Bundessozialgericht Urteil, 15. März 2017 - B 6 KA 18/16 R

Die Revision des Beigeladenen zu 8. gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 24. April 2015 wird zurückgewiesen.

Auf die Anschlussrevision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 24. April 2015 und des Sozialgerichts für das Saarland vom 20. April 2011 geändert. Es wird festgestellt, dass die dem Beigeladenen zu 8. erteilte Ermächtigung vom 5. Mai 2010 insoweit rechtswidrig war, als dieser für den Zeitraum vom 1. Juli 2010 bis zum 30. Juni 2012 zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung von Patienten wie folgt ermächtigt wurde:

"A) Auf Überweisung von niedergelassenen Vertragsärzten (keine ermächtigten Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungen) 1. Ambulante Behandlung von CAPD-Patienten" sowie "C) Auf Überweisung von niedergelassenen Nephrologen (keine ermächtigten Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungen) Mitbehandlung der in § 2 Anlage 9.1 BMV-Ä definierten Patientengruppen, beschränkt auf maximal 30 Behandlungsfälle pro Quartal, wobei in diese Beschränkungen die CAPD- und Hämodialysepatienten sowie die Patienten in Transplantationsvorbereitung und -nachsorge des eigenen Zentrums sowie speziell zu diesem Zweck zugewiesene Patienten nicht einbezogen sind."

Der Beigeladene zu 8. trägt die Kosten des Revisionsverfahrens zu 3/4 und der Beklagte zu 1/4, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. Im Berufungsverfahren trägt der Beklagte 2/3 und die Klägerin 1/3 der Kosten des Rechtsstreits, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 8. Im Klageverfahren trägt die Klägerin 1/3 der Kosten des Verfahrens; der Beigeladene zu 8. und der Beklagte tragen 2/3 der Kosten des Verfahrens als Gesamtschuldner. Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. sind im Klageverfahren nicht zu erstatten.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft von drei Nephrologen und einer Allgemeinmedizinerin mit der Zusatzbezeichnung Diabetologie. Sie wendet sich gegen eine Ermächtigung des zu 8. beigeladenen Krankenhausarztes Dr. M., der eine nephrologische Schwerpunktabteilung leitet. Der Zulassungsausschuss für Ärzte S. ermächtigte ihn für die Dauer von zwei Jahren ab dem 1.7.2010 zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung von Patienten wie folgt:

Zur Begründung führte der Zulassungsausschuss ua aus, dass eine quantitative Versorgungslücke nicht bestehe, sodass die bedarfsabhängige Ermächtigung nach § 11 Abs 1 Anlage 9.1 BMV-Ä nicht erteilt werden könne, sondern lediglich die Ermächtigung zur Mitbehandlung in begrenztem Umfang nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä.

Den dagegen von der Klägerin erhobenen Widerspruch wies der Beklagte am 30.6.2010 (Bescheid vom 27.7.2010) zurück und ordnete die sofortige Vollziehung der Entscheidung an. Zur Begründung führte der Beklagte aus, § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä entfalte keine drittschützende Wirkung, sodass es an der Anfechtungsbefugnis der Klägerin fehle. Insbesondere verlange § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä anders als Absatz 1 dieser Vorschrift gerade keine Bedarfsprüfung.

Die dagegen erhobene Klage hat das SG als unbegründet abgewiesen. Die Klägerin sei als Gemeinschaftspraxis in Form einer GbR beteiligtenfähig. Unabhängig vom Mitgliederwechsel bestehe die klagende GbR unter Berücksichtigung des am 30.11.2001 geschlossenen Gesellschafts- und Gemeinschaftspraxisvertrages fort. Die Klage der GbR sei aber mangels Anfechtungsbefugnis unbegründet. Nach den in der Rechtsprechung des BSG entwickelten Grundsätzen scheide eine Anfechtungsbefugnis vorliegend aus, weil der dem ermächtigten Arzt eingeräumte Status gegenüber demjenigen der Klägerin nicht nachrangig sei. Es bestünden auch keine Zweifel, dass die Ermächtigung in der Sache eine solche nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä darstelle. Der ermächtigte Leiter einer nephrologischen Schwerpunktabteilung könne nur auf Überweisung niedergelassener Vertragsärzte oder Nephrologen tätig werden; auch erfolge eine Begrenzung der Ermächtigung durch die Konkretisierung in den Buchstaben A) bis C).

Im Übrigen hat das LSG die Berufung zurückgewiesen. Hinsichtlich der Ermächtigung unter A) sei die Klägerin nach den in der Rechtsprechung des BSG entwickelten Maßstäben anfechtungsberechtigt. Die Ermächtigung ermögliche nicht nur eine Überweisung von Patienten zur ambulanten CAPD-Behandlung durch niedergelassene Nephrologen, sondern durch alle niedergelassenen Vertragsärzte. Somit liege keine Ermächtigung "zur Mitbehandlung" iS des § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä vor, sondern eine Ermächtigung nach Absatz 1 dieser Vorschrift, die das Vorliegen eines entsprechenden Versorgungsbedarfs voraussetze. Da zum Bestehen eines Versorgungsbedarfs keine Feststellungen getroffen worden seien, stelle sich die Ermächtigung unter A) bereits aus diesem Grunde als rechtwidrig dar. Die Ermächtigungen unter B) und C) könne die Klägerin nicht anfechten, da es sich bei diesen Ermächtigungen um solche nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä handele. Entgegen der Auffassung der Klägerin entfalle bei den gemäß § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä erteilten Ermächtigungen eine Bedarfsprüfung. Wegen des Fehlens einer Bedarfsprüfung sei der dem Beigeladenen zu 8. eingeräumte Status auch nicht "nachrangig" im Verhältnis zum Status der Klägerin, sodass es nach den hierfür geltenden Grundsätzen der Rechtsprechung an einer Drittanfechtungsberechtigung der Klägerin fehle.

Gegen das Urteil des LSG wendet sich der zu 8. beigeladene Ermächtigte mit der Revision, soweit das LSG der Berufung der Klägerin stattgegeben hat. Der Klägerin stehe keine Drittanfechtungsberechtigung gegen die Ermächtigung in Teil A) zu. Der Senat habe mit Urteil vom 16.12.2015 (B 6 KA 40/14 R) entschieden, dass zugelassene Ärzte wie die Mitglieder der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft grundsätzlich nicht berechtigt seien, die einem Leiter einer nephrologischen Schwerpunktabteilung auf der Grundlage von § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä erteilte Ermächtigung anzufechten. Von diesem Grundsatz sei vorliegend, anders als in dem vom BSG entschiedenen Fall, auch keine Ausnahme zu machen. Die Ermächtigung zur ambulanten Behandlung von CAPD-Patienten habe der Beklagte nur auf Überweisung und damit zur Mitbehandlung iS des § 24 Abs 3 Nr 3 BMV-Ä erteilt. Eine Mitbehandlung liege nach § 24 Abs 7 Nr 3 BMV-Ä bei gebietsbezogener Erbringung begleitender oder ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen vor, über deren Art oder Umfang der Vertragsarzt entscheide. Dies sei bei den CAPD-Dialysen als die Behandlung ergänzende therapeutische Maßnahmen der Fall. Die Ermächtigung halte sich aufgrund ihres nur eingeschränkten Leistungsumfangs noch im Rahmen des § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä, auch wenn die Ermächtigung nicht auf Überweisung von niedergelassenen Nephrologen beschränkt sei. Der Rahmen des § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä werde auch nicht dadurch überschritten, dass es an einer zahlenmäßigen Begrenzung der im Rahmen der Ermächtigung zu behandelnden Patienten fehle.

Zur Anschlussrevision der Klägerin trägt der Beigeladene zu 8. vor, der Beklagte habe ihm die Ermächtigung in Teil C) auf der Rechtsgrundlage des § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä erteilt. Er erhalte mit dieser Ermächtigung keineswegs eine solche im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags. Die bedarfsunabhängige Ermächtigung nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä stehe nicht in einem Nachrang-Verhältnis zur Zulassung niedergelassener Nephrologen.

Der Beigeladene zu 8. beantragt,
das Urteil des LSG für das Saarland vom 24.4.2015 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG für das Saarland vom 20.4.2011 zurückzuweisen sowie die Anschlussrevision der Klägerin zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision des Beigeladenen zu 8. zurückzuweisen sowie
die Urteile des LSG für das Saarland vom 24.4.2015 und des SG für das Saarland vom 20.4.2011 zu ändern und festzustellen, dass die dem Beigeladenen zu 8. erteilte Ermächtigung vom 30.6.2010 auch insoweit rechtswidrig war, als dieser für den Zeitraum vom 1.7.2010 bis 30.6.2012 zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung unter lit. C) wie folgt ermächtigt wurde: "Auf Überweisung von niedergelassenen Nephrologen (keine ermächtigten Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungen) Mitbehandlung der in § 2 Anl 9.1 BMV-Ä definierten Patientengruppen, beschränkt auf maximal 30 Behandlungsfälle pro Quartal, wobei in diese Beschränkungen die CAPD- und Hämodialysepatienten sowie die Patienten in Transplantationsvorbereitung und -nachsorge des eigenen Zentrums sowie speziell zu diesem Zweck zugewiesene Patienten nicht einbezogen sind."

Zur Revision des Beigeladenen zu 8. trägt die Klägerin vor: Nach der Rechtsprechung des BSG fehle es bei Ermächtigungen nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä zwar mangels Nachrangverhältnis an der Drittanfechtungsberechtigung. Hier lägen jedoch Besonderheiten vor, die eine Klagebefugnis begründeten. Die Ermächtigung sei nicht zur Behandlung einer der in § 2 Anlage 9.1 BMV-Ä definierten Patientengruppen erfolgt, sondern zur Behandlung mit einer bestimmten Dialyseart. Zudem werde der Beigeladene zu 8. zur "ambulanten Behandlung von CAPD-Patienten" ermächtigt, also nicht nur zur Mitbehandlung, sondern zur Alleinbehandlung. Darüber hinaus enthalte die Ermächtigung keinerlei Begrenzung der Zahl der vom Beigeladenen zu 8. persönlich zu behandelnden CAPD-Patienten. Damit liege in der Sache ein Dialyseversorgungsauftrag iS von § 11 Abs 1 Anlage 9.1 BMV-Ä vor. Die hierfür erforderliche Bedarfsprüfung durch die dafür zuständige KÄV S. habe nicht stattgefunden. Ein Bedarf habe nicht bestanden. Der Ermächtigung fehle es zudem an einem Facharztfilter, um die Beschränkung auf eine Mitbehandlung sicherzustellen.

Zur Begründung ihrer Anschlussrevision führt die Klägerin weiter aus, auch die Ermächtigung in Teil C) sei rechtswidrig. Der Beigeladene zu 8. habe neben seiner Chefarzttätigkeit mindestens eine Ermächtigung im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags erhalten. Dies sei unzulässig. Zudem habe der Beklagte zu Unrecht auf vom Normgeber "intendiertes Ermessen" abgestellt, wonach die Ermächtigung nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä jedem Nephrologie-Chefarzt, der dies beantragt und die Voraussetzungen erfüllt, erteilt werden müsse. Darüber hinaus hätte der Beklagte ausgehend vom Normzweck die teilstationären Dialyseplätze in der Abteilung des Beigeladenen zu 8. gegenrechnen müssen.

Der Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1. bis 7. haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt und nicht Stellung genommen.

Die Revision des Beigeladenen zu 8. hat keinen Erfolg. Das LSG hat das Urteil des SG zu Recht insoweit geändert, als es die Rechtswidrigkeit von Teil A) der Ermächtigung festgestellt hat. Die Anschlussrevision der Klägerin hat Erfolg. Entgegen der Auffassung des LSG war die dem Beigeladenen zu 8. erteilte Ermächtigung auch hinsichtlich des Teils C) rechtswidrig.

A. Die Revision des Beigeladenen zu 8. ist zulässig. Er ist nach § 69 Nr 3 SGG Beteiligter des Verfahrens und kann gemäß § 75 Abs 4, § 160 Abs 1 SGG selbstständig Revision einlegen. Dabei ist es unerheblich, dass er im Berufungsverfahren keinen eigenen Antrag gestellt hat (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 75 RdNr 19; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 2, mwN). Die für die Zulässigkeit der Revision erforderliche materielle Beschwer durch das angefochtene Urteil (vgl BSGE 78, 98, 99 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 34) liegt hier vor, weil der Beigeladene zu 8. geltend machen kann, durch die Bindungswirkung des Urteils des LSG (§ 141 Abs 1 Nr 1 SGG), mit dem die teilweise Rechtswidrigkeit der ihm erteilten Ermächtigung (Buchstabe A) der Ermächtigung) festgestellt worden ist, unmittelbar in seinen eigenen Rechten beeinträchtigt zu sein.

B. Die Revision des Beigeladenen zu 8. ist jedoch nicht begründet. Das LSG hat zu Recht festgestellt, dass die dem Beigeladenen zu 8. erteilte Ermächtigung hinsichtlich des Buchstabens A) (Ermächtigung zur ambulanten Behandlung von CAPD-Patienten auf Überweisung von niedergelassenen Vertragsärzten) rechtswidrig war.

1. Die gegen die Ermächtigung des Beigeladenen zu 8. gerichtete Klage ist als Fortsetzungsfeststellungsklage statthaft. Die Klägerin hat an der Feststellung der Rechtswidrigkeit des angefochtenen Ermächtigungsbescheides, ein berechtigtes Interesse iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG. Ihr ursprünglich verfolgtes Anfechtungsbegehren hat sich nach Ablauf des Ermächtigungszeitraums zum 30.6.2012 erledigt. Sie hat jedoch unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr ein berechtigtes Interesse an der Feststellung der Rechtswidrigkeit dieser Ermächtigung, nachdem der beklagte Berufungsausschuss dem Beigeladenen zu 8. im Anschluss an die angegriffene Ermächtigung wiederholt weitere Ermächtigungen mit im Wesentlichen gleichem Inhalt erteilt hat.

2. Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin ist berechtigt, die dem Beigeladenen zu 8. erteilte Ermächtigung anzufechten. Zwar besteht nach den hierfür maßgeblichen Grundsätzen in den Fällen einer Ermächtigung nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä grundsätzlich keine Drittanfechtungsberechtigung, jedoch ist vorliegend eine solche ausnahmsweise aus Rechtsschutzgründen zu gewähren. Die erteilte Ermächtigung erweist sich auch in der Sache als rechtswidrig.

a) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl zB BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 17; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff; BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 30 RdNr 17) erfolgt die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten zweistufig. Danach ist zunächst zu klären, ob der Kläger berechtigt ist, die dem Konkurrenten erteilte Begünstigung "anzufechten". Ist das zu bejahen, muss geprüft werden, ob die Entscheidung des Berufungsausschusses in der Sache zutrifft.

aa) Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte ergangene Entscheidungen anzufechten (sog defensive Konkurrentenklage), hat das BSG in seinem Urteil vom 7.2.2007 - im Anschluss an die Entscheidung des BVerfG vom 17.8.2004 (BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr 4)- im Einzelnen dargestellt (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10) und dies seither in ständiger Rechtsprechung fortgeführt (vgl BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 5 RdNr 17 f; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 19; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 19; BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 121a Nr 4 RdNr 14; BSG SozR 4-5540 § 6 Nr 2 RdNr 26). Danach besteht eine Anfechtungsberechtigung eines Vertragsarztes nur dann, wenn (1.) der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten und (2.) dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert wird und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt wird sowie (3.) der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig ist.

