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Sozialgericht Nürnberg Urteil, 07. Nov. 2018 - S 11 KR 649/17

published on 07/11/2018 00:00

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Gericht

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Tenor

I. Die Beklagte wird verurteilt, einen Betrag in Höhe von 4.786,20 € nebst Zinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 28.09.2016 zu bezahlen.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Der Streitwert wird auf 4.786,20 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Vergütung von Behandlungskosten für den Versicherten E. (K.D.) wegen stationärer Krankenhausbehandlung im Haus der Klägerin im Zeitraum vom 04.04.2016 bis 20.04.2016.

Der 1940 geborene Versicherte K.D. wurde im Krankenhaus der Klägerin im Zeitraum vom 07.03.2016 bis 23.03.2016 wegen eines bekannten Plasmozytoms und Wirbelkörpermetastasen in TH12/LWK5 stationär behandelt. Ausweislich des Operationsberichts vom 09.03.2016 wurde eine Stabilisierung der Wirbelkörper durchgeführt. Laut Entlassungsbrief Chirurgie vom 23.03.2016 sei dem Versicherten von den behandelnden Ärzten die Stabilisierung an beiden Trochanterregionen bei sehr ausgedünnten Corticalis bei Plasmozytom-Befall mittels PFN zur Frakturprophylaxe empfohlen worden. Diesen Eingriff habe der Versicherte jedoch abgelehnt und für die nächsten Wochen die häusliche Erholung gewünscht; laut seinem Mondkalender wäre der operative Eingriff momentan ungünstig. Nach Rücksprache mit dem behandelnden Onkologen Dr. S. sei die poststationäre Vorstellung zur Therapieplanung vorerst empfohlen worden. Die Behandlung wurde mit Rechnung vom 31.03.2016 auf der Grundlage der DRG E09A mit einem Behandlungskostenerlös in Höhe von 20.399,67 € abgerechnet. Im Rahmen einer weiteren stationären Krankenhausbehandlung vom 04.04.2016 bis 20.04.2016 erfolgte dann eine Osteosynthese des Femurs. Der Versicherte hatte am 04.04.2016 nach Aufklärung seine Einwilligung zu diesem Eingriff gegeben. Die Behandlung wurde mit Rechnung vom 29.04.2016 auf der Grundlage der DRG E28B mit einem Behandlungskostenerlös in Höhe von 4.786,20 € abgerechnet. Danach beauftragte die Beklagte den MDK mit einer Stellungnahme zu der Fragestellung, ob die getrennte Abrechnung der Behandlungsfälle unter Anwendung der Wiederaufnahmeregelung der Fallpauschalenverordnung (FPV) korrekt sei, insbesondere, ob eine Komplikation zur Fallzusammenführung führe. In seiner Stellungnahme vom 16.09.2016 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass keine Komplikation vorliege, aber eine Fallzusammenführung indiziert sei. Daraufhin forderte die Beklagte mit Schriftsatz vom 21.09.2016 den gesamten Behandlungskostenerlös in Höhe von 4.786,20 € zurück. Die Klägerin widersprach dieser Einschätzung. Anschließend rechnete die Beklagte die rückgeforderten Behandlungskosten laut Zahlungsnachweis vom 23.09.2016 mit unbeanstandeten Behandlungskosten anderer Patienten auf, wobei die Rückforderung am 27.09.2016 bei der Klägerin verbucht wurde.

Da zwischen den Beteiligten außergerichtlich kein Konsens erzielt wurde, hat die Klägerin am 26.09.2017 Klage zum Sozialgericht Nürnberg (SG) erhoben (Schriftsatz vom 25.09.2017) und zur Begründung insbesondere vorgetragen (Schriftsätze vom 26.09.2017, 28.12.2017, 06.02.2018, 12.03.2018, 20.06.2018, 28.06.2018 und 27.07.2018 sowie Vortrag in der nichtöffentlichen Sitzung vom 27.06.2018), dass hier eine Fallzusammenführung nach der FPV nicht durchzuführen sei. Es liege weder ein Fall des § 2 Abs. 1 und 2 FPV vor, noch eine Komplikation nach Abs. 3 dieser Vorschrift. Das vom BSG entwickelte Konstrukt des „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ entbehre jeder rechtlichen Grundlage und könne auch hier nicht Grundlage einer Fallzusammenführung sein. Dies umso mehr, als der Versicherte nach dem ersten Aufenthalt am 23.03.2016 eine Weiterbehandlung zunächst kategorisch abgelehnt habe. Zu diesem Zeitpunkt sei unklar gewesen, ob der Patient überhaupt eine Weiterbehandlung habe vornehmen mögen, weiterhin, ob er die Behandlung im Haus der Klägerin vornehmen möchte, so dass eine fiktive Berechnung im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebotes gegen den Patientenwillen nicht in Betracht kommen könne. Die durchgeführte Verrechnung sei zudem unwirksam, weil keine wirksame Aufrechnungserklärung vorliege. Die Aufrechnung richte sich nach den BGB-Vorschriften. Danach müsse - um die Wirkung der Aufrechnung nach § 389 BGB zu erreichen - dargestellt werden, welche Forderungen sich deckungsgleich gegenübergestanden haben sollen. Zudem sei die Beklagte dem Erfordernis des § 9 Satz 2 der Prüfverfahrensvereinbarung nicht nachgekommen. Sie habe lediglich die Aufrechnung angekündigt, den Leistungsanspruch, der aufgerechnet werden solle, jedoch nicht benannt. Somit liege nach den Vorgaben der Prüfverfahrensvereinbarung keine wirksame Aufrechnungserklärung vor.

Im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten K.D. handele es sich um zwei voneinander unabhängige und abgeschlossene Behandlungen, die jede für sich dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprochen hätten, indem die erbrachten Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich gewesen seien und das Maß des Notwendigen nicht überschritten hätten. Die Behandlung der Wirbelkörper im Aufenthalt vom 07.03.2016 bis 23.03.2016 sei abgeschlossen gewesen. Die Wiederaufnahme am 04.04.2016 sei zum Entlassungszeitpunkt nicht geplant gewesen, sondern lediglich empfohlen worden. Die vom BSG entwickelte Begründung für eine Fallzusammenführung, die auf dem Wirtschaftlichkeitsgebot gründen solle und vom „fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten“ ausgehe, entbehre jeglicher gesetzlichen Grundlage. Das Wirtschaftlichkeitsgebot beziehe sich auf die Erbringung der Leistung, nicht auf die Art und Weise der Abrechnung einer Leistung, die nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot erbracht worden sei. Eine Begrenzung der Abrechnungsvorschriften oder ein Eingriff in Vereinbarungen, die ihre gesetzliche Grundlage in § 9 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG finden, könne aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht folgen und werde hiervon nicht umfasst. Allein die Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebotes könne im Ergebnis nicht dazu führen, dass eine Krankenhausbehandlung gegen den Willen des Patienten fiktiv angenommen und abgerechnet werde. Die Einwilligung zum Eingriff im Aufenthalt vom 04.04.2016 bis 20.04.2016 sei vom Patienten K.D. erst am 04.04.2016 erklärt worden. Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass, wenn der Patient sich entschieden hätte, den Eingriff in einem anderen Krankenhaus vornehmen zu lassen, die Frage einer Fallzusammenführung überhaupt nicht in Betracht gekommen wäre und auch die von der Rechtsprechung entwickelte Fallzusammenführung aufgrund „fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ ins Leere gelaufen wäre.

