Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 05. Dez. 2017 - L 5 KR 508/17

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 8. Juni 2012 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert wird auf 101 749,12 Euro festgesetzt.

Die Klägerin begehrt als privates Krankenversicherungsunternehmen von der Beklagten die Erstattung von Aufwendungen, die sie aufgrund eines Krankenvollversicherungsvertrages dem Versicherungsnehmer K. G. (G.) für Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel erbracht hat.

Der Versicherungsnehmer G. betreibt ein Fahrradgeschäft. Er verunglückte am 6.2.2010 bei einer Testfahrt mit einem Mountainbike auf der Insel Teneriffa schwer. Die Beklagte lehnte gegenüber G. zunächst eine "Entschädigung" des Unfalls ab, weil der Aufenthalt auf Teneriffa im Wesentlichen durch private Tätigkeiten geprägt und nicht betrieblich bedingt gewesen sei (Bescheid vom 16.4.2010). Daraufhin beglich die Klägerin die ihr für die Krankenhausbehandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln in Rechnung gestellten Kosten.

Auf den Widerspruch des G. erkannte die Beklagte sodann den Unfall vom 6.2.2010 als Arbeitsunfall an (Bescheid vom 1.9.2010). Am 8.12.2010 trat dieser seine "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" gegen die Beklagte aufgrund seines Unfalls an die Klägerin ab. Die Klägerin forderte die Beklagte zuletzt mit Schreiben vom 28.2.2011 erfolglos auf, die Behandlungskosten zu erstatten. Sie erhob daraufhin am 25.7.2011 Klage.

Das SG Köln hat die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, eine Kostenerstattungspflicht der Beklagten bestehe nicht. Ein Ausgleichsanspruch nach § 102 SGB X scheitere daran, dass die Klägerin kein Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Auch das Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) sei nicht einschlägig. Für eine analoge Anwendung des § 13 Abs 3 SGB V fehle es an einer Regelungslücke. Einem Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA) stehe entgegen, dass die Klägerin die Rechnungen in Erfüllung ihrer vertraglichen Leistungsverpflichtung gegenüber G. beglichen und damit kein fremdes Geschäft habe besorgen wollen. Die Voraussetzungen eines Bereicherungsanspruchs nach § 812 Abs 1 Satz 1 BGB seien ebenfalls nicht erfüllt. Die Beklagte habe als vermögenswerten Vorteil zwar die Befreiung von einer Verbindlichkeit, nicht aber eine ausgleichspflichtige Leistung von der Klägerin erlangt. Zudem ergebe sich aus § 5 Abs 3 der Musterbedingungen 1994 zur Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94) ein Rückgriffsrecht des Versicherers gegenüber seinen Versicherten.

Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung der § 86 VVG, § 13 Abs 3 SGB V, § 683 Satz 1 BGB sowie des § 812 Abs 1 Satz 1 BGB. Der mit der rechtswidrigen Ablehnung eines Arbeitsunfalles entstandene Kostenerstattungsanspruch des G. gegenüber der Beklagten nach § 13 Abs 3 SGB V sei nach § 86 VVG auf den Versicherer übergegangen. Zudem sei dieser Anspruch wirksam abgetreten worden. Mit den Zahlungen an G. sei zumindest auch ein fremdes Geschäft iS einer GoA besorgt worden. Außerdem bestehe ein Bereicherungsanspruch. Die Beklagte sei durch die Leistungserbringung aufgrund des Krankenvollversicherungsvertrages von ihren eigenen Verbindlichkeiten befreit worden und habe damit einen vermögenswerten Vorteil erlangt. Für die Vermögensverschiebung fehle es wegen der Subsidiaritätsklausel des § 5 Abs 3 MB/KK 94 an einem rechtfertigenden Grund.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 8. Juni 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 101 749,12 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 25. Juli 2011 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. Ansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung würden vom Forderungsübergang des § 86 VVG nicht erfasst. Der bereicherungsrechtlich allein in Betracht kommenden Leistungskondiktion stehe entgegen, dass die Klägerin aufgrund des privaten Versicherungsvertrages eine bewusste Zuwendung gegenüber G. vorgenommen habe. Deren vertragliche Leistungspflicht sei über § 5 Abs 3 MB/KK 94 auch nicht nachträglich entfallen.

Die zulässige Sprungrevision ist iS der Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das SG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Entgegen der Rechtsansicht des SG steht der Klägerin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch dem Grunde nach zu, weil sie die Beklagte mit der Kostenübernahme ohne Rechtsgrund bereichert hat. Die vom SG festgestellten Tatsachen reichen allerdings für eine abschließende Entscheidung über die Höhe des von der Klägerin geltend gemachten Zahlungsanspruchs nicht aus.

1. Für den hier geltend gemachten Erstattungs- und Zinsanspruch ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten schon wegen der Bindung des Revisionsgerichts nach § 17a Abs 5 GVG an die Rechtswegbestimmung durch das SG eröffnet. Abgesehen davon hat sich das SG zu Recht auf § 51 Abs 1 Nr 3 SGG gestützt, wonach die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der gesetzlichen Unfallversicherung mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der Überwachung der Maßnahmen zur Prävention durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung entscheiden. Die Klägerin macht die Erstattung von Aufwendungen für eine stationäre Behandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln geltend, auf die Versicherte infolge eines Arbeitsunfalles gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger nach § 26 Abs 1 Satz 1 iVm § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII Anspruch haben. Das Streitverhältnis ist damit dem gesetzlichen Unfallversicherungsrecht zuzuordnen.

Die auf Zahlung von Aufwendungsersatz gerichtete (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG ist statthaft und zulässig. Die Beklagte ist weder berechtigt noch verpflichtet, über das Bestehen und die Höhe des geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Zahlungsanspruchs durch Verwaltungsakt gegenüber der Klägerin zu entscheiden. Eine ausdrückliche Ermächtigung hierzu ist weder durch Gesetz noch aufgrund eines Gesetzes bestimmt. Besondere Sachentscheidungsvoraussetzungen sind daher nicht zu beachten. Damit war weder ein Vorverfahren durchzuführen noch eine Klagefrist einzuhalten.

Die Klage ist auch dem Grunde nach begründet. Die Klägerin kann sich zwar nicht auf den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs 3 SGB V berufen, und zwar weder aus abgetretenem Recht(dazu 2.) noch aufgrund eines gesetzlichen Forderungsübergangs (dazu 3.). Als Rechtsgrundlage kommt auch nicht § 683 BGB in analoger Anwendung wegen einer öffentlich-rechtlichen GoA in Betracht(dazu 4.). Der Klägerin steht wegen der an die Beklagte ohne Rechtsgrund erbrachten Zahlungen aber ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch dem Grunde nach zu (dazu 5.). Dem stehen die Rechtsgedanken der § 818 Abs 3 und § 814 BGB nicht entgegen(dazu 6.). Allerdings kann aufgrund fehlender Feststellungen des SG nicht abschließend beurteilt werden, in welcher Höhe die Beklagte Aufwendungen erspart hat (dazu 7.).

2. Ein Anspruch der Klägerin aus abgetretenem Recht besteht nicht, denn sie hat mit der Abtretung der "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" durch G. nicht die Befugnis erlangt, einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V prozessual zu verfolgen. § 53 Abs 2 SGB I schließt die Abtretung eines solchen Anspruchs zwar nicht aus, soweit es sich um einen bezifferten Erstattungsbetrag handelt. Die Abtretung erstreckt sich aber im Rahmen eines Sozialrechtsverhältnisses nicht auf das Recht, den Kostenerstattungsanspruch im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren feststellen zu lassen.

Nach § 53 Abs 1 SGB I können Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen weder übertragen noch verpfändet werden. Gemäß § 26 Abs 1 Satz 1 SGB VII haben Versicherte nach Maßgabe der folgenden Vorschriften und unter Beachtung des SGB IX Anspruch auf ua Heilbehandlung einschließlich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Diese Leistungen sind nach § 26 Abs 4 Satz 2 SGB VII als Sach- und Dienstleistungen zur Verfügung zu stellen und daher als "Naturalleistung" zu gewähren, soweit das SGB VII oder SGB IX keine Abweichungen vorsehen. Übertragbar sind allerdings unter Berücksichtigung der weiteren Voraussetzungen des § 53 Abs 2 SGB I Ansprüche auf Geldleistungen. Der Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs 3 SGB V, der an die Stelle des Naturalleistungsanspruchs tritt, ist auf Geldleistungen gerichtet(BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 10 mwN)und damit grundsätzlich abtretbar (BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 13 mwN).

§ 13 Abs 3 SGB V ist in der gesetzlichen Unfallversicherung auch entsprechend anwendbar, weil hierdurch eine in diesem Sozialversicherungszweig hinsichtlich der Kostenerstattung bestehende Regelungslücke sachgerecht ausgefüllt wird(BSG vom 20.3.2007 - B 2 U 38/05 R - SozR 4-1300 § 48 Nr 10 RdNr 13 mwN). Danach hat der Unfallversicherungsträger, der eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, dem Verletzten die Kosten einer von ihm selbst getragenen notwendigen Heilbehandlung oder Rehabilitation zu erstatten.

Es kann aber dahingestellt bleiben, ob vorliegend die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V erfüllt sind und dessen Abtretbarkeit iS des § 53 Abs 2 oder 3 SGB I gegeben ist. Der Senat braucht auch nicht zu entscheiden, ob die von G. erklärte Abtretung der "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" hinreichend bestimmt und damit wirksam vereinbart worden ist. Eine Abtretung genügt nur dann dem Bestimmtheitserfordernis, wenn die betreffende Forderung und ihr Rechtsgrund so genau bezeichnet sind, dass bei verständiger Auslegung unzweifelhaft feststeht, welche Forderung Gegenstand der Zwangsvollstreckung sein soll (BSG vom 19.3.1992 - 7 RAr 26/91 - BSGE 70, 186, 192 = SozR 3-1200 § 53 Nr 4, S 22). Denn auch bei einer ordnungsgemäßen Abtretung eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V ist jedenfalls nur das Recht auf Auszahlung des festgestellten und damit bezifferten Erstattungsbetrages abtretbar, nicht aber zugleich die Befugnis, einen darauf gerichteten Anspruch prozessual zu verfolgen. Durch den Anspruchsübergang tritt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs der Abtretungsempfänger nicht in die gesamte Rechtsstellung des Abtretenden aus dem Sozialrechtsverhältnis ein. Anders als im Bürgerlichen Recht ist im Sozialrecht mit der Abtretung keine umfassende Neubestimmung der Gläubigerstellung verbunden. Um dem besonderen Schutzbedürfnis der Sozialleistungsberechtigten und ihrer Einbindung in spezifische Mitwirkungslasten (§§ 60 ff SGB I) Rechnung zu tragen, wird dem Abtretungsempfänger aus dem Gesamtkomplex der das Sozialrechtsverhältnis prägenden Rechtsbeziehungen nur ein auf die Auszahlung begrenzter Anspruch übertragen, ohne dass sich der Inhalt des zugrunde liegenden Rechts verändert (BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 9, und vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 14 mwN). Dieser Rechtsprechung des 1. Senats des BSG schließt sich der erkennende Senat an. Die damit für das Sozialrechtsverhältnis geltende Beschränkung einer Abtretung auf bezifferte Geldforderungen schließt die Geltendmachung eines - wie hier - noch nicht festgestellten Kostenerstattungsanspruchs durch den Abtretungsempfänger - hier die Klägerin - aus.

3. Einen uneingeschränkten Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V hat die Klägerin auch nicht im Wege des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 Abs 1 Satz 1 iVm § 194 Abs 1 VVG erworben.