Diese Maßstäbe gelten auch für Drittanfechtungsklagen im Rahmen der Versorgung mit Dialyseleistungen. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 16.12.2015 (B 6 KA 40/14 R - SozR 4-1500 § 54 Nr 39 RdNr 20 ff) im Einzelnen dargelegt hat, sind zugelassene Ärzte danach im Grundsatz nicht berechtigt, die dem Leiter einer nephrologischen Schwerpunktabteilung nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä erteilte Ermächtigung anzufechten. Die nach dieser Vorschrift erteilte Ermächtigung wird angestellten Krankenhausärzten als Leitern einer nephrologischen Schwerpunktabteilung - unbeschadet der Möglichkeit zur (bedarfsabhängigen) Ermächtigung nach § 11 Abs 1 Anlage 9.1 BMV-Ä - auf ihren Antrag hin zur Mitbehandlung der in § 2 Anlage 9.1 BMV-Ä definierten Gruppen chronisch niereninsuffizienter Patienten in begrenztem Umfang erteilt, wenn nachgewiesen ist, dass sie die Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung und die Anforderungen an eine nephrologische Schwerpunktabteilung gemäß Anlage 9.1.4 erfüllen (§ 11 Abs 3 Satz 1 Anlage 9.1 BMV-Ä). Die Ermächtigung umfasst die Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, die im Rahmen der Mitbehandlung notwendig sind (§ 11 Abs 3 Satz 2 Anlage 9.1 BMV-Ä). Vom Ergebnis einer Bedarfsprüfung hängt der Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung nach dieser Vorschrift nicht ab (BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 39 RdNr 23 ff). Die fehlende Bedarfsabhängigkeit hat zur Folge, dass der dem Leiter einer nephrologischen Schwerpunktabteilung durch eine Ermächtigung auf der Grundlage von § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä eingeräumte Status gegenüber demjenigen anfechtender Vertragsärzte nicht nachrangig ist, sodass eine Anfechtungsberechtigung nicht besteht (vgl die stRspr des BSG, zB BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 19 mwN; grundlegend: BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr 19 ff).

bb) Die in § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä getroffene Regelung, nach der die Ermächtigung unter den dort geregelten Voraussetzungen bedarfsunabhängig erteilt werden kann, ist auch rechtmäßig und damit wirksam. Grundlage ist § 31 Abs 2 Ärzte-ZV, der bestimmt, dass die KÄBV und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen können, die über die Voraussetzungen des Absatzes 1 hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen. Zwar hat der Gesetzgeber die Ermächtigung von Krankenhausärzten mit der Einführung des § 116 SGB V durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (GRG) vom 20.12.1988 (BGBl I 2477) bedarfsabhängig ausgestaltet. Neben diese gesetzlich geregelte Hauptform der Ermächtigung, auch als krankenhausspezifische Sonderermächtigung bezeichnet (vgl BSGE 70, 167, 170 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 12, mwN), treten jedoch die nach § 98 Abs 2 Nr 11 SGB V in § 31 Abs 1 Ärzte-ZV geregelte Bedarfsermächtigung sowie die Ergänzungsermächtigung nach § 31 Abs 2 Ärzte-ZV. Ermächtigungsgrundlage des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV ist ebenfalls § 98 Abs 1 Satz 1, Abs 2 Nr 11 SGB V. Darin ist bestimmt, dass die Zulassungsverordnungen, die das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung regeln, Vorschriften über die Voraussetzungen enthalten müssen, unter denen andere als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte durch die Zulassungsausschüsse zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden können. § 31 Abs 2 Ärzte-ZV hält sich innerhalb der dargestellten gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage(vgl BSGE 74, 257, 261 = SozR 3-5540 § 5 Nr 1 S 5). Der Umstand, dass auch den durch den parlamentarischen Gesetzgeber geänderten Vorschriften der Ärzte-ZV nach der neueren Rechtsprechung des BVerfG (vgl BVerfGE 114, 196, 234 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 93 ff; BSGE 119, 79 = SozR 4-5520 § 19 Nr 3, RdNr 21 f, mwN) nicht der Rang eines formellen Gesetzes, sondern einer Rechtsverordnung zukommt, kann unter diesen Umständen Zweifel an der Wirksamkeit des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV und der auf dieser Grundlage ergangenen bundesmantelvertraglichen Regelungen nicht begründen(vgl dagegen zu dem allein auf der allgemeinen Grundlage des § 98 Abs 1 SGB V ergangenen § 19 Abs 3 Ärzte-ZV: BVerfG ˂Kammer˃ Beschluss vom 26.9.2016 - 1 BvR 1326/15 - NZS 2016, 942).

b) Obwohl der Beklagte dem zu 8. beigeladenen Krankenhausarzt die streitgegenständliche Ermächtigung auf der Grundlage des § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä - und damit auf der Grundlage einer Norm erteilt hat, die keine Bedarfsprüfung vorsieht - ist eine Drittanfechtungsberechtigung ausnahmsweise aus Rechtsschutzgründen zu bejahen. Eine Abweichung von den oben (unter a) aa) dargestellten Maßstäben für eine Drittanfechtungsberechtigung kommt dann in Betracht, wenn die angegriffene Statusentscheidung zwar formal auf der Grundlage einer nicht drittschützenden Norm erteilt wird, wenn jedoch - in Verkennung des Regelungsgehalts der Norm - eine Statusentscheidung ergeht, die nur auf der Grundlage einer drittschützenden Norm hätte getroffen werden dürfen.

So liegt der Fall hier. In der Sache ist der Beigeladene zu 8. in Ziffer A) der Ermächtigung nicht nur zur "Mitbehandlung" der in § 2 Anlage 9.1 BMV-Ä definierten Patientengruppen "in begrenztem Umfang" nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä ermächtigt worden. Vielmehr hat der Beklagte ihm eine Ermächtigung zur Durchführung eines regulären Versorgungsauftrags jedenfalls bezogen auf die ambulante Behandlung von CAPD-Patienten erteilt, der im Übrigen insbesondere durch Buchstabe C) der Ermächtigung auf die Behandlung auch anderer Patientengruppen erweitert wird (vgl dazu C) 2.).

aa) Nach § 11 Abs 3 Satz 1 Anlage 9.1 BMV-Ä erfolgt die Ermächtigung "zur Mitbehandlung der in § 2 definierten Patientengruppen". Unter dem Begriff der "Mitbehandlung", wie er sich in § 24 Abs 3 Nr 3 BMV-Ä ("Überweisung zur Mitbehandlung") findet, wird die Erbringung begleitender oder ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen verstanden, wobei der überweisende Arzt den überwiesenen Patienten im Übrigen weiter behandelt(Rompf/Schröder/Willaschek, BMV-Ä, 2014, § 24 RdNr 11; so auch Hess in Wenzel, Medizinrecht, 3. Aufl 2013, Kap 2 RdNr 374; Steinhilper in Schiller, BMV-Ä, 2014, § 24 RdNr 9). Es kann offenbleiben, welche Leistungen im Einzelnen eine "Mitbehandlung" im Sinne dieser Norm umfassen kann. Bereits nach dem Wortsinn kann es sich jedenfalls nur um eine begleitende oder ergänzende Behandlung in Kooperation mit einem anderen Facharzt auf dessen Überweisung handeln. Die alleinige Durchführung der ambulanten Dialyseversorgung durch den ermächtigten Arzt wird von dem Begriff der Mitbehandlung eindeutig nicht mehr erfasst (BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 39 RdNr 39).

bb) Eine dem entsprechende Beschränkung der Ermächtigung auf eine Mitbehandlung kann Buchstabe A) der erteilten Ermächtigung nicht entnommen werden.

Aus der Beschränkung auf CAPD-Patienten unter Buchstabe A) der Ermächtigung folgt nicht, dass der Beigeladene zu 8. nur zur Mitbehandlung ermächtigt worden wäre. CAPD bedeutet kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse. Die Peritonealdialyse, auch Bauchfelldialyse, ist ein Dialyseverfahren, bei dem harnpflichtige Substanzen über eine mittels Katheter in die Bauchhöhle eingebrachte und später wieder ausgeleitete Flüssigkeit ausgeschieden werden. Dieses Verfahren kann auch zu Hause durch den Patienten ggf mit Hilfe zB von Angehörigen ohne eine Ausstattung mit Dialysegeräten durchgeführt werden (vgl zur Behandlung insgesamt Pschyrembel, 266. Aufl 2014, unter "Peritonealdialyse"; sowie den Dialysestandard der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, Fassung vom 23.3.2016, unter B.3.6.1). Die Patienten müssen hinsichtlich der hygienischen Handhabung des Verfahrens und des Peritonealkatheters geschult werde (vgl 2.6 der Hygieneleitlinie als Ergänzung zum Dialysestandard 2006 der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie e.V.). Der Patient ist zudem anzuleiten, wie bei möglichen Komplikationen der Behandlung zu verfahren ist. Eine medizinische Betreuung und Beratung der CAPD-Patienten mit einer regelmäßigen nephrologischen Kontrolle schließt sich an (vgl zB § 5 Abs 6 Satz 3 der Vereinbarung nach § 135 Abs 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren - Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren). Die CAPD ist mithin nicht nur eine die Dialyse begleitende therapeutische Maßnahme, sondern eines unter mehreren zur Verfügung stehenden Dialyseverfahren für eine umfassende Behandlung der nierenerkrankten Patienten (vgl auch § 3 Abs 1 Anlage 9.1 BMV-Ä). Die Behandlung der Erkrankung erfolgt - bezogen auf den Ausfall der Nierenfunktion - abschließend. Sofern kein weiterer nephrologischer Behandlungsbedarf hinzutritt, erschöpfen sich die nephrologischen Leistungen insgesamt in der Behandlung durch die CAPD. Damit handelt es sich bei der ambulanten Behandlung von CAPD-Patienten, die Gegenstand der dem Beigeladenen zu 8. erteilten Ermächtigung war, nicht nur um eine Ermächtigung "zur Mitbehandlung" der Patienten "in begrenztem Umfang".

Dass in der Behandlung von CAPD-Patienten durch den Beigeladenen zu 8. nur eine "Mitbehandlung" zu sehen ist, kann auch nicht mit Blick auf die bei diesem Dialyseverfahren erforderliche besonders intensive Mitwirkung des Patienten begründet werden. Eine Mitbehandlung setzt voraus, dass die Leistungen in Ergänzung zu Leistungen eines anderen Leistungserbringers im Sinne des SGB V erbracht werden. Der Patient tritt nicht als sich selbst behandelnder Leistungserbringer im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung auf, sodass ein Arzt auch nicht der "Mitbehandler" seines Patienten sein kann. Dies gilt schon mit Blick auf den Umstand, dass § 1 Satz 3 SGB V generell von den Versicherten die aktive Mitwirkung an der Krankenbehandlung einfordert. Diese eigenverantwortliche Mitwirkung ist keine Leistung der Krankenversicherung, sondern eine bloße Obliegenheit der Versicherten (vgl Noftz in Hauck/Noftz, Stand Dezember 2001, § 1 SGB V, RdNr 45). Dementsprechend hat die Mitwirkung des Versicherten auch nicht zur Folge, dass die ärztliche Behandlung zur bloßen Mitbehandlung wird.

Gegen die Einordnung der dem Beigeladenen zu 8. unter Teil A) erteilten Ermächtigung als Ermächtigung zur Mitbehandlung spricht darüber hinaus der Umstand, dass der Beigeladene zu 8. nicht nur zur Behandlung auf Überweisung von Nephrologen, sondern auf Überweisung auch aller anderen Vertragsärzte ermächtigt worden ist (zur Geltung des § 31 Abs 7 Ärzte-ZV als Grundlage eines sog Überweisungsfilters auch für die nach § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm bundesmantelvertraglichen Regelungen erteilten Ermächtigungen vgl BSG SozR 4-2500 § 119 Nr 2 RdNr 47; BSG SozR 3-5540 § 5 Nr 4, Juris RdNr 24). Die CAPD findet - wie auch andere Dialyseverfahren - in einem fortgeschrittenen Stadium der Nierenerkrankung statt. Die Behandlung durch einen Nephrologen ist in der Regel bereits in einem früheren Stadium der Erkrankung erforderlich (vgl dazu zB die Darstellung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie http://www.dgfn.eu/patienten/was-nieren-krank-macht/chronisches-nierenversagen-chronische-niereninsuffizienz.html). Die Dialysebehandlung schließt dann als eine - andere - Therapie an die vorherige Therapie an. Welcher Teil der Behandlung unter diesen Umständen durch den überweisenden Arzt fortgeführt werden sollte, bei dem es sich nach dem Inhalt der dem Beigeladenen zu 8. erteilten Ermächtigung nicht einmal um einen Nephrologen handeln muss, ist nicht ersichtlich. Der Senat ist vor diesem Hintergrund bereits in seiner Entscheidung vom 16.12.2015 (B 6 KA 40/14 R - SozR 4-1500 § 54 Nr 39 RdNr 45 f) davon ausgegangen, dass eine Ermächtigung nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä von der Überweisung durch Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie (sog Facharztfilter) abhängig zu machen ist.

cc) In der Sache ist dem Beigeladenen zu 8. nach Buchstabe A) der Ermächtigung damit kein auf die Mitbehandlung begrenzter und im Umfang beschränkter Versorgungsauftrag nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä, sondern eine weit darüber hinausgehende Ermächtigung erteilt worden, die zudem keine Begrenzung hinsichtlich des Umfangs auf die Zahl der maximal zu behandelnden Patienten enthält. Die Möglichkeit zur Erteilung eines nicht auf die Mitbehandlung beschränkten Versorgungsauftrags an Krankenhausärzte eröffnet § 11 Abs 1 Anlage 9.1 BMV-Ä für die in § 3 Abs 3 Buchst d Anlage 9.1 BMV-Ä definierten Patientengruppen. Nach § 11 Abs 1 Satz 2 iVm § 9 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 1 Satz 2 Nr 2 und 3, § 6 Anlage 9.1 BMV-Ä ist die Erteilung und nach § 11 Abs 1 Satz 4 Anlage 9.1 BMV-Ä auch die Verlängerung eines solchen Versorgungsauftrags jedoch davon abhängig, dass ein entsprechender Bedarf besteht. Vor diesem Hintergrund kann der Klägerin die Anfechtungsberechtigung nicht mit der Begründung abgesprochen werden, dass sich der Zulassungsausschuss und auch der Beklagte zur Begründung der Entscheidung über die Erteilung der Ermächtigung auf § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä gestützt haben, der eine Berücksichtigung des Bedarfs nicht vorsieht. Effektiver Rechtsschutz wird nur gewährleistet, wenn entscheidend auf den Inhalt der erteilten Ermächtigung abgestellt wird, jedenfalls soweit der Anwendungsbereich der zur Begründung herangezogenen Norm offensichtlich überschritten wird (vgl BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 39 RdNr 37). Das ist hier bezogen auf § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä der Fall. Der Status, der dem zu 8. beigeladenen Krankenhausarzt tatsächlich durch Punkt A) der erteilten Ermächtigung verliehen wird, ist damit gegenüber dem der Klägerin nachrangig.

dd) Auch die weiteren Voraussetzungen einer Drittanfechtungsberechtigung sind vorliegend erfüllt: Es steht außer Zweifel, dass einem als angestelltem Krankenhausarzt tätigen Konkurrenten durch die Ermächtigung die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet wird (zur Drittanfechtung von Ermächtigungen siehe schon BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4). Ebenfalls erfüllt ist die Voraussetzung, dass der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten (vgl zu diesem Merkmal BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 29; BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr 19, 21; BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 22 bis 24; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 25; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 21; BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 30; BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 29). Hierzu muss ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegen, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt eine nicht nur geringfügige Schmälerung seiner Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat. Dementsprechend bedarf es der Überprüfung und Feststellung, dass es in den Leistungsspektren und den Einzugsbereichen von anfechtendem und konkurrierendem Arzt ins Gewicht fallende Überschneidungen gibt (BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 29; BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 22 bis 24; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 25 f; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 121a Nr 4 RdNr 16; BSG SozR 4-5540 Anlage 9.1 Nr 5 RdNr 25; BSG SozR 4-5540 § 6 Nr 2 RdNr 27). Dies ist vorliegend der Fall, weil sowohl die Klägerin als auch der Beigeladene zu 8. Dialyseleistungen anbieten und die Praxis der Klägerin von dem Krankenhaus, in dem der Beigeladene zu 8. tätig ist, nur etwas weniger als 10 km (Luftlinie, entsprechend einer Fahrstrecke von ca 13 km) entfernt ist. Bei einer solchen Entfernung und einem so engen Leistungszuschnitt bedarf es weder näherer Darlegungen des Anfechtenden noch näherer Ermittlungen durch die Zulassungsgremien oder die Gerichte, sondern es ist ohne Weiteres ein real bestehendes Konkurrenzverhältnis anzunehmen (hierzu und zur Darlegungslast vgl zB BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 26 f, 30; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 22 f).

c) Die dem Beigeladenen zu 8. mit Beschluss des Beklagten vom 30.6.2010 (Bescheid vom 27.7.2010) unter Buchstabe A) erteilte Ermächtigung ist - wovon das LSG bereits zutreffend ausgegangen ist - rechtswidrig. Die Rechtswidrigkeit des Bescheides ergibt sich bereits daraus, dass der Beklagte den Umfang der auf der Grundlage von § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä erteilten Ermächtigung nicht dem Inhalt dieser Ermächtigungsnorm entsprechend beschränkt, sondern dem Beigeladenen zu 8. eine Ermächtigung erteilt hat, die vom Bestehen eines Versorgungsbedarfs abhängt. Zum Vorliegen eines Versorgungsbedarfs hat der Beklagte keine Feststellungen getroffen und dementsprechend auch keine Beurteilung der Bedarfslage vorgenommen.

C. Die Anschlussrevision der Klägerin hat in der Sache Erfolg. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zu Unrecht zurückgewiesen, soweit sie Buchstabe C) der Ermächtigung zum Gegenstand hat.

1. Die Anschlussrevision der Klägerin ist nach § 202 SGG iVm § 554 ZPO statthaft (vgl BSG SozR 4-1500 § 144 Nr 4 RdNr 16 mwN; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 160 RdNr 3a) und auch im Übrigen zulässig. Insbesondere hat die Klägerin ihre Anschlussrevision rechtzeitig innerhalb eines Monats nach Zustellung der Revisionsbegründung (§ 202 SGG iVm § 554 Abs 2 ZPO) eingelegt.

2. Mit ihrer Anschlussrevision begehrt die Klägerin die Feststellung der Rechtswidrigkeit von Punkt C) der Ermächtigung, wonach der zu 8. beigeladene Dr. M. 30 Behandlungsfälle der in § 2 Anlage 9.1 BMV-Ä definierten Patientengruppen auf Überweisung von niedergelassenen Nephrologen mitbehandeln darf. Auch insoweit ist die Klage begründet.

