Bundessozialgericht Urteil, 17. Okt. 2012 - B 6 KA 49/11 R

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 23. Februar 2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 12.

Umstritten ist die Entziehung der Zulassung für ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ).

Die Klägerin, ein MVZ in der Rechtsform einer GmbH, über deren Vermögen das Amtsgericht Köln am 25.1.2012 das Insolvenzverfahren eröffnet hat, nimmt seit 2007 unter dem Namen "Medizinisches Versorgungszentrum L. GmbH" an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die GmbH hatte nach ihrer Gründung durch Gesellschaftsvertrag vom 31.5.2007 und dem Handelsregistereintrag am 1.4.2008 zunächst als "Medizinisches Versorgungszentrum R. GmbH" firmiert, danach als "Medizinisches Versorgungszentrum A. GmbH". Alleingesellschafterin ist die H. GmbH, deren Name früher "R. GmbH" und danach "A. GmbH" war.

Die GmbH erhielt - zum 1.4.2008 - eine Zulassung gemäß § 124 SGB V als physiotherapeutische krankengymnastische Praxis und - zum 1.7.2008 - eine Zulassung gemäß § 95 SGB V als MVZ zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Die Zulassung (Beschluss vom 5.3.2008/Bescheid vom 24.4.2008) erfolgte mit der Auflage, mehr als fünftägige Abwesenheiten der im MVZ tätigen Ärzte durch Urlaub, Fortbildung oder Krankheit formlos mitzuteilen und die Vertreter zu benennen. Weiterhin war darin als ärztlicher Leiter der (frühere) Beigeladene zu 8. (Dr. Ka. - inzwischen verstorben) benannt, dem in einer Nebenbestimmung des Zulassungsbescheids auch die Verantwortung für die korrekte Leistungserbringung und -abrechnung der im MVZ tätigen Ärzte zugewiesen war. Zum 18.7.2008 verlegte die Klägerin ihren Standort an die heutige Anschrift in B.

Der Beigeladene zu 8. war bis zum 31.12.2008 der ärztliche Leiter des MVZ; am 1.1.2009 löste ihn der Beigeladene zu 9. (Dr. J. Ko.) ab. Zum 1.1.2009 stimmte der Zulassungsausschuss auch weiteren Anstellungen zu, unter anderem der Anstellung der Beigeladenen zu 7. (Gynäkologin Frau G.) (Beschluss des Zulassungsausschusses vom 8.12.2008/Bescheid vom 20.2.2008).

Die Klägerin räumte im Klageverfahren - wie auch schon im Verfahren vor dem Zulassungs- und Berufungsausschuss - ein, der Sachverhalt treffe im Wesentlichen zu. Entlastend sei aber zu berücksichtigen, dass sich die Abrechnungsfehler vor allem auf Mängel der Software gründeten, die keine Schutzmechanismen wie zB Warnhinweise bei Eingaben falscher LANR und bei Überschreiben richtiger LANR enthalten habe. So habe jeder Mitarbeiter eine bestehende LANR überschreiben können; auch die LANR überweisender Ärzte seien im System erfasst worden. Die Daten der Beigeladenen zu 7. - Frau G. - und der Frau Dr. R. seien fälschlicherweise schon vor dem 1.1.2009 in die Software eingepflegt und ihnen seien - von übereifrigem Praxispersonal - Leistungen zugeordnet worden; als die Anstellungsgenehmigungen entgegen dem Antrag nicht rückwirkend erteilt worden seien, sei versäumt worden, die Leistungen wieder aus der Abrechnung herauszunehmen. Wie die LANR der - auch gynäkologisch tätigen - Allgemeinärztin Dr. Str. ins System gelangt sei - sie sei an die Stelle der LANR des bis 31.12.2008 tätigen Orthopäden Dr. H. gesetzt worden -, sei unerklärlich, weil sie weder zur Anstellung angestanden habe noch Überweiserin gewesen sei. Die Leistungen als solche seien aber erbracht worden, nämlich von anderen Ärztinnen - Frau Dr. Sto. und Frau Dr. K. -, die noch bis 31.12.2008 im MVZ tätig gewesen seien. Bei allem sei auch zu berücksichtigen, dass ihr Personal durch die organisatorischen Folgen ihrer Standortverlegung im Juli 2008 und durch die Umstellung des Computersystems im September 2008 auf neue Software überfordert gewesen sei.

SG und LSG haben ausgeführt, Pflichtverletzungen im MVZ, jedenfalls soweit sie das Abrechnungswesen beträfen, seien dem MVZ (zumindest: auch) selbst anzulasten und nicht etwa nur einzelnen dort tätigen Mitarbeitern. Keine Entlastung ergebe sich daraus, dass die Abrechnungssoftware möglicherweise keinen ausreichenden Schutz gegen Manipulationen geboten habe; dies relativiere nicht die gegen das MVZ zu erhebenden Vorwürfe, alle Mitarbeiter hätten auf die Abrechnungssoftware zugreifen und Manipulationen durch Eingabe von LANR und Überschreiben vornehmen können, und eine Kontrolle bei Abgabe der Abrechnungssammelerklärung sei nicht gewährleistet gewesen. Insgesamt sei ein erschreckender Mangel an Sensibilität für die bei Abrechnungen nötige Sorgfalt sowie eine erschreckende Sorglosigkeit im Umgang mit den durch die Kassenzulassung begründeten Pflichten peinlich genauer Leistungsabrechnung und persönlicher Leistungserbringung festzustellen. Voraussetzung der Entziehung der Zulassung sei nur das Vorliegen einer gröblichen Pflichtverletzung, nicht auch Wiederholungsgefahr, und es gebe auch keinen Vorrang für zB Disziplinarmaßnahmen oder den Widerruf von Anstellungsgenehmigungen. Im Urteil des LSG ist zusätzlich ausgeführt, die Bemühungen der Klägerin um Aufklärung der näheren Umstände der Pflichtverletzungen seien offensichtlich unzureichend gewesen und auch nach zwei Jahren sei ein ernster Wille zur Behebung der Missstände nicht erkennbar. Die Klägerin sei zu einer ausreichend kritischen Einschätzung ihrer Pflichtverletzungen nicht gelangt, bagatellisiere diese vielmehr in besorgniserregender Weise, indem sie sie nur dem kaufmännischen Bereich zuordne und als bloße "Förmeleien" einstufe. Dem Vorwurf gröblicher Pflichtverletzung stehe nicht entgegen, dass Eingaben falscher LANR im Rahmen der Abrechnungsprüfung durch die Beigeladene zu 1. hätten leicht aufgedeckt werden können. Großes Gewicht komme der Richtigkeit der Abrechnungssammelerklärung zu, die im vorliegenden Fall gravierende Fehler aufgewiesen habe. Ungeachtet dessen, dass die Klägerin zwischenzeitlich nicht unerhebliche Anstrengungen unternommen habe, die erkannten Missstände zu beseitigen, und dass in den Folgequartalen keine weiteren Unregelmäßigkeiten bei der Leistungsabrechnung aufgetreten seien, verblieben Zweifel, ob der Eignungsmangel zwischenzeitlich behoben sei. Der Zulassungsentziehung entgegenstehendes sog Wohlverhalten sei nicht feststellbar. Die Entziehung der Zulassung stelle auch keinen unverhältnismäßigen Eingriff dar.

Mit ihrer Revision wendet sich die Klägerin gegen die Bewertung ihres Fehlverhaltens als gröbliche Pflichtverletzung. Sie räumt das vom LSG festgestellte Fehlverhalten ein: Sie habe zum einen Leistungen unter bundesweit nicht vergebenen LANR abgerechnet; zum anderen habe sie Leistungen solchen Ärzten zugeordnet, die entweder zu keinem Zeitpunkt bei ihr angestellt waren (Frau Dr. Str.) oder deren Anstellungsgenehmigungen erst zu einem späteren Zeitpunkt Wirkung entfalteten (Beigeladene zu 7. und Frau Dr. R.); ferner habe sie Vertretungstätigkeiten - des Beigeladenen zu 9. - entgegen § 32 Abs 1 Satz 4 Ärzte-ZV und entgegen Nr 12 Satz 1 des Bescheids über ihre Zulassung nicht angezeigt. Bei allen diesen Pflichtverstößen sei aber zu berücksichtigen, dass ihr Personal im Quartal IV/2008 durch die erfolgte Standortverlegung, die Einführung der LANR, die Integration weiterer Arztpraxen und die Neueinstellung von ca 25 Mitarbeitern erheblich belastet gewesen sei; ihr könne weder Absicht noch strafbares Verhalten angelastet werden; zudem seien die Pflichtverstöße auf ein einziges Quartal beschränkt. Es sei kein Schaden verblieben, nachdem 10 000 Euro im Wege sachlich-rechnerischer Richtigstellung ausgeglichen worden seien. Die Negativprognose des LSG sei nicht haltbar. Die Zulassungsentziehung sei, gemessen an Art 12 Abs 1 iVm Art 19 Abs 3 GG, verfassungswidrig und im Übrigen wegen der Existenzvernichtung im Gefolge eines Fehlverhaltens, das nicht bestritten werde, jedenfalls unverhältnismäßig. Die Zulassungsentziehung führe zur Schließung des MVZ und für zahlreiche Patienten zum Verlust der Ärzte ihres Vertrauens sowie für alle Mitarbeiter zum Verlust ihrer Arbeitsplätze, wobei viele der betroffenen Ärzte wegen der Sperren für Neuzulassungen wegen Überversorgung wohl kaum eine (erneute) Kassenzulassung erlangen könnten. Dies sei im Hinblick auf die Aussagen des BVerfG, die dieses in den von ihr geführten vorläufigen Rechtsschutzverfahren gemacht habe, problematisch; hiernach reichten insbesondere generalpräventive Erwägungen für eine Zulassungsentziehung nicht aus.

Die Auslegung des Begriffs gröbliche Pflichtverletzung im Sinne des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V müsse den Besonderheiten eines MVZ und dessen zweistufiger Struktur mit unterschiedlichen Verantwortlichkeiten Rechnung tragen: Die Trägergesellschaft bzw ihre Gesellschafter seien Zulassungsinhaber und Abrechnungsberechtigte; hierher gehöre die Abrechnung, die Teil der kaufmännischen Praxisführung und damit Angelegenheit der Gesellschaft und ihrer Geschäftsführung sei. Demgegenüber obliege die Leistungserbringung im engeren Sinne mit der Behandlung der Patienten den Ärzten, die nur ihre Leistungen tatsächlich, vollständig und persönlich erbringen und dies an die Geschäftsführung bzw Buchhaltung übermitteln müssten; ihnen seien die Fehler der Abrechnung nicht anzulasten. Das Fehlverhalten habe vielmehr im kaufmännischen Bereich gelegen, wofür natürlich die Klägerin die Verantwortung trage, die sich aber vom kaufmännisch verantwortlichen Standortleiter mittlerweile getrennt habe. Dass den Ärzten kein Fehlverhalten und keine Fehlbehandlungen angelastet werden könnten, müsse bei der Bewertung der Pflichtverletzungen berücksichtigt werden, ebenso wie der Umstand, dass es um Fehler nur in einem einzigen Quartal und - wie SG und LSG festgestellt hätten - ohne jeden Ansatz eines kriminellen Verhaltens gehe. Deshalb sei das notwendige Vertrauensverhältnis zwischen den vertragsarztrechtlichen Institutionen und ihr, der Klägerin, nicht irreparabel und auf Dauer zerstört. Bei der Frage der Gröblichkeit von Pflichtverletzungen müssten die individuellen Umstände und Verantwortlichkeiten beachtet werden sowie auch das Maß an subjektiver Vorwerfbarkeit, vergleichbar den Graden von Fahrlässigkeit bis hin zu Vorsatz und strafbarer Absicht. Der Vorhalt des LSG, es stehe "die Möglichkeit eines vorsätzlichen und damit strafbaren Verhaltens eines oder mehrerer Mitarbeiter der Klägerin im Raum", sei ein krasser Fehlgriff; denn bisher seien weder sie - die Klägerin - noch ihre Mitarbeiter strafrechtlich belangt worden; der Vorhalt einer Betrugsabsicht sei abwegig, wie die Art der Fehlabrechnung mit falschen LANR belege, die vom Prüfsystem der KÄV - wie allgemein bekannt - auf Anhieb erkannt würden.

Ebenso fehlsam und unsubstantiiert sei der Vorhalt des LSG, sie habe sich nicht ernstlich bemüht, die Fehlerquellen und -ursachen aufzuklären und die Missstände zu beheben; das LSG sage nicht, welche Bemühungen sie über die von ihr unternommenen Maßnahmen hinaus - Einholung eines Gutachtens eines EDV-Sachverständigen, Software-Änderung durch Softwarehersteller, Austausch des Standortleiters, Beauftragung einer externen controlling-Firma; Abrechnungsprüfungen durch Geschäftsführer; Schulungen der Mitarbeiter - noch hätte unternehmen sollen und können. Vor allem sei in die Wertung einzubeziehen, dass sie die entdeckten Fehler umgehend beseitigt habe. Vor diesem Hintergrund dürften ihr nicht unzulängliche Eigeneinschätzung und Uneinsichtigkeit sowie Widersprüchlichkeit und Unglaubhaftigkeit vorgeworfen werden. Indiskutabel sei auch der Vorhalt, sie habe ihren ärztlichen Leiter nur zögerlich von seinen Aufgaben entbunden; denn sie sei aufgrund der vom LSG gestützten sofortigen Vollziehung der Zulassungsentziehung bis zum Beschluss des BVerfG vom 15.3.2010 handlungsunfähig gewesen und habe dann sogleich - zum 31.3.2010 - die Trennung umgesetzt. Die Gesamtwürdigung hätte im Falle eines Einzelarztes wohl nur zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung geführt, eine Zerstörung des Vertrauens der vertragsarztrechtlichen Institutionen wäre wohl kaum angenommen worden; bei einem MVZ könne nichts anderes gelten. Die Qualifizierung als gröbliche Pflichtverletzung sei auch nicht mit dem Schutz der Berufsfreiheit durch Art 12 Abs 1 GG vereinbar, der eine Gesamtwürdigung aller Umstände des Einzelfalles und eine strikte Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes erfordere; dabei seien auch die Belange und Grundrechte der im MVZ tätigen Ärzte und Mitarbeiter sowie die Belange der Patienten zu berücksichtigen.

Die Annahme von Wiederholungsgefahr und Negativprognose scheitere daran, dass die Abrechnungsfehler nur versehentlich - nicht vorsätzlich - und nur in einem einzigen Quartal erfolgt seien, dass sie nach Entdeckung umgehend abgestellt und dass zahlreiche grundlegende Veränderungen vorgenommen worden seien. Eine Negativprognose könne schließlich auch nicht darauf gestützt werden, dass sie sich gegen die Zulassungsentziehung gewehrt habe; das widerspräche dem verfassungsrechtlich in Art 19 Abs 4 GG verbürgten Anspruch auf Rechtsschutz.

Die Zulassungsentziehung sei auch deshalb unverhältnismäßig, weil zahlreiche mildere Mittel zur Verfügung stünden und ausreichten, wie zB eine sachlich-rechnerische Richtigstellung, die bereits erfolgt sei und bei umfassender Abwägung zwischen den öffentlichen Interessen und den Belangen der Klägerin und bei Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls ausreiche. Schließlich könne nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Software trotz ihrer Unvollkommenheiten von der KÄV geprüft und genehmigt worden sei.

Die Klägerin hat im Revisionsverfahren darauf hingewiesen, dass sie vorsorglich im Hinblick auf das Zulassungsentziehungsverfahren die Ausschreibung der MVZ-Zulassung beantragt, die Beigeladene zu 1. dies aber abgelehnt und sie - die Klägerin - mit ihren hiergegen gerichteten Rechtsmitteln noch keinen Erfolg gehabt habe. Sie hat ferner ihre Überlegungen mitgeteilt, das Zulassungsentziehungsverfahren durch Veräußerung des MVZ und/oder der Trägergesellschaft zur Erledigung zu bringen, hat dies aber bisher - soweit ersichtlich - nicht weiterverfolgt.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 23.2.2011 und des Sozialgerichts Berlin vom 7.7.2010 sowie den Bescheid des Beklagten vom 21.8.2009 aufzuheben.

Der Beklagte und die zu 1. beigeladene KÄV beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigen das Urteil des LSG. Der Beklagte hebt hervor, dass es für die Entziehung der Zulassung nicht auf ein Verschulden ankomme. Maßgebend sei allein das Vorliegen gröblicher Pflichtverletzungen. Für die Frage der Gröblichkeit der Pflichtverletzung sei nur diese selbst und ihre Eigenart relevant, nicht hingegen die Höhe des daraus resultierenden Schadens und die Größe des von der Entziehung betroffenen Personenkreises (MVZ-Mitarbeiter und Patienten). Pflichtverletzungen lägen nicht nur aufgrund der Abrechnungsverstöße durch die Verwendung falscher LANR vor, sondern auch aufgrund der Beschäftigung nicht genehmigter Ärzte, was dem Schutz der Patienten zuwiderlaufe und deshalb schwer wiege. Das Gewicht aller Verstöße zusammen impliziere die Störung des Vertrauensverhältnisses zwischen Leistungserbringer und vertragsarztrechtlichen Institutionen und begründe ohne Weiteres die Gröblichkeit der Pflichtverletzungen. Den von der Klägerin herangezogenen Entscheidungen des BVerfG zur sofortigen Vollziehung komme für die hier vorliegende Problematik nur begrenzte Aussagekraft zu, weil sie nur die Abwägung der Interessen für und wider die Vollziehung vor Bestandskraft beträfen. Im Übrigen dürfe bei der Beurteilung der Gröblichkeit einer Pflichtverletzung auch der Gesichtspunkt der Generalprävention einbezogen werden.

Die Beigeladene zu 1. sieht eine gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten ebenfalls als gegeben an. Mit der Beschäftigung von nicht über einen Status verfügenden angestellten Ärzten und der Einreichung einer Abrechnung mit falschen LANR habe die Klägerin gegen Grundpflichten der Teilnahme an der vertragsärztlich-ambulanten Versorgung verstoßen. Die Argumentation der Klägerin, die Pflichtverletzungen beträfen die Ebene der Geschäftsführung, entlaste sie nicht. Für ein MVZ gälten grundsätzlich die gleichen Anforderungen wie für niedergelassene Ärzte. Der Vertragsarzt könne sich seiner Verantwortlichkeit für die peinlich genaue Abrechnung nicht entledigen, wie insbesondere anhand der Pflicht zur Abgabe der sog Abrechnungssammelerklärung deutlich werde. Entsprechendes gelte für das MVZ; hier treffe die Verantwortung für die korrekte Abrechnung immer auch das MVZ als Ganzes.

Die Beigeladenen zu 2. bis 12. stellen keine Anträge und äußern sich nicht.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Der Bescheid, mit dem der Beklagte der Klägerin die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entzog, ist rechtmäßig.

1. Der Klagebefugnis und der Aktivlegitimation der Klägerin steht nicht entgegen, dass über ihr Vermögen durch Beschluss des AG Köln vom 25.1.2012 das Insolvenzverfahren eröffnet worden ist. Wie der Senat wiederholt ausgeführt hat, betrifft der Status der Zulassung eine höchstpersönliche Rechtsposition des Vertragsarztes - bzw hier: des MVZ -, die nicht der Insolvenzmasse zuzuordnen ist. Der Senat hat ausdrücklich entschieden, dass auch das Recht auf Praxisverlegung - als Ausfluss der Zulassung - der höchstpersönlichen Rechtssphäre des Vertragsarztes zuzuordnen ist; deshalb darf er - ohne Mitbestimmung des Insolvenzverwalters - nach eigenem Belieben seinen Praxissitz verlegen (BSG vom 10.5.2000, BSGE 86, 121, 123 iVm 125 f = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 16 iVm 18 f; hierauf Bezug nehmend auch BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 10 RdNr 7). Auch das Recht zur Drittanfechtung gegen einen Bescheid, mit dem einem Praxispartner die Zulassung entzogen oder die Genehmigung der Gemeinschaftspraxis widerrufen bzw zurückgenommen wird, ist mit dem persönlichen Status der Zulassung so eng verbunden, dass es nicht der Insolvenzmasse zuzuordnen ist (BSG vom 16.7.2008 - B 6 KA 79/07 B - RdNr 9 und - B 6 KA 2/08 B - RdNr 11). Ebenso - erst recht - ist das Recht zur Anfechtung einer Zulassungsentziehung dem persönlichen Status zuzuordnen. Mithin lässt die Eröffnung des Insolvenzverfahrens die Klagebefugnis und/oder Aktivlegitimation nicht entfallen.

2. Rechtsgrundlage für die Entziehung der Zulassung ist § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V, wonach diese unter anderem dann zu entziehen ist, "wenn … der Vertragsarzt … seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt." Dieser Tatbestand gilt gleichermaßen für alle zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer; er gilt auch für ein MVZ, wie sich generell aus der Verweisung des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V und speziell aus dem Verhältnis des § 95 Abs 6 zu dessen Abs 1 SGB V ergibt. Die Anwendung des Grundtatbestandes des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V auf ein MVZ wird nicht durch die Regelungen in § 95 Abs 6 Satz 3 und(seit dem 1.1.2012:) Satz 4 SGB V in Frage gestellt. Diese Bestimmungen normieren nur weitere Zulassungsentziehungstatbestände, die zu dem des Satz 1 noch hinzutreten (Satz 3: "auch dann zu entziehen, wenn"). Die Bewertung, ob eine gröbliche Pflichtverletzung vorliegt, unterliegt uneingeschränkter gerichtlicher Überprüfung; ein den Zulassungsgremien vorbehaltener Beurteilungsspielraum besteht nicht (vgl BSGE 60, 76, 77 = SozR 2200 § 368a Nr 15 S 54; BSG MedR 1987, 254, 255 = USK 86179 S 837 f; s auch BSG SozR 4-2500 § 117 Nr 1 RdNr 29).

a) Eine gröbliche Pflichtverletzung liegt nach der Rechtsprechung des Senats vor, wenn die Verletzung ein Ausmaß erreicht, dass das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung des Versicherten und/oder in die Richtigkeit der Leistungsabrechnung so stark zerstört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr zugemutet werden kann (vgl hierzu zB BSGE 73, 234, 237 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 12 f; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13). Ein Verschulden des Leistungserbringers hinsichtlich der Vertrauenszerstörung ist nicht Voraussetzung der Zulassungsentziehung (vgl hierzu BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 36; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 28 aE). Ist eine Vertrauenszerstörung eingetreten, so wird dies grundsätzlich nicht durch eine spätere gewissenhafte Pflichterfüllung wettgemacht. Eine solche kann grundsätzlich nur die Basis für den Aufbau einer neuen Vertrauensbeziehung bilden und so - im Wege eines neuen Zulassungsantrags und dessen Stattgabe - zur Wiederzulassung führen.

b) Diese Grundsätze zur Zulassungsentziehung hat der Senat anhand von Pflichtverstößen von Vertragsärzten und Vertragszahnärzten herausgearbeitet. Sie können auf ein MVZ nur mit gewissen Modifikationen angewandt werden.

