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Verwaltungsgericht München Urteil, 22. Juli 2014 - 16 K 13.5215

22.07.2014

Verwaltungsgericht München Urteil, 22. Juli 2014 - 16 K 13.5215

ra.de-Urteilsbesprechung zu Verwaltungsgericht München Urteil, 22. Juli 2014 - 16 K 13.5215

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nachgehend

Bayerischer Verwaltungsgerichtshof, 21 ZB 14.1953, 29.10.2014

Gericht

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

II.

Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

III.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen den Widerruf der ihr erteilten Approbation als Ärztin.

Mit Strafbefehl des Amtsgerichts München vom 16. Januar 2013 wurde gegenüber der Klägerin eine Gesamtfreiheitsstrafe von 10 Monaten verhängt, deren Vollstreckung zur Bewährung ausgesetzt wurde. Die Klägerin wurde des Betrugs in 20 tatmehrheitlichen Fällen im Zusammenhang mit fehlerhaften Quartalsabrechnungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern (KVB) in den Jahren 2005 bis 2009 beschuldigt, wodurch ein Gesamtschaden von 11.828,41 Euro entstanden sei. Es wurde eine gewerbsmäßige Tatbegehung und daher jeweils das Vorliegen eines Betrugs in einem besonders schweren Fall gemäß § 263 Abs. 3 Nr. 1 StGB angenommen.

Gegen diesen Strafbefehl legte die Klägerin Einspruch ein, der in der Hauptverhandlung am 3. April 2013 auf den Rechtsfolgenausspruch beschränkt wurde. Mit Urteil des Amtsgerichts München vom 3. April 2013 wurde die Klägerin aufgrund des im Schuldspruch rechtskräftigen Strafbefehls vom 16. Januar 2013 zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von 7 Monaten verurteilt, deren Vollstreckung zur Bewährung ausgesetzt wurde.

Nach einer entsprechenden Anhörung der Klägerin widerrief die Regierung von Oberbayern mit Bescheid vom 14. Oktober 2013, zugestellt am 16. Oktober 2013, die Approbation der Klägerin als Ärztin (Ziffer 1 des Bescheids). Weiter wurde die Klägerin unter Androhung eines Zwangsgeldes in Höhe von Euro 1.500,-- (Ziffer 3) verpflichtet, ihre Approbationsurkunde innerhalb von zwei Wochen nach Bestandskraft dieses Bescheides der Regierung von Oberbayern zu übergeben (Ziffer 2). Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, wegen des strafgerichtlich festgestellten Verhaltens der Klägerin sei sie approbationsrechtlich unwürdig und auch unzuverlässig, den Beruf als Ärztin weiterhin auszuüben. Es lägen keine gewichtigen Anhaltspunkte dafür vor, die strafrechtliche Tatsachenfeststellungen als Beurteilungsgrundlage in Frage zu stellen. Die bloße Behauptung, die Klägerin habe nur fahrlässig gehandelt, stelle keine neuen Tatsachen oder Beweismittel dar. Ein Abrechnungsbetrug sei geeignet, die Unwürdigkeit im Sinne von § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 der Bundesärzteordnung (BÄO) zu begründen. Der Unrechtsgehalt der vorliegenden Betrugstaten liege vor allem in dem langen Tatzeitraum, der systematischen Straftatbegehung betreffend eine Vielzahl von Patientinnen, dem Schadensausmaß sowie einem überzogenen und ungerechtfertigten Gewinnstreben. Die Klägerin habe sich nicht auf eine zwingende Prüfung der Quartalsabrechnungen durch die KVB verlassen können. Eine Gegenrechnung anderer Abrechnungsmöglichkeiten sehe die kassenärztliche Abrechnung nicht vor. Die maßgeblichen Abrechnungsvorgaben hätten sich gegenüber der Zeit vor 2005, zu Beginn des Tatzeitraums, nicht geändert.

Die Klägerin habe einen konkreten Vertrauensschaden bei einer Vielzahl von Patientinnen verursacht. Einem etwaigen Wohlverhalten komme keine besondere Bedeutung zu. Die gewerbsmäßigen Betrugstaten und die dabei gezeigte Gewissenlosigkeit würden keine positive Prognose im Hinblick auf eine berufsrechtliche Zuverlässigkeit im Sinne des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO ergeben. Sie offenbarten Charaktereigenschaften, welche die Besorgnis künftiger Straftatbegehung im Rahmen der Berufsausübung rechtfertigten.

Am 13. November 2013 erhob die Klägerin Klage gegen den Bescheid vom 14. Oktober 2013. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, eine Berufsunwürdigkeit der Klägerin liege nicht vor. Es könne von dem rechtskräftigen Strafurteil ausgehend nicht zwingend angenommen werden, dass die Approbation der Klägerin zu widerrufen sei. Strafmildernde Tatumstände seien von der Regierung von Oberbayern nicht berücksichtigt worden, z. B. private Lebensumstände und die Erbringung der abgerechneten Leistungen zum Wohle der Patientinnen. Die Klägerin sei während des Strafverfahrens über die Möglichkeit eines nachfolgenden Widerrufs der Approbation nicht aufgeklärt worden. Hätte sie dies gewusst, hätte sie auch keine Beschränkung auf die Rechtsfolgen des Strafbefehls akzeptiert. Gewichtige Anhaltspunkte sprächen für die Unrichtigkeit der Feststellungen aus dem Strafbefehl. Hinsichtlich des Tatbestandes des Abrechnungsbetrugs fehle es an den subjektiven Tatbestandsmerkmalen. Es liege allenfalls eine fahrlässige Begehung ohne jegliche Absicht vor. Aufgrund der erheblichen Belastung infolge der damaligen Lebensumstände der Klägerin sei es für sie schwierig gewesen, sich bezüglich der vielfältigen Abrechnungsentwicklungen immer auf dem neuesten Stand zu halten. Unter der angespannten Lebenssituation seien irrtümlich Fehler bei den Abrechnungen passiert. Gerade Abrechnungsausschlüsse würden häufig von Ärzten nicht erkannt, so dass diese korrigiert werden müssten. Die Klägerin sei sich nicht bewusst gewesen, dass die Gebührenordnungsposition (GOP) 35100 nicht neben Gesprächs-, Beratungs- und Erörterungsleistungen berechnungsfähig sei. Im Rahmen einer Fortbildung sei ihr mitgeteilt worden, dass die allgemeine Beratung und Untersuchung zur Empfängnisverhütung über die GOP 01850 und 01851 abrechenbar seien. Soweit die Klägerin im Zusammenhang mit den GOPs 01734 und 01740 die jeweilige Altersgrenze vom 50. bzw. 55. Lebensjahr nicht beachtet habe, so habe dies Patientinnen betroffen, die im Laufe des Jahres der Untersuchung die Altersgrenze erreicht hätten. Die Klägerin habe diese Praxis irrtümlich als zulässig angesehen. Bis auf drei seien alle Patientinnen weiterhin bei der Klägerin in Behandlung, so dass kein Vertrauensverlust festzustellen sei. Der lange Tatzeitraum erkläre sich durch den Umstand, dass eine Überprüfung der Abrechnungen aus den Jahren ab 2005 durch die KVB erst nach 2011 erfolgt sei. Die Klägerin sei grundsätzlich davon ausgegangen, dass im Falle eines Abrechnungsausschlusses die KVB eine automatische sachlichrechnerische Richtigstellung vornehmen würde und es somit nicht zur Doppelabrechnung kommen könnte. Das Wohlverhalten der Klägerin sei zu berücksichtigen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei eine Ungleichbehandlung von Approbationswiderruf und Zulassungsentziehung hinsichtlich eines Wohlverhaltens nicht gerechtfertigt. Ausreichend sei im laufenden Zulassungsentziehungsverfahren schon die Unauffälligkeit. Die Klägerin habe ihr Abrechnungsverhalten sofort geändert, als sie auf die fehlerhaften Abrechnungen aufmerksam gemacht worden sei, und 3.900,-- Euro zurückgezahlt. Auch sei die Klägerin nicht unzuverlässig. Da die Abrechnungsfehler auf einer Überlastung und Irrtümern beruhten, sei eine günstige Prognoseentscheidung zu treffen. Die Klägerin bedauere, dass ihr Fehler unterlaufen seien, und führe seitdem ihre Abrechnungen tadellos. Schließlich sei ein Widerruf wegen einzelner Straftaten, die den Tatbestand der Unwürdigkeit nicht erfüllten, unverhältnismäßig. In der Verwaltungspraxis erfolge ein Approbationswiderruf in Bayern erst ab einer Gesamtfreiheitsstrafe von 10 Monaten. Die Klägerin würde erst im Alter von über 60 Jahren einen Wiedererteilungsantrag stellen können und sei in ihrer Existenz bedroht. Angesichts der Lebensleistung für ihre Patientinnen sei dies unverhältnismäßig. Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Regierung von Oberbayern vom 14. Oktober 2013 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung wurde u. a. vorgetragen, nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sei die Kenntnis von den berufsrechtlichen Folgen keine Voraussetzung dafür, dass ein Strafurteil Grundlage eines Widerrufs sein könne. Die Behauptung der fahrlässigen Tatbegehung sei durch Zeugenaussagen der Arzthelferinnen der Klägerin widerlegt worden. Eine private Belastung und das Handeln zugunsten der Patientinnen stellten keine gewichtigen Anhaltspunkte dar, um an den strafgerichtlichen Feststellungen zu zweifeln. Das von der Klägerin in Bezug genommene Urteil des Bundessozialgerichts vom 17. Oktober 2012, Az: B 6 KA 49/11 R betreffe ein Wohlverhalten über einen Zeitraum von rund 3 Jahren, nicht wie vorliegend über 4 1/2 Monate. Die Berufsunwürdigkeit setze kein Mindeststrafmaß voraus, sondern hänge vom jeweiligen Einzelfall ab.

Zu den weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Niederschrift über die mündliche Verhandlung, die Gerichtsakte und die vorgelegte Behördenakte Bezug genommen.

Gründe

Die zulässige Klage erweist sich als unbegründet.

Der Bescheid der Regierung von Oberbayern vom 14. Oktober 2013 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

1. Bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für einen Widerruf der Approbation der Klägerin gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 BÄO gegeben sind, ist der im Strafbefehl vom 16. Januar 2013 festgestellte Sachverhalt zugrunde zu legen.

a) Feststellungen in einem rechtskräftigen Strafbefehl können im gerichtlichen Verfahren bei der Beurteilung der Zuverlässigkeit und Würdigkeit im berufsrechtlichen Sinn grundsätzlich zugrunde gelegt werden. Anderes gilt dann, wenn gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit der strafgerichtlichen Tatsachenfeststellungen sprechen, insbesondere wenn ersichtlich Wiederaufnahmegründe vorliegen oder wenn das Gericht den bestrittenen Sachverhalt nunmehr besser als das Strafgericht aufklären kann (BayVGH, U. v. 28.3.2007 - 21 B 04.3153 - juris RdNr. 28). Es bedarf der Darlegung substantiierter, nachprüfbarer Umstände, die eine Unrichtigkeit der im Strafbefehl getroffenen Feststellungen belegen könnten (BVerwG, B. v. 18.8.2011 - 3 B 6/11 - juris RdNr. 11).

b) Die Klägerin hat nicht vorgetragen, dass die der Verurteilung zugrunde liegenden, im Strafbefehl vom 16. Januar 2013 aufgeführten Abrechnungsfehler objektiv betrachtet nicht aufgetreten wären. Vielmehr macht sie im Kern geltend, diese Fehler seien lediglich fahrlässig unterlaufen. Der klägerische Vortrag erfüllt bereits die vorgenannten Darlegungsanforderungen nicht; er stützt sich auf Behauptungen, die im Wesentlichen nicht näher belegt werden. Es bedürfte in diesem Zusammenhang auch einer konkreten Auseinandersetzung mit den Beweismitteln, auf die sich die strafrechtliche Verurteilung stützt. Dies gilt insbesondere, soweit der Klägerin zur Last gelegt wurde, Gebühren für nicht durchgeführte Beratungen wegen und Untersuchungen vor Sterilisationen abgerechnet zu haben. Bereits diese Taten stellen die Würdigkeit zur Berufsausübung gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 i. V. m. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO in Frage. Die Klägerin hat nicht substantiiert vorgetragen und erst recht nicht belegt, dass diese Leistungen doch erbracht worden wären. Nicht nachprüfbar ist für das Gericht insbesondere die Aussage der Klägerin, sie habe wegen Falschinformationen bei einer Fortbildung angenommen, dass die Beratung und Untersuchung zur Empfängnisverhütung zur Gebührenabrechnung nach GOP 01850 (Beratung wegen Sterilisation) und 01851 EBM (Untersuchung vor Sterilisation) berechtigen würde.

c) Unabhängig hiervon ist der Vortrag der Klägerin auch nach näherer Prüfung im Lichte der vorliegenden Beweismittel nicht geeignet, den im Strafbefehl vom 16. Januar 2013 zur Last gelegten Sachverhalt in Frage zu stellen.

Hinsichtlich der Nichtbeachtung des Abrechnungsausschlusses von GOP 35100 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) neben Gesprächs-, Beratungs- und Erörterungsleistungen hat die Klägerin vorgetragen, sie sei sich dieses Ausschlusses nicht bewusst gewesen. Diese Behauptung ist nicht glaubhaft. Zum einen ist der Ausschluss in GOP 35100 EBM unmissverständlich festgelegt; es ist nicht vorstellbar, dass die Klägerin diese Festlegung nicht kannte. Zum anderen erfolgten bei Einführung dieses Abrechnungsausschlusses mit dem Quartal 2/05 „lediglich“ 56 Verstöße. In der Folgezeit bis Ende 2007 stieg die Zahl dieser Abrechnungsfehler jedoch auf meist über 100 bzw. - bei drei Quartalsabrechnungen - auf über 150 je Quartal an (vgl. Schreiben der KVB vom 2.10.2009, S. 4 f., Bl. 122 f. der Behördenakte). Hätte es sich jeweils um bloße Versehen gehandelt, wäre davon auszugehen, dass die Fehlerquote je Quartal in etwa stabil geblieben wäre. Im Übrigen hat eine der als Zeuginnen befragten Arzthelferinnen ausgesagt, dass der Computer in der Praxis der Klägerin Abrechnungsausschlüsse angezeigt habe; es werde dann von der Klägerin entschieden, „was gemacht werde“ (vgl. Protokoll der Zeugenvernehmung, Bl. 187 der Behördenakte).

Zur Falschabrechnung der GOP 01850 EBM (Beratung wegen Sterilisation) macht die Klägerin geltend, sie habe wegen einer Fehlinformation im Rahmen einer Fortbildung angenommen, bereits eine bloße Beratung über alternative Maßnahmen zur Empfängnisverhütung würde die Abrechnung dieser Position rechtfertigen. Bereits nach einem laienhaften Verständnis dieser Leistungsbeschreibung ist offensichtlich, dass eine bloße Beratung über Maßnahmen zur Empfängnisverhütung lediglich eine Teilleistung der Beratung wegen Sterilisation umfasst. Die Klägerin hat zudem wiederholt im Rahmen der Schwangerschaftsbetreuung zunächst GOP 01822 EBM (Beratung und Untersuchung im Rahmen der Empfängnisregelung) und dann in weiteren Quartalen die GOP 01850 und 01851 EBM (Untersuchung vor Sterilisation) angesetzt (vgl. Schreiben der KVB vom 2.10.2009, S. 5 f., Bl. 123 f. der Behördenakte). Angesichts dieses Vorgehens ist offensichtlich, dass sich die Klägerin darüber im Klaren war, dass eine bloße Beratung über die Empfängnisverhütung nicht unter GOP 01850 EBM fällt. Sie hat die Ziffern GOP 01850 EBM und - darüber hinaus - GOP 01851 EBM in Fällen abgerechnet, in denen nach den vorliegenden Zeugenaussagen eine Beratung über eine Sterilisation weder gewünscht noch durchgeführt wurde. Dies ist besonders eklatant in den Fällen, in denen die Abrechnung dieser angeblichen Leistungen im Rahmen der Schwangerschaftsberatung erfolgte.

Zur ungerechtfertigten Abrechnung der GOP 1734 EBM 2000 plus (bzw. 159 EBM 1996) und der GOP 01740 EBM 2000 plus machte die Klägerin im Kern geltend, die Leistungen - im Interesse der Patientinnen und aus Gründen der Praktikabilität - bereits im Jahr vor Erreichen der jeweils festgelegten Altersgrenzen erbracht zu haben. Sie habe die Abrechnung der so erbrachten Leistungen als zulässig angesehen. Dem steht entgegen, dass die beiden Arzthelferinnen in ihren Zeugenaussagen (vgl. Bl. 188 f. und 212 der Behördenakte) bestätigt haben, dass das von der Klägerin genutzte Abrechnungsprogramm darauf hinwies, wenn die zur Abrechnung berechtigende Altersgrenze nicht erreicht wurde. Im Übrigen enthält der Vortrag der Klägerin keine Erklärung für die nach den geltenden Vorgaben zu häufige Abrechnung dieser Leistungen.

Die Falschabrechnung in einer Vielzahl von Fällen über fünf Jahre hinweg spricht ebenfalls für eine vorsätzliche, systematische Tatbegehung. Zwar macht die Klägerin der Sache nach geltend, dass angesichts der Komplexität des kassenärztlichen Abrechnungssystems, das zudem einem ständigen Wandel unterworfen sei, selbst bei einer gewissenhaften Berufstätigkeit gravierende Fehler unterlaufen würden. Dies mag für Einzelfälle einer Fehlabrechnung nachvollziehbar sein. Diese These erklärt jedoch nicht die mehrjährige hohe Fehlerquote betreffend eine Vielzahl von Gebührentatbeständen. Im Falle der fingierten Beratung wegen sowie der Untersuchung vor Sterilisation im Rahmen der Schwangerschaftsbetreuung ist dieses Erklärungsmodell erst recht untauglich.

Nach den strafgerichtlichen Feststellungen handelte die Klägerin in allen Fällen in der Absicht, sich eine nicht nur vorübergehende Einnahmequelle von einigem Umfang zu verschaffen. Die Klägerin hatte bereits in der Hauptverhandlung vor dem Amtsgericht München am 3. April 2013 sinngemäß geltend gemacht, stets im Interesse ihrer Patientinnen gehandelt zu haben, nicht dagegen, um sich selbst einen Vorteil zu verschaffen (vgl. Bl. 315 der Behördenakte). Sie hat jedoch keine substantiierten Einwände gegen die Wertung der Betrugstaten durch das Strafgericht als gewerbsmäßig erhoben. Für die Frage der Gewinnerzielungsabsicht ist auch weniger die Höhe des erzielten unberechtigten Verdienstes, sondern die anzunehmende Motivation für den Abrechnungsbetrug von Bedeutung. Insoweit sprechen das systematische und kontinuierliche Tathandeln sowie die Bereitschaft, Beratungsleistungen auch zu fingieren, für einen gewerbsmäßigen Abrechnungsbetrug.

Ferner ist anzumerken, dass ein eventuelles Vertrauen der Klägerin darauf, dass Abrechnungsfehler durch die KVB umgehend richtig gestellt würden, den Betrugsvorsatz nicht entfallen lassen würde. Eine solche Richtigstellung hätte nur zur Folge gehabt, dass die betreffende Betrugstat im Stadium des Versuches beendet worden wäre. Zudem ist es zwar möglich, dass schwierige persönliche Lebensumstände der Klägerin die Tatbegehung begünstigt haben. Zum einen ändert dies jedoch nichts an dem Vorliegen des vorsätzlich begangenen Abrechnungsbetrugs. Zum anderen hatte die Klägerin in der Hauptverhandlung vor dem Amtsgericht München am 3. April 2013 ihre schwierigen Lebensumstände angesprochen (vgl. Bl. 315 der Behördenakte). Es ist nicht ersichtlich, dass das Strafgericht diesen Vortrag bei der Strafzumessung nicht berücksichtigt hätte, soweit dieser aus seiner Sicht erheblich war.

2. Eine Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 i. V. m. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO ist gegeben.

Nach der Rechtsprechung ist ein Arzt zur Ausübung des ärztlichen Berufs unwürdig, wenn er durch sein Verhalten nicht mehr das Ansehen und das Vertrauen besitzt, das für die Ausübung seines Berufs unabdingbar nötig ist. Dies setzt ein schwerwiegendes Fehlverhalten des Arztes voraus, das bei Würdigung aller Umstände seine weitere Berufsausübung im maßgeblichen Zeitpunkt untragbar erscheinen lässt. Hierfür ist unerheblich, inwieweit das Fehlverhalten des Arztes in der Öffentlichkeit bekannt geworden ist. Entscheidend ist vielmehr, dass das Verhalten des Arztes für jeden billig und gerecht Denkenden als Zerstörung der für die ärztliche Tätigkeit unverzichtbaren Vertrauensbasis erscheint (vgl. BVerwG, B. v. 28.1.2003 - 3 B 149/02 - juris Rn. 4).

Maßgeblich für die Beurteilung sind die konkreten Umstände des Einzelfalls, insbesondere die Situation des Arztes im Zeitpunkt der Prognosestellung, und sein vor allem durch die Art, Schwere und Zahl der Verstöße gegen die Berufspflichten manifest gewordener Charakter. Auch der zeitliche Abstand zu den die Unwürdigkeit begründenden Verfehlungen ist zu berücksichtigen; er ist aber nur ein Faktor unter anderen, dem je nach Lage des Falles eine mehr oder weniger große Bedeutung zukommen kann (vgl. BVerwG, B. v. 15.11.2012 - 3 B 36/12 - juris Rn. 6; OVG NRW, B. v. 23.01.2014 - 13 A 1636/13 - juris Rn. 8).

Die Gefährdung der finanziellen Basis der Krankenkassen durch betrügerische oder leichtfertige Falschabrechnungen in großem Umfang stellt eine solche gravierende berufliche Verfehlung dar (BVerwG, B. v. 20.9.2012 - 3 B 7/12 - juris Rn. 5). Eine solche schwerwiegende Pflichtverletzung durch einen Abrechnungsbetrug ist hier gegeben. Durch den systematischen Betrug über viele Jahre hinweg sollte eine Einnahmequelle von einigem Umfang geschaffen werden. Das Vertrauen in die Berufsausübung der Klägerin wird vorliegend insbesondere auch durch die Bereitschaft erschüttert, Behandlungsleistungen zu fingieren, wodurch die ärztliche Leistung für die einzelnen Patientinnen als Gelegenheit für die Straftatbegehung erscheint. Es ist nachvollziehbar, wenn das Patientenvertrauen hierdurch verloren geht und sich jedenfalls ein Teil der Patientinnen hierdurch instrumentalisiert fühlt. Entsprechende Irritationen der Patientinnen, die im Rahmen der Schwangerschaftsbetreuung angeblich hinsichtlich einer Sterilisation beraten und untersucht wurden, sind aus den vorliegenden Zeugenaussagen ersichtlich (vgl. insbesondere Aussage auf Bl. 182 f. der Behördenakte). Dieser Fall unterscheidet sich von anderen Sachverhalten, in denen ausschließlich tatsächlich erbrachte Leistungen fehlerhaft abgerechnet wurden.

Ein Wohlverhalten nach Entdeckung des Abrechnungsbetrugs stellt das Gewicht der vorangegangenen Pflichtverstöße nicht in Frage (vgl. BVerwG, B. v. 18.8.2011 - 3 B 6/11 - juris Rn. 9; BayVGH, U. v. 28.3.2007 - 21 B 04.3153 - juris Rn. 50). Die Rechtmäßigkeit des Widerrufs der ärztlichen Approbation beurteilt sich weiter nach der Rechts- und Sachlage zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung. Dies steht im Einklang mit der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Danach sind Umstände, die nach dem Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung liegen - wie z. B. Verhaltensänderungen -, gegebenenfalls in einem Verfahren auf Wiederzulassung zu würdigen (vgl. U. v. 17.10.2012 - B 6 KA 49/11 R - juris).

3. Da bereits die Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs den Widerruf der Approbation rechtfertigt, kann hier dahinstehen, ob auch eine Unzuverlässigkeit der Klägerin im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 i. V. m. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO anzunehmen wäre.

Die Beurteilung der Zuverlässigkeit setzt eine Gefahrenprognose hinsichtlich des künftigen Verhaltens des Arztes voraus. Unzuverlässig im Sinn des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO ist, wer aufgrund seines bisherigen Verhaltens keine Gewähr dafür bietet, dass er in Zukunft seinen Beruf als Arzt ordnungsgemäß ausüben wird. Dies ist zu bejahen, wenn Tatsachen die Annahme rechtfertigen, der Arzt werde in Zukunft die berufsspezifischen Vorschriften und Pflichten nicht beachten (st. Rspr., vgl. BVerwG, B. v. 9.1.1991 - 3 B 75/90 - NJW 1991, 1557; B. v. 9.11.2006 - 3 B 7/06 - juris; BayVGH, U. v. 28.4.2010 - 21 BV 09.1993 - juris Rn. 17). Es kommt darauf an, ob der Betreffende nach den gesamten Umständen des Falls willens und in der Lage sein wird, künftig seine beruflichen Pflichten zuverlässig zu erfüllen (BVerwG, B. v. 27.10.2010 - 3 B 61/10 - juris Rn. 5). Ausschlaggebend für die Prognose der Zuverlässigkeit ist die Würdigung der gesamten Persönlichkeit des Arztes und seiner Lebensumstände auf der Grundlage der Sachlage im Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens (BVerwG, U. v. 16.09.1997 - 3 C 12/95 - juris Rn. 25).

Grundsätzlich spricht aus Sicht des Gerichts einiges dafür, dass jedenfalls ein Teil der betroffenen Ärzte nach erfolgter strafrechtlicher Verurteilung wegen Abrechnungsbetrugs ihre Abrechnungspraxis grundlegend überdenken und an den entsprechenden Vorgaben der KVB ausrichten dürften. Es ist daher fraglich, ob die Annahme der Unzuverlässigkeit in derartigen Fällen ausnahmslos bereits deshalb gerechtfertigt ist, weil aufgrund des schwerwiegenden Fehlverhaltens in der Vergangenheit lediglich „nicht ausgeschlossen werden kann“, dass der betreffende Arzt auch weiterhin unzulässige und betrügerische Abrechnungen vornimmt. Fraglich ist insoweit auch, welche Anforderungen an eine Änderung der „persönlichen Eigenschaften“ und die Dauer eines „Reifeprozesses“ zu stellen wären, welche in der Rechtsprechung als Voraussetzung für die Annahme einer erneuten Zuverlässigkeit genannt werden (vgl. BayVGH, U. v. 28.3.2007 - 21 B 04.3153 - juris Rn. 40; U. v. 28.4.2010 - 21 BV 09.1993 - juris Rn. 23).

4. Eine Unverhältnismäßigkeit des Widerrufs der Approbation ist nicht festzustellen. Bei Vorliegen des Tatbestands gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 BÄO sieht das Gesetz den Approbationswiderruf als zwingende Rechtsfolge vor; der Behörde steht bei dieser Entscheidung kein Ermessen zu. Die Regierung von Oberbayern hatte die Approbation der Klägerin demnach zu widerrufen, ohne dass eine zusätzliche Abwägung der damit verbundenen beruflichen und privaten Folgen für die Klägerin möglich gewesen wäre.

Im Falle des Approbationswiderrufs wird dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz durch die Möglichkeit Rechnung getragen, einen Antrag auf Wiedererteilung zu stellen, wenn sich nach Abschluss des behördlichen Widerrufsverfahrens an der Sachlage nachweislich etwas zum Guten geändert hat (BverwG, B. v. 23.07.1996 - 3 PKH 4/96 - juris Rn. 3; B. v. 15.11.2012 - 3 B 36/12 - juris Rn. 7). Die Approbation ist wieder zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO erneut vorliegen. Dies setzt voraus, dass die Lebensführung und die berufliche Entwicklung des Arztes nach der Widerrufsentscheidung eine positive Bewertung hinsichtlich der Würdigkeit und Zuverlässigkeit erlauben (BayVGH, B. v. 19.7.2013 - 21 ZB 12.2581 - juris Rn. 16). Zuvor kommt unter Umständen bereits die Erteilung einer zeitlich beschränkten Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen Berufes nach § 8 Abs. 1 BÄO in Betracht (vgl. BVerwG, B. v. 15.11.2012 -3 B 36/12 - juris Rn. 6, unter Verweis auf BayLSG, B. v. 27.01.2011 - L 12 KA 85/10 B ER - juris Rn. 26).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit der Kostenentscheidung folgt aus § 167 Abs. 1 VwGO i. V. m. §§ 708 ff. ZPO.

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Strafgesetzbuch - StGB | § 263 Betrug

(2) Der Versuch ist strafbar.

(3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren. Ein besonders schwerer Fall liegt in der Regel vor, wenn der Täter

1.: gewerbsmäßig oder als Mitglied einer Bande handelt, die sich zur fortgesetzten Begehung von Urkundenfälschung oder Betrug verbunden hat,
2.: einen Vermögensverlust großen Ausmaßes herbeiführt oder in der Absicht handelt, durch die fortgesetzte Begehung von Betrug eine große Zahl von Menschen in die Gefahr des Verlustes von Vermögenswerten zu bringen,
3.: eine andere Person in wirtschaftliche Not bringt,
4.: seine Befugnisse oder seine Stellung als Amtsträger oder Europäischer Amtsträger mißbraucht oder
5.: einen Versicherungsfall vortäuscht, nachdem er oder ein anderer zu diesem Zweck eine Sache von bedeutendem Wert in Brand gesetzt oder durch eine Brandlegung ganz oder teilweise zerstört oder ein Schiff zum Sinken oder Stranden gebracht hat.

(4) § 243 Abs. 2 sowie die §§ 247 und 248a gelten entsprechend.

(5) Mit Freiheitsstrafe von einem Jahr bis zu zehn Jahren, in minder schweren Fällen mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren wird bestraft, wer den Betrug als Mitglied einer Bande, die sich zur fortgesetzten Begehung von Straftaten nach den §§ 263 bis 264 oder 267 bis 269 verbunden hat, gewerbsmäßig begeht.

(6) Das Gericht kann Führungsaufsicht anordnen (§ 68 Abs. 1).

(7) (weggefallen)

Bundesärzteordnung - BÄO | § 3

(1) Die Approbation als Arzt ist auf Antrag zu erteilen, wenn der Antragsteller

1.: (weggefallen)
2.: sich nicht eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt,
3.: nicht in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufs ungeeignet ist,
4.: nach einem Studium der Medizin an einer wissenschaftlichen Hochschule von mindestens 5 500 Stunden und einer Dauer von mindestens sechs Jahren, von denen mindestens acht, höchstens zwölf Monate auf eine praktische Ausbildung in Krankenhäusern oder geeigneten Einrichtungen der ärztlichen Krankenversorgung entfallen müssen, die ärztliche Prüfung im Geltungsbereich dieses Gesetzes bestanden hat,
5.: über die für die Ausübung der Berufstätigkeit erforderlichen Kenntnisse der deutschen Sprache verfügt.

Eine in einem der übrigen Mitgliedstaaten der Europäischen Union oder in einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum abgeschlossene ärztliche Ausbildung gilt als Ausbildung im Sinne der Nummer 4, wenn sie durch Vorlage eines Europäischen Berufsausweises, eines nach dem 20. Dezember 1976 ausgestellten, in der Anlage zu diesem Gesetz aufgeführten ärztlichen Ausbildungsnachweises eines der übrigen Mitgliedstaaten der Europäischen Union oder eines in der Anlage zu diesem Gesetz aufgeführten, nach dem 31. Dezember 1992 ausgestellten ärztlichen Ausbildungsnachweises eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum nachgewiesen wird. Bei ärztlichen Ausbildungsnachweisen von nach dem 20. Dezember 1976 der Europäischen Union beigetretenen Mitgliedstaaten wird auf eine Ausbildung abgestellt, die nach dem entsprechenden Datum begonnen wurde; hierfür gilt das Datum des Beitritts oder, bei abweichender Vereinbarung, das hiernach maßgebende Datum, bei ärztlichen Ausbildungsnachweisen eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, mit dem eine besondere Vereinbarung zum Zeitpunkt der Geltung der Verpflichtungen aus den Richtlinien 75/362/EWG und 75/363/EWG des Rates vom 16. Juni 1975 (ABl. EG Nr. L 167 S. 1 und S. 14) getroffen worden ist, das hiernach maßgebende Datum. Sätze 2 und 3 gelten entsprechend für Ausbildungsnachweise von Vertragsstaaten, denen Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, ab dem hierfür maßgebenden Zeitpunkt. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, die Anlage zu diesem Gesetz späteren Änderungen von Anhang V Nummer 5.1.1 der Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 7. September 2005 über die Anerkennung von Berufsqualifikationen (ABl. EU Nr. L 255 S. 22, 2007 Nr. L 271 S. 18) anzupassen. Gleichwertig den in Satz 2 genannten ärztlichen Ausbildungsnachweisen sind nach dem in Satz 2, 3 oder 4 genannten Zeitpunkt von einem der übrigen Mitgliedstaaten der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder einem Vertragsstaat, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, ausgestellte ärztliche Ausbildungsnachweise, die den in der Anlage zu Satz 2 für den betreffenden Staat aufgeführten Bezeichnungen nicht entsprechen, aber mit einer Bescheinigung der zuständigen Behörde oder Stelle des Staates darüber vorgelegt werden, daß sie eine Ausbildung abschließen, die den Mindestanforderungen des Artikels 24 der Richtlinie 2005/36/EG entspricht, und daß sie den für diesen Staat in der Anlage zu Satz 2 aufgeführten Nachweisen gleichstehen. Eine Approbation wird nicht erteilt, wenn eine ärztliche Prüfung oder ein Abschnitt der ärztlichen Prüfung nach der Rechtsverordnung gemäß § 4 Abs. 1 endgültig nicht bestanden wurde. Satz 7 findet keine Anwendung, wenn der Antragsteller einen nach der Richtlinie 2005/36/EG anzuerkennenden Ausbildungsnachweis besitzt.

(1a) Die zuständigen Behörden des Landes, in dem der ärztliche Beruf ausgeübt wird oder zuletzt ausgeübt worden ist, unterrichten die zuständigen Behörden des Herkunftsmitgliedstaats über das Vorliegen strafrechtlicher Sanktionen, über die Rücknahme, den Widerruf und die Anordnung des Ruhens der Approbation oder Erlaubnis, über die Untersagung der Ausübung der Tätigkeit und über Tatsachen, die eine dieser Sanktionen oder Maßnahmen rechtfertigen würden; dabei sind die Vorschriften zum Schutz personenbezogener Daten einzuhalten. Erhalten die zuständigen Behörden Auskünfte der zuständigen Behörden von Aufnahmemitgliedstaaten, die sich auf die Ausübung des ärztlichen Berufs auswirken könnten, so prüfen sie die Richtigkeit der Sachverhalte, befinden über Art und Umfang der durchzuführenden Prüfungen und unterrichten den Aufnahmemitgliedstaat über die Konsequenzen, die sie aus den übermittelten Auskünften ziehen. Die Länder benennen die Behörden und Stellen, die für die Ausstellung oder Entgegennahme der in der Richtlinie 2005/36/EG genannten Ausbildungsnachweise und sonstigen Unterlagen oder Informationen zuständig sind, sowie die Behörden und Stellen, die die Anträge annehmen und die Entscheidungen treffen können, die im Zusammenhang mit dieser Richtlinie stehen. Sie sorgen dafür, dass das Bundesministerium für Gesundheit unverzüglich unterrichtet wird. Das Bundesministerium für Gesundheit übermittelt die Informationen unverzüglich den anderen Mitgliedstaaten und der Europäischen Kommission. Die Länder können zur Wahrnehmung der Aufgaben nach den Sätzen 1 bis 3 gemeinsame Stellen bestimmen. Das Bundesministerium für Gesundheit übermittelt nach entsprechender Mitteilung der Länder statistische Aufstellungen über die getroffenen Entscheidungen, die die Europäische Kommission für den nach Artikel 60 Abs. 1 der Richtlinie 2005/36/EG erforderlichen Bericht benötigt.