Steht einem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch nach § 86 Abs 1 Satz 1 VVG auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Diese Regelung ist über § 194 Abs 1 Satz 1 VVG auch für die private Krankenversicherung maßgebend, soweit der Krankenversicherungsschutz nach den Grundsätzen der Schadensversicherung gewährt wird. Voraussetzung für den gesetzlichen Forderungsübergang ist ua eine Kongruenz zwischen der Leistung des Versicherers und dem Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers (OLG Frankfurt/M vom 6.11.2002 - 23 U 17/02 - juris RdNr 2 mwN). Der Rechtsübergang erfasst Ansprüche, die dem Ausgleich des dem Versicherungsnehmer entstandenen Schadens dienen. Ob ein noch nicht festgestellter Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V in einer solchen Kongruenz zu den von der Klägerin erbrachten Leistungen steht, kann der Senat aus denselben Gründen offen lassen, die bereits soeben(unter 2.) im Zusammenhang mit der Abtretung nach § 53 SGB I dargelegt wurden. Der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V ist schon deshalb nicht übergangsfähig, weil - ebenso wie bei der Abtretung - das aus dem Sozialrechtsverhältnis resultierende besondere Schutzbedürfnis des Sozialleistungsberechtigten den Verlust seines Rechts auf Feststellung eines vermeintlichen Kostenerstattungsanspruchs im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren auch durch gesetzlichen Forderungsübergang verbietet. § 86 Abs 1 Satz 1 VVG bezweckt zweierlei. Einerseits soll der zur Leistung verpflichtete Dritte keinen Vorteil durch die Leistung des Versicherers erzielen und nicht von seiner Verpflichtung befreit werden. Andererseits soll eine Bereicherung des Berechtigten und Versicherungsnehmers durch einen doppelten Leistungsbezug verhindert werden. Der gesetzlich vorgesehene Forderungsübergang zielt aber ebenso wenig wie die grundsätzlich nach § 53 Abs 2 SGB I zulässige Abtretung darauf ab, den Sozialleistungsberechtigten aus dem gesamten Sozialrechtsverhältnis zu verdrängen und ihn durch einen neuen Gläubiger zu ersetzen. Denn ansonsten würde der sozialrechtliche Anspruch auch inhaltlich verändert (vgl BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 14 mwN).

4. Der geltend gemachte Zahlungsanspruch lässt sich ferner nicht aus den Vorschriften über eine GoA gemäß §§ 677 ff BGB ableiten, die im öffentlichen Recht entsprechend anzuwenden sind(BSG vom 27.6.1990 - 5 RJ 39/89 - BSGE 67, 100, 101 = SozR 3-7610 § 683 Nr 1, S 2 mwN). Für den Bereich der Sozialversicherung gilt dies jedenfalls dann, wenn der Geschäftsführer - wie hier die Klägerin - kein Leistungsträger iS der §§ 102 ff SGB X ist, mithin ein Erstattungsanspruch nach diesen Bestimmungen ausscheidet, und der Geschäftsführer mit der Geschäftsführung eine Aufgabe eines sozialrechtlichen Leistungsträgers übernommen hat(BSG vom 17.11.1999 - B 6 KA 14/99 R - SozR 3-2500 § 75 Nr 11 S 56 mwN). Die öffentlich-rechtliche Natur der GoA ergibt sich hier daraus, dass die Klägerin die Kosten für Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel übernommen hat, die von der Beklagten als zuständiger Unfallversicherungsträger als Sachleistung zur Verfügung zu stellen sind (§ 26 Abs 1 Satz 1, Abs 4 Satz 2, § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII). An besonderen Bestimmungen, die das Verhältnis zwischen Geschäftsführer und Geschäftsherrn abweichend regeln, die den Handelnden zum unentgeltlichen Tätigwerden verpflichten oder die einen Rückgriff auf die Grundsätze über die GoA nicht erlauben, fehlt es im vorliegenden Verfahren (vgl BSG aaO). Allerdings ist die Voraussetzung, dass die Klägerin ein fremdes Geschäft führte, als sie die Zahlungen an G. erbrachte, nicht erfüllt.

Nach § 677 BGB liegt eine GoA vor, wenn jemand ein Geschäft für einen anderen besorgt, ohne von ihm beauftragt oder ihm gegenüber sonst dazu berechtigt zu sein. Der Geschäftsführer kann gemäß § 683 BGB wie ein Beauftragter(§ 670 BGB) Ersatz seiner Aufwendungen verlangen, wenn die Übernahme der Geschäftsführung dem Interesse und dem wirklichen oder dem mutmaßlichen Willen des Geschäftsherrn entspricht. An der damit erforderlichen Fremdgeschäftsführung fehlt es hier, weil die Klägerin mit der Kostenübernahme eine aus dem Krankenversicherungsvertrag resultierende eigene Verbindlichkeit gegenüber ihrem Versicherungsnehmer G. erfüllte. Bei einem solch objektiv eigenen Geschäft kann nur dann eine Geschäftsführung für einen anderen vorliegen, wenn der Wille des Geschäftsführers zur vornehmlichen Wahrnehmung fremder Interessen nach außen hinreichend deutlich in Erscheinung tritt (BGH vom 3.3.2009 - XI ZR 41/08 - NJW 2009, 1879, 1881 f). Für einen derartigen Fremdgeschäftsführungswillen der Klägerin ist hier nichts ersichtlich.

5. Der Klägerin steht jedoch dem Grunde nach ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Da hier - wie bereits ausgeführt - die Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten öffentlich-rechtlich geprägt sind, tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch(BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9).

Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem zumindest gewohnheitsrechtlich anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl nur BSG vom 30.1.1962 - 2 RU 219/59 - BSGE 16, 151, 156 = SozR Nr 1 zu § 28 BVG mwN zur älteren Rspr und Literatur; vgl Wolff/Bachof, Allgemeines Verwaltungsrecht, I § 55 RdNr 26; BVerwG vom 12.3.1985 - 7 C 48/82 - BVerwGE 71, 85 f) leitet sich aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung ab. Er setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind und verschafft in weitgehender Analogie zu den §§ 812 ff BGB ein Recht auf Herausgabe des Erlangten. Beruht die Vermögensverschiebung auf einer Leistung ist allerdings der Vorrang der Leistungsbeziehung zu beachten. In einem solchen Fall kommt ein Erstattungsanspruch nur zwischen den an der Leistungsbeziehung direkt Beteiligten in Betracht (BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11; vom 27.8.2011 - B 4 AS 1/10 R - BSGE 109, 70 = SozR 4-4200 § 16 Nr 9, RdNr 24 und vom 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R - BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 27, jeweils mwN). Vorliegend hat die Klägerin durch die Übernahme der Behandlungs- und Hilfsmittelkosten für G. dennoch eine Leistung an die Beklagte erbracht (hierzu unter a). Da sie hierzu im Umfang des gesetzlichen Unfallversicherungsschutzes nicht verpflichtet war, ist die Beklagte ohne Rechtsgrund bereichert und damit zur Erstattung der ersparten Aufwendungen verpflichtet (b).

a) Mit der Begleichung der für die Krankenhausbehandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln in Rechnung gestellten Kosten hat die Klägerin eine Leistung iS des § 812 Abs 1 Satz 1 Alt 1 BGB erbracht. Darunter ist die bewusste und zweckgerichtete Vermehrung fremden Vermögens zu verstehen. Für die erforderliche Zweckgerichtetheit kommt es in erster Linie auf die der Zuwendung gegebene Zweckbestimmung, also darauf an, welchen Zweck die Beteiligten nach ihrem zum Ausdruck gekommenen Willen verfolgt haben (BGH vom 16.5.2013 - IX ZR 204/11 - NJW 2013, 2519, 2520). Durch die Zweckgerichtetheit wird die Bezogenheit auf ein Kausalverhältnis deutlich, in dem mit der Leistung die geschuldete Erfüllung einer Verbindlichkeit bewirkt werden soll (BGH vom 27.2.2007 - XI ZR 56/06 - NJW 2007, 3127, 3130). Der Zweck der Leistung ist nach objektiven Kriterien aus der Sicht des Zahlungsempfängers zu beurteilen. Der Zuwendende leistet an den Zahlungsempfänger, wenn er aus der Sicht des Zahlungsempfängers diesem gegenüber einen eigenen Leistungszweck verfolgt und nicht die Schuld eines Dritten erfüllt. Es ist nicht entscheidend, wer Gläubiger der Forderung ist, auf die eine Zuwendung erfolgt. Leistungsempfänger ist vielmehr derjenige, dessen Vermögen der Leistende durch die Zahlung vermehren will (BGH vom 10.2.2005 - VII ZR 184/04 - BGHZ 162, 157, 160 = NJW 2005, 1356 f). Nach diesen Grundsätzen hat die Klägerin mit ihrer Zahlung zwar zunächst eine Leistung an ihren Versicherungsnehmer G. in Erfüllung des Krankenvollversicherungsvertrages bewirkt. Aufgrund einer - auch im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs - zulässigen nachträglichen Tilgungsbestimmung hat sie aber auch eine Leistung an die Beklagte erbracht.

Nachdem die Beklagte "die Entschädigung" des Unfalls abgelehnt hatte, war die Klägerin aufgrund des privatrechtlichen Krankenversicherungsvertrages verpflichtet, ihren Versicherungsnehmer G. von seinen Verbindlichkeiten gegenüber den Sachleistungserbringern freizustellen (vgl zur Haftpflichtversicherung BGH vom 29.2.2000 - VI ZR 47/99 - NJW 2000, 1718, 1719). Diese Leistungspflicht ist nachträglich mit der Anerkennung des Arbeitsunfalls durch Bescheid vom 1.9.2010 entfallen, weil durch einen Arbeitsunfall geschädigte Versicherte gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger ua nach § 26 Abs 1 Satz 1 iVm § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII Anspruch auf stationäre Behandlung sowie Versorgung mit Hilfsmitteln haben und der private Krankenversicherer in einem solchen Fall nach § 5 Abs 3 MB/KK 94 nur für diejenigen Aufwendungen leistungspflichtig ist, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Da die Beklagte nicht erst mit der Feststellung des Arbeitsunfalles, sondern unmittelbar nach seinem Eintritt verpflichtet war, den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern (§ 1 Nr 2, § 26 Abs 2 Nr 1 SGB VII), hat die Klägerin irrtümlich Versicherungsleistungen gewährt. Nach der Rechtsprechung des BGH zu § 812 BGB ist ein Leistender, der in der irrigen Annahme einer eigenen Schuld Leistungen erbracht hat, aus Billigkeitsgründen berechtigt, durch Zahlungsaufforderung nachträglich auf Bereicherungsansprüche gegen den Gläubiger zu verzichten und zu erklären, dass seine Leistungen als für den ersatzpflichtigen Schuldner bewirkt gelten sollen. Dem Zuwendenden müsse es nach Treu und Glauben gestattet sein, sich an den durch die rechtsgrundlos erbrachten Leistungen letztlich allein Begünstigten zu halten, sofern keine schutzwürdigen Interessen beeinträchtigt würden. Es wäre unbillig, wenn ihm gerade daraus ein Nachteil erwachse, dass er zunächst wegen einer angenommenen Eintrittspflicht die Heilbehandlungskosten übernehme und damit die notwendige ärztliche Versorgung ermögliche (BGH vom 15.5.1986 - VII ZR 274/85 - NJW 1986, 2700 f). Dieser Rechtsprechung des BGH, die in der zivilrechtlichen Literatur zum Teil auf Widerspruch gestoßen ist (vgl Krüger, in: Münchener Kommentar zum BGB, 6. Aufl 2012, § 267 RdNr 12; Bittner, in: Staudinger, Komm zum BGB, 2009, § 267 RdNr 45; Medicus, Bürgerliches Recht, 24. Aufl RdNr 951) schließt sich der erkennende Senat im vorliegenden Fall auch für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch an. Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs, es sei denn, sie sind spezialgesetzlich geregelt. Ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen scheidet allerdings aus, soweit der im öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht. Dies gilt für bereicherungsrechtliche Vorschriften und Grundsätze, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11). Das ist bei der nachträglichen Tilgungsbestimmung indes nicht der Fall.

Die vom BGH aufgezeigten Billigkeitserwägungen greifen auch hier. Die Klägerin hat allein wegen der anfänglichen Leistungsablehnung durch die Beklagte gegenüber G. ihre Eintrittspflicht angenommen. Mit der Aufforderung an die Beklagte, die Kosten zu erstatten, hat die Klägerin auf einen Bereicherungsanspruch gegen den Versicherungsnehmer G. verzichtet und zum Ausdruck gebracht, dass die Leistungserbringung als gegenüber der Beklagten erfolgt gelten soll. Die Klägerin hat sich damit lediglich mit dem Ziel, den vertrags- und gesetzmäßigen Zustand herzustellen, an die zur Leistung verpflichtete Beklagte gewandt. Einer solchen zulässigen nachträglichen Zweck- und Tilgungsbestimmung stehen schutzwürdige Interessen der Beklagten nicht entgegen. Der mögliche Einwand, durch die Zulassung einer nachträglichen Leistungsbestimmung im Rahmen öffentlich-rechtlicher Beziehungen würde dem zuständigen Leistungsträger eine Leistung aufgedrängt, über deren Gewährung er selbst zu entscheiden habe, ihm eine bestimmte Auffassung von der Anwendung materiellen Rechts aufgezwungen und vollendete Tatsachen geschaffen (OVG Nordrhein-Westfalen vom 12.5.2006 - 1 A 3106/04 - juris RdNr 49; offen gelassen von VGH Kassel vom 17.9.1992 - 7 UE 1791/87 - juris RdNr 35), verfängt nicht. Die Beklagte wird durch die nachträgliche Leistungsbestimmung der Klägerin nicht schlechter gestellt. Als zuständiger Unfallversicherungsträger war sie von Anfang an nach den gesetzlichen Vorschriften des SGB VII zur Heilbehandlung und Hilfsmittelversorgung verpflichtet. Durch ihre spätere Inanspruchnahme wird die Beklagte lediglich so gestellt, wie sie ohne ihre anfängliche Leistungsablehnung gestanden hätte. Es wäre unbillig, die Beklagte auf Kosten Dritter zu entlasten, weil ihre mit der irrtümlichen Leistungserbringung durch die Klägerin verbundene Begünstigung letztlich auf eigenem fehlerhaftem Verwaltungshandeln in Gestalt einer rechtswidrigen Leistungsablehnung beruht.

b) Mit den Zahlungen der Klägerin hat die Beklagte einen Vorteil erlangt, der ihr wirtschaftliches Vermögen vermehrt hat (vgl BGH vom 7.10.1994 - V ZR 4/94 - NJW 1995, 53, 54). Sie ist dadurch von einer eigenen Leistungspflicht gegenüber G. befreit worden. Da die Beklagte die Leistungen der Klägerin unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt beanspruchen kann, sind sie auch ohne rechtlichen Grund erbracht worden.

6. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch scheitert nicht an § 818 Abs 3 oder § 814 BGB. Die Unfallversicherungsträger sind - wie die gesamte öffentliche Hand - dem Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung verpflichtet. Ihr Interesse muss darauf gerichtet sein, eine ohne Rechtsgrund eingetretene Vermögensverschiebung zu beseitigen und den rechtmäßigen Zustand wiederherzustellen. Daher ist der Einwand sowohl der Entreicherung nach § 818 Abs 3 BGB(BVerwG vom 12.3.1985 - 7 C 48/82 - BVerwGE 71, 85, 90; vgl auch BSG vom 6.10.1977 - 7 RAr 55/76 - BSGE 45, 38, 46 f = SozR 4100 § 40 Nr 17, S 54)als auch der positiven Kenntnis von der Nichtschuld nach § 814 BGB ausgeschlossen(VGH Kassel vom 17.7.1990 - 11 UE 1487/89 - NJW 1991, 510, 512).

7. Die Beklagte ist im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs wie eine ungerechtfertigt Bereicherte nach § 812 Abs 1 Satz 1 BGB zur Herausgabe des Erlangten verpflichtet. Wie dargelegt, hat die Beklagte wegen der Kostenübernahme der Klägerin entgegen des in § 5 Abs 3 MB/KK 94 geregelten Vor- und Nachrangverhältnisses die Befreiung von ihrer im SGB VII normierten Leistungspflicht erlangt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch besteht daher der Höhe nach nur insoweit, als die Beklagte selbst wegen der durch den Arbeitsunfall verursachten Gesundheitsschäden Heilbehandlungsmaßnahmen nach § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII hätte erbringen müssen. Für die Kostenübernahme von Leistungen, die von der Klägerin aufgrund des Krankenvollversicherungsvertrages mit G. erbracht worden sind, aber nicht vom Leistungskatalog des SGB VII erfasst werden oder zur Krankenbehandlung nicht notwendig waren (vgl hierzu BSG vom 12.1.2010 - B 2 U 28/08 R - BSGE 105, 210 = SozR 4-2700 § 33 Nr 1, RdNr 26), ist die Beklagte nicht eintrittspflichtig. Die Aufwendungen für solche über die gesetzliche Leistungspflicht nach dem SGB VII hinausgehende Leistungen sind nicht Gegenstand der ungerechtfertigten Bereicherung und lassen sich der Beklagten im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs nicht "aufdrängen".

Inwieweit danach der geltend gemachte Zahlungsanspruch besteht, kann mangels hinreichender Tatsachenfeststellungen nicht abschließend entschieden werden. Es fehlt an Feststellungen sowohl zur Notwendigkeit der von der Klägerin im Wege des Aufwendungsersatzes erbrachten Sachleistungen als auch zur Höhe der Aufwendungen für medizinisch gebotene Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel, die die Beklagte infolge der rechtsgrundlosen Zahlung durch die Klägerin erspart hat. Diese Feststellungen wird das SG nachzuholen haben. Im wieder eröffneten Klageverfahren wird es auch über den geltend gemachten Zinsanspruch zu entscheiden haben, den die Klägerin nunmehr zeitlich zutreffend auf den Beginn der Rechtshängigkeit der Klage (§ 291 BGB) beschränkt hat.

Die Kostenentscheidung für das Revisionsverfahren bleibt dem SG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 Satz 1 GKG idF vom 5.5.2004 (BGBl I 718).

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufgehoben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. Dezember 2010 zurückgewiesen.

Die Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.

Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 5000 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den beigeladenen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Das beklagte Krankenhaus behandelte den bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherten H. L. (im Folgenden: Versicherter) vom 23.4. bis 3.5.2007 stationär und nahm ihn am 4.5.2007 erneut stationär auf. Die Klägerin zahlte an den Beklagten entsprechend der Schlussrechnung vom 24.5.2007 dafür 3244,17 Euro, behielt sich aber eine Rückforderung nach Rechnungsprüfung vor und erteilte dem Beigeladenen einen Prüfauftrag (Schreiben an den Beklagten und den Beigeladenen jeweils vom 5.6.2007). Der Beigeladene zeigte den Prüfauftrag dem Beklagten an (Schreiben vom 15.6.2007), blieb jedoch ansonsten untätig. Schließlich teilte der Beklagte der Klägerin mit, die Frist für eine zeitnahe Prüfung sei verstrichen (Schreiben vom 4.2.2008). Die Klägerin hat Klage auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen vom Beklagten an den Beigeladenen und auf Zahlung eines unbezifferten Erstattungsbetrags erhoben (3.3.2008). Das SG hat die Zahlungsklage von der Herausgabeklage getrennt und den Beklagten verurteilt, die Unterlagen über die stationäre Behandlung des Versicherten vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen herauszugeben (Urteil vom 1.12.2010). Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Dem Herausgabeanspruch stehe eine aus Treu und Glauben abzuleitende Einwendung des Beklagten entgegen. Der Beigeladene, dessen Verhalten sich die Klägerin zurechnen lassen müsse, habe die Prüfung der Krankenhausbehandlung nicht mehr zeitnah iS von § 275 Abs 1c S 1 SGB V durchführen können(Urteil vom 4.10.2011).

Die Klägerin rügt mit der Revision die Verletzung des § 275 Abs 1 S 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V und des § 12 Abs 1 SGB V.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. Dezember 2010 zurückzuweisen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das LSG-Urteil für zutreffend.

Der Beigeladene stellt keinen Antrag.

Die zulässige Revision der klagenden KK ist begründet. Der Senat ist nicht an einer Sachentscheidung gehindert (dazu 1.). Das LSG-Urteil ist aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das SG-Urteil zurückzuweisen. Zu Recht hat das SG den Beklagten verurteilt, die für eine medizinische Begutachtung erforderlichen Unterlagen über den stationären Aufenthalt des Versicherten vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen herauszugeben (dazu 2.).

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt.

a) Die Klägerin macht zu Recht ihren Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Versicherten über den stationären Aufenthalt vom 23.4. bis 3.5.2007 an den beigeladenen MDK mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG gegen das beklagte Krankenhaus geltend(stRspr, zur Anwendung des § 54 Abs 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen KK und Krankenhaus vgl nur BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8 mwN).

b) Der Zulässigkeit des im Wege der Stufenklage nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO geltend gemachten Auskunftsanspruchs steht nicht entgegen, dass die Klägerin auf Rückzahlung gezahlter Vergütung für Leistungen des Beklagten nach § 39 SGB V klagt, ohne zu wissen, ob überhaupt ein solcher Anspruch besteht. § 254 ZPO bestimmt: Wird mit der Klage auf Rechnungslegung oder auf Vorlegung eines Vermögensverzeichnisses oder auf Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung die Klage auf Herausgabe desjenigen verbunden, was der Beklagte aus dem zugrunde liegenden Rechtsverhältnis schuldet, so kann die bestimmte Angabe der Leistungen, die der Kläger beansprucht, vorbehalten werden, bis die Rechnung mitgeteilt, das Vermögensverzeichnis vorgelegt oder die eidesstattliche Versicherung abgegeben ist. Die Besonderheit der Stufenklage als einer Sonderform der objektiven Klagehäufung liegt in der Zulassung eines unbestimmten (Haupt-)Antrags, neben dem die Auskunftsklage lediglich ein Hilfsmittel ist, um die (noch) fehlende Bestimmtheit des Leistungsanspruchs herbeizuführen. Sie ermöglicht die sofortige Rechtshängigkeit des Hauptantrags trotz seiner fehlenden Bestimmtheit. Das Unvermögen des Klägers zur bestimmten Angabe der von ihm auf der letzten Stufe seiner Klage beanspruchten Leistung muss gerade auf den Umständen beruhen, über die er auf der ersten Stufe Auskunft begehrt (vgl nur BGHZ 189, 79, 81 f; BGH Urteil vom 3.7.2003 - III ZR 109/02 - NJW 2003, 2748 f; Becker-Eberhard in MünchKommZPO, 3. Aufl 2008, § 254 RdNr 6 f; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 2; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 1). Hauptanwendungsfall des § 254 ZPO ist - wie auch hier - der Vorbehalt der späteren Bezifferung eines noch unbestimmten Geldanspruchs(Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 3). Die Stufenklage ist nicht nur zulässig bei Unvermögen des Klägers, die Höhe des dem Grunde nach bestehenden Geldanspruchs zu beziffern, sondern auch dann, wenn ungewiss ist, ob überhaupt ein Anspruch besteht, sofern diese Ungewissheit über den Anspruchsgrund und den Anspruchsinhalt durch dieselben Tatsachen, auf die der Auskunftsanspruch gerichtet ist, geklärt werden kann (zulässige Stufenklage bei Ungewissheit über das Bestehen und die Höhe eines geltend gemachten Provisionsanspruchs: BGH Urteil vom 16.6.2010 - VIII ZR 62/09 - NJW-RR 2011, 189; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 9, 33 f; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 2). Wenn die Auskunft hingegen nicht dem Zwecke der Bestimmbarkeit des Leistungsanspruchs dient, sondern dem Kläger sonstige mit der Bestimmbarkeit als solcher nicht in Zusammenhang stehende Informationen über seine Rechtsverfolgung verschaffen soll, ist die Stufenklage unzulässig (so zum Auskunftsanspruch nach § 84a AMG: BGHZ 189, 79, 82; s ferner BGH Urteil vom 2.3.2000 - III ZR 65/99 - NJW 2000, 1645, 1646). Hier zielt das Auskunftsbegehren der Klägerin darauf, die medizinischen Voraussetzungen des von dem Beklagten in Rechnung gestellten Vergütungsanspruchs zu überprüfen, aus denen sich unmittelbar Folgerungen für dessen Höhe und - spiegelbildlich dazu - für das Vorliegen und die Höhe des Erstattungsanspruchs der Klägerin ergeben.

c) Die von der Klägerin im Wege der Stufenklage neben dem unbezifferten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erhobene, auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen gerichtete Leistungsklage ist zulässig, obwohl die Klägerin weder von dem Beklagten noch überhaupt eine kaufmännische Rechnungslegung begehrt, um ihre auf Erstattung bereits gezahlter Vergütung gerichtete Hauptklage beziffern zu können. Die Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO erfasst Informationsansprüche jeglicher Art(Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 6; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 11). Die Klage ist überall da gegeben, wo auf Erfüllung der durch Gesetz oder Vertrag begründeten Verpflichtung geklagt wird, die benötigte Auskunft über den Anspruch des Klägers gegen den Beklagten begründenden Tatsachen in sachdienlicher Weise zu erteilen (so schon RGZ 53, 252, 254 f). Hierzu zählt auch ein von der KK klageweise geltend gemachter Anspruch auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen. Dieser Anspruch dient der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung des Krankenhauses. Das Krankenhaus hat ihn wegen § 275 Abs 1 Nr 1, § 276 Abs 2 SGB V gegenüber dem MDK zu erfüllen(näher dazu unter II.2.a). Dieser Auskunftsanspruch ist zulässiger Gegenstand einer Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO(zu einem gleichgelagerten Sachverhalt vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; s ferner BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 34; BSG SozR 5550 § 13 Nr 1 S 2; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 56 RdNr 5).

