnten, ginge das zu Lasten des Klägers, uU mit der Folge, dass ihm für die nicht aufklärbaren Fälle kein Honorar zustünde.

Auf das Angebot des Klägers, selbst 260 andere Fälle vorzulegen, zu denen die Unterlagen noch vorhanden waren, musste der Beklagte nicht eingehen. Die Aussagekraft der eingeschränkten Einzelfallprüfung beruht darauf, dass die zu prüfenden Fälle nach einem bestimmten, strikt anzuwendenden Prinzip ausgewählt werden: Die Auswahl der Fälle hat nach generellen Kriterien zu erfolgen; dies wäre bei einer Nachforderung von Akten nicht mehr gewährleistet. Je höher die Zahl der nachgeforderten Akten ist, desto weiter entfernt sich die Auswahl der zu prüfenden Einzelfälle von den ursprünglich bestimmten generellen Kriterien. Weder darf der Arzt die Fälle bestimmen, weil dann die Gefahr besteht, dass er vorrangig Fälle präsentiert, die ersichtlich unproblematisch sind, noch dürfen KÄV bzw Krankenkassen die Fälle vorgeben, weil dann zu befürchten ist, dass problematische Fälle die Auswahl dominieren.

Im Übrigen sind die Ergebnisse der Einzelfallprüfung nicht so unzuverlässig, dass aus ihnen nicht das Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit hochgerechnet werden könnte. Dem steht entgegen, dass hier die Fallzahl relativ hoch war, immerhin ca 14 % der Fälle geprüft werden konnten und die geprüften Fälle aus dem reproduktionsmedizinischen Bereich eine gleichförmige Behandlungsweise des Klägers belegen.

c. Die (weiteren) Bedenken des Klägers gegen die Annahme von Unwirtschaftlichkeit greifen nicht durch; der Beklagte hat sich hinreichend mit der reproduktionsmedizinischen Ausrichtung seiner Praxis befasst und gerade bei den vom Kläger als Besonderheit angeführten Fällen erhebliche Unwirtschaftlichkeiten beobachtet. Die auf die Hochrechnung der geprüften Fälle gestützte Feststellung des Beklagten, dass der Kläger in dem angenommenen Umfang unwirtschaftlich behandelt hat, ist daher insgesamt nicht zu beanstanden.

3. Auch die für eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise geltenden Fristen sind gewahrt worden.

a. Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, unterliegt die Festsetzung von Honorarkürzungen und Regressen wegen unwirtschaftlicher Behandlungs- bzw Verordnungsweise keiner Verjährung, sondern einer Ausschlussfrist (zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18; zuletzt BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 106 Nr 44 vorgesehen). Die Ausschlussfrist für auf der Grundlage des § 106 SGB V ergangene Bescheide beträgt vier Jahre(stRspr, zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 27); mit dieser Festlegung hat das BSG der Notwendigkeit zeitlicher Begrenzung von Prüfverfahren aufgrund des rechtsstaatlichen Gebots der Rechtssicherheit Rechnung getragen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 27 mwN). Die Ausschlussfrist beginnt in Fällen, in denen die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise im Streit steht, mit dem Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides für das jeweils betroffene Quartal (vgl BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 31; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 30).

Vorliegend ist die Ausschlussfrist durch die jeweils zeitnah nach Ablauf des streitbefangenen Quartals ergangenen Bescheide des Prüfungsausschusses gewahrt worden. Dass der an die Stelle dieser Bescheide getretene Bescheid des Beklagten vom 16.3.2000 durch das SG aufgehoben wurde, ist insoweit ohne Bedeutung. Ein innerhalb der Ausschlussfrist ergangener Bescheid wahrt die Ausschlussfrist auch dann, wenn der (nachfolgende) Bescheid des Beschwerdeausschusses im gerichtlichen Verfahren aufgehoben und nach Fristablauf durch einen neuen, dasselbe Quartal betreffenden Bescheid ersetzt worden ist: Für den Fall gerichtlicher Aufhebung des Prüfbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 62; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12, 23).

b. Eine Frist, bis zu der das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss beendet sein muss, ist gesetzlich nicht bestimmt und darf deshalb nicht allgemein von der Rechtsprechung vorgegeben werden (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris; siehe hierzu auch BSG Beschlüsse vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8 und vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 7). Insbesondere beginnt die vierjährige Ausschlussfrist nach der Entscheidung der Prüfungsstelle nicht erneut zu laufen. Wie der Senat bereits entschieden hat (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 f - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6), unterliegt das Verfahren vor dem Beklagten keiner eigenständigen Ausschlussfrist. Dessen bedarf es schon deshalb nicht, weil der Zustand des Nichtwissens für den Vertragsarzt mit dem vorangegangenen Bescheid der Prüfungsstelle beendet wurde (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6). Für das gerichtliche Verfahren gilt nichts anderes (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8).

Deshalb ist es für die Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Beklagten vom 21.7.2008 ohne Bedeutung, ob dieser sein Verfahren nach dem ersten Urteil des SG vom 25.6.2003 mit der gebotenen Beschleunigung geführt hat; auch die Dauer des (erneuten) Verfahrens in der ersten Instanz hat keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung des Beschlusses des Beklagten. Verzögerungen im Verfahrensablauf bei den Prüfgremien und/oder den Gerichten können grundsätzlich nicht dazu führen, dass ein - für sich genommen - rechtmäßiger Bescheid des Beschwerdeausschusses aufgehoben werden muss (so schon BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8). Aus einem Verstoß gegen die Verpflichtung, das Verfahren angemessen zu fördern, ist nicht abzuleiten, dass der Beschwerdeausschuss allein deswegen an der Festsetzung eines Regresses in Form der Bestätigung der Entscheidung des Prüfungsausschusses gehindert ist (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris).

Soweit es das Gerichtsverfahren betrifft, hat der Gesetzgeber mit dem Erlass des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) zum Ausdruck gebracht, dass dem Ziel der Gewährung von zeitnahem Rechtsschutz durch verfahrensimmanente Rechtsbehelfe (Verzögerungsrüge) und einen Entschädigungsanspruch gegen die jeweilige für das betreffende Gericht zuständige Gebietskörperschaft (Bund/Land) Rechnung getragen werden soll; damit ist regelmäßig für Lösungen der Problematik einer unangemessen langen Verfahrensdauer zwischen den Verfahrensbeteiligten und mit Bezug auf den Streitgegenstand kein Raum mehr (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 9; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 28/12 B - RdNr 15; siehe hierzu auch BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 41).

c. Ob die Befugnis der Prüfgremien, gegen einen Vertragsarzt Honorarkürzungen oder Regresse festzusetzen, überhaupt verwirkt sein kann (zweifelnd bereits BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 12 - Juris), kann dahingestellt bleiben: Wie das LSG zutreffend dargelegt hat, hat der Beklagte dem Kläger keine Veranlassung zu der Annahme gegeben, er werde auf die Durchsetzung der Honorarkürzung verzichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO), mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 20. Juni 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Klägerin, eine aus zwei Fachärzten für Allgemeinmedizin bestehende Gemeinschaftspraxis, wendet sich gegen die Festsetzung einer Beratung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung aufgrund von Richtgrößen für das Jahr 2006.

Die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkasse Sachsen setzte mit Bescheid vom 20.11.2008 gegen die Klägerin wegen Überschreitung der Richtgröße der Fachärzte für Allgemeinmedizin einen Regress in Höhe von 2789,37 Euro fest. Ihre Verordnungskosten hätten im Jahr 2006 einschließlich Sprechstundenbedarf brutto 767 142,29 Euro betragen bei einem Richtgrößenvolumen von 502 227,56 Euro. Eine Summe in Höhe von 126 745,27 Euro brachte die Prüfungsstelle in Abzug, weil sie Verordnungen für Indikationsgebiete betrafen, die als Praxisbesonderheiten in der Prüfungsvereinbarung festgelegt waren, etwa die Schmerztherapie mit betäubungsmittelhaltigen Arzneimitteln. Weitere 7900,76 Euro zog die Prüfungsstelle für Mehraufwendungen für Antidementiva ab, weil ein erhöhter Anteil an Demenzpatienten festgestellt worden war (6,8 % gegenüber 1,3 % in der Vergleichsgruppe). Soweit die Klägerin sich darauf berufen habe, dass sie eine Vielzahl von Pflegeheimpatienten behandele, habe sie weder zu den von ihr namentlich benannten 20 Patienten, die Verordnungskosten von mehr als 2000 Euro verursacht hätten, noch zu den 200 pauschal angegebenen Pflegeheimpatienten Angaben zu Indikation, Diagnose, Name der Versicherten, Krankenkassenversichertennummer, verordneten Arzneimitteln sowie Menge und Quartalskosten der Einzelmedikamente gemacht. Soweit der durchschnittliche Rentneranteil der Fachgruppe um 25 % überschritten sei, sei dies mit der höheren Richtgröße für Rentner berücksichtigt worden. Es verbleibe eine Überschreitung der gewichteten Richtgröße von 25,92 %.

Auf den Widerspruch der Klägerin, zu dessen Begründung sie erneut auf die Praxisbesonderheit "Heimbetreuung" verwies, hob der beklagte Beschwerdeausschuss mit Bescheid vom 7.8.2009 aus der Sitzung vom 27.5.2009 den Regress auf und setzte eine Beratung fest. Er führte ua aus, Pflegeheimpatienten könnten wegen einer aufwendigen Betreuung eine Besonderheit darstellen. Aus den von der Klägerin vorgelegten Unterlagen sei aber nicht ersichtlich, dass tatsächlich 200 Patienten in Pflegeheimen betreut würden. Die Nennung von 20 namentlich benannten besonders kostenintensiven Patienten - davon 17 Pflegeheimpatienten - könne nicht ohne Weiteres zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten führen. Es wäre vielmehr Pflicht der Klägerin gewesen, die behaupteten Praxisbesonderheiten sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach schlüssig darzulegen. Dieser Pflicht sei sie nicht nachgekommen. Nach eingehender Prüfung werde für insgesamt 11 der 20 namentlich genannten Patienten ein Mehraufwand in Höhe von 25 043,35 Euro zusätzlich anerkannt. Zur Ermittlung möglicher Praxisbesonderheiten sei ein Vergleich der häufigsten Diagnosen in den allgemeinmedizinischen Praxen in Sachsen mit der klägerischen Praxis vorgenommen worden, der lediglich bei zwei Positionen - bei den somatoformen Störungen und der Herzinsuffizienz - eine geringe positive Abweichung gegenüber der Fachgruppe ergeben habe. Von einem besonderen Klientel könne deshalb nicht ausgegangen werden. Nach Abzug der bereits von der Prüfungsstelle anerkannten und der im Widerspruchsverfahren festgestellten Praxisbesonderheiten in Höhe von insgesamt 159 789,16 Euro verbleibe eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens von 20,93 %, sodass eine Beratung festzusetzen sei.

Das SG hat mit dem angefochtenen Urteil vom 20.6.2012 die Klage abgewiesen. Der auf die Richtgrößenwerte der Richtgrößenvereinbarung 2006 gestützte Regress sei rechtmäßig. Zwar sei diese Richtgrößenvereinbarung nicht rechtzeitig zu Jahresbeginn vereinbart und bekanntgemacht worden. Ihre Anwendung benachteilige die Klägerin jedoch nicht, weil für 2006 höhere Richtgrößen vereinbart worden seien als für 2005. In der Sache sei die Entscheidung des Beklagten rechtmäßig. Weitere Praxisbesonderheiten habe die Klägerin nicht substantiiert dargelegt. Hierfür reiche es nicht aus, wenn der geprüfte Arzt lediglich eine Patientenliste mit der Angabe von Diagnosen und Behandlungen vorlege. Der Beklagte habe dem naheliegenden Gedanken Rechnung getragen, dass bei der Betreuung von Patienten in Pflegeheimen verstärkt Patienten mit Demenzerkrankung vorhanden sein könnten und habe die sich hieraus ergebenden Mehrkosten anerkannt. Bezüglich der namentlich genannten Patienten habe er darüber hinaus Art und Umfang der verordneten Arzneimittel bewertet und weitere 25 043,35 Euro in Abzug gebracht. Für weitere in Pflegeheimen betreute Patienten sei dies schon deshalb nicht möglich gewesen, weil die Klägerin lediglich eine Anzahl angegeben habe, aber keine weiteren Patienten mit Namen bezeichnet habe. Allein die Unterbringung eines Patienten in einem Pflegeheim rechtfertige nicht die Anerkennung als Praxisbesonderheit mit Abzug eines pauschalen Verordnungsvolumens, für dessen Bemessung überdies keine Anhaltspunkte vorlägen. Eine weitere Substantiierung von Praxisbesonderheiten sei der Klägerin auch nicht unzumutbar gewesen.

Zur Begründung ihrer Sprungrevision trägt die Klägerin vor, der Umfang der ihr auferlegten Darlegungspflichten sei rechtswidrig. Die erforderliche Behandlungsintensität bei den betreuten Pflegeheimpatienten stelle per se eine anerkennungswürdige Praxisbesonderheit dar. Von den Prüfgremien seien ihr nur lückenhafte Informationen zur Verfügung gestellt worden, nämlich Dokumentationen ohne Klarnamen der Patienten sowie Vermerke von Pharmazentralnummern für Medikamente. Anhand dieser Daten habe sie ihrer Darlegungslast nicht nachkommen können. Andererseits seien die Anhaltspunkte für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit evident gewesen. Diese Erkenntnisse hätten die Prüfgremien aber nicht zum Anlass genommen, ihrer Amtsermittlungspflicht zu genügen. Sie fügt eine Aufstellung von 211 Patienten bei, die sie im Jahr 2013 in einem Seniorenheim betreut habe und deren Altersdurchschnitt 85,36 Lebensjahre betragen habe. Allein durch die im Vergleich zu den Mitgliedern höhere Richtgröße für Rentner seien die höheren Kosten für Pflegeheimbewohner nicht ausreichend berücksichtigt. Etwa ab dem 75. Lebensjahr sei ein überproportionaler Anstieg der Verordnungskosten zu verzeichnen, sodass es einer weiteren Differenzierung bedürfe. Bei Heimbewohnern werde auch ausschließlich der das Heim betreuende Arzt für Verordnungen in Anspruch genommen. Es wäre sachwidrig, wenn der ein Heim versorgende Arzt für jeden Einzelfall die Besonderheit begründen müsse. Die systematische Besonderheit ergebe sich bereits aus dieser speziellen Patientengruppe, für die höhere Kosten anfallen würden. Die Prüfgremien seien verpflichtet, eine eigene Vergleichsgruppe für die Ärzte zu bilden, die Pflegeheimpatienten betreuen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 20.6.2012 und den Bescheid des Beklagten vom 7.8.2009 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Da den Prüfgremien die Adressen der Versicherten nicht vorlägen, sei die Unterbringung in einem Heim nicht ohne Weiteres ersichtlich. Es sei Sache des Vertragsarztes, die entsprechenden Angaben vorzutragen.

Die zulässige Sprungrevision der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage gegen den Bescheid des Beklagten zu Recht abgewiesen.

1. Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid formell beschwert iS des § 54 Abs 1 Satz 2 SGG und damit klagebefugt. Sie erstrebt die Beseitigung einer in ihre Rechtssphäre eingreifenden Verwaltungsmaßnahme, die sie als rechtswidrig beanstandet (vgl BSGE 90, 127, 130; zur Klagebefugnis allgemein Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 54 RdNr 9 bis 12a mwN). Ein nachteiliges Einwirken auf die Rechtssphäre der Klägerin fehlt nicht etwa deshalb, weil der angefochtene Bescheid keine materielle Ausgleichspflicht festsetzt, sondern nur eine immaterielle Maßnahme der "Beratung". Auch bei der Beratung nach § 106 Abs 1a iVm Abs 5a Satz 1 und 2 SGB V handelt es sich nach der gesetzlichen Konzeption um eine Sanktion im Falle der Überschreitung des Richtgrößenvolumens. Das SG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass Richtgrößen nach der Intention des Gesetzgebers eine Steuerungsfunktion zukommt und dies im Wortlaut des § 84 Abs 6 Satz 3 SGB V zum Ausdruck kommt. Danach leiten die Richtgrößen den Vertragsarzt bei seinen Entscheidungen über die Verordnung von Leistungen nach § 31 nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Steuerungsfunktion wird über die Wirtschaftlichkeitsprüfungen abgesichert (vgl BT-Drucks 12/3608 S 100 Zu Nummer 56 <§ 106> Zu Buchst f). Mit der Übertragung der Verantwortung für die Information und Beratung der Vertragsärzte über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der von ihnen verordneten Leistungen auf die Prüfgremien verband der Gesetzgeber die Vorstellung, erhebliche Wirtschaftlichkeitspotentiale zu aktivieren und die Versorgungsqualität zu verbessern (vgl BT-Drucks 15/1525 S 113 Zu Nummer 82 <§ 106> Zu den Buchst a und b). Wie jede Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung zielt auch die Beratung nach § 106 Abs 1a iVm Abs 5a Satz 1 und 2 SGB V letztlich auf eine Verhaltensänderung. Die konkrete Ausgestaltung der Maßnahme steht im Ermessen der Prüfgremien (vgl BT-Drucks 14/6309 S 11 Zu Nummer 4 <§ 106> Zu Buchst b), soweit die Partner der Gesamtverträge keine Bestimmungen in den Prüfungsvereinbarungen treffen. Dem Sinn und Zweck der Maßnahme dürfte am ehesten ein persönliches Beratungsgespräch gerecht werden, wie es nach den Angaben der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung in Sachsen von den Prüfgremien auch regelmäßig durchgeführt wird. Unabhängig von der Art ihrer Ausgestaltung erfolgt mit der Festsetzung einer Beratung jedenfalls eine Beurteilung des Verordnungsverhaltens des Vertragsarztes. Die Prüfgremien treffen die Feststellung, dass eine Überschreitung der Richtgrößen nicht durch Praxisbesonderheiten begründet, das Verordnungsverhalten des Vertragsarztes mithin unwirtschaftlich war. Der Vertragsarzt muss sich der Maßnahme der "Beratung" unterziehen, auch wenn diese uU nur in der Kenntnisnahme des Festsetzungsbescheides besteht. Der damit verbundene Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit begründet eine Beschwer der Klägerin.

Für die Zeit ab dem 1.1.2012 kommt hinzu, dass nach der Einfügung von § 106 Abs 5e SGB V durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz(vom 22.12.2011 - BGBl I 2983) die Festsetzung einer Beratung für einen vorhergehenden Prüfzeitraum Voraussetzung für die Festsetzung eines Regresses ist. Schließlich ist auch nicht ausgeschlossen, dass die Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die rechtlichen Voraussetzungen in anderen Verfahren, etwa in einem Disziplinarverfahren oder auch einem Zulassungsentziehungsverfahren, eine Rolle spielen kann.

2. Rechtsgrundlage des Bescheides des Beklagten ist § 106 Abs 2 iVm Abs 5a und Abs 1a SGB V(hier zugrunde zu legen in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190, die im Jahr 2006 galt). Nach § 106 Abs 2 Nr 1 SGB V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 und/oder anhand von Stichproben(aaO Nr 2), geprüft. Die Überschreitung der Richtgrößenvolumina löst gemäß § 84 Abs 6 Satz 4 SGB V eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs 5a SGB V aus.

Das SG hat zu Recht entschieden, dass hier Prüfungsmaßstab die auf der Grundlage von § 84 Abs 6 SGB V getroffene Richtgrößenvereinbarung für das Jahr 2006 war. Diese war zwar entgegen § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V nicht bis zum 15.11.2005 zustande gekommen, sondern beruhte auf einem Schiedsspruch vom 16.1.2006. Das steht jedoch der Wirksamkeit der Richtgrößenvereinbarung hier nicht entgegen, weil die Vereinbarung für das Jahr 2006 nach den von der Klägerin nicht angegriffenen Feststellungen des SG jedenfalls für die Fachgruppe der Allgemeinmediziner höhere Werte auswies als die Vereinbarung für das Vorjahr. Sofern keine Verschlechterung eintritt, stellen die neuen Richtgrößen keinen "Eingriff" dar, und es fehlt an der Grundlage für die Annahme einer unzulässigen Rückwirkung (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 27; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 55). Dass sich für andere Fachgruppen (Gynäkologen, Psychiater und Orthopäden) die Richtgrößen zu ihren Lasten veränderten, berührt die Wirksamkeit der für die hier maßgebliche Fachgruppe vereinbarten Richtgrößen nicht.

3. Art und Umfang der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten durch den Beklagten sind ebenfalls nicht zu beanstanden. Ebenso wie bei der Prüfung nach Durchschnittswerten besteht auch bei einer Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 38; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 36). Der Begriff der Praxisbesonderheiten ist hier nicht anders zu verstehen als im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35; Clemens in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 36 RdNr 123 Fn 129). Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35). Regelmäßig nicht zielführend ist der Hinweis auf schwere und kostenintensive Erkrankungen, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 38; Clemens aaO, RdNr 63).

Seit dem 1.1.2004 verpflichtet § 106 Abs 5a Satz 5 SGB V(idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003 - BGBl I 2190) die Vertragspartner, in der Prüfungsvereinbarung Maßstäbe für die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten zu bestimmen. In der im streitbefangenen Zeitraum geltenden Prüfungsvereinbarung vom 14.4.2005 nannte die Anlage 7.1 "Indikationsgebiete zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheiten bei Richtgrößenprüfungen". Der Beklagte hat entsprechend § 5 Abs 2 Satz 3 der Anlage 7 zur Prüfungsvereinbarung die Kosten der Arzneimittel für die in der Anlage 7.1 genannten Indikationsgebiete aus dem Verordnungsvolumen der Praxis herausgerechnet. In Abzug gebracht hat der Beklagte ferner 99,78 Euro für Imiquimod zur Behandlung des superfiziellen Basalzellkarzinoms, das nach der Anlage 1.1 Nr 29 der Prüfungsvereinbarung vom 12.12.2007 als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist.

Weitere Praxisbesonderheiten ermittelt nach § 106 Abs 5a Satz 8 SGB V idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007 (BGBl I 378) die Prüfungsstelle auf Antrag des Arztes, auch durch Vergleich mit den Diagnosen und Verordnungen in einzelnen Anwendungsbereichen der entsprechenden Fachgruppe. Es kann offenbleiben, ob die Formulierung eine Einschränkung der Amtsermittlungspflicht impliziert (vgl dazu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juni 2013, K § 106 RdNr 191 f). Die Ermittlungen des Beklagten genügten unabhängig davon jedenfalls den von der Rechtsprechung hierzu allgemein entwickelten Grundsätzen. Danach sind die Prüfgremien zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 17; aaO Nr 34 RdNr 18 unter Bezugnahme auf BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 = USK 85190 S 1014 f; vgl zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 51 S 277; Nr 53 S 295 oben). Den von der Klägerin als Besonderheit geltend gemachten Umständen ist der Beklagte hinreichend nachgegangen. Er hat mit Hilfe eines Diagnosevergleichs eine erhöhte Zahl von Patienten mit der Diagnose "Demenz" festgestellt und einen Mehraufwand für Antidementiva in Höhe von 7900,76 Euro berücksichtigt. Bezüglich der von der Klägerin namentlich benannten Patienten hat der Beklagte nach eingehender Überprüfung Kosten für Diätetika, ein opioidhaltiges Schmerzmittel sowie ein Arzneimittel gegen Morbus Parkinson in Höhe von insgesamt 25 043,35 Euro als Praxisbesonderheiten anerkannt. Im Übrigen hat er einen Vergleich der 30 häufigsten Diagnosen in der Fachgruppe angestellt und lediglich bei den Besuchsleistungen geringfügige Überschreitungen der Klägerin in Relation zur Fachgruppe festgestellt. Hieraus hat er beurteilungsfehlerfrei geschlossen, dass eine besondere Klientel, die einen Mehraufwand im Verordnungsbereich erforderlich mache, nicht ersichtlich sei.

Rechtsfehlerfrei hat der Beklagte angenommen, dass die Betreuung von Pflegeheimbewohnern eine Praxisbesonderheit darstellen kann, wenn nachweisbar ein erhöhter Behandlungsbedarf besteht. Ein solcher ergibt sich aber nicht per se aus dem Umstand, dass ein Patient in einem Pflegeheim wohnt. Weder die Pflegebedürftigkeit noch die spezielle Wohnsituation lassen ohne Weiteres auf erhöhte Verordnungskosten schließen. Der Beklagte hat im Rahmen seiner Amtsermittlung mögliche Besonderheiten in diesem Zusammenhang - wie etwa den Mehraufwand für die Verordnungen von Antidementiva - untersucht und berücksichtigt. Er hat erhöhte Kosten für Wundbehandlungen bei Pflegebedürftigen erwogen, aber nicht feststellen können. Ein Vergleich der Diagnosehäufigkeiten mit der Fachgruppe zeigte keine signifikanten Besonderheiten. Weitere Ermittlungen von Amts wegen musste der Beklagte nicht anstellen. Entgegen der Auffassung der Klägerin war der Beklagte nicht verpflichtet, die Verordnungskosten für die einzelnen von der Klägerin behandelten Pflegeheimbewohner zu ermitteln. Dies dürfte ihm schon deshalb nicht möglich gewesen sein, weil ihm nach §§ 296 ff SGB V Adressen von Versicherten für die arztbezogenen Prüfungen nach § 106 Abs 2 Nr 1 SGB V regelmäßig nicht übermittelt werden(vgl dazu BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11 RdNr 29).

Etwaige Mehraufwendungen für die Betreuung von Pflegeheimpatienten hätte vielmehr die Klägerin konkret darlegen müssen. Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen obliegt dem Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 298 f mwN; Nr 57 S 325; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13; Nr 35 RdNr 17). Es besteht insofern in der Wirtschaftlichkeitsprüfung ein gewisses Spannungsfeld zwischen der nach § 20 Abs 1 SGB X bestehenden Verpflichtung der Prüfgremien, den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären, und der besonderen Mitwirkungspflicht des geprüften Arztes, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs 2 SGB X hinausgeht(vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40 mwN). Grundsätzlich ist es Angelegenheit des Vertragsarztes, die für ihn günstigen Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn sie allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl BSG aaO mwN). Der Arzt ist gehalten, solche Umstände im Prüfungsverfahren, also spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss, geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres an Hand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (BSG aaO RdNr 42).

Die Klägerin hat hier zwar auf die Betreuung von Versicherten in Pflegeheimen hingewiesen, aber nicht dargelegt, inwiefern der Verordnungsbedarf bei Pflegeheimbewohnern wesentlich anders sein soll als bei - typischerweise ebenfalls älteren - Rentnern, deren erhöhter Bedarf durch die besonderen Richtgrößen für diese Gruppe bereits berücksichtigt war. Abgesehen von der namentlichen Nennung von 20 Patienten, davon 17 Pflegeheimbewohnern, mit besonderem Verordnungsaufwand (insgesamt nach Angaben der Klägerin 70 802 Euro) gegenüber dem Prüfungsausschuss hat sie sich im gesamten Verfahren auf den pauschalen Hinweis auf die Betreuung von Pflegeheimbewohnern beschränkt, ohne auch nur ein konkretes Beispiel für die Notwendigkeit besonders aufwendiger Verordnungen zu nennen. Ungeachtet dessen, dass im Revisionsverfahren neuer Sachvortrag nicht berücksichtigt werden kann, § 163 SGG, bezieht sich die im Revisionsverfahren vorgelegte Liste auf Bewohner eines Seniorenheims, nicht eines Pflegeheims, und belegt lediglich das hohe Alter der Patienten. Auch insofern behauptet die Klägerin lediglich einen überdurchschnittlichen Verordnungsaufwand, ohne diesen näher zu begründen (vgl dazu BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 101/11 B - RdNr 9). Anhand ihrer Behandlungsdokumentationen wäre für sie aber mit vertretbarem Aufwand nachvollziehbar gewesen, welche Verordnungen für welche Patienten aufgrund welcher Diagnosen ausgestellt wurden. Für 20 Patienten hat sie entsprechende Aufstellungen vorgelegt, die auch näher geprüft und berücksichtigt worden sind. Es ist nicht ersichtlich, dass ihr weiterer Vortrag unzumutbar gewesen wäre.

4. Der Beklagte hat zu Recht als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Beratung festgesetzt. Beratungen der Vertragsärzte nach § 106 Abs 1a SGB V auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum verordneten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung werden nach § 106 Abs 5a Satz 1 SGB V durchgeführt, wenn das Verordnungsvolumen eines Arztes in einem Kalenderjahr das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 vom Hundert übersteigt und die Prüfgremien nicht davon ausgehen, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 vom Hundert hat der Vertragsarzt nach § 106 Abs 5a Satz 3 SGB V nach Feststellung durch die Prüfgremien den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten. Da nach Abzug der anerkannten Praxisbesonderheiten hier eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 20,93 % verblieb, lagen die Voraussetzungen für die Festsetzung einer Beratung vor.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits, weil sie mit ihrem Rechtsmittel erfolglos geblieben ist (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revisionen der Klägerin sowie der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 31. August 2010 werden zurückgewiesen.

Die Klägerin und die Beigeladene zu 1. tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6.

Im Streit stehen noch Heilmittelregresse für die Quartale I/2002 bis IV/2003.

Die Klägerin ist eine im Bezirk der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft), die aus einer Ärztin für Allgemeinmedizin und einem Praktischen Arzt mit der Gebietsarztanerkennung als Chirurg besteht.

Der Prüfungsausschuss setzte nach Durchführung einer statistischen Vergleichsprüfung mit Bescheiden vom 20.2.2006 (Quartale IV/2001 bis IV/2002) und vom 8.12.2006 (Quartale I/2003 bis IV/2003) Regresse bei veranlassten Leistungen der physikalischen Therapie (seit dem 1.4.2005 als "physikalisch-therapeutische Leistungen" bezeichnet) fest, soweit der gewichtete Fachgruppendurchschnitt um mehr als 80 % überschritten wurde. Die von der Klägerin hiergegen erhobenen Widersprüche waren nur insoweit erfolgreich, als der beklagte Beschwerdeausschuss die Verordnungskosten in zwei (Quartale I und II/2002) bzw drei besonders kostenintensiven Fällen (Quartale III/2002 bis IV/2003) wegen der Annahme von insoweit bestehenden Praxisbesonderheiten außer Betracht ließ und den Regress auf eine Überschreitung des gewichteten Fachgruppendurchschnitts um mehr als 100 % beschränkte; im Übrigen wies er die Widersprüche zurück (Bescheid des Beklagten vom 2.7.2007).

Zur Begründung führte der Beklagte aus, die Klägerin habe bei veranlassten Leistungen der physikalischen Therapie den - nach dem Rentneranteil gewichteten - Durchschnitt der Fachgruppe - die allgemeinärztlichen Praxen in der früheren KÄV Pfalz - in den geprüften Quartalen um Werte zwischen 143 % und 228 % überschritten. In der Praxis der Klägerin seien Erkrankungsbilder behandelt worden, wie sie in der maßgeblichen Fachgruppe der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte typischerweise zu therapieren seien. Gegen einen ausgeprägten orthopädisch-chirurgischen Praxisschwerpunkt sprächen die regelmäßig gegenüber der Vergleichsgruppe erheblich überdurchschnittlichen Arzneimittelkosten, da die Fachgruppen der Orthopäden und der Chirurgen mit einem Bruchteil der Arzneimittelkosten der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte auskämen, sowie die regelmäßig überdurchschnittliche Abrechnung hausärztlicher Gesprächsleistungen. Besonders bemerkenswert sei, dass die Klägerin mit den Fallkosten für verordnete physikalische Therapie noch über den Durchschnittswerten der Orthopäden sowie der Chirurgen liege. Als Besonderheiten seien angesichts der unterdurchschnittlichen Fallzahl zwei bzw drei kostenintensive Patienten herauszurechnen. Nach Berücksichtigung der hieraus resultierenden Kosten verblieben folgende gewichtete Abweichungen: Quartal I/2002: + 198 %, Quartal II/2002: + 143 %, Quartal III/2002: + 118 %, Quartal IV/2002: + 168 %, Quartal I/2003: + 188 %, Quartal II/2003: + 135 %, Quartal III/2003: + 163 %, Quartal IV/2003: + 168 %. Die verbleibenden Überhöhungen seien zu einem wesentlichen Teil auf Unwirtschaftlichkeiten zurückzuführen. Es fänden sich insgesamt zu lange und intensive Behandlungsserien; weiterhin sei der hohe Anteil an passiver Therapie zu beanstanden. Es zeigten sich keine Hinweise auf kompensierende Einsparungen.

Die gegen die verbliebene Regressfestsetzung in Höhe von (seinerzeit) insgesamt 31 521,12 Euro erhobene Klage ist erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 30.9.2009). Das SG hat ausgeführt, die vom Beklagten gewählte Vergleichsgruppe sei weder zu klein noch zu inhomogen. Die zum Vergleich herangezogenen Praxen behandelten im Wesentlichen Patienten mit ähnlichen fachgruppentypischen Krankheitsbildern, und ihr an den Gebührenordnungsnummern erkennbares Leistungsspektrum sei vergleichbar. Der Beklagte habe nachvollziehbar festgestellt, dass auch die Klägerin im Wesentlichen einen mit dem Durchschnitt der Fachgruppe vergleichbaren Patientenstamm mit für allgemeinärztliche Praxen typischen Erkrankungen behandele. Die Überschreitung der durchschnittlichen Heilmittel-Verordnungskosten der Vergleichsgruppe nach Gewichtung des Rentneranteils um 143 % bis 228 % bewege sich im Bereich eines offensichtlichen Missverhältnisses. Deshalb sei der Umfang der Ermittlungen der Prüfgremien auf solche Umstände beschränkt, die für sie ohne Weiteres erkennbar seien oder vom betroffenen Arzt substantiiert dargelegt würden. Der Beklagte habe - abgesehen von den herausgenommenen Behandlungsfällen - keine Besonderheiten gefunden, die die überhöhten Verordnungskosten erklären könnten. Die von der Klägerin angeführten Behandlungsfälle mit hohem Heilmittelbedarf kämen in allen Allgemeinpraxen in vergleichbaren Anteilen vor und beeinflussten demnach die Durchschnittswerte aller Praxen.

Im Laufe des nachfolgenden Berufungsverfahrens hat der Beklagte seinen Bescheid aufgehoben, soweit dieser das Quartal IV/2001 betrifft; die Beteiligten haben den Rechtsstreit insoweit für erledigt erklärt. Das LSG hat die verbliebene Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil des LSG vom 31.8.2010). Zur Begründung hat es hat auf die Entscheidungsgründe des SG Bezug genommen und ergänzend ausgeführt, der Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, bei der Bildung der Vergleichsgruppe die unterdurchschnittliche Fallzahl der Klägerin zu berücksichtigen. Dieser Gesichtspunkt könne allenfalls im Rahmen der Prüfung kompensierender Einsparungen von Bedeutung sein. Die unterdurchschnittliche Fallzahl stehe auch nicht der statischen Vergleichbarkeit entgegen. Die von der Beigeladenen zu 1. zum Umfang der Überschreitungen angestellten Berechnungen seien nicht nachvollziehbar, da sie im Ergebnis die Heilmittelkosten, die bezogen auf einen Fall verursacht würden, nicht berücksichtigten.

Praxisbesonderheiten - außerhalb der vom Beklagten bereits herausgerechneten besonders kostenintensiven Fälle - lägen nicht vor. Eine chirurgisch-orthopädische und rheumatologische Ausrichtung der Praxis habe sich nicht bestätigt. Die Zusammensetzung der Patienten und die schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen unterschieden sich nicht wesentlich vom typischen Zuschnitt einer allgemeinärztlichen Praxis. Die unterdurchschnittliche Fallzahl der Praxis der Klägerin könne vielfältige Gründe haben. Kompensierende Einsparungen seien nicht belegt. Dem Einwand der Klägerin, dass die Erbringung physikalisch-medizinischer Leistungen durch die Ärzte selbst bzw Mitarbeiter nicht berücksichtigt worden sei, sei entgegenzuhalten, dass in ihrer Praxis auch der Umfang der selbst erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen über dem Durchschnitt der Fachgruppe liege. Unabhängig hiervon hätte die Klägerin diesen Gesichtspunkt bereits im Prüfverfahren substantiiert geltend machen müssen. Der Vorwurf, der Beklagte habe eine intellektuelle Prüfung unterlassen, sei nicht nachvollziehbar, da diese durchgeführt worden sei.

Gegen dieses Urteil haben die Klägerin sowie die Beigeladene zu 1. Revision eingelegt. Die Klägerin rügt die Verletzung von Bundesrecht. Sie habe wegen der besonderen Qualifikation des einen Partners als Facharzt für Chirurgie und Unfallmedizin eine besondere Patientenklientel mit weit unterdurchschnittlicher Fallzahl, fehlenden "Verdünnerfällen", bedeutend erhöhtem Rentneranteil und einem überdurchschnittlichen Anteil chronisch kranker Patienten mit Erkrankungen des Bewegungsapparates. Der Beklagte habe sich nicht hinreichend damit befasst, ob und mit welcher Konsequenz einer unterdurchschnittlichen Behandlungsfallzahl eine auch materiell-rechtliche Bedeutung beizumessen sei. Im Rahmen der medizinisch-intellektuellen Wertung seien bereits auf der ersten Stufe von Amts wegen insbesondere das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten in Rechnung zu stellen. Grundvoraussetzung für eine Vergleichbarkeit der Fallkosten sei die Vergleichbarkeit der diesen Fallkosten zugrunde liegenden Behandlungsfälle. Eine unterdurchschnittliche Behandlungsfallzahl stelle die Vergleichbarkeit in Frage.

Wäre der Beklagte seinen Ermittlungspflichten nachgekommen, hätte er die Besonderheiten in der Behandlungsausrichtung und damit zugleich einen besonderen Bedarf an physikalisch-medizinischen Leistungen festgestellt. Der Beklagte hätte ergänzend Statistiken aus späteren Quartalen heranziehen müssen, aus denen sich die Zahl der chronisch kranken Patienten ergebe; dann hätte er erkennen können, dass zu den chronisch kranken Patienten der Klägerin mit Erkrankungen des Bewegungsapparates auch chronisch kranke Rheumapatienten zählten, die neben einem besonders hohen Aufwand an physikalisch-medizinischen Leistungen zugleich einen hohen Bedarf an Arzneimitteln verursachten. Der Beklagte habe die Unterschiede von Praxisbesonderheiten, die von Amts wegen festzustellen seien, und kompensierenden Einsparungen verkannt. Es müsse darauf Rücksicht genommen werden, dass physikalisch-medizinische Leistungen teils in der Praxis des Vertragsarztes, teils von nichtärztlichen Einrichtungen erbracht würden, weil hierdurch der Fachgruppendurchschnitt verändert werde. In eigener Praxis erbrachte physikalisch-medizinische Leistungen dürften nicht (erst) als kompensatorische Einsparungen Berücksichtigung finden, sondern seien bereits im ersten Prüfungsschritt zu würdigen. Ohne eine nähere - vom LSG unterlassene - Ausermittlung dieser Umstände fehle es an einer Vergleichbarkeit.

Die Beigeladene zu 1. führt aus, der Beklagte hätte der sehr niedrigen Fallzahl nachgehen müssen, weil die Leistungen von zwei Ärzten erbracht würden und sich auch die statistisch ausgewiesene Fallzahl dementsprechend auf zwei Ärzte verteile. Breche man die Fallzahlen der Vergleichsgruppe wie der Klägerin jeweils auf die einzelnen Ärzte herunter, lägen die klägerischen Fallzahlen noch weit deutlicher unterhalb der Werte der Vergleichsgruppe. Dies gebe Veranlassung, der Frage nachzugehen, ob überhaupt eine vergleichbare Versichertenklientel vorgelegen habe. Multipliziere man die arztbezogene Fallzahl der Klägerin mit deren Heilmittelfallwert, ergäben sich nur bis zu 25 % höhere, zum Teil auch niedrigere Kosten als in der Vergleichsgruppe. Statistisch auffällig würden die Ärzte der Klägerin nur, weil die von ihnen versorgte Zahl der Versicherten wesentlich geringer sei als die Zahl der von den Kollegen der Vergleichsgruppe versorgten Versicherten. Daher komme vorliegend der Frage maßgebliche Bedeutung zu, warum die Ärzte der Klägerin jeweils nur ein gutes Drittel der Versichertenzahl der Vergleichsgruppe behandelten.

Die Revisionskläger beantragen übereinstimmend,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 31.8.2010 sowie das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 30.9.2009 und den Bescheid des Beklagten vom 2.7.2007 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut über die Widersprüche der Klägerin zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,
die Revisionen zurückzuweisen.

Die Klägerin liege ungeachtet ihrer unterdurchschnittlichen Fallzahl über der Grenze von 20 % des Fallzahlendurchschnitts der Vergleichsgruppe, deren Unterschreitung eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten ausschließe. Er - der Beklagte - habe der unterdurchschnittlichen Fallzahl dadurch Rechnung getragen, dass er die im Bescheid näher bezeichneten Patienten als Besonderheit herausgerechnet habe. Eine geringere Fallzahl könne keinen höheren Behandlungsbedarf begründen. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sei es nicht sachgerecht, bei einer Gemeinschaftspraxis die Fallzahl auf die Anzahl der behandelnden Ärzte in der Gemeinschaftspraxis zu beziehen, da diese als Einheit geprüft werde. Der angefochtene Bescheid verstoße auch im Hinblick auf die Prüfungsfolge nicht gegen die Rechtsprechung des BSG. Dass sich keine Besonderheiten ergeben hätten, sei nicht auf eine "verkürzte Informationsgewinnung" des Beklagten zurückzuführen, sondern auf den tatsächlichen Gegebenheiten in der Praxis der Klägerin. Diese weise sowohl bei den in eigener Praxis erbrachten als auch bei den veranlassten physikalisch-medizinischen Leistungen Überschreitungen auf. Hinzu komme, dass die in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen aufgrund ihrer Art, Intensität und Kosten nur sehr bedingt mit den fremd veranlassten Heilmitteln im Zusammenhang stünden. Im Übrigen habe die Klägerin hierzu im Verwaltungsverfahren nichts vorgetragen; ein im Verwaltungsverfahren unterbliebener Sachvortrag könne jedoch wegen des eingeschränkten Prüfungsumfangs nicht im Verfahren vor den Sozialgerichten nachgeholt werden.

Die zu 2. beigeladene AOK führt - ohne einen Antrag zu stellen - ergänzend aus, der Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, Ermittlungen zu den Ursachen der geringen Fallzahl anzustellen; vielmehr sei es Aufgabe des geprüften Arztes, im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht Gründe für die unterdurchschnittlichen Fallzahlen vorzubringen. Diese müsse er bereits im Verwaltungsverfahren substantiiert darlegen. Dies gelte auch für das Vorbringen, durch welche veranlassten Leistungen die Klägerin welche Einsparungen bei den in der Praxis erbrachten Leistungen erzielt habe.

Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

Die Revisionen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1. sind zulässig (zur Rechtsmittelbefugnis und Aktivlegitimation der KÄVen in Angelegenheiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 12 mwN; dem vergleichbar in Zulassungsangelegenheiten: BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 23/11 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 8 RdNr 13, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Die Revisionen sind aber unbegründet. Das LSG hat die angefochtenen Regressbescheide im Ergebnis zu Recht nicht beanstandet. Diese Bescheide, die alleiniger Gegenstand des Verfahrens sind (vgl hierzu stRspr des BSG, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 15 mwN; Nr 29 RdNr 14; zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 11 mwN), sind rechtmäßig.

1. Rechtsgrundlage der Verordnungsregresse ist § 106 Abs 2 SGB V(hier zugrunde zu legen in der Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626, mit weiteren - aber für den vorliegenden Rechtsstreit nicht relevanten - Änderungen, für das Jahr 2002 zuletzt noch Änderung vom 19.12.2001, BGBl I 3773). Danach wurde die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfungen der ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen, entweder nach Durchschnittswerten oder am Maßstab von Richtgrößenvolumina (§ 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V) und/oder anhand von Stichproben (aaO Satz 1 Nr 2), geprüft. Nach dieser Gesetzeslage war davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellte (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 13; ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13; vgl zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 19, 27). Bei dieser Prüfmethode wird der Aufwand des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe - im Regelfall der Arztgruppe, der der Arzt angehört - verglichen. Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 303; Nr 55 S 307 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 14, 15; Nr 3 RdNr 14; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13). Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 319; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13). Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 298 f mwN; Nr 57 S 325; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13; Nr 29 RdNr 30 mwN). Die Prüfgremien sind allerdings zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl hierzu - betr in eigener Praxis oder verordneter physikalisch-medizinischer Leistungen - BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 = USK 85190 S 1014 f; vgl zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 51 S 277; Nr 53 S 295 oben). Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 36 mwN; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 20; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 22; BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 16, 17, 19).

Bei Zugrundelegung dieser rechtlichen Maßstäbe und der gerichtlich nur begrenzt zulässigen Überprüfung sind die angefochtenen Regressbescheide nicht zu beanstanden.

2. Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen der Klägerin durfte im Wege des Vergleichs mit den Durchschnittswerten der Fachgruppe der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte erfolgen.

a) Die Fallzahl der Klägerin reichte als Grundlage für eine Vergleichsprüfung anhand von Durchschnittswerten der Fachgruppe aus.

Die Eignung für einen solchen Vergleich ist erst dann zu verneinen, wenn die Fallzahlen des geprüften Arztes so weit unterhalb der Durchschnittswerte der Fachgruppe liegen, dass ein Vergleich nicht mehr aussagekräftig ist. Für einen aussagekräftigen Vergleich hat der Senat auf eine Fallzahl des geprüften Arztes von mindestens 20 % der Vergleichsgruppe und dabei mindestens 100 Behandlungsfälle abgestellt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 45 S 244 ff; vgl auch zB BSG SozR 2200 § 368n Nr 44 S 149 f und Nr 50 S 171).

Dieses Mindestmaß hat die Klägerin nicht unterschritten. Nach den Feststellungen des Beklagten wie des LSG lagen ihre Fallzahlen um 33 % bis 39 % unter der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe. Die Mindestfallquote wird im Fall der Klägerin aber auch dann erreicht, wenn man den Einwand der Beigeladenen zu 1. berücksichtigt, dass die Fallzahl bei Gemeinschaftspraxen (Berufsausübungsgemeinschaften) nicht auf die Praxis, sondern auf die in ihr tätigen Ärzte zu beziehen ist. Denn auch nach den auf dieser Basis vorgenommenen Berechnungen der Beigeladenen zu 1. unterschritten die Fallzahlen der Klägerin in den streitgegenständlichen Quartalen die durchschnittlichen Fallzahlen "nur" um die 60 % und lagen damit noch deutlich über dem vom Senat als erforderlich angesehenen Mindestwert.

Ungeachtet dessen spricht aber einiges dafür, dass die Prüfgremien die für Einzelpraxen entwickelte Rechtsprechung des Senats zur prozentualen und absoluten Mindestfallzahl in der zu überprüfenden Praxis nicht undifferenziert auf alle Gemeinschaftspraxen (Berufsausübungsgemeinschaften) übertragen dürfen. Bei fachgebietsverschiedenen Praxen ist das ohnehin ausgeschlossen, weil insoweit ganz unterschiedliche Vergleichswerte je nach dem in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Fachgebiet herangezogen und dem Behandlungsaufwand der zu prüfenden Gemeinschaftspraxis auf diesem Fachgebiet gegenübergestellt werden. Aber auch bei einer fachgebietsgleichen Gemeinschaftspraxis kann bei besonders niedrigen Fallzahlen für die Prüfgremien Anlass zur Klärung bestehen, ob die Vergleichbarkeit mit dem Durchschnitt noch besteht.