(2) Ist die Voraussetzung des Absatzes 1 Satz 1 Nummer 4 nicht erfüllt, so ist Antragstellern, die ihre ärztliche Ausbildung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz abgeschlossen haben und nicht unter Absatz 1 oder § 14b fallen, die Approbation zu erteilen, wenn die Gleichwertigkeit des Ausbildungsstandes gegeben ist. Der Ausbildungsstand ist als gleichwertig anzusehen, wenn die Ausbildung des Antragstellers keine wesentlichen Unterschiede gegenüber der Ausbildung aufweist, die in diesem Gesetz und in der Rechtsverordnung nach § 4 Absatz 1 geregelt ist. Wesentliche Unterschiede nach Satz 2 liegen vor, wenn

1.: die Ausbildung der Antragsteller sich hinsichtlich der beruflichen Tätigkeit auf Fächer bezieht, die sich wesentlich von der deutschen Ausbildung unterscheiden, oder
2.: der Beruf des Arztes eine oder mehrere reglementierte Tätigkeiten umfasst, die in dem Staat, der den Ausbildungsnachweis ausgestellt hat, nicht Bestandteil des Berufs des Arztes sind, und sich die deutsche Ausbildung auf Fächer bezieht, die sich wesentlich von denen unterscheiden, die von dem Ausbildungsnachweis der Antragsteller abgedeckt werden.

Fächer unterscheiden sich wesentlich, bei denen Kenntnis und Fähigkeiten eine wesentliche Voraussetzung für die Ausübung des Berufs sind und bei denen die Ausbildung der Antragsteller gegenüber der deutschen Ausbildung wesentliche Abweichungen hinsichtlich des Inhalts aufweist. Wesentliche Unterschiede können ganz oder teilweise durch Kenntnisse und Fähigkeiten ausgeglichen werden, die die Antragsteller im Rahmen ihrer ärztlichen Berufspraxis in Voll- oder Teilzeit oder durch lebenslanges Lernen erworben haben, sofern die durch lebenslanges Lernen erworbenen Kenntnisse und Fähigkeiten von einer dafür in dem jeweiligen Staat zuständigen Stelle formell als gültig anerkannt wurden; dabei ist nicht entscheidend, in welchem Staat diese Kenntnisse und Fähigkeiten erworben worden sind. Liegen wesentliche Unterschiede nach den Sätzen 3 bis 5 vor, müssen die Antragsteller nachweisen, dass sie über die Kenntnisse und Fähigkeiten verfügen, die zur Ausübung des Berufs des Arztes erforderlich sind. Dieser Nachweis ist durch eine Eignungsprüfung zu erbringen, die sich auf die festgestellten wesentlichen Unterschiede bezieht. Über die Feststellung der wesentlichen Unterschiede, die zur Auferlegung einer Eignungsprüfung führt, ist den Antragstellern spätestens vier Monate, nachdem der zuständigen Behörde alle erforderlichen Unterlagen vorliegen, ein rechtsmittelfähiger Bescheid zu erteilen. Im Fall des § 81a des Aufenthaltsgesetzes soll der Bescheid innerhalb von zwei Monaten erteilt werden. Die Sätze 2 bis 9 gelten auch für Antragsteller, die über einen Ausbildungsnachweis als Arzt verfügen, der in einem anderen als den in Satz 1 genannten Staaten (Drittstaat) ausgestellt ist und den ein anderer der in Satz 1 genannten Staaten anerkannt hat.

(3) Ist die Voraussetzung des Absatzes 1 Satz 1 Nummer 4 nicht erfüllt, so ist Antragstellern, die über einen Ausbildungsnachweis als Arzt verfügen, der in einem anderen als den in Absatz 2 Satz 1 genannten Staaten (Drittstaat) ausgestellt ist, die Approbation zu erteilen, wenn die Gleichwertigkeit des Ausbildungsstandes gegeben ist. Für die Prüfung der Gleichwertigkeit gilt Absatz 2 Satz 2 bis 6 sowie 8 und 9 entsprechend. Der Nachweis der erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten wird durch das Ablegen einer Prüfung erbracht, die sich auf den Inhalt der staatlichen Abschlussprüfung bezieht. Die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten sind nach Satz 3 auch nachzuweisen, wenn die Prüfung des Antrags nur mit unangemessenem zeitlichen oder sachlichen Aufwand möglich ist, weil die erforderlichen Unterlagen und Nachweise aus Gründen, die nicht in der Person der Antragsteller liegen, von diesen nicht vorgelegt werden können.

(3a) Wird die Voraussetzung des Absatzes 1 Satz 1 Nummer 4 auf eine Ausbildung gestützt, die außerhalb des Geltungsbereichs dieses Gesetzes abgeschlossen worden ist, sollen die Voraussetzungen der Gleichwertigkeit der Berufsqualifikation nach den Absätzen 2 oder 3 vor den Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, 3 und 5 geprüft werden. Auf Antrag ist dem Antragsteller ein gesonderter Bescheid über die Feststellung der Gleichwertigkeit seiner Berufsqualifikation zu erteilen.

(4) Soll die Erteilung der Approbation wegen Fehlens einer der Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 und 3 abgelehnt werden, so ist der Antragsteller oder sein gesetzlicher Vertreter vorher zu hören.

(5) Ist gegen den Antragsteller wegen des Verdachts einer Straftat, aus der sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergeben kann, ein Strafverfahren eingeleitet, so kann die Entscheidung über den Antrag auf Erteilung der Approbation bis zur Beendigung des Verfahrens ausgesetzt werden.

(6) Wenn ein Antragsteller die Approbation auf Grund einer außerhalb des Geltungsbereichs dieses Gesetzes abgeschlossenen Ausbildung für die Ausübung des ärztlichen Berufs beantragt, sind folgende Unterlagen und Bescheinigungen vorzulegen:

1.

ein Identitätsnachweis,

1a.

eine tabellarische Aufstellung der absolvierten Ausbildungsgänge und der ausgeübten Erwerbstätigkeiten,

2.

eine amtlich beglaubigte Kopie der Befähigungsnachweise oder des Ausbildungsnachweises, der zur Aufnahme des entsprechenden Berufs berechtigt sowie gegebenenfalls eine Bescheinigung über die von der betreffenden Person erworbene Berufserfahrung,

2a.

im Fall von Absatz 3 eine Bescheinigung über die Berechtigung zur Berufsausübung im Herkunftsstaat und Unterlagen, die geeignet sind darzulegen, im Inland den ärztlichen Beruf ausüben zu wollen,

3.

die Unterlagen, die von den zuständigen Behörden des Herkunftsstaats ausgestellt wurden und belegen, dass die Erfordernisse nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 erfüllt werden oder, wenn im Herkunftsstaat die vorgenannten Unterlagen nicht ausgestellt werden, eine eidesstattliche Erklärung oder – in den Staaten, in denen es keine eidesstattliche Erklärung gibt – eine feierliche Erklärung, die die betreffende Person vor einer zuständigen Justiz- oder Verwaltungsbehörde oder gegebenenfalls vor einem Notar oder einer entsprechend bevollmächtigten Berufsorganisation des Herkunftsstaats, der eine diese eidesstattliche oder feierliche Erklärung bestätigende Bescheinigung ausstellt, abgegeben hat,

4.

der Nachweis nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3, wobei ein entsprechender Nachweis, der im Herkunftsmitgliedstaat gefordert wird, anerkannt wird oder, wenn im Herkunftsmitgliedstaat kein derartiger Nachweis verlangt wird, eine von einer zuständigen Behörde des Herkunftsmitgliedstaats ausgestellte Bescheinigung,

5.

eine Bescheinigung der zuständigen Behörden des Herkunftsmitgliedstaats, aus der hervorgeht, dass die Nachweise über die geforderten Ausbildungsvoraussetzungen den in der Richtlinie verlangten Nachweisen entsprechen,

6.

in Fällen des Absatzes 2 oder 3 zusätzliche Nachweise, um feststellen zu können, ob die Ausbildung wesentliche Unterschiede gegenüber der Ausbildung aufweist, die in diesem Gesetz und in der Rechtsverordnung nach § 4 Absatz 1 geregelt ist,

7.

für den Fall, dass sich Ausbildungsnachweise nach Artikel 3 Abs. 1 Buchstabe c der Richtlinie 2005/36/EG, die von der zuständigen Behörde eines Mitgliedstaats oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder eines Vertragsstaates, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, ausgestellt wurden, auf eine Ausbildung beziehen, die ganz oder teilweise in einer rechtmäßig im Hoheitsgebiet eines anderen der oben genannten Staaten niedergelassenen Einrichtung absolviert wurde, Unterlagen darüber,

a): ob der Ausbildungsgang in der betreffenden Einrichtung von der Ausbildungseinrichtung des Ausstellungsmitgliedstaats offiziell bescheinigt worden ist,
b): ob der ausgestellte Ausbildungsnachweis dem entspricht, der verliehen worden wäre, wenn der Ausbildungsgang vollständig im Ausstellungsmitgliedstaat absolviert worden wäre, und
c): ob mit dem Ausbildungsnachweis im Hoheitsgebiet des Ausstellungsmitgliedstaats dieselben beruflichen Rechte verliehen werden.

Die Nachweise nach Satz 1 Nr. 3 und 4 dürfen bei ihrer Vorlage nicht älter als drei Monate sein. Haben die zuständigen Behörden berechtigte Zweifel an der Authentizität der in dem jeweiligen Herkunftsmitgliedstaat ausgestellten Bescheinigungen und Ausbildungsnachweise, können sie von den zuständigen Behörden des Herkunftsmitgliedstaats eine Bestätigung der Authentizität dieser Bescheinigungen und Nachweise sowie eine Bestätigung darüber verlangen, dass der Antragsteller die Mindestanforderungen der Ausbildung erfüllt, die in Artikel 24 der Richtlinie 2005/36/EG verlangt werden.

Haben die zuständigen Behörden berechtigte Zweifel an der Berechtigung des Antragstellers zur Ausübung des ärztlichen Berufs, können sie von den zuständigen Behörden eines Mitgliedstaates eine Bestätigung verlangen, aus der sich ergibt, dass dem Antragsteller die Ausübung des ärztlichen Berufs nicht aufgrund eines schwerwiegenden standeswidrigen Verhaltens oder einer Verurteilung wegen strafbarer Handlungen dauerhaft oder vorübergehend untersagt worden ist.

(7) Das Berufsqualifikationsfeststellungsgesetz findet mit Ausnahme des § 17 keine Anwendung.

(8) Die Bundesregierung überprüft die Regelungen zu den Anerkennungsverfahren nach diesem Gesetz und berichtet nach Ablauf von drei Jahren dem Deutschen Bundestag.

Bundessozialgericht Urteil, 17. Okt. 2012 - B 6 KA 49/11 R

Tenor

: Die Revision der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 26. Januar 2011 wird zurückgewiesen.

: Die Beigeladenen zu 1. bis 3. und 5. und der Beklagte tragen die Kosten des Revisionsverfahrens - mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 4. und 6. - zu gleichen Teilen.

Tatbestand

1: Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentziehung.

2: Der Kläger erhielt 1993 eine Sonderzulassung als (Beleg-)Arzt für radiologische Diagnostik. Nach einer Anzeige des Inhalts, dass der Kläger lediglich zeitweise in der Praxis tätig sei und in der übrigen Zeit ein ohne Genehmigung beschäftigter Arzt die Untersuchungen durchführe, hob die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit Bescheid vom 15.3.1999 die Honorarbescheide für die Quartale I/1994 bis III/1998 auf und forderte 4 722 010,62 DM zurück. In einer im Jahr 2002 mit der Beigeladenen zu 1. geschlossenen "Plausibilitätsvereinbarung" verpflichtete sich der Kläger, Honorar in Höhe von 3 400 000 DM zurückzuzahlen. Mit Urteil des Landgerichts Regensburg vom 14.10.2003 wurde der Kläger wegen Betrugs zu einer Gesamtgeldstrafe von 180 Tagessätzen verurteilt, weil er regelmäßig Untersuchungen ohne Genehmigung angestellten Ärzten, teilweise sogar dem nichtärztlichen Praxispersonal, überlassen habe. Durch Disziplinarbescheid der Beigeladenen zu 1. vom 15./17.1.2003 wurde dem Kläger wegen der Beschäftigung von drei Vertretern ohne Genehmigung im Quartal II/2002 eine Geldbuße in Höhe von 8000 Euro auferlegt; die hiergegen erhobene Klage nahm der Kläger im Termin vor dem LSG (L 12 KA 447/04) am 28.3.2007 zurück. Das LSG hatte ihn darauf hingewiesen, mit der Rücknahme könne er seine Chancen auf Erfolg im Verfahren gegen die Entziehung der Zulassung verbessern.

3: Bereits mit Bescheid vom 26.5./15.6.1999 hatte der Zulassungsausschuss auf Antrag der Beigeladenen zu 1. dem Kläger die Zulassung als Vertragsarzt wegen wiederholt unkorrekter Abrechnungen entzogen. Dessen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Widerspruchsbescheid vom 21./28.10.2003 zurück und ordnete die sofortige Vollziehung an. Der Kläger habe zum einen Leistungen abgerechnet, die von genehmigten Weiterbildungsassistenten in seiner Abwesenheit erbracht worden seien; er sei damit seiner Verpflichtung, die Weiterbildung persönlich zu leiten, nicht nachgekommen. Zum anderen habe er von April 1997 bis Dezember 1998 Leistungen abgerechnet, die von einem nicht genehmigten Assistenten erbracht worden seien; er habe darüber hinaus die Praxis über erhebliche Zeiträume allein geführt. Da weder eine Assistentengenehmigung noch eine Genehmigung zur Beschäftigung eines angestellten Arztes erteilt worden sei, sei eine Abrechnung nicht zulässig gewesen. Darüber hinaus habe der Kläger nicht delegationsfähige Leistungen abgerechnet, die während seiner Abwesenheit durch nichtärztliches Personal erbracht worden seien. Das nichtärztliche Personal habe Patienten aufgeklärt, kernspintomographische Untersuchungen durchgeführt und intravenöse Injektionen vorgenommen. Dieses Abrechnungsverhalten stelle eine gröbliche Pflichtverletzung dar und begründe die Ungeeignetheit zur weiteren Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.

4: Das vom Kläger angerufene SG hat die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs bis zur Hauptsacheentscheidung erster Instanz wiederhergestellt (Beschluss vom 11.12.2003), die Klage jedoch - nach zwischenzeitlicher Aussetzung des Verfahrens von Oktober 2004 bis Februar 2007 - abgewiesen (Urteil vom 24.8.2007). Auf die Berufung des Klägers hat das LSG das Urteil des SG sowie den Bescheid des Beklagten vom 28.10.2003 aufgehoben und diesen verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 26.5.1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil vom 26.1.2011). Zuvor hatte es dessen Antrag auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs stattgegeben (Beschluss vom 6.9.2007 - L 12 KA 495/07 ER -). In der mündlichen Verhandlung vor dem LSG hat die Beigeladene zu 2. Prüfanträge bezüglich der Quartale I/2008 und I bis IV/2009 vorgelegt, welche unzulässige Verordnungen von Sprechstundenbedarf (SSB) in Höhe von 82,50 Euro bis 129,99 Euro betreffen.

5: Das LSG hat ausgeführt, zwar sei die Zulassungsentziehung zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten rechtmäßig gewesen, da der Kläger seine vertragsärztlichen Pflichten grob verletzt habe; sie sei jedoch zum Zeitpunkt der Entscheidung des Senats unter dem Gesichtspunkt des Wohlverhaltens unverhältnismäßig und verstoße gegen Art 12 Abs 1 GG. Bei noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehungen sei zugunsten des Vertragsarztes ein sogenanntes Wohlverhalten nach Ergehen der Entscheidung des Berufungsausschusses zu berücksichtigen. Die aufgrund gröblicher Pflichtverletzungen in der Vergangenheit indizierte Ungeeignetheit könne infolge veränderter Umstände während des sozialgerichtlichen Verfahrens relativiert werden, wenn zur Überzeugung des Gerichts zweifelsfrei ein künftig ordnungsgemäßes Verhalten des betreffenden Arztes prognostiziert werden könne. Die Ermittlungen bezüglich des über siebenjährigen Zeitraums vom 28.10.2003 bis zum 26.1.2011 hätten keine Tatsachen ergeben, die ernstliche Zweifel an einer nachhaltigen Verhaltensänderung des Klägers rechtfertigen könnten. Weder der Beklagte noch die Beigeladene zu 1. noch die zu 2. bis 6. beigeladenen Krankenkassen(-Verbände) hätten dazu etwas vortragen können. Die Prüfanträge bezüglich der Quartale I/2008 und I/2009 bis IV/2009 könnten in Anbetracht des relativ langen Zeitraums von Oktober 2003 bis Januar 2011 bei einer Gesamtwürdigung keine ernstlichen Zweifel an einer nachhaltigen Verhaltensänderung belegen. Da hiervon abgesehen keine Tatsachen hätten ermittelt werden können, die Zweifel an einer Verhaltensänderung des Klägers begründen könnten, gehe der Senat von einer positiven Prognose aus, dass sich der Kläger künftig ordnungsgemäß verhalten werde.

6: Mit ihrer Revision rügt die zu 1. beigeladene KÄV die Verletzung von Bundesrecht. Das LSG habe seiner Entscheidung eine unzutreffende Auslegung des § 95 Abs 6 SGB V zugrundegelegt, die nicht mit der Rechtsprechung des BSG zur Berücksichtigung von "Wohlverhalten" zu vereinbaren sei. Das LSG sei zu Unrecht von einem "Wohlverhalten" des Klägers ausgegangen, denn es habe dafür dessen bloße Unauffälligkeit im laufenden Zulassungsentziehungsverfahren genügen lassen und keine - über die bloße Unauffälligkeit hinausgehenden - positiv festzustellenden Umstände verlangt, die eine Entkräftung der von der Pflichtverletzung ausgehenden Indizwirkung zur Folge hätten. Dies sei schon deshalb nötig, um das geringere Gewicht des unauffälligen Verhaltens im Vergleich zur Pflichtverletzung, die zur Zulassungsentziehung geführt hat, aufzuwiegen.

7: Die erklärte Rücknahme seiner Klage gegen den Disziplinarbescheid lasse keine zuverlässigen Schlüsse auf eine wiedererlangte Eignung zu, da dies erst auf einen Hinweis des Gerichts - und damit nicht aus autonomen, sondern aus heteronomen Gründen - erfolgt sei. Auch habe der Kläger im laufenden Zulassungsentziehungsverfahren die Annahme, er könnte wieder geeignet sein, selbst widerlegt, indem er keinerlei Einsicht in sein Fehlverhalten gezeigt habe. Dies zeige die von ihm noch im Berufungsverfahren verwendete Formulierung "Selbst wenn man die Vorwürfe … als zutreffend unterstellt, …"

8: Die Beigeladene zu 1., der Beklagte und die Beigeladenen zu 2., 3. und 5. beantragen,
das Urteil des Bayerischen LSG vom 26.1.2011 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG München vom 24.8.2007 zurückzuweisen.

9: Der Beklagte schließt sich den Ausführungen der Beigeladenen zu 1. an. Nach der Rechtsprechung des BSG bedürfe es einer durch Unrechtseinsicht belegten Verhaltensänderung, die feststellbar wäre und überdies konkret festgestellt worden sei. Davon könne jedoch vorliegend keine Rede sein. Es sei vielmehr konkret zu Lasten des Klägers feststellbar gewesen, dass dieser sich früher entstandene Entziehungsgründe weiterhin vorhalten lassen müsse; das sei aber vom LSG trotz gegebener und dem Berufungsgericht bekannt gewordener Tatsachenlage nicht festgestellt worden.

10: Die Beigeladene zu 2. schließt sich ebenfalls den Ausführungen der Beigeladenen zu 1. an. Der Kläger habe in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG erkennen lassen, dass er die SSB-Vereinbarung und deren Inhalt nicht kenne, und deutlich gemacht, dass er Verantwortung noch immer an sein Personal abgebe.

11: Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

12: Gemessen an den vom BSG aufgestellten Maßstäben lägen die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung nicht vor. Bereits zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten sei die Erschütterung des Vertrauens nicht so groß gewesen, dass die Voraussetzungen für eine weitere Zusammenarbeit völlig zerstört gewesen seien, denn die Beigeladene zu 1. habe mit ihm - dem Kläger - im Jahre 2002 eine in die Zukunft zielende (Plausibilitäts-)Vereinbarung getroffen; auch sei von keinem der Beigeladenen die Anordnung der sofortigen Vollziehung der Zulassungsentziehung beantragt worden. Nach den Feststellungen des LSG sei die Wiederholung von Pflichtverletzungen mit der erforderlichen hohen Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Sein - des Klägers - ernster Wille, die die Pflichtverletzungen ermöglichenden Missstände zu beheben, folge schon aus der im Jahre 2002 geschlossenen Vereinbarung. Zudem habe er vor der Entscheidung des Beklagten - über die Rücknahme der gegen den Disziplinarbescheid erhobenen Klage hinaus - auch sämtliche Widersprüche gegen die eine Vertreterbestellung versagenden Bescheide zurückgenommen.

13: Das Berufungsgericht habe Umstände der Entkräftung des Eignungsmangels nicht bloß vermutet, sondern sie im Rahmen des Verfahrens durch umfangreiche Sachverhaltsaufklärung ermittelt und sodann positiv festgestellt. Es gereiche ihm - dem Kläger - in Anbetracht der Ausführungen des SG München zum Fairnessverstoß der dort beklagten KÄV nicht zum Nachteil, dass er Klage gegen den Disziplinarbescheid erhoben habe. Fehl gehe auch der Vortrag zum vermeintlichen Fehlen der Unrechtseinsicht. Da das Verfahren seit nunmehr 13 Jahren anhängig sei, komme eine Verletzung seines - des Klägers - Grundrechts auf effektiven Rechtsschutzes in Betracht.

14: Die Beigeladenen zu 4. und 6. haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Entscheidungsgründe

15: Die Revision der Beigeladenen zu 1. ist im Ergebnis nicht begründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass die Entscheidung des Beklagten, dem Kläger die Zulassung zu entziehen, unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG zum sogenannten "Wohlverhalten" zum Zeitpunkt der Entscheidung des Berufungsgerichts nicht mehr rechtmäßig war.

16: 1. Allerdings geht die vom Berufungsgericht ausgesprochene Verpflichtung des Beklagten, über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden, ins Leere. Es gibt keine Entscheidung mehr, die der Beklagte zu treffen hätte.

17: Zum einen ist kein Entscheidungsspielraum für den Beklagten verblieben. Abgesehen davon, dass es sich bei der Entscheidung über die Entziehung der Zulassung um eine gebundene Entscheidung handelt (vgl BSG Beschluss vom 27.6.2001 - B 6 KA 5/01 B - Juris RdNr 7), liegt es ausschließlich in der Kompetenz der Gerichte, über das Vorliegen von "Wohlverhalten" zu entscheiden (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 18-19). Da das Berufungsgericht dieses in revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise bejaht hat und somit nach der (bisherigen) Rechtsprechung des Senats ein Aufrechterhalten der Zulassungsentziehungsentscheidung unverhältnismäßig wäre, scheidet jede andere Entscheidung als die, dass die Zulassung des Klägers fortbesteht, somit aus.

18: Zum anderen gibt es keinen Widerspruch mehr, über den der Berufungsausschuss zu entscheiden hätte. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist allein der Bescheid des Berufungsausschusses Streitgegenstand (vgl BSG SozR 3-2500 § 96 Nr 1 S 6; BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 6 S 39; vgl schon BSG SozR 1500 § 96 Nr 32 S 42). Da der Berufungsausschuss nicht über einen Widerspruch entscheidet, sondern eine eigenständige Sachentscheidung trifft (so auch Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 44 Ärzte-ZV RdNr 6), bedarf es nach einer gerichtlichen Aufhebung des Bescheides des Berufungsausschusses keiner erneuten Entscheidung unter dem Gesichtspunkt, dass andernfalls der Bescheid des Zulassungsausschusses "in der Luft hinge". Die Aufhebung des Bescheides des Berufungsausschusses führt nicht zu einer Wiederherstellung des Ausgangsbescheides; vielmehr ist die Entscheidung des Zulassungsausschusses in der Entscheidung des Berufungsausschusses aufgegangen (so ausdrücklich LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 2.2.2006 - L 5 KA 37/05 - NZS 2006, 609, 610; Schallen, aaO, § 44 Ärzte-ZV RdNr 8 sowie Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, § 45 Ärzte-ZV RdNr 5, jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 1500 § 96 Nr 32; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 96 Nr 1 S 6), ist also rechtlich nicht mehr existent.

19: 2. Die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung lagen zum Zeitpunkt der - den alleinigen Streitgegenstand des Verfahrens bildenden (vgl BSG SozR 3-2500 § 96 Nr 1) - Entscheidung des Beklagten vor.

20: a) Rechtsgrundlage der angefochtenen Entscheidung des Beklagten ist § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V. Danach ist einem Vertragsarzt die Zulassung unter anderem dann zu entziehen, wenn er seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Eine Pflichtverletzung ist gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; zuletzt BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13). Davon ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 23, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; vgl auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30).

21: Wiederholt unkorrekte Abrechnungen können die Zulassungsentziehung rechtfertigen (vgl BSGE 73, 234, 242 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 18; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10), insbesondere deswegen, weil das Abrechnungs- und Honorierungssystem der vertragsärztlichen Versorgung auf Vertrauen aufbaut und das Vertrauen auf die Richtigkeit der Angaben des Leistungserbringers ein Fundament des Systems der vertragsärztlichen Versorgung darstellt (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 35 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Für den Tatbestand einer gröblichen Pflichtverletzung iS von § 95 Abs 6 SGB V ist nicht erforderlich, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 23, 50 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

22: b) Das LSG hat zutreffend dargelegt, dass der Kläger seine vertragsärztlichen Pflichten durch die - auch strafgerichtlich - festgestellten Abrechnungsverstöße in diesem Sinne gröblich verletzt hat. Die Pflichtverletzungen als solche - den Einsatz von Ärzten und Hilfspersonal in der Praxis in eindeutigem Widerspruch zu den für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Vorschriften - hat der Kläger nicht in Abrede gestellt. Sie sind gravierend und tragen die Entziehung der Zulassung (vgl zur Gröblichkeit BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 32 ff, 39 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

23: Zu Recht hat das LSG angenommen, dass die beigeladene KÄV durch die mit dem Kläger geschlossene Vereinbarung vom 17.6.2002 über die Rückzahlung der für die fehlerhaft abgerechneten Leistungen erzielten Honorare nicht zum Ausdruck gebracht hat, dass sie keine endgültige Störung des Vertrauensverhältnisses zum Kläger sieht. Die Vereinbarung ist von dem Bestreben der beigeladenen KÄV geprägt, zu Gunsten der bayerischen Vertragsärzte möglichst schnell möglichst viel von den zu Unrecht gezahlten Honoraren zurückzuerhalten. Trotz einiger vielleicht missverständlicher Formulierungen in der Vereinbarung konnte der Kläger daraus nicht schließen, die KÄV betrachte die Angelegenheit schon vor Abschluss des Strafverfahrens mit dem vollen Schadensausgleich als erledigt, zumal die KÄV selbst die Zulassungsentziehung beantragt hatte.

24: 3. Im Einklang mit der jahrzehntelangen Rechtsprechung des Senats (siehe hierzu a) hat es das LSG nicht bei der Feststellung der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidung belassen, sondern geprüft, ob der Kläger im Laufe des - der Entscheidung des Berufungsausschusses nachfolgenden - gerichtlichen Verfahrens seine Eignung für die vertragsärztliche Tätigkeit durch sogenanntes "Wohlverhalten" zurückgewonnen hat. Diese Rechtsprechung, der die anderen Bundesgerichte nicht gefolgt sind (siehe b), gibt der Senat ausdrücklich auf (siehe c), wendet sie jedoch aus Vertrauensschutzgründen auf das zur Entscheidung anstehende Verfahren weiterhin an (siehe d).

25: a) Nach bisheriger Rechtsprechung des Senats ist - jedenfalls bei einer noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Arztes in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 ff; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 54, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

26: In seiner älteren Rechtsprechung hatte der Senat bei der Frage, bis zu welchem Zeitpunkt im Rahmen von Zulassungsentziehungsverfahren der Sachverhalt von den Tatsacheninstanzen aufzuklären ist, zwischen vollzogenen und nicht vollzogenen Entziehungsentscheidungen differenziert und angenommen, bei den Letzteren sei im Rahmen der reinen Anfechtungsklage für die Beurteilung des Klagebegehrens - über den ansonsten maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung hinausgehend - die Sachlage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht und die Rechtslage im Zeitpunkt der Entscheidung in der Revisionsinstanz maßgebend (vgl zB BSGE 73, 234, 236 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 11 f, mwN). Diese Rechtsprechung hat der Senat mit Urteil vom 20.10.2004 (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9)dahingehend vereinheitlicht, dass für die Prüfung der Rechtmäßigkeit der Zulassungsentziehung sowohl bei vollzogenen als auch bei nicht vollzogenen Entziehungsentscheidungen grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich ist. Bei nicht vollzogenen Zulassungsentziehungen im Vertragsarztrecht seien die genannten Grundsätze jedoch im Hinblick auf die Bedeutung des Grundrechts aus Art 12 Abs 1 GG dahingehend zu modifizieren, dass zu Gunsten des betroffenen Vertragsarztes Änderungen des Sachverhalts bis zur letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht zu beachten sind (BSG aaO RdNr 15 mwN; vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 54, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

27: Zur Begründung hat der Senat (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15)darauf hingewiesen, dass ein Vertragsarzt, dem die Zulassung entzogen worden sei, in der Regel seine Praxis verliere und vielfach keine Chance habe, eine solche neu aufzubauen, oft auch dann nicht, wenn nach einer Zeit der Bewährung die erneute Zulassung für den bisherigen Ort der Niederlassung erfolge. Der erneuten Zulassung am bisherigen Ort der Praxis stünden zudem oftmals rechtliche Hindernisse wie die Sperrung des Planungsbereichs wegen Überversorgung und/oder die Überschreitung der Altersgrenze des § 25 Satz 1 Zulassungsverordnung für Kassenärzte (Ärzte-ZV) entgegen.

28: b) Die Rechtsprechung der anderen obersten Gerichtshöfe des Bundes - mit Ausnahme des BFH (vgl BFHE 178, 504 = NJW 1996, 2598; BFH Beschluss vom 24.1.2006 - VII B 141/05 - Juris RdNr 10 = BFH/NV 2006, 983) - hält demgegenüber auch in vergleichbaren Konstellationen ausnahmslos an dem Grundsatz fest, dass allein der Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich ist.

29: So geht das BVerwG auch bei Maßnahmen, die - wie insbesondere der Widerruf einer ärztlichen Approbation wegen Berufsunwürdigkeit - in ihren Auswirkungen der Zulassungsentziehung vergleichbar sind, in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass es für die Beurteilung der Widerrufsvoraussetzungen auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens ankommt (BVerwG Buchholz 418.00 Ärzte Nr 100 = NJW 1999, 3425; BVerwGE 105, 214, 220 mwN; BVerwG Beschluss vom 25.2.2008 - 3 B 85/07 - Juris RdNr 16; zuletzt BVerwG Beschluss vom 18.8.2011 - 3 B 6/11 - Juris RdNr 9 = Buchholz 418.00 Ärzte Nr 111; vgl auch BVerwGE 137, 1 RdNr 11 = Buchholz 418.1 Heilhilfsberufe Nr 10 - Widerruf der Berufserlaubnis von Logopäden). Der für die Beurteilung maßgebliche Zeitpunkt sei durch das materielle Recht vorgegeben (BVerwGE 137, 1 RdNr 11 = Buchholz 418.1 Heilhilfsberufe Nr 10). Der Widerruf der Approbation (bzw der Berufserlaubnis) sei ein auf den Abschluss des Verwaltungsverfahrens bezogener rechtsgestaltender Verwaltungsakt; vor allem aber sehe das materielle Recht die Möglichkeit der Wiedererteilung der Approbation vor, sodass der Widerruf deshalb eine Zäsur bilde, durch die eine Berücksichtigung nachträglicher Umstände dem Wiedererteilungsverfahren zugewiesen werde (BVerwGE 137, 1 RdNr 11 = Buchholz 418.1 Heilhilfsberufe Nr 10; BVerwG Beschluss vom 27.10.2010 - 3 B 61/10 - Juris RdNr 8). Darauf, ob das materielle Recht ausdrücklich ein eigenständiges Wiedererteilungsverfahren vorsehe, komme es nicht an; es genüge der Umstand, dass bei Vorliegen der Voraussetzungen ein Anspruch auf erneute Zuerkennung der Erlaubnis oÄ bestehe (BVerwGE 137, 1 RdNr 11 = Buchholz 418.1 Heilhilfsberufe Nr 10). Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gebiete es daher nicht, auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen; die Lebensführung und berufliche Entwicklung des Betroffenen nach Abschluss des behördlichen Widerrufsverfahrens seien in einem Verfahren auf Wiedererteilung der Approbation zu berücksichtigen (BVerwGE 137, 1 RdNr 11 = Buchholz 418.1 Heilhilfsberufe Nr 10; BVerwG Beschluss vom 18.8.2011 - 3 B 6/11 - Juris RdNr 9 = Buchholz 418.00 Ärzte Nr 111). Hieran hat das BVerwG in Auseinandersetzung mit der Rechtsprechung des Senats (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9)ausdrücklich festgehalten und darauf verwiesen, dass es die Hindernisse, die einer Wiederzulassung als Kassenarzt entgegenstehen mögen, bei der Approbation als solcher nicht gebe (BVerwG Beschluss vom 25.2.2008 - 3 B 85/07 - Juris RdNr 16 f).

