Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 16. März 2016 - L 12 KA 38/15

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 26. August 2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7.

Der Kläger wendet sich gegen eine Nebenbestimmung zu seiner Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.

Der 1963 geborene Kläger ist seit 2004 approbierter psychologischer Psychotherapeut und im Arztregister der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung eingetragen. Er ist im Status eines Beamten auf Lebenszeit in Vollzeit als Leiter einer Abteilung in einer Strafvollzugseinrichtung in Halle/Saale tätig.

Zur Begründung seines hiergegen eingelegten Widerspruchs trug der Kläger vor, das BSG habe festgestellt, dass ein in Vollzeit beschäftigter Psychotherapeut maximal 1/3 der wöchentlichen Arbeitszeit, also 13 Stunden auf eine Nebentätigkeit verwenden dürfe. Dabei lege das BSG eine Wochenarbeitszeit von 53 Stunden zugrunde. Bei einer Teilzulassung von 20 Wochenstunden könne demnach eine weitere Beschäftigung im Umfang von 33 Wochenstunden ausgeübt werden. Die Wochenarbeitszeit von 53 Stunden werde er nicht überschreiten, wenn er 10 bis 13 Stunden pro Woche in seiner Praxis arbeite, um den hälftigen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Er wolle seine Vollbeschäftigung in der Sozialtherapeutischen Anstalt behalten, in der er eine große Abteilung leite und Psychotherapien durchführe.

Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch mit Beschluss vom 15.8.2007 zurück. Die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung setze voraus, dass der Arzt/Psychotherapeut in Vollzeit tätig sei. Dies sei nicht der Fall, wenn neben der Zulassung eine Beschäftigung mit wöchentlich mehr als 13 Stunden ausgeübt werde. Hieraus lasse sich ableiten, dass bei einer hälftigen vertragsärztlichen Tätigkeit eine weitere Beschäftigung den Umfang von 26 Wochenstunden nicht überschreiten dürfe. Eine vertragsärztliche Tätigkeit quasi als Nebenberuf sei nach gegenwärtiger Rechtslage nicht vorstellbar.

Dagegen hat der Kläger Klage erhoben mit dem Ziel der Beseitigung der Bedingung. Eine Teilzulassung verpflichte ihn lediglich zu einer Arbeitszeit von 20 Stunden pro Woche, sodass er daneben noch mindestens 33 Stunden pro Woche einer anderen Beschäftigung nachgehen könne. Aus der nunmehr zulässigen hälftigen Zulassung folge, dass neben der reduzierten vertragsärztlichen Tätigkeit noch eine andere berufliche Tätigkeit möglich sei, selbst wenn diese den Charakter eines Hauptberufes aufweise. Er sei in der Sozialtherapeutischen Anstalt täglich von 7.00 Uhr bis 15.30 Uhr beschäftigt, so dass er ab 16.30 Uhr bis 18.30 Uhr seinen Patienten für ambulante Behandlungen zur Verfügung stehen könne. Darüber hinaus sei er per Mobiltelefon erreichbar. Nach dem Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) müsse ein zugelassener Psychotherapeut nur Sprechstunden in einem Umfang von 10 Stunden pro Woche anbieten. Die Ansicht des Beklagten, wonach er daneben nur eine untergeordnete andere Tätigkeit ausüben dürfe, sei eine unzulässige Beschränkung seiner Berufsausübungsfreiheit. Nach einem Hinweis des SG hat der Kläger erklärt, er werde als Psychotherapeut keine entlassenen Strafgefangenen, sondern „normale“ Patienten psychotherapeutisch behandeln.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 26.8.2009). Wegen der isolierten Anfechtbarkeit der Nebenbestimmungen zur Zulassung sei das Gericht nicht befugt zu prüfen, ob die Zulassung wegen einer Unvereinbarkeit des Dienstverhältnisses des Klägers mit einer Tätigkeit als Vertragspsychotherapeut iS des § 20 Abs 2 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) nicht hätte erteilt werden dürfen. Gegenstand des Verfahrens sei nur die angefochtene Bedingung, das vollzeitige Dienstverhältnis bis zum Tag der Niederlassung auf höchstens 26 Stunden wöchentlich zu reduzieren. Diese Bedingung sei rechtmäßig. Die Zulassung dürfe mit einer Nebenbestimmung verbunden werden, wenn dadurch ein der Eignung entgegenstehender Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt des Eintritts ihrer Unanfechtbarkeit beseitigt werde. Der Gesetzgeber habe mit der Eröffnung eines flexibleren Einsatzes von Krankenhausärzten auch in der ambulanten Versorgung nicht das Geeignetheitskriterium des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV aufweichen wollen. Aus der Rechtsprechung des BSG, wonach neben einer vollen vertragsärztlichen oder vertragspsychotherapeutischen Zulassung nur eine Tätigkeit im Umfang von bis zu 13 Stunden wöchentlich ausgeübt werden dürfe, lasse sich ableiten, dass auch bei einer Halbierung des Versorgungsauftrages die weitere Beschäftigung nicht mehr als zwei Drittel der wöchentlichen Arbeitszeit, mithin 26 Stunden pro Woche, einnehmen dürfe. Jedenfalls sei ein weiteres Beschäftigungsverhältnis, das in Vollzeit ausgeübt werde, ausgeschlossen. Beide Tätigkeiten seien in dem vom Kläger beabsichtigten zeitlichen Zuschnitt nicht miteinander vereinbar, ohne dass insbesondere die vertragspsychotherapeutische Versorgung aufgrund der begrenzten menschlichen Arbeitskraft qualitative Einbußen erleide. Der Umfang der Vollzeittätigkeit sowie die Einbindung in das Zeitregime des Dienstherrn ließen erwarten, dass diese Gestaltung zu Lasten der gesetzlich Versicherten und der vertragspsychotherapeutischen Versorgung ginge. Dabei sei auch die nach § 17 Abs 1 BMV-Ä bestehende Verpflichtung zu berücksichtigen, wonach das Angebot an Sprechstunden an dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung auszurichten sei. Der Kläger sei aufgrund seiner Vollzeitbeschäftigung aber nur in der Lage, am späteren Nachmittag und am Abend Sprechstunden anzubieten. Überdies erschöpfe sich der erforderliche Zeitaufwand für einen hälftigen Versorgungsauftrag nicht in dem Angebot, eine Mindestanzahl an Sprechstunden abzuhalten. Es müsse daneben für die Versicherten die Möglichkeit der Kontaktaufnahme zum Kläger bestehen. Dies sei bei der Bestimmung des erforderlichen Zeitaufwands ebenso zu berücksichtigen, wie die Zeit, die er für den Weg zur Praxis und zurück benötige sowie die Zeit für die Vor- und Nachbereitung der Sprechstunden. § 19a Ärzte-ZV diene nach der Vorstellung des Gesetzgebers in erster Linie der besseren Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Auch möge der Gesetzgeber eine bessere Verzahnung von stationärer und ambulanter Versorgung im Blick gehabt haben, nicht aber eine Kumulierung von Erwerbstätigkeiten. Nach wie vor bewirke der besondere Charakter der Zulassung, dass der Vertragsarzt sich zuvörderst der Versorgung der Versicherten zu widmen habe und andere Tätigkeiten nur nachrangig ausgeübt werden dürften. Mit den geplanten 10 Sprechstunden pro Woche sei eine den Bedürfnissen der Versicherten angepasste Gestaltung nicht möglich. Erst bei einer Reduzierung der Dienstzeit im Hauptamt verbleibe genügend Arbeitskraft und ein ausreichender Zeitrahmen. Auch die Möglichkeit einer freien Gestaltung der Arbeitszeit rechtfertige keine Lockerung der zeitlichen Begrenzung. Die vom Beklagten vorgenommene Ausgestaltung sei verfassungsrechtlich nicht bedenklich. Die Vorschriften der Ärzte-ZV seien eine zulässige Schranke beruflicher Tätigkeit iS des Art 12 Abs 1 GG.

Der Kläger hat gegen das Urteil Sprungrevision eingelegt. Seine Tätigkeit in der Sozialtherapeutischen Anstalt stehe seiner Eignung, als Psychologischer Psychotherapeut im Umfang einer hälftigen Zulassung vertragsärztlich tätig zu sein, nicht entgegen. Mit der Neuregelung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV habe der Gesetzgeber erkennbar die Versorgungspflichten des Vertragsarztes beschränken wollen, um die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten zu flexibilisieren. § 20 Abs 2 Ärzte-ZV erlaube im Rahmen einer Teilzulassung ua die Ausübung einer Beschäftigung als angestellter Krankenhausarzt neben der Niederlassung als Vertragsarzt. In solchen Fällen könne die vertragsärztliche Tätigkeit kaum als Hauptberuf eingestuft werden. Der Gesetzesbegründung sei klar zu entnehmen, dass mit der Verminderung des Versorgungsauftrages auf die Hälfte Nebentätigkeiten von weit mehr als 13 Stunden wöchentlich zulässig sein müssten. Aus der vom BSG festgelegten Grenze von 13-Wochen-Stunden für Nebentätigkeiten bei Vollzulassungen folge nicht automatisch eine Grenze von 26-Wochen-Stunden für Tätigkeiten neben einem hälftigen Versorgungsauftrag. Bei einer hälftigen Zulassung dürfe er vielmehr mindestens 33 Stunden in einem Dienstverhältnis tätig sein. Aufgrund seiner täglichen Arbeitszeit von 7.00 Uhr bis 15.30 Uhr sei es ihm möglich, täglich zwischen 16.00 Uhr und 18.30 Uhr seinen Patienten auch in Notfällen zur Verfügung zu stehen, darüber hinaus sei seine private telefonische Erreichbarkeit über ein separates Mobiltelefon gesichert. Er sei ohne Weiteres in der Lage, Sprechstunden im Umfang von mindestens 10 Stunden wöchentlich anzubieten. Auch die bedarfsplanungsrechtliche Berücksichtigung der Teilzulassung mit dem Faktor 0,5 verlange eine Neubestimmung des zulässigen Umfangs der Nebentätigkeiten. Er werde durch die rein hypothetische Annahme des SG, die Begrenzung der Arbeitszeit auf 26 Wochenstunden sei ein Gebot der begrenzten psychischen und physischen Leistungsfähigkeit, in seinem Grundrecht aus Art 2 GG verletzt. Mit der Begrenzung seiner Vollzeitbeschäftigung werde in sein Grundrecht auf Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG eingegriffen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 26. August 2009 und die Bestimmung im Beschluss des Beklagten vom 15. August 2007, wonach sein Dienstverhältnis bis zum Tag der Niederlassung auf höchstens 26 Stunden pro Woche zu reduzieren ist, aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 1. vertritt die Auffassung, dass neben einer hälftigen Zulassung keine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt werden dürfe. Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Die Revision ist nicht begründet. Zu Recht hat das SG die der Zulassung beigefügte Bedingung für rechtmäßig erachtet.

