Landessozialgericht Baden-Württemberg Beschluss, 24. Okt. 2011 - L 4 KR 2877/11 ER-B

bei uns veröffentlicht am24.10.2011

Tenor

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Stuttgart vom 01. Juni 2011 wird zurückgewiesen.

Der Antragsteller trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Gründe

 
I.
Die Beteiligten streiten um die Übertragung eines im Jahr 2004 gem. §§ 108 Nr. 3, 109 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zwischen den Antragsgegnern und einer Klinik geschlossenen Versorgungsvertrags auf den - nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen der Klinik gefundenen - Käufer dieser Klinik.
Der Antragsteller und Beschwerdeführer (im Folgenden nur: der Antragsteller) ist in seiner Eigenschaft als Insolvenzverwalter derzeitiger Rechtsträger der M.-B.-Klinik in K., einer Fachklinik für psychosomatische Erkrankungen und Ganzheitsmedizin (im Folgenden: M.). Die psychosomatische Krankenhausabteilung der Fachklinik nimmt bislang an der Krankenhausbedarfsplanung des Landes Baden-Württemberg nicht im Sinne von § 108 Nr. 2 SGB V teil. Sie ist jedoch als Vertragskrankenhaus im Sinne von § 108 Nr. 3 SGB V zur Erbringung von Krankenhausleistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als Leistungserbringer zugelassen. Die Antragsgegner hatten diesbezüglich mit dem bisherigen Rechtsträger der M., nämlich der M. Dr. med. W. R. GmbH & Co.KG (im Folgenden: M. GmbH und Co.KG), zuletzt am 10. Mai 2004 einen Versorgungsvertrag geschlossen. Dieser „Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V“ zwischen den Antragsgegnern und der M. GmbH und Co. KG enthält folgende Regelungen:
Nach § 1 („Gegenstand“) wird „1. das Krankenhaus gemäß § 108 Nr. 3 SGB V zur Erbringung von Krankenhausbehandlungen [zugelassen]. Es erbringt im Rahmen dieses Versorgungsvertrages Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V. 2. Das Krankenhaus hält dafür in dem Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin 42 Betten vor.“ Unter § 2 mit der Überschrift „Strukturänderungen“ findet sich folgende Regelung: „1. Strukturänderungen sind Änderungen der Fachgebiete, der Bettenzahl, des Trägers bzw. gegebenenfalls der Gesellschafts- und/oder der Gesellschafterstruktur. Vorgesehene Änderungen sind den Vertragspartnern unverzüglich anzuzeigen. Diese können nur nach schriftlichem Antrag und im Einvernehmen mit allen Vertragspartnern vorgenommen werden. 2. Bei nicht vereinbarten Änderungen der Fachgebiete oder der Bettenzahl oder bei Wechsel des Trägers, der Gesellschaftsform oder den Gesellschaftern entfällt dieser Vertrag.“ § 3 bestimmt den Geltungsbereich des Vertrages. § 4 führt unter „Rechte und Pflichten der Vertragspartner“ aus, dass Inhalt und Umfang der gegenseitigen Rechte und Pflichten der Vertragspartner bei der Erbringung von Krankenhausbehandlung in dem Krankenhaus durch die zwei- und dreiseitigen Verträge nach §§ 112 und 115 SGB V sowie durch die Verträge nach §§ 115a und 115b SGB V in der jeweils gültigen Fassung festgelegt werden. Nach § 5 erfolgt die Vergütung auf der Grundlage des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zwischen den Vertragsparteien nach § 18 KHG. § 6 enthält eine Regelung über die Qualitätssicherung. § 7 führt unter „Inkrafttreten und Kündigung“ aus, dass „1. dieser Vertrag am 01. Januar 2004 in Kraft tritt. Der Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V vom 10.08.1993 wird durch diese Vereinbarung abgelöst“ und „2. für die Kündigung dieses Vertrages § 110 SGB V“ gilt.
Aufgrund dieses Versorgungsvertrages wird die M. rein nachrichtlich mit 42 Betten im Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgeführt (vgl. aktuell den Landeskrankenhausplan mit Stand vom 26. November 2010; vgl. weiterhin die „Standortplanung Psychotherapeutische Medizin in Baden-Württemberg“ mit Stand August 2011 wie vom Antragsteller vorgelegt).
Auf Antrag der M. GmbH und Co. KG ordnete das Amtsgericht Landshut - Insolvenzgericht - mit Beschluss vom 16. Juni 2010 (IN 603/10) die vorläufige Insolvenzverwaltung über das Vermögen der M. an und bestellte den Antragsteller zum vorläufigen Insolvenzverwalter. Mit Beschluss des Amtsgerichts Landshut - Insolvenzgericht - vom 01. September 2010 wurde sodann das Insolvenzverfahren eröffnet und der Antragsteller zum Insolvenzverwalter bestellt.
Am 01. November 2010 schlossen der Antragsteller und eine Tochtergesellschaft der A.-verwaltungsgesellschaft GmbH (im Folgenden: A. GmbH), die G. Klinikbetriebe GmbH (im Folgenden: G.GmbH), über die Veräußerung des gesamten Geschäftsbetriebs der M.GmbH und Co. KG einen Kaufvertrag. Nach § 1 des Kaufvertrags verkauft der Verkäufer (nämlich der Antragsteller) an den dies annehmenden Käufer nachfolgend im Einzelnen aufgeführte „B.-Kaufgegenstände“. § 10 des Kaufvertrages macht zwei sogenannte Vollzugstage zum Inhalt des Kaufvertrages. Die Regelung lautet wie folgt:
„10.1 
Die Parteien sind verpflichtet, die in § 10.4 genannten Vollzugshandlungen - I am fünften Arbeitstag nach dem Tag, an dem die Vollzugsbedingungen - I eingetreten sind, oder, soweit gestattet, auf diese Vollzugsbedingungen - I wirksam verzichtet worden ist, in den Räumen des amtierenden Notars oder zu einer anderen Zeit oder an einem anderen Ort, der von den Parteien einvernehmlich festgelegt wird, vorzunehmen. Der Tag, an dem die Vollzugshandlungen - I vorgenommen werden, ist der „Vollzugstag 1“ im Sinne dieses Vertrages.
10.2   
Die Vornahme der Vollzugshandlungen - I steht unter folgenden aufschiebenden Bedingungen, die kumulativ erfüllt sein müssen („Vollzugsbedingungen-I“):
(i) die Kartellfreigabe liegt vor;
(ii) die schriftliche Bestätigung der Landesverbände der Krankenkassen, der Ersatzkassen und der Krankenhausplanungsbehörde liegt vor, dass diese mit einer Übertragung des Versorgungsvertrags nach § 109 SGB V im bisherigen Umfang auf den Käufer einverstanden sind bzw. zustimmen werden.
10.3   
Die Parteien werden sich gegenseitig und den beurkundenden Notar jeweils unverzüglich nach Eintritt einer der Vollzugsbedingungen-I gemäß § 10.2 (i) und (ii) oder nach Eintritt der Vollzugsbedingungen II gemäß § 10.5 über den betreffenden Eintritt schriftlich informieren. Treten die Vollzugsbedingungen-I gemäß § 10.2 (i) und (ii) nicht innerhalb von zwei Monaten oder die Vollzugsbedingungen-II nicht innerhalb von sechs Monaten nach dem Unterzeichnungstag ein, so ist jede Partei zum Rücktritt durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Notar berechtigt, es sei denn, die Parteien haben sich zuvor über eine Verlängerung dieser Frist geeinigt. Im Falle eines Rücktritts erlöschen die wechselseitigen Rechte und Pflichten der Parteien aus diesem Vertrag mit Ausnahme etwaiger Ansprüche des Verkäufers nach § 14 bis § 17 dieses Vertrages. Weitergehende Rechte und Ansprüche, insbesondere solche auf Schadens- oder Aufwendungsersatz, bestehen nicht.
(...)“
        
Im Nachgang zum Abschluss des Kaufvertrags schrieb der Antragsteller die Antragsgegner unter dem 03. Dezember 2010 an. Wie bereits mehrfach telefonisch mitgeteilt, sei mit Vertrag vom 01. November 2010 der gesamte Geschäftsbetrieb der M. durch ihn, den Antragsteller, verkauft worden. Der Kaufvertrag sei noch nicht vollzogen. Einzige Bedingung für diesen Vollzug sei die schriftliche Bestätigung der Antragsgegner und der Krankenhausplanungsbehörde, dass der Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V im bisherigen Umfang auf die G. GmbH übertragen werden könne. Anschließend finde der Trägerwechsel statt. Durch den vorliegenden Trägerwechsel würden sich auch keinerlei Veränderungen im Angebot der M. ergeben, da der komplette Betrieb mit sämtlichen Vermögensgegenständen und Mitarbeitern von der A. GmbH übernommen und sogar noch ausgebaut werden solle. Es bestünden bei der A. GmbH sicherlich auch keinerlei Bedenken hinsichtlich der Leistungsfähigkeit oder Wirtschaftlichkeit dieses Trägers. Der Trägerwechsel stelle sich somit nicht als erhebliche Strukturänderung mit Auswirkungen auf die Versorgungssituation in Baden-Württemberg dar, die eine abweichende Entscheidung möglich erscheinen ließe. Anders als durch die Antragsgegner offenbar angenommen, gehe es vorliegend alleine darum, einen mit der M. bestehenden Versorgungsvertrag auf die A. GmbH zu übertragen. Insofern liege keine Situation der Bewerbung um den Abschluss eines Versorgungsvertrages vor. Denn es werde gerade kein Neuabschluss eines Versorgungsvertrages angestrebt. Es gehe allein um die Zustimmung zur Übertragung des bereits mit der M. bestehenden Vertrages auf die A. GmbH. Könnte der Trägerwechsel auf A. GmbH wegen der fehlenden Zustimmung nicht erfolgen, würde die M., die dann von ihm (dem Antragsteller) weitergeführt werden müsste, wahrscheinlich über kurz oder lang abgewickelt werden müssen. Durch die Nichtfortführung dieser Klinik würden in K. erhebliche Schäden der Gläubiger entstehen, denen jetzt der mit der A. GmbH vereinbarte Kaufvertrag zugutekomme. Da ein Verkauf des Klinikbetriebes dann letztlich gescheitert wäre, bliebe den Gläubigern nur zu hoffen, dass die Liquidation der Klinik Erlöse einbringen würde.
Auch die Käuferin der M., die G. GmbH, hatte die Antragsgegner bereits mit Schreiben vom 03. November 2010 angeschrieben und die vollumfängliche Übertragung des bestehenden Versorgungsvertrages nach § 109 SGB V auf sie als Käuferin beantragt.
10 
Mit Schreiben vom 13. Dezember 2010 teilten die Antragsgegner der A. GmbH mit, dass sie (die Antragsgegner) feststellten, dass der mit der M. GmbH und Co. KG geschlossene Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V durch den Trägerwechsel entfallen sei. Damit sei über den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 SGB V neu zu entscheiden. Aufgrund des Vorrangs der Krankenhausplanung des Landes sei jedoch die Zuständigkeit des Landes gegeben. Es wäre daher bei der für die Krankenhausplanung zuständigen Behörde ein entsprechender Antrag auf Aufnahme in den Landeskrankenhausplan des Landes Baden-Württemberg zu stellen. Ein entsprechendes Schreiben versandten die Antragsgegner unter demselben Datum auch an den Antragsteller.
11 
Am 27. Dezember 2010 schrieb die G. GmbH an die Antragsgegner und führte aus, dass die von den Antragsgegnern erbetene Bestätigung keine Erklärung mit rechtsgestaltender Wirkung in Form eines neuen öffentlich-rechtlichen Vertrages im Sinne von § 109 SGB V darstelle, sondern lediglich der Klarstellung über die Fortsetzung des Versorgungsvertrages diene, die Krankenhausplanungsbehörde im vorliegenden Fall der Übernahme der M. keine Genehmigung eines neuen Vertrages zu erteilen habe, und in verwaltungsrechtlicher und krankenhausplanerischer Hinsicht die M. auch weiterhin an der Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten im bisherigen Umfang teilnehme. Es werde eine Entscheidung über die Übertragung des Versorgungsvertrages bis zum 06. Januar 2011 erbeten.
12 
Mit Schreiben vom 04. Januar 2011 teilten die Antragsgegner der G. GmbH mit, man werde in der Sache Stellung nehmen, könne dies jedoch nicht wie gewünscht bis zum 06. Januar 2011 tun.
13 
Mit Schreiben vom 28. Januar 2011, welches der Antragsteller nach dessen Auskunft erst am 02. Februar 2011 erhielt, teilten die Antragsgegner der G. GmbH mit, auch nach nochmaliger Beratung der Sache verbleibe es bei der bislang vertretenen Rechtsauffassung. Mit dem Vollzug des Verkaufs der M. liege ein Trägerwechsel vor. Daher sei insoweit § 2 Abs. 2 des Versorgungsvertrages die maßgebliche Regelung, nach welcher der Versorgungsvertrag bei Trägerwechsel entfalle. Im Übrigen besage auch die Rechtsprechung, dass ein Versorgungsvertrag mit dem Zeitpunkt ende, in dem es zu einem Trägerwechsel komme (unter Verweis auf das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart (SG) - S 10 KR 5548/97 - und den Beschluss des LSG Niedersachsen vom 04. September 2000 - L 4 KR 121/99 ER -). Solange der Kaufvertrag allerdings noch nicht vollzogen sei, bestehe der bislang geschlossene Versorgungsvertrag fort.
14 
Bereits am 03. Februar 2011 hatte der Antragsteller beim SG den Erlass einstweiliger Anordnungen beantragt. Zur Begründung des Antrags machte er im Wesentlichen geltend, er habe einen Anspruch auf vorläufige Feststellung des Fortbestandes des Versorgungsvertrages (Antrag Ziff. 1) und auf vorläufige Feststellung der Zuständigkeit (Antrag Ziff. 2) und der Verpflichtung der Antragsgegner zur Übertragung des Versorgungsvertrages auf den Erwerber (Antrag Ziff. 3) im Wege des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens. Diese Ansprüche ergäben sich aus § 2 des Versorgungsvertrages vom 10. Mai 2004 und aus § 59 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) bzw. § 60 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG). Der Kaufvertrag habe bislang noch nicht vollzogen werden können, weil die daran enthaltene Bedingung, nämlich die schriftliche Bestätigung des Einvernehmens hinsichtlich der Übertragung des Versorgungsvertrages, aufgrund der Verweigerungshaltung der Antragsgegner nicht eingetreten sei. Der durch den Verkauf herbeizuführende Wechsel des Krankenhausträgers sei aber eine Strukturänderung im Sinne von § 2 Abs. 1 des Versorgungsvertrages. Aus der dortigen Regelung, wonach „vorgesehene Änderungen“ nur im Einvernehmen vorgenommen werden könnten, ergebe sich ein Anspruch auf Erteilung des Einvernehmens im vorliegenden Fall. Die Antragsgegner hätten außergerichtlich behauptet, durch den bereits eingetretenen Trägerwechsel sei der Versorgungsvertrag entfallen. Nachdem dies falsch sei, weil der Kaufvertrag mangels Bedingungseintritt noch gar nicht habe vollzogen werden können und er, der Antragsteller, ohne Fortbestand des Versorgungsvertrages seine Existenz gefährdet sehe, sei die gerichtliche Klärung dieser Frage (so der Antrag nach Ziff. 1) geboten. Das Schreiben der Antragsgegner vom 28. Januar 2011 habe man erst nach Anhängigkeit des vorliegenden Rechtsschutzverfahrens am 07. Februar 2011 erhalten. Es beseitige damit nicht das nötige Rechtsschutzbedürfnis, zumal die gerichtliche Klärung insoweit wegen des widersprüchlichen Verhaltens der Antragsgegner weiterhin notwendig sei. Der Anspruch auf die begehrte vorläufige Feststellung der Zuständigkeit für Vertragsverhandlungen (so der Antrag nach Ziff. 2) resultiere ebenfalls aus § 2 des Versorgungsvertrags. Obgleich die Antragsgegner hiernach zuständige Verhandlungspartner für die anstehende Strukturänderung und die Übertragung des Versorgungsvertrages seien, weigerten sie sich, Verhandlungen diesbezüglich aufzunehmen. Stattdessen verwiesen sie fälschlich auf die Zuständigkeit der Krankenhausplanungsbehörde des Landes. Eine unverzügliche gerichtliche Klärung sei von Nöten. Er, der Antragsteller, habe schließlich auch einen vertraglichen Anpassungsanspruch auf Erteilung des Einvernehmens seitens der Antragsgegner (so der Antrag nach Ziff. 3). Er verkenne nicht, dass den Kostenträgern grundsätzlich eine Einschätzungsprärogative hinsichtlich des Abschlusses von Versorgungsverträgen zustehe, allerdings liege hier eine Ermessensreduzierung auf Null vor. Die Versorgung psychosomatischer Krankheitsbilder sei am bisherigen Standort mit den dortigen etablierten Leistungen am besten geeignet, den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausplanung gerecht zu werden. Im Übrigen gehe es nicht um den Neuabschluss eines Versorgungsvertrages, sondern lediglich um die Übertragung eines bestehenden Vertrags zu unveränderten Bedingungen auf einen neuen Krankenhausträger. Dies sei auf Basis der Regelung in § 2 des Versorgungsvertrags möglich. Auch der nötige Anordnungsgrund sei gegeben. Durch die Weigerung der Antragsgegner, das Einvernehmen zu erteilen und den Versorgungsvertrag mit der G. GmbH fortzusetzen, werde er, der Antragsteller, in seinem Eigentumsrecht aus Art. 14 Grundgesetz (GG) verletzt. Ohne den Versorgungsvertrag, den die M. in ungekündigter Form inne habe, sei der weitere Betrieb des Krankenhauses gefährdet, weil die Kostenträger dem Klinikträger die stattgehabten stationären Behandlungsleistungen nicht vergüten dürften, sofern sie ohne gültigen Versorgungsvertrag geleistet worden seien. Insoweit sei zu berücksichtigen, dass 90% der Bevölkerung gesetzlich krankenversichert seien. Der Versorgungsvertrag, der die Teilnahme an der Krankenhausversorgung ermögliche, sei ein wesentlicher wertbildender Faktor, sodass ohne ihn das Eigentumsrecht an der M. gefährdet werde. Nachdem die Antragsgegner die Rechtsauffassung verträten, dass der Versorgungsvertrag zwischenzeitlich entfallen sei, habe man ernsthaft zu befürchten, dass die Antragsgegner die zugunsten ihrer Versicherten erbrachten Krankenhausbehandlungen nicht vergüten würden. Da die M. weiterhin Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung erbringe und auch erbringen müsse, um den Fortbestand der Klinik zu sichern, man aber dafür voraussichtlich keine Vergütung erhalten werde, sei das Abwarten einer gerichtlichen Entscheidung in der Hauptsache unzumutbar. Weiterhin resultiere die Eilbedürftigkeit der gerichtlichen Entscheidung aus § 10 des Kaufvertrags mit der G. GmbH. Hiernach müsse man seitens der G. GmbH jederzeit den Rücktritt vom Kaufvertrag befürchten, was zur Folge habe, dass die Fortführung des Krankenhausbetriebs insgesamt gefährdet sei. Der Antragsteller müsse sich jedoch auch im Hinblick auf die von ihm bereits getätigten Investitionen auf die Fortgeltung des Versorgungsvertrags verlassen können.
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Die Antragsgegner traten dem Vorbringen entgegen. Sie trugen vor, dass für die geltend gemachten Ansprüche weder Anordnungsanspruch noch Anordnungsgrund ersichtlich sei. Für die Anträge nach Ziff. 1 und 2 fehle zudem bereits das nötige Rechtsschutzbedürfnis. Der Antragsteller habe die Rechtsauffassung der Antragsgegner bereits falsch dargestellt. Keineswegs hätten sie, die Antragsgegner, dem Antragsteller gegenüber die Auffassung vertreten, der Versorgungsvertrag der M. GmbH & Co. KG sei entfallen. Vielmehr hätten sie sich mit Schreiben vom 28. Januar 2011 an die G. GmbH gewandt und ausdrücklich darauf hingewiesen, dass der Versorgungsvertrag noch fortbestehe, solange der Kaufvertrag nicht vollzogen sei. Nachdem der Antragsteller von diesem Schreiben eine Abschrift erhalten habe, sei ihm dies auch alles bekannt gewesen. Ein Dissens hinsichtlich der Auswirkungen des Kaufvertrags vom 01. November 2010 habe zwischen den Beteiligten daher nicht bestanden. Aber auch im Übrigen sei kein Rechtsschutzbedürfnis für die Anträge nach Ziff. 1 und 2 gegeben. Zum Zeitpunkt der Einreichung des Antrags sei dem Antragsteller aufgrund der vorangegangenen Korrespondenz bekannt gewesen, dass eine bereits angekündigte Stellungnahme der Antragsgegner zu dieser Problematik noch ausstehe. Diese sei abzuwarten gewesen. Unabhängig davon fehle es dem Antrag Ziff. 1 aber auch an der nötigen Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrundes. Etwaige Rückforderungsansprüche könnten durch die im vorliegenden Verfahren ohnehin nur erreichbare vorläufige Klärung nicht verhindert werden. Für den Antrag nach Ziff. 2 fehle ebenfalls das nötige Rechtsschutzbedürfnis, darüber hinaus sei aber auch kein Anordnungsanspruch ersichtlich. Zu keinem Zeitpunkt habe man seitens der Antragsgegner Verhandlungen über den Abschluss eines Versorgungsvertrages zurückgewiesen. Die beantragte vorläufige Feststellung der Zuständigkeit sei daher nicht erforderlich. Darüber hinaus sei aber auch darauf hinzuweisen, dass anspruchsberechtigt in Bezug auf den Abschluss eines Versorgungsvertrages nicht der Antragsteller, sondern der Erwerber der Klinik sei. Der Versorgungsvertrag der M. GmbH und Co. KG bestehe unverändert fort. Der Antragsteller habe daher keinen Anspruch auf die beantragte vorläufige Feststellung der Zuständigkeit der Antragsgegner für etwaige Vertragsverhandlungen. Soweit sich der Antragsteller auf § 59 SGB X berufe, sei darauf hinzuweisen, dass diese Vorschrift lediglich Vertragsanpassungen inhaltlicher Art regele und keinen Anspruch auf Austausch der Vertragspartner gebe. Der vom Antragsteller angestrebte Trägerwechsel stelle jedoch keine inhaltliche Vertragsanpassung mehr dar, sondern einen weder von § 2 des Versorgungsvertrages noch von § 59 SGB X gedeckten Austausch von Vertragsparteien. Auch für den Antrag nach Ziff. 3 sei aus mehreren Gründen kein Rechtsschutzinteresse und auch kein Anordnungsanspruch gegeben. Aus § 2 des Versorgungsvertrages vom 10. Mai 2004 folge lediglich, dass die dort im Einzelnen bezeichneten Strukturänderungen eines schriftlichen Antrags und des Einvernehmens der Vertragspartner bedürften, was bedeute, dass diese Änderungen ohne diese Voraussetzungen nicht vorgenommen werden dürften. Eine Verpflichtung zur Erteilung des Einvernehmens durch sie, die Antragsgegner, ergebe sich aber weder aus dem Versorgungsvertrag noch aus § 59 SGB X. Zudem sei für eine etwaige Übertragung oder einen Neuabschluss des Vertrages - wenn überhaupt - nur die G. GmbH anspruchsberechtigt. Diesbezüglich sei allerdings der Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung zu beachten, der den Abschluss eines Versorgungsvertrages ausschließe, solange im Einzugsbereich der den Abschluss eines solchen Vertrages anstrebenden Klinik noch nicht bestandskräftig entschiedene Anträge anderer Krankenhäuser auf Aufnahme in den Krankenhausplan vorlägen, was hier der Fall sei. Bei einem neuen Träger der Klinik sei neben der Bedarfsgerechtigkeit auch dessen Leistungsfähigkeit zu überprüfen. Einen Anspruch auf Erteilung des Einvernehmens habe nach alledem auch die G. GmbH nicht.
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Mit Beschluss vom 01. Juni 2011 lehnte das SG die Anträge auf einstweilige Anordnung ab. Die Anträge nach Ziff. 1 und 2 seien mangels Rechtsschutzbedürfnis bereits unzulässig, hätten darüber hinaus aber auch in der Sache keinen Erfolg. Der Antrag nach Ziff. 3 sei zwar zulässig, aber unbegründet. Hinsichtlich des Antrags nach Ziff. 1 fehle es am nötigen Rechtsschutzbedürfnis. Die begehrte vorläufige Feststellung des Fortbestands des Versorgungsvertrages vom 10. Mai 2004 sei vorliegend nicht erforderlich, nachdem dieser seitens der Antragsgegner gar nicht in Frage gestellt werde. Das insoweit zum Antragsteller vorgelegte Schreiben vom 13. Dezember 2010 sei gar nicht an den Antragsteller gerichtet gewesen. Aus ihm könne dieser mithin nichts herleiten. Dem an den Antragsteller unter dem 13. Dezember 2010 gerichteten Schreiben könne das Gericht eine Aussage des Inhalts, wonach der ursprünglich geschlossene Versorgungsvertrag vom 10. Mai 2004 entfallen sei, nicht entnehmen. Vielmehr hätten die Antragsgegner im Schreiben vom 28. Januar 2011 explizit darauf hingewiesen, dass der Versorgungsvertrag fortbestehe, solange der Kaufvertrag noch nicht vollzogen sei. Soweit der Antragsteller weiter angeführt habe, er habe vor Antragstellung beim SG das Schreiben vom 28. Januar 2011 noch nicht zur Verfügung gehabt, könne hieraus nichts abgeleitet werden. Die Antragsgegner hätten angekündigt, unaufgefordert die erbetene Stellungnahme vorzulegen. Mit welcher Begründung der Antragsteller dann unmittelbar das SG angerufen habe, erschließe sich dem Gericht nicht. Darüber hinaus sei der Antrag nach Ziff. 1 aber auch unbegründet, denn der Antragsgegner habe den nötigen Anordnungsgrund nicht hinreichend glaubhaft gemacht. Dem Antragsteller sei es unter Einstellung der betroffenen Interessen zumutbar, eine Entscheidung im Hauptsacheverfahren abzuwarten. Denn ein nachhaltiger oder gar irreparabler Rechtsverlust sei insoweit nicht ersichtlich. Die behauptete Gefährdung der Fortführung des Krankenhausbetriebs sei weder hinreichend substantiiert vorgetragen noch glaubhaft gemacht. Der Antrag nach Ziff. 2, mit welchem die Zuständigkeit der Antragsgegner für Verhandlungen zur Übertragung des Versorgungsvertrages auf die G. GmbH vorläufig festgestellt werden solle, sei ebenfalls mangels Rechtsschutzbedürfnisses bereits unzulässig. Die hierzu zitierte Aussage aus dem Schreiben der Antragsgegner vom 13. Dezember 2010, wonach seitens der Erwerberin bei der zuständigen Behörde ein Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg zu stellen sei, begründe kein Rechtsschutzbedürfnis für die Feststellung der Zuständigkeit der Antragsgegner für Verhandlungen zur Übertragung des Versorgungsvertrages auf die Erwerberin. Aus diesem Schreiben folge nach Überzeugung des Gerichts nicht, dass die Antragsgegner sich für die hiervon zu unterscheidende, zwischen den Beteiligten im Streit stehende Übertragung des Versorgungsvertrages als nicht zuständig ansähen. Es gehe vorliegend gerade darum, ob ein Krankenhaus auch noch auf anderem Wege als vom Gesetz in §§ 108 f. SGB V ausdrücklich vorgesehen, zu einem Versorgungsvertrag gelangen könne. Wie sich aus dem von den Beteiligten vorgelegten Schriftverkehr ergebe, hätten tatsächlich ja auch Verhandlungen diesbezüglich stattgefunden. Dass die Beteiligten inhaltlich insoweit unterschiedliche Positionen verträten, sei legitim. Die Zuständigkeit an sich stehe aber für die im Raum stehende Rechtsfrage gar nicht im Streit, weshalb es auch keiner vorläufigen gerichtlichen Feststellung bedürfe. Aus diesem Grunde sei im Übrigen auch kein Anordnungsgrund gegeben. Weder die behauptete Gefährdung des Betriebs des Krankenhauses noch die Befürchtung des Einbehalts von Vergütungen für Behandlungsfälle noch die Verletzung des Eigentumsrechts aus Art. 14 GG seien substantiiert vorgetragen und glaubhaft gemacht worden. Auch der Antrag nach Ziff. 3 habe mangels Anordnungsgrund und mangels Anordnungsanspruchs keinen Erfolg und sei daher abzulehnen gewesen. Ein Erfolg in der Hauptsache nach der lediglich gebotenen summarischen Prüfung könne derzeit nicht bejaht werden. Ein Anspruch auf Erteilung des Einvernehmens lasse sich nach Überzeugung der Kammer weder aus § 2 des Versorgungsvertrages vom 10. Mai 2004 noch aus § 59 SGB X mit Erfolg herleiten. § 2 des Versorgungsvertrages bestimme, dass die dort bezeichneten Strukturänderungen des Einvernehmens der Vertragspartner bedürften, das heiße ohne diese nicht vorgenommen werden könnten. Eine Verpflichtung der Antragsgegner, einer Strukturänderung unter bestimmten Voraussetzungen zuzustimmen, regele der Versorgungsvertrag aber gerade nicht. Sie wäre nach Auffassung der Kammer aufgrund der gesetzlichen Vorgaben in §§ 108 f. SGB V, insbesondere des Vorrangs der staatlichen Krankenhausplanung, auch nicht rechtswirksam im Versorgungsvertrag regelbar, weil auf diese Art und Weise die Prüfung nach § 109 SGB V, insbesondere die dort vorgesehene Prüfung der Leistungsfähigkeit, nicht umgangen werden dürfe. Ein Krankenhaus, das an der Krankenhausbehandlung der gesetzlichen Krankenversicherten teilnehmen wolle, habe als nicht bereits in den Krankenhausplan des Landes aufgenommenes Krankenhaus die Möglichkeit, mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen einen Versorgungsvertrag zu schließen, dessen Abschluss gemäß § 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V zu seiner Wirksamkeit der Genehmigung der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde bedürfe. Dafür regele § 109 Abs. 1 und 2 SGB V die Voraussetzungen. Zu prüfen seien Fragen der Wirtschaftlichkeit, der Leistungsfähigkeit und der Bedarfsgerechtigkeit. Dieses Prüf- und Genehmigungsverfahren würde in unzulässiger Art und Weise unterlaufen, wenn die vom Antragsteller behauptete Übertragung des Versorgungsvertrages auf die G. GmbH möglich wäre. Insofern seien die Vertragsparteien eines Versorgungsvertrages in ihrer Vertragsgestaltung nicht völlig frei. Sie könnten weder über den Abschluss noch über den Inhalt eines solchen Vertrags völlig frei entscheiden. Abschluss und Vertragsinhalt seien weitgehend vom Gesetz vorgegeben. Die vom Antragsteller begehrte Übertragung des Versorgungsvertrages sehe das SGB V aber nicht vor. Die vom Antragsteller behauptete Verpflichtung zur Erteilung des Einvernehmens wäre zudem nur denkbar, wenn die G. GmbH einen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 SGB V hätte. Nachdem aber für den fraglichen Bereich weitere, noch nicht bestandskräftig abschlägig beschiedene Anträge auf Abschluss eines Versorgungsvertrages vorlägen, habe auch die G. GmbH aktuell keinen solchen Anspruch. Die Erwerberin werde sich daher vielmehr um einen eigenen Versorgungsvertrag bemühen und hierzu das beschriebene Verfahren durchlaufen müssen. Anderes ergebe sich auch nicht aus einem gesetzlichen Anpassungsanspruch nach § 59 SGB X. Für diese Vorschrift müsse eine grundlegende Änderung der maßgebenden Verhältnisse eingetreten sein, was nur dann anzunehmen sei, wenn der Vertragszweck nicht mehr gesichert oder für die betroffene Vertragspartei die Opfergrenze überschritten sei, weil das Verhältnis von Leistung und Gegenleistung außer Verhältnis geraten sei. Daran fehle es hier jedoch. Aus § 2 des Versorgungsvertrages vom 10. Mai 2004 ergebe sich, dass die den Versorgungsvertrag schließenden Parteien die Möglichkeit eines Wechsels des Krankenhausträgers bedacht und diesbezüglich auch eine Regelung getroffen hätten. Damit handele es sich bei dem Trägerwechsel schon nicht um ein außergewöhnliches, von den Parteien bei Vertragsschluss nicht bedachtes Ereignis, das als wesentliche, eine Vertragsanpassung nach § 59 SGB X ermöglichende Änderung bezeichnet werden könne. Selbst wenn aber für den vorliegenden Fall eine wesentliche Änderung der maßgeblichen Verhältnisse unterstellt werde, könne damit die vom Antragsteller letztlich begehrte Rechtsfolge, nämlich die Auswechslung einer Vertragspartei, nicht erreicht werden. Die genannte Vorschrift lasse für den Fall des Vorliegens der Tatbestandsvoraussetzungen Anpassungen inhaltlicher Art zu. Der vom Antragsteller begehrte Trägerwechsel stelle aber keine Vertragsanpassung in diesem Sinne dar, denn es gehe dabei nicht um inhaltliche Anpassungen, sondern um den Austausch einer Vertragspartei. Das Auswechseln der Vertragspartner sähen aber weder § 59 SGB X noch der vom Antragsteller weiter zitierte § 60 VwVfG vor. Im Übrigen fehle es auch hinsichtlich Ziff. 3 aus den genannten Gründen an einem Anordnungsgrund.
17 
Gegen diesen ihm am 10. Juni 2011 zugestellten Beschluss hat der Antragsteller am 11. Juli 2011, einem Montag, beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg Beschwerde eingelegt. Er hat die Anträge Ziff. 1 und Ziff. 2 nicht mehr weiterverfolgt, hat allerdings insoweit eine Kostentragung durch die Antragsgegner beantragt (jetzt: Antrag Ziff. 3). Er hat hierzu ausgeführt, anders als vom SG entschieden, seien die Anträge zu Ziff. 1. und 2. im Zeitpunkt der Anhängigkeit sowohl zulässig als auch begründet gewesen. Erst im Verlauf des erstinstanzlichen Verfahrens sei Erledigung dadurch eingetreten, dass die Antragsgegner - abweichend von ihrem vorgerichtlichen Verhalten - sich zum einen zuständig für Verhandlungen und zum anderen den Versorgungsvertrag für fortwirkend erklärt hätten, solange der beabsichtigte Trägerwechsel noch nicht vollzogen sei. Insoweit sei maßgeblich das Schreiben der Antragsgegner vom 28. Januar 2011, dass ihm (dem Antragsteller) erst am 07. Februar 2011 und mithin nach Rechtshängigkeit zugegangen sei. Zu Unrecht habe das SG insoweit das Rechtsschutzbedürfnis mit der Begründung verneint, es sei keine weitere Aufforderung bzw. Fristsetzung erfolgt. Dabei habe das SG außer Acht gelassen, dass schon bei Einhalten der zunächst auf den 06. Januar 2011 gesetzten Frist zwei Monate ab erster Mitteilung des beabsichtigten Trägerwechsels vergangen gewesen seien. Zudem sei auch das SG ausweislich seiner Entscheidungsbegründung davon ausgegangen, dass die Frage des Fortbestands des Versorgungsvertrages zwischen den Parteien nicht nur ungeklärt gewesen sei, sondern im Streit gestanden habe. Allein diese ungeklärte Rechtslage reiche aus, ein Rechtsschutzbedürfnis zu begründen. Des Austauschs unverrückbar widerstreitender Rechtsansichten bedürfe es nicht. Insbesondere verkenne das SG, dass er auch trotz Fortzahlung der stationären Leistungen durch die Antragsgegner von der rechtlichen Fortsetzung seines Versorgungsauftrages nicht zwingend habe ausgehen dürfen, zumal gleichzeitig die Käuferin des Krankenhausbetriebes eine gegenteilige Information der Antragsgegner erhalten habe, nämlich dass der Versorgungsauftrag sein Ende gefunden habe und neu auszuschreiben sei. Erst im Zuge des erstinstanzlichen Verfahrens hätten sich die Antragsgegner dann den von ihm stets vertretenen Rechtsabsichten bezüglich der ursprünglichen Anträge zu Ziff. 1. und 2. angeschlossen. Sie hätten insoweit den Rechtsstreit erforderlich gemacht, so dass sie auch diesbezüglich die Kosten des Verfahrens zu tragen hätten. Auch der Sache nach wären die Anträge zu Ziff. 1 und 2 erfolgreich gewesen. Die aufschiebende Bedingung aus dem „Notarvertrag“ sei unzweideutig, der Nichteintritt derselben ebenfalls. In Ermangelung eines Trägerwechsels gelte der Vertrag zwischen den Parteien dieses Rechtsstreits fort. Anders als von den Antragsgegnern erstmals im Beschwerdeverfahren vorgetragen, stehe der Vertrag nach wie vor unter der aufschiebenden Bedingung, das heiße, es sei ein Trägerwechsel gemäß § 2 Abs. 2 des Versorgungsvertrages nicht eingetreten, sondern das Rücktrittsrecht der Käufer räume den Vertragsparteien lediglich die Möglichkeit ein, den Schwebezustand durch Rücktritt der Parteien vom Kaufvertrag zu lösen.
18 
Dem ursprünglichen Antrag zu Ziff. 3 hätte ebenfalls stattgegeben werden müssen. Das SG hätte bei summarischer Prüfung zu dem Ergebnis kommen müssen, dass ein Anspruch gegen die Antragsgegner auf Herstellung des Einvernehmens im Sinne des § 2 Abs. 2 des Versorgungsvertrages bestehe. Dies folge sowohl aus dem Versorgungsvertrag selbst als auch aus § 59 SGB X bzw. § 60 VwVfG. Das SG gehe unzutreffend davon aus, dass es nicht der Parteihoheit unterliege, einen Vertragspartnerwechsel bezüglich des gegenständlichen Versorgungsvertrages herzustellen. Die hierzu vom SG vertretene Rechtsauffassung, wonach die vertragliche Übertragung eines Versorgungsvertrags durch §§ 108 f. SGB V und den Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung ausgeschlossen sei, gehe fehl. Ohne nähere Begründung setze das SG den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 2 SGB V dem Trägerwechsel und mithin dem Austausch einer Vertragspartei desselben Versorgungsvertrages gleich. Maßstab für die Beurteilung der Frage, ob hier die Parteien mit den Bestimmungen des § 2 des Versorgungsvertrages ihre gesetzlichen Kompetenzen überschritten hätten, sei jedoch nicht die Regelung aus § 109 Abs. 2 SGB V, sondern diejenige aus § 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach sei das Kündigungsrecht allein darauf beschränkt, dass bei einem Vertragskrankenhaus nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung geboten oder das Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht geeignet sei. Unstreitig sei die M. auch unter Trägerschaft der G. GmbH sowohl leistungsfähig als auch wirtschaftlich zu einer bedarfsgerechten Krankenhausbehandlung der Versicherten in der Lage. Wenn vor diesem Hintergrund die Antragsgegner nicht zur Kündigung des bestehenden Versorgungsvertrages berechtigt wären, sei es ihren auch verwehrt, das Einvernehmen nach § 2 Abs. 1 des Versorgungsvertrages zu verweigern. § 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V sehe nämlich ausdrücklich nicht den Vergleich mit einem anderen, womöglich besser geeigneten Krankenhausträger als möglichen Kündigungsgrund vor. Im Übrigen gelte der Grundsatz, dass erlaubt sei, was nicht verboten sei. In Ermangelung eines Verbots, einen Vertragspartnerwechsel bezüglich eines Versorgungsvertrages zu vereinbaren, obliege es sehr wohl der Hoheit der den Versorgungsvertrag schließenden Parteien, in diesem auch einen Trägerwechsel vorzusehen. Genau dies sei in § 2 des zwischen den Parteien geschlossenen Versorgungsvertrages geschehen. Eine automatische Beendigung des Versorgungsvertrages sollte es nach § 2 Abs. 2 lediglich für den Fall geben, dass ohne vorherige Zustimmung der Antragsgegner ein Trägerwechsel vollzogen würde; dies sei hier indes gerade nicht erfolgt. Eine Umgehung der Krankenhausplanungsbehörde liege schon deshalb nicht vor, weil diese bereits einmal den Versorgungsvertrag genehmigt habe. Selbst wenn man jedoch zu dem Ergebnis käme, dass die Parteien das Verfahren bei Trägerwechsel nicht hätten privatautonom vereinbaren dürfen, käme die Auffangregelung nach § 59 SGB X bzw. § 60 VwVfG zum Zuge. Danach sei eine Vertragsanpassung durch Einvernehmen zum beabsichtigten Trägerwechsel vorzunehmen. Anders als vom SG ausgeführt, hätten die damaligen Vertragsparteien das Unwirksamwerden der Vertragsregelungen sicher nicht vorgesehen, sodass sehr wohl eine wesentliche Änderung der Verhältnisse eingetreten sei. Dies gelte schon deshalb, weil - im Falle der Nichtveräußerungsmöglichkeit an die G. GmbH - im Rahmen der Insolvenz der Krankenhausbetrieb abgewickelt werden müsste. Nach allem müssten die Antragsgegner durchgreifende Bedenken darlegen, warum hier aufgrund eines Trägerwechsels die Voraussetzungen des § 109 Abs. 3 Satz 1 SGB V nicht mehr gegeben sein sollten. Dies sei weder ersichtlich noch antragsgegnerseits vorgetragen. Folglich habe er (der Antragsteller) einen Anspruch auf Herstellung des Einvernehmens, weil die gesetzlich normierten Hinderungsgründe für einen Versorgungsvertrag gerade nicht vorlägen bzw. eintreten würden. In diesem Zusammenhang ergebe sich auch der mit der Beschwerde erstmals verfolgte Hilfsantrag, bezüglich der G. GmbH das Vorliegen der vorbezeichneten Voraussetzungen festzustellen. Obwohl dies bisher unstreitig sei, sei zum Vorliegen der Voraussetzungen ergänzend Folgendes vorzutragen: Die M. bleibe auch in neuer Trägerschaft unverändert bedarfsgerecht. Die Bedarfsgerechtigkeit sei normativ durch Genehmigung des streitgegenständlichen Versorgungsvertrages durch die Krankenhausplanungsbehörde festgestellt worden und habe sich bis zum heutigen Tage nicht verändert. Dies folge schon aus der Belegungsquote für die M., die die für die Feststellung der Bedarfsgerechtigkeit erforderliche Belegungsquote von 75% bei Weitem überschreite. In der Budgetvereinbarung zwischen ihm (dem Antragsteller) und den Antragsgegnern aus dem Jahr 2010/2011 sei ein Belegungsgrad von 97,85% vereinbart worden, der im ersten Halbjahreszeitraum des Jahres 2011 mit einem Belegungsgrad von 100,07% sogar überschritten worden sei. Weiter sei die M. in Trägerschaft der G. GmbH auch weiterhin leistungsfähig und wirtschaftlich. Für die Leistungsfähigkeit sei indiziell ebenfalls der Belegungsgrad heranzuziehen. Die Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses reduziere sich mit Einführung des neuen Fallpauschalensystems, das seit 2004 für akut stationäre Krankenhäuser verpflichtend eingeführt worden sei, im Kern auf die Gewährleistung einer sparsamen und eigenverantwortlichen Wirtschaftsführung. Auch das Argument der Vorrangigkeit der Landeskrankenhausplanung verfange nicht. Insoweit verweist der Antragsteller insbesondere auf die jüngste Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG) vom 14. April 2011 (Az. 3 C 17/10), welcher zufolge der Versorgungsvertrag, wenngleich er auch an den Zielen der Krankenhausplanung auszurichten, diesen gegenüber gleichwohl selbstständig bliebe. Die M. übernehme mit dem Versorgungsvertrag damit eine ergänzende Versorgung zum Krankenhausplan des Landes ein. Eine Nachrangigkeit des Vertragskrankenhauses, wie dies vom SG unterstellt werde, ergebe sich daher nicht. Vielmehr betone das BVerwG in seinem Urteil, dass mit der Aufnahme in die Versorgungsentscheidung des Landes - wie dies durch die vorbenannte Standortplanung für die M. geschehen sei - ein Anspruch des Trägers auf Aufnahme in den Landeskrankenhausplan von Amts wegen korrespondiere. Mit der Aufnahme der M. in die Standortplanung werde nach Auffassung des BVerwG also eine Weisung an die angeordnete Behörde erteilt, die Aufnahme des Krankenhauses in den Plan festzustellen, wenn dies beantragt werde. Festzuhalten bleibe damit, dass ein Krankenhaus als Versorgungskrankenhaus, wenn es in die Planung des Landes mit aufgenommen sei, einen Anspruch auf Planaufnahme habe, ohne dass eine weitere Bedarfsprüfung erforderlich sei. Es liege folglich kein Verstoß gegen den Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung vor, sondern nach der Diktion des BVerwG sei es vielmehr so, dass die einmal getroffene Entscheidung als behördeninterne beachtliche Vollzugsweisung zu verstehen sei. Wenn aber der Träger der M. einen Anspruch auf Planaufnahme habe, ohne dass es einer weiteren krankenhausplanerischen Prüfung, gegebenenfalls einer Auswahlentscheidung, bedürfe, könne in der mit diesem Verfahren begehrten Zustimmung zum Trägerwechsel auch kein Verstoß gegen den Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung liegen, wie dies die Antragsgegner vorgetragen hätten und wie dies auch das SG vertreten habe. Mit dem begehrten Trägerwechsel werde ja gerade der Planungsstatus des Krankenhauses erfüllt. In diesem Zusammenhang werde auch das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 03. Mai 2011 (L 11 KR 337/10 in juris) zur Frage des Anspruchs und des Prüfungsumfangs der Beklagten betreffend der Rechtsfrage der Bedarfsgerechtigkeit relevant. Danach seien die Antragsgegner nicht verpflichtet und auch nicht berechtigt, eine Planung hinsichtlich der versorgenden Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen; sie seien bei der Beurteilung des Bedarfs an Krankenhausbetten an die Feststellung des jeweiligen Krankenhausplanes gebunden. Die Bedarfsgerechtigkeit und ihre Prüfung nach § 109 Abs. 3 Satz 1 SGBV sei daher allein anhand der Grundlage des Krankenhausplans des jeweiligen Landes vorzunehmen. Das Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit könne daher durch die begehrte Zustimmung zum Trägerwechsel an der M. entsprechend des Versorgungsvertrages gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 den Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung gerade nicht umgehen, da die Krankenhausbetten insofern bereits in der Versorgungsentscheidung der Krankenhausplanungsbehörde aufgenommen worden seien und zur bedarfsgerechten Versorgung erforderlich seien.
19 
Zum Anordnungsgrund trägt der Antragsteller vor, lediglich dem Zeitablauf geschuldet und zum Abwarten des Beschwerdeverfahrens sei der Zeitraum für den Eintritt der Bedingungen aus dem notariellen Vertrag vom 01. November 2010 auf den 30. Oktober 2011 verlängert worden. Dies folge aus dem zweiten Nachtrag zum Kaufvertrag vom 27./28. April 2011. Werde bis dahin eine Übertragung auf die G. GmbH nicht umgesetzt, fehle das erforderliche Einverständnis der Gläubigerbanken, sodass ein Fortbetrieb mit Erhalt der Arbeitsplätze über diesen Zeitraum hinaus ausgeschlossen sei. Das vorläufige Einvernehmen schließe nach der Systematik des Vertrags die Ausübung des Rücktritts durch die Käuferin der M. aus, weil dann ein Vollzug des Vertrags erfolge.
20 
Der Antragsteller hat den Belegungsplan aus dem ersten Halbjahr 2011 für die M., den erwähnten Nachtragsvertrag vom 27./28. April 2011 und die Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2010 vorgelegt. Im Verlaufe des Beschwerdeverfahrens hat er zudem die Standortplanung des Landes Baden-Württemberg für die Psychosomatische Medizin mit Stand August 2011 überreicht.
21 
Der Antragsteller beantragt,
22 
unter Aufhebung des Beschlusses des Sozialgerichts Stuttgart vom 01. Juni 2011
23 
1. vorläufig bis zur Entscheidung in der Hauptsache festzustellen, dass die Antragsgegner zur Erteilung des Einvernehmens gemäß § 2 Abs. 1 des Versorgungsvertrages vom 10. Mai 2004 zwischen dem Antragsteller und den Antragsgegnern zu dem beabsichtigten Trägerwechsel der Michael-B.-Klinik, 78126 K. von der M.-B.-Klinik Dr. W. R. GmbH & Co. KG auf die G. Klinikbetriebe GmbH und der damit einhergehenden Übertragung des Versorgungsvertrages auf die G. Klinikbetriebe GmbH verpflichtet sind,
24 
2. hilfsweise festzustellen, dass die G. Klinikbetriebe GmbH die zum Abschluss eines Versorgungsvertrages gemäß § 109 Abs.1 Satz 1 SGB V erforderlichen Voraussetzungen der Wirtschaftlichkeit, Leistungsfähigkeit und Bedarfsgerechtigkeit als neue Trägerin des Krankenhausbetriebes der M.-B.-Klinik, K., erfüllt,
25 
3. den Antragsgegnern insgesamt die Kosten des Verfahrens einschließlich derer der anwaltlichen Vertretung des Antragstellers aufzugeben.
26 
Die Antragsgegner beantragen,
27 
die Beschwerde zurückzuweisen.
28 
Der Antragsteller habe keinen Anspruch auf die vorläufige Feststellung, dass die Antragsgegner zur Erteilung des Einvernehmens gemäß § 2 Abs. 1 des Versorgungsvertrages vom 10. Mai 2004 zwischen dem Antragsteller und den Antragsgegnern zu dem beabsichtigten Trägerwechsel und der damit einhergehenden Übertragung des Versorgungsvertrages auf die G. GmbH verpflichtet seien. Es mangele insoweit bereits an einem Anordnungsanspruch. Ein solcher Anspruch folge nicht aus § 2 des Versorgungsvertrages. Dieser regele die Pflichten des Krankenhauses im Falle von Strukturänderungen. Rechte des Krankenhauses würden hierin gerade nicht geregelt. Die Regelung enthalte eine Anzeigepflicht des Krankenhauses bezüglich geplanter Strukturänderungen. Solche Änderungen könnten ausschließlich im Einvernehmen mit allen Vertragsparteien vorgenommen werden. Darüber hinaus werde in § 2 Ziff. 2 des Vertrages klargestellt, dass bei einem Wechsel des Trägers der Vertrag entfalle. Selbst wenn man einen Anspruch auf Herstellung eines Einvernehmens aus § 2 des Versorgungsvertrages herleitete, könnte ein solcher Anspruch ohnehin nur dann bestehen, wenn sie (die Antragsgegner) verpflichtet wären, den Versorgungsvertrag mit der M. GmbH & Co. KG auf die G. GmbH zu übertragen. Ein solcher Anspruch bestehe jedoch nicht. Er könne nur dann gegeben sein, wenn die G. GmbH ihrerseits einen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages hätte. Dies müsse aber schon deshalb ausscheiden, weil auch zwei weitere Bewerber, die Me. GmbH & Co. KG und die GV. AG, hinsichtlich der mit dem Versorgungsvertrag vom 10. Mai 2004 erfassten 42 Betten den Antrag auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 SGB V und zugleich einen Antrag auf Aufnahme in den Landeskrankenhausplan bezüglich dieser Betten gestellt hätten. Der Abschluss eines Versorgungsvertrages scheide jedoch aus, solange im Einzugsbereich der den Abschluss eines solchen Vertrages anstrebenden Klinik Anträge anderer Krankenhäuser auf Aufnahme in den Krankenhausplan vorlägen, die noch nicht bestandskräftig beschieden seien. Schon deshalb sei es den Antragsgegnern verwehrt, einen Versorgungsvertrag neu abzuschließen. Im Übrigen könne weder der Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung noch die Prüfung der Voraussetzungen des § 109 SGB V durch Übertragung eines Versorgungsvertrages auf einen anderen Träger umgangen werden. Ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V komme eben nicht mit dem Betrieb im Sinne einer organisatorischen Einheit zustande, sondern mit dem Träger. Dieser sei es auch, der letztlich die Voraussetzungen nach § 109 SGB V, insbesondere die Voraussetzungen nach § 109 Abs. 3 SGB V erfüllen müsse. Insoweit seien auch die entsprechenden Ausführungen des LSG Niedersachsen im Beschluss vom „05.Juli 1999“ (richtig wohl 04. September 2000) - L 4 KR 121/99 ER -) folgerichtig. Der Versorgungsvertrag ende mit dem Zeitpunkt, in dem der Träger der Einrichtung den Betrieb einstelle oder es zu einem Wechsel bei den für die Einrichtung verantwortlichen juristischen Personen, also zu einem Wechsel des Trägers komme. Der neue Träger müsse sich daher in den Reigen der anderen Bewerber einordnen. Das Vorliegen der Voraussetzungen für den Abschluss eines Versorgungsvertrages müsse neu überprüft werden. Dass die G. GmbH die gesetzlichen Voraussetzungen für den Abschluss eines Versorgungsvertrages erfüllten, sei keinesfalls unstreitig, insbesondere nicht, dass die M. unter der Trägerschaft der G. GmbH sowohl leistungsfähig als auch wirtschaftlich zu einer bedarfsgerechten Krankenhausbehandlung der Versicherten in der Lage sei. Über das Vermögen der M. GmbH & Co. KG sei das Insolvenzverfahren eröffnet worden. Dies spreche zunächst einmal gegen die Wirtschaftlichkeit des Klinikbetriebes. Zur Darlegung einer nunmehr gegebenen Wirtschaftlichkeit reiche der bekannte Name des neuen Trägers alleine nicht aus. Ein Anspruch auf Erteilung des Einvernehmens und ihre (der Antragsgegner) Verpflichtung zur Übertragung des Versorgungsvertrages könne auch nicht unter dem vom Antragsteller bemühten Gesichtspunkt des „erlaubt ist, was nicht verboten ist“ hergeleitet werden. Dabei komme es auf die Regelung zu den Voraussetzungen einer Kündigung in § 110 SGB V nicht an. Es gehe hier nicht um eine Kündigung, sondern darum, dass der Versorgungsvertrag mit dem Kläger eines Krankenhauses entfalle, wenn dieser Träger die Klinik nicht mehr betreibe.
29 
Unabhängig von alledem fehle es aber auch an einem Anordnungsgrund, da der Antragsteller nach wie vor nicht substantiiert zu der Gefahr einer Rechtsvereitelung oder Erschwerung der Rechtsverwirklichung vorgetragen habe. Zum einen sei nicht klar, dass die Frist zum Eintritt der aufschiebenden Bedingung rechtswirksam verlängert worden sei, denn ausweislich des Vortrages des Antragstellers sei der Vertrag vom 01. November 2010 notariell beurkundet worden, der Nachtragsvertrag indes nicht. Auch wäre eine Einsichtnahme in den vollständigen Kaufvertrag erforderlich, denn Ziff. 10.3 des notariellen Vertrages vom 01. November 2010 sehe ein Rücktrittsrecht vor, falls die Vollzugsbedingungen nicht eintreten würden. Diese Regelung lege wiederum nahe, dass der Kaufvertrag nicht unter einer aufschiebenden Bedingung, sondern unbedingt geschlossen worden sei und der Nichteintritt der vereinbarten Vollzugsbedingungen lediglich zu einem Rücktrittsrecht berechtigen würde. Für diesen Fall wäre der Trägerwechsel bereits eingetreten und der Versorgungsvertrag mit der M. GmbH & Co. KG durch den Wechsel des Trägers tatsächlich bereits entfallen. Die Behauptung, dass für den Fall, dass eine Übertragung des Klinikbetriebs auf die G. GmbH bis zum Ablauf der im Nachtrag vereinbarten Frist nicht vollzogen werde, das erforderliche Einverständnis der Gläubigerbanken nicht vorläge, sei ebenfalls unsubstantiiert und werde vorsorglich bestritten. Schließlich läge aber in einer Verpflichtung der Antragsgegner eine unzulässige Vorwegnahme in der Hauptsache.
30 
Auch mit dem Hilfsantrag könne der Antragsteller nicht durchdringen. Es könne nicht nachvollzogen werden, auf welcher Anspruchsgrundlage ein solcher Anspruch beruhen solle. Schließlich vermöchten auch die Ausführungen des Antragstellers betreffend die Kostenlast hinsichtlich der ursprünglichen Anträge zu Ziff. 1 und 2 nicht zu überzeugen. Entgegen der Auffassung des Antragstellers sei ihnen (den Antragsgegnern) insoweit nichts anzulasten.
31 
Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten sowie der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakten in beiden Instanzenzügen Bezug genommen.
II.
32 
Die gemäß § 173 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Beschwerde des Antragstellers ist statthaft und zulässig, aber nicht begründet. Der Antragsteller kann - unter Aufhebung des erstinstanzlichen Beschlusses vom 01. Juni 2011 - im Wege der einstweiligen Anordnung weder die vorläufige Feststellung der Verpflichtung der Antragsgegner zur Erteilung des Einvernehmens zur Übertragung des Versorgungsvertrages vom 10. Mai 2004 auf die G. GmbH noch die Feststellung des Vorliegens der gem. § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu erfüllenden Voraussetzungen für den Abschluss eines Versorgungsvertrags durch die G. GmbH verlangen.
33 
Nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG sind einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Für den Erlass einer einstweiligen Anordnung ist Voraussetzung, dass ein dem Antragsteller zustehendes Recht oder rechtlich geschütztes Interesse vorliegen muss (Anordnungsanspruch), das ohne Gewährung des vorläufigen Rechtsschutzes vereitelt oder wesentlich erschwert würde, sodass dem Antragsteller schwere, unzumutbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr in der Lage wäre (Anordnungsgrund). Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund müssen glaubhaft gemacht sein (§ 86b Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung - ZPO -). Glaubhaftmachung liegt vor, wenn das Vorliegen eines Anordnungsanspruchs und eines Anordnungsgrunds überwiegend wahrscheinlich sind. Dabei begegnet es grundsätzlich keinen verfassungsrechtlichen Bedenken, wenn sich die Gerichte bei der Beurteilung der Sach- und Rechtslage an den Erfolgsaussichten der Hauptsache orientieren (vgl. Bundesverfassungsgericht - BVerfG - [Kammer], Beschluss vom 02. Mai 2005, 1 BvR 569/05, BVerfGK 5, 237, 242).
34 
Die Voraussetzungen für den Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung sind danach vorliegend weder hinsichtlich des Beschwerdeantrags nach Ziff. 1 noch demjenigen nach Ziff. 2. erfüllt.
35 
1. Die vom Antragsteller gestellten Anträge sind aus Sicht des Senats bereits unzulässig. Sie sind beide formuliert als Feststellungsanträge, zum Einen gerichtet auf die Feststellung der Verpflichtung der Antragsgegner zur Erteilung des Einvernehmens zur Übertragung des Versorgungsvertrages vom 10. Mai 2004 auf die G. GmbH, und zum anderen auf die Feststellung des Vorliegens der gem. § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu erfüllenden Voraussetzungen für den Abschluss eines Versorgungsvertrags durch die G. GmbH.
36 
Es handelt sich folglich ihrer eindeutigen Formulierung nach um Feststellungsanträge, die zwar als vorläufige Anträge im Rahmen eines Verfahrens gerichtet auf einstweiligen Rechtsschutzes grundsätzlich möglich (vgl. dazu etwa Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG 9. Auflage, § 86b Rn. 24), im vorliegenden Fall jedoch aufgrund der Subsidiarität eines Feststellungsantrags (§ 55 SGG analog) nicht statthaft sind. Dies gilt zunächst hinsichtlich des Antrags auf Feststellung der Verpflichtung zur Erteilung des Einvernehmens durch die Antragsgegner. Der Antragsteller kann das von ihm hierin zum Ausdruck gebrachte Ziel im Wege des Verpflichtungs- bzw. Leistungsantrags gerichtet auf die vorläufige Verpflichtung der Antragsgegner auf Erteilung des Einvernehmens erreichen und hat kein weitergehendes Feststellungsinteresse. Der Zulässigkeit seines Antrags zu Ziff. 1) steht infolgedessen der Grundsatz des Vorrangs der Gestaltungs- und Leistungsantrags entgegen (vgl. dazu nur Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 25. März 2003 - B 1 KR 1 29/02 R - SozR 4-1500 § 55 Nr. 1).
37 
Entsprechendes gilt auch für den Beschwerdeantrag nach Ziff. 2. Die beantragte Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen des § 109 Abs. 1 SGB V in der Rechtsperson der G. GmbH stellt der Sache nach einen Elementenfeststellungsantrag gerichtet auf die Feststellung tatbestandlicher Voraussetzungen für den Abschluss eines Versorgungsvertrags dar und ist als solcher unzulässig (vgl. dazu etwa BSG, Urteil vom 13. März 2001 - B 3 P 10/00 R - SozR 3-3300 § 38 Nr. 2). Vorrangig wäre hier der Antrag auf Abschluss eines Versorgungsvertrags mit der G. GmbH zu stellen gewesen, im Rahmen dessen der Sache nach die Voraussetzungen des § 109 Abs. 1 SGB V zu überprüfen gewesen wären. Für einen solchen Antrag auf Abschluss eines Vertrages mit einem Dritten dürfte dem Antragsteller zwar schon das Rechtsschutzbedürfnis fehlen. Dies führt jedoch nicht zur Zulässigkeit des Feststellungsantrags über Teile der Voraussetzungen für einen solchen Anspruch nach § 109 SGB V. Vielmehr macht umgekehrt die Tatsache, dass ein entsprechender Leistungsantrag kaum von einem Rechtsschutzbedürfnis des Antragstellers getragen sein dürfte, deutlich, dass diesem auch für einen auf die „Drittfeststellung“ einzelner Tatbestandsvoraussetzungen gerichteten Antrag das erforderliche Rechtsschutzbedürfnis fehlt. Auch dies steht folglich der Zulässigkeit des Antrags zu Ziff. 2) entgegen.
38 
2. Selbst wenn man jedoch zugunsten des Antragstellers - trotz dessen anwaltlicher Vertretung (vgl. zur dann grundsätzlich bindenden Antragsformulierung z.B. Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG 9. Auflage, § 123 Rn. 3) - den unter Ziff. 1) gestellten Antrag im Hinblick auf dessen Vorbringen im Gesamten sachdienlich (§ 123 SGG) als Verpflichtungs- bzw. Leistungsantrags gerichtet auf die vorläufige Erteilung des Einvernehmens der Antragsgegner zur Übertragung des Versorgungsvertrags vom 10. Mai 2004 auf die Erwerberin der M. auslegte, wäre die Beschwerde gleichwohl nicht erfolgreich. Eine Verpflichtung des Senats zum Hinwirken auf die Stellung eines sachdienlichen Antrags mit diesem Inhalt unter dem Gesichtspunkt der Gewährung rechtlichen Gehörs (§ 103 SGG) ergab sich daher nicht. Denn aus Sicht des Senats wäre auch der auf eine vorläufige Verpflichtung der Antragsgegner zur Erteilung des Einvernehmens gerichtete Antrag nicht erfolgreich. Es fehlte insoweit schon an der Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrundes, darüber hinaus jedoch auch an der Glaubhaftmachung eines Anordnungsanspruchs.
39 
a) Aus Sicht des Senats ist schon kein Anordnungsgrund glaubhaft gemacht. Zwar ist nachvollziehbar, dass der Antragsteller zur Vermeidung dessen, dass die G. GmbH das ihr als Käuferin in § 10.3 des Kaufvertrags eingeräumte Rücktrittsrecht nach dem 31. Oktober 2011 ausübt, weil bis dahin das nach § 2 Abs. 1 des Versorgungsvertrags erforderliche Einvernehmen, welches nach § 10.2 des Kaufvertrags Bedingung für die Vollziehung desselben ist, durch die Antragsgegner nicht erteilt wurde und so der Verkauf der M. unwirksam wird. Dabei geht der Senat zugunsten des Antragstellers davon aus, dass der Nachtragsvertrag vom 27./28. April 2011 die Frist für den Vollzugstag I wirksam auf den 31. Oktober 2011 verlängert hat, obwohl der Senat die von den Antragsgegnern geäußerten Bedenken hinsichtlich der fehlenden notariellen Beglaubigung dieses Vertrags durchaus für nachvollziehbar hält. Selbst wenn man jedoch die Wirksamkeit dieser Fristverlängerung unterstellt und nicht bereits deshalb die Eilbedürftigkeit zu verneinen ist, kann der Antragsteller die Ausübung des Rücktrittsrechts nach den insoweit eindeutigen Formulierungen des Kaufvertrags nur durch das endgültige und rechtsverbindlich erklärte Einvernehmen verhindern. Nach § 10.2 des Kaufvertrags ist für den Vollzug des Kaufvertrags eine schriftliche Bestätigung der Antragsgegner darüber erforderlich, dass diese mit der Übertragung des Versorgungsvertrags einverstanden sind bzw. zustimmen werden. Eine nur im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes erfolgte vorläufige Erklärung des Einvernehmens vermag die Ausübung des Rücktrittsrechts folglich nicht zu verhindern. Dies allein steht im Übrigen auch mit Sinn und Zweck der Regelung des § 10.2 des Kaufvertrags in Einklang, der einen Vollzug des Kaufvertrags mit den entsprechenden wirtschaftlichen Dispositionen von Seiten der Käuferin erst dann herbeiführen will, wenn der in dem Versorgungsvertrag begründete wirtschaftliche Wert der M. auch der Käuferin dauerhaft zur Verfügung steht. Eine nur vorläufige Erteilung des Einvernehmens stellt daher eine in diesem Sinne zu verstehende Investitionsgrundlage aus Sicht des Senats von vornherein nicht dar. Dass sich gleichwohl die Käuferin einstweiligem mit einer vorläufigen Einvernehmenserklärung begnüge, hat der Antragsteller nicht vorgetragen. Er hat sich vielmehr auf den - aus dem Kaufvertrag wie ausgeführt nicht herleitbaren - Standpunkt gestellt, dass schon die vorläufige Einvernehmenserteilung ausreiche und den Vollzug des Kaufvertrags bewirke.
40 
Gegen das Vorliegen eines Anordnungsgrundes spricht im Übrigen auch, dass nach § 10.2 (i) des Kaufvertrags weitere Vollzugsbedingung das Vorliegen der Kartellfreigabe ist. Dass diese bereits wirksam erteilt wurde, hat weder der Antragsteller vorgetragen, noch ergeben sich dem Senat anderweitig Anhaltspunkte dafür.
41 
Im Übrigen erschließt sich dem Senat die besondere Eilbedürftigkeit auch deshalb nicht, weil bislang offenbar nicht einmal für erforderlich erachtet wurde, ein Hauptsacheverfahren in dieser Sache anhängig zu machen.
42 
b) Überdies hat der Antragsteller auch einen Anordnungsanspruch nicht glaubhaft gemacht. Es erschließt sich dem Senat nicht, auf welcher rechtlichen Grundlage der Antragsteller für sich einen Anspruch auf Erteilung des Einvernehmens zur Übertragung des Versorgungsvertrags vom 10. Mai 2004 auf die G. GmbH durch die Antragsgegner herleiten will. Ein solcher ergibt sich weder aus dem Versorgungsvertrag vom 10. Mai 2004 selbst, noch lässt er sich gesetzlich auf der Grundlage von § 59 SGB X begründen.
43 
a) Aus den Formulierungen des durch die M. und die Antragsteller am 10. Mai 2004 geschlossenen Versorgungsvertrages, aufgrund dessen die M. mit 42 Betten zur Leistungserbringung im Rahmen der gesetzlichen Krankenhausversorgung zugelassen ist, ergibt sich ein entsprechender Anspruch auf Erteilung eines Einvernehmens zur Übertragung des Versorgungsvertrags durch die Käuferin der Klinik nicht. Maßgeblich ist insoweit die Regelung des § 2 Abs. 1 des Versorgungsvertrages. Dabei geht der Senat zugunsten des Antragstellers davon aus, dass die Anwendung dieser Regelung nicht schon durch Entfallen des Versorgungsvertrags gem. § 2 Abs. 2 desselben ausgeschlossen ist. Durch § 2 Abs. 2 ist das Entfallen des Versorgungsvertrags für den Fall vorgesehen, dass ein Wechsel in der Trägerschaft nicht vereinbart wurde. Diese Formulierungen versteht der Senat so, dass ein Wechsel in der Trägerschaft erst bei tatsächlichem Vollzug und nicht schon bei Abschluss des Kaufvertrags vorliegt und zudem der Begriff der Vereinbarung in dem Falle ein Synonym für die Erteilung des Einvernehmens darstellen soll. Anderenfalls wäre diese Regelung nämlich einerseits wohl kaum unter der Überschrift „Strukturveränderungen“ und zum anderen nicht als Folgeregelung zu § 2 Abs. 1 gefasst.
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Aus der daher noch anzuwendenden Regelung des § 2 Abs. 1 des Versorgungsvertrags ergibt sich indes ein Anspruch des Antragstellers auf Erteilung des Einvernehmens der Antragsgegner zur Übertragung des Versorgungsvertrags nicht. Nach dieser Regelung können Strukturänderungen, zu denen auch eine Änderung des Trägers gehört, nur nach schriftlichem Antrag und im Einvernehmen mit allen Vertragsparteien vorgenommen werden. Unter welchen Voraussetzungen das Einvernehmen zu erteilen ist, wird durch den Versorgungsvertrag aber gerade nicht geregelt. Dies sowie die Wahl des Begriffs des Einvernehmens und im Übrigen auch das Nebeneinander von schriftlichem Antragserfordernis und Einvernehmenserklärung machen jedoch deutlich, dass die Erteilung des Einvernehmens nicht als Automatismus nach Eintritt einer Strukturänderung zu verstehen ist. Ein solcher Automatismus wäre im Vertragstext allenfalls bei Formulierung eines bloßen Anzeigeerfordernisses angelegt gewesen, was hier jedoch eindeutig nicht erfolgt ist. Allein die Tatsache, dass der Antragsteller einen Kaufvertrag über den Verkauf der M. an einen neuen Träger abgeschlossen hat, führt infolgedessen nach dem Inhalt des Versorgungsvertrages daher nicht dazu, dass ein solches Einvernehmen durch die Antragsgegner zu erteilen wäre.
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Ein Vertrag, der zum Inhalt einen Anspruch auf Erteilung des Einvernehmens ohne Weiteres allein aufgrund erfolgter Veräußerung der M. hätte, wäre aus Sicht des Senats im Übrigen - wie das SG zutreffend entschieden hat - auch nicht mit dem Regelungskonzept des § 109 SGB V vereinbar. Diese Vorschrift gibt - unabhängig von der derzeit sehr umstrittenen Frage zum Umfang des Vorrangs der Landeskrankenhausplanung nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der ausführenden Landeskrankenhausgesetze (vgl. dazu zuletzt das nicht rechtskräftige Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 03. Mai 2011 - L 11 KR 337/10 - mit weiteren Nachweisen zum Streitstand; Revision anhängig beim BSG, B 3 KR 9/11 R) einen konkreten Rahmen vor, innerhalb dessen ein Krankenhaus, das nicht an der an der Krankenhausbedarfsplanung im Sinne von § 108 Nr. 2 SGB V teilnimmt, den Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 SGB V beanspruchen kann. Gem. § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V kommt ein Versorgungsvertrag durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande. Nach Abs. 3 darf ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus 1.) nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder 2.) für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist. Abschluss und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Diese Regelungen geben den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen klar definierte Voraussetzungen vor, innerhalb dessen der Abschluss eines Versorgungsvertrages erwirkt werden kann. Sie setzen Prüfungserfordernisse insbesondere im Zusammenhang mit der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses voraus. Mit diesen Kriterien sind die Zuverlässigkeit des Krankenhausbetreibers sowie das Preis-Leistungsverhältnis angesprochen (vgl. dazu etwa Knittel, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, EL 67 Juli 2009, § 109 SGB V Rn. 11 f.). Darüber hinaus muss ein Krankenhaus bedarfsgerecht sein. Für die Beurteilung dessen kommt es auf den im Einzugsbereich eines Krankenhauses aktuell vorhandenen Bedarf an (vgl. dazu BSG, Urteil vom 20. November 1996 - 3 RK 7/96 - SozR 3-2500 § 109 Nr. 3). Die Frage nach der Bedarfsgerechtigkeit ist insbesondere wesentlich, wenn sich mehrere Krankenhäuser auf den Abschluss eines Versorgungsvertrags bewerben, aber nur ein Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung benötigt wird. In diesem Zusammenhang wird die Regelung des § 109 Abs. 2 Satz 1 SGB V relevant, der zufolge ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 SGB V nicht besteht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluss eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird (Abs. 2 Satz 2). Bewerben sich also mehrere geeignete Krankenhäuser auf den Abschluss eines Versorgungsvertrags, wird aber nur ein Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung benötigt, hat keines der Krankenhäuser einen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrags, sondern nur einen Anspruch auf rechtsfehlerfreie Entscheidung (vgl. dazu Knittel, aaO, Rn. 16). Nur wenn es einen einzigen Bewerber für den Abschluss eines Versorgungsvertrags gibt und dieser die Voraussetzungen des § 109 Abs. 3 SGB V erfüllt, hat er auch einen gerichtlich einklagbaren Anspruch auf Vertragsabschluss (vgl. BSG, Urteil vom 28. Juli 2008 - B 1 KR 5/08 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 6). Mit Blick auf diese Regelungen sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen hinsichtlich des Abschlusses eines Versorgungsvertrags nicht frei. Sie sind sowohl hinsichtlich des Ob eines Vertragsabschlusses als auch des konkreten Inhalts eines Versorgungsvertrags durch die Regelungen des § 109 SGB V gebunden.
46 
Die Übertragung eines Versorgungsvertrages ist - wie das SG ebenfalls zutreffend herausgearbeitet hat - durch die §§ 108 ff. SGB V demgegenüber nicht geregelt. Aus Sicht des Senats spricht dies, angesichts von Regelungsdichte und -klarheit der Vorschriften zum Versorgungsvertrag (vgl. insoweit auch die ausdifferenzierten Regelungen zur Kündigung eines Versorgungsvertrags in § 110 SGB V), schon dagegen, dass eine solche Übertragung eines Versorgungsvertrags auf einen neuen Träger überhaupt durch das Gesetz zugelassen ist. Jedenfalls aber erfordert § 109 SGB V in dem Fall, in welchem sich - wie hier aufgrund der Insolvenz der M. und der daraus ablesbaren bisherigen Unwirtschaftlichkeit der Klinik - Fragen der Wirtschaftlichkeit eines Klinikbetriebs stellen und überdies mehrere andere Krankenhäuser ebenfalls den Abschluss eines Versorgungsvertrags anstreben und damit Fragen der Bedarfsgerechtigkeit angeschnitten sind - die strikte Überprüfung der Übertragbarkeit des Versorgungsvertrags anhand seiner definierten inhaltlichen Vorgaben. Die Übertragung eines Versorgungsvertrags kommt daher aus Sicht des Senats - wenn überhaupt - so nur dann in Betracht, wenn die Antragsgegner im Rahmen der Erteilung ihres Einvernehmens das Vorliegen der Voraussetzungen des § 109 SGB V überprüfen. Anderenfalls würde das in § 109 SGB V vorgesehene Prüfverfahren - wie das SG richtig entschieden hat - in unzulässiger Weise umgangen.
47 
Diese Erwägungen gelten aus Sicht des Senats gerade auch unter Heranziehung der vom Antragsteller selbst angesprochenen verfassungsrechtlichen Relevanz der Zulassung eines Krankenhauses zur Krankenhausversorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Das BVerfG hat im Zusammenhang mit der Aufnahme eines Neubewerbers in den Landeskrankenhausplan entschieden, dass die Ablehnung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Landeskrankenhausplans einen erheblichen Eingriff in die Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) darstellt und folglich auch bei Neubewerbung eines Krankenhauses stets eine Überprüfung von Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit auch im Vergleich mit schon etablierten Krankenhäusern zu erfolgen hat; ansonsten könne jeder Neuzugang mit dem Hinweis auf bestehende Kapazitäten verhindert werden (vgl. dazu BVerfG, Beschluss vom 04. März 2004 - 1 BvR 88/00 - NZS 2004, 420). In entsprechender Weise kann auch den Regelungen der §§ 109 ff. SGB V eine grundrechtliche Relevanz zukommen, da fast 90 % der Bevölkerung die Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen und ein Ausschluss von der Leistungserbringung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung daher erhebliche berufsregelnde Tendenz ausweisen kann (vgl. ebenso Knittel, aaO, Rn. 16). Krankenhäuser, denen der Abschluss eines Versorgungsvertrags verweigert wird, haben ggf. einen großen Konkurrenznachteil. Dies aber spricht aus Sicht des Senats - anders als vom Antragsteller geltend gemacht - nicht für, sondern gegen die Übertragung eines Versorgungsvertrags auf einen neuen Träger ohne Einhaltung der Vorgaben des § 109 SGB V. Denn jedenfalls dort, wo wie hier Konkurrenten ebenfalls den Abschluss eines Versorgungsvertrages begehren, bedeutete die Übertragung eines bestehenden Vertrages den Ausschluss konkurrierender Bewerber, ohne dass diesen der ihnen aus § 109 SGB V erwachsende Anspruch auf eine rechtsfehlerfreie Auswahlentscheidung zugute käme. Auch diese verfassungsrechtliche Komponente hebelte daher in unzulässiger Weise, legte man für die Erteilung des Einvernehmens durch die Antragsgegner nicht wenigstens die Kriterien des § 109 SGB V zugrunde, durch die Übertragung des Versorgungsvertrags vom 10. Mai 2004 ohne weitere Prüfung die gesetzliche Regelung aus.
48 
Anderes lässt sich aus Sicht des Senats auch nicht aus der vom Antragsteller zitierten Entscheidung des BVerwG vom 14. April 2011 (Az. 3 C 17/10, NZS 2011, 700 ff) herleiten. In der dortigen Entscheidung ging es allein um - hier nicht in Frage stehende - Kriterien der Krankenhausbedarfsplanung nach dem KHG bzw. Landeskrankenhausgesetz. Das BVerwG hat insoweit - in Fortführung seiner bisherigen Rechtsprechung - entschieden, dass die Planungsbehörde bei ihrer Entscheidung über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan durch einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V nicht präjudiziert wird. Es hat ergänzend lediglich klargestellt, dass bei der Entscheidung, mit welchen Krankenhäusern ein festgestellter Bedarf befriedigt werden soll, sämtliche geeigneten Krankenhäuser zu berücksichtigen sind, auch wenn sie - etwa wegen eines bestehenden Versorgungsvertrages - keinen Antrag auf Planaufnahme gestellt haben. Daraus vermag der Antragsteller indes keine weitergehende Recht für sich ableiten. Anhand der Entscheidungsgründe des BVerwG wird ersichtlich, dass der Abschluss eines Versorgungsvertrags auch zukünftig - unabhängig davon, nach welchen Kriterien die Bedarfsgerechtigkeit zu prüfen ist (s. zu dem insoweit bestehenden Streit schon oben) - eine krankenhausplanergänzende Funktion haben, nicht aber, dass aus dem Inhalt der Landeskrankenhausplanung das Recht auf Übertragung eines Versorgungsvertrags bei Vollziehung eines Trägerwechsels herleitbar ist. Abgesehen davon, dass dies zu einem gesetzlich nicht gewollten Zirkelschluss führte (dann folgte aus dem Abschluss eines Versorgungsvertrags, der zu einer - nur nachrichtlichen - Aufnahme in den Krankenhausplan führen kann, dass Vertragskrankenhäusern dann wiederum zurückwirkend auf das SGB V ein Status zuerkannt würde, der nach § 108 Nr. 2, § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausdrücklich nur von der Landeskrankenhausplanung erfassten Krankenhäusern zusteht), ist dieser Argumentation entgegenzuhalten, dass auch in der Landeskrankenhausplanung ein Trägerwechsel nicht dazu führt, dass der neue Träger ohne Weiteres im Landeskrankenhausplan verbleibt. Der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (VGH) hat insoweit entschieden, dass ein Feststellungsbescheid über die Aufnahme in den Landeskrankenhausplan Wirkung nur gegenüber seinem Adressaten, dem Krankenhausträger, der durch ihn begünstigt wird, entfaltet (Urteil vom 28. November 2000 - 9 S 1976/98 - in juris). Daher bestimme § 25 Abs. 1 Satz 1 Landeskrankenhausgesetz Baden-Württemberg (der auch in seiner aktuellen Fassung vom 29. November 2007, GBl. 2008, S. 13, eine entsprechende Regelung wieder enthält), dass bei einem Trägerwechsel der neue Träger eines eigenen Feststellungsbescheides bedürfe. Der neue Träger erlange durch den Trägerwechsel selbst noch keinen Anspruch darauf, dass die Aufnahme in den Krankenhausplan festgestellt werde. Die Behörde müsse vielmehr prüfen, ob sämtliche Voraussetzungen hierfür vorlägen, z.B. auch, ob das Krankenhaus noch zur Bedarfsdeckung erforderlich sei (VGH, aaO). Die Rechtslage in der Krankenhausplanung spricht aus Sicht des Senats daher ebenfalls eher gegen als für die Argumentation des Antragstellers. Kann schon ein Plankrankenhaus bei Trägerwechsel keine Bestandsrechte geltend machen, gilt dies erst Recht für ein Krankenhaus, das an der Investitionsplanung nicht teilnimmt und folglich nur nachrichtlich in den Landeskrankenhausplan aufgenommen ist.
49 
Mit Blick darauf war die Entscheidung der Antragsgegner, das Einvernehmen bei vorhandener Bewerberlage nicht ohne Weiteres zu erteilen, sondern insoweit eine Überprüfung der bestehenden Bewerber um den Abschluss eines Versorgungsvertrags durchzuführen, nicht zu beanstanden. Nach vorläufiger summarischer Überprüfung und derzeitigem Stand der Ermittlungen ist nicht feststellbar, dass die G. GmbH aus diesem Bewerbungsverfahren als allein berücksichtigungsfähiger Kandidat hervorgehen wird. Daher war der sich aus § 109 SGB V ergebende Anspruch auf eine rechtmäßige Auswahlentscheidung zum jetzigen Zeitpunkt nicht eindeutig auf eine Entscheidung zugunsten der Käuferin zugespitzt. Dies wird im Übrigen auch von dem Antragsteller selbst nicht geltend gemacht, der letztlich seinen Anspruch auf Übertragung des Versorgungsvertrags allein aus Bestandsargumenten herleitet. Dies gilt auch hinsichtlich seiner Ausführungen zum Feststellungsantrag Ziff 2). Dort wird - unter Verweis auf den Auslastungsgrad - argumentiert, dass die M. auch zukünftig bedarfsgerecht sei und folglich auch unter diesem Gesichtspunkt nichts gegen eine Übertragung des Versorgungsvertrags spreche, nicht jedoch zieht der Antragsteller unter den Bewerbern einen Vergleich.
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b) Schließlich kommt ein Anspruch auf Übertragung des bestehenden Versorgungsvertrags auch nach § 59 SGB X nicht in Betracht. Zwar ist dem Antragsteller zuzugeben, dass der bestehende Versorgungsvertrag als öffentlicher-rechtlicher Vertrag zu qualifizieren ist, auf den die - gegenüber den Regelungen des VwVfG spezialgesetzlichen - Regelungen der §§ 53 ff. SGB X anzuwenden sind. Jedoch kommt eine Anwendung des § 59 Abs. 1 SGB X mit der Folge, dass die Antragsgegner dem Austausch der Vertragspartei nach Trägerwechsel unter Aufrechterhaltung des Versorgungsvertrags vom 10. Mai 2004 im Übrigen zustimmen müssten, nicht in Betracht. Insoweit nimmt der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen auf die überzeugenden und zutreffenden Ausführungen des SG Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG analog).
51 
3. Nach allem war die Beschwerde zurückzuweisen.
52 
Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Auch eine Kostenverpflichtung der Antragsgegner hinsichtlich der noch vor dem SG gestellten Anträge (dort: zu Ziff. 1 und 2.) kam nicht in Betracht, weil eine Erfolgsaussicht dieser Anträge auch nach Auffassung des Senats nicht gegeben war.
53 
Eine Entscheidung über den Streitwert ergeht gesondert.
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Dieser Beschluss kann nicht mit der Beschwerde angefochten werden (§ 177 SGG).

