Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern Urteil, 14. Dez. 2017 - L 6 KR 21/13

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. Juni 2016 geändert und das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 14. Dezember 2015 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2570,64 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung sowie die Zahlung einer Aufwandspauschale.

Das zur Versorgung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin untersuchte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten W. (im Folgenden: Versicherter) stationär (Ureterorenoskopie, Biopsie; 31.3. bis 4.4.2011). Es stellte die Hauptdiagnose ICD-10-GM C64 (Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken). Es schlug als Therapie bei der Entlassung ua vor, den Versicherten zur Teilresektion der linken Niere am 14.4.2011 wieder stationär aufzunehmen. So geschah es (Operation 15.4.2011, Entlassung 22.4.2011). Die Klägerin berechnete für die Behandlung 9079,32 Euro abzüglich 140 Euro vom Versicherten geleisteter Zuzahlung (vom 31.3. bis 4.4.2011: 2270,64 Euro nach Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2011 - DRG L20C; vom 14. bis 22.4.2011: 6808,68 Euro nach DRG L13A). Die Beklagte zahlte hierauf lediglich 6668,68 Euro (unter Berücksichtigung der Zuzahlung insgesamt 6808,68 Euro): Die beiden stationären Aufenthalte des Versicherten seien - auch nach dem Prüfergebnis des hiermit beauftragten Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) - als ein Behandlungsfall nach DRG L13A abzurechnen. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von weiteren 2270,64 Euro Vergütung nebst Zinsen und 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz verurteilt. Das LSG hat die Zinsen auf die Aufwandspauschale auf zwei Prozentpunkte über dem Basiszinssatz beschränkt und im Übrigen die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale, nicht aber diejenigen einer Fallzusammenführung (§ 2 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 - FPV 2011) oder einer Beurlaubung (§ 1 Abs 7 S 5 FPV 2011)hätten vorgelegen. Der Versicherte habe wegen der Operationsrisiken nachvollziehbar eine Zweitmeinung einholen wollen (Urteil vom 2.6.2016).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 12 Abs 1, 70 Abs 1 S 2 SGB V und des § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011. Die Klägerin habe mit der Abrechnung von zwei Fallpauschalen ein unzulässiges Fallsplitting vorgenommen. Der Versicherte sei nach oder entsprechend § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011 beurlaubt gewesen, sodass die beiden stationären Aufenthalte als ein Behandlungsfall nach DRG L13A abzurechnen seien. Jedenfalls hätte die Klägerin unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nur einen Behandlungsfall abrechnen dürfen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. Juni 2016 zu ändern, das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 14. Dezember 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten KK ist in vollem Umfang begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Zu Unrecht hat das LSG insoweit die Berufung der Beklagten gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Die klagende Krankenhausträgerin hat keinen Anspruch auf Zahlung weiterer Krankenhausvergütung und einer Aufwandspauschale nebst Zinsen.

Die Klägerin macht die Ansprüche auf Zahlung weiterer 2270,64 Euro Vergütung (Differenz zwischen geleisteten 6808,68 Euro und geforderten 9079,32 Euro) und von 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage geltend (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN). Die Klägerin erfüllte die Voraussetzungen lediglich für einen Vergütungsanspruch von höchstens 6808,68 Euro für die Krankenhausbehandlung des Versicherten statt der beanspruchten 9079,32 Euro nebst Zinsen. Der Vergütungsanspruch entstand dem Grunde nach und belief sich - ausgehend von zwei Behandlungsfällen - der Höhe nach sachlich-rechnerisch richtig auf 9079,32 Euro (dazu 1.). Die Klägerin hatte unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aber nur Anspruch auf Vergütung eines durch eine Beurlaubung unterbrochenen Behandlungsfalles (dazu 2.). Ihr steht auch kein Anspruch auf eine Aufwandspauschale zu (dazu 3.).

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9). Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fest, dass der Versicherte vom 31.3. bis 4.4. und vom 14. bis 22.4.2011 stationärer Krankenhausbehandlung zur Untersuchung einer "Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens Nierenbecken" (ICD-10-GM 2011 D41.1) und späterer Teilresektion der linken Niere bedurfte.

Die Klägerin berechnete die Höhe der Vergütung für zwei Behandlungsepisoden sachlich-rechnerisch zutreffend. Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2011 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 8 Nr 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 1 Nr 4 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 9 Buchst a KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 11 KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 19 Nr 3 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378).

Abzurechnen ist nach den FPV das tatsächliche, nicht ein fiktives Geschehen. Die KKn - und bei Anrufung die Gerichte - können die Abrechnung gesetzeskonform auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüfen (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung ist unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen. Es stellt sich bei dieser Prüfung nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens" (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 LS 1 und RdNr 14 f, dort zu § 3 Abs 3 FPV 2009; vgl auch BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 20 = USK 2015-6). Das Krankenhaus, das eine das tatsächliche Geschehen zutreffend abbildende, sachlich-rechnerisch richtige Abrechnung erstellt, aber erkennt, dass es den in Rechnung gestellten Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V)mindern muss, hat eine dies in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen. Mit der Abrechnung muss die KK vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 16). Unterlässt das Krankenhaus eine solche Kürzung, kann die KK dies im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung geltend machen (stRspr, vgl zur Auffälligkeitsprüfung nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).

Nach diesen Grundsätzen kodierte die Klägerin zutreffend für die beiden Krankenhausaufenthalte des Versicherten die Fallpauschalen DRG L20C (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne ESWL, ohne komplexen Eingriff, ohne fluoreszenzgestützte TUR der Harnblase oder andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para-/Tetraplegie, ohne äußerst schwere CC) und DRG L13A (Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, Alter > 18 Jahre, ohne Kombinationseingriff, mit CC). Dem Gesamtzusammenhang der insoweit unangegriffenen Feststellungen des LSG ist zu entnehmen, dass jeweils für sich genommen die erste Behandlungsepisode die Voraussetzungen der DRG L20C und die zweite Behandlungsepisode diejenigen der DRG L13A erfüllte.

Die Behandlungen erfüllten dagegen nicht die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung. Weder waren sie in dieselbe Basis-DRG einzustufen (§ 2 Abs 1 S 1 FPV 2011; dazu a) noch war die zweite Fallpauschale in die "operative Partition" einzugruppieren (vgl § 2 Abs 2 S 1 FPV 2011; dazu b) noch erfolgte eine Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 FPV 2011; dazu c) oder eine Beurlaubung (vgl § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011; dazu d).

a) § 2 Abs 1 S 1 FPV 2011 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen wird und 2. für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG (vgl dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 29 und 31)vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe Basis-DRG. Die erste Behandlung erfüllte nämlich - wie dargelegt - die Voraussetzungen der DRG L20C und die zweite diejenigen der DRG L13A. Die FPV 2011 geht stillschweigend von der Maßgeblichkeit der korrekten Einstufung aus (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 16 = USK 2015-6). Zudem nahm die Klägerin den Versicherten auch nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder auf, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthalts. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG L20C acht Tage. Der Versicherte wurde am 31.3.2011 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Wiederaufnahme erfolgte erst am 14.4.2011.

b) Nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2011 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und 2. innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war nicht einschlägig, da nicht nur die DRG L13A, sondern auch die für den ersten Aufenthalt abzurechnende DRG L20C gemäß Anlage 1 Teil a) FPV 2011 der operativen Partition zuzuordnen ist.

c) Eine Fallzusammenführung war auch nicht nach § 2 Abs 3 S 1 FPV 2011 vorzunehmen. Die Regelung setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme des Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung der indizierten Teilresektion der linken Niere. Die diesbezügliche Indikationsstellung war gerade ein Ergebnis der Erkenntnisse des ersten, diagnostischen Zwecken dienenden stationären Aufenthalts.

d) Die Klägerin rechnete auch nicht sachlich-rechnerisch unzutreffend ab wegen Beurlaubung des Versicherten in der Zeit zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt. Nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme iS von § 2 FPV 2011 vor(§ 1 Abs 7 S 6 FPV 2011). Vollständige Tage der Beurlaubung sind gesondert in der Rechnung auszuweisen und zählen nicht zur Verweildauer (§ 1 Abs 7 S 4 FPV 2011). Insgesamt bewirkt die Beurlaubung, dass für die DRG-Abrechnung nur von einem Behandlungsfall im Rechtssinne auszugehen ist. Die Gesetzesregelung in § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG verweist hierzu auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG. Die Abrechnungsbestimmungen in § 1 Abs 7 FPV 2011 setzen die Gesetzeskonzeption auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG gesetzeskonform um.

Unabhängig von der Frage, ob die Klägerin den Versicherten hätte beurlauben müssen, ist für die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung entscheidend, dass die Klägerin dies jedenfalls nicht umsetzte. Sie entließ den Versicherten tatsächlich formal aus der stationären Behandlung, schloss seine Behandlung am 4.4.2011 ab und beurlaubte ihn nicht förmlich.

2. Die Beklagte rügt mit Recht die Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots, auf die sie sich berufen kann (dazu a). Die Klägerin verstieß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, indem sie den Versicherten entließ, statt ihn zu beurlauben (dazu b). Sie kann nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens nur die Vergütung beanspruchen, die angefallen wäre, wenn sie den Versicherten in wirtschaftlicher Weise behandelt hätte (dazu c).

a) Die Beklagte kann sich grundsätzlich im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte berufen (vgl oben II. 1.). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten (vgl zum Rechtsbegriff der Auffälligkeit iS des § 275 Abs 1 SGB V, BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 12 ff, 32 f, für BSGE und SozR vorgesehen), die die Beklagte zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten, um die Wirtschaftlichkeit der durchgeführten zwei stationären Behandlungen mit zweifacher Aufnahme und Entlassung des Versicherten zu prüfen. Es fehlen allerdings Feststellungen des LSG dazu, dass die Beklagte die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V wahrte. Die Beklagte und die Vorinstanzen sind aber auch bei Fristüberschreitung nicht gehindert, die von der Klägerin im Rahmen einer Krankenhausbegehung des MDK am 29.8.2011 und im Klageverfahren freiwillig zur Verfügung gestellten Behandlungsinformationen zu verwerten (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 21).

b) Die Klägerin musste den Versicherten zwecks Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots beurlauben, um ihm die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung zu ermöglichen, statt ihn zu entlassen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (zur Aufgabe entgegenstehender Rspr des für das Krankenhausrecht nicht mehr zuständigen 3. BSG-Senats vgl BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr, vgl ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 17 ff mwN, insbesondere RdNr 26 mwN; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff; BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr 23, RdNr 14 mwN; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 18; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 17, 25). Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich ist und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, hat das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten. Entgegenstehende binnenorganisatorische Gründe des Krankenhauses, denen durch eine Änderung der Planung zu begegnen ist, sind hierfür ebenso ohne Belang wie etwa Zusatzprivatinteressen des Versicherten an einer Chefarztbehandlung (aA unzutreffend LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 5.11.2015 - L 5 KR 257/14 - Juris RdNr 14).