Allerdings hat der Beklagte Recht mit seiner Auffassung, dass bei einem Fallwertvergleich grundsätzlich eine fachgebietsgleiche Gemeinschaftspraxis mit einer Einzelpraxis verglichen werden kann, weil die Gemeinschaftspraxis den Patienten im rechtlichen Sinne als Einheit behandelt. Speziell hinsichtlich der Mindestfallzahl als Voraussetzung einer statistischen Vergleichsprüfung ist aber dann, wenn die Grenze von 20 % nur bezogen auf die Gemeinschaftspraxis als Einheit und nicht (mehr) bezogen auf Zahl der dort tätigen Ärzte erreicht wird, eine eingehende Prüfung der Vergleichbarkeit geboten. Die Prüfgremien müssen der Gemeinschaftspraxis zumindest Gelegenheit geben, zu verdeutlichen, worauf diese je Arzt unter Umständen quantitativ kaum noch nennenswerte Mitwirkung an der vertragsärztlichen Versorgung beruht und/oder ob sich ein Arzt oder mehrere Ärzte auf ein ganz kleines Behandlungssegment beschränken. Es muss jedenfalls sichergestellt sein, dass bei der Prüfung von Gemeinschaftspraxen, bei denen die Mindestfallzahlgrenze je Arzt rechnerisch nicht erreicht wird, der Zweck dieser Quote gewährleistet wird, nämlich unterschiedlichen Behandlungsaufwand bei einzelnen Behandlungsformen auszugleichen.

b) Die Prüfgremien sind nicht verpflichtet, den Gründen für unterdurchschnittliche Fallzahlen einer Praxis nachzugehen, soweit der Grenzwert von 20 % erreicht oder überschritten ist. Dies ist nicht Gegenstand der sog intellektuellen Betrachtung, die medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte mitberücksichtigt (zur medizinisch-intellektuellen Prüfung vgl zB BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 125; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19). Eine geringe Fallzahl kann vielfältige Ursachen haben; sie kann zB auf einer Minderung der Leistungsfähigkeit des Arztes beruhen oder Folge einer für die Patienten geringeren Attraktivität bzw Überzeugungskraft des Arztes und/oder seiner Praxis sein. Eine geringe Fallzahl kann dazu führen, dass der Arzt, der dadurch evtl viel Zeit für seine wenigen Patienten hat, geneigt ist, für diese besonders viele Leistungen zu erbringen, womit er uU zugleich trotz seiner geringen Patientenzahl ein auskömmliches Einkommen anstrebt (zu diesen Zusammenhängen vgl Clemens in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 36 RdNr 64; zur allgemeinen Problematik anbieterinduzierter Nachfrage gerade bei Praxen mit geringer Patientenzahl s zB BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 17 am Ende mit weiteren BSG-Angaben). Die Vielfalt möglicher Ursachen für eine geringe Fallzahl - für die auch nicht-medizinische Ursachen in Betracht kommen können, die keinen Bezug zum eigentlichen Aufgabenbereich der Prüfgremien haben - spricht gegen die Annahme einer Verpflichtung der Prüfgremien, nach deren Ursache im Rahmen der ihnen obliegenden medizinisch-intellektuellen Prüfung zu forschen. Auch erfordert die Praktikabilität - im Sinne des Gebots, effektive Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen (vgl hierzu BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 20 mwN) -, dass die Prüfgremien bei Fallzahlen von wenigstens 20 % des Fachgruppendurchschnitts im Regelfall die Vergleichbarkeit als gegeben annehmen dürfen.

c) Ebenso wenig sind die Prüfgremien verpflichtet, bereits im Rahmen der medizinisch-intellektuellen Prüfung - also bei der Ermittlung der richtigen Vergleichsbasis - den Umstand zu berücksichtigen, dass physikalisch-medizinischen Leistungen auch in der geprüften Praxis selbst erbracht werden. Auf der ersten Stufe der Prüfung der Grundlagen der Vergleichbarkeit - noch vor dem Einstieg in die weiteren Prüfungsschritte wie Praxisbesonderheiten, kompensierende Einsparungen, offensichtliches Missverhältnis, unwirtschaftlicher Mehraufwand (zu den Prüfungsschritten vgl zB Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2012, § 106 RdNr 290-387, und - zusammengefasst - Clemens in Laufs/Kern, aaO, § 36 RdNr 44-82) - mögen atypische Praxisprägungen in die Betrachtung einzubeziehen sein; diese können sich uU aus Praxisbesonderheiten ergeben. Kompensierende Einsparungen hingegen begründen im Regelfall keine abweichende Praxisprägung: Ihr Wesen besteht darin - das ist die Voraussetzung für die Anerkennung einer "Kompensation" -, dass der vom geprüften Arzt verursachte Mehraufwand und der bei ihm gegebene Minderaufwand medizinisch gleichwertig sind; dies zugrunde gelegt, wird durch kompensatorische Einsparungen - jedenfalls im Regelfall - nur die individuelle Art der Leistungserbringung und das Spektrum der erbrachten Leistungen, nicht aber die Praxisprägung berührt. Dementsprechend erörtert der Senat den unterdurchschnittlichen Umfang der in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen erst unter dem Gesichtspunkt kompensierender Einsparungen (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 325; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23 RdNr 29 f; ebenso BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 iVm 25 = USK 85190 S 1014 f iVm 1016 mit erst nachrangiger Berücksichtigung; ebenso BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 43 S 238/239).

Im Übrigen ist die Abfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten nicht zwingend; auf welcher Stufe Abweichungen von der Typik der Vergleichsgruppe berücksichtigt werden, ist nicht strikt vorgegeben; unbedenklich können sie auch erst auf einer nachrangigen Stufe wie zB durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen berücksichtigt werden, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat (betr Bildung einer engeren Vergleichsgruppe vgl zB BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr 4 S 9 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 30; betr kompensierende Einsparungen und Praxisbesonderheiten vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 43 S 238 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23 RdNr 29 f).

d) Die im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gebotene ergänzende intellektuelle Prüfung unter medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkten ist, wie sich aus dem Bescheid des Beklagten ergibt, durchgeführt worden. Diese Prüfung muss nicht explizit erfolgen; vielmehr reicht es aus, dass sich eine hinreichende Berücksichtigung der relevanten Gesichtspunkte aus dem Gesamtzuschnitt der Bescheide ergibt, wie das hier der Fall ist (sinngemäß ebenso zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 50 S 266; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 323 unten).

3. Der Beklagte durfte das Verordnungsvolumen der Klägerin mit demjenigen der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte im Bezirk der früheren KÄV Pfalz (einer der Rechtsvorgängerinnen der zu 1. beigeladenen KÄV) vergleichen. Die Bildung einer engeren - verfeinerten - Vergleichsgruppe war nicht geboten.

Deren Bildung bedarf es nur bzw allenfalls dann, wenn die Struktur der Praxis des geprüften Arztes sowohl hinsichtlich der Zusammensetzung des Patientenklientels als auch hinsichtlich des ärztlichen Diagnose- und Behandlungsangebots von der Typik beim Durchschnitt der Fachgruppe signifikant abweicht (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 50 S 264; Nr 57 S 319 ff, 322 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 11; Nr 12 RdNr 16-23). Dies kann der Fall sein, wenn ein Arzt eine Zusatz- bzw Schwerpunktbezeichnung führt, sofern diese Niederschlag im Leistungsspektrum oder in der Ausrichtung der Praxis findet (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 319-322; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 12 RdNr 17 ff; ebenso BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 55/11 B - RdNr 8). Die Prüfgremien dürfen solche Abweichungen von der Durchschnittspraxis aber auch - statt durch Bildung einer engeren Vergleichsgruppe - im Rahmen eines späteren Prüfungsschritts als Praxisbesonderheit oder durch Belassung einer größeren Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts berücksichtigen (BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr 4 S 9 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 30).

Nach diesen Grundsätzen ist es nicht zu beanstanden, dass die Prüfgremien sich nicht veranlasst gesehen haben, eine engere Vergleichsgruppe zu bilden. Veranlassung hierzu gibt weder der Umstand, dass ein Mitglied der Klägerin eine Gebietsarztanerkennung als Chirurg besitzt noch der Gesichtspunkt, dass die Klägerin physikalisch-medizinische Leistungen (auch) in eigener Praxis erbringt.

4. Die angefochtenen Bescheide lassen auch im Übrigen Fehler nicht erkennen.

a) Der Beklagte hat es ohne Rechtsverstoß abgelehnt, über einige als solche berücksichtigten besonders kostenintensiven Fälle hinaus Praxisbesonderheiten bei der Klägerin anzuerkennen. Er hat ausgeführt, in der Praxis der Klägerin seien Erkrankungsbilder behandelt worden, wie sie in der maßgeblichen Fachgruppe der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte typischerweise zu therapieren seien, und Gründe dargelegt, die gegen einen ausgeprägten orthopädisch-chirurgischen Praxisschwerpunkt sprechen. Mit diesen Ausführungen hat der Beklagte die Anerkennung von Praxisbesonderheiten ohne Überschreitung des ihm insoweit eingeräumten Beurteilungsspielraums - und mit ausreichender Begründung in den Bescheiden - versagt (zu den Entscheidungsspielräumen vgl oben RdNr 17 am Ende mit BSG-Angaben).

Das LSG hat festgestellt, dass die Zusammensetzung der Patienten und der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen sich nicht wesentlich vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Fachgruppe unterscheidet. An diese Feststellungen ist das Revisionsgericht gebunden; keiner der Revisionsführer hat dagegen eine Verfahrensrüge entsprechend den dafür bestehenden Anforderungen des § 164 Abs 2 Satz 3 SGG erhoben(vgl § 163 Halbsatz 2 SGG). Die Prüfgremien sind nicht gehalten, allein aus dem Umstand, dass die Fallzahl der Praxis weit unter dem Durchschnitt liegt, eine Praxisbesonderheit herzuleiten, weil die Behandlung von weniger Fällen nicht zwangsläufig mehr ärztliche Leistungen rechtfertigt (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2012, § 106 RdNr 363 unter Hinweis auf Bayerisches LSG Urteil vom 26.11.1997 - L 12 KA 22/96 - juris RdNr 36; vgl auch oben 2.b ).

Soweit der Senat in seinem Urteil vom 26.4.1978 (BSGE 46, 145, 151 = SozR 5550 § 14 Nr 2 S 7) eine außergewöhnlich niedrige Fallzahl als mögliche Praxisbesonderheit angesehen hat, hat er diese Auffassung bereits mit Urteil vom 2.9.1987 (SozR 2200 § 368n Nr 50)aufgegeben. Dort (aaO S 171) hatte der Senat ausgeführt: "Da beim statistischen Wirtschaftlichkeitsbeweis … (nur) … die sogenannten Fallkostendifferenz maßgeblich ist, hat als Vergleichsumstand all das (als unschlüssig) auszuscheiden, was nur die Patientenzahl betrifft. Eine zu niedrige Fallzahl kann daher … nur insoweit von Bedeutung sein, als damit möglicherweise (Fall-)Zahlbereiche unterschritten werden, unterhalb derer ein statistischer Vergleich nicht mehr aussagekräftig ist". Dies ist hier nicht der Fall, wie oben dargelegt worden ist.

b) Die Regressbescheide sind auch in Bezug auf die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses nicht zu beanstanden. Auch bei der Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum (BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 13 mwN); die Festlegungen können je nach der Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (vgl zB BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 13 mwN und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 50 mwN). Liegt im konkreten Fall der nicht durch Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen erklärbare Mehraufwand in jedem Fall deutlich erkennbar im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses, so dürfen die Prüfgremien auf eine ausdrückliche Festlegung verzichten (vgl BSG aaO RdNr 50). Dies war hier im Hinblick auf die Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts um ca 143 % bis 228 % der Fall, sodass die Regressbescheide auch insoweit nicht zu beanstanden sind.

Soweit die Beigeladene zu 1. geltend macht, der Beklagte habe bei der Gegenüberstellung der Heilmittel-Werte der geprüften Praxis und denen der Vergleichsgruppe den Umstand außer Betracht gelassen, dass es sich bei der Klägerin um eine aus zwei Ärzten bestehende Gemeinschaftspraxis handelt, vermag ihr der Senat nicht zu folgen. Da bei der statistischen Vergleichsprüfung die Abrechnungs- bzw Verordnungs-Werte je (Behandlungs-)Fall einander gegenübergestellt werden, ist nicht erkennbar, inwiefern sich die Zahl der in der Praxis tätigen Ärzte auf den Umfang der erbrachten Leistungen je Fall auswirken kann. Auf der Hand liegt dies jedenfalls nicht, da in einer fachgebietsgleichen Gemeinschaftspraxis typischerweise nicht beide Ärzte gleichzeitig Verordnungen für denselben Patienten ausstellen werden.

c) Es liegen schließlich auch keine kompensierenden Einsparungen vor, die der Beklagte hätte berücksichtigen müssen. Da die Klägerin nach Feststellung des Beklagten auch bei den in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen den Fachgruppendurchschnitt überschreitet - das hat die Klägerin nicht beanstandet -, stellt sich die Frage nicht, ob derartige Leistungen überhaupt geeignet sind, Überschreitungen bei den veranlassten physikalisch-medizinischen Leistungen zu kompensieren. Aus diesem Grunde bedurfte es hierzu auch keiner näheren Ausführungen im Bescheid des Beklagten.

5. Sind die angefochtenen Entscheidungen somit im Ergebnis nicht zu beanstanden, weist der Senat zur Vermeidung von Missverständnissen darauf hin, dass er nicht die Auffassung des LSG teilt, der Hinweis der Klägerin auf die in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen sei schon deshalb nicht beachtlich gewesen, weil er erstmals im Klageverfahren vorgebracht worden sei.

In der Wirtschaftlichkeitsprüfung besteht schon immer ein gewisses Spannungsfeld zwischen der nach § 20 Abs 1 SGB X bestehenden Verpflichtung der Prüfgremien, den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären, und der besonderen Mitwirkungspflicht des geprüften Arztes, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs 2 SGB X hinausgeht(BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 = USK 94131; BSG Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - USK 95137, S 738, insoweit in SozR 3-1300 § 16 Nr 1 nicht abgedruckt). Diese Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG Urteil vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S 1015 f; vgl auch BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr 40 S 133 und BSG SozR 2200 § 368n Nr 57 S 198).

Einwände, die der Arzt erst im gerichtlichen Verfahren vorbringt, obwohl es ihm oblegen hätte, diese schon den Prüfgremien gegenüber zu erheben, können unberücksichtigt bleiben, weil der Arzt nicht berechtigt ist, das Prüfverfahren zu unterlaufen und die den Prüfgremien vorbehaltene Prüfung in das gerichtliche Verfahren zu verlagern (BSG SozR 2200 § 368n Nr 57 S 197/198 - S 198 auch zu Hinweispflichten der Prüfgremien; vgl auch BSG Urteil vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S 1015 f). Diese Rechtsfolge gebietet jedoch eine differenzierte Beurteilung des Umfangs der Darlegungsobliegenheiten des Arztes im Prüfungsverfahren.

Der Arzt ist jedenfalls gehalten, solche Umstände im Prüfungsverfahren, also spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss, geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres an Hand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen. Auch ein im Prüfungsverfahren nicht anwaltlich vertretener Arzt ist nicht überfordert, auf derartige Umstände - etwa die Betreuung von Versicherten in Altenheimen - hinzuweisen, wenn sich daraus aus seiner Sicht Auswirkungen auf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit seiner Behandlungs- oder Verordnungsweise ergeben. Unterlässt er diesen gebotenen Vortrag, kann er mit seinem verspäteten Vorbringen ausgeschlossen werden.

Nicht gefordert werden können von einem Arzt hingegen Einwände, die das Prüfungsverfahren selbst betreffen, also etwa Bedenken gegen die Größe und richtige Zusammensetzung der Vergleichsgruppe. Dieser Einwand ist nicht mit einer - grundsätzlich den Prüfgremien vorbehaltenen - Beiziehung von Unterlagen (so zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23 RdNr 24) vergleichbar. Dasselbe gilt für Aspekte, die auf der Basis der im Prüfverfahren vorliegenden Unterlagen so offenkundig sind, dass die Gremien dem schon von Amts wegen nachgehen müssen (s Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 151 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 53 S 295), bzw die anhand der bei der KÄV vorhandenen Unterlagen oder den Angaben des Arztes zumindest erkennbar sind (s Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2012, § 106 RdNr 543 unter Hinweis auf BSGE 74, 70, 73 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 126 sowie BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 51 S 277; zur Begrenzung der Mitwirkungspflicht bei "offenkundigen" Anhaltspunkten s auch Engelhard aaO RdNr 548 unter Hinweis auf BSG SozR 2200 § 368n Nr 50 S 172 und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 53 S 295). Das kann sich etwa für den hier betroffenen Gesichtspunkt selbst erbrachter physikalisch-medizinischer Leistungen ergeben. Da seit Jahren bekannt und auch in der Rechtsprechung erörtert worden ist, dass vergleichbare Leistungen in Praxen selbst erbracht oder veranlasst werden (s hierzu BSG USK 85190 S 1014 ff), ist bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit solcher Verordnungen dem von Amts wegen nachzugehen; der Arzt muss nicht um den Preis einer Präklusion von sich aus darauf hinweisen, wenn in seiner Praxis physikalisch-medizinische Leistungen nicht oder nur unterdurchschnittlich erbracht werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach haben die Klägerin und die Beigeladene zu 1. die Kosten des Revisionsverfahrens zu gleichen Teilen zu tragen, da sie mit ihren Rechtsmitteln erfolglos geblieben sind (§ 154 Abs 2 iVm § 159 Satz 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6. ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 4. September 2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Quartalen II/1998 bis II/1999.

Der Kläger ist seit 1997 als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe niedergelassen. Er betreibt eine auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtungen spezialisierte Praxis, die in dem streitbefangenen Zeitraum als Gemeinschaftspraxis - bestehend aus ihm und dem Beigeladenen zu 7. - betrieben wurde. Auf Antrag der Krankenkassen prüfte der Prüfungsausschuss die Honorarabrechnungen für die Quartale II/1998 bis II/1999 im Wege der Prüfung nach Durchschnittswerten und nahm mit Bescheiden vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 Honorarkürzungen bei den nicht budgetrelevanten O III-​Leistungen sowie der Nr 4955 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-​Ä) vor. Die Widersprüche des Klägers waren nur teilweise erfolgreich (Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses vom 16.3.2000); im anschließenden Klageverfahren hob das SG mit Urteil vom 25.6.2003 den Bescheid des Beklagten - insbesondere wegen der ungenauen Bestimmung der gewählten Vergleichsgruppe - auf und verpflichtete ihn zur Neubescheidung.

Der Beklagte beschloss daraufhin die Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung und forderte hierzu vom Kläger die Behandlungsunterlagen für insgesamt 830 Behandlungsfälle (jeden fünften Fall nach der auf den Datenträgern der Beigeladenen zu 1. - der Kassenärztlichen Vereinigung - gespeicherten Reihenfolge) an. In der Zeit von Juli 2006 bis Dezember 2007 legte der Kläger insgesamt 570 Behandlungsakten vor. Mit Schreiben vom 4.4.2008 teilte er mit, dass 260 Akten nicht auffindbar seien; er könne sich das Fehlen der Akten nur so erklären, dass diese in den Besitz des Beigeladenen zu 7. und möglicherweise auch von Herrn Dr. H gelangt sein könnten. Auf der Grundlage einer gutachterlichen Stellungnahme der Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. S K half der Beklagte mit Bescheid vom 21.7.2008 (aus der Sitzung vom 24.6.2008) den Widersprüchen teilweise ab. Es verblieben Honorarkürzungen hinsichtlich der Leistungen Labor O III von 23 % bis 41,1 %; im Quartal IV/1998 wurden zudem Leistungen nach der EBM-Ä Nr 4955 um 25 % gekürzt. Der Beklagte legte patientenbezogen die von ihm jeweils getroffenen Feststellungen dar und gab die als unwirtschaftlich erkannten Leistungen an. Die Honorarkürzungen in den einzelnen Quartalen errechnete er ausgehend von den abgerechneten einzelnen Leistungspositionen des Kapitels O III bzw der Nr 4955 EBM-​Ä unter Kürzung der als unwirtschaftlich festgestellten Leistungen (in Punkten) und nahm hiervon einen Abschlag von 25 % vor. Er berücksichtigte ferner, dass im Vergleich zu dem Bescheid vom 16.3.2000 eine Änderung zu Lasten des Klägers nicht vorgenommen werden dürfe.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 29.6.2011 abgewiesen. Vor dem Hintergrund des vorangegangenen Urteils vom 25.6.2003 sei nicht zu beanstanden, dass der Beklagte eine Prüfung nach Durchschnittswerten bei der sehr kleinen, nicht homogenen Vergleichsgruppe der reproduktionsmedizinisch ausgerichteten Praxen als nicht durchführbar angesehen habe, und dass der Bescheid keine weiteren Ausführungen zur gewählten Prüfmethode enthalte. Auch die Berufung des Klägers ist erfolglos geblieben (Urteil des LSG vom 4.9.2013). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, eine Prüfung nach Durchschnittswerten sei weder mit der Vergleichsgruppe der Gynäkologen noch mit der der endokrinologisch bzw reproduktionsmedizinisch tätigen Praxen in Betracht gekommen. Den an eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung zu stellenden Anforderungen werde der Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008 gerecht. Mit der Anforderung der Behandlungsunterlagen durch den Beklagten sei es Sache des Klägers und seines Praxiskollegen, diesem die für die Prüfung erforderlichen Unterlagen vollständig vorzulegen. Der abrechnende Arzt sei gemäß § 57 Abs 3 Bundesmantelvertrag-​Ärzte (BMV-Ä) verpflichtet, Behandlungsunterlagen mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Darüber hinaus sei mit Einleitung eines Prüfverfahrens die Erforderlichkeit der Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen für den Vertragsarzt erkennbar. Bei einer Nachforderung von Unterlagen an Stelle der nicht mehr auffindbaren Akten würden die ursprünglichen Auswahlkriterien nicht eingehalten. Eine generelle Auswahl wäre unmöglich; eine Nachforderungskette käme einer individuellen Auswahl nahe. Zudem hätte es der Vertragsarzt dann in der Hand, die Auswahl der Prüffälle zu beeinflussen. Die geprüften 570 Fälle reichten zu einer statistisch verwertbaren Aussage über die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers aus.

Der Bescheid vom 21.7.2008 sei auch inhaltlich rechtmäßig. Der Beklagte habe nach gutachterlicher Beurteilung der vorgelegten Behandlungsunterlagen für jeden geprüften Behandlungsfall im Einzelnen dargestellt, welche Beanstandungen festgestellt und welche O III-​Leistungen unwirtschaftlich veranlasst worden seien, den Sicherheitsabschlag vom 25 % berücksichtigt und den ermittelten Wert auf die mit Bescheid vom 16.3.2000 erfolgten Kürzungen begrenzt. Der Kläger habe hinsichtlich der festgestellten Unwirtschaftlichkeit keine konkreten Einwände erhoben, sondern nur pauschal vorgetragen, dass die Leistungen in jedem Einzelfall im Rahmen der speziellen Behandlungsausrichtung der Praxis erforderlich gewesen seien. Die Ausschlussfrist von vier Jahren sei durch die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 gewahrt worden; eine gesonderte Ausschlussfrist für das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss bestehe nicht. Die lange Dauer des Verfahrens vor dem Beschwerdeausschuss wirke sich auch nicht im Sinne einer Verwirkung aus, da der Beklagte gegenüber dem Kläger zu keinem Zeitpunkt Anlass zu der Annahme gegeben habe, er werde auf die Durchsetzung der Honorarkürzungen verzichten. Im Übrigen habe der Kläger durch die gestaffelte Vorlage der Patientenunterlagen maßgeblich zur Verzögerung des Verfahrens beigetragen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Die gewählte Prüfmethode sei im vorliegenden Fall ungeeignet und damit unzulässig. Eine Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung sei mit erheblichen Nachteilen behaftet, weil sich Fehler schnell potenzierten. Vorliegend liege der Hochrechnung ein falscher Ausgangswert zugrunde, weil nicht mindestens 20 % der Behandlungsfälle je Quartal geprüft worden seien. Er habe nachweislich unverschuldet die geforderte Aktenzahl nicht erreichen können. Seine Behandlungsweise sei nicht unwirtschaftlich gewesen; über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegende Kosten seien durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt, da die spezielle Behandlungsausrichtung auf die Reproduktionsmedizin erhöhte Laborleistungen erforderlich gemacht habe. Das LSG habe auch die von ihm erhobene Einrede der Verjährung verkannt: Die für "die Berichtigung" der Honorarbescheide geltende Frist sei abgelaufen. Nach dem Aufhebungsurteil des SG sei keine Entscheidung in der Sache ergangen; damit sei die Hemmung der Verjährung mit dem Urteil beendet gewesen. Er habe deshalb auf den Bestand der ursprünglichen Honorarbescheide vertrauen dürfen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 4.9.2013 und das Urteil des SG Berlin vom 29.6.2011 sowie den Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008 aus der Sitzung vom 24.6.2008 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut über die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das Urteil des LSG für zutreffend. Vorliegend sei eine statistische Vergleichsprüfung ausgeschieden, weil es an einer validen Vergleichsgruppe gefehlt habe. Da eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchgeführt worden sei, komme es weder auf die vermeintliche Heterogenität der Vergleichsgruppe noch auf das Vorliegen von Praxisbesonderheiten an. Die Prüfung des jeweiligen Einzelfalls sei auch unter dem Aspekt erfolgt, dass die Leistungen durch einen Reproduktionsmediziner abgerechnet worden seien. Es seien allein deswegen weniger als 20 % der Behandlungsfälle überprüft worden, weil der Kläger nicht sämtliche angeforderten Patientenakten habe liefern können.

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008, der an die Stelle des vom SG aufgehobenen Bescheides vom 16.3.2000 getreten ist, rechtmäßig ist. Der Beklagte durfte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers insbesondere bei reproduktionsmedizinischen Behandlungen nach der Methode der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung prüfen (1.) und hat diese Methode korrekt angewandt (2.). Die für eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise maßgeblichen Fristen sind gewahrt (3.).

1. Rechtsgrundlage der Honorarkürzung ist nach der Rechtsprechung des Senats § 106 Abs 2 SGB V in der im Prüfungszeitraum geltenden Fassung, vorliegend also in der vom 1.1.1993 bis zum 31.12.1999 geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes. Nach § 106 Abs 2 SGB V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder anhand von Richtgrößen(aaO Satz 1 Nr 1) und/oder auf der Grundlage von Stichproben (aaO Satz 1 Nr 2) geprüft. Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren; zudem können die Prüfgremien unabhängig hiervon erforderlichenfalls andere Prüfmethoden entwickeln (stRspr, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 61; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 20).

Nach diesen Vorgaben ist es nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers mittels der Methode der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung geprüft hat:

a. Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 16 mwN). Dieser Spielraum wird zwar (ua) dadurch eingeschränkt, dass in dem hier maßgeblichen Zeitraum die Prüfung nach Durchschnittswerten die "Regelprüfmethode" war (stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 9; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; allgemein zur Einschränkung des Beurteilungsspielraums BSGE 77, 53, 56 = SozR 3-2500 § 106 Nr 33 S 186), von welcher die Prüfgremien nur abweichen durften, wenn sich die Prüfung nach Durchschnittswerten im Einzelfall als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erwies (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 10). Die Voraussetzungen für ein ausnahmsweises Abweichen von dieser Methode lagen jedoch vor.

Zu berücksichtigen ist zunächst, dass der Beklagte an das rechtskräftige Urteil des SG vom 25.6.2003 gebunden war, das die Bestimmung der Vergleichsgruppe bei der zunächst durchgeführten statistischen Vergleichsprüfung beanstandet hatte. Damit war die Anwendung dieser, nach damaliger Rechtslage vom Senat in ständiger Rechtsprechung als vorzugswürdig angesehenen Methode erheblich erschwert. Im Hinblick darauf sowie wegen der Schwierigkeiten der statistischen Vergleichsprüfung bei der kleinen und inhomogenen Gruppe der reproduktionsmedizinisch tätigen Gynäkologen ist es nicht rechtswidrig, dass der Beklagte von seinem Beurteilungsspielraum bei der Auswahl der Prüfmethoden dahingehend Gebrauch gemacht hat, eine eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchzuführen.

Der vom Beklagten getroffenen Entscheidung zur Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung steht auch nicht entgegen, dass der Senat in seiner älteren Rechtsprechung wiederholt der Anwendung anderer Prüfmethoden als der Prüfung nach Durchschnittswerten - namentlich der Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - entgegengetreten ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 14). Dem lag jedoch, wie der Senat bereits im Urteil vom 19.10.2011 (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33)klargestellt hat, eine andere Konstellation zugrunde, da die Prüfgremien ihre Auswahl damit begründet hatten, die Einzelfallprüfung sei gegenüber einer Vergleichsprüfung die genauere und gerechtere Methode. Weiter hat der Senat dort unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (BSG aaO RdNr 27 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 14).

b. Der Bescheid des Beklagten genügt auch den Begründungsanforderungen hinsichtlich der gewählten Prüfmethode. Nach der Senatsrechtsprechung bedarf die Wahl einer "nachrangigen" Prüfmethode einer ausreichenden Begründung (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 48). Vor dem Hintergrund der im vorangegangenen Verfahren vom SG erhobenen und allen Beteiligten bekannten Beanstandungen in Bezug auf die Durchführung einer Prüfung nach Durchschnittswerten genügen die Darlegungen des Beklagten im Bescheid, "aufgrund der statistischen Nichtvergleichbarkeit" eine eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung als Prüfmethode gewählt zu haben, diesen Anforderungen.

2. Der Beklagte hat auch den bei einer Anwendung der Methode "eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung" zu beachtenden Vorgaben entsprochen.

a. Die eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt voraus, dass sich bei der Überprüfung (der Behandlungsweise) eine ständige wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53). Zudem ist es erforderlich, pro Quartal einen prozentualen Anteil von mindestens 20 % der abgerechneten Fälle - bezogen auf die Gesamtzahl der vom geprüften Arzt behandelten Patienten (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 45 S 245)- zu überprüfen, die zugleich mindestens 100 Behandlungsfälle umfassen müssen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53; ebenso BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 13/91 - Juris RdNr 19 = USK 93115; s auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16). Dabei ist sicherzustellen, dass die zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt werden (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53). Der bei dieser Prüfung ermittelte unwirtschaftliche Behandlungsumfang kann auf die Gesamtheit der Fälle hochgerechnet werden, doch ist wegen der mit dieser Methode einhergehenden Unsicherheiten bei der Bemessung des Kürzungsbetrages ein Sicherheitsabschlag von 25 % des danach als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrages vorzunehmen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 18).

b. Diese Vorgaben für die Anwendung dieser Methode hat der Beklagte beachtet. Er hat ein weitgehend gleichförmiges Verhalten des Klägers bei den reproduktionsmedizinischen Behandlungen festgestellt, mindestens 100 Fälle geprüft und war bereit, 20 % der Fälle des Klägers in die Prüfung einzubeziehen. Dass diese Quote nicht erreicht worden ist, beruht allein darauf, dass der Kläger die Behandlungsunterlagen nur für 570 der 830 angeforderten, nach generellen Kriterien bestimmten Fälle vorlegen konnte. Dieser Umstand führt, wie das LSG richtig gesehen hat, nicht dazu, dass eine Prüfung nach der vom Beklagten ausgewählten Methode ausgeschlossen ist.

Der Senat hat bislang nicht entschieden, ob die Vorgabe, dass 20 % der Fälle des Arztes zu prüfen sind, ausnahmslos gilt oder einen Grundsatz darstellt, von dem unter bestimmten Voraussetzungen abgewichen werden kann. Nur die letztgenannte Sichtweise wird der großen Bedeutung der Wirtschaftlichkeitsprüfung gerecht und vermeidet, dass die Behandlungsweise eines Arztes in einem bestimmten Zeitraum überhaupt nicht auf ihre Wirtschaftlichkeit geprüft werden kann (tendenziell in diesem Sinne schon BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16: "regelmäßige Voraussetzung"; eine Abweichung "in besonderen Fällen" bejahend: LSG Baden-Württemberg, MedR 1994, 499).

Es bedarf keiner abschließenden Entscheidung, in welchen Konstellationen von der Vorgabe der 20 %-Quote abgewichen werden kann. Klar ist, dass eine solche Abweichung im Hinblick auf die Verlässlichkeit der Prüfungsergebnisse und damit auch auf den Schutz des Arztes vor ungerechtfertigten Kürzungen nur in Betracht kommt, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen. Das ist hier der Fall, denn der Kläger konnte 260 der korrekt angeforderten Akten nicht mehr vorlegen, weil diese ihm abhanden gekommen waren. Damit hat der Kläger objektiv gegen seine Verpflichtung zur sicheren Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen für 10 Jahre (§ 57 Abs 2 BMV-Ä in der Fassung vom 19.12.1994, DÄ 1995 S A-625, jetzt § 57 Abs 3 BMV-Ä) verstoßen.

Darüber hinaus liegt eine Verletzung der ihm obliegenden Mitwirkungspflichten vor. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs 2 SGB X hinausgehen(BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - USK 94131; BSG Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - USK 95137 S 738; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40). Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (stRspr, vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 18). Die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen gehört zu diesen besonderen Mitwirkungspflichten des Arztes (vgl BSGE 55, 150, 152 f = SozR 2200 § 368 Nr 8 S 21 f; BSGE 59, 172, 174 ff = SozR 2200 § 368 Nr 9 S 31 ff); dies gilt jedenfalls, solange die für den jeweiligen Prüfungszeitraum maßgeblichen Ausschlussfristen noch nicht abgelaufen sind.

Auf ein Verschulden des Klägers kommt es hier nicht an, weil ihm wegen der Nichtauffindbarkeit der Behandlungsunterlagen in 260 Fällen kein - etwa disziplinarisch zu ahndender - Schuldvorwurf gemacht wird. Es geht allein darum, dass der Kläger (auch) im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Konsequenzen zu tragen hat, dass bestimmte Unterlagen, die 2008 noch hätten vorhanden sein müssen, tatsächlich nicht mehr auffindbar waren. Nichts anderes würde im Übrigen in einem Verfahren nach § 106a SGB V zur Abrechnungsprüfung gelten, wenn Anhaltspunkte dafür bestünden, dass der Kläger nicht korrekt abgerechnet hat: Wenn entsprechende Zweifel wegen des Fehlens der Behandlungsunterlagen nicht geklärt werden könnten, ginge das zu Lasten des Klägers, uU mit der Folge, dass ihm für die nicht aufklärbaren Fälle kein Honorar zustünde.

Auf das Angebot des Klägers, selbst 260 andere Fälle vorzulegen, zu denen die Unterlagen noch vorhanden waren, musste der Beklagte nicht eingehen. Die Aussagekraft der eingeschränkten Einzelfallprüfung beruht darauf, dass die zu prüfenden Fälle nach einem bestimmten, strikt anzuwendenden Prinzip ausgewählt werden: Die Auswahl der Fälle hat nach generellen Kriterien zu erfolgen; dies wäre bei einer Nachforderung von Akten nicht mehr gewährleistet. Je höher die Zahl der nachgeforderten Akten ist, desto weiter entfernt sich die Auswahl der zu prüfenden Einzelfälle von den ursprünglich bestimmten generellen Kriterien. Weder darf der Arzt die Fälle bestimmen, weil dann die Gefahr besteht, dass er vorrangig Fälle präsentiert, die ersichtlich unproblematisch sind, noch dürfen KÄV bzw Krankenkassen die Fälle vorgeben, weil dann zu befürchten ist, dass problematische Fälle die Auswahl dominieren.

Im Übrigen sind die Ergebnisse der Einzelfallprüfung nicht so unzuverlässig, dass aus ihnen nicht das Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit hochgerechnet werden könnte. Dem steht entgegen, dass hier die Fallzahl relativ hoch war, immerhin ca 14 % der Fälle geprüft werden konnten und die geprüften Fälle aus dem reproduktionsmedizinischen Bereich eine gleichförmige Behandlungsweise des Klägers belegen.

c. Die (weiteren) Bedenken des Klägers gegen die Annahme von Unwirtschaftlichkeit greifen nicht durch; der Beklagte hat sich hinreichend mit der reproduktionsmedizinischen Ausrichtung seiner Praxis befasst und gerade bei den vom Kläger als Besonderheit angeführten Fällen erhebliche Unwirtschaftlichkeiten beobachtet. Die auf die Hochrechnung der geprüften Fälle gestützte Feststellung des Beklagten, dass der Kläger in dem angenommenen Umfang unwirtschaftlich behandelt hat, ist daher insgesamt nicht zu beanstanden.

3. Auch die für eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise geltenden Fristen sind gewahrt worden.

a. Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, unterliegt die Festsetzung von Honorarkürzungen und Regressen wegen unwirtschaftlicher Behandlungs- bzw Verordnungsweise keiner Verjährung, sondern einer Ausschlussfrist (zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18; zuletzt BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 106 Nr 44 vorgesehen). Die Ausschlussfrist für auf der Grundlage des § 106 SGB V ergangene Bescheide beträgt vier Jahre(stRspr, zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 27); mit dieser Festlegung hat das BSG der Notwendigkeit zeitlicher Begrenzung von Prüfverfahren aufgrund des rechtsstaatlichen Gebots der Rechtssicherheit Rechnung getragen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 27 mwN). Die Ausschlussfrist beginnt in Fällen, in denen die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise im Streit steht, mit dem Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides für das jeweils betroffene Quartal (vgl BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 31; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 30).

Vorliegend ist die Ausschlussfrist durch die jeweils zeitnah nach Ablauf des streitbefangenen Quartals ergangenen Bescheide des Prüfungsausschusses gewahrt worden. Dass der an die Stelle dieser Bescheide getretene Bescheid des Beklagten vom 16.3.2000 durch das SG aufgehoben wurde, ist insoweit ohne Bedeutung. Ein innerhalb der Ausschlussfrist ergangener Bescheid wahrt die Ausschlussfrist auch dann, wenn der (nachfolgende) Bescheid des Beschwerdeausschusses im gerichtlichen Verfahren aufgehoben und nach Fristablauf durch einen neuen, dasselbe Quartal betreffenden Bescheid ersetzt worden ist: Für den Fall gerichtlicher Aufhebung des Prüfbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 62; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12, 23).

b. Eine Frist, bis zu der das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss beendet sein muss, ist gesetzlich nicht bestimmt und darf deshalb nicht allgemein von der Rechtsprechung vorgegeben werden (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris; siehe hierzu auch BSG Beschlüsse vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8 und vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 7). Insbesondere beginnt die vierjährige Ausschlussfrist nach der Entscheidung der Prüfungsstelle nicht erneut zu laufen. Wie der Senat bereits entschieden hat (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 f - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6), unterliegt das Verfahren vor dem Beklagten keiner eigenständigen Ausschlussfrist. Dessen bedarf es schon deshalb nicht, weil der Zustand des Nichtwissens für den Vertragsarzt mit dem vorangegangenen Bescheid der Prüfungsstelle beendet wurde (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6). Für das gerichtliche Verfahren gilt nichts anderes (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8).

Deshalb ist es für die Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Beklagten vom 21.7.2008 ohne Bedeutung, ob dieser sein Verfahren nach dem ersten Urteil des SG vom 25.6.2003 mit der gebotenen Beschleunigung geführt hat; auch die Dauer des (erneuten) Verfahrens in der ersten Instanz hat keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung des Beschlusses des Beklagten. Verzögerungen im Verfahrensablauf bei den Prüfgremien und/oder den Gerichten können grundsätzlich nicht dazu führen, dass ein - für sich genommen - rechtmäßiger Bescheid des Beschwerdeausschusses aufgehoben werden muss (so schon BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8). Aus einem Verstoß gegen die Verpflichtung, das Verfahren angemessen zu fördern, ist nicht abzuleiten, dass der Beschwerdeausschuss allein deswegen an der Festsetzung eines Regresses in Form der Bestätigung der Entscheidung des Prüfungsausschusses gehindert ist (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris).

Soweit es das Gerichtsverfahren betrifft, hat der Gesetzgeber mit dem Erlass des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) zum Ausdruck gebracht, dass dem Ziel der Gewährung von zeitnahem Rechtsschutz durch verfahrensimmanente Rechtsbehelfe (Verzögerungsrüge) und einen Entschädigungsanspruch gegen die jeweilige für das betreffende Gericht zuständige Gebietskörperschaft (Bund/Land) Rechnung getragen werden soll; damit ist regelmäßig für Lösungen der Problematik einer unangemessen langen Verfahrensdauer zwischen den Verfahrensbeteiligten und mit Bezug auf den Streitgegenstand kein Raum mehr (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 9; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 28/12 B - RdNr 15; siehe hierzu auch BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 41).

c. Ob die Befugnis der Prüfgremien, gegen einen Vertragsarzt Honorarkürzungen oder Regresse festzusetzen, überhaupt verwirkt sein kann (zweifelnd bereits BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 12 - Juris), kann dahingestellt bleiben: Wie das LSG zutreffend dargelegt hat, hat der Beklagte dem Kläger keine Veranlassung zu der Annahme gegeben, er werde auf die Durchsetzung der Honorarkürzung verzichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO), mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 20. Juni 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Klägerin, eine aus zwei Fachärzten für Allgemeinmedizin bestehende Gemeinschaftspraxis, wendet sich gegen die Festsetzung einer Beratung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung aufgrund von Richtgrößen für das Jahr 2006.

Die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkasse Sachsen setzte mit Bescheid vom 20.11.2008 gegen die Klägerin wegen Überschreitung der Richtgröße der Fachärzte für Allgemeinmedizin einen Regress in Höhe von 2789,37 Euro fest. Ihre Verordnungskosten hätten im Jahr 2006 einschließlich Sprechstundenbedarf brutto 767 142,29 Euro betragen bei einem Richtgrößenvolumen von 502 227,56 Euro. Eine Summe in Höhe von 126 745,27 Euro brachte die Prüfungsstelle in Abzug, weil sie Verordnungen für Indikationsgebiete betrafen, die als Praxisbesonderheiten in der Prüfungsvereinbarung festgelegt waren, etwa die Schmerztherapie mit betäubungsmittelhaltigen Arzneimitteln. Weitere 7900,76 Euro zog die Prüfungsstelle für Mehraufwendungen für Antidementiva ab, weil ein erhöhter Anteil an Demenzpatienten festgestellt worden war (6,8 % gegenüber 1,3 % in der Vergleichsgruppe). Soweit die Klägerin sich darauf berufen habe, dass sie eine Vielzahl von Pflegeheimpatienten behandele, habe sie weder zu den von ihr namentlich benannten 20 Patienten, die Verordnungskosten von mehr als 2000 Euro verursacht hätten, noch zu den 200 pauschal angegebenen Pflegeheimpatienten Angaben zu Indikation, Diagnose, Name der Versicherten, Krankenkassenversichertennummer, verordneten Arzneimitteln sowie Menge und Quartalskosten der Einzelmedikamente gemacht. Soweit der durchschnittliche Rentneranteil der Fachgruppe um 25 % überschritten sei, sei dies mit der höheren Richtgröße für Rentner berücksichtigt worden. Es verbleibe eine Überschreitung der gewichteten Richtgröße von 25,92 %.

Auf den Widerspruch der Klägerin, zu dessen Begründung sie erneut auf die Praxisbesonderheit "Heimbetreuung" verwies, hob der beklagte Beschwerdeausschuss mit Bescheid vom 7.8.2009 aus der Sitzung vom 27.5.2009 den Regress auf und setzte eine Beratung fest. Er führte ua aus, Pflegeheimpatienten könnten wegen einer aufwendigen Betreuung eine Besonderheit darstellen. Aus den von der Klägerin vorgelegten Unterlagen sei aber nicht ersichtlich, dass tatsächlich 200 Patienten in Pflegeheimen betreut würden. Die Nennung von 20 namentlich benannten besonders kostenintensiven Patienten - davon 17 Pflegeheimpatienten - könne nicht ohne Weiteres zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten führen. Es wäre vielmehr Pflicht der Klägerin gewesen, die behaupteten Praxisbesonderheiten sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach schlüssig darzulegen. Dieser Pflicht sei sie nicht nachgekommen. Nach eingehender Prüfung werde für insgesamt 11 der 20 namentlich genannten Patienten ein Mehraufwand in Höhe von 25 043,35 Euro zusätzlich anerkannt. Zur Ermittlung möglicher Praxisbesonderheiten sei ein Vergleich der häufigsten Diagnosen in den allgemeinmedizinischen Praxen in Sachsen mit der klägerischen Praxis vorgenommen worden, der lediglich bei zwei Positionen - bei den somatoformen Störungen und der Herzinsuffizienz - eine geringe positive Abweichung gegenüber der Fachgruppe ergeben habe. Von einem besonderen Klientel könne deshalb nicht ausgegangen werden. Nach Abzug der bereits von der Prüfungsstelle anerkannten und der im Widerspruchsverfahren festgestellten Praxisbesonderheiten in Höhe von insgesamt 159 789,16 Euro verbleibe eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens von 20,93 %, sodass eine Beratung festzusetzen sei.

Das SG hat mit dem angefochtenen Urteil vom 20.6.2012 die Klage abgewiesen. Der auf die Richtgrößenwerte der Richtgrößenvereinbarung 2006 gestützte Regress sei rechtmäßig. Zwar sei diese Richtgrößenvereinbarung nicht rechtzeitig zu Jahresbeginn vereinbart und bekanntgemacht worden. Ihre Anwendung benachteilige die Klägerin jedoch nicht, weil für 2006 höhere Richtgrößen vereinbart worden seien als für 2005. In der Sache sei die Entscheidung des Beklagten rechtmäßig. Weitere Praxisbesonderheiten habe die Klägerin nicht substantiiert dargelegt. Hierfür reiche es nicht aus, wenn der geprüfte Arzt lediglich eine Patientenliste mit der Angabe von Diagnosen und Behandlungen vorlege. Der Beklagte habe dem naheliegenden Gedanken Rechnung getragen, dass bei der Betreuung von Patienten in Pflegeheimen verstärkt Patienten mit Demenzerkrankung vorhanden sein könnten und habe die sich hieraus ergebenden Mehrkosten anerkannt. Bezüglich der namentlich genannten Patienten habe er darüber hinaus Art und Umfang der verordneten Arzneimittel bewertet und weitere 25 043,35 Euro in Abzug gebracht. Für weitere in Pflegeheimen betreute Patienten sei dies schon deshalb nicht möglich gewesen, weil die Klägerin lediglich eine Anzahl angegeben habe, aber keine weiteren Patienten mit Namen bezeichnet habe. Allein die Unterbringung eines Patienten in einem Pflegeheim rechtfertige nicht die Anerkennung als Praxisbesonderheit mit Abzug eines pauschalen Verordnungsvolumens, für dessen Bemessung überdies keine Anhaltspunkte vorlägen. Eine weitere Substantiierung von Praxisbesonderheiten sei der Klägerin auch nicht unzumutbar gewesen.

Zur Begründung ihrer Sprungrevision trägt die Klägerin vor, der Umfang der ihr auferlegten Darlegungspflichten sei rechtswidrig. Die erforderliche Behandlungsintensität bei den betreuten Pflegeheimpatienten stelle per se eine anerkennungswürdige Praxisbesonderheit dar. Von den Prüfgremien seien ihr nur lückenhafte Informationen zur Verfügung gestellt worden, nämlich Dokumentationen ohne Klarnamen der Patienten sowie Vermerke von Pharmazentralnummern für Medikamente. Anhand dieser Daten habe sie ihrer Darlegungslast nicht nachkommen können. Andererseits seien die Anhaltspunkte für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit evident gewesen. Diese Erkenntnisse hätten die Prüfgremien aber nicht zum Anlass genommen, ihrer Amtsermittlungspflicht zu genügen. Sie fügt eine Aufstellung von 211 Patienten bei, die sie im Jahr 2013 in einem Seniorenheim betreut habe und deren Altersdurchschnitt 85,36 Lebensjahre betragen habe. Allein durch die im Vergleich zu den Mitgliedern höhere Richtgröße für Rentner seien die höheren Kosten für Pflegeheimbewohner nicht ausreichend berücksichtigt. Etwa ab dem 75. Lebensjahr sei ein überproportionaler Anstieg der Verordnungskosten zu verzeichnen, sodass es einer weiteren Differenzierung bedürfe. Bei Heimbewohnern werde auch ausschließlich der das Heim betreuende Arzt für Verordnungen in Anspruch genommen. Es wäre sachwidrig, wenn der ein Heim versorgende Arzt für jeden Einzelfall die Besonderheit begründen müsse. Die systematische Besonderheit ergebe sich bereits aus dieser speziellen Patientengruppe, für die höhere Kosten anfallen würden. Die Prüfgremien seien verpflichtet, eine eigene Vergleichsgruppe für die Ärzte zu bilden, die Pflegeheimpatienten betreuen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 20.6.2012 und den Bescheid des Beklagten vom 7.8.2009 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Da den Prüfgremien die Adressen der Versicherten nicht vorlägen, sei die Unterbringung in einem Heim nicht ohne Weiteres ersichtlich. Es sei Sache des Vertragsarztes, die entsprechenden Angaben vorzutragen.