Die Regelungen, die die Gründung eines MVZ und seiner Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermöglichen, wurden zum 1.1.2004 geschaffen und in das SGB V eingefügt (GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190, siehe insbesondere die Neuregelungen in § 95 Abs 1 bis 3, 6, 7 und in § 103 Abs 4a SGB V). Sie sind zum 1.1.2007 novelliert worden (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006, BGBl I 3439). Seitdem sind in größerer Zahl MVZ gegründet worden. Seit 2011 sind der Status und die Betätigung von MVZ auch Gegenstand revisionsgerichtlicher Entscheidungen des erkennenden Senats. Das Schrifttum hat sich bereits früher - alsbald nach Schaffung der Regelungen im GKV-Modernisierungsgesetz - mit den Rechtsfragen befasst, die das MVZ betreffen. Dabei ist auch die Frage behandelt worden, wegen welcher Rechtsverstöße dem MVZ die Zulassung entzogen werden kann und/oder ob nur Maßnahmen gegen Mitarbeiter des MVZ ergriffen werden dürfen (vgl dazu zB Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, 2007, Anhang zu § 18 RdNr 115-118; Wenner, Das Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 31 RdNr 9; Zwingel/Preißler, Ärzte-Kooperationen und Medizinische Versorgungszentren, 2. Aufl 2008, Abschnitt 4.9.2 ; Konerding, Der Vertragsarztsitz im Medizinischen Versorgungszentrum, 2009, S 214; Wigge/Boos/Ossege in Wigge/von Leoprechting, Handbuch Medizinische Versorgungszentren, 2011, Abschnitt 6.9.2 ; Möller/Dahm in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 2. Aufl 2011, § 9 RdNr 165; Orlowski/Schirmer/Halbe, Medizinische Versorgungszentren in Halbe/Schirmer, Handbuch Kooperationen im Gesundheitswesen, Kapitel B 1400, Stand März 2011, RdNr 147, 160, 161; Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 8. Aufl 2012, Vorbem zu § 18 RdNr 90 f). Im Schrifttum wird die Verantwortung für Pflichtverstöße differenzierend dem MVZ als solchem, ggf zu Teilen dem Geschäftsführer, dem ärztlichen Leiter, einzelnen Ärzten und/oder weiteren Mitarbeitern zugeordnet. Je nach Ebene und Verantwortungsbereich werden im Falle gröblicher Pflichtverletzungen eine Entziehung der Zulassung des MVZ oder nur der Widerruf von Anstellungsgenehmigungen oder Disziplinarmaßnahmen für rechtlich zulässig gehalten.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 23. Februar 2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 12.

Umstritten ist die Entziehung der Zulassung für ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ).

Die Klägerin, ein MVZ in der Rechtsform einer GmbH, über deren Vermögen das Amtsgericht Köln am 25.1.2012 das Insolvenzverfahren eröffnet hat, nimmt seit 2007 unter dem Namen "Medizinisches Versorgungszentrum L. GmbH" an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die GmbH hatte nach ihrer Gründung durch Gesellschaftsvertrag vom 31.5.2007 und dem Handelsregistereintrag am 1.4.2008 zunächst als "Medizinisches Versorgungszentrum R. GmbH" firmiert, danach als "Medizinisches Versorgungszentrum A. GmbH". Alleingesellschafterin ist die H. GmbH, deren Name früher "R. GmbH" und danach "A. GmbH" war.

Die GmbH erhielt - zum 1.4.2008 - eine Zulassung gemäß § 124 SGB V als physiotherapeutische krankengymnastische Praxis und - zum 1.7.2008 - eine Zulassung gemäß § 95 SGB V als MVZ zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Die Zulassung (Beschluss vom 5.3.2008/Bescheid vom 24.4.2008) erfolgte mit der Auflage, mehr als fünftägige Abwesenheiten der im MVZ tätigen Ärzte durch Urlaub, Fortbildung oder Krankheit formlos mitzuteilen und die Vertreter zu benennen. Weiterhin war darin als ärztlicher Leiter der (frühere) Beigeladene zu 8. (Dr. Ka. - inzwischen verstorben) benannt, dem in einer Nebenbestimmung des Zulassungsbescheids auch die Verantwortung für die korrekte Leistungserbringung und -abrechnung der im MVZ tätigen Ärzte zugewiesen war. Zum 18.7.2008 verlegte die Klägerin ihren Standort an die heutige Anschrift in B.

Der Beigeladene zu 8. war bis zum 31.12.2008 der ärztliche Leiter des MVZ; am 1.1.2009 löste ihn der Beigeladene zu 9. (Dr. J. Ko.) ab. Zum 1.1.2009 stimmte der Zulassungsausschuss auch weiteren Anstellungen zu, unter anderem der Anstellung der Beigeladenen zu 7. (Gynäkologin Frau G.) (Beschluss des Zulassungsausschusses vom 8.12.2008/Bescheid vom 20.2.2008).

Die Klägerin räumte im Klageverfahren - wie auch schon im Verfahren vor dem Zulassungs- und Berufungsausschuss - ein, der Sachverhalt treffe im Wesentlichen zu. Entlastend sei aber zu berücksichtigen, dass sich die Abrechnungsfehler vor allem auf Mängel der Software gründeten, die keine Schutzmechanismen wie zB Warnhinweise bei Eingaben falscher LANR und bei Überschreiben richtiger LANR enthalten habe. So habe jeder Mitarbeiter eine bestehende LANR überschreiben können; auch die LANR überweisender Ärzte seien im System erfasst worden. Die Daten der Beigeladenen zu 7. - Frau G. - und der Frau Dr. R. seien fälschlicherweise schon vor dem 1.1.2009 in die Software eingepflegt und ihnen seien - von übereifrigem Praxispersonal - Leistungen zugeordnet worden; als die Anstellungsgenehmigungen entgegen dem Antrag nicht rückwirkend erteilt worden seien, sei versäumt worden, die Leistungen wieder aus der Abrechnung herauszunehmen. Wie die LANR der - auch gynäkologisch tätigen - Allgemeinärztin Dr. Str. ins System gelangt sei - sie sei an die Stelle der LANR des bis 31.12.2008 tätigen Orthopäden Dr. H. gesetzt worden -, sei unerklärlich, weil sie weder zur Anstellung angestanden habe noch Überweiserin gewesen sei. Die Leistungen als solche seien aber erbracht worden, nämlich von anderen Ärztinnen - Frau Dr. Sto. und Frau Dr. K. -, die noch bis 31.12.2008 im MVZ tätig gewesen seien. Bei allem sei auch zu berücksichtigen, dass ihr Personal durch die organisatorischen Folgen ihrer Standortverlegung im Juli 2008 und durch die Umstellung des Computersystems im September 2008 auf neue Software überfordert gewesen sei.

SG und LSG haben ausgeführt, Pflichtverletzungen im MVZ, jedenfalls soweit sie das Abrechnungswesen beträfen, seien dem MVZ (zumindest: auch) selbst anzulasten und nicht etwa nur einzelnen dort tätigen Mitarbeitern. Keine Entlastung ergebe sich daraus, dass die Abrechnungssoftware möglicherweise keinen ausreichenden Schutz gegen Manipulationen geboten habe; dies relativiere nicht die gegen das MVZ zu erhebenden Vorwürfe, alle Mitarbeiter hätten auf die Abrechnungssoftware zugreifen und Manipulationen durch Eingabe von LANR und Überschreiben vornehmen können, und eine Kontrolle bei Abgabe der Abrechnungssammelerklärung sei nicht gewährleistet gewesen. Insgesamt sei ein erschreckender Mangel an Sensibilität für die bei Abrechnungen nötige Sorgfalt sowie eine erschreckende Sorglosigkeit im Umgang mit den durch die Kassenzulassung begründeten Pflichten peinlich genauer Leistungsabrechnung und persönlicher Leistungserbringung festzustellen. Voraussetzung der Entziehung der Zulassung sei nur das Vorliegen einer gröblichen Pflichtverletzung, nicht auch Wiederholungsgefahr, und es gebe auch keinen Vorrang für zB Disziplinarmaßnahmen oder den Widerruf von Anstellungsgenehmigungen. Im Urteil des LSG ist zusätzlich ausgeführt, die Bemühungen der Klägerin um Aufklärung der näheren Umstände der Pflichtverletzungen seien offensichtlich unzureichend gewesen und auch nach zwei Jahren sei ein ernster Wille zur Behebung der Missstände nicht erkennbar. Die Klägerin sei zu einer ausreichend kritischen Einschätzung ihrer Pflichtverletzungen nicht gelangt, bagatellisiere diese vielmehr in besorgniserregender Weise, indem sie sie nur dem kaufmännischen Bereich zuordne und als bloße "Förmeleien" einstufe. Dem Vorwurf gröblicher Pflichtverletzung stehe nicht entgegen, dass Eingaben falscher LANR im Rahmen der Abrechnungsprüfung durch die Beigeladene zu 1. hätten leicht aufgedeckt werden können. Großes Gewicht komme der Richtigkeit der Abrechnungssammelerklärung zu, die im vorliegenden Fall gravierende Fehler aufgewiesen habe. Ungeachtet dessen, dass die Klägerin zwischenzeitlich nicht unerhebliche Anstrengungen unternommen habe, die erkannten Missstände zu beseitigen, und dass in den Folgequartalen keine weiteren Unregelmäßigkeiten bei der Leistungsabrechnung aufgetreten seien, verblieben Zweifel, ob der Eignungsmangel zwischenzeitlich behoben sei. Der Zulassungsentziehung entgegenstehendes sog Wohlverhalten sei nicht feststellbar. Die Entziehung der Zulassung stelle auch keinen unverhältnismäßigen Eingriff dar.

Mit ihrer Revision wendet sich die Klägerin gegen die Bewertung ihres Fehlverhaltens als gröbliche Pflichtverletzung. Sie räumt das vom LSG festgestellte Fehlverhalten ein: Sie habe zum einen Leistungen unter bundesweit nicht vergebenen LANR abgerechnet; zum anderen habe sie Leistungen solchen Ärzten zugeordnet, die entweder zu keinem Zeitpunkt bei ihr angestellt waren (Frau Dr. Str.) oder deren Anstellungsgenehmigungen erst zu einem späteren Zeitpunkt Wirkung entfalteten (Beigeladene zu 7. und Frau Dr. R.); ferner habe sie Vertretungstätigkeiten - des Beigeladenen zu 9. - entgegen § 32 Abs 1 Satz 4 Ärzte-ZV und entgegen Nr 12 Satz 1 des Bescheids über ihre Zulassung nicht angezeigt. Bei allen diesen Pflichtverstößen sei aber zu berücksichtigen, dass ihr Personal im Quartal IV/2008 durch die erfolgte Standortverlegung, die Einführung der LANR, die Integration weiterer Arztpraxen und die Neueinstellung von ca 25 Mitarbeitern erheblich belastet gewesen sei; ihr könne weder Absicht noch strafbares Verhalten angelastet werden; zudem seien die Pflichtverstöße auf ein einziges Quartal beschränkt. Es sei kein Schaden verblieben, nachdem 10 000 Euro im Wege sachlich-rechnerischer Richtigstellung ausgeglichen worden seien. Die Negativprognose des LSG sei nicht haltbar. Die Zulassungsentziehung sei, gemessen an Art 12 Abs 1 iVm Art 19 Abs 3 GG, verfassungswidrig und im Übrigen wegen der Existenzvernichtung im Gefolge eines Fehlverhaltens, das nicht bestritten werde, jedenfalls unverhältnismäßig. Die Zulassungsentziehung führe zur Schließung des MVZ und für zahlreiche Patienten zum Verlust der Ärzte ihres Vertrauens sowie für alle Mitarbeiter zum Verlust ihrer Arbeitsplätze, wobei viele der betroffenen Ärzte wegen der Sperren für Neuzulassungen wegen Überversorgung wohl kaum eine (erneute) Kassenzulassung erlangen könnten. Dies sei im Hinblick auf die Aussagen des BVerfG, die dieses in den von ihr geführten vorläufigen Rechtsschutzverfahren gemacht habe, problematisch; hiernach reichten insbesondere generalpräventive Erwägungen für eine Zulassungsentziehung nicht aus.

Die Auslegung des Begriffs gröbliche Pflichtverletzung im Sinne des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V müsse den Besonderheiten eines MVZ und dessen zweistufiger Struktur mit unterschiedlichen Verantwortlichkeiten Rechnung tragen: Die Trägergesellschaft bzw ihre Gesellschafter seien Zulassungsinhaber und Abrechnungsberechtigte; hierher gehöre die Abrechnung, die Teil der kaufmännischen Praxisführung und damit Angelegenheit der Gesellschaft und ihrer Geschäftsführung sei. Demgegenüber obliege die Leistungserbringung im engeren Sinne mit der Behandlung der Patienten den Ärzten, die nur ihre Leistungen tatsächlich, vollständig und persönlich erbringen und dies an die Geschäftsführung bzw Buchhaltung übermitteln müssten; ihnen seien die Fehler der Abrechnung nicht anzulasten. Das Fehlverhalten habe vielmehr im kaufmännischen Bereich gelegen, wofür natürlich die Klägerin die Verantwortung trage, die sich aber vom kaufmännisch verantwortlichen Standortleiter mittlerweile getrennt habe. Dass den Ärzten kein Fehlverhalten und keine Fehlbehandlungen angelastet werden könnten, müsse bei der Bewertung der Pflichtverletzungen berücksichtigt werden, ebenso wie der Umstand, dass es um Fehler nur in einem einzigen Quartal und - wie SG und LSG festgestellt hätten - ohne jeden Ansatz eines kriminellen Verhaltens gehe. Deshalb sei das notwendige Vertrauensverhältnis zwischen den vertragsarztrechtlichen Institutionen und ihr, der Klägerin, nicht irreparabel und auf Dauer zerstört. Bei der Frage der Gröblichkeit von Pflichtverletzungen müssten die individuellen Umstände und Verantwortlichkeiten beachtet werden sowie auch das Maß an subjektiver Vorwerfbarkeit, vergleichbar den Graden von Fahrlässigkeit bis hin zu Vorsatz und strafbarer Absicht. Der Vorhalt des LSG, es stehe "die Möglichkeit eines vorsätzlichen und damit strafbaren Verhaltens eines oder mehrerer Mitarbeiter der Klägerin im Raum", sei ein krasser Fehlgriff; denn bisher seien weder sie - die Klägerin - noch ihre Mitarbeiter strafrechtlich belangt worden; der Vorhalt einer Betrugsabsicht sei abwegig, wie die Art der Fehlabrechnung mit falschen LANR belege, die vom Prüfsystem der KÄV - wie allgemein bekannt - auf Anhieb erkannt würden.

Ebenso fehlsam und unsubstantiiert sei der Vorhalt des LSG, sie habe sich nicht ernstlich bemüht, die Fehlerquellen und -ursachen aufzuklären und die Missstände zu beheben; das LSG sage nicht, welche Bemühungen sie über die von ihr unternommenen Maßnahmen hinaus - Einholung eines Gutachtens eines EDV-Sachverständigen, Software-Änderung durch Softwarehersteller, Austausch des Standortleiters, Beauftragung einer externen controlling-Firma; Abrechnungsprüfungen durch Geschäftsführer; Schulungen der Mitarbeiter - noch hätte unternehmen sollen und können. Vor allem sei in die Wertung einzubeziehen, dass sie die entdeckten Fehler umgehend beseitigt habe. Vor diesem Hintergrund dürften ihr nicht unzulängliche Eigeneinschätzung und Uneinsichtigkeit sowie Widersprüchlichkeit und Unglaubhaftigkeit vorgeworfen werden. Indiskutabel sei auch der Vorhalt, sie habe ihren ärztlichen Leiter nur zögerlich von seinen Aufgaben entbunden; denn sie sei aufgrund der vom LSG gestützten sofortigen Vollziehung der Zulassungsentziehung bis zum Beschluss des BVerfG vom 15.3.2010 handlungsunfähig gewesen und habe dann sogleich - zum 31.3.2010 - die Trennung umgesetzt. Die Gesamtwürdigung hätte im Falle eines Einzelarztes wohl nur zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung geführt, eine Zerstörung des Vertrauens der vertragsarztrechtlichen Institutionen wäre wohl kaum angenommen worden; bei einem MVZ könne nichts anderes gelten. Die Qualifizierung als gröbliche Pflichtverletzung sei auch nicht mit dem Schutz der Berufsfreiheit durch Art 12 Abs 1 GG vereinbar, der eine Gesamtwürdigung aller Umstände des Einzelfalles und eine strikte Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes erfordere; dabei seien auch die Belange und Grundrechte der im MVZ tätigen Ärzte und Mitarbeiter sowie die Belange der Patienten zu berücksichtigen.

Die Annahme von Wiederholungsgefahr und Negativprognose scheitere daran, dass die Abrechnungsfehler nur versehentlich - nicht vorsätzlich - und nur in einem einzigen Quartal erfolgt seien, dass sie nach Entdeckung umgehend abgestellt und dass zahlreiche grundlegende Veränderungen vorgenommen worden seien. Eine Negativprognose könne schließlich auch nicht darauf gestützt werden, dass sie sich gegen die Zulassungsentziehung gewehrt habe; das widerspräche dem verfassungsrechtlich in Art 19 Abs 4 GG verbürgten Anspruch auf Rechtsschutz.

Die Zulassungsentziehung sei auch deshalb unverhältnismäßig, weil zahlreiche mildere Mittel zur Verfügung stünden und ausreichten, wie zB eine sachlich-rechnerische Richtigstellung, die bereits erfolgt sei und bei umfassender Abwägung zwischen den öffentlichen Interessen und den Belangen der Klägerin und bei Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls ausreiche. Schließlich könne nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Software trotz ihrer Unvollkommenheiten von der KÄV geprüft und genehmigt worden sei.

Die Klägerin hat im Revisionsverfahren darauf hingewiesen, dass sie vorsorglich im Hinblick auf das Zulassungsentziehungsverfahren die Ausschreibung der MVZ-Zulassung beantragt, die Beigeladene zu 1. dies aber abgelehnt und sie - die Klägerin - mit ihren hiergegen gerichteten Rechtsmitteln noch keinen Erfolg gehabt habe. Sie hat ferner ihre Überlegungen mitgeteilt, das Zulassungsentziehungsverfahren durch Veräußerung des MVZ und/oder der Trägergesellschaft zur Erledigung zu bringen, hat dies aber bisher - soweit ersichtlich - nicht weiterverfolgt.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 23.2.2011 und des Sozialgerichts Berlin vom 7.7.2010 sowie den Bescheid des Beklagten vom 21.8.2009 aufzuheben.

Der Beklagte und die zu 1. beigeladene KÄV beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigen das Urteil des LSG. Der Beklagte hebt hervor, dass es für die Entziehung der Zulassung nicht auf ein Verschulden ankomme. Maßgebend sei allein das Vorliegen gröblicher Pflichtverletzungen. Für die Frage der Gröblichkeit der Pflichtverletzung sei nur diese selbst und ihre Eigenart relevant, nicht hingegen die Höhe des daraus resultierenden Schadens und die Größe des von der Entziehung betroffenen Personenkreises (MVZ-Mitarbeiter und Patienten). Pflichtverletzungen lägen nicht nur aufgrund der Abrechnungsverstöße durch die Verwendung falscher LANR vor, sondern auch aufgrund der Beschäftigung nicht genehmigter Ärzte, was dem Schutz der Patienten zuwiderlaufe und deshalb schwer wiege. Das Gewicht aller Verstöße zusammen impliziere die Störung des Vertrauensverhältnisses zwischen Leistungserbringer und vertragsarztrechtlichen Institutionen und begründe ohne Weiteres die Gröblichkeit der Pflichtverletzungen. Den von der Klägerin herangezogenen Entscheidungen des BVerfG zur sofortigen Vollziehung komme für die hier vorliegende Problematik nur begrenzte Aussagekraft zu, weil sie nur die Abwägung der Interessen für und wider die Vollziehung vor Bestandskraft beträfen. Im Übrigen dürfe bei der Beurteilung der Gröblichkeit einer Pflichtverletzung auch der Gesichtspunkt der Generalprävention einbezogen werden.

Die Beigeladene zu 1. sieht eine gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten ebenfalls als gegeben an. Mit der Beschäftigung von nicht über einen Status verfügenden angestellten Ärzten und der Einreichung einer Abrechnung mit falschen LANR habe die Klägerin gegen Grundpflichten der Teilnahme an der vertragsärztlich-ambulanten Versorgung verstoßen. Die Argumentation der Klägerin, die Pflichtverletzungen beträfen die Ebene der Geschäftsführung, entlaste sie nicht. Für ein MVZ gälten grundsätzlich die gleichen Anforderungen wie für niedergelassene Ärzte. Der Vertragsarzt könne sich seiner Verantwortlichkeit für die peinlich genaue Abrechnung nicht entledigen, wie insbesondere anhand der Pflicht zur Abgabe der sog Abrechnungssammelerklärung deutlich werde. Entsprechendes gelte für das MVZ; hier treffe die Verantwortung für die korrekte Abrechnung immer auch das MVZ als Ganzes.

Die Beigeladenen zu 2. bis 12. stellen keine Anträge und äußern sich nicht.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Der Bescheid, mit dem der Beklagte der Klägerin die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entzog, ist rechtmäßig.

1. Der Klagebefugnis und der Aktivlegitimation der Klägerin steht nicht entgegen, dass über ihr Vermögen durch Beschluss des AG Köln vom 25.1.2012 das Insolvenzverfahren eröffnet worden ist. Wie der Senat wiederholt ausgeführt hat, betrifft der Status der Zulassung eine höchstpersönliche Rechtsposition des Vertragsarztes - bzw hier: des MVZ -, die nicht der Insolvenzmasse zuzuordnen ist. Der Senat hat ausdrücklich entschieden, dass auch das Recht auf Praxisverlegung - als Ausfluss der Zulassung - der höchstpersönlichen Rechtssphäre des Vertragsarztes zuzuordnen ist; deshalb darf er - ohne Mitbestimmung des Insolvenzverwalters - nach eigenem Belieben seinen Praxissitz verlegen (BSG vom 10.5.2000, BSGE 86, 121, 123 iVm 125 f = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 16 iVm 18 f; hierauf Bezug nehmend auch BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 10 RdNr 7). Auch das Recht zur Drittanfechtung gegen einen Bescheid, mit dem einem Praxispartner die Zulassung entzogen oder die Genehmigung der Gemeinschaftspraxis widerrufen bzw zurückgenommen wird, ist mit dem persönlichen Status der Zulassung so eng verbunden, dass es nicht der Insolvenzmasse zuzuordnen ist (BSG vom 16.7.2008 - B 6 KA 79/07 B - RdNr 9 und - B 6 KA 2/08 B - RdNr 11). Ebenso - erst recht - ist das Recht zur Anfechtung einer Zulassungsentziehung dem persönlichen Status zuzuordnen. Mithin lässt die Eröffnung des Insolvenzverfahrens die Klagebefugnis und/oder Aktivlegitimation nicht entfallen.

2. Rechtsgrundlage für die Entziehung der Zulassung ist § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V, wonach diese unter anderem dann zu entziehen ist, "wenn … der Vertragsarzt … seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt." Dieser Tatbestand gilt gleichermaßen für alle zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer; er gilt auch für ein MVZ, wie sich generell aus der Verweisung des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V und speziell aus dem Verhältnis des § 95 Abs 6 zu dessen Abs 1 SGB V ergibt. Die Anwendung des Grundtatbestandes des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V auf ein MVZ wird nicht durch die Regelungen in § 95 Abs 6 Satz 3 und(seit dem 1.1.2012:) Satz 4 SGB V in Frage gestellt. Diese Bestimmungen normieren nur weitere Zulassungsentziehungstatbestände, die zu dem des Satz 1 noch hinzutreten (Satz 3: "auch dann zu entziehen, wenn"). Die Bewertung, ob eine gröbliche Pflichtverletzung vorliegt, unterliegt uneingeschränkter gerichtlicher Überprüfung; ein den Zulassungsgremien vorbehaltener Beurteilungsspielraum besteht nicht (vgl BSGE 60, 76, 77 = SozR 2200 § 368a Nr 15 S 54; BSG MedR 1987, 254, 255 = USK 86179 S 837 f; s auch BSG SozR 4-2500 § 117 Nr 1 RdNr 29).

a) Eine gröbliche Pflichtverletzung liegt nach der Rechtsprechung des Senats vor, wenn die Verletzung ein Ausmaß erreicht, dass das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung des Versicherten und/oder in die Richtigkeit der Leistungsabrechnung so stark zerstört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr zugemutet werden kann (vgl hierzu zB BSGE 73, 234, 237 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 12 f; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13). Ein Verschulden des Leistungserbringers hinsichtlich der Vertrauenszerstörung ist nicht Voraussetzung der Zulassungsentziehung (vgl hierzu BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 36; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 28 aE). Ist eine Vertrauenszerstörung eingetreten, so wird dies grundsätzlich nicht durch eine spätere gewissenhafte Pflichterfüllung wettgemacht. Eine solche kann grundsätzlich nur die Basis für den Aufbau einer neuen Vertrauensbeziehung bilden und so - im Wege eines neuen Zulassungsantrags und dessen Stattgabe - zur Wiederzulassung führen.

b) Diese Grundsätze zur Zulassungsentziehung hat der Senat anhand von Pflichtverstößen von Vertragsärzten und Vertragszahnärzten herausgearbeitet. Sie können auf ein MVZ nur mit gewissen Modifikationen angewandt werden.