ra.de-Urteilsbesprechung zu Landessozialgericht Baden-Württemberg Beschluss, 24. Okt. 2011 - L 4 KR 2877/11 ER-B

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Landessozialgericht Baden-Württemberg Beschluss, 24. Okt. 2011 - L 4 KR 2877/11 ER-B zitiert 33 §§.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 14


(1) Das Eigentum und das Erbrecht werden gewährleistet. Inhalt und Schranken werden durch die Gesetze bestimmt. (2) Eigentum verpflichtet. Sein Gebrauch soll zugleich dem Wohle der Allgemeinheit dienen. (3) Eine Enteignung ist nur zum Wohle der All

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12


(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden. (2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im

Zivilprozessordnung - ZPO | § 920 Arrestgesuch


(1) Das Gesuch soll die Bezeichnung des Anspruchs unter Angabe des Geldbetrages oder des Geldwertes sowie die Bezeichnung des Arrestgrundes enthalten. (2) Der Anspruch und der Arrestgrund sind glaubhaft zu machen. (3) Das Gesuch kann vor der

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 177


Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialger

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a


(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskosten

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 86b


(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag 1. in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen,2. in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungskla

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153


(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt. (2) Das Landessozialgericht

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 103


Das Gericht erforscht den Sachverhalt von Amts wegen; die Beteiligten sind dabei heranzuziehen. Es ist an das Vorbringen und die Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung


(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bish

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern


(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennu

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 55


(1) Mit der Klage kann begehrt werden 1. die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses,2. die Feststellung, welcher Versicherungsträger der Sozialversicherung zuständig ist,3. die Feststellung, ob eine Gesundheitsstörun

Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze


Bundespflegesatzverordnung - BPflV

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser


Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen: 1. Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,2. Krankenhäuser, die in de

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 123


Das Gericht entscheidet über die vom Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung


(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhau

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 18 Pflegesatzverfahren


(1) Die nach Maßgabe dieses Gesetzes für das einzelne Krankenhaus zu verhandelnden Pflegesätze werden zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart. Die Landeskrankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Kr

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus


(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022 1. einen Katalog ambulant durchführba

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus


(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um 1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollst

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten


(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge mit dem Ziel, d

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 6 Krankenhausplanung und Investitionsprogramme


(1) Die Länder stellen zur Verwirklichung der in § 1 genannten Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf; Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf die Pflegesätze, sind zu berücksichtigen. (1a) Die Empfehlungen des Gemeinsamen Bunde

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 60 Anpassung und Kündigung in besonderen Fällen


(1) Haben die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, sich seit Abschluss des Vertrags so wesentlich geändert, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzum

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 59 Anpassung und Kündigung in besonderen Fällen


(1) Haben die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, sich seit Abschluss des Vertrages so wesentlich geändert, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzu

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 110 Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern


(1) Ein Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 kann von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden, von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen nur gemeinsam und nur aus den in § 109 Abs.

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Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.
die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der
a)
Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b)
Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,
2.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,
3.
Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,
4.
die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,
5.
den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,
6.
das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.
Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.

(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge mit dem Ziel, durch enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten.

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.
die Förderung des Belegarztwesens und der Behandlung in Einrichtungen, in denen die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär versorgt werden (Praxiskliniken),
2.
die gegenseitige Unterrichtung über die Behandlung der Patienten sowie über die Überlassung und Verwendung von Krankenunterlagen,
3.
die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes; darüber hinaus können auf Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ergänzende Regelungen zur Vergütung vereinbart werden,
4.
die Durchführung einer vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus nach § 115a einschließlich der Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Verhinderung von Mißbrauch; in den Verträgen können von § 115a Abs. 2 Satz 1 bis 3 abweichende Regelungen vereinbart werden,
5.
die allgemeinen Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus,
6.
ergänzende Vereinbarungen zu Voraussetzungen, Art und Umfang des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a.
Sie sind für die Krankenkassen, die Vertragsärzte und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das zuständige sektorenübergreifende Schiedsgremium gemäß § 89a.

(3a) (weggefallen)

(4) Kommt eine Regelung nach Absatz 1 bis 3 bis zum 31. Dezember 1990 ganz oder teilweise nicht zustande, wird ihr Inhalt durch Rechtsverordnung der Landesregierung bestimmt. Eine Regelung nach den Absätzen 1 bis 3 ist zulässig, solange und soweit die Landesregierung eine Rechtsverordnung nicht erlassen hat.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.
die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.
im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).
Das Krankenhaus kann die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung.

(2) Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen, bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 des Transplantationsgesetzes drei Monate nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Die Frist von 14 Tagen oder drei Monaten kann in medizinisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt verlängert werden. Kontrolluntersuchungen bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 des Transplantationsgesetzes dürfen vom Krankenhaus auch nach Beendigung der nachstationären Behandlung fortgeführt werden, um die weitere Krankenbehandlung oder Maßnahmen der Qualitätssicherung wissenschaftlich zu begleiten oder zu unterstützen. Eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung wird im Rahmen des Sicherstellungsauftrags durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet. Das Krankenhaus hat den einweisenden Arzt über die vor- oder nachstationäre Behandlung sowie diesen und die an der weiteren Krankenbehandlung jeweils beteiligten Ärzte über die Kontrolluntersuchungen und deren Ergebnis unverzüglich zu unterrichten. Die Sätze 2 bis 6 gelten für die Nachbetreuung von Organspendern nach § 8 Abs. 3 Satz 1 des Transplantationsgesetzes entsprechend.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und der Landesausschuß des Verbandes der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam und im Benehmen mit der kassenärztlichen Vereinigung die Vergütung der Leistungen mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Die Vergütung soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam geben im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Empfehlungen zur Vergütung ab. Diese gelten bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 1. Kommt eine Vereinbarung über die Vergütung innerhalb von drei Monaten nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zur Aufnahme der Verhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei oder der zuständigen Landesbehörde die Vergütung fest.

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022

1.
einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen,
2.
einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.
Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt mit ihrem Wirksamwerden an die Stelle der am 31. Dezember 2019 geltenden Vereinbarung. In die Vereinbarung nach Satz 1 Nummer 1 sind die in dem Gutachten nach Absatz 1a benannten ambulant durchführbaren Operationen und die stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen aufzunehmen, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können, sowie allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann. Die Vergütung nach Satz 1 Nummer 2 ist nach dem Schweregrad der Fälle zu differenzieren und erfolgt auf betriebswirtschaftlicher Grundlage, ausgehend vom einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen unter ergänzender Berücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen, der Sachkosten sowie der spezifischen Investitionsbedingungen. In der Vereinbarung sind die Qualitätsvoraussetzungen nach § 135 Abs. 2 sowie die Richtlinien und Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 und den §§ 136 bis 136b zu berücksichtigen. In der Vereinbarung ist vorzusehen, dass die Leistungen nach Satz 1 auch auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Krankenhaus erbracht werden können. Die Vereinbarung nach Satz 1 ist mindestens alle zwei Jahre, erstmals zum 31. Dezember 2023, durch Vereinbarung an den Stand der medizinischen Erkenntnisse anzupassen. Der Vereinbarungsteil nach Satz 1 Nummer 1 bedarf der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit.

(1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutachtens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutachten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist.

(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen, stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach § 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. Leistungen, die Krankenhäuser auf Grundlage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 ambulant erbringen, unterliegen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 Nummer 1.

(3) Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht fristgerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a.

(4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen.

(1) Die nach Maßgabe dieses Gesetzes für das einzelne Krankenhaus zu verhandelnden Pflegesätze werden zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart. Die Landeskrankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und der Landesausschuß des Verbandes der privaten Krankenversicherung können sich am Pflegesatzverfahren beteiligen. Die Pflegesatzvereinbarung bedarf der Zustimmung der Landesverbände der Krankenkassen und des Landesausschusses des Verbandes der privaten Krankenversicherung. Die Zustimmung gilt als erteilt, wenn die Mehrheit der Beteiligten nach Satz 3 der Vereinbarung nicht innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht.

(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Krankenhausträger und

1.
Sozialleistungsträger, soweit auf sie allein, oder
2.
Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern, soweit auf ihre Mitglieder insgesamt
im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen mehr als fünf vom Hundert der Belegungs- und Berechnungstage des Krankenhauses entfallen.

(3) Die Vereinbarung soll nur für zukünftige Zeiträume getroffen werden. Der Krankenhausträger hat nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes und der Rechtsverordnung nach § 16 Satz 1 Nr. 6 die für die Vereinbarung der Budgets und Pflegesätze erforderlichen Unterlagen über Leistungen sowie die Kosten der nicht durch pauschalierte Pflegesätze erfassten Leistungen vorzulegen. Die in Absatz 1 Satz 2 genannten Beteiligten vereinbaren die Höhe der mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte nach § 17b, sofern nicht das Krankenhausentgeltgesetz oder die Bundespflegesatzverordnung eine krankenhausindividuelle Vereinbarung vorsehen, mit Wirkung für die Vertragsparteien nach Absatz 2.

(4) Kommt eine Vereinbarung über die Pflegesätze oder die Höhe der Entgelte nach Absatz 3 Satz 3 innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich oder elektronisch zur Aufnahme der Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, so setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich fest. Die Schiedsstelle kann zur Ermittlung der vergleichbaren Krankenhäuser gemäß § 17 Abs. 5 auch gesondert angerufen werden.

(5) Die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze werden von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen; die Genehmigung ist unverzüglich zu erteilen. Gegen die Genehmigung ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

(1) Die Länder stellen zur Verwirklichung der in § 1 genannten Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf; Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf die Pflegesätze, sind zu berücksichtigen.

(1a) Die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren gemäß § 136c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind Bestandteil des Krankenhausplans. Durch Landesrecht kann die Geltung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren ganz oder teilweise ausgeschlossen oder eingeschränkt werden und können weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung gemacht werden.

(2) Hat ein Krankenhaus auch für die Versorgung der Bevölkerung anderer Länder wesentliche Bedeutung, so ist die Krankenhausplanung insoweit zwischen den beteiligten Ländern abzustimmen.

(3) Die Länder stimmen ihre Krankenhausplanung auf die pflegerischen Leistungserfordernisse nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ab, insbesondere mit dem Ziel, Krankenhäuser von Pflegefällen zu entlasten und dadurch entbehrlich werdende Teile eines Krankenhauses nahtlos in wirtschaftlich selbständige ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtungen umzuwidmen.

(4) Das Nähere wird durch Landesrecht bestimmt.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Haben die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, sich seit Abschluss des Vertrages so wesentlich geändert, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzumuten ist, so kann diese Vertragspartei eine Anpassung des Vertragsinhalts an die geänderten Verhältnisse verlangen oder, sofern eine Anpassung nicht möglich oder einer Vertragspartei nicht zuzumuten ist, den Vertrag kündigen. Die Behörde kann den Vertrag auch kündigen, um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(2) Die Kündigung bedarf der Schriftform, soweit nicht durch Rechtsvorschrift eine andere Form vorgeschrieben ist. Sie soll begründet werden.

(1) Das Eigentum und das Erbrecht werden gewährleistet. Inhalt und Schranken werden durch die Gesetze bestimmt.

(2) Eigentum verpflichtet. Sein Gebrauch soll zugleich dem Wohle der Allgemeinheit dienen.