Aus § 1 Abs. 7 S. 5 FPV ergebe sich, dass eine Beurlaubung nur von Seiten des Patienten ausgehen könne. Der Patient möchte die Behandlung, die noch nicht abgeschlossen sei, unterbrechen und bedürfe hierfür der Zustimmung des Krankenhausarztes. Im zugrundeliegenden Fall wäre eine Beurlaubung nur fiktiv in dem Sinne möglich, dass der Patient gezwungen werde, eine Weiterbehandlung vorzunehmen. Dies widerspreche dem Wortlaut des Gesetzes. Die Frage, ob die Klägerin den Patienten über verschiedene Behandlungsalternativen hätte aufklären müssen und ihm die wirtschaftlichere hätte nahelegen sollen, sei eine ganz andere Frage.

Im Übrigen unterscheide sich die hier zu entscheidende Konstellation von dem Fall, den der 1. Senat des BSG am 28.03.2017 (B 1 KR 29/16 R) entschieden habe. In dem dortigen Fall sei bei einem Patienten eine Biopsie vorgenommen worden, die einen krankhaften Befund ergeben habe, der entsprechend zu operieren gewesen sei. In dem hier zu entscheidenden Fall sei es im zweiten Aufenthalt um ein frakturgefährdetes Femur wegen der Metastasen gegangen. Diese Behandlung sei empfohlen worden, aber nicht zwingend notwendig gewesen. Selbst wenn eine medizinische Notwendigkeit bestehe, sei der Patient nicht gezwungen, sich behandeln zu lassen. Es sei dem Patienten hier nicht nur um Einholung einer Zweitmeinung gegangen, für die eine Beurlaubung grundsätzlich möglich sei, sondern die Frage sei gewesen, ob er überhaupt eine Behandlung wünsche und ob er die Behandlung im Haus der Klägerin durchführen lassen wolle. Im Übrigen sei die Entscheidung des BSG (a.a.O.) problematisch, weil die Abrechnungsvorschriften überdehnt würden und das Wirtschaftlichkeitsgebot auf reine Abrechnungsfragen erstreckt werde, was eine unzulässige richterliche Rechtsfortbildung darstellen dürfte. Das BSG führe in dieser Entscheidung selbst aus, dass nach der Fallpauschalenverordnung das tatsächliche und nicht das fiktive Geschehen abzurechnen sei. Tatsächlich sei der Patient hier nach abgeschlossener Krankenhausbehandlung entlassen worden. Die zweite Krankenhausbehandlung stelle einen völlig neuen Behandlungsfall dar, so dass eine Fallzusammenführung insgesamt nicht in Betracht kommen könne.

Die Entscheidung des BSG vom 28.03.2017 (a.a.O.) sei in sich widersprüchlich. Bereits im Leitsatz werde ausgeführt, dass das Krankenhaus einen stationär Behandelten beurlaube, wenn es, also das Krankenhaus, in die Unterbrechung einwillige. Damit werde entsprechend der gesetzlichen Regelung in der Fallpauschalenverordnung zur Beurlaubung deutlich, dass das Krankenhaus einwillige in ein Anliegen, das vom Patienten komme. Gleichzeitig postuliere aber der 1. Senat die Forderung, dass das Krankenhaus dem Patienten mehr oder weniger die Beurlaubung nahezulegen habe, um eine günstigere Abrechnungssituation zu erreichen. Das BSG habe in seiner Entscheidung an mehreren Stellen ausgeführt, dass die Patientenautonomie ausnahmslos zu achten sei. Hierzu gehöre auch die Möglichkeit, dass der Patient eine Behandlung ablehne.

Die Klägerin beantragt (öffentliche Sitzung vom 07.11.2018, Schriftsatz vom 25.09.2017):

„I. Die Beklagte wird verurteilt, einen Betrag in Höhe von 4.786,20 € nebst Zinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 28.09.2016 zu bezahlen.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.“

Die Beklagte beantragt (öffentliche Sitzung vom 07.11.2018),

„die Klage abzuweisen.“

Zur Klageerwiderung trägt die Beklagte unter Verweis auf das Urteil des BSG vom 10.03.2015 (B 1 KR 3/15 R, Rn. 2, zitiert nach juris = USK 2015-6) insbesondere vor (Schriftsätze vom 09.11.2017, 15.01.2018, 27.02.2018, 10.07.2018, 10.09.2018 und 02.11.2018 sowie Vortrag in der nichtöffentlichen Sitzung vom 27.06.2018), dass die beiden Krankenhausaufenthalte vom 07.03.2016 bis 23.03.2016 und vom 04.04.2016 bis 20.04.2016 als ein Krankenhausfall abzurechnen seien, da dies das sog. „fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten“ einer stationären Behandlung dargestellt hätte. Für eine Beurlaubung nach § 1 Abs. 7 S. 5 FPV genüge es entgegen der Ansicht des LSG Rheinland-Pfalz (Urteil vom 05.11.2015, L 5 KR 257/14, Rn. 14, zitiert nach juris), dass der Therapieplan des Krankenhauses eine - oder wie hier nacheinander mehrere - Wiederaufnahmen in überschaubarer Zeit vorsehe (BSG, a.a.O., Rn. 2, zitiert nach juris). Es müsse nicht etwa bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung feststehen, dass der Patient nach der Unterbrechung wiederaufgenommen werde. Eine solche Anforderung könnten derartige Zukunftsplanungen aufgrund der Unkenntnis über die Zukunft nie erfüllen. Vielmehr reiche es hierfür aus, dass das Krankenhaus bei der Behandlungsunterbrechung die Indikation für die Wiederaufnahme stelle, um die Behandlung zeitnah fortzusetzen.

Die Krankenhausbehandlung habe - was unstreitig sei - dem Willen des Versicherten nicht widersprochen. Die Klägerin vermische zwei verschiedene Ebenen, zum einen die Einwilligung, die ein Eingriff voraussetze, der andererseits ohne Vorliegen einer Notfallsituation eine Körperverletzung wäre und zum anderen die Beurlaubung nach einer Behandlungsempfehlung. Dem Patienten stehe es frei, die Behandlungsempfehlung (zweiter Aufenthalt) umzusetzen oder anzunehmen, was aber keinen Einfluss auf die Pflicht des Leistungserbringers habe, das Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Behandlungsplanung zwingend zu beachten. Hier sehe sich die Beklagte durch das Urteil des BSG vom 28.03.2017 (B 1 KR 29/16 R) bestätigt. Das Institut der Beurlaubung sehe nicht vor, dass eine Beurlaubung nur von Seiten des Patienten ausgehen könne. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gelte uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht und zwinge Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ zu prüfen. Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich sei und medizinische Gründe nicht entgegenstünden, habe das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten. Dass das Prinzip der Wirtschaftlichkeit auch für die Abrechnung gelte, ergebe sich aus § 12 SGB V sowie aus höchstrichterlicher Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017, a.a.O.; BSG, Urteil vom 19.04.2016, B 1 KR 23/15 R; BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 2/15 R, jeweils zitiert nach juris). Bereits aus dem Leitsatz ergebe sich die Vergleichbarkeit des vorliegenden Sachverhalts mit dem Urteil des BSG vom 28.03.2017:

