Bayerisches Landessozialgericht Beschluss, 27. Feb. 2018 - L 4 KR 583/17 B

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 04.07.2017 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten auch der Berufung.

III. Der Streitwert für beide Instanzen wird auf 1.332,00 festgesetzt.

IV. Die Revision wird zugelassen.

Streitig ist die Kostenerstattung einer Krankenbehandlung in Ungarn.

1. Die Klägerin ist eine private Reiseversicherung in Form einer Aktiengesellschaft. Sie hatte im Jahr 2016 einen konsolidierten Umsatz von ca. 1,5 Mrd. EUR und ist eine 100%-Tochter der B. Gruppe. Die Klägerin ist weltweit tätig und bietet in Deutschland u.a. Schutz gegen Kranken- und Unfallrisiken im Ausland durch Hilfeleistungen im Notfall. Die Versicherung der Krankenbehandlung trägt dabei ein eigenes Unternehmen, vorliegend die Z. Versicherung.

Die 1952 geborene Frau C. (im Folgenden: die Versicherte) ist gesetzlich krankenversichertes Mitglied der Beklagten. Die Versicherte hatte als Inklusivleistung im Rahmen einer „Gold“-Kreditkarte ihrer Sparkasse Anspruch auf Leistungen bei Krankheit im Ausland durch die Klägerin. Nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen (im Folgenden: AVB) für die Auslandsreise-Krankenversicherung (KVB-AKV Gold Kreditkarte 2012, Anlage zum Schriftsatz der Klägerin vom 13.02.17, insoweit wird auf Bl. 33 ff. der Sozialgerichtsakten Bezug genommen) ist Versicherer der Krankenbehandlung die Z., Niederlassung Deutschland (im Folgenden: Versicherer). Der Versicherer trat der Klägerin sämtliche Regress- und Erstattungsansprüche gegen gesetzliche Kassen ab, welche durch Leistung des Versicherers oder der Klägerin an versicherte Personen nach den AVB der Sparkasse Gold oder Platinkreditkarten entstehen (zum Inhalt wird auf die Anlage zum Schriftsatz der Klägerbevollmächtigten vom 24.11.2017 Bezug genommen).

2. Die Versicherte erlitt bei einem Auslandsaufenthalt in Ungarn unfallbedingt einen Bruch der Speiche, welcher vom 25.06.2013 bis 29.07.2013 im Krankenhaus der Stadt V., ca. 20 km nördlich von B., diagnostiziert und medizinisch ambulant behandelt wurde. Das Stadtkrankenhaus stellte der Versicherten dafür insgesamt 415.000 Forint in Rechnung (entspricht, abhängig vom aktuellen Umrechnungskurs, ca. 1.332 EUR). Die Versicherte machte diese Kosten bei der Klägerin geltend, welche volle Kostenerstattung leistete. Mit Schreiben vom 05.03.2014 bat die Klägerin wiederum die Beklagte um Kostenerstattung. Dies lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 07.03.2014 ab.

3. Zur Verhinderung des Eintritts der Verjährung hat die Klägerin in diesem, wie in einer Vielzahl anderer Fälle, mit einer Stufen-Leistungsklage vom 22.12.2016 beim Sozialgericht München einen direkten Erstattungsdurchgriff gegen die Beklagte im Klagewege geltend gemacht. Auf der ersten Stufe (Auskunftsklage) hat die Klägerin Auskunft darüber verlangt, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherten deren Krankheitskosten aus der ärztlichen Behandlung in Ungarn fiktiv zu erstatten hätte. In der zweiten Stufe soll die Zahlung der aufgrund der Auskunft bezifferbaren Leistung, maximal in Höhe von 1.332 Euro, beantragt werden.

Die Klägerin hat ihre Ansprüche dabei primär auf einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch sowie auf ungerechtfertigte Bereicherung, Gesamtschuldnerausgleich und Geschäftsführung ohne Auftrag gestützt. Sie habe mit der Begleichung der Behandlungskosten der Versicherten die Beklagte von einer Verbindlichkeit gegenüber ihrer Versicherten befreit. Die Klägerin als private Auslandskrankenversicherung sei aufgrund des Subsidiaritätsprinzips nur für diejenigen Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung bei einem Versicherungsnehmer notwendig blieben. Demzufolge habe sie Leistungen an ihre Versicherungsnehmerin rechtsgrundlos erbracht und sei zur Rückforderung gemäß § 812 BGB berechtigt. Dazu hätte sie sich an die durch die rechtsgrundlos erbrachten Leistungen letztlich allein begünstigte Beklagte zu halten. Einer nachträglichen Zweck- und Tilgungsbestimmung stünden schutzwürdige Interessen der Beklagten nicht entgegen.

Während die Klägerin beantragt hat, die Beklagte zur Auskunftserteilung und Zahlung des sich daraus ergebenden Anspruchs zuzüglich Zinsen zu verurteilen, hat sich die Beklagte zur Klage weder geäußert noch einen Klageantrag gestellt.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 04.07.2017 abgewiesen. Es fehle an einer Anspruchsgrundlage. Ein Hauptanspruch aus Gesamtschuldnerschaft, aus § 86 VVG, aus einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch, aus ungerechtfertigter Bereicherung sowie aus Geschäftsführung ohne Auftrag bestehe nicht, damit auch kein akzessorischer Anspruch auf Auskunft.

Dagegen hat die Klägerin mit den erstinstanzlichen Anträgen Berufung eingelegt. Die Erstattungsforderung sei insbesondere auf der Basis eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch mit der übertragbaren Rechtsprechung des BSG vom 03.04.2014 (Az: B 2 U 21/12 R) und Ausgleichspflichten in analoger Anwendung der Bestimmungen des VVG begründet. Wirtschaftliche Erwägungen würden das Prinzip der Subsidiarität der privaten Versicherung untermauern, für diese zahle ein Versicherungsnehmer im Gegensatz zu einkommensabhängigen Beiträgen zur gesetzlichen Versicherung nur 4 bis 5 EUR pro Monat. Die Klägerin hat zudem geltend gemacht, dass die gesetzlichen Kassen bis vor einigen Jahren Erstattungen geleistet hätten; vor diesem Hintergrund würden 10% von 1.332 EUR begehrt, sie sei in Höhe von 90% selbst leistungswillig.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts München vom 04.07.2017 zu verurteilen, darüber Auskunft zu erteilen, in welche Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherten C. deren Behandlungskosten vom Juni/Juli 2013 in Ungarn nach den gesetzlichen Regelungen zu erstatten hätte, sowie die Beklagte zu verurteilen, den sich aus der entsprechenden Auskunftserteilung ergebenden Betrag zuzüglich gesetzlicher Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen, hilfsweise die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Hinsichtlich des Streitwerts ist die Klägerin u.a. davon ausgegangen, dass lediglich ein Mittel von 10% der von der Klägerin jeweils gezahlten Beträge von der gesetzlichen Krankenversicherung zu erstatten seien. Davon sei im Hinblick auf die Stufenklage ein Viertel anzusetzen. In einem beigezogenen Verfahren (Az.: S 29 KR 2327/16) hat die Klägerin Schreiben verschiedener gesetzlicher Krankenkassen vorgelegt, wonach in der Vergangenheit (Jahre 2013 und 2014) je nach Versicherungsfall Beträge in Höhe von ca. 26 EUR bis ca. 5.400 EUR erstattet wurden. Die durch die Klägerin jeweils verauslagten Beträge sind dabei in der Regel geschwärzt worden.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie die beigezogenen Akten des Verfahrens Az.: S 29 KR 2327/16, welche Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Zu Recht hat das Sozialgericht jeglichen Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte verneint.

1. Der Rechtsweg zur Sozialgerichtsbarkeit ist eröffnet (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Es handelt sich vorliegend um eine Angelegenheit der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Klägerin macht mit Klage und Berufung geltend, sie habe die Beklagte von Verbindlichkeiten befreit, welche der Versicherten gegenüber der Beklagten aus deren öffentlich-rechtlichen Verhältnis der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V zugestanden hätten. Damit sind die geltend gemachten Anspruchsgrundlagen - jedenfalls zum Teil - dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechend auch dem weit gefassten § 51 Abs. 1 S. 1 SGB V zuzuordnen. Ob diese durchgreifen, ist im Rahmen der Begründetheit der Berufung zu entscheiden (vgl. ausführlich, Beschlüsse des Bayer. LSG v. 25.10.2017, Az.: L 5 KR 450/17 B; v. 18.12.2017, Az.: L 4 KR 439/17 B).

Die Berufung ist zulässig. Die Prozessführungsbefugnis der Klägerin ergibt sich aus der Abtretungserklärung der Z. vom 30.01.2017.

