2: Die Klägerin ist ein 2006 gegründeter Zusammenschluss von 23 Ergotherapeuten zur "Interessengemeinschaft E." in Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR). Die Gesellschafter hatten seit 1996 jeweils Einzelvergütungsverträge mit den beklagten Krankenkassenverbänden geschlossen, die sie zum 30.9.2006 kündigten. Ende 2006 einigten sich die Beklagten mit dem Deutschen Verband der Ergotherapeuten (Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten) e.V. (im Folgenden: DVE) über den zum 1.1.2007 in Kraft getretenen Rahmenvertrag mit integrierter Vergütungsvereinbarung. Die Gesellschafter der Klägerin schlossen sich diesem Rahmenvertrag nur unter Vorbehalt an und führten als GbR weiterhin mit den beklagten Verbänden Verhandlungen über gesonderte Vergütungssätze, die erfolglos geblieben sind.

3: Im Oktober 2006 hatte die Klägerin zunächst mit dem Ziel Klage erhoben, die Beklagten zum Abschluss der mit der Klagschrift eingereichten Vergütungsvereinbarung gemäß § 125 Abs 2 SGB V zu verurteilen. Ihrer Ansicht nach ermöglichten die seit 1996 bestehenden Vergütungsverträge kein kostendeckendes Arbeiten mehr. Sie beanspruchten daher eine Vergütung, die wenigstens dem arithmetischen Mittel der in Niedersachsen und Schleswig-Holstein gültigen Vergütungssätze entspreche. Hilfsweise seien die Beklagten zu verurteilen, einem Schiedsverfahren zur Festlegung der Vergütung zuzustimmen.

4: Das SG Hamburg hat die Beklagten verurteilt, einem Schiedsverfahren zur Herbeiführung einer Vergütungsvereinbarung ab 25.3.2009 zwischen der Klägerin und den Beklagten zuzustimmen, und hat im Übrigen die Klage abgewiesen. Es hat ausgeführt, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Abschluss eines bestimmten Vertrags habe. Das Gesetz sehe vor, dass die Beteiligten ihre vertraglichen Beziehungen einvernehmlich regelten. Die Beklagten könnten sich aber nicht dem seit 25.3.2009 eingeführten, obligatorischen Schiedsverfahren nach § 125 Abs 2 SGB V entziehen(Urteil vom 26.1.2010).

5: Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Auf die (Anschluss-)Berufung der Beklagten hat es das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage insgesamt abgewiesen (Urteil vom 1.3.2012). Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin sei als GbR beteiligtenfähig. Die auf Abgabe einer Willenserklärung gerichtete Klage sei als allgemeine Leistungsklage zulässig. Der Klägerin stehe kein Anspruch auf Abschluss der mit der Klagschrift eingereichten Vergütungsvereinbarung zu. Nach § 125 Abs 2 SGB V sei die Vergütung der Leistungserbringer für Heilmittel frei auszuhandeln. Gerichte seien grundsätzlich daran gehindert, ein nicht angenommenes Angebot einer Seite im Nachhinein zum Vertragsinhalt zu machen (Hinweis auf BSGE 101, 142 = SozR 4-2500 § 69 Nr 4 und BSGE 106, 29 = SozR 4-2500 § 126 Nr 2). Soweit das BSG (aaO) einem potenziellen Missbrauch der Krankenkassen (KKen) bei der Ausschöpfung ihres Verhandlungsspielraums Grenzen gesetzt habe, seien hier keine Anhaltspunkte für Willkür oder ein krasses Missverhältnis von Leistungen und Vergütungen ersichtlich. Dagegen spreche schon, dass der zuständige Berufsverband die geltenden Vergütungssätze als Rahmenvertrag ausgehandelt habe und die weit überwiegende Anzahl der Gesellschafter diese akzeptiert hätten. Die Klägerin könne daher auch nicht die Durchführung eines Schiedsverfahrens im Vorfeld einer gerichtlichen Überprüfung verlangen. Die erst seit 25.3.2009 in § 125 Abs 2 SGB V eingeführte Schiedsregelung gelte nur für Verträge, die mit "Verbänden der Leistungserbringer" geschlossen werden, nicht aber für einzelvertragliche Preisvereinbarungen, um die es hier gehe. Da der DVE als zuständiger Berufsverband, dem auch die meisten Gesellschafter der Klägerin angehörten, mit den Beklagten einen entsprechenden Rahmenvertrag mit integrierter Vergütungsvereinbarung geschlossen habe, fehle es nicht an einer Einigung mit dem zuständigen Verband iS von § 125 Abs 2 Satz 4 SGB V. Dem stehe nicht entgegen, dass die Gesellschafter der Klägerin diesem Rahmenvertrag nur "unter Vorbehalt" mit Rücksicht auf das Zulassungserfordernis nach § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V zugestimmt hätten. Da kein vertragsloser Zustand vorliege, bestehe auch kein Bedarf, einen hiervon abweichenden Einzelvertrag per Schiedsverfahren durchzusetzen.

6: Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 125 Abs 2 SGB V. Mit seiner Auslegung, dass die Schiedsregelung in § 125 Abs 2 Satz 4 SGB V nur für jeweils einen zuständigen Berufsverband der Leistungserbringer gelte und alle anderen Vereinigungen von Leistungserbringern ausschließe, verkürze das LSG den Inhalt der Norm. Eine solche Beschränkung stehe Wortlaut, Systematik, Entstehungsgeschichte und Zweck der Vorschrift entgegen. Die Norm bezwecke, angemessene Preise auch gegenüber einer überlegenen Verhandlungsposition der Krankenkassen und ihrer Verbände durchsetzen zu können (Hinweis auf BT-Drucks 16/11429 S 47). Die Struktur des Gesundheitswesens sei für beide Verhandlungspartner von Pluralität geprägt. Daher sei jeder Zusammenschluss von Leistungserbringern, dessen Zweck darin bestehe, mit den Kassen und ihren Verbänden Vergütungssätze zu verhandeln und abzuschließen, ein Verband von Leistungserbringern iS von § 125 Abs 2 SGB V. Eine Definition des Verbandsbegriffs, insbesondere in Abgrenzung zu sonstigen Zusammenschlüssen von Leistungserbringern, existiere nicht; jedenfalls stehe Vereinigungen von Leistungserbringern das Schiedsverfahren offen. Dafür spreche auch, dass § 125 Abs 2 Satz 4 SGB V zwischen den auf Seiten der Kasse zugelassenen Zusammenschlüssen und den auf der Heilmittelerbringerseite vorgesehenen Vereinigungen unterscheide. § 2 Abs 3 SGB V verpflichte die Krankenkassen, bei der Auswahl die Vielfalt der Leistungserbringer zu beachten. Dies spreche gegen eine Monopolisierung der Leistungserbringerseite, sondern für eine Auslegung von § 125 Abs 2 SGB V, die den Marktzugang neuer Verbände von Leistungserbringern nicht ohne sachlichen Grund erschwere. Der Ausschluss der Klägerin berühre überdies ihre von Art 9 Abs 1 GG geschützte Vereinigungsfreiheit.

7: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 1. März 2012 aufzuheben, die (Anschluss-)Berufung der Beklagten zurückzuweisen, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2010 zu ändern und festzustellen, dass die Klägerin berechtigt ist, die Vertragspreise aus der mit der Klagschrift vom 9. Oktober 2006 eingereichten Vergütungsvereinbarung durch eine von den Vertragspartnern gemeinsam zu benennende unabhängige Schiedsperson festlegen zu lassen,
hilfsweise,
die Beklagten zu verurteilen, das Angebot der Klägerin auf Abschluss der mit der Klagschrift vom 9. Oktober 2006 eingereichten Vergütungsvereinbarung anzunehmen.

8: Die Beklagten beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

9: Sie verteidigen das angefochtene Berufungsurteil. Ergänzend führen sie aus, dass es der Klägerin in der Form einer GbR an einer körperschaftlichen Verbandstruktur fehle und sie daher die Schiedsregelung nicht in Anspruch nehmen könne. Die Gesellschafter der Klägerin seien im Übrigen an die Vertragsinhalte des Rahmenvertrags zwischen dem DVE und den Beklagten gebunden. Mit seiner Zulassung erkenne der einzelne Leistungserbringer die nach § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V abgeschlossene Vergütungsvereinbarung an, da andernfalls der Widerruf seiner Zulassung nach § 124 Abs 6 SGB V drohe. Für die wenigen Gesellschafter, die nicht im DVE organisiert seien, folge die normative Wirkung der Vereinbarung aus ihrer Anerkennung nach § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V. Die Klägerin könne die Schiedsregelung von § 125 Abs 2 Satz 4 SGB V auch nicht rückwirkend beanspruchen. Das Schiedsverfahren sei ohne Übergangsregelung erst zum 25.3.2009 in Kraft getreten.

Entscheidungsgründe

10: Die zulässige Revision der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg. Sie war daher zurückzuweisen.

11: A. Die von Amts wegen zu prüfenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

12: 1. Die Klägerin ist beteiligtenfähig. Die durch den Zusammenschluss von 23 Ergotherapeuten in H. gebildete Interessengemeinschaft tritt im Rechtsverkehr als GbR (als Außengesellschaft) auf und kann daher Zuordnungsobjekt bei der Verfolgung eigener Rechte sein (vgl BSG SozR 4-3300 § 89 Nr 1 RdNr 12 mwN). Ob sich ihre Beteiligtenfähigkeit seit der Anerkennung der Parteifähigkeit einer als Außengesellschaft im Rechtsverkehr auftretenden GbR (vgl BGHZ 146, 34) aus § 70 Nr 1 SGG als natürliche bzw juristische Person ergibt oder - wie vor der Anerkennung - aus § 70 Nr 2 SGG als nichtrechtsfähige Personenvereinigung(vgl BSG SozR 4-5425 § 24 Nr 5 RdNr 19) kann offenbleiben.

13: 2. Die im Oktober 2006 erhobene Klage wegen der Bestimmung angemessener Vertragspreise bleibt zulässig, auch wenn erst seit 25.3.2009 im Bereich der Heilmittelversorgung die Vertragspreise durch eine Schiedsperson festgelegt werden, sofern zwischen den Vertragspartnern keine Einigung über die Vertragspreise oder deren Anpassung zustande kommt (§ 125 Abs 2 Satz 4 bis 6 SGB V idF von Art 3 Nr 7 des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17.3.2009, BGBl I 534). Es gilt der Grundsatz, dass eine bereits anhängige Klage weiterhin zulässig bleibt, da eine spätere Gesetzesänderung wegen des aus dem Rechtsstaatsprinzip (Art 20 Abs 3 GG) abgeleiteten Rückwirkungsverbots nur eine unzulässige Klage zulässig, nicht aber eine zulässige Klage nachträglich unzulässig macht (BSG vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - für BSGE vorgesehen = SozR 4-5560 § 17c Nr 2, SozR 4-2500 § 275 Nr 19 RdNr 31; vgl BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen - RdNr 9 mwN).

14: 3. Der im Revisionsverfahren zutreffend auf ein Feststellungsbegehren (§ 55 SGG)beschränkte Antrag ist zulässig. Die noch vor dem LSG erhobene allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG), gerichtet auf die Abgabe einer Willenserklärung, ist im Sozialgerichtsprozess zwar grundsätzlich möglich (vgl BSG SozR 3-3300 § 72 Nr 2, SozR 3-3300 § 71 Nr 2 RdNr 19; BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 15 ff). Im Bereich der Heilmittelerbringer ist die Durchführung des Schiedsverfahrens (§ 125 Abs 2 Satz 4 und 5 SGB V) aber von keiner Willenserklärung bzw Zustimmung der Vertragspartner abhängig (sog "Zwangsschlichtung", vgl Butzer in Becker/Kingreen, 3. Aufl 2012, SGB V § 125 RdNr 18). Es bedarf lediglich der gemeinsamen Benennung einer Schiedsperson durch die Vertragspartner. Bei fehlender Einigung auf eine solche Person wird diese von der zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die gesetzliche Schiedsregelung im Bereich der Heilmittelversorgung enthält darüber hinaus keine weiteren Vorgaben zur konkreten Durchführung des Schiedsverfahrens.

15: a) Nach dem Gesetzeskonzept von § 125 Abs 2 Satz 4 und 5 SGB V wäre zwar die Verurteilung auf Abgabe einer Willenserklärung zur Nennung des Namens einer Schiedsperson möglich. Dies entspricht aber nicht dem Rechtsschutzinteresse der Klägerin, wenn es ihr um die Klärung ihres Rechts als GbR geht, die Schiedsregelung mit den beklagten Verbänden in Anspruch nehmen zu dürfen. Gerade dieses Recht bestreiten die Beklagten. Ebenso wenig entspricht es dem Rechtsschutzbegehren der Klägerin, eine Klage auf Bestimmung der Schiedsperson durch die Aufsichtsbehörde zu erheben, die ihr ebenso den Einwand entgegenhalten könnte, nicht Beteiligte des Schiedsverfahrens sein zu können (zur Anfechtungsklage gegen die Bestimmung der Schiedsperson durch die Aufsichtsbehörde, vgl BSG vom 27.11.2014 - für BSGE vorgesehen = SozR 4-2500 § 132a Nr 7).

16: Zutreffend hat die Klägerin ihren Antrag daher auf die Feststellung (§ 55 Abs 1 Nr 1 SGG)umgestellt, dass sie berechtigt ist, die Preise in der streitigen Vergütungsvereinbarung durch eine mit den Beklagten gemeinsam zu benennende unabhängige Schiedsperson festlegen zu lassen. Die Änderung des Antrags ist keine unzulässige Klageänderung (vgl § 168 Satz 1 SGG), sondern eine im Revisionsverfahren zulässige (§ 99 Abs 3 Nr 2 SGG) Beschränkung des Klageantrags nach § 99 Abs 3 Nr 2 SGG von der Leistungs- auf die Feststellungsklage(vgl BSGE 48, 195, 196 = SozR 2200 § 394 Nr 1; vgl auch Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 99 RdNr 4 f mwN).

17: b) Die Klägerin hat auch ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung des Bestehens bzw Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses (§ 55 Abs 1 Nr 1 SGG). Die gerichtliche Klärung, ob sie Beteiligte des Schiedsverfahrens nach § 125 Abs 2 Satz 4 bis 6 SGB V sein kann, ist ein feststellungsfähiges Rechtsverhältnis iS von § 55 Abs 1 Nr 1 SGG. Dieses rechtliche Interesse ist auf baldige Feststellung gerichtet, da die Klägerin ohne eine solche Entscheidung gegenüber den Beklagten weder jetzt noch in Zukunft die Festlegung von gesonderten Vertragspreisen durchsetzen kann, falls eine Einigung im Rahmen der Vertragsverhandlungen nach § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V nicht erzielt wird.

18: c) Der Zulässigkeit der Feststellungsklage steht auch deren grundsätzliche Subsidiarität nicht entgegen, denn die Klägerin kann ihre Rechte nicht durch eine vorrangige andere Klageart geltend machen. Der Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage gegenüber der Leistungsklage gilt ohnehin nicht uneingeschränkt. Richtet sich die Klage - wie hier - gegen Körperschaften des öffentlichen Rechts, ist zu erwarten, dass sie wegen ihrer in der Verfassung verankerten Bindung an Recht und Gesetz auch ohne Leistungsurteil mit Vollstreckungsdruck ihren Pflichten nachkommen (vgl BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5, RdNr 17 mwN).

19: Die Klägerin muss sich auch nicht auf die vorrangige Anfechtungs- bzw Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 und 4 SGG) verweisen lassen. Die Beklagten haben ihr gegenüber nicht hoheitlich durch Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) gehandelt, sondern im Gleichordnungsverhältnis eine Einigung über den Abschluss einer Preisvereinbarung abgelehnt (vgl nur BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr 7, RdNr 11 mwN). Eine Subsidiarität im Hinblick auf die Anfechtungs- und Verpflichtungsklage besteht nicht, weil die Schiedsperson nach § 125 Abs 2 Satz 4 SGB V kein "Schiedsamt"(iS von § 89 SGB V) ist und daher auch keine Verwaltungsakte erlässt, sondern im Sinne eines sog "Vertragshelfers" die streitbefangenen Preise vertraglich festlegt (vgl § 317 BGB iVm § 69 Satz 3 SGB V; vgl BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 24; und BSG vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - für BSGE vorgesehen = SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 39 sowie BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - BSG SozR 4-5560 § 17c Nr 3 RdNr 13 ff - für BSGE vorgesehen). Die Konfliktlösungsmöglichkeiten durch Ausübung eines hoheitlichen Schiedsamts einerseits und durch eine als Vertragshelfer agierende Schiedsperson andererseits lassen sich in verschiedenen Normkomplexen im SGB V differenzieren. Das Modell der Vertragshelferlösung gilt für einen begrenzten, punktuell zu lösenden Konflikt (vgl BSG vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - für BSGE vorgesehen = SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 39). Klagen sind nicht gegen die Schiedsperson, sondern gegen den jeweils anderen Vertragspartner zu richten (vgl BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 19; BSG vom 27.11.2014 - B 3 KR 6/13 R - für BSGE vorgesehen = SozR 4-2500 § 132a Nr 7 RdNr 16). Auch wenn die gesetzlich normierten Vertragshelferlösungen je nach Konfliktbereich in einzelnen Aspekten unterschiedlich ausgestaltet sind (hinsichtlich Art und Weise der Einleitung, der Kompetenz zur Festlegung des Vertragsinhalts; vgl im Einzelnen die Schiedsmöglichkeiten in § 132a Abs 2 SGB V bei der häuslichen Krankenpflege, in § 73b Abs 4a SGB V bei der hausarztzentrierten Versorgung und in § 65c Abs 6 Satz 8 bis 12 SGB V zur Höhe der Vergütung für eine Meldung an das klinische Krebsregister), handelt es sich ungeachtet dieser Unterschiede bei der Schiedsregelung in der Heilmittelversorgung nach § 125 Abs 2 Satz 4 bis 6 SGB V um das Tätigwerden einer Schiedsperson, die den Vertragsinhalt - punktuell - hinsichtlich der Preise bzw ihre Anpassung festlegt. Eine Anfechtungs- oder Verpflichtungsklage gegen eine Schiedsperson kommt daher nicht in Betracht.

20: B. In der Sache hat das Feststellungsbegehren der Klägerin keinen Erfolg.

21: Als Zusammenschluss von Leistungserbringern ist die Klägerin zwar berechtigt, mit den beklagten KK-Verbänden über eine gesonderte Vergütung zu verhandeln und hierüber einen Vertrag abzuschließen, ungeachtet des bereits bestehenden Rahmenvertrags der Beklagten mit dem Berufsverband der Ergotherapeuten (1.). Im Fall der Nichteinigung über die Vertragspreise steht der Klägerin aber kein Anspruch auf Festlegung der Vertragspreise durch eine unabhängige Schiedsperson gegen die Beklagten zu. Auch wenn die Schiedsregelung in zeitlicher Hinsicht Anwendung findet (2.), ist die Klägerin von ihrem Geltungsbereich ausgeschlossen, weil sie kein Verband der Leistungserbringer ist. Dies ergibt sich unter Heranziehung der Vorschriften des Vereins- und Gesellschaftsrechts (3.) und steht im Einklang mit Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungszusammenhang und Gesetzeszweck von § 125 SGB V (4.). Verfassungsrecht steht dem nicht entgegen (5.)

22: Nach den für das Revisionsgericht bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ist die Klägerin ein Zusammenschluss von Ergotherapeuten. Heilmittel, die als Dienstleistungen abgegeben werden, insbesondere Leistungen der Ergotherapie dürfen an Versicherte nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden (§ 124 Abs 1 SGB V). Über die Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln, über die Preise, deren Abrechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung schließen die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer; die vereinbarten Preise sind Höchstpreise (§ 125 Abs 2 Satz 1 SGB V idF des zum 1.4.2007 in Kraft getretenen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007 , BGBl I 378).

23: 1. § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des GKV-WSG) ist kein Anhaltspunkt zu entnehmen, dass der zwischen dem Bundesverband der Ergotherapeuten (DVE) und den beklagten KK-Verbänden abgeschlossene Rahmenvertrag mit integrierter Vergütungsvereinbarung von vornherein den Preisverhandlungen zwischen den Beteiligten über eine gesonderte Vergütung entgegenstehen könnte.

24: Durch die mit dem GKV-WSG eingeführten Änderungen in § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V wurden nicht nur die Verbandsstrukturen auf Seiten der KK neu geregelt. Daneben wurden den KK größere Vertragsfreiheiten eingeräumt, indem sie die Möglichkeit erhielten, neben oder anstelle von Verbandsverträgen Einzelverträge mit Leistungserbringern abzuschließen oder in Arbeitsgemeinschaften als Vertragspartner aufzutreten. Damit sollten die vertraglichen Gestaltungsmöglichkeiten weiter flexibilisiert und der Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit gestärkt werden (vgl BT-Drucks 16/3100 zu Buchst b S 141, Zu Nummer 16, S 180; zur Gesetzesentwicklung vgl auch Armbruster in Eichenhofer/Wenner, 2013, SGB V § 125 RdNr 14; Schneider in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 125 RdNr 9, 10; Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung Kommentar, Stand der Einzelkommentierung März 2010, § 125 SGB V RdNr 5 mwN). Nach der zum 1.4.2007 geänderten Rechtslage sind die KK selbst zum Einzelvertragsabschluss über Preise berechtigt.

25: Damit ist die Rechtslage überholt, nach der noch galt, dass einzelnen Leistungserbringern und KKn nicht das Recht zustand, einzelvertragliche Vereinbarungen zu treffen, wenn Rahmenverträge zwischen Landesverbänden der KKn sowie der Verbände der Ersatzkassen (ErsKn) mit Leistungserbringern oder Verbänden der Leistungsbringer existierten, weil diese insbesondere wegen der in den Rahmenverträgen vereinbarten Höchstpreise für die MitgliedsKK verbindlich waren. Diese Rahmenverträge wurden seinerzeit noch dem Privatrecht zugeordnet mit ähnlichen Wirkungen wie diejenigen eines Tarifvertrags (vgl BSGE 79, 28 = SozR 2500 § 125 Nr 5 zu § 125 SGB V idF vom 20.12.1988, BGBl I 2477; vgl BVerfGE 70, 1 = SozR 2200 § 376d Nr 1 zu dem bis 1.1.1989 gültigen § 376d RVO; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 125 Nr 6 S 19; BSG SozR 4-2500 § 124 Nr 1 RdNr 11).

26: 2. Die seit 25.3.2009 geltende Schiedsregelung in der Heilmittelversorgung findet in zeitlicher Hinsicht Anwendung, auch wenn das gerichtliche Verfahren über die Festlegung angemessener Preise seit 2006 anhängig ist und inhaltlich eine rückwirkende Preisvereinbarung für die Zeit ab 1.1.2006 begehrt wird.

27: Soweit sich die Vertragspartner in den mit Verbänden der Leistungserbringer abgeschlossenen Verträgen nicht auf die Vertragspreise oder eine Anpassung der Vertragspreise einigen, werden die Preise von einer von den Vertragspartnern gemeinsam zu benennenden unabhängigen Schiedsperson festgelegt. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, wird diese von der für die vertragsschließende KK oder den vertragsschließenden Landesverband zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Verbände der Leistungserbringer sowie die KK oder ihre Landesverbände je zur Hälfte (§ 125 Abs 2 Satz 4 bis 6 SGB V in der seit 25.3.2009 gültigen Fassung des KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534).

28: Nach den Grundsätzen des intertemporalen Verfahrensrechts sind Änderungen der Rechtslage grundsätzlich ab dem Zeitpunkt ihres Inkrafttretens anzuwenden und erfassen auch anhängige Rechtsstreitigkeiten (vgl nur BSGE 115, 165 = SozR 4-2500 § 115b Nr 4, RdNr 14; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, Vor § 143 RdNr 10e). Dies gilt, sofern das Gesetz nicht mit hinreichender Deutlichkeit etwas Abweichendes bestimmt. Vorliegend existiert keine anderslautende Übergangsbestimmung und für eine Einschränkung der Schiedsregelung auf "neue" Fälle enthält das Gesetz keine Anhaltspunkte. Die Gesetzesmaterialien sind insofern unergiebig (vgl BT-Drucks 16/11429, S 47 Zu Nummer 7 <§ 125 SGB V>). Es handelt sich nicht um unter Geltung des alten Rechts abgeschlossene Prozesshandlungen oder abschließend entstandene Prozesslagen, in die aus Gründen des Vertrauensschutzes und der Rechtsmittelsicherheit nicht nachträglich ändernd eingegriffen werden dürfte (vgl BVerfGE 87, 48, 64 mwN). Die von der Klägerin begehrten Preise standen seit 2006 im Streit, ohne dass das LSG den Wegfall des Interesses an gesonderten Vergütungssätzen festgestellt hätte. Da die streitige Preisvereinbarung nicht statusbegründend für die Zulassung der Leistungserbringer ist (vgl § 124 Abs 2 SGB V), ist ein rückwirkender Vertragsabschluss grundsätzlich möglich (vgl BSGE 99, 303 = SozR 4-2500 § 132a Nr 4).

29: 3. Die Klägerin kann die Schiedsmöglichkeit für sich nicht in Anspruch nehmen, weil sie vom Geltungsbereich der Regelung ausgeschlossen ist. Denn sie ist kein "Verband der Leistungserbringer".

30: Zwar sieht § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des GKV-WSG) vor, dass die Krankenkassen neben oder anstelle von Verbandsverträgen auch Einzelverträge ua über Preise mit Leistungserbringern bzw mit sonstigen Zusammenschlüssen von Leistungserbringern abschließen dürfen. Gelingt eine Einigung im Hinblick auf die Vertragspreise bzw deren Anpassung nicht, steht die gesetzlich vorgesehene Schiedsmöglichkeit aber weder einzelnen Leistungserbringern noch den sonstigen Zusammenschlüssen von Leistungserbringern zu. Das Schiedsverfahren nach § 125 Abs 2 Satz 4 SGB V ist nur dann durchzuführen, soweit sich die Vertragspartner in den "mit Verbänden der Leistungserbringern" abgeschlossen Verträgen nicht auf die Vertragspreise oder eine Anpassung der Vertragspreise einigen.

31: Auch wenn die Klägerin ein Zusammenschluss von Leistungserbringern ist, ist sie dennoch kein Verband der Leistungserbringer. Als GbR verfügt sie nicht über eine körperschaftliche Struktur, die Wesensmerkmal des Verbandes ist. Zumindest fehlt es ihr an einer verbandsähnlichen Struktur, der unter Berücksichtigung des Regelungszwecks von § 125 Abs 2 SGB V maßgebliche Bedeutung beizumessen ist.

32: Der Klägerin ist zuzustimmen, dass § 125 Abs 2 Satz 4 SGB V nicht auf einen einzigen zuständigen Berufsverband der Leistungserbringer abstellt. Hiergegen spricht bereits die im Wortlaut der Norm verwandte Form des Plurals ("Verbänden der Leistungserbringer"). Zutreffend weist sie auch darauf hin, dass das SGB V keine Definition des Verbandsbegriffs für private Leistungserbringer enthält (vgl aber die Regelungen zu den Verbänden der Krankenkassen, § 207 ff SGB V). Daher sind die Vorschriften des BGB entsprechend heranzuziehen, soweit sie insbesondere mit den Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach dem Vierten Kapitel SGB V (Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern, §§ 69 ff SGB V) vereinbar sind (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V).

33: a) Im allgemeinen Sprachgebrauch haben die Begriffe Verein und Verband die gleiche Bedeutung. Unter einem Verband wird im Regelfall ein größerer Zusammenschluss von Personen, privat- oder öffentlich-rechtlicher Körperschaften zur Erreichung eines gemeinsamen Zwecks verstanden (vgl Reichert, Vereins- und Verbandsrecht, 11. Aufl 2007, RdNr 5207, S 936). Verbände haben meistens die Rechtsform eines rechtsfähigen, eingetragenen Vereins (§ 21 ff BGB). Sie können aber auch als nichtrechtsfähiger Verein am Rechtsverkehr teilnehmen. § 54 Satz 1 BGB verweist für den nichtrechtsfähigen Verein auf die Anwendung der Vorschriften der Gesellschaft, §§ 705 ff BGB(vgl BGHZ 146, 190 mwN; ob anstelle dieses Verweises das Vereinsrecht anzuwenden ist mit Ausnahme der auf die Rechtsfähigkeit bezogenen Normen, vgl dazu Reuter in Münchener Komm, 6. Aufl 2012, BGB, vor § 21 RdNr 86). Für beide Rechtsformen steht die Fähigkeit, Zuordnungsobjekt von Rechten und Pflichten zu sein, nicht im Zweifel (vgl BGHZ 146, 190 mwN).

34: Der (nicht)rechtsfähige Verein wird durch die Unabhängigkeit seiner Existenz von der Zusammensetzung und der Anzahl der Mitglieder, von dem Auftreten unter eigenem Namen mit besonderen Organen (Vorstand) im Rechtsverkehr, durch ein von den Mitgliedern getrenntes Vereinsvermögen charakterisiert und kennt als nichtwirtschaftlicher Verein keine gesamtschuldnerische Außenhaftung der Mitglieder. Die Gesellschaft (§§ 705 ff BGB) beruht auf einem höchstpersönlichen Zusammenschluss einer beschränkten Zahl vertraglich untereinander verbundener Mitglieder, tritt im Rechtsverkehr unter dem Namen der Mitglieder auf, die gesetzlich gemeinsam zur Geschäftsführung berufen sind, hat im Rechtsverkehr einen hieraus abgeleiteten Gesamtnamen und wird grundsätzlich durch einen Wechsel im Mitgliederbestand aufgelöst (vgl Ulmer/Schäfer in Münchener Komm, 6. Aufl 2013, BGB Vorbemerkung § 705 RdNr 136; vgl Palandt, 73. Aufl 2014, BGB, Einf v § 21 RdNr 7).

35: Ungeachtet dieser generellen Abgrenzungen sind im Rechtsverkehr Vereinigungen mit sowohl körperschaftlichen als auch personalisierten Elementen und mit fließenden Übergangen von mehr vereinsmäßigen zu mehr gesellschaftsähnlichen Formen möglich. Zusammenschlüsse können daher je nachdem, welches Element im Einzelfall überwiegt, entweder als Verein oder als Gesellschaft bezeichnet werden. Möglich ist aber auch, dass für verschiedene Regelungsbereiche der Vereinigung teils Normen des Vereinsrechts, teils solche des Gesellschaftsrechts Anwendung finden (vgl BGH vom 2.4.1979 - II ZR 141/78 - NJW 1979, 2304).

36: Im Zivilrecht wird der körperschaftlichen Struktur bzw der Grad ihrer Verfestigung entscheidende Bedeutung für die Frage beigemessen, ob ein dem Vereinsrecht folgender Verband oder eine Gesellschaft vorliegt (vgl BGHZ 146, 190 mwN; vgl auch Reuter in Münchener Komm, 6. Aufl 2012, BGB, vor § 21 RdNr 53; § 54 RdNr 5). Für die Unterscheidung im Rechtsverkehr ist insbesondere auch der Wille der Beteiligten zu einer ausdrücklichen gründungsvertraglichen Qualifikation des Zusammenschlusses von Relevanz (vgl Reuter aaO § 54 RdNr 12).

37: b) Nach den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG ist die Klägerin im Rechtsverkehr als (Außen-)GbR aufgetreten. Die rechtliche Qualifikation als GbR ergibt sich aus den im Klageverfahren vorgelegten Gesellschaftsverträgen (sog Zusammenarbeitsverträge, datiert vom 28.6, 29.6. und 4.7.2006). Das Revisionsgericht hat bei der Auslegung schuldrechtlicher Verträge zu prüfen, ob die Vorinstanz hierbei Bundesrecht iS des § 162 SGG verletzt hat, insbesondere die gesetzlichen Auslegungsregeln der §§ 133, 157 BGB nicht beachtet und nicht gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstoßen hat (stRspr, vgl nur BSG SozR 4-2500 § 133 Nr 6 RdNr 24 mwN). Das ist nicht der Fall.

38: Danach ist hier der Zweck der Gesellschaft die gemeinsame Verhandlung und der gemeinsame Abschluss von Verträgen mit den Kostenträgern über die Leistungen und die Vergütungen der Gesellschafter. Eine körperschaftliche Organisationsstruktur ergibt sich hieraus nicht, wenngleich die Regelungen des Gesellschaftsrechts teilweise vertraglich abbedungen sind. Die Gesellschaft hat drei geschäftsführende Gesellschafter; Beschlüsse werden mit einfacher Mehrheit in einer Gesellschafterversammlung gefasst. Jeder Gesellschafter kann mit einer Frist von zwei Wochen aus der Gesellschaft austreten. Im Todesfall scheidet der Gesellschafter aus der Gesellschaft aus. Der Bestand der Gesellschaft wird nicht beeinträchtigt, wenn ein oder mehrere Gesellschafter ausscheiden. Die Gesellschaft ist aufgelöst, wenn sie nur einen Gesellschafter hat bzw alle Gesellschafter ihre Auflösung einstimmig beschließen.

39: Wenn die Klägerin die Regelungen über die Beendigung der Gesellschaft im Fall der Kündigung, des Austritts oder des Todes von Gesellschaftern abbedungen hat (vgl § 723, 727 BGB) mit der Folge, dass die Gesellschaft selbst mit lediglich zwei Gesellschaftern fortgeführt wird, reicht diese Gestaltung nicht aus, um zumindest eine verbandsähnliche Struktur des Leistungserbringers iS von § 125 Abs 2 Satz 4 SGB V anzunehmen.

40: 4. Dieses Ergebnis wird durch den Wortlaut, die Entstehungsgeschichte, den Regelungszusammenhang und Sinn und Zweck der Norm bestätigt.

41: a) Die Beschränkung, lediglich Verbände der Heilmittelerbringer als Beteiligte der Schiedsregelung zu unterwerfen und damit nur ihnen die gesetzliche Möglichkeit einzuräumen, Vertragspreise verbindlich festzulegen bzw anpassen zu lassen, wäre in § 125 Abs 2 Satz 4 SGB V zwar deutlicher zum Ausdruck gekommen, wenn anstelle der Wendung: "in den mit Verbänden der Leistungserbringer abgeschlossenen Verträgen" die Einschränkung in einen Relativsatz gefasst worden wäre("in den Verträgen, die mit Verbänden der Leistungserbringer abgeschlossen sind"). Doch ergibt sich diese Lesart klar aus der Gesetzesbegründung. Danach ist die Schiedsregelung für den Fall eingeführt worden, dass sich die Krankenkassen, ihre Verbände oder Arbeitsgemeinschaften und die Verbände der Leistungserbringer nicht auf Vertragspreise oder die Anpassung von Vertragspreisen einigen. Damit soll eine angemessene Vergütung der Leistungen im Heilmittelbereich erreicht werden (vgl BT-Drucks 16/11429 S 47). Zugleich folgt daraus, dass der Gesetzgeber den Einbezug sonstiger Zusammenschlüsse der Leistungserbringer oder einzelner Leistungserbringer in der Schiedsregelung nicht etwa übersehen hat, sondern sie gezielt auf Verbände der Leistungserbringer beschränkt hat (so auch Armbruster in Eichenhofer/Wenner, 2013, SGB V § 125 RdNr 23; Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung und Pflegeversicherung, Stand Einzelkommentierung März 2010, § 125 RdNr 8a; Nolte in Kasseler Komm, Stand Einzelkommentierung Oktober 2011, SGB V § 125 RdNr 12; Schneider in juris-PK SGB V, 2. Aufl 2012, § 125 RdNr 20; Luthe in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Einzelkommentierung Januar 2014, K § 125 RdNr 29; Butzer in Becker/Kingreen, 3. Aufl 2012, SGB V § 125 RdNr 17). Hierfür spricht auch der Zusammenhang zu der in § 125 Abs 2 Satz 6 SGB V angeordneten Kostenregelung für das durchgeführte Schiedsverfahren, die eine Teilung der Kosten zwischen den "Verbänden der Leistungserbringer" und den KK oder ihrer Landesverbände vorsieht. Auch hier finden - folgerichtig - die einzelnen Leistungserbringer bzw die sonstigen Zusammenschlüsse von Leistungserbringern keine Erwähnung.

42: Differenzierte Regelungen hinsichtlich der Ausgestaltung von Ansprüchen und Rechten einzelner Leistungserbringer, von Verbänden oder von sonstigen Zusammenschlüssen von Leistungserbringern sind dem SGB V in anderen Normkomplexen nicht unbekannt. Auch im Recht der Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln sind solche Unterschiede enthalten, ohne dass es sich um ein gesetzgeberisches Versehen gehandelt hat (zu § 127 Abs 2, 2a SGB V, vgl BSG vom 22.4.2015 - B 3 KR 2/14 R - BSG SozR 4-2500 § 127 Nr 5 RdNr 13 ff).

43: b) Die Beschränkung der Schiedsregelung auf Verbände der Leistungserbringer steht dem in § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V verfolgten Gesetzeskonzept nicht entgegen, vertragliche Gestaltungsmöglichkeiten zu flexibilisieren und den Wettbewerb durch den Abschluss von Einzelverträgen im Bereich der Heilmittelversorgung deutlich zu stärken(vgl BT-Drucks 16/3100 S 141). Auch wenn der Gesetzgeber in diesem Bereich ein endgültiges Scheitern von Preisverhandlungen bei Einzelverträgen in Kauf nimmt, wird ein vertragsloser Zustand bzw eine unangemessene Vergütung der Leistungen im Heilmittelbereich (vgl BT-Drucks 16/11429 S 47) vermieden. Soweit einzelne Leistungserbringer ohne Preisvereinbarung bleiben, können sie entweder dem durch Schiedsspruch gebundenen Verband beitreten oder die Wirksamkeit der Vereinbarung für sich anerkennen. Denn die Erteilung einer Zulassung setzt voraus, dass der Leistungserbringer die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen nach § 124 Abs 2 Nr 3 SGB V anerkennt. Wegen der durch die Anerkennungserklärung eintretenden Rechtsfolgen wird den auf Verbandsebene abgeschlossenen Vereinbarungen normative Wirkung zuerkannt. Eine Verbandsangehörigkeit oder entsprechende Satzungsregelung ist für die kollektivrechtliche Wirkung nicht erforderlich (vgl BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5, RdNr 28). Daher kann jeder nach § 124 Abs 2 SGB V zugelassene Heilmittelerbringer durch eine einseitige Erklärung den mit den Berufsverbänden geschlossenen und an der ambulanten Versorgung ausgerichteten Verträgen beitreten, soweit er dem räumlichen und dem an den verschiedenen Heilmittelbereichen orientierten sachlichen Geltungsbereich der Vereinbarung unterfällt(vgl BSGE 114, 237 = SozR 4-2500 § 124 Nr 3, RdNr 26 mwN).

44: Den auf Verbandsebene geschlossenen Kollektivverträgen kommt im Bereich der Heilmittelversorgung im Hinblick auf die Sicherstellung der Versorgung eine Ordnungsfunktion zu. Sie sollen aber auch den einzelnen Leistungserbringer durch die gebündelte Interessenvertretung schützen (zum sog Partnerschaftsmodell so BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 5 RdNr 25; zu § 132a SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 132a Nr 3 RdNr 17; vgl Nolte in Kasseler Komm, Stand Einzelkommentierung Oktober 2011, SGB V § 125 RdNr 5). Mit dieser besonderen Stellung, die der Gesetzgeber den privaten Verbänden beimisst, korrespondiert, dass die Schiedsmöglichkeit im Fall fehlgeschlagener Preisverhandlungen nur Verbänden der Heilmittelerbringer zusteht. Auf diese Weise hat der Gesetzgeber die weiten einzelvertraglichen Gestaltungsmöglichkeiten der Vertragsparteien im Falle eines Dissens über die Vertragspreise begrenzt. Zugleich hat er die Verhandlungsposition der Verbände der Heilmittelerbringer gestärkt, die mit Hilfe der Schiedsregelung mit den KK oder ihren Landesverbänden oder den Arbeitsgemeinschaften Vertragspreise oder ihre Anpassung verbindlich durchsetzen können.

45: Schließlich hilft die Beschränkung der Schiedsregelung auf Verbandsverträge einer unübersichtlichen Zersplitterung des Schiedswesens im Bereich der Heilmittelversorgung entgegenzuwirken. Körperschaftlich verfasste Verbände stehen für eine gewisse Größe und Beständigkeit. Durch ihre ausschließliche Beteiligung aufseiten der Heilmittelerbringer können aufwändige Schiedsverfahren - ggfs unter Beteiligung der zuständigen Aufsichtsbehörde - in jedem Einzelfall und für nur eine sehr geringe Anzahl von Leistungserbringern vermieden werden, wenn zB der Fall eintreten könnte, dass die GbR aus nur noch zwei Gesellschaftern besteht.

46: 5. Verfassungsrechtliche Bedenken gegen den Ausschluss von der Schiedsmöglichkeit bestehen entgegen der Ansicht der Klägerin nicht.

47: a) Der Ausschluss steht weder dem Grundsatz des effektiven Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG) noch dem allgemeinen Justizgewährleistungsanspruch (Art 20 Abs 3 GG) iVm dem Rechtsstaatsprinzip (vgl BVerfGE 85, 337, 345; 97, 169, 185) entgegen. Das GG gewährleistet, dass überhaupt ein Rechtsweg zu den Gerichten eröffnet ist (vgl Sachs in ders, GG, 7. Aufl 2014, RdNr 162). Die Verfahrensordnungen zur Rechtsschutzgewährung können aber Einschränkungen für Rechtsschutzsuchende haben. Der Gesetzgeber kann hierbei Anreize für konsensuale Streitlösungen schaffen, um Rechtsfrieden zu fördern und die Gerichte zu entlasten. Ergänzend muss aber immer der Weg zu einer Streitentscheidung durch staatliche Gerichte eröffnet bleiben (vgl BVerfGK 10, 275, 278 mwN). Das ist vorliegend der Fall. In Ausnahmefällen unterliegen KK einem Kontrahierungszwang, der gerichtlich überprüfbar ist, wenn nach den konkreten Umständen des Einzelfalls ein rechtskonformes Verhalten der KK anders als durch Abschluss einer Vergütungsvereinbarung zu dem vom Leistungserbringer unterbreiteten Angebot nicht möglich ist (vgl BSGE 101, 142 = SozR 4-2500 § 69 Nr 4, RdNr 18 ff; BSG SozR 4-2500 § 133 Nr 3 RdNr 36). Dass solche Umstände hier vorliegen, hat die Klägerin im Revisionsverfahren nicht geltend gemacht. Dagegen spricht bereits der zwischen den Beklagten und dem DVE zum 1.1.2007 abgeschlossene Rahmenvertrag, der eine integrierte Vergütungsvereinbarung enthält.

48: b) Entgegen der Ansicht der Klägerin ist auch der Schutzbereich der Vereinigungsfreiheit (Art 9 Abs 1 GG) durch den Ausschluss von der Schiedsregelung nicht betroffen. Zwar kann sie sich in der Form der GbR als Zusammenschluss mindestens zweier Personen auf ihre Vereinigungsfreiheit (Art 9 Abs 1 GG) berufen (vgl Bauer in Dreier, GG, 3. Aufl 2013, Art 9 RdNr 20, 23, 39; Höfling in Sachs, GG, 7. Aufl 2014, Art 9 RdNr 11). Zum Schutzbereich gehört die Gründungs- und Beitrittsfreiheit, die Freiheit des Austritts und des Fernbleibens von einem Verein (vgl BVerfGE 50, 290, 356; BVerfGE 123, 186 = SozR 4-2600 § 6 Nr 8, RdNr 158). Betätigt sich aber eine Vereinigung wie jedermann im Rechtsverkehr, so ist für den Grundrechtsschutz dieser Betätigung nicht Art 9 Abs 1 GG maßgebend. Dieser richtet sich vielmehr nach den materiellen (Individual-)Grundrechten (vgl BVerfGE 70, 1 = SozR 2200 § 376d Nr 1). Den Gesellschaftern der Klägerin steht es frei, sich einem Berufsverband auf Landes- oder Bundesebene anzuschließen bzw selbst einen (Landes-)Verband zu gründen, um die Schiedsmöglichkeit in Anspruch nehmen zu können.

49: 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 52 Abs 1, § 47 Abs 1, 3, § 63 Abs 2 GKG. Die Änderung der von den Vorinstanzen getroffenen Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 63 Abs 3 GKG.

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Bundessozialgericht Urteil, 30. Sept. 2015 - B 3 KR 2/15 R zitiert 38 §§.

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Bundessozialgericht Urteil, 30. Sept. 2015 - B 3 KR 2/15 R zitiert oder wird zitiert von 5 Urteil(en).

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 124 Zulassung

1.: die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis oder einen vergleichbaren akademischen Abschluss besitzen,
2.: über eine Praxisausstattung verfügen, die eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleistet, und
3.: die für die Versorgung mit Heilmitteln geltenden Verträge nach § 125 Absatz 1 anerkennen.

(2) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen bilden gemeinsam und einheitlich bei einem der Landesverbände oder den Ersatzkassen eine Arbeitsgemeinschaft, die mit Wirkung für alle Krankenkassen die Entscheidungen über die Zulassungen trifft. Die Arbeitsgemeinschaften sind berechtigt, zur Erfüllung dieser Aufgabe Verwaltungsakte zu erlassen, zu ändern oder aufzuheben. Die Möglichkeit der Änderung oder Aufhebung gilt auch für Verwaltungsakte, die von den Landesverbänden der Krankenkassen oder den Ersatzkassen erteilt worden sind. Die Arbeitsgemeinschaft kann sich dabei auch auf mehrere Bundesländer erstrecken. Die Kosten tragen die Landesverbände und die Ersatzkassen anteilig nach Versicherten nach der Statistik KM 6. Die Arbeitsgemeinschaft darf die für die Überprüfung der Anforderungen nach den Absätzen 1 und 2a erforderlichen Daten von Leistungserbringern erheben, verarbeiten und nutzen. Die Arbeitsgemeinschaft darf die Daten von Leistungserbringern nach Absatz 5 erheben, verarbeiten und nutzen, zu denen in den Verträgen nach § 125 gemäß § 125 Absatz 2 Nummer 5a eine Anzeigepflicht besteht. Sie hat die maßgeblichen Daten nach den Sätzen 6 und 7 an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu übermitteln, der die Krankenkassen regelmäßig über die Leistungserbringer nach den Absätzen 1 und 5 informiert. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Die Arbeitsgemeinschaften sind bis zum 31. August 2019 zu bilden. Bis zu diesem Zeitpunkt gilt § 124 Absatz 5 in der bis zum 10. Mai 2019 geltenden Fassung. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat auf Grundlage der Daten nach Satz 8 eine Liste über die Leistungserbringer nach den Absätzen 1 und 5 mit den maßgeblichen Daten des jeweiligen Leistungserbringers nach den Absätzen 1 und 5 zu veröffentlichen; über den Umfang der zu veröffentlichenden Daten verständigen sich die Vertragspartner in den jeweiligen Verträgen nach § 125 Absatz 1.

(2a) Die Arbeitsgemeinschaften nach Absatz 2 prüfen zudem, ob Leistungserbringer die Voraussetzungen nach § 125 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 für die Durchführung von besonderen Maßnahmen der Physiotherapie unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 erfüllen. Bei Erfüllung der Anforderungen erteilt die Arbeitsgemeinschaft eine entsprechende Abrechnungserlaubnis. Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.

(3) Die Arbeitsgemeinschaft nach Absatz 2 ist berechtigt, die zuzulassenden Leistungserbringer im Hinblick auf die vertraglich vereinbarten räumlichen, sachlichen und personellen Voraussetzungen zu überprüfen. Die Leistungserbringer haben hierzu den Zutritt zu ihrer Praxis zu den üblichen Praxiszeiten zu gewähren. Mehrfache Praxisprüfungen durch die Arbeitsgemeinschaft sind zu vermeiden.

(4) (weggefallen)

(5) Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen und ihnen vergleichbare Einrichtungen dürfen die in Absatz 1 genannten Heilmittel durch Personen abgeben, die die Voraussetzung nach Absatz 1 Nummer 1 erfüllen, wenn sie über eine Praxisausstattung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 2 verfügen. Einer Zulassung bedarf es nicht. Für die in Satz 1 genannten Einrichtungen gelten die nach § 125 Absatz 1 abgeschlossenen Verträge entsprechend, ohne dass es einer Anerkennung dieser Verträge bedarf.

(6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 124 Zulassung

1.: die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis oder einen vergleichbaren akademischen Abschluss besitzen,
2.: über eine Praxisausstattung verfügen, die eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleistet, und
3.: die für die Versorgung mit Heilmitteln geltenden Verträge nach § 125 Absatz 1 anerkennen.

(4) (weggefallen)

(6) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 70

Fähig, am Verfahren beteiligt zu sein, sind

1.: natürliche und juristische Personen,
2.: nichtrechtsfähige Personenvereinigungen,
3.: Behörden, sofern das Landesrecht dies bestimmt,
4.: gemeinsame Entscheidungsgremien von Leistungserbringern und Krankenkassen oder Pflegekassen.

Bundessozialgericht Urteil, 08. Okt. 2014 - B 3 KR 7/14 R

Tenor

: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 25. März 2014 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1018,30 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten darüber, ob der mit der Klage geltend gemachte unstreitige Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung durch die Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus der behaupteten Überzahlung einer vollstationären Entbindungsbehandlung in Höhe von 1018,30 Euro erloschen ist.

2: Klägerin ist eine nach Berliner Landesrecht anerkannte Hochschulklinik (§ 108 Nr 1 SGB V), verfasst als Gliedkörperschaft der Freien Universität Berlin und der Humboldt-Universität zu Berlin. In der Geburtshilfe-Abteilung des Krankenhauses (Campus Virchow-Klinikum) wurde die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin D in der Zeit vom 6. bis zum 21.11.2009 behandelt; die Entbindung ihres Sohnes erfolgte mittels Kaiserschnitt am 14.11.2009. Die Rechnung des Krankenhauses vom 2.12.2009 über 3953,88 Euro wurde von der Beklagten am 17.12.2009 vollständig beglichen. Der am 16.12.2009 eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zeigte den Begutachtungsauftrag am 6.1.2010 an und kam nach Auswertung der ihm übersandten Behandlungsunterlagen (Arztbrief vom 17.12.2009 und Operationsbericht vom 14.11.2009) in seinem Gutachten vom 5.3.2010 zu dem Ergebnis, wegen der nicht plausiblen Kodierung mehrerer Nebendiagnosen, darunter O99.4 (Krankheiten des Kreislaufsystems, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren) und I80.8 (Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger Lokalisation), hätte nicht die DRG O01C (Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwangerschaftsdauer > 33 vollendete Wochen , ohne intrauterine Therapie, … mit äußerst schweren Komplikationen oder Komorbiditäten ), sondern nur die niedriger vergütete DRG O01D (gleiche Definition, jedoch ohne äußerst schwere CC) abgerechnet werden dürfen. Die Aufforderung der Beklagten vom 21.5.2010 zur Rechnungskorrektur und Rückzahlung des Differenzbetrages von 1018,30 Euro lehnte die Klägerin ab; sie gestand zwar zu, dass statt der Nebendiagnose O09.5 (Schwangerschaftsdauer: 34. Woche bis 36. vollendete SSW) die Nebendiagnose O09.6 (Schwangerschaftsdauer: 37. Woche bis 41. vollendete SSW) hätte kodiert werden müssen, hält aber ansonsten an ihrer Kodierung fest, sodass die Abrechnung wiederum zur DRG O01C führte. Daraufhin rechnete die Beklagte am 27.7.2010 mit einem Erstattungsanspruch in Höhe von 1018,30 Euro gegen einen dem Grund und der Höhe nach unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem späteren Behandlungsfall auf. Dies hat die Klägerin nicht akzeptiert und am 22.11.2013 Klage erhoben.

