Bundessozialgericht Urteil, 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R

ECLI:ECLI:DE:BSG:2017:280317UB1KR2916R0
bei uns veröffentlicht am28.03.2017

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. Juni 2016 geändert und das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 14. Dezember 2015 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2570,64 Euro festgesetzt.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung sowie die Zahlung einer Aufwandspauschale.

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Das zur Versorgung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin untersuchte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten W. (im Folgenden: Versicherter) stationär (Ureterorenoskopie, Biopsie; 31.3. bis 4.4.2011). Es stellte die Hauptdiagnose ICD-10-GM C64 (Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken). Es schlug als Therapie bei der Entlassung ua vor, den Versicherten zur Teilresektion der linken Niere am 14.4.2011 wieder stationär aufzunehmen. So geschah es (Operation 15.4.2011, Entlassung 22.4.2011). Die Klägerin berechnete für die Behandlung 9079,32 Euro abzüglich 140 Euro vom Versicherten geleisteter Zuzahlung (vom 31.3. bis 4.4.2011: 2270,64 Euro nach Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2011 - DRG L20C; vom 14. bis 22.4.2011: 6808,68 Euro nach DRG L13A). Die Beklagte zahlte hierauf lediglich 6668,68 Euro (unter Berücksichtigung der Zuzahlung insgesamt 6808,68 Euro): Die beiden stationären Aufenthalte des Versicherten seien - auch nach dem Prüfergebnis des hiermit beauftragten Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) - als ein Behandlungsfall nach DRG L13A abzurechnen. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von weiteren 2270,64 Euro Vergütung nebst Zinsen und 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz verurteilt. Das LSG hat die Zinsen auf die Aufwandspauschale auf zwei Prozentpunkte über dem Basiszinssatz beschränkt und im Übrigen die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale, nicht aber diejenigen einer Fallzusammenführung (§ 2 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 - FPV 2011) oder einer Beurlaubung (§ 1 Abs 7 S 5 FPV 2011)hätten vorgelegen. Der Versicherte habe wegen der Operationsrisiken nachvollziehbar eine Zweitmeinung einholen wollen (Urteil vom 2.6.2016).

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Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 12 Abs 1, 70 Abs 1 S 2 SGB V und des § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011. Die Klägerin habe mit der Abrechnung von zwei Fallpauschalen ein unzulässiges Fallsplitting vorgenommen. Der Versicherte sei nach oder entsprechend § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011 beurlaubt gewesen, sodass die beiden stationären Aufenthalte als ein Behandlungsfall nach DRG L13A abzurechnen seien. Jedenfalls hätte die Klägerin unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nur einen Behandlungsfall abrechnen dürfen.

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Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. Juni 2016 zu ändern, das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 14. Dezember 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Revision der beklagten KK ist in vollem Umfang begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Zu Unrecht hat das LSG insoweit die Berufung der Beklagten gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Die klagende Krankenhausträgerin hat keinen Anspruch auf Zahlung weiterer Krankenhausvergütung und einer Aufwandspauschale nebst Zinsen.

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Die Klägerin macht die Ansprüche auf Zahlung weiterer 2270,64 Euro Vergütung (Differenz zwischen geleisteten 6808,68 Euro und geforderten 9079,32 Euro) und von 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage geltend (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN). Die Klägerin erfüllte die Voraussetzungen lediglich für einen Vergütungsanspruch von höchstens 6808,68 Euro für die Krankenhausbehandlung des Versicherten statt der beanspruchten 9079,32 Euro nebst Zinsen. Der Vergütungsanspruch entstand dem Grunde nach und belief sich - ausgehend von zwei Behandlungsfällen - der Höhe nach sachlich-rechnerisch richtig auf 9079,32 Euro (dazu 1.). Die Klägerin hatte unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aber nur Anspruch auf Vergütung eines durch eine Beurlaubung unterbrochenen Behandlungsfalles (dazu 2.). Ihr steht auch kein Anspruch auf eine Aufwandspauschale zu (dazu 3.).

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1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9). Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fest, dass der Versicherte vom 31.3. bis 4.4. und vom 14. bis 22.4.2011 stationärer Krankenhausbehandlung zur Untersuchung einer "Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens Nierenbecken" (ICD-10-GM 2011 D41.1) und späterer Teilresektion der linken Niere bedurfte.

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Die Klägerin berechnete die Höhe der Vergütung für zwei Behandlungsepisoden sachlich-rechnerisch zutreffend. Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2011 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 8 Nr 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 1 Nr 4 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 9 Buchst a KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 11 KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 19 Nr 3 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378).

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Abzurechnen ist nach den FPV das tatsächliche, nicht ein fiktives Geschehen. Die KKn - und bei Anrufung die Gerichte - können die Abrechnung gesetzeskonform auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüfen (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung ist unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen. Es stellt sich bei dieser Prüfung nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens" (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 LS 1 und RdNr 14 f, dort zu § 3 Abs 3 FPV 2009; vgl auch BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 20 = USK 2015-6). Das Krankenhaus, das eine das tatsächliche Geschehen zutreffend abbildende, sachlich-rechnerisch richtige Abrechnung erstellt, aber erkennt, dass es den in Rechnung gestellten Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V)mindern muss, hat eine dies in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen. Mit der Abrechnung muss die KK vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 16). Unterlässt das Krankenhaus eine solche Kürzung, kann die KK dies im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung geltend machen (stRspr, vgl zur Auffälligkeitsprüfung nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).

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Nach diesen Grundsätzen kodierte die Klägerin zutreffend für die beiden Krankenhausaufenthalte des Versicherten die Fallpauschalen DRG L20C (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne ESWL, ohne komplexen Eingriff, ohne fluoreszenzgestützte TUR der Harnblase oder andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para-/Tetraplegie, ohne äußerst schwere CC) und DRG L13A (Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, Alter > 18 Jahre, ohne Kombinationseingriff, mit CC). Dem Gesamtzusammenhang der insoweit unangegriffenen Feststellungen des LSG ist zu entnehmen, dass jeweils für sich genommen die erste Behandlungsepisode die Voraussetzungen der DRG L20C und die zweite Behandlungsepisode diejenigen der DRG L13A erfüllte.

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Die Behandlungen erfüllten dagegen nicht die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung. Weder waren sie in dieselbe Basis-DRG einzustufen (§ 2 Abs 1 S 1 FPV 2011; dazu a) noch war die zweite Fallpauschale in die "operative Partition" einzugruppieren (vgl § 2 Abs 2 S 1 FPV 2011; dazu b) noch erfolgte eine Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 FPV 2011; dazu c) oder eine Beurlaubung (vgl § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011; dazu d).

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a) § 2 Abs 1 S 1 FPV 2011 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen wird und 2. für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG (vgl dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 29 und 31)vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe Basis-DRG. Die erste Behandlung erfüllte nämlich - wie dargelegt - die Voraussetzungen der DRG L20C und die zweite diejenigen der DRG L13A. Die FPV 2011 geht stillschweigend von der Maßgeblichkeit der korrekten Einstufung aus (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 16 = USK 2015-6). Zudem nahm die Klägerin den Versicherten auch nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder auf, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthalts. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG L20C acht Tage. Der Versicherte wurde am 31.3.2011 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Wiederaufnahme erfolgte erst am 14.4.2011.

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b) Nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2011 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und 2. innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war nicht einschlägig, da nicht nur die DRG L13A, sondern auch die für den ersten Aufenthalt abzurechnende DRG L20C gemäß Anlage 1 Teil a) FPV 2011 der operativen Partition zuzuordnen ist.

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c) Eine Fallzusammenführung war auch nicht nach § 2 Abs 3 S 1 FPV 2011 vorzunehmen. Die Regelung setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme des Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung der indizierten Teilresektion der linken Niere. Die diesbezügliche Indikationsstellung war gerade ein Ergebnis der Erkenntnisse des ersten, diagnostischen Zwecken dienenden stationären Aufenthalts.

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d) Die Klägerin rechnete auch nicht sachlich-rechnerisch unzutreffend ab wegen Beurlaubung des Versicherten in der Zeit zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt. Nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme iS von § 2 FPV 2011 vor(§ 1 Abs 7 S 6 FPV 2011). Vollständige Tage der Beurlaubung sind gesondert in der Rechnung auszuweisen und zählen nicht zur Verweildauer (§ 1 Abs 7 S 4 FPV 2011). Insgesamt bewirkt die Beurlaubung, dass für die DRG-Abrechnung nur von einem Behandlungsfall im Rechtssinne auszugehen ist. Die Gesetzesregelung in § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG verweist hierzu auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG. Die Abrechnungsbestimmungen in § 1 Abs 7 FPV 2011 setzen die Gesetzeskonzeption auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG gesetzeskonform um.

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Unabhängig von der Frage, ob die Klägerin den Versicherten hätte beurlauben müssen, ist für die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung entscheidend, dass die Klägerin dies jedenfalls nicht umsetzte. Sie entließ den Versicherten tatsächlich formal aus der stationären Behandlung, schloss seine Behandlung am 4.4.2011 ab und beurlaubte ihn nicht förmlich.

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2. Die Beklagte rügt mit Recht die Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots, auf die sie sich berufen kann (dazu a). Die Klägerin verstieß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, indem sie den Versicherten entließ, statt ihn zu beurlauben (dazu b). Sie kann nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens nur die Vergütung beanspruchen, die angefallen wäre, wenn sie den Versicherten in wirtschaftlicher Weise behandelt hätte (dazu c).

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a) Die Beklagte kann sich grundsätzlich im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte berufen (vgl oben II. 1.). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten (vgl zum Rechtsbegriff der Auffälligkeit iS des § 275 Abs 1 SGB V, BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 12 ff, 32 f, für BSGE und SozR vorgesehen), die die Beklagte zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten, um die Wirtschaftlichkeit der durchgeführten zwei stationären Behandlungen mit zweifacher Aufnahme und Entlassung des Versicherten zu prüfen. Es fehlen allerdings Feststellungen des LSG dazu, dass die Beklagte die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V wahrte. Die Beklagte und die Vorinstanzen sind aber auch bei Fristüberschreitung nicht gehindert, die von der Klägerin im Rahmen einer Krankenhausbegehung des MDK am 29.8.2011 und im Klageverfahren freiwillig zur Verfügung gestellten Behandlungsinformationen zu verwerten (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 21).

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b) Die Klägerin musste den Versicherten zwecks Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots beurlauben, um ihm die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung zu ermöglichen, statt ihn zu entlassen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (zur Aufgabe entgegenstehender Rspr des für das Krankenhausrecht nicht mehr zuständigen 3. BSG-Senats vgl BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr, vgl ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 17 ff mwN, insbesondere RdNr 26 mwN; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff; BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr 23, RdNr 14 mwN; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 18; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 17, 25). Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich ist und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, hat das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten. Entgegenstehende binnenorganisatorische Gründe des Krankenhauses, denen durch eine Änderung der Planung zu begegnen ist, sind hierfür ebenso ohne Belang wie etwa Zusatzprivatinteressen des Versicherten an einer Chefarztbehandlung (aA unzutreffend LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 5.11.2015 - L 5 KR 257/14 - Juris RdNr 14).

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Eine Beurlaubung eines Versicherten zur Einholung einer Zweitmeinung ist rechtlich zulässig. Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem (vgl oben II. 1. d) zu § 1 Abs 7 FPV 2011)eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19 = USK 2015-6). Hierfür genügt es entgegen der Ansicht des LSG, dass der Therapieplan des Krankenhauses eine - oder wie hier nacheinander mehrere - Wiederaufnahmen in überschaubarer Zeit vorsieht. Es muss nicht etwa - wie das LSG meint - bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung feststehen, dass der Patient nach der Unterbrechung wieder aufgenommen wird. Eine solche Anforderung können derartige Zukunftsplanungen aufgrund der Unkenntnis über die Zukunft nie erfüllen. Vielmehr reicht es hierfür aus, dass das Krankenhaus bei der Behandlungsunterbrechung die Indikation für die Wiederaufnahme stellt, um die Behandlung zeitnah fortzusetzen. An Erkenntnisgrundlagen für eine solche Indikationsstellung für eine Wiederaufnahme fehlte es in dem vom LSG zitierten vermeintlichen Parallelfall (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 2 = USK 2015-6).

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Es ist für eine Beurlaubung entgegen der Ansicht des LSG ebenfalls unschädlich, dass die beabsichtigte Wiederaufnahme von der Entscheidung des Patienten abhängt, sich im Wiederaufnahmezeitpunkt weiterbehandeln zu lassen. Auch diese Bedingung besteht stets bei einer beabsichtigten Wiederaufnahme, da die Patientenautonomie ausnahmslos zu achten ist (vgl dazu zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 25 mwN; Hauck, SGb 2014, 8, 9 ff). In gleicher Weise ist es hierbei ohne Belang, dass der Patient seine erforderliche Einwilligung in die Weiterbehandlung bei Wiederaufnahme noch von einer zwischenzeitlichen weiteren ärztlichen Beratung durch andere Ärzte (Zweitmeinung) abhängig machen will. Diese Möglichkeit besteht unter Berücksichtigung des konkreten therapeutischen Zeitfensters und der Dringlichkeit des Eingriffs ebenfalls regelmäßig für Patienten (vgl zur Rechtzeitigkeit der Aufklärung inzwischen die Regelung der § 630e Abs 1, § 630e Abs 2 Nr 2, § 630e Abs 3 BGB, eingefügt durch Art 1 Nr 4 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277 mWv 26.2.2013; Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten, BT-Drucks 17/10488 S 24 f; siehe insbesondere S 25: "Bei operativen Eingriffen wird es regelmäßig ausreichen, wenn die Aufklärung am Vortag des Eingriffs erfolgt. Ist der Eingriff hingegen eilig, kann die Bedenkfrist im Einzelfall verkürzt sein, um einen Eingriff noch am gleichen Tage zuzulassen."; BGH Urteil vom 25.3.2003 - VI ZR 131/02 - NJW 2003, 2012, 2013 = Juris RdNr 18; zu einem längeren Vorlauf bei - anders als vorliegend - elektivem Eingriff vgl BGH Urteil vom 10.10.2006 - VI ZR 74/05 - NJW 2007, 217; Glanzmann in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 2. Aufl 2014, § 630h BGB RdNr 82 ff; siehe im Übrigen zB die Rspr-Übersicht in Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 4. Aufl 2014, RdNr A 1634 ff, A 1656 ff; zu Ausnahmen bzgl Zweitmeinungen bei dramatischen Befunden vgl zB OLG Dresden Urteil vom 18.10.2016 - 4 U 86/16 - Juris RdNr 24; OLG Koblenz Urteil vom 22.7.2015 - 5 U 758/14 - Juris RdNr 19). Dies gilt unabhängig davon, ob die Einholung einer Zweitmeinung im konkreten Fall in den Leistungskatalog der GKV fällt oder nicht.

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Wenn Versicherte für ihre Entscheidung über die Fortsetzung einer stationären Behandlung die Einholung einer externen Zweitmeinung bei medizinisch vertretbarer Beurlaubung wünschen, haben die Krankenhäuser sie von sich aus über den Anspruch auf ein Versorgungsmanagement zu informieren und ihnen dies anzubieten. Seit April 2007 haben Versicherte Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen (vgl § 11 Abs 4 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 6 Nr 3 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 28.5.2008, BGBl I 874 mWv 1.7.2008; zu den Folgen für den Behandlungsanspruch vgl BSGE 120, 82 = SozR 4-2500 § 39 Nr 26, LS 1). Der Gesetzgeber hat die Regelungen inzwischen ergänzt durch die später in Kraft getretenen Regelungen des Entlassmanagements (§ 39 Abs 1 S 4 bis 6 SGB V idF durch Art 1 Nr 8 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983, mWv 1.1.2012, aufgehoben mWv 23.7.2015 durch Art 1 Nr 9 Buchst a Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.7.2015, BGBl I 1211; § 39 Abs 1a SGB V idF durch Art 1 Nr 9 Buchst b GKV-VSG mWv 23.7.2015).

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Soweit der Landesvertrag Rheinland-Pfalz (LV-RP in der Gestalt des Schiedsspruchs vom 19.11.1999) eine Beurlaubung nach vorstehenden Grundsätzen ausschließt, ist er nichtig. Die Vertragspartner von Landesverträgen nach § 112 SGB V (und an ihrer Stelle die Landesschiedsstelle) können die bundesrechtlichen Vorgaben des Gesetzes und der Normenverträge über DRGs und Abrechnungsbestimmungen nicht wirksam ändern. Die Vertragspartner sind nur berechtigt, die bundesrechtlichen Vorgaben ergänzend im Rahmen der gesetzlichen und bundesvertraglichen Vorgaben auszufüllen. Die landesvertraglichen Regelungen sollen sicherstellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den bundesrechtlichen Anforderungen des SGB V entsprechen (§ 112 Abs 1 SGB V; vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 18; vgl zudem den Rechtsgedanken des Art 31 GG); zu diesen Anforderungen gehört auch die nach § 69 Abs 1 S 2 SGB V mit dem dortigen Verweis auf das KHG und das KHEntgG in das SGB V einbezogene FPV. Die Landesverträge dürfen keine Regelungen treffen, die dazu in Widerspruch stehen. Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen und der bundesvertraglichen Vorgaben können die Verträge auf Landesebene - wie hier der LV-RP - deshalb die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen regeln (§ 112 Abs 2 S 1 Nr 1 Buchst a und b SGB V; siehe auch BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 32; allein auf die Wiederaufnahmeabsicht der Beurlaubungsregelung in § 8 LV Hamburg bezogen BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19). Dazu gehören zB Zahlungsfristen, Verrechnungsmodalitäten sowie Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 20).

26

Mit den aufgezeigten Grundsätzen über die Beurlaubung nach § 1 Abs 7 FPV 2011 kollidieren die Regelungen in § 6 Abs 1 bis Abs 3 LV-RP. Sie engen die Möglichkeiten einer Beurlaubung nach der FPV unter Berücksichtigung der Vorgaben des SGB V unzulässig ein. Danach ist mit der Notwendigkeit stationärer Behandlung eine Beurlaubung regelmäßig nicht vereinbar (Abs 1). Beurlaubungen sollen während der stationären Behandlung, insbesondere für Langzeitpatienten, aus therapeutischen Gründen nur ausgesprochen werden, wenn sie unumgänglich notwendig oder den Behandlungserfolg zu fördern geeignet sind. Die Beurlaubung soll für höchstens vier fortlaufenden Tage (einschließlich der Tage des Urlaubsantritts und der Rückkehr aus dem Urlaub) ausgesprochen werden (Abs 2). Zur Erledigung unaufschiebbarer persönlicher Angelegenheiten dürfen Patienten in begründeten Ausnahmefällen, wenn ärztlich vertretbar, in der Regel bis 24 Stunden aus der stationären Behandlung beurlaubt werden. Dauert die Erledigung persönlicher Angelegenheiten mehr als 24 Stunden, dann soll der Patient, sofern ärztlich vertretbar, entlassen werden (Abs 3). Diese Regelungen des LV-RP könnten Krankenhäuser sogar dazu verpflichten, Versicherte in Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot zu entlassen statt zu beurlauben.

27

Der erkennende Senat weist nur ergänzend darauf hin, dass die dargelegten Grundsätze zu Hinweispflichten des Krankenhauses führen können, wenn Versicherte den noch nicht abgeschlossenen stationären Aufenthalt tatsächlich abbrechen wollen. Das Krankenhaus hat den Versicherten die rechtlich gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung anzubieten, indem es den Versicherten die Möglichkeit der bloßen Beurlaubung aufzeigt, diese Vorgehensweise auch als die rechtlich gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung darstellt und seine Zustimmung durch den behandelnden Krankenhausarzt erklärt, soweit medizinische Gründe nicht entgegenstehen. Diese Aufklärung muss das Krankenhaus in den Behandlungsunterlagen nach allgemeinen Grundsätzen dokumentieren (vgl BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 14, zu Verlegungsbemühungen; siehe inzwischen die Regelung des § 630f BGB, eingefügt durch Art 1 Nr 4 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277 mWv 26.2.2013; zuvor grundlegend BGHZ 72, 132, 138; vgl auch zB BGH Urteil vom 24.1.1989 - VI ZR 170/88 - Juris RdNr 8 = NJW 1989, 2330, 2331; BGH Urteil vom 18.3.1986 - VI ZR 215/84 - Juris RdNr 10 = NJW 1986, 2365, 2366; Schlund in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 55 RdNr 1 mwN).

28

Nach diesen Grundsätzen war entgegen der Auffassung des LSG vorliegend eine Beurlaubung des Versicherten nicht aus Rechtsgründen ausgeschlossen, sondern geboten. Die Klägerin hatte die Indikation zur stationären Weiterbehandlung in ihrem Therapieplan gestellt. Dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG ist auch zu entnehmen, dass keine medizinischen Gründe gegen eine Beurlaubung in der Zeit vom 5. bis 11. und vom 11. bis 13.4.2011 sprachen. Dementsprechend entließ die Klägerin den Versicherten am 4.4.2011 und plante seine Wiederaufnahme vorstationär für den 11.4. und vollstationär für den 14.4.2011, ohne auch nur Bedenken zu äußern.

29

c) Die Klägerin kann bei der gebotenen Beurlaubung keine höhere Vergütung als die bereits geleisteten 6808,68 Euro beanspruchen. Die als einheitlicher Fall mit DRG L13A zu kodierende Behandlung begründete - wie oben dargelegt - sachlich-rechnerisch richtig einen Anspruch auf diesen Betrag. Die Zusammenfassung der Behandlungsepisoden erstreckt sich auf einen Zeitraum, der die obere Grenzverweildauer der DRG L13A unterschreitet. Hierfür ist erst der 18. Behandlungstag der erste Tag mit zusätzlichem Entgelt.

30

3. Die Klägerin hat wegen der berechtigten Kürzung mit der Folge einer Minderung des Abrechnungsbetrags keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V).

31

4. Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.

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Bundessozialgericht Urteil, 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R zitiert 31 §§.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit


(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 47 Rechtsmittelverfahren


(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, inn

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 63 Wertfestsetzung für die Gerichtsgebühren


(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anh

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54


(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 163


Das Bundessozialgericht ist an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden, außer wenn in bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 170


(1) Ist die Revision unbegründet, so weist das Bundessozialgericht die Revision zurück. Ergeben die Entscheidungsgründe zwar eine Gesetzesverletzung, stellt sich die Entscheidung selbst aber aus anderen Gründen als richtig dar, so ist die Revision eb

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen


(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. B

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung


(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bish

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot


(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungs

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275 Begutachtung und Beratung


(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,1.bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfu

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern


(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennu

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich


(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der B

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 9 Vereinbarung auf Bundesebene


(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 insbesond

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung


(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhau

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten


(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen 1. bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),2. zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 11 Vereinbarung für das einzelne Krankenhaus


(1) Nach Maßgabe der §§ 3 bis 6a und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses nach § 8 Absatz 1 Satz 3 und 4, der Beachtung der Prüfergebnisse nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Einhaltung der Vorgaben des Mindes

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte


(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 4 Krankenkassen


(1) Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. (2) Die Krankenversicherung ist in folgende Kassenarten gegliedert:Allgemeine Ortskrankenkassen,Betriebskrankenkassen,Innungskrankenkassen,Sozial

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit


(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten m

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 1 Solidarität und Eigenverantwortung


Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenver

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 630e Aufklärungspflichten


(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dr

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 630h Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler


(1) Ein Fehler des Behandelnden wird vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war und das zur Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit des Patienten geführt hat.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 630f Dokumentation der Behandlung


(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patiente

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Bundessozialgericht Urteil, 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R zitiert oder wird zitiert von 9 Urteil(en).

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Bundessozialgericht Urteil, 25. Okt. 2016 - B 1 KR 22/16 R

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Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 27. Feb. 2019 - L 4 KR 476/17

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Tenor I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 14. Juni 2017 wird zurückgewiesen. II. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. III. Die Revision wird nicht zugelassen. IV. De

Sozialgericht Nürnberg Urteil, 07. Nov. 2018 - S 11 KR 649/17

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Tenor I. Die Beklagte wird verurteilt, einen Betrag in Höhe von 4.786,20 € nebst Zinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 28.09.2016 zu bezahlen. II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Bundessozialgericht Urteil, 19. Dez. 2017 - B 1 KR 18/17 R

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Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 15. November 2016 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Lan

Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern Urteil, 14. Dez. 2017 - L 6 KR 21/13

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Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 19. September 2012 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand 1

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(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und unter Berücksichtigung von geschlechts-, alters- und behinderungsspezifischen Besonderheiten auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.

(1) Ist die Revision unbegründet, so weist das Bundessozialgericht die Revision zurück. Ergeben die Entscheidungsgründe zwar eine Gesetzesverletzung, stellt sich die Entscheidung selbst aber aus anderen Gründen als richtig dar, so ist die Revision ebenfalls zurückzuweisen.

(2) Ist die Revision begründet, so hat das Bundessozialgericht in der Sache selbst zu entscheiden. Sofern dies untunlich ist, kann es das angefochtene Urteil mit den ihm zugrunde liegenden Feststellungen aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Gericht zurückverweisen, welches das angefochtene Urteil erlassen hat.

(3) Die Entscheidung über die Revision braucht nicht begründet zu werden, soweit das Bundessozialgericht Rügen von Verfahrensmängeln nicht für durchgreifend erachtet. Dies gilt nicht für Rügen nach § 202 in Verbindung mit § 547 der Zivilprozeßordnung und, wenn mit der Revision ausschließlich Verfahrensmängel geltend gemacht werden, für Rügen, auf denen die Zulassung der Revision beruht.

(4) Verweist das Bundessozialgericht die Sache bei der Sprungrevision nach § 161 zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung zurück, so kann es nach seinem Ermessen auch an das Landessozialgericht zurückverweisen, das für die Berufung zuständig gewesen wäre. Für das Verfahren vor dem Landessozialgericht gelten dann die gleichen Grundsätze, wie wenn der Rechtsstreit auf eine ordnungsgemäß eingelegte Berufung beim Landessozialgericht anhängig geworden wäre.

(5) Das Gericht, an das die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen ist, hat seiner Entscheidung die rechtliche Beurteilung des Revisionsgerichts zugrunde zu legen.

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Das Bundessozialgericht ist an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden, außer wenn in bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 insbesondere

1.
einen Fallpauschalen-Katalog nach § 17b Absatz 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen),
2.
einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach § 17b Absatz 1 Satz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Vergütungshöhe,
2a.
einen Pflegeerlöskatalog nach § 17b Absatz 4 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen für die tagesbezogene Abzahlung des vereinbarten Pflegebudgets nach § 6a,
3.
die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte nach den Nummern 1, 2 und 2a sowie die Regelungen über Zu- und Abschläge,
4.
Empfehlungen für die Kalkulation und die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach § 6 gesonderte Entgelte vereinbart werden können,
5.
den einheitlichen Aufbau der Datensätze und das Verfahren für die Übermittlung der Daten nach § 11 Absatz 4 Satz 1 sowie erstmals bis zum 26. Januar 2023 das Nähere zur Dokumentation des Eingangs von Daten, Unterlagen und Auskünften und zur Abrechnung des Abschlags nach § 11 Absatz 4 Satz 6,
6.
erstmals bis zum 31. Juli 2016 einen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen, sowie nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses und zu einem geminderten Abschlag im Falle von Leistungsverlagerungen,
7.
die Erhöhungsrate für Tariferhöhungen nach § 10 Absatz 5 Satz 4, eine anteilige Erhöhungsrate unter Berücksichtigung, dass Kostensteigerungen für das Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen über das Pflegebudget zu finanzieren sind, sowie bis zum 31. März 2019 die Einzelheiten für einen Nachweis, dass die zusätzlichen Mittel für Tariferhöhungen von Pflegepersonal zweckentsprechend für dessen Finanzierung verwendet werden, und ein Verfahren, das gewährleistet, dass Krankenhäuser Mittel zurückzuzahlen haben, die sie nicht zweckentsprechend verwendet haben,
8.
erstmals bis zum 31. Juli 2019 die näheren Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets nach § 6a, insbesondere zu den vorzulegenden Unterlagen und zu dem Verfahren der Rückzahlungsabwicklung von nicht zweckentsprechend verwendeten Mitteln, bis zum 17. August 2021 zu der einheitlichen Form der Dokumentation der Höhe des vereinbarten Pflegebudgets sowie der wesentlichen Rechengrößen zur Herleitung der vereinbarten, im Pflegebudget zu berücksichtigenden Kosten und der Höhe des Pflegebudgets sowie bis zum 31. Mai 2023 eine Anpassung der Vereinbarung an die Vorgaben des § 17b Absatz 4a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes,
9.
bis zum 28. Februar 2019 die Benennung von Prozedurenschlüsseln nach § 301 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die zu streichen sind, da sie nach Einführung des Pflegebudgets nach § 6a für das Vergütungssystem nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht mehr benötigt werden.

(1a) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren auf der Grundlage von Absatz 1 Nummer 3

1.
Vorgaben, insbesondere zur Dauer, für befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie auf Grund von Rahmenvereinbarungen nach § 137i Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch;
2.
(weggefallen)
3.
bis zum 31. Oktober 2021 Anforderungen an die Durchführung klinischer Sektionen zur Qualitätssicherung; insbesondere legen sie für die Qualitätssicherung erforderliche Mindestanforderungen fest und machen Vorgaben für die Berechnung des Zuschlags; das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist mit der jährlichen Kalkulation der Kosten einer klinischen Sektion zu beauftragen, wobei die für die Kalkulation entstehenden Kosten aus dem Zuschlag nach § 17b Absatz 5 Satz 1 Nummer 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu finanzieren sind;
4.
(weggefallen)
5.
bis zum 30. Juni 2018 die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung, wobei bei der Ermittlung der Höhe der Zu- und Abschläge eine Unterstützung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus vorzusehen ist; die Zu- und Abschläge müssen sich auf das Stufensystem zu den Mindestvoraussetzungen für eine Teilnahme an der Notfallversorgung beziehen, das gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu entwickeln ist;
6.
jährlich zum 30. Juni, erstmals bis zum 30. Juni 2019, eine Liste der Krankenhäuser, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen, die Liste ist bis zum 31. Dezember 2020 um Kinderkrankenhäuser und Krankenhäuser mit Fachabteilungen für Kinder- und Jugendmedizin zu erweitern, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen;
7.
bis zum 31. Dezember 2020 die Höhe und die nähere Ausgestaltung des Zuschlags nach § 17b Absatz 1a Nummer 9 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie seine regelmäßige Anpassung an Kostenentwicklungen;
8.
bis zum 31. März 2021 das Nähere zu den Voraussetzungen, zur Höhe und zur Ausgestaltung von Abschlägen für Krankenhäuser, die
a)
entgegen § 39 Absatz 1 Satz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Einschätzung des Beatmungsstatus vornehmen oder
b)
im Falle einer erforderlichen Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung entgegen § 39 Absatz 1a Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Verordnung vornehmen;
9.
bis zum 31. Dezember 2020 Vorgaben für Zuschläge nach § 5 Absatz 3i zur Finanzierung von nicht anderweitig finanzierten Mehrkosten, die den Krankenhäusern auf Grund des Coronavirus SARS-CoV-2 im Zusammenhang mit der voll- oder teilstationären Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen; insbesondere vereinbaren sie, welche Kosten durch den Zuschlag nach § 5 Absatz 3i zu finanzieren sind und Anforderungen an den Nachweis des Vorliegens der Kosten und geben Empfehlungen für die Kalkulation der Kosten.

(1b) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren mit Wirkung für die Vertragsparteien auf Landesebene bis zum 31. Oktober jeden Jahres den Veränderungswert nach Maßgabe des § 10 Absatz 6 Satz 2 oder Satz 3 für die Begrenzung der Entwicklung des Basisfallwerts nach § 10 Absatz 4, wobei bereits anderweitig finanzierte Kostensteigerungen zu berücksichtigen sind, soweit dadurch die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht unterschritten wird; im Falle des § 10 Absatz 6 Satz 3 ist die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch unter Berücksichtigung der Gewährleistung der notwendigen medizinischen Versorgung und von Personal- und Sachkostensteigerungen um bis zu ein Drittel dieser Differenz zu erhöhen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene können Empfehlungen an die Vertragsparteien auf Landesebene zur Vereinbarung der Basisfallwerte und der zu berücksichtigenden Tatbestände, insbesondere zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 3, abgeben und geben vor, welche Tatbestände, die bei der Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nicht umgesetzt werden können und deshalb nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 und Satz 2 bei der Vereinbarung des Basisfallwerts umzusetzen sind, in welcher Höhe zu berücksichtigen oder auszugleichen sind.

(1c) Zur Umsetzung von § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. Mai 2016 bei Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, eine gezielte Absenkung oder Abstufung der Bewertung der Leistungen vorzugeben, die bei der Kalkulation des Vergütungssystems für das folgende Kalenderjahr zu berücksichtigen ist.

(2) Kommt eine Vereinbarung zu Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 ganz oder teilweise nicht zustande, gilt § 17b Absatz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; in den übrigen Fällen entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; eine Entscheidung zu Absatz 1b Satz 1 hat die Schiedsstelle bis zum 15. November des jeweiligen Jahres zu treffen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Nummer 5 oder Nummer 8 nicht zustande, kann auch das Bundesministerium für Gesundheit die Schiedsstelle anrufen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1c nicht fristgerecht zustande, entscheidet die Schiedsstelle abweichend von Satz 1 ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb von sechs Wochen.

(1) Nach Maßgabe der §§ 3 bis 6a und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses nach § 8 Absatz 1 Satz 3 und 4, der Beachtung der Prüfergebnisse nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Einhaltung der Vorgaben des Mindestmengenkatalogs nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch regeln die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (Vertragsparteien) in der Vereinbarung das Erlösbudget nach § 4, die Summe der Bewertungsrelationen, die sonstigen Entgelte nach § 6, die Erlössumme nach § 6 Absatz 3, das Pflegebudget nach § 6a, die Zu- und Abschläge und die Mehr- und Mindererlösausgleiche. Die Vereinbarung ist für einen zukünftigen Zeitraum (Vereinbarungszeitraum) zu schließen. Die Vereinbarung muss Bestimmungen enthalten, die eine zeitnahe Zahlung der Entgelte an das Krankenhaus gewährleisten; hierzu sollen insbesondere Regelungen über angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung getroffen werden. Die Vereinbarung kommt durch Einigung zwischen den Vertragsparteien zustande, die an der Verhandlung teilgenommen haben; sie ist schriftlich oder elektronisch abzuschließen und unter Verwendung der in Absatz 4 Satz 1 genannten Unterlagen auf maschinenlesbaren Datenträgern zu dokumentieren. In der Vereinbarung ist zu regeln, dass Mittel, die nicht zweckentsprechend für die Finanzierung der Tariferhöhungen von Pflegepersonal verwendet werden, zurückzuzahlen sind.

(2) Der Vereinbarungszeitraum beträgt ein Kalenderjahr, wenn das Krankenhaus ganzjährig betrieben wird. Ein Zeitraum, der mehrere Kalenderjahre umfasst, kann vereinbart werden.

(3) Die Vertragsparteien nehmen die Verhandlung unverzüglich auf, nachdem eine Vertragspartei dazu schriftlich oder elektronisch aufgefordert hat. Die Verhandlung soll unter Berücksichtigung der Sechswochenfrist des § 18 Absatz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes so rechtzeitig abgeschlossen werden, dass das neue Erlösbudget, das neue Pflegebudget und die neuen Entgelte mit Ablauf des Jahres, das dem Jahr vorausgeht, für das die Vereinbarung gelten soll, in Kraft treten können.

(4) Der Krankenhausträger übermittelt zur Vorbereitung der Verhandlung spätestens bis zum 31. Dezember des Jahres, das dem Jahr vorausgeht, für das die Vereinbarung gelten soll, den anderen Vertragsparteien, den in § 18 Absatz 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes genannten Beteiligten und der zuständigen Landesbehörde die Abschnitte E1 bis E3 und B1 nach Anlage 1 dieses Gesetzes, die Unterlagen nach § 6a Absatz 3 Satz 1 und 2 und den Nachweis nach § 9 Absatz 1 Nummer 7; soweit zum 31. Dezember des Jahres, das dem Jahr vorausgeht, für das die Vereinbarung gelten soll, ein Landesbasisfallwert für das Jahr, für das die Vereinbarung gelten soll, noch nicht nach § 14 Absatz 1 genehmigt wurde, sind die Unterlagen innerhalb von sechs Wochen nach der Genehmigung dieses Landesbasisfallwerts nach § 14 Absatz 1 zu übermitteln. Die Daten sind auf maschinenlesbaren Datenträgern vorzulegen. Soweit dies zur Beurteilung der Leistungen des Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrags im Einzelfall erforderlich ist, können die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes innerhalb von sechs Wochen nach Vorlage der Daten gemeinsam einmalig die Vorlage von zusätzlichen Unterlagen und die Erteilung von Auskünften verlangen. Das Krankenhaus hat innerhalb von sechs Wochen nach Eingang des Verlangens nach Satz 3 die zusätzlichen Unterlagen vorzulegen und die Auskünfte zu erteilen. Bei dem Verlangen nach Satz 3 muss der zu erwartende Nutzen den verursachten Aufwand deutlich übersteigen. Die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren für die Zeit vom 1. Juli des Jahres, für das die Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 gelten soll, bis einen Monat nach der Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 oder nach der Festsetzung nach § 13 Absatz 1 oder Absatz 3 einen Abschlag in Höhe von 1 Prozent des Rechnungsbetrags für jeden voll- oder teilstationären Fall, sofern der Krankenhausträger seinen Pflichten nach Satz 1 oder Satz 4 nicht nachkommt und die anderen Vertragsparteien für die Zeit vor einer möglichen Erhebung eines Abschlags dem Krankenhaus mindestens drei zumutbare Termine für die Verhandlung angeboten haben. Der Zeitpunkt des Abschlusses der Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist von den Vertragsparteien schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren; bei einer Festsetzung nach § 13 Absatz 1 oder Absatz 3 gilt das Datum der Entscheidung der Schiedsstelle. Die Genehmigung des vereinbarten Abschlags ist von den anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bei der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde zu beantragen. Die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben den Krankenhausträger und die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zum Zeitpunkt der Antragstellung über den Antrag zu informieren. Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde genehmigt die Erhebung des Abschlags innerhalb von vier Wochen ab dem Eingang des Antrags, wenn die Vereinbarung dem geltenden Recht entspricht.