30: Auch der BGH hat sich für den Widerruf der Zulassung zur Anwaltschaft in Ergebnis und Begründung der Rechtsprechung des BVerwG angeschlossen, dass für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Zulassungswiderrufs allein auf den Zeitpunkt des Abschlusses des behördlichen Widerrufsverfahrens abzustellen und die Beurteilung danach eingetretener Entwicklungen einem Wiederzulassungsverfahren vorbehalten ist (grundlegend BGHZ 190, 187 RdNr 9 ff = NJW 2011, 3234 ff). Das anwaltliche Berufsrecht sehe in materieller Hinsicht keine Besonderheiten vor, die eine Abweichung von der Rechtsprechung des BVerwG gebieten würden. Seine frühere Rechtsprechung, die zwar grundsätzlich der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung folgte, aus prozessökonomischen Gründen jedoch eine Berücksichtigung nachträglich eingetretener Umstände zuließ, hat der BGH unter Hinweis auf die zum 1.9.2009 erfolgte Änderung des Verfahrensrechts (Wechsel vom Recht der freien Gerichtsbarkeit zur Verwaltungsgerichtsordnung) ausdrücklich aufgegeben (BGHZ 190, 187 RdNr 12 ff = NJW 2011, 3234 ff).

31: Schließlich geht auch die - ungeachtet der Unterschiede zwischen freiberuflicher Tätigkeit und abhängigen Beschäftigungsverhältnissen beachtliche - Rechtsprechung des BAG zu personenbedingten Kündigungen (vgl BAGE 91, 271, 277, 278 ff = NZA 1999, 978; BAGE 101, 39, 46 = NZA 2002, 1081; BAGE 123, 234, 239 = NZA 2008, 173), des BVerwG zur Versetzung von Beamten in den Ruhestand wegen Dienstunfähigkeit (BVerwGE 105, 267, 269 f = DVBl 1998, 201, 202) sowie des BGH (Dienstgericht des Bundes) zur Entlassung von Richtern auf Probe (vgl BGH Urteil vom 10.7.1996 - RiZ (R) 3/95 - DRiZ 1996, 454) davon aus, dass nach der Kündigung bzw Entlassung liegende Veränderungen der Sachlage unbeachtlich sind.

32: c) An der dargestellten Modifizierung des Grundsatzes der Maßgeblichkeit der Sachlage bei Erlass der Entscheidung des Berufungsausschusses in Fällen nicht vollzogener Zulassungsentziehungen, die auch im Schrifttum auf Kritik gestoßen ist (Hess in Kasseler Komm, § 95 SGB V RdNr 104, Stand August 2012; vgl auch Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 31 RdNr 16),hält der Senat nach erneuter Prüfung nicht mehr fest. Hierfür sind folgende Gründe maßgeblich:

33: aa) Besonderes Gewicht hat in diesem Zusammenhang, dass das BVerwG bei der Kontrolle von Entscheidungen über den Widerruf der ärztlichen Approbation ausnahmslos an dem Grundsatz festhält und keine der bisherigen Rechtsprechung des Senats entsprechenden Ausnahmen für den Fall der Wiedergewinnung der Berufswürdigkeit zulässt. Bei dem Widerruf der ärztlichen Approbation wegen Berufsunwürdigkeit handelt es sich um die weitergehende Rechtsfolge, die (auch) eine Zulassungsentziehung nach sich zieht. Zum einen geht der Approbationswiderruf in seiner Wirkung über die Entziehung der Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung noch hinaus, weil in seiner Folge dem Arzt nicht allein vertragsärztliche Behandlungen verschlossen sind, sondern ihm jegliche - auch privatärztliche - ärztliche Tätigkeiten verwehrt sind. Zum anderen ist in den Blick zu nehmen, dass mit dem Widerruf der Approbation zwangsläufig auch die vertragsärztliche Zulassung zu entziehen ist, weil dann den Zulassungsvoraussetzungen - konkret der Eintragung in das Arztregister (vgl § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V), die wiederum die Approbation voraussetzt (vgl § 95a Abs 1 Nr 1 SGB V) - der Boden entzogen ist. Es ist in der Konsequenz kaum nachvollziehbar, dass bei dem letztlich schwerwiegenderen Eingriff des Approbationswiderrufs der Umstand keine Rolle spielt, dass der betroffene Arzt nach wiedererlangter Approbation wegen der Zulassungsbeschränkungen ggf nicht mehr an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen kann, dies jedoch bei einer (nicht vollzogenen) Zulassungsentziehung Berücksichtigung zu finden hat. Eine Ungleichhandlung von Approbationswiderruf und Zulassungsentziehung wäre nur gerechtfertigt, wenn sich dafür zwingende Gründe anführen ließen; solche sieht der Senat nicht mehr.

34: bb) Für die Berücksichtigung nachträglichen Wohlverhaltens bei der Zulassungsentziehung hat der Senat bislang angeführt, dass ein Vertragsarzt, dem die Zulassung entzogen worden sei, in der Regel seine Praxis verliere, und die Chancen von Ärzten, nach Ablauf einer mindestens fünfjährigen Bewährungsfrist nach Ausscheiden aus der vertragsärztlichen Versorgung am bisherigen Praxisstandort neu zugelassen zu werden, gering sein können. Der erneuten Zulassung am bisherigen Ort der Praxis stünden oftmals rechtliche Hindernisse wie die Sperrung des Planungsbereichs wegen Überversorgung und/oder die Überschreitung der Altersgrenze des § 25 Satz 1 Ärzte-ZV entgegen(BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15). Eine lediglich theoretische Chance zur Wiederaufnahme einer ärztlichen Tätigkeit nach Entziehung der Zulassung könnte mit dem Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG kollidieren.

35: Im vertragszahnärztlichen Bereich sind die für die Wohlverhaltens-Rechtsprechung angeführten Gesichtspunkte jedoch schon seit längerer Zeit ohne Bedeutung, weil der Gesetzgeber dort mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung auf eine Steuerung durch zwingende Zulassungsbeschränkungen verzichtet hat (vgl hierzu Flint in Hauck/Noftz, SGB V, Stand September 2012, § 103 RdNr 107 f, § 100 RdNr 50 ff, § 101 RdNr 99 f), sodass ein Zahnarzt nach Wiedergewinnung seiner Eignung im Anschluss an eine Zulassungsentziehung sogar im bisherigen Planungsbereich neu zugelassen werden kann. Hier ist somit eine Rechtfertigung für die Beibehaltung der bisherigen Rechtsprechung entfallen.

36: Aber auch im vertragsärztlichen Bereich haben sich in den letzten Jahren die beruflichen Chancen von Ärzten innerhalb und außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung so deutlich verbessert, dass die Erwägung, eine Zulassungsentziehung stehe zumindest faktisch einer Beendigung der ärztlichen Tätigkeit im Sinne einer wirtschaftlich tragfähigen beruflichen Betätigung gleich, nicht mehr gerechtfertigt ist. Zu nennen ist zum einen der Wegfall aller - einer (Wieder-)Zulassung ggf entgegenstehenden - Altersgrenzen für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Die Altersgrenze nach § 25 Satz 1 Ärzte-ZV aF - danach war eine (Erst- und Wieder-)Zulassung ausgeschlossen, wenn ein Arzt das 55. Lebensjahr vollendet hatte - ist durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) mit Wirkung zum 1.1.2007 aufgehoben worden; § 95 Abs 7 Satz 3 SGB V aF, der die Beendigung der Zulassung eines Vertragsarztes mit Vollendung des 68. Lebensjahres vorgab, ist durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ( GKV-OrgWG vom 15.12.2008, BGBl I 2426 ) zum 1.10.2008 aufgehoben worden.

37: Zum anderen haben sich die Neu- oder Wiederzulassungsmöglichkeiten in Deutschland erheblich gebessert. Für Hausärzte bestehen zahlreiche Zulassungsmöglichkeiten und auch fachärztliche Zulassungsbereiche außerhalb der Ballungsräume und besonders attraktiver Landkreise stehen offen. Der Gesetzgeber hat durch die Möglichkeit von Arztanstellungen in Praxen und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und die Möglichkeit der Übernahme hälftiger Versorgungsaufträge die Aussichten von Ärzten, auch in fortgeschrittenem Lebensalter (neu oder wieder) vertragsärztlich tätig zu werden, auch ohne eine eigene Praxis eröffnen zu müssen, deutlich erweitert.

38: Das ändert zwar nichts daran, dass eine (vollzogene) Zulassungsentziehung weiterhin im Regelfall zu einem Verlust der bisherigen Praxis führt. Jedoch stellt der Gesichtspunkt des Praxisverlusts und der Notwendigkeit des Aufbaus einer neuen Praxis keine Besonderheit des Vertragsarztrechts dar, sondern gilt gleichermaßen für alle freien Berufe, deren Tätigkeit von einer Approbation, Zulassung oder einer anderen Form der Genehmigung abhängig ist. Auch rein privatärztlich tätige Ärzte und in anderen Gesundheitsberufen Tätige (etwa Apotheker, Logopäden), aber auch Rechtsanwälte und Notare müssen sich nach einem Verlust der bisherigen Praxis unter mehr oder weniger großem finanziellen Aufwand und unter Schaffung eines neuen Kundenstamms eine neue Praxis aufbauen.

39: Entsprechendes gilt auch für den Gesichtspunkt, dass eine erneute vertragsärztliche Tätigkeit nicht am Ort der bisherigen Tätigkeit, sondern ggf nur an einem anderen Ort möglich ist. Denn es ist dem betroffenen Arzt auch unter Berücksichtigung des Art 12 Abs 1 GG zuzumuten, ein Wiederzulassungsverfahren an einem anderen Ort zu betreiben. Er hat keinen verfassungsrechtlich begründeten Anspruch darauf, am bisherigen Ort der Tätigkeit wieder zugelassen zu werden (in diesem Sinne zB BVerwG Beschluss vom 25.2.2008 - 3 B 85/07 -, Juris RdNr 17). Durch Art 12 Abs 1 GG ist nicht die Tätigkeit als Vertragsarzt an einem bestimmten Ort geschützt, sondern allein die vertragsärztliche Tätigkeit als solche. Im Übrigen müssen sich auch Ärzte - anderen Staatsbürgern vergleichbar, die infolge einer rechtskräftigen Verurteilung ihren Arbeitsplatz verlieren - nach Wiedererteilung der Approbation bzw Wiedererlangung der Zulassung neu in ihrem Beruf einrichten, und zwar unter den dann herrschenden Bedingungen (BVerwG aaO).

40: cc) Der bisherigen Rechtsprechung lag - zumindest in ihren Anfängen - unausgesprochen die Erwägung zugrunde, dass der Arzt von vornherein nur in Ausnahmefällen die Chance erhalte, trotz Entziehung der Zulassung weiter vertragsärztlich tätig zu sein und die Voraussetzung für "Wohlverhalten" zu schaffen. Im Regelfall - insbesondere bei Falschabrechnungen und anderen Betrugshandlungen - wurde in der Vergangenheit ohne Beanstandung durch die Rechtsprechung die sofortige Vollziehung der Zulassungsentziehung angeordnet, sodass für Wohlverhalten von vornherein kein Raum war. Für diese Differenzierung ist im Hinblick auf die aktuelle Rechtsprechung des BVerfG zur Vollziehung von Zulassungsentziehungen kein Raum mehr. Das BVerfG geht unter Hinweis auf Art 19 Abs 4 GG davon aus, dass die Vollziehung regelmäßig nur in Betracht kommt, wenn die Weiterführung der Praxis während des gerichtlichen Verfahrens das Wohl der Patienten gefährdet (vgl BVerfG Beschluss vom 8.11.2010 - 1 BvR 722/10 - NZS 2011, 619 f; vgl auch BVerfG Beschluss vom 18.4.2012 - 1 BvR 791/12 - Juris RdNr 8 = NZS 2012, 700 = GesR 2012, 486). Das ist eine seltene Ausnahme, weil in solchen Fällen regelmäßig schon die Approbation widerrufen wird, sodass ein gesondertes Zulassungsentziehungsverfahren obsolet ist. Deshalb ist rein tatsächlich die nicht vollzogene Entziehung auch in gravierenden Fällen von Abrechnungsbetrug die Regel und nicht mehr - wie ursprünglich vom Senat angenommen - die Ausnahme (s hierzu Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 95 RdNr 641 und § 97 RdNr 84). Infolgedessen und in Verbindung mit einer häufig langen Dauer der gerichtlichen Verfahren wird das "Wohlverhalten", das nach der Rechtsprechung ganz seltenen, besonders gelagerten Fällen vorbehalten bleiben sollte, faktisch zum regelmäßigen Prüfungsgesichtspunkt bei Zulassungsentziehungen. Das widerspricht der in § 95 Abs 6 SGB V zum Ausdruck kommenden Vorstellung des Gesetzgebers und macht das gerichtliche Verfahren über eine Entziehung rein tatsächlich in einer Vielzahl von Fällen zu einem Verfahren, in denen es nur um das "Wohlverhalten" geht. Das ist eine Fehlentwicklung, die der Senat nicht beabsichtigt hat und nunmehr korrigiert.

41: dd) Unausgesprochen ist die bisherige Rechtsprechung auch von der Erwägung geprägt, die für den betroffenen Arzt oft schwer zumutbaren Folgen einer unangemessen langen Dauer des gerichtlichen Verfahrens in gewissem Umfang zu kompensieren. Das wird schon an der Verzahnung über die Frist von fünf Jahren deutlich, die Voraussetzung für "Wohlverhalten" und zugleich - auf zwei Instanzen bezogen - Indikator für eine Verletzung des Art 6 Abs 1 Europäische Menschenrechtskonvention ist. Je länger wegen der vom Arzt (mutmaßlich) nicht zu beeinflussenden Verfahrensdauer die Ungewissheit über die berufliche Zukunft des Arztes dauerte, desto eher lag es nahe, den Arzt im Verfahren so zu behandeln, als hätte er sich zwischenzeitlich "bewährt", und deshalb im System zu belassen. Ein Ausgleich für die Folgen unangemessen langer gerichtlicher Verfahren im Verfahren selbst ist jedoch spätestens nach Inkrafttreten des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) ausgeschlossen. Der Gesetzgeber hat klargestellt, dass den berechtigten Belangen der Beteiligten über eine Entschädigung in Geld Rechnung zu tragen ist. Kompensationen mit Auswirkungen auf das Ergebnis der Entscheidung in der Sache sind deshalb - abgesehen vom Strafverfahren - ausgeschlossen (in diesem Sinne schon BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 15/12 B - RdNr 18).

42: ee. Es ist - auch dem Senat - in den letzten drei Jahrzehnten nicht gelungen, handhabbare Kriterien für die richtige Anwendung des Gedankens des "Wohlverhaltens" zu entwickeln. Betroffen davon sind Fälle wie der hier zu beurteilende, in denen feststeht, dass der Arzt das Verhalten, das zur Entziehung der Zulassung geführt hat, nicht fortsetzt und den Schaden ausgeglichen hat. Der Senat hat zwar einerseits - zumindest in einigen Entscheidungen (vgl BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 20 unter Hinweis auf BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 22 sowie BSG Beschluss vom 28.4.1999 - B 6 KA 69/98 B - Juris RdNr 5) - betont, dass es für "Wohlverhalten" nicht ausreicht, wenn sich der Arzt in der "Bewährungszeit" rein passiv verhalte. Andererseits hat er aber keine von der Praxis der Gerichte umsetzbaren Maßstäbe dafür entwickeln können, was für Umstände gegeben sein müssen, die insoweit ausreichen. Klar ist immer nur, was - abgesehen von Abrechnungsverstößen - der Annahme eines "Wohlverhaltens" entgegensteht: dies sind etwa berechtigte Beschwerden von Versicherten über Weigerung von Hausbesuchen, schleppende oder verzögerte Beantwortung von Anfragen der Kostenträger, unzureichende Erfüllung der Fortbildungsverpflichtungen oder Verweigerung der Kooperation bei Maßnahmen der Qualitätssicherung (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 17). Entsprechendes gilt, wenn einem Arzt erkennbar die Einsicht in den Unrechtsgehalt seines zur Zulassungsentziehung führenden Verhaltens fehlt und er weiterhin in Abrede stellt, sich fehlerhaft verhalten zu haben (vgl BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 15; BVerfG SozR 4-2500 § 95 Nr 18 RdNr 4). Was aber gilt, wenn der Arzt insoweit tut, wozu er verpflichtet ist, und dazu auch nicht ständig gemahnt werden muss, ist offengeblieben.

43: Keine klaren Vorgaben hat die Rechtsprechung auch zur Ausfüllung des Grundsatzes machen können, dass dem "Wohlverhalten" eines Arztes während des Streits über die Zulassungsentziehung grundsätzlich geringeres Gewicht zukommt als schwerwiegenden Pflichtverletzungen in der Vergangenheit, die zur Zulassungsentziehung geführt haben (vgl BSGE 73, 234, 243 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 19; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 24). Wenn das immer gelten würde, ginge die Prüfung von "Wohlverhalten" von vornherein ins Leere; wann die Ausnahme erfüllt ist, lässt sich nicht bestimmen. Klare Grenzziehungen etwa hinsichtlich der Schadenssumme - wie etwa im Steuerstrafrecht im Hinblick auf die hinterzogene Summe - lassen sich nicht treffen.

44: Soweit der Senat überhaupt Kriterien für ein "Wohlverhalten" benannt hat, haben auch diese die Rechtsanwendung nicht verlässlich steuern können. So geht der Gesichtspunkt einer Mitwirkung des Arztes an der Aufklärung der gegen ihn erhobenen Vorwürfe (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 22; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 20) dann (weitgehend) ins Leere, wenn es seines Zutuns überhaupt nicht mehr bedarf, sondern er mit einem bereits vollständig aufgeklärten Sachverhalt konfrontiert wird. Hinzu kommt, dass eine etwaige Mitwirkung an der Aufklärung in aller Regel - ja geradezu zwingend - vor einer Entscheidung des Beklagten liegen wird und daher im Rahmen einer Prüfung nachträglichen Wohlverhaltens nicht berücksichtigt werden könnte (zum Beginn der Wohlverhaltensfrist vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15 am Ende; BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15).

45: Gegen eine Berücksichtigung des Umstandes, dass der betroffene Arzt den von ihm verursachten Schaden ausgeglichen hat, ließe sich schon einwenden, dass dies eine Selbstverständlichkeit darstellt. Abgesehen davon ist eine Berücksichtigung dieses Aspektes deswegen heikel, weil hiervon gerade die besonders einsichtigen Ärzte nicht profitieren würden. Da nur "nachträgliche" - also nach der Entscheidung des Berufungsausschusses eingetretene - Umstände Berücksichtigung finden können, wirkt sich dies zu Lasten des Arztes aus, der den Schaden möglichst schnell reguliert, dies also alsbald nach Bekanntwerden der Vorwürfe oder jedenfalls kurz nach der Entscheidung des Zulassungsausschusses tut.

46: Das Kriterium der Einsicht des Betroffenen in den Unrechtsgehalt seines Verhaltens (BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 22.12.2008 - 1 BvR 3457/08 - SozR 4-2500 § 95 Nr 18 RdNr 4; BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 59/08 B - Juris RdNr 11; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 15; vgl auch BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 24 sowie BSG Beschluss vom 27.6.2001 - B 6 KA 7/01 B - Juris RdNr 11) führt ebenfalls zu zweifelhaften Ergebnissen. Zwar kann von einem Arzt, dem jegliche Unrechtseinsicht fehlt, in der Regel nicht sicher angenommen werden, dass er in Zukunft die Regeln einhalten wird. Es gibt jedoch umgekehrt keine "harten" Tatsachen, die eine Unrechtseinsicht belegen können. So wäre etwa bei einem Schreiben des betroffenen Arztes, in dem er sein Bedauern ausdrückt, regelmäßig zu hinterfragen, ob dieses Schreiben nicht auf nur taktischen Erwägungen beruht.

47: Der Umstand, dass die Berücksichtigung von "Wohlverhalten" nur in der Zeit zwischen der Entscheidung des Berufungsausschusses und derjenigen des LSG in Betracht kommt, führt zudem zu nicht gerechtfertigten Zufallsresultaten. Je länger der Berufungsausschuss mit seiner Entscheidung gewartet hat oder hat warten müssen, desto eher fallen wichtige Entscheidungen des betroffenen Arztes in die Zeit vor der Beschlussfassung im Berufungsausschuss. Insbesondere gilt dies für ein Zugestehen der Vorwürfe und eine Schadenswiedergutmachung, aber auch für Maßnahmen wie eine Neuorganisation der Praxis. Das muss dann zwar der Berufungsausschuss berücksichtigen, kann aber bei der Prüfung nachträglichen "Wohlverhaltens" keine Rolle spielen. Daher hat ein Arzt, der zunächst nicht kooperiert und erst nach der Entscheidung des Berufungsausschusses einlenkt, mehr Chancen, sein neu gewonnenes "Wohlverhalten" zu belegen.

48: Auch die umgekehrte Situation lässt Wertungsprobleme erkennen, wie der vorliegende Fall zeigt: die Beigeladene zu 1. hat dem Kläger im Januar 2003 im Disziplinarverfahren eine Geldbuße in Höhe von 8000 Euro wegen der Beschäftigung von drei Vertretern im Quartal II/2002 ohne Genehmigung der KÄV auferlegt. Hätte der Kläger diesen weiteren Pflichtenverstoß im Anschluss an die Entscheidung des Berufungsausschusses im Laufe des gerichtlichen Verfahrens begangen, wäre jede Berufung auf "Wohlverhalten" illusorisch gewesen, selbst wenn nach der neuen Tat noch einmal fünf Jahre vor der Erledigung des Verfahrens vergangen wären. Denn jede Pflichtverletzung ähnlicher Ausrichtung wie diejenigen, die Gegenstand der Zulassungsentziehung sind, schließt - jedenfalls grundsätzlich - ein "Wohlverhalten" auf Dauer aus.

49: ff) Schließlich können von einer in ihrer Anwendung durch die Instanzgerichte kaum vorhersehbaren Rechtsprechung Anreize ausgehen, allein im Hinblick auf die Chance, in den Genuss der "Wohlverhaltensrechtsprechung" zu gelangen, Zulassungsentziehungen auch dann anzugreifen, wenn sie zum Zeitpunkt ihres Ergehens ersichtlich gerechtfertigt sind. Auch das belegt der hier zu beurteilende Fall. Dass bei Pflichtverletzungen der vom Kläger begangenen Art und Dauer - bei einem Schaden von knapp 2 Mio Euro und einer strafgerichtlichen Verurteilung wegen Betruges - die Zulassung zu entziehen ist, kann nicht zweifelhaft sein und war es in der gerichtlichen Praxis auch zu keinem Zeitpunkt. Die Aufgabe der Rechtsprechung zum "Wohlverhalten" rückt die Dinge wieder zurecht: der Arzt, der meint, ihm sei die Zulassung zu Unrecht entzogen, kann und muss diese - aber auch nur diese - Frage gerichtlich klären lassen. Will er zeigen, dass er sich neu bewähren kann, nimmt er die Entziehung hin und beantragt nach zumindest fünfjähriger Wartezeit eine neue Zulassung.

50: gg) Damit wird nicht verkannt, dass eine Zulassungsentziehung die Berufsfreiheit in einem Maße einschränkt, das in seiner Wirkung der Beschränkung der Berufswahl iS des Art 12 Abs 1 GG nahe kommt (vgl zB BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 70 mwN). Dabei kann dahingestellt bleiben, ob es Art 12 Abs 1 GG überhaupt gebietet, dass ein Vertragsarzt nach einer gröblichen, eine Zulassungsentziehung auf Dauer rechtfertigenden Pflichtverletzung in jedem Fall die Möglichkeit haben muss, eine Zulassung als freiberuflich tätiger Arzt wiederzuerlangen, oder ob es ausreicht, dass er die Möglichkeit hat, in anderer Form (etwa als angestellter Arzt in einem MVZ) an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen.

51: Denn abgesehen davon, dass bereits das Gesetz - gerade im Hinblick auf den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit - sehr hohe Anforderungen an eine Entziehung der Zulassung stellt (vgl BVerwG Buchholz 418.00 Ärzte Nr 100 = NJW 1999, 3425 zur Feststellung der Berufsunwürdigkeit), macht diese jedenfalls einen Wiedereinstieg nach Absolvieren einer Bewährungszeit nicht (mehr) faktisch unmöglich, sodass die Privilegierung durch die "Wohlverhaltensrechtsprechung" nicht mehr durch Art 12 Abs 1 GG geboten ist. Den schwerwiegenden Folgen einer Zulassungsentziehung ist bereits bei der Entscheidung darüber Rechnung zu tragen, ob die Pflichtverletzungen eine Zulassungsentziehung unabdingbar erforderlich machen.

52: Auch der Umstand, dass das BVerfG es in einer - die Amtsenthebung eines Notars betreffenden - Kammerentscheidung als problematisch erachtet hat, die gerichtliche Entscheidung allein auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung im Amtsenthebungsverfahren zu stützen und nachträgliche Veränderungen unberücksichtigt zu lassen (BVerfG Beschluss vom 31.8.2005 - 1 BvR 912/04 - BVerfGK 6, 156, 161 = NJW 2005, 3057, 3058; s hierzu auch BGHZ 190, 187 RdNr 18 = NJW 2011, 3234 ff), erfordert kein Festhalten an der bisherigen Rechtsprechung. Soweit das BVerfG dort die Auffassung vertreten hat, die Nichtberücksichtigung nachträglicher Veränderungen könne im Hinblick auf die Berufswahlfreiheit des Notars, der nach dem Verlust seines Amtes nur die Möglichkeit habe, bei Vorliegen eines Bedürfnisses, nach Ausschreibung der Notarstelle und bei Bestehen der Konkurrenz mit anderen Bewerbern erneut bestellt zu werden, verfassungsrechtlichen Bedenken begegnen (BVerfG, aaO = Juris RdNr 18), kommt diesen - ursprünglich auch vom Senat geteilten - Bedenken aus den dargestellten Gründen jedenfalls im Bereich des Vertragsarztrechts keine derart gravierende Bedeutung mehr zu, dass sie ein Abweichen vom Grundsatz erforderten. Im Übrigen ist darauf zu verweisen, dass das BVerfG derartige Bedenken in Bezug auf den Widerruf der Approbation bislang nicht gesehen hat (vgl zB BVerfGK 12, 72 ff - zur Versagung der Wiedererteilung einer Apotheker-Approbation).

53: hh) Einer Aufgabe der "Wohlverhaltens"-Rechtsprechung stehen auch keine Umsetzungsprobleme entgegen. Die Rechtsprechungsänderung bewirkt lediglich, dass die Prüfung, ob das Vertrauensverhältnis wiederhergestellt ist, nun nicht mehr im Verfahren über die Zulassungsentziehung, sondern im Verfahren über die Wiederzulassung des Arztes zu erfolgen hat. Die Rechtsprechung des Senats zu den an eine Wiederzulassung zu stellenden Anforderungen bleibt von der Aufgabe der "Wohlverhaltens"-Rechtsprechung unberührt. Einem Antrag auf Wiederzulassung (wie auch einer diesbezüglichen Entscheidung) steht nicht entgegen, dass die Entziehung der bisherigen Zulassung noch nicht bestandskräftig geworden ist, da ein Anspruch auf eine bestandssichere Zulassung besteht.

54: Die Notwendigkeit, nunmehr ein Verfahren auf Wiederzulassung zu betreiben, hat allerdings auch zur Konsequenz, dass bei besonders langer Dauer des gerichtlichen Verfahrens über die Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentziehung die übliche "Bewährungszeit" abgelaufen sein kann, bevor die Zulassungsentziehung bestandskräftig ist. Allein der Umstand, dass noch ein gerichtliches Verfahren über die Zulassungsentziehung anhängig ist, hindert den betroffenen Arzt nicht, sich um eine erneute Zulassung zu bewerben. Kann er die zuständigen Zulassungsgremien - etwa in einem anderen KÄV-Bezirk - davon überzeugen, dass er ungeachtet des noch nicht abgeschlossenen gerichtlichen Verfahrens jedenfalls wieder für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit geeignet ist, kann er grundsätzlich erneut zugelassen werden.

55: Von der neuen ärztlichen Zulassung darf der Vertragsarzt aber erst Gebrauch machen, wenn und soweit er zumindest auf die Rechte aus der entzogenen Zulassung verzichtet oder der Rechtsstreit über die Entziehung erledigt wird. Kein Arzt kann über zwei Zulassungen mit vollem Versorgungsauftrag verfügen. Ausgehend von diesem Grundsatz und unter Ausnutzung des Instruments der Bedingung als Nebenbestimmung im Sinne des § 32 Abs 2 Nr 2 SGB X müssen die Verwerfungen gelöst werden, die sich zumindest theoretisch aus dem Nebeneinander von gerichtlichem Verfahren über eine Zulassungsentziehung und Neuzulassungsverfahren ergeben können. Dazu dürfte es aber nur in den seltenen Fällen kommen, in denen auch nach Inkrafttreten des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) ein die Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentziehung betreffendes gerichtliches Verfahren nicht abgeschlossen ist, bevor ein betroffener Arzt Chancen auf eine Wiederzulassung hat, und zugleich auf die neue Zulassung wieder verzichten will, wenn der Entziehungsbescheid rechtskräftig aufgehoben wird. Wie diese mutmaßlich sehr seltenen Konstellationen zu lösen sind, dürfte sich einer generellen Festlegung entziehen. Der Regelung des § 12 Kündigungsschutzgesetz, die dem Arbeitnehmer, der vor rechtskräftigem Abschluss des Kündigungsschutzprozesses ein neues Arbeitsverhältnis eingegangen ist, ein befristetes Wahlrecht einräumt, bei welchem Arbeitgeber er nach rechtskräftigem Obsiegen im Kündigungsschutzprozess weiter arbeiten will, können zumindest wichtige Wertungsgesichtspunkte für die Lösung entnommen werden.

56: d) Der Senat wendet die Rechtsprechung zur Berücksichtigung von Wohlverhalten deshalb auf Entscheidungen der Berufungsausschüsse, die nach Veröffentlichung dieses Urteils ergehen, nicht mehr an. Aus Gründen prozessualen Vertrauensschutzes muss es in den anderen Fällen bei der bisherigen Rechtsprechung verbleiben, soweit Ärzte bei lange laufenden Gerichtsverfahren davon abgesehen haben, sich nach (mutmaßlich) eingetretener Bewährung um eine neue Zulassung zu bewerben. Dies kommt allerdings nur dann in Betracht, wenn - wie dem hier zu beurteilenden Verfahren - die vom Senat für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 55 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; zuletzt BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15) seit der Entscheidung des Berufungsausschusses bereits verstrichen ist.

57: 4. Auf der Basis der bisherigen und hier noch fortgeführten Rechtsprechung hält sich die Entscheidung des LSG, dem Kläger "Wohlverhalten" zuzubilligen, in dem Rahmen, der der tatrichterlichen Würdigung des LSG vorbehalten ist. Der Senat vermag zwar nicht zu erkennen, weshalb in einem Verfahren, in dem schon das Verfahren in erster Instanz mehrere Jahre gedauert und das LSG erst nach Jahren über eine Beschwerde gegen die Aussetzung des Verfahrens entschieden hat, das LSG ohne jede erkennbaren tatsächlichen Ermittlungen für die Entscheidung drei Jahre benötigt und dem Kläger damit die Tür zur Berücksichtigung von Wohlverhalten trotz erheblicher Pflichtverletzungen geöffnet hat; das ist aber nicht rückwirkend zu korrigieren.

58: a) Nach der Rechtsprechung des Senats zum sog "Wohlverhalten" ist zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Leistungserbringers in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (stRspr des BSG, vgl SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 f; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 54, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Wohlverhalten setzt eine zweifelsfreie nachhaltige Verhaltensänderung während eines Zeitraums von mehreren Jahren sowie eine zweifelsfreie Prognose künftig rechtmäßigen Verhaltens voraus (in diesem Sinne zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 55 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; vgl auch BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19; zuletzt BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 16).

59: "Wohlverhalten" erfordert somit (retrospektiv) eine Verhaltensänderung und (prospektiv) eine "positive" Prognose. Das LSG hat alle Umstände des Einzelfalls aufzuklären, die dafür und dagegen angeführt werden können, dass der Arzt sich künftig - anders als in der Vergangenheit - korrekt verhalten wird, und diese umfassend zu würdigen (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 17 f; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 14).

60: Nach § 163 SGG ist das BSG an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden, außer wenn in Bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind. Bei Prognoseentscheidungen sind tatsächliche Feststellungen bezogen auf hypothetische Tatsachen zu treffen; zur Rechtsanwendung gehört jedoch die Prüfung, ob die Grundlagen für die Prognose richtig festgestellt bzw ob alle in Betracht kommenden Umstände hinreichend gewürdigt sind (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/ Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 162 SGG RdNr 3a).

61: b) Der vom LSG vertretenen Auffassung, dass es für die Annahme von "Wohlverhalten" ausreicht, wenn keine ernstlichen Zweifel an einer stattgehabten Verhaltensänderung sowie an einem zukünftig pflichtgemäßen Verhalten bestehen, stehen jedenfalls keine zwingenden Rechtssätze des erkennenden Senats entgegen. Dieser hat sich nicht in dem Sinne festgelegt, dass die Feststellung "positiver" Umstände für die Annahme eines "Wohlverhaltens" unabdingbar ist.

62: Zwar hat der Senat wiederholt darauf hingewiesen, dass ein "Wohlverhalten" - anders als etwa bei strafprozessualen Bewährungsfristen - nicht an einen bloßen Zeitablauf geknüpft ist (vgl BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 10; zuletzt BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 16). Damit soll jedoch allein verdeutlicht werden, dass ein Verstreichen der Wohlverhaltensfrist nicht genügt, sondern es darüber hinaus - wie vorstehend dargelegt - einer Würdigung des bisherigen und einer prognostischen Wertung des zukünftigen Verhaltens bedarf: eine an sich indizierte Ungeeignetheit kann nur dann durch eine bloße lange Zeitdauer relativiert werden, wenn ein künftiges rechtmäßiges Verhalten prognostiziert werden kann (BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19 unter Bezugnahme auf BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13).

63: Wie die Tatsachengerichte diese Würdigung vornehmen und welche Umstände sie dieser zugrundelegen, ist grundsätzlich von ihnen zu beurteilen und entzieht sich - aus rechtlichen wie auch tatsächlichen Gründen - einer abschließenden revisionsgerichtlichen Festlegung. Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass es je nach der Art der dem Vertrags(zahn)arzt vorgeworfenen Pflichtverletzung unterschiedlich sein kann, welche Gesichtspunkte bei der Prüfung des sog Wohlverhaltens von Bedeutung sind, und dies generalisierender Prüfung nicht zugänglich ist (BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13; BSG Beschluss vom 28.4.1999 - B 6 KA 69/98 B - Juris RdNr 4; BSG Beschluss vom 19.6.1996 - 6 BKa 25/95 - MedR 1997, 86, 87; zuletzt BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19).

64: Bei der Festlegung der an ein "Wohlverhalten" zu stellenden Anforderungen ist auch in den Blick zu nehmen, welche dies überhaupt sein könnten und ob sie bei realistischer Betrachtung erfüllt werden können. Dass es dabei nicht darum gehen kann, dass sich der betroffene Arzt als besonders "guter" Mensch geriert, sondern allein um solche Maßnahmen bzw Handlungen, die Bezug zu den von ihm begangenen Pflichtverletzungen haben, steht außer Frage. Derartige Umstände, wie eine Mitwirkung an der Aufklärung und eine Wiedergutmachung des Schadens, liegen aber - wie bereits (unter 3.c. ee.) dargelegt - regelmäßig vor einer Entscheidung des Berufungsausschusses und können daher bei der Prüfung eines während des nachfolgenden Gerichtsverfahrens gezeigten "Wohlverhaltens" keine Berücksichtigung finden.