Eine Beurlaubung eines Versicherten zur Einholung einer Zweitmeinung ist rechtlich zulässig. Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem (vgl oben II. 1. d) zu § 1 Abs 7 FPV 2011)eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19 = USK 2015-6). Hierfür genügt es entgegen der Ansicht des LSG, dass der Therapieplan des Krankenhauses eine - oder wie hier nacheinander mehrere - Wiederaufnahmen in überschaubarer Zeit vorsieht. Es muss nicht etwa - wie das LSG meint - bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung feststehen, dass der Patient nach der Unterbrechung wieder aufgenommen wird. Eine solche Anforderung können derartige Zukunftsplanungen aufgrund der Unkenntnis über die Zukunft nie erfüllen. Vielmehr reicht es hierfür aus, dass das Krankenhaus bei der Behandlungsunterbrechung die Indikation für die Wiederaufnahme stellt, um die Behandlung zeitnah fortzusetzen. An Erkenntnisgrundlagen für eine solche Indikationsstellung für eine Wiederaufnahme fehlte es in dem vom LSG zitierten vermeintlichen Parallelfall (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 2 = USK 2015-6).

Es ist für eine Beurlaubung entgegen der Ansicht des LSG ebenfalls unschädlich, dass die beabsichtigte Wiederaufnahme von der Entscheidung des Patienten abhängt, sich im Wiederaufnahmezeitpunkt weiterbehandeln zu lassen. Auch diese Bedingung besteht stets bei einer beabsichtigten Wiederaufnahme, da die Patientenautonomie ausnahmslos zu achten ist (vgl dazu zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 25 mwN; Hauck, SGb 2014, 8, 9 ff). In gleicher Weise ist es hierbei ohne Belang, dass der Patient seine erforderliche Einwilligung in die Weiterbehandlung bei Wiederaufnahme noch von einer zwischenzeitlichen weiteren ärztlichen Beratung durch andere Ärzte (Zweitmeinung) abhängig machen will. Diese Möglichkeit besteht unter Berücksichtigung des konkreten therapeutischen Zeitfensters und der Dringlichkeit des Eingriffs ebenfalls regelmäßig für Patienten (vgl zur Rechtzeitigkeit der Aufklärung inzwischen die Regelung der § 630e Abs 1, § 630e Abs 2 Nr 2, § 630e Abs 3 BGB, eingefügt durch Art 1 Nr 4 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277 mWv 26.2.2013; Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten, BT-Drucks 17/10488 S 24 f; siehe insbesondere S 25: "Bei operativen Eingriffen wird es regelmäßig ausreichen, wenn die Aufklärung am Vortag des Eingriffs erfolgt. Ist der Eingriff hingegen eilig, kann die Bedenkfrist im Einzelfall verkürzt sein, um einen Eingriff noch am gleichen Tage zuzulassen."; BGH Urteil vom 25.3.2003 - VI ZR 131/02 - NJW 2003, 2012, 2013 = Juris RdNr 18; zu einem längeren Vorlauf bei - anders als vorliegend - elektivem Eingriff vgl BGH Urteil vom 10.10.2006 - VI ZR 74/05 - NJW 2007, 217; Glanzmann in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 2. Aufl 2014, § 630h BGB RdNr 82 ff; siehe im Übrigen zB die Rspr-Übersicht in Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 4. Aufl 2014, RdNr A 1634 ff, A 1656 ff; zu Ausnahmen bzgl Zweitmeinungen bei dramatischen Befunden vgl zB OLG Dresden Urteil vom 18.10.2016 - 4 U 86/16 - Juris RdNr 24; OLG Koblenz Urteil vom 22.7.2015 - 5 U 758/14 - Juris RdNr 19). Dies gilt unabhängig davon, ob die Einholung einer Zweitmeinung im konkreten Fall in den Leistungskatalog der GKV fällt oder nicht.

Wenn Versicherte für ihre Entscheidung über die Fortsetzung einer stationären Behandlung die Einholung einer externen Zweitmeinung bei medizinisch vertretbarer Beurlaubung wünschen, haben die Krankenhäuser sie von sich aus über den Anspruch auf ein Versorgungsmanagement zu informieren und ihnen dies anzubieten. Seit April 2007 haben Versicherte Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen (vgl § 11 Abs 4 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 6 Nr 3 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 28.5.2008, BGBl I 874 mWv 1.7.2008; zu den Folgen für den Behandlungsanspruch vgl BSGE 120, 82 = SozR 4-2500 § 39 Nr 26, LS 1). Der Gesetzgeber hat die Regelungen inzwischen ergänzt durch die später in Kraft getretenen Regelungen des Entlassmanagements (§ 39 Abs 1 S 4 bis 6 SGB V idF durch Art 1 Nr 8 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983, mWv 1.1.2012, aufgehoben mWv 23.7.2015 durch Art 1 Nr 9 Buchst a Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.7.2015, BGBl I 1211; § 39 Abs 1a SGB V idF durch Art 1 Nr 9 Buchst b GKV-VSG mWv 23.7.2015).

Soweit der Landesvertrag Rheinland-Pfalz (LV-RP in der Gestalt des Schiedsspruchs vom 19.11.1999) eine Beurlaubung nach vorstehenden Grundsätzen ausschließt, ist er nichtig. Die Vertragspartner von Landesverträgen nach § 112 SGB V (und an ihrer Stelle die Landesschiedsstelle) können die bundesrechtlichen Vorgaben des Gesetzes und der Normenverträge über DRGs und Abrechnungsbestimmungen nicht wirksam ändern. Die Vertragspartner sind nur berechtigt, die bundesrechtlichen Vorgaben ergänzend im Rahmen der gesetzlichen und bundesvertraglichen Vorgaben auszufüllen. Die landesvertraglichen Regelungen sollen sicherstellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den bundesrechtlichen Anforderungen des SGB V entsprechen (§ 112 Abs 1 SGB V; vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 18; vgl zudem den Rechtsgedanken des Art 31 GG); zu diesen Anforderungen gehört auch die nach § 69 Abs 1 S 2 SGB V mit dem dortigen Verweis auf das KHG und das KHEntgG in das SGB V einbezogene FPV. Die Landesverträge dürfen keine Regelungen treffen, die dazu in Widerspruch stehen. Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen und der bundesvertraglichen Vorgaben können die Verträge auf Landesebene - wie hier der LV-RP - deshalb die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen regeln (§ 112 Abs 2 S 1 Nr 1 Buchst a und b SGB V; siehe auch BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 32; allein auf die Wiederaufnahmeabsicht der Beurlaubungsregelung in § 8 LV Hamburg bezogen BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19). Dazu gehören zB Zahlungsfristen, Verrechnungsmodalitäten sowie Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 20).

Mit den aufgezeigten Grundsätzen über die Beurlaubung nach § 1 Abs 7 FPV 2011 kollidieren die Regelungen in § 6 Abs 1 bis Abs 3 LV-RP. Sie engen die Möglichkeiten einer Beurlaubung nach der FPV unter Berücksichtigung der Vorgaben des SGB V unzulässig ein. Danach ist mit der Notwendigkeit stationärer Behandlung eine Beurlaubung regelmäßig nicht vereinbar (Abs 1). Beurlaubungen sollen während der stationären Behandlung, insbesondere für Langzeitpatienten, aus therapeutischen Gründen nur ausgesprochen werden, wenn sie unumgänglich notwendig oder den Behandlungserfolg zu fördern geeignet sind. Die Beurlaubung soll für höchstens vier fortlaufenden Tage (einschließlich der Tage des Urlaubsantritts und der Rückkehr aus dem Urlaub) ausgesprochen werden (Abs 2). Zur Erledigung unaufschiebbarer persönlicher Angelegenheiten dürfen Patienten in begründeten Ausnahmefällen, wenn ärztlich vertretbar, in der Regel bis 24 Stunden aus der stationären Behandlung beurlaubt werden. Dauert die Erledigung persönlicher Angelegenheiten mehr als 24 Stunden, dann soll der Patient, sofern ärztlich vertretbar, entlassen werden (Abs 3). Diese Regelungen des LV-RP könnten Krankenhäuser sogar dazu verpflichten, Versicherte in Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot zu entlassen statt zu beurlauben.

Der erkennende Senat weist nur ergänzend darauf hin, dass die dargelegten Grundsätze zu Hinweispflichten des Krankenhauses führen können, wenn Versicherte den noch nicht abgeschlossenen stationären Aufenthalt tatsächlich abbrechen wollen. Das Krankenhaus hat den Versicherten die rechtlich gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung anzubieten, indem es den Versicherten die Möglichkeit der bloßen Beurlaubung aufzeigt, diese Vorgehensweise auch als die rechtlich gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung darstellt und seine Zustimmung durch den behandelnden Krankenhausarzt erklärt, soweit medizinische Gründe nicht entgegenstehen. Diese Aufklärung muss das Krankenhaus in den Behandlungsunterlagen nach allgemeinen Grundsätzen dokumentieren (vgl BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 14, zu Verlegungsbemühungen; siehe inzwischen die Regelung des § 630f BGB, eingefügt durch Art 1 Nr 4 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277 mWv 26.2.2013; zuvor grundlegend BGHZ 72, 132, 138; vgl auch zB BGH Urteil vom 24.1.1989 - VI ZR 170/88 - Juris RdNr 8 = NJW 1989, 2330, 2331; BGH Urteil vom 18.3.1986 - VI ZR 215/84 - Juris RdNr 10 = NJW 1986, 2365, 2366; Schlund in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 55 RdNr 1 mwN).

Nach diesen Grundsätzen war entgegen der Auffassung des LSG vorliegend eine Beurlaubung des Versicherten nicht aus Rechtsgründen ausgeschlossen, sondern geboten. Die Klägerin hatte die Indikation zur stationären Weiterbehandlung in ihrem Therapieplan gestellt. Dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG ist auch zu entnehmen, dass keine medizinischen Gründe gegen eine Beurlaubung in der Zeit vom 5. bis 11. und vom 11. bis 13.4.2011 sprachen. Dementsprechend entließ die Klägerin den Versicherten am 4.4.2011 und plante seine Wiederaufnahme vorstationär für den 11.4. und vollstationär für den 14.4.2011, ohne auch nur Bedenken zu äußern.

c) Die Klägerin kann bei der gebotenen Beurlaubung keine höhere Vergütung als die bereits geleisteten 6808,68 Euro beanspruchen. Die als einheitlicher Fall mit DRG L13A zu kodierende Behandlung begründete - wie oben dargelegt - sachlich-rechnerisch richtig einen Anspruch auf diesen Betrag. Die Zusammenfassung der Behandlungsepisoden erstreckt sich auf einen Zeitraum, der die obere Grenzverweildauer der DRG L13A unterschreitet. Hierfür ist erst der 18. Behandlungstag der erste Tag mit zusätzlichem Entgelt.

3. Die Klägerin hat wegen der berechtigten Kürzung mit der Folge einer Minderung des Abrechnungsbetrags keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V).

4. Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. Juni 2016 geändert und das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 14. Dezember 2015 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2570,64 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung sowie die Zahlung einer Aufwandspauschale.