(5) Die Vertragsparteien sind verpflichtet, wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der Zu- und Abschläge nach § 5 so frühzeitig gemeinsam vorzuklären, dass die Verhandlung zügig durchgeführt werden kann.

(6) Für die Vereinbarungszeiträume bis einschließlich des Vereinbarungszeitraums 2025, für die bis zum 29. Dezember 2022 noch keine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 geschlossen wurde, sind von dem Krankenhausträger die in Absatz 4 Satz 1 genannten Daten zu übermitteln

1.
bis zum 31. Oktober 2023 für die Vereinbarungszeiträume bis einschließlich des Vereinbarungszeitraums 2021,
2.
bis zum 31. März 2024 für den Vereinbarungszeitraum 2022,
3.
bis zum 30. September 2024 für den Vereinbarungszeitraum 2023,
4.
bis zum 31. März 2025 für den Vereinbarungszeitraum 2024 und
5.
bis zum 30. September 2025 für den Vereinbarungszeitraum 2025.
Für die Vorlage der Unterlagen und für die Erteilung von Auskünften gilt Absatz 4 Satz 2 bis 9 mit der Maßgabe, dass der Abschlag nach Absatz 4 Satz 6 wie folgt zu vereinbaren ist:
1.
im Fall von Satz 1 Nummer 1 vom 1. Mai 2024 an,
2.
im Fall von Satz 1 Nummer 2 vom 1. Oktober 2024 an,
3.
im Fall von Satz 1 Nummer 3 vom 1. April 2025 an,
4.
im Fall von Satz 1 Nummer 4 vom 1. Oktober 2025 an und
5.
im Fall von Satz 1 Nummer 5 vom 1. April 2026 an.
§ 13 Absatz 1, 2 und 3 Satz 3 gilt entsprechend.

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 insbesondere

1.
einen Fallpauschalen-Katalog nach § 17b Absatz 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen),
2.
einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach § 17b Absatz 1 Satz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Vergütungshöhe,
2a.
einen Pflegeerlöskatalog nach § 17b Absatz 4 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen für die tagesbezogene Abzahlung des vereinbarten Pflegebudgets nach § 6a,
3.
die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte nach den Nummern 1, 2 und 2a sowie die Regelungen über Zu- und Abschläge,
4.
Empfehlungen für die Kalkulation und die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach § 6 gesonderte Entgelte vereinbart werden können,
5.
den einheitlichen Aufbau der Datensätze und das Verfahren für die Übermittlung der Daten nach § 11 Absatz 4 Satz 1 sowie erstmals bis zum 26. Januar 2023 das Nähere zur Dokumentation des Eingangs von Daten, Unterlagen und Auskünften und zur Abrechnung des Abschlags nach § 11 Absatz 4 Satz 6,
6.
erstmals bis zum 31. Juli 2016 einen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen, sowie nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses und zu einem geminderten Abschlag im Falle von Leistungsverlagerungen,
7.
die Erhöhungsrate für Tariferhöhungen nach § 10 Absatz 5 Satz 4, eine anteilige Erhöhungsrate unter Berücksichtigung, dass Kostensteigerungen für das Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen über das Pflegebudget zu finanzieren sind, sowie bis zum 31. März 2019 die Einzelheiten für einen Nachweis, dass die zusätzlichen Mittel für Tariferhöhungen von Pflegepersonal zweckentsprechend für dessen Finanzierung verwendet werden, und ein Verfahren, das gewährleistet, dass Krankenhäuser Mittel zurückzuzahlen haben, die sie nicht zweckentsprechend verwendet haben,
8.
erstmals bis zum 31. Juli 2019 die näheren Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets nach § 6a, insbesondere zu den vorzulegenden Unterlagen und zu dem Verfahren der Rückzahlungsabwicklung von nicht zweckentsprechend verwendeten Mitteln, bis zum 17. August 2021 zu der einheitlichen Form der Dokumentation der Höhe des vereinbarten Pflegebudgets sowie der wesentlichen Rechengrößen zur Herleitung der vereinbarten, im Pflegebudget zu berücksichtigenden Kosten und der Höhe des Pflegebudgets sowie bis zum 31. Mai 2023 eine Anpassung der Vereinbarung an die Vorgaben des § 17b Absatz 4a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes,
9.
bis zum 28. Februar 2019 die Benennung von Prozedurenschlüsseln nach § 301 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die zu streichen sind, da sie nach Einführung des Pflegebudgets nach § 6a für das Vergütungssystem nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht mehr benötigt werden.

(1a) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren auf der Grundlage von Absatz 1 Nummer 3

1.
Vorgaben, insbesondere zur Dauer, für befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie auf Grund von Rahmenvereinbarungen nach § 137i Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch;
2.
(weggefallen)
3.
bis zum 31. Oktober 2021 Anforderungen an die Durchführung klinischer Sektionen zur Qualitätssicherung; insbesondere legen sie für die Qualitätssicherung erforderliche Mindestanforderungen fest und machen Vorgaben für die Berechnung des Zuschlags; das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist mit der jährlichen Kalkulation der Kosten einer klinischen Sektion zu beauftragen, wobei die für die Kalkulation entstehenden Kosten aus dem Zuschlag nach § 17b Absatz 5 Satz 1 Nummer 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu finanzieren sind;
4.
(weggefallen)
5.
bis zum 30. Juni 2018 die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung, wobei bei der Ermittlung der Höhe der Zu- und Abschläge eine Unterstützung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus vorzusehen ist; die Zu- und Abschläge müssen sich auf das Stufensystem zu den Mindestvoraussetzungen für eine Teilnahme an der Notfallversorgung beziehen, das gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu entwickeln ist;
6.
jährlich zum 30. Juni, erstmals bis zum 30. Juni 2019, eine Liste der Krankenhäuser, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen, die Liste ist bis zum 31. Dezember 2020 um Kinderkrankenhäuser und Krankenhäuser mit Fachabteilungen für Kinder- und Jugendmedizin zu erweitern, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen;
7.
bis zum 31. Dezember 2020 die Höhe und die nähere Ausgestaltung des Zuschlags nach § 17b Absatz 1a Nummer 9 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie seine regelmäßige Anpassung an Kostenentwicklungen;
8.
bis zum 31. März 2021 das Nähere zu den Voraussetzungen, zur Höhe und zur Ausgestaltung von Abschlägen für Krankenhäuser, die
a)
entgegen § 39 Absatz 1 Satz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Einschätzung des Beatmungsstatus vornehmen oder
b)
im Falle einer erforderlichen Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung entgegen § 39 Absatz 1a Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Verordnung vornehmen;
9.
bis zum 31. Dezember 2020 Vorgaben für Zuschläge nach § 5 Absatz 3i zur Finanzierung von nicht anderweitig finanzierten Mehrkosten, die den Krankenhäusern auf Grund des Coronavirus SARS-CoV-2 im Zusammenhang mit der voll- oder teilstationären Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen; insbesondere vereinbaren sie, welche Kosten durch den Zuschlag nach § 5 Absatz 3i zu finanzieren sind und Anforderungen an den Nachweis des Vorliegens der Kosten und geben Empfehlungen für die Kalkulation der Kosten.

(1b) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren mit Wirkung für die Vertragsparteien auf Landesebene bis zum 31. Oktober jeden Jahres den Veränderungswert nach Maßgabe des § 10 Absatz 6 Satz 2 oder Satz 3 für die Begrenzung der Entwicklung des Basisfallwerts nach § 10 Absatz 4, wobei bereits anderweitig finanzierte Kostensteigerungen zu berücksichtigen sind, soweit dadurch die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht unterschritten wird; im Falle des § 10 Absatz 6 Satz 3 ist die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch unter Berücksichtigung der Gewährleistung der notwendigen medizinischen Versorgung und von Personal- und Sachkostensteigerungen um bis zu ein Drittel dieser Differenz zu erhöhen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene können Empfehlungen an die Vertragsparteien auf Landesebene zur Vereinbarung der Basisfallwerte und der zu berücksichtigenden Tatbestände, insbesondere zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 3, abgeben und geben vor, welche Tatbestände, die bei der Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nicht umgesetzt werden können und deshalb nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 und Satz 2 bei der Vereinbarung des Basisfallwerts umzusetzen sind, in welcher Höhe zu berücksichtigen oder auszugleichen sind.

(1c) Zur Umsetzung von § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. Mai 2016 bei Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, eine gezielte Absenkung oder Abstufung der Bewertung der Leistungen vorzugeben, die bei der Kalkulation des Vergütungssystems für das folgende Kalenderjahr zu berücksichtigen ist.

(2) Kommt eine Vereinbarung zu Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 ganz oder teilweise nicht zustande, gilt § 17b Absatz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; in den übrigen Fällen entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; eine Entscheidung zu Absatz 1b Satz 1 hat die Schiedsstelle bis zum 15. November des jeweiligen Jahres zu treffen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Nummer 5 oder Nummer 8 nicht zustande, kann auch das Bundesministerium für Gesundheit die Schiedsstelle anrufen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1c nicht fristgerecht zustande, entscheidet die Schiedsstelle abweichend von Satz 1 ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb von sechs Wochen.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. Februar 2016 und des Sozialgerichts Hannover vom 11. April 2013 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 300 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro.

2

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte B. (im Folgenden: Versicherte) vom 5. bis 13.1.2010 vollstationär. Sie berechnete hierfür der Beklagten 2374,26 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2010 - G48C, 19.1.2010). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die Nebendiagnosen (insbesondere D68.8, E87.6 und I47.1, ICD-10-GM Version 2010), die Hauptdiagnose und die weiteren Kodierungen nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS, Version 2010) korrekt seien. Der MDK forderte von der Klägerin den ausführlichen Entlassungsbericht an und kam zum Ergebnis, die Hauptdiagnose sei korrekt kodiert. Der Sachverhalt werde ergänzt durch Y57!. Die zusätzliche Kodierung von D68.8 sei entbehrlich. Auch nach der Korrektur verbleibe es bei DRG G48C (12.1.2011). Die Klägerin forderte vergeblich von der Beklagten 300 Euro Aufwandspauschale. Das SG hat die Beklagte hierzu verurteilt (11.4.2013). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V seien erfüllt. Es sei wegen der Anfügung von Satz 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch das Gesetz zur Reform der Strukturen in der Krankenhausversorgung(Krankenhausstrukturgesetz - KHSG - vom 10.12.2015, BGBl I 2229, mWv 1.1.2016) ohne Belang, dass eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung betroffen sei. Die Klägerin habe die Beklagte auch nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst (Urteil vom 17.2.2016).

3

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 275 Abs 1 Nr 1, § 275 Abs 1c S 1 SGB V, § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB und von §§ 103 S 1, 118, 128 Abs 1 S 1 SGG. Das LSG verkenne, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung keinen Anspruch auf eine Aufwandspauschale auslöse.

4

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. Februar 2016 und des Sozialgerichts Hannover vom 11. April 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

5

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7

Die Revision der beklagten KK ist im Hinblick auf das klare prozessuale Ziel trotz fehlender Antragstellung zulässig (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - Juris RdNr 7, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2700 § 8 Nr 51 RdNr 9; BSG Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 - Juris RdNr 13). Dies gilt auch bezüglich des von den Vorinstanzen als Nebenforderung zuerkannten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 9d; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 21a Buchst bb mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (stRspr, zB BSG Urteil vom 31.5.2016 - B 1 KR 38/15 R - Juris RdNr 7, für BSGE und SozR 4-7912 § 96 Nr 1 vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - Juris RdNr 7; BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; Leitherer aaO; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 27e Buchst bb).

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Die Revision der beklagten KK ist auch begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Zu Unrecht hat das LSG die Berufung der Beklagten gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klage ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 300 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale auf die Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit. Die Prüfung der Auffälligkeit (dazu 1.) ist von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden (dazu 2.). Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird nicht durch jenes der Auffälligkeitsprüfung verdrängt (dazu 3.). Ein Fall der Auffälligkeitsprüfung liegt hier nicht vor (dazu 4.).

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1. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung. Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Der erkennende Senat gibt die weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats auf (Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 20 f). Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13). Die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit folgt aus dem Wortlaut (dazu a) in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm (dazu b) und dem Zweck der Prüfung (dazu c).

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a) Nach dem Gesetzeswortlaut sind die KKn gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mWv 1.1.2003) verpflichtet, "(…) in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (…), bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (…) eine gutachtliche Stellungnahme" des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Die Zeitnähe wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V(mWv 1.4.2007 eingefügt durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) dahin präzisiert, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF des Art 3 Nr 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."

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b) Die Entwicklungsgeschichte des Gesetzes unterstreicht, dass die Auffälligkeitsprüfung dazu dient, die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) zu sichern. So lag es bereits unter Geltung der RVO. Auch bei der Regelung des § 275 Abs 1 SGB V ging und geht es im Falle der Leistungen von Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V in erster Linie um die Einflussnahme auf das Behandlungsgeschehen vor und während der Leistungserbringung. Der MDK soll prüfen, ob das Krankenhaus Leistungen erbringt und abrechnet, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 SGB V).

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Der Einleitungssatz des § 275 Abs 1 SGB V bezeichnet als Voraussetzung für die Einschaltung des MDK zunächst die gesetzlich bestimmten Fälle und sodann als Anhaltspunkte für die Auswahl der erforderlichen Fälle, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen ist, die Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf(vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP, BT-Drucks 11/2237 S 231 f = Gesetzentwurf der BReg, BR-Drucks 200/88 S 231 f, jeweils zu Art 1 § 283). Die Begründung zu § 283 Abs 1 SGB V des Entwurfs, der als § 275 Abs 1 SGB V unverändert Gesetz wurde, geht davon aus, dass diese Regelung zusammen mit den anderen Regelungen des Abs 1 inhaltlich der Vorschrift des § 369b Abs 1 RVO und den Richtlinien der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO entspricht(vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 S 231 = BR-Drucks 200/88 S 231). Gegenstand der Regelung des § 369b Abs 1 Nr 1 RVO war es, die Verordnung von Versicherungsleistungen in den erforderlichen Fällen durch einen Arzt (Vertrauensarzt) "rechtzeitig" nachprüfen zu lassen. Für die Krankenhausbehandlung bedeutete dies die beratende Mitwirkung bei der Gewährung oder Weitergewährung der Leistung (vgl Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Stand Juli 1987, § 369b RVO Anm 7). Ergänzend sollten Richtlinien über die Zusammenarbeit der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO dazu beitragen, dass die den KKn aufgrund der Aufgaben nach § 369b Abs 1 RVO obliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde(vgl BT-Drucks 9/2074 S 100). Die oben aufgezeigten Anhaltspunkte für die Fallauswahl knüpfen nach Auffassung der Gesetzesmaterialien des GRG an diese Richtlinien an (vgl aaO, BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88 S 231). Dies findet seinen unmissverständlichen Niederschlag auch in der ersten Alternative der Nr 1 des § 275 Abs 1 SGB V. Dort ist von der "Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung" die Rede.

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Die zweite Alternative "Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" (eingefügt durch Art 1 Nr 6b FPG mWv 1.1.2003 in § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) schließt an den durch den Einleitungssatz vorgegebenen Regelungskontext der Anhaltspunkte für die Fallauswahl an, nicht etwa an eine eigenständige abweichende Regelung. Die Auffälligkeiten, die zu Abrechnungsprüfungen verpflichten, ergeben sich aus der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist. Der Gesetzgeber des FPG stellte entsprechend der vom Ausschuss für Gesundheit vorgeschlagenen Ergänzung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V klar, dass "in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung" durch den MDK geprüft werden kann(vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6). Der Ausschuss erläuterte den Anwendungsbereich der Auffälligkeitsprüfung dahingehend, dass sie "z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind" (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6) gelte. Die Rechtsprechung sah dementsprechend kontinuierlich - schon unter Geltung der RVO - die Prüfung der Erforderlichkeit der Verweildauer als Ausdruck der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit durch den MDK/Vertrauensärztlichen Dienst an (vgl BSGE 70, 20, 24 = SozR 3-2500 § 39 Nr 1 = Juris RdNr 20).

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Das GKV-WSG änderte die Grundkonzeption der Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit nicht. Es sah von einer Änderung des § 275 Abs 1 SGB V ab, führte aber Einschränkungen der Auffälligkeitsprüfungen mit den Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V ein. Soweit die Gesetzesmaterialien hierbei die Vorstellung aufscheinen lassen, dass Fehlabrechnungen "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln" in den Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c SGB V fallen sollen(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171), bleiben sie in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus. Der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist (vgl BVerfGE 1, 299, 312; 11, 126, 130 f; 105, 135, 157; stRspr), lässt eine solche Vorstellung nicht erkennen.

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c) Das Gesetz gibt dem MDK bei Auffälligkeitsprüfungen in ihrem aufgezeigten Anwendungsbereich zweckentsprechend weitgehende Informationsrechte. Er bedarf dieser regelmäßig zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 18). So sind etwa in Fällen, in denen die Verweildauer teilweise nicht erforderlich ist, die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen. Die Prüfung erfordert regelmäßig individuelle Daten über den Behandlungsverlauf des Versicherten, die der KK und damit auch dem MDK nicht vorliegen. Deshalb darf der MDK Sozialdaten nach § 276 Abs 2 SGB V erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V erforderlich ist. Haben die KKn oder der MDK für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den MDK zu übermitteln. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten dürfen nur für die in § 275 SGB V genannten Zwecke verarbeitet oder genutzt werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des SGB angeordnet oder erlaubt ist. Wenn es im Einzelfall zu einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind gemäß § 276 Abs 4 SGB V die Ärzte des MDK befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können.

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2. Das Gesetz unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den vorgenannten Prüfungen bei Auffälligkeit. Es überantwortet den KKn die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, wenn Krankenhäuser GKV-Versicherte pflichtgemäß (vgl § 39, § 109 Abs 4 S 2 SGB V)behandeln. Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (§ 275 SGB V; stRspr, vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 24 mwN). Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 17). Es dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen (dazu a). Es beruht auf § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung(dazu b) in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung (dazu c). Das Gesetz lässt die erforderliche Übermittlung der Sozialdaten an die KK für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zweckgerecht zu (dazu d). Weder die Regelungen der Stichprobenprüfung (dazu e) noch die Gesetzesänderungen zum 1.1.2016 (dazu f) schließen die Anwendung der Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung bis zum 31.12.2015 aus.

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a) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung betrifft die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage. Das Krankenhaus verschafft damit der KK Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen Abrechnungsregelungen. Dieser Prüfung kommt seit Einführung des Fallpauschalen-(DRG-)Systems durch § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eine besondere Bedeutung zu. Während vor Einführung der Fallpauschalen Gegenstand der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Wesentlichen - abgesehen von Besonderheiten bei Sonder- und Zusatzentgelten - die zutreffende Anzahl der Pflegesatztage (vgl § 14 Abs 2 S 1 Bundespflegesatzverordnung idF der VO zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26.9.1994, BGBl I 2750; dazu BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 5 RdNr 10), die generelle Abrechnungsfähigkeit und die anderweitig bestimmte Höhe der einschlägigen Pflegesätze war, umfasst die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bei DRG-Krankenhäusern seit Einführung der Fallpauschalen die viel umfassenderen und differenzierteren Grundlagen und Vorgaben der DRG-Abrechnung.

18

Nach der Gesetzeskonzeption geben die Regeln des Krankenhausentgeltgesetzes teilweise selbst und teilweise durch Verweis auf Normenverträge zwingend vor, dass von DRG-Krankenhäusern Fallpauschalen und wie diese abzurechnen sind. Für die Abrechnungsprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Fallpauschalen erhalten die KKn die Daten nach § 301 SGB V. Der Gesetzgeber hat die zu übermittelnden Daten mit Einführung des DRG-Systems an den hierdurch geänderten Bedarf angepasst. Er hat wegen ihrer wesentlichen Bedeutung für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bestimmt, dass, wenn Versicherte der privaten Krankenversicherung von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301 SGB V im Wege des elektronischen Datenaustausches an das private Krankenversicherungsunternehmen zu übermitteln sind, wenn die Versicherten hierzu schriftlich ihre Einwilligung, die jederzeit widerrufen werden kann, erklärt haben(vgl § 17c Abs 5 S 2 KHG eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412, gemäß Art 7 Abs 1 FPG mWv 30.4.2002). Funktionell entsprechen die Angaben weitgehend jenen, die das Krankenhaus selbstzahlenden Patienten zur Rechnungsprüfung zu machen hat. Dies sind die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben, die es mit der Rechnung zu übersenden hat (vgl § 17c Abs 5 S 1 KHG). Das Gesetz trägt damit der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK Rechnung. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die KK zu beurteilen, während die KK nur eingeschränkt Informationen hierüber erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und KK durch diese Informationsgebote auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ab (vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, LS 3 und RdNr 20 bis 22 mwN; BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr 6, RdNr 20 mwN; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21).

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Die Notwendigkeit einer Kontrolle der vom Krankenhaus der KK übermittelten Abrechnungen und Informationen erwächst auch und gerade daraus, dass KKn und private Krankenversicherungsunternehmen mit den ICD-10-GM und OPS-Angaben regelmäßig keine Informationen erhalten, die den Behandlungsfall in seinen konkreten Einzelheiten unmittelbar abbilden und den medizinischen Sachverhalt vollständig wiedergeben. Maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten sind keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion vornehmlich nach Maßgabe von ICD-10-GM(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 15 ff), OPS (vgl zB BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 7 f; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 14), Deutschen Kodierrichtlinien (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 15 f), Fallpauschalenvereinbarung und Groupierung (ausführlich zum Zusammenspiel der einzelnen Berechnungselemente BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2). Die verschlüsselten Angaben lassen aus sich heraus vielfach nicht erkennen, welchen konkreten Sachverhalt das Krankenhaus seiner Subsumtion zugrunde gelegt hat. Das belegen auch die Erkenntnisse in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG(idF durch Art 2 Nr 5 FPG). Danach können die KKn bei Eingang der Rechnung zwar formal prüfen, ob für die vom Krankenhaus angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen und Prozeduren (zB Operationen) die entsprechende DRG-Fallpauschale abgerechnet wird. Sie können jedoch nicht prüfen, ob die angegebenen Diagnosen dem tatsächlichen Behandlungsfall entsprechen. Schon geringfügig abweichende Hauptdiagnosen oder unzutreffend angegebene Nebendiagnosen können zur Eingruppierung in eine höher bezahlte DRG-Fallgruppe oder einen höher vergüteten Schweregrad führen. Dabei sind Abrechnungsunterschiede von mehreren Tausend Euro möglich (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 2 von § 17c KHG). Dringlich ist eine gesetzeskonforme Kontrollmöglichkeit auch vor dem Hintergrund, dass es schon lange Zeit nicht mehr um Anfängerfehler bei Neueinführung eines komplexen Abrechnungssystems geht, wie es mit dem FPG 2002 in Rede stand, sondern um mittlerweile seit über zehn Jahren etablierte Abrechnungsverfahren, bei denen von allen professionell Beteiligten hochspezialisierte Fachkräfte zur Überprüfung eingesetzt werden.

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b) Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung entspricht dem von § 69 Abs 1 S 3 SGB V berufenen Regelungssystem des Bürgerlichen Rechts. Schon nach allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts dient eine Rechnung der textlichen Fixierung einer vom Gläubiger geltend gemachten Entgeltforderung und muss erkennen lassen, in welcher Höhe der jeweilige Betrag für welche Leistung verlangt wird, um eine sachgerechte Überprüfung zu ermöglichen (vgl zB zum in der Regelung des § 286 Abs 3 BGB enthaltenen Begriff der Rechnung BGH Urteil vom 16.7.2009 - III ZR 299/08 - NJW 2009, 3227 = Juris RdNr 11; zur erforderlichen näheren Spezifizierung einer Detektivrechnung vgl BGHZ 111, 168 = NJW 1990, 2060 = Juris RdNr 23). Die Berechtigung des Schuldners, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, ist der Rechtsordnung immanent. Wer sich auf eine Ausnahme von dieser Regel beruft, muss sich auf eine Rechtsgrundlage stützen können. Eine solche Ausnahmeregel für die Krankenhausvergütung Versicherter besteht nicht. Das verkennen die Vorinstanzen.

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Diese Grundsätze gelten erst recht, wenn die Rechtsordnung besondere Anforderungen an die Abrechnung stellt, wie es bei Fallpauschalen für Krankenhausvergütung der Fall ist. Wie beim Erfordernis der Prüffähigkeit einer Architektenschlussrechnung (vgl hierzu BGHZ 139, 111 = NJW 1998, 3123 = Juris RdNr 7 mwN; Entsprechendes gilt zB nach § 12 Gebührenordnung für Ärzte)sollen die zwingenden Abrechnungserfordernisse für die Fallpauschalen die KKn als Auftraggeber der Krankenhäuser im Rechtssinne (§ 109 Abs 4 S 2 SGB V)in die Lage versetzen, die Rechnungen zu prüfen und die Richtigkeit der einzelnen Ansätze zu beurteilen. Dementsprechend systemgerecht ist § 301 SGB V von einem Ring anderer Regelungen zu Abrechnungsprüfungen umgeben, deren es zur Transparenz von Datentransfer und -nutzung unter Achtung des Gebots der informationellen Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf(vgl §§ 295 bis 300, §§ 301a bis 303 SGB V). Denn die hierin liegende Beschränkung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf nach Art 2 Abs 1 GG einer verfassungsmäßigen gesetzlichen Grundlage, aus der sich die Voraussetzungen und der Umfang der Beschränkungen klar erkennbar ergeben. Sie muss dem rechtsstaatlichen Gebot der Normenklarheit entsprechen (stRspr, vgl BVerfGE 65, 1, 43 f; BVerfGE 115, 320, 345; BVerfG SozR 4-1300 § 25 Nr 1 RdNr 20; BVerfG Beschluss vom 2.12.2014 - 1 BvR 3106/09 - Juris RdNr 30; s auch BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 20 ff) und den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit beachten (BVerfGE 65, 1, 44 mwN; BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 23; vgl zum Ganzen auch BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr 1, RdNr 24).

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Die Regelung des § 301 SGB V ist allerdings nicht mit "Abrechnungsprüfung Krankenhaus" überschrieben. Denn sie betrifft nicht ausschließlich die Zurverfügungstellung von Daten zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung, weil die Regelung auch bei Abrechnung tagesgleicher Pflegesätze gilt. Dort ist der Anwendungsbereich der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung - wie dargelegt - beschränkt, weil regelmäßig lediglich die tatsächliche Verweildauer, die generelle Abrechnungsfähigkeit und die Höhe der Pflegesätze hierfür maßgeblich sind.

23

c) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit findet ihre Verankerung auch in den Gesetzesmaterialien und der Entwicklungsgeschichte. So führt die Gesetzesbegründung zum FPG aus, durch die Regelung des § 17c Abs 5 S 2 KHG "wird dem Tatbestand Rechnung getragen, dass die Daten nach § 301 SGB V, die für die Entwicklung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b KHG maßgeblich sind, zukünftig grundsätzlich sowohl für private wie gesetzliche KKn von entscheidender Bedeutung für die Rechnungsprüfung sind"(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 5 von § 17c KHG). Die KKn der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sollen nicht etwa hinter den Befugnissen privater Krankenversicherer zurückstehen. Vielmehr bilden ihre Rechte der Rechnungsprüfung auf der Grundlage der Daten nach § 301 SGB V den Maßstab für die Rechte privater Krankenversicherer.

24

Schon unter Geltung der RVO bestand in der Sache die normativ vorgegebene Prüfung der korrekten Abrechnung des tatsächlichen Behandlungsgeschehens (vgl zB BSGE 61, 197 = SozR 7323 § 9 Nr 1). Sie umfasste insbesondere etwa die zutreffende Zahl der Behandlungstage, den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen statusbegründenden Vertrags, durch den der Krankenhausträger zur Versorgung der Versicherten zugelassen wird (vgl § 371 RVO und hierzu zB BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 247 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; zum konstitutiven Charakter entsprechender Verträge nach SGB V vgl auch BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 22/05 R - USK 2006-14), und die richtige Veranschlagung der anderweit festgelegten Höhe der Pflegesatzvergütung pro Tag.

25

d) Das Gesetz erlaubt es den Krankenhäusern, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erforderlichen Sozialdaten den KKn zu übermitteln (vgl § 301 SGB V). Das Gesetz geht hierbei von dem Regelfall aus, dass die in der Abrechnung und Datenübermittlung enthaltenen Angaben zutreffend und vollständig sind. Denn § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der KKn über das konkrete, abrechnungsrelevante Behandlungsgeschehen ausschließen. Das Krankenhaus, das die erforderlichen Behandlungsdaten nicht unmittelbar der KK nach § 301 SGB V zur Verfügung stellt, darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs 2 SGB V wie bei Auffälligkeitsprüfungen(vgl § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V)zur Erfüllung dieser Verpflichtungen des MDK bedienen. Denn es ist rechtlich, auch datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die - vollständigen - Daten nach § 301 SGB V an die KK weiterleitet, die ihrerseits verpflichtet ist, dem MDK "die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen" zur Verfügung zu stellen(§ 276 Abs 1 S 1 SGB V) oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der KK die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt. Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen.

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Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung durch die KKn entspricht vielmehr dem gesetzlichen Regelungsziel der Einführung von Fallpauschalen: Das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich transparenter zu machen, die Wirtschaftlichkeit zu fördern und die im System tagesgleicher Pflegesätze angelegten Fehlanreize insbesondere zur Verlängerung der Verweildauer zu beseitigen. Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden (vgl Gesetzentwurf eines FPG, aaO, BT-Drucks 14/6893 S 26, Ziele). Das zwingende Abrechnungssystem der Fallpauschalen mit dem hierauf abgestimmten Gebot an die Krankenhäuser, die KKn über die gesetzlich bestimmten Abrechnungsgrundlagen zu informieren, zielt gerade auf das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. KKn haben nur die Leistungen zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Hierfür genügt es nicht, dass das Krankenhaus eine Leistung bloß abrechnet. Es muss sie tatsächlich bewirkt haben. Das Gesetz schützt Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen machen. Insoweit gilt keine Abweichung gegenüber der allgemeinen Rechtsordnung, die dies sogar als strafrechtsrelevant ansehen kann. Um eine Vertretbarkeitsprüfung geht es entgegen der Auffassung der Vorinstanz nicht. Die abweichende Auffassung des früher auch zuständigen 3. BSG-Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 25)gibt der erkennende Senat vollständig auf (vgl auch bereits BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 18).

27

Die Zweckgerechtigkeit des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird umso deutlicher, wenn man sich vergegenwärtigt, dass die DRG-Abrechnung und die hierzu gebotene Information der KKn nur dann die vom Gesetz erstrebte Steuerungsfunktion einnehmen können, wenn sie wahrheitsgemäß und hinreichend vollständig erfolgen. Dies steht in Einklang mit den allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts, die ergänzend heranzuziehen sind. Das Gebot wahrer Tatsachenangaben für die Abrechnung steht zugleich auch in Harmonie mit der Werteordnung des Grundgesetzes, ohne dass dies hier weiterer Ableitung bedarf. In diesem Sinne betont der erkennende Senat in stRspr, dass eine ordnungsgemäße Information der KK unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung ist. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31).

28

Es entspricht nicht nur den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben, sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 20).

29

e) Die gesetzlichen Regelungen der Stichprobenprüfung stehen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht entgegen. Weder die Ursprungsfassung zur Stichprobenprüfung des § 17c Abs 2 KHG - eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG - noch ihre Änderung durch Art 18 Nr 5 Buchst a GKV-WSG schließt eine verdachtsbezogene Prüfung im Einzelfall aus. Das belegen auch die oben beschriebenen Änderungen des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und des § 301 SGB V bei Einführung der Fallpauschalen. Wie bereits dargelegt, wollte das FPG die effektive Durchsetzung des Rechnungsprüfungsanspruchs der KKn im Einzelfall ermöglichen, nicht etwa verhindern. Die Änderung der Regelung des § 17c Abs 1 S 2 KHG(eingefügt durch Art 5c Nr 2 Buchst b Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) war rein redaktionell (unzutreffend SG Speyer ua Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris RdNr 21). Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs 2 KHG beauftragt den Spitzenverband Bund der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c SGB V vorzunehmen(vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss>, BT-Drucks 17/13947 S 38).

30

f) Die Vorinstanz legt rechtsirrig der Anfügung eines Satzes 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch Art 6 Nr 21a KHSG vom 10.12.2015 (BGBl I 2229) Rückwirkung bei. Dies findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Nach dem Wortlaut ist als Prüfung nach Satz 1 "jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses" anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Die Regelung ist "am 1. Januar 2016 in Kraft" getreten (vgl Art 6 Nr 21a, Art 9 Abs 1 KHSG). Die Gesetzesmaterialien führen hierzu aus, mit der "Neuregelung" des § 275 Abs 1c S 4 SGB V werde "nunmehr" bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehe, mit der eine KK den MDK beauftrage und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordere. Dies gelte "sowohl für die vom 1. Senat des BSG angesprochenen Auffälligkeitsprüfungen als auch für die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit" (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Gesetzentwurf eines KHSG, BT-Drucks 18/6586 S 110).

31

3. Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle wird nicht dadurch verlassen, dass die KK unter Mitwirkung des MDK überprüft, ob ihr das Krankenhaus für die Abrechnung pflichtgemäß zutreffende Tatsachen mitgeteilt hat. Die Pflicht zur Angabe zutreffender Tatsachen bei der Abrechnung ist nicht etwa deshalb eingeschränkt, weil die gebotene Information der KKn verschlüsselt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern erfolgt und sich zum Teil als Subsumtionsvorgang darstellt, der die zugrunde liegenden Fakten verdeckt. In der Übermittlung der nach den Abrechnungsbestimmungen verschlüsselten Information - etwa der Diagnose nach ICD-10 oder dem OPS-Code - an die KK liegt zugleich die implizite Tatsachenbehauptung des Krankenhauses, es habe beim Versicherten die Befunde erhoben, die die angegebene Diagnose als rechtlich relevanter Abrechnungsbegriff rechtfertigen, und die medizinischen Behandlungen im weiteren Sinne durchgeführt, die die tatbestandlichen Voraussetzungen der nach dem OPS kodierten Operation oder Prozedur erfüllen. Die Verschlüsselung hindert das Krankenhaus nicht, zutreffende Angaben in tatsächlicher Hinsicht zu machen. Aus einem Hinweis auf mögliche Abrechnungsfehler nach Einführung des DRG-Systems in einer Gesetzesbegründung ist nicht abzuleiten, der Gesetzgeber habe unzutreffende Tatsachenangaben des Krankenhauses gebilligt. Bei Zweifeln an der richtigen Kodierung ist das Krankenhaus weder gezwungen, von vornherein die ihm ungünstige Kodierungsvariante zu wählen ("defensive Kodierung"), noch dazu berechtigt, implizit das sichere Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzungen für die günstigere Variante zu behaupten. Es ist berechtigt, unter Angabe des tatsächlichen Behandlungsgeschehens seine Auslegungsvorstellungen geltend zu machen und ggf gerichtlich überprüfen zu lassen.

32

Faktische Überschneidungen zwischen beiden Prüfregimen können sich daraus ergeben, dass sachlich-rechnerische Unrichtigkeit "Auffälligkeiten" im Rechtssinne bewirken kann. Sie führen indes nicht dazu, den Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beschränken. Dies hätte eine vom Regelungszweck nicht gedeckte beweisrechtliche Privilegierung von in tatsächlicher Hinsicht irreführenden Abrechnungen (vgl zB evident in Widerspruch zu geltenden Kodierrichtlinien erfolgte Abrechnung einer im Krankenhaus entstandenen Wirbelkörper-Fraktur als Hauptdiagnose mit zusätzlich 8921,15 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5; Abrechnung einer Transplantation von Niere und Pankreas mit angeblicher Transplantatabstoßung im Falle nur vorübergehender Funktionsstörung mit zusätzlich 23 711,50 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1)durch das Eingreifen der Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V)zur Folge, die der Rechtsordnung jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 fremd ist.

33

"Auffälligkeiten" im Rechtssinne verpflichten wie oben dargelegt KKn, den MDK mit der Prüfung der Krankenhausabrechnung zu beauftragen. Der Prüfanlass der Auffälligkeit ist weit zu verstehen, um zweckgerecht der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK unter Gesamtschau der einschlägigen Regelungen Rechnung zu tragen. Er kann nicht im Vorhinein mit Blick auf das Ziel der Auffälligkeitsprüfung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit eines im Tatsächlichen korrekt kodierten Behandlungsgeschehens reduziert werden. Vor Einschaltung des MDK und dessen Einsicht in die Behandlungsunterlagen ist oft nicht ersichtlich, ob die Auffälligkeit auf Unwirtschaftlichkeit oder unzutreffender Sachverhaltsangabe oder fehlerhafter Subsumtion beruht. Dem trägt die Begriffsdefinition des erkennenden Senats systemgerecht Rechnung. Danach bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21 mwN). Soweit der erkennende Senat in seinem Urteil vom 13.11.2012 auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als möglichen Prüfungsgegenstand einer Auffälligkeitsprüfung - nach vollständiger Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten - angesehen hat (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18), handelt es sich um einen jener Fälle, in denen die vom Krankenhaus - ggf auch noch nachträglich - mitgeteilten Behandlungsdaten, ihre Richtigkeit unterstellt, die Auffälligkeit einer unwirtschaftlichen Behandlung begründen, aber auch weiterhin geringste Anhaltspunkte dafür bestehen, dass das Krankenhaus unzutreffende Angaben gemacht hat. Hierbei muss aus dem Prüfauftrag das konkrete Prüfungsziel und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung iS der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs 1c iVm Abs 1 Nr 1 SGB V einordnen zu können.

34

Auch wenn die KK die Abrechnung nicht nachvollziehen kann, weil das Krankenhaus die KK nicht ordnungsgemäß informiert hat, kann die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Anlass zu einer Einschaltung des MDK geben. Dies führt jedoch nicht zu einer Änderung des Prüfregimes und löst die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nicht aus. Dies würde bedeuten, dass das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen könnte. Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben(BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 18).

