Bundessozialgericht Urteil, 16. Dez. 2015 - B 6 KA 19/15 R

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 23. Juni 2015 wird als unzulässig verworfen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Mit Urteil vom 23.6.2015 hat das Sächsische Landessozialgericht (LSG) einen Anspruch des Klägers auf Gewährung von Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit verneint. Gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil hat der Kläger Beschwerde eingelegt und das Vorliegen von Verfahrensmängeln gerügt, weil das LSG trotz Kenntnis von seiner Schwerbehinderung auf weitere Ermittlungen hinsichtlich einer zumutbaren Verweisungstätigkeit verzichtet habe. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liege vor, weil das LSG seinem Vortrag, im genannten Verweisungsberuf als Personaldienstleistungskaufmann über 20 vH weniger zu verdienen als im bisherigen Beruf als Personaldisponent, womit ein unzumutbarer sozialer bzw beruflicher Abstieg verbunden sei, nicht gefolgt sei. Wäre ihm bekannt gewesen, dass sein Einwand auf die Urteilsfindung des LSG keinen Einfluss habe, hätte er ggf Beweisanträge, Stellungnahmen sowie weitere Anträge an das Berufungsgericht richten können.

Die Beschwerde ist unzulässig. Der geltend gemachte Zulassungsgrund des Vorliegens von Verfahrensfehlern (§ 160 Abs 2 Nr 3 Sozialgerichtsgesetz) ist nicht in der nach § 160a Abs 2 S 3 SGG gebotenen Weise bezeichnet worden.

Wird eine Nichtzulassungsbeschwerde darauf gestützt, dass ein Verfahrensmangel vorliege, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen könne (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG), müssen bei der Bezeichnung des Verfahrensmangels (§ 160a Abs 2 S 3 SGG) die den Verfahrensmangel (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert dargetan werden. Darüber hinaus ist die Darlegung erforderlich, dass und warum die Entscheidung des LSG - ausgehend von dessen materieller Rechtsansicht - auf dem Mangel beruhen kann, dass also die Möglichkeit einer Beeinflussung des Urteils besteht. Gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG kann der geltend gemachte Verfahrensmangel allerdings nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs 1 S 1 SGG und auf eine Verletzung des § 103 SGG nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

Soweit - wie hier - ein Verstoß gegen die tatrichterliche Sachaufklärungspflicht (§ 103 SGG) gerügt wird, muss die Beschwerdebegründung hierzu folgende Punkte enthalten: (1) Bezeichnung eines für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren prozessordnungsgerechten Beweisantrags, dem das LSG nicht gefolgt ist, (2) Wiedergabe der Rechtsauffassung des LSG, auf Grund deren bestimmte Tatfragen als klärungsbedürftig hätten erscheinen und zu weiterer Sachaufklärung hätten drängen müssen, (3) Angabe des voraussichtlichen Ergebnisses der unterbliebenen Beweisaufnahme und (4) Schilderung, dass und warum die Entscheidung des LSG auf der angeblich fehlerhaft unterlassenen Beweisaufnahme beruhen kann, das LSG mithin bei Kenntnis des behaupteten Ergebnisses der unterlassenen Beweisaufnahme von seinem Rechtsstandpunkt aus zu einem anderen, dem Beschwerdeführer günstigeren Ergebnis hätte gelangen können (vgl nur BSG SozR 1500 § 160 Nr 5, 35, 45 und § 160a Nr 24, 34). Diesen Erfordernissen wird die Beschwerdebegründung vom 7.9.2015 nicht gerecht.

Soweit der Kläger rügt, das LSG habe trotz Kenntnis von seiner Schwerbehinderung auf weitere Ermittlungen hinsichtlich einer zumutbaren Verweisungstätigkeit verzichtet, trägt er bereits nicht vor, einen Beweisantrag gestellt zu haben, den das LSG übergangen habe. Er verkennt überdies, dass der Schwerbehinderteneigenschaft eines Versicherten keinerlei Aussagekraft hinsichtlich seiner zumutbaren beruflichen Einsetzbarkeit zukommt.

Soweit der Kläger vorträgt, das LSG sei seinem Vortrag hinsichtlich des unzumutbaren beruflichen/sozialen Abstiegs durch mindere Verdienstmöglichkeiten im Verweisungsberuf als Personaldienstleistungskaufmann nicht gefolgt, beachtet er nicht, dass der Anspruch auf rechtliches Gehör nur gewährleistet, dass der Kläger gehört, nicht jedoch erhört wird (vgl nur Senatsbeschlüsse vom 9.5.2011 - B 13 R 112/11 B - und vom 18.12.2012 - B 13 R 305/11 B - Juris). Denn die Gerichte werden durch den Grundsatz des rechtlichen Gehörs (Art 103 Abs 1 Grundgesetz) nicht dazu verpflichtet, der Rechtsansicht eines Beteiligten zu folgen (vgl BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 29.10.2009 - 1 BvR 1729/09 - NZS 2010, 497). Dass das LSG seinen Vortrag überhaupt nicht zur Kenntnis genommen habe, behauptet der Kläger nicht.

Soweit der Kläger rügt, ihm sei nicht bekannt gewesen, dass sein Einwand auf die Urteilsfindung des LSG keinen Einfluss haben werde, verkennt er, dass es keinen allgemeinen Verfahrensgrundsatz gibt, der das Gericht verpflichtete, die Beteiligten vor einer Entscheidung auf eine in Aussicht genommene Beweiswürdigung hinzuweisen oder die für die richterliche Überzeugungsbildung möglicherweise leitenden Gesichtspunkte zuvor mit den Beteiligten zu erörtern (BSG SozR 3-1500 § 112 Nr 2 S 3; SozR 3-1500 § 153 Nr 1 S 3). Dass er vom Gericht gehindert worden sei, rein vorsorglich einen Beweisantrag im Hinblick auf seine zumutbare berufliche Einsetzbarkeit zu stellen, behauptet er nicht.

Dass der Kläger die Entscheidung des LSG in der Sache für fehlerhaft hält, eröffnet die Revisionsinstanz nicht (vgl BSG SozR 1500 § 160a Nr 7, 67).

Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab, weil sie nicht geeignet wäre, zur Klärung der Voraussetzungen der Revisionszulassung beizutragen (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

Die Verwerfung der Beschwerde erfolgt gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 3 SGG durch Beschluss ohne Zuziehung der ehrenamtlichen Richter.

Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung des § 193 SGG.

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 19. Januar 2011 wird als unzulässig verworfen.

Die Beteiligten haben einander für das Beschwerdeverfahren keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Das Bayerische LSG hat im Urteil vom 19.1.2011 einen Anspruch des Klägers auf Vormerkung des Zeitraums von Dezember 1988 bis Januar 1992 als Beitragszeit verneint; in dieser Zeit hatte er eine Aspirantur an der Medizinischen Akademie Moskau absolviert.

Der Kläger macht mit seiner beim BSG erhobenen Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem genannten Urteil ausschließlich einen Verfahrensmangel geltend.

Die Beschwerde des Klägers ist unzulässig. Seine Beschwerdebegründung vom 11.4.2011 genügt nicht der gesetzlich vorgeschriebenen Form, denn er hat einen Verfahrensmangel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) nicht in der erforderlichen Weise bezeichnet (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG).

Wird die Zulassung der Revision wegen eines Verfahrensmangels begehrt, muss in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde die bundesrechtliche Verfahrensnorm, die das Berufungsgericht verletzt haben soll, hinreichend genau benannt sein. Zudem müssen die tatsächlichen Umstände, welche den Verstoß begründen sollen, substantiiert dargetan und darüber hinaus muss dargestellt werden, inwiefern die angefochtene Entscheidung auf diesem Verfahrensmangel beruhen kann (vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 4, Nr 21 RdNr 4 - jeweils mwN; Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 5. Aufl 2008, Kapitel IX RdNr 202 ff). Dabei ist zu beachten, dass ein Verfahrensmangel nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs 1 Satz 1 SGG gestützt werden kann(§ 160 Abs 2 Nr 3 Teils 2 SGG)und dass die Rüge einer Verletzung der Sachaufklärungspflicht nach § 103 SGG nur statthaft ist, wenn sie sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist(§ 160 Abs 2 Nr 3 Teils 3 SGG).

Der Kläger macht geltend, die Begründung, mit der das LSG seine Berufung gegen den Gerichtsbescheid des SG zurückgewiesen habe, sei falsch und verletze ihn in seinen Rechten. Das Berufungsgericht habe zu Unrecht eine Beweislastentscheidung getroffen. Die Annahme, eine "Aspirantur mit Unterbrechung der Produktion", bei der in der Sowjetunion keine Sozialversicherungsbeiträge abgeführt wurden, könne auch vorliegen, wenn die Aspirantur unwesentlich länger als die sonst übliche Höchstdauer von drei Jahren - hier über den 12.12.1991 hinaus bis 10.1.1992, dh knapp einen weiteren Monat - angedauert habe, habe das LSG seiner Entscheidung nicht ohne Einholung eines weiteren Gutachtens zugrunde legen dürfen. Das vom LSG verwertete Gutachten der Dr. X vom Institut für Ostrecht der Universität zu Köln vom 29.6.1999 gebe dies nicht her. Entsprechendes gelte für die Auffassung des LSG, die Eintragungen im Arbeitsbuch des Klägers sprächen gegen das Vorliegen einer "Aspirantur ohne Unterbrechung der Produktion"; dies sei in keiner Weise nachvollziehbar und hätte deshalb eines ergänzenden Gutachtens bedurft, zumal eine von ihm nunmehr veranlasste Übersetzung durch eine andere Dolmetscherin einen abweichenden Wortlaut jener Eintragungen ergeben habe. Auch die weiteren Ausführungen des LSG zur Beweiswürdigung träfen nicht zu bzw lägen "völlig neben der Sache". In Wirklichkeit sprächen alle objektiven Indizien für einen sozialversicherungspflichtigen Zeitraum und liege die Situation eines "non liquet" nicht vor. Wenn das LSG gleichwohl anders entschieden habe, habe es die allgemeinen Regeln der Beweislast verkannt und darüber hinaus aufgrund der "unterlassenen Beiziehung" des in der mündlichen Verhandlung beantragten Gutachtens ohne förmliche Entscheidung durch Beschluss gemäß § 358 ZPO sein - des Klägers - rechtliches Gehör verletzt.

Mit diesen Ausführungen hat der Kläger das Vorliegen eines Verfahrensmangels nicht hinreichend bezeichnet. Soweit er sich gegen die nach seiner Ansicht fehlerhafte Beweiswürdigung durch das LSG wendet, lässt er außer Acht, dass nach ausdrücklicher Anordnung in § 160 Abs 2 Nr 3 Teils 2 SGG im Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde ein Verfahrensmangel nicht auf eine Verletzung des § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) gestützt werden kann; die Rüge fehlerhafter Beweiswürdigung ist mithin von vornherein unbeachtlich (vgl Senatsbeschluss vom 12.12.2003 - SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 10).

Soweit der Kläger sinngemäß beanstandet, das LSG habe seine Verpflichtung zur Sachaufklärung von Amts wegen (§ 103 Satz 1 SGG) dadurch verletzt, dass es einem Beweisantrag ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt sei (§ 160 Abs 2 Nr 3 Teils 3 SGG), wird sein Vorbringen den besonderen Darlegungserfordernissen an eine solche Sachaufklärungsrüge nicht gerecht. Insoweit muss die Beschwerdebegründung (1) einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren, bis zuletzt zu Protokoll aufrechterhaltenen oder im Urteil wiedergegebenen Beweisantrag bezeichnen, dem das LSG nicht gefolgt ist, (2) die Rechtsauffassung des LSG darstellen, auf deren Grundlage bestimmte Tatfragen klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen, (3) die von dem Beweisantrag betroffenen tatsächlichen Umstände aufzeigen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten, (4) das voraussichtliche Ergebnis der unterbliebenen Beweisaufnahme angeben und (5) erläutern, weshalb die Entscheidung des LSG auf der unterlassenen Beweiserhebung beruhen kann (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 11; BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 21 RdNr 5; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 18 RdNr 8).

Der Beschwerdebegründung des schon im Berufungsverfahren rechtskundig vertretenen Klägers lässt sich jedoch weder der genaue Wortlaut noch der konkrete Gegenstand seines gegenüber dem LSG vorgebrachten Beweisbegehrens entnehmen. Damit aber kann der Senat nicht überprüfen, welche Punkte, die in einem ordnungsgemäßen Beweisantrag als begutachtungsbedürftig zu bezeichnen sind (§ 118 Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 403 ZPO), noch beweisbedürftig waren. Zudem fehlen auch Ausführungen dazu, in welcher Form das LSG auf seine Forderung nach weiterer Beweiserhebung eingegangen ist, sodass nicht beurteilt werden kann, ob dem Berufungsgericht für seine Vorgehensweise eine hinreichende Begründung zur Seite stand.