Die Klägerin ist auch bezogen auf Punkt C) der Ermächtigung zur Anfechtung berechtigt, weil es sich dabei in der Sache nicht um eine Ermächtigung handelt, die nach § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä lediglich "zur Mitbehandlung der in § 2 definierten Patientengruppen in begrenztem Umfang" erteilt werden darf. Zwar ist die Ermächtigung insoweit auf Überweisung durch niedergelassene Nephrologen (keine ermächtigten Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungen) begrenzt. Andererseits erfolgt keine Beschränkung auf bestimmte Behandlungsmaßnahmen. Der Formulierung unter Teil C) nach der die Ermächtigung zur "Mitbehandlung" erteilt wird, kann jedenfalls nicht eindeutig entnommen werden, dass die Durchführung von Dialysebehandlungen im Rahmen dieser Ermächtigung ausgeschlossen wäre. Insofern stimmt die hier zu beurteilende Ermächtigung fast wörtlich mit der Ermächtigung überein, die der Senat in seiner Entscheidung vom 16.12.2015 (B 6 KA 40/14 R - SozR 4-1500 § 54 Nr 39) zu beurteilen hatte. Dort war der Krankenhausarzt durch den Zulassungsausschuss zunächst zur "Mitbehandlung der in § 2 definierten Patientengruppen - mit Ausnahme von Dialyseleistungen" ermächtigt worden. Auf dessen Widerspruch war die Einschränkung "mit Ausnahme von Dialyseleistungen" gestrichen worden, um auch die Erbringung von Dialyseleistungen zu ermöglichen. Soweit der Beilgeladene zu 8. des vorliegenden Verfahrens in der mündlichen Verhandlung geltend gemacht hat, dass er auf der Grundlage von Punkt C) der Ermächtigung tatsächlich keine Dialyseleistungen erbringt, so kommt es darauf für die Entscheidung nicht an. Ausschlaggebend für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheides ist der Umfang des dem Beigeladenen zu 8. erteilten Status und nicht die Frage, in welchem Umfang er davon Gebrauch macht (in diesem Sinne bereits: BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 39 RdNr 36 am Ende). Die Klägerin hat auch einen Anspruch darauf, dass sich die Grenzen der Ermächtigung des Beigeladenen zu 8. eindeutig aus dem dazu erteilten Bescheid ergeben. Jedenfalls daran fehlt es hier. Zwar wird die Zahl der Behandlungsfälle pro Quartal auf 30 begrenzt. Wie der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 16.12.2015 (SozR 4-1500 § 54 Nr 39 RdNr 36 f) im Einzelnen dargelegt hat, entspricht dies jedoch bereits einem "regulären" Versorgungsauftrag zur Durchführung von Dialysen für einen niedergelassenen Nephrologen. Nach § 5 Abs 7 Buchst c Satz 5 Nr 1 "Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren" hat bereits bei mehr als 30 Patienten mindestens ein zweiter Arzt die Betreuung mit zu übernehmen. Die Erteilung eines vollen regulären Versorgungsauftrags könnte die Klägerin anfechten. Dass sich der Beklagte mit § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä zur Begründung seiner Entscheidung zu Unrecht auf eine Norm gestützt hat, die keine Bedarfsprüfung voraussetzt, kann der Anfechtungsberechtigung aus den bereits oben dargelegten Gründen nicht entgegenstehen. Ausschlaggebend ist der Inhalt der erteilten Ermächtigung, der auch hinsichtlich des Teils C) den Anwendungsbereich des § 11 Abs 3 Anlage 9.1 BMV-Ä offensichtlich überschreitet. Aus diesem Grund ist die Ermächtigung hinsichtlich des Teils C) auch in der Sache rechtswidrig.

D. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Beigeladene zu 8. im Hinblick auf die von ihm erfolglos eingelegte Revision und sein Unterliegen auf die Anschlussrevision der Klägerin 3/4 der Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 1 und 2 VwGO). Der Beklagte, der keine Revision eingelegt hat, hat 1/4 der Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO). Im Berufungsverfahren ist der Beklagte zu 2/3 unterlegen (hinsichtlich Teil A) und C) der Ermächtigung) und die Klägerin zu 1/3 (hinsichtlich des dort noch streitgegenständlichen Teils B) der Ermächtigung), sodass sich eine entsprechende Kostentragungspflicht ergibt. Entsprechendes gilt für das Klageverfahren, mit der Maßgabe, dass der Beigeladene zu 8. (der dort die Abweisung der Klage beantragt hatte) und der Beklagte die Kosten des Klageverfahrens insoweit als Gesamtschuldner zu tragen haben (§ 154 Abs 1, § 159 Satz 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. ist im Revisions- und im Klageverfahren nicht veranlasst. Entsprechendes gilt für die Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 8. im Berufungsverfahren (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1. Oktober 2010 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 5. bis 10.

Die Klägerin wendet sich gegen die Genehmigung zur Durchführung von Versorgungsaufträgen für den Beigeladenen zu 3.

Die klagende Gemeinschaftspraxis (seit dem 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) bestand zum Zeitpunkt der Klageerhebung aus zwei Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie sowie einer praktischen Ärztin. Sie betreibt in S. ein Dialysezentrum und eine Diabetologische Schwerpunktpraxis. Zum 1.6.2009 trat eine weitere Vertragsärztin, Frau Dr. R., in die Berufsausübungsgemeinschaft ein.

Dem Beigeladenen zu 3. wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 28.8.2002 eine Sonderbedarfszulassung in der Gemeinschaftspraxis der Beigeladenen zu 1. und 2. erteilt. Mit Schreiben vom 21.5.2003 erteilte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) dem Beigeladenen zu 3. im Rahmen seiner Sonderbedarfszulassung eine Genehmigung zur Durchführung besonderer Versorgungsaufträge in eigener Dialysepraxis und in gemeinschaftlicher Berufsausübung mit Dres. H. gemäß § 8 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä für den Praxissitz J. Straße in S. sowie gemäß Absatz 3 der Anlage 9.1.5 des BMV-Ä/EKV-Ä für die Betriebsstätten E. Klinik in S. und J.-Krankenhaus in N. nach § 3 Abs 3 Buchst a BMV-Ä/EKV-Ä.

Hiergegen legte die Klägerin am 18.5.2006 Widerspruch ein, den die beklagte KÄV mit Beschluss vom 1.2.2007 als unzulässig zurückwies. Die Zusicherung sei nur eine notwendige Voraussetzung für die Sonderbedarfszulassung. Ihre Rechtmäßigkeit sei inzident im Verfahren gegen die Zulassung zu prüfen. Zur isolierten Anfechtung der Zusicherung fehle es an dem erforderlichen Rechtsschutzbedürfnis, weil auch nach einer Aufhebung der Zusicherung die Sonderbedarfszulassung weiter bestehen würde.

Das dagegen angerufene SG hat die Klage als unzulässig angesehen (Urteil vom 18.4.2007), weil es an der erforderlichen Klagebefugnis fehle.

Während des Verfahrens wurde die mittlerweile aus den Beigeladenen zu 1. bis 4. bestehende Berufsausübungsgemeinschaft aufgelöst. Sie gründeten zusammen mit Frau Doc. G. das "Medizinische Versorgungszentrum J. Straße in S. GmbH", das mit Beschluss vom 21.3.2007 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurde. Zum ärztlichen Leiter wurde der Beigeladene zu 1. bestimmt. Die Beigeladenen zu 1. und 2. sowie Frau Doc. G. verzichteten auf ihre Zulassung gemäß § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, um ab dem 1.4.2007 als Angestellte des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) tätig zu werden. Der Zulassungsausschuss widerrief die den Beigeladenen zu 1. bis 4. erteilte Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Praxis zum 31.3.2007. Mit Beschluss vom selben Tage stellte der Zulassungsausschuss fest, dass die dem Beigeladenen zu 3. erteilte Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 ende. Dem MVZ wurde mit Beschluss vom 21.3.2007 gemäß Nr 38b iVm Nr 24 Buchst e Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) aF die Genehmigung erteilt, die Beigeladenen zu 3. und 4. ganztags als angestellte Ärzte zu beschäftigen. Die KÄV hatte zuvor mitgeteilt, dass sie bereit sei, die bestehenden Versorgungsaufträge auf das MVZ zu übertragen.

Das LSG hat mit Urteil vom 1.10.2010 die Berufung der Klägerin als unzulässig verworfen. Ihr Rechtsschutzbedürfnis sei aufgrund der Zulassung des MVZ und der damit verbundenen Übertragung der an die Beigeladenen erteilten Genehmigungen auf das MVZ entfallen. Eine Aufhebung der Zusicherung des Versorgungsauftrags würde nichts an der Rechtsstellung des MVZ und der in ihm beschäftigten Ärzte ändern. Es bedürfte daher in jedem Fall einer Anfechtung der mit Beschluss vom 21.3.2007 erfolgten Zulassung des MVZ und der damit verbundenen Anstellungsgenehmigungen. Ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse bestehe nicht, weil die Klägerin ihr Klageziel auch dadurch verfolgen könne, dass sie die dem MVZ erteilte Genehmigung und die Übertragung der Versorgungsaufträge auf das MVZ mit Rechtsmitteln angreife.

Mit Beschluss vom 8.12.2010 stellte der Zulassungsausschuss im Hinblick auf das Ausscheiden eines Mitglieds, der Nephrologin Dr. R., das Ende der Genehmigung der gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der klägerischen Berufsausübungsgemeinschaft zum 31.12.2010 und die Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit der verbliebenen Ärzte in Einzelpraxis fest. Die Widersprüche von Dr. D. und Frau S. gegen diese Entscheidung hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen. Hiergegen ist noch das Verfahren L 3 KA 1/12 beim LSG anhängig. Der Zulassungsausschuss hat mit Wirkung vom 1.4.2011 eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt, die in der Folgezeit um weitere Ärzte erweitert wurde.

Die Klägerin hat die vom Senat zugelassene Revision eingelegt und zur Begründung vorgetragen, die Übertragung eines Versorgungsauftrags bewirke eine gesetzliche Klageänderung iS von § 96 Abs 1 SGG. Die Regelungsgehalte des Versorgungsauftrags für den Beigeladenen zu 3. und des auf das MVZ übertragenen Versorgungsauftrags seien inhaltlich weitgehend identisch. Materiell beträfen beide Verwaltungsakte den Beigeladenen zu 3. Würde man hier keine Klageänderung annehmen, wäre kein effektiver Rechtsschutz gewährleistet, weil die Übertragung des Versorgungsauftrags nicht mehr angefochten werden könne. In der Sache rügt die Klägerin, nicht die KÄV, sondern der Berufungsausschuss habe über die Zusicherung und Erteilung des Versorgungsauftrags entscheiden müssen. Er hätte jedenfalls die Entscheidung der KÄV nicht als bindend ansehen dürfen, sondern hätte selbst prüfen müssen, ob ein Sonderbedarf vorliege. Ein solcher Bedarf habe tatsächlich nicht bestanden. Entgegen der Auffassung des LSG bestehe, wenn man eine zwischenzeitliche Erledigung annehme, ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse. Zum einen bestehe Wiederholungsgefahr, zum anderen werde sie einen Amtshaftungsanspruch geltend machen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1.10.2010 und das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 18.4.2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 21.5.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1.2.2007 aufzuheben.

Die Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1. bis 4. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil im Ergebnis für zutreffend. Es fehle im Übrigen an der Beteiligtenfähigkeit der Klägerin.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie hat nicht fristgerecht gegen die Genehmigung des Versorgungsauftrags an den Beigeladenen zu 3. Widerspruch eingelegt.

1. Die Revision der Klägerin ist zulässig.

a) Ihre Beteiligtenfähigkeit iS des § 70 Nr 1 SGG ist nicht weggefallen. Dabei kann hier offen bleiben, ob im Rahmen eines Konkurrentenstreitverfahrens eine aufgelöste Gemeinschaftspraxis (seit dem Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes - BGBl I 2006, 3439 - zum 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) weiterhin Beteiligte sein kann. Der Senat hat in der Vergangenheit für nachgehende Rechte und Pflichten einer Gemeinschaftspraxis regelmäßig in Anwendung von § 730 Abs 2 Satz 1 BGB deren Beteiligtenfähigkeit auch noch nach ihrer Auflösung angenommen(vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 13; BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 33; BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11). Allerdings betraf diese Rechtsprechung ausschließlich Fälle, in denen Geldforderungen umstritten waren. Da ein Zulassungsverfahren und damit auch ein Konkurrentenstreitverfahren stets zukunftsorientiert ist, mag eine Übertragung dieser Rechtsprechung des Senats auf eine solche Konstellation zweifelhaft oder jedenfalls besonders begründungsbedürftig sein. Hier hat die klägerische Berufsausübungsgemeinschaft aber ununterbrochen fortbestanden, sodass ihre Beteiligtenfähigkeit nicht in Frage steht.

Zwar hat der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 8.12.2010 die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit "beendet", weil ein Mitglied die zuvor von vier Personen betriebene Praxis verlassen hatte. Unabhängig von den gesellschaftsrechtlichen Konsequenzen eines solchen Personenwechsels, enthält der Beschluss des Zulassungsausschusses eine vertragsarztrechtliche Statusentscheidung. Die Entscheidung über das Bestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft betrifft den Status, in dem die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu den Versicherten und den vertragsarztrechtlichen Institutionen ausgeübt wird (vgl BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 17; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26 für den Ausnahmefall der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Rechtsverhältnis von KÄV und Mitglied). Gegen diese Entscheidung haben aber Dr. D. und Frau S. Widerspruch eingelegt, der gemäß § 96 Abs 4 Satz 2 SGB V und § 86a Abs 1 SGG aufschiebende Wirkung hatte. Diese Widersprüche hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen, der noch gerichtlich angefochten ist. Bereits wegen der aufschiebenden Wirkung der Rechtsmittel ist von einem Fortbestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft zwischen den verbliebenen Mitgliedern der Gemeinschaft auszugehen.

Ungeachtet dessen ist auch noch vor dem Ablauf der Rechtsmittelfrist für diesen Beschluss vom Zulassungsausschuss erneut eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt worden. Damit wurde zwar formal die zuvor bestehende Berufsausübungsgemeinschaft nicht fortgeführt. Die neue Berufsausübungsgemeinschaft bestand aber aus zwei der verbliebenen Mitglieder der früheren Berufsausübungsgemeinschaft und übte fortlaufend ihre Tätigkeit in den ursprünglichen Praxisräumen aus. Sie hat damit nahtlos die Tätigkeit der zuvor bestehenden Gemeinschaftspraxis fortgesetzt. Ein Beteiligtenwechsel, der als Klageänderung iS des § 99 Abs 1 SGG zu werten wäre, ist damit nicht eingetreten. Eine derartige Konstellation, in der tatsächlich eine personelle Kontinuität gewährleistet ist, steht vielmehr der Situation gleich, in der lediglich ein Mitgliederwechsel innerhalb der bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft stattfindet. Auch das Ausscheiden eines Mitglieds aus einer mehr als zweigliedrigen Berufsausübungsgemeinschaft ändert nichts an deren Fortbestand, sondern führt lediglich zur Anpassung des Rubrums (vgl BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; vgl auch zum Fortbestand der GbR BGHZ 187, 344 RdNr 13; BGH NJW 2011, 1449 RdNr 16 ff), wie sie hier auch schon vorgenommen worden ist. In die Berufsausübungsgemeinschaft sind mittlerweile Prof. Dr. M. und Dr. G. eingetreten, die ebenfalls in das Rubrum aufgenommen worden sind. Soweit das LSG mit dem Verhältnis der personellen Besetzung zum Umfang des etwaigen Konkurrentenschutzes argumentiert, betrifft dies nicht den Bestand einer Berufsausübungsgemeinschaft, sondern eine materielle Frage des Drittschutzes. Ob ungeachtet des Fortbestandes der Berufsausübungsgemeinschaft das Rechtschutzbedürfnis entfallen wäre, wenn der Berufsausübungsgemeinschaft kein Arzt mehr mit der Berechtigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten angehört hätte, kann hier offen bleiben.

b) Da die AOK - Die Gesundheitskasse Rheinland-Pfalz/Saarland, der BKK-Landesverband Mitte, die IKK-Südwest, die Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland sowie der Verband der Ersatzkassen ihrer Beiladung im Revisionsverfahren zugestimmt haben, hat der Senat gemäß § 168 Satz 2 SGG ihre notwendige Beiladung nachholen können.

