Bundessozialgericht Urteil, 28. Sept. 2016 - B 6 KA 32/15 R

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 16. Juni 2015 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Im Streit steht, ob der beklagte Berufungsausschuss zu Recht festgestellt hat, dass infolge des vom Kläger erklärten Verzichts auf seine Zulassung als Frauenarzt zugunsten einer Anstellung in einem Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) auch seine Zulassung als Facharzt für Anästhesiologie geendet hat.

Der 1942 geborene Kläger wurde 1978 im Bezirk der zu 6. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, 1996 zusätzlich als Arzt für Anästhesiologie. Mit Wirkung vom 3.1.2010 verzichtete er auf seine Zulassung als "Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe" zugunsten des MVZ "R.". Dieses MVZ wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 28.1.2010 (aus der Sitzung vom 2.12.2009) mit Wirkung ab 3.1.2010 zugelassen; zugleich wurde ihm die Genehmigung erteilt, den Kläger als ganztags angestellten Facharzt anzustellen (gemäß § 6 des Dienstvertrages war eine Tätigkeit im Umfang von mindestens 31 Stunden und ab 1.1.2011 von 20 Stunden wöchentlich vereinbart und ein Ausscheiden des Klägers nach vier Jahren vorgesehen).

Am 28.4.2010 beantragte der Kläger bei der Beigeladenen zu 6. die Ausschreibung seines Vertragsarztsitzes für Anästhesiologie als volle Arztstelle; die Ablehnung dieses Begehrens ist Gegenstand des unter dem Aktenzeichen B 6 KA 32/15 R geführten Revisionsverfahrens (siehe hierzu das Urteil des Senats vom 28.9.2016). Der Zulassungsausschuss stellte mit Bescheid vom 1.2.2011 (aus der Sitzung vom 24.11.2010) fest, dass die Zulassung des Klägers als Anästhesiologe mit sofortiger Wirkung ende, hilfsweise mit sofortiger Wirkung entzogen werde. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Bescheid vom 28.6.2011 (aus der Sitzung vom 21.4.2011) mit der Begründung zurück, der Zulassungsausschuss habe zutreffend festgestellt, dass die Zulassung des Klägers auch als Facharzt für Anästhesiologie durch den Verzicht zu Gunsten einer Anstellung im MVZ beendet worden sei. Zwar habe der Kläger ausdrücklich nur auf die Zulassung als Gynäkologe verzichtet, doch habe er nur einen Versorgungsauftrag für Anästhesiologie und für Gynäkologie innegehabt. Auf "diesen Vertragsarztsitz" habe der Kläger zugunsten seiner Ganztagsanstellung im MVZ verzichtet, wodurch seine gesamte Zulassung geendet habe.

Die gegen diesen Beschluss erhobene Anfechtungsklage hat das SG abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 21.8.2013). Auch die Berufung des Klägers - mit der er seine Anfechtungsklage um einen Feststellungsantrag ergänzt hat - ist erfolglos geblieben (Urteil des LSG vom 16.6.2015). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, zutreffend habe der Beklagte festgestellt, dass der Kläger kein Vertragsarzt mehr sei. Gemäß § 95 Abs 7 Satz 1 SGB V habe der Verzicht auf die Zulassung deren Ende zur Folge. Dieses Ende erfasse den vertragsärztlichen Status insgesamt und nicht nur in Teilbereichen. Ein Arzt habe - vorbehaltlich der Regelungen des § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V bei einer hälftigen Zulassung - nur einen Vertragsarztsitz und einen Versorgungsauftrag. Kein Arzt könne zwei Zulassungen mit einem vollen Versorgungsauftrag erhalten. Die doppelte Zulassung eines Arztes für mehrere Fachgebiete bewirke folglich nicht, dass dieser damit einen zweiten Vertragsarztsitz und einen zweiten Versorgungsauftrag erhalte, sondern lediglich, dass er berechtigt sei, auch Leistungen des anderen - zweiten - Fachgebiets abzurechnen. Die weitere Zulassung bewirke daher keine quantitative Ausweitung der Tätigkeit, sondern lediglich eine qualitative Ausweitung der Abrechnungsbefugnis.

Der Kläger habe eindeutig auf seine Zulassung verzichtet; unerheblich sei, dass er seine Erklärung auf die Eigenschaft als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe beschränkt habe. Die Voraussetzungen einer Anfechtung dieser Erklärung nach §§ 119, 120 BGB lägen nicht vor. Schließlich habe der Kläger weder eine Erklärung nach § 19a Abs 2 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) abgegeben noch läge eine daraus folgende Beschränkung auf zwei hälftige Versorgungsaufträge in seinem Sinne, weil er dann jeweils lediglich einen halben Vertragsarztsitz hätte in das MVZ einbringen und ausschreiben lassen können. Er habe jedoch den vollen Vertragsarztsitz in das MVZ eingebracht, auch wenn er dort nur bis zum 31.12.2010 in Vollzeit tätig gewesen sei. Des Weiteren habe er die Ausschreibung eines vollen Vertragsarztsitzes für Anästhesiologie beantragt.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Nach dem Wortlaut des Gesetzes trete die statusbegründende Wirkung der Zulassung mit ihrer Erteilung ein, ohne dass unterschieden werde, ob es sich um die erste oder eine weitere Zulassung handele. Jede Zulassung habe in vollem Umfang statusbegründende Wirkung. Folglich habe der Verzicht auf die Zulassung als Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe den 1996 mit der Zulassung als Arzt für Anästhesiologie neu begründeten gesonderten Status nicht beenden können. Das LSG habe zu Unrecht in der zweiten Zulassung allein die Ausweitung der Abrechnungsbefugnis gesehen, denn er - der Kläger - sei nach der damaligen Rechtslage bereits vor der Zulassung als Arzt für Anästhesiologie befugt gewesen, Anästhesien im Zusammenhang mit ambulanten Operationen und dazugehörende Narkosen auszuführen und abzurechnen.

Wenn eine Zulassung entfalle, könne in Bezug auf eine weitere Zulassung kein "Nichts" verbleiben, weil nach dem Gesetz jede Zulassung eigenständig den vollen Status für sich selbst, also gleichsam "ideell", vermittele. Beide Zulassungen seien untrennbar mit dem Vertragsarztsitz verbunden; daher wohne jeder einzelnen Zulassung auch der volle Versorgungsauftrag auf diesem Gebiet inne. Das Gesetz unterscheide nicht zwischen einer ersten Zulassung, die statusbegründende Wirkung habe, und einer zweiten, die nur noch einen Ausschnitt aus der statusbegründenden Wirkung hinzufüge bzw den Rahmen quantitativ erweitere. Dass der Zulassungsinhaber an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen dürfe, werde mit jeder Zulassung neu geregelt. Andernfalls könnte der Arzt nicht auf die erste Zulassung verzichten, weil ihm die verbleibende zweite Zulassung nur ein Mehr an Abrechnungsbefugnis einräumen würde, die aber ohne die mit der ersten Zulassung erteilten öffentlich-rechtlichen Berechtigung bedeutungslos wäre.

Der Bescheid über die zweite Zulassung spreche ausdrücklich davon, dass diese "neben" der bestehenden Zulassung erteilt werde. Er habe auch neben seiner Tätigkeit am MVZ für seine vertragsärztliche Tätigkeit als Anästhesist die notwendigen 20 Stunden - zeitweise deckungsgleich - zur Verfügung gestanden; der Beigeladene zu 6. habe ihm die anästhesistischen Leistungen vergütet und bestätigt, dass er über zwei Abrechnungsnummern verfüge.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 16.6.2015, den Gerichtsbescheid des SG Kiel vom 21.8.2013 sowie den Bescheid des Beklagten vom 28.6.2011 (aus der Sitzung vom 21.4.2011) aufzuheben und festzustellen, dass er einen Vertragsarztsitz für Anästhesiologie in S. hat.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Auch der für mehrere Fachgebiete zugelassene Arzt habe nicht zwei Zulassungen inne, über die er unabhängig voneinander verfügen könne.

Die Beigeladene zu 6. hält - ohne einen Antrag zu stellen - die angefochtene Entscheidung ebenfalls für zutreffend. Einzelne Facharztzulassungen hätten allenfalls dann in vollem Umfang statusbegründende Wirkungen, wenn zwei Teilzulassungen mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag ausgesprochen würden, nicht jedoch, wenn - wie hier - eine gemeinsame (Voll-)Zulassung für zwei Fachgebiete erteilt worden sei. Einem Arzt sei nur ein Vertragsarztsitz und nur ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet.

Die übrigen Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich sonst geäußert.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben zu Recht die Feststellung des Beklagten als rechtmäßig angesehen, dass durch den vom Kläger erklärten Verzicht auf die ihm für das Fachgebiet "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" erteilte Zulassung zu Gunsten einer vollzeitigen Anstellung im MVZ seine Zulassung als Vertragsarzt insgesamt - auch soweit seine Zulassung zudem auf das Fachgebiet "Anästhesiologie" bezogen war - beendet worden ist.

1. Nach § 95 Abs 7 Satz 1 SGB V endet die Zulassung ua mit dem Wirksamwerden eines Verzichts. Ein Verzicht kann jederzeit vom Vertragsarzt erklärt werden und stellt eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung im Sinne des § 130 Abs 1 Satz 1 BGB dar(Meschke in Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, Kommentar 2008, § 28 RdNr 4), die rechtsgestaltende Wirkung hat (BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9 RdNr 14; zum Wirksamwerden des Verzichts siehe § 28 Ärzte-ZV).

Das Zulassungsende tritt als gesetzliche Rechtsfolge ein (ganz hM, vgl BVerfG Beschluss vom 26.9.2016, 1 BvR 1326/15 RdNr 33 - Juris, mwN; Pawlita in jurisPK-SGB V, § 95 RdNr 555; Hannes in Hauck/Noftz, SGB V, § 95 RdNr 207). Eines konstitutiven Verwaltungsaktes bedarf es daher nicht (Pawlita aaO). Der Senat billigt jedoch in ständiger Rechtsprechung den Zulassungsgremien das Recht zu, deklaratorische Entscheidungen über das Ende der Zulassung zu treffen, um Rechtssicherheit herzustellen und für alle an der vertragsärztlichen Versorgung Beteiligten Klarheit darüber zu schaffen, ob ein Arzt (noch) berechtigt ist, vertragsärztlich tätig zu werden (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 12; speziell zum Zulassungsverzicht BSGE 78, 175, 183 = SozR 3-5407 Art 33 § 3a Nr 1 S 10).

2. Der vom Kläger im Jahr 2010 erklärte Verzicht auf seine Zulassung als Frauenarzt hat seine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 Abs 1 Satz 1, Abs 3 Satz 1 SGB V) insgesamt beendet, weil der Verzicht zugunsten einer Tätigkeit des Klägers als angestellter Arzt im MVZ im Umfang einer vollen Stelle (vgl hierzu § 51 Abs 1 Satz 1, 4 und § 58 Abs 2 Satz 1, 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie)erfolgte und damit kein Versorgungsauftrag verblieben ist, der im Rahmen einer Zulassung als Arzt für Anästhesiologie noch erfüllt werden könnte. Ein für zwei Fachgebiete zugelassener Arzt kann seinen Zulassungsverzicht nicht so gestalten, dass er zugunsten einer vollzeitigen Angestelltentätigkeit auf die Zulassung für ein Fachgebiet verzichtet und dennoch weiterhin in dem anderen Fachgebiet zugelassen bleibt, mit der vom Kläger gewünschten Folge, dass auch der Sitz in dem vom ursprünglichen Verzicht nicht erfassten Fachgebiet nach einem Verzicht noch nachbesetzt werden konnte. Eine solche doppelte Verwertung des Sitzes eines für zwei Fachgebiete zugelassenen Arztes lässt das Gesetz nicht zu.

a. Der Kläger hat in seinem Formular-Schreiben vom 3.11.2009 gegenüber dem Zulassungsausschuss angegeben, er verzichte zugunsten einer Anstellung am MVZ R. auf seine Zulassung "als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe". Erklärt ein Vertragsarzt, der über eine Zulassung für zwei Fachgebiete verfügt, er verzichte auf die Zulassung für eines dieser Fachgebiete, um sodann eine vollzeitige Tätigkeit als angestellter Arzt in einem MVZ aufzunehmen, kommt es in Bezug auf die rechtlichen (Aus-)Wirkungen dieser Erklärung nicht allein auf die mit der Erklärung verfolgte Intention an, sondern es ist gleichermaßen in den Blick zu nehmen, über welche rechtlich zulässigen Gestaltungsoptionen der Arzt angesichts seines zugunsten des MVZs ausgesprochenen Verzichts überhaupt verfügt hat.

In Bezug auf den von ihm im Jahr 2010 erklärten Verzicht beschränkten sich die zulässigen Gestaltungsoptionen des Klägers auf drei Möglichkeiten: Neben einem vollständigen Verzicht auf seine Zulassung als Vertragsarzt insgesamt hätte er gemäß § 19a Abs 2 Ärzte-ZV den Verzicht vom Umfang her auf einen hälftigen Versorgungsauftrag beschränken können (aa.); zudem konnte er aufgrund des Umstands, dass er für zwei Fachgebiete zugelassen war, seine vertragsärztliche Tätigkeit - im Sinne einer "verzichtsähnlichen Erklärung" - auf ein Fachgebiet beschränken, diese jedoch als Vollzeittätigkeit beibehalten (bb.).

aa. Der Gesetzgeber hat durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz ( vom 22.12.2006, BGBl I 3439, 3441) ua § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V mit Wirkung zum 1.1.2007 dahingehend geändert, dass die Zulassung bewirkt, dass der Vertrags(zahn)arzt zur Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Nach § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V iVm § 19a Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV ist der Vertragsarzt berechtigt, durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte des (grundsätzlich vollzeitigen) Versorgungsauftrags zu beschränken. Die Beschränkung des Versorgungsauftrags ist entweder bereits im Beschluss über die Zulassung nach § 19 Abs 1 Ärzte-ZV oder durch gesonderten Beschluss festzustellen(§ 19a Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV). Auch wenn nach dem Wortlaut nur eine Beschränkung des "Versorgungsauftrags" erfolgt, erfasst diese Regelung gleichermaßen die Zulassung: Eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag steht einer "hälftigen" Zulassung gleich (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 20). Eine nachträgliche Beschränkung des Versorgungsauftrags beinhaltet entsprechend einen hälftigen Zulassungsverzicht.

bb. Eine weitere - vom Regelfall abweichende - Gestaltungsoption ergab sich für den Kläger daraus, dass er für zwei Fachgebiete zugelassen ist.

(1) Nach dem Zulassungsrecht ist es Ärzten gestattet, die Zulassung für mehrere Fachgebiete zu erlangen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 26). Im Falle einer Zulassung für mehrere Fachgebiete kommt jedem der einzelnen Tätigkeitsfelder eigenständige Bedeutung zu (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 28). Entsprechend muss es einem Arzt, der in mehreren Fachgebieten die Zulassung erlangt hat, auch möglich sein, in allen diesen Fachgebieten seine vertragsärztliche Tätigkeit auszuüben (BSG aaO RdNr 26; ebenso schon BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 94; vgl auch BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 16/15 R, RdNr 34 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) und bei seiner Abrechnung die Leistungstatbestände jedes einzelnen dieser Fachgebiete in Ansatz zu bringen (BSG aaO RdNr 28). Der Facharzt mit einer Zulassung für zwei Fachgebiete ist nicht durch berufsrechtliche oder zulassungsrechtliche Vorgaben auf eine bestimmte, typische Ausgestaltung seiner Praxis festgelegt (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 104). Es ist Teil seiner durch Art 12 Abs 1 GG geschützten Berufsausübungsfreiheit, seine Tätigkeit schwerpunktmäßig auf ein Fachgebiet auszurichten und im anderen Fachgebiet nur gelegentlich tätig zu werden (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 105; ebenso nachfolgend BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 96). Ihm steht es nach Maßgabe des landesrechtlichen Berufs- und Weiterbildungsrechts grundsätzlich frei, in welchem Umfang er auf den beiden Fachgebieten tätig werden will (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 104 f; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 96).

(2) Entgegen der Auffassung des Klägers führt der Umstand, dass ihm 1996 auch eine Zulassung für das Fachgebiet der Anästhesiologie erteilt wurde, nicht dazu, dass der aus einer Zulassung resultierende Status und die sich aus diesem ergebenden Rechtsfolgen - die Verpflichtung und Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags - erneut und eigenständig begründet wurden. Denn der Kläger verfügte bereits über einen uneingeschränkten Status als Vertragsarzt, der ihn berechtigte, in "Vollzeit", also im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Diese - "quantitativ" nicht begrenzte - Berechtigung war lediglich - "qualitativ" - durch die Grenzen des Fachgebiets eingeschränkt.

Dem entsprechend verändert die Erstreckung der Zulassung auf ein weiteres Fachgebiet allein den Inhalt der Zulassung in qualitativer Hinsicht, indem sie die Leistungserbringungsmöglichkeiten des Vertragsarztes erweitert (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 105; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 96). Sie führt hingegen nicht dazu, dass der Vertragsarzt über Zulassungen für zwei Fachgebiete verfügt; vielmehr wird ihm nur eine Zulassung erteilt, die sich auf zwei Fachgebiete bezieht. Dabei ist es rechtlich ohne Bedeutung, dass dem Kläger die auf zwei Fachgebiete bezogene Zulassung nicht in einem Akt erteilt wurde, sondern die bereits bestehende Zulassung als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe 1996 auf ein weiteres Fachgebiet - das der Anästhesiologie - erstreckt wurde. Einem Vertragsarzt ist auch bei einer erlaubten Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets insgesamt nur eine Zulassung zugeordnet.

(a) Die Zulassung nach § 95 Abs 1 Satz 1 SGB V ist die rechtliche Grundlage für eine Teilnahme des Arztes an der vertragsärztlichen Versorgung. Gemäß § 95 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bewirkt sie, dass der Vertragsarzt "zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung … berechtigt und verpflichtet ist." Sie begründet damit den rechtlichen Status des Vertragsarztes (stRspr, vgl BSGE 83, 135, 137 = SozR 3-2500 § 95 Nr 18 S 65; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 14; siehe auch BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 36).

Die Zulassung beinhaltet die Zuerkennung einer öffentlich-rechtlichen Berechtigung durch Stellen staatlicher Verwaltung (BSGE 86, 121, 123 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 16; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 34). Mit ihr wird dem Berechtigten die Befugnis übertragen, im System der gesetzlichen Krankenversicherung die Versicherten gesetzlicher Krankenkassen mit Wirkung für diese zu behandeln (BSG aaO). Die Zulassung ist untrennbar mit der Person des Berechtigten verbunden (BSGE 86, 121, 123 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 16) und stellt damit eine höchstpersönliche Rechtsposition des Vertragsarztes dar (BVerfG Beschluss vom 22.3.2013, 1 BvR 791/12 - Juris RdNr 10 = BVerfGK 20, 270; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 34).

Von Sonderfällen wie zwei hälftigen Zulassungen sowie der Doppelzulassung als Zahnarzt und als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (siehe hierzu BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1)abgesehen gibt es im Rechtssinne nur "die Zulassung", nicht hingegen eine Mehrzahl derselben. Soweit der Senat in seinem Urteil vom 11.2.2015 (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 - zur zweiten Teilzulassung) ausgeführt hat, dass die Begriffe "Zulassung" sowie "Vertragsarztsitz" nicht in dem Sinne zu verstehen seien, dass sie nur einmal einer Person (bzw einer Kooperation) zugeordnet werden können (aaO RdNr 34), betrafen diese Ausführungen allein den (Ausnahme-)Fall, dass ein Vertrags(zahn)arzt nach dem ab dem 1.1.2007 geltenden Recht anstelle einer vollen Zulassung über zwei hälftige Zulassungen verfügt. Diese begründen jeweils einen eigenständigen, gesonderten Status, der vom jeweils anderen unabhängig ist.

(b) Das Ergebnis, dass es - von den angesprochenen Ausnahmekonstellationen abgesehen - nur eine Zulassung im Rechtssinne gibt, folgt nicht allein aus dem höchstpersönlichen Charakter der Zulassung, sondern auch aus dem Umstand, dass mit der Zulassung ein Versorgungsauftrag verbunden ist und kein Vertragsarzt mehr als einen Versorgungsauftrag ausüben kann.

Der Versorgungsauftrag bestimmt den Umfang der Teilnahmeverpflichtung und -berechtigung: Nach § 95 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V wird der Vertragsarzt "im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags" berechtigt und verpflichtet. Zulassung und Versorgungsauftrag sind - nicht anders als Zulassung und Vertragsarztsitz (stRspr, BSGE 86, 121, 124 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 18; BSGE 119, 79 = SozR 4-5520 § 19 Nr 3 RdNr 34)- untrennbar miteinander verbunden. Es gibt keine Zulassung ohne Versorgungsauftrag und umgekehrt keinen Versorgungsauftrag ohne Zulassung. Der Versorgungsauftrag "folgt" aus der Zulassung (so ausdrücklich § 95 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V: "seines aus der Zulassung folgenden … Versorgungsauftrags"; siehe auch § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V: "nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrags aus der Zulassung"). Die aus Sicht des Klägers verbliebene "zweite Zulassung" würde ohne (verbliebenen) Versorgungsauftrag rechtlich eine "leere Hülle" darstellen nicht (mehr) zur Teilnahme an der Versorgung berechtigen oder verpflichten, weil diese Wirkungen nur "im Umfang eines … Versorgungsauftrags" bestehen könnten.

Die Zulassung umfasst auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets insgesamt nur einen vollen Versorgungsauftrag - ggf auch in Form zweier hälftiger Versorgungsaufträge (BSG Beschluss vom 9.2.2011, B 6 KA 44/10 B, RdNr 10 - Juris; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 38 sowie BSG Urteile vom 16.12.2015, B 6 KA 19/15 R, RdNr 35 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-5520 § 20 Nr 4 vorgesehen - und B 6 KA 5/15 R = MedR 2016, 823 ff); dies entspricht der Systematik des Zulassungsrechts (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23). Dieser aus dem SGB V und der Ärzte-ZV abgeleitete Grundsatz liegt dem Ordnungssystem des Vertragsarztrechts mit der Bedarfsplanung und der Honorarverteilung als wesentlichen Elementen zugrunde (BSG Beschluss vom 9.2.2011 aaO RdNr 18). Der Annahme, dass ein für mehrere Fachgebiete zugelassener Arzt über mehr als einen Versorgungsauftrag verfügt, stehen außer der bereits umfassenden Inpflichtnahme durch einen vollen Versorgungsauftrag insbesondere Gesichtspunkte der Bedarfsplanung und der vertragsärztlichen Honorarverteilung entgegen (vgl BSG Beschluss vom 3.12.2010, B 6 KA 39/10 B, RdNr 4; siehe auch BSG Beschluss vom 9.2.2011, B 6 KA 44/10 B, RdNr 14 - Juris). Die darin liegende Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit steht mit Art 12 Abs 1 GG im Einklang. An diesem Grundsatz hat sich auch durch die Flexibilisierungsoptionen des VÄndG nichts geändert (so ausdrücklich BSG Beschluss vom 9.2.2011, B 6 KA 44/10 B, RdNr 11 - Juris).

Dem tragen die Regelungen des Bedarfsplanungsrechts Rechnung: In § 17 Abs 1 der Bedarfsplanungs-Richtlinie in der im Jahre 2010 geltenden Fassung (ebenso § 21 Abs 1 Satz 1 nF) wird bestimmt, dass Ärzte, welche als Vertragsarzt für zwei Gebiete (nF: "im Sinne der (M-)WBO") zugelassen sind, bei Feststellungen zum lokalen Versorgungsbedarf der jeweiligen Arztgruppe mit dem Faktor 0,5 zugeordnet werden. Dies gilt unabhängig davon, wie sich das Behandlungsspektrum des Vertragsarztes tatsächlich darstellt.

(c) Im Falle einer Zulassung für zwei Fachgebiete - nicht hingegen bei zwei Teilzulassungen iS des § 103 Abs 3 Satz 1 SGB V(siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29) - führt ein Verzicht, der ausdrücklich auf eines der beiden Fachgebiete beschränkt ist, nicht automatisch dazu, dass "die Zulassung" iS des § 95 Abs 7 Satz 1 SGB V insgesamt endet. Im Gegenteil ist regelmäßig davon auszugehen, dass der Arzt dann, wenn er den "Verzicht" ausdrücklich auf eines der beiden Fachgebiete beschränkt, er in Bezug auf das verbliebene Fachgebiet seine vertragsärztliche Tätigkeit fortsetzen und daher seine Zulassung aufrechterhalten will. Dem entsprechend hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 26.1.2000 (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 94) entschieden, dass in einer derartigen Erklärung ein bloßer "verzichtsähnlicher Akt" im Rahmen der bestehen gebliebenen generellen Berechtigung, in bestimmter Weise als Vertragsarzt tätig sein zu dürfen, liegen kann. In dem entschiedenen Fall eines als Chirurg und Orthopäde zugelassenen Arztes hat der Senat verneint, dass dessen Erklärung, er verzichte auf die Fachgebietsbezeichnung Chirurgie, als Erklärung des Verzichts auf seinen Status als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Facharzt (insgesamt) zu werten sei, denn er wolle gerade weiterhin in vollem Umfang als Vertragsarzt tätig sein. Die Erklärung des betroffenen Arztes habe nicht bewirken sollen, dass sich der Gegenstand seiner Vertragsarztpraxis gemessen am zulässigen Tätigkeitsbereich nach dem ursprünglichen Inhalt seiner Zulassung nunmehr auf ein gänzlich anderes Fachgebiet ("Aliud") bezogen habe, sondern habe bei gleichbleibendem Rahmen (= Volltags-Tätigkeit) ein "Minus" zur Folge, indem er auf einem der beiden, nicht untrennbar miteinander verknüpften Fachgebiete nicht mehr habe praktizieren wollen; gegen eine solche rechtliche Gestaltung bestünden keine Bedenken (BSG aaO).

Da - wie dargestellt - die Erstreckung einer Zulassung auf ein weiteres Fachgebiet keine eigenständige statusrechtliche Bedeutung hat, kann die Beschränkung auf eines der Fachgebiete folgerichtig nicht als "Verzicht" auf eine Zulassung gewertet werden, sondern es kann insoweit nur von einem "verzichtsähnlichen Akt" gesprochen werden.

b. Von diesen drei Gestaltungsoptionen kommt angesichts des Umstandes, dass der Kläger im unmittelbaren Zusammenhang mit seiner Verzichtserklärung eine Tätigkeit als vollbeschäftigter angestellter Frauenarzt im MVZ R. aufgenommen hat, nur ein vollständiger Verzicht auf die Zulassung als Vertragsarzt insgesamt in Betracht. Der Kläger hat weder eine "verzichtsähnliche" Erklärung abgegeben noch einen lediglich "hälftigen" Verzicht erklärt:

aa. Der Annahme eines "hälftigen" Verzichts steht neben dem Umstand, dass ein entsprechender Wille des Klägers nicht erkennbar ist, schon die im Umfang von 31 Stunden aufgenommene Angestelltentätigkeit im MVZ entgegen. Es steht außer Zweifel, dass der Kläger seine volle Zulassung als Frauenarzt in das MVZ "einbringen" wollte und dies auch musste, um dort vollzeitig als angestellter Arzt tätig werden zu können.