2. Die Berufung ist nicht begründet. Es besteht weder eine Anspruchsgrundlage für einen Auskunftsanspruch noch für einen Leistungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte.

a. In Auswertung der medizinischen Dokumentation ist als Sachverhalt festzustellen, dass die in Deutschland gesetzlich krankenversicherte und wohnende Versicherte im Sommer 2013 vorübergehend ins Ausland nach Ungarn gereist war. Dort erlitt sie bei einem Unfall einen Bruch eines Unterarmknochens, nämlich der Speiche. Dieser Bruch wurde im Krankenhaus der Stadt V. am 25.06.2013 u.a. radiologisch diagnostiziert und sodann medizinisch ambulant behandelt bis 29.07.2013. Das Stadtkrankenhaus V. stellte der Versicherten dafür insgesamt 415.000 HUF in Rechnung (entspricht, abhängig vom aktuellen Umrechnungskurs, ca. 1.332 EUR). Die Versicherte beglich diese Rechnung, die Klägerin leistete für den Versicherer in Abwicklung des bei diesem infolge Auslandskrankenversicherung über die „Gold“-Kreditkarte bestehenden Versicherungsfalles Erstattung iHv 1.332 EUR. Der Versicherer hat sämtliche Regress- und Erstattungsansprüche gegen gesetzliche Kassen aus dem benannten Versicherungsfall an die Klägerin abgetreten. Dieser Sachverhalt ist zwischen den Beteiligten nicht streitig.

b. Die Besonderheit der nach § 202 SGG i.V.m. § 254 ZPO auch im sozialgerichtlichen Verfahren zulässigen Stufenklage als Sonderform der objektiven Klagehäufung liegt in der Zulassung eines unbestimmten (Haupt)- Antrages, neben dem die Auskunftsklage lediglich ein Hilfsmittel ist, um die noch fehlende Bestimmtheit des Leistungsanspruchs herbeizuführen (BSG Urteil vom 13.11.2012; Az: B 1 KR 24/11 R; st.Rspr. des BGH, vgl. Urt. vom 16.6.2010, Az.: VIII ZR 62/09 mwN). Folge dessen ist, dass bei einer Stufenklage die Ansprüche auf Auskunft und Leistung als Entscheidungsverbund in einem untrennbaren Zusammenhang stehen. Besteht der dem Leistungsbegehren zugrundeliegende Anspruch nicht, besteht auch kein Anspruch auf Auskunft über die potentielle Anspruchshöhe (vgl. BGH, Urt. v. 19.03.2013, Az.: XI ZR 46/11; BSG, Urt. v. 28.08.2013, Az.: B 6 KA 41/12).

Wenn keine Anspruchsgrundlage für den Hauptleistungsanspruch in Form einer Kostenerstattung gegeben ist, besteht auch kein Anspruch auf den insoweit akzessorischen Anspruch auf Auskunft über die Höhe der vermeintlichen Leistungspflicht. In Anwendung dieser Grundsätze ist vorliegend der Auskunftsanspruch zu verneinen, da es an einem Hauptleistungs-, an einem Erstattungsanspruch fehlt.

c. Die Klägerin hat keinen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte aus eigenem Recht. Die Klägerin hat nicht selbst das streitbegründende Risiko einer Auslands-Krankenbehandlung versichert, die Klägerin ist vielmehr nur dessen Abwickler für den Versicherer. Die Klägerin bewegt sich damit allein auf dem Gebiete des Privatrechts in den Rechtsbeziehungen zur Versicherten und zum Versicherer. Eigenständige Ansprüche gegenüber der Beklagten bestehen daher nicht; diese werden unstreitig nicht geltend gemacht.

d. Die Klägerin hat auch keinen Leistungsanspruch aus vom Versicherer abgetretenem Recht auf Grund eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs. Dieser ist als eigenständiges Rechtsinstitut des öffentlichen Rechts anerkannt, entsprungen aus dem Rechtsgedanken des zivilrechtlichen Bereicherungsrechts, jedoch nicht analog angewandt (st. Rspr. des BSG, siehe z.B. Urt. v. 30.01.1962, Az.: 2 RU 219/59; Urt. v. 16.07.1974, Az.: 1 RA 183/73, Sprau in Palandt, BGB, 76. Auflage 2017, Einführung vor § 812, Rz. 9; im Urt. v. 03.04.2014, Az.: B 1 U 21/12 R spricht das BSG von „weitgehender Analogie“, Rz. 22 - zitiert nach juris).

aa) Grundlage eines Anspruchs aus diesem Rechtsinstitut ist eine rechtsgrundlose Vermögungsverschiebung in einer Rechtsbeziehung der Beteiligten, welche dem öffentlichen Recht zuzuordnen ist. Das ist vorliegend zu verneinen. Weder bestehen Grundlagen für eine öffentlich-rechtliche Beziehung zwischen gesetzlichen Krankenkassen (hier die Beklagte) und privaten Krankenversicherern (hier der Versicherer), noch haben die Beteiligten oder der Versicherer diesbezüglich öffentlich-rechtliche Verträge oder Vereinbarungen geschlossen (vgl. dazu die Rechtsauffassung des Bundesversicherungsamts (BVA) im Schreiben vom 04.02.2014, Az: IV 4 - 90.44 - 0730/2009, verfügbar unter http://www.bundesversicherungsamt.de/fileadmin/redaktion/Krankenversicherung/Rundschreiben/Erstattungsantraege_Auslandsreise_KV.pdf).

bb) Ausgangspunkt des Erstattungsanspruchs ist der nach dem SGB V zu beurteilende gesetzliche Leistungsanspruch der Versicherten gegenüber der Beklagten. Grundsätzlich hat die Versicherte gegen die Beklagte einen Sachleistungsanspruch (§ 2 Abs. 1 SGB V), welcher im Inland zu erbringen ist und infolge des Auslandsaufenthalts der Versicherten in Ungarn wegen der territorial begrenzten Verantwortlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung geruht hat (§ 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Aufgrund der vorrangigen Systeme der Europäischen Union zur Koordinierung nationaler Leistungsansprüche und zur Harmonisierung der grenzüberschreitenden Patientenmobilität hatte die Versicherte aber in Ungarn entweder einen Anspruch auf Sachleistung auf der Grundlage ungarischen Rechts als Sachleistungsaushilfe über die europäische Versicherungskarte (EHIC) gem. Art. 19 (EG) VO Nr. 883/2004 bei Bestimmung von Verfahren und Umfang im Einzelnen nach Art. 25 der Durchführungsverordnung (VO (EG) Nr. 987/2009) oder einen Kostenerstattungsanspruch (Geldleistung, § 11 SGB I) nach den Vorgaben des § 13 Abs. 4-6 SGB V (in Umsetzung der Rechtsprechung des EuGH zur Waren- und Dienstleistungsfreiheit und Beachtung der Richtlinie 2011/24/EU - Patientenmobilitätsrichtlinie).

Sofern ein Sachleistungsanspruch der Versicherten bestanden hat, ist dieser einer Abtretung nicht zugänglich. Zudem wäre ein Sachleistungsanspruch durch die Behandlung der Ulnarisfraktur durch das Stadtkrankenhaus in V. erfüllt. Für eine Kostenerstattung im Rahmen des § 13 Abs. 3 SGB V aufgrund mangelnder Erfüllung der Sachleistungsaushilfeverpflichtungen des ungarischen Trägers bestehen eine keine Anhaltspunkte.

Ein Kostenerstattungsanspruch der Versicherten gegen die Beklagte nach § 13 Abs. 4 - 6 SGB V scheitert bereits an der fehlenden Zustimmung der Beklagten zu einer Krankenhausleistung im Ausland.

Selbst wenn ein Anspruch der Versicherten gegen die Beklagte unterstellt würde, liegt keine wirksame Abtretung an die Klägerin oder an den Versicherer vor. Die Abtretungsregelung in § 10 AVB, wonach ein Ersatzanspruch des Versicherten gegen einen Dritten auf den Versicherer übergeht, entfaltet wegen der fehlenden Zustimmung der Beklagten gemäß § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I keine Rechtswirkung gegen diese. Zudem erstreckt sich die Abtretung in § 10 AVB nicht auf das Recht, den Kostenerstattungsanspruch im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren feststellen zu lassen (BSG, Urt. v. 03.04.2014, Az.: B 21/12 R, Rz. 13 - zitiert nach juris). Insoweit trägt das Sozialrecht mit der Beschränkung einer Abtretung auf festgestellte Kostenerstattungsansprüche dem besonderen Schutzbedürfnis der Sozialleistungsberechtigten einerseits und der Einbindung in die spezifischen Mitwirkungslasten andererseits Rechnung (BSG, Urt. v. 18.07.2006, Az.: B 1 KR 24/05 R, Rz. 14 - zitiert nach juris).

e. Es besteht kein Anspruch nach §§ 812 ff. BGB analog.