3: Im Klageverfahren haben die Beteiligten an ihren unterschiedlichen Auffassungen über die Kodierung der Nebendiagnosen festgehalten. Zusätzlich hat die Beklagte die Einrede der Verwirkung erhoben, weil die Klägerin nach dem allgemeinen Beschleunigungsgebot gehalten gewesen wäre, den Anspruch bis Ende 2011 geltend zu machen. Die Beteiligten sind übereinstimmend der Auffassung, dass die Klage zulässig ist. Die durch die Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) zum 1.8.2013 eingeführte Pflicht zur Durchführung eines Schlichtungsverfahrens vor Klageerhebung (§ 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG)betreffe ausschließlich Vergütungsansprüche wegen Krankenhausbehandlungen aus der Zeit ab 1.8.2013 (Aufnahmedatum).

4: Das SG hat die Klage als unzulässig abgewiesen (Urteil vom 25.3.2014). Das bei Vergütungsansprüchen bis zu 2000 Euro vorgeschriebene Schlichtungsverfahren sei nach den Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts unabhängig vom Zeitpunkt der stationären Aufnahme des Versicherten, der Entlassung oder der Rechnungslegung durchzuführen und nur dann entbehrlich, wenn die Klage noch bis zum 31.7.2013 erhoben worden sei. Bei Klageerhebung ab 1.8.2013 sei die Durchführung des Schlichtungsverfahrens eine besondere Prozessvoraussetzung, deren Nichtbeachtung zur Unzulässigkeit der Klage führe. Der Umstand, dass im Land Berlin noch gar kein Schlichtungsausschuss existiere und deshalb ein Schlichtungsverfahren tatsächlich nicht hätte durchgeführt werden können, sei prozessual unbeachtlich. Das verfassungsrechtliche Gebot effektiven Rechtsschutzes nach Art 19 Abs 4 GG sei nicht verletzt, weil die gerichtliche Verfolgung des Vergütungsanspruchs zu einem späteren Zeitpunkt möglich bleibe und die Verjährung des Anspruchs wegen Hemmung der Verjährungsfrist nicht drohe, solange der Schlichtungsausschuss nicht angerufen werden könne. Eine Aussetzung des Klageverfahrens komme nicht in Betracht, weil das Schlichtungsverfahren während eines laufenden Prozesses nicht nachgeholt werden könne.

5: Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung von § 17c Abs 4b Satz 3 KHG. Das SG hätte statt eines Prozessurteils eine Entscheidung zur Hauptsache treffen müssen. Das obligatorische Schlichtungsverfahren gelte nur für Krankenhausbehandlungen aus der Zeit ab 1.8.2013. In der Sache hält sie an ihrer Auffassung fest, der Behandlungsfall sei nach der DRG O01C abzurechnen gewesen.

6: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Berlin vom 25.3.2014 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 1018,30 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 27.7.2010 zu zahlen,
hilfsweise,
das angefochtene Urteil aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG zurückzuverweisen.

7


Die Beklagte hält ebenfalls das Prozessurteil für rechtswidrig, sieht die Klage aber aus sachlichen Gründen weiterhin als unbegründet an und beantragt deshalb,
	die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

8: Die Revision der Klägerin hat im Sinne der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das SG Erfolg. Das SG hat zu Unrecht die Klage als unzulässig abgewiesen; denn es bedurfte nicht der Durchführung eines vorgeschalteten Schlichtungsverfahrens, um die Vergütungsklage erheben zu können. Die Voraussetzungen des § 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG sind nicht erfüllt, sodass der Klageerhebung am 22.11.2013 kein rechtliches Hindernis im Wege stand. Die Klage ist auch nicht aus Rechtsgründen von vornherein unbegründet, insbesondere war der Anspruch nicht verwirkt. Da für eine abschließende Entscheidung Feststellungen zum Sachverhalt notwendig sind und das SG - auf Basis seiner Rechtsauffassung folgerichtig - auf jegliche Ermittlungen zum medizinischen Tatbestand verzichtet hat, musste das angefochtene Urteil aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG zurückverwiesen werden (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Eine Zurückverweisung des Rechtsstreits sogleich an das LSG, die nach § 170 Abs 4 SGG ebenfalls möglich gewesen wäre, erschien hier untunlich.

9: Der eingeklagte, aus § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V iVm dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs 1 SGB V abzuleitende Vergütungsanspruch beruht nicht auf der Entbindungsbehandlung der Versicherten P, sondern auf einer Krankenhausbehandlung eines anderen Versicherten der Beklagten aus dem Jahre 2010. Dieser - von der Klägerin im erneuten Klageverfahren vor dem SG noch zu konkretisierende - Behandlungsfall hat zu einem von den Beteiligten dem Grunde und der Höhe nach als unstreitig erachteten Vergütungsanspruch geführt, gegen den die Beklagte mit dem von ihr aus dem Behandlungsfall der Versicherten P
abgeleiteten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 1018,30 Euro aufgerechnet hat. Die Aufrechnung hat nach § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 389 BGB zum Erlöschen des unstreitigen Vergütungsanspruchs aus dem späteren Behandlungsfall geführt, sofern der Erstattungsanspruch begründet war. Dies ist im erneut durchzuführenden Klageverfahren vom SG zu prüfen.

10: 1. Rechtsgrundlage der Entscheidung des SG, die Klage als unzulässig abzuweisen, ist § 17c KHG in der Fassung von Art 5c des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (Beitragsschuldengesetz) vom 15.7.2013 (BGBl I 2423), das am 1.8.2013 in Kraft getreten ist (Art 6 des Gesetzes). Die insoweit maßgebenden Vorschriften finden sich in den Absätzen 4 und 4b des § 17c KHG.

11: § 17c Abs 4 KHG lautet in dieser Neufassung: "Die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können durch Anrufung des Schlichtungsausschusses überprüft werden. Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist die Schlichtung zwischen den Vertragsparteien. Der Schlichtungsausschuss besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden sowie Vertretern der Krankenkassen und der zugelassenen Krankenhäuser in gleicher Zahl. Die Vertreter der Krankenkassen werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen und die Vertreter der zugelassenen Krankenhäuser von der Landeskrankenhausgesellschaft bestellt; bei der Auswahl der Vertreter sollen sowohl medizinischer Sachverstand als auch besondere Kenntnisse in Fragen der Abrechnung der DRG-Fallpauschalen berücksichtigt werden. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft sollen sich auf den unparteiischen Vorsitzenden einigen; § 18a Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet auf der Grundlage fallbezogener, nicht versichertenbezogener Daten. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft die näheren Einzelheiten zum Verfahren des Schlichtungsausschusses." Der zum 1.8.2013 neu geschaffene § 17c Abs 4b KHG hat folgenden Wortlaut: "Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 3, Absatz 3 Satz 7 und Absatz 4a Satz 5 sowie des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach Absatz 3 und der Schlichtungsausschüsse nach Absatz 4 ist der Sozialrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung. Bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, ist vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt."

12: 2. Das SG hat angenommen, die Klage sei unzulässig, weil der Klageerhebung am 22.11.2013 kein Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG vorausgegangen sei. Diese Rechtauffassung trifft im Ergebnis nicht zu.

13: a) Richtigerweise ist das SG allerdings davon ausgegangen, die Klage, deren durch die streitige Aufrechnungserklärung der Beklagten vom 27.7.2010 bestimmter Gegenstand die richtige Abrechnung von Leistungen der Klägerin anlässlich eines Behandlungsfalls aus dem Jahre 2009 ist, werde in zeitlicher Hinsicht vom Regelungsbereich des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG erfasst. Der Senat folgt nicht der Auffassung, dass der Ausschluss von Direktklagen über "streitig gebliebene Krankenhausvergütungen" nur solche Krankenhausbehandlungen erfasst, die seit dem 1.8.2013 durchgeführt worden sind (so aber Weis/Romeyke, NZS 2013, 733, 734). Nach den Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts sind Änderungen der Rechtslage grundsätzlich ab dem Zeitpunkt ihres Inkrafttretens anzuwenden (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, Vor § 143 RdNr 10e). Für eine Abweichung von diesem Grundsatz unter so weitgehender Einschränkung des Anwendungsbereichs der Vorschrift bieten Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Zielsetzung der Regelung keine hinreichenden Anhaltspunkte (so auch Buchner, SGb 2014, 119, 121). Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, dass der Gesetzgeber mit der Einführung eines obligatorischen Schlichtungsverfahrens die Sozialgerichte von einer Vielzahl von Streitigkeiten um die Abrechnung von Krankenhausleistungen entlasten wollte. Die Regelung über ein "obligatorisches Schlichtungsverfahren" auf Landesebene ist im Zuge der parlamentarischen Beratungen des Bundestagsausschusses für Gesundheit in das Beitragsschuldengesetz aufgenommen worden (Beschlussempfehlung und Bericht des 14. Ausschusses vom 12.6.2013, BT-Drucks 17/13947 S 40). Der gewünschte Entlastungseffekt kann realistischerweise nur eintreten, wenn die Notwendigkeit der Anrufung des Schlichtungsausschusses sofort eingreift. Nach dem typischen Ablauf von Krankenhausrechnungsprüfungen war damit zu rechnen, dass frühestens Ende 2014 Streitigkeiten aus der Abrechnung von Behandlungen aus der Zeit nach dem 31.7.2013 die Sozialgerichte hätten erreichen können. Dass auf die offenbar als dringend beurteilte Entlastung der Gerichte so lange hätte gewartet werden sollen, hätte angesichts der Schnelligkeit, mit der die Ergänzung des § 17c KHG in das laufende Gesetzgebungsverfahren zu den Beitragsschulden eingefügt worden ist, zumindest eines Hinweises bedurft. Im Übrigen geht das BSG zur strukturell vergleichbaren vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung davon aus, dass für die materielle Rechtslage der Zeitpunkt der ärztlichen Behandlungen oder Verordnungen maßgeblich ist, während etwa für die verwaltungsmäßige Zuständigkeit das zum Entscheidungszeitpunkt geltende Recht anzuwenden ist (vgl BSGE 92, 283 = SozR 4-2500 § 106 Nr 5, RdNr 7 ff).

14: b) Zutreffend ist auch, dass es für das Eingreifen der Schichtungsregelung nicht darauf ankommt, ob das Krankenhaus mit der Klage unmittelbar eine "streitig gebliebene Vergütung" nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung iS des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG fordert, oder ob Streitgegenstand vordergründig eine an sich unstreitige Vergütung ist, gegen die die Krankenkasse mit einem Erstattungsanspruch wegen einer "streitig gebliebenen Vergütung" für eine andere Behandlung im selben Krankenhaus aufrechnet. Der Gesetzgeber will erreichen, dass die nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung streitig gebliebenen Vergütungsforderungen von Krankenhäusern im Wert von maximal 2000 Euro vor Eröffnung des Rechtsweges von einem Schlichtungsausschuss geprüft werden. Auf welchem technischen Weg diese Forderung gerichtlich geltend gemacht wird - ob als unmittelbarer Zahlungsanspruch oder als Rückforderungsanspruch, der im Wege einer Aufrechnung realisiert wird - ist vor diesem Hintergrund ohne Bedeutung.

15: c) An dieser Stelle braucht nicht abschließend entschieden zu werden, ob ein Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4b Satz 3 SGB V auch dann durchgeführt werden muss, wenn die Krankenkasse einen Erstattungsanspruch wegen einer aus ihrer Sicht ganz oder teilweise zu Unrecht beglichenen Krankenhausrechnung geltend macht, sie aber - zB wegen eines vertraglichen Aufrechnungsverbots in einem Landesvertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 Buchst b SGB V - daran gehindert ist, mit dem Erstattungsanspruch gegen einen unstreitigen Vergütungsanspruch des Krankenhauses aufzurechnen und deshalb im Rechtsstreit die Rolle des Klägers einnehmen muss. § 17c Abs 4b Satz 3 KHG erfasst nach dem Wortlaut ("Klagen, mit denen … eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird") nur Vergütungsklagen der Krankenhäuser. Nach Sinn und Zweck der Vorschrift dürfte es aber sachgerecht sein, die Regelung auf solche Erstattungsklagen der Krankenkassen entsprechend anzuwenden (so auch Buchner, SGb 2014, 119).

16: 3. Die Voraussetzungen der Regelungen des § 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG über die obligatorische Vorschaltung eines Schlichtungsverfahrens als besondere Prozessvoraussetzung, deren Nichterfüllung vor Klageerhebung zur Unzulässigkeit der Klage führt, sind im vorliegenden Fall allerdings nicht gegeben. Zum einen ist eine Abrechnungsprüfung durch den MDK nach § 275 Abs 1c SGB V nicht durchgeführt worden und war auch nicht durchzuführen. Zum anderen ist nach Sinn und Zweck des § 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG sowie der Gesetzessystematik die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens nur dann Zulässigkeitsvoraussetzung einer Klage, wenn der zuständige Schlichtungsausschuss auch tatsächlich von den Beteiligten angerufen werden kann. Das setzt seine Einrichtung, seine Arbeitsfähigkeit bzw Funktionsfähigkeit sowie deren förmliche Bekanntgabe voraus. Daran hat es hier gefehlt.

17: 4. Die Durchführung eines vorherigen Schlichtungsverfahrens war hier nach dem Wortlaut des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG nicht erforderlich, weil das Gutachten des MDK vom 5.3.2010 nicht auf einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V beruht. Das Gesetz knüpft die Pflicht zur Schlichtung ausdrücklich an das nicht akzeptierte Ergebnis einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V, nicht aber generell an Abrechnungsprüfungen durch den MDK, die § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ermöglicht. Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V ist indes auf die Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V beschränkt(so auch Buchner, SGb 2014, 119). Krankenhausaufenthalte auf anderer Rechtsgrundlage werden von dieser Vorschrift nicht erfasst. Dazu gehört auch die Behandlung und Pflege im Krankenhaus anlässlich einer stationären Entbindung. Rechtsgrundlage für die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft waren in der Vergangenheit die §§ 195 ff RVO und sind seit der Integration dieser Vorschriften in das SGB V zum 30.10.2012 die §§ 24c ff SGB V. Besondere Regelungen zum Anspruch auf eine stationäre Entbindung waren erforderlich, weil Schwangerschaft und Mutterschaft grundsätzlich nicht als Krankheit iS der §§ 27 ff SGB V gelten und § 39 SGB V nur die Krankenhausbehandlung wegen einer Krankheit erfasst(vgl § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V). Die Behandlung und Pflege anlässlich einer stationären Entbindung basierte früher auf § 195 Abs 1 Nr 3 iVm § 197 RVO und beruht nunmehr auf § 24c Nr 3 iVm § 24f SGB V. Diese Art der Krankenhausleistung kann auch nicht etwa als Unterform der Krankenhausbehandlung wegen einer Krankheit nach § 39 SGB V angesehen werden; denn nach § 197 Satz 2 RVO und § 24f Satz 4 SGB V besteht während der Zeit der Entbindungsbehandlung kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Mangels Regelungslücke scheidet auch eine analoge Anwendung des § 275 Abs 1c SGB V auf die Prüfung der Abrechnung von Entbindungsbehandlungen nach § 197 RVO bzw § 24f SGB V aus. Demgemäß hat der erkennende Senat bereits entschieden, dass ein Krankenhaus von der Krankenkasse nicht die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V verlangen kann, wenn die Prüfung des MDK sich auf die Abrechnung einer Entbindungsbehandlung nach § 197 RVO bzw § 24f SGB V bezogen und die Prüfung nicht zur Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Die Aufwandspauschale ist auf MDK-Prüfungen zu Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V beschränkt(vgl Urteil vom 18.6.2014 - B 3 KR 10/13 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

18: 5. Selbst wenn im vorliegenden Fall eine Krankenhausbehandlung der Versicherten nach § 39 SGB V Gegenstand der Prüfung des MDK gewesen wäre und deshalb der Wortlaut des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG der Anwendung dieser Regelung nicht entgegenstünde, hätte hier die unterbliebene Durchführung eines Schlichtungsverfahrens die unmittelbare Klageerhebung am 22.11.2013 nicht gehindert. § 17c Abs 4b Satz 3 KHG ist so zu verstehen, dass die prozessuale Sanktion der Unzulässigkeit der Klage nur dann eingreift, wenn das Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4 KHG tatsächlich durchführbar ist. Das wiederum setzt die Anrufbarkeit des Schlichtungsausschusses voraus. Der Schlichtungsausschuss ist jedoch nur dann anrufbar, wenn er tatsächlich gebildet worden und auch funktionsfähig ist, was ua voraussetzt, dass Vereinbarungen zu den näheren Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens abgeschlossen und Regelungen zur Finanzierung der wahrzunehmenden Aufgaben getroffen worden sind (§ 17c Abs 4 Satz 8 KHG). Ferner muss die Funktionsfähigkeit bekanntgegeben werden. Die Anrufbarkeit des Schlichtungsausschusses stellt eine ungeschriebene, aber verfassungsrechtlich gebotene Anwendungsvoraussetzung für den Ausschluss der unmittelbaren Anrufung des Sozialgerichts dar.

19: a) Die vom Senat für richtig gehaltene Auslegung des § 17c Abs 4 iVm Abs 4b KHG beruht auch auf dessen historischer Entwicklung(dazu insbesondere Felix, NZS 2014, 601, 602). Der jetzt mit der Überschrift "Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Schlichtungsausschuss" versehene § 17c KHG war in seiner Ursprungsfassung durch das Fallpauschalengesetz (FPG) vom 23.4.2002 (BGBl I 1412) nur mit "Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen" betitelt. Die Vorschrift enthielt Regelungen zum Schutz des DRG-Fallpauschalensystems vor Falschabrechnungen, insbesondere durch die stichprobenartige Prüfung von Krankenhausabrechnungen. Die Einhaltung der in § 17c Abs 1 KHG aufgeführten Pflichten des Krankenhauses, nämlich die Vermeidung von Fehlbelegung (Nr 1), das Unterbleiben vorzeitiger Entlassungen aus wirtschaftlichen Gründen (Nr 2) sowie die ordnungsgemäße Abrechnung der nach § 17b KHG vergüteten Krankenhausbehandlungsfälle (Nr 3), konnte nach § 17c Abs 2 KHG von den Krankenkassen durch Einschaltung des MDK strichprobenartig geprüft werden, wobei der Prüfauftrag eine Mehrheitsentscheidung der Krankenkassen erforderte. Bei der Prüfung ging es um eine verdachtsunabhängige Kontrolle von im Voraus nicht festgelegten Behandlungsfällen. Zweck des Verfahrens war die Prüfung des Verhaltens eines Krankenhauses in seiner Gesamtheit, vor allem aber bezogen auf die Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen. Dieses gesonderte ganzheitliche Prüfverfahren, das nur ein Element im System der Krankenhausprüfungen darstellte (Felix, NZS 2012, 1 ff) und für das auch damals schon ein Schlichtungsverfahren vorgesehen war (§ 17c Abs 4 KHG idF des FPG), ist in der Praxis allerdings kaum angewandt worden; denn die Krankenkassen bevorzugten die jeweils aktuelleren, einen größeren wirtschaftlichen Erfolg versprechenden Einzelfallprüfungen nach § 275 SGB V, die deshalb auch mit der Zeit ein immer größeres Ausmaß angenommen haben.

20: b) Mit der Neufassung des § 17c KHG durch das Beitragsschuldengesetz hat der Gesetzgeber zum 1.8.2013 die Konsequenzen aus der weitgehenden Nichtanwendung der Norm gezogen und die Stichprobenprüfung ersatzlos gestrichen. Im Gegenzug sollte die Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V verbessert werden. § 17c Abs 2 KHG beauftragt nunmehr die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene, das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V zu regeln. Die Schlichtungsausschüsse wurden in geänderter Form beibehalten. Nach § 17c Abs 3 KHG bilden der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft einen Schlichtungsausschuss auf Bundesebene, dem das DRG-Institut und das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) als Mitglieder ohne Stimmrecht angehören. Aufgabe dieses bundesweit agierenden Schlichtungsausschusses ist die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung (§ 17c Abs 3 Satz 2 KHG).

21: c) In § 17c Abs 4 KHG sind die Schlichtungsausschüsse auf Landesebene normiert. Ihre Aufgabe ist die Überprüfung der Ergebnisse der MDK-Prüfungen nach § 275 Abs 1c SGB V. Dabei ist die Anrufung eines Schlichtungsausschusses nicht gesetzlich vorgeschrieben, sondern den Beteiligten freigestellt (sie "können" ihn anrufen, vgl § 17c Abs 4 Satz 1 KHG), wenn die streitige Forderung nach Durchführung der MDK-Prüfung (noch) mindestens 2000,01 Euro beträgt. Hingegen ist ein Schlichtungsverfahren als Voraussetzung für die Erhebung einer Vergütungsklage vor dem Sozialgericht zwingend vorgeschrieben, wenn eine Forderung von bis zu 2000 Euro streitig ist (§ 17c Abs 4b Satz 3 KHG). Hintergrund dieser Neuregelung war die zunehmende Belastung der Sozialgerichte mit Vergütungsstreitigkeiten als Folge von MDK-Prüfungen. Insoweit hatte auch die Einführung der Aufwandspauschale von zunächst 100 Euro (vgl Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378) und von derzeit 300 Euro (vgl Art 3 Nr 8a des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17.3.2009, BGBl I 534), die von den Krankenkassen grundsätzlich dann zu zahlen ist, wenn eine MDK-Prüfung zu einer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V nicht zur Minderung des Abrechnungsbetrages führt, keine wirklich zufriedenstellende Situation herbeigeführt. Die in der Vergangenheit zu beobachtende Ausweitung der Einzelfallprüfungen mit nachfolgendem Anstieg der Klageverfahren ist mit diesem Steuerungselement weder gestoppt noch gar rückgängig gemacht worden. Dem sollte durch eine verpflichtende Einleitung eines Schlichtungsverfahrens abgeholfen werden.

22: d) Die Hoffnung des Gesetzgebers, die Schlichtungsausschüsse auf Landesebene würden alsbald ihre Arbeit aufnehmen und so zu einer deutlichen Verringerung der Vergütungsklagen beitragen, hat sich nicht erfüllt. Wegen der sehr geringen praktischen Bedeutung der alten Stichprobenprüfung waren Anfang 2013 ohnehin nur in acht Bundesländern Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 3 KHG(idF des FPG) installiert (Baden-Württemberg, Bremen, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen , Sachsen-Anhalt und Thüringen, vgl Weis/Romeyke, NZS 2013, 733, 734). Für die Fortsetzung ihrer Arbeit als Schlichtungsausschuss zur Überprüfung von einzelfallbezogenen MDK-Prüfungen nach § 275 Abs 1c SGB V ab 1.8.2013 hätte es dort in rechtlicher Hinsicht nur noch der Vereinbarungen der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen zu den Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens gemäß § 17c Abs 4 Satz 8 KHG bedurft. In den restlichen acht Bundesländern existierten mangels tatsächlichen Bedarfs gar keine Schlichtungsausschüsse zur Stichprobenprüfung. Dort mussten diese Ausschüsse neu eingesetzt werden, und zusätzlich waren Vereinbarungen zu den Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens abzuschließen. Außerdem musste auf jeden Fall die Funktionsfähigkeit der Schlichtungsausschüsse in personeller und sachlicher Hinsicht hergestellt werden. Da sich die Selbstverwaltungspartner aber immer schon gegen die Einführung des neuen Schlichtungsverfahrens nach § 17c Abs 4 KHG ausgesprochen hatten und die Aufsichtsbehörden sich weitgehend passiv bzw abwartend verhielten, waren bis Mitte 2014 in keinem Bundesland arbeitsfähige Schlichtungsausschüsse zur Einzelfallprüfung vorhanden. Zudem war bei der Reform des § 17c Abs 4 KHG möglicherweise nicht hinreichend bedacht worden, dass die Schlichtungsausschüsse angesichts der neuen Aufgaben einer anderen personellen, sachlichen und finanziellen Ausstattung bedurften als die früheren, nur selten tagenden Ausschüsse zur Stichprobenprüfung. Insbesondere die Finanzierungsfragen blieben ungelöst und blockierten die Arbeitsfähigkeit der Schlichtungsausschüsse. Der Gesetzgeber hat hierauf durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz vom 21.7.2014 - BGBl I 1133) reagiert. Gemäß § 17c Abs 4 Satz 8 KHG sind in den abzuschließenden Vereinbarungen zu den Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens nunmehr auch Regelungen zur Finanzierung der wahrzunehmenden Aufgaben zu treffen. Sofern diese Vereinbarungen nicht zustande kommen, entscheidet gemäß § 17c Abs 4 Satz 9 KHG die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG, wenn eine Vertragspartei dies beantragt.

23: e) Entscheidende Bedeutung kommt im hier maßgeblichen Zusammenhang dem durch das GKV-FQWG ebenfalls neu geschaffenen § 17c Abs 4 Satz 10 KHG zu: "Wenn bis zum 31. August 2014 kein Schlichtungsausschuss anrufbar ist, ist die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zu seiner Bildung übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 wahrzunehmen." Überdies kann diese Schiedsstelle für die Übergangszeit unter Berücksichtigung der Vorgaben nach § 17c Abs 4 Satz 3 KHG einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten(§ 17c Abs 4 Satz 11 KHG). Die Schiedsstelle, die im Streitfall zur Festsetzung des Erlösbudgets nach § 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und weiterer Vergütungstatbestände für das einzelne Krankenhaus sowie des Landesbasisfallwerts gemäß § 10 KHEntgG berufen ist, ist also ab 1.9.2014 in der neuen Funktion als Schlichtungsausschuss auch für die Beurteilung von MDK-Prüfungen und deren Konsequenzen zuständig, und zwar bis zum Zeitpunkt der Anrufbarkeit eines regulären Schlichtungsausschusses (§ 17c Abs 4 Satz 10 KHG) oder der vorübergehenden Installierung eines vorläufigen Schlichtungsausschusses (§ 17c Abs 4 Satz 11 KHG).

24: Diese Regelung lässt erkennen, dass der Gesetzgeber an der "Durchführung eines Schlichtungsverfahrens in Streitigkeiten unterhalb einer Bagatellgrenze von 2000 Euro" (BT-Drucks 17/13947 S 40) festhalten will und nicht vor der mehr oder weniger deutlich zum Ausdruck kommenden passiven Haltung der Vertragsparteien kapituliert. Diese gesetzgeberische Zielsetzung hat indessen die weitgehende faktische Funktionsunfähigkeit der Schlichtungsausschüsse nicht unmittelbar beseitigt, sondern zunächst nur den Weg dahin freigemacht. In der Begründung zu dem erst im Zuge der parlamentarischen Beratungen des GKV-FQWG eingefügten Art 16a, der die Ergänzung des § 17c KHG enthält, ist ausgeführt, bisher (dh bis zum 4.6.2014, dem Tag der Veröffentlichung der Beschlussempfehlung des 14. Ausschusses für Gesundheit) hätten die Selbstverwaltungspartner auf Landesebene noch keinen arbeitsfähigen Schlichtungsausschuss eingerichtet (BT-Drucks 18/1657 S 71).

25: 6. Folge der (offenbar bundesweit) fehlenden Arbeitsfähigkeit der Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG ist die Unanwendbarkeit der Sperrklausel des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG auf Direktklagen, die ab 1.8.2013 erhoben worden sind. Auch im vorliegenden Fall war die Durchführung einer Schlichtung keine Voraussetzung der Zulässigkeit der Klage, weil ein solches Verfahren in Berlin tatsächlich nicht durchführbar war. Klagen sind so lange nicht unzulässig, wie nicht tatsächlich arbeitsfähige Schlichtungsausschüsse angerufen werden können.

26: a) In der Rechtsprechung des BVerfG ist geklärt, dass der Gesetzgeber grundsätzlich vorschreiben darf, dass vor Erhebung einer Klage vor den Zivilgerichten ein außergerichtliches Schlichtungsverfahren durchgeführt werden muss (BVerfG vom 14.2.2007 - 1 BvR 1351/01 - BVerfGK 10, 275). Die dazu erforderliche gesetzliche Grundlage in § 15a EGZPO hat das BVerfG ebenso wenig beanstandet wie die Umsetzung im Gütestellen- und Schlichtungsgesetz NRW. Für öffentlich-rechtliche Streitigkeiten nach § 51 Abs 1 Nr 2 SGG gilt nichts anderes, zumal für eine Vielzahl dieser Streitigkeiten schon immer vor Klageerhebung ein Widerspruchsverfahren durchzuführen war und ist(§ 78 SGG). Dass der Gesetzgeber auch bei den krankenversicherungsrechtlichen Streitigkeiten, in denen sich Krankenhäuser und Krankenkassen im Gleichordnungsverhältnis gegenüberstehen und deshalb § 78 SGG nicht anwendbar ist, der Klagerhebung eine außergerichtliche Streitschlichtung vorschalten darf, unterliegt deshalb keinem Zweifel.

27: Indessen gelten auch für eine solche außergerichtliche Streitschlichtung im öffentlich-rechtlich gestalteten Gleichordnungsverhältnis die Grenzen, die das BVerfG für den Zuständigkeitsbereich der Zivilgerichte hervorgehoben hat. Insoweit ist hier von Bedeutung, dass eine obligatorische Streitschlichtung in keinem Fall den Zugang zu den staatlichen Gerichten versperren darf. Im Zusammenhang mit dem Verzicht des nordrhein-westfälischen Gesetzgebers auf die öffentliche Zustellung der Ladung zu einem Schlichtungstermin hat das BVerfG ausgeführt, dem Kläger dürfe auch im Schlichtungsverfahren die Herbeiführung der Zulässigkeit der Klage nicht verwehrt werden (BVerfG, BVerfGK 10, 275, 281 f = Juris RdNr 41). Dem dient nach Ansicht des BVerfG insbesondere die förmliche Erfolglosigkeitsbescheinigung, die die Schlichtungsstelle in NRW in jedem Fall ausstellen muss, wenn innerhalb von drei Monaten nach ihrer Anrufung kein Verfahren hat durchgeführt werden können. Es bedarf hier keiner näheren Prüfung, ob diese teilweise deskriptiven Ausführungen des BVerfG im Rahmen der Beurteilung der vom Gericht konkret geprüften landesrechtlichen Normen zugleich eine verbindliche Konkretisierung der verfassungsrechtlichen Grenzen für obligatorische Schlichtungsverfahren beschreiben. Jedenfalls ergibt sich daraus in Verbindung mit den Darlegungen des BVerfG zur Effektivität des gerichtlichen Rechtsschutzes, dass kein potenzieller Kläger durch die Verpflichtung zur Anrufung einer Schlichtungsstelle auf nicht absehbare Zeit an einer Klagerhebung gehindert werden darf. Für die hier maßgebliche Regelung des § 17c Abs 4 Satz 3 KHG folgt daraus, dass die Klägerin vor Erhebung ihrer Klage kein Schlichtungsverfahren durchführen musste.

28: Das beruht zunächst ganz vordergründig auf dem Umstand, dass ein solches Verfahren nicht durchführbar ist, weil es in Berlin keinen Schlichtungsausschuss gab, den die Klägerin hätte anrufen können. Erste und schlichthin unverzichtbare Voraussetzung dafür, dass eine obligatorische Schlichtung unter Beachtung der Gewährleistung des Art 19 Abs 4 GG und des allgemeinen Justizgewährungsanspruchs (Art 2 Abs 1 GG iVm dem Rechtsstaatsprinzip, dazu BVerfGE 88, 118, 123; 107, 395, 404 = SozR 4-1100 Art 103 Nr 1 RdNr 13) zulässig ist, ist, dass sie überhaupt und in angemessener Zeit durchgeführt werden kann. Das war zum Zeitpunkt der Klageerhebung (November 2013) weder in Berlin möglich, wie das nicht einmal zustellbare Schlichtungsbegehren der Klägerin vom 24.3.2014 belegt, noch sonst im Bundesgebiet, wie sich aus der Begründung des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestages vom 4.6.2014 im Rahmen der Beratungen zum GKV-FQWG (BT-Drucks 18/1657 S 71) ergibt.

29: b) Daraus ergibt sich weiterhin, dass alle bis zum 31.8.2014 unmittelbar erhobenen Klagen auf Vergütungen iS des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG ohne Durchführung des Schlichtungsverfahrens zulässig sind. Zwar tritt infolgedessen der vom Gesetzgeber gewünschte Entlastungseffekt für die Sozialgerichte nicht ein, doch muss das in Kauf genommen werden. Eine Entlastung der Gerichte um den Preis einer Verletzung der Garantie effektiven Rechtsschutzes lässt das Grundgesetz nicht zu. Soweit im Schrifttum dazu die Auffassung vertreten wird, eine solche Verletzung drohe nicht, weil Forderungen der Krankenhäuser nach Anrufung eines Schlichtungsausschusses auch dann nicht verjähren könnten, wenn ein solcher Ausschuss nicht existiert (so zB Buchner, SGb 2014, 119, 122), folgt der Senat dem nicht. "Effektiver Rechtsschutz" meint nicht lediglich dauerhaften Schutz vor Verjährung, sondern garantiert die gerichtliche Prüfung streitiger Ansprüche als Voraussetzung ihrer tatsächlichen Durchsetzbarkeit. Selbst wenn der hier streitige Vergütungsanspruch nicht verjähren sollte, nachdem von der Klägerin ein (nicht existierender) Schlichtungsausschuss angerufen worden ist (vgl das Schlichtungsgesuch vom 24.3.2014), kommt die Klägerin der Durchsetzung ihres Anspruchs aber ohne Klageerhebung keinen Schritt näher.

30: Im Übrigen dürfte die Hemmungswirkung in entsprechender Anwendung des § 204 Abs 1 Nr 4 BGB nicht eintreten, wenn auf Landesebene der Schlichtungsausschuss nicht funktionsfähig eingerichtet ist. Ein Fall "höherer Gewalt" iS des § 206 BGB liegt ersichtlich nicht vor, wenn Schlichtungsausschüsse nicht errichtet werden: die Rechtspflege steht dann nämlich nicht still, weil die zur Entscheidung berufenen Gerichte handlungsfähig sind und es auch ab 1.8.2013 waren.

31: c) Die nun zur Entscheidung stehende Klage ist auch nicht unzulässig geworden, nachdem der Gesetzgeber durch das GKV-FQWG § 17c Abs 4 KHG um die Sätze 9 bis 11 ergänzt und bestimmt hat, dass die Schiedsstellen nach § 18a Abs 1 KHG ab dem 1.9.2014 die Funktion der Schlichtungsausschüsse übernehmen, solange diese nicht errichtet sind. Zulässig erhobene Klagen bleiben nach allgemeinen prozessualen Grundsätzen auch dann grundsätzlich zulässig, wenn sie Zulässigkeitserfordernisse nicht erfüllen, die erst nach Klageerhebung normiert worden sind (BGH NJW 1978, 887; Piekenbrock, NJW 2000, 3476; Thomas/Putzo, ZPO, 35. Aufl 2014, § 17 GVG, RdNr 3).

32: d) Im Übrigen sind auch seit dem 1.9.2014 erhobene Klagen über streitig gebliebene Krankenhausvergütungen zunächst noch ohne Anrufung der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG oder eines Schlichtungsausschusses zulässig. Im Gesetzgebungsverfahren zum GKV-FQWG ist darauf hingewiesen worden, dass die vorgesehenen Regelungen erst gewährleisten sollen, dass die schon lange bestehenden Schiedsstellen nach § 18a Abs 1 KHG die notwendigen Anordnungen für die Errichtung und Finanzierung des Schiedsausschusses erlassen, einen vorläufigen Schlichtungsausschuss errichten oder übergangsweise die Aufgaben des Schlichtungsausschusses selbst übernehmen(BT-Drucks 18/1657 S 71/72). Das heißt im Umkehrschluss, dass zumindest der zuständige Bundestagsausschuss davon ausging, dass jedenfalls nicht gesichert ist, dass ab dem 1.9.2014 effektiv und zeitnah ein Schlichtungsverfahren durchgeführt werden kann. Zudem ist nicht geklärt, welches der im § 17c Abs 4 Sätze 9 bis 11 KHG angesprochenen Gremien zunächst das Schlichtungsverfahren durchführt. Diese Unklarheiten lassen es im hohen Maße als unsicher erscheinen, dass die Anforderungen des BVerfG an eine obligatorische Schlichtung vor Eröffnung des Rechtsweges schon jetzt erfüllt sind. Deshalb muss zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes (vgl BVerfGE 88, 118, 123) eine förmliche Bekanntgabe erfolgen, welches Gremium ab wann tatsächlich in der Lage ist, die Aufgaben des Schlichtungsausschusses zu bewältigen.

33: Folglich greift die Sperre des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG erst ein, wenn die Schiedsstelle oder der Schlichtungsausschuss den jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaften und den Verbänden der Krankenkassen förmlich angezeigt haben, dass sie "funktionsfähig errichtet" sind (Schlichtungsausschüsse) bzw die Aufgaben der Schlichtung tatsächlich übernehmen können (Schiedsstellen). Dem Gebot der Gewährung effektiven Rechtsschutzes wird nicht hinreichend entsprochen, wenn die betroffenen Krankenhausträger und Krankenkassen erst recherchieren müssen, ob ein Ausschuss besteht und auch arbeitsfähig ist. Die "Anzeige" als Mitteilung mit rechtlicher Außenwirkung ist etwa in § 116b Abs 2 Satz 1 SGB V ausdrücklich vorgesehen. Dem steht zB die "Mitteilung" nach § 115b Abs 2 Satz 2 SGB V gleich. Auch die Regelung im § 13 Abs 1 Satz 2 des Gütestellen- und Schlichtungsgesetzes NRW, das Gegenstand der Kammerentscheidung des BVerfG vom 14.2.2007 (1 BvR 1351/01 - aaO, RdNr 41) gewesen ist, sieht eine förmliche Mitteilung über die Erfolglosigkeit der Schlichtung vor. Das lässt erkennen, dass es im Interesse der Gewährleistung eines effektiven Rechtsschutzes geboten ist, die scharfe Sanktion der Unzulässigkeit einer Klage wegen unterlassener Anrufung einer Schlichtungsstelle an transparente, formalisierte und leicht überprüfbare Kriterien zu binden. Das erfordert im Anwendungsbereich des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG eine förmliche Mitteilung des zuständigen oder als (vorübergehend) zuständig bestimmten Gremiums an die jeweiligen Landesverbände der Krankenkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft. Dort kann sich jedes Krankenhaus und jede Krankenkasse verlässlich und mit zumutbarem Aufwand informieren, ob ein Schlichtungsverfahren tatsächlich durchgeführt werden kann und - bejahendenfalls - bei welchem Gremium; dass dazu auch Angaben über die Erreichbarkeit dieses Gremiums erforderlich sind, versteht sich von selbst. Deshalb bleiben auch Klagen, die zu einem Zeitpunkt erhoben sind oder künftig erhoben werden, in dem die Schlichtungsausschüsse bzw Schiedsstellen (noch) nicht förmlich ihre Funktionsfähigkeit angezeigt haben, zulässig, auch wenn vor Erledigung des gerichtlichen Verfahrens die Funktionsfähigkeit dieser Gremien sichergestellt wird.

34: e) Gegen die im Hinblick auf die Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes gebotene Bindung des Klageausschlusses gemäß § 17c Abs 4b Satz 3 KHG an eine förmliche Mitteilung der Arbeitsfähigkeit des jeweils zuständigen Schlichtungsgremiums kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, auf diese Weise könnten die Vertragsparteien im Krankenhausbereich auf Landesebene die gewollte Entlastung der Sozialgerichte auf Dauer verhindern. Dagegen spricht schon die Gesetzesentwicklung im Jahr 2014. Der Bundesrat hatte im Zuge der Beratungen des GKV-FQWG die Streichung der Bestimmung über das obligatorische Schiedsverfahren vorgeschlagen, weil dieses auf Landesebene "nicht angenommen" werde und sich als Hindernis für die Durchsetzung "berechtigter Forderungen" der Krankenhäuser erweise (BT-Drucks 18/1579 S 7). Dem ist die Bundesregierung ausdrücklich entgegengetreten, hat das Konfliktlösungspotential des Schlichtungsverfahrens hervorgehoben und Verbesserungen der Umsetzung angekündigt (BT-Drucks 18/1579 S 10/11). Wenige Tage nach Veröffentlichung dieser Stellungnahme ist dann im Gesundheitsausschuss des Bundestages - wohl im Wege einer Formulierungshilfe der Bundesregierung - die als Art 16a GKV-FQWG Gesetz gewordene Änderung des § 17c Abs 4 KHG eingebracht worden. Daraus ist abzuleiten, dass der Bundesgesetzgeber den Erfolg des Schlichtungsverfahrens will und deshalb den hinhaltenden Widerstand der Vertragsparteien auf Landesebene nicht weiter hinnehmen kann. Der Senat ist überzeugt, dass die zuständigen Aufsichtsbehörden dies den Vertragsparteien auf Landesebene ggf mit dem gebotenen Nachdruck verdeutlichen werden. Die Verweigerung effektiven Rechtsschutzes durch Verweisung der Krankenhäuser auf nicht arbeitsfähige Schlichtungsausschüsse ist deshalb weder ein auf mittlere Sicht erforderliches, noch im Übrigen ein verfassungskonformes Druckmittel.

35: 7. Weiterhin hat die Entscheidung des Gesetzgebers, zumindest vorübergehend die Schiedsstellen nach § 18a Abs 1 KHG mit der Wahrnehmung der Aufgaben der Schlichtungsausschüsse zu betrauen, zur Folge, dass einige der offenen Fragen zur Umsetzung des Verfahrens vor den Schlichtungsausschüssen geklärt sind. Das betrifft vor allem die Rechtsnatur der "Entscheidung" iS des § 17c Abs 4b Satz 1 KHG.

36: a) Die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG ist nach der Rechtsprechung des Senats eine Behörde im Sinne des Verfahrensrechts, die durch Verwaltungsakt(§ 31 SGB X) entscheidet. Das kann dann für die Schlichtungsausschüsse, deren Funktion die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG in unveränderter Ausgestaltung und Zusammensetzung zunächst übernehmen soll, nicht anders beurteilt werden. Diese Auffassung hat zur Folge, dass eine Klage "gegen die Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 17c Abs 4 KHG" gegen diesen Ausschuss zu richten ist.

37: Die Behördeneigenschaft der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG hat der Senat bereits bejaht(BSGE 107, 123, 129 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 19). Der Klage unmittelbar gegen diese Schiedsstelle bei Schiedssprüchen zu Budgets und Pflegesätzen steht nur entgegen, dass diese Entscheidungen genehmigt werden müssen (§ 14 KHEntgG), weshalb die Klagen gegen die Genehmigungsbehörde bzw deren Rechtsträger zu richten sind (BVerwGE 94, 301). Da im Anwendungsbereich des § 17c Abs 4 KHG eine staatliche Genehmigung nicht vorgesehen ist und in § 17c Abs 4b Satz 2 KHG ausdrücklich die aufschiebende Wirkung von Klagen gegen die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach Abs 4 ausgeschlossen wird, spricht alles dafür, dass der Gesetzgeber den Rechtsschutz so ausgestalten wollte, dass Klagen unmittelbar gegen die "Entscheidungen" (Verwaltungsakte) der Schlichtungsausschüsse zu erheben sind, die ohne die Klageerhebung bestandskräftig werden(so auch Felix, NZS 2014, 601, 604).

38: b) Der Senat verkennt nicht, dass die Qualifizierung der "Entscheidungen" der Schlichtungsausschüsse als Verwaltungsakte und die Eröffnung einer Klagemöglichkeit gegen den Ausschuss umstritten ist und kein völlig widerspruchsfreies Konzept erkennen lässt. Unbefriedigend ist insbesondere, dass sich nunmehr die Prozesskonstellationen bei Auseinandersetzungen über streitig gebliebene Vergütungen grundlegend danach unterscheiden, ob ein Schlichtungsverfahren durchgeführt worden ist. Ist das der Fall, muss der Beteiligte, der mit dem Ergebnis nicht einverstanden ist, Klage gegen den Schlichtungsausschuss erheben. Ist kein Schlichtungsverfahren durchgeführt worden, weil der Ausschuss wegen Überschreitung der Grenze der streitigen Vergütung von 2000 Euro nicht angerufen werden musste, bleibt es bei der unmittelbaren Klagemöglichkeit im Gleichordnungsverhältnis (vgl Buchner, SGb 2014, 119, 123). Ob diese Konsequenz im Gesetzgebungsverfahren gesehen und als unvermeidlich hingenommen wurde, vermag der Senat nicht zu beurteilen. Selbst wenn das nicht der Fall gewesen sein sollte, liegt in der Entscheidung des Gesetzgebers für die Ausgestaltung des Schlichtungsverfahrens nach § 17c Abs 4b KHG als schiedsamtsähnliches Verfahren kein redaktionelles Versehen, das die Rechtsprechung korrigieren könnte.

39: c) Die seit langem im SGB V implantierten Mechanismen zur Lösung von Konflikten der Vertragspartner im Krankenversicherungsrecht lassen sich vereinfacht den Typen "Schiedsamt" und "Vertragshelfer" zuordnen. Das in § 89 SGB V geregelte Schiedsamtsverfahren hat in Gesetz und Rechtsprechung klare Konturen: Das Schiedsamt ist Behörde, seine Entscheidungen sind (auch) Verwaltungsakte, die bestandskräftig werden, wenn sie von keinem Beteiligten fristgerecht angefochten werden. Klagen sind gegen das Schiedsamt zu richten, die Beteiligten des Schiedsverfahrens sind iS des § 75 Abs 2 SGG zum Verfahren notwendig beizuladen. Das alternative Modell einer reinen Vertragshelferlösung ist in § 132a Abs 2 Satz 6 SGB V realisiert. Für einen begrenzten, punktuell zu lösenden Konflikt wird eine Schiedsperson eingesetzt, diese ist nicht Behörde, sondern gestaltet einen Vertrag, und mit der Festlegung des Inhalts dieses Vertrages ist ihre Aufgabe erledigt. Klagen sind nicht gegen sie, sondern gegen den jeweils anderen Vertragspartner zu richten. Nachdem der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 25.11.2010 (BSGE 107, 123, 129 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 19)diese grundlegenden Unterschiede dargestellt hatte, hat der Gesetzgeber in verschiedenen Regelungsbereichen des Krankenversicherungsrechts reagiert. Durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) wurde zum 1.1.2012 § 73b Abs 4a SGB V durch die Änderung von Satz 4 und die Anfügung von Satz 5 deutlich in Richtung auf das Modell "Vertragshelfer" ausgerichtet, nachdem das zuvor kontrovers beurteilt worden war. Noch eindeutiger dem Vertragshelfermodell zugeordnet ist die mit dem Gesetz vom 3.4.2013 (BGBI I 617) eingeführte Schlichtungsregelung in § 65c Abs 6 Sätze 8 bis 12 SGB V zur Höhe der Vergütung für eine Meldung an das klinische Krebsregister. Eine unabhängige Schiedsperson, auf die sich die Vertragsparteien verständigen sollen, legt die Vergütung fest. Kommt eine Einigung über die Schiedsperson nicht zustande, wird diese vom Bundesministerium für Gesundheit bestimmt. Die Klage gegen diese Bestimmung hat keine aufschiebende Wirkung; Klagen gegen die von der Schiedsperson festgelegte Vergütung richten sich gegen einen der Vertragspartner, nicht gegen die Schiedsperson.

40: Wenige Wochen nach Inkrafttreten des § 65c Abs 6 SGB V ist die Schlichtungsregelung in § 17c Abs 4 und Abs 4b KHG im Bundestag beschlossen worden, die an zentralen Stellen von der Vertragshelferkonzeption abweicht. In Abs 4b ist eine Regelung über "Klagen gegen die Schlichtungsausschüsse" nach Abs 4 getroffen worden. Diese Klagen haben keine aufschiebende Wirkung, was impliziert, dass die Entscheidungen der Ausschüsse Verwaltungsakte sind, weil sich die aufschiebende Wirkung iS des § 86a Abs 1 SGG auf Anfechtungsklage und Widerspruch bezieht. Auch die Regelung über den Ausschluss des Vorverfahrens in § 17c Abs 4b KHG deutet auf eine Entscheidung durch Verwaltungsakt hin, weil § 78 SGG das Vorverfahren nur im Zusammenhang mit Klagen gegen und auf Erlass von Verwaltungsakten normiert. Es kann dem Gesetzgeber schlechthin nicht entgangen sein, dass er damit die Fragen, die bei der Entscheidung für oder gegen eine schiedsamtsähnliche Konfliktlösung eine Rolle spielen, im Sinne einer Anlehnung an das Modell des Schiedsamtes und explizit anders als bei einer Vertragshelferlösung beantwortet hat.

41: Mit der Ergänzung des § 17c Abs 4 durch das GKV-FQWG vom 21.7.2014 hat der Gesetzgeber das Konzept einer behördlichen Schlichtungsentscheidung durch Verwaltungsakt weiter entwickelt, indem er zumindest vorübergehend die Kompetenz zur Schlichtung auf die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG übertragen hat, die nach der Rechtsprechung des Senats eine Behörde ist und durch Verwaltungsakt entscheidet. Vor allem hat der Gesetzgeber damit die Schlichtung einer permanent existierenden, paritätisch besetzten und rechtlich verfassten Einrichtung übertragen und gerade nicht einer Schieds- oder Schlichtungsperson, der eine konkrete, einmalig zu erledigende Aufgabe übertragen wird. Ob sich das Vertragshelfermodell überhaupt für die Schlichtung iS des § 17c Abs 4 KHG als einer Daueraufgabe mit mutmaßlich hohem Geschäftsanfall eignet, ist fraglich. Jedenfalls fehlt jeder Ansatzpunkt im Gesetz, wie eine rein vermittelnde Schlichtung ohne abschließende Entscheidung im Rahmen des § 17c Abs 4b KHG rechtlich umgesetzt werden könnte. Insbesondere wäre unklar, wann im Falle des potenziellen Scheiterns der Schlichtung der Klageweg eröffnet wäre. Das mindestens muss bestimmbar sein, wenn effektiver Rechtsschutz gewährleistet sein soll.

42: 8. Da die Klage nach alledem zulässig ist, hätte der Senat eine abschließende Entscheidung in der Sache nur treffen können, wenn die vom SG getroffenen Feststellungen zum Sachverhalt hierzu ausgereicht hätten. Das ist jedoch nicht der Fall. Auch eine abschließende negative Entscheidung war ausgeschlossen, weil die von der Beklagten erhobene Einrede der Verwirkung des Vergütungsanspruchs (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 242 BGB) unbegründet war. Der geltend gemachte Vergütungsanspruch war auch nicht verjährt.

43: a) Streitgegenstand ist hier vordergründig nicht der Vergütungsanspruch der Klägerin aus der im November 2009 erfolgten Entbindungsbehandlung der Versicherten P, der mit der Zahlung des Rechnungsbetrags am 17.12.2009 erloschen war, sondern ein von der Klägerin noch zu konkretisierender, ansonsten aber unstreitiger Vergütungsanspruch aus der 2010 erfolgten stationären Behandlung eines anderen Versicherten, dessen Erlöschen durch Aufrechnung mit dem Erstattungsanspruch der Beklagten aus der bezahlten Entbindungsbehandlung der Versicherten P aus dem Jahre 2009 streitig ist. Der streitgegenständliche Vergütungsanspruch aus dem Jahr 2010 war nicht verjährt, als die Klage am 22.11.2013 erhoben worden ist. Die aus der entsprechenden Anwendung des § 45 Abs 1 SGB I folgende vierjährige Verjährungsfrist(stRspr, zuletzt BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25) begann erst am 1.1.2011 (§ 45 Abs 2 SGB I iVm § 199 Abs 1 Satz 1 BGB) und reichte deshalb bis zum 31.12.2014, war also am 22.11.2013 bei Weitem noch nicht abgelaufen. Den Einwand der Verjährung hat die Beklagte daher auch zu Recht nicht erhoben.