Ausgeschlossen ist vorliegend auch die Annahme einer lediglich "verzichtsähnlichen Erklärung". Zwar sollte nach der Intention des Klägers der Verzicht auf seine Zulassung als Frauenarzt ohne Einfluss auf die vertragsärztliche Tätigkeit als Anästhesiologe sein. Tatsächlich wollte der Kläger jedoch seine vertragsärztliche Tätigkeit nicht auf das Fachgebiet der Anästhesiologie beschränken, sondern weiterhin seine Tätigkeit als Frauenarzt innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung und nur mit einem anderen Status - dem des Angestellten - fortführen (siehe hierzu BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 24). Sein Zulassungsverzicht war Voraussetzung dafür, dass dem MVZ R. in einem überversorgten Planungsbereich die Genehmigung erteilt werden konnte, ihn als angestellten (Frauen-)Arzt im MVZ in Vollzeit zu beschäftigen. Ein Verzicht zugunsten einer Tätigkeit im MVZ kommt nur in der Form in Betracht, dass der Arzt in dem vorgesehenen Tätigkeitsumfang - vorliegend also in vollem Umfang - auf seine Zulassung als Vertragsarzt verzichtet. Anders als bei einer "verzichtsähnlichen Erklärung" vorausgesetzt, wollte der Kläger seine vertragsärztliche Tätigkeit mithin gerade nicht auf ein Fachgebiet beschränken und hätte dies angesichts der beabsichtigten Vollzeittätigkeit im MVZ auch gar nicht können (siehe hierzu auch BSG Urteile vom 16.12.2015, B 6 KA 19/15 R, RdNr 35 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-5520 § 20 Nr 4 vorgesehen - und B 6 KA 5/15 R, RdNr 36 = MedR 2016, 823 ff).

bb. Der vollständige Verzicht auf die - für eines von mehreren Fachgebieten erteilte - Zulassung unter gleichzeitiger "Übernahme" des Versorgungsauftrags durch ein MVZ lässt keinen Raum für das Fortbestehen einer zweiten "Zulassung" - von der der Kläger meint, dass er noch über sie verfügt - und einen damit verbundenen Versorgungsauftrag:

Zwar führt der Verzicht eines Vertragsarztes auf seine Zulassung zu dem Zweck, fortan als Angestellter im MVZ tätig zu werden, nach der Rechtsprechung des Senats nicht dazu, dass die Zulassung auf das MVZ "übertragen" wird (siehe BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 17 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Auch nimmt der in das MVZ wechselnde Arzt seine Zulassung "nicht mit", wenngleich der Gesetzgeber selbst in der Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz (BT-Drucks 15/1525 S 112) - wenn auch in Anführungszeichen gesetzt - diese Formulierung verwendet (BSG aaO RdNr 19). § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V regelt nach seinem eindeutigen Wortlaut nicht die Übertragung der Zulassung, sondern die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung unter der Voraussetzung des Zulassungsverzichts(BSG aaO). Der bisher dem Vertragsarzt mit der Zulassung übertragene Versorgungsauftrag wird jedoch nunmehr durch das MVZ erfüllt, welches sich dazu angestellter Ärzte bedient. Es besteht ein untrennbarer Zusammenhang zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Erteilung der Anstellungsgenehmigung im MVZ (BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 18 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Der Arzt, dessen Anstellung genehmigt wird, verliert seine Zulassung durch den erklärten Verzicht (BSG aaO RdNr 19).

cc. Dass die - vom Kläger intendierte - Fortführung der selbständigen vertragsärztlichen Tätigkeit neben einer (vollzeitigen) Angestelltentätigkeit im MVZ rechtlich ausgeschlossen ist, wird durch § 103 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bestätigt: Danach ist eine Fortführung der Praxis nach § 103 Abs 4 SGB V nicht möglich, wenn ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden. Diese Regelung korrespondiert mit derjenigen des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V aF, wonach dem MVZ die Genehmigung für die Anstellung des Arztes, der auf seine Zulassung verzichtet, zu erteilen ist(BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 24).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 16. Juni 2015 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Im Streit steht, ob der beklagte Berufungsausschuss zu Recht festgestellt hat, dass infolge des vom Kläger erklärten Verzichts auf seine Zulassung als Frauenarzt zugunsten einer Anstellung in einem Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) auch seine Zulassung als Facharzt für Anästhesiologie geendet hat.

Der 1942 geborene Kläger wurde 1978 im Bezirk der zu 6. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, 1996 zusätzlich als Arzt für Anästhesiologie. Mit Wirkung vom 3.1.2010 verzichtete er auf seine Zulassung als "Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe" zugunsten des MVZ "R.". Dieses MVZ wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 28.1.2010 (aus der Sitzung vom 2.12.2009) mit Wirkung ab 3.1.2010 zugelassen; zugleich wurde ihm die Genehmigung erteilt, den Kläger als ganztags angestellten Facharzt anzustellen (gemäß § 6 des Dienstvertrages war eine Tätigkeit im Umfang von mindestens 31 Stunden und ab 1.1.2011 von 20 Stunden wöchentlich vereinbart und ein Ausscheiden des Klägers nach vier Jahren vorgesehen).

Am 28.4.2010 beantragte der Kläger bei der Beigeladenen zu 6. die Ausschreibung seines Vertragsarztsitzes für Anästhesiologie als volle Arztstelle; die Ablehnung dieses Begehrens ist Gegenstand des unter dem Aktenzeichen B 6 KA 32/15 R geführten Revisionsverfahrens (siehe hierzu das Urteil des Senats vom 28.9.2016). Der Zulassungsausschuss stellte mit Bescheid vom 1.2.2011 (aus der Sitzung vom 24.11.2010) fest, dass die Zulassung des Klägers als Anästhesiologe mit sofortiger Wirkung ende, hilfsweise mit sofortiger Wirkung entzogen werde. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Bescheid vom 28.6.2011 (aus der Sitzung vom 21.4.2011) mit der Begründung zurück, der Zulassungsausschuss habe zutreffend festgestellt, dass die Zulassung des Klägers auch als Facharzt für Anästhesiologie durch den Verzicht zu Gunsten einer Anstellung im MVZ beendet worden sei. Zwar habe der Kläger ausdrücklich nur auf die Zulassung als Gynäkologe verzichtet, doch habe er nur einen Versorgungsauftrag für Anästhesiologie und für Gynäkologie innegehabt. Auf "diesen Vertragsarztsitz" habe der Kläger zugunsten seiner Ganztagsanstellung im MVZ verzichtet, wodurch seine gesamte Zulassung geendet habe.

Die gegen diesen Beschluss erhobene Anfechtungsklage hat das SG abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 21.8.2013). Auch die Berufung des Klägers - mit der er seine Anfechtungsklage um einen Feststellungsantrag ergänzt hat - ist erfolglos geblieben (Urteil des LSG vom 16.6.2015). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, zutreffend habe der Beklagte festgestellt, dass der Kläger kein Vertragsarzt mehr sei. Gemäß § 95 Abs 7 Satz 1 SGB V habe der Verzicht auf die Zulassung deren Ende zur Folge. Dieses Ende erfasse den vertragsärztlichen Status insgesamt und nicht nur in Teilbereichen. Ein Arzt habe - vorbehaltlich der Regelungen des § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V bei einer hälftigen Zulassung - nur einen Vertragsarztsitz und einen Versorgungsauftrag. Kein Arzt könne zwei Zulassungen mit einem vollen Versorgungsauftrag erhalten. Die doppelte Zulassung eines Arztes für mehrere Fachgebiete bewirke folglich nicht, dass dieser damit einen zweiten Vertragsarztsitz und einen zweiten Versorgungsauftrag erhalte, sondern lediglich, dass er berechtigt sei, auch Leistungen des anderen - zweiten - Fachgebiets abzurechnen. Die weitere Zulassung bewirke daher keine quantitative Ausweitung der Tätigkeit, sondern lediglich eine qualitative Ausweitung der Abrechnungsbefugnis.

Der Kläger habe eindeutig auf seine Zulassung verzichtet; unerheblich sei, dass er seine Erklärung auf die Eigenschaft als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe beschränkt habe. Die Voraussetzungen einer Anfechtung dieser Erklärung nach §§ 119, 120 BGB lägen nicht vor. Schließlich habe der Kläger weder eine Erklärung nach § 19a Abs 2 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) abgegeben noch läge eine daraus folgende Beschränkung auf zwei hälftige Versorgungsaufträge in seinem Sinne, weil er dann jeweils lediglich einen halben Vertragsarztsitz hätte in das MVZ einbringen und ausschreiben lassen können. Er habe jedoch den vollen Vertragsarztsitz in das MVZ eingebracht, auch wenn er dort nur bis zum 31.12.2010 in Vollzeit tätig gewesen sei. Des Weiteren habe er die Ausschreibung eines vollen Vertragsarztsitzes für Anästhesiologie beantragt.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Nach dem Wortlaut des Gesetzes trete die statusbegründende Wirkung der Zulassung mit ihrer Erteilung ein, ohne dass unterschieden werde, ob es sich um die erste oder eine weitere Zulassung handele. Jede Zulassung habe in vollem Umfang statusbegründende Wirkung. Folglich habe der Verzicht auf die Zulassung als Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe den 1996 mit der Zulassung als Arzt für Anästhesiologie neu begründeten gesonderten Status nicht beenden können. Das LSG habe zu Unrecht in der zweiten Zulassung allein die Ausweitung der Abrechnungsbefugnis gesehen, denn er - der Kläger - sei nach der damaligen Rechtslage bereits vor der Zulassung als Arzt für Anästhesiologie befugt gewesen, Anästhesien im Zusammenhang mit ambulanten Operationen und dazugehörende Narkosen auszuführen und abzurechnen.

Wenn eine Zulassung entfalle, könne in Bezug auf eine weitere Zulassung kein "Nichts" verbleiben, weil nach dem Gesetz jede Zulassung eigenständig den vollen Status für sich selbst, also gleichsam "ideell", vermittele. Beide Zulassungen seien untrennbar mit dem Vertragsarztsitz verbunden; daher wohne jeder einzelnen Zulassung auch der volle Versorgungsauftrag auf diesem Gebiet inne. Das Gesetz unterscheide nicht zwischen einer ersten Zulassung, die statusbegründende Wirkung habe, und einer zweiten, die nur noch einen Ausschnitt aus der statusbegründenden Wirkung hinzufüge bzw den Rahmen quantitativ erweitere. Dass der Zulassungsinhaber an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen dürfe, werde mit jeder Zulassung neu geregelt. Andernfalls könnte der Arzt nicht auf die erste Zulassung verzichten, weil ihm die verbleibende zweite Zulassung nur ein Mehr an Abrechnungsbefugnis einräumen würde, die aber ohne die mit der ersten Zulassung erteilten öffentlich-rechtlichen Berechtigung bedeutungslos wäre.

Der Bescheid über die zweite Zulassung spreche ausdrücklich davon, dass diese "neben" der bestehenden Zulassung erteilt werde. Er habe auch neben seiner Tätigkeit am MVZ für seine vertragsärztliche Tätigkeit als Anästhesist die notwendigen 20 Stunden - zeitweise deckungsgleich - zur Verfügung gestanden; der Beigeladene zu 6. habe ihm die anästhesistischen Leistungen vergütet und bestätigt, dass er über zwei Abrechnungsnummern verfüge.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 16.6.2015, den Gerichtsbescheid des SG Kiel vom 21.8.2013 sowie den Bescheid des Beklagten vom 28.6.2011 (aus der Sitzung vom 21.4.2011) aufzuheben und festzustellen, dass er einen Vertragsarztsitz für Anästhesiologie in S. hat.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Auch der für mehrere Fachgebiete zugelassene Arzt habe nicht zwei Zulassungen inne, über die er unabhängig voneinander verfügen könne.

Die Beigeladene zu 6. hält - ohne einen Antrag zu stellen - die angefochtene Entscheidung ebenfalls für zutreffend. Einzelne Facharztzulassungen hätten allenfalls dann in vollem Umfang statusbegründende Wirkungen, wenn zwei Teilzulassungen mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag ausgesprochen würden, nicht jedoch, wenn - wie hier - eine gemeinsame (Voll-)Zulassung für zwei Fachgebiete erteilt worden sei. Einem Arzt sei nur ein Vertragsarztsitz und nur ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet.

Die übrigen Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich sonst geäußert.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben zu Recht die Feststellung des Beklagten als rechtmäßig angesehen, dass durch den vom Kläger erklärten Verzicht auf die ihm für das Fachgebiet "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" erteilte Zulassung zu Gunsten einer vollzeitigen Anstellung im MVZ seine Zulassung als Vertragsarzt insgesamt - auch soweit seine Zulassung zudem auf das Fachgebiet "Anästhesiologie" bezogen war - beendet worden ist.

1. Nach § 95 Abs 7 Satz 1 SGB V endet die Zulassung ua mit dem Wirksamwerden eines Verzichts. Ein Verzicht kann jederzeit vom Vertragsarzt erklärt werden und stellt eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung im Sinne des § 130 Abs 1 Satz 1 BGB dar(Meschke in Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, Kommentar 2008, § 28 RdNr 4), die rechtsgestaltende Wirkung hat (BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9 RdNr 14; zum Wirksamwerden des Verzichts siehe § 28 Ärzte-ZV).

Das Zulassungsende tritt als gesetzliche Rechtsfolge ein (ganz hM, vgl BVerfG Beschluss vom 26.9.2016, 1 BvR 1326/15 RdNr 33 - Juris, mwN; Pawlita in jurisPK-SGB V, § 95 RdNr 555; Hannes in Hauck/Noftz, SGB V, § 95 RdNr 207). Eines konstitutiven Verwaltungsaktes bedarf es daher nicht (Pawlita aaO). Der Senat billigt jedoch in ständiger Rechtsprechung den Zulassungsgremien das Recht zu, deklaratorische Entscheidungen über das Ende der Zulassung zu treffen, um Rechtssicherheit herzustellen und für alle an der vertragsärztlichen Versorgung Beteiligten Klarheit darüber zu schaffen, ob ein Arzt (noch) berechtigt ist, vertragsärztlich tätig zu werden (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 12; speziell zum Zulassungsverzicht BSGE 78, 175, 183 = SozR 3-5407 Art 33 § 3a Nr 1 S 10).

2. Der vom Kläger im Jahr 2010 erklärte Verzicht auf seine Zulassung als Frauenarzt hat seine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 Abs 1 Satz 1, Abs 3 Satz 1 SGB V) insgesamt beendet, weil der Verzicht zugunsten einer Tätigkeit des Klägers als angestellter Arzt im MVZ im Umfang einer vollen Stelle (vgl hierzu § 51 Abs 1 Satz 1, 4 und § 58 Abs 2 Satz 1, 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie)erfolgte und damit kein Versorgungsauftrag verblieben ist, der im Rahmen einer Zulassung als Arzt für Anästhesiologie noch erfüllt werden könnte. Ein für zwei Fachgebiete zugelassener Arzt kann seinen Zulassungsverzicht nicht so gestalten, dass er zugunsten einer vollzeitigen Angestelltentätigkeit auf die Zulassung für ein Fachgebiet verzichtet und dennoch weiterhin in dem anderen Fachgebiet zugelassen bleibt, mit der vom Kläger gewünschten Folge, dass auch der Sitz in dem vom ursprünglichen Verzicht nicht erfassten Fachgebiet nach einem Verzicht noch nachbesetzt werden konnte. Eine solche doppelte Verwertung des Sitzes eines für zwei Fachgebiete zugelassenen Arztes lässt das Gesetz nicht zu.

a. Der Kläger hat in seinem Formular-Schreiben vom 3.11.2009 gegenüber dem Zulassungsausschuss angegeben, er verzichte zugunsten einer Anstellung am MVZ R. auf seine Zulassung "als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe". Erklärt ein Vertragsarzt, der über eine Zulassung für zwei Fachgebiete verfügt, er verzichte auf die Zulassung für eines dieser Fachgebiete, um sodann eine vollzeitige Tätigkeit als angestellter Arzt in einem MVZ aufzunehmen, kommt es in Bezug auf die rechtlichen (Aus-)Wirkungen dieser Erklärung nicht allein auf die mit der Erklärung verfolgte Intention an, sondern es ist gleichermaßen in den Blick zu nehmen, über welche rechtlich zulässigen Gestaltungsoptionen der Arzt angesichts seines zugunsten des MVZs ausgesprochenen Verzichts überhaupt verfügt hat.

In Bezug auf den von ihm im Jahr 2010 erklärten Verzicht beschränkten sich die zulässigen Gestaltungsoptionen des Klägers auf drei Möglichkeiten: Neben einem vollständigen Verzicht auf seine Zulassung als Vertragsarzt insgesamt hätte er gemäß § 19a Abs 2 Ärzte-ZV den Verzicht vom Umfang her auf einen hälftigen Versorgungsauftrag beschränken können (aa.); zudem konnte er aufgrund des Umstands, dass er für zwei Fachgebiete zugelassen war, seine vertragsärztliche Tätigkeit - im Sinne einer "verzichtsähnlichen Erklärung" - auf ein Fachgebiet beschränken, diese jedoch als Vollzeittätigkeit beibehalten (bb.).

aa. Der Gesetzgeber hat durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz ( vom 22.12.2006, BGBl I 3439, 3441) ua § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V mit Wirkung zum 1.1.2007 dahingehend geändert, dass die Zulassung bewirkt, dass der Vertrags(zahn)arzt zur Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Nach § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V iVm § 19a Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV ist der Vertragsarzt berechtigt, durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte des (grundsätzlich vollzeitigen) Versorgungsauftrags zu beschränken. Die Beschränkung des Versorgungsauftrags ist entweder bereits im Beschluss über die Zulassung nach § 19 Abs 1 Ärzte-ZV oder durch gesonderten Beschluss festzustellen(§ 19a Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV). Auch wenn nach dem Wortlaut nur eine Beschränkung des "Versorgungsauftrags" erfolgt, erfasst diese Regelung gleichermaßen die Zulassung: Eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag steht einer "hälftigen" Zulassung gleich (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 20). Eine nachträgliche Beschränkung des Versorgungsauftrags beinhaltet entsprechend einen hälftigen Zulassungsverzicht.

bb. Eine weitere - vom Regelfall abweichende - Gestaltungsoption ergab sich für den Kläger daraus, dass er für zwei Fachgebiete zugelassen ist.

(1) Nach dem Zulassungsrecht ist es Ärzten gestattet, die Zulassung für mehrere Fachgebiete zu erlangen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 26). Im Falle einer Zulassung für mehrere Fachgebiete kommt jedem der einzelnen Tätigkeitsfelder eigenständige Bedeutung zu (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 28). Entsprechend muss es einem Arzt, der in mehreren Fachgebieten die Zulassung erlangt hat, auch möglich sein, in allen diesen Fachgebieten seine vertragsärztliche Tätigkeit auszuüben (BSG aaO RdNr 26; ebenso schon BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 94; vgl auch BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 16/15 R, RdNr 34 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) und bei seiner Abrechnung die Leistungstatbestände jedes einzelnen dieser Fachgebiete in Ansatz zu bringen (BSG aaO RdNr 28). Der Facharzt mit einer Zulassung für zwei Fachgebiete ist nicht durch berufsrechtliche oder zulassungsrechtliche Vorgaben auf eine bestimmte, typische Ausgestaltung seiner Praxis festgelegt (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 104). Es ist Teil seiner durch Art 12 Abs 1 GG geschützten Berufsausübungsfreiheit, seine Tätigkeit schwerpunktmäßig auf ein Fachgebiet auszurichten und im anderen Fachgebiet nur gelegentlich tätig zu werden (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 105; ebenso nachfolgend BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 96). Ihm steht es nach Maßgabe des landesrechtlichen Berufs- und Weiterbildungsrechts grundsätzlich frei, in welchem Umfang er auf den beiden Fachgebieten tätig werden will (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 104 f; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 96).

(2) Entgegen der Auffassung des Klägers führt der Umstand, dass ihm 1996 auch eine Zulassung für das Fachgebiet der Anästhesiologie erteilt wurde, nicht dazu, dass der aus einer Zulassung resultierende Status und die sich aus diesem ergebenden Rechtsfolgen - die Verpflichtung und Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags - erneut und eigenständig begründet wurden. Denn der Kläger verfügte bereits über einen uneingeschränkten Status als Vertragsarzt, der ihn berechtigte, in "Vollzeit", also im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Diese - "quantitativ" nicht begrenzte - Berechtigung war lediglich - "qualitativ" - durch die Grenzen des Fachgebiets eingeschränkt.

Dem entsprechend verändert die Erstreckung der Zulassung auf ein weiteres Fachgebiet allein den Inhalt der Zulassung in qualitativer Hinsicht, indem sie die Leistungserbringungsmöglichkeiten des Vertragsarztes erweitert (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 105; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 96). Sie führt hingegen nicht dazu, dass der Vertragsarzt über Zulassungen für zwei Fachgebiete verfügt; vielmehr wird ihm nur eine Zulassung erteilt, die sich auf zwei Fachgebiete bezieht. Dabei ist es rechtlich ohne Bedeutung, dass dem Kläger die auf zwei Fachgebiete bezogene Zulassung nicht in einem Akt erteilt wurde, sondern die bereits bestehende Zulassung als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe 1996 auf ein weiteres Fachgebiet - das der Anästhesiologie - erstreckt wurde. Einem Vertragsarzt ist auch bei einer erlaubten Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets insgesamt nur eine Zulassung zugeordnet.

(a) Die Zulassung nach § 95 Abs 1 Satz 1 SGB V ist die rechtliche Grundlage für eine Teilnahme des Arztes an der vertragsärztlichen Versorgung. Gemäß § 95 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bewirkt sie, dass der Vertragsarzt "zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung … berechtigt und verpflichtet ist." Sie begründet damit den rechtlichen Status des Vertragsarztes (stRspr, vgl BSGE 83, 135, 137 = SozR 3-2500 § 95 Nr 18 S 65; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 14; siehe auch BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 36).

Die Zulassung beinhaltet die Zuerkennung einer öffentlich-rechtlichen Berechtigung durch Stellen staatlicher Verwaltung (BSGE 86, 121, 123 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 16; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 34). Mit ihr wird dem Berechtigten die Befugnis übertragen, im System der gesetzlichen Krankenversicherung die Versicherten gesetzlicher Krankenkassen mit Wirkung für diese zu behandeln (BSG aaO). Die Zulassung ist untrennbar mit der Person des Berechtigten verbunden (BSGE 86, 121, 123 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 16) und stellt damit eine höchstpersönliche Rechtsposition des Vertragsarztes dar (BVerfG Beschluss vom 22.3.2013, 1 BvR 791/12 - Juris RdNr 10 = BVerfGK 20, 270; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 34).

Von Sonderfällen wie zwei hälftigen Zulassungen sowie der Doppelzulassung als Zahnarzt und als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (siehe hierzu BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1)abgesehen gibt es im Rechtssinne nur "die Zulassung", nicht hingegen eine Mehrzahl derselben. Soweit der Senat in seinem Urteil vom 11.2.2015 (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 - zur zweiten Teilzulassung) ausgeführt hat, dass die Begriffe "Zulassung" sowie "Vertragsarztsitz" nicht in dem Sinne zu verstehen seien, dass sie nur einmal einer Person (bzw einer Kooperation) zugeordnet werden können (aaO RdNr 34), betrafen diese Ausführungen allein den (Ausnahme-)Fall, dass ein Vertrags(zahn)arzt nach dem ab dem 1.1.2007 geltenden Recht anstelle einer vollen Zulassung über zwei hälftige Zulassungen verfügt. Diese begründen jeweils einen eigenständigen, gesonderten Status, der vom jeweils anderen unabhängig ist.

(b) Das Ergebnis, dass es - von den angesprochenen Ausnahmekonstellationen abgesehen - nur eine Zulassung im Rechtssinne gibt, folgt nicht allein aus dem höchstpersönlichen Charakter der Zulassung, sondern auch aus dem Umstand, dass mit der Zulassung ein Versorgungsauftrag verbunden ist und kein Vertragsarzt mehr als einen Versorgungsauftrag ausüben kann.

Der Versorgungsauftrag bestimmt den Umfang der Teilnahmeverpflichtung und -berechtigung: Nach § 95 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V wird der Vertragsarzt "im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags" berechtigt und verpflichtet. Zulassung und Versorgungsauftrag sind - nicht anders als Zulassung und Vertragsarztsitz (stRspr, BSGE 86, 121, 124 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 18; BSGE 119, 79 = SozR 4-5520 § 19 Nr 3 RdNr 34)- untrennbar miteinander verbunden. Es gibt keine Zulassung ohne Versorgungsauftrag und umgekehrt keinen Versorgungsauftrag ohne Zulassung. Der Versorgungsauftrag "folgt" aus der Zulassung (so ausdrücklich § 95 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V: "seines aus der Zulassung folgenden … Versorgungsauftrags"; siehe auch § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V: "nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrags aus der Zulassung"). Die aus Sicht des Klägers verbliebene "zweite Zulassung" würde ohne (verbliebenen) Versorgungsauftrag rechtlich eine "leere Hülle" darstellen nicht (mehr) zur Teilnahme an der Versorgung berechtigen oder verpflichten, weil diese Wirkungen nur "im Umfang eines … Versorgungsauftrags" bestehen könnten.

Die Zulassung umfasst auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets insgesamt nur einen vollen Versorgungsauftrag - ggf auch in Form zweier hälftiger Versorgungsaufträge (BSG Beschluss vom 9.2.2011, B 6 KA 44/10 B, RdNr 10 - Juris; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 38 sowie BSG Urteile vom 16.12.2015, B 6 KA 19/15 R, RdNr 35 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-5520 § 20 Nr 4 vorgesehen - und B 6 KA 5/15 R = MedR 2016, 823 ff); dies entspricht der Systematik des Zulassungsrechts (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23). Dieser aus dem SGB V und der Ärzte-ZV abgeleitete Grundsatz liegt dem Ordnungssystem des Vertragsarztrechts mit der Bedarfsplanung und der Honorarverteilung als wesentlichen Elementen zugrunde (BSG Beschluss vom 9.2.2011 aaO RdNr 18). Der Annahme, dass ein für mehrere Fachgebiete zugelassener Arzt über mehr als einen Versorgungsauftrag verfügt, stehen außer der bereits umfassenden Inpflichtnahme durch einen vollen Versorgungsauftrag insbesondere Gesichtspunkte der Bedarfsplanung und der vertragsärztlichen Honorarverteilung entgegen (vgl BSG Beschluss vom 3.12.2010, B 6 KA 39/10 B, RdNr 4; siehe auch BSG Beschluss vom 9.2.2011, B 6 KA 44/10 B, RdNr 14 - Juris). Die darin liegende Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit steht mit Art 12 Abs 1 GG im Einklang. An diesem Grundsatz hat sich auch durch die Flexibilisierungsoptionen des VÄndG nichts geändert (so ausdrücklich BSG Beschluss vom 9.2.2011, B 6 KA 44/10 B, RdNr 11 - Juris).

Dem tragen die Regelungen des Bedarfsplanungsrechts Rechnung: In § 17 Abs 1 der Bedarfsplanungs-Richtlinie in der im Jahre 2010 geltenden Fassung (ebenso § 21 Abs 1 Satz 1 nF) wird bestimmt, dass Ärzte, welche als Vertragsarzt für zwei Gebiete (nF: "im Sinne der (M-)WBO") zugelassen sind, bei Feststellungen zum lokalen Versorgungsbedarf der jeweiligen Arztgruppe mit dem Faktor 0,5 zugeordnet werden. Dies gilt unabhängig davon, wie sich das Behandlungsspektrum des Vertragsarztes tatsächlich darstellt.

(c) Im Falle einer Zulassung für zwei Fachgebiete - nicht hingegen bei zwei Teilzulassungen iS des § 103 Abs 3 Satz 1 SGB V(siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29) - führt ein Verzicht, der ausdrücklich auf eines der beiden Fachgebiete beschränkt ist, nicht automatisch dazu, dass "die Zulassung" iS des § 95 Abs 7 Satz 1 SGB V insgesamt endet. Im Gegenteil ist regelmäßig davon auszugehen, dass der Arzt dann, wenn er den "Verzicht" ausdrücklich auf eines der beiden Fachgebiete beschränkt, er in Bezug auf das verbliebene Fachgebiet seine vertragsärztliche Tätigkeit fortsetzen und daher seine Zulassung aufrechterhalten will. Dem entsprechend hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 26.1.2000 (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 94) entschieden, dass in einer derartigen Erklärung ein bloßer "verzichtsähnlicher Akt" im Rahmen der bestehen gebliebenen generellen Berechtigung, in bestimmter Weise als Vertragsarzt tätig sein zu dürfen, liegen kann. In dem entschiedenen Fall eines als Chirurg und Orthopäde zugelassenen Arztes hat der Senat verneint, dass dessen Erklärung, er verzichte auf die Fachgebietsbezeichnung Chirurgie, als Erklärung des Verzichts auf seinen Status als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Facharzt (insgesamt) zu werten sei, denn er wolle gerade weiterhin in vollem Umfang als Vertragsarzt tätig sein. Die Erklärung des betroffenen Arztes habe nicht bewirken sollen, dass sich der Gegenstand seiner Vertragsarztpraxis gemessen am zulässigen Tätigkeitsbereich nach dem ursprünglichen Inhalt seiner Zulassung nunmehr auf ein gänzlich anderes Fachgebiet ("Aliud") bezogen habe, sondern habe bei gleichbleibendem Rahmen (= Volltags-Tätigkeit) ein "Minus" zur Folge, indem er auf einem der beiden, nicht untrennbar miteinander verknüpften Fachgebiete nicht mehr habe praktizieren wollen; gegen eine solche rechtliche Gestaltung bestünden keine Bedenken (BSG aaO).