d) Der Senat ist schließlich nicht an einer Entscheidung in der Sache dadurch gehindert, dass das SG mit Beschluss vom 1.12.2010 die auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen gerichtete Auskunftsklage von der den Hauptanspruch betreffenden Klage abgetrennt und mit Urteil vom selben Tage nur über den Herausgabeanspruch entschieden hat. Bei einer Stufenklage stehen Rechnungslegungs- und Zahlungsanspruch, obwohl es sich prozessual um selbstständige Streitgegenstände handelt (BGH Urteil vom 5.5.1994 - III ZR 98/93 - NJW 1994, 2895; BGHZ 76, 9, 12), als Entscheidungsverbund in einem untrennbaren Zusammenhang (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 24: Stufenklage als "sukzessive Klagehäufung"). Über den Rechnungslegungsanspruch hat das Gericht grundsätzlich (zu den Ausnahmen vgl Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 22 mwN) vorab durch Teilurteil (§ 202 SGG iVm § 301 Abs 1 ZPO) zu entscheiden (BGH Urteil vom 28.11.2001 - VIII ZR 37/01 - NJW 2002, 1042, 1044; BGH Urteil vom 21.2.1991 - III ZR 169/88 - NJW 1991, 1893; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 21; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 7). Wäre eine Trennung der Streitgegenstände hier möglich, wie dies vom SG fälschlich angenommen wurde, müsste es sich um eine kumulative Klagehäufung handeln, die aber voraussetzt, dass die Ansprüche voneinander unabhängig sind. Die unbezifferte und von der Klägerin noch nicht bezifferbare Leistungsklage ist hingegen nur deswegen zulässig, weil sie im Verbund mit dem Rechnungslegungsanspruch erhoben worden ist (zum Erfordernis eines bezifferten Antrags bei Leistungsklagen nach § 54 Abs 5 SGG vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 6; BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1 S 10 f). Die verfahrensfehlerhafte Abtrennung der Klage auf Rechnungslegung führt jedoch nicht zu deren Unzulässigkeit, da die Klägerin diese Klage auch isoliert hätte erheben können. Die Stufenklage begünstigt die Klägerin lediglich insoweit, als die auf Zahlung gerichtete Klage sofort rechtshängig wird. Hingegen ist das SG aufgrund seines Verfahrensfehlers gehindert, über die Zahlungsklage trotz eines fehlenden bezifferten Klageantrags zu entscheiden. Dies bedarf an dieser Stelle keiner weiteren Vertiefung (zur Kostenentscheidung s unter 3.).

2. Die Klage auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den Beigeladenen ist begründet. Der Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen ist entstanden (dazu a). Der Anspruch ist auch nicht erloschen. Anspruchsvernichtende Einwendungen bestehen nicht (dazu b).

a) Der Anspruch der Klägerin gegen den Beklagten auf Herausgabe der den Versicherten betreffenden Unterlagen über die stationäre Behandlung vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen ergibt sich aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V(idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGBl I 1229; vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 20; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 14 ff). Der Gesetzgeber schuf mit § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V eine unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten geeignete Rechtsgrundlage zur direkten Übermittlung von Daten der Leistungserbringer an den MDK, um eine zügige Bearbeitung von Prüfungen nach § 275 SGB V zu gewährleisten(vgl BT-Drucks 12/5187 S 32). Die Vorschrift berechtigt nur die KKn dazu, dies von den Leistungserbringern verlangen zu können. Sie weist dem MDK keine "Verfahrensherrschaft" zu.

Der Anwendungsbereich dieses Herausgabeanspruchs ist eröffnet. Weder geht es um eine Überprüfung der Abrechnungsvoraussetzungen und der vorgenommenen Abrechnung auf der Grundlage der an die KK zu übermittelnden Abrechnungsdaten des Krankenhauses (§ 301 SGB V; s hierzu zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 31, dort auch zur Unmaßgeblichkeit der früheren Substantiierungsanforderungen seit der Entscheidung des Großen Senats, und RdNr 39; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 19, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; Kurzbericht gemäß maßgeblichem Landesvertrag nach § 112 SGB V)noch ist eine Stichprobenprüfung nach § 17c KHG(eingefügt durch Art 2 Nr 5 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) betroffen. Vielmehr will die Klägerin erreichen (sog dritte Stufe der Sachverhaltserhebung, vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 18 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen),dass der Beklagte verurteilt wird, dem Beigeladenen alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die er zur Beantwortung der Prüfanfrage der Klägerin benötigt.

§ 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V verpflichtet den Leistungserbringer dann, wenn die KK nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den MDK veranlasst hat, Sozialdaten auf Anforderung des MDK unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist. Maßgeblich ist im Falle der Klägerin § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 2007, 378). Mit dem 3. Senat des BSG leitet der erkennende 1. Senat des BSG aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V her, dass die KK für die im Gesetz genannten Zwecke vom Krankenhaus die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK beanspruchen kann(vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1 RdNr 17; zu Parallelbereichen vgl Hauck, Wirtschaftsgeheimnisse, 1987, S 127 ff mwN; zu dem im Zivilrecht auf der Grundlage des § 242 BGB richterrechtlich entwickelten "erweiterten" Auskunftsanspruch vgl RGZ 108, 1, 7, seither dort stRspr, vgl nur BGH Urteil vom 6.2.2007 - X ZR 117/04 - NJW 2007, 1806, 1807 mwN; s ferner Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 33 ff; Haeffs, Der Auskunftsanspruch im Zivilrecht, 2010, S 56 f).

Die Voraussetzungen des § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind erfüllt. Die Klägerin beauftragte als KK den beigeladenen MDK, gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme zur ordnungsgemäßen Abrechnung der Krankenhausbehandlung des Versicherten durch den Beklagten abzugeben. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, ua bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 33 und 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 36: Entlassung aus stationärer Behandlung an einem Montagvormittag bei Vergütung nach BPflVO). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die KK hierauf verweisen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten weiteren Behandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl hierzu BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 29 und 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) hinausgehen, an den MDK unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern. Auch insoweit unterscheiden sich Auffälligkeits- von Stichprobenprüfungen (§ 17c Abs 2 KHG). Stichprobenprüfungen können dementsprechend auch keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V auslösen(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

Das Krankenhaus hat dagegen kein Recht, die Mitteilung angeforderter Informationen an den MDK zu verweigern, soweit es seinen eigenen Informationspflichten im Rahmen der Abrechnung noch nicht nachgekommen ist (vgl zur Erfüllung der Informationspflichten als Beteiligtenvortrag in einem Berufungsverfahren BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 31 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; zur Auslegung dieser Norm vgl auch Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Es bestanden bei der Abrechnung des Beklagten "Auffälligkeiten", die eine unzutreffende Abrechnung sowohl unter dem Gesichtspunkt der Unwirtschaftlichkeit als auch unter dem der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit als eine Möglichkeit erscheinen lassen. Nach den unangegriffenen und daher den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) begab sich nämlich der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung bereits wieder in die stationäre Behandlung des Beklagten. Die Möglichkeit einer Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale nach § 2 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007(Fallpauschalenvereinbarung 2007 - FPV 2007) kommt hier ernsthaft in Betracht. Nicht auszuschließen ist auch, dass der Beklagte den Versicherten - medizinisch kontraindiziert - zu früh aus der stationären Behandlung entlassen hat.

Die Klägerin erteilte auch innerhalb der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 15; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 37; SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 16) dem Beigeladenen den Prüfauftrag (Eingang der Rechnung des Beklagten bei der Klägerin am 29.5.2007, Prüfauftrag erteilt mit Schreiben der Klägerin vom 5.6.2007).

b) Die Einwendungen des Beklagten gegen den Herausgabeanspruch greifen nicht durch.

Die Klägerin muss sich zwar das Verhalten des Beigeladenen im Rahmen der Anzeige der Erteilung von Prüfaufträgen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V zurechnen lassen(dazu aa). Die Klägerin hat aber weder das kompensatorische (dazu bb) noch das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot (dazu cc) verletzt. Auch ist der Auskunftsanspruch weder verwirkt (dazu dd) noch einer sonstigen Einwendung ausgesetzt (dazu ee). Der Beklagte kann nicht der Klägerin entgegenhalten, dass jedenfalls wegen Ablaufs von vier Jahren seit Zugang der Rechnung ein Prüfverfahren ausgeschlossen sei (dazu ff). Es greift schließlich keine vertragliche Ausschlussfrist ein (dazu gg).

aa) Grundsätzlich kann ein Krankenhaus eine durch den MDK verursachte Versäumung der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V der KK entgegenhalten. Zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies - nachgelagert - ein sich auch auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot(vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Der erkennende 1. Senat des BSG geht in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG von einem solchen Verbot sowie auch davon aus, dass das Beweisverwertungsverbot auf Verfahren der Abrechnungsprüfung zwecks Minderung des abgerechneten Betrags nach § 275 Abs 1c SGB V beschränkt ist, bei denen der MDK Sozialdaten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V benötigt. Über das Verwertungsverbot hinaus steht - vorgelagert - eine Verletzung der Informationspflicht des MDK über die Einleitung der Prüfung schon einem Anspruch der KK aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den MDK entgegen, wenn es hierzu kommt. Insoweit muss sich die Klägerin das Verhalten des Beigeladenen hinsichtlich der Prüfanzeige im Rahmen der Erteilung von den genannten Abrechnungsprüfaufträgen nach § 275 SGB V zurechnen lassen. Die Zurechnung des Handelns des MDK in diesem Rechtsverhältnis mit Wirkung gegenüber den KKn ergibt sich nicht aus der analogen Anwendung zivilrechtlicher Zurechnungstatbestände, sondern unmittelbar aus § 275 SGB V. Hiernach sind die KKn gehalten, das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) durch die entsprechende Vergabe von Prüfaufträgen an den MDK durchzusetzen. Auch würde ansonsten der Regelungszweck des § 275 Abs 1c SGB V unterlaufen werden. Krankenhäuser können sich danach gegenüber KKn auf das Unterlassen oder die Verspätung der Prüfanzeige als rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V berufen, obwohl sie der Sphäre des MDK zuzurechnen sind(vgl ebenso BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen, unter ausdrücklicher Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 17-18).

Der Beklagte kann sich hier nicht darauf berufen, der Beigeladene habe ihn nicht rechtzeitig informiert. Der Beigeladene setzte nämlich den Beklagten im vorliegenden Falle alsbald nach Eingang des Prüfauftrags von diesem in Kenntnis (Prüfauftrag vom 5.6.2007, Information des Beklagten durch den Beigeladenen mit Schreiben vom 15.6.2007).

bb) Kein Einwand erwächst dem Beklagten aus einem vermeintlichen Verstoß gegen das "kompensatorische Beschleunigungsgebot". Dieses Gebot, zügig zu verfahren, beruht auf dem Regelungskomplex der gesetzlichen Zahlungspflichten, die mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondieren. Zu Recht betont die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG, dass aus den gesetzlichen Vorgaben der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser ein gesetzlicher Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung erwächst. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (vgl § 8 Abs 7 S 2 und S 3, § 11 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG); BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 13 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die KKn Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen. Eine unzulässige Rechtsausübung wäre es auch, wenn KKn unter Verstoß gegen ein vertraglich vereinbartes Prüfungsverfahren routinemäßig und pauschal die Begleichung von Krankenhausrechnungen verweigerten, weil angebliche Erfahrungswerte zur erforderlichen Verweildauer überschritten wären (vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2, sog "Berliner Fälle"; zustimmend ebenso BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42).

Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern. Trotz erfolgter Zahlung bleiben die KKn bei Erklärung des erforderlichen Vorbehalts indes berechtigt, wenn ihnen die Prüfergebnisse vorliegen, die Abschlagszahlungen ohne Änderung der ursprünglichen Verteilung der objektiven Beweislast zurückzufordern. Die Abschlagszahlungen unter Vorbehalt verschaffen dem Krankenhaus keinerlei beweisrechtlichen Vorteil hinsichtlich der Notwendigkeit der erbrachten Leistung und der Richtigkeit der Abrechnung.