Die zulässige Sprungrevision der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage gegen den Bescheid des Beklagten zu Recht abgewiesen.

1. Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid formell beschwert iS des § 54 Abs 1 Satz 2 SGG und damit klagebefugt. Sie erstrebt die Beseitigung einer in ihre Rechtssphäre eingreifenden Verwaltungsmaßnahme, die sie als rechtswidrig beanstandet (vgl BSGE 90, 127, 130; zur Klagebefugnis allgemein Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 54 RdNr 9 bis 12a mwN). Ein nachteiliges Einwirken auf die Rechtssphäre der Klägerin fehlt nicht etwa deshalb, weil der angefochtene Bescheid keine materielle Ausgleichspflicht festsetzt, sondern nur eine immaterielle Maßnahme der "Beratung". Auch bei der Beratung nach § 106 Abs 1a iVm Abs 5a Satz 1 und 2 SGB V handelt es sich nach der gesetzlichen Konzeption um eine Sanktion im Falle der Überschreitung des Richtgrößenvolumens. Das SG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass Richtgrößen nach der Intention des Gesetzgebers eine Steuerungsfunktion zukommt und dies im Wortlaut des § 84 Abs 6 Satz 3 SGB V zum Ausdruck kommt. Danach leiten die Richtgrößen den Vertragsarzt bei seinen Entscheidungen über die Verordnung von Leistungen nach § 31 nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Steuerungsfunktion wird über die Wirtschaftlichkeitsprüfungen abgesichert (vgl BT-Drucks 12/3608 S 100 Zu Nummer 56 <§ 106> Zu Buchst f). Mit der Übertragung der Verantwortung für die Information und Beratung der Vertragsärzte über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der von ihnen verordneten Leistungen auf die Prüfgremien verband der Gesetzgeber die Vorstellung, erhebliche Wirtschaftlichkeitspotentiale zu aktivieren und die Versorgungsqualität zu verbessern (vgl BT-Drucks 15/1525 S 113 Zu Nummer 82 <§ 106> Zu den Buchst a und b). Wie jede Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung zielt auch die Beratung nach § 106 Abs 1a iVm Abs 5a Satz 1 und 2 SGB V letztlich auf eine Verhaltensänderung. Die konkrete Ausgestaltung der Maßnahme steht im Ermessen der Prüfgremien (vgl BT-Drucks 14/6309 S 11 Zu Nummer 4 <§ 106> Zu Buchst b), soweit die Partner der Gesamtverträge keine Bestimmungen in den Prüfungsvereinbarungen treffen. Dem Sinn und Zweck der Maßnahme dürfte am ehesten ein persönliches Beratungsgespräch gerecht werden, wie es nach den Angaben der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung in Sachsen von den Prüfgremien auch regelmäßig durchgeführt wird. Unabhängig von der Art ihrer Ausgestaltung erfolgt mit der Festsetzung einer Beratung jedenfalls eine Beurteilung des Verordnungsverhaltens des Vertragsarztes. Die Prüfgremien treffen die Feststellung, dass eine Überschreitung der Richtgrößen nicht durch Praxisbesonderheiten begründet, das Verordnungsverhalten des Vertragsarztes mithin unwirtschaftlich war. Der Vertragsarzt muss sich der Maßnahme der "Beratung" unterziehen, auch wenn diese uU nur in der Kenntnisnahme des Festsetzungsbescheides besteht. Der damit verbundene Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit begründet eine Beschwer der Klägerin.

Für die Zeit ab dem 1.1.2012 kommt hinzu, dass nach der Einfügung von § 106 Abs 5e SGB V durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz(vom 22.12.2011 - BGBl I 2983) die Festsetzung einer Beratung für einen vorhergehenden Prüfzeitraum Voraussetzung für die Festsetzung eines Regresses ist. Schließlich ist auch nicht ausgeschlossen, dass die Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die rechtlichen Voraussetzungen in anderen Verfahren, etwa in einem Disziplinarverfahren oder auch einem Zulassungsentziehungsverfahren, eine Rolle spielen kann.

2. Rechtsgrundlage des Bescheides des Beklagten ist § 106 Abs 2 iVm Abs 5a und Abs 1a SGB V(hier zugrunde zu legen in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190, die im Jahr 2006 galt). Nach § 106 Abs 2 Nr 1 SGB V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 und/oder anhand von Stichproben(aaO Nr 2), geprüft. Die Überschreitung der Richtgrößenvolumina löst gemäß § 84 Abs 6 Satz 4 SGB V eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs 5a SGB V aus.

Das SG hat zu Recht entschieden, dass hier Prüfungsmaßstab die auf der Grundlage von § 84 Abs 6 SGB V getroffene Richtgrößenvereinbarung für das Jahr 2006 war. Diese war zwar entgegen § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V nicht bis zum 15.11.2005 zustande gekommen, sondern beruhte auf einem Schiedsspruch vom 16.1.2006. Das steht jedoch der Wirksamkeit der Richtgrößenvereinbarung hier nicht entgegen, weil die Vereinbarung für das Jahr 2006 nach den von der Klägerin nicht angegriffenen Feststellungen des SG jedenfalls für die Fachgruppe der Allgemeinmediziner höhere Werte auswies als die Vereinbarung für das Vorjahr. Sofern keine Verschlechterung eintritt, stellen die neuen Richtgrößen keinen "Eingriff" dar, und es fehlt an der Grundlage für die Annahme einer unzulässigen Rückwirkung (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 27; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 55). Dass sich für andere Fachgruppen (Gynäkologen, Psychiater und Orthopäden) die Richtgrößen zu ihren Lasten veränderten, berührt die Wirksamkeit der für die hier maßgebliche Fachgruppe vereinbarten Richtgrößen nicht.

3. Art und Umfang der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten durch den Beklagten sind ebenfalls nicht zu beanstanden. Ebenso wie bei der Prüfung nach Durchschnittswerten besteht auch bei einer Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 38; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 36). Der Begriff der Praxisbesonderheiten ist hier nicht anders zu verstehen als im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35; Clemens in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 36 RdNr 123 Fn 129). Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35). Regelmäßig nicht zielführend ist der Hinweis auf schwere und kostenintensive Erkrankungen, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 38; Clemens aaO, RdNr 63).

Seit dem 1.1.2004 verpflichtet § 106 Abs 5a Satz 5 SGB V(idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003 - BGBl I 2190) die Vertragspartner, in der Prüfungsvereinbarung Maßstäbe für die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten zu bestimmen. In der im streitbefangenen Zeitraum geltenden Prüfungsvereinbarung vom 14.4.2005 nannte die Anlage 7.1 "Indikationsgebiete zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheiten bei Richtgrößenprüfungen". Der Beklagte hat entsprechend § 5 Abs 2 Satz 3 der Anlage 7 zur Prüfungsvereinbarung die Kosten der Arzneimittel für die in der Anlage 7.1 genannten Indikationsgebiete aus dem Verordnungsvolumen der Praxis herausgerechnet. In Abzug gebracht hat der Beklagte ferner 99,78 Euro für Imiquimod zur Behandlung des superfiziellen Basalzellkarzinoms, das nach der Anlage 1.1 Nr 29 der Prüfungsvereinbarung vom 12.12.2007 als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist.

Weitere Praxisbesonderheiten ermittelt nach § 106 Abs 5a Satz 8 SGB V idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007 (BGBl I 378) die Prüfungsstelle auf Antrag des Arztes, auch durch Vergleich mit den Diagnosen und Verordnungen in einzelnen Anwendungsbereichen der entsprechenden Fachgruppe. Es kann offenbleiben, ob die Formulierung eine Einschränkung der Amtsermittlungspflicht impliziert (vgl dazu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juni 2013, K § 106 RdNr 191 f). Die Ermittlungen des Beklagten genügten unabhängig davon jedenfalls den von der Rechtsprechung hierzu allgemein entwickelten Grundsätzen. Danach sind die Prüfgremien zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 17; aaO Nr 34 RdNr 18 unter Bezugnahme auf BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 = USK 85190 S 1014 f; vgl zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 51 S 277; Nr 53 S 295 oben). Den von der Klägerin als Besonderheit geltend gemachten Umständen ist der Beklagte hinreichend nachgegangen. Er hat mit Hilfe eines Diagnosevergleichs eine erhöhte Zahl von Patienten mit der Diagnose "Demenz" festgestellt und einen Mehraufwand für Antidementiva in Höhe von 7900,76 Euro berücksichtigt. Bezüglich der von der Klägerin namentlich benannten Patienten hat der Beklagte nach eingehender Überprüfung Kosten für Diätetika, ein opioidhaltiges Schmerzmittel sowie ein Arzneimittel gegen Morbus Parkinson in Höhe von insgesamt 25 043,35 Euro als Praxisbesonderheiten anerkannt. Im Übrigen hat er einen Vergleich der 30 häufigsten Diagnosen in der Fachgruppe angestellt und lediglich bei den Besuchsleistungen geringfügige Überschreitungen der Klägerin in Relation zur Fachgruppe festgestellt. Hieraus hat er beurteilungsfehlerfrei geschlossen, dass eine besondere Klientel, die einen Mehraufwand im Verordnungsbereich erforderlich mache, nicht ersichtlich sei.

Rechtsfehlerfrei hat der Beklagte angenommen, dass die Betreuung von Pflegeheimbewohnern eine Praxisbesonderheit darstellen kann, wenn nachweisbar ein erhöhter Behandlungsbedarf besteht. Ein solcher ergibt sich aber nicht per se aus dem Umstand, dass ein Patient in einem Pflegeheim wohnt. Weder die Pflegebedürftigkeit noch die spezielle Wohnsituation lassen ohne Weiteres auf erhöhte Verordnungskosten schließen. Der Beklagte hat im Rahmen seiner Amtsermittlung mögliche Besonderheiten in diesem Zusammenhang - wie etwa den Mehraufwand für die Verordnungen von Antidementiva - untersucht und berücksichtigt. Er hat erhöhte Kosten für Wundbehandlungen bei Pflegebedürftigen erwogen, aber nicht feststellen können. Ein Vergleich der Diagnosehäufigkeiten mit der Fachgruppe zeigte keine signifikanten Besonderheiten. Weitere Ermittlungen von Amts wegen musste der Beklagte nicht anstellen. Entgegen der Auffassung der Klägerin war der Beklagte nicht verpflichtet, die Verordnungskosten für die einzelnen von der Klägerin behandelten Pflegeheimbewohner zu ermitteln. Dies dürfte ihm schon deshalb nicht möglich gewesen sein, weil ihm nach §§ 296 ff SGB V Adressen von Versicherten für die arztbezogenen Prüfungen nach § 106 Abs 2 Nr 1 SGB V regelmäßig nicht übermittelt werden(vgl dazu BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11 RdNr 29).

Etwaige Mehraufwendungen für die Betreuung von Pflegeheimpatienten hätte vielmehr die Klägerin konkret darlegen müssen. Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen obliegt dem Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 298 f mwN; Nr 57 S 325; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13; Nr 35 RdNr 17). Es besteht insofern in der Wirtschaftlichkeitsprüfung ein gewisses Spannungsfeld zwischen der nach § 20 Abs 1 SGB X bestehenden Verpflichtung der Prüfgremien, den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären, und der besonderen Mitwirkungspflicht des geprüften Arztes, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs 2 SGB X hinausgeht(vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40 mwN). Grundsätzlich ist es Angelegenheit des Vertragsarztes, die für ihn günstigen Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn sie allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl BSG aaO mwN). Der Arzt ist gehalten, solche Umstände im Prüfungsverfahren, also spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss, geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres an Hand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (BSG aaO RdNr 42).

Die Klägerin hat hier zwar auf die Betreuung von Versicherten in Pflegeheimen hingewiesen, aber nicht dargelegt, inwiefern der Verordnungsbedarf bei Pflegeheimbewohnern wesentlich anders sein soll als bei - typischerweise ebenfalls älteren - Rentnern, deren erhöhter Bedarf durch die besonderen Richtgrößen für diese Gruppe bereits berücksichtigt war. Abgesehen von der namentlichen Nennung von 20 Patienten, davon 17 Pflegeheimbewohnern, mit besonderem Verordnungsaufwand (insgesamt nach Angaben der Klägerin 70 802 Euro) gegenüber dem Prüfungsausschuss hat sie sich im gesamten Verfahren auf den pauschalen Hinweis auf die Betreuung von Pflegeheimbewohnern beschränkt, ohne auch nur ein konkretes Beispiel für die Notwendigkeit besonders aufwendiger Verordnungen zu nennen. Ungeachtet dessen, dass im Revisionsverfahren neuer Sachvortrag nicht berücksichtigt werden kann, § 163 SGG, bezieht sich die im Revisionsverfahren vorgelegte Liste auf Bewohner eines Seniorenheims, nicht eines Pflegeheims, und belegt lediglich das hohe Alter der Patienten. Auch insofern behauptet die Klägerin lediglich einen überdurchschnittlichen Verordnungsaufwand, ohne diesen näher zu begründen (vgl dazu BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 101/11 B - RdNr 9). Anhand ihrer Behandlungsdokumentationen wäre für sie aber mit vertretbarem Aufwand nachvollziehbar gewesen, welche Verordnungen für welche Patienten aufgrund welcher Diagnosen ausgestellt wurden. Für 20 Patienten hat sie entsprechende Aufstellungen vorgelegt, die auch näher geprüft und berücksichtigt worden sind. Es ist nicht ersichtlich, dass ihr weiterer Vortrag unzumutbar gewesen wäre.

4. Der Beklagte hat zu Recht als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Beratung festgesetzt. Beratungen der Vertragsärzte nach § 106 Abs 1a SGB V auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum verordneten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung werden nach § 106 Abs 5a Satz 1 SGB V durchgeführt, wenn das Verordnungsvolumen eines Arztes in einem Kalenderjahr das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 vom Hundert übersteigt und die Prüfgremien nicht davon ausgehen, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 vom Hundert hat der Vertragsarzt nach § 106 Abs 5a Satz 3 SGB V nach Feststellung durch die Prüfgremien den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten. Da nach Abzug der anerkannten Praxisbesonderheiten hier eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 20,93 % verblieb, lagen die Voraussetzungen für die Festsetzung einer Beratung vor.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits, weil sie mit ihrem Rechtsmittel erfolglos geblieben ist (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revisionen der Klägerin sowie der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 31. August 2010 werden zurückgewiesen.

Die Klägerin und die Beigeladene zu 1. tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6.

Im Streit stehen noch Heilmittelregresse für die Quartale I/2002 bis IV/2003.

Die Klägerin ist eine im Bezirk der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft), die aus einer Ärztin für Allgemeinmedizin und einem Praktischen Arzt mit der Gebietsarztanerkennung als Chirurg besteht.

Der Prüfungsausschuss setzte nach Durchführung einer statistischen Vergleichsprüfung mit Bescheiden vom 20.2.2006 (Quartale IV/2001 bis IV/2002) und vom 8.12.2006 (Quartale I/2003 bis IV/2003) Regresse bei veranlassten Leistungen der physikalischen Therapie (seit dem 1.4.2005 als "physikalisch-therapeutische Leistungen" bezeichnet) fest, soweit der gewichtete Fachgruppendurchschnitt um mehr als 80 % überschritten wurde. Die von der Klägerin hiergegen erhobenen Widersprüche waren nur insoweit erfolgreich, als der beklagte Beschwerdeausschuss die Verordnungskosten in zwei (Quartale I und II/2002) bzw drei besonders kostenintensiven Fällen (Quartale III/2002 bis IV/2003) wegen der Annahme von insoweit bestehenden Praxisbesonderheiten außer Betracht ließ und den Regress auf eine Überschreitung des gewichteten Fachgruppendurchschnitts um mehr als 100 % beschränkte; im Übrigen wies er die Widersprüche zurück (Bescheid des Beklagten vom 2.7.2007).

Zur Begründung führte der Beklagte aus, die Klägerin habe bei veranlassten Leistungen der physikalischen Therapie den - nach dem Rentneranteil gewichteten - Durchschnitt der Fachgruppe - die allgemeinärztlichen Praxen in der früheren KÄV Pfalz - in den geprüften Quartalen um Werte zwischen 143 % und 228 % überschritten. In der Praxis der Klägerin seien Erkrankungsbilder behandelt worden, wie sie in der maßgeblichen Fachgruppe der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte typischerweise zu therapieren seien. Gegen einen ausgeprägten orthopädisch-chirurgischen Praxisschwerpunkt sprächen die regelmäßig gegenüber der Vergleichsgruppe erheblich überdurchschnittlichen Arzneimittelkosten, da die Fachgruppen der Orthopäden und der Chirurgen mit einem Bruchteil der Arzneimittelkosten der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte auskämen, sowie die regelmäßig überdurchschnittliche Abrechnung hausärztlicher Gesprächsleistungen. Besonders bemerkenswert sei, dass die Klägerin mit den Fallkosten für verordnete physikalische Therapie noch über den Durchschnittswerten der Orthopäden sowie der Chirurgen liege. Als Besonderheiten seien angesichts der unterdurchschnittlichen Fallzahl zwei bzw drei kostenintensive Patienten herauszurechnen. Nach Berücksichtigung der hieraus resultierenden Kosten verblieben folgende gewichtete Abweichungen: Quartal I/2002: + 198 %, Quartal II/2002: + 143 %, Quartal III/2002: + 118 %, Quartal IV/2002: + 168 %, Quartal I/2003: + 188 %, Quartal II/2003: + 135 %, Quartal III/2003: + 163 %, Quartal IV/2003: + 168 %. Die verbleibenden Überhöhungen seien zu einem wesentlichen Teil auf Unwirtschaftlichkeiten zurückzuführen. Es fänden sich insgesamt zu lange und intensive Behandlungsserien; weiterhin sei der hohe Anteil an passiver Therapie zu beanstanden. Es zeigten sich keine Hinweise auf kompensierende Einsparungen.

Die gegen die verbliebene Regressfestsetzung in Höhe von (seinerzeit) insgesamt 31 521,12 Euro erhobene Klage ist erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 30.9.2009). Das SG hat ausgeführt, die vom Beklagten gewählte Vergleichsgruppe sei weder zu klein noch zu inhomogen. Die zum Vergleich herangezogenen Praxen behandelten im Wesentlichen Patienten mit ähnlichen fachgruppentypischen Krankheitsbildern, und ihr an den Gebührenordnungsnummern erkennbares Leistungsspektrum sei vergleichbar. Der Beklagte habe nachvollziehbar festgestellt, dass auch die Klägerin im Wesentlichen einen mit dem Durchschnitt der Fachgruppe vergleichbaren Patientenstamm mit für allgemeinärztliche Praxen typischen Erkrankungen behandele. Die Überschreitung der durchschnittlichen Heilmittel-Verordnungskosten der Vergleichsgruppe nach Gewichtung des Rentneranteils um 143 % bis 228 % bewege sich im Bereich eines offensichtlichen Missverhältnisses. Deshalb sei der Umfang der Ermittlungen der Prüfgremien auf solche Umstände beschränkt, die für sie ohne Weiteres erkennbar seien oder vom betroffenen Arzt substantiiert dargelegt würden. Der Beklagte habe - abgesehen von den herausgenommenen Behandlungsfällen - keine Besonderheiten gefunden, die die überhöhten Verordnungskosten erklären könnten. Die von der Klägerin angeführten Behandlungsfälle mit hohem Heilmittelbedarf kämen in allen Allgemeinpraxen in vergleichbaren Anteilen vor und beeinflussten demnach die Durchschnittswerte aller Praxen.

Im Laufe des nachfolgenden Berufungsverfahrens hat der Beklagte seinen Bescheid aufgehoben, soweit dieser das Quartal IV/2001 betrifft; die Beteiligten haben den Rechtsstreit insoweit für erledigt erklärt. Das LSG hat die verbliebene Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil des LSG vom 31.8.2010). Zur Begründung hat es hat auf die Entscheidungsgründe des SG Bezug genommen und ergänzend ausgeführt, der Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, bei der Bildung der Vergleichsgruppe die unterdurchschnittliche Fallzahl der Klägerin zu berücksichtigen. Dieser Gesichtspunkt könne allenfalls im Rahmen der Prüfung kompensierender Einsparungen von Bedeutung sein. Die unterdurchschnittliche Fallzahl stehe auch nicht der statischen Vergleichbarkeit entgegen. Die von der Beigeladenen zu 1. zum Umfang der Überschreitungen angestellten Berechnungen seien nicht nachvollziehbar, da sie im Ergebnis die Heilmittelkosten, die bezogen auf einen Fall verursacht würden, nicht berücksichtigten.

Praxisbesonderheiten - außerhalb der vom Beklagten bereits herausgerechneten besonders kostenintensiven Fälle - lägen nicht vor. Eine chirurgisch-orthopädische und rheumatologische Ausrichtung der Praxis habe sich nicht bestätigt. Die Zusammensetzung der Patienten und die schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen unterschieden sich nicht wesentlich vom typischen Zuschnitt einer allgemeinärztlichen Praxis. Die unterdurchschnittliche Fallzahl der Praxis der Klägerin könne vielfältige Gründe haben. Kompensierende Einsparungen seien nicht belegt. Dem Einwand der Klägerin, dass die Erbringung physikalisch-medizinischer Leistungen durch die Ärzte selbst bzw Mitarbeiter nicht berücksichtigt worden sei, sei entgegenzuhalten, dass in ihrer Praxis auch der Umfang der selbst erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen über dem Durchschnitt der Fachgruppe liege. Unabhängig hiervon hätte die Klägerin diesen Gesichtspunkt bereits im Prüfverfahren substantiiert geltend machen müssen. Der Vorwurf, der Beklagte habe eine intellektuelle Prüfung unterlassen, sei nicht nachvollziehbar, da diese durchgeführt worden sei.

Gegen dieses Urteil haben die Klägerin sowie die Beigeladene zu 1. Revision eingelegt. Die Klägerin rügt die Verletzung von Bundesrecht. Sie habe wegen der besonderen Qualifikation des einen Partners als Facharzt für Chirurgie und Unfallmedizin eine besondere Patientenklientel mit weit unterdurchschnittlicher Fallzahl, fehlenden "Verdünnerfällen", bedeutend erhöhtem Rentneranteil und einem überdurchschnittlichen Anteil chronisch kranker Patienten mit Erkrankungen des Bewegungsapparates. Der Beklagte habe sich nicht hinreichend damit befasst, ob und mit welcher Konsequenz einer unterdurchschnittlichen Behandlungsfallzahl eine auch materiell-rechtliche Bedeutung beizumessen sei. Im Rahmen der medizinisch-intellektuellen Wertung seien bereits auf der ersten Stufe von Amts wegen insbesondere das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten in Rechnung zu stellen. Grundvoraussetzung für eine Vergleichbarkeit der Fallkosten sei die Vergleichbarkeit der diesen Fallkosten zugrunde liegenden Behandlungsfälle. Eine unterdurchschnittliche Behandlungsfallzahl stelle die Vergleichbarkeit in Frage.

Wäre der Beklagte seinen Ermittlungspflichten nachgekommen, hätte er die Besonderheiten in der Behandlungsausrichtung und damit zugleich einen besonderen Bedarf an physikalisch-medizinischen Leistungen festgestellt. Der Beklagte hätte ergänzend Statistiken aus späteren Quartalen heranziehen müssen, aus denen sich die Zahl der chronisch kranken Patienten ergebe; dann hätte er erkennen können, dass zu den chronisch kranken Patienten der Klägerin mit Erkrankungen des Bewegungsapparates auch chronisch kranke Rheumapatienten zählten, die neben einem besonders hohen Aufwand an physikalisch-medizinischen Leistungen zugleich einen hohen Bedarf an Arzneimitteln verursachten. Der Beklagte habe die Unterschiede von Praxisbesonderheiten, die von Amts wegen festzustellen seien, und kompensierenden Einsparungen verkannt. Es müsse darauf Rücksicht genommen werden, dass physikalisch-medizinische Leistungen teils in der Praxis des Vertragsarztes, teils von nichtärztlichen Einrichtungen erbracht würden, weil hierdurch der Fachgruppendurchschnitt verändert werde. In eigener Praxis erbrachte physikalisch-medizinische Leistungen dürften nicht (erst) als kompensatorische Einsparungen Berücksichtigung finden, sondern seien bereits im ersten Prüfungsschritt zu würdigen. Ohne eine nähere - vom LSG unterlassene - Ausermittlung dieser Umstände fehle es an einer Vergleichbarkeit.

Die Beigeladene zu 1. führt aus, der Beklagte hätte der sehr niedrigen Fallzahl nachgehen müssen, weil die Leistungen von zwei Ärzten erbracht würden und sich auch die statistisch ausgewiesene Fallzahl dementsprechend auf zwei Ärzte verteile. Breche man die Fallzahlen der Vergleichsgruppe wie der Klägerin jeweils auf die einzelnen Ärzte herunter, lägen die klägerischen Fallzahlen noch weit deutlicher unterhalb der Werte der Vergleichsgruppe. Dies gebe Veranlassung, der Frage nachzugehen, ob überhaupt eine vergleichbare Versichertenklientel vorgelegen habe. Multipliziere man die arztbezogene Fallzahl der Klägerin mit deren Heilmittelfallwert, ergäben sich nur bis zu 25 % höhere, zum Teil auch niedrigere Kosten als in der Vergleichsgruppe. Statistisch auffällig würden die Ärzte der Klägerin nur, weil die von ihnen versorgte Zahl der Versicherten wesentlich geringer sei als die Zahl der von den Kollegen der Vergleichsgruppe versorgten Versicherten. Daher komme vorliegend der Frage maßgebliche Bedeutung zu, warum die Ärzte der Klägerin jeweils nur ein gutes Drittel der Versichertenzahl der Vergleichsgruppe behandelten.

Die Revisionskläger beantragen übereinstimmend,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 31.8.2010 sowie das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 30.9.2009 und den Bescheid des Beklagten vom 2.7.2007 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut über die Widersprüche der Klägerin zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,
die Revisionen zurückzuweisen.

Die Klägerin liege ungeachtet ihrer unterdurchschnittlichen Fallzahl über der Grenze von 20 % des Fallzahlendurchschnitts der Vergleichsgruppe, deren Unterschreitung eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten ausschließe. Er - der Beklagte - habe der unterdurchschnittlichen Fallzahl dadurch Rechnung getragen, dass er die im Bescheid näher bezeichneten Patienten als Besonderheit herausgerechnet habe. Eine geringere Fallzahl könne keinen höheren Behandlungsbedarf begründen. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sei es nicht sachgerecht, bei einer Gemeinschaftspraxis die Fallzahl auf die Anzahl der behandelnden Ärzte in der Gemeinschaftspraxis zu beziehen, da diese als Einheit geprüft werde. Der angefochtene Bescheid verstoße auch im Hinblick auf die Prüfungsfolge nicht gegen die Rechtsprechung des BSG. Dass sich keine Besonderheiten ergeben hätten, sei nicht auf eine "verkürzte Informationsgewinnung" des Beklagten zurückzuführen, sondern auf den tatsächlichen Gegebenheiten in der Praxis der Klägerin. Diese weise sowohl bei den in eigener Praxis erbrachten als auch bei den veranlassten physikalisch-medizinischen Leistungen Überschreitungen auf. Hinzu komme, dass die in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen aufgrund ihrer Art, Intensität und Kosten nur sehr bedingt mit den fremd veranlassten Heilmitteln im Zusammenhang stünden. Im Übrigen habe die Klägerin hierzu im Verwaltungsverfahren nichts vorgetragen; ein im Verwaltungsverfahren unterbliebener Sachvortrag könne jedoch wegen des eingeschränkten Prüfungsumfangs nicht im Verfahren vor den Sozialgerichten nachgeholt werden.

Die zu 2. beigeladene AOK führt - ohne einen Antrag zu stellen - ergänzend aus, der Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, Ermittlungen zu den Ursachen der geringen Fallzahl anzustellen; vielmehr sei es Aufgabe des geprüften Arztes, im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht Gründe für die unterdurchschnittlichen Fallzahlen vorzubringen. Diese müsse er bereits im Verwaltungsverfahren substantiiert darlegen. Dies gelte auch für das Vorbringen, durch welche veranlassten Leistungen die Klägerin welche Einsparungen bei den in der Praxis erbrachten Leistungen erzielt habe.

Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

Die Revisionen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1. sind zulässig (zur Rechtsmittelbefugnis und Aktivlegitimation der KÄVen in Angelegenheiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 12 mwN; dem vergleichbar in Zulassungsangelegenheiten: BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 23/11 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 8 RdNr 13, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Die Revisionen sind aber unbegründet. Das LSG hat die angefochtenen Regressbescheide im Ergebnis zu Recht nicht beanstandet. Diese Bescheide, die alleiniger Gegenstand des Verfahrens sind (vgl hierzu stRspr des BSG, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 15 mwN; Nr 29 RdNr 14; zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 11 mwN), sind rechtmäßig.

1. Rechtsgrundlage der Verordnungsregresse ist § 106 Abs 2 SGB V(hier zugrunde zu legen in der Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626, mit weiteren - aber für den vorliegenden Rechtsstreit nicht relevanten - Änderungen, für das Jahr 2002 zuletzt noch Änderung vom 19.12.2001, BGBl I 3773). Danach wurde die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfungen der ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen, entweder nach Durchschnittswerten oder am Maßstab von Richtgrößenvolumina (§ 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V) und/oder anhand von Stichproben (aaO Satz 1 Nr 2), geprüft. Nach dieser Gesetzeslage war davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellte (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 13; ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13; vgl zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 19, 27). Bei dieser Prüfmethode wird der Aufwand des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe - im Regelfall der Arztgruppe, der der Arzt angehört - verglichen. Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 303; Nr 55 S 307 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 14, 15; Nr 3 RdNr 14; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13). Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 319; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13). Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 298 f mwN; Nr 57 S 325; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; Nr 23 RdNr 13; Nr 29 RdNr 30 mwN). Die Prüfgremien sind allerdings zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl hierzu - betr in eigener Praxis oder verordneter physikalisch-medizinischer Leistungen - BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 = USK 85190 S 1014 f; vgl zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 51 S 277; Nr 53 S 295 oben). Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 36 mwN; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 20; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 22; BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 16, 17, 19).

Bei Zugrundelegung dieser rechtlichen Maßstäbe und der gerichtlich nur begrenzt zulässigen Überprüfung sind die angefochtenen Regressbescheide nicht zu beanstanden.

2. Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen der Klägerin durfte im Wege des Vergleichs mit den Durchschnittswerten der Fachgruppe der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte erfolgen.

a) Die Fallzahl der Klägerin reichte als Grundlage für eine Vergleichsprüfung anhand von Durchschnittswerten der Fachgruppe aus.

Die Eignung für einen solchen Vergleich ist erst dann zu verneinen, wenn die Fallzahlen des geprüften Arztes so weit unterhalb der Durchschnittswerte der Fachgruppe liegen, dass ein Vergleich nicht mehr aussagekräftig ist. Für einen aussagekräftigen Vergleich hat der Senat auf eine Fallzahl des geprüften Arztes von mindestens 20 % der Vergleichsgruppe und dabei mindestens 100 Behandlungsfälle abgestellt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 45 S 244 ff; vgl auch zB BSG SozR 2200 § 368n Nr 44 S 149 f und Nr 50 S 171).

Dieses Mindestmaß hat die Klägerin nicht unterschritten. Nach den Feststellungen des Beklagten wie des LSG lagen ihre Fallzahlen um 33 % bis 39 % unter der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe. Die Mindestfallquote wird im Fall der Klägerin aber auch dann erreicht, wenn man den Einwand der Beigeladenen zu 1. berücksichtigt, dass die Fallzahl bei Gemeinschaftspraxen (Berufsausübungsgemeinschaften) nicht auf die Praxis, sondern auf die in ihr tätigen Ärzte zu beziehen ist. Denn auch nach den auf dieser Basis vorgenommenen Berechnungen der Beigeladenen zu 1. unterschritten die Fallzahlen der Klägerin in den streitgegenständlichen Quartalen die durchschnittlichen Fallzahlen "nur" um die 60 % und lagen damit noch deutlich über dem vom Senat als erforderlich angesehenen Mindestwert.

Ungeachtet dessen spricht aber einiges dafür, dass die Prüfgremien die für Einzelpraxen entwickelte Rechtsprechung des Senats zur prozentualen und absoluten Mindestfallzahl in der zu überprüfenden Praxis nicht undifferenziert auf alle Gemeinschaftspraxen (Berufsausübungsgemeinschaften) übertragen dürfen. Bei fachgebietsverschiedenen Praxen ist das ohnehin ausgeschlossen, weil insoweit ganz unterschiedliche Vergleichswerte je nach dem in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Fachgebiet herangezogen und dem Behandlungsaufwand der zu prüfenden Gemeinschaftspraxis auf diesem Fachgebiet gegenübergestellt werden. Aber auch bei einer fachgebietsgleichen Gemeinschaftspraxis kann bei besonders niedrigen Fallzahlen für die Prüfgremien Anlass zur Klärung bestehen, ob die Vergleichbarkeit mit dem Durchschnitt noch besteht.

Allerdings hat der Beklagte Recht mit seiner Auffassung, dass bei einem Fallwertvergleich grundsätzlich eine fachgebietsgleiche Gemeinschaftspraxis mit einer Einzelpraxis verglichen werden kann, weil die Gemeinschaftspraxis den Patienten im rechtlichen Sinne als Einheit behandelt. Speziell hinsichtlich der Mindestfallzahl als Voraussetzung einer statistischen Vergleichsprüfung ist aber dann, wenn die Grenze von 20 % nur bezogen auf die Gemeinschaftspraxis als Einheit und nicht (mehr) bezogen auf Zahl der dort tätigen Ärzte erreicht wird, eine eingehende Prüfung der Vergleichbarkeit geboten. Die Prüfgremien müssen der Gemeinschaftspraxis zumindest Gelegenheit geben, zu verdeutlichen, worauf diese je Arzt unter Umständen quantitativ kaum noch nennenswerte Mitwirkung an der vertragsärztlichen Versorgung beruht und/oder ob sich ein Arzt oder mehrere Ärzte auf ein ganz kleines Behandlungssegment beschränken. Es muss jedenfalls sichergestellt sein, dass bei der Prüfung von Gemeinschaftspraxen, bei denen die Mindestfallzahlgrenze je Arzt rechnerisch nicht erreicht wird, der Zweck dieser Quote gewährleistet wird, nämlich unterschiedlichen Behandlungsaufwand bei einzelnen Behandlungsformen auszugleichen.

b) Die Prüfgremien sind nicht verpflichtet, den Gründen für unterdurchschnittliche Fallzahlen einer Praxis nachzugehen, soweit der Grenzwert von 20 % erreicht oder überschritten ist. Dies ist nicht Gegenstand der sog intellektuellen Betrachtung, die medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte mitberücksichtigt (zur medizinisch-intellektuellen Prüfung vgl zB BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 125; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19). Eine geringe Fallzahl kann vielfältige Ursachen haben; sie kann zB auf einer Minderung der Leistungsfähigkeit des Arztes beruhen oder Folge einer für die Patienten geringeren Attraktivität bzw Überzeugungskraft des Arztes und/oder seiner Praxis sein. Eine geringe Fallzahl kann dazu führen, dass der Arzt, der dadurch evtl viel Zeit für seine wenigen Patienten hat, geneigt ist, für diese besonders viele Leistungen zu erbringen, womit er uU zugleich trotz seiner geringen Patientenzahl ein auskömmliches Einkommen anstrebt (zu diesen Zusammenhängen vgl Clemens in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 36 RdNr 64; zur allgemeinen Problematik anbieterinduzierter Nachfrage gerade bei Praxen mit geringer Patientenzahl s zB BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 17 am Ende mit weiteren BSG-Angaben). Die Vielfalt möglicher Ursachen für eine geringe Fallzahl - für die auch nicht-medizinische Ursachen in Betracht kommen können, die keinen Bezug zum eigentlichen Aufgabenbereich der Prüfgremien haben - spricht gegen die Annahme einer Verpflichtung der Prüfgremien, nach deren Ursache im Rahmen der ihnen obliegenden medizinisch-intellektuellen Prüfung zu forschen. Auch erfordert die Praktikabilität - im Sinne des Gebots, effektive Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen (vgl hierzu BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 20 mwN) -, dass die Prüfgremien bei Fallzahlen von wenigstens 20 % des Fachgruppendurchschnitts im Regelfall die Vergleichbarkeit als gegeben annehmen dürfen.

c) Ebenso wenig sind die Prüfgremien verpflichtet, bereits im Rahmen der medizinisch-intellektuellen Prüfung - also bei der Ermittlung der richtigen Vergleichsbasis - den Umstand zu berücksichtigen, dass physikalisch-medizinischen Leistungen auch in der geprüften Praxis selbst erbracht werden. Auf der ersten Stufe der Prüfung der Grundlagen der Vergleichbarkeit - noch vor dem Einstieg in die weiteren Prüfungsschritte wie Praxisbesonderheiten, kompensierende Einsparungen, offensichtliches Missverhältnis, unwirtschaftlicher Mehraufwand (zu den Prüfungsschritten vgl zB Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2012, § 106 RdNr 290-387, und - zusammengefasst - Clemens in Laufs/Kern, aaO, § 36 RdNr 44-82) - mögen atypische Praxisprägungen in die Betrachtung einzubeziehen sein; diese können sich uU aus Praxisbesonderheiten ergeben. Kompensierende Einsparungen hingegen begründen im Regelfall keine abweichende Praxisprägung: Ihr Wesen besteht darin - das ist die Voraussetzung für die Anerkennung einer "Kompensation" -, dass der vom geprüften Arzt verursachte Mehraufwand und der bei ihm gegebene Minderaufwand medizinisch gleichwertig sind; dies zugrunde gelegt, wird durch kompensatorische Einsparungen - jedenfalls im Regelfall - nur die individuelle Art der Leistungserbringung und das Spektrum der erbrachten Leistungen, nicht aber die Praxisprägung berührt. Dementsprechend erörtert der Senat den unterdurchschnittlichen Umfang der in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen erst unter dem Gesichtspunkt kompensierender Einsparungen (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 325; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23 RdNr 29 f; ebenso BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 iVm 25 = USK 85190 S 1014 f iVm 1016 mit erst nachrangiger Berücksichtigung; ebenso BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 43 S 238/239).

Im Übrigen ist die Abfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten nicht zwingend; auf welcher Stufe Abweichungen von der Typik der Vergleichsgruppe berücksichtigt werden, ist nicht strikt vorgegeben; unbedenklich können sie auch erst auf einer nachrangigen Stufe wie zB durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen berücksichtigt werden, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat (betr Bildung einer engeren Vergleichsgruppe vgl zB BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr 4 S 9 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 30; betr kompensierende Einsparungen und Praxisbesonderheiten vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 43 S 238 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23 RdNr 29 f).

d) Die im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gebotene ergänzende intellektuelle Prüfung unter medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkten ist, wie sich aus dem Bescheid des Beklagten ergibt, durchgeführt worden. Diese Prüfung muss nicht explizit erfolgen; vielmehr reicht es aus, dass sich eine hinreichende Berücksichtigung der relevanten Gesichtspunkte aus dem Gesamtzuschnitt der Bescheide ergibt, wie das hier der Fall ist (sinngemäß ebenso zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 50 S 266; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 323 unten).

3. Der Beklagte durfte das Verordnungsvolumen der Klägerin mit demjenigen der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte im Bezirk der früheren KÄV Pfalz (einer der Rechtsvorgängerinnen der zu 1. beigeladenen KÄV) vergleichen. Die Bildung einer engeren - verfeinerten - Vergleichsgruppe war nicht geboten.

Deren Bildung bedarf es nur bzw allenfalls dann, wenn die Struktur der Praxis des geprüften Arztes sowohl hinsichtlich der Zusammensetzung des Patientenklientels als auch hinsichtlich des ärztlichen Diagnose- und Behandlungsangebots von der Typik beim Durchschnitt der Fachgruppe signifikant abweicht (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 50 S 264; Nr 57 S 319 ff, 322 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 11; Nr 12 RdNr 16-23). Dies kann der Fall sein, wenn ein Arzt eine Zusatz- bzw Schwerpunktbezeichnung führt, sofern diese Niederschlag im Leistungsspektrum oder in der Ausrichtung der Praxis findet (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 319-322; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 12 RdNr 17 ff; ebenso BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 55/11 B - RdNr 8). Die Prüfgremien dürfen solche Abweichungen von der Durchschnittspraxis aber auch - statt durch Bildung einer engeren Vergleichsgruppe - im Rahmen eines späteren Prüfungsschritts als Praxisbesonderheit oder durch Belassung einer größeren Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts berücksichtigen (BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr 4 S 9 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 30).

Nach diesen Grundsätzen ist es nicht zu beanstanden, dass die Prüfgremien sich nicht veranlasst gesehen haben, eine engere Vergleichsgruppe zu bilden. Veranlassung hierzu gibt weder der Umstand, dass ein Mitglied der Klägerin eine Gebietsarztanerkennung als Chirurg besitzt noch der Gesichtspunkt, dass die Klägerin physikalisch-medizinische Leistungen (auch) in eigener Praxis erbringt.

4. Die angefochtenen Bescheide lassen auch im Übrigen Fehler nicht erkennen.

a) Der Beklagte hat es ohne Rechtsverstoß abgelehnt, über einige als solche berücksichtigten besonders kostenintensiven Fälle hinaus Praxisbesonderheiten bei der Klägerin anzuerkennen. Er hat ausgeführt, in der Praxis der Klägerin seien Erkrankungsbilder behandelt worden, wie sie in der maßgeblichen Fachgruppe der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte typischerweise zu therapieren seien, und Gründe dargelegt, die gegen einen ausgeprägten orthopädisch-chirurgischen Praxisschwerpunkt sprechen. Mit diesen Ausführungen hat der Beklagte die Anerkennung von Praxisbesonderheiten ohne Überschreitung des ihm insoweit eingeräumten Beurteilungsspielraums - und mit ausreichender Begründung in den Bescheiden - versagt (zu den Entscheidungsspielräumen vgl oben RdNr 17 am Ende mit BSG-Angaben).

Das LSG hat festgestellt, dass die Zusammensetzung der Patienten und der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen sich nicht wesentlich vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Fachgruppe unterscheidet. An diese Feststellungen ist das Revisionsgericht gebunden; keiner der Revisionsführer hat dagegen eine Verfahrensrüge entsprechend den dafür bestehenden Anforderungen des § 164 Abs 2 Satz 3 SGG erhoben(vgl § 163 Halbsatz 2 SGG). Die Prüfgremien sind nicht gehalten, allein aus dem Umstand, dass die Fallzahl der Praxis weit unter dem Durchschnitt liegt, eine Praxisbesonderheit herzuleiten, weil die Behandlung von weniger Fällen nicht zwangsläufig mehr ärztliche Leistungen rechtfertigt (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2012, § 106 RdNr 363 unter Hinweis auf Bayerisches LSG Urteil vom 26.11.1997 - L 12 KA 22/96 - juris RdNr 36; vgl auch oben 2.b ).

Soweit der Senat in seinem Urteil vom 26.4.1978 (BSGE 46, 145, 151 = SozR 5550 § 14 Nr 2 S 7) eine außergewöhnlich niedrige Fallzahl als mögliche Praxisbesonderheit angesehen hat, hat er diese Auffassung bereits mit Urteil vom 2.9.1987 (SozR 2200 § 368n Nr 50)aufgegeben. Dort (aaO S 171) hatte der Senat ausgeführt: "Da beim statistischen Wirtschaftlichkeitsbeweis … (nur) … die sogenannten Fallkostendifferenz maßgeblich ist, hat als Vergleichsumstand all das (als unschlüssig) auszuscheiden, was nur die Patientenzahl betrifft. Eine zu niedrige Fallzahl kann daher … nur insoweit von Bedeutung sein, als damit möglicherweise (Fall-)Zahlbereiche unterschritten werden, unterhalb derer ein statistischer Vergleich nicht mehr aussagekräftig ist". Dies ist hier nicht der Fall, wie oben dargelegt worden ist.

b) Die Regressbescheide sind auch in Bezug auf die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses nicht zu beanstanden. Auch bei der Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum (BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 13 mwN); die Festlegungen können je nach der Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (vgl zB BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 13 mwN und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 50 mwN). Liegt im konkreten Fall der nicht durch Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen erklärbare Mehraufwand in jedem Fall deutlich erkennbar im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses, so dürfen die Prüfgremien auf eine ausdrückliche Festlegung verzichten (vgl BSG aaO RdNr 50). Dies war hier im Hinblick auf die Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts um ca 143 % bis 228 % der Fall, sodass die Regressbescheide auch insoweit nicht zu beanstanden sind.

Soweit die Beigeladene zu 1. geltend macht, der Beklagte habe bei der Gegenüberstellung der Heilmittel-Werte der geprüften Praxis und denen der Vergleichsgruppe den Umstand außer Betracht gelassen, dass es sich bei der Klägerin um eine aus zwei Ärzten bestehende Gemeinschaftspraxis handelt, vermag ihr der Senat nicht zu folgen. Da bei der statistischen Vergleichsprüfung die Abrechnungs- bzw Verordnungs-Werte je (Behandlungs-)Fall einander gegenübergestellt werden, ist nicht erkennbar, inwiefern sich die Zahl der in der Praxis tätigen Ärzte auf den Umfang der erbrachten Leistungen je Fall auswirken kann. Auf der Hand liegt dies jedenfalls nicht, da in einer fachgebietsgleichen Gemeinschaftspraxis typischerweise nicht beide Ärzte gleichzeitig Verordnungen für denselben Patienten ausstellen werden.

c) Es liegen schließlich auch keine kompensierenden Einsparungen vor, die der Beklagte hätte berücksichtigen müssen. Da die Klägerin nach Feststellung des Beklagten auch bei den in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen den Fachgruppendurchschnitt überschreitet - das hat die Klägerin nicht beanstandet -, stellt sich die Frage nicht, ob derartige Leistungen überhaupt geeignet sind, Überschreitungen bei den veranlassten physikalisch-medizinischen Leistungen zu kompensieren. Aus diesem Grunde bedurfte es hierzu auch keiner näheren Ausführungen im Bescheid des Beklagten.

5. Sind die angefochtenen Entscheidungen somit im Ergebnis nicht zu beanstanden, weist der Senat zur Vermeidung von Missverständnissen darauf hin, dass er nicht die Auffassung des LSG teilt, der Hinweis der Klägerin auf die in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen sei schon deshalb nicht beachtlich gewesen, weil er erstmals im Klageverfahren vorgebracht worden sei.

In der Wirtschaftlichkeitsprüfung besteht schon immer ein gewisses Spannungsfeld zwischen der nach § 20 Abs 1 SGB X bestehenden Verpflichtung der Prüfgremien, den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären, und der besonderen Mitwirkungspflicht des geprüften Arztes, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs 2 SGB X hinausgeht(BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 = USK 94131; BSG Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - USK 95137, S 738, insoweit in SozR 3-1300 § 16 Nr 1 nicht abgedruckt). Diese Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG Urteil vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S 1015 f; vgl auch BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr 40 S 133 und BSG SozR 2200 § 368n Nr 57 S 198).

Einwände, die der Arzt erst im gerichtlichen Verfahren vorbringt, obwohl es ihm oblegen hätte, diese schon den Prüfgremien gegenüber zu erheben, können unberücksichtigt bleiben, weil der Arzt nicht berechtigt ist, das Prüfverfahren zu unterlaufen und die den Prüfgremien vorbehaltene Prüfung in das gerichtliche Verfahren zu verlagern (BSG SozR 2200 § 368n Nr 57 S 197/198 - S 198 auch zu Hinweispflichten der Prüfgremien; vgl auch BSG Urteil vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S 1015 f). Diese Rechtsfolge gebietet jedoch eine differenzierte Beurteilung des Umfangs der Darlegungsobliegenheiten des Arztes im Prüfungsverfahren.

Der Arzt ist jedenfalls gehalten, solche Umstände im Prüfungsverfahren, also spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss, geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres an Hand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen. Auch ein im Prüfungsverfahren nicht anwaltlich vertretener Arzt ist nicht überfordert, auf derartige Umstände - etwa die Betreuung von Versicherten in Altenheimen - hinzuweisen, wenn sich daraus aus seiner Sicht Auswirkungen auf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit seiner Behandlungs- oder Verordnungsweise ergeben. Unterlässt er diesen gebotenen Vortrag, kann er mit seinem verspäteten Vorbringen ausgeschlossen werden.