Das zur Versorgung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin untersuchte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten W. (im Folgenden: Versicherter) stationär (Ureterorenoskopie, Biopsie; 31.3. bis 4.4.2011). Es stellte die Hauptdiagnose ICD-10-GM C64 (Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken). Es schlug als Therapie bei der Entlassung ua vor, den Versicherten zur Teilresektion der linken Niere am 14.4.2011 wieder stationär aufzunehmen. So geschah es (Operation 15.4.2011, Entlassung 22.4.2011). Die Klägerin berechnete für die Behandlung 9079,32 Euro abzüglich 140 Euro vom Versicherten geleisteter Zuzahlung (vom 31.3. bis 4.4.2011: 2270,64 Euro nach Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2011 - DRG L20C; vom 14. bis 22.4.2011: 6808,68 Euro nach DRG L13A). Die Beklagte zahlte hierauf lediglich 6668,68 Euro (unter Berücksichtigung der Zuzahlung insgesamt 6808,68 Euro): Die beiden stationären Aufenthalte des Versicherten seien - auch nach dem Prüfergebnis des hiermit beauftragten Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) - als ein Behandlungsfall nach DRG L13A abzurechnen. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von weiteren 2270,64 Euro Vergütung nebst Zinsen und 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz verurteilt. Das LSG hat die Zinsen auf die Aufwandspauschale auf zwei Prozentpunkte über dem Basiszinssatz beschränkt und im Übrigen die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale, nicht aber diejenigen einer Fallzusammenführung (§ 2 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 - FPV 2011) oder einer Beurlaubung (§ 1 Abs 7 S 5 FPV 2011)hätten vorgelegen. Der Versicherte habe wegen der Operationsrisiken nachvollziehbar eine Zweitmeinung einholen wollen (Urteil vom 2.6.2016).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 12 Abs 1, 70 Abs 1 S 2 SGB V und des § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011. Die Klägerin habe mit der Abrechnung von zwei Fallpauschalen ein unzulässiges Fallsplitting vorgenommen. Der Versicherte sei nach oder entsprechend § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011 beurlaubt gewesen, sodass die beiden stationären Aufenthalte als ein Behandlungsfall nach DRG L13A abzurechnen seien. Jedenfalls hätte die Klägerin unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nur einen Behandlungsfall abrechnen dürfen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. Juni 2016 zu ändern, das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 14. Dezember 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten KK ist in vollem Umfang begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Zu Unrecht hat das LSG insoweit die Berufung der Beklagten gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Die klagende Krankenhausträgerin hat keinen Anspruch auf Zahlung weiterer Krankenhausvergütung und einer Aufwandspauschale nebst Zinsen.

Die Klägerin macht die Ansprüche auf Zahlung weiterer 2270,64 Euro Vergütung (Differenz zwischen geleisteten 6808,68 Euro und geforderten 9079,32 Euro) und von 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage geltend (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN). Die Klägerin erfüllte die Voraussetzungen lediglich für einen Vergütungsanspruch von höchstens 6808,68 Euro für die Krankenhausbehandlung des Versicherten statt der beanspruchten 9079,32 Euro nebst Zinsen. Der Vergütungsanspruch entstand dem Grunde nach und belief sich - ausgehend von zwei Behandlungsfällen - der Höhe nach sachlich-rechnerisch richtig auf 9079,32 Euro (dazu 1.). Die Klägerin hatte unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aber nur Anspruch auf Vergütung eines durch eine Beurlaubung unterbrochenen Behandlungsfalles (dazu 2.). Ihr steht auch kein Anspruch auf eine Aufwandspauschale zu (dazu 3.).

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9). Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fest, dass der Versicherte vom 31.3. bis 4.4. und vom 14. bis 22.4.2011 stationärer Krankenhausbehandlung zur Untersuchung einer "Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens Nierenbecken" (ICD-10-GM 2011 D41.1) und späterer Teilresektion der linken Niere bedurfte.

Die Klägerin berechnete die Höhe der Vergütung für zwei Behandlungsepisoden sachlich-rechnerisch zutreffend. Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2011 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 8 Nr 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 1 Nr 4 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 9 Buchst a KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 11 KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 19 Nr 3 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378).

Abzurechnen ist nach den FPV das tatsächliche, nicht ein fiktives Geschehen. Die KKn - und bei Anrufung die Gerichte - können die Abrechnung gesetzeskonform auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüfen (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung ist unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen. Es stellt sich bei dieser Prüfung nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens" (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 LS 1 und RdNr 14 f, dort zu § 3 Abs 3 FPV 2009; vgl auch BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 20 = USK 2015-6). Das Krankenhaus, das eine das tatsächliche Geschehen zutreffend abbildende, sachlich-rechnerisch richtige Abrechnung erstellt, aber erkennt, dass es den in Rechnung gestellten Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V)mindern muss, hat eine dies in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen. Mit der Abrechnung muss die KK vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 16). Unterlässt das Krankenhaus eine solche Kürzung, kann die KK dies im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung geltend machen (stRspr, vgl zur Auffälligkeitsprüfung nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).

Nach diesen Grundsätzen kodierte die Klägerin zutreffend für die beiden Krankenhausaufenthalte des Versicherten die Fallpauschalen DRG L20C (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne ESWL, ohne komplexen Eingriff, ohne fluoreszenzgestützte TUR der Harnblase oder andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para-/Tetraplegie, ohne äußerst schwere CC) und DRG L13A (Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, Alter > 18 Jahre, ohne Kombinationseingriff, mit CC). Dem Gesamtzusammenhang der insoweit unangegriffenen Feststellungen des LSG ist zu entnehmen, dass jeweils für sich genommen die erste Behandlungsepisode die Voraussetzungen der DRG L20C und die zweite Behandlungsepisode diejenigen der DRG L13A erfüllte.

Die Behandlungen erfüllten dagegen nicht die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung. Weder waren sie in dieselbe Basis-DRG einzustufen (§ 2 Abs 1 S 1 FPV 2011; dazu a) noch war die zweite Fallpauschale in die "operative Partition" einzugruppieren (vgl § 2 Abs 2 S 1 FPV 2011; dazu b) noch erfolgte eine Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 FPV 2011; dazu c) oder eine Beurlaubung (vgl § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011; dazu d).

a) § 2 Abs 1 S 1 FPV 2011 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen wird und 2. für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG (vgl dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 29 und 31)vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe Basis-DRG. Die erste Behandlung erfüllte nämlich - wie dargelegt - die Voraussetzungen der DRG L20C und die zweite diejenigen der DRG L13A. Die FPV 2011 geht stillschweigend von der Maßgeblichkeit der korrekten Einstufung aus (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 16 = USK 2015-6). Zudem nahm die Klägerin den Versicherten auch nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder auf, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthalts. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG L20C acht Tage. Der Versicherte wurde am 31.3.2011 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Wiederaufnahme erfolgte erst am 14.4.2011.

b) Nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2011 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und 2. innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war nicht einschlägig, da nicht nur die DRG L13A, sondern auch die für den ersten Aufenthalt abzurechnende DRG L20C gemäß Anlage 1 Teil a) FPV 2011 der operativen Partition zuzuordnen ist.

c) Eine Fallzusammenführung war auch nicht nach § 2 Abs 3 S 1 FPV 2011 vorzunehmen. Die Regelung setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme des Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung der indizierten Teilresektion der linken Niere. Die diesbezügliche Indikationsstellung war gerade ein Ergebnis der Erkenntnisse des ersten, diagnostischen Zwecken dienenden stationären Aufenthalts.

d) Die Klägerin rechnete auch nicht sachlich-rechnerisch unzutreffend ab wegen Beurlaubung des Versicherten in der Zeit zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt. Nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2011 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme iS von § 2 FPV 2011 vor(§ 1 Abs 7 S 6 FPV 2011). Vollständige Tage der Beurlaubung sind gesondert in der Rechnung auszuweisen und zählen nicht zur Verweildauer (§ 1 Abs 7 S 4 FPV 2011). Insgesamt bewirkt die Beurlaubung, dass für die DRG-Abrechnung nur von einem Behandlungsfall im Rechtssinne auszugehen ist. Die Gesetzesregelung in § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG verweist hierzu auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG. Die Abrechnungsbestimmungen in § 1 Abs 7 FPV 2011 setzen die Gesetzeskonzeption auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG gesetzeskonform um.

Unabhängig von der Frage, ob die Klägerin den Versicherten hätte beurlauben müssen, ist für die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung entscheidend, dass die Klägerin dies jedenfalls nicht umsetzte. Sie entließ den Versicherten tatsächlich formal aus der stationären Behandlung, schloss seine Behandlung am 4.4.2011 ab und beurlaubte ihn nicht förmlich.

2. Die Beklagte rügt mit Recht die Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots, auf die sie sich berufen kann (dazu a). Die Klägerin verstieß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, indem sie den Versicherten entließ, statt ihn zu beurlauben (dazu b). Sie kann nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens nur die Vergütung beanspruchen, die angefallen wäre, wenn sie den Versicherten in wirtschaftlicher Weise behandelt hätte (dazu c).

a) Die Beklagte kann sich grundsätzlich im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte berufen (vgl oben II. 1.). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten (vgl zum Rechtsbegriff der Auffälligkeit iS des § 275 Abs 1 SGB V, BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 12 ff, 32 f, für BSGE und SozR vorgesehen), die die Beklagte zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten, um die Wirtschaftlichkeit der durchgeführten zwei stationären Behandlungen mit zweifacher Aufnahme und Entlassung des Versicherten zu prüfen. Es fehlen allerdings Feststellungen des LSG dazu, dass die Beklagte die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V wahrte. Die Beklagte und die Vorinstanzen sind aber auch bei Fristüberschreitung nicht gehindert, die von der Klägerin im Rahmen einer Krankenhausbegehung des MDK am 29.8.2011 und im Klageverfahren freiwillig zur Verfügung gestellten Behandlungsinformationen zu verwerten (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 21).

b) Die Klägerin musste den Versicherten zwecks Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots beurlauben, um ihm die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung zu ermöglichen, statt ihn zu entlassen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (zur Aufgabe entgegenstehender Rspr des für das Krankenhausrecht nicht mehr zuständigen 3. BSG-Senats vgl BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr, vgl ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 17 ff mwN, insbesondere RdNr 26 mwN; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff; BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr 23, RdNr 14 mwN; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 18; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 17, 25). Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich ist und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, hat das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten. Entgegenstehende binnenorganisatorische Gründe des Krankenhauses, denen durch eine Änderung der Planung zu begegnen ist, sind hierfür ebenso ohne Belang wie etwa Zusatzprivatinteressen des Versicherten an einer Chefarztbehandlung (aA unzutreffend LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 5.11.2015 - L 5 KR 257/14 - Juris RdNr 14).

Eine Beurlaubung eines Versicherten zur Einholung einer Zweitmeinung ist rechtlich zulässig. Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem (vgl oben II. 1. d) zu § 1 Abs 7 FPV 2011)eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19 = USK 2015-6). Hierfür genügt es entgegen der Ansicht des LSG, dass der Therapieplan des Krankenhauses eine - oder wie hier nacheinander mehrere - Wiederaufnahmen in überschaubarer Zeit vorsieht. Es muss nicht etwa - wie das LSG meint - bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung feststehen, dass der Patient nach der Unterbrechung wieder aufgenommen wird. Eine solche Anforderung können derartige Zukunftsplanungen aufgrund der Unkenntnis über die Zukunft nie erfüllen. Vielmehr reicht es hierfür aus, dass das Krankenhaus bei der Behandlungsunterbrechung die Indikation für die Wiederaufnahme stellt, um die Behandlung zeitnah fortzusetzen. An Erkenntnisgrundlagen für eine solche Indikationsstellung für eine Wiederaufnahme fehlte es in dem vom LSG zitierten vermeintlichen Parallelfall (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 2 = USK 2015-6).