1. Die Anfechtungsklage, mit der der Kläger isoliert die Beseitigung der ihn belastenden Nebenbestimmung begehrt, ist zulässig. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats dürfen Zulassungsentscheidungen nach Maßgabe gesetzlicher Regelungen mit Nebenbestimmungen versehen werden, die dann alleiniger Gegenstand von Anfechtungsklagen sein können (BSGE 89, 134, 135 ff = BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 19 ff; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 1 RdNr 6). Die Frage, ob im Übrigen die Voraussetzungen für eine Zulassung vorlagen, ist damit der gerichtlichen Prüfung entzogen. Das SG hat daher zu Recht ausgeführt, dass nicht mehr darüber zu entscheiden ist, ob der Kläger deshalb keinen Anspruch auf eine Zulassung hatte, weil seine Tätigkeit in der Strafvollzugseinrichtung ihrer Art nach inkompatibel mit der vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit iS des § 20 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV ist. Der Senat weist allerdings darauf hin, dass er uneingeschränkt an seiner Rechtsprechung festhält, dass die psychologische Behandlung ehemaliger Straftäter, bei der die Durchsetzung strafgerichtlicher Therapieauflagen und die Verhinderung von Rückfalltaten im Vordergrund stehen, typischerweise keine Behandlung iS des Krankenversicherungsrechts ist, ein Psychologischer Psychotherapeut mithin für derartige Behandlungen auch nicht zugelassen werden kann (vgl BSG SozR 4-5520 § 31 Nr 1; vgl zu möglichen Interessenkollisionen auch BSGE 89, 134, 144 ff = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 28 ff; BSG SozR 4-5520 § 31 Nr 3).

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine Zulassung ohne die Bedingung. Rechtsgrundlage der angegriffenen Nebenbestimmung ist § 32 Abs 1 SGB X iVm § 20 Abs 3 Ärzte-ZV idF vom 2.12.2007 (BGBl I 2686). Nach § 32 Abs 1 SGB X darf ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden. Die Zulassung zum Vertragsarzt erfolgt als gebundene Entscheidung. Nach dem für Psychotherapeuten entsprechend geltenden (§ 72 Abs 1 Satz 2 SGB V) § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V kann sich jeder Arzt um die Zulassung als Vertragsarzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag und für Psychotherapeuten nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95c SGB V(§ 95 Abs 2 Satz 3 Nr 1 SGB V). Das Nähere regelt nach § 95 Abs 2 Satz 4 SGB V die Ärzte-ZV, die gemäß § 1 Abs 3 Ärzte-ZV auf Psychotherapeuten entsprechende Anwendung findet. Nach § 20 Abs 3 Ärzte-ZV kann die Zulassung, wenn beim Arzt Hinderungsgründe nach § 20 Abs 1 oder 2 Ärzte-ZV vorliegen, "unter der Bedingung" erfolgen, dass der seiner Eignung entgegenstehende Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt wird, in dem die Entscheidung über die Zulassung unanfechtbar geworden ist.

a) Eine solche Bedingung iS des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV liegt hier vor. Es kann offen bleiben, ob hier der Sache nach eine aufschiebende oder entsprechend dem Wortlaut eine auflösende Bedingung vorlag. Auch letztere ist von der Rechtsgrundlage des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV gedeckt. Die gewählte Formulierung, wonach der Arzt "unter der Bedingung zugelassen werden kann, dass der seiner Eignung entgegenstehende Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt wird, in dem die Entscheidung über die Zulassung unanfechtbar geworden ist", legt zwar nahe, dass eine aufschiebende Bedingung gemeint ist (so auch Wenner, GesR 2004, 353, 360), schließt aber die auflösende Bedingung nicht aus. Die nach § 20 Abs 3 Ärzte-ZV vorgesehenen Bedingungen sorgen dafür, dass die Zulassung im Fall mangelnder Eignung nicht gänzlich versagt werden muss, sie flankieren den relativ schwerwiegenden Eingriff in die grundrechtlich geschützte Berufsfreiheit(vgl BSGE 76, 59, 63 = SozR 3-5520 § 20 Nr 1 S 6; Wenner, aaO, S 360). Für den Zulassungsbewerber kann im Einzelfall die auflösende Bedingung die im Vergleich zur aufschiebenden Bedingung mildere Bedingung sein, der Senat hält sie daher grundsätzlich für möglich (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 9, 10).

b) Die der Zulassung beigefügte Bedingung verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er steht ohne Reduzierung seiner wöchentlichen Dienstzeit iS des § 20 Abs 1 Satz 1 iVm § 1 Abs 3 Ärzte-ZV "wegen eines Beschäftigungsverhältnisses …. für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung". Damit dieser Hinderungsgrund entfällt, darf die zeitliche Inanspruchnahme durch ein Beschäftigungsverhältnis neben einem hälftigen Versorgungsauftrag in der vertragsärztlichen Versorgung nicht mehr als 2/3 der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit, mithin höchstens ca 26 Wochenstunden betragen.

Zu den Beschäftigungsverhältnissen iS des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV gehören alle Tätigkeiten in einem Arbeits- oder einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis(BSG, Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - juris RdNr 10 - Hochschullehrerin; Hess in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand: Januar 2010, § 95 SGB V RdNr 43). Der Kläger ist im Status eines Beamten auf Lebenszeit des Landes Sachsen-Anhalt und damit in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig.

aa) Weder § 95 Abs 3 SGB V noch § 20 Abs 1 Ärzte-ZV bestimmen ausdrücklich, wann ein Bewerber wegen einer weiteren Beschäftigung nicht für die angestrebte vertragsärztliche bzw psychotherapeutische Versorgung in erforderlichem Maße persönlich zur Verfügung steht. Sie formulieren keine relativen oder absoluten Zeitgrenzen für neben einer vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübte Beschäftigungen. Der Gesetzgeber hat auch bei der Einfügung des § 19a Ärzte-ZV(durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006, BGBl I 3439) davon abgesehen, konkrete normative Vorgaben zu machen. § 19a Abs 1 Ärzte-ZV verpflichtet den zugelassenen Vertragsarzt, die vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig auszuüben. Nach § 19a Abs 2 Ärzte-ZV ist der Arzt aber berechtigt, seinen Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte des Versorgungsauftrages nach Abs 1 zu reduzieren. Die Begründung des Gesetzentwurfs führt zu § 19a Ärzte-ZV aus, der Regelungsinhalt des Abs 1 entspreche dem bisherigen, durch die Rechtsprechung des BSG konkretisierten Recht(BT-Drucks 16/2474 S 28). Dem Merkmal der vollzeitigen Tätigkeit stehe nicht entgegen, wenn der Vertragsarzt eine Nebentätigkeit ausübe, die sich in dem vom BSG bestimmten Rahmen bewege. Vorstellungen zur Umsetzung der Rechtsprechung auf die Fälle eines hälftigen Versorgungsauftrags enthält die Gesetzesbegründung nicht.

bb) Die in Bezug genommene Rechtsprechung des Senats hat in einem Urteil vom 30.1.2002 ihren Ausgangspunkt genommen und ist in nachfolgenden Entscheidungen bestätigt worden (Urteil vom 30.1.2002, - BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3; Urteil vom 11.9.2002 - SozR 3-5520 § 20 Nr 4; Urteil vom 5.2.2003 - SozR 4-2500 § 95 Nr 2; Beschluss vom 29.11.2006 - SozR 4-1500 § 153 Nr 3; diese Rspr bestätigend BVerfG , Beschlüsse vom 23.9.2002 - 1 BvR 1315/02 - und vom 12.2.2003 - 1 BvR 59/03 -). Der Senat hat unter Geltung der Rechtslage vor dem VÄndG entschieden, dass neben einer vertragsärztlichen Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag - den hälftigen gab es noch nicht - nur eine weitere Beschäftigung von nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich ausgeübt werden darf. Unter Heranziehung dieser Rechtsprechung des Senats und unter Berücksichtigung der Besonderheiten, die sich für einen hälftigen Versorgungsauftrag ergeben, ist die Verpflichtung zur Reduzierung der wöchentlichen Dienstzeit auf 26 Stunden nicht zu beanstanden. Ausgeschlossen ist auch neben der Wahrnehmung eines hälftigen Versorgungsauftrags eine vollzeitige Beschäftigung.

Der Senat hat allerdings bereits zum vollen Versorgungsauftrag entschieden, dass es nicht erforderlich ist, dass ein Zulassungsbewerber seine gesamte Arbeitskraft für die Tätigkeit in der vertragsärztlichen bzw -psychotherapeutischen Versorgung einsetzt. Er muss aber entsprechend dem Bedürfnis nach Sicherung einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten und den Gegebenheiten seines Praxisbereichs regelmäßig zu den üblichen Sprechzeiten für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen und in den Grenzen der Zumutbarkeit und Üblichkeit auch für Notfallbehandlungen und für andere wichtige Fälle außerhalb der Sprechzeiten tätig sein können (BSGE 89, 134, 137 ff = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 21 ff; BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 39). Zur Beurteilung des zeitlich "Üblichen" hat der Senat nicht statische Werte, sondern die einem gesellschaftlichen Wandel unterliegenden tatsächlichen Verhältnisse sowie die rechtlichen Rahmenbedingungen wie die Zulässigkeit eines Job-Sharing bei Vertragsärzten herangezogen.