Nicht gefordert werden können von einem Arzt hingegen Einwände, die das Prüfungsverfahren selbst betreffen, also etwa Bedenken gegen die Größe und richtige Zusammensetzung der Vergleichsgruppe. Dieser Einwand ist nicht mit einer - grundsätzlich den Prüfgremien vorbehaltenen - Beiziehung von Unterlagen (so zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23 RdNr 24) vergleichbar. Dasselbe gilt für Aspekte, die auf der Basis der im Prüfverfahren vorliegenden Unterlagen so offenkundig sind, dass die Gremien dem schon von Amts wegen nachgehen müssen (s Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 151 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 53 S 295), bzw die anhand der bei der KÄV vorhandenen Unterlagen oder den Angaben des Arztes zumindest erkennbar sind (s Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2012, § 106 RdNr 543 unter Hinweis auf BSGE 74, 70, 73 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 126 sowie BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 51 S 277; zur Begrenzung der Mitwirkungspflicht bei "offenkundigen" Anhaltspunkten s auch Engelhard aaO RdNr 548 unter Hinweis auf BSG SozR 2200 § 368n Nr 50 S 172 und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 53 S 295). Das kann sich etwa für den hier betroffenen Gesichtspunkt selbst erbrachter physikalisch-medizinischer Leistungen ergeben. Da seit Jahren bekannt und auch in der Rechtsprechung erörtert worden ist, dass vergleichbare Leistungen in Praxen selbst erbracht oder veranlasst werden (s hierzu BSG USK 85190 S 1014 ff), ist bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit solcher Verordnungen dem von Amts wegen nachzugehen; der Arzt muss nicht um den Preis einer Präklusion von sich aus darauf hinweisen, wenn in seiner Praxis physikalisch-medizinische Leistungen nicht oder nur unterdurchschnittlich erbracht werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach haben die Klägerin und die Beigeladene zu 1. die Kosten des Revisionsverfahrens zu gleichen Teilen zu tragen, da sie mit ihren Rechtsmitteln erfolglos geblieben sind (§ 154 Abs 2 iVm § 159 Satz 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6. ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 4. September 2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Quartalen II/1998 bis II/1999.

Der Kläger ist seit 1997 als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe niedergelassen. Er betreibt eine auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtungen spezialisierte Praxis, die in dem streitbefangenen Zeitraum als Gemeinschaftspraxis - bestehend aus ihm und dem Beigeladenen zu 7. - betrieben wurde. Auf Antrag der Krankenkassen prüfte der Prüfungsausschuss die Honorarabrechnungen für die Quartale II/1998 bis II/1999 im Wege der Prüfung nach Durchschnittswerten und nahm mit Bescheiden vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 Honorarkürzungen bei den nicht budgetrelevanten O III-​Leistungen sowie der Nr 4955 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-​Ä) vor. Die Widersprüche des Klägers waren nur teilweise erfolgreich (Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses vom 16.3.2000); im anschließenden Klageverfahren hob das SG mit Urteil vom 25.6.2003 den Bescheid des Beklagten - insbesondere wegen der ungenauen Bestimmung der gewählten Vergleichsgruppe - auf und verpflichtete ihn zur Neubescheidung.

Der Beklagte beschloss daraufhin die Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung und forderte hierzu vom Kläger die Behandlungsunterlagen für insgesamt 830 Behandlungsfälle (jeden fünften Fall nach der auf den Datenträgern der Beigeladenen zu 1. - der Kassenärztlichen Vereinigung - gespeicherten Reihenfolge) an. In der Zeit von Juli 2006 bis Dezember 2007 legte der Kläger insgesamt 570 Behandlungsakten vor. Mit Schreiben vom 4.4.2008 teilte er mit, dass 260 Akten nicht auffindbar seien; er könne sich das Fehlen der Akten nur so erklären, dass diese in den Besitz des Beigeladenen zu 7. und möglicherweise auch von Herrn Dr. H gelangt sein könnten. Auf der Grundlage einer gutachterlichen Stellungnahme der Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. S K half der Beklagte mit Bescheid vom 21.7.2008 (aus der Sitzung vom 24.6.2008) den Widersprüchen teilweise ab. Es verblieben Honorarkürzungen hinsichtlich der Leistungen Labor O III von 23 % bis 41,1 %; im Quartal IV/1998 wurden zudem Leistungen nach der EBM-Ä Nr 4955 um 25 % gekürzt. Der Beklagte legte patientenbezogen die von ihm jeweils getroffenen Feststellungen dar und gab die als unwirtschaftlich erkannten Leistungen an. Die Honorarkürzungen in den einzelnen Quartalen errechnete er ausgehend von den abgerechneten einzelnen Leistungspositionen des Kapitels O III bzw der Nr 4955 EBM-​Ä unter Kürzung der als unwirtschaftlich festgestellten Leistungen (in Punkten) und nahm hiervon einen Abschlag von 25 % vor. Er berücksichtigte ferner, dass im Vergleich zu dem Bescheid vom 16.3.2000 eine Änderung zu Lasten des Klägers nicht vorgenommen werden dürfe.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 29.6.2011 abgewiesen. Vor dem Hintergrund des vorangegangenen Urteils vom 25.6.2003 sei nicht zu beanstanden, dass der Beklagte eine Prüfung nach Durchschnittswerten bei der sehr kleinen, nicht homogenen Vergleichsgruppe der reproduktionsmedizinisch ausgerichteten Praxen als nicht durchführbar angesehen habe, und dass der Bescheid keine weiteren Ausführungen zur gewählten Prüfmethode enthalte. Auch die Berufung des Klägers ist erfolglos geblieben (Urteil des LSG vom 4.9.2013). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, eine Prüfung nach Durchschnittswerten sei weder mit der Vergleichsgruppe der Gynäkologen noch mit der der endokrinologisch bzw reproduktionsmedizinisch tätigen Praxen in Betracht gekommen. Den an eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung zu stellenden Anforderungen werde der Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008 gerecht. Mit der Anforderung der Behandlungsunterlagen durch den Beklagten sei es Sache des Klägers und seines Praxiskollegen, diesem die für die Prüfung erforderlichen Unterlagen vollständig vorzulegen. Der abrechnende Arzt sei gemäß § 57 Abs 3 Bundesmantelvertrag-​Ärzte (BMV-Ä) verpflichtet, Behandlungsunterlagen mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Darüber hinaus sei mit Einleitung eines Prüfverfahrens die Erforderlichkeit der Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen für den Vertragsarzt erkennbar. Bei einer Nachforderung von Unterlagen an Stelle der nicht mehr auffindbaren Akten würden die ursprünglichen Auswahlkriterien nicht eingehalten. Eine generelle Auswahl wäre unmöglich; eine Nachforderungskette käme einer individuellen Auswahl nahe. Zudem hätte es der Vertragsarzt dann in der Hand, die Auswahl der Prüffälle zu beeinflussen. Die geprüften 570 Fälle reichten zu einer statistisch verwertbaren Aussage über die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers aus.

Der Bescheid vom 21.7.2008 sei auch inhaltlich rechtmäßig. Der Beklagte habe nach gutachterlicher Beurteilung der vorgelegten Behandlungsunterlagen für jeden geprüften Behandlungsfall im Einzelnen dargestellt, welche Beanstandungen festgestellt und welche O III-​Leistungen unwirtschaftlich veranlasst worden seien, den Sicherheitsabschlag vom 25 % berücksichtigt und den ermittelten Wert auf die mit Bescheid vom 16.3.2000 erfolgten Kürzungen begrenzt. Der Kläger habe hinsichtlich der festgestellten Unwirtschaftlichkeit keine konkreten Einwände erhoben, sondern nur pauschal vorgetragen, dass die Leistungen in jedem Einzelfall im Rahmen der speziellen Behandlungsausrichtung der Praxis erforderlich gewesen seien. Die Ausschlussfrist von vier Jahren sei durch die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 gewahrt worden; eine gesonderte Ausschlussfrist für das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss bestehe nicht. Die lange Dauer des Verfahrens vor dem Beschwerdeausschuss wirke sich auch nicht im Sinne einer Verwirkung aus, da der Beklagte gegenüber dem Kläger zu keinem Zeitpunkt Anlass zu der Annahme gegeben habe, er werde auf die Durchsetzung der Honorarkürzungen verzichten. Im Übrigen habe der Kläger durch die gestaffelte Vorlage der Patientenunterlagen maßgeblich zur Verzögerung des Verfahrens beigetragen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Die gewählte Prüfmethode sei im vorliegenden Fall ungeeignet und damit unzulässig. Eine Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung sei mit erheblichen Nachteilen behaftet, weil sich Fehler schnell potenzierten. Vorliegend liege der Hochrechnung ein falscher Ausgangswert zugrunde, weil nicht mindestens 20 % der Behandlungsfälle je Quartal geprüft worden seien. Er habe nachweislich unverschuldet die geforderte Aktenzahl nicht erreichen können. Seine Behandlungsweise sei nicht unwirtschaftlich gewesen; über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegende Kosten seien durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt, da die spezielle Behandlungsausrichtung auf die Reproduktionsmedizin erhöhte Laborleistungen erforderlich gemacht habe. Das LSG habe auch die von ihm erhobene Einrede der Verjährung verkannt: Die für "die Berichtigung" der Honorarbescheide geltende Frist sei abgelaufen. Nach dem Aufhebungsurteil des SG sei keine Entscheidung in der Sache ergangen; damit sei die Hemmung der Verjährung mit dem Urteil beendet gewesen. Er habe deshalb auf den Bestand der ursprünglichen Honorarbescheide vertrauen dürfen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 4.9.2013 und das Urteil des SG Berlin vom 29.6.2011 sowie den Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008 aus der Sitzung vom 24.6.2008 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut über die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das Urteil des LSG für zutreffend. Vorliegend sei eine statistische Vergleichsprüfung ausgeschieden, weil es an einer validen Vergleichsgruppe gefehlt habe. Da eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchgeführt worden sei, komme es weder auf die vermeintliche Heterogenität der Vergleichsgruppe noch auf das Vorliegen von Praxisbesonderheiten an. Die Prüfung des jeweiligen Einzelfalls sei auch unter dem Aspekt erfolgt, dass die Leistungen durch einen Reproduktionsmediziner abgerechnet worden seien. Es seien allein deswegen weniger als 20 % der Behandlungsfälle überprüft worden, weil der Kläger nicht sämtliche angeforderten Patientenakten habe liefern können.

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008, der an die Stelle des vom SG aufgehobenen Bescheides vom 16.3.2000 getreten ist, rechtmäßig ist. Der Beklagte durfte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers insbesondere bei reproduktionsmedizinischen Behandlungen nach der Methode der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung prüfen (1.) und hat diese Methode korrekt angewandt (2.). Die für eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise maßgeblichen Fristen sind gewahrt (3.).

1. Rechtsgrundlage der Honorarkürzung ist nach der Rechtsprechung des Senats § 106 Abs 2 SGB V in der im Prüfungszeitraum geltenden Fassung, vorliegend also in der vom 1.1.1993 bis zum 31.12.1999 geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes. Nach § 106 Abs 2 SGB V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder anhand von Richtgrößen(aaO Satz 1 Nr 1) und/oder auf der Grundlage von Stichproben (aaO Satz 1 Nr 2) geprüft. Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren; zudem können die Prüfgremien unabhängig hiervon erforderlichenfalls andere Prüfmethoden entwickeln (stRspr, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 61; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 20).

Nach diesen Vorgaben ist es nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers mittels der Methode der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung geprüft hat:

a. Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 16 mwN). Dieser Spielraum wird zwar (ua) dadurch eingeschränkt, dass in dem hier maßgeblichen Zeitraum die Prüfung nach Durchschnittswerten die "Regelprüfmethode" war (stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 9; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; allgemein zur Einschränkung des Beurteilungsspielraums BSGE 77, 53, 56 = SozR 3-2500 § 106 Nr 33 S 186), von welcher die Prüfgremien nur abweichen durften, wenn sich die Prüfung nach Durchschnittswerten im Einzelfall als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erwies (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 10). Die Voraussetzungen für ein ausnahmsweises Abweichen von dieser Methode lagen jedoch vor.

Zu berücksichtigen ist zunächst, dass der Beklagte an das rechtskräftige Urteil des SG vom 25.6.2003 gebunden war, das die Bestimmung der Vergleichsgruppe bei der zunächst durchgeführten statistischen Vergleichsprüfung beanstandet hatte. Damit war die Anwendung dieser, nach damaliger Rechtslage vom Senat in ständiger Rechtsprechung als vorzugswürdig angesehenen Methode erheblich erschwert. Im Hinblick darauf sowie wegen der Schwierigkeiten der statistischen Vergleichsprüfung bei der kleinen und inhomogenen Gruppe der reproduktionsmedizinisch tätigen Gynäkologen ist es nicht rechtswidrig, dass der Beklagte von seinem Beurteilungsspielraum bei der Auswahl der Prüfmethoden dahingehend Gebrauch gemacht hat, eine eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchzuführen.

Der vom Beklagten getroffenen Entscheidung zur Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung steht auch nicht entgegen, dass der Senat in seiner älteren Rechtsprechung wiederholt der Anwendung anderer Prüfmethoden als der Prüfung nach Durchschnittswerten - namentlich der Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - entgegengetreten ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 14). Dem lag jedoch, wie der Senat bereits im Urteil vom 19.10.2011 (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33)klargestellt hat, eine andere Konstellation zugrunde, da die Prüfgremien ihre Auswahl damit begründet hatten, die Einzelfallprüfung sei gegenüber einer Vergleichsprüfung die genauere und gerechtere Methode. Weiter hat der Senat dort unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (BSG aaO RdNr 27 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 14).

b. Der Bescheid des Beklagten genügt auch den Begründungsanforderungen hinsichtlich der gewählten Prüfmethode. Nach der Senatsrechtsprechung bedarf die Wahl einer "nachrangigen" Prüfmethode einer ausreichenden Begründung (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 48). Vor dem Hintergrund der im vorangegangenen Verfahren vom SG erhobenen und allen Beteiligten bekannten Beanstandungen in Bezug auf die Durchführung einer Prüfung nach Durchschnittswerten genügen die Darlegungen des Beklagten im Bescheid, "aufgrund der statistischen Nichtvergleichbarkeit" eine eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung als Prüfmethode gewählt zu haben, diesen Anforderungen.

2. Der Beklagte hat auch den bei einer Anwendung der Methode "eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung" zu beachtenden Vorgaben entsprochen.

a. Die eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt voraus, dass sich bei der Überprüfung (der Behandlungsweise) eine ständige wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53). Zudem ist es erforderlich, pro Quartal einen prozentualen Anteil von mindestens 20 % der abgerechneten Fälle - bezogen auf die Gesamtzahl der vom geprüften Arzt behandelten Patienten (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 45 S 245)- zu überprüfen, die zugleich mindestens 100 Behandlungsfälle umfassen müssen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53; ebenso BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 13/91 - Juris RdNr 19 = USK 93115; s auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16). Dabei ist sicherzustellen, dass die zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt werden (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53). Der bei dieser Prüfung ermittelte unwirtschaftliche Behandlungsumfang kann auf die Gesamtheit der Fälle hochgerechnet werden, doch ist wegen der mit dieser Methode einhergehenden Unsicherheiten bei der Bemessung des Kürzungsbetrages ein Sicherheitsabschlag von 25 % des danach als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrages vorzunehmen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 18).

b. Diese Vorgaben für die Anwendung dieser Methode hat der Beklagte beachtet. Er hat ein weitgehend gleichförmiges Verhalten des Klägers bei den reproduktionsmedizinischen Behandlungen festgestellt, mindestens 100 Fälle geprüft und war bereit, 20 % der Fälle des Klägers in die Prüfung einzubeziehen. Dass diese Quote nicht erreicht worden ist, beruht allein darauf, dass der Kläger die Behandlungsunterlagen nur für 570 der 830 angeforderten, nach generellen Kriterien bestimmten Fälle vorlegen konnte. Dieser Umstand führt, wie das LSG richtig gesehen hat, nicht dazu, dass eine Prüfung nach der vom Beklagten ausgewählten Methode ausgeschlossen ist.

Der Senat hat bislang nicht entschieden, ob die Vorgabe, dass 20 % der Fälle des Arztes zu prüfen sind, ausnahmslos gilt oder einen Grundsatz darstellt, von dem unter bestimmten Voraussetzungen abgewichen werden kann. Nur die letztgenannte Sichtweise wird der großen Bedeutung der Wirtschaftlichkeitsprüfung gerecht und vermeidet, dass die Behandlungsweise eines Arztes in einem bestimmten Zeitraum überhaupt nicht auf ihre Wirtschaftlichkeit geprüft werden kann (tendenziell in diesem Sinne schon BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16: "regelmäßige Voraussetzung"; eine Abweichung "in besonderen Fällen" bejahend: LSG Baden-Württemberg, MedR 1994, 499).

Es bedarf keiner abschließenden Entscheidung, in welchen Konstellationen von der Vorgabe der 20 %-Quote abgewichen werden kann. Klar ist, dass eine solche Abweichung im Hinblick auf die Verlässlichkeit der Prüfungsergebnisse und damit auch auf den Schutz des Arztes vor ungerechtfertigten Kürzungen nur in Betracht kommt, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen. Das ist hier der Fall, denn der Kläger konnte 260 der korrekt angeforderten Akten nicht mehr vorlegen, weil diese ihm abhanden gekommen waren. Damit hat der Kläger objektiv gegen seine Verpflichtung zur sicheren Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen für 10 Jahre (§ 57 Abs 2 BMV-Ä in der Fassung vom 19.12.1994, DÄ 1995 S A-625, jetzt § 57 Abs 3 BMV-Ä) verstoßen.

Darüber hinaus liegt eine Verletzung der ihm obliegenden Mitwirkungspflichten vor. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs 2 SGB X hinausgehen(BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - USK 94131; BSG Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - USK 95137 S 738; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40). Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (stRspr, vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 18). Die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen gehört zu diesen besonderen Mitwirkungspflichten des Arztes (vgl BSGE 55, 150, 152 f = SozR 2200 § 368 Nr 8 S 21 f; BSGE 59, 172, 174 ff = SozR 2200 § 368 Nr 9 S 31 ff); dies gilt jedenfalls, solange die für den jeweiligen Prüfungszeitraum maßgeblichen Ausschlussfristen noch nicht abgelaufen sind.

Auf ein Verschulden des Klägers kommt es hier nicht an, weil ihm wegen der Nichtauffindbarkeit der Behandlungsunterlagen in 260 Fällen kein - etwa disziplinarisch zu ahndender - Schuldvorwurf gemacht wird. Es geht allein darum, dass der Kläger (auch) im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Konsequenzen zu tragen hat, dass bestimmte Unterlagen, die 2008 noch hätten vorhanden sein müssen, tatsächlich nicht mehr auffindbar waren. Nichts anderes würde im Übrigen in einem Verfahren nach § 106a SGB V zur Abrechnungsprüfung gelten, wenn Anhaltspunkte dafür bestünden, dass der Kläger nicht korrekt abgerechnet hat: Wenn entsprechende Zweifel wegen des Fehlens der Behandlungsunterlagen nicht geklärt werden könnten, ginge das zu Lasten des Klägers, uU mit der Folge, dass ihm für die nicht aufklärbaren Fälle kein Honorar zustünde.

Auf das Angebot des Klägers, selbst 260 andere Fälle vorzulegen, zu denen die Unterlagen noch vorhanden waren, musste der Beklagte nicht eingehen. Die Aussagekraft der eingeschränkten Einzelfallprüfung beruht darauf, dass die zu prüfenden Fälle nach einem bestimmten, strikt anzuwendenden Prinzip ausgewählt werden: Die Auswahl der Fälle hat nach generellen Kriterien zu erfolgen; dies wäre bei einer Nachforderung von Akten nicht mehr gewährleistet. Je höher die Zahl der nachgeforderten Akten ist, desto weiter entfernt sich die Auswahl der zu prüfenden Einzelfälle von den ursprünglich bestimmten generellen Kriterien. Weder darf der Arzt die Fälle bestimmen, weil dann die Gefahr besteht, dass er vorrangig Fälle präsentiert, die ersichtlich unproblematisch sind, noch dürfen KÄV bzw Krankenkassen die Fälle vorgeben, weil dann zu befürchten ist, dass problematische Fälle die Auswahl dominieren.

Im Übrigen sind die Ergebnisse der Einzelfallprüfung nicht so unzuverlässig, dass aus ihnen nicht das Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit hochgerechnet werden könnte. Dem steht entgegen, dass hier die Fallzahl relativ hoch war, immerhin ca 14 % der Fälle geprüft werden konnten und die geprüften Fälle aus dem reproduktionsmedizinischen Bereich eine gleichförmige Behandlungsweise des Klägers belegen.

c. Die (weiteren) Bedenken des Klägers gegen die Annahme von Unwirtschaftlichkeit greifen nicht durch; der Beklagte hat sich hinreichend mit der reproduktionsmedizinischen Ausrichtung seiner Praxis befasst und gerade bei den vom Kläger als Besonderheit angeführten Fällen erhebliche Unwirtschaftlichkeiten beobachtet. Die auf die Hochrechnung der geprüften Fälle gestützte Feststellung des Beklagten, dass der Kläger in dem angenommenen Umfang unwirtschaftlich behandelt hat, ist daher insgesamt nicht zu beanstanden.

3. Auch die für eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise geltenden Fristen sind gewahrt worden.

a. Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, unterliegt die Festsetzung von Honorarkürzungen und Regressen wegen unwirtschaftlicher Behandlungs- bzw Verordnungsweise keiner Verjährung, sondern einer Ausschlussfrist (zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18; zuletzt BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 106 Nr 44 vorgesehen). Die Ausschlussfrist für auf der Grundlage des § 106 SGB V ergangene Bescheide beträgt vier Jahre(stRspr, zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 27); mit dieser Festlegung hat das BSG der Notwendigkeit zeitlicher Begrenzung von Prüfverfahren aufgrund des rechtsstaatlichen Gebots der Rechtssicherheit Rechnung getragen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 27 mwN). Die Ausschlussfrist beginnt in Fällen, in denen die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise im Streit steht, mit dem Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides für das jeweils betroffene Quartal (vgl BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 31; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 30).

Vorliegend ist die Ausschlussfrist durch die jeweils zeitnah nach Ablauf des streitbefangenen Quartals ergangenen Bescheide des Prüfungsausschusses gewahrt worden. Dass der an die Stelle dieser Bescheide getretene Bescheid des Beklagten vom 16.3.2000 durch das SG aufgehoben wurde, ist insoweit ohne Bedeutung. Ein innerhalb der Ausschlussfrist ergangener Bescheid wahrt die Ausschlussfrist auch dann, wenn der (nachfolgende) Bescheid des Beschwerdeausschusses im gerichtlichen Verfahren aufgehoben und nach Fristablauf durch einen neuen, dasselbe Quartal betreffenden Bescheid ersetzt worden ist: Für den Fall gerichtlicher Aufhebung des Prüfbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 62; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12, 23).

b. Eine Frist, bis zu der das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss beendet sein muss, ist gesetzlich nicht bestimmt und darf deshalb nicht allgemein von der Rechtsprechung vorgegeben werden (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris; siehe hierzu auch BSG Beschlüsse vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8 und vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 7). Insbesondere beginnt die vierjährige Ausschlussfrist nach der Entscheidung der Prüfungsstelle nicht erneut zu laufen. Wie der Senat bereits entschieden hat (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 f - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6), unterliegt das Verfahren vor dem Beklagten keiner eigenständigen Ausschlussfrist. Dessen bedarf es schon deshalb nicht, weil der Zustand des Nichtwissens für den Vertragsarzt mit dem vorangegangenen Bescheid der Prüfungsstelle beendet wurde (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6). Für das gerichtliche Verfahren gilt nichts anderes (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8).

Deshalb ist es für die Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Beklagten vom 21.7.2008 ohne Bedeutung, ob dieser sein Verfahren nach dem ersten Urteil des SG vom 25.6.2003 mit der gebotenen Beschleunigung geführt hat; auch die Dauer des (erneuten) Verfahrens in der ersten Instanz hat keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung des Beschlusses des Beklagten. Verzögerungen im Verfahrensablauf bei den Prüfgremien und/oder den Gerichten können grundsätzlich nicht dazu führen, dass ein - für sich genommen - rechtmäßiger Bescheid des Beschwerdeausschusses aufgehoben werden muss (so schon BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8). Aus einem Verstoß gegen die Verpflichtung, das Verfahren angemessen zu fördern, ist nicht abzuleiten, dass der Beschwerdeausschuss allein deswegen an der Festsetzung eines Regresses in Form der Bestätigung der Entscheidung des Prüfungsausschusses gehindert ist (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris).

Soweit es das Gerichtsverfahren betrifft, hat der Gesetzgeber mit dem Erlass des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) zum Ausdruck gebracht, dass dem Ziel der Gewährung von zeitnahem Rechtsschutz durch verfahrensimmanente Rechtsbehelfe (Verzögerungsrüge) und einen Entschädigungsanspruch gegen die jeweilige für das betreffende Gericht zuständige Gebietskörperschaft (Bund/Land) Rechnung getragen werden soll; damit ist regelmäßig für Lösungen der Problematik einer unangemessen langen Verfahrensdauer zwischen den Verfahrensbeteiligten und mit Bezug auf den Streitgegenstand kein Raum mehr (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 9; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 28/12 B - RdNr 15; siehe hierzu auch BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 41).

c. Ob die Befugnis der Prüfgremien, gegen einen Vertragsarzt Honorarkürzungen oder Regresse festzusetzen, überhaupt verwirkt sein kann (zweifelnd bereits BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 12 - Juris), kann dahingestellt bleiben: Wie das LSG zutreffend dargelegt hat, hat der Beklagte dem Kläger keine Veranlassung zu der Annahme gegeben, er werde auf die Durchsetzung der Honorarkürzung verzichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO), mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen (§ 162 Abs 3 VwGO).

Im Streit steht, ob die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) verpflichtet ist, vertragsärztliche Honorare an den Kläger auszukehren.

Der Kläger ist Insolvenzverwalter im Insolvenzverfahren über das Vermögen des Vertragsarztes B (nachfolgend als "Gemeinschuldner" bezeichnet). Dieser nahm ua in den Jahren 1998/1999 an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teil. Gegen den Gemeinschuldner wurden (ua) im Jahre 1998 durch die örtlich zuständigen Prüfgremien Regresse wegen zahlreicher Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot im Bereich der Verordnung von Arzneimitteln und Heilmitteln festgesetzt.

Der Gemeinschuldner reichte die das Quartal IV/1998 betreffenden Abrechnungsunterlagen am 4.1.1999, und die das Quartal I/1999 betreffenden Unterlagen am 1.4.1999 bei der Beklagten ein. Diese setzte nach den Feststellungen des Sozialgerichts (SG) mit Honorarbescheid vom 17.5.1999 das Honorar des Gemeinschuldners für das Quartal IV/1998 auf 68.870,69 DM fest und mit Honorarbescheid vom 16.8.1999 für das Quartal I/1999 auf 54.796,84 DM. Gegen den Honoraranspruch für das Quartal IV/1998 rechnete die Beklagte mit einer Forderung in Höhe von 48.637,95 DM auf, gegen den Honoraranspruch für das Quartal I/1999 mit einer Forderung in Höhe von 54.796,84 DM; die Forderungen der Beklagten beruhten auf bestandskräftigen Regressfestsetzungen der Prüfgremien gegen den Gemeinschuldner.

Aufgrund eines am 21.7.1999 beim Amtsgericht Charlottenburg eingegangenen Antrags der Kaufmännischen Krankenkasse Hannover vom 19.7.1999 wurde mit Beschluss vom 4.10.2000 das Insolvenzverfahren über das Vermögen des Gemeinschuldners eröffnet. Mit Schreiben vom 24.10.2000 focht der Kläger die in der Zeit ab 1.7.1999 erklärten Aufrechnungen der Beklagten an und verlangte die Zahlung der von dieser einbehaltenen Honorare an sich. Nachdem die Beklagte die Forderung nur teilweise beglichen hatte, erhob er Klage beim Landgericht (LG) Berlin, mit der er die Zahlung vertragsärztlicher Honorare in Höhe von 34.702,87 Euro zuzüglich Zinsen begehrte. Das LG Berlin gab der Klage statt (Urteil vom 8.4.2003) ; das Kammergericht (KG) Berlin wies die Berufung der Beklagten zurück und verwarf die Anschlussberufung des Klägers (Urteil vom 4.5.2004) . Auf die Revision der Beklagten hob der Bundesgerichtshof (BGH) die Urteile des KG Berlin und des LG Berlin auf und verwies den Rechtsstreit an das SG Berlin (Urteil vom 4.8.2005) .

Das SG hat die Beklagte verurteilt, an den Kläger 34.702,87 Euro zu zahlen, den geltend gemachten Zinsanspruch jedoch abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Zahlungsansprüche des Klägers aus den Honorarbescheiden der Beklagten seien nicht wirksam durch Aufrechnung mit Gegenforderungen der Beklagten oder mit Forderungen der Krankenkassen erloschen, denn der Kläger habe die von der Beklagten vorgenommene Aufrechnung erfolgreich gemäß § 96 Abs 1 Nr 3, §§ 129 ff Insolvenzordnung (InsO) angefochten. Die Aufrechnung habe innerhalb der in § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und 2 InsO genannten Zeiträume Wirkung erlangt, da die zur Aufrechnung gestellten Honorarforderungen des Gemeinschuldners erst durch Erlass der entsprechenden Honorarbescheide entstanden und fällig geworden seien. Etwas anderes sei auch nicht dem Urteil des BGH vom 11.5.2006 (IX ZR 247/03 - BGHZ 167, 363) zu entnehmen. Für den Zeitpunkt des Entstehens der hier zu betrachtenden Aufrechnungslage komme es gerade auf die Fälligkeit der Honorarforderung des Vertragsarztes und auf nichts anderes an. Eine insolvenzrechtliche Privilegierung der Beklagten lasse sich dem Gesetz nicht entnehmen. Für Zinsansprüche mangele es hingegen an einer Rechtsgrundlage (Urteil vom 28.5.2008) .

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das SG habe nicht erklärt, worin überhaupt eine anfechtbare Rechtshandlung iS der §§ 129 ff InsO liegen solle. Sie - die Beklagte - habe die Möglichkeit der Aufrechnung dadurch erlangt, dass der Gemeinschuldner vergütungsfähige Leistungen erbracht und sie den Vergütungsanspruch für diese Leistungen in Honorarbescheiden festgesetzt habe. Weder die Tätigkeit eines Vertragsarztes noch die Honorarfestsetzung sei als anfechtbare Rechtshandlung anzusehen. Die Möglichkeit der Aufrechnung habe sich allein aufgrund der gesetzlichen Regelungen zur Entstehung des Honoraranspruchs des zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes ergeben. Im Übrigen komme es für die Begründung einer insolvenzrechtlich schützenswerten Aufrechnungslage auf die Fälligkeit der (Honorar-)Forderung gerade nicht an; ihre Erfüllbarkeit reiche aus. Die Fälligkeit des Honoraranspruchs habe - wie der BGH entschieden habe - auf dessen Entstehen keinen Einfluss.

Der Vertragsarzt habe bis zum Erlass des Honorarbescheides keinen betragsmäßig im Voraus definierten Vergütungsanspruch für seine Leistungen, sondern lediglich einen Anspruch auf Teilhabe an der Honorarverteilung. Daher handele es sich bei den durch die Erbringung der Leistung entstandenen, aber noch nicht konkret feststehenden Honoraransprüchen um aufschiebend bedingte Forderungen bzw Rechtshandlungen iS des § 95 bzw § 140 Abs 3 InsO; die Honorarforderung sei durch die Einreichung der Abrechnungsunterlagen durch den Vertragsarzt und die Erstellung von Honorarbescheiden durch die Beklagte bedingt. Bei Anwendung des § 140 Abs 3 InsO habe der Abschluss der rechtsbegründenden Tatumstände vor dem in § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 InsO genannten Zeitraum gelegen. Durch § 95 Abs 1 InsO werde im Übrigen auch das Vertrauen auf eine erst noch entstehende Aufrechnungslage geschützt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28.5.2008 abzuändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er hält die Entscheidung des SG für zutreffend. Der Begriff der anfechtbaren Rechtshandlung nach § 96 Abs 1 Nr 3 InsO sei weit auszulegen. Er setze nicht voraus, dass sich die Beklagte ein anrüchiges Verhalten vorwerfen lassen müsse, sondern solle die Begründung einer Aufrechnungslage durch jedweden Erwerb oder durch Begründung einer Gegen- oder Hauptforderung erfassen. Es bestünden schon erhebliche Zweifel an der Gegenseitigkeit der Forderungen, da die Schadensersatzforderungen den jeweiligen Krankenkassen zustünden. Die Aufrechnungslage sei im anfechtungsrelevanten Zeitraum durch Erlass der Honorarbescheide eingetreten. Der Honorarbescheid sei unverzichtbarer Teil der rechtsbegründenden Tatumstände für die Honorarforderung. Vor dessen Erlass sei eine Aufrechnung nicht möglich gewesen, da die Beklagte eine Leistung vorher noch überhaupt nicht hätte bewirken können, weil völlig unklar gewesen sei, wie hoch der Anspruch des Vertragsarztes sein werde. Dies schließe es aus, vor Erlass des Honorarbescheides von einer bereits aufschiebend bedingt entstandenen Forderung zu sprechen, denn es handele sich nicht um eine Ereignisgebundenheit, sondern um eine generelle Unerfüllbarkeit der Honorarforderung. Schließlich schaffe erst der Honorarbescheid eine gleichartige Forderung im Sinne des § 387 BGB, da er den Anspruch des Arztes auf Teilnahme an der Honorarverteilung in einen Zahlungsanspruch umwandle.

Die Revision der Beklagten ist zulässig und begründet. Das SG ist zu Unrecht davon ausgegangen, dass für die streitbefangenen Quartale noch Honoraransprüche des Gemeinschuldners bestehen, denn sie sind durch die von der Beklagten erklärte Aufrechnung mit ihr gegen den Gemeinschuldner zustehenden Forderungen erloschen. Die Aufrechnung ist auch wirksam; insbesondere hat die Beklagte die Möglichkeit der Aufrechnung nicht durch eine anfechtbare Rechtshandlung im Sinne des Insolvenzrechts erlangt.

1. Der Kläger ist als Insolvenzverwalter berechtigt, die Honoraransprüche des Gemeinschuldners aus vertragsärztlicher Tätigkeit geltend zu machen. Nach § 80 Abs 1 InsO geht das Recht des Gemeinschuldners, das zur Insolvenzmasse gehörende Vermögen zu verwalten und darüber zu verfügen, durch die Eröffnung des Insolvenzverfahrens auf den Insolvenzverwalter über. Zur Insolvenzmasse rechnet das gesamte Vermögen, das dem Gemeinschuldner zur Zeit der Eröffnung des Verfahrens gehört und das er während des Verfahrens erlangt (§ 35 Abs 1 InsO) , mithin auch Forderungen auf Zahlung vertragsärztlichen Honorars.

2. Der Zahlungsanspruch des Klägers ist durch die von der Beklagten erklärte Aufrechnung erloschen.

a) Die Beklagte hat gegen die streitgegenständlichen Honorarforderungen des Gemeinschuldners mit Schadensersatzforderungen in gleicher Höhe aufgerechnet. Für die öffentlich-rechtlichen Schuldverhältnisse des Vertragsarztrechts sind die Vorschriften des Allgemeinen Schuldrechts über die Aufrechnung in §§ 387 ff BGB im Wege der Lückenfüllung entsprechend anwendbar (BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, jeweils RdNr 17; Bundessozialgericht SozR 3-2500 § 75 Nr 11 S 55 f mwN) . Demgegenüber finden die für Aufrechnungen und Verrechnungen geltenden Vorschriften der §§ 51, 52 SGB I nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, jeweils RdNr 16 mwN) auf Honorarzahlungen an Vertragsärzte auf der Grundlage von § 85 Abs 4 Satz 1 SGB V schon deswegen keine Anwendung, weil solche Zahlungen keine Sozialleistungen darstellen, die dem Vertragsarzt zur Verwirklichung seiner sozialen Rechte zukommen sollen.

Nach § 387 BGB kann, wenn zwei Personen einander Leistungen schulden, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann. Diese Voraussetzungen lagen bezüglich der aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen resultierenden Schadensersatzansprüche der Beklagten einerseits und der Honorarforderungen des Gemeinschuldners andererseits vor.

Die Schadensersatzforderungen sowie die durch Erlass der Honorarbescheide konkretisierten Honorarforderungen des Gemeinschuldners waren, da jeweils auf Zahlung eines Geldbetrages gerichtet, gleichartig im Sinne des § 387 BGB. Zudem waren die Schadensersatzforderungen zum Zeitpunkt der Aufrechnungen auch fällig. Ob auch die Honorarforderungen des Gemeinschuldners bereits fällig waren, kann an dieser Stelle dahingestellt bleiben, denn sie waren jedenfalls mit ihrer Konkretisierung durch die Honorarbescheide (s hierzu unter 2 b dd (3)) erfüllbar. Während die Gegenforderung vollwirksam und fällig sein muss (Grüneberg in: Palandt, BGB-Kommentar, 69. Aufl 2010, § 387 RdNr 11 mwN) , muss die Hauptforderung lediglich erfüllbar, nicht aber vollwirksam und fällig sein (Grüneberg aaO RdNr 12) .

Die Beklagte war auch berechtigt, mit Forderungen der Krankenkassen aufzurechnen, die auf der Festsetzung von Regressen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Verordnungsbereich gegen den Gemeinschuldner beruhen. Diese Befugnis ergibt sich aus § 52 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä). Danach treffen die Vertragspartner über die Erfüllung von Schadensersatzansprüchen nähere Regelungen (§ 52 Abs 1 BMV-Ä, § 48 Abs 1 EKV-Ä) . Beim Verordnungsregress handelt es sich um einen besonderen Typus eines Schadensersatzanspruches (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 38 S 212; BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr 9, jeweils RdNr 10; vgl auch BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 30) .

Nach § 52 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 BMV-Ä, § 48 Abs 2 Satz 1 EKV-Ä erfüllt die KÄV Schadensersatzansprüche der Krankenkassen durch Aufrechnung gegen Honorarforderungen des Vertragsarztes. Soweit der für den Primärkassenbereich geltende § 52 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 BMV-Ä eine solche Aufrechnungsverpflichtung nur vorsieht, wenn die Forderung der Krankenkasse in einem erstinstanzlichen Urteil eines SG bestätigt worden ist, steht dieser Grundsatz einer Aufrechnung vorliegend nicht entgegen. Denn nach Sinn und Zweck der Regelung dient sie allein dazu, vorzeitige - vor einer sozialgerichtlichen Überprüfung noch nicht bestandskräftiger Bescheide der Prüfgremien - Aufrechnungen zu verhindern. Hingegen steht sie der Aufrechnung nicht entgegen, wenn es allein deswegen nicht zur Durchführung eines sozialgerichtlichen Verfahrens gekommen ist, weil der Vertragsarzt - wie hier - die Bescheide der Prüfgremien bestandskräftig werden ließ.

Die Erklärung der Aufrechnung bewirkt, dass die Forderungen, soweit sie sich decken, als in dem Zeitpunkt erloschen gelten, in welchem sie zur Aufrechnung geeignet einander gegenübergetreten sind (§ 389 BGB) . Dies war bezüglich der das Quartal IV/1998 betreffenden Honorarforderung mit Erlass des Honorarbescheides vom 17.5.1999, bezüglich der das Quartal I/1999 betreffenden Honorarforderung mit Erlass des Honorarbescheides vom 16.8.1999 der Fall.

b) Die Aufrechnung ist auch nicht nach § 96 Abs 1 Nr 3 InsO unwirksam. Danach ist die Aufrechnung unzulässig, wenn ein Insolvenzgläubiger die Möglichkeit der Aufrechnung durch eine anfechtbare Rechtshandlung erlangt hat. Anders als § 96 Abs 1 Nr 1 und 2 InsO, die schon nach ihrem Wortlaut voraussetzen, dass die Aufrechnungslage nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens entstanden ist, erfasst § 96 Abs 1 Nr 3 InsO auch Aufrechnungen, die vor der Verfahrenseröffnung erklärt wurden (Kayser in: Kreft, InsO, 5. Aufl 2008, § 96 RdNr 5 unter Berufung auf BGHZ 169, 161) . Liegen die Voraussetzungen des § 96 Abs 1 Nr 3 InsO vor, wird die Aufrechnungserklärung mit Verfahrenseröffnung automatisch unwirksam; einer gesonderten Anfechtung bedarf es nicht (BGHZ 159, 388, 393) .

aa) Die Beklagte hat die Möglichkeit der Aufrechnung jedoch nicht durch eine anfechtbare Rechtshandlung erlangt. Als eine solche kommt nur der Erlass der Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale am 17.5.1999 und am 16.8.1999 in Betracht; denn erst mit der hierdurch erfolgten Konkretisierung der Honoraransprüche des Gemeinschuldners stand der bereits bestehenden Gegenforderung (Aktivforderung) der Beklagten eine zur Aufrechnung geeignete Hauptforderung (Passivforderung) gegenüber.

Der Begriff der "anfechtbaren" Rechtshandlung wird in § 96 InsO nicht definiert, verweist jedoch auf die §§ 129 ff InsO, die den Insolvenzverwalter bei bestimmten Rechtshandlungen, die vor der Eröffnung des Insolvenzverfahrens vorgenommen worden sind und die Insolvenzgläubiger benachteiligen, zur Anfechtung ermächtigen (§ 129 Abs 1 InsO) . Die Aufrechnungslage muss danach in einer von § 129 iVm §§ 130 ff InsO beschriebenen Weise erworben worden sein (BGHZ 159, 388, 393) .

bb) Der Senat lässt offen, ob in dem Erlass eines Honorarbescheides durch die Beklagte überhaupt eine anfechtbare Rechtshandlung im Sinne der §§ 129 ff InsO gesehen werden kann. Als Rechtshandlung wird zwar grundsätzlich jede bewusste Willensbetätigung verstanden, die eine rechtliche Wirkung auslöst, gleichgültig ob diese selbst gewollt ist oder nicht (Kirchhof in: Münchener Kommentar zur InsO, 2001, § 129 InsO RdNr 7 mwN; Bundesfinanzhof , Urteil vom 16.11.2004 - BFHE 208, 296, 299) . Das Anfechtungsrecht ist jedoch auf die Konstellation zugeschnitten, dass sich der Gläubiger in der "kritischen" Zeit vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens eine Forderung gegen den Gemeinschuldner beschafft, mit der oder gegen die er aufrechnen kann (vgl Kayser in: Kreft, InsO, 5. Aufl 2008, § 96 RdNr 32) .

Das passt nicht auf die - sich regelmäßig aus den Honorarverteilungsverträgen ergebende (vgl Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 21 RdNr 68) - Verpflichtung einer KÄV, möglichst bald nach Abschluss eines Quartals und Vorlage der vertragsärztlichen Abrechnung einen Honorarbescheid zu erteilen. Zahlreiche Vorschriften der Bundesmantelverträge wie auch des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen legen fest bzw setzen voraus, dass die vertragsärztlichen Leistungen in einem Kalendervierteljahr zusammengefasst vom Vertragsarzt abgerechnet und von der KÄV vergütet werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 19 RdNr 15 f; zuletzt BSG SozR 4-5500 Art 11 Nr 2 RdNr 19 mwN) . Das geschieht in der Regel im vierten Monat nach Abschluss des jeweiligen Quartals (Wenner, aaO RdNr 70) ohne Rücksicht darauf, ob sich für die KÄV dadurch Vorteile oder Schwierigkeiten im Falle der Insolvenz eines Vertragsarztes ergeben. Gesetzlich vorgeschriebene Handlungen sind in der Regel keine benachteiligenden Rechtshandlungen im Sinne der §§ 129 ff InsO, wie der BFH im Zusammenhang mit der Aufrechnung von Steuerforderungen mit Ansprüchen auf Steuererstattungen entschieden hat (vgl BFH, Beschluss vom 14.1.2009 - BFH/NV 2009, 885 - juris RdNr 14; BFH, Urteil vom 16.11.2004 - BFHE 208, 296, 300; BFH, Beschluss vom 16.10.2008 - BFH/NV 2009, 123 - juris RdNr 6, jeweils zur Umsatzsteuer; s auch Brandenbur-gisches Oberlandesgericht , Urteil vom 25.3.2004 - 8 U 104/03 - juris) .

cc) Geht man jedoch von der grundsätzlichen Eignung des Erlasses eines Honorarbescheides als "anfechtbare Rechtshandlung" aus, wurde die Möglichkeit der Aufrechnung vorliegend auch durch eine Rechtshandlung begründet, die im Ansatz geeignet ist, die Merkmale eines in §§ 130 ff InsO normierten Anfechtungstatbestandes zu erfüllen. Von den dort geregelten Anfechtungstatbeständen kommt allein § 130 Abs 1 Satz 1 InsO in Frage, da weder eine inkongruente Begründung der Aufrechnungslage noch sonstige auf einen Gläubigerbenachteiligungsvorsatz der Beklagten hindeutende Umstände erkennbar sind.

Nach § 130 Abs 1 Satz 1 InsO ist eine Rechtshandlung anfechtbar, die einem Insolvenzgläubiger eine Sicherung oder Befriedigung gewährt oder ermöglicht hat, wenn sie in den letzten drei Monaten vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens vorgenommen worden ist, der Schuldner zur Zeit der Handlung zahlungsunfähig war und der Gläubiger zu dieser Zeit die Zahlungsunfähigkeit kannte (Nr 1) , oder wenn sie nach dem Eröffnungsantrag vorgenommen worden ist und der Gläubiger zu dieser Zeit die Zahlungsunfähigkeit oder den Eröffnungsantrag kannte (Nr 2) .

Der Beklagten wurde durch eine Rechtshandlung Sicherung gewährt, denn auch die Herstellung einer Aufrechnungslage begründet eine Sicherung in diesem Sinne (Kirchhof in: Münchener Kommentar zur InsO, 2001, § 130 RdNr 9) . Diese war - in Abgrenzung zum Anfechtungstatbestand nach § 131 InsO - auch kongruent, denn die Herstellung der Aufrechnungslage führt nur dann zu einer inkongruenten Deckung, wenn der Aufrechnende vorher keinen Anspruch auf die "Vereinbarung" hatte, die die Aufrechnungslage entstehen ließ (BGHZ 159, 388, 393 f unter Hinweis auf BGHZ 147, 233, 240) . Die Beklagte war jedoch zu dem - die Aufrechnungslage begründenden - Erlass der Honorarbescheide sogar rechtlich verpflichtet.

Das SG hat weiter festgestellt, dass die Beklagte bei Erlass der Honorarbescheide Kenntnis von der Zahlungsunfähigkeit des Gemeinschuldners hatte; dies wird von der Beklagten selbst nicht in Abrede gestellt. Derartige Kenntnis genügt, denn der Gesetzgeber hat bewusst auf das Tatbestandsmerkmal einer unlauteren Absicht des Insolvenzgläubigers verzichtet (vgl OLG Hamm, Urteil vom 8.5.2009 - 12 U 12/09 - ZIP 2010, 296) . Der Erlass der Honorarbescheide erfolgte auch innerhalb der in § 130 Abs 1 Satz 1 InsO genannten Zeiträume. Für das Quartal IV/1998 erfolgte er am 17.5.1999 und damit innerhalb des in § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 InsO bestimmten Drei-Monats-Zeitraums, welcher mit dem am 21.7.1999 gestellten Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens zu laufen beginnt. Der Honorarbescheid für das Quartal I/1999 wurde erst am 16.8.1999, also nach dem Eröffnungsantrag, erlassen, so dass insoweit § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 2 InsO Anwendung findet.

dd) Jedoch liegt der für die Vornahme der Rechtshandlung "Begründung der Aufrechnungslage" maßgebliche Zeitpunkt außerhalb des durch § 130 InsO geschützten Zeitraums. Zwar wurde die Aufrechnungslage faktisch erst durch Erlass des jeweiligen Honorarbescheides begründet, weil die Honorarforderung des Gemeinschuldners vorher nicht hinreichend konkretisiert und individualisiert und somit nicht erfüllbar war (s hierzu 2 b dd (3)) . Mithin war die Beklagte erst zu einem Zeitpunkt zur Aufrechnung in der Lage, der innerhalb der durch § 130 Abs 1 InsO geschützten Zeiträume liegt. Auf diesen Zeitpunkt kommt es jedoch rechtlich nicht an. Da § 96 Abs 1 Nr 3 InsO fordert, dass alle Merkmale einer anfechtbaren Rechtshandlung vorliegen (BGHZ 159, 388, 395) , ist der für die Anfechtbarkeit wesentliche Zeitpunkt der Vornahme nach § 140 InsO zu bestimmen. Danach kommt es allein darauf an, wann das Gegenseitigkeitsverhältnis begründet wurde.