(3) Eine Enteignung ist nur zum Wohle der Allgemeinheit zulässig. Sie darf nur durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes erfolgen, das Art und Ausmaß der Entschädigung regelt. Die Entschädigung ist unter gerechter Abwägung der Interessen der Allgemeinheit und der Beteiligten zu bestimmen. Wegen der Höhe der Entschädigung steht im Streitfalle der Rechtsweg vor den ordentlichen Gerichten offen.

(1) Haben die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, sich seit Abschluss des Vertrages so wesentlich geändert, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzumuten ist, so kann diese Vertragspartei eine Anpassung des Vertragsinhalts an die geänderten Verhältnisse verlangen oder, sofern eine Anpassung nicht möglich oder einer Vertragspartei nicht zuzumuten ist, den Vertrag kündigen. Die Behörde kann den Vertrag auch kündigen, um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(2) Die Kündigung bedarf der Schriftform, soweit nicht durch Rechtsvorschrift eine andere Form vorgeschrieben ist. Sie soll begründet werden.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Haben die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, sich seit Abschluss des Vertrages so wesentlich geändert, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzumuten ist, so kann diese Vertragspartei eine Anpassung des Vertragsinhalts an die geänderten Verhältnisse verlangen oder, sofern eine Anpassung nicht möglich oder einer Vertragspartei nicht zuzumuten ist, den Vertrag kündigen. Die Behörde kann den Vertrag auch kündigen, um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(2) Die Kündigung bedarf der Schriftform, soweit nicht durch Rechtsvorschrift eine andere Form vorgeschrieben ist. Sie soll begründet werden.

(1) Haben die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, sich seit Abschluss des Vertrags so wesentlich geändert, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzumuten ist, so kann diese Vertragspartei eine Anpassung des Vertragsinhalts an die geänderten Verhältnisse verlangen oder, sofern eine Anpassung nicht möglich oder einer Vertragspartei nicht zuzumuten ist, den Vertrag kündigen. Die Behörde kann den Vertrag auch kündigen, um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(2) Die Kündigung bedarf der Schriftform, soweit nicht durch Rechtsvorschrift eine andere Form vorgeschrieben ist. Sie soll begründet werden.

(1) Haben die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, sich seit Abschluss des Vertrages so wesentlich geändert, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzumuten ist, so kann diese Vertragspartei eine Anpassung des Vertragsinhalts an die geänderten Verhältnisse verlangen oder, sofern eine Anpassung nicht möglich oder einer Vertragspartei nicht zuzumuten ist, den Vertrag kündigen. Die Behörde kann den Vertrag auch kündigen, um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(2) Die Kündigung bedarf der Schriftform, soweit nicht durch Rechtsvorschrift eine andere Form vorgeschrieben ist. Sie soll begründet werden.

(1) Haben die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, sich seit Abschluss des Vertrags so wesentlich geändert, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzumuten ist, so kann diese Vertragspartei eine Anpassung des Vertragsinhalts an die geänderten Verhältnisse verlangen oder, sofern eine Anpassung nicht möglich oder einer Vertragspartei nicht zuzumuten ist, den Vertrag kündigen. Die Behörde kann den Vertrag auch kündigen, um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(2) Die Kündigung bedarf der Schriftform, soweit nicht durch Rechtsvorschrift eine andere Form vorgeschrieben ist. Sie soll begründet werden.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Ein Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 kann von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden, von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen nur gemeinsam und nur aus den in § 109 Abs. 3 Satz 1 genannten Gründen. Die Kündigung hat zu erfolgen, wenn der in § 109 Absatz 3 Satz 1 Nummer 2 genannte Kündigungsgrund vorliegt. Eine Kündigung ist nur zulässig, wenn die Kündigungsgründe nicht nur vorübergehend bestehen. Bei Plankrankenhäusern ist die Kündigung mit einem Antrag an die zuständige Landesbehörde auf Aufhebung oder Änderung des Feststellungsbescheids nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu verbinden, mit dem das Krankenhaus in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen worden ist. Kommt ein Beschluss über die Kündigung eines Versorgungsvertrags durch die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen nicht zustande, entscheidet eine unabhängige Schiedsperson über die Kündigung, wenn dies von Kassenarten beantragt wird, die mindestens ein Drittel der landesweiten Anzahl der Versicherten auf sich vereinigen. Einigen sich die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nicht auf eine Schiedsperson, wird diese von der für die Landesverbände der Krankenkassen zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson haben keine aufschiebende Wirkung. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen entsprechend der landesweiten Anzahl ihrer Versicherten. Klagen gegen die Entscheidung der Schiedsperson über die Kündigung richten sich gegen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, nicht gegen die Schiedsperson.

(2) Die Kündigung durch die in Absatz 1 Satz 1 genannten Verbände wird mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam. Diese hat ihre Entscheidung zu begründen. Bei Plankrankenhäusern kann die Genehmigung nur versagt werden, wenn und soweit das Krankenhaus für die Versorgung unverzichtbar ist und die zuständige Landesbehörde die Unabweisbarkeit des Bedarfs schriftlich oder elektronisch dargelegt hat. Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die zuständige Landesbehörde nicht innerhalb von drei Monaten nach Mitteilung der Kündigung widersprochen hat. Die Landesbehörde hat einen Widerspruch spätestens innerhalb von drei weiteren Monaten schriftlich oder elektronisch zu begründen. Mit Wirksamwerden der Kündigung gilt ein Plankrankenhaus insoweit nicht mehr als zugelassenes Krankenhaus.

(1) Haben die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, sich seit Abschluss des Vertrages so wesentlich geändert, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzumuten ist, so kann diese Vertragspartei eine Anpassung des Vertragsinhalts an die geänderten Verhältnisse verlangen oder, sofern eine Anpassung nicht möglich oder einer Vertragspartei nicht zuzumuten ist, den Vertrag kündigen. Die Behörde kann den Vertrag auch kündigen, um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(2) Die Kündigung bedarf der Schriftform, soweit nicht durch Rechtsvorschrift eine andere Form vorgeschrieben ist. Sie soll begründet werden.

(1) Haben die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, sich seit Abschluss des Vertrags so wesentlich geändert, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzumuten ist, so kann diese Vertragspartei eine Anpassung des Vertragsinhalts an die geänderten Verhältnisse verlangen oder, sofern eine Anpassung nicht möglich oder einer Vertragspartei nicht zuzumuten ist, den Vertrag kündigen. Die Behörde kann den Vertrag auch kündigen, um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(2) Die Kündigung bedarf der Schriftform, soweit nicht durch Rechtsvorschrift eine andere Form vorgeschrieben ist. Sie soll begründet werden.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Tatbestand

1

Die Klägerin betreibt in H. eine Fachklinik für Psychotherapeutische Medizin mit 45 Betten. Hinsichtlich 15 akutstationären Betten besteht ein Versorgungsvertrag gemäß § 109 SGB V, hinsichtlich weiterer 15 Betten der psychosomatischen Rehabilitation ein Versorgungsvertrag gemäß § 111 SGB V.

2

Am 19. November 1999 beantragte sie die Aufnahme ihres Krankenhauses mit allen 45 Betten in den Krankenhausplan des Landes. Das Regierungspräsidium F. lehnte den Antrag mit Bescheid vom 27. März 2000 ab. Es könne zwar unterstellt werden, dass das Krankenhaus der Klägerin geeignet sei. Weil das Angebot den Bedarf in der Region ... aber übersteige, müsse eine Auswahl getroffen werden, und andere Krankenhäuser würden den Zielen der Krankenhausplanung des Landes besser gerecht.

3

Die Klägerin hat daraufhin Verpflichtungsklage erhoben.

4

Während des Verfahrens hat der Beklagte seine Krankenhausplanung für das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin geändert. Der landesweite Bedarf, der im Jahr 1999 noch bei 1030 Betten gesehen worden war, wurde in Reaktion auf eine Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg (Urteil vom 16. April 2002 - 9 S 1586/01 - NVwZ-RR 2002, 847 - "K.") im Jahr 2003 - unter Zugrundelegung einer durchschnittlichen Verweildauer von 40 Tagen - mit 1507 Betten und im Jahr 2006/2008 - unter Annahme einer durchschnittlichen Verweildauer nunmehr von 45 Tagen - mit 1695 Betten angenommen. Das Planungsziel der wohnortnahen Versorgung in Allgemeinkrankenhäusern wurde beibehalten. Der Bedarf für die Region ... von 151 Betten sollte hiernach durch das Universitätsklinikum F. (30 Betten), die ...-Klinik F. (37 Betten), die ...-Klinik Bad K. (16 von 61 Betten), das Krankenhaus der Klägerin (15 Betten) sowie das Zentrum für Psychiatrie E. und die Kreiskrankenhäuser O. und L. mit jeweils 18 Betten gedeckt werden; hinzu kamen 11 Betten in Krankenhäusern außerhalb der Region mit überregionalem Einzugsgebiet. Die 15 Betten im Krankenhaus der Klägerin wurden dabei im Krankenhausplan mit dem Vermerk "Vertragskrankenhaus; keine Zuordnung" geführt. Dasselbe gilt für die ...-Klinik und die ...-Klinik, die ebenfalls Privatkliniken sind.

5

Mit Urteil vom 3. Juli 2007 hat das Verwaltungsgericht den Bescheid des Regierungspräsidiums aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet. Die fortgeschriebene Bedarfsanalyse des Beklagten sei nicht zu beanstanden. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass das Krankenhaus der Klägerin zur Bedarfsdeckung geeignet sei. Weil die Zahl der vorhandenen und der erst geplanten bedarfsgerechten Betten den festgestellten Bedarf in der Region ... aber übersteige, scheide ein Anspruch der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan aus. Ein solcher Anspruch bestehe auch nicht hinsichtlich der Betten, für die ein Versorgungsvertrag geschlossen sei. Die Klägerin habe jedoch einen Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung, der bislang nicht erfüllt worden sei. Zum einen gehe der Beklagte sowohl in seinem Versagungsbescheid als auch in seiner Klageerwiderung vom Januar 2005 von zwischenzeitlich überholten Bedarfszahlen aus. Zum zweiten werde die aktuelle Konkurrenzsituation nicht berücksichtigt; namentlich würden die in Betracht kommenden Krankenhäuser nicht unter dem Kriterium der Kostengünstigkeit miteinander verglichen. Zum dritten habe der Beklagte bislang nicht erwogen, das Krankenhaus der Klägerin nicht wenigstens mit den 15 sog. Vertragsbetten in den Plan aufzunehmen, obwohl mit diesen Betten nach der eigenen Standortplanung des Landes ein vorhandener Bedarf befriedigt werden solle. Angesichts dessen könne offen bleiben, ob das Planungsziel des Beklagten, psychosomatische Abteilungen nur wohnortnah in Allgemeinkrankenhäusern auszuweisen, mit dem Grundsatz der Trägervielfalt vereinbar sei.

6

Der Verwaltungsgerichtshof hat die Berufung der Klägerin mit Urteil vom 15. Dezember 2009 zurückgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Aufnahme ihrer Klinik mit 45 oder weniger Betten in den Krankenhausplan. Dies habe das Verwaltungsgericht zutreffend entschieden. Die Klägerin habe aber auch nicht deshalb einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses in den Plan, weil dieses in ihm bereits enthalten sei. Im Plan sei lediglich nachrichtlich vermerkt, dass im Krankenhaus der Klägerin 15 sog. Vertragsbetten geführt würden. Der Versorgungsvertrag gemäß § 109 SGB V begründe als solcher keinen Anspruch auf Aufnahme der Vertragsbetten in den Krankenhausplan. Beide Instrumente bestünden vielmehr nebeneinander und ergänzten sich. Daran ändere auch der Umstand nichts, dass ein Versorgungsvertrag von der auch für die Krankenhausplanung zuständigen Behörde genehmigt werden müsse. Die Genehmigungsbehörde dürfe dabei nur negativ prüfen, ob die Genehmigungsvoraussetzungen gegeben seien. Sie dürfe aber nicht positiv eigene Planungsziele verfolgen, vielmehr liege eine notwendige Auswahlentscheidung allein bei den Kranken- und Ersatzkassen. Die Genehmigung entfalte auch keine Tatbestandswirkung in dem Sinne, dass das Vertragskrankenhaus auch planungsrechtlich als bedarfsgerecht zu gelten habe und seine Aufnahme in den Plan nur noch bei einem besseren Angebot eines anderen Krankenhauses versagt werden dürfe. Das ergebe sich schon daraus, dass das Sozialgesetzbuch mit dem Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit - ungeachtet weitgehender Übereinstimmungen - nicht dasselbe meine wie das Krankenhausfinanzierungsgesetz. Die Krankenhausplanung orientiere sich am Bedarf der gesamten Bevölkerung in bestimmten Planungsregionen. Demgegenüber ziele der Versorgungsvertrag auf die Versorgung der gesetzlich Versicherten, zudem ohne räumliche Gliederung. Könne sich die Klägerin nach alldem nicht auf den Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V über 15 Akutbetten berufen, so gelte dies erst recht für ihren Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V über weitere 15 Betten im Bereich der psychosomatischen Rehabilitation. Dass das Verwaltungsgericht den Beklagten zu einer neuen Auswahlentscheidung verpflichtet habe, sei nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens. Gleichwohl sei darauf hinzuweisen, dass das Ziel des Landes, den festgestellten Bedarf an Akutbetten der Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin - abgesehen von Psychiatrischen Fachkrankenhäusern - allein durch Umwidmung bislang somatischer Betten in Allgemeinkrankenhäusern zu decken, angesichts der erheblich unterschiedlichen Verweildauer kaum in dem vom Beklagten angesetzten Verhältnis von 1 : 1 erreicht werden könne; unter Beachtung des Grundsatzes der Trägervielfalt dürften als notwendig erachtete zusätzliche Kapazitäten aber nicht einseitig Krankenhäusern in kommunaler oder in Landesträgerschaft zugewiesen werden.

7

Mit der Revision macht die Klägerin geltend: Ihr Krankenhaus werde mit 15 Betten schon jetzt im Plan geführt; das müsse der Beklagte lediglich noch feststellen. Dem liege die Entscheidung des Plangebers zugrunde, dass das Krankenhaus bedarfsgerecht sei und dass der vorhandene Bedarf zumindest im Umfang dieser 15 Betten von ihrem Krankenhaus gedeckt werden solle. Die gleichzeitige Erwähnung im Plan, das Krankenhaus werde als Vertragskrankenhaus nur "nachrichtlich" aufgeführt, sei eine unzutreffende und daher unbeachtliche Falschangabe. Keinesfalls könne dem Klaganspruch entgegengehalten werden, dass der Bedarf bereits anderweitig, nämlich durch dieselben Betten in ihrem eigenen Krankenhaus gedeckt sei. Ein Krankenhaus dürfe nicht deshalb von der Aufnahme in den Krankenhausplan ausgeschlossen werden, weil es bereits über einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V verfüge; damit werde ihm seine eigene Bettenkapazität entgegengehalten, und es werde schlechter gestellt, als wenn es keinen Versorgungsvertrag abgeschlossen hätte. Das Berufungsurteil sei jedoch auch fehlerhaft, soweit ihr Anspruch auf eine fehlerhafte Auswahlentscheidung in Rede stehe. Der bisherigen Auswahlentscheidung liege - über die Gründe hinaus, die schon das Verwaltungsgericht beanstandet habe - eine Verletzung des Gebots der Trägervielfalt und eine strukturelle Benachteiligung der privaten Fachkliniken zugrunde. Das werde vom Berufungsgericht auch anerkannt, wenngleich wenig deutlich und nur als unverbindliches obiter dictum. Hinzu komme, dass der Beklagte die Versorgungsleistung der Betten nicht erwogen habe, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V bestehe. Dieser Vertragstypus erfasse zwar nicht Akut-, sondern Vorsorge- oder Rehabilitationskliniken. Dabei werde aber missachtet, dass vor der Einführung des neuen Fachgebiets der Psychotherapeutischen Medizin die diesbezügliche Krankenversorgung praktisch durchweg von privaten Rehabilitationseinrichtungen geleistet worden sei.

8

Der Beklagte verteidigt das Berufungsurteil.

9

Am 9. November 2010 hat die Regierung des Beklagten den Krankenhausplan 2010 erlassen. Darin wird für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie die letzte Fortschreibung des Krankenhausplans 2000 vom 22. Januar 2008 übernommen (Ziffer 5.2).

Entscheidungsgründe

10

Die Revision ist begründet. Das Berufungsurteil beruht auf einer Verletzung von Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO). Da es für eine abschließende Entscheidung noch zusätzlicher tatsächlicher Feststellungen bedarf, die das Revisionsgericht nicht treffen kann, muss die Sache an das Berufungsgericht zurückverwiesen werden.

11

1. Die Klägerin erstrebt mit der Verpflichtungsklage, dass der Beklagte die Aufnahme ihres Krankenhauses mit 45 Betten der Psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes feststellt. Das ist zulässig. Hieran ändert es nichts, dass der Beklagte während des Revisionsverfahrens einen neuen Krankenhausplan - den Krankenhausplan 2010 - erlassen hat. Das Begehren, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden, bezieht sich nicht auf einen bestimmten Krankenhausplan; deshalb erledigt es sich auch nicht, wenn der bisherige Krankenhausplan durch einen neuen abgelöst wird. Soweit der Senat bislang eine andere Auffassung vertreten hat (Urteile vom 25. Juli 1985 - BVerwG 3 C 25.84 - BVerwGE 72, 38 <41> = Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 7 und vom 16. Januar 1986 - BVerwG 3 C 37.83 - Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 9 S. 86 ff.), hält er daran nicht fest.

12

Die Redeweise des Gesetzes, dass "die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan ... durch Bescheid festgestellt" wird (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG), ist missverständlich. Der Bescheid der zuständigen Behörde über die Planaufnahme eines Krankenhauses ist nicht bloß deklaratorisch, sondern konstitutiv (vgl. Urteile vom 25. Juli 1985 a.a.O. S. 55 f. und vom 16. Juni 1994 - BVerwG 3 C 12.93 - Buchholz 451.74 § 7 KHG Nr. 1 S. 4 = NJW 1995, 1628). Gegen-stand des zugrunde liegenden Antrags und einer möglichen Klage ist dementsprechend das Begehren des Krankenhausträgers, dass seinem Krankenhaus mit einem bestimmten Versorgungsangebot der Status eines Plankrankenhauses verliehen wird (§ 8 Abs. 1 KHG), der seinerseits Voraussetzung für die Förderung der Investitionskosten aus öffentlichen Mitteln des Landes (vgl. § 6, §§ 9 ff. KHG) sowie für die Vergütung der Leistungen des Krankenhauses aus Pflegesätzen ist (§§ 16 ff. KHG; vgl. § 108 Nr. 2 SGB V). Über dieses Begehren hat die zuständige Landesbehörde danach zu entscheiden, ob das Krankenhaus bedarfsgerecht und leistungsfähig ist sowie ob es eigenverantwortlich wirtschaftet und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beiträgt (vgl. § 1 Abs. 1 KHG). Hierzu muss sie den im Einzugsgebiet des Krankenhauses bestehenden Bedarf ermitteln, diesem Bedarf das Versorgungsangebot des Krankenhauses gegenüberstellen und dieses Angebot mit dem Versorgungsangebot konkurrierender Krankenhäuser vergleichen (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).

13

Diese Entscheidung kann und muss unabhängig davon getroffen werden, ob und gegebenenfalls wann das Land einen Krankenhausplan erlassen hat. Zwar sind die Länder verpflichtet, einen Krankenhausplan aufzustellen (§ 6 KHG), in dem der landesweite Versorgungsbedarf in räumlicher, fachlicher und struktureller Gliederung beschrieben wird (Bedarfsanalyse), in dem des Weiteren die zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser verzeichnet werden (Krankenhausanalyse) und in dem schließlich festgelegt wird, mit welchen dieser Krankenhäuser der beschriebene Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung). Dieser Plan hat jedoch nicht die Rechtsqualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes. Seine Existenz und Gültigkeit ist deshalb nicht Voraussetzung für die Entscheidung über den Planaufnahmeantrag des einzelnen Krankenhauses. Dem Plan kommt für diese Entscheidung vielmehr lediglich - aber immerhin - die Rechtswirkung einer innerdienstlichen Weisung zu (stRspr; vgl. Urteil vom 25. September 2008 - BVerwG 3 C 35.07 - BVerwGE 132, 64 = Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 16 Rn. 17 m.w.N.). Er gleicht insofern einer ministeriellen Verwaltungsvorschrift, welche die Entscheidungen der nachgeordneten Behörden nach landesweit einheitlichen Gesichtspunkten steuert. Je detaillierter und zugleich je aktueller der Plan ist, desto dichter ist seine steuernde Wirkung; bei gröberen oder veralteten Plänen ist diese Wirkung geringer, bei fehlender oder fehlerhafter Planung fehlt sie ganz.

14

Der Plan beeinflusst mithin den Entscheidungsspielraum der nachgeordneten Behörde; er erübrigt ihre Entscheidung jedoch nicht. Im Gegenteil: Die rechtsverbindliche Planung eines Landes ergibt sich erst aus der Summe der getroffenen Planaufnahmeentscheidungen der nachgeordneten Behörde. Soweit diese von den ursprünglichen Planvorgaben abweichen, muss der Plan angepasst werden. Nur so gewinnt die Krankenhausplanung die nötige Flexibilität in der Zeit (vgl. Urteil vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 33, 40).

15

2. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist anerkannt, dass es einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan geben kann. Zwar besagt § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG, dass ein solcher Anspruch nicht besteht. Diese Vorschrift ist aber verfassungskonform dahin auszulegen, dass einem Krankenhausträger, der sich für seine Tätigkeit auf Art. 12 Abs. 1 GG berufen kann, die Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan nur versagt werden kann, wenn hierfür gesetzlich bestimmte Gründe vorliegen. Das Bundesverwaltungsgericht hat deshalb aus § 1 Abs. 1, § 8 Abs. 2 KHG gefolgert, dass ein Krankenhausträger dann einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan hat, wenn das Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung geeignet und leistungsfähig ist sowie wirtschaftlich arbeitet und wenn es bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern am besten geeignet ist, den Bedarf zu befriedigen. Ist keine Auswahl notwendig, weil die Zahl der Betten in den geeigneten Krankenhäusern die Zahl der benötigten Betten nicht übersteigt, so kann die Feststellung der Planaufnahme nicht verweigert werden (Urteile vom 18. Dezember 1986 - BVerwG 3 C 67.85 - Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 11 S. 101, 104 = NJW 1987, 2318 und vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 18 f. m.w.N.; vgl. BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 - BVerfGE 82, 209 <222 ff.>).

16

3. Die Klägerin meint, der Beklagte müsse die Planaufnahme ihres Krankenhauses jedenfalls mit den 15 Betten der Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin feststellen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht. Dem ist das Berufungsgericht mit Recht nicht gefolgt.

17

a) Ein dahingehender Anspruch ergibt sich nicht schon daraus, dass das Krankenhaus der Klägerin in diesem Umfang im Verzeichnis derjenigen Krankenhäuser aufgeführt ist, mit denen der Bedarf in der Region ... befriedigt wird. Dabei mag zu ihren Gunsten unterstellt werden, dass das Verzeichnis nicht lediglich den zwischenzeitlich erreichten Stand der bedarfsdeckenden Krankenhäuser wiedergibt (sog. Ist-Betten), sondern dass ihm die Willensentscheidung - die sog. Versorgungsentscheidung - des Plangebers zugrunde liegt, dass mit diesen Krankenhäusern der festgestellte Bedarf künftig befriedigt werden soll (sog. Soll-Betten). Auch aus einer solchen Liste der für die Bedarfsdeckung vorgesehenen Krankenhäuser ergibt sich noch nicht die verbindliche Entscheidung über die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan. Wie erwähnt, wird diese Entscheidung erst durch den Verwaltungsakt der nachgeordneten Behörde getroffen, mit dem - in den Worten des § 8 Abs. 1 KHG - die Aufnahme des Krankenhauses in den Plan "festgestellt" wird. Die Entscheidung der nachgeordneten Behörde wird zwar durch den Plan gesteuert, doch ist sie nicht schon allein deshalb rechtmäßig, weil sie mit dessen Vorgaben übereinstimmt. Die Übereinstimmung mit den Planvorgaben macht die Entscheidung der nachgeordneten Behörde vielmehr nur dann rechtmäßig, wenn diese Vorgaben ihrerseits rechtmäßig sind. Auch dann kann es geboten sein, von den Planvorgaben abzuweichen, wenn die tatsächlichen Annahmen, auf denen sie beruhen, der konkreten Situation nicht oder nicht mehr gerecht werden (vgl. Rennert, DVBl 2010, 936 <939>).

18

b) Der Beklagte wird bei seiner Entscheidung über die Planaufnahme auch nicht durch den Versorgungsvertrag präjudiziert.

19

Das ergibt sich entgegen der Ansicht des Berufungsgerichts freilich noch nicht daraus, dass die Aufnahme in den Krankenhausplan nach § 8 Abs. 2 KHG und der Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 2 und 3 Satz 1 SGB V an unterschiedliche Voraussetzungen geknüpft wären. Im Gegenteil stimmen die jeweiligen gesetzlichen Voraussetzungen schon nach dem Wortlaut weitgehend und in der Sache praktisch vollständig überein. Die Übereinstimmung hat der Gesetzgeber beabsichtigt (vgl. BTDrucks 11/2237 S. 197; Hauck/Noftz/Klückmann, SGB V, K § 109 Rn. 22). Ein relevanter Unterschied ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass der Krankenhausplan auf die Versorgung der gesamten Bevölkerung, der Versorgungsvertrag hingegen nur auf die Versorgung der gesetzlich Versicherten zielt. Der weitaus größte Teil der Gesamtbevölkerung ist Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Daher dient auch das Krankenhausfinanzierungsgesetz dazu, die Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung zu begrenzen; dementsprechend soll der Krankenhausplan gemäß § 1 Abs. 1 KHG zu sozial tragbaren Pflegesätzen beitragen. Auch das Bundessozialgericht geht von einer weitgehenden Kongruenz beider Versorgungsinstrumente aus, so dass nur ein Krankenhaus, das dem Grunde nach einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan hat, für den Abschluss eines Versorgungsvertrages in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996 - 3 RK 23/95 - BSGE 78, 233 <240>).

20

Allerdings ist richtig, dass das Krankenhausfinanzierungsgesetz die Landesbehörden dazu ermächtigt, mit ihrer Krankenhausplanung zugleich gestaltende Planungsziele zu verfolgen. Hierzu dürfen und sollen sie Versorgungskonzepte entwickeln, namentlich die Anbieter der verschiedenen Versorgungsstufen in ihr Raumordnungssystem der zentralen Orte einpassen, eher Allgemeinversorger oder eher Fachkliniken bevorzugen, Versorgungsschwerpunkte bilden, Kooperationen benachbarter Kliniken fördern, auch besondere Strategien zur Steigerung der Trägervielfalt verfolgen, und anderes mehr. Die Versorgungskonzepte steuern die Auswahl unter mehreren Krankenhäusern gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG, wenn eine solche notwendig wird (Urteil vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 18 m.w.N.; Rennert, a.a.O. S. 937 f.). Es ist fraglich, ob, von wem und auf welchem verfahrensrechtlichen Wege diese Ziele der Krankenhausplanung beim Abschluss oder auch bei der Kündigung eines Versorgungsvertrages nach § 109, § 110 SGB V zur Geltung zu bringen sind. Die Frage stellt sich nicht nur bei planändernden und planergänzenden Versorgungsverträgen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V, sondern vor allem im Falle des § 109 Abs. 2 Satz 2 SGB V, wenn mehrere Krankenhäuser um den Abschluss eines Versorgungsvertrages zur Befriedigung eines durch Plankrankenhäuser nicht gedeckten Bedarfs konkurrieren, sowie bei der Reduzierung eines Bettenüberhangs im Wege der Vertragskündigung nach § 110 SGB V, wenn insofern zwischen einem Plankrankenhaus und einem Vertragskrankenhaus auszuwählen ist (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 19. November 1997 - 3 RK 6/96 - BSGE 81, 182 <186>). Freilich steht fest, dass die Krankenkassen - anders als zuvor nach § 371 RVO - gesetzlich nicht verpflichtet sind, bei ihren Entscheidungen die Ziele der Krankenhausplanung zu berücksichtigen (vgl. BSG, Urteile jeweils vom 29. Mai 1996 - 3 RK 23/95 - a.a.O. S. 240 und - 3 RK 26/95 - BSGE 78, 243 <250 f.>). Daraus kann indes nicht gefolgert werden, dass diese Ziele beim Abschluss oder bei der Kündigung eines Versorgungsvertrages überhaupt keine Rolle spielen. Es ist nämlich nicht ausgeschlossen, dass die Ziele der Krankenhausplanung statt von den Kassen von der Genehmigungsbehörde zur Geltung zu bringen sind. Es liegt sogar nahe, gerade hierin die Funktion des Genehmigungserfordernisses nach § 109 Abs. 3 Satz 2, § 110 Abs. 2 Satz 2 SGB V zu sehen (vgl. BTDrucks 11/2493 S. 64). Da Genehmigungsbehörde nicht die jeweilige Aufsichtsbehörde der Kassen, sondern - bei sachgerechter Zuständigkeitsordnung - diejenige Landesbehörde ist, der auch die Krankenhausplanung obliegt (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996 - 3 RK 26/95 - a.a.O. S. 247), erfüllt das Genehmigungserfordernis jedenfalls keine aufsichtliche Funktion.

21

Diese Fragen bedürfen indes keiner Entscheidung. Selbst wenn der Versorgungsvertrag auch an den Zielen der Krankenhausplanung auszurichten ist, bleibt er dieser gegenüber doch selbständig. Er ist ein Instrument zur Ergänzung der geplanten Krankenhausversorgung. Hierzu besteht vor allem Anlass, wenn ein Krankenhaus, das einen von Plankrankenhäusern nicht gedeckten Bedarf befriedigt, keinen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellen möchte. Der Versorgungsvertrag ist jedoch kein Instrument, mit dem die Kassen - selbst mit Zustimmung des Krankenhausträgers - die Krankenhausplanung konterkarieren könnten. Vielmehr ist der Versorgungsvertrag gegenüber der Krankenhausplanung subsidiär (BSG, Urteile vom 29. Mai 1996 - 3 RK 23/95 - a.a.O. S. 240 ff. und - 3 RK 26/95 - a.a.O. S. 251). Wird ein Krankenhausplan durch einen Versorgungsvertrag ergänzt, so besteht Anlass für die zuständige Landesbehörde, einen Antrag des betreffenden Krankenhauses auf Planaufnahme besonders sorgfältig zu prüfen; dies schreibt § 110 Abs. 1 Satz 3 SGB V für den umgekehrten Fall der Kündigung des fingierten Versorgungsvertrages eines Plankrankenhauses sogar ausdrücklich vor. Für die Landesbehörde besteht hingegen keine rechtliche Verpflichtung, einem solchen Antrag auch zu entsprechen. Andernfalls würde die Subsidiarität des Versorgungsvertrages in eine Priorität verkehrt. Im Gegenteil: Lehnt die Landesbehörde den Antrag eines solchen Krankenhauses auf Planaufnahme ab, weil die gesetzlichen Voraussetzungen nicht vorliegen, so besteht nunmehr für die Kassen Anlass zu prüfen, ob der Versorgungsvertrag nach § 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V wieder gekündigt werden soll.

22

Dies gilt auch dann, wenn die Landesbehörde den Versorgungsvertrag selbst genehmigt haben sollte. Wie erwähnt, ist bislang nicht geklärt, ob die Landesbehörde ihre Genehmigung mit der Begründung verweigern dürfte, dass der Versorgungsvertrag den Zielen der Krankenhausplanung widerspricht; der Prüfungs- und Entscheidungsumfang der Genehmigung könnte deshalb hinter dem des § 8 Abs. 2 KHG zurückbleiben. Hinzu kommt, dass die Beurteilung schon des Versorgungsbedarfs durch die Planungsbehörden - und damit auch durch die Genehmigungsbehörde - nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte für die Parteien eines Versorgungsvertrages nicht bindend sein soll (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996 - 3 RK 26/95 - a.a.O. S. 251 f.; kritisch etwa Stollmann in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2010, § 4 Rn. 93; anders nunmehr LSG Stuttgart, Urteil vom 7. Juli 2009 - L 11 KR 2751/07 - MedR 2010, 434 m. zust. Anm. Schillhorn). All dies schließt eine Selbstbindung der Landesbehörde aus.

23

4. Nach allem verbleibt es auch für Vertragskrankenhäuser dabei, dass sie nur dann einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihrer Betten in den Krankenhausplan haben, wenn sie insofern bedarfsgerecht und leistungsfähig sind sowie wirtschaftlich arbeiten und wenn es einer Auswahlentscheidung unter mehreren geeigneten Krankenhäusern nicht bedarf. Die Klägerin behauptet, dass diese Voraussetzungen für 45 Betten in ihrer psychosomatischen Fachklinik vorgelegen haben. Die bisherigen tatsächlichen Feststellungen reichen nicht, um den Anspruch zu verneinen.

24

a) Das Berufungsgericht hat - für das Revisionsgericht bindend - festgestellt, dass der für die Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin zuletzt im Jahre 2008 fortgeschriebene Krankenhausplan des Landes fehlerfrei einen bestehenden und absehbar künftigen Bedarf von landesweit 1695 (vollstationären) Betten ermittelt habe, von denen 151 auf die Region ... und 34 auf den Landkreis B.-H. entfielen, in dem die Klinik der Klägerin liegt. Des Weiteren ist unstreitig, dass das Krankenhaus der Klägerin bedarfsgerecht und leistungsfähig ist sowie wirtschaftlich arbeitet, so dass es zur Befriedigung des festgestellten Bedarfs grundsätzlich in Betracht kommt.

25

b) Es spricht viel dafür, dass der Plangeber als kleinste Raumeinheit die zwölf Regionen des Landes gewählt hat und dass die Nennung von Stadt- und Landkreisen nur den jeweiligen Umfang einer Region näher bestimmen sollte, jedoch keine weitere planerische Untergliederung darstellte. Dies ergibt sich vor allem aus der Unterscheidung von Krankenhäusern mit regionalem und mit überregionalem Einzugsbereich und daraus, dass die Bettenangebote der Einrichtungen mit überregionalem Einzugsbereich teilweise anderen Regionen, aber nicht obendrein anderen Stadt- und Landkreisen zugeordnet wurden.

26

Der Beklagte hat das Krankenhaus der Klägerin als Einrichtung mit regionalem Einzugsbereich eingestuft. Für die Region ... ergäbe sich dann - das Versorgungsangebot der Klägerin hinweggedacht - ein anderweitig nicht gedeckter Bedarf von lediglich drei Betten. Dem Bedarf von 151 Betten stünden dann nämlich nach der Standortplanung des Beklagten (163 minus 15 =) 148 Betten gegenüber.

27

Das Berufungsgericht hat freilich bislang keine Feststellungen zum Einzugsbereich des Krankenhauses der Klägerin getroffen. Sollte das Krankenhaus - etwa ausweislich der Herkunftsortestatistik - jedenfalls hinsichtlich eines Teils seines Bettenangebots von 45 Betten Patienten versorgen, die außerhalb der Region wohnen, so kommt in Betracht, dass es weitere Anteile des landesweiten Bedarfs deckt. Insofern erlangt Bedeutung, dass dem landesweiten Bedarf von 1695 Betten lediglich (1414 plus 165 =) 1579 Planbetten gegenüberstehen, so dass ein bislang ungedeckter Bedarf von 116 Betten verbleibt.

28

c) Diesen Berechnungen kann der Beklagte nicht entgegenhalten, dass der Bedarf bereits anderweitig durch Krankenhäuser gedeckt werde, deren Aufnahme in den Krankenhausplan unanfechtbar festgestellt sei. Zum einen weist der Krankenhausplan im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin in großem Umfang private Vertragskrankenhäuser aus, die offenbar bislang nicht den Status von Plankrankenhäusern haben. Zum anderen und vor allem aber führt auch die Aufnahme eines Krankenhauses in den Plan nicht dazu, dass der von ihm gedeckte Bedarf in Zukunft für dieses Krankenhaus reserviert wäre. Vielmehr muss die zuständige Behörde bei Hinzutreten eines Neubewerbers ihre bisherige Versorgungsentscheidung insgesamt überprüfen und gegebenenfalls korrigieren. Das kann auch zur Herausnahme eines bisherigen Plankrankenhauses aus dem Krankenhausplan führen. Daran ändert es nichts, wenn im Einzelfall Gründe bestehen, welche die Herausnahme des vorhandenen Plankrankenhauses erschweren. Jede andere Entscheidung käme einer Versteinerung der Krankenhauslandschaft gleich, die mit dem grundrechtlich unterfangenen Anspruch des Neubewerbers auf gleichen Marktzutritt unvereinbar wäre (Urteil vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 20 ff. m.w.N.).

29

Umgekehrt kann die Klägerin nicht geltend machen, dass die Versorgungsleistung der anderen im Plan genannten Vertragskrankenhäuser - der ...-Klinik in Bad K. und der ...-Klinik in F. -, solange diese selbst keinen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellen, auszublenden sei. Einen derartigen Minderstatus von Vertragskrankenhäusern sieht das Gesetz nicht vor. Zwar ist, wie gezeigt, das Instrument des Versorgungsvertrages gegenüber der Krankenhausplanung subsidiär. Dies bedeutet, dass Vertragskrankenhäuser nur einen Bedarf für sich in Anspruch nehmen können, der durch Plankrankenhäuser nicht befriedigt ist. Es bedeutet jedoch nicht, dass die zuständige Behörde bei der Entscheidung über die Planaufnahme die Versorgungsleistung von Vertragskrankenhäusern geringer werten oder sogar unberücksichtigt lassen dürfte. Auch bei der notwendigen Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG besteht kein Anlass, einem Krankenhaus allein deshalb den Vorzug zu geben, weil es einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellt. Vielmehr muss der Plangeber bei der Krankenhausanalyse sämtliche Krankenhäuser in den Blick nehmen, die zur Bedarfsdeckung geeignet und bereit sind. Geeignete Vertragskrankenhäuser sind deshalb gleichermaßen in Rechnung zu stellen, als hätten sie einen Antrag auf Planaufnahme gestellt.

30

Allerdings setzt die Einbeziehung von Vertragskrankenhäusern in die Krankenhausanalyse der Planungsbehörde voraus, dass der Träger des Vertragskrankenhauses die erforderlichen Daten mitteilt. Das wird regelmäßig bereits im Zuge der Genehmigung des Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V geschehen sein. Gegebenenfalls ist der Träger gehalten, sich zu diesem Zweck formell am Verfahren der Planungsbehörden zu beteiligen. Dieser Umstand führt aber nicht zu einer anderen Entscheidung. Auch die formelle Beteiligung am Verfahren nötigt den Träger des Vertragskrankenhauses nicht dazu, die Aufnahme seines Krankenhauses in den Plan zu beantragen. Er behält vielmehr die freie Entscheidung, ob er an der Versorgung der Bevölkerung als Plankrankenhaus oder als Vertragskrankenhaus teilnehmen will, was unterschiedliche Vor- und Nachteile hat. Wollte man hingegen die Vertragskrankenhäuser aus der Krankenhausanalyse von vornherein ausnehmen, so wäre ihre Entscheidungsfreiheit beeinträchtigt; es hätte zur praktischen Konsequenz, dass - wegen der zu erwartenden Überversorgung - auch der Status als Vertragskrankenhaus gefährdet würde, so dass sich dessen Träger genötigt sähe, seinerseits einen Antrag auf Planaufnahme zu stellen.

31

5. Hat die Klägerin keinen Anspruch auf Aufnahme ihres Krankenhauses mit allen beantragten 45 Betten in den Krankenhausplan des beklagten Landes, weil dem jeweils maßgeblichen - regionalen oder landesweiten - Bedarf ein Überangebot geeigneter Krankenhäuser gegenübersteht, so betrifft ihr Klagebegehren als Minus doch jedenfalls ihren Anspruch auf fehlerfreie Ausübung des dem Beklagten durch § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG eingeräumten Auswahlermessens (vgl. Urteile vom 18. Dezember 1986 a.a.O. S. 101, 104 und vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 18 f. m.w.N.).

32

a) Diesen Anspruch hatte der Beklagte nach der Entscheidung des Verwaltungsgerichts weder durch seinen Bescheid vom 27. März 2000 noch durch seinen Sachvortrag im erstinstanzlichen gerichtlichen Verfahren erfüllt, weshalb er zur Neubescheidung verpflichtet worden ist. Das hat der Beklagte nicht angefochten. Freilich hat das Verwaltungsgericht zur Begründung in erster Linie angeführt, dass der Auswahlentscheidung des Beklagten eine fehlerhafte Bedarfsanalyse zugrunde gelegen habe. Der Beklagte hat seine Bedarfsanalyse zwischenzeitlich nachgebessert; sie war nach der - im Revisionsverfahren bindenden - Feststellung des Berufungsgerichts nunmehr fehlerfrei und konnte Grundlage einer neuen Auswahlentscheidung sein, die im Zeitpunkt der Berufungsentscheidung erging.

33

Damit war das Begehren der Klägerin indessen nicht erschöpft. Sie hatte ihre Klage auf zusätzliche Gründe gestützt, über die das Verwaltungsgericht und, weil die Klägerin ihr Begehren mit der Berufung ohne Einschränkung weiter verfolgt hat, auch das Berufungsgericht hätte befinden müssen. Nur so konnte der Beklagte nach § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO an die Rechtsauffassung des Gerichts auch insoweit gebunden werden (Beschluss vom 24. Oktober 2006 - BVerwG 6 B 47.06 - Buchholz 442.066 § 24 TKG Nr. 1 Rn. 13 = NVwZ 2007, 104 m.w.N.; Eyermann/Rennert, VwGO-Kommentar, 13. Auflage 2010, Rn. 22 zu § 121). Das Berufungsgericht hat sich zu den zusätzlichen Klagegründen jedoch nur mit einem unverbindlichen obiter dictum geäußert. Damit ist den Anforderungen des § 88 VwGO nicht genügt (vgl. Eyermann/Rennert, a.a.O. Rn. 13 zu § 88 m.w.N.). Das Revisionsgericht kann den Verfahrensfehler nicht selbst beheben, weil die Entscheidung über die unbeschieden gebliebenen Klagegründe von zusätzlichen tatsächlichen Feststellungen abhängt, die es selbst nicht treffen kann. Auch deshalb muss die Sache an das Berufungsgericht zurückverwiesen werden.

34

b) Wie erwähnt, obliegt die Auswahlentscheidung derjenigen regelmäßig nachgeordneten Behörde, welche die Feststellung über die Aufnahme oder Nichtaufnahme des einzelnen Krankenhauses in den Krankenhausplan mit Außenwirkung verbindlich zu treffen hat. Den Vorgaben des Krankenhausplanes selbst kommt noch keine Außenwirkung zu; sie binden die nachgeordnete Behörde im Sinne einer innerdienstlichen Weisung. Die nachgeordnete Behörde muss sich deshalb an diese Vorgaben halten, wenn sie ihrerseits rechtmäßig sind, sofern nicht Gründe des Einzelfalles eine Abweichung erlauben oder fordern. Eine Planbefolgung in diesem Sinne kann auch der einzelne Krankenhausträger verlangen; dies ist Ausfluss seines aus Art. 3 Abs. 1 GG fließenden Rechts auf gleichmäßige Verwaltungspraxis.

35

aa) Die Bindung der nachgeordneten Behörde besteht zunächst hinsichtlich der Planungsziele und Planungsgrundsätze, welche die zu treffende Auswahlentscheidung leiten und steuern (Urteil vom 18. Dezember 1986 a.a.O. S. 106 ff.; vgl. Rennert, a.a.O. S. 943). Insofern wendet sich die Klägerin in erster Linie gegen die Vorgabe des Krankenhausplans, dass der Bedarf im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin nach Möglichkeit ausschließlich durch Umwidmung von Planbetten an Psychiatrischen Krankenhäusern sowie an Allgemeinkrankenhäusern gedeckt werden solle.

36

Hierzu hat das Berufungsgericht - unter Bezugnahme auf sein Urteil vom 16. April 2002 - 9 S 1586/01 - (a.a.O., "K.") - zum einen ausgeführt, dass die der bloßen Umwidmung zugrunde liegende Annahme einer Bedarfsrelation von 1 : 1 zweifelhaft und deshalb überprüfungsbedürftig sei; zum anderen hat es hervorgehoben, dass die Bevorzugung von Allgemeinkrankenhäusern, die gewöhnlich in kommunaler Trägerschaft stehen, dem Grundsatz der Trägervielfalt widerspreche (vgl. § 1 Abs. 2 KHG) und deshalb einer besonderen Rechtfertigung bedürfe. Diese Ausführungen lassen Rechtsfehler nicht erkennen. Allerdings hat sich das Berufungsgericht bislang darauf beschränkt, abstrakte rechtliche Obersätze zu formulieren, zumal in der unverbindlichen Form eines "obiter dictum". Auch wenn seine Aussagen insofern als verbindliche Festlegung des Gerichts im Sinne von § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO aufgefasst werden, fehlt ihnen doch die nötige Anwendung auf den gegebenen Einzelfall. Da dies zusätzliche tatsächliche Feststellungen erfordert, kann das Revisionsgericht das nicht leisten; das Berufungsgericht wird es nachzuholen haben.

37

Dabei wird das Berufungsgericht einerseits zu prüfen haben, inwiefern sich der in Rede stehende Planungsgrundsatz gerade in der Region ... ausgewirkt hat; die Standortplanung von 2008 führt im Landkreis B.-H. ausschließlich und im Stadtkreis F. zu mehr als der Hälfte Betten in privaten Fachkliniken auf. Andererseits muss in Rechnung gestellt werden, dass das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin erst Mitte der 1990er Jahre gebildet worden ist. Deshalb ist von Bedeutung, in welchem Umfang die Versorgung der Bevölkerung zuvor durch psychosomatische Fachkliniken - und seien es solche der Rehabilitation - sichergestellt worden war. Das Berufungsgericht wird bei seiner erneuten Verhandlung und Entscheidung auch zu prüfen haben, ob und inwiefern der Beklagte diesen zusätzlichen Gesichtspunkt in Rechnung gestellt hat.

38

bb) Der Plangeber kann ferner auch schon die Auswahlentscheidungen der nachgeordneten Behörde selbst vollständig oder doch in bestimmter Hinsicht festlegen. So liegt es, wenn er in den Krankenhausplan eine landesweit-zusammenfassende Versorgungsentscheidung aufnimmt, wie dies häufig mit Verzeichnissen von sog. Soll-Betten geschieht.

39

Hierzu hat das Berufungsgericht bislang nicht festgestellt, welche Qualität den Festlegungen in Spalte 3 ("Planung") der Standortplanung des Beklagten zukommt, namentlich ob darin eine derartige die nachgeordnete Behörde - das Regierungspräsidium - bindende Versorgungsentscheidung zu sehen ist. In diesem Fall wäre die Vollzugsbehörde angewiesen, in der Region ... - ungeachtet einer Mitversorgung durch externe Einrichtungen mit überregionalem Einzugsgebiet im Umfang von 11 Betten - Feststellungsbescheide über die Aufnahme von im Einzelnen benannten Krankenhäusern im Umfang von zusammen 152 Betten, darunter von 15 Betten im Krankenhaus der Klägerin, zu erlassen, sofern dies von dem jeweiligen Krankenhausträger beantragt wurde. Das Berufungsgericht hat ferner nicht geprüft, ob diese Weisung rechtmäßig war; allein die damit verbundene Überversorgung um 12 Betten (152 plus 11 = 163 Planbetten bei einem Bedarf von 151 Betten) dürfte nicht zur Rechtswidrigkeit führen. Sollte die Weisung rechtmäßig gewesen sein, so war die Vollzugsbehörde an sie gebunden, wenn nicht ausnahmsweise sachliche Gründe des Einzelfalles dagegen sprachen.