Da - wie dargestellt - die Erstreckung einer Zulassung auf ein weiteres Fachgebiet keine eigenständige statusrechtliche Bedeutung hat, kann die Beschränkung auf eines der Fachgebiete folgerichtig nicht als "Verzicht" auf eine Zulassung gewertet werden, sondern es kann insoweit nur von einem "verzichtsähnlichen Akt" gesprochen werden.

b. Von diesen drei Gestaltungsoptionen kommt angesichts des Umstandes, dass der Kläger im unmittelbaren Zusammenhang mit seiner Verzichtserklärung eine Tätigkeit als vollbeschäftigter angestellter Frauenarzt im MVZ R. aufgenommen hat, nur ein vollständiger Verzicht auf die Zulassung als Vertragsarzt insgesamt in Betracht. Der Kläger hat weder eine "verzichtsähnliche" Erklärung abgegeben noch einen lediglich "hälftigen" Verzicht erklärt:

aa. Der Annahme eines "hälftigen" Verzichts steht neben dem Umstand, dass ein entsprechender Wille des Klägers nicht erkennbar ist, schon die im Umfang von 31 Stunden aufgenommene Angestelltentätigkeit im MVZ entgegen. Es steht außer Zweifel, dass der Kläger seine volle Zulassung als Frauenarzt in das MVZ "einbringen" wollte und dies auch musste, um dort vollzeitig als angestellter Arzt tätig werden zu können.

Ausgeschlossen ist vorliegend auch die Annahme einer lediglich "verzichtsähnlichen Erklärung". Zwar sollte nach der Intention des Klägers der Verzicht auf seine Zulassung als Frauenarzt ohne Einfluss auf die vertragsärztliche Tätigkeit als Anästhesiologe sein. Tatsächlich wollte der Kläger jedoch seine vertragsärztliche Tätigkeit nicht auf das Fachgebiet der Anästhesiologie beschränken, sondern weiterhin seine Tätigkeit als Frauenarzt innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung und nur mit einem anderen Status - dem des Angestellten - fortführen (siehe hierzu BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 24). Sein Zulassungsverzicht war Voraussetzung dafür, dass dem MVZ R. in einem überversorgten Planungsbereich die Genehmigung erteilt werden konnte, ihn als angestellten (Frauen-)Arzt im MVZ in Vollzeit zu beschäftigen. Ein Verzicht zugunsten einer Tätigkeit im MVZ kommt nur in der Form in Betracht, dass der Arzt in dem vorgesehenen Tätigkeitsumfang - vorliegend also in vollem Umfang - auf seine Zulassung als Vertragsarzt verzichtet. Anders als bei einer "verzichtsähnlichen Erklärung" vorausgesetzt, wollte der Kläger seine vertragsärztliche Tätigkeit mithin gerade nicht auf ein Fachgebiet beschränken und hätte dies angesichts der beabsichtigten Vollzeittätigkeit im MVZ auch gar nicht können (siehe hierzu auch BSG Urteile vom 16.12.2015, B 6 KA 19/15 R, RdNr 35 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-5520 § 20 Nr 4 vorgesehen - und B 6 KA 5/15 R, RdNr 36 = MedR 2016, 823 ff).

bb. Der vollständige Verzicht auf die - für eines von mehreren Fachgebieten erteilte - Zulassung unter gleichzeitiger "Übernahme" des Versorgungsauftrags durch ein MVZ lässt keinen Raum für das Fortbestehen einer zweiten "Zulassung" - von der der Kläger meint, dass er noch über sie verfügt - und einen damit verbundenen Versorgungsauftrag:

Zwar führt der Verzicht eines Vertragsarztes auf seine Zulassung zu dem Zweck, fortan als Angestellter im MVZ tätig zu werden, nach der Rechtsprechung des Senats nicht dazu, dass die Zulassung auf das MVZ "übertragen" wird (siehe BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 17 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Auch nimmt der in das MVZ wechselnde Arzt seine Zulassung "nicht mit", wenngleich der Gesetzgeber selbst in der Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz (BT-Drucks 15/1525 S 112) - wenn auch in Anführungszeichen gesetzt - diese Formulierung verwendet (BSG aaO RdNr 19). § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V regelt nach seinem eindeutigen Wortlaut nicht die Übertragung der Zulassung, sondern die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung unter der Voraussetzung des Zulassungsverzichts(BSG aaO). Der bisher dem Vertragsarzt mit der Zulassung übertragene Versorgungsauftrag wird jedoch nunmehr durch das MVZ erfüllt, welches sich dazu angestellter Ärzte bedient. Es besteht ein untrennbarer Zusammenhang zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Erteilung der Anstellungsgenehmigung im MVZ (BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 18 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Der Arzt, dessen Anstellung genehmigt wird, verliert seine Zulassung durch den erklärten Verzicht (BSG aaO RdNr 19).

cc. Dass die - vom Kläger intendierte - Fortführung der selbständigen vertragsärztlichen Tätigkeit neben einer (vollzeitigen) Angestelltentätigkeit im MVZ rechtlich ausgeschlossen ist, wird durch § 103 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bestätigt: Danach ist eine Fortführung der Praxis nach § 103 Abs 4 SGB V nicht möglich, wenn ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden. Diese Regelung korrespondiert mit derjenigen des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V aF, wonach dem MVZ die Genehmigung für die Anstellung des Arztes, der auf seine Zulassung verzichtet, zu erteilen ist(BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 24).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst.

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 7. Juli 2010 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten auch des Beschwerdeverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 8.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

I. Streitig ist das Begehren der Klägerin, durch Erhalt der Genehmigung zur Verlegung eines Teils ihrer ärztlichen Tätigkeit an einen anderen Ort zwei volle Versorgungsaufträge ausüben zu können.

Die Klägerin erlangte im Mai 1993 eine Zulassung als Augenärztin zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung mit Vertragsarztsitz in Hanau (Stadtteil S.). Seit September 1993 führt sie gemäß Beschluss des Zulassungsausschusses zusätzlich die Fachgebietsbezeichnung Neurologie. Im Juni 2007 beantragte sie, ihr zu genehmigen, unter Beibehaltung ihres vollen Versorgungsauftrags als Augenärztin in Hanau ihren Vertragsarztsitz im Bereich der Neurologie nach Schlüchtern zu verlegen und diese ärztliche Tätigkeit im Rahmen des dortigen Medizinischen Versorgungszentrums mit vollem Versorgungsauftrag ausüben zu dürfen.

Dies lehnten der Zulassungs- und der Berufungsausschuss sowie das SG und LSG ab. Im Urteil des LSG (vom 7.7.2010) ist ausgeführt, das SGB V und die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) gingen davon aus, dass einem Arzt ein (einheitlicher) Vertragsarztsitz mit einem vollen oder einem hälftigen Versorgungsauftrag zugeordnet sei. Dieser Grundsatz sei allerdings modifiziert worden, insbesondere durch die Möglichkeiten, den Praxissitz zu verlegen und/oder zusätzlich an anderen Standorten tätig zu werden. Das Begehren der Klägerin entspreche aber keiner dieser zugelassenen Ausnahmen. Sie begehre eine "Aufspaltung" ihres Vertragsarztsitzes in zwei volle Sitze, einen zur Ausübung der Augenheilkunde in Hanau und einen zweiten zur Ausübung der Neurologie in Schlüchtern, beides mit je einem vollen Versorgungsauftrag. Darin, dass das SGB V und die Ärzte-ZV keine Möglichkeit zur Erlangung von zwei vollen Vertragsarztsitzen vorsähen, wie die Klägerin sie begehre, liege kein Verstoß gegen höherrangiges Recht. Insbesondere könne sie ihr Begehren nicht auf Art 12 Abs 1 GG gründen. Die von ihr erstrebte Zuerkennung zweier voller Versorgungsaufträge entspreche auch nicht dem ihr zuerkannten Zulassungsstatus. Ihr seien nicht zwei volle Versorgungsaufträge zuerkannt worden, sondern nur ein voller Versorgungsauftrag.

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG. Sie macht geltend, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg.

1. Das Vorbringen der Klägerin, der Rechtssache komme grundsätzliche Bedeutung zu (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG ), entspricht zwar den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG. Ihre Beschwerde ist mithin zulässig. Sie ist aber unbegründet, denn nicht alle Erfordernisse für die Revisionszulassung sind erfüllt.

Eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt insbesondere dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu siehe zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; siehe auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (siehe die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

Die Klägerin wirft sinngemäß die Rechtsfrage auf,
ob bei einer Vollzulassung für zwei Fachgebiete die Tätigkeit für eines davon an einen anderen Ort verlegt werden kann, während die Tätigkeit für das andere Fachgebiet am Ort der Hauptpraxis verbleibt,
ob mithin die Zulassung auf zwei Fachgebiete mit jeweils vollem Versorgungsauftrag aufgeteilt werden kann.

Wegen dieser Rechtsfrage kommt eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung nicht in Betracht. Denn die Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, weil sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften iVm der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt.

a) Der Beklagte und die Vorinstanzen haben zu Recht darauf abgestellt, dass das SGB V und die Ärzte-ZV davon ausgehen, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist. Dies hat das BSG schon bisher in seiner Rechtsprechung so gesehen. In den Urteilen BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 und BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 kommt deutlich zum Ausdruck, dass es sich bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets um nur eine Zulassung - und ebenso um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag - handelt(BSG aaO § 87 Nr 20 S 102 ff zur Festlegung der Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete; BSG aaO § 95 Nr 22 S 94 ff zum Recht des in zwei Fachgebieten zugelassenen Vertragsarztes, seine Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete zu beschränken) . Sinngemäß ist der Senat ebenso im Urteil zur gleichzeitigen vertragszahn- und vertragsärztlichen Zulassung eines Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen davon ausgegangen, dass dieser nur einen Versorgungsauftrag hat (vgl BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 - allerdings mit der Besonderheit, dass er infolge der Mitgliedschaft in der Kassenzahnärztlichen und der Kassenärztlichen Vereinigung über zwei - freilich inhaltlich verbundene - Zulassungen verfügt) .

Der Gesetzgeber hat zwar die Möglichkeit geschaffen, die ärztliche Tätigkeit auch an anderen Orten auszuüben, zB in Zweigpraxen und/oder ausgelagerten Praxisräumen (§ 98 Abs 2 Nr 13 SGB V iVm § 24 Abs 3 und Abs 5 Ärzte-ZV). Weiterhin können der volle Versorgungsauftrag auf einen hälftigen reduziert (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V iVm § 19a Abs 2 Ärzte-ZV) und der Vertragsarztsitz verlegt werden (§ 24 Abs 7 Ärzte-ZV). Diese Flexibilisierungsoptionen ändern aber nichts an dem Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist.

b) Hieran scheitert das Begehren der Klägerin. Sie will einen Teil ihrer ärztlichen Tätigkeit, nämlich die neurologischen Behandlungen, vom Vertragsarztsitz (in Hanau) trennen und an einen neu zu begründenden anderen Tätigkeitsort (Schlüchtern) verlegen und an beiden Orten je einen vollen Versorgungsauftrag ausüben.

Eine solche Kombination von teilweiser Sitzverlegung iVm der Gründung eines weiteren Standorts, mit der von ihr erstrebten Folge der Erlangung zweier voller Versorgungsaufträge, verlässt den Grundsatz, dass einem Arzt nur ein Versorgungsauftrag zugeordnet ist, in einer Weise, die keiner der vom Gesetz- bzw Verordnungsgeber normierten Ausnahmen entspricht: Rechtlich vorgesehen sind nur Sitzverlegungen gemäß § 24 Abs 7 Ärzte-ZV, wobei der gesamte Vertragsarztsitz an einen anderen Ort verlegt wird, und die Gründung von Zweigpraxen und ausgelagerten Praxisräumen gemäß § 24 Abs 3 und Abs 5 Ärzte-ZV, wobei zugleich die Tätigkeit in der Stammpraxis reduziert wird. Zu keinem dieser beiden Rechtsinstitute würde es passen, einem Arzt seinen bisherigen Stammsitz mit vollem Versorgungsauftrag zu belassen und zugleich die Wahrnehmung eines weiteren vollen Versorgungsauftrags an einem anderen Ort zu gestatten.

Eine Vermehrung der Versorgungsaufträge, wie die Klägerin sie begehrt, wäre insbesondere auch mit Gesichtspunkten der Bedarfsplanung und der vertragsärztlichen Honorarverteilung unvereinbar (in diesem Sinne bereits BSG vom 3.12.2010 - B 6 KA 39/10 B - RdNr 4 - zu einer Sonderbedarfszulassung mit vollem Versorgungsauftrag unter der Bedingung, dass die Jobsharing-Tätigkeit beendet werde).

c) Soweit die Klägerin die Rechtslage anders sieht, folgt der Senat dem nicht, ohne dass dazu ein Revisionsverfahren durchgeführt werden muss.

Ihr Vorbringen, der Grundsatz des strengen einheitlichen Vertragsarztsitzes sei zum 1.1.2007 aufgegeben worden, ist nicht zutreffend. Dieser Grundsatz ist zum 1.1.2007 lediglich gelockert worden, etwa durch die dargestellten erleichterten Möglichkeiten der Gründung von Zweigpraxen, durch die Befugnis, die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit auf einen hälftigen Versorgungsauftrag zu beschränken, und auch durch die Möglichkeit der Schaffung überörtlicher Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften. Für eine weitergehende Lockerung des Grundsatzes, dass einem Arzt nur ein Vertragsarztsitz und nur ein - voller oder hälftiger - Versorgungsauftrag zugeordnet ist, gibt es in den Gesetzes- und Verordnungsregelungen keinen Ansatzpunkt.

Auch den von der Klägerin angeführten Senatsentscheidungen kann nichts anderes entnommen werden. Weder aus der Möglichkeit, dass ein für zwei Fachgebiete zugelassener Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete beschränken darf (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22) , noch aus dem Urteil zu der Frage, wie die Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete festzulegen ist (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20) , ergibt sich etwas für die Möglichkeit einer Aufspaltung und Vermehrung des Versorgungsauftrags.

Schließlich kann auch nichts anderes aus Art 12 Abs 1 GG abgeleitet werden. Denn das Grundrecht auf Berufsausübung darf gemäß Art 12 Abs 1 Satz 2 GG durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt - auch beschränkt - werden. Beschränkungen auf Grund des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG sind zwar nicht unbegrenzt zulässig; insbesondere dürfen Eingriffe nicht unverhältnismäßig schwer wiegen. Diese Grenzen sind im Falle von Regelungen nur der Berufsausübung unter leichteren Voraussetzungen eingehalten als bei Regelungen der Berufswahl; sie sind im vorliegenden Fall, in dem nur die Berufsausübung betroffen ist, gewahrt. Der aus dem SGB V und der Ärzte-ZV abgeleitete Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet werden kann, liegt dem Ordnungssystem des Vertragsarztrechts mit der Bedarfsplanung und Honorarverteilung als wesentliches Element zugrunde. Dass darin ein unverhältnismäßig schwerer Eingriff liegen könnte, ist nicht greifbar und wird auch in der Beschwerdebegründung nicht aufgezeigt. Das Vorbringen der Klägerin in ihrer Antragsbegründung vom 28.8.2007, sie habe erhebliche Honorarrückgänge zu verzeichnen, kann eine Unverhältnismäßigkeit nicht begründen und ist - wohl deshalb - auch nicht in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde wiederholt worden.

2. Von einer weiteren Begründung wird gemäß § 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG abgesehen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten ist hinsichtlich der Beigeladenen zu 2. bis 8. nicht veranlasst, weil keiner von ihnen einen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz. Seine Bemessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 14. Januar 2015 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7.

Die Beteiligten streiten um die Erteilung einer vertragsärztlichen Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag als Pathologe.

Der Kläger ist Ordinarius und Chefarzt am Universitätsklinikum E. Er ist - wiederholt befristet - zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung bezogen auf näher bezeichnete pathologische Leistungen ermächtigt worden.

Das Universitätsklinikum E. genehmigte ihm eine Nebentätigkeit als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag für maximal 14 Wochenstunden.

Den Antrag des Klägers, ihn zur vertragsärztlichen Tätigkeit mit hälftigem Versorgungsauftrag zuzulassen, lehnte der Zulassungsausschuss ab. Den dagegen gerichteten Widerspruch des Klägers wies der Beklagte zurück. Der vollzeitige Lehrauftrag und die Tätigkeit als Chefarzt am Universitätsklinikum E. stünden der Eignung des Klägers für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit hälftigem Versorgungsauftrag gemäß § 20 Abs 1 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) entgegen. Nach der Rechtsprechung des BSG sei neben der Zulassung als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag eine Vollzeitbeschäftigung ausgeschlossen. Der Umstand, dass ein im Beamtenverhältnis stehender Hochschullehrer seine Arbeitszeit möglicherweise freier einteilen könne, führe zu keiner anderen Beurteilung. Bei einer Vollzeitbeschäftigung im Rahmen eines beamtenrechtlichen Dienstverhältnisses werde unwiderleglich vermutet, dass der Arzt dadurch in einem die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ausschließenden Maße in Anspruch genommen werde. Dies gelte auch für die Zeit nach der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch Art 9 Nr 6 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) mWv 1.1.2012.

Der dagegen gerichteten Klage hat das SG stattgegeben und den Kläger mit halbem Versorgungsauftrag als Vertragsarzt für den Fachbereich Pathologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, dass nach § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V der Tätigkeit als Vertragsarzt nicht entgegenstehe. Außerdem habe durch die Neufassung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV mWv 1.1.2012 eine weitere Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreicht und die zeitliche Grenze für eine Nebenbeschäftigung gelockert werden sollen. Durch die Neufassung sei klargestellt worden, dass es für die Zulassung neben weiteren Tätigkeiten maßgeblich darauf ankomme, dass der Vertragsarzt trotz der Arbeitszeiten in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen und Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Die Rechtsprechung des BSG, nach der neben der Zulassung als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag eine Vollzeitbeschäftigung ausgeschlossen sei, beziehe sich auf die Zulassung eines psychologischen Psychotherapeuten. Der Kläger sei jedoch Pathologe und nehme weder während seiner Krankenhaustätigkeit noch als Vertragsarzt an der unmittelbaren Behandlung der Versicherten teil. Er werde gemäß § 13 Abs 4 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) ausschließlich auf Überweisung tätig, sodass er nicht zur Durchführung von Sprechstunden und Besuchen verpflichtet sei.

Auf die Berufung des Beklagten und der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Entgegen der Rechtsauffassung des SG stehe § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV der Zulassung des Klägers entgegen. Danach schließe ein Beschäftigungsverhältnis die Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit aus, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung stehe und insbesondere nicht in der Lage sei, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Davon sei im vorliegenden Fall auszugehen, da der Kläger unstreitig in einem öffentlich-rechtlichen Dienstrechtsverhältnis als Ordinarius an der Universität E. und zugleich in einem Beschäftigungsverhältnis als Chefarzt mit dem Universitätsklinikum E. stehe, wobei weder die Tätigkeit als Professor noch die Tätigkeit als Chefarzt im Hinblick auf die angestrebte Zulassung als Vertragsarzt in ihrem Umfang reduziert worden seien. Diese Vollzeittätigkeiten stünden der hälftigen Zulassung des Klägers entgegen. Zwar könne die bisherige Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das BSG mit einer festen Zeitgrenze für Beschäftigungen neben der vertragsärztlichen Zulassung von 13 Wochenstunden bei einem vollen Versorgungsauftrag und von 26 Stunden bei einem halben Versorgungsauftrag aufgrund der Änderungen durch das GKV-VStG nicht mehr herangezogen werden. Vielmehr sei jeweils im konkreten Fall zu prüfen, ob ein Beschäftigungsverhältnis bzw Dienstverhältnis der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Versorgung entgegenstehe. Eine Vollzeitbeschäftigung stehe der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit indes grundsätzlich weiterhin unabhängig vom Grad der Einbindung in eine Arbeitsorganisation entgegen. Die vertragsärztliche Tätigkeit könne nämlich nach § 19a Abs 2 Ärzte-ZV nicht beliebig, sondern nur auf die Hälfte eines vollen Versorgungsauftrags reduziert werden. Wenngleich die vertragsärztliche Tätigkeit nach der Einführung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV nicht mehr "prägend" sein müsse, könne sie deshalb nicht wie eine Nebenbeschäftigung hinter ein anderes Beschäftigungsverhältnis bzw Dienstverhältnis zurücktreten. Unter Zugrundelegung dieser Grundsätze habe der Beklagte den ihm zustehenden Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Die Vollzeittätigkeit des Klägers als Ordinarius und Chefarzt schließe nach § 20 Abs 1 Ärzte-ZV die Eignung des Klägers als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag aus. Selbst bei einer davon abweichenden, weitergehenden Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV, nach der auch eine Vollzeittätigkeit die Eignung als Vertragsarzt nicht generell ausschließe, sei der Kläger nicht geeignet. Die konkrete Betrachtung des Zeitaufwands für die Tätigkeiten als Ordinarius und Chefarzt aufgrund der exemplarischen Angaben des Klägers in der mündlichen Verhandlung zeige bereits eine sehr hohe Belastung, wobei die Angaben des Klägers tendenziell untertrieben erschienen. Die konkrete Betrachtung ergebe zur Überzeugung des Senats, dass der geschilderte zeitliche Umfang der Tätigkeit als Universitätsprofessor und Chefarzt der Eignung des Klägers für einen halben Versorgungsauftrag entgegenstehe. Dies gelte auch dann, wenn man den bisher für die Ermächtigung notwendigen Zeitaufwand von 15 Wochenstunden berücksichtigte. Der Senat sehe keine Rechtsgrundlage für eine abweichende Beurteilung der Arztgruppen, die nur auf Überweisung ohne unmittelbaren Patientenkontakt tätig würden (Pathologen, Laborärzte), da dieser Umstand weder Auswirkungen auf den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung und das Prinzip der persönlichen Leitung der Arztpraxis noch auf die Bedarfsplanung habe.

Der Kläger macht zur Begründung seiner Revision geltend, das LSG habe den Umstand nicht berücksichtigt, dass die ambulante Versorgung nach dem Inhalt seines Chefarzt-Dienstvertrages Teil seiner Dienstaufgabe sei. Sein Stellenprofil als Chefarzt und als Ordinarius sei auf die Erfüllung ambulanter Dienstaufgaben abgestimmt. Damit übereinstimmend habe der Dienstherr eine Nebentätigkeitsgenehmigung für die angestrebte vertragsärztliche Tätigkeit mit einem halben Versorgungsauftrag erteilt. Die Genehmigung der Nebentätigkeit habe im wohlerwogenen Interesse des Dienstherrn gelegen. Ziel sei die Sicherung und der Ausbau der Molekularpathologie sowohl für das Klinikum als auch für die Universität. Die Besonderheiten der Pathologie ua in Gestalt eines fehlenden unmittelbaren Patientenkontakts, freier Arbeitszeiteinteilung aufgrund fehlender Sprechstunden und einer Überweisungsbindung habe das LSG zu Unrecht nicht berücksichtigt. Das LSG habe § 20 Ärzte-ZV in der durch das GKV-VStG geänderten Fassung unzutreffend ausgelegt und den Willen des Gesetzgebers, starre Zeitgrenzen zu beseitigen, nicht ausreichend berücksichtigt. Das Urteil des LSG leide auch an Verfahrensfehlern in Gestalt einer Verletzung des § 128 SGG, weil das LSG nicht aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens entschieden habe sowie des Grundsatzes eines fairen Gerichtsverfahrens aus Art 20 Abs 3 GG. Argumente des Klägers seien teilweise nicht zur Kenntnis genommen worden und der Kläger sei durch unvermittelte Fragen des Gerichts in der mündlichen Verhandlung überrascht worden.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen LSG vom 14.1.2015 aufzuheben und die Berufung des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des SG Nürnberg vom 13.2.2014 zurückzuweisen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte macht geltend, dass nach der Rechtsprechung des BSG die Wahrnehmung eines hälftigen Versorgungsauftrages neben einer vollzeitigen Beschäftigung ausgeschlossen sei. Es sei nicht ersichtlich, weshalb für einen Pathologen andere Maßstäbe gelten sollten. Zwar seien Pathologen nicht unmittelbar patientenbezogen tätig und sie seien nicht zur Durchführung von Sprechstunden und Besuchen gehalten. Sie hätten aber das von den behandelnden Ärzten zur Verfügung gestellte Untersuchungsgut zu beurteilen und zu befunden. Ferner müssten auch Pathologen außerhalb der Sprechstunden und für Notdienste zur Verfügung stehen. Eine Verletzung von Prozessrechten des Klägers sei nicht zu erkennen.

Auch die zu 1. beigeladene KÄV ist der Auffassung, dass Verfahrensfehler des LSG nicht ersichtlich seien. Das LSG habe ferner in der Sache zutreffend entschieden, dass der Kläger aufgrund seiner Vollzeitbeschäftigung als Vertragsarzt ungeeignet sei. Die vollzeitige Beschäftigung sei nach der Rechtsprechung des BSG neben einer vertragsärztlichen Tätigkeit auch bei der Wahrnehmung eines nur hälftigen Versorgungsauftrages ausgeschlossen. Der Umstand, dass der Kläger als Pathologe keine Sprechstunden anbieten müsse und dass er nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden könne, ändere nichts daran, dass der Zeitaufwand des Vertragsarztes neben der ärztlichen Tätigkeit als solcher die Zeit für Verwaltung, Abrechnung und Dokumentation sowie die Zeit für Bereitschafts- bzw Notdienst umfasse. Die Freiheiten des Klägers bei der Einteilung der Arbeitszeit erweiterten nicht die Grenzen menschlicher physischer und psychischer Belastbarkeit. § 20 Abs 1 Ärzte-ZV sei auch für Pathologen bzw Hochschullehrer anwendbar.

Die zu 2. beigeladene AOK Bayern, die keinen Antrag stellt, trägt vor, dass allein das Vorliegen einer Nebentätigkeitsgenehmigung die Geeignetheit im Sinne des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV nicht begründen könne. Ausschlaggebend sei, ob der Antragsteller in ausreichendem Maße für die vertragsärztliche Versorgung zur Verfügung stehe. Diese Voraussetzung erfülle der Kläger nicht. Der Umstand, dass die ambulante Tätigkeit nach dem Inhalt des Dienstvertrages zu seinen Dienstaufgaben gehören solle, ändere daran nichts. Auch die Motivation des Dienstherrn für die Erteilung der Nebentätigkeitsgenehmigung sei nicht von Bedeutung. Allerdings diene die Zulassung eines niedergelassenen Arztes nicht dazu, neue Tätigkeitsbereiche für das Klinikum zu etablieren oder universitäre Forschung zu fördern.

Die zulässige Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat die Berufung im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen, weil der Kläger die Voraussetzungen für die begehrte Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung aufgrund seiner vollzeitigen Tätigkeit als Hochschulprofessor und als Chefarzt am Universitätsklinikum nicht erfüllt.

1. Die vom Kläger gerügten Verfahrensmängel liegen nicht vor.

Soweit der Kläger geltend macht, dass das LSG entgegen § 128 Abs 1 Satz 1 SGG nicht aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens entschieden und seinen Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt habe, weil es die vom Kläger vorgelegte Nebentätigkeitsgenehmigung und deren Stellenwert nicht berücksichtigt habe, so liegt dieser Verfahrensmangel nicht vor. Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (§§ 62, 128 Abs 2 SGG, Art 103 Abs 1 GG) liegt insbesondere dann vor, wenn das Gericht seiner Pflicht, das Vorbringen der Beteiligten zur Kenntnis zu nehmen und in seine Erwägungen einzubeziehen, nicht nachkommt (stRspr des BVerfG: BVerfGE 25, 137, 140; BVerfGE 86, 133, 144 f; vgl zuletzt BVerfG Beschluss vom 29.10.2015 - 2 BvR 1493/11 - Juris RdNr 45 mwN). Grundsätzlich ist allerdings davon auszugehen, dass Gerichte das entgegengenommene Beteiligtenvorbringen auch zur Kenntnis genommen und in Erwägung gezogen haben; sie sind nicht verpflichtet, sich mit jedem Vorbringen in den Entscheidungsgründen ausdrücklich zu befassen (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 6 RdNr 20; BVerfGE 86, 133, 146; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 62 RdNr 7 mwN). Nur wenn sich aus den Umständen des Einzelfalls ergibt, dass wesentlicher Vortrag nicht zur Kenntnis genommen und nicht erwogen worden ist, ist das Recht auf rechtliches Gehör verletzt (BVerfG Beschluss vom 27.5.2009 - 1 BvR 512/09 - Juris RdNr 9, unter Hinweis auf BVerfGE 96, 205, 216 f; BSG Beschluss vom 29.1.1997 - 6 BKa 22/95 - Juris RdNr 7).