(1) Nach § 140 Abs 1 InsO gilt eine Rechtshandlung grundsätzlich als in dem Zeitpunkt vorgenommen, in dem ihre rechtlichen Wirkungen eintreten. Hiervon macht § 140 Abs 3 InsO eine Ausnahme für den Fall, dass es sich um eine bedingte oder befristete Rechtshandlung handelt; in diesen Fällen bleibt der Eintritt der Bedingung oder des Termins außer Betracht. Diese Norm ist auch im Rahmen von § 96 Abs 1 Nr 3 InsO für die Anfechtbarkeit und damit für die Unzulässigkeit von Aufrechnungen von Bedeutung (BGH, Urteil vom 14.6.2007 - IX ZR 56/06 - NJW 2007, 2640, 2641) . Ist zumindest eine der gegenseitigen Forderungen befristet oder von einer Bedingung abhängig, so kommt es für die Anfechtbarkeit des "Erwerbs" der Aufrechnungslage nicht darauf an, wann die Aufrechnung zulässig wurde, sondern auf den Zeitpunkt, zu dem die spätere Forderung entstand und damit das Gegenseitigkeitsverhältnis begründet wurde (BGH, NJW 2007, 2640, 2641; BGHZ 159, 388, 395 f) . Abzustellen ist dann auf "den Abschluss der rechtsbegründenden Tatumstände" (BGHZ 159, 388, 395; BGH, NJW 2007, 2640, 2641 f unter Hinweis auf BT-Drucks 12/2443 S 167 und Fischer, ZIP 2004, 1679, 1683) .

(2) Zwar kommt eine unmittelbare Anwendung des § 140 Abs 3 InsO hier schon deswegen nicht in Betracht, weil diese auf zivilrechtliche Sachverhalte - vornehmlich auf bedingte Rechtsgeschäfte im Sinne des § 158 BGB - zugeschnittene Norm als Rechtshandlungen nur Rechtsgeschäfte erfasst (allg Ansicht, vgl zB BGHZ 167, 11, 17 RdNr 14 mwN; BGHZ 170, 196, 204 RdNr 18; Kirchhof in: Münchener Kommentar zur InsO, 2001, § 140 RdNr 50; Hirte in: Uhlenbruck, InsO, 12. Aufl 2003, § 140 RdNr 18; Henckel in: Jaeger, Kommentar zur InsO, Band 4, 2008, § 140 RdNr 50, 55) . Es ist jedoch geboten, diese Regelung sinngemäß auf den vertragsärztlichen Honoraranspruch zu übertragen, da der Vertragsarzt mit der Erbringung seiner Leistungen und der Abgabe der Abrechnung alles ihm Mögliche für seinen Vergütungsanspruch gegen die KÄV getan hat, und somit eine - dem Anwartschaftsrecht aus einem bedingten Rechtsgeschäft vergleichbare - Rechtsposition erlangt hat. Der Rechtsgedanke des § 140 Abs 3 InsO gebietet es daher, auch für den maßgeblichen Zeitpunkt des Eintritts der Wirkungen der (potenziell) anfechtbaren Rechtshandlung "Erlass des Honorarbescheides" nicht auf den Zeitpunkt der Wirksamkeit des Honorarbescheides abzustellen. Als "Abschluss der rechtsbegründenden Tatumstände" (s.o.) ist vielmehr der Abschluss des jeweiligen Quartals der Leistungserbringung und die Vorlage der Abrechnung des Vertragsarztes anzusehen. Der (spätere) Gemeinschuldner hat die Abrechnungen für die in den Quartalen IV/1998 und I/1999 erbrachten Leistungen am 4.1.1999 bzw am 1.4.1999 und damit vor Beginn der in § 130 Abs 1 Satz 1 InsO genannten Zeiträume abgegeben.

(3) Der Honoraranspruch des Vertragsarztes aus vertragsärztlichen Behandlungen unterscheidet sich gravierend von Honoraransprüchen aus privatärztlichen Behandlungen. Privatärztliche Honorare sind der Höhe nach durch die in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegten Gebühren bestimmt und werden nach Erbringung der Leistung durch Erstellung einer Rechnung gegenüber dem Patienten geltend gemacht. Die (privat-)ärztliche Vergütung wird fällig, wenn die Rechnung den formellen Voraussetzungen in § 12 Abs 2 bis 4 GOÄ erfüllt (vgl BGHZ 170, 252, 257 RdNr 12 ff) ; die Fälligkeit wird nicht dadurch berührt, das die Rechnung nicht mit dem materiellen Gebührenrecht übereinstimmt (BGH, aaO S 258 RdNr 14). Diese Situation ermöglicht es Gläubigern des Arztes, gegen dessen Honoraransprüche zeitnah mit eigenen Forderungen aufzurechnen.

Demgegenüber richtet sich der Honoraranspruch des Vertragsarztes weder gegen den Patienten noch gegen dessen Krankenkasse, sondern aufgrund der strikten Trennung der Rechtskreise (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 9 RdNr 32; Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand Februar 2010, K § 85 RdNr 15 ff mwN) ausschließlich gegen seine KÄV. Dieser Anspruch ist zudem mit Erbringung der Leistung weder der Höhe nach konkret bestimmt noch wird er mit Erstellung der Abrechnung sofort fällig. Vielmehr steht den Vertragsärzten zunächst nur ein allgemeiner Anspruch auf angemessene Teilhabe an der Verteilung der von den Krankenkassen an die KÄV gezahlten Gesamtvergütungen zu (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12; BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12 S 70; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 9 RdNr 32; s schon BSG SozR Nr 31 zu § 75 SGG).

Nach der Rechtsprechung des Senats entsteht ein "konkreter" Honoraranspruch des Vertragsarztes - und damit ein für eine echte Rückwirkung maßgeblicher abgeschlossener Sachverhalt - unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütung regelmäßig erst nach Prüfung sämtlicher von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen und der darauf basierenden Errechnung der möglichen Verteilungspunktwerte (stRspr: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 30 RdNr 15; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 46; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12) . Erst dadurch - letztlich also durch den Erlass des Honorarbescheides - konkretisiert sich der bis dahin nur allgemeine Anspruch des Vertragsarztes auf Honorarteilhabe zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 30 RdNr 15 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12) . Vorher kann der Vertragsarzt in der Regel nur von einer ungefähren Höhe des zu erwartenden Honorars ausgehen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31 S 239) .

Auch die Fälligkeit des Honoraranspruchs tritt erst mit Erlass eines Honorarbescheides ein. Allerdings hatte der Senat mit Urteil vom 20.12.1983 (BSGE 56, 116 = SozR 1200 § 44 Nr 10) entschieden, dass Honorarforderungen der Vertragsärzte erst fällig werden, wenn die Abrechnungen auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit sowie auf ihre Wirtschaftlichkeit hin geprüft worden und ggf entsprechende Prüfbescheide materiell bindend geworden sind. Zur Begründung hatte der Senat zum einen auf entsprechende vertragliche Regelungen über den Abrechnungsverkehr zwischen Vertragsarzt und KÄV (§ 12 Ziff 6 EKV aF) verwiesen, zum anderen auf die Bedeutung des Prüfverfahrens, dem eine Leistungspflicht der KÄV vor diesem Zeitpunkt widersprechen würde (BSGE 56, 116, 119 f = SozR 1200 § 44 Nr 10 S 36) .

Diese Aussagen sind jedoch überholt. Abgesehen davon, dass die bundesmantelvertraglichen Bestimmungen keine Regelungen zum Fälligkeitszeitpunkt mehr enthalten, bedarf es auch im Hinblick auf die Bedeutung des Prüfverfahrens nicht (mehr) des Hinausschiebens des Fälligkeitszeitpunkts. Denn nach ständiger neuerer Rechtsprechung des Senats können vertragsärztliche Honorarbescheide ungeachtet zwischenzeitlich eingetretener Bestandskraft im Regelfall ohne Prüfung der Voraussetzungen der §§ 44 ff SGB X geändert werden, wenn sich nachträglich herausstellt, dass die Honorarsumme infolge einer unwirtschaftlichen Leistungserbringung (BSG, Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 10/90 - BSGE 68, 97, 98 = SozR 3-2500 § 106 Nr 4; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 7 S 32) oder einer sachlich oder rechnerisch fehlerhaften Abrechnung (BSG, Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 47 ff = SozR 3-1300 § 45 Nr 21; BSG, Urteil vom 10.5.1995 - 6/14a RKa 3/93 = USK 95122; s auch BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 345 f; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, jeweils RdNr 11 ff) überhöht war. Angesichts dessen ist es nicht erforderlich, den Fälligkeitszeitpunkt mit Blick auf etwaige Prüfverfahren hinauszuschieben. Demgegenüber hatte der Senat in seiner früheren Entscheidung ausdrücklich darauf Bezug genommen, dass die KÄV die Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen allenfalls nach den Vorschriften der §§ 45, 50 SGB X beanspruchen könne (BSGE 56, 116, 120 = SozR 1200 § 44 Nr 10 S 36) .

Zwischen der Leistungserbringung und der Honorarverteilung - sowie dem nachfolgendem Erlass des Honorarbescheides - vergeht zudem erhebliche Zeit. Dies ist zum einen dadurch bedingt, dass die Abrechnung der erbrachten Leistungen quartalsweise erfolgt, zum anderen insbesondere dadurch, dass der Honorarverteilung eine Prüfung der abgerechneten Leistungen auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit vorgeschaltet ist. Im Regelfall ergehen die Honorarbescheide erst vier Monate nach Abschluss des Quartals (vgl Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 21 RdNr 70) , so dass der Vertragsarzt - von Abschlagzahlungen abgesehen - eine Vergütung für Leistungen, die zu Beginn des Abrechnungsquartals erbracht wurden, erst ein gutes halbes Jahr später erhält. Hinzu kommt, dass der Anspruch auf Teilhabe an der Verteilung der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen nicht nur der Höhe, sondern auch dem Grunde nach von entsprechenden Vereinbarungen abhängig ist (vgl hierzu ua BSGE 89, 90, 96 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 9) . Verzögert sich der Abschluss der Gesamtvergütungsvereinbarungen - etwa weil zwischen den Vertragspartnern keine Einigung über deren Höhe erzielt und ein Schiedsverfahren oder ggf ein nachfolgendes Klageverfahren erforderlich wird - wirkt sich das auf die Honorarverteilung dergestalt aus, dass auch diese erst später - unter Umständen erst Jahre nach der Leistungserbringung - durchgeführt werden kann. Daraus ergibt sich für Gläubiger des Vertragsarztes die Situation, dass sie - stellte man insolvenzrechtlich auf den Erlass des Honorarbescheides ab - vor den Folgen einer zwischenzeitlich eingetretenen Insolvenz des Vertragsarztes nicht geschützt wären.

(4) Der BGH hat in seinem Urteil vom 11.5.2006 (IX ZR 247/03 - BGHZ 167, 363) zur Wirksamkeit einer Abtretung der Honorarforderung in der Insolvenz des Vertragsarztes dargelegt, dass Voraussetzung jeglicher Vergütungsansprüche des Arztes ist, dass vergütungsfähige Leistungen erbracht werden, und daraus abgeleitet, der Honoraranspruch des Vertragsarztes "entstehe dem Grunde nach", sobald dieser vergütungsfähige Leistungen erbracht habe (BGH aaO S 366 RdNr 7 und S 374 RdNr 25) . Das ist in dieser Allgemeinheit nicht in vollem Umfang mit der unter dem Aspekt der echten oder unechten Rückwirkung von Änderungen der normativen Grundlagen der Honorarverteilung nach Abschluss des betroffenen Quartals entwickelten Rechtsprechung des Senats (zB SozR 4-2500 § 85 Nr 30 RdNr 14 f) deckungsgleich. An dieser Rechtsprechung hält der Senat uneingeschränkt fest, tritt aber im Hinblick auf die Anwendung der Anfechtungsvorschriften der InsO auf die Honorarforderung des Vertragsarztes dem BGH insoweit bei, als auch er davon ausgeht, dass mit dem Abschluss eines Quartals, in dem der Vertragsarzt vertragsärztliche Leistungen erbracht hat, und der Vorlage der entsprechenden Abrechnung bereits ein "genereller" Anspruch des Arztes auf Teilhabe an der Honorarverteilung und insofern schon dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch des Arztes entsteht. Höhe und Fälligkeit dieses Anspruchs hängen - wie dargestellt - von Inhalt und Zeitpunkt des Erlasses des Honorarbescheides ab; dessen Erlass steht insoweit dem Eintritt einer Bedingung im Sinne des § 140 Abs 3 InsO gleich.

(5) Diese Auslegung entspricht auch dem Sinn und Zweck des § 140 Abs 3 InsO. Dieser dient dazu, den Schutz zu verstärken, den der bedingt oder befristet Erwerbende in Gestalt des Anwartschaftsrechts genießt (Henckel in: Jaeger, Kommentar zur InsO, aaO, § 140 RdNr 50; Kirchhof in: Münchener Kommentar zur InsO, aaO, § 140 RdNr 50; Hirte in: Uhlenbruck, InsO, aaO, § 140 RdNr 17; s hierzu auch BGH, NJW 2007, 2640, 2642) . Ein Anwartschaftsrecht entsteht aber nicht nur durch bedingte Rechtsgeschäfte, sondern immer dann, wenn von dem mehraktigen Entstehungstatbestand eines Rechts schon so viele Erfordernisse erfüllt sind, dass von einer gesicherten Rechtsposition des Erwerbers gesprochen werden kann, die der andere an der Entstehung des Rechts Beteiligte nicht mehr einseitig zu zerstören vermag (Ellenberger in: Palandt, BGB-Kommentar, 69. Aufl 2010, Einf v § 158 RdNr 9 mwN: BFHE 220, 249, 254 mwN) . Auch § 140 Abs 3 InsO setzt voraus, dass die Rechtshandlung des Schuldners, an die angeknüpft werden soll, dem Gläubiger bereits eine gesicherte Rechtsstellung verschafft hat (BGH, NJW 2007, 2640, 2642 mwN) .

Mit einem derartigen Anwartschaftsrecht ist auch der "generelle" Anspruch des Vertragsarztes auf Teilhabe an der Honorarverteilung vergleichbar. Dieser erstarkt mit seiner Konkretisierung durch die Durchführung der Honorarverteilung und durch den Erlass des Honorarbescheides zum "Vollrecht", ohne dass die KÄV die Möglichkeit hätte, das Entstehen des Honoraranspruchs noch zu verhindern bzw diesen dem Grunde nach in Zweifel zu ziehen. Wenn ein Vertragsarzt vergütungsfähige sowie wirtschaftliche Leistungen erbracht und diese sachlich und rechnerisch richtig abgerechnet hat, beschränkt sich die Aufgabe der KÄV darauf, die Höhe des Vergütungsanspruchs anhand des gesetzlichen und vertraglichen Regelwerks zu ermitteln und festzusetzen. Damit ist dieser "generelle" Anspruch des Vertragsarztes nicht mit dem eines Gläubigers vergleichbar, dem lediglich eine mehr oder weniger starke Aussicht auf den Erwerb eines zukünftigen Anspruchs eingeräumt ist.

Für das Vorliegen einer einem Anwartschaftsrecht entsprechenden Rechtsposition spricht weiter der Gesichtspunkt, dass Wesensmerkmal eines Anwartschaftsrechts die grundsätzlich bestehende Übertragbarkeit, Vererbbarkeit und Pfändbarkeit ist (Ellenberger in: Palandt aaO, Einf v § 158 RdNr 9; BFHE 220, 249, 254). Da nach der Rechtsprechung des BGH vertragsärztliche Honorarforderungen übertragen werden können, sobald der Arzt vergütungsfähige Leistungen erbracht hat (vgl BGHZ 167, 363) , erfüllt bereits der "generelle" Teilhabeanspruch des Vertragsarztes diese Anforderungen.

Die vergütungsrechtliche Situation des Vertragsarztes entspricht damit, soweit es insolvenzrechtlich von Bedeutung ist, den im Urteil des BGH vom 14.6.2007 (IX ZR 56/06 - NJW 2007, 2640) angeführten Fallkonstellationen, in denen ein Eingreifen des § 140 Abs 3 InsO bejaht worden ist. So wurde einem Insolvenzgläubiger eine anfechtungsfeste Position im Falle eines Provisionsvertreters zuerkannt, dessen Provisionsanspruch nach § 87 Abs 1 bis 3 Handelsgesetzbuch (HGB) zwar mit Vertragsschluss entsteht, aber gemäß § 87a Abs 1 Satz 1 HGB erst verdient ist, sobald das Geschäft ausgeführt ist, weil die Ausführung des Geschäfts nicht mehr im Einflussbereich des Schuldners liegt (BGH aaO S 2640, 2642 unter Hinweis auf BGHZ 159, 388, 394 ff) . Nicht anders stellt sich die Situation für den Vertragsarzt dar, der mit Erbringung der Leistung und Abgabe der Abrechnungsunterlagen jeden Einfluss auf seinen Honoraranspruch - sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach - verloren hat. Seiner Situation vergleichbar ist auch die zweite vom BGH (aaO, unter Hinweis auf BGH, NJW-RR 2005, 487) angeführte Fallkonstellation, in welcher die auf Rückzahlung überzahlter Nebenkosten im Rahmen eines Mietverhältnisses gerichtete Hauptforderung der Schuldnerin vor Beginn der insolvenzrechtlichen Krise durch Ablauf des Abrechnungszeitraums hinsichtlich der rechtsbegründenden Tatsachen abgeschlossen war und die Fälligkeit nur noch von der Abrechnung abhing.

(6) Für eine rechtsgedankliche Anwendung des § 140 Abs 3 InsO auf vertragsärztliche Vergütungsansprüche ist weiterhin anzuführen, dass auf diese Weise eine klare und von - möglicherweise interessengeleiteten - rechtlichen Gestaltungen unabhängige Zuordnung der Vergütungsforderung des Vertragsarztes in der "Krise" sowie in der Zeit nach Stellung des Insolvenzantrags möglich ist. Vergütungsansprüche des Vertragsarztes werden für die Anwendung der Anfechtungstatbestände der InsO als mit Ablauf des jeweiligen Quartals und der Vorlage der Abrechnung - soweit diese nicht absichtlich verzögert wird - entstanden fingiert und bleiben, soweit diese Zeitpunkte außerhalb der in § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und 2 InsO genannten Zeiträume liegen, insolvenzrechtlich nicht anfechtbar. Honoraransprüche, die in diesem Sinne erst nach Zugang des Antrags auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens - oder unter den Voraussetzungen des § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 InsO in den drei Monaten davor - durch die Erbringung und Abrechnung vergütungsfähiger Leistungen gegen die KÄV entstehen, unterliegen dagegen der Anfechtbarkeit.

Möglichen interessengeleiteten Gestaltungen hinsichtlich der Vorlage der Abrechnungen steht entgegen, dass deren Verzögerung nicht folgenlos bliebe. Zu welchen Terminen Vertragsärzte die Abrechnungsunterlagen bei der zuständigen KÄV-Abrechnungsstelle einzureichen haben und welche Konsequenzen sich bei verspäteter Einreichung ergeben, ist teilweise in den Bundesmantelverträgen (vgl § 34 Abs 3 EKV-Ä) , teilweise in den Honorarverteilungsregelungen bestimmt. Diese Konsequenzen reichen von einer Zurückstellung verspätet eingereichter Abrechnungen (vgl § 34 Abs 3 Satz 3 EKV-Ä) bis zum völligen Ausschluss der Abrechnung (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 37 RdNr 11, in Fortführung von BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 19; vgl auch § 34 Abs 3 Satz 5 EKV-Ä) .

(7) Die entsprechende Anwendung des § 140 Abs 3 InsO ermöglicht auch eine widerspruchsfreie Einordnung der Abschlagszahlungen, die der Vertragsarzt typischerweise nach den Regelungen des Honorarverteilungsvertrages oder der Abrechnungsrichtlinien der KÄV für jeden Monat seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erhält. Nicht selten hat die KÄV damit wirtschaftlich den erst Monate später im Honorarbescheid endgültig festgesetzten Honoraranspruch des Arztes weitgehend erfüllt. Wenn nicht angenommen wird, die KÄV leiste die Abschlagszahlungen auf einen zumindest grundgelegten, generellen Vergütungsanspruch des Arztes für das jeweilige Quartal, könnte die KÄV gezwungen sein, nach Erstellung des Honorarbescheides in der "Krise" oder nach Zugang des Antrags auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens die festgesetzte Vergütung an den Insolvenzverwalter zu zahlen, obwohl sie die Forderung bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise durch Abschlagszahlungen vor der "Krise" bereits weitgehend erfüllt hat. Die Heranziehung des Gedankens des § 140 Abs 3 InsO ermöglicht insolvenzrechtlich die Synchronisierung von Abschlagszahlungen und endgültig festgestelltem Vergütungsanspruch und beider Zuordnung zum Quartal der Leistungserbringung.

(8) Der Heranziehung des Rechtsgedankens des § 140 Abs 3 InsO stehen schließlich auch nicht die Ausführungen des Senats im Urteil vom 7.2.2007 (BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, jeweils RdNr 25 - 26) entgegen, dass die KÄV als Insolvenzgläubiger nach dem Willen des Gesetzgebers der InsO eine bevorzugte Befriedigung aus der Insolvenzmasse nicht beanspruchen kann. Denn die Auslegung bewirkt keine isolierte Besserstellung der KÄV, sondern findet gleichermaßen auch zugunsten anderer Gläubiger Anwendung, die gegen vertragsärztliche Honorarforderungen aufrechnen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO) . Dies gilt auch für die Kosten des Zivilverfahrens. Wird ein Rechtsstreit an ein anderes Gericht verwiesen, so werden die Kosten im Verfahren vor dem angegangenen Gericht als Teil der Kosten behandelt, die bei dem Gericht erwachsen, an das der Rechtsstreit verwiesen wurde (§ 17b Abs 2 Satz 1 Gerichtsverfassungsgesetz) .

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. September 2012 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22. September 2011 zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten auch des Berufungs- und Revisionsverfahrens.

Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen wegen Überschreitung der für die Job-Sharing-Praxis des Klägers festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen III/2008 und IV/2008.

Der Kläger ist als Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) zur vertragsärztlichen Versorgung in W. zugelassen. Mit Beschluss vom 30.1.2008 erteilte ihm der Zulassungsausschuss (ZA) eine Genehmigung zur Beschäftigung der HNO-Ärztin Dr. E. im zeitlichen Umfang von 10 Wochenstunden ab dem 1.4.2008 als sog Job-Sharing-Partnerin nach § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V. Mit der Genehmigung war die Festsetzung quartalsbezogener Gesamtpunktzahlen verbunden, die bei der Abrechnung als Leistungsobergrenze maßgeblich sein sollten.

Auf einen Antrag des Klägers vom 21.3.2008 setzte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit Bescheid vom 28.5.2008 aus Sicherstellungsgründen die Fallzahlzuwachsbegrenzung für das Jahr 2008 aus. Der Kläger hatte angegeben, dass der HNO-Arzt Dr. S.
in V. (Bezirk der KÄV Hessen) mit Wirkung zum 1.10.2007 seine Zulassung zurückgegeben habe und dessen Patienten mangels Nachfolger zum Teil von ihm versorgt werden müssten. Der Praxisnachfolger nahm tatsächlich seine vertragsärztliche Tätigkeit zum Quartal II/2008 auf.

Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 12.1.2009 mit, dass bei Job-Sharing-Praxen, die die vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschreiten, eine quartalsbezogene Rückforderung vorgenommen werden solle. Nach Ablauf von vier Quartalen erfolge ggf eine Saldierung, sodass im Fall einer Unterschreitung eine Rückvergütung erfolge. Er habe im Quartal II/2008 die Punktzahlobergrenze um 49.811,1 Punkte unterschritten. Mit Honorarbescheid vom 15.1.2009 setzte die Beklagte für das Quartal III/2008 ein Honorar in Höhe von insgesamt 47 420,35 Euro fest. Für das Quartal IV/2008 setzte sie mit Bescheid vom 15.4.2009 insgesamt ein Honorar in Höhe von 51 282,37 Euro fest. Dabei berücksichtigte sie jeweils sämtliche der Fallzahlzuwachsbegrenzung unterliegenden Fälle, nicht jedoch die Leistungsbegrenzung durch die Gesamtpunktzahlvolumina.

Mit Bescheid vom 25.6.2009 nahm die Beklagte wegen Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen III/2008 und IV/2008 eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vor und kürzte das Honorar des Klägers für das Quartal III/2008 um 3455,25 Euro und für das Quartal IV/2008 um 5204,42 Euro. Aufgrund einer Rückvergütung für das Quartal II/2008 in Höhe von 1910,80 Euro werde ein Betrag in Höhe von insgesamt 6748,87 Euro im Rahmen des Honorarbescheides für das Quartal II/2009 verrechnet. Für das Quartal III/2008 wurde dabei eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.211.887,6 Punkten und für das Quartal IV/2008 eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.191.850,5 Punkten zugrunde gelegt. Abgerechnet worden seien im Quartal III/2008 1.308.945,0 Punkte und im Quartal IV/2008 1.327.520,0 Punkte, sodass die Differenz in Höhe von 97.057,4 Punkten (Quartal III/2008) und 135.669,5 Punkten (Quartal IV/2008) abzuziehen sei.

Den Widerspruch des Klägers hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 6.8.2010 zurück. Das SG hat die Klage mit Urteil vom 22.9.2011 abgewiesen. Aus dem bestandskräftigen Bescheid des ZA vom 7.4.2008 (= Beschluss vom 30.1.2008), der für die Beteiligten und das Gericht bindend sei, ergebe sich eine Begrenzung der abrechenbaren Leistungsmenge. Da dem Kläger die Begrenzung des abrechenbaren Leistungsumfangs bekannt gewesen sei, habe kein schutzwürdiges Vertrauen dahingehend entstehen können, dass er Leistungen über die Gesamtpunktzahlvolumina hinaus abrechnen könne. Ein solches Vertrauen sei auch nicht durch die Befreiung von der Fallzahlzuwachsbegrenzung entstanden. Aufgrund der unterschiedlichen Regelungsgegenstände und Zuständigkeiten habe der Kläger nicht davon ausgehen können, von der Einhaltung der Punktzahlobergrenzen befreit zu sein. Es habe daher dem Kläger oblegen, für die Zeit ab dem 1.4.2008 bei dem ZA eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina zu beantragen.

Mit dem angefochtenen Urteil vom 26.9.2012 hat das LSG das Urteil des SG vom 22.9.2011 und den Bescheid der Beklagten vom 25.6.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6.8.2010 aufgehoben. Grundsätzlich seien hier die Voraussetzungen für eine nachträgliche Richtigstellung der Honorarbescheide erfüllt, weil der Kläger die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschritten habe. Indes sei Grund hierfür nicht eine dauerhafte Mengenausweitung unter Missachtung der für die Praxis festgesetzten Leistungsbegrenzung, sondern der durch die Rückgabe der Zulassung durch Dr. S. entstandene zeitlich begrenzte zusätzliche Versorgungsbedarf. Die aus diesem Grund erteilte befristete Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung hätte im Falle einer "Normalpraxis" zur Vergütung der zur Sicherstellung der Versorgung erbrachten Mehrleistungen geführt. Im Falle einer Job-Sharing-Praxis müssten indes zusätzlich die Gesamtpunktzahlvolumina für die Übergangszeit angehoben werden. Einen entsprechenden Antrag bei dem ZA hätten jedoch weder die Beklagte noch der Kläger gestellt. Der Kläger habe zwar die statusrechtlichen Voraussetzungen der Leistungserbringung und -abrechnung zu kennen und müsse sich bei Zweifeln ggf informieren, sodass er sich nicht auf Unkenntnis berufen könne. Es liege jedoch ein Sonderfall vor, weil die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (BedarfsplRL) eine Änderung der Gesamtpunktzahlvolumina für den Fall eines zeitlich begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs nicht vorsehe und die Notwendigkeit einer vorübergehenden Änderung der Leistungsgrenze bei Job-Sharing im Falle eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs dem ZA und der Beklagten jedenfalls aus Sicht des Klägers habe bekannt sein müssen. Das sich hieraus ergebende Vertrauen des Klägers darauf, die Mehrleistungen auch ohne ausdrücklichen statusrechtlichen Ausnahmebescheid des ZA vergütet zu erhalten, sei ausnahmsweise schutzwürdig.

Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten. Das LSG sei zu Unrecht davon ausgegangen, dass der Kläger sich hier auf Vertrauensschutz berufen könne. Der Beschluss des ZA vom 30.1.2008 habe Bestandskraft erlangt und sei daher für sie und den Kläger bindend. Änderungen und Anpassungen der Gesamtpunktzahlvolumina könne sie zwar beantragen, die Umsetzung sei aber ausschließlich dem ZA vorbehalten. Der Bescheid vom 28.5.2008 habe daher die in dem Bescheid des ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht aufheben können. Er beziehe sich im Übrigen ausdrücklich auch nur auf die Fallzahlzuwachsbegrenzung, die ein völlig anderes Regelungsinstrument als die Gesamtpunktzahlvolumina im Rahmen des Job-Sharing sei. Aufgrund der unterschiedlichen Regelungsbereiche und Zuständigkeiten habe der Kläger nicht ohne Weiteres davon ausgehen dürfen, von der Einhaltung der Job-Sharing-Obergrenze entbunden zu sein. Er habe sich vielmehr, nachdem er den Bescheid über die Aussetzung der Fallzahlbegrenzungsregelung erhalten habe, bei dem ZA oder bei ihr, der Beklagten, nach den Auswirkungen dieser Aussetzung auf die Gesamtpunktzahlvolumina erkundigen und ggf einen entsprechenden Änderungsantrag stellen müssen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 26. September 2012 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Stuttgart vom 22.9.2011 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die Entscheidung des LSG für zutreffend. Es sei bereits keine Unrichtigkeit der Honorarbescheide anzunehmen, da er durch den Bescheid vom 28.5.2008 ausdrücklich damit beauftragt worden sei, den durch die Rückgabe der Zulassung durch Dr. S. vorübergehend entstandenen Versorgungsmangel auszugleichen. Selbst bei Annahme der Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide habe die Beklagte durch die zeitlich nach der Festsetzung der Gesamtpunktzahlvolumina erfolgte Aufhebung der Fallzahlzuwachsbegrenzung jedenfalls einen Vertrauenstatbestand geschaffen, der der Honorarkürzung entgegenstehe. Vertrauensschutz scheide nicht deshalb aus, weil es sich bei der Beklagten und dem ZA um zwei unterschiedliche Behörden handele. Diese Betrachtung lasse außer Acht, dass auch die Beklagte regelmäßig Anpassungen der Punktzahlgrenzen vornehme, die durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder den Honorarverteilungsvertrag bedingt würden. Im Übrigen bestehe der ZA zur Hälfte aus Mitgliedern der Beklagten und werde bei der Beklagten geführt. Es habe der Beklagten oblegen, ihn über sein Antragsrecht auf Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina zu informieren oder den Antrag selbst zu stellen. Sie hätte die Bewilligung der Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung auch mit der Bedingung versehen können, dass dennoch die Gesamtpunktzahlvolumina eingehalten werden müssten. Da in den BedarfsplRL eine Ausnahmeregelung für den Fall eines zeitlich begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs nicht vorgesehen gewesen sei, könne es nicht zu seinen Lasten gehen, dass er keinen Antrag auf Aussetzung der Gesamtpunktzahlvolumina bei dem ZA gestellt habe.

Die Revision der Beklagten ist begründet. Die Beklagte war berechtigt, die Abrechnungen des Klägers sachlich-rechnerisch richtig zu stellen, weil er die für seine Job-Sharing-Praxis geltenden Gesamtpunktzahlvolumina in den streitbefangenen Quartalen überschritten hat.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert). Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheides. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen(stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6 f; BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 10; BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG, SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus(BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 3; BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 355; BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12; aaO Nr 3 RdNr 18).

a) Die Tatbestandsvoraussetzung für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V ist vorliegend erfüllt, weil die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht berücksichtigt wurden und daher die Honorarbescheide vom 15.1.2009 und vom 15.4.2009 rechtswidrig sind. In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (vgl BSGE 93, 69, 71 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 7 - hierzu Engelhard, jurisPR-SozR 44/2004 Anm 1).

Der ZA hat auf der Grundlage von §§ 23 c ff BedarfsplRL(in der Fassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem 1.4.2007, Bundesanzeiger Nr 64 S 3491 vom 31.3.2007; zur weiteren BedarfsplRL-Änderung, die am 1.1.2013 in Kraft getreten ist, siehe die Neufassung der BedarfsplRL vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung Nr 7, mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62) mit Beschluss vom 30.1.2008 die Gesamtpunktzahlvolumina für die Job-Sharing-Praxis festgelegt (vgl zur Berechnung der Leistungsbegrenzung BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff). Diesen Beschluss hat der Kläger nicht angegriffen, sodass Bestandskraft eingetreten ist. Auch die Beklagte, die den Honoraranspruch des Vertragsarztes festsetzt, ist an die bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs aufgrund der Genehmigung der Anstellung einer Ärztin in der Praxis des Klägers unter Job-Sharing-Bedingungen gebunden.

Die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina hat der Kläger in den streitbefangenen Quartalen überschritten. Für die streitbefangenen Quartale hat die hierfür gemäß § 23c Satz 4 BedarfsplRL aF(§ 42 Satz 4 BedarfsplRL nF) zuständige Beklagte ausweislich des Bescheides vom 25.6.2009 eine Anpassung der quartalsbezogenen Punktzahlobergrenzen vorgenommen und eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.211.887,6 Punkten (Quartal III/2008) bzw 1.191.850,5 Punkten (Quartal IV/2008) ermittelt. Die ermittelten Gesamtpunktzahlvolumina hat der Kläger in den streitbefangenen Quartalen um 97.057,4 Punkte (Quartal III/2008) bzw 135.669,5 Punkte (Quartal IV/2008) überschritten. Diese Überschreitungen wurden in den Honorarbescheiden vom 15.1.2009 (Quartal III/2008) und vom 15.4.2009 (Quartal IV/2008) zunächst nicht berücksichtigt.

b) Für eine Ausnahme von der Leistungsbegrenzung aufgrund eines befristeten lokalen Versorgungsbedarfs, wie der Kläger ihn hier behauptet hat, wäre eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gewesen. Einen entsprechenden Antrag hat der Kläger hier nicht gestellt. Es kann offenbleiben, ob der Widerspruch des Klägers gegen den Richtigstellungsbescheid hier als solcher Antrag hätte aufgefasst werden können (vgl zu den Anforderungen BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 14 vorgesehen -; zur rückwirkenden Antragstellung vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 36/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Beklagte wäre dann verpflichtet gewesen, den Antrag an den zuständigen ZA weiterzuleiten. Allein die Zulassungsgremien können eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen, die grundsätzlich nur unter Beachtung der Voraussetzungen, die in den Tatbeständen des § 23e Satz 2, 3 BedarfsplRL aF(§ 44 Satz 2 und 3 BedarfsplRL nF) normiert sind, zulässig ist (vgl BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R - Juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 14 vorgesehen). Der Antrag wäre jedenfalls nicht erfolgreich gewesen.

Der ZA hätte allerdings die Punktzahlobergrenze der Praxis anheben können, wenn kurzfristig ein regionaler zusätzlicher Versorgungsbedarf bestanden hätte. Nach § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 1 SGB V(eingefügt durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006 mit Wirkung vom 1.1.2007) hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den BedarfsplRL Regelungen bezüglich einer Ausnahme von der Leistungsbegrenzung zu treffen, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist. Eine solche Ausnahmeregelung hat der G-BA in den §§ 23i ff BedarfsplRL aF(§§ 58 ff BedarfsplRL nF), mit denen der Regelungsauftrag des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V umgesetzt wurde, nicht vorgesehen. Der G-BA hat lediglich mit Beschluss vom 13.3.2008 (BAnz Nr 80, S 1950) gestützt auf § 101 Abs 3a SGB V in § 34a BedarfsplRL aF geregelt, dass der Landesausschuss festlegt, für welche Bezugsregionen innerhalb eines nicht unterversorgten Planungsbereiches er die Feststellung von zusätzlichem lokalem Versorgungsbedarf trifft(§ 34a Abs 2 Satz 1 BedarfsplRL aF). Diese Vorschrift erfasst mithin nur strukturell und damit langfristig bestehende lokale Bedarfe. Der Landesausschuss für Ärzte und Krankenkassen hat hier dementsprechend nur auf der Grundlage von § 103 Abs 1, 3 SGB V das Vorliegen einer Überversorgung geprüft und mit Beschluss vom 20.2.2008 (abrufbar im Internet unter: http://www.kvbawue.de/vertraegerecht/bekanntmachungen/landesausschuss/, letzter Aufruf am 12.7.2013) für den Planungsbereich Rhein-Neckar-Kreis, in dem der Sitz des Klägers liegt, eine Überversorgung mit HNO-Ärzten angenommen und keinen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf festgestellt. Auch § 23e BedarfsplRL aF(§ 44 BedarfplRL nF), der die Voraussetzungen für die Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina regelt, berücksichtigt den Fall einer erkennbar nur vorübergehenden Steigerung des Leistungsumfangs zur Sicherstellung eines befristeten regionalen Mehrbedarfs nicht. Nach dieser Vorschrift kommt eine Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen nur in Betracht, wenn Änderungen des EBM oder vertragliche Vereinbarungen spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben (Satz 2) oder Änderungen der Berechnung der für die Obergrenze maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirken und die Beibehaltung der durch den ZA festgestellten Gesamtpunktzahlvolumina im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde (Satz 3). Fehlt es damit zwar an einer ausdrücklichen normativen Grundlage für die Berücksichtigung eines zeitlich begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs, der etwa durch die vorübergehende Schließung einer Praxis entstehen kann, ist eine Erhöhung der Leistungsgrenze in einem solchen Fall gleichwohl nicht ausgeschlossen. Sie kann vielmehr im Interesse der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten ausnahmsweise geboten sein. Eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina kann in diesen Fällen unter Rückgriff auf den Rechtsgedanken des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 1 SGB V erfolgen. Das LSG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Honorierung der zur Sicherstellung eines befristeten zusätzlichen Versorgungsbedarfs erbrachten Mehrleistungen einer Job-Sharing-Praxis nicht nur eine Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung, wie sie hier von der Beklagten erteilt wurde, erfordert, sondern auch eine Erhöhung der Leistungsgrenze.

Ohne eine solche zeitlich auf das Bestehen eines begrenzten zusätzlichen Versorgungsbedarfs beschränkte Erhöhung der Leistungsgrenze käme eine Job-Sharing-Praxis für die Deckung des Bedarfs nicht in Betracht. Es müssten dann ggf Ermächtigungen erteilt werden, um die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch während der vorübergehenden Vakanz einer Praxis zu gewährleisten, obwohl Vertragsärzte bereit und imstande wären, den Bedarf zu decken. Damit würde der prinzipielle Vorrang der Vertragsärzte (und Medizinischen Versorgungszentren) in der ambulanten Versorgung allein deshalb in Frage gestellt, weil in den BedarfsplRL keine Regelung für eine Erhöhung der Leistungsgrenzen in den hier in Rede stehenden Konstellationen getroffen worden ist. Der G-BA wird daher entsprechende Regelungen zu treffen haben, damit künftig ein unmittelbarer Durchgriff der Zulassungsgremien auf den Rechtsgedanken des § 101 Satz 1 Nr 5 SGB V entbehrlich wird.

Eine Möglichkeit der Erhöhung der Leistungsgrenze gebietet in diesen Fällen nicht zuletzt der Grundsatz der Gleichbehandlung der Job-Sharing-Praxen mit den Praxen, für die die Zulassungsgremien keine Gesamtpunktzahlvolumina festgesetzt haben; diesem Grundsatz wird auch in § 23e Satz 3 BedarfsplRL aF(§ 44 Satz 3 BedarfsplRL nF) besondere Bedeutung beigemessen. Den Nicht-Job-Sharing-Praxen würde nämlich, worauf das LSG zu Recht hingewiesen hat, allein die Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung die Vergütung der erbrachten Mehrleistungen sichern.

Eine Situation, die kurzfristig eine zeitlich begrenzte Anhebung der Leistungsgrenzen hätte erfordern können, war hier jedoch nicht gegeben. Der seit dem 1.10.2007 vakante Vertragsarztsitz von Dr. S. war schon zu Beginn des Quartals II/2008, als Dr. E. ihre Tätigkeit in der Praxis des Klägers aufnahm, wieder besetzt. Sofern durch die vorübergehende Schließung der Praxis ein besonderer Versorgungsbedarf entstanden war, erstreckte er sich jedenfalls nicht (mehr) auf die streitbefangenen Quartale.

2. Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften Honorarbescheide war auch nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt. Vertrauensschutz kann der Kläger insbesondere nicht aus dem Bescheid der Beklagten vom 28.5.2008 herleiten, mit dem ihm - zu Unrecht, weil ein etwaiger Sicherstellungsbedarf schon seit dem 1.4.2008 wieder entfallen war - eine Ausnahme der Fallzahlzuwachsbegrenzung bewilligt wurde.

a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr 2 S 4; BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 7 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 24 RdNr 18). Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die KÄV im Wege der Honorarverteilung ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt.

Die umfassende Berichtigungsbefugnis der KÄV, die den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung Rechnung trägt, ist daher im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, wie auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (vgl BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff; Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff; Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff).

b) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheides nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerisch Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist (BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16 mwN; vgl jüngst zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 10; vgl im Hinblick auf die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V auch: BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 27/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 19 ff; Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 16 ff). Eine Rücknahme des Honorarbescheides ist nach Ablauf der Frist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X möglich. Diese Fallgruppe ist vorliegend nicht einschlägig, da ersichtlich die Frist von vier Jahren, die nach der Rechtsprechung des Senats am Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides beginnt (vgl BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16; BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 26/06 R - Juris RdNr 16; BSGE 106, 222, 236 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 60 mwN), nicht abgelaufen ist.

c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerische Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 11 f; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 18 ff für den Fall der Rückgängigmachung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung). In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl BSGE 93, 69, 74 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 15). Auch eine solche Fallkonstellation ist hier nicht gegeben.

d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20)hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20; BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20; BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 28). Hat die KÄV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KÄV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind(BSGE 96, 1, 5 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 16). Eine solche Fallkonstellation liegt hier nicht vor. Im Hinblick auf den hier maßgeblichen Grund für die Richtigstellung, die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina, bestand bei Erlass der Honorarbescheide vom 15.1.2009 und vom 15.4.2009 keine Ungewissheit im genannten Sinn. Weder waren die normativen Grundlagen der Honorarverteilung betroffen, noch Unsicherheiten im Hinblick auf das Gesamtvergütungsvolumen. Die Richtigstellung resultierte vielmehr aus Besonderheiten bei der Honorarbegrenzung für Job-Sharing-Praxen, über die bei Erlass der Honorarbescheide auch keine Unsicherheit bestand.

e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind(BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18 ff; BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 26). Diese Fallgruppe erfasst die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 iVm Abs 4 SGB X entsprechend heranzuziehen(vgl BSGE 93, 69, 76 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 18). Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist(BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20). Eine Beschränkung der Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ergibt sich auch unter diesem Gesichtspunkt nicht. Die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die Punktzahlobergrenzen nach Zulassungen oder Arztanstellungen unter Job-Sharing-Bedingungen in den Honorarbescheiden der vertragsärztlichen Praxen betrifft spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen. Die ursprünglichen Honorarbescheide der Beklagten gegenüber dem Kläger enthielten dementsprechend keinen Rechenfehler oder vergleichbare Defizite, die Beklagte hatte sie vielmehr bewusst - wie bei allen anderen Job-Sharing-Praxen - zunächst ohne Anwendung der Regelungen über die Leistungsgrenzen erstellt. Ob das für diese Vorgehensweise angeführte Argument einer Entlastung der Verwaltung bei der zeitnahen Erstellung der Honorarbescheide das Gewicht hat, das die Beklagte ihm zumisst, kann auf sich beruhen. Jedenfalls vollzog die Richtigstellung einen komplexen Berechnungsschritt bei Festsetzung des vertragsärztlichen Honorars nach. Mit den in der Entscheidung des Senats vom 30.6.2004 (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 20) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.

f) Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, kann offenbleiben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16, hieran anknüpfend: Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33d; ebenso Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 370 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 181). Die Frage bedarf vorliegend keiner Beantwortung, da die Beklagte die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina nicht längere Zeit geduldet hat.

g) Es besteht nach den Besonderheiten des Falles auch kein Anlass, über die in der Rechtsprechung des Senats anerkannten Konstellationen hinaus Vertrauensschutz zu gewähren. Ein Schutzbedürfnis des Klägers, das mit demjenigen in den anerkannten Fallgruppen vergleichbar ist, besteht nicht. Es kann offenbleiben, ob ein rechtswidriger Verwaltungsakt - hier die ungerechtfertigte Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung - überhaupt geeignet sein kann, schutzwürdiges Vertrauen zu begründen. Durch die mit Bescheid vom 28.5.2008 gewährte Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung begründete die Beklagte jedenfalls keinen Vertrauenstatbestand darauf, dass auch die vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht mehr gelten sollten. Dieser Bescheid hatte ausschließlich die Fallzahlzuwachsbegrenzung zum Gegenstand und ließ keinen Zusammenhang zu dem Job-Sharing sowie dem hierdurch bedingten Gesamtpunktzahlvolumen erkennen. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass es sich bei der Fallzahlzuwachsbegrenzung und dem Gesamtpunktzahlvolumen um unterschiedliche Regelungsbereiche handelt. Dies wird bereits aus den unterschiedlichen Zuständigkeiten deutlich. Der Kläger kannte die Festsetzungen des ZA. Die Abgabe einer entsprechenden Verpflichtungserklärung war nach § 101 Abs 1 Nr 5 SGB V Voraussetzung für die Genehmigung des Job-Sharing. Ausweislich des Beschlusses vom 30.1.2008 haben sich der Kläger und Frau Dr. E. schriftlich gegenüber dem ZA damit einverstanden erklärt, den bestehenden Umfang der Praxis nicht wesentlich zu überschreiten. Dem Kläger war also, was auch nicht in Abrede gestellt wird, bewusst, dass die vom ZA festgesetzten Obergrenzen einzuhalten waren. Weder die organisatorische Anbindung der Zulassungsgremien an die KÄV nach § 96 Abs 3 SGB V noch die Besetzung der Gremien (auch) mit von den KÄVen bestellten Vertretern sind geeignet, den Anschein zu begründen, die KÄV könne eine vom ZA getroffene Regelung ändern. Es kann vorausgesetzt werden, dass dem Vertragsarzt die Unterscheidung zwischen ZA und KÄV bekannt ist. Auch der Umstand, dass die Beklagte gemäß § 23c Satz 4 BedarfsplRL aF(§ 42 Satz 4 BedarfsplRL nF) die Berechnung der Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumina entsprechend der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts nach § 23f BedarfsplRL aF(§ 45 BedarfsplRL nF) vornimmt, kann kein Vertrauen darauf begründen, dass sie auch für eine Neuberechnung oder Aufhebung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen kann. Dass es dafür nach § 23e BedarfsplRL aF(§ 44 BedarfsplRL nF) eines besonderen Antrags an den ZA bedarf, darf für die Job-Sharing-Partner als bekannt vorausgesetzt werden.