35

Jedenfalls die bis zum 1.1.2016 geltende Gesetzes- und Rechtslage kennt demgegenüber keine Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in Krankenhausabrechnungen durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel. Alle zulässigen Beweismittel stehen zur Prüfung dieses Teilbereichs der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung zur Verfügung, auch die Überprüfung durch den MDK. Es gibt keinen rechtlich tragfähigen Grund, für diesen Prüfbereich Beweisverwertungsverbote mit der Folge zu postulieren, dass Zahlungen aufgrund etwa von solchen Abrechnungen des Krankenhauses, die auf unzutreffenden Tatsachenangaben beruhen, ab sechs Wochen nach Rechnungslegung ohne Prüfantrag mangels Verwertbarkeit der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses regelmäßig unkorrigiert bleiben. Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V.

36

Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris). Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Darmstadt Urteil vom 23.5.2016 - S 8 KR 408/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R -; SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R - anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Detmold Urteil vom 31.3.2016 - S 3 KR 182/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R -; SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312; Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html).

37

4. Die Beklagte wandte sich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung an den MDK, nämlich nach der richtigen Kodierung. Ob eine KK einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen(§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18). Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB)lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es um die Klärung, ob die Klägerin die Vorgaben der Kodierrichtlinien beachtet hatte. Der MDK teilte dies auch der Klägerin mit. Hieran ändert sich auch dann nichts, wenn, wie von der Klägerin erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat vorgetragen, der MDK unter Bezugnahme auf § 275 Abs 1c SGB V dem Krankenhaus den Prüfauftrag mitgeteilt haben sollte. Es ist unschädlich, wenn der MDK hierbei zusätzlich die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs 1c SGB V. Denn die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags war klar.

38

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2059,06 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in Hamburg behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte T
 (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 5. bis 7.12.2008 wegen eines duktalen Karzinoms in situ des Milchgangs der rechten Brust (DCIS; Diagnose ICD-10: D05.1 Carcinoma in situ der Milchgänge). Bei der Versicherten wurde eine brusterhaltende Operation durchgeführt (Prozeduren: "Partielle Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lumpektomie " und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung ") und anschließend nachreseziert. In einem Nachresektat zeigte sich unter der Präparate-Radiographie "reichlich Mikrokalk". Der Operationsbericht hielt dazu fest "Falls es sich hier um ein DCIS handelt sollte (sic), sollte hier eine sekundäre Ablation erfolgen." Sämtliche Präparate wurden zur histologischen Untersuchung geschickt. Am 7.12.2008 wurde die Versicherte entlassen. Nachdem der Klinik der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung (9.12.2008) vorlag, der das Vorliegen eines weiteren Karzinoms bestätigte, wurde die Versicherte am 19.12.2008 zu einer sekundären Mastektomie wieder aufgenommen und noch am Aufnahmetag operiert (Prozeduren: "Mastektomie ohne axilläre Lympadenektomie: Mit Resektion der M. pectoralis-Faszie" und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung "). Am 24.12.2008 wurde die Versicherte erneut entlassen. Die Klägerin berechnete einschließlich diverser Zuschläge für die erste Behandlung 2019,19 Euro (17.12.2008; Fallpauschale - Diagnosis Related Group J25Z - Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und für die zweite Behandlung 4020,56 Euro (29.12.2008; DRG J23Z - Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung).

3

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Abrechnungen hinsichtlich der Dauer des stationären Aufenthalts, der Kodierung und einer Fallzusammenführung zu prüfen (7.1.2009). Der MDK gab an, dass die Behandlung der Versicherten im Zeitpunkt der Entlassung am 7.12.2008 noch nicht beendet gewesen sei. Die Wiederaufnahme oberhalb der oberen Grenzverweildauer entspreche einem unerlaubten Fallsplitting. Es werde eine Fallzusammenführung bei nicht abgeschlossener Behandlung der gleichen Erkrankung mit zwischenzeitlicher Beurlaubung und die DRG J23Z bei einer Kostengewichtung von 1,545 empfohlen. Die Beklagte lehnte eine über 3980,69 Euro hinausgehende Zahlung für beide Krankenhausaufenthalte ab.

4

Die Klage auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst 5 Prozent Zinsen seit dem 3.7.2009 ist erfolgreich gewesen (Urteil des SG vom 18.11.2010). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Aus der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008, den Deutschen Kodierrichtlinien 2008 sowie dem Vertrag nach § 112 SGB V ergebe sich nicht, dass die Klägerin verpflichtet gewesen sei, lediglich einen Fall abzurechnen. Weder lägen die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2008 noch einer Beurlaubung der Versicherten nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008, § 8 des Vertrags nach § 112 SGB V vor. Eine Verpflichtung, die Falldaten aus den beiden Klinikaufenthalten der Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen, ergebe sich schließlich weder aus § 8 Abs 2 S 1 Halbs 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17b Abs 1 S 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) noch aus einer anderen gesetzlichen Vorschrift. Dies gelte selbst dann, wenn die Behandlung der Versicherten bei der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen gewesen sein sollte. Wann wiederholte Krankenhausaufenthalte eines Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen seien, sei allein von den Vertragspartnern auf Bundesebene geregelt worden (Urteil vom 4.7.2013).

5

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 KHG und der Abrechnungsbestimmungen(§ 2 Abs 1 FPV 2008). Die Behandlung der Versicherten sei bei ihrer ersten Entlassung noch nicht abgeschlossen gewesen. Pro Behandlungsfall sei nur eine Fallpauschale abzurechnen.

6

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 und des Sozialgerichts Hamburg vom 18. November 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

7

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Entscheidungsgründe

9

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht in der Sache selbst über den Erfolg der Berufung gegen das SG-Urteil entscheiden.

10

Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst Zinsen zu entscheiden. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen lediglich für die Vergütung von höchstens 3980,69 Euro für die Krankenhausbehandlung der Versicherten statt der beanspruchten 6039,75 Euro erfüllt sind. Der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch (dazu 1.) belief sich der Höhe nach nur dann auf 6039,75 Euro, wenn die Behandlung der Versicherten innerhalb von zwei Krankenhausaufenthalten wirtschaftlich war. Behandelte die Beklagte dagegen die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise, hatte sie lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu 2.). Die Beklagte durfte sich auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Krankenhausaufenthalte berufen (dazu 3.).

11

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

12

Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fest, dass die Versicherte ab 5.12.2008 wegen DCIS stationärer Krankenhausbehandlung zur Exzision und späterer Mastektomie bedurfte. Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der klagenden Krankenhausträgerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG(idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, FPV) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002).

13

Ob die Klägerin auf dieser Grundlage für die beiden Krankenhausaufenthalte im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten einen Rechnungsbetrag von 6039,75 Euro berechnen durfte für die DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und die DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), kann der Senat nicht abschließend beurteilen. Zu Recht streiten die Beteiligten aber nicht darüber, dass die Klägerin die Höhe der Vergütung zutreffend sachlich-rechnerisch berechnete, wenn eine Zusammenführung der Falldaten ausscheidet und die Behandlung wirtschaftlich war.

14

Die Klägerin hatte sachlich-rechnerisch Anspruch auf eine Vergütung für die Krankenhausbehandlung in Höhe von 6039,75 Euro, wenn sie die Versicherte wirtschaftlich behandelte. Die Krankenhausvergütung der Klägerin bemaß sich - wie dargelegt - nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff). Die Klägerin rechnete die Fallpauschalen DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), bei unterstellt wirtschaftlicher Entlassung und Wiederaufnahme der Versicherten nach der FPV 2008 korrekt ab.

15

Die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung waren - wie die Vorinstanzen zu Recht entschieden haben - nicht erfüllt, weder wegen Einstufung in dieselbe Basis-DRG (§ 2 Abs 1 S 1 FPV 2008; dazu a) noch wegen Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die "operative Partition" (vgl § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008; dazu b) noch wegen Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 FPV 2008; dazu c). Ebenso wenig waren die Voraussetzungen einer Beurlaubung erfüllt (dazu d). Eine Fallzusammenführung ist nicht allein deshalb vorzunehmen, weil rückschauend betrachtet die Behandlung zum Zeitpunkt der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen war (dazu e).

16

a) § 2 Abs 1 S 1 FPV 2008 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn (1.) ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen und (2.) für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe Basis-DRG, da einerseits die DRG J25Z und andererseits die DRG J23Z abgerechnet wurden. Maßgebend ist dabei entgegen der Auffassung des LSG nicht, welche Einstufung die Klägerin vorgenommen hat, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend war. Hiervon geht die FPV 2008 stillschweigend aus. Es kann nicht unterstellt werden, dass die Spitzenverbände der KKn, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bei der Vereinbarung eines Fallpauschalen-Katalogs bei der Regelung über die Zusammenführung von Falldaten nach § 2 Abs 1 Nr 2 FPV 2008 auch die fehlerhafte Einstufung in eine unzutreffende DRG vor Augen hatten. Anderenfalls hätte es das Krankenhaus in der Hand, auch in den Fällen, in denen nach der Vorstellung der Vertragsparteien der FPV 2000 eine Zusammenfassung der Falldaten gerechtfertigt ist, diese durch bewusste oder unbewusste Einstufung in eine fehlerhafte DRG zu verhindern und hierdurch das Abrechnungssystem zu konterkarieren. Die nach der FPV 2008 abgerechneten Fallpauschalen DRG J25Z und DRG J23Z waren aber ausgehend von einem zulässigen Fallsplitting korrekt (dazu oben). Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Zudem ist die Versicherte auch nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes, wieder aufgenommen worden. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG J25Z 8 Tage. Die Versicherte wurde am 5.12.2008 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Wiederaufnahme erfolgte erst am 19.12.2008.

17

b) Nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war bei Ausklammerung der Wirtschaftlichkeit nicht einschlägig, da schon für den ersten Aufenthalt eine Fallpauschale (DRG J25Z) gemäß Anlage 1 Teil a) FPV 2008 der operativen Partition zuzuordnen war.

18

c) Eine Fallzusammenführung war schließlich - Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung unterstellt - nicht nach § 2 Abs 3 S 1 FPV 2008 vorzunehmen. Sie setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme der Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung einer zweiten Brustoperation.

19

d) Ein unzulässiges Fallsplitting liegt auch nicht etwa deshalb vor, weil in der Zeit zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt eine Beurlaubung vorlag oder die Regelungen über eine Beurlaubung entsprechend anzuwenden wären. Nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme iS von § 2 FPV 2008 vor(§ 1 Abs 7 S 6 FPV 2008). Nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fehlt es bereits an der für eine Beurlaubung erforderlichen Zustimmung. Zudem setzt eine Beurlaubung nach dem Wortlaut des § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 eine bereits zum Zeitpunkt der Entlassung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Anderenfalls wäre nicht nachvollziehbar, weshalb eine "Zustimmung" zur zeitlich befristeten Unterbrechung des Krankenhausaufenthaltes erfolgen muss. Dies entspricht auch § 8 des Vertrags nach § 112 Abs 1 SGB V vom 12.12.2002. Dieser regelt in Abs 1 und Abs 2, dass Kranke nur aus zwingenden persönlichen (familiäre oder sonstige wichtige persönliche Gründe) oder aus therapeutischen Gründen (zur Förderung des Behandlungserfolgs) und nur mit ärztlicher Zustimmung beurlaubt werden können. § 8 des Vertrags geht danach schon zum Zeitpunkt der Beurlaubung erkennbar davon aus, dass die Behandlung nach einer zeitlich bestimmten Unterbrechung fortgesetzt wird. Hieran fehlt es vorliegend. Denn zum Zeitpunkt der Untersuchung stand noch nicht fest, dass und wann die Behandlung fortgesetzt wird.

20

e) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist eine Fallzusammenführung auch nicht etwa deshalb vorzunehmen, weil rückwirkend betrachtet nur von einem einzigen Behandlungsfall auszugehen ist und nach § 17b Abs 1 S 3 KHG und § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG "Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet" werden. Es ist Krankenhäusern zwar verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen. Die Regelung zeigt aber auch, dass die Frage, ob ein oder mehrere abzurechnende Behandlungsfälle vorliegen, allein danach zu beurteilen ist, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Dementsprechend verweist § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG. Eine erneute Aufnahme und sei es auch wegen derselben Erkrankung rechtfertigt deshalb nicht retrospektiv die Annahme, dass nur ein Behandlungsfall vorlag. Insoweit stellt sich nur die Frage, ob ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegt (dazu 2.).

21

Es stand zum Zeitpunkt der Entlassung der Versicherten auch nicht fest, dass sie ohnehin wieder aufgenommen und operiert werden würde. Auch wenn hierfür angesichts das im Nachresektat unter der Präparate-Radiographie gefundene Ergebnis ("reichlich Mikrokalk") Einiges sprach, war erst der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung, der erst nach der Entlassung der Versicherten (7.12.2008) am 9.12.2008 vorlag und das Bestehen eines weiteren Karzinoms bestätigte, der Grund dafür, dass die klinikinterne onkologische Fallbesprechung am 11.12.2008 die sekundäre Mastektomie empfahl und die Versicherte schließlich erneut auf Grund vertragsärztlicher Einweisung in die Klinik der Klägerin aufgenommen und operiert wurde.

22

2. Die Klägerin kann aber nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Das folgt aus Wortlaut (dazu a), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu b) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu c). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu d). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (dazu e).

23

a) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

24

b) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen. Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 19 ff auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

25

Das im SGB V vorgesehene Vertragsrecht lässt nichts hiervon Abweichendes zu. Durch die Verträge nach § 112 SGB V soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen(vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31). Das Vertragsrecht muss dementsprechend auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 33 ff). Das im SGB V zugelassene Vertragsrecht ist kein Mittel, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu unterlaufen. Anderes ließe sich auch mit der Normenhierarchie nicht vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des SGB V einräumt (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 22 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

26

c) Auch die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der GKV untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der Reichsversicherungsordnung war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame soziale Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der GKV entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 23 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen mwN).

27

d) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15 RdNr 13 ff). Auch dort waren - wie etwa in der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte. Der erkennende Senat hält an dieser Rechtsprechung fest. Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf Null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13, Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr 9; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3 RdNr 24 mwN).

28

e) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen, ggf also - wofür Vieles spricht, was aber das LSG nicht festgestellt hat - die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG J23Z zu vergütenden Behandlungszeitraums. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17, 25 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Hierfür bedarf es der Feststellungen, dass ein abweichendes Vorgehen bei Planung und Durchführung der Behandlung der Versicherten geeignet, ausreichend und erforderlich war einschließlich der Vorsorge für eine zeitgerechte Auswertung des histologischen Befundes. Bestanden nach diesen Kriterien alternative weitere gleich geeignete, ausreichende und notwendige Behandlungsmöglichkeiten, sind deren Kosten zu vergleichen. Krankenhäusern ist es verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen (dazu oben 1.e). Das LSG hat - aus seiner Sicht folgerichtig - allerdings die insgesamt zur Möglichkeit wirtschaftlicher Behandlung notwendigen Feststellungen unterlassen. Es hat schon nicht festgestellt, dass bereits - wofür die Beurteilung des MDK im Gutachten vom 27.6.2013 spricht - die Ergebnisse der Präparate-Radiographie eine Entfernung der kompletten Brust medizinisch indizierten, dass eine derartige Ausweitung der ersten Operation dem Qualitätsgebot (vgl § 2 Abs 1 S 3 SGB V)entsprach (vgl zu den Anforderungen BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 20 ff und zB auch Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms)und dass die Ausweitung von der Einwilligung der Versicherten gedeckt gewesen wäre. Die erforderlichen Feststellungen wird das LSG nachzuholen haben. Gegebenenfalls wird es hierbei auch die Ursache ermitteln müssen, weshalb die Ergebnisse der histologischen Untersuchung der Operationspräparate, die am 5.12.2008 entnommen wurden, erst nach der Entlassung der Versicherten am 7.12.2008 vorlagen und welche medizinischen Gründe das Krankenhaus bewogen haben, das Ergebnis der histologischen Untersuchung nicht abzuwarten, sondern die Versicherte davor zu entlassen. War wegen DCIS eine vollstationäre Behandlung der Versicherten nur bis 7.12.2008 zweckmäßig, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, hat die Klägerin einen Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung nebst 5 % Zinsen. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 14 des Vertrags nach § 112 SGB V.

29

3. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18).

30

4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und Abs 3 GKG.

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. Februar 2016 und des Sozialgerichts Hannover vom 11. April 2013 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 300 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro.

2

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte B. (im Folgenden: Versicherte) vom 5. bis 13.1.2010 vollstationär. Sie berechnete hierfür der Beklagten 2374,26 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2010 - G48C, 19.1.2010). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die Nebendiagnosen (insbesondere D68.8, E87.6 und I47.1, ICD-10-GM Version 2010), die Hauptdiagnose und die weiteren Kodierungen nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS, Version 2010) korrekt seien. Der MDK forderte von der Klägerin den ausführlichen Entlassungsbericht an und kam zum Ergebnis, die Hauptdiagnose sei korrekt kodiert. Der Sachverhalt werde ergänzt durch Y57!. Die zusätzliche Kodierung von D68.8 sei entbehrlich. Auch nach der Korrektur verbleibe es bei DRG G48C (12.1.2011). Die Klägerin forderte vergeblich von der Beklagten 300 Euro Aufwandspauschale. Das SG hat die Beklagte hierzu verurteilt (11.4.2013). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V seien erfüllt. Es sei wegen der Anfügung von Satz 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch das Gesetz zur Reform der Strukturen in der Krankenhausversorgung(Krankenhausstrukturgesetz - KHSG - vom 10.12.2015, BGBl I 2229, mWv 1.1.2016) ohne Belang, dass eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung betroffen sei. Die Klägerin habe die Beklagte auch nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst (Urteil vom 17.2.2016).

3

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 275 Abs 1 Nr 1, § 275 Abs 1c S 1 SGB V, § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB und von §§ 103 S 1, 118, 128 Abs 1 S 1 SGG. Das LSG verkenne, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung keinen Anspruch auf eine Aufwandspauschale auslöse.

4

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. Februar 2016 und des Sozialgerichts Hannover vom 11. April 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

5

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7

Die Revision der beklagten KK ist im Hinblick auf das klare prozessuale Ziel trotz fehlender Antragstellung zulässig (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - Juris RdNr 7, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2700 § 8 Nr 51 RdNr 9; BSG Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 - Juris RdNr 13). Dies gilt auch bezüglich des von den Vorinstanzen als Nebenforderung zuerkannten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 9d; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 21a Buchst bb mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (stRspr, zB BSG Urteil vom 31.5.2016 - B 1 KR 38/15 R - Juris RdNr 7, für BSGE und SozR 4-7912 § 96 Nr 1 vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - Juris RdNr 7; BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; Leitherer aaO; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 27e Buchst bb).

8

Die Revision der beklagten KK ist auch begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Zu Unrecht hat das LSG die Berufung der Beklagten gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klage ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 300 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale auf die Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit. Die Prüfung der Auffälligkeit (dazu 1.) ist von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden (dazu 2.). Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird nicht durch jenes der Auffälligkeitsprüfung verdrängt (dazu 3.). Ein Fall der Auffälligkeitsprüfung liegt hier nicht vor (dazu 4.).

9

1. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung. Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Der erkennende Senat gibt die weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats auf (Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 20 f). Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13). Die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit folgt aus dem Wortlaut (dazu a) in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm (dazu b) und dem Zweck der Prüfung (dazu c).

10

a) Nach dem Gesetzeswortlaut sind die KKn gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mWv 1.1.2003) verpflichtet, "(…) in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (…), bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (…) eine gutachtliche Stellungnahme" des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Die Zeitnähe wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V(mWv 1.4.2007 eingefügt durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) dahin präzisiert, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF des Art 3 Nr 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."

11

b) Die Entwicklungsgeschichte des Gesetzes unterstreicht, dass die Auffälligkeitsprüfung dazu dient, die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) zu sichern. So lag es bereits unter Geltung der RVO. Auch bei der Regelung des § 275 Abs 1 SGB V ging und geht es im Falle der Leistungen von Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V in erster Linie um die Einflussnahme auf das Behandlungsgeschehen vor und während der Leistungserbringung. Der MDK soll prüfen, ob das Krankenhaus Leistungen erbringt und abrechnet, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 SGB V).

12

Der Einleitungssatz des § 275 Abs 1 SGB V bezeichnet als Voraussetzung für die Einschaltung des MDK zunächst die gesetzlich bestimmten Fälle und sodann als Anhaltspunkte für die Auswahl der erforderlichen Fälle, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen ist, die Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf(vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP, BT-Drucks 11/2237 S 231 f = Gesetzentwurf der BReg, BR-Drucks 200/88 S 231 f, jeweils zu Art 1 § 283). Die Begründung zu § 283 Abs 1 SGB V des Entwurfs, der als § 275 Abs 1 SGB V unverändert Gesetz wurde, geht davon aus, dass diese Regelung zusammen mit den anderen Regelungen des Abs 1 inhaltlich der Vorschrift des § 369b Abs 1 RVO und den Richtlinien der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO entspricht(vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 S 231 = BR-Drucks 200/88 S 231). Gegenstand der Regelung des § 369b Abs 1 Nr 1 RVO war es, die Verordnung von Versicherungsleistungen in den erforderlichen Fällen durch einen Arzt (Vertrauensarzt) "rechtzeitig" nachprüfen zu lassen. Für die Krankenhausbehandlung bedeutete dies die beratende Mitwirkung bei der Gewährung oder Weitergewährung der Leistung (vgl Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Stand Juli 1987, § 369b RVO Anm 7). Ergänzend sollten Richtlinien über die Zusammenarbeit der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO dazu beitragen, dass die den KKn aufgrund der Aufgaben nach § 369b Abs 1 RVO obliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde(vgl BT-Drucks 9/2074 S 100). Die oben aufgezeigten Anhaltspunkte für die Fallauswahl knüpfen nach Auffassung der Gesetzesmaterialien des GRG an diese Richtlinien an (vgl aaO, BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88 S 231). Dies findet seinen unmissverständlichen Niederschlag auch in der ersten Alternative der Nr 1 des § 275 Abs 1 SGB V. Dort ist von der "Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung" die Rede.

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Die zweite Alternative "Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" (eingefügt durch Art 1 Nr 6b FPG mWv 1.1.2003 in § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) schließt an den durch den Einleitungssatz vorgegebenen Regelungskontext der Anhaltspunkte für die Fallauswahl an, nicht etwa an eine eigenständige abweichende Regelung. Die Auffälligkeiten, die zu Abrechnungsprüfungen verpflichten, ergeben sich aus der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist. Der Gesetzgeber des FPG stellte entsprechend der vom Ausschuss für Gesundheit vorgeschlagenen Ergänzung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V klar, dass "in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung" durch den MDK geprüft werden kann(vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6). Der Ausschuss erläuterte den Anwendungsbereich der Auffälligkeitsprüfung dahingehend, dass sie "z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind" (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6) gelte. Die Rechtsprechung sah dementsprechend kontinuierlich - schon unter Geltung der RVO - die Prüfung der Erforderlichkeit der Verweildauer als Ausdruck der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit durch den MDK/Vertrauensärztlichen Dienst an (vgl BSGE 70, 20, 24 = SozR 3-2500 § 39 Nr 1 = Juris RdNr 20).

14

Das GKV-WSG änderte die Grundkonzeption der Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit nicht. Es sah von einer Änderung des § 275 Abs 1 SGB V ab, führte aber Einschränkungen der Auffälligkeitsprüfungen mit den Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V ein. Soweit die Gesetzesmaterialien hierbei die Vorstellung aufscheinen lassen, dass Fehlabrechnungen "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln" in den Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c SGB V fallen sollen(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171), bleiben sie in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus. Der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist (vgl BVerfGE 1, 299, 312; 11, 126, 130 f; 105, 135, 157; stRspr), lässt eine solche Vorstellung nicht erkennen.

15

c) Das Gesetz gibt dem MDK bei Auffälligkeitsprüfungen in ihrem aufgezeigten Anwendungsbereich zweckentsprechend weitgehende Informationsrechte. Er bedarf dieser regelmäßig zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 18). So sind etwa in Fällen, in denen die Verweildauer teilweise nicht erforderlich ist, die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen. Die Prüfung erfordert regelmäßig individuelle Daten über den Behandlungsverlauf des Versicherten, die der KK und damit auch dem MDK nicht vorliegen. Deshalb darf der MDK Sozialdaten nach § 276 Abs 2 SGB V erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V erforderlich ist. Haben die KKn oder der MDK für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den MDK zu übermitteln. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten dürfen nur für die in § 275 SGB V genannten Zwecke verarbeitet oder genutzt werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des SGB angeordnet oder erlaubt ist. Wenn es im Einzelfall zu einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind gemäß § 276 Abs 4 SGB V die Ärzte des MDK befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können.

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2. Das Gesetz unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den vorgenannten Prüfungen bei Auffälligkeit. Es überantwortet den KKn die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, wenn Krankenhäuser GKV-Versicherte pflichtgemäß (vgl § 39, § 109 Abs 4 S 2 SGB V)behandeln. Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (§ 275 SGB V; stRspr, vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 24 mwN). Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 17). Es dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen (dazu a). Es beruht auf § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung(dazu b) in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung (dazu c). Das Gesetz lässt die erforderliche Übermittlung der Sozialdaten an die KK für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zweckgerecht zu (dazu d). Weder die Regelungen der Stichprobenprüfung (dazu e) noch die Gesetzesänderungen zum 1.1.2016 (dazu f) schließen die Anwendung der Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung bis zum 31.12.2015 aus.

17

a) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung betrifft die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage. Das Krankenhaus verschafft damit der KK Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen Abrechnungsregelungen. Dieser Prüfung kommt seit Einführung des Fallpauschalen-(DRG-)Systems durch § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eine besondere Bedeutung zu. Während vor Einführung der Fallpauschalen Gegenstand der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Wesentlichen - abgesehen von Besonderheiten bei Sonder- und Zusatzentgelten - die zutreffende Anzahl der Pflegesatztage (vgl § 14 Abs 2 S 1 Bundespflegesatzverordnung idF der VO zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26.9.1994, BGBl I 2750; dazu BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 5 RdNr 10), die generelle Abrechnungsfähigkeit und die anderweitig bestimmte Höhe der einschlägigen Pflegesätze war, umfasst die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bei DRG-Krankenhäusern seit Einführung der Fallpauschalen die viel umfassenderen und differenzierteren Grundlagen und Vorgaben der DRG-Abrechnung.

18

Nach der Gesetzeskonzeption geben die Regeln des Krankenhausentgeltgesetzes teilweise selbst und teilweise durch Verweis auf Normenverträge zwingend vor, dass von DRG-Krankenhäusern Fallpauschalen und wie diese abzurechnen sind. Für die Abrechnungsprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Fallpauschalen erhalten die KKn die Daten nach § 301 SGB V. Der Gesetzgeber hat die zu übermittelnden Daten mit Einführung des DRG-Systems an den hierdurch geänderten Bedarf angepasst. Er hat wegen ihrer wesentlichen Bedeutung für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bestimmt, dass, wenn Versicherte der privaten Krankenversicherung von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301 SGB V im Wege des elektronischen Datenaustausches an das private Krankenversicherungsunternehmen zu übermitteln sind, wenn die Versicherten hierzu schriftlich ihre Einwilligung, die jederzeit widerrufen werden kann, erklärt haben(vgl § 17c Abs 5 S 2 KHG eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412, gemäß Art 7 Abs 1 FPG mWv 30.4.2002). Funktionell entsprechen die Angaben weitgehend jenen, die das Krankenhaus selbstzahlenden Patienten zur Rechnungsprüfung zu machen hat. Dies sind die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben, die es mit der Rechnung zu übersenden hat (vgl § 17c Abs 5 S 1 KHG). Das Gesetz trägt damit der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK Rechnung. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die KK zu beurteilen, während die KK nur eingeschränkt Informationen hierüber erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und KK durch diese Informationsgebote auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ab (vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, LS 3 und RdNr 20 bis 22 mwN; BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr 6, RdNr 20 mwN; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21).

19

Die Notwendigkeit einer Kontrolle der vom Krankenhaus der KK übermittelten Abrechnungen und Informationen erwächst auch und gerade daraus, dass KKn und private Krankenversicherungsunternehmen mit den ICD-10-GM und OPS-Angaben regelmäßig keine Informationen erhalten, die den Behandlungsfall in seinen konkreten Einzelheiten unmittelbar abbilden und den medizinischen Sachverhalt vollständig wiedergeben. Maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten sind keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion vornehmlich nach Maßgabe von ICD-10-GM(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 15 ff), OPS (vgl zB BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 7 f; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 14), Deutschen Kodierrichtlinien (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 15 f), Fallpauschalenvereinbarung und Groupierung (ausführlich zum Zusammenspiel der einzelnen Berechnungselemente BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2). Die verschlüsselten Angaben lassen aus sich heraus vielfach nicht erkennen, welchen konkreten Sachverhalt das Krankenhaus seiner Subsumtion zugrunde gelegt hat. Das belegen auch die Erkenntnisse in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG(idF durch Art 2 Nr 5 FPG). Danach können die KKn bei Eingang der Rechnung zwar formal prüfen, ob für die vom Krankenhaus angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen und Prozeduren (zB Operationen) die entsprechende DRG-Fallpauschale abgerechnet wird. Sie können jedoch nicht prüfen, ob die angegebenen Diagnosen dem tatsächlichen Behandlungsfall entsprechen. Schon geringfügig abweichende Hauptdiagnosen oder unzutreffend angegebene Nebendiagnosen können zur Eingruppierung in eine höher bezahlte DRG-Fallgruppe oder einen höher vergüteten Schweregrad führen. Dabei sind Abrechnungsunterschiede von mehreren Tausend Euro möglich (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 2 von § 17c KHG). Dringlich ist eine gesetzeskonforme Kontrollmöglichkeit auch vor dem Hintergrund, dass es schon lange Zeit nicht mehr um Anfängerfehler bei Neueinführung eines komplexen Abrechnungssystems geht, wie es mit dem FPG 2002 in Rede stand, sondern um mittlerweile seit über zehn Jahren etablierte Abrechnungsverfahren, bei denen von allen professionell Beteiligten hochspezialisierte Fachkräfte zur Überprüfung eingesetzt werden.

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b) Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung entspricht dem von § 69 Abs 1 S 3 SGB V berufenen Regelungssystem des Bürgerlichen Rechts. Schon nach allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts dient eine Rechnung der textlichen Fixierung einer vom Gläubiger geltend gemachten Entgeltforderung und muss erkennen lassen, in welcher Höhe der jeweilige Betrag für welche Leistung verlangt wird, um eine sachgerechte Überprüfung zu ermöglichen (vgl zB zum in der Regelung des § 286 Abs 3 BGB enthaltenen Begriff der Rechnung BGH Urteil vom 16.7.2009 - III ZR 299/08 - NJW 2009, 3227 = Juris RdNr 11; zur erforderlichen näheren Spezifizierung einer Detektivrechnung vgl BGHZ 111, 168 = NJW 1990, 2060 = Juris RdNr 23). Die Berechtigung des Schuldners, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, ist der Rechtsordnung immanent. Wer sich auf eine Ausnahme von dieser Regel beruft, muss sich auf eine Rechtsgrundlage stützen können. Eine solche Ausnahmeregel für die Krankenhausvergütung Versicherter besteht nicht. Das verkennen die Vorinstanzen.

21

Diese Grundsätze gelten erst recht, wenn die Rechtsordnung besondere Anforderungen an die Abrechnung stellt, wie es bei Fallpauschalen für Krankenhausvergütung der Fall ist. Wie beim Erfordernis der Prüffähigkeit einer Architektenschlussrechnung (vgl hierzu BGHZ 139, 111 = NJW 1998, 3123 = Juris RdNr 7 mwN; Entsprechendes gilt zB nach § 12 Gebührenordnung für Ärzte)sollen die zwingenden Abrechnungserfordernisse für die Fallpauschalen die KKn als Auftraggeber der Krankenhäuser im Rechtssinne (§ 109 Abs 4 S 2 SGB V)in die Lage versetzen, die Rechnungen zu prüfen und die Richtigkeit der einzelnen Ansätze zu beurteilen. Dementsprechend systemgerecht ist § 301 SGB V von einem Ring anderer Regelungen zu Abrechnungsprüfungen umgeben, deren es zur Transparenz von Datentransfer und -nutzung unter Achtung des Gebots der informationellen Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf(vgl §§ 295 bis 300, §§ 301a bis 303 SGB V). Denn die hierin liegende Beschränkung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf nach Art 2 Abs 1 GG einer verfassungsmäßigen gesetzlichen Grundlage, aus der sich die Voraussetzungen und der Umfang der Beschränkungen klar erkennbar ergeben. Sie muss dem rechtsstaatlichen Gebot der Normenklarheit entsprechen (stRspr, vgl BVerfGE 65, 1, 43 f; BVerfGE 115, 320, 345; BVerfG SozR 4-1300 § 25 Nr 1 RdNr 20; BVerfG Beschluss vom 2.12.2014 - 1 BvR 3106/09 - Juris RdNr 30; s auch BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 20 ff) und den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit beachten (BVerfGE 65, 1, 44 mwN; BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 23; vgl zum Ganzen auch BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr 1, RdNr 24).

22

Die Regelung des § 301 SGB V ist allerdings nicht mit "Abrechnungsprüfung Krankenhaus" überschrieben. Denn sie betrifft nicht ausschließlich die Zurverfügungstellung von Daten zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung, weil die Regelung auch bei Abrechnung tagesgleicher Pflegesätze gilt. Dort ist der Anwendungsbereich der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung - wie dargelegt - beschränkt, weil regelmäßig lediglich die tatsächliche Verweildauer, die generelle Abrechnungsfähigkeit und die Höhe der Pflegesätze hierfür maßgeblich sind.

23

c) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit findet ihre Verankerung auch in den Gesetzesmaterialien und der Entwicklungsgeschichte. So führt die Gesetzesbegründung zum FPG aus, durch die Regelung des § 17c Abs 5 S 2 KHG "wird dem Tatbestand Rechnung getragen, dass die Daten nach § 301 SGB V, die für die Entwicklung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b KHG maßgeblich sind, zukünftig grundsätzlich sowohl für private wie gesetzliche KKn von entscheidender Bedeutung für die Rechnungsprüfung sind"(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 5 von § 17c KHG). Die KKn der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sollen nicht etwa hinter den Befugnissen privater Krankenversicherer zurückstehen. Vielmehr bilden ihre Rechte der Rechnungsprüfung auf der Grundlage der Daten nach § 301 SGB V den Maßstab für die Rechte privater Krankenversicherer.

24

Schon unter Geltung der RVO bestand in der Sache die normativ vorgegebene Prüfung der korrekten Abrechnung des tatsächlichen Behandlungsgeschehens (vgl zB BSGE 61, 197 = SozR 7323 § 9 Nr 1). Sie umfasste insbesondere etwa die zutreffende Zahl der Behandlungstage, den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen statusbegründenden Vertrags, durch den der Krankenhausträger zur Versorgung der Versicherten zugelassen wird (vgl § 371 RVO und hierzu zB BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 247 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; zum konstitutiven Charakter entsprechender Verträge nach SGB V vgl auch BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 22/05 R - USK 2006-14), und die richtige Veranschlagung der anderweit festgelegten Höhe der Pflegesatzvergütung pro Tag.

25

d) Das Gesetz erlaubt es den Krankenhäusern, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erforderlichen Sozialdaten den KKn zu übermitteln (vgl § 301 SGB V). Das Gesetz geht hierbei von dem Regelfall aus, dass die in der Abrechnung und Datenübermittlung enthaltenen Angaben zutreffend und vollständig sind. Denn § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der KKn über das konkrete, abrechnungsrelevante Behandlungsgeschehen ausschließen. Das Krankenhaus, das die erforderlichen Behandlungsdaten nicht unmittelbar der KK nach § 301 SGB V zur Verfügung stellt, darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs 2 SGB V wie bei Auffälligkeitsprüfungen(vgl § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V)zur Erfüllung dieser Verpflichtungen des MDK bedienen. Denn es ist rechtlich, auch datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die - vollständigen - Daten nach § 301 SGB V an die KK weiterleitet, die ihrerseits verpflichtet ist, dem MDK "die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen" zur Verfügung zu stellen(§ 276 Abs 1 S 1 SGB V) oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der KK die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt. Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen.

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Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung durch die KKn entspricht vielmehr dem gesetzlichen Regelungsziel der Einführung von Fallpauschalen: Das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich transparenter zu machen, die Wirtschaftlichkeit zu fördern und die im System tagesgleicher Pflegesätze angelegten Fehlanreize insbesondere zur Verlängerung der Verweildauer zu beseitigen. Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden (vgl Gesetzentwurf eines FPG, aaO, BT-Drucks 14/6893 S 26, Ziele). Das zwingende Abrechnungssystem der Fallpauschalen mit dem hierauf abgestimmten Gebot an die Krankenhäuser, die KKn über die gesetzlich bestimmten Abrechnungsgrundlagen zu informieren, zielt gerade auf das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. KKn haben nur die Leistungen zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Hierfür genügt es nicht, dass das Krankenhaus eine Leistung bloß abrechnet. Es muss sie tatsächlich bewirkt haben. Das Gesetz schützt Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen machen. Insoweit gilt keine Abweichung gegenüber der allgemeinen Rechtsordnung, die dies sogar als strafrechtsrelevant ansehen kann. Um eine Vertretbarkeitsprüfung geht es entgegen der Auffassung der Vorinstanz nicht. Die abweichende Auffassung des früher auch zuständigen 3. BSG-Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 25)gibt der erkennende Senat vollständig auf (vgl auch bereits BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 18).

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Die Zweckgerechtigkeit des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird umso deutlicher, wenn man sich vergegenwärtigt, dass die DRG-Abrechnung und die hierzu gebotene Information der KKn nur dann die vom Gesetz erstrebte Steuerungsfunktion einnehmen können, wenn sie wahrheitsgemäß und hinreichend vollständig erfolgen. Dies steht in Einklang mit den allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts, die ergänzend heranzuziehen sind. Das Gebot wahrer Tatsachenangaben für die Abrechnung steht zugleich auch in Harmonie mit der Werteordnung des Grundgesetzes, ohne dass dies hier weiterer Ableitung bedarf. In diesem Sinne betont der erkennende Senat in stRspr, dass eine ordnungsgemäße Information der KK unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung ist. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31).

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Es entspricht nicht nur den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben, sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 20).