Die Regelungen, die die Gründung eines MVZ und seiner Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermöglichen, wurden zum 1.1.2004 geschaffen und in das SGB V eingefügt (GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190, siehe insbesondere die Neuregelungen in § 95 Abs 1 bis 3, 6, 7 und in § 103 Abs 4a SGB V). Sie sind zum 1.1.2007 novelliert worden (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006, BGBl I 3439). Seitdem sind in größerer Zahl MVZ gegründet worden. Seit 2011 sind der Status und die Betätigung von MVZ auch Gegenstand revisionsgerichtlicher Entscheidungen des erkennenden Senats. Das Schrifttum hat sich bereits früher - alsbald nach Schaffung der Regelungen im GKV-Modernisierungsgesetz - mit den Rechtsfragen befasst, die das MVZ betreffen. Dabei ist auch die Frage behandelt worden, wegen welcher Rechtsverstöße dem MVZ die Zulassung entzogen werden kann und/oder ob nur Maßnahmen gegen Mitarbeiter des MVZ ergriffen werden dürfen (vgl dazu zB Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, 2007, Anhang zu § 18 RdNr 115-118; Wenner, Das Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 31 RdNr 9; Zwingel/Preißler, Ärzte-Kooperationen und Medizinische Versorgungszentren, 2. Aufl 2008, Abschnitt 4.9.2 ; Konerding, Der Vertragsarztsitz im Medizinischen Versorgungszentrum, 2009, S 214; Wigge/Boos/Ossege in Wigge/von Leoprechting, Handbuch Medizinische Versorgungszentren, 2011, Abschnitt 6.9.2 ; Möller/Dahm in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 2. Aufl 2011, § 9 RdNr 165; Orlowski/Schirmer/Halbe, Medizinische Versorgungszentren in Halbe/Schirmer, Handbuch Kooperationen im Gesundheitswesen, Kapitel B 1400, Stand März 2011, RdNr 147, 160, 161; Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 8. Aufl 2012, Vorbem zu § 18 RdNr 90 f). Im Schrifttum wird die Verantwortung für Pflichtverstöße differenzierend dem MVZ als solchem, ggf zu Teilen dem Geschäftsführer, dem ärztlichen Leiter, einzelnen Ärzten und/oder weiteren Mitarbeitern zugeordnet. Je nach Ebene und Verantwortungsbereich werden im Falle gröblicher Pflichtverletzungen eine Entziehung der Zulassung des MVZ oder nur der Widerruf von Anstellungsgenehmigungen oder Disziplinarmaßnahmen für rechtlich zulässig gehalten.

Der Kläger wendet sich gegen den Widerruf seiner Approbation als Arzt. Er war langjähriger Chefarzt in einer städtischen Klinik. Daneben betätigte er sich wissenschaftlich, u.a. im Rahmen eines Forschungsinstituts, das Räume in der Klinik unterhielt. Mit seit 16. April 2008 rechtskräftigem Strafbefehl verhängte das Amtsgericht München gegen den Kläger eine zur Bewährung ausgesetzte Gesamtfreiheitsstrafe von elf Monaten sowie eine Gesamtgeldstrafe von 330 Tagessätzen zu je 120 € wegen mehrerer Fälle der Vorteilsannahme, wegen Untreue und wegen mehrfachen mittäterschaftlichen (versuchten und vollendeten) Betrugs. Ihm wurde zur Last gelegt, im Jahr 1999 zur Finanzierung des Betriebsausflugs seiner Klinikabteilung Zuwendungen von verschiedenen Pharmafirmen erbeten und angenommen zu haben sowie seit dem Jahr 2000 in zahlreichen Fällen Vortragshonorare von Pharmaunternehmen erhalten zu haben, jeweils ohne erforderliche Genehmigung der Klinikleitung. Zudem wurde ihm vorgeworfen, im Jahr 2002 die Feier seines Geburtstags mit Drittmitteln finanziert zu haben, die dem Forschungsinstitut für die Durchführung einer Fachtagung zur Verfügung gestellt worden waren. Ein weiterer Tatkomplex betraf die Abrechnung überhöhter Reisekosten gegenüber Pharmafirmen mittels Scheinrechnungen. Die Regierung von Oberbayern widerrief mit Bescheid vom 2. September 2008 die Approbation des Klägers unter anderem wegen Unwürdigkeit. Die dagegen erhobene Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben.

Die auf sämtliche Zulassungsgründe nach § 132 Abs. 2 VwGO gestützte Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Berufungsurteil ist unbegründet.

1. Der Rechtssache kommt die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO nicht zu.

a) Die von dem Kläger als klärungsbedürftig bezeichneten Fragen,

ob es mit Art. 5 Abs. 3 GG vereinbar ist, wenn ein - unterstelltes - Vergehen als Wissenschaftler, das aus verfassungsrechtlichen Gründen und mangels ordnungsrechtlicher Rechtsgrundlage nicht mit einem "Berufsverbot" sanktioniert werden kann, mittelbar durch die Untersagung der Ausübung eines weiteren Berufs als Arzt (durch Widerruf der Approbation) sanktioniert wird,

ob es mit Art. 3 GG vereinbar ist, dass Wissenschaftler ohne ausgeübten Zweitberuf mangels ordnungsrechtlicher Sanktionstatbestände ihren Beruf als Wissenschaftler ohne berufsrechtliche Sanktion weiter ausüben können, während Wissenschaftler mit einem berufsrechtlich geregelten Zweitberuf in diesem Zweitberuf eine Sanktion für ein Fehlverhalten als Wissenschaftler hinnehmen müssen,

ob es mit dem im Rechtsstaatsprinzip wurzelnden Grundsatz der Widerspruchsfreiheit der Rechtsordnung vereinbar ist, dass trotz - unterstellter - strafrechtlich relevanter Vergehen als Wissenschaftler, für dessen Berufsausübung keine Approbation erforderlich ist, der Beruf als Wissenschaftler weiter ausgeübt werden kann, während die ärztliche Tätigkeit, in deren unmittelbaren Rahmen unstreitig kein Fehlverhalten vorlag, nicht mehr ausgeübt werden darf,

und

ob bei der Auslegung des Tatbestandsmerkmals der Unwürdigkeit berücksichtigt werden muss, dass der Gesetzgeber Fehlverhalten als Wissenschaftler aus verfassungsrechtlichen Gründen bewusst keiner berufsrechtlichen Sanktion unterworfen hat und damit nicht für sanktionierbar hält, sodass dieses Verhalten auch nicht mittelbar bei Ausübung eines weiteren Berufs sanktioniert werden darf,

würden sich im angestrebten Revisionsverfahren nicht stellen. Sie gehen von der Prämisse aus, dass das strafrechtlich geahndete Verhalten sich ausschließlich auf den Beruf des Wissenschaftlers und nicht auf den des Arztes bezieht. Das geht an den tatsächlichen Feststellungen des Berufungsgerichts vorbei, das einen Bezug zur ärztlichen Berufstätigkeit des Klägers ausdrücklich bejaht hat. Der Verwaltungsgerichtshof hat darauf abgestellt, dass es sich bei den im Strafbefehl zugrunde gelegten strafbaren Handlungen um mit der ärztlichen Tätigkeit in Zusammenhang stehendes und daher berufsbezogenes Verhalten handelt. Demzufolge kann keine Rede davon sein, dass - wie die Beschwerde unterstellt - mit dem Widerruf der ärztlichen Approbation des Klägers ein Fehlverhalten als Wissenschaftler sanktioniert würde, indem auf den zusätzlich ausgeübten Beruf als Arzt ausgewichen und dieser untersagt werde. Soweit die Beschwerde sinngemäß in Frage stellt, dass eine Berufsunwürdigkeit nach § 5 Abs. 2 Satz 1, § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO (auch) durch ein Verhalten begründet werden kann, das die ärztliche Pflicht gegenüber dem Patienten nicht betrifft, ist dies in der Rechtsprechung des Senats im gegenteiligen Sinne geklärt (Beschluss vom 28. August 1995 - BVerwG 3 B 7.95 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 91 m.w.N.).

An die Tatsachenfeststellung der Vorinstanz ist der Senat gebunden (§ 137 Abs. 2 VwGO), weil hiergegen durchgreifende Verfahrensrügen im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO nicht erhoben sind. Ohne Erfolg macht der Kläger geltend, der Verwaltungsgerichtshof habe gegen die Sachaufklärungspflicht nach § 86 VwGO verstoßen, weil er von einer Beweiserhebung zur Frage des Berufsbezugs des strafrechtlich relevanten Fehlverhaltens abgesehen habe. Der Kläger meint, dass das im Strafbefehl vorgeworfene Fehlverhalten keine auch nur mittelbare Verbindung zu dem Arzt-/Patientenverhältnis aufweise und deshalb nicht als arztberufsspezifisch angesehen werden könne mit der Folge, dass keine Berufsunwürdigkeit vorliege. Damit beanstandet er der Sache nach eine unrichtige Sachverhaltswürdigung durch den Verwaltungsgerichtshof. Darauf kann die Aufklärungsrüge aber nicht gestützt werden. Der Umfang der Aufklärungspflicht bestimmt sich anhand der materiellen Rechtsauffassung des Tatsachengerichts (stRspr, vgl. Beschlüsse vom 29. März 2010 - BVerwG 3 PKH 11.09 (3 B 70.09) - ZOV 2010, 150 und vom 22. März 2010 - BVerwG 2 B 6.10 - juris Rn. 6 m.w.N). Der Verwaltungsgerichtshof hat angenommen, der Begriff der Unwürdigkeit sei daran gebunden, ob ein bestimmtes Verhalten eines Arztes mit dem gesamten Berufsbild und den Vorstellungen übereinstimme, die die Bevölkerung allgemein mit der Persönlichkeit des Arztes verbinde. Von einem Arzt erwarte man nicht nur eine sorgfältige Behandlung der Patienten, sondern auch eine sonst in jeder Hinsicht einwandfreie Berufsausübung. Die ordnungsgemäße Ausübung des ärztlichen Berufs im Sinne von § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO umfasse daher nicht nur eine fachlich beanstandungsfreie Behandlung des Patienten, sondern auch die Einhaltung der sonstigen ärztlichen Berufspflichten, wozu auch die Pflicht gehöre, im Rahmen der Tätigkeit als Arzt keine Straftaten zu begehen. Von diesem Rechtsstandpunkt aus musste sich das Berufungsgericht nicht zu der von der Beschwerde vermissten Sachverhaltsermittlung veranlasst sehen, weil es die erforderlichen Feststellungen dem rechtskräftigen Strafbefehl entnehmen konnte.

Erfolglos wendet der Kläger in diesem Zusammenhang ein, das angegriffene Urteil nehme eine irreführende Vermengung seiner ärztlichen und seiner wissenschaftlichen Tätigkeit vor, indem es ausführe, er habe sich in seiner Funktion als Spezialist für Diabetes und Chefarzt als Angehöriger des Vorstandes des Vereins bzw. des Instituts für Diabetes-Forschung von Pharmaunternehmen Zuwendungen geben lassen. Auch hiermit kritisiert der Kläger die Tatsachen- und Beweiswürdigung des Berufungsgerichts. Weil die tatrichterliche Würdigung grundsätzlich dem sachlichen Recht zuzuordnen ist, kann ein Angriff hiergegen regelmäßig keinen Verfahrensmangel im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO bezeichnen. Dass die Würdigung des Verwaltungsgerichtshofs wegen unvollständiger oder aktenwidriger Verwertung des Prozessstoffes oder wegen denkfehlerhafter tatsächlicher Schlussfolgerungen verfahrensfehlerhaft wäre, legt die Beschwerde nicht dar. Die Formulierung des Berufungsgerichts greift eine entsprechende Passage in den Gründen des angefochtenen Widerrufsbescheids auf (dort S. 3, zweiter Absatz) und knüpft offenkundig an die einleitenden Feststellungen im Strafbefehl an (dort S. 1 bis S. 3, zweiter Absatz). Aus den Darstellungen im Strafbefehl ergibt sich ohne Weiteres ein enger Zusammenhang der Tätigkeit des Klägers als Spezialist auf dem Gebiet der Diabetologie und Chefarzt der entsprechenden medizinischen Spezialabteilung im Städtischen Klinikum M.-S. mit seiner wissenschaftlichen Betätigung im Bereich der Diabetesforschung, namentlich als Vorstandsmitglied des Trägervereins des Instituts für Diabetesforschung.

Fehl geht der Einwand, das Berufungsgericht habe zu Unrecht ausgeführt, dass bei der Forderung von Leistungen für den Verein und das Institut strafbare Handlungen begangen worden seien. Der Verwaltungsgerichtshof hat das strafrechtlich relevante Verhalten, auf das er seine Beurteilung der Unwürdigkeit des Klägers stützt, im Tatbestand des angegriffenen Urteils im Einzelnen dargelegt und im Einklang mit den Feststellungen im Strafbefehl strafrechtlich bewertet (Urteilsabdruck Rn. 4 bis Rn. 7). Das Einwerben von Drittmitteln für den Verein und das Forschungsinstitut hat er allein unter dem Gesichtspunkt der Untreue (§ 266 Abs. 1 StGB) in den Blick genommen; auf eine Vorteilsannahme (§ 331 Abs. 1 StGB) hat er ebenso wie der Strafbefehl nicht abgestellt.

b) Die weiter aufgeworfene Frage,

ab welchem Schweregrad, bezogen auf die strafrechtliche Sanktion, ein Fehlverhalten des Arztes, das keinen unmittelbaren Berufsbezug aufweist, das Tatbestandsmerkmal der Unwürdigkeit erfüllt,

rechtfertigt ebenfalls nicht die Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist geklärt, dass Anlass für den Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit nur ein schwerwiegendes Fehlverhalten sein kann, das geeignet ist, das Vertrauen der Öffentlichkeit in den Berufsstand nachhaltig zu erschüttern, bliebe das Verhalten für den Fortbestand der Approbation folgenlos (vgl. z.B. Beschlüsse vom 28. Januar 2003 - BVerwG 3 B 149.02 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 107 S. 15 und vom 27. Januar 2011 - BVerwG 3 B 63.10 - NJW 2011, 1830 <1831>). Ob ein solches gravierendes Fehlverhalten vorliegt, hängt entscheidend von den Umständen des Einzelfalls ab und entzieht sich einer weiteren fallübergreifenden Klärung. Ein Rechtssatz des Inhalts, dass das Merkmal der Berufsunwürdigkeit die Verhängung eines bestimmten Mindeststrafmaßes voraussetzt, lässt sich jedenfalls nicht aufstellen.

c) Mit der Frage,

ob bei der gerichtlichen Prüfung des Tatbestandsmerkmals der Unwürdigkeit und seiner eigenständigen Bewertung auch auf Sachverhalte abgestellt werden kann, die nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens entstanden sind, aber die Annahme der Unwürdigkeit ausschließen,

zeigt die Beschwerde gleichfalls keinen grundsätzlichen Klärungsbedarf auf. Die damit aufgeworfene Frage nach dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Berufsunwürdigkeit als Voraussetzung für den Widerruf der Approbation ist bereits hinreichend beantwortet. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kommt es für die Beurteilung der Widerrufsvoraussetzungen auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens an (Beschlüsse vom 14. April 1998 - BVerwG 3 B 95.97 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 100, vom 25. Februar 2008 - BVerwG 3 B 85.07 - juris Rn. 16 und vom 27. Oktober 2010 - BVerwG 3 B 61.10 - juris Rn. 8; vgl. auch Urteil vom 28. April 2010 - BVerwG 3 C 22.09 - BVerwGE 137, 1 <2> Rn. 11 ). Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gebietet nicht, auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen. Die Lebensführung und berufliche Entwicklung des Betroffenen nach Abschluss des behördlichen Widerrufsverfahrens sind in einem Verfahren auf Wiedererteilung der Approbation zu berücksichtigen. Zudem sieht § 8 BÄO die Möglichkeit vor, zunächst eine Erlaubnis zur erneuten Ausübung des ärztlichen Berufs zu erhalten (vgl. Urteil vom 16. September 1997 - BVerwG 3 C 12.95 - BVerwGE 105, 214 <222>; Beschluss vom 23. Oktober 2007 - BVerwG 3 B 23.07 - juris Rn. 6). Zusätzlichen Klärungsbedarf legt die Beschwerde nicht dar.

d) Auch die von dem Kläger aufgeworfene Frage,

ob es mit Art. 3 GG vereinbar ist, dass die tatsächlichen Feststellungen in einem Strafbefehl nicht für ein Disziplinarverfahren, aber für ein ordnungsrechtliches Verfahren herangezogen werden können,

verleiht der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung. Der Kläger sieht Klärungsbedarf im Hinblick auf die Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts vom 21. Februar 2002 - BVerwG 2 WD 40.01 - (Buchholz 236.1 § 17 SG Nr. 37), wonach die tatsächlichen Feststellungen eines rechtskräftigen Strafbefehls keine Bindungswirkung für das gerichtliche Disziplinarverfahren entfalten. Daraus lässt sich hier indes schon deshalb nichts für eine verfahrensmäßige Ungleichbehandlung gewinnen, weil auch der Verwaltungsgerichtshof nicht von einer Bindungswirkung ausgegangen ist. Er hat vielmehr im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats angenommen, dass die in einem rechtskräftigen Strafbefehl enthaltenen tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen regelmäßig zur Grundlage der gerichtlichen Beurteilung der Widerrufsvoraussetzungen gemacht werden dürfen, soweit sich nicht gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit solcher Feststellungen ergeben (vgl. Urteil vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 - NJW 2003, 913 <916>; Beschluss vom 6. März 2003 - BVerwG 3 B 10.03 - juris Rn. 2).

e) Die daran anschließende Frage,

ob gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit bereits dann vorliegen, wenn der Kläger konkrete Tatsachenfeststellungen substantiiert in Frage stellt unter Hinweis darauf, dass das Akzeptieren des Strafbefehls gerade kein Geständnis der darin enthaltenen Vorwürfe beinhaltet,

rechtfertigt die Durchführung des Revisionsverfahrens ebenfalls nicht. Sollte die Beschwerde über den genannten Hinweis hinaus zugrunde legen wollen, dass "konkrete Tatsachenfeststellungen substantiiert in Frage" gestellt sind, würde sich die Frage in einem Revisionsverfahren so nicht stellen. Dass der Kläger den Strafbefehl in dieser Weise angegriffen hätte, hat der Verwaltungsgerichtshof nicht festgestellt. Zielt die Frage hingegen darauf ab, ob der Hinweis auf ein fehlendes Geständnis für sich gesehen gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit der Feststellungen im Strafbefehl begründet, lässt sie sich anhand des Senatsurteils vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 (a.a.O.) ohne Weiteres beantworten. Aus der dortigen Bezugnahme auf den Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 12. Januar 1977 - BVerwG 7 B 190.76 - (Buchholz 442.10 § 4 StVG Nr. 51 S. 45) ergibt sich, dass gewichtige Zweifel an der Richtigkeit der Feststellungen im Strafbefehl bestehen, wenn Wiederaufnahmegründe im Sinne des § 359 StPO vorliegen, namentlich im Falle der Beibringung neuer Tatsachen oder Beweismittel, die eine für den Betroffenen günstigere strafrechtliche Entscheidung zu begründen geeignet sind. Es bedarf demzufolge der Darlegung substantiierter, nachprüfbarer Umstände, die eine Unrichtigkeit der im Strafbefehl getroffenen Feststellungen belegen könnten (Urteil vom 26. September 2002 a.a.O.). Danach liegt auf der Hand, dass ein pauschales Bestreiten des zur Last gelegten Sachverhalts oder der bloße Hinweis, mit dem Akzeptieren des Strafbefehls sei kein Geständnis verbunden, nicht genügen, um das Vorliegen gewichtiger Anhaltspunkte zu bejahen und eine Verwertbarkeit der Feststellungen im Strafbefehl auszuschließen.

Die Ausführungen des Klägers zu § 128 VwGO, § 529 Abs. 1 ZPO sind nicht zielführend. Aus jenen Bestimmungen lässt sich für die hier aufgeworfene Frage nichts ableiten, weil sie einen anders gelagerten rechtlichen Zusammenhang betreffen. Fehl gehen auch die Folgerungen, die die Beschwerde aus dem Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 16. September 1986 - BVerwG 1 B 143.86 - (Buchholz 402.24 § 10 AuslG a.F. Nr. 112) ziehen will. Darin ist mit Blick auf § 10 Abs. 1 Nr. 2 AuslG a.F. ausgeführt, dass sich die Ausländerbehörde bei der Entscheidung über die Ausweisung eines verurteilten Ausländers auf die tatsächlichen Feststellungen des Strafgerichts stützen darf, es sei denn, es drängt sich eine weitere Aufklärung auf, z. B weil die Behörde eine für ihre Entscheidung erhebliche, aber strittige Tatsache ausnahmsweise besser als das Strafgericht oder die Strafverfolgungsbehörden aufklären kann. Der Kläger schließt daraus, wenn das Strafgericht wie im Strafbefehlsverfahren von vornherein keine Gelegenheit zu einer eigenen Tatsachenaufklärung habe, sei zwingend davon auszugehen, dass Verwaltungsbehörde und Verwaltungsgericht den Sachverhalt besser aufklären könnten. Die Annahme geht fehl. Sie geht daran vorbei, dass der Strafbefehl - wenngleich in einem summarischen Verfahren - gleichwohl aufgrund einer tatsächlichen und rechtlichen Prüfung durch das Strafgericht (§§ 407, 408 StPO) ergeht und seinem Erlass eine Tatsachenaufklärung durch die Staatsanwaltschaft vorangeht (§ 160, § 407 Abs. 1 Satz 2 StPO).

2. Ohne Erfolg beruft sich der Kläger auf den Zulassungsgrund der Divergenz im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 2 VwGO.