Fallzahlzuwachsbegrenzung und Leistungsbegrenzung durch Gesamtpunktzahlvolumina sind zudem unterschiedliche Regelungsinstrumente mit jeweils eigenständiger Bedeutung. Die Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß § 3 Nr 1 des in den streitbefangenen Quartalen geltenden Vertrages über den Honorarverteilungsmaßstab (HVM-V) iVm Anlage 1 zum HVM-V findet für alle in der Anlage genannten Arztgruppen Anwendung, während die Gesamtpunktzahlvolumina in Anwendung der BedarfsplRL nur in der besonderen Konstellation eines Job-Sharing von Bedeutung sind. Eine Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung kann auch dann Vorteile für den Vertragsarzt mit sich bringen, wenn die Gesamtpunktzahlvolumina - wie vorliegend - nicht an- oder aufgehoben wurden. Dies ergibt sich daraus, dass die Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß § 4 Nr 1 Satz 3 HVM-V für die Berechnung des Punktzahlgrenzvolumens maßgeblich ist. Die über das Punktzahlgrenzvolumen hinausgehende Leistungsmenge wird gemäß § 4 Nr 1 Satz 2 HVM-V mit einem abgestaffelten Punktwert vergütet. Hieraus folgt, dass die ohne Abstaffelung vergütete Leistungsmenge mit der anerkannten Fallzahl wächst. Auch wenn dies im Fall des Job-Sharing nur bis zur Höhe des für die Praxis festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumens gilt, hat die Fallzahlbegrenzung eine eigenständige Bedeutung und kann sich begünstigend auf die Honorarfestsetzung auswirken. Dass erst im Zusammenspiel von Regelungen zur Fallzahlzuwachsbegrenzung und Gesamtpunktzahlvolumina aus einem die Leistungsgrenze übersteigenden Leistungsumfang auch ein entsprechendes Honorar generiert werden, ändert nichts daran, dass es sich um verschiedene Instrumente zur Mengenbegrenzung mit jeweils unterschiedlichem Anwendungsbereich handelt.

Es hätte für den Kläger nahe gelegen, mit dem im März 2008 gestellten Antrag auf Ausnahme von der Fallzuwachsbegrenzung mit der Begründung des zusätzlichen Versorgungsbedarfs bei dem ZA ein höheres Gesamtpunktzahlvolumen zu beantragen. Soweit er vorträgt, zu diesem Zeitpunkt sei ihm noch nicht bekannt gewesen, dass er ohne Verletzung der Obergrenzen den Sicherstellungsauftrag nicht habe einhalten können, mag dies vor dem Hintergrund des erstmals im Quartal III/2008 überschrittenen Gesamtpunktzahlvolumens zutreffend sein. Letztlich bedarf dies jedoch keiner Klärung, da der Kläger in Folge des Beschlusses vom 30.1.2008 jedenfalls wissen musste, dass er die Gesamtpunktzahlvolumina einhalten musste. Spätestens nach der Zustellung des Beschlusses des ZA im April 2008 und damit nach seinem Antrag auf Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung hätte sich die Frage aufdrängen müssen, in welchem Verhältnis die Gesamtpunktzahlvolumina zur Fallzahlzuwachsbegrenzung stehen. Den Honorarbescheiden vom 15.1.2009 und 15.4.2009 war zu entnehmen, dass keine Fallzahlzuwachsbegrenzung zugrunde gelegt und dementsprechend sämtliche in diesem Zusammenhang relevanten Fälle bei der Berechnung der PZGV berücksichtigt worden waren, jedoch die Gesamtpunktzahlvolumina keine Beachtung gefunden hatten. Es hätte damit Anlass bestanden, bei der Beklagten nachzufragen, ob die Gesamtpunktzahlvolumina keine Anwendung finden. Zwar hat die Beklagte den Kläger auch nicht auf die ggf erforderliche Antragstellung beim ZA hingewiesen, indes hat sie allein hierdurch noch keinen Vertrauenstatbestand geschaffen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten auch des Berufungs- und Revisionsverfahrens zu tragen.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Schleswig-Holstein vom 17. Juni 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Klägerin, eine radiologische Gemeinschaftspraxis, wendet sich gegen die mit den Honorarabrechnungen für die Quartale IV/2005 und I/2006 vorgenommene Neuberechnung ihrer Honorare für die Kalenderjahre 2000 bis 2003 unter Einbehalt von Honoraranteilen zur Finanzierung der Nachvergütung für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten in diesem Zeitraum.

Die Honorarabrechnungen der Klägerin für die Jahre 2000 bis 2003 enthielten folgenden Hinweis: "Diese Honorarabrechnung steht unter dem Vorbehalt, dass aufgrund einer für Schleswig-Holstein verbindlichen letztinstanzlichen Gerichtsentscheidung eine Neuberechnung der psychotherapeutischen Vergütungsanteile mit belastenden Auswirkungen auf die Punktwerte anderer Arztgruppen durchzuführen ist".

Hintergrund hierfür war die Rechtsprechung des BSG, insbesondere das Urteil vom 20.1.1999 (B 6 KA 46/97 R), wonach zunächst für den Zeitraum 1993 bis 1998 ein Mindestpunktwert für die strikt zeitabhängigen Leistungen der Psychotherapie in Höhe von zehn Pfennig (= 5,11 Cent) zu zahlen war. Für den Folgezeitraum machte der Bewertungsausschuss (BewA) Vorgaben zur Berechnung des Punktwertes für psychotherapeutische Gesprächsleistungen, die das BSG mit einem weiteren Urteil vom 28.1.2004 (B 6 KA 52/03 R) erneut beanstandete. Nachdem der BewA im Oktober 2004 neue Vorgaben formuliert hatte, erfolgte für den Zeitraum vom Quartal I/2000 bis IV/2003 eine Neuberechnung. Diese führte im Zuständigkeitsbereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zu einem Nachvergütungsbetrag in Höhe von insgesamt 12,47 Millionen Euro. Die Beklagte schloss in der Folgezeit Vereinbarungen mit den gesetzlichen Krankenkassen (KKn) über eine Beteiligung an der Nachvergütung, zuletzt am 30.1.2006 mit dem Verband der Betriebskrankenkassen. Im Ergebnis dieser Verhandlungen verblieb ein von der KÄV zu tragender Anteil an der Gesamtnachvergütung in Höhe von 5,86 Millionen Euro. Mit diesem Betrag belastete die Beklagte ihre Mitglieder über Honorareinbehalte in den Jahren 2005 und 2006.

Der Honorarbescheid vom 11.4.2006 wies für die Leistungen der klägerischen Praxis im Quartal IV/05 ein Gesamthonorar in Höhe von 444 854,70 Euro und im Hinblick auf die Neuberechnung des Mindestpunktwertes für psychotherapeutische Leistungen eine Belastung in Höhe von 2987,55 Euro aus. Die Beklagte kündigte in einem Begleitschreiben an, dass die aus der Neuberechnung folgende Belastung der fachärztlichen Honorare auf etwa acht Quartale verteilt werde.

Den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal I/06 setzte die Beklagte mit Honorarbescheid vom 11.7.2006 auf 415 646,74 Euro fest. Gleichzeitig bezifferte sie die Gesamtbelastung der Klägerin für die Nachvergütung antragsgebundener psychotherapeutischer Leistungen auf 23 900,37 Euro. Der Gesamtbetrag entspreche 0,47575779 % der Gesamtsumme des kontingentrelevanten Honorars der Klägerin in den Jahren 2000 bis 2003 im Umfang von 5 023 642,32 Euro.

Mit Widerspruchsbescheid vom 9.4.2008 wies die Beklagte die Widersprüche hiergegen zusammen mit anderen Widersprüchen gegen die Honorarabrechnungen für den Zeitraum II/05 bis II/07 zurück. Zur Begründung führte sie aus, sie habe Vorsorge für die eventuellen Nachzahlungen treffen müssen. Dabei habe sie sich für den Weg der Auszahlung des gesamten Honorars unter Vorbehalt für die Jahre 2000 bis 2003 entschieden und sehe sich bei dieser Verfahrensweise in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BSG. Die Ausschlussfrist von vier Jahren hindere die Neuberechnung des Honorars infolge der Vorbehalte in den Honorarbescheiden nicht. Bei der Berechnung der Rückforderung sei sie so vorgegangen, dass sie alle kontingentrelevanten Honorare der Facharztpraxen, die im Zeitraum 2000 bis 2003 abgerechnet hätten, summiert habe. Dabei seien auch im Bereich der Kosten nur die kontingentrelevanten Bestandteile herangezogen worden. Diese Summe sei dem Defizitbetrag von 5,68 Millionen Euro gegenübergestellt und in ein prozentuales Verhältnis gesetzt worden. Das Defizit entspreche 0,47575779 % der ermittelten Honorarsumme. Dieser Faktor sei dann an die individuellen kontingentrelevanten Honorare gelegt worden. Im Falle der Klägerin ergebe dies einen Bruttorückforderungsbetrag von 23 900,37 Euro. Der Rückforderungsbetrag sei grundsätzlich auf acht Quartale aufgeteilt worden. Da sich die Praxiskonstellation der Klägerin zum 31.3.2006 aber geändert und die Gemeinschaftspraxis im Quartal I/06 somit letztmalig bestanden habe, sei die gesamte restliche Rückforderung zu Lasten des Praxiskontos der Kläger im Quartal I/06 vorgenommen worden.

Das SG hat mit Urteil vom 6.7.2011 die Klage abgewiesen, das LSG hat mit Urteil vom 17.6.2014 die Berufung zurückgewiesen. Es lägen die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106 a Abs 2 Satz 1 SGB V vor, denn die Verteilung des Gesamthonorars für die vertragsärztlichen Leistungen in den Quartalen I/00 bis IV/03 habe sich infolge der Neubewertung der psychotherapeutischen Leistungen durch den BewA geändert mit der Folge, dass weniger Mittel für die Vergütung der anderen vertragsärztlichen Leistungen zur Verfügung gestanden hätten als bei Erlass der ursprünglichen Honorarbescheide zugrunde gelegt worden seien. Vertrauensschutzgesichtspunkte stünden der Rechtmäßigkeit der mit den angefochtenen Bescheiden erfolgten nachträglichen Korrektur nicht entgegen. Die Beklagte habe unter Berücksichtigung der Gesamtumstände durch den Vorbehalt in den Honorarabrechnungen hinreichend bestimmt auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Höhe der Honorierung hingewiesen. Eine ungefähre Quantifizierung des gesamten Honorarrückforderungsvolumens sei erst nach Kenntnis des Urteils des BSG vom 28.1.2004 möglich gewesen. Allerdings habe das BSG in dem Urteil ausdrücklich nicht die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen mit einem festen Punktwert von 10 Pfennigen bzw 5,11 Cent verlangt, sondern "lediglich" die Gewährleistung einer angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen je Zeiteinheit. Insoweit habe es noch einer Bewertungsentscheidung des BewA bedurft, die im Oktober 2004 ergangen sei. Zu diesem Zeitpunkt habe zwar der gesamte Nachzahlungsbetrag in Höhe von 12,47 Millionen Euro für die Jahre 2000 bis 2003 bestimmt werden können, es habe aber auf der Hand gelegen, dass die KKn sich an der Gesamtforderung mit einem noch unbestimmten Anteil beteiligen würden. Feste Konturen habe die Honorarrückforderung erst durch die Vereinbarung mit den KKn bekommen, die bis zum 30.1.2006 abgeschlossen worden sei.

Die Honorarrückforderung sei auch nicht wegen Zeitablaufs ausgeschlossen gewesen. Die Ausschlussfrist von vier Jahren für eine rückwirkende Minderung des vertragsärztlichen Honorars könne nicht ablaufen, bevor verbindlich feststehe, welche Gesamtvergütung eine KÄV verteilen könne. Die vierjährige Ausschlussfrist sei hier jedenfalls ab der Verkündung des Urteils des BSG vom 28.1.2004 während der Verhandlungen der Beklagten mit den KKn über die anteilige Übernahme der Nachvergütung für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen bis zum endgültigen Abschluss dieser Verhandlungen am 30.1.2006 gehemmt gewesen, denn erst zu diesem Zeitpunkt habe der durch die Ärzteschaft zu tragende Defizitanteil von 5,86 Millionen Euro festgestanden. Die Ärzteschaft sei über die Verhandlungen der Beklagten mit den KKn über deren Beteiligung an der Nachvergütung auch informiert gewesen, denn die Beklagte habe in ihrer Mitgliederzeitschrift "Nordlicht" mehrfach über das Urteil des BSG vom 28.1.2004, die Entscheidung des BewA vom Oktober 2004 und die Verhandlungen mit den Kassenverbänden berichtet.

Die Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, vorsorgliche Korrekturbescheide im Umfang der größtmöglichen Rückforderung zu erlassen und deren Vollzug bis zum Ende der Verhandlungen mit den KKn auszusetzen. Sie habe das Recht zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung auch nicht dadurch verbraucht, dass sie Rückstellungen für "Prozessrisiken EBM I/98 bis IV/01" im Rahmen der Honorarabrechnung für II/02 ausgekehrt habe. Dem habe keine vollständige sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorare bis IV/01 auch unter Berücksichtigung eventuell höherer Leistungen für psychotherapeutische Leistungen zugrunde gelegen, sondern lediglich die Nachzahlung eines zuvor vorläufig einbehaltenen Honoraranteils.

Es bestünden auch keine durchgreifenden Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit der Berechnung der Rückforderung. Die Verteilung des nach den Verhandlungen mit den KKn verbliebenen Defizits lediglich auf die Fachärzte sei nicht zu beanstanden, denn sie folge den Grundsätzen der Gesamthonorarverteilung, wonach die Gesamtvergütung getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung zu erfolgen habe. Zur fachärztlichen Versorgung gehörten auch psychotherapeutische Gesprächsleistungen. Nachträgliche Veränderungen innerhalb der Versorgungsbereiche könnten nur im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der einzelnen Bereiche vorgenommen werden. Es erscheine sachgerecht und trage dem Prinzip der solidarischen Honorarverteilung innerhalb der Fachärzteschaft Rechnung, dass die Beklagte das verbliebene Defizit gleichmäßig auf die kontingentrelevanten Honoraranteile der einzelnen Fachärzte verteilt habe. Folgerichtig habe die Beklagte daher fachärztliche Leistungen, die im Wege des Vorwegabzuges nicht kontingentrelevant waren, von der Honorarrichtigstellung ausgenommen. Dies betreffe die Nichteinbeziehung der ermächtigten Krankenhausärzte, für die ein Vorwegabzug gebildet worden sei, wobei eine besondere Berechnung (Fallzahl mal Fallwert 1999) zur Anwendung gekommen sei. Wäre die höhere Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen in den streitigen Quartalen schon bekannt gewesen, so hätte dies wegen der besonderen Berechnungsweise auf das Honorarkontingent der ermächtigten Ärzte keine Auswirkungen gehabt.

Sachgerecht sei es auch, die diagnostischen Leistungen der Radiologen, die nach einem Abstaffelungssystem und dabei in den ersten beiden Abstaffelungsstufen nach festen Punktwerten vergütet worden seien, in die Neuberechnung mit einzubeziehen. Auch wenn die psychotherapeutischen Leistungen von vornherein höher bewertet worden wären, hätten Radiologen in den ersten beiden Abstaffelungsstufen eine Vergütung in Höhe der festen Punktwerte erhalten, jedoch wäre diese in den relativ zueinander bestimmten weiteren Abstaffelungsstufen entsprechend niedriger ausgefallen. Lediglich innerhalb der Arztgruppe hätte es je nach Anteil der Abstaffelungsstufen zu Verschiebungen kommen können. Auch die in allen Quartalen durchgeführte Punktwertstützung für therapeutische radiologische Leistungen stehe der Rechtmäßigkeit der Rückforderung in Höhe des aus dem Gesamthonorar errechneten prozentualen Anteils nicht entgegen.

In Hinblick auf das mit der Honorarberichtigung verfolgte Ziel sowie auf die Höhe des Eingriffs in die vorläufige Honorarverteilung und die Begrenzung des Verwaltungsaufwands bei der Beklagten halte der Senat die pauschalierende Ermittlung der Rückforderungssumme für rechtmäßig. Die von der Beklagten gewählte Methode habe die gleichmäßige solidarische Belastung aller Facharztgruppen zugunsten der Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte vorgesehen. Sie sei mit noch überschaubarem Verwaltungsaufwand zu bewerkstelligen gewesen, wobei sie im Ergebnis zu einer in Bezug auf das Gesamthonorar äußerst geringen Belastung der einzelnen Praxis geführt habe. Eine individuelle Berechnung der Rückforderung unter Berücksichtigung einzelner, nur wenige Arztgruppen betreffender HVM-Regelungen hätte demgegenüber dazu geführt, dass ein wesentlich höherer Verwaltungsaufwand erforderlich gewesen wäre und dass der Anteil des zurückgeforderten Honorars je nach Fachgruppe unterschiedlich ausgefallen wäre. Dies wäre aber angesichts der geringen Höhe der Rückforderung unverhältnismäßig und nicht erforderlich gewesen. Das Ziel der Stützungsregelungen des HVM, nämlich die Sicherstellung einer relativen Mindestvergütung der auf Überweisung tätigen Ärzte im Vergleich zu der Vergütung aller anderen Fachärzte durch die Honorarberichtigung, sei nicht beeinträchtigt worden. Zu einer Diskrepanz gelange man zwar, wenn man die psychotherapeutischen Leistungserbringer in die Betrachtung mit einbeziehe. Bei der Bildung des durchschnittlichen Punktwertes sei aber einschränkend nur die Fachärzteschaft ohne die Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu berücksichtigen. Anders könne das Ziel, das Honorar der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologen auf Kosten der übrigen Fachärzteschaft zu erhöhen, nicht erreicht werden. Ansonsten müssten die übrigen Fachärzte nicht nur einen solidarischen Honorarverzicht zugunsten der Psychotherapeuten leisten, sondern noch eine weitere Mehrbelastung zugunsten der Radiologen in Kauf nehmen. Stelle man hingegen auf die relative Vergütung der Radiologen zu den anderen (nichtpsychotherapeutischen) Facharztgruppen ab, so ergebe sich kein weiteres relatives Absinken des durchschnittlichen Honorars, denn insoweit hätten alle Facharztgruppen ein Absinken des Honorars um 0,4726 % hinzunehmen gehabt.

Zur Begründung ihrer hiergegen gerichteten Revision trägt die Klägerin vor, in Bezug auf die Honorarbescheide bis einschließlich I/2002 sei die Ausschlussfrist im Juli 2006 bereits abgelaufen gewesen. Eine Hemmung der Frist sei nicht eingetreten. Eine Ungewissheit über die Höhe der Gesamtvergütung habe nicht bestanden. Die Honorarbescheide hätten keinen hinreichend konkreten Vorbehalt enthalten, der sich auf die besondere Situation späterer Verhandlungen über die finanzielle Beteiligung der KKn an Nachvergütungen für psychotherapeutische Leistungen bezogen hätte. Sie - die Klägerin - habe daher nicht mit Honorarrückforderungen rechnen müssen. Das gelte vor allem vor dem Hintergrund der Stützungsregelungen für die Honorargruppe der Radiologen. Das LSG bleibe auch die Begründung schuldig, weshalb die Auskehrung von Rückstellungen für "Prozessrisiken EBM I/98 bis IV/01" keinen Vertrauensschutz begründeten. Die Beklagte sei nicht berechtigt gewesen, eine pauschalierende Berechnung vorzunehmen. Die Behauptung, eine konkrete Neuberechnung hätte einen unverhältnismäßigen Verwaltungsaufwand erfordert, habe das LSG nicht durch Feststellungen untermauert. Da mit Ausnahme der Anteile der Honorarkontingente alle anderen Berechnungsparameter für die Honorarverteilung gleich geblieben seien, sei nicht ersichtlich, dass eine konkrete Neuberechnung einen nennenswert höheren Verwaltungsaufwand erfordert hätte. Sie dürfe nicht schlechter gestellt werden als sie bei einer von Anfang an richtigen Honorarverteilung gestanden hätte. Genau dieses Ergebnis trete aber durch die pauschalierende Berechnungsweise der Beklagten ein.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 17.6.2014 und des SG Kiel vom 6.7.2011 aufzuheben sowie die Honorarbescheide vom 11.4.2006 und 11.7.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9.4.2008 insoweit zu ändern, als darin die Honorarbescheide für die Quartale I/2000 bis IV/2003 geändert und Honorar in Höhe von 23 900,37 Euro zurückgefordert wurde.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend. Die Fallgestaltung sei mit derjenigen vergleichbar, in der die Höhe der Gesamtvergütung nicht feststehe. Nach der Entscheidung des BSG vom 28.1.2004 habe sie in verschiedenen Ausgaben des "Nordlicht aktuell" über die vorzunehmende Nachberechnung und die Verhandlungen mit den KKn informiert. Die Ausschüttung von Geldern für "Prozessrisiken I/98 bis IV/2001" habe in keinem Zusammenhang mit der Nachvergütung für psychotherapeutische Leistungen gestanden. Für die nachträgliche Erstellung einer Vielzahl neuer Honorarabrechnungen hätte eine zusätzliche EDV-Abrechnungsumgebung angeschafft werden müssen und Personal wäre in erheblichem Umfang gebunden gewesen.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. SG und LSG haben zu Recht angenommen, dass die angefochtenen Honorarberichtigungen rechtmäßig sind.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist, wie das LSG zu Recht angenommen hat, § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert). Danach obliegt es den KÄVen, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor.

a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr vgl zuletzt BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 23 mwN). Die KÄV erlässt nämlich in Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile quartalsmäßig Honorarbescheide, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt (BSG aaO). Die mit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung verbundene (Teil)Rücknahme des Honorarbescheides führt nach § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X zu einer Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers(BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12 RdNr 17; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 13, jeweils mwN).

Die Fehlerhaftigkeit der Honorarbescheide für die Quartale I/00 bis IV/03 ergab sich hier daraus, dass der Klägerin bei Zugrundelegung der tatsächlich für diesen Zeitraum gezahlten Gesamtvergütungen einerseits und unter Berücksichtigung der für die psychotherapeutischen Leistungen zu zahlenden Punktwerte andererseits ein niedrigeres als das ursprünglich ausgewiesene und ausgezahlte Honorar zustand. Hieraus resultierte die Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide, die allein Tatbestandsvoraussetzung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12 RdNr 18; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 14, jeweils mwN).

b) Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften Honorarbescheide war auch nicht unter Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt. Insbesondere wurde die vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb der eine Richtigstellung vorzunehmen ist, gewahrt.

Die im Hinblick auf die Besonderheiten und Erfordernisse der Honorarverteilung umfassende Berichtigungsbefugnis der KÄV ist im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, als auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (vgl BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 24 unter Hinweis auf BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14 ff mwN; zuletzt BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 24 ff; Nr 12 RdNr 23 ff). Eine solche Konstellation liegt nicht vor.

aa) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheides nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist (BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16 mwN; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 60; zuletzt BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12 RdNr 24). Den maßgebenden Zeitpunkt für den Beginn der Vier-Jahres-Frist markiert in Fällen sachlich-rechnerischer Prüfung ebenso wie bei degressionsbedingter Honorarminderung und bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der Erlass des Honorarbescheides (s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 31 mwN; vgl auch BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 17; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 25; anders für den Verordnungsregress: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 29 ff). Eine Rücknahme des Honorarbescheides ist nach Ablauf der Frist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X möglich. Die Vorinstanzen haben zu Recht entschieden, dass mit den Bescheiden vom 11.4.2006 und 11.7.2006 die Ausschlussfrist gewahrt wurde.

(1) Die Vier-Jahres-Frist war ohne Weiteres eingehalten für die Quartale I/02 bis IV/03. Bei der rückwirkenden Korrektur des Honorars und der Teilaufhebung der jeweiligen Quartalshonorarbescheide ist, auch soweit das Honorar eines gesamten Jahres betroffen ist, für den Beginn der Ausschlussfrist auf die Bekanntgabe der einzelnen Honorarbescheide abzustellen (vgl BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 28 iVm 31; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 60). Dass die Beklagte die Richtigstellung nicht konkret für jedes Quartal berechnet, sondern pauschal für den Zeitraum von 16 Quartalen ausgewiesen und die Rückforderung der Summe grundsätzlich auf acht Quartale verteilt hat, rechtfertigt keine abweichende Beurteilung. Da Honorarbescheide üblicherweise, wie auch für die hier streitbefangenen Quartale, im ersten Monat nach Ablauf des Folgequartals erlassen werden (vgl BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 26), ist davon auszugehen, dass jedenfalls der Honorarbescheid für das Quartal I/2002 nicht vor dem 11.4.2002 ergangen ist. Der Honorarbescheid für das Quartal IV/2005 vom 11.4.2006, mit dem erstmals eine Richtigstellung wegen der Neuberechnung der Punktwerte für psychotherapeutische Leistungen erfolgte, wahrte damit die Frist für die Richtigstellung für das Quartal I/2002 und die Folgequartale. Zwar nannte er noch nicht ausdrücklich den konkreten Gesamtbetrag, mit dem die klägerische Praxis belastet wurde. Erst mit dem Bescheid vom 11.7.2006, bei dem wiederum davon auszugehen ist, dass er innerhalb von vier Jahren seit Bekanntgabe des Honorarbescheides für das Quartal II/2002 ergangen ist, wurde der Klägerin die Gesamtsumme mitgeteilt. In dem Begleitschreiben zum Honorarbescheid vom 11.4.2006 war aber bereits ausgeführt, dass die Gesamtsumme auf acht Quartale verteilt werde. Damit war klar, dass der für das Quartal IV/2005 vorgenommene Abzug nur die erste "Rate" darstellte, der sieben weitere in gleicher Höhe folgen würden. Dass die Beklagte hier ausnahmsweise - im Hinblick auf eine Veränderung in der Zusammensetzung der Berufsausübungsgemeinschaft und insofern von der Klägerin nicht beanstandet - die gesamte Restsumme im Quartal I/06 in Abzug gebracht hat, ist in diesem Zusammenhang unerheblich. Die Richtigstellung und Rückforderung hat die Beklagte jedenfalls für die Quartale I/02 bis IV/03 innerhalb von vier Jahren nach Erlass der Honorarbescheide vorgenommen.

(2) Die Richtigstellung und Rückforderung erfolgte aber auch für die Quartale I/00 bis IV/01 fristgerecht. Zwar war für diese Quartale die Vier-Jahres-Frist am 11.4.2006 bereits abgelaufen. Der Lauf der Frist war in der Zwischenzeit aber gehemmt. Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung anerkannt, dass die Ausschlussfristen für sachlich-rechnerische Richtigstellungen und Maßnahmen im Zuge von Wirtschaftlichkeitsprüfungen gehemmt werden können. Eine solche Wirkung hat der Senat etwa Prüfanträgen der KKn beigemessen, sofern diese Voraussetzung einer Prüfung sind und auch der betroffene Arzt von dem Prüfantrag Kenntnis erlangt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 40 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 33 - 35 iVm 39 f; zur Rechtslage nach der Änderung des § 106 Abs 5 SGB V durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz vom 22.12.1999 vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 25). Zur Richtigstellung fehlerhafter Degressionsbescheide hat der Senat ausgeführt, die K(Z)ÄV könne den Ablauf der Frist dadurch beeinflussen, dass sie den Bescheid mit hinreichend bestimmten Vorbehalten und Vorläufigkeitshinweisen versehe. Daneben bestehe die Möglichkeit, Korrekturbescheide mit einem Hinweis zu verbinden, dass die K(Z)ÄV den Bescheid aus Gründen der Vorsorge erlasse und die ihm zugrundeliegende Rechtsauffassung zunächst im Streit mit den KKn gerichtlich geklärt werden solle (BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 28). In einem Verfahren zur nachträglichen Korrektur der vertrags(zahn)ärztlichen Vergütung für ein bestimmtes Quartal hat der Senat entschieden, dass die vierjährige Ausschlussfrist für den Erlass eines Bescheides zur Korrektur von Honorarbescheiden gehemmt ist, solange ein Schiedsverfahren bzw Klageverfahren gegen die Entscheidung des Schiedsamtes über die Höhe der Gesamtvergütung anhängig ist (Beschluss vom 27.4.2005 - B 6 KA 46/04 B - Juris RdNr 12). Er hat in diesem Zusammenhang auf den Rechtsgedanken des § 203 Satz 1 BGB Bezug genommen, wonach eine Verjährungsfrist gehemmt ist, solange Schuldner und Gläubiger über den Anspruch verhandeln. Anders als für die Handlungen des Arztes und der antragstellenden KK im Regressverfahren (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 39) könne diese Vorschrift in Bezug auf die besonderen zwischen den Vertrags(zahn)ärzten und der K(Z)ÄV einerseits sowie zwischen der K(Z)ÄV und den KKn andererseits bestehenden Rechtsbeziehungen herangezogen werden (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 10 RdNr 14). Eine vergleichbare Konstellation hat der Senat für den Fall bejaht, dass eine Prüfung nach Durchschnittswerten nicht durchgeführt werden kann, weil nicht klar war, ob eine - gesetzlich ausdrücklich als vorrangig bezeichnete - Richtgrößenprüfung durchzuführen war (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 37). Eine mit den genannten Fallgestaltungen vergleichbare Konstellation war auch hier gegeben.

(aa) Nach dem Senatsurteil vom 20.1.1999 (B 6 KA 46/97 R - BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29; vgl auch Urteile vom 25.8.1999, ua BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 sowie vom 12.9.2001, BSGE 89, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41), in dem Grundsätze für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen entwickelt worden waren, war klar, dass die strikt zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen mit einem höheren Punktwert als bisher zu vergüten waren. Es stand allerdings nicht fest, in welchem Umfang eine Anhebung des Punktwertes stattzufinden hatte. Zwar waren die Forderungen der Psychotherapeuten - 10 Pfennig bzw 5,1 Cent (wie vom Senat entschieden ) - bekannt. Unklar war aber bereits, ob tatsächlich diese Forderung in vollem Umfang befriedigt werden musste. Der Senat hat stets betont, dass den psychotherapeutischen Leistungserbringern ein Punktwert von 5,1 Cent nicht unabhängig von der Umsatz- und Ertragsentwicklung im gesamten vertragsärztlichen Bereich garantiert werden kann (BSG aaO, 10 = SozR aaO S 336; BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 18). Dementsprechend haben im Zuständigkeitsbereich der Beklagten die schließlich ausgezahlten Punktwerte für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen in den Jahren 2000 bis 2003 durchweg weniger als 5,1 Cent betragen (2000: 4,8071 Cent; 2001: 4,7903 Cent; 2002 bis Juni 2003 4,7662 Cent). Die Unsicherheit wurde durch den Beschluss des BewA vom 16.2.2000 (DÄ 2000, A-555 für das Jahr 2000 und Nachfolgeregelungen ua für die Zeit vom 1.1.2001 bis zum 30.6.2001, DÄ 2000, A-3291) zur angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten nicht geringer. Dieser Beschluss wurde vom Senat für rechtswidrig erachtet (Urteile vom 28.1.2004 - BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8 und B 6 KA 53/03 R). In Reaktion auf die zum Beschluss des BewA vom 16.2.2000 ergangenen Urteile des Senats hat der BewA mit einem Beschluss vom 29.10.2004 (aktualisiert um den Änderungsbeschluss aus der 96. Sitzung ) die Vorgaben für die Berechnung der Psychotherapie-Punktwerte geändert. Wie der Senat in mehreren Urteilen vom 28.5.2008 (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, ua) entschieden hat, war dieser Beschluss nur noch insoweit zu beanstanden, als er eine Honorarbereinigung hinsichtlich der Leistungen nach den Kapiteln O und U EBM-Ä aF auch für die Jahre 2000 und 2001 vorsah, in denen gemäß Nr 2.3 und 2.4 des Beschlusses für die Bestimmung des Vergleichsertrags ausschließlich die Umsätze der Fachärzte für Allgemeinmedizin im hausärztlichen Versorgungsbereich maßgeblich waren. Im Hinblick auf diese Rechtsprechung hat der BewA rückwirkend für die Vergütung in den Jahren 2000 und 2001 beschlossen, dass die beanstandete Bereinigung nicht vorzunehmen ist (DÄ 2009, A-212).

War demnach zumindest bis Oktober 2004 ungewiss, wie der Punktwert für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen ab dem Quartal I/2000 zu berechnen war, war danach ebenso ungewiss, in welchem Umfang die KKn die daraus resultierenden Belastungen mittragen würden. Damit war weder die Höhe der für die nachträgliche Punktwertanhebung zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungen bestimmbar, noch bestand Sicherheit hinsichtlich des von den anderen Facharztgruppen zu tragenden Anteils. Es schwebten vielmehr noch Verhandlungen zwischen KÄV und KKn über die Verteilung der Lasten. Das ist eine Fallgestaltung, die derjenigen einer Unsicherheit hinsichtlich der Höhe des Gesamtvergütungsvolumens insgesamt vergleichbar ist.

(bb) Auf diese Ungewissheit, die einer endgültigen Entscheidung über die Höhe des Honorars entgegenstand, hat die Beklagte hinreichend hingewiesen. Die allgemeinen Formulierungen in Honorarbescheiden, dass nachträgliche Berichtigungen zB aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellungen sowie aufgrund nachträglicher Änderungen des HVM und Ähnlichem vorbehalten seien, sieht der Senat als nicht ausreichend bestimmt an, um den vorläufigen Charakter eines Honorarbescheides zu verdeutlichen (BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 10 RdNr 15). Erforderlich ist vielmehr, dass die K(Z)ÄV gegenüber den betroffenen Vertrags(zahn)ärzten hinreichend deutlich macht, dass im Hinblick auf eine noch bestehende Ungewissheit derzeit keine Richtigstellung des Honorarbescheides durchgeführt wird, damit aber nach Beseitigung der Unsicherheit zu rechnen ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 10 RdNr 18 für den Fall noch schwebender gerichtlicher Verfahren). Die Forderung des Senats für Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass der Hemmungsgrund den betroffenen Ärzten hinreichend präzise bekanntgegeben wird, damit sie wissen können, warum derzeit keine Bescheiderteilung erfolgt und auch klären können, wann die Hemmung endet (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 28 und SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 27 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 46), gilt in gleichem Maße für sachlich-rechnerische Richtigstellungen (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 10 RdNr 18).

Die Honorarbescheide der Beklagten für die streitbefangenen Quartale enthielten einen hinreichend konkreten Vorbehalt hinsichtlich der Schwebelage infolge der noch nicht abschließend geklärten Pflicht zur höheren Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen. Dass es um die mögliche Neuberechnung der psychotherapeutischen Vergütungsanteile und die Auswirkungen dieser Berechnung auf die Punktwerte der anderen Arztgruppen ging, war ausdrücklich formuliert. Es wurde darin deutlich, dass die rechtlichen Verpflichtungen aus einer letztinstanzlichen Gerichtsentscheidung abgewartet werden sollten. Nicht zuletzt vor dem Hintergrund der anhaltenden Diskussionen in der vertragsärztlichen Selbstverwaltung um die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen und deren wirtschaftlichen Folgen für die übrigen fachärztlichen Leistungserbringer war für jeden Vertragsarzt erkennbar, dass er mit etwaigen Minderungen seines Honorars zugunsten der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten rechnen musste. Zwar war der Umfang einer möglichen Rückforderung nicht konkretisiert. Dies konnte jedoch wegen der auch für die KÄV selbst bestehenden Unsicherheit nicht verlangt werden. Angesichts der Größenordnung der relativen Belastung der fachärztlich tätigen Vertragsärzte ist auch nicht erkennbar, dass ein schützenswertes Vertrauen auf eine noch geringere Honorarminderung entstanden sein könnte. Die Schwebelage, der dieser Vorbehalt Rechnung tragen wollte, bestand noch bis zum 30.1.2006. Der für die Nachvergütung aufzuwendende Betrag von 12,47 Millionen Euro war zwar bereits vorher bekannt. Er konnte nach den Vorgaben des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 berechnet werden. Erst nach Abschluss der Verhandlungen mit allen KKn stand aber die konkrete Höhe der für die Nachvergütung der psychotherapeutischen Leistungen von der KÄV durch Umverteilung aufzubringenden Mittel fest, sodass einer Schlussabrechnung unter diesem Gesichtspunkt nichts mehr entgegenstand.

Die Beklagte hat die Vertragsärzte auch ausreichend über den Stand der Auseinandersetzungen über die Nachvergütung und die Verhandlungen mit den KKn informiert. Nachdem das BSG im Januar 2004 erneut über die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen entschieden hatte, hat die Beklagte in ihrem Mitteilungsblatt "Nordlicht aktuell" 7/2004 die Entwicklung der Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen dargestellt und auch darauf hingewiesen, dass die Vorbehalte nunmehr "aktiviert" werden müssten. Gleichzeitig wurde deutlich gemacht, dass die Beklagte eine Vereinbarung über die Finanzierung mit den KKn anstrebte. Hierzu fanden sich im "Nordlicht aktuell" in der Folgezeit weitere Artikel. In der Ausgabe 3/2005 wurde über den erfolgreichen Abschluss mit der AOK und die Verhandlungen mit den übrigen KKn berichtet.

bb) Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass die Beklagte nicht aus Rechtsgründen gehindert war, die Honorarbescheide mit einem Vorbehalt zu versehen. Zwar hätte sie auch durch Honorareinbehalte in den Jahren 2000 bis 2003 Rücklagen bilden können. Die vom BSG im Urteil vom 28.3.2007 (B 6 KA 22/06 R - BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 28) aufgezeigte Möglichkeit, "vorsorgliche" Korrekturbescheide mit dem Hinweis zu erlassen, dass deren Durchsetzung bis zur Klärung der Rechtslage unterlassen werde, steht - wie sich auch aus der Formulierung "daneben" in der genannten Entscheidung ergibt - aber nur neben der Möglichkeit des Erlasses der Honorarbescheide mit hinreichend bestimmten Vorbehalten. Hier hätte dieser Vorgehensweise schon entgegengestanden, dass eine Bezifferung der erforderlichen Korrektur beim Erlass der Honorarbescheide nicht möglich gewesen wäre. Die Beklagte hätte sich allenfalls an den Maximalforderungen der psychotherapeutischen Leistungserbringer orientieren oder eine Schätzung vornehmen können. Die Höhe der Beteiligung der KKn hätte sie dann wiederum nur schätzen können. Für die Vertragsärzte hatte das Vorgehen der Beklagten, wie das SG richtig ausgeführt hat, den Vorteil, dass ihnen ihr Honorar zunächst in voller Höhe ausgezahlt und ihnen ggf ein Liquiditäts- bzw ein Zinsgewinn verschafft wurde. Eine rechtliche Verpflichtung, anders zu verfahren, bestand nicht.

cc) Ebenfalls zu Recht hat das LSG auch entschieden, dass die Beklagte ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung nicht dadurch verbraucht hat (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12, RdNr 25 mwN), dass sie im Quartal II/2002 Rückstellungen für "Prozessrisiken EBM I/98 bis IV/01" aufgelöst und ausgekehrt hat. Wie sich bereits aus der Kennzeichnung "Prozessrisiken EBM", deutlich aber auch aus dem an die Klägerin gerichteten Schreiben vom 26.8.2002 ergab, handelte es sich um die Auflösung der Rückstellung zur Abdeckung von Prozessrisiken im Zusammenhang mit den im EBM festgesetzten Betriebskostenanteilen. Dies stand in keinem Zusammenhang mit der (Höher)Vergütung psychotherapeutischer Leistungen.

2. Auch die Berechnung der Beklagten ist nicht zu beanstanden.

a) Dem LSG ist zuzustimmen, dass die Belastung alleine der Fachärzte mit dem von der KÄV zu tragenden Teil der Nachvergütung rechtmäßig war. Dies entsprach § 85 Abs 4 Satz 1 SGB V in der 2006 geltenden Fassung(des zum 1.1.2000 in Kraft getretenen Art 1 Nr 36 Buchst d des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999 - BGBl I 2626), wonach die KÄV die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung iS des § 73 Abs 1 Satz 1 SGB V zu verteilen hatte. Daraus folgte auch, dass zur Stützung fachärztlicher Leistungen nur Beträge aus dem Honorarkontingent der Fachärzte, zur Stützung hausärztlicher Leistungen nur Beträge aus dem Vergütungskontingent der Hausärzte verwandt werden dürfen. Punktwertausgleichende Stützungsmaßnahmen zwischen beiden Versorgungsbereichen waren rechtlich nicht zulässig (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 24 RdNr 15). Da die psychotherapeutischen Leistungen dem fachärztlichen Bereich zuzuordnen sind, konnte eine Höherbewertung dieser Leistungen auch nur zu Lasten der übrigen Gruppen innerhalb des fachärztlichen Bereiches gehen.

Dass dabei die ermächtigten Ärzte nicht berücksichtigt wurden, ist im Hinblick auf die Besonderheiten ihrer Vergütung nicht zu beanstanden. Ihre Vergütung erfolgte nach § 12.3 Abs 1 Buchst d des ab dem 1.7.2003 geltenden HVM im Wege der Bildung eines Vorwegabzugs. Dieser bemaß sich nach der aktuellen Fallzahl multipliziert mit dem durchschnittlichen fachgebietsbezogenen Auszahlungsfallwert aus dem Jahr 1999. Als Obergrenze war das Honorarvolumen des Vorjahresquartals zuzüglich der Veränderungsrate der Gesamtvergütung festgelegt. Bis Juli 2003 wurden nach § 12 Abs 6 d HVM zwar Honorarkontingente auch für die ermächtigten Ärzte gebildet, das Kontingent berechnete sich aber nach der gleichen Methode wie der später gebildete Vorwegabzug. Das LSG hat richtig gesehen, dass bei dieser Berechnungsweise anhand fester Größen ein Einfluss der Höhervergütung der psychotherapeutischen Leistungen auf die Vergütung der ermächtigten Ärzte ausgeschlossen war. Es war daher nicht geboten, auch die Gruppe der ermächtigten Ärzte bei der Neuberechnung zu berücksichtigen.

b) Die Beklagte durfte hier ausnahmsweise eine pauschale Umlage auf alle kontingentrelevanten Honoraranteile vornehmen. Bei diesem Vorgehen handelt es sich nicht um eine Schätzung, wie der Senat sie im Fall einer grob fahrlässig unrichtig abgegebenen Abrechnungs-Sammelerklärung (SozR 3-5550 § 35 Nr 1 S 6, 8) und im Fall einer nur pro forma bestehenden Gemeinschaftspraxis (BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 69) für zulässig gehalten hat. Angesichts des feststehenden Defizits infolge der gebotenen Punktwertanhebungen für die zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen geht es vielmehr um die Methode der Berechnung des individuellen Anteils der Einzelnen daran. Im Grundsatz ist im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung stets eine konkrete Berechnung vorzunehmen. Das gilt auch, wenn der zu korrigierende Fehler die allgemeine Honorarverteilung betrifft. In einem solchen Fall hat eine Nachberechnung unter Zugrundelegung der im jeweiligen Quartal geltenden Honorarverteilungsregelungen zu erfolgen. Mit der nachträglichen Berechnung verbundene technische Schwierigkeiten und Kosten können dem Anspruch des Vertragsarztes auf das Honorar, das ihm unter Zugrundelegung der von ihm erbrachten Leistungen und der konkret geltenden Honorarverteilungsregelungen zusteht, grundsätzlich nicht entgegenhalten werden.

Der Senat hat bereits entschieden und hält hieran ausdrücklich fest, dass ein mit der Korrektur rechtswidrigen Verwaltungshandelns verbundener Arbeitsaufwand das Absehen von einer rechtmäßigen Vorgehensweise nur in extremen Konstellationen rechtfertigen kann. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Vertragsärzte von ihren Honoraren auch Verwaltungskostenbeiträge zu entrichten haben. Sie können deshalb als Gegenleistung von ihrer Körperschaft erwarten, dass der Aufwand für Honorarneuberechnungen und Bescheidkorrekturen infolge nachträglicher Änderungen nicht nur zu ihren Lasten, sondern gegebenenfalls auch zu ihren Gunsten betrieben wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 28). Nur unter ganz engen Voraussetzungen kann hiervon abgewichen werden. In Ausnahmefällen kann der mit der Berichtigung sämtlicher Honorarbescheide über eine Vielzahl von Quartalen verbundene Aufwand eine pauschalierende Berechnung rechtfertigen. Das kommt insbesondere dann in Betracht, wenn bei einem erheblichen Aufwand nur ein geringer potentieller Vorteil für den einzelnen Vertragsarzt zu erwarten ist, Aufwand und möglicher Ertrag mithin in keinem wirtschaftlich sinnvollen Verhältnis mehr stehen. Zusätzlich muss der im Rahmen der Pauschalierung gewählte Weg dem Ziel einer praxisindividuell richtigen Belastung so nahe wie möglich kommen. Beide Voraussetzungen sieht der Senat hier noch als gegeben an.

aa) Für die Jahre 2000 bis 2003 musste die Beklagte knapp 6 Millionen Euro für die Nachvergütung der zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen aufbringen. Das entsprach 0,47575779 % der Summe aller Honorare, die auf die Kontingente der Facharztgruppen entfielen. Um diesen Anteil hat die Beklagte für jedes der betroffenen 16 Quartale das Bruttohonorar jeder Praxis rechnerisch reduziert und die sich ergebende Summe auf acht Quartale verteilt. Ausgehend davon, dass alle fachärztlichen Praxen eine Honorarminderung hinnehmen mussten, ist nicht erkennbar, inwieweit die pauschale Honorarminderung zu wesentlich anderen Ergebnissen geführt hat als der Erlass individueller Honorarbescheide. Die Klägerin selbst zeigt nicht auf, aufgrund welcher HVM-Bestimmungen sich für sie bei einer konkreten Berechnung eine günstigere Quote ergeben sollte, sondern äußert nur Vermutungen, weshalb sie bei der individualisierten Berechnung besser gestellt wäre. Soweit sie meint, es hätte ihre Fachgruppe nicht belastet werden dürfen, weil es zu ihren Gunsten Stützungsmaßnahmen gegeben habe, trifft dies nicht zu (s 2c). Eine Belastung für die Klägerin hätte sich in jedem Fall ergeben, der absolute Betrag wäre auch immer relativ hoch gewesen, weil die Klägerin ein durchschnittliches Quartalshonorar von 450 000 Euro erhält. Der Möglichkeit einer Verringerung der prozentual nur geringen Belastung von weniger als 0,5 % stand der Aufwand für die komplette Neuberechnung aller fachärztlichen Honorare für 16 Quartale entgegen. Auch wenn der Senat Zweifel hegt, ob tatsächlich, wie die Beklagte vorträgt, ihr IT-System in diesem Fall an seine Grenzen stoßen würde, ist nachvollziehbar, dass die konkrete Neuberechnung mit den kompletten Parametern der jeweiligen Honorarverteilung einen erheblichen Aufwand verursachen würde, der in keinem Verhältnis zu dem möglicherweise "falsch" verteilten Betrag der Gesamtvergütungen stehen würde.

bb) Die pauschale Berechnung gewährleistete eine gleichmäßige Belastung aller Facharztgruppen. Eine Umverteilung zwischen den Fachgruppen infolge der besseren Vergütung psychotherapeutischer Leistungen war weder intendiert noch sachgerecht. Das LSG hat zutreffend herausgestellt, dass eine individuelle Berechnung lediglich zu einer passgenaueren Verteilung der Belastung innerhalb einer Fachgruppe geführt hätte. Innerhalb der Fachgruppe ist eine Individualisierung durch die prozentuale Berechnung gegeben. Anders als bei einem absolutem Betrag, besteht bei einer prozentualen Heranziehung ein Bezug zum konkret erzielten Honorar. Bei der Entscheidung, ob auch noch die weitere Stufe der Individualisierung, die konkrete Berechnung des auf die Praxis entfallenden Anteils, vorgenommen werden sollte, durfte die Beklagte eine Abwägung vornehmen zwischen dem Zugewinn an Einzelfallgerechtigkeit und dem dafür erforderlichen Aufwand. Die Belastung sollte zudem auf acht Quartale verteilt werden und erfolgte lediglich im Fall der Klägerin wegen Veränderungen in der Zusammensetzung der Berufsausübungsgemeinschaft ausnahmsweise in nur zwei Quartalsabrechnungen. Die bei einer Quote von unter einem halben Prozent gemessen am ursprünglichen Honorar durch eine individuelle Berechnung noch zu erwartende Verbesserung lässt eine vollständige Individualisierung der Honorarminderung noch nicht geboten erscheinen.

c) Konnte mithin die Nachvergütung der zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen durch pauschale Rückforderungen kontingentrelevanter Honoraranteile im fachärztlichen Bereich finanziert werden, waren davon auch die radiologischen Leistungen erfasst, die nach dem HVM gestützt wurden.

aa) Im diagnostischen Bereich, in dem der radiologische Punktwert in drei der streitbefangenen Quartale nach § 12.3 Abs 3 Buchst d (ab 1.7.2003) bzw § 12 Abs 6 Buchst f (bis zum 30.6.2003) iVm der jeweiligen Anlage 4 zum HVM gestützt wurde, war die Vergütung fallwert- und fallzahlbezogen abgestaffelt. Ab der dritten Abstaffelungsstufe wurden die Punktwerte dem zur Verfügung stehenden Vergütungsvolumen entsprechend angepasst. Die Belastung durch die Neuberechnung führte insofern lediglich dazu, dass außerhalb der ersten beiden Abstaffelungsstufen, in denen ein fester Punktwert gezahlt wurde, der Punktwert geringfügig absank. Abgesehen von der Frage, ob bei einem von vornherein geringeren Kontingent der Radiologen nicht auch die in den ersten beiden Stufen gezahlten festen Punktwerte entsprechend geringer gewesen wären, wie die Beklagte meint, wurden jedenfalls in der dritten Abstaffelungsstufe nur noch floatende Punktwerte gezahlt. Bei einem entsprechend niedrigeren Vergütungsvolumen waren mithin auch die Punktwerte geringer. Dieser Effekt wäre auch eingetreten, wenn die Höhervergütung der psychotherapeutischen Leistungen bereits in den Jahren 2000 bis 2003 erfolgt wäre. Dabei kann dahinstehen, welche Folgerungen sich für die Klägerin aus der mit der Beklagten im März 2007 geschlossenen Vereinbarung ergaben, wonach in den Quartalen bis II/2003 die Leistungen ohne Berücksichtigung der Abstaffelungsregelung vergütet wurden, wenn eine Vergleichsberechnung ergab, dass dies gegenüber der Anwendung der Regelung günstiger war.

bb) Soweit die Leistungen der Radiologen in den Jahren 2000 bis 2003 gestützt wurden, weil sie mehr als 15 % unter dem durchschnittlichen Punktwert der nicht nach dem EBM budgetierten Arztgruppen (bis zum 30.6.2003 § 12 Abs 6 Buchst j HVM) bzw unterhalb des fachärztlichen Quartalspunktwertes nach § 12.3 Abs 1 Buchst c HVM (ab dem 1.7.2003 § 12.3 Abs 3 Buchst e) lagen, ist eine Richtigstellung und Rückforderung ebenfalls nicht ausgeschlossen. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass die sachlich-rechnerische Richtigstellung nicht nur bei der Klägerin, sondern bei allen Fachärzten zu einem geringeren Durchschnittspunktwert führte, sodass auch die Stützung des Punktwertes geringer ausfallen konnte. Abgesehen davon, dass sich der Punktwert nur sehr geringfügig geändert hätte, blieb die Relation des Durchschnittspunktwertes zum gestützten Punktwert dabei gleich. Das LSG hat ebenfalls zu Recht dargelegt, dass die Berechnung des fachärztlichen Durchschnitts ohne Berücksichtigung der erhöhten Vergütung für die Gruppen der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten zu erfolgen hat. Der von den KKn übernommene Teil der Nachvergütung - nur dieser zusätzliche Betrag, nicht die Umverteilung innerhalb der Gruppe der Fachärzte, konnte effektiv den Durchschnittspunktwert beeinflussen - sollte nur die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen erhöhen, nicht aber die Punktwerte der übrigen Fachgruppen verändern. Zwar wurde durch die Erhöhung des Punktwertes für die psychotherapeutischen Leistungen auch der Durchschnittspunktwert angehoben. Das konnte aber keine Anhebung des gestützten Punktwertes für die Leistungen der Radiologen bewirken. Dies war nicht Sinn und Zweck der Nachvergütung. Dementsprechend erfolgte die nachträgliche Erhöhung der Gesamtvergütungen seitens der KKn zweckgebunden für die Honorierung der psychotherapeutischen Leistungen. Lässt man die erhöhte Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen außer Acht, sinkt durch die Belastung mit der Nachvergütung der Durchschnittswert der Fachgruppen mit der Folge, dass auch nur ein geringerer Stützungspunktwert beansprucht werden kann. Das entspricht der Situation, die entstanden wäre, wenn die Vergütung der Psychotherapeuten von vornherein mit festen Punktwerten erfolgt wäre. Insofern wäre ein Vorwegabzug oder eine Kontingentbildung zugunsten der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten erfolgt, der die Punktwerte in den Kontingenten der übrigen Facharztgruppen insgesamt geschmälert hätte.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen, weil ihr Rechtsmittel keinen Erfolg hatte (§ 154 Abs 2 VwGO).