(1) Wie für den vor Inkrafttreten des § 19a Abs 1 Ärzte-ZV allein vorgesehenen vollen Versorgungsauftrag fehlen für die Bestimmung des üblichen zeitlichen Umfangs der vertragsärztlichen Tätigkeit im Umfang des halben Versorgungsauftrages normative Konkretisierungen. Eine solche Konkretisierung ist nicht in § 17 Abs 1a BMV-Ä/§ 13 Abs 7a Satz 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) zu sehen. § 17 Abs 1 BMV-Ä in der bis zum 30.6.2007 geltenden Fassung enthielt lediglich eine allgemeine Verpflichtung, Sprechstunden entsprechend dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung und den Gegebenheiten seines Praxisbereiches anzubieten. Seit dem 1.7.2007 legen § 17 Abs 1a BMV-Ä(bekanntgemacht im DÄ vom 8.6.2007, A 445, 1689) bzw § 13 Abs7a EKV-Ä (bekanntgemacht im DÄ vom 8.6.2007, A 1691, 1694) fest, dass der sich aus der Zulassung ergebende Versorgungsauftrag dadurch zu erfüllen ist, dass der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich im Umfang von wöchentlich 20 Stunden in Form von Sprechstunden zur Verfügung steht (Satz 1) und für den halben Versorgungsauftrag im Umfang von 10 Stunden (Satz 2). Damit wird aber zum einen nur ein Mindestumfang definiert, nicht der übliche Umfang des Sprechstundenangebots (vgl Schallen, Zulassungsverordnung, 7. Aufl 2009, § 19a RdNr 3, § 20 RdNr 6). Zum anderen erschöpft sich die vertragsärztliche Tätigkeit, worauf das SG zu Recht hinweist, nicht darin, dass der Arzt in den vorgegebenen 10 Stunden Sprechzeit zur Verfügung steht. Der Zeitaufwand des Vertragsarztes umfasst vielmehr neben den Sprechstunden auch die notwendige Zeit für Bereitschaft außerhalb der Sprechzeiten und den Notdienst. Darüber hinaus bindet vertragsärztliche Tätigkeit auch Zeit für Verwaltung, Abrechnungen und speziell bei psychotherapeutischer Versorgung auch für Dokumentation, Berichts- und Gutachtenerstellung (vgl die Dokumentations- und Berichtspflichten nach §§ 12, 24 Abs 2, 25 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie - Psychotherapie-Richtlinie - idF vom 19.2.2009, zuletzt geändert am 15.10.2009). Im Wege der Typisierung ist zu den mindestens 10 Sprechstunden pro Woche ein Aufschlag von 30 bis 50 % für notwendige Begleitleistungen zu addieren, so dass sich für den halben Versorgungsauftrag eine Zeit von insgesamt mindestens 13 bis 15 Stunden wöchentlich ermitteln lässt.

(2) Sind damit die zeitlichen Mindestanforderungen bei einem hälftigen Versorgungsauftrag markiert, fehlt es aber nach wie vor an ausreichenden Anhaltspunkten für die Bestimmung des Merkmals des "Zur-Verfügung-Stehens in üblichem Umfang". Der Senat hat in seinem Urteil vom 30.1.2002 dargelegt, dass es angesichts der höchst unterschiedlichen Praxistätigkeit von Vertragsärzten mit großen Schwierigkeiten verbunden ist, eine zeitliche Grenze für den üblichen Aufwand für die vertragsärztliche bzw -psychotherapeutische Tätigkeit von der hierfür tatsächlich aufgewandten Arbeitszeit der Leistungserbringer her zu ziehen (BSGE 89, 134, 139 ff = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 23 ff). Auch die Rechtsprechung zum rechtlich gebotenen Mindestpunktwert bei überwiegend zeitgebundener psychotherapeutischer Tätigkeit liefert als Modellberechnung insofern keine tauglichen Kriterien. Dass die Heterogenität der Verhältnisse die Bestimmung der üblichen Praxistätigkeit erschwert, gilt für den halben ebenso wie für den vollen Versorgungsauftrag. Der Senat hält es auch hier für sachgerechter, das Zur-Verfügung-Stehen in erforderlichem Umfang iS des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV typisierend vom höchstmöglichen Rahmen des Beschäftigungsverhältnisses her zu bestimmen.

Dabei ist Ausgangspunkt der Beurteilung, dass Beschränkungen aufgrund einer anderweitigen Erwerbstätigkeit grundsätzlich geeignet sind, sich auf die gleichzeitige Tätigkeit im System des SGB V störend auszuwirken (BSGE 89, 134, 140f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 25). Der Umfang dieser Auswirkungen hängt von der Intensität der Bindung durch die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübte Erwerbstätigkeit ab. Die Einbindung in eine externe Arbeitsorganisation bzw eine Anbindung an eine fremdgesteuerte Betriebs- bzw Unternehmensstruktur wächst mit dem Umfang der zeitlichen Inanspruchnahme durch diese Tätigkeit. Allerdings ist für einen halben Versorgungsauftrag - anders als bei einem vollen Versorgungsauftrag (vgl BSG aaO) - nicht zu fordern, dass von der weiteren Erwerbstätigkeit keine prägende Wirkung für den beruflichen Status ausgehen darf. Bei einer Halbierung des Versorgungsauftrages und damit notwendiger Reduzierung von Tätigkeit und Einkommen des Vertragsarztes muss die vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr als Hauptberuf ausgeübt werden. Ein hälftiger Versorgungsauftrag lässt bereits nach dem Wortlaut Raum für eine andere Hälfte. Das entspricht auch der Intention der Einführung des § 19a Ärzte-ZV, die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten von Ärzten insbesondere zur besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf zu flexibilisieren(BR-Drucks 353/06 S 31, 45; BT-Drucks 16/2474 S 21). Möglich ist aber auch eine zur vertragsärztlichen Tätigkeit gleich gewichtige (Zweit-)Beschäftigung.

Ausgehend hiervon ist es ausgeschlossen, dass neben der Wahrnehmung eines hälftigen Versorgungsauftrags eine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt wird. Ein regelmäßiges und verlässliches Angebot von Sprechstunden und den anderen erforderlichen vertragsärztlichen Leistungen zu üblichen Zeiten kann bei einer vollzeitigen Einbindung in die Arbeitsorganisation eines Arbeitgebers oder Dienstherrn nicht gemacht werden. Der mögliche Einwand eines Zulassungsbewerbers, er stehe zwar formal in einer vollzeitigen Beschäftigung, arbeite aber tatsächlich nicht in dem entsprechenden Umfang, ist insoweit ohne rechtliche Relevanz (vgl Beschluss des Senats vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - juris RdNr 10).

Noch vertretbar ist es, bei einem hälftigen Versorgungsauftrag ein angemessenes Zur-Verfügung-Stehen iS des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV im Fall einer weiteren Beschäftigung im Umfang von höchstens 26 Wochenstunden anzunehmen. Der Senat hat sich zur Bestimmung der einer vertragsärztlichen Tätigkeit mit einem vollen Versorgungsauftrag entgegenstehenden Wochenarbeitszeit ua an dem Umfang der zum damaligen Zeitpunkt im öffentlichen Dienst bestehenden Arbeitsverpflichtung orientiert und bei vergröbernd-typisierender Betrachtung ein Drittel, mithin 13 Stunden wöchentlich, als Grenze angesehen. Diese Entscheidung ist vom Gesetzgeber ausweislich der Begründung zur Einführung des § 19a Abs 1 Ärzte-ZV für den vollen Versorgungsauftrag aufgegriffen worden. Schon aus Gründen der Gleichbehandlung von Inhabern einer vollen Zulassung nach § 19a Abs 1 Ärzte-ZV und eines beschränkten Versorgungsauftrags nach § 19a Abs 2 Ärzte-ZV muss sie auch für den hälftigen Versorgungsauftrag als Bezugspunkt für die Bestimmung der im Verhältnis zur vertragsärztlichen "Hälfte" noch zulässigen weiteren "Beschäftigungshälfte" herangezogen werden. Allerdings ist der "zeitlich übliche" Einsatz der Arbeitskraft gerade im Dienstleistungssektor über die Jahre wandelbar (so schon der Senat in BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22), wobei er sich seit der Entscheidung aus dem Jahr 2002 in der Tendenz nach oben entwickelt hat (Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 16 RdNr 12 aE; ders GesR 2004, 353, 355 Fußnote 15) und auch unter Berücksichtigung der aktuellen Arbeitsverhältnisse nicht einheitlich zu bestimmen ist. Bei Zugrundelegung einer gegenwärtig üblichen Arbeitszeit von 39 bis 42 Wochenstunden ist eine Beschäftigung im halbtägigen Umfang, damit von ca 19 Wochenstunden bis 21 Stunden grundsätzlich als weitere Hälfte neben der vertragsärztlichen Tätigkeit unbedenklich. Sie entspricht der rechnerischen Hälfte der üblichen Wochenarbeitszeit, und bei dieser Stundenzahl ist in aller Regel nicht zweifelhaft, dass der Beschäftigte als Vertragsarzt seinen hälftigen Versorgungsauftrag erfüllen kann.

Aber auch eine darüber hinausgehende Beschäftigung neben dem hälftigen Versorgungsauftrag im Umfang von maximal 26 Wochenstunden ist nicht generell ausgeschlossen (so im Ergebnis auch: Fiedler/Fürstenberg, NZS 2007, 184, 185; Schirmer, Anmerkungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zum VÄndG vom 10.1.2007, S 51; aA Schallen, Zulassungsverordnung, 7. Aufl 2009, § 20 RdNr 8: 20 Stunden; Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Bd II, 5. Aufl, Stand: Juni 2007, § 19a Ärzte-ZV RdNr 2). Diese zeitliche Grenze entspricht dem doppelten zeitlichen Umfang, den der Senat neben einem vollen Versorgungsauftrag für vertretbar hält. Ebenso ergibt sich diese Höchststundenzahl, wenn man ausgehend von dem Urteil vom 30.1.2002, das eine übliche Wochenarbeitszeit von 39 Stunden zugrunde legt und den zulässigen Umfang einer weiteren Beschäftigung auf ein Drittel dieser Arbeitszeit bestimmt, typisierend eine Begrenzung der Gesamt-Wochenarbeitszeit auf maximal 52 Stunden vornimmt und diese halbiert. Die Annahme einer solchen wöchentlichen Höchststundenzahl liegt über der vom Arbeitszeitgesetz (ArbZG) in § 3 Satz 1 festgelegten wöchentlichen Höchstarbeitszeit von 48 Stunden(ArbZG vom 6.6.1994, zuletzt geändert am 15.7.2009, BGBl I 1939) und berücksichtigt eine individuell oder berufsgruppenbedingt erhöhte Leistungsbereitschaft. Sie berücksichtigt aber auch die Grenze menschlicher physischer und auch psychischer Belastbarkeit, die allgemein bei 65 Stunden pro Woche liegen dürfte (von solchen geleisteten Höchstarbeitszeiten für Vertragsärzte berichtet der Senat in BSGE 89, 134, 139 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 23). Das ArbZG geht auch insoweit typisierend aus Gründen des Gesundheitsschutzes - wenn auch für freie Berufe nicht rechtsverbindlich - von einer Arbeitszeithöchstgrenze von 60 Stunden aus, die nicht dauerhaft ausgeschöpft werden sollte (§ 3 Satz 2 ArbZG iVm § 9 ArbZG). Nicht maßgebend sein kann dagegen für die wöchentliche Höchststundenzahl eine (vermeintliche) individuelle Grenze oder eine individuell vom einzelnen Bewerber angegebene (so der Senat schon zum vollen Versorgungsauftrag BSGE 89, 134, 143 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 27 f). Schließlich liegt die Grenze von 26 Wochenstunden bereits deutlich über einer halbschichtigen Tätigkeit. Bis zu dieser Stundenzahl wöchentlich kann die von § 17 Abs 1a BMV-Ä/§ 13 Abs 7a EKV-Ä verbindlich bestimmte Mindestsprechstundenzahl mit den notwendigen Begleitleistungen noch sichergestellt werden. Addiert man den nach § 17 Abs 1a BMV-Ä/§ 13 Abs 7a EKV-Ä für einen hälftigen Versorgungsauftrag mindestens anzusetzenden Zeitaufwand von 13 bis 15 Stunden zu einer Wochenarbeitszeit von 26 Stunden, ergibt sich wiederum eine ungefähre zeitliche Inanspruchnahme im Umfang einer vollschichtigen Beschäftigung, nämlich 39 bis 41 Stunden wöchentlich.