„Ein Krankenhaus beurlaubt einen stationär behandelten Versicherten, wenn es in die Unterbrechung der Behandlung einwilligt und vorsieht, ihn in einem überschaubaren Zeitraum zur Fortsetzung der Behandlung wiederaufzunehmen, ohne dass dessen Wiederaufnahme im Zeitpunkt der Unterbrechung bereits sicher feststehen muss.“

Der Versicherte sei am 23.03.2016 entlassen worden, da er sich eine Erholung gewünscht habe. Die Aufnahme am 04.04.2016 sei zu diesem Zeitpunkt bereits geplant gewesen. Es sei ein überschaubarer Zeitraum gewesen, in dem der Versicherte entlassen worden sei. Er sei zudem zur Fortsetzung der Behandlung wiederaufgenommen worden, was jedoch zum Zeitpunkt der Entlassung nicht sicher feststehen müsse. Sowohl beim ersten Aufenthalt vom 07.03.2016 bis 23.03.2016 als auch beim zweiten Aufenthalt vom 04.04.2016 bis 20.06.2016 seien Metastasen bei bekanntem Plasmozytom behandelt worden. Darüber hinaus sei im Arztbrief zum ersten Aufenthalt unter dem Punkt „Therapie und Verlauf“ dem Versicherten angeraten worden, die Stabilisierung an beiden Trochanterregionen aufgrund der sehr ausgedünnten Corticalis bei Plasmozytom-Befall vornehmen zu lassen. Bereits bei der Entlassung am 23.03.2016 habe festgestanden, dass die durch die Metastasen ausgedünnten Corticalis zur Frakturprophylaxe behandelt werden müssten. Nicht einmal 14 Tage später sei der Versicherte aufgenommen worden zur Behandlung der Trochanterregionen, deren Behandlung bereits im ersten Aufenthalt dringend angeraten worden sei. Es habe daher eine Auffälligkeit im Sinne eines nicht erlaubten Fallsplittings bestanden (BSG, Urteil vom 28.03.2017, a.a.O., Rn. 20, zitiert nach juris).

Das Gericht hat die Patientenakte des Versicherten K.D. sowie die Akte der Beklagten zum Verfahren beigezogen. Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der beigezogenen Akten und der Gerichtsakte verwiesen.

Gründe

Die zulässige Klage ist auch begründet.

Der Rechtsweg zum Sozialgericht ist gemäß § 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG gegeben. Das SG Nürnberg ist gemäß § 57 Abs. 1 SGG örtlich zuständig. Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG statthaft. Die Klage eines Krankenhausträgers - wie hier der Klägerin - auf Zahlung von Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (BSG, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KN 3/08 KR R m.w.N.).

Die Klage ist auch begründet. Der Klägerin steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Zahlung einer Vergütung für die stationäre Behandlung des Versicherten K.D. auch im vom 04.04.2016 bis 20.04.2016 in Höhe von 4.786,20 € zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 28.09.2016 zu. Denn die Forderung in dieser Höhe ist nicht durch Aufrechnung entsprechend §§ 387 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschen.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin für die stationäre Behandlung des Versicherten K. D. ist mangels Vorliegens eines Vertrags nach § 112 SGB V für den Freistaat Bayern § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG sowie die Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2016.

Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist nicht dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegen die Überzahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten K.D. im Zeitraum vom 04.04.2016 bis 20.04.2016 entsprechend § 387 BGB laut Zahlungsnachweis vom 23.09.2016 die Aufrechnung erklärt hat (zur entsprechenden Anwendung des § 387 BGB auf überzahlte Krankenhausvergütung siehe BSG, Urteile vom 23.06.2015, B 1 KR 26/14 und 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R, jeweils zitiert nach juris).

Rechtsgrundlage für die von der Beklagten erklärte Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus der Erfüllung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses ist § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 387, 389 BGB. Grundsätzlich ist eine Aufrechnung auch im Verhältnis von Krankenhausträgern und Krankenkassen zulässig. Es besteht nämlich allgemein die Möglichkeit, einer öffentlich-rechtlichen Forderung im Wege der Aufrechnung entgegenzutreten. Dabei sind die zivilrechtlichen Vorschriften zur Aufrechnung (§§ 387 ff. BGB) entsprechend anzuwenden (BSG, Urteile vom 25.10.2016, B 1 KR 9/16 R, Rn. 10, und vom 17.03.2005, B 3 KR 11/04 R, Rn. 15 m.w.N., jeweils zitiert nach juris). Voraussetzung dieses einseitigen Gestaltungsrechts, mit dem die wechselseitige Tilgung zweier Forderungen bewirkt wird, ist entsprechend § 387 BGB, dass sich zum Zeitpunkt der wirksamen Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige bzw. erfüllbare Forderungen gegenüberstehen. Die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung muss dabei uneingeschränkt wirksam und fällig sein; hingegen genügt Erfüllbarkeit der Hauptforderung (BSG, Urteil vom 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, Rn. 13, zitiert nach juris; Gursky in: Staudinger, BGB, 7. Aufl. 2014, § 387 Rn. 9, 55).

Eine solche Aufrechnungslage bestand im vorliegenden Verfahren zum Zeitpunkt der Erklärung der Aufrechnung am 23.09.2016 nicht. Denn der Beklagten steht gegen die Klägerin kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch wegen Fallzusammenführung der beiden stationären Krankenhausbehandlungen nach der Fallpauschalenverordnung (FPV) 2016 zu. Es liegt nämlich weder ein Fall des § 2 Abs. 1 FPV 2016 vor, noch eine Komplikation nach § 2 Abs. 3 FPV 2016. Eine Fallzusammenführung war auch nicht aufgrund eines sog. „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ wegen - fiktiver - Beurlaubung des Versicherten K.D. vorzunehmen. Daher kann vorliegend dahinstehen, ob die Aufrechnung wirksam erklärt worden ist, insbesondere, ob eine wirksame Aufrechnungserklärung wegen von der Klägerin geltend gemachten Verstoßes gegen § 10 S. 2 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) vom 03.02.2016, wonach der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen sind, zu verneinen ist.

Die stationären Krankenhausbehandlungen des Versicherten K.D. vom 07.03.2016 bis 23.03.2016 sowie vom 04.04.2016 bis 20.04.2016 sind nicht zusammenzuführen, sondern separat - wie von der Klägerin vorgenommen - abzurechnen.

Die Vorschrift des § 2 Abs. 1 S. 1 lautet:

„Das Krankenhaus hat eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn

1. … und

2. für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird“.