40

In diesem Zusammenhang wird das Berufungsgericht auch zu würdigen haben, welche Bedeutung dem Vermerk "Vertragskrankenhaus - keine Zuordnung" zukommt, der sich nicht nur beim Krankenhaus der Klägerin, sondern bei sämtlichen Vertragskrankenhäusern findet. Es versteht sich von selbst, dass ein Krankenhaus bei der Versorgungs- und bei der Auswahlentscheidung nicht allein deshalb zurückgesetzt werden darf, weil es bereits über einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V verfügt. Zudem steht dem Plangeber nicht frei, ein Krankenhaus als bedarfsdeckend in seine Versorgungsentscheidung einzubeziehen, die Vollzugsbehörde aber gleichzeitig anzuweisen, es bei der Auswahlentscheidung nicht zu berücksichtigen und einen Antrag seines Trägers auf Feststellung der Aufnahme dieses Krankenhauses in den Plan abzulehnen. Dies gilt auch, wenn für das Krankenhaus bereits ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht. Die Einbeziehung eines Krankenhauses in die Versorgungsentscheidung des Plangebers enthält vielmehr stets die Weisung an die nachgeordnete Behörde, die Aufnahme des Krankenhauses in den Plan festzustellen, wenn dies beantragt wird.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 14. Dezember 2009 wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

 
Zwischen den Beteiligten ist der Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie streitig.
Die Klägerin betreibt seit 1995 auf dem Gebiet der Stadt P. die A. Sportklinik und seit ein paar Jahren unter dem Namen A. Klink ein weiteres Krankenhaus. Die A. Sportklinik ist eine Klinik für Privatpatienten und Selbstzahler. In der A. Klinik werden auch Versicherte der gesetzlichen Krankennversicherung stationär behandelt. Die A. Klinik ist in einem Erweiterungsbau untergebracht, in dem bislang 150 Betten fertiggestellt sind. Dort sollen jährlich etwa 4500 stationäre orthopädische und unfallchirurgische Eingriffe durchgeführt werden.
Im Juli 2001 beantragte die Klägerin erstmals bei dem Beigeladenen die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg mit 150 Betten zur akutstationären Versorgung in der Fachrichtung Orthopädie. Den ablehnenden Bescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 4. September 2002 hob das Verwaltungsgericht (VG) Karlsruhe mit Urteil vom 22. April 2004 (2 K 2871/02) mit der Begründung auf, dem Bescheid liege keine rechtmäßige Bedarfsermittlung zugrunde. Der Beigeladene wurde zur Neubescheidung verurteilt. Den anschließend auf das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie umgestellten Antrag lehnte das Regierungspräsidium Karlsruhe mit Bescheid vom 27. April 2005 erneut ab. Zur Begründung führte es aus, auf dem Fachgebiet der Orthopädie und Unfallchirurgie wachse das Problem der Überversorgung. Dies erfordere eine Planbettenreduzierung. Daher müsse die Auswahlentscheidung zugunsten der Plankrankenhäuser und zu Lasten der Klägerin getroffen werden, zumal sie als Spezialklinik nicht interdisziplinär tätig sei. Im nachfolgenden Gerichtsverfahren schlossen die an diesem Rechtsstreit Beteiligten (die hiesige Klägerin und der Beigeladene) auf Vorschlag des Verwaltungsgerichts am 28. Juni 2005 einen Vergleich, der mit Bescheid des Regierungspräsidiums vom 12. Dezember 2005 umgesetzt wurde. Darin stellte das Regierungspräsidium fest, dass die A. Klink mit 30 Betten zur akutstationären Versorgung in der Fachrichtung Orthopädie - nach Inkrafttreten der neuen Weiterbildungsordnung (WBO) in der Fachrichtung Orthopädie und Unfallchirurgie - in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen wird.
Gegen den Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 haben mehrere konkurrierende Krankenhausbetreiber in benachbarten Regionen Konkurrentenklagen vor dem VG Karlsruhe erhoben, die mit Urteil vom 18. Juli 2006 (2 K 3138/05) abgewiesen wurden. Darin führte das VG aus, das Regierungspräsidium habe den Bettenbedarf fehlerfrei ermittelt. Entsprechend der Vorgaben im Urteil vom 22. April 2004 habe es bei der Erstellung der Bedarfsanalyse auf den Regierungsbezirk Karlsruhe abgestellt und bei der Berechnung des Bettenbedarfs die vom statistischen Landesamt ermittelten orthopädischen Behandlungsfälle zugrundegelegt, gleichgültig, ob die Behandlung in einer orthopädischen Fachabteilung oder in einer chirurgischen Fachabteilung, insbesondere mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie erfolgt sei. Dem ermittelten Bedarf habe das Regierungspräsidium die Krankenhausanalyse gegenüber gestellt, dh die Beschreibung der zur Behandlung der orthopädischen Erkrankungen vorhandenen Krankenhausbetten. Dabei sei es nicht zu beanstanden, dass auch die in den chirurgischen Abteilungen mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie vorhandenen Betten berücksichtigt worden seien. Zwar sei die damals geltende WBO der Landesärztekammer Baden-Württemberg, in der erstmals die Orthopädie nicht mehr als eigenständiges Fachgebiet, sondern das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie aufgeführt sei, erst am 15. März 2006 in Kraft getreten; allerdings sei sie von der Landesärztekammer Baden-Württemberg bereits am 26. November 2005 beschlossen worden und deshalb, da mit ihrem Inkrafttreten in Kürze zu rechnen gewesen sei, dem Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 zugrunde gelegt worden.
Die vom VG Karlsruhe zugelassenen Berufungen sind jeweils durch Urteil des Verwaltungsgerichtshofs (VGH) Baden-Württemberg vom 9. Oktober 2007 (9 S 2240/06 und 9 S 2241/06) als unzulässig zurückgewiesen worden, da den Klägern die Klagebefugnis fehle. Auch die Revisionen wies das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 25. September 2008 (3 C 35/07) zurück. Die eingelegte Verfassungsbeschwerde hat das Bundesverfassungsgericht nicht zur Entscheidung angenommen (Beschluss vom 23. April 2009 - 1 BvR 3405/08).
Am 9. September 2005 stellte die Klägerin bei den Beklagten einen Antrag auf Abschluss eines Versorgungsvertrages zur Erbringung von orthopädischen und unfallchirurgischen Leistungen im Umfang von 120, hilfsweise 20 Betten. Sie überreichte ein ausführliches Behandlungskonzept sowie weitere Angaben zu den geplanten Operationen und des geplanten Leistungsspektrums und legte dar, für die von ihr angebotenen orthopädischen und unfallchirurgischen Leistungen bestehe ein erhebliches Bedarfsdefizit.
Nachdem sich die von den Beklagten eingeleitete Prüfung über einen längeren Zeitraum hinzog, hat die Klägerin am 15. Dezember 2006 Untätigkeitsklage beim Sozialgericht Stuttgart erhoben (S 10 KR 9578/06), das die Klage an das örtlich zuständige SG Karlsruhe (SG) verwiesen hat (Beschluss vom 16. Februar 2007).
Zwischenzeitlich lehnten die Beklagten den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 29. Januar 2007 (bei der Klägerin am 28. Februar 2007 eingegangen) ab. Zur Begründung legten sie dar, gemäß § 109 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V dürfe ein Versorgungsvertrag nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich sei. So verhalte es sich hier. Maßgebliche Planungsregion sei nach einem Urteil des VG Karlsruhe vom 22. April 2004 der Regierungsbezirk Karlsruhe. In dieser Region bestehe kein Bedarfsdefizit, sondern sogar ein Überschuss an Krankenhausbetten. Dies folge aus einer Bedarfsanalyse des Ministeriums für Arbeit und Soziales Baden-Württemberg. Die Zuständigkeit für die Krankenhausplanung liege gemäß § 6 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) beim Land; die Feststellungen beruhten daher auf der Bedarfsanalyse des Landes. Es sei sachgerecht, dass das Land bei seiner Analyse sämtliche orthopädischen Behandlungsfälle der Diagnosegruppen M und S berücksichtigt habe, unabhängig davon, ob die Behandlungen in einer orthopädischen oder (unfall-) chirurgischen Fachabteilung stattgefunden hätten. Denn gerade diese Behandlungen seien in der A. Klinik vorgesehen. Ähnliches gelte für die Ermittlung der in der Planungsregion vorhandenen Krankenhausbetten. Auch insoweit seien nicht nur die orthopädischen Betten zu berücksichtigen, sondern zusätzlich die Betten in den Abteilungen mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie. Bestätigt werde dieses Vorgehen durch die zum 15. März 2006 in Kraft getretene WBO der Landesärztekammer, die mittlerweile die Fachgebiete Orthopädie und Unfallchirurgie zusammenfasse. Im Übrigen gehe auch die Klägerin mit ihrem Antrag selbst von der Zusammenführung beider Fachgebiete aus. Zu keinem anderen Ergebnis führte es, stellte die Bedarfsanalyse nicht auf den Regierungsbezirk Karlsruhe ab, sondern auf andere mögliche Einzugsbereiche. Denn auch in den Regionen Nordschwarzwald, Mittlerer Oberrhein, Franken, Unterer Neckar, Mittlerer Neckar, Neckar-Alp oder Schwarzwald-Baar-Heuberg liege ein Überangebot an Krankenhausbetten vor. Mit Urteil vom 18. Juli 2006 (2 K 3138/05) habe das VG Karlsruhe die Bedarfsanalyse und Prognose sowie die Berechnungen zur Bedarfsdeckung bestätigt. Bestehe kein Bedarf für zusätzliche Betten, könne das Krankenhaus zwar nicht den Abschluss eines Versorgungsvertrags beanspruchen, habe aber gemäß § 109 Abs 2 Satz 2 SGB V einen Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung zwischen den konkurrierenden Krankenhäusern. Nach pflichtgemäßem Ermessen müsse dann eine Entscheidung getroffen werden, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am ehesten gerecht werde. Hierbei sei auch zu berücksichtigen, ob durch die nachträgliche Herausnahme eines Krankenhauses aus dem Krankenhausplan öffentliche Fördermittel für dieses Krankenhaus zu Fehlinvestitionen würden. Dies träfe hier zu. Bei Abschluss eines Versorgungsvertrags mit der Klägerin müssten wegen des Überangebots andere Krankenhausbetten - möglicherweise ganze Abteilungen - aus dem Krankenhausplan genommen werden; die bereits investierten Steuergelder wären dann verloren. Der beantragte Abschluss des Versorgungsvertrags würde auch nicht der nach § 109 Abs 2 Satz 2 SGB V zu berücksichtigenden Vielfalt der Krankenhausträger dienen. Denn zum einen bestehe im Einzugsgebiet der A. Klinik bereits eine ausgewogene Struktur aus öffentlichen, privaten und freigemeinnützigen Trägern. Zum anderen gehöre die Klägerin mit 30 Betten ohnehin bereits zu den zugelassenen Krankenhausträgern, sei also Teil der Trägervielfalt. Da die Klinik der Klägerin bereits zugelassen sei, könne sie sich auch nicht darauf berufen, als Neuling am Markt sei sie gemäß Art 12 Grundgesetz (GG) gegenüber anderen zugelassenen Krankenhäusern zu bevorzugen. Schließlich seien keine Anhaltspunkte für eine höhere Wirtschaftlichkeit der A. Klinik ersichtlich. Angesichts dessen ließen sich keine Gründe dafür finden, die Klinik der Klägerin gegenüber anderen leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern in der Planungsregion vorzuziehen. Vielmehr würde der Abschluss des Versorgungsvertrags zu Fehlinvestitionen führen, also öffentliche Interessen gefährden.
Mit Schriftsatz vom 1. März 2007 hat die Klägerin das SG gebeten, den Bescheid in das gerichtliche Verfahren einzubeziehen. Nach weiterem Schriftwechsel haben die Beklagten den Schriftsatz vom 1. März 2007 als Widerspruch gewertet, den sie mit Widerspruchsbescheid vom 14. August 2007 zurückwiesen haben, nachdem das SG das Gerichtsverfahren zur Nachholung des Vorverfahrens ausgesetzt hatte (Beschluss vom 8. Mai 2007). Es hätten sich keine neuen Gesichtspunkte ergeben, die ein anderes Ergebnis rechtfertigten. Angesichts dessen verbleibe es bei den Ausführungen im angefochtenen Bescheid vom 29. Januar 2007.
10 
Die Klägerin hat ihr Klagebegehren auf die Verurteilung der Beklagten zum Abschluss eines Versorgungsvertrages über 120 Betten umgestellt und zur Begründung vorgetragen, die Klinik biete eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Eine Erweiterung um 120 Krankenhausbetten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie sei bedarfsgerecht. Auszugehen sei vom tatsächlichen Bedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses. Die Krankenhausplanung entfalte weder für den Bedarf noch für dessen Deckung durch Plankrankenhäuser eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung.Beim Krankenhausplan handele es sich um keine Rechtsnorm und keinen Verwaltungsakt, sondern um eine verwaltungsinterne Maßnahme. Nur die Planungsbehörde sei an ihn gebunden, nicht aber die Krankenkassenverbände bei ihrer Entscheidung über den Abschluss eines Versorgungsvertrags.Stützten sie sich auf den Krankenhausplan, begründe dies keinen gerichtsfreien Beurteilungsspielraum. Vielmehr sei der von den Krankenkassenverbänden unterstellte Bedarf gerichtlich voll überprüfbar.Zudem sei die Bedarfsanalyse in der Krankenhausplanung zu beanstanden. Ein hoher Benutzungsgrad des Krankenhauses deute auf dessen Bedarfsgerechtigkeit hin. Im vorliegenden Fall könne sie mit den bisher zugelassenen 30 Betten die erhebliche Nachfrage nach stationärer Krankenhausbehandlung im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie nicht ausreichend befriedigen. Bereits seit Gründung der Klinik sei die Bettenkapazität kontinuierlich zu mehr als 100 % belegt. Den Krankenkassen müsse sie immer wieder mitteilen, dass eine Behandlung von Versicherten derzeit nur außerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses erfolgen könne. Selbst akut behandlungsbedürftige Patienten müsse sie abweisen oder auf eine spätere Aufnahme verweisen. Die Warteliste potentieller Patienten rechtfertige einen Versorgungsvertrag im beantragten Umfang. Der erhebliche zusätzliche Bedarf werde auch seitens des Landes Baden- Württemberg anerkannt. Denn in einem gerichtlichen Vergleich vor dem VG Karlsruhe (in den Verfahren 2 K 236/05 und 2 K 974/05) habe sich das Land verpflichtet, sich bei den Beklagten dafür einzusetzen, dass diese mit ihr einen Versorgungsvertrag für weitere 20 Betten abschließen. Zwar scheide der Abschluss eines Versorgungsvertrags aus, wenn der Bedarf bereits durch Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser nach § 108 Nr 1 und 2 SGB V gedeckt werde; denn diesen Krankenhäusern komme ein Vorrang zu. Im vorliegenden Fall gebe es aber keine (vorrangigen) Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser: Sie begehre einen Versorgungsvertrag zur Behandlung der gesetzlich Versicherten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieses Fachgebiet existiere in Baden-Württemberg erst seit der Neufassung der WBO durch die Landesärztekammer vom 15. März 2006. Die A. Klinik sei in ihrem Einzugsbereich (Region Nordschwarzwald und Regierungsbezirk Karlsruhe) bisher das einzige Krankenhaus, das für dieses Fachgebiet Betten vorhalte. Demgegenüber habe das Land Baden-Württemberg seine Krankenhausplanung nach wie vor nicht dem neuen Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie angepasst. Die vom Land in seinem Bescheid vom 12. Dezember 2005 angegebenen Daten bezögen sich auf die chirurgische Versorgung in Planbetten, also eine fachfremde Versorgung, die dem orthopädischen und unfallchirurgischen Bedarf nicht entgegenstehe. Seien - wie hier - die Voraussetzungen des § 109 Abs 3 Satz 1 SGB V erfüllt, habe das Krankenhaus einen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrags. Den Krankenkassenverbände komme grundsätzlich kein Ermessen zu. Nur dann, wenn sich bei nicht gedecktem Bedarf mehrere Krankenhäuser um den Abschluss eines Versorgungsvertrags bewerben, dürften die Verbände eine Auswahlentscheidung treffen.
11 
Die Beklagten sind der Klage entgegengetreten. Sie verweisen zur Begründung auf den angefochtenen Bescheid und betonen nochmals, der beantragte Versorgungsvertrag sei für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich. Das beigeladene Land habe zwar mit Bescheid vom 12. Dezember 2005 die Klägerin mit 30 Betten in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen. Zugleich habe es aber dargelegt, dass in sämtlichen zu erwägenden Einzugsbereichen durchweg mehr Krankenhausbetten zur Verfügung stünden als benötigt würden. Angesichts dessen widerspreche der beantragte Abschluss dem Gebot der Wirtschaftlichkeit. Nach einem Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. Juli 2009 (L 11 KR 2751/07) seien die Krankenkassenverbände nicht befugt, den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend vom Krankenhausplan des Landes zu bestimmen. Vielmehr müssten sie sich an dessen Vorgaben halten, wenn sie die Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses prüften, das den Abschluss eines Versorgungsvertrags begehre. Im Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 werde ausgeführt, in der maßgeblichen Planungsregion - nämlich dem Regierungsbezirk Karlsruhe - bestehe für die Fachbereiche Orthopädie und Unfallchirurgie bereits ein Bettenüberschuss. Angesichts dessen scheide der Abschluss eines Versorgungsvertrag mit der Klägerin aus.
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Mit Urteil vom 14. Dezember 2009 (berichtigt hinsichtlich des Antrags des Beklagten zu 1) durch Beschluss des SG vom 12. Februar 2010) hat das SG die Klage abgewiesen, denn die Klägerin habe keinen Anspruch auf Abschluss des beantragten Versorgungsvertrages. Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr 3 SGB V komme durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande (§ 109 Abs 1 Satz 1 SGB V). Er dürfe nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich sei (§ 109 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V). Die von der Klägerin beantragten weiteren Krankenhausbetten seien nicht bedarfsgerecht, so dass sich eine Auswahlentscheidung durch die Beklagten erübrige.Der Bedarf an Krankenhausbetten in den maßgeblichen Fachabteilungen sei im Einzugsbereich der A. Klinik bereits durch - vorrangige - Plankrankenhäuser gedeckt. Bei der Bedarfsanalyse komme den Krankenkassenverbänden kein Beurteilungsspielraum zu; vielmehr sei ihre Feststellung des Bedarfs gerichtlich voll überprüfbar. In die Analyse einzubeziehen sei der Bedarf und der Bestand an Krankenhausbetten in den Fachabteilungen für Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie. Erkrankungen aus den ICD-10-Diagnosegruppen M (Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes) sowie S (Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen) würden nach den Feststellungen des Beigeladenen (im Bescheid vom 12. Dezember 2005) stationär typischerweise in Fachabteilungen für Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie behandelt. Maßgeblich für die Bedarfsanalyse seien also nicht nur Betten in orthopädischen Abteilungen, sondern auch solche in (unfall-)chirurgischen Abteilungen. Auch das VG Karlsruhe habe in seinem Urteil vom 18 Juli 2006 ausgeführt, die Ermittlung des Bettenbedarfs durch das Land unter Einbeziehung sämtlicher Betten in den Fachabteilungen für Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie sei fehlerfrei. Es komme nicht darauf an, wie hoch der Bedarf und der Bestand an Krankenhausbetten gerade im (neuen) Fachgebiet „Orthopädie und Unfallchirurgie" sei. Denn die stationäre Behandlung von Erkrankungen aus den ICD-10-Diagnosegruppen M und S erfolge nicht nur durch Krankenhausärzte mit dieser Fachgebietsbezeichnung, sondern auch durch sonstige Orthopäden und (Unfall-)Chirurgen. Der für die Bedarfsanalyse maßgebliche Einzugsbereich der A. Klinik sei der Regierungsbezirk Karlsruhe. Für die staatliche Krankenhausplanung habe das VG Karlsruhe in seinem Urteil vom 22. April 2004 den Regierungsbezirk Karlsruhe als einschlägige Planungsregion identifiziert, der auch als Maßstab für die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit heranzuziehen sei. Nach der Auswertung der Angaben zur amtlichen Krankenhausstatistik durch den Beigeladenen vom 21. November 2005 (vgl Anlage 4 zum Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005) seien im Regierungsbezirk Karlsruhe im Jahr 2003 in den Fachabteilungen für Orthopädie insgesamt 269.690 Berechnungstage angefallen. Hieraus folge bei Anwendung der sog. Burton-Hill-Formel ein rechnerischer Bedarf von 859 Krankenhausbetten. Tatsächlich aufgestellt seien indes 1.015 Betten, also 156 Betten zu viel. In den Fachabteilungen für Chirurgie habe der rechnerische Bedarf 3.250 Betten betragen; aufgestellt seien hingegen 3.750 Betten gewesen, mithin 500 Betten zu viel. Auch bei isolierter Betrachtung der unfallchirurgischen Fachabteilungen ergebe sich ein Überangebot: Dem rechnerischen Bedarf von 223 Betten hätten 244 aufgestellte Betten gegenübergestanden (= 21 zu viel). Ausgehend von diesen Zahlen habe sich für den Regierungsbezirk Karlsruhe kein Bedarf an weiteren Krankenhausbetten in orthopädischen und unfallchirurgischen Fachabteilungen feststellen lassen. Zu keinem anderen Ergebnis führe der Hinweis der Klägerin auf die höhere Auslastung der A. Klinik und die langen Wartezeiten. Weder ein hoher Benutzungsgrad noch eine lange Warteliste mit potentiellen Patienten stellten ein Indiz für die Bedarfsgerechtigkeit eines die Zulassung begehrenden Krankenhauses dar. Irrelevant sei ferner der von der Klägerin mit dem Beigeladenen (in den Verfahren 2 K 236/05 und 2 K 974/05) vor dem VG Karlsruhe geschlossene Vergleich, wonach sich das der Beigeladene bei den Beklagten dafür einsetzen soll, dass diese mit der Klägerin einen Versorgungsvertrag für weitere 20 Betten abschließen. Die Beklagten seien an diesem Vergleich nicht beteiligt gewesen und damit nicht an ihn gebunden. Da weitere Krankenhausbetten für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht notwendig seien, sei eine Auswahlentscheidung der Krankenkassenverbände weder möglich noch erforderlich. Angesichts des Vorrangs der Plankrankenhäuser brauchten die Verbände bei gedecktem Bedarf nicht zu prüfen, ob das um einen Versorgungsvertrag nachsuchende Krankenhaus den Bedarf besser decken könnte als bereits zugelassene Krankenhäuser. Ein Ermessensspielraum komme den Verbänden nur zu, wenn eine Bedarfslücke bestehe und sich für deren Schließung mehr Krankenhäuser bewerben als hierfür benötigt werden. Es fehle bereits an einer Bedarfslücke. Ob die von der Beklagten im Bescheid vom 29. Januar 2007 getroffene „Auswahlentscheidung" rechtlich zu beanstanden sei, könne daher dahinstehen.
13 
Den Prozessbevollmächtigten der Klägerin ist das Urteil am 5. Januar 2010 (in der berichtigten Form am 15. März 2010), den Beklagten zu 1), 2), 3), 4) und 6) am 8. Januar 2010 und der Beklagten zu 5) am 11. Januar 2010 gegen Empfangsbekenntnis zugestellt worden. Die Klägerin hat am 20. Januar 2010 Berufung eingelegt.
14 
Mit Beschluss vom 8. Juni 2010 hat die (frühere) Berichterstatterin das Land Baden-Württemberg, vertreten durch das Ministerium für Arbeit und Soziales, zum Rechtsstreit beigeladen.
15 
Die Klägerin verfolgt ihr Begehren im Wesentlichen unter Berufung auf ihr erstinstanzliches Vorbringen weiter. Demnach habe sie einen Rechtsanspruch auf Abschluss eines VV. Maßgebend für ihren Antrag sei der Bedarf für das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie. Das SG sei in seinem Urteil fälschlicherweise auf stationär behandlungsbedürftige Patienten in den Fachgebieten Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie abgestellt. Soweit sich das Urteil auf die Entscheidung des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 22. April 2004 (2 K 2871/02) stütze, sei dieses schon deshalb nicht einschlägig, weil es zu jener Zeit noch gar kein Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie gegeben habe. Gleiches gelte auch für das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 18. Juli 2006 (2 K 72/06). Der akute Bedarf für die im Angebot angegebene Bettenzahl ergebe sich aus der erheblichen Warteliste und der weit über 100 %igen Auslastung der vorhandenen Planbetten. Zu Unrecht habe das SG auf den Bezirk des Regierungspräsidiums Karlsruhe als maßgebliches Einzugsgebiet abgestellt; dies sei vielmehr die Region Nordschwarzwald (Einzugsgebiet P. Stadt und E.kreis). Hier bestehe eine sehr hohe Unterversorgung mit den beantragten Betten. Nach dem Krankenhausplan 2010 des Landes Baden-Württemberg lasse sich ein planerischer Bedarf an Krankenhausbetten im Einzugsgebiet eines bestimmten Krankenhauses nicht mehr feststellen. Dies folge aus der gesetzlichen Festlegung des Krankenhausplanes in § 6 Landeskrankenhausgesetz (LKHG) als Rahmenplan und deren Anwendung auf den Krankenhausplan 2010. Der Krankenhausplan 2010 beschreibe die derzeitige Situation der Krankennversorgung, enthalte aber keine Bedarfsprognose mehr. Anhand der statistischen Daten werde festgestellt, ob und in welchem Umfang ein Krankenhaus in den Plan aufzunehmen oder ihm der Status der Planaufnahme zu versagen sei.
16 
Die Klägerin beantragt,
17 
das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 14. Dezember 2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. August 2007 aufzuheben und die Beklagten zu verurteilen, das Angebot auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach den §§ 108 Nr 3, 109 SGB V für die A. Klinik in P. im Umfang von 120 Betten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie anzunehmen, hilfsweise in einem Umfang von 20 Betten.
18 
Die Beklagten zu 1) bis 5) beantragen,
19 
die Berufung zurückzuweisen.
20 
Sie halten das angegriffene Urteil für zutreffend. Sie sind der Ansicht, die von der Klägerin betriebene Klinik sei im beantragten Umfang für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung nicht erforderlich. Durch §§ 1, 6 Abs 1 KHG sei die wirtschaftliche Absicherung der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen der staatlichen Krankenhausplanung zugewiesen. Würde den Beklagten hier die Möglichkeit einer eigenen Bedarfsanalyse eröffnet, ließen sich diese Ziele nicht mehr einheitlich und wirtschaftlich verfolgen. Dies würde unter Umständen zur Feststellung abweichender Bedarfe führen. Denklogisch könne es jedoch nur einen vorhandenen Bedarf geben. Ein eventuell durch die Krankenkassenverbände abweichend festgestellter Bedarf mit daraus resultierenden Folgeentscheidungen über abzuschließende Versorgungsverträge würde die auf der Bedarfsanalyse der Länder beruhende Bedarfsplanung unterlaufen und damit die Verwirklichung der in § 1 KHG niedergelegten Ziele der Krankenhausbedarfsplanung gefährden. Auch könne ein solches Prüfungsrecht oder eine Pflicht zu einer eigenen, parallelen Bedarfsermittlung weder dem KHG noch § 109 SGB V entnommen werden. Das Gesetz sehe als Grundsatz vielmehr eine staatliche Bedarfsermittlung durch die Länder vor. Selbst wenn der Krankenhausplan nur eine verwaltungsinterne Maßnahme darstelle und damit keine unmittelbare Rechtswirkung nach außen entfalte, so handele es sich doch um ein den Ländern zugewiesenes Planungsinstrument, das die Grundlage für die staatlich zu steuernde Entwicklung der „Krankenhauslandschaft" bilde. Werde diese Planungshoheit nicht durch Gesetz übertragen, liege sie allein beim Staat und binde insoweit auch die Krankenkassen bzw deren Verbände. Darüber seien nach § 9 Abs 2 Satz 4 KHG unter Beteiligung der Landesverbände der Krankenkassen einvernehmliche Lösungen anzustreben. Die Landesverbände der Krankenkassen könnten damit Vorschläge des zu ermittelnden Bedarfs vorbringen. Waren aber die Landesverbände an der Erstellung der Krankenhauspläne beteiligt, sei für eine parallele Bedarfsermittlung im Verfahren nach § 109 SGB V erst Recht kein Raum. Zu Recht habe das SG Karlsruhe festgestellt, dass der Bedarf an Krankenhausbetten in den maßgeblichen Fachabteilungen im Einzugsbereich der A. Klinik bereits durch vorrangige Plankrankenhäuser gedeckt sei. Maßgeblich sei nicht die Region Nordschwarzwald, sondern der Regierungsbezirk Karlsruhe. Ausweislich des Feststellungsbescheids des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12. Dezember 2005 stünden in den geprüften Gebietseinheiten und zwar nicht nur bezogen auf das Land Baden-Württemberg, sondern in allen denkbaren Gebieten, die als möglicher Einzugsbereich einer Fachklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie in P. in Betracht kommen könnten, mehr Betten zur Bedarfsdeckung zur Verfügung als benötigt würden. Dies gelte nach den Feststellungen des Regierungspräsidiums Karlsruhe auch für die Regionen Nordschwarzwald, Mittlerer Oberrhein und für die an diese angrenzenden oder im Rahmen der ortsnahen Versorgung in zumutbarer zeitlicher Entfernung zur Stadt P. ebenfalls zur Verfügung stehenden Regionen und dies selbst dann, wenn man die einzelnen Fachgebiete getrennt betrachte. Ferner sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Bildung eines neuen Fachgebiets nach der Neufassung der WBO zu einer Änderung des Bedarfs geführt haben sollte. Auch aus der Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 7. Juli 2009 (L 11 KR 2751/09) gehe hervor, dass für den Abschluss eines Versorgungsvertrages von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen sei, und dass für den Fall, dass die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung ausreichen, für eine Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss eines begehrten Versorgungsvertrag besser gedeckt werden könne, kein Raum verbleibe.
21 
Der Beigeladene stellt keinen Antrag.
22 
Er trägt vor, die A. Klinik klage parallel in mehreren verwaltungsgerichtlichen Verfahren gegen den Beigeladenen auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Derzeit seien noch folgende Verfahren offen:
23 
VG Karlsruhe
2 K 3152/10
30 Betten
Neurochirurgie
VGH Baden-Württemberg
9 S 264/10
30 Betten
HNO
30 Betten
Chirurgie,
Schwerpunkt: Gefäßchirurgie
VG Karlsruhe
(Untätigkeitsklage)
2 K 284/11
30 Betten
Innere Medizin
Schwerpunkt: Kardiologie
24 
Er und die Klägerin hätten in der mündlichen Verhandlung vor dem VG Karlsruhe am 17. März 2011 einen widerruflichen Vergleich geschlossen. Sofern der Vergleich nicht widerrufen werde, sei der Beigeladene verpflichtet, die von der Klägerin betriebene Klinik mit dann insgesamt 60 Betten in den Krankenhausplan aufzunehmen. Die genannten Verfahren hätten sich dann erledigt bzw würden für erledigt erklärt werden. Sollte es nicht zu dem Vergleich kommen, sei es möglich, dass der Beigeladene zur Neubescheidung oder zur Planaufnahme verpflichtet werde. Die dann zu treffenden planerischen Feststellungen dürften nicht dadurch ausgehöhlt werden, dass zuvor oder parallel Versorgungsverträge abgeschlossen würden. Der Beigeladene hat außerdem näher dargelegt, weshalb ein Bedarf an 120 Betten aus seiner Sicht nicht bestehe.
25 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
26 
Die Berufung der Klägerin ist zulässig.
27 
Die gemäß §§ 143, 144, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft und zulässig, aber nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin wird durch den Bescheid vom 29. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. August 2007 (§ 95 SGG) nicht in ihren Rechten verletzt. Sie hat keinen Anspruch auf Abschluss des begehrten Versorgungsvertrages.
28 
Die Klägerin kann ihre Leistungsklage auch gegen die Beklagte zu 2) richten, obwohl seit 1. Juli 2008 Vertragspartner nach § 109 SGB V nicht mehr die (früheren) Ersatzkassenverbände neben den Landesverbänden der Krankenkassen sind, sondern die Ersatzkassen selbst (§ 109 Abs 1 Satz 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 74 Buchstabe a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG - vom 26. März 2007, BGBl I S 378). Anstelle einer Klage gegen die eigentlich zu verklagenden Ersatzkassen genügt es, ihren Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis in Prozessstandschaft zu verklagen (BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, SozR 4-2500 § 109 Nr 6 mwN). Die Beklagte zu 2) hat diese Funktion für die Ersatzkassen hier in zulässiger Weise übernommen.
29 
Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig, gerichtet auf die Abgabe einer oder - infolge verfassungskonformer Auslegung - zweier Willenserklärungen auf Einwilligung in den Abschluss des gewünschten Versorgungsvertrages (vgl hierzu Urteil des erkennenden Senats vom 7. Juli 2009, L 11 KR 2751/07, veröffentlicht in juris).
30 
Das BSG hat auch unter der Geltung des SGB V daran festgehalten, dass die Ablehnung eines Angebots auf Abschluss eines VV durch die Krankenkassen bzw. ihre Verbände einen Verwaltungsakt darstellt. Ob hieran für die Zukunft festzuhalten ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Beklagten haben „in der Sache“ zu Recht einen Anspruch auf Vertragsschluss abgelehnt. In einem solchen Fall besteht kein Anspruch auf isolierte Aufhebung des Bescheides in der Gestalt des Widerspruchbescheides. Denn die Anfechtungsklage hat hier neben der auf Abschluss eines VV gerichteten Leistungsklage keine eigenständige Bedeutung. Die Klägerin hat an der isolierten Anfechtung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten kein eigenständiges Rechtsschutzinteresse. Vielmehr beinhaltet die Entscheidung im Kern einen zutreffenden Hinweis auf die Rechtslage.
31 
Die Berufung der Klägerin ist nicht begründet.
32 
Nach § 109 Abs 3 Satz 1 Nrn 1 und 2 SGB V darf ein Vertrag nach § 108 Nr 3 SGB V nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist. Der Senat geht zwar davon aus, dass die A. Klinik die für den Abschluss eines VV notwendige Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten bietet. Die Klinik verfügt bereits über einen VV im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie im Umfang von 30 Betten. Denn sie ist durch den Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12. Dezember 2005 in diesem Umfang in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen worden. Auch von den Beklagten und dem beigeladenen Land ist nicht in Zweifel gezogen worden, dass die A. Klinik die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet. Die Klinik wird aber für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht benötigt.
33 
Bei der Auslegung des Merkmals der Bedarfsgerechtigkeit ist zu beachten, dass der Betrieb von Krankenhäusern die Merkmale eines Berufs in der Person des jeweiligen Krankenhausträgers erfüllt; der Ausschluss eines Krankenhauses aus der Krankenhausversorgung durch die Krankenkassen bedeutet deshalb einen erheblichen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit, der im Hinblick darauf, dass die überwiegende Mehrzahl der Bevölkerung den gesetzlichen Krankenkassen angehört, nahe an eine Einschränkung der Berufswahl heranreicht (BSG, Urteile 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, BSGE 101, 177 und vom 15. Januar 1986, 5/8 RK 5/84, BSGE 59,258). Auch die Nichtaufnahme eines Krankenhauses in den von den Ländern nach § 6 Abs 1 KHG aufzustellenden Krankenhausplan bedeutet einen Eingriff in die Berufsfreiheit des Krankenhausträgers (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, 1 BvR 355/86, BVerfGE 82, 209). Daraus folgt für die verfassungsrechtliche Beurteilung, dass nicht schon vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls ausreichen, um den Eingriff in die Freiheit der Berufsausübung zu rechtfertigen. Nur Gemeinwohlbelange von hoher Bedeutung wiegen so schwer, dass sie gegenüber dem schutzwürdigen Interesse des Krankenhausträgers an ungehinderter Betätigung den Vorrang verdienen (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, aaO). Zu diesen Gemeinwohlbelangen von hoher Bedeutung gehört nach der Rechtsprechung des BVerfG (aaO) auch die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung. Die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhauspflege ist ein unverzichtbarer Teil der Gesundheitsversorgung, die das Bundesverfassungsgericht in ständiger Rechtsprechung als besonders wichtiges Gemeinschaftsgut ansieht. Deshalb ist es auch zulässig, die Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes davon abhängig zu machen, ob das Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung überhaupt benötigt wird. Die Ermittlung des gegenwärtigen und zukünftigen Bedarfs an Krankenhausleistungen erfordert Bedarfskriterien, die ihrerseits eine Zielplanung voraussetzen. Diese muss sich unter anderem an örtlichen Gegebenheiten und regionalen Bedarfsstrukturen orientieren. Sie kann sachgerecht nur im Rahmen eines planerischen Gestaltungsfreiraums verwirklicht werden. Deshalb darf sich das Gesetz auf allgemeine Planungsgrundsätze beschränken. Der weite Gestaltungsfreiraum öffentlicher Planung bedarf jedoch regelmäßig der Ergänzung durch ein Verfahren, in dem die beteiligten Interessen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, aaO). Für die Krankenhausplanung in Baden-Württemberg ist ein solches Verfahren durch die §§ 4 bis 9 LKHG, insbesondere durch die Aufgabe und Zusammensetzung des in § 9 LKHG geregelten Landeskrankenausschuss bestimmt worden. Auf der Grundlage dieser Krankenhauszielplanung ist das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit hinreichend bestimmbar.
34 
Vor diesem Hintergrund hat das BSG für den Bereich des § 109 SGB V entschieden: Ist ein sich allein bewerbendes Krankenhaus bedarfsgerecht und bietet es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der Versicherten (§ 109 Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V), so hat sein Träger Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages. Eine andere Auslegung des § 109 SGB V ist mit den Grundrechten der Krankenhausbetreiber, insbesondere der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG, nicht zu vereinbaren (BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, BSGE 101, 177 mwN). Dieser Auffassung hat sich bislang auch der erkennende Senat angeschlossen (Urteil vom 7. Juli 2007, L 11 KR 2751/07, veröffentlicht in Juris). Ob daran festzuhalten ist, erscheint allerdings fraglich. Denn bei dieser Auslegung des § 109 SGB V bleibt unberücksichtigt, dass der Träger eines Krankenhauses die für seine Berufsausübung notwendige Zulassung auch dadurch erhalten kann, dass er die Aufnahme in den Krankenhausplan betreibt. In Bezug auf die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit liegt darin eher ein Vorteil als ein Nachteil. Die am Versorgungsvertrag nach § 109 Abs 1 SGB V beteiligten Leistungsträger
- die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen - sind nicht verpflichtet, eine Gesamtplanung hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen. Ihre Aufgabe ist es und beschränkt sich darauf, ihren Versicherten die notwendigen und erforderlichen Krankenhausleistungen zur Verfügung zu stellen (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 15. Dezember 2009, 9 S 482/07, veröffentlicht in Juris). Damit ist der Bedarf an Krankenhausbetten nach dem KHG eher größer als der Bettenbedarf nur für die gesetzlich Krankenversicherten. Maßgebend für die Prüfung des Bedarfs ist sowohl nach dem KHG als auch nach dem SGB V jeweils der Einzugsbereich der Klinik. Der Bedarf an Krankenhausleistungen nach dem SGB V kann daher nicht größer sein als der Bedarf nach dem Recht der Krankenhausplanung.
35 
Ferner muss die nach dem Landesrecht zuständige Behörde auswählen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung am besten gerecht wird, wenn das Angebot größer als der Bedarf ist und das die Aufnahme in den Krankenhausplan begehrende Krankenhaus nur neben anderen geeignet ist, den Bedarf zu befriedigen (BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35/07, BVerwGE 132, 64). Dagegen haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nicht die Pflicht, unter Einsatz der Kündigungsmöglichkeit von Plankrankenhäusern zugunsten von Nichtplan-Krankenhäusern in den Wettbewerb einzugreifen. Dieses Verständnis des § 109 SGB V verletzt nicht den Grundrechtsschutz der betroffenen Krankenhausträger. Diese können ihre Rechte aus Art 12 GG iR der staatlichen Krankenhausplanung geltend machen (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr 1). Der Wettbewerb unter den Krankenhäusern spielt sich deshalb nur innerhalb der Grenzen der staatlichen Krankenhausplanung ab und nicht zwischen Plankrankenhäusern und nicht in den Plan aufgenommenen Kliniken. Dies ist verfassungsrechtlich unbedenklich. Das Bundesverfassungsgericht hat im Zusammenhang mit der Zulassung von Unternehmen zum Rettungsdienst darauf hingewiesen, dass die Bedarfsabhängigkeit einer Zulassung das Entstehen von Überkapazitäten und damit einen die Funktionsfähigkeit des Rettungsdienstes gefährdenden Konkurrenzkampf unter den Leistungsträgern vermeiden kann. Unproblematisch ist die Bedarfszulassung in diesem Fall, wenn weniger belastende, aber gleich wirksame Maßnahmen fehlen (BVerfG, Beschluss vom 8. Juni 2010, 1 BvR 2011/07, 1 BvR 2959/07, veröffentlicht in juris). Deshalb spricht einiges dafür, dass § 109 SGB V zwar den Krankenkassen den Abschluss eines Versorgungsvertrages ermöglicht, dem Träger eines Krankenhauses aber keinen hierauf gerichteten einklagbaren Anspruch einräumt und demzufolge die Regelung in § 109 Abs 2 Satz 1 SGB V („Ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr 3 SGB V besteht nicht.“) wörtlich zu verstehen wäre.
36 
Ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages besteht im vorliegenden Fall aber auch dann nicht, wenn davon auszugehen ist, dass § 109 SGB V dem Träger eines Krankenhauses ein subjektiv öffentliches Recht auf Vertragsabschluss bzw - im Fall mehrerer geeigneter Bewerber - auf eine ermessensfehlerfreie Auswahlentscheidung einräumt. In diesem Fall müssten die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen den Bedarf an Krankenhausbetten prüfen. Die aus verfassungsrechtlichen Gründen notwendige Ergänzung des ihnen damit zustehenden weiten Gestaltungsspielraums durch ein Verfahren, in dem die beteiligten Interessen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen, ist aber weder im SGB V noch in anderen Gesetzen vorgesehen. Insoweit wäre die Norm verfassungswidrig. Ein Verständnis dahingehend, dass eine Bedarfsprüfung zu unterbleiben hat, ist aber mit dem Wortlaut der Norm nicht vereinbar. Zwar hat das BSG zur Auslegung des Begriffs „bedarfsgerecht“ in § 111 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V entschieden, dass die Planungshoheit und Strukturverantwortung der Krankenkassen für den Bereich der medizinischen Rehabilitation (vgl BSG, Urteil vom 19. November1997, 3 RK 1/97, SozR 3-2500 § 111 Nr 1) selbst keine Rechtfertigung darstellt, freie Anbieter von der Teilnahme an der Versorgung der Versicherten auszuschließen, sofern die Einrichtung eine leistungsfähige, wirtschaftliche Versorgung Gewähr leistet. Die Krankenkassen haben deshalb im Bereich der Rehabilitation keine Befugnis, Obergrenzen bei der Versorgung mit Reha-Einrichtungen festzulegen (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, B 3 KR 63/01, SozR 3-2500 § 111 Nr 3). Das BSG hat jedoch auch klargestellt, dass der Begriff "bedarfsgerecht" für den Krankenhausbereich - trotz desselben Wortlauts - einen anderen Inhalt hat (BSG, Urteil vom 19. November1997, aaO). Der Wortlaut des § 109 SGB V einerseits sowie die oben dargestellten verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit andererseits zwingen daher zu, von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen. Reichen die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, dann bleibt kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten Versorgungsvertrages besser gedeckt werden kann. Insoweit schließt sich der Senat der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr 1; Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, SozR 3-2500 § 109 Nr 2) an.
37 
Weiterhin nicht zu folgen vermag der Senat aber - wie bereits im Urteil vom 7. Juli 2009 (aaO) dargelegt - der Ansicht des BSG, dass die Feststellung des Bedarfs im Krankenhausplan von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit voll zu überprüfen sei. Das BSG begründet dies damit, dass der Krankenhausplan weder zum Umfang des Bedarfs noch zum Umfang des durch Plankrankenhäuser gedeckten Bedarfs eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung für die Entscheidung über den Versorgungsvertrag entfalte. Der Krankenhausplan eröffne den Kassenverbänden, soweit diese sich bei Anwendung des § 109 SGB V auf ihn berufen, auch keinen gerichtsfreien Beurteilungsspielraum. Der Krankenhausplan sei nur eine verwaltungsinterne Maßnahme ohne unmittelbare Rechtswirkung, insbesondere ohne Bindungswirkung für die in § 109 SGB V genannten Kassenverbände. Die Feststellung des Bedarfs im Krankenhausplan unterliege deshalb auch im Streit um den Abschluss eines Versorgungsvertrages der vollen Überprüfung durch die Gerichte (BSG, Urteil vom 20. November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr 3, mwN). Die Bindung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen an die Festlegungen des Krankenhausplans beruht nicht auf dem Rechtscharakter des Krankenhausplans, dem auch nach der hier vertretenen Ansicht lediglich eine verwaltungsinterne Rechtswirkung ohne Außenwirkung zukommt. Sie ergibt sich aber aus dem Zweck der gesetzlichen Regelung und der gesetzlichen Systematik.
38 
Das Gesetz sieht vor, dass die Länder - und nicht die Krankenkassen oder ihre Verbände - zur Verwirklichung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern Krankenhauspläne aufstellen (§§ 1, 6 KHG). Diesem Zweck würde eine Zulassung von Krankenhäusern nach einer von den Krankenkassen oder ihren Verbänden aufgestellten Bedarfsplanung zuwiderlaufen. Das bis zum 31. Dezember 1988 geltende Recht der Reichsversicherungsordnung (RVO) hat dies deutlicher zum Ausdruck gebracht. Dort war in § 371 Abs 2 Satz 1 RVO geregelt, dass durch die Annahme einer vom Krankenhaus ausgesprochenen Bereiterklärung die Ziele des Krankenhausbedarfsplans nicht gefährdet werden dürfen. An dieser gesetzlichen Systematik hat sich durch die Einführung des Versorgungsvertrags im SGB V nichts geändert. Deshalb begründet der auch vom BSG anerkannte Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung zugleich eine Bindung der Krankenkassen an die von den Ländern aufgestellten Krankenhauspläne. Da die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen - wie oben dargelegt - nicht verpflichtet und auch nicht berechtigt sind, eine Planung hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen, sind sie bei der Beurteilung des Bedarfs an Krankenhausbetten an die Festlegungen des jeweiligen Krankenhausplans gebunden. Selbst wenn in einer Bedarfsprüfung durch die Krankenkassen kein kompetenzrechtliches Problem zu sehen wäre, schließt es jedenfalls der sich aus der Verfassung ergebende Zwang, den Krankenhausplan in einem bestimmten Verfahren aufzustellen, aus, dass die Landesverbände der Krankenkassen bzw die Ersatzkassen den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend von der Krankenhausplanung eines Landes bestimmen (Urteil des Senats vom 7. Juli 2009, L 11 KR 2751/07).
39 
Die Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit nach § 109 Abs 3 Satz 1 SGB V erfolgt daher auf der Grundlage des Krankenhausplans des jeweiligen Landes. Darin legt die nach dem Landesrecht zuständige Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchen dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung; siehe BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35/07, BVerwGE 132, 64). Nur wenn das Versorgungsangebot der Klinik einen Bedarf betrifft, der von den Plankrankenhäusern nicht befriedigt wird, ist das Krankenhaus bedarfsgerecht. Ist das Angebot jedoch größer als der Bedarf haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nicht - wie die zuständige Landesbehörde im Falle der Aufnahme in den Krankenhausplan - eine Auswahlentscheidung zu treffen, welches Krankenhaus den Bedarf am besten befriedigt, sondern dürfen das Angebot auf Abschluss eines Versorgungsvertrages ablehnen.
40 
Für den vorliegenden Fall bedeutet dies, dass die 120 Krankenhausbetten, für die von der Klägerin ein Angebot auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 109 SGB V abgegeben worden ist, nicht bedarfsgerecht sind. Dies gilt unabhängig davon, ob für die Beantwortung dieser Frage auf den Zeitpunkt der Antragstellung oder auf die letzte mündliche Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen ist. In dem gegenüber der Klägerin ergangenen und inzwischen bestandskräftig gewordenen Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12. Dezember 2005 wird ausdrücklich festgestellt (Seite 12 des Bescheides), dass kein durch Plankrankenhäuser ungedeckter Bedarf an Krankenhausbetten besteht und die sich aus der Aufnahme der A. Klinik mit 30 Betten in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg ergebenden Überkapazitäten zu Lasten anderer Krankenhäuser abgebaut werden müssen. Mit diesem Bescheid wird der Bedarf an Krankenhausbetten nach dem Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg für den Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen verbindlich bestimmt. Dies gilt zumindest für den Zeitpunkt der Stellung eines Antrages nach § 109 SGG (September 2005).
41 
Ein Bedarf an weiteren Krankenhausbetten im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie ergibt sich aber auch derzeit nicht. Die Regierung des Landes Baden-Württemberg hat am 9. November 2010 den Krankenhausplan 2010 Baden-Württemberg beschlossen. Der Beschluss der Landesregierung wurde am 12. November 2010 im Staatsanzeiger bekannt gemacht. Mit dem neuen Krankenhausplan 2010, der den Krankenhausplan 2000 ersetzt, beschränkt sich das Land künftig auf eine Rahmenplanung. Das Land verzichtet darauf, den Versorgungsauftrag von Krankenhäusern bis ins Detail festzulegen. Der neue Krankenhausplan legt in der Regel den Standort des Krankenhauses, die Gesamtplanbettenzahl, die bedarfsgerechten Fachabteilungen und die Leistungsschwerpunkte fest. Von der Möglichkeit, Betten abteilungsbezogen festzulegen wird - mit Ausnahme der unter „4.1.2 Planung mit Festlegung der Anzahl von Krankenhausbetten“ aufgeführten Fachgebiete - kein Gebrauch gemacht. Stattdessen soll der Krankenhausträger die Möglichkeit haben, innerhalb des festgelegten somatischen Planbettenkontingents die Betten auf die verschiedenen Fachabteilungen in eigener Verantwortung zu verteilen. Der Bedarf an Planbetten wird aus der tatsächlichen Nachfrage ermittelt. Die Gesamtbettenzahl ergibt sich durch Anwendung der Burton-Hill-Formel unter Einbeziehung der planerischen Richtwerte der Bettennutzung. Diese Richtwerte werden ebenfalls im Krankenhausplan vorgegeben (zum Ganzen „4.1.1 Rahmenplan“ des Krankenhausplans 2010).
42 
Ob der Krankenhausplan 2010 den Vorgaben der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung (vgl BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35/07, BVerwGE 132, 64) gerecht wird, hat der Senat aus den oben dargelegten Gründen nicht zu prüfen. Fest steht jedenfalls, dass sich aus diesem Krankenhausplan kein Bedarf an zusätzlichen Krankenhausbetten ableiten lässt. Der Beigeladene geht ohnehin davon aus, dass es einen landesweiten Überschuss an Krankenhausbetten gibt und es daher nur noch darum geht, in welchen Regionen Betten abgebaut werden müssen. Anhand der „tatsächlichen Inanspruchnahme von Krankenhauskapazitäten“ („7. Verfahren der Planaufstellung und der Fortschreibung“ des Krankenhausplanes 2010) wird unter Beachtung der Richtwerte geprüft, ob die Bettenzahl für ein bestimmtes Krankenhaus reduziert werden kann.
43 
Im vorliegenden Fall kommt noch hinzu, dass die Klägerin die Aufnahme von weiteren Betten auch iR der staatlichen Krankenhausplanung verwirklichen kann. In mehreren verwaltungsgerichtlichen Verfahren erstrebt sie die Aufnahme der A. Klinik mit insgesamt 120 Betten für andere Fachbereiche an. Derzeit sind folgenden Verfahren offen:
44 
VG Karlsruhe
2 K 3152/10
30 Betten
Neurochirurgie
VGH Baden-Württemberg
9 S 264/10
30 Betten
HNO
30 Betten
Chirurgie,
Schwerpunkt: Gefäßchirurgie
VG Karlsruhe
(Untätigkeitsklage)
2 K 284/11
30 Betten
Innere Medizin
Schwerpunkt: Kardiologie
45 
Hierüber haben die Klägerin und der Beigeladene am 17. März 2011 einen widerruflichen Vergleich geschlossen. Sollte der Vergleich nicht widerrufen werden, wäre die Klinik der Klägerin mit weiteren 60 Betten in den Krankenhausplan aufzunehmen und könnte dann, da eine abteilungsbezogene Festlegung der Bettenzahl nach dem neuen Krankenhausplan nicht mehr erfolgt, die überwiegende Zahl der Betten für die Bereiche Orthopädie und Unfallchirurgie nutzen. Im Übrigen wären die Verfahren erledigt. Dies belegt, dass eine gesonderte Bedarfsprüfung durch die Krankenkassen und deren Überprüfung durch die Sozialgerichte immer mit der Gefahr verbunden wäre, die staatliche Krankenhausplanung zu unterlaufen. Dies entspräche nicht der gesetzlichen Systematik.
46 
Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages im Umfang von 20 Betten aufgrund des am 28. Juni 2005 vor dem VG Karlsruhe geschlossenen Vergleichs. Darin verpflichtete sich der Beigeladene, sich bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen dafür einzusetzen, dass diese mit der Klägerin hinsichtlich weiterer 20 Betten der Fachrichtung Orthopädie und Unfallchirurgie einen Versorgungsvertrag nach §§ 108 Nr 3, 109 SGB V abschließen. Abgesehen davon, dass die Beklagten an dem Verfahren vor dem VG nicht beteiligt waren, kann der Vergleich aufgrund der jeweiligen Zuständigkeiten nur so verstanden werden, dass der Beigeladene für den Fall, dass die Beklagten das Angebot der Klägerin auf Abschluss eines Versorgungsvertrages über diese Betten annehmen würden, seine nach § 109 Abs 2 Satz 2 SGB V hierfür erforderliche Genehmigung nicht verweigern würde.
47 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufgrund der von ihr zunächst erhobenen Untätigkeitsklage erfolgt nicht, da der Untätigkeitsklage nach der Klageänderung keine eigenständige Bedeutung mehr zukommt. Da der Beigeladene keinen Klageantrag gestellt und damit kein Prozessrisiko übernommen hat, werden seine außergerichtlichen Kosten nicht erstattet.
48 
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.