Die Anwendbarkeit der zivilrechtlichen Vorschriften kann, wenn überhaupt, nur in „weitgehender“ Analogie (BSG v. 03.04.2014, a.a.O.) gegeben sein, wenn ein Anspruch gegen eine Körperschaft des öffentlichen Rechts geltend gemacht wird. Vorliegend fehlt es jedenfalls an den Voraussetzungen sowohl einer Leistungskondiktion (§ 812 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 BGB) als auch der subsidiären Nichtleistungskondiktion (§ 812 Abs. 1 S. 1 Alt. 2 BGB).

aa) Mit der Erstattung der Behandlungskosten an die Versicherte hat die Klägerin keine Leistung nach § 812 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 BGB erbracht. Denn sie hat auf eine eigene Schuld geleistet und nicht bewusst und zweckgerichtet fremdes Vermögen vermehrt, indem sie eventuelle Leistungsverpflichtungen der Beklagten erfüllt hat. Die Versicherte hat durch den Erwerb der Gold-Kreditkarte gemäß § 13 Abs. 4 S. 2 AVB einen (Vor)-Leistungsanspruch gegen den Versicherer bzw. die Klägerin im Sinne eines unbedingten Zahlungsanspruchs erworben. Nach dem objektiven Empfängerhorizont war der Wille der Klägerin bei der Zahlung der Behandlungskosten auf die Erfüllung ihrer Pflichten nach den AVB gerichtet. Diese sind nach dem Wortlaut so zu verstehen, dass die Versicherte mit der Zahlung der Auslandsreisekosten nach Ungarn über ihre Goldkreditkarte nicht nur einen Anspruch auf Leistungen erworben hat, welche ohnehin von der gesetzlichen Krankenversicherung im EU-Ausland abgedeckt sind. Die AVB sind auch nicht so zu verstehen, dass nur Sonderkosten außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung - wie zB Krankenrücktransport - abgedeckt werden. Vielmehr bietet die Goldkreditkarte eine eigenständige Versicherungsleistung in Gestalt der Sorglos-Abdeckung eines Krankenfalles, welche namentlich die Krankenbehandlung und ihre Kosten sowie deren Abwicklung ohne Einschaltung der gesetzlichen Krankenversicherung in der Heimat erfasst. Dabei ist die Refinanzierung des entsprechenden Risikos auf Seiten des Versicherers durch erweiterte Umsätze des Kreditkartenunternehmens nach dem Wortlaut und der Ausgestaltung der AVB für die Versicherte und ihren Anspruch ohne Belang geblieben; sie durfte eine echte Zusatzleistung annehmen, welche ihr durch die Gebühren für die Goldkreditkarte und deren Einsatz gesichert zusteht.

Diese Auslegung wird zusätzlich gestützt durch die Überlegung, dass allein die Abdeckung von Sonderkosten außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung - wie zB Krankenrücktransport - kein attraktives Leistungsangebot darstellt, welches zum Erwerb der Goldkreditkarte marktmäßig veranlassen könnte.

bb) Dieser Rechtsgrund der Zahlung ist auch nicht nachträglich weggefallen, denn - im Gegensatz zu dem Sachverhalt, der dem Urteil des BSG vom 03.04.2014, a.a.O., zugrunde gelegen war - haben vorliegend die Versicherungsbedingungen des privaten Versicherers der Versicherten weitergehende Leistungen zugesagt. Während dort die Leistungspflicht des privaten Unfallversicherers laut dessen Versicherungsbedingungen ausdrücklich nur für die Aufwendungen bestanden, die über die Pflichten des gesetzlichen Unfallversicherungsträgers nach dem SGB VII hinausgingen, hat die Klägerin vorliegend den Versicherungsfall umfassender definiert (vgl. §§ 3,11,12 AVB) und damit auch Bereiche bedient, die von der gesetzlichen Versicherung abgedeckt sind. Obgleich Mehrfachversicherungen für den Verbraucher in aller Regel wenig sinnvoll sind, war das Angebot der Klägerin für die Versicherte wie dargelegt aus mehreren Gründen interessant. Zum einen wurde die Versicherungsleistung als Inklusivleistung ohne ersichtliche Zusatzkosten im Rahmen eines Kreditkartenerwerbs zur Verfügung gestellt. Zum anderen konnten Leistungen, die von der Beklagten im Grundsatz nur als Sachleistungen in Anspruch genommen werden dürften, von der Klägerin als Geldleistung gefordert werden. Und darüber hinaus erhalten die Versicherten im Bedarfsfall Kostenerstattung für bestimmte Leistungen (z.B. Krankenrücktransport), welche im Leistungskatalog des SGB V nicht enthalten sind. Die Klägerin hat demnach der Versicherten nicht irrtümlich Versicherungsleistungen gewährt, sondern bewusst und zweckgerichtet ihre vertraglichen Verpflichtungen nach dem Leistungsumfang ihres Versicherungsvertrags gegenüber der Versicherten erfüllt.

cc) Diesem Ergebnis widersprechen auch keine Billigkeitserwägungen nach dem auch im Sozialrecht geltenden Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB analog), denn die Beklagte hat - anders als im Urteil des BSG vom 03.04.2014, a.a.O. - vorliegend durch die Leistung der Klägerin gerade keinen wirtschaftlichen Vorteil erlangt. Ein Anspruch der Versicherten gegen die Beklagte auf Kostenerstattung - sofern die Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch nach § 13 SGB V oder aufgrund Systemversagens vorlägen - wäre durch die Leistung der Klägerin gerade nicht erloschen. Die Beklagte könnte der Versicherten einen Erstattungsanspruch nach § 13 SGB V nicht mit dem Argument verweigern, der private Versicherer habe bereits geleistet. Mangels Rechtsbeziehung zwischen der Beklagten und der Klägerin könnten überschießende Zahlung an die Versicherte (zur Vermeidung einer „Bereicherung durch Krankheit“) nur unter bestimmten Voraussetzungen im privatrechtlichen Verhältnis zwischen der Versicherten und dem Versicherer vermieden werden. Die Vorrangvorschriften in §§ 10, 13 Abs. 4 S. 1 AVB gelten ausschließlich zwischen der Versicherten und dem Versicherer bzw. der Klägerin. Entsprechende Regeln existieren im SGB V nicht.

dd) Die Voraussetzungen einer Nichtleistungskondiktion (§ 812 Abs. 1 S. 1 Alt. 2 BGB) liegen schon wegen des Vorrangs der Leistungsbeziehungen nicht vor. Leistungsbeziehungen gibt es zwischen der Klägerin und der Versicherten einerseits und der Beklagten und der Versicherten andererseits vor, nicht jedoch zwischen der Klägerin und der Beklagten.

f. Es besteht kein Forderungsübergang aus einer Gesamtschuldnerschaft der Klägerin (aus abgetretenem Recht des Versicherers) und der Beklagten.

Nach §§ 78 Abs. 1, 200 VVG haften Versicherer im Falle einer Mehrfachversicherung in der Weise als Gesamtschuldner als jeder Versicherer den von ihm nach dem Vertrag zu leistenden Betrag zu zahlen hat, der Versicherungsnehmer aber insgesamt nicht mehr als den Betrag des Schadens verlangen kann. Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nur insoweit erfüllt, als die Versicherte bei der Beklagten sowie beim Versicherer gegen das Risiko einer Erkrankung im Ausland Versicherungsschutz hatte und im Ausnahmefall der Anspruch auf Vorleistung der Kostenerstattung gegen die Klägerin (§ 13 Abs. 4 S. 2 AVB) mit einem Kostenerstattungsanspruch nach § 13 SGB V zusammentreffen konnte. §§ 78 Abs. 1, 200 VVG finden hier jedoch keine unmittelbare Anwendung, da das Versicherungsvertragsgesetz die Beziehungen der privaten Versicherer untereinander regelt. Darunter fällt die Beklagte als Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 4 Abs. 1 SGB V) naturgemäß nicht (so auch AG Bielefeld, Urt. vom 04.04.2017, Az.: 404 C 125/16, Rz. 13 - zitiert nach juris).