Er sieht einen Widerspruch zwischen der Formulierung in dem angegriffenen Urteil, der mit dem Approbationswiderruf bewirkte Eingriff in die Freiheit der Berufswahl sei nur zum Schutz "wichtiger" Gemeinschaftsgüter statthaft, und den Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts im Urteil vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 - (a.a.O.), wonach ein Berufsverbot nur zum Schutz "besonders wichtiger" Gemeinschaftsgüter statthaft ist. Entgegen dem Beschwerdevorbringen lässt die Formulierung des Verwaltungsgerichtshofs nicht auf eine unrichtige Interpretation des Gewährleistungsgehalts von Art. 12 Abs. 1 GG oder eine fehlerhafte Anwendung der verfassungsrechtlichen Maßstäbe für die Rechtfertigung eines Eingriffs in die Berufswahlfreiheit schließen. Das Bundesverfassungsgericht verwendet selbst in entsprechenden Zusammenhängen den Maßstab der "wichtigen" Gemeinschaftsgüter (vgl. Beschluss vom 2. März 1977 - 1 BvR 124/76 - BVerfGE 44, 105 <117>; Kammerbeschluss vom 28. August 2007 -1 BvR 1098/07 - BVerfGK 12, 72; ferner Kammerbeschlüsse vom 23. November 2009 - 1 BvR 2709/09 - BayVBl 2010, 275 und vom 8. April 2010 - 1 BvR 2709/09 - NJW 2010, 2268). Zudem ist nicht ersichtlich, dass der Verwaltungsgerichtshof mit der Formulierung "wichtige Gemeinschaftsgüter" anstelle von "besonders wichtige Gemeinschaftsgüter" eine inhaltliche Abstufung zum Ausdruck bringen wollte. Das angegriffene Urteil stellt im Rahmen der Subsumtion unter der Merkmal der Unwürdigkeit darauf ab, das das Ansehen und Vertrauen in die Ärzteschaft ein Element des wichtigen Gemeinschaftsgutes der Volksgesundheit ist, das vor Gefährdungen zu schützen ist. Die anschließenden Ausführungen verdeutlichen, dass der Verwaltungsgerichtshof den Begriff der Volksgesundheit im Sinne von Gesundheitsschutz und einer funktionsfähigen Gesundheitsversorgung versteht (vgl. Urteilsabdruck S. 11 Rn. 30). Damit geht er von demselben Schutzgut aus wie das Bundesverwaltungsgericht in der von der Beschwerde herangezogenen Entscheidung vom 26. September 2002 (vgl. a.a.O. S. 914).

3. Auch die weiteren nach § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO geltend gemachten Verfahrensfehler liegen nicht vor.

a) Die Rüge, das Berufungsgericht habe gegen die ihm obliegende Sachaufklärungspflicht verstoßen, weil es von einer Beweiserhebung zur Frage der Kenntnis des Klägers von den berufsrechtlichen Konsequenzen eines Schuldeingeständnisses im Strafbefehl abgesehen habe, greift nicht durch. Der Verwaltungsgerichtshof hat darauf abgestellt, dass der Kläger ohne Einschränkung sein Einverständnis mit der Strafbefehlslösung sowie der darin verhängten Strafe erklärt habe, und dass es unter diesen Umständen nicht auf die von ihm vorgebrachten Bedenken gegen die strafrechtliche Beurteilung des im Wesentlichen eingeräumten Sachverhalts ankomme. Dem Umstand, ob dem Kläger die möglichen berufsrechtlichen Konsequenzen im Einzelnen bekannt gewesen sind, hat das Berufungsgericht vor diesem Hintergrund ausdrücklich keine Entscheidungsrelevanz beigemessen. Danach ist ein Aufklärungsmangel nicht feststellbar. Die Pflicht zur Sachaufklärung verlangt nicht, dass das Gericht Ermittlungen anstellt, auf deren Ergebnis es nach seiner - insoweit maßgeblichen - materiellrechtlichen Auffassung für den Ausgang des Rechtsstreits nicht ankommt (vgl. Beschlüsse vom 29. März 2010 und vom 22. März 2010 a.a.O.).

Soweit das Beschwerdevorbringen mit Blick auf den in Bezug genommenen Beschluss des Senats vom 25. Februar 2008 - BVerwG 3 B 85.07 - als Divergenzrüge zu verstehen sein sollte, führte auch dies nicht zu einer Zulassung der Revision. Dem Senatsbeschluss lässt sich kein Rechtssatz des Inhalts entnehmen, dass die Kenntnis des Betroffenen von den drohenden berufsrechtlichen Folgen eines rechtskräftigen Strafbefehls Voraussetzung ist, um die Feststellungen des Strafbefehls zur Grundlage im Approbationswiderrufsverfahren machen zu können.

b) Der Kläger sieht ein Ermittlungsdefizit ferner darin, dass der Verwaltungsgerichtshof die Tatsachenfeststellungen des Strafbefehls seiner Entscheidung zugrunde gelegt habe, obwohl gewichtige Anhaltspunkte für deren Unrichtigkeit vorgetragen worden seien. Die Rüge greift ebenfalls nicht durch. Das Berufungsgericht hat entgegen dem Beschwerdevorbringen nicht angenommen, dass der Kläger ein Geständnis abgelegt habe, denn es hat berücksichtigt, dass der Kläger die strafrechtliche Beurteilung seines im Strafbefehl in den Blick genommenen Verhaltens nicht teilt. Allerdings hat es darauf abgestellt, dass der Kläger den im Strafbefehl dargestellten Sachverhalt im Wesentlichen eingeräumt habe. Das begegnet keinen verfahrensrechtlichen Bedenken. Der Verwaltungsgerichtshof ist in Übereinstimmung mit der Aktenlage davon ausgegangen, dass der Kläger sein Einverständnis mit der Strafbefehlslösung erklärt hat, ohne dies mit Einschränkungen zu versehen und mit dem ausdrücklichen Hinweis auf eine eingehende Rücksprache mit seinen Prozessbevollmächtigten. Vor diesem Hintergrund bedurfte es, wie der Verwaltungsgerichtshof zutreffend ausführt, besonderer Umstände - wie etwa des Vorliegens eines strafrechtlichen Wiederaufnahmegrundes -, um die tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen im Strafbefehl zu entkräften und begründeten Anlass zu weiterer Sachaufklärung zu geben. Dass solche Umstände vorgelegen hätten, zeigt der Kläger (auch) mit der Beschwerde nicht auf.

Das gilt auch in Ansehung seines Vorbringens zum strafrechtlichen Tatkomplex der Honorarzahlungen. Die im Strafbefehl angenommene Verknüpfung der von dem Kläger entgegengenommenen Zuwendungen (Vortragshonorare) von Pharmaunternehmen mit seiner Tätigkeit als Chefarzt einer Spezialabteilung auf dem Gebiet der klinischen Diabetologie ist darauf gestützt, dass den beteiligten Firmen die Chefarztstellung bekannt war, ihnen an der Verwendung ihrer Produkte in der von dem Kläger geleiteten Abteilung gelegen war und sie - im Sinne eines Gegenseitigkeitsverhältnisses (vgl. BGH, Urteil vom 14. Oktober 2008 - 1 StR 260/08 - BGHSt 53, 6 ; OLG Karlsruhe, Beschluss vom 27. April 2010 - 2 (7) Ss 173/09-AK 101/09 - NStZ 2011, 164) - mit den Zuwendungen auf ein generelles Wohlwollen des Klägers abzielten. Die Staatsanwaltschaft hat ihrem Antrag auf Erlass des Strafbefehls einen umfangreichen Vermerk zur Strafbarkeit des Klägers beigefügt und darin auch die Ermittlungsergebnisse, Beweismittel und rechtlichen Herleitungen im Einzelnen erläutert (vgl. Beiakte Bd. 4, vor 1, Bl. 44 ff.). Angesichts dessen ist der pauschale Einwand der Beschwerde, eine Klärung im Rahmen der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen habe nicht stattgefunden, insbesondere sei keine Befragung der Verantwortlichen der zuwendenden Pharmafirmen erfolgt, nicht geeignet, ein Ermittlungsdefizit im berufungsgerichtlichen Verfahren zu belegen. Hierzu hätte es konkreter, über eine bloße Behauptung hinausgehender Anhaltspunkte bedurft, dass die vom Kläger vermisste weitere Sachaufklärung zu Zweifeln an den Feststellungen der Staatsanwaltschaft geführt hätte. Aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 16. Januar 1991 -1 BvR 1326/90 - (NJW 1991, 1530) ergibt sich nichts Abweichendes. Dort ging es um die Verwertbarkeit eines Einstellungsbeschlusses nach § 153a Abs. 2 StPO, dem andere Rechtswirkungen zukommen als einem rechtskräftigen Strafbefehl.

Ein Verfahrensfehler wird auch mit den Ausführungen der Beschwerde zum angeblichen Fehlverständnis des Verwaltungsgerichtshofs bei den auf Seite 3 des angegriffenen Urteils angesprochenen 24 Fällen der Vorteilsannahme nicht schlüssig dargetan. Das Vorbringen bezeichnet bereits nicht die Aufklärungsmaßnahme, die sich dem Berufungsgericht hätte aufdrängen sollen. Abgesehen davon lässt sich aus der beanstandeten Formulierung nicht ableiten, dass das Gericht anstelle des Delikts der Vorteilsannahme vom Vorwurf des Betrugs ausgegangen wäre.

c) Schließlich macht der Kläger ohne Erfolg geltend, das angegriffene Urteil verletze die Denkgesetze, indem es zunächst ausführe, dass eine eigenständige Prüfung der Tatsachenfeststellungen im Strafbefehl vorzunehmen sei, sodann aber die Feststellungen ungeprüft seiner Entscheidung zugrunde lege. Der darin von der Beschwerde gesehene Widerspruch besteht nicht. Der Verwaltungsgerichtshof hat darauf abgestellt, dass er eigenständig zu beurteilen habe, ob sich aus dem strafrechtlichen Verfahren hinreichende Schlussfolgerungen für das Vorliegen der Widerrufsvoraussetzungen ergeben. Davon zu trennen ist die hieran anschließende Frage, in welcher Form die Feststellungen im Strafbefehl verwertet werden dürfen. Letzteres hat das Berufungsgericht - wie dargelegt verfahrensfehlerfrei - dahingehend beantwortet, dass es die Richtigkeit der Feststellungen annehmen und sie zur Grundlage der Beurteilung der Berufsunwürdigkeit machen durfte. Sodann hat der Verwaltungsgerichtshof geprüft, ob dieser strafrechtliche Sachverhalt die Folgerung rechtfertigt, der Kläger habe sich als unwürdig zur weiteren Ausübung des ärztlichen Berufs erwiesen.

Der Kläger ist Arzt. Mit rechtskräftigem Strafbefehl wurde gegen ihn eine Geldstrafe in Höhe von 270 Tagessätzen zu je 180 € wegen Betrugs in 272 zusammenhängenden Fällen verhängt. Dem lag der Vorwurf zugrunde, bestimmte Leistungen gegenüber Privatpatienten mit einem zu hohen Gebührensatz abgerechnet zu haben. Der Beklagte widerrief daraufhin die Approbation des Klägers wegen Unzuverlässigkeit und Unwürdigkeit. Die dagegen geführte Klage ist in der Berufungsinstanz abgewiesen worden. Gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des Berufungsgerichts richtet sich die Beschwerde des Klägers.

Die Beschwerde hat keinen Erfolg. Der Rechtssache kommt die mit der Beschwerde und dem weiteren Schriftsatz vom 20. Oktober 2010 geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO nicht zu.

Die vom Kläger aufgeworfene Frage nach der Zulässigkeit einer "Doppelahndung" (III.1.a und c der Beschwerde) stellt sich nicht, weil der Widerruf der Approbation keine (weitere) Bestrafung des Klägers, sondern eine Maßnahme zur Abwehr der Gefahren darstellt, die von der Tätigkeit eines unzuverlässigen oder zur Berufsausübung unwürdigen Arztes ausgehen. Eine Maßregel der Besserung und Sicherung im Sinne des § 70 StGB, die die vom Kläger angeführte Frage eines berufsrechtlichen "Überhangs" aufwerfen könnte, ist im Strafverfahren nicht angeordnet worden.

Soweit der Kläger angesichts der strikten Rechtsfolge des § 5 Abs. 2 BÄO die Frage der Verhältnismäßigkeit der Regelung aufwirft (III.1.b, d und e der Beschwerde), besteht ebenfalls kein grundsätzlicher Klärungsbedarf. Es ist bereits geklärt, dass dem mit dem Widerruf bewirkten Eingriff in die Berufsfreiheit schon bei der Auslegung des Begriffs der Unzuverlässigkeit hinreichend Rechnung getragen werden muss, um das Übermaßverbot zu wahren. Der Widerruf ist im Lichte des Art. 12 Abs. 1 GG nur dann gerechtfertigt, wenn der mit dem Ausschluss des Betroffenen von einer weiteren Berufsausübung bezweckten Abwehr von Gefahren für das Gemeinwohl ein Gewicht zukommt, das in einem angemessenen Verhältnis zu der Schwere des damit verbundenen Grundrechtseingriffs steht. Andernfalls kommen nur unterhalb der Schwelle des Widerrufs liegende berufsrechtliche Maßnahmen in Betracht. Sind danach die Voraussetzungen für einen Widerruf erfüllt, so ergibt sich die Verhältnismäßigkeit aus der vom Gesetzgeber selbst getroffenen Wertung (vgl. nur Urteil vom 28. April 2010 - BVerwG 3 C 22.09 - NJW 2010, 2901 ). Das hat das Berufungsgericht nicht verkannt, sondern hat in den Entscheidungsgründen sowie durch Bezugnahme auf die entsprechenden Ausführungen im Widerrufsbescheid die Umstände des Einzelfalls, namentlich die Höhe des angerichteten Schadens, die Länge des Zeitraums, in denen es zu den betrügerischen Abrechnungen gekommen ist, sowie die Gründe für die Beendigung dieser Handlungen in den Blick genommen und dabei gleichfalls entlastende Umstände bedacht, ihnen aber kein maßgebliches Gewicht beigemessen. Vor diesem Hintergrund trifft die mit den betreffenden Fragen unterstellte Annahme des Klägers, das Berufungsgericht habe besondere persönliche Umstände unberücksichtigt gelassen und nicht im Einzelfall geprüft, ob der Widerruf erforderlich ist, nicht zu. Gleiches gilt für die Annahme des Klägers, das Berufungsgericht habe allein wegen der Möglichkeit einer späteren Wiedererteilung der Approbation deren Widerruf bei jedweder strafrechtlichen Verurteilung (generell) für verhältnismäßig erachtet.

Die vom Kläger aufgeworfene Frage, welche Anforderungen an die bei einem Widerruf wegen Unzuverlässigkeit erforderliche Prognose zu stellen sind (III.1.f der Beschwerde), führt ebenfalls nicht auf eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache. Der Kläger unterstellt, das Berufungsgericht habe ohne jede substantielle Begründung apodiktisch behauptet, nach einer strafrechtlichen Verurteilung wegen Abrechnungsbetrugs sei der Arzt stets unzuverlässig. Eine solche These hat das Berufungsgericht nicht aufgestellt. Auch verstanden als Frage nach den allgemeinen Anforderungen an die gebotene Prognoseentscheidung besteht kein weiterer Klärungsbedarf. Es ist bereits geklärt, dass die Unzuverlässigkeit im Sinne der Ermächtigungsgrundlage Tatsachen erfordert, die die Annahme rechtfertigen, der Arzt werde in Zukunft die Vorschriften und Pflichten nicht beachten, die sein Beruf mit sich bringt. Für diese Prognose kommt es darauf an, ob der Betreffende nach den gesamten Umständen des Falles willens oder in der Lage sein wird, künftig seine beruflichen Pflichten zuverlässig zu erfüllen. Maßgeblich ist dafür die jeweilige Situation des Arztes im Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung sowie sein vor allem durch die Art, die Schwere und die Zahl der Verstöße gegen die Berufspflichten manifest gewordener Charakter (Urteil vom 28. April 2010 a.a.O. Rn. 10 m.w.N.). Von diesen Grundsätzen ist auch das Berufungsgericht ausgegangen. Ob seine konkreten Erwägungen zur Gefahrenprognose - wie der Kläger meint - unsubstantiiert sind und die getroffene Feststellung nicht tragen, ist keine Frage von grundsätzlicher Bedeutung. Nur ergänzend sei darauf hingewiesen, dass das Berufungsgericht entgegen der Annahme des Klägers nicht schematisch aus der Straftat auf eine ungünstige Prognose geschlossen hat, sondern neben den Umständen der Tat berücksichtigt hat, dass der Kläger im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung, in dem er nach Aufgabe seiner privatärztlichen Tätigkeit nur noch tätig ist, nach wie vor mit Abrechnungen zu tun hat.

Die vom Kläger aufgeworfene Frage nach der Bedeutung generalpräventiver Aspekte bei dem Widerruf einer Approbation wegen Unzuverlässigkeit (III.1.g der Beschwerde) stellt sich nicht, weil das Berufungsgericht den Widerruf nicht - auch nicht (wie der Kläger meint) unausgesprochen - mit solchen Aspekten gerechtfertigt hat. Auf die dahingehende Argumentation des Beklagten in der Berufungsbegründung kommt es nicht an.

Die auf den Widerrufsgrund der Unwürdigkeit bezogenen Fragen des Klägers (III.1.h, i, j und k der Beschwerde) sind nicht entscheidungserheblich. Das Berufungsgericht hat darauf nur ergänzend abgestellt. Das Urteil wird selbständig getragen von der Annahme, dass der Kläger unzuverlässig zur weiteren Ausübung des ärztlichen Berufs ist. Soweit der Kläger in diesem Zusammenhang geltend macht, der Begriff der Unzuverlässigkeit sei "völlig unbestimmt", trifft der Vorwurf nicht zu. Unter welchen Voraussetzungen einem Arzt die notwendige Zuverlässigkeit zur Ausübung seines Berufs fehlt, ist in der Rechtsprechung hinreichend geklärt (s.o.). Gleiches gilt im Übrigen für den Begriff der Unwürdigkeit.

Nicht weiter klärungsbedürftig ist die vom Kläger aufgeworfene Frage nach dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Widerrufs der Approbation (III.1.l der Beschwerde). Die Annahme des Berufungsgerichts, es sei auf den Abschluss des Verwaltungsverfahrens abzustellen, entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats (s.o.). Dagegen bringt der Kläger keine durchgreifenden Gründe vor. Insbesondere beruht diese Rechtsprechung nicht auf der Erwägung, dass sich ein Betroffener, der sich gegen den Widerruf wehrt, keine Vorteile gegenüber einem einsichtigen Betroffenen verschaffen soll, sondern maßgeblich auf dem Umstand, dass das Gesetz die Möglichkeit der Wiedererteilung der Approbation vorsieht und der Widerruf deshalb eine Zäsur bildet, durch die eine Berücksichtigung nachträglicher Umstände dem Wiedererteilungsverfahren zugewiesen wird. Das zwingt einen Betroffenen entgegen der Annahme des Klägers keineswegs dazu, unmittelbar nach dem Abschluss des behördlichen Widerrufsverfahrens einen Antrag auf Wiedererteilung zu stellen. Ein Wohlverhalten nach Widerruf der Approbation ist bei einer späteren Entscheidung über die Wiedererteilung unabhängig davon berücksichtigungsfähig, ob es vor oder nach Stellung eines Antrags auf Wiedererteilung erfolgt ist. Ob als Bewährungszeit für eine spätere Wiedererteilung nur der Zeitraum ab Bestandskraft des Widerrufs in Betracht kommt mit der Folge, dass ein Betroffener durch die Inanspruchnahme von Rechtsschutz "bestraft" werde (III.1.m der Beschwerde), betrifft nicht die Rechtmäßigkeit des Widerrufs.

Die Bedeutung der Aufgabe der selbständigen Tätigkeit durch den Kläger (III.1.n der Beschwerde) wirft keine fallübergreifenden Fragen auf. Das Berufungsgericht hat diesen bereits vor dem Widerruf der Approbation eingetretenen Umstand in den Blick genommen, ihm aber unter anderem deshalb kein maßgebliches Gewicht beigemessen, weil das Verhalten unter dem Eindruck des Strafverfahrens und des berufsrechtlichen Verfahrens erfolgt sei. Das betrifft allein die tatrichterliche Überzeugungsbildung im Einzelfall.

Der Kläger wendet sich gegen den Widerruf seiner Approbation als Arzt. Er war langjähriger Chefarzt in einer städtischen Klinik. Daneben betätigte er sich wissenschaftlich, u.a. im Rahmen eines Forschungsinstituts, das Räume in der Klinik unterhielt. Mit seit 16. April 2008 rechtskräftigem Strafbefehl verhängte das Amtsgericht München gegen den Kläger eine zur Bewährung ausgesetzte Gesamtfreiheitsstrafe von elf Monaten sowie eine Gesamtgeldstrafe von 330 Tagessätzen zu je 120 € wegen mehrerer Fälle der Vorteilsannahme, wegen Untreue und wegen mehrfachen mittäterschaftlichen (versuchten und vollendeten) Betrugs. Ihm wurde zur Last gelegt, im Jahr 1999 zur Finanzierung des Betriebsausflugs seiner Klinikabteilung Zuwendungen von verschiedenen Pharmafirmen erbeten und angenommen zu haben sowie seit dem Jahr 2000 in zahlreichen Fällen Vortragshonorare von Pharmaunternehmen erhalten zu haben, jeweils ohne erforderliche Genehmigung der Klinikleitung. Zudem wurde ihm vorgeworfen, im Jahr 2002 die Feier seines Geburtstags mit Drittmitteln finanziert zu haben, die dem Forschungsinstitut für die Durchführung einer Fachtagung zur Verfügung gestellt worden waren. Ein weiterer Tatkomplex betraf die Abrechnung überhöhter Reisekosten gegenüber Pharmafirmen mittels Scheinrechnungen. Die Regierung von Oberbayern widerrief mit Bescheid vom 2. September 2008 die Approbation des Klägers unter anderem wegen Unwürdigkeit. Die dagegen erhobene Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben.

Die auf sämtliche Zulassungsgründe nach § 132 Abs. 2 VwGO gestützte Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Berufungsurteil ist unbegründet.

1. Der Rechtssache kommt die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO nicht zu.

a) Die von dem Kläger als klärungsbedürftig bezeichneten Fragen,

ob es mit Art. 5 Abs. 3 GG vereinbar ist, wenn ein - unterstelltes - Vergehen als Wissenschaftler, das aus verfassungsrechtlichen Gründen und mangels ordnungsrechtlicher Rechtsgrundlage nicht mit einem "Berufsverbot" sanktioniert werden kann, mittelbar durch die Untersagung der Ausübung eines weiteren Berufs als Arzt (durch Widerruf der Approbation) sanktioniert wird,

ob es mit Art. 3 GG vereinbar ist, dass Wissenschaftler ohne ausgeübten Zweitberuf mangels ordnungsrechtlicher Sanktionstatbestände ihren Beruf als Wissenschaftler ohne berufsrechtliche Sanktion weiter ausüben können, während Wissenschaftler mit einem berufsrechtlich geregelten Zweitberuf in diesem Zweitberuf eine Sanktion für ein Fehlverhalten als Wissenschaftler hinnehmen müssen,

ob es mit dem im Rechtsstaatsprinzip wurzelnden Grundsatz der Widerspruchsfreiheit der Rechtsordnung vereinbar ist, dass trotz - unterstellter - strafrechtlich relevanter Vergehen als Wissenschaftler, für dessen Berufsausübung keine Approbation erforderlich ist, der Beruf als Wissenschaftler weiter ausgeübt werden kann, während die ärztliche Tätigkeit, in deren unmittelbaren Rahmen unstreitig kein Fehlverhalten vorlag, nicht mehr ausgeübt werden darf,

und

ob bei der Auslegung des Tatbestandsmerkmals der Unwürdigkeit berücksichtigt werden muss, dass der Gesetzgeber Fehlverhalten als Wissenschaftler aus verfassungsrechtlichen Gründen bewusst keiner berufsrechtlichen Sanktion unterworfen hat und damit nicht für sanktionierbar hält, sodass dieses Verhalten auch nicht mittelbar bei Ausübung eines weiteren Berufs sanktioniert werden darf,

würden sich im angestrebten Revisionsverfahren nicht stellen. Sie gehen von der Prämisse aus, dass das strafrechtlich geahndete Verhalten sich ausschließlich auf den Beruf des Wissenschaftlers und nicht auf den des Arztes bezieht. Das geht an den tatsächlichen Feststellungen des Berufungsgerichts vorbei, das einen Bezug zur ärztlichen Berufstätigkeit des Klägers ausdrücklich bejaht hat. Der Verwaltungsgerichtshof hat darauf abgestellt, dass es sich bei den im Strafbefehl zugrunde gelegten strafbaren Handlungen um mit der ärztlichen Tätigkeit in Zusammenhang stehendes und daher berufsbezogenes Verhalten handelt. Demzufolge kann keine Rede davon sein, dass - wie die Beschwerde unterstellt - mit dem Widerruf der ärztlichen Approbation des Klägers ein Fehlverhalten als Wissenschaftler sanktioniert würde, indem auf den zusätzlich ausgeübten Beruf als Arzt ausgewichen und dieser untersagt werde. Soweit die Beschwerde sinngemäß in Frage stellt, dass eine Berufsunwürdigkeit nach § 5 Abs. 2 Satz 1, § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO (auch) durch ein Verhalten begründet werden kann, das die ärztliche Pflicht gegenüber dem Patienten nicht betrifft, ist dies in der Rechtsprechung des Senats im gegenteiligen Sinne geklärt (Beschluss vom 28. August 1995 - BVerwG 3 B 7.95 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 91 m.w.N.).