Die nach alledem unzureichenden Darlegungen in Bezug auf den Verfahrensmangel einer nicht ausreichenden Sachaufklärung durch das LSG haben zur Folge, dass auch die aufgrund desselben Sachverhalts und ohne weitergehende Begründung vom Kläger erhobene Rüge einer Verletzung des rechtlichen Gehörs (§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG) unzulässig ist. Insoweit hat der Kläger auch nicht vorgetragen, das LSG habe den behaupteten Beweisantrag nicht zur Kenntnis genommen; er rügt vielmehr, dass es diesem Antrag nicht nachgekommen sei. Der Anspruch auf rechtliches Gehör gewährleistet jedoch nur, dass der Prozessbeteiligte "gehört", nicht jedoch, dass er auch "erhört" wird (vgl BFH/NV 2009, 214, 216; s auch BVerfG NZS 2010, 497 RdNr 17).

Auch mit seiner Behauptung, das LSG habe "die allgemeinen Regeln der Beweislast verkannt", hat der Kläger einen Verfahrensmangel nicht schlüssig bezeichnet. Er gründet diesen Vorwurf ausschließlich darauf, dass das Berufungsgericht die objektiven Indizien unzutreffend gewürdigt habe und aus diesem Grund fehlerhaft von einem "non liquet" ausgegangen sei. Somit geht sein Vorhalt im Kern dahin, das LSG habe aufgrund fehlerhafter Beweiswürdigung verkannt, dass die Voraussetzungen für eine Beweislastentscheidung überhaupt nicht gegeben waren; einen Rechtsverstoß in der Anwendung der Beweislastregeln bei (unterstelltem) Bestehen einer "non liquet"-Situation hat er hingegen nicht aufgezeigt. Eine fehlerhafte Beweiswürdigung kann jedoch - wie bereits dargelegt - im Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Teils 2 iVm § 128 Abs 1 Satz 1 SGG nicht geltend gemacht werden.

Schließlich hat der Kläger mit dem Vorhalt, das LSG habe verfahrensfehlerhaft eine Entscheidung durch förmlichen Beschluss nach § 358 ZPO über das von ihm beantragte Gutachten unterlassen und gerade hierdurch seinen Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, eine Gehörsrüge nicht ausreichend begründet. Zum einen erschließt sich aus dieser Darstellung schon nicht, weshalb das Gericht auch im Fall des Unterlassens einer weiteren Beweiserhebung nach dem Wortlaut von § 358 ZPO iVm § 118 Abs 1 Satz 1 SGG ("Erfordert die Beweisaufnahme ein besonderes Verfahren, so ist es durch Beweisbeschluss anzuordnen.") einen formellen "Beweisbeschluss" erlassen müsste. Im sozialgerichtlichen Verfahren ist - ebenso wie im Finanzgerichtsprozess (vgl BFH/NV 1992, 603 - Juris RdNr 8), aber abweichend von der Rechtslage im verwaltungsgerichtlichen Verfahren (§ 86 Abs 2 VwGO) - bei Ablehnung eines in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisantrags kein gesonderter und zu begründender Gerichtsbeschluss erforderlich. Zum anderen hat der Kläger nicht aufgezeigt, inwiefern die Entscheidung des LSG auf einer ihm gegenüber unterbliebenen Gehörsgewährung zu der vom Gericht nicht beabsichtigten weiteren Beweiserhebung vor Verkündung seines Urteils beruhen kann.

Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab, weil sie nicht geeignet wäre, zur Klärung der Voraussetzungen einer Revisionszulassung beizutragen (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbs 2 SGG).

Die Verwerfung der danach nicht formgerecht begründeten und somit unzulässigen Beschwerde erfolgt gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbs 2 iVm § 169 Satz 2 und 3 SGG durch Beschluss ohne Zuziehung der ehrenamtlichen Richter.

Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung von § 193 Abs 1 SGG.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 26. August 2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7.

Der Kläger wendet sich gegen eine Nebenbestimmung zu seiner Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.

Der 1963 geborene Kläger ist seit 2004 approbierter psychologischer Psychotherapeut und im Arztregister der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung eingetragen. Er ist im Status eines Beamten auf Lebenszeit in Vollzeit als Leiter einer Abteilung in einer Strafvollzugseinrichtung in Halle/Saale tätig.

Zur Begründung seines hiergegen eingelegten Widerspruchs trug der Kläger vor, das BSG habe festgestellt, dass ein in Vollzeit beschäftigter Psychotherapeut maximal 1/3 der wöchentlichen Arbeitszeit, also 13 Stunden auf eine Nebentätigkeit verwenden dürfe. Dabei lege das BSG eine Wochenarbeitszeit von 53 Stunden zugrunde. Bei einer Teilzulassung von 20 Wochenstunden könne demnach eine weitere Beschäftigung im Umfang von 33 Wochenstunden ausgeübt werden. Die Wochenarbeitszeit von 53 Stunden werde er nicht überschreiten, wenn er 10 bis 13 Stunden pro Woche in seiner Praxis arbeite, um den hälftigen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Er wolle seine Vollbeschäftigung in der Sozialtherapeutischen Anstalt behalten, in der er eine große Abteilung leite und Psychotherapien durchführe.

Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch mit Beschluss vom 15.8.2007 zurück. Die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung setze voraus, dass der Arzt/Psychotherapeut in Vollzeit tätig sei. Dies sei nicht der Fall, wenn neben der Zulassung eine Beschäftigung mit wöchentlich mehr als 13 Stunden ausgeübt werde. Hieraus lasse sich ableiten, dass bei einer hälftigen vertragsärztlichen Tätigkeit eine weitere Beschäftigung den Umfang von 26 Wochenstunden nicht überschreiten dürfe. Eine vertragsärztliche Tätigkeit quasi als Nebenberuf sei nach gegenwärtiger Rechtslage nicht vorstellbar.

Dagegen hat der Kläger Klage erhoben mit dem Ziel der Beseitigung der Bedingung. Eine Teilzulassung verpflichte ihn lediglich zu einer Arbeitszeit von 20 Stunden pro Woche, sodass er daneben noch mindestens 33 Stunden pro Woche einer anderen Beschäftigung nachgehen könne. Aus der nunmehr zulässigen hälftigen Zulassung folge, dass neben der reduzierten vertragsärztlichen Tätigkeit noch eine andere berufliche Tätigkeit möglich sei, selbst wenn diese den Charakter eines Hauptberufes aufweise. Er sei in der Sozialtherapeutischen Anstalt täglich von 7.00 Uhr bis 15.30 Uhr beschäftigt, so dass er ab 16.30 Uhr bis 18.30 Uhr seinen Patienten für ambulante Behandlungen zur Verfügung stehen könne. Darüber hinaus sei er per Mobiltelefon erreichbar. Nach dem Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) müsse ein zugelassener Psychotherapeut nur Sprechstunden in einem Umfang von 10 Stunden pro Woche anbieten. Die Ansicht des Beklagten, wonach er daneben nur eine untergeordnete andere Tätigkeit ausüben dürfe, sei eine unzulässige Beschränkung seiner Berufsausübungsfreiheit. Nach einem Hinweis des SG hat der Kläger erklärt, er werde als Psychotherapeut keine entlassenen Strafgefangenen, sondern „normale“ Patienten psychotherapeutisch behandeln.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 26.8.2009). Wegen der isolierten Anfechtbarkeit der Nebenbestimmungen zur Zulassung sei das Gericht nicht befugt zu prüfen, ob die Zulassung wegen einer Unvereinbarkeit des Dienstverhältnisses des Klägers mit einer Tätigkeit als Vertragspsychotherapeut iS des § 20 Abs 2 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) nicht hätte erteilt werden dürfen. Gegenstand des Verfahrens sei nur die angefochtene Bedingung, das vollzeitige Dienstverhältnis bis zum Tag der Niederlassung auf höchstens 26 Stunden wöchentlich zu reduzieren. Diese Bedingung sei rechtmäßig. Die Zulassung dürfe mit einer Nebenbestimmung verbunden werden, wenn dadurch ein der Eignung entgegenstehender Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt des Eintritts ihrer Unanfechtbarkeit beseitigt werde. Der Gesetzgeber habe mit der Eröffnung eines flexibleren Einsatzes von Krankenhausärzten auch in der ambulanten Versorgung nicht das Geeignetheitskriterium des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV aufweichen wollen. Aus der Rechtsprechung des BSG, wonach neben einer vollen vertragsärztlichen oder vertragspsychotherapeutischen Zulassung nur eine Tätigkeit im Umfang von bis zu 13 Stunden wöchentlich ausgeübt werden dürfe, lasse sich ableiten, dass auch bei einer Halbierung des Versorgungsauftrages die weitere Beschäftigung nicht mehr als zwei Drittel der wöchentlichen Arbeitszeit, mithin 26 Stunden pro Woche, einnehmen dürfe. Jedenfalls sei ein weiteres Beschäftigungsverhältnis, das in Vollzeit ausgeübt werde, ausgeschlossen. Beide Tätigkeiten seien in dem vom Kläger beabsichtigten zeitlichen Zuschnitt nicht miteinander vereinbar, ohne dass insbesondere die vertragspsychotherapeutische Versorgung aufgrund der begrenzten menschlichen Arbeitskraft qualitative Einbußen erleide. Der Umfang der Vollzeittätigkeit sowie die Einbindung in das Zeitregime des Dienstherrn ließen erwarten, dass diese Gestaltung zu Lasten der gesetzlich Versicherten und der vertragspsychotherapeutischen Versorgung ginge. Dabei sei auch die nach § 17 Abs 1 BMV-Ä bestehende Verpflichtung zu berücksichtigen, wonach das Angebot an Sprechstunden an dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung auszurichten sei. Der Kläger sei aufgrund seiner Vollzeitbeschäftigung aber nur in der Lage, am späteren Nachmittag und am Abend Sprechstunden anzubieten. Überdies erschöpfe sich der erforderliche Zeitaufwand für einen hälftigen Versorgungsauftrag nicht in dem Angebot, eine Mindestanzahl an Sprechstunden abzuhalten. Es müsse daneben für die Versicherten die Möglichkeit der Kontaktaufnahme zum Kläger bestehen. Dies sei bei der Bestimmung des erforderlichen Zeitaufwands ebenso zu berücksichtigen, wie die Zeit, die er für den Weg zur Praxis und zurück benötige sowie die Zeit für die Vor- und Nachbereitung der Sprechstunden. § 19a Ärzte-ZV diene nach der Vorstellung des Gesetzgebers in erster Linie der besseren Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Auch möge der Gesetzgeber eine bessere Verzahnung von stationärer und ambulanter Versorgung im Blick gehabt haben, nicht aber eine Kumulierung von Erwerbstätigkeiten. Nach wie vor bewirke der besondere Charakter der Zulassung, dass der Vertragsarzt sich zuvörderst der Versorgung der Versicherten zu widmen habe und andere Tätigkeiten nur nachrangig ausgeübt werden dürften. Mit den geplanten 10 Sprechstunden pro Woche sei eine den Bedürfnissen der Versicherten angepasste Gestaltung nicht möglich. Erst bei einer Reduzierung der Dienstzeit im Hauptamt verbleibe genügend Arbeitskraft und ein ausreichender Zeitrahmen. Auch die Möglichkeit einer freien Gestaltung der Arbeitszeit rechtfertige keine Lockerung der zeitlichen Begrenzung. Die vom Beklagten vorgenommene Ausgestaltung sei verfassungsrechtlich nicht bedenklich. Die Vorschriften der Ärzte-ZV seien eine zulässige Schranke beruflicher Tätigkeit iS des Art 12 Abs 1 GG.

Der Kläger hat gegen das Urteil Sprungrevision eingelegt. Seine Tätigkeit in der Sozialtherapeutischen Anstalt stehe seiner Eignung, als Psychologischer Psychotherapeut im Umfang einer hälftigen Zulassung vertragsärztlich tätig zu sein, nicht entgegen. Mit der Neuregelung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV habe der Gesetzgeber erkennbar die Versorgungspflichten des Vertragsarztes beschränken wollen, um die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten zu flexibilisieren. § 20 Abs 2 Ärzte-ZV erlaube im Rahmen einer Teilzulassung ua die Ausübung einer Beschäftigung als angestellter Krankenhausarzt neben der Niederlassung als Vertragsarzt. In solchen Fällen könne die vertragsärztliche Tätigkeit kaum als Hauptberuf eingestuft werden. Der Gesetzesbegründung sei klar zu entnehmen, dass mit der Verminderung des Versorgungsauftrages auf die Hälfte Nebentätigkeiten von weit mehr als 13 Stunden wöchentlich zulässig sein müssten. Aus der vom BSG festgelegten Grenze von 13-Wochen-Stunden für Nebentätigkeiten bei Vollzulassungen folge nicht automatisch eine Grenze von 26-Wochen-Stunden für Tätigkeiten neben einem hälftigen Versorgungsauftrag. Bei einer hälftigen Zulassung dürfe er vielmehr mindestens 33 Stunden in einem Dienstverhältnis tätig sein. Aufgrund seiner täglichen Arbeitszeit von 7.00 Uhr bis 15.30 Uhr sei es ihm möglich, täglich zwischen 16.00 Uhr und 18.30 Uhr seinen Patienten auch in Notfällen zur Verfügung zu stehen, darüber hinaus sei seine private telefonische Erreichbarkeit über ein separates Mobiltelefon gesichert. Er sei ohne Weiteres in der Lage, Sprechstunden im Umfang von mindestens 10 Stunden wöchentlich anzubieten. Auch die bedarfsplanungsrechtliche Berücksichtigung der Teilzulassung mit dem Faktor 0,5 verlange eine Neubestimmung des zulässigen Umfangs der Nebentätigkeiten. Er werde durch die rein hypothetische Annahme des SG, die Begrenzung der Arbeitszeit auf 26 Wochenstunden sei ein Gebot der begrenzten psychischen und physischen Leistungsfähigkeit, in seinem Grundrecht aus Art 2 GG verletzt. Mit der Begrenzung seiner Vollzeitbeschäftigung werde in sein Grundrecht auf Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG eingegriffen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 26. August 2009 und die Bestimmung im Beschluss des Beklagten vom 15. August 2007, wonach sein Dienstverhältnis bis zum Tag der Niederlassung auf höchstens 26 Stunden pro Woche zu reduzieren ist, aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 1. vertritt die Auffassung, dass neben einer hälftigen Zulassung keine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt werden dürfe. Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Die Revision ist nicht begründet. Zu Recht hat das SG die der Zulassung beigefügte Bedingung für rechtmäßig erachtet.