Es ist für eine Beurlaubung entgegen der Ansicht des LSG ebenfalls unschädlich, dass die beabsichtigte Wiederaufnahme von der Entscheidung des Patienten abhängt, sich im Wiederaufnahmezeitpunkt weiterbehandeln zu lassen. Auch diese Bedingung besteht stets bei einer beabsichtigten Wiederaufnahme, da die Patientenautonomie ausnahmslos zu achten ist (vgl dazu zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 25 mwN; Hauck, SGb 2014, 8, 9 ff). In gleicher Weise ist es hierbei ohne Belang, dass der Patient seine erforderliche Einwilligung in die Weiterbehandlung bei Wiederaufnahme noch von einer zwischenzeitlichen weiteren ärztlichen Beratung durch andere Ärzte (Zweitmeinung) abhängig machen will. Diese Möglichkeit besteht unter Berücksichtigung des konkreten therapeutischen Zeitfensters und der Dringlichkeit des Eingriffs ebenfalls regelmäßig für Patienten (vgl zur Rechtzeitigkeit der Aufklärung inzwischen die Regelung der § 630e Abs 1, § 630e Abs 2 Nr 2, § 630e Abs 3 BGB, eingefügt durch Art 1 Nr 4 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277 mWv 26.2.2013; Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten, BT-Drucks 17/10488 S 24 f; siehe insbesondere S 25: "Bei operativen Eingriffen wird es regelmäßig ausreichen, wenn die Aufklärung am Vortag des Eingriffs erfolgt. Ist der Eingriff hingegen eilig, kann die Bedenkfrist im Einzelfall verkürzt sein, um einen Eingriff noch am gleichen Tage zuzulassen."; BGH Urteil vom 25.3.2003 - VI ZR 131/02 - NJW 2003, 2012, 2013 = Juris RdNr 18; zu einem längeren Vorlauf bei - anders als vorliegend - elektivem Eingriff vgl BGH Urteil vom 10.10.2006 - VI ZR 74/05 - NJW 2007, 217; Glanzmann in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 2. Aufl 2014, § 630h BGB RdNr 82 ff; siehe im Übrigen zB die Rspr-Übersicht in Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 4. Aufl 2014, RdNr A 1634 ff, A 1656 ff; zu Ausnahmen bzgl Zweitmeinungen bei dramatischen Befunden vgl zB OLG Dresden Urteil vom 18.10.2016 - 4 U 86/16 - Juris RdNr 24; OLG Koblenz Urteil vom 22.7.2015 - 5 U 758/14 - Juris RdNr 19). Dies gilt unabhängig davon, ob die Einholung einer Zweitmeinung im konkreten Fall in den Leistungskatalog der GKV fällt oder nicht.

Wenn Versicherte für ihre Entscheidung über die Fortsetzung einer stationären Behandlung die Einholung einer externen Zweitmeinung bei medizinisch vertretbarer Beurlaubung wünschen, haben die Krankenhäuser sie von sich aus über den Anspruch auf ein Versorgungsmanagement zu informieren und ihnen dies anzubieten. Seit April 2007 haben Versicherte Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen (vgl § 11 Abs 4 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 6 Nr 3 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 28.5.2008, BGBl I 874 mWv 1.7.2008; zu den Folgen für den Behandlungsanspruch vgl BSGE 120, 82 = SozR 4-2500 § 39 Nr 26, LS 1). Der Gesetzgeber hat die Regelungen inzwischen ergänzt durch die später in Kraft getretenen Regelungen des Entlassmanagements (§ 39 Abs 1 S 4 bis 6 SGB V idF durch Art 1 Nr 8 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983, mWv 1.1.2012, aufgehoben mWv 23.7.2015 durch Art 1 Nr 9 Buchst a Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.7.2015, BGBl I 1211; § 39 Abs 1a SGB V idF durch Art 1 Nr 9 Buchst b GKV-VSG mWv 23.7.2015).

Soweit der Landesvertrag Rheinland-Pfalz (LV-RP in der Gestalt des Schiedsspruchs vom 19.11.1999) eine Beurlaubung nach vorstehenden Grundsätzen ausschließt, ist er nichtig. Die Vertragspartner von Landesverträgen nach § 112 SGB V (und an ihrer Stelle die Landesschiedsstelle) können die bundesrechtlichen Vorgaben des Gesetzes und der Normenverträge über DRGs und Abrechnungsbestimmungen nicht wirksam ändern. Die Vertragspartner sind nur berechtigt, die bundesrechtlichen Vorgaben ergänzend im Rahmen der gesetzlichen und bundesvertraglichen Vorgaben auszufüllen. Die landesvertraglichen Regelungen sollen sicherstellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den bundesrechtlichen Anforderungen des SGB V entsprechen (§ 112 Abs 1 SGB V; vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 18; vgl zudem den Rechtsgedanken des Art 31 GG); zu diesen Anforderungen gehört auch die nach § 69 Abs 1 S 2 SGB V mit dem dortigen Verweis auf das KHG und das KHEntgG in das SGB V einbezogene FPV. Die Landesverträge dürfen keine Regelungen treffen, die dazu in Widerspruch stehen. Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen und der bundesvertraglichen Vorgaben können die Verträge auf Landesebene - wie hier der LV-RP - deshalb die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen regeln (§ 112 Abs 2 S 1 Nr 1 Buchst a und b SGB V; siehe auch BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 32; allein auf die Wiederaufnahmeabsicht der Beurlaubungsregelung in § 8 LV Hamburg bezogen BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19). Dazu gehören zB Zahlungsfristen, Verrechnungsmodalitäten sowie Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 20).

Mit den aufgezeigten Grundsätzen über die Beurlaubung nach § 1 Abs 7 FPV 2011 kollidieren die Regelungen in § 6 Abs 1 bis Abs 3 LV-RP. Sie engen die Möglichkeiten einer Beurlaubung nach der FPV unter Berücksichtigung der Vorgaben des SGB V unzulässig ein. Danach ist mit der Notwendigkeit stationärer Behandlung eine Beurlaubung regelmäßig nicht vereinbar (Abs 1). Beurlaubungen sollen während der stationären Behandlung, insbesondere für Langzeitpatienten, aus therapeutischen Gründen nur ausgesprochen werden, wenn sie unumgänglich notwendig oder den Behandlungserfolg zu fördern geeignet sind. Die Beurlaubung soll für höchstens vier fortlaufenden Tage (einschließlich der Tage des Urlaubsantritts und der Rückkehr aus dem Urlaub) ausgesprochen werden (Abs 2). Zur Erledigung unaufschiebbarer persönlicher Angelegenheiten dürfen Patienten in begründeten Ausnahmefällen, wenn ärztlich vertretbar, in der Regel bis 24 Stunden aus der stationären Behandlung beurlaubt werden. Dauert die Erledigung persönlicher Angelegenheiten mehr als 24 Stunden, dann soll der Patient, sofern ärztlich vertretbar, entlassen werden (Abs 3). Diese Regelungen des LV-RP könnten Krankenhäuser sogar dazu verpflichten, Versicherte in Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot zu entlassen statt zu beurlauben.

Der erkennende Senat weist nur ergänzend darauf hin, dass die dargelegten Grundsätze zu Hinweispflichten des Krankenhauses führen können, wenn Versicherte den noch nicht abgeschlossenen stationären Aufenthalt tatsächlich abbrechen wollen. Das Krankenhaus hat den Versicherten die rechtlich gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung anzubieten, indem es den Versicherten die Möglichkeit der bloßen Beurlaubung aufzeigt, diese Vorgehensweise auch als die rechtlich gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung darstellt und seine Zustimmung durch den behandelnden Krankenhausarzt erklärt, soweit medizinische Gründe nicht entgegenstehen. Diese Aufklärung muss das Krankenhaus in den Behandlungsunterlagen nach allgemeinen Grundsätzen dokumentieren (vgl BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 14, zu Verlegungsbemühungen; siehe inzwischen die Regelung des § 630f BGB, eingefügt durch Art 1 Nr 4 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277 mWv 26.2.2013; zuvor grundlegend BGHZ 72, 132, 138; vgl auch zB BGH Urteil vom 24.1.1989 - VI ZR 170/88 - Juris RdNr 8 = NJW 1989, 2330, 2331; BGH Urteil vom 18.3.1986 - VI ZR 215/84 - Juris RdNr 10 = NJW 1986, 2365, 2366; Schlund in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 55 RdNr 1 mwN).

Nach diesen Grundsätzen war entgegen der Auffassung des LSG vorliegend eine Beurlaubung des Versicherten nicht aus Rechtsgründen ausgeschlossen, sondern geboten. Die Klägerin hatte die Indikation zur stationären Weiterbehandlung in ihrem Therapieplan gestellt. Dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG ist auch zu entnehmen, dass keine medizinischen Gründe gegen eine Beurlaubung in der Zeit vom 5. bis 11. und vom 11. bis 13.4.2011 sprachen. Dementsprechend entließ die Klägerin den Versicherten am 4.4.2011 und plante seine Wiederaufnahme vorstationär für den 11.4. und vollstationär für den 14.4.2011, ohne auch nur Bedenken zu äußern.

c) Die Klägerin kann bei der gebotenen Beurlaubung keine höhere Vergütung als die bereits geleisteten 6808,68 Euro beanspruchen. Die als einheitlicher Fall mit DRG L13A zu kodierende Behandlung begründete - wie oben dargelegt - sachlich-rechnerisch richtig einen Anspruch auf diesen Betrag. Die Zusammenfassung der Behandlungsepisoden erstreckt sich auf einen Zeitraum, der die obere Grenzverweildauer der DRG L13A unterschreitet. Hierfür ist erst der 18. Behandlungstag der erste Tag mit zusätzlichem Entgelt.

3. Die Klägerin hat wegen der berechtigten Kürzung mit der Folge einer Minderung des Abrechnungsbetrags keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V).

4. Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2059,06 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in Hamburg behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte T
 (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 5. bis 7.12.2008 wegen eines duktalen Karzinoms in situ des Milchgangs der rechten Brust (DCIS; Diagnose ICD-10: D05.1 Carcinoma in situ der Milchgänge). Bei der Versicherten wurde eine brusterhaltende Operation durchgeführt (Prozeduren: "Partielle Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie: Lumpektomie " und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung ") und anschließend nachreseziert. In einem Nachresektat zeigte sich unter der Präparate-Radiographie "reichlich Mikrokalk". Der Operationsbericht hielt dazu fest "Falls es sich hier um ein DCIS handelt sollte (sic), sollte hier eine sekundäre Ablation erfolgen." Sämtliche Präparate wurden zur histologischen Untersuchung geschickt. Am 7.12.2008 wurde die Versicherte entlassen. Nachdem der Klinik der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung (9.12.2008) vorlag, der das Vorliegen eines weiteren Karzinoms bestätigte, wurde die Versicherte am 19.12.2008 zu einer sekundären Mastektomie wieder aufgenommen und noch am Aufnahmetag operiert (Prozeduren: "Mastektomie ohne axilläre Lympadenektomie: Mit Resektion der M. pectoralis-Faszie" und "Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Mit Radionuklidmarkierung "). Am 24.12.2008 wurde die Versicherte erneut entlassen. Die Klägerin berechnete einschließlich diverser Zuschläge für die erste Behandlung 2019,19 Euro (17.12.2008; Fallpauschale - Diagnosis Related Group J25Z - Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und für die zweite Behandlung 4020,56 Euro (29.12.2008; DRG J23Z - Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung).