Abs. 2 S. 1 dieser Vorschrift lautet:

„Eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale ist auch dann vorzunehmen, wenn

1. … und

2. innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die „medizinische Partition“ oder die „andere Partition“ und die anschließende Fallpauschale in die „operative Partition“ einzugruppieren ist“.

Vorliegend ist weder eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG beider Behandlungsvorgänge vorzunehmen, so dass die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 FPV 2016 nicht vorliegen, noch eine Einstufung innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) mit der Folge, dass auch die Voraussetzungen des § 2 Abs. 2 Nr. 2 FPV 2016 nicht gegeben sind.

Abs. 3 S. 1 dieser Vorschrift lautet:

„Werden Patienten oder Patientinnen, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen“.

Da im vorliegenden Fall keine Komplikation im Sinne des § 2 Abs. 3 FPV 2016 vorliegt, kommt diese Vorschrift ebenfalls nicht zur Anwendung.

Eine Fallzusammenführung kommt auch weder aufgrund einer Beurlaubung des Versicherten K.D. im Sinne des § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2016 in Betracht noch aufgrund - fiktiver - Beurlaubung unter dem Gesichtspunkt des sog. „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“.

Die Vorschrift des § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2016 lautet:

„Eine Beurlaubung liegt vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist.“

Nach Satz 6 dieser Vorschrift liegt bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung keine Wiederaufnahme im Sinne von § 2 FPV 2016 vor.

Eine „Beurlaubung“ im Sinne dieser Vorschrift liegt vorliegend nicht vor, weil der Versicherte K.D. am 23.03.2016 nicht beurlaubt, sondern entlassen worden ist.

Auch unter dem Gesichtspunkt des sog. „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ ist hier nicht von einer - fiktiven - Beurlaubung des Versicherten K.D. am 23.03.2016 auszugehen. Zum sog. „wirtschaftlichen Alternativverhalten“ führt das BSG (Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 3/15 R, Rn. 22 ff., zitiert nach juris) aus:

„Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr. 4 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). … Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl. zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 5, Rdnr. 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, Rdnr. 16). … Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl. zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 29 Rdnr. 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 9 Rdnr. 10 m.w.N.). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlungen (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr. 4 Rdnr. 18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). ….“

Zu Unrecht beruft sich die Beklagte darauf, dass hier eine Fallzusammenführung aufgrund „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ wegen - fiktiver - Beurlaubung des Versicherten K.D. vorzunehmen sei. Auch unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG liegen die Voraussetzungen hierfür nicht vor. Denn die erste stationäre Behandlung des Versicherten K.D. war bei Entlassung am 23.03.2016 bereits abgeschlossen, so dass auch eine - fiktive - Beurlaubung von vornherein nicht gegeben sein kann (dazu 1.). Darüber hinaus setzt auch eine - fiktive - Beurlaubung im Sinne dieser Vorschrift denknotwendig einen entsprechenden - geäußerten - Willen bzw. eine erklärte Einwilligung des Versicherten, sich beurlauben zu lassen, voraus, die zum Zeitpunkt seiner Entlassung am 23.03.2016 gerade nicht feststellbar sind (dazu 2). Entgegen der Auffassung der Beklagten ist diese Voraussetzung schon aufgrund des verfassungsrechtlich geschützten Rechtsguts „Patientenautonomie“ unverzichtbar und daher nicht im Sinne einer mutmaßlichen Einwilligung interpretationsfähig.

1. Bereits nach der grammatikalischen Interpretation ist § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2016 hier nicht anwendbar. Denn die erste stationäre Behandlung des Versicherten K.D. war bei Entlassung am 23.03.2016 bereits abgeschlossen. Die Aufnahmediagnose bei der ersten Krankenhausbehandlung vom 07.03.2016 bis 23.03.2016 war „Wirbel-Körper-Metastasen“; beim zweiten Krankenhausaufenthalt war die Aufnahmediagnose „drohende Fraktur im Intertrochanterica-Bereich des Femurs (Oberschenkels) beidseits bei bekanntem Plasmozytom“. Zielsetzung der ersten stationären Krankenhausbehandlung war es ausschließlich, die Wirbelsäule im Bereich der Brustwirbel und Lendenwirbel wegen der Metastasen zu stabilisieren. Die Behandlung am Femur während der zweiten Krankenhausbehandlung hat sich auf einen komplett neuen Behandlungsvorgang bezogen. Ob die zweite Krankenhausbehandlung letztlich auf derselben Grunderkrankung wie die erste Krankenhausbehandlung beruht, ist entgegen der Auffassung der Beklagten rechtlich nicht erheblich. Somit hat die zweite Krankenhausbehandlung des Versicherten K.D. die erste nicht lediglich fortgesetzt und seine Entlassung am 23.03.2016 hatte nicht lediglich eine zeitliche Unterbrechung der stationären Krankenhausbehandlung zur Folge.

2. Entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten ist § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2016 auch hier deshalb nicht anwendbar, weil der Versicherte K.D. zum Zeitpunkt seiner Entlassung am 23.03.2016 nicht den Willen geäußert hat - was im Übrigen unstreitig ist -, sich beurlauben zu lassen und er eine Einwilligung für eine Wiederaufnahme entsprechend der Empfehlung der Klinik, die Stabilisierung an beiden Tochanterregionen aufgrund der sehr ausgedünnten Corticalis bei Plasmozytom-Befall vornehmen zu lassen, nicht erklärt hat.

Zum Zeitpunkt der Entlassung am 23.03.2016 war dem Versicherten K.D. zwar von der Klinik ein Aufnahmetermin angeboten worden, laut Entlassungsbericht vom 23.03.2016 lehnte er „momentan den Eingriff ab und wünschte für die nächsten Wochen die häusliche Erholung bzw. lt. seinem Mondkalender wäre der operative Eingriff momentan ungünstig“. Die Einwilligung zum Eingriff während des Krankenhausaufenthalts vom 04.04.2016 bis 20.04.2016 hat der Versicherte K.D. erst am 04.04.2016 erklärt. Zum Zeitpunkt seiner Entlassung am 23.03.2016 war somit völlig unklar, ob er der Empfehlung der Klinik folgen und sich in dieser Klinik wiederaufnehmen lassen werde. Es kann auch nicht unterstellt werden, dass der den Versicherten behandelnde Arzt ihn wiederum in dieselbe Klinik eingewiesen hätte.

Aus der Formulierung in Satz 5 des § 1 Abs. 7 FPV 2016

„… Wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist.“

ergibt sich, dass der Versicherte den Willen geäußert haben muss, zunächst beurlaubt und anschließend wieder in das Klinikum aufgenommen zu werden. Die „Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes“ setzt denknotwendig einen entsprechenden - geäußerten - Willen des Versicherten, sich beurlauben zu lassen, bzw. eine erklärte Einwilligung in eine Beurlaubung voraus. Insoweit verkennt die Beklagte, dass es für die Annahme einer Beurlaubung gerade nicht genügt, dass lediglich der Therapieplan eines Krankenhauses eine Wiederaufnahme in überschaubarer Zeit vorsieht und es ebenso wenig ausreicht, dass die Krankenhausbehandlung dem Willen des Versicherten nicht widersprochen hat. Diese Interpretation ist mit dem eindeutigen Wortlaut des Satz 5 des § 1 Abs. 7 FPV 2016 nicht zu vereinbaren.