Das Vorbringen des Klägers auch zum Inhalt der ihm erteilten Nebentätigkeitsgenehmigung wird im Tatbestand des Urteils des LSG in den wesentlichen Punkten wiedergegeben. Dass das LSG die Angabe des Klägers, die Erbringung ambulanter Leistungen sei Inhalt seines Dienstvertrages als Chefarzt des Krankenhauses, zur Kenntnis genommen hat, folgt auch aus der Aufnahme dieses Vorbringens in die Sitzungsniederschrift. Soweit der Kläger geltend macht, dass das LSG darauf in den Entscheidungsgründen nicht eingegangen sei, so begründet dies bereits deshalb keinen Verfahrensfehler, weil es darauf unter Zugrundelegung der insoweit maßgebenden Rechtsauffassung des LSG - die der Senat für zutreffend hält (vgl 3., RdNr 20 ff) - nicht ankam. Danach steht dem Anspruch des Klägers auf die geltend gemachte Zulassung bereits der Umstand entgegen, dass er in einem vollzeitigen Beschäftigungsverhältnis steht. Mit Vorbringen, auf das es unter Zugrundelegung seiner Rechtsauffassung ersichtlich nicht ankommt, muss sich das Gericht nicht im Einzelnen auseinandersetzen (vgl BSG Beschluss vom 29.1.1997 - 6 BKa 22/95 - Juris RdNr 7; BVerfGE 86, 133, 145 f; BVerfGK 20, 53, 57 f; zuletzt BVerfG Beschluss vom 29.10.2015 - 2 BvR 1493/11 - Juris RdNr 45). Die Gewährung rechtlichen Gehörs bedeutet erst recht nicht, dass das Gericht der Entscheidung allein den von einem Beteiligten vorgetragenen Sachverhalt zugrunde legen oder sich seiner rechtlichen Bewertung anschließen müsste (vgl BSG Beschluss vom 17.9.2015 - B 13 R 290/15 B - Juris RdNr 6; BSG Beschluss vom 9.5.2011 - B 13 R 112/11 B - Juris RdNr 9, jeweils mwN).

Der Umstand, dass das LSG den Kläger in der mündlichen Verhandlung nach einer möglichen Änderung bezogen auf den Umfang seiner Dienstverpflichtung gefragt hat, ist entgegen dessen Auffassung nicht geeignet, eine Verletzung des Grundsatzes des fairen Verfahrens (Art 20 Abs 3 GG) zu begründen. Dass die genannte Frage entscheidungserheblich sein könnte, war aufgrund der zu § 20 Abs 1 Ärzte-ZV vorliegenden Rechtsprechung des BSG offensichtlich und diese Frage ist auch von den Beteiligten im Verfahren intensiv erörtert worden. Insofern konnten die Fragen des Gerichts für den anwaltlich vertretenen Kläger nicht überraschend sein. Gemäß § 112 Abs 2 Satz 2 SGG hat der Vorsitzende darauf hinzuwirken, dass sich die Beteiligten ua über erhebliche Tatsachen vollständig erklären. Ferner ist das Gericht nach §§ 103, 106 SGG zur Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts verpflichtet. Ein Mittel der Sachaufklärung ist im sozialgerichtlichen Verfahren die persönliche Anhörung eines Beteiligten (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 103 RdNr 12 mwN). Von der damit eröffneten Möglichkeit, den Kläger zu befragen, hat das LSG in nicht zu beanstandender Weise Gebrauch gemacht. Auf mögliche Änderungen bezogen auf den Umfang der Tätigkeit des Klägers kam es für die Entscheidung des LSG an, weil bei der Verpflichtungs- und Leistungsklage grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz maßgebend sind (vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 54 RdNr 34). Die Richtigkeit der Angabe des Klägers in der Verhandlung vor dem LSG, nach der er weiterhin auf einer vollen Stelle als Ordinarius und als Chefarzt tätig ist, ist im Übrigen auch im Revisionsverfahren nicht in Zweifel gezogen worden. Danach trifft die Auffassung des Klägers nicht zu, dass das Gebot des fairen Verfahrens verletzt wurde, weil er zu einer Antwort veranlasst worden sei, "die nachteilig für ihn war und unmittelbar das Urteil beeinflusst" habe.

2. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V kann sich um die Zulassung als Vertragsarzt jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arztregister nachweist. Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen KÄV wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags berechtigt und verpflichtet ist (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V). Das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche Bedarfsplanung und die Beschränkung von Zulassungen regeln nach § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V die Zulassungsverordnungen.

Auf dieser Grundlage bestimmt § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben hat. Der Senat lässt dahingestellt, ob der Zulassung des Klägers bereits der Umstand entgegensteht, dass die vom Kläger mit der Zulassung angestrebte Tätigkeit dieser Vorgabe nicht entspricht. Eine Tätigkeit in freier Praxis setzt voraus, dass die berufliche und persönliche Selbstständigkeit gesichert ist. Erhebliche Einflussnahmen Dritter müssen ausgeschlossen sein; insbesondere darf nicht in Wahrheit ein verstecktes Angestelltenverhältnis vorliegen. Zur erforderlichen eigenverantwortlichen Gestaltung der ärztlichen Tätigkeit gehört, dass der Arzt einerseits ein wirtschaftliches Risiko trägt und andererseits am wirtschaftlichen Erfolg der Praxis beteiligt ist (vgl im Einzelnen BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 38 f mwN). Dem Urteil des LSG sind die für die Beurteilung dieser Frage erforderlichen Feststellungen jedenfalls nicht vollständig zu entnehmen. Nach dem Inhalt der im Urteil des LSG in Bezug genommenen Verwaltungsvorgänge besteht Anlass zu Zweifeln, ob sich die begehrte Zulassung auf eine Tätigkeit in freier Praxis richtet. So ist der Kläger nach § 4 Abs 3 des im Verwaltungsverfahren vorgelegten Dienstvertrages vom 5.7.2007 verpflichtet, sich um eine persönliche Zulassung oder Ermächtigung zu bemühen, soweit dies für die Versorgung der Patienten erforderlich ist. Auch die Versorgung dieser Patienten wird sodann als Teil der Dienstaufgaben definiert. Ferner hat der Kläger alle Einnahmen, die ihm in diesem Zusammenhang zufließen, an das Klinikum abzuführen. Eine solche Einordnung der ambulanten ärztlichen Tätigkeit als Teil der Dienstaufgabe des Chefarztes, der das Pathologische Institut im Klinikum leitet (vgl § 1 Abs 1 des Dienstvertrages), spricht im Zusammenspiel mit der Abführungspflicht gegen eine Einordnung als Tätigkeit in freier Praxis. Auch das Vorbringen des Klägers im Revisionsverfahren, dass die angestrebte Tätigkeit als Vertragsarzt in einer Berufsausübungsgemeinschaft "aufgrund der darin liegenden Vorteile auch für seinen Dienstherren" in voller Übereinstimmung mit diesem ausgeübt werde und dass damit die Molekularpathologie sowohl für das Klinikum als auch für die Universität gesichert und ausgebaut werden solle, spricht eher gegen eine freiberufliche vertragsärztliche Tätigkeit. Für eine Tätigkeit im Angestelltenverhältnis kommt die Erteilung einer Zulassung nicht in Betracht. Die zu 2. beigeladene Krankenkasse weist zutreffend darauf hin, dass eine Zulassung als Vertragsarzt nicht mit dem Ziel erteilt wird, neue Tätigkeitsbereiche für ein Krankenhaus zu etablieren oder die universitäre Forschung zu fördern. Einer weiteren Aufklärung des Sachverhalts zu dieser Frage bedarf es indes nicht, weil es darauf im Ergebnis nicht ankommt (vgl nachfolgend 3.).

3. Die Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Versorgung ist jedenfalls aufgrund seiner Vollzeittätigkeit als Ordinarius und als Chefarzt ausgeschlossen. Zwar hat der Gesetzgeber die zeitlichen Grenzen für die Ausübung von Nebentätigkeiten für Vertragsärzte mit der Neufassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV mWv 1.1.2012 gelockert (nachfolgend a). Auch nach der Neuregelung steht jedoch eine vollzeitige Beschäftigung der Zulassung als Vertragsarzt entgegen (b). Diese Beschränkungen sind auch verfassungsgemäß (c).

a) Gemäß § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung war ein Arzt für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung stand. Mit der Frage, welche Anforderungen danach an die Verfügbarkeit des Vertragsarztes zu stellen sind und unter welchen Voraussetzungen eine andere Tätigkeit mit der vertragsärztlichen Tätigkeit vereinbar ist, hat sich der Senat in der insoweit grundlegenden Entscheidung vom 30.1.2002 (B 6 KA 20/01 R - BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3) befasst. Danach stand nicht erst der hauptberufliche, vollzeitige Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zwingend entgegen (BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22). Vielmehr schloss eine Wochenarbeitszeit von mehr als 13 Stunden das ausreichende Zur-Verfügung-Stehen für eine vertragsärztliche Tätigkeit regelmäßig aus (BSGE 89, 134, 143 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 28; vgl auch BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 41; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 15). Bereits die Existenz des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV zeige, dass Beschränkungen, denen ein ärztlicher bzw psychologischer Leistungserbringer als Folge einer anderen von ihm ausgeübten Erwerbstätigkeit unterliege, grundsätzlich geeignet seien, sich auf die gleichzeitige Tätigkeit im System des SGB V hinderlich und störend auszuwirken(BSGE 89, 134, 140 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 25). Soweit in früheren Entscheidungen davon ausgegangen worden war, dass sogar die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch ein Beschäftigungsverhältnis für eine Niederlassung als Vertragsarzt unschädlich sei, hat der Senat daran ausdrücklich nicht mehr festgehalten (BSGE 89, 134, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 24 f).

Nachdem der Gesetzgeber mit der Einfügung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet hat, ihren Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte zu reduzieren, hat der Senat die og Rechtsprechung zu § 20 Abs 1 Ärzte-ZV weiterentwickelt. An dem Erfordernis, dass die vertragsärztliche Tätigkeit als Hauptberuf ausgeübt werden müsse, hat der Senat für den Fall der Erteilung einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ausdrücklich nicht mehr festgehalten (Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 40/09 R - BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23). Dagegen hat der Senat den Grundsatz, dass die Erteilung einer Zulassung von vornherein ausgeschlossen ist, wenn eine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt wird, auch für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit einem halben Versorgungsauftrag nicht aufgegeben (aaO RdNr 19, 24). Neben dem halben Versorgungsauftrag hat der Senat eine Beschäftigung im Umfang von höchstens 26 Stunden für zulässig gehalten, diese Grenze mit der Verdoppelung des für die volle Zulassung geltenden Werts (13 Stunden) begründet und ergänzend darauf hingewiesen, dass sich die Obergrenze von 26 Stunden auch ergibt, wenn typisierend von einer zu halbierenden maximalen Gesamt-Wochenarbeitszeit von 52 Stunden ausgegangen werde (aaO RdNr 26).

b) Seit der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 hängt die Erteilung der vertragsärztlichen Zulassung nicht mehr davon ab, dass eine daneben ausgeübte Beschäftigung des Vertragsarztes eine konkrete Stundenzahl nicht überschreitet.

Wie sich aus der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906, 104) ergibt, wollte der Gesetzgeber mit der geänderten Formulierung eine Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreichen und die zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen der Vertragsärzte lockern. In diesem Zusammenhang verweist die Begründung ausdrücklich auf die og in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Zeitgrenzen von 13 Stunden für Beschäftigungen, die neben einer vollen Zulassung ausgeübt werden können und von 26 Stunden, die neben einer halben Zulassung ausgeübt werden können. Diese "starren Zeitgrenzen" stünden einer den Umständen des Einzelfalles angemessenen und flexiblen Anwendung der Regelung entgegen. Ausschlaggebend sei, dass der Vertragsarzt in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen. Unabhängig davon bleibe es dabei, dass die vertragsärztliche Tätigkeit bei vollem Versorgungsauftrag grundsätzlich als Vollzeittätigkeit angelegt sei.

Unter Berücksichtigung des in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck kommenden gesetzgeberischen Willens kann die Erteilung der Zulassung seit dem 1.1.2012 nicht mehr davon abhängig gemacht werden, dass die Beschäftigung oder sonstige Tätigkeit, die ein Arzt neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit ausübt, eine genau festgelegte zeitliche Grenze nicht übersteigt. Der Rechtsprechung, nach der die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 13 Wochenstunden der Zulassung mit einem vollen Versorgungsauftrag und die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 26 Wochenstunden auch der Zulassung mit einem halben Versorgungsauftrag entgegensteht, ist durch die gesetzliche Neuregelung die Grundlage entzogen. Eine feste zeitliche Grenze, bei deren Überschreitung eine Zulassung nicht mehr erteilt werden kann, gilt nicht mehr (vgl Hess in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand 1.9.2015, § 95 SGB V RdNr 46; Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl 2015, RdNr 346, 348; Schroeder-Printzen in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl 2015, Kapitel 7 RdNr 426; anders dagegen: : Gerlach in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand August 2015, § 95 SGB V RdNr 42; ähnlich auch Pawlita, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134; Scholz, BeckOK Sozialrecht, Stand 1.9.2015, § 20 Ärzte-ZV RdNr 7). Damit kann die Erteilung der Zulassung auch nicht mehr pauschal von der - damit unmittelbar zusammenhängenden - Einhaltung einer wöchentlichen Höchstarbeitszeit von insgesamt 52 Wochenstunden (vgl dazu BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 5/15 R - zur Veröffentlichung für SozR vorgesehen) oder davon abhängig gemacht werden, dass der Arzt nicht überwiegend in einem Beschäftigungsverhältnis tätig ist.

Weder dem durch das GKV-VStG geänderten Wortlaut des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV noch der Gesetzesbegründung sind jedoch Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der in ständiger Rechtsprechung(vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31; BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24; BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22; BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11) entwickelte Grundsatz nicht mehr gelten sollte, nach dem jedenfalls der vollzeitige hauptberufliche Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit den Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ausschließt. § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ist mit dem GKV-VStG nicht aufgehoben, sondern nur modifiziert worden. Auf den Umfang der anderweitigen Tätigkeit kommt es auch nach dem Wortlaut der Neufassung an. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906 S 44) sollten die in der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Beschäftigungen, die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübt werden, nicht beseitigt, sondern nur "gelockert" werden.

Dagegen kann der Kläger nicht mit Erfolg einwenden, dass er in der Gestaltung seiner Arbeitszeiten weitgehend frei sei und dass die vertragsärztliche Tätigkeit Teil seiner Aufgaben als Chefarzt im Krankenhaus sei. Zum einen wird mit dieser Argumentation des Klägers der erforderliche Wille zur Ausübung einer freiberuflichen Tätigkeit als Vertragsarzt in Frage gestellt (s o 2.). Zudem ändert die bei beamteten Hochschullehrern zweifellos bestehende Flexibilität bei der Einteilung der Arbeitszeit nichts daran, dass auch sie sich ihrem Beruf nach § 34 Satz 1 Beamtenstatusgesetz grundsätzlich mit vollem persönlichen Einsatz zu widmen haben(zur entsprechenden Vorgängerregelung des § 36 Satz 1 Beamtenrechtsrahmengesetz vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10). Solange sie ihren Beschäftigungsumfang nicht reduzieren und deshalb die volle beamtenrechtliche Besoldung erhalten, die ihrer Besoldungsgruppe entspricht, muss davon ausgegangen werden, dass auch der persönliche Einsatz dem entspricht. Auf den in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat geäußerten Einwand des Klägers, dass er auch als Hochschullehrer nicht in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig sei, sondern auf der Grundlage eines privatrechtlichen Dienstvertrages, kommt es im Ergebnis nicht an. Nach dem im Verwaltungsverfahren vorgelegten Dienstvertrag aus dem Jahr 2007, der Bestandteil der vom LSG in Bezug genommenen Verwaltungsakten ist, gelten für den Kläger hinsichtlich der Arbeitszeit und der Ausübung einer Nebentätigkeit die für beamtete Universitätsprofessoren des Freistaates Bayern geltenden Bestimmungen entsprechend. Nach den davon abweichenden für den Senat grundsätzlich bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen im Urteil des LSG steht der Kläger "unstreitig in einem öffentlich-rechtlichen Dienstrechtsverhältnis als Ordinarius der Universität E. nach dem Bayerischen Hochschulgesetz" und "zugleich in einem Beschäftigungsverhältnis als Chefarzt", sodass die entsprechenden Regelungen für ihn in seiner Funktion als Hochschulprofessor unmittelbar gelten würden. Im Übrigen ist es unter dem Gesichtspunkt, dass Vertragsärzte nach § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in hinreichendem Umfang für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen müssen, unerheblich, ob der Bewerber um die vertragsärztliche Zulassung seine Tätigkeit im Rahmen eines Arbeitsverhältnisses ausübt oder in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis als Beamter, Richter oder Soldat(vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10).

Selbst bei freier Zeiteinteilung ist in einer vollzeitigen Beschäftigung oder einer anderen vollzeitigen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit im Regelfall eine Beanspruchung gegeben, die ein kontinuierliches Angebot von Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten ausschließt. Daran ändert eine durch den Dienstherrn erteilte Nebentätigkeitsgenehmigung nichts. Auch soweit Ärzte aufgrund eines fehlenden unmittelbaren Patientenbezugs keine Sprechstunden anbieten, muss eine Erreichbarkeit etwa für die überweisenden Ärzte gegeben sein. Außerdem bestehen bei weitgehender Delegierbarkeit von Leistungen zB im Laborbereich Einschränkungen in der freien Zeiteinteilung durch die aus dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung folgende Präsenzpflicht des Arztes im Zusammenspiel mit den üblichen Arbeitszeiten des nachgeordneten Personals. Ein hohes Maß an Inanspruchnahme durch andere Tätigkeiten erhöht gerade bei Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt das Risiko, dass das Gebot der persönlichen Leistungserbringung in der täglichen Praxis vernachlässigt wird. Dem beugt der Ausschluss einer Zulassung bei gleichzeitiger Ausübung einer vollzeitigen Tätigkeit vor.

Dieses Verständnis des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV berücksichtigt auch, dass der Gesetzgeber mit der Neufassung der Vorschrift einen Beitrag zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung leisten wollte. Jedenfalls wird die Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ("Die von der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen von Vertragsärztinnen und -ärzten z.B. in der stationären Versorgung werden gelockert") im Allgemeinen Teil der Gesetzesbegründung (A.II.2.1.) der Überschrift "Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung" zugeordnet (BT-Drucks 17/6906 S 44). Wenn die Vorschrift abweichend davon in der Weise interpretiert würde, dass selbst eine vollzeitige Tätigkeit der Erteilung einer Zulassung nicht entgegenstünde, könnten davon am ehesten Arztgruppen ohne oder mit nur geringfügigem Patientenkontakt wie Laborärzte, Pathologen und Transfusionsmediziner profitieren, die zudem nach § 13 Abs 4 Satz 1 BMV-Ä nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden können. Dass der Gesetzgeber die Grenzen für die Ausübung einer Beschäftigung oder einer sonstigen Tätigkeit neben der Zulassung mit der Neuregelung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG gerade bei diesen Arztgruppen praktisch aufheben wollte, kann jedoch vor dem Hintergrund des angestrebten Ziels nicht angenommen werden(ähnlich bereits Pawlita, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134). Gerade für die genannten Arztgruppen mit geringem oder fehlendem unmittelbaren Patientenkontakt ist das Ziel einer flächendeckenden Versorgung wegen der Möglichkeit, zu untersuchende Proben zu versenden, nur von untergeordneter Bedeutung. Arztgruppen dagegen, bei denen die flächendeckende Versorgung einen hohen Stellenwert hat, weil die Versicherten auf deren persönliche Erreichbarkeit angewiesen sind (zB Hausärzte, Kinderärzte, Psychotherapeuten, Frauenärzte), würden nach wie vor aufgrund der Bindung an festgelegte Sprechstundenzeiten von einer vollzeitigen Beschäftigung neben der Zulassung weitgehend ausgeschlossen. Der Senat geht vor diesem Hintergrund ohne eine entsprechende eindeutige gesetzliche Regelung nicht davon aus, dass der Gesetzgeber eine Zulassung auch neben einer vollzeitigen Tätigkeit gerade auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem unmittelbarem Patientenkontakt ermöglichen wollte.

Dass durch die Erteilung einer Zulassung anstelle einer Ermächtigung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt in der Regel kein Beitrag zur Verbesserung der Versorgung geleistet wird, zeigt gerade der vorliegende Fall. Änderungen hinsichtlich des Spektrums der zu erbringenden ärztlichen Leistungen sollen mit dem angestrebten Übergang von der Ermächtigung auf eine Zulassung nach den Darlegungen des Klägers nicht verbunden sein. Anders als die Zulassung ist die Ermächtigung allerdings auf die Erbringung der in der ambulanten Versorgung sonst nicht in ausreichender Menge oder nicht in der erforderlichen Qualität angebotenen Leistungen zu begrenzen. Deshalb würde den Zulassungsgremien durch die Erteilung einer Zulassung die Möglichkeit genommen, auf künftige Änderungen der Versorgungslage mit einer inhaltlichen Beschränkung oder Änderung der Ermächtigung oder mit einer Ablehnung der Verlängerung zu reagieren. Dies mag dem Interesse des einzelnen Krankenhausarztes, der dauerhaft an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen möchte, entgegenkommen, weil er damit von den Unwägbarkeiten und dem bürokratischen Aufwand einer in der Regel alle zwei Jahre erneut zu beantragenden Ermächtigung befreit wird. Im Interesse einer auch längerfristig bedarfsgerechten ambulanten Versorgung läge dies jedoch nicht. Daher spricht der Aspekt der Sicherstellung der Versorgung auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem Patientenkontakt jedenfalls in Konstellationen wie der vorliegenden, nicht für die Erteilung der Zulassung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt.

Dagegen kann der Kläger nicht mit Erfolg einwenden, dass der Senat in einer Entscheidung vom 5.11.1997 (BSGE 81, 143 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16) bei einem als Chefarzt in einem Krankenhaus tätigen Arzt für Pathologie einen Anspruch auf eine vertragsärztliche Zulassung ua wegen des fehlenden Patientenkontakts und des für Pathologen geltenden Überweisungsvorbehalts aus § 13 Abs 4 BMV-Ä bejaht hat. Gegenstand dieses Urteils war in erster Linie die Frage, ob Interessen- und Pflichtenkollisionen durch die gleichzeitige Tätigkeit sowohl als Vertragsarzt wie als Krankenhausarzt der Erteilung der Zulassung entgegenstehen. Hintergrund war § 20 Abs 2 Ärzt-ZV in der zum Zeitpunkt dieser Entscheidung geltenden Fassung, der bestimmte, dass ein Arzt für eine vertragsärztliche Tätigkeit nicht geeignet ist, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes nicht vereinbar ist. Für den vorliegenden Fall kommt es darauf nicht mehr an, weil der mit Art 5 Nr 6 VÄndG vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) angefügte § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV bestimmt, dass ua die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar ist. Zudem wich der der genannten Entscheidung des Senats vom 5.11.1997 zugrunde liegende Fall von der vorliegenden Fallgestaltung insofern ab, als der Arzt seine Beschäftigung als angestellter Krankenhausarzt auf die Hälfte der tariflichen Arbeitszeit reduziert hatte (vgl BSGE 81, 143, 149 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16 S 50, 56). Mit der Frage, ob eine Zulassung neben einer vollzeitigen Beschäftigung oder sonstigen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit erteilt werden kann, hatte sich der Senat in dem Urteil vom 5.11.1997 deshalb nicht zu befassen.

Soweit der Senat in älteren Entscheidungen bezogen auf die damals rechtlich allein mögliche Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag davon ausgegangen war, dass selbst die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch eine bereits bestehende Zulassung als Kassenarzt (BSGE 21, 118, 122 = SozR Nr 1 zu § 20 ZO-Zahnärzte) oder ein Beschäftigungsverhältnis (BSGE 26, 13, 15 = SozR Nr 2 zu § 20 ZO-Zahnärzte; vgl auch BSGE 44, 260, 263 = SozR 2200 § 368n Nr 13 S 41 f) für eine (weitere) Niederlassung als Vertrags(zahn)arzt unschädlich sei, hat der Senat diese Rechtsprechung bereits mit Urteil vom 30.1.2002 ausdrücklich aufgegeben und ist davon ausgegangen, dass ein hauptberuflicher vollzeitiger Einsatz den Anspruch auf eine Zulassung in jedem Fall ausschließt (BSGE 89, 134, 138, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22, 24 f; zur Entwicklung der Rechtsprechung vgl Wenner, GesR 2004, 353, 354). Bezogen auf eine Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag hat der Senat die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit als Hauptberuf zwar nicht mehr verlangt und eine gleichgewichtige Zweitbeschäftigung für möglich gehalten (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23), jedoch die Wahrnehmung einer vollzeitigen Beschäftigung auch neben der hälftigen Zulassung ausgeschlossen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24). Dem Einwand eines Zulassungsbewerbers, er stehe zwar formal in einer vollzeitigen Beschäftigung, arbeite aber tatsächlich nicht in dem entsprechenden Umfang, hat der Senat keine rechtliche Bedeutung beigemessen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 24)und auch bei einem Hochschullehrer im Beamtenverhältnis unwiderleglich vermutet, dass er durch die ihm in seinem Dienstverhältnis obliegenden Pflichten im Rahmen von Lehre, Prüfung, Forschung und Mitwirkung an der akademischen Selbstverwaltung so in Anspruch genommen wird, dass er nicht gleichzeitig den Anforderungen des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV entsprechen kann(vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11). Daran hält der Senat aus den oben dargelegten Gründen auch unter Geltung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG fest (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31).

Die hier vertretene Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV dahin, dass eine hälftige Zulassung nicht neben einer vollzeitigen Tätigkeit erteilt werden kann, steht im Übrigen im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats, nach der zwar zwei Zulassungen mit halbem Versorgungsauftrag nebeneinander erteilt werden können(BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31), neben einer vollen Zulassung jedoch kein Raum für eine weitere Zulassung ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23; BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr 11). Wenn gleichwohl die Erteilung einer Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag neben einer vollen Beschäftigung ermöglicht werden soll, so bedarf es dafür jedenfalls einer eindeutigen gesetzlichen Regelung. Weil es daran fehlt, hängt der Anspruch auf eine Zulassung davon ab, dass die Beschäftigung auf weniger als vollzeitig reduziert wird. Eine starre Grenze in Gestalt einer bestimmten Stundenzahl, auf die die Beschäftigung reduziert werden müsste, um eine Zulassung zu ermöglichen, kann nach der Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG nicht mehr angegeben werden. Maßgebend sind die Umstände des jeweiligen Einzelfalles. Gleichwohl wird die Zulassung je eher zu erteilen sein, desto deutlicher sich die gleichzeitig ausgeübte Beschäftigung oder die sonstige nicht ehrenamtliche Tätigkeit von einer Vollzeittätigkeit entfernt.

c) Die in § 20 Abs 1 Ärzte-ZV liegenden Beschränkungen verstoßen nicht gegen die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit(stRspr vgl BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3; vgl bereits BVerfGE 16, 286 = SozR Nr 8 zu Art 12 GG). Mit § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V existiert auch die erforderliche(vgl BSG SozR 4-5520 § 19 Nr 3 RdNr 21, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen; BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109)Ermächtigungsgrundlage. Danach müssen die Zulassungsverordnungen Vorschriften über die Voraussetzungen für die Zulassung hinsichtlich der Vorbereitung und der Eignung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie die nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrages aus der Zulassung enthalten.

In dem Umstand, dass die Erteilung der Zulassung gemäß § 20 Abs 1 Ärzte-ZV von Voraussetzungen abhängig gemacht wird, die für die Erteilung der Ermächtigung nicht gelten, liegt auch kein Verstoß gegen den Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG(BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4). Die Ermächtigung verfolgt das Ziel, die ausnahmsweise durch zugelassene Vertragsärzte nicht sichergestellte bedarfsgerechte ambulante Versorgung zu gewährleisten. Um dieses Ziel zu erreichen, ist es auch unter Berücksichtigung von Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG hinnehmbar, geringere Anforderungen an die persönliche Eignung zu stellen als bei zugelassenen Ärzten (BSG aaO). Dem Nachrang der Ermächtigung gegenüber der Zulassung wird grundsätzlich durch eine befristete Erteilung der Ermächtigung Rechnung getragen. Dadurch kann nach Ablauf des Zeitraums der Befristung ohne Bindung an einen bestandskräftigen Bescheid geprüft werden, ob die Voraussetzungen für die Erteilung der Ermächtigung fortbestehen.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 26. November 2014 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Beteiligten streiten um die Erteilung einer vertragsärztlichen Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag.