2. Die Revision der Klägerin ist jedoch unbegründet. Zwar hat das LSG die Berufung zu Unrecht als unzulässig verworfen. Entgegen der Auffassung des LSG lagen die allgemeinen und besonderen Prozessvoraussetzungen der Berufung vor. Es fehlte insbesondere nicht am erforderlichen Rechtsschutzbedürfnis. Die Entscheidung des Rechtsstreits durch Prozessurteil anstelle eines Sachurteils hindert den Senat aber nicht an einer abschließenden Sachentscheidung (vgl BSGE 73, 195, 196 = SozR 3-4100 § 249e Nr 3).

a) Die von der Klägerin mit ihrer Revision weiter verfolgte Klage wäre nur unzulässig gewesen, wenn ihre Rechte durch die hier in Rede stehende Genehmigung des Versorgungsauftrags offensichtlich und eindeutig nach keiner Betrachtungsweise verletzt sein können (vgl BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr 14, 17; BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 17; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 16; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 16). Das ist nicht der Fall.

b) Die Klägerin hat ihr Begehren zutreffend mit einer Anfechtungsklage verfolgt.

aa) Bei der Genehmigung eines Versorgungsauftrags handelt es sich um einen Verwaltungsakt. Die Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrags nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä oder der Übergangsvorschrift des § 8 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä vermittelt die Berechtigung zur je nach dem Umfang des Versorgungsauftrags näher spezifizierten nephrologischen vertragsärztlichen Versorgung der definierten Patientengruppen.

bb) Das Begehren der Klägerin hat sich nicht iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG erledigt durch den Beschluss des Zulassungsausschusses, mit dem die Beendigung der Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 festgestellt wurde. Damit wurde die Genehmigung des Versorgungsauftrags an den Beigeladenen zu 3. nicht gegenstandslos. Sie wurde vielmehr auf das neu gegründete MVZ übertragen. Die Genehmigung wurde dem Beigeladenen zu 3. erteilt nach § 8 Abs 2 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 5 Abs 7 Buchst c der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren (BlutreinigungsVf-VB). Gemäß § 5 Abs 7 Buchst c Satz 5 Nr 2 BlutreinigungsVf-VB ist bei mehr als 100 Patienten und je weiteren 50 Patienten pro Jahr jeweils ein weiterer Arzt erforderlich. Diese Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrags ist nach der Beendigung der Berufsausübungsgemeinschaft unverändert in der nunmehr vom MVZ betriebenen Dialysepraxis verblieben und auf den Beigeladenen zu 3. als angestellten Arzt übertragen worden. Die Genehmigung zugunsten des MVZ, die die Klägerin auch im Verfahren L 3 KA 8/11 vor dem LSG für das Saarland angreift, ist nach § 96 SGG Gegenstand dieses Verfahrens geworden. Der Regelungsgegenstand der Genehmigung ist identisch, weil sie in vollem Umfang bei der Dialysepraxis verbleibt, in der zuvor der ärztliche Leistungserbringer tätig war, gegen dessen Berechtigung der Drittbetroffene sich wendet. Scheidet ein Arzt aus der Dialysepraxis aus, hat die Dialysepraxis nach § 5 Abs 7 Buchst c Satz 7 BlutreinigungsVf-VB innerhalb von sechs Monaten nachzuweisen, dass der ausgeschiedene Arzt durch einen entsprechenden Arzt ersetzt wurde. Daraus, wie auch aus der Antragsberechtigung nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä, wird deutlich, dass der Versorgungsauftrag beim Ausscheiden eines Arztes nicht erlischt, sondern in der Dialysepraxis verbleibt, wie dies auch § 4 Abs 1b Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä seit dem 1.7.2009 für den Versorgungsauftrag nach § 3 Abs 3 Buchst a ausdrücklich bestimmt. Erst wenn der Nachweis innerhalb von sechs Monaten nicht erbracht wird, ist die Berechtigung zur Ausführung und Abrechnung von Dialyseleistungen der Anzahl der verbliebenen Ärzte anzupassen, § 5 Abs 7 Buchst c Satz 8 BlutreinigungsVf-VB.

c) Die Berufung ist jedoch in der Sache zurückzuweisen, weil die Frist für die Einlegung des Widerspruchs nicht gewahrt war. Die Klägerin hat am 18.5.2006 gegen die Genehmigung vom 21.5.2003 Widerspruch eingelegt. Damit war nicht nur die in § 84 Abs 1 Satz 1 SGG festgelegte Frist von einem Monat ab Bekanntgabe des Verwaltungsaktes verstrichen, sondern auch die - hier maßgebliche - Jahresfrist des § 84 Abs 2 Satz 3 iVm § 66 Abs 2 SGG. Zwar ist die Entscheidung zugunsten des Beigeladenen zu 3. der Klägerin nicht bekanntgegeben worden, weil die KÄV sie nicht am Verfahren beteiligt hat. Die Klägerin hat vielmehr nach ihrem Bekunden erst im Winter 2005/2006 von dritter Seite Kenntnis von der Genehmigung erhalten. Auch wenn die Entscheidung zugunsten des Beigeladenen zu 3. der Klägerin nicht bekanntgegeben worden ist, folgt daraus nicht, dass es keine zeitliche Grenze für die Anfechtung der Entscheidung gibt. Für den Ablauf der Rechtsbehelfsfrist gegen die Genehmigung des Versorgungsauftrags gilt vielmehr ebenso wie für die Anfechtung einer Zulassung eine Begrenzung auf ein Jahr. Im Interesse der Planungssicherheit für den von der Zulassung begünstigten Arzt und nicht zuletzt im Interesse der Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung muss ausgeschlossen werden, dass der Status eines Vertragsarztes noch Jahre nach seiner Begründung durch Rechtsbehelfe von Konkurrenten in Frage gestellt werden kann (vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 40/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

aa) Bei der Genehmigung der Durchführung eines Versorgungsauftrags nach § 3 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä handelt es sich zwar nicht um eine Statusentscheidung. Wegen des engen Zusammenhangs zwischen der Zusicherung und der anschließenden Genehmigung des Versorgungsauftrags und der Sonderbedarfszulassung sind aber beide hinsichtlich der Anfechtungsfrist gleich zu behandeln (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 41/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Sonderbedarfszulassung nach § 24 Satz 1 Buchst e Nr 2 BedarfsplRL, wie sie hier auch der Beigeladene zu 3. erhalten hat, wird im Hinblick auf die Durchführung eines Versorgungsauftrags für die nephrologische Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten mit Dialyseleistungen erteilt. Die Zusicherung der Genehmigung der Durchführung eines Versorgungsauftrags und die anschließende Genehmigung sind Voraussetzung für die Erteilung und den Umfang der Sonderbedarfszulassung. Sowohl die Zusicherung als auch die Genehmigung durch die KÄV sind bindend für die Zulassungsgremien, die insofern keine eigene Prüfung mehr vornehmen. Das ergibt sich bereits aus dem Wortlaut des § 24 Buchst e Nr 2 BedarfsplRL, der allein daran anknüpft, dass "die Genehmigung … erteilt werden soll". Entgegen der Auffassung der Klägerin wird damit die Kompetenz der Zulassungsgremien in Zulassungssachen nicht in Frage gestellt. Die Sonderbedarfszulassung wird von den Zulassungsgremien erteilt. Allein die Vorfrage, ob die Durchführung eines Versorgungsvertrages zugesichert und genehmigt wird, wird gemäß § 4 Abs 1 Satz 1 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 7 Abs 1 BlutreinigungsVf-VB von der KÄV entschieden. Soweit eine Bedarfsprüfung nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 5 Abs 7 Buchst c Satz 5 Nr 2 BlutreinigungsVf-VB durchgeführt wird, erfolgt sie in diesem Rahmen durch die KÄV(vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 41/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Auch das Vorliegen der Voraussetzungen nach § 8 Abs 2 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 5 Abs 7 Buchst c BlutreinigungsVf-VB wird von der KÄV geprüft und festgestellt. Bei dieser Sachlage kann eine Sonderbedarfszulassung für die Dialyseversorgung nicht mit Erfolg angefochten werden, wenn die Zusicherung und die Genehmigung nicht ebenfalls selbstständig angefochten werden können. Im Hinblick auf die Bedeutung des Versorgungsauftrages für die Sonderbedarfszulassung sind daher die Zusicherung und die Genehmigung der Durchführung eines Versorgungsauftrags grundsätzlich eigenständig anfechtbar. Die Anfechtung unterliegt aber derselben zeitlichen Beschränkung wie die Anfechtung der Sonderbedarfszulassung.

bb) Das Gesetz enthält als möglichen zeitlichen Anknüpfungspunkt für eine Begrenzung in § 66 Abs 2 SGG die Jahresfrist für den Fall, dass keine oder eine unrichtige Rechtsbehelfsbelehrung erteilt wurde. Innerhalb eines Jahres soll eine Anfechtung auch dann noch möglich sein, wenn der Betroffene nicht ordnungsgemäß über seine Verfahrensrechte informiert wurde. Im Interesse der Rechtssicherheit ist aber nach dem Ablauf eines Jahres nach Bekanntgabe eines Verwaltungsaktes eine Anfechtung grundsätzlich ausgeschlossen. In Anlehnung an diesen Grundsatz, dem eine gesetzgeberische Bewertung des Rechtsschutzinteresses einerseits und der Rechtssicherheit andererseits zu entnehmen ist, kann auch ein Drittwiderspruch gegen eine Sonderbedarfszulassung zulässig nur binnen einer Jahresfrist eingelegt werden (Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 40/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Diese Zeitdauer ist im Vertragsarztrecht für die Anfechtung von Sonderbedarfszulassungen auch dann angemessen, wenn die Zulassungsentscheidung dem Konkurrenten überhaupt nicht im Sinne des § 84 Abs 1 Satz 1 SGG bekannt gemacht worden ist. Gleiches gilt für die Zusicherung und Genehmigung der Durchführung eines Versorgungsauftrags in der nephrologischen Versorgung niereninsuffizienter Patienten.

Die Anfechtungsberechtigung eines bereits zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes setzt ua voraus, dass er und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten (vgl zuletzt BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 18 mwN; für die Zusicherung der Genehmigung von Versorgungsaufträgen vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 41/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Letztlich geht es darum, ob der bereits niedergelassene Arzt durch die Tätigkeit des Konkurrenten im räumlichen Einzugsbereich seiner Praxis wegen der Überschneidung der ärztlichen Tätigkeit wirtschaftlich beeinträchtigt wird. Dass für den niedergelassenen Arzt eine solche Konkurrenz binnen eines Jahres erkennbar wird, kann unwiderleglich vermutet werden. Den Fristbeginn markiert in diesen Fällen die tatsächliche Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit, die in aller Regel mit dem dafür in der Zulassung genannten Datum übereinstimmen wird. Allein die Statusverleihung muss nicht notwendig zur Kenntnis der bereits niedergelassenen Vertragsärzte gelangen, wenngleich Neuzulassungen - wie im Saarland - häufig in Publikationen der KÄV bekannt gegeben werden. Es kann aber jedenfalls davon ausgegangen werden, dass die tatsächliche Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit, soweit sie Auswirkungen in einer Konkurrenzsituation hat, nicht unbemerkt bleibt. Insofern liegt eine ähnliche Situation vor wie in baurechtlichen Nachbarschaftsstreitigkeiten. Das Bundesverwaltungsgericht wendet nicht nur im unmittelbaren Grenznachbarschaftsverhältnis die Jahresfrist des § 58 Abs 2 VwGO an, wenn der Nachbar von einer Baugenehmigung Kenntnis erlangt hat oder hätte erlangen müssen(vgl BVerwGE 78, 85, 89 f). Dabei betont das Bundesverwaltungsgericht eine Verpflichtung des Nachbarn, nach Erkennen der Beeinträchtigung ungesäumt seine Einwendungen geltend zu machen. Für die Zulassungen in der vertragsärztlichen Versorgung gilt der hierin zum Ausdruck kommende Gedanke des Interessenausgleichs in besonderem Maße.

Mit der Jahresfrist werden die Interessen der Beteiligten jeweils angemessen berücksichtigt. Der Arzt, dem eine Sonderbedarfszulassung erteilt und im Anschluss daran die Durchführung eines nephrologischen Versorgungsauftrages genehmigt wird, hat ein berechtigtes Interesse an Rechtssicherheit in einem überschaubaren Zeitraum. Er stellt seine gesamte berufliche Tätigkeit hierauf ab. Gerade in dem hier betroffenen Bereich müssen uU erhebliche Investitionen getätigt und finanzielle Verpflichtungen eingegangen werden. Gleichzeitig wird eine Versorgungsstruktur für die von dem Versorgungsauftrag umfassten Patientengruppen aufgebaut und von den Versicherten auch in Anspruch genommen. Die Einbindung in die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfordert sowohl für Statusentscheidungen als auch für andere Entscheidungen, die ausnahmsweise von Dritten unter Konkurrenzgesichtspunkten angegriffen werden können, ein besonderes Maß an Verlässlichkeit. Gegen dieses Interesse des von der (Neu)Zulassung Begünstigten ist abzuwägen der Anspruch des Drittbetroffenen auf Rechtsschutz, der eine verfahrensrechtliche Absicherung seines Grundrechtsschutzes darstellt (vgl BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 26). Dieses Recht des Drittbetroffenen wird durch die Anwendung der Ausschlussfrist von einem Jahr ab der tatsächlichen Aufnahme der Tätigkeit nicht unverhältnismäßig eingeschränkt. Sind die Folgen eines Konkurrenzverhältnisses binnen eines Jahres nach Aufnahme der Tätigkeit nicht spürbar, ist von keiner ernsthaften Beeinträchtigung der durch die vertragsärztliche Tätigkeit eröffneten Erwerbschancen auszugehen. Das gilt erst recht, wenn - wie hier - drei Jahre zwischen dem Erlass des Verwaltungsaktes und der Widerspruchseinlegung liegen.

d) Die Fristversäumnis ist hier auch nicht dadurch geheilt, dass die Beklagte in dem angefochtenen Beschluss hierauf nicht eingegangen ist. Zum einen hat die Beklagte den Widerspruch im Ergebnis zu Recht als unzulässig angesehen. Zum anderen hätte die Beklagte auch nicht zu Lasten des Beigeladenen zu 3. über den verspäteten Widerspruch der Klägerin in der Sache entscheiden und damit den Rechtsweg eröffnen dürfen; bei Verwaltungsakten mit Drittwirkung ist kein Raum für eine Wiedereröffnung des Rechtswegs durch behördliche Sachentscheidung (vgl BVerwGE 65, 313, 318; Leitherer in Meyer/Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 84 RdNr 7a).

e) Die Geltung der Jahresfrist mindert nicht die Pflicht der KÄV und der Zulassungsgremien, im Verfahren gemäß § 12 Abs 2 SGB X diejenigen zu beteiligen und zu informieren, zu deren Gunsten Drittschutz besteht. Die zeitliche Eingrenzung der Anfechtungsberechtigung dient der Rechtssicherheit und entlastet die zuständigen Behörde nicht von ihren verfahrensrechtlichen Pflichten. Verstöße gegen diese Pflicht führen indes nicht zur Verlängerung der Jahresfrist, sondern können allenfalls Amtshaftungsansprüche des Arztes auslösen, der nicht am Verfahren beteiligt worden ist, obwohl seine Betroffenheit aus der Sicht der Zulassungsgremien oder der KÄV auf der Hand lag.

f) Ob die Revision darüber hinaus auch deshalb keinen Erfolg haben kann, weil der Beigeladene zu 3. eine Genehmigung nach der Übergangsvorschrift des § 8 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä erhalten hat, die von keiner Bedarfsprüfung nach § 6 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä abhängt (vgl dazu Urteil vom heutigen Tag - B 6 KA 44/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), war nicht mehr zu entscheiden.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten Beigeladener ist nur hinsichtlich der Beigeladenen zu 1. bis 4. veranlasst; nur diese haben im Revisionsverfahren Anträge gestellt (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 24. April 2015 und des Sozialgerichts für das Saarland vom 18. April 2007 sowie die Bescheide der Beklagten vom 30. Mai 2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 5. September 2006 und vom 21. März 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 2. Oktober 2009 aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, den Antrag des Beigeladenen zu 1. auf Erteilung der Zusicherung eines Versorgungsauftrags abzulehnen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Klage- und Berufungsverfahrens; die Kosten des Revisionsverfahrens tragen die Beklagte und die Beigeladenen zu 1. bis 4. und 11. - die Beigeladenen als Gesamtschuldner - je zur Hälfte. Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.

Im Streit steht die dem Beigeladenen zu 1. - Dr. B. erteilte Zusicherung eines Versorgungsauftrags.

Die klagende Gemeinschaftspraxis (seit dem 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) betreibt in S. ein Dialysezentrum. Der Beigeladene zu 1., Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie, beantragte im Mai 2003 eine Sonderbedarfszulassung in der nephrologischen Gemeinschaftspraxis der Beigeladenen zu 2. bis 4. Mit einem an den Zulassungsausschuss für Ärzte gerichteten Schreiben vom 30.5.2005 sicherte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) dem Beigeladenen zu 1. die Erteilung eines Versorgungsauftrages nach § 3 Abs 3 Buchst d der Anl 9.1 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassenvertrag Ärzte (BMV-Ä/EKV-Ä) in gemeinschaftlicher Berufungsausübung mit den Beigeladenen zu 2. bis 4. zu. Der Zulassungsausschuss erteilte daraufhin dem Beigeladenen zu 1. mit Wirkung zum 1.7.2005 die Sonderbedarfszulassung. Gegen die Zusicherung des Versorgungsauftrags legte die Klägerin mit Schreiben vom 13.2.2006 Widerspruch ein, den die beklagte KÄV mit Bescheid vom 5.9.2006 als unzulässig zurückwies. Das dagegen angerufene SG hat auch die Klage als unzulässig angesehen (Urteil vom 18.4.2007), weil es an der erforderlichen Klagebefugnis fehle. Während des Verfahrens gründeten die Beigeladenen zu 1. bis 4. zusammen mit Frau Doc. G. das "Medizinische Versorgungszentrum J. Straße in S. GmbH" - die Beigeladene zu 11. -, das mit Beschluss vom 21.3.2007 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurde. Dem MVZ wurde die Genehmigung erteilt, die Beigeladenen zu 1. und 4. ganztags als angestellte Ärzte zu beschäftigen. Die KÄV hatte zuvor - mit Schreiben vom 21.3.2007 - mitgeteilt, dass sie bereit sei, die bestehenden Versorgungsaufträge auf das MVZ zu übertragen, und den hiergegen erhobenen Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 2.10.2009 als unzulässig verworfen.