An die Tatsachenfeststellung der Vorinstanz ist der Senat gebunden (§ 137 Abs. 2 VwGO), weil hiergegen durchgreifende Verfahrensrügen im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO nicht erhoben sind. Ohne Erfolg macht der Kläger geltend, der Verwaltungsgerichtshof habe gegen die Sachaufklärungspflicht nach § 86 VwGO verstoßen, weil er von einer Beweiserhebung zur Frage des Berufsbezugs des strafrechtlich relevanten Fehlverhaltens abgesehen habe. Der Kläger meint, dass das im Strafbefehl vorgeworfene Fehlverhalten keine auch nur mittelbare Verbindung zu dem Arzt-/Patientenverhältnis aufweise und deshalb nicht als arztberufsspezifisch angesehen werden könne mit der Folge, dass keine Berufsunwürdigkeit vorliege. Damit beanstandet er der Sache nach eine unrichtige Sachverhaltswürdigung durch den Verwaltungsgerichtshof. Darauf kann die Aufklärungsrüge aber nicht gestützt werden. Der Umfang der Aufklärungspflicht bestimmt sich anhand der materiellen Rechtsauffassung des Tatsachengerichts (stRspr, vgl. Beschlüsse vom 29. März 2010 - BVerwG 3 PKH 11.09 (3 B 70.09) - ZOV 2010, 150 und vom 22. März 2010 - BVerwG 2 B 6.10 - juris Rn. 6 m.w.N). Der Verwaltungsgerichtshof hat angenommen, der Begriff der Unwürdigkeit sei daran gebunden, ob ein bestimmtes Verhalten eines Arztes mit dem gesamten Berufsbild und den Vorstellungen übereinstimme, die die Bevölkerung allgemein mit der Persönlichkeit des Arztes verbinde. Von einem Arzt erwarte man nicht nur eine sorgfältige Behandlung der Patienten, sondern auch eine sonst in jeder Hinsicht einwandfreie Berufsausübung. Die ordnungsgemäße Ausübung des ärztlichen Berufs im Sinne von § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO umfasse daher nicht nur eine fachlich beanstandungsfreie Behandlung des Patienten, sondern auch die Einhaltung der sonstigen ärztlichen Berufspflichten, wozu auch die Pflicht gehöre, im Rahmen der Tätigkeit als Arzt keine Straftaten zu begehen. Von diesem Rechtsstandpunkt aus musste sich das Berufungsgericht nicht zu der von der Beschwerde vermissten Sachverhaltsermittlung veranlasst sehen, weil es die erforderlichen Feststellungen dem rechtskräftigen Strafbefehl entnehmen konnte.

Erfolglos wendet der Kläger in diesem Zusammenhang ein, das angegriffene Urteil nehme eine irreführende Vermengung seiner ärztlichen und seiner wissenschaftlichen Tätigkeit vor, indem es ausführe, er habe sich in seiner Funktion als Spezialist für Diabetes und Chefarzt als Angehöriger des Vorstandes des Vereins bzw. des Instituts für Diabetes-Forschung von Pharmaunternehmen Zuwendungen geben lassen. Auch hiermit kritisiert der Kläger die Tatsachen- und Beweiswürdigung des Berufungsgerichts. Weil die tatrichterliche Würdigung grundsätzlich dem sachlichen Recht zuzuordnen ist, kann ein Angriff hiergegen regelmäßig keinen Verfahrensmangel im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO bezeichnen. Dass die Würdigung des Verwaltungsgerichtshofs wegen unvollständiger oder aktenwidriger Verwertung des Prozessstoffes oder wegen denkfehlerhafter tatsächlicher Schlussfolgerungen verfahrensfehlerhaft wäre, legt die Beschwerde nicht dar. Die Formulierung des Berufungsgerichts greift eine entsprechende Passage in den Gründen des angefochtenen Widerrufsbescheids auf (dort S. 3, zweiter Absatz) und knüpft offenkundig an die einleitenden Feststellungen im Strafbefehl an (dort S. 1 bis S. 3, zweiter Absatz). Aus den Darstellungen im Strafbefehl ergibt sich ohne Weiteres ein enger Zusammenhang der Tätigkeit des Klägers als Spezialist auf dem Gebiet der Diabetologie und Chefarzt der entsprechenden medizinischen Spezialabteilung im Städtischen Klinikum M.-S. mit seiner wissenschaftlichen Betätigung im Bereich der Diabetesforschung, namentlich als Vorstandsmitglied des Trägervereins des Instituts für Diabetesforschung.

Fehl geht der Einwand, das Berufungsgericht habe zu Unrecht ausgeführt, dass bei der Forderung von Leistungen für den Verein und das Institut strafbare Handlungen begangen worden seien. Der Verwaltungsgerichtshof hat das strafrechtlich relevante Verhalten, auf das er seine Beurteilung der Unwürdigkeit des Klägers stützt, im Tatbestand des angegriffenen Urteils im Einzelnen dargelegt und im Einklang mit den Feststellungen im Strafbefehl strafrechtlich bewertet (Urteilsabdruck Rn. 4 bis Rn. 7). Das Einwerben von Drittmitteln für den Verein und das Forschungsinstitut hat er allein unter dem Gesichtspunkt der Untreue (§ 266 Abs. 1 StGB) in den Blick genommen; auf eine Vorteilsannahme (§ 331 Abs. 1 StGB) hat er ebenso wie der Strafbefehl nicht abgestellt.

b) Die weiter aufgeworfene Frage,

ab welchem Schweregrad, bezogen auf die strafrechtliche Sanktion, ein Fehlverhalten des Arztes, das keinen unmittelbaren Berufsbezug aufweist, das Tatbestandsmerkmal der Unwürdigkeit erfüllt,

rechtfertigt ebenfalls nicht die Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist geklärt, dass Anlass für den Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit nur ein schwerwiegendes Fehlverhalten sein kann, das geeignet ist, das Vertrauen der Öffentlichkeit in den Berufsstand nachhaltig zu erschüttern, bliebe das Verhalten für den Fortbestand der Approbation folgenlos (vgl. z.B. Beschlüsse vom 28. Januar 2003 - BVerwG 3 B 149.02 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 107 S. 15 und vom 27. Januar 2011 - BVerwG 3 B 63.10 - NJW 2011, 1830 <1831>). Ob ein solches gravierendes Fehlverhalten vorliegt, hängt entscheidend von den Umständen des Einzelfalls ab und entzieht sich einer weiteren fallübergreifenden Klärung. Ein Rechtssatz des Inhalts, dass das Merkmal der Berufsunwürdigkeit die Verhängung eines bestimmten Mindeststrafmaßes voraussetzt, lässt sich jedenfalls nicht aufstellen.

c) Mit der Frage,

ob bei der gerichtlichen Prüfung des Tatbestandsmerkmals der Unwürdigkeit und seiner eigenständigen Bewertung auch auf Sachverhalte abgestellt werden kann, die nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens entstanden sind, aber die Annahme der Unwürdigkeit ausschließen,

zeigt die Beschwerde gleichfalls keinen grundsätzlichen Klärungsbedarf auf. Die damit aufgeworfene Frage nach dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Berufsunwürdigkeit als Voraussetzung für den Widerruf der Approbation ist bereits hinreichend beantwortet. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kommt es für die Beurteilung der Widerrufsvoraussetzungen auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens an (Beschlüsse vom 14. April 1998 - BVerwG 3 B 95.97 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 100, vom 25. Februar 2008 - BVerwG 3 B 85.07 - juris Rn. 16 und vom 27. Oktober 2010 - BVerwG 3 B 61.10 - juris Rn. 8; vgl. auch Urteil vom 28. April 2010 - BVerwG 3 C 22.09 - BVerwGE 137, 1 <2> Rn. 11 ). Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gebietet nicht, auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen. Die Lebensführung und berufliche Entwicklung des Betroffenen nach Abschluss des behördlichen Widerrufsverfahrens sind in einem Verfahren auf Wiedererteilung der Approbation zu berücksichtigen. Zudem sieht § 8 BÄO die Möglichkeit vor, zunächst eine Erlaubnis zur erneuten Ausübung des ärztlichen Berufs zu erhalten (vgl. Urteil vom 16. September 1997 - BVerwG 3 C 12.95 - BVerwGE 105, 214 <222>; Beschluss vom 23. Oktober 2007 - BVerwG 3 B 23.07 - juris Rn. 6). Zusätzlichen Klärungsbedarf legt die Beschwerde nicht dar.

d) Auch die von dem Kläger aufgeworfene Frage,

ob es mit Art. 3 GG vereinbar ist, dass die tatsächlichen Feststellungen in einem Strafbefehl nicht für ein Disziplinarverfahren, aber für ein ordnungsrechtliches Verfahren herangezogen werden können,

verleiht der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung. Der Kläger sieht Klärungsbedarf im Hinblick auf die Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts vom 21. Februar 2002 - BVerwG 2 WD 40.01 - (Buchholz 236.1 § 17 SG Nr. 37), wonach die tatsächlichen Feststellungen eines rechtskräftigen Strafbefehls keine Bindungswirkung für das gerichtliche Disziplinarverfahren entfalten. Daraus lässt sich hier indes schon deshalb nichts für eine verfahrensmäßige Ungleichbehandlung gewinnen, weil auch der Verwaltungsgerichtshof nicht von einer Bindungswirkung ausgegangen ist. Er hat vielmehr im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats angenommen, dass die in einem rechtskräftigen Strafbefehl enthaltenen tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen regelmäßig zur Grundlage der gerichtlichen Beurteilung der Widerrufsvoraussetzungen gemacht werden dürfen, soweit sich nicht gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit solcher Feststellungen ergeben (vgl. Urteil vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 - NJW 2003, 913 <916>; Beschluss vom 6. März 2003 - BVerwG 3 B 10.03 - juris Rn. 2).

e) Die daran anschließende Frage,

ob gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit bereits dann vorliegen, wenn der Kläger konkrete Tatsachenfeststellungen substantiiert in Frage stellt unter Hinweis darauf, dass das Akzeptieren des Strafbefehls gerade kein Geständnis der darin enthaltenen Vorwürfe beinhaltet,

rechtfertigt die Durchführung des Revisionsverfahrens ebenfalls nicht. Sollte die Beschwerde über den genannten Hinweis hinaus zugrunde legen wollen, dass "konkrete Tatsachenfeststellungen substantiiert in Frage" gestellt sind, würde sich die Frage in einem Revisionsverfahren so nicht stellen. Dass der Kläger den Strafbefehl in dieser Weise angegriffen hätte, hat der Verwaltungsgerichtshof nicht festgestellt. Zielt die Frage hingegen darauf ab, ob der Hinweis auf ein fehlendes Geständnis für sich gesehen gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit der Feststellungen im Strafbefehl begründet, lässt sie sich anhand des Senatsurteils vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 (a.a.O.) ohne Weiteres beantworten. Aus der dortigen Bezugnahme auf den Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 12. Januar 1977 - BVerwG 7 B 190.76 - (Buchholz 442.10 § 4 StVG Nr. 51 S. 45) ergibt sich, dass gewichtige Zweifel an der Richtigkeit der Feststellungen im Strafbefehl bestehen, wenn Wiederaufnahmegründe im Sinne des § 359 StPO vorliegen, namentlich im Falle der Beibringung neuer Tatsachen oder Beweismittel, die eine für den Betroffenen günstigere strafrechtliche Entscheidung zu begründen geeignet sind. Es bedarf demzufolge der Darlegung substantiierter, nachprüfbarer Umstände, die eine Unrichtigkeit der im Strafbefehl getroffenen Feststellungen belegen könnten (Urteil vom 26. September 2002 a.a.O.). Danach liegt auf der Hand, dass ein pauschales Bestreiten des zur Last gelegten Sachverhalts oder der bloße Hinweis, mit dem Akzeptieren des Strafbefehls sei kein Geständnis verbunden, nicht genügen, um das Vorliegen gewichtiger Anhaltspunkte zu bejahen und eine Verwertbarkeit der Feststellungen im Strafbefehl auszuschließen.

Die Ausführungen des Klägers zu § 128 VwGO, § 529 Abs. 1 ZPO sind nicht zielführend. Aus jenen Bestimmungen lässt sich für die hier aufgeworfene Frage nichts ableiten, weil sie einen anders gelagerten rechtlichen Zusammenhang betreffen. Fehl gehen auch die Folgerungen, die die Beschwerde aus dem Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 16. September 1986 - BVerwG 1 B 143.86 - (Buchholz 402.24 § 10 AuslG a.F. Nr. 112) ziehen will. Darin ist mit Blick auf § 10 Abs. 1 Nr. 2 AuslG a.F. ausgeführt, dass sich die Ausländerbehörde bei der Entscheidung über die Ausweisung eines verurteilten Ausländers auf die tatsächlichen Feststellungen des Strafgerichts stützen darf, es sei denn, es drängt sich eine weitere Aufklärung auf, z. B weil die Behörde eine für ihre Entscheidung erhebliche, aber strittige Tatsache ausnahmsweise besser als das Strafgericht oder die Strafverfolgungsbehörden aufklären kann. Der Kläger schließt daraus, wenn das Strafgericht wie im Strafbefehlsverfahren von vornherein keine Gelegenheit zu einer eigenen Tatsachenaufklärung habe, sei zwingend davon auszugehen, dass Verwaltungsbehörde und Verwaltungsgericht den Sachverhalt besser aufklären könnten. Die Annahme geht fehl. Sie geht daran vorbei, dass der Strafbefehl - wenngleich in einem summarischen Verfahren - gleichwohl aufgrund einer tatsächlichen und rechtlichen Prüfung durch das Strafgericht (§§ 407, 408 StPO) ergeht und seinem Erlass eine Tatsachenaufklärung durch die Staatsanwaltschaft vorangeht (§ 160, § 407 Abs. 1 Satz 2 StPO).

2. Ohne Erfolg beruft sich der Kläger auf den Zulassungsgrund der Divergenz im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 2 VwGO.

Er sieht einen Widerspruch zwischen der Formulierung in dem angegriffenen Urteil, der mit dem Approbationswiderruf bewirkte Eingriff in die Freiheit der Berufswahl sei nur zum Schutz "wichtiger" Gemeinschaftsgüter statthaft, und den Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts im Urteil vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 - (a.a.O.), wonach ein Berufsverbot nur zum Schutz "besonders wichtiger" Gemeinschaftsgüter statthaft ist. Entgegen dem Beschwerdevorbringen lässt die Formulierung des Verwaltungsgerichtshofs nicht auf eine unrichtige Interpretation des Gewährleistungsgehalts von Art. 12 Abs. 1 GG oder eine fehlerhafte Anwendung der verfassungsrechtlichen Maßstäbe für die Rechtfertigung eines Eingriffs in die Berufswahlfreiheit schließen. Das Bundesverfassungsgericht verwendet selbst in entsprechenden Zusammenhängen den Maßstab der "wichtigen" Gemeinschaftsgüter (vgl. Beschluss vom 2. März 1977 - 1 BvR 124/76 - BVerfGE 44, 105 <117>; Kammerbeschluss vom 28. August 2007 -1 BvR 1098/07 - BVerfGK 12, 72; ferner Kammerbeschlüsse vom 23. November 2009 - 1 BvR 2709/09 - BayVBl 2010, 275 und vom 8. April 2010 - 1 BvR 2709/09 - NJW 2010, 2268). Zudem ist nicht ersichtlich, dass der Verwaltungsgerichtshof mit der Formulierung "wichtige Gemeinschaftsgüter" anstelle von "besonders wichtige Gemeinschaftsgüter" eine inhaltliche Abstufung zum Ausdruck bringen wollte. Das angegriffene Urteil stellt im Rahmen der Subsumtion unter der Merkmal der Unwürdigkeit darauf ab, das das Ansehen und Vertrauen in die Ärzteschaft ein Element des wichtigen Gemeinschaftsgutes der Volksgesundheit ist, das vor Gefährdungen zu schützen ist. Die anschließenden Ausführungen verdeutlichen, dass der Verwaltungsgerichtshof den Begriff der Volksgesundheit im Sinne von Gesundheitsschutz und einer funktionsfähigen Gesundheitsversorgung versteht (vgl. Urteilsabdruck S. 11 Rn. 30). Damit geht er von demselben Schutzgut aus wie das Bundesverwaltungsgericht in der von der Beschwerde herangezogenen Entscheidung vom 26. September 2002 (vgl. a.a.O. S. 914).

3. Auch die weiteren nach § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO geltend gemachten Verfahrensfehler liegen nicht vor.

a) Die Rüge, das Berufungsgericht habe gegen die ihm obliegende Sachaufklärungspflicht verstoßen, weil es von einer Beweiserhebung zur Frage der Kenntnis des Klägers von den berufsrechtlichen Konsequenzen eines Schuldeingeständnisses im Strafbefehl abgesehen habe, greift nicht durch. Der Verwaltungsgerichtshof hat darauf abgestellt, dass der Kläger ohne Einschränkung sein Einverständnis mit der Strafbefehlslösung sowie der darin verhängten Strafe erklärt habe, und dass es unter diesen Umständen nicht auf die von ihm vorgebrachten Bedenken gegen die strafrechtliche Beurteilung des im Wesentlichen eingeräumten Sachverhalts ankomme. Dem Umstand, ob dem Kläger die möglichen berufsrechtlichen Konsequenzen im Einzelnen bekannt gewesen sind, hat das Berufungsgericht vor diesem Hintergrund ausdrücklich keine Entscheidungsrelevanz beigemessen. Danach ist ein Aufklärungsmangel nicht feststellbar. Die Pflicht zur Sachaufklärung verlangt nicht, dass das Gericht Ermittlungen anstellt, auf deren Ergebnis es nach seiner - insoweit maßgeblichen - materiellrechtlichen Auffassung für den Ausgang des Rechtsstreits nicht ankommt (vgl. Beschlüsse vom 29. März 2010 und vom 22. März 2010 a.a.O.).

Soweit das Beschwerdevorbringen mit Blick auf den in Bezug genommenen Beschluss des Senats vom 25. Februar 2008 - BVerwG 3 B 85.07 - als Divergenzrüge zu verstehen sein sollte, führte auch dies nicht zu einer Zulassung der Revision. Dem Senatsbeschluss lässt sich kein Rechtssatz des Inhalts entnehmen, dass die Kenntnis des Betroffenen von den drohenden berufsrechtlichen Folgen eines rechtskräftigen Strafbefehls Voraussetzung ist, um die Feststellungen des Strafbefehls zur Grundlage im Approbationswiderrufsverfahren machen zu können.

b) Der Kläger sieht ein Ermittlungsdefizit ferner darin, dass der Verwaltungsgerichtshof die Tatsachenfeststellungen des Strafbefehls seiner Entscheidung zugrunde gelegt habe, obwohl gewichtige Anhaltspunkte für deren Unrichtigkeit vorgetragen worden seien. Die Rüge greift ebenfalls nicht durch. Das Berufungsgericht hat entgegen dem Beschwerdevorbringen nicht angenommen, dass der Kläger ein Geständnis abgelegt habe, denn es hat berücksichtigt, dass der Kläger die strafrechtliche Beurteilung seines im Strafbefehl in den Blick genommenen Verhaltens nicht teilt. Allerdings hat es darauf abgestellt, dass der Kläger den im Strafbefehl dargestellten Sachverhalt im Wesentlichen eingeräumt habe. Das begegnet keinen verfahrensrechtlichen Bedenken. Der Verwaltungsgerichtshof ist in Übereinstimmung mit der Aktenlage davon ausgegangen, dass der Kläger sein Einverständnis mit der Strafbefehlslösung erklärt hat, ohne dies mit Einschränkungen zu versehen und mit dem ausdrücklichen Hinweis auf eine eingehende Rücksprache mit seinen Prozessbevollmächtigten. Vor diesem Hintergrund bedurfte es, wie der Verwaltungsgerichtshof zutreffend ausführt, besonderer Umstände - wie etwa des Vorliegens eines strafrechtlichen Wiederaufnahmegrundes -, um die tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen im Strafbefehl zu entkräften und begründeten Anlass zu weiterer Sachaufklärung zu geben. Dass solche Umstände vorgelegen hätten, zeigt der Kläger (auch) mit der Beschwerde nicht auf.

Das gilt auch in Ansehung seines Vorbringens zum strafrechtlichen Tatkomplex der Honorarzahlungen. Die im Strafbefehl angenommene Verknüpfung der von dem Kläger entgegengenommenen Zuwendungen (Vortragshonorare) von Pharmaunternehmen mit seiner Tätigkeit als Chefarzt einer Spezialabteilung auf dem Gebiet der klinischen Diabetologie ist darauf gestützt, dass den beteiligten Firmen die Chefarztstellung bekannt war, ihnen an der Verwendung ihrer Produkte in der von dem Kläger geleiteten Abteilung gelegen war und sie - im Sinne eines Gegenseitigkeitsverhältnisses (vgl. BGH, Urteil vom 14. Oktober 2008 - 1 StR 260/08 - BGHSt 53, 6 ; OLG Karlsruhe, Beschluss vom 27. April 2010 - 2 (7) Ss 173/09-AK 101/09 - NStZ 2011, 164) - mit den Zuwendungen auf ein generelles Wohlwollen des Klägers abzielten. Die Staatsanwaltschaft hat ihrem Antrag auf Erlass des Strafbefehls einen umfangreichen Vermerk zur Strafbarkeit des Klägers beigefügt und darin auch die Ermittlungsergebnisse, Beweismittel und rechtlichen Herleitungen im Einzelnen erläutert (vgl. Beiakte Bd. 4, vor 1, Bl. 44 ff.). Angesichts dessen ist der pauschale Einwand der Beschwerde, eine Klärung im Rahmen der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen habe nicht stattgefunden, insbesondere sei keine Befragung der Verantwortlichen der zuwendenden Pharmafirmen erfolgt, nicht geeignet, ein Ermittlungsdefizit im berufungsgerichtlichen Verfahren zu belegen. Hierzu hätte es konkreter, über eine bloße Behauptung hinausgehender Anhaltspunkte bedurft, dass die vom Kläger vermisste weitere Sachaufklärung zu Zweifeln an den Feststellungen der Staatsanwaltschaft geführt hätte. Aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 16. Januar 1991 -1 BvR 1326/90 - (NJW 1991, 1530) ergibt sich nichts Abweichendes. Dort ging es um die Verwertbarkeit eines Einstellungsbeschlusses nach § 153a Abs. 2 StPO, dem andere Rechtswirkungen zukommen als einem rechtskräftigen Strafbefehl.