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b) Der Vergütungsanspruch war am 22.11.2013 aber auch nicht verwirkt. Ein Recht ist verwirkt, wenn der Berechtigte es längere Zeit hindurch (aber noch innerhalb der Verjährungsfrist) nicht geltend gemacht hat, der Verpflichtete sich auf die Nichtgeltendmachung eingerichtet hat und er sich nach dem gesamten Verhalten des Berechtigten zudem darauf einrichten durfte, dass dieser das Recht auch in Zukunft nicht geltend machen werde (BGHZ 43, 289, 292; 84, 280, 281; 105, 290, 298; Palandt/Grüneberg, BGB, 73. Aufl 2014, § 242 RdNr 87 ff). Die Verwirkung ist damit ein Fall der unzulässigen Rechtsausübung wegen widersprüchlichen Verhaltens. Der Verstoß gegen Treu und Glauben liegt in der illoyalen Verspätung der Rechtsausübung (BGHZ 25, 47, 51 f). Demgemäß müssen für die Verwirkung eines Rechts stets drei Voraussetzungen erfüllt sein (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2), dh ein "Zeitmoment", ein "Umstandsmoment" und zusätzlich eine faktische und rechtliche Untätigkeit des Anspruchsinhabers. Im Einzelnen gilt:
-	Zeitmoment: Seit der Möglichkeit, das Recht geltend zu machen, muss eine längere Zeit verstrichen sein; maßgeblich sind die Umstände des Einzelfalls.
-	Umstandsmoment (Vertrauenstatbestand): Der Schuldner hat sich darauf eingestellt, der Gläubiger werde aufgrund des geschaffenen Vertrauenstatbestandes sein Recht nicht mehr geltend machen. Dies ist der Fall, wenn der Berechtigte unter solchen Umständen untätig geblieben ist, die den Eindruck erwecken, dass er sein Recht gegenwärtig und auch in Zukunft nicht mehr geltend machen wird.
-	Untätigkeit des Berechtigten: Während des für die Verwirkung erforderlichen Zeitraums darf der Berechtigte nichts zur Durchsetzung seines Rechts getan haben. So ist die Verwirkung ausgeschlossen, wenn er zB durch Mahnung, Widerspruch oder in sonstiger Weise zu erkennen gegeben hat, dass er auf seinem Recht beharrt.
Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt, denn es fehlt am Umstandsmoment (Vertrauenstatbestand).

45: Der eingeklagte Vergütungsanspruch resultiert aus einem Behandlungsfall aus dem Jahr 2010. Mit der Rechnungsstellung ist der Anspruch fällig geworden. Die Rechnungserteilung ist zwar vom SG nicht ausdrücklich festgestellt worden, aber als gegeben zu unterstellen, weil ansonsten die erklärte Aufrechnung in Höhe von 1018,30 Euro mangels konkreter Gegenforderung technisch gar nicht möglich gewesen wäre. In der Zeit zwischen der Aufrechnung (27.7.2010) und der Klageerhebung (22.11.2013) sind 3 Jahre und 4 Monate vergangen.

46: In diesem Zeitraum hat die Klägerin durch ihr Verhalten der Beklagten jedoch keinen Anlass gegeben darauf zu vertrauen, sie werde die Aufrechnung letztlich akzeptieren und deshalb von der weiteren Verfolgung des Vergütungsanspruchs absehen. Dabei kann sogar offenbleiben, ob ihr Schreiben vom 11.11.2010 über die Abgabe der Unterlagen zum Behandlungsfall P an den Geschäftsbereich Unternehmenscontrolling zur Prüfung der behaupteten Überzahlung bei der Beklagten eingegangen ist, was diese bestreitet. Ebenso kann die Frage offenbleiben, ob der Vergütungsanspruch von der Klägerin zu der auf dem 21.11.2013 angesetzten, von der Beklagten aber am 5.11.2013 abgesagten Fallkonferenz angemeldet worden war. Selbst wenn beide die Aufrechterhaltung des Vergütungsanspruchs ausdrückenden Handlungen der Klägerin unterblieben (bzw nicht zu belegen) wären, fehlt es an einem der Klägerin zuzurechnenden Vertrauenstatbestand, sie werde die Forderung nicht mehr geltend machen. Sie wäre dann zwar 3 Jahre und 4 Monate untätig geblieben, womit das reine Zeitmoment erfüllt gewesen sein dürfte, es fehlt aber am Umstandsmoment. Ein reiner Zeitablauf kann nur zur Verjährung, nicht aber zur Verwirkung führen.

47: Ein Vertrauenstatbestand wäre nur dann in Betracht gekommen, wenn die Klägerin zu einer beschleunigten Geltendmachung ihrer Rechte gesetzlich oder vertraglich verpflichtet gewesen wäre und diese Frist vor der Klageerhebung am 22.11.2013 abgelaufen gewesen wäre. Das war jedoch nicht der Fall. Das für die Beziehungen zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen maßgebende Beschleunigungsgebot gibt den Krankenhäusern zwar nur ein sehr eingeschränktes Recht zur Korrektur einer bereits erteilten Schlussrechnung, um eine Nachforderung geltend zu machen; solche Korrekturen sind grundsätzlich auf den Ablauf des dem Behandlungszeitraum folgenden Kalenderjahres begrenzt (BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 und 28; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2). Ein Krankenhaus kann aber die Forderung aus einer Schlussrechnung außerhalb von Korrekturfällen prinzipiell bis zum Ablauf der Verjährungsfrist geltend machen; denn der reine Zeitablauf bewirkt keinen Vertrauenstatbestand.

48: 9. Das SG wird im Zuge der erneuten Entscheidung auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.

Bundessozialgericht Urteil, 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4. Juni 2014 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 912,41 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2: Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Corinna K. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 5. bis 6.4.2009 wegen einer verhaltenen Fehlgeburt (Hauptdiagnose ICD-10-GM <2009> O02.1 Missed abortion; O09.1 Schwangerschaftsdauer 5 bis 13 vollendete Wochen). Die Klägerin berechnete und erhielt hierfür die Fallpauschale (Diagnosis Related Groups - DRG <2009>) O40Z (Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie; kodiert ua: Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 5-690.0, Therapeutische Kürettage, Abrasio uteri ohne lokale Medikamentenapplikation, 912,41 Euro, 20.4.2009; Zahlungseingang 4.5.2009). Die Beklagte forderte die Klägerin unter Hinweis auf BSG-Urteile vom 16.5.2012 und 21.3.2013 (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29) vergeblich auf, bis zum 8.11.2013 den Grund für den stationären Aufenthalt mitzuteilen, da die Leistung in der Regel ambulant erbracht werden könne (14.10.2013). Die Beklagte rechnete ua mit dem Rückforderungsbetrag von 912,41 Euro gegen Vergütungsansprüche der Klägerin für Krankenhausbehandlungen aus November 2013 auf (Rechnungen Nr 675883, 676021, 676103 und 676104; 10.12.2013). Das SG hat die Beklagte auf die am 18.12.2013 erhobene Klage antragsgemäß verurteilt, 912,41 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Ein Schlichtungsverfahren (§ 17c Abs 4 S 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) sei nicht erforderlich gewesen. Zwar stufe Abschnitt 1 des AOP-Vertrags 2009 gemäß § 115b SGB V(ambulant durchführbare Operationen … aus Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM) die Prozedur 5-690.0 in die Kategorie 1 ein (Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können). Ein ggf entstandener Erstattungsanspruch sei aber bereits vor Aufrechnung verjährt gewesen (Urteil vom 4.6.2014).

3: Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision die Verletzung des § 17c Abs 4b S 3 KHG und sinngemäß der Grundsätze der Verjährung sozialrechtlicher Ansprüche. Das obligatorische Schlichtungsverfahren habe nicht stattgefunden. Die Voraussetzungen des unverjährten Erstattungsanspruchs seien mangels Angabe eines Grundes der Krankenhausbehandlung der Versicherten in der Abrechnung erfüllt.

4: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4. Juni 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

5: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Das SG-Urteil ist aufzuheben, denn es verletzt materielles Recht. Die Klage auf Zahlung von 912,41 Euro Krankenhausvergütung nebst Zinsen ist zwar zulässig (dazu 1.), aber unbegründet (dazu 2.).

8: 1. Zu Unrecht beruft sich die Beklagte darauf, die Klage sei mangels vorangegangenen Schlichtungsverfahrens unzulässig. Das Zulässigkeitserfordernis eines vorangegangenen fehlgeschlagenen Schlichtungsversuchs (§ 17c Abs 4b S 3 KHG)greift nicht ein. Danach ist bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4 KHG durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt.

9: a) Maßgeblich ist für die Zulässigkeit der Klage die ab 25.7.2014 geltende Fassung des § 17c KHG(idF durch Art 16a Nr 1 GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz vom 21.7.2014, BGBl I 1133), nicht die zuvor geltende Fassung (Art 5c des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423 mWv 1.8.2013, vgl Art 6 des Gesetzes). Eine spätere Gesetzesänderung kann wegen des aus dem Rechtsstaatsprinzip des Art 20 Abs 3 GG abgeleiteten Rückwirkungsverbots nur eine unzulässige Klage zulässig, nicht aber eine zulässige Klage nachträglich unzulässig machen (vgl zB BGH Urteil vom 2.3.2012 - V ZR 169/11 - MDR 2012, 579 RdNr 4 mwN; BGH Urteil vom 10.7.2009 - V ZR 69/08 - NJW-RR 2009, 1238, 1239 RdNr 11). Schon nach dem aktuell geltenden Prozessrecht ist die Klage zulässig.

10: b) Nach den Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts, die auch für die Zulässigkeitserfordernisse einer Klage gelten, sind Änderungen der Rechtslage grundsätzlich ab dem Zeitpunkt ihres Inkrafttretens anzuwenden (vgl hierzu BSGE 115, 165 = SozR 4-2500 § 115b Nr 4, RdNr 14; Buchner, SGb 2014, 119, 121 f, mit zutreffendem Hinweis auf BVerfGE 39, 156, 167 und BVerfGE 65, 76, 98; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, Vor § 143 RdNr 10e). Für eine Abweichung von diesem Grundsatz unter weitgehender Einschränkung des Anwendungsbereichs der Vorschrift bieten Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Zielsetzung der Regelung des § 17c Abs 4b S 3 KHG keine Anhaltspunkte(vgl auch Buchner, SGb 2014, 119, 121). Nach den Gesetzesmaterialien dient die Regelung der Entlastung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit. Die Gesetzesbegründung bereits zur Ursprungsfassung (Art 5c Beitragsschuldengesetz vom 15.7.2013, BGBl I 2423) führt aus, bei streitig gebliebenen Vergütungsforderungen nach durchgeführter Krankenhausabrechnungsprüfung werde die Vorschaltung des Schlichtungsverfahrens auf Landesebene bei Forderungen unterhalb einer Bagatellgrenze in Höhe von 2000 Euro obligatorisch. Es sei davon auszugehen, dass im Schlichtungsverfahren ein großer Teil solcher Streitigkeiten außergerichtlich beigelegt werden könne (Beschlussempfehlung und Bericht des 14. Ausschusses für Gesundheit vom 12.6.2013, BT-Drucks 17/13947 S 40).

11: c) Zweck des vorgeschalteten obligatorischen Schlichtungsverfahrens ist es lediglich, die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit zu entlasten, nicht aber, die Beteiligten im Streit über Krankenhausvergütung nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V zu einer vom Üblichen abweichenden Klageart zu nötigen. Der erkennende Senat gibt die insoweit abweichende Auffassung des nicht mehr für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 3. Senats des BSG auf (vgl hierzu BSG Urteil vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 35 ff, auch für BSGE vorgesehen; dem im Ergebnis zustimmend Felix, SGb 2015, 241, 243).

12: Klagen auf Zahlung von Krankenhausvergütung sind stets mit der echten Leistungsklage geltend zu machen (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN), auch wenn zuvor ein fakultatives (bei Streitigkeiten mit einem Wert von mehr als 2000 Euro) oder obligatorisches Schlichtungsverfahren (bei Streitigkeiten mit einem Wert von bis zu 2000 Euro) stattgefunden hat. Nach § 17c Abs 4 KHG können die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Abs 1c SGB V durch Anrufung eines für die Landesverbände der KKn und die Ersatzkassen gemeinsamen und einheitlichen Schlichtungsausschusses überprüft werden. Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist die "Schlichtung zwischen den Vertragsparteien" (§ 17c Abs 4 S 2 KHG). Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet auf der Grundlage fallbezogener, nicht versichertenbezogener Daten (§ 17c Abs 4 S 7 KHG). Das Gesetz umreißt ausdrücklich den Klagegegenstand: Es geht um Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V "eine streitig gebliebene Vergütung gefordert" wird(§ 17c Abs 4b S 3 KHG). Für diese gilt, dass vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen ist, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt (vgl ebenda).

13: Dem entspricht auch das Regelungssystem. Der Gesetzgeber ist in der konkreten Ausgestaltung außergerichtlicher Schlichtungsverfahren frei, soweit er die Grenzen seiner Gestaltungsmacht insbesondere durch das GG beachtet. Er ist nicht etwa auf ein dogmatisch vorgeformtes Regelungsmodell verpflichtet. Von dieser Gestaltungsmacht hat der Gesetzgeber im Rahmen des § 17c KHG in unterschiedlicher Form Gebrauch gemacht. Er unterscheidet selbst zwischen Klagen gegen (1.) Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 17c Abs 2 S 3 KHG, § 17c Abs 3 S 7 KHG und § 17c Abs 4a S 5 KHG(dazu aa), (2.) Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach § 17c Abs 3 KHG(dazu bb) und (3.) Entscheidungen der Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG(vgl § 17c Abs 4b S 1 KHG; dazu cc). Die Differenzierung rechtfertigt sich aus den unterschiedlichen Regelungsaufgaben:

14: aa) Die erste Fallgruppe der Schiedsstellen betrifft drei Konstellationen von Klagen gegen hoheitliche Entscheidungen auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts (dazu (a) bis (c)), die gegenüber den Klagebefugten angreifbare Verwaltungsakte sind (vgl ähnlich zur Klage gegen einen Schiedsspruch nach § 114 SGB V BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 13 mwN).

15: (a) So hat die Schiedsstelle nach § 17c Abs 2 S 3 KHG das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V zu regeln, wenn keine Vereinbarung nach § 17c Abs 2 S 1 KHG zustande kommt. Die Entscheidung ergeht als Festsetzung, die für die KKn, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich ist (§ 17c Abs 2 S 4 KHG). Die Festsetzung wirkt zugleich als Teil des Normenvertrags gegenüber den Normunterworfenen, um diesen operationabel zu machen. Hiergegen klagebefugt sind die Vertragsparteien.

16: (b) Die Schiedsstelle nach § 17c Abs 3 S 7 KHG trifft auf Antrag einer Vertragspartei die ausstehenden Entscheidungen, wenn die für die Einrichtung des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene erforderlichen Entscheidungen der hierzu berufenen Vertragsparteien (Spitzenverband Bund der KKn und Deutsche Krankenhausgesellschaft) nicht bis zum 31.12.2013 ganz oder teilweise zustande kommen. Die Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 17c Abs 3 S 7 KHG ergehen ebenfalls als Verwaltungsakt. Sie sichern zusammen mit dem Notberufungsrecht der unparteiischen Mitglieder (§ 17c Abs 3 S 8 KHG) die funktionsfähige Einrichtung des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene. Hiergegen klagebefugt sind die Vertragsparteien.

17: (c) Die Schiedsstelle nach § 17c Abs 4a S 5 KHG trifft die ausstehenden Entscheidungen ebenfalls als Verwaltungsakt, wenn eine Vereinbarung von Spitzenverband Bund der KKn und DKG über die näheren Einzelheiten für die Durchführung und Auswertung der modellhaften Erprobung, insbesondere die Kriterien für die Überprüfung auf Auffälligkeiten und die Auswahl einer hinreichenden Anzahl teilnehmender Krankenhäuser ganz oder teilweise nicht fristgerecht zustande kommt. Die Entscheidung wirkt zugleich als Teil des Normenvertrags gegenüber den Normunterworfenen. Hiergegen klagebefugt sind die Vertragsparteien.

18: bb) Die zweite Fallgruppe betrifft Klagen gegen Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene. Aufgabe dieses Schlichtungsausschusses ist die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung (vgl § 17c Abs 3 S 2 KHG). Dies ist notwendiges Teilelement der Ausgestaltung der Normenverträge zur Krankenhausvergütung als lernendes System. Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses sind zu veröffentlichen und für die KKn, den MDK und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich (vgl § 17c Abs 3 S 2 KHG). Die Entscheidungen wirken als Teil des Normenvertrags gegenüber den Normunterworfenen. Sie eröffnen zugleich als Verwaltungsakte den Trägerorganisationen des Schlichtungsausschusses die Möglichkeit, gegen die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene das Gericht anzurufen.

19: cc) Die dritte Fallgruppe der Klagen gegen Entscheidungen der Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG betrifft demgegenüber kein Zwangsinstrument, um den Abschluss oder die Konkretisierung normenvertraglicher Regelungen sicherzustellen. Die hier geregelten "Entscheidungen" unterwerfen nicht die Beteiligten eines Vergütungsstreits inhaltlichen Bindungen. Die Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG sollen lediglich zwischen den Vertragsparteien schlichten(vgl § 17c Abs 4 S 2 KHG). Das bedeutet, dass sie eine konsensuale Streitbeilegung erreichen sollen. Handlungsform ist der öffentlich-rechtliche Vertrag. Kommt es nicht zu einer unstreitigen Erledigung, sondern schlägt die Schlichtung - notwendigerweise gerichtsverwertbar dokumentiert (vgl zur Erfolglosigkeitsbescheinigung gemäß § 13 Abs 1 S 2 Gütestellen- und Schlichtungsgesetz NRW BVerfG Beschluss vom 14.2.2007 - 1 BvR 1351/01 - BVerfGK 10, 275, 282 = Juris RdNr 41; Buchner, SGb 2014, 119, 124) - fehl, steht einer Klage, mit der eine "streitig gebliebene Vergütung" gefordert wird, nichts mehr im Wege. Dass hierfür - bei der Leistungsklage im Gleichordnungsverhältnis - ein Vorverfahren nicht stattfindet und die Klage keine aufschiebende Wirkung hat (§ 17c Abs 4b S 2 KHG), entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 30 RdNr 11 mwN), hätte also im Gesetz keiner besonderen Erwähnung bedurft, ohne dass dies andererseits schadet.

20: Nichts anderes ergibt sich daraus, dass die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zu seiner Bildung übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG wahrzunehmen ist, wenn bis zum 31.8.2014 kein Schlichtungsausschuss anrufbar ist, und dass die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG für diese Zeit einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten kann(§ 17c Abs 4 S 10 und S 11 KHG idF durch Art 16a Nr 1 GKV-FQWG mWv 25.7.2014). Die im Gesetz vorgesehene vorübergehende Ersetzung des eigentlich berufenen Schlichtungsausschusses durch eine Schiedsstelle ändert nichts an der Handlungsform der Schlichtung. Es bedarf keiner näheren Darlegung, dass auch der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG die Handlungsform des öffentlich-rechtlichen Vertrages zur Verfügung steht, wenn sie vorübergehend - bis zur Etablierung des eigentlich berufenen Schlichtungsausschusses - zur Schlichtung eines Streits über Krankenhausvergütung nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V tätig wird.

21: d) Der erkennende Senat teilt nicht die Rechtsauffassung des 3. BSG-Senats (vgl BSG Urteil vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 32 ff, auch für BSGE vorgesehen), dass zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes eine förmliche Bekanntgabe erfolgen müsse, welches Gremium ab wann tatsächlich in der Lage sei, die Aufgaben des Schlichtungsausschusses zu bewältigen, und dass das Zulässigkeitserfordernis des obligatorischen Schlichtungsversuchs (§ 17c Abs 4b S 3 KHG)erst eingreife, wenn die Schiedsstelle oder der Schlichtungsausschuss den jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaften und den Verbänden der KKn förmlich angezeigt hätten, dass sie "funktionsfähig errichtet" seien (Schlichtungsausschüsse) bzw die Aufgaben der Schlichtung tatsächlich übernehmen könnten (Schiedsstellen). Diese Rechtsauffassung findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Sie überschreitet die Grenzen verfassungskonformer Auslegung.

22: Die Grenzen verfassungskonformer Auslegung ergeben sich grundsätzlich aus dem ordnungsgemäßen Gebrauch der anerkannten Auslegungsmethoden (vgl BVerfGE 119, 247, 274). Eine Norm ist nur dann für verfassungswidrig zu erklären, wenn keine nach den anerkannten Auslegungsgrundsätzen zulässige und mit der Verfassung vereinbare Auslegung möglich ist. Lassen der Wortlaut, die Entstehungsgeschichte, der Gesamtzusammenhang der einschlägigen Regelung und deren Sinn und Zweck mehrere Deutungen zu, von denen eine zu einem verfassungsmäßigen Ergebnis führt, so ist diese geboten (vgl BVerfGE 88, 145, 166; BVerfGE 119, 247, 274). Die Möglichkeit einer verfassungskonformen Auslegung endet allerdings dort, wo sie mit dem Wortlaut und dem klar erkennbaren Willen des Gesetzgebers in Widerspruch träte (vgl BVerfGE 95, 64, 93; BVerfGE 99, 341, 358; BVerfGE 101, 312, 329 mwN; stRspr). Anderenfalls könnten die Gerichte der rechtspolitischen Entscheidung des demokratisch legitimierten Gesetzgebers vorgreifen oder diese unterlaufen (vgl BVerfGE 8, 71, 78 f; BVerfGE 112, 164, 183 = SozR 4-7410 § 32 Nr 1 RdNr 32; siehe zum Ganzen BVerfG Beschluss vom 16.12.2014 - 1 BvR 2142/11 - DVBl 2015, 429, 432 = DÖV 2015, 430, 434 = Juris RdNr 86 mwN).

23: Die Regelungsintention des Gesetzgebers des Art 16a GKV-FQWG ist nach allen Auslegungsmethoden klar: Die Gesetzesmaterialien weisen in Einklang mit Wortlaut und Regelungssystem darauf hin, dass die Selbstverwaltungspartner bis zur Gesetzesberatung auf Landesebene noch keinen arbeitsfähigen Schlichtungsausschuss eingerichtet hatten. Um eine flächendeckende Einrichtung der Schlichtungsausschüsse zu gewährleisten, sollte durch die vorgesehenen Regelungen eine Konfliktlösung eingeführt werden. Durch den neuen Satz 9 des § 17c Abs 4 KHG wurde vorgegeben, dass im Falle einer nicht erfolgreichen Einigung der Vertragsparteien auf Landesebene auf Einzelheiten zum Verfahren und zur Finanzierung des Schlichtungsausschusses auf Landesebene die Landesschiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG auf Antrag einer Vertragspartei entscheidet. Wenn bis zum 31.8.2014 kein arbeitsfähiger Schlichtungsausschuss auf Landesebene besteht, ist nach der neuen Regelung des § 17c Abs 4 S 10 KHG die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zur Bildung des Schlichtungsausschusses übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG wahrzunehmen. Allerdings kann nach der neuen Regelung des § 17c Abs 4 S 11 KHG die Landesschiedsstelle für die übergangsweise Wahrnehmung der Aufgabe des Schlichtungsausschusses einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten. Auch der vorläufige Schlichtungsausschuss muss paritätisch mit Vertretern der KKn und Krankenhäuser und einem unparteiischen Vorsitz besetzt sein (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zum Entwurf eines GKV-FQWG, BT-Drucks 18/1657 S 71 f zu Art 16a Nr 1 Buchst c).

24: Da sich die Rechtspraxis im Vertrauen auf die Entscheidungsgründe des Urteils des 3. Senats des BSG auf die Notwendigkeit der dort geforderten Anzeige verlassen und das Gesetz mangels Abgabe solcher Anzeigen insoweit nicht angewendet hat (vgl Felix, SGb 2015, 241, 243, 245 f), muss es dem erkennenden Senat möglich sein, unter Achtung des verfassungsrechtlich gebotenen Vertrauensschutzes das vom 3. BSG-Senat konstruierte Anzeigeerfordernis zu beseitigen. Dementsprechend geht der erkennende Senat davon aus, dass die vom GKV-FQWG geforderte obligatorische Vorschaltung eines fehlgeschlagenen Schlichtungsverfahrens jedenfalls ab 1.9.2015 als Zulässigkeitsvoraussetzung für neu eingehende Klagen auf Krankenhausvergütung unterhalb einer Bagatellgrenze in Höhe von 2000 Euro auch dann wirkt, wenn die Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG keine Anzeige ihrer Arbeitsfähigkeit im Sinne der Entscheidung des 3. Senats des BSG abgegeben haben.

25: e) Diese vom Gesetz gewählte Ausgestaltung des Schlichtungsverfahrens als Zulässigkeitsvoraussetzung der allgemeinen Leistungsklage in der Auslegung durch den erkennenden Senat hält sich im Rahmen der Vorgaben des GG. Sowohl im Gewährleistungsbereich des Art 19 Abs 4 GG als auch des allgemeinen Justizgewährungsanspruchs, der seine Grundlage in Art 2 Abs 1 GG in Verbindung mit dem Rechtsstaatsprinzip hat (vgl BVerfGE 88, 118, 123; BVerfGE 97, 169, 185; BVerfGE 107, 395, 404, 407 = SozR 4-1100 Art 103 Nr 1 RdNr 13, 21 ff), verfügt der Gesetzgeber hinsichtlich der Art der Gewährung des durch diesen Anspruch gesicherten Rechtsschutzes über einen Einschätzungs- und Gestaltungsspielraum. Er erstreckt sich auf die Beurteilung der Vor- und Nachteile für die jeweils betroffenen Belange sowie auf die Abwägung mit Blick auf die Folgen für die verschiedenen rechtlich geschützten Interessen (vgl zB BVerfGE 88, 118, 124 f; BVerfGE 93, 99, 108). Die Grenzen dieses Einschätzungs- und Gestaltungsspielraums sind nicht überschritten.

26: Das GG gewährleistet, dass überhaupt ein Rechtsweg zu den Gerichten eröffnet ist, und garantiert darüber hinaus die Effektivität des Rechtsschutzes. Die Rechtsschutzgewährung durch die Gerichte bedarf der normativen Ausgestaltung durch eine Verfahrensordnung. Deren Regelungen können für ein Rechtsschutzbegehren besondere formelle Voraussetzungen aufstellen und sich dadurch für den Rechtsuchenden einschränkend auswirken. Der Gesetzgeber ist nicht gehalten, nur kontradiktorische Verfahren vorzusehen. Er kann auch Anreize für eine einverständliche Streitbewältigung schaffen, etwa um die Konfliktlösung zu beschleunigen, den Rechtsfrieden zu fördern oder die staatlichen Gerichte zu entlasten. Ergänzend muss allerdings der Weg zu einer Streitentscheidung durch die staatlichen Gerichte eröffnet bleiben (vgl zum Ganzen BVerfG Beschluss vom 14.2.2007 - 1 BvR 1351/01 - BVerfGK 10, 275, 278 = Juris RdNr 26 mwN). Die geprüften Regelungen des § 17c KHG halten sich in diesem Rahmen.

27: f) Zutreffend macht die Beklagte geltend, dass es für das Zulässigkeitserfordernis des fehlgeschlagenen Schlichtungsversuchs nicht darauf ankommt, ob das Krankenhaus mit der Klage unmittelbar eine "streitig gebliebene Vergütung" nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung iS des § 17c Abs 4b S 3 KHG fordert, oder ob Streitgegenstand - wie vorliegend - der Anspruch auf eine an sich unstreitige Vergütung ist, gegen die die KK mit einem Erstattungsanspruch wegen einer "streitig gebliebenen Vergütung" für eine andere Behandlung aufgerechnet hat. Nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck zielt das Gesetz darauf ab, alle nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V streitig gebliebenen Vergütungsforderungen im Wert von maximal 2000 Euro vor Eröffnung des Rechtsweges einem Schlichtungsverfahren zu unterwerfen.

28: g) Zu Unrecht meint die Beklagte indes, für das Zulässigkeitserfordernis des fehlgeschlagenen Schlichtungsversuchs komme es darauf an, ob eine Abrechnungsprüfung durch den MDK nach § 275 Abs 1c SGB V durchzuführen gewesen sei. Dies ist zu verneinen. Es kommt nicht darauf an, ob eine Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V durchzuführen war, sondern darauf, dass eine solche Prüfung stattgefunden hat. Der erkennende Senat gibt die insoweit ggf abweichende, mit der Beklagten übereinstimmende Auffassung des nicht mehr für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 3. Senats des BSG auf (vgl hierzu BSG Urteil vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 16, auch für BSGE vorgesehen).

29: Lediglich bei Klagen, mit denen "nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V" eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, ist vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4 KHG durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt. Das zeigt schon der dargelegte klare Wortlaut der Regelung des § 17c Abs 4b S 3 KHG. Das Regelungssystem spricht ebenfalls hierfür. Nach § 275 Abs 1c SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen (S 1). Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (S 2). Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die KK dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten (S 3). Der Spitzenverband Bund der KKn und die DKG regeln das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V möglich(§ 17c Abs 2 S 1 KHG). Das Zulässigkeitserfordernis für eine allgemeine Leistungsklage "nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Absatz 1c SGB V" knüpft an diese Gesamtregelung an. Es fordert, dass eine Prüfung von "Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V" unter Anzeige gegenüber dem Krankenhaus stattgefunden hat. Eine bloß interne Einschaltung des MDK durch die KK ohne Einbeziehung des Krankenhauses genügt hierfür nicht (aA Buchner, SGb 2014, 119). Die Auslegung widerspricht weder der Entstehungsgeschichte noch dem aufgezeigten Regelungszweck.

30: Hat tatsächlich eine Prüfung stattgefunden, die nicht von § 275 Abs 1c SGB V erfasst ist, oder ist es überhaupt nicht zu einer MDK-Prüfung gekommen, greift das Zulässigkeitserfordernis nicht ein. So liegt es etwa, wenn ein vorangegangenes Gutachten des MDK nicht auf einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V beruht, weil nicht die Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V betroffen ist, sondern zB Krankenhausaufenthalte bei Schwangerschaft und Mutterschaft(so der Fall in BSG Urteil vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 17, auch für BSGE vorgesehen). Vorliegend fehlt es gänzlich an einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V unter Einschaltung des MDK. Die Beklagte hat nicht selbst oder durch den MDK die Klägerin von einer Prüfung nach § 275 Abs 1c SGB V informiert. Sie hat auch nicht den MDK für eine solche Prüfung eingeschaltet. Beide Sachverhalte schließen schon jeweils für sich das Eingreifen der Zulässigkeitsvoraussetzung des erfolglosen Schlichtungsverfahrens aus.

31: 2. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung weiterer Vergütung von 912,41 Euro nebst Zinsen. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (dazu a) erlosch dadurch in dieser Höhe, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete (dazu b). Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch (dazu c).

32: a) Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst ein Anspruch auf die abgerechnete Vergütung in Höhe von weiteren 912,41 Euro zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

33: b) Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte(zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 16), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 912,41 Euro waren erfüllt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt ua voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15, stRspr). So liegt es hier. Die Beklagte zahlte der Klägerin 912,41 Euro ohne Rechtsgrund. Die Klägerin hatte keinen Vergütungsanspruch für die Behandlung der Versicherten vom 5. bis 6.4.2009.

34: Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

35: Die Krankenhausbehandlung der Versicherten war nicht erforderlich. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 18 ff; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4, RdNr 14). Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 23). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit auch kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses.

36: Das Krankenhaus muss in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen machen, die Anlass für die stationäre Versorgung der Versicherten gaben (vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 34), um die Anspruchsvoraussetzung der "Erforderlichkeit" der Krankenhausbehandlung zu belegen. Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine KK für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (vgl § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V und hierzu BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - Juris RdNr 21, für BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 40 vorgesehen). Verweigert das Krankenhaus diese Angaben trotz eines Hinweises auf ihre Erforderlichkeit, darf das Gericht davon ausgehen, dass die Anspruchsvoraussetzung nicht erfüllt ist.

37: Versäumen es Beteiligte, insbesondere tatsächliche Umstände aus ihrer eigenen Sphäre anzugeben, kann für das Gericht der Anlass entfallen, diesen Fragen weiter nachzugehen, weil sich die Notwendigkeit weiterer Ermittlungen dann nicht aufdrängt (vgl BFHE 113, 540, 545). Weigert sich ein Beteiligter, der aus einem bestimmten Sachverhalt ihm günstige Rechtsfolgen herleitet, trotz Aufforderung, dem Gericht nähere Angaben zu machen, obwohl er es könnte und ihm dies nicht unzumutbar ist, verletzt das Gericht seine Amtsermittlungspflicht nicht, wenn es keine weiteren Ermittlungen mehr anstellt (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 25 mwN; BVerwG NJW 1977, 163). Je nach den Einzelumständen muss das Gericht in einem solchen Fall nur dann versuchen, erforderliche Ermittlungen selbst anzustellen, wenn sie nicht unverhältnismäßig sind (vgl BSG SozR 4-1500 § 128 Nr 5 RdNr 15). In Fällen der mangelnden Mitwirkung ist der Beteiligte allerdings über die Folgen der Nichtbeachtung einer gerichtlichen Aufforderung zur Mitwirkung zu belehren, soweit ihm dies nicht bereits konkret geläufig ist (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 25 mwN).

38: Ist einem Krankenhaus aufgrund Hinweises auf die gesetzliche Grundlage und die einschlägige BSG-Rechtsprechung konkret geläufig, dass sein Prozesserfolg von seiner Bereitschaft zur Mitwirkung im dargelegten Sinne abhängen kann, hält es aber die Mitwirkung aus Rechtsgründen dennoch für nicht geboten und verweigert es sie, bedarf es in der Revisionsinstanz schon nach allgemeinen Grundsätzen keiner Zurückverweisung zwecks ergänzender Ermittlungen (vgl entsprechend Zeihe/Hauck, SGG, Stand 1.12.2014, § 170 SGG Anm 11e aa). Das gilt erst recht ebenso für die Sprungrevision, die nicht auf Mängel des Verfahrens gestützt werden kann (vgl § 161 Abs 4 SGG). Zwar bleiben Verstöße gegen das Prozessrecht, die sich nur als prozessuale Konsequenz aus der fehlerhaften Anwendung des materiellen Rechts ergeben, auch mit der Sprungrevision rügbar (vgl BSG SozR 4-4200 § 21 Nr 15 RdNr 11 mwN; BSGE 97, 242 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1, RdNr 15 mwN). Dies setzt aber ebenfalls das Angebot der gebotenen Mitwirkung - hier: der Klägerin - voraus, an dem es vorliegend gerade fehlt. Es war der professionell in Abrechnungsfragen der Krankenhausvergütung kundigen Klägerin jedenfalls aufgrund der Hinweise der Beklagten auf die einschlägige BSG-Rechtsprechung unter Einbeziehung der Regelung des § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V konkret geläufig, dass es der von der Beklagten geforderten Angabe über den "Grund der Aufnahme" der Versicherten bedurfte, um von der Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung bei der Versicherten ausgehen zu können. Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die OPS-Nummer den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das Krankenhaus von sich aus auch zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der KK die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen (vgl BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr 2, RdNr 26-27; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 32). So verhält es sich hier.

39: Abschnitt 1 des AOP-Vertrags 2009 gemäß § 115b SGB V(ambulant durchführbare Operationen … aus Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM) stuft die Prozedur 5-690.0 in die Kategorie 1 ein. Diese umfasst Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können. Die Klägerin legte weder in der Abrechnung noch anderweitig dar, dass ausnahmsweise dennoch ein Grund bestand, die Versicherte stationär zu behandeln. Insoweit war die Klägerin gehalten, um den Eindruck einer sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit zu vermeiden, der Beklagten einen die stationäre Behandlung rechtfertigenden "Grund der Aufnahme" mitzuteilen. Daran fehlt es.

40: c) Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch. Die Beklagte leistete weder in Kenntnis ihrer Nichtschuld (dazu aa) noch erfüllte sie eine lediglich betagte Verbindlichkeit (dazu bb). Ihre Forderung war weder verjährt (dazu cc) noch verwirkt (dazu dd).

41: aa) Die Erstattung ohne Rechtsgrund gezahlter Krankenhausvergütung ist nicht in entsprechender Anwendung des § 814 BGB ausgeschlossen. Danach kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete ua nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war. Zahlt eine KK vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung, kann sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 30; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 47; zustimmend Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 109 RdNr 170). Daran fehlte es indes. Es liegt nach den Feststellungen des SG nichts dafür vor, dass die Beklagte die Krankenhausvergütung in positiver Rechtskenntnis ihrer Nichtschuld zahlte.

42: bb) Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin auch auf den Rechtsgedanken der Regelung des § 813 Abs 2 BGB(idF der Bekanntmachung vom 2.1.2002, BGBl I 42). Nach § 813 BGB kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete auch dann zurückgefordert werden, wenn dem Anspruch eine Einrede entgegenstand, durch welche die Geltendmachung des Anspruchs dauernd ausgeschlossen wurde. Die Vorschrift des § 214 Abs 2 BGB bleibt unberührt(Abs 1). Wird eine betagte Verbindlichkeit vorzeitig erfüllt, so ist die Rückforderung ausgeschlossen; die Erstattung von Zwischenzinsen kann nicht verlangt werden (Abs 2).

43: Es bedarf insoweit keiner Vertiefung, inwieweit diese Regelung auf den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch für ohne Rechtsgrund geleistete Krankenhausvergütung für die Behandlung Versicherter überhaupt anwendbar ist, oder ob dem spezifische Wertungen des SGB V entgegenstehen. Der Rechtsgedanke der Bestimmung des § 813 Abs 2 BGB greift schon nach allgemeinen Grundsätzen vorliegend nicht ein. Die Regelung soll nämlich bloß bei Bezahlung einer bereits bestehenden, aber noch nicht fälligen Schuld ein sinnloses Hin- und Herbewegen der an sich geschuldeten Leistung vermeiden. Demgegenüber verbleibt einem Schuldner, der trotz fehlender Fälligkeit bereits geleistet hat, unverändert ein Bereicherungsanspruch, wenn die vermeintlich erfüllte Verbindlichkeit - unabhängig von ihrer mangelnden Fälligkeit - materiell-rechtlich nicht bestand (vgl BGH Urteil vom 6.6.2012 - VIII ZR 198/11 - NJW 2012, 2659 RdNr 25 mwN). So lag es hier, wie oben dargelegt.

44: cc) Die Klägerin kann dem Anspruch der Beklagten auch nicht die Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Der Anspruch einer KK gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt einer vierjährigen Verjährung (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-7610 § 204 Nr 2 RdNr 12; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 39; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25; zum - nach einhelliger Rspr aller betroffener Senate des BSG - zugrunde liegenden allgemeinen Rechtsprinzip der Verjährung im Leistungserbringungsrecht vgl ausführlich Urteil des erkennenden Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - für SozR vorgesehen; entsprechend generell für das öffentliche Recht BVerwGE 132, 324 RdNr 12). Die Überlegungen des SG geben zu einer abweichenden Sicht keinen Anlass. Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung begann nach Ablauf des Jahres 2009. Sie beginnt nämlich entsprechend § 45 Abs 1 SGB I nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im gleichgeordneten Leistungserbringungsverhältnis entsteht bereits im Augenblick der Überzahlung (vgl zB BSGE 69, 158, 163 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1; BSG SozR 4-7610 § 204 Nr 2 RdNr 12 mwN; Guckelberger, Die Verjährung im Öffentlichen Recht, 2004, S 374 f), hier also mit der vollständigen Begleichung der Schlussrechnung am 4.5.2009. Die Klägerin hat am 18.12.2013 vor Eintritt der Verjährung Klage erhoben (§ 90 SGG)und hierdurch den Eintritt der Verjährung der Forderung gehemmt (§ 45 Abs 2 SGB I analog iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB).

45: dd) Der Anspruch ist ferner nicht verwirkt. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 15; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37 mwN; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 18), etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der KK erfolgt (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27). Ein solcher Fall liegt indes nicht vor.

46: Die Verwirkung als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) ist auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Sie setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 19 mwN; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).

47: An solchen die Verwirkung auslösenden Umständen fehlt es. Weder nach den Feststellungen des SG noch nach dem Vorbringen der Beteiligten gab es eine Vereinbarung zwischen den Beteiligten, die die Geltendmachung des Erstattungsanspruchs ausschloss. Die Klägerin konnte auch nicht darauf vertrauen, dass die Beklagte innerhalb der Grenzen der Verjährung rechtsgrundlos geleistete Krankenhausvergütung nicht zurückfordern würde, etwa wenn ihr auffiel, dass die Klägerin Vergütung gefordert hatte, ohne die nach § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V erforderlichen Angaben zu machen.

48: Der bloße Zeitablauf stellt kein die Verwirkung begründendes Verhalten dar. Der Umstand, dass die Beklagte bis kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit der Geltendmachung ihrer Forderung gewartet hat, genügt als Vertrauenstatbestand nicht. Hierdurch unterscheidet sich die Verwirkung von der Verjährung. Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R - Juris RdNr 19 mwN, für SozR vorgesehen). Dafür gibt der vorliegende Sachverhalt jedoch keine Anhaltspunkte. Soweit die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG in obiter dicta eine abweichende Auffassung angedeutet hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 26 ff; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 11 RdNr 21), hat der erkennende 1. Senat des BSG diese Rechtsprechung aus Gründen der Klarstellung aufgegeben (vgl BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R - Juris RdNr 20, für SozR vorgesehen). Der 3. Senat des BSG ist für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser nicht mehr zuständig.

49: 3. Die Kostentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 55

(1) Mit der Klage kann begehrt werden

1.: die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses,
2.: die Feststellung, welcher Versicherungsträger der Sozialversicherung zuständig ist,
3.: die Feststellung, ob eine Gesundheitsstörung oder der Tod die Folge eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit oder einer Schädigung im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes ist,
4.: die Feststellung der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts,

wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat.

(2) Unter Absatz 1 Nr. 1 fällt auch die Feststellung, in welchem Umfang Beiträge zu berechnen oder anzurechnen sind.

(3) Mit Klagen, die sich gegen Verwaltungsakte der Deutschen Rentenversicherung Bund nach § 7a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch richten, kann die Feststellung begehrt werden, ob eine Erwerbstätigkeit als Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit ausgeübt wird.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 55

(1) Mit der Klage kann begehrt werden

1.: die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses,
2.: die Feststellung, welcher Versicherungsträger der Sozialversicherung zuständig ist,
3.: die Feststellung, ob eine Gesundheitsstörung oder der Tod die Folge eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit oder einer Schädigung im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes ist,
4.: die Feststellung der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts,

wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat.

(2) Unter Absatz 1 Nr. 1 fällt auch die Feststellung, in welchem Umfang Beiträge zu berechnen oder anzurechnen sind.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 168

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 99

(1) Eine Änderung der Klage ist nur zulässig, wenn die übrigen Beteiligten einwilligen oder das Gericht die Änderung für sachdienlich hält.

(2) Die Einwilligung der Beteiligten in die Änderung der Klage ist anzunehmen, wenn sie sich, ohne der Änderung zu widersprechen, in einem Schriftsatz oder in einer mündlichen Verhandlung auf die abgeänderte Klage eingelassen haben.

(3) Als eine Änderung der Klage ist es nicht anzusehen, wenn ohne Änderung des Klagegrunds

1.: die tatsächlichen oder rechtlichen Ausführungen ergänzt oder berichtigt werden,
2.: der Klageantrag in der Hauptsache oder in bezug auf Nebenforderungen erweitert oder beschränkt wird,
3.: statt der ursprünglich geforderten Leistung wegen einer später eingetretenen Veränderung eine andere Leistung verlangt wird.

(4) Die Entscheidung, daß eine Änderung der Klage nicht vorliege oder zuzulassen sei, ist unanfechtbar.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 55

(1) Mit der Klage kann begehrt werden

1.: die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses,
2.: die Feststellung, welcher Versicherungsträger der Sozialversicherung zuständig ist,
3.: die Feststellung, ob eine Gesundheitsstörung oder der Tod die Folge eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit oder einer Schädigung im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes ist,
4.: die Feststellung der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts,

wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat.

(2) Unter Absatz 1 Nr. 1 fällt auch die Feststellung, in welchem Umfang Beiträge zu berechnen oder anzurechnen sind.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes

Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 89 Schiedsamt, Verordnungsermächtigungen

(2) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bilden ein gemeinsames Schiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung und ein gemeinsames Schiedsamt für die vertragszahnärztliche Versorgung (Bundesschiedsämter).

(3) Kommt ein Vertrag über die vertragsärztliche oder die vertragszahnärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande, setzt das zuständige Schiedsamt mit der Mehrheit der Stimmen seiner Mitglieder innerhalb von drei Monaten den Vertragsinhalt fest. Wird ein für die Einleitung des Verfahrens erforderlicher Antrag nicht gestellt, können auch die für das jeweilige Schiedsamt oder die für die Vertragsparteien zuständigen Aufsichtsbehörden, nachdem sie den Organisationen, die das Schiedsamt bilden, eine Frist zur Antragstellung gesetzt haben und die Frist abgelaufen ist oder nach Ablauf einer für das Zustandekommen des Vertrages gesetzlich vorgeschriebenen Frist, das Schiedsamt mit Wirkung für die Vertragsparteien anrufen. Das Schiedsamtsverfahren beginnt mit dem bei dem Schiedsamt gestellten Antrag.

(4) Kündigt eine Vertragspartei einen Vertrag, hat sie die Kündigung dem zuständigen Schiedsamt schriftlich oder elektronisch mitzuteilen. Kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Vertrag zustande, setzt das zuständige Schiedsamt mit der Mehrheit der Stimmen seiner Mitglieder innerhalb von drei Monaten den Inhalt des neuen Vertrages fest. In diesem Fall gelten die Bestimmungen des bisherigen Vertrages bis zur Festsetzung des Inhalts des neuen Vertrages durch das Schiedsamt weiter. Das Schiedsamtsverfahren beginnt mit dem auf den Ablauf der Kündigungsfrist folgenden Tag.

(5) Die Landesschiedsämter und die Bundesschiedsämter bestehen aus je vier Vertretern der Ärzte oder Zahnärzte und vier Vertretern der Krankenkassen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Bei der Festsetzung des Inhalts eines Vertrages, der nicht alle Kassenarten betrifft, wirken als Vertreter der Krankenkassen nur Vertreter der betroffenen Kassenarten im Schiedsamt mit. Die in Absatz 1 genannten Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen können von Satz 2 abweichende Regelungen vereinbaren. Für jedes Mitglied gibt es zwei Stellvertreter. Die Amtsdauer der Mitglieder beträgt vier Jahre. Die Vertreter und Stellvertreter werden jeweils durch die Organisationen, die das jeweilige Schiedsamt bilden, bestellt. Kommt eine Bestellung durch die Organisationen nicht zustande, bestellt die für das jeweilige Schiedsamt zuständige Aufsichtsbehörde die Vertreter und Stellvertreter, nachdem sie den Organisationen eine Frist zur Bestellung gesetzt hat und diese Frist abgelaufen ist.

(6) Über den unparteiischen Vorsitzenden und die zwei weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Vertragsparteien einigen. § 213 Absatz 2 in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung gilt für die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen entsprechend. Kommt eine Einigung nicht zustande, erfolgt eine Bestellung des unparteiischen Vorsitzenden, der weiteren unparteiischen Mitglieder und deren Stellvertreter durch die für das jeweilige Schiedsamt zuständige Aufsichtsbehörde, nachdem sie den Vertragsparteien eine Frist zur Einigung gesetzt hat und diese Frist abgelaufen ist. Die unparteiischen Mitglieder und deren Stellvertreter gelten als bestellt, sobald sie sich den beteiligten Vertragsparteien gegenüber zur Amtsübernahme bereit erklärt haben.

(7) Die Mitglieder des Schiedsamtes führen ihr Amt als Ehrenamt. Sie sind an Weisungen nicht gebunden. Die unparteiischen Mitglieder und ihre Stellvertreter können aus wichtigem Grund von der für das jeweilige Schiedsamt zuständigen Aufsichtsbehörde abberufen werden. Die Vertreter der Ärzte oder Zahnärzte und die Vertreter der Krankenkassen sowie ihre Stellvertreter können von den Organisationen, die sie bestellt haben, abberufen werden. Eine Amtsniederlegung ist gegenüber den Organisationen zu erklären, die das jeweilige Schiedsamt gebildet haben. Die Mitglieder sind verpflichtet, an den Sitzungen des Schiedsamtes teilzunehmen oder bei Verhinderung ihre Stellvertreter zu benachrichtigen. Eine Stimmenthaltung ist unzulässig. Jedes Mitglied hat eine Stimme.

(8) Das Schiedsamt ist beschlussfähig, wenn alle Mitglieder oder deren Stellvertreter anwesend sind. Ist das Schiedsamt in einer Sitzung nicht beschlussfähig, ist innerhalb von 14 Kalendertagen nach dieser Sitzung eine erneute Sitzung einzuberufen. In dieser erneuten Sitzung ist die Beschlussfähigkeit gegeben, wenn die unparteiischen Mitglieder oder deren Stellvertreter und mehr als die Hälfte der weiteren Mitglieder des Schiedsamtes oder deren Stellvertreter anwesend sind. Ist auch in der erneuten Sitzung keine Beschlussfähigkeit nach Satz 3 gegeben, setzen die unparteiischen Mitglieder des Schiedsamtes den Vertragsinhalt fest. Auf diese Folgen ist in der Einladung zur erneuten Sitzung ausdrücklich hinzuweisen.

(9) Setzt das Schiedsamt innerhalb der Frist nach Absatz 3 Satz 1 oder Absatz 4 Satz 2 keinen Vertragsinhalt fest, setzt die für das jeweilige Schiedsamt zuständige Aufsichtsbehörde eine Frist zur Festsetzung des Vertragsinhalts. Nach Ablauf dieser Frist setzen die unparteiischen Mitglieder des Schiedsamtes den Vertragsinhalt fest. Die unparteiischen Mitglieder können auf Kosten der Vertragsparteien Datenerhebungen, Auswertungen oder Sachverständigengutachten in Auftrag geben. Klagen gegen Entscheidungen des Schiedsamtes sowie Klagen gegen Entscheidungen der Aufsichtsbehörden nach diesem Paragraphen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet in den Fällen des Satzes 4 nicht statt.

(10) Die Aufsicht über die Landesschiedsämter führen die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder. Die Landesregierungen können durch Rechtsverordnung eine andere Behörde als Aufsichtsbehörde bestimmen; die Landesregierungen können diese Ermächtigung auf die obersten Landesbehörden weiterübertragen. Die Aufsicht über die Bundesschiedsämter führt das Bundesministerium für Gesundheit. Die Aufsicht erstreckt sich auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem Recht. Die Aufsicht umfasst auch das Recht zur Teilnahme an den Sitzungen der Schiedsämter; das Recht zur Teilnahme an den Sitzungen der Schiedsämter gilt auch für das Bundesversicherungsamt, sofern ihm die Entscheidungen der Schiedsämter gemäß Satz 6 vorzulegen sind. Die Entscheidungen der Schiedsämter über die Vergütung der Leistungen nach § 57 Absatz 1 und 2, den §§ 83, 85 und 87a sind der jeweiligen zuständigen Aufsichtsbehörde vorzulegen. Die Aufsichtsbehörden können die Entscheidungen bei einem Rechtsverstoß innerhalb von zwei Monaten nach Vorlage beanstanden. Für Klagen der Vertragspartner gegen die Beanstandung gilt Absatz 9 Satz 4 und 5 entsprechend.