Gründe

 
26 
Die Berufung der Klägerin ist zulässig.
27 
Die gemäß §§ 143, 144, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft und zulässig, aber nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin wird durch den Bescheid vom 29. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. August 2007 (§ 95 SGG) nicht in ihren Rechten verletzt. Sie hat keinen Anspruch auf Abschluss des begehrten Versorgungsvertrages.
28 
Die Klägerin kann ihre Leistungsklage auch gegen die Beklagte zu 2) richten, obwohl seit 1. Juli 2008 Vertragspartner nach § 109 SGB V nicht mehr die (früheren) Ersatzkassenverbände neben den Landesverbänden der Krankenkassen sind, sondern die Ersatzkassen selbst (§ 109 Abs 1 Satz 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 74 Buchstabe a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG - vom 26. März 2007, BGBl I S 378). Anstelle einer Klage gegen die eigentlich zu verklagenden Ersatzkassen genügt es, ihren Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis in Prozessstandschaft zu verklagen (BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, SozR 4-2500 § 109 Nr 6 mwN). Die Beklagte zu 2) hat diese Funktion für die Ersatzkassen hier in zulässiger Weise übernommen.
29 
Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig, gerichtet auf die Abgabe einer oder - infolge verfassungskonformer Auslegung - zweier Willenserklärungen auf Einwilligung in den Abschluss des gewünschten Versorgungsvertrages (vgl hierzu Urteil des erkennenden Senats vom 7. Juli 2009, L 11 KR 2751/07, veröffentlicht in juris).
30 
Das BSG hat auch unter der Geltung des SGB V daran festgehalten, dass die Ablehnung eines Angebots auf Abschluss eines VV durch die Krankenkassen bzw. ihre Verbände einen Verwaltungsakt darstellt. Ob hieran für die Zukunft festzuhalten ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Beklagten haben „in der Sache“ zu Recht einen Anspruch auf Vertragsschluss abgelehnt. In einem solchen Fall besteht kein Anspruch auf isolierte Aufhebung des Bescheides in der Gestalt des Widerspruchbescheides. Denn die Anfechtungsklage hat hier neben der auf Abschluss eines VV gerichteten Leistungsklage keine eigenständige Bedeutung. Die Klägerin hat an der isolierten Anfechtung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten kein eigenständiges Rechtsschutzinteresse. Vielmehr beinhaltet die Entscheidung im Kern einen zutreffenden Hinweis auf die Rechtslage.
31 
Die Berufung der Klägerin ist nicht begründet.
32 
Nach § 109 Abs 3 Satz 1 Nrn 1 und 2 SGB V darf ein Vertrag nach § 108 Nr 3 SGB V nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist. Der Senat geht zwar davon aus, dass die A. Klinik die für den Abschluss eines VV notwendige Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten bietet. Die Klinik verfügt bereits über einen VV im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie im Umfang von 30 Betten. Denn sie ist durch den Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12. Dezember 2005 in diesem Umfang in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen worden. Auch von den Beklagten und dem beigeladenen Land ist nicht in Zweifel gezogen worden, dass die A. Klinik die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet. Die Klinik wird aber für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht benötigt.
33 
Bei der Auslegung des Merkmals der Bedarfsgerechtigkeit ist zu beachten, dass der Betrieb von Krankenhäusern die Merkmale eines Berufs in der Person des jeweiligen Krankenhausträgers erfüllt; der Ausschluss eines Krankenhauses aus der Krankenhausversorgung durch die Krankenkassen bedeutet deshalb einen erheblichen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit, der im Hinblick darauf, dass die überwiegende Mehrzahl der Bevölkerung den gesetzlichen Krankenkassen angehört, nahe an eine Einschränkung der Berufswahl heranreicht (BSG, Urteile 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, BSGE 101, 177 und vom 15. Januar 1986, 5/8 RK 5/84, BSGE 59,258). Auch die Nichtaufnahme eines Krankenhauses in den von den Ländern nach § 6 Abs 1 KHG aufzustellenden Krankenhausplan bedeutet einen Eingriff in die Berufsfreiheit des Krankenhausträgers (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, 1 BvR 355/86, BVerfGE 82, 209). Daraus folgt für die verfassungsrechtliche Beurteilung, dass nicht schon vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls ausreichen, um den Eingriff in die Freiheit der Berufsausübung zu rechtfertigen. Nur Gemeinwohlbelange von hoher Bedeutung wiegen so schwer, dass sie gegenüber dem schutzwürdigen Interesse des Krankenhausträgers an ungehinderter Betätigung den Vorrang verdienen (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, aaO). Zu diesen Gemeinwohlbelangen von hoher Bedeutung gehört nach der Rechtsprechung des BVerfG (aaO) auch die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung. Die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhauspflege ist ein unverzichtbarer Teil der Gesundheitsversorgung, die das Bundesverfassungsgericht in ständiger Rechtsprechung als besonders wichtiges Gemeinschaftsgut ansieht. Deshalb ist es auch zulässig, die Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes davon abhängig zu machen, ob das Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung überhaupt benötigt wird. Die Ermittlung des gegenwärtigen und zukünftigen Bedarfs an Krankenhausleistungen erfordert Bedarfskriterien, die ihrerseits eine Zielplanung voraussetzen. Diese muss sich unter anderem an örtlichen Gegebenheiten und regionalen Bedarfsstrukturen orientieren. Sie kann sachgerecht nur im Rahmen eines planerischen Gestaltungsfreiraums verwirklicht werden. Deshalb darf sich das Gesetz auf allgemeine Planungsgrundsätze beschränken. Der weite Gestaltungsfreiraum öffentlicher Planung bedarf jedoch regelmäßig der Ergänzung durch ein Verfahren, in dem die beteiligten Interessen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, aaO). Für die Krankenhausplanung in Baden-Württemberg ist ein solches Verfahren durch die §§ 4 bis 9 LKHG, insbesondere durch die Aufgabe und Zusammensetzung des in § 9 LKHG geregelten Landeskrankenausschuss bestimmt worden. Auf der Grundlage dieser Krankenhauszielplanung ist das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit hinreichend bestimmbar.
34 
Vor diesem Hintergrund hat das BSG für den Bereich des § 109 SGB V entschieden: Ist ein sich allein bewerbendes Krankenhaus bedarfsgerecht und bietet es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der Versicherten (§ 109 Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V), so hat sein Träger Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages. Eine andere Auslegung des § 109 SGB V ist mit den Grundrechten der Krankenhausbetreiber, insbesondere der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG, nicht zu vereinbaren (BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, BSGE 101, 177 mwN). Dieser Auffassung hat sich bislang auch der erkennende Senat angeschlossen (Urteil vom 7. Juli 2007, L 11 KR 2751/07, veröffentlicht in Juris). Ob daran festzuhalten ist, erscheint allerdings fraglich. Denn bei dieser Auslegung des § 109 SGB V bleibt unberücksichtigt, dass der Träger eines Krankenhauses die für seine Berufsausübung notwendige Zulassung auch dadurch erhalten kann, dass er die Aufnahme in den Krankenhausplan betreibt. In Bezug auf die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit liegt darin eher ein Vorteil als ein Nachteil. Die am Versorgungsvertrag nach § 109 Abs 1 SGB V beteiligten Leistungsträger
- die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen - sind nicht verpflichtet, eine Gesamtplanung hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen. Ihre Aufgabe ist es und beschränkt sich darauf, ihren Versicherten die notwendigen und erforderlichen Krankenhausleistungen zur Verfügung zu stellen (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 15. Dezember 2009, 9 S 482/07, veröffentlicht in Juris). Damit ist der Bedarf an Krankenhausbetten nach dem KHG eher größer als der Bettenbedarf nur für die gesetzlich Krankenversicherten. Maßgebend für die Prüfung des Bedarfs ist sowohl nach dem KHG als auch nach dem SGB V jeweils der Einzugsbereich der Klinik. Der Bedarf an Krankenhausleistungen nach dem SGB V kann daher nicht größer sein als der Bedarf nach dem Recht der Krankenhausplanung.
35 
Ferner muss die nach dem Landesrecht zuständige Behörde auswählen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung am besten gerecht wird, wenn das Angebot größer als der Bedarf ist und das die Aufnahme in den Krankenhausplan begehrende Krankenhaus nur neben anderen geeignet ist, den Bedarf zu befriedigen (BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35/07, BVerwGE 132, 64). Dagegen haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nicht die Pflicht, unter Einsatz der Kündigungsmöglichkeit von Plankrankenhäusern zugunsten von Nichtplan-Krankenhäusern in den Wettbewerb einzugreifen. Dieses Verständnis des § 109 SGB V verletzt nicht den Grundrechtsschutz der betroffenen Krankenhausträger. Diese können ihre Rechte aus Art 12 GG iR der staatlichen Krankenhausplanung geltend machen (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr 1). Der Wettbewerb unter den Krankenhäusern spielt sich deshalb nur innerhalb der Grenzen der staatlichen Krankenhausplanung ab und nicht zwischen Plankrankenhäusern und nicht in den Plan aufgenommenen Kliniken. Dies ist verfassungsrechtlich unbedenklich. Das Bundesverfassungsgericht hat im Zusammenhang mit der Zulassung von Unternehmen zum Rettungsdienst darauf hingewiesen, dass die Bedarfsabhängigkeit einer Zulassung das Entstehen von Überkapazitäten und damit einen die Funktionsfähigkeit des Rettungsdienstes gefährdenden Konkurrenzkampf unter den Leistungsträgern vermeiden kann. Unproblematisch ist die Bedarfszulassung in diesem Fall, wenn weniger belastende, aber gleich wirksame Maßnahmen fehlen (BVerfG, Beschluss vom 8. Juni 2010, 1 BvR 2011/07, 1 BvR 2959/07, veröffentlicht in juris). Deshalb spricht einiges dafür, dass § 109 SGB V zwar den Krankenkassen den Abschluss eines Versorgungsvertrages ermöglicht, dem Träger eines Krankenhauses aber keinen hierauf gerichteten einklagbaren Anspruch einräumt und demzufolge die Regelung in § 109 Abs 2 Satz 1 SGB V („Ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr 3 SGB V besteht nicht.“) wörtlich zu verstehen wäre.
36 
Ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages besteht im vorliegenden Fall aber auch dann nicht, wenn davon auszugehen ist, dass § 109 SGB V dem Träger eines Krankenhauses ein subjektiv öffentliches Recht auf Vertragsabschluss bzw - im Fall mehrerer geeigneter Bewerber - auf eine ermessensfehlerfreie Auswahlentscheidung einräumt. In diesem Fall müssten die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen den Bedarf an Krankenhausbetten prüfen. Die aus verfassungsrechtlichen Gründen notwendige Ergänzung des ihnen damit zustehenden weiten Gestaltungsspielraums durch ein Verfahren, in dem die beteiligten Interessen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen, ist aber weder im SGB V noch in anderen Gesetzen vorgesehen. Insoweit wäre die Norm verfassungswidrig. Ein Verständnis dahingehend, dass eine Bedarfsprüfung zu unterbleiben hat, ist aber mit dem Wortlaut der Norm nicht vereinbar. Zwar hat das BSG zur Auslegung des Begriffs „bedarfsgerecht“ in § 111 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V entschieden, dass die Planungshoheit und Strukturverantwortung der Krankenkassen für den Bereich der medizinischen Rehabilitation (vgl BSG, Urteil vom 19. November1997, 3 RK 1/97, SozR 3-2500 § 111 Nr 1) selbst keine Rechtfertigung darstellt, freie Anbieter von der Teilnahme an der Versorgung der Versicherten auszuschließen, sofern die Einrichtung eine leistungsfähige, wirtschaftliche Versorgung Gewähr leistet. Die Krankenkassen haben deshalb im Bereich der Rehabilitation keine Befugnis, Obergrenzen bei der Versorgung mit Reha-Einrichtungen festzulegen (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, B 3 KR 63/01, SozR 3-2500 § 111 Nr 3). Das BSG hat jedoch auch klargestellt, dass der Begriff "bedarfsgerecht" für den Krankenhausbereich - trotz desselben Wortlauts - einen anderen Inhalt hat (BSG, Urteil vom 19. November1997, aaO). Der Wortlaut des § 109 SGB V einerseits sowie die oben dargestellten verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit andererseits zwingen daher zu, von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen. Reichen die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, dann bleibt kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten Versorgungsvertrages besser gedeckt werden kann. Insoweit schließt sich der Senat der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr 1; Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, SozR 3-2500 § 109 Nr 2) an.
37 
Weiterhin nicht zu folgen vermag der Senat aber - wie bereits im Urteil vom 7. Juli 2009 (aaO) dargelegt - der Ansicht des BSG, dass die Feststellung des Bedarfs im Krankenhausplan von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit voll zu überprüfen sei. Das BSG begründet dies damit, dass der Krankenhausplan weder zum Umfang des Bedarfs noch zum Umfang des durch Plankrankenhäuser gedeckten Bedarfs eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung für die Entscheidung über den Versorgungsvertrag entfalte. Der Krankenhausplan eröffne den Kassenverbänden, soweit diese sich bei Anwendung des § 109 SGB V auf ihn berufen, auch keinen gerichtsfreien Beurteilungsspielraum. Der Krankenhausplan sei nur eine verwaltungsinterne Maßnahme ohne unmittelbare Rechtswirkung, insbesondere ohne Bindungswirkung für die in § 109 SGB V genannten Kassenverbände. Die Feststellung des Bedarfs im Krankenhausplan unterliege deshalb auch im Streit um den Abschluss eines Versorgungsvertrages der vollen Überprüfung durch die Gerichte (BSG, Urteil vom 20. November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr 3, mwN). Die Bindung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen an die Festlegungen des Krankenhausplans beruht nicht auf dem Rechtscharakter des Krankenhausplans, dem auch nach der hier vertretenen Ansicht lediglich eine verwaltungsinterne Rechtswirkung ohne Außenwirkung zukommt. Sie ergibt sich aber aus dem Zweck der gesetzlichen Regelung und der gesetzlichen Systematik.
38 
Das Gesetz sieht vor, dass die Länder - und nicht die Krankenkassen oder ihre Verbände - zur Verwirklichung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern Krankenhauspläne aufstellen (§§ 1, 6 KHG). Diesem Zweck würde eine Zulassung von Krankenhäusern nach einer von den Krankenkassen oder ihren Verbänden aufgestellten Bedarfsplanung zuwiderlaufen. Das bis zum 31. Dezember 1988 geltende Recht der Reichsversicherungsordnung (RVO) hat dies deutlicher zum Ausdruck gebracht. Dort war in § 371 Abs 2 Satz 1 RVO geregelt, dass durch die Annahme einer vom Krankenhaus ausgesprochenen Bereiterklärung die Ziele des Krankenhausbedarfsplans nicht gefährdet werden dürfen. An dieser gesetzlichen Systematik hat sich durch die Einführung des Versorgungsvertrags im SGB V nichts geändert. Deshalb begründet der auch vom BSG anerkannte Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung zugleich eine Bindung der Krankenkassen an die von den Ländern aufgestellten Krankenhauspläne. Da die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen - wie oben dargelegt - nicht verpflichtet und auch nicht berechtigt sind, eine Planung hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen, sind sie bei der Beurteilung des Bedarfs an Krankenhausbetten an die Festlegungen des jeweiligen Krankenhausplans gebunden. Selbst wenn in einer Bedarfsprüfung durch die Krankenkassen kein kompetenzrechtliches Problem zu sehen wäre, schließt es jedenfalls der sich aus der Verfassung ergebende Zwang, den Krankenhausplan in einem bestimmten Verfahren aufzustellen, aus, dass die Landesverbände der Krankenkassen bzw die Ersatzkassen den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend von der Krankenhausplanung eines Landes bestimmen (Urteil des Senats vom 7. Juli 2009, L 11 KR 2751/07).
39 
Die Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit nach § 109 Abs 3 Satz 1 SGB V erfolgt daher auf der Grundlage des Krankenhausplans des jeweiligen Landes. Darin legt die nach dem Landesrecht zuständige Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchen dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung; siehe BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35/07, BVerwGE 132, 64). Nur wenn das Versorgungsangebot der Klinik einen Bedarf betrifft, der von den Plankrankenhäusern nicht befriedigt wird, ist das Krankenhaus bedarfsgerecht. Ist das Angebot jedoch größer als der Bedarf haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nicht - wie die zuständige Landesbehörde im Falle der Aufnahme in den Krankenhausplan - eine Auswahlentscheidung zu treffen, welches Krankenhaus den Bedarf am besten befriedigt, sondern dürfen das Angebot auf Abschluss eines Versorgungsvertrages ablehnen.
40 
Für den vorliegenden Fall bedeutet dies, dass die 120 Krankenhausbetten, für die von der Klägerin ein Angebot auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 109 SGB V abgegeben worden ist, nicht bedarfsgerecht sind. Dies gilt unabhängig davon, ob für die Beantwortung dieser Frage auf den Zeitpunkt der Antragstellung oder auf die letzte mündliche Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen ist. In dem gegenüber der Klägerin ergangenen und inzwischen bestandskräftig gewordenen Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12. Dezember 2005 wird ausdrücklich festgestellt (Seite 12 des Bescheides), dass kein durch Plankrankenhäuser ungedeckter Bedarf an Krankenhausbetten besteht und die sich aus der Aufnahme der A. Klinik mit 30 Betten in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg ergebenden Überkapazitäten zu Lasten anderer Krankenhäuser abgebaut werden müssen. Mit diesem Bescheid wird der Bedarf an Krankenhausbetten nach dem Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg für den Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen verbindlich bestimmt. Dies gilt zumindest für den Zeitpunkt der Stellung eines Antrages nach § 109 SGG (September 2005).
41 
Ein Bedarf an weiteren Krankenhausbetten im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie ergibt sich aber auch derzeit nicht. Die Regierung des Landes Baden-Württemberg hat am 9. November 2010 den Krankenhausplan 2010 Baden-Württemberg beschlossen. Der Beschluss der Landesregierung wurde am 12. November 2010 im Staatsanzeiger bekannt gemacht. Mit dem neuen Krankenhausplan 2010, der den Krankenhausplan 2000 ersetzt, beschränkt sich das Land künftig auf eine Rahmenplanung. Das Land verzichtet darauf, den Versorgungsauftrag von Krankenhäusern bis ins Detail festzulegen. Der neue Krankenhausplan legt in der Regel den Standort des Krankenhauses, die Gesamtplanbettenzahl, die bedarfsgerechten Fachabteilungen und die Leistungsschwerpunkte fest. Von der Möglichkeit, Betten abteilungsbezogen festzulegen wird - mit Ausnahme der unter „4.1.2 Planung mit Festlegung der Anzahl von Krankenhausbetten“ aufgeführten Fachgebiete - kein Gebrauch gemacht. Stattdessen soll der Krankenhausträger die Möglichkeit haben, innerhalb des festgelegten somatischen Planbettenkontingents die Betten auf die verschiedenen Fachabteilungen in eigener Verantwortung zu verteilen. Der Bedarf an Planbetten wird aus der tatsächlichen Nachfrage ermittelt. Die Gesamtbettenzahl ergibt sich durch Anwendung der Burton-Hill-Formel unter Einbeziehung der planerischen Richtwerte der Bettennutzung. Diese Richtwerte werden ebenfalls im Krankenhausplan vorgegeben (zum Ganzen „4.1.1 Rahmenplan“ des Krankenhausplans 2010).
42 
Ob der Krankenhausplan 2010 den Vorgaben der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung (vgl BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35/07, BVerwGE 132, 64) gerecht wird, hat der Senat aus den oben dargelegten Gründen nicht zu prüfen. Fest steht jedenfalls, dass sich aus diesem Krankenhausplan kein Bedarf an zusätzlichen Krankenhausbetten ableiten lässt. Der Beigeladene geht ohnehin davon aus, dass es einen landesweiten Überschuss an Krankenhausbetten gibt und es daher nur noch darum geht, in welchen Regionen Betten abgebaut werden müssen. Anhand der „tatsächlichen Inanspruchnahme von Krankenhauskapazitäten“ („7. Verfahren der Planaufstellung und der Fortschreibung“ des Krankenhausplanes 2010) wird unter Beachtung der Richtwerte geprüft, ob die Bettenzahl für ein bestimmtes Krankenhaus reduziert werden kann.
43 
Im vorliegenden Fall kommt noch hinzu, dass die Klägerin die Aufnahme von weiteren Betten auch iR der staatlichen Krankenhausplanung verwirklichen kann. In mehreren verwaltungsgerichtlichen Verfahren erstrebt sie die Aufnahme der A. Klinik mit insgesamt 120 Betten für andere Fachbereiche an. Derzeit sind folgenden Verfahren offen:
44 
VG Karlsruhe
2 K 3152/10
30 Betten
Neurochirurgie
VGH Baden-Württemberg
9 S 264/10
30 Betten
HNO
30 Betten
Chirurgie,
Schwerpunkt: Gefäßchirurgie
VG Karlsruhe
(Untätigkeitsklage)
2 K 284/11
30 Betten
Innere Medizin
Schwerpunkt: Kardiologie
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Hierüber haben die Klägerin und der Beigeladene am 17. März 2011 einen widerruflichen Vergleich geschlossen. Sollte der Vergleich nicht widerrufen werden, wäre die Klinik der Klägerin mit weiteren 60 Betten in den Krankenhausplan aufzunehmen und könnte dann, da eine abteilungsbezogene Festlegung der Bettenzahl nach dem neuen Krankenhausplan nicht mehr erfolgt, die überwiegende Zahl der Betten für die Bereiche Orthopädie und Unfallchirurgie nutzen. Im Übrigen wären die Verfahren erledigt. Dies belegt, dass eine gesonderte Bedarfsprüfung durch die Krankenkassen und deren Überprüfung durch die Sozialgerichte immer mit der Gefahr verbunden wäre, die staatliche Krankenhausplanung zu unterlaufen. Dies entspräche nicht der gesetzlichen Systematik.
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Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages im Umfang von 20 Betten aufgrund des am 28. Juni 2005 vor dem VG Karlsruhe geschlossenen Vergleichs. Darin verpflichtete sich der Beigeladene, sich bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen dafür einzusetzen, dass diese mit der Klägerin hinsichtlich weiterer 20 Betten der Fachrichtung Orthopädie und Unfallchirurgie einen Versorgungsvertrag nach §§ 108 Nr 3, 109 SGB V abschließen. Abgesehen davon, dass die Beklagten an dem Verfahren vor dem VG nicht beteiligt waren, kann der Vergleich aufgrund der jeweiligen Zuständigkeiten nur so verstanden werden, dass der Beigeladene für den Fall, dass die Beklagten das Angebot der Klägerin auf Abschluss eines Versorgungsvertrages über diese Betten annehmen würden, seine nach § 109 Abs 2 Satz 2 SGB V hierfür erforderliche Genehmigung nicht verweigern würde.
47 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufgrund der von ihr zunächst erhobenen Untätigkeitsklage erfolgt nicht, da der Untätigkeitsklage nach der Klageänderung keine eigenständige Bedeutung mehr zukommt. Da der Beigeladene keinen Klageantrag gestellt und damit kein Prozessrisiko übernommen hat, werden seine außergerichtlichen Kosten nicht erstattet.
48 
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Ein Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 kann von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden, von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen nur gemeinsam und nur aus den in § 109 Abs. 3 Satz 1 genannten Gründen. Die Kündigung hat zu erfolgen, wenn der in § 109 Absatz 3 Satz 1 Nummer 2 genannte Kündigungsgrund vorliegt. Eine Kündigung ist nur zulässig, wenn die Kündigungsgründe nicht nur vorübergehend bestehen. Bei Plankrankenhäusern ist die Kündigung mit einem Antrag an die zuständige Landesbehörde auf Aufhebung oder Änderung des Feststellungsbescheids nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu verbinden, mit dem das Krankenhaus in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen worden ist. Kommt ein Beschluss über die Kündigung eines Versorgungsvertrags durch die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen nicht zustande, entscheidet eine unabhängige Schiedsperson über die Kündigung, wenn dies von Kassenarten beantragt wird, die mindestens ein Drittel der landesweiten Anzahl der Versicherten auf sich vereinigen. Einigen sich die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nicht auf eine Schiedsperson, wird diese von der für die Landesverbände der Krankenkassen zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson haben keine aufschiebende Wirkung. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen entsprechend der landesweiten Anzahl ihrer Versicherten. Klagen gegen die Entscheidung der Schiedsperson über die Kündigung richten sich gegen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, nicht gegen die Schiedsperson.

(2) Die Kündigung durch die in Absatz 1 Satz 1 genannten Verbände wird mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam. Diese hat ihre Entscheidung zu begründen. Bei Plankrankenhäusern kann die Genehmigung nur versagt werden, wenn und soweit das Krankenhaus für die Versorgung unverzichtbar ist und die zuständige Landesbehörde die Unabweisbarkeit des Bedarfs schriftlich oder elektronisch dargelegt hat. Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die zuständige Landesbehörde nicht innerhalb von drei Monaten nach Mitteilung der Kündigung widersprochen hat. Die Landesbehörde hat einen Widerspruch spätestens innerhalb von drei weiteren Monaten schriftlich oder elektronisch zu begründen. Mit Wirksamwerden der Kündigung gilt ein Plankrankenhaus insoweit nicht mehr als zugelassenes Krankenhaus.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag

1.
in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen,
2.
in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen,
3.
in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.
Ist der Verwaltungsakt im Zeitpunkt der Entscheidung schon vollzogen oder befolgt worden, kann das Gericht die Aufhebung der Vollziehung anordnen. Die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung oder die Anordnung der sofortigen Vollziehung kann mit Auflagen versehen oder befristet werden. Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag die Maßnahmen jederzeit ändern oder aufheben.

(2) Soweit ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt, kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Das Gericht der Hauptsache ist das Gericht des ersten Rechtszugs und, wenn die Hauptsache im Berufungsverfahren anhängig ist, das Berufungsgericht. Die §§ 920, 921, 923, 926, 928, 929 Absatz 1 und 3, die §§ 930 bis 932, 938, 939 und 945 der Zivilprozessordnung gelten entsprechend.

(3) Die Anträge nach den Absätzen 1 und 2 sind schon vor Klageerhebung zulässig.

(4) Das Gericht entscheidet durch Beschluss.

(1) Das Gesuch soll die Bezeichnung des Anspruchs unter Angabe des Geldbetrages oder des Geldwertes sowie die Bezeichnung des Arrestgrundes enthalten.

(2) Der Anspruch und der Arrestgrund sind glaubhaft zu machen.

(3) Das Gesuch kann vor der Geschäftsstelle zu Protokoll erklärt werden.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Mit der Klage kann begehrt werden

1.
die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses,
2.
die Feststellung, welcher Versicherungsträger der Sozialversicherung zuständig ist,
3.
die Feststellung, ob eine Gesundheitsstörung oder der Tod die Folge eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit oder einer Schädigung im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes ist,
4.
die Feststellung der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts,
wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat.

(2) Unter Absatz 1 Nr. 1 fällt auch die Feststellung, in welchem Umfang Beiträge zu berechnen oder anzurechnen sind.

(3) Mit Klagen, die sich gegen Verwaltungsakte der Deutschen Rentenversicherung Bund nach § 7a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch richten, kann die Feststellung begehrt werden, ob eine Erwerbstätigkeit als Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit ausgeübt wird.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Das Gericht entscheidet über die vom Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein.

Das Gericht erforscht den Sachverhalt von Amts wegen; die Beteiligten sind dabei heranzuziehen. Es ist an das Vorbringen und die Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden.

(1) Haben die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, sich seit Abschluss des Vertrages so wesentlich geändert, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzumuten ist, so kann diese Vertragspartei eine Anpassung des Vertragsinhalts an die geänderten Verhältnisse verlangen oder, sofern eine Anpassung nicht möglich oder einer Vertragspartei nicht zuzumuten ist, den Vertrag kündigen. Die Behörde kann den Vertrag auch kündigen, um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(2) Die Kündigung bedarf der Schriftform, soweit nicht durch Rechtsvorschrift eine andere Form vorgeschrieben ist. Sie soll begründet werden.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 14. Dezember 2009 wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