Eine analoge Anwendung der Norm scheidet ebenfalls aus (Armbrüster in Prölss/Martin, VVG, 29. Aufl. 2015, § 78 Rz. 2; vgl. auch BVA v. 14.02.2014, a.a.O.). Es fehlt bereits an einer planwidrigen Regelungslücke. Unabhängig davon, dass es unwahrscheinlich ist, dass der Gesetzgeber den nicht seltenen Fall des Zusammentreffen einer gesetzlichen mit einer privaten Versicherung (neben der Sozialversicherung des SGB V auch des SGB VI, VII und XI häufig der Fall) nicht bedacht hat (so auch AG Bielefeld, a.a.O., Rz. 14), bedarf es einer gesetzlichen Haftungsregelung nicht. Die Systeme der privaten und gesetzlichen Versicherungen sind bereits in ihren Grundstrukturen unterschiedlich aufgebaut, hinsichtlich des SGB V besteht der Strukturunterschied insbesondere aufgrund des Kostenerstattungsprinzips einerseits und des Sachleistungsprinzips andererseits. Privatversicherer erbringen keine Sachleistungen, sie bieten daher in der Regel Geldleistungen vor dem Hintergrund des gesetzlichen Katalogs an, indem sie entweder Risiken absichern, die nicht gesetzlich versichert sind (z.B. Krankenrücktransport, Berufsunfähigkeitsleistungen), oder weitergehende Leistungen (z.B. privatärztliche Behandlung, höhere Renten) gewähren. In den Fällen, in denen Mehrfachleistungen auftauchen können und damit eine vergleichbare Interessenlage wie die in §§ 78, 200 VVG geregelte auftreten, können die rechtlichen Folgen nur im Verhältnis zwischen dem Privatversicherer und dem Versicherungsnehmer vereinbart werden. So ist § 200 VVG auch als Einrede des Versicherers gegenüber einem Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers gestaltet (vgl. Voit in Prölss/Martin, VVG, a.a.O., § 200 Rz. 6 m.w.N.).

Ein Anspruch aus Gesamtschuldnerhaftung kann auch nicht auf § 426 Abs. 2 BGB analog gestützt werden. Zum einen wird durch § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die analoge Anwendung der BGB-Vorschriften nur unter dem Vorbehalt der dortigen Voraussetzungen angeordnet, welche vorliegend nicht erfüllt sind. Zudem fehlt es mangels gesetzlicher Anordnung oder entsprechender Vereinbarung bereits an einer Gesamtschuldnerschaft nach § 421 BGB (vgl. BVA v. 14.02.2014, a.a.O.). Die gesetzlich geforderte Gleichstufigkeit der Forderungen, die zu einer Tilgungsgemeinschaft der Klägerin und der Beklagten führen würde, liegt gerade nicht vor (Grüneberg in Palandt, a.a.O., § 421 Rz. 7).

g. Ein gesetzlicher Forderungsübergang nach §§ 86 VVG, 194 Abs. 1 S. 1 VVG scheitert - eine analoge Anwendbarkeit der Vorschriften unterstellt - an der mangelnden Kongruenz zwischen der Leistung des Versicherers (abgetreten an die Klägerin) und dem Anspruch der Versicherten. Ein potentiell bestehender Erstattungsanspruch der Versicherten gegen die Beklagte nach § 13 SGB V ist schon deshalb nicht übergangsfähig, weil das aus dem Sozialrechtsverhältnis resultierende besondere Schutzbedürfnis des Sozialleistungsberechtigten den Verlust seines Rechts auf Feststellung des vermeintlichen Kostenanspruchs im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren den gesetzlichen Forderungsübergang verbietet (BSG, Urt v. 03.04.2014, a.a.O., Rz. 18 - nach juris).

h. Der geltend gemachte Erstattungsanspruch lässt sich nicht aus den im öffentlichen Recht analog anzuwendenden Vorschriften zur Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 677ff. BGB) ableiten. Die Kläger hat, wie oben unter b) ausgeführt, weder subjektiv Fremdgeschäftsführungswillen gehabt noch wäre ein solcher nach außen hinreichend deutlich in Erscheinung getreten (vgl. auch BSG, Urt. v. 03.04.2014, a.a.O., Rz .20 - nach juris).

i. Entgegen der Auffassung der Klägerin besteht letztlich auch keine generelle Subsidiarität der Leistungspflicht von privaten Versicherern oder umgekehrt eine grundsätzliche Vorrangigkeit der Leistungspflicht der GKV. Gesetzliche Normen, die eine Subsidiarität ausdrücken, bestehen nicht. Die Systeme existieren vielmehr mit ihren strukturellen Unterschieden nebeneinander (vgl. oben unter c)). Ein Nachrangverhältnis der privaten Versicherung kann nur - wie bspw. im anders als vorliegend gelagerten Fall des BSG vom 03.04.2014, a.a.O. - bilateral zwischen dem privaten Versicherer und seinem Versicherungsnehmer vereinbart werden. Die Möglichkeit des Durchgriffs des privaten Versicherers auf die GKV würde das Sachleistungsprinzip auch in Form der Sachleistungsaushilfe in der EU bzw. im Rahmen von bilateralen Abkommen systematisch aushöhlen. Zudem erscheint es grundsätzlich nicht sachgerecht, dass private Versicherer aufgrund einer generellen Subsidiarität stets Rückgriff auf die gesetzlichen Krankenversicherungen nehmen können. In der Folge hätten sie häufig keine Aufwendungen, erhalten aber gleichzeitig von den Versicherungsnehmern die Prämie (so AG Bielefeld, Urt. v. 04.04.2017, a.a.O.). Diese Überlegung gilt wegen des Refinanzierungssystems im vorliegenden Geschäftsmodell, in denen die Auslandskrankenversicherung eine Inklusivleistung einer Kreditkarte darstellt, zwar nur eingeschränkt, auch kann nicht beurteilt werden, inwieweit versicherungsmathematisch errechnete Risiken bei Versicherungsprämien in Höhe von monatlich 4-5 EUR und Zinsgewinnen aus der Nutzung der Kreditkarte abgedeckt werden. Jedoch können die Geschäftsmodelle und Refinanzierungsmodalitäten privater Versicherer keine Auswirkung auf das Verhältnis zwischen privaten Versicherung und der gesetzlichen Sozialversicherung haben. Deshalb sind die gesetzlichen Krankenkassen durch den Gesetzgeber auch nicht ermächtigt, das Beitragsaufkommen der Gemeinschaft der Beitragszahler für Erstattungsforderungen von privaten Versicherungen aufzuwenden. Der Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts ist durch den nationalen und europäischen Gesetzgeber beschränkt und darf auch im Bereich der Auslandskrankenversicherung nicht über den gesetzlich eng begrenzen Umfang des Leistungsrechts erweitert werden (vgl. LSG Hessen, Urteil v. 23.04.2015, Az.: L 1 KR 337/12 KL, nachgehend BSG, 31.05.2016, Az.: B 1 A 3/15 R, erledigt durch Rücknahme).

Die Berufung bleibt damit ohne Erfolg. Zur Verzinsung bedarf es folglich keiner Entscheidung.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO.

4. Die Streitwertfestsetzung basiert auf § 197a Abs. 1 SGG, §§ 52 Abs. 1 und 3, 47 Abs. 1 S. 1 GKG.

Der Streitwert ist gemäß § 52 GKG nach der sich aus dem Antrag der Klägerin bei objektiver Beurteilung der für sie ergebenden Bedeutung der Sache nach richterlichem Ermessen zu bestimmen. Das erklärte prozessuale Ziel der Klägerin ist es, auf der zweiten Stufe ihrer Klage nach Möglichkeit den gesamten an ihre Versicherungsnehmerin gezahlten Betrag in Höhe von 1.332,00 Euro von der Beklagten zurück zu erhalten. Nach diesem Betrag bestimmt sich deshalb der Streitwert. Sofern die Klägerin in diesem wie in zahlreichen Parallelverfahren geltend macht, im Mittel seien nur 10% der Auslagen der Klägerin von der Beklagten zu erstatten, so dass sich der Streitwert entsprechend reduziere, steht dies nicht im Einklang mit dem in der mündlichen Verhandlung zuletzt gestellten Antrag. Zudem ist dieser Vortrag weder nachgewiesen noch glaubhaft. Aus den - möglicherweise statistisch nicht belastbaren - Erstattungszusagen einiger gesetzlicher Kassen, vorgelegt im von der Klägerin betriebenen Verfahren S 29 KR 2327/16, lässt sich ein 10%-Mittel nicht erkennen. Die teilweise hohen Erstattungsbeträge sprechen eher für eine wesentlich höhere Quote. Weil der Streitwert die Bemessungsgrundlage für die Gerichtsgebühren (§ 3 Abs. 1 GKG) sowie für die Gebühren der bevollmächtigten Rechtsanwälte ist, darf er nicht auf unsubstantiierten Schätzungen beruhen. Wenn ein bestimmter Zahlungsbetrag streitauslösend ist und das vollumfängliche Klagebegehren abbildet, dann ist dieser dem Streitwert zugrunde zulegen, selbst wenn die vollumfängliche Erstattung dieses Betrags nicht stets zu erreichen ist. Der Vortrag der Klägerin in der Berufungsschrift, wonach sie zu 90% leistungsbereit wäre, ist allenfalls als Vergleichsangebot zu werten - welches von der Beklagten nicht angenommen wurde - und führt im Hinblick auf die in der Berufung gestellten Anträgen zu keinem anderen Ergebnis.