(11) Das Bundesministerium für Gesundheit bestimmt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über die Bestellung, die Amtsdauer, die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsämter, die Geschäftsführung, das Verfahren, die Erhebung und die Höhe der Gebühren sowie über die Verteilung der Kosten.

(12) Der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bilden ein weiteres Schiedsamt auf Bundesebene. Das Schiedsamt besteht aus Vertretern des Verbandes Deutscher Zahntechniker-Innungen und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Im Übrigen gelten die Absätze 3, 4, 5 Satz 4 bis 7, die Absätze 6, 7, 8, 9 und 10 Satz 3, 4 und 5 sowie die aufgrund des Absatzes 11 erlassene Schiedsamtsverordnung entsprechend.

(13) Die Innungsverbände der Zahntechniker, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen bilden ein weiteres Schiedsamt auf Landesebene. Das Schiedsamt besteht aus Vertretern der Innungsverbände der Zahntechniker und der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Im Übrigen gelten die Absätze 3, 4, 5 Satz 4 bis 7, die Absätze 6, 7, 8, 9 und 10 Satz 1, 2, 4 und 5 sowie die aufgrund des Absatzes 11 erlassene Verordnung entsprechend.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 317 Bestimmung der Leistung durch einen Dritten

(1) Ist die Bestimmung der Leistung einem Dritten überlassen, so ist im Zweifel anzunehmen, dass sie nach billigem Ermessen zu treffen ist.

(2) Soll die Bestimmung durch mehrere Dritte erfolgen, so ist im Zweifel Übereinstimmung aller erforderlich; soll eine Summe bestimmt werden, so ist, wenn verschiedene Summen bestimmt werden, im Zweifel die Durchschnittssumme maßgebend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.

(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.

Bundessozialgericht Urteil, 08. Okt. 2014 - B 3 KR 7/14 R

Tenor

: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 25. März 2014 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1018,30 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten darüber, ob der mit der Klage geltend gemachte unstreitige Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung durch die Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus der behaupteten Überzahlung einer vollstationären Entbindungsbehandlung in Höhe von 1018,30 Euro erloschen ist.

2: Klägerin ist eine nach Berliner Landesrecht anerkannte Hochschulklinik (§ 108 Nr 1 SGB V), verfasst als Gliedkörperschaft der Freien Universität Berlin und der Humboldt-Universität zu Berlin. In der Geburtshilfe-Abteilung des Krankenhauses (Campus Virchow-Klinikum) wurde die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin D in der Zeit vom 6. bis zum 21.11.2009 behandelt; die Entbindung ihres Sohnes erfolgte mittels Kaiserschnitt am 14.11.2009. Die Rechnung des Krankenhauses vom 2.12.2009 über 3953,88 Euro wurde von der Beklagten am 17.12.2009 vollständig beglichen. Der am 16.12.2009 eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zeigte den Begutachtungsauftrag am 6.1.2010 an und kam nach Auswertung der ihm übersandten Behandlungsunterlagen (Arztbrief vom 17.12.2009 und Operationsbericht vom 14.11.2009) in seinem Gutachten vom 5.3.2010 zu dem Ergebnis, wegen der nicht plausiblen Kodierung mehrerer Nebendiagnosen, darunter O99.4 (Krankheiten des Kreislaufsystems, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren) und I80.8 (Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger Lokalisation), hätte nicht die DRG O01C (Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwangerschaftsdauer > 33 vollendete Wochen , ohne intrauterine Therapie, … mit äußerst schweren Komplikationen oder Komorbiditäten ), sondern nur die niedriger vergütete DRG O01D (gleiche Definition, jedoch ohne äußerst schwere CC) abgerechnet werden dürfen. Die Aufforderung der Beklagten vom 21.5.2010 zur Rechnungskorrektur und Rückzahlung des Differenzbetrages von 1018,30 Euro lehnte die Klägerin ab; sie gestand zwar zu, dass statt der Nebendiagnose O09.5 (Schwangerschaftsdauer: 34. Woche bis 36. vollendete SSW) die Nebendiagnose O09.6 (Schwangerschaftsdauer: 37. Woche bis 41. vollendete SSW) hätte kodiert werden müssen, hält aber ansonsten an ihrer Kodierung fest, sodass die Abrechnung wiederum zur DRG O01C führte. Daraufhin rechnete die Beklagte am 27.7.2010 mit einem Erstattungsanspruch in Höhe von 1018,30 Euro gegen einen dem Grund und der Höhe nach unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem späteren Behandlungsfall auf. Dies hat die Klägerin nicht akzeptiert und am 22.11.2013 Klage erhoben.

3: Im Klageverfahren haben die Beteiligten an ihren unterschiedlichen Auffassungen über die Kodierung der Nebendiagnosen festgehalten. Zusätzlich hat die Beklagte die Einrede der Verwirkung erhoben, weil die Klägerin nach dem allgemeinen Beschleunigungsgebot gehalten gewesen wäre, den Anspruch bis Ende 2011 geltend zu machen. Die Beteiligten sind übereinstimmend der Auffassung, dass die Klage zulässig ist. Die durch die Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) zum 1.8.2013 eingeführte Pflicht zur Durchführung eines Schlichtungsverfahrens vor Klageerhebung (§ 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG)betreffe ausschließlich Vergütungsansprüche wegen Krankenhausbehandlungen aus der Zeit ab 1.8.2013 (Aufnahmedatum).

4: Das SG hat die Klage als unzulässig abgewiesen (Urteil vom 25.3.2014). Das bei Vergütungsansprüchen bis zu 2000 Euro vorgeschriebene Schlichtungsverfahren sei nach den Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts unabhängig vom Zeitpunkt der stationären Aufnahme des Versicherten, der Entlassung oder der Rechnungslegung durchzuführen und nur dann entbehrlich, wenn die Klage noch bis zum 31.7.2013 erhoben worden sei. Bei Klageerhebung ab 1.8.2013 sei die Durchführung des Schlichtungsverfahrens eine besondere Prozessvoraussetzung, deren Nichtbeachtung zur Unzulässigkeit der Klage führe. Der Umstand, dass im Land Berlin noch gar kein Schlichtungsausschuss existiere und deshalb ein Schlichtungsverfahren tatsächlich nicht hätte durchgeführt werden können, sei prozessual unbeachtlich. Das verfassungsrechtliche Gebot effektiven Rechtsschutzes nach Art 19 Abs 4 GG sei nicht verletzt, weil die gerichtliche Verfolgung des Vergütungsanspruchs zu einem späteren Zeitpunkt möglich bleibe und die Verjährung des Anspruchs wegen Hemmung der Verjährungsfrist nicht drohe, solange der Schlichtungsausschuss nicht angerufen werden könne. Eine Aussetzung des Klageverfahrens komme nicht in Betracht, weil das Schlichtungsverfahren während eines laufenden Prozesses nicht nachgeholt werden könne.

5: Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung von § 17c Abs 4b Satz 3 KHG. Das SG hätte statt eines Prozessurteils eine Entscheidung zur Hauptsache treffen müssen. Das obligatorische Schlichtungsverfahren gelte nur für Krankenhausbehandlungen aus der Zeit ab 1.8.2013. In der Sache hält sie an ihrer Auffassung fest, der Behandlungsfall sei nach der DRG O01C abzurechnen gewesen.

6: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Berlin vom 25.3.2014 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 1018,30 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 27.7.2010 zu zahlen,
hilfsweise,
das angefochtene Urteil aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG zurückzuverweisen.

7


Die Beklagte hält ebenfalls das Prozessurteil für rechtswidrig, sieht die Klage aber aus sachlichen Gründen weiterhin als unbegründet an und beantragt deshalb,
	die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

8: Die Revision der Klägerin hat im Sinne der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das SG Erfolg. Das SG hat zu Unrecht die Klage als unzulässig abgewiesen; denn es bedurfte nicht der Durchführung eines vorgeschalteten Schlichtungsverfahrens, um die Vergütungsklage erheben zu können. Die Voraussetzungen des § 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG sind nicht erfüllt, sodass der Klageerhebung am 22.11.2013 kein rechtliches Hindernis im Wege stand. Die Klage ist auch nicht aus Rechtsgründen von vornherein unbegründet, insbesondere war der Anspruch nicht verwirkt. Da für eine abschließende Entscheidung Feststellungen zum Sachverhalt notwendig sind und das SG - auf Basis seiner Rechtsauffassung folgerichtig - auf jegliche Ermittlungen zum medizinischen Tatbestand verzichtet hat, musste das angefochtene Urteil aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG zurückverwiesen werden (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Eine Zurückverweisung des Rechtsstreits sogleich an das LSG, die nach § 170 Abs 4 SGG ebenfalls möglich gewesen wäre, erschien hier untunlich.

9: Der eingeklagte, aus § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V iVm dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs 1 SGB V abzuleitende Vergütungsanspruch beruht nicht auf der Entbindungsbehandlung der Versicherten P, sondern auf einer Krankenhausbehandlung eines anderen Versicherten der Beklagten aus dem Jahre 2010. Dieser - von der Klägerin im erneuten Klageverfahren vor dem SG noch zu konkretisierende - Behandlungsfall hat zu einem von den Beteiligten dem Grunde und der Höhe nach als unstreitig erachteten Vergütungsanspruch geführt, gegen den die Beklagte mit dem von ihr aus dem Behandlungsfall der Versicherten P
abgeleiteten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 1018,30 Euro aufgerechnet hat. Die Aufrechnung hat nach § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 389 BGB zum Erlöschen des unstreitigen Vergütungsanspruchs aus dem späteren Behandlungsfall geführt, sofern der Erstattungsanspruch begründet war. Dies ist im erneut durchzuführenden Klageverfahren vom SG zu prüfen.

10: 1. Rechtsgrundlage der Entscheidung des SG, die Klage als unzulässig abzuweisen, ist § 17c KHG in der Fassung von Art 5c des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (Beitragsschuldengesetz) vom 15.7.2013 (BGBl I 2423), das am 1.8.2013 in Kraft getreten ist (Art 6 des Gesetzes). Die insoweit maßgebenden Vorschriften finden sich in den Absätzen 4 und 4b des § 17c KHG.

11: § 17c Abs 4 KHG lautet in dieser Neufassung: "Die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können durch Anrufung des Schlichtungsausschusses überprüft werden. Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist die Schlichtung zwischen den Vertragsparteien. Der Schlichtungsausschuss besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden sowie Vertretern der Krankenkassen und der zugelassenen Krankenhäuser in gleicher Zahl. Die Vertreter der Krankenkassen werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen und die Vertreter der zugelassenen Krankenhäuser von der Landeskrankenhausgesellschaft bestellt; bei der Auswahl der Vertreter sollen sowohl medizinischer Sachverstand als auch besondere Kenntnisse in Fragen der Abrechnung der DRG-Fallpauschalen berücksichtigt werden. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft sollen sich auf den unparteiischen Vorsitzenden einigen; § 18a Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet auf der Grundlage fallbezogener, nicht versichertenbezogener Daten. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft die näheren Einzelheiten zum Verfahren des Schlichtungsausschusses." Der zum 1.8.2013 neu geschaffene § 17c Abs 4b KHG hat folgenden Wortlaut: "Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 3, Absatz 3 Satz 7 und Absatz 4a Satz 5 sowie des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach Absatz 3 und der Schlichtungsausschüsse nach Absatz 4 ist der Sozialrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung. Bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, ist vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt."

12: 2. Das SG hat angenommen, die Klage sei unzulässig, weil der Klageerhebung am 22.11.2013 kein Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG vorausgegangen sei. Diese Rechtauffassung trifft im Ergebnis nicht zu.

13: a) Richtigerweise ist das SG allerdings davon ausgegangen, die Klage, deren durch die streitige Aufrechnungserklärung der Beklagten vom 27.7.2010 bestimmter Gegenstand die richtige Abrechnung von Leistungen der Klägerin anlässlich eines Behandlungsfalls aus dem Jahre 2009 ist, werde in zeitlicher Hinsicht vom Regelungsbereich des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG erfasst. Der Senat folgt nicht der Auffassung, dass der Ausschluss von Direktklagen über "streitig gebliebene Krankenhausvergütungen" nur solche Krankenhausbehandlungen erfasst, die seit dem 1.8.2013 durchgeführt worden sind (so aber Weis/Romeyke, NZS 2013, 733, 734). Nach den Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts sind Änderungen der Rechtslage grundsätzlich ab dem Zeitpunkt ihres Inkrafttretens anzuwenden (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, Vor § 143 RdNr 10e). Für eine Abweichung von diesem Grundsatz unter so weitgehender Einschränkung des Anwendungsbereichs der Vorschrift bieten Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Zielsetzung der Regelung keine hinreichenden Anhaltspunkte (so auch Buchner, SGb 2014, 119, 121). Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, dass der Gesetzgeber mit der Einführung eines obligatorischen Schlichtungsverfahrens die Sozialgerichte von einer Vielzahl von Streitigkeiten um die Abrechnung von Krankenhausleistungen entlasten wollte. Die Regelung über ein "obligatorisches Schlichtungsverfahren" auf Landesebene ist im Zuge der parlamentarischen Beratungen des Bundestagsausschusses für Gesundheit in das Beitragsschuldengesetz aufgenommen worden (Beschlussempfehlung und Bericht des 14. Ausschusses vom 12.6.2013, BT-Drucks 17/13947 S 40). Der gewünschte Entlastungseffekt kann realistischerweise nur eintreten, wenn die Notwendigkeit der Anrufung des Schlichtungsausschusses sofort eingreift. Nach dem typischen Ablauf von Krankenhausrechnungsprüfungen war damit zu rechnen, dass frühestens Ende 2014 Streitigkeiten aus der Abrechnung von Behandlungen aus der Zeit nach dem 31.7.2013 die Sozialgerichte hätten erreichen können. Dass auf die offenbar als dringend beurteilte Entlastung der Gerichte so lange hätte gewartet werden sollen, hätte angesichts der Schnelligkeit, mit der die Ergänzung des § 17c KHG in das laufende Gesetzgebungsverfahren zu den Beitragsschulden eingefügt worden ist, zumindest eines Hinweises bedurft. Im Übrigen geht das BSG zur strukturell vergleichbaren vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung davon aus, dass für die materielle Rechtslage der Zeitpunkt der ärztlichen Behandlungen oder Verordnungen maßgeblich ist, während etwa für die verwaltungsmäßige Zuständigkeit das zum Entscheidungszeitpunkt geltende Recht anzuwenden ist (vgl BSGE 92, 283 = SozR 4-2500 § 106 Nr 5, RdNr 7 ff).

14: b) Zutreffend ist auch, dass es für das Eingreifen der Schichtungsregelung nicht darauf ankommt, ob das Krankenhaus mit der Klage unmittelbar eine "streitig gebliebene Vergütung" nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung iS des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG fordert, oder ob Streitgegenstand vordergründig eine an sich unstreitige Vergütung ist, gegen die die Krankenkasse mit einem Erstattungsanspruch wegen einer "streitig gebliebenen Vergütung" für eine andere Behandlung im selben Krankenhaus aufrechnet. Der Gesetzgeber will erreichen, dass die nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung streitig gebliebenen Vergütungsforderungen von Krankenhäusern im Wert von maximal 2000 Euro vor Eröffnung des Rechtsweges von einem Schlichtungsausschuss geprüft werden. Auf welchem technischen Weg diese Forderung gerichtlich geltend gemacht wird - ob als unmittelbarer Zahlungsanspruch oder als Rückforderungsanspruch, der im Wege einer Aufrechnung realisiert wird - ist vor diesem Hintergrund ohne Bedeutung.

15: c) An dieser Stelle braucht nicht abschließend entschieden zu werden, ob ein Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4b Satz 3 SGB V auch dann durchgeführt werden muss, wenn die Krankenkasse einen Erstattungsanspruch wegen einer aus ihrer Sicht ganz oder teilweise zu Unrecht beglichenen Krankenhausrechnung geltend macht, sie aber - zB wegen eines vertraglichen Aufrechnungsverbots in einem Landesvertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 Buchst b SGB V - daran gehindert ist, mit dem Erstattungsanspruch gegen einen unstreitigen Vergütungsanspruch des Krankenhauses aufzurechnen und deshalb im Rechtsstreit die Rolle des Klägers einnehmen muss. § 17c Abs 4b Satz 3 KHG erfasst nach dem Wortlaut ("Klagen, mit denen … eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird") nur Vergütungsklagen der Krankenhäuser. Nach Sinn und Zweck der Vorschrift dürfte es aber sachgerecht sein, die Regelung auf solche Erstattungsklagen der Krankenkassen entsprechend anzuwenden (so auch Buchner, SGb 2014, 119).

16: 3. Die Voraussetzungen der Regelungen des § 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG über die obligatorische Vorschaltung eines Schlichtungsverfahrens als besondere Prozessvoraussetzung, deren Nichterfüllung vor Klageerhebung zur Unzulässigkeit der Klage führt, sind im vorliegenden Fall allerdings nicht gegeben. Zum einen ist eine Abrechnungsprüfung durch den MDK nach § 275 Abs 1c SGB V nicht durchgeführt worden und war auch nicht durchzuführen. Zum anderen ist nach Sinn und Zweck des § 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG sowie der Gesetzessystematik die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens nur dann Zulässigkeitsvoraussetzung einer Klage, wenn der zuständige Schlichtungsausschuss auch tatsächlich von den Beteiligten angerufen werden kann. Das setzt seine Einrichtung, seine Arbeitsfähigkeit bzw Funktionsfähigkeit sowie deren förmliche Bekanntgabe voraus. Daran hat es hier gefehlt.

17: 4. Die Durchführung eines vorherigen Schlichtungsverfahrens war hier nach dem Wortlaut des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG nicht erforderlich, weil das Gutachten des MDK vom 5.3.2010 nicht auf einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V beruht. Das Gesetz knüpft die Pflicht zur Schlichtung ausdrücklich an das nicht akzeptierte Ergebnis einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V, nicht aber generell an Abrechnungsprüfungen durch den MDK, die § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ermöglicht. Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V ist indes auf die Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V beschränkt(so auch Buchner, SGb 2014, 119). Krankenhausaufenthalte auf anderer Rechtsgrundlage werden von dieser Vorschrift nicht erfasst. Dazu gehört auch die Behandlung und Pflege im Krankenhaus anlässlich einer stationären Entbindung. Rechtsgrundlage für die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft waren in der Vergangenheit die §§ 195 ff RVO und sind seit der Integration dieser Vorschriften in das SGB V zum 30.10.2012 die §§ 24c ff SGB V. Besondere Regelungen zum Anspruch auf eine stationäre Entbindung waren erforderlich, weil Schwangerschaft und Mutterschaft grundsätzlich nicht als Krankheit iS der §§ 27 ff SGB V gelten und § 39 SGB V nur die Krankenhausbehandlung wegen einer Krankheit erfasst(vgl § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V). Die Behandlung und Pflege anlässlich einer stationären Entbindung basierte früher auf § 195 Abs 1 Nr 3 iVm § 197 RVO und beruht nunmehr auf § 24c Nr 3 iVm § 24f SGB V. Diese Art der Krankenhausleistung kann auch nicht etwa als Unterform der Krankenhausbehandlung wegen einer Krankheit nach § 39 SGB V angesehen werden; denn nach § 197 Satz 2 RVO und § 24f Satz 4 SGB V besteht während der Zeit der Entbindungsbehandlung kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Mangels Regelungslücke scheidet auch eine analoge Anwendung des § 275 Abs 1c SGB V auf die Prüfung der Abrechnung von Entbindungsbehandlungen nach § 197 RVO bzw § 24f SGB V aus. Demgemäß hat der erkennende Senat bereits entschieden, dass ein Krankenhaus von der Krankenkasse nicht die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V verlangen kann, wenn die Prüfung des MDK sich auf die Abrechnung einer Entbindungsbehandlung nach § 197 RVO bzw § 24f SGB V bezogen und die Prüfung nicht zur Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Die Aufwandspauschale ist auf MDK-Prüfungen zu Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V beschränkt(vgl Urteil vom 18.6.2014 - B 3 KR 10/13 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

18: 5. Selbst wenn im vorliegenden Fall eine Krankenhausbehandlung der Versicherten nach § 39 SGB V Gegenstand der Prüfung des MDK gewesen wäre und deshalb der Wortlaut des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG der Anwendung dieser Regelung nicht entgegenstünde, hätte hier die unterbliebene Durchführung eines Schlichtungsverfahrens die unmittelbare Klageerhebung am 22.11.2013 nicht gehindert. § 17c Abs 4b Satz 3 KHG ist so zu verstehen, dass die prozessuale Sanktion der Unzulässigkeit der Klage nur dann eingreift, wenn das Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4 KHG tatsächlich durchführbar ist. Das wiederum setzt die Anrufbarkeit des Schlichtungsausschusses voraus. Der Schlichtungsausschuss ist jedoch nur dann anrufbar, wenn er tatsächlich gebildet worden und auch funktionsfähig ist, was ua voraussetzt, dass Vereinbarungen zu den näheren Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens abgeschlossen und Regelungen zur Finanzierung der wahrzunehmenden Aufgaben getroffen worden sind (§ 17c Abs 4 Satz 8 KHG). Ferner muss die Funktionsfähigkeit bekanntgegeben werden. Die Anrufbarkeit des Schlichtungsausschusses stellt eine ungeschriebene, aber verfassungsrechtlich gebotene Anwendungsvoraussetzung für den Ausschluss der unmittelbaren Anrufung des Sozialgerichts dar.

19: a) Die vom Senat für richtig gehaltene Auslegung des § 17c Abs 4 iVm Abs 4b KHG beruht auch auf dessen historischer Entwicklung(dazu insbesondere Felix, NZS 2014, 601, 602). Der jetzt mit der Überschrift "Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Schlichtungsausschuss" versehene § 17c KHG war in seiner Ursprungsfassung durch das Fallpauschalengesetz (FPG) vom 23.4.2002 (BGBl I 1412) nur mit "Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen" betitelt. Die Vorschrift enthielt Regelungen zum Schutz des DRG-Fallpauschalensystems vor Falschabrechnungen, insbesondere durch die stichprobenartige Prüfung von Krankenhausabrechnungen. Die Einhaltung der in § 17c Abs 1 KHG aufgeführten Pflichten des Krankenhauses, nämlich die Vermeidung von Fehlbelegung (Nr 1), das Unterbleiben vorzeitiger Entlassungen aus wirtschaftlichen Gründen (Nr 2) sowie die ordnungsgemäße Abrechnung der nach § 17b KHG vergüteten Krankenhausbehandlungsfälle (Nr 3), konnte nach § 17c Abs 2 KHG von den Krankenkassen durch Einschaltung des MDK strichprobenartig geprüft werden, wobei der Prüfauftrag eine Mehrheitsentscheidung der Krankenkassen erforderte. Bei der Prüfung ging es um eine verdachtsunabhängige Kontrolle von im Voraus nicht festgelegten Behandlungsfällen. Zweck des Verfahrens war die Prüfung des Verhaltens eines Krankenhauses in seiner Gesamtheit, vor allem aber bezogen auf die Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen. Dieses gesonderte ganzheitliche Prüfverfahren, das nur ein Element im System der Krankenhausprüfungen darstellte (Felix, NZS 2012, 1 ff) und für das auch damals schon ein Schlichtungsverfahren vorgesehen war (§ 17c Abs 4 KHG idF des FPG), ist in der Praxis allerdings kaum angewandt worden; denn die Krankenkassen bevorzugten die jeweils aktuelleren, einen größeren wirtschaftlichen Erfolg versprechenden Einzelfallprüfungen nach § 275 SGB V, die deshalb auch mit der Zeit ein immer größeres Ausmaß angenommen haben.

20: b) Mit der Neufassung des § 17c KHG durch das Beitragsschuldengesetz hat der Gesetzgeber zum 1.8.2013 die Konsequenzen aus der weitgehenden Nichtanwendung der Norm gezogen und die Stichprobenprüfung ersatzlos gestrichen. Im Gegenzug sollte die Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V verbessert werden. § 17c Abs 2 KHG beauftragt nunmehr die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene, das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V zu regeln. Die Schlichtungsausschüsse wurden in geänderter Form beibehalten. Nach § 17c Abs 3 KHG bilden der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft einen Schlichtungsausschuss auf Bundesebene, dem das DRG-Institut und das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) als Mitglieder ohne Stimmrecht angehören. Aufgabe dieses bundesweit agierenden Schlichtungsausschusses ist die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung (§ 17c Abs 3 Satz 2 KHG).

21: c) In § 17c Abs 4 KHG sind die Schlichtungsausschüsse auf Landesebene normiert. Ihre Aufgabe ist die Überprüfung der Ergebnisse der MDK-Prüfungen nach § 275 Abs 1c SGB V. Dabei ist die Anrufung eines Schlichtungsausschusses nicht gesetzlich vorgeschrieben, sondern den Beteiligten freigestellt (sie "können" ihn anrufen, vgl § 17c Abs 4 Satz 1 KHG), wenn die streitige Forderung nach Durchführung der MDK-Prüfung (noch) mindestens 2000,01 Euro beträgt. Hingegen ist ein Schlichtungsverfahren als Voraussetzung für die Erhebung einer Vergütungsklage vor dem Sozialgericht zwingend vorgeschrieben, wenn eine Forderung von bis zu 2000 Euro streitig ist (§ 17c Abs 4b Satz 3 KHG). Hintergrund dieser Neuregelung war die zunehmende Belastung der Sozialgerichte mit Vergütungsstreitigkeiten als Folge von MDK-Prüfungen. Insoweit hatte auch die Einführung der Aufwandspauschale von zunächst 100 Euro (vgl Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378) und von derzeit 300 Euro (vgl Art 3 Nr 8a des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17.3.2009, BGBl I 534), die von den Krankenkassen grundsätzlich dann zu zahlen ist, wenn eine MDK-Prüfung zu einer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V nicht zur Minderung des Abrechnungsbetrages führt, keine wirklich zufriedenstellende Situation herbeigeführt. Die in der Vergangenheit zu beobachtende Ausweitung der Einzelfallprüfungen mit nachfolgendem Anstieg der Klageverfahren ist mit diesem Steuerungselement weder gestoppt noch gar rückgängig gemacht worden. Dem sollte durch eine verpflichtende Einleitung eines Schlichtungsverfahrens abgeholfen werden.

22: d) Die Hoffnung des Gesetzgebers, die Schlichtungsausschüsse auf Landesebene würden alsbald ihre Arbeit aufnehmen und so zu einer deutlichen Verringerung der Vergütungsklagen beitragen, hat sich nicht erfüllt. Wegen der sehr geringen praktischen Bedeutung der alten Stichprobenprüfung waren Anfang 2013 ohnehin nur in acht Bundesländern Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 3 KHG(idF des FPG) installiert (Baden-Württemberg, Bremen, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen , Sachsen-Anhalt und Thüringen, vgl Weis/Romeyke, NZS 2013, 733, 734). Für die Fortsetzung ihrer Arbeit als Schlichtungsausschuss zur Überprüfung von einzelfallbezogenen MDK-Prüfungen nach § 275 Abs 1c SGB V ab 1.8.2013 hätte es dort in rechtlicher Hinsicht nur noch der Vereinbarungen der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen zu den Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens gemäß § 17c Abs 4 Satz 8 KHG bedurft. In den restlichen acht Bundesländern existierten mangels tatsächlichen Bedarfs gar keine Schlichtungsausschüsse zur Stichprobenprüfung. Dort mussten diese Ausschüsse neu eingesetzt werden, und zusätzlich waren Vereinbarungen zu den Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens abzuschließen. Außerdem musste auf jeden Fall die Funktionsfähigkeit der Schlichtungsausschüsse in personeller und sachlicher Hinsicht hergestellt werden. Da sich die Selbstverwaltungspartner aber immer schon gegen die Einführung des neuen Schlichtungsverfahrens nach § 17c Abs 4 KHG ausgesprochen hatten und die Aufsichtsbehörden sich weitgehend passiv bzw abwartend verhielten, waren bis Mitte 2014 in keinem Bundesland arbeitsfähige Schlichtungsausschüsse zur Einzelfallprüfung vorhanden. Zudem war bei der Reform des § 17c Abs 4 KHG möglicherweise nicht hinreichend bedacht worden, dass die Schlichtungsausschüsse angesichts der neuen Aufgaben einer anderen personellen, sachlichen und finanziellen Ausstattung bedurften als die früheren, nur selten tagenden Ausschüsse zur Stichprobenprüfung. Insbesondere die Finanzierungsfragen blieben ungelöst und blockierten die Arbeitsfähigkeit der Schlichtungsausschüsse. Der Gesetzgeber hat hierauf durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz vom 21.7.2014 - BGBl I 1133) reagiert. Gemäß § 17c Abs 4 Satz 8 KHG sind in den abzuschließenden Vereinbarungen zu den Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens nunmehr auch Regelungen zur Finanzierung der wahrzunehmenden Aufgaben zu treffen. Sofern diese Vereinbarungen nicht zustande kommen, entscheidet gemäß § 17c Abs 4 Satz 9 KHG die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG, wenn eine Vertragspartei dies beantragt.

23: e) Entscheidende Bedeutung kommt im hier maßgeblichen Zusammenhang dem durch das GKV-FQWG ebenfalls neu geschaffenen § 17c Abs 4 Satz 10 KHG zu: "Wenn bis zum 31. August 2014 kein Schlichtungsausschuss anrufbar ist, ist die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zu seiner Bildung übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 wahrzunehmen." Überdies kann diese Schiedsstelle für die Übergangszeit unter Berücksichtigung der Vorgaben nach § 17c Abs 4 Satz 3 KHG einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten(§ 17c Abs 4 Satz 11 KHG). Die Schiedsstelle, die im Streitfall zur Festsetzung des Erlösbudgets nach § 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und weiterer Vergütungstatbestände für das einzelne Krankenhaus sowie des Landesbasisfallwerts gemäß § 10 KHEntgG berufen ist, ist also ab 1.9.2014 in der neuen Funktion als Schlichtungsausschuss auch für die Beurteilung von MDK-Prüfungen und deren Konsequenzen zuständig, und zwar bis zum Zeitpunkt der Anrufbarkeit eines regulären Schlichtungsausschusses (§ 17c Abs 4 Satz 10 KHG) oder der vorübergehenden Installierung eines vorläufigen Schlichtungsausschusses (§ 17c Abs 4 Satz 11 KHG).

24: Diese Regelung lässt erkennen, dass der Gesetzgeber an der "Durchführung eines Schlichtungsverfahrens in Streitigkeiten unterhalb einer Bagatellgrenze von 2000 Euro" (BT-Drucks 17/13947 S 40) festhalten will und nicht vor der mehr oder weniger deutlich zum Ausdruck kommenden passiven Haltung der Vertragsparteien kapituliert. Diese gesetzgeberische Zielsetzung hat indessen die weitgehende faktische Funktionsunfähigkeit der Schlichtungsausschüsse nicht unmittelbar beseitigt, sondern zunächst nur den Weg dahin freigemacht. In der Begründung zu dem erst im Zuge der parlamentarischen Beratungen des GKV-FQWG eingefügten Art 16a, der die Ergänzung des § 17c KHG enthält, ist ausgeführt, bisher (dh bis zum 4.6.2014, dem Tag der Veröffentlichung der Beschlussempfehlung des 14. Ausschusses für Gesundheit) hätten die Selbstverwaltungspartner auf Landesebene noch keinen arbeitsfähigen Schlichtungsausschuss eingerichtet (BT-Drucks 18/1657 S 71).

25: 6. Folge der (offenbar bundesweit) fehlenden Arbeitsfähigkeit der Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG ist die Unanwendbarkeit der Sperrklausel des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG auf Direktklagen, die ab 1.8.2013 erhoben worden sind. Auch im vorliegenden Fall war die Durchführung einer Schlichtung keine Voraussetzung der Zulässigkeit der Klage, weil ein solches Verfahren in Berlin tatsächlich nicht durchführbar war. Klagen sind so lange nicht unzulässig, wie nicht tatsächlich arbeitsfähige Schlichtungsausschüsse angerufen werden können.

26: a) In der Rechtsprechung des BVerfG ist geklärt, dass der Gesetzgeber grundsätzlich vorschreiben darf, dass vor Erhebung einer Klage vor den Zivilgerichten ein außergerichtliches Schlichtungsverfahren durchgeführt werden muss (BVerfG vom 14.2.2007 - 1 BvR 1351/01 - BVerfGK 10, 275). Die dazu erforderliche gesetzliche Grundlage in § 15a EGZPO hat das BVerfG ebenso wenig beanstandet wie die Umsetzung im Gütestellen- und Schlichtungsgesetz NRW. Für öffentlich-rechtliche Streitigkeiten nach § 51 Abs 1 Nr 2 SGG gilt nichts anderes, zumal für eine Vielzahl dieser Streitigkeiten schon immer vor Klageerhebung ein Widerspruchsverfahren durchzuführen war und ist(§ 78 SGG). Dass der Gesetzgeber auch bei den krankenversicherungsrechtlichen Streitigkeiten, in denen sich Krankenhäuser und Krankenkassen im Gleichordnungsverhältnis gegenüberstehen und deshalb § 78 SGG nicht anwendbar ist, der Klagerhebung eine außergerichtliche Streitschlichtung vorschalten darf, unterliegt deshalb keinem Zweifel.

27: Indessen gelten auch für eine solche außergerichtliche Streitschlichtung im öffentlich-rechtlich gestalteten Gleichordnungsverhältnis die Grenzen, die das BVerfG für den Zuständigkeitsbereich der Zivilgerichte hervorgehoben hat. Insoweit ist hier von Bedeutung, dass eine obligatorische Streitschlichtung in keinem Fall den Zugang zu den staatlichen Gerichten versperren darf. Im Zusammenhang mit dem Verzicht des nordrhein-westfälischen Gesetzgebers auf die öffentliche Zustellung der Ladung zu einem Schlichtungstermin hat das BVerfG ausgeführt, dem Kläger dürfe auch im Schlichtungsverfahren die Herbeiführung der Zulässigkeit der Klage nicht verwehrt werden (BVerfG, BVerfGK 10, 275, 281 f = Juris RdNr 41). Dem dient nach Ansicht des BVerfG insbesondere die förmliche Erfolglosigkeitsbescheinigung, die die Schlichtungsstelle in NRW in jedem Fall ausstellen muss, wenn innerhalb von drei Monaten nach ihrer Anrufung kein Verfahren hat durchgeführt werden können. Es bedarf hier keiner näheren Prüfung, ob diese teilweise deskriptiven Ausführungen des BVerfG im Rahmen der Beurteilung der vom Gericht konkret geprüften landesrechtlichen Normen zugleich eine verbindliche Konkretisierung der verfassungsrechtlichen Grenzen für obligatorische Schlichtungsverfahren beschreiben. Jedenfalls ergibt sich daraus in Verbindung mit den Darlegungen des BVerfG zur Effektivität des gerichtlichen Rechtsschutzes, dass kein potenzieller Kläger durch die Verpflichtung zur Anrufung einer Schlichtungsstelle auf nicht absehbare Zeit an einer Klagerhebung gehindert werden darf. Für die hier maßgebliche Regelung des § 17c Abs 4 Satz 3 KHG folgt daraus, dass die Klägerin vor Erhebung ihrer Klage kein Schlichtungsverfahren durchführen musste.

28: Das beruht zunächst ganz vordergründig auf dem Umstand, dass ein solches Verfahren nicht durchführbar ist, weil es in Berlin keinen Schlichtungsausschuss gab, den die Klägerin hätte anrufen können. Erste und schlichthin unverzichtbare Voraussetzung dafür, dass eine obligatorische Schlichtung unter Beachtung der Gewährleistung des Art 19 Abs 4 GG und des allgemeinen Justizgewährungsanspruchs (Art 2 Abs 1 GG iVm dem Rechtsstaatsprinzip, dazu BVerfGE 88, 118, 123; 107, 395, 404 = SozR 4-1100 Art 103 Nr 1 RdNr 13) zulässig ist, ist, dass sie überhaupt und in angemessener Zeit durchgeführt werden kann. Das war zum Zeitpunkt der Klageerhebung (November 2013) weder in Berlin möglich, wie das nicht einmal zustellbare Schlichtungsbegehren der Klägerin vom 24.3.2014 belegt, noch sonst im Bundesgebiet, wie sich aus der Begründung des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestages vom 4.6.2014 im Rahmen der Beratungen zum GKV-FQWG (BT-Drucks 18/1657 S 71) ergibt.

29: b) Daraus ergibt sich weiterhin, dass alle bis zum 31.8.2014 unmittelbar erhobenen Klagen auf Vergütungen iS des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG ohne Durchführung des Schlichtungsverfahrens zulässig sind. Zwar tritt infolgedessen der vom Gesetzgeber gewünschte Entlastungseffekt für die Sozialgerichte nicht ein, doch muss das in Kauf genommen werden. Eine Entlastung der Gerichte um den Preis einer Verletzung der Garantie effektiven Rechtsschutzes lässt das Grundgesetz nicht zu. Soweit im Schrifttum dazu die Auffassung vertreten wird, eine solche Verletzung drohe nicht, weil Forderungen der Krankenhäuser nach Anrufung eines Schlichtungsausschusses auch dann nicht verjähren könnten, wenn ein solcher Ausschuss nicht existiert (so zB Buchner, SGb 2014, 119, 122), folgt der Senat dem nicht. "Effektiver Rechtsschutz" meint nicht lediglich dauerhaften Schutz vor Verjährung, sondern garantiert die gerichtliche Prüfung streitiger Ansprüche als Voraussetzung ihrer tatsächlichen Durchsetzbarkeit. Selbst wenn der hier streitige Vergütungsanspruch nicht verjähren sollte, nachdem von der Klägerin ein (nicht existierender) Schlichtungsausschuss angerufen worden ist (vgl das Schlichtungsgesuch vom 24.3.2014), kommt die Klägerin der Durchsetzung ihres Anspruchs aber ohne Klageerhebung keinen Schritt näher.

30: Im Übrigen dürfte die Hemmungswirkung in entsprechender Anwendung des § 204 Abs 1 Nr 4 BGB nicht eintreten, wenn auf Landesebene der Schlichtungsausschuss nicht funktionsfähig eingerichtet ist. Ein Fall "höherer Gewalt" iS des § 206 BGB liegt ersichtlich nicht vor, wenn Schlichtungsausschüsse nicht errichtet werden: die Rechtspflege steht dann nämlich nicht still, weil die zur Entscheidung berufenen Gerichte handlungsfähig sind und es auch ab 1.8.2013 waren.

31: c) Die nun zur Entscheidung stehende Klage ist auch nicht unzulässig geworden, nachdem der Gesetzgeber durch das GKV-FQWG § 17c Abs 4 KHG um die Sätze 9 bis 11 ergänzt und bestimmt hat, dass die Schiedsstellen nach § 18a Abs 1 KHG ab dem 1.9.2014 die Funktion der Schlichtungsausschüsse übernehmen, solange diese nicht errichtet sind. Zulässig erhobene Klagen bleiben nach allgemeinen prozessualen Grundsätzen auch dann grundsätzlich zulässig, wenn sie Zulässigkeitserfordernisse nicht erfüllen, die erst nach Klageerhebung normiert worden sind (BGH NJW 1978, 887; Piekenbrock, NJW 2000, 3476; Thomas/Putzo, ZPO, 35. Aufl 2014, § 17 GVG, RdNr 3).

32: d) Im Übrigen sind auch seit dem 1.9.2014 erhobene Klagen über streitig gebliebene Krankenhausvergütungen zunächst noch ohne Anrufung der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG oder eines Schlichtungsausschusses zulässig. Im Gesetzgebungsverfahren zum GKV-FQWG ist darauf hingewiesen worden, dass die vorgesehenen Regelungen erst gewährleisten sollen, dass die schon lange bestehenden Schiedsstellen nach § 18a Abs 1 KHG die notwendigen Anordnungen für die Errichtung und Finanzierung des Schiedsausschusses erlassen, einen vorläufigen Schlichtungsausschuss errichten oder übergangsweise die Aufgaben des Schlichtungsausschusses selbst übernehmen(BT-Drucks 18/1657 S 71/72). Das heißt im Umkehrschluss, dass zumindest der zuständige Bundestagsausschuss davon ausging, dass jedenfalls nicht gesichert ist, dass ab dem 1.9.2014 effektiv und zeitnah ein Schlichtungsverfahren durchgeführt werden kann. Zudem ist nicht geklärt, welches der im § 17c Abs 4 Sätze 9 bis 11 KHG angesprochenen Gremien zunächst das Schlichtungsverfahren durchführt. Diese Unklarheiten lassen es im hohen Maße als unsicher erscheinen, dass die Anforderungen des BVerfG an eine obligatorische Schlichtung vor Eröffnung des Rechtsweges schon jetzt erfüllt sind. Deshalb muss zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes (vgl BVerfGE 88, 118, 123) eine förmliche Bekanntgabe erfolgen, welches Gremium ab wann tatsächlich in der Lage ist, die Aufgaben des Schlichtungsausschusses zu bewältigen.

33: Folglich greift die Sperre des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG erst ein, wenn die Schiedsstelle oder der Schlichtungsausschuss den jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaften und den Verbänden der Krankenkassen förmlich angezeigt haben, dass sie "funktionsfähig errichtet" sind (Schlichtungsausschüsse) bzw die Aufgaben der Schlichtung tatsächlich übernehmen können (Schiedsstellen). Dem Gebot der Gewährung effektiven Rechtsschutzes wird nicht hinreichend entsprochen, wenn die betroffenen Krankenhausträger und Krankenkassen erst recherchieren müssen, ob ein Ausschuss besteht und auch arbeitsfähig ist. Die "Anzeige" als Mitteilung mit rechtlicher Außenwirkung ist etwa in § 116b Abs 2 Satz 1 SGB V ausdrücklich vorgesehen. Dem steht zB die "Mitteilung" nach § 115b Abs 2 Satz 2 SGB V gleich. Auch die Regelung im § 13 Abs 1 Satz 2 des Gütestellen- und Schlichtungsgesetzes NRW, das Gegenstand der Kammerentscheidung des BVerfG vom 14.2.2007 (1 BvR 1351/01 - aaO, RdNr 41) gewesen ist, sieht eine förmliche Mitteilung über die Erfolglosigkeit der Schlichtung vor. Das lässt erkennen, dass es im Interesse der Gewährleistung eines effektiven Rechtsschutzes geboten ist, die scharfe Sanktion der Unzulässigkeit einer Klage wegen unterlassener Anrufung einer Schlichtungsstelle an transparente, formalisierte und leicht überprüfbare Kriterien zu binden. Das erfordert im Anwendungsbereich des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG eine förmliche Mitteilung des zuständigen oder als (vorübergehend) zuständig bestimmten Gremiums an die jeweiligen Landesverbände der Krankenkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft. Dort kann sich jedes Krankenhaus und jede Krankenkasse verlässlich und mit zumutbarem Aufwand informieren, ob ein Schlichtungsverfahren tatsächlich durchgeführt werden kann und - bejahendenfalls - bei welchem Gremium; dass dazu auch Angaben über die Erreichbarkeit dieses Gremiums erforderlich sind, versteht sich von selbst. Deshalb bleiben auch Klagen, die zu einem Zeitpunkt erhoben sind oder künftig erhoben werden, in dem die Schlichtungsausschüsse bzw Schiedsstellen (noch) nicht förmlich ihre Funktionsfähigkeit angezeigt haben, zulässig, auch wenn vor Erledigung des gerichtlichen Verfahrens die Funktionsfähigkeit dieser Gremien sichergestellt wird.

34: e) Gegen die im Hinblick auf die Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes gebotene Bindung des Klageausschlusses gemäß § 17c Abs 4b Satz 3 KHG an eine förmliche Mitteilung der Arbeitsfähigkeit des jeweils zuständigen Schlichtungsgremiums kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, auf diese Weise könnten die Vertragsparteien im Krankenhausbereich auf Landesebene die gewollte Entlastung der Sozialgerichte auf Dauer verhindern. Dagegen spricht schon die Gesetzesentwicklung im Jahr 2014. Der Bundesrat hatte im Zuge der Beratungen des GKV-FQWG die Streichung der Bestimmung über das obligatorische Schiedsverfahren vorgeschlagen, weil dieses auf Landesebene "nicht angenommen" werde und sich als Hindernis für die Durchsetzung "berechtigter Forderungen" der Krankenhäuser erweise (BT-Drucks 18/1579 S 7). Dem ist die Bundesregierung ausdrücklich entgegengetreten, hat das Konfliktlösungspotential des Schlichtungsverfahrens hervorgehoben und Verbesserungen der Umsetzung angekündigt (BT-Drucks 18/1579 S 10/11). Wenige Tage nach Veröffentlichung dieser Stellungnahme ist dann im Gesundheitsausschuss des Bundestages - wohl im Wege einer Formulierungshilfe der Bundesregierung - die als Art 16a GKV-FQWG Gesetz gewordene Änderung des § 17c Abs 4 KHG eingebracht worden. Daraus ist abzuleiten, dass der Bundesgesetzgeber den Erfolg des Schlichtungsverfahrens will und deshalb den hinhaltenden Widerstand der Vertragsparteien auf Landesebene nicht weiter hinnehmen kann. Der Senat ist überzeugt, dass die zuständigen Aufsichtsbehörden dies den Vertragsparteien auf Landesebene ggf mit dem gebotenen Nachdruck verdeutlichen werden. Die Verweigerung effektiven Rechtsschutzes durch Verweisung der Krankenhäuser auf nicht arbeitsfähige Schlichtungsausschüsse ist deshalb weder ein auf mittlere Sicht erforderliches, noch im Übrigen ein verfassungskonformes Druckmittel.

35: 7. Weiterhin hat die Entscheidung des Gesetzgebers, zumindest vorübergehend die Schiedsstellen nach § 18a Abs 1 KHG mit der Wahrnehmung der Aufgaben der Schlichtungsausschüsse zu betrauen, zur Folge, dass einige der offenen Fragen zur Umsetzung des Verfahrens vor den Schlichtungsausschüssen geklärt sind. Das betrifft vor allem die Rechtsnatur der "Entscheidung" iS des § 17c Abs 4b Satz 1 KHG.

36: a) Die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG ist nach der Rechtsprechung des Senats eine Behörde im Sinne des Verfahrensrechts, die durch Verwaltungsakt(§ 31 SGB X) entscheidet. Das kann dann für die Schlichtungsausschüsse, deren Funktion die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG in unveränderter Ausgestaltung und Zusammensetzung zunächst übernehmen soll, nicht anders beurteilt werden. Diese Auffassung hat zur Folge, dass eine Klage "gegen die Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 17c Abs 4 KHG" gegen diesen Ausschuss zu richten ist.

37: Die Behördeneigenschaft der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG hat der Senat bereits bejaht(BSGE 107, 123, 129 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 19). Der Klage unmittelbar gegen diese Schiedsstelle bei Schiedssprüchen zu Budgets und Pflegesätzen steht nur entgegen, dass diese Entscheidungen genehmigt werden müssen (§ 14 KHEntgG), weshalb die Klagen gegen die Genehmigungsbehörde bzw deren Rechtsträger zu richten sind (BVerwGE 94, 301). Da im Anwendungsbereich des § 17c Abs 4 KHG eine staatliche Genehmigung nicht vorgesehen ist und in § 17c Abs 4b Satz 2 KHG ausdrücklich die aufschiebende Wirkung von Klagen gegen die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach Abs 4 ausgeschlossen wird, spricht alles dafür, dass der Gesetzgeber den Rechtsschutz so ausgestalten wollte, dass Klagen unmittelbar gegen die "Entscheidungen" (Verwaltungsakte) der Schlichtungsausschüsse zu erheben sind, die ohne die Klageerhebung bestandskräftig werden(so auch Felix, NZS 2014, 601, 604).

38: b) Der Senat verkennt nicht, dass die Qualifizierung der "Entscheidungen" der Schlichtungsausschüsse als Verwaltungsakte und die Eröffnung einer Klagemöglichkeit gegen den Ausschuss umstritten ist und kein völlig widerspruchsfreies Konzept erkennen lässt. Unbefriedigend ist insbesondere, dass sich nunmehr die Prozesskonstellationen bei Auseinandersetzungen über streitig gebliebene Vergütungen grundlegend danach unterscheiden, ob ein Schlichtungsverfahren durchgeführt worden ist. Ist das der Fall, muss der Beteiligte, der mit dem Ergebnis nicht einverstanden ist, Klage gegen den Schlichtungsausschuss erheben. Ist kein Schlichtungsverfahren durchgeführt worden, weil der Ausschuss wegen Überschreitung der Grenze der streitigen Vergütung von 2000 Euro nicht angerufen werden musste, bleibt es bei der unmittelbaren Klagemöglichkeit im Gleichordnungsverhältnis (vgl Buchner, SGb 2014, 119, 123). Ob diese Konsequenz im Gesetzgebungsverfahren gesehen und als unvermeidlich hingenommen wurde, vermag der Senat nicht zu beurteilen. Selbst wenn das nicht der Fall gewesen sein sollte, liegt in der Entscheidung des Gesetzgebers für die Ausgestaltung des Schlichtungsverfahrens nach § 17c Abs 4b KHG als schiedsamtsähnliches Verfahren kein redaktionelles Versehen, das die Rechtsprechung korrigieren könnte.

39: c) Die seit langem im SGB V implantierten Mechanismen zur Lösung von Konflikten der Vertragspartner im Krankenversicherungsrecht lassen sich vereinfacht den Typen "Schiedsamt" und "Vertragshelfer" zuordnen. Das in § 89 SGB V geregelte Schiedsamtsverfahren hat in Gesetz und Rechtsprechung klare Konturen: Das Schiedsamt ist Behörde, seine Entscheidungen sind (auch) Verwaltungsakte, die bestandskräftig werden, wenn sie von keinem Beteiligten fristgerecht angefochten werden. Klagen sind gegen das Schiedsamt zu richten, die Beteiligten des Schiedsverfahrens sind iS des § 75 Abs 2 SGG zum Verfahren notwendig beizuladen. Das alternative Modell einer reinen Vertragshelferlösung ist in § 132a Abs 2 Satz 6 SGB V realisiert. Für einen begrenzten, punktuell zu lösenden Konflikt wird eine Schiedsperson eingesetzt, diese ist nicht Behörde, sondern gestaltet einen Vertrag, und mit der Festlegung des Inhalts dieses Vertrages ist ihre Aufgabe erledigt. Klagen sind nicht gegen sie, sondern gegen den jeweils anderen Vertragspartner zu richten. Nachdem der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 25.11.2010 (BSGE 107, 123, 129 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 19)diese grundlegenden Unterschiede dargestellt hatte, hat der Gesetzgeber in verschiedenen Regelungsbereichen des Krankenversicherungsrechts reagiert. Durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) wurde zum 1.1.2012 § 73b Abs 4a SGB V durch die Änderung von Satz 4 und die Anfügung von Satz 5 deutlich in Richtung auf das Modell "Vertragshelfer" ausgerichtet, nachdem das zuvor kontrovers beurteilt worden war. Noch eindeutiger dem Vertragshelfermodell zugeordnet ist die mit dem Gesetz vom 3.4.2013 (BGBI I 617) eingeführte Schlichtungsregelung in § 65c Abs 6 Sätze 8 bis 12 SGB V zur Höhe der Vergütung für eine Meldung an das klinische Krebsregister. Eine unabhängige Schiedsperson, auf die sich die Vertragsparteien verständigen sollen, legt die Vergütung fest. Kommt eine Einigung über die Schiedsperson nicht zustande, wird diese vom Bundesministerium für Gesundheit bestimmt. Die Klage gegen diese Bestimmung hat keine aufschiebende Wirkung; Klagen gegen die von der Schiedsperson festgelegte Vergütung richten sich gegen einen der Vertragspartner, nicht gegen die Schiedsperson.