 
Zwischen den Beteiligten ist der Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie streitig.
Die Klägerin betreibt seit 1995 auf dem Gebiet der Stadt P. die A. Sportklinik und seit ein paar Jahren unter dem Namen A. Klink ein weiteres Krankenhaus. Die A. Sportklinik ist eine Klinik für Privatpatienten und Selbstzahler. In der A. Klinik werden auch Versicherte der gesetzlichen Krankennversicherung stationär behandelt. Die A. Klinik ist in einem Erweiterungsbau untergebracht, in dem bislang 150 Betten fertiggestellt sind. Dort sollen jährlich etwa 4500 stationäre orthopädische und unfallchirurgische Eingriffe durchgeführt werden.
Im Juli 2001 beantragte die Klägerin erstmals bei dem Beigeladenen die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg mit 150 Betten zur akutstationären Versorgung in der Fachrichtung Orthopädie. Den ablehnenden Bescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 4. September 2002 hob das Verwaltungsgericht (VG) Karlsruhe mit Urteil vom 22. April 2004 (2 K 2871/02) mit der Begründung auf, dem Bescheid liege keine rechtmäßige Bedarfsermittlung zugrunde. Der Beigeladene wurde zur Neubescheidung verurteilt. Den anschließend auf das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie umgestellten Antrag lehnte das Regierungspräsidium Karlsruhe mit Bescheid vom 27. April 2005 erneut ab. Zur Begründung führte es aus, auf dem Fachgebiet der Orthopädie und Unfallchirurgie wachse das Problem der Überversorgung. Dies erfordere eine Planbettenreduzierung. Daher müsse die Auswahlentscheidung zugunsten der Plankrankenhäuser und zu Lasten der Klägerin getroffen werden, zumal sie als Spezialklinik nicht interdisziplinär tätig sei. Im nachfolgenden Gerichtsverfahren schlossen die an diesem Rechtsstreit Beteiligten (die hiesige Klägerin und der Beigeladene) auf Vorschlag des Verwaltungsgerichts am 28. Juni 2005 einen Vergleich, der mit Bescheid des Regierungspräsidiums vom 12. Dezember 2005 umgesetzt wurde. Darin stellte das Regierungspräsidium fest, dass die A. Klink mit 30 Betten zur akutstationären Versorgung in der Fachrichtung Orthopädie - nach Inkrafttreten der neuen Weiterbildungsordnung (WBO) in der Fachrichtung Orthopädie und Unfallchirurgie - in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen wird.
Gegen den Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 haben mehrere konkurrierende Krankenhausbetreiber in benachbarten Regionen Konkurrentenklagen vor dem VG Karlsruhe erhoben, die mit Urteil vom 18. Juli 2006 (2 K 3138/05) abgewiesen wurden. Darin führte das VG aus, das Regierungspräsidium habe den Bettenbedarf fehlerfrei ermittelt. Entsprechend der Vorgaben im Urteil vom 22. April 2004 habe es bei der Erstellung der Bedarfsanalyse auf den Regierungsbezirk Karlsruhe abgestellt und bei der Berechnung des Bettenbedarfs die vom statistischen Landesamt ermittelten orthopädischen Behandlungsfälle zugrundegelegt, gleichgültig, ob die Behandlung in einer orthopädischen Fachabteilung oder in einer chirurgischen Fachabteilung, insbesondere mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie erfolgt sei. Dem ermittelten Bedarf habe das Regierungspräsidium die Krankenhausanalyse gegenüber gestellt, dh die Beschreibung der zur Behandlung der orthopädischen Erkrankungen vorhandenen Krankenhausbetten. Dabei sei es nicht zu beanstanden, dass auch die in den chirurgischen Abteilungen mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie vorhandenen Betten berücksichtigt worden seien. Zwar sei die damals geltende WBO der Landesärztekammer Baden-Württemberg, in der erstmals die Orthopädie nicht mehr als eigenständiges Fachgebiet, sondern das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie aufgeführt sei, erst am 15. März 2006 in Kraft getreten; allerdings sei sie von der Landesärztekammer Baden-Württemberg bereits am 26. November 2005 beschlossen worden und deshalb, da mit ihrem Inkrafttreten in Kürze zu rechnen gewesen sei, dem Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 zugrunde gelegt worden.
Die vom VG Karlsruhe zugelassenen Berufungen sind jeweils durch Urteil des Verwaltungsgerichtshofs (VGH) Baden-Württemberg vom 9. Oktober 2007 (9 S 2240/06 und 9 S 2241/06) als unzulässig zurückgewiesen worden, da den Klägern die Klagebefugnis fehle. Auch die Revisionen wies das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 25. September 2008 (3 C 35/07) zurück. Die eingelegte Verfassungsbeschwerde hat das Bundesverfassungsgericht nicht zur Entscheidung angenommen (Beschluss vom 23. April 2009 - 1 BvR 3405/08).
Am 9. September 2005 stellte die Klägerin bei den Beklagten einen Antrag auf Abschluss eines Versorgungsvertrages zur Erbringung von orthopädischen und unfallchirurgischen Leistungen im Umfang von 120, hilfsweise 20 Betten. Sie überreichte ein ausführliches Behandlungskonzept sowie weitere Angaben zu den geplanten Operationen und des geplanten Leistungsspektrums und legte dar, für die von ihr angebotenen orthopädischen und unfallchirurgischen Leistungen bestehe ein erhebliches Bedarfsdefizit.
Nachdem sich die von den Beklagten eingeleitete Prüfung über einen längeren Zeitraum hinzog, hat die Klägerin am 15. Dezember 2006 Untätigkeitsklage beim Sozialgericht Stuttgart erhoben (S 10 KR 9578/06), das die Klage an das örtlich zuständige SG Karlsruhe (SG) verwiesen hat (Beschluss vom 16. Februar 2007).
Zwischenzeitlich lehnten die Beklagten den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 29. Januar 2007 (bei der Klägerin am 28. Februar 2007 eingegangen) ab. Zur Begründung legten sie dar, gemäß § 109 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V dürfe ein Versorgungsvertrag nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich sei. So verhalte es sich hier. Maßgebliche Planungsregion sei nach einem Urteil des VG Karlsruhe vom 22. April 2004 der Regierungsbezirk Karlsruhe. In dieser Region bestehe kein Bedarfsdefizit, sondern sogar ein Überschuss an Krankenhausbetten. Dies folge aus einer Bedarfsanalyse des Ministeriums für Arbeit und Soziales Baden-Württemberg. Die Zuständigkeit für die Krankenhausplanung liege gemäß § 6 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) beim Land; die Feststellungen beruhten daher auf der Bedarfsanalyse des Landes. Es sei sachgerecht, dass das Land bei seiner Analyse sämtliche orthopädischen Behandlungsfälle der Diagnosegruppen M und S berücksichtigt habe, unabhängig davon, ob die Behandlungen in einer orthopädischen oder (unfall-) chirurgischen Fachabteilung stattgefunden hätten. Denn gerade diese Behandlungen seien in der A. Klinik vorgesehen. Ähnliches gelte für die Ermittlung der in der Planungsregion vorhandenen Krankenhausbetten. Auch insoweit seien nicht nur die orthopädischen Betten zu berücksichtigen, sondern zusätzlich die Betten in den Abteilungen mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie. Bestätigt werde dieses Vorgehen durch die zum 15. März 2006 in Kraft getretene WBO der Landesärztekammer, die mittlerweile die Fachgebiete Orthopädie und Unfallchirurgie zusammenfasse. Im Übrigen gehe auch die Klägerin mit ihrem Antrag selbst von der Zusammenführung beider Fachgebiete aus. Zu keinem anderen Ergebnis führte es, stellte die Bedarfsanalyse nicht auf den Regierungsbezirk Karlsruhe ab, sondern auf andere mögliche Einzugsbereiche. Denn auch in den Regionen Nordschwarzwald, Mittlerer Oberrhein, Franken, Unterer Neckar, Mittlerer Neckar, Neckar-Alp oder Schwarzwald-Baar-Heuberg liege ein Überangebot an Krankenhausbetten vor. Mit Urteil vom 18. Juli 2006 (2 K 3138/05) habe das VG Karlsruhe die Bedarfsanalyse und Prognose sowie die Berechnungen zur Bedarfsdeckung bestätigt. Bestehe kein Bedarf für zusätzliche Betten, könne das Krankenhaus zwar nicht den Abschluss eines Versorgungsvertrags beanspruchen, habe aber gemäß § 109 Abs 2 Satz 2 SGB V einen Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung zwischen den konkurrierenden Krankenhäusern. Nach pflichtgemäßem Ermessen müsse dann eine Entscheidung getroffen werden, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am ehesten gerecht werde. Hierbei sei auch zu berücksichtigen, ob durch die nachträgliche Herausnahme eines Krankenhauses aus dem Krankenhausplan öffentliche Fördermittel für dieses Krankenhaus zu Fehlinvestitionen würden. Dies träfe hier zu. Bei Abschluss eines Versorgungsvertrags mit der Klägerin müssten wegen des Überangebots andere Krankenhausbetten - möglicherweise ganze Abteilungen - aus dem Krankenhausplan genommen werden; die bereits investierten Steuergelder wären dann verloren. Der beantragte Abschluss des Versorgungsvertrags würde auch nicht der nach § 109 Abs 2 Satz 2 SGB V zu berücksichtigenden Vielfalt der Krankenhausträger dienen. Denn zum einen bestehe im Einzugsgebiet der A. Klinik bereits eine ausgewogene Struktur aus öffentlichen, privaten und freigemeinnützigen Trägern. Zum anderen gehöre die Klägerin mit 30 Betten ohnehin bereits zu den zugelassenen Krankenhausträgern, sei also Teil der Trägervielfalt. Da die Klinik der Klägerin bereits zugelassen sei, könne sie sich auch nicht darauf berufen, als Neuling am Markt sei sie gemäß Art 12 Grundgesetz (GG) gegenüber anderen zugelassenen Krankenhäusern zu bevorzugen. Schließlich seien keine Anhaltspunkte für eine höhere Wirtschaftlichkeit der A. Klinik ersichtlich. Angesichts dessen ließen sich keine Gründe dafür finden, die Klinik der Klägerin gegenüber anderen leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern in der Planungsregion vorzuziehen. Vielmehr würde der Abschluss des Versorgungsvertrags zu Fehlinvestitionen führen, also öffentliche Interessen gefährden.
Mit Schriftsatz vom 1. März 2007 hat die Klägerin das SG gebeten, den Bescheid in das gerichtliche Verfahren einzubeziehen. Nach weiterem Schriftwechsel haben die Beklagten den Schriftsatz vom 1. März 2007 als Widerspruch gewertet, den sie mit Widerspruchsbescheid vom 14. August 2007 zurückwiesen haben, nachdem das SG das Gerichtsverfahren zur Nachholung des Vorverfahrens ausgesetzt hatte (Beschluss vom 8. Mai 2007). Es hätten sich keine neuen Gesichtspunkte ergeben, die ein anderes Ergebnis rechtfertigten. Angesichts dessen verbleibe es bei den Ausführungen im angefochtenen Bescheid vom 29. Januar 2007.
10 
Die Klägerin hat ihr Klagebegehren auf die Verurteilung der Beklagten zum Abschluss eines Versorgungsvertrages über 120 Betten umgestellt und zur Begründung vorgetragen, die Klinik biete eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Eine Erweiterung um 120 Krankenhausbetten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie sei bedarfsgerecht. Auszugehen sei vom tatsächlichen Bedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses. Die Krankenhausplanung entfalte weder für den Bedarf noch für dessen Deckung durch Plankrankenhäuser eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung.Beim Krankenhausplan handele es sich um keine Rechtsnorm und keinen Verwaltungsakt, sondern um eine verwaltungsinterne Maßnahme. Nur die Planungsbehörde sei an ihn gebunden, nicht aber die Krankenkassenverbände bei ihrer Entscheidung über den Abschluss eines Versorgungsvertrags.Stützten sie sich auf den Krankenhausplan, begründe dies keinen gerichtsfreien Beurteilungsspielraum. Vielmehr sei der von den Krankenkassenverbänden unterstellte Bedarf gerichtlich voll überprüfbar.Zudem sei die Bedarfsanalyse in der Krankenhausplanung zu beanstanden. Ein hoher Benutzungsgrad des Krankenhauses deute auf dessen Bedarfsgerechtigkeit hin. Im vorliegenden Fall könne sie mit den bisher zugelassenen 30 Betten die erhebliche Nachfrage nach stationärer Krankenhausbehandlung im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie nicht ausreichend befriedigen. Bereits seit Gründung der Klinik sei die Bettenkapazität kontinuierlich zu mehr als 100 % belegt. Den Krankenkassen müsse sie immer wieder mitteilen, dass eine Behandlung von Versicherten derzeit nur außerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses erfolgen könne. Selbst akut behandlungsbedürftige Patienten müsse sie abweisen oder auf eine spätere Aufnahme verweisen. Die Warteliste potentieller Patienten rechtfertige einen Versorgungsvertrag im beantragten Umfang. Der erhebliche zusätzliche Bedarf werde auch seitens des Landes Baden- Württemberg anerkannt. Denn in einem gerichtlichen Vergleich vor dem VG Karlsruhe (in den Verfahren 2 K 236/05 und 2 K 974/05) habe sich das Land verpflichtet, sich bei den Beklagten dafür einzusetzen, dass diese mit ihr einen Versorgungsvertrag für weitere 20 Betten abschließen. Zwar scheide der Abschluss eines Versorgungsvertrags aus, wenn der Bedarf bereits durch Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser nach § 108 Nr 1 und 2 SGB V gedeckt werde; denn diesen Krankenhäusern komme ein Vorrang zu. Im vorliegenden Fall gebe es aber keine (vorrangigen) Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser: Sie begehre einen Versorgungsvertrag zur Behandlung der gesetzlich Versicherten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieses Fachgebiet existiere in Baden-Württemberg erst seit der Neufassung der WBO durch die Landesärztekammer vom 15. März 2006. Die A. Klinik sei in ihrem Einzugsbereich (Region Nordschwarzwald und Regierungsbezirk Karlsruhe) bisher das einzige Krankenhaus, das für dieses Fachgebiet Betten vorhalte. Demgegenüber habe das Land Baden-Württemberg seine Krankenhausplanung nach wie vor nicht dem neuen Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie angepasst. Die vom Land in seinem Bescheid vom 12. Dezember 2005 angegebenen Daten bezögen sich auf die chirurgische Versorgung in Planbetten, also eine fachfremde Versorgung, die dem orthopädischen und unfallchirurgischen Bedarf nicht entgegenstehe. Seien - wie hier - die Voraussetzungen des § 109 Abs 3 Satz 1 SGB V erfüllt, habe das Krankenhaus einen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrags. Den Krankenkassenverbände komme grundsätzlich kein Ermessen zu. Nur dann, wenn sich bei nicht gedecktem Bedarf mehrere Krankenhäuser um den Abschluss eines Versorgungsvertrags bewerben, dürften die Verbände eine Auswahlentscheidung treffen.
11 
Die Beklagten sind der Klage entgegengetreten. Sie verweisen zur Begründung auf den angefochtenen Bescheid und betonen nochmals, der beantragte Versorgungsvertrag sei für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich. Das beigeladene Land habe zwar mit Bescheid vom 12. Dezember 2005 die Klägerin mit 30 Betten in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen. Zugleich habe es aber dargelegt, dass in sämtlichen zu erwägenden Einzugsbereichen durchweg mehr Krankenhausbetten zur Verfügung stünden als benötigt würden. Angesichts dessen widerspreche der beantragte Abschluss dem Gebot der Wirtschaftlichkeit. Nach einem Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. Juli 2009 (L 11 KR 2751/07) seien die Krankenkassenverbände nicht befugt, den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend vom Krankenhausplan des Landes zu bestimmen. Vielmehr müssten sie sich an dessen Vorgaben halten, wenn sie die Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses prüften, das den Abschluss eines Versorgungsvertrags begehre. Im Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 werde ausgeführt, in der maßgeblichen Planungsregion - nämlich dem Regierungsbezirk Karlsruhe - bestehe für die Fachbereiche Orthopädie und Unfallchirurgie bereits ein Bettenüberschuss. Angesichts dessen scheide der Abschluss eines Versorgungsvertrag mit der Klägerin aus.
12 
Mit Urteil vom 14. Dezember 2009 (berichtigt hinsichtlich des Antrags des Beklagten zu 1) durch Beschluss des SG vom 12. Februar 2010) hat das SG die Klage abgewiesen, denn die Klägerin habe keinen Anspruch auf Abschluss des beantragten Versorgungsvertrages. Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr 3 SGB V komme durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande (§ 109 Abs 1 Satz 1 SGB V). Er dürfe nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich sei (§ 109 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V). Die von der Klägerin beantragten weiteren Krankenhausbetten seien nicht bedarfsgerecht, so dass sich eine Auswahlentscheidung durch die Beklagten erübrige.Der Bedarf an Krankenhausbetten in den maßgeblichen Fachabteilungen sei im Einzugsbereich der A. Klinik bereits durch - vorrangige - Plankrankenhäuser gedeckt. Bei der Bedarfsanalyse komme den Krankenkassenverbänden kein Beurteilungsspielraum zu; vielmehr sei ihre Feststellung des Bedarfs gerichtlich voll überprüfbar. In die Analyse einzubeziehen sei der Bedarf und der Bestand an Krankenhausbetten in den Fachabteilungen für Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie. Erkrankungen aus den ICD-10-Diagnosegruppen M (Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes) sowie S (Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen) würden nach den Feststellungen des Beigeladenen (im Bescheid vom 12. Dezember 2005) stationär typischerweise in Fachabteilungen für Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie behandelt. Maßgeblich für die Bedarfsanalyse seien also nicht nur Betten in orthopädischen Abteilungen, sondern auch solche in (unfall-)chirurgischen Abteilungen. Auch das VG Karlsruhe habe in seinem Urteil vom 18 Juli 2006 ausgeführt, die Ermittlung des Bettenbedarfs durch das Land unter Einbeziehung sämtlicher Betten in den Fachabteilungen für Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie sei fehlerfrei. Es komme nicht darauf an, wie hoch der Bedarf und der Bestand an Krankenhausbetten gerade im (neuen) Fachgebiet „Orthopädie und Unfallchirurgie" sei. Denn die stationäre Behandlung von Erkrankungen aus den ICD-10-Diagnosegruppen M und S erfolge nicht nur durch Krankenhausärzte mit dieser Fachgebietsbezeichnung, sondern auch durch sonstige Orthopäden und (Unfall-)Chirurgen. Der für die Bedarfsanalyse maßgebliche Einzugsbereich der A. Klinik sei der Regierungsbezirk Karlsruhe. Für die staatliche Krankenhausplanung habe das VG Karlsruhe in seinem Urteil vom 22. April 2004 den Regierungsbezirk Karlsruhe als einschlägige Planungsregion identifiziert, der auch als Maßstab für die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit heranzuziehen sei. Nach der Auswertung der Angaben zur amtlichen Krankenhausstatistik durch den Beigeladenen vom 21. November 2005 (vgl Anlage 4 zum Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005) seien im Regierungsbezirk Karlsruhe im Jahr 2003 in den Fachabteilungen für Orthopädie insgesamt 269.690 Berechnungstage angefallen. Hieraus folge bei Anwendung der sog. Burton-Hill-Formel ein rechnerischer Bedarf von 859 Krankenhausbetten. Tatsächlich aufgestellt seien indes 1.015 Betten, also 156 Betten zu viel. In den Fachabteilungen für Chirurgie habe der rechnerische Bedarf 3.250 Betten betragen; aufgestellt seien hingegen 3.750 Betten gewesen, mithin 500 Betten zu viel. Auch bei isolierter Betrachtung der unfallchirurgischen Fachabteilungen ergebe sich ein Überangebot: Dem rechnerischen Bedarf von 223 Betten hätten 244 aufgestellte Betten gegenübergestanden (= 21 zu viel). Ausgehend von diesen Zahlen habe sich für den Regierungsbezirk Karlsruhe kein Bedarf an weiteren Krankenhausbetten in orthopädischen und unfallchirurgischen Fachabteilungen feststellen lassen. Zu keinem anderen Ergebnis führe der Hinweis der Klägerin auf die höhere Auslastung der A. Klinik und die langen Wartezeiten. Weder ein hoher Benutzungsgrad noch eine lange Warteliste mit potentiellen Patienten stellten ein Indiz für die Bedarfsgerechtigkeit eines die Zulassung begehrenden Krankenhauses dar. Irrelevant sei ferner der von der Klägerin mit dem Beigeladenen (in den Verfahren 2 K 236/05 und 2 K 974/05) vor dem VG Karlsruhe geschlossene Vergleich, wonach sich das der Beigeladene bei den Beklagten dafür einsetzen soll, dass diese mit der Klägerin einen Versorgungsvertrag für weitere 20 Betten abschließen. Die Beklagten seien an diesem Vergleich nicht beteiligt gewesen und damit nicht an ihn gebunden. Da weitere Krankenhausbetten für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht notwendig seien, sei eine Auswahlentscheidung der Krankenkassenverbände weder möglich noch erforderlich. Angesichts des Vorrangs der Plankrankenhäuser brauchten die Verbände bei gedecktem Bedarf nicht zu prüfen, ob das um einen Versorgungsvertrag nachsuchende Krankenhaus den Bedarf besser decken könnte als bereits zugelassene Krankenhäuser. Ein Ermessensspielraum komme den Verbänden nur zu, wenn eine Bedarfslücke bestehe und sich für deren Schließung mehr Krankenhäuser bewerben als hierfür benötigt werden. Es fehle bereits an einer Bedarfslücke. Ob die von der Beklagten im Bescheid vom 29. Januar 2007 getroffene „Auswahlentscheidung" rechtlich zu beanstanden sei, könne daher dahinstehen.
13 
Den Prozessbevollmächtigten der Klägerin ist das Urteil am 5. Januar 2010 (in der berichtigten Form am 15. März 2010), den Beklagten zu 1), 2), 3), 4) und 6) am 8. Januar 2010 und der Beklagten zu 5) am 11. Januar 2010 gegen Empfangsbekenntnis zugestellt worden. Die Klägerin hat am 20. Januar 2010 Berufung eingelegt.
14 
Mit Beschluss vom 8. Juni 2010 hat die (frühere) Berichterstatterin das Land Baden-Württemberg, vertreten durch das Ministerium für Arbeit und Soziales, zum Rechtsstreit beigeladen.
15 
Die Klägerin verfolgt ihr Begehren im Wesentlichen unter Berufung auf ihr erstinstanzliches Vorbringen weiter. Demnach habe sie einen Rechtsanspruch auf Abschluss eines VV. Maßgebend für ihren Antrag sei der Bedarf für das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie. Das SG sei in seinem Urteil fälschlicherweise auf stationär behandlungsbedürftige Patienten in den Fachgebieten Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie abgestellt. Soweit sich das Urteil auf die Entscheidung des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 22. April 2004 (2 K 2871/02) stütze, sei dieses schon deshalb nicht einschlägig, weil es zu jener Zeit noch gar kein Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie gegeben habe. Gleiches gelte auch für das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 18. Juli 2006 (2 K 72/06). Der akute Bedarf für die im Angebot angegebene Bettenzahl ergebe sich aus der erheblichen Warteliste und der weit über 100 %igen Auslastung der vorhandenen Planbetten. Zu Unrecht habe das SG auf den Bezirk des Regierungspräsidiums Karlsruhe als maßgebliches Einzugsgebiet abgestellt; dies sei vielmehr die Region Nordschwarzwald (Einzugsgebiet P. Stadt und E.kreis). Hier bestehe eine sehr hohe Unterversorgung mit den beantragten Betten. Nach dem Krankenhausplan 2010 des Landes Baden-Württemberg lasse sich ein planerischer Bedarf an Krankenhausbetten im Einzugsgebiet eines bestimmten Krankenhauses nicht mehr feststellen. Dies folge aus der gesetzlichen Festlegung des Krankenhausplanes in § 6 Landeskrankenhausgesetz (LKHG) als Rahmenplan und deren Anwendung auf den Krankenhausplan 2010. Der Krankenhausplan 2010 beschreibe die derzeitige Situation der Krankennversorgung, enthalte aber keine Bedarfsprognose mehr. Anhand der statistischen Daten werde festgestellt, ob und in welchem Umfang ein Krankenhaus in den Plan aufzunehmen oder ihm der Status der Planaufnahme zu versagen sei.
16 
Die Klägerin beantragt,
17 
das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 14. Dezember 2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. August 2007 aufzuheben und die Beklagten zu verurteilen, das Angebot auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach den §§ 108 Nr 3, 109 SGB V für die A. Klinik in P. im Umfang von 120 Betten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie anzunehmen, hilfsweise in einem Umfang von 20 Betten.
18 
Die Beklagten zu 1) bis 5) beantragen,
19 
die Berufung zurückzuweisen.
20 
Sie halten das angegriffene Urteil für zutreffend. Sie sind der Ansicht, die von der Klägerin betriebene Klinik sei im beantragten Umfang für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung nicht erforderlich. Durch §§ 1, 6 Abs 1 KHG sei die wirtschaftliche Absicherung der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen der staatlichen Krankenhausplanung zugewiesen. Würde den Beklagten hier die Möglichkeit einer eigenen Bedarfsanalyse eröffnet, ließen sich diese Ziele nicht mehr einheitlich und wirtschaftlich verfolgen. Dies würde unter Umständen zur Feststellung abweichender Bedarfe führen. Denklogisch könne es jedoch nur einen vorhandenen Bedarf geben. Ein eventuell durch die Krankenkassenverbände abweichend festgestellter Bedarf mit daraus resultierenden Folgeentscheidungen über abzuschließende Versorgungsverträge würde die auf der Bedarfsanalyse der Länder beruhende Bedarfsplanung unterlaufen und damit die Verwirklichung der in § 1 KHG niedergelegten Ziele der Krankenhausbedarfsplanung gefährden. Auch könne ein solches Prüfungsrecht oder eine Pflicht zu einer eigenen, parallelen Bedarfsermittlung weder dem KHG noch § 109 SGB V entnommen werden. Das Gesetz sehe als Grundsatz vielmehr eine staatliche Bedarfsermittlung durch die Länder vor. Selbst wenn der Krankenhausplan nur eine verwaltungsinterne Maßnahme darstelle und damit keine unmittelbare Rechtswirkung nach außen entfalte, so handele es sich doch um ein den Ländern zugewiesenes Planungsinstrument, das die Grundlage für die staatlich zu steuernde Entwicklung der „Krankenhauslandschaft" bilde. Werde diese Planungshoheit nicht durch Gesetz übertragen, liege sie allein beim Staat und binde insoweit auch die Krankenkassen bzw deren Verbände. Darüber seien nach § 9 Abs 2 Satz 4 KHG unter Beteiligung der Landesverbände der Krankenkassen einvernehmliche Lösungen anzustreben. Die Landesverbände der Krankenkassen könnten damit Vorschläge des zu ermittelnden Bedarfs vorbringen. Waren aber die Landesverbände an der Erstellung der Krankenhauspläne beteiligt, sei für eine parallele Bedarfsermittlung im Verfahren nach § 109 SGB V erst Recht kein Raum. Zu Recht habe das SG Karlsruhe festgestellt, dass der Bedarf an Krankenhausbetten in den maßgeblichen Fachabteilungen im Einzugsbereich der A. Klinik bereits durch vorrangige Plankrankenhäuser gedeckt sei. Maßgeblich sei nicht die Region Nordschwarzwald, sondern der Regierungsbezirk Karlsruhe. Ausweislich des Feststellungsbescheids des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12. Dezember 2005 stünden in den geprüften Gebietseinheiten und zwar nicht nur bezogen auf das Land Baden-Württemberg, sondern in allen denkbaren Gebieten, die als möglicher Einzugsbereich einer Fachklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie in P. in Betracht kommen könnten, mehr Betten zur Bedarfsdeckung zur Verfügung als benötigt würden. Dies gelte nach den Feststellungen des Regierungspräsidiums Karlsruhe auch für die Regionen Nordschwarzwald, Mittlerer Oberrhein und für die an diese angrenzenden oder im Rahmen der ortsnahen Versorgung in zumutbarer zeitlicher Entfernung zur Stadt P. ebenfalls zur Verfügung stehenden Regionen und dies selbst dann, wenn man die einzelnen Fachgebiete getrennt betrachte. Ferner sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Bildung eines neuen Fachgebiets nach der Neufassung der WBO zu einer Änderung des Bedarfs geführt haben sollte. Auch aus der Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 7. Juli 2009 (L 11 KR 2751/09) gehe hervor, dass für den Abschluss eines Versorgungsvertrages von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen sei, und dass für den Fall, dass die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung ausreichen, für eine Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss eines begehrten Versorgungsvertrag besser gedeckt werden könne, kein Raum verbleibe.
21 
Der Beigeladene stellt keinen Antrag.
22 
Er trägt vor, die A. Klinik klage parallel in mehreren verwaltungsgerichtlichen Verfahren gegen den Beigeladenen auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Derzeit seien noch folgende Verfahren offen:
23 
VG Karlsruhe
2 K 3152/10
30 Betten
Neurochirurgie
VGH Baden-Württemberg
9 S 264/10
30 Betten
HNO
30 Betten
Chirurgie,
Schwerpunkt: Gefäßchirurgie
VG Karlsruhe
(Untätigkeitsklage)
2 K 284/11
30 Betten
Innere Medizin
Schwerpunkt: Kardiologie
24 
Er und die Klägerin hätten in der mündlichen Verhandlung vor dem VG Karlsruhe am 17. März 2011 einen widerruflichen Vergleich geschlossen. Sofern der Vergleich nicht widerrufen werde, sei der Beigeladene verpflichtet, die von der Klägerin betriebene Klinik mit dann insgesamt 60 Betten in den Krankenhausplan aufzunehmen. Die genannten Verfahren hätten sich dann erledigt bzw würden für erledigt erklärt werden. Sollte es nicht zu dem Vergleich kommen, sei es möglich, dass der Beigeladene zur Neubescheidung oder zur Planaufnahme verpflichtet werde. Die dann zu treffenden planerischen Feststellungen dürften nicht dadurch ausgehöhlt werden, dass zuvor oder parallel Versorgungsverträge abgeschlossen würden. Der Beigeladene hat außerdem näher dargelegt, weshalb ein Bedarf an 120 Betten aus seiner Sicht nicht bestehe.
25 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
26 
Die Berufung der Klägerin ist zulässig.
27 
Die gemäß §§ 143, 144, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft und zulässig, aber nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin wird durch den Bescheid vom 29. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. August 2007 (§ 95 SGG) nicht in ihren Rechten verletzt. Sie hat keinen Anspruch auf Abschluss des begehrten Versorgungsvertrages.
28 
Die Klägerin kann ihre Leistungsklage auch gegen die Beklagte zu 2) richten, obwohl seit 1. Juli 2008 Vertragspartner nach § 109 SGB V nicht mehr die (früheren) Ersatzkassenverbände neben den Landesverbänden der Krankenkassen sind, sondern die Ersatzkassen selbst (§ 109 Abs 1 Satz 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 74 Buchstabe a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG - vom 26. März 2007, BGBl I S 378). Anstelle einer Klage gegen die eigentlich zu verklagenden Ersatzkassen genügt es, ihren Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis in Prozessstandschaft zu verklagen (BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, SozR 4-2500 § 109 Nr 6 mwN). Die Beklagte zu 2) hat diese Funktion für die Ersatzkassen hier in zulässiger Weise übernommen.
29 
Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig, gerichtet auf die Abgabe einer oder - infolge verfassungskonformer Auslegung - zweier Willenserklärungen auf Einwilligung in den Abschluss des gewünschten Versorgungsvertrages (vgl hierzu Urteil des erkennenden Senats vom 7. Juli 2009, L 11 KR 2751/07, veröffentlicht in juris).
30 
Das BSG hat auch unter der Geltung des SGB V daran festgehalten, dass die Ablehnung eines Angebots auf Abschluss eines VV durch die Krankenkassen bzw. ihre Verbände einen Verwaltungsakt darstellt. Ob hieran für die Zukunft festzuhalten ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Beklagten haben „in der Sache“ zu Recht einen Anspruch auf Vertragsschluss abgelehnt. In einem solchen Fall besteht kein Anspruch auf isolierte Aufhebung des Bescheides in der Gestalt des Widerspruchbescheides. Denn die Anfechtungsklage hat hier neben der auf Abschluss eines VV gerichteten Leistungsklage keine eigenständige Bedeutung. Die Klägerin hat an der isolierten Anfechtung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten kein eigenständiges Rechtsschutzinteresse. Vielmehr beinhaltet die Entscheidung im Kern einen zutreffenden Hinweis auf die Rechtslage.
31 
Die Berufung der Klägerin ist nicht begründet.
32 
Nach § 109 Abs 3 Satz 1 Nrn 1 und 2 SGB V darf ein Vertrag nach § 108 Nr 3 SGB V nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist. Der Senat geht zwar davon aus, dass die A. Klinik die für den Abschluss eines VV notwendige Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten bietet. Die Klinik verfügt bereits über einen VV im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie im Umfang von 30 Betten. Denn sie ist durch den Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12. Dezember 2005 in diesem Umfang in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen worden. Auch von den Beklagten und dem beigeladenen Land ist nicht in Zweifel gezogen worden, dass die A. Klinik die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet. Die Klinik wird aber für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht benötigt.
33 
Bei der Auslegung des Merkmals der Bedarfsgerechtigkeit ist zu beachten, dass der Betrieb von Krankenhäusern die Merkmale eines Berufs in der Person des jeweiligen Krankenhausträgers erfüllt; der Ausschluss eines Krankenhauses aus der Krankenhausversorgung durch die Krankenkassen bedeutet deshalb einen erheblichen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit, der im Hinblick darauf, dass die überwiegende Mehrzahl der Bevölkerung den gesetzlichen Krankenkassen angehört, nahe an eine Einschränkung der Berufswahl heranreicht (BSG, Urteile 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, BSGE 101, 177 und vom 15. Januar 1986, 5/8 RK 5/84, BSGE 59,258). Auch die Nichtaufnahme eines Krankenhauses in den von den Ländern nach § 6 Abs 1 KHG aufzustellenden Krankenhausplan bedeutet einen Eingriff in die Berufsfreiheit des Krankenhausträgers (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, 1 BvR 355/86, BVerfGE 82, 209). Daraus folgt für die verfassungsrechtliche Beurteilung, dass nicht schon vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls ausreichen, um den Eingriff in die Freiheit der Berufsausübung zu rechtfertigen. Nur Gemeinwohlbelange von hoher Bedeutung wiegen so schwer, dass sie gegenüber dem schutzwürdigen Interesse des Krankenhausträgers an ungehinderter Betätigung den Vorrang verdienen (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, aaO). Zu diesen Gemeinwohlbelangen von hoher Bedeutung gehört nach der Rechtsprechung des BVerfG (aaO) auch die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung. Die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhauspflege ist ein unverzichtbarer Teil der Gesundheitsversorgung, die das Bundesverfassungsgericht in ständiger Rechtsprechung als besonders wichtiges Gemeinschaftsgut ansieht. Deshalb ist es auch zulässig, die Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes davon abhängig zu machen, ob das Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung überhaupt benötigt wird. Die Ermittlung des gegenwärtigen und zukünftigen Bedarfs an Krankenhausleistungen erfordert Bedarfskriterien, die ihrerseits eine Zielplanung voraussetzen. Diese muss sich unter anderem an örtlichen Gegebenheiten und regionalen Bedarfsstrukturen orientieren. Sie kann sachgerecht nur im Rahmen eines planerischen Gestaltungsfreiraums verwirklicht werden. Deshalb darf sich das Gesetz auf allgemeine Planungsgrundsätze beschränken. Der weite Gestaltungsfreiraum öffentlicher Planung bedarf jedoch regelmäßig der Ergänzung durch ein Verfahren, in dem die beteiligten Interessen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, aaO). Für die Krankenhausplanung in Baden-Württemberg ist ein solches Verfahren durch die §§ 4 bis 9 LKHG, insbesondere durch die Aufgabe und Zusammensetzung des in § 9 LKHG geregelten Landeskrankenausschuss bestimmt worden. Auf der Grundlage dieser Krankenhauszielplanung ist das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit hinreichend bestimmbar.
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Vor diesem Hintergrund hat das BSG für den Bereich des § 109 SGB V entschieden: Ist ein sich allein bewerbendes Krankenhaus bedarfsgerecht und bietet es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der Versicherten (§ 109 Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V), so hat sein Träger Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages. Eine andere Auslegung des § 109 SGB V ist mit den Grundrechten der Krankenhausbetreiber, insbesondere der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG, nicht zu vereinbaren (BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, BSGE 101, 177 mwN). Dieser Auffassung hat sich bislang auch der erkennende Senat angeschlossen (Urteil vom 7. Juli 2007, L 11 KR 2751/07, veröffentlicht in Juris). Ob daran festzuhalten ist, erscheint allerdings fraglich. Denn bei dieser Auslegung des § 109 SGB V bleibt unberücksichtigt, dass der Träger eines Krankenhauses die für seine Berufsausübung notwendige Zulassung auch dadurch erhalten kann, dass er die Aufnahme in den Krankenhausplan betreibt. In Bezug auf die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit liegt darin eher ein Vorteil als ein Nachteil. Die am Versorgungsvertrag nach § 109 Abs 1 SGB V beteiligten Leistungsträger
- die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen - sind nicht verpflichtet, eine Gesamtplanung hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen. Ihre Aufgabe ist es und beschränkt sich darauf, ihren Versicherten die notwendigen und erforderlichen Krankenhausleistungen zur Verfügung zu stellen (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 15. Dezember 2009, 9 S 482/07, veröffentlicht in Juris). Damit ist der Bedarf an Krankenhausbetten nach dem KHG eher größer als der Bettenbedarf nur für die gesetzlich Krankenversicherten. Maßgebend für die Prüfung des Bedarfs ist sowohl nach dem KHG als auch nach dem SGB V jeweils der Einzugsbereich der Klinik. Der Bedarf an Krankenhausleistungen nach dem SGB V kann daher nicht größer sein als der Bedarf nach dem Recht der Krankenhausplanung.
35 
Ferner muss die nach dem Landesrecht zuständige Behörde auswählen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung am besten gerecht wird, wenn das Angebot größer als der Bedarf ist und das die Aufnahme in den Krankenhausplan begehrende Krankenhaus nur neben anderen geeignet ist, den Bedarf zu befriedigen (BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35/07, BVerwGE 132, 64). Dagegen haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nicht die Pflicht, unter Einsatz der Kündigungsmöglichkeit von Plankrankenhäusern zugunsten von Nichtplan-Krankenhäusern in den Wettbewerb einzugreifen. Dieses Verständnis des § 109 SGB V verletzt nicht den Grundrechtsschutz der betroffenen Krankenhausträger. Diese können ihre Rechte aus Art 12 GG iR der staatlichen Krankenhausplanung geltend machen (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr 1). Der Wettbewerb unter den Krankenhäusern spielt sich deshalb nur innerhalb der Grenzen der staatlichen Krankenhausplanung ab und nicht zwischen Plankrankenhäusern und nicht in den Plan aufgenommenen Kliniken. Dies ist verfassungsrechtlich unbedenklich. Das Bundesverfassungsgericht hat im Zusammenhang mit der Zulassung von Unternehmen zum Rettungsdienst darauf hingewiesen, dass die Bedarfsabhängigkeit einer Zulassung das Entstehen von Überkapazitäten und damit einen die Funktionsfähigkeit des Rettungsdienstes gefährdenden Konkurrenzkampf unter den Leistungsträgern vermeiden kann. Unproblematisch ist die Bedarfszulassung in diesem Fall, wenn weniger belastende, aber gleich wirksame Maßnahmen fehlen (BVerfG, Beschluss vom 8. Juni 2010, 1 BvR 2011/07, 1 BvR 2959/07, veröffentlicht in juris). Deshalb spricht einiges dafür, dass § 109 SGB V zwar den Krankenkassen den Abschluss eines Versorgungsvertrages ermöglicht, dem Träger eines Krankenhauses aber keinen hierauf gerichteten einklagbaren Anspruch einräumt und demzufolge die Regelung in § 109 Abs 2 Satz 1 SGB V („Ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr 3 SGB V besteht nicht.“) wörtlich zu verstehen wäre.
36 
Ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages besteht im vorliegenden Fall aber auch dann nicht, wenn davon auszugehen ist, dass § 109 SGB V dem Träger eines Krankenhauses ein subjektiv öffentliches Recht auf Vertragsabschluss bzw - im Fall mehrerer geeigneter Bewerber - auf eine ermessensfehlerfreie Auswahlentscheidung einräumt. In diesem Fall müssten die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen den Bedarf an Krankenhausbetten prüfen. Die aus verfassungsrechtlichen Gründen notwendige Ergänzung des ihnen damit zustehenden weiten Gestaltungsspielraums durch ein Verfahren, in dem die beteiligten Interessen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen, ist aber weder im SGB V noch in anderen Gesetzen vorgesehen. Insoweit wäre die Norm verfassungswidrig. Ein Verständnis dahingehend, dass eine Bedarfsprüfung zu unterbleiben hat, ist aber mit dem Wortlaut der Norm nicht vereinbar. Zwar hat das BSG zur Auslegung des Begriffs „bedarfsgerecht“ in § 111 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V entschieden, dass die Planungshoheit und Strukturverantwortung der Krankenkassen für den Bereich der medizinischen Rehabilitation (vgl BSG, Urteil vom 19. November1997, 3 RK 1/97, SozR 3-2500 § 111 Nr 1) selbst keine Rechtfertigung darstellt, freie Anbieter von der Teilnahme an der Versorgung der Versicherten auszuschließen, sofern die Einrichtung eine leistungsfähige, wirtschaftliche Versorgung Gewähr leistet. Die Krankenkassen haben deshalb im Bereich der Rehabilitation keine Befugnis, Obergrenzen bei der Versorgung mit Reha-Einrichtungen festzulegen (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, B 3 KR 63/01, SozR 3-2500 § 111 Nr 3). Das BSG hat jedoch auch klargestellt, dass der Begriff "bedarfsgerecht" für den Krankenhausbereich - trotz desselben Wortlauts - einen anderen Inhalt hat (BSG, Urteil vom 19. November1997, aaO). Der Wortlaut des § 109 SGB V einerseits sowie die oben dargestellten verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit andererseits zwingen daher zu, von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen. Reichen die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, dann bleibt kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten Versorgungsvertrages besser gedeckt werden kann. Insoweit schließt sich der Senat der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr 1; Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, SozR 3-2500 § 109 Nr 2) an.
37 
Weiterhin nicht zu folgen vermag der Senat aber - wie bereits im Urteil vom 7. Juli 2009 (aaO) dargelegt - der Ansicht des BSG, dass die Feststellung des Bedarfs im Krankenhausplan von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit voll zu überprüfen sei. Das BSG begründet dies damit, dass der Krankenhausplan weder zum Umfang des Bedarfs noch zum Umfang des durch Plankrankenhäuser gedeckten Bedarfs eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung für die Entscheidung über den Versorgungsvertrag entfalte. Der Krankenhausplan eröffne den Kassenverbänden, soweit diese sich bei Anwendung des § 109 SGB V auf ihn berufen, auch keinen gerichtsfreien Beurteilungsspielraum. Der Krankenhausplan sei nur eine verwaltungsinterne Maßnahme ohne unmittelbare Rechtswirkung, insbesondere ohne Bindungswirkung für die in § 109 SGB V genannten Kassenverbände. Die Feststellung des Bedarfs im Krankenhausplan unterliege deshalb auch im Streit um den Abschluss eines Versorgungsvertrages der vollen Überprüfung durch die Gerichte (BSG, Urteil vom 20. November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr 3, mwN). Die Bindung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen an die Festlegungen des Krankenhausplans beruht nicht auf dem Rechtscharakter des Krankenhausplans, dem auch nach der hier vertretenen Ansicht lediglich eine verwaltungsinterne Rechtswirkung ohne Außenwirkung zukommt. Sie ergibt sich aber aus dem Zweck der gesetzlichen Regelung und der gesetzlichen Systematik.
38 
Das Gesetz sieht vor, dass die Länder - und nicht die Krankenkassen oder ihre Verbände - zur Verwirklichung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern Krankenhauspläne aufstellen (§§ 1, 6 KHG). Diesem Zweck würde eine Zulassung von Krankenhäusern nach einer von den Krankenkassen oder ihren Verbänden aufgestellten Bedarfsplanung zuwiderlaufen. Das bis zum 31. Dezember 1988 geltende Recht der Reichsversicherungsordnung (RVO) hat dies deutlicher zum Ausdruck gebracht. Dort war in § 371 Abs 2 Satz 1 RVO geregelt, dass durch die Annahme einer vom Krankenhaus ausgesprochenen Bereiterklärung die Ziele des Krankenhausbedarfsplans nicht gefährdet werden dürfen. An dieser gesetzlichen Systematik hat sich durch die Einführung des Versorgungsvertrags im SGB V nichts geändert. Deshalb begründet der auch vom BSG anerkannte Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung zugleich eine Bindung der Krankenkassen an die von den Ländern aufgestellten Krankenhauspläne. Da die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen - wie oben dargelegt - nicht verpflichtet und auch nicht berechtigt sind, eine Planung hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen, sind sie bei der Beurteilung des Bedarfs an Krankenhausbetten an die Festlegungen des jeweiligen Krankenhausplans gebunden. Selbst wenn in einer Bedarfsprüfung durch die Krankenkassen kein kompetenzrechtliches Problem zu sehen wäre, schließt es jedenfalls der sich aus der Verfassung ergebende Zwang, den Krankenhausplan in einem bestimmten Verfahren aufzustellen, aus, dass die Landesverbände der Krankenkassen bzw die Ersatzkassen den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend von der Krankenhausplanung eines Landes bestimmen (Urteil des Senats vom 7. Juli 2009, L 11 KR 2751/07).
39 
Die Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit nach § 109 Abs 3 Satz 1 SGB V erfolgt daher auf der Grundlage des Krankenhausplans des jeweiligen Landes. Darin legt die nach dem Landesrecht zuständige Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchen dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung; siehe BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35/07, BVerwGE 132, 64). Nur wenn das Versorgungsangebot der Klinik einen Bedarf betrifft, der von den Plankrankenhäusern nicht befriedigt wird, ist das Krankenhaus bedarfsgerecht. Ist das Angebot jedoch größer als der Bedarf haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nicht - wie die zuständige Landesbehörde im Falle der Aufnahme in den Krankenhausplan - eine Auswahlentscheidung zu treffen, welches Krankenhaus den Bedarf am besten befriedigt, sondern dürfen das Angebot auf Abschluss eines Versorgungsvertrages ablehnen.
40 
Für den vorliegenden Fall bedeutet dies, dass die 120 Krankenhausbetten, für die von der Klägerin ein Angebot auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 109 SGB V abgegeben worden ist, nicht bedarfsgerecht sind. Dies gilt unabhängig davon, ob für die Beantwortung dieser Frage auf den Zeitpunkt der Antragstellung oder auf die letzte mündliche Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen ist. In dem gegenüber der Klägerin ergangenen und inzwischen bestandskräftig gewordenen Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12. Dezember 2005 wird ausdrücklich festgestellt (Seite 12 des Bescheides), dass kein durch Plankrankenhäuser ungedeckter Bedarf an Krankenhausbetten besteht und die sich aus der Aufnahme der A. Klinik mit 30 Betten in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg ergebenden Überkapazitäten zu Lasten anderer Krankenhäuser abgebaut werden müssen. Mit diesem Bescheid wird der Bedarf an Krankenhausbetten nach dem Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg für den Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen verbindlich bestimmt. Dies gilt zumindest für den Zeitpunkt der Stellung eines Antrages nach § 109 SGG (September 2005).
41 
Ein Bedarf an weiteren Krankenhausbetten im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie ergibt sich aber auch derzeit nicht. Die Regierung des Landes Baden-Württemberg hat am 9. November 2010 den Krankenhausplan 2010 Baden-Württemberg beschlossen. Der Beschluss der Landesregierung wurde am 12. November 2010 im Staatsanzeiger bekannt gemacht. Mit dem neuen Krankenhausplan 2010, der den Krankenhausplan 2000 ersetzt, beschränkt sich das Land künftig auf eine Rahmenplanung. Das Land verzichtet darauf, den Versorgungsauftrag von Krankenhäusern bis ins Detail festzulegen. Der neue Krankenhausplan legt in der Regel den Standort des Krankenhauses, die Gesamtplanbettenzahl, die bedarfsgerechten Fachabteilungen und die Leistungsschwerpunkte fest. Von der Möglichkeit, Betten abteilungsbezogen festzulegen wird - mit Ausnahme der unter „4.1.2 Planung mit Festlegung der Anzahl von Krankenhausbetten“ aufgeführten Fachgebiete - kein Gebrauch gemacht. Stattdessen soll der Krankenhausträger die Möglichkeit haben, innerhalb des festgelegten somatischen Planbettenkontingents die Betten auf die verschiedenen Fachabteilungen in eigener Verantwortung zu verteilen. Der Bedarf an Planbetten wird aus der tatsächlichen Nachfrage ermittelt. Die Gesamtbettenzahl ergibt sich durch Anwendung der Burton-Hill-Formel unter Einbeziehung der planerischen Richtwerte der Bettennutzung. Diese Richtwerte werden ebenfalls im Krankenhausplan vorgegeben (zum Ganzen „4.1.1 Rahmenplan“ des Krankenhausplans 2010).
42 
Ob der Krankenhausplan 2010 den Vorgaben der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung (vgl BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35/07, BVerwGE 132, 64) gerecht wird, hat der Senat aus den oben dargelegten Gründen nicht zu prüfen. Fest steht jedenfalls, dass sich aus diesem Krankenhausplan kein Bedarf an zusätzlichen Krankenhausbetten ableiten lässt. Der Beigeladene geht ohnehin davon aus, dass es einen landesweiten Überschuss an Krankenhausbetten gibt und es daher nur noch darum geht, in welchen Regionen Betten abgebaut werden müssen. Anhand der „tatsächlichen Inanspruchnahme von Krankenhauskapazitäten“ („7. Verfahren der Planaufstellung und der Fortschreibung“ des Krankenhausplanes 2010) wird unter Beachtung der Richtwerte geprüft, ob die Bettenzahl für ein bestimmtes Krankenhaus reduziert werden kann.
43 
Im vorliegenden Fall kommt noch hinzu, dass die Klägerin die Aufnahme von weiteren Betten auch iR der staatlichen Krankenhausplanung verwirklichen kann. In mehreren verwaltungsgerichtlichen Verfahren erstrebt sie die Aufnahme der A. Klinik mit insgesamt 120 Betten für andere Fachbereiche an. Derzeit sind folgenden Verfahren offen:
44 
VG Karlsruhe
2 K 3152/10
30 Betten
Neurochirurgie
VGH Baden-Württemberg
9 S 264/10
30 Betten
HNO
30 Betten
Chirurgie,
Schwerpunkt: Gefäßchirurgie
VG Karlsruhe
(Untätigkeitsklage)
2 K 284/11
30 Betten
Innere Medizin
Schwerpunkt: Kardiologie
45 
Hierüber haben die Klägerin und der Beigeladene am 17. März 2011 einen widerruflichen Vergleich geschlossen. Sollte der Vergleich nicht widerrufen werden, wäre die Klinik der Klägerin mit weiteren 60 Betten in den Krankenhausplan aufzunehmen und könnte dann, da eine abteilungsbezogene Festlegung der Bettenzahl nach dem neuen Krankenhausplan nicht mehr erfolgt, die überwiegende Zahl der Betten für die Bereiche Orthopädie und Unfallchirurgie nutzen. Im Übrigen wären die Verfahren erledigt. Dies belegt, dass eine gesonderte Bedarfsprüfung durch die Krankenkassen und deren Überprüfung durch die Sozialgerichte immer mit der Gefahr verbunden wäre, die staatliche Krankenhausplanung zu unterlaufen. Dies entspräche nicht der gesetzlichen Systematik.
46 
Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages im Umfang von 20 Betten aufgrund des am 28. Juni 2005 vor dem VG Karlsruhe geschlossenen Vergleichs. Darin verpflichtete sich der Beigeladene, sich bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen dafür einzusetzen, dass diese mit der Klägerin hinsichtlich weiterer 20 Betten der Fachrichtung Orthopädie und Unfallchirurgie einen Versorgungsvertrag nach §§ 108 Nr 3, 109 SGB V abschließen. Abgesehen davon, dass die Beklagten an dem Verfahren vor dem VG nicht beteiligt waren, kann der Vergleich aufgrund der jeweiligen Zuständigkeiten nur so verstanden werden, dass der Beigeladene für den Fall, dass die Beklagten das Angebot der Klägerin auf Abschluss eines Versorgungsvertrages über diese Betten annehmen würden, seine nach § 109 Abs 2 Satz 2 SGB V hierfür erforderliche Genehmigung nicht verweigern würde.
47 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufgrund der von ihr zunächst erhobenen Untätigkeitsklage erfolgt nicht, da der Untätigkeitsklage nach der Klageänderung keine eigenständige Bedeutung mehr zukommt. Da der Beigeladene keinen Klageantrag gestellt und damit kein Prozessrisiko übernommen hat, werden seine außergerichtlichen Kosten nicht erstattet.
48 
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.