cc) Eine andere Beurteilung folgt auch nicht daraus, dass auch die Anstellung eines Psychotherapeuten oder ein Job-Sharing rechtlich möglich wäre. Die vertragsärztliche Tätigkeit ist nach wie vor geprägt durch den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung (§ 15 Abs 1 Satz 1 BMV-Ä/§ 14 Abs 1 Satz 1 EKV-Ä, § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV). Dieser ist zwar durch das VÄndG mit den erweiterten Möglichkeiten der Anstellung von Ärzten teilweise gelockert worden (§ 95 Abs 9 SGB V und § 32b Ärzte-ZV, dazu Steinhilper in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 26 RdNr 55 ff). Nicht verändert sind durch diese Optionen aber der Status und die daraus resultierenden rechtlichen Pflichten eines zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes. Die damit geschaffenen Delegationsmöglichkeiten sind zudem begrenzt durch spezielle Kenntnisse des Arztes und - gerade im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung - durch ein besonderes Vertrauensverhältnis zwischen Therapeut und Patient; so schließt § 14 Abs 3 Satz 1 BMV-Ä eine Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen grundsätzlich aus(dazu Steinhilper, aaO, § 26 RdNr 58).

dd) Schließlich verbieten auch Aspekte der Bedarfsplanung die Ausdehnung einer Beschäftigung neben der hälftigen vertragsärztlichen Tätigkeit auf über 26 Wochenstunden. Auch nach Einführung des hälftigen Versorgungsauftrages ist das Vertragsarztsystem auf gleichartige Verhältnisse in der Konkurrenzsituation der Leistungserbringer angelegt. Die Konkurrenzverhältnisse sind schon bedingt durch die Möglichkeit der Beschränkung des Versorgungsauftrags auf die Hälfte nicht mehr gleichartig. Um eine Systemstörung zu vermeiden, verbietet sich aber eine zu große Ungleichheit in den Verhältnissen der Leistungserbringer (vgl BSGE 89, 134, 142 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 26 f; BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 40 f). Der Bedarfsplanung liegt notwendig die Vorstellung zugrunde, dass der hälftige Versorgungsauftrag, der nach § 17 Abs 2 der auf § 99 Abs 1 Satz 1 SGB V beruhenden Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA(in der Neufassung vom 15.2.2007, zuletzt geändert am 18.3.2010, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2010 S 2133; in Kraft getreten am 19.6.2010) in der Bedarfsplanung mit dem Faktor 0,5 erfasst wird, auch tatsächlich wahrgenommen wird (zur bestehenden Diskrepanz zwischen dem bedarfsplanungsrechtlichen Versorgungsgrad und der tatsächlichen Versorgung im Bereich der Psychotherapie: Schiller/Pavlovic, MedR 2007, 86, 87). Auch für einen hälftigen Versorgungsauftrag müssen solche Bewerber ausgeschlossen werden, die erkennbar eine bloße "Zulassung auf Vorrat" als Option auf eine weitere Erwerbsmöglichkeit anstreben. Der Senat hat bereits in seiner Entscheidung vom 30.1.2002 ausgeführt, dass es Hinweise für eine solche Entwicklung gerade im Bereich der Psychologischen Psychotherapie gibt (vgl BSGE 89, 134, 142 f = SozR 5520 § 20 Nr 3 S 27).

ee) Zum Umfang der Beschäftigung einerseits sowie den rechtlichen und tatsächlichen Möglichkeiten der Wahrnehmung des hälftigen Versorgungsauftrags andererseits können die Zulassungsgremien insbesondere bei Bewerbern, die nach öffentlich-rechtlichen Vorschriften für ihre vertragsärztliche Tätigkeit einer Nebentätigkeitsgenehmigung bedürfen, deren Vorlage verlangen. Ist eine Erlaubnis für eine Nebentätigkeit nicht erteilt, kommt eine Zulassung nicht in Betracht. Legt der Zulassungsbewerber hingegen eine Nebentätigkeitsgenehmigung vor, bedarf es keiner eigenständigen Überprüfung durch die Zulassungsgremien, ob die Erlaubnis in diesem Umfang nach den einschlägigen Vorschriften des öffentlichen Dienstrechts erteilt werden durfte (vgl Beschluss des Senats vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - juris RdNr 10). Aus der Nebentätigkeitsgenehmigung sollte nicht nur ersichtlich sein, in welchem Umfang der Bewerber neben seiner abhängigen Beschäftigung tätig sein darf. Außer der zeitlichen Dimension kommt auch dem Aspekt der freien Disposition des Beschäftigten sowohl hinsichtlich der Wahrnehmung von Behandlungsterminen einschließlich evtl Kriseninterventionen als auch hinsichtlich der damit zusammenhängenden Tätigkeiten, insbesondere der Kontaktaufnahme mit Patienten, Bedeutung zu. Soweit etwa ein Zulassungsbewerber mit einem Beschäftigungsumfang von 26 Wochenstunden Behandlungen stets nur in den Abendstunden anbieten und damit für die Versorgung von Patienten, die familien- oder berufsbedingt Leistungen ausschließlich am Vormittag in Anspruch nehmen können, nicht zur Verfügung steht, ist dies auch mit einem hälftigen Versorgungsauftrag schwer vereinbar. Es erscheint sachgerecht, wenn sich die Zulassungsgremien insoweit an den Maßstäben orientieren, die für in einem Beschäftigungsverhältnis stehende Volljuristen nach § 7 Nr 8 BRAO gelten, wenn sie zur Rechtsanwaltschaft zugelassen werden wollen(vgl dazu Henssler in Henssler/Prütting, Bundesrechtsanwaltsordnung,3. Aufl 2010, § 7 RdNr 96 ff mwN; auf die Parallele hinsichtlich der erforderlichen Handlungsspielräume weist bereits BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 43 hin).

c) Die Verknüpfung der Teilzulassung des Klägers mit der Verpflichtung zur Begrenzung seines Dienstverhältnisses auf 26 Wochenstunden neben seiner hälftigen vertragsärztlichen Tätigkeit verstößt nicht gegen die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit. Diese umfasst zwar auch das Recht, mehrere Berufe zu wählen und nebeneinander auszuüben (BVerfGE 21, 173, 179; 87, 287, 316; 110, 304, 321). Die auf der Grundlage des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV vorgenommene Beschränkung der vertragspsychotherapeutischen Zulassung durch die beigefügte Nebenbestimmung dient jedoch, wie oben dargestellt, der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nach § 70 Abs 1 SGB V, § 75 SGB V und einer in ihrem Dienst stehenden funktionierenden Bedarfsplanung(§ 99 Abs 1 SGB V), damit einem überragend wichtigen Gemeinschaftsgut, das einen Eingriff in die Berufsfreiheit rechtfertigen kann (stRspr; vgl BVerfGE 78, 179, 192; zuletzt BVerfG, Beschluss vom 8.6.2010 - 1 BvR 2011/07 -, - 1 BvR 2959/07 - DVBl 2010, 1035). Die Bedingung ist zudem geeignet und erforderlich, um diesen Gemeinwohlbelang zu schützen. Sie ist im Hinblick auf das hohe Gemeinwohlgut auch verhältnismäßig im engeren Sinne. Der Kläger wird durch die Begrenzung auf eine Stundenzahl weit oberhalb einer halbschichtigen Tätigkeit nicht unzumutbar belastet. Den geringfügigen Nachteilen hieraus steht der Zugang zu dem großen Kreis der gesetzlich Versicherten mit den damit verbundenen Verdienstmöglichkeiten gegenüber (vgl BSGE 89, 134, 151 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 36; SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 44).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen kommt nicht in Betracht, weil sie keine Anträge gestellt haben (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 14. Januar 2015 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7.

Die Beteiligten streiten um die Erteilung einer vertragsärztlichen Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag als Pathologe.

Der Kläger ist Ordinarius und Chefarzt am Universitätsklinikum E. Er ist - wiederholt befristet - zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung bezogen auf näher bezeichnete pathologische Leistungen ermächtigt worden.

Das Universitätsklinikum E. genehmigte ihm eine Nebentätigkeit als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag für maximal 14 Wochenstunden.