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Abrechnungen hinsichtlich der Dauer des stationären Aufenthalts, der Kodierung und einer Fallzusammenführung zu prüfen (7.1.2009). Der MDK gab an, dass die Behandlung der Versicherten im Zeitpunkt der Entlassung am 7.12.2008 noch nicht beendet gewesen sei. Die Wiederaufnahme oberhalb der oberen Grenzverweildauer entspreche einem unerlaubten Fallsplitting. Es werde eine Fallzusammenführung bei nicht abgeschlossener Behandlung der gleichen Erkrankung mit zwischenzeitlicher Beurlaubung und die DRG J23Z bei einer Kostengewichtung von 1,545 empfohlen. Die Beklagte lehnte eine über 3980,69 Euro hinausgehende Zahlung für beide Krankenhausaufenthalte ab.

Die Klage auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst 5 Prozent Zinsen seit dem 3.7.2009 ist erfolgreich gewesen (Urteil des SG vom 18.11.2010). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Aus der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008, den Deutschen Kodierrichtlinien 2008 sowie dem Vertrag nach § 112 SGB V ergebe sich nicht, dass die Klägerin verpflichtet gewesen sei, lediglich einen Fall abzurechnen. Weder lägen die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2008 noch einer Beurlaubung der Versicherten nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008, § 8 des Vertrags nach § 112 SGB V vor. Eine Verpflichtung, die Falldaten aus den beiden Klinikaufenthalten der Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen, ergebe sich schließlich weder aus § 8 Abs 2 S 1 Halbs 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17b Abs 1 S 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) noch aus einer anderen gesetzlichen Vorschrift. Dies gelte selbst dann, wenn die Behandlung der Versicherten bei der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen gewesen sein sollte. Wann wiederholte Krankenhausaufenthalte eines Versicherten zu einem Behandlungsfall zusammenzufassen seien, sei allein von den Vertragspartnern auf Bundesebene geregelt worden (Urteil vom 4.7.2013).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 KHG und der Abrechnungsbestimmungen(§ 2 Abs 1 FPV 2008). Die Behandlung der Versicherten sei bei ihrer ersten Entlassung noch nicht abgeschlossen gewesen. Pro Behandlungsfall sei nur eine Fallpauschale abzurechnen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 und des Sozialgerichts Hamburg vom 18. November 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 4. Juli 2013 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht in der Sache selbst über den Erfolg der Berufung gegen das SG-Urteil entscheiden.

Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 2059,06 Euro nebst Zinsen zu entscheiden. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen lediglich für die Vergütung von höchstens 3980,69 Euro für die Krankenhausbehandlung der Versicherten statt der beanspruchten 6039,75 Euro erfüllt sind. Der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch (dazu 1.) belief sich der Höhe nach nur dann auf 6039,75 Euro, wenn die Behandlung der Versicherten innerhalb von zwei Krankenhausaufenthalten wirtschaftlich war. Behandelte die Beklagte dagegen die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise, hatte sie lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu 2.). Die Beklagte durfte sich auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Krankenhausaufenthalte berufen (dazu 3.).

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fest, dass die Versicherte ab 5.12.2008 wegen DCIS stationärer Krankenhausbehandlung zur Exzision und späterer Mastektomie bedurfte. Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der klagenden Krankenhausträgerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG(idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, FPV) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002).

Ob die Klägerin auf dieser Grundlage für die beiden Krankenhausaufenthalte im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten einen Rechnungsbetrag von 6039,75 Euro berechnen durfte für die DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und die DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), kann der Senat nicht abschließend beurteilen. Zu Recht streiten die Beteiligten aber nicht darüber, dass die Klägerin die Höhe der Vergütung zutreffend sachlich-rechnerisch berechnete, wenn eine Zusammenführung der Falldaten ausscheidet und die Behandlung wirtschaftlich war.

Die Klägerin hatte sachlich-rechnerisch Anspruch auf eine Vergütung für die Krankenhausbehandlung in Höhe von 6039,75 Euro, wenn sie die Versicherte wirtschaftlich behandelte. Die Krankenhausvergütung der Klägerin bemaß sich - wie dargelegt - nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff). Die Klägerin rechnete die Fallpauschalen DRG J25Z (Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC) und DRG J23Z (Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung), bei unterstellt wirtschaftlicher Entlassung und Wiederaufnahme der Versicherten nach der FPV 2008 korrekt ab.

Die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung waren - wie die Vorinstanzen zu Recht entschieden haben - nicht erfüllt, weder wegen Einstufung in dieselbe Basis-DRG (§ 2 Abs 1 S 1 FPV 2008; dazu a) noch wegen Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die "operative Partition" (vgl § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008; dazu b) noch wegen Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 FPV 2008; dazu c). Ebenso wenig waren die Voraussetzungen einer Beurlaubung erfüllt (dazu d). Eine Fallzusammenführung ist nicht allein deshalb vorzunehmen, weil rückschauend betrachtet die Behandlung zum Zeitpunkt der ersten Entlassung am 7.12.2008 noch nicht abgeschlossen war (dazu e).

a) § 2 Abs 1 S 1 FPV 2008 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn (1.) ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen und (2.) für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe Basis-DRG, da einerseits die DRG J25Z und andererseits die DRG J23Z abgerechnet wurden. Maßgebend ist dabei entgegen der Auffassung des LSG nicht, welche Einstufung die Klägerin vorgenommen hat, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend war. Hiervon geht die FPV 2008 stillschweigend aus. Es kann nicht unterstellt werden, dass die Spitzenverbände der KKn, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bei der Vereinbarung eines Fallpauschalen-Katalogs bei der Regelung über die Zusammenführung von Falldaten nach § 2 Abs 1 Nr 2 FPV 2008 auch die fehlerhafte Einstufung in eine unzutreffende DRG vor Augen hatten. Anderenfalls hätte es das Krankenhaus in der Hand, auch in den Fällen, in denen nach der Vorstellung der Vertragsparteien der FPV 2000 eine Zusammenfassung der Falldaten gerechtfertigt ist, diese durch bewusste oder unbewusste Einstufung in eine fehlerhafte DRG zu verhindern und hierdurch das Abrechnungssystem zu konterkarieren. Die nach der FPV 2008 abgerechneten Fallpauschalen DRG J25Z und DRG J23Z waren aber ausgehend von einem zulässigen Fallsplitting korrekt (dazu oben). Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Zudem ist die Versicherte auch nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes, wieder aufgenommen worden. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG J25Z 8 Tage. Die Versicherte wurde am 5.12.2008 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Wiederaufnahme erfolgte erst am 19.12.2008.

b) Nach § 2 Abs 2 S 1 FPV 2008 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war bei Ausklammerung der Wirtschaftlichkeit nicht einschlägig, da schon für den ersten Aufenthalt eine Fallpauschale (DRG J25Z) gemäß Anlage 1 Teil a) FPV 2008 der operativen Partition zuzuordnen war.

c) Eine Fallzusammenführung war schließlich - Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung unterstellt - nicht nach § 2 Abs 3 S 1 FPV 2008 vorzunehmen. Sie setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme der Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung einer zweiten Brustoperation.

d) Ein unzulässiges Fallsplitting liegt auch nicht etwa deshalb vor, weil in der Zeit zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt eine Beurlaubung vorlag oder die Regelungen über eine Beurlaubung entsprechend anzuwenden wären. Nach § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme iS von § 2 FPV 2008 vor(§ 1 Abs 7 S 6 FPV 2008). Nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) fehlt es bereits an der für eine Beurlaubung erforderlichen Zustimmung. Zudem setzt eine Beurlaubung nach dem Wortlaut des § 1 Abs 7 S 5 FPV 2008 eine bereits zum Zeitpunkt der Entlassung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Anderenfalls wäre nicht nachvollziehbar, weshalb eine "Zustimmung" zur zeitlich befristeten Unterbrechung des Krankenhausaufenthaltes erfolgen muss. Dies entspricht auch § 8 des Vertrags nach § 112 Abs 1 SGB V vom 12.12.2002. Dieser regelt in Abs 1 und Abs 2, dass Kranke nur aus zwingenden persönlichen (familiäre oder sonstige wichtige persönliche Gründe) oder aus therapeutischen Gründen (zur Förderung des Behandlungserfolgs) und nur mit ärztlicher Zustimmung beurlaubt werden können. § 8 des Vertrags geht danach schon zum Zeitpunkt der Beurlaubung erkennbar davon aus, dass die Behandlung nach einer zeitlich bestimmten Unterbrechung fortgesetzt wird. Hieran fehlt es vorliegend. Denn zum Zeitpunkt der Untersuchung stand noch nicht fest, dass und wann die Behandlung fortgesetzt wird.

e) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist eine Fallzusammenführung auch nicht etwa deshalb vorzunehmen, weil rückwirkend betrachtet nur von einem einzigen Behandlungsfall auszugehen ist und nach § 17b Abs 1 S 3 KHG und § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG "Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet" werden. Es ist Krankenhäusern zwar verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen. Die Regelung zeigt aber auch, dass die Frage, ob ein oder mehrere abzurechnende Behandlungsfälle vorliegen, allein danach zu beurteilen ist, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Dementsprechend verweist § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG. Eine erneute Aufnahme und sei es auch wegen derselben Erkrankung rechtfertigt deshalb nicht retrospektiv die Annahme, dass nur ein Behandlungsfall vorlag. Insoweit stellt sich nur die Frage, ob ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegt (dazu 2.).

Es stand zum Zeitpunkt der Entlassung der Versicherten auch nicht fest, dass sie ohnehin wieder aufgenommen und operiert werden würde. Auch wenn hierfür angesichts das im Nachresektat unter der Präparate-Radiographie gefundene Ergebnis ("reichlich Mikrokalk") Einiges sprach, war erst der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung, der erst nach der Entlassung der Versicherten (7.12.2008) am 9.12.2008 vorlag und das Bestehen eines weiteren Karzinoms bestätigte, der Grund dafür, dass die klinikinterne onkologische Fallbesprechung am 11.12.2008 die sekundäre Mastektomie empfahl und die Versicherte schließlich erneut auf Grund vertragsärztlicher Einweisung in die Klinik der Klägerin aufgenommen und operiert wurde.