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e) Die gesetzlichen Regelungen der Stichprobenprüfung stehen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht entgegen. Weder die Ursprungsfassung zur Stichprobenprüfung des § 17c Abs 2 KHG - eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG - noch ihre Änderung durch Art 18 Nr 5 Buchst a GKV-WSG schließt eine verdachtsbezogene Prüfung im Einzelfall aus. Das belegen auch die oben beschriebenen Änderungen des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und des § 301 SGB V bei Einführung der Fallpauschalen. Wie bereits dargelegt, wollte das FPG die effektive Durchsetzung des Rechnungsprüfungsanspruchs der KKn im Einzelfall ermöglichen, nicht etwa verhindern. Die Änderung der Regelung des § 17c Abs 1 S 2 KHG(eingefügt durch Art 5c Nr 2 Buchst b Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) war rein redaktionell (unzutreffend SG Speyer ua Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris RdNr 21). Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs 2 KHG beauftragt den Spitzenverband Bund der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c SGB V vorzunehmen(vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss>, BT-Drucks 17/13947 S 38).

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f) Die Vorinstanz legt rechtsirrig der Anfügung eines Satzes 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch Art 6 Nr 21a KHSG vom 10.12.2015 (BGBl I 2229) Rückwirkung bei. Dies findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Nach dem Wortlaut ist als Prüfung nach Satz 1 "jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses" anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Die Regelung ist "am 1. Januar 2016 in Kraft" getreten (vgl Art 6 Nr 21a, Art 9 Abs 1 KHSG). Die Gesetzesmaterialien führen hierzu aus, mit der "Neuregelung" des § 275 Abs 1c S 4 SGB V werde "nunmehr" bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehe, mit der eine KK den MDK beauftrage und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordere. Dies gelte "sowohl für die vom 1. Senat des BSG angesprochenen Auffälligkeitsprüfungen als auch für die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit" (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Gesetzentwurf eines KHSG, BT-Drucks 18/6586 S 110).

31

3. Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle wird nicht dadurch verlassen, dass die KK unter Mitwirkung des MDK überprüft, ob ihr das Krankenhaus für die Abrechnung pflichtgemäß zutreffende Tatsachen mitgeteilt hat. Die Pflicht zur Angabe zutreffender Tatsachen bei der Abrechnung ist nicht etwa deshalb eingeschränkt, weil die gebotene Information der KKn verschlüsselt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern erfolgt und sich zum Teil als Subsumtionsvorgang darstellt, der die zugrunde liegenden Fakten verdeckt. In der Übermittlung der nach den Abrechnungsbestimmungen verschlüsselten Information - etwa der Diagnose nach ICD-10 oder dem OPS-Code - an die KK liegt zugleich die implizite Tatsachenbehauptung des Krankenhauses, es habe beim Versicherten die Befunde erhoben, die die angegebene Diagnose als rechtlich relevanter Abrechnungsbegriff rechtfertigen, und die medizinischen Behandlungen im weiteren Sinne durchgeführt, die die tatbestandlichen Voraussetzungen der nach dem OPS kodierten Operation oder Prozedur erfüllen. Die Verschlüsselung hindert das Krankenhaus nicht, zutreffende Angaben in tatsächlicher Hinsicht zu machen. Aus einem Hinweis auf mögliche Abrechnungsfehler nach Einführung des DRG-Systems in einer Gesetzesbegründung ist nicht abzuleiten, der Gesetzgeber habe unzutreffende Tatsachenangaben des Krankenhauses gebilligt. Bei Zweifeln an der richtigen Kodierung ist das Krankenhaus weder gezwungen, von vornherein die ihm ungünstige Kodierungsvariante zu wählen ("defensive Kodierung"), noch dazu berechtigt, implizit das sichere Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzungen für die günstigere Variante zu behaupten. Es ist berechtigt, unter Angabe des tatsächlichen Behandlungsgeschehens seine Auslegungsvorstellungen geltend zu machen und ggf gerichtlich überprüfen zu lassen.

32

Faktische Überschneidungen zwischen beiden Prüfregimen können sich daraus ergeben, dass sachlich-rechnerische Unrichtigkeit "Auffälligkeiten" im Rechtssinne bewirken kann. Sie führen indes nicht dazu, den Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beschränken. Dies hätte eine vom Regelungszweck nicht gedeckte beweisrechtliche Privilegierung von in tatsächlicher Hinsicht irreführenden Abrechnungen (vgl zB evident in Widerspruch zu geltenden Kodierrichtlinien erfolgte Abrechnung einer im Krankenhaus entstandenen Wirbelkörper-Fraktur als Hauptdiagnose mit zusätzlich 8921,15 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5; Abrechnung einer Transplantation von Niere und Pankreas mit angeblicher Transplantatabstoßung im Falle nur vorübergehender Funktionsstörung mit zusätzlich 23 711,50 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1)durch das Eingreifen der Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V)zur Folge, die der Rechtsordnung jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 fremd ist.

33

"Auffälligkeiten" im Rechtssinne verpflichten wie oben dargelegt KKn, den MDK mit der Prüfung der Krankenhausabrechnung zu beauftragen. Der Prüfanlass der Auffälligkeit ist weit zu verstehen, um zweckgerecht der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK unter Gesamtschau der einschlägigen Regelungen Rechnung zu tragen. Er kann nicht im Vorhinein mit Blick auf das Ziel der Auffälligkeitsprüfung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit eines im Tatsächlichen korrekt kodierten Behandlungsgeschehens reduziert werden. Vor Einschaltung des MDK und dessen Einsicht in die Behandlungsunterlagen ist oft nicht ersichtlich, ob die Auffälligkeit auf Unwirtschaftlichkeit oder unzutreffender Sachverhaltsangabe oder fehlerhafter Subsumtion beruht. Dem trägt die Begriffsdefinition des erkennenden Senats systemgerecht Rechnung. Danach bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21 mwN). Soweit der erkennende Senat in seinem Urteil vom 13.11.2012 auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als möglichen Prüfungsgegenstand einer Auffälligkeitsprüfung - nach vollständiger Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten - angesehen hat (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18), handelt es sich um einen jener Fälle, in denen die vom Krankenhaus - ggf auch noch nachträglich - mitgeteilten Behandlungsdaten, ihre Richtigkeit unterstellt, die Auffälligkeit einer unwirtschaftlichen Behandlung begründen, aber auch weiterhin geringste Anhaltspunkte dafür bestehen, dass das Krankenhaus unzutreffende Angaben gemacht hat. Hierbei muss aus dem Prüfauftrag das konkrete Prüfungsziel und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung iS der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs 1c iVm Abs 1 Nr 1 SGB V einordnen zu können.

34

Auch wenn die KK die Abrechnung nicht nachvollziehen kann, weil das Krankenhaus die KK nicht ordnungsgemäß informiert hat, kann die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Anlass zu einer Einschaltung des MDK geben. Dies führt jedoch nicht zu einer Änderung des Prüfregimes und löst die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nicht aus. Dies würde bedeuten, dass das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen könnte. Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben(BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 18).

35

Jedenfalls die bis zum 1.1.2016 geltende Gesetzes- und Rechtslage kennt demgegenüber keine Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in Krankenhausabrechnungen durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel. Alle zulässigen Beweismittel stehen zur Prüfung dieses Teilbereichs der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung zur Verfügung, auch die Überprüfung durch den MDK. Es gibt keinen rechtlich tragfähigen Grund, für diesen Prüfbereich Beweisverwertungsverbote mit der Folge zu postulieren, dass Zahlungen aufgrund etwa von solchen Abrechnungen des Krankenhauses, die auf unzutreffenden Tatsachenangaben beruhen, ab sechs Wochen nach Rechnungslegung ohne Prüfantrag mangels Verwertbarkeit der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses regelmäßig unkorrigiert bleiben. Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V.

36

Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris). Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Darmstadt Urteil vom 23.5.2016 - S 8 KR 408/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R -; SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R - anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Detmold Urteil vom 31.3.2016 - S 3 KR 182/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R -; SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312; Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html).

37

4. Die Beklagte wandte sich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung an den MDK, nämlich nach der richtigen Kodierung. Ob eine KK einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen(§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18). Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB)lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es um die Klärung, ob die Klägerin die Vorgaben der Kodierrichtlinien beachtet hatte. Der MDK teilte dies auch der Klägerin mit. Hieran ändert sich auch dann nichts, wenn, wie von der Klägerin erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat vorgetragen, der MDK unter Bezugnahme auf § 275 Abs 1c SGB V dem Krankenhaus den Prüfauftrag mitgeteilt haben sollte. Es ist unschädlich, wenn der MDK hierbei zusätzlich die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs 1c SGB V. Denn die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags war klar.

38

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2059,06 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in Hamburg behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte T
 (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 5. bis 7.12.2008 wegen eines duktalen Karzinoms in situ des Milchgangs der rechten Brust (DCIS; Diagnose ICD-10: D05.1 Carcinoma in situ der Milchgänge). Bei der Versicherten wurde eine brusterhaltende Operation durchgeführt (Prozeduren: "Partielle Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lumpektomie " und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung ") und anschließend nachreseziert. In einem Nachresektat zeigte sich unter der Präparate-Radiographie "reichlich Mikrokalk". Der Operationsbericht hielt dazu fest "Falls es sich hier um ein DCIS handelt sollte (sic), sollte hier eine sekundäre Ablation erfolgen." Sämtliche Präparate wurden zur histologischen Untersuchung geschickt. Am 7.12.2008 wurde die Versicherte entlassen. Nachdem der Klinik der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung (9.12.2008) vorlag, der das Vorliegen eines weiteren Karzinoms bestätigte, wurde die Versicherte am 19.12.2008 zu einer sekundären Mastektomie wieder aufgenommen und noch am Aufnahmetag operiert (Prozeduren: "Mastektomie ohne axilläre Lympadenektomie: Mit Resektion der M. pectoralis-Faszie" und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung "). Am 24.12.2008 wurde die Versicherte erneut entlassen. Die Klägerin berechnete einschließlich diverser Zuschläge für die erste Behandlung 2019,19 Euro (17.12.2008; Fallpauschale - Diagnosis Related Group J25Z - Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und für die zweite Behandlung 4020,56 Euro (29.12.2008; DRG J23Z - Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung).

3

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Abrechnungen hinsichtlich der Dauer des stationären Aufenthalts, der Kodierung und einer Fallzusammenführung zu prüfen (7.1.2009). Der MDK gab an, dass die Behandlung der Versicherten im Zeitpunkt der Entlassung am 7.12.2008 noch nicht beendet gewesen sei. Die Wiederaufnahme oberhalb der oberen Grenzverweildauer entspreche einem unerlaubten Fallsplitting. Es werde eine Fallzusammenführung bei nicht abgeschlossener Behandlung der gleichen Erkrankung mit zwischenzeitlicher Beurlaubung und die DRG J23Z bei einer Kostengewichtung von 1,545 empfohlen. Die Beklagte lehnte eine über 3980,69 Euro hinausgehende Zahlung für beide Krankenhausaufenthalte ab.

4

Die Klage auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst 5 Prozent Zinsen seit dem 3.7.2009 ist erfolgreich gewesen (Urteil des SG vom 18.11.2010). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Aus der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008, den Deutschen Kodierrichtlinien 2008 sowie dem Vertrag nach § 112 SGB V ergebe sich nicht, dass die Klägerin verpflichtet gewesen sei, lediglich einen Fall abzurechnen. Weder lägen die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2008 noch einer Beurlaubung der Versicherten nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008, § 8 des Vertrags nach § 112 SGB V vor. Eine Verpflichtung, die Falldaten aus den beiden Klinikaufenthalten der Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen, ergebe sich schließlich weder aus § 8 Abs 2 S 1 Halbs 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17b Abs 1 S 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) noch aus einer anderen gesetzlichen Vorschrift. Dies gelte selbst dann, wenn die Behandlung der Versicherten bei der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen gewesen sein sollte. Wann wiederholte Krankenhausaufenthalte eines Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen seien, sei allein von den Vertragspartnern auf Bundesebene geregelt worden (Urteil vom 4.7.2013).

5

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 KHG und der Abrechnungsbestimmungen(§ 2 Abs 1 FPV 2008). Die Behandlung der Versicherten sei bei ihrer ersten Entlassung noch nicht abgeschlossen gewesen. Pro Behandlungsfall sei nur eine Fallpauschale abzurechnen.

6

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 und des Sozialgerichts Hamburg vom 18. November 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

7

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Entscheidungsgründe

9

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht in der Sache selbst über den Erfolg der Berufung gegen das SG-Urteil entscheiden.

10

Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst Zinsen zu entscheiden. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen lediglich für die Vergütung von höchstens 3980,69 Euro für die Krankenhausbehandlung der Versicherten statt der beanspruchten 6039,75 Euro erfüllt sind. Der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch (dazu 1.) belief sich der Höhe nach nur dann auf 6039,75 Euro, wenn die Behandlung der Versicherten innerhalb von zwei Krankenhausaufenthalten wirtschaftlich war. Behandelte die Beklagte dagegen die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise, hatte sie lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu 2.). Die Beklagte durfte sich auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Krankenhausaufenthalte berufen (dazu 3.).

11

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

12

Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fest, dass die Versicherte ab 5.12.2008 wegen DCIS stationärer Krankenhausbehandlung zur Exzision und späterer Mastektomie bedurfte. Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der klagenden Krankenhausträgerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG(idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, FPV) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002).

13

Ob die Klägerin auf dieser Grundlage für die beiden Krankenhausaufenthalte im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten einen Rechnungsbetrag von 6039,75 Euro berechnen durfte für die DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und die DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), kann der Senat nicht abschließend beurteilen. Zu Recht streiten die Beteiligten aber nicht darüber, dass die Klägerin die Höhe der Vergütung zutreffend sachlich-rechnerisch berechnete, wenn eine Zusammenführung der Falldaten ausscheidet und die Behandlung wirtschaftlich war.

14

Die Klägerin hatte sachlich-rechnerisch Anspruch auf eine Vergütung für die Krankenhausbehandlung in Höhe von 6039,75 Euro, wenn sie die Versicherte wirtschaftlich behandelte. Die Krankenhausvergütung der Klägerin bemaß sich - wie dargelegt - nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff). Die Klägerin rechnete die Fallpauschalen DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), bei unterstellt wirtschaftlicher Entlassung und Wiederaufnahme der Versicherten nach der FPV 2008 korrekt ab.

15

Die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung waren - wie die Vorinstanzen zu Recht entschieden haben - nicht erfüllt, weder wegen Einstufung in dieselbe Basis-DRG (§ 2 Abs 1 S 1 FPV 2008; dazu a) noch wegen Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die "operative Partition" (vgl § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008; dazu b) noch wegen Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 FPV 2008; dazu c). Ebenso wenig waren die Voraussetzungen einer Beurlaubung erfüllt (dazu d). Eine Fallzusammenführung ist nicht allein deshalb vorzunehmen, weil rückschauend betrachtet die Behandlung zum Zeitpunkt der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen war (dazu e).

16

a) § 2 Abs 1 S 1 FPV 2008 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn (1.) ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen und (2.) für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe Basis-DRG, da einerseits die DRG J25Z und andererseits die DRG J23Z abgerechnet wurden. Maßgebend ist dabei entgegen der Auffassung des LSG nicht, welche Einstufung die Klägerin vorgenommen hat, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend war. Hiervon geht die FPV 2008 stillschweigend aus. Es kann nicht unterstellt werden, dass die Spitzenverbände der KKn, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bei der Vereinbarung eines Fallpauschalen-Katalogs bei der Regelung über die Zusammenführung von Falldaten nach § 2 Abs 1 Nr 2 FPV 2008 auch die fehlerhafte Einstufung in eine unzutreffende DRG vor Augen hatten. Anderenfalls hätte es das Krankenhaus in der Hand, auch in den Fällen, in denen nach der Vorstellung der Vertragsparteien der FPV 2000 eine Zusammenfassung der Falldaten gerechtfertigt ist, diese durch bewusste oder unbewusste Einstufung in eine fehlerhafte DRG zu verhindern und hierdurch das Abrechnungssystem zu konterkarieren. Die nach der FPV 2008 abgerechneten Fallpauschalen DRG J25Z und DRG J23Z waren aber ausgehend von einem zulässigen Fallsplitting korrekt (dazu oben). Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Zudem ist die Versicherte auch nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes, wieder aufgenommen worden. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG J25Z 8 Tage. Die Versicherte wurde am 5.12.2008 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Wiederaufnahme erfolgte erst am 19.12.2008.

17

b) Nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war bei Ausklammerung der Wirtschaftlichkeit nicht einschlägig, da schon für den ersten Aufenthalt eine Fallpauschale (DRG J25Z) gemäß Anlage 1 Teil a) FPV 2008 der operativen Partition zuzuordnen war.

18

c) Eine Fallzusammenführung war schließlich - Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung unterstellt - nicht nach § 2 Abs 3 S 1 FPV 2008 vorzunehmen. Sie setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme der Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung einer zweiten Brustoperation.

19

d) Ein unzulässiges Fallsplitting liegt auch nicht etwa deshalb vor, weil in der Zeit zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt eine Beurlaubung vorlag oder die Regelungen über eine Beurlaubung entsprechend anzuwenden wären. Nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme iS von § 2 FPV 2008 vor(§ 1 Abs 7 S 6 FPV 2008). Nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fehlt es bereits an der für eine Beurlaubung erforderlichen Zustimmung. Zudem setzt eine Beurlaubung nach dem Wortlaut des § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 eine bereits zum Zeitpunkt der Entlassung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Anderenfalls wäre nicht nachvollziehbar, weshalb eine "Zustimmung" zur zeitlich befristeten Unterbrechung des Krankenhausaufenthaltes erfolgen muss. Dies entspricht auch § 8 des Vertrags nach § 112 Abs 1 SGB V vom 12.12.2002. Dieser regelt in Abs 1 und Abs 2, dass Kranke nur aus zwingenden persönlichen (familiäre oder sonstige wichtige persönliche Gründe) oder aus therapeutischen Gründen (zur Förderung des Behandlungserfolgs) und nur mit ärztlicher Zustimmung beurlaubt werden können. § 8 des Vertrags geht danach schon zum Zeitpunkt der Beurlaubung erkennbar davon aus, dass die Behandlung nach einer zeitlich bestimmten Unterbrechung fortgesetzt wird. Hieran fehlt es vorliegend. Denn zum Zeitpunkt der Untersuchung stand noch nicht fest, dass und wann die Behandlung fortgesetzt wird.

20

e) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist eine Fallzusammenführung auch nicht etwa deshalb vorzunehmen, weil rückwirkend betrachtet nur von einem einzigen Behandlungsfall auszugehen ist und nach § 17b Abs 1 S 3 KHG und § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG "Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet" werden. Es ist Krankenhäusern zwar verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen. Die Regelung zeigt aber auch, dass die Frage, ob ein oder mehrere abzurechnende Behandlungsfälle vorliegen, allein danach zu beurteilen ist, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Dementsprechend verweist § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG. Eine erneute Aufnahme und sei es auch wegen derselben Erkrankung rechtfertigt deshalb nicht retrospektiv die Annahme, dass nur ein Behandlungsfall vorlag. Insoweit stellt sich nur die Frage, ob ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegt (dazu 2.).

21

Es stand zum Zeitpunkt der Entlassung der Versicherten auch nicht fest, dass sie ohnehin wieder aufgenommen und operiert werden würde. Auch wenn hierfür angesichts das im Nachresektat unter der Präparate-Radiographie gefundene Ergebnis ("reichlich Mikrokalk") Einiges sprach, war erst der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung, der erst nach der Entlassung der Versicherten (7.12.2008) am 9.12.2008 vorlag und das Bestehen eines weiteren Karzinoms bestätigte, der Grund dafür, dass die klinikinterne onkologische Fallbesprechung am 11.12.2008 die sekundäre Mastektomie empfahl und die Versicherte schließlich erneut auf Grund vertragsärztlicher Einweisung in die Klinik der Klägerin aufgenommen und operiert wurde.

22

2. Die Klägerin kann aber nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Das folgt aus Wortlaut (dazu a), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu b) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu c). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu d). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (dazu e).

23

a) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

24

b) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen. Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 19 ff auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

25

Das im SGB V vorgesehene Vertragsrecht lässt nichts hiervon Abweichendes zu. Durch die Verträge nach § 112 SGB V soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen(vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31). Das Vertragsrecht muss dementsprechend auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 33 ff). Das im SGB V zugelassene Vertragsrecht ist kein Mittel, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu unterlaufen. Anderes ließe sich auch mit der Normenhierarchie nicht vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des SGB V einräumt (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 22 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

26

c) Auch die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der GKV untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der Reichsversicherungsordnung war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame soziale Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der GKV entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 23 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen mwN).

27

d) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15 RdNr 13 ff). Auch dort waren - wie etwa in der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte. Der erkennende Senat hält an dieser Rechtsprechung fest. Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf Null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13, Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr 9; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3 RdNr 24 mwN).

28

e) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen, ggf also - wofür Vieles spricht, was aber das LSG nicht festgestellt hat - die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG J23Z zu vergütenden Behandlungszeitraums. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17, 25 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Hierfür bedarf es der Feststellungen, dass ein abweichendes Vorgehen bei Planung und Durchführung der Behandlung der Versicherten geeignet, ausreichend und erforderlich war einschließlich der Vorsorge für eine zeitgerechte Auswertung des histologischen Befundes. Bestanden nach diesen Kriterien alternative weitere gleich geeignete, ausreichende und notwendige Behandlungsmöglichkeiten, sind deren Kosten zu vergleichen. Krankenhäusern ist es verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen (dazu oben 1.e). Das LSG hat - aus seiner Sicht folgerichtig - allerdings die insgesamt zur Möglichkeit wirtschaftlicher Behandlung notwendigen Feststellungen unterlassen. Es hat schon nicht festgestellt, dass bereits - wofür die Beurteilung des MDK im Gutachten vom 27.6.2013 spricht - die Ergebnisse der Präparate-Radiographie eine Entfernung der kompletten Brust medizinisch indizierten, dass eine derartige Ausweitung der ersten Operation dem Qualitätsgebot (vgl § 2 Abs 1 S 3 SGB V)entsprach (vgl zu den Anforderungen BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 20 ff und zB auch Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms)und dass die Ausweitung von der Einwilligung der Versicherten gedeckt gewesen wäre. Die erforderlichen Feststellungen wird das LSG nachzuholen haben. Gegebenenfalls wird es hierbei auch die Ursache ermitteln müssen, weshalb die Ergebnisse der histologischen Untersuchung der Operationspräparate, die am 5.12.2008 entnommen wurden, erst nach der Entlassung der Versicherten am 7.12.2008 vorlagen und welche medizinischen Gründe das Krankenhaus bewogen haben, das Ergebnis der histologischen Untersuchung nicht abzuwarten, sondern die Versicherte davor zu entlassen. War wegen DCIS eine vollstationäre Behandlung der Versicherten nur bis 7.12.2008 zweckmäßig, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, hat die Klägerin einen Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung nebst 5 % Zinsen. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 14 des Vertrags nach § 112 SGB V.

29

3. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18).

30

4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und Abs 3 GKG.

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.
bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.
bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.
bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.
Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.
Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.
eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.
Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.
tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 insbesondere

1.
einen Fallpauschalen-Katalog nach § 17b Absatz 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen),
2.
einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach § 17b Absatz 1 Satz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Vergütungshöhe,
2a.
einen Pflegeerlöskatalog nach § 17b Absatz 4 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen für die tagesbezogene Abzahlung des vereinbarten Pflegebudgets nach § 6a,
3.
die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte nach den Nummern 1, 2 und 2a sowie die Regelungen über Zu- und Abschläge,
4.
Empfehlungen für die Kalkulation und die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach § 6 gesonderte Entgelte vereinbart werden können,
5.
den einheitlichen Aufbau der Datensätze und das Verfahren für die Übermittlung der Daten nach § 11 Absatz 4 Satz 1 sowie erstmals bis zum 26. Januar 2023 das Nähere zur Dokumentation des Eingangs von Daten, Unterlagen und Auskünften und zur Abrechnung des Abschlags nach § 11 Absatz 4 Satz 6,
6.
erstmals bis zum 31. Juli 2016 einen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen, sowie nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses und zu einem geminderten Abschlag im Falle von Leistungsverlagerungen,
7.
die Erhöhungsrate für Tariferhöhungen nach § 10 Absatz 5 Satz 4, eine anteilige Erhöhungsrate unter Berücksichtigung, dass Kostensteigerungen für das Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen über das Pflegebudget zu finanzieren sind, sowie bis zum 31. März 2019 die Einzelheiten für einen Nachweis, dass die zusätzlichen Mittel für Tariferhöhungen von Pflegepersonal zweckentsprechend für dessen Finanzierung verwendet werden, und ein Verfahren, das gewährleistet, dass Krankenhäuser Mittel zurückzuzahlen haben, die sie nicht zweckentsprechend verwendet haben,
8.
erstmals bis zum 31. Juli 2019 die näheren Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets nach § 6a, insbesondere zu den vorzulegenden Unterlagen und zu dem Verfahren der Rückzahlungsabwicklung von nicht zweckentsprechend verwendeten Mitteln, bis zum 17. August 2021 zu der einheitlichen Form der Dokumentation der Höhe des vereinbarten Pflegebudgets sowie der wesentlichen Rechengrößen zur Herleitung der vereinbarten, im Pflegebudget zu berücksichtigenden Kosten und der Höhe des Pflegebudgets sowie bis zum 31. Mai 2023 eine Anpassung der Vereinbarung an die Vorgaben des § 17b Absatz 4a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes,
9.
bis zum 28. Februar 2019 die Benennung von Prozedurenschlüsseln nach § 301 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die zu streichen sind, da sie nach Einführung des Pflegebudgets nach § 6a für das Vergütungssystem nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht mehr benötigt werden.

(1a) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren auf der Grundlage von Absatz 1 Nummer 3

1.
Vorgaben, insbesondere zur Dauer, für befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie auf Grund von Rahmenvereinbarungen nach § 137i Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch;
2.
(weggefallen)
3.
bis zum 31. Oktober 2021 Anforderungen an die Durchführung klinischer Sektionen zur Qualitätssicherung; insbesondere legen sie für die Qualitätssicherung erforderliche Mindestanforderungen fest und machen Vorgaben für die Berechnung des Zuschlags; das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist mit der jährlichen Kalkulation der Kosten einer klinischen Sektion zu beauftragen, wobei die für die Kalkulation entstehenden Kosten aus dem Zuschlag nach § 17b Absatz 5 Satz 1 Nummer 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu finanzieren sind;
4.
(weggefallen)
5.
bis zum 30. Juni 2018 die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung, wobei bei der Ermittlung der Höhe der Zu- und Abschläge eine Unterstützung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus vorzusehen ist; die Zu- und Abschläge müssen sich auf das Stufensystem zu den Mindestvoraussetzungen für eine Teilnahme an der Notfallversorgung beziehen, das gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu entwickeln ist;
6.
jährlich zum 30. Juni, erstmals bis zum 30. Juni 2019, eine Liste der Krankenhäuser, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen, die Liste ist bis zum 31. Dezember 2020 um Kinderkrankenhäuser und Krankenhäuser mit Fachabteilungen für Kinder- und Jugendmedizin zu erweitern, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen;
7.
bis zum 31. Dezember 2020 die Höhe und die nähere Ausgestaltung des Zuschlags nach § 17b Absatz 1a Nummer 9 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie seine regelmäßige Anpassung an Kostenentwicklungen;
8.
bis zum 31. März 2021 das Nähere zu den Voraussetzungen, zur Höhe und zur Ausgestaltung von Abschlägen für Krankenhäuser, die
a)
entgegen § 39 Absatz 1 Satz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Einschätzung des Beatmungsstatus vornehmen oder
b)
im Falle einer erforderlichen Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung entgegen § 39 Absatz 1a Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Verordnung vornehmen;
9.
bis zum 31. Dezember 2020 Vorgaben für Zuschläge nach § 5 Absatz 3i zur Finanzierung von nicht anderweitig finanzierten Mehrkosten, die den Krankenhäusern auf Grund des Coronavirus SARS-CoV-2 im Zusammenhang mit der voll- oder teilstationären Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen; insbesondere vereinbaren sie, welche Kosten durch den Zuschlag nach § 5 Absatz 3i zu finanzieren sind und Anforderungen an den Nachweis des Vorliegens der Kosten und geben Empfehlungen für die Kalkulation der Kosten.

(1b) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren mit Wirkung für die Vertragsparteien auf Landesebene bis zum 31. Oktober jeden Jahres den Veränderungswert nach Maßgabe des § 10 Absatz 6 Satz 2 oder Satz 3 für die Begrenzung der Entwicklung des Basisfallwerts nach § 10 Absatz 4, wobei bereits anderweitig finanzierte Kostensteigerungen zu berücksichtigen sind, soweit dadurch die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht unterschritten wird; im Falle des § 10 Absatz 6 Satz 3 ist die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch unter Berücksichtigung der Gewährleistung der notwendigen medizinischen Versorgung und von Personal- und Sachkostensteigerungen um bis zu ein Drittel dieser Differenz zu erhöhen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene können Empfehlungen an die Vertragsparteien auf Landesebene zur Vereinbarung der Basisfallwerte und der zu berücksichtigenden Tatbestände, insbesondere zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 3, abgeben und geben vor, welche Tatbestände, die bei der Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nicht umgesetzt werden können und deshalb nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 und Satz 2 bei der Vereinbarung des Basisfallwerts umzusetzen sind, in welcher Höhe zu berücksichtigen oder auszugleichen sind.

(1c) Zur Umsetzung von § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. Mai 2016 bei Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, eine gezielte Absenkung oder Abstufung der Bewertung der Leistungen vorzugeben, die bei der Kalkulation des Vergütungssystems für das folgende Kalenderjahr zu berücksichtigen ist.

(2) Kommt eine Vereinbarung zu Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 ganz oder teilweise nicht zustande, gilt § 17b Absatz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; in den übrigen Fällen entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; eine Entscheidung zu Absatz 1b Satz 1 hat die Schiedsstelle bis zum 15. November des jeweiligen Jahres zu treffen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Nummer 5 oder Nummer 8 nicht zustande, kann auch das Bundesministerium für Gesundheit die Schiedsstelle anrufen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1c nicht fristgerecht zustande, entscheidet die Schiedsstelle abweichend von Satz 1 ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb von sechs Wochen.

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,
2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,
3.
bei Arbeitsunfähigkeit
a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt.

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:

1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
Die Krankenkassen dürfen die Angaben nach Satz 2 bei den Versicherten grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Abweichend von Satz 3 ist eine telefonische Erhebung zulässig, wenn die Versicherten in die telefonische Erhebung zuvor schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben. Die Krankenkassen haben jede telefonische Erhebung beim Versicherten zu protokollieren; die Versicherten sind hierauf sowie insbesondere auf das Auskunftsrecht nach Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 hinzuweisen. Versichertenanfragen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung der individuellen Beratung und Hilfestellung nach § 44 Absatz 4 bleiben unberührt. Abweichend von Satz 1 dürfen die Krankenkassen zu dem in Satz 1 bezeichneten Zweck im Rahmen einer Anfrage bei dem die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellenden Leistungserbringer weitere Angaben erheben und verarbeiten. Den Umfang der Datenerhebung nach Satz 7 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 unter der Voraussetzung, dass diese Angaben erforderlich sind
1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
Die nach diesem Absatz erhobenen und verarbeiteten versichertenbezogenen Daten dürfen von den Krankenkassen nicht mit anderen Daten zu einem anderen Zweck zusammengeführt werden und sind zu löschen, sobald sie nicht mehr für die Entscheidung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, benötigt werden.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist.

(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.

(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.

(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.

(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.

(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.

(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. Februar 2016 und des Sozialgerichts Hannover vom 11. April 2013 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 300 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro.

2

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte B. (im Folgenden: Versicherte) vom 5. bis 13.1.2010 vollstationär. Sie berechnete hierfür der Beklagten 2374,26 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2010 - G48C, 19.1.2010). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die Nebendiagnosen (insbesondere D68.8, E87.6 und I47.1, ICD-10-GM Version 2010), die Hauptdiagnose und die weiteren Kodierungen nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS, Version 2010) korrekt seien. Der MDK forderte von der Klägerin den ausführlichen Entlassungsbericht an und kam zum Ergebnis, die Hauptdiagnose sei korrekt kodiert. Der Sachverhalt werde ergänzt durch Y57!. Die zusätzliche Kodierung von D68.8 sei entbehrlich. Auch nach der Korrektur verbleibe es bei DRG G48C (12.1.2011). Die Klägerin forderte vergeblich von der Beklagten 300 Euro Aufwandspauschale. Das SG hat die Beklagte hierzu verurteilt (11.4.2013). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V seien erfüllt. Es sei wegen der Anfügung von Satz 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch das Gesetz zur Reform der Strukturen in der Krankenhausversorgung(Krankenhausstrukturgesetz - KHSG - vom 10.12.2015, BGBl I 2229, mWv 1.1.2016) ohne Belang, dass eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung betroffen sei. Die Klägerin habe die Beklagte auch nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst (Urteil vom 17.2.2016).

3

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 275 Abs 1 Nr 1, § 275 Abs 1c S 1 SGB V, § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB und von §§ 103 S 1, 118, 128 Abs 1 S 1 SGG. Das LSG verkenne, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung keinen Anspruch auf eine Aufwandspauschale auslöse.

4

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. Februar 2016 und des Sozialgerichts Hannover vom 11. April 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

5

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7

Die Revision der beklagten KK ist im Hinblick auf das klare prozessuale Ziel trotz fehlender Antragstellung zulässig (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - Juris RdNr 7, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2700 § 8 Nr 51 RdNr 9; BSG Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 - Juris RdNr 13). Dies gilt auch bezüglich des von den Vorinstanzen als Nebenforderung zuerkannten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 9d; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 21a Buchst bb mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (stRspr, zB BSG Urteil vom 31.5.2016 - B 1 KR 38/15 R - Juris RdNr 7, für BSGE und SozR 4-7912 § 96 Nr 1 vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - Juris RdNr 7; BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; Leitherer aaO; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 27e Buchst bb).

8

Die Revision der beklagten KK ist auch begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Zu Unrecht hat das LSG die Berufung der Beklagten gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klage ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 300 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale auf die Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit. Die Prüfung der Auffälligkeit (dazu 1.) ist von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden (dazu 2.). Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird nicht durch jenes der Auffälligkeitsprüfung verdrängt (dazu 3.). Ein Fall der Auffälligkeitsprüfung liegt hier nicht vor (dazu 4.).

9

1. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung. Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Der erkennende Senat gibt die weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats auf (Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 20 f). Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13). Die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit folgt aus dem Wortlaut (dazu a) in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm (dazu b) und dem Zweck der Prüfung (dazu c).

10

a) Nach dem Gesetzeswortlaut sind die KKn gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mWv 1.1.2003) verpflichtet, "(…) in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (…), bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (…) eine gutachtliche Stellungnahme" des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Die Zeitnähe wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V(mWv 1.4.2007 eingefügt durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) dahin präzisiert, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF des Art 3 Nr 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."

11

b) Die Entwicklungsgeschichte des Gesetzes unterstreicht, dass die Auffälligkeitsprüfung dazu dient, die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) zu sichern. So lag es bereits unter Geltung der RVO. Auch bei der Regelung des § 275 Abs 1 SGB V ging und geht es im Falle der Leistungen von Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V in erster Linie um die Einflussnahme auf das Behandlungsgeschehen vor und während der Leistungserbringung. Der MDK soll prüfen, ob das Krankenhaus Leistungen erbringt und abrechnet, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 SGB V).

12

Der Einleitungssatz des § 275 Abs 1 SGB V bezeichnet als Voraussetzung für die Einschaltung des MDK zunächst die gesetzlich bestimmten Fälle und sodann als Anhaltspunkte für die Auswahl der erforderlichen Fälle, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen ist, die Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf(vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP, BT-Drucks 11/2237 S 231 f = Gesetzentwurf der BReg, BR-Drucks 200/88 S 231 f, jeweils zu Art 1 § 283). Die Begründung zu § 283 Abs 1 SGB V des Entwurfs, der als § 275 Abs 1 SGB V unverändert Gesetz wurde, geht davon aus, dass diese Regelung zusammen mit den anderen Regelungen des Abs 1 inhaltlich der Vorschrift des § 369b Abs 1 RVO und den Richtlinien der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO entspricht(vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 S 231 = BR-Drucks 200/88 S 231). Gegenstand der Regelung des § 369b Abs 1 Nr 1 RVO war es, die Verordnung von Versicherungsleistungen in den erforderlichen Fällen durch einen Arzt (Vertrauensarzt) "rechtzeitig" nachprüfen zu lassen. Für die Krankenhausbehandlung bedeutete dies die beratende Mitwirkung bei der Gewährung oder Weitergewährung der Leistung (vgl Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Stand Juli 1987, § 369b RVO Anm 7). Ergänzend sollten Richtlinien über die Zusammenarbeit der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO dazu beitragen, dass die den KKn aufgrund der Aufgaben nach § 369b Abs 1 RVO obliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde(vgl BT-Drucks 9/2074 S 100). Die oben aufgezeigten Anhaltspunkte für die Fallauswahl knüpfen nach Auffassung der Gesetzesmaterialien des GRG an diese Richtlinien an (vgl aaO, BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88 S 231). Dies findet seinen unmissverständlichen Niederschlag auch in der ersten Alternative der Nr 1 des § 275 Abs 1 SGB V. Dort ist von der "Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung" die Rede.

13

Die zweite Alternative "Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" (eingefügt durch Art 1 Nr 6b FPG mWv 1.1.2003 in § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) schließt an den durch den Einleitungssatz vorgegebenen Regelungskontext der Anhaltspunkte für die Fallauswahl an, nicht etwa an eine eigenständige abweichende Regelung. Die Auffälligkeiten, die zu Abrechnungsprüfungen verpflichten, ergeben sich aus der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist. Der Gesetzgeber des FPG stellte entsprechend der vom Ausschuss für Gesundheit vorgeschlagenen Ergänzung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V klar, dass "in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung" durch den MDK geprüft werden kann(vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6). Der Ausschuss erläuterte den Anwendungsbereich der Auffälligkeitsprüfung dahingehend, dass sie "z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind" (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6) gelte. Die Rechtsprechung sah dementsprechend kontinuierlich - schon unter Geltung der RVO - die Prüfung der Erforderlichkeit der Verweildauer als Ausdruck der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit durch den MDK/Vertrauensärztlichen Dienst an (vgl BSGE 70, 20, 24 = SozR 3-2500 § 39 Nr 1 = Juris RdNr 20).