Den Antrag des Klägers, ihn zur vertragsärztlichen Tätigkeit mit hälftigem Versorgungsauftrag zuzulassen, lehnte der Zulassungsausschuss ab. Den dagegen gerichteten Widerspruch des Klägers wies der Beklagte zurück. Der vollzeitige Lehrauftrag und die Tätigkeit als Chefarzt am Universitätsklinikum E. stünden der Eignung des Klägers für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit hälftigem Versorgungsauftrag gemäß § 20 Abs 1 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) entgegen. Nach der Rechtsprechung des BSG sei neben der Zulassung als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag eine Vollzeitbeschäftigung ausgeschlossen. Der Umstand, dass ein im Beamtenverhältnis stehender Hochschullehrer seine Arbeitszeit möglicherweise freier einteilen könne, führe zu keiner anderen Beurteilung. Bei einer Vollzeitbeschäftigung im Rahmen eines beamtenrechtlichen Dienstverhältnisses werde unwiderleglich vermutet, dass der Arzt dadurch in einem die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ausschließenden Maße in Anspruch genommen werde. Dies gelte auch für die Zeit nach der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch Art 9 Nr 6 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) mWv 1.1.2012.

Der dagegen gerichteten Klage hat das SG stattgegeben und den Kläger mit halbem Versorgungsauftrag als Vertragsarzt für den Fachbereich Pathologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, dass nach § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V der Tätigkeit als Vertragsarzt nicht entgegenstehe. Außerdem habe durch die Neufassung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV mWv 1.1.2012 eine weitere Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreicht und die zeitliche Grenze für eine Nebenbeschäftigung gelockert werden sollen. Durch die Neufassung sei klargestellt worden, dass es für die Zulassung neben weiteren Tätigkeiten maßgeblich darauf ankomme, dass der Vertragsarzt trotz der Arbeitszeiten in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen und Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Die Rechtsprechung des BSG, nach der neben der Zulassung als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag eine Vollzeitbeschäftigung ausgeschlossen sei, beziehe sich auf die Zulassung eines psychologischen Psychotherapeuten. Der Kläger sei jedoch Pathologe und nehme weder während seiner Krankenhaustätigkeit noch als Vertragsarzt an der unmittelbaren Behandlung der Versicherten teil. Er werde gemäß § 13 Abs 4 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) ausschließlich auf Überweisung tätig, sodass er nicht zur Durchführung von Sprechstunden und Besuchen verpflichtet sei.

Auf die Berufung des Beklagten und der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Entgegen der Rechtsauffassung des SG stehe § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV der Zulassung des Klägers entgegen. Danach schließe ein Beschäftigungsverhältnis die Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit aus, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung stehe und insbesondere nicht in der Lage sei, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Davon sei im vorliegenden Fall auszugehen, da der Kläger unstreitig in einem öffentlich-rechtlichen Dienstrechtsverhältnis als Ordinarius an der Universität E. und zugleich in einem Beschäftigungsverhältnis als Chefarzt mit dem Universitätsklinikum E. stehe, wobei weder die Tätigkeit als Professor noch die Tätigkeit als Chefarzt im Hinblick auf die angestrebte Zulassung als Vertragsarzt in ihrem Umfang reduziert worden seien. Diese Vollzeittätigkeiten stünden der hälftigen Zulassung des Klägers entgegen. Zwar könne die bisherige Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das BSG mit einer festen Zeitgrenze für Beschäftigungen neben der vertragsärztlichen Zulassung von 13 Wochenstunden bei einem vollen Versorgungsauftrag und von 26 Stunden bei einem halben Versorgungsauftrag aufgrund der Änderungen durch das GKV-VStG nicht mehr herangezogen werden. Vielmehr sei jeweils im konkreten Fall zu prüfen, ob ein Beschäftigungsverhältnis bzw Dienstverhältnis der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Versorgung entgegenstehe. Eine Vollzeitbeschäftigung stehe der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit indes grundsätzlich weiterhin unabhängig vom Grad der Einbindung in eine Arbeitsorganisation entgegen. Die vertragsärztliche Tätigkeit könne nämlich nach § 19a Abs 2 Ärzte-ZV nicht beliebig, sondern nur auf die Hälfte eines vollen Versorgungsauftrags reduziert werden. Wenngleich die vertragsärztliche Tätigkeit nach der Einführung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV nicht mehr "prägend" sein müsse, könne sie deshalb nicht wie eine Nebenbeschäftigung hinter ein anderes Beschäftigungsverhältnis bzw Dienstverhältnis zurücktreten. Unter Zugrundelegung dieser Grundsätze habe der Beklagte den ihm zustehenden Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Die Vollzeittätigkeit des Klägers als Ordinarius und Chefarzt schließe nach § 20 Abs 1 Ärzte-ZV die Eignung des Klägers als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag aus. Selbst bei einer davon abweichenden, weitergehenden Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV, nach der auch eine Vollzeittätigkeit die Eignung als Vertragsarzt nicht generell ausschließe, sei der Kläger nicht geeignet. Die konkrete Betrachtung des Zeitaufwands für die Tätigkeiten als Ordinarius und Chefarzt aufgrund der exemplarischen Angaben des Klägers in der mündlichen Verhandlung zeige bereits eine sehr hohe Belastung, wobei die Angaben des Klägers tendenziell untertrieben erschienen. Die konkrete Betrachtung ergebe zur Überzeugung des Senats, dass der geschilderte zeitliche Umfang der Tätigkeit als Universitätsprofessor und Chefarzt der Eignung des Klägers für einen halben Versorgungsauftrag entgegenstehe. Dies gelte auch dann, wenn man den bisher für die Ermächtigung notwendigen Zeitaufwand von 15 Wochenstunden berücksichtigte. Der Senat sehe keine Rechtsgrundlage für eine abweichende Beurteilung der Arztgruppen, die nur auf Überweisung ohne unmittelbaren Patientenkontakt tätig würden (Pathologen, Laborärzte), da dieser Umstand weder Auswirkungen auf den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung und das Prinzip der persönlichen Leitung der Arztpraxis noch auf die Bedarfsplanung habe.

Der Kläger macht zur Begründung seiner Revision geltend, das LSG habe den Umstand nicht berücksichtigt, dass die ambulante Versorgung nach dem Inhalt seines Chefarzt-Dienstvertrages Teil seiner Dienstaufgabe sei. Sein Stellenprofil als Chefarzt und als Ordinarius sei auf die Erfüllung ambulanter Dienstaufgaben abgestimmt. Damit übereinstimmend habe der Dienstherr eine Nebentätigkeitsgenehmigung für die angestrebte vertragsärztliche Tätigkeit mit einem halben Versorgungsauftrag erteilt. Die Genehmigung der Nebentätigkeit habe im wohlerwogenen Interesse des Dienstherrn gelegen. Ziel sei die Sicherung und der Ausbau der Molekularpathologie sowohl für das Klinikum als auch für die Universität. Die Besonderheiten der Pathologie ua in Gestalt eines fehlenden unmittelbaren Patientenkontakts, freier Arbeitszeiteinteilung aufgrund fehlender Sprechstunden und einer Überweisungsbindung habe das LSG zu Unrecht nicht berücksichtigt. Das LSG habe § 20 Ärzte-ZV in der durch das GKV-VStG geänderten Fassung unzutreffend ausgelegt und den Willen des Gesetzgebers, starre Zeitgrenzen zu beseitigen, nicht ausreichend berücksichtigt. Das Urteil des LSG leide auch an Verfahrensfehlern in Gestalt einer Verletzung des § 128 SGG, weil das LSG nicht aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens entschieden habe sowie des Grundsatzes eines fairen Gerichtsverfahrens aus Art 20 Abs 3 GG. Argumente des Klägers seien teilweise nicht zur Kenntnis genommen worden und der Kläger sei durch unvermittelte Fragen des Gerichts in der mündlichen Verhandlung überrascht worden.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen LSG vom 14.1.2015 aufzuheben und die Berufung des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des SG Nürnberg vom 13.2.2014 zurückzuweisen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte macht geltend, dass nach der Rechtsprechung des BSG die Wahrnehmung eines hälftigen Versorgungsauftrages neben einer vollzeitigen Beschäftigung ausgeschlossen sei. Es sei nicht ersichtlich, weshalb für einen Pathologen andere Maßstäbe gelten sollten. Zwar seien Pathologen nicht unmittelbar patientenbezogen tätig und sie seien nicht zur Durchführung von Sprechstunden und Besuchen gehalten. Sie hätten aber das von den behandelnden Ärzten zur Verfügung gestellte Untersuchungsgut zu beurteilen und zu befunden. Ferner müssten auch Pathologen außerhalb der Sprechstunden und für Notdienste zur Verfügung stehen. Eine Verletzung von Prozessrechten des Klägers sei nicht zu erkennen.

Auch die zu 1. beigeladene KÄV ist der Auffassung, dass Verfahrensfehler des LSG nicht ersichtlich seien. Das LSG habe ferner in der Sache zutreffend entschieden, dass der Kläger aufgrund seiner Vollzeitbeschäftigung als Vertragsarzt ungeeignet sei. Die vollzeitige Beschäftigung sei nach der Rechtsprechung des BSG neben einer vertragsärztlichen Tätigkeit auch bei der Wahrnehmung eines nur hälftigen Versorgungsauftrages ausgeschlossen. Der Umstand, dass der Kläger als Pathologe keine Sprechstunden anbieten müsse und dass er nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden könne, ändere nichts daran, dass der Zeitaufwand des Vertragsarztes neben der ärztlichen Tätigkeit als solcher die Zeit für Verwaltung, Abrechnung und Dokumentation sowie die Zeit für Bereitschafts- bzw Notdienst umfasse. Die Freiheiten des Klägers bei der Einteilung der Arbeitszeit erweiterten nicht die Grenzen menschlicher physischer und psychischer Belastbarkeit. § 20 Abs 1 Ärzte-ZV sei auch für Pathologen bzw Hochschullehrer anwendbar.

Die zu 2. beigeladene AOK Bayern, die keinen Antrag stellt, trägt vor, dass allein das Vorliegen einer Nebentätigkeitsgenehmigung die Geeignetheit im Sinne des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV nicht begründen könne. Ausschlaggebend sei, ob der Antragsteller in ausreichendem Maße für die vertragsärztliche Versorgung zur Verfügung stehe. Diese Voraussetzung erfülle der Kläger nicht. Der Umstand, dass die ambulante Tätigkeit nach dem Inhalt des Dienstvertrages zu seinen Dienstaufgaben gehören solle, ändere daran nichts. Auch die Motivation des Dienstherrn für die Erteilung der Nebentätigkeitsgenehmigung sei nicht von Bedeutung. Allerdings diene die Zulassung eines niedergelassenen Arztes nicht dazu, neue Tätigkeitsbereiche für das Klinikum zu etablieren oder universitäre Forschung zu fördern.