65: Wenn es die Gerichte für die ihnen obliegenden Feststellungen und Prognosen als ausreichend erachten, dass der betroffene Arzt sich in der Folgezeit korrekt verhalten hat (zur Wertung des "Wohlverhaltens" als bloßes korrektes "Normalverhalten" vgl schon Siewert, BKK 1974, 131 ff), ist dies revisionsgerichtlich hinzunehmen. Dies gilt jedenfalls dann, wenn - wie vorliegend - der Arzt auch die aus seinem Verhalten in der Vergangenheit entstandenen Folgen bereinigt, insbesondere einen entstandenen Schaden ausgeglichen hat. Ob ein beanstandungsfreies Verhalten auch im Rahmen eines auf eine Wiederzulassung gerichteten Verfahrens für die Beurteilung ausreicht, dass das Vertrauen wiederhergestellt ist, lässt der Senat ausdrücklich offen. Bedenken könnten sich insoweit ergeben, weil bei der Prüfung der Wiederzulassung - anders als beim "Wohlverhalten" im Falle einer nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - mangels Ausübung einer vertragsärztlichen Tätigkeit die Annahme eines "korrekten" Verhaltens nicht ohne Weiteres auf entsprechende Feststellungen der KÄV bzw der Krankenkassen gestützt werden kann.

66: c) Nach diesen Maßstäben ist die Entscheidung des LSG nicht zu beanstanden. Tatsächliche Umstände, die zumindest Hinweise in Richtung auf Zweifel an der künftigen Beachtung der vertragsärztlichen Pflichten liefern könnten, hat das LSG nicht festgestellt. Unabhängig davon, ob der Senat an diese "Nichtfeststellung" iS des § 163 SGG gebunden wäre, weil keine Verfahrensrügen erhoben worden sind, zeigen weder die beigeladene KÄV noch die Verbände der Krankenkassen entsprechende Gesichtspunkte auf oder geben auch nur Hinweise, durch welche Form der weiteren Sachaufklärung sich entsprechende Anhaltspunkte ergeben könnten. Deshalb muss als tatrichterliche Würdigung hingenommen werden, dass keine greifbaren Anhaltspunkte dafür bestehen, dass der Kläger sich in Zukunft - nicht anders als seit Oktober 2003 - vertragsärztlich korrekt verhalten wird.

67: Im Hinblick auf diese dem Tatrichter vorbehaltene und hier nicht evident unvertretbare Würdigung könnte der Aspekt des "Wohlverhaltens" nur dann außer Betracht bleiben, wenn die Pflichtverletzungen von solchem Ausmaß waren, dass sie durch keinerlei Wohlverhalten "kompensiert" werden können. Auch das ist in erster Linie Sache der tatrichterlichen Würdigung. Selbst wenn insbesondere im Hinblick auf die Schadenshöhe und die Vielzahl und Vielgestaltigkeit des unerlaubten Einsatzes von Personal in der Praxis des Klägers manches dafür sprechen mag, anders als das LSG zu werten, ist die Grenze für einen Eingriff des Revisionsgerichts in die tatrichterliche Bewertung nicht erreicht.

68: Der Kläger hat die "Bewährungszeit" im Verlaufe der 7 ¼ Jahre des gerichtlichen Verfahrens in den Instanzen beanstandungsfrei hinter sich gebracht. Er ist seiner vertragsärztlichen Tätigkeit nachgegangen, ohne dass seitens der KÄV oder den Krankenkassen Verstöße gegen die vertragsärztlichen Pflichten festzustellen waren. Eine Ausnahme bilden lediglich die - vom LSG zu Recht als marginal beurteilten - unzulässigen SSB-Verordnungen in den Quartalen I/2008 und I bis IV/2009, wobei dies relativ wenige Verordnungen mit einer Rückforderungssumme von insgesamt 508,62 Euro betrifft.

69: Der (ansonsten) beanstandungsfreien Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit kommt umso mehr Bedeutung zu, als die genannten Institutionen angesichts des noch laufenden Entziehungsverfahrens Gelegenheit und Veranlassung zur sorgfältigen Beobachtung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Klägers gehabt haben. Dem steht auch nicht entgegen, dass das vertragsärztliche Abrechnungs- und Honorierungssystem grundsätzlich auf Vertrauen aufbaut, weil es der KÄV (bzw den Krankenkassen) ausnahmsweise durchaus zumutbar ist, die Abrechnungen und das sonstige Verhalten eines Vertragsarztes genauer zu beobachten bzw zu hinterfragen.

70: Etwaige Zweifel - insbesondere an einer Unrechtseinsicht des Klägers - ergeben sich auch nicht aus dessen Reaktion auf einen Artikel im "S. Tageblatt" vom 2003, in dem über seine Verurteilung berichtet wurde. Abgesehen davon, dass sich der Kläger seinerzeit in einer hoch emotionalen Situation befunden haben dürfte, liegen diese Umstände noch vor der Entscheidung des Beklagten und haben somit bei der Prüfung eines nachfolgenden Wohlverhaltens außer Betracht zu bleiben. Daher kann ihm die (frühere) Rechtsprechung des Senats zum Wohlverhalten zugutekommen.

71: 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach haben die Beigeladenen zu 1., 2., 3. und 5. sowie der Beklagte die Kosten zu gleichen Teilen zu tragen, weil ihr Rechtsmittel erfolglos geblieben ist bzw weil sie unterlegen sind (§ 154 Abs 1 und 3 bzw § 154 Abs 2 und 3, jeweils iVm § 159 Satz 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 4. und 6. ist nicht veranlasst, da diese keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113

(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

Bundesärzteordnung - BÄO | § 5

(1) Die Approbation ist zurückzunehmen, wenn bei ihrer Erteilung eine der Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 nicht vorgelegen hat oder bei einer vor Wirksamwerden des Beitritts erteilten Approbation das an einer Ausbildungsstätte in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiet oder das in einem Fall des § 14 Abs. 1 Satz 2 oder in einem Fall des § 14a Abs. 4 Satz 1 erworbene Medizinstudium nicht abgeschlossen war oder die Ausbildung nach § 3 Abs. 1 Satz 2 oder 6 oder § 3 Absatz 2 oder 3 oder die nach § 14b nachzuweisende Ausbildung nicht abgeschlossen war. Sie kann zurückgenommen werden, wenn bei ihrer Erteilung eine der Voraussetzungen nach § 3 Abs. 1 Satz 1 Nummer 2 und 3 nicht vorgelegen hat. Eine nach § 3 Abs. 2 oder 3 erteilte Approbation kann zurückgenommen werden, wenn die festgestellte Gleichwertigkeit des Ausbildungsstandes tatsächlich nicht gegeben war oder der alternativ festgestellte gleichwertige Kenntnisstand tatsächlich nicht nachgewiesen worden ist. Eine nach § 3 Absatz 2 oder 3 oder nach § 14b Absatz 2 erteilte Approbation kann zurückgenommen werden, wenn die nachzuweisende Ausbildung tatsächlich doch wesentliche Unterschiede gegenüber der in diesem Gesetz und in der Rechtsverordnung nach § 4 Absatz 1 geregelten Ausbildung aufgewiesen hat oder die zur Ausübung des ärztlichen Berufs im Geltungsbereich dieses Gesetzes erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten in der Eignungsprüfung tatsächlich nicht nachgewiesen worden sind.

(2) Die Approbation ist zu widerrufen, wenn nachträglich die Voraussetzung nach § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 weggefallen ist. Sie kann widerrufen werden, wenn nachträglich die Voraussetzung nach § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 weggefallen ist.

Bundesverwaltungsgericht Beschluss, 18. Aug. 2011 - 3 B 6/11

Gründe

1: Der Kläger wendet sich gegen den Widerruf seiner Approbation als Arzt. Er war langjähriger Chefarzt in einer städtischen Klinik. Daneben betätigte er sich wissenschaftlich, u.a. im Rahmen eines Forschungsinstituts, das Räume in der Klinik unterhielt. Mit seit 16. April 2008 rechtskräftigem Strafbefehl verhängte das Amtsgericht München gegen den Kläger eine zur Bewährung ausgesetzte Gesamtfreiheitsstrafe von elf Monaten sowie eine Gesamtgeldstrafe von 330 Tagessätzen zu je 120 € wegen mehrerer Fälle der Vorteilsannahme, wegen Untreue und wegen mehrfachen mittäterschaftlichen (versuchten und vollendeten) Betrugs. Ihm wurde zur Last gelegt, im Jahr 1999 zur Finanzierung des Betriebsausflugs seiner Klinikabteilung Zuwendungen von verschiedenen Pharmafirmen erbeten und angenommen zu haben sowie seit dem Jahr 2000 in zahlreichen Fällen Vortragshonorare von Pharmaunternehmen erhalten zu haben, jeweils ohne erforderliche Genehmigung der Klinikleitung. Zudem wurde ihm vorgeworfen, im Jahr 2002 die Feier seines Geburtstags mit Drittmitteln finanziert zu haben, die dem Forschungsinstitut für die Durchführung einer Fachtagung zur Verfügung gestellt worden waren. Ein weiterer Tatkomplex betraf die Abrechnung überhöhter Reisekosten gegenüber Pharmafirmen mittels Scheinrechnungen. Die Regierung von Oberbayern widerrief mit Bescheid vom 2. September 2008 die Approbation des Klägers unter anderem wegen Unwürdigkeit. Die dagegen erhobene Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben.

2: Die auf sämtliche Zulassungsgründe nach § 132 Abs. 2 VwGO gestützte Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Berufungsurteil ist unbegründet.

3: 1. Der Rechtssache kommt die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO nicht zu.

4: a) Die von dem Kläger als klärungsbedürftig bezeichneten Fragen,

: ob es mit Art. 5 Abs. 3 GG vereinbar ist, wenn ein - unterstelltes - Vergehen als Wissenschaftler, das aus verfassungsrechtlichen Gründen und mangels ordnungsrechtlicher Rechtsgrundlage nicht mit einem "Berufsverbot" sanktioniert werden kann, mittelbar durch die Untersagung der Ausübung eines weiteren Berufs als Arzt (durch Widerruf der Approbation) sanktioniert wird,

: ob es mit Art. 3 GG vereinbar ist, dass Wissenschaftler ohne ausgeübten Zweitberuf mangels ordnungsrechtlicher Sanktionstatbestände ihren Beruf als Wissenschaftler ohne berufsrechtliche Sanktion weiter ausüben können, während Wissenschaftler mit einem berufsrechtlich geregelten Zweitberuf in diesem Zweitberuf eine Sanktion für ein Fehlverhalten als Wissenschaftler hinnehmen müssen,

: ob es mit dem im Rechtsstaatsprinzip wurzelnden Grundsatz der Widerspruchsfreiheit der Rechtsordnung vereinbar ist, dass trotz - unterstellter - strafrechtlich relevanter Vergehen als Wissenschaftler, für dessen Berufsausübung keine Approbation erforderlich ist, der Beruf als Wissenschaftler weiter ausgeübt werden kann, während die ärztliche Tätigkeit, in deren unmittelbaren Rahmen unstreitig kein Fehlverhalten vorlag, nicht mehr ausgeübt werden darf,

: und

: ob bei der Auslegung des Tatbestandsmerkmals der Unwürdigkeit berücksichtigt werden muss, dass der Gesetzgeber Fehlverhalten als Wissenschaftler aus verfassungsrechtlichen Gründen bewusst keiner berufsrechtlichen Sanktion unterworfen hat und damit nicht für sanktionierbar hält, sodass dieses Verhalten auch nicht mittelbar bei Ausübung eines weiteren Berufs sanktioniert werden darf,

: würden sich im angestrebten Revisionsverfahren nicht stellen. Sie gehen von der Prämisse aus, dass das strafrechtlich geahndete Verhalten sich ausschließlich auf den Beruf des Wissenschaftlers und nicht auf den des Arztes bezieht. Das geht an den tatsächlichen Feststellungen des Berufungsgerichts vorbei, das einen Bezug zur ärztlichen Berufstätigkeit des Klägers ausdrücklich bejaht hat. Der Verwaltungsgerichtshof hat darauf abgestellt, dass es sich bei den im Strafbefehl zugrunde gelegten strafbaren Handlungen um mit der ärztlichen Tätigkeit in Zusammenhang stehendes und daher berufsbezogenes Verhalten handelt. Demzufolge kann keine Rede davon sein, dass - wie die Beschwerde unterstellt - mit dem Widerruf der ärztlichen Approbation des Klägers ein Fehlverhalten als Wissenschaftler sanktioniert würde, indem auf den zusätzlich ausgeübten Beruf als Arzt ausgewichen und dieser untersagt werde. Soweit die Beschwerde sinngemäß in Frage stellt, dass eine Berufsunwürdigkeit nach § 5 Abs. 2 Satz 1, § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO (auch) durch ein Verhalten begründet werden kann, das die ärztliche Pflicht gegenüber dem Patienten nicht betrifft, ist dies in der Rechtsprechung des Senats im gegenteiligen Sinne geklärt (Beschluss vom 28. August 1995 - BVerwG 3 B 7.95 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 91 m.w.N.).

5: An die Tatsachenfeststellung der Vorinstanz ist der Senat gebunden (§ 137 Abs. 2 VwGO), weil hiergegen durchgreifende Verfahrensrügen im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO nicht erhoben sind. Ohne Erfolg macht der Kläger geltend, der Verwaltungsgerichtshof habe gegen die Sachaufklärungspflicht nach § 86 VwGO verstoßen, weil er von einer Beweiserhebung zur Frage des Berufsbezugs des strafrechtlich relevanten Fehlverhaltens abgesehen habe. Der Kläger meint, dass das im Strafbefehl vorgeworfene Fehlverhalten keine auch nur mittelbare Verbindung zu dem Arzt-/Patientenverhältnis aufweise und deshalb nicht als arztberufsspezifisch angesehen werden könne mit der Folge, dass keine Berufsunwürdigkeit vorliege. Damit beanstandet er der Sache nach eine unrichtige Sachverhaltswürdigung durch den Verwaltungsgerichtshof. Darauf kann die Aufklärungsrüge aber nicht gestützt werden. Der Umfang der Aufklärungspflicht bestimmt sich anhand der materiellen Rechtsauffassung des Tatsachengerichts (stRspr, vgl. Beschlüsse vom 29. März 2010 - BVerwG 3 PKH 11.09 (3 B 70.09) - ZOV 2010, 150 und vom 22. März 2010 - BVerwG 2 B 6.10 - juris Rn. 6 m.w.N). Der Verwaltungsgerichtshof hat angenommen, der Begriff der Unwürdigkeit sei daran gebunden, ob ein bestimmtes Verhalten eines Arztes mit dem gesamten Berufsbild und den Vorstellungen übereinstimme, die die Bevölkerung allgemein mit der Persönlichkeit des Arztes verbinde. Von einem Arzt erwarte man nicht nur eine sorgfältige Behandlung der Patienten, sondern auch eine sonst in jeder Hinsicht einwandfreie Berufsausübung. Die ordnungsgemäße Ausübung des ärztlichen Berufs im Sinne von § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO umfasse daher nicht nur eine fachlich beanstandungsfreie Behandlung des Patienten, sondern auch die Einhaltung der sonstigen ärztlichen Berufspflichten, wozu auch die Pflicht gehöre, im Rahmen der Tätigkeit als Arzt keine Straftaten zu begehen. Von diesem Rechtsstandpunkt aus musste sich das Berufungsgericht nicht zu der von der Beschwerde vermissten Sachverhaltsermittlung veranlasst sehen, weil es die erforderlichen Feststellungen dem rechtskräftigen Strafbefehl entnehmen konnte.

6: Erfolglos wendet der Kläger in diesem Zusammenhang ein, das angegriffene Urteil nehme eine irreführende Vermengung seiner ärztlichen und seiner wissenschaftlichen Tätigkeit vor, indem es ausführe, er habe sich in seiner Funktion als Spezialist für Diabetes und Chefarzt als Angehöriger des Vorstandes des Vereins bzw. des Instituts für Diabetes-Forschung von Pharmaunternehmen Zuwendungen geben lassen. Auch hiermit kritisiert der Kläger die Tatsachen- und Beweiswürdigung des Berufungsgerichts. Weil die tatrichterliche Würdigung grundsätzlich dem sachlichen Recht zuzuordnen ist, kann ein Angriff hiergegen regelmäßig keinen Verfahrensmangel im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO bezeichnen. Dass die Würdigung des Verwaltungsgerichtshofs wegen unvollständiger oder aktenwidriger Verwertung des Prozessstoffes oder wegen denkfehlerhafter tatsächlicher Schlussfolgerungen verfahrensfehlerhaft wäre, legt die Beschwerde nicht dar. Die Formulierung des Berufungsgerichts greift eine entsprechende Passage in den Gründen des angefochtenen Widerrufsbescheids auf (dort S. 3, zweiter Absatz) und knüpft offenkundig an die einleitenden Feststellungen im Strafbefehl an (dort S. 1 bis S. 3, zweiter Absatz). Aus den Darstellungen im Strafbefehl ergibt sich ohne Weiteres ein enger Zusammenhang der Tätigkeit des Klägers als Spezialist auf dem Gebiet der Diabetologie und Chefarzt der entsprechenden medizinischen Spezialabteilung im Städtischen Klinikum M.-S. mit seiner wissenschaftlichen Betätigung im Bereich der Diabetesforschung, namentlich als Vorstandsmitglied des Trägervereins des Instituts für Diabetesforschung.

7: Fehl geht der Einwand, das Berufungsgericht habe zu Unrecht ausgeführt, dass bei der Forderung von Leistungen für den Verein und das Institut strafbare Handlungen begangen worden seien. Der Verwaltungsgerichtshof hat das strafrechtlich relevante Verhalten, auf das er seine Beurteilung der Unwürdigkeit des Klägers stützt, im Tatbestand des angegriffenen Urteils im Einzelnen dargelegt und im Einklang mit den Feststellungen im Strafbefehl strafrechtlich bewertet (Urteilsabdruck Rn. 4 bis Rn. 7). Das Einwerben von Drittmitteln für den Verein und das Forschungsinstitut hat er allein unter dem Gesichtspunkt der Untreue (§ 266 Abs. 1 StGB) in den Blick genommen; auf eine Vorteilsannahme (§ 331 Abs. 1 StGB) hat er ebenso wie der Strafbefehl nicht abgestellt.

8: b) Die weiter aufgeworfene Frage,

: ab welchem Schweregrad, bezogen auf die strafrechtliche Sanktion, ein Fehlverhalten des Arztes, das keinen unmittelbaren Berufsbezug aufweist, das Tatbestandsmerkmal der Unwürdigkeit erfüllt,

: rechtfertigt ebenfalls nicht die Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist geklärt, dass Anlass für den Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit nur ein schwerwiegendes Fehlverhalten sein kann, das geeignet ist, das Vertrauen der Öffentlichkeit in den Berufsstand nachhaltig zu erschüttern, bliebe das Verhalten für den Fortbestand der Approbation folgenlos (vgl. z.B. Beschlüsse vom 28. Januar 2003 - BVerwG 3 B 149.02 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 107 S. 15 und vom 27. Januar 2011 - BVerwG 3 B 63.10 - NJW 2011, 1830 <1831>). Ob ein solches gravierendes Fehlverhalten vorliegt, hängt entscheidend von den Umständen des Einzelfalls ab und entzieht sich einer weiteren fallübergreifenden Klärung. Ein Rechtssatz des Inhalts, dass das Merkmal der Berufsunwürdigkeit die Verhängung eines bestimmten Mindeststrafmaßes voraussetzt, lässt sich jedenfalls nicht aufstellen.

9: c) Mit der Frage,

: ob bei der gerichtlichen Prüfung des Tatbestandsmerkmals der Unwürdigkeit und seiner eigenständigen Bewertung auch auf Sachverhalte abgestellt werden kann, die nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens entstanden sind, aber die Annahme der Unwürdigkeit ausschließen,

: zeigt die Beschwerde gleichfalls keinen grundsätzlichen Klärungsbedarf auf. Die damit aufgeworfene Frage nach dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Berufsunwürdigkeit als Voraussetzung für den Widerruf der Approbation ist bereits hinreichend beantwortet. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kommt es für die Beurteilung der Widerrufsvoraussetzungen auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens an (Beschlüsse vom 14. April 1998 - BVerwG 3 B 95.97 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 100, vom 25. Februar 2008 - BVerwG 3 B 85.07 - juris Rn. 16 und vom 27. Oktober 2010 - BVerwG 3 B 61.10 - juris Rn. 8; vgl. auch Urteil vom 28. April 2010 - BVerwG 3 C 22.09 - BVerwGE 137, 1 <2> Rn. 11 ). Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gebietet nicht, auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen. Die Lebensführung und berufliche Entwicklung des Betroffenen nach Abschluss des behördlichen Widerrufsverfahrens sind in einem Verfahren auf Wiedererteilung der Approbation zu berücksichtigen. Zudem sieht § 8 BÄO die Möglichkeit vor, zunächst eine Erlaubnis zur erneuten Ausübung des ärztlichen Berufs zu erhalten (vgl. Urteil vom 16. September 1997 - BVerwG 3 C 12.95 - BVerwGE 105, 214 <222>; Beschluss vom 23. Oktober 2007 - BVerwG 3 B 23.07 - juris Rn. 6). Zusätzlichen Klärungsbedarf legt die Beschwerde nicht dar.

10: d) Auch die von dem Kläger aufgeworfene Frage,

: ob es mit Art. 3 GG vereinbar ist, dass die tatsächlichen Feststellungen in einem Strafbefehl nicht für ein Disziplinarverfahren, aber für ein ordnungsrechtliches Verfahren herangezogen werden können,

: verleiht der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung. Der Kläger sieht Klärungsbedarf im Hinblick auf die Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts vom 21. Februar 2002 - BVerwG 2 WD 40.01 - (Buchholz 236.1 § 17 SG Nr. 37), wonach die tatsächlichen Feststellungen eines rechtskräftigen Strafbefehls keine Bindungswirkung für das gerichtliche Disziplinarverfahren entfalten. Daraus lässt sich hier indes schon deshalb nichts für eine verfahrensmäßige Ungleichbehandlung gewinnen, weil auch der Verwaltungsgerichtshof nicht von einer Bindungswirkung ausgegangen ist. Er hat vielmehr im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats angenommen, dass die in einem rechtskräftigen Strafbefehl enthaltenen tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen regelmäßig zur Grundlage der gerichtlichen Beurteilung der Widerrufsvoraussetzungen gemacht werden dürfen, soweit sich nicht gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit solcher Feststellungen ergeben (vgl. Urteil vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 - NJW 2003, 913 <916>; Beschluss vom 6. März 2003 - BVerwG 3 B 10.03 - juris Rn. 2).

11: e) Die daran anschließende Frage,

: ob gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit bereits dann vorliegen, wenn der Kläger konkrete Tatsachenfeststellungen substantiiert in Frage stellt unter Hinweis darauf, dass das Akzeptieren des Strafbefehls gerade kein Geständnis der darin enthaltenen Vorwürfe beinhaltet,

: rechtfertigt die Durchführung des Revisionsverfahrens ebenfalls nicht. Sollte die Beschwerde über den genannten Hinweis hinaus zugrunde legen wollen, dass "konkrete Tatsachenfeststellungen substantiiert in Frage" gestellt sind, würde sich die Frage in einem Revisionsverfahren so nicht stellen. Dass der Kläger den Strafbefehl in dieser Weise angegriffen hätte, hat der Verwaltungsgerichtshof nicht festgestellt. Zielt die Frage hingegen darauf ab, ob der Hinweis auf ein fehlendes Geständnis für sich gesehen gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit der Feststellungen im Strafbefehl begründet, lässt sie sich anhand des Senatsurteils vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 (a.a.O.) ohne Weiteres beantworten. Aus der dortigen Bezugnahme auf den Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 12. Januar 1977 - BVerwG 7 B 190.76 - (Buchholz 442.10 § 4 StVG Nr. 51 S. 45) ergibt sich, dass gewichtige Zweifel an der Richtigkeit der Feststellungen im Strafbefehl bestehen, wenn Wiederaufnahmegründe im Sinne des § 359 StPO vorliegen, namentlich im Falle der Beibringung neuer Tatsachen oder Beweismittel, die eine für den Betroffenen günstigere strafrechtliche Entscheidung zu begründen geeignet sind. Es bedarf demzufolge der Darlegung substantiierter, nachprüfbarer Umstände, die eine Unrichtigkeit der im Strafbefehl getroffenen Feststellungen belegen könnten (Urteil vom 26. September 2002 a.a.O.). Danach liegt auf der Hand, dass ein pauschales Bestreiten des zur Last gelegten Sachverhalts oder der bloße Hinweis, mit dem Akzeptieren des Strafbefehls sei kein Geständnis verbunden, nicht genügen, um das Vorliegen gewichtiger Anhaltspunkte zu bejahen und eine Verwertbarkeit der Feststellungen im Strafbefehl auszuschließen.

12: Die Ausführungen des Klägers zu § 128 VwGO, § 529 Abs. 1 ZPO sind nicht zielführend. Aus jenen Bestimmungen lässt sich für die hier aufgeworfene Frage nichts ableiten, weil sie einen anders gelagerten rechtlichen Zusammenhang betreffen. Fehl gehen auch die Folgerungen, die die Beschwerde aus dem Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 16. September 1986 - BVerwG 1 B 143.86 - (Buchholz 402.24 § 10 AuslG a.F. Nr. 112) ziehen will. Darin ist mit Blick auf § 10 Abs. 1 Nr. 2 AuslG a.F. ausgeführt, dass sich die Ausländerbehörde bei der Entscheidung über die Ausweisung eines verurteilten Ausländers auf die tatsächlichen Feststellungen des Strafgerichts stützen darf, es sei denn, es drängt sich eine weitere Aufklärung auf, z. B weil die Behörde eine für ihre Entscheidung erhebliche, aber strittige Tatsache ausnahmsweise besser als das Strafgericht oder die Strafverfolgungsbehörden aufklären kann. Der Kläger schließt daraus, wenn das Strafgericht wie im Strafbefehlsverfahren von vornherein keine Gelegenheit zu einer eigenen Tatsachenaufklärung habe, sei zwingend davon auszugehen, dass Verwaltungsbehörde und Verwaltungsgericht den Sachverhalt besser aufklären könnten. Die Annahme geht fehl. Sie geht daran vorbei, dass der Strafbefehl - wenngleich in einem summarischen Verfahren - gleichwohl aufgrund einer tatsächlichen und rechtlichen Prüfung durch das Strafgericht (§§ 407, 408 StPO) ergeht und seinem Erlass eine Tatsachenaufklärung durch die Staatsanwaltschaft vorangeht (§ 160, § 407 Abs. 1 Satz 2 StPO).

13: 2. Ohne Erfolg beruft sich der Kläger auf den Zulassungsgrund der Divergenz im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 2 VwGO.

14: Er sieht einen Widerspruch zwischen der Formulierung in dem angegriffenen Urteil, der mit dem Approbationswiderruf bewirkte Eingriff in die Freiheit der Berufswahl sei nur zum Schutz "wichtiger" Gemeinschaftsgüter statthaft, und den Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts im Urteil vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 - (a.a.O.), wonach ein Berufsverbot nur zum Schutz "besonders wichtiger" Gemeinschaftsgüter statthaft ist. Entgegen dem Beschwerdevorbringen lässt die Formulierung des Verwaltungsgerichtshofs nicht auf eine unrichtige Interpretation des Gewährleistungsgehalts von Art. 12 Abs. 1 GG oder eine fehlerhafte Anwendung der verfassungsrechtlichen Maßstäbe für die Rechtfertigung eines Eingriffs in die Berufswahlfreiheit schließen. Das Bundesverfassungsgericht verwendet selbst in entsprechenden Zusammenhängen den Maßstab der "wichtigen" Gemeinschaftsgüter (vgl. Beschluss vom 2. März 1977 - 1 BvR 124/76 - BVerfGE 44, 105 <117>; Kammerbeschluss vom 28. August 2007 -1 BvR 1098/07 - BVerfGK 12, 72; ferner Kammerbeschlüsse vom 23. November 2009 - 1 BvR 2709/09 - BayVBl 2010, 275 und vom 8. April 2010 - 1 BvR 2709/09 - NJW 2010, 2268). Zudem ist nicht ersichtlich, dass der Verwaltungsgerichtshof mit der Formulierung "wichtige Gemeinschaftsgüter" anstelle von "besonders wichtige Gemeinschaftsgüter" eine inhaltliche Abstufung zum Ausdruck bringen wollte. Das angegriffene Urteil stellt im Rahmen der Subsumtion unter der Merkmal der Unwürdigkeit darauf ab, das das Ansehen und Vertrauen in die Ärzteschaft ein Element des wichtigen Gemeinschaftsgutes der Volksgesundheit ist, das vor Gefährdungen zu schützen ist. Die anschließenden Ausführungen verdeutlichen, dass der Verwaltungsgerichtshof den Begriff der Volksgesundheit im Sinne von Gesundheitsschutz und einer funktionsfähigen Gesundheitsversorgung versteht (vgl. Urteilsabdruck S. 11 Rn. 30). Damit geht er von demselben Schutzgut aus wie das Bundesverwaltungsgericht in der von der Beschwerde herangezogenen Entscheidung vom 26. September 2002 (vgl. a.a.O. S. 914).

15: 3. Auch die weiteren nach § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO geltend gemachten Verfahrensfehler liegen nicht vor.

16: a) Die Rüge, das Berufungsgericht habe gegen die ihm obliegende Sachaufklärungspflicht verstoßen, weil es von einer Beweiserhebung zur Frage der Kenntnis des Klägers von den berufsrechtlichen Konsequenzen eines Schuldeingeständnisses im Strafbefehl abgesehen habe, greift nicht durch. Der Verwaltungsgerichtshof hat darauf abgestellt, dass der Kläger ohne Einschränkung sein Einverständnis mit der Strafbefehlslösung sowie der darin verhängten Strafe erklärt habe, und dass es unter diesen Umständen nicht auf die von ihm vorgebrachten Bedenken gegen die strafrechtliche Beurteilung des im Wesentlichen eingeräumten Sachverhalts ankomme. Dem Umstand, ob dem Kläger die möglichen berufsrechtlichen Konsequenzen im Einzelnen bekannt gewesen sind, hat das Berufungsgericht vor diesem Hintergrund ausdrücklich keine Entscheidungsrelevanz beigemessen. Danach ist ein Aufklärungsmangel nicht feststellbar. Die Pflicht zur Sachaufklärung verlangt nicht, dass das Gericht Ermittlungen anstellt, auf deren Ergebnis es nach seiner - insoweit maßgeblichen - materiellrechtlichen Auffassung für den Ausgang des Rechtsstreits nicht ankommt (vgl. Beschlüsse vom 29. März 2010 und vom 22. März 2010 a.a.O.).

17: Soweit das Beschwerdevorbringen mit Blick auf den in Bezug genommenen Beschluss des Senats vom 25. Februar 2008 - BVerwG 3 B 85.07 - als Divergenzrüge zu verstehen sein sollte, führte auch dies nicht zu einer Zulassung der Revision. Dem Senatsbeschluss lässt sich kein Rechtssatz des Inhalts entnehmen, dass die Kenntnis des Betroffenen von den drohenden berufsrechtlichen Folgen eines rechtskräftigen Strafbefehls Voraussetzung ist, um die Feststellungen des Strafbefehls zur Grundlage im Approbationswiderrufsverfahren machen zu können.

18: b) Der Kläger sieht ein Ermittlungsdefizit ferner darin, dass der Verwaltungsgerichtshof die Tatsachenfeststellungen des Strafbefehls seiner Entscheidung zugrunde gelegt habe, obwohl gewichtige Anhaltspunkte für deren Unrichtigkeit vorgetragen worden seien. Die Rüge greift ebenfalls nicht durch. Das Berufungsgericht hat entgegen dem Beschwerdevorbringen nicht angenommen, dass der Kläger ein Geständnis abgelegt habe, denn es hat berücksichtigt, dass der Kläger die strafrechtliche Beurteilung seines im Strafbefehl in den Blick genommenen Verhaltens nicht teilt. Allerdings hat es darauf abgestellt, dass der Kläger den im Strafbefehl dargestellten Sachverhalt im Wesentlichen eingeräumt habe. Das begegnet keinen verfahrensrechtlichen Bedenken. Der Verwaltungsgerichtshof ist in Übereinstimmung mit der Aktenlage davon ausgegangen, dass der Kläger sein Einverständnis mit der Strafbefehlslösung erklärt hat, ohne dies mit Einschränkungen zu versehen und mit dem ausdrücklichen Hinweis auf eine eingehende Rücksprache mit seinen Prozessbevollmächtigten. Vor diesem Hintergrund bedurfte es, wie der Verwaltungsgerichtshof zutreffend ausführt, besonderer Umstände - wie etwa des Vorliegens eines strafrechtlichen Wiederaufnahmegrundes -, um die tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen im Strafbefehl zu entkräften und begründeten Anlass zu weiterer Sachaufklärung zu geben. Dass solche Umstände vorgelegen hätten, zeigt der Kläger (auch) mit der Beschwerde nicht auf.

19: Das gilt auch in Ansehung seines Vorbringens zum strafrechtlichen Tatkomplex der Honorarzahlungen. Die im Strafbefehl angenommene Verknüpfung der von dem Kläger entgegengenommenen Zuwendungen (Vortragshonorare) von Pharmaunternehmen mit seiner Tätigkeit als Chefarzt einer Spezialabteilung auf dem Gebiet der klinischen Diabetologie ist darauf gestützt, dass den beteiligten Firmen die Chefarztstellung bekannt war, ihnen an der Verwendung ihrer Produkte in der von dem Kläger geleiteten Abteilung gelegen war und sie - im Sinne eines Gegenseitigkeitsverhältnisses (vgl. BGH, Urteil vom 14. Oktober 2008 - 1 StR 260/08 - BGHSt 53, 6 ; OLG Karlsruhe, Beschluss vom 27. April 2010 - 2 (7) Ss 173/09-AK 101/09 - NStZ 2011, 164) - mit den Zuwendungen auf ein generelles Wohlwollen des Klägers abzielten. Die Staatsanwaltschaft hat ihrem Antrag auf Erlass des Strafbefehls einen umfangreichen Vermerk zur Strafbarkeit des Klägers beigefügt und darin auch die Ermittlungsergebnisse, Beweismittel und rechtlichen Herleitungen im Einzelnen erläutert (vgl. Beiakte Bd. 4, vor 1, Bl. 44 ff.). Angesichts dessen ist der pauschale Einwand der Beschwerde, eine Klärung im Rahmen der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen habe nicht stattgefunden, insbesondere sei keine Befragung der Verantwortlichen der zuwendenden Pharmafirmen erfolgt, nicht geeignet, ein Ermittlungsdefizit im berufungsgerichtlichen Verfahren zu belegen. Hierzu hätte es konkreter, über eine bloße Behauptung hinausgehender Anhaltspunkte bedurft, dass die vom Kläger vermisste weitere Sachaufklärung zu Zweifeln an den Feststellungen der Staatsanwaltschaft geführt hätte. Aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 16. Januar 1991 -1 BvR 1326/90 - (NJW 1991, 1530) ergibt sich nichts Abweichendes. Dort ging es um die Verwertbarkeit eines Einstellungsbeschlusses nach § 153a Abs. 2 StPO, dem andere Rechtswirkungen zukommen als einem rechtskräftigen Strafbefehl.