1. Die Anfechtungsklage, mit der der Kläger isoliert die Beseitigung der ihn belastenden Nebenbestimmung begehrt, ist zulässig. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats dürfen Zulassungsentscheidungen nach Maßgabe gesetzlicher Regelungen mit Nebenbestimmungen versehen werden, die dann alleiniger Gegenstand von Anfechtungsklagen sein können (BSGE 89, 134, 135 ff = BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 19 ff; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 1 RdNr 6). Die Frage, ob im Übrigen die Voraussetzungen für eine Zulassung vorlagen, ist damit der gerichtlichen Prüfung entzogen. Das SG hat daher zu Recht ausgeführt, dass nicht mehr darüber zu entscheiden ist, ob der Kläger deshalb keinen Anspruch auf eine Zulassung hatte, weil seine Tätigkeit in der Strafvollzugseinrichtung ihrer Art nach inkompatibel mit der vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit iS des § 20 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV ist. Der Senat weist allerdings darauf hin, dass er uneingeschränkt an seiner Rechtsprechung festhält, dass die psychologische Behandlung ehemaliger Straftäter, bei der die Durchsetzung strafgerichtlicher Therapieauflagen und die Verhinderung von Rückfalltaten im Vordergrund stehen, typischerweise keine Behandlung iS des Krankenversicherungsrechts ist, ein Psychologischer Psychotherapeut mithin für derartige Behandlungen auch nicht zugelassen werden kann (vgl BSG SozR 4-5520 § 31 Nr 1; vgl zu möglichen Interessenkollisionen auch BSGE 89, 134, 144 ff = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 28 ff; BSG SozR 4-5520 § 31 Nr 3).

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine Zulassung ohne die Bedingung. Rechtsgrundlage der angegriffenen Nebenbestimmung ist § 32 Abs 1 SGB X iVm § 20 Abs 3 Ärzte-ZV idF vom 2.12.2007 (BGBl I 2686). Nach § 32 Abs 1 SGB X darf ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden. Die Zulassung zum Vertragsarzt erfolgt als gebundene Entscheidung. Nach dem für Psychotherapeuten entsprechend geltenden (§ 72 Abs 1 Satz 2 SGB V) § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V kann sich jeder Arzt um die Zulassung als Vertragsarzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag und für Psychotherapeuten nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95c SGB V(§ 95 Abs 2 Satz 3 Nr 1 SGB V). Das Nähere regelt nach § 95 Abs 2 Satz 4 SGB V die Ärzte-ZV, die gemäß § 1 Abs 3 Ärzte-ZV auf Psychotherapeuten entsprechende Anwendung findet. Nach § 20 Abs 3 Ärzte-ZV kann die Zulassung, wenn beim Arzt Hinderungsgründe nach § 20 Abs 1 oder 2 Ärzte-ZV vorliegen, "unter der Bedingung" erfolgen, dass der seiner Eignung entgegenstehende Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt wird, in dem die Entscheidung über die Zulassung unanfechtbar geworden ist.

a) Eine solche Bedingung iS des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV liegt hier vor. Es kann offen bleiben, ob hier der Sache nach eine aufschiebende oder entsprechend dem Wortlaut eine auflösende Bedingung vorlag. Auch letztere ist von der Rechtsgrundlage des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV gedeckt. Die gewählte Formulierung, wonach der Arzt "unter der Bedingung zugelassen werden kann, dass der seiner Eignung entgegenstehende Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt wird, in dem die Entscheidung über die Zulassung unanfechtbar geworden ist", legt zwar nahe, dass eine aufschiebende Bedingung gemeint ist (so auch Wenner, GesR 2004, 353, 360), schließt aber die auflösende Bedingung nicht aus. Die nach § 20 Abs 3 Ärzte-ZV vorgesehenen Bedingungen sorgen dafür, dass die Zulassung im Fall mangelnder Eignung nicht gänzlich versagt werden muss, sie flankieren den relativ schwerwiegenden Eingriff in die grundrechtlich geschützte Berufsfreiheit(vgl BSGE 76, 59, 63 = SozR 3-5520 § 20 Nr 1 S 6; Wenner, aaO, S 360). Für den Zulassungsbewerber kann im Einzelfall die auflösende Bedingung die im Vergleich zur aufschiebenden Bedingung mildere Bedingung sein, der Senat hält sie daher grundsätzlich für möglich (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 9, 10).

b) Die der Zulassung beigefügte Bedingung verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er steht ohne Reduzierung seiner wöchentlichen Dienstzeit iS des § 20 Abs 1 Satz 1 iVm § 1 Abs 3 Ärzte-ZV "wegen eines Beschäftigungsverhältnisses …. für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung". Damit dieser Hinderungsgrund entfällt, darf die zeitliche Inanspruchnahme durch ein Beschäftigungsverhältnis neben einem hälftigen Versorgungsauftrag in der vertragsärztlichen Versorgung nicht mehr als 2/3 der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit, mithin höchstens ca 26 Wochenstunden betragen.

Zu den Beschäftigungsverhältnissen iS des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV gehören alle Tätigkeiten in einem Arbeits- oder einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis(BSG, Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - juris RdNr 10 - Hochschullehrerin; Hess in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand: Januar 2010, § 95 SGB V RdNr 43). Der Kläger ist im Status eines Beamten auf Lebenszeit des Landes Sachsen-Anhalt und damit in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig.

aa) Weder § 95 Abs 3 SGB V noch § 20 Abs 1 Ärzte-ZV bestimmen ausdrücklich, wann ein Bewerber wegen einer weiteren Beschäftigung nicht für die angestrebte vertragsärztliche bzw psychotherapeutische Versorgung in erforderlichem Maße persönlich zur Verfügung steht. Sie formulieren keine relativen oder absoluten Zeitgrenzen für neben einer vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübte Beschäftigungen. Der Gesetzgeber hat auch bei der Einfügung des § 19a Ärzte-ZV(durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006, BGBl I 3439) davon abgesehen, konkrete normative Vorgaben zu machen. § 19a Abs 1 Ärzte-ZV verpflichtet den zugelassenen Vertragsarzt, die vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig auszuüben. Nach § 19a Abs 2 Ärzte-ZV ist der Arzt aber berechtigt, seinen Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte des Versorgungsauftrages nach Abs 1 zu reduzieren. Die Begründung des Gesetzentwurfs führt zu § 19a Ärzte-ZV aus, der Regelungsinhalt des Abs 1 entspreche dem bisherigen, durch die Rechtsprechung des BSG konkretisierten Recht(BT-Drucks 16/2474 S 28). Dem Merkmal der vollzeitigen Tätigkeit stehe nicht entgegen, wenn der Vertragsarzt eine Nebentätigkeit ausübe, die sich in dem vom BSG bestimmten Rahmen bewege. Vorstellungen zur Umsetzung der Rechtsprechung auf die Fälle eines hälftigen Versorgungsauftrags enthält die Gesetzesbegründung nicht.

bb) Die in Bezug genommene Rechtsprechung des Senats hat in einem Urteil vom 30.1.2002 ihren Ausgangspunkt genommen und ist in nachfolgenden Entscheidungen bestätigt worden (Urteil vom 30.1.2002, - BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3; Urteil vom 11.9.2002 - SozR 3-5520 § 20 Nr 4; Urteil vom 5.2.2003 - SozR 4-2500 § 95 Nr 2; Beschluss vom 29.11.2006 - SozR 4-1500 § 153 Nr 3; diese Rspr bestätigend BVerfG , Beschlüsse vom 23.9.2002 - 1 BvR 1315/02 - und vom 12.2.2003 - 1 BvR 59/03 -). Der Senat hat unter Geltung der Rechtslage vor dem VÄndG entschieden, dass neben einer vertragsärztlichen Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag - den hälftigen gab es noch nicht - nur eine weitere Beschäftigung von nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich ausgeübt werden darf. Unter Heranziehung dieser Rechtsprechung des Senats und unter Berücksichtigung der Besonderheiten, die sich für einen hälftigen Versorgungsauftrag ergeben, ist die Verpflichtung zur Reduzierung der wöchentlichen Dienstzeit auf 26 Stunden nicht zu beanstanden. Ausgeschlossen ist auch neben der Wahrnehmung eines hälftigen Versorgungsauftrags eine vollzeitige Beschäftigung.

Der Senat hat allerdings bereits zum vollen Versorgungsauftrag entschieden, dass es nicht erforderlich ist, dass ein Zulassungsbewerber seine gesamte Arbeitskraft für die Tätigkeit in der vertragsärztlichen bzw -psychotherapeutischen Versorgung einsetzt. Er muss aber entsprechend dem Bedürfnis nach Sicherung einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten und den Gegebenheiten seines Praxisbereichs regelmäßig zu den üblichen Sprechzeiten für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen und in den Grenzen der Zumutbarkeit und Üblichkeit auch für Notfallbehandlungen und für andere wichtige Fälle außerhalb der Sprechzeiten tätig sein können (BSGE 89, 134, 137 ff = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 21 ff; BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 39). Zur Beurteilung des zeitlich "Üblichen" hat der Senat nicht statische Werte, sondern die einem gesellschaftlichen Wandel unterliegenden tatsächlichen Verhältnisse sowie die rechtlichen Rahmenbedingungen wie die Zulässigkeit eines Job-Sharing bei Vertragsärzten herangezogen.

(1) Wie für den vor Inkrafttreten des § 19a Abs 1 Ärzte-ZV allein vorgesehenen vollen Versorgungsauftrag fehlen für die Bestimmung des üblichen zeitlichen Umfangs der vertragsärztlichen Tätigkeit im Umfang des halben Versorgungsauftrages normative Konkretisierungen. Eine solche Konkretisierung ist nicht in § 17 Abs 1a BMV-Ä/§ 13 Abs 7a Satz 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) zu sehen. § 17 Abs 1 BMV-Ä in der bis zum 30.6.2007 geltenden Fassung enthielt lediglich eine allgemeine Verpflichtung, Sprechstunden entsprechend dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung und den Gegebenheiten seines Praxisbereiches anzubieten. Seit dem 1.7.2007 legen § 17 Abs 1a BMV-Ä(bekanntgemacht im DÄ vom 8.6.2007, A 445, 1689) bzw § 13 Abs7a EKV-Ä (bekanntgemacht im DÄ vom 8.6.2007, A 1691, 1694) fest, dass der sich aus der Zulassung ergebende Versorgungsauftrag dadurch zu erfüllen ist, dass der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich im Umfang von wöchentlich 20 Stunden in Form von Sprechstunden zur Verfügung steht (Satz 1) und für den halben Versorgungsauftrag im Umfang von 10 Stunden (Satz 2). Damit wird aber zum einen nur ein Mindestumfang definiert, nicht der übliche Umfang des Sprechstundenangebots (vgl Schallen, Zulassungsverordnung, 7. Aufl 2009, § 19a RdNr 3, § 20 RdNr 6). Zum anderen erschöpft sich die vertragsärztliche Tätigkeit, worauf das SG zu Recht hinweist, nicht darin, dass der Arzt in den vorgegebenen 10 Stunden Sprechzeit zur Verfügung steht. Der Zeitaufwand des Vertragsarztes umfasst vielmehr neben den Sprechstunden auch die notwendige Zeit für Bereitschaft außerhalb der Sprechzeiten und den Notdienst. Darüber hinaus bindet vertragsärztliche Tätigkeit auch Zeit für Verwaltung, Abrechnungen und speziell bei psychotherapeutischer Versorgung auch für Dokumentation, Berichts- und Gutachtenerstellung (vgl die Dokumentations- und Berichtspflichten nach §§ 12, 24 Abs 2, 25 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie - Psychotherapie-Richtlinie - idF vom 19.2.2009, zuletzt geändert am 15.10.2009). Im Wege der Typisierung ist zu den mindestens 10 Sprechstunden pro Woche ein Aufschlag von 30 bis 50 % für notwendige Begleitleistungen zu addieren, so dass sich für den halben Versorgungsauftrag eine Zeit von insgesamt mindestens 13 bis 15 Stunden wöchentlich ermitteln lässt.