Die Geltendmachung der Leistung in Form einer Stufenklage führt nicht zur beantragten Minderung des Streitwerts auf ein Viertel. Nach § 44 GKG, der auch für ein Zusammentreffen mit einer Leistungsklage anwendbar ist (Hartmann, Kostengesetze, 46. Aufl. 2016, § 44 GKG, Rz. 2), ist für die Wertberechnung der höhere Anspruch maßgebend, wenn in einer Instanz über beide Ansprüche entschieden wird (vgl. Streitwertkatalog, 5. Aufl. 2017, Punkt 7.1; BSG, Urt. v. 27.11.2014, Az.: B 3 KR 7/13 R). Bei einer Leistungsklage ist nach § 40 GKG der eingeklagte Wert ausschlaggebend, selbst wenn der Prozess nicht mehr in die Leistungsstufe kommt (Hartmann, a.a.O., Rz. 7).

5. Die Revision war wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen, § 160 Abs. 2 SGG.

Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 31. Januar 2013 und des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Oktober 2011 geändert und der Beklagte verurteilt, die Behandlungsdokumentation über die in der Zeit vom 23. bis zum 25. Oktober 2007 erfolgte stationäre Behandlung des Versicherten K R dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung B vorzulegen.

Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1838,81 Euro festgesetzt.

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Es ist streitig, ob der beklagte Krankenhausträger zur Herausgabe einer Behandlungsdokumentation an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung B (MDK) zur Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c SGB V verpflichtet ist.

2

Der bei der klagenden Krankenkasse versicherte Patient K R befand sich in der Zeit vom 23. bis zum 25.10.2007 zur stationären Behandlung in der von dem Beklagten betriebenen Chirurgischen Klinik S In der Fachabteilung Allgemeine Chirurgie wurde am 24.10.2007 eine Bänderoperation an der Hand durchgeführt (OPS-Kode 2007: 5-841.24 = Operation an Bändern der Hand; Exzision, partiell: Bänder der Metakarpophalangealgelenke der Langfinger). Die nach der DRG - Fallpauschale I 32 E erstellte Rechnung über 1838,81 Euro (Rechnung vom 26.10.2007) wurde zunächst vollständig beglichen. Mit Schreiben vom 12.11.2007 beauftragte die Klägerin den MDK mit der Überprüfung der Abrechnung und informierte hierüber mit Schreiben vom selben Tag auch den Beklagten. Als Grund für den Prüfauftrag wurde angegeben, es sei zu klären, ob der stationäre Aufenthalt am präoperativen Tag (23.10.2007) medizinisch erforderlich gewesen sei (Schlüssel 204 = DRG: sekundäre Fehlbelegung). In der Verwaltungsakte der Klägerin befindet sich außerdem eine schriftliche Mitteilung des MDK an den Beklagten vom 14.11.2007 über den erhaltenen Prüfauftrag, deren Zugang der Beklagte allerdings bestreitet. Im Rahmen einer Klinikbegehung durch den MDK am 20.2.2008 lehnte der Beklagte die Vorlage der Behandlungsdokumentation zur Einsichtnahme ab, weil die sechswöchige Frist für die Anzeige des Prüfverfahrens (§ 275 Abs 1c SGB V) nicht eingehalten worden sei. Ein Prüfauftrag könne wirksam nur durch den MDK selbst angezeigt werden.

3

Mit ihrer am 15.12.2008 erhobenen Stufenklage hat die Klägerin auf der ersten Stufe einen Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsdokumentation an den MDK zwecks Prüfung der sachlichen Richtigkeit der Abrechnung geltend gemacht, um gegebenenfalls in einer zweiten Stufe einen Erstattungsanspruch verfolgen zu können. Sie hat vorgetragen, die Auswertung der vom Beklagten nach § 301 SGB V übermittelten Daten habe ergeben, dass die Behandlung möglicherweise nicht stationär hätte erfolgen müssen oder dass der präoperative Tag (23.10.2007) möglicherweise medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Diese Fragen seien daher durch den MDK anhand der Behandlungsdokumentation zu klären, wobei sich ein Erstattungsanspruch in Höhe von 1838,81 Euro ergäbe, wenn sich herausstellen sollte, dass der Eingriff auch ambulant hätte durchgeführt werden können. Das Prüfverfahren sei zeitnah eingeleitet und dem Beklagten sowohl durch die Klägerin (12.11.2007) als auch durch den MDK (14.11.2007) fristgerecht angezeigt worden. Ein Zugangsnachweis der Prüfanzeige des MDK könne im Hinblick auf den damit verbundenen Verwaltungsaufwand nicht verlangt werden. Im Übrigen sei der Beklagte jedenfalls durch die Klägerin selbst über die Einleitung des Prüfverfahrens rechtswirksam informiert worden.

4

Der Beklagte hat demgegenüber vorgetragen, ihm sei keine Prüfanzeige des MDK zugegangen. Die Anzeige durch die Klägerin selbst wahre die Frist nicht, weil § 275 Abs 1c SGB V ausdrücklich eine Anzeige durch den MDK vorschreibe und auch nur dieser eine qualifizierte Prüfanzeige fertigen könne.

5

Das SG hat die - zunächst auf die erste Stufe des Klagebegehrens beschränkte - Klage abgewiesen und ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MDK, weil dieser den Prüfauftrag dem Beklagten nicht innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Rechnung bei der Klägerin angezeigt habe. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs 1c SGB V sei allein eine Anzeige durch den MDK zulässig. Daran fehle es hier; der Zugang seiner Prüfanzeige vom 14.11.2007 habe sich nicht belegen lassen (Urteil vom 24.10.2011).

6

Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 31.1.2013): Der Wortlaut des § 275 Abs 1c SGB V sei eindeutig. Eine erweiternde Auslegung dahingehend, dass die Anzeige auch durch die Krankenkasse erfolgen könne, sei ausgeschlossen. Es gebe auch keine Anhaltspunkte für eine unbeabsichtigte Regelungslücke. Die Vorschrift bezwecke die Beschleunigung des Verfahrens. Dieses Ziel sei aber nur zu erreichen, wenn der Prüfauftrag der Krankenkasse und auch die Prüfanzeige durch den MDK von der Sechswochenfrist umfasst würden. Wäre auch die Anzeige des Prüfverfahrens durch die Krankenkasse selbst ausreichend, könnte ein Krankenhaus nicht sicher sein, ob der Prüfauftrag rechtzeitig innerhalb der Sechswochenfrist beim MDK eingegangen ist.

7

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Ihr Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsdokumentation an den MDK sei nicht durch § 275 Abs 1c SGB V ausgeschlossen. Sie habe nach Zugang der Rechnung des Krankenhauses innerhalb der Sechswochenfrist mit Schreiben vom 12.11.2007 den MDK mit der Überprüfung des Behandlungsfalles beauftragt. Laut Dokumentation des MDK sei die Beauftragung dort am 13.11.2007 erfasst und dem Beklagten mit Schreiben vom 14.11.2011 angezeigt worden. Zwar bestreite dieser den Zugang des Schreibens, es sei aber unstreitig, dass sie selbst mit Schreiben vom 12.11.2007 den Beklagten unter Nennung des Prüfgrundes über die Einleitung des Prüfverfahrens informiert habe. Der Beklagte sei damit fristgerecht und rechtswirksam über die Einleitung des Prüfverfahrens informiert worden; einer zusätzlichen Prüfanzeige des MDK habe es nicht bedurft. Das LSG habe sich mit seiner gegenteiligen Auffassung allein auf den Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V gestützt und die Möglichkeit einer historischen oder teleologischen Auslegung der Vorschrift außer Acht gelassen. Sinn und Zweck der Regelung sei die Sicherstellung der zeitnahen Unterrichtung des Krankenhauses über die Einleitung eines Prüfverfahrens, und es bestehe auch sonst kein schutzwürdiges Interesse des Krankenhauses, allein durch den MDK über den Prüfauftrag informiert zu werden. Auch die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V(BT-Drucks 16/3100 S 171) schließe die Prüfanzeige durch die Krankenkasse nicht ausdrücklich aus.

8

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 31. Januar 2013 und des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Oktober 2011 zu ändern und den Beklagten zu verurteilen, die Behandlungsdokumentation über die in der Zeit vom 23. bis 25. Oktober 2007 erfolgte stationäre Behandlung des Versicherten K R dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung B vorzulegen.

9

Der Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

10

Die Revision der Klägerin ist zulässig und in der Sache auch begründet. Die Vorinstanzen haben die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die dem Beklagten übermittelte (und zugegangene) Anzeige der Klägerin vom 12.11.2011 über den dem MDK am selben Tag erteilten Prüfauftrag reichte zur Wahrung der Sechswochenfrist zur Einleitung und Anzeige des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V aus; einer (zusätzlichen) Anzeige des Prüfverfahrens durch den MDK bedurfte es - jedenfalls unter den Gegebenheiten des vorliegenden Falles - nicht.