Die zulässige Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat die Berufung im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen, weil der Kläger die Voraussetzungen für die begehrte Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung aufgrund seiner vollzeitigen Tätigkeit als Hochschulprofessor und als Chefarzt am Universitätsklinikum nicht erfüllt.

1. Die vom Kläger gerügten Verfahrensmängel liegen nicht vor.

Soweit der Kläger geltend macht, dass das LSG entgegen § 128 Abs 1 Satz 1 SGG nicht aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens entschieden und seinen Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt habe, weil es die vom Kläger vorgelegte Nebentätigkeitsgenehmigung und deren Stellenwert nicht berücksichtigt habe, so liegt dieser Verfahrensmangel nicht vor. Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (§§ 62, 128 Abs 2 SGG, Art 103 Abs 1 GG) liegt insbesondere dann vor, wenn das Gericht seiner Pflicht, das Vorbringen der Beteiligten zur Kenntnis zu nehmen und in seine Erwägungen einzubeziehen, nicht nachkommt (stRspr des BVerfG: BVerfGE 25, 137, 140; BVerfGE 86, 133, 144 f; vgl zuletzt BVerfG Beschluss vom 29.10.2015 - 2 BvR 1493/11 - Juris RdNr 45 mwN). Grundsätzlich ist allerdings davon auszugehen, dass Gerichte das entgegengenommene Beteiligtenvorbringen auch zur Kenntnis genommen und in Erwägung gezogen haben; sie sind nicht verpflichtet, sich mit jedem Vorbringen in den Entscheidungsgründen ausdrücklich zu befassen (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 6 RdNr 20; BVerfGE 86, 133, 146; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 62 RdNr 7 mwN). Nur wenn sich aus den Umständen des Einzelfalls ergibt, dass wesentlicher Vortrag nicht zur Kenntnis genommen und nicht erwogen worden ist, ist das Recht auf rechtliches Gehör verletzt (BVerfG Beschluss vom 27.5.2009 - 1 BvR 512/09 - Juris RdNr 9, unter Hinweis auf BVerfGE 96, 205, 216 f; BSG Beschluss vom 29.1.1997 - 6 BKa 22/95 - Juris RdNr 7).

Das Vorbringen des Klägers auch zum Inhalt der ihm erteilten Nebentätigkeitsgenehmigung wird im Tatbestand des Urteils des LSG in den wesentlichen Punkten wiedergegeben. Dass das LSG die Angabe des Klägers, die Erbringung ambulanter Leistungen sei Inhalt seines Dienstvertrages als Chefarzt des Krankenhauses, zur Kenntnis genommen hat, folgt auch aus der Aufnahme dieses Vorbringens in die Sitzungsniederschrift. Soweit der Kläger geltend macht, dass das LSG darauf in den Entscheidungsgründen nicht eingegangen sei, so begründet dies bereits deshalb keinen Verfahrensfehler, weil es darauf unter Zugrundelegung der insoweit maßgebenden Rechtsauffassung des LSG - die der Senat für zutreffend hält (vgl 3., RdNr 20 ff) - nicht ankam. Danach steht dem Anspruch des Klägers auf die geltend gemachte Zulassung bereits der Umstand entgegen, dass er in einem vollzeitigen Beschäftigungsverhältnis steht. Mit Vorbringen, auf das es unter Zugrundelegung seiner Rechtsauffassung ersichtlich nicht ankommt, muss sich das Gericht nicht im Einzelnen auseinandersetzen (vgl BSG Beschluss vom 29.1.1997 - 6 BKa 22/95 - Juris RdNr 7; BVerfGE 86, 133, 145 f; BVerfGK 20, 53, 57 f; zuletzt BVerfG Beschluss vom 29.10.2015 - 2 BvR 1493/11 - Juris RdNr 45). Die Gewährung rechtlichen Gehörs bedeutet erst recht nicht, dass das Gericht der Entscheidung allein den von einem Beteiligten vorgetragenen Sachverhalt zugrunde legen oder sich seiner rechtlichen Bewertung anschließen müsste (vgl BSG Beschluss vom 17.9.2015 - B 13 R 290/15 B - Juris RdNr 6; BSG Beschluss vom 9.5.2011 - B 13 R 112/11 B - Juris RdNr 9, jeweils mwN).

Der Umstand, dass das LSG den Kläger in der mündlichen Verhandlung nach einer möglichen Änderung bezogen auf den Umfang seiner Dienstverpflichtung gefragt hat, ist entgegen dessen Auffassung nicht geeignet, eine Verletzung des Grundsatzes des fairen Verfahrens (Art 20 Abs 3 GG) zu begründen. Dass die genannte Frage entscheidungserheblich sein könnte, war aufgrund der zu § 20 Abs 1 Ärzte-ZV vorliegenden Rechtsprechung des BSG offensichtlich und diese Frage ist auch von den Beteiligten im Verfahren intensiv erörtert worden. Insofern konnten die Fragen des Gerichts für den anwaltlich vertretenen Kläger nicht überraschend sein. Gemäß § 112 Abs 2 Satz 2 SGG hat der Vorsitzende darauf hinzuwirken, dass sich die Beteiligten ua über erhebliche Tatsachen vollständig erklären. Ferner ist das Gericht nach §§ 103, 106 SGG zur Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts verpflichtet. Ein Mittel der Sachaufklärung ist im sozialgerichtlichen Verfahren die persönliche Anhörung eines Beteiligten (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 103 RdNr 12 mwN). Von der damit eröffneten Möglichkeit, den Kläger zu befragen, hat das LSG in nicht zu beanstandender Weise Gebrauch gemacht. Auf mögliche Änderungen bezogen auf den Umfang der Tätigkeit des Klägers kam es für die Entscheidung des LSG an, weil bei der Verpflichtungs- und Leistungsklage grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz maßgebend sind (vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 54 RdNr 34). Die Richtigkeit der Angabe des Klägers in der Verhandlung vor dem LSG, nach der er weiterhin auf einer vollen Stelle als Ordinarius und als Chefarzt tätig ist, ist im Übrigen auch im Revisionsverfahren nicht in Zweifel gezogen worden. Danach trifft die Auffassung des Klägers nicht zu, dass das Gebot des fairen Verfahrens verletzt wurde, weil er zu einer Antwort veranlasst worden sei, "die nachteilig für ihn war und unmittelbar das Urteil beeinflusst" habe.

2. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V kann sich um die Zulassung als Vertragsarzt jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arztregister nachweist. Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen KÄV wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags berechtigt und verpflichtet ist (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V). Das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche Bedarfsplanung und die Beschränkung von Zulassungen regeln nach § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V die Zulassungsverordnungen.

Auf dieser Grundlage bestimmt § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben hat. Der Senat lässt dahingestellt, ob der Zulassung des Klägers bereits der Umstand entgegensteht, dass die vom Kläger mit der Zulassung angestrebte Tätigkeit dieser Vorgabe nicht entspricht. Eine Tätigkeit in freier Praxis setzt voraus, dass die berufliche und persönliche Selbstständigkeit gesichert ist. Erhebliche Einflussnahmen Dritter müssen ausgeschlossen sein; insbesondere darf nicht in Wahrheit ein verstecktes Angestelltenverhältnis vorliegen. Zur erforderlichen eigenverantwortlichen Gestaltung der ärztlichen Tätigkeit gehört, dass der Arzt einerseits ein wirtschaftliches Risiko trägt und andererseits am wirtschaftlichen Erfolg der Praxis beteiligt ist (vgl im Einzelnen BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 38 f mwN). Dem Urteil des LSG sind die für die Beurteilung dieser Frage erforderlichen Feststellungen jedenfalls nicht vollständig zu entnehmen. Nach dem Inhalt der im Urteil des LSG in Bezug genommenen Verwaltungsvorgänge besteht Anlass zu Zweifeln, ob sich die begehrte Zulassung auf eine Tätigkeit in freier Praxis richtet. So ist der Kläger nach § 4 Abs 3 des im Verwaltungsverfahren vorgelegten Dienstvertrages vom 5.7.2007 verpflichtet, sich um eine persönliche Zulassung oder Ermächtigung zu bemühen, soweit dies für die Versorgung der Patienten erforderlich ist. Auch die Versorgung dieser Patienten wird sodann als Teil der Dienstaufgaben definiert. Ferner hat der Kläger alle Einnahmen, die ihm in diesem Zusammenhang zufließen, an das Klinikum abzuführen. Eine solche Einordnung der ambulanten ärztlichen Tätigkeit als Teil der Dienstaufgabe des Chefarztes, der das Pathologische Institut im Klinikum leitet (vgl § 1 Abs 1 des Dienstvertrages), spricht im Zusammenspiel mit der Abführungspflicht gegen eine Einordnung als Tätigkeit in freier Praxis. Auch das Vorbringen des Klägers im Revisionsverfahren, dass die angestrebte Tätigkeit als Vertragsarzt in einer Berufsausübungsgemeinschaft "aufgrund der darin liegenden Vorteile auch für seinen Dienstherren" in voller Übereinstimmung mit diesem ausgeübt werde und dass damit die Molekularpathologie sowohl für das Klinikum als auch für die Universität gesichert und ausgebaut werden solle, spricht eher gegen eine freiberufliche vertragsärztliche Tätigkeit. Für eine Tätigkeit im Angestelltenverhältnis kommt die Erteilung einer Zulassung nicht in Betracht. Die zu 2. beigeladene Krankenkasse weist zutreffend darauf hin, dass eine Zulassung als Vertragsarzt nicht mit dem Ziel erteilt wird, neue Tätigkeitsbereiche für ein Krankenhaus zu etablieren oder die universitäre Forschung zu fördern. Einer weiteren Aufklärung des Sachverhalts zu dieser Frage bedarf es indes nicht, weil es darauf im Ergebnis nicht ankommt (vgl nachfolgend 3.).