Die Beklagte kann sich für ihre Rechtsauffassung, eine Beurlaubung im Sinne des § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2016 könne auch ohne geäußerten Willen bzw. ohne erklärte Einwilligung des Versicherten vorliegen, es reiche vielmehr aus, dass das Krankenhaus bei der Behandlungsunterbrechung die Indikation für die Wiederaufnahme stelle, um die Behandlung zeitnah fortzusetzen, auch nicht auf die Entscheidung des BSG vom 10.03.2015 (a.a.O.) berufen. Insoweit verkennt die Beklagte, dass das BSG in der zitierten Entscheidung (Rn. 28) nicht den Begriff „Beurlaubung“ im Sinne der Beklagten definiert hat, sondern die Streitsache an das LSG zurückverwiesen hat, damit geprüft werde, ob die dortige Klägerin nach dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit bei der Behandlung des Versicherten den kostengünstigeren Weg gewählt hat, ggf. also die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG J23Z zu vergütenden Behandlungszeitraums. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwinge danach auch Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf. zu nutzen (vgl. BSG SozR 4-2500 § 12 Nr. 4 Rn. 17, 25). Somit hat das BSG im Gegenteil beanstandet, dass das LSG (LSG Hamburg, Urteil vom 04.07.2013, L 1 KR 21/11) u. a. die zur Möglichkeit wirtschaftlicher Behandlung notwendige Feststellung unterlassen habe, dass die Ausweitung der ersten Operation von der Einwilligung der Versicherten gedeckt gewesen sei (Rn. 28).

Soweit sich die Beklagte für ihre Interpretation des Begriffs „Beurlaubung“ im Sinne des § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2016 auf die Entscheidung des BSG vom 28.03.2017 (B 1 KR 29/16 R) stützt, ist zunächst festzustellen, dass der dortige Sachverhalt mit dem hier vorliegenden nicht vergleichbar ist, weil die erste stationäre Behandlung im dortigen Fall - im Gegensatz zu dem hier vorliegenden - noch nicht abgeschlossen war. Kernaussage dieser Entscheidung ist (Leitsätze 1 und 2), dass eine Beurlaubung eines stationär behandelten Versicherten auch dann vorliegen kann, wenn seine Wiederaufnahme im Zeitpunkt der Unterbrechung der Behandlung noch nicht feststeht. Soweit das BSG ausführt (Rn. 23 f.)

„Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem … zu § 1 Abs. 7 FPV 2011 eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl. BSG, Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rn. 19 = USK 2015-6). Hierfür genügt es entgegen der Ansicht des LSG, dass der Therapieplan des Krankenhauses eine - oder wie hier nacheinander mehrere - Wiederaufnahmen in überschaubarer Zeit vorsieht. … Es ist für eine Beurlaubung entgegen der Ansicht des LSG ebenfalls unschädlich, dass die beabsichtigte Wiederaufnahme von der Entscheidung des Patienten abhängt, sich im Wiederaufnahmezeitpunkt weiterbehandeln zu lassen. ….“

vermag das Gericht diesen Ausführungen insbesondere in der Schlussfolgerung des BSG, dass es für eine Beurlaubung (ebenfalls) unschädlich sei, dass die beabsichtigte Wiederaufnahme von der Entscheidung des Patienten abhänge, nicht zu folgen.

Zum einen fehlt in der Entscheidung eine Erläuterung, ob sich das BSG für die Annahme einer Beurlaubung am Wortlaut des § 1 Abs. 7 S. 5 FPV orientiert und eine nicht abgeschlossene erste stationäre Krankenhausbehandlung voraussetzt oder eine zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme genügen lässt und nach welchen Kriterien insoweit die Abgrenzung vorzunehmen ist. Zum anderen ist dem BSG nicht darin beizupflichten, dass es für eine Beurlaubung unschädlich sein solle, dass die beabsichtigte Wiederaufnahme von der Entscheidung des Patienten abhänge, sich im Wiederaufnahmezeitpunkt weiterbehandeln zu lassen. Eine nähere Begründung zu dieser Rechtsauffassung findet sich in den Entscheidungsgründen nicht. Soweit das BSG ausführt (Rn. 23)

„Auch diese Bedingung besteht stets bei einer beabsichtigten Wiederaufnahme, da die Patientenautonomie ausnahmslos zu achten ist (vgl. dazu z. B. BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, Rn. 25; Hauck, SGb 2014, 8, 9 ff.).“

stellt das BSG für die Beachtung der Patientenautonomie lediglich auf den Zeitpunkt der Wiederaufnahme des Patienten zur weiteren stationären Krankenhausbehandlung ab, ohne zu begründen, warum die Nichtbeachtung der Patientenautonomie zum Zeitpunkt der „Unterbrechung“ des ersten stationären Krankenhausaufenthalts ohne rechtliche Konsequenzen sein solle.

Zur Überzeugung des Gerichts steht jedenfalls fest, dass die Patientenautonomie, die ausnahmslos zu beachten ist, nicht nur u. a. Voraussetzung bei tatsächlicher Beurlaubung ist, sondern auch bei der Prüfung, ob eine - fiktive - Beurlaubung unter dem Gesichtspunkt sog. „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ bejaht werden kann, ebenso uneingeschränkt gewahrt werden muss. Jede in die körperliche Unversehrtheit eingreifende ärztliche Behandlungsmaßnahme bedarf einer besonderen Rechtfertigung, in der Regel der - grundsätzlich vor Durchführung der Behandlung ausdrücklich erteilten - wirksamen Einwilligung des Patienten. Dabei setzt die Wirksamkeit der Einwilligung die Aufklärung über den Verlauf des Eingriffs, seine Erfolgsaussichten, Risiken und mögliche Behandlungsalternativen mit wesentlich anderen Belastungen voraus (Hauck, SGb 2014, 8-17, 9 f.). Nur so wird das aus der Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 Grundgesetz) und dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 GG) abgeleitete Selbstbestimmungsrecht des Patienten sowie sein Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG) gewahrt (BGHZ 106, 391; BGH, Urteil vom 29.06.1995, 4 StR 760/94, NStZ 1996, 34; BSG, Urteil vom 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R zum Erfordernis einer wirksamen Einwilligung des Patienten und ggf. seines gesetzlichen Vertreters in die stationäre Behandlung als Vergütungsvoraussetzung). Darüber hinaus kann vorliegend nicht unterstellt werden, dass der Versicherte K.D. wiederum von seinem behandelnden Vertragsarzt in das Krankenhaus der Klägerin eingewiesen worden wäre (insoweit kommt es nach § 39 Abs. 2 SGB V in der Regel, d. h. wenn kein zwingender Grund vorliegt, darauf an, in welches Krankenhaus der vom Versicherten ausgewählte Vertragsarzt den Versicherten einweist).