11

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

12

a) Die Klägerin macht ihr Begehren auf Herausgabe von medizinischen Unterlagen an den MDK sowie auf Begleichung etwaiger und sich aus der Begutachtung ergebender Rückforderungsansprüche gegen den Krankenhausträger zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend(stRspr; zur Anwendung des § 54 Abs 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8 mwN).

13

b) Ebenfalls zutreffend ist der gewählte Weg zur Verfolgung der Ansprüche über die auch in der Sozialgerichtsbarkeit nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO zulässige Stufenklage(BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12 ff; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 11 f; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 11). Da die Klägerin eine Erstattungsforderung gegenüber dem Beklagten geltend machen möchte, die sie nach derzeitigem Kenntnisstand weder dem Grunde noch der Höhe nach abschließend zu begründen imstande ist, bedarf es zunächst der Herausgabe der medizinischen Unterlagen des Behandlungsfalles mit anschließender Begutachtung durch den MDK, um die Erfolgsaussichten des Rückforderungsbegehrens sicher beurteilen zu können. Der als zweite Stufe der Klage bisher unbeziffert gestellte Antrag auf Erstattung einer etwaigen Fehl- oder Überzahlung setzt eine Entscheidung über das Herausgabeverlangen voraus und steht daher mit diesem in einem untrennbaren Zusammenhang. Abweichend von § 92 Abs 1 Satz 3 SGG, wonach die Klage einen bestimmten Antrag enthalten soll, darf in diesem Fall der nach Grund und Höhe noch nicht feststehende Rückzahlungsanspruch einstweilen unbeziffert bleiben. Die Stufenklage ist zulässig, wenn der Anspruch dem Grunde oder der Höhe nach ungewiss ist, sofern diese Ungewissheit durch die Tatsachen geklärt werden kann, auf die der Auskunfts- bzw Herausgabeanspruch gerichtet ist (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 12, 13; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 11).

14

c) Die Klägerin (und nicht der MDK) ist für die Herausgabeklage zur Prozessführung befugt, weil sie insoweit ein eigenes Recht verfolgt. Ein der Tatsachenermittlung für einen Zahlungsanspruch dienender Herausgabeanspruch stellt, ebenso wie entsprechende Auskunfts- und Rechenschaftsansprüche nach §§ 259 ff BGB, lediglich einen Hilfsanspruch für den zu sichernden Zahlungsanspruch dar(vgl Palandt/Grüneberg, BGB, 73. Aufl 2014, § 259 RdNr 7). Er kann daher grundsätzlich nur demjenigen zustehen, der Gläubiger des auf der zweiten Stufe erhobenen Zahlungsanspruchs ist. Dem widerspricht die Regelung des § 276 Abs 2 Satz 1 SGB V(hier idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGB I 1229) nicht, weil dort nur normiert ist, wie der Anspruch zu erfüllen ist, nicht aber, wem der Anspruch materiell-rechtlich zusteht und wie er prozessual geltend zu machen ist (vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 14). Die Vorschrift berechtigt die Krankenkassen, von den Leistungserbringern die direkte Übermittlung von Daten an den MDK zu verlangen, ohne diesem eine "Verfahrensherrschaft" zuzuweisen (BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 12).

15

2. Die Klage ist auch begründet. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Herausgabeanspruchs ist § 276 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V. Danach sind die Leistungserbringer auf entsprechende Anforderung des MDK verpflichtet, Sozialdaten unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die durch die Krankenkassen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V veranlasste gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung erforderlich ist. Aus der Wendung "soweit … erforderlich" folgt, dass die Anforderung des MDK ausreichend begründet sein muss, damit der Leistungserbringer - hier das Krankenhaus - seine Herausgabepflichten im Hinblick auf die ärztliche Schweigepflicht zutreffend einschätzen kann. Die "Übermittlung der Sozialdaten" iS des § 276 Abs 2 Satz 1 SGB V geschieht sodann in der Regel durch die vorübergehende Überlassung der Behandlungsunterlagen(BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 14). Grundlage der Herausgabepflicht ist die Verpflichtung der Krankenkassen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(in der hier maßgeblichen und bis heute unveränderten Fassung des Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412), bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, wenn dies nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist. In § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind also zwei eigenständige Prüftatbestände miteinander verbunden, nämlich nach Halbsatz 1 die Prüfung bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von deren Voraussetzungen, Art und Umfang (vor allem primäre und sekundäre Fehlbelegung), und nach Halbsatz 2 die Abrechnungsprüfung, also die Prüfung einer vom Krankenhaus bereits erteilten Zwischen- oder Schlussrechnung. Hier geht es um eine solche Abrechnungsprüfung, weil der Beklagte den Behandlungsfall abschließend abgerechnet und die Klägerin die Rechnung vom 26.10.2007 bereits vollständig beglichen hat.

16

Zu den wechselseitigen Auskunfts-, Prüf- und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK hat der erkennende Senat ein dreistufiges Prüfschema entwickelt, das inzwischen Gegenstand der ständigen Rechtsprechung ist (BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 18; vgl zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 28/12 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 29): Danach sind zwingend auf der ersten Stufe der Sachverhaltsermittlung zunächst Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V zu machen. Hiernach ist das Krankenhaus verpflichtet, der Krankenkasse die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung von Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind. Erschließen sich aufgrund dieser Angaben oder eines eventuell landesvertraglich vorgesehenen Kurzberichts die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse nicht, hat diese auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen (sozialmedizinische Fallberatung), die auf der Grundlage der der Krankenkasse zur Verfügung stehenden Unterlagen - also insbesondere der Angaben nach § 301 SGB V - sowie ggf der vom Versicherten überlassenen medizinischen Befunde zu erstellen ist(§ 276 Abs 1 Satz 2 SGB V). Lässt sich auch unter Auswertung dieser Sozialdaten ein abschließendes Ergebnis nicht finden, bestehen also weiterhin Zweifel an Notwendigkeit/Dauer der Krankenhausbehandlung oder liegen Auffälligkeiten in Bezug auf eine ordnungsgemäße Abrechnung vor, so hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung, dem förmlichen Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c SGB V, dem MDK gemäß § 276 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, soweit sie im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3); das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil in einem solchen Fall allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist. Diese Mitwirkungspflicht des Krankenhauses entfällt indes, wenn die Krankenkasse die Vorgaben zur Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF des Art 1 Nr 6b FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) nicht eingehalten hat.

17

Im vorliegenden Fall ist die Mitwirkungspflicht des Beklagten entgegen der Rechtsauffassung von SG und LSG nicht entfallen.

18

a) Voraussetzung des Herausgabeanspruchs nach § 276 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung einer Krankenhausbehandlung ist die Erteilung eines von den Vorgaben des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbsatz 2 SGB V gedeckten Prüfauftrags durch die Krankenkasse an den MDK; ein solcher Auftrag liegt hier vor (Auftragsschreiben vom 12.11.2007).

19

aa) Unmittelbar nach Eingang der Rechnung des Beklagten vom 26.10.2007 hat die Klägerin den MDK um eine sozialmedizinische "Begutachtung nach Aktenlage" gebeten, ob aufgrund der nach § 301 SGB V übermittelten Daten sicher beurteilt werden kann, dass eine primäre Fehlbelegung und auch eine sekundäre Fehlbelegung auszuschließen sind(Schreiben vom 27.10.2007). Anlass für den - zur zweiten Phase des genannten Prüfschemas gehörenden - Begutachtungsauftrag nach Aktenlage an den MDK (sozialmedizinische Fallberatung) war der Umstand, dass die durchgeführte Operation an der Hand (OPS-Kode 2007: 5-841.24) im Vertrag nach § 115 Abs 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag), der im Jahre 2007 in der am 1.10.2006 in Kraft getretenen Fassung des erweiterten Bundesschiedsamts galt (AOP-Vertrag 2006 nebst Anlagen 1 und 2) - ausdrücklich jenen Eingriffen zugeordnet worden war, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können (Katalog nach § 115b Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V in Anlage 1 zum AOP-Vertrag) und bei denen nur dann eine stationäre Behandlung erforderlich sein kann, wenn einer der nach § 115b Abs 1 Satz 2 SGB V bestimmten allgemeinen Tatbestände erfüllt ist(Anlage 2 zum AOP-Vertrag). Werden die im AOP-Vertrag aufgeführten Leistungen nicht ambulant erbracht, besteht Anlass für das Krankenhaus, den "Grund" für die stationäre Aufnahme (vgl § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V) - wenn sich dies nicht schon aus den Aufnahmediagnosen selbst ergibt - näher darzulegen (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 11, 12). Ob die Versorgungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V bei ambulanter Behandlung ausreichend verfolgt werden können oder ob ggf Grund für eine stationäre Leistungserbringung besteht, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall und steht nicht im freien Belieben des Leistungserbringers(BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 23; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 20).