3. Die Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Versorgung ist jedenfalls aufgrund seiner Vollzeittätigkeit als Ordinarius und als Chefarzt ausgeschlossen. Zwar hat der Gesetzgeber die zeitlichen Grenzen für die Ausübung von Nebentätigkeiten für Vertragsärzte mit der Neufassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV mWv 1.1.2012 gelockert (nachfolgend a). Auch nach der Neuregelung steht jedoch eine vollzeitige Beschäftigung der Zulassung als Vertragsarzt entgegen (b). Diese Beschränkungen sind auch verfassungsgemäß (c).

a) Gemäß § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung war ein Arzt für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung stand. Mit der Frage, welche Anforderungen danach an die Verfügbarkeit des Vertragsarztes zu stellen sind und unter welchen Voraussetzungen eine andere Tätigkeit mit der vertragsärztlichen Tätigkeit vereinbar ist, hat sich der Senat in der insoweit grundlegenden Entscheidung vom 30.1.2002 (B 6 KA 20/01 R - BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3) befasst. Danach stand nicht erst der hauptberufliche, vollzeitige Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zwingend entgegen (BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22). Vielmehr schloss eine Wochenarbeitszeit von mehr als 13 Stunden das ausreichende Zur-Verfügung-Stehen für eine vertragsärztliche Tätigkeit regelmäßig aus (BSGE 89, 134, 143 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 28; vgl auch BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 41; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 15). Bereits die Existenz des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV zeige, dass Beschränkungen, denen ein ärztlicher bzw psychologischer Leistungserbringer als Folge einer anderen von ihm ausgeübten Erwerbstätigkeit unterliege, grundsätzlich geeignet seien, sich auf die gleichzeitige Tätigkeit im System des SGB V hinderlich und störend auszuwirken(BSGE 89, 134, 140 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 25). Soweit in früheren Entscheidungen davon ausgegangen worden war, dass sogar die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch ein Beschäftigungsverhältnis für eine Niederlassung als Vertragsarzt unschädlich sei, hat der Senat daran ausdrücklich nicht mehr festgehalten (BSGE 89, 134, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 24 f).

Nachdem der Gesetzgeber mit der Einfügung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet hat, ihren Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte zu reduzieren, hat der Senat die og Rechtsprechung zu § 20 Abs 1 Ärzte-ZV weiterentwickelt. An dem Erfordernis, dass die vertragsärztliche Tätigkeit als Hauptberuf ausgeübt werden müsse, hat der Senat für den Fall der Erteilung einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ausdrücklich nicht mehr festgehalten (Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 40/09 R - BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23). Dagegen hat der Senat den Grundsatz, dass die Erteilung einer Zulassung von vornherein ausgeschlossen ist, wenn eine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt wird, auch für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit einem halben Versorgungsauftrag nicht aufgegeben (aaO RdNr 19, 24). Neben dem halben Versorgungsauftrag hat der Senat eine Beschäftigung im Umfang von höchstens 26 Stunden für zulässig gehalten, diese Grenze mit der Verdoppelung des für die volle Zulassung geltenden Werts (13 Stunden) begründet und ergänzend darauf hingewiesen, dass sich die Obergrenze von 26 Stunden auch ergibt, wenn typisierend von einer zu halbierenden maximalen Gesamt-Wochenarbeitszeit von 52 Stunden ausgegangen werde (aaO RdNr 26).

b) Seit der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 hängt die Erteilung der vertragsärztlichen Zulassung nicht mehr davon ab, dass eine daneben ausgeübte Beschäftigung des Vertragsarztes eine konkrete Stundenzahl nicht überschreitet.

Wie sich aus der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906, 104) ergibt, wollte der Gesetzgeber mit der geänderten Formulierung eine Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreichen und die zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen der Vertragsärzte lockern. In diesem Zusammenhang verweist die Begründung ausdrücklich auf die og in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Zeitgrenzen von 13 Stunden für Beschäftigungen, die neben einer vollen Zulassung ausgeübt werden können und von 26 Stunden, die neben einer halben Zulassung ausgeübt werden können. Diese "starren Zeitgrenzen" stünden einer den Umständen des Einzelfalles angemessenen und flexiblen Anwendung der Regelung entgegen. Ausschlaggebend sei, dass der Vertragsarzt in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen. Unabhängig davon bleibe es dabei, dass die vertragsärztliche Tätigkeit bei vollem Versorgungsauftrag grundsätzlich als Vollzeittätigkeit angelegt sei.

Unter Berücksichtigung des in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck kommenden gesetzgeberischen Willens kann die Erteilung der Zulassung seit dem 1.1.2012 nicht mehr davon abhängig gemacht werden, dass die Beschäftigung oder sonstige Tätigkeit, die ein Arzt neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit ausübt, eine genau festgelegte zeitliche Grenze nicht übersteigt. Der Rechtsprechung, nach der die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 13 Wochenstunden der Zulassung mit einem vollen Versorgungsauftrag und die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 26 Wochenstunden auch der Zulassung mit einem halben Versorgungsauftrag entgegensteht, ist durch die gesetzliche Neuregelung die Grundlage entzogen. Eine feste zeitliche Grenze, bei deren Überschreitung eine Zulassung nicht mehr erteilt werden kann, gilt nicht mehr (vgl Hess in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand 1.9.2015, § 95 SGB V RdNr 46; Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl 2015, RdNr 346, 348; Schroeder-Printzen in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl 2015, Kapitel 7 RdNr 426; anders dagegen: : Gerlach in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand August 2015, § 95 SGB V RdNr 42; ähnlich auch Pawlita, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134; Scholz, BeckOK Sozialrecht, Stand 1.9.2015, § 20 Ärzte-ZV RdNr 7). Damit kann die Erteilung der Zulassung auch nicht mehr pauschal von der - damit unmittelbar zusammenhängenden - Einhaltung einer wöchentlichen Höchstarbeitszeit von insgesamt 52 Wochenstunden (vgl dazu BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 5/15 R - zur Veröffentlichung für SozR vorgesehen) oder davon abhängig gemacht werden, dass der Arzt nicht überwiegend in einem Beschäftigungsverhältnis tätig ist.

Weder dem durch das GKV-VStG geänderten Wortlaut des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV noch der Gesetzesbegründung sind jedoch Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der in ständiger Rechtsprechung(vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31; BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24; BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22; BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11) entwickelte Grundsatz nicht mehr gelten sollte, nach dem jedenfalls der vollzeitige hauptberufliche Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit den Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ausschließt. § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ist mit dem GKV-VStG nicht aufgehoben, sondern nur modifiziert worden. Auf den Umfang der anderweitigen Tätigkeit kommt es auch nach dem Wortlaut der Neufassung an. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906 S 44) sollten die in der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Beschäftigungen, die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübt werden, nicht beseitigt, sondern nur "gelockert" werden.

Dagegen kann der Kläger nicht mit Erfolg einwenden, dass er in der Gestaltung seiner Arbeitszeiten weitgehend frei sei und dass die vertragsärztliche Tätigkeit Teil seiner Aufgaben als Chefarzt im Krankenhaus sei. Zum einen wird mit dieser Argumentation des Klägers der erforderliche Wille zur Ausübung einer freiberuflichen Tätigkeit als Vertragsarzt in Frage gestellt (s o 2.). Zudem ändert die bei beamteten Hochschullehrern zweifellos bestehende Flexibilität bei der Einteilung der Arbeitszeit nichts daran, dass auch sie sich ihrem Beruf nach § 34 Satz 1 Beamtenstatusgesetz grundsätzlich mit vollem persönlichen Einsatz zu widmen haben(zur entsprechenden Vorgängerregelung des § 36 Satz 1 Beamtenrechtsrahmengesetz vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10). Solange sie ihren Beschäftigungsumfang nicht reduzieren und deshalb die volle beamtenrechtliche Besoldung erhalten, die ihrer Besoldungsgruppe entspricht, muss davon ausgegangen werden, dass auch der persönliche Einsatz dem entspricht. Auf den in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat geäußerten Einwand des Klägers, dass er auch als Hochschullehrer nicht in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig sei, sondern auf der Grundlage eines privatrechtlichen Dienstvertrages, kommt es im Ergebnis nicht an. Nach dem im Verwaltungsverfahren vorgelegten Dienstvertrag aus dem Jahr 2007, der Bestandteil der vom LSG in Bezug genommenen Verwaltungsakten ist, gelten für den Kläger hinsichtlich der Arbeitszeit und der Ausübung einer Nebentätigkeit die für beamtete Universitätsprofessoren des Freistaates Bayern geltenden Bestimmungen entsprechend. Nach den davon abweichenden für den Senat grundsätzlich bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen im Urteil des LSG steht der Kläger "unstreitig in einem öffentlich-rechtlichen Dienstrechtsverhältnis als Ordinarius der Universität E. nach dem Bayerischen Hochschulgesetz" und "zugleich in einem Beschäftigungsverhältnis als Chefarzt", sodass die entsprechenden Regelungen für ihn in seiner Funktion als Hochschulprofessor unmittelbar gelten würden. Im Übrigen ist es unter dem Gesichtspunkt, dass Vertragsärzte nach § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in hinreichendem Umfang für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen müssen, unerheblich, ob der Bewerber um die vertragsärztliche Zulassung seine Tätigkeit im Rahmen eines Arbeitsverhältnisses ausübt oder in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis als Beamter, Richter oder Soldat(vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10).

Selbst bei freier Zeiteinteilung ist in einer vollzeitigen Beschäftigung oder einer anderen vollzeitigen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit im Regelfall eine Beanspruchung gegeben, die ein kontinuierliches Angebot von Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten ausschließt. Daran ändert eine durch den Dienstherrn erteilte Nebentätigkeitsgenehmigung nichts. Auch soweit Ärzte aufgrund eines fehlenden unmittelbaren Patientenbezugs keine Sprechstunden anbieten, muss eine Erreichbarkeit etwa für die überweisenden Ärzte gegeben sein. Außerdem bestehen bei weitgehender Delegierbarkeit von Leistungen zB im Laborbereich Einschränkungen in der freien Zeiteinteilung durch die aus dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung folgende Präsenzpflicht des Arztes im Zusammenspiel mit den üblichen Arbeitszeiten des nachgeordneten Personals. Ein hohes Maß an Inanspruchnahme durch andere Tätigkeiten erhöht gerade bei Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt das Risiko, dass das Gebot der persönlichen Leistungserbringung in der täglichen Praxis vernachlässigt wird. Dem beugt der Ausschluss einer Zulassung bei gleichzeitiger Ausübung einer vollzeitigen Tätigkeit vor.