Ein Verstoß gegen das "kompensatorische Beschleunigungsgebot" besteht nicht. Der Beschleunigungsauftrag aufgrund der genannten Regelungen über Abschlags- und Teilzahlungen begründet hier schon deshalb keine Einwendungen des Beklagten gegen den Herausgabeanspruch, weil die Klägerin pflichtgemäß die Schlussrechnung des Beklagten vom 24.5.2007 - für sie rechtswahrend unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung - beglich.

cc) Der Beklagte kann auch keinen Einwand aus einem angeblichen Verstoß des Beigeladenen gegen das "prüfrechtliche Beschleunigungsgebot" der Vorgaben des § 275 Abs 1c SGB V für sich ableiten, obwohl der Beigeladene bis zum 4.2.2008 (Datum des Schreibens des Beklagten, dass der Überprüfungsanspruch verfristet sei) noch keine Prüfung der Abrechnung anhand der Krankenhausunterlagen vorgenommen hatte. § 275 Abs 1c SGB V konkretisiert seit 1.4.2007 die allgemeinen Anforderungen von Treu und Glauben, nach denen Krankenhaus und KKn angesichts ihrer auf Dauer angelegten Rechtsbeziehung gehalten sind, so zügig zu kooperieren, dass es nicht zu treuwidrigen Verzögerungen kommt. Die Bestimmung regelt abschließend die sozialrechtlichen Sanktionen bei Verstößen. Das entspricht dem Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung unter Berücksichtigung des Regelungssystems. Wie oben dargelegt ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 "zeitnah" durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10). Die Regelung schneidet den KKn - über das unter aa) umrissene Auskunfts- und Beweisverwertungsverbot hinaus - keine weiteren Rechte ab, mit Hilfe des MDK Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen.

Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1 SGB V) Acht zu geben, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 3/08 R - USK 2009-14 = Juris RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten(vgl zum Ganzen BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; ebenso 3. Senat des BSG: Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen; Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 23, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Rechtssystematisch zielt in diesem Zusammenhang § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Wortlaut, Regelungssystem und Zweck des § 275 Abs 1c SGB V lassen sich auch nicht - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - durch Hinweise auf die Gesetzesmaterialien überspielen. Die Gesetzesmaterialien sprechen im Übrigen im Kern auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren an und machen sie zum Regelungsgegenstand des § 275 Abs 1c SGB V, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war(zum Bedeutungsgehalt vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 24).

Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V begründet keine gesetzliche Ausschlussregelung jenseits der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Namentlich aus § 275 Abs 1c S 1 SGB V und dem dort geregelten Erfordernis der zeitnahen Prüfung kann eine Ausschlussfrist nicht abgeleitet werden.

Soweit der Beklagte darauf verweist, dass das Krankenhaus nach § 8 Abs 7 S 2 KHEntgG vorbehaltlich einer anderen Vereinbarung über eine zeitnahe Vergütung ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts eine angemessene Abschlagszahlung verlangen kann, dass in Umsetzung des § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG zur Festlegung zeitnaher Zahlungszeiträume zwei bis drei Wochen festgelegt werden und dass nach § 17c KHG in Verbindung mit den jeweiligen Vereinbarungen eine Stichprobenprüfung binnen acht Wochen beendet sein muss, folgt daraus nichts für die Auslegung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V. Die beiden zuerst genannten Vorschriften stehen in einem völlig anderen, mit dem des § 275 Abs 1c SGB V nicht vergleichbaren Regelungskontext. Auch § 17c KHG ist keine tragfähige Grundlage für die Begründung einer auf § 275 Abs 1c S 1 SGB V gestützten Ausschlussfrist. Obwohl es dem Gesetzgeber gerade darum ging, mit § 275 Abs 1c S 1 SGB V auf eine zeitnahe Einzelfallprüfung hinzuwirken und dies für sämtliche Schritte der Einleitung durch die KK und der Durchführung der Prüfung durch den MDK gelten soll(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171), hat er - im Gegensatz zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171) - von der Formulierung einer Ausschlussfrist abgesehen. Wenn im Gegensatz dazu § 2 Abs 10 der Gemeinsamen Empfehlung zum Prüfverfahren nach § 17c KHG vorsieht, dass der MDK die Stichprobenprüfung innerhalb einer Frist von acht Wochen mit einem Prüfbericht abzuschließen hat, folgt daraus gerade nichts für § 275 Abs 1c S 1 SGB V, wie auch das LSG zutreffend erkannt hat.

Der Beklagte kann für sich nichts daraus herleiten, dass der 6. Senat des BSG für das Vertragsarztrecht seit dem Urteil vom 16.6.1993 (BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19) in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass die vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht der Verjährung unterliegt, aber der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen dem Vertragsarzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung bekanntgegeben werden muss (zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18 f, 28 f, 31; s ferner Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 186, 244). Die Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens ergibt sich hier bereits aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit (Art 20 Abs 3 GG); greifen die Verjährungsvorschriften nicht ein, so muss der Gefahr eines "ewigen Prüfverfahrens" auf andere Weise begegnet werden. Daher hat es das BSG als sachgerecht angesehen, die in den Büchern des SGB für die Verjährung einheitlich festgesetzte Frist von vier Jahren im Sinne einer zeitlichen Höchstgrenze als Ausschlussfrist auch auf das Verfahren zur endgültigen Festsetzung der vertragsärztlichen Honorare zu übertragen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 28; BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 112). Das BSG begründet die Notwendigkeit einer Ausschlussfrist unter analoger Anwendung der Verjährungsfrist des § 45 SGB I auf die richterrechtlich geschaffene Ausschlussfrist wesentlich mit dem fehlenden Anspruchscharakter des Rechts des Prüfungsausschusses, den Honoraranspruch endgültig und entsprechend dem Prüfergebnis anders als im Honorarbescheid festzusetzen(BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 19; BSGE 72, 271, 273 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 107). Diese Überlegungen treffen auf das Leistungserbringungsverhältnis zwischen Krankenhaus und KK nicht zu. Im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis (vgl unter II. 1. a) kann kein am Leistungserbringungsverhältnis Beteiligter und keine Behörde die Vergütung für die stationären Krankenhausleistungen zu irgendeinem (späteren) Zeitpunkt endgültig festsetzen. Denn im Gegensatz zu dem vorläufigen Charakter des begünstigenden Honorarbescheids, dessen Vorläufigkeit der Vertragsarzt nicht selbst beseitigen kann, haben die Krankenhäuser im Gleichordnungsverhältnis die Möglichkeit, bei Nicht- oder Teilzahlung der abgerechneten Vergütung auf Leistung der (Rest-)Vergütung zu klagen (zu bundesrechtlich zulässigen Einbehalten von geforderten Vergütungen vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3 RdNr 6). Auch fehlt es nicht bei typischen Problemlagen in Verfahren nach den §§ 275, 276 SGB V, wie die vorliegende Stufenklage zeigt, an dem Prüfverfahren zugeordneten Ansprüchen, die der Verjährung unterliegen.

(dd) Die abschließende, abgestufte Regelungskonzeption des § 275 Abs 1c SGB V, lediglich die kurze Frist des Satzes 2 zu sanktionieren, bei im Anschluss an gezielte Abrechnungsprüfungen(zu dieser Grundvoraussetzung auch bei Vorliegen einer Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13)nicht erfolgten Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale zu gelangen (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V)und nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die Verjährungsfrist als Zeitgrenze eingreifen zu lassen, eröffnet keinen Raum für die Krankenhäuser, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung zu berufen.

Zudem passt das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nicht. Es ist als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Die Verwirkung setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts nach Treu und Glauben dem Verpflichteten gegenüber als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke (Hrsg), Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).

Hat der MDK die Prüfung nach § 275 Abs 1c SGB V angezeigt, ohne sodann zügig in eine Prüfung einzutreten, fehlt es bereits an einem Verwirkungsverhalten. Allein der Zeitablauf stellt ein solches Verwirkungsverhalten noch nicht dar. Denn die Verwirkung unterscheidet sich von der Verjährung dadurch, dass der bloße Zeitablauf nicht genügt, um die Ausübung des Rechts als unzulässig anzusehen (s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23; BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr 1 S 9; BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 201; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446).

Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen ausnahmsweise allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32; BSGE 47, 194, 197 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 55). Davon ist bei Unterlassen von Prüfmaßnahmen des MDK innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist bei von der KK als "Herrin" des Prüfverfahrens erteiltem Prüfauftrag nicht auszugehen.

ee) Der Verweis auf Treu und Glauben begründet auch im Übrigen keine tragfähige Einwendung. Tragende Sachargumente, die in Verbindung mit der Prüfungsdauer Basis für den Vorwurf von Treuwidrigkeit sein könnten, ergeben sich weder aus den den Krankenhäusern durch die Prüfung entstehenden Kosten (1) noch aus einer etwaigen Beweisverschlechterung (2) noch aus zu bilanzierenden Rückstellungen der Krankenhäuser (3).

(1) Führt die Prüfung des MDK bei Vorliegen einer Krankenhausrechnung aufgrund eines hierauf gerichteten gezielten Prüfauftrags der KK zu keiner Minderung der Rechnung, haben ausnahmsweise die KKn die Kosten des Aufwandes der Krankenhäuser in pauschalierter Form zu tragen (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V; vgl näher BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13 ff). Die Erfüllung gesetzlicher Prüfpflichten mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme kann grundsätzlich keine einseitigen Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19). Ist eine Rechnung überhöht und stellt dies der MDK fest, versteht es sich vor diesem Hintergrund von selbst, dass die Krankenhäuser den ihnen im Rahmen der MDK-Prüfung entstehenden zusätzlichen Verwaltungsaufwand zu tragen haben, den sie durch unzutreffende Abrechnungen letztlich selbst verursacht haben. Dies gilt umso mehr, als die dem MDK dabei entstehenden Kosten auch im Erfolgsfall von der Gemeinschaft der Beitragszahler zur gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen sind (vgl § 281 SGB V; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).

(2) Sinn der Prüfungsanzeigepflicht des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gegenüber den Krankenhäusern ist es insbesondere, ihnen die Vorbereitung der Prüfung zu erleichtern und eine eigene zeitnahe Prüfung der Vollständigkeit und Richtigkeit ihrer Behandlungsdokumentation zu ermöglichen. Die Krankenhäuser erfahren aus der Anzeige des Prüfauftrags, welche Rechnungen aus der Sicht der KKn auffällig sind, und können im Rahmen ihrer ohnehin bestehenden Dokumentationspflichten dafür Sorge tragen, dass die Behandlungsunterlagen gesichert und im Falle einer unzureichenden Dokumentation zeitnah ergänzt werden. Auf ein frisches Erinnerungsvermögen der behandelnden Ärzte kommt es dann nicht mehr an. Insoweit ist den Interessen der Krankenhäuser bereits durch die kurze Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hinreichend Rechnung getragen.

(3) Nach der ständigen Rechtsprechung des BFH ist Voraussetzung für die Bildung einer Rückstellung für ungewisse Verbindlichkeiten das Bestehen einer dem Betrage nach ungewissen Verbindlichkeit oder die hinreichende Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Verbindlichkeit dem Grunde nach - deren Höhe zudem ungewiss sein kann - und ihre wirtschaftliche Verursachung in der Zeit vor dem Bilanzstichtag. Zudem ist erforderlich, dass der Schuldner ernsthaft mit der Inanspruchnahme rechnen muss. Auch für Verpflichtungen, die sich aus öffentlichem Recht ergeben (Geld- oder Sachleistungsverpflichtungen), können Rückstellungen gebildet werden. Dies setzt allerdings voraus, dass die öffentlich-rechtliche Verpflichtung hinreichend konkretisiert ist (vgl zum Ganzen BFHE 206, 25, 27 mwN; s ferner BFH Urteil vom 6.6.2012 - I R 99/10 - DStR 2012, 1790, 1791). Wann dies im Zusammenhang mit MDK-Abrechnungsprüfungen im Einzelnen der Fall ist, ist - soweit ersichtlich - bislang nicht Gegenstand einer BFH-Entscheidung gewesen (zur Rückstellung bei Prüfverfahren nach § 106 SGB V siehe FG Bremen Urteil vom 8.2.2012 - 1 K 32/10 (5) - KrV 2012, 159 ff m abl Anm Schroeder-Printzen). Gleichwohl kann aus dieser ständigen BFH-Rechtsprechung abgeleitet werden, dass in den Fällen, in denen KKn die Abrechnung zunächst in vollem Umfang begleichen und wegen Auffälligkeiten ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einleiten, sich die Bildung von Rückstellungen nach § 5 Abs 1 S 1 EStG iVm § 249 Abs 1 S 1 HGB richtet. Sie ist danach nicht zulässig, wenn ein sorgfältiger und gewissenhafter Kaufmann, der wie die Krankenhäuser unmittelbar Zugang zu medizinischem Sachverstand hat und zu diesem Zeitpunkt über alle abrechnungsrelevanten medizinischen Informationen verfügt, bei gewissenhafter Prüfung davon ausgehen darf, dass eine Minderung der Vergütung ernstlich nicht in Betracht kommt. Ist hingegen nach diesem Maßstab mit einer Minderung der Vergütung ernstlich zu rechnen, ist aus dem Verhalten der KKn, das zu solchen Rückstellungen Anlass gibt, gerade keine Treuwidrigkeit abzuleiten.

ff) Der Beklagte kann eine angebliche Säumigkeit des Beigeladenen dem Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Die Klägerin hat nämlich vor Eintritt der Verjährung Klage erhoben. Die Erhebung der Stufenklage hemmt den Eintritt der Verjährung des Rechnungslegungs- und des Erstattungsanspruchs (§ 45 Abs 2 SGB I analog iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB; zur Rechtshängigkeit des unbezifferten Erstattungsanspruch vgl oben II.1.b).

gg) Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V bildet schließlich auch keine Rechtsgrundlage für eine vertragliche Ausschlussfrist. Wie der erkennende Senat am selben Tage entschieden hat, kann durch einen Vertrag nach § 112 SGB V weder das Wirtschaftlichkeitsgebot(§ 12 Abs 1 SGB V)noch das dieses konkretisierende Prüf- und Beanstandungsrecht der KKn nach §§ 275, 276 SGB V eingeschränkt werden(vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 35 ff und 42 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Die Folge ist ua, dass diesbezüglich weder ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch einer KK noch ein ihm vorgelagerter Auskunftsanspruch einer vertraglichen Ausschlussfrist unterworfen werden kann. Die "Vereinbarung für den Vereinbarungs-/Pflegezeitraum 2007 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG und § 17 Abs. 1 BPflV" zwischen der AOK Bayern, des VdAK Bayern/AEV Bayern und dem BKK-Landesverband Bayern e.V. einerseits und dem Beklagten andererseits in ihrem insoweit einschlägigen § 15(Zahlungs- und andere Abrechnungsbestimmungen) sieht in Einklang mit dieser Rechtsprechung keine einschlägige Ausschlussfrist vor.