20

Der MDK hat in seiner gutachtlichen Stellungnahme vom 12.11.2007 die Entscheidung des Krankenhauses zur stationären Aufnahme des Versicherten nach Aktenlage als "vertretbar" bewertet, eine primäre Fehlbelegung also verneint, zugleich aber angemerkt, die Notwendigkeit des stationären Aufenthalts am präoperativen Tag (23.10.2007) könne nach Aktenlage nicht abschließend beurteilt werden, bedürfe weiterer Ermittlungen und erfordere eine Krankenhausbegehung; eine sekundäre Fehlbelegung für die Dauer eines Tages erschien also nicht ausgeschlossen. Daraufhin hat die Klägerin dem MDK noch am gleichen Tag (12.11.2007) den Prüfauftrag nach § 275 Abs 1c iVm Abs 1 Nr 1 SGB V bezüglich der Frage einer möglichen sekundären Fehlbelegung am 23.10.2007 erteilt. Die Frist von sechs Wochen nach Eingang der Rechnung bei der Krankenkasse war bei der Erteilung des Prüfauftrags noch nicht abgelaufen (§ 275 Abs 1c Satz 2 SGB V).

21

bb) Die Erteilung dieses Prüfauftrages war auch zulässig, weil die Abrechnung des Beklagten vom 26.10.2007 die nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbsatz 2 SGB V erforderliche "Auffälligkeit" aufweist. Ist nämlich ein medizinischer Eingriff grundsätzlich ambulant möglich, bedarf es für den Umstand, dass die - ohnehin bereits als Ausnahme anzusehende - stationäre Behandlung zusätzlich einen dem Eingriff vorgeschalteten Vorbereitungstag erfordert, die Aufnahme des Versicherten also nicht am Morgen des Operationstages erfolgen konnte, einer näheren Erklärung, da sich hier aus den der Klägerin übermittelten Daten nicht erschloss, weshalb der präoperative Tag stationär verbracht werden musste.

22

b) Die Prüfanzeige ist dem Krankenhaus auch rechtzeitig zugegangen. Dabei ist allein die Prüfanzeige der Klägerin vom 12.11.2007 von Interesse, die dem Krankenhaus am nächsten Tag zugegangen ist. Von einer zweiten - ohne Weiteres fristwahrenden - Prüfanzeige durch den MDK am 14.11.2007 kann nicht ausgegangen werden, weil nicht erwiesen ist, dass diese Anzeige dem Krankenhaus zugegangen ist. Der Einwand des Beklagten, die Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den MDK könne wegen Fristversäumnis bei der Anzeige des Prüfverfahrens nicht mehr geltend gemacht werden, weil die Krankenkasse die Prüfanzeige nicht selbst anfertigen und übersenden dürfe, ist nicht gerechtfertigt.

23

aa) Gemäß § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V ist die Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Dem ist die Klägerin mit ihrer Prüfanzeige vom 12.11.2007 gerecht geworden. Die Erstellung und Absendung der Prüfanzeige "durch den MDK" ist keine Voraussetzung für die fristwahrende Wirkung der Anzeige. Auch der 1. Senat des BSG hat - allerdings im Rahmen eines obiter dictum - bereits die Auffassung geäußert, eine Prüfanzeige könne wirksam auch durch eine Krankenkasse selbst erteilt werden (Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 15)und dazu ausgeführt: "Insoweit weist der erkennende Senat vorsorglich auch darauf hin, dass nach seiner Rechtsprechung die Regelung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V der Krankenkasse keinen bestimmten Weg für die Einleitung und Fortführung des Begutachtungsverfahrens vorschreibt. Auch bildet § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V mit der Prüfanzeige des MDK gegenüber dem Krankenhaus lediglich den Regelfall ab. Die Regelung schließt ein anderes Vorgehen nicht aus. Hierfür gäbe es auch keine Sachgründe. Es ist zulässig, dass sich die Krankenkasse direkt an das Krankenhaus wendet und ihm einen dem MDK erteilten Prüfauftrag fristwahrend anzeigt" (RdNr 24-25). Der erkennende 3. Senat schließt sich dem an. Die Krankenkasse entscheidet über Erteilung, Erweiterung, Beschränkung und Beendigung eines Prüfauftrags, ist damit "Herrin" des Verfahrens (BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 21/12 R - BSGE 114, 105 = SozR 4-2500 § 275 Nr 14, RdNr 29) und kann deshalb auch selbst die Prüfanzeige übernehmen. Es reicht grundsätzlich aus, dass die Krankenkasse - wie hier - dem MDK einen Prüfauftrag erteilt und sogleich dem Krankenhaus eine Mitteilung hierüber zuleitet und dabei den Inhalt des Prüfauftrags bekannt gibt, was zB auch durch die Beifügung einer Abschrift des Prüfauftrags geschehen kann.

24

bb) Durch § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V wird nach Eingang des Rechnungsdatensatzes bei der Krankenkasse eine Ausschlussfrist von sechs Wochen in Gang gesetzt, innerhalb derer die Krankenkasse die Prüfung einzuleiten und der MDK dem Krankenhaus die Prüfung anzuzeigen hat. Prüfungen, die nach Ablauf dieses Zeitraums dem Krankenhaus angezeigt werden, sind nicht zulässig (BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr 185 Buchst a). Die Beauftragung des MDK sowie die Anzeige beim Krankenhaus müssen kumulativ innerhalb der Sechswochenfrist erfolgen (Beyer in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 275 RdNr 19).

25

Für die Ansicht, die Prüfanzeige gegenüber dem Krankenhaus müsse "durch den MDK" erfolgen, spricht auf den ersten Blick der Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V. Sinn und Zweck der Vorschrift legen allerdings die Auslegung nahe, dass die Anzeige "durch den MDK" lediglich den Regelfall des Vorgehens nach Erteilung des Prüfauftrages durch die Krankenkasse an den MDK darstellt. Die Vorschrift ist nicht dahingehend auszulegen, dass die Prüfanzeige ausschließlich und nur durch den MDK erfolgen kann; eine Prüfanzeige durch die Krankenkasse selbst ist nicht ausgeschlossen. Die Regelung hat den Zweck, dem Krankenhaus innerhalb der Sechswochenfrist Gewissheit darüber zu verschaffen, ob die Krankenkasse eine Abrechnung als endgültig akzeptiert oder eine Überprüfung durch die Krankenkasse und den MDK beabsichtigt ist. Dabei ist es für das Krankenhaus ohne Bedeutung, ob es von einer beabsichtigten Abrechnungsprüfung durch die Krankenkasse selbst oder durch den MDK unterrichtet wird. Das Krankenhaus muss allerdings prüfen können, ob der Prüfauftrag der Krankenkasse rechtzeitig dem MDK erteilt worden ist. Bei einer Prüfanzeige durch den MDK ergibt sich dies ohne Weiteres, weil eine solche Anzeige ohne vorher erteilten Auftrag ausgeschlossen ist. Eine Prüfanzeige durch die Krankenkasse steht der Anzeige durch den MDK demgemäß nur gleich, wenn aus der Anzeige hervorgeht, dass und mit welchem Inhalt dem MDK ein Prüfauftrag zuvor oder zeitgleich erteilt worden ist. Sind diese Anforderungen gewahrt, gibt es keine sachlichen Gründe, die Krankenkasse von der Berechtigung zur Erteilung einer eigenen Prüfanzeige an das Krankenhaus auszuschließen.

26

Diesem Ergebnis steht letztlich auch der Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V nicht entgegen. Der Begriff der "Einleitung" der Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ist weder in § 275 Abs 1c SGB V selbst noch an anderer Stelle in diesem Gesetz definiert. Vom Sprachgebrauch her ist der Vorgang der Prüfungseinleitung jedenfalls nicht auf die Beauftragung des MDK beschränkt, sondern kann durchaus auch die Anzeige der Prüfung an das betroffene Krankenhaus umfassen; denn dann ist die Prüfung sowohl im Verhältnis zum MDK als auch im Verhältnis zum Krankenhaus "eingeleitet". Entschließt sich die Krankenkasse, die Abrechnungsprüfung in dieser Weise umfassend, also gegenüber dem MDK und dem Krankenhaus, "einzuleiten", stellt sich die zusätzliche Anzeige durch den MDK als entbehrlich dar und hätte allenfalls noch deklaratorischen bzw wiederholenden Charakter.