Gründe

 
26 
Die Berufung der Klägerin ist zulässig.
27 
Die gemäß §§ 143, 144, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft und zulässig, aber nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin wird durch den Bescheid vom 29. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. August 2007 (§ 95 SGG) nicht in ihren Rechten verletzt. Sie hat keinen Anspruch auf Abschluss des begehrten Versorgungsvertrages.
28 
Die Klägerin kann ihre Leistungsklage auch gegen die Beklagte zu 2) richten, obwohl seit 1. Juli 2008 Vertragspartner nach § 109 SGB V nicht mehr die (früheren) Ersatzkassenverbände neben den Landesverbänden der Krankenkassen sind, sondern die Ersatzkassen selbst (§ 109 Abs 1 Satz 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 74 Buchstabe a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG - vom 26. März 2007, BGBl I S 378). Anstelle einer Klage gegen die eigentlich zu verklagenden Ersatzkassen genügt es, ihren Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis in Prozessstandschaft zu verklagen (BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, SozR 4-2500 § 109 Nr 6 mwN). Die Beklagte zu 2) hat diese Funktion für die Ersatzkassen hier in zulässiger Weise übernommen.
29 
Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig, gerichtet auf die Abgabe einer oder - infolge verfassungskonformer Auslegung - zweier Willenserklärungen auf Einwilligung in den Abschluss des gewünschten Versorgungsvertrages (vgl hierzu Urteil des erkennenden Senats vom 7. Juli 2009, L 11 KR 2751/07, veröffentlicht in juris).
30 
Das BSG hat auch unter der Geltung des SGB V daran festgehalten, dass die Ablehnung eines Angebots auf Abschluss eines VV durch die Krankenkassen bzw. ihre Verbände einen Verwaltungsakt darstellt. Ob hieran für die Zukunft festzuhalten ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Beklagten haben „in der Sache“ zu Recht einen Anspruch auf Vertragsschluss abgelehnt. In einem solchen Fall besteht kein Anspruch auf isolierte Aufhebung des Bescheides in der Gestalt des Widerspruchbescheides. Denn die Anfechtungsklage hat hier neben der auf Abschluss eines VV gerichteten Leistungsklage keine eigenständige Bedeutung. Die Klägerin hat an der isolierten Anfechtung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten kein eigenständiges Rechtsschutzinteresse. Vielmehr beinhaltet die Entscheidung im Kern einen zutreffenden Hinweis auf die Rechtslage.
31 
Die Berufung der Klägerin ist nicht begründet.
32 
Nach § 109 Abs 3 Satz 1 Nrn 1 und 2 SGB V darf ein Vertrag nach § 108 Nr 3 SGB V nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist. Der Senat geht zwar davon aus, dass die A. Klinik die für den Abschluss eines VV notwendige Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten bietet. Die Klinik verfügt bereits über einen VV im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie im Umfang von 30 Betten. Denn sie ist durch den Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12. Dezember 2005 in diesem Umfang in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen worden. Auch von den Beklagten und dem beigeladenen Land ist nicht in Zweifel gezogen worden, dass die A. Klinik die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet. Die Klinik wird aber für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht benötigt.
33 
Bei der Auslegung des Merkmals der Bedarfsgerechtigkeit ist zu beachten, dass der Betrieb von Krankenhäusern die Merkmale eines Berufs in der Person des jeweiligen Krankenhausträgers erfüllt; der Ausschluss eines Krankenhauses aus der Krankenhausversorgung durch die Krankenkassen bedeutet deshalb einen erheblichen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit, der im Hinblick darauf, dass die überwiegende Mehrzahl der Bevölkerung den gesetzlichen Krankenkassen angehört, nahe an eine Einschränkung der Berufswahl heranreicht (BSG, Urteile 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, BSGE 101, 177 und vom 15. Januar 1986, 5/8 RK 5/84, BSGE 59,258). Auch die Nichtaufnahme eines Krankenhauses in den von den Ländern nach § 6 Abs 1 KHG aufzustellenden Krankenhausplan bedeutet einen Eingriff in die Berufsfreiheit des Krankenhausträgers (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, 1 BvR 355/86, BVerfGE 82, 209). Daraus folgt für die verfassungsrechtliche Beurteilung, dass nicht schon vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls ausreichen, um den Eingriff in die Freiheit der Berufsausübung zu rechtfertigen. Nur Gemeinwohlbelange von hoher Bedeutung wiegen so schwer, dass sie gegenüber dem schutzwürdigen Interesse des Krankenhausträgers an ungehinderter Betätigung den Vorrang verdienen (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, aaO). Zu diesen Gemeinwohlbelangen von hoher Bedeutung gehört nach der Rechtsprechung des BVerfG (aaO) auch die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung. Die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhauspflege ist ein unverzichtbarer Teil der Gesundheitsversorgung, die das Bundesverfassungsgericht in ständiger Rechtsprechung als besonders wichtiges Gemeinschaftsgut ansieht. Deshalb ist es auch zulässig, die Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes davon abhängig zu machen, ob das Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung überhaupt benötigt wird. Die Ermittlung des gegenwärtigen und zukünftigen Bedarfs an Krankenhausleistungen erfordert Bedarfskriterien, die ihrerseits eine Zielplanung voraussetzen. Diese muss sich unter anderem an örtlichen Gegebenheiten und regionalen Bedarfsstrukturen orientieren. Sie kann sachgerecht nur im Rahmen eines planerischen Gestaltungsfreiraums verwirklicht werden. Deshalb darf sich das Gesetz auf allgemeine Planungsgrundsätze beschränken. Der weite Gestaltungsfreiraum öffentlicher Planung bedarf jedoch regelmäßig der Ergänzung durch ein Verfahren, in dem die beteiligten Interessen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, aaO). Für die Krankenhausplanung in Baden-Württemberg ist ein solches Verfahren durch die §§ 4 bis 9 LKHG, insbesondere durch die Aufgabe und Zusammensetzung des in § 9 LKHG geregelten Landeskrankenausschuss bestimmt worden. Auf der Grundlage dieser Krankenhauszielplanung ist das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit hinreichend bestimmbar.
34 
Vor diesem Hintergrund hat das BSG für den Bereich des § 109 SGB V entschieden: Ist ein sich allein bewerbendes Krankenhaus bedarfsgerecht und bietet es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der Versicherten (§ 109 Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V), so hat sein Träger Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages. Eine andere Auslegung des § 109 SGB V ist mit den Grundrechten der Krankenhausbetreiber, insbesondere der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG, nicht zu vereinbaren (BSG, Urteil vom 28. Juli 2008, B 1 KR 5/08 R, BSGE 101, 177 mwN). Dieser Auffassung hat sich bislang auch der erkennende Senat angeschlossen (Urteil vom 7. Juli 2007, L 11 KR 2751/07, veröffentlicht in Juris). Ob daran festzuhalten ist, erscheint allerdings fraglich. Denn bei dieser Auslegung des § 109 SGB V bleibt unberücksichtigt, dass der Träger eines Krankenhauses die für seine Berufsausübung notwendige Zulassung auch dadurch erhalten kann, dass er die Aufnahme in den Krankenhausplan betreibt. In Bezug auf die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit liegt darin eher ein Vorteil als ein Nachteil. Die am Versorgungsvertrag nach § 109 Abs 1 SGB V beteiligten Leistungsträger
- die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen - sind nicht verpflichtet, eine Gesamtplanung hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen. Ihre Aufgabe ist es und beschränkt sich darauf, ihren Versicherten die notwendigen und erforderlichen Krankenhausleistungen zur Verfügung zu stellen (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 15. Dezember 2009, 9 S 482/07, veröffentlicht in Juris). Damit ist der Bedarf an Krankenhausbetten nach dem KHG eher größer als der Bettenbedarf nur für die gesetzlich Krankenversicherten. Maßgebend für die Prüfung des Bedarfs ist sowohl nach dem KHG als auch nach dem SGB V jeweils der Einzugsbereich der Klinik. Der Bedarf an Krankenhausleistungen nach dem SGB V kann daher nicht größer sein als der Bedarf nach dem Recht der Krankenhausplanung.
35 
Ferner muss die nach dem Landesrecht zuständige Behörde auswählen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung am besten gerecht wird, wenn das Angebot größer als der Bedarf ist und das die Aufnahme in den Krankenhausplan begehrende Krankenhaus nur neben anderen geeignet ist, den Bedarf zu befriedigen (BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35/07, BVerwGE 132, 64). Dagegen haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nicht die Pflicht, unter Einsatz der Kündigungsmöglichkeit von Plankrankenhäusern zugunsten von Nichtplan-Krankenhäusern in den Wettbewerb einzugreifen. Dieses Verständnis des § 109 SGB V verletzt nicht den Grundrechtsschutz der betroffenen Krankenhausträger. Diese können ihre Rechte aus Art 12 GG iR der staatlichen Krankenhausplanung geltend machen (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr 1). Der Wettbewerb unter den Krankenhäusern spielt sich deshalb nur innerhalb der Grenzen der staatlichen Krankenhausplanung ab und nicht zwischen Plankrankenhäusern und nicht in den Plan aufgenommenen Kliniken. Dies ist verfassungsrechtlich unbedenklich. Das Bundesverfassungsgericht hat im Zusammenhang mit der Zulassung von Unternehmen zum Rettungsdienst darauf hingewiesen, dass die Bedarfsabhängigkeit einer Zulassung das Entstehen von Überkapazitäten und damit einen die Funktionsfähigkeit des Rettungsdienstes gefährdenden Konkurrenzkampf unter den Leistungsträgern vermeiden kann. Unproblematisch ist die Bedarfszulassung in diesem Fall, wenn weniger belastende, aber gleich wirksame Maßnahmen fehlen (BVerfG, Beschluss vom 8. Juni 2010, 1 BvR 2011/07, 1 BvR 2959/07, veröffentlicht in juris). Deshalb spricht einiges dafür, dass § 109 SGB V zwar den Krankenkassen den Abschluss eines Versorgungsvertrages ermöglicht, dem Träger eines Krankenhauses aber keinen hierauf gerichteten einklagbaren Anspruch einräumt und demzufolge die Regelung in § 109 Abs 2 Satz 1 SGB V („Ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr 3 SGB V besteht nicht.“) wörtlich zu verstehen wäre.
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Ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages besteht im vorliegenden Fall aber auch dann nicht, wenn davon auszugehen ist, dass § 109 SGB V dem Träger eines Krankenhauses ein subjektiv öffentliches Recht auf Vertragsabschluss bzw - im Fall mehrerer geeigneter Bewerber - auf eine ermessensfehlerfreie Auswahlentscheidung einräumt. In diesem Fall müssten die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen den Bedarf an Krankenhausbetten prüfen. Die aus verfassungsrechtlichen Gründen notwendige Ergänzung des ihnen damit zustehenden weiten Gestaltungsspielraums durch ein Verfahren, in dem die beteiligten Interessen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen, ist aber weder im SGB V noch in anderen Gesetzen vorgesehen. Insoweit wäre die Norm verfassungswidrig. Ein Verständnis dahingehend, dass eine Bedarfsprüfung zu unterbleiben hat, ist aber mit dem Wortlaut der Norm nicht vereinbar. Zwar hat das BSG zur Auslegung des Begriffs „bedarfsgerecht“ in § 111 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V entschieden, dass die Planungshoheit und Strukturverantwortung der Krankenkassen für den Bereich der medizinischen Rehabilitation (vgl BSG, Urteil vom 19. November1997, 3 RK 1/97, SozR 3-2500 § 111 Nr 1) selbst keine Rechtfertigung darstellt, freie Anbieter von der Teilnahme an der Versorgung der Versicherten auszuschließen, sofern die Einrichtung eine leistungsfähige, wirtschaftliche Versorgung Gewähr leistet. Die Krankenkassen haben deshalb im Bereich der Rehabilitation keine Befugnis, Obergrenzen bei der Versorgung mit Reha-Einrichtungen festzulegen (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, B 3 KR 63/01, SozR 3-2500 § 111 Nr 3). Das BSG hat jedoch auch klargestellt, dass der Begriff "bedarfsgerecht" für den Krankenhausbereich - trotz desselben Wortlauts - einen anderen Inhalt hat (BSG, Urteil vom 19. November1997, aaO). Der Wortlaut des § 109 SGB V einerseits sowie die oben dargestellten verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit andererseits zwingen daher zu, von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen. Reichen die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, dann bleibt kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten Versorgungsvertrages besser gedeckt werden kann. Insoweit schließt sich der Senat der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 23/95, SozR 3-2500 § 109 Nr 1; Urteil vom 29. Mai 1996, 3 RK 26/95, SozR 3-2500 § 109 Nr 2) an.
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Weiterhin nicht zu folgen vermag der Senat aber - wie bereits im Urteil vom 7. Juli 2009 (aaO) dargelegt - der Ansicht des BSG, dass die Feststellung des Bedarfs im Krankenhausplan von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit voll zu überprüfen sei. Das BSG begründet dies damit, dass der Krankenhausplan weder zum Umfang des Bedarfs noch zum Umfang des durch Plankrankenhäuser gedeckten Bedarfs eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung für die Entscheidung über den Versorgungsvertrag entfalte. Der Krankenhausplan eröffne den Kassenverbänden, soweit diese sich bei Anwendung des § 109 SGB V auf ihn berufen, auch keinen gerichtsfreien Beurteilungsspielraum. Der Krankenhausplan sei nur eine verwaltungsinterne Maßnahme ohne unmittelbare Rechtswirkung, insbesondere ohne Bindungswirkung für die in § 109 SGB V genannten Kassenverbände. Die Feststellung des Bedarfs im Krankenhausplan unterliege deshalb auch im Streit um den Abschluss eines Versorgungsvertrages der vollen Überprüfung durch die Gerichte (BSG, Urteil vom 20. November 1996, 3 RK 7/96, SozR 3-2500 § 109 Nr 3, mwN). Die Bindung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen an die Festlegungen des Krankenhausplans beruht nicht auf dem Rechtscharakter des Krankenhausplans, dem auch nach der hier vertretenen Ansicht lediglich eine verwaltungsinterne Rechtswirkung ohne Außenwirkung zukommt. Sie ergibt sich aber aus dem Zweck der gesetzlichen Regelung und der gesetzlichen Systematik.
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Das Gesetz sieht vor, dass die Länder - und nicht die Krankenkassen oder ihre Verbände - zur Verwirklichung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern Krankenhauspläne aufstellen (§§ 1, 6 KHG). Diesem Zweck würde eine Zulassung von Krankenhäusern nach einer von den Krankenkassen oder ihren Verbänden aufgestellten Bedarfsplanung zuwiderlaufen. Das bis zum 31. Dezember 1988 geltende Recht der Reichsversicherungsordnung (RVO) hat dies deutlicher zum Ausdruck gebracht. Dort war in § 371 Abs 2 Satz 1 RVO geregelt, dass durch die Annahme einer vom Krankenhaus ausgesprochenen Bereiterklärung die Ziele des Krankenhausbedarfsplans nicht gefährdet werden dürfen. An dieser gesetzlichen Systematik hat sich durch die Einführung des Versorgungsvertrags im SGB V nichts geändert. Deshalb begründet der auch vom BSG anerkannte Vorrang der staatlichen Krankenhausplanung zugleich eine Bindung der Krankenkassen an die von den Ländern aufgestellten Krankenhauspläne. Da die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen - wie oben dargelegt - nicht verpflichtet und auch nicht berechtigt sind, eine Planung hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen, sind sie bei der Beurteilung des Bedarfs an Krankenhausbetten an die Festlegungen des jeweiligen Krankenhausplans gebunden. Selbst wenn in einer Bedarfsprüfung durch die Krankenkassen kein kompetenzrechtliches Problem zu sehen wäre, schließt es jedenfalls der sich aus der Verfassung ergebende Zwang, den Krankenhausplan in einem bestimmten Verfahren aufzustellen, aus, dass die Landesverbände der Krankenkassen bzw die Ersatzkassen den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend von der Krankenhausplanung eines Landes bestimmen (Urteil des Senats vom 7. Juli 2009, L 11 KR 2751/07).
39 
Die Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit nach § 109 Abs 3 Satz 1 SGB V erfolgt daher auf der Grundlage des Krankenhausplans des jeweiligen Landes. Darin legt die nach dem Landesrecht zuständige Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchen dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung; siehe BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35/07, BVerwGE 132, 64). Nur wenn das Versorgungsangebot der Klinik einen Bedarf betrifft, der von den Plankrankenhäusern nicht befriedigt wird, ist das Krankenhaus bedarfsgerecht. Ist das Angebot jedoch größer als der Bedarf haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nicht - wie die zuständige Landesbehörde im Falle der Aufnahme in den Krankenhausplan - eine Auswahlentscheidung zu treffen, welches Krankenhaus den Bedarf am besten befriedigt, sondern dürfen das Angebot auf Abschluss eines Versorgungsvertrages ablehnen.
40 
Für den vorliegenden Fall bedeutet dies, dass die 120 Krankenhausbetten, für die von der Klägerin ein Angebot auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 109 SGB V abgegeben worden ist, nicht bedarfsgerecht sind. Dies gilt unabhängig davon, ob für die Beantwortung dieser Frage auf den Zeitpunkt der Antragstellung oder auf die letzte mündliche Verhandlung vor dem Tatsachengericht abzustellen ist. In dem gegenüber der Klägerin ergangenen und inzwischen bestandskräftig gewordenen Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12. Dezember 2005 wird ausdrücklich festgestellt (Seite 12 des Bescheides), dass kein durch Plankrankenhäuser ungedeckter Bedarf an Krankenhausbetten besteht und die sich aus der Aufnahme der A. Klinik mit 30 Betten in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg ergebenden Überkapazitäten zu Lasten anderer Krankenhäuser abgebaut werden müssen. Mit diesem Bescheid wird der Bedarf an Krankenhausbetten nach dem Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg für den Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen verbindlich bestimmt. Dies gilt zumindest für den Zeitpunkt der Stellung eines Antrages nach § 109 SGG (September 2005).
41 
Ein Bedarf an weiteren Krankenhausbetten im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie ergibt sich aber auch derzeit nicht. Die Regierung des Landes Baden-Württemberg hat am 9. November 2010 den Krankenhausplan 2010 Baden-Württemberg beschlossen. Der Beschluss der Landesregierung wurde am 12. November 2010 im Staatsanzeiger bekannt gemacht. Mit dem neuen Krankenhausplan 2010, der den Krankenhausplan 2000 ersetzt, beschränkt sich das Land künftig auf eine Rahmenplanung. Das Land verzichtet darauf, den Versorgungsauftrag von Krankenhäusern bis ins Detail festzulegen. Der neue Krankenhausplan legt in der Regel den Standort des Krankenhauses, die Gesamtplanbettenzahl, die bedarfsgerechten Fachabteilungen und die Leistungsschwerpunkte fest. Von der Möglichkeit, Betten abteilungsbezogen festzulegen wird - mit Ausnahme der unter „4.1.2 Planung mit Festlegung der Anzahl von Krankenhausbetten“ aufgeführten Fachgebiete - kein Gebrauch gemacht. Stattdessen soll der Krankenhausträger die Möglichkeit haben, innerhalb des festgelegten somatischen Planbettenkontingents die Betten auf die verschiedenen Fachabteilungen in eigener Verantwortung zu verteilen. Der Bedarf an Planbetten wird aus der tatsächlichen Nachfrage ermittelt. Die Gesamtbettenzahl ergibt sich durch Anwendung der Burton-Hill-Formel unter Einbeziehung der planerischen Richtwerte der Bettennutzung. Diese Richtwerte werden ebenfalls im Krankenhausplan vorgegeben (zum Ganzen „4.1.1 Rahmenplan“ des Krankenhausplans 2010).
42 
Ob der Krankenhausplan 2010 den Vorgaben der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung (vgl BVerwG, Urteil vom 25. September 2008, 3 C 35/07, BVerwGE 132, 64) gerecht wird, hat der Senat aus den oben dargelegten Gründen nicht zu prüfen. Fest steht jedenfalls, dass sich aus diesem Krankenhausplan kein Bedarf an zusätzlichen Krankenhausbetten ableiten lässt. Der Beigeladene geht ohnehin davon aus, dass es einen landesweiten Überschuss an Krankenhausbetten gibt und es daher nur noch darum geht, in welchen Regionen Betten abgebaut werden müssen. Anhand der „tatsächlichen Inanspruchnahme von Krankenhauskapazitäten“ („7. Verfahren der Planaufstellung und der Fortschreibung“ des Krankenhausplanes 2010) wird unter Beachtung der Richtwerte geprüft, ob die Bettenzahl für ein bestimmtes Krankenhaus reduziert werden kann.
43 
Im vorliegenden Fall kommt noch hinzu, dass die Klägerin die Aufnahme von weiteren Betten auch iR der staatlichen Krankenhausplanung verwirklichen kann. In mehreren verwaltungsgerichtlichen Verfahren erstrebt sie die Aufnahme der A. Klinik mit insgesamt 120 Betten für andere Fachbereiche an. Derzeit sind folgenden Verfahren offen:
44 
VG Karlsruhe
2 K 3152/10
30 Betten
Neurochirurgie
VGH Baden-Württemberg
9 S 264/10
30 Betten
HNO
30 Betten
Chirurgie,
Schwerpunkt: Gefäßchirurgie
VG Karlsruhe
(Untätigkeitsklage)
2 K 284/11
30 Betten
Innere Medizin
Schwerpunkt: Kardiologie
45 
Hierüber haben die Klägerin und der Beigeladene am 17. März 2011 einen widerruflichen Vergleich geschlossen. Sollte der Vergleich nicht widerrufen werden, wäre die Klinik der Klägerin mit weiteren 60 Betten in den Krankenhausplan aufzunehmen und könnte dann, da eine abteilungsbezogene Festlegung der Bettenzahl nach dem neuen Krankenhausplan nicht mehr erfolgt, die überwiegende Zahl der Betten für die Bereiche Orthopädie und Unfallchirurgie nutzen. Im Übrigen wären die Verfahren erledigt. Dies belegt, dass eine gesonderte Bedarfsprüfung durch die Krankenkassen und deren Überprüfung durch die Sozialgerichte immer mit der Gefahr verbunden wäre, die staatliche Krankenhausplanung zu unterlaufen. Dies entspräche nicht der gesetzlichen Systematik.
46 
Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages im Umfang von 20 Betten aufgrund des am 28. Juni 2005 vor dem VG Karlsruhe geschlossenen Vergleichs. Darin verpflichtete sich der Beigeladene, sich bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen dafür einzusetzen, dass diese mit der Klägerin hinsichtlich weiterer 20 Betten der Fachrichtung Orthopädie und Unfallchirurgie einen Versorgungsvertrag nach §§ 108 Nr 3, 109 SGB V abschließen. Abgesehen davon, dass die Beklagten an dem Verfahren vor dem VG nicht beteiligt waren, kann der Vergleich aufgrund der jeweiligen Zuständigkeiten nur so verstanden werden, dass der Beigeladene für den Fall, dass die Beklagten das Angebot der Klägerin auf Abschluss eines Versorgungsvertrages über diese Betten annehmen würden, seine nach § 109 Abs 2 Satz 2 SGB V hierfür erforderliche Genehmigung nicht verweigern würde.
47 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufgrund der von ihr zunächst erhobenen Untätigkeitsklage erfolgt nicht, da der Untätigkeitsklage nach der Klageänderung keine eigenständige Bedeutung mehr zukommt. Da der Beigeladene keinen Klageantrag gestellt und damit kein Prozessrisiko übernommen hat, werden seine außergerichtlichen Kosten nicht erstattet.
48 
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.

Tenor

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 3. Mai 2011 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2 500 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr 3 iVm § 109 Abs 1 S 1 SGB V für 120 Betten des Fachgebiets Orthopädie und Unfallchirurgie der A. Klinik in P.

2

Unter der Sammelbezeichnung "A. Kliniken" treten zwei in P. ansässige Krankenhäuser am Markt für stationäre Gesundheitsleistungen auf, nämlich die 1995 errichtete A. Sportklinik und die seit 2005 tätige A. Klinik. Die klagende Gesellschaft, die 1994 gegründete R + B GmbH, betrieb zunächst beide Krankenhäuser, ist aber gegenwärtig nur noch Trägerin der A. Klinik, während die 2002 gegründete R, B & E GmbH nunmehr die A. Sportklinik betreibt. Beide Häuser haben ihren medizinischen Schwerpunkt im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie.

3

Die A. Sportklinik ist bisher eine reine Privatklinik, die im sog Altbau (W.-Straße ) über 20 Betten und in dem 2005 in unmittelbarer Nähe errichteten Neubau (R. Straße ) über 40 Betten des Fachgebiets Orthopädie und Unfallchirurgie für Privatpatienten und Selbstzahler verfügt. Im Altbau befindet sich zudem eine Facharztpraxis für Orthopädie, die auch zur ambulanten Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassen ist. Die R, B & E GmbH bemüht sich derzeit, die A. Sportklinik mit ihren 60 Betten in den Krankenhausplan des beigeladenen Landes aufnehmen zu lassen (§ 108 Nr 2 iVm § 109 Abs 1 S 2 SGB V), um als Plankrankenhaus auch GKV-Versicherte versorgen zu können (VG Karlsruhe 2 K 316/11).

4

Die A. Klinik ist bereits seit 2005 als Plankrankenhaus anerkannt, und zwar mit 30 Betten zunächst im Fachgebiet Orthopädie und nach der zum 15.3.2006 in Kraft getretenen Änderung der Weiterbildungsordnung (WBO) der Landesärztekammer Baden-Württemberg im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie. Sie ist im Neubau untergebracht, der aus zwei Gebäudeteilen besteht. Dort sind bisher 92 Betten verfügbar, und zwar 70 Betten in den normalen Bettenstationen und 22 IMC-Betten (intermediate care = Zwischenstufe der Versorgung oberhalb des Niveaus einer normalen Bettenstation, wo der Patient wegen seines Pflege- und Kontrollbedarfs unterversorgt wäre, und unterhalb einer Intensivstation, wo er überversorgt wäre). Angestrebt sind insgesamt 150 Betten. Die A. Klinik verfügt im Neubau wegen der Zuordnung von 40 Betten zur A. Sportklinik derzeit über 52 Betten, nämlich die 30 schon in den Krankenhausplan aufgenommenen Betten sowie die 22 IMC-Betten; zukünftig werden es dann 110 Betten sein. In der A. Klinik sollen jährlich etwa 4500 stationäre orthopädische und unfallchirurgische Eingriffe durchgeführt werden, insbesondere an Meniskus, Kreuzband, Kniescheibe, Schulter, Sprung- und Ellenbogengelenk, Vorfuß, Wirbelsäule, Bandscheibe sowie im gesamten Bereich der Endoprothetik.

5

Die Aufnahme der A. Klinik mit 30 Betten in den Krankenhausplan beruht auf einem gerichtlichen Vergleich vom 28.6.2005, der durch den Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe (als zuständiger Landesbehörde des beigeladenen Landes Baden-Württemberg) vom 12.12.2005 umgesetzt worden ist. Die Klägerin hatte seit 2001 die Planaufnahme für alle 150 Betten im zu errichtenden Neubau begehrt, während der Beigeladene schon damals einen Bedarf an diesen Betten nicht gesehen hatte. Die gegen den Feststellungsbescheid erhobenen Anfechtungsklagen mehrerer mit den "A. Kliniken" konkurrierender, bereits am Markt tätiger Krankenhausbetreiber blieben erfolglos.

6

Am 9.9.2005 stellte die Klägerin mit Blick auf die nicht erreichte Planfeststellung für 120 ihrer 150 Betten bei den beklagten Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen den Antrag, für diese 120 Betten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie einen Versorgungsvertrag abzuschließen; hilfsweise richte sich der Antrag auf einen Versorgungsvertrag für 20 Betten. Mit dem Hilfsantrag bezog sich die Klägerin auf einen weiteren Passus des gerichtlichen Vergleichs vom 28.6.2005. Der Beigeladene war dort die Verpflichtung eingegangen, sich bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen dafür einzusetzen, dass diese mit der Klägerin einen Versorgungsvertrag für 20 weitere Betten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie abschließen. Die Beklagten lehnten den Antrag der Klägerin ab, weil weder ein Bedarf für 120 noch für 20 weitere Betten vorhanden sei (Bescheid vom 29.1.2007, Widerspruchsbescheid vom 14.8.2007). In dem maßgeblichen Versorgungsgebiet, dem Regierungsbezirk Karlsruhe, bestehe für orthopädische und unfallchirurgische Leistungen bereits ein Bettenüberschuss, sodass die Einbeziehung zusätzlicher Betten in den Versorgungsauftrag der A. Klinik weder bedarfsgerecht noch wirtschaftlich sei.

7

Im Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, die Erweiterung des durch die Planaufnahme der 30 Betten fingierten Versorgungsvertrages (§ 108 Nr 2 iVm § 109 Abs 1 S 2 SGB V)um 120, hilfsweise um 20 Betten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie sei bedarfsgerecht. Auszugehen sei vom tatsächlichen Bedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses. Die Krankenhausplanung des Landes entfalte weder für den Bedarf noch für dessen Deckung durch Hochschulkliniken und Plankrankenhäuser eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung. Beim Krankenhausplan handele es sich weder um eine Rechtsnorm noch um einen Verwaltungsakt, sondern um eine verwaltungsinterne Maßnahme. Nur die Planungsgremien seien an ihn gebunden, nicht aber die Kassenverbände bei ihrer Entscheidung über den Abschluss eines Versorgungsvertrags. Stützten sie sich auf den Krankenhausplan, begründe dies keinen gerichtsfreien Beurteilungsspielraum; vielmehr sei der von den Kassenverbänden angenommene Bedarf gerichtlich voll überprüfbar. Zudem sei die Bedarfsanalyse in der Krankenhausplanung zu beanstanden. Ein hoher Auslastungsgrad eines Krankenhauses deute auf dessen Bedarfsgerechtigkeit hin. Im vorliegenden Fall könne sie mit den bisher zugelassenen 30 Betten die erhebliche Nachfrage der GKV-Versicherten nach stationärer Krankenhausbehandlung im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie nicht ausreichend befriedigen. Bereits seit Gründung der Klinik schöpfe sie die verfügbaren Betten kontinuierlich zu 100 % aus. Den Krankenkassen müsse sie immer wieder mitteilen, dass eine Behandlung von Versicherten derzeit nur außerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses erfolgen könne, weil die 30 für die GKV-Versicherten verfügbaren Betten voll ausgelastet seien. Selbst akut behandlungsbedürftige Patienten müsse sie abweisen oder auf eine spätere Aufnahme verweisen. Die Warteliste potentieller GKV-Patienten rechtfertige einen Versorgungsvertrag im beantragten Umfang. Der zusätzliche Bedarf von wenigstens 20 Betten werde auch vom Beigeladenen anerkannt, wie der Vergleich vom 28.6.2005 zeige. Zwar scheide der Abschluss eines Versorgungsvertrags aus, wenn der Bedarf bereits durch Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser (§ 108 Nr 1 und 2 SGB V) gedeckt werde; denn diesen Krankenhäusern komme ein versorgungsrechtlicher Vorrang zu. Im vorliegenden Fall gebe es aber keine Vorrang genießenden Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser: Die A. Klinik begehre einen Versorgungsvertrag zur Behandlung der GKV-Versicherten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieses Fachgebiet existiere in Baden-Württemberg erst seit der Neufassung der WBO zum 15.3.2006. Die A. Klinik sei in ihrem Einzugsbereich, der Region N., bisher das einzige Krankenhaus, das für dieses neue Fachgebiet Betten vorhalte.

8

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 14.12.2009). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 3.5.2011): Es sei bereits fraglich, ob ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrags bestehe, wenn ein Krankenhaus bedarfsgerecht sei und es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung biete (so die stRspr des BSG). Denn bei dieser Auslegung des § 109 SGB V bleibe unberücksichtigt, dass der Träger eines Krankenhauses die für seine Berufsausübung notwendige Zulassung zur Versorgung der GKV-Versicherten auch durch die Aufnahme in den Krankenhausplan erhalten könne. In Bezug auf die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit liege darin eher ein Vorteil als ein Nachteil. Die am Versorgungsvertrag nach § 109 Abs 1 SGB V beteiligten Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen seien nicht verpflichtet, eine Planung zur Versorgung der gesamten Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen. Ihre Aufgabe beschränke sich darauf, den GKV-Versicherten die erforderlichen Krankenhausleistungen zur Verfügung zu stellen. Damit sei der Bedarf an Krankenhausbetten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eher größer als der Bettenbedarf nur für die GKV-Versicherten mit ihrem Anteil von rund 90 % an der Gesamtbevölkerung in Deutschland. Maßgebend für die Prüfung des Bedarfs sei sowohl nach dem KHG als auch nach dem SGB V jeweils der Einzugsbereich der Klinik. Der Bedarf an Krankenhausleistungen nach dem SGB V könne daher nicht größer sein als der Bedarf nach dem Recht der Krankenhausplanung. § 109 SGB V ermögliche daher den Krankenkassen zwar den Abschluss eines Versorgungsvertrags, räume dem Krankenhausträger aber keinen einklagbaren Anspruch hierauf ein.

9

Die Klägerin habe aber auch - so das LSG weiter - auf der Grundlage der bisherigen BSG-Rechtsprechung keinen Anspruch auf Abschluss des begehrten Versorgungsvertrags. Zwar biete die A. Klinik die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung, sie werde aber für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der GKV-Versicherten nicht benötigt. Für die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit komme es auf den im Einzugsbereich der Klinik bestehenden konkreten Bedarf an. Übersteige das Bettenangebot den Bettenbedarf, scheide der Abschluss eines Versorgungsvertrags aus. Während bei der Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit für den Anspruch eines Krankenhauses auf Aufnahme in den Krankenhausplan den bereits zugelassenen Plankrankenhäusern kein Vorrang zukomme, sei für den Abschluss eines Versorgungsvertrags demgegenüber von einem Vorrang der Plankrankenhäuser auszugehen; denn für diese werde der Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr 2 SGB V fingiert. Reichten die Hochschulkliniken und die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, bleibe kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten Versorgungsvertrags besser gedeckt werden könne. Insoweit werde der Rechtsprechung des BSG zugestimmt (unter Verweis auf BSG, Urteile vom 29.5.1996 - 3 RK 23/95 - SozR 3-2500 § 109 Nr 1 und - 3 RK 26/95 - SozR 3-2500 § 109 Nr 2).

10

Anders als das BSG in seiner bisherigen Rechtsprechung (unter Verweis auf BSG aaO und das Urteil vom 20.11.1996 - 3 RK 7/96 - SozR 3-2500 § 109 Nr 3)gehe der Senat jedoch davon aus, dass der Krankenhausplan hinsichtlich seiner Feststellungen zum Umfang des bestehenden Bedarfs sowie dessen Deckung durch Plankrankenhäuser eine Tatbestands- und damit Bindungswirkung für die Entscheidung über den Versorgungsvertrag entfalte. Der Abschluss eines Versorgungsvertrages komme daher nur in Betracht, wenn im Krankenhausplan ein Bedarf ausgewiesen sei, der (noch) nicht durch Plankrankenhäuser gedeckt sei. Dies sei hier nicht der Fall. In dem bestandskräftig gewordenen Feststellungsbescheid vom 12.12.2005 werde ausdrücklich festgehalten, dass kein durch Plankrankenhäuser ungedeckter Bedarf für das angebotene Bettenkontingent bestehe und die sich aus der Aufnahme der A. Klinik in den Krankenhausplan ergebenden Überkapazitäten zu Lasten anderer Krankenhäuser abgebaut werden müssten. Auch der Krankenhausplan 2010 belege einen landesweiten Überschuss an Krankenhausbetten.

11

Die Klägerin habe schließlich auch keinen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages für 20 Betten aufgrund des Vergleichs vom 28.6.2005. Abgesehen davon, dass die Beklagten an dem Verfahren vor dem VG nicht beteiligt gewesen seien, könne der Vergleich aufgrund der jeweiligen Zuständigkeiten nur so verstanden werden, dass der Beigeladene für den Fall, dass die Beklagten das Angebot der Klägerin auf Abschluss eines Versorgungsvertrages über diese Betten annähmen, seine nach § 109 Abs 2 S 2 SGB V hierfür erforderliche, vom Regierungspräsidium Karlsruhe auszusprechende Genehmigung nicht verweigern werde.

12

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Die Rechtsauffassung des LSG, die von der Klägerin angebotene Krankenhausbehandlung sei iS des § 109 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB V nicht erforderlich, sei mit Bundesrecht(§§ 1, 6, 8 KHG, §§ 108, 109 SGB V, Art 12 Abs 1 GG) nicht zu vereinbaren. Sie widerspreche der Rechtsprechung des BSG, ohne dafür tragfähige Gründe vorbringen zu können. Dies gelte für die generelle Verneinung eines Rechtsanspruchs auf Abschluss eines Versorgungsvertrages ebenso wie für die bejahte Bindung der Krankenkassen und der Sozialgerichte an den Krankenhausplan eines Landes. Erst recht könnten weder die Krankenkassen noch die Sozialgerichte an die Entscheidungsgründe eines Feststellungsbescheides gebunden sein. Dem Begehren der Klägerin stehe ferner nicht der Krankenhausplan 2010 entgegen, weil das Land zu einer rein kapazitätsorientierten Rahmenplanung übergegangen sei und auf eine Bedarfsprognose im Krankenhausplan verzichte, sodass eine regelrechte "Bedarfsprüfung" nicht mehr stattfinde. Nur noch anhand der statistischen Daten zur Krankenhausbelegung werde festgestellt, ob und in welchem Umfang ein Krankenhaus in den Plan aufzunehmen ist. Vor diesem Hintergrund hätte zumindest der Hilfsantrag der Klägerin auf Abschluss eines Versorgungsvertrages über 20 Betten Erfolg haben müssen.

13

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 3.5.2011 und des SG Karlsruhe vom 14.12.2009 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 29.1.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.8.2007 aufzuheben und die Beklagten zu verpflichten, ihr Angebot auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach §§ 108 Nr 3, 109 SGB V für die A. Klinik im Umfang von 120 Betten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie, hilfsweise im Umfang von 20 Betten, anzunehmen.

14

Die Beklagten verteidigen das angefochtene Urteil und beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

15

Der Beigeladene tritt dem Klagebegehren zwar entgegen, stellt aber keinen Antrag.

Entscheidungsgründe

16

Die Revision der Klägerin ist im Sinne der Aufhebung des angefochtenen Urteils und der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Für eine abschließende - positive oder negative - Entscheidung des Rechtsstreits reichen die bisher getroffenen Feststellung des LSG nicht aus. Dies gilt in prozessualer wie in materiell-rechtlicher Hinsicht gleichermaßen.

17

1. Zunächst ist vom LSG zu klären, ob der Streitgegenstand des vorliegenden Klageverfahrens, nämlich der Abschluss eines Versorgungsvertrages für 120 Betten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie in der A. Klinik, mit dem Gegenstand des zwischen den Beteiligten durchgeführten Verwaltungsverfahrens übereinstimmt und deshalb die Prozessvoraussetzung eines wirksamen Vorverfahrens nach § 78 SGG erfüllt ist. Dies könnte davon abhängen, wann die A. Klinik organisatorisch und rechtlich von der A. Sportklinik getrennt worden und Letztere in die Trägerschaft der R, B & E GmbH übergegangen ist. War die Trennung beider Kliniken schon im Jahre 2005 vollzogen, könnten Bedenken gegen ein wirksames Vorverfahren bestehen, weil die Klägerin dort den Abschluss des Versorgungsvertrages für die A. Sportklinik begehrt hat.

18

In der Vergangenheit sind die Bezeichnungen A. Sportklinik und A. Klinik offenbar nicht trennscharf verwendet worden. Im Antrag vom 9.9.2005 und sogar noch in der Klageschrift vom 14.12.2006 wird ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages für die A. Sportklinik geltend gemacht. Im Verwaltungsverfahren und auch im Bescheid vom 29.1.2007 sowie im Widerspruchsbescheid vom 14.8.2007 wird immer nur auf die A. Sportklinik Bezug genommen. Dies könnte darauf hindeuten, dass die Trennung bis zum Jahr 2007 noch nicht erfolgt ist. Erst aus dem Schriftsatz vom 27.11.2009 ergibt sich die Trennung der beiden Kliniken und die unterschiedliche Trägerschaft, ohne aber dafür einen konkreten Zeitpunkt zu benennen. In früheren Schreiben der Klägerin hieß es zudem noch, die A. Sportklinik mit ihren 20 Betten plane einen Neubau/Erweiterungsbau mit 150 Betten, wodurch der Eindruck erweckt wurde, Alt- und Neubau würden einheitlich als A. Sportklinik geführt. Dem entspricht zB die vorläufige Entgeltvereinbarung für das Jahr 2006, die mit den Krankenkassen für die A. Sportklinik (und nicht für die A. Klinik) geschlossen worden ist, obwohl (nur) die A. Klinik im Krankenhausplan als Plankrankenhaus mit 30 Betten gelistet ist. Im Gegensatz dazu steht aber zB die Leistungsbeschreibung aus dem Jahre 2006, in der es heißt, die A. Klinik besteht aus der alten A. Sportklinik und dem Neubau; dadurch wird der Eindruck hervorgerufen, Alt- und Neubau würden einheitlich als A. Klinik geführt, die Sportklinik also in der neuen A. Klinik aufgehen. Auf dem Titelblatt heißt es aber noch "Leistungsbeschreibung der A.-Sportklinik P.".

19

Auch der Beigeladene hat in der Vergangenheit zwischen beiden Kliniken nicht immer konsequent differenziert. Möglicherweise ist sogar die Eintragung der A. Klinik im Krankenhausplan unrichtig. Der Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12.12.2005 bezieht sich ausdrücklich auf einen Antrag der A. Sportklinik und besagt, 30 der geplanten 150 Betten im Neubau würden entsprechend dem am 15.8.2005 wirksam gewordenen gerichtlichen Vergleich vom 28.6.2005 in den Krankenhausplan 2000 aufgenommen. Gab es zu jener Zeit aber noch nicht die organisatorisch/rechtliche Trennung in zwei Kliniken, wäre die Sportklinik aufgenommen und die Eintragung der A. Klinik im Krankenhausplan tatsächlich falsch. Die Sportklinik, die derzeit im Neubau über 40 Betten verfügt, wäre mit 30 Betten in den Plan aufgenommen und müsste so auch im Plan gelistet werden. Dass dies dem ursprünglichen Verständnis der Beteiligten entsprach, zeigt auch die bereits erwähnte vorläufige Entgeltvereinbarung für das Jahr 2006, die für die A. Sportklinik (und nicht für die A. Klinik) geschlossen worden ist. Der Krankenhausplan wäre somit nur dann richtig, wenn ein Änderungsbescheid zum Feststellungsbescheid vom 12.12.2005 erlassen worden ist, wonach die Planaufnahme für die A. Klinik und nicht die A. Sportklinik gilt. In der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat hat die Klägerin erklärt, einen solchen Änderungsbescheid erhalten zu haben, ohne Einzelheiten dazu angeben zu können. Insbesondere konnte auch der Zeitpunkt des Erlasses dieses Änderungsbescheides nicht genannt werden. Hier kann und muss in der neuen Berufungsverhandlung Klarheit geschaffen werden.

20

2. Die hier erhobene kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 SGG iVm § 54 Abs 4 SGG) ist die richtige Klageart. Die bisherige Rechtsprechung des BSG ist davon ausgegangen, dass bei Entscheidungen über den Abschluss eines Versorgungsvertrages mit Krankenhäusern die Gesamtheit der in § 109 Abs 1 S 1 SGB V genannten Krankenkassenverbände als Behörde iS von § 1 Abs 2 SGB X anzusehen ist(BSG SozR 3-2500 § 109 Nr 3). Sie grenzt sich insoweit zur Rechtsprechung über die Ablehnung des Abschlusses eines Versorgungsvertrages nach § 371 RVO ab(dazu BSGE 51, 126 = SozR 2200 § 371 Nr 4; BSGE 59, 258 = SozR 2200 § 371 Nr 5), wonach jeder Krankenkassenverband getrennt über die Ablehnung für seinen Bereich zu entscheiden hatte. Insoweit war jeder Verband als Behörde anzusehen. Das Erfordernis des gemeinsamen Handelns aller Krankenkassenverbände führt nach der neueren Rechtsprechung demgegenüber zur Qualifikation der gemeinsam Handelnden als eine Behörde (BSGE 78, 233, 237 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1). Dementsprechend handelt es sich bei der Zustimmung der Krankenkassenverbände zu dem Angebot eines Krankenhausträgers auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs 1 S 1 SGB V aus bisheriger Sicht um eine einheitliche, gemeinsame Willenserklärung aller beteiligten Krankenkassenverbände. Dafür spricht insbesondere auch die ebenfalls zum 1.7.2008 eingeführte Regelung des § 211a SGB V. Danach sollen sich die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen über die von ihnen nach dem SGB V gemeinsam und einheitlich zu treffenden Entscheidungen einigen (Satz 1). Kommt eine Einigung nicht zustande, erfolgt die Beschlussfassung durch je einen Vertreter der Kassenart, dessen Stimme mit der landesweiten Anzahl der Versicherten … seiner Kassenart zu gewichten ist (Satz 2).

21

Mit Blick auf die Rechtsprechung des BVerfG zu den Arbeitsgemeinschaften gemäß § 44b SGB II(BVerfGE 119, 331 = NZS 2008, 198 = NVwZ 2008, 183) und dem dort niedergelegten verfassungsrechtlichen Gebot der grundsätzlichen Trennung der Verwaltungszuständigkeiten von Bund und Ländern hat der 1. Senat des BSG in jüngster Zeit die Frage aufgeworfen, ob wegen der zur mittelbaren Staatsverwaltung auf Bundesebene gehörenden Tätigkeit der Ersatzkassen und der zur mittelbaren Staatsverwaltung auf Landesebene gehörenden Tätigkeit der Krankenkassen (Primärkassen) die Qualifizierung der Krankenkassen und Ersatzkassen in ihrer Gesamtheit als eine Behörde, die Einstufung ihrer Ablehnungsentscheidung als behördlicher Verwaltungsakt und ihrer Zustimmung als einheitliche, gemeinsame Willenserklärung aufrechterhalten werden kann (BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 15 - 29). Sollten die vom BVerfG entwickelten Grundsätze auf den Bereich der mittelbaren Staatsverwaltung durch die Krankenkassen zu übertragen sein, dürfte die Ablehnungsentscheidung eher als schlichte Willenserklärung statt als Verwaltungsakt auszulegen sein, und die auf Zustimmung gerichtete Leistungsklage beträfe nicht eine, sondern zwei Willenserklärungen, nämlich jene der Krankenkassen als Organe der mittelbaren Staatsverwaltung auf Landesebene einerseits und jene der Ersatzkassen als Organe der mittelbaren Staatsverwaltung auf Bundesebene andererseits.

22

Ob diesen Bedenken zu folgen ist, kann im vorliegenden Fall offen bleiben. Da hier durch Verwaltungsakt gehandelt worden ist (Bescheid vom 29.1.2007, Widerspruchsbescheid vom 14.8.2007), musste zur Verhinderung des Eintritts der Bestandskraft die Anfechtungsklage erhoben werden; eine reine Leistungsklage hätte insoweit nicht ausgereicht. Zudem umfasst der gestellte Antrag zur Leistungsklage sowohl die Möglichkeit der Abgabe einer gemeinsamen Willenserklärung aller Beklagten auf Abschluss eines Versorgungsvertrages als auch die Möglichkeit der Abgabe von zwei Willenserklärungen, nämlich der Krankenkassenverbände einerseits und der Ersatzkassen, vertreten durch den Beklagten zu 2) als Vertreter mit Abschlussvollmacht (§ 212 Abs 5 SGB V), andererseits (im Ergebnis ebenso BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 25 - 29).

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3. Die Klage ist im erstinstanzlichen Verfahren in zulässiger Weise umgestellt worden, soweit es um die in der Klageschrift vom 14.12.2006 als Beklagte zu 2) noch genannten früheren Ersatzkassenverbände, den VdAK und den AEV, geht. Der nunmehr als Beklagter zu 2) geführte Verband der Ersatzkassen eV (vdek) ist - in analoger Anwendung der Regelungen zu einen Beteiligtenwechsel kraft Gesetzes (BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 13) - seit dem 1.7.2008 für den Bereich der Ersatzkassen der richtige Beklagte. Mit der Rechtsänderung ab 1.7.2008 sind Vertragspartner nach § 109 SGB V nicht mehr die Ersatzkassenverbände neben den Landesverbänden der Krankenkassen, sondern die Ersatzkassen selbst(vgl § 109 Abs 1 S 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 74 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378). Anstelle einer Klage gegen die eigentlich zu verklagenden Ersatzkassen genügt es, ihren Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis in Prozessstandschaft zu verklagen. Der vdek hat diese Funktion für die Ersatzkassen hier in zulässiger Weise übernommen. Nach § 212 Abs 5 S 4 ff SGB V(idF durch Art 1 Nr 144 Buchst e GKV-WSG) haben die Ersatzkassen für alle Verträge auf Landesebene, die nicht gemeinsam und einheitlich abzuschließen sind, jeweils einen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis zu benennen. Für gemeinsam und einheitlich abzuschließende Verträge auf Landesebene müssen sich die Ersatzkassen auf einen gemeinsamen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis einigen. In den Fällen der Sätze 5 und 6 können die Ersatzkassen die Verbände der Ersatzkassen als Bevollmächtigte benennen. Soweit für die Aufgabenerfüllung der Erlass von Verwaltungsakten notwendig ist, haben im Falle der Bevollmächtigung die Verbände der Ersatzkassen hierzu die Befugnis.

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4. Der Zulässigkeit der Klage steht nicht entgegen, dass für die Ablehnung des Antrages der Klägerin vom 9.9.2005 seitens der Beklagten möglicherweise nicht die erforderliche Genehmigung der "zuständigen Landesbehörde" vorliegt (§ 109 Abs 3 S 2 SGB V). Die Beklagten haben in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat zwar erklärt, das Regierungspräsidium Karlsruhe als die nach § 7 Landeskrankenhausgesetz Baden-Württemberg (LKHG BW) zuständige Landesbehörde habe die Ablehnungsentscheidung intern, also ohne Mitteilung an die Klägerin, genehmigt, konnten dazu aber keinen schriftlichen Nachweis vorlegen. Die Genehmigung ist ein Behördeninternum; ihr Fehlen würde die Ablehnungsentscheidung nicht rechtswidrig machen. Sie wird im Falle einer rechtskräftigen Verurteilung zum Abschluss eines Versorgungsvertrages auch durch das Endurteil ersetzt. Aus diesem Grunde ist die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, wenn sie beteiligtenfähig ist (§ 70 SGG), sonst ihr Rechtsträger - hier das Land Baden-Württemberg, vertreten durch das Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren - gemäß § 75 Abs 1 S 1 Abs 2 SGG notwendig beizuladen, was geschehen ist(BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2 S 16 f).

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5. Es ist unklar, ob für die vorliegende Klage das erforderliche Rechtsschutzinteresse vorhanden ist.

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a) Die Klägerin begehrt für die A. Klinik den Abschluss eines Versorgungsvertrags für 120 Betten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie. Hierfür würde das Rechtsschutzinteresse fehlen, wenn die Betten inzwischen für die Fachgebiete Neurochirurgie (30 Betten), Hals-Nasen-Ohren (30 Betten), Gefäßchirurgie (30 Betten) und Innere Medizin (30 Betten) ausgelegt sind oder die Umwidmung in nächster Zeit bevorstünde - evtl sogar verbunden mit einem Betreiberwechsel. Die Frage stellt sich, weil in drei verwaltungsgerichtlichen Verfahren die Aufnahme als Plankrankenhaus in den Krankenhausplan mit insgesamt ebenfalls 120 Betten betrieben wird, nämlich 30 Betten Neurochirurgie (VG Karlsruhe 2 K 3152/10), 30 Betten Hals-Nasen-Ohren und 30 Betten Gefäßchirurgie (VGH Baden-Württemberg 9 S 264/10, zuvor VG Karlsruhe 2 K 4084/07) sowie 30 Betten Innere Medizin (VG Karlsruhe 2 K 284/11). Es steht zu vermuten, dass es sich um dieselben 120 Betten im Neubau und nicht um andere Betten handelt. Als Klägerin tritt in allen drei Verfahren - nach der Rücknahme der Klage durch die im vorliegenden Rechtsstreit klagende R + B GmbH - eine Tochtergesellschaft auf, die R + B Betriebs GmbH. Dazu hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat erklärt, diese verwaltungsgerichtlichen Verfahren seien vor kurzer Zeit durch einen Vergleich beendet worden, wonach die A. Klinik mit weiteren 20 Betten des Fachgebiets Chirurgie, Schwerpunkt Orthopädie und Unfallchirurgie, in den Krankenhausplan aufgenommen werde. Sollte dieser Vergleich bestandskräftig werden, entfiele das Rechtsschutzinteresse auf Abschluss des Versorgungsvertrages im Umfang von 20 Betten, weil die A. Klinik dann mit 50 (statt 30) Betten den Status als Plankrankenhaus des Fachgebiets Chirurgie, Schwerpunkt Orthopädie und Unfallchirurgie, erlangt hätte.

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b) Zugleich hätte sich durch diesen Vergleich der Hilfsantrag der Klägerin erledigt, der auf den Abschluss eines Versorgungsvertrages für 20 Betten gerichtet ist und sich auf einen - bereits erwähnten - Passus im gerichtlichen Vergleich vom 28.6.2005 bezieht. Es ist unklar, ob es im Gefolge jenes Vergleichs ein Gespräch des Beigeladenen mit den Beklagten gegeben hat, damit diese wenigstens 20 Betten mit einem Versorgungsvertrag versehen. Ohne ein solches Gespräch wäre die Genehmigung der Ablehnungsentscheidung der Beklagten im Umfang von 20 Betten treuwidrig gewesen (§ 242 BGB analog). Durch die Planaufnahme weiterer 20 Betten hätte der Beigeladene die im Vergleich eingegangene Verpflichtung gegenüber der Klägerin gegenstandslos gemacht.

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c) Das Rechtsschutzinteresse würde für 40 der 120 Betten fehlen, wenn es dabei bleibt, dass der A. Sportklinik im Neubau ein Kontingent von 40 Betten am Gesamtvolumen der im Neubau vorgesehenen 150 Betten vorbehalten ist. Für die A. Sportklinik wird derzeit die Aufnahme in den Krankenhausplan betrieben (VG Karlsruhe 2 K 316/11), und zwar mit 20 Betten im Altbau und 40 Betten im Neubau. Für die A. Klinik stehen deshalb nur 110 und nicht 150 Betten im Neubau zur Verfügung. Abzüglich der 30 bereits im Krankenhausplan enthaltenen Betten kann es folglich nur um einen Versorgungsvertrag für 80 und nicht für 120 Betten gehen, wenn die Kontingentabgabe an die A. Sportklinik nicht rückgängig gemacht wird. Dieser Berechnung ist die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat nicht entgegengetreten, hat sich aber auch nicht in der Lage gesehen, die Klage bezüglich eines Anteils von 40 Betten zurückzunehmen.