40: Wenige Wochen nach Inkrafttreten des § 65c Abs 6 SGB V ist die Schlichtungsregelung in § 17c Abs 4 und Abs 4b KHG im Bundestag beschlossen worden, die an zentralen Stellen von der Vertragshelferkonzeption abweicht. In Abs 4b ist eine Regelung über "Klagen gegen die Schlichtungsausschüsse" nach Abs 4 getroffen worden. Diese Klagen haben keine aufschiebende Wirkung, was impliziert, dass die Entscheidungen der Ausschüsse Verwaltungsakte sind, weil sich die aufschiebende Wirkung iS des § 86a Abs 1 SGG auf Anfechtungsklage und Widerspruch bezieht. Auch die Regelung über den Ausschluss des Vorverfahrens in § 17c Abs 4b KHG deutet auf eine Entscheidung durch Verwaltungsakt hin, weil § 78 SGG das Vorverfahren nur im Zusammenhang mit Klagen gegen und auf Erlass von Verwaltungsakten normiert. Es kann dem Gesetzgeber schlechthin nicht entgangen sein, dass er damit die Fragen, die bei der Entscheidung für oder gegen eine schiedsamtsähnliche Konfliktlösung eine Rolle spielen, im Sinne einer Anlehnung an das Modell des Schiedsamtes und explizit anders als bei einer Vertragshelferlösung beantwortet hat.

41: Mit der Ergänzung des § 17c Abs 4 durch das GKV-FQWG vom 21.7.2014 hat der Gesetzgeber das Konzept einer behördlichen Schlichtungsentscheidung durch Verwaltungsakt weiter entwickelt, indem er zumindest vorübergehend die Kompetenz zur Schlichtung auf die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG übertragen hat, die nach der Rechtsprechung des Senats eine Behörde ist und durch Verwaltungsakt entscheidet. Vor allem hat der Gesetzgeber damit die Schlichtung einer permanent existierenden, paritätisch besetzten und rechtlich verfassten Einrichtung übertragen und gerade nicht einer Schieds- oder Schlichtungsperson, der eine konkrete, einmalig zu erledigende Aufgabe übertragen wird. Ob sich das Vertragshelfermodell überhaupt für die Schlichtung iS des § 17c Abs 4 KHG als einer Daueraufgabe mit mutmaßlich hohem Geschäftsanfall eignet, ist fraglich. Jedenfalls fehlt jeder Ansatzpunkt im Gesetz, wie eine rein vermittelnde Schlichtung ohne abschließende Entscheidung im Rahmen des § 17c Abs 4b KHG rechtlich umgesetzt werden könnte. Insbesondere wäre unklar, wann im Falle des potenziellen Scheiterns der Schlichtung der Klageweg eröffnet wäre. Das mindestens muss bestimmbar sein, wenn effektiver Rechtsschutz gewährleistet sein soll.

42: 8. Da die Klage nach alledem zulässig ist, hätte der Senat eine abschließende Entscheidung in der Sache nur treffen können, wenn die vom SG getroffenen Feststellungen zum Sachverhalt hierzu ausgereicht hätten. Das ist jedoch nicht der Fall. Auch eine abschließende negative Entscheidung war ausgeschlossen, weil die von der Beklagten erhobene Einrede der Verwirkung des Vergütungsanspruchs (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 242 BGB) unbegründet war. Der geltend gemachte Vergütungsanspruch war auch nicht verjährt.

43: a) Streitgegenstand ist hier vordergründig nicht der Vergütungsanspruch der Klägerin aus der im November 2009 erfolgten Entbindungsbehandlung der Versicherten P, der mit der Zahlung des Rechnungsbetrags am 17.12.2009 erloschen war, sondern ein von der Klägerin noch zu konkretisierender, ansonsten aber unstreitiger Vergütungsanspruch aus der 2010 erfolgten stationären Behandlung eines anderen Versicherten, dessen Erlöschen durch Aufrechnung mit dem Erstattungsanspruch der Beklagten aus der bezahlten Entbindungsbehandlung der Versicherten P aus dem Jahre 2009 streitig ist. Der streitgegenständliche Vergütungsanspruch aus dem Jahr 2010 war nicht verjährt, als die Klage am 22.11.2013 erhoben worden ist. Die aus der entsprechenden Anwendung des § 45 Abs 1 SGB I folgende vierjährige Verjährungsfrist(stRspr, zuletzt BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25) begann erst am 1.1.2011 (§ 45 Abs 2 SGB I iVm § 199 Abs 1 Satz 1 BGB) und reichte deshalb bis zum 31.12.2014, war also am 22.11.2013 bei Weitem noch nicht abgelaufen. Den Einwand der Verjährung hat die Beklagte daher auch zu Recht nicht erhoben.

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b) Der Vergütungsanspruch war am 22.11.2013 aber auch nicht verwirkt. Ein Recht ist verwirkt, wenn der Berechtigte es längere Zeit hindurch (aber noch innerhalb der Verjährungsfrist) nicht geltend gemacht hat, der Verpflichtete sich auf die Nichtgeltendmachung eingerichtet hat und er sich nach dem gesamten Verhalten des Berechtigten zudem darauf einrichten durfte, dass dieser das Recht auch in Zukunft nicht geltend machen werde (BGHZ 43, 289, 292; 84, 280, 281; 105, 290, 298; Palandt/Grüneberg, BGB, 73. Aufl 2014, § 242 RdNr 87 ff). Die Verwirkung ist damit ein Fall der unzulässigen Rechtsausübung wegen widersprüchlichen Verhaltens. Der Verstoß gegen Treu und Glauben liegt in der illoyalen Verspätung der Rechtsausübung (BGHZ 25, 47, 51 f). Demgemäß müssen für die Verwirkung eines Rechts stets drei Voraussetzungen erfüllt sein (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2), dh ein "Zeitmoment", ein "Umstandsmoment" und zusätzlich eine faktische und rechtliche Untätigkeit des Anspruchsinhabers. Im Einzelnen gilt:
-	Zeitmoment: Seit der Möglichkeit, das Recht geltend zu machen, muss eine längere Zeit verstrichen sein; maßgeblich sind die Umstände des Einzelfalls.
-	Umstandsmoment (Vertrauenstatbestand): Der Schuldner hat sich darauf eingestellt, der Gläubiger werde aufgrund des geschaffenen Vertrauenstatbestandes sein Recht nicht mehr geltend machen. Dies ist der Fall, wenn der Berechtigte unter solchen Umständen untätig geblieben ist, die den Eindruck erwecken, dass er sein Recht gegenwärtig und auch in Zukunft nicht mehr geltend machen wird.
-	Untätigkeit des Berechtigten: Während des für die Verwirkung erforderlichen Zeitraums darf der Berechtigte nichts zur Durchsetzung seines Rechts getan haben. So ist die Verwirkung ausgeschlossen, wenn er zB durch Mahnung, Widerspruch oder in sonstiger Weise zu erkennen gegeben hat, dass er auf seinem Recht beharrt.
Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt, denn es fehlt am Umstandsmoment (Vertrauenstatbestand).

45: Der eingeklagte Vergütungsanspruch resultiert aus einem Behandlungsfall aus dem Jahr 2010. Mit der Rechnungsstellung ist der Anspruch fällig geworden. Die Rechnungserteilung ist zwar vom SG nicht ausdrücklich festgestellt worden, aber als gegeben zu unterstellen, weil ansonsten die erklärte Aufrechnung in Höhe von 1018,30 Euro mangels konkreter Gegenforderung technisch gar nicht möglich gewesen wäre. In der Zeit zwischen der Aufrechnung (27.7.2010) und der Klageerhebung (22.11.2013) sind 3 Jahre und 4 Monate vergangen.

46: In diesem Zeitraum hat die Klägerin durch ihr Verhalten der Beklagten jedoch keinen Anlass gegeben darauf zu vertrauen, sie werde die Aufrechnung letztlich akzeptieren und deshalb von der weiteren Verfolgung des Vergütungsanspruchs absehen. Dabei kann sogar offenbleiben, ob ihr Schreiben vom 11.11.2010 über die Abgabe der Unterlagen zum Behandlungsfall P an den Geschäftsbereich Unternehmenscontrolling zur Prüfung der behaupteten Überzahlung bei der Beklagten eingegangen ist, was diese bestreitet. Ebenso kann die Frage offenbleiben, ob der Vergütungsanspruch von der Klägerin zu der auf dem 21.11.2013 angesetzten, von der Beklagten aber am 5.11.2013 abgesagten Fallkonferenz angemeldet worden war. Selbst wenn beide die Aufrechterhaltung des Vergütungsanspruchs ausdrückenden Handlungen der Klägerin unterblieben (bzw nicht zu belegen) wären, fehlt es an einem der Klägerin zuzurechnenden Vertrauenstatbestand, sie werde die Forderung nicht mehr geltend machen. Sie wäre dann zwar 3 Jahre und 4 Monate untätig geblieben, womit das reine Zeitmoment erfüllt gewesen sein dürfte, es fehlt aber am Umstandsmoment. Ein reiner Zeitablauf kann nur zur Verjährung, nicht aber zur Verwirkung führen.

47: Ein Vertrauenstatbestand wäre nur dann in Betracht gekommen, wenn die Klägerin zu einer beschleunigten Geltendmachung ihrer Rechte gesetzlich oder vertraglich verpflichtet gewesen wäre und diese Frist vor der Klageerhebung am 22.11.2013 abgelaufen gewesen wäre. Das war jedoch nicht der Fall. Das für die Beziehungen zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen maßgebende Beschleunigungsgebot gibt den Krankenhäusern zwar nur ein sehr eingeschränktes Recht zur Korrektur einer bereits erteilten Schlussrechnung, um eine Nachforderung geltend zu machen; solche Korrekturen sind grundsätzlich auf den Ablauf des dem Behandlungszeitraum folgenden Kalenderjahres begrenzt (BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 und 28; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2). Ein Krankenhaus kann aber die Forderung aus einer Schlussrechnung außerhalb von Korrekturfällen prinzipiell bis zum Ablauf der Verjährungsfrist geltend machen; denn der reine Zeitablauf bewirkt keinen Vertrauenstatbestand.

48: 9. Das SG wird im Zuge der erneuten Entscheidung auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.

Bundessozialgericht Urteil, 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4. Juni 2014 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 912,41 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2: Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Corinna K. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 5. bis 6.4.2009 wegen einer verhaltenen Fehlgeburt (Hauptdiagnose ICD-10-GM <2009> O02.1 Missed abortion; O09.1 Schwangerschaftsdauer 5 bis 13 vollendete Wochen). Die Klägerin berechnete und erhielt hierfür die Fallpauschale (Diagnosis Related Groups - DRG <2009>) O40Z (Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie; kodiert ua: Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 5-690.0, Therapeutische Kürettage, Abrasio uteri ohne lokale Medikamentenapplikation, 912,41 Euro, 20.4.2009; Zahlungseingang 4.5.2009). Die Beklagte forderte die Klägerin unter Hinweis auf BSG-Urteile vom 16.5.2012 und 21.3.2013 (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29) vergeblich auf, bis zum 8.11.2013 den Grund für den stationären Aufenthalt mitzuteilen, da die Leistung in der Regel ambulant erbracht werden könne (14.10.2013). Die Beklagte rechnete ua mit dem Rückforderungsbetrag von 912,41 Euro gegen Vergütungsansprüche der Klägerin für Krankenhausbehandlungen aus November 2013 auf (Rechnungen Nr 675883, 676021, 676103 und 676104; 10.12.2013). Das SG hat die Beklagte auf die am 18.12.2013 erhobene Klage antragsgemäß verurteilt, 912,41 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Ein Schlichtungsverfahren (§ 17c Abs 4 S 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) sei nicht erforderlich gewesen. Zwar stufe Abschnitt 1 des AOP-Vertrags 2009 gemäß § 115b SGB V(ambulant durchführbare Operationen … aus Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM) die Prozedur 5-690.0 in die Kategorie 1 ein (Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können). Ein ggf entstandener Erstattungsanspruch sei aber bereits vor Aufrechnung verjährt gewesen (Urteil vom 4.6.2014).

3: Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision die Verletzung des § 17c Abs 4b S 3 KHG und sinngemäß der Grundsätze der Verjährung sozialrechtlicher Ansprüche. Das obligatorische Schlichtungsverfahren habe nicht stattgefunden. Die Voraussetzungen des unverjährten Erstattungsanspruchs seien mangels Angabe eines Grundes der Krankenhausbehandlung der Versicherten in der Abrechnung erfüllt.

4: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4. Juni 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

5: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Das SG-Urteil ist aufzuheben, denn es verletzt materielles Recht. Die Klage auf Zahlung von 912,41 Euro Krankenhausvergütung nebst Zinsen ist zwar zulässig (dazu 1.), aber unbegründet (dazu 2.).

8: 1. Zu Unrecht beruft sich die Beklagte darauf, die Klage sei mangels vorangegangenen Schlichtungsverfahrens unzulässig. Das Zulässigkeitserfordernis eines vorangegangenen fehlgeschlagenen Schlichtungsversuchs (§ 17c Abs 4b S 3 KHG)greift nicht ein. Danach ist bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4 KHG durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt.

9: a) Maßgeblich ist für die Zulässigkeit der Klage die ab 25.7.2014 geltende Fassung des § 17c KHG(idF durch Art 16a Nr 1 GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz vom 21.7.2014, BGBl I 1133), nicht die zuvor geltende Fassung (Art 5c des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423 mWv 1.8.2013, vgl Art 6 des Gesetzes). Eine spätere Gesetzesänderung kann wegen des aus dem Rechtsstaatsprinzip des Art 20 Abs 3 GG abgeleiteten Rückwirkungsverbots nur eine unzulässige Klage zulässig, nicht aber eine zulässige Klage nachträglich unzulässig machen (vgl zB BGH Urteil vom 2.3.2012 - V ZR 169/11 - MDR 2012, 579 RdNr 4 mwN; BGH Urteil vom 10.7.2009 - V ZR 69/08 - NJW-RR 2009, 1238, 1239 RdNr 11). Schon nach dem aktuell geltenden Prozessrecht ist die Klage zulässig.

10: b) Nach den Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts, die auch für die Zulässigkeitserfordernisse einer Klage gelten, sind Änderungen der Rechtslage grundsätzlich ab dem Zeitpunkt ihres Inkrafttretens anzuwenden (vgl hierzu BSGE 115, 165 = SozR 4-2500 § 115b Nr 4, RdNr 14; Buchner, SGb 2014, 119, 121 f, mit zutreffendem Hinweis auf BVerfGE 39, 156, 167 und BVerfGE 65, 76, 98; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, Vor § 143 RdNr 10e). Für eine Abweichung von diesem Grundsatz unter weitgehender Einschränkung des Anwendungsbereichs der Vorschrift bieten Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Zielsetzung der Regelung des § 17c Abs 4b S 3 KHG keine Anhaltspunkte(vgl auch Buchner, SGb 2014, 119, 121). Nach den Gesetzesmaterialien dient die Regelung der Entlastung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit. Die Gesetzesbegründung bereits zur Ursprungsfassung (Art 5c Beitragsschuldengesetz vom 15.7.2013, BGBl I 2423) führt aus, bei streitig gebliebenen Vergütungsforderungen nach durchgeführter Krankenhausabrechnungsprüfung werde die Vorschaltung des Schlichtungsverfahrens auf Landesebene bei Forderungen unterhalb einer Bagatellgrenze in Höhe von 2000 Euro obligatorisch. Es sei davon auszugehen, dass im Schlichtungsverfahren ein großer Teil solcher Streitigkeiten außergerichtlich beigelegt werden könne (Beschlussempfehlung und Bericht des 14. Ausschusses für Gesundheit vom 12.6.2013, BT-Drucks 17/13947 S 40).

11: c) Zweck des vorgeschalteten obligatorischen Schlichtungsverfahrens ist es lediglich, die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit zu entlasten, nicht aber, die Beteiligten im Streit über Krankenhausvergütung nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V zu einer vom Üblichen abweichenden Klageart zu nötigen. Der erkennende Senat gibt die insoweit abweichende Auffassung des nicht mehr für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 3. Senats des BSG auf (vgl hierzu BSG Urteil vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 35 ff, auch für BSGE vorgesehen; dem im Ergebnis zustimmend Felix, SGb 2015, 241, 243).

12: Klagen auf Zahlung von Krankenhausvergütung sind stets mit der echten Leistungsklage geltend zu machen (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN), auch wenn zuvor ein fakultatives (bei Streitigkeiten mit einem Wert von mehr als 2000 Euro) oder obligatorisches Schlichtungsverfahren (bei Streitigkeiten mit einem Wert von bis zu 2000 Euro) stattgefunden hat. Nach § 17c Abs 4 KHG können die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Abs 1c SGB V durch Anrufung eines für die Landesverbände der KKn und die Ersatzkassen gemeinsamen und einheitlichen Schlichtungsausschusses überprüft werden. Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist die "Schlichtung zwischen den Vertragsparteien" (§ 17c Abs 4 S 2 KHG). Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet auf der Grundlage fallbezogener, nicht versichertenbezogener Daten (§ 17c Abs 4 S 7 KHG). Das Gesetz umreißt ausdrücklich den Klagegegenstand: Es geht um Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V "eine streitig gebliebene Vergütung gefordert" wird(§ 17c Abs 4b S 3 KHG). Für diese gilt, dass vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen ist, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt (vgl ebenda).

13: Dem entspricht auch das Regelungssystem. Der Gesetzgeber ist in der konkreten Ausgestaltung außergerichtlicher Schlichtungsverfahren frei, soweit er die Grenzen seiner Gestaltungsmacht insbesondere durch das GG beachtet. Er ist nicht etwa auf ein dogmatisch vorgeformtes Regelungsmodell verpflichtet. Von dieser Gestaltungsmacht hat der Gesetzgeber im Rahmen des § 17c KHG in unterschiedlicher Form Gebrauch gemacht. Er unterscheidet selbst zwischen Klagen gegen (1.) Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 17c Abs 2 S 3 KHG, § 17c Abs 3 S 7 KHG und § 17c Abs 4a S 5 KHG(dazu aa), (2.) Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach § 17c Abs 3 KHG(dazu bb) und (3.) Entscheidungen der Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG(vgl § 17c Abs 4b S 1 KHG; dazu cc). Die Differenzierung rechtfertigt sich aus den unterschiedlichen Regelungsaufgaben:

14: aa) Die erste Fallgruppe der Schiedsstellen betrifft drei Konstellationen von Klagen gegen hoheitliche Entscheidungen auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts (dazu (a) bis (c)), die gegenüber den Klagebefugten angreifbare Verwaltungsakte sind (vgl ähnlich zur Klage gegen einen Schiedsspruch nach § 114 SGB V BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 13 mwN).

15: (a) So hat die Schiedsstelle nach § 17c Abs 2 S 3 KHG das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V zu regeln, wenn keine Vereinbarung nach § 17c Abs 2 S 1 KHG zustande kommt. Die Entscheidung ergeht als Festsetzung, die für die KKn, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich ist (§ 17c Abs 2 S 4 KHG). Die Festsetzung wirkt zugleich als Teil des Normenvertrags gegenüber den Normunterworfenen, um diesen operationabel zu machen. Hiergegen klagebefugt sind die Vertragsparteien.

16: (b) Die Schiedsstelle nach § 17c Abs 3 S 7 KHG trifft auf Antrag einer Vertragspartei die ausstehenden Entscheidungen, wenn die für die Einrichtung des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene erforderlichen Entscheidungen der hierzu berufenen Vertragsparteien (Spitzenverband Bund der KKn und Deutsche Krankenhausgesellschaft) nicht bis zum 31.12.2013 ganz oder teilweise zustande kommen. Die Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 17c Abs 3 S 7 KHG ergehen ebenfalls als Verwaltungsakt. Sie sichern zusammen mit dem Notberufungsrecht der unparteiischen Mitglieder (§ 17c Abs 3 S 8 KHG) die funktionsfähige Einrichtung des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene. Hiergegen klagebefugt sind die Vertragsparteien.

17: (c) Die Schiedsstelle nach § 17c Abs 4a S 5 KHG trifft die ausstehenden Entscheidungen ebenfalls als Verwaltungsakt, wenn eine Vereinbarung von Spitzenverband Bund der KKn und DKG über die näheren Einzelheiten für die Durchführung und Auswertung der modellhaften Erprobung, insbesondere die Kriterien für die Überprüfung auf Auffälligkeiten und die Auswahl einer hinreichenden Anzahl teilnehmender Krankenhäuser ganz oder teilweise nicht fristgerecht zustande kommt. Die Entscheidung wirkt zugleich als Teil des Normenvertrags gegenüber den Normunterworfenen. Hiergegen klagebefugt sind die Vertragsparteien.

18: bb) Die zweite Fallgruppe betrifft Klagen gegen Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene. Aufgabe dieses Schlichtungsausschusses ist die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung (vgl § 17c Abs 3 S 2 KHG). Dies ist notwendiges Teilelement der Ausgestaltung der Normenverträge zur Krankenhausvergütung als lernendes System. Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses sind zu veröffentlichen und für die KKn, den MDK und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich (vgl § 17c Abs 3 S 2 KHG). Die Entscheidungen wirken als Teil des Normenvertrags gegenüber den Normunterworfenen. Sie eröffnen zugleich als Verwaltungsakte den Trägerorganisationen des Schlichtungsausschusses die Möglichkeit, gegen die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene das Gericht anzurufen.

19: cc) Die dritte Fallgruppe der Klagen gegen Entscheidungen der Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG betrifft demgegenüber kein Zwangsinstrument, um den Abschluss oder die Konkretisierung normenvertraglicher Regelungen sicherzustellen. Die hier geregelten "Entscheidungen" unterwerfen nicht die Beteiligten eines Vergütungsstreits inhaltlichen Bindungen. Die Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG sollen lediglich zwischen den Vertragsparteien schlichten(vgl § 17c Abs 4 S 2 KHG). Das bedeutet, dass sie eine konsensuale Streitbeilegung erreichen sollen. Handlungsform ist der öffentlich-rechtliche Vertrag. Kommt es nicht zu einer unstreitigen Erledigung, sondern schlägt die Schlichtung - notwendigerweise gerichtsverwertbar dokumentiert (vgl zur Erfolglosigkeitsbescheinigung gemäß § 13 Abs 1 S 2 Gütestellen- und Schlichtungsgesetz NRW BVerfG Beschluss vom 14.2.2007 - 1 BvR 1351/01 - BVerfGK 10, 275, 282 = Juris RdNr 41; Buchner, SGb 2014, 119, 124) - fehl, steht einer Klage, mit der eine "streitig gebliebene Vergütung" gefordert wird, nichts mehr im Wege. Dass hierfür - bei der Leistungsklage im Gleichordnungsverhältnis - ein Vorverfahren nicht stattfindet und die Klage keine aufschiebende Wirkung hat (§ 17c Abs 4b S 2 KHG), entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 30 RdNr 11 mwN), hätte also im Gesetz keiner besonderen Erwähnung bedurft, ohne dass dies andererseits schadet.

20: Nichts anderes ergibt sich daraus, dass die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zu seiner Bildung übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG wahrzunehmen ist, wenn bis zum 31.8.2014 kein Schlichtungsausschuss anrufbar ist, und dass die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG für diese Zeit einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten kann(§ 17c Abs 4 S 10 und S 11 KHG idF durch Art 16a Nr 1 GKV-FQWG mWv 25.7.2014). Die im Gesetz vorgesehene vorübergehende Ersetzung des eigentlich berufenen Schlichtungsausschusses durch eine Schiedsstelle ändert nichts an der Handlungsform der Schlichtung. Es bedarf keiner näheren Darlegung, dass auch der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG die Handlungsform des öffentlich-rechtlichen Vertrages zur Verfügung steht, wenn sie vorübergehend - bis zur Etablierung des eigentlich berufenen Schlichtungsausschusses - zur Schlichtung eines Streits über Krankenhausvergütung nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V tätig wird.

21: d) Der erkennende Senat teilt nicht die Rechtsauffassung des 3. BSG-Senats (vgl BSG Urteil vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 32 ff, auch für BSGE vorgesehen), dass zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes eine förmliche Bekanntgabe erfolgen müsse, welches Gremium ab wann tatsächlich in der Lage sei, die Aufgaben des Schlichtungsausschusses zu bewältigen, und dass das Zulässigkeitserfordernis des obligatorischen Schlichtungsversuchs (§ 17c Abs 4b S 3 KHG)erst eingreife, wenn die Schiedsstelle oder der Schlichtungsausschuss den jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaften und den Verbänden der KKn förmlich angezeigt hätten, dass sie "funktionsfähig errichtet" seien (Schlichtungsausschüsse) bzw die Aufgaben der Schlichtung tatsächlich übernehmen könnten (Schiedsstellen). Diese Rechtsauffassung findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Sie überschreitet die Grenzen verfassungskonformer Auslegung.

22: Die Grenzen verfassungskonformer Auslegung ergeben sich grundsätzlich aus dem ordnungsgemäßen Gebrauch der anerkannten Auslegungsmethoden (vgl BVerfGE 119, 247, 274). Eine Norm ist nur dann für verfassungswidrig zu erklären, wenn keine nach den anerkannten Auslegungsgrundsätzen zulässige und mit der Verfassung vereinbare Auslegung möglich ist. Lassen der Wortlaut, die Entstehungsgeschichte, der Gesamtzusammenhang der einschlägigen Regelung und deren Sinn und Zweck mehrere Deutungen zu, von denen eine zu einem verfassungsmäßigen Ergebnis führt, so ist diese geboten (vgl BVerfGE 88, 145, 166; BVerfGE 119, 247, 274). Die Möglichkeit einer verfassungskonformen Auslegung endet allerdings dort, wo sie mit dem Wortlaut und dem klar erkennbaren Willen des Gesetzgebers in Widerspruch träte (vgl BVerfGE 95, 64, 93; BVerfGE 99, 341, 358; BVerfGE 101, 312, 329 mwN; stRspr). Anderenfalls könnten die Gerichte der rechtspolitischen Entscheidung des demokratisch legitimierten Gesetzgebers vorgreifen oder diese unterlaufen (vgl BVerfGE 8, 71, 78 f; BVerfGE 112, 164, 183 = SozR 4-7410 § 32 Nr 1 RdNr 32; siehe zum Ganzen BVerfG Beschluss vom 16.12.2014 - 1 BvR 2142/11 - DVBl 2015, 429, 432 = DÖV 2015, 430, 434 = Juris RdNr 86 mwN).

23: Die Regelungsintention des Gesetzgebers des Art 16a GKV-FQWG ist nach allen Auslegungsmethoden klar: Die Gesetzesmaterialien weisen in Einklang mit Wortlaut und Regelungssystem darauf hin, dass die Selbstverwaltungspartner bis zur Gesetzesberatung auf Landesebene noch keinen arbeitsfähigen Schlichtungsausschuss eingerichtet hatten. Um eine flächendeckende Einrichtung der Schlichtungsausschüsse zu gewährleisten, sollte durch die vorgesehenen Regelungen eine Konfliktlösung eingeführt werden. Durch den neuen Satz 9 des § 17c Abs 4 KHG wurde vorgegeben, dass im Falle einer nicht erfolgreichen Einigung der Vertragsparteien auf Landesebene auf Einzelheiten zum Verfahren und zur Finanzierung des Schlichtungsausschusses auf Landesebene die Landesschiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG auf Antrag einer Vertragspartei entscheidet. Wenn bis zum 31.8.2014 kein arbeitsfähiger Schlichtungsausschuss auf Landesebene besteht, ist nach der neuen Regelung des § 17c Abs 4 S 10 KHG die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zur Bildung des Schlichtungsausschusses übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG wahrzunehmen. Allerdings kann nach der neuen Regelung des § 17c Abs 4 S 11 KHG die Landesschiedsstelle für die übergangsweise Wahrnehmung der Aufgabe des Schlichtungsausschusses einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten. Auch der vorläufige Schlichtungsausschuss muss paritätisch mit Vertretern der KKn und Krankenhäuser und einem unparteiischen Vorsitz besetzt sein (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zum Entwurf eines GKV-FQWG, BT-Drucks 18/1657 S 71 f zu Art 16a Nr 1 Buchst c).

24: Da sich die Rechtspraxis im Vertrauen auf die Entscheidungsgründe des Urteils des 3. Senats des BSG auf die Notwendigkeit der dort geforderten Anzeige verlassen und das Gesetz mangels Abgabe solcher Anzeigen insoweit nicht angewendet hat (vgl Felix, SGb 2015, 241, 243, 245 f), muss es dem erkennenden Senat möglich sein, unter Achtung des verfassungsrechtlich gebotenen Vertrauensschutzes das vom 3. BSG-Senat konstruierte Anzeigeerfordernis zu beseitigen. Dementsprechend geht der erkennende Senat davon aus, dass die vom GKV-FQWG geforderte obligatorische Vorschaltung eines fehlgeschlagenen Schlichtungsverfahrens jedenfalls ab 1.9.2015 als Zulässigkeitsvoraussetzung für neu eingehende Klagen auf Krankenhausvergütung unterhalb einer Bagatellgrenze in Höhe von 2000 Euro auch dann wirkt, wenn die Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG keine Anzeige ihrer Arbeitsfähigkeit im Sinne der Entscheidung des 3. Senats des BSG abgegeben haben.

25: e) Diese vom Gesetz gewählte Ausgestaltung des Schlichtungsverfahrens als Zulässigkeitsvoraussetzung der allgemeinen Leistungsklage in der Auslegung durch den erkennenden Senat hält sich im Rahmen der Vorgaben des GG. Sowohl im Gewährleistungsbereich des Art 19 Abs 4 GG als auch des allgemeinen Justizgewährungsanspruchs, der seine Grundlage in Art 2 Abs 1 GG in Verbindung mit dem Rechtsstaatsprinzip hat (vgl BVerfGE 88, 118, 123; BVerfGE 97, 169, 185; BVerfGE 107, 395, 404, 407 = SozR 4-1100 Art 103 Nr 1 RdNr 13, 21 ff), verfügt der Gesetzgeber hinsichtlich der Art der Gewährung des durch diesen Anspruch gesicherten Rechtsschutzes über einen Einschätzungs- und Gestaltungsspielraum. Er erstreckt sich auf die Beurteilung der Vor- und Nachteile für die jeweils betroffenen Belange sowie auf die Abwägung mit Blick auf die Folgen für die verschiedenen rechtlich geschützten Interessen (vgl zB BVerfGE 88, 118, 124 f; BVerfGE 93, 99, 108). Die Grenzen dieses Einschätzungs- und Gestaltungsspielraums sind nicht überschritten.

26: Das GG gewährleistet, dass überhaupt ein Rechtsweg zu den Gerichten eröffnet ist, und garantiert darüber hinaus die Effektivität des Rechtsschutzes. Die Rechtsschutzgewährung durch die Gerichte bedarf der normativen Ausgestaltung durch eine Verfahrensordnung. Deren Regelungen können für ein Rechtsschutzbegehren besondere formelle Voraussetzungen aufstellen und sich dadurch für den Rechtsuchenden einschränkend auswirken. Der Gesetzgeber ist nicht gehalten, nur kontradiktorische Verfahren vorzusehen. Er kann auch Anreize für eine einverständliche Streitbewältigung schaffen, etwa um die Konfliktlösung zu beschleunigen, den Rechtsfrieden zu fördern oder die staatlichen Gerichte zu entlasten. Ergänzend muss allerdings der Weg zu einer Streitentscheidung durch die staatlichen Gerichte eröffnet bleiben (vgl zum Ganzen BVerfG Beschluss vom 14.2.2007 - 1 BvR 1351/01 - BVerfGK 10, 275, 278 = Juris RdNr 26 mwN). Die geprüften Regelungen des § 17c KHG halten sich in diesem Rahmen.

27: f) Zutreffend macht die Beklagte geltend, dass es für das Zulässigkeitserfordernis des fehlgeschlagenen Schlichtungsversuchs nicht darauf ankommt, ob das Krankenhaus mit der Klage unmittelbar eine "streitig gebliebene Vergütung" nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung iS des § 17c Abs 4b S 3 KHG fordert, oder ob Streitgegenstand - wie vorliegend - der Anspruch auf eine an sich unstreitige Vergütung ist, gegen die die KK mit einem Erstattungsanspruch wegen einer "streitig gebliebenen Vergütung" für eine andere Behandlung aufgerechnet hat. Nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck zielt das Gesetz darauf ab, alle nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V streitig gebliebenen Vergütungsforderungen im Wert von maximal 2000 Euro vor Eröffnung des Rechtsweges einem Schlichtungsverfahren zu unterwerfen.

28: g) Zu Unrecht meint die Beklagte indes, für das Zulässigkeitserfordernis des fehlgeschlagenen Schlichtungsversuchs komme es darauf an, ob eine Abrechnungsprüfung durch den MDK nach § 275 Abs 1c SGB V durchzuführen gewesen sei. Dies ist zu verneinen. Es kommt nicht darauf an, ob eine Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V durchzuführen war, sondern darauf, dass eine solche Prüfung stattgefunden hat. Der erkennende Senat gibt die insoweit ggf abweichende, mit der Beklagten übereinstimmende Auffassung des nicht mehr für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 3. Senats des BSG auf (vgl hierzu BSG Urteil vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 16, auch für BSGE vorgesehen).

29: Lediglich bei Klagen, mit denen "nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V" eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, ist vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4 KHG durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt. Das zeigt schon der dargelegte klare Wortlaut der Regelung des § 17c Abs 4b S 3 KHG. Das Regelungssystem spricht ebenfalls hierfür. Nach § 275 Abs 1c SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen (S 1). Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (S 2). Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die KK dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten (S 3). Der Spitzenverband Bund der KKn und die DKG regeln das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V möglich(§ 17c Abs 2 S 1 KHG). Das Zulässigkeitserfordernis für eine allgemeine Leistungsklage "nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Absatz 1c SGB V" knüpft an diese Gesamtregelung an. Es fordert, dass eine Prüfung von "Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V" unter Anzeige gegenüber dem Krankenhaus stattgefunden hat. Eine bloß interne Einschaltung des MDK durch die KK ohne Einbeziehung des Krankenhauses genügt hierfür nicht (aA Buchner, SGb 2014, 119). Die Auslegung widerspricht weder der Entstehungsgeschichte noch dem aufgezeigten Regelungszweck.

30: Hat tatsächlich eine Prüfung stattgefunden, die nicht von § 275 Abs 1c SGB V erfasst ist, oder ist es überhaupt nicht zu einer MDK-Prüfung gekommen, greift das Zulässigkeitserfordernis nicht ein. So liegt es etwa, wenn ein vorangegangenes Gutachten des MDK nicht auf einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V beruht, weil nicht die Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V betroffen ist, sondern zB Krankenhausaufenthalte bei Schwangerschaft und Mutterschaft(so der Fall in BSG Urteil vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 17, auch für BSGE vorgesehen). Vorliegend fehlt es gänzlich an einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V unter Einschaltung des MDK. Die Beklagte hat nicht selbst oder durch den MDK die Klägerin von einer Prüfung nach § 275 Abs 1c SGB V informiert. Sie hat auch nicht den MDK für eine solche Prüfung eingeschaltet. Beide Sachverhalte schließen schon jeweils für sich das Eingreifen der Zulässigkeitsvoraussetzung des erfolglosen Schlichtungsverfahrens aus.

31: 2. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung weiterer Vergütung von 912,41 Euro nebst Zinsen. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (dazu a) erlosch dadurch in dieser Höhe, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete (dazu b). Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch (dazu c).

32: a) Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst ein Anspruch auf die abgerechnete Vergütung in Höhe von weiteren 912,41 Euro zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

33: b) Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte(zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 16), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 912,41 Euro waren erfüllt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt ua voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15, stRspr). So liegt es hier. Die Beklagte zahlte der Klägerin 912,41 Euro ohne Rechtsgrund. Die Klägerin hatte keinen Vergütungsanspruch für die Behandlung der Versicherten vom 5. bis 6.4.2009.

34: Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

35: Die Krankenhausbehandlung der Versicherten war nicht erforderlich. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 18 ff; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4, RdNr 14). Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 23). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit auch kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses.

36: Das Krankenhaus muss in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen machen, die Anlass für die stationäre Versorgung der Versicherten gaben (vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 34), um die Anspruchsvoraussetzung der "Erforderlichkeit" der Krankenhausbehandlung zu belegen. Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine KK für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (vgl § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V und hierzu BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - Juris RdNr 21, für BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 40 vorgesehen). Verweigert das Krankenhaus diese Angaben trotz eines Hinweises auf ihre Erforderlichkeit, darf das Gericht davon ausgehen, dass die Anspruchsvoraussetzung nicht erfüllt ist.

37: Versäumen es Beteiligte, insbesondere tatsächliche Umstände aus ihrer eigenen Sphäre anzugeben, kann für das Gericht der Anlass entfallen, diesen Fragen weiter nachzugehen, weil sich die Notwendigkeit weiterer Ermittlungen dann nicht aufdrängt (vgl BFHE 113, 540, 545). Weigert sich ein Beteiligter, der aus einem bestimmten Sachverhalt ihm günstige Rechtsfolgen herleitet, trotz Aufforderung, dem Gericht nähere Angaben zu machen, obwohl er es könnte und ihm dies nicht unzumutbar ist, verletzt das Gericht seine Amtsermittlungspflicht nicht, wenn es keine weiteren Ermittlungen mehr anstellt (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 25 mwN; BVerwG NJW 1977, 163). Je nach den Einzelumständen muss das Gericht in einem solchen Fall nur dann versuchen, erforderliche Ermittlungen selbst anzustellen, wenn sie nicht unverhältnismäßig sind (vgl BSG SozR 4-1500 § 128 Nr 5 RdNr 15). In Fällen der mangelnden Mitwirkung ist der Beteiligte allerdings über die Folgen der Nichtbeachtung einer gerichtlichen Aufforderung zur Mitwirkung zu belehren, soweit ihm dies nicht bereits konkret geläufig ist (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 25 mwN).

38: Ist einem Krankenhaus aufgrund Hinweises auf die gesetzliche Grundlage und die einschlägige BSG-Rechtsprechung konkret geläufig, dass sein Prozesserfolg von seiner Bereitschaft zur Mitwirkung im dargelegten Sinne abhängen kann, hält es aber die Mitwirkung aus Rechtsgründen dennoch für nicht geboten und verweigert es sie, bedarf es in der Revisionsinstanz schon nach allgemeinen Grundsätzen keiner Zurückverweisung zwecks ergänzender Ermittlungen (vgl entsprechend Zeihe/Hauck, SGG, Stand 1.12.2014, § 170 SGG Anm 11e aa). Das gilt erst recht ebenso für die Sprungrevision, die nicht auf Mängel des Verfahrens gestützt werden kann (vgl § 161 Abs 4 SGG). Zwar bleiben Verstöße gegen das Prozessrecht, die sich nur als prozessuale Konsequenz aus der fehlerhaften Anwendung des materiellen Rechts ergeben, auch mit der Sprungrevision rügbar (vgl BSG SozR 4-4200 § 21 Nr 15 RdNr 11 mwN; BSGE 97, 242 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1, RdNr 15 mwN). Dies setzt aber ebenfalls das Angebot der gebotenen Mitwirkung - hier: der Klägerin - voraus, an dem es vorliegend gerade fehlt. Es war der professionell in Abrechnungsfragen der Krankenhausvergütung kundigen Klägerin jedenfalls aufgrund der Hinweise der Beklagten auf die einschlägige BSG-Rechtsprechung unter Einbeziehung der Regelung des § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V konkret geläufig, dass es der von der Beklagten geforderten Angabe über den "Grund der Aufnahme" der Versicherten bedurfte, um von der Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung bei der Versicherten ausgehen zu können. Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die OPS-Nummer den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das Krankenhaus von sich aus auch zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der KK die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen (vgl BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr 2, RdNr 26-27; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 32). So verhält es sich hier.

39: Abschnitt 1 des AOP-Vertrags 2009 gemäß § 115b SGB V(ambulant durchführbare Operationen … aus Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM) stuft die Prozedur 5-690.0 in die Kategorie 1 ein. Diese umfasst Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können. Die Klägerin legte weder in der Abrechnung noch anderweitig dar, dass ausnahmsweise dennoch ein Grund bestand, die Versicherte stationär zu behandeln. Insoweit war die Klägerin gehalten, um den Eindruck einer sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit zu vermeiden, der Beklagten einen die stationäre Behandlung rechtfertigenden "Grund der Aufnahme" mitzuteilen. Daran fehlt es.

40: c) Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch. Die Beklagte leistete weder in Kenntnis ihrer Nichtschuld (dazu aa) noch erfüllte sie eine lediglich betagte Verbindlichkeit (dazu bb). Ihre Forderung war weder verjährt (dazu cc) noch verwirkt (dazu dd).

41: aa) Die Erstattung ohne Rechtsgrund gezahlter Krankenhausvergütung ist nicht in entsprechender Anwendung des § 814 BGB ausgeschlossen. Danach kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete ua nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war. Zahlt eine KK vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung, kann sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 30; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 47; zustimmend Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 109 RdNr 170). Daran fehlte es indes. Es liegt nach den Feststellungen des SG nichts dafür vor, dass die Beklagte die Krankenhausvergütung in positiver Rechtskenntnis ihrer Nichtschuld zahlte.

42: bb) Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin auch auf den Rechtsgedanken der Regelung des § 813 Abs 2 BGB(idF der Bekanntmachung vom 2.1.2002, BGBl I 42). Nach § 813 BGB kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete auch dann zurückgefordert werden, wenn dem Anspruch eine Einrede entgegenstand, durch welche die Geltendmachung des Anspruchs dauernd ausgeschlossen wurde. Die Vorschrift des § 214 Abs 2 BGB bleibt unberührt(Abs 1). Wird eine betagte Verbindlichkeit vorzeitig erfüllt, so ist die Rückforderung ausgeschlossen; die Erstattung von Zwischenzinsen kann nicht verlangt werden (Abs 2).

43: Es bedarf insoweit keiner Vertiefung, inwieweit diese Regelung auf den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch für ohne Rechtsgrund geleistete Krankenhausvergütung für die Behandlung Versicherter überhaupt anwendbar ist, oder ob dem spezifische Wertungen des SGB V entgegenstehen. Der Rechtsgedanke der Bestimmung des § 813 Abs 2 BGB greift schon nach allgemeinen Grundsätzen vorliegend nicht ein. Die Regelung soll nämlich bloß bei Bezahlung einer bereits bestehenden, aber noch nicht fälligen Schuld ein sinnloses Hin- und Herbewegen der an sich geschuldeten Leistung vermeiden. Demgegenüber verbleibt einem Schuldner, der trotz fehlender Fälligkeit bereits geleistet hat, unverändert ein Bereicherungsanspruch, wenn die vermeintlich erfüllte Verbindlichkeit - unabhängig von ihrer mangelnden Fälligkeit - materiell-rechtlich nicht bestand (vgl BGH Urteil vom 6.6.2012 - VIII ZR 198/11 - NJW 2012, 2659 RdNr 25 mwN). So lag es hier, wie oben dargelegt.

44: cc) Die Klägerin kann dem Anspruch der Beklagten auch nicht die Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Der Anspruch einer KK gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt einer vierjährigen Verjährung (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-7610 § 204 Nr 2 RdNr 12; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 39; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25; zum - nach einhelliger Rspr aller betroffener Senate des BSG - zugrunde liegenden allgemeinen Rechtsprinzip der Verjährung im Leistungserbringungsrecht vgl ausführlich Urteil des erkennenden Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - für SozR vorgesehen; entsprechend generell für das öffentliche Recht BVerwGE 132, 324 RdNr 12). Die Überlegungen des SG geben zu einer abweichenden Sicht keinen Anlass. Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung begann nach Ablauf des Jahres 2009. Sie beginnt nämlich entsprechend § 45 Abs 1 SGB I nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im gleichgeordneten Leistungserbringungsverhältnis entsteht bereits im Augenblick der Überzahlung (vgl zB BSGE 69, 158, 163 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1; BSG SozR 4-7610 § 204 Nr 2 RdNr 12 mwN; Guckelberger, Die Verjährung im Öffentlichen Recht, 2004, S 374 f), hier also mit der vollständigen Begleichung der Schlussrechnung am 4.5.2009. Die Klägerin hat am 18.12.2013 vor Eintritt der Verjährung Klage erhoben (§ 90 SGG)und hierdurch den Eintritt der Verjährung der Forderung gehemmt (§ 45 Abs 2 SGB I analog iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB).

45: dd) Der Anspruch ist ferner nicht verwirkt. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 15; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37 mwN; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 18), etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der KK erfolgt (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27). Ein solcher Fall liegt indes nicht vor.

46: Die Verwirkung als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) ist auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Sie setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 19 mwN; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).

47: An solchen die Verwirkung auslösenden Umständen fehlt es. Weder nach den Feststellungen des SG noch nach dem Vorbringen der Beteiligten gab es eine Vereinbarung zwischen den Beteiligten, die die Geltendmachung des Erstattungsanspruchs ausschloss. Die Klägerin konnte auch nicht darauf vertrauen, dass die Beklagte innerhalb der Grenzen der Verjährung rechtsgrundlos geleistete Krankenhausvergütung nicht zurückfordern würde, etwa wenn ihr auffiel, dass die Klägerin Vergütung gefordert hatte, ohne die nach § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V erforderlichen Angaben zu machen.

48: Der bloße Zeitablauf stellt kein die Verwirkung begründendes Verhalten dar. Der Umstand, dass die Beklagte bis kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit der Geltendmachung ihrer Forderung gewartet hat, genügt als Vertrauenstatbestand nicht. Hierdurch unterscheidet sich die Verwirkung von der Verjährung. Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R - Juris RdNr 19 mwN, für SozR vorgesehen). Dafür gibt der vorliegende Sachverhalt jedoch keine Anhaltspunkte. Soweit die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG in obiter dicta eine abweichende Auffassung angedeutet hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 26 ff; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 11 RdNr 21), hat der erkennende 1. Senat des BSG diese Rechtsprechung aus Gründen der Klarstellung aufgegeben (vgl BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R - Juris RdNr 20, für SozR vorgesehen). Der 3. Senat des BSG ist für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser nicht mehr zuständig.

49: 3. Die Kostentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Bundessozialgericht Urteil, 08. Okt. 2014 - B 3 KR 7/14 R

Tenor

: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 25. März 2014 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1018,30 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten darüber, ob der mit der Klage geltend gemachte unstreitige Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung durch die Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus der behaupteten Überzahlung einer vollstationären Entbindungsbehandlung in Höhe von 1018,30 Euro erloschen ist.

2: Klägerin ist eine nach Berliner Landesrecht anerkannte Hochschulklinik (§ 108 Nr 1 SGB V), verfasst als Gliedkörperschaft der Freien Universität Berlin und der Humboldt-Universität zu Berlin. In der Geburtshilfe-Abteilung des Krankenhauses (Campus Virchow-Klinikum) wurde die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin D in der Zeit vom 6. bis zum 21.11.2009 behandelt; die Entbindung ihres Sohnes erfolgte mittels Kaiserschnitt am 14.11.2009. Die Rechnung des Krankenhauses vom 2.12.2009 über 3953,88 Euro wurde von der Beklagten am 17.12.2009 vollständig beglichen. Der am 16.12.2009 eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zeigte den Begutachtungsauftrag am 6.1.2010 an und kam nach Auswertung der ihm übersandten Behandlungsunterlagen (Arztbrief vom 17.12.2009 und Operationsbericht vom 14.11.2009) in seinem Gutachten vom 5.3.2010 zu dem Ergebnis, wegen der nicht plausiblen Kodierung mehrerer Nebendiagnosen, darunter O99.4 (Krankheiten des Kreislaufsystems, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren) und I80.8 (Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger Lokalisation), hätte nicht die DRG O01C (Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwangerschaftsdauer > 33 vollendete Wochen , ohne intrauterine Therapie, … mit äußerst schweren Komplikationen oder Komorbiditäten ), sondern nur die niedriger vergütete DRG O01D (gleiche Definition, jedoch ohne äußerst schwere CC) abgerechnet werden dürfen. Die Aufforderung der Beklagten vom 21.5.2010 zur Rechnungskorrektur und Rückzahlung des Differenzbetrages von 1018,30 Euro lehnte die Klägerin ab; sie gestand zwar zu, dass statt der Nebendiagnose O09.5 (Schwangerschaftsdauer: 34. Woche bis 36. vollendete SSW) die Nebendiagnose O09.6 (Schwangerschaftsdauer: 37. Woche bis 41. vollendete SSW) hätte kodiert werden müssen, hält aber ansonsten an ihrer Kodierung fest, sodass die Abrechnung wiederum zur DRG O01C führte. Daraufhin rechnete die Beklagte am 27.7.2010 mit einem Erstattungsanspruch in Höhe von 1018,30 Euro gegen einen dem Grund und der Höhe nach unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem späteren Behandlungsfall auf. Dies hat die Klägerin nicht akzeptiert und am 22.11.2013 Klage erhoben.

3: Im Klageverfahren haben die Beteiligten an ihren unterschiedlichen Auffassungen über die Kodierung der Nebendiagnosen festgehalten. Zusätzlich hat die Beklagte die Einrede der Verwirkung erhoben, weil die Klägerin nach dem allgemeinen Beschleunigungsgebot gehalten gewesen wäre, den Anspruch bis Ende 2011 geltend zu machen. Die Beteiligten sind übereinstimmend der Auffassung, dass die Klage zulässig ist. Die durch die Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) zum 1.8.2013 eingeführte Pflicht zur Durchführung eines Schlichtungsverfahrens vor Klageerhebung (§ 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG)betreffe ausschließlich Vergütungsansprüche wegen Krankenhausbehandlungen aus der Zeit ab 1.8.2013 (Aufnahmedatum).

4: Das SG hat die Klage als unzulässig abgewiesen (Urteil vom 25.3.2014). Das bei Vergütungsansprüchen bis zu 2000 Euro vorgeschriebene Schlichtungsverfahren sei nach den Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts unabhängig vom Zeitpunkt der stationären Aufnahme des Versicherten, der Entlassung oder der Rechnungslegung durchzuführen und nur dann entbehrlich, wenn die Klage noch bis zum 31.7.2013 erhoben worden sei. Bei Klageerhebung ab 1.8.2013 sei die Durchführung des Schlichtungsverfahrens eine besondere Prozessvoraussetzung, deren Nichtbeachtung zur Unzulässigkeit der Klage führe. Der Umstand, dass im Land Berlin noch gar kein Schlichtungsausschuss existiere und deshalb ein Schlichtungsverfahren tatsächlich nicht hätte durchgeführt werden können, sei prozessual unbeachtlich. Das verfassungsrechtliche Gebot effektiven Rechtsschutzes nach Art 19 Abs 4 GG sei nicht verletzt, weil die gerichtliche Verfolgung des Vergütungsanspruchs zu einem späteren Zeitpunkt möglich bleibe und die Verjährung des Anspruchs wegen Hemmung der Verjährungsfrist nicht drohe, solange der Schlichtungsausschuss nicht angerufen werden könne. Eine Aussetzung des Klageverfahrens komme nicht in Betracht, weil das Schlichtungsverfahren während eines laufenden Prozesses nicht nachgeholt werden könne.