20: Ein Verfahrensfehler wird auch mit den Ausführungen der Beschwerde zum angeblichen Fehlverständnis des Verwaltungsgerichtshofs bei den auf Seite 3 des angegriffenen Urteils angesprochenen 24 Fällen der Vorteilsannahme nicht schlüssig dargetan. Das Vorbringen bezeichnet bereits nicht die Aufklärungsmaßnahme, die sich dem Berufungsgericht hätte aufdrängen sollen. Abgesehen davon lässt sich aus der beanstandeten Formulierung nicht ableiten, dass das Gericht anstelle des Delikts der Vorteilsannahme vom Vorwurf des Betrugs ausgegangen wäre.

21: c) Schließlich macht der Kläger ohne Erfolg geltend, das angegriffene Urteil verletze die Denkgesetze, indem es zunächst ausführe, dass eine eigenständige Prüfung der Tatsachenfeststellungen im Strafbefehl vorzunehmen sei, sodann aber die Feststellungen ungeprüft seiner Entscheidung zugrunde lege. Der darin von der Beschwerde gesehene Widerspruch besteht nicht. Der Verwaltungsgerichtshof hat darauf abgestellt, dass er eigenständig zu beurteilen habe, ob sich aus dem strafrechtlichen Verfahren hinreichende Schlussfolgerungen für das Vorliegen der Widerrufsvoraussetzungen ergeben. Davon zu trennen ist die hieran anschließende Frage, in welcher Form die Feststellungen im Strafbefehl verwertet werden dürfen. Letzteres hat das Berufungsgericht - wie dargelegt verfahrensfehlerfrei - dahingehend beantwortet, dass es die Richtigkeit der Feststellungen annehmen und sie zur Grundlage der Beurteilung der Berufsunwürdigkeit machen durfte. Sodann hat der Verwaltungsgerichtshof geprüft, ob dieser strafrechtliche Sachverhalt die Folgerung rechtfertigt, der Kläger habe sich als unwürdig zur weiteren Ausübung des ärztlichen Berufs erwiesen.

Bundesärzteordnung - BÄO | § 3

(1) Die Approbation als Arzt ist auf Antrag zu erteilen, wenn der Antragsteller

1.: (weggefallen)
2.: sich nicht eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt,
3.: nicht in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufs ungeeignet ist,
4.: nach einem Studium der Medizin an einer wissenschaftlichen Hochschule von mindestens 5 500 Stunden und einer Dauer von mindestens sechs Jahren, von denen mindestens acht, höchstens zwölf Monate auf eine praktische Ausbildung in Krankenhäusern oder geeigneten Einrichtungen der ärztlichen Krankenversorgung entfallen müssen, die ärztliche Prüfung im Geltungsbereich dieses Gesetzes bestanden hat,
5.: über die für die Ausübung der Berufstätigkeit erforderlichen Kenntnisse der deutschen Sprache verfügt.

1.: die Ausbildung der Antragsteller sich hinsichtlich der beruflichen Tätigkeit auf Fächer bezieht, die sich wesentlich von der deutschen Ausbildung unterscheiden, oder
2.: der Beruf des Arztes eine oder mehrere reglementierte Tätigkeiten umfasst, die in dem Staat, der den Ausbildungsnachweis ausgestellt hat, nicht Bestandteil des Berufs des Arztes sind, und sich die deutsche Ausbildung auf Fächer bezieht, die sich wesentlich von denen unterscheiden, die von dem Ausbildungsnachweis der Antragsteller abgedeckt werden.

1.

ein Identitätsnachweis,

1a.

eine tabellarische Aufstellung der absolvierten Ausbildungsgänge und der ausgeübten Erwerbstätigkeiten,

2.

2a.

im Fall von Absatz 3 eine Bescheinigung über die Berechtigung zur Berufsausübung im Herkunftsstaat und Unterlagen, die geeignet sind darzulegen, im Inland den ärztlichen Beruf ausüben zu wollen,

3.

4.

5.

6.

7.

a): ob der Ausbildungsgang in der betreffenden Einrichtung von der Ausbildungseinrichtung des Ausstellungsmitgliedstaats offiziell bescheinigt worden ist,
b): ob der ausgestellte Ausbildungsnachweis dem entspricht, der verliehen worden wäre, wenn der Ausbildungsgang vollständig im Ausstellungsmitgliedstaat absolviert worden wäre, und
c): ob mit dem Ausbildungsnachweis im Hoheitsgebiet des Ausstellungsmitgliedstaats dieselben beruflichen Rechte verliehen werden.

(7) Das Berufsqualifikationsfeststellungsgesetz findet mit Ausnahme des § 17 keine Anwendung.

(8) Die Bundesregierung überprüft die Regelungen zu den Anerkennungsverfahren nach diesem Gesetz und berichtet nach Ablauf von drei Jahren dem Deutschen Bundestag.

Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen Beschluss, 23. Jan. 2014 - 13 A 1636/13

Tenor

Der Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 5. Juni 2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.

Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 65.000 Euro festgesetzt.

G r ü n d e :

Der Antrag auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg. Die geltend gemachten Zulassungsgründe liegen nach den insoweit maßgeblichen Darlegungen des Klägers (§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO) nicht vor.

1. Das klägerische Vorbringen lässt keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der Klageabweisung (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) aufkommen.

Das Verwaltungsgericht hat entgegen der Auffassung des Klägers dessen Verhalten nach der letzten Straftat im Jahr 2007 bis zum Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung am 23. Juli 2012 in den Blick genommen (vgl. Urteilsabdruck Bl. 6). Dass es die vom Kläger behauptete positive Entwicklung während dieser Zeit nicht in seinem Sinne gewertet und die Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs im maßgebenden Zeitpunkt der letzten behördlichen Entscheidung,

vgl. hierzu BVerwG, Beschluss vom 27. Oktober 2010 - 3 B 61.10 -, juris, Rn. 8,

bejaht hat, führt nicht zur Zulassung der Berufung wegen ernstlicher Zweifel. Zur Darlegung von Zweifeln an der Richtigkeit der Auffassung des Verwaltungsgerichts genügt es nicht, dass der Kläger seine eigenen Wertungen an die Stelle der Wertungen des Beklagten und des Verwaltungsgerichts setzen will.

Abgesehen davon rechtfertigt das Vorbringen des Klägers nicht die Annahme, er sei nicht unwürdig im Sinne von § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO. Unwürdig ist ein Arzt, wenn er ein Fehlverhalten gezeigt hat, das mit dem Berufsbild und den allgemeinen Vorstellungen von der Persönlichkeit eines Arztes schlechthin nicht zu vereinbaren ist, und er daher nicht mehr das Ansehen und das Vertrauen besitzt, das für die Ausübung seines Berufes unabdingbar nötig ist.

Vgl. BVerwG, Beschlüsse vom 15. November 2012 ‑ 3 B 36.12 -, juris, Rn. 7, und vom 6. März 2003 - 3 B 10.03 -, juris, Rn. 3.

Das ist der Fall, wenn zu besorgen ist, dass dessen selbstständige Berufstätigkeit das Vertrauen der Öffentlichkeit in den Berufsstand nachhaltig erschüttern könnte. Maßgeblich für die Beurteilung sind die konkreten Umstände des Einzelfalls, insbesondere die Situation des Arztes im Zeitpunkt der Prognosestellung, und sein vor allem durch die Art, Schwere und Zahl der Verstöße gegen die Berufspflichten manifest gewordener Charakter. Auch der zeitliche Abstand zu den die Unwürdigkeit begründenden Verfehlungen ist zu berücksichtigen. Der zeitliche Abstand ist aber nur ein Faktor unter anderen, dem je nach Lage des Falles eine mehr oder weniger große Bedeutung zukommen kann.

Vgl. BVerwG, Beschlüsse vom 15. November 2012 ‑ 3 B 36.12 -, juris, Rn. 7, und vom 16. Juli 1996 - 3 B 44.96 -, juris, Rn. 4.

Ausgehend hiervon ist es nicht zu beanstanden, wenn das Verwaltungsgericht unter Bezugnahme auf den angefochtenen Bescheid den strafrechtlich geahndeten Abrechnungsbetrug als gravierende berufliche Verfehlung des Klägers beurteilt hat. Der Kläger wurde wegen der Ausstellung falscher Abrechnungen durch Urteil des Landgerichts Wuppertal vom 17. Februar 2011 zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von drei Jahren wegen Betruges in 46 besonders schweren Fällen verurteilt. Die hiergegen gerichtete Revision verwarf der Bundesgerichtshof durch Beschluss vom 29. November 2011 als unbegründet und fasste lediglich den Schuldspruch dahingehend neu, dass der Kläger wegen Betruges in 44 Fällen sowie wegen versuchten Betruges in zwei Fällen schuldig ist. Anhaltspunkte dafür, dass die dem Urteil zu Grunde liegenden Feststellungen der Sache nach unzutreffend sind, bestehen nicht. Die Straftaten sind geeignet, das Vertrauen der Öffentlichkeit in den Berufsstand nachhaltig zu erschüttern. Bereits das Landgericht hat in seinem Urteil (Bl. 169) ausgeführt, der Kläger habe in einem erheblichen Ausmaß mit geringer Hemmschwelle das von den Krankenversicherern in die Rechnungslegung eines Arztes gesetzte Vertrauen missbraucht. Auf dieses Vertrauen seien die Versicherer bei der Abrechnung privatärztlicher Behandlungen angewiesen, weil ansonsten kaum Möglichkeiten bestünden, fehlerhafte Abrechnungen zu entdecken.

Der Einwand des Klägers, er sei bis zum Haftantritt und während seines ärztlichen Praktizierens im offenen Vollzug nicht weiter straffällig geworden, rechtfertigt angesichts der Schwere der beruflichen Verfehlungen nicht die Einschätzung, er habe im Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung seine Würdigkeit wieder erlangt. Dem unter dem Druck des schwebenden Strafverfahrens und des berufsrechtlichen Verfahrens an den Tag gelegten Wohlverhalten kann ebenso wie der vom Kläger behaupteten Reue kein besonderer Wert beigemessen werden. Ungeachtet dessen hat bereits das Landgericht im Rahmen der Strafbemessung (Bl. 169 des Urteils) ausgeführt, der Kläger habe sich zwar weitgehend geständig gezeigt, das Geständnis habe er aber erst unter dem Eindruck der Beweislage abgelegt und seine Reue sei nach dem Eindruck der Kammer mehr den drohenden straf- und berufsrechtlichen Konsequenzen als der Einsicht in das Unrecht seines Tuns geschuldet. In diesem Sinne heißt es auch im angefochtenen Urteil – u. a. wohl in Reaktion auf den Schriftsatz des Klägers vom 21. Mai 2013 ‑, das Klagevorbringen lasse daran zweifeln, ob beim Kläger tatsächlich Einsicht in das Verwerfliche seines Tuns bestehe. Die Ausführungen des Klägers ließen darauf schließen, dass er davon ausgehe, derjenige, der – wie er – viel verdiene, könne gemessen an seinem Einkommen kleinere Betrügereien begehen. Es fehle zudem an einem Schaden, wenn die Betrogenen ihr Geld zurückerhielten. Eine nachvollziehbar dargelegte, bereits im Zeitpunkt der letzten Behördenscheidung bestehende Einsicht des Klägers in das von ihm verwirklichte Unrecht lässt schließlich auch das Zulassungsvorbringen nicht erkennen. Das dem Kläger vom Leiter des Justizvollzugsanstalt E. mit Schreiben vom 19. August 2013 bescheinigte positive Vollzugsverhalten und die Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit in eigener Praxis im offenen Vollzugs ab Februar 2013 bleibt, da für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Widerrufs auf den Abschluss des Verwaltungsverfahrens abzustellen ist, ohne entscheidungserhebliche Relevanz. Diese Umstände können allerdings in einem Verfahren auf Wiedererteilung der ärztlichen Approbation berücksichtigt werden.

Der Widerruf der Approbation verletzt nicht den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Er bedingt auch keinen ungerechtfertigten Eingriff in die durch Art. 12 Abs. 1 Satz 1 GG verfassungsrechtlich gewährleistete Freiheit der Berufswahl. Ein Eingriff in den Schutzbereich des Art. 12 Abs. 1 Satz 1 GG ist zwar nur zum Schutz wichtiger Gemeinschaftsgüter statthaft; diese Voraussetzung ist aber zu bejahen, wenn die Würdigkeit oder Zuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs, die Voraussetzungen für die Erteilung der Approbation sind, weggefallen sind. Der Schutz des wichtigen Gemeinschaftsguts der Gesundheitsversorgung des einzelnen Patienten und der Bevölkerung rechtfertigt es, die Betätigung eines Arztes zu unterbinden, der sich eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des Berufs ergibt

Vgl. BVerwG, Beschluss vom 27. Oktober 2010 - 3 B 61.20 -, juris, Rn. 4.

2. Die Berufung ist auch nicht wegen eines Verfahrensmangels (§ 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO) zuzulassen. Der Kläger, der im erstinstanzlichen Verfahren ein Befangenheitsgesuch gegen den Einzelrichter nicht angebracht hat, macht hierzu geltend, die Befangenheit des Einzelrichters habe sich erst aus den Urteilsgründen ergeben.

Mit diesem Vorbringen bleibt der Zulassungsantrag erfolglos.

Ein gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO relevanter Verfahrensfehler liegt grundsätzlich nur dann vor, wenn die Besorgnis der Befangenheit des entscheidenden Richters im laufenden Verfahren geltend gemacht wird. Eine Richterablehnung nach der das Verfahren abschließenden Entscheidung ist nicht mehr möglich, auch wenn der Ablehnungsgrund erst nachträglich bekannt wird. Der mit der Befangenheitsrüge verfolgte Zweck, den abgelehnten Richter an einer weiteren Tätigkeit im Verfahren zu hindern, kann in diesem Fall nicht mehr erreicht werden.

Vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 13. Aufl. § 54 Rn. 17.

Ein Verstoß gegen Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG, der hier allein in Betracht käme, liegt ebenfalls nicht vor. Er ist nicht schon immer dann gegeben, wenn nachträglich ein Grund erkennbar wird, der vor dem Endurteil die Ablehnung des Richters wegen der Besorgnis der Befangenheit hätte rechtfertigen können. Die verfassungsrechtliche Gewährleistung des Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG, dass der Rechtsuchende nicht vor einem Richter steht, der die gebotene Neutralität und Distanz zu den Verfahrensbeteiligten vermissen lässt, geht nicht so weit, dass sie den Ablehnungsgrund der "Besorgnis" der Befangenheit verfassungsunmittelbar vorgeben würde. Ein Verstoß gegen Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG kann allenfalls dann vorliegen, wenn der erstinstanzliche Richter unter eindeutiger Missachtung der Verfahrensvorschriften tätig geworden ist oder wenn er so eindeutig die gebotene Distanz und Neutralität hat vermissen lassen, dass jede andere Würdigung als die Bejahung einer Besorgnis der Befangenheit willkürlich erscheint.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. April 1997 - 6 C 9.95 -, NJW 1998, 323; BSG, Beschluss vom 16. Dezember 2008 - B 9 SB 24/08 B-, juris, Rn. 10.

Einen solchen Schluss erlauben die Darlegungen des Klägers nicht. Die in den Urteilsgründen enthaltenen, dem Kläger – naturgemäß - nicht genehmen Ausführungen zur Unwürdigkeit und Unzuverlässigkeit, begründet kein Misstrauen gegen die Unparteilichkeit des Einzelrichters. Dies gilt auch soweit Ausführungen des Gerichts zur Unzuverlässigkeit wegen der von ihm bejahten Unwürdigkeit nicht erforderlich waren. Die gleichwohl erfolgten Ausführungen waren im Wesentlichen dem erstinstanzlichen Vortrag des Klägers geschuldet.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 1 GKG.

Der Beschluss ist unanfechtbar. Mit der Ablehnung des Zulassungsantrags wird das angefochtene Urteil rechtskräftig (§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO).

Bundesverwaltungsgericht Beschluss, 20. Sept. 2012 - 3 B 7/12

Gründe

1: Der Kläger wendet sich gegen den Widerruf seiner Approbation als Arzt. Mit Strafbefehl des Amtsgerichts Starnberg vom 7. Juli 2008, rechtskräftig seit 29. Juli 2008, wurde er wegen versuchten Betrugs im besonders schweren Fall in 364 tatmehrheitlichen Fällen zu einer Gesamtgeldstrafe in Höhe von 280 Tagessätzen zu je 50 € (insgesamt 14 000 €) verurteilt. Dem Kläger wurde zur Last gelegt, im Zeitraum von Januar 2003 bis Juni 2006 im Zusammenwirken mit einer Kollegin, mit der er seinerzeit eine Gemeinschaftspraxis für ganzheitliche Medizin mit den Schwerpunkten Naturheilverfahren, Homöopathie, Akupunktur und Sportmedizin betrieb, gegenüber 33 Patienten in 364 Fällen ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet zu haben, obwohl er wusste, dass die Leistungen nicht oder nicht in der bezeichneten Art erbracht worden waren. Nach den Feststellungen im Strafbefehl spiegelte der Kläger sowohl gegenüber der Bayerischen Beamtenkrankenkasse AG, bei der die Patienten privat versichert waren, als auch bei den Patienten vor, dass die von ihm durchgeführten Leistungen nach der GOÄ abrechnungsfähig und damit erstattungsfähig seien; er nahm zumindest billigend in Kauf, dass die abgerechneten Leistungspositionen von der Krankenkasse nicht erstattet worden wären, wenn die tatsächlich erbrachten Behandlungen in den Rechnungen korrekt bezeichnet worden wären; hierbei handelte der Kläger in der Absicht, Einnahmen von nicht geringer Dauer und nicht geringem Umfang zu erzielen. Der Verurteilung wegen versuchter Tat lag zugrunde, dass dem Kläger nicht nachgewiesen werden konnte, ob die tatsächlich durchgeführten Leistungen bei korrekter Kennzeichnung von der Krankenkasse nicht erstattet worden wären und diese um die ausbezahlte Summe (46 879,27 €) geschädigt wurde. Der Strafbefehlsantrag der Staatsanwaltschaft beruhte auf einer Absprache mit den Strafverteidigern des Klägers, in deren Rahmen der Kläger den Tatvorwurf des versuchten Abrechnungsbetrugs mit schriftlichem Geständnis vom 13. Juni 2008 eingeräumt hatte.

2: Die Regierung von Oberbayern widerrief mit Bescheid vom 5. Mai 2009 die Approbation des Klägers nach § 5 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 der Bundesärzteordnung (BÄO) wegen Unwürdigkeit und Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs. Die Klage gegen den Bescheid hatte vor dem Verwaltungsgericht Erfolg. Auf die Berufung des Beklagten hat der Verwaltungsgerichtshof das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat er ausgeführt, bei dem Kläger liege der Widerrufsgrund der Unwürdigkeit vor. Zur Überzeugung des Gerichts stehe fest, dass er im Zusammenwirken mit seiner Kollegin die ihm zur Last gelegten Fälle des versuchten Abrechnungsbetrugs begangen habe. Hierfür könnten die im Strafbefehl getroffenen tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen zugrunde gelegt werden, weil gewichtige Anhaltspunkte, die ausnahmsweise für deren Unrichtigkeit sprächen, nicht ersichtlich seien. Es handele sich um schwerwiegende berufsbezogene Verfehlungen, aus denen sich die Unwürdigkeit des Klägers zur weiteren Ausübung des ärztlichen Berufs ergebe.

3: Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Berufungsurteil bleibt ohne Erfolg. Die geltend gemachten Zulassungsgründe nach § 132 Abs. 2 Nr. 1 und Nr. 3 VwGO liegen nicht vor.

4: 1. Die von dem Kläger aufgeworfenen Fragen,

: "Ab welchem Schweregrad erfüllt ein Fehlverhalten, welches nicht unmittelbar die Ausübung der Heilkunde gegenüber Patienten betrifft, das Tatbestandsmerkmal der 'Unwürdigkeit'? Welche Rolle spielt dabei insbesondere der Umstand, dass (wie vorliegend)

: (1) lediglich eine Versuchsstrafbarkeit in Rede steht,

: (2) kein Betrug zulasten der gesetzlichen Krankenkasse in Rede steht, sondern der strafrechtliche Vorwurf ausschließlich den Bereich privatärztlicher Abrechnungen betrifft?",

: verleihen der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist geklärt, dass Anlass für den Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit nur ein schwerwiegendes Fehlverhalten sein kann, das geeignet ist, das Vertrauen der Öffentlichkeit in den ärztlichen Berufsstand nachhaltig zu erschüttern, bliebe das Verhalten für den Fortbestand der Approbation folgenlos (vgl. z.B. Beschlüsse vom 28. Januar 2003 - BVerwG 3 B 149.02 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 107 S. 15 und vom 27. Januar 2011 - BVerwG 3 B 63.10 - Buchholz 418.01 Zahnheilkunde Nr. 29 Rn. 4). Hiervon ist auch das Berufungsgericht ausgegangen (Urteilsabdruck Rn. 26). Ob gemessen an diesen Voraussetzungen ein Fehlverhalten den Schluss auf eine Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs erlaubt, hängt entscheidend von den Umständen des Einzelfalls ab und entzieht sich einer weiteren fallübergreifenden Klärung. Ebenso wenig, wie sich ein Rechtssatz des Inhalts aufstellen lässt, dass das Merkmal der Berufsunwürdigkeit die Verhängung eines bestimmten Mindeststrafmaßes voraussetzt (Beschluss vom 18. August 2011 - BVerwG 3 B 6.11 - juris Rn. 8; siehe auch Beschluss vom 27. Januar 2011 a.a.O. Rn. 3), lässt sich feststellen, dass nur vollendete Straftaten - und nicht der Versuch eines Verbrechens oder eines Vergehens im Sinne von § 22, § 23 Abs. 1 i.V.m. § 12 StGB - den Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit rechtfertigen können.

5: Die Frage, ob ein Abrechnungsbetrug zulasten privat versicherter Patienten und/oder zum Nachteil der entsprechenden Versicherungsunternehmen oder staatlichen Beihilfestellen Anlass für den Widerruf der Approbation sein kann, ist ohne Weiteres zu bejahen. Einen zusätzlichen "behandlungsrelevanten Aspekt", wie von der Beschwerde geltend gemacht, muss das Fehlverhalten in diesem Zusammenhang nicht aufweisen. Der Senat hat bereits entschieden, dass die korrekte Abrechnung der ärztlichen Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen selbstverständlich zu den Berufspflichten gehört und dass die Gefährdung der finanziellen Basis der Kassen durch betrügerische oder leichtfertige Falschabrechnungen in großem Umfang eine gravierende berufliche Verfehlung darstellt (vgl. Urteil vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 - NJW 2003, 913 = juris Rn. 20; Beschluss vom 28. August 1995 - BVerwG 3 B 7.95 - Buchholz 418.00 Heilberufe/Ärzte Nr. 91 S. 24 m.w.N.). Nichts anderes gilt für betrügerische Falschabrechnungen unmittelbar gegenüber Patienten. Es liegt auf der Hand, dass die berufliche Pflicht zur ordnungsgemäßen Abrechnung der ärztlichen Leistungen unabhängig davon besteht, ob es sich um Kassenpatienten oder Privatpatienten handelt. Falschabrechnungen zum Nachteil von Privatpatienten verletzen nicht nur deren berechtigte Vermögensinteressen. Betrügereien im Bereich privatärztlicher Abrechnungen schädigen darüber hinaus das Gesundheitssystem, wenn die privaten Krankenversicherungen und staatlichen Beihilfestellen nach Vorlage der Rechnungen durch die Versicherten und Beihilfeberechtigten für Leistungen aufkommen, die nicht angefallen sind oder die nicht so, wie abgerechnet, erbracht worden sind (vgl. Urteile vom 26. September 2002 a.a.O. und vom 16. September 1997 - BVerwG 3 C 12.95 - BVerwGE 105, 214 <222 f.>). Ob ein solches Fehlverhalten im konkreten Fall einen Widerruf der Approbation wegen Unwürdigkeit rechtfertigt, ist indes eine Frage des Einzelfalls, deren richtige Beantwortung nicht verallgemeinert werden kann, weil es hierfür auf die Gesamtumstände der Verfehlungen ankommt (Beschluss vom 28. August 1995 a.a.O.).

6: Grundsätzlicher Klärungsbedarf ergibt sich auch nicht, soweit die Beschwerde unter Hinweis auf die Entscheidung des baden-württembergischen Verwaltungsgerichtshofs vom 5. September 1986 (- 9 S 1601/85 - NJW 1987, 1502) geltend macht, eine betrügerische Falschabrechnung im privatärztlichen Bereich sei mit einem Abrechnungsbetrug gegenüber gesetzlichen Krankenkassen nicht vergleichbar. Der Verwaltungsgerichtshof Mannheim hat zwar erwogen, dass bei einer persönlichen Abrechnung der ärztlichen Leistungen gegenüber dem Privatpatienten eine Rechnungskontrolle durch den Patienten prinzipiell möglich sei. Ungeachtet dessen hat er aber angenommen, dass damit die Gefahr des Abrechnungsbetrugs keineswegs gebannt oder zu relativieren ist; denn die ärztliche Abrechnung sei wegen ihrer vielfach nicht erläuterten Bezugnahme auf Vorschriften der Gebührenordnung nicht so überschaubar und transparent, dass sie durch den auf diesem Gebiet nicht besonders kundigen Patienten auch tatsächlich wirksam kontrolliert werden könnte (in diesem Sinne auch BGH, Beschluss vom 25. Januar 2012 - 1 StR 45/11 - NJW 2012, 1377 Rn. 69 ff.). Die Ausführungen sind mithin nicht geeignet, die Rechtsauffassung des Klägers zu stützen.

7: 2. Es liegt kein Verfahrensmangel im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO vor, auf dem das Berufungsurteil beruhen kann. Die Beschwerde sieht ein Ermittlungsdefizit darin, dass der Verwaltungsgerichtshof die Tatsachenfeststellungen des Strafbefehls seiner Entscheidung zugrunde gelegt habe, obwohl gewichtige Anhaltspunkte für deren Unrichtigkeit vorgetragen worden seien. Der Kläger meint, dass ihm abweichend von den Feststellungen im Strafbefehl diejenigen Tathandlungen nicht zuzurechnen seien, die seine Praxiskollegin begangen habe; das betreffe all die Fälle, in denen die Patientenbehandlung seiner Kollegin zuzuordnen sei.

8: Die Rüge mangelhafter Sachverhaltsaufklärung greift nicht durch. Es begegnet keinen verfahrensrechtlichen Bedenken, dass das Berufungsgericht die im Strafbefehl getroffenen Feststellungen übernommen und seiner Entscheidung 364 tatmehrheitliche Fälle des versuchten Betrugs zugrunde gelegt hat. Aus den im Strafbefehl als Beweismittel benannten Auszügen der Patientenakten (vgl. Fallakten Bd. 1 bis 5 = Beiakten 3 bis 7) ergibt sich unstreitig, dass die in Rede stehenden 33 Patienten teils von dem Kläger und teils von seiner Kollegin behandelt wurden. Wenn der Strafbefehl gleichwohl alle 364 aufgelisteten Abrechnungen dem Kläger anlastet, knüpft das ersichtlich daran an, dass der Kläger und seine Kollegin eine Gemeinschaftspraxis betrieben haben und, wie der Kläger in seinem schriftlichen Geständnis eingeräumt hat, auch das Abrechnungsverfahren im Rahmen des gemeinsamen Praxisbetriebs erfolgte. Ausdruck dessen ist die Formulierung im Strafbefehl, dass der Kläger in "bewusstem und gewolltem Zusammenwirken" mit seiner gesondert verfolgten Praxiskollegin gegenüber den Patienten falsch abgerechnet habe. Die Beschwerde zeigt nicht auf, dass das Berufungsgericht die Richtigkeit dieser tatsächlichen und rechtlichen Würdigung hätte in Zweifel ziehen müssen. Der Kläger macht geltend, nur eine Individualisierung der Taten werde den strafrechtlichen Grundsätzen gerecht, und zieht daraus den Schluss, dass eine Zurechnung von Falschabrechnungen für Behandlungen, die seine Kollegin erbracht habe, nicht in Betracht komme. Damit werden gewichtige Anhaltspunkte für eine Unrichtigkeit der Feststellungen im Strafbefehl im Sinne der Rechtsprechung des Senats (vgl. Beschluss vom 18. August 2011 a.a.O. Rn. 10 ff. m.w.N.) nicht begründet. Weder liegen Wiederaufnahmegründe nach § 359 StPO vor, noch drängt sich auf, dass die im Strafbefehl vorgenommene Zurechnung aller benannten Abrechnungsfälle offensichtlich rechtsfehlerhaft wäre. Im Gegenteil spricht für ein gemeinschaftliches Handeln des Klägers und seiner Praxiskollegin (auch), dass die Honorarrechnungen nicht für den jeweils behandelnden Arzt, sondern für die Gemeinschaftspraxis unter Namensnennung beider Ärzte gestellt worden sind (vgl. die Rechnungsunterlagen in den Beiakten 3 bis 7).

Bundesverwaltungsgericht Beschluss, 18. Aug. 2011 - 3 B 6/11

Gründe

1: Der Kläger wendet sich gegen den Widerruf seiner Approbation als Arzt. Er war langjähriger Chefarzt in einer städtischen Klinik. Daneben betätigte er sich wissenschaftlich, u.a. im Rahmen eines Forschungsinstituts, das Räume in der Klinik unterhielt. Mit seit 16. April 2008 rechtskräftigem Strafbefehl verhängte das Amtsgericht München gegen den Kläger eine zur Bewährung ausgesetzte Gesamtfreiheitsstrafe von elf Monaten sowie eine Gesamtgeldstrafe von 330 Tagessätzen zu je 120 € wegen mehrerer Fälle der Vorteilsannahme, wegen Untreue und wegen mehrfachen mittäterschaftlichen (versuchten und vollendeten) Betrugs. Ihm wurde zur Last gelegt, im Jahr 1999 zur Finanzierung des Betriebsausflugs seiner Klinikabteilung Zuwendungen von verschiedenen Pharmafirmen erbeten und angenommen zu haben sowie seit dem Jahr 2000 in zahlreichen Fällen Vortragshonorare von Pharmaunternehmen erhalten zu haben, jeweils ohne erforderliche Genehmigung der Klinikleitung. Zudem wurde ihm vorgeworfen, im Jahr 2002 die Feier seines Geburtstags mit Drittmitteln finanziert zu haben, die dem Forschungsinstitut für die Durchführung einer Fachtagung zur Verfügung gestellt worden waren. Ein weiterer Tatkomplex betraf die Abrechnung überhöhter Reisekosten gegenüber Pharmafirmen mittels Scheinrechnungen. Die Regierung von Oberbayern widerrief mit Bescheid vom 2. September 2008 die Approbation des Klägers unter anderem wegen Unwürdigkeit. Die dagegen erhobene Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben.

2: Die auf sämtliche Zulassungsgründe nach § 132 Abs. 2 VwGO gestützte Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Berufungsurteil ist unbegründet.

3: 1. Der Rechtssache kommt die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO nicht zu.

4: a) Die von dem Kläger als klärungsbedürftig bezeichneten Fragen,

: ob es mit Art. 5 Abs. 3 GG vereinbar ist, wenn ein - unterstelltes - Vergehen als Wissenschaftler, das aus verfassungsrechtlichen Gründen und mangels ordnungsrechtlicher Rechtsgrundlage nicht mit einem "Berufsverbot" sanktioniert werden kann, mittelbar durch die Untersagung der Ausübung eines weiteren Berufs als Arzt (durch Widerruf der Approbation) sanktioniert wird,

: ob es mit Art. 3 GG vereinbar ist, dass Wissenschaftler ohne ausgeübten Zweitberuf mangels ordnungsrechtlicher Sanktionstatbestände ihren Beruf als Wissenschaftler ohne berufsrechtliche Sanktion weiter ausüben können, während Wissenschaftler mit einem berufsrechtlich geregelten Zweitberuf in diesem Zweitberuf eine Sanktion für ein Fehlverhalten als Wissenschaftler hinnehmen müssen,

: ob es mit dem im Rechtsstaatsprinzip wurzelnden Grundsatz der Widerspruchsfreiheit der Rechtsordnung vereinbar ist, dass trotz - unterstellter - strafrechtlich relevanter Vergehen als Wissenschaftler, für dessen Berufsausübung keine Approbation erforderlich ist, der Beruf als Wissenschaftler weiter ausgeübt werden kann, während die ärztliche Tätigkeit, in deren unmittelbaren Rahmen unstreitig kein Fehlverhalten vorlag, nicht mehr ausgeübt werden darf,

: und

: ob bei der Auslegung des Tatbestandsmerkmals der Unwürdigkeit berücksichtigt werden muss, dass der Gesetzgeber Fehlverhalten als Wissenschaftler aus verfassungsrechtlichen Gründen bewusst keiner berufsrechtlichen Sanktion unterworfen hat und damit nicht für sanktionierbar hält, sodass dieses Verhalten auch nicht mittelbar bei Ausübung eines weiteren Berufs sanktioniert werden darf,

: würden sich im angestrebten Revisionsverfahren nicht stellen. Sie gehen von der Prämisse aus, dass das strafrechtlich geahndete Verhalten sich ausschließlich auf den Beruf des Wissenschaftlers und nicht auf den des Arztes bezieht. Das geht an den tatsächlichen Feststellungen des Berufungsgerichts vorbei, das einen Bezug zur ärztlichen Berufstätigkeit des Klägers ausdrücklich bejaht hat. Der Verwaltungsgerichtshof hat darauf abgestellt, dass es sich bei den im Strafbefehl zugrunde gelegten strafbaren Handlungen um mit der ärztlichen Tätigkeit in Zusammenhang stehendes und daher berufsbezogenes Verhalten handelt. Demzufolge kann keine Rede davon sein, dass - wie die Beschwerde unterstellt - mit dem Widerruf der ärztlichen Approbation des Klägers ein Fehlverhalten als Wissenschaftler sanktioniert würde, indem auf den zusätzlich ausgeübten Beruf als Arzt ausgewichen und dieser untersagt werde. Soweit die Beschwerde sinngemäß in Frage stellt, dass eine Berufsunwürdigkeit nach § 5 Abs. 2 Satz 1, § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO (auch) durch ein Verhalten begründet werden kann, das die ärztliche Pflicht gegenüber dem Patienten nicht betrifft, ist dies in der Rechtsprechung des Senats im gegenteiligen Sinne geklärt (Beschluss vom 28. August 1995 - BVerwG 3 B 7.95 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 91 m.w.N.).