2. Die Klägerin kann aber nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Das folgt aus Wortlaut (dazu a), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu b) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu c). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu d). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (dazu e).

a) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 S 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

b) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des SGB V zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen. Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 19 ff auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

Das im SGB V vorgesehene Vertragsrecht lässt nichts hiervon Abweichendes zu. Durch die Verträge nach § 112 SGB V soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen(vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31). Das Vertragsrecht muss dementsprechend auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 33 ff). Das im SGB V zugelassene Vertragsrecht ist kein Mittel, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu unterlaufen. Anderes ließe sich auch mit der Normenhierarchie nicht vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des SGB V einräumt (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 22 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

c) Auch die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der GKV untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der Reichsversicherungsordnung war in der Rechtsprechung anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame soziale Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der GKV entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 23 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen mwN).

d) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15 RdNr 13 ff). Auch dort waren - wie etwa in der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser 2004 - die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der BPflV bedurfte. Der erkennende Senat hält an dieser Rechtsprechung fest. Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf Null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13, Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr 9; vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 24; BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr 3 RdNr 24 mwN).

e) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen, ggf also - wofür Vieles spricht, was aber das LSG nicht festgestellt hat - die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG J23Z zu vergütenden Behandlungszeitraums. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17, 25 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Hierfür bedarf es der Feststellungen, dass ein abweichendes Vorgehen bei Planung und Durchführung der Behandlung der Versicherten geeignet, ausreichend und erforderlich war einschließlich der Vorsorge für eine zeitgerechte Auswertung des histologischen Befundes. Bestanden nach diesen Kriterien alternative weitere gleich geeignete, ausreichende und notwendige Behandlungsmöglichkeiten, sind deren Kosten zu vergleichen. Krankenhäusern ist es verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 Nr 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr 4 vorgesehen), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen (dazu oben 1.e). Das LSG hat - aus seiner Sicht folgerichtig - allerdings die insgesamt zur Möglichkeit wirtschaftlicher Behandlung notwendigen Feststellungen unterlassen. Es hat schon nicht festgestellt, dass bereits - wofür die Beurteilung des MDK im Gutachten vom 27.6.2013 spricht - die Ergebnisse der Präparate-Radiographie eine Entfernung der kompletten Brust medizinisch indizierten, dass eine derartige Ausweitung der ersten Operation dem Qualitätsgebot (vgl § 2 Abs 1 S 3 SGB V)entsprach (vgl zu den Anforderungen BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4, RdNr 20 ff und zB auch Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms)und dass die Ausweitung von der Einwilligung der Versicherten gedeckt gewesen wäre. Die erforderlichen Feststellungen wird das LSG nachzuholen haben. Gegebenenfalls wird es hierbei auch die Ursache ermitteln müssen, weshalb die Ergebnisse der histologischen Untersuchung der Operationspräparate, die am 5.12.2008 entnommen wurden, erst nach der Entlassung der Versicherten am 7.12.2008 vorlagen und welche medizinischen Gründe das Krankenhaus bewogen haben, das Ergebnis der histologischen Untersuchung nicht abzuwarten, sondern die Versicherte davor zu entlassen. War wegen DCIS eine vollstationäre Behandlung der Versicherten nur bis 7.12.2008 zweckmäßig, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, hat die Klägerin einen Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung nebst 5 % Zinsen. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 14 des Vertrags nach § 112 SGB V.

3. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18).

4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und Abs 3 GKG.

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. Februar 2016 und des Sozialgerichts Hannover vom 11. April 2013 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 300 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro.

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte B. (im Folgenden: Versicherte) vom 5. bis 13.1.2010 vollstationär. Sie berechnete hierfür der Beklagten 2374,26 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2010 - G48C, 19.1.2010). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die Nebendiagnosen (insbesondere D68.8, E87.6 und I47.1, ICD-10-GM Version 2010), die Hauptdiagnose und die weiteren Kodierungen nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS, Version 2010) korrekt seien. Der MDK forderte von der Klägerin den ausführlichen Entlassungsbericht an und kam zum Ergebnis, die Hauptdiagnose sei korrekt kodiert. Der Sachverhalt werde ergänzt durch Y57!. Die zusätzliche Kodierung von D68.8 sei entbehrlich. Auch nach der Korrektur verbleibe es bei DRG G48C (12.1.2011). Die Klägerin forderte vergeblich von der Beklagten 300 Euro Aufwandspauschale. Das SG hat die Beklagte hierzu verurteilt (11.4.2013). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V seien erfüllt. Es sei wegen der Anfügung von Satz 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch das Gesetz zur Reform der Strukturen in der Krankenhausversorgung(Krankenhausstrukturgesetz - KHSG - vom 10.12.2015, BGBl I 2229, mWv 1.1.2016) ohne Belang, dass eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung betroffen sei. Die Klägerin habe die Beklagte auch nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst (Urteil vom 17.2.2016).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 275 Abs 1 Nr 1, § 275 Abs 1c S 1 SGB V, § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB und von §§ 103 S 1, 118, 128 Abs 1 S 1 SGG. Das LSG verkenne, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung keinen Anspruch auf eine Aufwandspauschale auslöse.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. Februar 2016 und des Sozialgerichts Hannover vom 11. April 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend.

Die Revision der beklagten KK ist im Hinblick auf das klare prozessuale Ziel trotz fehlender Antragstellung zulässig (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - Juris RdNr 7, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2700 § 8 Nr 51 RdNr 9; BSG Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 - Juris RdNr 13). Dies gilt auch bezüglich des von den Vorinstanzen als Nebenforderung zuerkannten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 9d; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 21a Buchst bb mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (stRspr, zB BSG Urteil vom 31.5.2016 - B 1 KR 38/15 R - Juris RdNr 7, für BSGE und SozR 4-7912 § 96 Nr 1 vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - Juris RdNr 7; BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; Leitherer aaO; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 27e Buchst bb).

Die Revision der beklagten KK ist auch begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Zu Unrecht hat das LSG die Berufung der Beklagten gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klage ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 300 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale auf die Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit. Die Prüfung der Auffälligkeit (dazu 1.) ist von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden (dazu 2.). Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird nicht durch jenes der Auffälligkeitsprüfung verdrängt (dazu 3.). Ein Fall der Auffälligkeitsprüfung liegt hier nicht vor (dazu 4.).

1. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung. Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Der erkennende Senat gibt die weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats auf (Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 20 f). Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13). Die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit folgt aus dem Wortlaut (dazu a) in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm (dazu b) und dem Zweck der Prüfung (dazu c).

a) Nach dem Gesetzeswortlaut sind die KKn gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mWv 1.1.2003) verpflichtet, "(…) in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (…), bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (…) eine gutachtliche Stellungnahme" des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Die Zeitnähe wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V(mWv 1.4.2007 eingefügt durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) dahin präzisiert, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF des Art 3 Nr 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."

b) Die Entwicklungsgeschichte des Gesetzes unterstreicht, dass die Auffälligkeitsprüfung dazu dient, die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) zu sichern. So lag es bereits unter Geltung der RVO. Auch bei der Regelung des § 275 Abs 1 SGB V ging und geht es im Falle der Leistungen von Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V in erster Linie um die Einflussnahme auf das Behandlungsgeschehen vor und während der Leistungserbringung. Der MDK soll prüfen, ob das Krankenhaus Leistungen erbringt und abrechnet, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 SGB V).

Der Einleitungssatz des § 275 Abs 1 SGB V bezeichnet als Voraussetzung für die Einschaltung des MDK zunächst die gesetzlich bestimmten Fälle und sodann als Anhaltspunkte für die Auswahl der erforderlichen Fälle, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen ist, die Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf(vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP, BT-Drucks 11/2237 S 231 f = Gesetzentwurf der BReg, BR-Drucks 200/88 S 231 f, jeweils zu Art 1 § 283). Die Begründung zu § 283 Abs 1 SGB V des Entwurfs, der als § 275 Abs 1 SGB V unverändert Gesetz wurde, geht davon aus, dass diese Regelung zusammen mit den anderen Regelungen des Abs 1 inhaltlich der Vorschrift des § 369b Abs 1 RVO und den Richtlinien der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO entspricht(vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 S 231 = BR-Drucks 200/88 S 231). Gegenstand der Regelung des § 369b Abs 1 Nr 1 RVO war es, die Verordnung von Versicherungsleistungen in den erforderlichen Fällen durch einen Arzt (Vertrauensarzt) "rechtzeitig" nachprüfen zu lassen. Für die Krankenhausbehandlung bedeutete dies die beratende Mitwirkung bei der Gewährung oder Weitergewährung der Leistung (vgl Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Stand Juli 1987, § 369b RVO Anm 7). Ergänzend sollten Richtlinien über die Zusammenarbeit der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO dazu beitragen, dass die den KKn aufgrund der Aufgaben nach § 369b Abs 1 RVO obliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde(vgl BT-Drucks 9/2074 S 100). Die oben aufgezeigten Anhaltspunkte für die Fallauswahl knüpfen nach Auffassung der Gesetzesmaterialien des GRG an diese Richtlinien an (vgl aaO, BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88 S 231). Dies findet seinen unmissverständlichen Niederschlag auch in der ersten Alternative der Nr 1 des § 275 Abs 1 SGB V. Dort ist von der "Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung" die Rede.

Die zweite Alternative "Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" (eingefügt durch Art 1 Nr 6b FPG mWv 1.1.2003 in § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) schließt an den durch den Einleitungssatz vorgegebenen Regelungskontext der Anhaltspunkte für die Fallauswahl an, nicht etwa an eine eigenständige abweichende Regelung. Die Auffälligkeiten, die zu Abrechnungsprüfungen verpflichten, ergeben sich aus der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist. Der Gesetzgeber des FPG stellte entsprechend der vom Ausschuss für Gesundheit vorgeschlagenen Ergänzung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V klar, dass "in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung" durch den MDK geprüft werden kann(vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6). Der Ausschuss erläuterte den Anwendungsbereich der Auffälligkeitsprüfung dahingehend, dass sie "z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind" (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6) gelte. Die Rechtsprechung sah dementsprechend kontinuierlich - schon unter Geltung der RVO - die Prüfung der Erforderlichkeit der Verweildauer als Ausdruck der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit durch den MDK/Vertrauensärztlichen Dienst an (vgl BSGE 70, 20, 24 = SozR 3-2500 § 39 Nr 1 = Juris RdNr 20).

Das GKV-WSG änderte die Grundkonzeption der Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit nicht. Es sah von einer Änderung des § 275 Abs 1 SGB V ab, führte aber Einschränkungen der Auffälligkeitsprüfungen mit den Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V ein. Soweit die Gesetzesmaterialien hierbei die Vorstellung aufscheinen lassen, dass Fehlabrechnungen "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln" in den Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c SGB V fallen sollen(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171), bleiben sie in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus. Der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist (vgl BVerfGE 1, 299, 312; 11, 126, 130 f; 105, 135, 157; stRspr), lässt eine solche Vorstellung nicht erkennen.

c) Das Gesetz gibt dem MDK bei Auffälligkeitsprüfungen in ihrem aufgezeigten Anwendungsbereich zweckentsprechend weitgehende Informationsrechte. Er bedarf dieser regelmäßig zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 18). So sind etwa in Fällen, in denen die Verweildauer teilweise nicht erforderlich ist, die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen. Die Prüfung erfordert regelmäßig individuelle Daten über den Behandlungsverlauf des Versicherten, die der KK und damit auch dem MDK nicht vorliegen. Deshalb darf der MDK Sozialdaten nach § 276 Abs 2 SGB V erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V erforderlich ist. Haben die KKn oder der MDK für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den MDK zu übermitteln. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten dürfen nur für die in § 275 SGB V genannten Zwecke verarbeitet oder genutzt werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des SGB angeordnet oder erlaubt ist. Wenn es im Einzelfall zu einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind gemäß § 276 Abs 4 SGB V die Ärzte des MDK befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können.