Der 1962 geborene Kläger ist Facharzt für Transfusionsmedizin. Er ist als Professor im Beamtenverhältnis auf Lebenszeit an der Medizinischen Hochschule H. (MHH) tätig und Direktor des dortigen Instituts für Transfusionsmedizin. Er wurde wiederholt - jeweils für einen Zeitraum von zwei Jahren und für näher bezeichnete transfusionsmedizinische Leistungen - zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt.

Im Rahmen seiner Tätigkeit als Hochschulprofessor ist er nach den Feststellungen des LSG ca 30 bis 35 Stunden pro Woche tätig. Für seine ärztlichen Leistungen im Rahmen seiner Ermächtigung bringt er 15 bis 20 Stunden wöchentlich auf.

Den im Jahr 2007 gestellten Antrag des Klägers, ihm anstelle der Ermächtigung eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag zu erteilen, lehnte der Zulassungsausschuss mit der Begründung ab, dass der Kläger gemäß § 20 Abs 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeiten nicht geeignet sei, weil er wegen seines Beschäftigungsverhältnisses bei der MHH für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maße zur Verfügung stehe. Zwar könne er - wie sich aus der von ihm vorgelegten Erklärung seines Dienstherrn ergebe - seiner Sprechstundenverpflichtung in dem für einen Teilversorgungsauftrag erforderlichen Umfang von zehn Stunden in der Woche nachkommen. Es sei jedoch zweifelhaft, ob er darüber hinaus in ausreichendem Maße, insbesondere in Notfällen, zur Verfügung stehe. Eine Prognose hierüber sei nicht möglich, da nach dem Niedersächsischen Hochschulgesetz (NHG) für beamtete Professoren keine Arbeitszeit festgelegt werden könne. Insoweit sei auch zu berücksichtigen, dass die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit im Innenverhältnis einer Nebentätigkeitsgenehmigung gemäß § 73 Niedersächsisches Beamtengesetz (NBG) bedürfe. Deren Erteilung liege nach § 5 Hochschulnebentätigkeitsverordnung (HNtVO) im Ermessen der Behörde. Auch für eine Teilzulassung iS von § 19a Abs 2 Ärzte-ZV sei die Vorlage einer Bestätigung der Reduzierung der Arbeitszeit nicht entbehrlich. Den Widerspruch des Klägers wies der beklagte Berufungsausschuss im Jahr 2009 unter Bezugnahme auf die im Bescheid des Zulassungsausschusses genannten Gründe zurück.

Klage und Berufung des Klägers haben keinen Erfolg gehabt. Das LSG hat zur Begründung seiner Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt: Der vom Kläger begehrte hälftige Versorgungsauftrag setze nach der Rechtsprechung des BSG voraus, dass der Arzt vertragsärztliche Leistungen im Umfang von insgesamt mindestens 13 bis 15 Stunden wöchentlich erbringe. Dies sei vorliegend anzunehmen, weil der Kläger ausweislich seiner Angaben in der mündlichen Verhandlung vor dem SG Hannover am 10.8.2011 im Rahmen seiner jetzigen Ermächtigung 15 bis 20 Stunden pro Woche arbeite und diesen Zeitumfang auch bei seiner Zulassung aufrechterhalten wolle. Der Erteilung einer Zulassung im gewählten Umfang stehe aber entgegen, dass der Kläger beabsichtige, weiterhin nur die bisher im Rahmen der Ermächtigung erbrachten Leistungen anzubieten. Dies stehe im Widerspruch zu der grundsätzlichen Verpflichtung jedes Vertragsarztes, die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes anzubieten. Bereits aus diesem Grunde habe der Beklagte die Erteilung der Zulassung zu Recht abgelehnt.

Der Zulassung stehe darüber hinaus die Tätigkeit des Klägers als Professor und Leiter des Instituts für Transfusionsmedizin bei der MHH entgegen. Gemäß § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung sei ein Arzt für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht geeignet gewesen, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung stehe. Nach der Rechtsprechung des BSG liege dieser Hinderungsgrund vor, wenn die zeitliche Inanspruchnahme durch ein Beschäftigungsverhältnis neben dem hälftigen Versorgungsauftrag in der vertragsärztlichen Versorgung mehr als 2/3 der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit, mithin mehr als ca 26 Wochenstunden, betrage. Die vom Kläger nach eigenen Angaben im Rahmen seiner Professorentätigkeit aufgewendeten 30 bis 35 Stunden pro Woche lägen oberhalb dieser Grenze. § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV sei zwar mit Wirkung vom 1.1.2012 durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983, 3017) geändert worden. Daraus folge, dass die bisherige starre Grenzziehung von 26 Stunden für eine anderweitige Beschäftigungszeit bei hälftigem Versorgungsauftrag nicht mehr anwendbar sei. Auch stehe die zeitliche Lage der Beschäftigung des Klägers als Professor und Krankenhausarzt der begehrten hälftigen Zulassung nicht entgegen. Die Tätigkeit des Klägers als Facharzt für Transfusionsmedizin sei jedenfalls überwiegend laborärztlich geprägt und damit nicht unmittelbar patientenbezogen. Bei derartigen Tätigkeiten sei der Arzt nicht an bestimmte Anwesenheitszeiten der Patienten gebunden, sondern in der Einteilung seiner Arbeitszeit weitgehend frei. Dies gelte auch für die Tätigkeit des Klägers im Institut für Transfusionsmedizin der MHH. Die Möglichkeit der freien Zeiteinteilung folge aus § 27 Abs 1 NHG, wonach auf Professoren im Beamtenverhältnis Arbeitszeitregelungen grundsätzlich keine Anwendung fänden. Nach alledem sei es dem Kläger möglich, die Tätigkeitszeiten für die MHH so zu verteilen, dass er sich Freiräume für die angestrebte vertragsärztliche Tätigkeit schaffe. Die Zulassung des Klägers scheitere auch nicht daran, dass er nicht in der Lage wäre, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Jedoch stehe die Gesamtdauer der Tätigkeit als Krankenhausarzt und als Vertragsarzt der Erteilung der Zulassung entgegen. Auch nach der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV sei zu beachten, dass die angestrebte Flexibilisierung nicht zu Arbeitszeiten führen dürfe, die eine dauerhafte Überlastung des Arztes und damit eine Gefährdung der ausreichenden Versorgung der Versicherten iS von § 72 Abs 2 SGB V zur Folge hätten. Das BSG sei in seiner Rechtsprechung zu § 20 Ärzte-ZV in der bis Ende des Jahres 2011 geltenden Fassung von einer noch hinnehmbaren Gesamt-Wochenarbeitszeit von maximal 52 Stunden ausgegangen. Diese Obergrenze halte der Kläger nicht ein. Ausgehend von wöchentlich 30 bis 35 Stunden für die Beschäftigung bei der MHH und 15 bis 20 Stunden für die vertragsärztliche Tätigkeit ergebe sich eine Gesamtarbeitsdauer von bis zu 55 Stunden wöchentlich.

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, dass er nie beabsichtigt habe, eine Gesamtarbeitszeit von bis zu 55 Stunden abzuleisten. Der angegebene zeitliche Aufwand für seine Beschäftigung als Professor von 30 bis 35 Stunden und für seine vertragsärztliche Tätigkeit von 15 bis 20 Stunden basiere auf einer Schätzung. Die darauf aufbauende Unterstellung des Berufungsgerichts, dass 55 Stunden wöchentlich absolviert werden sollten, sei fehlerhaft und unzulässig. Im Übrigen komme es darauf aufgrund der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG mWv 1.1.2012 nicht mehr an. Mit der gesetzlichen Änderung habe der Gesetzgeber die Absicht verfolgt, starre Zeitgrenzen zu überwinden, um eine den jeweiligen Umständen des Einzelfalles angemessene flexible Anwendung zu ermöglichen. Maßgebend sei danach, dass der Vertragsarzt trotz der Arbeitszeiten in seiner anderen Tätigkeit in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen und Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Werde dies gewährleistet, sei eine Nebenbeschäftigung auch bei Überschreitung der von der Rechtsprechung entwickelten Zeitgrenzen möglich. Auch die Schutzfunktion des Arbeitszeitgesetzes (ArbZG) gelte ausdrücklich nicht für eine freiberufliche Tätigkeit. Dass Arbeitszeiten, die die nach dem ArbZG zulässigen Grenzen überschreiten, bei Vertragsärzten nicht ungewöhnlich seien, werde auch daran deutlich, dass im Rahmen der Plausibilitätsprüfung von einer Auffälligkeit erst ausgegangen werde, wenn mehr als durchschnittlich 13 Stunden pro Arbeitstag allein für die vertragsärztliche Versorgung absolviert würden.

Ferner sei das Berufungsgericht zu Unrecht davon ausgegangen, dass ihm die Zulassung nicht erteilt werden könne, weil er nicht die Voraussetzung erfülle, nach der ein Vertragsarzt die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes anbieten müsse. Er habe bereits im Rahmen seiner Ermächtigung die für die ambulante vertragsärztliche Versorgung relevanten Bestandteile des Weiterbildungsinhalts der Transfusionsmedizin erbracht.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Niedersachsen-Bremen vom 26.11.2014 und des SG Hannover vom 10.8.2011 sowie den Beschluss des Beklagten vom 12.8.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, den Kläger mit einem halben Versorgungsauftrag zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung am Praxissitz C. in

H. zuzulassen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das LSG sei zutreffend davon ausgegangen, dass der Kläger die Voraussetzungen für die begehrte Zulassung bereits deshalb nicht erfülle, weil dieser nicht bereit sei, als Vertragsarzt die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes anzubieten. Darüber hinaus stehe die Gesamtdauer der Tätigkeit als vollzeitbeschäftigter Professor der MHH sowie als Vertragsarzt der Zulassung auch nach der Neufassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV mWv 1.1.2012 durch das GKV-VStG entgegen. Gemäß § 34 Gesetz zur Regelung des Statusrechts der Beamtinnen und Beamten in den Ländern (Beamtenstatusgesetz) hätten sich Beamte mit vollem persönlichen Einsatz ihrem Beruf zu widmen. Dies gelte auch vor dem Hintergrund des § 27 NHG, weil damit nur Sonderregelungen im Hinblick auf die Bestimmung der Arbeitszeit getroffen würden. Der Kläger verfüge im Übrigen über keine Nebentätigkeitsgenehmigung.

Die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV), die keinen eigenen Antrag stellt, hält das Urteil des LSG Niedersachsen ebenfalls für zutreffend. Die durch die Neufassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV angestrebte Flexibilisierung dürfe nicht dazu führen, dass sich vertragsärztliche und anderweitige Beschäftigungen zu Arbeitszeiten summierten, die zu einer dauerhaften Überlastung des Arztes und damit zu einer Gefährdung der ausreichenden Versorgung der Versicherten führten. Die Rechtsprechung des BSG zur Höchstarbeitszeit von 52 Wochenstunden sei weiterhin einschlägig, weil sie die Grenzen der physischen und psychischen Belastbarkeit des Menschen berücksichtige und zudem mit Blick auf eine funktionierende Bedarfsplanung erforderlich sei. Das NBG regele die Höchstarbeitszeit mit 48 Stunden. Damit berücksichtige die in der Rechtsprechung zugrunde gelegte Höchstarbeitszeit von 52 Stunden bereits die Besonderheiten der Freiberufler. Vertragsärzte könnten hinsichtlich der maximal zulässigen Arbeitszeit nicht mit Architekten, Steuerberatern oder Rechtsanwälten verglichen werden, weil § 20 Abs 1 Ärzte-ZV auch nach der Neufassung Beschränkungen vorsehe. Die vollzeitige Tätigkeit des Klägers als Professor stehe damit der Erteilung einer hälftigen Zulassung entgegen. Darüber hinaus könne der Kläger nicht zugelassen werden, weil er nicht die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes, sondern nur Leistungen entsprechend der bisherigen Ermächtigung erbringen wolle.

Die zulässige Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat die Berufung im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen, weil der Kläger die Voraussetzungen für die begehrte Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung aufgrund seiner vollzeitigen Tätigkeit als Hochschulprofessor im Beamtenverhältnis nicht erfüllt.

1. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V kann sich um die Zulassung als Vertragsarzt jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arztregister nachweist. Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen KÄV wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags berechtigt und verpflichtet ist (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V). Das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche Bedarfsplanung und die Beschränkung von Zulassungen regeln nach § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V die Zulassungsverordnungen. Daran anknüpfend bestimmt § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen steht, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten.

2. a) Das LSG geht zunächst zutreffend davon aus, dass zu den Beschäftigungsverhältnissen oder anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeiten im Sinne dieser Vorschrift alle Tätigkeiten in einem Arbeits- oder einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis gehören (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 17; BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10). Der Kläger ist im Status eines Beamten auf Lebenszeit des Landes Niedersachsen und damit in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig.

b) Die Zulassung des Klägers ist entgegen der Auffassung der Beklagten nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil der Kläger keine Nebentätigkeitsgenehmigung vorgelegt hätte. Der Beklagte ist zwar im Grundsatz zutreffend davon ausgegangen, dass die Zulassungsgremien von einem Bewerber, der in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig ist und der nach öffentlich-rechtlichen Vorschriften für seine vertragsärztliche Tätigkeit einer Nebentätigkeitsgenehmigung bedarf, die Vorlage einer solchen verlangen können (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 29). Richtig ist auch, dass es sich bei den vom Kläger vorgelegten übereinstimmenden Erklärungen des Landes Niedersachsen vom 19.5.2008 und vom 18.11.2008 nicht um Nebentätigkeitsgenehmigungen handelt, weil das Land darin zwar sein Einverständnis mit einer hälftigen Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Versorgung und der dadurch bedingten zeitlichen Inanspruchnahme durch eine vertragsärztliche Tätigkeit zum Ausdruck bringt. Nach der der Erklärung beigefügten "Klarstellung" soll damit jedoch ausdrücklich nicht eine beamtenrechtlich vorgeschriebene Nebentätigkeitsgenehmigung erteilt werden. Indes kommt es darauf nicht an, weil der Kläger für die Ausübung einer Nebentätigkeit als Vertragsarzt keiner Genehmigung mehr bedarf.

Nach § 40 BeamtStG ist eine Nebentätigkeit grundsätzlich anzeigepflichtig. Sie ist unter Erlaubnis- oder Verbotsvorbehalt zu stellen, soweit sie geeignet ist, dienstliche Interessen zu beeinträchtigen. § 40 BeamtStG regelt mit der Anzeigepflicht nur einen allgemeinen Rahmen mit weitem Gestaltungsspielraum der Länder, der die Möglichkeit einschließt, die Ausübung einer Nebentätigkeit von einer Genehmigung abhängig zu machen(vgl OVG Rheinland-Pfalz Beschluss vom 8.2.2011 - 2 A 10040/11 = NVwZ-RR 2011, 536). Für Hochschullehrer im Beamtenverhältnis sieht das niedersächsische Landesrecht jedoch einen Genehmigungsvorbehalt - anders als nach der zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten geltenden Rechtslage - nicht mehr vor. Vielmehr regelt § 73 Abs 1 Satz 1 NBG vom 25.3.2009 (Nds GVBl 2009, 72) iVm mit der HNtVO vom 13.4.2012 in der seit dem 27.4.2012 geltenden Fassung (Nds GVBl 2012, 76) nur noch eine Anzeigepflicht. Gemäß § 4 HNtVO ist die Nebentätigkeit zu untersagen, soweit sie geeignet ist, dienstliche Interessen zu beeinträchtigen. Da das LSG Feststellungen zum Inhalt des niedersächsischen Landesrechts nicht getroffen hat, ist der Senat nicht gehindert, diese Vorschriften anzuwenden (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 162 RdNr 7b mwN). Dass der Kläger seiner Pflicht zur Anzeige der Nebentätigkeit entspricht, unterliegt nach dem Inhalt der vorgelegten Erklärung des Landes Niedersachsen keinem Zweifel. Nach dem Inhalt der Erklärung geht der Dienstherr von der Vereinbarkeit der vertragsärztlichen Tätigkeit im Umfang eines halben Versorgungsauftrags mit dienstlichen Interessen aus. Damit stehen beamtenrechtliche Gesichtspunkte der Erteilung der Zulassung nicht entgegen.

c) Entgegen der Auffassung des LSG steht der Erteilung der begehrten Zulassung auch nicht der Umstand entgegen, dass der Kläger dadurch zusammen mit seiner Tätigkeit als Professor der MHH und Direktor des dortigen Instituts für Transfusionsmedizin eine Gesamtarbeitszeit von 52 Wochenstunden überschreiten würde.

aa) Auf der Grundlage der vom LSG getroffenen Feststellungen kann bereits nicht nachvollzogen werden, weshalb die Gesamtarbeitszeit des Klägers unter Berücksichtigung der Tätigkeit des Klägers als Beamter und als Vertragsarzt mehr als 52 Stunden betragen würde. Das LSG geht von einer Arbeitszeit des Klägers bei der MHH im Umfang von 30 bis 35 Stunden und einer Arbeitszeit als Vertragsarzt im Umfang von 15 bis 20 Stunden aus. Die Annahme, dass daraus eine Gesamtarbeitszeit von insgesamt 55 Stunden folgen würde, beruht auf einer Addition der jeweiligen Höchststundenzahlen für beide Tätigkeiten. Da es - jedenfalls nach der vom LSG in Bezug genommenen Rechtsprechung des Senats zu § 20 Abs 2 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung - auf die Frage der dauerhaften Überlastung wegen Überschreitung bestimmter Höchstarbeitszeiten ankam, darf der Beurteilung, ob die Grenze überschritten wird, nicht eine denkbare Höchstarbeitszeit zugrunde gelegt werden, sondern nur die regelmäßige Arbeitszeit. Im Übrigen spricht viel dafür, dass der Kläger bei besonders hoher zeitlicher Belastung in einem Bereich die zeitliche Inanspruchnahme im jeweils anderen Bereich so weit wie möglich reduzieren würde. Die dauerhafte Belastung des Klägers kann daher nicht durch eine Addition der jeweiligen Höchstwerte, sondern nur durch eine Addition der Durchschnittswerte der Arbeitszeiten des Klägers in seiner Tätigkeit als Hochschullehrer einerseits und in seiner vertragsärztlichen Tätigkeit andererseits ermittelt werden. Insofern liegt es nahe, die jeweiligen Mittelwerte (32,5 + 17,5 Stunden) zu addieren. Danach ergäbe sich eine Gesamtarbeitszeit von 50 Wochenstunden, sodass die vom LSG für maßgeblich gehaltene Grenze von 52 Wochenstunden unterschritten würde.

bb) Im Ergebnis kommt es auf die Frage, ob der Kläger durch die Erteilung der Zulassung eine Gesamtarbeitszeit von 52 Wochenstunden überschreiten würde, nach § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in der hier maßgebenden Fassung des GKV-VStG nicht an, weil feste Zeitgrenzen nicht mehr zu beachten sind.

(1) Mit der Annahme, dass die Überschreitung von bestimmten Höchstarbeitszeiten der Erteilung einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entgegenstünde, bezieht sich das LSG auf die Rechtsprechung des Senats zu § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung. Nach dieser Regelung war ein Arzt für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung stand. Mit der Frage, welche Anforderungen danach an die Verfügbarkeit des Vertragsarztes zu stellen sind und unter welchen Voraussetzungen eine andere Tätigkeit mit der vertragsärztlichen Tätigkeit vereinbar ist, hat sich der Senat in der insoweit grundlegenden Entscheidung vom 30.1.2002 (B 6 KA 20/01 R - BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3) befasst. Danach stand nicht erst der hauptberufliche, vollzeitige Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zwingend entgegen (BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22). Vielmehr schloss eine Wochenarbeitszeit von mehr als 13 Stunden das ausreichende Zur-Verfügung-Stehen für eine vertragsärztliche Tätigkeit regelmäßig aus (BSGE 89, 134, 143 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 28; vgl auch BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 41; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 15). Bereits die Existenz des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV zeige, dass Beschränkungen, denen ein ärztlicher bzw psychologischer Leistungserbringer als Folge einer anderen von ihm ausgeübten Erwerbstätigkeit unterliege, grundsätzlich geeignet seien, sich auf die gleichzeitige Tätigkeit im System des SGB V hinderlich und störend auszuwirken(BSGE 89, 134, 140 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 25). Soweit in früheren Entscheidungen davon ausgegangen worden war, dass sogar die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch ein Beschäftigungsverhältnis für eine Niederlassung als Vertragsarzt unschädlich sei, hat der Senat daran ausdrücklich nicht mehr festgehalten (BSGE 89, 134, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 24 f).

Nachdem der Gesetzgeber mit der Einfügung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet hat, ihren Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte zu reduzieren, hat der Senat die og Rechtsprechung zu § 20 Abs 1 Ärzte-ZV weiterentwickelt. An dem Erfordernis, dass die vertragsärztliche Tätigkeit als Hauptberuf ausgeübt werden müsse, hat der Senat für den Fall der Erteilung einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ausdrücklich nicht mehr festgehalten (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23). Dagegen hat der Senat den Grundsatz, dass die Erteilung einer Zulassung von vornherein ausgeschlossen ist, wenn eine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt wird, auch für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit einem halben Versorgungsauftrag nicht aufgegeben (aaO RdNr 19, 24). Neben dem halben Versorgungsauftrag hat der Senat eine Beschäftigung im Umfang von höchstens 26 Stunden für zulässig gehalten, diese Grenze mit der Verdoppelung des für die volle Zulassung geltenden Werts (13 Stunden) begründet und ergänzend darauf hingewiesen, dass sich die Obergrenze von 26 Stunden auch ergebe, wenn typisierend von einer zu halbierenden maximalen Gesamt-Wochenarbeitszeit von 52 Stunden ausgegangen werde (aaO RdNr 26).

(2) Mit der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 ist nicht nur der pauschalen, auf eine konkrete Stundenzahl festgelegten Begrenzung der Beschäftigung, die neben der vertragsärztlichen Zulassung ausgeübt werden kann, die Grundlage entzogen worden, sondern ebenso der zur Begründung dieser Grenze typisierend angenommenen Begrenzung der wöchentlichen Höchststundenzahl auf insgesamt 52 Stunden.

Wie sich aus der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906 S 104) ergibt, wollte der Gesetzgeber mit der geänderten Formulierung eine Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreichen und die zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen der Vertragsärzte lockern. In diesem Zusammenhang verweist die Begründung ausdrücklich auf die og in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Zeitgrenzen von 13 Stunden für Beschäftigungen, die neben einer vollen Zulassung ausgeübt werden können und von 26 Stunden, die neben einer halben Zulassung ausgeübt werden können. Diese "starren Zeitgrenzen" stünden einer den Umständen des Einzelfalles angemessenen und flexiblen Anwendung der Regelung entgegen. Ausschlaggebend sei, dass der Vertragsarzt in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen. Unabhängig davon bleibe es dabei, dass die vertragsärztliche Tätigkeit bei vollem Versorgungsauftrag grundsätzlich als Vollzeittätigkeit angelegt sei.

Unter Berücksichtigung des in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck kommenden gesetzgeberischen Willens kann die Erteilung der Zulassung seit dem 1.1.2012 nicht mehr davon abhängig gemacht werden, dass die Beschäftigung oder sonstige Tätigkeit, die ein Arzt neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit ausübt, eine genau festgelegte zeitliche Grenze nicht übersteigt. Der Rechtsprechung, nach der die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 13 Wochenstunden der Zulassung mit einem vollen Versorgungsauftrag und die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 26 Wochenstunden auch der Zulassung mit einem halben Versorgungsauftrag entgegensteht, ist durch die gesetzliche Neuregelung die Grundlage entzogen. Eine feste zeitliche Grenze, bei deren Überschreitung eine Zulassung nicht mehr erteilt werden kann, gilt nicht mehr (vgl Hess in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand 1.9.2015, § 95 SGB V RdNr 46; Kremer/Wittman, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl 2015, RdNr 346, 348; Schroeder-Printzen in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl 2015, Kapitel 7 RdNr 426; anders dagegen: : Gerlach in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand August 2015, § 95 SGB V RdNr 42; ähnlich auch Pawlita, JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134; Scholz, BeckOK Sozialrecht, Stand 1.9.2015, § 20 Ärzte-ZV RdNr 7). Damit kann die Erteilung der Zulassung entgegen der Auffassung des LSG auch nicht mehr pauschal von der - damit unmittelbar zusammenhängenden - Einhaltung einer wöchentlichen Höchstarbeitszeit von insgesamt 52 Wochenstunden abhängig gemacht werden.

3. Dem Anspruch des Klägers auf die begehrte Zulassung steht jedoch entgegen, dass dieser mit einer vollen Stelle im Beamtenverhältnis tätig ist.

a) Weder dem durch das GKV-VStG geänderten Wortlaut des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV noch der Gesetzesbegründung sind Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der in ständiger Rechtsprechung(vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31; BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24; BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22; BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11) entwickelte Grundsatz nicht mehr gelten sollte, nach dem jedenfalls der vollzeitige hauptberufliche Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit den Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ausschließt. § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ist mit dem GKV-VStG nicht aufgehoben, sondern nur modifiziert worden. Auf den Umfang der anderweitigen Tätigkeit kommt es auch nach dem Wortlaut der Neufassung an. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906 S 44) sollten die in der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Beschäftigungen, die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübt werden, nicht beseitigt, sondern nur "gelockert" werden.

Dagegen kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, dass die Bestimmungen über die Arbeitszeit nach § 27 Abs 1 NHG in Niedersachsen auf Hochschullehrer wie den Kläger grundsätzlich keine Anwendung finden. Die bei Hochschullehrern zweifellos bestehende Flexibilität bei der Einteilung der Arbeitszeit ändert nichts daran, dass auch sie sich ihrem Beruf nach § 34 Satz 1 BeamtStG grundsätzlich mit vollem persönlichen Einsatz zu widmen haben(zur entsprechenden Vorgängerregelung des § 36 Satz 1 Beamtenrechtsrahmengesetz vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10). Solange sie ihren Beschäftigungsumfang nicht reduzieren und deshalb die volle beamtenrechtliche Besoldung erhalten, die ihrer Besoldungsgruppe entspricht, muss davon ausgegangen werden, dass auch der persönliche Einsatz dem entspricht. Selbst bei freier Zeiteinteilung ist im Regelfall eine Beanspruchung gegeben, die ein kontinuierliches Angebot von Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten ausschließt. Auch soweit Ärzte aufgrund eines fehlenden unmittelbaren Patientenbezugs keine Sprechstunden anbieten, muss eine Erreichbarkeit etwa für die überweisenden Ärzte gegeben sein. Außerdem bestehen bei weitgehender Delegierbarkeit von Leistungen zB im Laborbereich Einschränkungen in der freien Zeiteinteilung durch die aus dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung folgende Präsenzpflicht des Arztes im Zusammenspiel mit den üblichen Arbeitszeiten des nachgeordneten Personals. Ein hohes Maß an Inanspruchnahme durch andere Tätigkeiten erhöht gerade bei Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt das Risiko, dass das Gebot der persönlichen Leistungserbringung in der täglichen Praxis vernachlässigt wird. Dem beugt der Ausschluss einer Zulassung bei gleichzeitiger Ausübung einer vollzeitigen Tätigkeit vor.

Dieses Verständnis des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV berücksichtigt auch, dass der Gesetzgeber auch mit der Neufassung der Vorschrift einen Beitrag zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung leisten wollte. Jedenfalls wird die Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ("Die von der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen von Vertragsärztinnen und -ärzten z.B. in der stationären Versorgung werden gelockert") im Allgemeinen Teil der Gesetzesbegründung (A.II.2.1) der Überschrift "Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung" zugeordnet (BT-Drucks 17/6906 S 44). Wenn die Vorschrift abweichend davon in der Weise interpretiert würde, dass selbst eine vollzeitige Tätigkeit der Erteilung einer Zulassung nicht entgegenstünde, könnten davon am ehesten Arztgruppen ohne oder mit nur geringfügigem Patientenkontakt wie Laborärzte, Pathologen und Transfusionsmediziner profitieren, die zudem nach § 13 Abs 4 Satz 1 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden können. Dass der Gesetzgeber die Grenzen für die Ausübung einer Beschäftigung oder einer sonstigen Tätigkeit neben der Zulassung mit der Neuregelung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG gerade bei diesen Arztgruppen praktisch aufheben wollte, kann jedoch vor dem Hintergrund des angestrebten Ziels nicht angenommen werden(ähnlich bereits Pawlita, JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134). Gerade für die genannten Arztgruppen mit geringem oder fehlendem unmittelbaren Patientenkontakt ist das Ziel einer flächendeckenden Versorgung wegen der Möglichkeit, zu untersuchende Proben zu versenden, nur von untergeordneter Bedeutung. Arztgruppen dagegen, bei denen die flächendeckende Versorgung einen hohen Stellenwert hat, weil die Versicherten auf deren persönliche Erreichbarkeit angewiesen sind (zB Hausärzte, Kinderärzte, Psychotherapeuten, Frauenärzte), würden nach wie vor aufgrund der Bindung an festgelegte Sprechstundenzeiten von einer vollzeitigen Beschäftigung neben der Zulassung weitgehend ausgeschlossen. Der Senat geht vor diesem Hintergrund ohne eine entsprechende eindeutige gesetzliche Regelung nicht davon aus, dass der Gesetzgeber eine Zulassung auch neben einer vollzeitigen Tätigkeit gerade auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem unmittelbarem Patientenkontakt ermöglichen wollte.