5: An die Tatsachenfeststellung der Vorinstanz ist der Senat gebunden (§ 137 Abs. 2 VwGO), weil hiergegen durchgreifende Verfahrensrügen im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO nicht erhoben sind. Ohne Erfolg macht der Kläger geltend, der Verwaltungsgerichtshof habe gegen die Sachaufklärungspflicht nach § 86 VwGO verstoßen, weil er von einer Beweiserhebung zur Frage des Berufsbezugs des strafrechtlich relevanten Fehlverhaltens abgesehen habe. Der Kläger meint, dass das im Strafbefehl vorgeworfene Fehlverhalten keine auch nur mittelbare Verbindung zu dem Arzt-/Patientenverhältnis aufweise und deshalb nicht als arztberufsspezifisch angesehen werden könne mit der Folge, dass keine Berufsunwürdigkeit vorliege. Damit beanstandet er der Sache nach eine unrichtige Sachverhaltswürdigung durch den Verwaltungsgerichtshof. Darauf kann die Aufklärungsrüge aber nicht gestützt werden. Der Umfang der Aufklärungspflicht bestimmt sich anhand der materiellen Rechtsauffassung des Tatsachengerichts (stRspr, vgl. Beschlüsse vom 29. März 2010 - BVerwG 3 PKH 11.09 (3 B 70.09) - ZOV 2010, 150 und vom 22. März 2010 - BVerwG 2 B 6.10 - juris Rn. 6 m.w.N). Der Verwaltungsgerichtshof hat angenommen, der Begriff der Unwürdigkeit sei daran gebunden, ob ein bestimmtes Verhalten eines Arztes mit dem gesamten Berufsbild und den Vorstellungen übereinstimme, die die Bevölkerung allgemein mit der Persönlichkeit des Arztes verbinde. Von einem Arzt erwarte man nicht nur eine sorgfältige Behandlung der Patienten, sondern auch eine sonst in jeder Hinsicht einwandfreie Berufsausübung. Die ordnungsgemäße Ausübung des ärztlichen Berufs im Sinne von § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO umfasse daher nicht nur eine fachlich beanstandungsfreie Behandlung des Patienten, sondern auch die Einhaltung der sonstigen ärztlichen Berufspflichten, wozu auch die Pflicht gehöre, im Rahmen der Tätigkeit als Arzt keine Straftaten zu begehen. Von diesem Rechtsstandpunkt aus musste sich das Berufungsgericht nicht zu der von der Beschwerde vermissten Sachverhaltsermittlung veranlasst sehen, weil es die erforderlichen Feststellungen dem rechtskräftigen Strafbefehl entnehmen konnte.

6: Erfolglos wendet der Kläger in diesem Zusammenhang ein, das angegriffene Urteil nehme eine irreführende Vermengung seiner ärztlichen und seiner wissenschaftlichen Tätigkeit vor, indem es ausführe, er habe sich in seiner Funktion als Spezialist für Diabetes und Chefarzt als Angehöriger des Vorstandes des Vereins bzw. des Instituts für Diabetes-Forschung von Pharmaunternehmen Zuwendungen geben lassen. Auch hiermit kritisiert der Kläger die Tatsachen- und Beweiswürdigung des Berufungsgerichts. Weil die tatrichterliche Würdigung grundsätzlich dem sachlichen Recht zuzuordnen ist, kann ein Angriff hiergegen regelmäßig keinen Verfahrensmangel im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO bezeichnen. Dass die Würdigung des Verwaltungsgerichtshofs wegen unvollständiger oder aktenwidriger Verwertung des Prozessstoffes oder wegen denkfehlerhafter tatsächlicher Schlussfolgerungen verfahrensfehlerhaft wäre, legt die Beschwerde nicht dar. Die Formulierung des Berufungsgerichts greift eine entsprechende Passage in den Gründen des angefochtenen Widerrufsbescheids auf (dort S. 3, zweiter Absatz) und knüpft offenkundig an die einleitenden Feststellungen im Strafbefehl an (dort S. 1 bis S. 3, zweiter Absatz). Aus den Darstellungen im Strafbefehl ergibt sich ohne Weiteres ein enger Zusammenhang der Tätigkeit des Klägers als Spezialist auf dem Gebiet der Diabetologie und Chefarzt der entsprechenden medizinischen Spezialabteilung im Städtischen Klinikum M.-S. mit seiner wissenschaftlichen Betätigung im Bereich der Diabetesforschung, namentlich als Vorstandsmitglied des Trägervereins des Instituts für Diabetesforschung.

7: Fehl geht der Einwand, das Berufungsgericht habe zu Unrecht ausgeführt, dass bei der Forderung von Leistungen für den Verein und das Institut strafbare Handlungen begangen worden seien. Der Verwaltungsgerichtshof hat das strafrechtlich relevante Verhalten, auf das er seine Beurteilung der Unwürdigkeit des Klägers stützt, im Tatbestand des angegriffenen Urteils im Einzelnen dargelegt und im Einklang mit den Feststellungen im Strafbefehl strafrechtlich bewertet (Urteilsabdruck Rn. 4 bis Rn. 7). Das Einwerben von Drittmitteln für den Verein und das Forschungsinstitut hat er allein unter dem Gesichtspunkt der Untreue (§ 266 Abs. 1 StGB) in den Blick genommen; auf eine Vorteilsannahme (§ 331 Abs. 1 StGB) hat er ebenso wie der Strafbefehl nicht abgestellt.

8: b) Die weiter aufgeworfene Frage,

: ab welchem Schweregrad, bezogen auf die strafrechtliche Sanktion, ein Fehlverhalten des Arztes, das keinen unmittelbaren Berufsbezug aufweist, das Tatbestandsmerkmal der Unwürdigkeit erfüllt,

: rechtfertigt ebenfalls nicht die Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist geklärt, dass Anlass für den Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit nur ein schwerwiegendes Fehlverhalten sein kann, das geeignet ist, das Vertrauen der Öffentlichkeit in den Berufsstand nachhaltig zu erschüttern, bliebe das Verhalten für den Fortbestand der Approbation folgenlos (vgl. z.B. Beschlüsse vom 28. Januar 2003 - BVerwG 3 B 149.02 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 107 S. 15 und vom 27. Januar 2011 - BVerwG 3 B 63.10 - NJW 2011, 1830 <1831>). Ob ein solches gravierendes Fehlverhalten vorliegt, hängt entscheidend von den Umständen des Einzelfalls ab und entzieht sich einer weiteren fallübergreifenden Klärung. Ein Rechtssatz des Inhalts, dass das Merkmal der Berufsunwürdigkeit die Verhängung eines bestimmten Mindeststrafmaßes voraussetzt, lässt sich jedenfalls nicht aufstellen.

9: c) Mit der Frage,

: ob bei der gerichtlichen Prüfung des Tatbestandsmerkmals der Unwürdigkeit und seiner eigenständigen Bewertung auch auf Sachverhalte abgestellt werden kann, die nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens entstanden sind, aber die Annahme der Unwürdigkeit ausschließen,

: zeigt die Beschwerde gleichfalls keinen grundsätzlichen Klärungsbedarf auf. Die damit aufgeworfene Frage nach dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Berufsunwürdigkeit als Voraussetzung für den Widerruf der Approbation ist bereits hinreichend beantwortet. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kommt es für die Beurteilung der Widerrufsvoraussetzungen auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens an (Beschlüsse vom 14. April 1998 - BVerwG 3 B 95.97 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 100, vom 25. Februar 2008 - BVerwG 3 B 85.07 - juris Rn. 16 und vom 27. Oktober 2010 - BVerwG 3 B 61.10 - juris Rn. 8; vgl. auch Urteil vom 28. April 2010 - BVerwG 3 C 22.09 - BVerwGE 137, 1 <2> Rn. 11 ). Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gebietet nicht, auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen. Die Lebensführung und berufliche Entwicklung des Betroffenen nach Abschluss des behördlichen Widerrufsverfahrens sind in einem Verfahren auf Wiedererteilung der Approbation zu berücksichtigen. Zudem sieht § 8 BÄO die Möglichkeit vor, zunächst eine Erlaubnis zur erneuten Ausübung des ärztlichen Berufs zu erhalten (vgl. Urteil vom 16. September 1997 - BVerwG 3 C 12.95 - BVerwGE 105, 214 <222>; Beschluss vom 23. Oktober 2007 - BVerwG 3 B 23.07 - juris Rn. 6). Zusätzlichen Klärungsbedarf legt die Beschwerde nicht dar.

10: d) Auch die von dem Kläger aufgeworfene Frage,

: ob es mit Art. 3 GG vereinbar ist, dass die tatsächlichen Feststellungen in einem Strafbefehl nicht für ein Disziplinarverfahren, aber für ein ordnungsrechtliches Verfahren herangezogen werden können,

: verleiht der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung. Der Kläger sieht Klärungsbedarf im Hinblick auf die Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts vom 21. Februar 2002 - BVerwG 2 WD 40.01 - (Buchholz 236.1 § 17 SG Nr. 37), wonach die tatsächlichen Feststellungen eines rechtskräftigen Strafbefehls keine Bindungswirkung für das gerichtliche Disziplinarverfahren entfalten. Daraus lässt sich hier indes schon deshalb nichts für eine verfahrensmäßige Ungleichbehandlung gewinnen, weil auch der Verwaltungsgerichtshof nicht von einer Bindungswirkung ausgegangen ist. Er hat vielmehr im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats angenommen, dass die in einem rechtskräftigen Strafbefehl enthaltenen tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen regelmäßig zur Grundlage der gerichtlichen Beurteilung der Widerrufsvoraussetzungen gemacht werden dürfen, soweit sich nicht gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit solcher Feststellungen ergeben (vgl. Urteil vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 - NJW 2003, 913 <916>; Beschluss vom 6. März 2003 - BVerwG 3 B 10.03 - juris Rn. 2).

11: e) Die daran anschließende Frage,

: ob gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit bereits dann vorliegen, wenn der Kläger konkrete Tatsachenfeststellungen substantiiert in Frage stellt unter Hinweis darauf, dass das Akzeptieren des Strafbefehls gerade kein Geständnis der darin enthaltenen Vorwürfe beinhaltet,

: rechtfertigt die Durchführung des Revisionsverfahrens ebenfalls nicht. Sollte die Beschwerde über den genannten Hinweis hinaus zugrunde legen wollen, dass "konkrete Tatsachenfeststellungen substantiiert in Frage" gestellt sind, würde sich die Frage in einem Revisionsverfahren so nicht stellen. Dass der Kläger den Strafbefehl in dieser Weise angegriffen hätte, hat der Verwaltungsgerichtshof nicht festgestellt. Zielt die Frage hingegen darauf ab, ob der Hinweis auf ein fehlendes Geständnis für sich gesehen gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit der Feststellungen im Strafbefehl begründet, lässt sie sich anhand des Senatsurteils vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 (a.a.O.) ohne Weiteres beantworten. Aus der dortigen Bezugnahme auf den Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 12. Januar 1977 - BVerwG 7 B 190.76 - (Buchholz 442.10 § 4 StVG Nr. 51 S. 45) ergibt sich, dass gewichtige Zweifel an der Richtigkeit der Feststellungen im Strafbefehl bestehen, wenn Wiederaufnahmegründe im Sinne des § 359 StPO vorliegen, namentlich im Falle der Beibringung neuer Tatsachen oder Beweismittel, die eine für den Betroffenen günstigere strafrechtliche Entscheidung zu begründen geeignet sind. Es bedarf demzufolge der Darlegung substantiierter, nachprüfbarer Umstände, die eine Unrichtigkeit der im Strafbefehl getroffenen Feststellungen belegen könnten (Urteil vom 26. September 2002 a.a.O.). Danach liegt auf der Hand, dass ein pauschales Bestreiten des zur Last gelegten Sachverhalts oder der bloße Hinweis, mit dem Akzeptieren des Strafbefehls sei kein Geständnis verbunden, nicht genügen, um das Vorliegen gewichtiger Anhaltspunkte zu bejahen und eine Verwertbarkeit der Feststellungen im Strafbefehl auszuschließen.

12: Die Ausführungen des Klägers zu § 128 VwGO, § 529 Abs. 1 ZPO sind nicht zielführend. Aus jenen Bestimmungen lässt sich für die hier aufgeworfene Frage nichts ableiten, weil sie einen anders gelagerten rechtlichen Zusammenhang betreffen. Fehl gehen auch die Folgerungen, die die Beschwerde aus dem Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 16. September 1986 - BVerwG 1 B 143.86 - (Buchholz 402.24 § 10 AuslG a.F. Nr. 112) ziehen will. Darin ist mit Blick auf § 10 Abs. 1 Nr. 2 AuslG a.F. ausgeführt, dass sich die Ausländerbehörde bei der Entscheidung über die Ausweisung eines verurteilten Ausländers auf die tatsächlichen Feststellungen des Strafgerichts stützen darf, es sei denn, es drängt sich eine weitere Aufklärung auf, z. B weil die Behörde eine für ihre Entscheidung erhebliche, aber strittige Tatsache ausnahmsweise besser als das Strafgericht oder die Strafverfolgungsbehörden aufklären kann. Der Kläger schließt daraus, wenn das Strafgericht wie im Strafbefehlsverfahren von vornherein keine Gelegenheit zu einer eigenen Tatsachenaufklärung habe, sei zwingend davon auszugehen, dass Verwaltungsbehörde und Verwaltungsgericht den Sachverhalt besser aufklären könnten. Die Annahme geht fehl. Sie geht daran vorbei, dass der Strafbefehl - wenngleich in einem summarischen Verfahren - gleichwohl aufgrund einer tatsächlichen und rechtlichen Prüfung durch das Strafgericht (§§ 407, 408 StPO) ergeht und seinem Erlass eine Tatsachenaufklärung durch die Staatsanwaltschaft vorangeht (§ 160, § 407 Abs. 1 Satz 2 StPO).

13: 2. Ohne Erfolg beruft sich der Kläger auf den Zulassungsgrund der Divergenz im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 2 VwGO.

14: Er sieht einen Widerspruch zwischen der Formulierung in dem angegriffenen Urteil, der mit dem Approbationswiderruf bewirkte Eingriff in die Freiheit der Berufswahl sei nur zum Schutz "wichtiger" Gemeinschaftsgüter statthaft, und den Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts im Urteil vom 26. September 2002 - BVerwG 3 C 37.01 - (a.a.O.), wonach ein Berufsverbot nur zum Schutz "besonders wichtiger" Gemeinschaftsgüter statthaft ist. Entgegen dem Beschwerdevorbringen lässt die Formulierung des Verwaltungsgerichtshofs nicht auf eine unrichtige Interpretation des Gewährleistungsgehalts von Art. 12 Abs. 1 GG oder eine fehlerhafte Anwendung der verfassungsrechtlichen Maßstäbe für die Rechtfertigung eines Eingriffs in die Berufswahlfreiheit schließen. Das Bundesverfassungsgericht verwendet selbst in entsprechenden Zusammenhängen den Maßstab der "wichtigen" Gemeinschaftsgüter (vgl. Beschluss vom 2. März 1977 - 1 BvR 124/76 - BVerfGE 44, 105 <117>; Kammerbeschluss vom 28. August 2007 -1 BvR 1098/07 - BVerfGK 12, 72; ferner Kammerbeschlüsse vom 23. November 2009 - 1 BvR 2709/09 - BayVBl 2010, 275 und vom 8. April 2010 - 1 BvR 2709/09 - NJW 2010, 2268). Zudem ist nicht ersichtlich, dass der Verwaltungsgerichtshof mit der Formulierung "wichtige Gemeinschaftsgüter" anstelle von "besonders wichtige Gemeinschaftsgüter" eine inhaltliche Abstufung zum Ausdruck bringen wollte. Das angegriffene Urteil stellt im Rahmen der Subsumtion unter der Merkmal der Unwürdigkeit darauf ab, das das Ansehen und Vertrauen in die Ärzteschaft ein Element des wichtigen Gemeinschaftsgutes der Volksgesundheit ist, das vor Gefährdungen zu schützen ist. Die anschließenden Ausführungen verdeutlichen, dass der Verwaltungsgerichtshof den Begriff der Volksgesundheit im Sinne von Gesundheitsschutz und einer funktionsfähigen Gesundheitsversorgung versteht (vgl. Urteilsabdruck S. 11 Rn. 30). Damit geht er von demselben Schutzgut aus wie das Bundesverwaltungsgericht in der von der Beschwerde herangezogenen Entscheidung vom 26. September 2002 (vgl. a.a.O. S. 914).

15: 3. Auch die weiteren nach § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO geltend gemachten Verfahrensfehler liegen nicht vor.

16: a) Die Rüge, das Berufungsgericht habe gegen die ihm obliegende Sachaufklärungspflicht verstoßen, weil es von einer Beweiserhebung zur Frage der Kenntnis des Klägers von den berufsrechtlichen Konsequenzen eines Schuldeingeständnisses im Strafbefehl abgesehen habe, greift nicht durch. Der Verwaltungsgerichtshof hat darauf abgestellt, dass der Kläger ohne Einschränkung sein Einverständnis mit der Strafbefehlslösung sowie der darin verhängten Strafe erklärt habe, und dass es unter diesen Umständen nicht auf die von ihm vorgebrachten Bedenken gegen die strafrechtliche Beurteilung des im Wesentlichen eingeräumten Sachverhalts ankomme. Dem Umstand, ob dem Kläger die möglichen berufsrechtlichen Konsequenzen im Einzelnen bekannt gewesen sind, hat das Berufungsgericht vor diesem Hintergrund ausdrücklich keine Entscheidungsrelevanz beigemessen. Danach ist ein Aufklärungsmangel nicht feststellbar. Die Pflicht zur Sachaufklärung verlangt nicht, dass das Gericht Ermittlungen anstellt, auf deren Ergebnis es nach seiner - insoweit maßgeblichen - materiellrechtlichen Auffassung für den Ausgang des Rechtsstreits nicht ankommt (vgl. Beschlüsse vom 29. März 2010 und vom 22. März 2010 a.a.O.).

17: Soweit das Beschwerdevorbringen mit Blick auf den in Bezug genommenen Beschluss des Senats vom 25. Februar 2008 - BVerwG 3 B 85.07 - als Divergenzrüge zu verstehen sein sollte, führte auch dies nicht zu einer Zulassung der Revision. Dem Senatsbeschluss lässt sich kein Rechtssatz des Inhalts entnehmen, dass die Kenntnis des Betroffenen von den drohenden berufsrechtlichen Folgen eines rechtskräftigen Strafbefehls Voraussetzung ist, um die Feststellungen des Strafbefehls zur Grundlage im Approbationswiderrufsverfahren machen zu können.

18: b) Der Kläger sieht ein Ermittlungsdefizit ferner darin, dass der Verwaltungsgerichtshof die Tatsachenfeststellungen des Strafbefehls seiner Entscheidung zugrunde gelegt habe, obwohl gewichtige Anhaltspunkte für deren Unrichtigkeit vorgetragen worden seien. Die Rüge greift ebenfalls nicht durch. Das Berufungsgericht hat entgegen dem Beschwerdevorbringen nicht angenommen, dass der Kläger ein Geständnis abgelegt habe, denn es hat berücksichtigt, dass der Kläger die strafrechtliche Beurteilung seines im Strafbefehl in den Blick genommenen Verhaltens nicht teilt. Allerdings hat es darauf abgestellt, dass der Kläger den im Strafbefehl dargestellten Sachverhalt im Wesentlichen eingeräumt habe. Das begegnet keinen verfahrensrechtlichen Bedenken. Der Verwaltungsgerichtshof ist in Übereinstimmung mit der Aktenlage davon ausgegangen, dass der Kläger sein Einverständnis mit der Strafbefehlslösung erklärt hat, ohne dies mit Einschränkungen zu versehen und mit dem ausdrücklichen Hinweis auf eine eingehende Rücksprache mit seinen Prozessbevollmächtigten. Vor diesem Hintergrund bedurfte es, wie der Verwaltungsgerichtshof zutreffend ausführt, besonderer Umstände - wie etwa des Vorliegens eines strafrechtlichen Wiederaufnahmegrundes -, um die tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen im Strafbefehl zu entkräften und begründeten Anlass zu weiterer Sachaufklärung zu geben. Dass solche Umstände vorgelegen hätten, zeigt der Kläger (auch) mit der Beschwerde nicht auf.

19: Das gilt auch in Ansehung seines Vorbringens zum strafrechtlichen Tatkomplex der Honorarzahlungen. Die im Strafbefehl angenommene Verknüpfung der von dem Kläger entgegengenommenen Zuwendungen (Vortragshonorare) von Pharmaunternehmen mit seiner Tätigkeit als Chefarzt einer Spezialabteilung auf dem Gebiet der klinischen Diabetologie ist darauf gestützt, dass den beteiligten Firmen die Chefarztstellung bekannt war, ihnen an der Verwendung ihrer Produkte in der von dem Kläger geleiteten Abteilung gelegen war und sie - im Sinne eines Gegenseitigkeitsverhältnisses (vgl. BGH, Urteil vom 14. Oktober 2008 - 1 StR 260/08 - BGHSt 53, 6 ; OLG Karlsruhe, Beschluss vom 27. April 2010 - 2 (7) Ss 173/09-AK 101/09 - NStZ 2011, 164) - mit den Zuwendungen auf ein generelles Wohlwollen des Klägers abzielten. Die Staatsanwaltschaft hat ihrem Antrag auf Erlass des Strafbefehls einen umfangreichen Vermerk zur Strafbarkeit des Klägers beigefügt und darin auch die Ermittlungsergebnisse, Beweismittel und rechtlichen Herleitungen im Einzelnen erläutert (vgl. Beiakte Bd. 4, vor 1, Bl. 44 ff.). Angesichts dessen ist der pauschale Einwand der Beschwerde, eine Klärung im Rahmen der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen habe nicht stattgefunden, insbesondere sei keine Befragung der Verantwortlichen der zuwendenden Pharmafirmen erfolgt, nicht geeignet, ein Ermittlungsdefizit im berufungsgerichtlichen Verfahren zu belegen. Hierzu hätte es konkreter, über eine bloße Behauptung hinausgehender Anhaltspunkte bedurft, dass die vom Kläger vermisste weitere Sachaufklärung zu Zweifeln an den Feststellungen der Staatsanwaltschaft geführt hätte. Aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 16. Januar 1991 -1 BvR 1326/90 - (NJW 1991, 1530) ergibt sich nichts Abweichendes. Dort ging es um die Verwertbarkeit eines Einstellungsbeschlusses nach § 153a Abs. 2 StPO, dem andere Rechtswirkungen zukommen als einem rechtskräftigen Strafbefehl.

20: Ein Verfahrensfehler wird auch mit den Ausführungen der Beschwerde zum angeblichen Fehlverständnis des Verwaltungsgerichtshofs bei den auf Seite 3 des angegriffenen Urteils angesprochenen 24 Fällen der Vorteilsannahme nicht schlüssig dargetan. Das Vorbringen bezeichnet bereits nicht die Aufklärungsmaßnahme, die sich dem Berufungsgericht hätte aufdrängen sollen. Abgesehen davon lässt sich aus der beanstandeten Formulierung nicht ableiten, dass das Gericht anstelle des Delikts der Vorteilsannahme vom Vorwurf des Betrugs ausgegangen wäre.

21: c) Schließlich macht der Kläger ohne Erfolg geltend, das angegriffene Urteil verletze die Denkgesetze, indem es zunächst ausführe, dass eine eigenständige Prüfung der Tatsachenfeststellungen im Strafbefehl vorzunehmen sei, sodann aber die Feststellungen ungeprüft seiner Entscheidung zugrunde lege. Der darin von der Beschwerde gesehene Widerspruch besteht nicht. Der Verwaltungsgerichtshof hat darauf abgestellt, dass er eigenständig zu beurteilen habe, ob sich aus dem strafrechtlichen Verfahren hinreichende Schlussfolgerungen für das Vorliegen der Widerrufsvoraussetzungen ergeben. Davon zu trennen ist die hieran anschließende Frage, in welcher Form die Feststellungen im Strafbefehl verwertet werden dürfen. Letzteres hat das Berufungsgericht - wie dargelegt verfahrensfehlerfrei - dahingehend beantwortet, dass es die Richtigkeit der Feststellungen annehmen und sie zur Grundlage der Beurteilung der Berufsunwürdigkeit machen durfte. Sodann hat der Verwaltungsgerichtshof geprüft, ob dieser strafrechtliche Sachverhalt die Folgerung rechtfertigt, der Kläger habe sich als unwürdig zur weiteren Ausübung des ärztlichen Berufs erwiesen.

Bundessozialgericht Urteil, 17. Okt. 2012 - B 6 KA 49/11 R

Tenor

: Die Revision der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 26. Januar 2011 wird zurückgewiesen.

: Die Beigeladenen zu 1. bis 3. und 5. und der Beklagte tragen die Kosten des Revisionsverfahrens - mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 4. und 6. - zu gleichen Teilen.

Tatbestand

1: Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentziehung.

2: Der Kläger erhielt 1993 eine Sonderzulassung als (Beleg-)Arzt für radiologische Diagnostik. Nach einer Anzeige des Inhalts, dass der Kläger lediglich zeitweise in der Praxis tätig sei und in der übrigen Zeit ein ohne Genehmigung beschäftigter Arzt die Untersuchungen durchführe, hob die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit Bescheid vom 15.3.1999 die Honorarbescheide für die Quartale I/1994 bis III/1998 auf und forderte 4 722 010,62 DM zurück. In einer im Jahr 2002 mit der Beigeladenen zu 1. geschlossenen "Plausibilitätsvereinbarung" verpflichtete sich der Kläger, Honorar in Höhe von 3 400 000 DM zurückzuzahlen. Mit Urteil des Landgerichts Regensburg vom 14.10.2003 wurde der Kläger wegen Betrugs zu einer Gesamtgeldstrafe von 180 Tagessätzen verurteilt, weil er regelmäßig Untersuchungen ohne Genehmigung angestellten Ärzten, teilweise sogar dem nichtärztlichen Praxispersonal, überlassen habe. Durch Disziplinarbescheid der Beigeladenen zu 1. vom 15./17.1.2003 wurde dem Kläger wegen der Beschäftigung von drei Vertretern ohne Genehmigung im Quartal II/2002 eine Geldbuße in Höhe von 8000 Euro auferlegt; die hiergegen erhobene Klage nahm der Kläger im Termin vor dem LSG (L 12 KA 447/04) am 28.3.2007 zurück. Das LSG hatte ihn darauf hingewiesen, mit der Rücknahme könne er seine Chancen auf Erfolg im Verfahren gegen die Entziehung der Zulassung verbessern.

3: Bereits mit Bescheid vom 26.5./15.6.1999 hatte der Zulassungsausschuss auf Antrag der Beigeladenen zu 1. dem Kläger die Zulassung als Vertragsarzt wegen wiederholt unkorrekter Abrechnungen entzogen. Dessen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Widerspruchsbescheid vom 21./28.10.2003 zurück und ordnete die sofortige Vollziehung an. Der Kläger habe zum einen Leistungen abgerechnet, die von genehmigten Weiterbildungsassistenten in seiner Abwesenheit erbracht worden seien; er sei damit seiner Verpflichtung, die Weiterbildung persönlich zu leiten, nicht nachgekommen. Zum anderen habe er von April 1997 bis Dezember 1998 Leistungen abgerechnet, die von einem nicht genehmigten Assistenten erbracht worden seien; er habe darüber hinaus die Praxis über erhebliche Zeiträume allein geführt. Da weder eine Assistentengenehmigung noch eine Genehmigung zur Beschäftigung eines angestellten Arztes erteilt worden sei, sei eine Abrechnung nicht zulässig gewesen. Darüber hinaus habe der Kläger nicht delegationsfähige Leistungen abgerechnet, die während seiner Abwesenheit durch nichtärztliches Personal erbracht worden seien. Das nichtärztliche Personal habe Patienten aufgeklärt, kernspintomographische Untersuchungen durchgeführt und intravenöse Injektionen vorgenommen. Dieses Abrechnungsverhalten stelle eine gröbliche Pflichtverletzung dar und begründe die Ungeeignetheit zur weiteren Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.

4: Das vom Kläger angerufene SG hat die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs bis zur Hauptsacheentscheidung erster Instanz wiederhergestellt (Beschluss vom 11.12.2003), die Klage jedoch - nach zwischenzeitlicher Aussetzung des Verfahrens von Oktober 2004 bis Februar 2007 - abgewiesen (Urteil vom 24.8.2007). Auf die Berufung des Klägers hat das LSG das Urteil des SG sowie den Bescheid des Beklagten vom 28.10.2003 aufgehoben und diesen verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 26.5.1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil vom 26.1.2011). Zuvor hatte es dessen Antrag auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs stattgegeben (Beschluss vom 6.9.2007 - L 12 KA 495/07 ER -). In der mündlichen Verhandlung vor dem LSG hat die Beigeladene zu 2. Prüfanträge bezüglich der Quartale I/2008 und I bis IV/2009 vorgelegt, welche unzulässige Verordnungen von Sprechstundenbedarf (SSB) in Höhe von 82,50 Euro bis 129,99 Euro betreffen.

5: Das LSG hat ausgeführt, zwar sei die Zulassungsentziehung zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten rechtmäßig gewesen, da der Kläger seine vertragsärztlichen Pflichten grob verletzt habe; sie sei jedoch zum Zeitpunkt der Entscheidung des Senats unter dem Gesichtspunkt des Wohlverhaltens unverhältnismäßig und verstoße gegen Art 12 Abs 1 GG. Bei noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehungen sei zugunsten des Vertragsarztes ein sogenanntes Wohlverhalten nach Ergehen der Entscheidung des Berufungsausschusses zu berücksichtigen. Die aufgrund gröblicher Pflichtverletzungen in der Vergangenheit indizierte Ungeeignetheit könne infolge veränderter Umstände während des sozialgerichtlichen Verfahrens relativiert werden, wenn zur Überzeugung des Gerichts zweifelsfrei ein künftig ordnungsgemäßes Verhalten des betreffenden Arztes prognostiziert werden könne. Die Ermittlungen bezüglich des über siebenjährigen Zeitraums vom 28.10.2003 bis zum 26.1.2011 hätten keine Tatsachen ergeben, die ernstliche Zweifel an einer nachhaltigen Verhaltensänderung des Klägers rechtfertigen könnten. Weder der Beklagte noch die Beigeladene zu 1. noch die zu 2. bis 6. beigeladenen Krankenkassen(-Verbände) hätten dazu etwas vortragen können. Die Prüfanträge bezüglich der Quartale I/2008 und I/2009 bis IV/2009 könnten in Anbetracht des relativ langen Zeitraums von Oktober 2003 bis Januar 2011 bei einer Gesamtwürdigung keine ernstlichen Zweifel an einer nachhaltigen Verhaltensänderung belegen. Da hiervon abgesehen keine Tatsachen hätten ermittelt werden können, die Zweifel an einer Verhaltensänderung des Klägers begründen könnten, gehe der Senat von einer positiven Prognose aus, dass sich der Kläger künftig ordnungsgemäß verhalten werde.

6: Mit ihrer Revision rügt die zu 1. beigeladene KÄV die Verletzung von Bundesrecht. Das LSG habe seiner Entscheidung eine unzutreffende Auslegung des § 95 Abs 6 SGB V zugrundegelegt, die nicht mit der Rechtsprechung des BSG zur Berücksichtigung von "Wohlverhalten" zu vereinbaren sei. Das LSG sei zu Unrecht von einem "Wohlverhalten" des Klägers ausgegangen, denn es habe dafür dessen bloße Unauffälligkeit im laufenden Zulassungsentziehungsverfahren genügen lassen und keine - über die bloße Unauffälligkeit hinausgehenden - positiv festzustellenden Umstände verlangt, die eine Entkräftung der von der Pflichtverletzung ausgehenden Indizwirkung zur Folge hätten. Dies sei schon deshalb nötig, um das geringere Gewicht des unauffälligen Verhaltens im Vergleich zur Pflichtverletzung, die zur Zulassungsentziehung geführt hat, aufzuwiegen.

7: Die erklärte Rücknahme seiner Klage gegen den Disziplinarbescheid lasse keine zuverlässigen Schlüsse auf eine wiedererlangte Eignung zu, da dies erst auf einen Hinweis des Gerichts - und damit nicht aus autonomen, sondern aus heteronomen Gründen - erfolgt sei. Auch habe der Kläger im laufenden Zulassungsentziehungsverfahren die Annahme, er könnte wieder geeignet sein, selbst widerlegt, indem er keinerlei Einsicht in sein Fehlverhalten gezeigt habe. Dies zeige die von ihm noch im Berufungsverfahren verwendete Formulierung "Selbst wenn man die Vorwürfe … als zutreffend unterstellt, …"

8: Die Beigeladene zu 1., der Beklagte und die Beigeladenen zu 2., 3. und 5. beantragen,
das Urteil des Bayerischen LSG vom 26.1.2011 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG München vom 24.8.2007 zurückzuweisen.

9: Der Beklagte schließt sich den Ausführungen der Beigeladenen zu 1. an. Nach der Rechtsprechung des BSG bedürfe es einer durch Unrechtseinsicht belegten Verhaltensänderung, die feststellbar wäre und überdies konkret festgestellt worden sei. Davon könne jedoch vorliegend keine Rede sein. Es sei vielmehr konkret zu Lasten des Klägers feststellbar gewesen, dass dieser sich früher entstandene Entziehungsgründe weiterhin vorhalten lassen müsse; das sei aber vom LSG trotz gegebener und dem Berufungsgericht bekannt gewordener Tatsachenlage nicht festgestellt worden.

10: Die Beigeladene zu 2. schließt sich ebenfalls den Ausführungen der Beigeladenen zu 1. an. Der Kläger habe in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG erkennen lassen, dass er die SSB-Vereinbarung und deren Inhalt nicht kenne, und deutlich gemacht, dass er Verantwortung noch immer an sein Personal abgebe.

11: Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

12: Gemessen an den vom BSG aufgestellten Maßstäben lägen die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung nicht vor. Bereits zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten sei die Erschütterung des Vertrauens nicht so groß gewesen, dass die Voraussetzungen für eine weitere Zusammenarbeit völlig zerstört gewesen seien, denn die Beigeladene zu 1. habe mit ihm - dem Kläger - im Jahre 2002 eine in die Zukunft zielende (Plausibilitäts-)Vereinbarung getroffen; auch sei von keinem der Beigeladenen die Anordnung der sofortigen Vollziehung der Zulassungsentziehung beantragt worden. Nach den Feststellungen des LSG sei die Wiederholung von Pflichtverletzungen mit der erforderlichen hohen Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Sein - des Klägers - ernster Wille, die die Pflichtverletzungen ermöglichenden Missstände zu beheben, folge schon aus der im Jahre 2002 geschlossenen Vereinbarung. Zudem habe er vor der Entscheidung des Beklagten - über die Rücknahme der gegen den Disziplinarbescheid erhobenen Klage hinaus - auch sämtliche Widersprüche gegen die eine Vertreterbestellung versagenden Bescheide zurückgenommen.