Ein Verfahrensfehler wird auch mit den Ausführungen der Beschwerde zum angeblichen Fehlverständnis des Verwaltungsgerichtshofs bei den auf Seite 3 des angegriffenen Urteils angesprochenen 24 Fällen der Vorteilsannahme nicht schlüssig dargetan. Das Vorbringen bezeichnet bereits nicht die Aufklärungsmaßnahme, die sich dem Berufungsgericht hätte aufdrängen sollen. Abgesehen davon lässt sich aus der beanstandeten Formulierung nicht ableiten, dass das Gericht anstelle des Delikts der Vorteilsannahme vom Vorwurf des Betrugs ausgegangen wäre.

c) Schließlich macht der Kläger ohne Erfolg geltend, das angegriffene Urteil verletze die Denkgesetze, indem es zunächst ausführe, dass eine eigenständige Prüfung der Tatsachenfeststellungen im Strafbefehl vorzunehmen sei, sodann aber die Feststellungen ungeprüft seiner Entscheidung zugrunde lege. Der darin von der Beschwerde gesehene Widerspruch besteht nicht. Der Verwaltungsgerichtshof hat darauf abgestellt, dass er eigenständig zu beurteilen habe, ob sich aus dem strafrechtlichen Verfahren hinreichende Schlussfolgerungen für das Vorliegen der Widerrufsvoraussetzungen ergeben. Davon zu trennen ist die hieran anschließende Frage, in welcher Form die Feststellungen im Strafbefehl verwertet werden dürfen. Letzteres hat das Berufungsgericht - wie dargelegt verfahrensfehlerfrei - dahingehend beantwortet, dass es die Richtigkeit der Feststellungen annehmen und sie zur Grundlage der Beurteilung der Berufsunwürdigkeit machen durfte. Sodann hat der Verwaltungsgerichtshof geprüft, ob dieser strafrechtliche Sachverhalt die Folgerung rechtfertigt, der Kläger habe sich als unwürdig zur weiteren Ausübung des ärztlichen Berufs erwiesen.

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 9. November 2011 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 50 325 Euro festgesetzt.

I. Umstritten ist die Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung.

Die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) beantragte im April 2000, dem seit 1986 in L. als Frauenarzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Kläger die Zulassung zu entziehen. Sie stützte ihren Antrag auf umfangreiche Falschabrechnungen des Klägers, insbesondere auf die Abrechnung von Mutterschaftsbetreuungsleistungen im engen zeitlichen Zusammenhang mit Schwangerschaftsabbrüchen. Das wegen derselben Vorwürfe gegen den Kläger eingeleitete staatsanwaltschaftliche Ermittlungsverfahren war zuvor von der Staatsanwaltschaft bei dem Landgericht Kempten mit der Begründung eingestellt worden, dem Kläger könne aus objektiven und subjektiven Gründen kein Betrug nachgewiesen werden.

Der Zulassungsausschuss hat dem Kläger mit Bescheid vom 28.11.2000 die Zulassung entzogen. Er ist zu der Überzeugung gelangt, der Kläger habe seine vertragsärztlichen Pflichten, insbesondere durch die Abrechnung von Mutterschaftsbetreuungsleistungen gegenüber Schwangeren verletzt, die ihn von vornherein in der Absicht aufgesucht hätten, einen Schwangerschaftsabbruch vornehmen zu lassen. Der beklagte Berufungsausschuss hat den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 18.2.2004 zurückgewiesen. Er hat diese Entscheidung nicht nur auf die fehlerhaften Abrechnungen von Mutterschaftsvorsorgeleistungen gestützt, sondern auch damit begründet, der Kläger habe der zu 1. beigeladenen KÄV keine Auskünfte über seine Tätigkeit in B. (Österreich) erteilt, obwohl zu vermuten sei, dass er wegen dieser Tätigkeit in seiner Praxis in L. für die Versorgung der Versicherten nicht in hinreichendem Umfang zur Verfügung gestanden habe (vgl § 20 Abs 1 Zulassungsverordnung für Kassenärzte<Ärzte-ZV>).

Klage (Urteil des SG vom 20.11.2007) und Berufung (Urteil des LSG vom 9.11.2011) sind erfolglos geblieben. Das LSG hat die Auffassung des Beklagten bestätigt, dass der Kläger wegen der Verweigerung von Auskünften hinsichtlich seiner ärztlichen Tätigkeit in B. und vor allem wegen der fehlerhaften Abrechnung von Mutterschaftsvorsorgeleistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaftsabbrüchen seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt habe.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen LSG macht der Kläger geltend, im Rechtsstreit seien Fragen von grundsätzlicher Bedeutung zu entscheiden (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) und das Berufungsurteil beruhe auf einem Verfahrensmangel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG).

II. Die Beschwerde hat keinen Erfolg. Das Berufungsurteil beruht nicht auf einem Verfahrensmangel, und die vom Kläger aufgeworfenen Rechtsfragen sind in dem von der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren teilweise nicht klärungsfähig und im Übrigen nicht klärungsbedürftig.

1.a. Vorrangig hält der Kläger für klärungsbedürftig, ob Mutterschaftsvorsorgeleistungen (ua nach Nr 100 ff des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die vertragsärztlichen Leistungen in der bis Ende des Jahres 2000 geltenden Fassung aF) auf der Grundlage der "Richtlinie über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung - MutterschaftsRL" des Gemeinsamen Bundesausschusses bei Schwangeren abgerechnet werden dürfen, die den Frauenarzt zur Vornahme eines Schwangerschaftsabbruchs aufsuchen. In dieser Allgemeinheit wäre die Frage in dem von der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren nicht klärungsfähig, weil sie sich im Hinblick auf die Vielzahl der in Betracht kommenden Konstellationen einer allgemein gültigen Antwort entzieht. Es liegt auf der Hand, dass die Berechnungsfähigkeit der entsprechenden Leistungen ua davon abhängt, ob die Schwangere sich bereits vor dem Tag, an dem sie gegenüber dem Arzt die Bitte um Durchführung des Schwangerschaftsabbruchs äußert, in seiner Behandlung befunden hat, ob sie im bisherigen Verlauf der Schwangerschaft in der Behandlung eines anderen Arztes war, schon einen Beratungsschein (vgl § 218a Abs 1 Nr 1 StGB) erhalten hat und sich mit der klar geäußerten Absicht zur Durchführung der Schwangerschaftsunterbrechung an den betroffenen Arzt wendet, und wie konkret und unumstößlich die Entscheidung für die Durchführung des Schwangerschaftsabbruchs ist.

Werden diese nur von Fall zu Fall klärbaren besonderen Umstände außer Betracht gelassen, und wird die Frage des Klägers dahingehend interpretiert, ob auch bei Frauen, die den betroffenen Vertragsarzt nur wegen der Durchführung des Schwangerschaftsabbruchs aufsuchen, von ihm keine anderen Beratungs- oder Behandlungsleistungen erbitten, zur Durchführung des Abbruchs entschlossen sind und dem Arzt auch den für die Straffreiheit des Abbruchs erforderlichen Beratungsschein vorlegen, noch Mutterschaftsvorsorgeleistungen berechnet werden können, liegt die Antwort auf der Hand: Die Frage ist zu verneinen, ohne dass es dafür der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf.

Das LSG hat im Einzelnen zutreffend dargestellt, dass die Einzelleistungen und Pauschalleistungen im EBM-Ä über die Leistungen der Schwangerschaftsbetreuung bzw der Mutterschaftsvorsorge die ärztlichen Leistungen von Beginn einer Schwangerschaft bis zu deren Abschluss abdecken. Zumindest wenn ein Arzt nur zur Durchführung eines Schwangerschaftsabbruchs aufgesucht wird, die Patientinnen ansonsten weder generell frauenärztlich noch im Hinblick auf die bereits begonnene Schwangerschaft behandelt oder berät, sind sie für den Arzt, der die Schwangerschaft abbricht, nicht berechnungsfähig. Die vom LSG im Einzelnen näher erörterten Leistungspositionen des EBM-Ä haben zur expliziten oder impliziten Voraussetzung, dass der behandelnde Arzt einen umfassenden Untersuchungs- und Behandlungsansatz gegenüber der schwangeren Patientin verfolgt und seine Maßnahmen auf das gesundheitliche Wohlergehen der Schwangeren wie des ungeborenen Kindes ausgerichtet sind. Wenn und soweit ausschließlich der medizinisch korrekt durchzuführende Abbruch der Schwangerschaft Gegenstand der Behandlungsbeziehung zwischen Patientin und Arzt ist, ist für die Abrechnung entsprechender Leistungen nach den MutterschaftsRL, die vielfach als Pauschalen abgebildet sind und eine Vielzahl einzelner Beratungs- und Untersuchungsleistungen einschließen können, von vornherein kein Raum.

Entgegen der Auffassung des Klägers ist nicht klärungsbedürftig, ob diese Rechtsauffassung dem nach der Rechtsprechung des BVerfG vom GG besonderer Weise geschützten ungeborenen Leben hinreichend Rechnung trägt. Solange eine schwangere Frau hinsichtlich der Durchführung eines Schwangerschaftsabbruchs ambivalent ist, ist es selbstverständlich Aufgabe des von ihr aufgesuchten Arztes, alle in den MutterschaftsRL vorgesehenen Untersuchungs- und Behandlungsleistungen gegenüber dieser Patientin zu erbringen; der Arzt darf nicht im Hinblick darauf, dass die Schwangerschaft möglicherweise abgebrochen wird, von vornherein von der Durchführung der vorgesehenen regelmäßigen Untersuchungen Abstand nehmen. Soweit jedoch nur der Schwangerschaftsabbruch die von der Schwangeren erbetene ärztliche Leistung ist, kann der Arzt, der diesen Abbruch durchführt, nur die dafür vorgesehenen Leistungen (vgl § 24b SGB V) abrechnen und nicht zugleich die Pauschalleistungen, die den Aufwand des Arztes bei Begleitung einer Schwangerschaft abdecken sollen. Es bedarf weiterhin keiner Klärung in einem Revisionsverfahren, dass der Vertragsarzt den Ausschluss der Abrechnung von schwangerschaftsbegleitenden bzw schwangerschaftserhaltenden Leistungen iS der MutterschaftsRL im Zusammenhang mit einem fest geplanten Schwangerschaftsabbruch nicht dadurch umgehen darf, dass er die Behandlung der Patientin aufspaltet, und wenige Tage vor Durchführung des schon festgeplanten Abbruchs noch Behandlungsleistungen erbringt, die auf die Sicherung der Schwangerschaft zielen.

Inwieweit die vom Beklagten gegenüber dem Kläger im Zusammenhang mit der Abrechnung von Leistungen nach den MutterschaftsRL im Zusammenhang mit fest geplanten Schwangerschaftsabbrüchen im Einzelnen vorgehaltenen Abrechnungsfehler tatsächlich nachgewiesen sind, hat keine grundsätzliche Bedeutung iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG. Im Übrigen hat das LSG dem Kläger auch andere Falschabrechnungen im Einzelnen vorgehalten, ohne dass der Kläger im Zusammenhang damit auf entscheidungserhebliche Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung hingewiesen hätte.

b. Der Beschwerdebegründung ist nicht eindeutig zu entnehmen, ob diese auch eine grundsätzliche Bedeutung im Zusammenhang mit der Weigerung des Klägers sieht, dem Auskunftsverlangen der zu 1. beigeladenden KÄV hinsichtlich seiner Tätigkeit in B. zu entsprechen. In der Einleitung der Beschwerdebegründung wird eine entsprechende Rüge nicht erhoben. Auf Seite 54 ff der Beschwerdebegründung werden indessen rechtliche Fragen im Zusammenhang mit dem Auskunftsbegehren aufgeworfen.

Soweit zugunsten des Klägers unterstellt wird, die dortigen Ausführungen genügten den Darlegungsanforderungen für eine Grundsatzrüge iS des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG, ist diese Rüge jedenfalls unbegründet. Es bedarf keiner Klärung in einem Revisionsverfahren, dass ein Vertragsarzt Anfragen seiner KÄV hinsichtlich des zeitlichen Ausmaßes einer anderweitigen Tätigkeit beantworten muss, damit die KÄV klären kann, ob der Kläger seine mit der Zulassung übernommenen Pflichten, den von ihm betreuten Patienten hinreichend zur Verfügung zu stehen, nachkommt. In § 20 Abs 1 und 2 Ärzte-ZV werden Beschäftigungsverhältnisse und Tätigkeiten benannt, die mit der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht vereinbar sind(vgl näher BSG vom 13.10.2010 - BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3). Die Kontrolle, ob Ärzte, die zugelassen sind, nachträglich Tätigkeiten aufnehmen, die mit der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit unvereinbar sind, obliegt der KÄV. Diese bedarf zur Ausübung ihrer Kontrollfunktion in erster Linie vollständiger und korrekter Auskünfte des betroffenen Arztes. Dass die zu 1. beigeladene KÄV im Fall des Klägers dringenden Anlass für Nachfragen hatte, belegt der Umstand, dass der Kläger am Vertragsarztsitz L. nur ganz wenige Sprechstunden anbietet, mit seinen Fallzahlen nur ca 10 % des Fachgruppendurchschnitts erreicht und einen Quartalsumsatz von nur ca 4000 Euro erzielt. Das deutet daraufhin, dass der Kläger seine Tätigkeit ganz überwiegend in B. (Österreich) ausübt, obwohl er für einen vollen Vertragsarztsitz in L. zugelassen war bzw - wegen der aufschiebenden Wirkung nach § 86a Abs 1 Satz 1 SGG - noch ist.

Welche Anforderungen im Einzelnen an entsprechende Auskunftsverlangen der KÄV zu stellten sind, wie sich Ärzte dazu in welchem Verfahrensstadium einlassen müssen, und welche Konsequenzen eine beharrliche Auskunftsverweigerung hat, entzieht sich einer allgemeingültigen Beurteilung. Im Übrigen beziehen sich die Ausführungen des LSG im Zusammenhang mit der Auskunftspflicht des Vertragsarztes auch auf § 4 Abs 5 der Satzung der KÄV Bayerns. Bei dieser Bestimmung handelt es sich nicht um Bundesrecht iS des § 162 SGG, sodass es näherer Darlegungen zu den bundesrechtlichen Grundsätzen des Auskunftsverlangens der KÄV bedurft hätte, um aufzuzeigen, welche revisible Frage in dem von der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren zu entscheiden wäre. Daran fehlt es jedoch.

c. Im Zusammenhang mit der Anwendung des § 95 Abs 6 SGB V wirft der Kläger die Frage auf, welche Auswirkungen es haben müsse, dass er sich auf anwaltlichen Rat verlassen habe. Insoweit genügen die Darlegungen nicht den Anforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG.

Der Kläger bezeichnet auf Seite 56 der Beschwerdebegründung schon keine Rechtsfrage, die das BSG entscheiden könnte. Allein der Hinweis darauf, der anwaltliche Vertreter des Klägers habe diesem geraten, keine Auskünfte zu erteilen, und die daraus gezogenen Schlussfolgerung, der Kläger habe insoweit nicht schuldhaft gehandelt, reichen zur Darlegung der Klärungsbedürftigkeit einer Rechtsfrage im Zusammenhang mit schuldhaften Pflichtverletzungen nicht aus. Im Übrigen setzt sich die Beschwerde nicht näher damit auseinander, dass nach der gefestigten Rechtsprechung des Senats die Zulassungsentziehung wegen gröblicher Pflichtverletzungen kein Verschulden des Vertragsarztes voraussetzt (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9 RdNr 10 mit Nachweisen zur stRspr).

d. Ebenfalls genügt die Beschwerde nicht den Darlegungsvoraussetzungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG, soweit sie Rechtsfragen im Zusammenhang mit einem 1992 gegen den Kläger durchgeführten Disziplinarverfahren aufwirft. Die Mitteilung von Einzelheiten zu der disziplinarischen Ahndung des Klägers 1992, seinem Abrechnungsverhalten in späterer Zeit und den Auswirkungen dieses Vorgehens auf das seit dem Jahr 2000 laufende Zulassungsentziehungsverfahren ersetzten die Herausarbeitung einer vom Revisionsgericht zu entscheidenden Rechtsfrage nicht (zum Zusammenhang von Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung zuletzt - die bisherige Rechtsprechung aufgreifend - BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - RdNr 29). Im Übrigen bedarf es auch insoweit der Durchführung eines Revisionsverfahrens nicht, um feststellen zu können, dass grundsätzlich die Zulassungsgremien gehalten sind, im Rahmen einer Gesamtwürdigung auch zu berücksichtigen, ob dem Vertragsarzt in vergangenen Zeiträumen Pflichtverletzungen zur Last gefallen sind. Wenn das der Fall ist, betrifft es die Würdigung des Sachverhalts im Einzelnen, wie diese Pflichtverletzungen - auch - im Hinblick auf die inzwischen vergangene Zeit im Rahmen eines Zulassungsentziehungsverfahrens zu berücksichtigen sind. Geklärt ist, dass Pflichtverletzungen, die länger als die übliche Bewährungszeit von fünf Jahren zurückliegen, nur noch dann zur Grundlage einer Zulassungsentziehung gemacht werden können, wenn sie gravierend sind und/oder bis in die Gegenwart fortwirken (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 14). Hierüber hinausgehend sind allgemeingültige, über den Einzelfall hinausgehende Antworten kaum möglich; der Kläger zeigt solche in seiner Beschwerdebegründung auch nicht auf.

2. Soweit der Kläger schließlich rügt, SG und LSG hätten seinen Anspruch auf Gewährung von Rechtsschutz in angemessener Zeit nach Art 6 Abs 1 und Art 13 Europäische Menschenrechtskonvention (EMRK) verletzt, mag damit ein Verfahrensfehler bezeichnet worden sein, das Berufungsurteil beruht darauf jedoch nicht iS des § 160a Abs 2 Nr 3 SGG(vgl dazu Beschlüsse des Senats vom 11.5.2011 - B 6 KA 6/11 R - und vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B). Selbst wenn die beiden Gerichte ihre Pflicht, Streitverfahren in für die Betroffenen existentiell wichtigen Angelegenheiten angemessen zu fördern, nicht erfüllt haben sollten, folgt daraus nichts für die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses. Der Gesetzgeber hat mit dem Erlass des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) zum Ausdruck gebracht, dass dem Ziel der Gewährung von zeitnahem Rechtsschutz durch verfahrensimmanente Rechtsbehelfe (Verzögerungsrüge) und durch die Gewährung eines Entschädigungsanspruchs gegen die jeweilige für das betreffende Gericht zuständige Gebietskörperschaft (Bund/Land) Rechnung getragen werden soll. Damit ist regelmäßig für Lösungen der Problematik einer unangemessen langen Verfahrensdauer zwischen den Beteiligten und mit Bezug auf den Streitgegenstand kein Raum mehr. Die vom Kläger angeführte Entscheidung des 4. Senats des BSG vom 12.12.2005 - B 4 RA 220/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 11 - ist deshalb überholt.

Gerade bei Zulassungsentziehungsentscheidungen kommt dem Gesichtspunkt, dass der beklagte Berufungsausschuss nicht über eigene Ansprüche entscheidet, wesentliche Bedeutung zu. Zwar ist für das Strafverfahren anerkannt, dass eine überlange Verfahrensdauer - jedenfalls im Regelfall - (zu Ausnahmen s Thüringer OLG Beschluss vom 6.9.2011 - 1 WS 394/11 - juris) nicht zur Einstellung des Verfahrens führt, ihr aber eigenständige strafmildernde Bedeutung zukommt, wenn sie für den Angeklagten mit besonderen Belastungen verbunden ist (zB BGH Beschluss vom 16.3.2011 - 5 Str 585/10 - NStZ-RR 2011, 171; BVerfG Beschluss vom 19.4.1993 - 2 BvR 1487/90 - NJW 1993, 3254). Auch für Disziplinarverfahren ist geklärt, dass sich eine überlange Verfahrensdauer bei solchen Disziplinarverfahren als Milderungsgrund auswirken kann und ggf muss, die der Pflichtmahnung dienen (vgl BVerwG Beschluss vom 11.5.2010 - 2 B 5/10 - USK 2010-156). Bei Straf- und Disziplinarverfahren wirken sich Verfahrensverzögerungen jedoch allein auf den Straf- bzw Sanktionsanspruch des Staates und damit letztlich zu Lasten desjenigen aus, der auch die (formelle) Verantwortung für Verzögerungen während des gerichtlichen Verfahrens trägt. Völlig anders stellt sich die Situation jedoch dar, wenn rechtmäßige "Ansprüche" Dritter betroffen sind. Es wäre schlechthin untragbar, wenn diese die (materiellen) Folgen von Verzögerungen, die sie nicht zu verantworten haben, zu tragen hätten. Ein Verfahren auf Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit, dem ua die Ansprüche von Krankenkassen(Verbänden) und KÄVen zugrunde liegen, dass solche Vertragsärzte, die für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht (mehr) geeignet sind, von dieser ausgeschlossen werden können, stehen auch nicht einmal in einem mittelbaren Zusammenhang mit der Verantwortung des Freistaats Bayern als Träger des SG München und des Bayerischen LSG für eine (unterstellt) unzureichende Förderung der hier betroffenen gerichtlichen Verfahren.

Ob sich unter dem Gesichtspunkt der Rechtsmissbräuchlichkeit (s hierzu BVerwG Urteil vom 24.11.2011, NJW 2012, 792) oder der Verwirkung (s hierzu SG Marburg Urteil vom 16.6.2010 - S 12 KA 60/10 - juris RdNr 28) Konsequenzen aus einer überlangen Verfahrensdauer ergeben können, bedarf vorliegend keiner Klärung, weil dafür Anhaltspunkte weder geltend gemacht noch sonst ersichtlich sind. Im Übrigen wird auch in der Beschwerdebegründung nichts dazu vorgetragen, dass sich die als unangemessen lang gerügte Dauer der gerichtlichen Verfahren in beiden Instanzen auf das Ergebnis - Abweisung der Klage bzw Bestätigung der Klageabweisung - ausgewirkt hätte. Dass durch die lange Verfahrensdauer Verteidigungsmöglichkeiten des Klägers gegen die ihm zu Last gelegten Vorwürfe vereitelt worden seien, ist weder dargelegt noch sonst ersichtlich.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 ff VwGO. Als erfolgloser Rechtsmittelführer hat der Kläger auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil sie im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung des SG, die auf eine Beschwerde des damaligen Bevollmächtigten des Klägers in Abänderung einer früheren Entscheidung ergangen ist. Soweit ersichtlich, haben die Beteiligten im weiteren Verlauf des Rechtszugs die Richtigkeit dieser Streitwertfestsetzung nicht in Frage gestellt.

Auf die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 30. November 2011 wird dieses Urteil aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

I. Der Kläger wendet sich gegen die Entziehung seiner Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.

Der 1951 geborene Kläger ist seit 1999 als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung in F. zugelassen. Seit Januar 2003 unterhielt der Kläger zunächst freundschaftliche Beziehungen zu der am 2.12.1987 geborenen, von ihm seit 2000 behandelten K.A. Von April bis Anfang Mai 2003 kam es nach den Feststellungen des LSG zwischen dem Kläger und K.A. zu sexuellen Kontakten der Art, dass der Kläger der K.A. während der Therapiestunde unter der Bekleidung an die Brüste fasste sowie diese küsste, über der Bekleidung das Geschlechtsteil der K.A. berührte sowie mit K.A. Zungenküsse austauschte. Wegen acht tatmehrheitlicher Vergehen des sexuellen Missbrauchs unter Ausnutzung eines Behandlungsverhältnisses wurde der Kläger mit (rechtskräftigem) Strafbefehl vom 23.10.2003 zu einer Gesamtgeldstrafe von 150 Tagessätzen verurteilt. Die Approbationsbehörde teilte dem Kläger daraufhin mit, dass sie diese Verurteilung nicht zum Anlass für die Einleitung eines berufsrechtlichen Verfahrens wegen Unzuverlässigkeit nehmen werde, jedoch ein weiteres auffälliges Verhalten die Gefahr eines Widerrufs der Approbation nach sich ziehen würde.