27

cc) Die Prüfanzeige der Klägerin vom 12.11.2007 entspricht den dargestellten Anforderungen. In dem Schreiben wird das Krankenhaus über die Beauftragung des MDK und das Auftragsdatum informiert. Zugleich wird die "Auffälligkeit" der Abrechnung (Schlüssel 204 = DRG I 32 E, sekundäre Fehlbelegung, Notwendigkeit/Dauer präoperativer Tag) benannt und über die Notwendigkeit einer Krankenhausbegehung unterrichtet, die vom MDK nach Terminabstimmung durchgeführt werde. Damit ist dem Krankenhaus am 12.11.2007 eine wirksame Prüfanzeige erteilt worden, die das Prüfverfahren in Gang gesetzt hat, das bis heute andauert. Der Beklagte ist somit zur Herausgabe der Behandlungsdokumentation über den stationären Aufenthalt des Versicherten R in der Zeit vom 23. bis zum 25.10.2007 an den MDK verpflichtet.

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3. Auf die Frage, ob hilfsweise auch das am 20.2.2008 im Zuge der Krankenhausbegehung durch den MDK geäußerte Herausgabeverlangen fristwahrend iS des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V gewirkt hätte, kommt es nach alledem nicht an.

29

Ohne eine den Voraussetzungen des § 301 SGB V entsprechende Datenübermittlung anlässlich der Abrechnung des Behandlungsfalles wäre die Frist zur Erteilung der Prüfanzeige noch nicht abgelaufen gewesen, als der MDK am 20.2.2008 an Ort und Stelle das Herausgabebegehren unterbreitete und sich dabei auf den Prüfauftrag der Klägerin vom 12.11.2007 berief. In diesem Vorgehen dürfte eine eigenständige Prüfanzeige durch den MDK zu sehen sein. Sie wirkte fristwahrend, wenn zu diesem Zeitpunkt die Sechswochenfrist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V noch gar nicht in Lauf gesetzt worden war. Ist - wie bereits ausgeführt - ein bestimmter Eingriff sowohl ambulant als auch stationär möglich, wie es bei Bänderoperationen an der Hand nach dem OPS-Kode 2007: 5-841.24 der Fall ist, hat das Krankenhaus schon bei der Datenübermittlung nach § 301 SGB V im Abschnitt "Grund der Aufnahme"(§ 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V) mitzuteilen, weshalb im konkreten Fall die stationäre Aufnahme medizinisch notwendig war, eine ambulante Versorgung also ausschied, soweit sich dies nicht schon aus den Aufnahmediagnosen selbst ergibt (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 11, 12). Geschieht dies nicht, wird der Vergütungsanspruch nicht fällig und die Prüffrist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V nicht in Lauf gesetzt(BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 33; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 13). Die Sechswochenfrist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V wäre also nicht abgelaufen gewesen, als der MDK am 20.2.2008 um Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen bat, wenn die Datenübermittlung nach § 301 SGB V unzureichend gewesen wäre. Ob dies der Fall war, kann hier offen bleiben. Immerhin reichten die Daten aber offenbar aus, um dem MDK nach Aktenlage die Einschätzung zu erlauben, die stationäre Behandlung sei "vertretbar" gewesen.

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4. Ergänzend bleibt anzumerken, dass die Festlegung des Prüfauftrages vom 12.11.2007 auf die Frage der sekundären Fehlbelegung (Notwendigkeit des stationären Aufenthalts am präoperativen Tag - 23.10.2007) nicht in Widerspruch steht zur Festlegung des Streitgegenstandes bezüglich der zweiten Stufe der Leistungsklage in der Klageschrift vom 11.12.2008, es stehe ein Erstattungsanspruch von bis zu 1838,81 Euro im Raum. Die gezahlte Vergütung wäre vom Beklagten nur dann in voller Höhe von 1838,81 Euro zurückzuzahlen, wenn sich aus der Auswertung der Behandlungsdokumentation ergäbe, dass nicht nur eine sekundäre Fehlbelegung vorgelegen hätte, sondern der Eingriff auch ambulant hätte durchgeführt werden können, es also eine primäre Fehlbelegung gegeben hätte; denn bei einer nur sekundären Fehlbelegung von einem Tag wäre die Vergütung lediglich zu kürzen, würde aber nicht ganz entfallen. Stößt nämlich der MDK bei der Auffälligkeitsprüfung einer Krankenhausbehandlung auf zusätzliche Verdachtsmomente, ist er schon auf der Grundlage des erteilten Prüfauftrags zu weiteren Ermittlungen verpflichtet, um dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1, § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V) gerecht zu werden (BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 15). Der Prüfauftrag vom 12.11.2007 zur Frage der sekundären Fehlbelegung hindert also die Klägerin nicht, im vorliegenden Rechtsstreit auch die Frage der primären Fehlbelegung wieder aufzugreifen, und der MDK darf die Behandlungsdokumentation auch im Hinblick auf eine etwaige primäre Fehlbelegung auswerten und ggf die frühere, allein nach den übermittelten Daten (§ 301 SGB V) getroffene Einschätzung korrigieren, die stationäre Versorgung sei vertretbar gewesen.

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5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Als unterlegener Beteiligter hat der Beklagte die Kosten des Verfahrens zu tragen.

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6. Die Festsetzung des Streitwerts für das Revisionsverfahren folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 44, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG. § 44 GKG regelt die Streitwertfestsetzung bei Stufenklagen: "Wird mit der Klage auf Rechnungslegung oder auf Vorlegung eines Vermögensverzeichnisses oder auf Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung die Klage auf Herausgabe desjenigen verbunden, was der Beklagte aus dem zugrunde liegenden Rechtsverhältnis schuldet, ist für die Wertberechnung nur einer der verbundenen Ansprüche, und zwar der höhere, maßgebend". Dabei ist gemäß § 40 GKG für die Wertberechnung der Zeitpunkt der den jeweiligen Streitgegenstand betreffenden Antragstellung maßgebend, die den Rechtszug einleitet. Dementsprechend hat das SG den Streitwert für die Stufenklage mit Blick auf den sich bei primärer Fehlbelegung ergebenden maximalen Erstattungsanspruch in Höhe von 1838,81 Euro festgesetzt. Da das SG in der Sache aber nur über den zunächst gestellten Antrag auf Herausgabe der Behandlungsdokumentation entschieden hat, war für die Streitwertbemessung im Berufungsverfahren und nachfolgend im Revisionsverfahren abweichend von § 44 GKG nicht der Erstattungsanspruch, sondern lediglich der Herausgabeanspruch maßgebend, weil dieser in zweiter und dritter Instanz den alleinigen Streitgegenstand bildete(§ 40 GKG). Der Streitwert für die Herausgabeklage kann im Rechtsmittelverfahren auf den vollen Wert des im Raume stehenden Erstattungsanspruchs festgesetzt werden, wenn einerseits dessen Bezifferung und Durchsetzung ohne die sich aus den Behandlungsunterlagen ergebenden Daten schlechthin nicht möglich ist, andererseits aber die Herausgabeklage erstinstanzlich erfolglos geblieben ist, sodass im Falle der Rechtskraft dieser Entscheidung feststeht, dass der denkbare Erstattungsanspruch nicht begründbar und damit nicht durchsetzbar ist (OLG Frankfurt MDR 1987, 509; Hartmann, Kostengesetz, 44. Aufl 2014, GKG Anhang I § 48 [§ 3 ZPO], RdNr 108). Da das LSG die Berufung der Klägerin gegen das die Herausgabeklage abweisende Urteil des SG zurückgewiesen hat, war es daher sachgerecht, den Streitwert für das Berufungsverfahren auf 1838,81 Euro also in Höhe des potenziellen Erstattungsanspruchs bei erwiesener primärer Fehlbelegung festzusetzen, wie es im Beschluss des LSG vom 31.1.2013 geschehen ist. Da der Streitgegenstand des Revisionsverfahrens jenem des Berufungsverfahrens entspricht und der Revisionsantrag der Klägerin der uneingeschränkten Durchsetzung ihres Herausgabebegehrens dient, musste der Streitwert für das Revisionsverfahren ebenfalls auf 1838,81 Euro festgesetzt werden.

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Der Festsetzung des Streitwerts in Höhe des höchstmöglichen Erstattungsanspruchs steht nicht entgegen, dass dem Beklagten im Falle der primären Fehlbelegung möglicherweise ein Vergütungsanspruch für die Behandlung zustehen könnte, wie er beim ambulanten Operieren entstanden wäre. Dies setzt allerdings voraus, dass das Krankenhaus zum ambulanten Operieren zugelassen gewesen ist, was eine entsprechende Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuss erfordert (§ 115b Abs 2 Satz 1 und 2 SGB V). Ob eine derartige Zulassung besteht, ist bisher nicht festgestellt. Außerdem müsste das Krankenhaus die ambulante Operation neu abrechnen. Daher ist eine Verringerung des Streitwerts für die Revision über die Herausgabeklage nicht angebracht.