5: Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung von § 17c Abs 4b Satz 3 KHG. Das SG hätte statt eines Prozessurteils eine Entscheidung zur Hauptsache treffen müssen. Das obligatorische Schlichtungsverfahren gelte nur für Krankenhausbehandlungen aus der Zeit ab 1.8.2013. In der Sache hält sie an ihrer Auffassung fest, der Behandlungsfall sei nach der DRG O01C abzurechnen gewesen.

6: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Berlin vom 25.3.2014 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 1018,30 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 27.7.2010 zu zahlen,
hilfsweise,
das angefochtene Urteil aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG zurückzuverweisen.

7


Die Beklagte hält ebenfalls das Prozessurteil für rechtswidrig, sieht die Klage aber aus sachlichen Gründen weiterhin als unbegründet an und beantragt deshalb,
	die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

8: Die Revision der Klägerin hat im Sinne der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das SG Erfolg. Das SG hat zu Unrecht die Klage als unzulässig abgewiesen; denn es bedurfte nicht der Durchführung eines vorgeschalteten Schlichtungsverfahrens, um die Vergütungsklage erheben zu können. Die Voraussetzungen des § 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG sind nicht erfüllt, sodass der Klageerhebung am 22.11.2013 kein rechtliches Hindernis im Wege stand. Die Klage ist auch nicht aus Rechtsgründen von vornherein unbegründet, insbesondere war der Anspruch nicht verwirkt. Da für eine abschließende Entscheidung Feststellungen zum Sachverhalt notwendig sind und das SG - auf Basis seiner Rechtsauffassung folgerichtig - auf jegliche Ermittlungen zum medizinischen Tatbestand verzichtet hat, musste das angefochtene Urteil aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG zurückverwiesen werden (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Eine Zurückverweisung des Rechtsstreits sogleich an das LSG, die nach § 170 Abs 4 SGG ebenfalls möglich gewesen wäre, erschien hier untunlich.

9: Der eingeklagte, aus § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V iVm dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs 1 SGB V abzuleitende Vergütungsanspruch beruht nicht auf der Entbindungsbehandlung der Versicherten P, sondern auf einer Krankenhausbehandlung eines anderen Versicherten der Beklagten aus dem Jahre 2010. Dieser - von der Klägerin im erneuten Klageverfahren vor dem SG noch zu konkretisierende - Behandlungsfall hat zu einem von den Beteiligten dem Grunde und der Höhe nach als unstreitig erachteten Vergütungsanspruch geführt, gegen den die Beklagte mit dem von ihr aus dem Behandlungsfall der Versicherten P
abgeleiteten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 1018,30 Euro aufgerechnet hat. Die Aufrechnung hat nach § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 389 BGB zum Erlöschen des unstreitigen Vergütungsanspruchs aus dem späteren Behandlungsfall geführt, sofern der Erstattungsanspruch begründet war. Dies ist im erneut durchzuführenden Klageverfahren vom SG zu prüfen.

10: 1. Rechtsgrundlage der Entscheidung des SG, die Klage als unzulässig abzuweisen, ist § 17c KHG in der Fassung von Art 5c des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (Beitragsschuldengesetz) vom 15.7.2013 (BGBl I 2423), das am 1.8.2013 in Kraft getreten ist (Art 6 des Gesetzes). Die insoweit maßgebenden Vorschriften finden sich in den Absätzen 4 und 4b des § 17c KHG.

11: § 17c Abs 4 KHG lautet in dieser Neufassung: "Die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können durch Anrufung des Schlichtungsausschusses überprüft werden. Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist die Schlichtung zwischen den Vertragsparteien. Der Schlichtungsausschuss besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden sowie Vertretern der Krankenkassen und der zugelassenen Krankenhäuser in gleicher Zahl. Die Vertreter der Krankenkassen werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen und die Vertreter der zugelassenen Krankenhäuser von der Landeskrankenhausgesellschaft bestellt; bei der Auswahl der Vertreter sollen sowohl medizinischer Sachverstand als auch besondere Kenntnisse in Fragen der Abrechnung der DRG-Fallpauschalen berücksichtigt werden. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft sollen sich auf den unparteiischen Vorsitzenden einigen; § 18a Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet auf der Grundlage fallbezogener, nicht versichertenbezogener Daten. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft die näheren Einzelheiten zum Verfahren des Schlichtungsausschusses." Der zum 1.8.2013 neu geschaffene § 17c Abs 4b KHG hat folgenden Wortlaut: "Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 3, Absatz 3 Satz 7 und Absatz 4a Satz 5 sowie des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach Absatz 3 und der Schlichtungsausschüsse nach Absatz 4 ist der Sozialrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung. Bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, ist vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt."

12: 2. Das SG hat angenommen, die Klage sei unzulässig, weil der Klageerhebung am 22.11.2013 kein Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG vorausgegangen sei. Diese Rechtauffassung trifft im Ergebnis nicht zu.

13: a) Richtigerweise ist das SG allerdings davon ausgegangen, die Klage, deren durch die streitige Aufrechnungserklärung der Beklagten vom 27.7.2010 bestimmter Gegenstand die richtige Abrechnung von Leistungen der Klägerin anlässlich eines Behandlungsfalls aus dem Jahre 2009 ist, werde in zeitlicher Hinsicht vom Regelungsbereich des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG erfasst. Der Senat folgt nicht der Auffassung, dass der Ausschluss von Direktklagen über "streitig gebliebene Krankenhausvergütungen" nur solche Krankenhausbehandlungen erfasst, die seit dem 1.8.2013 durchgeführt worden sind (so aber Weis/Romeyke, NZS 2013, 733, 734). Nach den Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts sind Änderungen der Rechtslage grundsätzlich ab dem Zeitpunkt ihres Inkrafttretens anzuwenden (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, Vor § 143 RdNr 10e). Für eine Abweichung von diesem Grundsatz unter so weitgehender Einschränkung des Anwendungsbereichs der Vorschrift bieten Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Zielsetzung der Regelung keine hinreichenden Anhaltspunkte (so auch Buchner, SGb 2014, 119, 121). Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, dass der Gesetzgeber mit der Einführung eines obligatorischen Schlichtungsverfahrens die Sozialgerichte von einer Vielzahl von Streitigkeiten um die Abrechnung von Krankenhausleistungen entlasten wollte. Die Regelung über ein "obligatorisches Schlichtungsverfahren" auf Landesebene ist im Zuge der parlamentarischen Beratungen des Bundestagsausschusses für Gesundheit in das Beitragsschuldengesetz aufgenommen worden (Beschlussempfehlung und Bericht des 14. Ausschusses vom 12.6.2013, BT-Drucks 17/13947 S 40). Der gewünschte Entlastungseffekt kann realistischerweise nur eintreten, wenn die Notwendigkeit der Anrufung des Schlichtungsausschusses sofort eingreift. Nach dem typischen Ablauf von Krankenhausrechnungsprüfungen war damit zu rechnen, dass frühestens Ende 2014 Streitigkeiten aus der Abrechnung von Behandlungen aus der Zeit nach dem 31.7.2013 die Sozialgerichte hätten erreichen können. Dass auf die offenbar als dringend beurteilte Entlastung der Gerichte so lange hätte gewartet werden sollen, hätte angesichts der Schnelligkeit, mit der die Ergänzung des § 17c KHG in das laufende Gesetzgebungsverfahren zu den Beitragsschulden eingefügt worden ist, zumindest eines Hinweises bedurft. Im Übrigen geht das BSG zur strukturell vergleichbaren vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung davon aus, dass für die materielle Rechtslage der Zeitpunkt der ärztlichen Behandlungen oder Verordnungen maßgeblich ist, während etwa für die verwaltungsmäßige Zuständigkeit das zum Entscheidungszeitpunkt geltende Recht anzuwenden ist (vgl BSGE 92, 283 = SozR 4-2500 § 106 Nr 5, RdNr 7 ff).

14: b) Zutreffend ist auch, dass es für das Eingreifen der Schichtungsregelung nicht darauf ankommt, ob das Krankenhaus mit der Klage unmittelbar eine "streitig gebliebene Vergütung" nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung iS des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG fordert, oder ob Streitgegenstand vordergründig eine an sich unstreitige Vergütung ist, gegen die die Krankenkasse mit einem Erstattungsanspruch wegen einer "streitig gebliebenen Vergütung" für eine andere Behandlung im selben Krankenhaus aufrechnet. Der Gesetzgeber will erreichen, dass die nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung streitig gebliebenen Vergütungsforderungen von Krankenhäusern im Wert von maximal 2000 Euro vor Eröffnung des Rechtsweges von einem Schlichtungsausschuss geprüft werden. Auf welchem technischen Weg diese Forderung gerichtlich geltend gemacht wird - ob als unmittelbarer Zahlungsanspruch oder als Rückforderungsanspruch, der im Wege einer Aufrechnung realisiert wird - ist vor diesem Hintergrund ohne Bedeutung.

15: c) An dieser Stelle braucht nicht abschließend entschieden zu werden, ob ein Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4b Satz 3 SGB V auch dann durchgeführt werden muss, wenn die Krankenkasse einen Erstattungsanspruch wegen einer aus ihrer Sicht ganz oder teilweise zu Unrecht beglichenen Krankenhausrechnung geltend macht, sie aber - zB wegen eines vertraglichen Aufrechnungsverbots in einem Landesvertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 Buchst b SGB V - daran gehindert ist, mit dem Erstattungsanspruch gegen einen unstreitigen Vergütungsanspruch des Krankenhauses aufzurechnen und deshalb im Rechtsstreit die Rolle des Klägers einnehmen muss. § 17c Abs 4b Satz 3 KHG erfasst nach dem Wortlaut ("Klagen, mit denen … eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird") nur Vergütungsklagen der Krankenhäuser. Nach Sinn und Zweck der Vorschrift dürfte es aber sachgerecht sein, die Regelung auf solche Erstattungsklagen der Krankenkassen entsprechend anzuwenden (so auch Buchner, SGb 2014, 119).

16: 3. Die Voraussetzungen der Regelungen des § 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG über die obligatorische Vorschaltung eines Schlichtungsverfahrens als besondere Prozessvoraussetzung, deren Nichterfüllung vor Klageerhebung zur Unzulässigkeit der Klage führt, sind im vorliegenden Fall allerdings nicht gegeben. Zum einen ist eine Abrechnungsprüfung durch den MDK nach § 275 Abs 1c SGB V nicht durchgeführt worden und war auch nicht durchzuführen. Zum anderen ist nach Sinn und Zweck des § 17c Abs 4 iVm Abs 4b Satz 3 KHG sowie der Gesetzessystematik die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens nur dann Zulässigkeitsvoraussetzung einer Klage, wenn der zuständige Schlichtungsausschuss auch tatsächlich von den Beteiligten angerufen werden kann. Das setzt seine Einrichtung, seine Arbeitsfähigkeit bzw Funktionsfähigkeit sowie deren förmliche Bekanntgabe voraus. Daran hat es hier gefehlt.

17: 4. Die Durchführung eines vorherigen Schlichtungsverfahrens war hier nach dem Wortlaut des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG nicht erforderlich, weil das Gutachten des MDK vom 5.3.2010 nicht auf einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V beruht. Das Gesetz knüpft die Pflicht zur Schlichtung ausdrücklich an das nicht akzeptierte Ergebnis einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V, nicht aber generell an Abrechnungsprüfungen durch den MDK, die § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ermöglicht. Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V ist indes auf die Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V beschränkt(so auch Buchner, SGb 2014, 119). Krankenhausaufenthalte auf anderer Rechtsgrundlage werden von dieser Vorschrift nicht erfasst. Dazu gehört auch die Behandlung und Pflege im Krankenhaus anlässlich einer stationären Entbindung. Rechtsgrundlage für die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft waren in der Vergangenheit die §§ 195 ff RVO und sind seit der Integration dieser Vorschriften in das SGB V zum 30.10.2012 die §§ 24c ff SGB V. Besondere Regelungen zum Anspruch auf eine stationäre Entbindung waren erforderlich, weil Schwangerschaft und Mutterschaft grundsätzlich nicht als Krankheit iS der §§ 27 ff SGB V gelten und § 39 SGB V nur die Krankenhausbehandlung wegen einer Krankheit erfasst(vgl § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V). Die Behandlung und Pflege anlässlich einer stationären Entbindung basierte früher auf § 195 Abs 1 Nr 3 iVm § 197 RVO und beruht nunmehr auf § 24c Nr 3 iVm § 24f SGB V. Diese Art der Krankenhausleistung kann auch nicht etwa als Unterform der Krankenhausbehandlung wegen einer Krankheit nach § 39 SGB V angesehen werden; denn nach § 197 Satz 2 RVO und § 24f Satz 4 SGB V besteht während der Zeit der Entbindungsbehandlung kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Mangels Regelungslücke scheidet auch eine analoge Anwendung des § 275 Abs 1c SGB V auf die Prüfung der Abrechnung von Entbindungsbehandlungen nach § 197 RVO bzw § 24f SGB V aus. Demgemäß hat der erkennende Senat bereits entschieden, dass ein Krankenhaus von der Krankenkasse nicht die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V verlangen kann, wenn die Prüfung des MDK sich auf die Abrechnung einer Entbindungsbehandlung nach § 197 RVO bzw § 24f SGB V bezogen und die Prüfung nicht zur Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Die Aufwandspauschale ist auf MDK-Prüfungen zu Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V beschränkt(vgl Urteil vom 18.6.2014 - B 3 KR 10/13 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

18: 5. Selbst wenn im vorliegenden Fall eine Krankenhausbehandlung der Versicherten nach § 39 SGB V Gegenstand der Prüfung des MDK gewesen wäre und deshalb der Wortlaut des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG der Anwendung dieser Regelung nicht entgegenstünde, hätte hier die unterbliebene Durchführung eines Schlichtungsverfahrens die unmittelbare Klageerhebung am 22.11.2013 nicht gehindert. § 17c Abs 4b Satz 3 KHG ist so zu verstehen, dass die prozessuale Sanktion der Unzulässigkeit der Klage nur dann eingreift, wenn das Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4 KHG tatsächlich durchführbar ist. Das wiederum setzt die Anrufbarkeit des Schlichtungsausschusses voraus. Der Schlichtungsausschuss ist jedoch nur dann anrufbar, wenn er tatsächlich gebildet worden und auch funktionsfähig ist, was ua voraussetzt, dass Vereinbarungen zu den näheren Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens abgeschlossen und Regelungen zur Finanzierung der wahrzunehmenden Aufgaben getroffen worden sind (§ 17c Abs 4 Satz 8 KHG). Ferner muss die Funktionsfähigkeit bekanntgegeben werden. Die Anrufbarkeit des Schlichtungsausschusses stellt eine ungeschriebene, aber verfassungsrechtlich gebotene Anwendungsvoraussetzung für den Ausschluss der unmittelbaren Anrufung des Sozialgerichts dar.

19: a) Die vom Senat für richtig gehaltene Auslegung des § 17c Abs 4 iVm Abs 4b KHG beruht auch auf dessen historischer Entwicklung(dazu insbesondere Felix, NZS 2014, 601, 602). Der jetzt mit der Überschrift "Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Schlichtungsausschuss" versehene § 17c KHG war in seiner Ursprungsfassung durch das Fallpauschalengesetz (FPG) vom 23.4.2002 (BGBl I 1412) nur mit "Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen" betitelt. Die Vorschrift enthielt Regelungen zum Schutz des DRG-Fallpauschalensystems vor Falschabrechnungen, insbesondere durch die stichprobenartige Prüfung von Krankenhausabrechnungen. Die Einhaltung der in § 17c Abs 1 KHG aufgeführten Pflichten des Krankenhauses, nämlich die Vermeidung von Fehlbelegung (Nr 1), das Unterbleiben vorzeitiger Entlassungen aus wirtschaftlichen Gründen (Nr 2) sowie die ordnungsgemäße Abrechnung der nach § 17b KHG vergüteten Krankenhausbehandlungsfälle (Nr 3), konnte nach § 17c Abs 2 KHG von den Krankenkassen durch Einschaltung des MDK strichprobenartig geprüft werden, wobei der Prüfauftrag eine Mehrheitsentscheidung der Krankenkassen erforderte. Bei der Prüfung ging es um eine verdachtsunabhängige Kontrolle von im Voraus nicht festgelegten Behandlungsfällen. Zweck des Verfahrens war die Prüfung des Verhaltens eines Krankenhauses in seiner Gesamtheit, vor allem aber bezogen auf die Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen. Dieses gesonderte ganzheitliche Prüfverfahren, das nur ein Element im System der Krankenhausprüfungen darstellte (Felix, NZS 2012, 1 ff) und für das auch damals schon ein Schlichtungsverfahren vorgesehen war (§ 17c Abs 4 KHG idF des FPG), ist in der Praxis allerdings kaum angewandt worden; denn die Krankenkassen bevorzugten die jeweils aktuelleren, einen größeren wirtschaftlichen Erfolg versprechenden Einzelfallprüfungen nach § 275 SGB V, die deshalb auch mit der Zeit ein immer größeres Ausmaß angenommen haben.

20: b) Mit der Neufassung des § 17c KHG durch das Beitragsschuldengesetz hat der Gesetzgeber zum 1.8.2013 die Konsequenzen aus der weitgehenden Nichtanwendung der Norm gezogen und die Stichprobenprüfung ersatzlos gestrichen. Im Gegenzug sollte die Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V verbessert werden. § 17c Abs 2 KHG beauftragt nunmehr die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene, das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V zu regeln. Die Schlichtungsausschüsse wurden in geänderter Form beibehalten. Nach § 17c Abs 3 KHG bilden der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft einen Schlichtungsausschuss auf Bundesebene, dem das DRG-Institut und das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) als Mitglieder ohne Stimmrecht angehören. Aufgabe dieses bundesweit agierenden Schlichtungsausschusses ist die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung (§ 17c Abs 3 Satz 2 KHG).

21: c) In § 17c Abs 4 KHG sind die Schlichtungsausschüsse auf Landesebene normiert. Ihre Aufgabe ist die Überprüfung der Ergebnisse der MDK-Prüfungen nach § 275 Abs 1c SGB V. Dabei ist die Anrufung eines Schlichtungsausschusses nicht gesetzlich vorgeschrieben, sondern den Beteiligten freigestellt (sie "können" ihn anrufen, vgl § 17c Abs 4 Satz 1 KHG), wenn die streitige Forderung nach Durchführung der MDK-Prüfung (noch) mindestens 2000,01 Euro beträgt. Hingegen ist ein Schlichtungsverfahren als Voraussetzung für die Erhebung einer Vergütungsklage vor dem Sozialgericht zwingend vorgeschrieben, wenn eine Forderung von bis zu 2000 Euro streitig ist (§ 17c Abs 4b Satz 3 KHG). Hintergrund dieser Neuregelung war die zunehmende Belastung der Sozialgerichte mit Vergütungsstreitigkeiten als Folge von MDK-Prüfungen. Insoweit hatte auch die Einführung der Aufwandspauschale von zunächst 100 Euro (vgl Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378) und von derzeit 300 Euro (vgl Art 3 Nr 8a des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17.3.2009, BGBl I 534), die von den Krankenkassen grundsätzlich dann zu zahlen ist, wenn eine MDK-Prüfung zu einer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V nicht zur Minderung des Abrechnungsbetrages führt, keine wirklich zufriedenstellende Situation herbeigeführt. Die in der Vergangenheit zu beobachtende Ausweitung der Einzelfallprüfungen mit nachfolgendem Anstieg der Klageverfahren ist mit diesem Steuerungselement weder gestoppt noch gar rückgängig gemacht worden. Dem sollte durch eine verpflichtende Einleitung eines Schlichtungsverfahrens abgeholfen werden.

22: d) Die Hoffnung des Gesetzgebers, die Schlichtungsausschüsse auf Landesebene würden alsbald ihre Arbeit aufnehmen und so zu einer deutlichen Verringerung der Vergütungsklagen beitragen, hat sich nicht erfüllt. Wegen der sehr geringen praktischen Bedeutung der alten Stichprobenprüfung waren Anfang 2013 ohnehin nur in acht Bundesländern Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 3 KHG(idF des FPG) installiert (Baden-Württemberg, Bremen, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen , Sachsen-Anhalt und Thüringen, vgl Weis/Romeyke, NZS 2013, 733, 734). Für die Fortsetzung ihrer Arbeit als Schlichtungsausschuss zur Überprüfung von einzelfallbezogenen MDK-Prüfungen nach § 275 Abs 1c SGB V ab 1.8.2013 hätte es dort in rechtlicher Hinsicht nur noch der Vereinbarungen der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen zu den Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens gemäß § 17c Abs 4 Satz 8 KHG bedurft. In den restlichen acht Bundesländern existierten mangels tatsächlichen Bedarfs gar keine Schlichtungsausschüsse zur Stichprobenprüfung. Dort mussten diese Ausschüsse neu eingesetzt werden, und zusätzlich waren Vereinbarungen zu den Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens abzuschließen. Außerdem musste auf jeden Fall die Funktionsfähigkeit der Schlichtungsausschüsse in personeller und sachlicher Hinsicht hergestellt werden. Da sich die Selbstverwaltungspartner aber immer schon gegen die Einführung des neuen Schlichtungsverfahrens nach § 17c Abs 4 KHG ausgesprochen hatten und die Aufsichtsbehörden sich weitgehend passiv bzw abwartend verhielten, waren bis Mitte 2014 in keinem Bundesland arbeitsfähige Schlichtungsausschüsse zur Einzelfallprüfung vorhanden. Zudem war bei der Reform des § 17c Abs 4 KHG möglicherweise nicht hinreichend bedacht worden, dass die Schlichtungsausschüsse angesichts der neuen Aufgaben einer anderen personellen, sachlichen und finanziellen Ausstattung bedurften als die früheren, nur selten tagenden Ausschüsse zur Stichprobenprüfung. Insbesondere die Finanzierungsfragen blieben ungelöst und blockierten die Arbeitsfähigkeit der Schlichtungsausschüsse. Der Gesetzgeber hat hierauf durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz vom 21.7.2014 - BGBl I 1133) reagiert. Gemäß § 17c Abs 4 Satz 8 KHG sind in den abzuschließenden Vereinbarungen zu den Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens nunmehr auch Regelungen zur Finanzierung der wahrzunehmenden Aufgaben zu treffen. Sofern diese Vereinbarungen nicht zustande kommen, entscheidet gemäß § 17c Abs 4 Satz 9 KHG die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG, wenn eine Vertragspartei dies beantragt.

23: e) Entscheidende Bedeutung kommt im hier maßgeblichen Zusammenhang dem durch das GKV-FQWG ebenfalls neu geschaffenen § 17c Abs 4 Satz 10 KHG zu: "Wenn bis zum 31. August 2014 kein Schlichtungsausschuss anrufbar ist, ist die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zu seiner Bildung übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 wahrzunehmen." Überdies kann diese Schiedsstelle für die Übergangszeit unter Berücksichtigung der Vorgaben nach § 17c Abs 4 Satz 3 KHG einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten(§ 17c Abs 4 Satz 11 KHG). Die Schiedsstelle, die im Streitfall zur Festsetzung des Erlösbudgets nach § 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und weiterer Vergütungstatbestände für das einzelne Krankenhaus sowie des Landesbasisfallwerts gemäß § 10 KHEntgG berufen ist, ist also ab 1.9.2014 in der neuen Funktion als Schlichtungsausschuss auch für die Beurteilung von MDK-Prüfungen und deren Konsequenzen zuständig, und zwar bis zum Zeitpunkt der Anrufbarkeit eines regulären Schlichtungsausschusses (§ 17c Abs 4 Satz 10 KHG) oder der vorübergehenden Installierung eines vorläufigen Schlichtungsausschusses (§ 17c Abs 4 Satz 11 KHG).

24: Diese Regelung lässt erkennen, dass der Gesetzgeber an der "Durchführung eines Schlichtungsverfahrens in Streitigkeiten unterhalb einer Bagatellgrenze von 2000 Euro" (BT-Drucks 17/13947 S 40) festhalten will und nicht vor der mehr oder weniger deutlich zum Ausdruck kommenden passiven Haltung der Vertragsparteien kapituliert. Diese gesetzgeberische Zielsetzung hat indessen die weitgehende faktische Funktionsunfähigkeit der Schlichtungsausschüsse nicht unmittelbar beseitigt, sondern zunächst nur den Weg dahin freigemacht. In der Begründung zu dem erst im Zuge der parlamentarischen Beratungen des GKV-FQWG eingefügten Art 16a, der die Ergänzung des § 17c KHG enthält, ist ausgeführt, bisher (dh bis zum 4.6.2014, dem Tag der Veröffentlichung der Beschlussempfehlung des 14. Ausschusses für Gesundheit) hätten die Selbstverwaltungspartner auf Landesebene noch keinen arbeitsfähigen Schlichtungsausschuss eingerichtet (BT-Drucks 18/1657 S 71).

25: 6. Folge der (offenbar bundesweit) fehlenden Arbeitsfähigkeit der Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG ist die Unanwendbarkeit der Sperrklausel des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG auf Direktklagen, die ab 1.8.2013 erhoben worden sind. Auch im vorliegenden Fall war die Durchführung einer Schlichtung keine Voraussetzung der Zulässigkeit der Klage, weil ein solches Verfahren in Berlin tatsächlich nicht durchführbar war. Klagen sind so lange nicht unzulässig, wie nicht tatsächlich arbeitsfähige Schlichtungsausschüsse angerufen werden können.

26: a) In der Rechtsprechung des BVerfG ist geklärt, dass der Gesetzgeber grundsätzlich vorschreiben darf, dass vor Erhebung einer Klage vor den Zivilgerichten ein außergerichtliches Schlichtungsverfahren durchgeführt werden muss (BVerfG vom 14.2.2007 - 1 BvR 1351/01 - BVerfGK 10, 275). Die dazu erforderliche gesetzliche Grundlage in § 15a EGZPO hat das BVerfG ebenso wenig beanstandet wie die Umsetzung im Gütestellen- und Schlichtungsgesetz NRW. Für öffentlich-rechtliche Streitigkeiten nach § 51 Abs 1 Nr 2 SGG gilt nichts anderes, zumal für eine Vielzahl dieser Streitigkeiten schon immer vor Klageerhebung ein Widerspruchsverfahren durchzuführen war und ist(§ 78 SGG). Dass der Gesetzgeber auch bei den krankenversicherungsrechtlichen Streitigkeiten, in denen sich Krankenhäuser und Krankenkassen im Gleichordnungsverhältnis gegenüberstehen und deshalb § 78 SGG nicht anwendbar ist, der Klagerhebung eine außergerichtliche Streitschlichtung vorschalten darf, unterliegt deshalb keinem Zweifel.

27: Indessen gelten auch für eine solche außergerichtliche Streitschlichtung im öffentlich-rechtlich gestalteten Gleichordnungsverhältnis die Grenzen, die das BVerfG für den Zuständigkeitsbereich der Zivilgerichte hervorgehoben hat. Insoweit ist hier von Bedeutung, dass eine obligatorische Streitschlichtung in keinem Fall den Zugang zu den staatlichen Gerichten versperren darf. Im Zusammenhang mit dem Verzicht des nordrhein-westfälischen Gesetzgebers auf die öffentliche Zustellung der Ladung zu einem Schlichtungstermin hat das BVerfG ausgeführt, dem Kläger dürfe auch im Schlichtungsverfahren die Herbeiführung der Zulässigkeit der Klage nicht verwehrt werden (BVerfG, BVerfGK 10, 275, 281 f = Juris RdNr 41). Dem dient nach Ansicht des BVerfG insbesondere die förmliche Erfolglosigkeitsbescheinigung, die die Schlichtungsstelle in NRW in jedem Fall ausstellen muss, wenn innerhalb von drei Monaten nach ihrer Anrufung kein Verfahren hat durchgeführt werden können. Es bedarf hier keiner näheren Prüfung, ob diese teilweise deskriptiven Ausführungen des BVerfG im Rahmen der Beurteilung der vom Gericht konkret geprüften landesrechtlichen Normen zugleich eine verbindliche Konkretisierung der verfassungsrechtlichen Grenzen für obligatorische Schlichtungsverfahren beschreiben. Jedenfalls ergibt sich daraus in Verbindung mit den Darlegungen des BVerfG zur Effektivität des gerichtlichen Rechtsschutzes, dass kein potenzieller Kläger durch die Verpflichtung zur Anrufung einer Schlichtungsstelle auf nicht absehbare Zeit an einer Klagerhebung gehindert werden darf. Für die hier maßgebliche Regelung des § 17c Abs 4 Satz 3 KHG folgt daraus, dass die Klägerin vor Erhebung ihrer Klage kein Schlichtungsverfahren durchführen musste.

28: Das beruht zunächst ganz vordergründig auf dem Umstand, dass ein solches Verfahren nicht durchführbar ist, weil es in Berlin keinen Schlichtungsausschuss gab, den die Klägerin hätte anrufen können. Erste und schlichthin unverzichtbare Voraussetzung dafür, dass eine obligatorische Schlichtung unter Beachtung der Gewährleistung des Art 19 Abs 4 GG und des allgemeinen Justizgewährungsanspruchs (Art 2 Abs 1 GG iVm dem Rechtsstaatsprinzip, dazu BVerfGE 88, 118, 123; 107, 395, 404 = SozR 4-1100 Art 103 Nr 1 RdNr 13) zulässig ist, ist, dass sie überhaupt und in angemessener Zeit durchgeführt werden kann. Das war zum Zeitpunkt der Klageerhebung (November 2013) weder in Berlin möglich, wie das nicht einmal zustellbare Schlichtungsbegehren der Klägerin vom 24.3.2014 belegt, noch sonst im Bundesgebiet, wie sich aus der Begründung des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestages vom 4.6.2014 im Rahmen der Beratungen zum GKV-FQWG (BT-Drucks 18/1657 S 71) ergibt.

29: b) Daraus ergibt sich weiterhin, dass alle bis zum 31.8.2014 unmittelbar erhobenen Klagen auf Vergütungen iS des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG ohne Durchführung des Schlichtungsverfahrens zulässig sind. Zwar tritt infolgedessen der vom Gesetzgeber gewünschte Entlastungseffekt für die Sozialgerichte nicht ein, doch muss das in Kauf genommen werden. Eine Entlastung der Gerichte um den Preis einer Verletzung der Garantie effektiven Rechtsschutzes lässt das Grundgesetz nicht zu. Soweit im Schrifttum dazu die Auffassung vertreten wird, eine solche Verletzung drohe nicht, weil Forderungen der Krankenhäuser nach Anrufung eines Schlichtungsausschusses auch dann nicht verjähren könnten, wenn ein solcher Ausschuss nicht existiert (so zB Buchner, SGb 2014, 119, 122), folgt der Senat dem nicht. "Effektiver Rechtsschutz" meint nicht lediglich dauerhaften Schutz vor Verjährung, sondern garantiert die gerichtliche Prüfung streitiger Ansprüche als Voraussetzung ihrer tatsächlichen Durchsetzbarkeit. Selbst wenn der hier streitige Vergütungsanspruch nicht verjähren sollte, nachdem von der Klägerin ein (nicht existierender) Schlichtungsausschuss angerufen worden ist (vgl das Schlichtungsgesuch vom 24.3.2014), kommt die Klägerin der Durchsetzung ihres Anspruchs aber ohne Klageerhebung keinen Schritt näher.

30: Im Übrigen dürfte die Hemmungswirkung in entsprechender Anwendung des § 204 Abs 1 Nr 4 BGB nicht eintreten, wenn auf Landesebene der Schlichtungsausschuss nicht funktionsfähig eingerichtet ist. Ein Fall "höherer Gewalt" iS des § 206 BGB liegt ersichtlich nicht vor, wenn Schlichtungsausschüsse nicht errichtet werden: die Rechtspflege steht dann nämlich nicht still, weil die zur Entscheidung berufenen Gerichte handlungsfähig sind und es auch ab 1.8.2013 waren.

31: c) Die nun zur Entscheidung stehende Klage ist auch nicht unzulässig geworden, nachdem der Gesetzgeber durch das GKV-FQWG § 17c Abs 4 KHG um die Sätze 9 bis 11 ergänzt und bestimmt hat, dass die Schiedsstellen nach § 18a Abs 1 KHG ab dem 1.9.2014 die Funktion der Schlichtungsausschüsse übernehmen, solange diese nicht errichtet sind. Zulässig erhobene Klagen bleiben nach allgemeinen prozessualen Grundsätzen auch dann grundsätzlich zulässig, wenn sie Zulässigkeitserfordernisse nicht erfüllen, die erst nach Klageerhebung normiert worden sind (BGH NJW 1978, 887; Piekenbrock, NJW 2000, 3476; Thomas/Putzo, ZPO, 35. Aufl 2014, § 17 GVG, RdNr 3).

32: d) Im Übrigen sind auch seit dem 1.9.2014 erhobene Klagen über streitig gebliebene Krankenhausvergütungen zunächst noch ohne Anrufung der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG oder eines Schlichtungsausschusses zulässig. Im Gesetzgebungsverfahren zum GKV-FQWG ist darauf hingewiesen worden, dass die vorgesehenen Regelungen erst gewährleisten sollen, dass die schon lange bestehenden Schiedsstellen nach § 18a Abs 1 KHG die notwendigen Anordnungen für die Errichtung und Finanzierung des Schiedsausschusses erlassen, einen vorläufigen Schlichtungsausschuss errichten oder übergangsweise die Aufgaben des Schlichtungsausschusses selbst übernehmen(BT-Drucks 18/1657 S 71/72). Das heißt im Umkehrschluss, dass zumindest der zuständige Bundestagsausschuss davon ausging, dass jedenfalls nicht gesichert ist, dass ab dem 1.9.2014 effektiv und zeitnah ein Schlichtungsverfahren durchgeführt werden kann. Zudem ist nicht geklärt, welches der im § 17c Abs 4 Sätze 9 bis 11 KHG angesprochenen Gremien zunächst das Schlichtungsverfahren durchführt. Diese Unklarheiten lassen es im hohen Maße als unsicher erscheinen, dass die Anforderungen des BVerfG an eine obligatorische Schlichtung vor Eröffnung des Rechtsweges schon jetzt erfüllt sind. Deshalb muss zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes (vgl BVerfGE 88, 118, 123) eine förmliche Bekanntgabe erfolgen, welches Gremium ab wann tatsächlich in der Lage ist, die Aufgaben des Schlichtungsausschusses zu bewältigen.

33: Folglich greift die Sperre des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG erst ein, wenn die Schiedsstelle oder der Schlichtungsausschuss den jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaften und den Verbänden der Krankenkassen förmlich angezeigt haben, dass sie "funktionsfähig errichtet" sind (Schlichtungsausschüsse) bzw die Aufgaben der Schlichtung tatsächlich übernehmen können (Schiedsstellen). Dem Gebot der Gewährung effektiven Rechtsschutzes wird nicht hinreichend entsprochen, wenn die betroffenen Krankenhausträger und Krankenkassen erst recherchieren müssen, ob ein Ausschuss besteht und auch arbeitsfähig ist. Die "Anzeige" als Mitteilung mit rechtlicher Außenwirkung ist etwa in § 116b Abs 2 Satz 1 SGB V ausdrücklich vorgesehen. Dem steht zB die "Mitteilung" nach § 115b Abs 2 Satz 2 SGB V gleich. Auch die Regelung im § 13 Abs 1 Satz 2 des Gütestellen- und Schlichtungsgesetzes NRW, das Gegenstand der Kammerentscheidung des BVerfG vom 14.2.2007 (1 BvR 1351/01 - aaO, RdNr 41) gewesen ist, sieht eine förmliche Mitteilung über die Erfolglosigkeit der Schlichtung vor. Das lässt erkennen, dass es im Interesse der Gewährleistung eines effektiven Rechtsschutzes geboten ist, die scharfe Sanktion der Unzulässigkeit einer Klage wegen unterlassener Anrufung einer Schlichtungsstelle an transparente, formalisierte und leicht überprüfbare Kriterien zu binden. Das erfordert im Anwendungsbereich des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG eine förmliche Mitteilung des zuständigen oder als (vorübergehend) zuständig bestimmten Gremiums an die jeweiligen Landesverbände der Krankenkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft. Dort kann sich jedes Krankenhaus und jede Krankenkasse verlässlich und mit zumutbarem Aufwand informieren, ob ein Schlichtungsverfahren tatsächlich durchgeführt werden kann und - bejahendenfalls - bei welchem Gremium; dass dazu auch Angaben über die Erreichbarkeit dieses Gremiums erforderlich sind, versteht sich von selbst. Deshalb bleiben auch Klagen, die zu einem Zeitpunkt erhoben sind oder künftig erhoben werden, in dem die Schlichtungsausschüsse bzw Schiedsstellen (noch) nicht förmlich ihre Funktionsfähigkeit angezeigt haben, zulässig, auch wenn vor Erledigung des gerichtlichen Verfahrens die Funktionsfähigkeit dieser Gremien sichergestellt wird.

34: e) Gegen die im Hinblick auf die Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes gebotene Bindung des Klageausschlusses gemäß § 17c Abs 4b Satz 3 KHG an eine förmliche Mitteilung der Arbeitsfähigkeit des jeweils zuständigen Schlichtungsgremiums kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, auf diese Weise könnten die Vertragsparteien im Krankenhausbereich auf Landesebene die gewollte Entlastung der Sozialgerichte auf Dauer verhindern. Dagegen spricht schon die Gesetzesentwicklung im Jahr 2014. Der Bundesrat hatte im Zuge der Beratungen des GKV-FQWG die Streichung der Bestimmung über das obligatorische Schiedsverfahren vorgeschlagen, weil dieses auf Landesebene "nicht angenommen" werde und sich als Hindernis für die Durchsetzung "berechtigter Forderungen" der Krankenhäuser erweise (BT-Drucks 18/1579 S 7). Dem ist die Bundesregierung ausdrücklich entgegengetreten, hat das Konfliktlösungspotential des Schlichtungsverfahrens hervorgehoben und Verbesserungen der Umsetzung angekündigt (BT-Drucks 18/1579 S 10/11). Wenige Tage nach Veröffentlichung dieser Stellungnahme ist dann im Gesundheitsausschuss des Bundestages - wohl im Wege einer Formulierungshilfe der Bundesregierung - die als Art 16a GKV-FQWG Gesetz gewordene Änderung des § 17c Abs 4 KHG eingebracht worden. Daraus ist abzuleiten, dass der Bundesgesetzgeber den Erfolg des Schlichtungsverfahrens will und deshalb den hinhaltenden Widerstand der Vertragsparteien auf Landesebene nicht weiter hinnehmen kann. Der Senat ist überzeugt, dass die zuständigen Aufsichtsbehörden dies den Vertragsparteien auf Landesebene ggf mit dem gebotenen Nachdruck verdeutlichen werden. Die Verweigerung effektiven Rechtsschutzes durch Verweisung der Krankenhäuser auf nicht arbeitsfähige Schlichtungsausschüsse ist deshalb weder ein auf mittlere Sicht erforderliches, noch im Übrigen ein verfassungskonformes Druckmittel.

35: 7. Weiterhin hat die Entscheidung des Gesetzgebers, zumindest vorübergehend die Schiedsstellen nach § 18a Abs 1 KHG mit der Wahrnehmung der Aufgaben der Schlichtungsausschüsse zu betrauen, zur Folge, dass einige der offenen Fragen zur Umsetzung des Verfahrens vor den Schlichtungsausschüssen geklärt sind. Das betrifft vor allem die Rechtsnatur der "Entscheidung" iS des § 17c Abs 4b Satz 1 KHG.

36: a) Die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG ist nach der Rechtsprechung des Senats eine Behörde im Sinne des Verfahrensrechts, die durch Verwaltungsakt(§ 31 SGB X) entscheidet. Das kann dann für die Schlichtungsausschüsse, deren Funktion die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG in unveränderter Ausgestaltung und Zusammensetzung zunächst übernehmen soll, nicht anders beurteilt werden. Diese Auffassung hat zur Folge, dass eine Klage "gegen die Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 17c Abs 4 KHG" gegen diesen Ausschuss zu richten ist.

37: Die Behördeneigenschaft der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG hat der Senat bereits bejaht(BSGE 107, 123, 129 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 19). Der Klage unmittelbar gegen diese Schiedsstelle bei Schiedssprüchen zu Budgets und Pflegesätzen steht nur entgegen, dass diese Entscheidungen genehmigt werden müssen (§ 14 KHEntgG), weshalb die Klagen gegen die Genehmigungsbehörde bzw deren Rechtsträger zu richten sind (BVerwGE 94, 301). Da im Anwendungsbereich des § 17c Abs 4 KHG eine staatliche Genehmigung nicht vorgesehen ist und in § 17c Abs 4b Satz 2 KHG ausdrücklich die aufschiebende Wirkung von Klagen gegen die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach Abs 4 ausgeschlossen wird, spricht alles dafür, dass der Gesetzgeber den Rechtsschutz so ausgestalten wollte, dass Klagen unmittelbar gegen die "Entscheidungen" (Verwaltungsakte) der Schlichtungsausschüsse zu erheben sind, die ohne die Klageerhebung bestandskräftig werden(so auch Felix, NZS 2014, 601, 604).

38: b) Der Senat verkennt nicht, dass die Qualifizierung der "Entscheidungen" der Schlichtungsausschüsse als Verwaltungsakte und die Eröffnung einer Klagemöglichkeit gegen den Ausschuss umstritten ist und kein völlig widerspruchsfreies Konzept erkennen lässt. Unbefriedigend ist insbesondere, dass sich nunmehr die Prozesskonstellationen bei Auseinandersetzungen über streitig gebliebene Vergütungen grundlegend danach unterscheiden, ob ein Schlichtungsverfahren durchgeführt worden ist. Ist das der Fall, muss der Beteiligte, der mit dem Ergebnis nicht einverstanden ist, Klage gegen den Schlichtungsausschuss erheben. Ist kein Schlichtungsverfahren durchgeführt worden, weil der Ausschuss wegen Überschreitung der Grenze der streitigen Vergütung von 2000 Euro nicht angerufen werden musste, bleibt es bei der unmittelbaren Klagemöglichkeit im Gleichordnungsverhältnis (vgl Buchner, SGb 2014, 119, 123). Ob diese Konsequenz im Gesetzgebungsverfahren gesehen und als unvermeidlich hingenommen wurde, vermag der Senat nicht zu beurteilen. Selbst wenn das nicht der Fall gewesen sein sollte, liegt in der Entscheidung des Gesetzgebers für die Ausgestaltung des Schlichtungsverfahrens nach § 17c Abs 4b KHG als schiedsamtsähnliches Verfahren kein redaktionelles Versehen, das die Rechtsprechung korrigieren könnte.

39: c) Die seit langem im SGB V implantierten Mechanismen zur Lösung von Konflikten der Vertragspartner im Krankenversicherungsrecht lassen sich vereinfacht den Typen "Schiedsamt" und "Vertragshelfer" zuordnen. Das in § 89 SGB V geregelte Schiedsamtsverfahren hat in Gesetz und Rechtsprechung klare Konturen: Das Schiedsamt ist Behörde, seine Entscheidungen sind (auch) Verwaltungsakte, die bestandskräftig werden, wenn sie von keinem Beteiligten fristgerecht angefochten werden. Klagen sind gegen das Schiedsamt zu richten, die Beteiligten des Schiedsverfahrens sind iS des § 75 Abs 2 SGG zum Verfahren notwendig beizuladen. Das alternative Modell einer reinen Vertragshelferlösung ist in § 132a Abs 2 Satz 6 SGB V realisiert. Für einen begrenzten, punktuell zu lösenden Konflikt wird eine Schiedsperson eingesetzt, diese ist nicht Behörde, sondern gestaltet einen Vertrag, und mit der Festlegung des Inhalts dieses Vertrages ist ihre Aufgabe erledigt. Klagen sind nicht gegen sie, sondern gegen den jeweils anderen Vertragspartner zu richten. Nachdem der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 25.11.2010 (BSGE 107, 123, 129 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 19)diese grundlegenden Unterschiede dargestellt hatte, hat der Gesetzgeber in verschiedenen Regelungsbereichen des Krankenversicherungsrechts reagiert. Durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) wurde zum 1.1.2012 § 73b Abs 4a SGB V durch die Änderung von Satz 4 und die Anfügung von Satz 5 deutlich in Richtung auf das Modell "Vertragshelfer" ausgerichtet, nachdem das zuvor kontrovers beurteilt worden war. Noch eindeutiger dem Vertragshelfermodell zugeordnet ist die mit dem Gesetz vom 3.4.2013 (BGBI I 617) eingeführte Schlichtungsregelung in § 65c Abs 6 Sätze 8 bis 12 SGB V zur Höhe der Vergütung für eine Meldung an das klinische Krebsregister. Eine unabhängige Schiedsperson, auf die sich die Vertragsparteien verständigen sollen, legt die Vergütung fest. Kommt eine Einigung über die Schiedsperson nicht zustande, wird diese vom Bundesministerium für Gesundheit bestimmt. Die Klage gegen diese Bestimmung hat keine aufschiebende Wirkung; Klagen gegen die von der Schiedsperson festgelegte Vergütung richten sich gegen einen der Vertragspartner, nicht gegen die Schiedsperson.

40: Wenige Wochen nach Inkrafttreten des § 65c Abs 6 SGB V ist die Schlichtungsregelung in § 17c Abs 4 und Abs 4b KHG im Bundestag beschlossen worden, die an zentralen Stellen von der Vertragshelferkonzeption abweicht. In Abs 4b ist eine Regelung über "Klagen gegen die Schlichtungsausschüsse" nach Abs 4 getroffen worden. Diese Klagen haben keine aufschiebende Wirkung, was impliziert, dass die Entscheidungen der Ausschüsse Verwaltungsakte sind, weil sich die aufschiebende Wirkung iS des § 86a Abs 1 SGG auf Anfechtungsklage und Widerspruch bezieht. Auch die Regelung über den Ausschluss des Vorverfahrens in § 17c Abs 4b KHG deutet auf eine Entscheidung durch Verwaltungsakt hin, weil § 78 SGG das Vorverfahren nur im Zusammenhang mit Klagen gegen und auf Erlass von Verwaltungsakten normiert. Es kann dem Gesetzgeber schlechthin nicht entgangen sein, dass er damit die Fragen, die bei der Entscheidung für oder gegen eine schiedsamtsähnliche Konfliktlösung eine Rolle spielen, im Sinne einer Anlehnung an das Modell des Schiedsamtes und explizit anders als bei einer Vertragshelferlösung beantwortet hat.

41: Mit der Ergänzung des § 17c Abs 4 durch das GKV-FQWG vom 21.7.2014 hat der Gesetzgeber das Konzept einer behördlichen Schlichtungsentscheidung durch Verwaltungsakt weiter entwickelt, indem er zumindest vorübergehend die Kompetenz zur Schlichtung auf die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG übertragen hat, die nach der Rechtsprechung des Senats eine Behörde ist und durch Verwaltungsakt entscheidet. Vor allem hat der Gesetzgeber damit die Schlichtung einer permanent existierenden, paritätisch besetzten und rechtlich verfassten Einrichtung übertragen und gerade nicht einer Schieds- oder Schlichtungsperson, der eine konkrete, einmalig zu erledigende Aufgabe übertragen wird. Ob sich das Vertragshelfermodell überhaupt für die Schlichtung iS des § 17c Abs 4 KHG als einer Daueraufgabe mit mutmaßlich hohem Geschäftsanfall eignet, ist fraglich. Jedenfalls fehlt jeder Ansatzpunkt im Gesetz, wie eine rein vermittelnde Schlichtung ohne abschließende Entscheidung im Rahmen des § 17c Abs 4b KHG rechtlich umgesetzt werden könnte. Insbesondere wäre unklar, wann im Falle des potenziellen Scheiterns der Schlichtung der Klageweg eröffnet wäre. Das mindestens muss bestimmbar sein, wenn effektiver Rechtsschutz gewährleistet sein soll.

42: 8. Da die Klage nach alledem zulässig ist, hätte der Senat eine abschließende Entscheidung in der Sache nur treffen können, wenn die vom SG getroffenen Feststellungen zum Sachverhalt hierzu ausgereicht hätten. Das ist jedoch nicht der Fall. Auch eine abschließende negative Entscheidung war ausgeschlossen, weil die von der Beklagten erhobene Einrede der Verwirkung des Vergütungsanspruchs (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 242 BGB) unbegründet war. Der geltend gemachte Vergütungsanspruch war auch nicht verjährt.

43: a) Streitgegenstand ist hier vordergründig nicht der Vergütungsanspruch der Klägerin aus der im November 2009 erfolgten Entbindungsbehandlung der Versicherten P, der mit der Zahlung des Rechnungsbetrags am 17.12.2009 erloschen war, sondern ein von der Klägerin noch zu konkretisierender, ansonsten aber unstreitiger Vergütungsanspruch aus der 2010 erfolgten stationären Behandlung eines anderen Versicherten, dessen Erlöschen durch Aufrechnung mit dem Erstattungsanspruch der Beklagten aus der bezahlten Entbindungsbehandlung der Versicherten P aus dem Jahre 2009 streitig ist. Der streitgegenständliche Vergütungsanspruch aus dem Jahr 2010 war nicht verjährt, als die Klage am 22.11.2013 erhoben worden ist. Die aus der entsprechenden Anwendung des § 45 Abs 1 SGB I folgende vierjährige Verjährungsfrist(stRspr, zuletzt BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25) begann erst am 1.1.2011 (§ 45 Abs 2 SGB I iVm § 199 Abs 1 Satz 1 BGB) und reichte deshalb bis zum 31.12.2014, war also am 22.11.2013 bei Weitem noch nicht abgelaufen. Den Einwand der Verjährung hat die Beklagte daher auch zu Recht nicht erhoben.

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b) Der Vergütungsanspruch war am 22.11.2013 aber auch nicht verwirkt. Ein Recht ist verwirkt, wenn der Berechtigte es längere Zeit hindurch (aber noch innerhalb der Verjährungsfrist) nicht geltend gemacht hat, der Verpflichtete sich auf die Nichtgeltendmachung eingerichtet hat und er sich nach dem gesamten Verhalten des Berechtigten zudem darauf einrichten durfte, dass dieser das Recht auch in Zukunft nicht geltend machen werde (BGHZ 43, 289, 292; 84, 280, 281; 105, 290, 298; Palandt/Grüneberg, BGB, 73. Aufl 2014, § 242 RdNr 87 ff). Die Verwirkung ist damit ein Fall der unzulässigen Rechtsausübung wegen widersprüchlichen Verhaltens. Der Verstoß gegen Treu und Glauben liegt in der illoyalen Verspätung der Rechtsausübung (BGHZ 25, 47, 51 f). Demgemäß müssen für die Verwirkung eines Rechts stets drei Voraussetzungen erfüllt sein (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2), dh ein "Zeitmoment", ein "Umstandsmoment" und zusätzlich eine faktische und rechtliche Untätigkeit des Anspruchsinhabers. Im Einzelnen gilt:
-	Zeitmoment: Seit der Möglichkeit, das Recht geltend zu machen, muss eine längere Zeit verstrichen sein; maßgeblich sind die Umstände des Einzelfalls.
-	Umstandsmoment (Vertrauenstatbestand): Der Schuldner hat sich darauf eingestellt, der Gläubiger werde aufgrund des geschaffenen Vertrauenstatbestandes sein Recht nicht mehr geltend machen. Dies ist der Fall, wenn der Berechtigte unter solchen Umständen untätig geblieben ist, die den Eindruck erwecken, dass er sein Recht gegenwärtig und auch in Zukunft nicht mehr geltend machen wird.
-	Untätigkeit des Berechtigten: Während des für die Verwirkung erforderlichen Zeitraums darf der Berechtigte nichts zur Durchsetzung seines Rechts getan haben. So ist die Verwirkung ausgeschlossen, wenn er zB durch Mahnung, Widerspruch oder in sonstiger Weise zu erkennen gegeben hat, dass er auf seinem Recht beharrt.
Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt, denn es fehlt am Umstandsmoment (Vertrauenstatbestand).