Der Zulassungsausschuss entzog dem Kläger auf Antrag der Krankenkasse der K.A. sowie nachfolgend auch der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung die Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Widerspruchsbescheid vom 18.1.2007 zurück; es liege eine besonders schwerwiegende gröbliche Pflichtverletzung vor, die auch zur Annahme der Ungeeignetheit führe. Klage und Berufung, mit denen der - weiterhin psychotherapeutisch tätige - Kläger insbesondere geltend gemacht hat, ein Rückfallrisiko sei nach dem vom SG eingeholten Sachverständigengutachten von Prof. Dr. F. als gering anzunehmen, zumal er im Dezember 2009 eine Psychotherapie bei dem Psychotherapeuten J.T. begonnen habe, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 24.11.2010, Urteil des LSG vom 30.11.2011).

Das LSG hat ausgeführt, die sexuellen Handlungen an der fünfzehnjährigen Patientin, die gerade seit Ende 2002 besondere Probleme auch aufgrund der Trennung von ihrem Vater gehabt habe, stellten gröbliche Pflichtverstöße dar, so dass wegen der besonderen Schutzbedürftigkeit der Patienten von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nur die Zulassungsentziehung in Betracht gekommen sei. Auch wenn diese Verstöße nunmehr mehr als acht Jahre zurücklägen, habe der Senat weiterhin ernstliche Zweifel an einer nachhaltigen - eine positive Prognose rechtfertigenden - Verhaltensänderung. Dem Kläger fehle bis heute die Einsicht in den Unrechtsgehalt insbesondere seiner Täterrolle und in die damit verbundene Notwendigkeit der Einstellungs- und Verhaltensänderung. Er habe lediglich auf Entwicklungen während des Verfahrens reagiert, hingegen eine Supervision bis heute nicht konsequent durchgeführt. Auch im Übrigen habe eine Außenkontrolle der Therapie von Mädchen nicht stattgefunden; stattdessen habe der Kläger seine Behandlungen auf Jungen beschränkt, wozu er nicht berechtigt gewesen sei. Therapeutische Hilfe zum Schutz seiner Patienten habe der Kläger seit Ende 2003 nicht mehr in Anspruch genommen; die Therapie bei Herrn T. im Jahr 2009 stelle sich als Reaktion auf die vom SG angeordnete Begutachtung durch Prof. Dr. F. dar. Dieser Sachverständige habe darauf verwiesen, dass der Kläger zwar das Unrecht der Tat erkannt, sich dabei aber nicht als der aktiv Planende und Handelnde erlebt habe, sondern als das Opfer einer emotionalen Überflutung. Der Kläger nehme zudem nicht wahr, dass der Sachverständige sein - des Klägers - Rückfallrisiko im Vergleich zu anderen Sexualstraftätern als sehr gering bewertet, im Vergleich zu anderen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten jedoch zumindest ein so deutlich erhöhtes Risiko gesehen habe, dass er es als problematisch angesehen habe, dass dem Kläger im Falle der Entziehung der Kassenzulassung privat versicherte Kinder und Jugendliche ohne ausreichende Kontrolle anvertraut würden.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG), Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) sowie Verfahrensmängel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde ist zulässig und begründet.

Der vom Kläger unter Beachtung der Darlegungsanforderungen (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG)gerügte Verfahrensmangel einer Verletzung der Amtsermittlungspflicht liegt vor und führt gemäß § 160a Abs 5 iVm § 160 Abs 2 Nr 3 SGG zur Aufhebung des Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das LSG.

Eine Nichtzulassungsbeschwerde ist ua begründet, wenn ein Verfahrensfehler geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann. Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Das Berufungsgericht hat seine in § 103 SGG normierte Pflicht zur Aufklärung des Sachverhalts dadurch verletzt, dass es den vom Kläger in seiner Berufungsbegründung gestellten Beweisanträgen ohne hinreichende Begründung nicht entsprochen hat. Auf diesem Verfahrensmangel kann die Entscheidung des LSG beruhen, denn es ist nicht auszuschließen, dass das Berufungsgericht nach weiteren Ermittlungen zu einem anderen Ergebnis gekommen wäre (s hierzu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 160 RdNr 23 mwN).

Der Verfahrensrüge steht nicht entgegen, dass die in der Berufungsbegründungsschrift formulierten Beweisanträge in der Sitzungsniederschrift vom 30.11.2011 nicht protokolliert worden sind. Zwar muss ein Beweisantrag bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung aufrechterhalten worden sein, doch steht der Annahme des Aufrechterhaltens die fehlende Protokollierung zumindest dann nicht entgegen, wenn das LSG den Beweisantrag im Tatbestand aufgeführt und/oder in den Entscheidungsgründen behandelt hat und damit selbst davon ausgegangen ist, dass der Antrag bis zum Schluss aufrechterhalten wurde (BSG Beschluss vom 7.2.2012 - B 13 R 392/10 B, juris RdNr 10 mwN; Becker, SGb 2007, 328, 332). Dies ist vorliegend der Fall.

Der Kläger hat in seiner Berufungsbegründungsschrift zum einen die Einvernahme des Psychotherapeuten T. zum Beweis dafür beantragt, dass der deliktsorientierte Teil der Therapie abgeschlossen und damit auch nach den Ausführungen des Gutachters Prof. Dr. F. keine Wiederholungsgefahr mehr gegeben sei, zum anderen die Anhörung des Gutachters Prof. Dr. F. dazu, dass seine - des Klägers - charakterlichen Mängel durch einen inneren Reifeprozess inzwischen kompensiert seien. Diesen Beweisanträgen ist das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG), denn es hätte sich - auf der Grundlage seiner eigenen materiell-rechtlichen Auffassung - gedrängt fühlen müssen, weitere Ermittlungen anzustellen.

Für die Frage, ob eine Begründung "hinreichend" ist, kommt es darauf an, ob das LSG objektiv im Rahmen der Amtsermittlungspflicht zu weiterer Sachaufklärung gehalten war, ob es sich also zur beantragten Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen (stRspr des BSG, vgl zB BSG Beschluss vom 19.10.2011 - B 13 R 290/11 B - juris RdNr 12 mwN; BSG Beschluss vom 16.2.2012 - B 9 V 17/11 B - juris RdNr 12; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 103 RdNr 20 sowie § 160 RdNr 18d mwN). Soweit der Sachverhalt nicht hinreichend geklärt ist, muss das Gericht von allen Ermittlungsmöglichkeiten Gebrauch machen, die vernünftigerweise zur Verfügung stehen (BSG aaO). Einen Beweisantrag darf es nur dann ablehnen, wenn es aus seiner rechtlichen Sicht auf die ungeklärte Tatsache nicht ankommt, wenn diese Tatsache als wahr unterstellt werden kann, wenn das Beweismittel völlig ungeeignet oder unerreichbar ist, wenn die behauptete Tatsache oder ihr Fehlen bereits erwiesen ist oder wenn die Beweiserhebung wegen Offenkundigkeit überflüssig ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 12 RdNr 10; BSG Beschluss vom 19.10.2011 - B 13 R 290/11 B - juris RdNr 12; BSG Beschluss vom 16.2.2012 - B 9 V 17/11 B - juris RdNr 12). Keiner dieser Gründe liegt vor.

Das LSG hat ausgeführt, angesichts des vorgelegten Attestes des Herrn T. vom 16.11.2011, dem sich entnehmen lasse, dass die psychotherapeutische Behandlung noch nicht abgeschlossen sei, und in diesem der Therapeut T. auch von der Notwendigkeit spreche, dass der Kläger zukünftig keine weiblichen Jugendlichen behandele, um ein geringes Wiederholungsrisiko zu minimieren, sehe der Senat keine Notwendigkeit, bei Prof. Dr. F. ein weiteres Gutachten zum Beweis dafür einzuholen, dass die charakterlichen Mängel des Klägers durch einen inneren Reifeprozess inzwischen kompensiert seien. Dessen bedürfe es auch aus Rechtsgründen nicht, denn selbst wenn das Vorbringen des Klägers zuträfe, wofür das Attest des Herrn T. gerade nicht spreche, zudem die deliktsorientierte Therapie abgeschlossen wäre und dem Kläger von einem Sachverständigen bescheinigt würde, dass er inzwischen die charakterlichen Mängel ausreichend aufgearbeitet habe, würde erst danach - mit dem Abschluss der eigentlichen Heilbehandlung - die Zeit des Wohlverhaltens im Sinne der Rechtsprechung des BSG beginnen.

Soweit das LSG die Ablehnung des Beweisantrages damit begründet hat, dass dieser ins Leere gehe, weil die Zeit des Wohlverhaltens grundsätzlich erst mit Abschluss der Heilbehandlung beginne, steht diese Rechtsauffassung nicht im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG. Zu Recht macht der Kläger geltend, dass der vom LSG aufgestellte Rechtssatz nicht mit der Rechtsprechung des BSG vereinbar ist, wonach die Zeitspanne des sogenannten "Wohlverhaltens" mit der letzten Verwaltungsentscheidung - dh ab Entscheidung des Berufungsausschusses - beginnt.

Das BSG hat mit seiner Rechtsprechung zur Berücksichtigung etwaigen Wohlverhaltens nach einer Zulassungsentziehung den Zeitpunkt der für die Beurteilung maßgeblichen Sach- und Rechtslage von dem bei Anfechtungsklagen üblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung auf einen späteren Zeitpunkt - dem der letzten Verhandlung vor dem Tatsachengericht - verlagert (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 13 f). Nach dieser Rechtsprechung (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 ff; vgl dazu auch BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19 sowie - zuletzt - BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - RdNr 54 f) ist bei einer Zulassungsentziehung - jedenfalls im Fall noch nicht sofort vollzogener Entziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Leistungserbringers in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und somit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (zu dieser Ausnahme vom sonst maßgeblichen Zeitpunkt vgl zB BSGE 73, 234, 236 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 11 f; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 13, 15 f).

Danach beginnt die Wohlverhaltensfrist mit dem Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (vgl zB BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - juris RdNr 13: im Regelfall nach ca fünf Jahren ab der Verhandlung des Berufungsausschusses). Indem das LSG den Beginn des Wohlverhaltenszeitraums auf den Abschluss eines Heilverfahrens verlegt, verknüpft es in nicht mit der Rechtsprechung des Senats in Einklang stehender Weise den Beginn des Wohlverhaltenszeitraums und die inhaltliche (prognostische) Überprüfung des Wohlverhaltens. Zwar mag es Fälle geben, in denen einer positiven Prognose der Umstand entgegensteht, dass eine begonnene und erforderliche Therapie noch nicht zum Abschluss gekommen ist und der bisherige Verlauf des Heilverfahrens noch keine Beurteilung zulässt. Es wäre aber unverhältnismäßig (zur Verhältnismäßigkeit s zB BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16),auch nach Abschluss einer Therapie und damit unabhängig von einer ggf zu prognostizierenden (positiven) Verhaltensänderung regelhaft das Verstreichen einer (erst) daran anschließenden fünfjährigen "Bewährungszeit" zu fordern. Im Übrigen führte dies vom Ausgangspunkt der Senatsrechtsprechung - dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage - fort.

Zwar ist die Frage, ob ein Mangel des Verfahrens vorliegt, nach der materiell-rechtlichen Entscheidung des Berufungsgerichts zu beurteilen (Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 6. Aufl 2011, Kap IX RdNr 90 mwN), sodass ein Verstoß gegen die Aufklärungspflicht nur dann in Betracht kommt, wenn sich das LSG aufgrund seiner eigenen (materiell-rechtlichen) Rechtsauffassung gedrängt sehen musste, den beantragten Beweis zu erheben (BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 5, 9; Becker, SGb 2007, 328, 332). Dies führt jedoch nicht zu dem Ergebnis, dass das LSG ohne Verfahrensverstoß von einer weiteren Beweiserhebung absehen durfte, weil es aus seiner - wenn auch insoweit fehlerhaften - Sicht auf deren Ergebnis nicht ankam und somit die Begründung der Ablehnung "hinreichend" ist. Denn auch wenn es - zum einen - die Ablehnung der Beweisanträge auf die (unzutreffende) Auffassung gestützt hat, dass der erforderliche Wohlverhaltenszeitraum noch nicht abgelaufen sei, hat es gleichwohl den materiell-rechtlichen Teil seiner Entscheidung - die Zurückweisung der Berufung und damit die Bestätigung der die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entziehenden Entscheidung des Beklagten - nicht hierauf, sondern - im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats - auf fortbestehende Zweifel an einer nachhaltigen, eine positive rechtfertigende Verhaltensänderung gestützt. Nach der vom LSG in Bezug genommenen Rechtsprechung des BSG ist das Wohlverhalten nicht an einen bloßen Zeitablauf geknüpft (vgl BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 10), sondern ein Wohlverhalten setzt eine zweifelsfreie nachhaltige Verhaltensänderung während eines Zeitraums von mehreren Jahren sowie eine zweifelsfreie Prognose künftig rechtmäßigen Verhaltens voraus (vgl BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19 mwN zum Erfordernis zweifelsfreier Prognose; ebenso BSG vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13). Es ist keineswegs ausgeschlossen, dass die vom Kläger beantragten Beweiserhebungen zu Ergebnissen geführt hätten, die für diese Prognose von Bedeutung wären und auch die Entscheidung des LSG beeinflusst hätten. Dies gilt umso mehr, als auch der Sachverständige Prof. Dr. F. in seinem - zum Zeitpunkt der Entscheidung des LSG gut zwei Jahre zurückliegenden - Gutachten ausgeführt hat, dass "evtl. nach zwei bis drei Jahren, bezugnehmend auf die Einschätzung durch den behandelnden forensischen Therapeut" eine abschließende Entscheidung erfolgen könne.

Soweit das Berufungsgericht das Attest des Herrn J.T. dahingehend interpretiert hat, dass die Behandlung des Klägers noch andauere, und aus diesem Grund von seiner Einvernahme zu der Frage abgesehen hat, ob der deliktsorientierte Teil der Therapie abgeschlossen ist, stellt dies im Übrigen keine hinreichende Begründung für das Nichtbefolgen des Beweisantrags, sondern eine unzulässige vorweggenommene Beweiswürdigung dar. Denn selbst wenn das Attest in dem vom LSG angenommenen Sinne zu interpretieren wäre, wäre damit nicht die Frage beantwortet, ob dies ggf für den deliktsorientierten Teil der Therapie anders zu sehen ist.

Der Senat hat zur Beschleunigung des seit sechs Jahren anhängigen Verfahrens von der durch § 160a Abs 5 SGG eröffneten Möglichkeit Gebrauch gemacht, auf die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil wegen des festgestellten Verfahrensfehlers aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen. Dem steht nicht entgegen, dass sich der Kläger auch auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache und Divergenz beruft. Denn das BSG kann die angefochtene Entscheidung auch in diesen Fällen wegen eines Verfahrensmangels aufheben und die Sache zur erneuten Entscheidung zurückverweisen, wenn der Verfahrensmangel selbst bei Zulassung der Revision voraussichtlich zur Zurückweisung führen würde (BSG Beschluss vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B, juris RdNr 5 mwN; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 160a RdNr 19d mwN).

Auf die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 30. November 2011 wird dieses Urteil aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

I. Der Kläger wendet sich gegen die Entziehung seiner Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.

Der 1951 geborene Kläger ist seit 1999 als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung in F. zugelassen. Seit Januar 2003 unterhielt der Kläger zunächst freundschaftliche Beziehungen zu der am 2.12.1987 geborenen, von ihm seit 2000 behandelten K.A. Von April bis Anfang Mai 2003 kam es nach den Feststellungen des LSG zwischen dem Kläger und K.A. zu sexuellen Kontakten der Art, dass der Kläger der K.A. während der Therapiestunde unter der Bekleidung an die Brüste fasste sowie diese küsste, über der Bekleidung das Geschlechtsteil der K.A. berührte sowie mit K.A. Zungenküsse austauschte. Wegen acht tatmehrheitlicher Vergehen des sexuellen Missbrauchs unter Ausnutzung eines Behandlungsverhältnisses wurde der Kläger mit (rechtskräftigem) Strafbefehl vom 23.10.2003 zu einer Gesamtgeldstrafe von 150 Tagessätzen verurteilt. Die Approbationsbehörde teilte dem Kläger daraufhin mit, dass sie diese Verurteilung nicht zum Anlass für die Einleitung eines berufsrechtlichen Verfahrens wegen Unzuverlässigkeit nehmen werde, jedoch ein weiteres auffälliges Verhalten die Gefahr eines Widerrufs der Approbation nach sich ziehen würde.

Der Zulassungsausschuss entzog dem Kläger auf Antrag der Krankenkasse der K.A. sowie nachfolgend auch der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung die Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Widerspruchsbescheid vom 18.1.2007 zurück; es liege eine besonders schwerwiegende gröbliche Pflichtverletzung vor, die auch zur Annahme der Ungeeignetheit führe. Klage und Berufung, mit denen der - weiterhin psychotherapeutisch tätige - Kläger insbesondere geltend gemacht hat, ein Rückfallrisiko sei nach dem vom SG eingeholten Sachverständigengutachten von Prof. Dr. F. als gering anzunehmen, zumal er im Dezember 2009 eine Psychotherapie bei dem Psychotherapeuten J.T. begonnen habe, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 24.11.2010, Urteil des LSG vom 30.11.2011).

Das LSG hat ausgeführt, die sexuellen Handlungen an der fünfzehnjährigen Patientin, die gerade seit Ende 2002 besondere Probleme auch aufgrund der Trennung von ihrem Vater gehabt habe, stellten gröbliche Pflichtverstöße dar, so dass wegen der besonderen Schutzbedürftigkeit der Patienten von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nur die Zulassungsentziehung in Betracht gekommen sei. Auch wenn diese Verstöße nunmehr mehr als acht Jahre zurücklägen, habe der Senat weiterhin ernstliche Zweifel an einer nachhaltigen - eine positive Prognose rechtfertigenden - Verhaltensänderung. Dem Kläger fehle bis heute die Einsicht in den Unrechtsgehalt insbesondere seiner Täterrolle und in die damit verbundene Notwendigkeit der Einstellungs- und Verhaltensänderung. Er habe lediglich auf Entwicklungen während des Verfahrens reagiert, hingegen eine Supervision bis heute nicht konsequent durchgeführt. Auch im Übrigen habe eine Außenkontrolle der Therapie von Mädchen nicht stattgefunden; stattdessen habe der Kläger seine Behandlungen auf Jungen beschränkt, wozu er nicht berechtigt gewesen sei. Therapeutische Hilfe zum Schutz seiner Patienten habe der Kläger seit Ende 2003 nicht mehr in Anspruch genommen; die Therapie bei Herrn T. im Jahr 2009 stelle sich als Reaktion auf die vom SG angeordnete Begutachtung durch Prof. Dr. F. dar. Dieser Sachverständige habe darauf verwiesen, dass der Kläger zwar das Unrecht der Tat erkannt, sich dabei aber nicht als der aktiv Planende und Handelnde erlebt habe, sondern als das Opfer einer emotionalen Überflutung. Der Kläger nehme zudem nicht wahr, dass der Sachverständige sein - des Klägers - Rückfallrisiko im Vergleich zu anderen Sexualstraftätern als sehr gering bewertet, im Vergleich zu anderen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten jedoch zumindest ein so deutlich erhöhtes Risiko gesehen habe, dass er es als problematisch angesehen habe, dass dem Kläger im Falle der Entziehung der Kassenzulassung privat versicherte Kinder und Jugendliche ohne ausreichende Kontrolle anvertraut würden.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG), Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) sowie Verfahrensmängel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde ist zulässig und begründet.

Der vom Kläger unter Beachtung der Darlegungsanforderungen (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG)gerügte Verfahrensmangel einer Verletzung der Amtsermittlungspflicht liegt vor und führt gemäß § 160a Abs 5 iVm § 160 Abs 2 Nr 3 SGG zur Aufhebung des Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das LSG.

Eine Nichtzulassungsbeschwerde ist ua begründet, wenn ein Verfahrensfehler geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann. Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Das Berufungsgericht hat seine in § 103 SGG normierte Pflicht zur Aufklärung des Sachverhalts dadurch verletzt, dass es den vom Kläger in seiner Berufungsbegründung gestellten Beweisanträgen ohne hinreichende Begründung nicht entsprochen hat. Auf diesem Verfahrensmangel kann die Entscheidung des LSG beruhen, denn es ist nicht auszuschließen, dass das Berufungsgericht nach weiteren Ermittlungen zu einem anderen Ergebnis gekommen wäre (s hierzu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 160 RdNr 23 mwN).

Der Verfahrensrüge steht nicht entgegen, dass die in der Berufungsbegründungsschrift formulierten Beweisanträge in der Sitzungsniederschrift vom 30.11.2011 nicht protokolliert worden sind. Zwar muss ein Beweisantrag bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung aufrechterhalten worden sein, doch steht der Annahme des Aufrechterhaltens die fehlende Protokollierung zumindest dann nicht entgegen, wenn das LSG den Beweisantrag im Tatbestand aufgeführt und/oder in den Entscheidungsgründen behandelt hat und damit selbst davon ausgegangen ist, dass der Antrag bis zum Schluss aufrechterhalten wurde (BSG Beschluss vom 7.2.2012 - B 13 R 392/10 B, juris RdNr 10 mwN; Becker, SGb 2007, 328, 332). Dies ist vorliegend der Fall.

Der Kläger hat in seiner Berufungsbegründungsschrift zum einen die Einvernahme des Psychotherapeuten T. zum Beweis dafür beantragt, dass der deliktsorientierte Teil der Therapie abgeschlossen und damit auch nach den Ausführungen des Gutachters Prof. Dr. F. keine Wiederholungsgefahr mehr gegeben sei, zum anderen die Anhörung des Gutachters Prof. Dr. F. dazu, dass seine - des Klägers - charakterlichen Mängel durch einen inneren Reifeprozess inzwischen kompensiert seien. Diesen Beweisanträgen ist das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG), denn es hätte sich - auf der Grundlage seiner eigenen materiell-rechtlichen Auffassung - gedrängt fühlen müssen, weitere Ermittlungen anzustellen.

Für die Frage, ob eine Begründung "hinreichend" ist, kommt es darauf an, ob das LSG objektiv im Rahmen der Amtsermittlungspflicht zu weiterer Sachaufklärung gehalten war, ob es sich also zur beantragten Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen (stRspr des BSG, vgl zB BSG Beschluss vom 19.10.2011 - B 13 R 290/11 B - juris RdNr 12 mwN; BSG Beschluss vom 16.2.2012 - B 9 V 17/11 B - juris RdNr 12; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 103 RdNr 20 sowie § 160 RdNr 18d mwN). Soweit der Sachverhalt nicht hinreichend geklärt ist, muss das Gericht von allen Ermittlungsmöglichkeiten Gebrauch machen, die vernünftigerweise zur Verfügung stehen (BSG aaO). Einen Beweisantrag darf es nur dann ablehnen, wenn es aus seiner rechtlichen Sicht auf die ungeklärte Tatsache nicht ankommt, wenn diese Tatsache als wahr unterstellt werden kann, wenn das Beweismittel völlig ungeeignet oder unerreichbar ist, wenn die behauptete Tatsache oder ihr Fehlen bereits erwiesen ist oder wenn die Beweiserhebung wegen Offenkundigkeit überflüssig ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 12 RdNr 10; BSG Beschluss vom 19.10.2011 - B 13 R 290/11 B - juris RdNr 12; BSG Beschluss vom 16.2.2012 - B 9 V 17/11 B - juris RdNr 12). Keiner dieser Gründe liegt vor.