Die Patientenautonomie als verfassungsrechtlich geschütztes Recht kann nicht durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V - auch nicht unter dem Gesichtspunkt des sog. „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ - außer Kraft gesetzt bzw. eingeschränkt werden. Die Annahme einer „Zwangsbeurlaubung“ eines Patienten bei Entlassung aus dem Krankenhaus, d. h. ohne geäußerten Willen bzw. ohne erklärte Einwilligung des Patienten in eine Wiederaufnahme in diese Klinik zur Durchführung der empfohlenen Behandlung, kommt daher von vornherein nicht in Betracht.

Dem trägt auch die Vorschrift des § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2016 Rechnung. Sowohl nach der bereits dargestellten grammatikalischen als auch nach der teleologischen Interpretation wird die Patientenautonomie in dieser Vorschrift nicht nur uneingeschränkt berücksichtigt, sondern die Vorschrift dient letztlich der Patientenautonomie. Denn dem Patienten soll nach dieser gesetzlichen Regelung die Möglichkeit gegeben werden, eine nicht abgeschlossene Behandlung, insbesondere die Weiterführung der Behandlung, mit einer Zweitmeinung abzusichern, um sich über den weiteren Behandlungsweg klar zu werden. Aus dieser Situation heraus soll der Patient die Möglichkeit haben, die Behandlung zu unterbrechen, um sie anschließend fortzusetzen.

Letztlich kann sich die Beklagte auch nicht darauf berufen, dass das Krankenhaus Hinweispflichten gegenüber dem Versicherten K.D. verletzt habe. Hierzu führt das BSG in seiner Entscheidung vom 28.03.2017 (a.a.O., Rn. 27) aus:

„Der erkennende Senat weist nur ergänzend darauf hin, dass die dargelegten Grundsätze zu Hinweispflichten des Krankenhauses führen können, wenn Versicherte den noch nicht abgeschlossenen stationären Aufenthalt tatsächlich abbrechen wollen. Das Krankenhaus hat den Versicherten die rechtlich gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung anzubieten, indem es den Versicherten die Möglichkeit der bloßen Beurlaubung aufzeigt, diese Vorgehensweise auch als die rechtlich gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung darstellt und seine Zustimmung durch den behandelnden Krankenhausarzt erklärt, soweit medizinische Gründe nicht entgegenstehen. Diese Aufklärung muss das Krankenhaus in den Behandlungsunterlagen nach allgemeinen Grundsätzen dokumentieren. … Nach diesen Grundsätzen war entgegen der Auffassung des LSG vorliegend eine Beurlaubung des Versicherten nicht aus Rechtsgründen ausgeschlossen, sondern geboten. …".

Zum einen setzen solche Hinweispflichten des Krankenhauses denknotwendig einen noch nicht abgeschlossenen stationären Krankenhausaufenthalt voraus, was vorliegend zu verneinen ist. Zum anderen ist - wie bereits dargestellt - eine Einschränkung der ausnahmslos zu beachtenden Patientenautonomie in dem Sinne, dass eine mutmaßliche Einwilligung des Patienten in eine Beurlaubung und weitere stationäre Behandlung in derselben Klinik genügen solle, nicht zu rechtfertigen.

Im vorliegenden Fall hat der Versicherte K.D. keinen Willen geäußert bzw. keine Einwilligung erklärt, sich lediglich bis zur Wiederaufnahme beurlauben zu lassen, so dass auch aus diesem Grund (zusätzlich zum Fehlen der Voraussetzung einer nicht abgeschlossenen vorherigen Krankenhausbehandlung) die Voraussetzungen des § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2016 nicht vorliegen.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 12 Abs. 1 der Pflegesatzvereinbarung für 2016.

Insgesamt bleibt festzuhalten, dass die Beklagte antragsgemäß zu verurteilen war.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. §+ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

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Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. Juni 2016 geändert und das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 14. Dezember 2015 aufgehoben. Die

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Annotations

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 389 Wirkung der Aufrechnung

Die Aufrechnung bewirkt, dass die Forderungen, soweit sie sich decken, als in dem Zeitpunkt erloschen gelten, in welchem sie zur Aufrechnung geeignet einander gegenübergetreten sind.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 9 Vereinbarung auf Bundesebene

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 insbesondere

1.: einen Fallpauschalen-Katalog nach § 17b Absatz 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen),
2.: einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach § 17b Absatz 1 Satz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Vergütungshöhe,
2a.: einen Pflegeerlöskatalog nach § 17b Absatz 4 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen für die tagesbezogene Abzahlung des vereinbarten Pflegebudgets nach § 6a,
3.: die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte nach den Nummern 1, 2 und 2a sowie die Regelungen über Zu- und Abschläge,
4.: Empfehlungen für die Kalkulation und die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach § 6 gesonderte Entgelte vereinbart werden können,
5.: den einheitlichen Aufbau der Datensätze und das Verfahren für die Übermittlung der Daten nach § 11 Absatz 4 Satz 1 sowie erstmals bis zum 26. Januar 2023 das Nähere zur Dokumentation des Eingangs von Daten, Unterlagen und Auskünften und zur Abrechnung des Abschlags nach § 11 Absatz 4 Satz 6,
6.: erstmals bis zum 31. Juli 2016 einen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen, sowie nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses und zu einem geminderten Abschlag im Falle von Leistungsverlagerungen,
7.: die Erhöhungsrate für Tariferhöhungen nach § 10 Absatz 5 Satz 4, eine anteilige Erhöhungsrate unter Berücksichtigung, dass Kostensteigerungen für das Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen über das Pflegebudget zu finanzieren sind, sowie bis zum 31. März 2019 die Einzelheiten für einen Nachweis, dass die zusätzlichen Mittel für Tariferhöhungen von Pflegepersonal zweckentsprechend für dessen Finanzierung verwendet werden, und ein Verfahren, das gewährleistet, dass Krankenhäuser Mittel zurückzuzahlen haben, die sie nicht zweckentsprechend verwendet haben,
8.: erstmals bis zum 31. Juli 2019 die näheren Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets nach § 6a, insbesondere zu den vorzulegenden Unterlagen und zu dem Verfahren der Rückzahlungsabwicklung von nicht zweckentsprechend verwendeten Mitteln, bis zum 17. August 2021 zu der einheitlichen Form der Dokumentation der Höhe des vereinbarten Pflegebudgets sowie der wesentlichen Rechengrößen zur Herleitung der vereinbarten, im Pflegebudget zu berücksichtigenden Kosten und der Höhe des Pflegebudgets sowie bis zum 31. Mai 2023 eine Anpassung der Vereinbarung an die Vorgaben des § 17b Absatz 4a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes,
9.: bis zum 28. Februar 2019 die Benennung von Prozedurenschlüsseln nach § 301 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die zu streichen sind, da sie nach Einführung des Pflegebudgets nach § 6a für das Vergütungssystem nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht mehr benötigt werden.

(1a) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren auf der Grundlage von Absatz 1 Nummer 3

1.

Vorgaben, insbesondere zur Dauer, für befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie auf Grund von Rahmenvereinbarungen nach § 137i Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch;

2.