Das LSG hat mit Urteil vom 1.10.2010 die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG vom 18.4.2007 als unzulässig verworfen, weil ihr Rechtsschutzbedürfnis aufgrund der Zulassung des MVZ entfallen sei. Das BSG hat mit Beschluss vom 29.6.2011 (B 6 KA 79/10 B) die Revision gegen dieses Urteil zugelassen sowie mit Urteil vom 17.10.2012 (B 6 KA 41/11 R - SozR 4-1500 § 54 Nr 31) das Urteil des LSG aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses zurückverwiesen. Die Klägerin sei zur Anfechtung der dem Beigeladenen zu 1. erteilten Zusicherung der Genehmigung eines Versorgungsauftrags berechtigt. Nach der Beendigung der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 1. sei der Versorgungsauftrag inhaltlich unverändert auf die Beigeladene zu 11. für den Beigeladenen zu 1. als nunmehr dort angestellten Arzt übertragen worden. Die Voraussetzungen für die Anfechtungsberechtigung seien grundsätzlich erfüllt. Die Zusicherung der Genehmigung eines Versorgungsauftrags sei untrennbar mit der Statusentscheidung verbunden; zudem wäre ohne die Berechtigung, die Zusicherung des Versorgungsauftrages anzufechten, für den im Konkurrenzverhältnis betroffenen Dritten kein effektiver Rechtsschutz iS des Art 19 Abs 4 GG gewährleistet. Ob die Zusicherung und die an ihre Stelle getretene Genehmigung des Versorgungsauftrags hier zu Recht erteilt worden seien, vermöge der Senat anhand der Feststellungen der Vorinstanzen nicht zu entscheiden. Dazu werde die KÄV die erforderlichen Daten nach § 6 Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä darzulegen haben.

Das LSG hat nachfolgend die Berufung der Klägerin mit Urteil vom 24.5.2015 zurückgewiesen. Die Klägerin besitze bereits keine Anfechtungsberechtigung, weil diese nur im Falle einer nicht hinreichenden Auslastung ihrer Praxis zu bejahen wäre. Dies sei jedoch nicht der Fall. Zwar sei zum Zeitpunkt der erstmaligen Zusicherung im Jahr 2005 die Praxis nicht ausgelastet gewesen, doch sei der ursprüngliche Bescheid vom 30.5.2005 durch den Bescheid vom 21.3.2007 ersetzt worden, sodass es für die Frage der Anfechtungsberechtigung der Klägerin nur noch auf deren Auslastung in Bezug auf den Ersetzungsbescheid vom 21.3.2007 ankommen könne. Allerdings sei auch für den Stichtag 21.3.2007 eine Auslastung der klägerischen Praxis nicht zu bejahen. Zwar habe die Beklagte angegeben, dass die Klägerin in den maßgeblichen Quartalen II/2006 bis I/2007 - unter zutreffender Zugrundelegung der abgerechneten statt der vergüteten Dialysen - zu (gerundet) 91 % ausgelastet gewesen sei. Allerdings habe sie nicht berücksichtigt, dass der nach den Bestimmungen des § 5 Abs 7 Qualitätssicherungsvereinbarung (QSV) zu ermittelnde "Arzt-Patienten-Schlüssel" ausschließlich auf "Zentrumsdialysen" und "Zentralisierte Heimdialysen" bezogen sei, während bei den heranzuziehenden Pauschalen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) alle Dialyseformen und -verfahren enthalten seien. Da die Beklagte die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) empfohlene Hilfskodierung nicht eingeführt habe und nach eigenem Bekunden nicht imstande sei, die Zahl der durchgeführten Heimdialysen zu ermitteln, bleibe nur der von der KÄBV alternativ vorgesehene pauschale Abzug in Höhe von 6 %, der dem durchschnittlichen Anteil dieser Leistungen entspreche.

Bei Berücksichtigung dieses Abzugs habe auch zum Stichtag 21.3.2007 keine hinreichende Auslastung der klägerischen Praxis vorgelegen, sodass auch der Abänderungsbescheid vom 21.3.2007 zunächst rechtswidrig ergangen sei. Jedoch sei die Auslastung der klägerischen Praxis in der Zeit vom 31.3.2008 bis 31.12.2008 von 94 % auf 97 % und zuletzt 101 % angestiegen, sodass auch unter Berücksichtigung eines Abzugs von 6 % es in jedem Fall im Laufe des Jahres 2008 zu einer Auslastung der klägerischen Praxis gekommen sei. Spätestens jetzt hätte der hier umstrittene Versorgungsauftrag im Verhältnis zur Klägerin erteilt werden müssen. Bei der erteilten Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrages handele es sich um einen Verwaltungsakt (VA) mit Dauerwirkung, der nach der Rechtsprechung des BVerwG von der Klägerin nur solange angegriffen werden könne als er im Verhältnis zu ihr rechtswidrig sei. Der strittige VA sei ab dem Zeitpunkt, zu dem die Voraussetzungen für seinen Erlass vorgelegen haben, als rechtmäßig anzusehen, sodass seine Aufhebung ab diesem Zeitpunkt nicht (mehr) in Betracht komme.

Die von der Klägerin hilfsweise erhobene Fortsetzungsfeststellungsklage sei nicht begründet. Der Bescheid vom 30.5.2005 sei trotz der fehlenden Auslastung der klägerischen Dialysepraxis nicht rechtswidrig gewesen, denn es sei zu berücksichtigen, dass die Dialysepraxis der Beigeladenen zu 2. bis 4. zu durchschnittlich 188,25 % ausgelastet gewesen sei, sodass ihr damit - insbesondere unter maßgeblicher Berücksichtigung des Patientenwohls - der begehrte Versorgungsauftrag in jedem Fall hätte erteilt werden müssen. Hinsichtlich des Bescheides vom 21.3.2007 stehe einer Feststellung der Rechtswidrigkeit entgegen, dass aufgrund der Rechtmäßigkeit des Bescheides vom 30.5.2005 der Bescheid vom 21.3.2007 lediglich deklaratorische Wirkung gehabt habe; wenn ein Versorgungsauftrag einmal rechtmäßig erteilt worden sei, bleibe der Anspruch auf das Behaltendürfen dieses Versorgungsauftrages auch dann bestehen, wenn die Auslastung des Drittbetroffenen nachträglich wieder unter die 90%-Grenze absinke.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Es sei unstreitig, dass sie 2005 und 2006/2007 zu weniger als 90 % ausgelastet gewesen sei. Das gelte ebenfalls für 2007/2008; eine kontinuierliche Auslastung von mehr als 90 % sei nicht erreicht worden. Auch zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung im Berufungsverfahren habe die Auslastung deutlich weniger als 90 % betragen. Das LSG sei von einer ausreichenden Auslastung spätestens 2008 ausgegangen, ohne den Zeitpunkt zu definieren und ohne diese durch Zahlen zu belegen. Ab dem Quartal II/2009 bis heute sei die 90%-Marke wieder dauerhaft unterschritten worden. Ein rechtswidriger VA mit Dauerwirkung werde nicht automatisch rechtmäßig, wenn zu einem beliebigen späteren Zeitpunkt nur eine der fehlenden Voraussetzungen kurzzeitig gegeben sei. Heimdialysen seien bei der Prüfung der Auslastung nicht einzubeziehen.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des LSG für das Saarland vom 24.4.2015 und des SG für das Saarland vom 18.4.2007 sowie den Zusicherungs-Bescheid vom 30.5.2005 und den ersetzenden Übertragungsbescheid vom 21.3.2007 sowie die Widerspruchsbescheide der Beklagten vom 5.9.2006 und vom 2.10.2009 aufzuheben, soweit der besondere Versorgungsauftrag die Behandlung von mehr als 150 Patienten gestattet,
hilfsweise,
festzustellen, dass die mit den Bescheiden vom 30.5.2005 und 21.3.2007 erfolgte Zusicherung bzw Übertragung des besonderen Versorgungsauftrags zugunsten des Beigeladenen zu 1. bzw der Beigeladenen zu 11. rechtswidrig war.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Es sei unstreitig, dass die Klägerin spätestens zum Ende des Jahres 2008 hinreichend ausgelastet gewesen sei. Es mache für diese wenig Sinn, ihre Auslastung im Jahr 2008 zu bestreiten, da sie in diesem Zeitraum selbst eine Erweiterung ihres Versorgungsauftrags auf bis zu 150 Patienten beantragt und zum 1.4.2009 auch erhalten habe; hierfür müsse die Auslastung auf 100 % bzw darüber angestiegen sein. Als vom Gericht als maßgebend für die Entscheidung heranzuziehender Zeitpunkt könne nicht die für VAe mit Dauerwirkung geltende Ausnahme von der Maßgeblichkeit der letzten Verwaltungsentscheidung eingreifen; vielmehr bedürfe es hier einer Rückausnahme, weil das für die Dialyseversorgung maßgebliche Regelwerk keine Rechtsgrundlage für die Aufhebung bzw den Widerruf einmal erteilter Versorgungsaufträge enthalte. Ein rechtmäßig erteilter Versorgungsauftrag bleibe auch dann bestehen, wenn die Auslastung bei einem Drittbetroffenen zeitlich nachgelagert wieder unter die 90%-Grenze absinke. Vorliegend hätte der streitige Versorgungsauftrag rechtmäßig im Jahr 2008 erteilt werden können.

Die Beigeladenen zu 1. bis 4. und zu 11. beantragen ebenfalls,
die Revision zurückzuweisen.

Entgegen der Auffassung des LSG sei zum Stichtag 21.3.2007 die Praxis der Klägerin hinreichend ausgelastet gewesen. Die Hinweise und Erläuterungen der KÄBV, die einen Pauschalabzug von 6 % für Heimdialysepatienten vorsähen, könnten keine Anwendung finden. Es sei unverständlich, warum Heimdialysepatienten aus der Qualitätssicherung herausfallen sollten. Unterschiede in der Versorgung rechtfertigten keine völlige Herausrechnung. Zudem versorge keine Dialyseeinrichtung im Saarland auch nur annähernd die von der KÄBV angesetzte Zahl von Heimdialysepatienten. Da der Auslastungsgrad für die Drittanfechtung eine äußerst gewichtige Rolle spiele, sei es geboten, die tatsächlich vorhandene Datengrundlage heranzuziehen.

Die übrigen Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich sonst geäußert.

Die Revision der Klägerin ist begründet. Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Unrecht zurückgewiesen.

Die Drittanfechtungsklage der Klägerin ist zulässig und begründet. Die Klägerin ist anfechtungsberechtigt (1.). Zudem hätte die Beklagte den Antrag auf Zusicherung eines Versorgungsauftrags für den Beigeladenen zu 1. ablehnen müssen, weil die Voraussetzungen für deren Erteilung nicht vorlagen (2.).

1. Die Klägerin ist berechtigt, die (ursprünglich) dem zu 1. beigeladenen Arzt erteilte Zusicherung anzufechten. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl zB BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 17; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff; BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 30 RdNr 17)erfolgt die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten zweistufig. Danach ist zunächst zu klären, ob der Kläger berechtigt ist, die dem Konkurrenten erteilte Begünstigung "anzufechten". Ist das zu bejahen, muss geprüft werden, ob die Entscheidung der jeweils zuständigen Behörde in der Sache zutrifft. Eine Berechtigung eines Vertragsarztes, zugunsten anderer Ärzte ergangene Entscheidungen anzufechten (sog defensive Konkurrentenklage), besteht nur dann, wenn (1.) der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten und (2.) dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert wird und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt wird, sowie (3.) der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig ist (stRspr, vgl BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10; BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 19; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 19; zuletzt BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 43/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Diese Maßstäbe gelten auch für Drittanfechtungsklagen im Rahmen der Versorgung mit Dialyseleistungen (so zuletzt BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 40/14 R - RdNr 19 - zur Veröffentlichung in SozR 4-1500 § 54 Nr 39 vorgesehen).

Die vorstehenden Voraussetzungen werden von der Klägerin erfüllt, wie der Senat bereits im vorangegangenen Urteil vom 17.10.2012 (BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 29 f) entschieden hat: Dass zwischen der Klägerin und dem Konkurrenten - der Praxis der Beigeladenen zu 1. bis 4. bzw dem zu 11. beigeladenen MVZ - ein faktisches Konkurrenzverhältnis gegeben ist, steht angesichts des Umstandes, dass beide Dialysepraxen weniger als 10 km voneinander entfernt sind, außer Zweifel (aaO RdNr 29). Die Anfechtungsberechtigung der Klägerin scheitert auch nicht daran, dass es sich bei der Zusicherung des Versorgungsauftrages nicht um eine Statusentscheidung handelt (aaO RdNr 30). Dass auch die dritte Voraussetzung - die Eröffnung der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung - erfüllt ist, hat der Senat nicht gesondert erwähnt, liegt aber gleichfalls auf der Hand. Klarstellend weist der Senat darauf hin, dass die Anfechtungsberechtigung allein anhand der dargestellten Voraussetzungen festzustellen ist, hingegen - entgegen der Auffassung des LSG - nicht von einer nicht hinreichenden Auslastung der jeweils klagenden Dialysepraxis abhängt. Diese hat Bedeutung allein für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidung.

2. Die Revision ist auch im Übrigen begründet. Die Zusicherung des Versorgungsauftrags ist zu Unrecht erfolgt. Es hätte kein zusätzlicher Versorgungsauftrag an den Beigeladenen zu 1. erteilt werden dürfen, weil die Klägerin im insoweit maßgeblichen Zeitraum nicht im erforderlichen Umfang ausgelastet war. Der Senat hat die Beklagte daher verpflichtet, den Antrag des Beigeladenen zu 1. auf Erteilung eines Versorgungsauftrags abzulehnen.

a. Voraussetzung für die Erteilung der Zusicherung - wie auch der nachfolgenden Genehmigung des Versorgungsauftrages - ist die Durchführung der Bedarfsprüfung gemäß § 6 Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä (BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 30). Nach § 4 Abs 1 Satz 1 Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä bedarf die Übernahme des Versorgungsauftrags nach § 3 Abs 3 Buchst a) aaO - dh für die in § 2 aaO definierten Patientengruppen - durch zugelassene Vertragsärzte der Genehmigung der KÄV. Diese ist gemäß § 4 Abs 1 Satz 1 Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä im Einvernehmen mit den zuständigen Verbänden der Krankenkassen zu erteilen, wenn eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die Dialysepraxis gewährleistet ist (Nr 3 aaO). Ob die Anforderungen an eine wirtschaftliche Versorgungstruktur iS des § 4 Abs 1 Satz 2 Nr 3 Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä erfüllt sind, stellt die KÄV im Verfahren nach § 6 Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä fest. Danach ist der Auslastungsgrad der im Umkreis der beabsichtigten Niederlassung bestehenden Dialysepraxen (Versorgungsregion) durch eine Arzt-Patienten-Relation zu bestimmen (§ 6 Satz 1, 2 Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä). Eine Auslastung der Dialysepraxen in der Versorgungsregion ist nach § 6 Abs 1 Satz 3 Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä anzunehmen, wenn kontinuierlich mindestens 90 % der nach der QSV festgelegten Patientenzahl von den dazu erforderlichen Ärzten versorgt wird. Die Forderung nach einer wirtschaftlichen Versorgungsstruktur der projektierten Dialysepraxen gilt als dauerhaft erfüllt, wenn sich die Versorgungsregionen der bestehenden und der projektierten Praxis nicht schneiden (§ 6 Satz 4 Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä). Das Gleiche gilt, wenn sich die Versorgungsregionen zwar schneiden, jedoch die bereits bestehenden Dialysepraxen in diesem Umfang ausgelastet sind (§ 6 Satz 5 Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä).