14

Das GKV-WSG änderte die Grundkonzeption der Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit nicht. Es sah von einer Änderung des § 275 Abs 1 SGB V ab, führte aber Einschränkungen der Auffälligkeitsprüfungen mit den Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V ein. Soweit die Gesetzesmaterialien hierbei die Vorstellung aufscheinen lassen, dass Fehlabrechnungen "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln" in den Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c SGB V fallen sollen(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171), bleiben sie in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus. Der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist (vgl BVerfGE 1, 299, 312; 11, 126, 130 f; 105, 135, 157; stRspr), lässt eine solche Vorstellung nicht erkennen.

15

c) Das Gesetz gibt dem MDK bei Auffälligkeitsprüfungen in ihrem aufgezeigten Anwendungsbereich zweckentsprechend weitgehende Informationsrechte. Er bedarf dieser regelmäßig zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 18). So sind etwa in Fällen, in denen die Verweildauer teilweise nicht erforderlich ist, die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen. Die Prüfung erfordert regelmäßig individuelle Daten über den Behandlungsverlauf des Versicherten, die der KK und damit auch dem MDK nicht vorliegen. Deshalb darf der MDK Sozialdaten nach § 276 Abs 2 SGB V erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V erforderlich ist. Haben die KKn oder der MDK für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den MDK zu übermitteln. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten dürfen nur für die in § 275 SGB V genannten Zwecke verarbeitet oder genutzt werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des SGB angeordnet oder erlaubt ist. Wenn es im Einzelfall zu einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind gemäß § 276 Abs 4 SGB V die Ärzte des MDK befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können.

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2. Das Gesetz unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den vorgenannten Prüfungen bei Auffälligkeit. Es überantwortet den KKn die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, wenn Krankenhäuser GKV-Versicherte pflichtgemäß (vgl § 39, § 109 Abs 4 S 2 SGB V)behandeln. Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (§ 275 SGB V; stRspr, vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 24 mwN). Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 17). Es dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen (dazu a). Es beruht auf § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung(dazu b) in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung (dazu c). Das Gesetz lässt die erforderliche Übermittlung der Sozialdaten an die KK für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zweckgerecht zu (dazu d). Weder die Regelungen der Stichprobenprüfung (dazu e) noch die Gesetzesänderungen zum 1.1.2016 (dazu f) schließen die Anwendung der Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung bis zum 31.12.2015 aus.

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a) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung betrifft die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage. Das Krankenhaus verschafft damit der KK Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen Abrechnungsregelungen. Dieser Prüfung kommt seit Einführung des Fallpauschalen-(DRG-)Systems durch § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eine besondere Bedeutung zu. Während vor Einführung der Fallpauschalen Gegenstand der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Wesentlichen - abgesehen von Besonderheiten bei Sonder- und Zusatzentgelten - die zutreffende Anzahl der Pflegesatztage (vgl § 14 Abs 2 S 1 Bundespflegesatzverordnung idF der VO zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26.9.1994, BGBl I 2750; dazu BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 5 RdNr 10), die generelle Abrechnungsfähigkeit und die anderweitig bestimmte Höhe der einschlägigen Pflegesätze war, umfasst die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bei DRG-Krankenhäusern seit Einführung der Fallpauschalen die viel umfassenderen und differenzierteren Grundlagen und Vorgaben der DRG-Abrechnung.

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Nach der Gesetzeskonzeption geben die Regeln des Krankenhausentgeltgesetzes teilweise selbst und teilweise durch Verweis auf Normenverträge zwingend vor, dass von DRG-Krankenhäusern Fallpauschalen und wie diese abzurechnen sind. Für die Abrechnungsprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Fallpauschalen erhalten die KKn die Daten nach § 301 SGB V. Der Gesetzgeber hat die zu übermittelnden Daten mit Einführung des DRG-Systems an den hierdurch geänderten Bedarf angepasst. Er hat wegen ihrer wesentlichen Bedeutung für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bestimmt, dass, wenn Versicherte der privaten Krankenversicherung von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301 SGB V im Wege des elektronischen Datenaustausches an das private Krankenversicherungsunternehmen zu übermitteln sind, wenn die Versicherten hierzu schriftlich ihre Einwilligung, die jederzeit widerrufen werden kann, erklärt haben(vgl § 17c Abs 5 S 2 KHG eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412, gemäß Art 7 Abs 1 FPG mWv 30.4.2002). Funktionell entsprechen die Angaben weitgehend jenen, die das Krankenhaus selbstzahlenden Patienten zur Rechnungsprüfung zu machen hat. Dies sind die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben, die es mit der Rechnung zu übersenden hat (vgl § 17c Abs 5 S 1 KHG). Das Gesetz trägt damit der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK Rechnung. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die KK zu beurteilen, während die KK nur eingeschränkt Informationen hierüber erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und KK durch diese Informationsgebote auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ab (vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, LS 3 und RdNr 20 bis 22 mwN; BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr 6, RdNr 20 mwN; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21).

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Die Notwendigkeit einer Kontrolle der vom Krankenhaus der KK übermittelten Abrechnungen und Informationen erwächst auch und gerade daraus, dass KKn und private Krankenversicherungsunternehmen mit den ICD-10-GM und OPS-Angaben regelmäßig keine Informationen erhalten, die den Behandlungsfall in seinen konkreten Einzelheiten unmittelbar abbilden und den medizinischen Sachverhalt vollständig wiedergeben. Maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten sind keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion vornehmlich nach Maßgabe von ICD-10-GM(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 15 ff), OPS (vgl zB BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 7 f; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 14), Deutschen Kodierrichtlinien (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 15 f), Fallpauschalenvereinbarung und Groupierung (ausführlich zum Zusammenspiel der einzelnen Berechnungselemente BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2). Die verschlüsselten Angaben lassen aus sich heraus vielfach nicht erkennen, welchen konkreten Sachverhalt das Krankenhaus seiner Subsumtion zugrunde gelegt hat. Das belegen auch die Erkenntnisse in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG(idF durch Art 2 Nr 5 FPG). Danach können die KKn bei Eingang der Rechnung zwar formal prüfen, ob für die vom Krankenhaus angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen und Prozeduren (zB Operationen) die entsprechende DRG-Fallpauschale abgerechnet wird. Sie können jedoch nicht prüfen, ob die angegebenen Diagnosen dem tatsächlichen Behandlungsfall entsprechen. Schon geringfügig abweichende Hauptdiagnosen oder unzutreffend angegebene Nebendiagnosen können zur Eingruppierung in eine höher bezahlte DRG-Fallgruppe oder einen höher vergüteten Schweregrad führen. Dabei sind Abrechnungsunterschiede von mehreren Tausend Euro möglich (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 2 von § 17c KHG). Dringlich ist eine gesetzeskonforme Kontrollmöglichkeit auch vor dem Hintergrund, dass es schon lange Zeit nicht mehr um Anfängerfehler bei Neueinführung eines komplexen Abrechnungssystems geht, wie es mit dem FPG 2002 in Rede stand, sondern um mittlerweile seit über zehn Jahren etablierte Abrechnungsverfahren, bei denen von allen professionell Beteiligten hochspezialisierte Fachkräfte zur Überprüfung eingesetzt werden.

20

b) Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung entspricht dem von § 69 Abs 1 S 3 SGB V berufenen Regelungssystem des Bürgerlichen Rechts. Schon nach allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts dient eine Rechnung der textlichen Fixierung einer vom Gläubiger geltend gemachten Entgeltforderung und muss erkennen lassen, in welcher Höhe der jeweilige Betrag für welche Leistung verlangt wird, um eine sachgerechte Überprüfung zu ermöglichen (vgl zB zum in der Regelung des § 286 Abs 3 BGB enthaltenen Begriff der Rechnung BGH Urteil vom 16.7.2009 - III ZR 299/08 - NJW 2009, 3227 = Juris RdNr 11; zur erforderlichen näheren Spezifizierung einer Detektivrechnung vgl BGHZ 111, 168 = NJW 1990, 2060 = Juris RdNr 23). Die Berechtigung des Schuldners, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, ist der Rechtsordnung immanent. Wer sich auf eine Ausnahme von dieser Regel beruft, muss sich auf eine Rechtsgrundlage stützen können. Eine solche Ausnahmeregel für die Krankenhausvergütung Versicherter besteht nicht. Das verkennen die Vorinstanzen.

21

Diese Grundsätze gelten erst recht, wenn die Rechtsordnung besondere Anforderungen an die Abrechnung stellt, wie es bei Fallpauschalen für Krankenhausvergütung der Fall ist. Wie beim Erfordernis der Prüffähigkeit einer Architektenschlussrechnung (vgl hierzu BGHZ 139, 111 = NJW 1998, 3123 = Juris RdNr 7 mwN; Entsprechendes gilt zB nach § 12 Gebührenordnung für Ärzte)sollen die zwingenden Abrechnungserfordernisse für die Fallpauschalen die KKn als Auftraggeber der Krankenhäuser im Rechtssinne (§ 109 Abs 4 S 2 SGB V)in die Lage versetzen, die Rechnungen zu prüfen und die Richtigkeit der einzelnen Ansätze zu beurteilen. Dementsprechend systemgerecht ist § 301 SGB V von einem Ring anderer Regelungen zu Abrechnungsprüfungen umgeben, deren es zur Transparenz von Datentransfer und -nutzung unter Achtung des Gebots der informationellen Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf(vgl §§ 295 bis 300, §§ 301a bis 303 SGB V). Denn die hierin liegende Beschränkung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf nach Art 2 Abs 1 GG einer verfassungsmäßigen gesetzlichen Grundlage, aus der sich die Voraussetzungen und der Umfang der Beschränkungen klar erkennbar ergeben. Sie muss dem rechtsstaatlichen Gebot der Normenklarheit entsprechen (stRspr, vgl BVerfGE 65, 1, 43 f; BVerfGE 115, 320, 345; BVerfG SozR 4-1300 § 25 Nr 1 RdNr 20; BVerfG Beschluss vom 2.12.2014 - 1 BvR 3106/09 - Juris RdNr 30; s auch BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 20 ff) und den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit beachten (BVerfGE 65, 1, 44 mwN; BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 23; vgl zum Ganzen auch BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr 1, RdNr 24).

22

Die Regelung des § 301 SGB V ist allerdings nicht mit "Abrechnungsprüfung Krankenhaus" überschrieben. Denn sie betrifft nicht ausschließlich die Zurverfügungstellung von Daten zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung, weil die Regelung auch bei Abrechnung tagesgleicher Pflegesätze gilt. Dort ist der Anwendungsbereich der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung - wie dargelegt - beschränkt, weil regelmäßig lediglich die tatsächliche Verweildauer, die generelle Abrechnungsfähigkeit und die Höhe der Pflegesätze hierfür maßgeblich sind.

23

c) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit findet ihre Verankerung auch in den Gesetzesmaterialien und der Entwicklungsgeschichte. So führt die Gesetzesbegründung zum FPG aus, durch die Regelung des § 17c Abs 5 S 2 KHG "wird dem Tatbestand Rechnung getragen, dass die Daten nach § 301 SGB V, die für die Entwicklung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b KHG maßgeblich sind, zukünftig grundsätzlich sowohl für private wie gesetzliche KKn von entscheidender Bedeutung für die Rechnungsprüfung sind"(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 5 von § 17c KHG). Die KKn der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sollen nicht etwa hinter den Befugnissen privater Krankenversicherer zurückstehen. Vielmehr bilden ihre Rechte der Rechnungsprüfung auf der Grundlage der Daten nach § 301 SGB V den Maßstab für die Rechte privater Krankenversicherer.

24

Schon unter Geltung der RVO bestand in der Sache die normativ vorgegebene Prüfung der korrekten Abrechnung des tatsächlichen Behandlungsgeschehens (vgl zB BSGE 61, 197 = SozR 7323 § 9 Nr 1). Sie umfasste insbesondere etwa die zutreffende Zahl der Behandlungstage, den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen statusbegründenden Vertrags, durch den der Krankenhausträger zur Versorgung der Versicherten zugelassen wird (vgl § 371 RVO und hierzu zB BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 247 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; zum konstitutiven Charakter entsprechender Verträge nach SGB V vgl auch BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 22/05 R - USK 2006-14), und die richtige Veranschlagung der anderweit festgelegten Höhe der Pflegesatzvergütung pro Tag.

25

d) Das Gesetz erlaubt es den Krankenhäusern, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erforderlichen Sozialdaten den KKn zu übermitteln (vgl § 301 SGB V). Das Gesetz geht hierbei von dem Regelfall aus, dass die in der Abrechnung und Datenübermittlung enthaltenen Angaben zutreffend und vollständig sind. Denn § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der KKn über das konkrete, abrechnungsrelevante Behandlungsgeschehen ausschließen. Das Krankenhaus, das die erforderlichen Behandlungsdaten nicht unmittelbar der KK nach § 301 SGB V zur Verfügung stellt, darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs 2 SGB V wie bei Auffälligkeitsprüfungen(vgl § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V)zur Erfüllung dieser Verpflichtungen des MDK bedienen. Denn es ist rechtlich, auch datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die - vollständigen - Daten nach § 301 SGB V an die KK weiterleitet, die ihrerseits verpflichtet ist, dem MDK "die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen" zur Verfügung zu stellen(§ 276 Abs 1 S 1 SGB V) oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der KK die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt. Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen.

26

Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung durch die KKn entspricht vielmehr dem gesetzlichen Regelungsziel der Einführung von Fallpauschalen: Das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich transparenter zu machen, die Wirtschaftlichkeit zu fördern und die im System tagesgleicher Pflegesätze angelegten Fehlanreize insbesondere zur Verlängerung der Verweildauer zu beseitigen. Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden (vgl Gesetzentwurf eines FPG, aaO, BT-Drucks 14/6893 S 26, Ziele). Das zwingende Abrechnungssystem der Fallpauschalen mit dem hierauf abgestimmten Gebot an die Krankenhäuser, die KKn über die gesetzlich bestimmten Abrechnungsgrundlagen zu informieren, zielt gerade auf das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. KKn haben nur die Leistungen zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Hierfür genügt es nicht, dass das Krankenhaus eine Leistung bloß abrechnet. Es muss sie tatsächlich bewirkt haben. Das Gesetz schützt Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen machen. Insoweit gilt keine Abweichung gegenüber der allgemeinen Rechtsordnung, die dies sogar als strafrechtsrelevant ansehen kann. Um eine Vertretbarkeitsprüfung geht es entgegen der Auffassung der Vorinstanz nicht. Die abweichende Auffassung des früher auch zuständigen 3. BSG-Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 25)gibt der erkennende Senat vollständig auf (vgl auch bereits BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 18).

27

Die Zweckgerechtigkeit des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird umso deutlicher, wenn man sich vergegenwärtigt, dass die DRG-Abrechnung und die hierzu gebotene Information der KKn nur dann die vom Gesetz erstrebte Steuerungsfunktion einnehmen können, wenn sie wahrheitsgemäß und hinreichend vollständig erfolgen. Dies steht in Einklang mit den allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts, die ergänzend heranzuziehen sind. Das Gebot wahrer Tatsachenangaben für die Abrechnung steht zugleich auch in Harmonie mit der Werteordnung des Grundgesetzes, ohne dass dies hier weiterer Ableitung bedarf. In diesem Sinne betont der erkennende Senat in stRspr, dass eine ordnungsgemäße Information der KK unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung ist. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31).

28

Es entspricht nicht nur den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben, sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 20).

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e) Die gesetzlichen Regelungen der Stichprobenprüfung stehen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht entgegen. Weder die Ursprungsfassung zur Stichprobenprüfung des § 17c Abs 2 KHG - eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG - noch ihre Änderung durch Art 18 Nr 5 Buchst a GKV-WSG schließt eine verdachtsbezogene Prüfung im Einzelfall aus. Das belegen auch die oben beschriebenen Änderungen des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und des § 301 SGB V bei Einführung der Fallpauschalen. Wie bereits dargelegt, wollte das FPG die effektive Durchsetzung des Rechnungsprüfungsanspruchs der KKn im Einzelfall ermöglichen, nicht etwa verhindern. Die Änderung der Regelung des § 17c Abs 1 S 2 KHG(eingefügt durch Art 5c Nr 2 Buchst b Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) war rein redaktionell (unzutreffend SG Speyer ua Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris RdNr 21). Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs 2 KHG beauftragt den Spitzenverband Bund der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c SGB V vorzunehmen(vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss>, BT-Drucks 17/13947 S 38).

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f) Die Vorinstanz legt rechtsirrig der Anfügung eines Satzes 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch Art 6 Nr 21a KHSG vom 10.12.2015 (BGBl I 2229) Rückwirkung bei. Dies findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Nach dem Wortlaut ist als Prüfung nach Satz 1 "jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses" anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Die Regelung ist "am 1. Januar 2016 in Kraft" getreten (vgl Art 6 Nr 21a, Art 9 Abs 1 KHSG). Die Gesetzesmaterialien führen hierzu aus, mit der "Neuregelung" des § 275 Abs 1c S 4 SGB V werde "nunmehr" bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehe, mit der eine KK den MDK beauftrage und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordere. Dies gelte "sowohl für die vom 1. Senat des BSG angesprochenen Auffälligkeitsprüfungen als auch für die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit" (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Gesetzentwurf eines KHSG, BT-Drucks 18/6586 S 110).

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3. Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle wird nicht dadurch verlassen, dass die KK unter Mitwirkung des MDK überprüft, ob ihr das Krankenhaus für die Abrechnung pflichtgemäß zutreffende Tatsachen mitgeteilt hat. Die Pflicht zur Angabe zutreffender Tatsachen bei der Abrechnung ist nicht etwa deshalb eingeschränkt, weil die gebotene Information der KKn verschlüsselt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern erfolgt und sich zum Teil als Subsumtionsvorgang darstellt, der die zugrunde liegenden Fakten verdeckt. In der Übermittlung der nach den Abrechnungsbestimmungen verschlüsselten Information - etwa der Diagnose nach ICD-10 oder dem OPS-Code - an die KK liegt zugleich die implizite Tatsachenbehauptung des Krankenhauses, es habe beim Versicherten die Befunde erhoben, die die angegebene Diagnose als rechtlich relevanter Abrechnungsbegriff rechtfertigen, und die medizinischen Behandlungen im weiteren Sinne durchgeführt, die die tatbestandlichen Voraussetzungen der nach dem OPS kodierten Operation oder Prozedur erfüllen. Die Verschlüsselung hindert das Krankenhaus nicht, zutreffende Angaben in tatsächlicher Hinsicht zu machen. Aus einem Hinweis auf mögliche Abrechnungsfehler nach Einführung des DRG-Systems in einer Gesetzesbegründung ist nicht abzuleiten, der Gesetzgeber habe unzutreffende Tatsachenangaben des Krankenhauses gebilligt. Bei Zweifeln an der richtigen Kodierung ist das Krankenhaus weder gezwungen, von vornherein die ihm ungünstige Kodierungsvariante zu wählen ("defensive Kodierung"), noch dazu berechtigt, implizit das sichere Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzungen für die günstigere Variante zu behaupten. Es ist berechtigt, unter Angabe des tatsächlichen Behandlungsgeschehens seine Auslegungsvorstellungen geltend zu machen und ggf gerichtlich überprüfen zu lassen.

32

Faktische Überschneidungen zwischen beiden Prüfregimen können sich daraus ergeben, dass sachlich-rechnerische Unrichtigkeit "Auffälligkeiten" im Rechtssinne bewirken kann. Sie führen indes nicht dazu, den Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beschränken. Dies hätte eine vom Regelungszweck nicht gedeckte beweisrechtliche Privilegierung von in tatsächlicher Hinsicht irreführenden Abrechnungen (vgl zB evident in Widerspruch zu geltenden Kodierrichtlinien erfolgte Abrechnung einer im Krankenhaus entstandenen Wirbelkörper-Fraktur als Hauptdiagnose mit zusätzlich 8921,15 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5; Abrechnung einer Transplantation von Niere und Pankreas mit angeblicher Transplantatabstoßung im Falle nur vorübergehender Funktionsstörung mit zusätzlich 23 711,50 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1)durch das Eingreifen der Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V)zur Folge, die der Rechtsordnung jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 fremd ist.

33

"Auffälligkeiten" im Rechtssinne verpflichten wie oben dargelegt KKn, den MDK mit der Prüfung der Krankenhausabrechnung zu beauftragen. Der Prüfanlass der Auffälligkeit ist weit zu verstehen, um zweckgerecht der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK unter Gesamtschau der einschlägigen Regelungen Rechnung zu tragen. Er kann nicht im Vorhinein mit Blick auf das Ziel der Auffälligkeitsprüfung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit eines im Tatsächlichen korrekt kodierten Behandlungsgeschehens reduziert werden. Vor Einschaltung des MDK und dessen Einsicht in die Behandlungsunterlagen ist oft nicht ersichtlich, ob die Auffälligkeit auf Unwirtschaftlichkeit oder unzutreffender Sachverhaltsangabe oder fehlerhafter Subsumtion beruht. Dem trägt die Begriffsdefinition des erkennenden Senats systemgerecht Rechnung. Danach bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21 mwN). Soweit der erkennende Senat in seinem Urteil vom 13.11.2012 auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als möglichen Prüfungsgegenstand einer Auffälligkeitsprüfung - nach vollständiger Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten - angesehen hat (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18), handelt es sich um einen jener Fälle, in denen die vom Krankenhaus - ggf auch noch nachträglich - mitgeteilten Behandlungsdaten, ihre Richtigkeit unterstellt, die Auffälligkeit einer unwirtschaftlichen Behandlung begründen, aber auch weiterhin geringste Anhaltspunkte dafür bestehen, dass das Krankenhaus unzutreffende Angaben gemacht hat. Hierbei muss aus dem Prüfauftrag das konkrete Prüfungsziel und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung iS der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs 1c iVm Abs 1 Nr 1 SGB V einordnen zu können.

34

Auch wenn die KK die Abrechnung nicht nachvollziehen kann, weil das Krankenhaus die KK nicht ordnungsgemäß informiert hat, kann die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Anlass zu einer Einschaltung des MDK geben. Dies führt jedoch nicht zu einer Änderung des Prüfregimes und löst die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nicht aus. Dies würde bedeuten, dass das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen könnte. Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben(BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 18).

35

Jedenfalls die bis zum 1.1.2016 geltende Gesetzes- und Rechtslage kennt demgegenüber keine Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in Krankenhausabrechnungen durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel. Alle zulässigen Beweismittel stehen zur Prüfung dieses Teilbereichs der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung zur Verfügung, auch die Überprüfung durch den MDK. Es gibt keinen rechtlich tragfähigen Grund, für diesen Prüfbereich Beweisverwertungsverbote mit der Folge zu postulieren, dass Zahlungen aufgrund etwa von solchen Abrechnungen des Krankenhauses, die auf unzutreffenden Tatsachenangaben beruhen, ab sechs Wochen nach Rechnungslegung ohne Prüfantrag mangels Verwertbarkeit der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses regelmäßig unkorrigiert bleiben. Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V.

36

Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris). Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Darmstadt Urteil vom 23.5.2016 - S 8 KR 408/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R -; SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R - anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Detmold Urteil vom 31.3.2016 - S 3 KR 182/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R -; SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312; Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html).

37

4. Die Beklagte wandte sich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung an den MDK, nämlich nach der richtigen Kodierung. Ob eine KK einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen(§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18). Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB)lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es um die Klärung, ob die Klägerin die Vorgaben der Kodierrichtlinien beachtet hatte. Der MDK teilte dies auch der Klägerin mit. Hieran ändert sich auch dann nichts, wenn, wie von der Klägerin erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat vorgetragen, der MDK unter Bezugnahme auf § 275 Abs 1c SGB V dem Krankenhaus den Prüfauftrag mitgeteilt haben sollte. Es ist unschädlich, wenn der MDK hierbei zusätzlich die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs 1c SGB V. Denn die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags war klar.

38

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,
2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,
3.
bei Arbeitsunfähigkeit
a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt.

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:

1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
Die Krankenkassen dürfen die Angaben nach Satz 2 bei den Versicherten grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Abweichend von Satz 3 ist eine telefonische Erhebung zulässig, wenn die Versicherten in die telefonische Erhebung zuvor schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben. Die Krankenkassen haben jede telefonische Erhebung beim Versicherten zu protokollieren; die Versicherten sind hierauf sowie insbesondere auf das Auskunftsrecht nach Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 hinzuweisen. Versichertenanfragen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung der individuellen Beratung und Hilfestellung nach § 44 Absatz 4 bleiben unberührt. Abweichend von Satz 1 dürfen die Krankenkassen zu dem in Satz 1 bezeichneten Zweck im Rahmen einer Anfrage bei dem die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellenden Leistungserbringer weitere Angaben erheben und verarbeiten. Den Umfang der Datenerhebung nach Satz 7 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 unter der Voraussetzung, dass diese Angaben erforderlich sind
1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
Die nach diesem Absatz erhobenen und verarbeiteten versichertenbezogenen Daten dürfen von den Krankenkassen nicht mit anderen Daten zu einem anderen Zweck zusammengeführt werden und sind zu löschen, sobald sie nicht mehr für die Entscheidung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, benötigt werden.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist.

(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.

(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.

(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.

(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.

(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.

(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

(1) Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.

(2) Die Krankenversicherung ist in folgende Kassenarten gegliedert:

Allgemeine Ortskrankenkassen,
Betriebskrankenkassen,
Innungskrankenkassen,
Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte,
die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der Krankenversicherung (Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See),
Ersatzkassen.

(3) Im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung arbeiten die Krankenkassen und ihre Verbände sowohl innerhalb einer Kassenart als auch kassenartenübergreifend miteinander und mit allen anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens eng zusammen.

(4) Die Krankenkassen haben bei der Durchführung ihrer Aufgaben und in ihren Verwaltungsangelegenheiten sparsam und wirtschaftlich zu verfahren und dabei ihre Ausgaben so auszurichten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten.

(5) Im Jahr 2023 dürfen sich die sächlichen Verwaltungsausgaben der einzelnen Krankenkasse nicht um mehr als 3 Prozent gegenüber dem Vorjahr erhöhen. Die Begrenzung nach Satz 1 gilt nicht für sächliche Verwaltungsausgaben, die wegen der Durchführung der Sozialversicherungswahlen einschließlich der Teilnahme am Modellprojekt zur Durchführung von Online-Wahlen und der Kostenumlage für dieses Modellprojekt nach § 194a Absatz 3 entstehen, sowie für Aufwendungen für Datentransparenz nach den §§ 303a bis 303e.

(6) (weggefallen)

(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.

(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2059,06 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in Hamburg behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte T
 (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 5. bis 7.12.2008 wegen eines duktalen Karzinoms in situ des Milchgangs der rechten Brust (DCIS; Diagnose ICD-10: D05.1 Carcinoma in situ der Milchgänge). Bei der Versicherten wurde eine brusterhaltende Operation durchgeführt (Prozeduren: "Partielle Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lumpektomie " und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung ") und anschließend nachreseziert. In einem Nachresektat zeigte sich unter der Präparate-Radiographie "reichlich Mikrokalk". Der Operationsbericht hielt dazu fest "Falls es sich hier um ein DCIS handelt sollte (sic), sollte hier eine sekundäre Ablation erfolgen." Sämtliche Präparate wurden zur histologischen Untersuchung geschickt. Am 7.12.2008 wurde die Versicherte entlassen. Nachdem der Klinik der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung (9.12.2008) vorlag, der das Vorliegen eines weiteren Karzinoms bestätigte, wurde die Versicherte am 19.12.2008 zu einer sekundären Mastektomie wieder aufgenommen und noch am Aufnahmetag operiert (Prozeduren: "Mastektomie ohne axilläre Lympadenektomie: Mit Resektion der M. pectoralis-Faszie" und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung "). Am 24.12.2008 wurde die Versicherte erneut entlassen. Die Klägerin berechnete einschließlich diverser Zuschläge für die erste Behandlung 2019,19 Euro (17.12.2008; Fallpauschale - Diagnosis Related Group J25Z - Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und für die zweite Behandlung 4020,56 Euro (29.12.2008; DRG J23Z - Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung).

3

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Abrechnungen hinsichtlich der Dauer des stationären Aufenthalts, der Kodierung und einer Fallzusammenführung zu prüfen (7.1.2009). Der MDK gab an, dass die Behandlung der Versicherten im Zeitpunkt der Entlassung am 7.12.2008 noch nicht beendet gewesen sei. Die Wiederaufnahme oberhalb der oberen Grenzverweildauer entspreche einem unerlaubten Fallsplitting. Es werde eine Fallzusammenführung bei nicht abgeschlossener Behandlung der gleichen Erkrankung mit zwischenzeitlicher Beurlaubung und die DRG J23Z bei einer Kostengewichtung von 1,545 empfohlen. Die Beklagte lehnte eine über 3980,69 Euro hinausgehende Zahlung für beide Krankenhausaufenthalte ab.

4

Die Klage auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst 5 Prozent Zinsen seit dem 3.7.2009 ist erfolgreich gewesen (Urteil des SG vom 18.11.2010). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Aus der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008, den Deutschen Kodierrichtlinien 2008 sowie dem Vertrag nach § 112 SGB V ergebe sich nicht, dass die Klägerin verpflichtet gewesen sei, lediglich einen Fall abzurechnen. Weder lägen die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2008 noch einer Beurlaubung der Versicherten nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008, § 8 des Vertrags nach § 112 SGB V vor. Eine Verpflichtung, die Falldaten aus den beiden Klinikaufenthalten der Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen, ergebe sich schließlich weder aus § 8 Abs 2 S 1 Halbs 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17b Abs 1 S 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) noch aus einer anderen gesetzlichen Vorschrift. Dies gelte selbst dann, wenn die Behandlung der Versicherten bei der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen gewesen sein sollte. Wann wiederholte Krankenhausaufenthalte eines Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen seien, sei allein von den Vertragspartnern auf Bundesebene geregelt worden (Urteil vom 4.7.2013).

5

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 KHG und der Abrechnungsbestimmungen(§ 2 Abs 1 FPV 2008). Die Behandlung der Versicherten sei bei ihrer ersten Entlassung noch nicht abgeschlossen gewesen. Pro Behandlungsfall sei nur eine Fallpauschale abzurechnen.

6

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 und des Sozialgerichts Hamburg vom 18. November 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

7

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Entscheidungsgründe

9

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht in der Sache selbst über den Erfolg der Berufung gegen das SG-Urteil entscheiden.

10

Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst Zinsen zu entscheiden. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen lediglich für die Vergütung von höchstens 3980,69 Euro für die Krankenhausbehandlung der Versicherten statt der beanspruchten 6039,75 Euro erfüllt sind. Der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch (dazu 1.) belief sich der Höhe nach nur dann auf 6039,75 Euro, wenn die Behandlung der Versicherten innerhalb von zwei Krankenhausaufenthalten wirtschaftlich war. Behandelte die Beklagte dagegen die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise, hatte sie lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu 2.). Die Beklagte durfte sich auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Krankenhausaufenthalte berufen (dazu 3.).

11

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

12

Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fest, dass die Versicherte ab 5.12.2008 wegen DCIS stationärer Krankenhausbehandlung zur Exzision und späterer Mastektomie bedurfte. Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der klagenden Krankenhausträgerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG(idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, FPV) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002).

13

Ob die Klägerin auf dieser Grundlage für die beiden Krankenhausaufenthalte im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten einen Rechnungsbetrag von 6039,75 Euro berechnen durfte für die DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und die DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), kann der Senat nicht abschließend beurteilen. Zu Recht streiten die Beteiligten aber nicht darüber, dass die Klägerin die Höhe der Vergütung zutreffend sachlich-rechnerisch berechnete, wenn eine Zusammenführung der Falldaten ausscheidet und die Behandlung wirtschaftlich war.

14

Die Klägerin hatte sachlich-rechnerisch Anspruch auf eine Vergütung für die Krankenhausbehandlung in Höhe von 6039,75 Euro, wenn sie die Versicherte wirtschaftlich behandelte. Die Krankenhausvergütung der Klägerin bemaß sich - wie dargelegt - nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff). Die Klägerin rechnete die Fallpauschalen DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), bei unterstellt wirtschaftlicher Entlassung und Wiederaufnahme der Versicherten nach der FPV 2008 korrekt ab.

15

Die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung waren - wie die Vorinstanzen zu Recht entschieden haben - nicht erfüllt, weder wegen Einstufung in dieselbe Basis-DRG (§ 2 Abs 1 S 1 FPV 2008; dazu a) noch wegen Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die "operative Partition" (vgl § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008; dazu b) noch wegen Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 FPV 2008; dazu c). Ebenso wenig waren die Voraussetzungen einer Beurlaubung erfüllt (dazu d). Eine Fallzusammenführung ist nicht allein deshalb vorzunehmen, weil rückschauend betrachtet die Behandlung zum Zeitpunkt der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen war (dazu e).

16

a) § 2 Abs 1 S 1 FPV 2008 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn (1.) ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen und (2.) für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe Basis-DRG, da einerseits die DRG J25Z und andererseits die DRG J23Z abgerechnet wurden. Maßgebend ist dabei entgegen der Auffassung des LSG nicht, welche Einstufung die Klägerin vorgenommen hat, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend war. Hiervon geht die FPV 2008 stillschweigend aus. Es kann nicht unterstellt werden, dass die Spitzenverbände der KKn, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bei der Vereinbarung eines Fallpauschalen-Katalogs bei der Regelung über die Zusammenführung von Falldaten nach § 2 Abs 1 Nr 2 FPV 2008 auch die fehlerhafte Einstufung in eine unzutreffende DRG vor Augen hatten. Anderenfalls hätte es das Krankenhaus in der Hand, auch in den Fällen, in denen nach der Vorstellung der Vertragsparteien der FPV 2000 eine Zusammenfassung der Falldaten gerechtfertigt ist, diese durch bewusste oder unbewusste Einstufung in eine fehlerhafte DRG zu verhindern und hierdurch das Abrechnungssystem zu konterkarieren. Die nach der FPV 2008 abgerechneten Fallpauschalen DRG J25Z und DRG J23Z waren aber ausgehend von einem zulässigen Fallsplitting korrekt (dazu oben). Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Zudem ist die Versicherte auch nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes, wieder aufgenommen worden. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG J25Z 8 Tage. Die Versicherte wurde am 5.12.2008 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Wiederaufnahme erfolgte erst am 19.12.2008.

17

b) Nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war bei Ausklammerung der Wirtschaftlichkeit nicht einschlägig, da schon für den ersten Aufenthalt eine Fallpauschale (DRG J25Z) gemäß Anlage 1 Teil a) FPV 2008 der operativen Partition zuzuordnen war.

18

c) Eine Fallzusammenführung war schließlich - Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung unterstellt - nicht nach § 2 Abs 3 S 1 FPV 2008 vorzunehmen. Sie setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme der Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung einer zweiten Brustoperation.

19

d) Ein unzulässiges Fallsplitting liegt auch nicht etwa deshalb vor, weil in der Zeit zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt eine Beurlaubung vorlag oder die Regelungen über eine Beurlaubung entsprechend anzuwenden wären. Nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme iS von § 2 FPV 2008 vor(§ 1 Abs 7 S 6 FPV 2008). Nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fehlt es bereits an der für eine Beurlaubung erforderlichen Zustimmung. Zudem setzt eine Beurlaubung nach dem Wortlaut des § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 eine bereits zum Zeitpunkt der Entlassung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Anderenfalls wäre nicht nachvollziehbar, weshalb eine "Zustimmung" zur zeitlich befristeten Unterbrechung des Krankenhausaufenthaltes erfolgen muss. Dies entspricht auch § 8 des Vertrags nach § 112 Abs 1 SGB V vom 12.12.2002. Dieser regelt in Abs 1 und Abs 2, dass Kranke nur aus zwingenden persönlichen (familiäre oder sonstige wichtige persönliche Gründe) oder aus therapeutischen Gründen (zur Förderung des Behandlungserfolgs) und nur mit ärztlicher Zustimmung beurlaubt werden können. § 8 des Vertrags geht danach schon zum Zeitpunkt der Beurlaubung erkennbar davon aus, dass die Behandlung nach einer zeitlich bestimmten Unterbrechung fortgesetzt wird. Hieran fehlt es vorliegend. Denn zum Zeitpunkt der Untersuchung stand noch nicht fest, dass und wann die Behandlung fortgesetzt wird.

20

e) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist eine Fallzusammenführung auch nicht etwa deshalb vorzunehmen, weil rückwirkend betrachtet nur von einem einzigen Behandlungsfall auszugehen ist und nach § 17b Abs 1 S 3 KHG und § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG "Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet" werden. Es ist Krankenhäusern zwar verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen. Die Regelung zeigt aber auch, dass die Frage, ob ein oder mehrere abzurechnende Behandlungsfälle vorliegen, allein danach zu beurteilen ist, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Dementsprechend verweist § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG. Eine erneute Aufnahme und sei es auch wegen derselben Erkrankung rechtfertigt deshalb nicht retrospektiv die Annahme, dass nur ein Behandlungsfall vorlag. Insoweit stellt sich nur die Frage, ob ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegt (dazu 2.).

21

Es stand zum Zeitpunkt der Entlassung der Versicherten auch nicht fest, dass sie ohnehin wieder aufgenommen und operiert werden würde. Auch wenn hierfür angesichts das im Nachresektat unter der Präparate-Radiographie gefundene Ergebnis ("reichlich Mikrokalk") Einiges sprach, war erst der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung, der erst nach der Entlassung der Versicherten (7.12.2008) am 9.12.2008 vorlag und das Bestehen eines weiteren Karzinoms bestätigte, der Grund dafür, dass die klinikinterne onkologische Fallbesprechung am 11.12.2008 die sekundäre Mastektomie empfahl und die Versicherte schließlich erneut auf Grund vertragsärztlicher Einweisung in die Klinik der Klägerin aufgenommen und operiert wurde.

22

2. Die Klägerin kann aber nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Das folgt aus Wortlaut (dazu a), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu b) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu c). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu d). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (dazu e).

23

a) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

24

b) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen. Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 19 ff auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

25

Das im SGB V vorgesehene Vertragsrecht lässt nichts hiervon Abweichendes zu. Durch die Verträge nach § 112 SGB V soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen(vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31). Das Vertragsrecht muss dementsprechend auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 33 ff). Das im SGB V zugelassene Vertragsrecht ist kein Mittel, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu unterlaufen. Anderes ließe sich auch mit der Normenhierarchie nicht vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des SGB V einräumt (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 22 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

26

c) Auch die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der GKV untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der Reichsversicherungsordnung war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame soziale Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der GKV entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 23 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen mwN).