45: Der eingeklagte Vergütungsanspruch resultiert aus einem Behandlungsfall aus dem Jahr 2010. Mit der Rechnungsstellung ist der Anspruch fällig geworden. Die Rechnungserteilung ist zwar vom SG nicht ausdrücklich festgestellt worden, aber als gegeben zu unterstellen, weil ansonsten die erklärte Aufrechnung in Höhe von 1018,30 Euro mangels konkreter Gegenforderung technisch gar nicht möglich gewesen wäre. In der Zeit zwischen der Aufrechnung (27.7.2010) und der Klageerhebung (22.11.2013) sind 3 Jahre und 4 Monate vergangen.

46: In diesem Zeitraum hat die Klägerin durch ihr Verhalten der Beklagten jedoch keinen Anlass gegeben darauf zu vertrauen, sie werde die Aufrechnung letztlich akzeptieren und deshalb von der weiteren Verfolgung des Vergütungsanspruchs absehen. Dabei kann sogar offenbleiben, ob ihr Schreiben vom 11.11.2010 über die Abgabe der Unterlagen zum Behandlungsfall P an den Geschäftsbereich Unternehmenscontrolling zur Prüfung der behaupteten Überzahlung bei der Beklagten eingegangen ist, was diese bestreitet. Ebenso kann die Frage offenbleiben, ob der Vergütungsanspruch von der Klägerin zu der auf dem 21.11.2013 angesetzten, von der Beklagten aber am 5.11.2013 abgesagten Fallkonferenz angemeldet worden war. Selbst wenn beide die Aufrechterhaltung des Vergütungsanspruchs ausdrückenden Handlungen der Klägerin unterblieben (bzw nicht zu belegen) wären, fehlt es an einem der Klägerin zuzurechnenden Vertrauenstatbestand, sie werde die Forderung nicht mehr geltend machen. Sie wäre dann zwar 3 Jahre und 4 Monate untätig geblieben, womit das reine Zeitmoment erfüllt gewesen sein dürfte, es fehlt aber am Umstandsmoment. Ein reiner Zeitablauf kann nur zur Verjährung, nicht aber zur Verwirkung führen.

47: Ein Vertrauenstatbestand wäre nur dann in Betracht gekommen, wenn die Klägerin zu einer beschleunigten Geltendmachung ihrer Rechte gesetzlich oder vertraglich verpflichtet gewesen wäre und diese Frist vor der Klageerhebung am 22.11.2013 abgelaufen gewesen wäre. Das war jedoch nicht der Fall. Das für die Beziehungen zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen maßgebende Beschleunigungsgebot gibt den Krankenhäusern zwar nur ein sehr eingeschränktes Recht zur Korrektur einer bereits erteilten Schlussrechnung, um eine Nachforderung geltend zu machen; solche Korrekturen sind grundsätzlich auf den Ablauf des dem Behandlungszeitraum folgenden Kalenderjahres begrenzt (BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 und 28; BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2). Ein Krankenhaus kann aber die Forderung aus einer Schlussrechnung außerhalb von Korrekturfällen prinzipiell bis zum Ablauf der Verjährungsfrist geltend machen; denn der reine Zeitablauf bewirkt keinen Vertrauenstatbestand.

48: 9. Das SG wird im Zuge der erneuten Entscheidung auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.

Bundessozialgericht Urteil, 27. Nov. 2014 - B 3 KR 6/13 R

Tenor

: Auf die Revision des Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 18. Januar 2013 aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 27. September 2011 mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Klage bereits unzulässig war.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

1: Die Klägerin wendet sich gegen die Bestimmung einer Schiedsperson durch das Gesundheitsministerium des beklagten Landes als Aufsichtsbehörde (Beklagter). Sie betrieb in Berlin und Brandenburg (P) Einrichtungen, mit denen sie Leistungen der häuslichen Krankenpflege, häuslichen Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbrachte.

2: Verschiedene Krankenkassen bzw deren Verbände - darunter die Beigeladenen - kündigten eine im September 2005 geschlossene Vergütungsvereinbarung für die von der Klägerin in P betriebene Sozialstation zum 30.6.2008 und erklärten die im Laufe des Jahres 2008 geführten Vergütungsverhandlungen im September 2008 für gescheitert. Sie schlugen eine Schiedsperson vor, die die Klägerin ablehnte.

3: Die auf Seiten der Kassen federführend tätige AOK Brandenburg (Rechtsvorgängerin der Beigeladenen zu 1.) wandte sich deshalb - auch im Namen der IKK Brandenburg-Berlin (Beigeladene zu 2.) - mit dem Antrag auf Bestimmung einer Schiedsperson an den Beklagten als für beide Kassen zuständige Aufsichtsbehörde.

4: Dieser teilte der AOK Brandenburg mit, dass die Bestimmung der Schiedsperson auch für die Brandenburgische BKK (Beigeladene zu 3.) gelte und hörte die Beteiligten dazu an, dass beabsichtigt sei, dem kassenseitigen Vorschlag zu folgen. Die Klägerin hielt die Durchführung eines Schiedsverfahrens für entbehrlich, weil durch die Fusion zwischen der AOK Brandenburg und der AOK Berlin die für ihre Sozialstation in Berlin geschlossene Vergütungsvereinbarung auch in Brandenburg gelte. Die von Seiten der Kassen vorgeschlagene Schiedsperson lehnte sie ab, da im Hinblick auf deren Verhalten in anderen Verfahren ihre Befangenheit nicht auszuschließen sei. Die von der Klägerin vorgeschlagene Schiedsperson wurde seitens der Kassen abgelehnt.

5: Mit Bescheid vom 14.4.2010 bestimmte der Beklagte die vonseiten der Kassen vorgeschlagene Schiedsperson und führte aus, die Benennung einer Schiedsperson iS des § 132a Abs 2 Satz 7 SGB V sei geboten, da ein wirksamer Altvertrag der Beteiligten nicht bestehe und eine Einigung über die Schiedsperson nicht erzielt worden sei. Der von der Klägerin mit der AOK Berlin geschlossene Vertrag gelte nur für das Land Berlin. Die zur Schiedsperson bestimmte Person sei aufgrund ihres beruflichen Werdegangs geeignet, und Bedenken hinsichtlich einer etwaigen Befangenheit bestünden - auch unter Berücksichtigung der nur allgemein gehaltenen Äußerungen der Klägerin - nicht.

6: Dagegen hat die Klägerin am 17.5.2010 Klage erhoben, worauf der Beklagte am 4.8.2010 die sofortige Vollziehung des Bescheides wegen überwiegenden öffentlichen Interesses anordnete. Die Klägerin hat am 28.12.2010 beim SG einstweiligen Rechtsschutz beantragt. Die Schiedsperson legte den Inhalt der Vergütungsvereinbarung mit Schiedsspruch vom 13.1.2011 fest, bevor das SG im einstweiligen Rechtsschutzverfahren entschieden hatte. Das mit geändertem Antrag aufrechterhaltene einstweilige Rechtsschutzbegehren hat das SG mit Beschluss vom 20.2.2011 abgelehnt.

7: Die in der Hauptsache gegen die Bestimmung der Schiedsperson gerichtete Klage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 27.9.2011). Das LSG hat das Urteil des SG geändert und den Bescheid des Beklagten vom 14.4.2010 aufgehoben (Urteil vom 18.1.2013). Es hat ausgeführt, die Anfechtungsklage sei zulässig, da der Bescheid zur Bestimmung der Schiedsperson ein Verwaltungsakt sei, der sich nicht durch den Erlass des Schiedsspruchs vom 13.1.2011 erledigt habe. Der Schiedsspruch werde infolge der Bestimmung der Schiedsperson zum Vertragsinhalt kraft Gesetzes. Mit der Aufhebung des Bestimmungsverwaltungsaktes entfalle diese Wirkung. Die Klage sei auch begründet, weil der Beklagte das Auswahlermessen nicht rechtsfehlerfrei ausgeübt habe. Er habe keine Feststellungen zu den von der Klägerin vorgetragenen Hinweisen auf andere Schiedsverfahren getroffen, um die Unparteilichkeit der Schiedsperson aufzuklären, und keine Gründe für die Wahl dieser Person angeführt.

8: Mit seiner Revision macht der Beklagte geltend, die Anfechtungsklage sei unzulässig, da sich der Bestimmungsbescheid durch den Schiedsspruch erledigt habe, und für eine Fortsetzungsfeststellungsklage fehle es an einem berechtigten Feststellungsinteresse. Die Klage sei zudem unbegründet, da die Entscheidung zur Bestimmung der Schiedsperson ermessensfehlerfrei ergangen sei. Die Klägerin habe keine Gründe vorgetragen, die Zweifel an der Unabhängigkeit oder Unparteilichkeit der Schiedsperson rechtfertigten.

9: Der Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg von 18.1.2013 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Potsdam vom 27.9.2011 zurückzuweisen.

10: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11: Sie hält an ihrer Auffassung fest, dass die Bestimmung einer Schiedsperson entbehrlich gewesen sei, da zwischen den Krankenkassen und ihr bereits ein Vertrags- und Abrechnungsverhältnis bestanden habe. Die Anfechtungsklage sei zulässig, da ansonsten der Bestimmungsverwaltungsakt bestandskräftig werde und im Rahmen der Ersetzungsklage gegen den Schiedsspruch nicht mehr überprüfbar wäre, obwohl der Schiedsperson ein Entscheidungsspielraum bis zur Grenze der Unbilligkeit zustehe. Da mehrere Schiedspersonen zu Auswahl standen, hätte der Beklagte Ermessen ausüben und dies begründen müssen.

Entscheidungsgründe

12: Die Revision des Beklagten ist begründet, denn die Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson ist nach Wirksamwerden des Schiedsspruchs unzulässig geworden. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Potsdam war daher nach dessen Änderung in ein Prozessurteil zurückzuweisen. Das Urteil des SG leidet nicht an dem Mangel fehlender erstinstanzlicher Zuständigkeit des SG (dazu 1.) und hat mit seinem im Ergebnis zutreffenden (dazu 2.) klageabweisenden Tenor Bestand.

13: 1. Das SG war zur Entscheidung im ersten Rechtszug nach § 8 SGG sachlich zuständig, da einer der in § 29 Abs 2 SGG geregelten Sonderfälle der sachlichen Zuständigkeit der Landessozialgerichte für eine Entscheidung im ersten Rechtszug nicht vorliegt. Insbesondere handelt es sich nicht um eine Aufsichtsangelegenheit iS des § 29 Abs 2 Nr 2 SGG gegenüber Trägern der Sozialversicherung und ihren Verbänden, gegenüber den Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sowie der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, bei denen die Aufsicht von einer Landes- oder Bundesbehörde ausgeübt wird. Eine Aufsichtsangelegenheit ist betroffen, wenn es unmittelbar um eine Maßnahme der Aufsichtsbehörde aus dem Bereich des Aufsichtsrechts geht. Die Bestimmung einer Schiedsperson nach § 132a Abs 2 Satz 7 SGB V gehört dazu nicht(ebenso für die Bestimmung einer Schiedsperson nach § 73b Abs 4a SGB V LSG Sachsen-Anhalt, Beschluss vom 25.11.2010 - L 9 KA 2/10 ER KL - mit Anmerkung Marburger jurisPR - SozR 10/2011 Nr 6, Ulrich NZS 2011, 448 [453]; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 29 RdNr 5a; Schreiber in Breitkreuz/Fichte, SGG 2. Aufl 2014, § 29 RdNr 11). Das Aufsichtsrecht ist in den §§ 87 ff SGB IV geregelt. Nach § 87 Abs 1 Satz 2 SGB IV erstreckt sich die Aufsicht auf die Beachtung von Gesetzen und sonstigem Recht, das für die Versicherungsträger maßgebend ist. Aufsichtsmittel werden nach § 89 Abs 1 SGB IV von der Aufsichtsbehörde eingesetzt, wenn durch das Handeln oder Unterlassen eines Versicherungsträgers das Recht verletzt wird. Ziel ist die Behebung der Rechtsverletzung durch den Versicherungsträger. Die in § 89 Abs 1 SGB IV aufgeführten Aufsichtsmittel (Beratung, Fristsetzung, Erlass eines Verpflichtungsbescheides sowie Maßnahmen nach dem Verwaltungsvollstreckungsrecht) sind grundsätzlich abschließend(ebenso jurisPK - SGB IV - Engelhard, § 89 RdNr 14 mwN). Ergänzende spezielle Aufsichtsmaßnahmen finden sich zB in den §§ 37 Abs 1, 70 Abs 3 bis 5 SGB IV (Beanstandungen) sowie in § 79a SGB V.

14: Die Bestimmung einer Schiedsperson nach § 132a Abs 2 Satz 7 SGB V erfolgt nicht aufgrund einer Rechtsverletzung oder mit dem Ziel eine solche zu beheben, und sie erfolgt auch nicht unter Einsatz aufsichtsrechtlicher Mittel. Nach § 132a Abs 2 Satz 7 SGB V bestimmt die Aufsichtsbehörde eine Schiedsperson, wenn sich die Vertragspartner auf eine solche nicht einigen. In dem Nichtzustandekommen einer Einigung liegt regelmäßig keine Rechtsverletzung des Versicherungsträgers, schon weil dieser nicht allein dafür verantwortlich ist. Eine Einigung kann nicht einseitig, sondern nur gemeinsam mit dem Leistungserbringer erzielt werden. Der Einsatz aufsichtsrechtlicher Mittel zur Durchsetzung eines bestimmten Verhaltens des Versicherungsträgers ist daher regelmäßig nicht zur Erzielung einer Einigung geeignet. Schließlich handelt es sich im Verhältnis zu dem ebenfalls von der Bestimmung der Schiedsperson betroffenen Leistungserbringer, der keiner Aufsicht unterliegt, ohnehin nicht um eine aufsichtsrechtliche Angelegenheit. Die erstinstanzliche Zuständigkeit des LSG nach § 29 Abs 2 Nr 2 SGG kann aber nicht davon abhängen, ob die Krankenkasse oder der am Vertragsschluss nach § 132a Abs 2 SGB V beteiligte Leistungserbringer um Rechtsschutz nachsucht. Deshalb ist die Bestimmung der Schiedsperson durch die Aufsichtsbehörde keine Maßnahme der Staatsaufsicht, sondern Teil des Verfahrens zur einvernehmlichen Festlegung des Vertragsinhalts mittels eines Schiedsverfahrens (so auch Sächsisches LSG Urteil vom 11.4.2012 - L 1 KA 51/11 KL - Juris RdNr 20). Als Teil eines Konfliktlösungsverfahrens weist die Bestimmung der Schiedsperson zwar eine inhaltliche Nähe zu den unter § 29 Abs 2 Nr 1 SGG aufgezählten Klageverfahren auf, weil dort die Zuständigkeit für Klagen gegen Schiedsämter auf Landes- und Bundesebene geregelt ist. Schiedsverfahren nach § 132a Abs 2 SGB V sind aber von dieser Vorschrift nicht umfasst(vgl für die Bestimmung einer Schiedsperson nach § 73b Abs 4a SGB V auch LSG Sachsen-Anhalt, Beschluss vom 25.11.2010 - L 9 KA 2/10 ER KL - Juris RdNr 21 sowie Ulrich, NZS 2011, 448), weil die Schiedspersonen § 132a Abs 2 Satz 7 SGB V ebenso wie die nach § 73b Abs 4a SGB V oder § 65c Abs 5 Satz 6 SGB V keine Schiedsämter iS des § 29 Abs 2 Nr 1 SGG sind.

15: 2. Das daher erstinstanzlich zur Entscheidung berufene SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Die zunächst zulässig erhobene Anfechtungsklage (dazu a) ist unzulässig geworden, weil der Verwaltungsakt zur Bestimmung der Schiedsperson mit dem Wirksamwerden des Schiedsspruchs seine Erledigung gefunden hat (dazu b). Für eine Fortsetzungsfeststellungsklage fehlt es an dem erforderlichen Fortsetzungsfeststellungsinteresse (dazu c). Dem Ausschluss einer rückwirkenden Aufhebung der Bestimmung einer Schiedsperson nach Wirksamwerden des Schiedsspruchs stehen verfassungsrechtliche Bedenken im Hinblick auf die Rechtsschutzinteressen der Anfechtungsberechtigten nicht entgegen (dazu d).

16: a) Die Klage war zunächst als Anfechtungsklage zulässig. Die Bestimmung einer Schiedsperson durch die zuständige Aufsichtsbehörde nach § 132a Abs 2 Satz 7 SGB V stellt einen Verwaltungsakt dar, der im Falle seiner Rechtswidrigkeit die Beteiligten beschweren und deshalb von ihnen angefochten werden kann. Verwaltungsakt ist nach § 31 SGB X jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalls auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Die Bestimmung einer Schiedsperson durch die Aufsichtsbehörde nach § 132a Abs 2 Satz 7 SGB V ist eine hoheitliche Maßnahme. Die Behördeneigenschaft der Aufsichtsbehörde ist - anders als die der Schiedsperson - unzweifelhaft. Die Schiedsperson nach § 132a Abs 2 Satz 6 und 7 SGB V handelt bei der Durchführung des Schiedsverfahrens und dem Erlass des Schiedsspruchs nicht als Behörde iS des § 1 Abs 2 SGB X und kann daher keine Verwaltungsakte iS des § 31 SGB X erlassen(vgl hierzu ausführlich BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5). Aus diesem Grund ist der Schiedsspruch, mit dem die Schiedsperson im Falle einer Nichteinigung der Parteien nach § 132a Abs 2 Satz 6 SGB V den Vertragsinhalt festlegt, nach der Rechtsprechung des Senats kein Verwaltungsakt, sondern eine nach billigem Ermessen zu treffende öffentlich-rechtliche Leistungsbestimmung eines Vertragshelfers analog § 317 Abs 1 BGB. Dies gilt unabhängig davon, ob sich die Beteiligten auf die Schiedsperson geeinigt haben oder ob die Schiedsperson von der Aufsichtsbehörde bestimmt wurde. Die Aufsichtsbehörde selbst handelt aber hoheitlich und regelt mit der Bestimmung der Schiedsperson einen Einzelfall auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts. Die Bestimmungsentscheidung enthält unmittelbare Rechtswirkungen für die Schiedsperson selbst und für die Vertragsparteien nach § 132a Abs 2 SGB V. Denn die Schiedsperson legt den Vertragsinhalt für die Vertragsparteien verbindlich fest und hat dabei einen erheblichen Ermessensspielraum, der nur im Hinblick auf seine Billigkeit gerichtlich überprüfbar ist.

17: Eines Vorfahrens bedurfte es nach § 78 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGG nicht.

18: b) Mit dem Eintritt der Wirksamkeit des Schiedsspruchs hat sich der Verwaltungsakt zur Bestimmung der Schiedsperson vollständig erledigt und kann daher nicht mehr zulässig angefochten werden.

19: Aufgabe der Schiedsperson nach § 132a Abs 2 Satz 6 und 7 SGB V ist die Tätigkeit eines Vertragshelfers, der den Vertragsinhalt im Wege eines Schiedsspruchs festlegt, wenn keine Einigung erzielt wird. Mit der Herbeiführung einer Einigung oder dem Erlass und der vorgesehenen Bekanntgabe des Schiedsspruchs hat die Schiedsperson ihre Aufgabe vollständig erledigt (vgl BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 31). Nach § 37 Abs 6 des für die Sozialstation in P geschlossenen Vertrages gemäß §§ 132 und 132a Abs 2 SGB V über die einheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege sowie zur Erbringung von Leistungen nach §§ 198 und 199 RVO (Häusliche Pflege bzw Haushaltshilfe) zwischen der Klägerin und den Beigeladenen bzw deren Rechtsvorgängern tritt die Vertragswirkung der Entscheidung der Schiedsperson nach ihrer Bekanntgabe mit Wirkung für die Zukunft in Kraft. Da die Berufung der Schiedsperson nur anlässlich dieser Tätigkeit, dh anlassbezogen erfolgt ( BSG, aaO, RdNr 23), ist der Verwaltungsakt zur Bestimmung der Schiedsperson nach Beendigung der Schiedstätigkeit abschließend umgesetzt.

20: Demzufolge hat sich der Bestimmungsverwaltungsakt mit der Bekanntgabe der Entscheidung der Schiedsperson "auf andere Weise" iS des § 39 Abs 2 SGB X vollständig erledigt. Denn die Rechtswirkung der Bestimmung, dass die Schiedsperson auf dieser Grundlage rechtmäßig tätig geworden ist, kann nicht rückgängig gemacht werden. Selbst wenn die Bestimmung der Schiedsperson nicht rechtmäßig erfolgt sein sollte, bleiben die Rechtshandlungen der Schiedsperson in Ausübung ihrer Tätigkeit wirksam. Für die Wirksamkeit der Entscheidungen der Schiedsperson kommt es nicht auf die Rechtmäßigkeit ihrer "Bestimmung", sondern nur darauf an, ob der Bestimmungsverwaltungsakt wirksam vollzogen werden durfte.

21: aa) Der Verwaltungsakt zur Bestimmung einer Schiedsperson nach § 132a Abs 2 Satz 7 SGB V hat statusbegründenden Charakter. Die Schiedsperson nach § 132a SGB V ist zwar weder Behörde noch Beliehene, ihr wurde aber dennoch eine Funktion als öffentlich-rechtlicher Schlichter und Vertragshelfer(§ 69 Abs 1 Satz 1 und 3 SGB V iVm § 317 BGB) übertragen. Der Senat hat insoweit auch von einer "Berufung" gesprochen (BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 23). Auch das LSG Nordrhein-Westfalen vergleicht die Bestimmung einer Schiedsperson mit einer Statusbegründung im vertragsärztlichen Zulassungsrecht (Beschluss vom 28.12.2010 - L 11 KA 58/10 B ER - Juris, RdNr 42).

22: bb) Es besteht ein allgemeiner Grundsatz, dass Rechtsakte hierzu berufener Personen auch dann wirksam bleiben, wenn die Berufung der Person nachträglich erfolgreich angefochten wurde. Bei statusverleihenden Rechtsakten, von denen in Ausübung des Status verschiedene Personen betroffen sind, scheidet eine rückwirkende Beseitigung des Status im Hinblick auf die Schutzwirkung gegenüber Dritten aus. Deshalb können sich Leistungserbringer, Ärzte und Versicherte zB darauf verlassen, dass - solange der einem Arzt einmal zuerkannte Status als Vertragsarzt nicht beseitigt wurde - die Behandlung durch diesen Arzt im Rahmen des Sachleistungsprinzips stattfindet, und dass die von ihm ausgestellten Verordnungen und Überweisungen wirksam bleiben. Der betreffende Arzt wird im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt und darf seine organschaftlichen Mitwirkungsrechte innerhalb der kassenärztlichen Vereinigung wahrnehmen, ohne dass dies nachträglich rückgängig gemacht wird (vgl BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 57). Ebenso bleiben die Amtshandlungen eines ernannten Beamten im Außenverhältnis zu Dritten auch dann wirksam, wenn die Beamtenernennung nichtig war oder zurückgenommen wird (§ 15 Satz 3 Bundesbeamtengesetz). Im betriebsverfassungsrechtlichen Wahlanfechtungsverfahren nach § 19 BetrVG entfällt das Rechtsschutzinteresse für einen Antrag, die Wahl für unwirksam zu erklären, mit Ablauf der Amtszeit des Gremiums, dessen Wahl angefochten wird, weil sich eine gerichtliche Entscheidung hierüber für die Beteiligten nicht mehr auswirken könnte. Denn die gewählte Vertretung bleibt bis zur Rechtskraft einer die Wahl für ungültig erklärenden gerichtlichen Entscheidung mit allen betriebsverfassungsrechtlichen Befugnissen im Amt. Die erfolgreiche Anfechtung der Wahl nach § 19 Abs 1 BetrVG wirkt nur für die Zukunft(BAG Beschluss vom 13.3.1991 - 7 ABR 5/90 -, BAGE 67, 316-320; BAG Beschluss vom 16.4.2008 - 7 ABR 4/07 -, Juris = DB 2008, 1864-1866). Lediglich bei einer nichtigen Wahl erwirbt die daraus hervorgegangene Arbeitnehmervertretung keinerlei betriebsverfassungsrechtliche Befugnisse (BAG Urteil vom 27.4.1976 - 1 AZR 482/75 - AP Nr 4 zu § 19 BetrVG 1972).

23: cc) Dieser allgemeine Grundsatz findet im Sozialversicherungsrecht eine Grundlage in den Regelungen zur Wirksamkeit und Vollziehbarkeit von Verwaltungsakten. Nach § 39 Abs 2 SGB X bleibt ein Verwaltungsakt wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Nur ein nichtiger Verwaltungsakt ist unwirksam. Danach bleiben grundsätzlich auch angefochtene Verwaltungsakte wirksam, solange sie nicht aufgehoben sind. Allerdings haben Widerspruch und Anfechtungsklage nach § 86a Abs 1 Satz 1 SGG grundsätzlich aufschiebende Wirkung. Während des durch die aufschiebende Wirkung bedingten Schwebezustandes dürfen aus dem angefochtenen Verwaltungsakt keine Folgerungen gezogen werden und dieser darf nicht umgesetzt werden. Unabhängig davon, ob mit der aufschiebenden Wirkung die Wirksamkeit des Verwaltungsaktes oder lediglich seine Vollziehung gehemmt wird (zu diesem Meinungsstreit s BVerwGE 13, 1, 5; BVerwGE 89, 357, 361; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 86a RdNr 5; BSG SozR 3-1300 § 50 Nr 20 S 61; BSG SozR 4-2500 § 96 Nr 1, SozR 4-1500 § 86a Nr 1), darf auch ein statusbegründender Verwaltungsakt nicht durch die Einsetzung der Person in das Amt bzw durch die Aufnahme der Tätigkeit umgesetzt werden, wenn der Verwaltungsakt nur aufschiebend bedingt wirksam ist. Umgekehrt gilt aber auch, dass der Bestimmungsverwaltungsakt durch wirksames Tätigwerden der Schiedsperson umgesetzt werden darf, wenn dem keine aufschiebende Wirkung entgegensteht.

24: dd) Vor diesem Hintergrund hat der Gesetzgeber in vielen Konstellationen im SGB V Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson keine aufschiebende Wirkung zuerkannt. Das gilt zB für das bei der hausarztzentrierten Versorgung vorgesehene Schiedsverfahren nach § 73b Abs 4a SGB V nach dessen Satz 4 sowie für das im Rahmen des klinischen Krebsregisters vorgesehene Schiedsverfahren, wenn sich die Beteiligten nicht auf eine Vereinbarung zur Höhe der Meldevergütungen einigen können(§ 65c Abs 6 SGB V). Dort wird die Schiedsperson vom Bundesministerium für Gesundheit bestellt, wenn sich die Vereinbarungspartner nicht auf eine solche einigen, und Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson haben dann nach § 65c Abs 6 Satz 11 SGB V keine aufschiebende Wirkung. Schließlich haben Widerspruch und Klage gegen die Entscheidung über die Bestellung eines Beauftragten zur Wahrnehmung der Aufgabe der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und Bundesvereinigungen nach § 79a Abs 2 Satz 2 SGB V keine aufschiebende Wirkung. Diese gesetzlichen Regelungen zum Ausschluss der aufschiebenden Wirkung von Widerspruch und Klage haben zur Folge, dass die bestellte Schiedsperson bzw der bestellte Beauftragte die Tätigkeit auch dann aufnehmen und durchführen kann, wenn die Rechtmäßigkeit der Bestellung noch nicht geklärt ist. Der Zweck der Bestimmung einer Schiedsperson oder eines "Beauftragten" besteht darin, dass die zwischen den Vertragspartnern bestehenden Meinungsverschiedenheiten zügig geklärt und die gesetzlichen Aufgaben der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen sofort wieder gesetzeskonform wahrgenommen werden (vgl zB BR-Drucks 511/12 S 39 zu § 65c Abs 6 Satz 11 SGB V; ähnlich BT-Drucks 16/10609 S 54 zu § 73b Abs 4a SGB V). Schiedspersonen und "Beauftragte" benötigen eine rechtssichere Grundlage für ihre Tätigkeit, und die wichtigste Voraussetzung dieser Rechtssicherheit ist die Gewissheit sowohl für Schiedspersonen und "Beauftragte" wie für die von deren Tätigkeit betroffenen Institutionen, dass sie wirksam handeln können. Solange ihre Entscheidungen und Maßnahmen unter dem Vorbehalt stehen, dass sie rückwirkend hinfällig werden, wenn die Rechtswidrigkeit des Einsetzungsverwaltungsaktes rechtskräftig festgestellt wird, können sie realistischerweise nicht agieren. Dann wäre allerdings das zentrale Anliegen des Gesetzgebers bei der Implementation von Schiedspersonen zur Konfliktlösung geradezu in sein Gegenteil verkehrt, denn eine Rückabwicklung der von der Schiedsperson getroffenen Entscheidungen ist regelmäßig mit erheblichem Aufwand verbunden. Die Beteiligten einer Vergütungsvereinbarung müssen sich darauf verlassen können, dass Änderungen regelmäßig nur für die Zukunft gelten. Leistungserbringer müssen aus der Vergütung laufende Kosten decken. Dazu tragen lange aufgelaufene Nachzahlungen wenig bei. Eine realistische Kalkulation wird unmöglich, und bei hohen Rückzahlungsansprüchen der Kassen trifft diese die Gefahr der Insolvenz des Leistungserbringers. Deshalb gelten Vergütungsvereinbarungen regelmäßig solange weiter, bis eine neue abgeschlossen wurde.

25: ee) Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze kann der Verwaltungsakt zur Bestimmung der Schiedsperson, dessen sofortige Vollziehung angeordnet war, nach dem Wirksamwerden des Schiedsspruchs nicht mehr aufgehoben werden. Die Anordnung der sofortigen Vollziehung war erforderlich, weil im Rahmen der Bestimmung einer Schiedsperson nach § 132a Abs 2 Satz 7 SGB V keine gesetzliche Regelung die aufschiebende Wirkung der hiergegen gerichteten Anfechtungsklage suspendiert. Es bleibt daher bei dem Grundsatz der aufschiebenden Wirkung der Anfechtungsklage nach § 86 Abs 1 Satz 1 SGG, solange die sofortige Vollziehung nicht nach § 86a Abs 2 Nr 5 SGG angeordnet wurde. Mit der Anordnung der sofortigen Vollziehung des Bestimmungsbescheides durch den Beklagten vom 4.8.2010 durfte dieser wirksam gebliebene Verwaltungsakt auch nach Erhebung der Anfechtungsklage umgesetzt werden.

26: Die Klägerin hat zwar gegen diese Vollzugsanordnung beim SG ein einstweiliges Rechtsschutzverfahren nach § 86b Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGG zur Wiederanordnung der aufschiebenden Wirkung eingeleitet. Das SG ist aber diesem Antrag der Klägerin nicht nachgekommen, obgleich ihm der für den Schiedsspruch bestimmte Verhandlungstermin bekannt war. Es hätte die Möglichkeit gehabt, ggf im Wege einer Zwischenverfügung, ein weiteres Tätigwerden der Schiedsperson vorläufig zu verhindern. Nachdem die Klägerin gegen die bereits am 4.8.2010 angeordnete sofortige Vollziehung des Bestimmungsbescheides eine einstweilige Anordnung erst am 28.12.2010 beim SG beantragt hat, hat das SG der Entscheidung keine besondere Eilbedürftigkeit zugemessen. Unerheblich sind die Gründe, aus denen das SG nicht vor dem für den Schiedsspruch vorgesehenen Termin über die aufschiebende Wirkung entschieden hat. Denn die Anordnung der sofortigen Vollziehung eines Verwaltungsaktes nach § 86a Abs 2 Nr 5 SGG wird nicht bereits durch einen hiergegen an das SG gerichteten Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung außer Kraft gesetzt, sondern erst, wenn eine solche gerichtliche Anordnung tatsächlich getroffen wird.

27: Die Schiedsperson war daher berechtigt (und verpflichtet), tätig zu werden. Der auf dieser Grundlage entfalteten Tätigkeit der Schiedsperson kann nicht rückwirkend ihre Wirksamkeit entzogen werden. Dies gilt unabhängig von den Gründen für eine etwaige Rechtswidrigkeit des Bestimmungsverwaltungsaktes. Es ist daher weder zu prüfen, ob die Bestimmung überhaupt notwendig war oder für die Sozialstation in P bereits die für die Sozialstation der Klägerin in Berlin geltende Vergütungsvereinbarung zur Anwendung kam, noch ob die konkret bestimmte Schiedsperson geeignet sowie hinreichend unabhängig und ihre Bestimmung auch im Übrigen rechtmäßig war. Lediglich im Falle der Nichtigkeit bildet der sofort vollziehbare Bestimmungsverwaltungsakt keine wirksame Grundlage für die Tätigkeit der Schiedsperson, weil ein nichtiger Verwaltungsakt unwirksam ist (§ 39 Abs 3 SGB X). Nichtigkeitsgründe bestehen für die Bestimmung der Schiedsperson im vorliegenden Verfahren jedoch nicht.

28: c) Die Klägerin kann ihren Antrag auch nicht zulässigerweise dahin umstellen, dass nunmehr die Feststellung der Rechtswidrigkeit der Bestimmung der Schiedsperson begehrt wird. Für eine Fortsetzungsfeststellungsklage fehlt es an dem erforderlichen berechtigten Interesse (§ 131 Abs 1 Satz 3 SGG) an der Feststellung, dass die Bestimmung der Schiedsperson rechtswidrig gewesen ist. Eine solche Feststellung hätte keinen Einfluss auf die Klage gegen den Schiedsspruch, die die Klägerin gegen die Beigeladene zu 1. erhoben hat und die noch anhängig ist. Denn eine rechtswidrige Bestimmung der Schiedsperson führt nicht zwingend zu der Annahme, der von dieser getroffene Schiedsspruch sei unbillig. Im Rahmen der Billigkeitsüberprüfung des Schiedsspruchs sind vielmehr alle Umstände des Einzelfalls zu berücksichtigen, unter denen mögliche Zweifel an der Unparteilichkeit der Schiedsperson ggf nur einen Aspekt darstellen, der in Abwägung mit den anderen Umständen zu gewichten ist. Einer Entscheidung über die Rechtmäßigkeit bzw Rechtswidrigkeit des Bestimmungsverwaltungsaktes kommt daher weder rechtliche noch tatsächliche Präjudizialität zu (vgl hierzu Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 131 RdNr 10a).

29: d) Dem Ausschluss einer Aufhebung der Bestimmung einer Schiedsperson nach Wirksamwerden des Schiedsspruchs stehen die Rechtsschutzinteressen der Anfechtungsberechtigten nicht entgegen. Zwar garantiert das Verfahrensgrundrecht des Art 19 Abs 4 GG nicht nur das formelle Recht und die theoretische Möglichkeit, die Gerichte anzurufen, sondern auch die Effektivität des Rechtsschutzes (vgl nur BVerfG Beschluss vom 19.6.1973 - 1 BvR 39/69 und 14/72 - BVerfGE 35, 263, 274; BVerfG Beschluss vom 13.6.1979 - 1 BvR 699/77 - BVerfGE 51, 268, 284; BVerfG [Kammer] Beschluss vom 1.10.2008, NVWZ 2009, 240, 241); dies erfordert, dass irreparable Entscheidungen, wie sie durch die sofortige Vollziehung einer hoheitlichen Maßnahme eintreten können, soweit wie möglich ausgeschlossen werden müssen (BVerfGE 35, 263, 364; BVerfGE 51, 268, 284; BVerfG, NVWZ 2009, 240, 241). Auch die aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Klage ist ein fundamentaler Grundsatz des öffentlich-rechtlichen Prozesses (stRspr des BVerfG, vgl BVerfGE 35, 263, 272; BVerfG [Kammer] Beschluss vom 13.6.2005 - 2 BvR 485/05 - BVerfGK 5, 328 ff, NJW 2005, 3275; BVerfG [Kammer] Beschluss vom 10.5.2007 - 2 BvR 304/07 - NVWZ 2007, 946 ff; BVerfG, NVWZ 2009, aaO) und eine adäquate Ausprägung der verfassungsrechtlichen Rechtsschutzgarantie (BVerfGK 5, aaO; BVerfG, NVWZ 2007, aaO; BVerfG NVWZ 2009, aaO).

30: Die Möglichkeit der Betroffenen, effektiven Rechtsschutz zu erlangen, wird jedoch infolge der hier vertretenen Rechtsauffassung nicht wesentlich beeinträchtigt. Die Beteiligten haben bei gesetzlicher wie bei behördlicher Anordnung der sofortigen Vollziehbarkeit des Verwaltungsaktes die Möglichkeit, gegen diese Anordnung im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes vorzugehen. Die mit diesem Ergebnis praktisch regelmäßig eintretende Beschränkung der Rechtsschutzmöglichkeiten auf den einstweiligen Rechtsschutz ist grundsätzlich verfassungsrechtlich unbedenklich, wenn das öffentliche Interesse an der sofortigen Vollziehung überwiegt. Würde das anders gesehen, gingen eine Anordnung der sofortigen Vollziehung sowie der gesetzliche Ausschluss der aufschiebenden Wirkung einer Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson zB nach § 73b Abs 4a Satz 4 SGB V und nach § 65c Abs 6 Satz 11 SGB V ins Leere. Die von den Schiedspersonen zu treffenden Festlegungen dienen nicht nur den Belangen der beteiligten Vertragspartner, sondern auch gewichtigen öffentlichen Interessen. Die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V sieht der Gesetzgeber als wichtige Ergänzung der kollektivvertraglich organisierten Versorgung, häusliche Krankenpflege ist für die Versorgung der Versicherten unverzichtbar, und das klinische Krebsregister nach § 65c SGB V kann ohne umfassende Meldungen durch die Ärzte seine Funktion nicht erfüllen. Aus wichtigen Gründen der Gesundheitsversorgung darf dem Interesse an einer zügigen Konfliktlösung Vorrang vor dem Interesse eines Beteiligten gegeben werden, dass der Inhalt eines (auch) für ihn verbindlichen Vertrages nur von einer Person festgesetzt wird, deren rechtmäßige Bestimmung in einem Hauptsacheverfahren abschließend geprüft worden ist. Deshalb muss im einstweiligen Rechtsschutzverfahren eine Abwägung der Interessen an einer sofortigen Vollziehung stattfinden, bei der die Erwägungen zur Rechtmäßigkeit der Bestimmung der Schiedsperson zumindest im Rahmen einer Folgenabwägung gerichtlich überprüft werden. Die Sozial- und Landessozialgerichte stehen aufgrund der dadurch bedingten erheblichen Tragweite der einstweiligen Rechtsschutzverfahren für die Beteiligten in der Verantwortung, diese Verfahren nach Möglichkeit - und sei es im Wege einer Zwischenverfügung - vor dem (wirksamen) Tätigwerden der Schiedsperson zu entscheiden.

31: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene haben unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 gemeinsam Rahmenempfehlungen über die einheitliche und flächendeckende Versorgung mit häuslicher Krankenpflege abzugeben; für Pflegedienste, die einer Kirche oder einer Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenempfehlungen gemeinsam mit den übrigen Partnern der Rahmenempfehlungen auch von der Kirche oder der Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Einrichtung angehört. Vor Abschluß der Vereinbarung ist der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozeß der Partner der Rahmenempfehlungen einzubeziehen. In den Rahmenempfehlungen sind insbesondere zu regeln:

1.: Eignung der Leistungserbringer einschließlich Anforderungen an die Eignung zur Versorgung nach § 37 Absatz 7,
2.: Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung,
3.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Leistungserbringers mit dem verordnenden Vertragsarzt und dem Krankenhaus,
4.: Grundsätze der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung einschließlich deren Prüfung,
5.: Grundsätze der Vergütungen und ihrer Strukturen einschließlich der Transparenzvorgaben für die Vergütungsverhandlungen zum Nachweis der tatsächlich gezahlten Tariflöhne oder Arbeitsentgelte sowie erstmals bis zum 30. Juni 2019 Grundsätze für die Vergütung von längeren Wegezeiten, insbesondere in ländlichen Räumen, durch Zuschläge unter Einbezug der ambulanten Pflege nach dem Elften Buch,
6.: Grundsätze zum Verfahren der Prüfung der Leistungspflicht der Krankenkassen sowie zum Abrechnungsverfahren einschließlich der für diese Zwecke jeweils zu übermittelnden Daten und
7.: Anforderungen an die Eignung der Pflegefachkräfte, die Leistungen im Rahmen einer Versorgung nach § 37 Absatz 8 erbringen, sowie Maßnahmen zur Gewährleistung der Wirtschaftlichkeit der im Rahmen einer Versorgung nach § 37 Absatz 8 erbrachten Leistungen.

Um den Besonderheiten der intensivpflegerischen Versorgung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege Rechnung zu tragen, sind in den Rahmenempfehlungen auch Regelungen über die behandlungspflegerische Versorgung von Versicherten, die auf Grund eines besonders hohen Bedarfs an diesen Leistungen oder einer Bedrohung ihrer Vitalfunktion einer ununterbrochenen Anwesenheit einer Pflegekraft bedürfen, vorzusehen. In den Rahmenempfehlungen nach Satz 4 Nummer 6 können auch Regelungen über die nach § 302 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 3 in Richtlinien geregelten Inhalte getroffen werden; in diesem Fall gilt § 302 Absatz 4. Die Inhalte der Rahmenempfehlungen sind den Verträgen nach Absatz 4 zugrunde zu legen.

(2) Kommt eine Rahmenempfehlung nach Absatz 1 ganz oder teilweise nicht zu Stande, können die Rahmenempfehlungspartner die Schiedsstelle nach Absatz 3 anrufen. Die Schiedsstelle kann auch vom Bundesministerium für Gesundheit angerufen werden. Sie setzt innerhalb von drei Monaten den betreffenden Rahmenempfehlungsinhalt fest.

(3) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene bilden erstmals bis zum 1. Juli 2017 eine gemeinsame Schiedsstelle. Sie besteht aus Vertretern der Krankenkassen und der Pflegedienste in gleicher Zahl sowie aus einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Die Amtsdauer beträgt vier Jahre. Über den Vorsitzenden und die zwei weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Rahmenempfehlungspartner einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, gilt § 89 Absatz 6 Satz 3 entsprechend. Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über die Zahl und die Bestellung der Mitglieder, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für den Zeitaufwand der Mitglieder, das Verfahren sowie über die Verteilung der Kosten regeln. § 129 Absatz 9 und 10 Satz 1 gilt entsprechend.

(4) Über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, über die Preise und deren Abrechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung schließen diedieLandesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich Verträge mit den Leistungserbringern. Wird die Fortbildung nicht nachgewiesen, sind Vergütungsabschläge vorzusehen. Dem Leistungserbringer ist eine Frist zu setzen, innerhalb derer er die Fortbildung nachholen kann. Erbringt der Leistungserbringer in diesem Zeitraum die Fortbildung nicht, ist der Vertrag zu kündigen. Die Krankenkassen haben darauf zu achten, dass die Leistungen wirtschaftlich und preisgünstig erbracht werden. Verträge dürfen nur mit zuverlässigen Leistungserbringern abgeschlossen werden, die die Gewähr für eine leistungsgerechte und wirtschaftliche Versorgung bieten. Die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen kann dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden; insoweit gilt § 71 nicht. Bei nicht tarifgebundenen oder nicht an kirchliche Arbeitsrechtsregelungen gebundenen Leistungserbringern gilt § 82c Absatz 2 Satz 1 des Elften Buches entsprechend. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die entsprechende Bezahlung der Beschäftigten nach Satz 7 jederzeit einzuhalten und sie auf Verlangen einer Vertragspartei nachzuweisen. Im Fall der Nichteinigung wird der Vertragsinhalt durch eine von den Vertragspartnern zu bestimmende unabhängige Schiedsperson innerhalb von drei Monaten festgelegt. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese vom Bundesamt für Soziale Sicherung innerhalb eines Monats nach Vorliegen der für die Bestimmung der Schiedsperson notwendigen Informationen bestimmt; Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson durch das Bundesamt für Soziale Sicherung haben keine aufschiebende Wirkung. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihrer Vielfalt, insbesondere der Bedeutung der freien Wohlfahrtspflege, Rechnung zu tragen. Die Leistungserbringer sind verpflichtet, an Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nach § 275b teilzunehmen; § 114 Absatz 2 des Elften Buches bleibt unberührt. Soweit bei einer Prüfung nach § 275b Absatz 1 Satz 1 bis 3 Qualitätsmängel festgestellt werden, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen oder die Krankenkassen nach Anhörung des Leistungserbringers, welche Maßnahmen zu treffen sind, erteilen dem Leistungserbringer hierüber einen Bescheid und setzen ihm darin zugleich eine angemessene Frist zur Beseitigung der festgestellten Mängel. Der Leistungserbringer hat der Krankenkasse anzuzeigen, dass er behandlungspflegerische Leistungen im Sinne des Absatzes 1 Satz 5 erbringt, wenn er diese Leistungen für mindestens zwei Versicherte in einer durch den Leistungserbringer oder einen Dritten organisierten Wohneinheit erbringt. Abweichend von Satz 1 kann die Krankenkasse zur Gewährung von häuslicher Krankenpflege geeignete Personen anstellen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73b Hausarztzentrierte Versorgung

(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten.

(2) Dabei ist sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung insbesondere folgenden Anforderungen genügt, die über die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in den Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen:

1.: Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren,
2.: Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien,
3.: Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie,
4.: Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements.

(3) Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. Die Teilnehmer verpflichten sich schriftlich oder elektronisch gegenüber ihrer Krankenkasse, nur einen von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 4 gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen sowie ambulante fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur auf dessen Überweisung; die direkte Inanspruchnahme eines Kinder- und Jugendarztes bleibt unberührt. Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Wird das Widerrufsrecht nicht ausgeübt, ist der Versicherte an seine Teilnahmeerklärung und an die Wahl seines Hausarztes mindestens ein Jahr gebunden; er darf den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur Bindung an den gewählten Hausarzt, zu weiteren Ausnahmen von dem Überweisungsgebot und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in den Teilnahmeerklärungen. Die Satzung der Krankenkasse hat Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärung zu enthalten; die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a zu treffen.

(4) Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen spätestens bis zum 30. Juni 2009 Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a beantragen. Ist ein Vertrag nach Satz 1 zustande gekommen oder soll ein Vertrag zur Versorgung von Kindern und Jugendlichen geschlossen werden, können Verträge auch abgeschlossen werden mit

1.: vertragsärztlichen Leistungserbringern, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen,
2.: Gemeinschaften dieser Leistungserbringer,
3.: Trägern von Einrichtungen, die eine hausarztzentrierte Versorgung durch vertragsärztliche Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen, anbieten,
4.: Kassenärztlichen Vereinigungen, soweit Gemeinschaften nach Nummer 2 sie hierzu ermächtigt haben.

Finden die Krankenkassen in dem Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung keinen Vertragspartner, der die Voraussetzungen nach Satz 1 erfüllt, haben sie zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 Verträge mit einem oder mehreren der in Satz 3 genannten Vertragspartner zu schließen. In den Fällen der Sätze 3 und 4 besteht kein Anspruch auf Vertragsabschluss; die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien auszuschreiben. Soweit die hausärztliche Versorgung der Versicherten durch Verträge nach diesem Absatz durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt. Satz 6 gilt nicht für die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten.

(4a) Beantragt eine Gemeinschaft gemäß Absatz 4 Satz 2 die Einleitung eines Schiedsverfahrens, haben sich die Parteien auf eine unabhängige Schiedsperson zu verständigen, die den Inhalt des Vertrages nach Absatz 4 Satz 1 festlegt. Einigen sich die Parteien nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson haben keine aufschiebende Wirkung. Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts richten sich gegen eine der beiden Vertragsparteien, nicht gegen die Schiedsperson.

(5) In den Verträgen nach Absatz 4 sind das Nähere über den Inhalt und die Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung, insbesondere die Ausgestaltung der Anforderungen nach Absatz 2, sowie die Vergütung zu regeln; in Verträgen, die nach dem 31. März 2014 zustande kommen, sind zudem Wirtschaftlichkeitskriterien und Maßnahmen bei Nichteinhaltung der vereinbarten Wirtschaftlichkeitskriterien sowie Regelungen zur Qualitätssicherung zu vereinbaren. Eine Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung bei der Ausgestaltung und Umsetzung der Anforderungen nach Absatz 2 ist möglich. Die Verträge können auch Abweichendes von den im Dritten Kapitel benannten Leistungen beinhalten, soweit sie die in § 11 Absatz 6 genannten Leistungen, Leistungen nach den §§ 20i, 25, 26, 37a und 37b sowie ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Die Einzelverträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen regeln. § 106d Absatz 3 gilt hinsichtlich der arzt- und versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit entsprechend. Zugelassene strukturierte Behandlungsprogramme nach §§ 137f und 137g sind, soweit sie die hausärztliche Versorgung betreffen, Bestandteil der Verträge nach Absatz 4. Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein.

(5a) Kündigt die Krankenkasse einen Vertrag nach Absatz 4 und kommt bis zum Ablauf dieses Vertrages kein neuer Vertrag zustande, gelten die Bestimmungen des bisherigen Vertrages vorläufig bis zum Zustandekommen eines neuen Vertrages weiter. Dies gilt nicht bei einer außerordentlichen Kündigung nach § 71 Absatz 6 Satz 3.

(6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten in geeigneter Weise umfassend über Inhalt und Ziele der hausarztzentrierten Versorgung sowie über die jeweils wohnortnah teilnehmenden Hausärzte zu informieren.

(7) Die Vertragspartner der Gesamtverträge haben den Behandlungsbedarf nach § 87a Absatz 3 Satz 2 zu bereinigen. Die Bereinigung erfolgt rechtzeitig zu dem Kalendervierteljahr, für welches die Gesamtvergütung bereinigt werden soll, entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der für dieses Kalendervierteljahr eingeschriebenen Versicherten sowie dem vertraglich vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung nach Maßgabe der Vorgaben des Bewertungsausschusses nach § 87a Absatz 5 Satz 7. Dabei können die Bereinigungsbeträge unter Beachtung der Maßgaben nach Satz 2 auch pauschaliert ermittelt werden. Kommt eine rechtzeitige Einigung über die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nicht zustande, können auch die Vertragspartner der Verträge über eine hausarztzentrierte Versorgung das Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereinigungsverfahren erforderlichen arzt- und versichertenbezogenen Daten übermitteln die Krankenkassen den zuständigen Gesamtvertragspartnern bis spätestens drei Wochen vor dem Kalendervierteljahr, für welches die Gesamtvergütung für die in diesem Kalendervierteljahr eingeschriebenen Versicherten bereinigt werden soll. Die Krankenkasse kann, falls eine rechtzeitige Bereinigung nicht festgesetzt worden ist, den Behandlungsbedarf unter Beachtung der Maßgaben nach Satz 2 vorläufig bereinigen. Sie kann auch die Anerkennung und Umsetzung des geltenden Bereinigungsverfahrens für die Bereinigung der Gesamtvergütung für an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmende Versicherte mit Wohnort im Bezirk anderer Kassenärztlichen Vereinigungen von diesen Kassenärztlichen Vereinigungen verlangen. Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach Satz 7 sowie für den Fall der Rückführung von Bereinigungsbeträgen bei Beendigung der Teilnahme eines Versicherten sind die Verfahren gemäß § 87a Absatz 5 Satz 9 anzuwenden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben die zur Bereinigung erforderlichen Vorgaben im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgaben umzusetzen.