Dass durch die Erteilung einer Zulassung anstelle einer Ermächtigung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt in der Regel kein Beitrag zur Verbesserung der Versorgung geleistet wird, zeigt gerade der vorliegende Fall. Änderungen hinsichtlich des Spektrums der zu erbringenden ärztlichen Leistungen sollen mit dem angestrebten Übergang von der Ermächtigung auf eine Zulassung nach den Darlegungen des Klägers nicht verbunden sein. Anders als die Zulassung ist die Ermächtigung allerdings auf die Erbringung der in der ambulanten Versorgung sonst nicht in ausreichender Menge oder nicht in der erforderlichen Qualität angebotenen Leistungen zu begrenzen. Deshalb würde den Zulassungsgremien durch die Erteilung einer Zulassung die Möglichkeit genommen, auf künftige Änderungen der Versorgungslage mit einer inhaltlichen Beschränkung oder Änderung der Ermächtigung oder mit einer Ablehnung der Verlängerung zu reagieren. Dies mag dem Interesse des einzelnen Krankenhausarztes, der dauerhaft an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen möchte, entgegenkommen, weil er damit von den Unwägbarkeiten und dem bürokratischen Aufwand einer in der Regel alle zwei Jahre erneut zu beantragenden Ermächtigung befreit wird. Im Interesse einer auch längerfristig bedarfsgerechten ambulanten Versorgung läge dies jedoch nicht. Daher spricht der Aspekt der Sicherstellung der Versorgung auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem Patientenkontakt jedenfalls in Konstellationen wie der vorliegenden, nicht für die Erteilung der Zulassung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt.

Dagegen kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, dass der Senat in einer Entscheidung vom 5.11.1997 (BSGE 81, 143 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16) bei einem als Chefarzt in einem Krankenhaus tätigen Arzt für Pathologie einen Anspruch auf eine vertragsärztliche Zulassung ua wegen des fehlenden Patientenkontakts und des für Pathologen geltenden Überweisungsvorbehalts aus § 13 Abs 4 BMV-Ä bejaht hat. Gegenstand dieses Urteils war in erster Linie die Frage, ob Interessen- und Pflichtenkollisionen durch die gleichzeitige Tätigkeit sowohl als Vertragsarzt wie als Krankenhausarzt der Erteilung der Zulassung entgegenstehen. Hintergrund war § 20 Abs 2 Ärzte-ZV in der zum Zeitpunkt dieser Entscheidung geltenden Fassung, der bestimmte, dass ein Arzt für eine vertragsärztliche Tätigkeit nicht geeignet ist, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes nicht vereinbar ist. Für den vorliegenden Fall kommt es darauf nicht mehr an, weil der mit Art 5 Nr 6 VÄndG vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) angefügte § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV bestimmt, dass ua die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar ist. Zudem wich der der genannten Entscheidung des Senats vom 5.11.1997 zugrunde liegende Fall von der vorliegenden Fallgestaltung insofern ab, als der Arzt seine Beschäftigung als angestellter Krankenhausarzt auf die Hälfte der tariflichen Arbeitszeit reduziert hatte (vgl BSGE 81, 143, 149 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16 S 50, 56). Mit der Frage, ob eine Zulassung neben einer vollzeitigen Beschäftigung oder sonstigen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit erteilt werden kann, hatte sich der Senat in dem Urteil vom 5.11.1997 deshalb nicht zu befassen.

Soweit der Senat in älteren Entscheidungen bezogen auf die damals rechtlich allein mögliche Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag davon ausgegangen war, dass selbst die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch eine bereits bestehende Zulassung als Kassenarzt (BSGE 21, 118, 122 = SozR Nr 1 zu § 20 ZO-Zahnärzte) oder ein Beschäftigungsverhältnis (BSGE 26, 13, 15 = SozR Nr 2 zu § 20 ZO-Zahnärzte; vgl auch BSGE 44, 260, 263 = SozR 2200 § 368n Nr 13 S 41 f) für eine (weitere) Niederlassung als Vertrags(zahn-)arzt unschädlich sei, hat der Senat diese Rechtsprechung bereits mit Urteil vom 30.1.2002 ausdrücklich aufgegeben und ist davon ausgegangen, dass ein hauptberuflicher vollzeitiger Einsatz den Anspruch auf eine Zulassung in jedem Fall ausschließt (BSGE 89, 134, 138, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22, 24 f; zur Entwicklung der Rechtsprechung vgl Wenner, GesR 2004, 353, 354). Bezogen auf eine Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag hat der Senat die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit als Hauptberuf zwar nicht mehr verlangt und eine gleichgewichtige Zweitbeschäftigung für möglich gehalten (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23), jedoch die Wahrnehmung einer vollzeitigen Beschäftigung auch neben der hälftigen Zulassung ausgeschlossen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24). Dem Einwand eines Zulassungsbewerbers, er stehe zwar formal in einer vollzeitigen Beschäftigung, arbeite aber tatsächlich nicht in dem entsprechenden Umfang, hat der Senat keine rechtliche Bedeutung beigemessen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 24) und auch bei einem Hochschullehrer im Beamtenverhältnis unwiderleglich vermutet, dass er durch die ihm in seinem Dienstverhältnis obliegenden Pflichten im Rahmen von Lehre, Prüfung, Forschung und Mitwirkung an der akademischen Selbstverwaltung so in Anspruch genommen wird, dass er nicht gleichzeitig den Anforderungen des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV entsprechen kann(vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11). Daran hält der Senat aus den oben dargelegten Gründen auch unter Geltung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG fest (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31).

Die hier vertretene Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV dahin, dass eine hälftige Zulassung nicht neben einer vollzeitigen Tätigkeit erteilt werden kann, steht im Übrigen im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats, nach der zwar zwei Zulassungen mit halbem Versorgungsauftrag nebeneinander erteilt werden können(BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31), neben einer vollen Zulassung jedoch kein Raum für eine weitere Zulassung ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23; BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr 11). Wenn gleichwohl die Erteilung einer Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag neben einer vollen Beschäftigung ermöglicht werden soll, so bedarf es dafür jedenfalls einer eindeutigen gesetzlichen Regelung. Weil es daran fehlt, hängt der Anspruch auf eine Zulassung davon ab, dass die Beschäftigung auf weniger als vollzeitig reduziert wird. Eine starre Grenze in Gestalt einer bestimmten Stundenzahl, auf die die Beschäftigung reduziert werden müsste, um eine Zulassung zu ermöglichen, kann nach der Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG nicht mehr angegeben werden. Maßgebend sind die Umstände des jeweiligen Einzelfalles. Die Zulassung wird desto eher zu erteilen sein, je deutlicher sich die gleichzeitig ausgeübte Beschäftigung oder die sonstige nicht ehrenamtliche Tätigkeit von einer Vollzeittätigkeit entfernt.

b) Die in § 20 Abs 1 Ärzte-ZV liegenden Beschränkungen verstoßen nicht gegen die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit(stRspr vgl BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3; vgl bereits BVerfGE 16, 286 = SozR Nr 8 zu Art 12 GG). Mit § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V existiert auch die erforderliche(vgl BSG SozR 4-5520 § 19 Nr 3 RdNr 21, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen; BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109) Ermächtigungsgrundlage. Danach müssen die Zulassungsverordnungen Vorschriften über die Voraussetzungen für die Zulassung hinsichtlich der Vorbereitung und der Eignung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie die nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrages aus der Zulassung enthalten.

In dem Umstand, dass die Erteilung der Zulassung gemäß § 20 Abs 1 Ärzte-ZV von Voraussetzungen abhängig gemacht wird, die für Erteilung der Ermächtigung nicht gelten, liegt auch kein Verstoß gegen den Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG(BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4). Die Ermächtigung verfolgt das Ziel, die ausnahmsweise durch zugelassene Vertragsärzte nicht sichergestellte bedarfsgerechte ambulante Versorgung zu gewährleisten. Um dieses Ziel zu erreichen, ist es auch unter Berücksichtigung von Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG hinnehmbar, geringere Anforderungen an die persönliche Eignung zu stellen, als bei zugelassenen Ärzten (BSG aaO). Dem Nachrang der Ermächtigung gegenüber der Zulassung wird grundsätzlich durch eine befristete Erteilung der Ermächtigung Rechnung getragen. Dadurch kann nach Ablauf des Zeitraums der Befristung ohne Bindung an einen bestandskräftigen Bescheid geprüft werden, ob die Voraussetzungen für die Erteilung der Ermächtigung fortbestehen.

4. Das LSG ist davon ausgegangen, dass dem Kläger eine Zulassung auch deshalb nicht erteilt werden durfte, weil er nicht die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes erbringe. Ob das dazu vom LSG in Bezug genommene Urteil des Senats vom 14.3.2001 (B 6 KA 54/00 R - BSGE 88, 20 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12), in dem es um die Frage ging, ob Vertragsärzte die Erbringung von aus ihrer Sicht unzureichend vergüteten Leistungen ablehnen dürfen, auf die vorliegende Fallgestaltung übertragbar ist und welche Anforderungen angesichts einer zunehmenden Spezialisierung an die Breite des ärztlichen Leistungsangebots zu stellen sind, lässt der Senat dahinstehen. Wegen der der Zulassung entgegenstehenden vollzeitigen Tätigkeit des Klägers als Professor im Beamtenverhältnis kommt es darauf nicht mehr an.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 7. Juli 2010 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten auch des Beschwerdeverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 8.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

I. Streitig ist das Begehren der Klägerin, durch Erhalt der Genehmigung zur Verlegung eines Teils ihrer ärztlichen Tätigkeit an einen anderen Ort zwei volle Versorgungsaufträge ausüben zu können.

Die Klägerin erlangte im Mai 1993 eine Zulassung als Augenärztin zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung mit Vertragsarztsitz in Hanau (Stadtteil S.). Seit September 1993 führt sie gemäß Beschluss des Zulassungsausschusses zusätzlich die Fachgebietsbezeichnung Neurologie. Im Juni 2007 beantragte sie, ihr zu genehmigen, unter Beibehaltung ihres vollen Versorgungsauftrags als Augenärztin in Hanau ihren Vertragsarztsitz im Bereich der Neurologie nach Schlüchtern zu verlegen und diese ärztliche Tätigkeit im Rahmen des dortigen Medizinischen Versorgungszentrums mit vollem Versorgungsauftrag ausüben zu dürfen.

Dies lehnten der Zulassungs- und der Berufungsausschuss sowie das SG und LSG ab. Im Urteil des LSG (vom 7.7.2010) ist ausgeführt, das SGB V und die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) gingen davon aus, dass einem Arzt ein (einheitlicher) Vertragsarztsitz mit einem vollen oder einem hälftigen Versorgungsauftrag zugeordnet sei. Dieser Grundsatz sei allerdings modifiziert worden, insbesondere durch die Möglichkeiten, den Praxissitz zu verlegen und/oder zusätzlich an anderen Standorten tätig zu werden. Das Begehren der Klägerin entspreche aber keiner dieser zugelassenen Ausnahmen. Sie begehre eine "Aufspaltung" ihres Vertragsarztsitzes in zwei volle Sitze, einen zur Ausübung der Augenheilkunde in Hanau und einen zweiten zur Ausübung der Neurologie in Schlüchtern, beides mit je einem vollen Versorgungsauftrag. Darin, dass das SGB V und die Ärzte-ZV keine Möglichkeit zur Erlangung von zwei vollen Vertragsarztsitzen vorsähen, wie die Klägerin sie begehre, liege kein Verstoß gegen höherrangiges Recht. Insbesondere könne sie ihr Begehren nicht auf Art 12 Abs 1 GG gründen. Die von ihr erstrebte Zuerkennung zweier voller Versorgungsaufträge entspreche auch nicht dem ihr zuerkannten Zulassungsstatus. Ihr seien nicht zwei volle Versorgungsaufträge zuerkannt worden, sondern nur ein voller Versorgungsauftrag.

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG. Sie macht geltend, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg.

1. Das Vorbringen der Klägerin, der Rechtssache komme grundsätzliche Bedeutung zu (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG ), entspricht zwar den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG. Ihre Beschwerde ist mithin zulässig. Sie ist aber unbegründet, denn nicht alle Erfordernisse für die Revisionszulassung sind erfüllt.

Eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt insbesondere dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu siehe zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; siehe auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (siehe die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

Die Klägerin wirft sinngemäß die Rechtsfrage auf,
ob bei einer Vollzulassung für zwei Fachgebiete die Tätigkeit für eines davon an einen anderen Ort verlegt werden kann, während die Tätigkeit für das andere Fachgebiet am Ort der Hauptpraxis verbleibt,
ob mithin die Zulassung auf zwei Fachgebiete mit jeweils vollem Versorgungsauftrag aufgeteilt werden kann.

Wegen dieser Rechtsfrage kommt eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung nicht in Betracht. Denn die Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, weil sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften iVm der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt.

a) Der Beklagte und die Vorinstanzen haben zu Recht darauf abgestellt, dass das SGB V und die Ärzte-ZV davon ausgehen, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist. Dies hat das BSG schon bisher in seiner Rechtsprechung so gesehen. In den Urteilen BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 und BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 kommt deutlich zum Ausdruck, dass es sich bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets um nur eine Zulassung - und ebenso um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag - handelt(BSG aaO § 87 Nr 20 S 102 ff zur Festlegung der Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete; BSG aaO § 95 Nr 22 S 94 ff zum Recht des in zwei Fachgebieten zugelassenen Vertragsarztes, seine Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete zu beschränken) . Sinngemäß ist der Senat ebenso im Urteil zur gleichzeitigen vertragszahn- und vertragsärztlichen Zulassung eines Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen davon ausgegangen, dass dieser nur einen Versorgungsauftrag hat (vgl BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 - allerdings mit der Besonderheit, dass er infolge der Mitgliedschaft in der Kassenzahnärztlichen und der Kassenärztlichen Vereinigung über zwei - freilich inhaltlich verbundene - Zulassungen verfügt) .

Der Gesetzgeber hat zwar die Möglichkeit geschaffen, die ärztliche Tätigkeit auch an anderen Orten auszuüben, zB in Zweigpraxen und/oder ausgelagerten Praxisräumen (§ 98 Abs 2 Nr 13 SGB V iVm § 24 Abs 3 und Abs 5 Ärzte-ZV). Weiterhin können der volle Versorgungsauftrag auf einen hälftigen reduziert (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V iVm § 19a Abs 2 Ärzte-ZV) und der Vertragsarztsitz verlegt werden (§ 24 Abs 7 Ärzte-ZV). Diese Flexibilisierungsoptionen ändern aber nichts an dem Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist.

b) Hieran scheitert das Begehren der Klägerin. Sie will einen Teil ihrer ärztlichen Tätigkeit, nämlich die neurologischen Behandlungen, vom Vertragsarztsitz (in Hanau) trennen und an einen neu zu begründenden anderen Tätigkeitsort (Schlüchtern) verlegen und an beiden Orten je einen vollen Versorgungsauftrag ausüben.

Eine solche Kombination von teilweiser Sitzverlegung iVm der Gründung eines weiteren Standorts, mit der von ihr erstrebten Folge der Erlangung zweier voller Versorgungsaufträge, verlässt den Grundsatz, dass einem Arzt nur ein Versorgungsauftrag zugeordnet ist, in einer Weise, die keiner der vom Gesetz- bzw Verordnungsgeber normierten Ausnahmen entspricht: Rechtlich vorgesehen sind nur Sitzverlegungen gemäß § 24 Abs 7 Ärzte-ZV, wobei der gesamte Vertragsarztsitz an einen anderen Ort verlegt wird, und die Gründung von Zweigpraxen und ausgelagerten Praxisräumen gemäß § 24 Abs 3 und Abs 5 Ärzte-ZV, wobei zugleich die Tätigkeit in der Stammpraxis reduziert wird. Zu keinem dieser beiden Rechtsinstitute würde es passen, einem Arzt seinen bisherigen Stammsitz mit vollem Versorgungsauftrag zu belassen und zugleich die Wahrnehmung eines weiteren vollen Versorgungsauftrags an einem anderen Ort zu gestatten.

Eine Vermehrung der Versorgungsaufträge, wie die Klägerin sie begehrt, wäre insbesondere auch mit Gesichtspunkten der Bedarfsplanung und der vertragsärztlichen Honorarverteilung unvereinbar (in diesem Sinne bereits BSG vom 3.12.2010 - B 6 KA 39/10 B - RdNr 4 - zu einer Sonderbedarfszulassung mit vollem Versorgungsauftrag unter der Bedingung, dass die Jobsharing-Tätigkeit beendet werde).

c) Soweit die Klägerin die Rechtslage anders sieht, folgt der Senat dem nicht, ohne dass dazu ein Revisionsverfahren durchgeführt werden muss.

Ihr Vorbringen, der Grundsatz des strengen einheitlichen Vertragsarztsitzes sei zum 1.1.2007 aufgegeben worden, ist nicht zutreffend. Dieser Grundsatz ist zum 1.1.2007 lediglich gelockert worden, etwa durch die dargestellten erleichterten Möglichkeiten der Gründung von Zweigpraxen, durch die Befugnis, die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit auf einen hälftigen Versorgungsauftrag zu beschränken, und auch durch die Möglichkeit der Schaffung überörtlicher Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften. Für eine weitergehende Lockerung des Grundsatzes, dass einem Arzt nur ein Vertragsarztsitz und nur ein - voller oder hälftiger - Versorgungsauftrag zugeordnet ist, gibt es in den Gesetzes- und Verordnungsregelungen keinen Ansatzpunkt.

Auch den von der Klägerin angeführten Senatsentscheidungen kann nichts anderes entnommen werden. Weder aus der Möglichkeit, dass ein für zwei Fachgebiete zugelassener Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete beschränken darf (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22) , noch aus dem Urteil zu der Frage, wie die Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete festzulegen ist (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20) , ergibt sich etwas für die Möglichkeit einer Aufspaltung und Vermehrung des Versorgungsauftrags.

Schließlich kann auch nichts anderes aus Art 12 Abs 1 GG abgeleitet werden. Denn das Grundrecht auf Berufsausübung darf gemäß Art 12 Abs 1 Satz 2 GG durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt - auch beschränkt - werden. Beschränkungen auf Grund des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG sind zwar nicht unbegrenzt zulässig; insbesondere dürfen Eingriffe nicht unverhältnismäßig schwer wiegen. Diese Grenzen sind im Falle von Regelungen nur der Berufsausübung unter leichteren Voraussetzungen eingehalten als bei Regelungen der Berufswahl; sie sind im vorliegenden Fall, in dem nur die Berufsausübung betroffen ist, gewahrt. Der aus dem SGB V und der Ärzte-ZV abgeleitete Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet werden kann, liegt dem Ordnungssystem des Vertragsarztrechts mit der Bedarfsplanung und Honorarverteilung als wesentliches Element zugrunde. Dass darin ein unverhältnismäßig schwerer Eingriff liegen könnte, ist nicht greifbar und wird auch in der Beschwerdebegründung nicht aufgezeigt. Das Vorbringen der Klägerin in ihrer Antragsbegründung vom 28.8.2007, sie habe erhebliche Honorarrückgänge zu verzeichnen, kann eine Unverhältnismäßigkeit nicht begründen und ist - wohl deshalb - auch nicht in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde wiederholt worden.

2. Von einer weiteren Begründung wird gemäß § 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG abgesehen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten ist hinsichtlich der Beigeladenen zu 2. bis 8. nicht veranlasst, weil keiner von ihnen einen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz. Seine Bemessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 14. Januar 2015 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7.

Zwischen den Beteiligten steht die Nachbesetzung einer Arztstelle im Umfang einer ¼-Anstellung im Streit.

Klägerin ist ein in der Rechtsform einer GmbH betriebenes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) mit Sitz in W. Der Planungsbereich, in dem das MVZ seinen Sitz hat, ist für die Arztgruppe der Ärzte für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde wegen Überversorgung gesperrt. Der Arzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Dr. O. wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 16.9.2009 mit Wirkung zum 1.10.2009 als Nachfolger des verstorbenen Dr. W. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Unter demselben Datum genehmigte der Zulassungsausschuss die Anstellung des Dr. O. bei der Klägerin mit der Begründung, dass dieser vor der Aufnahme seiner vertragsärztlichen Tätigkeit auf seine Zulassung verzichtet habe. Die Anstellung erfolgte von Beginn an nicht im Umfang einer vollen Stelle, sondern antragsgemäß im Umfang von 23,5 Wochenstunden (Bedarfsplanungsanrechnungsfaktor 0,75). Zum 31.3.2011 - also nach 1½ Jahren - beendete Dr. O. seine Tätigkeit als Angestellter des MVZ. Die Stelle des Dr. O. wurde daraufhin in einem ersten Schritt im Umfang einer ¼-Stelle (10 Wochenstunden) mit Dr. K. nachbesetzt.

Zur weiteren Nachbesetzung der Stelle des Dr. O. beantragte die Klägerin im Mai 2011 die Genehmigung zur Anstellung des Dr. R. im Umfang einer ¾-Stelle (30 Wochenstunden). Der Zulassungsausschuss erteilte der Klägerin die Anstellungsgenehmigung im Umfang von nur einer halben Stelle (20 Wochenstunden) und lehnte den Antrag im Übrigen ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Bescheid vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011) zurück. Eine Nachbesetzungsmöglichkeit für die Arztstelle des Dr. O. habe nur im Umfang einer ¾-Stelle (maximal 30 Wochenstunden) bestanden. Es habe bei der Klägerin nie eine volle Arztstelle des Dr. O. gegeben und somit könne eine solche auch nicht nachbesetzt werden. Da die Stelle des Dr. O. bereits im Umfang vom 10 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 0,25) mit Dr. K. nachbesetzt worden sei, verbleibe für die Anstellung eines weiteren Arztes nur noch ein Tätigkeitsumfang von maximal 20 Stunden (Anrechnungsfaktor 0,5).

Die dagegen gerichtete Klage mit dem Begehren, ihr eine Genehmigung zur Anstellung des Dr. R. im Umfang nicht nur einer halben, sondern einer ¾-Stelle zu erteilen, hatte vor dem SG Erfolg (Urteil des SG München vom 19.9.2013). Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung blieben im Rahmen der Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V Vakanzen im Umfang einer ¼-Arztstelle sanktionslos, sodass das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle zeitlich nicht begrenzt sei. Dies gelte auch für den Umfang der Übertragung einer Zulassung auf ein MVZ.

Auf die Berufungen des beklagten Berufungsausschusses und der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) hat das Bayerische LSG das Urteil des SG aufgehoben (Urteil vom 14.1.2015) und die Klage abgewiesen. Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 17.11.2011 sei rechtmäßig. Dr. O. sei von Anfang an nur im Umfang von 23,5 Stunden und damit bedarfsplanerisch im Umfang einer ¾-Stelle tätig geworden. Daher könne die Nachbesetzung seiner Stelle ebenfalls nur im Umfang einer ¾-Stelle erfolgen. Dass Dr. O. zuvor auf seine volle Zulassung verzichtet hatte, ändere daran nichts. Nachdem die Stelle des Dr. O.
bereits zu einem Viertel mit Dr. K. nachbesetzt worden sei, stehe entgegen der Auffassung der Klägerin nur noch eine halbe Stelle und nicht eine ¾-Stelle für die Nachbesetzung durch Dr. R. zur Verfügung. Die Entscheidung stehe auch nicht in Widerspruch zur Entscheidung des BSG vom 19.10.2011 (B 6 KA 23/11 R), wonach das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle zeitlich nicht begrenzt sei. Vorliegend habe mit der Umwandlung der Vollzulassung in eine ¾-Arztstelle zum 1.10.2009 eine Vakanz in Höhe einer ¼-Arztstelle zu keinem Zeitpunkt bestanden, sodass in diesem Umfang auch keine Nachbesetzung erfolgen könne.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, das Berufungsurteil beruhe auf einer fehlerhaften Auslegung des § 103 Abs 4a Satz 1 und 3 SGB V. Der Gesetzgeber habe mit dem GKV-Modernisierungsgesetz den Aspekt des Abbaus von Überversorgung hinter die Förderung der Gründung von MVZ zurücktreten lassen. Das Gesetz fordere in Bezug auf die Bedarfsplanung lediglich, dass die Umwandlung von Zulassungen in Arztstellen "bedarfsplanungsneutral" erfolge. Bei einer Reduktion der Arbeitszeit des angestellten Arztes genüge die bloße Anzeige an den Zulassungsausschuss. Daraus werde deutlich, dass mit einer solchen Reduktion nicht etwa der endgültige teilweise Verzicht auf die Angestelltenstelle verbunden sei. Der zulassungsrechtlich definierte Umfang einer Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung existiere nur entweder im Umfang eines halben oder eines ganzen Versorgungsauftrags, und auch der Zulassungsverzicht des Vertragsarztes sowohl zur Ausschreibung des Vertragsarztsitzes nach § 103 Abs 3a und Abs 4 SGB V, als auch zur Umwandlung in eine Arztstelle nach § 103 Abs 4a oder Abs 4b SGB V könne nur für die vollständige Zulassung oder beschränkt auf einen halben Versorgungsauftrag erfolgen. Die Übernahme der Teilnahmeberechtigung durch ein MVZ oder einen Vertragsarzt erfolge als "aliud" im Umfang des Verzichts, also mit vollem oder hälftigem Versorgungsauftrag. Eine Entsprechung finde dies in der durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) zum 1.1.2012 mit § 95 Abs 9b SGB V iVm § 32b Abs 5 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) eingeführten Möglichkeit der "(Rück-)Umwandlung" einer Angestelltenstelle in eine Zulassung. Auch hier gelte der Grundsatz der "Bedarfsplanungsneutralität", nicht jedoch das Ziel des Abbaus von Überversorgung. Dies verkenne das Berufungsgericht, wenn es bereits im Zeitpunkt der Umwandlung der (Voll-)Zulassung in eine Anstellung annehme, die Teilnahmeberechtigung sei auf den anfänglichen Umfang der Anstellung zu begrenzen. Auch bei der Nachfolgezulassung nach § 103 Abs 3a und Abs 4 SGB V werde - außerhalb der Prüfung der Versorgungsrelevanz der Praxis - nicht darauf abgehoben, ob der abgebende Arzt seinen Versorgungsauftrag vollumfänglich ausgeübt habe oder ob der Nachfolger dies ab Beginn der Zulassung plane. Zutreffend habe das BSG bereits festgestellt, dass sich zwar die Bedarfsplanung mit ¼-Arztstellen befasse, das Zulassungsrecht dagegen nur ganze oder halbe Teilnahmeberechtigungen kenne. Durch die Ablehnung der Anstellungsgenehmigung sei die Klägerin nicht nur in ihrem Grundrecht aus Art 12 GG, sondern auch in ihrem Grundrecht aus Art 14 GG verletzt. Sie habe die Praxis des verstorbenen ursprünglichen Zulassungsinhabers vollumfänglich erworben und einen entsprechenden Kaufpreis dafür bezahlt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Bayerischen LSG vom 14.1.2015 aufzuheben und die Berufung des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des SG München vom 19.9.2013 mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass der Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin die Genehmigung zur Anstellung des Dr. R. im Umfang einer weiteren ¼-Stelle zu erteilen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,

die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Die Zulassung des Dr. O. sei mit dessen Verzicht entfallen. Da er eine Tätigkeit als Angestellter nur im Umfang von 23,5 Stunden aufgenommen habe, sei die Zulassung im Umfang eines Viertels ersatzlos entfallen.