Diese spezielle Bedarfsprüfung dient nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 26) in erster Linie der Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Dialyseleistungen, daneben aber auch dem Schutz der bereits in diesem Bereich tätigen Leistungserbringer. Der in § 6 aaO festgelegte Auslastungsgrad soll eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur gewährleisten. Damit werden auch dem einzelnen Leistungserbringer, der sich in einem verhältnismäßig kleinen Markt hoch spezialisierter Leistungen bewegt, Erwerbsmöglichkeiten in einem bestimmten Umfang gesichert. Die Auslastungsprüfung dient mit Blick auf die kostenintensiven Investitionen, die für den Betrieb einer Dialysepraxis erforderlich sind, der Verhinderung eines Verdrängungswettbewerbs der Leistungserbringer untereinander und damit der Gewährleistung der Wirtschaftlichkeit einer (bereits bestehenden) Dialysepraxis (BSG aaO). Da sich vorliegend die Versorgungsregionen der Praxis, der ein weiterer Versorgungsauftrag zugesichert worden ist (der früheren Praxis der Beigeladenen zu 1. bis 4. bzw nachfolgend die des MVZ), sowie der klägerischen Praxis schneiden, ist § 6 Abs 1 Satz 5 aaO maßgeblich. Danach "gilt das Gleiche" - dh die Forderung nach wirtschaftlicher Versorgungsstruktur der projektierten Dialysepraxen gilt als dauerhaft erfüllt -, wenn die bestehenden Dialysepraxen "in diesem Umfang" - dh zu 90 % - ausgelastet sind.

b. Die danach erforderliche hinreichende Auslastung bereits bestehender Praxen muss sowohl im Zeitpunkt der Entscheidung über die Zusicherung des Versorgungsauftrags gegeben als auch - prognostisch - in Zukunft zu erwarten sein.

aa. Dass es für die Feststellung des Auslastungsgrades nicht allein auf den Zeitpunkt der Entscheidung bzw Bescheiderteilung ankommen kann, verdeutlicht bereits die wiederholte Verwendung des Begriffes "kontinuierlich" in den maßgeblichen Vorschriften (§§ 4, 6 Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä). So muss nach § 4 Abs 1 Satz 2 Nr 3 aaO eine "kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur" gewährleistet sein; nach § 6 Abs 1 Satz 3 aaO ist eine (hinreichende) Auslastung anzunehmen, wenn "kontinuierlich mindestens 90 vH der … Patientenzahl … versorgt wird". Für das Erfordernis einer "kontinuierlich" bzw "dauerhaft" hinreichenden Auslastung streitet auch die Formulierung in § 6 Abs 1 Satz 4 aaO, wonach die Forderung nach wirtschaftlicher Versorgungsstruktur unter den dort genannten Voraussetzungen "als dauerhaft erfüllt" gilt. Schließlich hat der Senat in seinem Urteil vom 11.2.2015 (B 6 KA 7/14 R - RdNr 40 - SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr 5) - wenn auch zur Bedarfsprüfung im Rahmen einer Dialysezweigpraxisgenehmigung - ausgeführt, die beklagte KÄV werde zunächst den Auslastungsgrad der klägerischen Praxis festzustellen haben - "zum Zeitpunkt der Antragstellung sowie in der Folgezeit". Die Formulierung "kontinuierlich mindestens 90 vH … versorgt" in § 6 Abs 1 Satz 3 aaO ist daher in dem Sinne zu verstehen, dass der geforderte Auslastungsgrad nicht nur zum Zeitpunkt der Entscheidung über die Abgabe einer Zusicherung gegeben sein muss, sondern zugleich die Annahme gerechtfertigt sein muss, dass dies auch in der Folgezeit der Fall sein wird.

bb. Während sich die Frage einer hinreichenden Auslastung zum Zeitpunkt der Entscheidung ohne Weiteres - retrospektiv - anhand der zeitnächsten Auslastungszahlen der betroffenen Praxen ermitteln lässt, bedarf es in Bezug auf die Frage, dass die Mindestauslastung - jedenfalls voraussichtlich - durch das Hinzutreten eines Konkurrenten auch in Zukunft nicht in Frage gestellt wird, einer prognostischen Feststellung.

Sachgerechte Prognosen beruhen auf erhobenen Daten und Fakten und damit auf Erkenntnissen aus der Vergangenheit, auf deren Basis unter Berücksichtigung zu erwartender Veränderungen eine Vorausschau für die Zukunft getroffen wird (BSG SozR 4-5425 § 3 Nr 3 RdNr 24). Dabei sind alle bei der Prognosestellung für die Beurteilung der künftigen Entwicklung erkennbaren Umstände zu berücksichtigen (BSGE 112, 116 = SozR 4-1200 § 30 Nr 6, RdNr 25), die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu erwarten sind und Einfluss auf die zu beurteilenden Umstände haben (BSG SozR 4-5425 § 3 Nr 3 RdNr 27). Maßgebend sind die Verhältnisse zur Zeit der Prognoseentscheidung (BSG SozR 4-5425 § 3 Nr 3 RdNr 28); Grundlage der Prognose können daher nur bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens erkennbare Umstände sein (BSG aaO RdNr 30). Spätere Entwicklungen, die bei Beginn des entscheidungserheblichen Zeitraums noch nicht erkennbar waren, können eine Prognose weder bestätigen noch widerlegen (BSGE 112, 116 = SozR 4-1200 § 30 Nr 6, RdNr 26).

In Bezug auf die zu treffende Prognose - dh der Feststellung einer hypothetischen Tatsache (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 128 RdNr 9f)- ist vom Gericht zu prüfen, ob der festgestellte Sachverhalt den Schluss auf die hypothetische Tatsache erlaubt (Keller aaO unter Hinweis auf BSG SozR 4100 § 44 Nr 47). Die Prognose ist fehlerhaft, wenn die der Prognose zugrundeliegenden Tatsachen nicht richtig festgestellt oder nicht alle wesentlichen in Betracht kommenden Umstände hinreichend gewürdigt worden sind oder die Prognose auf unrichtigen oder unsachlichen Erwägungen beruht (BSGE 112, 116 = SozR 4-1200 § 30 Nr 6, RdNr 28; Keller aaO; vgl auch BSG SozR 4-5425 § 3 Nr 3 RdNr 31).

cc. Die KÄV ist mithin gehalten, die zum Zeitpunkt ihrer Entscheidung vorliegenden Auslastungszahlen heranzuziehen und zum einen dahingehend zu würdigen, ob gegenwärtig eine ausreichende Auslastung gegeben ist, und zum anderen auf dieser Grundlage die wertende Feststellung zu treffen, ob und aus welchen Gründen diese Angaben auf eine bestimmte Entwicklung in der Zukunft schließen lassen. Liegen die ermittelten Auslastungszahlen deutlich über der geforderten Mindestauslastung und sind keine Gründe dafür erkennbar, dass dies in Zukunft anders sein dürfte, bedarf es keiner vertieften Begründung. Anders ist dies, wenn der Auslastungsgrad bereits jetzt nur geringfügig über dem Grenzwert liegt und/oder der KÄV andere Umstande - wie etwa zur Entscheidung anstehende Anträge anderer Dialysepraxen - bekannt sind, die die Auslastung prospektiv verringern könnten.

dd. Soweit das LSG es für entscheidungserheblich ansieht, dass die erforderliche Auslastung jedenfalls in den Quartalen II/2008 bis IV/2008 erreicht worden sei, folgt ihm der Senat nicht. Selbst wenn dies - jedenfalls vorübergehend - der Fall gewesen sein sollte, wofür sprechen kann, dass der Versorgungsauftrag der Klägerin aufgrund ihres Auslastungsgrades zum 1.4.2009 erweitert wurde, ist dies rechtlich unerheblich. Maßgeblich ist - wie bereits dargestellt - allein die Situation, wie sie sich der KÄV am Tag der Entscheidung über die Zusicherung des Versorgungsauftrags darstellt.

(1) Wenn nach den vorstehend dargestellten Maßstäben ein zusätzlicher Versorgungsauftrag unter Zugrundelegung der am Entscheidungstag maßgeblichen Verhältnissen nicht hätte erteilt werden dürfen, weil der erforderliche Auslastungsgrad bestehender Dialysepraxen zu diesem Zeitpunkt weder bereits erreicht noch dies prognostisch zu erwarten war, dann bleibt diese Entscheidung rechtswidrig und ist auf die Anfechtungsklage hin aufzuheben. Die gegenteilige Ansicht des LSG, dass es ausreiche, wenn irgendwann im Verlauf eines darüber geführten Rechtsstreits die klagende Praxis in irgendeinem Quartal in hinreichendem Umfang ausgelastet war, geht schon deswegen fehl, weil es im Zusammenhang mit Versorgungsaufträgen für Dialyseleistungen eben nicht allein darauf ankommt, dass zu einem bestimmten Zeitpunkt eine Auslastung gegeben war, sondern diese - zumindest prospektiv - auf Dauer ("kontinuierlich") gegeben sein muss. Dafür reicht eine in der Folgezeit - vorübergehend - eingetretene Auslastung nicht aus.

Dem steht nicht entgegen, dass es Konstellationen geben kann, in denen die KÄV zu einem späteren Zeitpunkt den ursprünglich zu Unrecht erteilten Versorgungsauftrag nunmehr rechtmäßig erteilen könnte oder müsste. Der begünstigte Arzt kann das bei der KÄV beantragen, und diese muss dann die Versorgungslage - bezogen auf den neuen Zeitpunkt - prüfen; ihren rechtswidrigen ersten Bescheid kann sie aufheben und insoweit den Kläger klaglos stellen. Ob - wie das LSG ausgeführt hat - jedenfalls im Jahr 2008 eine Zusicherung zu erteilen gewesen wäre, ist jedoch ohne Belang, weil der Beigeladene zu 1. zu diesem Zeitpunkt keinen entsprechenden Antrag gestellt hat (zur Zulässigkeit eines solchen Antrags vgl BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 53 ff zum Zulassungsverfahren).

(2) Das Berufungsgericht kann sich zur Rechtfertigung seiner Auffassung auch nicht auf den von ihm herangezogenen Beschluss des BVerwG vom 5.1.2012 (8 B 62/11 - Juris = Buchholz 310 § 113 Abs 1 VwGO Nr 39 = NVwZ 2012, 510 ff - die Untersagungsverfügung hinsichtlich der Vermittlung von Sportwetten in einer Gaststätte betreffend)stützen. Dort hat das BVerwG (aaO RdNr 14) ausgeführt, der Klageantrag, einen Dauer-VA auch für vergangene Zeiträume aufzuheben, setze voraus, dass der Kläger von ihm auch insoweit noch beschwert sei. Ein Dauer-VA erledige sich jedoch häufig bei fortschreitender Zeit für die jeweils vorangegangenen Zeiträume - gewissermaßen fortlaufend -, auch wenn für die Annahme seiner Erledigung der bloße Zeitablauf nicht genüge, vielmehr erforderlich sei, dass von ihm auch für die Vergangenheit keine dem Kläger nachteilige Rechtswirkungen mehr ausgingen. Das LSG hat aus dieser Entscheidung den Schluss gezogen, dass die Rechtmäßigkeit des Zusicherungsbescheides allein in Bezug auf den Zeitraum ab Vorliegen einer (zumindest vorübergehenden) ausreichenden Auslastung der klagenden konkurrierenden Praxis zu überprüfen und der vergangene Zeitraum wegen angenommener Erledigung allein im Rahmen einer Fortsetzungsfeststellungsklage einer Prüfung zu unterziehen sei. Dies überzeugt nicht.

Zwar handelt es sich bei dem Bescheid über die Zusicherung eines Versorgungsauftrags - in Verbindung mit der hieraus resultierenden Genehmigung eines Versorgungsauftrags - um einen VA mit Dauerwirkung. Die Annahme, dass sich dieser Dauer-VA "fortlaufend erledigt", ist jedoch zumindest nicht auf Statusentscheidungen im Vertragsarztrecht und ihnen vergleichbare Entscheidungen - zu denen auch der Bescheid über die Zusicherung und die nachfolgende Genehmigung des Versorgungsauftrags gehört - übertragbar. Entscheidungen im Vertragsarztrecht, die den Status eines Vertragsarztes bzw einer ärztlich geleiteten Einrichtung betreffen, sind auf eine Kontinuität der Tätigkeit angelegt. Dem steht es entgegen, den Bescheid bzw die hierauf beruhende Tätigkeit des Vertragsarztes in zeitliche Teilabschnitte zu zerlegen, indem von einer sukzessiven Erledigung des Bescheides bzw einem sukzessiven Verbrauch seiner Regelungswirkung ausgegangen wird. Ist ein entsprechender Dauer-VA rechtswidrig erteilt worden, setzt sich diese Rechtswidrigkeit mit jedem Tag seiner Existenz fort; der begünstigte Arzt wird durchgehend zu Unrecht tätig, der betroffenen Konkurrenzpraxis entgehen - ggf - fortlaufend Patienten.

Hinzu kommt, dass - folgte man der dargestellten Auffassung des Berufungsgerichts - ein die (Status-)Entscheidung anfechtender Konkurrent entscheiden könnte, ob ihm eine Aufhebung für die Zukunft genügt und er sich für die Vergangenheit auf die Feststellung der Rechtswidrigkeit der Entscheidung beschränkt. Dann würde zB eine rechtswidrig erteilte Zulassung lediglich mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben, während sie für die Vergangenheit als solche bestehen bliebe, weil insoweit lediglich die Rechtswidrigkeit der Entscheidung festgestellt würde.

(3) Ein anderes Ergebnis ergibt sich schließlich auch nicht unter Berücksichtigung des Umstandes, dass für die Beigeladene zu 11. bzw deren Vorgängerpraxis nach dem in § 5 Abs 7 Buchst c) Satz 5 der QSV genannten Arzt-Patienten-Schlüssel aufgrund des bei ihr bestehenden Auslastungsgrades ein Tätigwerden eines weiteren Dialysearztes angezeigt gewesen wäre. Es besteht allerdings ein potentielles Spannungsverhältnis zwischen den Vorgaben der QSV, nach der die Auslastung einer Dialysepraxis Maßstab für die Frage ist, ob ihr ein weiterer Versorgungsauftrag erteilt werden kann, und den Vorgaben der Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä, wonach die Genehmigung eines (weiteren) Versorgungsauftrags davon abhängig ist, dass die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit bestehender Dialysepraxen nicht gefährdet wird. Dieses Spannungsverhältnis kann jedoch nicht unter Berufung auf das "Patientenwohl" dahingehend gelöst werden, dass die wirtschaftlichen Interessen nicht ausgelasteter Konkurrenzpraxen entgegen den klaren Vorgaben der Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä außer Betracht zu bleiben haben.

Auch die wirtschaftliche Sicherung bestehender Praxen liegt im Interesse des Patientenwohls, weil hierdurch verhindert werden soll, dass die Versorgung der Patienten mit Dialyseleistungen durch die Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz bestehender Praxen in Frage gestellt wird (vgl BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 26). Im Übrigen ist im Falle widerstreitender Regelungen in der QSV und der Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä zu berücksichtigen, dass Regelungsgegenstand der QSV allein Fragen der Qualitätssicherung sind, während die Anl 9.1. BMV-Ä/EKV-Ä die rechtlichen Grundlagen der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten regelt. Die QSV regelt, wann eine Praxis einen weiteren Versorgungsauftrag beantragen kann, nicht aber, dass dieser bei Erfüllung der dort genannten Voraussetzungen stets auch zu erteilen ist. Dies richtet sich vielmehr nach den entsprechenden Vorgaben der Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä. Entspricht somit in einer Praxis der Arzt-Patienten-Schlüssel nicht mehr den Vorgaben des QSV, sind andere Praxen im Versorgungsbereich hingegen nicht ausgelastet, ist dem dadurch Rechnung zu tragen, dass die "überlastete" Dialysepraxis die Aufnahme weiterer Patienten ablehnen (oder gar Patienten "abgeben") muss. Andernfalls liefen die Bestimmungen der Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä über die "wirtschaftliche Versorgungsstruktur" leer.

c. aa. Bei der Ermittlung des hinreichenden Auslastungsgrades hat die KÄV allein die Dialysen zu berücksichtigen, die von ihr nach Durchführung der sachlich-rechnerischen Prüfung vergütet wurden. Der Auffassung der Beklagten, dass die Auslastung "qualitätsbezogen" zu betrachten sei und es daher auf die von der Klägerin abgerechneten Fälle ankomme, trifft nicht zu. Der geforderten Mindestauslastung der konkurrierenden Praxen liegen nicht Qualitätsgesichtspunkten zugrunde, sondern sie dient der Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Dialyseleistungen sowie der wirtschaftlichen Existenz bestehender Dialysepraxen (vgl BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 26). In Bezug hierauf sind aber allein die Fälle von wirtschaftlichem Interesse, die letztlich auch vergütet werden. Im Übrigen stellt auch der Gesetzgeber in Konstellationen, in denen eine bestimmte Leistungsmenge zu ermitteln ist, ebenfalls auf die Leistungsmenge nach Richtigstellung ab: So ist zB gemäß § 87a Abs 4 Satz 2 SGB V bei der Ermittlung des Aufsatzwertes für den Behandlungsbedarf ua auf die Menge der für vier Quartale abgerechneten Leistungen - "jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung" - maßgeblich.

bb. Wie das LSG zutreffend entschieden hat, sind die ermittelten Werte unter bestimmten - vorliegend gegebenen - Voraussetzungen um einen 6%igen Abzug für Heimdialysepatienten zu bereinigen: Nach § 6 Abs 1 Satz 3 Anl 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä ist eine Auslastung anzunehmen, wenn mindestens 90 % "der in der Qualitätssicherungsvereinbarung festgelegten Patientenzahl" versorgt wird. Nach § 5 Abs 7 Buchst c) Satz 1 QSV ist der in der QSV bestimmte "Arzt-Patienten-Schlüssel" ausschließlich auf "Zentrumsdialysen" und "Zentralisierte Heimdialysen" bezogen, während bei den für die Ermittlung des Auslastungsgrades heranzuziehenden Pauschalen des EBM-Ä alle Dialyseformen und -verfahren enthalten sind(vgl Abschnitt 40.14 EBM-Ä). Diesem Umstand ist bei der Ermittlung des Auslastungsgrades Rechnung zu tragen.