(2) Sind damit die zeitlichen Mindestanforderungen bei einem hälftigen Versorgungsauftrag markiert, fehlt es aber nach wie vor an ausreichenden Anhaltspunkten für die Bestimmung des Merkmals des "Zur-Verfügung-Stehens in üblichem Umfang". Der Senat hat in seinem Urteil vom 30.1.2002 dargelegt, dass es angesichts der höchst unterschiedlichen Praxistätigkeit von Vertragsärzten mit großen Schwierigkeiten verbunden ist, eine zeitliche Grenze für den üblichen Aufwand für die vertragsärztliche bzw -psychotherapeutische Tätigkeit von der hierfür tatsächlich aufgewandten Arbeitszeit der Leistungserbringer her zu ziehen (BSGE 89, 134, 139 ff = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 23 ff). Auch die Rechtsprechung zum rechtlich gebotenen Mindestpunktwert bei überwiegend zeitgebundener psychotherapeutischer Tätigkeit liefert als Modellberechnung insofern keine tauglichen Kriterien. Dass die Heterogenität der Verhältnisse die Bestimmung der üblichen Praxistätigkeit erschwert, gilt für den halben ebenso wie für den vollen Versorgungsauftrag. Der Senat hält es auch hier für sachgerechter, das Zur-Verfügung-Stehen in erforderlichem Umfang iS des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV typisierend vom höchstmöglichen Rahmen des Beschäftigungsverhältnisses her zu bestimmen.

Dabei ist Ausgangspunkt der Beurteilung, dass Beschränkungen aufgrund einer anderweitigen Erwerbstätigkeit grundsätzlich geeignet sind, sich auf die gleichzeitige Tätigkeit im System des SGB V störend auszuwirken (BSGE 89, 134, 140f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 25). Der Umfang dieser Auswirkungen hängt von der Intensität der Bindung durch die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübte Erwerbstätigkeit ab. Die Einbindung in eine externe Arbeitsorganisation bzw eine Anbindung an eine fremdgesteuerte Betriebs- bzw Unternehmensstruktur wächst mit dem Umfang der zeitlichen Inanspruchnahme durch diese Tätigkeit. Allerdings ist für einen halben Versorgungsauftrag - anders als bei einem vollen Versorgungsauftrag (vgl BSG aaO) - nicht zu fordern, dass von der weiteren Erwerbstätigkeit keine prägende Wirkung für den beruflichen Status ausgehen darf. Bei einer Halbierung des Versorgungsauftrages und damit notwendiger Reduzierung von Tätigkeit und Einkommen des Vertragsarztes muss die vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr als Hauptberuf ausgeübt werden. Ein hälftiger Versorgungsauftrag lässt bereits nach dem Wortlaut Raum für eine andere Hälfte. Das entspricht auch der Intention der Einführung des § 19a Ärzte-ZV, die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten von Ärzten insbesondere zur besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf zu flexibilisieren(BR-Drucks 353/06 S 31, 45; BT-Drucks 16/2474 S 21). Möglich ist aber auch eine zur vertragsärztlichen Tätigkeit gleich gewichtige (Zweit-)Beschäftigung.

Ausgehend hiervon ist es ausgeschlossen, dass neben der Wahrnehmung eines hälftigen Versorgungsauftrags eine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt wird. Ein regelmäßiges und verlässliches Angebot von Sprechstunden und den anderen erforderlichen vertragsärztlichen Leistungen zu üblichen Zeiten kann bei einer vollzeitigen Einbindung in die Arbeitsorganisation eines Arbeitgebers oder Dienstherrn nicht gemacht werden. Der mögliche Einwand eines Zulassungsbewerbers, er stehe zwar formal in einer vollzeitigen Beschäftigung, arbeite aber tatsächlich nicht in dem entsprechenden Umfang, ist insoweit ohne rechtliche Relevanz (vgl Beschluss des Senats vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - juris RdNr 10).

Noch vertretbar ist es, bei einem hälftigen Versorgungsauftrag ein angemessenes Zur-Verfügung-Stehen iS des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV im Fall einer weiteren Beschäftigung im Umfang von höchstens 26 Wochenstunden anzunehmen. Der Senat hat sich zur Bestimmung der einer vertragsärztlichen Tätigkeit mit einem vollen Versorgungsauftrag entgegenstehenden Wochenarbeitszeit ua an dem Umfang der zum damaligen Zeitpunkt im öffentlichen Dienst bestehenden Arbeitsverpflichtung orientiert und bei vergröbernd-typisierender Betrachtung ein Drittel, mithin 13 Stunden wöchentlich, als Grenze angesehen. Diese Entscheidung ist vom Gesetzgeber ausweislich der Begründung zur Einführung des § 19a Abs 1 Ärzte-ZV für den vollen Versorgungsauftrag aufgegriffen worden. Schon aus Gründen der Gleichbehandlung von Inhabern einer vollen Zulassung nach § 19a Abs 1 Ärzte-ZV und eines beschränkten Versorgungsauftrags nach § 19a Abs 2 Ärzte-ZV muss sie auch für den hälftigen Versorgungsauftrag als Bezugspunkt für die Bestimmung der im Verhältnis zur vertragsärztlichen "Hälfte" noch zulässigen weiteren "Beschäftigungshälfte" herangezogen werden. Allerdings ist der "zeitlich übliche" Einsatz der Arbeitskraft gerade im Dienstleistungssektor über die Jahre wandelbar (so schon der Senat in BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22), wobei er sich seit der Entscheidung aus dem Jahr 2002 in der Tendenz nach oben entwickelt hat (Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 16 RdNr 12 aE; ders GesR 2004, 353, 355 Fußnote 15) und auch unter Berücksichtigung der aktuellen Arbeitsverhältnisse nicht einheitlich zu bestimmen ist. Bei Zugrundelegung einer gegenwärtig üblichen Arbeitszeit von 39 bis 42 Wochenstunden ist eine Beschäftigung im halbtägigen Umfang, damit von ca 19 Wochenstunden bis 21 Stunden grundsätzlich als weitere Hälfte neben der vertragsärztlichen Tätigkeit unbedenklich. Sie entspricht der rechnerischen Hälfte der üblichen Wochenarbeitszeit, und bei dieser Stundenzahl ist in aller Regel nicht zweifelhaft, dass der Beschäftigte als Vertragsarzt seinen hälftigen Versorgungsauftrag erfüllen kann.

Aber auch eine darüber hinausgehende Beschäftigung neben dem hälftigen Versorgungsauftrag im Umfang von maximal 26 Wochenstunden ist nicht generell ausgeschlossen (so im Ergebnis auch: Fiedler/Fürstenberg, NZS 2007, 184, 185; Schirmer, Anmerkungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zum VÄndG vom 10.1.2007, S 51; aA Schallen, Zulassungsverordnung, 7. Aufl 2009, § 20 RdNr 8: 20 Stunden; Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Bd II, 5. Aufl, Stand: Juni 2007, § 19a Ärzte-ZV RdNr 2). Diese zeitliche Grenze entspricht dem doppelten zeitlichen Umfang, den der Senat neben einem vollen Versorgungsauftrag für vertretbar hält. Ebenso ergibt sich diese Höchststundenzahl, wenn man ausgehend von dem Urteil vom 30.1.2002, das eine übliche Wochenarbeitszeit von 39 Stunden zugrunde legt und den zulässigen Umfang einer weiteren Beschäftigung auf ein Drittel dieser Arbeitszeit bestimmt, typisierend eine Begrenzung der Gesamt-Wochenarbeitszeit auf maximal 52 Stunden vornimmt und diese halbiert. Die Annahme einer solchen wöchentlichen Höchststundenzahl liegt über der vom Arbeitszeitgesetz (ArbZG) in § 3 Satz 1 festgelegten wöchentlichen Höchstarbeitszeit von 48 Stunden(ArbZG vom 6.6.1994, zuletzt geändert am 15.7.2009, BGBl I 1939) und berücksichtigt eine individuell oder berufsgruppenbedingt erhöhte Leistungsbereitschaft. Sie berücksichtigt aber auch die Grenze menschlicher physischer und auch psychischer Belastbarkeit, die allgemein bei 65 Stunden pro Woche liegen dürfte (von solchen geleisteten Höchstarbeitszeiten für Vertragsärzte berichtet der Senat in BSGE 89, 134, 139 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 23). Das ArbZG geht auch insoweit typisierend aus Gründen des Gesundheitsschutzes - wenn auch für freie Berufe nicht rechtsverbindlich - von einer Arbeitszeithöchstgrenze von 60 Stunden aus, die nicht dauerhaft ausgeschöpft werden sollte (§ 3 Satz 2 ArbZG iVm § 9 ArbZG). Nicht maßgebend sein kann dagegen für die wöchentliche Höchststundenzahl eine (vermeintliche) individuelle Grenze oder eine individuell vom einzelnen Bewerber angegebene (so der Senat schon zum vollen Versorgungsauftrag BSGE 89, 134, 143 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 27 f). Schließlich liegt die Grenze von 26 Wochenstunden bereits deutlich über einer halbschichtigen Tätigkeit. Bis zu dieser Stundenzahl wöchentlich kann die von § 17 Abs 1a BMV-Ä/§ 13 Abs 7a EKV-Ä verbindlich bestimmte Mindestsprechstundenzahl mit den notwendigen Begleitleistungen noch sichergestellt werden. Addiert man den nach § 17 Abs 1a BMV-Ä/§ 13 Abs 7a EKV-Ä für einen hälftigen Versorgungsauftrag mindestens anzusetzenden Zeitaufwand von 13 bis 15 Stunden zu einer Wochenarbeitszeit von 26 Stunden, ergibt sich wiederum eine ungefähre zeitliche Inanspruchnahme im Umfang einer vollschichtigen Beschäftigung, nämlich 39 bis 41 Stunden wöchentlich.

cc) Eine andere Beurteilung folgt auch nicht daraus, dass auch die Anstellung eines Psychotherapeuten oder ein Job-Sharing rechtlich möglich wäre. Die vertragsärztliche Tätigkeit ist nach wie vor geprägt durch den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung (§ 15 Abs 1 Satz 1 BMV-Ä/§ 14 Abs 1 Satz 1 EKV-Ä, § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV). Dieser ist zwar durch das VÄndG mit den erweiterten Möglichkeiten der Anstellung von Ärzten teilweise gelockert worden (§ 95 Abs 9 SGB V und § 32b Ärzte-ZV, dazu Steinhilper in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 26 RdNr 55 ff). Nicht verändert sind durch diese Optionen aber der Status und die daraus resultierenden rechtlichen Pflichten eines zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes. Die damit geschaffenen Delegationsmöglichkeiten sind zudem begrenzt durch spezielle Kenntnisse des Arztes und - gerade im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung - durch ein besonderes Vertrauensverhältnis zwischen Therapeut und Patient; so schließt § 14 Abs 3 Satz 1 BMV-Ä eine Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen grundsätzlich aus(dazu Steinhilper, aaO, § 26 RdNr 58).

dd) Schließlich verbieten auch Aspekte der Bedarfsplanung die Ausdehnung einer Beschäftigung neben der hälftigen vertragsärztlichen Tätigkeit auf über 26 Wochenstunden. Auch nach Einführung des hälftigen Versorgungsauftrages ist das Vertragsarztsystem auf gleichartige Verhältnisse in der Konkurrenzsituation der Leistungserbringer angelegt. Die Konkurrenzverhältnisse sind schon bedingt durch die Möglichkeit der Beschränkung des Versorgungsauftrags auf die Hälfte nicht mehr gleichartig. Um eine Systemstörung zu vermeiden, verbietet sich aber eine zu große Ungleichheit in den Verhältnissen der Leistungserbringer (vgl BSGE 89, 134, 142 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 26 f; BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 40 f). Der Bedarfsplanung liegt notwendig die Vorstellung zugrunde, dass der hälftige Versorgungsauftrag, der nach § 17 Abs 2 der auf § 99 Abs 1 Satz 1 SGB V beruhenden Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA(in der Neufassung vom 15.2.2007, zuletzt geändert am 18.3.2010, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2010 S 2133; in Kraft getreten am 19.6.2010) in der Bedarfsplanung mit dem Faktor 0,5 erfasst wird, auch tatsächlich wahrgenommen wird (zur bestehenden Diskrepanz zwischen dem bedarfsplanungsrechtlichen Versorgungsgrad und der tatsächlichen Versorgung im Bereich der Psychotherapie: Schiller/Pavlovic, MedR 2007, 86, 87). Auch für einen hälftigen Versorgungsauftrag müssen solche Bewerber ausgeschlossen werden, die erkennbar eine bloße "Zulassung auf Vorrat" als Option auf eine weitere Erwerbsmöglichkeit anstreben. Der Senat hat bereits in seiner Entscheidung vom 30.1.2002 ausgeführt, dass es Hinweise für eine solche Entwicklung gerade im Bereich der Psychologischen Psychotherapie gibt (vgl BSGE 89, 134, 142 f = SozR 5520 § 20 Nr 3 S 27).