(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 4 können vereinbaren, dass Aufwendungen für Leistungen, die über die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen und insoweit nicht unter die Bereinigungspflicht nach Absatz 7 fallen, aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die aus den Maßnahmen von Verträgen nach Absatz 4 erzielt werden, finanziert werden.

(9) Die Einhaltung der nach Absatz 5 Satz 1 vereinbarten Wirtschaftlichkeitskriterien muss spätestens vier Jahre nach dem Wirksamwerden der zugrunde liegenden Verträge nachweisbar sein; § 88 Absatz 2 des Vierten Buches gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 65c Klinische Krebsregister

(1) Zur Verbesserung der Qualität der onkologischen Versorgung führen die Länder klinische Krebsregister. Die klinischen Krebsregister haben insbesondere folgende Aufgaben:

1.: die personenbezogene Erfassung der Daten aller in einem regional festgelegten Einzugsgebiet stationär und ambulant versorgten Patientinnen und Patienten über das Auftreten, die Behandlung und den Verlauf von bösartigen Neubildungen einschließlich ihrer Frühstadien sowie von gutartigen Tumoren des zentralen Nervensystems nach Kapitel II der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) mit Ausnahme der Daten von Erkrankungsfällen, die an das Deutsche Kinderkrebsregister zu melden sind,
2.: die Auswertung der erfassten klinischen Daten und die Rückmeldung der Auswertungsergebnisse an die einzelnen Leistungserbringer sowie die Durchführung von Analysen zum Verlauf der Erkrankungen, zum Krebsgeschehen und zum Versorgungsgeschehen,
3.: den Datenaustausch mit anderen regionalen klinischen Krebsregistern bei solchen Patientinnen und Patienten, bei denen Hauptwohnsitz und Behandlungsort in verschiedenen Einzugsgebieten liegen, sowie mit Auswertungsstellen der klinischen Krebsregistrierung auf Landesebene,
4.: die Förderung der interdisziplinären, direkt patientenbezogenen Zusammenarbeit bei der Krebsbehandlung,
5.: die Beteiligung an der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 in Verbindung mit § 135a Absatz 2 Nummer 1,
6.: die Zusammenarbeit mit zertifizierten Zentren und weiteren Leistungserbringern in der Onkologie,
7.: die Erfassung von Daten für die epidemiologischen Krebsregister,
8.: die Übermittlung von Daten an das Zentrum für Krebsregisterdaten beim Robert Koch-Institut nach Maßgabe des Bundeskrebsregisterdatengesetzes,
9.: die Mitwirkung an dem Datenabgleich nach § 25a Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 in Verbindung mit Satz 3,
10.: die Bereitstellung notwendiger Daten zur Herstellung von Versorgungstransparenz und zu Zwecken der Versorgungsforschung und der wissenschaftlichen Forschung
11.: die gemeinsame Erarbeitung und Vorlage eines Konzepts für Datenabgleiche zur Feststellung vergleichbarer Erkrankungsfälle auf Anfrage eines behandelnden Arztes und für die Rückmeldung an diesen; die gemeinsame Erarbeitung und Vorlage dieses Konzepts beim Bundesministerium für Gesundheit hat bis zum 31. Dezember 2023 unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren, der Deutschen Krebsgesellschaft, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie von Vertretern der Patientenorganisationen, die in der Verordnung nach § 140g genannt oder nach der Verordnung anerkannt sind, zu erfolgen,
12.: die gemeinsame Erarbeitung und Vorlage eines Konzepts zur systematischen Erfassung von Spät- und Langzeitfolgen von Krebserkrankungen und zur Integration der Daten zu Spät- und Langzeitfolgen in die Krebsregistrierung; die gemeinsame Erarbeitung und Vorlage dieses Konzepts beim Bundesministerium für Gesundheit hat bis zum 31. Dezember 2024 unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren, der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland, der Gesellschaft für Telematik und von Vertretern der Patientenorganisationen, die in der Verordnung nach § 140g genannt oder nach der Verordnung anerkannt sind, zu erfolgen.

Die klinische Krebsregistrierung erfolgt auf der Grundlage des einheitlichen onkologischen Basisdatensatzes der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren und der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland zur Basisdokumentation für Tumorkranke und aller ihn ergänzenden Module flächendeckend sowie möglichst vollzählig und vollständig. Die Daten sind jährlich landesbezogen auszuwerten. Eine flächendeckende klinische Krebsregistrierung kann auch länderübergreifend erfolgen. Die für die Einrichtung und den Betrieb der klinischen Krebsregister nach Satz 2 notwendigen Bestimmungen einschließlich datenschutzrechtlicher Regelungen bleiben, soweit nichts anderes bestimmt ist, dem Landesrecht vorbehalten.

(1a) Die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland stellen gemeinsam mit den Krebsregistern sicher, dass der einheitliche onkologische Basisdatensatz nach Absatz 1 Satz 3 im Benehmen mit den weiteren in Absatz 3 Satz 1 genannten Organisationen, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie den für die Wahrnehmung der Interessen der Industrie maßgeblichen Bundesverbänden aus dem Bereich der Informationstechnologie im Gesundheitswesen regelmäßig aktualisiert und um Angaben erweitert wird, die von den klinischen Krebsregistern erhoben werden können, um sie den Zentren der Onkologie für deren Zertifizierung zur Verfügung zu stellen. Auf der Grundlage des einheitlichen onkologischen Basisdatensatzes nach Absatz 1 Satz 3 treffen die Krebsregister erstmals zum 31. Dezember 2021 im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den für die Wahrnehmung der Interessen der Industrie maßgeblichen Bundesverbänden aus dem Bereich der Informationstechnologie im Gesundheitswesen die notwendigen Festlegungen zur technischen, semantischen, syntaktischen und organisatorischen Interoperabilität dieses Basisdatensatzes. Der einheitliche onkologische Basisdatensatz und die Festlegungen nach Satz 2 haben grundsätzlich international anerkannten, offenen Standards zu entsprechen. Abweichungen von den international anerkannten, offenen Standards sind zu begründen und transparent und nachvollziehbar zu veröffentlichen. Die Festlegungen nach Satz 2 sind in das Interoperabilitätsverzeichnis nach § 384 aufzunehmen.

(2) Die Krankenkassen fördern den Betrieb klinischer Krebsregister nach Absatz 1 Satz 2, indem sie eine Pauschale nach Absatz 4 Satz 2, 3, 5, 6 und 9 zahlen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt einheitliche Voraussetzungen für diese Förderung im Einvernehmen mit zwei von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder zu bestimmenden Vertreterinnen oder Vertretern fest. Er hat in den Fördervoraussetzungen insbesondere Folgendes festzulegen:

1.: die sachgerechte Organisation und Ausstattung der klinischen Krebsregister,
2.: die Nutzung eines einheitlichen Datenformates und entsprechender Schnittstellen zur Annahme, Verarbeitung und Weiterleitung der Daten; ab dem Jahr 2024 die Nutzung des einheitlichen Datenformates und entsprechender Schnittstellen nach Maßgabe der Festlegungen nach Absatz 1a Satz 2,
3.: die Mindestanforderungen an den Grad der Erfassung und an die Vollständigkeit der verschiedenen Datenkategorien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 sowie über notwendige Verfahren zur Datenvalidierung,
4.: ein einheitliches Verfahren zur Rückmeldung der Auswertungsergebnisse an die Leistungserbringer,
5.: die notwendigen Verfahren zur Qualitätsverbesserung der Krebsbehandlung,
6.: die erforderlichen Instrumente zur Unterstützung der interdisziplinären Zusammenarbeit nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 4,
7.: die Kriterien, Inhalte und Indikatoren für eine landesbezogene Auswertung, die eine länderübergreifende Vergleichbarkeit garantieren,
8.: die Modalitäten für die Abrechnung der klinischen Krebsregister mit den Krankenkassen.

Soweit ein Einvernehmen über die Fördervoraussetzungen nach Satz 2 nicht erzielt werden kann, können die Länder gemeinsam ihren Vorschlag oder kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen seinen Vorschlag zu den Fördervoraussetzungen dem Bundesministerium für Gesundheit vorlegen, das in diesem Fall die entsprechenden Fördervoraussetzungen festlegen kann.

(3) Bei der Festlegung der Fördervoraussetzungen hat der Spitzenverband Bund der Krankenkassen folgende Organisationen und Personen zu beteiligen:

1.: die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen,
2.: die Deutsche Krankenhausgesellschaft,
3.: den Gemeinsamen Bundesausschuss,
4.: die Deutsche Krebsgesellschaft,
5.: die Deutsche Krebshilfe,
6.: die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren,
7.: die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland,
8.: die Bundesärztekammer,
9.: die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sowie
10.: die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen.

Der Verband der Privaten Krankenversicherung ist an der Erarbeitung der Fördervoraussetzungen zu beteiligen, wenn die privaten Krankenversicherungsunternehmen den Betrieb der klinischen Krebsregister fördern, indem sie die Pauschale nach Absatz 4 Satz 2, 3, 5, 6 und 9 für Meldungen in Bezug auf privat krankenversicherte Personen zahlen. Gleiches gilt für die Träger der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften, wenn sie für Meldungen in Bezug auf die nach diesen Vorschriften berechtigten Personen einen Teil der fallbezogenen Krebsregisterpauschale nach Absatz 4 Satz 2, 3, 5, 6 und 9 zahlen.

(4) Auf Antrag eines klinischen Krebsregisters oder dessen Trägers stellen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit Wirkung für ihre Mitgliedkassen fest, dass

1.: das klinische Krebsregister die Fördervoraussetzungen nach Absatz 2 Satz 2 und 3 erfüllt und
2.: in dem Land, in dem das klinische Krebsregister seinen Sitz hat, eine flächendeckende klinische Krebsregistrierung und eine Zusammenarbeit mit den epidemiologischen Krebsregistern gewährleistet sind.

Weist ein klinisches Krebsregister auf Grund der Feststellungen nach Satz 1 nach, dass die Fördervoraussetzungen erfüllt sind, so zahlt die Krankenkasse an dieses Register oder dessen Träger einmalig für jede erstmals in diesem Register verarbeitete Meldung zur Neuerkrankung an einem Tumor nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 eine fallbezogene Krebsregisterpauschale im Jahr 2021 in Höhe von 141,73 Euro. Ab dem Jahr 2023 wird bei einer Meldung von nicht-melanotischen Hautkrebsarten und ihrer Frühstadien die Pauschale nach Satz 2 nur gezahlt, wenn es sich um eine Meldung von prognostisch ungünstigen nicht-melanotischen Hautkrebsarten und ihrer Frühstadien handelt und die vollständige Erfassung dieser Hautkrebsarten durch die Krebsregister nach Landesrecht vorgesehen ist. Die Festlegung, welche Fälle der nicht-melanotischen Hautkrebsarten und ihrer Frühstadien als prognostisch ungünstig einzustufen sind, trifft der Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Einvernehmen mit zwei Vertretern der klinischen Krebsregister sowie mit der Deutschen Krebsgesellschaft. In jedem Folgejahr erhöht sich die fallbezogene Krebsregisterpauschale nach Satz 2 jährlich entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches. Auf Antrag der Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen oder des Landes haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen eine von Satz 5 oder Satz 9 abweichende Höhe der fallbezogenen Krebsregisterpauschale mit dem Land zu vereinbaren, wenn dies auf Grund regionaler Besonderheiten erforderlich ist, um eine Förderung der erforderlichen Betriebskosten in Höhe von 90 Prozent zu gewährleisten. Zum Zweck der Prüfung der Höhe der fallbezogenen Krebsregisterpauschale nach Satz 6 übermitteln die betroffenen Krebsregister auf Anforderung anonymisierte Angaben, die zur Ermittlung der Betriebskosten und der Fallzahlen erforderlich sind, an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie im Falle des Absatzes 3 Satz 2 an den jeweiligen Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung. Im Falle des Absatzes 3 Satz 2 tritt der jeweilige Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung bei der Vereinbarung nach Satz 6 an die Seite der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen passt die Pauschale nach Satz 5 an, wenn die Anpassung erforderlich ist, um 90 Prozent der durchschnittlichen Betriebskosten der nach Absatz 2 Satz 1 geförderten klinischen Krebsregister abzudecken. Die Überprüfung der Pauschale nach Satz 9 erfolgt nach Ablauf des Jahres 2021 und danach alle fünf Jahre. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt die Höhe der Pauschale nach Satz 9 im Einvernehmen mit zwei von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder zu bestimmenden Vertreterinnen oder Vertretern fest. Sofern ein Einvernehmen über die Höhe der Pauschale nach Satz 9 nicht erzielt wird, legt das Bundesministerium für Gesundheit auf Vorschlag des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen oder der Länder die Höhe der Pauschale fest. Zum Zweck der Überprüfung der Höhe der fallbezogenen Krebsregisterpauschale nach Satz 9 übermitteln die Krebsregister auf Anforderung bis spätestens zum 31. Juli des Folgejahres des jeweiligen Bezugsjahres der Prüfung anonymisierte Angaben, die zur Ermittlung der Betriebskosten und der Fallzahlen erforderlich sind, an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie im Falle des Absatzes 3 Satz 2 an den Verband der Privaten Krankenversicherung.

(5) Mit Ablauf des Jahres 2020 haben die klinischen Krebsregister die Fördervoraussetzungen nach Absatz 2 Satz 2 und 3 zu erfüllen. Nachdem die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen die Erfüllung der Fördervoraussetzungen nach Absatz 2 Satz 2 und 3 erstmals nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 1 festgestellt haben, teilt das klinische Krebsregister den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen jährlich jeweils zum 31. Dezember schriftlich oder elektronisch mit, ob es die Fördervoraussetzungen weiter erfüllt. Kann das klinische Krebsregister einzelne Fördervoraussetzungen vorübergehend nicht erfüllen, unterrichtet es die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen unverzüglich und weist die Erfüllung dieser Fördervoraussetzungen innerhalb eines Jahres nach der Unterrichtung nach. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen können eine Prüfung durchführen, ob ein klinisches Krebsregister die Fördervoraussetzungen nach Absatz 2 Satz 2 und 3 erfüllt, insbesondere, wenn das klinische Krebsregister seinen Mitteilungspflichten nach den Sätzen 2 und 3 nicht nachkommt. Das klinische Krebsregister ist verpflichtet, sich durch Erbringung der erforderlichen Nachweise an dieser Prüfung zu beteiligen. Ergibt die Prüfung nach Satz 4, dass das klinische Krebsregister einzelne Fördervoraussetzungen vorübergehend nicht erfüllt, wird das klinische Krebsregister von den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen hiervon unterrichtet. Das klinische Krebsregister hat die Erfüllung dieser Fördervoraussetzungen innerhalb eines Jahres nach der Unterrichtung nach Satz 6 nachzuweisen. Im Fall von Satz 2, Satz 3 oder den Sätzen 6 und 7 zahlt die Krankenkasse die Pauschale nach Absatz 4 Satz 2, 3, 5, 6 und 9 weiter. Im Fall des Absatzes 3 Satz 2 informieren die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen den jeweiligen Landesausschuss des Verbands der Privaten Krankenversicherung über die klinischen Krebsregister, die nach Satz 3 oder Satz 6 einzelne Fördervoraussetzungen vorübergehend nicht erfüllen. Werden die Fördervoraussetzungen durch das jeweilige klinische Krebsregister auch ein Jahr nach der Unterrichtung nach Satz 3 oder Satz 6 nicht vollständig erfüllt, entfällt die Förderung.

(5a) Erfüllt ein Krebsregister mit Ablauf des Jahres 2020 die Fördervoraussetzungen nach Absatz 2 Satz 2 und 3 nicht, zahlt die Krankenkasse für die Jahre 2021, 2022 und 2023 an dieses Krebsregister folgenden Anteil der Pauschale nach Absatz 4 Satz 2, 3, 5, 6 und 9:

1.: 85 Prozent der Pauschale, wenn nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 1 festgestellt wird, dass das Krebsregister mindestens 95 Prozent der Fördervoraussetzungen nach Absatz 2 Satz 2 und 3 erfüllt und
2.: 70 Prozent der Pauschale, wenn nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 1 festgestellt wird, dass das Krebsregister mindestens 85 Prozent der Fördervoraussetzungen nach Absatz 2 Satz 2 und 3 erfüllt.

Abweichend von Absatz 5 Satz 10 gilt Satz 1 entsprechend, wenn ein Krebsregister ein Jahr nach einer Unterrichtung nach Absatz 5 Satz 3 oder Satz 6 in den Jahren 2022 und 2023 mindestens 95 Prozent oder 85 Prozent der Fördervoraussetzungen nach Absatz 2 Satz 2 und 3 erfüllt.

(6) Für jede landesrechtlich vorgesehene Meldung der zu übermittelnden klinischen Daten an ein klinisches Krebsregister nach Absatz 1, ist den Leistungserbringern vom jeweiligen klinischen Krebsregister eine Meldevergütung zu zahlen, wenn die zu übermittelnden Daten vollständig gemeldet wurden. Satz 1 gilt auch für Meldungen, die prognostisch ungünstige nicht-melanotische Hautkrebsarten und ihre Frühstadien betreffen. Die Krankenkasse des gemeldeten Versicherten hat dem klinischen Krebsregister die nach Satz 1 entstandenen Kosten zu erstatten. Die Höhe der einzelnen Meldevergütungen vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen. Die Vereinbarungspartner nach Satz 4 überprüfen in regelmäßigen Abständen die Angemessenheit der Höhe der einzelnen Meldevergütungen und passen diese an, wenn sie nicht mehr angemessen sind. Wenn die privaten Krankenversicherungsunternehmen den klinischen Krebsregistern die Kosten für Vergütungen von Meldungen von Daten privat krankenversicherter Personen erstatten, tritt der Verband der Privaten Krankenversicherung bei der Vereinbarung nach Satz 4 an die Seite des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Gleiches gilt für die Träger der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften, wenn sie den klinischen Krebsregistern einen Teil der Kosten für Vergütungen von Meldungen von Daten der nach diesen Vorschriften berechtigten Personen erstatten. Wird eine Vereinbarung nach Satz 4 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a.

(7) Klinische Krebsregister und Auswertungsstellen der klinischen Krebsregistrierung auf Landesebene arbeiten mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss bei der Qualitätssicherung der onkologischen Versorgung zusammen. Der Gemeinsame Bundesausschuss lässt notwendige bundesweite Auswertungen der klinischen Krebsregisterdaten durchführen. Hierfür übermitteln die Auswertungsstellen der klinischen Krebsregistrierung auf Landesebene dem Gemeinsamen Bundesausschuss oder dem nach Satz 4 benannten Empfänger auf Anforderung die erforderlichen Daten in anonymisierter Form. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt durch Beschluss die von den Auswertungsstellen der klinischen Krebsregistrierung auf Landesebene zu übermittelnden Daten, den Empfänger dieser Daten sowie Inhalte und Kriterien für Auswertungen nach Satz 2; § 92 Absatz 7e gilt entsprechend. Bei der Erarbeitung und Festlegung von Kriterien und Inhalten der bundesweiten Auswertungen nach Satz 2 ist der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Krebshilfe und der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren Gelegenheit zum Einbringen von Vorschlägen zu geben.

(8) Bei Maßnahmen der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung nach § 135a Absatz 2 Nummer 1 in Verbindung mit § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 in der onkologischen Versorgung soll der Gemeinsame Bundesausschuss die klinischen Krebsregister unter Einhaltung der Vorgaben des § 299 bei der Aufgabenerfüllung einbeziehen. Soweit den klinischen Krebsregistern Aufgaben nach Satz 1 übertragen werden, sind sie an Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Nummer 13 gebunden.

(9) Der Gemeinsame Bundesausschuss gleicht regelmäßig die Dokumentationsanforderungen, die für die Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen für Brustkrebs nach § 137f Absatz 2 Satz 2 Nummer 5 geregelt sind, an den einheitlichen onkologischen Basisdatensatz der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren und der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland zur Basisdokumentation für Tumorkranke und ihn ergänzende Module an. Leistungserbringer, die an einem nach § 137g Absatz 1 zugelassenen, strukturierten Behandlungsprogramm für Brustkrebs in koordinierender Funktion teilnehmen, können die in dem Programm für die Annahme der Dokumentationsdaten nach § 137f Absatz 2 Satz 2 Nummer 5 zuständige Stelle mit der Meldung der entsprechenden Daten an das klinische Krebsregister beauftragen, wenn die Versicherte nach umfassender Information hierin schriftlich oder elektronisch eingewilligt hat. Macht der Leistungserbringer von der Möglichkeit nach Satz 2 Gebrauch, erhält er insoweit keine Meldevergütungen nach Absatz 6.

(10) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die klinischen Krebsregister zuständigen obersten Landesbehörden veranlassen im Benehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit eine wissenschaftliche Evaluation zur Umsetzung der klinischen Krebsregistrierung. Im Rahmen der Evaluation sind insbesondere folgende Aspekte zu untersuchen:

1.: der Beitrag der klinischen Krebsregister zur Sicherung der Qualität und Weiterentwicklung der onkologischen Versorgung, die Zusammenarbeit mit den zertifizierten Zentren und weiteren Leistungserbringern in der Onkologie sowie ihr Beitrag zur Verbesserung des Zusammenwirkens von Versorgung und Forschung,
2.: der Stand der Vereinheitlichung der klinischen Krebsregistrierung und
3.: die Eignung der nach Absatz 2 Satz 2 und 3 festgelegten Fördervoraussetzungen für die Feststellung der Funktionsfähigkeit der klinischen Krebsregister.

Ein Bericht über die Ergebnisse der Evaluation ist bis zum 30. Juni 2026 zu veröffentlichen. Die Kosten der wissenschaftlichen Evaluation tragen je zur Hälfte die Länder gemeinsam und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 163

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 124 Zulassung

1.: die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis oder einen vergleichbaren akademischen Abschluss besitzen,
2.: über eine Praxisausstattung verfügen, die eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleistet, und
3.: die für die Versorgung mit Heilmitteln geltenden Verträge nach § 125 Absatz 1 anerkennen.

(4) (weggefallen)

(6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 54 Nicht rechtsfähige Vereine

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 162

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 133 Auslegung einer Willenserklärung

Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 157 Auslegung von Verträgen

Verträge sind so auszulegen, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 723 Kündigung durch Gesellschafter

1.: wenn ein anderer Gesellschafter eine ihm nach dem Gesellschaftsvertrag obliegende wesentliche Verpflichtung vorsätzlich oder aus grober Fahrlässigkeit verletzt hat oder wenn die Erfüllung einer solchen Verpflichtung unmöglich wird,
2.: wenn der Gesellschafter das 18. Lebensjahr vollendet hat.

Der volljährig Gewordene kann die Kündigung nach Nummer 2 nur binnen drei Monaten von dem Zeitpunkt an erklären, in welchem er von seiner Gesellschafterstellung Kenntnis hatte oder haben musste. Das Kündigungsrecht besteht nicht, wenn der Gesellschafter bezüglich des Gegenstands der Gesellschaft zum selbständigen Betrieb eines Erwerbsgeschäfts gemäß § 112 ermächtigt war oder der Zweck der Gesellschaft allein der Befriedigung seiner persönlichen Bedürfnisse diente. Unter den gleichen Voraussetzungen ist, wenn eine Kündigungsfrist bestimmt ist, die Kündigung ohne Einhaltung der Frist zulässig.

(2) Die Kündigung darf nicht zur Unzeit geschehen, es sei denn, dass ein wichtiger Grund für die unzeitige Kündigung vorliegt. Kündigt ein Gesellschafter ohne solchen Grund zur Unzeit, so hat er den übrigen Gesellschaftern den daraus entstehenden Schaden zu ersetzen.

(3) Eine Vereinbarung, durch welche das Kündigungsrecht ausgeschlossen oder diesen Vorschriften zuwider beschränkt wird, ist nichtig.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 727 Auflösung durch Tod eines Gesellschafters

(1) Die Gesellschaft wird durch den Tod eines der Gesellschafter aufgelöst, sofern nicht aus dem Gesellschaftsvertrag sich ein anderes ergibt.

(2) Im Falle der Auflösung hat der Erbe des verstorbenen Gesellschafters den übrigen Gesellschaftern den Tod unverzüglich anzuzeigen und, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist, die seinem Erblasser durch den Gesellschaftsvertrag übertragenen Geschäfte fortzuführen, bis die übrigen Gesellschafter in Gemeinschaft mit ihm anderweit Fürsorge treffen können. Die übrigen Gesellschafter sind in gleicher Weise zur einstweiligen Fortführung der ihnen übertragenen Geschäfte verpflichtet. Die Gesellschaft gilt insoweit als fortbestehend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 127 Verträge

(1) Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften schließen im Wege von Vertragsverhandlungen Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. Darüber hinaus können die Vertragsparteien in den Verträgen nach Satz 1 auch einen Ausgleich der Kosten für erhöhte Hygienemaßnahmen infolge der COVID-19-Pandemie vereinbaren. Dabei haben Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften jedem Leistungserbringer oder Verband oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. In den Verträgen nach Satz 1 sind eine hinreichende Anzahl an mehrkostenfreien Hilfsmitteln, die Qualität der Hilfsmittel, die notwendige Beratung der Versicherten und die sonstigen zusätzlichen Leistungen im Sinne des § 33 Absatz 1 Satz 5 sicherzustellen und ist für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen. Den Verträgen sind mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und Produkte zugrunde zu legen. Die Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, ist auf einem geeigneten Portal der Europäischen Union oder mittels einem vergleichbaren unionsweit publizierenden Medium unionsweit öffentlich bekannt zu machen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt bis zum 30. September 2020 ein einheitliches, verbindliches Verfahren zur unionsweiten Bekanntmachung der Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, fest. Über die Inhalte abgeschlossener Verträge einschließlich der Vertragspartner sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage unverzüglich zu informieren. Werden nach Abschluss des Vertrages die Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte nach § 139 Absatz 2 durch Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses verändert, liegt darin eine wesentliche Änderung der Verhältnisse, die die Vertragsparteien zur Vertragsanpassung oder Kündigung berechtigt.

(1a) Im Fall der Nichteinigung wird der streitige Inhalt der Verträge nach Absatz 1 auf Anruf einer der Verhandlungspartner durch eine von den jeweiligen Vertragspartnern zu bestimmende unabhängige Schiedsperson innerhalb von drei Monaten ab Bestimmung der Schiedsperson festgelegt. Eine Nichteinigung nach Satz 1 liegt vor, wenn mindestens einer der Vertragspartner intensive Bemühungen zur Erreichung eines Vertrages auf dem Verhandlungswege nachweisen kann. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die vertragschließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde innerhalb eines Monats nach Vorliegen der für die Bestimmung der Schiedsperson notwendigen Informationen bestimmt. Die Schiedsperson gilt als bestimmt, sobald sie sich gegenüber den Vertragspartnern zu ihrer Bestellung bereiterklärt hat. Der bisherige Vertrag und die bisherigen Preise gelten bis zur Entscheidung durch die Schiedsperson fort. Legt die Schiedsperson Preise fest, hat sie diese so festzusetzen, dass eine in der Qualität gesicherte, ausreichende, zweckmäßige sowie wirtschaftliche Versorgung gewährleistet ist. Zur Ermittlung hat die Schiedsperson insbesondere die Kalkulationsgrundlagen der jeweiligen Verhandlungspartner und die marktüblichen Preise zu berücksichtigen. Die Verhandlungspartner sind verpflichtet, der Schiedsperson auf Verlangen alle für die zu treffende Festlegung erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson durch die Aufsichtsbehörde haben keine aufschiebende Wirkung. Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts sind gegen den Vertragspartner zu richten. Der von der Schiedsperson festgelegte Vertragsinhalt oder von der Schiedsperson festgelegte einzelne Bestimmungen des Vertrages gelten bis zur gerichtlichen Ersetzung oder gerichtlichen Feststellung der Unbilligkeit weiter.

(2) Den Verträgen nach Absatz 1 Satz 1 können Leistungserbringer zu den gleichen Bedingungen als Vertragspartner beitreten, soweit sie nicht auf Grund bestehender Verträge bereits zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Hierbei sind entsprechend Absatz 1 Satz 1 Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. Verträgen, die mit Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer abgeschlossen wurden, können auch Verbände und sonstige Zusammenschlüsse der Leistungserbringer beitreten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für fortgeltende Verträge, die vor dem 1. April 2007 abgeschlossen wurden. § 126 Abs. 1a und 2 bleibt unberührt.

(3) Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer; Absatz 1 Satz 2, 4 und 5 gilt entsprechend. Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen. In den Fällen des § 33 Abs. 1 Satz 5 gilt Satz 1 entsprechend.

(4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden.

(5) Die Leistungserbringer haben die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung zu beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Leistungen nach § 33 Absatz 1 Satz 1 und 5 für die konkrete Versorgungssituation im Einzelfall geeignet und notwendig sind. Die Leistungserbringer haben die Beratung nach Satz 1 schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren und sich durch Unterschrift der Versicherten bestätigen zu lassen. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 127 zu regeln. Im Falle des § 33 Absatz 1 Satz 9 sind die Versicherten vor der Wahl der Hilfsmittel oder zusätzlicher Leistungen auch über die von ihnen zu tragenden Mehrkosten zu informieren. Satz 2 gilt entsprechend.

(6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner und über die wesentlichen Inhalte der Verträge zu informieren. Abweichend von Satz 1 informieren die Krankenkassen ihre Versicherten auf Nachfrage, wenn diese bereits einen Leistungserbringer gewählt oder die Krankenkassen auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. Sie können auch den Vertragsärzten entsprechende Informationen zur Verfügung stellen. Die Krankenkassen haben die wesentlichen Inhalte der Verträge nach Satz 1 für Versicherte anderer Krankenkassen im Internet zu veröffentlichen.

(7) Die Krankenkassen überwachen die Einhaltung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten der Leistungserbringer nach diesem Gesetz. Zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung führen sie Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen durch. Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den Krankenkassen auf Verlangen die für die Prüfungen nach Satz 1 erforderlichen einrichtungsbezogenen Informationen und Auskünfte zu erteilen und die von den Versicherten unterzeichnete Bestätigung über die Durchführung der Beratung nach Absatz 5 Satz 1 vorzulegen. Soweit es für Prüfungen nach Satz 1 erforderlich ist und der Versicherte schriftlich oder elektronisch eingewilligt hat, können die Krankenkassen von den Leistungserbringern auch die personenbezogene Dokumentation über den Verlauf der Versorgung einzelner Versicherter anfordern. Die Leistungserbringer sind insoweit zur Datenübermittlung verpflichtet. Die Krankenkassen stellen vertraglich sicher, dass Verstöße der Leistungserbringer gegen ihre vertraglichen und gesetzlichen Pflichten nach diesem Gesetz angemessen geahndet werden. Schwerwiegende Verstöße sind der Stelle, die das Zertifikat nach § 126 Absatz 1a Satz 2 erteilt hat, mitzuteilen.

(8) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt bis zum 30. Juni 2017 Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung ab, in denen insbesondere Regelungen zum Umfang der Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen, zu möglichen weiteren Überwachungsinstrumenten und darüber getroffen werden, wann Auffälligkeiten anzunehmen sind.

(9) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene geben bis zum 31. Dezember 2017 gemeinsam Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln ab. Kommt eine Einigung bis zum Ablauf der nach Satz 1 bestimmten Frist nicht zustande, wird der Empfehlungsinhalt durch eine von den Empfehlungspartnern nach Satz 1 gemeinsam zu benennende unabhängige Schiedsperson festgelegt. Einigen sich die Empfehlungspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene je zur Hälfte. In den Empfehlungen können auch Regelungen über die in § 302 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 3 genannten Inhalte getroffen werden. § 139 Absatz 2 bleibt unberührt. In den Empfehlungen sind auch die notwendigen Regelungen für die Verwendung von Verordnungen von Leistungen nach § 33 in elektronischer Form zu treffen. Es ist festzulegen, dass für die Übermittlung der elektronischen Verordnung die Dienste der Anwendungen der Telematikinfrastruktur nach § 334 Absatz 1 Satz 2 genutzt werden, sobald diese Dienste zur Verfügung stehen. Die Regelungen müssen vereinbar sein mit den Festlegungen der Bundesmantelverträge nach § 86. Die Empfehlungen nach Satz 1 sind den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 zugrunde zu legen.

Bundessozialgericht Urteil, 22. Apr. 2015 - B 3 KR 2/14 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 9. Januar 2014 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits auch im Revisionsverfahren.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die klagende Landesinnung für Orthopädie und Rehatechnik begehrt Auskunft über die Inhalte von Verträgen, die die beklagte Krankenkasse nach § 127 Abs 2 SGB V mit einzelnen Leistungserbringern abgeschlossen hat.

2: Als die Beklagte "Auszüge aus einer Preisliste für orthopädische Hilfsmittel" an diverse Leistungserbringer sandte, bat die Klägerin um Einsicht in die bestehenden Verträge. Bei der an die Mitgliedsbetriebe übersandten Preisliste handele es sich um einen Vertragsbestandteil, denn die Verträge mit einzelnen Betrieben würden auf dieser Grundlage geschlossen. Krankenkassen müssten nicht nur Verträge mit Innungen oder Gruppierungen offenlegen, sondern auch Einzelverträge.

3: Mit diesem Anliegen ist die Klägerin sowohl bei der Beklagten als auch im Klage- und Berufungsverfahren erfolglos geblieben (Urteile des SG vom 9.11.2012 und des LSG vom 9.1.2014). Das LSG hat zur Begründung ausgeführt, die Klage sei zwar zulässig, weil die Klägerin - soweit sie ein eigenes Recht aus § 127 Abs 2 Satz 4 SGB V geltend mache - klagebefugt sei. Klage und Berufung seien aber unbegründet, da nach dieser Vorschrift nur einzelnen Leistungserbringern ein Auskunftsrecht über Verträge zustehe, nicht den Verbänden der Leistungserbringer. Diese müssten sich die Informationen über ihre Mitglieder beschaffen. Eine gesetzliche Prozessstandschaft sei nicht gegeben, und die Klägerin sei von ihren Mitgliedern nicht zur gewillkürten Prozessstandschaft ermächtigt.

4: Die Klägerin macht mit der Revision die Verletzung von Grundrechten geltend. Zu ihren Aufgaben gehöre es ua, Verträge nach § 127 SGB V für die Mitgliedsbetriebe einheitlich abzuschließen. Es verletze sie in ihrem Recht aus Art 2 Abs 1 GG, wenn sie nur unter Zuhilfenahme eines Mitgliedsbetriebes Verträge anfordern könne. Die Mitgliedsbetriebe verfolgten eigene Interessen. Daher könne sie ihre Aufgaben nicht ohne rechtliche Hindernisse erfüllen.

5: Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Sozialgerichts Speyer vom 9.11.2012 und des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 9.1.2014 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr Auskunft über die zwischen Leistungserbringern der Orthopädie und Rehatechnik für das Land Rheinland-Pfalz und der Beklagten geschlossenen Verträge gemäß §§ 126, 127 SGB V zu erteilen.

6: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7: Sie hält die Entscheidungen des SG und des LSG für zutreffend und betont, dass das Auskunftsrecht als unselbstständiges Nebenrecht zum Beitrittsanspruch nach § 127 Abs 2a Satz 1 SGB V nur beitrittsbefugten Leistungserbringern zustehen könne.

Entscheidungsgründe

8: Die Revision der Klägerin ist zulässig, hat in der Sache jedoch keinen Erfolg. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Auskunft über den Inhalt von Verträgen nach § 127 Abs 2 SGB V zwischen der Beklagten und Leistungserbringern hat.

9: 1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Das Begehren, eine Auskunft zu erhalten, kann im Wege der isolierten Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgt werden(vgl zB BSG SozR 4-1300 § 84 Nr 1 RdNr 24; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 54 RdNr 41). Die Beteiligten stehen sich in einem Gleichordnungsverhältnis gegenüber, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt grundsätzlich nicht in Betracht kommt (vgl hierzu etwa BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4 S 14 f; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 2 f; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2 RdNr 5; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 10; BSGE 115, 40 = SozR 4-2500 § 302 Nr 1 RdNr 11 mwN).

10: Die Klägerin macht geltend, durch die ihr verweigerte Auskunft in eigenen Rechten verletzt zu sein. In entsprechender Anwendung des § 54 Abs 1 Satz 2 SGG ist eine Leistungsklage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch die ihm verweigerte Leistung beschwert zu sein(vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 54 RdNr 41a iVm RdNr 22). Die Klägerin stützt ihr Begehren auf die in § 127 Abs 2 Satz 4 SGB V normierte Informationspflicht. Die Befugnis, gerichtlich klären zu lassen, ob ihr der geltend gemachte Auskunftsanspruch zusteht, kann ihr nicht abgesprochen werden.

11: 2. Die Klage ist jedoch unbegründet, weil der Klägerin kein Auskunftsanspruch zusteht. Ein solcher ergibt sich weder aus § 127 Abs 2 Satz 4 SGB V(dazu a) noch aus anderen Vorschriften (dazu b). Die Klägerin kann den Anspruch auch nicht im eigenen Namen im Wege einer Prozessstandschaft geltend machen (dazu c).

12: a) Die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften schließen nach § 127 Abs 2 Satz 1 SGB V mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer Verträge über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung, soweit Ausschreibungen nach § 127 Abs 1 SGB V nicht durchgeführt werden. Nach § 127 Abs 2 Satz 4 SGB V sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage über die Inhalte abgeschlossener Verträge unverzüglich zu informieren.

13: aa) Nach dem Wortlaut dieser Regelung besteht die Informationspflicht nur gegenüber anderen Leistungserbringern. Während in der Regelung über den Vertragsabschluss nach § 127 Abs 2 Satz 1 SGB V die Verbände und sonstigen Zusammenschlüsse der Leistungserbringer ausdrücklich aufgeführt sind, ist der Auskunftsanspruch nach § 127 Abs 2 Satz 4 SGB V auf Leistungserbringer begrenzt.

14: Aus der Gesetzesbegründung wird deutlich, dass der Gesetzgeber einen Auskunftsanspruch von Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer nicht etwa übersehen hat. Er hat vielmehr den Auskunftsanspruch bewusst auf Leistungserbringer beschränkt. Denn nach der Konzeption des Gesetzgebers sollen sich die Verbände oder sonstigen Zusammenschlüsse der Leistungserbringer die Informationen über ihre Mitglieder beschaffen (BT-Drucks 16/10609 S 57).

15: bb) Zudem hat der Gesetzgeber mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) vom 15.12.2008 (BGBl I 2426) den Leistungserbringern nicht nur den Auskunftsanspruch, sondern nach § 127 Abs 2a Satz 1 SGB V zugleich auch ein Beitrittsrecht zu den Verträgen nach Abs 2 Satz 1 zu den gleichen Bedingungen eingeräumt, soweit sie nicht aufgrund bestehender Verträge bereits zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Dieses Beitrittsrecht kann sachgerecht nur auf der Basis entsprechender Informationen über die Verträge ausgeübt werden, denen beigetreten werden kann (vgl dazu auch BT-Drucks 16/10609 S 57). Daher ist der Auskunftsanspruch ein Annex zum Beitrittsrecht. Das Beitrittsrecht steht nach § 127 Abs 2a Satz 1 SGB V nur vertragslosen Leistungserbringern zu. Diese können den Verträgen nach § 127 Abs 2 Satz 1 SGB V zwischen Krankenkassen, ihren Landesverbänden oder Arbeitsgemeinschaften und Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer beitreten. Verbände und sonstige Zusammenschlüsse der Leistungserbringer haben nach § 127 Abs 2a Satz 2 SGB V zwar auch ein Beitrittsrecht; sie können nach dieser Vorschrift aber lediglich Verträgen beitreten, die mit Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer abgeschlossen wurden. Die Klägerin begehrt aber Auskunft über die mit einzelnen Leistungserbringern geschlossenen Verträge, denen sie nicht beitreten kann. Eine dahingehende erweiternde Auslegung der Regelung des § 127 Abs 2 Satz 4 SGB V kommt nicht in Betracht. Das Auskunftsrecht bietet den vertragslosen beitrittsberechtigten Leistungserbringern eine notwendige Basis für die Ausübung ihres Beitrittsrechts. Sie erhalten damit nicht nur Kenntnis über den Vertragsinhalt, sondern auch einen Einblick in die Realitäten des Marktes als Entscheidungshilfe, ob sie einem Vertrag beitreten wollen. Das Informationsrecht ergänzt damit lediglich das Beitrittsrecht und ist auf diese Weise mit diesem verzahnt. Die Grenzen einer zulässigen Auslegung erlauben es nicht, das Informationsrecht auch auf Verbände oder sonstige Zusammenschlüsse von Leistungserbringern auszudehnen, denen nicht das Recht zusteht, den Verträgen beizutreten, über die sie informiert werden möchten.

16: cc) Das gilt insbesondere auch deshalb, weil mit der Weitergabe von Informationen über geschlossene Verträge der rechtlich geschützte Bereich von Betriebs- und Geschäftsgeheimnissen (Art 12 Abs 1 GG) betroffen ist. Die vertragsschließenden Leistungserbringer können ein Interesse an der Wahrung dieser Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse insbesondere gegenüber konkurrierenden Leistungserbringern und deren Verbänden haben. Wenn der Gesetzgeber dennoch ein Auskunftsrecht statuiert, hat er dies in Abwägung mit den Interessen der vertragsschließenden Leistungserbringer zur Umsetzung des Beitrittsrechts vertragsloser Leistungserbringer bewusst auf diese beschränkt. Der Gesetzgeber wollte mit dem Beitrittsrecht sicherstellen, dass alle Leistungserbringer die Möglichkeit haben, an der Versorgung teilzunehmen, und zwar zu den gleichen Bedingungen wie andere Leistungserbringer. Nachdem das Modell der Zulassung von Leistungserbringern zur Versorgung von Versicherten im Wege der Erteilung eines Verwaltungsaktes durch das wettbewerbsorientierte Vertragsmodell (§ 126 SGB V) ersetzt wurde, um den Vertrags- und Preiswettbewerb zu stärken (mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl hierzu BT-Drucks 16/3100 S 141), hat der Gesetzgeber dieses Vertragsmodell mit dem Beitrittsrecht und dem damit korrespondierenden Auskunftsanspruch weiterentwickelt, um allen Leistungserbringern ungehinderten Zugang zur Versorgung zu gewährleisten (GKV-OrgWG vom 15.12.2008, BGBl I 2426). Dafür hat er es in Kauf genommen, den Schutz von Betriebs- und Geschäftsgeheimnissen hinter den Auskunftsanspruch zurücktreten zu lassen, weil dies erforderlich ist, um allen Leistungserbringern gleichberechtigten Zugang zum Versorgungsgeschehen zu eröffnen. Das berechtigte Interesse der Leistungserbringer an der Nichtverbreitung der vereinbarten Konditionen und Preise hat aber nur soweit zurückzutreten, als es für die Einräumung eines gleichberechtigten Zugangs zur Versorgung erforderlich ist. Deshalb hat der Gesetzgeber nur den Leistungserbringern, nicht den Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen ein Auskunftsrecht zugestanden.

17: dd) Die Klägerin wird dadurch nicht in eigenen Rechten, auch nicht in ihrer allgemeinen Handlungsfreiheit aus Art 2 Abs 1 GG verletzt (zur Grundrechtsfähigkeit der Innungen in Bezug auf Art 2 Abs 1 GG, obwohl es sich nach § 53 Satz 1 Handwerksordnung (HwO) um Körperschaften des öffentlichen Rechts handelt, vgl BVerfGE 70, 1, 20 f = SozR 2200 § 376d Nr 1 S 5). Zur Wahrnehmung ihrer Aufgaben ist ein solcher Informationsanspruch nicht erforderlich. Da ihr ein Beitrittsrecht zu den Verträgen einzelner Leistungserbringer nach dem SGB V nicht zusteht, benötigt sie die geltend gemachte Auskunft nicht für eine Entscheidung über einen Vertragsbeitritt. Sie benötigt die Auskünfte auch nicht, um ihren gesetzlichen Aufgaben als Handwerksinnung nach § 54 Abs 1 HwO nachzukommen. Danach hat sie die "gemeinsamen gewerblichen Interessen" ihrer Mitglieder zu fördern. Die Kenntnis über den Inhalt der von einzelnen Mitgliedern geschlossenen Verträge gehört nicht zu den gemeinsamen gewerblichen Interessen der Mitgliedsbetriebe. Diese stehen vielmehr untereinander im Wettbewerb und haben insoweit als Konkurrenten eher gegenläufige Interessen. Es ist nicht Aufgabe einer Innung, den Wettbewerb der Mitgliedsbetriebe zu gestalten oder zu lenken. Selbst wenn die Innung geltend machen wollte, volle Transparenz über alle von ihren Mitgliedern geschlossenen Einzelverträge mit Krankenkassen nutze letztlich allen Betrieben, stünde das mit der gebotenen Neutralität der Innung im wettbewerblichen Handeln nicht im Einklang. Das Aushandeln vertraglicher Konditionen ist grundsätzlich Sache der einzelnen Betriebe und für Dritte nicht transparent. Hier wird offensichtlich, dass den Betriebs- und Geschäftsgeheimnissen Vorrang einzuräumen ist (zur Stellung der Innungen im Wettbewerb vgl Honig/Knörr, HwO, 4. Aufl 2008, § 54 RdNr 7 ff; Honig, GewArch 2000, 99-105; vgl auch §§ 1, 24 Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen).

18: Schließlich ist den Leistungserbringern das Beitrittsrecht anderer, vertragsloser Leistungserbringer und das damit verbundene Auskunfts- und Informationsrecht bekannt, und sie können ihr eigenes Handeln am Markt danach ausrichten. Die gesetzliche Begrenzung des Kreises der auskunftsberechtigten Unternehmen darf auch unter diesem Gesichtspunkt nicht über die generelle Aufgabenzuweisung an die Innung in § 54 HwO überspielt werden.

19: b) Weitere Anspruchsgrundlagen für den von der Klägerin verfolgten Anspruch auf Einsichtnahme in die von der Beklagten geschlossenen Verträge mit einzelnen Leistungserbringern bestehen nicht. Auf das Gesetz zur Regelung des Zugangs zu Informationen des Bundes (Informationsfreiheitsgesetz - IFG) - die Beklagte ist ein bundesunmittelbarer Sozialversicherungsträger - kann sich die Klägerin als Körperschaft und damit als juristische Person des öffentlichen Rechts (§ 53 Satz 1 HwO) nicht berufen. In der Gesetzesbegründung zum IFG ist ausgeführt, dass der Anspruch für natürliche und juristische Personen des Privatrechts gelte, während für juristische Personen des öffentlichen Rechts stattdessen Amtshilfevorschriften, Auskunfts(verschaffungs)rechte oder Übermittlungsbefugnisse und -pflichten einschlägig seien (BT-Drucks 15/4493, S 7). Zudem setzt ein Zugang zu Betriebs- oder Geschäftsgeheimnissen nach § 6 Satz 2 IFG eine Einwilligung des Betroffenen voraus. Eine Einwilligung eines Leistungserbringers liegt nicht vor.

20: § 4 Abs 1 Satz 1 Landesinformationsfreiheitsgesetz (LIFG) Rheinland-Pfalz räumt ausdrücklich nur natürlichen oder juristischen Personen des Privatrechts Anspruch auf Zugang zu amtlichen Informationen der in § 2 LIFG genannten Behörden ein; zu diesen gehört die Beklagte nicht.

21: c) Die Klägerin kann die begehrte Auskunft über die geschlossenen Verträge auch nicht im Wege einer Prozessstandschaft, mit der ein fremder materieller Anspruch im eigenen Namen verfolgt wird, verlangen. Eine durch Rechtsgeschäft begründete (gewillkürte) Prozessstandschaft kommt schon deshalb nicht in Betracht, weil die Klägerin nicht von einem oder mehreren Mitgliedsbetrieben mit der Geltendmachung ihres Auskunftsanspruchs im eigenen Namen beauftragt worden ist. Eine gesetzliche Prozessstandschaft zur Geltendmachung des Auskunftsanspruchs der Mitglieder der Klägerin ist nicht vorgesehen. Diese kann auch nicht aus den Aufgaben der Innung nach § 54 HwO abgeleitet werden. Wie bereits dargelegt, handelt es sich bei den wettbewerblichen Interessen konkurrierender Betriebe nicht um die "gemeinsamen gewerblichen Interessen" der Mitgliedsbetriebe iS des § 54 Abs 1 Satz 1 HwO. Die nach den obigen Ausführungen deutliche gesetzgeberische Begrenzung des Auskunftsanspruchs auf die Leistungserbringer darf nicht über die Konstruktion einer Prozessstandschaft, abgeleitet aus den allgemeinen Aufgaben der Innungen nach § 54 HwO, umgangen werden. Wenn der Gesetzgeber den Verbänden der Leistungserbringer ein Einsichtsrecht auch in Einzelverträge, denen sie selbst nicht beitreten können, gewähren wollte, hätte er dies in § 127 Abs 2 SGB V entsprechend normiert.

22: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO.

23: 4. Die Festsetzung des Streitwertes erfolgt nach § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 124 Zulassung

1.: die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis oder einen vergleichbaren akademischen Abschluss besitzen,
2.: über eine Praxisausstattung verfügen, die eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleistet, und
3.: die für die Versorgung mit Heilmitteln geltenden Verträge nach § 125 Absatz 1 anerkennen.

(4) (weggefallen)

(6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege

1.: Eignung der Leistungserbringer einschließlich Anforderungen an die Eignung zur Versorgung nach § 37 Absatz 7,
2.: Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung,
3.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Leistungserbringers mit dem verordnenden Vertragsarzt und dem Krankenhaus,
4.: Grundsätze der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung einschließlich deren Prüfung,
5.: Grundsätze der Vergütungen und ihrer Strukturen einschließlich der Transparenzvorgaben für die Vergütungsverhandlungen zum Nachweis der tatsächlich gezahlten Tariflöhne oder Arbeitsentgelte sowie erstmals bis zum 30. Juni 2019 Grundsätze für die Vergütung von längeren Wegezeiten, insbesondere in ländlichen Räumen, durch Zuschläge unter Einbezug der ambulanten Pflege nach dem Elften Buch,
6.: Grundsätze zum Verfahren der Prüfung der Leistungspflicht der Krankenkassen sowie zum Abrechnungsverfahren einschließlich der für diese Zwecke jeweils zu übermittelnden Daten und
7.: Anforderungen an die Eignung der Pflegefachkräfte, die Leistungen im Rahmen einer Versorgung nach § 37 Absatz 8 erbringen, sowie Maßnahmen zur Gewährleistung der Wirtschaftlichkeit der im Rahmen einer Versorgung nach § 37 Absatz 8 erbrachten Leistungen.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.: vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.: vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.: vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.: bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro

angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.: die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.: im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.

Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 47 Rechtsmittelverfahren

(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.

(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 63 Wertfestsetzung für die Gerichtsgebühren

(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.

(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.

(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden

1.: von dem Gericht, das den Wert festgesetzt hat, und
2.: von dem Rechtsmittelgericht, wenn das Verfahren wegen der Hauptsache oder wegen der Entscheidung über den Streitwert, den Kostenansatz oder die Kostenfestsetzung in der Rechtsmittelinstanz schwebt.

Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.