Im Streit steht, ob die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) verpflichtet ist, vertragsärztliche Honorare an den Kläger auszukehren.

Der Kläger ist Insolvenzverwalter im Insolvenzverfahren über das Vermögen des Vertragsarztes B (nachfolgend als "Gemeinschuldner" bezeichnet). Dieser nahm ua in den Jahren 1998/1999 an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teil. Gegen den Gemeinschuldner wurden (ua) im Jahre 1998 durch die örtlich zuständigen Prüfgremien Regresse wegen zahlreicher Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot im Bereich der Verordnung von Arzneimitteln und Heilmitteln festgesetzt.

Der Gemeinschuldner reichte die das Quartal IV/1998 betreffenden Abrechnungsunterlagen am 4.1.1999, und die das Quartal I/1999 betreffenden Unterlagen am 1.4.1999 bei der Beklagten ein. Diese setzte nach den Feststellungen des Sozialgerichts (SG) mit Honorarbescheid vom 17.5.1999 das Honorar des Gemeinschuldners für das Quartal IV/1998 auf 68.870,69 DM fest und mit Honorarbescheid vom 16.8.1999 für das Quartal I/1999 auf 54.796,84 DM. Gegen den Honoraranspruch für das Quartal IV/1998 rechnete die Beklagte mit einer Forderung in Höhe von 48.637,95 DM auf, gegen den Honoraranspruch für das Quartal I/1999 mit einer Forderung in Höhe von 54.796,84 DM; die Forderungen der Beklagten beruhten auf bestandskräftigen Regressfestsetzungen der Prüfgremien gegen den Gemeinschuldner.

Aufgrund eines am 21.7.1999 beim Amtsgericht Charlottenburg eingegangenen Antrags der Kaufmännischen Krankenkasse Hannover vom 19.7.1999 wurde mit Beschluss vom 4.10.2000 das Insolvenzverfahren über das Vermögen des Gemeinschuldners eröffnet. Mit Schreiben vom 24.10.2000 focht der Kläger die in der Zeit ab 1.7.1999 erklärten Aufrechnungen der Beklagten an und verlangte die Zahlung der von dieser einbehaltenen Honorare an sich. Nachdem die Beklagte die Forderung nur teilweise beglichen hatte, erhob er Klage beim Landgericht (LG) Berlin, mit der er die Zahlung vertragsärztlicher Honorare in Höhe von 34.702,87 Euro zuzüglich Zinsen begehrte. Das LG Berlin gab der Klage statt (Urteil vom 8.4.2003) ; das Kammergericht (KG) Berlin wies die Berufung der Beklagten zurück und verwarf die Anschlussberufung des Klägers (Urteil vom 4.5.2004) . Auf die Revision der Beklagten hob der Bundesgerichtshof (BGH) die Urteile des KG Berlin und des LG Berlin auf und verwies den Rechtsstreit an das SG Berlin (Urteil vom 4.8.2005) .

Das SG hat die Beklagte verurteilt, an den Kläger 34.702,87 Euro zu zahlen, den geltend gemachten Zinsanspruch jedoch abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Zahlungsansprüche des Klägers aus den Honorarbescheiden der Beklagten seien nicht wirksam durch Aufrechnung mit Gegenforderungen der Beklagten oder mit Forderungen der Krankenkassen erloschen, denn der Kläger habe die von der Beklagten vorgenommene Aufrechnung erfolgreich gemäß § 96 Abs 1 Nr 3, §§ 129 ff Insolvenzordnung (InsO) angefochten. Die Aufrechnung habe innerhalb der in § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und 2 InsO genannten Zeiträume Wirkung erlangt, da die zur Aufrechnung gestellten Honorarforderungen des Gemeinschuldners erst durch Erlass der entsprechenden Honorarbescheide entstanden und fällig geworden seien. Etwas anderes sei auch nicht dem Urteil des BGH vom 11.5.2006 (IX ZR 247/03 - BGHZ 167, 363) zu entnehmen. Für den Zeitpunkt des Entstehens der hier zu betrachtenden Aufrechnungslage komme es gerade auf die Fälligkeit der Honorarforderung des Vertragsarztes und auf nichts anderes an. Eine insolvenzrechtliche Privilegierung der Beklagten lasse sich dem Gesetz nicht entnehmen. Für Zinsansprüche mangele es hingegen an einer Rechtsgrundlage (Urteil vom 28.5.2008) .

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das SG habe nicht erklärt, worin überhaupt eine anfechtbare Rechtshandlung iS der §§ 129 ff InsO liegen solle. Sie - die Beklagte - habe die Möglichkeit der Aufrechnung dadurch erlangt, dass der Gemeinschuldner vergütungsfähige Leistungen erbracht und sie den Vergütungsanspruch für diese Leistungen in Honorarbescheiden festgesetzt habe. Weder die Tätigkeit eines Vertragsarztes noch die Honorarfestsetzung sei als anfechtbare Rechtshandlung anzusehen. Die Möglichkeit der Aufrechnung habe sich allein aufgrund der gesetzlichen Regelungen zur Entstehung des Honoraranspruchs des zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes ergeben. Im Übrigen komme es für die Begründung einer insolvenzrechtlich schützenswerten Aufrechnungslage auf die Fälligkeit der (Honorar-)Forderung gerade nicht an; ihre Erfüllbarkeit reiche aus. Die Fälligkeit des Honoraranspruchs habe - wie der BGH entschieden habe - auf dessen Entstehen keinen Einfluss.

Der Vertragsarzt habe bis zum Erlass des Honorarbescheides keinen betragsmäßig im Voraus definierten Vergütungsanspruch für seine Leistungen, sondern lediglich einen Anspruch auf Teilhabe an der Honorarverteilung. Daher handele es sich bei den durch die Erbringung der Leistung entstandenen, aber noch nicht konkret feststehenden Honoraransprüchen um aufschiebend bedingte Forderungen bzw Rechtshandlungen iS des § 95 bzw § 140 Abs 3 InsO; die Honorarforderung sei durch die Einreichung der Abrechnungsunterlagen durch den Vertragsarzt und die Erstellung von Honorarbescheiden durch die Beklagte bedingt. Bei Anwendung des § 140 Abs 3 InsO habe der Abschluss der rechtsbegründenden Tatumstände vor dem in § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 InsO genannten Zeitraum gelegen. Durch § 95 Abs 1 InsO werde im Übrigen auch das Vertrauen auf eine erst noch entstehende Aufrechnungslage geschützt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28.5.2008 abzuändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er hält die Entscheidung des SG für zutreffend. Der Begriff der anfechtbaren Rechtshandlung nach § 96 Abs 1 Nr 3 InsO sei weit auszulegen. Er setze nicht voraus, dass sich die Beklagte ein anrüchiges Verhalten vorwerfen lassen müsse, sondern solle die Begründung einer Aufrechnungslage durch jedweden Erwerb oder durch Begründung einer Gegen- oder Hauptforderung erfassen. Es bestünden schon erhebliche Zweifel an der Gegenseitigkeit der Forderungen, da die Schadensersatzforderungen den jeweiligen Krankenkassen zustünden. Die Aufrechnungslage sei im anfechtungsrelevanten Zeitraum durch Erlass der Honorarbescheide eingetreten. Der Honorarbescheid sei unverzichtbarer Teil der rechtsbegründenden Tatumstände für die Honorarforderung. Vor dessen Erlass sei eine Aufrechnung nicht möglich gewesen, da die Beklagte eine Leistung vorher noch überhaupt nicht hätte bewirken können, weil völlig unklar gewesen sei, wie hoch der Anspruch des Vertragsarztes sein werde. Dies schließe es aus, vor Erlass des Honorarbescheides von einer bereits aufschiebend bedingt entstandenen Forderung zu sprechen, denn es handele sich nicht um eine Ereignisgebundenheit, sondern um eine generelle Unerfüllbarkeit der Honorarforderung. Schließlich schaffe erst der Honorarbescheid eine gleichartige Forderung im Sinne des § 387 BGB, da er den Anspruch des Arztes auf Teilnahme an der Honorarverteilung in einen Zahlungsanspruch umwandle.

Die Revision der Beklagten ist zulässig und begründet. Das SG ist zu Unrecht davon ausgegangen, dass für die streitbefangenen Quartale noch Honoraransprüche des Gemeinschuldners bestehen, denn sie sind durch die von der Beklagten erklärte Aufrechnung mit ihr gegen den Gemeinschuldner zustehenden Forderungen erloschen. Die Aufrechnung ist auch wirksam; insbesondere hat die Beklagte die Möglichkeit der Aufrechnung nicht durch eine anfechtbare Rechtshandlung im Sinne des Insolvenzrechts erlangt.

1. Der Kläger ist als Insolvenzverwalter berechtigt, die Honoraransprüche des Gemeinschuldners aus vertragsärztlicher Tätigkeit geltend zu machen. Nach § 80 Abs 1 InsO geht das Recht des Gemeinschuldners, das zur Insolvenzmasse gehörende Vermögen zu verwalten und darüber zu verfügen, durch die Eröffnung des Insolvenzverfahrens auf den Insolvenzverwalter über. Zur Insolvenzmasse rechnet das gesamte Vermögen, das dem Gemeinschuldner zur Zeit der Eröffnung des Verfahrens gehört und das er während des Verfahrens erlangt (§ 35 Abs 1 InsO) , mithin auch Forderungen auf Zahlung vertragsärztlichen Honorars.

2. Der Zahlungsanspruch des Klägers ist durch die von der Beklagten erklärte Aufrechnung erloschen.

a) Die Beklagte hat gegen die streitgegenständlichen Honorarforderungen des Gemeinschuldners mit Schadensersatzforderungen in gleicher Höhe aufgerechnet. Für die öffentlich-rechtlichen Schuldverhältnisse des Vertragsarztrechts sind die Vorschriften des Allgemeinen Schuldrechts über die Aufrechnung in §§ 387 ff BGB im Wege der Lückenfüllung entsprechend anwendbar (BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, jeweils RdNr 17; Bundessozialgericht SozR 3-2500 § 75 Nr 11 S 55 f mwN) . Demgegenüber finden die für Aufrechnungen und Verrechnungen geltenden Vorschriften der §§ 51, 52 SGB I nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, jeweils RdNr 16 mwN) auf Honorarzahlungen an Vertragsärzte auf der Grundlage von § 85 Abs 4 Satz 1 SGB V schon deswegen keine Anwendung, weil solche Zahlungen keine Sozialleistungen darstellen, die dem Vertragsarzt zur Verwirklichung seiner sozialen Rechte zukommen sollen.

Nach § 387 BGB kann, wenn zwei Personen einander Leistungen schulden, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann. Diese Voraussetzungen lagen bezüglich der aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen resultierenden Schadensersatzansprüche der Beklagten einerseits und der Honorarforderungen des Gemeinschuldners andererseits vor.

Die Schadensersatzforderungen sowie die durch Erlass der Honorarbescheide konkretisierten Honorarforderungen des Gemeinschuldners waren, da jeweils auf Zahlung eines Geldbetrages gerichtet, gleichartig im Sinne des § 387 BGB. Zudem waren die Schadensersatzforderungen zum Zeitpunkt der Aufrechnungen auch fällig. Ob auch die Honorarforderungen des Gemeinschuldners bereits fällig waren, kann an dieser Stelle dahingestellt bleiben, denn sie waren jedenfalls mit ihrer Konkretisierung durch die Honorarbescheide (s hierzu unter 2 b dd (3)) erfüllbar. Während die Gegenforderung vollwirksam und fällig sein muss (Grüneberg in: Palandt, BGB-Kommentar, 69. Aufl 2010, § 387 RdNr 11 mwN) , muss die Hauptforderung lediglich erfüllbar, nicht aber vollwirksam und fällig sein (Grüneberg aaO RdNr 12) .

Die Beklagte war auch berechtigt, mit Forderungen der Krankenkassen aufzurechnen, die auf der Festsetzung von Regressen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Verordnungsbereich gegen den Gemeinschuldner beruhen. Diese Befugnis ergibt sich aus § 52 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä). Danach treffen die Vertragspartner über die Erfüllung von Schadensersatzansprüchen nähere Regelungen (§ 52 Abs 1 BMV-Ä, § 48 Abs 1 EKV-Ä) . Beim Verordnungsregress handelt es sich um einen besonderen Typus eines Schadensersatzanspruches (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 38 S 212; BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr 9, jeweils RdNr 10; vgl auch BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 30) .

Nach § 52 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 BMV-Ä, § 48 Abs 2 Satz 1 EKV-Ä erfüllt die KÄV Schadensersatzansprüche der Krankenkassen durch Aufrechnung gegen Honorarforderungen des Vertragsarztes. Soweit der für den Primärkassenbereich geltende § 52 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 BMV-Ä eine solche Aufrechnungsverpflichtung nur vorsieht, wenn die Forderung der Krankenkasse in einem erstinstanzlichen Urteil eines SG bestätigt worden ist, steht dieser Grundsatz einer Aufrechnung vorliegend nicht entgegen. Denn nach Sinn und Zweck der Regelung dient sie allein dazu, vorzeitige - vor einer sozialgerichtlichen Überprüfung noch nicht bestandskräftiger Bescheide der Prüfgremien - Aufrechnungen zu verhindern. Hingegen steht sie der Aufrechnung nicht entgegen, wenn es allein deswegen nicht zur Durchführung eines sozialgerichtlichen Verfahrens gekommen ist, weil der Vertragsarzt - wie hier - die Bescheide der Prüfgremien bestandskräftig werden ließ.

Die Erklärung der Aufrechnung bewirkt, dass die Forderungen, soweit sie sich decken, als in dem Zeitpunkt erloschen gelten, in welchem sie zur Aufrechnung geeignet einander gegenübergetreten sind (§ 389 BGB) . Dies war bezüglich der das Quartal IV/1998 betreffenden Honorarforderung mit Erlass des Honorarbescheides vom 17.5.1999, bezüglich der das Quartal I/1999 betreffenden Honorarforderung mit Erlass des Honorarbescheides vom 16.8.1999 der Fall.

b) Die Aufrechnung ist auch nicht nach § 96 Abs 1 Nr 3 InsO unwirksam. Danach ist die Aufrechnung unzulässig, wenn ein Insolvenzgläubiger die Möglichkeit der Aufrechnung durch eine anfechtbare Rechtshandlung erlangt hat. Anders als § 96 Abs 1 Nr 1 und 2 InsO, die schon nach ihrem Wortlaut voraussetzen, dass die Aufrechnungslage nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens entstanden ist, erfasst § 96 Abs 1 Nr 3 InsO auch Aufrechnungen, die vor der Verfahrenseröffnung erklärt wurden (Kayser in: Kreft, InsO, 5. Aufl 2008, § 96 RdNr 5 unter Berufung auf BGHZ 169, 161) . Liegen die Voraussetzungen des § 96 Abs 1 Nr 3 InsO vor, wird die Aufrechnungserklärung mit Verfahrenseröffnung automatisch unwirksam; einer gesonderten Anfechtung bedarf es nicht (BGHZ 159, 388, 393) .

aa) Die Beklagte hat die Möglichkeit der Aufrechnung jedoch nicht durch eine anfechtbare Rechtshandlung erlangt. Als eine solche kommt nur der Erlass der Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale am 17.5.1999 und am 16.8.1999 in Betracht; denn erst mit der hierdurch erfolgten Konkretisierung der Honoraransprüche des Gemeinschuldners stand der bereits bestehenden Gegenforderung (Aktivforderung) der Beklagten eine zur Aufrechnung geeignete Hauptforderung (Passivforderung) gegenüber.

Der Begriff der "anfechtbaren" Rechtshandlung wird in § 96 InsO nicht definiert, verweist jedoch auf die §§ 129 ff InsO, die den Insolvenzverwalter bei bestimmten Rechtshandlungen, die vor der Eröffnung des Insolvenzverfahrens vorgenommen worden sind und die Insolvenzgläubiger benachteiligen, zur Anfechtung ermächtigen (§ 129 Abs 1 InsO) . Die Aufrechnungslage muss danach in einer von § 129 iVm §§ 130 ff InsO beschriebenen Weise erworben worden sein (BGHZ 159, 388, 393) .

bb) Der Senat lässt offen, ob in dem Erlass eines Honorarbescheides durch die Beklagte überhaupt eine anfechtbare Rechtshandlung im Sinne der §§ 129 ff InsO gesehen werden kann. Als Rechtshandlung wird zwar grundsätzlich jede bewusste Willensbetätigung verstanden, die eine rechtliche Wirkung auslöst, gleichgültig ob diese selbst gewollt ist oder nicht (Kirchhof in: Münchener Kommentar zur InsO, 2001, § 129 InsO RdNr 7 mwN; Bundesfinanzhof , Urteil vom 16.11.2004 - BFHE 208, 296, 299) . Das Anfechtungsrecht ist jedoch auf die Konstellation zugeschnitten, dass sich der Gläubiger in der "kritischen" Zeit vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens eine Forderung gegen den Gemeinschuldner beschafft, mit der oder gegen die er aufrechnen kann (vgl Kayser in: Kreft, InsO, 5. Aufl 2008, § 96 RdNr 32) .

Das passt nicht auf die - sich regelmäßig aus den Honorarverteilungsverträgen ergebende (vgl Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 21 RdNr 68) - Verpflichtung einer KÄV, möglichst bald nach Abschluss eines Quartals und Vorlage der vertragsärztlichen Abrechnung einen Honorarbescheid zu erteilen. Zahlreiche Vorschriften der Bundesmantelverträge wie auch des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen legen fest bzw setzen voraus, dass die vertragsärztlichen Leistungen in einem Kalendervierteljahr zusammengefasst vom Vertragsarzt abgerechnet und von der KÄV vergütet werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 19 RdNr 15 f; zuletzt BSG SozR 4-5500 Art 11 Nr 2 RdNr 19 mwN) . Das geschieht in der Regel im vierten Monat nach Abschluss des jeweiligen Quartals (Wenner, aaO RdNr 70) ohne Rücksicht darauf, ob sich für die KÄV dadurch Vorteile oder Schwierigkeiten im Falle der Insolvenz eines Vertragsarztes ergeben. Gesetzlich vorgeschriebene Handlungen sind in der Regel keine benachteiligenden Rechtshandlungen im Sinne der §§ 129 ff InsO, wie der BFH im Zusammenhang mit der Aufrechnung von Steuerforderungen mit Ansprüchen auf Steuererstattungen entschieden hat (vgl BFH, Beschluss vom 14.1.2009 - BFH/NV 2009, 885 - juris RdNr 14; BFH, Urteil vom 16.11.2004 - BFHE 208, 296, 300; BFH, Beschluss vom 16.10.2008 - BFH/NV 2009, 123 - juris RdNr 6, jeweils zur Umsatzsteuer; s auch Brandenbur-gisches Oberlandesgericht , Urteil vom 25.3.2004 - 8 U 104/03 - juris) .

cc) Geht man jedoch von der grundsätzlichen Eignung des Erlasses eines Honorarbescheides als "anfechtbare Rechtshandlung" aus, wurde die Möglichkeit der Aufrechnung vorliegend auch durch eine Rechtshandlung begründet, die im Ansatz geeignet ist, die Merkmale eines in §§ 130 ff InsO normierten Anfechtungstatbestandes zu erfüllen. Von den dort geregelten Anfechtungstatbeständen kommt allein § 130 Abs 1 Satz 1 InsO in Frage, da weder eine inkongruente Begründung der Aufrechnungslage noch sonstige auf einen Gläubigerbenachteiligungsvorsatz der Beklagten hindeutende Umstände erkennbar sind.

Nach § 130 Abs 1 Satz 1 InsO ist eine Rechtshandlung anfechtbar, die einem Insolvenzgläubiger eine Sicherung oder Befriedigung gewährt oder ermöglicht hat, wenn sie in den letzten drei Monaten vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens vorgenommen worden ist, der Schuldner zur Zeit der Handlung zahlungsunfähig war und der Gläubiger zu dieser Zeit die Zahlungsunfähigkeit kannte (Nr 1) , oder wenn sie nach dem Eröffnungsantrag vorgenommen worden ist und der Gläubiger zu dieser Zeit die Zahlungsunfähigkeit oder den Eröffnungsantrag kannte (Nr 2) .

Der Beklagten wurde durch eine Rechtshandlung Sicherung gewährt, denn auch die Herstellung einer Aufrechnungslage begründet eine Sicherung in diesem Sinne (Kirchhof in: Münchener Kommentar zur InsO, 2001, § 130 RdNr 9) . Diese war - in Abgrenzung zum Anfechtungstatbestand nach § 131 InsO - auch kongruent, denn die Herstellung der Aufrechnungslage führt nur dann zu einer inkongruenten Deckung, wenn der Aufrechnende vorher keinen Anspruch auf die "Vereinbarung" hatte, die die Aufrechnungslage entstehen ließ (BGHZ 159, 388, 393 f unter Hinweis auf BGHZ 147, 233, 240) . Die Beklagte war jedoch zu dem - die Aufrechnungslage begründenden - Erlass der Honorarbescheide sogar rechtlich verpflichtet.

Das SG hat weiter festgestellt, dass die Beklagte bei Erlass der Honorarbescheide Kenntnis von der Zahlungsunfähigkeit des Gemeinschuldners hatte; dies wird von der Beklagten selbst nicht in Abrede gestellt. Derartige Kenntnis genügt, denn der Gesetzgeber hat bewusst auf das Tatbestandsmerkmal einer unlauteren Absicht des Insolvenzgläubigers verzichtet (vgl OLG Hamm, Urteil vom 8.5.2009 - 12 U 12/09 - ZIP 2010, 296) . Der Erlass der Honorarbescheide erfolgte auch innerhalb der in § 130 Abs 1 Satz 1 InsO genannten Zeiträume. Für das Quartal IV/1998 erfolgte er am 17.5.1999 und damit innerhalb des in § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 InsO bestimmten Drei-Monats-Zeitraums, welcher mit dem am 21.7.1999 gestellten Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens zu laufen beginnt. Der Honorarbescheid für das Quartal I/1999 wurde erst am 16.8.1999, also nach dem Eröffnungsantrag, erlassen, so dass insoweit § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 2 InsO Anwendung findet.

dd) Jedoch liegt der für die Vornahme der Rechtshandlung "Begründung der Aufrechnungslage" maßgebliche Zeitpunkt außerhalb des durch § 130 InsO geschützten Zeitraums. Zwar wurde die Aufrechnungslage faktisch erst durch Erlass des jeweiligen Honorarbescheides begründet, weil die Honorarforderung des Gemeinschuldners vorher nicht hinreichend konkretisiert und individualisiert und somit nicht erfüllbar war (s hierzu 2 b dd (3)) . Mithin war die Beklagte erst zu einem Zeitpunkt zur Aufrechnung in der Lage, der innerhalb der durch § 130 Abs 1 InsO geschützten Zeiträume liegt. Auf diesen Zeitpunkt kommt es jedoch rechtlich nicht an. Da § 96 Abs 1 Nr 3 InsO fordert, dass alle Merkmale einer anfechtbaren Rechtshandlung vorliegen (BGHZ 159, 388, 395) , ist der für die Anfechtbarkeit wesentliche Zeitpunkt der Vornahme nach § 140 InsO zu bestimmen. Danach kommt es allein darauf an, wann das Gegenseitigkeitsverhältnis begründet wurde.

(1) Nach § 140 Abs 1 InsO gilt eine Rechtshandlung grundsätzlich als in dem Zeitpunkt vorgenommen, in dem ihre rechtlichen Wirkungen eintreten. Hiervon macht § 140 Abs 3 InsO eine Ausnahme für den Fall, dass es sich um eine bedingte oder befristete Rechtshandlung handelt; in diesen Fällen bleibt der Eintritt der Bedingung oder des Termins außer Betracht. Diese Norm ist auch im Rahmen von § 96 Abs 1 Nr 3 InsO für die Anfechtbarkeit und damit für die Unzulässigkeit von Aufrechnungen von Bedeutung (BGH, Urteil vom 14.6.2007 - IX ZR 56/06 - NJW 2007, 2640, 2641) . Ist zumindest eine der gegenseitigen Forderungen befristet oder von einer Bedingung abhängig, so kommt es für die Anfechtbarkeit des "Erwerbs" der Aufrechnungslage nicht darauf an, wann die Aufrechnung zulässig wurde, sondern auf den Zeitpunkt, zu dem die spätere Forderung entstand und damit das Gegenseitigkeitsverhältnis begründet wurde (BGH, NJW 2007, 2640, 2641; BGHZ 159, 388, 395 f) . Abzustellen ist dann auf "den Abschluss der rechtsbegründenden Tatumstände" (BGHZ 159, 388, 395; BGH, NJW 2007, 2640, 2641 f unter Hinweis auf BT-Drucks 12/2443 S 167 und Fischer, ZIP 2004, 1679, 1683) .

(2) Zwar kommt eine unmittelbare Anwendung des § 140 Abs 3 InsO hier schon deswegen nicht in Betracht, weil diese auf zivilrechtliche Sachverhalte - vornehmlich auf bedingte Rechtsgeschäfte im Sinne des § 158 BGB - zugeschnittene Norm als Rechtshandlungen nur Rechtsgeschäfte erfasst (allg Ansicht, vgl zB BGHZ 167, 11, 17 RdNr 14 mwN; BGHZ 170, 196, 204 RdNr 18; Kirchhof in: Münchener Kommentar zur InsO, 2001, § 140 RdNr 50; Hirte in: Uhlenbruck, InsO, 12. Aufl 2003, § 140 RdNr 18; Henckel in: Jaeger, Kommentar zur InsO, Band 4, 2008, § 140 RdNr 50, 55) . Es ist jedoch geboten, diese Regelung sinngemäß auf den vertragsärztlichen Honoraranspruch zu übertragen, da der Vertragsarzt mit der Erbringung seiner Leistungen und der Abgabe der Abrechnung alles ihm Mögliche für seinen Vergütungsanspruch gegen die KÄV getan hat, und somit eine - dem Anwartschaftsrecht aus einem bedingten Rechtsgeschäft vergleichbare - Rechtsposition erlangt hat. Der Rechtsgedanke des § 140 Abs 3 InsO gebietet es daher, auch für den maßgeblichen Zeitpunkt des Eintritts der Wirkungen der (potenziell) anfechtbaren Rechtshandlung "Erlass des Honorarbescheides" nicht auf den Zeitpunkt der Wirksamkeit des Honorarbescheides abzustellen. Als "Abschluss der rechtsbegründenden Tatumstände" (s.o.) ist vielmehr der Abschluss des jeweiligen Quartals der Leistungserbringung und die Vorlage der Abrechnung des Vertragsarztes anzusehen. Der (spätere) Gemeinschuldner hat die Abrechnungen für die in den Quartalen IV/1998 und I/1999 erbrachten Leistungen am 4.1.1999 bzw am 1.4.1999 und damit vor Beginn der in § 130 Abs 1 Satz 1 InsO genannten Zeiträume abgegeben.

(3) Der Honoraranspruch des Vertragsarztes aus vertragsärztlichen Behandlungen unterscheidet sich gravierend von Honoraransprüchen aus privatärztlichen Behandlungen. Privatärztliche Honorare sind der Höhe nach durch die in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegten Gebühren bestimmt und werden nach Erbringung der Leistung durch Erstellung einer Rechnung gegenüber dem Patienten geltend gemacht. Die (privat-)ärztliche Vergütung wird fällig, wenn die Rechnung den formellen Voraussetzungen in § 12 Abs 2 bis 4 GOÄ erfüllt (vgl BGHZ 170, 252, 257 RdNr 12 ff) ; die Fälligkeit wird nicht dadurch berührt, das die Rechnung nicht mit dem materiellen Gebührenrecht übereinstimmt (BGH, aaO S 258 RdNr 14). Diese Situation ermöglicht es Gläubigern des Arztes, gegen dessen Honoraransprüche zeitnah mit eigenen Forderungen aufzurechnen.

Demgegenüber richtet sich der Honoraranspruch des Vertragsarztes weder gegen den Patienten noch gegen dessen Krankenkasse, sondern aufgrund der strikten Trennung der Rechtskreise (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 9 RdNr 32; Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand Februar 2010, K § 85 RdNr 15 ff mwN) ausschließlich gegen seine KÄV. Dieser Anspruch ist zudem mit Erbringung der Leistung weder der Höhe nach konkret bestimmt noch wird er mit Erstellung der Abrechnung sofort fällig. Vielmehr steht den Vertragsärzten zunächst nur ein allgemeiner Anspruch auf angemessene Teilhabe an der Verteilung der von den Krankenkassen an die KÄV gezahlten Gesamtvergütungen zu (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12; BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12 S 70; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 9 RdNr 32; s schon BSG SozR Nr 31 zu § 75 SGG).

Nach der Rechtsprechung des Senats entsteht ein "konkreter" Honoraranspruch des Vertragsarztes - und damit ein für eine echte Rückwirkung maßgeblicher abgeschlossener Sachverhalt - unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütung regelmäßig erst nach Prüfung sämtlicher von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen und der darauf basierenden Errechnung der möglichen Verteilungspunktwerte (stRspr: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 30 RdNr 15; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 46; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12) . Erst dadurch - letztlich also durch den Erlass des Honorarbescheides - konkretisiert sich der bis dahin nur allgemeine Anspruch des Vertragsarztes auf Honorarteilhabe zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 30 RdNr 15 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12) . Vorher kann der Vertragsarzt in der Regel nur von einer ungefähren Höhe des zu erwartenden Honorars ausgehen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31 S 239) .

Auch die Fälligkeit des Honoraranspruchs tritt erst mit Erlass eines Honorarbescheides ein. Allerdings hatte der Senat mit Urteil vom 20.12.1983 (BSGE 56, 116 = SozR 1200 § 44 Nr 10) entschieden, dass Honorarforderungen der Vertragsärzte erst fällig werden, wenn die Abrechnungen auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit sowie auf ihre Wirtschaftlichkeit hin geprüft worden und ggf entsprechende Prüfbescheide materiell bindend geworden sind. Zur Begründung hatte der Senat zum einen auf entsprechende vertragliche Regelungen über den Abrechnungsverkehr zwischen Vertragsarzt und KÄV (§ 12 Ziff 6 EKV aF) verwiesen, zum anderen auf die Bedeutung des Prüfverfahrens, dem eine Leistungspflicht der KÄV vor diesem Zeitpunkt widersprechen würde (BSGE 56, 116, 119 f = SozR 1200 § 44 Nr 10 S 36) .

Diese Aussagen sind jedoch überholt. Abgesehen davon, dass die bundesmantelvertraglichen Bestimmungen keine Regelungen zum Fälligkeitszeitpunkt mehr enthalten, bedarf es auch im Hinblick auf die Bedeutung des Prüfverfahrens nicht (mehr) des Hinausschiebens des Fälligkeitszeitpunkts. Denn nach ständiger neuerer Rechtsprechung des Senats können vertragsärztliche Honorarbescheide ungeachtet zwischenzeitlich eingetretener Bestandskraft im Regelfall ohne Prüfung der Voraussetzungen der §§ 44 ff SGB X geändert werden, wenn sich nachträglich herausstellt, dass die Honorarsumme infolge einer unwirtschaftlichen Leistungserbringung (BSG, Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 10/90 - BSGE 68, 97, 98 = SozR 3-2500 § 106 Nr 4; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 7 S 32) oder einer sachlich oder rechnerisch fehlerhaften Abrechnung (BSG, Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 47 ff = SozR 3-1300 § 45 Nr 21; BSG, Urteil vom 10.5.1995 - 6/14a RKa 3/93 = USK 95122; s auch BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 345 f; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, jeweils RdNr 11 ff) überhöht war. Angesichts dessen ist es nicht erforderlich, den Fälligkeitszeitpunkt mit Blick auf etwaige Prüfverfahren hinauszuschieben. Demgegenüber hatte der Senat in seiner früheren Entscheidung ausdrücklich darauf Bezug genommen, dass die KÄV die Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen allenfalls nach den Vorschriften der §§ 45, 50 SGB X beanspruchen könne (BSGE 56, 116, 120 = SozR 1200 § 44 Nr 10 S 36) .

Zwischen der Leistungserbringung und der Honorarverteilung - sowie dem nachfolgendem Erlass des Honorarbescheides - vergeht zudem erhebliche Zeit. Dies ist zum einen dadurch bedingt, dass die Abrechnung der erbrachten Leistungen quartalsweise erfolgt, zum anderen insbesondere dadurch, dass der Honorarverteilung eine Prüfung der abgerechneten Leistungen auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit vorgeschaltet ist. Im Regelfall ergehen die Honorarbescheide erst vier Monate nach Abschluss des Quartals (vgl Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 21 RdNr 70) , so dass der Vertragsarzt - von Abschlagzahlungen abgesehen - eine Vergütung für Leistungen, die zu Beginn des Abrechnungsquartals erbracht wurden, erst ein gutes halbes Jahr später erhält. Hinzu kommt, dass der Anspruch auf Teilhabe an der Verteilung der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen nicht nur der Höhe, sondern auch dem Grunde nach von entsprechenden Vereinbarungen abhängig ist (vgl hierzu ua BSGE 89, 90, 96 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 9) . Verzögert sich der Abschluss der Gesamtvergütungsvereinbarungen - etwa weil zwischen den Vertragspartnern keine Einigung über deren Höhe erzielt und ein Schiedsverfahren oder ggf ein nachfolgendes Klageverfahren erforderlich wird - wirkt sich das auf die Honorarverteilung dergestalt aus, dass auch diese erst später - unter Umständen erst Jahre nach der Leistungserbringung - durchgeführt werden kann. Daraus ergibt sich für Gläubiger des Vertragsarztes die Situation, dass sie - stellte man insolvenzrechtlich auf den Erlass des Honorarbescheides ab - vor den Folgen einer zwischenzeitlich eingetretenen Insolvenz des Vertragsarztes nicht geschützt wären.

(4) Der BGH hat in seinem Urteil vom 11.5.2006 (IX ZR 247/03 - BGHZ 167, 363) zur Wirksamkeit einer Abtretung der Honorarforderung in der Insolvenz des Vertragsarztes dargelegt, dass Voraussetzung jeglicher Vergütungsansprüche des Arztes ist, dass vergütungsfähige Leistungen erbracht werden, und daraus abgeleitet, der Honoraranspruch des Vertragsarztes "entstehe dem Grunde nach", sobald dieser vergütungsfähige Leistungen erbracht habe (BGH aaO S 366 RdNr 7 und S 374 RdNr 25) . Das ist in dieser Allgemeinheit nicht in vollem Umfang mit der unter dem Aspekt der echten oder unechten Rückwirkung von Änderungen der normativen Grundlagen der Honorarverteilung nach Abschluss des betroffenen Quartals entwickelten Rechtsprechung des Senats (zB SozR 4-2500 § 85 Nr 30 RdNr 14 f) deckungsgleich. An dieser Rechtsprechung hält der Senat uneingeschränkt fest, tritt aber im Hinblick auf die Anwendung der Anfechtungsvorschriften der InsO auf die Honorarforderung des Vertragsarztes dem BGH insoweit bei, als auch er davon ausgeht, dass mit dem Abschluss eines Quartals, in dem der Vertragsarzt vertragsärztliche Leistungen erbracht hat, und der Vorlage der entsprechenden Abrechnung bereits ein "genereller" Anspruch des Arztes auf Teilhabe an der Honorarverteilung und insofern schon dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch des Arztes entsteht. Höhe und Fälligkeit dieses Anspruchs hängen - wie dargestellt - von Inhalt und Zeitpunkt des Erlasses des Honorarbescheides ab; dessen Erlass steht insoweit dem Eintritt einer Bedingung im Sinne des § 140 Abs 3 InsO gleich.

(5) Diese Auslegung entspricht auch dem Sinn und Zweck des § 140 Abs 3 InsO. Dieser dient dazu, den Schutz zu verstärken, den der bedingt oder befristet Erwerbende in Gestalt des Anwartschaftsrechts genießt (Henckel in: Jaeger, Kommentar zur InsO, aaO, § 140 RdNr 50; Kirchhof in: Münchener Kommentar zur InsO, aaO, § 140 RdNr 50; Hirte in: Uhlenbruck, InsO, aaO, § 140 RdNr 17; s hierzu auch BGH, NJW 2007, 2640, 2642) . Ein Anwartschaftsrecht entsteht aber nicht nur durch bedingte Rechtsgeschäfte, sondern immer dann, wenn von dem mehraktigen Entstehungstatbestand eines Rechts schon so viele Erfordernisse erfüllt sind, dass von einer gesicherten Rechtsposition des Erwerbers gesprochen werden kann, die der andere an der Entstehung des Rechts Beteiligte nicht mehr einseitig zu zerstören vermag (Ellenberger in: Palandt, BGB-Kommentar, 69. Aufl 2010, Einf v § 158 RdNr 9 mwN: BFHE 220, 249, 254 mwN) . Auch § 140 Abs 3 InsO setzt voraus, dass die Rechtshandlung des Schuldners, an die angeknüpft werden soll, dem Gläubiger bereits eine gesicherte Rechtsstellung verschafft hat (BGH, NJW 2007, 2640, 2642 mwN) .

Mit einem derartigen Anwartschaftsrecht ist auch der "generelle" Anspruch des Vertragsarztes auf Teilhabe an der Honorarverteilung vergleichbar. Dieser erstarkt mit seiner Konkretisierung durch die Durchführung der Honorarverteilung und durch den Erlass des Honorarbescheides zum "Vollrecht", ohne dass die KÄV die Möglichkeit hätte, das Entstehen des Honoraranspruchs noch zu verhindern bzw diesen dem Grunde nach in Zweifel zu ziehen. Wenn ein Vertragsarzt vergütungsfähige sowie wirtschaftliche Leistungen erbracht und diese sachlich und rechnerisch richtig abgerechnet hat, beschränkt sich die Aufgabe der KÄV darauf, die Höhe des Vergütungsanspruchs anhand des gesetzlichen und vertraglichen Regelwerks zu ermitteln und festzusetzen. Damit ist dieser "generelle" Anspruch des Vertragsarztes nicht mit dem eines Gläubigers vergleichbar, dem lediglich eine mehr oder weniger starke Aussicht auf den Erwerb eines zukünftigen Anspruchs eingeräumt ist.

Für das Vorliegen einer einem Anwartschaftsrecht entsprechenden Rechtsposition spricht weiter der Gesichtspunkt, dass Wesensmerkmal eines Anwartschaftsrechts die grundsätzlich bestehende Übertragbarkeit, Vererbbarkeit und Pfändbarkeit ist (Ellenberger in: Palandt aaO, Einf v § 158 RdNr 9; BFHE 220, 249, 254). Da nach der Rechtsprechung des BGH vertragsärztliche Honorarforderungen übertragen werden können, sobald der Arzt vergütungsfähige Leistungen erbracht hat (vgl BGHZ 167, 363) , erfüllt bereits der "generelle" Teilhabeanspruch des Vertragsarztes diese Anforderungen.

Die vergütungsrechtliche Situation des Vertragsarztes entspricht damit, soweit es insolvenzrechtlich von Bedeutung ist, den im Urteil des BGH vom 14.6.2007 (IX ZR 56/06 - NJW 2007, 2640) angeführten Fallkonstellationen, in denen ein Eingreifen des § 140 Abs 3 InsO bejaht worden ist. So wurde einem Insolvenzgläubiger eine anfechtungsfeste Position im Falle eines Provisionsvertreters zuerkannt, dessen Provisionsanspruch nach § 87 Abs 1 bis 3 Handelsgesetzbuch (HGB) zwar mit Vertragsschluss entsteht, aber gemäß § 87a Abs 1 Satz 1 HGB erst verdient ist, sobald das Geschäft ausgeführt ist, weil die Ausführung des Geschäfts nicht mehr im Einflussbereich des Schuldners liegt (BGH aaO S 2640, 2642 unter Hinweis auf BGHZ 159, 388, 394 ff) . Nicht anders stellt sich die Situation für den Vertragsarzt dar, der mit Erbringung der Leistung und Abgabe der Abrechnungsunterlagen jeden Einfluss auf seinen Honoraranspruch - sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach - verloren hat. Seiner Situation vergleichbar ist auch die zweite vom BGH (aaO, unter Hinweis auf BGH, NJW-RR 2005, 487) angeführte Fallkonstellation, in welcher die auf Rückzahlung überzahlter Nebenkosten im Rahmen eines Mietverhältnisses gerichtete Hauptforderung der Schuldnerin vor Beginn der insolvenzrechtlichen Krise durch Ablauf des Abrechnungszeitraums hinsichtlich der rechtsbegründenden Tatsachen abgeschlossen war und die Fälligkeit nur noch von der Abrechnung abhing.

(6) Für eine rechtsgedankliche Anwendung des § 140 Abs 3 InsO auf vertragsärztliche Vergütungsansprüche ist weiterhin anzuführen, dass auf diese Weise eine klare und von - möglicherweise interessengeleiteten - rechtlichen Gestaltungen unabhängige Zuordnung der Vergütungsforderung des Vertragsarztes in der "Krise" sowie in der Zeit nach Stellung des Insolvenzantrags möglich ist. Vergütungsansprüche des Vertragsarztes werden für die Anwendung der Anfechtungstatbestände der InsO als mit Ablauf des jeweiligen Quartals und der Vorlage der Abrechnung - soweit diese nicht absichtlich verzögert wird - entstanden fingiert und bleiben, soweit diese Zeitpunkte außerhalb der in § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und 2 InsO genannten Zeiträume liegen, insolvenzrechtlich nicht anfechtbar. Honoraransprüche, die in diesem Sinne erst nach Zugang des Antrags auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens - oder unter den Voraussetzungen des § 130 Abs 1 Satz 1 Nr 1 InsO in den drei Monaten davor - durch die Erbringung und Abrechnung vergütungsfähiger Leistungen gegen die KÄV entstehen, unterliegen dagegen der Anfechtbarkeit.

Möglichen interessengeleiteten Gestaltungen hinsichtlich der Vorlage der Abrechnungen steht entgegen, dass deren Verzögerung nicht folgenlos bliebe. Zu welchen Terminen Vertragsärzte die Abrechnungsunterlagen bei der zuständigen KÄV-Abrechnungsstelle einzureichen haben und welche Konsequenzen sich bei verspäteter Einreichung ergeben, ist teilweise in den Bundesmantelverträgen (vgl § 34 Abs 3 EKV-Ä) , teilweise in den Honorarverteilungsregelungen bestimmt. Diese Konsequenzen reichen von einer Zurückstellung verspätet eingereichter Abrechnungen (vgl § 34 Abs 3 Satz 3 EKV-Ä) bis zum völligen Ausschluss der Abrechnung (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 37 RdNr 11, in Fortführung von BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 19; vgl auch § 34 Abs 3 Satz 5 EKV-Ä) .

(7) Die entsprechende Anwendung des § 140 Abs 3 InsO ermöglicht auch eine widerspruchsfreie Einordnung der Abschlagszahlungen, die der Vertragsarzt typischerweise nach den Regelungen des Honorarverteilungsvertrages oder der Abrechnungsrichtlinien der KÄV für jeden Monat seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erhält. Nicht selten hat die KÄV damit wirtschaftlich den erst Monate später im Honorarbescheid endgültig festgesetzten Honoraranspruch des Arztes weitgehend erfüllt. Wenn nicht angenommen wird, die KÄV leiste die Abschlagszahlungen auf einen zumindest grundgelegten, generellen Vergütungsanspruch des Arztes für das jeweilige Quartal, könnte die KÄV gezwungen sein, nach Erstellung des Honorarbescheides in der "Krise" oder nach Zugang des Antrags auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens die festgesetzte Vergütung an den Insolvenzverwalter zu zahlen, obwohl sie die Forderung bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise durch Abschlagszahlungen vor der "Krise" bereits weitgehend erfüllt hat. Die Heranziehung des Gedankens des § 140 Abs 3 InsO ermöglicht insolvenzrechtlich die Synchronisierung von Abschlagszahlungen und endgültig festgestelltem Vergütungsanspruch und beider Zuordnung zum Quartal der Leistungserbringung.