3. Die Kostenentscheidung bleibt wegen der Einheit der Kostenentscheidung dem Schlussurteil vorbehalten (vgl Brandenburgisches OLG Beschluss vom 9.11.2005 - 10 WF 185/05 - FamRZ 2007, 161, 162; OLG Karlsruhe Beschluss vom 18.3.2002 - 2 WF 34/02 - FamRZ 2003, 943, 944; OLG Frankfurt am Main Urteil vom 25.3.1998 - 23 U 80/97 - NJW-RR 1998, 1536; Herget in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 91 Rz 13 "Stufenklage"; Bork in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2004 Bd 2, § 91 RdNr 7 und § 92 RdNr 1; Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 192; Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 125 f; Rixecker, MDR 1985, 633; Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 116 f; aA Hartmann in Baumbach/Lauterbach/Albers/Hartmann, ZPO, 70. Aufl 2012, § 254 RdNr 20). Insoweit ist es unerheblich, dass das SG verfahrensfehlerhaft Auskunfts- und Erstattungsklage getrennt hat. Für die Zwecke des Kostenrechts müssen das SG und gegebenenfalls die Rechtsmittelinstanz den Entscheidungsverbund der Stufenklage mit der Folge weiter beachten, dass auch über die Kosten der Auskunftsklage bei der Kostenentscheidung im Verfahren über den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Klägerin, das noch beim SG anhängig ist, in der Weise zu entscheiden ist, dass das Urteil über die Auskunftsklage als Teilurteil im Kostenerstattungsverfahren zu behandeln ist.

4. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 2, § 44 GKG. Die Festsetzung des Streitwerts für alle Instanzen folgt aus § 63 Abs 3 GKG. Der Streitwert des Auskunftsanspruchs richtet sich nach dem zu schätzenden Erstattungsanspruch der Klägerin. Denn der Streitwert des Auskunftsanspruchs kann nicht höher sein als der eventuelle Erstattungsanspruch (ausführlich zum höheren Anspruch iS von § 44 GKG: Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 74 ff). Der Senat hat den Regelstreitwert von 5000 Euro zugrunde gelegt, weil der Rechnungsbetrag von 3244,17 Euro mit Blick auf die weitere, in ihren Einzelheiten nicht bekannte Krankenhausbehandlung des Versicherten nach dem 3.5.2007 keine zwingende Obergrenze für einen möglichen, in seinem Umfang unbekannten Erstattungsanspruch der Klägerin darstellt, die Klägerin den Anspruch auch nicht auf einen bestimmten Betrag begrenzt hat und Anhaltspunkte für eine Schätzung nicht vorliegen.

Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 31. Januar 2013 und des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Oktober 2011 geändert und der Beklagte verurteilt, die Behandlungsdokumentation über die in der Zeit vom 23. bis zum 25. Oktober 2007 erfolgte stationäre Behandlung des Versicherten K R dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung B vorzulegen.

Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1838,81 Euro festgesetzt.

Es ist streitig, ob der beklagte Krankenhausträger zur Herausgabe einer Behandlungsdokumentation an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung B (MDK) zur Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c SGB V verpflichtet ist.

Der bei der klagenden Krankenkasse versicherte Patient K R befand sich in der Zeit vom 23. bis zum 25.10.2007 zur stationären Behandlung in der von dem Beklagten betriebenen Chirurgischen Klinik S In der Fachabteilung Allgemeine Chirurgie wurde am 24.10.2007 eine Bänderoperation an der Hand durchgeführt (OPS-Kode 2007: 5-841.24 = Operation an Bändern der Hand; Exzision, partiell: Bänder der Metakarpophalangealgelenke der Langfinger). Die nach der DRG - Fallpauschale I 32 E erstellte Rechnung über 1838,81 Euro (Rechnung vom 26.10.2007) wurde zunächst vollständig beglichen. Mit Schreiben vom 12.11.2007 beauftragte die Klägerin den MDK mit der Überprüfung der Abrechnung und informierte hierüber mit Schreiben vom selben Tag auch den Beklagten. Als Grund für den Prüfauftrag wurde angegeben, es sei zu klären, ob der stationäre Aufenthalt am präoperativen Tag (23.10.2007) medizinisch erforderlich gewesen sei (Schlüssel 204 = DRG: sekundäre Fehlbelegung). In der Verwaltungsakte der Klägerin befindet sich außerdem eine schriftliche Mitteilung des MDK an den Beklagten vom 14.11.2007 über den erhaltenen Prüfauftrag, deren Zugang der Beklagte allerdings bestreitet. Im Rahmen einer Klinikbegehung durch den MDK am 20.2.2008 lehnte der Beklagte die Vorlage der Behandlungsdokumentation zur Einsichtnahme ab, weil die sechswöchige Frist für die Anzeige des Prüfverfahrens (§ 275 Abs 1c SGB V) nicht eingehalten worden sei. Ein Prüfauftrag könne wirksam nur durch den MDK selbst angezeigt werden.

Mit ihrer am 15.12.2008 erhobenen Stufenklage hat die Klägerin auf der ersten Stufe einen Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsdokumentation an den MDK zwecks Prüfung der sachlichen Richtigkeit der Abrechnung geltend gemacht, um gegebenenfalls in einer zweiten Stufe einen Erstattungsanspruch verfolgen zu können. Sie hat vorgetragen, die Auswertung der vom Beklagten nach § 301 SGB V übermittelten Daten habe ergeben, dass die Behandlung möglicherweise nicht stationär hätte erfolgen müssen oder dass der präoperative Tag (23.10.2007) möglicherweise medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Diese Fragen seien daher durch den MDK anhand der Behandlungsdokumentation zu klären, wobei sich ein Erstattungsanspruch in Höhe von 1838,81 Euro ergäbe, wenn sich herausstellen sollte, dass der Eingriff auch ambulant hätte durchgeführt werden können. Das Prüfverfahren sei zeitnah eingeleitet und dem Beklagten sowohl durch die Klägerin (12.11.2007) als auch durch den MDK (14.11.2007) fristgerecht angezeigt worden. Ein Zugangsnachweis der Prüfanzeige des MDK könne im Hinblick auf den damit verbundenen Verwaltungsaufwand nicht verlangt werden. Im Übrigen sei der Beklagte jedenfalls durch die Klägerin selbst über die Einleitung des Prüfverfahrens rechtswirksam informiert worden.

Der Beklagte hat demgegenüber vorgetragen, ihm sei keine Prüfanzeige des MDK zugegangen. Die Anzeige durch die Klägerin selbst wahre die Frist nicht, weil § 275 Abs 1c SGB V ausdrücklich eine Anzeige durch den MDK vorschreibe und auch nur dieser eine qualifizierte Prüfanzeige fertigen könne.

Das SG hat die - zunächst auf die erste Stufe des Klagebegehrens beschränkte - Klage abgewiesen und ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MDK, weil dieser den Prüfauftrag dem Beklagten nicht innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Rechnung bei der Klägerin angezeigt habe. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs 1c SGB V sei allein eine Anzeige durch den MDK zulässig. Daran fehle es hier; der Zugang seiner Prüfanzeige vom 14.11.2007 habe sich nicht belegen lassen (Urteil vom 24.10.2011).

Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 31.1.2013): Der Wortlaut des § 275 Abs 1c SGB V sei eindeutig. Eine erweiternde Auslegung dahingehend, dass die Anzeige auch durch die Krankenkasse erfolgen könne, sei ausgeschlossen. Es gebe auch keine Anhaltspunkte für eine unbeabsichtigte Regelungslücke. Die Vorschrift bezwecke die Beschleunigung des Verfahrens. Dieses Ziel sei aber nur zu erreichen, wenn der Prüfauftrag der Krankenkasse und auch die Prüfanzeige durch den MDK von der Sechswochenfrist umfasst würden. Wäre auch die Anzeige des Prüfverfahrens durch die Krankenkasse selbst ausreichend, könnte ein Krankenhaus nicht sicher sein, ob der Prüfauftrag rechtzeitig innerhalb der Sechswochenfrist beim MDK eingegangen ist.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Ihr Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsdokumentation an den MDK sei nicht durch § 275 Abs 1c SGB V ausgeschlossen. Sie habe nach Zugang der Rechnung des Krankenhauses innerhalb der Sechswochenfrist mit Schreiben vom 12.11.2007 den MDK mit der Überprüfung des Behandlungsfalles beauftragt. Laut Dokumentation des MDK sei die Beauftragung dort am 13.11.2007 erfasst und dem Beklagten mit Schreiben vom 14.11.2011 angezeigt worden. Zwar bestreite dieser den Zugang des Schreibens, es sei aber unstreitig, dass sie selbst mit Schreiben vom 12.11.2007 den Beklagten unter Nennung des Prüfgrundes über die Einleitung des Prüfverfahrens informiert habe. Der Beklagte sei damit fristgerecht und rechtswirksam über die Einleitung des Prüfverfahrens informiert worden; einer zusätzlichen Prüfanzeige des MDK habe es nicht bedurft. Das LSG habe sich mit seiner gegenteiligen Auffassung allein auf den Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V gestützt und die Möglichkeit einer historischen oder teleologischen Auslegung der Vorschrift außer Acht gelassen. Sinn und Zweck der Regelung sei die Sicherstellung der zeitnahen Unterrichtung des Krankenhauses über die Einleitung eines Prüfverfahrens, und es bestehe auch sonst kein schutzwürdiges Interesse des Krankenhauses, allein durch den MDK über den Prüfauftrag informiert zu werden. Auch die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V(BT-Drucks 16/3100 S 171) schließe die Prüfanzeige durch die Krankenkasse nicht ausdrücklich aus.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 31. Januar 2013 und des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Oktober 2011 zu ändern und den Beklagten zu verurteilen, die Behandlungsdokumentation über die in der Zeit vom 23. bis 25. Oktober 2007 erfolgte stationäre Behandlung des Versicherten K R dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung B vorzulegen.

Der Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision der Klägerin ist zulässig und in der Sache auch begründet. Die Vorinstanzen haben die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die dem Beklagten übermittelte (und zugegangene) Anzeige der Klägerin vom 12.11.2011 über den dem MDK am selben Tag erteilten Prüfauftrag reichte zur Wahrung der Sechswochenfrist zur Einleitung und Anzeige des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V aus; einer (zusätzlichen) Anzeige des Prüfverfahrens durch den MDK bedurfte es - jedenfalls unter den Gegebenheiten des vorliegenden Falles - nicht.