27

d) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15 RdNr 13 ff). Auch dort waren - wie etwa in der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte. Der erkennende Senat hält an dieser Rechtsprechung fest. Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf Null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13, Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr 9; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3 RdNr 24 mwN).

28

e) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen, ggf also - wofür Vieles spricht, was aber das LSG nicht festgestellt hat - die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG J23Z zu vergütenden Behandlungszeitraums. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17, 25 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Hierfür bedarf es der Feststellungen, dass ein abweichendes Vorgehen bei Planung und Durchführung der Behandlung der Versicherten geeignet, ausreichend und erforderlich war einschließlich der Vorsorge für eine zeitgerechte Auswertung des histologischen Befundes. Bestanden nach diesen Kriterien alternative weitere gleich geeignete, ausreichende und notwendige Behandlungsmöglichkeiten, sind deren Kosten zu vergleichen. Krankenhäusern ist es verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen (dazu oben 1.e). Das LSG hat - aus seiner Sicht folgerichtig - allerdings die insgesamt zur Möglichkeit wirtschaftlicher Behandlung notwendigen Feststellungen unterlassen. Es hat schon nicht festgestellt, dass bereits - wofür die Beurteilung des MDK im Gutachten vom 27.6.2013 spricht - die Ergebnisse der Präparate-Radiographie eine Entfernung der kompletten Brust medizinisch indizierten, dass eine derartige Ausweitung der ersten Operation dem Qualitätsgebot (vgl § 2 Abs 1 S 3 SGB V)entsprach (vgl zu den Anforderungen BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 20 ff und zB auch Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms)und dass die Ausweitung von der Einwilligung der Versicherten gedeckt gewesen wäre. Die erforderlichen Feststellungen wird das LSG nachzuholen haben. Gegebenenfalls wird es hierbei auch die Ursache ermitteln müssen, weshalb die Ergebnisse der histologischen Untersuchung der Operationspräparate, die am 5.12.2008 entnommen wurden, erst nach der Entlassung der Versicherten am 7.12.2008 vorlagen und welche medizinischen Gründe das Krankenhaus bewogen haben, das Ergebnis der histologischen Untersuchung nicht abzuwarten, sondern die Versicherte davor zu entlassen. War wegen DCIS eine vollstationäre Behandlung der Versicherten nur bis 7.12.2008 zweckmäßig, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, hat die Klägerin einen Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung nebst 5 % Zinsen. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 14 des Vertrags nach § 112 SGB V.

29

3. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18).

30

4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und Abs 3 GKG.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. Februar 2016 und des Sozialgerichts Hannover vom 11. April 2013 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 300 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro.

2

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte B. (im Folgenden: Versicherte) vom 5. bis 13.1.2010 vollstationär. Sie berechnete hierfür der Beklagten 2374,26 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2010 - G48C, 19.1.2010). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die Nebendiagnosen (insbesondere D68.8, E87.6 und I47.1, ICD-10-GM Version 2010), die Hauptdiagnose und die weiteren Kodierungen nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS, Version 2010) korrekt seien. Der MDK forderte von der Klägerin den ausführlichen Entlassungsbericht an und kam zum Ergebnis, die Hauptdiagnose sei korrekt kodiert. Der Sachverhalt werde ergänzt durch Y57!. Die zusätzliche Kodierung von D68.8 sei entbehrlich. Auch nach der Korrektur verbleibe es bei DRG G48C (12.1.2011). Die Klägerin forderte vergeblich von der Beklagten 300 Euro Aufwandspauschale. Das SG hat die Beklagte hierzu verurteilt (11.4.2013). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V seien erfüllt. Es sei wegen der Anfügung von Satz 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch das Gesetz zur Reform der Strukturen in der Krankenhausversorgung(Krankenhausstrukturgesetz - KHSG - vom 10.12.2015, BGBl I 2229, mWv 1.1.2016) ohne Belang, dass eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung betroffen sei. Die Klägerin habe die Beklagte auch nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst (Urteil vom 17.2.2016).

3

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 275 Abs 1 Nr 1, § 275 Abs 1c S 1 SGB V, § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB und von §§ 103 S 1, 118, 128 Abs 1 S 1 SGG. Das LSG verkenne, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung keinen Anspruch auf eine Aufwandspauschale auslöse.

4

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. Februar 2016 und des Sozialgerichts Hannover vom 11. April 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

5

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7

Die Revision der beklagten KK ist im Hinblick auf das klare prozessuale Ziel trotz fehlender Antragstellung zulässig (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - Juris RdNr 7, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2700 § 8 Nr 51 RdNr 9; BSG Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 - Juris RdNr 13). Dies gilt auch bezüglich des von den Vorinstanzen als Nebenforderung zuerkannten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 9d; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 21a Buchst bb mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (stRspr, zB BSG Urteil vom 31.5.2016 - B 1 KR 38/15 R - Juris RdNr 7, für BSGE und SozR 4-7912 § 96 Nr 1 vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - Juris RdNr 7; BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; Leitherer aaO; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 27e Buchst bb).

8

Die Revision der beklagten KK ist auch begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Zu Unrecht hat das LSG die Berufung der Beklagten gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klage ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 300 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale auf die Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit. Die Prüfung der Auffälligkeit (dazu 1.) ist von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden (dazu 2.). Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird nicht durch jenes der Auffälligkeitsprüfung verdrängt (dazu 3.). Ein Fall der Auffälligkeitsprüfung liegt hier nicht vor (dazu 4.).

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1. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung. Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Der erkennende Senat gibt die weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats auf (Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 20 f). Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13). Die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit folgt aus dem Wortlaut (dazu a) in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm (dazu b) und dem Zweck der Prüfung (dazu c).

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a) Nach dem Gesetzeswortlaut sind die KKn gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mWv 1.1.2003) verpflichtet, "(…) in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (…), bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (…) eine gutachtliche Stellungnahme" des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Die Zeitnähe wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V(mWv 1.4.2007 eingefügt durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) dahin präzisiert, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF des Art 3 Nr 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."

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b) Die Entwicklungsgeschichte des Gesetzes unterstreicht, dass die Auffälligkeitsprüfung dazu dient, die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) zu sichern. So lag es bereits unter Geltung der RVO. Auch bei der Regelung des § 275 Abs 1 SGB V ging und geht es im Falle der Leistungen von Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V in erster Linie um die Einflussnahme auf das Behandlungsgeschehen vor und während der Leistungserbringung. Der MDK soll prüfen, ob das Krankenhaus Leistungen erbringt und abrechnet, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 SGB V).

12

Der Einleitungssatz des § 275 Abs 1 SGB V bezeichnet als Voraussetzung für die Einschaltung des MDK zunächst die gesetzlich bestimmten Fälle und sodann als Anhaltspunkte für die Auswahl der erforderlichen Fälle, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen ist, die Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf(vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP, BT-Drucks 11/2237 S 231 f = Gesetzentwurf der BReg, BR-Drucks 200/88 S 231 f, jeweils zu Art 1 § 283). Die Begründung zu § 283 Abs 1 SGB V des Entwurfs, der als § 275 Abs 1 SGB V unverändert Gesetz wurde, geht davon aus, dass diese Regelung zusammen mit den anderen Regelungen des Abs 1 inhaltlich der Vorschrift des § 369b Abs 1 RVO und den Richtlinien der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO entspricht(vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 S 231 = BR-Drucks 200/88 S 231). Gegenstand der Regelung des § 369b Abs 1 Nr 1 RVO war es, die Verordnung von Versicherungsleistungen in den erforderlichen Fällen durch einen Arzt (Vertrauensarzt) "rechtzeitig" nachprüfen zu lassen. Für die Krankenhausbehandlung bedeutete dies die beratende Mitwirkung bei der Gewährung oder Weitergewährung der Leistung (vgl Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Stand Juli 1987, § 369b RVO Anm 7). Ergänzend sollten Richtlinien über die Zusammenarbeit der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO dazu beitragen, dass die den KKn aufgrund der Aufgaben nach § 369b Abs 1 RVO obliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde(vgl BT-Drucks 9/2074 S 100). Die oben aufgezeigten Anhaltspunkte für die Fallauswahl knüpfen nach Auffassung der Gesetzesmaterialien des GRG an diese Richtlinien an (vgl aaO, BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88 S 231). Dies findet seinen unmissverständlichen Niederschlag auch in der ersten Alternative der Nr 1 des § 275 Abs 1 SGB V. Dort ist von der "Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung" die Rede.

13

Die zweite Alternative "Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" (eingefügt durch Art 1 Nr 6b FPG mWv 1.1.2003 in § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) schließt an den durch den Einleitungssatz vorgegebenen Regelungskontext der Anhaltspunkte für die Fallauswahl an, nicht etwa an eine eigenständige abweichende Regelung. Die Auffälligkeiten, die zu Abrechnungsprüfungen verpflichten, ergeben sich aus der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist. Der Gesetzgeber des FPG stellte entsprechend der vom Ausschuss für Gesundheit vorgeschlagenen Ergänzung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V klar, dass "in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung" durch den MDK geprüft werden kann(vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6). Der Ausschuss erläuterte den Anwendungsbereich der Auffälligkeitsprüfung dahingehend, dass sie "z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind" (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6) gelte. Die Rechtsprechung sah dementsprechend kontinuierlich - schon unter Geltung der RVO - die Prüfung der Erforderlichkeit der Verweildauer als Ausdruck der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit durch den MDK/Vertrauensärztlichen Dienst an (vgl BSGE 70, 20, 24 = SozR 3-2500 § 39 Nr 1 = Juris RdNr 20).

14

Das GKV-WSG änderte die Grundkonzeption der Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit nicht. Es sah von einer Änderung des § 275 Abs 1 SGB V ab, führte aber Einschränkungen der Auffälligkeitsprüfungen mit den Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V ein. Soweit die Gesetzesmaterialien hierbei die Vorstellung aufscheinen lassen, dass Fehlabrechnungen "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln" in den Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c SGB V fallen sollen(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171), bleiben sie in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus. Der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist (vgl BVerfGE 1, 299, 312; 11, 126, 130 f; 105, 135, 157; stRspr), lässt eine solche Vorstellung nicht erkennen.

15

c) Das Gesetz gibt dem MDK bei Auffälligkeitsprüfungen in ihrem aufgezeigten Anwendungsbereich zweckentsprechend weitgehende Informationsrechte. Er bedarf dieser regelmäßig zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 18). So sind etwa in Fällen, in denen die Verweildauer teilweise nicht erforderlich ist, die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen. Die Prüfung erfordert regelmäßig individuelle Daten über den Behandlungsverlauf des Versicherten, die der KK und damit auch dem MDK nicht vorliegen. Deshalb darf der MDK Sozialdaten nach § 276 Abs 2 SGB V erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V erforderlich ist. Haben die KKn oder der MDK für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den MDK zu übermitteln. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten dürfen nur für die in § 275 SGB V genannten Zwecke verarbeitet oder genutzt werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des SGB angeordnet oder erlaubt ist. Wenn es im Einzelfall zu einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind gemäß § 276 Abs 4 SGB V die Ärzte des MDK befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können.

16

2. Das Gesetz unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den vorgenannten Prüfungen bei Auffälligkeit. Es überantwortet den KKn die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, wenn Krankenhäuser GKV-Versicherte pflichtgemäß (vgl § 39, § 109 Abs 4 S 2 SGB V)behandeln. Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (§ 275 SGB V; stRspr, vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 24 mwN). Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 17). Es dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen (dazu a). Es beruht auf § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung(dazu b) in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung (dazu c). Das Gesetz lässt die erforderliche Übermittlung der Sozialdaten an die KK für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zweckgerecht zu (dazu d). Weder die Regelungen der Stichprobenprüfung (dazu e) noch die Gesetzesänderungen zum 1.1.2016 (dazu f) schließen die Anwendung der Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung bis zum 31.12.2015 aus.

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a) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung betrifft die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage. Das Krankenhaus verschafft damit der KK Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen Abrechnungsregelungen. Dieser Prüfung kommt seit Einführung des Fallpauschalen-(DRG-)Systems durch § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eine besondere Bedeutung zu. Während vor Einführung der Fallpauschalen Gegenstand der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Wesentlichen - abgesehen von Besonderheiten bei Sonder- und Zusatzentgelten - die zutreffende Anzahl der Pflegesatztage (vgl § 14 Abs 2 S 1 Bundespflegesatzverordnung idF der VO zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26.9.1994, BGBl I 2750; dazu BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 5 RdNr 10), die generelle Abrechnungsfähigkeit und die anderweitig bestimmte Höhe der einschlägigen Pflegesätze war, umfasst die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bei DRG-Krankenhäusern seit Einführung der Fallpauschalen die viel umfassenderen und differenzierteren Grundlagen und Vorgaben der DRG-Abrechnung.

18

Nach der Gesetzeskonzeption geben die Regeln des Krankenhausentgeltgesetzes teilweise selbst und teilweise durch Verweis auf Normenverträge zwingend vor, dass von DRG-Krankenhäusern Fallpauschalen und wie diese abzurechnen sind. Für die Abrechnungsprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Fallpauschalen erhalten die KKn die Daten nach § 301 SGB V. Der Gesetzgeber hat die zu übermittelnden Daten mit Einführung des DRG-Systems an den hierdurch geänderten Bedarf angepasst. Er hat wegen ihrer wesentlichen Bedeutung für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bestimmt, dass, wenn Versicherte der privaten Krankenversicherung von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301 SGB V im Wege des elektronischen Datenaustausches an das private Krankenversicherungsunternehmen zu übermitteln sind, wenn die Versicherten hierzu schriftlich ihre Einwilligung, die jederzeit widerrufen werden kann, erklärt haben(vgl § 17c Abs 5 S 2 KHG eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412, gemäß Art 7 Abs 1 FPG mWv 30.4.2002). Funktionell entsprechen die Angaben weitgehend jenen, die das Krankenhaus selbstzahlenden Patienten zur Rechnungsprüfung zu machen hat. Dies sind die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben, die es mit der Rechnung zu übersenden hat (vgl § 17c Abs 5 S 1 KHG). Das Gesetz trägt damit der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK Rechnung. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die KK zu beurteilen, während die KK nur eingeschränkt Informationen hierüber erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und KK durch diese Informationsgebote auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ab (vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, LS 3 und RdNr 20 bis 22 mwN; BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr 6, RdNr 20 mwN; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21).

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Die Notwendigkeit einer Kontrolle der vom Krankenhaus der KK übermittelten Abrechnungen und Informationen erwächst auch und gerade daraus, dass KKn und private Krankenversicherungsunternehmen mit den ICD-10-GM und OPS-Angaben regelmäßig keine Informationen erhalten, die den Behandlungsfall in seinen konkreten Einzelheiten unmittelbar abbilden und den medizinischen Sachverhalt vollständig wiedergeben. Maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten sind keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion vornehmlich nach Maßgabe von ICD-10-GM(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 15 ff), OPS (vgl zB BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 7 f; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 14), Deutschen Kodierrichtlinien (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 15 f), Fallpauschalenvereinbarung und Groupierung (ausführlich zum Zusammenspiel der einzelnen Berechnungselemente BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2). Die verschlüsselten Angaben lassen aus sich heraus vielfach nicht erkennen, welchen konkreten Sachverhalt das Krankenhaus seiner Subsumtion zugrunde gelegt hat. Das belegen auch die Erkenntnisse in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG(idF durch Art 2 Nr 5 FPG). Danach können die KKn bei Eingang der Rechnung zwar formal prüfen, ob für die vom Krankenhaus angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen und Prozeduren (zB Operationen) die entsprechende DRG-Fallpauschale abgerechnet wird. Sie können jedoch nicht prüfen, ob die angegebenen Diagnosen dem tatsächlichen Behandlungsfall entsprechen. Schon geringfügig abweichende Hauptdiagnosen oder unzutreffend angegebene Nebendiagnosen können zur Eingruppierung in eine höher bezahlte DRG-Fallgruppe oder einen höher vergüteten Schweregrad führen. Dabei sind Abrechnungsunterschiede von mehreren Tausend Euro möglich (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 2 von § 17c KHG). Dringlich ist eine gesetzeskonforme Kontrollmöglichkeit auch vor dem Hintergrund, dass es schon lange Zeit nicht mehr um Anfängerfehler bei Neueinführung eines komplexen Abrechnungssystems geht, wie es mit dem FPG 2002 in Rede stand, sondern um mittlerweile seit über zehn Jahren etablierte Abrechnungsverfahren, bei denen von allen professionell Beteiligten hochspezialisierte Fachkräfte zur Überprüfung eingesetzt werden.

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b) Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung entspricht dem von § 69 Abs 1 S 3 SGB V berufenen Regelungssystem des Bürgerlichen Rechts. Schon nach allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts dient eine Rechnung der textlichen Fixierung einer vom Gläubiger geltend gemachten Entgeltforderung und muss erkennen lassen, in welcher Höhe der jeweilige Betrag für welche Leistung verlangt wird, um eine sachgerechte Überprüfung zu ermöglichen (vgl zB zum in der Regelung des § 286 Abs 3 BGB enthaltenen Begriff der Rechnung BGH Urteil vom 16.7.2009 - III ZR 299/08 - NJW 2009, 3227 = Juris RdNr 11; zur erforderlichen näheren Spezifizierung einer Detektivrechnung vgl BGHZ 111, 168 = NJW 1990, 2060 = Juris RdNr 23). Die Berechtigung des Schuldners, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, ist der Rechtsordnung immanent. Wer sich auf eine Ausnahme von dieser Regel beruft, muss sich auf eine Rechtsgrundlage stützen können. Eine solche Ausnahmeregel für die Krankenhausvergütung Versicherter besteht nicht. Das verkennen die Vorinstanzen.

21

Diese Grundsätze gelten erst recht, wenn die Rechtsordnung besondere Anforderungen an die Abrechnung stellt, wie es bei Fallpauschalen für Krankenhausvergütung der Fall ist. Wie beim Erfordernis der Prüffähigkeit einer Architektenschlussrechnung (vgl hierzu BGHZ 139, 111 = NJW 1998, 3123 = Juris RdNr 7 mwN; Entsprechendes gilt zB nach § 12 Gebührenordnung für Ärzte)sollen die zwingenden Abrechnungserfordernisse für die Fallpauschalen die KKn als Auftraggeber der Krankenhäuser im Rechtssinne (§ 109 Abs 4 S 2 SGB V)in die Lage versetzen, die Rechnungen zu prüfen und die Richtigkeit der einzelnen Ansätze zu beurteilen. Dementsprechend systemgerecht ist § 301 SGB V von einem Ring anderer Regelungen zu Abrechnungsprüfungen umgeben, deren es zur Transparenz von Datentransfer und -nutzung unter Achtung des Gebots der informationellen Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf(vgl §§ 295 bis 300, §§ 301a bis 303 SGB V). Denn die hierin liegende Beschränkung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf nach Art 2 Abs 1 GG einer verfassungsmäßigen gesetzlichen Grundlage, aus der sich die Voraussetzungen und der Umfang der Beschränkungen klar erkennbar ergeben. Sie muss dem rechtsstaatlichen Gebot der Normenklarheit entsprechen (stRspr, vgl BVerfGE 65, 1, 43 f; BVerfGE 115, 320, 345; BVerfG SozR 4-1300 § 25 Nr 1 RdNr 20; BVerfG Beschluss vom 2.12.2014 - 1 BvR 3106/09 - Juris RdNr 30; s auch BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 20 ff) und den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit beachten (BVerfGE 65, 1, 44 mwN; BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 23; vgl zum Ganzen auch BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr 1, RdNr 24).

22

Die Regelung des § 301 SGB V ist allerdings nicht mit "Abrechnungsprüfung Krankenhaus" überschrieben. Denn sie betrifft nicht ausschließlich die Zurverfügungstellung von Daten zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung, weil die Regelung auch bei Abrechnung tagesgleicher Pflegesätze gilt. Dort ist der Anwendungsbereich der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung - wie dargelegt - beschränkt, weil regelmäßig lediglich die tatsächliche Verweildauer, die generelle Abrechnungsfähigkeit und die Höhe der Pflegesätze hierfür maßgeblich sind.

23

c) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit findet ihre Verankerung auch in den Gesetzesmaterialien und der Entwicklungsgeschichte. So führt die Gesetzesbegründung zum FPG aus, durch die Regelung des § 17c Abs 5 S 2 KHG "wird dem Tatbestand Rechnung getragen, dass die Daten nach § 301 SGB V, die für die Entwicklung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b KHG maßgeblich sind, zukünftig grundsätzlich sowohl für private wie gesetzliche KKn von entscheidender Bedeutung für die Rechnungsprüfung sind"(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 5 von § 17c KHG). Die KKn der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sollen nicht etwa hinter den Befugnissen privater Krankenversicherer zurückstehen. Vielmehr bilden ihre Rechte der Rechnungsprüfung auf der Grundlage der Daten nach § 301 SGB V den Maßstab für die Rechte privater Krankenversicherer.

24

Schon unter Geltung der RVO bestand in der Sache die normativ vorgegebene Prüfung der korrekten Abrechnung des tatsächlichen Behandlungsgeschehens (vgl zB BSGE 61, 197 = SozR 7323 § 9 Nr 1). Sie umfasste insbesondere etwa die zutreffende Zahl der Behandlungstage, den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen statusbegründenden Vertrags, durch den der Krankenhausträger zur Versorgung der Versicherten zugelassen wird (vgl § 371 RVO und hierzu zB BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 247 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; zum konstitutiven Charakter entsprechender Verträge nach SGB V vgl auch BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 22/05 R - USK 2006-14), und die richtige Veranschlagung der anderweit festgelegten Höhe der Pflegesatzvergütung pro Tag.

25

d) Das Gesetz erlaubt es den Krankenhäusern, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erforderlichen Sozialdaten den KKn zu übermitteln (vgl § 301 SGB V). Das Gesetz geht hierbei von dem Regelfall aus, dass die in der Abrechnung und Datenübermittlung enthaltenen Angaben zutreffend und vollständig sind. Denn § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der KKn über das konkrete, abrechnungsrelevante Behandlungsgeschehen ausschließen. Das Krankenhaus, das die erforderlichen Behandlungsdaten nicht unmittelbar der KK nach § 301 SGB V zur Verfügung stellt, darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs 2 SGB V wie bei Auffälligkeitsprüfungen(vgl § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V)zur Erfüllung dieser Verpflichtungen des MDK bedienen. Denn es ist rechtlich, auch datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die - vollständigen - Daten nach § 301 SGB V an die KK weiterleitet, die ihrerseits verpflichtet ist, dem MDK "die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen" zur Verfügung zu stellen(§ 276 Abs 1 S 1 SGB V) oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der KK die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt. Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen.

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Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung durch die KKn entspricht vielmehr dem gesetzlichen Regelungsziel der Einführung von Fallpauschalen: Das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich transparenter zu machen, die Wirtschaftlichkeit zu fördern und die im System tagesgleicher Pflegesätze angelegten Fehlanreize insbesondere zur Verlängerung der Verweildauer zu beseitigen. Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden (vgl Gesetzentwurf eines FPG, aaO, BT-Drucks 14/6893 S 26, Ziele). Das zwingende Abrechnungssystem der Fallpauschalen mit dem hierauf abgestimmten Gebot an die Krankenhäuser, die KKn über die gesetzlich bestimmten Abrechnungsgrundlagen zu informieren, zielt gerade auf das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. KKn haben nur die Leistungen zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Hierfür genügt es nicht, dass das Krankenhaus eine Leistung bloß abrechnet. Es muss sie tatsächlich bewirkt haben. Das Gesetz schützt Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen machen. Insoweit gilt keine Abweichung gegenüber der allgemeinen Rechtsordnung, die dies sogar als strafrechtsrelevant ansehen kann. Um eine Vertretbarkeitsprüfung geht es entgegen der Auffassung der Vorinstanz nicht. Die abweichende Auffassung des früher auch zuständigen 3. BSG-Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 25)gibt der erkennende Senat vollständig auf (vgl auch bereits BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 18).

27

Die Zweckgerechtigkeit des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird umso deutlicher, wenn man sich vergegenwärtigt, dass die DRG-Abrechnung und die hierzu gebotene Information der KKn nur dann die vom Gesetz erstrebte Steuerungsfunktion einnehmen können, wenn sie wahrheitsgemäß und hinreichend vollständig erfolgen. Dies steht in Einklang mit den allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts, die ergänzend heranzuziehen sind. Das Gebot wahrer Tatsachenangaben für die Abrechnung steht zugleich auch in Harmonie mit der Werteordnung des Grundgesetzes, ohne dass dies hier weiterer Ableitung bedarf. In diesem Sinne betont der erkennende Senat in stRspr, dass eine ordnungsgemäße Information der KK unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung ist. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31).

28

Es entspricht nicht nur den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben, sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 20).

29

e) Die gesetzlichen Regelungen der Stichprobenprüfung stehen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht entgegen. Weder die Ursprungsfassung zur Stichprobenprüfung des § 17c Abs 2 KHG - eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG - noch ihre Änderung durch Art 18 Nr 5 Buchst a GKV-WSG schließt eine verdachtsbezogene Prüfung im Einzelfall aus. Das belegen auch die oben beschriebenen Änderungen des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und des § 301 SGB V bei Einführung der Fallpauschalen. Wie bereits dargelegt, wollte das FPG die effektive Durchsetzung des Rechnungsprüfungsanspruchs der KKn im Einzelfall ermöglichen, nicht etwa verhindern. Die Änderung der Regelung des § 17c Abs 1 S 2 KHG(eingefügt durch Art 5c Nr 2 Buchst b Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) war rein redaktionell (unzutreffend SG Speyer ua Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris RdNr 21). Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs 2 KHG beauftragt den Spitzenverband Bund der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c SGB V vorzunehmen(vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss>, BT-Drucks 17/13947 S 38).

30

f) Die Vorinstanz legt rechtsirrig der Anfügung eines Satzes 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch Art 6 Nr 21a KHSG vom 10.12.2015 (BGBl I 2229) Rückwirkung bei. Dies findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Nach dem Wortlaut ist als Prüfung nach Satz 1 "jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses" anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Die Regelung ist "am 1. Januar 2016 in Kraft" getreten (vgl Art 6 Nr 21a, Art 9 Abs 1 KHSG). Die Gesetzesmaterialien führen hierzu aus, mit der "Neuregelung" des § 275 Abs 1c S 4 SGB V werde "nunmehr" bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehe, mit der eine KK den MDK beauftrage und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordere. Dies gelte "sowohl für die vom 1. Senat des BSG angesprochenen Auffälligkeitsprüfungen als auch für die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit" (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Gesetzentwurf eines KHSG, BT-Drucks 18/6586 S 110).

31

3. Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle wird nicht dadurch verlassen, dass die KK unter Mitwirkung des MDK überprüft, ob ihr das Krankenhaus für die Abrechnung pflichtgemäß zutreffende Tatsachen mitgeteilt hat. Die Pflicht zur Angabe zutreffender Tatsachen bei der Abrechnung ist nicht etwa deshalb eingeschränkt, weil die gebotene Information der KKn verschlüsselt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern erfolgt und sich zum Teil als Subsumtionsvorgang darstellt, der die zugrunde liegenden Fakten verdeckt. In der Übermittlung der nach den Abrechnungsbestimmungen verschlüsselten Information - etwa der Diagnose nach ICD-10 oder dem OPS-Code - an die KK liegt zugleich die implizite Tatsachenbehauptung des Krankenhauses, es habe beim Versicherten die Befunde erhoben, die die angegebene Diagnose als rechtlich relevanter Abrechnungsbegriff rechtfertigen, und die medizinischen Behandlungen im weiteren Sinne durchgeführt, die die tatbestandlichen Voraussetzungen der nach dem OPS kodierten Operation oder Prozedur erfüllen. Die Verschlüsselung hindert das Krankenhaus nicht, zutreffende Angaben in tatsächlicher Hinsicht zu machen. Aus einem Hinweis auf mögliche Abrechnungsfehler nach Einführung des DRG-Systems in einer Gesetzesbegründung ist nicht abzuleiten, der Gesetzgeber habe unzutreffende Tatsachenangaben des Krankenhauses gebilligt. Bei Zweifeln an der richtigen Kodierung ist das Krankenhaus weder gezwungen, von vornherein die ihm ungünstige Kodierungsvariante zu wählen ("defensive Kodierung"), noch dazu berechtigt, implizit das sichere Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzungen für die günstigere Variante zu behaupten. Es ist berechtigt, unter Angabe des tatsächlichen Behandlungsgeschehens seine Auslegungsvorstellungen geltend zu machen und ggf gerichtlich überprüfen zu lassen.

32

Faktische Überschneidungen zwischen beiden Prüfregimen können sich daraus ergeben, dass sachlich-rechnerische Unrichtigkeit "Auffälligkeiten" im Rechtssinne bewirken kann. Sie führen indes nicht dazu, den Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beschränken. Dies hätte eine vom Regelungszweck nicht gedeckte beweisrechtliche Privilegierung von in tatsächlicher Hinsicht irreführenden Abrechnungen (vgl zB evident in Widerspruch zu geltenden Kodierrichtlinien erfolgte Abrechnung einer im Krankenhaus entstandenen Wirbelkörper-Fraktur als Hauptdiagnose mit zusätzlich 8921,15 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5; Abrechnung einer Transplantation von Niere und Pankreas mit angeblicher Transplantatabstoßung im Falle nur vorübergehender Funktionsstörung mit zusätzlich 23 711,50 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1)durch das Eingreifen der Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V)zur Folge, die der Rechtsordnung jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 fremd ist.

33

"Auffälligkeiten" im Rechtssinne verpflichten wie oben dargelegt KKn, den MDK mit der Prüfung der Krankenhausabrechnung zu beauftragen. Der Prüfanlass der Auffälligkeit ist weit zu verstehen, um zweckgerecht der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK unter Gesamtschau der einschlägigen Regelungen Rechnung zu tragen. Er kann nicht im Vorhinein mit Blick auf das Ziel der Auffälligkeitsprüfung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit eines im Tatsächlichen korrekt kodierten Behandlungsgeschehens reduziert werden. Vor Einschaltung des MDK und dessen Einsicht in die Behandlungsunterlagen ist oft nicht ersichtlich, ob die Auffälligkeit auf Unwirtschaftlichkeit oder unzutreffender Sachverhaltsangabe oder fehlerhafter Subsumtion beruht. Dem trägt die Begriffsdefinition des erkennenden Senats systemgerecht Rechnung. Danach bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21 mwN). Soweit der erkennende Senat in seinem Urteil vom 13.11.2012 auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als möglichen Prüfungsgegenstand einer Auffälligkeitsprüfung - nach vollständiger Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten - angesehen hat (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18), handelt es sich um einen jener Fälle, in denen die vom Krankenhaus - ggf auch noch nachträglich - mitgeteilten Behandlungsdaten, ihre Richtigkeit unterstellt, die Auffälligkeit einer unwirtschaftlichen Behandlung begründen, aber auch weiterhin geringste Anhaltspunkte dafür bestehen, dass das Krankenhaus unzutreffende Angaben gemacht hat. Hierbei muss aus dem Prüfauftrag das konkrete Prüfungsziel und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung iS der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs 1c iVm Abs 1 Nr 1 SGB V einordnen zu können.

34

Auch wenn die KK die Abrechnung nicht nachvollziehen kann, weil das Krankenhaus die KK nicht ordnungsgemäß informiert hat, kann die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Anlass zu einer Einschaltung des MDK geben. Dies führt jedoch nicht zu einer Änderung des Prüfregimes und löst die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nicht aus. Dies würde bedeuten, dass das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen könnte. Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben(BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 18).

35

Jedenfalls die bis zum 1.1.2016 geltende Gesetzes- und Rechtslage kennt demgegenüber keine Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in Krankenhausabrechnungen durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel. Alle zulässigen Beweismittel stehen zur Prüfung dieses Teilbereichs der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung zur Verfügung, auch die Überprüfung durch den MDK. Es gibt keinen rechtlich tragfähigen Grund, für diesen Prüfbereich Beweisverwertungsverbote mit der Folge zu postulieren, dass Zahlungen aufgrund etwa von solchen Abrechnungen des Krankenhauses, die auf unzutreffenden Tatsachenangaben beruhen, ab sechs Wochen nach Rechnungslegung ohne Prüfantrag mangels Verwertbarkeit der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses regelmäßig unkorrigiert bleiben. Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V.

36

Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris). Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Darmstadt Urteil vom 23.5.2016 - S 8 KR 408/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R -; SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R - anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Detmold Urteil vom 31.3.2016 - S 3 KR 182/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R -; SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312; Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html).

37

4. Die Beklagte wandte sich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung an den MDK, nämlich nach der richtigen Kodierung. Ob eine KK einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen(§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18). Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB)lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es um die Klärung, ob die Klägerin die Vorgaben der Kodierrichtlinien beachtet hatte. Der MDK teilte dies auch der Klägerin mit. Hieran ändert sich auch dann nichts, wenn, wie von der Klägerin erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat vorgetragen, der MDK unter Bezugnahme auf § 275 Abs 1c SGB V dem Krankenhaus den Prüfauftrag mitgeteilt haben sollte. Es ist unschädlich, wenn der MDK hierbei zusätzlich die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs 1c SGB V. Denn die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags war klar.

38

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2059,06 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in Hamburg behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte T
 (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 5. bis 7.12.2008 wegen eines duktalen Karzinoms in situ des Milchgangs der rechten Brust (DCIS; Diagnose ICD-10: D05.1 Carcinoma in situ der Milchgänge). Bei der Versicherten wurde eine brusterhaltende Operation durchgeführt (Prozeduren: "Partielle Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lumpektomie " und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung ") und anschließend nachreseziert. In einem Nachresektat zeigte sich unter der Präparate-Radiographie "reichlich Mikrokalk". Der Operationsbericht hielt dazu fest "Falls es sich hier um ein DCIS handelt sollte (sic), sollte hier eine sekundäre Ablation erfolgen." Sämtliche Präparate wurden zur histologischen Untersuchung geschickt. Am 7.12.2008 wurde die Versicherte entlassen. Nachdem der Klinik der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung (9.12.2008) vorlag, der das Vorliegen eines weiteren Karzinoms bestätigte, wurde die Versicherte am 19.12.2008 zu einer sekundären Mastektomie wieder aufgenommen und noch am Aufnahmetag operiert (Prozeduren: "Mastektomie ohne axilläre Lympadenektomie: Mit Resektion der M. pectoralis-Faszie" und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung "). Am 24.12.2008 wurde die Versicherte erneut entlassen. Die Klägerin berechnete einschließlich diverser Zuschläge für die erste Behandlung 2019,19 Euro (17.12.2008; Fallpauschale - Diagnosis Related Group J25Z - Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und für die zweite Behandlung 4020,56 Euro (29.12.2008; DRG J23Z - Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung).

3

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Abrechnungen hinsichtlich der Dauer des stationären Aufenthalts, der Kodierung und einer Fallzusammenführung zu prüfen (7.1.2009). Der MDK gab an, dass die Behandlung der Versicherten im Zeitpunkt der Entlassung am 7.12.2008 noch nicht beendet gewesen sei. Die Wiederaufnahme oberhalb der oberen Grenzverweildauer entspreche einem unerlaubten Fallsplitting. Es werde eine Fallzusammenführung bei nicht abgeschlossener Behandlung der gleichen Erkrankung mit zwischenzeitlicher Beurlaubung und die DRG J23Z bei einer Kostengewichtung von 1,545 empfohlen. Die Beklagte lehnte eine über 3980,69 Euro hinausgehende Zahlung für beide Krankenhausaufenthalte ab.

4

Die Klage auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst 5 Prozent Zinsen seit dem 3.7.2009 ist erfolgreich gewesen (Urteil des SG vom 18.11.2010). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Aus der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008, den Deutschen Kodierrichtlinien 2008 sowie dem Vertrag nach § 112 SGB V ergebe sich nicht, dass die Klägerin verpflichtet gewesen sei, lediglich einen Fall abzurechnen. Weder lägen die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2008 noch einer Beurlaubung der Versicherten nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008, § 8 des Vertrags nach § 112 SGB V vor. Eine Verpflichtung, die Falldaten aus den beiden Klinikaufenthalten der Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen, ergebe sich schließlich weder aus § 8 Abs 2 S 1 Halbs 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17b Abs 1 S 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) noch aus einer anderen gesetzlichen Vorschrift. Dies gelte selbst dann, wenn die Behandlung der Versicherten bei der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen gewesen sein sollte. Wann wiederholte Krankenhausaufenthalte eines Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen seien, sei allein von den Vertragspartnern auf Bundesebene geregelt worden (Urteil vom 4.7.2013).

5

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 KHG und der Abrechnungsbestimmungen(§ 2 Abs 1 FPV 2008). Die Behandlung der Versicherten sei bei ihrer ersten Entlassung noch nicht abgeschlossen gewesen. Pro Behandlungsfall sei nur eine Fallpauschale abzurechnen.

6

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 und des Sozialgerichts Hamburg vom 18. November 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

7

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Entscheidungsgründe

9

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht in der Sache selbst über den Erfolg der Berufung gegen das SG-Urteil entscheiden.

10

Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst Zinsen zu entscheiden. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen lediglich für die Vergütung von höchstens 3980,69 Euro für die Krankenhausbehandlung der Versicherten statt der beanspruchten 6039,75 Euro erfüllt sind. Der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch (dazu 1.) belief sich der Höhe nach nur dann auf 6039,75 Euro, wenn die Behandlung der Versicherten innerhalb von zwei Krankenhausaufenthalten wirtschaftlich war. Behandelte die Beklagte dagegen die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise, hatte sie lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu 2.). Die Beklagte durfte sich auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Krankenhausaufenthalte berufen (dazu 3.).

11

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

12

Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fest, dass die Versicherte ab 5.12.2008 wegen DCIS stationärer Krankenhausbehandlung zur Exzision und späterer Mastektomie bedurfte. Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der klagenden Krankenhausträgerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG(idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, FPV) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002).

13

Ob die Klägerin auf dieser Grundlage für die beiden Krankenhausaufenthalte im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten einen Rechnungsbetrag von 6039,75 Euro berechnen durfte für die DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und die DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), kann der Senat nicht abschließend beurteilen. Zu Recht streiten die Beteiligten aber nicht darüber, dass die Klägerin die Höhe der Vergütung zutreffend sachlich-rechnerisch berechnete, wenn eine Zusammenführung der Falldaten ausscheidet und die Behandlung wirtschaftlich war.