(8) Der Heranziehung des Rechtsgedankens des § 140 Abs 3 InsO stehen schließlich auch nicht die Ausführungen des Senats im Urteil vom 7.2.2007 (BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, jeweils RdNr 25 - 26) entgegen, dass die KÄV als Insolvenzgläubiger nach dem Willen des Gesetzgebers der InsO eine bevorzugte Befriedigung aus der Insolvenzmasse nicht beanspruchen kann. Denn die Auslegung bewirkt keine isolierte Besserstellung der KÄV, sondern findet gleichermaßen auch zugunsten anderer Gläubiger Anwendung, die gegen vertragsärztliche Honorarforderungen aufrechnen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO) . Dies gilt auch für die Kosten des Zivilverfahrens. Wird ein Rechtsstreit an ein anderes Gericht verwiesen, so werden die Kosten im Verfahren vor dem angegangenen Gericht als Teil der Kosten behandelt, die bei dem Gericht erwachsen, an das der Rechtsstreit verwiesen wurde (§ 17b Abs 2 Satz 1 Gerichtsverfassungsgesetz) .

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 4. September 2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Quartalen II/1998 bis II/1999.

Der Kläger ist seit 1997 als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe niedergelassen. Er betreibt eine auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtungen spezialisierte Praxis, die in dem streitbefangenen Zeitraum als Gemeinschaftspraxis - bestehend aus ihm und dem Beigeladenen zu 7. - betrieben wurde. Auf Antrag der Krankenkassen prüfte der Prüfungsausschuss die Honorarabrechnungen für die Quartale II/1998 bis II/1999 im Wege der Prüfung nach Durchschnittswerten und nahm mit Bescheiden vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 Honorarkürzungen bei den nicht budgetrelevanten O III-​Leistungen sowie der Nr 4955 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-​Ä) vor. Die Widersprüche des Klägers waren nur teilweise erfolgreich (Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses vom 16.3.2000); im anschließenden Klageverfahren hob das SG mit Urteil vom 25.6.2003 den Bescheid des Beklagten - insbesondere wegen der ungenauen Bestimmung der gewählten Vergleichsgruppe - auf und verpflichtete ihn zur Neubescheidung.

Der Beklagte beschloss daraufhin die Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung und forderte hierzu vom Kläger die Behandlungsunterlagen für insgesamt 830 Behandlungsfälle (jeden fünften Fall nach der auf den Datenträgern der Beigeladenen zu 1. - der Kassenärztlichen Vereinigung - gespeicherten Reihenfolge) an. In der Zeit von Juli 2006 bis Dezember 2007 legte der Kläger insgesamt 570 Behandlungsakten vor. Mit Schreiben vom 4.4.2008 teilte er mit, dass 260 Akten nicht auffindbar seien; er könne sich das Fehlen der Akten nur so erklären, dass diese in den Besitz des Beigeladenen zu 7. und möglicherweise auch von Herrn Dr. H gelangt sein könnten. Auf der Grundlage einer gutachterlichen Stellungnahme der Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. S K half der Beklagte mit Bescheid vom 21.7.2008 (aus der Sitzung vom 24.6.2008) den Widersprüchen teilweise ab. Es verblieben Honorarkürzungen hinsichtlich der Leistungen Labor O III von 23 % bis 41,1 %; im Quartal IV/1998 wurden zudem Leistungen nach der EBM-Ä Nr 4955 um 25 % gekürzt. Der Beklagte legte patientenbezogen die von ihm jeweils getroffenen Feststellungen dar und gab die als unwirtschaftlich erkannten Leistungen an. Die Honorarkürzungen in den einzelnen Quartalen errechnete er ausgehend von den abgerechneten einzelnen Leistungspositionen des Kapitels O III bzw der Nr 4955 EBM-​Ä unter Kürzung der als unwirtschaftlich festgestellten Leistungen (in Punkten) und nahm hiervon einen Abschlag von 25 % vor. Er berücksichtigte ferner, dass im Vergleich zu dem Bescheid vom 16.3.2000 eine Änderung zu Lasten des Klägers nicht vorgenommen werden dürfe.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 29.6.2011 abgewiesen. Vor dem Hintergrund des vorangegangenen Urteils vom 25.6.2003 sei nicht zu beanstanden, dass der Beklagte eine Prüfung nach Durchschnittswerten bei der sehr kleinen, nicht homogenen Vergleichsgruppe der reproduktionsmedizinisch ausgerichteten Praxen als nicht durchführbar angesehen habe, und dass der Bescheid keine weiteren Ausführungen zur gewählten Prüfmethode enthalte. Auch die Berufung des Klägers ist erfolglos geblieben (Urteil des LSG vom 4.9.2013). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, eine Prüfung nach Durchschnittswerten sei weder mit der Vergleichsgruppe der Gynäkologen noch mit der der endokrinologisch bzw reproduktionsmedizinisch tätigen Praxen in Betracht gekommen. Den an eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung zu stellenden Anforderungen werde der Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008 gerecht. Mit der Anforderung der Behandlungsunterlagen durch den Beklagten sei es Sache des Klägers und seines Praxiskollegen, diesem die für die Prüfung erforderlichen Unterlagen vollständig vorzulegen. Der abrechnende Arzt sei gemäß § 57 Abs 3 Bundesmantelvertrag-​Ärzte (BMV-Ä) verpflichtet, Behandlungsunterlagen mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Darüber hinaus sei mit Einleitung eines Prüfverfahrens die Erforderlichkeit der Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen für den Vertragsarzt erkennbar. Bei einer Nachforderung von Unterlagen an Stelle der nicht mehr auffindbaren Akten würden die ursprünglichen Auswahlkriterien nicht eingehalten. Eine generelle Auswahl wäre unmöglich; eine Nachforderungskette käme einer individuellen Auswahl nahe. Zudem hätte es der Vertragsarzt dann in der Hand, die Auswahl der Prüffälle zu beeinflussen. Die geprüften 570 Fälle reichten zu einer statistisch verwertbaren Aussage über die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers aus.

Der Bescheid vom 21.7.2008 sei auch inhaltlich rechtmäßig. Der Beklagte habe nach gutachterlicher Beurteilung der vorgelegten Behandlungsunterlagen für jeden geprüften Behandlungsfall im Einzelnen dargestellt, welche Beanstandungen festgestellt und welche O III-​Leistungen unwirtschaftlich veranlasst worden seien, den Sicherheitsabschlag vom 25 % berücksichtigt und den ermittelten Wert auf die mit Bescheid vom 16.3.2000 erfolgten Kürzungen begrenzt. Der Kläger habe hinsichtlich der festgestellten Unwirtschaftlichkeit keine konkreten Einwände erhoben, sondern nur pauschal vorgetragen, dass die Leistungen in jedem Einzelfall im Rahmen der speziellen Behandlungsausrichtung der Praxis erforderlich gewesen seien. Die Ausschlussfrist von vier Jahren sei durch die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 gewahrt worden; eine gesonderte Ausschlussfrist für das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss bestehe nicht. Die lange Dauer des Verfahrens vor dem Beschwerdeausschuss wirke sich auch nicht im Sinne einer Verwirkung aus, da der Beklagte gegenüber dem Kläger zu keinem Zeitpunkt Anlass zu der Annahme gegeben habe, er werde auf die Durchsetzung der Honorarkürzungen verzichten. Im Übrigen habe der Kläger durch die gestaffelte Vorlage der Patientenunterlagen maßgeblich zur Verzögerung des Verfahrens beigetragen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Die gewählte Prüfmethode sei im vorliegenden Fall ungeeignet und damit unzulässig. Eine Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung sei mit erheblichen Nachteilen behaftet, weil sich Fehler schnell potenzierten. Vorliegend liege der Hochrechnung ein falscher Ausgangswert zugrunde, weil nicht mindestens 20 % der Behandlungsfälle je Quartal geprüft worden seien. Er habe nachweislich unverschuldet die geforderte Aktenzahl nicht erreichen können. Seine Behandlungsweise sei nicht unwirtschaftlich gewesen; über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegende Kosten seien durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt, da die spezielle Behandlungsausrichtung auf die Reproduktionsmedizin erhöhte Laborleistungen erforderlich gemacht habe. Das LSG habe auch die von ihm erhobene Einrede der Verjährung verkannt: Die für "die Berichtigung" der Honorarbescheide geltende Frist sei abgelaufen. Nach dem Aufhebungsurteil des SG sei keine Entscheidung in der Sache ergangen; damit sei die Hemmung der Verjährung mit dem Urteil beendet gewesen. Er habe deshalb auf den Bestand der ursprünglichen Honorarbescheide vertrauen dürfen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 4.9.2013 und das Urteil des SG Berlin vom 29.6.2011 sowie den Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008 aus der Sitzung vom 24.6.2008 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut über die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das Urteil des LSG für zutreffend. Vorliegend sei eine statistische Vergleichsprüfung ausgeschieden, weil es an einer validen Vergleichsgruppe gefehlt habe. Da eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchgeführt worden sei, komme es weder auf die vermeintliche Heterogenität der Vergleichsgruppe noch auf das Vorliegen von Praxisbesonderheiten an. Die Prüfung des jeweiligen Einzelfalls sei auch unter dem Aspekt erfolgt, dass die Leistungen durch einen Reproduktionsmediziner abgerechnet worden seien. Es seien allein deswegen weniger als 20 % der Behandlungsfälle überprüft worden, weil der Kläger nicht sämtliche angeforderten Patientenakten habe liefern können.

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008, der an die Stelle des vom SG aufgehobenen Bescheides vom 16.3.2000 getreten ist, rechtmäßig ist. Der Beklagte durfte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers insbesondere bei reproduktionsmedizinischen Behandlungen nach der Methode der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung prüfen (1.) und hat diese Methode korrekt angewandt (2.). Die für eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise maßgeblichen Fristen sind gewahrt (3.).

1. Rechtsgrundlage der Honorarkürzung ist nach der Rechtsprechung des Senats § 106 Abs 2 SGB V in der im Prüfungszeitraum geltenden Fassung, vorliegend also in der vom 1.1.1993 bis zum 31.12.1999 geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes. Nach § 106 Abs 2 SGB V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder anhand von Richtgrößen(aaO Satz 1 Nr 1) und/oder auf der Grundlage von Stichproben (aaO Satz 1 Nr 2) geprüft. Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren; zudem können die Prüfgremien unabhängig hiervon erforderlichenfalls andere Prüfmethoden entwickeln (stRspr, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 61; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 20).

Nach diesen Vorgaben ist es nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers mittels der Methode der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung geprüft hat:

a. Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 16 mwN). Dieser Spielraum wird zwar (ua) dadurch eingeschränkt, dass in dem hier maßgeblichen Zeitraum die Prüfung nach Durchschnittswerten die "Regelprüfmethode" war (stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 9; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; allgemein zur Einschränkung des Beurteilungsspielraums BSGE 77, 53, 56 = SozR 3-2500 § 106 Nr 33 S 186), von welcher die Prüfgremien nur abweichen durften, wenn sich die Prüfung nach Durchschnittswerten im Einzelfall als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erwies (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 10). Die Voraussetzungen für ein ausnahmsweises Abweichen von dieser Methode lagen jedoch vor.

Zu berücksichtigen ist zunächst, dass der Beklagte an das rechtskräftige Urteil des SG vom 25.6.2003 gebunden war, das die Bestimmung der Vergleichsgruppe bei der zunächst durchgeführten statistischen Vergleichsprüfung beanstandet hatte. Damit war die Anwendung dieser, nach damaliger Rechtslage vom Senat in ständiger Rechtsprechung als vorzugswürdig angesehenen Methode erheblich erschwert. Im Hinblick darauf sowie wegen der Schwierigkeiten der statistischen Vergleichsprüfung bei der kleinen und inhomogenen Gruppe der reproduktionsmedizinisch tätigen Gynäkologen ist es nicht rechtswidrig, dass der Beklagte von seinem Beurteilungsspielraum bei der Auswahl der Prüfmethoden dahingehend Gebrauch gemacht hat, eine eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchzuführen.

Der vom Beklagten getroffenen Entscheidung zur Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung steht auch nicht entgegen, dass der Senat in seiner älteren Rechtsprechung wiederholt der Anwendung anderer Prüfmethoden als der Prüfung nach Durchschnittswerten - namentlich der Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - entgegengetreten ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 14). Dem lag jedoch, wie der Senat bereits im Urteil vom 19.10.2011 (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33)klargestellt hat, eine andere Konstellation zugrunde, da die Prüfgremien ihre Auswahl damit begründet hatten, die Einzelfallprüfung sei gegenüber einer Vergleichsprüfung die genauere und gerechtere Methode. Weiter hat der Senat dort unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (BSG aaO RdNr 27 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 14).

b. Der Bescheid des Beklagten genügt auch den Begründungsanforderungen hinsichtlich der gewählten Prüfmethode. Nach der Senatsrechtsprechung bedarf die Wahl einer "nachrangigen" Prüfmethode einer ausreichenden Begründung (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 48). Vor dem Hintergrund der im vorangegangenen Verfahren vom SG erhobenen und allen Beteiligten bekannten Beanstandungen in Bezug auf die Durchführung einer Prüfung nach Durchschnittswerten genügen die Darlegungen des Beklagten im Bescheid, "aufgrund der statistischen Nichtvergleichbarkeit" eine eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung als Prüfmethode gewählt zu haben, diesen Anforderungen.

2. Der Beklagte hat auch den bei einer Anwendung der Methode "eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung" zu beachtenden Vorgaben entsprochen.

a. Die eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt voraus, dass sich bei der Überprüfung (der Behandlungsweise) eine ständige wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53). Zudem ist es erforderlich, pro Quartal einen prozentualen Anteil von mindestens 20 % der abgerechneten Fälle - bezogen auf die Gesamtzahl der vom geprüften Arzt behandelten Patienten (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 45 S 245)- zu überprüfen, die zugleich mindestens 100 Behandlungsfälle umfassen müssen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53; ebenso BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 13/91 - Juris RdNr 19 = USK 93115; s auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16). Dabei ist sicherzustellen, dass die zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt werden (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53). Der bei dieser Prüfung ermittelte unwirtschaftliche Behandlungsumfang kann auf die Gesamtheit der Fälle hochgerechnet werden, doch ist wegen der mit dieser Methode einhergehenden Unsicherheiten bei der Bemessung des Kürzungsbetrages ein Sicherheitsabschlag von 25 % des danach als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrages vorzunehmen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 18).

b. Diese Vorgaben für die Anwendung dieser Methode hat der Beklagte beachtet. Er hat ein weitgehend gleichförmiges Verhalten des Klägers bei den reproduktionsmedizinischen Behandlungen festgestellt, mindestens 100 Fälle geprüft und war bereit, 20 % der Fälle des Klägers in die Prüfung einzubeziehen. Dass diese Quote nicht erreicht worden ist, beruht allein darauf, dass der Kläger die Behandlungsunterlagen nur für 570 der 830 angeforderten, nach generellen Kriterien bestimmten Fälle vorlegen konnte. Dieser Umstand führt, wie das LSG richtig gesehen hat, nicht dazu, dass eine Prüfung nach der vom Beklagten ausgewählten Methode ausgeschlossen ist.

Der Senat hat bislang nicht entschieden, ob die Vorgabe, dass 20 % der Fälle des Arztes zu prüfen sind, ausnahmslos gilt oder einen Grundsatz darstellt, von dem unter bestimmten Voraussetzungen abgewichen werden kann. Nur die letztgenannte Sichtweise wird der großen Bedeutung der Wirtschaftlichkeitsprüfung gerecht und vermeidet, dass die Behandlungsweise eines Arztes in einem bestimmten Zeitraum überhaupt nicht auf ihre Wirtschaftlichkeit geprüft werden kann (tendenziell in diesem Sinne schon BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16: "regelmäßige Voraussetzung"; eine Abweichung "in besonderen Fällen" bejahend: LSG Baden-Württemberg, MedR 1994, 499).

Es bedarf keiner abschließenden Entscheidung, in welchen Konstellationen von der Vorgabe der 20 %-Quote abgewichen werden kann. Klar ist, dass eine solche Abweichung im Hinblick auf die Verlässlichkeit der Prüfungsergebnisse und damit auch auf den Schutz des Arztes vor ungerechtfertigten Kürzungen nur in Betracht kommt, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen. Das ist hier der Fall, denn der Kläger konnte 260 der korrekt angeforderten Akten nicht mehr vorlegen, weil diese ihm abhanden gekommen waren. Damit hat der Kläger objektiv gegen seine Verpflichtung zur sicheren Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen für 10 Jahre (§ 57 Abs 2 BMV-Ä in der Fassung vom 19.12.1994, DÄ 1995 S A-625, jetzt § 57 Abs 3 BMV-Ä) verstoßen.

Darüber hinaus liegt eine Verletzung der ihm obliegenden Mitwirkungspflichten vor. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs 2 SGB X hinausgehen(BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - USK 94131; BSG Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - USK 95137 S 738; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40). Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (stRspr, vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 18). Die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen gehört zu diesen besonderen Mitwirkungspflichten des Arztes (vgl BSGE 55, 150, 152 f = SozR 2200 § 368 Nr 8 S 21 f; BSGE 59, 172, 174 ff = SozR 2200 § 368 Nr 9 S 31 ff); dies gilt jedenfalls, solange die für den jeweiligen Prüfungszeitraum maßgeblichen Ausschlussfristen noch nicht abgelaufen sind.

Auf ein Verschulden des Klägers kommt es hier nicht an, weil ihm wegen der Nichtauffindbarkeit der Behandlungsunterlagen in 260 Fällen kein - etwa disziplinarisch zu ahndender - Schuldvorwurf gemacht wird. Es geht allein darum, dass der Kläger (auch) im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Konsequenzen zu tragen hat, dass bestimmte Unterlagen, die 2008 noch hätten vorhanden sein müssen, tatsächlich nicht mehr auffindbar waren. Nichts anderes würde im Übrigen in einem Verfahren nach § 106a SGB V zur Abrechnungsprüfung gelten, wenn Anhaltspunkte dafür bestünden, dass der Kläger nicht korrekt abgerechnet hat: Wenn entsprechende Zweifel wegen des Fehlens der Behandlungsunterlagen nicht geklärt werden könnten, ginge das zu Lasten des Klägers, uU mit der Folge, dass ihm für die nicht aufklärbaren Fälle kein Honorar zustünde.

Auf das Angebot des Klägers, selbst 260 andere Fälle vorzulegen, zu denen die Unterlagen noch vorhanden waren, musste der Beklagte nicht eingehen. Die Aussagekraft der eingeschränkten Einzelfallprüfung beruht darauf, dass die zu prüfenden Fälle nach einem bestimmten, strikt anzuwendenden Prinzip ausgewählt werden: Die Auswahl der Fälle hat nach generellen Kriterien zu erfolgen; dies wäre bei einer Nachforderung von Akten nicht mehr gewährleistet. Je höher die Zahl der nachgeforderten Akten ist, desto weiter entfernt sich die Auswahl der zu prüfenden Einzelfälle von den ursprünglich bestimmten generellen Kriterien. Weder darf der Arzt die Fälle bestimmen, weil dann die Gefahr besteht, dass er vorrangig Fälle präsentiert, die ersichtlich unproblematisch sind, noch dürfen KÄV bzw Krankenkassen die Fälle vorgeben, weil dann zu befürchten ist, dass problematische Fälle die Auswahl dominieren.

Im Übrigen sind die Ergebnisse der Einzelfallprüfung nicht so unzuverlässig, dass aus ihnen nicht das Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit hochgerechnet werden könnte. Dem steht entgegen, dass hier die Fallzahl relativ hoch war, immerhin ca 14 % der Fälle geprüft werden konnten und die geprüften Fälle aus dem reproduktionsmedizinischen Bereich eine gleichförmige Behandlungsweise des Klägers belegen.

c. Die (weiteren) Bedenken des Klägers gegen die Annahme von Unwirtschaftlichkeit greifen nicht durch; der Beklagte hat sich hinreichend mit der reproduktionsmedizinischen Ausrichtung seiner Praxis befasst und gerade bei den vom Kläger als Besonderheit angeführten Fällen erhebliche Unwirtschaftlichkeiten beobachtet. Die auf die Hochrechnung der geprüften Fälle gestützte Feststellung des Beklagten, dass der Kläger in dem angenommenen Umfang unwirtschaftlich behandelt hat, ist daher insgesamt nicht zu beanstanden.

3. Auch die für eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise geltenden Fristen sind gewahrt worden.

a. Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, unterliegt die Festsetzung von Honorarkürzungen und Regressen wegen unwirtschaftlicher Behandlungs- bzw Verordnungsweise keiner Verjährung, sondern einer Ausschlussfrist (zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18; zuletzt BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 106 Nr 44 vorgesehen). Die Ausschlussfrist für auf der Grundlage des § 106 SGB V ergangene Bescheide beträgt vier Jahre(stRspr, zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 27); mit dieser Festlegung hat das BSG der Notwendigkeit zeitlicher Begrenzung von Prüfverfahren aufgrund des rechtsstaatlichen Gebots der Rechtssicherheit Rechnung getragen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 27 mwN). Die Ausschlussfrist beginnt in Fällen, in denen die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise im Streit steht, mit dem Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides für das jeweils betroffene Quartal (vgl BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 31; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 30).

Vorliegend ist die Ausschlussfrist durch die jeweils zeitnah nach Ablauf des streitbefangenen Quartals ergangenen Bescheide des Prüfungsausschusses gewahrt worden. Dass der an die Stelle dieser Bescheide getretene Bescheid des Beklagten vom 16.3.2000 durch das SG aufgehoben wurde, ist insoweit ohne Bedeutung. Ein innerhalb der Ausschlussfrist ergangener Bescheid wahrt die Ausschlussfrist auch dann, wenn der (nachfolgende) Bescheid des Beschwerdeausschusses im gerichtlichen Verfahren aufgehoben und nach Fristablauf durch einen neuen, dasselbe Quartal betreffenden Bescheid ersetzt worden ist: Für den Fall gerichtlicher Aufhebung des Prüfbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 62; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12, 23).

b. Eine Frist, bis zu der das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss beendet sein muss, ist gesetzlich nicht bestimmt und darf deshalb nicht allgemein von der Rechtsprechung vorgegeben werden (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris; siehe hierzu auch BSG Beschlüsse vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8 und vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 7). Insbesondere beginnt die vierjährige Ausschlussfrist nach der Entscheidung der Prüfungsstelle nicht erneut zu laufen. Wie der Senat bereits entschieden hat (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 f - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6), unterliegt das Verfahren vor dem Beklagten keiner eigenständigen Ausschlussfrist. Dessen bedarf es schon deshalb nicht, weil der Zustand des Nichtwissens für den Vertragsarzt mit dem vorangegangenen Bescheid der Prüfungsstelle beendet wurde (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6). Für das gerichtliche Verfahren gilt nichts anderes (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8).

Deshalb ist es für die Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Beklagten vom 21.7.2008 ohne Bedeutung, ob dieser sein Verfahren nach dem ersten Urteil des SG vom 25.6.2003 mit der gebotenen Beschleunigung geführt hat; auch die Dauer des (erneuten) Verfahrens in der ersten Instanz hat keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung des Beschlusses des Beklagten. Verzögerungen im Verfahrensablauf bei den Prüfgremien und/oder den Gerichten können grundsätzlich nicht dazu führen, dass ein - für sich genommen - rechtmäßiger Bescheid des Beschwerdeausschusses aufgehoben werden muss (so schon BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8). Aus einem Verstoß gegen die Verpflichtung, das Verfahren angemessen zu fördern, ist nicht abzuleiten, dass der Beschwerdeausschuss allein deswegen an der Festsetzung eines Regresses in Form der Bestätigung der Entscheidung des Prüfungsausschusses gehindert ist (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris).

Soweit es das Gerichtsverfahren betrifft, hat der Gesetzgeber mit dem Erlass des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) zum Ausdruck gebracht, dass dem Ziel der Gewährung von zeitnahem Rechtsschutz durch verfahrensimmanente Rechtsbehelfe (Verzögerungsrüge) und einen Entschädigungsanspruch gegen die jeweilige für das betreffende Gericht zuständige Gebietskörperschaft (Bund/Land) Rechnung getragen werden soll; damit ist regelmäßig für Lösungen der Problematik einer unangemessen langen Verfahrensdauer zwischen den Verfahrensbeteiligten und mit Bezug auf den Streitgegenstand kein Raum mehr (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 9; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 28/12 B - RdNr 15; siehe hierzu auch BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 41).

c. Ob die Befugnis der Prüfgremien, gegen einen Vertragsarzt Honorarkürzungen oder Regresse festzusetzen, überhaupt verwirkt sein kann (zweifelnd bereits BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 12 - Juris), kann dahingestellt bleiben: Wie das LSG zutreffend dargelegt hat, hat der Beklagte dem Kläger keine Veranlassung zu der Annahme gegeben, er werde auf die Durchsetzung der Honorarkürzung verzichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO), mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 4. September 2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Quartalen II/1998 bis II/1999.

Der Kläger ist seit 1997 als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe niedergelassen. Er betreibt eine auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtungen spezialisierte Praxis, die in dem streitbefangenen Zeitraum als Gemeinschaftspraxis - bestehend aus ihm und dem Beigeladenen zu 7. - betrieben wurde. Auf Antrag der Krankenkassen prüfte der Prüfungsausschuss die Honorarabrechnungen für die Quartale II/1998 bis II/1999 im Wege der Prüfung nach Durchschnittswerten und nahm mit Bescheiden vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 Honorarkürzungen bei den nicht budgetrelevanten O III-​Leistungen sowie der Nr 4955 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-​Ä) vor. Die Widersprüche des Klägers waren nur teilweise erfolgreich (Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses vom 16.3.2000); im anschließenden Klageverfahren hob das SG mit Urteil vom 25.6.2003 den Bescheid des Beklagten - insbesondere wegen der ungenauen Bestimmung der gewählten Vergleichsgruppe - auf und verpflichtete ihn zur Neubescheidung.

Der Beklagte beschloss daraufhin die Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung und forderte hierzu vom Kläger die Behandlungsunterlagen für insgesamt 830 Behandlungsfälle (jeden fünften Fall nach der auf den Datenträgern der Beigeladenen zu 1. - der Kassenärztlichen Vereinigung - gespeicherten Reihenfolge) an. In der Zeit von Juli 2006 bis Dezember 2007 legte der Kläger insgesamt 570 Behandlungsakten vor. Mit Schreiben vom 4.4.2008 teilte er mit, dass 260 Akten nicht auffindbar seien; er könne sich das Fehlen der Akten nur so erklären, dass diese in den Besitz des Beigeladenen zu 7. und möglicherweise auch von Herrn Dr. H gelangt sein könnten. Auf der Grundlage einer gutachterlichen Stellungnahme der Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. S K half der Beklagte mit Bescheid vom 21.7.2008 (aus der Sitzung vom 24.6.2008) den Widersprüchen teilweise ab. Es verblieben Honorarkürzungen hinsichtlich der Leistungen Labor O III von 23 % bis 41,1 %; im Quartal IV/1998 wurden zudem Leistungen nach der EBM-Ä Nr 4955 um 25 % gekürzt. Der Beklagte legte patientenbezogen die von ihm jeweils getroffenen Feststellungen dar und gab die als unwirtschaftlich erkannten Leistungen an. Die Honorarkürzungen in den einzelnen Quartalen errechnete er ausgehend von den abgerechneten einzelnen Leistungspositionen des Kapitels O III bzw der Nr 4955 EBM-​Ä unter Kürzung der als unwirtschaftlich festgestellten Leistungen (in Punkten) und nahm hiervon einen Abschlag von 25 % vor. Er berücksichtigte ferner, dass im Vergleich zu dem Bescheid vom 16.3.2000 eine Änderung zu Lasten des Klägers nicht vorgenommen werden dürfe.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 29.6.2011 abgewiesen. Vor dem Hintergrund des vorangegangenen Urteils vom 25.6.2003 sei nicht zu beanstanden, dass der Beklagte eine Prüfung nach Durchschnittswerten bei der sehr kleinen, nicht homogenen Vergleichsgruppe der reproduktionsmedizinisch ausgerichteten Praxen als nicht durchführbar angesehen habe, und dass der Bescheid keine weiteren Ausführungen zur gewählten Prüfmethode enthalte. Auch die Berufung des Klägers ist erfolglos geblieben (Urteil des LSG vom 4.9.2013). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, eine Prüfung nach Durchschnittswerten sei weder mit der Vergleichsgruppe der Gynäkologen noch mit der der endokrinologisch bzw reproduktionsmedizinisch tätigen Praxen in Betracht gekommen. Den an eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung zu stellenden Anforderungen werde der Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008 gerecht. Mit der Anforderung der Behandlungsunterlagen durch den Beklagten sei es Sache des Klägers und seines Praxiskollegen, diesem die für die Prüfung erforderlichen Unterlagen vollständig vorzulegen. Der abrechnende Arzt sei gemäß § 57 Abs 3 Bundesmantelvertrag-​Ärzte (BMV-Ä) verpflichtet, Behandlungsunterlagen mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Darüber hinaus sei mit Einleitung eines Prüfverfahrens die Erforderlichkeit der Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen für den Vertragsarzt erkennbar. Bei einer Nachforderung von Unterlagen an Stelle der nicht mehr auffindbaren Akten würden die ursprünglichen Auswahlkriterien nicht eingehalten. Eine generelle Auswahl wäre unmöglich; eine Nachforderungskette käme einer individuellen Auswahl nahe. Zudem hätte es der Vertragsarzt dann in der Hand, die Auswahl der Prüffälle zu beeinflussen. Die geprüften 570 Fälle reichten zu einer statistisch verwertbaren Aussage über die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers aus.

Der Bescheid vom 21.7.2008 sei auch inhaltlich rechtmäßig. Der Beklagte habe nach gutachterlicher Beurteilung der vorgelegten Behandlungsunterlagen für jeden geprüften Behandlungsfall im Einzelnen dargestellt, welche Beanstandungen festgestellt und welche O III-​Leistungen unwirtschaftlich veranlasst worden seien, den Sicherheitsabschlag vom 25 % berücksichtigt und den ermittelten Wert auf die mit Bescheid vom 16.3.2000 erfolgten Kürzungen begrenzt. Der Kläger habe hinsichtlich der festgestellten Unwirtschaftlichkeit keine konkreten Einwände erhoben, sondern nur pauschal vorgetragen, dass die Leistungen in jedem Einzelfall im Rahmen der speziellen Behandlungsausrichtung der Praxis erforderlich gewesen seien. Die Ausschlussfrist von vier Jahren sei durch die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 gewahrt worden; eine gesonderte Ausschlussfrist für das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss bestehe nicht. Die lange Dauer des Verfahrens vor dem Beschwerdeausschuss wirke sich auch nicht im Sinne einer Verwirkung aus, da der Beklagte gegenüber dem Kläger zu keinem Zeitpunkt Anlass zu der Annahme gegeben habe, er werde auf die Durchsetzung der Honorarkürzungen verzichten. Im Übrigen habe der Kläger durch die gestaffelte Vorlage der Patientenunterlagen maßgeblich zur Verzögerung des Verfahrens beigetragen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Die gewählte Prüfmethode sei im vorliegenden Fall ungeeignet und damit unzulässig. Eine Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung sei mit erheblichen Nachteilen behaftet, weil sich Fehler schnell potenzierten. Vorliegend liege der Hochrechnung ein falscher Ausgangswert zugrunde, weil nicht mindestens 20 % der Behandlungsfälle je Quartal geprüft worden seien. Er habe nachweislich unverschuldet die geforderte Aktenzahl nicht erreichen können. Seine Behandlungsweise sei nicht unwirtschaftlich gewesen; über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegende Kosten seien durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt, da die spezielle Behandlungsausrichtung auf die Reproduktionsmedizin erhöhte Laborleistungen erforderlich gemacht habe. Das LSG habe auch die von ihm erhobene Einrede der Verjährung verkannt: Die für "die Berichtigung" der Honorarbescheide geltende Frist sei abgelaufen. Nach dem Aufhebungsurteil des SG sei keine Entscheidung in der Sache ergangen; damit sei die Hemmung der Verjährung mit dem Urteil beendet gewesen. Er habe deshalb auf den Bestand der ursprünglichen Honorarbescheide vertrauen dürfen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 4.9.2013 und das Urteil des SG Berlin vom 29.6.2011 sowie den Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008 aus der Sitzung vom 24.6.2008 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut über die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 18.11.1998, 1.3.1999, 20.5.1999, 20.7.1999 und 8.11.1999 zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das Urteil des LSG für zutreffend. Vorliegend sei eine statistische Vergleichsprüfung ausgeschieden, weil es an einer validen Vergleichsgruppe gefehlt habe. Da eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchgeführt worden sei, komme es weder auf die vermeintliche Heterogenität der Vergleichsgruppe noch auf das Vorliegen von Praxisbesonderheiten an. Die Prüfung des jeweiligen Einzelfalls sei auch unter dem Aspekt erfolgt, dass die Leistungen durch einen Reproduktionsmediziner abgerechnet worden seien. Es seien allein deswegen weniger als 20 % der Behandlungsfälle überprüft worden, weil der Kläger nicht sämtliche angeforderten Patientenakten habe liefern können.

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 21.7.2008, der an die Stelle des vom SG aufgehobenen Bescheides vom 16.3.2000 getreten ist, rechtmäßig ist. Der Beklagte durfte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers insbesondere bei reproduktionsmedizinischen Behandlungen nach der Methode der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung prüfen (1.) und hat diese Methode korrekt angewandt (2.). Die für eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise maßgeblichen Fristen sind gewahrt (3.).

1. Rechtsgrundlage der Honorarkürzung ist nach der Rechtsprechung des Senats § 106 Abs 2 SGB V in der im Prüfungszeitraum geltenden Fassung, vorliegend also in der vom 1.1.1993 bis zum 31.12.1999 geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes. Nach § 106 Abs 2 SGB V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder anhand von Richtgrößen(aaO Satz 1 Nr 1) und/oder auf der Grundlage von Stichproben (aaO Satz 1 Nr 2) geprüft. Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren; zudem können die Prüfgremien unabhängig hiervon erforderlichenfalls andere Prüfmethoden entwickeln (stRspr, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 61; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 20).

Nach diesen Vorgaben ist es nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers mittels der Methode der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung geprüft hat:

a. Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 16 mwN). Dieser Spielraum wird zwar (ua) dadurch eingeschränkt, dass in dem hier maßgeblichen Zeitraum die Prüfung nach Durchschnittswerten die "Regelprüfmethode" war (stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 9; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; allgemein zur Einschränkung des Beurteilungsspielraums BSGE 77, 53, 56 = SozR 3-2500 § 106 Nr 33 S 186), von welcher die Prüfgremien nur abweichen durften, wenn sich die Prüfung nach Durchschnittswerten im Einzelfall als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erwies (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 10). Die Voraussetzungen für ein ausnahmsweises Abweichen von dieser Methode lagen jedoch vor.

Zu berücksichtigen ist zunächst, dass der Beklagte an das rechtskräftige Urteil des SG vom 25.6.2003 gebunden war, das die Bestimmung der Vergleichsgruppe bei der zunächst durchgeführten statistischen Vergleichsprüfung beanstandet hatte. Damit war die Anwendung dieser, nach damaliger Rechtslage vom Senat in ständiger Rechtsprechung als vorzugswürdig angesehenen Methode erheblich erschwert. Im Hinblick darauf sowie wegen der Schwierigkeiten der statistischen Vergleichsprüfung bei der kleinen und inhomogenen Gruppe der reproduktionsmedizinisch tätigen Gynäkologen ist es nicht rechtswidrig, dass der Beklagte von seinem Beurteilungsspielraum bei der Auswahl der Prüfmethoden dahingehend Gebrauch gemacht hat, eine eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung durchzuführen.

Der vom Beklagten getroffenen Entscheidung zur Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung steht auch nicht entgegen, dass der Senat in seiner älteren Rechtsprechung wiederholt der Anwendung anderer Prüfmethoden als der Prüfung nach Durchschnittswerten - namentlich der Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - entgegengetreten ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 14). Dem lag jedoch, wie der Senat bereits im Urteil vom 19.10.2011 (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33)klargestellt hat, eine andere Konstellation zugrunde, da die Prüfgremien ihre Auswahl damit begründet hatten, die Einzelfallprüfung sei gegenüber einer Vergleichsprüfung die genauere und gerechtere Methode. Weiter hat der Senat dort unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (BSG aaO RdNr 27 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 14).

b. Der Bescheid des Beklagten genügt auch den Begründungsanforderungen hinsichtlich der gewählten Prüfmethode. Nach der Senatsrechtsprechung bedarf die Wahl einer "nachrangigen" Prüfmethode einer ausreichenden Begründung (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 48). Vor dem Hintergrund der im vorangegangenen Verfahren vom SG erhobenen und allen Beteiligten bekannten Beanstandungen in Bezug auf die Durchführung einer Prüfung nach Durchschnittswerten genügen die Darlegungen des Beklagten im Bescheid, "aufgrund der statistischen Nichtvergleichbarkeit" eine eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung als Prüfmethode gewählt zu haben, diesen Anforderungen.

2. Der Beklagte hat auch den bei einer Anwendung der Methode "eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung" zu beachtenden Vorgaben entsprochen.

a. Die eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt voraus, dass sich bei der Überprüfung (der Behandlungsweise) eine ständige wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53). Zudem ist es erforderlich, pro Quartal einen prozentualen Anteil von mindestens 20 % der abgerechneten Fälle - bezogen auf die Gesamtzahl der vom geprüften Arzt behandelten Patienten (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 45 S 245)- zu überprüfen, die zugleich mindestens 100 Behandlungsfälle umfassen müssen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53; ebenso BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 13/91 - Juris RdNr 19 = USK 93115; s auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16). Dabei ist sicherzustellen, dass die zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt werden (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53). Der bei dieser Prüfung ermittelte unwirtschaftliche Behandlungsumfang kann auf die Gesamtheit der Fälle hochgerechnet werden, doch ist wegen der mit dieser Methode einhergehenden Unsicherheiten bei der Bemessung des Kürzungsbetrages ein Sicherheitsabschlag von 25 % des danach als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrages vorzunehmen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr 10 S 53; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 18).

b. Diese Vorgaben für die Anwendung dieser Methode hat der Beklagte beachtet. Er hat ein weitgehend gleichförmiges Verhalten des Klägers bei den reproduktionsmedizinischen Behandlungen festgestellt, mindestens 100 Fälle geprüft und war bereit, 20 % der Fälle des Klägers in die Prüfung einzubeziehen. Dass diese Quote nicht erreicht worden ist, beruht allein darauf, dass der Kläger die Behandlungsunterlagen nur für 570 der 830 angeforderten, nach generellen Kriterien bestimmten Fälle vorlegen konnte. Dieser Umstand führt, wie das LSG richtig gesehen hat, nicht dazu, dass eine Prüfung nach der vom Beklagten ausgewählten Methode ausgeschlossen ist.

Der Senat hat bislang nicht entschieden, ob die Vorgabe, dass 20 % der Fälle des Arztes zu prüfen sind, ausnahmslos gilt oder einen Grundsatz darstellt, von dem unter bestimmten Voraussetzungen abgewichen werden kann. Nur die letztgenannte Sichtweise wird der großen Bedeutung der Wirtschaftlichkeitsprüfung gerecht und vermeidet, dass die Behandlungsweise eines Arztes in einem bestimmten Zeitraum überhaupt nicht auf ihre Wirtschaftlichkeit geprüft werden kann (tendenziell in diesem Sinne schon BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 16: "regelmäßige Voraussetzung"; eine Abweichung "in besonderen Fällen" bejahend: LSG Baden-Württemberg, MedR 1994, 499).

Es bedarf keiner abschließenden Entscheidung, in welchen Konstellationen von der Vorgabe der 20 %-Quote abgewichen werden kann. Klar ist, dass eine solche Abweichung im Hinblick auf die Verlässlichkeit der Prüfungsergebnisse und damit auch auf den Schutz des Arztes vor ungerechtfertigten Kürzungen nur in Betracht kommt, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen. Das ist hier der Fall, denn der Kläger konnte 260 der korrekt angeforderten Akten nicht mehr vorlegen, weil diese ihm abhanden gekommen waren. Damit hat der Kläger objektiv gegen seine Verpflichtung zur sicheren Aufbewahrung der Behandlungsunterlagen für 10 Jahre (§ 57 Abs 2 BMV-Ä in der Fassung vom 19.12.1994, DÄ 1995 S A-625, jetzt § 57 Abs 3 BMV-Ä) verstoßen.

Darüber hinaus liegt eine Verletzung der ihm obliegenden Mitwirkungspflichten vor. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs 2 SGB X hinausgehen(BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - USK 94131; BSG Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - USK 95137 S 738; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40). Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (stRspr, vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 18). Die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen gehört zu diesen besonderen Mitwirkungspflichten des Arztes (vgl BSGE 55, 150, 152 f = SozR 2200 § 368 Nr 8 S 21 f; BSGE 59, 172, 174 ff = SozR 2200 § 368 Nr 9 S 31 ff); dies gilt jedenfalls, solange die für den jeweiligen Prüfungszeitraum maßgeblichen Ausschlussfristen noch nicht abgelaufen sind.

Auf ein Verschulden des Klägers kommt es hier nicht an, weil ihm wegen der Nichtauffindbarkeit der Behandlungsunterlagen in 260 Fällen kein - etwa disziplinarisch zu ahndender - Schuldvorwurf gemacht wird. Es geht allein darum, dass der Kläger (auch) im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Konsequenzen zu tragen hat, dass bestimmte Unterlagen, die 2008 noch hätten vorhanden sein müssen, tatsächlich nicht mehr auffindbar waren. Nichts anderes würde im Übrigen in einem Verfahren nach § 106a SGB V zur Abrechnungsprüfung gelten, wenn Anhaltspunkte dafür bestünden, dass der Kläger nicht korrekt abgerechnet hat: Wenn entsprechende Zweifel wegen des Fehlens der Behandlungsunterlagen nicht geklärt werden könnten, ginge das zu Lasten des Klägers, uU mit der Folge, dass ihm für die nicht aufklärbaren Fälle kein Honorar zustünde.

Auf das Angebot des Klägers, selbst 260 andere Fälle vorzulegen, zu denen die Unterlagen noch vorhanden waren, musste der Beklagte nicht eingehen. Die Aussagekraft der eingeschränkten Einzelfallprüfung beruht darauf, dass die zu prüfenden Fälle nach einem bestimmten, strikt anzuwendenden Prinzip ausgewählt werden: Die Auswahl der Fälle hat nach generellen Kriterien zu erfolgen; dies wäre bei einer Nachforderung von Akten nicht mehr gewährleistet. Je höher die Zahl der nachgeforderten Akten ist, desto weiter entfernt sich die Auswahl der zu prüfenden Einzelfälle von den ursprünglich bestimmten generellen Kriterien. Weder darf der Arzt die Fälle bestimmen, weil dann die Gefahr besteht, dass er vorrangig Fälle präsentiert, die ersichtlich unproblematisch sind, noch dürfen KÄV bzw Krankenkassen die Fälle vorgeben, weil dann zu befürchten ist, dass problematische Fälle die Auswahl dominieren.

Im Übrigen sind die Ergebnisse der Einzelfallprüfung nicht so unzuverlässig, dass aus ihnen nicht das Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit hochgerechnet werden könnte. Dem steht entgegen, dass hier die Fallzahl relativ hoch war, immerhin ca 14 % der Fälle geprüft werden konnten und die geprüften Fälle aus dem reproduktionsmedizinischen Bereich eine gleichförmige Behandlungsweise des Klägers belegen.

c. Die (weiteren) Bedenken des Klägers gegen die Annahme von Unwirtschaftlichkeit greifen nicht durch; der Beklagte hat sich hinreichend mit der reproduktionsmedizinischen Ausrichtung seiner Praxis befasst und gerade bei den vom Kläger als Besonderheit angeführten Fällen erhebliche Unwirtschaftlichkeiten beobachtet. Die auf die Hochrechnung der geprüften Fälle gestützte Feststellung des Beklagten, dass der Kläger in dem angenommenen Umfang unwirtschaftlich behandelt hat, ist daher insgesamt nicht zu beanstanden.

3. Auch die für eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise geltenden Fristen sind gewahrt worden.

a. Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, unterliegt die Festsetzung von Honorarkürzungen und Regressen wegen unwirtschaftlicher Behandlungs- bzw Verordnungsweise keiner Verjährung, sondern einer Ausschlussfrist (zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18; zuletzt BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 106 Nr 44 vorgesehen). Die Ausschlussfrist für auf der Grundlage des § 106 SGB V ergangene Bescheide beträgt vier Jahre(stRspr, zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 27); mit dieser Festlegung hat das BSG der Notwendigkeit zeitlicher Begrenzung von Prüfverfahren aufgrund des rechtsstaatlichen Gebots der Rechtssicherheit Rechnung getragen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 27 mwN). Die Ausschlussfrist beginnt in Fällen, in denen die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise im Streit steht, mit dem Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides für das jeweils betroffene Quartal (vgl BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 31; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 30).

Vorliegend ist die Ausschlussfrist durch die jeweils zeitnah nach Ablauf des streitbefangenen Quartals ergangenen Bescheide des Prüfungsausschusses gewahrt worden. Dass der an die Stelle dieser Bescheide getretene Bescheid des Beklagten vom 16.3.2000 durch das SG aufgehoben wurde, ist insoweit ohne Bedeutung. Ein innerhalb der Ausschlussfrist ergangener Bescheid wahrt die Ausschlussfrist auch dann, wenn der (nachfolgende) Bescheid des Beschwerdeausschusses im gerichtlichen Verfahren aufgehoben und nach Fristablauf durch einen neuen, dasselbe Quartal betreffenden Bescheid ersetzt worden ist: Für den Fall gerichtlicher Aufhebung des Prüfbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 62; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12, 23).

b. Eine Frist, bis zu der das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss beendet sein muss, ist gesetzlich nicht bestimmt und darf deshalb nicht allgemein von der Rechtsprechung vorgegeben werden (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris; siehe hierzu auch BSG Beschlüsse vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8 und vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 7). Insbesondere beginnt die vierjährige Ausschlussfrist nach der Entscheidung der Prüfungsstelle nicht erneut zu laufen. Wie der Senat bereits entschieden hat (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 f - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6), unterliegt das Verfahren vor dem Beklagten keiner eigenständigen Ausschlussfrist. Dessen bedarf es schon deshalb nicht, weil der Zustand des Nichtwissens für den Vertragsarzt mit dem vorangegangenen Bescheid der Prüfungsstelle beendet wurde (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6). Für das gerichtliche Verfahren gilt nichts anderes (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8).

Deshalb ist es für die Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Beklagten vom 21.7.2008 ohne Bedeutung, ob dieser sein Verfahren nach dem ersten Urteil des SG vom 25.6.2003 mit der gebotenen Beschleunigung geführt hat; auch die Dauer des (erneuten) Verfahrens in der ersten Instanz hat keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung des Beschlusses des Beklagten. Verzögerungen im Verfahrensablauf bei den Prüfgremien und/oder den Gerichten können grundsätzlich nicht dazu führen, dass ein - für sich genommen - rechtmäßiger Bescheid des Beschwerdeausschusses aufgehoben werden muss (so schon BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8). Aus einem Verstoß gegen die Verpflichtung, das Verfahren angemessen zu fördern, ist nicht abzuleiten, dass der Beschwerdeausschuss allein deswegen an der Festsetzung eines Regresses in Form der Bestätigung der Entscheidung des Prüfungsausschusses gehindert ist (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris).

Soweit es das Gerichtsverfahren betrifft, hat der Gesetzgeber mit dem Erlass des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) zum Ausdruck gebracht, dass dem Ziel der Gewährung von zeitnahem Rechtsschutz durch verfahrensimmanente Rechtsbehelfe (Verzögerungsrüge) und einen Entschädigungsanspruch gegen die jeweilige für das betreffende Gericht zuständige Gebietskörperschaft (Bund/Land) Rechnung getragen werden soll; damit ist regelmäßig für Lösungen der Problematik einer unangemessen langen Verfahrensdauer zwischen den Verfahrensbeteiligten und mit Bezug auf den Streitgegenstand kein Raum mehr (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 9; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 28/12 B - RdNr 15; siehe hierzu auch BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 41).

c. Ob die Befugnis der Prüfgremien, gegen einen Vertragsarzt Honorarkürzungen oder Regresse festzusetzen, überhaupt verwirkt sein kann (zweifelnd bereits BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 12 - Juris), kann dahingestellt bleiben: Wie das LSG zutreffend dargelegt hat, hat der Beklagte dem Kläger keine Veranlassung zu der Annahme gegeben, er werde auf die Durchsetzung der Honorarkürzung verzichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO), mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen (§ 162 Abs 3 VwGO).