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

a) Die Klägerin macht ihr Begehren auf Herausgabe von medizinischen Unterlagen an den MDK sowie auf Begleichung etwaiger und sich aus der Begutachtung ergebender Rückforderungsansprüche gegen den Krankenhausträger zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend(stRspr; zur Anwendung des § 54 Abs 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8 mwN).

b) Ebenfalls zutreffend ist der gewählte Weg zur Verfolgung der Ansprüche über die auch in der Sozialgerichtsbarkeit nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO zulässige Stufenklage(BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12 ff; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 11 f; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 11). Da die Klägerin eine Erstattungsforderung gegenüber dem Beklagten geltend machen möchte, die sie nach derzeitigem Kenntnisstand weder dem Grunde noch der Höhe nach abschließend zu begründen imstande ist, bedarf es zunächst der Herausgabe der medizinischen Unterlagen des Behandlungsfalles mit anschließender Begutachtung durch den MDK, um die Erfolgsaussichten des Rückforderungsbegehrens sicher beurteilen zu können. Der als zweite Stufe der Klage bisher unbeziffert gestellte Antrag auf Erstattung einer etwaigen Fehl- oder Überzahlung setzt eine Entscheidung über das Herausgabeverlangen voraus und steht daher mit diesem in einem untrennbaren Zusammenhang. Abweichend von § 92 Abs 1 Satz 3 SGG, wonach die Klage einen bestimmten Antrag enthalten soll, darf in diesem Fall der nach Grund und Höhe noch nicht feststehende Rückzahlungsanspruch einstweilen unbeziffert bleiben. Die Stufenklage ist zulässig, wenn der Anspruch dem Grunde oder der Höhe nach ungewiss ist, sofern diese Ungewissheit durch die Tatsachen geklärt werden kann, auf die der Auskunfts- bzw Herausgabeanspruch gerichtet ist (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 12, 13; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 11).

c) Die Klägerin (und nicht der MDK) ist für die Herausgabeklage zur Prozessführung befugt, weil sie insoweit ein eigenes Recht verfolgt. Ein der Tatsachenermittlung für einen Zahlungsanspruch dienender Herausgabeanspruch stellt, ebenso wie entsprechende Auskunfts- und Rechenschaftsansprüche nach §§ 259 ff BGB, lediglich einen Hilfsanspruch für den zu sichernden Zahlungsanspruch dar(vgl Palandt/Grüneberg, BGB, 73. Aufl 2014, § 259 RdNr 7). Er kann daher grundsätzlich nur demjenigen zustehen, der Gläubiger des auf der zweiten Stufe erhobenen Zahlungsanspruchs ist. Dem widerspricht die Regelung des § 276 Abs 2 Satz 1 SGB V(hier idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGB I 1229) nicht, weil dort nur normiert ist, wie der Anspruch zu erfüllen ist, nicht aber, wem der Anspruch materiell-rechtlich zusteht und wie er prozessual geltend zu machen ist (vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 14). Die Vorschrift berechtigt die Krankenkassen, von den Leistungserbringern die direkte Übermittlung von Daten an den MDK zu verlangen, ohne diesem eine "Verfahrensherrschaft" zuzuweisen (BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 12).

2. Die Klage ist auch begründet. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Herausgabeanspruchs ist § 276 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V. Danach sind die Leistungserbringer auf entsprechende Anforderung des MDK verpflichtet, Sozialdaten unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die durch die Krankenkassen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V veranlasste gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung erforderlich ist. Aus der Wendung "soweit … erforderlich" folgt, dass die Anforderung des MDK ausreichend begründet sein muss, damit der Leistungserbringer - hier das Krankenhaus - seine Herausgabepflichten im Hinblick auf die ärztliche Schweigepflicht zutreffend einschätzen kann. Die "Übermittlung der Sozialdaten" iS des § 276 Abs 2 Satz 1 SGB V geschieht sodann in der Regel durch die vorübergehende Überlassung der Behandlungsunterlagen(BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 14). Grundlage der Herausgabepflicht ist die Verpflichtung der Krankenkassen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(in der hier maßgeblichen und bis heute unveränderten Fassung des Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412), bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, wenn dies nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist. In § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind also zwei eigenständige Prüftatbestände miteinander verbunden, nämlich nach Halbsatz 1 die Prüfung bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von deren Voraussetzungen, Art und Umfang (vor allem primäre und sekundäre Fehlbelegung), und nach Halbsatz 2 die Abrechnungsprüfung, also die Prüfung einer vom Krankenhaus bereits erteilten Zwischen- oder Schlussrechnung. Hier geht es um eine solche Abrechnungsprüfung, weil der Beklagte den Behandlungsfall abschließend abgerechnet und die Klägerin die Rechnung vom 26.10.2007 bereits vollständig beglichen hat.

Zu den wechselseitigen Auskunfts-, Prüf- und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK hat der erkennende Senat ein dreistufiges Prüfschema entwickelt, das inzwischen Gegenstand der ständigen Rechtsprechung ist (BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 18; vgl zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 29): Danach sind zwingend auf der ersten Stufe der Sachverhaltsermittlung zunächst Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V zu machen. Hiernach ist das Krankenhaus verpflichtet, der Krankenkasse die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung von Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind. Erschließen sich aufgrund dieser Angaben oder eines eventuell landesvertraglich vorgesehenen Kurzberichts die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse nicht, hat diese auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen (sozialmedizinische Fallberatung), die auf der Grundlage der der Krankenkasse zur Verfügung stehenden Unterlagen - also insbesondere der Angaben nach § 301 SGB V - sowie ggf der vom Versicherten überlassenen medizinischen Befunde zu erstellen ist(§ 276 Abs 1 Satz 2 SGB V). Lässt sich auch unter Auswertung dieser Sozialdaten ein abschließendes Ergebnis nicht finden, bestehen also weiterhin Zweifel an Notwendigkeit/Dauer der Krankenhausbehandlung oder liegen Auffälligkeiten in Bezug auf eine ordnungsgemäße Abrechnung vor, so hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung, dem förmlichen Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c SGB V, dem MDK gemäß § 276 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, soweit sie im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3); das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil in einem solchen Fall allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist. Diese Mitwirkungspflicht des Krankenhauses entfällt indes, wenn die Krankenkasse die Vorgaben zur Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF des Art 1 Nr 6b FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) nicht eingehalten hat.

Im vorliegenden Fall ist die Mitwirkungspflicht des Beklagten entgegen der Rechtsauffassung von SG und LSG nicht entfallen.

a) Voraussetzung des Herausgabeanspruchs nach § 276 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung einer Krankenhausbehandlung ist die Erteilung eines von den Vorgaben des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbsatz 2 SGB V gedeckten Prüfauftrags durch die Krankenkasse an den MDK; ein solcher Auftrag liegt hier vor (Auftragsschreiben vom 12.11.2007).

aa) Unmittelbar nach Eingang der Rechnung des Beklagten vom 26.10.2007 hat die Klägerin den MDK um eine sozialmedizinische "Begutachtung nach Aktenlage" gebeten, ob aufgrund der nach § 301 SGB V übermittelten Daten sicher beurteilt werden kann, dass eine primäre Fehlbelegung und auch eine sekundäre Fehlbelegung auszuschließen sind(Schreiben vom 27.10.2007). Anlass für den - zur zweiten Phase des genannten Prüfschemas gehörenden - Begutachtungsauftrag nach Aktenlage an den MDK (sozialmedizinische Fallberatung) war der Umstand, dass die durchgeführte Operation an der Hand (OPS-Kode 2007: 5-841.24) im Vertrag nach § 115 Abs 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag), der im Jahre 2007 in der am 1.10.2006 in Kraft getretenen Fassung des erweiterten Bundesschiedsamts galt (AOP-Vertrag 2006 nebst Anlagen 1 und 2) - ausdrücklich jenen Eingriffen zugeordnet worden war, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können (Katalog nach § 115b Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V in Anlage 1 zum AOP-Vertrag) und bei denen nur dann eine stationäre Behandlung erforderlich sein kann, wenn einer der nach § 115b Abs 1 Satz 2 SGB V bestimmten allgemeinen Tatbestände erfüllt ist(Anlage 2 zum AOP-Vertrag). Werden die im AOP-Vertrag aufgeführten Leistungen nicht ambulant erbracht, besteht Anlass für das Krankenhaus, den "Grund" für die stationäre Aufnahme (vgl § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V) - wenn sich dies nicht schon aus den Aufnahmediagnosen selbst ergibt - näher darzulegen (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 11, 12). Ob die Versorgungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V bei ambulanter Behandlung ausreichend verfolgt werden können oder ob ggf Grund für eine stationäre Leistungserbringung besteht, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall und steht nicht im freien Belieben des Leistungserbringers(BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 23; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 20).

Der MDK hat in seiner gutachtlichen Stellungnahme vom 12.11.2007 die Entscheidung des Krankenhauses zur stationären Aufnahme des Versicherten nach Aktenlage als "vertretbar" bewertet, eine primäre Fehlbelegung also verneint, zugleich aber angemerkt, die Notwendigkeit des stationären Aufenthalts am präoperativen Tag (23.10.2007) könne nach Aktenlage nicht abschließend beurteilt werden, bedürfe weiterer Ermittlungen und erfordere eine Krankenhausbegehung; eine sekundäre Fehlbelegung für die Dauer eines Tages erschien also nicht ausgeschlossen. Daraufhin hat die Klägerin dem MDK noch am gleichen Tag (12.11.2007) den Prüfauftrag nach § 275 Abs 1c iVm Abs 1 Nr 1 SGB V bezüglich der Frage einer möglichen sekundären Fehlbelegung am 23.10.2007 erteilt. Die Frist von sechs Wochen nach Eingang der Rechnung bei der Krankenkasse war bei der Erteilung des Prüfauftrags noch nicht abgelaufen (§ 275 Abs 1c Satz 2 SGB V).

bb) Die Erteilung dieses Prüfauftrages war auch zulässig, weil die Abrechnung des Beklagten vom 26.10.2007 die nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbsatz 2 SGB V erforderliche "Auffälligkeit" aufweist. Ist nämlich ein medizinischer Eingriff grundsätzlich ambulant möglich, bedarf es für den Umstand, dass die - ohnehin bereits als Ausnahme anzusehende - stationäre Behandlung zusätzlich einen dem Eingriff vorgeschalteten Vorbereitungstag erfordert, die Aufnahme des Versicherten also nicht am Morgen des Operationstages erfolgen konnte, einer näheren Erklärung, da sich hier aus den der Klägerin übermittelten Daten nicht erschloss, weshalb der präoperative Tag stationär verbracht werden musste.

b) Die Prüfanzeige ist dem Krankenhaus auch rechtzeitig zugegangen. Dabei ist allein die Prüfanzeige der Klägerin vom 12.11.2007 von Interesse, die dem Krankenhaus am nächsten Tag zugegangen ist. Von einer zweiten - ohne Weiteres fristwahrenden - Prüfanzeige durch den MDK am 14.11.2007 kann nicht ausgegangen werden, weil nicht erwiesen ist, dass diese Anzeige dem Krankenhaus zugegangen ist. Der Einwand des Beklagten, die Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MDK könne wegen Fristversäumnis bei der Anzeige des Prüfverfahrens nicht mehr geltend gemacht werden, weil die Krankenkasse die Prüfanzeige nicht selbst anfertigen und übersenden dürfe, ist nicht gerechtfertigt.

aa) Gemäß § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V ist die Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Dem ist die Klägerin mit ihrer Prüfanzeige vom 12.11.2007 gerecht geworden. Die Erstellung und Absendung der Prüfanzeige "durch den MDK" ist keine Voraussetzung für die fristwahrende Wirkung der Anzeige. Auch der 1. Senat des BSG hat - allerdings im Rahmen eines obiter dictum - bereits die Auffassung geäußert, eine Prüfanzeige könne wirksam auch durch eine Krankenkasse selbst erteilt werden (Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 15)und dazu ausgeführt: "Insoweit weist der erkennende Senat vorsorglich auch darauf hin, dass nach seiner Rechtsprechung die Regelung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V der Krankenkasse keinen bestimmten Weg für die Einleitung und Fortführung des Begutachtungsverfahrens vorschreibt. Auch bildet § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V mit der Prüfanzeige des MDK gegenüber dem Krankenhaus lediglich den Regelfall ab. Die Regelung schließt ein anderes Vorgehen nicht aus. Hierfür gäbe es auch keine Sachgründe. Es ist zulässig, dass sich die Krankenkasse direkt an das Krankenhaus wendet und ihm einen dem MDK erteilten Prüfauftrag fristwahrend anzeigt" (RdNr 24-25). Der erkennende 3. Senat schließt sich dem an. Die Krankenkasse entscheidet über Erteilung, Erweiterung, Beschränkung und Beendigung eines Prüfauftrags, ist damit "Herrin" des Verfahrens (BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 21/12 R - BSGE 114, 105 = SozR 4-2500 § 275 Nr 14, RdNr 29) und kann deshalb auch selbst die Prüfanzeige übernehmen. Es reicht grundsätzlich aus, dass die Krankenkasse - wie hier - dem MDK einen Prüfauftrag erteilt und sogleich dem Krankenhaus eine Mitteilung hierüber zuleitet und dabei den Inhalt des Prüfauftrags bekannt gibt, was zB auch durch die Beifügung einer Abschrift des Prüfauftrags geschehen kann.

bb) Durch § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V wird nach Eingang des Rechnungsdatensatzes bei der Krankenkasse eine Ausschlussfrist von sechs Wochen in Gang gesetzt, innerhalb derer die Krankenkasse die Prüfung einzuleiten und der MDK dem Krankenhaus die Prüfung anzuzeigen hat. Prüfungen, die nach Ablauf dieses Zeitraums dem Krankenhaus angezeigt werden, sind nicht zulässig (BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr 185 Buchst a). Die Beauftragung des MDK sowie die Anzeige beim Krankenhaus müssen kumulativ innerhalb der Sechswochenfrist erfolgen (Beyer in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 275 RdNr 19).