Die KÄBV hat in ihren "Hinweisen und Erläuterungen zur Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten" vom Juli 2002, auf die das LSG Bezug genommen hat, hierzu die Empfehlung ausgesprochen, dass die KÄVen auf Landesebene entweder eine entsprechende "Hilfskodierung" der betreffenden Pauschalen einführen bzw alternativ von den in einem Jahreszeitraum abgerechneten Pauschalen des EBM-Ä 6 % für Heimdialysen in Abzug zu bringen (aaO S 42 - zu Frage 3). Auch wenn es sich dabei formal lediglich um eine rechtlich unverbindliche "Empfehlung" handelt, ist es nicht zu beanstanden, wenn das LSG diese bei der in der Sache gebotenen Berücksichtigung der Heimdialysefälle zugrunde gelegt hat. Auch die Höhe des Abzugs ist nicht zu beanstanden, da der zur Anwendung gelangte Prozentsatz dem durchschnittlichen Anteil von "Peritonealdialysen" und "Hämoheimdialysen" im Bundesgebiet entspricht (vgl "Hinweise und Erläuterungen" aaO). Das Zurückgreifen auf einen Durchschnittswert ist nicht zuletzt deswegen gerechtfertigt, weil die Beklagte nach den Feststellungen des LSG nicht imstande ist, die Zahl der durchgeführten Heimdialysen zu ermitteln.

d. Nach diesen Maßstäben ist der Bescheid der Beklagten vom 30.5.2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 5.9.2006, mit dem die Beklagte dem Beigeladenen zu 1. die Erteilung eines Versorgungsauftrags zugesichert hat, rechtswidrig. Entsprechendes gilt für den weiteren Bescheid vom 21.3.2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 2.10.2009, mit dem die Beklagte ihre Bereitschaft zur Übertragung des dem Beigeladenen zu 1. auf der Grundlage dieser Zusicherung erteilten Versorgungsauftrages auf das zu 11. beigeladene MVZ erklärt hat. Da diese Übertragung ohne erneute Sachprüfung und inhaltlich unverändert erfolgt ist (siehe hierzu schon BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 24), bildet der Bescheid vom 30.5.2005 auch insoweit die Grundlage für die Genehmigung des Versorgungsauftrags, die an die Stelle der Zusicherung getreten ist (BSG aaO RdNr 14, 23).

Die Beklagte hätte dem Beigeladenen zu 1. die Erteilung eines Versorgungsauftrags nicht zusichern dürfen, weil die erforderliche Auslastung der Klägerin nicht kontinuierlich gewährleistet war. Der erforderliche Auslastungsgrad von 90 % war in Bezug auf die Praxis der Klägerin - deren Auslastung allein maßgeblich ist, weil nur insoweit ein subjektives Recht der Klägerin auf Überprüfung der angefochtenen Entscheidung besteht (BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 36-37)- weder zum Zeitpunkt der Entscheidung noch - prognostisch - in der Folgezeit gegeben. Dies ergibt sich sowohl aus den Feststellungen des LSG als auch aus den Ausführungen der Beklagten:

Nach den - nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen - Feststellungen des Berufungsgerichts hat es jedenfalls bis in das Jahr 2008 hinein an einer hinreichenden Auslastung der Klägerin gefehlt. Die Angaben der Beklagten bestätigen diese Feststellungen des LSG. Danach hat in den Quartalen I/2004 bis I/2005 der Grad der Auslastung der klägerischen Praxis (ohne Abzug für Heimdialysepatienten) zwischen 79,92 % und 86,38 % gelegen. Für die Quartale I/2006 bis I/2007 hat sie Auslastungsgrade von 90,3 %, 90,15 %, 89,31 %, 88,9 % und 94,8 % - vor Bereinigung - benannt; nach Bereinigung ergäbe sich danach eine durchschnittliche Auslastung von 87 % bzw 88 %. Somit fehlte es zum Zeitpunkt der Entscheidung über die Erteilung einer Zusicherung sowohl an einer auf diesen Zeitpunkt bezogenen hinreichenden Auslastung der Klägerin als auch an verwertbaren Anhaltspunkten dafür, dass die Klägerin in der Folgezeit hinreichend ausgelastet sein könnte.

Abgesehen davon lässt die Begründung des angefochtenen Bescheides vom 30.5.2005 schon nicht erkennen, dass die Beklagte in Bezug auf die Auslastung der Klägerin überhaupt eine Prognose getroffen hat. Bezüglich der Frage einer hinreichenden Auslastung bestehender Praxen und einer entsprechenden Prognose enthält der Bescheid lediglich den Satz "Unter Berücksichtigung der Patientenzahlen des Jahres 2004 und unter Einbeziehung auch derjenigen Patienten, die auf Grund des über- und zwischenstaatlichen Krankenversicherungsrechts Anspruch auf Leistungen aus der Krankenversicherung haben, hat sich eine Neubewertung der wirtschaftlichen Auslastung der nephrologischen Praxen der Versorgungsregion ebenso der diese Versorgungsregion schneidenden Versorgungsregionen ergeben, so daß gemäß § 6 in Verbindung mit § 7 Abs 2 der Anlage 9.1 BVM-Ä/EKV-Ä u.E. der Anspruch auf Zusicherung eines Versorgungsauftrags besteht." Diesen pauschalen Ausführungen lässt sich nicht entnehmen, ob und in welcher Form die Beklagte eine Auslastungsprüfung vorgenommen hat.

Damit fehlt dem Bescheid auch eine ausreichende Begründung. Einer solchen hätte es umso mehr bedurft, als die Beklagte selbst von einer "Neubewertung" spricht. So hatte sie noch im Widerspruchsbescheid vom 23.2.2005, der im vorangegangenen Verfahren auf Erteilung eines Versorgungsauftrags für den Beigeladenen zu 1. ergangen war, entschieden, dass die geforderte Auslastung nicht erreicht werde.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des Klage- und Berufungsverfahrens allein (§ 154 Abs 1 VwGO), die Kosten des Revisionsverfahrens zusammen mit den Beigeladenen zu 1. bis 4. - diese wiederum als Gesamtschuldner (§ 159 Satz 2 VwGO)- je zur Hälfte zu tragen (§§ 154 Abs 1, 159 Satz 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1. Oktober 2010 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 5. bis 10.

Die Klägerin wendet sich gegen die Genehmigung zur Durchführung von Versorgungsaufträgen für den Beigeladenen zu 3.

Die klagende Gemeinschaftspraxis (seit dem 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) bestand zum Zeitpunkt der Klageerhebung aus zwei Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie sowie einer praktischen Ärztin. Sie betreibt in S. ein Dialysezentrum und eine Diabetologische Schwerpunktpraxis. Zum 1.6.2009 trat eine weitere Vertragsärztin, Frau Dr. R., in die Berufsausübungsgemeinschaft ein.

Dem Beigeladenen zu 3. wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 28.8.2002 eine Sonderbedarfszulassung in der Gemeinschaftspraxis der Beigeladenen zu 1. und 2. erteilt. Mit Schreiben vom 21.5.2003 erteilte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) dem Beigeladenen zu 3. im Rahmen seiner Sonderbedarfszulassung eine Genehmigung zur Durchführung besonderer Versorgungsaufträge in eigener Dialysepraxis und in gemeinschaftlicher Berufsausübung mit Dres. H. gemäß § 8 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä für den Praxissitz J. Straße in S. sowie gemäß Absatz 3 der Anlage 9.1.5 des BMV-Ä/EKV-Ä für die Betriebsstätten E. Klinik in S. und J.-Krankenhaus in N. nach § 3 Abs 3 Buchst a BMV-Ä/EKV-Ä.

Hiergegen legte die Klägerin am 18.5.2006 Widerspruch ein, den die beklagte KÄV mit Beschluss vom 1.2.2007 als unzulässig zurückwies. Die Zusicherung sei nur eine notwendige Voraussetzung für die Sonderbedarfszulassung. Ihre Rechtmäßigkeit sei inzident im Verfahren gegen die Zulassung zu prüfen. Zur isolierten Anfechtung der Zusicherung fehle es an dem erforderlichen Rechtsschutzbedürfnis, weil auch nach einer Aufhebung der Zusicherung die Sonderbedarfszulassung weiter bestehen würde.

Das dagegen angerufene SG hat die Klage als unzulässig angesehen (Urteil vom 18.4.2007), weil es an der erforderlichen Klagebefugnis fehle.

Während des Verfahrens wurde die mittlerweile aus den Beigeladenen zu 1. bis 4. bestehende Berufsausübungsgemeinschaft aufgelöst. Sie gründeten zusammen mit Frau Doc. G. das "Medizinische Versorgungszentrum J. Straße in S. GmbH", das mit Beschluss vom 21.3.2007 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurde. Zum ärztlichen Leiter wurde der Beigeladene zu 1. bestimmt. Die Beigeladenen zu 1. und 2. sowie Frau Doc. G. verzichteten auf ihre Zulassung gemäß § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, um ab dem 1.4.2007 als Angestellte des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) tätig zu werden. Der Zulassungsausschuss widerrief die den Beigeladenen zu 1. bis 4. erteilte Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Praxis zum 31.3.2007. Mit Beschluss vom selben Tage stellte der Zulassungsausschuss fest, dass die dem Beigeladenen zu 3. erteilte Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 ende. Dem MVZ wurde mit Beschluss vom 21.3.2007 gemäß Nr 38b iVm Nr 24 Buchst e Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) aF die Genehmigung erteilt, die Beigeladenen zu 3. und 4. ganztags als angestellte Ärzte zu beschäftigen. Die KÄV hatte zuvor mitgeteilt, dass sie bereit sei, die bestehenden Versorgungsaufträge auf das MVZ zu übertragen.

Das LSG hat mit Urteil vom 1.10.2010 die Berufung der Klägerin als unzulässig verworfen. Ihr Rechtsschutzbedürfnis sei aufgrund der Zulassung des MVZ und der damit verbundenen Übertragung der an die Beigeladenen erteilten Genehmigungen auf das MVZ entfallen. Eine Aufhebung der Zusicherung des Versorgungsauftrags würde nichts an der Rechtsstellung des MVZ und der in ihm beschäftigten Ärzte ändern. Es bedürfte daher in jedem Fall einer Anfechtung der mit Beschluss vom 21.3.2007 erfolgten Zulassung des MVZ und der damit verbundenen Anstellungsgenehmigungen. Ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse bestehe nicht, weil die Klägerin ihr Klageziel auch dadurch verfolgen könne, dass sie die dem MVZ erteilte Genehmigung und die Übertragung der Versorgungsaufträge auf das MVZ mit Rechtsmitteln angreife.

Mit Beschluss vom 8.12.2010 stellte der Zulassungsausschuss im Hinblick auf das Ausscheiden eines Mitglieds, der Nephrologin Dr. R., das Ende der Genehmigung der gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der klägerischen Berufsausübungsgemeinschaft zum 31.12.2010 und die Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit der verbliebenen Ärzte in Einzelpraxis fest. Die Widersprüche von Dr. D. und Frau S. gegen diese Entscheidung hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen. Hiergegen ist noch das Verfahren L 3 KA 1/12 beim LSG anhängig. Der Zulassungsausschuss hat mit Wirkung vom 1.4.2011 eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt, die in der Folgezeit um weitere Ärzte erweitert wurde.

Die Klägerin hat die vom Senat zugelassene Revision eingelegt und zur Begründung vorgetragen, die Übertragung eines Versorgungsauftrags bewirke eine gesetzliche Klageänderung iS von § 96 Abs 1 SGG. Die Regelungsgehalte des Versorgungsauftrags für den Beigeladenen zu 3. und des auf das MVZ übertragenen Versorgungsauftrags seien inhaltlich weitgehend identisch. Materiell beträfen beide Verwaltungsakte den Beigeladenen zu 3. Würde man hier keine Klageänderung annehmen, wäre kein effektiver Rechtsschutz gewährleistet, weil die Übertragung des Versorgungsauftrags nicht mehr angefochten werden könne. In der Sache rügt die Klägerin, nicht die KÄV, sondern der Berufungsausschuss habe über die Zusicherung und Erteilung des Versorgungsauftrags entscheiden müssen. Er hätte jedenfalls die Entscheidung der KÄV nicht als bindend ansehen dürfen, sondern hätte selbst prüfen müssen, ob ein Sonderbedarf vorliege. Ein solcher Bedarf habe tatsächlich nicht bestanden. Entgegen der Auffassung des LSG bestehe, wenn man eine zwischenzeitliche Erledigung annehme, ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse. Zum einen bestehe Wiederholungsgefahr, zum anderen werde sie einen Amtshaftungsanspruch geltend machen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1.10.2010 und das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 18.4.2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 21.5.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1.2.2007 aufzuheben.

Die Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1. bis 4. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil im Ergebnis für zutreffend. Es fehle im Übrigen an der Beteiligtenfähigkeit der Klägerin.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie hat nicht fristgerecht gegen die Genehmigung des Versorgungsauftrags an den Beigeladenen zu 3. Widerspruch eingelegt.

1. Die Revision der Klägerin ist zulässig.

a) Ihre Beteiligtenfähigkeit iS des § 70 Nr 1 SGG ist nicht weggefallen. Dabei kann hier offen bleiben, ob im Rahmen eines Konkurrentenstreitverfahrens eine aufgelöste Gemeinschaftspraxis (seit dem Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes - BGBl I 2006, 3439 - zum 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) weiterhin Beteiligte sein kann. Der Senat hat in der Vergangenheit für nachgehende Rechte und Pflichten einer Gemeinschaftspraxis regelmäßig in Anwendung von § 730 Abs 2 Satz 1 BGB deren Beteiligtenfähigkeit auch noch nach ihrer Auflösung angenommen(vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 13; BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 33; BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11). Allerdings betraf diese Rechtsprechung ausschließlich Fälle, in denen Geldforderungen umstritten waren. Da ein Zulassungsverfahren und damit auch ein Konkurrentenstreitverfahren stets zukunftsorientiert ist, mag eine Übertragung dieser Rechtsprechung des Senats auf eine solche Konstellation zweifelhaft oder jedenfalls besonders begründungsbedürftig sein. Hier hat die klägerische Berufsausübungsgemeinschaft aber ununterbrochen fortbestanden, sodass ihre Beteiligtenfähigkeit nicht in Frage steht.

Zwar hat der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 8.12.2010 die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit "beendet", weil ein Mitglied die zuvor von vier Personen betriebene Praxis verlassen hatte. Unabhängig von den gesellschaftsrechtlichen Konsequenzen eines solchen Personenwechsels, enthält der Beschluss des Zulassungsausschusses eine vertragsarztrechtliche Statusentscheidung. Die Entscheidung über das Bestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft betrifft den Status, in dem die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu den Versicherten und den vertragsarztrechtlichen Institutionen ausgeübt wird (vgl BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 17; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26 für den Ausnahmefall der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Rechtsverhältnis von KÄV und Mitglied). Gegen diese Entscheidung haben aber Dr. D. und Frau S. Widerspruch eingelegt, der gemäß § 96 Abs 4 Satz 2 SGB V und § 86a Abs 1 SGG aufschiebende Wirkung hatte. Diese Widersprüche hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen, der noch gerichtlich angefochten ist. Bereits wegen der aufschiebenden Wirkung der Rechtsmittel ist von einem Fortbestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft zwischen den verbliebenen Mitgliedern der Gemeinschaft auszugehen.

Ungeachtet dessen ist auch noch vor dem Ablauf der Rechtsmittelfrist für diesen Beschluss vom Zulassungsausschuss erneut eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt worden. Damit wurde zwar formal die zuvor bestehende Berufsausübungsgemeinschaft nicht fortgeführt. Die neue Berufsausübungsgemeinschaft bestand aber aus zwei der verbliebenen Mitglieder der früheren Berufsausübungsgemeinschaft und übte fortlaufend ihre Tätigkeit in den ursprünglichen Praxisräumen aus. Sie hat damit nahtlos die Tätigkeit der zuvor bestehenden Gemeinschaftspraxis fortgesetzt. Ein Beteiligtenwechsel, der als Klageänderung iS des § 99 Abs 1 SGG zu werten wäre, ist damit nicht eingetreten. Eine derartige Konstellation, in der tatsächlich eine personelle Kontinuität gewährleistet ist, steht vielmehr der Situation gleich, in der lediglich ein Mitgliederwechsel innerhalb der bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft stattfindet. Auch das Ausscheiden eines Mitglieds aus einer mehr als zweigliedrigen Berufsausübungsgemeinschaft ändert nichts an deren Fortbestand, sondern führt lediglich zur Anpassung des Rubrums (vgl BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; vgl auch zum Fortbestand der GbR BGHZ 187, 344 RdNr 13; BGH NJW 2011, 1449 RdNr 16 ff), wie sie hier auch schon vorgenommen worden ist. In die Berufsausübungsgemeinschaft sind mittlerweile Prof. Dr. M. und Dr. G. eingetreten, die ebenfalls in das Rubrum aufgenommen worden sind. Soweit das LSG mit dem Verhältnis der personellen Besetzung zum Umfang des etwaigen Konkurrentenschutzes argumentiert, betrifft dies nicht den Bestand einer Berufsausübungsgemeinschaft, sondern eine materielle Frage des Drittschutzes. Ob ungeachtet des Fortbestandes der Berufsausübungsgemeinschaft das Rechtschutzbedürfnis entfallen wäre, wenn der Berufsausübungsgemeinschaft kein Arzt mehr mit der Berechtigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten angehört hätte, kann hier offen bleiben.

b) Da die AOK - Die Gesundheitskasse Rheinland-Pfalz/Saarland, der BKK-Landesverband Mitte, die IKK-Südwest, die Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland sowie der Verband der Ersatzkassen ihrer Beiladung im Revisionsverfahren zugestimmt haben, hat der Senat gemäß § 168 Satz 2 SGG ihre notwendige Beiladung nachholen können.