ee) Zum Umfang der Beschäftigung einerseits sowie den rechtlichen und tatsächlichen Möglichkeiten der Wahrnehmung des hälftigen Versorgungsauftrags andererseits können die Zulassungsgremien insbesondere bei Bewerbern, die nach öffentlich-rechtlichen Vorschriften für ihre vertragsärztliche Tätigkeit einer Nebentätigkeitsgenehmigung bedürfen, deren Vorlage verlangen. Ist eine Erlaubnis für eine Nebentätigkeit nicht erteilt, kommt eine Zulassung nicht in Betracht. Legt der Zulassungsbewerber hingegen eine Nebentätigkeitsgenehmigung vor, bedarf es keiner eigenständigen Überprüfung durch die Zulassungsgremien, ob die Erlaubnis in diesem Umfang nach den einschlägigen Vorschriften des öffentlichen Dienstrechts erteilt werden durfte (vgl Beschluss des Senats vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - juris RdNr 10). Aus der Nebentätigkeitsgenehmigung sollte nicht nur ersichtlich sein, in welchem Umfang der Bewerber neben seiner abhängigen Beschäftigung tätig sein darf. Außer der zeitlichen Dimension kommt auch dem Aspekt der freien Disposition des Beschäftigten sowohl hinsichtlich der Wahrnehmung von Behandlungsterminen einschließlich evtl Kriseninterventionen als auch hinsichtlich der damit zusammenhängenden Tätigkeiten, insbesondere der Kontaktaufnahme mit Patienten, Bedeutung zu. Soweit etwa ein Zulassungsbewerber mit einem Beschäftigungsumfang von 26 Wochenstunden Behandlungen stets nur in den Abendstunden anbieten und damit für die Versorgung von Patienten, die familien- oder berufsbedingt Leistungen ausschließlich am Vormittag in Anspruch nehmen können, nicht zur Verfügung steht, ist dies auch mit einem hälftigen Versorgungsauftrag schwer vereinbar. Es erscheint sachgerecht, wenn sich die Zulassungsgremien insoweit an den Maßstäben orientieren, die für in einem Beschäftigungsverhältnis stehende Volljuristen nach § 7 Nr 8 BRAO gelten, wenn sie zur Rechtsanwaltschaft zugelassen werden wollen(vgl dazu Henssler in Henssler/Prütting, Bundesrechtsanwaltsordnung,3. Aufl 2010, § 7 RdNr 96 ff mwN; auf die Parallele hinsichtlich der erforderlichen Handlungsspielräume weist bereits BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 43 hin).

c) Die Verknüpfung der Teilzulassung des Klägers mit der Verpflichtung zur Begrenzung seines Dienstverhältnisses auf 26 Wochenstunden neben seiner hälftigen vertragsärztlichen Tätigkeit verstößt nicht gegen die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit. Diese umfasst zwar auch das Recht, mehrere Berufe zu wählen und nebeneinander auszuüben (BVerfGE 21, 173, 179; 87, 287, 316; 110, 304, 321). Die auf der Grundlage des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV vorgenommene Beschränkung der vertragspsychotherapeutischen Zulassung durch die beigefügte Nebenbestimmung dient jedoch, wie oben dargestellt, der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nach § 70 Abs 1 SGB V, § 75 SGB V und einer in ihrem Dienst stehenden funktionierenden Bedarfsplanung(§ 99 Abs 1 SGB V), damit einem überragend wichtigen Gemeinschaftsgut, das einen Eingriff in die Berufsfreiheit rechtfertigen kann (stRspr; vgl BVerfGE 78, 179, 192; zuletzt BVerfG, Beschluss vom 8.6.2010 - 1 BvR 2011/07 -, - 1 BvR 2959/07 - DVBl 2010, 1035). Die Bedingung ist zudem geeignet und erforderlich, um diesen Gemeinwohlbelang zu schützen. Sie ist im Hinblick auf das hohe Gemeinwohlgut auch verhältnismäßig im engeren Sinne. Der Kläger wird durch die Begrenzung auf eine Stundenzahl weit oberhalb einer halbschichtigen Tätigkeit nicht unzumutbar belastet. Den geringfügigen Nachteilen hieraus steht der Zugang zu dem großen Kreis der gesetzlich Versicherten mit den damit verbundenen Verdienstmöglichkeiten gegenüber (vgl BSGE 89, 134, 151 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 36; SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 44).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen kommt nicht in Betracht, weil sie keine Anträge gestellt haben (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 26. November 2014 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Beteiligten streiten um die Erteilung einer vertragsärztlichen Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag.

Der 1962 geborene Kläger ist Facharzt für Transfusionsmedizin. Er ist als Professor im Beamtenverhältnis auf Lebenszeit an der Medizinischen Hochschule H. (MHH) tätig und Direktor des dortigen Instituts für Transfusionsmedizin. Er wurde wiederholt - jeweils für einen Zeitraum von zwei Jahren und für näher bezeichnete transfusionsmedizinische Leistungen - zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt.

Im Rahmen seiner Tätigkeit als Hochschulprofessor ist er nach den Feststellungen des LSG ca 30 bis 35 Stunden pro Woche tätig. Für seine ärztlichen Leistungen im Rahmen seiner Ermächtigung bringt er 15 bis 20 Stunden wöchentlich auf.

Den im Jahr 2007 gestellten Antrag des Klägers, ihm anstelle der Ermächtigung eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag zu erteilen, lehnte der Zulassungsausschuss mit der Begründung ab, dass der Kläger gemäß § 20 Abs 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeiten nicht geeignet sei, weil er wegen seines Beschäftigungsverhältnisses bei der MHH für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maße zur Verfügung stehe. Zwar könne er - wie sich aus der von ihm vorgelegten Erklärung seines Dienstherrn ergebe - seiner Sprechstundenverpflichtung in dem für einen Teilversorgungsauftrag erforderlichen Umfang von zehn Stunden in der Woche nachkommen. Es sei jedoch zweifelhaft, ob er darüber hinaus in ausreichendem Maße, insbesondere in Notfällen, zur Verfügung stehe. Eine Prognose hierüber sei nicht möglich, da nach dem Niedersächsischen Hochschulgesetz (NHG) für beamtete Professoren keine Arbeitszeit festgelegt werden könne. Insoweit sei auch zu berücksichtigen, dass die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit im Innenverhältnis einer Nebentätigkeitsgenehmigung gemäß § 73 Niedersächsisches Beamtengesetz (NBG) bedürfe. Deren Erteilung liege nach § 5 Hochschulnebentätigkeitsverordnung (HNtVO) im Ermessen der Behörde. Auch für eine Teilzulassung iS von § 19a Abs 2 Ärzte-ZV sei die Vorlage einer Bestätigung der Reduzierung der Arbeitszeit nicht entbehrlich. Den Widerspruch des Klägers wies der beklagte Berufungsausschuss im Jahr 2009 unter Bezugnahme auf die im Bescheid des Zulassungsausschusses genannten Gründe zurück.

Klage und Berufung des Klägers haben keinen Erfolg gehabt. Das LSG hat zur Begründung seiner Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt: Der vom Kläger begehrte hälftige Versorgungsauftrag setze nach der Rechtsprechung des BSG voraus, dass der Arzt vertragsärztliche Leistungen im Umfang von insgesamt mindestens 13 bis 15 Stunden wöchentlich erbringe. Dies sei vorliegend anzunehmen, weil der Kläger ausweislich seiner Angaben in der mündlichen Verhandlung vor dem SG Hannover am 10.8.2011 im Rahmen seiner jetzigen Ermächtigung 15 bis 20 Stunden pro Woche arbeite und diesen Zeitumfang auch bei seiner Zulassung aufrechterhalten wolle. Der Erteilung einer Zulassung im gewählten Umfang stehe aber entgegen, dass der Kläger beabsichtige, weiterhin nur die bisher im Rahmen der Ermächtigung erbrachten Leistungen anzubieten. Dies stehe im Widerspruch zu der grundsätzlichen Verpflichtung jedes Vertragsarztes, die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes anzubieten. Bereits aus diesem Grunde habe der Beklagte die Erteilung der Zulassung zu Recht abgelehnt.

Der Zulassung stehe darüber hinaus die Tätigkeit des Klägers als Professor und Leiter des Instituts für Transfusionsmedizin bei der MHH entgegen. Gemäß § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung sei ein Arzt für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht geeignet gewesen, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung stehe. Nach der Rechtsprechung des BSG liege dieser Hinderungsgrund vor, wenn die zeitliche Inanspruchnahme durch ein Beschäftigungsverhältnis neben dem hälftigen Versorgungsauftrag in der vertragsärztlichen Versorgung mehr als 2/3 der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit, mithin mehr als ca 26 Wochenstunden, betrage. Die vom Kläger nach eigenen Angaben im Rahmen seiner Professorentätigkeit aufgewendeten 30 bis 35 Stunden pro Woche lägen oberhalb dieser Grenze. § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV sei zwar mit Wirkung vom 1.1.2012 durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983, 3017) geändert worden. Daraus folge, dass die bisherige starre Grenzziehung von 26 Stunden für eine anderweitige Beschäftigungszeit bei hälftigem Versorgungsauftrag nicht mehr anwendbar sei. Auch stehe die zeitliche Lage der Beschäftigung des Klägers als Professor und Krankenhausarzt der begehrten hälftigen Zulassung nicht entgegen. Die Tätigkeit des Klägers als Facharzt für Transfusionsmedizin sei jedenfalls überwiegend laborärztlich geprägt und damit nicht unmittelbar patientenbezogen. Bei derartigen Tätigkeiten sei der Arzt nicht an bestimmte Anwesenheitszeiten der Patienten gebunden, sondern in der Einteilung seiner Arbeitszeit weitgehend frei. Dies gelte auch für die Tätigkeit des Klägers im Institut für Transfusionsmedizin der MHH. Die Möglichkeit der freien Zeiteinteilung folge aus § 27 Abs 1 NHG, wonach auf Professoren im Beamtenverhältnis Arbeitszeitregelungen grundsätzlich keine Anwendung fänden. Nach alledem sei es dem Kläger möglich, die Tätigkeitszeiten für die MHH so zu verteilen, dass er sich Freiräume für die angestrebte vertragsärztliche Tätigkeit schaffe. Die Zulassung des Klägers scheitere auch nicht daran, dass er nicht in der Lage wäre, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Jedoch stehe die Gesamtdauer der Tätigkeit als Krankenhausarzt und als Vertragsarzt der Erteilung der Zulassung entgegen. Auch nach der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV sei zu beachten, dass die angestrebte Flexibilisierung nicht zu Arbeitszeiten führen dürfe, die eine dauerhafte Überlastung des Arztes und damit eine Gefährdung der ausreichenden Versorgung der Versicherten iS von § 72 Abs 2 SGB V zur Folge hätten. Das BSG sei in seiner Rechtsprechung zu § 20 Ärzte-ZV in der bis Ende des Jahres 2011 geltenden Fassung von einer noch hinnehmbaren Gesamt-Wochenarbeitszeit von maximal 52 Stunden ausgegangen. Diese Obergrenze halte der Kläger nicht ein. Ausgehend von wöchentlich 30 bis 35 Stunden für die Beschäftigung bei der MHH und 15 bis 20 Stunden für die vertragsärztliche Tätigkeit ergebe sich eine Gesamtarbeitsdauer von bis zu 55 Stunden wöchentlich.

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, dass er nie beabsichtigt habe, eine Gesamtarbeitszeit von bis zu 55 Stunden abzuleisten. Der angegebene zeitliche Aufwand für seine Beschäftigung als Professor von 30 bis 35 Stunden und für seine vertragsärztliche Tätigkeit von 15 bis 20 Stunden basiere auf einer Schätzung. Die darauf aufbauende Unterstellung des Berufungsgerichts, dass 55 Stunden wöchentlich absolviert werden sollten, sei fehlerhaft und unzulässig. Im Übrigen komme es darauf aufgrund der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG mWv 1.1.2012 nicht mehr an. Mit der gesetzlichen Änderung habe der Gesetzgeber die Absicht verfolgt, starre Zeitgrenzen zu überwinden, um eine den jeweiligen Umständen des Einzelfalles angemessene flexible Anwendung zu ermöglichen. Maßgebend sei danach, dass der Vertragsarzt trotz der Arbeitszeiten in seiner anderen Tätigkeit in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen und Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Werde dies gewährleistet, sei eine Nebenbeschäftigung auch bei Überschreitung der von der Rechtsprechung entwickelten Zeitgrenzen möglich. Auch die Schutzfunktion des Arbeitszeitgesetzes (ArbZG) gelte ausdrücklich nicht für eine freiberufliche Tätigkeit. Dass Arbeitszeiten, die die nach dem ArbZG zulässigen Grenzen überschreiten, bei Vertragsärzten nicht ungewöhnlich seien, werde auch daran deutlich, dass im Rahmen der Plausibilitätsprüfung von einer Auffälligkeit erst ausgegangen werde, wenn mehr als durchschnittlich 13 Stunden pro Arbeitstag allein für die vertragsärztliche Versorgung absolviert würden.

Ferner sei das Berufungsgericht zu Unrecht davon ausgegangen, dass ihm die Zulassung nicht erteilt werden könne, weil er nicht die Voraussetzung erfülle, nach der ein Vertragsarzt die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes anbieten müsse. Er habe bereits im Rahmen seiner Ermächtigung die für die ambulante vertragsärztliche Versorgung relevanten Bestandteile des Weiterbildungsinhalts der Transfusionsmedizin erbracht.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Niedersachsen-Bremen vom 26.11.2014 und des SG Hannover vom 10.8.2011 sowie den Beschluss des Beklagten vom 12.8.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, den Kläger mit einem halben Versorgungsauftrag zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung am Praxissitz C. in

H. zuzulassen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das LSG sei zutreffend davon ausgegangen, dass der Kläger die Voraussetzungen für die begehrte Zulassung bereits deshalb nicht erfülle, weil dieser nicht bereit sei, als Vertragsarzt die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes anzubieten. Darüber hinaus stehe die Gesamtdauer der Tätigkeit als vollzeitbeschäftigter Professor der MHH sowie als Vertragsarzt der Zulassung auch nach der Neufassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV mWv 1.1.2012 durch das GKV-VStG entgegen. Gemäß § 34 Gesetz zur Regelung des Statusrechts der Beamtinnen und Beamten in den Ländern (Beamtenstatusgesetz) hätten sich Beamte mit vollem persönlichen Einsatz ihrem Beruf zu widmen. Dies gelte auch vor dem Hintergrund des § 27 NHG, weil damit nur Sonderregelungen im Hinblick auf die Bestimmung der Arbeitszeit getroffen würden. Der Kläger verfüge im Übrigen über keine Nebentätigkeitsgenehmigung.