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6. Das Rechtsschutzinteresse für die Leistungsklage ist zu bejahen, soweit hier eine Kombination zwischen dem Status als Plankrankenhaus und dem Status als Vertragskrankenhaus angestrebt wird. Eine solche Kombination ist rechtlich zulässig, und zwar sowohl für verschiedene Fachabteilungen eines Krankenhauses als auch - wie hier - innerhalb einer Fachabteilung (Wahl in: jurisPK-SGB V, § 109 RdNr 35, 39).

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7. Rechtsgrundlage für die begehrte(n) Annahmeerklärung(en) der Beklagten zum Angebot der Klägerin vom 9.9.2005 auf Abschluss eines Versorgungsvertrages ist § 108 Nr 3 iVm § 109 Abs 1 S 1 und Abs 3 S 2 SGB V(idF durch das GKV-WSG). Gemäß § 109 Abs 1 S 1 SGB V kommt der Versorgungsvertrag(§ 108 Nr 3 SGB V) durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Damit ist die Klägerin als Trägerin der A. Klinik, die weder Hochschulklinik noch mit den hier betroffenen 120 Betten Plankrankenhaus ist, aktivlegitimiert und die Beklagten sind passivlegitimiert. Die nach § 109 Abs 3 S 2 SGB V erforderliche Genehmigung des Regierungspräsidiums Karlsruhe würde durch ein der Klage stattgebendes Urteil wegen der über die Beiladung des Landes bewirkten Bindung ersetzt.

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8. Ist ein sich allein bewerbendes Krankenhaus bedarfsgerecht und bietet es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der GKV-Versicherten (§ 109 Abs 3 S 1 SGB V), so hat sein Träger nach der bisherigen Rechtsprechung des BSG Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages (BSGE 78, 233, 238 ff = SozR 3-2500 § 109 Nr 1). An dieser Rechtsprechung ist trotz der vom LSG geäußerten Bedenken festzuhalten; denn die einen Rechtsanspruch von vornherein verneinende Auslegung des § 109 SGB V ist mit den Grundrechten der Krankenhausbetreiber, insbesondere der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG, nicht zu vereinbaren(BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 31; ebenso BVerfGE 82, 209 zu §§ 1, 8 KHG).

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Der Betrieb von Krankenhäusern erfüllt die Merkmale eines Berufs in der Person des jeweiligen Krankenhausträgers. Der Ausschluss eines Krankenhauses aus der Krankenhausversorgung durch Rechtsakt(e) der Krankenkassen bedeutet einen existenzgefährdenden Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit, der im Hinblick darauf, dass ca 90 % der Bevölkerung in der GKV versichert sind, nahe an eine Einschränkung der Berufsfreiheit heranreicht und deshalb das Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG tangiert. Ein Krankenhaus, das keine GKV-Patienten aufnehmen darf, ist im Regelfall zur Betriebsaufgabe gezwungen. Andererseits dürfen die Krankenkassenverbände einen Versorgungsvertrag dann nicht abschließen, wenn ein Krankenhaus zwar die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausversorgung bietet, aber für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten nicht erforderlich ist (§ 109 Abs 3 S 2 SGB V).

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An dieser Rechtsprechung ist festzuhalten, auch wenn das Begehren der Klägerin auf Zeiten gerichtet ist, in denen sich die Finanzierung der Betriebskosten eines Krankenhauses nicht mehr aus tagesgleichen Pflegesätzen, sondern wesentlich aus Fallpauschalen entsprechend dem System der Diagnosis Related Groups (DRGs) nach dem Krankenhausentgeltgesetz speist (dies bisher offen lassend BSG SozR 3-2500 § 109 Nr 8 S 49, 52). Nach der Rechtsprechung des BVerfG steht dem Gesetzgeber bei der Beurteilung dessen, was er zur Verwirklichung der von ihm verfolgten Gemeinwohlzwecke für erforderlich halten darf, ein weiter Einschätzungs- und Prognosespielraum zu. Dieser kann gerichtlich je nach der Eigenart des in Rede stehenden Sachbereichs, den Möglichkeiten, sich ein hinreichend sicheres Urteil zu bilden, und der auf dem Spiel stehenden Rechtsgüter nur in begrenztem Umfang überprüft werden. Bei der Beurteilung der Erforderlichkeit einer Maßnahme ist der Beurteilungsspielraum des Gesetzgebers erst dann überschritten, wenn die gesetzgeberischen Erwägungen so fehlsam sind, dass sie vernünftigerweise keine Grundlage für derartige Maßnahmen abgeben können (stRspr, vgl zB BVerfG, 1. Senat 2. Kammer, Beschluss vom 27.2.2008 - 1 BvR 1295/07 - NJW 2008, 1293, juris RdNr 48; BVerfGE 117, 163, 189; BVerfGE 110, 141, 157 f, alle mwN). Unter Berücksichtigung etwa der Erfahrungen zur angebotsinduzierten Nachfrage, die der Gesetzgeber mit vergleichbaren Abrechnungssystemen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung gemacht hat, kann eine Überschreitung der Beurteilungsgrenzen des Gesetzgebers nicht festgestellt werden (BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 32, 33).

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Dem kann nicht entgegengehalten werden, der Wortlaut des § 109 Abs 2 S 1 SGB V spreche gegen einen einklagbaren Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages, auch wenn die Abschlussvoraussetzungen nach § 109 Abs 3 SGB V erfüllt sein sollten. Zwar bestimmt § 109 Abs 2 S 1 SGB V, dass ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nicht besteht. Diese Bestimmung bezieht sich aber nur auf die nachfolgende Regelung des § 109 Abs 2 S 2 SGB V. Danach ist bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern nach pflichtgemäßem Ermessen darüber zu entscheiden, mit welchem der sich bewerbenden Krankenhäuser ein Versorgungsvertrag geschlossen wird; diese Entscheidung ist daran auszurichten, welches Krankenhaus dem Erfordernis einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird. Diese Regelung des § 109 Abs 2 S 2 SGB V wird durch die Bestimmung des Satzes 1 lediglich im Sinne einer Klarstellung ergänzt(Wahl in: jurisPK-SGB V, § 109 RdNr 59). Nur im Zuge einer solchen Auswahl zwischen mehreren Bewerbern haben die Krankenkassen einen Entscheidungsspielraum (BSGE 78, 233, 239 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 81, 182, 184 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5; BSGE 87, 25, 27 = SozR 3-2500 § 109 Nr 7); ansonsten geht es um eine gebundene Entscheidung der Krankenkassen. In dieser Weise wird auch die Vorschrift des § 8 Abs 2 KHG interpretiert(BVerwGE 72, 38, 50), an der sich der Gesetzgeber bei der Schaffung des § 109 Abs 2 SGB V orientiert hat(BT-Drucks 11/2237, S 197).

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Da es somit bei sachgerechter Auslegung des § 109 Abs 2 SGB V schon an einem Anknüpfungspunkt im Gesetz für die Auffassung fehlt, § 109 Abs 1 S 1 iVm Abs 3 S 2 SGB V gewähre keinen einklagbaren Rechtsanspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages, kann auch nicht damit argumentiert werden, ein die Zulassung zur stationären Versorgung der GKV-Versicherten begehrender Krankenhausträger könne seine Rechte durch einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan nach dem KHG verfolgen. Dies gilt umso mehr, als die Stellung als Plankrankenhaus in erster Linie zur Inanspruchnahme von Förderleistungen nach dem KHG berechtigt und der Zulassungsstatus nach § 108 Nr 2 SGB V dazu lediglich eine Nebenfolge darstellt. Wenn ein Krankenhausträger - aus welchem Grunde auch immer - auf eine Förderung keinen Wert legt, darf er nicht durch die Versagung eines einklagbaren Rechtsanspruchs gezwungen werden, dennoch den Weg über die Aufnahme in den Krankenhausplan zu beschreiten, statt den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr 3 SGB V anzustreben. Der Betreiber eines Krankenhauses hat die Wahl, ob er die Zulassung zur Versorgung der Versicherten mit stationären Leistungen durch die Aufnahme in den Krankenhausplan (Plankrankenhaus, § 108 Nr 2 SGB V) oder durch den Abschluss eines Versorgungsvertrags (Vertragskrankenhaus, § 108 Nr 3 SGB V) zu erreichen versucht. Er kann sein Wahlrecht nach Zweckmäßigkeitsgesichtspunkten ausüben und ist nicht gehalten, zunächst den Weg über die Planaufnahme zu beschreiten.

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9. Nach den Feststellungen des LSG bietet die A. Klinik die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (§ 109 Abs 3 S 1 Nr 1 SGB V), weil es über eine dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende personelle, räumliche und medizinisch-apparative Ausstattung verfügt (Maßstab des § 107 Abs 1 Nr 2 SGB V)und die Zuverlässigkeit des Krankenhausträgers iS des § 30 Gewerbeordnung (GewO) vorliegt (BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 41 ff); dies wird von den Beklagten und vom Beigeladenen auch nicht in Zweifel gezogen. Umstritten ist allein, ob die Klinik für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie erforderlich ist (§ 109 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB V). Hierzu bedarf es weiterer Feststellungen des LSG, die im erneut durchzuführenden Berufungsverfahren nachzuholen sind.

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10. Das Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit orientiert sich deutlich an dem in § 1 Abs 1 KHG formulierten Ziel der Krankenhausplanung, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern zu gewährleisten. Dabei handelt es sich um ein Ziel, das auch im Krankenversicherungsrecht verankert ist, dort allerdings beschränkt auf die Versorgung der GKV-Versicherten (§ 70 Abs 1 S 1 SGB V) und ausgeformt als allgemeiner Grundsatz des Leistungserbringerrechts.

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a) Den Begriff der Bedarfsgerechtigkeit als Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan (§ 1 Abs 1 KHG) hat das BVerwG dahin ausgelegt, dass ein Krankenhaus dann bedarfsgerecht ist, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden. Das ist nicht nur dann der Fall, wenn die von dem Krankenhaus angebotenen Betten zusätzlich notwendig sind, um den in seinem Einzugsbereich aktuell vorhandenen Bettenbedarf zu decken, sondern auch dann, wenn ein Krankenhaus neben oder anstelle eines anderen Krankenhauses geeignet wäre, den fiktiv vorhandenen Bedarf zu decken (BVerwG NJW 1987, 2318, 2320 = Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr 11). Bedarfsgerecht ist im Krankenhausplanungsrecht also nicht nur ein Krankenhaus, das konkret zur Bedarfsdeckung notwendig ist (so aber § 109 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB V), sondern auch ein Krankenhaus, das abstrakt zur Bedarfsdeckung geeignet ist. Weil damit der Verweis auf bestehende Kapazitäten ausgeschlossen ist, stellt dieses Verständnis des Begriffs der Bedarfsgerechtigkeit sicher, dass neu hinzutretende Krankenhäuser eine Chance auf Aufnahme in den Krankenhausplan haben, auch wenn sich am Gesamtbedarf nichts ändert. Diese Auslegung des Tatbestandsmerkmals der Bedarfsgerechtigkeit im KHG hat das BVerfG nicht nur gebilligt, sondern ausdrücklich für geboten gehalten, um den Anforderungen des Art 12 Abs 1 GG gerecht zu werden (BVerfGE 82, 209, 225 f; ebenso Beschluss der 2. Kammer des 1. Senats des BVerfG vom 4.3.2004 - 1 BvR 88/00 - NJW 2004, 1648, 1649). Um die Bettenkapazität im Krankenhausplan nicht zu vergrößern, hat nach der Rechtsprechung des BVerfG ein Ausgleich über die Merkmale der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit zu erfolgen (§ 1 KHG): Durch die Neuaufnahme eines zur Bedarfsdeckung ebenso geeigneten, aber kostengünstiger arbeitenden Krankenhauses könnten teurere Planbetten entbehrlich werden, sodass das weniger wirtschaftlich arbeitende Krankenhaus aus dem Krankenhausplan bei dessen Fortschreibung zu streichen ist (BVerfG NJW 2004, 1648, 1649). Dies kann nicht nur ein Plankrankenhaus selbst betreffen, sondern auch ein - im Krankenhausplan nur nachrichtlich zu vermerkendes - Vertragskrankenhaus, dessen Versorgungsvertrag in diesem Fall gekündigt werden müsste (§ 110 SGB V).

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b) Bei der Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit nach § 109 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB V kommt es auf den im Einzugsbereich des Krankenhauses bestehenden konkreten Bedarf an(BSGE 78, 233, 241 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 251 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr 3). Dabei gebührt jedoch - abweichend vom Krankenhausplanungsrecht - den bestehenden Hochschulkliniken und Plankrankenhäusern ein faktischer Vorrang (BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSGE 81, 182 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5; BSG SozR 3-2500 § 107 Nr 1; BSGE 82, 261 = SozR 3-2500 § 110 Nr 2; BSGE 87, 25 = SozR 3-2500 § 109 Nr 7; BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8); denn bei Hochschulkliniken und Plankrankenhäusern wird nach § 109 Abs 1 S 2 SGB V der Abschluss eines Versorgungsvertrages fingiert. Reichen die bereits kraft Gesetzes zugelassenen Hochschulkliniken und Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, bleibt kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten Versorgungsvertrages besser gedeckt werden kann (BSGE 78, 233, 241 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 251 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2). Der Bindung hieran können sich die Krankenkassen auch nicht ohne Weiteres durch die Möglichkeit der Kündigung des Versorgungsvertrages von Plankrankenhäusern nach § 110 SGB V entziehen(BSG SozR 3-2500 § 109 Nr 3; BSGE 81, 182, 185 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5; BSGE 78, 233, 241 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1). Vertragskrankenhäuser nach § 108 Nr 3 SGB V sind daher ergänzende Krankenhäuser aufgrund koordinierender Planung(BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 22).

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c) Die Besonderheit des Tatbestandes des § 109 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB V besteht darin, dass das Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der GKV-Versicherten erforderlich sein muss. Es genügt also nicht, dass - wie im Krankenhausplanungsrecht - das Krankenhaus abstrakt geeignet ist, den Bedarf zu befriedigen. Vielmehr muss es konkret zur Bedarfsdeckung notwendig sein. Dies ist nicht der Fall, wenn der Bedarf bereits durch andere Krankenhäuser gedeckt ist. Dabei kann es nicht darauf ankommen, ob es sich bei diesen um Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser oder Vertragskrankenhäuser handelt. Die Bedarfsdeckung durch jedes zugelassene Krankenhaus schließt es aus, dass ein weiteres Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Versorgung erforderlich ist. Auch insoweit können die Krankenkassen nicht darauf verwiesen werden, durch die Kündigung eines mit dem Bewerber konkurrierenden Vertragskrankenhauses einen Bedarf erst zu schaffen, weil die Zulassung erst mit dem rechtskräftigen Abschluss des - in aller Regel zu erwartenden - Rechtsstreits um die Wirksamkeit der Kündigung (§ 110 SGB V) endet und dann erst ein Bedarf entstünde. Vorstellbar ist lediglich die Feststellung eines bisher verdeckten Bedarfs, wenn der Versorgungsvertrag mit dem konkurrierenden Krankenhaus nichtig ist (BSGE 87, 25 = SozR 3-2500 § 109 Nr 7).

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d) Hinsichtlich der "Bedarfsgerechtigkeit" eines Krankenhauses besteht also der wesentliche Unterschied im Falle eines fehlenden Bedarfs darin, dass ein Krankenhaus die begehrte Planaufnahme erreichen kann, weil es im KHG nur auf die Eignung zur Bedarfsdeckung ankommt, während der begehrte Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 SGB V von vornherein ausscheidet, weil der fehlende Bedarf die Notwendigkeit zur Bedarfsdeckung ausschließt. Bei Zweifeln über das Vorhandensein eines Bedarfs empfiehlt sich daher die Beantragung der Planaufnahme, weil dort die vorübergehende Überschreitung der Grenze der Bedarfsdeckung aus verfassungsrechtlichen Gründen hinzunehmen ist (BVerfG NJW 2004, 1648, 1649). Erfüllen mehrere Krankenhäuser, die sich um den Abschluss eines Versorgungsvertrages bewerben, die Voraussetzungen des § 109 Abs 3 S 1 SGB V, würde die Zulassung aller Bewerber aber den festgestellten Bedarf übersteigen, entscheidet die in § 109 Abs 1 S 1 SGB V genannte Gesamtheit aller Krankenkassenverbände und Ersatzkassen nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird(BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 87, 25 = SozR 3-2500 § 109 Nr 7). Bei dieser Entscheidung sind die öffentlichen Interessen und die Vielfalt der Krankenhausträger zu berücksichtigen (§ 109 Abs 2 S 2 SGB V, ähnlich § 1 Abs 2 S 1 und 2 KHG für das Krankenhausplanungsrecht).

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e) Bei der Bemessung des Bedarfs an Krankenhausbetten ist zu berücksichtigen, dass die Krankenhauspläne der Länder die hinreichende Versorgung der gesamten Bevölkerung des jeweiligen Landes mit stationären Leistungen abbilden müssen, während die Krankenkassen nur die Versorgung der GKV-Versicherten zu gewährleisten haben, deren Anteil an der Gesamtbevölkerung rund 90 % beträgt. Daraus folgt jedoch nicht, dass die Krankenkassen bei der Prüfung eines Antrages auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nur auf einen um 10 % des Gesamtbedarfs verringerten "GKV-Bedarf" abstellen dürfen. Ein solcher Abschlag ist nicht vorzunehmen, weil dies der Intention des Gesetzgebers widersprechen würde. Da Hochschulkliniken und Plankrankenhäuser kraft Gesetzes zur Versorgung der GKV-Versicherten zugelassen sind (§ 109 Abs 1 S 2, § 108 Nr 1 und 2 SGB V), ist der reine "GKV-Bedarf" schon von Gesetzes wegen um 10 % überschritten, wenn der Bedarf der gesamten Bevölkerung an Krankenhausbetten durch Hochschulkliniken und Plankrankenhäuser zu 100 % gedeckt wird. Ferner ist zu bedenken, dass die von der Zulassung (§ 108 SGB V) umfassten Betten nicht für GKV-Versicherte reserviert sind, sondern auch von Privatversicherten und Selbstzahlern genutzt werden können, sie also nicht ausschließlich für den GKV-Bereich zur Verfügung stehen. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass der auch im Recht der GKV verankerte Gedanke eines Wettbewerbs zwischen den jeweiligen Leistungserbringern um die leistungsfähigste und wirtschaftlichste Versorgung der Versicherten durch ein gewisses "Überangebot" an Krankenhausbetten gefördert wird, weil die Krankenhäuser bei einer Bedarfsdeckung zu genau 100 % praktisch keinem Preiswettbewerb untereinander ausgesetzt wären. Nur ein - maßvolles - "Überangebot" kann Preisdruck erzeugen und die Versichertengemeinschaft vor überhöhten Forderungen der Krankenhausbetreiber bewahren. Sowohl im KHG als auch bei § 109 SGB V ist daher von einem in etwa gleichen Bedarf an Krankenhausbetten auszugehen. Maßgeblich ist dabei der tatsächlich auftretende und zu versorgende Bedarf der gesamten Bevölkerung (einschließlich aller GKV-Versicherten) und nicht etwa ein mit dem tatsächlichem Bedarf nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf (BSGE 78, 233, 241 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 250 f = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSGE 88, 111, 114 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8; ebenso BVerwGE 72, 38, 47).

43

f) Bei der Frage, ob ein Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der GKV-Versicherten erforderlich ist (§ 109 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB V), handelt es sich um eine tatsächliche Feststellung, die das Tatsachengericht gemäß § 128 Abs 1 S 1 SGG nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung trifft(BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8). Der Krankenhausplan hat insoweit keine Tatbestands- oder Bindungswirkung (BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8). Er bindet nur intern die Krankenhausplanungsbehörden, nicht aber die Krankenkassen (BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2). Gegen die Bindungswirkung des Krankenhausplanes spricht zusätzlich, dass die Krankenkassen mit dem Abschluss eines Versorgungsvertrages den ihnen obliegenden Versorgungsauftrag erfüllen. Dieser Auftrag ist bundeseinheitlich zu gewährleisten und kann daher auch aus kompetenzrechtlichen Gründen nicht durch den in die Zuständigkeit der Länder fallenden Krankenhausplan gebunden werden (Meßling SGb 2011, 257, 261 f). Zudem ist der Krankenhausplan von wertenden und ordnungspolitisch lenkenden Elementen geprägt, wie es zB bei dem teilweise vorgesehenen Vorrang von Großkrankenhäusern mit umfassendem Leistungsangebot gegenüber kleineren Häusern mit höherer Spezialisierung der Fall ist (vgl dazu auch BSGE 81, 182 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5). Der Versorgungsvertrag ist dagegen eine versorgungsspezifische Entscheidung, mit der die Krankenkassen letztlich ihrem Sicherstellungsauftrag nachkommen. Dies ist mit wertenden und lenkenden Elementen nur schwer zu vereinbaren. Die dem Krankenhausplan zugrunde liegende Bedarfsanalyse und Bedarfsberechnung ist daher bei einem Antrag auf Abschluss eines Versorgungsvertrages von den Krankenkassen und im Rechtsstreit auch von den Gerichten voll zu überprüfen (BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2). Wird dabei festgestellt, dass im Einzugsbereich des sich bewerbenden Krankenhauses ein aktueller Bedarf besteht, der dort von den Hochschulkliniken, den Plankrankenhäusern und den schon vorhandenen Vertragskrankenhäusern nicht vollständig abgedeckt wird, besteht ein Rechtsanspruch auf Abschluss des angebotenen Versorgungsvertrages im Umfang des nicht abgedeckten Bedarfs, sofern es nur einen Bewerber gibt; bei mehreren Bewerbern ist das Entscheidungsverfahren nach § 109 Abs 2 S 1 und 2 SGB V anzuwenden.

44

11. Die Bedarfsprüfung nach § 108 Nr 3 iVm § 109 Abs 2 SGB V ist auf der Basis der bisherigen Rechtsprechung des BSG vorzunehmen(vgl hierzu BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSGE 81, 182 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5; BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8). Zunächst ist der fachliche Vergleichsbereich festzulegen (dazu 12.). Anschließend ist der räumliche Einzugsbereich der A. Klinik festzustellen (dazu 13.). Schließlich ist zu ermitteln, wie hoch der tatsächliche Bettenbedarf bezogen auf den fachlichen Vergleichsbereich in dem räumlichen Einzugsbereich der A. Klinik ist und in welchem Umfang dieser tatsächliche Bedarf bereits gedeckt ist. Dazu ist festzustellen, welche Bettenkapazität die bereits über eine Zulassung (§ 108 SGB V) verfügenden Krankenhäuser in diesem Einzugsgebiet für jene stationären Leistungen vorhalten, die dem von der A. Klinik angebotenen Leistungskatalog ganz oder teilweise entsprechen (dazu 14.).

45

Maßgeblich ist dabei in erster Linie die Bedarfslage zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in einer Tatsacheninstanz, hier also der Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem LSG im erneut durchzuführenden Berufungsverfahren, weil eine Statusentscheidung begehrt wird, die prinzipiell nur für die Zukunft getroffen werden kann (BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2). Die Leistungsklage kann allerdings auch dann begründet sein, wenn ein Bedarf zwar nicht mehr in der aktuellen Situation besteht, wohl aber in dem abgelaufenen Zeitraum ab Eingang des Angebots der Klägerin auf Abschluss des Versorgungsvertrages einmal bestanden hat und der Vertrag, der zu jenem Zeitpunkt hätte geschlossen werden müssen, bis zur Gegenwart nicht wieder hätte gekündigt werden können (§ 110 SGB V); auch unter solchen Voraussetzungen bestünde ein Anspruch auf Abschluss des Versorgungsvertrages für die Zukunft (BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2).

46

12. Zur Festlegung des fachlichen Vergleichsbereichs zwischen dem Leistungskatalog der A. Klinik und dem Konkurrenzangebot der im räumlichen Einzugsbereich existierenden zugelassenen Krankenhäuser ist auf die Fachgebietsbezeichnungen und Schwerpunktbezeichnungen der ärztlichen Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg (WBO BW) vom 1.4.2011 sowie auf den Krankenhausplan 2010 für das Land Baden-Württemberg (Beschluss der Landesregierung vom 9.11.2010) zurückzugreifen, der hinsichtlich der Planung der Fachabteilungen und der Festlegung von Versorgungsaufträgen grundsätzlich auf der Basis der Fachgebiete der jeweils gültigen WBO BW aufgestellt wird (vgl Ziffer 4.1.1 und Ziffer 5 des Krankenhausplans 2010). Dabei sind im vorliegenden Fall nur die Bereiche Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie von Interesse, so dass sich die fachliche und rechtliche Betrachtung hierauf beschränken kann.

47

a) Nach der WBO BW vom 10.10.1997 (zuletzt geändert durch Satzung vom 13.8.2003) war die Chirurgie ein eigenes Fachgebiet (Abschnitt I Ziffer 7), innerhalb dessen ein Arzt die Schwerpunktbezeichnung "Facharzt für Unfallchirurgie" erwerben konnte (Unterziffer 7.C.3.). Auch die Orthopädie war seinerzeit ein eigenes Fachgebiet (Abschnitt I Ziffer 28). In diesem Fachgebiet bestand die Möglichkeit der fakultativen Weiterbildung im Bereich der "Speziellen Orthopädischen Chirurgie" (Unterziffer 28.B.1). Die Facharztbezeichnung für "Chirurgie" konnte gemeinsam mit derjenigen für "Orthopädie" und umgekehrt geführt werden (§ 6 WBO BW).

48

Im Zuge der Neufassung der WBO BW vom 15.3.2006 wurde das Facharztgebiet Orthopädie abgeschafft. In dem weiterhin bestehenden Facharztgebiet Chirurgie konnte nunmehr die Schwerpunktbezeichnung "Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie" erworben werden (Abschnitt B Ziffer 6, Unterziffer 5). Weiterhin möglich war der fakultative Erwerb einer Zusatzweiterbildung im Bereich der "Speziellen Orthopädischen Chirurgie" (Abschnitt C). Dem entspricht auch die aktuelle Fassung der WBO BW vom 1.4.2011.

49

Der Neuordnung der Fachgebiete im Jahre 2006 wurde durch spezielle Übergangsbestimmungen für das Fachgebiet Chirurgie Rechnung getragen (Abschnitt B Ziffer 7 Anhang). In diesen Übergangsbestimmungen ist festgelegt, dass Kammerangehörige, die vor dem Inkrafttreten der neuen WBO ihre Weiterbildung im Fachgebiet Orthopädie oder im Schwerpunkt Unfallchirurgie begonnen haben, diese innerhalb einer Frist von 10 Jahren nach der bisher gültigen WBO abschließen und die entsprechende Bezeichnung führen können. Kammerangehörige, die bei Inkrafttreten der neuen WBO im Besitz der Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie oder im Besitz der Facharztanerkennung Orthopädie sind, können die Zulassung zur Prüfung für die Facharztbezeichnung Orthopädie und Unfallchirurgie innerhalb einer Frist von drei Jahren beantragen, wenn sie nachweisen, dass sie innerhalb der letzten acht Jahre vor der Einführung mindestens zwei Jahre regelmäßig und überwiegend in der Orthopädie und Unfallchirurgie tätig waren.

50

Insoweit stimmten die Regelungen der WBO BW vom 15.3.2006 mit den Vorschriften der "(Muster)-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer 2003" idF vom 25.6.2010 (Muster-WBO) überein, die ebenfalls die "Orthopädie und Unfallchirurgie" als eigenständiges Fachgebiet enthält. Hinsichtlich der Übergangsregelungen wird die Fortführung der alten Facharztbezeichnungen - insoweit anders als die WBO BW - durch die Muster-WBO zeitlich nicht befristet und den in der Ausbildung nach altem Muster befindlichen Ärzten der Erwerb der neuen Facharztbezeichnung unter bestimmten Voraussetzungen ermöglicht.

51

b) Im vertragsärztlichen Bereich ist die WBO in zwei Fallkonstellationen von Bedeutung, nämlich zum einen bei der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung bzw bei Streitigkeiten wegen Zulassungsbeschränkungen und zum anderen bei der Vergütung für sachfremde Leistungen.

52

Den Vorschriften über die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung und die Zulassungsbeschränkungen (§§ 95 ff SGB V) liegt eine Bedarfsplanung zugrunde (§ 99 SGB V). Maßgebend für die Bedarfsplanung sind die Richtlinien des GBA (ÄBedarfsplRL - § 101 SGB V). In diesen Richtlinien legt der GBA für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad Verhältniszahlen getrennt nach verschiedenen Arztgruppen fest. Grundsätzlich hält es der insoweit zuständige 6. Senat des BSG in diesen Fällen für zulässig, dass der GBA die Arztgruppen im planungsrechtlichen Sinne in Entsprechung zum landesrechtlichen Weiterbildungsrecht festlegt (BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15 mwN). Diese Bindung ist jedoch nicht zwingend. Sie gilt insbesondere dann nicht, wenn für den bedarfsplanungsrechtlichen Begriff der "Arztgruppe" kein korrespondierender bundeseinheitlich verwendeter Begriff des Fachgebietes (zB in der Muster-WBO) existiert, denn die Auslegung und Anwendung des planungsrechtlichen Begriffs der "Arztgruppe" kann nicht von Bundesland zu Bundesland variieren (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 10 RdNr 20; BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 3 S 17 f zum Nervenarzt).

53

Des Weiteren ist die WBO bei der Vergütung sachfremder Leistungen von Bedeutung. In diesem Zusammenhang geht der 6. Senat in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass sich die Frage, welche ärztlichen Leistungen zu einem bestimmten Fachgebiet gehören oder aber außerhalb dieses Gebietes liegen und deshalb als sachfremd zu behandeln sind, in erster Linie nach der jeweiligen Gebietsdefinition in der WBO zu beurteilen ist, wobei ergänzend die hierzu ergangenen landesrechtlichen Richtlinien, denen der Charakter einer allgemeinen Verwaltungsvorschrift zukommt, heranzuziehen sind (BSG, Urteil vom 22.3.2006 - B 6 KA 75/04 R und Beschluss vom 22.3.2006 - B 6 KA 46/05 B; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 7; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 5; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 9; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 7). Für den besonderen Fall, dass sich ein Gebiet im Laufe der Zeit aus dem Schwerpunkt eines größeren Gebietes zu einem eigenständigen Fachgebiet entwickelt, wird darauf hingewiesen, dass Überschneidungen zwischen beiden Gebieten zumindest für eine Übergangszeit nach der Verselbstständigung des "Tochterfachs" unvermeidlich und vor dem Hintergrund von Art 12 Abs 1 GG hinzunehmen sind, so dass der für das "Mutterfach" umfassend ausgebildete Arzt nicht automatisch die Berechtigung verliert, solche Leistungen zu erbringen, die nunmehr zu den gebietsprägenden Leistungen des verselbstständigten "Tochterfachs" zählen (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 5 zum Bereich der Chirurgie und Plastischen Chirurgie).

54

c) Auch das BVerfG hat es nicht beanstandet, dass die Fachgerichte zur Abgrenzung abrechnungsfähiger ärztlicher Leistungen auf die für das jeweilige Fachgebiet in der Weiterbildungsordnung genannten Inhalte und Ziele der Weiterbildung und die dort genannten Bereiche abstellen, in denen eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben werden müssen (BVerfG SozR 4-2500 § 135 Nr 2).

55

d) Nach der Rechtsprechung des BVerwG kann die im Zuge der Planerstellung vorzunehmende Bedarfsanalyse und die in diesem Zusammenhang durchzuführende Ermittlung des landesweiten Versorgungsbedarfs fachlich unter Anknüpfung an die Weiterbildungsordnung der jeweiligen Landesärztekammer erfolgen (BVerwG, Beschluss vom 25.10.2011 - 3 B 17/11 - NZS 2012, 464; in diesem Sinne auch BVerwGE 132, 64).

56

e) Diesen Grundsätzen folgt der erkennende Senat, soweit es um die Feststellung des fachlichen Vergleichsbereichs geht.

57

aa) Für die Heranziehung der WBO BW zur Bildung dieses fachlichen Vergleichsbereichs spricht, dass der Versorgungsvertrag den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Versorgung entsprechen muss (§ 109 Abs 2 S 2 SGB V) und diese Versorgung letztlich nur gewährleistet ist, wenn die Krankenhausleistungen qualitativ dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Diese Qualität herzustellen bzw zu erhalten ist Zielsetzung der WBO. Das entspricht dem Maßstab, den der 6. Senat für die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zugrunde legt.

58

bb) Gegen die unmittelbare Anwendung der WBO spricht allerdings, dass die für den Abschluss des Versorgungsvertrags maßgebenden gesetzlichen Vorschriften - anders als im Bereich der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung (vgl § 101 Abs 1 Nr 5, Abs 2 SGB V) - nicht auf die Vorschriften der jeweiligen WBO Bezug nehmen. Zudem dürfte die Zielsetzung der WBO auch nicht direkt mit derjenigen der §§ 108, 109 SGB V korrespondieren: Während die WBO die Qualität der ärztlichen Berufsausübung durch den geregelten Erwerb festgelegter Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten sicherstellen will(§ 1 WBO BW; § 1 Muster-WBO), dienen die §§ 108, 109 SGB V einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Krankenhausleistungen.

59

cc) Das entscheidende Argument für die entsprechende Anwendung der WBO BW im Rahmen der hier vorzunehmenden Ermittlung des fachlichen Vergleichsbereichs liefert indes die notwendige Kongruenz der Fachgebiets- und Schwerpunktbezeichnungen im Bereich der Krankenhausplanung nach dem KHG einerseits und bei der vertraglichen Krankenhauszulassung nach § 108 Nr 3 iVm § 109 SGB V andererseits. Da die Krankenhausplanung in Baden-Württemberg strikt an der WBO BW ausgerichtet ist (vgl Ziffer 4.1.1 und Ziffer 5 des Krankenhausplans 2010) und der Status als Hochschulklinik bzw Plankrankenhaus unmittelbar zur Zulassung nach dem SGB V führt (fiktive Versorgungsverträge nach § 108 Nr 1 und 2 SGB V), muss im Interesse der Einheitlichkeit und Vergleichbarkeit der Versorgungsverträge sowie der Übersichtlichkeit der Leistungsangebote für die Versicherten auch bei der vertraglichen Zulassung von Krankenhäusern nach § 108 Nr 3 SGB V auf die Fachgebiets- und Schwerpunktbezeichnungen der WBO BW zurückgegriffen werden.

60

Dabei können Abweichungen - in Anlehnung an die bereits erwähnten Übergangsvorschriften der WBO BW - in den Fällen gerechtfertigt sein, in denen Fachgebiete - wie im vorliegenden Fall - neu zugeschnitten werden. Soweit das aus Gründen der Spezialisierung neu gebildete Fachgebiet inhaltlich die Leistungen umfasst, die zuvor Gegenstand zweier selbstständiger Gebiete waren, ist es im Rahmen der Bedarfsermittlung zulässig, auch die Krankenhäuser in die Bedarfsfeststellung einzubeziehen, die diese zuvor selbstständigen Fachgebiete abdecken.

61

f) Vorliegend ist der Leistungskatalog (Weiterbildungsinhalt) des im Jahre 2006 innerhalb des Gebietes "Chirurgie" neu gebildeten Fachgebietes "Orthopädie und Unfallchirurgie" weitgehend deckungsgleich mit den Leistungsinhalten der zuvor selbstständigen Bereiche "Chirurgie - Schwerpunkt Unfallchirurgie" und "Orthopädie". Daher könnten vorliegend - wie vom SG vorgenommen - bei der Ermittlung des Bedarfs nicht nur die Betten in Abteilungen berücksichtigt werden, welche die Fachbezeichnung "Orthopädie und Unfallchirurgie" führen, sondern auch die Betten in rein orthopädischen und unfallchirurgischen Abteilungen. Dies ist zumindest in dem Zeitraum möglich, in dem nach den Übergangsvorschriften der WBO BW für das Fachgebiet "Orthopädie und Unfallchirurgie" sowie nach den Übergangsvorschriften der Muster-WBO der alten Rechtslage entsprechende Facharztbezeichnungen weitergeführt werden können. Dies wäre hier bis zum Jahr 2013 der Fall. Außerdem ist zu ermitteln, ob und ggf in welchem Umfang heutzutage noch orthopädische und unfallchirurgische Eingriffe auch in den Fachabteilungen für "Allgemeine Chirurgie" durchgeführt werden. Sollte dies in nennenswertem Ausmaß der Fall sein, müsste ein entsprechendes Kontingent an Betten der "Allgemeinen Chirurgie" in die Bedarfsanalyse einbezogen werden.

62

13. Ist der fachliche Vergleichsbereich festgelegt, ist in einem weiteren Schritt der räumliche Einzugsbereich des den Versorgungsvertrag begehrenden (geplanten oder - so hier - bestehenden) Krankenhauses zu ermitteln.

63

a) Nach der Rechtsprechung des BVerwG zum Krankenhausplanungsrecht nach dem KHG ist bei der Bestimmung des räumlichen Einzugsgebietes zwischen Krankenhäusern der ortsnahen Grundversorgung mit regionalem Einzugsbereich und Krankenhäusern der überörtlichen gehobenen Breitenversorgung mit überregionalem Einzugsbereich zu unterscheiden (so BVerwG, Urteil vom 14.4.2011 - 3 C 17/10, BVerwGE 139, 309). Dabei sind auch Gesichtspunkte der Raumordnung und Landesplanung zu beachten (BVerwGE 62, 86). Teilweise enthalten auch die Krankenhausgesetze der Länder entsprechende Bezugnahmen auf die Grundsätze der Raumordnung und Landesplanung (so auch § 6 Abs 1 S 3 LKHG BW). Hieran haben sich die im Zusammenhang mit der Tätigkeit der A. Kliniken angerufenen Gerichte (VG und SG) in ihren Entscheidungen orientiert und den Regierungsbezirk Karlsruhe als räumlichen Einzugsbereich bestimmt.

64

b) Im Bereich der bedarfsgesteuerten vertragsärztlichen Versorgung (§ 99 SGB V) erfolgt die Abgrenzung der Planungsbereiche ebenfalls in Anlehnung an die kommunalen Gliederungen (BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 3). Dies ergibt sich aus § 101 Abs 1 S 6 SGB V in seiner bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung, wonach die regionalen Planungsbereiche den Stadt- und Landkreisen entsprechen sollen. Gleiches gilt nach § 12 Abs 2 Ärzte-ZV iVm den ÄBedarfsplRL. Für die Zeit ab 1.1.2013 sind die regionalen Planungsbereiche gemäß § 101 Abs 1 S 6 SGB V(idF des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983) so festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird.

65

c) Wegen der bereits erwähnten notwendigen Kongruenz zwischen dem Krankenhausplanungsrecht nach dem KHG und der vertraglichen Krankenhauszulassung nach § 108 Nr 3 iVm § 109 SGB V müssen auch bezüglich der Festlegung des räumlichen Einzugsbereiches einheitliche Maßstäbe gelten. Zwar fehlt für Krankenhäuser - anders als bei Rehabilitationseinrichtungen (vgl § 40 Abs 1 S 1 SGB V) - eine gesetzliche Regelung zur wohnortnahen Versorgung. Allerdings ist eine Versorgung in der Regel nur dann bedarfsgerecht iS des § 109 Abs 2 S 2 SGB V, wenn sie - soweit nach dem Leistungsangebot möglich - wohnortnah erfolgt. Daher kann für die Bestimmung des räumlichen Einzugsbereichs eines Krankenhauses auch bei der vertraglichen Krankenhauszulassung grundsätzlich an die kommunale Gliederung (Stadt- und Landkreise) angeknüpft werden. Dies gilt indes nur für Krankenhäuser, die nach ihrem Leistungsspektrum der Grundversorgung zuzurechnen und deshalb auf die in der Umgebung des Krankenhauses lebende Bevölkerung, also einen regionalen Einzugsbereich, ausgerichtet sind. Bei Krankenhäusern, die aufgrund ihrer Spezialisierung auf einen größeren, überörtlichen Bereich zugeschnitten sind, wie es zB bei einer Spezialklinik für Brandverletzungen der Fall ist, muss der Einzugsbereich deshalb entsprechend weiter festgelegt werden und kann sogar ganze Regionen erfassen, Landesgrenzen überschreiten oder das gesamte Bundesgebiet beinhalten. Je größer der Grad der Spezialisierung des Leistungsangebots eines Krankenhauses ist, desto eher muss von einem überregionalen Einzugsbereich ausgegangen werden.

66

Allerdings können auch bei einem regional ausgerichteten Krankenhaus mit "normalem" Leistungsspektrum lokale Besonderheiten berücksichtigt werden. Dies kann zB gelten, wenn ein solches Krankenhaus am Rande eines Landkreises angesiedelt ist und die Patienten zu einem erheblichen Teil aus dem benachbarten Landkreis stammen. Hier kann eine die Landkreisgrenzen überschreitende Festlegung des räumlichen Einzugsbereichs in Betracht kommen. So hat der erkennende Senat auch schon in einer früheren Entscheidung die Einbeziehung von Krankenhäusern, die 34, 38, 40 und 47 km entfernt liegen, als sachgerecht bewertet, weil die Patienten bei der Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung auf derartige Grenzen regelmäßig keine Rücksicht nehmen (BSG, Urteil vom 26.4.2001 - B 3 KR 18/99 R - BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8). Hieran ist festzuhalten.

67

Nach diesen Grundsätzen wird das LSG zu ermitteln haben, wie sich der räumliche Einzugsbereich der A. Klinik darstellt (zB Stadt P., Region N., Regierungsbezirk Karlsruhe, Land Baden-Württemberg). Dabei kann zB eine Liste der Herkunftsorte der Patienten der A. Klinik seit ihrer Inbetriebnahme im Jahre 2005 eine Hilfe sein.

68

14. Für die Ermittlung des Bestands und des tatsächlichen Bedarfs an Krankenhausbetten in Stationen mit orthopädischer und/oder unfallchirurgischer Ausrichtung im räumlichen Einzugsbereich der A. Klinik stehen mehrere Methoden zur Verfügung. Dabei sind der Bedarf und die Bedarfsdeckung für sämtliche der Orthopädie und Unfallchirurgie zuzurechnenden Leistungen festzustellen, nicht aber auf die von der Klägerin angebotenen - und möglicherweise nicht das gesamte Leistungsspektrum dieses Fachgebiets umfassenden - Leistungen zu beschränken, weil der Versorgungsauftrag grundsätzlich nur für Fachgebiete - hier Orthopädie und Unfallchirurgie -, nicht aber für einzelne Leistungen aus diesen Fachgebieten erteilt werden kann und die Klägerin folgerichtig auch ihren Klageantrag auf dieses gesamte Fachgebiet ausgerichtet hat. Die Klägerin kann mit der Zulassung das gesamte Fachgebiet abdecken und ist nicht auf jene Leistungen beschränkt, die sie bisher schwerpunktmäßig anbietet.

69

a) Zum einen kann der Bedarf anhand der tatsächlichen Bettenauslastung ermittelt werden. Hierzu wird die Zahl der im Jahr behandelten Fälle mit der Anzahl der erforderlichen Behandlungstage multipliziert. Diese Methode unterstellt, dass die jeweilige Krankenhausbehandlung nach Art und Dauer medizinisch notwendig war. Dieser Maßstab entspricht demjenigen des Krankenhausplanungsrechts (nach der Hill-Burton-Methode). Er wurde vom erkennenden Senat in früheren Entscheidungen gebilligt, soweit diese statistischen Erhebungen durch eine prognostische Bewertung des künftigen Bedarfs aus statistischen Trends unter Berücksichtigung des wissenschaftlichen Fortschritts abgeschätzt werden (BSG, Urteil vom 29.5.1996 - 3 RK 26/95- BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSG, Urteil vom 26.4.2001 - B 3 KR 18/99 R - BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8). Dabei wurde die Annahme einer Vollauslastung des Krankenhauses bei einer Belegungsquote von 86 % in Anbetracht der Belegungsschwankungen als zulässig angesehen (BSG aaO).

70

b) Zum anderen besteht die Möglichkeit, den tatsächlichen Bettenbedarf mit Hilfe einer analytischen Bedarfsermittlungsformel zu ermitteln (so schon angedeutet im BSG-Urteil vom 26.4.2001 - B 3 KR 18/99 R - BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8 mwN; zu den möglichen Methoden vgl DKG "Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern" - Stand September 2010, S 8 ff).

71

c) Fehlende Wartezeiten in Bezug auf den fachlichen Vergleichsbereich sind dagegen kein geeignetes Kriterium zur Bedarfsfeststellung. Sie erlauben keinen zwingenden Rückschluss auf eine ausreichende Behandlungskapazität, weil nicht ausgeschlossen ist, dass die Kapazitätsgrenze erreicht und ein wachsender Bedarf erkennbar ist (BSG, Urteil vom 19.11.1997 - 3 RK 6/96 - BSGE 81, 182 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5).

72

15. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.

73

16. Die Festsetzung des Streitwerts für das Revisionsverfahren beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 4, § 47 Abs 1 GKG.

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Ein Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 kann von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden, von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen nur gemeinsam und nur aus den in § 109 Abs. 3 Satz 1 genannten Gründen. Die Kündigung hat zu erfolgen, wenn der in § 109 Absatz 3 Satz 1 Nummer 2 genannte Kündigungsgrund vorliegt. Eine Kündigung ist nur zulässig, wenn die Kündigungsgründe nicht nur vorübergehend bestehen. Bei Plankrankenhäusern ist die Kündigung mit einem Antrag an die zuständige Landesbehörde auf Aufhebung oder Änderung des Feststellungsbescheids nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu verbinden, mit dem das Krankenhaus in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen worden ist. Kommt ein Beschluss über die Kündigung eines Versorgungsvertrags durch die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen nicht zustande, entscheidet eine unabhängige Schiedsperson über die Kündigung, wenn dies von Kassenarten beantragt wird, die mindestens ein Drittel der landesweiten Anzahl der Versicherten auf sich vereinigen. Einigen sich die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nicht auf eine Schiedsperson, wird diese von der für die Landesverbände der Krankenkassen zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson haben keine aufschiebende Wirkung. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen entsprechend der landesweiten Anzahl ihrer Versicherten. Klagen gegen die Entscheidung der Schiedsperson über die Kündigung richten sich gegen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, nicht gegen die Schiedsperson.

(2) Die Kündigung durch die in Absatz 1 Satz 1 genannten Verbände wird mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam. Diese hat ihre Entscheidung zu begründen. Bei Plankrankenhäusern kann die Genehmigung nur versagt werden, wenn und soweit das Krankenhaus für die Versorgung unverzichtbar ist und die zuständige Landesbehörde die Unabweisbarkeit des Bedarfs schriftlich oder elektronisch dargelegt hat. Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die zuständige Landesbehörde nicht innerhalb von drei Monaten nach Mitteilung der Kündigung widersprochen hat. Die Landesbehörde hat einen Widerspruch spätestens innerhalb von drei weiteren Monaten schriftlich oder elektronisch zu begründen. Mit Wirksamwerden der Kündigung gilt ein Plankrankenhaus insoweit nicht mehr als zugelassenes Krankenhaus.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Haben die Verhältnisse, die für die Festsetzung des Vertragsinhalts maßgebend gewesen sind, sich seit Abschluss des Vertrages so wesentlich geändert, dass einer Vertragspartei das Festhalten an der ursprünglichen vertraglichen Regelung nicht zuzumuten ist, so kann diese Vertragspartei eine Anpassung des Vertragsinhalts an die geänderten Verhältnisse verlangen oder, sofern eine Anpassung nicht möglich oder einer Vertragspartei nicht zuzumuten ist, den Vertrag kündigen. Die Behörde kann den Vertrag auch kündigen, um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

(2) Die Kündigung bedarf der Schriftform, soweit nicht durch Rechtsvorschrift eine andere Form vorgeschrieben ist. Sie soll begründet werden.

(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.