Für die Ansicht, die Prüfanzeige gegenüber dem Krankenhaus müsse "durch den MDK" erfolgen, spricht auf den ersten Blick der Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V. Sinn und Zweck der Vorschrift legen allerdings die Auslegung nahe, dass die Anzeige "durch den MDK" lediglich den Regelfall des Vorgehens nach Erteilung des Prüfauftrages durch die Krankenkasse an den MDK darstellt. Die Vorschrift ist nicht dahingehend auszulegen, dass die Prüfanzeige ausschließlich und nur durch den MDK erfolgen kann; eine Prüfanzeige durch die Krankenkasse selbst ist nicht ausgeschlossen. Die Regelung hat den Zweck, dem Krankenhaus innerhalb der Sechswochenfrist Gewissheit darüber zu verschaffen, ob die Krankenkasse eine Abrechnung als endgültig akzeptiert oder eine Überprüfung durch die Krankenkasse und den MDK beabsichtigt ist. Dabei ist es für das Krankenhaus ohne Bedeutung, ob es von einer beabsichtigten Abrechnungsprüfung durch die Krankenkasse selbst oder durch den MDK unterrichtet wird. Das Krankenhaus muss allerdings prüfen können, ob der Prüfauftrag der Krankenkasse rechtzeitig dem MDK erteilt worden ist. Bei einer Prüfanzeige durch den MDK ergibt sich dies ohne Weiteres, weil eine solche Anzeige ohne vorher erteilten Auftrag ausgeschlossen ist. Eine Prüfanzeige durch die Krankenkasse steht der Anzeige durch den MDK demgemäß nur gleich, wenn aus der Anzeige hervorgeht, dass und mit welchem Inhalt dem MDK ein Prüfauftrag zuvor oder zeitgleich erteilt worden ist. Sind diese Anforderungen gewahrt, gibt es keine sachlichen Gründe, die Krankenkasse von der Berechtigung zur Erteilung einer eigenen Prüfanzeige an das Krankenhaus auszuschließen.

Diesem Ergebnis steht letztlich auch der Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V nicht entgegen. Der Begriff der "Einleitung" der Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ist weder in § 275 Abs 1c SGB V selbst noch an anderer Stelle in diesem Gesetz definiert. Vom Sprachgebrauch her ist der Vorgang der Prüfungseinleitung jedenfalls nicht auf die Beauftragung des MDK beschränkt, sondern kann durchaus auch die Anzeige der Prüfung an das betroffene Krankenhaus umfassen; denn dann ist die Prüfung sowohl im Verhältnis zum MDK als auch im Verhältnis zum Krankenhaus "eingeleitet". Entschließt sich die Krankenkasse, die Abrechnungsprüfung in dieser Weise umfassend, also gegenüber dem MDK und dem Krankenhaus, "einzuleiten", stellt sich die zusätzliche Anzeige durch den MDK als entbehrlich dar und hätte allenfalls noch deklaratorischen bzw wiederholenden Charakter.

cc) Die Prüfanzeige der Klägerin vom 12.11.2007 entspricht den dargestellten Anforderungen. In dem Schreiben wird das Krankenhaus über die Beauftragung des MDK und das Auftragsdatum informiert. Zugleich wird die "Auffälligkeit" der Abrechnung (Schlüssel 204 = DRG I 32 E, sekundäre Fehlbelegung, Notwendigkeit/Dauer präoperativer Tag) benannt und über die Notwendigkeit einer Krankenhausbegehung unterrichtet, die vom MDK nach Terminabstimmung durchgeführt werde. Damit ist dem Krankenhaus am 12.11.2007 eine wirksame Prüfanzeige erteilt worden, die das Prüfverfahren in Gang gesetzt hat, das bis heute andauert. Der Beklagte ist somit zur Herausgabe der Behandlungsdokumentation über den stationären Aufenthalt des Versicherten R in der Zeit vom 23. bis zum 25.10.2007 an den MDK verpflichtet.

3. Auf die Frage, ob hilfsweise auch das am 20.2.2008 im Zuge der Krankenhausbegehung durch den MDK geäußerte Herausgabeverlangen fristwahrend iS des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V gewirkt hätte, kommt es nach alledem nicht an.

Ohne eine den Voraussetzungen des § 301 SGB V entsprechende Datenübermittlung anlässlich der Abrechnung des Behandlungsfalles wäre die Frist zur Erteilung der Prüfanzeige noch nicht abgelaufen gewesen, als der MDK am 20.2.2008 an Ort und Stelle das Herausgabebegehren unterbreitete und sich dabei auf den Prüfauftrag der Klägerin vom 12.11.2007 berief. In diesem Vorgehen dürfte eine eigenständige Prüfanzeige durch den MDK zu sehen sein. Sie wirkte fristwahrend, wenn zu diesem Zeitpunkt die Sechswochenfrist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V noch gar nicht in Lauf gesetzt worden war. Ist - wie bereits ausgeführt - ein bestimmter Eingriff sowohl ambulant als auch stationär möglich, wie es bei Bänderoperationen an der Hand nach dem OPS-Kode 2007: 5-841.24 der Fall ist, hat das Krankenhaus schon bei der Datenübermittlung nach § 301 SGB V im Abschnitt "Grund der Aufnahme"(§ 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V) mitzuteilen, weshalb im konkreten Fall die stationäre Aufnahme medizinisch notwendig war, eine ambulante Versorgung also ausschied, soweit sich dies nicht schon aus den Aufnahmediagnosen selbst ergibt (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 11, 12). Geschieht dies nicht, wird der Vergütungsanspruch nicht fällig und die Prüffrist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V nicht in Lauf gesetzt(BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 33; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 13). Die Sechswochenfrist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V wäre also nicht abgelaufen gewesen, als der MDK am 20.2.2008 um Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen bat, wenn die Datenübermittlung nach § 301 SGB V unzureichend gewesen wäre. Ob dies der Fall war, kann hier offen bleiben. Immerhin reichten die Daten aber offenbar aus, um dem MDK nach Aktenlage die Einschätzung zu erlauben, die stationäre Behandlung sei "vertretbar" gewesen.

4. Ergänzend bleibt anzumerken, dass die Festlegung des Prüfauftrages vom 12.11.2007 auf die Frage der sekundären Fehlbelegung (Notwendigkeit des stationären Aufenthalts am präoperativen Tag - 23.10.2007) nicht in Widerspruch steht zur Festlegung des Streitgegenstandes bezüglich der zweiten Stufe der Leistungsklage in der Klageschrift vom 11.12.2008, es stehe ein Erstattungsanspruch von bis zu 1838,81 Euro im Raum. Die gezahlte Vergütung wäre vom Beklagten nur dann in voller Höhe von 1838,81 Euro zurückzuzahlen, wenn sich aus der Auswertung der Behandlungsdokumentation ergäbe, dass nicht nur eine sekundäre Fehlbelegung vorgelegen hätte, sondern der Eingriff auch ambulant hätte durchgeführt werden können, es also eine primäre Fehlbelegung gegeben hätte; denn bei einer nur sekundären Fehlbelegung von einem Tag wäre die Vergütung lediglich zu kürzen, würde aber nicht ganz entfallen. Stößt nämlich der MDK bei der Auffälligkeitsprüfung einer Krankenhausbehandlung auf zusätzliche Verdachtsmomente, ist er schon auf der Grundlage des erteilten Prüfauftrags zu weiteren Ermittlungen verpflichtet, um dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1, § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V) gerecht zu werden (BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 15). Der Prüfauftrag vom 12.11.2007 zur Frage der sekundären Fehlbelegung hindert also die Klägerin nicht, im vorliegenden Rechtsstreit auch die Frage der primären Fehlbelegung wieder aufzugreifen, und der MDK darf die Behandlungsdokumentation auch im Hinblick auf eine etwaige primäre Fehlbelegung auswerten und ggf die frühere, allein nach den übermittelten Daten (§ 301 SGB V) getroffene Einschätzung korrigieren, die stationäre Versorgung sei vertretbar gewesen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Als unterlegener Beteiligter hat der Beklagte die Kosten des Verfahrens zu tragen.

6. Die Festsetzung des Streitwerts für das Revisionsverfahren folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 44, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG. § 44 GKG regelt die Streitwertfestsetzung bei Stufenklagen: "Wird mit der Klage auf Rechnungslegung oder auf Vorlegung eines Vermögensverzeichnisses oder auf Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung die Klage auf Herausgabe desjenigen verbunden, was der Beklagte aus dem zugrunde liegenden Rechtsverhältnis schuldet, ist für die Wertberechnung nur einer der verbundenen Ansprüche, und zwar der höhere, maßgebend". Dabei ist gemäß § 40 GKG für die Wertberechnung der Zeitpunkt der den jeweiligen Streitgegenstand betreffenden Antragstellung maßgebend, die den Rechtszug einleitet. Dementsprechend hat das SG den Streitwert für die Stufenklage mit Blick auf den sich bei primärer Fehlbelegung ergebenden maximalen Erstattungsanspruch in Höhe von 1838,81 Euro festgesetzt. Da das SG in der Sache aber nur über den zunächst gestellten Antrag auf Herausgabe der Behandlungsdokumentation entschieden hat, war für die Streitwertbemessung im Berufungsverfahren und nachfolgend im Revisionsverfahren abweichend von § 44 GKG nicht der Erstattungsanspruch, sondern lediglich der Herausgabeanspruch maßgebend, weil dieser in zweiter und dritter Instanz den alleinigen Streitgegenstand bildete(§ 40 GKG). Der Streitwert für die Herausgabeklage kann im Rechtsmittelverfahren auf den vollen Wert des im Raume stehenden Erstattungsanspruchs festgesetzt werden, wenn einerseits dessen Bezifferung und Durchsetzung ohne die sich aus den Behandlungsunterlagen ergebenden Daten schlechthin nicht möglich ist, andererseits aber die Herausgabeklage erstinstanzlich erfolglos geblieben ist, sodass im Falle der Rechtskraft dieser Entscheidung feststeht, dass der denkbare Erstattungsanspruch nicht begründbar und damit nicht durchsetzbar ist (OLG Frankfurt MDR 1987, 509; Hartmann, Kostengesetz, 44. Aufl 2014, GKG Anhang I § 48 [§ 3 ZPO], RdNr 108). Da das LSG die Berufung der Klägerin gegen das die Herausgabeklage abweisende Urteil des SG zurückgewiesen hat, war es daher sachgerecht, den Streitwert für das Berufungsverfahren auf 1838,81 Euro also in Höhe des potenziellen Erstattungsanspruchs bei erwiesener primärer Fehlbelegung festzusetzen, wie es im Beschluss des LSG vom 31.1.2013 geschehen ist. Da der Streitgegenstand des Revisionsverfahrens jenem des Berufungsverfahrens entspricht und der Revisionsantrag der Klägerin der uneingeschränkten Durchsetzung ihres Herausgabebegehrens dient, musste der Streitwert für das Revisionsverfahren ebenfalls auf 1838,81 Euro festgesetzt werden.

Der Festsetzung des Streitwerts in Höhe des höchstmöglichen Erstattungsanspruchs steht nicht entgegen, dass dem Beklagten im Falle der primären Fehlbelegung möglicherweise ein Vergütungsanspruch für die Behandlung zustehen könnte, wie er beim ambulanten Operieren entstanden wäre. Dies setzt allerdings voraus, dass das Krankenhaus zum ambulanten Operieren zugelassen gewesen ist, was eine entsprechende Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuss erfordert (§ 115b Abs 2 Satz 1 und 2 SGB V). Ob eine derartige Zulassung besteht, ist bisher nicht festgestellt. Außerdem müsste das Krankenhaus die ambulante Operation neu abrechnen. Daher ist eine Verringerung des Streitwerts für die Revision über die Herausgabeklage nicht angebracht.