Das LSG hat ausgeführt, angesichts des vorgelegten Attestes des Herrn T. vom 16.11.2011, dem sich entnehmen lasse, dass die psychotherapeutische Behandlung noch nicht abgeschlossen sei, und in diesem der Therapeut T. auch von der Notwendigkeit spreche, dass der Kläger zukünftig keine weiblichen Jugendlichen behandele, um ein geringes Wiederholungsrisiko zu minimieren, sehe der Senat keine Notwendigkeit, bei Prof. Dr. F. ein weiteres Gutachten zum Beweis dafür einzuholen, dass die charakterlichen Mängel des Klägers durch einen inneren Reifeprozess inzwischen kompensiert seien. Dessen bedürfe es auch aus Rechtsgründen nicht, denn selbst wenn das Vorbringen des Klägers zuträfe, wofür das Attest des Herrn T. gerade nicht spreche, zudem die deliktsorientierte Therapie abgeschlossen wäre und dem Kläger von einem Sachverständigen bescheinigt würde, dass er inzwischen die charakterlichen Mängel ausreichend aufgearbeitet habe, würde erst danach - mit dem Abschluss der eigentlichen Heilbehandlung - die Zeit des Wohlverhaltens im Sinne der Rechtsprechung des BSG beginnen.

Soweit das LSG die Ablehnung des Beweisantrages damit begründet hat, dass dieser ins Leere gehe, weil die Zeit des Wohlverhaltens grundsätzlich erst mit Abschluss der Heilbehandlung beginne, steht diese Rechtsauffassung nicht im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG. Zu Recht macht der Kläger geltend, dass der vom LSG aufgestellte Rechtssatz nicht mit der Rechtsprechung des BSG vereinbar ist, wonach die Zeitspanne des sogenannten "Wohlverhaltens" mit der letzten Verwaltungsentscheidung - dh ab Entscheidung des Berufungsausschusses - beginnt.

Das BSG hat mit seiner Rechtsprechung zur Berücksichtigung etwaigen Wohlverhaltens nach einer Zulassungsentziehung den Zeitpunkt der für die Beurteilung maßgeblichen Sach- und Rechtslage von dem bei Anfechtungsklagen üblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung auf einen späteren Zeitpunkt - dem der letzten Verhandlung vor dem Tatsachengericht - verlagert (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 13 f). Nach dieser Rechtsprechung (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 ff; vgl dazu auch BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19 sowie - zuletzt - BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - RdNr 54 f) ist bei einer Zulassungsentziehung - jedenfalls im Fall noch nicht sofort vollzogener Entziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Leistungserbringers in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und somit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (zu dieser Ausnahme vom sonst maßgeblichen Zeitpunkt vgl zB BSGE 73, 234, 236 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 11 f; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 13, 15 f).

Danach beginnt die Wohlverhaltensfrist mit dem Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (vgl zB BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - juris RdNr 13: im Regelfall nach ca fünf Jahren ab der Verhandlung des Berufungsausschusses). Indem das LSG den Beginn des Wohlverhaltenszeitraums auf den Abschluss eines Heilverfahrens verlegt, verknüpft es in nicht mit der Rechtsprechung des Senats in Einklang stehender Weise den Beginn des Wohlverhaltenszeitraums und die inhaltliche (prognostische) Überprüfung des Wohlverhaltens. Zwar mag es Fälle geben, in denen einer positiven Prognose der Umstand entgegensteht, dass eine begonnene und erforderliche Therapie noch nicht zum Abschluss gekommen ist und der bisherige Verlauf des Heilverfahrens noch keine Beurteilung zulässt. Es wäre aber unverhältnismäßig (zur Verhältnismäßigkeit s zB BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16),auch nach Abschluss einer Therapie und damit unabhängig von einer ggf zu prognostizierenden (positiven) Verhaltensänderung regelhaft das Verstreichen einer (erst) daran anschließenden fünfjährigen "Bewährungszeit" zu fordern. Im Übrigen führte dies vom Ausgangspunkt der Senatsrechtsprechung - dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage - fort.

Zwar ist die Frage, ob ein Mangel des Verfahrens vorliegt, nach der materiell-rechtlichen Entscheidung des Berufungsgerichts zu beurteilen (Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 6. Aufl 2011, Kap IX RdNr 90 mwN), sodass ein Verstoß gegen die Aufklärungspflicht nur dann in Betracht kommt, wenn sich das LSG aufgrund seiner eigenen (materiell-rechtlichen) Rechtsauffassung gedrängt sehen musste, den beantragten Beweis zu erheben (BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 5, 9; Becker, SGb 2007, 328, 332). Dies führt jedoch nicht zu dem Ergebnis, dass das LSG ohne Verfahrensverstoß von einer weiteren Beweiserhebung absehen durfte, weil es aus seiner - wenn auch insoweit fehlerhaften - Sicht auf deren Ergebnis nicht ankam und somit die Begründung der Ablehnung "hinreichend" ist. Denn auch wenn es - zum einen - die Ablehnung der Beweisanträge auf die (unzutreffende) Auffassung gestützt hat, dass der erforderliche Wohlverhaltenszeitraum noch nicht abgelaufen sei, hat es gleichwohl den materiell-rechtlichen Teil seiner Entscheidung - die Zurückweisung der Berufung und damit die Bestätigung der die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entziehenden Entscheidung des Beklagten - nicht hierauf, sondern - im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats - auf fortbestehende Zweifel an einer nachhaltigen, eine positive rechtfertigende Verhaltensänderung gestützt. Nach der vom LSG in Bezug genommenen Rechtsprechung des BSG ist das Wohlverhalten nicht an einen bloßen Zeitablauf geknüpft (vgl BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 10), sondern ein Wohlverhalten setzt eine zweifelsfreie nachhaltige Verhaltensänderung während eines Zeitraums von mehreren Jahren sowie eine zweifelsfreie Prognose künftig rechtmäßigen Verhaltens voraus (vgl BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19 mwN zum Erfordernis zweifelsfreier Prognose; ebenso BSG vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13). Es ist keineswegs ausgeschlossen, dass die vom Kläger beantragten Beweiserhebungen zu Ergebnissen geführt hätten, die für diese Prognose von Bedeutung wären und auch die Entscheidung des LSG beeinflusst hätten. Dies gilt umso mehr, als auch der Sachverständige Prof. Dr. F. in seinem - zum Zeitpunkt der Entscheidung des LSG gut zwei Jahre zurückliegenden - Gutachten ausgeführt hat, dass "evtl. nach zwei bis drei Jahren, bezugnehmend auf die Einschätzung durch den behandelnden forensischen Therapeut" eine abschließende Entscheidung erfolgen könne.

Soweit das Berufungsgericht das Attest des Herrn J.T. dahingehend interpretiert hat, dass die Behandlung des Klägers noch andauere, und aus diesem Grund von seiner Einvernahme zu der Frage abgesehen hat, ob der deliktsorientierte Teil der Therapie abgeschlossen ist, stellt dies im Übrigen keine hinreichende Begründung für das Nichtbefolgen des Beweisantrags, sondern eine unzulässige vorweggenommene Beweiswürdigung dar. Denn selbst wenn das Attest in dem vom LSG angenommenen Sinne zu interpretieren wäre, wäre damit nicht die Frage beantwortet, ob dies ggf für den deliktsorientierten Teil der Therapie anders zu sehen ist.

Der Senat hat zur Beschleunigung des seit sechs Jahren anhängigen Verfahrens von der durch § 160a Abs 5 SGG eröffneten Möglichkeit Gebrauch gemacht, auf die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil wegen des festgestellten Verfahrensfehlers aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen. Dem steht nicht entgegen, dass sich der Kläger auch auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache und Divergenz beruft. Denn das BSG kann die angefochtene Entscheidung auch in diesen Fällen wegen eines Verfahrensmangels aufheben und die Sache zur erneuten Entscheidung zurückverweisen, wenn der Verfahrensmangel selbst bei Zulassung der Revision voraussichtlich zur Zurückweisung führen würde (BSG Beschluss vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B, juris RdNr 5 mwN; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 160a RdNr 19d mwN).

Auf die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 30. November 2011 wird dieses Urteil aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

I. Der Kläger wendet sich gegen die Entziehung seiner Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.

Der 1951 geborene Kläger ist seit 1999 als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung in F. zugelassen. Seit Januar 2003 unterhielt der Kläger zunächst freundschaftliche Beziehungen zu der am 2.12.1987 geborenen, von ihm seit 2000 behandelten K.A. Von April bis Anfang Mai 2003 kam es nach den Feststellungen des LSG zwischen dem Kläger und K.A. zu sexuellen Kontakten der Art, dass der Kläger der K.A. während der Therapiestunde unter der Bekleidung an die Brüste fasste sowie diese küsste, über der Bekleidung das Geschlechtsteil der K.A. berührte sowie mit K.A. Zungenküsse austauschte. Wegen acht tatmehrheitlicher Vergehen des sexuellen Missbrauchs unter Ausnutzung eines Behandlungsverhältnisses wurde der Kläger mit (rechtskräftigem) Strafbefehl vom 23.10.2003 zu einer Gesamtgeldstrafe von 150 Tagessätzen verurteilt. Die Approbationsbehörde teilte dem Kläger daraufhin mit, dass sie diese Verurteilung nicht zum Anlass für die Einleitung eines berufsrechtlichen Verfahrens wegen Unzuverlässigkeit nehmen werde, jedoch ein weiteres auffälliges Verhalten die Gefahr eines Widerrufs der Approbation nach sich ziehen würde.

Der Zulassungsausschuss entzog dem Kläger auf Antrag der Krankenkasse der K.A. sowie nachfolgend auch der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung die Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Widerspruchsbescheid vom 18.1.2007 zurück; es liege eine besonders schwerwiegende gröbliche Pflichtverletzung vor, die auch zur Annahme der Ungeeignetheit führe. Klage und Berufung, mit denen der - weiterhin psychotherapeutisch tätige - Kläger insbesondere geltend gemacht hat, ein Rückfallrisiko sei nach dem vom SG eingeholten Sachverständigengutachten von Prof. Dr. F. als gering anzunehmen, zumal er im Dezember 2009 eine Psychotherapie bei dem Psychotherapeuten J.T. begonnen habe, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 24.11.2010, Urteil des LSG vom 30.11.2011).

Das LSG hat ausgeführt, die sexuellen Handlungen an der fünfzehnjährigen Patientin, die gerade seit Ende 2002 besondere Probleme auch aufgrund der Trennung von ihrem Vater gehabt habe, stellten gröbliche Pflichtverstöße dar, so dass wegen der besonderen Schutzbedürftigkeit der Patienten von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nur die Zulassungsentziehung in Betracht gekommen sei. Auch wenn diese Verstöße nunmehr mehr als acht Jahre zurücklägen, habe der Senat weiterhin ernstliche Zweifel an einer nachhaltigen - eine positive Prognose rechtfertigenden - Verhaltensänderung. Dem Kläger fehle bis heute die Einsicht in den Unrechtsgehalt insbesondere seiner Täterrolle und in die damit verbundene Notwendigkeit der Einstellungs- und Verhaltensänderung. Er habe lediglich auf Entwicklungen während des Verfahrens reagiert, hingegen eine Supervision bis heute nicht konsequent durchgeführt. Auch im Übrigen habe eine Außenkontrolle der Therapie von Mädchen nicht stattgefunden; stattdessen habe der Kläger seine Behandlungen auf Jungen beschränkt, wozu er nicht berechtigt gewesen sei. Therapeutische Hilfe zum Schutz seiner Patienten habe der Kläger seit Ende 2003 nicht mehr in Anspruch genommen; die Therapie bei Herrn T. im Jahr 2009 stelle sich als Reaktion auf die vom SG angeordnete Begutachtung durch Prof. Dr. F. dar. Dieser Sachverständige habe darauf verwiesen, dass der Kläger zwar das Unrecht der Tat erkannt, sich dabei aber nicht als der aktiv Planende und Handelnde erlebt habe, sondern als das Opfer einer emotionalen Überflutung. Der Kläger nehme zudem nicht wahr, dass der Sachverständige sein - des Klägers - Rückfallrisiko im Vergleich zu anderen Sexualstraftätern als sehr gering bewertet, im Vergleich zu anderen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten jedoch zumindest ein so deutlich erhöhtes Risiko gesehen habe, dass er es als problematisch angesehen habe, dass dem Kläger im Falle der Entziehung der Kassenzulassung privat versicherte Kinder und Jugendliche ohne ausreichende Kontrolle anvertraut würden.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG), Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) sowie Verfahrensmängel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde ist zulässig und begründet.

Der vom Kläger unter Beachtung der Darlegungsanforderungen (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG)gerügte Verfahrensmangel einer Verletzung der Amtsermittlungspflicht liegt vor und führt gemäß § 160a Abs 5 iVm § 160 Abs 2 Nr 3 SGG zur Aufhebung des Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das LSG.

Eine Nichtzulassungsbeschwerde ist ua begründet, wenn ein Verfahrensfehler geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann. Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Das Berufungsgericht hat seine in § 103 SGG normierte Pflicht zur Aufklärung des Sachverhalts dadurch verletzt, dass es den vom Kläger in seiner Berufungsbegründung gestellten Beweisanträgen ohne hinreichende Begründung nicht entsprochen hat. Auf diesem Verfahrensmangel kann die Entscheidung des LSG beruhen, denn es ist nicht auszuschließen, dass das Berufungsgericht nach weiteren Ermittlungen zu einem anderen Ergebnis gekommen wäre (s hierzu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 160 RdNr 23 mwN).

Der Verfahrensrüge steht nicht entgegen, dass die in der Berufungsbegründungsschrift formulierten Beweisanträge in der Sitzungsniederschrift vom 30.11.2011 nicht protokolliert worden sind. Zwar muss ein Beweisantrag bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung aufrechterhalten worden sein, doch steht der Annahme des Aufrechterhaltens die fehlende Protokollierung zumindest dann nicht entgegen, wenn das LSG den Beweisantrag im Tatbestand aufgeführt und/oder in den Entscheidungsgründen behandelt hat und damit selbst davon ausgegangen ist, dass der Antrag bis zum Schluss aufrechterhalten wurde (BSG Beschluss vom 7.2.2012 - B 13 R 392/10 B, juris RdNr 10 mwN; Becker, SGb 2007, 328, 332). Dies ist vorliegend der Fall.

Der Kläger hat in seiner Berufungsbegründungsschrift zum einen die Einvernahme des Psychotherapeuten T. zum Beweis dafür beantragt, dass der deliktsorientierte Teil der Therapie abgeschlossen und damit auch nach den Ausführungen des Gutachters Prof. Dr. F. keine Wiederholungsgefahr mehr gegeben sei, zum anderen die Anhörung des Gutachters Prof. Dr. F. dazu, dass seine - des Klägers - charakterlichen Mängel durch einen inneren Reifeprozess inzwischen kompensiert seien. Diesen Beweisanträgen ist das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG), denn es hätte sich - auf der Grundlage seiner eigenen materiell-rechtlichen Auffassung - gedrängt fühlen müssen, weitere Ermittlungen anzustellen.

Für die Frage, ob eine Begründung "hinreichend" ist, kommt es darauf an, ob das LSG objektiv im Rahmen der Amtsermittlungspflicht zu weiterer Sachaufklärung gehalten war, ob es sich also zur beantragten Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen (stRspr des BSG, vgl zB BSG Beschluss vom 19.10.2011 - B 13 R 290/11 B - juris RdNr 12 mwN; BSG Beschluss vom 16.2.2012 - B 9 V 17/11 B - juris RdNr 12; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 103 RdNr 20 sowie § 160 RdNr 18d mwN). Soweit der Sachverhalt nicht hinreichend geklärt ist, muss das Gericht von allen Ermittlungsmöglichkeiten Gebrauch machen, die vernünftigerweise zur Verfügung stehen (BSG aaO). Einen Beweisantrag darf es nur dann ablehnen, wenn es aus seiner rechtlichen Sicht auf die ungeklärte Tatsache nicht ankommt, wenn diese Tatsache als wahr unterstellt werden kann, wenn das Beweismittel völlig ungeeignet oder unerreichbar ist, wenn die behauptete Tatsache oder ihr Fehlen bereits erwiesen ist oder wenn die Beweiserhebung wegen Offenkundigkeit überflüssig ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 12 RdNr 10; BSG Beschluss vom 19.10.2011 - B 13 R 290/11 B - juris RdNr 12; BSG Beschluss vom 16.2.2012 - B 9 V 17/11 B - juris RdNr 12). Keiner dieser Gründe liegt vor.

Das LSG hat ausgeführt, angesichts des vorgelegten Attestes des Herrn T. vom 16.11.2011, dem sich entnehmen lasse, dass die psychotherapeutische Behandlung noch nicht abgeschlossen sei, und in diesem der Therapeut T. auch von der Notwendigkeit spreche, dass der Kläger zukünftig keine weiblichen Jugendlichen behandele, um ein geringes Wiederholungsrisiko zu minimieren, sehe der Senat keine Notwendigkeit, bei Prof. Dr. F. ein weiteres Gutachten zum Beweis dafür einzuholen, dass die charakterlichen Mängel des Klägers durch einen inneren Reifeprozess inzwischen kompensiert seien. Dessen bedürfe es auch aus Rechtsgründen nicht, denn selbst wenn das Vorbringen des Klägers zuträfe, wofür das Attest des Herrn T. gerade nicht spreche, zudem die deliktsorientierte Therapie abgeschlossen wäre und dem Kläger von einem Sachverständigen bescheinigt würde, dass er inzwischen die charakterlichen Mängel ausreichend aufgearbeitet habe, würde erst danach - mit dem Abschluss der eigentlichen Heilbehandlung - die Zeit des Wohlverhaltens im Sinne der Rechtsprechung des BSG beginnen.

Soweit das LSG die Ablehnung des Beweisantrages damit begründet hat, dass dieser ins Leere gehe, weil die Zeit des Wohlverhaltens grundsätzlich erst mit Abschluss der Heilbehandlung beginne, steht diese Rechtsauffassung nicht im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG. Zu Recht macht der Kläger geltend, dass der vom LSG aufgestellte Rechtssatz nicht mit der Rechtsprechung des BSG vereinbar ist, wonach die Zeitspanne des sogenannten "Wohlverhaltens" mit der letzten Verwaltungsentscheidung - dh ab Entscheidung des Berufungsausschusses - beginnt.

Das BSG hat mit seiner Rechtsprechung zur Berücksichtigung etwaigen Wohlverhaltens nach einer Zulassungsentziehung den Zeitpunkt der für die Beurteilung maßgeblichen Sach- und Rechtslage von dem bei Anfechtungsklagen üblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung auf einen späteren Zeitpunkt - dem der letzten Verhandlung vor dem Tatsachengericht - verlagert (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 13 f). Nach dieser Rechtsprechung (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 ff; vgl dazu auch BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19 sowie - zuletzt - BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - RdNr 54 f) ist bei einer Zulassungsentziehung - jedenfalls im Fall noch nicht sofort vollzogener Entziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Leistungserbringers in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und somit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (zu dieser Ausnahme vom sonst maßgeblichen Zeitpunkt vgl zB BSGE 73, 234, 236 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 11 f; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 13, 15 f).

Danach beginnt die Wohlverhaltensfrist mit dem Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (vgl zB BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - juris RdNr 13: im Regelfall nach ca fünf Jahren ab der Verhandlung des Berufungsausschusses). Indem das LSG den Beginn des Wohlverhaltenszeitraums auf den Abschluss eines Heilverfahrens verlegt, verknüpft es in nicht mit der Rechtsprechung des Senats in Einklang stehender Weise den Beginn des Wohlverhaltenszeitraums und die inhaltliche (prognostische) Überprüfung des Wohlverhaltens. Zwar mag es Fälle geben, in denen einer positiven Prognose der Umstand entgegensteht, dass eine begonnene und erforderliche Therapie noch nicht zum Abschluss gekommen ist und der bisherige Verlauf des Heilverfahrens noch keine Beurteilung zulässt. Es wäre aber unverhältnismäßig (zur Verhältnismäßigkeit s zB BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16),auch nach Abschluss einer Therapie und damit unabhängig von einer ggf zu prognostizierenden (positiven) Verhaltensänderung regelhaft das Verstreichen einer (erst) daran anschließenden fünfjährigen "Bewährungszeit" zu fordern. Im Übrigen führte dies vom Ausgangspunkt der Senatsrechtsprechung - dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage - fort.

Zwar ist die Frage, ob ein Mangel des Verfahrens vorliegt, nach der materiell-rechtlichen Entscheidung des Berufungsgerichts zu beurteilen (Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 6. Aufl 2011, Kap IX RdNr 90 mwN), sodass ein Verstoß gegen die Aufklärungspflicht nur dann in Betracht kommt, wenn sich das LSG aufgrund seiner eigenen (materiell-rechtlichen) Rechtsauffassung gedrängt sehen musste, den beantragten Beweis zu erheben (BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 5, 9; Becker, SGb 2007, 328, 332). Dies führt jedoch nicht zu dem Ergebnis, dass das LSG ohne Verfahrensverstoß von einer weiteren Beweiserhebung absehen durfte, weil es aus seiner - wenn auch insoweit fehlerhaften - Sicht auf deren Ergebnis nicht ankam und somit die Begründung der Ablehnung "hinreichend" ist. Denn auch wenn es - zum einen - die Ablehnung der Beweisanträge auf die (unzutreffende) Auffassung gestützt hat, dass der erforderliche Wohlverhaltenszeitraum noch nicht abgelaufen sei, hat es gleichwohl den materiell-rechtlichen Teil seiner Entscheidung - die Zurückweisung der Berufung und damit die Bestätigung der die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entziehenden Entscheidung des Beklagten - nicht hierauf, sondern - im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats - auf fortbestehende Zweifel an einer nachhaltigen, eine positive rechtfertigende Verhaltensänderung gestützt. Nach der vom LSG in Bezug genommenen Rechtsprechung des BSG ist das Wohlverhalten nicht an einen bloßen Zeitablauf geknüpft (vgl BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 10), sondern ein Wohlverhalten setzt eine zweifelsfreie nachhaltige Verhaltensänderung während eines Zeitraums von mehreren Jahren sowie eine zweifelsfreie Prognose künftig rechtmäßigen Verhaltens voraus (vgl BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19 mwN zum Erfordernis zweifelsfreier Prognose; ebenso BSG vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13). Es ist keineswegs ausgeschlossen, dass die vom Kläger beantragten Beweiserhebungen zu Ergebnissen geführt hätten, die für diese Prognose von Bedeutung wären und auch die Entscheidung des LSG beeinflusst hätten. Dies gilt umso mehr, als auch der Sachverständige Prof. Dr. F. in seinem - zum Zeitpunkt der Entscheidung des LSG gut zwei Jahre zurückliegenden - Gutachten ausgeführt hat, dass "evtl. nach zwei bis drei Jahren, bezugnehmend auf die Einschätzung durch den behandelnden forensischen Therapeut" eine abschließende Entscheidung erfolgen könne.

Soweit das Berufungsgericht das Attest des Herrn J.T. dahingehend interpretiert hat, dass die Behandlung des Klägers noch andauere, und aus diesem Grund von seiner Einvernahme zu der Frage abgesehen hat, ob der deliktsorientierte Teil der Therapie abgeschlossen ist, stellt dies im Übrigen keine hinreichende Begründung für das Nichtbefolgen des Beweisantrags, sondern eine unzulässige vorweggenommene Beweiswürdigung dar. Denn selbst wenn das Attest in dem vom LSG angenommenen Sinne zu interpretieren wäre, wäre damit nicht die Frage beantwortet, ob dies ggf für den deliktsorientierten Teil der Therapie anders zu sehen ist.

Der Senat hat zur Beschleunigung des seit sechs Jahren anhängigen Verfahrens von der durch § 160a Abs 5 SGG eröffneten Möglichkeit Gebrauch gemacht, auf die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil wegen des festgestellten Verfahrensfehlers aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen. Dem steht nicht entgegen, dass sich der Kläger auch auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache und Divergenz beruft. Denn das BSG kann die angefochtene Entscheidung auch in diesen Fällen wegen eines Verfahrensmangels aufheben und die Sache zur erneuten Entscheidung zurückverweisen, wenn der Verfahrensmangel selbst bei Zulassung der Revision voraussichtlich zur Zurückweisung führen würde (BSG Beschluss vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B, juris RdNr 5 mwN; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 160a RdNr 19d mwN).