Die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV), die keinen eigenen Antrag stellt, hält das Urteil des LSG Niedersachsen ebenfalls für zutreffend. Die durch die Neufassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV angestrebte Flexibilisierung dürfe nicht dazu führen, dass sich vertragsärztliche und anderweitige Beschäftigungen zu Arbeitszeiten summierten, die zu einer dauerhaften Überlastung des Arztes und damit zu einer Gefährdung der ausreichenden Versorgung der Versicherten führten. Die Rechtsprechung des BSG zur Höchstarbeitszeit von 52 Wochenstunden sei weiterhin einschlägig, weil sie die Grenzen der physischen und psychischen Belastbarkeit des Menschen berücksichtige und zudem mit Blick auf eine funktionierende Bedarfsplanung erforderlich sei. Das NBG regele die Höchstarbeitszeit mit 48 Stunden. Damit berücksichtige die in der Rechtsprechung zugrunde gelegte Höchstarbeitszeit von 52 Stunden bereits die Besonderheiten der Freiberufler. Vertragsärzte könnten hinsichtlich der maximal zulässigen Arbeitszeit nicht mit Architekten, Steuerberatern oder Rechtsanwälten verglichen werden, weil § 20 Abs 1 Ärzte-ZV auch nach der Neufassung Beschränkungen vorsehe. Die vollzeitige Tätigkeit des Klägers als Professor stehe damit der Erteilung einer hälftigen Zulassung entgegen. Darüber hinaus könne der Kläger nicht zugelassen werden, weil er nicht die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes, sondern nur Leistungen entsprechend der bisherigen Ermächtigung erbringen wolle.

Die zulässige Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat die Berufung im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen, weil der Kläger die Voraussetzungen für die begehrte Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung aufgrund seiner vollzeitigen Tätigkeit als Hochschulprofessor im Beamtenverhältnis nicht erfüllt.

1. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V kann sich um die Zulassung als Vertragsarzt jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arztregister nachweist. Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen KÄV wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags berechtigt und verpflichtet ist (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V). Das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche Bedarfsplanung und die Beschränkung von Zulassungen regeln nach § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V die Zulassungsverordnungen. Daran anknüpfend bestimmt § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen steht, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten.

2. a) Das LSG geht zunächst zutreffend davon aus, dass zu den Beschäftigungsverhältnissen oder anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeiten im Sinne dieser Vorschrift alle Tätigkeiten in einem Arbeits- oder einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis gehören (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 17; BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10). Der Kläger ist im Status eines Beamten auf Lebenszeit des Landes Niedersachsen und damit in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig.

b) Die Zulassung des Klägers ist entgegen der Auffassung der Beklagten nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil der Kläger keine Nebentätigkeitsgenehmigung vorgelegt hätte. Der Beklagte ist zwar im Grundsatz zutreffend davon ausgegangen, dass die Zulassungsgremien von einem Bewerber, der in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig ist und der nach öffentlich-rechtlichen Vorschriften für seine vertragsärztliche Tätigkeit einer Nebentätigkeitsgenehmigung bedarf, die Vorlage einer solchen verlangen können (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 29). Richtig ist auch, dass es sich bei den vom Kläger vorgelegten übereinstimmenden Erklärungen des Landes Niedersachsen vom 19.5.2008 und vom 18.11.2008 nicht um Nebentätigkeitsgenehmigungen handelt, weil das Land darin zwar sein Einverständnis mit einer hälftigen Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Versorgung und der dadurch bedingten zeitlichen Inanspruchnahme durch eine vertragsärztliche Tätigkeit zum Ausdruck bringt. Nach der der Erklärung beigefügten "Klarstellung" soll damit jedoch ausdrücklich nicht eine beamtenrechtlich vorgeschriebene Nebentätigkeitsgenehmigung erteilt werden. Indes kommt es darauf nicht an, weil der Kläger für die Ausübung einer Nebentätigkeit als Vertragsarzt keiner Genehmigung mehr bedarf.

Nach § 40 BeamtStG ist eine Nebentätigkeit grundsätzlich anzeigepflichtig. Sie ist unter Erlaubnis- oder Verbotsvorbehalt zu stellen, soweit sie geeignet ist, dienstliche Interessen zu beeinträchtigen. § 40 BeamtStG regelt mit der Anzeigepflicht nur einen allgemeinen Rahmen mit weitem Gestaltungsspielraum der Länder, der die Möglichkeit einschließt, die Ausübung einer Nebentätigkeit von einer Genehmigung abhängig zu machen(vgl OVG Rheinland-Pfalz Beschluss vom 8.2.2011 - 2 A 10040/11 = NVwZ-RR 2011, 536). Für Hochschullehrer im Beamtenverhältnis sieht das niedersächsische Landesrecht jedoch einen Genehmigungsvorbehalt - anders als nach der zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten geltenden Rechtslage - nicht mehr vor. Vielmehr regelt § 73 Abs 1 Satz 1 NBG vom 25.3.2009 (Nds GVBl 2009, 72) iVm mit der HNtVO vom 13.4.2012 in der seit dem 27.4.2012 geltenden Fassung (Nds GVBl 2012, 76) nur noch eine Anzeigepflicht. Gemäß § 4 HNtVO ist die Nebentätigkeit zu untersagen, soweit sie geeignet ist, dienstliche Interessen zu beeinträchtigen. Da das LSG Feststellungen zum Inhalt des niedersächsischen Landesrechts nicht getroffen hat, ist der Senat nicht gehindert, diese Vorschriften anzuwenden (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 162 RdNr 7b mwN). Dass der Kläger seiner Pflicht zur Anzeige der Nebentätigkeit entspricht, unterliegt nach dem Inhalt der vorgelegten Erklärung des Landes Niedersachsen keinem Zweifel. Nach dem Inhalt der Erklärung geht der Dienstherr von der Vereinbarkeit der vertragsärztlichen Tätigkeit im Umfang eines halben Versorgungsauftrags mit dienstlichen Interessen aus. Damit stehen beamtenrechtliche Gesichtspunkte der Erteilung der Zulassung nicht entgegen.

c) Entgegen der Auffassung des LSG steht der Erteilung der begehrten Zulassung auch nicht der Umstand entgegen, dass der Kläger dadurch zusammen mit seiner Tätigkeit als Professor der MHH und Direktor des dortigen Instituts für Transfusionsmedizin eine Gesamtarbeitszeit von 52 Wochenstunden überschreiten würde.

aa) Auf der Grundlage der vom LSG getroffenen Feststellungen kann bereits nicht nachvollzogen werden, weshalb die Gesamtarbeitszeit des Klägers unter Berücksichtigung der Tätigkeit des Klägers als Beamter und als Vertragsarzt mehr als 52 Stunden betragen würde. Das LSG geht von einer Arbeitszeit des Klägers bei der MHH im Umfang von 30 bis 35 Stunden und einer Arbeitszeit als Vertragsarzt im Umfang von 15 bis 20 Stunden aus. Die Annahme, dass daraus eine Gesamtarbeitszeit von insgesamt 55 Stunden folgen würde, beruht auf einer Addition der jeweiligen Höchststundenzahlen für beide Tätigkeiten. Da es - jedenfalls nach der vom LSG in Bezug genommenen Rechtsprechung des Senats zu § 20 Abs 2 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung - auf die Frage der dauerhaften Überlastung wegen Überschreitung bestimmter Höchstarbeitszeiten ankam, darf der Beurteilung, ob die Grenze überschritten wird, nicht eine denkbare Höchstarbeitszeit zugrunde gelegt werden, sondern nur die regelmäßige Arbeitszeit. Im Übrigen spricht viel dafür, dass der Kläger bei besonders hoher zeitlicher Belastung in einem Bereich die zeitliche Inanspruchnahme im jeweils anderen Bereich so weit wie möglich reduzieren würde. Die dauerhafte Belastung des Klägers kann daher nicht durch eine Addition der jeweiligen Höchstwerte, sondern nur durch eine Addition der Durchschnittswerte der Arbeitszeiten des Klägers in seiner Tätigkeit als Hochschullehrer einerseits und in seiner vertragsärztlichen Tätigkeit andererseits ermittelt werden. Insofern liegt es nahe, die jeweiligen Mittelwerte (32,5 + 17,5 Stunden) zu addieren. Danach ergäbe sich eine Gesamtarbeitszeit von 50 Wochenstunden, sodass die vom LSG für maßgeblich gehaltene Grenze von 52 Wochenstunden unterschritten würde.

bb) Im Ergebnis kommt es auf die Frage, ob der Kläger durch die Erteilung der Zulassung eine Gesamtarbeitszeit von 52 Wochenstunden überschreiten würde, nach § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in der hier maßgebenden Fassung des GKV-VStG nicht an, weil feste Zeitgrenzen nicht mehr zu beachten sind.

(1) Mit der Annahme, dass die Überschreitung von bestimmten Höchstarbeitszeiten der Erteilung einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entgegenstünde, bezieht sich das LSG auf die Rechtsprechung des Senats zu § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung. Nach dieser Regelung war ein Arzt für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung stand. Mit der Frage, welche Anforderungen danach an die Verfügbarkeit des Vertragsarztes zu stellen sind und unter welchen Voraussetzungen eine andere Tätigkeit mit der vertragsärztlichen Tätigkeit vereinbar ist, hat sich der Senat in der insoweit grundlegenden Entscheidung vom 30.1.2002 (B 6 KA 20/01 R - BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3) befasst. Danach stand nicht erst der hauptberufliche, vollzeitige Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zwingend entgegen (BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22). Vielmehr schloss eine Wochenarbeitszeit von mehr als 13 Stunden das ausreichende Zur-Verfügung-Stehen für eine vertragsärztliche Tätigkeit regelmäßig aus (BSGE 89, 134, 143 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 28; vgl auch BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 41; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 15). Bereits die Existenz des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV zeige, dass Beschränkungen, denen ein ärztlicher bzw psychologischer Leistungserbringer als Folge einer anderen von ihm ausgeübten Erwerbstätigkeit unterliege, grundsätzlich geeignet seien, sich auf die gleichzeitige Tätigkeit im System des SGB V hinderlich und störend auszuwirken(BSGE 89, 134, 140 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 25). Soweit in früheren Entscheidungen davon ausgegangen worden war, dass sogar die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch ein Beschäftigungsverhältnis für eine Niederlassung als Vertragsarzt unschädlich sei, hat der Senat daran ausdrücklich nicht mehr festgehalten (BSGE 89, 134, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 24 f).

Nachdem der Gesetzgeber mit der Einfügung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet hat, ihren Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte zu reduzieren, hat der Senat die og Rechtsprechung zu § 20 Abs 1 Ärzte-ZV weiterentwickelt. An dem Erfordernis, dass die vertragsärztliche Tätigkeit als Hauptberuf ausgeübt werden müsse, hat der Senat für den Fall der Erteilung einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ausdrücklich nicht mehr festgehalten (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23). Dagegen hat der Senat den Grundsatz, dass die Erteilung einer Zulassung von vornherein ausgeschlossen ist, wenn eine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt wird, auch für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit einem halben Versorgungsauftrag nicht aufgegeben (aaO RdNr 19, 24). Neben dem halben Versorgungsauftrag hat der Senat eine Beschäftigung im Umfang von höchstens 26 Stunden für zulässig gehalten, diese Grenze mit der Verdoppelung des für die volle Zulassung geltenden Werts (13 Stunden) begründet und ergänzend darauf hingewiesen, dass sich die Obergrenze von 26 Stunden auch ergebe, wenn typisierend von einer zu halbierenden maximalen Gesamt-Wochenarbeitszeit von 52 Stunden ausgegangen werde (aaO RdNr 26).

(2) Mit der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 ist nicht nur der pauschalen, auf eine konkrete Stundenzahl festgelegten Begrenzung der Beschäftigung, die neben der vertragsärztlichen Zulassung ausgeübt werden kann, die Grundlage entzogen worden, sondern ebenso der zur Begründung dieser Grenze typisierend angenommenen Begrenzung der wöchentlichen Höchststundenzahl auf insgesamt 52 Stunden.

Wie sich aus der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906 S 104) ergibt, wollte der Gesetzgeber mit der geänderten Formulierung eine Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreichen und die zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen der Vertragsärzte lockern. In diesem Zusammenhang verweist die Begründung ausdrücklich auf die og in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Zeitgrenzen von 13 Stunden für Beschäftigungen, die neben einer vollen Zulassung ausgeübt werden können und von 26 Stunden, die neben einer halben Zulassung ausgeübt werden können. Diese "starren Zeitgrenzen" stünden einer den Umständen des Einzelfalles angemessenen und flexiblen Anwendung der Regelung entgegen. Ausschlaggebend sei, dass der Vertragsarzt in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen. Unabhängig davon bleibe es dabei, dass die vertragsärztliche Tätigkeit bei vollem Versorgungsauftrag grundsätzlich als Vollzeittätigkeit angelegt sei.