(weggefallen)

3.

bis zum 31. Oktober 2021 Anforderungen an die Durchführung klinischer Sektionen zur Qualitätssicherung; insbesondere legen sie für die Qualitätssicherung erforderliche Mindestanforderungen fest und machen Vorgaben für die Berechnung des Zuschlags; das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist mit der jährlichen Kalkulation der Kosten einer klinischen Sektion zu beauftragen, wobei die für die Kalkulation entstehenden Kosten aus dem Zuschlag nach § 17b Absatz 5 Satz 1 Nummer 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu finanzieren sind;

4.

(weggefallen)

5.

bis zum 30. Juni 2018 die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung, wobei bei der Ermittlung der Höhe der Zu- und Abschläge eine Unterstützung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus vorzusehen ist; die Zu- und Abschläge müssen sich auf das Stufensystem zu den Mindestvoraussetzungen für eine Teilnahme an der Notfallversorgung beziehen, das gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu entwickeln ist;

6.

jährlich zum 30. Juni, erstmals bis zum 30. Juni 2019, eine Liste der Krankenhäuser, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen, die Liste ist bis zum 31. Dezember 2020 um Kinderkrankenhäuser und Krankenhäuser mit Fachabteilungen für Kinder- und Jugendmedizin zu erweitern, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen;

7.

bis zum 31. Dezember 2020 die Höhe und die nähere Ausgestaltung des Zuschlags nach § 17b Absatz 1a Nummer 9 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie seine regelmäßige Anpassung an Kostenentwicklungen;

8.

bis zum 31. März 2021 das Nähere zu den Voraussetzungen, zur Höhe und zur Ausgestaltung von Abschlägen für Krankenhäuser, die

a): entgegen § 39 Absatz 1 Satz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Einschätzung des Beatmungsstatus vornehmen oder
b): im Falle einer erforderlichen Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung entgegen § 39 Absatz 1a Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Verordnung vornehmen;

9.

bis zum 31. Dezember 2020 Vorgaben für Zuschläge nach § 5 Absatz 3i zur Finanzierung von nicht anderweitig finanzierten Mehrkosten, die den Krankenhäusern auf Grund des Coronavirus SARS-CoV-2 im Zusammenhang mit der voll- oder teilstationären Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen; insbesondere vereinbaren sie, welche Kosten durch den Zuschlag nach § 5 Absatz 3i zu finanzieren sind und Anforderungen an den Nachweis des Vorliegens der Kosten und geben Empfehlungen für die Kalkulation der Kosten.

(1b) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren mit Wirkung für die Vertragsparteien auf Landesebene bis zum 31. Oktober jeden Jahres den Veränderungswert nach Maßgabe des § 10 Absatz 6 Satz 2 oder Satz 3 für die Begrenzung der Entwicklung des Basisfallwerts nach § 10 Absatz 4, wobei bereits anderweitig finanzierte Kostensteigerungen zu berücksichtigen sind, soweit dadurch die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht unterschritten wird; im Falle des § 10 Absatz 6 Satz 3 ist die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch unter Berücksichtigung der Gewährleistung der notwendigen medizinischen Versorgung und von Personal- und Sachkostensteigerungen um bis zu ein Drittel dieser Differenz zu erhöhen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene können Empfehlungen an die Vertragsparteien auf Landesebene zur Vereinbarung der Basisfallwerte und der zu berücksichtigenden Tatbestände, insbesondere zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 3, abgeben und geben vor, welche Tatbestände, die bei der Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nicht umgesetzt werden können und deshalb nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 und Satz 2 bei der Vereinbarung des Basisfallwerts umzusetzen sind, in welcher Höhe zu berücksichtigen oder auszugleichen sind.

(1c) Zur Umsetzung von § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. Mai 2016 bei Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, eine gezielte Absenkung oder Abstufung der Bewertung der Leistungen vorzugeben, die bei der Kalkulation des Vergütungssystems für das folgende Kalenderjahr zu berücksichtigen ist.

(2) Kommt eine Vereinbarung zu Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 ganz oder teilweise nicht zustande, gilt § 17b Absatz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; in den übrigen Fällen entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; eine Entscheidung zu Absatz 1b Satz 1 hat die Schiedsstelle bis zum 15. November des jeweiligen Jahres zu treffen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Nummer 5 oder Nummer 8 nicht zustande, kann auch das Bundesministerium für Gesundheit die Schiedsstelle anrufen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1c nicht fristgerecht zustande, entscheidet die Schiedsstelle abweichend von Satz 1 ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb von sechs Wochen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 51

(1) Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit entscheiden über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten

1.: in Angelegenheiten der gesetzlichen Rentenversicherung einschließlich der Alterssicherung der Landwirte,
2.: in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung, der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflegeversicherung (Elftes Buch Sozialgesetzbuch), auch soweit durch diese Angelegenheiten Dritte betroffen werden; dies gilt nicht für Streitigkeiten in Angelegenheiten nach § 110 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch aufgrund einer Kündigung von Versorgungsverträgen, die für Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser (§ 108 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) gelten,
3.: in Angelegenheiten der gesetzlichen Unfallversicherung mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der Überwachung der Maßnahmen zur Prävention durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung,
4.: in Angelegenheiten der Arbeitsförderung einschließlich der übrigen Aufgaben der Bundesagentur für Arbeit,
4a.: in Angelegenheiten der Grundsicherung für Arbeitsuchende,
5.: in sonstigen Angelegenheiten der Sozialversicherung,
6.: in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der §§ 25 bis 27j des Bundesversorgungsgesetzes (Kriegsopferfürsorge), auch soweit andere Gesetze die entsprechende Anwendung dieser Vorschriften vorsehen,
6a.: in Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes,
7.: bei der Feststellung von Behinderungen und ihrem Grad sowie weiterer gesundheitlicher Merkmale, ferner der Ausstellung, Verlängerung, Berichtigung und Einziehung von Ausweisen nach § 152 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch,
8.: die aufgrund des Aufwendungsausgleichsgesetzes entstehen,
9.: (weggefallen)
10.: für die durch Gesetz der Rechtsweg vor diesen Gerichten eröffnet wird.

(2) Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit entscheiden auch über privatrechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der Zulassung von Trägern und Maßnahmen durch fachkundige Stellen nach dem Fünften Kapitel des Dritten Buches Sozialgesetzbuch und in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung, auch soweit durch diese Angelegenheiten Dritte betroffen werden. Satz 1 gilt für die soziale Pflegeversicherung und die private Pflegeversicherung (Elftes Buch Sozialgesetzbuch) entsprechend.

(3) Von der Zuständigkeit der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit nach den Absätzen 1 und 2 ausgenommen sind Streitigkeiten in Verfahren nach dem Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen, die Rechtsbeziehungen nach § 69 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch betreffen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 57

(1) Örtlich zuständig ist das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Kläger zur Zeit der Klageerhebung seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat; steht er in einem Beschäftigungsverhältnis, so kann er auch vor dem für den Beschäftigungsort zuständigen Sozialgericht klagen. Klagt eine Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts, in Angelegenheiten nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ein Unternehmen der privaten Pflegeversicherung oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts oder des Schwerbehindertenrechts ein Land, so ist der Sitz oder Wohnsitz oder Aufenthaltsort des Beklagten maßgebend, wenn dieser eine natürliche Person oder eine juristische Person des Privatrechts ist.