Die Beigeladene zu 1. trägt zur Begründung vor: Bereits aus dem in § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V verwendeten Begriff der "Nachbesetzung" ergebe sich, dass der zeitliche Umfang der Beschäftigung des angestellten Arztes, dessen Stelle nachbesetzt werden solle, für den Umfang der Tätigkeit eines oder mehrerer Nachfolger ausschlaggebend sei. Bei einem Verzicht auf die Zulassung zum Zwecke der Anstellung ende die Zulassung und gehe nicht quasi automatisch in vollem Umfang auf das MVZ über, in dem der Arzt als Angestellter tätig werde. Mit der Genehmigung der Anstellung des Dr. O. im Umfang von 23,5 Wochenstunden habe die Klägerin keine Arztstelle mit einem bedarfsplanungsrechtlichen Anrechnungsfaktor von 1,0 erwerben können. Das Urteil des BSG vom 19.10.2011 (B 6 KA 23/11 R - BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8) sei auf die vorliegende Fallkonstellation nicht übertragbar. Das BSG habe festgestellt, dass "Vakanzen im Umfang einer ¼-Arztstelle grundsätzlich sanktionslos bleiben". Dies gelte aber nicht für die "Übertragung" der Zulassung auf ein MVZ.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das LSG hat das stattgebende Urteil des SG zu Recht aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Beklagte hat die Nachbesetzung der Stelle des Dr. O. zu Recht auf den Umfang beschränkt, in dem dieser als Angestellter im MVZ tätig geworden ist.

1. Richtige Klägerin ist "MVZ D. E. GmbH", die als juristische Person des Privatrechts nach § 70 Nr 1 SGG beteiligtenfähig ist. Das MVZ selbst ist eine Kooperationsform und ein vertragsärztlicher Status, mit dem Rechte verbunden sind, ua das Recht, Träger einer Zulassung sein zu können. Das MVZ wird indessen notwendig in einer der gesellschaftsrechtlich zulässigen Rechtsformen betrieben und nimmt in dieser Rechtsform am Rechtsverkehr und auch an gerichtlichen Verfahren teil (zu alldem ausführlich Senatsurteil B 6 KA 28/15 R vom 4.5.2016).

2. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 7 SGB V, § 32b Abs 2 Satz 1 iVm § 1 Abs 3 Nr 2 Ärzte-ZV bedarf die Anstellung eines Arztes in einem MVZ der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist nach § 95 Abs 2 Satz 9 SGB V abzulehnen, wenn bei Antragstellung wegen Überversorgung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs 1 Satz 2 SGB V angeordnet worden sind. Als Ausnahme davon ist die Anstellung im Wege der Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190, entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG vom 22.12.2011) gleichwohl möglich.

Wie der Senat bereits entschieden hat, setzt eine "Nachbesetzung" voraus, dass sich die neue Anstellung hinsichtlich des Umfangs im Rahmen der bisherigen Besetzung hält, dh sie darf deren Umfang nicht überschreiten (BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 20; vgl auch BSG Beschluss vom 14.5.2014 - B 6 KA 67/13 B - Juris; Pawlita in JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 103 RdNr 151). Damit übereinstimmend bestimmt § 52 Satz 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie, dass die Nachbesetzung der Stellen von angestellten Ärzten in einem MVZ bei angeordneten Zulassungsbeschränkungen nur im zeitlichen Umfang der Beschäftigung des ausgeschiedenen Arztes möglich ist. Dies folgt auch aus dem Sinn der Regelung zur Nachbesetzung, der wesentlich darin besteht, den Bestand des MVZ als Einrichtung auch über die Dauer der einzelnen Anstellungsverhältnisse hinaus zu ermöglichen (vgl BSGE 116, 173 = SozR 4-2500 § 103 Nr 14, RdNr 17; BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 17, 19; zuletzt BSG vom 4.5.2016 - B 6 KA 28/15 R). Diesem Ziel hat der Gesetzgeber den Abbau der Überversorgung partiell untergeordnet. Die Möglichkeit der Nachbesetzung von Stellen eines MVZ steht zwar einem Abbau der Überversorgung entgegen, ist aber andererseits bedarfsplanungsrechtlich neutral. Eine Erhöhung der Zahl der Arztstellen eines MVZ wird mit der Nachbesetzung nicht bewirkt, sodass sich der Versorgungsgrad in einem bereits überversorgten Planungsbereich nicht weiter erhöht.

3. Der geforderten bedarfsplanungsrechtlichen Neutralität der Nachbesetzung steht bereits eine Überschreitung des Umfangs der nachzubesetzenden Stelle um ein Viertel entgegen. Etwas anderes folgt auch nicht aus der bisherigen Rechtsprechung des Senats, nach der Vakanzen im Umfang von ¼-Arztstellen grundsätzlich nicht relevant sind und dass ¼-Arztstellen deshalb im Grundsatz ohne zeitliche Beschränkung nachbesetzt werden können (vgl BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103, RdNr 29 f). Dabei kommt es für die Entscheidung im vorliegenden Verfahren nicht darauf an, dass der Senat die genannten Grundsätze inzwischen für die Zukunft modifiziert hat und von einem Verlust des Nachbesetzungsrechts in Fällen ausgeht, in denen ein MVZ über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr keine ernsthaften und aussichtsreichen Bemühungen zur Nachbesetzung der Stelle in einem MVZ unternommen hat (vgl dazu das Urteil vom heutigen Tage im Verfahren B 6 KA 28/15 R). Ausschlaggebend ist, dass die genannte Rechtsprechung des Senats lediglich die Frage betrifft, ob eine bereits existierende Stelle allein durch die vorübergehende teilweise Nichtbesetzung entfällt. Davon ist die Frage zu unterscheiden, ob der Umfang einer Anstellungsgenehmigung erstmals im Zusammenhang mit der Nachbesetzung einer Stelle erhöht werden kann. Dies ist nach der og Rechtsprechung des Senats jedoch generell ausgeschlossen, und zwar auch im Umfang einer ¼-Stelle. Auch eine Erhöhung des Umfangs einer Anstellung im Umfang von ¼-Stellen ist bedarfsplanungsrechtlich nicht neutral. Gemäß § 101 Abs 1 Satz 7 SGB V in der hier noch maßgebenden, im Jahr 2011 geltenden Fassung(heute: Satz 8) sind die in einem MVZ angestellten Ärzte bei der Berechnung des Versorgungsgrades entsprechend ihrer Arbeitszeit anteilig zu berücksichtigen. In Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgabe regelt § 58 Abs 2 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 10 Stunden die Berücksichtigung mit einem Anrechnungsfaktor von 0,25, bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 20 Stunden mit 0,5, bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 30 Stunden mit 0,75 und bei einer darüber hinausgehenden wöchentlichen Arbeitszeit mit 1,0.

Daraus folgte für Dr. O., der über den gesamten Zeitraum seiner Tätigkeit bei der Klägerin mit 23,5 Wochenstunden angestellt war, eine Berücksichtigung in der Bedarfsplanung mit einem Anrechnungsfaktor von 0,75. Genau in diesem Umfang hat der Zulassungsausschuss die Anstellung des Dr. O. für die Zeit ab dem 1.10.2009 genehmigt. Eine Vakanz im Umfang einer weiteren ¼-Stelle, die hätte nachbesetzt werden können, ist nie entstanden. Die erforderliche Neutralität im Sinne der Bedarfsplanung ist bei der Beschäftigung eines Nachfolgers mit einer Arbeitszeit von bis zu 30 Stunden gewahrt, weil der Anrechnungsfaktor von 0,75 in diesem Fall noch nicht überschritten wird. Für eine Beschränkung auf die Wochenstundenzahl, mit der Dr. O. beschäftigt war (23,5) gab es keine Grundlage. Davon ist auch der Beklagte zutreffend ausgegangen und hat der Klägerin die Nachbesetzung der Stelle zunächst antragsgemäß im Umfang einer ¼-Stelle (wöchentliche Arbeitszeit bis zu 10 Stunden) und anschließend im Umfang einer weiteren halben Stelle (wöchentliche Arbeitszeit bis zu 20 Stunden) genehmigt. Die Genehmigung im Umfang einer weiteren ¼-Stelle hat der Beklagte zu Recht abgelehnt.

4. Einen Anspruch auf Nachbesetzung im Umfang einer weiteren ¼-Stelle kann die Klägerin auch nicht aus dem Umstand ableiten, dass Dr. O. im September 2009 auf seine bis dahin bestehende volle Zulassung als Vertragsarzt verzichtet hat, um ab dem 1.10.2009 als Angestellter bei der Klägerin tätig zu werden. Entgegen der Sichtweise der Klägerin ist die Zulassung des Dr. O. nicht auf sie übertragen worden. Vielmehr ist Dr. O. eine Anstellungsgenehmigung erteilt worden, die ihre Grundlage in § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V hatte. Nach dieser Vorschrift standen Zulassungsbeschränkungen der Erteilung einer Anstellungsgenehmigung nicht entgegen, wenn ein in dem Planungsbereich zugelassener Arzt auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden. Zutreffend ist zwar, dass sich der Versorgungsgrad dadurch reduziert hat, dass Dr. O. nach dem Verzicht auf seine volle Zulassung antragsgemäß nur eine Anstellungsgenehmigung bei der Klägerin im Umfang einer ¾-Stelle erhalten hat. Insofern war mit dem Wechsel des Dr. O. von der Tätigkeit als Vertragsarzt in die Angestelltentätigkeit ein Abbau der Überversorgung verbunden. Daraus lässt sich jedoch kein Recht der Klägerin ableiten, dies bei der späteren Nachbesetzung der Stelle des Dr. O. zu kompensieren. Vielmehr bleibt es dabei, dass eine Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V auf den Umfang der nachzubesetzenden Stelle beschränkt ist.

Richtig ist allerdings, dass § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V einen Zusammenhang zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Erteilung der Anstellungsgenehmigung herstellt. Auf diese Weise wird gewährleistet, dass die Anstellungsgenehmigung erteilt werden kann, ohne dass es zu einer Steigerung der Überversorgung kommt (vgl BT-Drucks 15/1525 S 112). Deshalb kann nach dem Verzicht auf eine hälftige Zulassung iS des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV keine Anstellungsgenehmigung für eine ganze Stelle erteilt werden. Umgekehrt kann der Umfang der Tätigkeit, für die eine Anstellungsgenehmigung erteilt wird, aber hinter dem Umfang der Zulassung zurückbleiben, weil damit kein Anstieg, sondern ein - bedarfsplanungsrechtlich erwünschter - Abbau der Überversorgung bewirkt wird.

Es trifft deshalb nicht zu, dass der in das MVZ wechselnde Arzt "seine Zulassung in das medizinische Versorgungszentrum mitnimmt". Zwar weist die Klägerin zutreffend darauf hin, dass genau diese Formulierung in der Gesetzesbegründung zur Einführung der Regelung verwendet worden ist (vgl BT-Drucks 15/1525 S 112). Dabei dürfte es der Bundesregierung jedoch darum gegangen sein, möglichst plastisch zum Ausdruck zu bringen, dass die neu eingeführte Möglichkeit zur Erteilung einer Anstellungsgenehmigung in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich nicht zu einer Erhöhung der Überversorgung führt. Dafür, dass es im Rahmen der Gesetzesbegründung mit dieser Formulierung eher um eine umgangssprachliche Beschreibung als um eine präzise rechtliche Einordnung gegangen ist, spricht auch der Umstand, dass die Wendung in der Gesetzesbegründung in Anführungszeichen gesetzt worden ist. Jedenfalls regelt die insoweit maßgebende Norm nach ihrem eindeutigen Wortlaut keine Übertragung der Zulassung, sondern die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung unter der Voraussetzung eines Zulassungsverzichts (so auch Schallen, Ärzte-ZV, 8. Aufl 2012, Vorbem zu § 18 RdNr 49 ff). Der Arzt, dessen Anstellung genehmigt wird, verliert seine Zulassung durch den erklärten Verzicht, und die Anstellungsgenehmigung wird nicht ihm, sondern dem MVZ erteilt (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 27 RdNr 21; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - Juris RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 16; entsprechend bezogen auf das Verhältnis von anstellendem Vertragsarzt und angestelltem Arzt: BSGE 78, 291, 292 f = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 3 mwN), das damit die Möglichkeit erhält, die Stelle im Falle seines Ausscheidens nachzubesetzen, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden sind (§ 103 Abs 4a Satz 5 SGB V aF entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V idF des GKV-VStG).

Für die Beantwortung der Frage, ob eine ganze Stelle oder nur eine anteilige Stelle nachbesetzt werden kann, kann es demnach nicht auf die Zulassung ankommen, auf die der Angestellte zuvor verzichtet hatte, sondern nur auf den Umfang der dem MVZ erteilten Anstellungsgenehmigung.

5. Auch aus der mit der Einfügung des § 95 Abs 2 Satz 8 letzter Teilsatz, Abs 9b SGB V durch das GKV-VStG geschaffenen Möglichkeit, eine genehmigte Anstellung auf Antrag des MVZ in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen oder halben Versorgungsauftrag entspricht, kann die Klägerin nichts zur Stützung ihrer Position herleiten. Zwar trifft es zu, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 20.12.2012 (BAnz AT 31.12.2012 B7) zunächst geregelt hatte, dass einem Arzt, der bisher als Angestellter mit dem Faktor 1 oder 0,75 gezählt wurde, bei Umwandlung einer Anstellung in eine Zulassung gemäß § 95 Abs 9b SGB V eine volle Zulassung erteilt wird. Insofern war die ¾-Anstellung einer vollen Anstellung gleichgestellt worden. Abgesehen davon, dass § 95 Abs 9b SGB V nicht die hier im Streit stehende Nachbesetzung oder die "Umwandlung" einer Zulassung in eine Anstellungsgenehmigung, sondern die Umwandlung einer Anstellungsgenehmigung in eine Zulassung zum Gegenstand hat, ist zu berücksichtigen, dass die durch den GBA erlassenen Richtlinien grundsätzlich nur wirksam sind, soweit sie mit höherrangigen gesetzlichen Vorgaben - hier § 95 Abs 9b SGB V - im Einklang stehen(vgl BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 27/15 R - Juris RdNr 47, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20 RdNr 46). Davon, dass die gesetzlichen Vorgaben durch § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie idF vom 20.12.2012 zutreffend umgesetzt wurden, geht aber auch der GBA - aus Sicht des Senats zu Recht und insoweit auch in Übereinstimmung mit der Gesetzesbegründung (vgl BT-Drucks 17/6906 S 72 zu Nr 31 Buchst f) - nicht mehr aus. Er hat § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie deshalb mit Beschluss vom 17.7.2014 (BAnz AT 29.09.2014 B4) dahin geändert, dass die Umwandlung einer Anstellung, die mit dem Faktor 0,75 belegt ist, in eine volle Zulassung explizit ausgeschlossen ist. In den "Tragenden Gründen" hat der GBA dazu ausgeführt, dass die bisherige Regelung "durch einen gezielten Umgang mit Angestelltensitzen" zu einer Ausweitung des Leistungsumfangs missbraucht worden sei. Ferner wird dort ausdrücklich davon ausgegangen, dass die mit Beschluss vom 17.7.2014 getroffene Neuregelung die gesetzlichen Vorgaben umsetzt. Aus der in § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie idF des Beschlusses des GBA vom 20.12.2012 ursprünglich enthaltenen Gleichstellung einer ¾- mit einer vollen Stelle kann die Klägerin deshalb nichts zur Begründung ihrer Auffassung herleiten, nach der die in eine ¾-Anstellung umgewandelte Zulassung mit einer vollen Stelle nachbesetzt werden könnte. Die mit Beschluss des GBA vom 17.7.2014 vorgenommene Korrektur spricht vielmehr gerade dagegen.

6. Gegen eine Auslegung des § 103 Abs 4a Satz 1 und 3 SGB V dahin, dass dem MVZ - unabhängig vom Umfang der Anstellung - ein Recht zur Nachbesetzung im Umfang der Zulassung zuwachsen würde, auf die der in das MVZ wechselnde Arzt mit dem Ziel der Anstellung verzichtet hat, sprechen auch systematische Gründe: Verzichtet ein Arzt in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich auf seine Zulassung, stehen ihm drei Gestaltungsmöglichkeiten zur Verfügung. Zunächst kann er es bei der Erklärung des Verzichts auf die Zulassung bewenden lassen. Dies hat zur Folge, dass die Zulassung ersatzlos entfällt und sich der Grad der (Über-)Versorgung entsprechend reduziert.

Der Vertragsarzt kann weiterhin den Verzicht auf die Zulassung mit einem Antrag auf Durchführung eines Verfahrens zur Nachbesetzung des Praxissitzes verbinden. Wenn sich nach positiver Entscheidung gemäß § 103 Abs 3a Satz 1 SGB V über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens mehrere Ärzte um die Praxisnachfolge bewerben, sieht § 103 Abs 4 SGB V eine Auswahlentscheidung des Zulassungsausschusses vor. Um die Praxisnachfolge kann sich auch ein MVZ bewerben. § 103 Abs 4c Satz 1 SGB V(idF des GKV-VStG; zuvor: § 103 Abs 4a Satz 2 SGB V)sieht ausdrücklich die Möglichkeit einer Weiterführung der Praxis in der Form vor, dass ein MVZ den Vertragsarztsitz übernimmt und die vertragsärztliche Tätigkeit durch einen angestellten Arzt in der Einrichtung weiterführt. Eine entsprechende Regelung trifft § 103 Abs 4b Satz 2 SGB V für Vertragsärzte, die einen Arzt anstellen. Die Auswahl des angestellten Arztes obliegt in diesem Fall zwar dem MVZ bzw dem Vertragsarzt. Die Entscheidung, ob das MVZ bzw der anstellende Vertragsarzt die Nachfolge antritt oder ob ein anderer Bewerber um die Nachfolge ausgewählt wird, trifft jedoch der Zulassungsausschuss.

Eine dritte Möglichkeit besteht darin, dass der Vertragsarzt, der auf seine Zulassung verzichtet, selbst als Angestellter entweder bei einem Vertragsarzt (§ 103 Abs 4b Satz 1 SGB V) oder in einem MVZ tätig wird. Für diesen Fall ist weder eine Entscheidung des Zulassungsausschusses zum "ob" der Nachbesetzung noch eine Auswahlentscheidung zwischen mehreren Bewerbern um die Praxisnachfolge vorgesehen. Vielmehr ist dem MVZ die Genehmigung zur Anstellung des Arztes zu erteilen, der auf seine Zulassung verzichtet hat. Entscheidende Voraussetzung für diese Privilegierung ist nach § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, dass der Arzt auf seine Zulassung verzichtet hat, "um in einem medizinischen Versorgungszentrum tätig zu werden". Entsprechendes gilt gemäß § 103 Abs 4b Satz 1 SGB V für die Tätigkeit als Angestellter bei einem Vertragsarzt. Der entscheidende Unterschied zur zweiten Variante und der Grund dafür, dass die Anstellungsgenehmigung beim Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen zu erteilen ist, ohne dass dem Zulassungsausschuss ein Entscheidungsspielraum verbleibt, liegt darin, dass der Vertragsarzt bei dieser Variante des Zulassungsverzichts seine Tätigkeit innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung und nur mit einem anderen Status - dem des Angestellten - fortführt. Diese dritte Gestaltung des Verzichts auf die Zulassung ist deshalb von vornherein auf eine Weiterführung der Versorgung und nicht auf ein Ausscheiden aus dem System angelegt.

Daraus folgt, dass MVZ und Vertragsärzte die Privilegien, die § 103 Abs 4a und 4b SGB V im Rahmen der Nachbesetzung vermittelt, grundsätzlich nur in Anspruch nehmen können, wenn und soweit der Arzt auf seine Zulassung gerade mit dem Ziel verzichtet, selbst in dem MVZ oder bei dem Vertragsarzt als angestellter Arzt tätig zu werden; es wird also Personenidentität zwischen dem auf die Zulassung verzichtenden Arzt und dem Arzt vorausgesetzt, der die Anstellung in dem MVZ aufnimmt (ebenso Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 127 f; Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 15 ff sowie RdNr 21 ff mit Hinweis auf mögliche Ausnahme zB beim Versterben des Arztes nach dem Verzicht auf die Zulassung und vor der Aufnahme der Angestelltentätigkeit im MVZ). Wenn die Stelle eines ehemaligen Vertragsarztes, der seine Tätigkeit als Angestellter im MVZ von Anfang an nur im Umfang einer Teilzeittätigkeit aufgenommen hat, gleichwohl mit einer vollen Stelle nachbesetzt werden könnte, würde darin eine Umgehung der für die Nachfolgezulassung geltenden Voraussetzungen liegen (ebenso Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 134; aA Kaya, Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und Zulassungsebene, 2012, S 261 f). Das MVZ oder der anstellende Vertragsarzt könnten die Stelle hinsichtlich des überschießenden Anteils erstmals mit einem selbst ausgewählten "Nachfolger" besetzen. Diese Möglichkeit sieht § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V jedoch gerade nicht vor. Die Anstellung eines anderen Arztes als desjenigen, der auf die Zulassung verzichtet hat, ist nicht Gegenstand des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, sondern des § 103 Abs 4c SGB V(vor der Änderung durch das GKV-VStG: § 103 Abs 4a Satz 2 SGB V), der eine Auswahlentscheidung der Zulassungsgremien vorsieht.

Dass die dargestellte Umgehung nicht hingenommen werden kann, findet seine Bestätigung in dem Umstand, dass der Gesetzgeber die im GKV-VStG eingeführte Regelung zum Abbau der Überversorgung mit der Möglichkeit, auf die Nachbesetzung von Arztsitzen in überversorgten Planungsbereichen zu verzichten, mit der Änderung des § 103 SGB V durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) erweitert und die entsprechenden Instrumente ausgebaut hat. Danach wird die Entscheidung über die Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes bei einer Überschreitung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades um mindestens 40 % für den Regelfall nicht mehr in das Ermessen der Zulassungsgremien gestellt. Vielmehr soll der Zulassungsausschuss den Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens gemäß § 103 Abs 3a Satz 7, Abs 1 Satz 3 SGB V in diesem Fall ablehnen, wenn eine Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Der Anwendungsbereich dieser Regelung darf nach Auffassung des Senats nicht durch eine erweiternde, über den Wortlaut hinausgehende Auslegung der Ausnahmeregelung des § 103 Abs 4a SGB V eingeschränkt werden. Wie der Senat bereits bezogen auf die Regelung zur Nachbesetzung in § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V aF(entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 idF des GKV-VStG) dargelegt hat, müssen derartige Ausnahmeregelungen eng ausgelegt werden (BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 23).

7. Aus der Tatsache, dass eine Anstellungsgenehmigung nach § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V nur erteilt werden darf, wenn der anzustellende Arzt gerade mit dem Ziel auf seine Zulassung verzichtet hat, in dem MVZ tätig zu werden, aus dem Ausnahmecharakter der Regelung sowie den dargestellten systematischen Erwägungen folgt auch, dass nicht jede beliebig geringe Dauer einer angestrebten Angestelltentätigkeit den Anspruch auf die Erteilung einer Genehmigung nach dieser Vorschrift begründen kann. Als innerer Vorgang ist die Absicht des auf die Zulassung verzichtenden Arztes, in dem MVZ tätig zu werden, einer objektive Überprüfung nicht ohne Weiteres zugänglich (so auch Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 19). Zweifellos wird sich der Wille des Arztes, in einem MVZ tätig zu werden, aber jedenfalls nicht in einer "logischen Sekunde" erschöpfen dürfen (vgl dazu auch die Rechtsprechung zur Praxisnachfolge: BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 RdNr 39; BSGE 115, 57 = SozR 4-2500 § 103 Nr 13, RdNr 56); vielmehr muss die Tätigkeit als Angestellter tatsächlich ausgeübt werden (ebenso: Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 129 ff; Pawlita in JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 103 RdNr 146; Zwingel/Preißler, Ärzte-Kooperationen und MVZ, 2. Aufl 2008, S 130; vgl auch Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 19, die in diesem Zusammenhang von "allzu mutigen Gestaltungsmodellen" abraten), weil unter diesen Umständen feststeht, dass nicht der Wille des auf die Zulassung verzichtenden Arztes im Vordergrund steht, im MVZ tätig zu werden, sondern der Wille des MVZ, die Stelle nach eigener Wahl nachbesetzen zu können.

Konkrete Hinweise auf den zeitlichen Horizont, auf den sich der Wille zur Ausübung der Tätigkeit als Angestellter im MVZ zu beziehen hat, damit daraus auf einen entsprechenden Willen geschlossen werden kann, sind dem Wortlaut der Vorschrift allerdings nicht zu entnehmen. Der in Teilen der Literatur (vgl zB Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 132) vertretenen Auffassung, nach der eine Dauer der Angestelltentätigkeit von ein oder zwei Quartelen ausreichen würde, um zu dokumentieren, dass auf die Zulassung gerade mit Ziel verzichtet wurde, in einem MVZ tätig zu werden, ist nach Auffassung des Senats nicht zu folgen (in dieser Richtung auch Schäfer-Gölz, ZMGR 2009, 190, 194). Der Senat orientiert sich vielmehr an der § 103 Abs 3a Satz 5 iVm Satz 3 und Abs 4 Satz 5 Nr 6 SGB V idF des GKV-VSG zu Grunde liegenden Wertung: Die Privilegierung von Bewerbern, die bereits als Angestellte in der Praxis des bisherigen Vertragsarztes tätig waren oder die Praxis mit diesem gemeinschaftlich betrieben haben, wird dort an eine Kooperation mit einer Dauer von zumindest drei Jahren gebunden, um zu verhindern, dass die Regelungen zum Abbau von Überversorgung durch ein nur kurzzeitiges Anstellungs- oder Jobsharing-Verhältnis umgangen werden(vgl BT-Drucks 18/4095 S 108 zu Nr 44 Buchst b Doppelbuchst bb). Dieser Gedanke kann auf die Anstellungsgenehmigung nach § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V übertragen werden. Die Genehmigung wird dem MVZ nicht erteilt, um ihm die Möglichkeit zu geben, die Stelle ohne Bindung an die Auswahlentscheidung eines Zulassungsgremiums zu besetzen, nachzubesetzen oder nach § 95 Abs 2 Satz 8 letzter Teilsatz, Abs 9b SGB V in eine Zulassung umzuwandeln, sondern weil der Vertragsarzt dort als Angestellter tätig werden möchte. Nach Ablauf von drei Jahren der Tätigkeit dieses Arztes im MVZ kann davon ausgegangen werden, dass die gesetzlich vorgegebene Gestaltung auch tatsächlich gewollt und gelebt worden ist.

Endet die Tätigkeit des Arztes, der unter Umwandlung seiner Zulassung in eine Anstellung bei einem MVZ "tätig werden wollte", vor Ablauf von drei Jahren, hängt das Nachbesetzungsrecht des MVZ davon ab, ob nach den Umständen davon ausgegangen werden kann, dass der ursprünglich zugelassene Arzt zunächst tatsächlich zumindest drei Jahre im MVZ tätig werden wollte, diese Absicht aber aufgrund von Umständen, die ihm zum Zeitpunkt des Verzichts auf die Zulassung noch nicht bekannt waren, nicht mehr realisieren konnte. Das kann etwa der Fall sein, wenn er erkrankt oder aus zwingenden Gründen seine Berufs- oder Lebensplanung ändern musste. Gegen den Willen zur Fortsetzung der vertragsärztlichen Tätigkeit im MVZ für zumindest drei Jahre spricht dagegen zB, wenn der Arzt im Zuge des Verzichts auf die Zulassung und der Beantragung der Anstellungsgenehmigung durch das MVZ schon konkrete Pläne für das alsbaldige Beenden seiner Tätigkeit entwickelt hat, oder wenn das MVZ zu diesem Zeitpunkt schon Verhandlungen mit einem an der Nachbesetzung der betroffenen Arztstelle interessierten anderen Arzt geführt hat, die sich auf die unmittelbare Zukunft und nicht auf einen erst in drei Jahren beginnenden Zeitraum beziehen. Je kürzer die Angestelltentätigkeit des Arztes gewesen ist, desto höhere Anforderungen sind an den Nachweis der Umstände zu stellen, die die Absicht zur Ausübung der Angestelltentätigkeit für eine Dauer von zumindest drei Jahren dokumentieren. Wenn Änderungen der Verhältnisse, die eine Änderung der ursprünglich bestehenden Absichten nachvollziehbar erscheinen lassen, nicht festzustellen sind, geht dies zu Lasten des an der Nachbesetzung der Arztstelle interessierten MVZ.

Um auch die Interessen der Ärztinnen und Ärzte zu wahren, die zwar tatsächlich noch in einem MVZ tätig werden, altersbedingt aber ihren Tätigkeitsumfang allmählich vermindern wollen, kann sich die angestrebte Anstellung für eine Dauer von wenigstens drei Jahren als zentraler Indikator für den Tätigkeitswillen im Sinne des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V nur auf die Tätigkeit als solche beziehen. Wenn ein solcher Arzt zunächst ein Jahr in dem Umfang im MVZ tätig war, in dem er zuvor als zugelassener Arzt an der Versorgung teilgenommen hat, seinen Beschäftigungsumfang in den beiden folgenden Jahren aber vermindert, etwa indem er jeweils seinen Beschäftigungsumfang schrittweise um den Anrechnungsfaktor ¼ reduziert, wirkt sich dies nicht auf das Nachbesetzungsrecht des MVZ aus, sodass insoweit die allgemeinen Regelungen gelten (vgl dazu das Urteil vom heutigen Tage zum Az B 6 KA 28/15 R).