Unter Berücksichtigung des in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck kommenden gesetzgeberischen Willens kann die Erteilung der Zulassung seit dem 1.1.2012 nicht mehr davon abhängig gemacht werden, dass die Beschäftigung oder sonstige Tätigkeit, die ein Arzt neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit ausübt, eine genau festgelegte zeitliche Grenze nicht übersteigt. Der Rechtsprechung, nach der die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 13 Wochenstunden der Zulassung mit einem vollen Versorgungsauftrag und die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 26 Wochenstunden auch der Zulassung mit einem halben Versorgungsauftrag entgegensteht, ist durch die gesetzliche Neuregelung die Grundlage entzogen. Eine feste zeitliche Grenze, bei deren Überschreitung eine Zulassung nicht mehr erteilt werden kann, gilt nicht mehr (vgl Hess in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand 1.9.2015, § 95 SGB V RdNr 46; Kremer/Wittman, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl 2015, RdNr 346, 348; Schroeder-Printzen in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl 2015, Kapitel 7 RdNr 426; anders dagegen: : Gerlach in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand August 2015, § 95 SGB V RdNr 42; ähnlich auch Pawlita, JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134; Scholz, BeckOK Sozialrecht, Stand 1.9.2015, § 20 Ärzte-ZV RdNr 7). Damit kann die Erteilung der Zulassung entgegen der Auffassung des LSG auch nicht mehr pauschal von der - damit unmittelbar zusammenhängenden - Einhaltung einer wöchentlichen Höchstarbeitszeit von insgesamt 52 Wochenstunden abhängig gemacht werden.

3. Dem Anspruch des Klägers auf die begehrte Zulassung steht jedoch entgegen, dass dieser mit einer vollen Stelle im Beamtenverhältnis tätig ist.

a) Weder dem durch das GKV-VStG geänderten Wortlaut des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV noch der Gesetzesbegründung sind Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der in ständiger Rechtsprechung(vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31; BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24; BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22; BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11) entwickelte Grundsatz nicht mehr gelten sollte, nach dem jedenfalls der vollzeitige hauptberufliche Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit den Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ausschließt. § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ist mit dem GKV-VStG nicht aufgehoben, sondern nur modifiziert worden. Auf den Umfang der anderweitigen Tätigkeit kommt es auch nach dem Wortlaut der Neufassung an. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906 S 44) sollten die in der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Beschäftigungen, die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübt werden, nicht beseitigt, sondern nur "gelockert" werden.

Dagegen kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, dass die Bestimmungen über die Arbeitszeit nach § 27 Abs 1 NHG in Niedersachsen auf Hochschullehrer wie den Kläger grundsätzlich keine Anwendung finden. Die bei Hochschullehrern zweifellos bestehende Flexibilität bei der Einteilung der Arbeitszeit ändert nichts daran, dass auch sie sich ihrem Beruf nach § 34 Satz 1 BeamtStG grundsätzlich mit vollem persönlichen Einsatz zu widmen haben(zur entsprechenden Vorgängerregelung des § 36 Satz 1 Beamtenrechtsrahmengesetz vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10). Solange sie ihren Beschäftigungsumfang nicht reduzieren und deshalb die volle beamtenrechtliche Besoldung erhalten, die ihrer Besoldungsgruppe entspricht, muss davon ausgegangen werden, dass auch der persönliche Einsatz dem entspricht. Selbst bei freier Zeiteinteilung ist im Regelfall eine Beanspruchung gegeben, die ein kontinuierliches Angebot von Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten ausschließt. Auch soweit Ärzte aufgrund eines fehlenden unmittelbaren Patientenbezugs keine Sprechstunden anbieten, muss eine Erreichbarkeit etwa für die überweisenden Ärzte gegeben sein. Außerdem bestehen bei weitgehender Delegierbarkeit von Leistungen zB im Laborbereich Einschränkungen in der freien Zeiteinteilung durch die aus dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung folgende Präsenzpflicht des Arztes im Zusammenspiel mit den üblichen Arbeitszeiten des nachgeordneten Personals. Ein hohes Maß an Inanspruchnahme durch andere Tätigkeiten erhöht gerade bei Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt das Risiko, dass das Gebot der persönlichen Leistungserbringung in der täglichen Praxis vernachlässigt wird. Dem beugt der Ausschluss einer Zulassung bei gleichzeitiger Ausübung einer vollzeitigen Tätigkeit vor.

Dieses Verständnis des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV berücksichtigt auch, dass der Gesetzgeber auch mit der Neufassung der Vorschrift einen Beitrag zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung leisten wollte. Jedenfalls wird die Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ("Die von der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen von Vertragsärztinnen und -ärzten z.B. in der stationären Versorgung werden gelockert") im Allgemeinen Teil der Gesetzesbegründung (A.II.2.1) der Überschrift "Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung" zugeordnet (BT-Drucks 17/6906 S 44). Wenn die Vorschrift abweichend davon in der Weise interpretiert würde, dass selbst eine vollzeitige Tätigkeit der Erteilung einer Zulassung nicht entgegenstünde, könnten davon am ehesten Arztgruppen ohne oder mit nur geringfügigem Patientenkontakt wie Laborärzte, Pathologen und Transfusionsmediziner profitieren, die zudem nach § 13 Abs 4 Satz 1 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden können. Dass der Gesetzgeber die Grenzen für die Ausübung einer Beschäftigung oder einer sonstigen Tätigkeit neben der Zulassung mit der Neuregelung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG gerade bei diesen Arztgruppen praktisch aufheben wollte, kann jedoch vor dem Hintergrund des angestrebten Ziels nicht angenommen werden(ähnlich bereits Pawlita, JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134). Gerade für die genannten Arztgruppen mit geringem oder fehlendem unmittelbaren Patientenkontakt ist das Ziel einer flächendeckenden Versorgung wegen der Möglichkeit, zu untersuchende Proben zu versenden, nur von untergeordneter Bedeutung. Arztgruppen dagegen, bei denen die flächendeckende Versorgung einen hohen Stellenwert hat, weil die Versicherten auf deren persönliche Erreichbarkeit angewiesen sind (zB Hausärzte, Kinderärzte, Psychotherapeuten, Frauenärzte), würden nach wie vor aufgrund der Bindung an festgelegte Sprechstundenzeiten von einer vollzeitigen Beschäftigung neben der Zulassung weitgehend ausgeschlossen. Der Senat geht vor diesem Hintergrund ohne eine entsprechende eindeutige gesetzliche Regelung nicht davon aus, dass der Gesetzgeber eine Zulassung auch neben einer vollzeitigen Tätigkeit gerade auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem unmittelbarem Patientenkontakt ermöglichen wollte.

Dass durch die Erteilung einer Zulassung anstelle einer Ermächtigung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt in der Regel kein Beitrag zur Verbesserung der Versorgung geleistet wird, zeigt gerade der vorliegende Fall. Änderungen hinsichtlich des Spektrums der zu erbringenden ärztlichen Leistungen sollen mit dem angestrebten Übergang von der Ermächtigung auf eine Zulassung nach den Darlegungen des Klägers nicht verbunden sein. Anders als die Zulassung ist die Ermächtigung allerdings auf die Erbringung der in der ambulanten Versorgung sonst nicht in ausreichender Menge oder nicht in der erforderlichen Qualität angebotenen Leistungen zu begrenzen. Deshalb würde den Zulassungsgremien durch die Erteilung einer Zulassung die Möglichkeit genommen, auf künftige Änderungen der Versorgungslage mit einer inhaltlichen Beschränkung oder Änderung der Ermächtigung oder mit einer Ablehnung der Verlängerung zu reagieren. Dies mag dem Interesse des einzelnen Krankenhausarztes, der dauerhaft an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen möchte, entgegenkommen, weil er damit von den Unwägbarkeiten und dem bürokratischen Aufwand einer in der Regel alle zwei Jahre erneut zu beantragenden Ermächtigung befreit wird. Im Interesse einer auch längerfristig bedarfsgerechten ambulanten Versorgung läge dies jedoch nicht. Daher spricht der Aspekt der Sicherstellung der Versorgung auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem Patientenkontakt jedenfalls in Konstellationen wie der vorliegenden, nicht für die Erteilung der Zulassung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt.

Dagegen kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, dass der Senat in einer Entscheidung vom 5.11.1997 (BSGE 81, 143 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16) bei einem als Chefarzt in einem Krankenhaus tätigen Arzt für Pathologie einen Anspruch auf eine vertragsärztliche Zulassung ua wegen des fehlenden Patientenkontakts und des für Pathologen geltenden Überweisungsvorbehalts aus § 13 Abs 4 BMV-Ä bejaht hat. Gegenstand dieses Urteils war in erster Linie die Frage, ob Interessen- und Pflichtenkollisionen durch die gleichzeitige Tätigkeit sowohl als Vertragsarzt wie als Krankenhausarzt der Erteilung der Zulassung entgegenstehen. Hintergrund war § 20 Abs 2 Ärzte-ZV in der zum Zeitpunkt dieser Entscheidung geltenden Fassung, der bestimmte, dass ein Arzt für eine vertragsärztliche Tätigkeit nicht geeignet ist, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes nicht vereinbar ist. Für den vorliegenden Fall kommt es darauf nicht mehr an, weil der mit Art 5 Nr 6 VÄndG vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) angefügte § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV bestimmt, dass ua die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar ist. Zudem wich der der genannten Entscheidung des Senats vom 5.11.1997 zugrunde liegende Fall von der vorliegenden Fallgestaltung insofern ab, als der Arzt seine Beschäftigung als angestellter Krankenhausarzt auf die Hälfte der tariflichen Arbeitszeit reduziert hatte (vgl BSGE 81, 143, 149 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16 S 50, 56). Mit der Frage, ob eine Zulassung neben einer vollzeitigen Beschäftigung oder sonstigen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit erteilt werden kann, hatte sich der Senat in dem Urteil vom 5.11.1997 deshalb nicht zu befassen.

Soweit der Senat in älteren Entscheidungen bezogen auf die damals rechtlich allein mögliche Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag davon ausgegangen war, dass selbst die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch eine bereits bestehende Zulassung als Kassenarzt (BSGE 21, 118, 122 = SozR Nr 1 zu § 20 ZO-Zahnärzte) oder ein Beschäftigungsverhältnis (BSGE 26, 13, 15 = SozR Nr 2 zu § 20 ZO-Zahnärzte; vgl auch BSGE 44, 260, 263 = SozR 2200 § 368n Nr 13 S 41 f) für eine (weitere) Niederlassung als Vertrags(zahn-)arzt unschädlich sei, hat der Senat diese Rechtsprechung bereits mit Urteil vom 30.1.2002 ausdrücklich aufgegeben und ist davon ausgegangen, dass ein hauptberuflicher vollzeitiger Einsatz den Anspruch auf eine Zulassung in jedem Fall ausschließt (BSGE 89, 134, 138, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22, 24 f; zur Entwicklung der Rechtsprechung vgl Wenner, GesR 2004, 353, 354). Bezogen auf eine Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag hat der Senat die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit als Hauptberuf zwar nicht mehr verlangt und eine gleichgewichtige Zweitbeschäftigung für möglich gehalten (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23), jedoch die Wahrnehmung einer vollzeitigen Beschäftigung auch neben der hälftigen Zulassung ausgeschlossen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24). Dem Einwand eines Zulassungsbewerbers, er stehe zwar formal in einer vollzeitigen Beschäftigung, arbeite aber tatsächlich nicht in dem entsprechenden Umfang, hat der Senat keine rechtliche Bedeutung beigemessen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 24) und auch bei einem Hochschullehrer im Beamtenverhältnis unwiderleglich vermutet, dass er durch die ihm in seinem Dienstverhältnis obliegenden Pflichten im Rahmen von Lehre, Prüfung, Forschung und Mitwirkung an der akademischen Selbstverwaltung so in Anspruch genommen wird, dass er nicht gleichzeitig den Anforderungen des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV entsprechen kann(vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11). Daran hält der Senat aus den oben dargelegten Gründen auch unter Geltung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG fest (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31).