13: Das Berufungsgericht habe Umstände der Entkräftung des Eignungsmangels nicht bloß vermutet, sondern sie im Rahmen des Verfahrens durch umfangreiche Sachverhaltsaufklärung ermittelt und sodann positiv festgestellt. Es gereiche ihm - dem Kläger - in Anbetracht der Ausführungen des SG München zum Fairnessverstoß der dort beklagten KÄV nicht zum Nachteil, dass er Klage gegen den Disziplinarbescheid erhoben habe. Fehl gehe auch der Vortrag zum vermeintlichen Fehlen der Unrechtseinsicht. Da das Verfahren seit nunmehr 13 Jahren anhängig sei, komme eine Verletzung seines - des Klägers - Grundrechts auf effektiven Rechtsschutzes in Betracht.

14: Die Beigeladenen zu 4. und 6. haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Entscheidungsgründe

15: Die Revision der Beigeladenen zu 1. ist im Ergebnis nicht begründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass die Entscheidung des Beklagten, dem Kläger die Zulassung zu entziehen, unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG zum sogenannten "Wohlverhalten" zum Zeitpunkt der Entscheidung des Berufungsgerichts nicht mehr rechtmäßig war.

16: 1. Allerdings geht die vom Berufungsgericht ausgesprochene Verpflichtung des Beklagten, über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden, ins Leere. Es gibt keine Entscheidung mehr, die der Beklagte zu treffen hätte.

17: Zum einen ist kein Entscheidungsspielraum für den Beklagten verblieben. Abgesehen davon, dass es sich bei der Entscheidung über die Entziehung der Zulassung um eine gebundene Entscheidung handelt (vgl BSG Beschluss vom 27.6.2001 - B 6 KA 5/01 B - Juris RdNr 7), liegt es ausschließlich in der Kompetenz der Gerichte, über das Vorliegen von "Wohlverhalten" zu entscheiden (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 18-19). Da das Berufungsgericht dieses in revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise bejaht hat und somit nach der (bisherigen) Rechtsprechung des Senats ein Aufrechterhalten der Zulassungsentziehungsentscheidung unverhältnismäßig wäre, scheidet jede andere Entscheidung als die, dass die Zulassung des Klägers fortbesteht, somit aus.

18: Zum anderen gibt es keinen Widerspruch mehr, über den der Berufungsausschuss zu entscheiden hätte. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist allein der Bescheid des Berufungsausschusses Streitgegenstand (vgl BSG SozR 3-2500 § 96 Nr 1 S 6; BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 6 S 39; vgl schon BSG SozR 1500 § 96 Nr 32 S 42). Da der Berufungsausschuss nicht über einen Widerspruch entscheidet, sondern eine eigenständige Sachentscheidung trifft (so auch Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 44 Ärzte-ZV RdNr 6), bedarf es nach einer gerichtlichen Aufhebung des Bescheides des Berufungsausschusses keiner erneuten Entscheidung unter dem Gesichtspunkt, dass andernfalls der Bescheid des Zulassungsausschusses "in der Luft hinge". Die Aufhebung des Bescheides des Berufungsausschusses führt nicht zu einer Wiederherstellung des Ausgangsbescheides; vielmehr ist die Entscheidung des Zulassungsausschusses in der Entscheidung des Berufungsausschusses aufgegangen (so ausdrücklich LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 2.2.2006 - L 5 KA 37/05 - NZS 2006, 609, 610; Schallen, aaO, § 44 Ärzte-ZV RdNr 8 sowie Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, § 45 Ärzte-ZV RdNr 5, jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 1500 § 96 Nr 32; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 96 Nr 1 S 6), ist also rechtlich nicht mehr existent.

19: 2. Die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung lagen zum Zeitpunkt der - den alleinigen Streitgegenstand des Verfahrens bildenden (vgl BSG SozR 3-2500 § 96 Nr 1) - Entscheidung des Beklagten vor.

20: a) Rechtsgrundlage der angefochtenen Entscheidung des Beklagten ist § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V. Danach ist einem Vertragsarzt die Zulassung unter anderem dann zu entziehen, wenn er seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Eine Pflichtverletzung ist gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; zuletzt BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13). Davon ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 23, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; vgl auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30).

21: Wiederholt unkorrekte Abrechnungen können die Zulassungsentziehung rechtfertigen (vgl BSGE 73, 234, 242 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 18; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10), insbesondere deswegen, weil das Abrechnungs- und Honorierungssystem der vertragsärztlichen Versorgung auf Vertrauen aufbaut und das Vertrauen auf die Richtigkeit der Angaben des Leistungserbringers ein Fundament des Systems der vertragsärztlichen Versorgung darstellt (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 35 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Für den Tatbestand einer gröblichen Pflichtverletzung iS von § 95 Abs 6 SGB V ist nicht erforderlich, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 23, 50 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

22: b) Das LSG hat zutreffend dargelegt, dass der Kläger seine vertragsärztlichen Pflichten durch die - auch strafgerichtlich - festgestellten Abrechnungsverstöße in diesem Sinne gröblich verletzt hat. Die Pflichtverletzungen als solche - den Einsatz von Ärzten und Hilfspersonal in der Praxis in eindeutigem Widerspruch zu den für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Vorschriften - hat der Kläger nicht in Abrede gestellt. Sie sind gravierend und tragen die Entziehung der Zulassung (vgl zur Gröblichkeit BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 32 ff, 39 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

23: Zu Recht hat das LSG angenommen, dass die beigeladene KÄV durch die mit dem Kläger geschlossene Vereinbarung vom 17.6.2002 über die Rückzahlung der für die fehlerhaft abgerechneten Leistungen erzielten Honorare nicht zum Ausdruck gebracht hat, dass sie keine endgültige Störung des Vertrauensverhältnisses zum Kläger sieht. Die Vereinbarung ist von dem Bestreben der beigeladenen KÄV geprägt, zu Gunsten der bayerischen Vertragsärzte möglichst schnell möglichst viel von den zu Unrecht gezahlten Honoraren zurückzuerhalten. Trotz einiger vielleicht missverständlicher Formulierungen in der Vereinbarung konnte der Kläger daraus nicht schließen, die KÄV betrachte die Angelegenheit schon vor Abschluss des Strafverfahrens mit dem vollen Schadensausgleich als erledigt, zumal die KÄV selbst die Zulassungsentziehung beantragt hatte.

24: 3. Im Einklang mit der jahrzehntelangen Rechtsprechung des Senats (siehe hierzu a) hat es das LSG nicht bei der Feststellung der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidung belassen, sondern geprüft, ob der Kläger im Laufe des - der Entscheidung des Berufungsausschusses nachfolgenden - gerichtlichen Verfahrens seine Eignung für die vertragsärztliche Tätigkeit durch sogenanntes "Wohlverhalten" zurückgewonnen hat. Diese Rechtsprechung, der die anderen Bundesgerichte nicht gefolgt sind (siehe b), gibt der Senat ausdrücklich auf (siehe c), wendet sie jedoch aus Vertrauensschutzgründen auf das zur Entscheidung anstehende Verfahren weiterhin an (siehe d).

25: a) Nach bisheriger Rechtsprechung des Senats ist - jedenfalls bei einer noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Arztes in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 ff; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 54, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

26: In seiner älteren Rechtsprechung hatte der Senat bei der Frage, bis zu welchem Zeitpunkt im Rahmen von Zulassungsentziehungsverfahren der Sachverhalt von den Tatsacheninstanzen aufzuklären ist, zwischen vollzogenen und nicht vollzogenen Entziehungsentscheidungen differenziert und angenommen, bei den Letzteren sei im Rahmen der reinen Anfechtungsklage für die Beurteilung des Klagebegehrens - über den ansonsten maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung hinausgehend - die Sachlage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht und die Rechtslage im Zeitpunkt der Entscheidung in der Revisionsinstanz maßgebend (vgl zB BSGE 73, 234, 236 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 11 f, mwN). Diese Rechtsprechung hat der Senat mit Urteil vom 20.10.2004 (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9)dahingehend vereinheitlicht, dass für die Prüfung der Rechtmäßigkeit der Zulassungsentziehung sowohl bei vollzogenen als auch bei nicht vollzogenen Entziehungsentscheidungen grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich ist. Bei nicht vollzogenen Zulassungsentziehungen im Vertragsarztrecht seien die genannten Grundsätze jedoch im Hinblick auf die Bedeutung des Grundrechts aus Art 12 Abs 1 GG dahingehend zu modifizieren, dass zu Gunsten des betroffenen Vertragsarztes Änderungen des Sachverhalts bis zur letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht zu beachten sind (BSG aaO RdNr 15 mwN; vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 54, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

27: Zur Begründung hat der Senat (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15)darauf hingewiesen, dass ein Vertragsarzt, dem die Zulassung entzogen worden sei, in der Regel seine Praxis verliere und vielfach keine Chance habe, eine solche neu aufzubauen, oft auch dann nicht, wenn nach einer Zeit der Bewährung die erneute Zulassung für den bisherigen Ort der Niederlassung erfolge. Der erneuten Zulassung am bisherigen Ort der Praxis stünden zudem oftmals rechtliche Hindernisse wie die Sperrung des Planungsbereichs wegen Überversorgung und/oder die Überschreitung der Altersgrenze des § 25 Satz 1 Zulassungsverordnung für Kassenärzte (Ärzte-ZV) entgegen.

28: b) Die Rechtsprechung der anderen obersten Gerichtshöfe des Bundes - mit Ausnahme des BFH (vgl BFHE 178, 504 = NJW 1996, 2598; BFH Beschluss vom 24.1.2006 - VII B 141/05 - Juris RdNr 10 = BFH/NV 2006, 983) - hält demgegenüber auch in vergleichbaren Konstellationen ausnahmslos an dem Grundsatz fest, dass allein der Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich ist.

29: So geht das BVerwG auch bei Maßnahmen, die - wie insbesondere der Widerruf einer ärztlichen Approbation wegen Berufsunwürdigkeit - in ihren Auswirkungen der Zulassungsentziehung vergleichbar sind, in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass es für die Beurteilung der Widerrufsvoraussetzungen auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens ankommt (BVerwG Buchholz 418.00 Ärzte Nr 100 = NJW 1999, 3425; BVerwGE 105, 214, 220 mwN; BVerwG Beschluss vom 25.2.2008 - 3 B 85/07 - Juris RdNr 16; zuletzt BVerwG Beschluss vom 18.8.2011 - 3 B 6/11 - Juris RdNr 9 = Buchholz 418.00 Ärzte Nr 111; vgl auch BVerwGE 137, 1 RdNr 11 = Buchholz 418.1 Heilhilfsberufe Nr 10 - Widerruf der Berufserlaubnis von Logopäden). Der für die Beurteilung maßgebliche Zeitpunkt sei durch das materielle Recht vorgegeben (BVerwGE 137, 1 RdNr 11 = Buchholz 418.1 Heilhilfsberufe Nr 10). Der Widerruf der Approbation (bzw der Berufserlaubnis) sei ein auf den Abschluss des Verwaltungsverfahrens bezogener rechtsgestaltender Verwaltungsakt; vor allem aber sehe das materielle Recht die Möglichkeit der Wiedererteilung der Approbation vor, sodass der Widerruf deshalb eine Zäsur bilde, durch die eine Berücksichtigung nachträglicher Umstände dem Wiedererteilungsverfahren zugewiesen werde (BVerwGE 137, 1 RdNr 11 = Buchholz 418.1 Heilhilfsberufe Nr 10; BVerwG Beschluss vom 27.10.2010 - 3 B 61/10 - Juris RdNr 8). Darauf, ob das materielle Recht ausdrücklich ein eigenständiges Wiedererteilungsverfahren vorsehe, komme es nicht an; es genüge der Umstand, dass bei Vorliegen der Voraussetzungen ein Anspruch auf erneute Zuerkennung der Erlaubnis oÄ bestehe (BVerwGE 137, 1 RdNr 11 = Buchholz 418.1 Heilhilfsberufe Nr 10). Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gebiete es daher nicht, auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen; die Lebensführung und berufliche Entwicklung des Betroffenen nach Abschluss des behördlichen Widerrufsverfahrens seien in einem Verfahren auf Wiedererteilung der Approbation zu berücksichtigen (BVerwGE 137, 1 RdNr 11 = Buchholz 418.1 Heilhilfsberufe Nr 10; BVerwG Beschluss vom 18.8.2011 - 3 B 6/11 - Juris RdNr 9 = Buchholz 418.00 Ärzte Nr 111). Hieran hat das BVerwG in Auseinandersetzung mit der Rechtsprechung des Senats (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9)ausdrücklich festgehalten und darauf verwiesen, dass es die Hindernisse, die einer Wiederzulassung als Kassenarzt entgegenstehen mögen, bei der Approbation als solcher nicht gebe (BVerwG Beschluss vom 25.2.2008 - 3 B 85/07 - Juris RdNr 16 f).

30: Auch der BGH hat sich für den Widerruf der Zulassung zur Anwaltschaft in Ergebnis und Begründung der Rechtsprechung des BVerwG angeschlossen, dass für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Zulassungswiderrufs allein auf den Zeitpunkt des Abschlusses des behördlichen Widerrufsverfahrens abzustellen und die Beurteilung danach eingetretener Entwicklungen einem Wiederzulassungsverfahren vorbehalten ist (grundlegend BGHZ 190, 187 RdNr 9 ff = NJW 2011, 3234 ff). Das anwaltliche Berufsrecht sehe in materieller Hinsicht keine Besonderheiten vor, die eine Abweichung von der Rechtsprechung des BVerwG gebieten würden. Seine frühere Rechtsprechung, die zwar grundsätzlich der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung folgte, aus prozessökonomischen Gründen jedoch eine Berücksichtigung nachträglich eingetretener Umstände zuließ, hat der BGH unter Hinweis auf die zum 1.9.2009 erfolgte Änderung des Verfahrensrechts (Wechsel vom Recht der freien Gerichtsbarkeit zur Verwaltungsgerichtsordnung) ausdrücklich aufgegeben (BGHZ 190, 187 RdNr 12 ff = NJW 2011, 3234 ff).

31: Schließlich geht auch die - ungeachtet der Unterschiede zwischen freiberuflicher Tätigkeit und abhängigen Beschäftigungsverhältnissen beachtliche - Rechtsprechung des BAG zu personenbedingten Kündigungen (vgl BAGE 91, 271, 277, 278 ff = NZA 1999, 978; BAGE 101, 39, 46 = NZA 2002, 1081; BAGE 123, 234, 239 = NZA 2008, 173), des BVerwG zur Versetzung von Beamten in den Ruhestand wegen Dienstunfähigkeit (BVerwGE 105, 267, 269 f = DVBl 1998, 201, 202) sowie des BGH (Dienstgericht des Bundes) zur Entlassung von Richtern auf Probe (vgl BGH Urteil vom 10.7.1996 - RiZ (R) 3/95 - DRiZ 1996, 454) davon aus, dass nach der Kündigung bzw Entlassung liegende Veränderungen der Sachlage unbeachtlich sind.

32: c) An der dargestellten Modifizierung des Grundsatzes der Maßgeblichkeit der Sachlage bei Erlass der Entscheidung des Berufungsausschusses in Fällen nicht vollzogener Zulassungsentziehungen, die auch im Schrifttum auf Kritik gestoßen ist (Hess in Kasseler Komm, § 95 SGB V RdNr 104, Stand August 2012; vgl auch Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 31 RdNr 16),hält der Senat nach erneuter Prüfung nicht mehr fest. Hierfür sind folgende Gründe maßgeblich:

33: aa) Besonderes Gewicht hat in diesem Zusammenhang, dass das BVerwG bei der Kontrolle von Entscheidungen über den Widerruf der ärztlichen Approbation ausnahmslos an dem Grundsatz festhält und keine der bisherigen Rechtsprechung des Senats entsprechenden Ausnahmen für den Fall der Wiedergewinnung der Berufswürdigkeit zulässt. Bei dem Widerruf der ärztlichen Approbation wegen Berufsunwürdigkeit handelt es sich um die weitergehende Rechtsfolge, die (auch) eine Zulassungsentziehung nach sich zieht. Zum einen geht der Approbationswiderruf in seiner Wirkung über die Entziehung der Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung noch hinaus, weil in seiner Folge dem Arzt nicht allein vertragsärztliche Behandlungen verschlossen sind, sondern ihm jegliche - auch privatärztliche - ärztliche Tätigkeiten verwehrt sind. Zum anderen ist in den Blick zu nehmen, dass mit dem Widerruf der Approbation zwangsläufig auch die vertragsärztliche Zulassung zu entziehen ist, weil dann den Zulassungsvoraussetzungen - konkret der Eintragung in das Arztregister (vgl § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V), die wiederum die Approbation voraussetzt (vgl § 95a Abs 1 Nr 1 SGB V) - der Boden entzogen ist. Es ist in der Konsequenz kaum nachvollziehbar, dass bei dem letztlich schwerwiegenderen Eingriff des Approbationswiderrufs der Umstand keine Rolle spielt, dass der betroffene Arzt nach wiedererlangter Approbation wegen der Zulassungsbeschränkungen ggf nicht mehr an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen kann, dies jedoch bei einer (nicht vollzogenen) Zulassungsentziehung Berücksichtigung zu finden hat. Eine Ungleichhandlung von Approbationswiderruf und Zulassungsentziehung wäre nur gerechtfertigt, wenn sich dafür zwingende Gründe anführen ließen; solche sieht der Senat nicht mehr.

34: bb) Für die Berücksichtigung nachträglichen Wohlverhaltens bei der Zulassungsentziehung hat der Senat bislang angeführt, dass ein Vertragsarzt, dem die Zulassung entzogen worden sei, in der Regel seine Praxis verliere, und die Chancen von Ärzten, nach Ablauf einer mindestens fünfjährigen Bewährungsfrist nach Ausscheiden aus der vertragsärztlichen Versorgung am bisherigen Praxisstandort neu zugelassen zu werden, gering sein können. Der erneuten Zulassung am bisherigen Ort der Praxis stünden oftmals rechtliche Hindernisse wie die Sperrung des Planungsbereichs wegen Überversorgung und/oder die Überschreitung der Altersgrenze des § 25 Satz 1 Ärzte-ZV entgegen(BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15). Eine lediglich theoretische Chance zur Wiederaufnahme einer ärztlichen Tätigkeit nach Entziehung der Zulassung könnte mit dem Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG kollidieren.

35: Im vertragszahnärztlichen Bereich sind die für die Wohlverhaltens-Rechtsprechung angeführten Gesichtspunkte jedoch schon seit längerer Zeit ohne Bedeutung, weil der Gesetzgeber dort mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung auf eine Steuerung durch zwingende Zulassungsbeschränkungen verzichtet hat (vgl hierzu Flint in Hauck/Noftz, SGB V, Stand September 2012, § 103 RdNr 107 f, § 100 RdNr 50 ff, § 101 RdNr 99 f), sodass ein Zahnarzt nach Wiedergewinnung seiner Eignung im Anschluss an eine Zulassungsentziehung sogar im bisherigen Planungsbereich neu zugelassen werden kann. Hier ist somit eine Rechtfertigung für die Beibehaltung der bisherigen Rechtsprechung entfallen.

36: Aber auch im vertragsärztlichen Bereich haben sich in den letzten Jahren die beruflichen Chancen von Ärzten innerhalb und außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung so deutlich verbessert, dass die Erwägung, eine Zulassungsentziehung stehe zumindest faktisch einer Beendigung der ärztlichen Tätigkeit im Sinne einer wirtschaftlich tragfähigen beruflichen Betätigung gleich, nicht mehr gerechtfertigt ist. Zu nennen ist zum einen der Wegfall aller - einer (Wieder-)Zulassung ggf entgegenstehenden - Altersgrenzen für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Die Altersgrenze nach § 25 Satz 1 Ärzte-ZV aF - danach war eine (Erst- und Wieder-)Zulassung ausgeschlossen, wenn ein Arzt das 55. Lebensjahr vollendet hatte - ist durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) mit Wirkung zum 1.1.2007 aufgehoben worden; § 95 Abs 7 Satz 3 SGB V aF, der die Beendigung der Zulassung eines Vertragsarztes mit Vollendung des 68. Lebensjahres vorgab, ist durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ( GKV-OrgWG vom 15.12.2008, BGBl I 2426 ) zum 1.10.2008 aufgehoben worden.

37: Zum anderen haben sich die Neu- oder Wiederzulassungsmöglichkeiten in Deutschland erheblich gebessert. Für Hausärzte bestehen zahlreiche Zulassungsmöglichkeiten und auch fachärztliche Zulassungsbereiche außerhalb der Ballungsräume und besonders attraktiver Landkreise stehen offen. Der Gesetzgeber hat durch die Möglichkeit von Arztanstellungen in Praxen und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und die Möglichkeit der Übernahme hälftiger Versorgungsaufträge die Aussichten von Ärzten, auch in fortgeschrittenem Lebensalter (neu oder wieder) vertragsärztlich tätig zu werden, auch ohne eine eigene Praxis eröffnen zu müssen, deutlich erweitert.

38: Das ändert zwar nichts daran, dass eine (vollzogene) Zulassungsentziehung weiterhin im Regelfall zu einem Verlust der bisherigen Praxis führt. Jedoch stellt der Gesichtspunkt des Praxisverlusts und der Notwendigkeit des Aufbaus einer neuen Praxis keine Besonderheit des Vertragsarztrechts dar, sondern gilt gleichermaßen für alle freien Berufe, deren Tätigkeit von einer Approbation, Zulassung oder einer anderen Form der Genehmigung abhängig ist. Auch rein privatärztlich tätige Ärzte und in anderen Gesundheitsberufen Tätige (etwa Apotheker, Logopäden), aber auch Rechtsanwälte und Notare müssen sich nach einem Verlust der bisherigen Praxis unter mehr oder weniger großem finanziellen Aufwand und unter Schaffung eines neuen Kundenstamms eine neue Praxis aufbauen.

39: Entsprechendes gilt auch für den Gesichtspunkt, dass eine erneute vertragsärztliche Tätigkeit nicht am Ort der bisherigen Tätigkeit, sondern ggf nur an einem anderen Ort möglich ist. Denn es ist dem betroffenen Arzt auch unter Berücksichtigung des Art 12 Abs 1 GG zuzumuten, ein Wiederzulassungsverfahren an einem anderen Ort zu betreiben. Er hat keinen verfassungsrechtlich begründeten Anspruch darauf, am bisherigen Ort der Tätigkeit wieder zugelassen zu werden (in diesem Sinne zB BVerwG Beschluss vom 25.2.2008 - 3 B 85/07 -, Juris RdNr 17). Durch Art 12 Abs 1 GG ist nicht die Tätigkeit als Vertragsarzt an einem bestimmten Ort geschützt, sondern allein die vertragsärztliche Tätigkeit als solche. Im Übrigen müssen sich auch Ärzte - anderen Staatsbürgern vergleichbar, die infolge einer rechtskräftigen Verurteilung ihren Arbeitsplatz verlieren - nach Wiedererteilung der Approbation bzw Wiedererlangung der Zulassung neu in ihrem Beruf einrichten, und zwar unter den dann herrschenden Bedingungen (BVerwG aaO).

40: cc) Der bisherigen Rechtsprechung lag - zumindest in ihren Anfängen - unausgesprochen die Erwägung zugrunde, dass der Arzt von vornherein nur in Ausnahmefällen die Chance erhalte, trotz Entziehung der Zulassung weiter vertragsärztlich tätig zu sein und die Voraussetzung für "Wohlverhalten" zu schaffen. Im Regelfall - insbesondere bei Falschabrechnungen und anderen Betrugshandlungen - wurde in der Vergangenheit ohne Beanstandung durch die Rechtsprechung die sofortige Vollziehung der Zulassungsentziehung angeordnet, sodass für Wohlverhalten von vornherein kein Raum war. Für diese Differenzierung ist im Hinblick auf die aktuelle Rechtsprechung des BVerfG zur Vollziehung von Zulassungsentziehungen kein Raum mehr. Das BVerfG geht unter Hinweis auf Art 19 Abs 4 GG davon aus, dass die Vollziehung regelmäßig nur in Betracht kommt, wenn die Weiterführung der Praxis während des gerichtlichen Verfahrens das Wohl der Patienten gefährdet (vgl BVerfG Beschluss vom 8.11.2010 - 1 BvR 722/10 - NZS 2011, 619 f; vgl auch BVerfG Beschluss vom 18.4.2012 - 1 BvR 791/12 - Juris RdNr 8 = NZS 2012, 700 = GesR 2012, 486). Das ist eine seltene Ausnahme, weil in solchen Fällen regelmäßig schon die Approbation widerrufen wird, sodass ein gesondertes Zulassungsentziehungsverfahren obsolet ist. Deshalb ist rein tatsächlich die nicht vollzogene Entziehung auch in gravierenden Fällen von Abrechnungsbetrug die Regel und nicht mehr - wie ursprünglich vom Senat angenommen - die Ausnahme (s hierzu Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 95 RdNr 641 und § 97 RdNr 84). Infolgedessen und in Verbindung mit einer häufig langen Dauer der gerichtlichen Verfahren wird das "Wohlverhalten", das nach der Rechtsprechung ganz seltenen, besonders gelagerten Fällen vorbehalten bleiben sollte, faktisch zum regelmäßigen Prüfungsgesichtspunkt bei Zulassungsentziehungen. Das widerspricht der in § 95 Abs 6 SGB V zum Ausdruck kommenden Vorstellung des Gesetzgebers und macht das gerichtliche Verfahren über eine Entziehung rein tatsächlich in einer Vielzahl von Fällen zu einem Verfahren, in denen es nur um das "Wohlverhalten" geht. Das ist eine Fehlentwicklung, die der Senat nicht beabsichtigt hat und nunmehr korrigiert.

41: dd) Unausgesprochen ist die bisherige Rechtsprechung auch von der Erwägung geprägt, die für den betroffenen Arzt oft schwer zumutbaren Folgen einer unangemessen langen Dauer des gerichtlichen Verfahrens in gewissem Umfang zu kompensieren. Das wird schon an der Verzahnung über die Frist von fünf Jahren deutlich, die Voraussetzung für "Wohlverhalten" und zugleich - auf zwei Instanzen bezogen - Indikator für eine Verletzung des Art 6 Abs 1 Europäische Menschenrechtskonvention ist. Je länger wegen der vom Arzt (mutmaßlich) nicht zu beeinflussenden Verfahrensdauer die Ungewissheit über die berufliche Zukunft des Arztes dauerte, desto eher lag es nahe, den Arzt im Verfahren so zu behandeln, als hätte er sich zwischenzeitlich "bewährt", und deshalb im System zu belassen. Ein Ausgleich für die Folgen unangemessen langer gerichtlicher Verfahren im Verfahren selbst ist jedoch spätestens nach Inkrafttreten des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) ausgeschlossen. Der Gesetzgeber hat klargestellt, dass den berechtigten Belangen der Beteiligten über eine Entschädigung in Geld Rechnung zu tragen ist. Kompensationen mit Auswirkungen auf das Ergebnis der Entscheidung in der Sache sind deshalb - abgesehen vom Strafverfahren - ausgeschlossen (in diesem Sinne schon BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 15/12 B - RdNr 18).

42: ee. Es ist - auch dem Senat - in den letzten drei Jahrzehnten nicht gelungen, handhabbare Kriterien für die richtige Anwendung des Gedankens des "Wohlverhaltens" zu entwickeln. Betroffen davon sind Fälle wie der hier zu beurteilende, in denen feststeht, dass der Arzt das Verhalten, das zur Entziehung der Zulassung geführt hat, nicht fortsetzt und den Schaden ausgeglichen hat. Der Senat hat zwar einerseits - zumindest in einigen Entscheidungen (vgl BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 20 unter Hinweis auf BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 22 sowie BSG Beschluss vom 28.4.1999 - B 6 KA 69/98 B - Juris RdNr 5) - betont, dass es für "Wohlverhalten" nicht ausreicht, wenn sich der Arzt in der "Bewährungszeit" rein passiv verhalte. Andererseits hat er aber keine von der Praxis der Gerichte umsetzbaren Maßstäbe dafür entwickeln können, was für Umstände gegeben sein müssen, die insoweit ausreichen. Klar ist immer nur, was - abgesehen von Abrechnungsverstößen - der Annahme eines "Wohlverhaltens" entgegensteht: dies sind etwa berechtigte Beschwerden von Versicherten über Weigerung von Hausbesuchen, schleppende oder verzögerte Beantwortung von Anfragen der Kostenträger, unzureichende Erfüllung der Fortbildungsverpflichtungen oder Verweigerung der Kooperation bei Maßnahmen der Qualitätssicherung (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 17). Entsprechendes gilt, wenn einem Arzt erkennbar die Einsicht in den Unrechtsgehalt seines zur Zulassungsentziehung führenden Verhaltens fehlt und er weiterhin in Abrede stellt, sich fehlerhaft verhalten zu haben (vgl BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 15; BVerfG SozR 4-2500 § 95 Nr 18 RdNr 4). Was aber gilt, wenn der Arzt insoweit tut, wozu er verpflichtet ist, und dazu auch nicht ständig gemahnt werden muss, ist offengeblieben.

43: Keine klaren Vorgaben hat die Rechtsprechung auch zur Ausfüllung des Grundsatzes machen können, dass dem "Wohlverhalten" eines Arztes während des Streits über die Zulassungsentziehung grundsätzlich geringeres Gewicht zukommt als schwerwiegenden Pflichtverletzungen in der Vergangenheit, die zur Zulassungsentziehung geführt haben (vgl BSGE 73, 234, 243 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 19; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 24). Wenn das immer gelten würde, ginge die Prüfung von "Wohlverhalten" von vornherein ins Leere; wann die Ausnahme erfüllt ist, lässt sich nicht bestimmen. Klare Grenzziehungen etwa hinsichtlich der Schadenssumme - wie etwa im Steuerstrafrecht im Hinblick auf die hinterzogene Summe - lassen sich nicht treffen.

44: Soweit der Senat überhaupt Kriterien für ein "Wohlverhalten" benannt hat, haben auch diese die Rechtsanwendung nicht verlässlich steuern können. So geht der Gesichtspunkt einer Mitwirkung des Arztes an der Aufklärung der gegen ihn erhobenen Vorwürfe (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 22; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 20) dann (weitgehend) ins Leere, wenn es seines Zutuns überhaupt nicht mehr bedarf, sondern er mit einem bereits vollständig aufgeklärten Sachverhalt konfrontiert wird. Hinzu kommt, dass eine etwaige Mitwirkung an der Aufklärung in aller Regel - ja geradezu zwingend - vor einer Entscheidung des Beklagten liegen wird und daher im Rahmen einer Prüfung nachträglichen Wohlverhaltens nicht berücksichtigt werden könnte (zum Beginn der Wohlverhaltensfrist vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15 am Ende; BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15).

45: Gegen eine Berücksichtigung des Umstandes, dass der betroffene Arzt den von ihm verursachten Schaden ausgeglichen hat, ließe sich schon einwenden, dass dies eine Selbstverständlichkeit darstellt. Abgesehen davon ist eine Berücksichtigung dieses Aspektes deswegen heikel, weil hiervon gerade die besonders einsichtigen Ärzte nicht profitieren würden. Da nur "nachträgliche" - also nach der Entscheidung des Berufungsausschusses eingetretene - Umstände Berücksichtigung finden können, wirkt sich dies zu Lasten des Arztes aus, der den Schaden möglichst schnell reguliert, dies also alsbald nach Bekanntwerden der Vorwürfe oder jedenfalls kurz nach der Entscheidung des Zulassungsausschusses tut.

46: Das Kriterium der Einsicht des Betroffenen in den Unrechtsgehalt seines Verhaltens (BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 22.12.2008 - 1 BvR 3457/08 - SozR 4-2500 § 95 Nr 18 RdNr 4; BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 59/08 B - Juris RdNr 11; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 15; vgl auch BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 24 sowie BSG Beschluss vom 27.6.2001 - B 6 KA 7/01 B - Juris RdNr 11) führt ebenfalls zu zweifelhaften Ergebnissen. Zwar kann von einem Arzt, dem jegliche Unrechtseinsicht fehlt, in der Regel nicht sicher angenommen werden, dass er in Zukunft die Regeln einhalten wird. Es gibt jedoch umgekehrt keine "harten" Tatsachen, die eine Unrechtseinsicht belegen können. So wäre etwa bei einem Schreiben des betroffenen Arztes, in dem er sein Bedauern ausdrückt, regelmäßig zu hinterfragen, ob dieses Schreiben nicht auf nur taktischen Erwägungen beruht.

47: Der Umstand, dass die Berücksichtigung von "Wohlverhalten" nur in der Zeit zwischen der Entscheidung des Berufungsausschusses und derjenigen des LSG in Betracht kommt, führt zudem zu nicht gerechtfertigten Zufallsresultaten. Je länger der Berufungsausschuss mit seiner Entscheidung gewartet hat oder hat warten müssen, desto eher fallen wichtige Entscheidungen des betroffenen Arztes in die Zeit vor der Beschlussfassung im Berufungsausschuss. Insbesondere gilt dies für ein Zugestehen der Vorwürfe und eine Schadenswiedergutmachung, aber auch für Maßnahmen wie eine Neuorganisation der Praxis. Das muss dann zwar der Berufungsausschuss berücksichtigen, kann aber bei der Prüfung nachträglichen "Wohlverhaltens" keine Rolle spielen. Daher hat ein Arzt, der zunächst nicht kooperiert und erst nach der Entscheidung des Berufungsausschusses einlenkt, mehr Chancen, sein neu gewonnenes "Wohlverhalten" zu belegen.

48: Auch die umgekehrte Situation lässt Wertungsprobleme erkennen, wie der vorliegende Fall zeigt: die Beigeladene zu 1. hat dem Kläger im Januar 2003 im Disziplinarverfahren eine Geldbuße in Höhe von 8000 Euro wegen der Beschäftigung von drei Vertretern im Quartal II/2002 ohne Genehmigung der KÄV auferlegt. Hätte der Kläger diesen weiteren Pflichtenverstoß im Anschluss an die Entscheidung des Berufungsausschusses im Laufe des gerichtlichen Verfahrens begangen, wäre jede Berufung auf "Wohlverhalten" illusorisch gewesen, selbst wenn nach der neuen Tat noch einmal fünf Jahre vor der Erledigung des Verfahrens vergangen wären. Denn jede Pflichtverletzung ähnlicher Ausrichtung wie diejenigen, die Gegenstand der Zulassungsentziehung sind, schließt - jedenfalls grundsätzlich - ein "Wohlverhalten" auf Dauer aus.