Dieses Verständnis des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV berücksichtigt auch, dass der Gesetzgeber mit der Neufassung der Vorschrift einen Beitrag zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung leisten wollte. Jedenfalls wird die Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ("Die von der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen von Vertragsärztinnen und -ärzten z.B. in der stationären Versorgung werden gelockert") im Allgemeinen Teil der Gesetzesbegründung (A.II.2.1.) der Überschrift "Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung" zugeordnet (BT-Drucks 17/6906 S 44). Wenn die Vorschrift abweichend davon in der Weise interpretiert würde, dass selbst eine vollzeitige Tätigkeit der Erteilung einer Zulassung nicht entgegenstünde, könnten davon am ehesten Arztgruppen ohne oder mit nur geringfügigem Patientenkontakt wie Laborärzte, Pathologen und Transfusionsmediziner profitieren, die zudem nach § 13 Abs 4 Satz 1 BMV-Ä nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden können. Dass der Gesetzgeber die Grenzen für die Ausübung einer Beschäftigung oder einer sonstigen Tätigkeit neben der Zulassung mit der Neuregelung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG gerade bei diesen Arztgruppen praktisch aufheben wollte, kann jedoch vor dem Hintergrund des angestrebten Ziels nicht angenommen werden(ähnlich bereits Pawlita, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134). Gerade für die genannten Arztgruppen mit geringem oder fehlendem unmittelbaren Patientenkontakt ist das Ziel einer flächendeckenden Versorgung wegen der Möglichkeit, zu untersuchende Proben zu versenden, nur von untergeordneter Bedeutung. Arztgruppen dagegen, bei denen die flächendeckende Versorgung einen hohen Stellenwert hat, weil die Versicherten auf deren persönliche Erreichbarkeit angewiesen sind (zB Hausärzte, Kinderärzte, Psychotherapeuten, Frauenärzte), würden nach wie vor aufgrund der Bindung an festgelegte Sprechstundenzeiten von einer vollzeitigen Beschäftigung neben der Zulassung weitgehend ausgeschlossen. Der Senat geht vor diesem Hintergrund ohne eine entsprechende eindeutige gesetzliche Regelung nicht davon aus, dass der Gesetzgeber eine Zulassung auch neben einer vollzeitigen Tätigkeit gerade auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem unmittelbarem Patientenkontakt ermöglichen wollte.

Dass durch die Erteilung einer Zulassung anstelle einer Ermächtigung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt in der Regel kein Beitrag zur Verbesserung der Versorgung geleistet wird, zeigt gerade der vorliegende Fall. Änderungen hinsichtlich des Spektrums der zu erbringenden ärztlichen Leistungen sollen mit dem angestrebten Übergang von der Ermächtigung auf eine Zulassung nach den Darlegungen des Klägers nicht verbunden sein. Anders als die Zulassung ist die Ermächtigung allerdings auf die Erbringung der in der ambulanten Versorgung sonst nicht in ausreichender Menge oder nicht in der erforderlichen Qualität angebotenen Leistungen zu begrenzen. Deshalb würde den Zulassungsgremien durch die Erteilung einer Zulassung die Möglichkeit genommen, auf künftige Änderungen der Versorgungslage mit einer inhaltlichen Beschränkung oder Änderung der Ermächtigung oder mit einer Ablehnung der Verlängerung zu reagieren. Dies mag dem Interesse des einzelnen Krankenhausarztes, der dauerhaft an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen möchte, entgegenkommen, weil er damit von den Unwägbarkeiten und dem bürokratischen Aufwand einer in der Regel alle zwei Jahre erneut zu beantragenden Ermächtigung befreit wird. Im Interesse einer auch längerfristig bedarfsgerechten ambulanten Versorgung läge dies jedoch nicht. Daher spricht der Aspekt der Sicherstellung der Versorgung auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem Patientenkontakt jedenfalls in Konstellationen wie der vorliegenden, nicht für die Erteilung der Zulassung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt.

Dagegen kann der Kläger nicht mit Erfolg einwenden, dass der Senat in einer Entscheidung vom 5.11.1997 (BSGE 81, 143 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16) bei einem als Chefarzt in einem Krankenhaus tätigen Arzt für Pathologie einen Anspruch auf eine vertragsärztliche Zulassung ua wegen des fehlenden Patientenkontakts und des für Pathologen geltenden Überweisungsvorbehalts aus § 13 Abs 4 BMV-Ä bejaht hat. Gegenstand dieses Urteils war in erster Linie die Frage, ob Interessen- und Pflichtenkollisionen durch die gleichzeitige Tätigkeit sowohl als Vertragsarzt wie als Krankenhausarzt der Erteilung der Zulassung entgegenstehen. Hintergrund war § 20 Abs 2 Ärzt-ZV in der zum Zeitpunkt dieser Entscheidung geltenden Fassung, der bestimmte, dass ein Arzt für eine vertragsärztliche Tätigkeit nicht geeignet ist, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes nicht vereinbar ist. Für den vorliegenden Fall kommt es darauf nicht mehr an, weil der mit Art 5 Nr 6 VÄndG vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) angefügte § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV bestimmt, dass ua die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar ist. Zudem wich der der genannten Entscheidung des Senats vom 5.11.1997 zugrunde liegende Fall von der vorliegenden Fallgestaltung insofern ab, als der Arzt seine Beschäftigung als angestellter Krankenhausarzt auf die Hälfte der tariflichen Arbeitszeit reduziert hatte (vgl BSGE 81, 143, 149 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16 S 50, 56). Mit der Frage, ob eine Zulassung neben einer vollzeitigen Beschäftigung oder sonstigen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit erteilt werden kann, hatte sich der Senat in dem Urteil vom 5.11.1997 deshalb nicht zu befassen.

Soweit der Senat in älteren Entscheidungen bezogen auf die damals rechtlich allein mögliche Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag davon ausgegangen war, dass selbst die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch eine bereits bestehende Zulassung als Kassenarzt (BSGE 21, 118, 122 = SozR Nr 1 zu § 20 ZO-Zahnärzte) oder ein Beschäftigungsverhältnis (BSGE 26, 13, 15 = SozR Nr 2 zu § 20 ZO-Zahnärzte; vgl auch BSGE 44, 260, 263 = SozR 2200 § 368n Nr 13 S 41 f) für eine (weitere) Niederlassung als Vertrags(zahn)arzt unschädlich sei, hat der Senat diese Rechtsprechung bereits mit Urteil vom 30.1.2002 ausdrücklich aufgegeben und ist davon ausgegangen, dass ein hauptberuflicher vollzeitiger Einsatz den Anspruch auf eine Zulassung in jedem Fall ausschließt (BSGE 89, 134, 138, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22, 24 f; zur Entwicklung der Rechtsprechung vgl Wenner, GesR 2004, 353, 354). Bezogen auf eine Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag hat der Senat die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit als Hauptberuf zwar nicht mehr verlangt und eine gleichgewichtige Zweitbeschäftigung für möglich gehalten (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23), jedoch die Wahrnehmung einer vollzeitigen Beschäftigung auch neben der hälftigen Zulassung ausgeschlossen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24). Dem Einwand eines Zulassungsbewerbers, er stehe zwar formal in einer vollzeitigen Beschäftigung, arbeite aber tatsächlich nicht in dem entsprechenden Umfang, hat der Senat keine rechtliche Bedeutung beigemessen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 24)und auch bei einem Hochschullehrer im Beamtenverhältnis unwiderleglich vermutet, dass er durch die ihm in seinem Dienstverhältnis obliegenden Pflichten im Rahmen von Lehre, Prüfung, Forschung und Mitwirkung an der akademischen Selbstverwaltung so in Anspruch genommen wird, dass er nicht gleichzeitig den Anforderungen des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV entsprechen kann(vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11). Daran hält der Senat aus den oben dargelegten Gründen auch unter Geltung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG fest (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31).

Die hier vertretene Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV dahin, dass eine hälftige Zulassung nicht neben einer vollzeitigen Tätigkeit erteilt werden kann, steht im Übrigen im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats, nach der zwar zwei Zulassungen mit halbem Versorgungsauftrag nebeneinander erteilt werden können(BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31), neben einer vollen Zulassung jedoch kein Raum für eine weitere Zulassung ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23; BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr 11). Wenn gleichwohl die Erteilung einer Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag neben einer vollen Beschäftigung ermöglicht werden soll, so bedarf es dafür jedenfalls einer eindeutigen gesetzlichen Regelung. Weil es daran fehlt, hängt der Anspruch auf eine Zulassung davon ab, dass die Beschäftigung auf weniger als vollzeitig reduziert wird. Eine starre Grenze in Gestalt einer bestimmten Stundenzahl, auf die die Beschäftigung reduziert werden müsste, um eine Zulassung zu ermöglichen, kann nach der Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG nicht mehr angegeben werden. Maßgebend sind die Umstände des jeweiligen Einzelfalles. Gleichwohl wird die Zulassung je eher zu erteilen sein, desto deutlicher sich die gleichzeitig ausgeübte Beschäftigung oder die sonstige nicht ehrenamtliche Tätigkeit von einer Vollzeittätigkeit entfernt.

c) Die in § 20 Abs 1 Ärzte-ZV liegenden Beschränkungen verstoßen nicht gegen die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit(stRspr vgl BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3; vgl bereits BVerfGE 16, 286 = SozR Nr 8 zu Art 12 GG). Mit § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V existiert auch die erforderliche(vgl BSG SozR 4-5520 § 19 Nr 3 RdNr 21, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen; BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109)Ermächtigungsgrundlage. Danach müssen die Zulassungsverordnungen Vorschriften über die Voraussetzungen für die Zulassung hinsichtlich der Vorbereitung und der Eignung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie die nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrages aus der Zulassung enthalten.

In dem Umstand, dass die Erteilung der Zulassung gemäß § 20 Abs 1 Ärzte-ZV von Voraussetzungen abhängig gemacht wird, die für die Erteilung der Ermächtigung nicht gelten, liegt auch kein Verstoß gegen den Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG(BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4). Die Ermächtigung verfolgt das Ziel, die ausnahmsweise durch zugelassene Vertragsärzte nicht sichergestellte bedarfsgerechte ambulante Versorgung zu gewährleisten. Um dieses Ziel zu erreichen, ist es auch unter Berücksichtigung von Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG hinnehmbar, geringere Anforderungen an die persönliche Eignung zu stellen als bei zugelassenen Ärzten (BSG aaO). Dem Nachrang der Ermächtigung gegenüber der Zulassung wird grundsätzlich durch eine befristete Erteilung der Ermächtigung Rechnung getragen. Dadurch kann nach Ablauf des Zeitraums der Befristung ohne Bindung an einen bestandskräftigen Bescheid geprüft werden, ob die Voraussetzungen für die Erteilung der Ermächtigung fortbestehen.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).