14

Die Klägerin hatte sachlich-rechnerisch Anspruch auf eine Vergütung für die Krankenhausbehandlung in Höhe von 6039,75 Euro, wenn sie die Versicherte wirtschaftlich behandelte. Die Krankenhausvergütung der Klägerin bemaß sich - wie dargelegt - nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff). Die Klägerin rechnete die Fallpauschalen DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), bei unterstellt wirtschaftlicher Entlassung und Wiederaufnahme der Versicherten nach der FPV 2008 korrekt ab.

15

Die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung waren - wie die Vorinstanzen zu Recht entschieden haben - nicht erfüllt, weder wegen Einstufung in dieselbe Basis-DRG (§ 2 Abs 1 S 1 FPV 2008; dazu a) noch wegen Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die "operative Partition" (vgl § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008; dazu b) noch wegen Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 FPV 2008; dazu c). Ebenso wenig waren die Voraussetzungen einer Beurlaubung erfüllt (dazu d). Eine Fallzusammenführung ist nicht allein deshalb vorzunehmen, weil rückschauend betrachtet die Behandlung zum Zeitpunkt der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen war (dazu e).

16

a) § 2 Abs 1 S 1 FPV 2008 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn (1.) ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen und (2.) für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe Basis-DRG, da einerseits die DRG J25Z und andererseits die DRG J23Z abgerechnet wurden. Maßgebend ist dabei entgegen der Auffassung des LSG nicht, welche Einstufung die Klägerin vorgenommen hat, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend war. Hiervon geht die FPV 2008 stillschweigend aus. Es kann nicht unterstellt werden, dass die Spitzenverbände der KKn, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bei der Vereinbarung eines Fallpauschalen-Katalogs bei der Regelung über die Zusammenführung von Falldaten nach § 2 Abs 1 Nr 2 FPV 2008 auch die fehlerhafte Einstufung in eine unzutreffende DRG vor Augen hatten. Anderenfalls hätte es das Krankenhaus in der Hand, auch in den Fällen, in denen nach der Vorstellung der Vertragsparteien der FPV 2000 eine Zusammenfassung der Falldaten gerechtfertigt ist, diese durch bewusste oder unbewusste Einstufung in eine fehlerhafte DRG zu verhindern und hierdurch das Abrechnungssystem zu konterkarieren. Die nach der FPV 2008 abgerechneten Fallpauschalen DRG J25Z und DRG J23Z waren aber ausgehend von einem zulässigen Fallsplitting korrekt (dazu oben). Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Zudem ist die Versicherte auch nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes, wieder aufgenommen worden. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG J25Z 8 Tage. Die Versicherte wurde am 5.12.2008 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Wiederaufnahme erfolgte erst am 19.12.2008.

17

b) Nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war bei Ausklammerung der Wirtschaftlichkeit nicht einschlägig, da schon für den ersten Aufenthalt eine Fallpauschale (DRG J25Z) gemäß Anlage 1 Teil a) FPV 2008 der operativen Partition zuzuordnen war.

18

c) Eine Fallzusammenführung war schließlich - Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung unterstellt - nicht nach § 2 Abs 3 S 1 FPV 2008 vorzunehmen. Sie setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme der Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung einer zweiten Brustoperation.

19

d) Ein unzulässiges Fallsplitting liegt auch nicht etwa deshalb vor, weil in der Zeit zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt eine Beurlaubung vorlag oder die Regelungen über eine Beurlaubung entsprechend anzuwenden wären. Nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme iS von § 2 FPV 2008 vor(§ 1 Abs 7 S 6 FPV 2008). Nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fehlt es bereits an der für eine Beurlaubung erforderlichen Zustimmung. Zudem setzt eine Beurlaubung nach dem Wortlaut des § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 eine bereits zum Zeitpunkt der Entlassung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Anderenfalls wäre nicht nachvollziehbar, weshalb eine "Zustimmung" zur zeitlich befristeten Unterbrechung des Krankenhausaufenthaltes erfolgen muss. Dies entspricht auch § 8 des Vertrags nach § 112 Abs 1 SGB V vom 12.12.2002. Dieser regelt in Abs 1 und Abs 2, dass Kranke nur aus zwingenden persönlichen (familiäre oder sonstige wichtige persönliche Gründe) oder aus therapeutischen Gründen (zur Förderung des Behandlungserfolgs) und nur mit ärztlicher Zustimmung beurlaubt werden können. § 8 des Vertrags geht danach schon zum Zeitpunkt der Beurlaubung erkennbar davon aus, dass die Behandlung nach einer zeitlich bestimmten Unterbrechung fortgesetzt wird. Hieran fehlt es vorliegend. Denn zum Zeitpunkt der Untersuchung stand noch nicht fest, dass und wann die Behandlung fortgesetzt wird.

20

e) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist eine Fallzusammenführung auch nicht etwa deshalb vorzunehmen, weil rückwirkend betrachtet nur von einem einzigen Behandlungsfall auszugehen ist und nach § 17b Abs 1 S 3 KHG und § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG "Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet" werden. Es ist Krankenhäusern zwar verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen. Die Regelung zeigt aber auch, dass die Frage, ob ein oder mehrere abzurechnende Behandlungsfälle vorliegen, allein danach zu beurteilen ist, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Dementsprechend verweist § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG. Eine erneute Aufnahme und sei es auch wegen derselben Erkrankung rechtfertigt deshalb nicht retrospektiv die Annahme, dass nur ein Behandlungsfall vorlag. Insoweit stellt sich nur die Frage, ob ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegt (dazu 2.).

21

Es stand zum Zeitpunkt der Entlassung der Versicherten auch nicht fest, dass sie ohnehin wieder aufgenommen und operiert werden würde. Auch wenn hierfür angesichts das im Nachresektat unter der Präparate-Radiographie gefundene Ergebnis ("reichlich Mikrokalk") Einiges sprach, war erst der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung, der erst nach der Entlassung der Versicherten (7.12.2008) am 9.12.2008 vorlag und das Bestehen eines weiteren Karzinoms bestätigte, der Grund dafür, dass die klinikinterne onkologische Fallbesprechung am 11.12.2008 die sekundäre Mastektomie empfahl und die Versicherte schließlich erneut auf Grund vertragsärztlicher Einweisung in die Klinik der Klägerin aufgenommen und operiert wurde.

22

2. Die Klägerin kann aber nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Das folgt aus Wortlaut (dazu a), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu b) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu c). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu d). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (dazu e).

23

a) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

24

b) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen. Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 19 ff auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

25

Das im SGB V vorgesehene Vertragsrecht lässt nichts hiervon Abweichendes zu. Durch die Verträge nach § 112 SGB V soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen(vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31). Das Vertragsrecht muss dementsprechend auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 33 ff). Das im SGB V zugelassene Vertragsrecht ist kein Mittel, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu unterlaufen. Anderes ließe sich auch mit der Normenhierarchie nicht vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des SGB V einräumt (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 22 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

26

c) Auch die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der GKV untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der Reichsversicherungsordnung war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame soziale Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der GKV entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 23 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen mwN).

27

d) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15 RdNr 13 ff). Auch dort waren - wie etwa in der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte. Der erkennende Senat hält an dieser Rechtsprechung fest. Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf Null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13, Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr 9; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3 RdNr 24 mwN).

28

e) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen, ggf also - wofür Vieles spricht, was aber das LSG nicht festgestellt hat - die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG J23Z zu vergütenden Behandlungszeitraums. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17, 25 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Hierfür bedarf es der Feststellungen, dass ein abweichendes Vorgehen bei Planung und Durchführung der Behandlung der Versicherten geeignet, ausreichend und erforderlich war einschließlich der Vorsorge für eine zeitgerechte Auswertung des histologischen Befundes. Bestanden nach diesen Kriterien alternative weitere gleich geeignete, ausreichende und notwendige Behandlungsmöglichkeiten, sind deren Kosten zu vergleichen. Krankenhäusern ist es verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen (dazu oben 1.e). Das LSG hat - aus seiner Sicht folgerichtig - allerdings die insgesamt zur Möglichkeit wirtschaftlicher Behandlung notwendigen Feststellungen unterlassen. Es hat schon nicht festgestellt, dass bereits - wofür die Beurteilung des MDK im Gutachten vom 27.6.2013 spricht - die Ergebnisse der Präparate-Radiographie eine Entfernung der kompletten Brust medizinisch indizierten, dass eine derartige Ausweitung der ersten Operation dem Qualitätsgebot (vgl § 2 Abs 1 S 3 SGB V)entsprach (vgl zu den Anforderungen BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 20 ff und zB auch Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms)und dass die Ausweitung von der Einwilligung der Versicherten gedeckt gewesen wäre. Die erforderlichen Feststellungen wird das LSG nachzuholen haben. Gegebenenfalls wird es hierbei auch die Ursache ermitteln müssen, weshalb die Ergebnisse der histologischen Untersuchung der Operationspräparate, die am 5.12.2008 entnommen wurden, erst nach der Entlassung der Versicherten am 7.12.2008 vorlagen und welche medizinischen Gründe das Krankenhaus bewogen haben, das Ergebnis der histologischen Untersuchung nicht abzuwarten, sondern die Versicherte davor zu entlassen. War wegen DCIS eine vollstationäre Behandlung der Versicherten nur bis 7.12.2008 zweckmäßig, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, hat die Klägerin einen Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung nebst 5 % Zinsen. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 14 des Vertrags nach § 112 SGB V.

29

3. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18).

30

4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und Abs 3 GKG.

(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.

(2) Die Aufklärung muss

1.
mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt; ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält,
2.
so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann,
3.
für den Patienten verständlich sein.
Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen.

(3) Der Aufklärung des Patienten bedarf es nicht, soweit diese ausnahmsweise aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat.

(4) Ist nach § 630d Absatz 1 Satz 2 die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, ist dieser nach Maßgabe der Absätze 1 bis 3 aufzuklären.

(5) Im Fall des § 630d Absatz 1 Satz 2 sind die wesentlichen Umstände nach Absatz 1 auch dem Patienten entsprechend seinem Verständnis zu erläutern, soweit dieser aufgrund seines Entwicklungsstandes und seiner Verständnismöglichkeiten in der Lage ist, die Erläuterung aufzunehmen, und soweit dies seinem Wohl nicht zuwiderläuft. Absatz 3 gilt entsprechend.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
VI ZR 131/02 Verkündet am:
25. März 2003
Holmes,
Justizangestellte
als Urkundsbeamtin
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein

a) Der Schutz des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten erfordert grundsätzlich,
daß ein Arzt, der einem Patienten eine Entscheidung über die Duldung eines operativen
Eingriffs abverlangt und für diesen Eingriff bereits einen Termin bestimmt,
ihm schon in diesem Zeitpunkt auch die Risiken aufzeigt, die mit diesem Eingriff
verbunden sind. Eine erst später erfolgte Aufklärung ist zwar nicht in jedem Fall
verspätet. Eine hierauf erfolgte Einwilligung ist jedoch nur wirksam, wenn unter
den jeweils gegebenen Umständen der Patient noch ausreichend Gelegenheit hat,
sich innerlich frei zu entscheiden. Deshalb ist bei stationärer Behandlung eine
Aufklärung erst am Tag des Eingriffs grundsätzlich verspätet.

b) Eine Haftung wegen nicht ausreichender oder nicht rechtzeitiger Aufklärung ent-
fällt, wenn der Patient über das maßgebliche Risiko bereits anderweitig aufgeklärt
ist.
BGH, Urteil vom 25. März 2003 - VI ZR 131/02 - OLG Koblenz
LG Mainz
Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 25. März 2003 durch die Vorsitzende Richterin Dr. hter
Dr. Greiner, Wellner, Pauge und Stöhr

für Recht erkannt:
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des 9. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Koblenz vom 6. März 2002 aufgehoben. Die Sache wird zur anderweiten Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand:

Der Kläger begehrt Schadensersatz und Schmerzensgeld nach zwei vom Beklagten zu 1) im Klinikum der Beklagten zu 2) durchgeführten Bandscheibenoperationen , die nach seiner Behauptung zu einer kompletten Lähmung seiner Blase geführt haben. Nachdem ein am 10. April 1989 durchgeführtes Kernspintomogramm einen medio-lateral gelegenen Bandscheibenvorfall in Höhe L5/S1 rechts mit deutlicher Komprimierung des Duralschlauches und der rechten Nervenwurzel
S1 gezeigt hatte, suchte der Kläger am 12. April 1989 den Beklagten zu 2) in der Klinik auf. Er klagte über seit mehr als 6 Wochen bestehende Lumboischialgien rechts mit einer Fußheberparese rechts. Konservative Therapien waren erfolglos geblieben. Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion bestanden nicht. Anhand der seitens des Klägers mitgebrachten Krankenunterlagen stellte der Beklagte zu 2) die Operationsindikation und ließ den Kläger für Samstag, den 15. April 1989, zur Operation vormerken, weil am 12. April 1989 kein Bett frei war. Dementsprechend wurde der Kläger am 15. April stationär in der Klinik aufgenommen. Bei der Aufnahmeuntersuchung zeigten sich eine eingeschränkte Beweglichkeit im Bereich der Lendenwirbelsäule, positive Nervenwurzeldehnungszeichen , diskrete Fußheberparese rechts, Abschwächung des Achillessehnenreflexes sowie eine Hypästhesie im Dermatom S1 rechts. Am Nachmittag klärte der Beklagte zu 2) den Kläger über die Operationsrisiken auf. Das vom Kläger unterzeichnete Einwilligungsformular erwähnt handschriftlich als mögliche Komplikationen: "Blutung, Nachblutung, entzündliche Komplikationen , neurologische Ausfälle". Gegen 20.00 Uhr erfolgte dann die Operation durch den Beklagten zu 2) und den früheren Beklagten zu 3). Im Anschluß an den bis zum 27. April 1989 dauernden stationären Aufenthalt führte der Kläger eine Rehabilitationsmaßnahme durch. Da er weiterhin über Beschwerden klagte, wurde er am 18. Mai 1989 nochmals in der neurochirurgischen Klinik der Beklagten zu 1) aufgenommen. Nach neuerlicher Aufklärung mit Hinweis auf neurologische Ausfälle als Risiko erfolgte dort am Abend des 26. Mai 1989 eine Reoperation, bei der lediglich Narbengewebe vorgefunden wurde. Während dieses zweiten Klinikaufenthaltes traten Blasenentleerungsstörungen auf, wobei allerdings der genaue Zeitpunkt nicht dokumentiert wurde.
Im weiteren Verlauf schilderte der Kläger häufig wechselnde Beschwerden im Sinne von Sensibilitätsstörungen und Lähmungen im Bereich der unteren Extremitäten. Bei neurologischen Untersuchungen wurden, abgesehen von den Blasenentleerungsstörungen, keine neurologischen Defizite festgestellt, und es wurde die Diagnose eines akuten psychogenen Ausnahmezustands gestellt. Am 9. Juni 1989 wurde der Kläger voll mobil und weitgehend schmerzfrei , bei allerdings weiterhin gestörter Blasenfunktion, nach Hause entlassen. Die Blasenentleerungsstörung bildete sich sodann über Wochen hinweg zunächst zurück, trat nach einem Jahr jedoch in Form einer Blasenlähmung wieder in Erscheinung. Der Kläger ist derzeit darauf angewiesen, sich sechsmal am Tag selbst zu katheterisieren. Das Landgericht hat die Klage als unbegründet abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat die erstinstanzliche Entscheidung durch Teilurteil bestätigt, soweit sie die früheren Beklagten zu 3) bis 5) betraf. Bezüglich der Beklagten zu 1) und 2) hat es mit dem angefochtenen Schlußurteil die Berufung zurückgewiesen und die Revision zur Frage der Rechtzeitigkeit der Aufklärung zugelassen. Mit der Revision verfolgt der Kläger sein Begehren gegenüber den Beklagten zu 1) und 2) weiter.

Entscheidungsgründe:

I.

Nach Auffassung des Berufungsgerichts ist der Nachweis eines Behandlungsfehlers nicht geführt. Insoweit ergebe sich auch nicht wegen der fest-
gestellten Dokumentationsmängel eine Beweislastumkehr zugunsten des Klägers. Hinsichtlich beider Operationen liege eine wirksame Einwilligung vor. Zwar sei eine Aufklärung, die nur neurologische Störungen erwähne, ohne dies näher zu erklären, unzureichend, weil ein Laie mit einer neurologischen Störung nicht gravierende Störungen wie eine Lähmung der Blase verbinde. Nach Vernehmung der beiden Parteien stehe aber fest, daß der Beklagte zu 2) den Kläger am 15. April 1989 auch darauf hingewiesen habe, daß in seltenen Einzelfällen eine Lähmung der Blase eintreten könne, die in sehr seltenen Fällen von Dauer sei. Die Aufklärung sei im Hinblick auf die konkreten Umstände des Falles rechtzeitig erfolgt. So habe sich der Kläger mit der Erforderlichkeit einer Operation bereits einige Tage davor gedanklich beschäftigt, da bereits seit Mittwoch festgestanden habe, daß operiert werden müsse. Nachdem ihm am Samstag u.a. das (sehr seltene) Risiko einer Blasenlähmung mitgeteilt worden sei, habe er bis zur Operation noch mehrere Stunden Zeit gehabt, sich mit der Frage auseinander zu setzen, ob er sich operieren lassen wolle. Darüber hinaus habe ihm die Möglichkeit offen gestanden, bei Zweifeln seinen Vater oder einen seiner Freunde, beides Ärzte, telefonisch zu kontaktieren, um das Für und Wider einer Operation noch einmal zu besprechen. Da es sich bei der Blasenstörung um ein sehr seltenes Risiko handele, werde der Kläger den Eintritt der schlimmen Folge jedoch für dementsprechend wenig wahrscheinlich gehalten haben.

II.

Diese Ausführungen halten den Angriffen der Revision, die sich gegen die Auffassung wendet, die Aufklärung sei ausreichend gewesen und rechtzeitig erfolgt, nicht durchweg stand. 1. Die Beschränkung der Revisionszulassung auf die Frage, ob die Aufklärung rechtzeitig erfolgte, hindert den erkennenden Senat nicht, auch zu prüfen , ob das Berufungsgericht rechtsfehlerfrei die Überzeugung gewonnen hat, daß der Kläger am 15. April 1989 ausreichend aufgeklärt worden ist. Wird die Revision zugelassen, so erfaßt die Zulassung den Streitgegenstand, über den das Berufungsgericht entschieden hat (vgl. Senatsurteil vom 25. April 1995 - VI ZR 272/94 - VersR 1995, 841; BGHZ 141, 232, 233 f. und 130, 50, 59 m.w.N.; BGH, Urt. vom 5. Februar 1998 - III ZR 103/97 - NJW 1998, 1138, 1139). Gegen die Auffassung des Berufungsgerichts, daß der Kläger inhaltlich ausreichend aufgeklärt worden sei, ist aus revisionsrechtlicher Sicht nichts zu erinnern.
a) Die Feststellung des Berufungsgerichts, daß der Beklagte zu 2) den Kläger am 15. April 1989 u.a. auf das Risiko einer, möglicherweise auch dauerhaften , Blasenlähmung hingewiesen hat, läßt entgegen der Auffassung der Revision einen Rechtsfehler nicht erkennen. Die Angriffe der Revision hiergegen beschränken sich darauf, die eigene Würdigung an die Stelle der Beweiswürdigung durch das Berufungsgericht zu setzen.
b) Entgegen der Auffassung der Revision bedurfte es keiner Aufklärung darüber, daß eine Blasenlähmung und -schwächung nicht zwangsläufig auf eine intraoperative Verletzung zurückzuführen sein muß, sondern sich auch infol-
ge einer Verkettung unglücklicher Umstände entwickeln kann, die vom Arzt nur begrenzt zu beeinflussen sind. Entscheidend ist eine Verdeutlichung des Risikos , wohingegen es im Streitfall keiner Aufklärung darüber bedurfte, daß sich das Risiko auch unabhängig vom ärztlichen Vorgehen verwirklichen könne.
c) Ohne Erfolg macht die Revision geltend, das von den Beklagten verwendete "Einwilligungsformular für einen ärztlichen Eingriff" sei völlig unspezifisch und unzureichend gewesen. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats bedarf es zum Zwecke der Aufklärung grundsätzlich des vertrauensvollen Gesprächs zwischen Arzt und Patienten, auf dessen Inhalt das Berufungsgericht bei seiner Überzeugungsbildung zulässigerweise abgestellt hat (vgl. Senatsurteile vom 8. Januar 1985 - VI ZR 15/83 - VersR 1985, 361, 362). Das schließt die ergänzende Verwendung von Merkblättern nicht aus, in denen die notwendigen Informationen zu dem Eingriff einschließlich seiner Risiken schriftlich festgehalten sind. Daß der Kläger infolge der Verwendung des Formulars bezüglich der Risiken des Eingriffs, etwa durch deren verharmlosende Darstellung , irregeführt worden wäre, ist nicht ersichtlich und wird vom Kläger auch nicht behauptet. 2. Mit Recht wendet sich die Revision allerdings gegen die Auffassung des Berufungsgerichts, daß die Aufklärung am Nachmittag des 15. April 1989, des Operationstags, rechtzeitig erfolgt sei.
a) Insoweit geht das Berufungsgericht zwar im Ansatz von der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats aus, nach der der Patient vor dem beabsichtigten Eingriff so rechtzeitig aufgeklärt werden muß, daß er durch hinreichende Abwägung der für und gegen den Eingriff sprechenden Gründe seine Entscheidungsfreiheit und damit sein Selbstbestimmungsrecht in angemessener Weise wahren kann (vgl. Senatsurteile vom 17. März 1998 - VI ZR 74/97 -
VersR 1998, 766, 767; vom 4. April 1995 - VI ZR 95/94 – VersR 1995, 1055, 1056 f.; vom 14. Juni 1994 – VI ZR 178/93 – VersR 1994, 1235, 1236; vom 7. April 1992 - VI ZR 192/91 - VersR 1992, 960 f.). Zum Schutz des Selbstbestimmungsrechtes erfordert dies grundsätzlich, daß ein Arzt, der einem Patienten eine Entscheidung über die Duldung eines operativen Eingriffs abverlangt und für diesen Eingriff bereits einen Termin bestimmt, ihm schon in diesem Zeitpunkt auch die Risiken aufzeigt, die mit diesem Eingriff verbunden sind. Allerdings ist eine erst später erfolgte Aufklärung nicht in jedem Fall verspätet. Vielmehr hängt die Wirksamkeit einer hierauf erfolgten Einwilligung davon ab, ob unter den jeweils gegebenen Umständen der Patient noch ausreichend Gelegenheit hat, sich innerlich frei zu entscheiden (Senatsurteile vom 7. April 1992 - VI ZR 192/91 - aaO und vom 14. Juni 1994 – VI ZR 178/93 – aaO). Je nach den Vorkenntnissen des Patienten von dem bevorstehenden Eingriff kann bei stationärer Behandlung eine Aufklärung im Verlaufe des Vortages grundsätzlich genügen, wenn sie zu einer Zeit erfolgt, zu der sie dem Patienten die Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts erlaubt (Senatsurteil vom 17. März 1998 - VI ZR 74/97 - aaO). Hingegen reicht es bei normalen ambulanten und diagnostischen Eingriffen grundsätzlich aus, wenn die Aufklärung am Tag des Eingriffs erfolgt. Auch in solchen Fällen muß jedoch dem Patienten bei der Aufklärung über die Art des Eingriffs und seine Risiken verdeutlicht werden, daß ihm eine eigenständige Entscheidung darüber, ob er den Eingriff durchführen lassen will, überlassen bleibt (vgl. Senatsurteile vom 4. April 1995 - VI ZR 95/94 – aaO und vom 14. Juni 1994 – VI ZR 178/93 – aaO).
b) Das Berufungsgericht geht selbst davon aus, daß seine Wertung von der Entscheidung des erkennenden Senats vom 17. März 1998 - VI ZR 74/97 - VersR 1998, 766 abweicht und hat deshalb die Revision zugelassen. Es meint, im Streitfall sei die Aufklärung aufgrund besonderer Umstände des Einzelfalls noch als rechtzeitig anzusehen. Dem vermag der Senat nicht zu folgen. Wie im
Senatsurteil vom 7. April 1992 dargelegt, wird ein Patient auch bei Aufklärung am Vorabend einer Operation in der Regel mit der Verarbeitung der ihm mitgeteilten Fakten und der von ihm zu treffenden Entscheidung überfordert sein, wenn er - für ihn überraschend - erstmals aus dem späten Aufklärungsgespräch von gravierenden Risiken des Eingriffs erfährt, die seine persönliche zukünftige Lebensführung entscheidend beeinträchtigen können. Ob das im Streitfall verwirklichte Risiko ein solches Gewicht hatte, kann dahinstehen, da die Aufklärung ohnehin erst am Tag des Eingriffs erfolgte. Das war nach den dargelegten Grundsätzen jedenfalls verspätet. Der erkennende Senat hat in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, daß sogar bei größeren ambulanten Eingriffen mit beträchtlichen Risiken eine Aufklärung erst am Tag des Eingriffs nicht mehr rechtzeitig sein dürfte, zumal solchen Operationen gewöhnlich Untersuchungen vorangehen, in deren Rahmen die erforderliche Aufklärung bereits erteilt werden kann (Senatsurteil vom 14. Juni 1994 – VI ZR 178/93 – aaO).
c) Die Umstände des Einzelfalls geben keinen Anlaß, von den in der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen abzuweichen. Der Beklagte zu 2) konnte den Kläger bereits am Mittwoch, dem 12. April 1989, über die Risiken der Bandscheibenoperation aufklären, als er ihm zu dem operativen Eingriff riet und zugleich einen Operationstermin mit ihm vereinbarte. Dies wäre der richtige Zeitpunkt für die Aufklärung gewesen, auch wenn eine rechtzeitige Aufklärung – notfalls durch zusätzliche Einbestellung des Patienten – noch zu einem späteren Zeitpunkt möglich gewesen wäre. Da der Kläger dem Beklagten zu 2) nach den Feststellungen des Berufungsgerichts am 12. April die Krankenunterlagen mitbrachte, lagen zu diesem Zeitpunkt alle wesentlichen Informationen vor, die dann auch zu der Entscheidung für die Operation führten. Am 15. April 1989 haben sich bei der Aufnahmeuntersuchung grundlegend neue Gesichtspunkte nicht ergeben. Wenn wegen des fehlenden Bettes am 12. April 1989 die statio-
näre Aufnahme für Samstag, den 15. April 1989 vereinbart wurde, kann für diesen Tag von einer "notfallmäßigen Aufnahme" nicht gesprochen werden. Bei dieser Sachlage ist die Aufklärung am Nachmittag des Operationstages in Anbetracht der möglichen erheblichen Folgen des Eingriffs für die Lebensführung des Patienten nicht rechtzeitig erfolgt. Der Beklagte zu 2) hat bei seiner Parteivernehmung selbst darauf hingewiesen, daß es sich bei der Operation um eine Stelle handelte, die zu den empfindlichsten des Menschen überhaupt zähle, und der Operateur in einen Bereich eintrete, in dem die Nerven, u.a. der Blase, des Darms und des Damms verliefen und beeinflußt werden könnten. In Anbetracht dieser möglichen gravierenden Folgen benötigte der Kläger zur Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts eine längere Bedenkzeit für eine Einwilligung in die Operation. Der Umstand, daß er bereits seit einigen Tagen von dem Operationstermin wußte, kann nicht zu einer anderen Wertung führen, weil es bei der Abwägung entscheidend auf die Kenntnis von den Operationsrisiken ankommt. Der Hinweis auf eine mögliche telefonische Nachfrage bei seinem Vater oder einem seiner Freunde geht schon deswegen fehl, weil nicht einmal feststeht, daß der Kläger diese in der verbleibenden Zeit bis zum Beginn der Operationsvorbereitungen erreicht hätte. Ebenso kommt es nicht darauf an, wie oft das Risiko zu einer Komplikation führen konnte. Entscheidend war vielmehr die Bedeutung, die das Risiko für die Entschließung des Patienten haben konnte. Bei der hier gegebenen möglichen besonders schweren Belastung für die Lebensführung des Patienten war die rechtzeitige Information über das Risiko für die Einwilligung des Patienten auch dann von Bedeutung, wenn sich das Risiko sehr selten verwirklicht (vgl. Senatsurteile BGHZ 90, 103, 107 und 144, 1, 5; vom 2. November 1993 - VI ZR 245/92 - VersR 1994, 104, 105). Gerade solche schwerwiegenden Risiken können den Patienten veranlassen, eine Operation auch bei bestehender Indikation zu hinterfragen und sich über etwaige Alternativen zu informieren, selbst wenn es sich dabei aus Sicht des
behandelnden Arztes nicht um eine gleichwertige Behandlungsmöglichkeit handeln sollte.
d) Der nicht rechtzeitig aufgeklärte Patient muß allerdings substantiiert darlegen, daß ihn die späte Aufklärung in seiner Entscheidungsfreiheit beeinträchtigt hat, und plausibel machen, daß er, wenn ihm rechtzeitig die Risiken der Operation verdeutlicht worden wären, vor einem echten Entscheidungskonflikt gestanden hätte, wobei allerdings an die Substantiierungspflicht zur Darlegung eines solchen Konflikts keine zu hohen Anforderungen gestellt werden dürfen (vgl. Senatsurteile vom 17. März 1998 - VI ZR 74/97 - VersR 1998, 766, 767; vom 14. Juni 1994 - VI ZR 178/93 - VersR 1994, 1235, 1236; vom 7. April 1992 - VI ZR 192/91 - VersR 1992, 960, 962). Insoweit weist die Revision jedoch darauf hin, daß der Kläger solche Gründe in der Berufungsinstanz vorgetragen hat. 3. Soweit die Revision eine nicht ausreichende und verspätete Aufklärung vor der zweiten Operation am 26. Mai 1989 geltend macht, kann sie keinen Erfolg haben. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats entfällt eine solche Haftung, wenn feststeht, daß der Patient über das maßgebliche Risiko bereits anderweit aufgeklärt ist, da er dann weiß, in welchen Eingriff er einwilligt (vgl. Senatsurteile vom 28. Februar 1984 - VI ZR 70/82 - VersR 1984, 538, 539; vom 22. Januar 1980 - VI ZR 263/78 - VersR 1980, 428, 429; vom 23. Oktober 1979 - VI ZR 197/78 - VersR 1980, 68, 69). Hier war eine inhaltlich ausreichende Aufklärung am 15. April 1989 erfolgt, die für die Operation am 26. Mai 1989 ausreichte, weil sich gegenüber der ersten Operation kein neues Risiko ergeben hat.

III.

Eine abschließende Sachentscheidung ist dem Senat nicht möglich, weil das Berufungsgericht - von seinem Standpunkt aus folgerichtig - keine Feststellungen zu den im Verfahren weiter relevanten Fragen getroffen hat. Das angefochtene Urteil war daher aufzuheben und die Sache an das Berufungsgericht zurückzuverweisen. Müller Greiner Wellner Pauge Stöhr

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
VI ZR 74/05 Verkündet am:
10. Oktober 2006
H o l m e s,
Justizangestellte
als Urkundsbeamtin
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein
BGHR: ja
BGB §§ 823 Abs. 1 Aa; 852 a. F.

a) Minderjährigen Patienten kann bei einem nur relativ indizierten Eingriff mit der
Möglichkeit erheblicher Folgen für ihre künftige Lebensgestaltung ein Vetorecht
gegen die Einwilligung durch die gesetzlichen Vertreter zustehen, wenn sie über
eine ausreichende Urteilsfähigkeit verfügen.

b) Auch über ein gegenüber dem Hauptrisiko des Eingriffs weniger schweres Risiko
ist aufzuklären, wenn dieses dem Eingriff spezifisch anhaftet, es für den Laien überraschend
ist und durch die Verwirklichung des Risikos die Lebensführung des
Patienten schwer belastet würde.

c) Im Hinblick auf den Beginn der Verjährungsfrist gemäß § 852 BGB a. F. besteht
keine Verpflichtung des Patienten, sich Kenntnisse über fachspezifisch medizinische
Fragen zu verschaffen.
BGH, Urteil vom 10. Oktober 2006 - VI ZR 74/05 - OLG München
LG München I
Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 10. Oktober 2006 durch die Vizepräsidentin Dr. Müller, die Richter
Dr. Greiner und Wellner, die Richterin Diederichsen und den Richter Zoll

für Recht erkannt:
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des 1. Zivilsenats des Oberlandesgerichts München vom 24. März 2005 aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand:

1
Die Klägerin begehrt Schmerzensgeld wegen unzureichender Aufklärung über die Risiken einer Operation, aufgrund der sie neben anderen Folgen querschnittgelähmt ist. Der Beklagte war Oberarzt in der orthopädischen Abteilung der Klinik, in welcher die Operation durchgeführt wurde. Träger der Klinik ist der Streithelfer.
2
Die am 16. August 1976 geborene Klägerin litt ab dem 13. Lebensjahr an einer Adoleszenzskoliose. Nachdem sich konservative Maßnahmen als nicht wirksam gegen die fortschreitende Verkrümmung erwiesen hatten, schlug der Beklagte im Jahr 1990 den Eltern der Klägerin vor, durch eine Operation die Missbildung zu korrigieren. Am 25. September 1990 wurde ein Aufklärungsgespräch über Vorgehensweise und Risiken bei der Operation durch Frau Dr. S. mit den Eltern der Klägerin in deren Beisein geführt. Die Operation musste verschoben werden, weil die Klägerin an starker Akne an den von der Operation betroffenen Hautstellen litt. Am 12. Januar 1991 führte Dr. Dr. T. ein weiteres Aufklärungsgespräch. Die Operation wurde wiederum aufgeschoben, weil eine Eigenblutspende versäumt worden war. Die Eltern der damals 14-jährigen Klägerin unterzeichneten nach dem jeweiligen Aufklärungsgespräch einen Vordruck mit einer Einwilligungserklärung. In den Vordruck ist handschriftlich eingefügt : "u. a. Infektion, Gefäß-, Nervenverletzung, Querschnitt; Eigenblut, Retransfusion , nur im Notfall Fremdblut". Von 1990 bis zur Operation war die Klägerin in ständiger Behandlung in der klinischen Ambulanz. Anlässlich der Behandlungstermine wurden auch Gespräche von den behandelnden Ärzten mit der Mutter der Klägerin über Risiken und Erfolgsaussichten der anstehenden Operation geführt. Die Risiken einer Falschgelenkbildung (Pseudarthrose) und des operativen Zugangs (Verwachsungen im Brustraum und Rippeninstabilitäten) wurden auch nicht bei dem Aufklärungsgespräch angesprochen, das der Beklagte am 18. Februar 1992, dem Vortag der Operation, führte. Dabei unterschrieb neben ihren Eltern auch die Klägerin die Einverständniserklärung. Der Vordruck ist durch folgende handschriftliche Eintragungen ergänzt: "Komplikationsmöglichkeiten : Neurologische Ausfälle, Infektionen, Blutungen, Thrombosen , Embolien". Bei der Operation am 19. Februar 1992 kam es zu einer Einblutung in den Rückenmarkskanal, die zur Querschnittlähmung der Klägerin führte. In der Folgezeit entwickelten sich neben anderen Beschwerden auch Verwachsungen im Brustraum, Falschgelenkbildungen und Rippeninstabilitäten.
3
Die Klägerin macht, nachdem sie erfolglos versucht hat, den operierenden Arzt wegen eines Behandlungsfehlers in Anspruch zu nehmen, gegen den Beklagten Schadensersatzansprüche wegen unzureichender Aufklärung am 18. Februar 1992 geltend. Sie ist der Auffassung, die Aufklärung sei schon deshalb unwirksam, weil Aufklärungsadressaten ihre Eltern und nicht sie selbst gewesen seien, obwohl sie am 18. Februar 1992 bereits die sittliche Reife und das erforderliche Verständnis für die Risiken der Operation gehabt habe. Außerdem sei die Aufklärung am 18. Februar 1992 zu spät erfolgt und von ihrem Inhalt her unzureichend gewesen. Die beiden vorhergehenden Aufklärungsgespräche könnten wegen des zeitlichen Abstands nicht in die Beurteilung miteinbezogen werden. Der Beklagte habe Alternativen zum Eingriff und dessen Dringlichkeit nicht angesprochen. Auch sei das Risiko der Querschnittlähmung verharmlost worden. Über die Möglichkeit des Materialbruches und der Bildung von Verwachsungen im Brustraum, von Falschgelenken und Rippeninstabilitäten sei nicht aufgeklärt worden. Bei Kenntnis dieser Risiken wäre in die Operation nicht eingewilligt worden. Der Anspruch gegen den Beklagten sei nicht verjährt, da die Klägerin erst durch das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. P. im Juni 1997 erfahren habe, dass die Aufklärung unzureichend gewesen sei.
4
Der Beklagte wendet dagegen ein, dass, selbst wenn eine unzureichende Aufklärung unterstellt würde, die Eltern der Klägerin jedenfalls auch bei Kenntnis aller Risiken in eine Operation eingewilligt hätten. Immerhin seien sie das ihnen genannte Risiko einer Querschnittlähmung eingegangen. Die Ansprüche seien außerdem verjährt.
5
Die Klage blieb in den Vorinstanzen erfolglos. Die Klägerin verfolgt mit der vom Senat zugelassenen Revision ihren Anspruch weiter.

Entscheidungsgründe:

I.