(2) Ist die erstmalige Bewilligung einer Hinterbliebenenrente streitig, so ist der Wohnsitz oder in Ermangelung dessen der Aufenthaltsort der Witwe oder des Witwers maßgebend. Ist eine Witwe oder ein Witwer nicht vorhanden, so ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die jüngste Waise im Inland ihren Wohnsitz oder in Ermangelung dessen ihren Aufenthaltsort hat; sind nur Eltern oder Großeltern vorhanden, so ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die Eltern oder Großeltern ihren Wohnsitz oder in Ermangelung dessen ihren Aufenthaltsort haben. Bei verschiedenem Wohnsitz oder Aufenthaltsort der Eltern- oder Großelternteile gilt der im Inland gelegene Wohnsitz oder Aufenthaltsort des anspruchsberechtigten Ehemanns oder geschiedenen Mannes.

(3) Hat der Kläger seinen Sitz oder Wohnsitz oder Aufenthaltsort im Ausland, so ist örtlich zuständig das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Beklagte seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat.

(4) In Angelegenheiten des § 51 Abs. 1 Nr. 2, die auf Bundesebene festgesetzte Festbeträge betreffen, ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die Bundesregierung ihren Sitz hat, in Angelegenheiten, die auf Landesebene festgesetzte Festbeträge betreffen, das Sozialgericht, in dessen Bezirk die Landesregierung ihren Sitz hat.

(5) In Angelegenheiten nach § 130a Absatz 4 und 9 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die zur Entscheidung berufene Behörde ihren Sitz hat.

(6) Für Antragsverfahren nach § 55a ist das Landessozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die Körperschaft, die die Rechtsvorschrift erlassen hat, ihren Sitz hat.

(7) In Angelegenheiten nach § 7a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk der Auftraggeber seinen Sitz oder in Ermangelung dessen seinen Wohnsitz hat. Hat dieser seinen Sitz oder in Ermangelung dessen seinen Wohnsitz im Ausland, ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk der Auftragnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.

(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 7 Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen

(1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet:

1.: Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),
2.: Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),
3.: gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a,
4.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz sowie nach § 33 Absatz 3 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes,
5.: Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1),
6.: Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2),
6a.: tagesbezogene Pflegeentgelte zur Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a,
7.: Pflegezuschlag nach § 8 Absatz 10.

Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Darüber hinaus werden der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, der Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach § 91 Abs. 3 Satz 1 in Verbindung mit § 139c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Telematikzuschlag nach § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abgerechnet.

(2) Die Höhe der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt ermittelt:

1.: Fallpauschalen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1; die sich aus dem bundeseinheitlichen Entgeltkatalog ergebende Bewertungsrelation einschließlich der Regelungen zur Grenzverweildauer und zu Verlegungen (effektive Bewertungsrelation) wird mit dem Landesbasisfallwert multipliziert;
2.: Zusatzentgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2; die bundeseinheitliche Entgelthöhe wird dem Entgeltkatalog entnommen;
3.: Fallpauschalen, Zusatzentgelte und tagesbezogene Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3, 5, 6 und 6a; die Entgelte sind in der nach den §§ 6 und 6a krankenhausindividuell vereinbarten Höhe abzurechnen;
4.: Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4; die Zu- und Abschläge werden krankenhausindividuell vereinbart.

Die auf der Bundesebene vereinbarten Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 sind anzuwenden.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 9 Vereinbarung auf Bundesebene

1.: einen Fallpauschalen-Katalog nach § 17b Absatz 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen),
2.: einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach § 17b Absatz 1 Satz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Vergütungshöhe,
2a.: einen Pflegeerlöskatalog nach § 17b Absatz 4 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen für die tagesbezogene Abzahlung des vereinbarten Pflegebudgets nach § 6a,
3.: die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte nach den Nummern 1, 2 und 2a sowie die Regelungen über Zu- und Abschläge,
4.: Empfehlungen für die Kalkulation und die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach § 6 gesonderte Entgelte vereinbart werden können,
5.: den einheitlichen Aufbau der Datensätze und das Verfahren für die Übermittlung der Daten nach § 11 Absatz 4 Satz 1 sowie erstmals bis zum 26. Januar 2023 das Nähere zur Dokumentation des Eingangs von Daten, Unterlagen und Auskünften und zur Abrechnung des Abschlags nach § 11 Absatz 4 Satz 6,
6.: erstmals bis zum 31. Juli 2016 einen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen, sowie nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses und zu einem geminderten Abschlag im Falle von Leistungsverlagerungen,
7.: die Erhöhungsrate für Tariferhöhungen nach § 10 Absatz 5 Satz 4, eine anteilige Erhöhungsrate unter Berücksichtigung, dass Kostensteigerungen für das Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen über das Pflegebudget zu finanzieren sind, sowie bis zum 31. März 2019 die Einzelheiten für einen Nachweis, dass die zusätzlichen Mittel für Tariferhöhungen von Pflegepersonal zweckentsprechend für dessen Finanzierung verwendet werden, und ein Verfahren, das gewährleistet, dass Krankenhäuser Mittel zurückzuzahlen haben, die sie nicht zweckentsprechend verwendet haben,
8.: erstmals bis zum 31. Juli 2019 die näheren Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets nach § 6a, insbesondere zu den vorzulegenden Unterlagen und zu dem Verfahren der Rückzahlungsabwicklung von nicht zweckentsprechend verwendeten Mitteln, bis zum 17. August 2021 zu der einheitlichen Form der Dokumentation der Höhe des vereinbarten Pflegebudgets sowie der wesentlichen Rechengrößen zur Herleitung der vereinbarten, im Pflegebudget zu berücksichtigenden Kosten und der Höhe des Pflegebudgets sowie bis zum 31. Mai 2023 eine Anpassung der Vereinbarung an die Vorgaben des § 17b Absatz 4a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes,
9.: bis zum 28. Februar 2019 die Benennung von Prozedurenschlüsseln nach § 301 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die zu streichen sind, da sie nach Einführung des Pflegebudgets nach § 6a für das Vergütungssystem nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht mehr benötigt werden.

(1a) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren auf der Grundlage von Absatz 1 Nummer 3

1.

2.

(weggefallen)

3.

4.

(weggefallen)

5.

6.

7.

8.

bis zum 31. März 2021 das Nähere zu den Voraussetzungen, zur Höhe und zur Ausgestaltung von Abschlägen für Krankenhäuser, die

a): entgegen § 39 Absatz 1 Satz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Einschätzung des Beatmungsstatus vornehmen oder
b): im Falle einer erforderlichen Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung entgegen § 39 Absatz 1a Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Verordnung vornehmen;

9.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 387 Voraussetzungen

Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.

(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 387 Voraussetzungen

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 389 Wirkung der Aufrechnung

Die Aufrechnung bewirkt, dass die Forderungen, soweit sie sich decken, als in dem Zeitpunkt erloschen gelten, in welchem sie zur Aufrechnung geeignet einander gegenübergetreten sind.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 387 Voraussetzungen

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 2

(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.

(2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.