Die hier vertretene Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV dahin, dass eine hälftige Zulassung nicht neben einer vollzeitigen Tätigkeit erteilt werden kann, steht im Übrigen im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats, nach der zwar zwei Zulassungen mit halbem Versorgungsauftrag nebeneinander erteilt werden können(BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31), neben einer vollen Zulassung jedoch kein Raum für eine weitere Zulassung ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23; BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr 11). Wenn gleichwohl die Erteilung einer Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag neben einer vollen Beschäftigung ermöglicht werden soll, so bedarf es dafür jedenfalls einer eindeutigen gesetzlichen Regelung. Weil es daran fehlt, hängt der Anspruch auf eine Zulassung davon ab, dass die Beschäftigung auf weniger als vollzeitig reduziert wird. Eine starre Grenze in Gestalt einer bestimmten Stundenzahl, auf die die Beschäftigung reduziert werden müsste, um eine Zulassung zu ermöglichen, kann nach der Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG nicht mehr angegeben werden. Maßgebend sind die Umstände des jeweiligen Einzelfalles. Die Zulassung wird desto eher zu erteilen sein, je deutlicher sich die gleichzeitig ausgeübte Beschäftigung oder die sonstige nicht ehrenamtliche Tätigkeit von einer Vollzeittätigkeit entfernt.

b) Die in § 20 Abs 1 Ärzte-ZV liegenden Beschränkungen verstoßen nicht gegen die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit(stRspr vgl BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3; vgl bereits BVerfGE 16, 286 = SozR Nr 8 zu Art 12 GG). Mit § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V existiert auch die erforderliche(vgl BSG SozR 4-5520 § 19 Nr 3 RdNr 21, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen; BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109) Ermächtigungsgrundlage. Danach müssen die Zulassungsverordnungen Vorschriften über die Voraussetzungen für die Zulassung hinsichtlich der Vorbereitung und der Eignung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie die nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrages aus der Zulassung enthalten.

In dem Umstand, dass die Erteilung der Zulassung gemäß § 20 Abs 1 Ärzte-ZV von Voraussetzungen abhängig gemacht wird, die für Erteilung der Ermächtigung nicht gelten, liegt auch kein Verstoß gegen den Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG(BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4). Die Ermächtigung verfolgt das Ziel, die ausnahmsweise durch zugelassene Vertragsärzte nicht sichergestellte bedarfsgerechte ambulante Versorgung zu gewährleisten. Um dieses Ziel zu erreichen, ist es auch unter Berücksichtigung von Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG hinnehmbar, geringere Anforderungen an die persönliche Eignung zu stellen, als bei zugelassenen Ärzten (BSG aaO). Dem Nachrang der Ermächtigung gegenüber der Zulassung wird grundsätzlich durch eine befristete Erteilung der Ermächtigung Rechnung getragen. Dadurch kann nach Ablauf des Zeitraums der Befristung ohne Bindung an einen bestandskräftigen Bescheid geprüft werden, ob die Voraussetzungen für die Erteilung der Ermächtigung fortbestehen.

4. Das LSG ist davon ausgegangen, dass dem Kläger eine Zulassung auch deshalb nicht erteilt werden durfte, weil er nicht die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes erbringe. Ob das dazu vom LSG in Bezug genommene Urteil des Senats vom 14.3.2001 (B 6 KA 54/00 R - BSGE 88, 20 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12), in dem es um die Frage ging, ob Vertragsärzte die Erbringung von aus ihrer Sicht unzureichend vergüteten Leistungen ablehnen dürfen, auf die vorliegende Fallgestaltung übertragbar ist und welche Anforderungen angesichts einer zunehmenden Spezialisierung an die Breite des ärztlichen Leistungsangebots zu stellen sind, lässt der Senat dahinstehen. Wegen der der Zulassung entgegenstehenden vollzeitigen Tätigkeit des Klägers als Professor im Beamtenverhältnis kommt es darauf nicht mehr an.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 7. Juli 2010 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten auch des Beschwerdeverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 8.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

I. Streitig ist das Begehren der Klägerin, durch Erhalt der Genehmigung zur Verlegung eines Teils ihrer ärztlichen Tätigkeit an einen anderen Ort zwei volle Versorgungsaufträge ausüben zu können.

Die Klägerin erlangte im Mai 1993 eine Zulassung als Augenärztin zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung mit Vertragsarztsitz in Hanau (Stadtteil S.). Seit September 1993 führt sie gemäß Beschluss des Zulassungsausschusses zusätzlich die Fachgebietsbezeichnung Neurologie. Im Juni 2007 beantragte sie, ihr zu genehmigen, unter Beibehaltung ihres vollen Versorgungsauftrags als Augenärztin in Hanau ihren Vertragsarztsitz im Bereich der Neurologie nach Schlüchtern zu verlegen und diese ärztliche Tätigkeit im Rahmen des dortigen Medizinischen Versorgungszentrums mit vollem Versorgungsauftrag ausüben zu dürfen.

Dies lehnten der Zulassungs- und der Berufungsausschuss sowie das SG und LSG ab. Im Urteil des LSG (vom 7.7.2010) ist ausgeführt, das SGB V und die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) gingen davon aus, dass einem Arzt ein (einheitlicher) Vertragsarztsitz mit einem vollen oder einem hälftigen Versorgungsauftrag zugeordnet sei. Dieser Grundsatz sei allerdings modifiziert worden, insbesondere durch die Möglichkeiten, den Praxissitz zu verlegen und/oder zusätzlich an anderen Standorten tätig zu werden. Das Begehren der Klägerin entspreche aber keiner dieser zugelassenen Ausnahmen. Sie begehre eine "Aufspaltung" ihres Vertragsarztsitzes in zwei volle Sitze, einen zur Ausübung der Augenheilkunde in Hanau und einen zweiten zur Ausübung der Neurologie in Schlüchtern, beides mit je einem vollen Versorgungsauftrag. Darin, dass das SGB V und die Ärzte-ZV keine Möglichkeit zur Erlangung von zwei vollen Vertragsarztsitzen vorsähen, wie die Klägerin sie begehre, liege kein Verstoß gegen höherrangiges Recht. Insbesondere könne sie ihr Begehren nicht auf Art 12 Abs 1 GG gründen. Die von ihr erstrebte Zuerkennung zweier voller Versorgungsaufträge entspreche auch nicht dem ihr zuerkannten Zulassungsstatus. Ihr seien nicht zwei volle Versorgungsaufträge zuerkannt worden, sondern nur ein voller Versorgungsauftrag.

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG. Sie macht geltend, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg.

1. Das Vorbringen der Klägerin, der Rechtssache komme grundsätzliche Bedeutung zu (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG ), entspricht zwar den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG. Ihre Beschwerde ist mithin zulässig. Sie ist aber unbegründet, denn nicht alle Erfordernisse für die Revisionszulassung sind erfüllt.

Eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt insbesondere dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu siehe zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; siehe auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (siehe die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

Die Klägerin wirft sinngemäß die Rechtsfrage auf,
ob bei einer Vollzulassung für zwei Fachgebiete die Tätigkeit für eines davon an einen anderen Ort verlegt werden kann, während die Tätigkeit für das andere Fachgebiet am Ort der Hauptpraxis verbleibt,
ob mithin die Zulassung auf zwei Fachgebiete mit jeweils vollem Versorgungsauftrag aufgeteilt werden kann.

Wegen dieser Rechtsfrage kommt eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung nicht in Betracht. Denn die Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, weil sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften iVm der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt.

a) Der Beklagte und die Vorinstanzen haben zu Recht darauf abgestellt, dass das SGB V und die Ärzte-ZV davon ausgehen, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist. Dies hat das BSG schon bisher in seiner Rechtsprechung so gesehen. In den Urteilen BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 und BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 kommt deutlich zum Ausdruck, dass es sich bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets um nur eine Zulassung - und ebenso um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag - handelt(BSG aaO § 87 Nr 20 S 102 ff zur Festlegung der Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete; BSG aaO § 95 Nr 22 S 94 ff zum Recht des in zwei Fachgebieten zugelassenen Vertragsarztes, seine Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete zu beschränken) . Sinngemäß ist der Senat ebenso im Urteil zur gleichzeitigen vertragszahn- und vertragsärztlichen Zulassung eines Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen davon ausgegangen, dass dieser nur einen Versorgungsauftrag hat (vgl BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 - allerdings mit der Besonderheit, dass er infolge der Mitgliedschaft in der Kassenzahnärztlichen und der Kassenärztlichen Vereinigung über zwei - freilich inhaltlich verbundene - Zulassungen verfügt) .

Der Gesetzgeber hat zwar die Möglichkeit geschaffen, die ärztliche Tätigkeit auch an anderen Orten auszuüben, zB in Zweigpraxen und/oder ausgelagerten Praxisräumen (§ 98 Abs 2 Nr 13 SGB V iVm § 24 Abs 3 und Abs 5 Ärzte-ZV). Weiterhin können der volle Versorgungsauftrag auf einen hälftigen reduziert (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V iVm § 19a Abs 2 Ärzte-ZV) und der Vertragsarztsitz verlegt werden (§ 24 Abs 7 Ärzte-ZV). Diese Flexibilisierungsoptionen ändern aber nichts an dem Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist.

b) Hieran scheitert das Begehren der Klägerin. Sie will einen Teil ihrer ärztlichen Tätigkeit, nämlich die neurologischen Behandlungen, vom Vertragsarztsitz (in Hanau) trennen und an einen neu zu begründenden anderen Tätigkeitsort (Schlüchtern) verlegen und an beiden Orten je einen vollen Versorgungsauftrag ausüben.

Eine solche Kombination von teilweiser Sitzverlegung iVm der Gründung eines weiteren Standorts, mit der von ihr erstrebten Folge der Erlangung zweier voller Versorgungsaufträge, verlässt den Grundsatz, dass einem Arzt nur ein Versorgungsauftrag zugeordnet ist, in einer Weise, die keiner der vom Gesetz- bzw Verordnungsgeber normierten Ausnahmen entspricht: Rechtlich vorgesehen sind nur Sitzverlegungen gemäß § 24 Abs 7 Ärzte-ZV, wobei der gesamte Vertragsarztsitz an einen anderen Ort verlegt wird, und die Gründung von Zweigpraxen und ausgelagerten Praxisräumen gemäß § 24 Abs 3 und Abs 5 Ärzte-ZV, wobei zugleich die Tätigkeit in der Stammpraxis reduziert wird. Zu keinem dieser beiden Rechtsinstitute würde es passen, einem Arzt seinen bisherigen Stammsitz mit vollem Versorgungsauftrag zu belassen und zugleich die Wahrnehmung eines weiteren vollen Versorgungsauftrags an einem anderen Ort zu gestatten.

Eine Vermehrung der Versorgungsaufträge, wie die Klägerin sie begehrt, wäre insbesondere auch mit Gesichtspunkten der Bedarfsplanung und der vertragsärztlichen Honorarverteilung unvereinbar (in diesem Sinne bereits BSG vom 3.12.2010 - B 6 KA 39/10 B - RdNr 4 - zu einer Sonderbedarfszulassung mit vollem Versorgungsauftrag unter der Bedingung, dass die Jobsharing-Tätigkeit beendet werde).

c) Soweit die Klägerin die Rechtslage anders sieht, folgt der Senat dem nicht, ohne dass dazu ein Revisionsverfahren durchgeführt werden muss.

Ihr Vorbringen, der Grundsatz des strengen einheitlichen Vertragsarztsitzes sei zum 1.1.2007 aufgegeben worden, ist nicht zutreffend. Dieser Grundsatz ist zum 1.1.2007 lediglich gelockert worden, etwa durch die dargestellten erleichterten Möglichkeiten der Gründung von Zweigpraxen, durch die Befugnis, die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit auf einen hälftigen Versorgungsauftrag zu beschränken, und auch durch die Möglichkeit der Schaffung überörtlicher Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften. Für eine weitergehende Lockerung des Grundsatzes, dass einem Arzt nur ein Vertragsarztsitz und nur ein - voller oder hälftiger - Versorgungsauftrag zugeordnet ist, gibt es in den Gesetzes- und Verordnungsregelungen keinen Ansatzpunkt.

Auch den von der Klägerin angeführten Senatsentscheidungen kann nichts anderes entnommen werden. Weder aus der Möglichkeit, dass ein für zwei Fachgebiete zugelassener Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete beschränken darf (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22) , noch aus dem Urteil zu der Frage, wie die Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete festzulegen ist (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20) , ergibt sich etwas für die Möglichkeit einer Aufspaltung und Vermehrung des Versorgungsauftrags.

Schließlich kann auch nichts anderes aus Art 12 Abs 1 GG abgeleitet werden. Denn das Grundrecht auf Berufsausübung darf gemäß Art 12 Abs 1 Satz 2 GG durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt - auch beschränkt - werden. Beschränkungen auf Grund des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG sind zwar nicht unbegrenzt zulässig; insbesondere dürfen Eingriffe nicht unverhältnismäßig schwer wiegen. Diese Grenzen sind im Falle von Regelungen nur der Berufsausübung unter leichteren Voraussetzungen eingehalten als bei Regelungen der Berufswahl; sie sind im vorliegenden Fall, in dem nur die Berufsausübung betroffen ist, gewahrt. Der aus dem SGB V und der Ärzte-ZV abgeleitete Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet werden kann, liegt dem Ordnungssystem des Vertragsarztrechts mit der Bedarfsplanung und Honorarverteilung als wesentliches Element zugrunde. Dass darin ein unverhältnismäßig schwerer Eingriff liegen könnte, ist nicht greifbar und wird auch in der Beschwerdebegründung nicht aufgezeigt. Das Vorbringen der Klägerin in ihrer Antragsbegründung vom 28.8.2007, sie habe erhebliche Honorarrückgänge zu verzeichnen, kann eine Unverhältnismäßigkeit nicht begründen und ist - wohl deshalb - auch nicht in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde wiederholt worden.

2. Von einer weiteren Begründung wird gemäß § 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG abgesehen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten ist hinsichtlich der Beigeladenen zu 2. bis 8. nicht veranlasst, weil keiner von ihnen einen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz. Seine Bemessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.