2. Die Revision der Klägerin ist jedoch unbegründet. Zwar hat das LSG die Berufung zu Unrecht als unzulässig verworfen. Entgegen der Auffassung des LSG lagen die allgemeinen und besonderen Prozessvoraussetzungen der Berufung vor. Es fehlte insbesondere nicht am erforderlichen Rechtsschutzbedürfnis. Die Entscheidung des Rechtsstreits durch Prozessurteil anstelle eines Sachurteils hindert den Senat aber nicht an einer abschließenden Sachentscheidung (vgl BSGE 73, 195, 196 = SozR 3-4100 § 249e Nr 3).

a) Die von der Klägerin mit ihrer Revision weiter verfolgte Klage wäre nur unzulässig gewesen, wenn ihre Rechte durch die hier in Rede stehende Genehmigung des Versorgungsauftrags offensichtlich und eindeutig nach keiner Betrachtungsweise verletzt sein können (vgl BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr 14, 17; BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 17; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 16; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 16). Das ist nicht der Fall.

b) Die Klägerin hat ihr Begehren zutreffend mit einer Anfechtungsklage verfolgt.

aa) Bei der Genehmigung eines Versorgungsauftrags handelt es sich um einen Verwaltungsakt. Die Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrags nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä oder der Übergangsvorschrift des § 8 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä vermittelt die Berechtigung zur je nach dem Umfang des Versorgungsauftrags näher spezifizierten nephrologischen vertragsärztlichen Versorgung der definierten Patientengruppen.

bb) Das Begehren der Klägerin hat sich nicht iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG erledigt durch den Beschluss des Zulassungsausschusses, mit dem die Beendigung der Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 festgestellt wurde. Damit wurde die Genehmigung des Versorgungsauftrags an den Beigeladenen zu 3. nicht gegenstandslos. Sie wurde vielmehr auf das neu gegründete MVZ übertragen. Die Genehmigung wurde dem Beigeladenen zu 3. erteilt nach § 8 Abs 2 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 5 Abs 7 Buchst c der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren (BlutreinigungsVf-VB). Gemäß § 5 Abs 7 Buchst c Satz 5 Nr 2 BlutreinigungsVf-VB ist bei mehr als 100 Patienten und je weiteren 50 Patienten pro Jahr jeweils ein weiterer Arzt erforderlich. Diese Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrags ist nach der Beendigung der Berufsausübungsgemeinschaft unverändert in der nunmehr vom MVZ betriebenen Dialysepraxis verblieben und auf den Beigeladenen zu 3. als angestellten Arzt übertragen worden. Die Genehmigung zugunsten des MVZ, die die Klägerin auch im Verfahren L 3 KA 8/11 vor dem LSG für das Saarland angreift, ist nach § 96 SGG Gegenstand dieses Verfahrens geworden. Der Regelungsgegenstand der Genehmigung ist identisch, weil sie in vollem Umfang bei der Dialysepraxis verbleibt, in der zuvor der ärztliche Leistungserbringer tätig war, gegen dessen Berechtigung der Drittbetroffene sich wendet. Scheidet ein Arzt aus der Dialysepraxis aus, hat die Dialysepraxis nach § 5 Abs 7 Buchst c Satz 7 BlutreinigungsVf-VB innerhalb von sechs Monaten nachzuweisen, dass der ausgeschiedene Arzt durch einen entsprechenden Arzt ersetzt wurde. Daraus, wie auch aus der Antragsberechtigung nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä, wird deutlich, dass der Versorgungsauftrag beim Ausscheiden eines Arztes nicht erlischt, sondern in der Dialysepraxis verbleibt, wie dies auch § 4 Abs 1b Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä seit dem 1.7.2009 für den Versorgungsauftrag nach § 3 Abs 3 Buchst a ausdrücklich bestimmt. Erst wenn der Nachweis innerhalb von sechs Monaten nicht erbracht wird, ist die Berechtigung zur Ausführung und Abrechnung von Dialyseleistungen der Anzahl der verbliebenen Ärzte anzupassen, § 5 Abs 7 Buchst c Satz 8 BlutreinigungsVf-VB.

c) Die Berufung ist jedoch in der Sache zurückzuweisen, weil die Frist für die Einlegung des Widerspruchs nicht gewahrt war. Die Klägerin hat am 18.5.2006 gegen die Genehmigung vom 21.5.2003 Widerspruch eingelegt. Damit war nicht nur die in § 84 Abs 1 Satz 1 SGG festgelegte Frist von einem Monat ab Bekanntgabe des Verwaltungsaktes verstrichen, sondern auch die - hier maßgebliche - Jahresfrist des § 84 Abs 2 Satz 3 iVm § 66 Abs 2 SGG. Zwar ist die Entscheidung zugunsten des Beigeladenen zu 3. der Klägerin nicht bekanntgegeben worden, weil die KÄV sie nicht am Verfahren beteiligt hat. Die Klägerin hat vielmehr nach ihrem Bekunden erst im Winter 2005/2006 von dritter Seite Kenntnis von der Genehmigung erhalten. Auch wenn die Entscheidung zugunsten des Beigeladenen zu 3. der Klägerin nicht bekanntgegeben worden ist, folgt daraus nicht, dass es keine zeitliche Grenze für die Anfechtung der Entscheidung gibt. Für den Ablauf der Rechtsbehelfsfrist gegen die Genehmigung des Versorgungsauftrags gilt vielmehr ebenso wie für die Anfechtung einer Zulassung eine Begrenzung auf ein Jahr. Im Interesse der Planungssicherheit für den von der Zulassung begünstigten Arzt und nicht zuletzt im Interesse der Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung muss ausgeschlossen werden, dass der Status eines Vertragsarztes noch Jahre nach seiner Begründung durch Rechtsbehelfe von Konkurrenten in Frage gestellt werden kann (vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 40/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

aa) Bei der Genehmigung der Durchführung eines Versorgungsauftrags nach § 3 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä handelt es sich zwar nicht um eine Statusentscheidung. Wegen des engen Zusammenhangs zwischen der Zusicherung und der anschließenden Genehmigung des Versorgungsauftrags und der Sonderbedarfszulassung sind aber beide hinsichtlich der Anfechtungsfrist gleich zu behandeln (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 41/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Sonderbedarfszulassung nach § 24 Satz 1 Buchst e Nr 2 BedarfsplRL, wie sie hier auch der Beigeladene zu 3. erhalten hat, wird im Hinblick auf die Durchführung eines Versorgungsauftrags für die nephrologische Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten mit Dialyseleistungen erteilt. Die Zusicherung der Genehmigung der Durchführung eines Versorgungsauftrags und die anschließende Genehmigung sind Voraussetzung für die Erteilung und den Umfang der Sonderbedarfszulassung. Sowohl die Zusicherung als auch die Genehmigung durch die KÄV sind bindend für die Zulassungsgremien, die insofern keine eigene Prüfung mehr vornehmen. Das ergibt sich bereits aus dem Wortlaut des § 24 Buchst e Nr 2 BedarfsplRL, der allein daran anknüpft, dass "die Genehmigung … erteilt werden soll". Entgegen der Auffassung der Klägerin wird damit die Kompetenz der Zulassungsgremien in Zulassungssachen nicht in Frage gestellt. Die Sonderbedarfszulassung wird von den Zulassungsgremien erteilt. Allein die Vorfrage, ob die Durchführung eines Versorgungsvertrages zugesichert und genehmigt wird, wird gemäß § 4 Abs 1 Satz 1 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 7 Abs 1 BlutreinigungsVf-VB von der KÄV entschieden. Soweit eine Bedarfsprüfung nach § 7 Abs 2 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 5 Abs 7 Buchst c Satz 5 Nr 2 BlutreinigungsVf-VB durchgeführt wird, erfolgt sie in diesem Rahmen durch die KÄV(vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 41/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Auch das Vorliegen der Voraussetzungen nach § 8 Abs 2 BMV-Ä/EKV-Ä iVm § 5 Abs 7 Buchst c BlutreinigungsVf-VB wird von der KÄV geprüft und festgestellt. Bei dieser Sachlage kann eine Sonderbedarfszulassung für die Dialyseversorgung nicht mit Erfolg angefochten werden, wenn die Zusicherung und die Genehmigung nicht ebenfalls selbstständig angefochten werden können. Im Hinblick auf die Bedeutung des Versorgungsauftrages für die Sonderbedarfszulassung sind daher die Zusicherung und die Genehmigung der Durchführung eines Versorgungsauftrags grundsätzlich eigenständig anfechtbar. Die Anfechtung unterliegt aber derselben zeitlichen Beschränkung wie die Anfechtung der Sonderbedarfszulassung.

bb) Das Gesetz enthält als möglichen zeitlichen Anknüpfungspunkt für eine Begrenzung in § 66 Abs 2 SGG die Jahresfrist für den Fall, dass keine oder eine unrichtige Rechtsbehelfsbelehrung erteilt wurde. Innerhalb eines Jahres soll eine Anfechtung auch dann noch möglich sein, wenn der Betroffene nicht ordnungsgemäß über seine Verfahrensrechte informiert wurde. Im Interesse der Rechtssicherheit ist aber nach dem Ablauf eines Jahres nach Bekanntgabe eines Verwaltungsaktes eine Anfechtung grundsätzlich ausgeschlossen. In Anlehnung an diesen Grundsatz, dem eine gesetzgeberische Bewertung des Rechtsschutzinteresses einerseits und der Rechtssicherheit andererseits zu entnehmen ist, kann auch ein Drittwiderspruch gegen eine Sonderbedarfszulassung zulässig nur binnen einer Jahresfrist eingelegt werden (Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 40/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Diese Zeitdauer ist im Vertragsarztrecht für die Anfechtung von Sonderbedarfszulassungen auch dann angemessen, wenn die Zulassungsentscheidung dem Konkurrenten überhaupt nicht im Sinne des § 84 Abs 1 Satz 1 SGG bekannt gemacht worden ist. Gleiches gilt für die Zusicherung und Genehmigung der Durchführung eines Versorgungsauftrags in der nephrologischen Versorgung niereninsuffizienter Patienten.

Die Anfechtungsberechtigung eines bereits zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes setzt ua voraus, dass er und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten (vgl zuletzt BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 18 mwN; für die Zusicherung der Genehmigung von Versorgungsaufträgen vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 41/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Letztlich geht es darum, ob der bereits niedergelassene Arzt durch die Tätigkeit des Konkurrenten im räumlichen Einzugsbereich seiner Praxis wegen der Überschneidung der ärztlichen Tätigkeit wirtschaftlich beeinträchtigt wird. Dass für den niedergelassenen Arzt eine solche Konkurrenz binnen eines Jahres erkennbar wird, kann unwiderleglich vermutet werden. Den Fristbeginn markiert in diesen Fällen die tatsächliche Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit, die in aller Regel mit dem dafür in der Zulassung genannten Datum übereinstimmen wird. Allein die Statusverleihung muss nicht notwendig zur Kenntnis der bereits niedergelassenen Vertragsärzte gelangen, wenngleich Neuzulassungen - wie im Saarland - häufig in Publikationen der KÄV bekannt gegeben werden. Es kann aber jedenfalls davon ausgegangen werden, dass die tatsächliche Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit, soweit sie Auswirkungen in einer Konkurrenzsituation hat, nicht unbemerkt bleibt. Insofern liegt eine ähnliche Situation vor wie in baurechtlichen Nachbarschaftsstreitigkeiten. Das Bundesverwaltungsgericht wendet nicht nur im unmittelbaren Grenznachbarschaftsverhältnis die Jahresfrist des § 58 Abs 2 VwGO an, wenn der Nachbar von einer Baugenehmigung Kenntnis erlangt hat oder hätte erlangen müssen(vgl BVerwGE 78, 85, 89 f). Dabei betont das Bundesverwaltungsgericht eine Verpflichtung des Nachbarn, nach Erkennen der Beeinträchtigung ungesäumt seine Einwendungen geltend zu machen. Für die Zulassungen in der vertragsärztlichen Versorgung gilt der hierin zum Ausdruck kommende Gedanke des Interessenausgleichs in besonderem Maße.

Mit der Jahresfrist werden die Interessen der Beteiligten jeweils angemessen berücksichtigt. Der Arzt, dem eine Sonderbedarfszulassung erteilt und im Anschluss daran die Durchführung eines nephrologischen Versorgungsauftrages genehmigt wird, hat ein berechtigtes Interesse an Rechtssicherheit in einem überschaubaren Zeitraum. Er stellt seine gesamte berufliche Tätigkeit hierauf ab. Gerade in dem hier betroffenen Bereich müssen uU erhebliche Investitionen getätigt und finanzielle Verpflichtungen eingegangen werden. Gleichzeitig wird eine Versorgungsstruktur für die von dem Versorgungsauftrag umfassten Patientengruppen aufgebaut und von den Versicherten auch in Anspruch genommen. Die Einbindung in die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfordert sowohl für Statusentscheidungen als auch für andere Entscheidungen, die ausnahmsweise von Dritten unter Konkurrenzgesichtspunkten angegriffen werden können, ein besonderes Maß an Verlässlichkeit. Gegen dieses Interesse des von der (Neu)Zulassung Begünstigten ist abzuwägen der Anspruch des Drittbetroffenen auf Rechtsschutz, der eine verfahrensrechtliche Absicherung seines Grundrechtsschutzes darstellt (vgl BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 26). Dieses Recht des Drittbetroffenen wird durch die Anwendung der Ausschlussfrist von einem Jahr ab der tatsächlichen Aufnahme der Tätigkeit nicht unverhältnismäßig eingeschränkt. Sind die Folgen eines Konkurrenzverhältnisses binnen eines Jahres nach Aufnahme der Tätigkeit nicht spürbar, ist von keiner ernsthaften Beeinträchtigung der durch die vertragsärztliche Tätigkeit eröffneten Erwerbschancen auszugehen. Das gilt erst recht, wenn - wie hier - drei Jahre zwischen dem Erlass des Verwaltungsaktes und der Widerspruchseinlegung liegen.

d) Die Fristversäumnis ist hier auch nicht dadurch geheilt, dass die Beklagte in dem angefochtenen Beschluss hierauf nicht eingegangen ist. Zum einen hat die Beklagte den Widerspruch im Ergebnis zu Recht als unzulässig angesehen. Zum anderen hätte die Beklagte auch nicht zu Lasten des Beigeladenen zu 3. über den verspäteten Widerspruch der Klägerin in der Sache entscheiden und damit den Rechtsweg eröffnen dürfen; bei Verwaltungsakten mit Drittwirkung ist kein Raum für eine Wiedereröffnung des Rechtswegs durch behördliche Sachentscheidung (vgl BVerwGE 65, 313, 318; Leitherer in Meyer/Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 84 RdNr 7a).

e) Die Geltung der Jahresfrist mindert nicht die Pflicht der KÄV und der Zulassungsgremien, im Verfahren gemäß § 12 Abs 2 SGB X diejenigen zu beteiligen und zu informieren, zu deren Gunsten Drittschutz besteht. Die zeitliche Eingrenzung der Anfechtungsberechtigung dient der Rechtssicherheit und entlastet die zuständigen Behörde nicht von ihren verfahrensrechtlichen Pflichten. Verstöße gegen diese Pflicht führen indes nicht zur Verlängerung der Jahresfrist, sondern können allenfalls Amtshaftungsansprüche des Arztes auslösen, der nicht am Verfahren beteiligt worden ist, obwohl seine Betroffenheit aus der Sicht der Zulassungsgremien oder der KÄV auf der Hand lag.

f) Ob die Revision darüber hinaus auch deshalb keinen Erfolg haben kann, weil der Beigeladene zu 3. eine Genehmigung nach der Übergangsvorschrift des § 8 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä erhalten hat, die von keiner Bedarfsprüfung nach § 6 Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä abhängt (vgl dazu Urteil vom heutigen Tag - B 6 KA 44/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), war nicht mehr zu entscheiden.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten Beigeladener ist nur hinsichtlich der Beigeladenen zu 1. bis 4. veranlasst; nur diese haben im Revisionsverfahren Anträge gestellt (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).