2. Das Gesetz unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den vorgenannten Prüfungen bei Auffälligkeit. Es überantwortet den KKn die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, wenn Krankenhäuser GKV-Versicherte pflichtgemäß (vgl § 39, § 109 Abs 4 S 2 SGB V)behandeln. Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (§ 275 SGB V; stRspr, vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 24 mwN). Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 17). Es dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen (dazu a). Es beruht auf § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung(dazu b) in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung (dazu c). Das Gesetz lässt die erforderliche Übermittlung der Sozialdaten an die KK für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zweckgerecht zu (dazu d). Weder die Regelungen der Stichprobenprüfung (dazu e) noch die Gesetzesänderungen zum 1.1.2016 (dazu f) schließen die Anwendung der Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung bis zum 31.12.2015 aus.

a) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung betrifft die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage. Das Krankenhaus verschafft damit der KK Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen Abrechnungsregelungen. Dieser Prüfung kommt seit Einführung des Fallpauschalen-(DRG-)Systems durch § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eine besondere Bedeutung zu. Während vor Einführung der Fallpauschalen Gegenstand der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Wesentlichen - abgesehen von Besonderheiten bei Sonder- und Zusatzentgelten - die zutreffende Anzahl der Pflegesatztage (vgl § 14 Abs 2 S 1 Bundespflegesatzverordnung idF der VO zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26.9.1994, BGBl I 2750; dazu BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 5 RdNr 10), die generelle Abrechnungsfähigkeit und die anderweitig bestimmte Höhe der einschlägigen Pflegesätze war, umfasst die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bei DRG-Krankenhäusern seit Einführung der Fallpauschalen die viel umfassenderen und differenzierteren Grundlagen und Vorgaben der DRG-Abrechnung.

Nach der Gesetzeskonzeption geben die Regeln des Krankenhausentgeltgesetzes teilweise selbst und teilweise durch Verweis auf Normenverträge zwingend vor, dass von DRG-Krankenhäusern Fallpauschalen und wie diese abzurechnen sind. Für die Abrechnungsprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Fallpauschalen erhalten die KKn die Daten nach § 301 SGB V. Der Gesetzgeber hat die zu übermittelnden Daten mit Einführung des DRG-Systems an den hierdurch geänderten Bedarf angepasst. Er hat wegen ihrer wesentlichen Bedeutung für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bestimmt, dass, wenn Versicherte der privaten Krankenversicherung von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301 SGB V im Wege des elektronischen Datenaustausches an das private Krankenversicherungsunternehmen zu übermitteln sind, wenn die Versicherten hierzu schriftlich ihre Einwilligung, die jederzeit widerrufen werden kann, erklärt haben(vgl § 17c Abs 5 S 2 KHG eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412, gemäß Art 7 Abs 1 FPG mWv 30.4.2002). Funktionell entsprechen die Angaben weitgehend jenen, die das Krankenhaus selbstzahlenden Patienten zur Rechnungsprüfung zu machen hat. Dies sind die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben, die es mit der Rechnung zu übersenden hat (vgl § 17c Abs 5 S 1 KHG). Das Gesetz trägt damit der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK Rechnung. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die KK zu beurteilen, während die KK nur eingeschränkt Informationen hierüber erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und KK durch diese Informationsgebote auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ab (vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, LS 3 und RdNr 20 bis 22 mwN; BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr 6, RdNr 20 mwN; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21).

Die Notwendigkeit einer Kontrolle der vom Krankenhaus der KK übermittelten Abrechnungen und Informationen erwächst auch und gerade daraus, dass KKn und private Krankenversicherungsunternehmen mit den ICD-10-GM und OPS-Angaben regelmäßig keine Informationen erhalten, die den Behandlungsfall in seinen konkreten Einzelheiten unmittelbar abbilden und den medizinischen Sachverhalt vollständig wiedergeben. Maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten sind keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion vornehmlich nach Maßgabe von ICD-10-GM(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 15 ff), OPS (vgl zB BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 7 f; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 14), Deutschen Kodierrichtlinien (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 15 f), Fallpauschalenvereinbarung und Groupierung (ausführlich zum Zusammenspiel der einzelnen Berechnungselemente BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2). Die verschlüsselten Angaben lassen aus sich heraus vielfach nicht erkennen, welchen konkreten Sachverhalt das Krankenhaus seiner Subsumtion zugrunde gelegt hat. Das belegen auch die Erkenntnisse in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG(idF durch Art 2 Nr 5 FPG). Danach können die KKn bei Eingang der Rechnung zwar formal prüfen, ob für die vom Krankenhaus angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen und Prozeduren (zB Operationen) die entsprechende DRG-Fallpauschale abgerechnet wird. Sie können jedoch nicht prüfen, ob die angegebenen Diagnosen dem tatsächlichen Behandlungsfall entsprechen. Schon geringfügig abweichende Hauptdiagnosen oder unzutreffend angegebene Nebendiagnosen können zur Eingruppierung in eine höher bezahlte DRG-Fallgruppe oder einen höher vergüteten Schweregrad führen. Dabei sind Abrechnungsunterschiede von mehreren Tausend Euro möglich (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 2 von § 17c KHG). Dringlich ist eine gesetzeskonforme Kontrollmöglichkeit auch vor dem Hintergrund, dass es schon lange Zeit nicht mehr um Anfängerfehler bei Neueinführung eines komplexen Abrechnungssystems geht, wie es mit dem FPG 2002 in Rede stand, sondern um mittlerweile seit über zehn Jahren etablierte Abrechnungsverfahren, bei denen von allen professionell Beteiligten hochspezialisierte Fachkräfte zur Überprüfung eingesetzt werden.

b) Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung entspricht dem von § 69 Abs 1 S 3 SGB V berufenen Regelungssystem des Bürgerlichen Rechts. Schon nach allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts dient eine Rechnung der textlichen Fixierung einer vom Gläubiger geltend gemachten Entgeltforderung und muss erkennen lassen, in welcher Höhe der jeweilige Betrag für welche Leistung verlangt wird, um eine sachgerechte Überprüfung zu ermöglichen (vgl zB zum in der Regelung des § 286 Abs 3 BGB enthaltenen Begriff der Rechnung BGH Urteil vom 16.7.2009 - III ZR 299/08 - NJW 2009, 3227 = Juris RdNr 11; zur erforderlichen näheren Spezifizierung einer Detektivrechnung vgl BGHZ 111, 168 = NJW 1990, 2060 = Juris RdNr 23). Die Berechtigung des Schuldners, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, ist der Rechtsordnung immanent. Wer sich auf eine Ausnahme von dieser Regel beruft, muss sich auf eine Rechtsgrundlage stützen können. Eine solche Ausnahmeregel für die Krankenhausvergütung Versicherter besteht nicht. Das verkennen die Vorinstanzen.

Diese Grundsätze gelten erst recht, wenn die Rechtsordnung besondere Anforderungen an die Abrechnung stellt, wie es bei Fallpauschalen für Krankenhausvergütung der Fall ist. Wie beim Erfordernis der Prüffähigkeit einer Architektenschlussrechnung (vgl hierzu BGHZ 139, 111 = NJW 1998, 3123 = Juris RdNr 7 mwN; Entsprechendes gilt zB nach § 12 Gebührenordnung für Ärzte)sollen die zwingenden Abrechnungserfordernisse für die Fallpauschalen die KKn als Auftraggeber der Krankenhäuser im Rechtssinne (§ 109 Abs 4 S 2 SGB V)in die Lage versetzen, die Rechnungen zu prüfen und die Richtigkeit der einzelnen Ansätze zu beurteilen. Dementsprechend systemgerecht ist § 301 SGB V von einem Ring anderer Regelungen zu Abrechnungsprüfungen umgeben, deren es zur Transparenz von Datentransfer und -nutzung unter Achtung des Gebots der informationellen Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf(vgl §§ 295 bis 300, §§ 301a bis 303 SGB V). Denn die hierin liegende Beschränkung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf nach Art 2 Abs 1 GG einer verfassungsmäßigen gesetzlichen Grundlage, aus der sich die Voraussetzungen und der Umfang der Beschränkungen klar erkennbar ergeben. Sie muss dem rechtsstaatlichen Gebot der Normenklarheit entsprechen (stRspr, vgl BVerfGE 65, 1, 43 f; BVerfGE 115, 320, 345; BVerfG SozR 4-1300 § 25 Nr 1 RdNr 20; BVerfG Beschluss vom 2.12.2014 - 1 BvR 3106/09 - Juris RdNr 30; s auch BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 20 ff) und den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit beachten (BVerfGE 65, 1, 44 mwN; BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 23; vgl zum Ganzen auch BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr 1, RdNr 24).

Die Regelung des § 301 SGB V ist allerdings nicht mit "Abrechnungsprüfung Krankenhaus" überschrieben. Denn sie betrifft nicht ausschließlich die Zurverfügungstellung von Daten zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung, weil die Regelung auch bei Abrechnung tagesgleicher Pflegesätze gilt. Dort ist der Anwendungsbereich der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung - wie dargelegt - beschränkt, weil regelmäßig lediglich die tatsächliche Verweildauer, die generelle Abrechnungsfähigkeit und die Höhe der Pflegesätze hierfür maßgeblich sind.

c) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit findet ihre Verankerung auch in den Gesetzesmaterialien und der Entwicklungsgeschichte. So führt die Gesetzesbegründung zum FPG aus, durch die Regelung des § 17c Abs 5 S 2 KHG "wird dem Tatbestand Rechnung getragen, dass die Daten nach § 301 SGB V, die für die Entwicklung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b KHG maßgeblich sind, zukünftig grundsätzlich sowohl für private wie gesetzliche KKn von entscheidender Bedeutung für die Rechnungsprüfung sind"(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 5 von § 17c KHG). Die KKn der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sollen nicht etwa hinter den Befugnissen privater Krankenversicherer zurückstehen. Vielmehr bilden ihre Rechte der Rechnungsprüfung auf der Grundlage der Daten nach § 301 SGB V den Maßstab für die Rechte privater Krankenversicherer.

Schon unter Geltung der RVO bestand in der Sache die normativ vorgegebene Prüfung der korrekten Abrechnung des tatsächlichen Behandlungsgeschehens (vgl zB BSGE 61, 197 = SozR 7323 § 9 Nr 1). Sie umfasste insbesondere etwa die zutreffende Zahl der Behandlungstage, den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen statusbegründenden Vertrags, durch den der Krankenhausträger zur Versorgung der Versicherten zugelassen wird (vgl § 371 RVO und hierzu zB BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 247 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; zum konstitutiven Charakter entsprechender Verträge nach SGB V vgl auch BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 22/05 R - USK 2006-14), und die richtige Veranschlagung der anderweit festgelegten Höhe der Pflegesatzvergütung pro Tag.

d) Das Gesetz erlaubt es den Krankenhäusern, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erforderlichen Sozialdaten den KKn zu übermitteln (vgl § 301 SGB V). Das Gesetz geht hierbei von dem Regelfall aus, dass die in der Abrechnung und Datenübermittlung enthaltenen Angaben zutreffend und vollständig sind. Denn § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der KKn über das konkrete, abrechnungsrelevante Behandlungsgeschehen ausschließen. Das Krankenhaus, das die erforderlichen Behandlungsdaten nicht unmittelbar der KK nach § 301 SGB V zur Verfügung stellt, darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs 2 SGB V wie bei Auffälligkeitsprüfungen(vgl § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V)zur Erfüllung dieser Verpflichtungen des MDK bedienen. Denn es ist rechtlich, auch datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die - vollständigen - Daten nach § 301 SGB V an die KK weiterleitet, die ihrerseits verpflichtet ist, dem MDK "die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen" zur Verfügung zu stellen(§ 276 Abs 1 S 1 SGB V) oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der KK die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt. Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen.

Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung durch die KKn entspricht vielmehr dem gesetzlichen Regelungsziel der Einführung von Fallpauschalen: Das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich transparenter zu machen, die Wirtschaftlichkeit zu fördern und die im System tagesgleicher Pflegesätze angelegten Fehlanreize insbesondere zur Verlängerung der Verweildauer zu beseitigen. Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden (vgl Gesetzentwurf eines FPG, aaO, BT-Drucks 14/6893 S 26, Ziele). Das zwingende Abrechnungssystem der Fallpauschalen mit dem hierauf abgestimmten Gebot an die Krankenhäuser, die KKn über die gesetzlich bestimmten Abrechnungsgrundlagen zu informieren, zielt gerade auf das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. KKn haben nur die Leistungen zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Hierfür genügt es nicht, dass das Krankenhaus eine Leistung bloß abrechnet. Es muss sie tatsächlich bewirkt haben. Das Gesetz schützt Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen machen. Insoweit gilt keine Abweichung gegenüber der allgemeinen Rechtsordnung, die dies sogar als strafrechtsrelevant ansehen kann. Um eine Vertretbarkeitsprüfung geht es entgegen der Auffassung der Vorinstanz nicht. Die abweichende Auffassung des früher auch zuständigen 3. BSG-Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 25)gibt der erkennende Senat vollständig auf (vgl auch bereits BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 18).

Die Zweckgerechtigkeit des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird umso deutlicher, wenn man sich vergegenwärtigt, dass die DRG-Abrechnung und die hierzu gebotene Information der KKn nur dann die vom Gesetz erstrebte Steuerungsfunktion einnehmen können, wenn sie wahrheitsgemäß und hinreichend vollständig erfolgen. Dies steht in Einklang mit den allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts, die ergänzend heranzuziehen sind. Das Gebot wahrer Tatsachenangaben für die Abrechnung steht zugleich auch in Harmonie mit der Werteordnung des Grundgesetzes, ohne dass dies hier weiterer Ableitung bedarf. In diesem Sinne betont der erkennende Senat in stRspr, dass eine ordnungsgemäße Information der KK unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung ist. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31).

Es entspricht nicht nur den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben, sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 20).

e) Die gesetzlichen Regelungen der Stichprobenprüfung stehen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht entgegen. Weder die Ursprungsfassung zur Stichprobenprüfung des § 17c Abs 2 KHG - eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG - noch ihre Änderung durch Art 18 Nr 5 Buchst a GKV-WSG schließt eine verdachtsbezogene Prüfung im Einzelfall aus. Das belegen auch die oben beschriebenen Änderungen des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und des § 301 SGB V bei Einführung der Fallpauschalen. Wie bereits dargelegt, wollte das FPG die effektive Durchsetzung des Rechnungsprüfungsanspruchs der KKn im Einzelfall ermöglichen, nicht etwa verhindern. Die Änderung der Regelung des § 17c Abs 1 S 2 KHG(eingefügt durch Art 5c Nr 2 Buchst b Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) war rein redaktionell (unzutreffend SG Speyer ua Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris RdNr 21). Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs 2 KHG beauftragt den Spitzenverband Bund der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c SGB V vorzunehmen(vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss>, BT-Drucks 17/13947 S 38).

f) Die Vorinstanz legt rechtsirrig der Anfügung eines Satzes 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch Art 6 Nr 21a KHSG vom 10.12.2015 (BGBl I 2229) Rückwirkung bei. Dies findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Nach dem Wortlaut ist als Prüfung nach Satz 1 "jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses" anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Die Regelung ist "am 1. Januar 2016 in Kraft" getreten (vgl Art 6 Nr 21a, Art 9 Abs 1 KHSG). Die Gesetzesmaterialien führen hierzu aus, mit der "Neuregelung" des § 275 Abs 1c S 4 SGB V werde "nunmehr" bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehe, mit der eine KK den MDK beauftrage und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordere. Dies gelte "sowohl für die vom 1. Senat des BSG angesprochenen Auffälligkeitsprüfungen als auch für die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit" (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Gesetzentwurf eines KHSG, BT-Drucks 18/6586 S 110).

3. Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle wird nicht dadurch verlassen, dass die KK unter Mitwirkung des MDK überprüft, ob ihr das Krankenhaus für die Abrechnung pflichtgemäß zutreffende Tatsachen mitgeteilt hat. Die Pflicht zur Angabe zutreffender Tatsachen bei der Abrechnung ist nicht etwa deshalb eingeschränkt, weil die gebotene Information der KKn verschlüsselt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern erfolgt und sich zum Teil als Subsumtionsvorgang darstellt, der die zugrunde liegenden Fakten verdeckt. In der Übermittlung der nach den Abrechnungsbestimmungen verschlüsselten Information - etwa der Diagnose nach ICD-10 oder dem OPS-Code - an die KK liegt zugleich die implizite Tatsachenbehauptung des Krankenhauses, es habe beim Versicherten die Befunde erhoben, die die angegebene Diagnose als rechtlich relevanter Abrechnungsbegriff rechtfertigen, und die medizinischen Behandlungen im weiteren Sinne durchgeführt, die die tatbestandlichen Voraussetzungen der nach dem OPS kodierten Operation oder Prozedur erfüllen. Die Verschlüsselung hindert das Krankenhaus nicht, zutreffende Angaben in tatsächlicher Hinsicht zu machen. Aus einem Hinweis auf mögliche Abrechnungsfehler nach Einführung des DRG-Systems in einer Gesetzesbegründung ist nicht abzuleiten, der Gesetzgeber habe unzutreffende Tatsachenangaben des Krankenhauses gebilligt. Bei Zweifeln an der richtigen Kodierung ist das Krankenhaus weder gezwungen, von vornherein die ihm ungünstige Kodierungsvariante zu wählen ("defensive Kodierung"), noch dazu berechtigt, implizit das sichere Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzungen für die günstigere Variante zu behaupten. Es ist berechtigt, unter Angabe des tatsächlichen Behandlungsgeschehens seine Auslegungsvorstellungen geltend zu machen und ggf gerichtlich überprüfen zu lassen.

Faktische Überschneidungen zwischen beiden Prüfregimen können sich daraus ergeben, dass sachlich-rechnerische Unrichtigkeit "Auffälligkeiten" im Rechtssinne bewirken kann. Sie führen indes nicht dazu, den Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beschränken. Dies hätte eine vom Regelungszweck nicht gedeckte beweisrechtliche Privilegierung von in tatsächlicher Hinsicht irreführenden Abrechnungen (vgl zB evident in Widerspruch zu geltenden Kodierrichtlinien erfolgte Abrechnung einer im Krankenhaus entstandenen Wirbelkörper-Fraktur als Hauptdiagnose mit zusätzlich 8921,15 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5; Abrechnung einer Transplantation von Niere und Pankreas mit angeblicher Transplantatabstoßung im Falle nur vorübergehender Funktionsstörung mit zusätzlich 23 711,50 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1)durch das Eingreifen der Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V)zur Folge, die der Rechtsordnung jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 fremd ist.

"Auffälligkeiten" im Rechtssinne verpflichten wie oben dargelegt KKn, den MDK mit der Prüfung der Krankenhausabrechnung zu beauftragen. Der Prüfanlass der Auffälligkeit ist weit zu verstehen, um zweckgerecht der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK unter Gesamtschau der einschlägigen Regelungen Rechnung zu tragen. Er kann nicht im Vorhinein mit Blick auf das Ziel der Auffälligkeitsprüfung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit eines im Tatsächlichen korrekt kodierten Behandlungsgeschehens reduziert werden. Vor Einschaltung des MDK und dessen Einsicht in die Behandlungsunterlagen ist oft nicht ersichtlich, ob die Auffälligkeit auf Unwirtschaftlichkeit oder unzutreffender Sachverhaltsangabe oder fehlerhafter Subsumtion beruht. Dem trägt die Begriffsdefinition des erkennenden Senats systemgerecht Rechnung. Danach bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21 mwN). Soweit der erkennende Senat in seinem Urteil vom 13.11.2012 auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als möglichen Prüfungsgegenstand einer Auffälligkeitsprüfung - nach vollständiger Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten - angesehen hat (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18), handelt es sich um einen jener Fälle, in denen die vom Krankenhaus - ggf auch noch nachträglich - mitgeteilten Behandlungsdaten, ihre Richtigkeit unterstellt, die Auffälligkeit einer unwirtschaftlichen Behandlung begründen, aber auch weiterhin geringste Anhaltspunkte dafür bestehen, dass das Krankenhaus unzutreffende Angaben gemacht hat. Hierbei muss aus dem Prüfauftrag das konkrete Prüfungsziel und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung iS der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs 1c iVm Abs 1 Nr 1 SGB V einordnen zu können.

Auch wenn die KK die Abrechnung nicht nachvollziehen kann, weil das Krankenhaus die KK nicht ordnungsgemäß informiert hat, kann die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Anlass zu einer Einschaltung des MDK geben. Dies führt jedoch nicht zu einer Änderung des Prüfregimes und löst die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nicht aus. Dies würde bedeuten, dass das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen könnte. Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben(BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 18).

Jedenfalls die bis zum 1.1.2016 geltende Gesetzes- und Rechtslage kennt demgegenüber keine Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in Krankenhausabrechnungen durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel. Alle zulässigen Beweismittel stehen zur Prüfung dieses Teilbereichs der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung zur Verfügung, auch die Überprüfung durch den MDK. Es gibt keinen rechtlich tragfähigen Grund, für diesen Prüfbereich Beweisverwertungsverbote mit der Folge zu postulieren, dass Zahlungen aufgrund etwa von solchen Abrechnungen des Krankenhauses, die auf unzutreffenden Tatsachenangaben beruhen, ab sechs Wochen nach Rechnungslegung ohne Prüfantrag mangels Verwertbarkeit der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses regelmäßig unkorrigiert bleiben. Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V.

Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris). Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Darmstadt Urteil vom 23.5.2016 - S 8 KR 408/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R -; SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R - anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Detmold Urteil vom 31.3.2016 - S 3 KR 182/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R -; SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312; Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html).

4. Die Beklagte wandte sich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung an den MDK, nämlich nach der richtigen Kodierung. Ob eine KK einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen(§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18). Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB)lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es um die Klärung, ob die Klägerin die Vorgaben der Kodierrichtlinien beachtet hatte. Der MDK teilte dies auch der Klägerin mit. Hieran ändert sich auch dann nichts, wenn, wie von der Klägerin erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat vorgetragen, der MDK unter Bezugnahme auf § 275 Abs 1c SGB V dem Krankenhaus den Prüfauftrag mitgeteilt haben sollte. Es ist unschädlich, wenn der MDK hierbei zusätzlich die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs 1c SGB V. Denn die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags war klar.

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.