6
In Übereinstimmung mit dem Landgericht ist das Berufungsgericht der Auffassung, dass die Eltern der Klägerin in die Operation wirksam eingewilligt hätten. Jedenfalls seien die Ansprüche der Klägerin verjährt. Zuständige Aufklärungsadressaten seien wegen der Minderjährigkeit der zur Zeit der Operation erst 15 ½ Jahre alten Klägerin deren Eltern als gesetzliche Vertreter gewesen. Die Aufklärung sei umfassend und rechtzeitig erfolgt, da die Aufklärungsgespräche vom 25. September 1990, 12. Januar 1991 und 18. Februar 1992 in einer Zusammenschau zu beurteilen seien. Die Operation habe nach dem ersten Aufklärungsgespräch bis zu ihrer Durchführung stets im Raume gestanden. Inhaltlich sei ausreichend über Durchführungsweise und Erfolgsaussichten der relativ indizierten Operation aufgeklärt worden. Den Eltern der Klägerin sei in verschiedenen Gesprächen von den Ärzten ausreichend verdeutlicht worden, dass das Risiko einer Querschnittlähmung bestehe, wenn dieses auch - wie es den Tatsachen entspreche - äußerst gering sei. Über die Risiken der Falschgelenkbildung und des operativen Zugangs sei zwar nicht aufgeklärt worden, doch habe es das Landgericht zutreffend als unter keinem Gesichtspunkt plausibel angesehen, dass die Eltern der Klägerin, die nach Aufklärung über das Querschnittrisiko in die Operation eingewilligt hätten, sich bei Kenntnis eines Risikos, das demgegenüber in seiner Schwere nicht wesentlich ins Gewicht falle, in einem ernsthaften Entscheidungskonflikt befunden hätten. Bei Erhebung der Klage mit Klageschrift vom 11. Mai 2000 sei die dreijährige Verjährungsfrist längst abgelaufen gewesen, weil die Eltern der Klägerin bereits 1992/1993 die erfor- derliche Kenntnis im Sinne von § 852 Abs. 1 BGB a. F. von den geltend gemachten Aufklärungsversäumnissen gehabt hätten.

II.

7
Die Ausführungen des Berufungsgerichts halten einer revisionsrechtlichen Überprüfung nicht stand.
8
1. a) Nicht zu beanstanden ist allerdings die Auffassung des Berufungsgerichts , dass unter den tatsächlichen Umständen des Streitfalls die Aufklärungsgespräche mit den Eltern der damals minderjährigen Klägerin zu führen waren. Zwar kann minderjährigen Patienten bei einem nur relativ indizierten Eingriff mit der Möglichkeit erheblicher Folgen für ihre künftige Lebensgestaltung - wovon im Streitfall auszugehen ist - ein Vetorecht gegen die Fremdbestimmung durch die gesetzlichen Vertreter zuzubilligen sein, wenn sie über eine ausreichende Urteilsfähigkeit verfügen. Um von diesem Vetorecht Gebrauch machen zu können, sind auch minderjährige Patienten entsprechend aufzuklären , wobei allerdings der Arzt im Allgemeinen darauf vertrauen kann, dass die Aufklärung und Einwilligung der Eltern genügt (vgl. Senatsurteile vom 22. Juni 1971 - VI ZR 230/69 - VersR 1971, 929 f. und vom 16. April 1991 - VI ZR 176/90 - VersR 1991, 812, 813; Geiß/Greiner Arzthaftpflichtrecht 5. Aufl. Rn. C 115; Steffen/Pauge Arzthaftungsrecht 10. Aufl. Rn. 432; differenzierend Wölk MedR 2001, 80, 83 ff.). Es kann dahinstehen, ob die Klägerin 1992 bereits über eine ausreichende Urteilsfähigkeit verfügte, denn nach den insoweit nicht angegriffenen tatsächlichen Feststellungen des Berufungsgerichts wurde dem Selbstbestimmungsrecht der Klägerin hinreichend Rechnung getragen. Sie war bei den einzelnen Aufklärungsgesprächen anwesend und hat durch ihre Unter- schrift unter die Einwilligungserklärung vom 18. Februar 1992 bekundet, dass sie mit dem Eingriff einverstanden sei.
9
b) Keine Bedenken bestehen auch gegen die Auffassung des Berufungsgerichts , dass der Vater, soweit er bei den zwischen der Mutter der Klägerin und den Ärzten geführten Gesprächen nicht anwesend war, ausreichend informiert worden ist, weil ihm von der Mutter die erhaltenen Informationen mitgeteilt und mit ihm besprochen worden sind. Bei den maßgebenden Aufklärungsgesprächen waren außerdem beide Elternteile anwesend, da die jeweiligen Einwilligungserklärungen von beiden Elternteilen unterzeichnet worden sind.
10
c) Schließlich ist nicht zu beanstanden, dass das Berufungsgericht unter den Umständen des Streitfalls die Aufklärung für rechtzeitig hielt. Zwar wäre das Aufklärungsgespräch am Vortag der risikoreichen und umfangreichen Operation zweifellos verspätet gewesen, wenn die früheren Aufklärungsgespräche nicht einzubeziehen wären (vgl. zur rechtzeitigen Aufklärung etwa Senatsurteil vom 25. März 2003 - VI ZR 131/02 - VersR 2003, 1441 ff. m. w. N.). Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats hängt die Wirksamkeit der Einwilligung davon ab, ob unter den jeweils gegebenen Umständen der Patient ausreichend Gelegenheit hat, sich innerlich frei zu entscheiden. Je nach den Vorkenntnissen des Patienten von dem bevorstehenden Eingriff kann bei stationärer Behandlung eine Aufklärung im Verlauf des Vortages genügen, wenn sie zu einem Zeitpunkt erfolgt, der dem Patienten die Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts erlaubt (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1998 - VI ZR 74/97 - VersR 1998, 766, 767). Es bestehen keine Bedenken dagegen, dass das Berufungsgericht die drei Aufklärungsgespräche in einem zeitlichen Zusammenhang gesehen hat. Nachdem die Eltern der Klägerin bereits in zwei Gesprächen am 25. September 1990 und 12. Januar 1991 über Risiken der Operation informiert worden waren und die Operation seit 1990 stets im Raume stand, erfolgte die abschließende Aufklärung am 18. Februar 1992 zwar noch rechtzeitig, doch ist sie inhaltlich unzureichend.
11
d) Soweit die Revision allerdings die Ausführungen des Berufungsgerichts zur hinreichenden Aufklärung über das Querschnittrisiko, die Möglichkeit des Materialbruchs und die eingeschränkten Erfolgsaussichten des Eingriffs in Zweifel zieht, begibt sie sich unter den Umständen des Streitfalls auf das ihr verschlossene Gebiet der Tatsachenwürdigung und setzt ihre eigene Beurteilung an die Stelle derjenigen des Berufungsgerichts. Aus Rechtsgründen bestehen insoweit keine Bedenken gegen dessen Ausführungen.
12
e) Doch ist die Aufklärung deshalb inhaltlich unvollständig, weil die Risiken der Falschgelenkbildung und des operativen Zugangswegs von vorne durch die Brust in den Aufklärungsgesprächen nicht erörtert worden sind. Gegenstand der Risikoaufklärung sind generell alle behandlungstypischen Risiken, deren Kenntnis beim Laien nicht vorausgesetzt werden kann, die aber für die Entscheidung des Patienten über die Zustimmung zur Behandlung ernsthaft ins Gewicht fallen (Geiß/Greiner aaO, Rn. C 49). Auch über ein gegenüber dem Hauptrisiko weniger schweres Risiko ist deshalb aufzuklären, wenn dieses dem Eingriff spezifisch anhaftet, es für den Laien überraschend ist und durch die Verwirklichung des Risikos die Lebensführung des Patienten schwer belastet würde (BGH BGHZ 126, 386, 389; Senat, Urteil vom 12. Dezember 1989 - VI ZR 83/89 - VersR 1990, 522, 523). Nach den tatsächlichen Feststellungen im Berufungsurteil handelt es sich bei den in Rede stehenden Risiken um operationsspezifische Komplikationen, die sich tatsächlich verwirklicht haben und das Leben der Klägerin nachhaltig beeinträchtigen. Zutreffend ist deshalb der Ansatz des Berufungsgerichts, dass auch diese Risiken im Rahmen der Aufklärung anzusprechen waren, obwohl über das schwerere Risiko der Querschnitt- lähmung aufgeklärt worden ist. Der Hinweis auf das Risiko der Querschnittlähmung , das überdies von den beteiligten Ärzten als äußerst gering dargestellt worden war, vermochte kein realistisches Bild davon zu vermitteln, welche sonstigen Folgen die Verwirklichung der weiteren Risiken der Operation für die künftige Lebensgestaltung der Klägerin mit sich bringen konnte. Bei dieser Sachlage führt die fehlerhafte Aufklärung grundsätzlich zur Haftung des Beklagten für die Folgen des ohne wirksame Einwilligung durchgeführten Eingriffs.
13
f) Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts fehlt nicht das für die Haftung erforderliche Verschulden des Beklagten. Soweit der Streithelfer meint, der Beklagte sei vor dem Aufklärungsgespräch am 18. Februar 1992 nicht mit dem Fall der Klägerin befasst gewesen, ist dies in tatsächlicher Hinsicht unzutreffend , weil der Beklagte nach den von den Beteiligten nicht in Zweifel gezogenen tatsächlichen Feststellungen bereits 1990 den Eltern der Klägerin die Operation vorschlug. Der Arzt, der seinem Patienten zur Operation rät und ihn über Art und Umfang sowie mögliche Risiken dieser Operation aufklärt, begründet dadurch eine Garantenstellung gegenüber dem sich ihm anvertrauenden Patienten (vgl. Senatsurteil vom 22. April 1980 - VI ZR 37/79 - VersR 1981, 456, 457). Durch die Übernahme der ärztlichen Aufklärung vor der Operation ist er dafür verantwortlich, dass die Einwilligung des Patienten in die Operation wirksam ist. Davon geht auch das Berufungsgericht aus. Jedoch durfte sich der Beklagte im Hinblick auf den Inhalt der Dokumentation zur Aufklärung nicht ohne weiteres darauf verlassen, dass in den beiden vorangegangenen Aufklärungsgesprächen eine ausreichende Risikoaufklärung erfolgt sei. Da die Risiken der Pseudarthrose und des operativen Zugangsweges ersichtlich nicht angesprochen worden waren, oblag es dem Beklagten, die Aufklärung hinreichend zu vervollständigen und zu diesem Zweck sich vor dem abschließenden Aufklärungsgespräch am Tag vor der Operation durch einen Einblick in die Behandlungsunterlagen zu vergewissern, inwieweit bereits aufgeklärt worden war.
Dass er dies unterlassen hat, obwohl er den Mangel hätte erkennen können, begründet einen Verschuldensvorwurf hinsichtlich der Aufklärung.
14
2. Zu Recht rügt die Revision, die Auffassung des Berufungsgerichts, die Eltern hätten die Einwilligung in die Operation auch bei gehöriger Aufklärung über diese Risiken erteilt, beruhe auf verfahrensfehlerhaften tatsächlichen Feststellungen (§ 286 Abs. 1 ZPO). Die Haftung durfte auf der Grundlage der getroffenen Feststellungen im Streitfall nicht deshalb verneint werden, weil ein Entscheidungskonflikt der Eltern der Klägerin nicht plausibel, sondern vielmehr anzunehmen sei, dass die Einwilligung auch bei Kenntnis der unerwähnt gebliebenen Risiken erteilt worden wäre.
15
a) Entgegen der Auffassung der Revision haben sich der Beklagte und der Streithelfer bereits in erster Instanz auf eine hypothetische Einwilligung der Eltern der Klägerin berufen. Dem Berufungsgericht war es folglich nicht versagt, diese Frage zu prüfen (vgl. Senatsurteile vom 17. März 1998 - VI ZR 74/97 - VersR 1998, 766, 767 und vom 14. Juni 1994 - VI ZR 260/93 - VersR 1994, 1302).
16
b) Der Verpflichtung, plausibel darzulegen, weshalb aus ihrer Sicht bei Kenntnis der aufklärungspflichtigen Umstände ihre Eltern vor einem Entscheidungskonflikt gestanden hätten, ob sie den ihnen empfohlenen Eingriff gleichwohl ablehnen sollten (vgl. Senat BGHZ 90, 103, 111 ff.; Urteile vom 1. Februar 2005 - VI ZR 174/03 - VersR 2005, 694 und vom 26. Juni 1990 - VI ZR 289/89 - VersR 1990, 1238, 1239), ist die Klägerin - entgegen der Auffassung des Streithelfers - hinreichend nachgekommen. Bereits in der Klageschrift hat sie vorgetragen , dass sie vor der Operation nicht unter Leidensdruck gestanden habe und alle altersüblichen Sportarten habe ausüben können. Bei Kenntnis der Operationsrisiken hätte sie eine Einwilligung hierzu nicht erteilt. Es wäre in je- dem Fall ihre Volljährigkeit abgewartet worden, damit sie die Entscheidung selbst hätte treffen können. Zum Beweis für diesen Vortrag hat die Klägerin ihre Eltern als Zeugen angeboten. Auch in der Berufungsbegründung vom 19. April 2004 hat die Klägerin darauf hingewiesen, dass wegen ihres Befindens eine Operation weder nötig noch dringend gewesen sei. Sie habe keine Beschwerden gehabt, sei leistungsmäßig nicht eingeschränkt gewesen, habe nicht über Schmerzen geklagt, am Turnunterricht teilgenommen und intensiv Reit- und Fahrsport mit Pferden betrieben. Die Operation sei zwei Mal verschoben worden , einem weiteren Aufschub hätte nichts entgegengestanden. Diese Ausführungen genügen den Anforderungen, die der erkennende Senat an die Substantiierung der Plausibilität des Entscheidungskonflikts durch den Patienten stellt (vgl. Senat BGHZ 90, 103, 111 ff.).
17
c) Bei dieser Sachlage durfte das Berufungsgericht nicht ohne die im Hinblick auf ihr Vetorecht gebotene persönliche Anhörung der Klägerin und ohne die Vernehmung der Eltern als Zeugen zu dem Ergebnis gelangen, dass die Voraussetzungen für eine hypothetische Einwilligung (vgl. dazu etwa Senatsurteil vom 14. Juni 1994 - VI ZR 260/93 - VersR 1994, 1302 f. und vom 1. Februar 2005 - VI ZR 174/03 - VersR 2005, 694) vorliegen. Dabei hat es in unzulässiger Weise seine eigene Beurteilung des Konflikts an die Stelle derjenigen der Klägerin und ihrer Eltern gesetzt, ohne sich ein eigenes Bild durch deren Vernehmung als Zeugen bzw. die persönliche Anhörung der Klägerin zu verschaffen.
18
Die Revision rügt zu Recht, dass das Landgericht, auf dessen Urteil das Berufungsgericht insoweit Bezug nimmt, die Klägerin und ihre Eltern nicht zu dem hier in Rede stehenden Entscheidungskonflikt gehört hat. Bei der Anhörung vor dem Landgericht ging es um die Einwilligung in das Querschnittrisiko und nicht um die Risiken der Pseudarthrose und des operativen Zugangswegs. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts lässt sich aus der Tatsache, dass die Eltern der Klägerin in das Risiko einer Querschnittlähmung eingewilligt haben, nicht schließen, die Aufklärung über die hier in Rede stehenden weniger schweren Risiken hätte keinen Einfluss auf die Einwilligung in die Operation gehabt. Es kann nicht außer Acht gelassen werden, dass nach den insoweit revisionsrechtlich nicht zu beanstandenden Feststellungen des Berufungsgerichts in verschiedenen Gesprächen vor der Operation das Risiko der Querschnittlähmung als äußerst gering dargestellt worden ist. Im Hinblick darauf konnte der Eindruck entstanden sein, dass dieses Risiko zu vernachlässigen sei. Zu berücksichtigen ist aber auch, dass die Operation ohnehin nur einen Teilerfolg erwarten ließ und deswegen selbst bei geglückter Operation nicht mit völliger Beschwerdefreiheit gerechnet werden konnte. Hingegen waren bei Verwirklichung der unerwähnt gebliebenen Risiken erhebliche weitere Belastungen für die Lebensführung der noch jugendlichen Klägerin gegeben. Nach den bisherigen Feststellungen des Berufungsgerichts ist danach nicht auszuschließen , dass die Eltern der Klägerin bei Kenntnis der möglichen Folgen, die mit der konkreten Operationstechnik verbunden waren, Bedenken bekommen und von dem Eingriff Abstand genommen hätten, um Zeit zu gewinnen und sich in Ruhe über ihre Einwilligung in den Eingriff schlüssig zu werden oder um ihn bis zur Volljährigkeit der Klägerin aufzuschieben.
19
Hätte die gebotene Aufklärung zur Versagung der Einwilligung und infolgedessen zur Vermeidung der Operation geführt, hat der Beklagte grundsätzlich für deren sämtliche Folgen einzustehen (vgl. Senatsurteil vom 30. Januar 2001 - VI ZR 353/99 - VersR 2001, 592).
20
3. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts sind die im Streit befindlichen Ansprüche der Klägerin nicht verjährt.
21
a) Zu Recht geht das Berufungsgericht allerdings davon aus, dass für die nach § 852 Abs. 1 BGB a. F. für den Lauf der Verjährung deliktischer Ansprüche erforderliche Kenntnis von Schädigungshandlung und Schädigung nicht auf das Wissen der minderjährigen Klägerin, sondern auf die Kenntnis ihrer Eltern als ihrer gesetzlichen Vertreter abzustellen ist, denn auf deren Wissensstand kommt es an, solange der Geschädigte beschränkt geschäftsfähig oder geschäftsunfähig ist (vgl. Senatsurteil vom 16. Mai 1989 - VI ZR 251/88 - NJW 1989, 2323 m. w. N.). Auch hat es mit Recht den Kenntnisstand der Rechtsanwälte , die die Eltern der Klägerin mit der Ermittlung und Geltendmachung der Ansprüche beauftragt hatten, in die Prüfung miteinbezogen. Nach den Grundsätzen, die die Rechtsprechung unter Heranziehung des Rechtsgedankens des § 166 Abs. 1 BGB zum so genannten Wissensvertreter entwickelt hat, muss sich derjenige, der einen anderen mit der Erledigung bestimmter Angelegenheiten in eigener Verantwortung betraut, das in diesem Rahmen erlangte Wissen des anderen zurechnen lassen; dies gilt insbesondere dann, wenn der Geschädigte bzw. dessen gesetzlicher Vertreter einen Rechtsanwalt mit der Aufklärung eines Sachverhalts beauftragt hat (vgl. BGHZ 83, 293, 296; Senat, Urteile vom 19. März 1985 - VI ZR 190/83 - VersR 1985, 735 f. und vom 16. Mai 1989 - VI ZR 251/88 - aaO).
22
b) Durchgreifenden rechtlichen Bedenken begegnen jedoch die Ausführungen , mit denen das Berufungsgericht annimmt, die für den Verjährungsbeginn maßgebende Kenntnis der Eltern der Klägerin im Sinne des § 852 Abs. 1 BGB a. F. sei bereits seit 1992/1993 gegeben.
23
(1) Zwar geht das Berufungsgericht zutreffend davon aus, dass bei Schadensersatzansprüchen wegen Aufklärungsmängeln die Verjährung in der Regel nicht schon beginnt, sobald der nicht aufgeklärte Patient einen Schaden aufgrund der medizinischen Behandlung feststellt. Hinzutreten muss vielmehr auch die Kenntnis, dass der Schaden nicht auf einem Behandlungsfehler beruht , sondern eine spezifische Komplikation der medizinischen Behandlung ist, über die der Patient - was dem behandelnden Arzt bekannt sein musste - hätte aufgeklärt werden müssen (vgl. Senatsurteil vom 10. April 1990 - VI ZR 288/89 - VersR 1990, 795). Auch ist zutreffend, dass die Vorschrift des § 852 BGB a. F. für den Beginn der Verjährungsfrist nur auf die Kenntnis der anspruchsbegründenden Tatsachen abstellt, nicht jedoch auf deren zutreffende rechtliche Würdigung. Fehlen dem Geschädigten die hierfür erforderlichen Kenntnisse, muss er versuchen, sich insoweit rechtskundig zu machen (vgl. Senatsurteil vom 20. September 1983 - VI ZR 35/82 - VersR 1983, 1158, 1159).
24
(2) Soweit aber das Berufungsgericht im Streitfall eine Erkundigungspflicht der klagenden Partei annimmt, kann diese sich nicht auf die fachspezifisch medizinische Frage beziehen, inwieweit eine Aufklärung zu erfolgen hatte. Der Patient und sein Prozessbevollmächtigter sind nämlich nicht verpflichtet, sich im Hinblick auf einen Haftungsprozess medizinisches Fachwissen anzueignen (vgl. Senat, BGHZ 159, 245, 254). Da die erteilte Aufklärung insoweit erhebliche Lücken aufwies (oben 1 e), hat die Klägerin erst mit Zugang des Gutachtens des Prof. Dr. P. im Juni 1997 davon Kenntnis erlangt, dass es sich bei den eingetretenen Komplikationen der Pseudarthrose und des operativen Zugangswegs, über die nicht aufgeklärt worden ist, nicht um die Folgen eines Operationsfehlers oder schicksalhafte Zufälle handelt, sondern um Risiken, die dem Eingriff spezifisch anhaften und über die deshalb hätte aufgeklärt werden müssen. Danach greift die Verjährungseinrede im Streitfall nicht.

III.

25
Das Berufungsurteil ist nach alledem aufzuheben und die Sache zur Klärung der Frage des Entscheidungskonflikts an das Berufungsgericht zurückzuverweisen. Müller Greiner Wellner Diederichsen Zoll
Vorinstanzen:
LG München I, Entscheidung vom 11.02.2004 - 9 O 8807/00 -
OLG München, Entscheidung vom 24.03.2005 - 1 U 2427/04 -

(1) Ein Fehler des Behandelnden wird vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war und das zur Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit des Patienten geführt hat.

(2) Der Behandelnde hat zu beweisen, dass er eine Einwilligung gemäß § 630d eingeholt und entsprechend den Anforderungen des § 630e aufgeklärt hat. Genügt die Aufklärung nicht den Anforderungen des § 630e, kann der Behandelnde sich darauf berufen, dass der Patient auch im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte.

(3) Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen § 630f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.

(4) War ein Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht befähigt, wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war.

(5) Liegt ein grober Behandlungsfehler vor und ist dieser grundsätzlich geeignet, eine Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, wird vermutet, dass der Behandlungsfehler für diese Verletzung ursächlich war. Dies gilt auch dann, wenn es der Behandelnde unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte, und wenn das Unterlassen solcher Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre.

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.
bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.
zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.
zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.
zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.
des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.

(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.

(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.

(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.

(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.
die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der
a)
Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b)
Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,
2.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,
3.
Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,
4.
die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,
5.
den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,
6.
das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.
Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.

(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.

(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.

(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2059,06 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in Hamburg behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte T
 (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 5. bis 7.12.2008 wegen eines duktalen Karzinoms in situ des Milchgangs der rechten Brust (DCIS; Diagnose ICD-10: D05.1 Carcinoma in situ der Milchgänge). Bei der Versicherten wurde eine brusterhaltende Operation durchgeführt (Prozeduren: "Partielle Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lumpektomie " und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung ") und anschließend nachreseziert. In einem Nachresektat zeigte sich unter der Präparate-Radiographie "reichlich Mikrokalk". Der Operationsbericht hielt dazu fest "Falls es sich hier um ein DCIS handelt sollte (sic), sollte hier eine sekundäre Ablation erfolgen." Sämtliche Präparate wurden zur histologischen Untersuchung geschickt. Am 7.12.2008 wurde die Versicherte entlassen. Nachdem der Klinik der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung (9.12.2008) vorlag, der das Vorliegen eines weiteren Karzinoms bestätigte, wurde die Versicherte am 19.12.2008 zu einer sekundären Mastektomie wieder aufgenommen und noch am Aufnahmetag operiert (Prozeduren: "Mastektomie ohne axilläre Lympadenektomie: Mit Resektion der M. pectoralis-Faszie" und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung "). Am 24.12.2008 wurde die Versicherte erneut entlassen. Die Klägerin berechnete einschließlich diverser Zuschläge für die erste Behandlung 2019,19 Euro (17.12.2008; Fallpauschale - Diagnosis Related Group J25Z - Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und für die zweite Behandlung 4020,56 Euro (29.12.2008; DRG J23Z - Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung).

3

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Abrechnungen hinsichtlich der Dauer des stationären Aufenthalts, der Kodierung und einer Fallzusammenführung zu prüfen (7.1.2009). Der MDK gab an, dass die Behandlung der Versicherten im Zeitpunkt der Entlassung am 7.12.2008 noch nicht beendet gewesen sei. Die Wiederaufnahme oberhalb der oberen Grenzverweildauer entspreche einem unerlaubten Fallsplitting. Es werde eine Fallzusammenführung bei nicht abgeschlossener Behandlung der gleichen Erkrankung mit zwischenzeitlicher Beurlaubung und die DRG J23Z bei einer Kostengewichtung von 1,545 empfohlen. Die Beklagte lehnte eine über 3980,69 Euro hinausgehende Zahlung für beide Krankenhausaufenthalte ab.

4

Die Klage auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst 5 Prozent Zinsen seit dem 3.7.2009 ist erfolgreich gewesen (Urteil des SG vom 18.11.2010). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Aus der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008, den Deutschen Kodierrichtlinien 2008 sowie dem Vertrag nach § 112 SGB V ergebe sich nicht, dass die Klägerin verpflichtet gewesen sei, lediglich einen Fall abzurechnen. Weder lägen die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2008 noch einer Beurlaubung der Versicherten nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008, § 8 des Vertrags nach § 112 SGB V vor. Eine Verpflichtung, die Falldaten aus den beiden Klinikaufenthalten der Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen, ergebe sich schließlich weder aus § 8 Abs 2 S 1 Halbs 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17b Abs 1 S 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) noch aus einer anderen gesetzlichen Vorschrift. Dies gelte selbst dann, wenn die Behandlung der Versicherten bei der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen gewesen sein sollte. Wann wiederholte Krankenhausaufenthalte eines Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen seien, sei allein von den Vertragspartnern auf Bundesebene geregelt worden (Urteil vom 4.7.2013).

5

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 KHG und der Abrechnungsbestimmungen(§ 2 Abs 1 FPV 2008). Die Behandlung der Versicherten sei bei ihrer ersten Entlassung noch nicht abgeschlossen gewesen. Pro Behandlungsfall sei nur eine Fallpauschale abzurechnen.

6

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 und des Sozialgerichts Hamburg vom 18. November 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

7

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Entscheidungsgründe

9

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht in der Sache selbst über den Erfolg der Berufung gegen das SG-Urteil entscheiden.

10

Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst Zinsen zu entscheiden. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen lediglich für die Vergütung von höchstens 3980,69 Euro für die Krankenhausbehandlung der Versicherten statt der beanspruchten 6039,75 Euro erfüllt sind. Der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch (dazu 1.) belief sich der Höhe nach nur dann auf 6039,75 Euro, wenn die Behandlung der Versicherten innerhalb von zwei Krankenhausaufenthalten wirtschaftlich war. Behandelte die Beklagte dagegen die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise, hatte sie lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu 2.). Die Beklagte durfte sich auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Krankenhausaufenthalte berufen (dazu 3.).

11

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

12

Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fest, dass die Versicherte ab 5.12.2008 wegen DCIS stationärer Krankenhausbehandlung zur Exzision und späterer Mastektomie bedurfte. Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der klagenden Krankenhausträgerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG(idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, FPV) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002).

13

Ob die Klägerin auf dieser Grundlage für die beiden Krankenhausaufenthalte im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten einen Rechnungsbetrag von 6039,75 Euro berechnen durfte für die DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und die DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), kann der Senat nicht abschließend beurteilen. Zu Recht streiten die Beteiligten aber nicht darüber, dass die Klägerin die Höhe der Vergütung zutreffend sachlich-rechnerisch berechnete, wenn eine Zusammenführung der Falldaten ausscheidet und die Behandlung wirtschaftlich war.

14

Die Klägerin hatte sachlich-rechnerisch Anspruch auf eine Vergütung für die Krankenhausbehandlung in Höhe von 6039,75 Euro, wenn sie die Versicherte wirtschaftlich behandelte. Die Krankenhausvergütung der Klägerin bemaß sich - wie dargelegt - nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff). Die Klägerin rechnete die Fallpauschalen DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), bei unterstellt wirtschaftlicher Entlassung und Wiederaufnahme der Versicherten nach der FPV 2008 korrekt ab.

15

Die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung waren - wie die Vorinstanzen zu Recht entschieden haben - nicht erfüllt, weder wegen Einstufung in dieselbe Basis-DRG (§ 2 Abs 1 S 1 FPV 2008; dazu a) noch wegen Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die "operative Partition" (vgl § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008; dazu b) noch wegen Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 FPV 2008; dazu c). Ebenso wenig waren die Voraussetzungen einer Beurlaubung erfüllt (dazu d). Eine Fallzusammenführung ist nicht allein deshalb vorzunehmen, weil rückschauend betrachtet die Behandlung zum Zeitpunkt der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen war (dazu e).

16

a) § 2 Abs 1 S 1 FPV 2008 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn (1.) ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen und (2.) für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe Basis-DRG, da einerseits die DRG J25Z und andererseits die DRG J23Z abgerechnet wurden. Maßgebend ist dabei entgegen der Auffassung des LSG nicht, welche Einstufung die Klägerin vorgenommen hat, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend war. Hiervon geht die FPV 2008 stillschweigend aus. Es kann nicht unterstellt werden, dass die Spitzenverbände der KKn, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bei der Vereinbarung eines Fallpauschalen-Katalogs bei der Regelung über die Zusammenführung von Falldaten nach § 2 Abs 1 Nr 2 FPV 2008 auch die fehlerhafte Einstufung in eine unzutreffende DRG vor Augen hatten. Anderenfalls hätte es das Krankenhaus in der Hand, auch in den Fällen, in denen nach der Vorstellung der Vertragsparteien der FPV 2000 eine Zusammenfassung der Falldaten gerechtfertigt ist, diese durch bewusste oder unbewusste Einstufung in eine fehlerhafte DRG zu verhindern und hierdurch das Abrechnungssystem zu konterkarieren. Die nach der FPV 2008 abgerechneten Fallpauschalen DRG J25Z und DRG J23Z waren aber ausgehend von einem zulässigen Fallsplitting korrekt (dazu oben). Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Zudem ist die Versicherte auch nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes, wieder aufgenommen worden. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG J25Z 8 Tage. Die Versicherte wurde am 5.12.2008 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Wiederaufnahme erfolgte erst am 19.12.2008.

17

b) Nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war bei Ausklammerung der Wirtschaftlichkeit nicht einschlägig, da schon für den ersten Aufenthalt eine Fallpauschale (DRG J25Z) gemäß Anlage 1 Teil a) FPV 2008 der operativen Partition zuzuordnen war.

18

c) Eine Fallzusammenführung war schließlich - Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung unterstellt - nicht nach § 2 Abs 3 S 1 FPV 2008 vorzunehmen. Sie setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme der Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung einer zweiten Brustoperation.

19

d) Ein unzulässiges Fallsplitting liegt auch nicht etwa deshalb vor, weil in der Zeit zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt eine Beurlaubung vorlag oder die Regelungen über eine Beurlaubung entsprechend anzuwenden wären. Nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme iS von § 2 FPV 2008 vor(§ 1 Abs 7 S 6 FPV 2008). Nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fehlt es bereits an der für eine Beurlaubung erforderlichen Zustimmung. Zudem setzt eine Beurlaubung nach dem Wortlaut des § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 eine bereits zum Zeitpunkt der Entlassung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Anderenfalls wäre nicht nachvollziehbar, weshalb eine "Zustimmung" zur zeitlich befristeten Unterbrechung des Krankenhausaufenthaltes erfolgen muss. Dies entspricht auch § 8 des Vertrags nach § 112 Abs 1 SGB V vom 12.12.2002. Dieser regelt in Abs 1 und Abs 2, dass Kranke nur aus zwingenden persönlichen (familiäre oder sonstige wichtige persönliche Gründe) oder aus therapeutischen Gründen (zur Förderung des Behandlungserfolgs) und nur mit ärztlicher Zustimmung beurlaubt werden können. § 8 des Vertrags geht danach schon zum Zeitpunkt der Beurlaubung erkennbar davon aus, dass die Behandlung nach einer zeitlich bestimmten Unterbrechung fortgesetzt wird. Hieran fehlt es vorliegend. Denn zum Zeitpunkt der Untersuchung stand noch nicht fest, dass und wann die Behandlung fortgesetzt wird.

20

e) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist eine Fallzusammenführung auch nicht etwa deshalb vorzunehmen, weil rückwirkend betrachtet nur von einem einzigen Behandlungsfall auszugehen ist und nach § 17b Abs 1 S 3 KHG und § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG "Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet" werden. Es ist Krankenhäusern zwar verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen. Die Regelung zeigt aber auch, dass die Frage, ob ein oder mehrere abzurechnende Behandlungsfälle vorliegen, allein danach zu beurteilen ist, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Dementsprechend verweist § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG. Eine erneute Aufnahme und sei es auch wegen derselben Erkrankung rechtfertigt deshalb nicht retrospektiv die Annahme, dass nur ein Behandlungsfall vorlag. Insoweit stellt sich nur die Frage, ob ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegt (dazu 2.).

21

Es stand zum Zeitpunkt der Entlassung der Versicherten auch nicht fest, dass sie ohnehin wieder aufgenommen und operiert werden würde. Auch wenn hierfür angesichts das im Nachresektat unter der Präparate-Radiographie gefundene Ergebnis ("reichlich Mikrokalk") Einiges sprach, war erst der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung, der erst nach der Entlassung der Versicherten (7.12.2008) am 9.12.2008 vorlag und das Bestehen eines weiteren Karzinoms bestätigte, der Grund dafür, dass die klinikinterne onkologische Fallbesprechung am 11.12.2008 die sekundäre Mastektomie empfahl und die Versicherte schließlich erneut auf Grund vertragsärztlicher Einweisung in die Klinik der Klägerin aufgenommen und operiert wurde.

22

2. Die Klägerin kann aber nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Das folgt aus Wortlaut (dazu a), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu b) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu c). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu d). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (dazu e).

23

a) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

24

b) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen. Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 19 ff auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

25

Das im SGB V vorgesehene Vertragsrecht lässt nichts hiervon Abweichendes zu. Durch die Verträge nach § 112 SGB V soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen(vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31). Das Vertragsrecht muss dementsprechend auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 33 ff). Das im SGB V zugelassene Vertragsrecht ist kein Mittel, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu unterlaufen. Anderes ließe sich auch mit der Normenhierarchie nicht vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des SGB V einräumt (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 22 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

26

c) Auch die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der GKV untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der Reichsversicherungsordnung war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame soziale Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der GKV entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 23 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen mwN).

27

d) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15 RdNr 13 ff). Auch dort waren - wie etwa in der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte. Der erkennende Senat hält an dieser Rechtsprechung fest. Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf Null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13, Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr 9; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3 RdNr 24 mwN).

28

e) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen, ggf also - wofür Vieles spricht, was aber das LSG nicht festgestellt hat - die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG J23Z zu vergütenden Behandlungszeitraums. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17, 25 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Hierfür bedarf es der Feststellungen, dass ein abweichendes Vorgehen bei Planung und Durchführung der Behandlung der Versicherten geeignet, ausreichend und erforderlich war einschließlich der Vorsorge für eine zeitgerechte Auswertung des histologischen Befundes. Bestanden nach diesen Kriterien alternative weitere gleich geeignete, ausreichende und notwendige Behandlungsmöglichkeiten, sind deren Kosten zu vergleichen. Krankenhäusern ist es verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen (dazu oben 1.e). Das LSG hat - aus seiner Sicht folgerichtig - allerdings die insgesamt zur Möglichkeit wirtschaftlicher Behandlung notwendigen Feststellungen unterlassen. Es hat schon nicht festgestellt, dass bereits - wofür die Beurteilung des MDK im Gutachten vom 27.6.2013 spricht - die Ergebnisse der Präparate-Radiographie eine Entfernung der kompletten Brust medizinisch indizierten, dass eine derartige Ausweitung der ersten Operation dem Qualitätsgebot (vgl § 2 Abs 1 S 3 SGB V)entsprach (vgl zu den Anforderungen BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 20 ff und zB auch Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms)und dass die Ausweitung von der Einwilligung der Versicherten gedeckt gewesen wäre. Die erforderlichen Feststellungen wird das LSG nachzuholen haben. Gegebenenfalls wird es hierbei auch die Ursache ermitteln müssen, weshalb die Ergebnisse der histologischen Untersuchung der Operationspräparate, die am 5.12.2008 entnommen wurden, erst nach der Entlassung der Versicherten am 7.12.2008 vorlagen und welche medizinischen Gründe das Krankenhaus bewogen haben, das Ergebnis der histologischen Untersuchung nicht abzuwarten, sondern die Versicherte davor zu entlassen. War wegen DCIS eine vollstationäre Behandlung der Versicherten nur bis 7.12.2008 zweckmäßig, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, hat die Klägerin einen Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung nebst 5 % Zinsen. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 14 des Vertrags nach § 112 SGB V.

29

3. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18).

30

4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und Abs 3 GKG.

(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,
2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,
3.
bei Arbeitsunfähigkeit
a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt.

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:

1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
Die Krankenkassen dürfen die Angaben nach Satz 2 bei den Versicherten grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Abweichend von Satz 3 ist eine telefonische Erhebung zulässig, wenn die Versicherten in die telefonische Erhebung zuvor schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben. Die Krankenkassen haben jede telefonische Erhebung beim Versicherten zu protokollieren; die Versicherten sind hierauf sowie insbesondere auf das Auskunftsrecht nach Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 hinzuweisen. Versichertenanfragen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung der individuellen Beratung und Hilfestellung nach § 44 Absatz 4 bleiben unberührt. Abweichend von Satz 1 dürfen die Krankenkassen zu dem in Satz 1 bezeichneten Zweck im Rahmen einer Anfrage bei dem die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellenden Leistungserbringer weitere Angaben erheben und verarbeiten. Den Umfang der Datenerhebung nach Satz 7 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 unter der Voraussetzung, dass diese Angaben erforderlich sind
1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
Die nach diesem Absatz erhobenen und verarbeiteten versichertenbezogenen Daten dürfen von den Krankenkassen nicht mit anderen Daten zu einem anderen Zweck zusammengeführt werden und sind zu löschen, sobald sie nicht mehr für die Entscheidung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, benötigt werden.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist.

(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.

(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.

(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.

(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.

(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.

(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.

(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.

(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden

1.
von dem Gericht, das den Wert festgesetzt hat, und
2.
von dem Rechtsmittelgericht, wenn das Verfahren wegen der Hauptsache oder wegen der Entscheidung über den Streitwert, den Kostenansatz oder die Kostenfestsetzung in der Rechtsmittelinstanz schwebt.
Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.

(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.
bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro
angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.
die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.
im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.
Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.

(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, innerhalb dieser Frist Rechtsmittelanträge nicht eingereicht, ist die Beschwer maßgebend.

(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.

(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.