49: ff) Schließlich können von einer in ihrer Anwendung durch die Instanzgerichte kaum vorhersehbaren Rechtsprechung Anreize ausgehen, allein im Hinblick auf die Chance, in den Genuss der "Wohlverhaltensrechtsprechung" zu gelangen, Zulassungsentziehungen auch dann anzugreifen, wenn sie zum Zeitpunkt ihres Ergehens ersichtlich gerechtfertigt sind. Auch das belegt der hier zu beurteilende Fall. Dass bei Pflichtverletzungen der vom Kläger begangenen Art und Dauer - bei einem Schaden von knapp 2 Mio Euro und einer strafgerichtlichen Verurteilung wegen Betruges - die Zulassung zu entziehen ist, kann nicht zweifelhaft sein und war es in der gerichtlichen Praxis auch zu keinem Zeitpunkt. Die Aufgabe der Rechtsprechung zum "Wohlverhalten" rückt die Dinge wieder zurecht: der Arzt, der meint, ihm sei die Zulassung zu Unrecht entzogen, kann und muss diese - aber auch nur diese - Frage gerichtlich klären lassen. Will er zeigen, dass er sich neu bewähren kann, nimmt er die Entziehung hin und beantragt nach zumindest fünfjähriger Wartezeit eine neue Zulassung.

50: gg) Damit wird nicht verkannt, dass eine Zulassungsentziehung die Berufsfreiheit in einem Maße einschränkt, das in seiner Wirkung der Beschränkung der Berufswahl iS des Art 12 Abs 1 GG nahe kommt (vgl zB BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 70 mwN). Dabei kann dahingestellt bleiben, ob es Art 12 Abs 1 GG überhaupt gebietet, dass ein Vertragsarzt nach einer gröblichen, eine Zulassungsentziehung auf Dauer rechtfertigenden Pflichtverletzung in jedem Fall die Möglichkeit haben muss, eine Zulassung als freiberuflich tätiger Arzt wiederzuerlangen, oder ob es ausreicht, dass er die Möglichkeit hat, in anderer Form (etwa als angestellter Arzt in einem MVZ) an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen.

51: Denn abgesehen davon, dass bereits das Gesetz - gerade im Hinblick auf den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit - sehr hohe Anforderungen an eine Entziehung der Zulassung stellt (vgl BVerwG Buchholz 418.00 Ärzte Nr 100 = NJW 1999, 3425 zur Feststellung der Berufsunwürdigkeit), macht diese jedenfalls einen Wiedereinstieg nach Absolvieren einer Bewährungszeit nicht (mehr) faktisch unmöglich, sodass die Privilegierung durch die "Wohlverhaltensrechtsprechung" nicht mehr durch Art 12 Abs 1 GG geboten ist. Den schwerwiegenden Folgen einer Zulassungsentziehung ist bereits bei der Entscheidung darüber Rechnung zu tragen, ob die Pflichtverletzungen eine Zulassungsentziehung unabdingbar erforderlich machen.

52: Auch der Umstand, dass das BVerfG es in einer - die Amtsenthebung eines Notars betreffenden - Kammerentscheidung als problematisch erachtet hat, die gerichtliche Entscheidung allein auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung im Amtsenthebungsverfahren zu stützen und nachträgliche Veränderungen unberücksichtigt zu lassen (BVerfG Beschluss vom 31.8.2005 - 1 BvR 912/04 - BVerfGK 6, 156, 161 = NJW 2005, 3057, 3058; s hierzu auch BGHZ 190, 187 RdNr 18 = NJW 2011, 3234 ff), erfordert kein Festhalten an der bisherigen Rechtsprechung. Soweit das BVerfG dort die Auffassung vertreten hat, die Nichtberücksichtigung nachträglicher Veränderungen könne im Hinblick auf die Berufswahlfreiheit des Notars, der nach dem Verlust seines Amtes nur die Möglichkeit habe, bei Vorliegen eines Bedürfnisses, nach Ausschreibung der Notarstelle und bei Bestehen der Konkurrenz mit anderen Bewerbern erneut bestellt zu werden, verfassungsrechtlichen Bedenken begegnen (BVerfG, aaO = Juris RdNr 18), kommt diesen - ursprünglich auch vom Senat geteilten - Bedenken aus den dargestellten Gründen jedenfalls im Bereich des Vertragsarztrechts keine derart gravierende Bedeutung mehr zu, dass sie ein Abweichen vom Grundsatz erforderten. Im Übrigen ist darauf zu verweisen, dass das BVerfG derartige Bedenken in Bezug auf den Widerruf der Approbation bislang nicht gesehen hat (vgl zB BVerfGK 12, 72 ff - zur Versagung der Wiedererteilung einer Apotheker-Approbation).

53: hh) Einer Aufgabe der "Wohlverhaltens"-Rechtsprechung stehen auch keine Umsetzungsprobleme entgegen. Die Rechtsprechungsänderung bewirkt lediglich, dass die Prüfung, ob das Vertrauensverhältnis wiederhergestellt ist, nun nicht mehr im Verfahren über die Zulassungsentziehung, sondern im Verfahren über die Wiederzulassung des Arztes zu erfolgen hat. Die Rechtsprechung des Senats zu den an eine Wiederzulassung zu stellenden Anforderungen bleibt von der Aufgabe der "Wohlverhaltens"-Rechtsprechung unberührt. Einem Antrag auf Wiederzulassung (wie auch einer diesbezüglichen Entscheidung) steht nicht entgegen, dass die Entziehung der bisherigen Zulassung noch nicht bestandskräftig geworden ist, da ein Anspruch auf eine bestandssichere Zulassung besteht.

54: Die Notwendigkeit, nunmehr ein Verfahren auf Wiederzulassung zu betreiben, hat allerdings auch zur Konsequenz, dass bei besonders langer Dauer des gerichtlichen Verfahrens über die Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentziehung die übliche "Bewährungszeit" abgelaufen sein kann, bevor die Zulassungsentziehung bestandskräftig ist. Allein der Umstand, dass noch ein gerichtliches Verfahren über die Zulassungsentziehung anhängig ist, hindert den betroffenen Arzt nicht, sich um eine erneute Zulassung zu bewerben. Kann er die zuständigen Zulassungsgremien - etwa in einem anderen KÄV-Bezirk - davon überzeugen, dass er ungeachtet des noch nicht abgeschlossenen gerichtlichen Verfahrens jedenfalls wieder für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit geeignet ist, kann er grundsätzlich erneut zugelassen werden.

55: Von der neuen ärztlichen Zulassung darf der Vertragsarzt aber erst Gebrauch machen, wenn und soweit er zumindest auf die Rechte aus der entzogenen Zulassung verzichtet oder der Rechtsstreit über die Entziehung erledigt wird. Kein Arzt kann über zwei Zulassungen mit vollem Versorgungsauftrag verfügen. Ausgehend von diesem Grundsatz und unter Ausnutzung des Instruments der Bedingung als Nebenbestimmung im Sinne des § 32 Abs 2 Nr 2 SGB X müssen die Verwerfungen gelöst werden, die sich zumindest theoretisch aus dem Nebeneinander von gerichtlichem Verfahren über eine Zulassungsentziehung und Neuzulassungsverfahren ergeben können. Dazu dürfte es aber nur in den seltenen Fällen kommen, in denen auch nach Inkrafttreten des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) ein die Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentziehung betreffendes gerichtliches Verfahren nicht abgeschlossen ist, bevor ein betroffener Arzt Chancen auf eine Wiederzulassung hat, und zugleich auf die neue Zulassung wieder verzichten will, wenn der Entziehungsbescheid rechtskräftig aufgehoben wird. Wie diese mutmaßlich sehr seltenen Konstellationen zu lösen sind, dürfte sich einer generellen Festlegung entziehen. Der Regelung des § 12 Kündigungsschutzgesetz, die dem Arbeitnehmer, der vor rechtskräftigem Abschluss des Kündigungsschutzprozesses ein neues Arbeitsverhältnis eingegangen ist, ein befristetes Wahlrecht einräumt, bei welchem Arbeitgeber er nach rechtskräftigem Obsiegen im Kündigungsschutzprozess weiter arbeiten will, können zumindest wichtige Wertungsgesichtspunkte für die Lösung entnommen werden.

56: d) Der Senat wendet die Rechtsprechung zur Berücksichtigung von Wohlverhalten deshalb auf Entscheidungen der Berufungsausschüsse, die nach Veröffentlichung dieses Urteils ergehen, nicht mehr an. Aus Gründen prozessualen Vertrauensschutzes muss es in den anderen Fällen bei der bisherigen Rechtsprechung verbleiben, soweit Ärzte bei lange laufenden Gerichtsverfahren davon abgesehen haben, sich nach (mutmaßlich) eingetretener Bewährung um eine neue Zulassung zu bewerben. Dies kommt allerdings nur dann in Betracht, wenn - wie dem hier zu beurteilenden Verfahren - die vom Senat für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 55 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; zuletzt BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15) seit der Entscheidung des Berufungsausschusses bereits verstrichen ist.

57: 4. Auf der Basis der bisherigen und hier noch fortgeführten Rechtsprechung hält sich die Entscheidung des LSG, dem Kläger "Wohlverhalten" zuzubilligen, in dem Rahmen, der der tatrichterlichen Würdigung des LSG vorbehalten ist. Der Senat vermag zwar nicht zu erkennen, weshalb in einem Verfahren, in dem schon das Verfahren in erster Instanz mehrere Jahre gedauert und das LSG erst nach Jahren über eine Beschwerde gegen die Aussetzung des Verfahrens entschieden hat, das LSG ohne jede erkennbaren tatsächlichen Ermittlungen für die Entscheidung drei Jahre benötigt und dem Kläger damit die Tür zur Berücksichtigung von Wohlverhalten trotz erheblicher Pflichtverletzungen geöffnet hat; das ist aber nicht rückwirkend zu korrigieren.

58: a) Nach der Rechtsprechung des Senats zum sog "Wohlverhalten" ist zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Leistungserbringers in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (stRspr des BSG, vgl SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 f; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 54, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Wohlverhalten setzt eine zweifelsfreie nachhaltige Verhaltensänderung während eines Zeitraums von mehreren Jahren sowie eine zweifelsfreie Prognose künftig rechtmäßigen Verhaltens voraus (in diesem Sinne zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 24 RdNr 55 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; vgl auch BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19; zuletzt BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 16).

59: "Wohlverhalten" erfordert somit (retrospektiv) eine Verhaltensänderung und (prospektiv) eine "positive" Prognose. Das LSG hat alle Umstände des Einzelfalls aufzuklären, die dafür und dagegen angeführt werden können, dass der Arzt sich künftig - anders als in der Vergangenheit - korrekt verhalten wird, und diese umfassend zu würdigen (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 17 f; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 14).

60: Nach § 163 SGG ist das BSG an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden, außer wenn in Bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind. Bei Prognoseentscheidungen sind tatsächliche Feststellungen bezogen auf hypothetische Tatsachen zu treffen; zur Rechtsanwendung gehört jedoch die Prüfung, ob die Grundlagen für die Prognose richtig festgestellt bzw ob alle in Betracht kommenden Umstände hinreichend gewürdigt sind (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/ Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 162 SGG RdNr 3a).

61: b) Der vom LSG vertretenen Auffassung, dass es für die Annahme von "Wohlverhalten" ausreicht, wenn keine ernstlichen Zweifel an einer stattgehabten Verhaltensänderung sowie an einem zukünftig pflichtgemäßen Verhalten bestehen, stehen jedenfalls keine zwingenden Rechtssätze des erkennenden Senats entgegen. Dieser hat sich nicht in dem Sinne festgelegt, dass die Feststellung "positiver" Umstände für die Annahme eines "Wohlverhaltens" unabdingbar ist.

62: Zwar hat der Senat wiederholt darauf hingewiesen, dass ein "Wohlverhalten" - anders als etwa bei strafprozessualen Bewährungsfristen - nicht an einen bloßen Zeitablauf geknüpft ist (vgl BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 10; zuletzt BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 16). Damit soll jedoch allein verdeutlicht werden, dass ein Verstreichen der Wohlverhaltensfrist nicht genügt, sondern es darüber hinaus - wie vorstehend dargelegt - einer Würdigung des bisherigen und einer prognostischen Wertung des zukünftigen Verhaltens bedarf: eine an sich indizierte Ungeeignetheit kann nur dann durch eine bloße lange Zeitdauer relativiert werden, wenn ein künftiges rechtmäßiges Verhalten prognostiziert werden kann (BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19 unter Bezugnahme auf BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13).

63: Wie die Tatsachengerichte diese Würdigung vornehmen und welche Umstände sie dieser zugrundelegen, ist grundsätzlich von ihnen zu beurteilen und entzieht sich - aus rechtlichen wie auch tatsächlichen Gründen - einer abschließenden revisionsgerichtlichen Festlegung. Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass es je nach der Art der dem Vertrags(zahn)arzt vorgeworfenen Pflichtverletzung unterschiedlich sein kann, welche Gesichtspunkte bei der Prüfung des sog Wohlverhaltens von Bedeutung sind, und dies generalisierender Prüfung nicht zugänglich ist (BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13; BSG Beschluss vom 28.4.1999 - B 6 KA 69/98 B - Juris RdNr 4; BSG Beschluss vom 19.6.1996 - 6 BKa 25/95 - MedR 1997, 86, 87; zuletzt BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19).

64: Bei der Festlegung der an ein "Wohlverhalten" zu stellenden Anforderungen ist auch in den Blick zu nehmen, welche dies überhaupt sein könnten und ob sie bei realistischer Betrachtung erfüllt werden können. Dass es dabei nicht darum gehen kann, dass sich der betroffene Arzt als besonders "guter" Mensch geriert, sondern allein um solche Maßnahmen bzw Handlungen, die Bezug zu den von ihm begangenen Pflichtverletzungen haben, steht außer Frage. Derartige Umstände, wie eine Mitwirkung an der Aufklärung und eine Wiedergutmachung des Schadens, liegen aber - wie bereits (unter 3.c. ee.) dargelegt - regelmäßig vor einer Entscheidung des Berufungsausschusses und können daher bei der Prüfung eines während des nachfolgenden Gerichtsverfahrens gezeigten "Wohlverhaltens" keine Berücksichtigung finden.

65: Wenn es die Gerichte für die ihnen obliegenden Feststellungen und Prognosen als ausreichend erachten, dass der betroffene Arzt sich in der Folgezeit korrekt verhalten hat (zur Wertung des "Wohlverhaltens" als bloßes korrektes "Normalverhalten" vgl schon Siewert, BKK 1974, 131 ff), ist dies revisionsgerichtlich hinzunehmen. Dies gilt jedenfalls dann, wenn - wie vorliegend - der Arzt auch die aus seinem Verhalten in der Vergangenheit entstandenen Folgen bereinigt, insbesondere einen entstandenen Schaden ausgeglichen hat. Ob ein beanstandungsfreies Verhalten auch im Rahmen eines auf eine Wiederzulassung gerichteten Verfahrens für die Beurteilung ausreicht, dass das Vertrauen wiederhergestellt ist, lässt der Senat ausdrücklich offen. Bedenken könnten sich insoweit ergeben, weil bei der Prüfung der Wiederzulassung - anders als beim "Wohlverhalten" im Falle einer nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - mangels Ausübung einer vertragsärztlichen Tätigkeit die Annahme eines "korrekten" Verhaltens nicht ohne Weiteres auf entsprechende Feststellungen der KÄV bzw der Krankenkassen gestützt werden kann.

66: c) Nach diesen Maßstäben ist die Entscheidung des LSG nicht zu beanstanden. Tatsächliche Umstände, die zumindest Hinweise in Richtung auf Zweifel an der künftigen Beachtung der vertragsärztlichen Pflichten liefern könnten, hat das LSG nicht festgestellt. Unabhängig davon, ob der Senat an diese "Nichtfeststellung" iS des § 163 SGG gebunden wäre, weil keine Verfahrensrügen erhoben worden sind, zeigen weder die beigeladene KÄV noch die Verbände der Krankenkassen entsprechende Gesichtspunkte auf oder geben auch nur Hinweise, durch welche Form der weiteren Sachaufklärung sich entsprechende Anhaltspunkte ergeben könnten. Deshalb muss als tatrichterliche Würdigung hingenommen werden, dass keine greifbaren Anhaltspunkte dafür bestehen, dass der Kläger sich in Zukunft - nicht anders als seit Oktober 2003 - vertragsärztlich korrekt verhalten wird.

67: Im Hinblick auf diese dem Tatrichter vorbehaltene und hier nicht evident unvertretbare Würdigung könnte der Aspekt des "Wohlverhaltens" nur dann außer Betracht bleiben, wenn die Pflichtverletzungen von solchem Ausmaß waren, dass sie durch keinerlei Wohlverhalten "kompensiert" werden können. Auch das ist in erster Linie Sache der tatrichterlichen Würdigung. Selbst wenn insbesondere im Hinblick auf die Schadenshöhe und die Vielzahl und Vielgestaltigkeit des unerlaubten Einsatzes von Personal in der Praxis des Klägers manches dafür sprechen mag, anders als das LSG zu werten, ist die Grenze für einen Eingriff des Revisionsgerichts in die tatrichterliche Bewertung nicht erreicht.

68: Der Kläger hat die "Bewährungszeit" im Verlaufe der 7 ¼ Jahre des gerichtlichen Verfahrens in den Instanzen beanstandungsfrei hinter sich gebracht. Er ist seiner vertragsärztlichen Tätigkeit nachgegangen, ohne dass seitens der KÄV oder den Krankenkassen Verstöße gegen die vertragsärztlichen Pflichten festzustellen waren. Eine Ausnahme bilden lediglich die - vom LSG zu Recht als marginal beurteilten - unzulässigen SSB-Verordnungen in den Quartalen I/2008 und I bis IV/2009, wobei dies relativ wenige Verordnungen mit einer Rückforderungssumme von insgesamt 508,62 Euro betrifft.

69: Der (ansonsten) beanstandungsfreien Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit kommt umso mehr Bedeutung zu, als die genannten Institutionen angesichts des noch laufenden Entziehungsverfahrens Gelegenheit und Veranlassung zur sorgfältigen Beobachtung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Klägers gehabt haben. Dem steht auch nicht entgegen, dass das vertragsärztliche Abrechnungs- und Honorierungssystem grundsätzlich auf Vertrauen aufbaut, weil es der KÄV (bzw den Krankenkassen) ausnahmsweise durchaus zumutbar ist, die Abrechnungen und das sonstige Verhalten eines Vertragsarztes genauer zu beobachten bzw zu hinterfragen.

70: Etwaige Zweifel - insbesondere an einer Unrechtseinsicht des Klägers - ergeben sich auch nicht aus dessen Reaktion auf einen Artikel im "S. Tageblatt" vom 2003, in dem über seine Verurteilung berichtet wurde. Abgesehen davon, dass sich der Kläger seinerzeit in einer hoch emotionalen Situation befunden haben dürfte, liegen diese Umstände noch vor der Entscheidung des Beklagten und haben somit bei der Prüfung eines nachfolgenden Wohlverhaltens außer Betracht zu bleiben. Daher kann ihm die (frühere) Rechtsprechung des Senats zum Wohlverhalten zugutekommen.

71: 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach haben die Beigeladenen zu 1., 2., 3. und 5. sowie der Beklagte die Kosten zu gleichen Teilen zu tragen, weil ihr Rechtsmittel erfolglos geblieben ist bzw weil sie unterlegen sind (§ 154 Abs 1 und 3 bzw § 154 Abs 2 und 3, jeweils iVm § 159 Satz 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 4. und 6. ist nicht veranlasst, da diese keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Bundesärzteordnung - BÄO | § 3

(1) Die Approbation als Arzt ist auf Antrag zu erteilen, wenn der Antragsteller

1.: (weggefallen)
2.: sich nicht eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt,
3.: nicht in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufs ungeeignet ist,
4.: nach einem Studium der Medizin an einer wissenschaftlichen Hochschule von mindestens 5 500 Stunden und einer Dauer von mindestens sechs Jahren, von denen mindestens acht, höchstens zwölf Monate auf eine praktische Ausbildung in Krankenhäusern oder geeigneten Einrichtungen der ärztlichen Krankenversorgung entfallen müssen, die ärztliche Prüfung im Geltungsbereich dieses Gesetzes bestanden hat,
5.: über die für die Ausübung der Berufstätigkeit erforderlichen Kenntnisse der deutschen Sprache verfügt.

1.: die Ausbildung der Antragsteller sich hinsichtlich der beruflichen Tätigkeit auf Fächer bezieht, die sich wesentlich von der deutschen Ausbildung unterscheiden, oder
2.: der Beruf des Arztes eine oder mehrere reglementierte Tätigkeiten umfasst, die in dem Staat, der den Ausbildungsnachweis ausgestellt hat, nicht Bestandteil des Berufs des Arztes sind, und sich die deutsche Ausbildung auf Fächer bezieht, die sich wesentlich von denen unterscheiden, die von dem Ausbildungsnachweis der Antragsteller abgedeckt werden.

1.

ein Identitätsnachweis,

1a.

eine tabellarische Aufstellung der absolvierten Ausbildungsgänge und der ausgeübten Erwerbstätigkeiten,

2.

2a.

im Fall von Absatz 3 eine Bescheinigung über die Berechtigung zur Berufsausübung im Herkunftsstaat und Unterlagen, die geeignet sind darzulegen, im Inland den ärztlichen Beruf ausüben zu wollen,

3.

4.

5.

6.

7.

a): ob der Ausbildungsgang in der betreffenden Einrichtung von der Ausbildungseinrichtung des Ausstellungsmitgliedstaats offiziell bescheinigt worden ist,
b): ob der ausgestellte Ausbildungsnachweis dem entspricht, der verliehen worden wäre, wenn der Ausbildungsgang vollständig im Ausstellungsmitgliedstaat absolviert worden wäre, und
c): ob mit dem Ausbildungsnachweis im Hoheitsgebiet des Ausstellungsmitgliedstaats dieselben beruflichen Rechte verliehen werden.

(7) Das Berufsqualifikationsfeststellungsgesetz findet mit Ausnahme des § 17 keine Anwendung.

(8) Die Bundesregierung überprüft die Regelungen zu den Anerkennungsverfahren nach diesem Gesetz und berichtet nach Ablauf von drei Jahren dem Deutschen Bundestag.

Bundesverwaltungsgericht Beschluss, 27. Okt. 2010 - 3 B 61/10

Gründe

1: Der Kläger ist Arzt. Mit rechtskräftigem Strafbefehl wurde gegen ihn eine Geldstrafe in Höhe von 270 Tagessätzen zu je 180 € wegen Betrugs in 272 zusammenhängenden Fällen verhängt. Dem lag der Vorwurf zugrunde, bestimmte Leistungen gegenüber Privatpatienten mit einem zu hohen Gebührensatz abgerechnet zu haben. Der Beklagte widerrief daraufhin die Approbation des Klägers wegen Unzuverlässigkeit und Unwürdigkeit. Die dagegen geführte Klage ist in der Berufungsinstanz abgewiesen worden. Gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des Berufungsgerichts richtet sich die Beschwerde des Klägers.

2: Die Beschwerde hat keinen Erfolg. Der Rechtssache kommt die mit der Beschwerde und dem weiteren Schriftsatz vom 20. Oktober 2010 geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO nicht zu.

3: Die vom Kläger aufgeworfene Frage nach der Zulässigkeit einer "Doppelahndung" (III.1.a und c der Beschwerde) stellt sich nicht, weil der Widerruf der Approbation keine (weitere) Bestrafung des Klägers, sondern eine Maßnahme zur Abwehr der Gefahren darstellt, die von der Tätigkeit eines unzuverlässigen oder zur Berufsausübung unwürdigen Arztes ausgehen. Eine Maßregel der Besserung und Sicherung im Sinne des § 70 StGB, die die vom Kläger angeführte Frage eines berufsrechtlichen "Überhangs" aufwerfen könnte, ist im Strafverfahren nicht angeordnet worden.

4: Soweit der Kläger angesichts der strikten Rechtsfolge des § 5 Abs. 2 BÄO die Frage der Verhältnismäßigkeit der Regelung aufwirft (III.1.b, d und e der Beschwerde), besteht ebenfalls kein grundsätzlicher Klärungsbedarf. Es ist bereits geklärt, dass dem mit dem Widerruf bewirkten Eingriff in die Berufsfreiheit schon bei der Auslegung des Begriffs der Unzuverlässigkeit hinreichend Rechnung getragen werden muss, um das Übermaßverbot zu wahren. Der Widerruf ist im Lichte des Art. 12 Abs. 1 GG nur dann gerechtfertigt, wenn der mit dem Ausschluss des Betroffenen von einer weiteren Berufsausübung bezweckten Abwehr von Gefahren für das Gemeinwohl ein Gewicht zukommt, das in einem angemessenen Verhältnis zu der Schwere des damit verbundenen Grundrechtseingriffs steht. Andernfalls kommen nur unterhalb der Schwelle des Widerrufs liegende berufsrechtliche Maßnahmen in Betracht. Sind danach die Voraussetzungen für einen Widerruf erfüllt, so ergibt sich die Verhältnismäßigkeit aus der vom Gesetzgeber selbst getroffenen Wertung (vgl. nur Urteil vom 28. April 2010 - BVerwG 3 C 22.09 - NJW 2010, 2901 ). Das hat das Berufungsgericht nicht verkannt, sondern hat in den Entscheidungsgründen sowie durch Bezugnahme auf die entsprechenden Ausführungen im Widerrufsbescheid die Umstände des Einzelfalls, namentlich die Höhe des angerichteten Schadens, die Länge des Zeitraums, in denen es zu den betrügerischen Abrechnungen gekommen ist, sowie die Gründe für die Beendigung dieser Handlungen in den Blick genommen und dabei gleichfalls entlastende Umstände bedacht, ihnen aber kein maßgebliches Gewicht beigemessen. Vor diesem Hintergrund trifft die mit den betreffenden Fragen unterstellte Annahme des Klägers, das Berufungsgericht habe besondere persönliche Umstände unberücksichtigt gelassen und nicht im Einzelfall geprüft, ob der Widerruf erforderlich ist, nicht zu. Gleiches gilt für die Annahme des Klägers, das Berufungsgericht habe allein wegen der Möglichkeit einer späteren Wiedererteilung der Approbation deren Widerruf bei jedweder strafrechtlichen Verurteilung (generell) für verhältnismäßig erachtet.

5: Die vom Kläger aufgeworfene Frage, welche Anforderungen an die bei einem Widerruf wegen Unzuverlässigkeit erforderliche Prognose zu stellen sind (III.1.f der Beschwerde), führt ebenfalls nicht auf eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache. Der Kläger unterstellt, das Berufungsgericht habe ohne jede substantielle Begründung apodiktisch behauptet, nach einer strafrechtlichen Verurteilung wegen Abrechnungsbetrugs sei der Arzt stets unzuverlässig. Eine solche These hat das Berufungsgericht nicht aufgestellt. Auch verstanden als Frage nach den allgemeinen Anforderungen an die gebotene Prognoseentscheidung besteht kein weiterer Klärungsbedarf. Es ist bereits geklärt, dass die Unzuverlässigkeit im Sinne der Ermächtigungsgrundlage Tatsachen erfordert, die die Annahme rechtfertigen, der Arzt werde in Zukunft die Vorschriften und Pflichten nicht beachten, die sein Beruf mit sich bringt. Für diese Prognose kommt es darauf an, ob der Betreffende nach den gesamten Umständen des Falles willens oder in der Lage sein wird, künftig seine beruflichen Pflichten zuverlässig zu erfüllen. Maßgeblich ist dafür die jeweilige Situation des Arztes im Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung sowie sein vor allem durch die Art, die Schwere und die Zahl der Verstöße gegen die Berufspflichten manifest gewordener Charakter (Urteil vom 28. April 2010 a.a.O. Rn. 10 m.w.N.). Von diesen Grundsätzen ist auch das Berufungsgericht ausgegangen. Ob seine konkreten Erwägungen zur Gefahrenprognose - wie der Kläger meint - unsubstantiiert sind und die getroffene Feststellung nicht tragen, ist keine Frage von grundsätzlicher Bedeutung. Nur ergänzend sei darauf hingewiesen, dass das Berufungsgericht entgegen der Annahme des Klägers nicht schematisch aus der Straftat auf eine ungünstige Prognose geschlossen hat, sondern neben den Umständen der Tat berücksichtigt hat, dass der Kläger im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung, in dem er nach Aufgabe seiner privatärztlichen Tätigkeit nur noch tätig ist, nach wie vor mit Abrechnungen zu tun hat.

6: Die vom Kläger aufgeworfene Frage nach der Bedeutung generalpräventiver Aspekte bei dem Widerruf einer Approbation wegen Unzuverlässigkeit (III.1.g der Beschwerde) stellt sich nicht, weil das Berufungsgericht den Widerruf nicht - auch nicht (wie der Kläger meint) unausgesprochen - mit solchen Aspekten gerechtfertigt hat. Auf die dahingehende Argumentation des Beklagten in der Berufungsbegründung kommt es nicht an.

7: Die auf den Widerrufsgrund der Unwürdigkeit bezogenen Fragen des Klägers (III.1.h, i, j und k der Beschwerde) sind nicht entscheidungserheblich. Das Berufungsgericht hat darauf nur ergänzend abgestellt. Das Urteil wird selbständig getragen von der Annahme, dass der Kläger unzuverlässig zur weiteren Ausübung des ärztlichen Berufs ist. Soweit der Kläger in diesem Zusammenhang geltend macht, der Begriff der Unzuverlässigkeit sei "völlig unbestimmt", trifft der Vorwurf nicht zu. Unter welchen Voraussetzungen einem Arzt die notwendige Zuverlässigkeit zur Ausübung seines Berufs fehlt, ist in der Rechtsprechung hinreichend geklärt (s.o.). Gleiches gilt im Übrigen für den Begriff der Unwürdigkeit.

8: Nicht weiter klärungsbedürftig ist die vom Kläger aufgeworfene Frage nach dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Widerrufs der Approbation (III.1.l der Beschwerde). Die Annahme des Berufungsgerichts, es sei auf den Abschluss des Verwaltungsverfahrens abzustellen, entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats (s.o.). Dagegen bringt der Kläger keine durchgreifenden Gründe vor. Insbesondere beruht diese Rechtsprechung nicht auf der Erwägung, dass sich ein Betroffener, der sich gegen den Widerruf wehrt, keine Vorteile gegenüber einem einsichtigen Betroffenen verschaffen soll, sondern maßgeblich auf dem Umstand, dass das Gesetz die Möglichkeit der Wiedererteilung der Approbation vorsieht und der Widerruf deshalb eine Zäsur bildet, durch die eine Berücksichtigung nachträglicher Umstände dem Wiedererteilungsverfahren zugewiesen wird. Das zwingt einen Betroffenen entgegen der Annahme des Klägers keineswegs dazu, unmittelbar nach dem Abschluss des behördlichen Widerrufsverfahrens einen Antrag auf Wiedererteilung zu stellen. Ein Wohlverhalten nach Widerruf der Approbation ist bei einer späteren Entscheidung über die Wiedererteilung unabhängig davon berücksichtigungsfähig, ob es vor oder nach Stellung eines Antrags auf Wiedererteilung erfolgt ist. Ob als Bewährungszeit für eine spätere Wiedererteilung nur der Zeitraum ab Bestandskraft des Widerrufs in Betracht kommt mit der Folge, dass ein Betroffener durch die Inanspruchnahme von Rechtsschutz "bestraft" werde (III.1.m der Beschwerde), betrifft nicht die Rechtmäßigkeit des Widerrufs.

9: Die Bedeutung der Aufgabe der selbständigen Tätigkeit durch den Kläger (III.1.n der Beschwerde) wirft keine fallübergreifenden Fragen auf. Das Berufungsgericht hat diesen bereits vor dem Widerruf der Approbation eingetretenen Umstand in den Blick genommen, ihm aber unter anderem deshalb kein maßgebliches Gewicht beigemessen, weil das Verhalten unter dem Eindruck des Strafverfahrens und des berufsrechtlichen Verfahrens erfolgt sei. Das betrifft allein die tatrichterliche Überzeugungsbildung im Einzelfall.

Bundesärzteordnung - BÄO | § 5

Bundesärzteordnung - BÄO | § 3

(1) Die Approbation als Arzt ist auf Antrag zu erteilen, wenn der Antragsteller

1.: (weggefallen)
2.: sich nicht eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt,
3.: nicht in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufs ungeeignet ist,
4.: nach einem Studium der Medizin an einer wissenschaftlichen Hochschule von mindestens 5 500 Stunden und einer Dauer von mindestens sechs Jahren, von denen mindestens acht, höchstens zwölf Monate auf eine praktische Ausbildung in Krankenhäusern oder geeigneten Einrichtungen der ärztlichen Krankenversorgung entfallen müssen, die ärztliche Prüfung im Geltungsbereich dieses Gesetzes bestanden hat,
5.: über die für die Ausübung der Berufstätigkeit erforderlichen Kenntnisse der deutschen Sprache verfügt.

1.: die Ausbildung der Antragsteller sich hinsichtlich der beruflichen Tätigkeit auf Fächer bezieht, die sich wesentlich von der deutschen Ausbildung unterscheiden, oder
2.: der Beruf des Arztes eine oder mehrere reglementierte Tätigkeiten umfasst, die in dem Staat, der den Ausbildungsnachweis ausgestellt hat, nicht Bestandteil des Berufs des Arztes sind, und sich die deutsche Ausbildung auf Fächer bezieht, die sich wesentlich von denen unterscheiden, die von dem Ausbildungsnachweis der Antragsteller abgedeckt werden.

1.

ein Identitätsnachweis,

1a.

eine tabellarische Aufstellung der absolvierten Ausbildungsgänge und der ausgeübten Erwerbstätigkeiten,

2.

2a.

im Fall von Absatz 3 eine Bescheinigung über die Berechtigung zur Berufsausübung im Herkunftsstaat und Unterlagen, die geeignet sind darzulegen, im Inland den ärztlichen Beruf ausüben zu wollen,

3.

4.

5.

6.

7.

a): ob der Ausbildungsgang in der betreffenden Einrichtung von der Ausbildungseinrichtung des Ausstellungsmitgliedstaats offiziell bescheinigt worden ist,
b): ob der ausgestellte Ausbildungsnachweis dem entspricht, der verliehen worden wäre, wenn der Ausbildungsgang vollständig im Ausstellungsmitgliedstaat absolviert worden wäre, und
c): ob mit dem Ausbildungsnachweis im Hoheitsgebiet des Ausstellungsmitgliedstaats dieselben beruflichen Rechte verliehen werden.

(7) Das Berufsqualifikationsfeststellungsgesetz findet mit Ausnahme des § 17 keine Anwendung.

(8) Die Bundesregierung überprüft die Regelungen zu den Anerkennungsverfahren nach diesem Gesetz und berichtet nach Ablauf von drei Jahren dem Deutschen Bundestag.

Bundesärzteordnung - BÄO | § 8

(1) Bei einer Person, deren Approbation oder Bestallung wegen Fehlens oder späteren Wegfalls einer der Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und 3 zurückgenommen oder widerrufen worden ist oder die gemäß § 9 auf die Approbation verzichtet hat und die einen Antrag auf Wiedererteilung der Approbation gestellt hat, kann die Entscheidung über diesen Antrag zurückgestellt und zunächst eine Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen Berufs bis zu einer Dauer von zwei Jahren erteilt werden.

(2) Die Erlaubnis wird nur widerruflich und befristet erteilt; sie kann auf bestimmte Tätigkeiten und Beschäftigungsstellen beschränkt werden. Personen, denen die Erlaubnis erteilt worden ist, haben im übrigen die Rechte und Pflichten eines Arztes.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 167

(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.

(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.