Die strikte Ausrichtung des Willens zum "Tätigwerden" in einem MVZ nach Verzicht auf die Zulassung an der Dauer einer Angestelltentätigkeit von wenigstens drei Jahren gilt aus Gründen des Vertrauensschutzes uneingeschränkt erst für Nachbesetzungen, die sich auf Arztstellen beziehen, denen Umwandlungsanträge von Ärzten aus der Zeit nach Verkündung dieses Urteils zu Grunde liegen. In den anderen Konstellationen ist unter Würdigung aller maßgeblichen Umstände von den Zulassungsgremien zu prüfen, ob hinreichende Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der früher zugelassene Arzt, der vor Ablauf von drei Jahren seine Tätigkeit im MVZ wieder beendet hat, dort nicht zumindest eine gewisse Zeit tätig werden wollte. Lassen sich Zweifel an einer entsprechenden Absicht des Arztes nicht hinreichend verifizieren, geht das zu Lasten der Zulassungsgremien, die dem MVZ die Nachbesetzung der betroffenen Arztstelle - ganz oder mit vermindertem Anrechnungsfaktor - dann nicht versagen dürfen.

Voraussetzung einer Nachbesetzung ist aber jedenfalls, dass der Arzt, der auf seine Zulassung verzichtet hat, überhaupt als Angestellter im MVZ tätig werden wollte, und eine Möglichkeit zur Nachbesetzung besteht grundsätzlich auch nur in dem Umfang, in dem der Arzt seine Tätigkeit im MVZ aufgenommen hat (zu möglichen Ausnahmen für den Fall einer Änderung der Verhältnisse in der Zeit zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Aufnahme der Angestelltentätigkeit etwa dem Versterben des Arztes vgl Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 21 ff). Soweit ein Arzt nicht tätig geworden ist, entfällt die Nachbesetzungsmöglichkeit; ist er in geringerem Umfang als mit einer ganzen Stelle angestellt worden, ist eine Nachbesetzung in dem von vornherein nicht in Anspruch genommenen Umfang der Beschäftigung ausgeschlossen.

Der Senat stellt klar, dass die vorstehend dargestellten Grundsätze zur Nachbesetzung solcher Arztstellen im MVZ, denen "umgewandelte" Zulassungen zu Grunde liegen, grundsätzlich keine Auswirkungen auf die Genehmigung einer erneuten Nachbesetzung von Stellen haben, die schon einmal nachbesetzt worden waren. Hat der Zulassungsausschuss also die erstmalige Nachbesetzung einer vollen oder anteiligen Arztstelle, die ursprünglich aus der Umwandlung einer Zulassung beim MVZ entstanden ist, nach dem Ausscheiden des ursprünglich zugelassenen und später angestellten Arztes aus dem MVZ bestandskräftig genehmigt, kann dem Antrag auf erneute Nachbesetzung dieser Stelle (voll oder zu verschiedenen Anteilen) nicht entgegengehalten werden, die vorangegangene Nachbesetzung sei bereits zu Unrecht genehmigt worden. Auf eine bestandskräftig erteilte Anstellungsgenehmigung kann im Regelfall auch eine darauf folgende Nachbesetzung gestützt werden. Schutzwürdig ist damit auch die Position des MVZ, dem bestandskräftig die Nachbesetzung einer Arztstelle genehmigt worden ist, die ursprünglich aus einer umgewandelten Zulassung entstanden und bereits einmal nachbesetzt worden war. Die Stelle kann beim Ausscheiden dieses Arztes auch dann (erneut) nachbesetzt werden, wenn Zweifel daran bestehen, ob die erste Nachbesetzung hätte genehmigt werden dürfen, weil beim MVZ keine (volle oder anteilige) Arztstelle entstanden ist.

Im vorliegenden Fall kann die Stelle des Dr. O. auch unter Berücksichtigung der dargestellten Erwägungen zum Vertrauensschutz nur mit einer ¾-Stelle nachbesetzt werden, weil der Klägerin von Anfang an nur eine Genehmigung zur Anstellung des Dr. O. im Umfang von 23,5 Stunden (¾-Stelle) erteilt worden ist und weil es hier um die erstmalige Nachbesetzung seiner Stelle geht.

8. Soweit die Klägerin geltend macht, dass sie in ihrem Grundrecht aus Art 14 Abs 1 GG verletzt sei, weil sie die Praxis des verstorbenen Dr. W. erworben habe, so steht dem bereits der Umstand entgegen, dass nicht die Klägerin, sondern Dr. O. vom Zulassungsausschuss als Nachfolger des Dr. W. ausgewählt worden ist. Auf die Frage, ob diesem die Zulassung zu Recht erteilt worden ist, obwohl nicht er sondern die Klägerin Käuferin der Arztpraxis geworden ist, kommt es hier nicht an. Grundlage für die Genehmigung der Anstellung des Dr. O. war jedenfalls - auch nach der Begründung des Bescheides des Zulassungsausschusses vom 16.9.2009 - nicht § 103 Abs 4a Satz 2 SGB V aF(entsprechend § 103 Abs 4c Satz 1 SGB V idF des GKV-VStG), der die Weiterführung der Praxis durch ein MVZ zum Gegenstand hat, sondern § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, der die Genehmigung einer Anstellung eines Arztes nach vorangegangenem Verzicht auf die Zulassung betrifft. Die Erteilung der Genehmigung nach dieser Vorschrift ist nicht von der Fortführung der Arztpraxis abhängig, sodass kein unmittelbarer rechtlicher Zusammenhang zwischen dem Kauf der Arztpraxis durch die Klägerin und der Erteilung der Anstellungsgenehmigung besteht. Erst recht konnte die Klägerin mit dem Kauf der Arztpraxis des Dr. W. kein durch Art 14 Abs 1 GG geschütztes Recht zur Nachbesetzung der antragsgemäß erteilten Genehmigung zur ¾-Anstellung des Dr. O. mit einer vollen Stelle erwerben.

9. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 14. Januar 2015 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7.

Die Beteiligten streiten um die Erteilung einer vertragsärztlichen Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag als Pathologe.

Der Kläger ist Ordinarius und Chefarzt am Universitätsklinikum E. Er ist - wiederholt befristet - zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung bezogen auf näher bezeichnete pathologische Leistungen ermächtigt worden.

Das Universitätsklinikum E. genehmigte ihm eine Nebentätigkeit als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag für maximal 14 Wochenstunden.

Den Antrag des Klägers, ihn zur vertragsärztlichen Tätigkeit mit hälftigem Versorgungsauftrag zuzulassen, lehnte der Zulassungsausschuss ab. Den dagegen gerichteten Widerspruch des Klägers wies der Beklagte zurück. Der vollzeitige Lehrauftrag und die Tätigkeit als Chefarzt am Universitätsklinikum E. stünden der Eignung des Klägers für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit hälftigem Versorgungsauftrag gemäß § 20 Abs 1 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) entgegen. Nach der Rechtsprechung des BSG sei neben der Zulassung als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag eine Vollzeitbeschäftigung ausgeschlossen. Der Umstand, dass ein im Beamtenverhältnis stehender Hochschullehrer seine Arbeitszeit möglicherweise freier einteilen könne, führe zu keiner anderen Beurteilung. Bei einer Vollzeitbeschäftigung im Rahmen eines beamtenrechtlichen Dienstverhältnisses werde unwiderleglich vermutet, dass der Arzt dadurch in einem die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ausschließenden Maße in Anspruch genommen werde. Dies gelte auch für die Zeit nach der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch Art 9 Nr 6 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) mWv 1.1.2012.

Der dagegen gerichteten Klage hat das SG stattgegeben und den Kläger mit halbem Versorgungsauftrag als Vertragsarzt für den Fachbereich Pathologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, dass nach § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V der Tätigkeit als Vertragsarzt nicht entgegenstehe. Außerdem habe durch die Neufassung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV mWv 1.1.2012 eine weitere Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreicht und die zeitliche Grenze für eine Nebenbeschäftigung gelockert werden sollen. Durch die Neufassung sei klargestellt worden, dass es für die Zulassung neben weiteren Tätigkeiten maßgeblich darauf ankomme, dass der Vertragsarzt trotz der Arbeitszeiten in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen und Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Die Rechtsprechung des BSG, nach der neben der Zulassung als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag eine Vollzeitbeschäftigung ausgeschlossen sei, beziehe sich auf die Zulassung eines psychologischen Psychotherapeuten. Der Kläger sei jedoch Pathologe und nehme weder während seiner Krankenhaustätigkeit noch als Vertragsarzt an der unmittelbaren Behandlung der Versicherten teil. Er werde gemäß § 13 Abs 4 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) ausschließlich auf Überweisung tätig, sodass er nicht zur Durchführung von Sprechstunden und Besuchen verpflichtet sei.

Auf die Berufung des Beklagten und der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Entgegen der Rechtsauffassung des SG stehe § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV der Zulassung des Klägers entgegen. Danach schließe ein Beschäftigungsverhältnis die Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit aus, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung stehe und insbesondere nicht in der Lage sei, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Davon sei im vorliegenden Fall auszugehen, da der Kläger unstreitig in einem öffentlich-rechtlichen Dienstrechtsverhältnis als Ordinarius an der Universität E. und zugleich in einem Beschäftigungsverhältnis als Chefarzt mit dem Universitätsklinikum E. stehe, wobei weder die Tätigkeit als Professor noch die Tätigkeit als Chefarzt im Hinblick auf die angestrebte Zulassung als Vertragsarzt in ihrem Umfang reduziert worden seien. Diese Vollzeittätigkeiten stünden der hälftigen Zulassung des Klägers entgegen. Zwar könne die bisherige Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das BSG mit einer festen Zeitgrenze für Beschäftigungen neben der vertragsärztlichen Zulassung von 13 Wochenstunden bei einem vollen Versorgungsauftrag und von 26 Stunden bei einem halben Versorgungsauftrag aufgrund der Änderungen durch das GKV-VStG nicht mehr herangezogen werden. Vielmehr sei jeweils im konkreten Fall zu prüfen, ob ein Beschäftigungsverhältnis bzw Dienstverhältnis der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Versorgung entgegenstehe. Eine Vollzeitbeschäftigung stehe der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit indes grundsätzlich weiterhin unabhängig vom Grad der Einbindung in eine Arbeitsorganisation entgegen. Die vertragsärztliche Tätigkeit könne nämlich nach § 19a Abs 2 Ärzte-ZV nicht beliebig, sondern nur auf die Hälfte eines vollen Versorgungsauftrags reduziert werden. Wenngleich die vertragsärztliche Tätigkeit nach der Einführung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV nicht mehr "prägend" sein müsse, könne sie deshalb nicht wie eine Nebenbeschäftigung hinter ein anderes Beschäftigungsverhältnis bzw Dienstverhältnis zurücktreten. Unter Zugrundelegung dieser Grundsätze habe der Beklagte den ihm zustehenden Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Die Vollzeittätigkeit des Klägers als Ordinarius und Chefarzt schließe nach § 20 Abs 1 Ärzte-ZV die Eignung des Klägers als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag aus. Selbst bei einer davon abweichenden, weitergehenden Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV, nach der auch eine Vollzeittätigkeit die Eignung als Vertragsarzt nicht generell ausschließe, sei der Kläger nicht geeignet. Die konkrete Betrachtung des Zeitaufwands für die Tätigkeiten als Ordinarius und Chefarzt aufgrund der exemplarischen Angaben des Klägers in der mündlichen Verhandlung zeige bereits eine sehr hohe Belastung, wobei die Angaben des Klägers tendenziell untertrieben erschienen. Die konkrete Betrachtung ergebe zur Überzeugung des Senats, dass der geschilderte zeitliche Umfang der Tätigkeit als Universitätsprofessor und Chefarzt der Eignung des Klägers für einen halben Versorgungsauftrag entgegenstehe. Dies gelte auch dann, wenn man den bisher für die Ermächtigung notwendigen Zeitaufwand von 15 Wochenstunden berücksichtigte. Der Senat sehe keine Rechtsgrundlage für eine abweichende Beurteilung der Arztgruppen, die nur auf Überweisung ohne unmittelbaren Patientenkontakt tätig würden (Pathologen, Laborärzte), da dieser Umstand weder Auswirkungen auf den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung und das Prinzip der persönlichen Leitung der Arztpraxis noch auf die Bedarfsplanung habe.

Der Kläger macht zur Begründung seiner Revision geltend, das LSG habe den Umstand nicht berücksichtigt, dass die ambulante Versorgung nach dem Inhalt seines Chefarzt-Dienstvertrages Teil seiner Dienstaufgabe sei. Sein Stellenprofil als Chefarzt und als Ordinarius sei auf die Erfüllung ambulanter Dienstaufgaben abgestimmt. Damit übereinstimmend habe der Dienstherr eine Nebentätigkeitsgenehmigung für die angestrebte vertragsärztliche Tätigkeit mit einem halben Versorgungsauftrag erteilt. Die Genehmigung der Nebentätigkeit habe im wohlerwogenen Interesse des Dienstherrn gelegen. Ziel sei die Sicherung und der Ausbau der Molekularpathologie sowohl für das Klinikum als auch für die Universität. Die Besonderheiten der Pathologie ua in Gestalt eines fehlenden unmittelbaren Patientenkontakts, freier Arbeitszeiteinteilung aufgrund fehlender Sprechstunden und einer Überweisungsbindung habe das LSG zu Unrecht nicht berücksichtigt. Das LSG habe § 20 Ärzte-ZV in der durch das GKV-VStG geänderten Fassung unzutreffend ausgelegt und den Willen des Gesetzgebers, starre Zeitgrenzen zu beseitigen, nicht ausreichend berücksichtigt. Das Urteil des LSG leide auch an Verfahrensfehlern in Gestalt einer Verletzung des § 128 SGG, weil das LSG nicht aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens entschieden habe sowie des Grundsatzes eines fairen Gerichtsverfahrens aus Art 20 Abs 3 GG. Argumente des Klägers seien teilweise nicht zur Kenntnis genommen worden und der Kläger sei durch unvermittelte Fragen des Gerichts in der mündlichen Verhandlung überrascht worden.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen LSG vom 14.1.2015 aufzuheben und die Berufung des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des SG Nürnberg vom 13.2.2014 zurückzuweisen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte macht geltend, dass nach der Rechtsprechung des BSG die Wahrnehmung eines hälftigen Versorgungsauftrages neben einer vollzeitigen Beschäftigung ausgeschlossen sei. Es sei nicht ersichtlich, weshalb für einen Pathologen andere Maßstäbe gelten sollten. Zwar seien Pathologen nicht unmittelbar patientenbezogen tätig und sie seien nicht zur Durchführung von Sprechstunden und Besuchen gehalten. Sie hätten aber das von den behandelnden Ärzten zur Verfügung gestellte Untersuchungsgut zu beurteilen und zu befunden. Ferner müssten auch Pathologen außerhalb der Sprechstunden und für Notdienste zur Verfügung stehen. Eine Verletzung von Prozessrechten des Klägers sei nicht zu erkennen.

Auch die zu 1. beigeladene KÄV ist der Auffassung, dass Verfahrensfehler des LSG nicht ersichtlich seien. Das LSG habe ferner in der Sache zutreffend entschieden, dass der Kläger aufgrund seiner Vollzeitbeschäftigung als Vertragsarzt ungeeignet sei. Die vollzeitige Beschäftigung sei nach der Rechtsprechung des BSG neben einer vertragsärztlichen Tätigkeit auch bei der Wahrnehmung eines nur hälftigen Versorgungsauftrages ausgeschlossen. Der Umstand, dass der Kläger als Pathologe keine Sprechstunden anbieten müsse und dass er nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden könne, ändere nichts daran, dass der Zeitaufwand des Vertragsarztes neben der ärztlichen Tätigkeit als solcher die Zeit für Verwaltung, Abrechnung und Dokumentation sowie die Zeit für Bereitschafts- bzw Notdienst umfasse. Die Freiheiten des Klägers bei der Einteilung der Arbeitszeit erweiterten nicht die Grenzen menschlicher physischer und psychischer Belastbarkeit. § 20 Abs 1 Ärzte-ZV sei auch für Pathologen bzw Hochschullehrer anwendbar.

Die zu 2. beigeladene AOK Bayern, die keinen Antrag stellt, trägt vor, dass allein das Vorliegen einer Nebentätigkeitsgenehmigung die Geeignetheit im Sinne des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV nicht begründen könne. Ausschlaggebend sei, ob der Antragsteller in ausreichendem Maße für die vertragsärztliche Versorgung zur Verfügung stehe. Diese Voraussetzung erfülle der Kläger nicht. Der Umstand, dass die ambulante Tätigkeit nach dem Inhalt des Dienstvertrages zu seinen Dienstaufgaben gehören solle, ändere daran nichts. Auch die Motivation des Dienstherrn für die Erteilung der Nebentätigkeitsgenehmigung sei nicht von Bedeutung. Allerdings diene die Zulassung eines niedergelassenen Arztes nicht dazu, neue Tätigkeitsbereiche für das Klinikum zu etablieren oder universitäre Forschung zu fördern.

Die zulässige Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat die Berufung im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen, weil der Kläger die Voraussetzungen für die begehrte Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung aufgrund seiner vollzeitigen Tätigkeit als Hochschulprofessor und als Chefarzt am Universitätsklinikum nicht erfüllt.

1. Die vom Kläger gerügten Verfahrensmängel liegen nicht vor.

Soweit der Kläger geltend macht, dass das LSG entgegen § 128 Abs 1 Satz 1 SGG nicht aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens entschieden und seinen Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt habe, weil es die vom Kläger vorgelegte Nebentätigkeitsgenehmigung und deren Stellenwert nicht berücksichtigt habe, so liegt dieser Verfahrensmangel nicht vor. Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (§§ 62, 128 Abs 2 SGG, Art 103 Abs 1 GG) liegt insbesondere dann vor, wenn das Gericht seiner Pflicht, das Vorbringen der Beteiligten zur Kenntnis zu nehmen und in seine Erwägungen einzubeziehen, nicht nachkommt (stRspr des BVerfG: BVerfGE 25, 137, 140; BVerfGE 86, 133, 144 f; vgl zuletzt BVerfG Beschluss vom 29.10.2015 - 2 BvR 1493/11 - Juris RdNr 45 mwN). Grundsätzlich ist allerdings davon auszugehen, dass Gerichte das entgegengenommene Beteiligtenvorbringen auch zur Kenntnis genommen und in Erwägung gezogen haben; sie sind nicht verpflichtet, sich mit jedem Vorbringen in den Entscheidungsgründen ausdrücklich zu befassen (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 6 RdNr 20; BVerfGE 86, 133, 146; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 62 RdNr 7 mwN). Nur wenn sich aus den Umständen des Einzelfalls ergibt, dass wesentlicher Vortrag nicht zur Kenntnis genommen und nicht erwogen worden ist, ist das Recht auf rechtliches Gehör verletzt (BVerfG Beschluss vom 27.5.2009 - 1 BvR 512/09 - Juris RdNr 9, unter Hinweis auf BVerfGE 96, 205, 216 f; BSG Beschluss vom 29.1.1997 - 6 BKa 22/95 - Juris RdNr 7).

Das Vorbringen des Klägers auch zum Inhalt der ihm erteilten Nebentätigkeitsgenehmigung wird im Tatbestand des Urteils des LSG in den wesentlichen Punkten wiedergegeben. Dass das LSG die Angabe des Klägers, die Erbringung ambulanter Leistungen sei Inhalt seines Dienstvertrages als Chefarzt des Krankenhauses, zur Kenntnis genommen hat, folgt auch aus der Aufnahme dieses Vorbringens in die Sitzungsniederschrift. Soweit der Kläger geltend macht, dass das LSG darauf in den Entscheidungsgründen nicht eingegangen sei, so begründet dies bereits deshalb keinen Verfahrensfehler, weil es darauf unter Zugrundelegung der insoweit maßgebenden Rechtsauffassung des LSG - die der Senat für zutreffend hält (vgl 3., RdNr 20 ff) - nicht ankam. Danach steht dem Anspruch des Klägers auf die geltend gemachte Zulassung bereits der Umstand entgegen, dass er in einem vollzeitigen Beschäftigungsverhältnis steht. Mit Vorbringen, auf das es unter Zugrundelegung seiner Rechtsauffassung ersichtlich nicht ankommt, muss sich das Gericht nicht im Einzelnen auseinandersetzen (vgl BSG Beschluss vom 29.1.1997 - 6 BKa 22/95 - Juris RdNr 7; BVerfGE 86, 133, 145 f; BVerfGK 20, 53, 57 f; zuletzt BVerfG Beschluss vom 29.10.2015 - 2 BvR 1493/11 - Juris RdNr 45). Die Gewährung rechtlichen Gehörs bedeutet erst recht nicht, dass das Gericht der Entscheidung allein den von einem Beteiligten vorgetragenen Sachverhalt zugrunde legen oder sich seiner rechtlichen Bewertung anschließen müsste (vgl BSG Beschluss vom 17.9.2015 - B 13 R 290/15 B - Juris RdNr 6; BSG Beschluss vom 9.5.2011 - B 13 R 112/11 B - Juris RdNr 9, jeweils mwN).

Der Umstand, dass das LSG den Kläger in der mündlichen Verhandlung nach einer möglichen Änderung bezogen auf den Umfang seiner Dienstverpflichtung gefragt hat, ist entgegen dessen Auffassung nicht geeignet, eine Verletzung des Grundsatzes des fairen Verfahrens (Art 20 Abs 3 GG) zu begründen. Dass die genannte Frage entscheidungserheblich sein könnte, war aufgrund der zu § 20 Abs 1 Ärzte-ZV vorliegenden Rechtsprechung des BSG offensichtlich und diese Frage ist auch von den Beteiligten im Verfahren intensiv erörtert worden. Insofern konnten die Fragen des Gerichts für den anwaltlich vertretenen Kläger nicht überraschend sein. Gemäß § 112 Abs 2 Satz 2 SGG hat der Vorsitzende darauf hinzuwirken, dass sich die Beteiligten ua über erhebliche Tatsachen vollständig erklären. Ferner ist das Gericht nach §§ 103, 106 SGG zur Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts verpflichtet. Ein Mittel der Sachaufklärung ist im sozialgerichtlichen Verfahren die persönliche Anhörung eines Beteiligten (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 103 RdNr 12 mwN). Von der damit eröffneten Möglichkeit, den Kläger zu befragen, hat das LSG in nicht zu beanstandender Weise Gebrauch gemacht. Auf mögliche Änderungen bezogen auf den Umfang der Tätigkeit des Klägers kam es für die Entscheidung des LSG an, weil bei der Verpflichtungs- und Leistungsklage grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz maßgebend sind (vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 54 RdNr 34). Die Richtigkeit der Angabe des Klägers in der Verhandlung vor dem LSG, nach der er weiterhin auf einer vollen Stelle als Ordinarius und als Chefarzt tätig ist, ist im Übrigen auch im Revisionsverfahren nicht in Zweifel gezogen worden. Danach trifft die Auffassung des Klägers nicht zu, dass das Gebot des fairen Verfahrens verletzt wurde, weil er zu einer Antwort veranlasst worden sei, "die nachteilig für ihn war und unmittelbar das Urteil beeinflusst" habe.

2. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V kann sich um die Zulassung als Vertragsarzt jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arztregister nachweist. Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen KÄV wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags berechtigt und verpflichtet ist (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V). Das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche Bedarfsplanung und die Beschränkung von Zulassungen regeln nach § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V die Zulassungsverordnungen.

Auf dieser Grundlage bestimmt § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben hat. Der Senat lässt dahingestellt, ob der Zulassung des Klägers bereits der Umstand entgegensteht, dass die vom Kläger mit der Zulassung angestrebte Tätigkeit dieser Vorgabe nicht entspricht. Eine Tätigkeit in freier Praxis setzt voraus, dass die berufliche und persönliche Selbstständigkeit gesichert ist. Erhebliche Einflussnahmen Dritter müssen ausgeschlossen sein; insbesondere darf nicht in Wahrheit ein verstecktes Angestelltenverhältnis vorliegen. Zur erforderlichen eigenverantwortlichen Gestaltung der ärztlichen Tätigkeit gehört, dass der Arzt einerseits ein wirtschaftliches Risiko trägt und andererseits am wirtschaftlichen Erfolg der Praxis beteiligt ist (vgl im Einzelnen BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 38 f mwN). Dem Urteil des LSG sind die für die Beurteilung dieser Frage erforderlichen Feststellungen jedenfalls nicht vollständig zu entnehmen. Nach dem Inhalt der im Urteil des LSG in Bezug genommenen Verwaltungsvorgänge besteht Anlass zu Zweifeln, ob sich die begehrte Zulassung auf eine Tätigkeit in freier Praxis richtet. So ist der Kläger nach § 4 Abs 3 des im Verwaltungsverfahren vorgelegten Dienstvertrages vom 5.7.2007 verpflichtet, sich um eine persönliche Zulassung oder Ermächtigung zu bemühen, soweit dies für die Versorgung der Patienten erforderlich ist. Auch die Versorgung dieser Patienten wird sodann als Teil der Dienstaufgaben definiert. Ferner hat der Kläger alle Einnahmen, die ihm in diesem Zusammenhang zufließen, an das Klinikum abzuführen. Eine solche Einordnung der ambulanten ärztlichen Tätigkeit als Teil der Dienstaufgabe des Chefarztes, der das Pathologische Institut im Klinikum leitet (vgl § 1 Abs 1 des Dienstvertrages), spricht im Zusammenspiel mit der Abführungspflicht gegen eine Einordnung als Tätigkeit in freier Praxis. Auch das Vorbringen des Klägers im Revisionsverfahren, dass die angestrebte Tätigkeit als Vertragsarzt in einer Berufsausübungsgemeinschaft "aufgrund der darin liegenden Vorteile auch für seinen Dienstherren" in voller Übereinstimmung mit diesem ausgeübt werde und dass damit die Molekularpathologie sowohl für das Klinikum als auch für die Universität gesichert und ausgebaut werden solle, spricht eher gegen eine freiberufliche vertragsärztliche Tätigkeit. Für eine Tätigkeit im Angestelltenverhältnis kommt die Erteilung einer Zulassung nicht in Betracht. Die zu 2. beigeladene Krankenkasse weist zutreffend darauf hin, dass eine Zulassung als Vertragsarzt nicht mit dem Ziel erteilt wird, neue Tätigkeitsbereiche für ein Krankenhaus zu etablieren oder die universitäre Forschung zu fördern. Einer weiteren Aufklärung des Sachverhalts zu dieser Frage bedarf es indes nicht, weil es darauf im Ergebnis nicht ankommt (vgl nachfolgend 3.).

3. Die Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Versorgung ist jedenfalls aufgrund seiner Vollzeittätigkeit als Ordinarius und als Chefarzt ausgeschlossen. Zwar hat der Gesetzgeber die zeitlichen Grenzen für die Ausübung von Nebentätigkeiten für Vertragsärzte mit der Neufassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV mWv 1.1.2012 gelockert (nachfolgend a). Auch nach der Neuregelung steht jedoch eine vollzeitige Beschäftigung der Zulassung als Vertragsarzt entgegen (b). Diese Beschränkungen sind auch verfassungsgemäß (c).

a) Gemäß § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung war ein Arzt für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung stand. Mit der Frage, welche Anforderungen danach an die Verfügbarkeit des Vertragsarztes zu stellen sind und unter welchen Voraussetzungen eine andere Tätigkeit mit der vertragsärztlichen Tätigkeit vereinbar ist, hat sich der Senat in der insoweit grundlegenden Entscheidung vom 30.1.2002 (B 6 KA 20/01 R - BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3) befasst. Danach stand nicht erst der hauptberufliche, vollzeitige Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zwingend entgegen (BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22). Vielmehr schloss eine Wochenarbeitszeit von mehr als 13 Stunden das ausreichende Zur-Verfügung-Stehen für eine vertragsärztliche Tätigkeit regelmäßig aus (BSGE 89, 134, 143 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 28; vgl auch BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 41; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 15). Bereits die Existenz des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV zeige, dass Beschränkungen, denen ein ärztlicher bzw psychologischer Leistungserbringer als Folge einer anderen von ihm ausgeübten Erwerbstätigkeit unterliege, grundsätzlich geeignet seien, sich auf die gleichzeitige Tätigkeit im System des SGB V hinderlich und störend auszuwirken(BSGE 89, 134, 140 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 25). Soweit in früheren Entscheidungen davon ausgegangen worden war, dass sogar die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch ein Beschäftigungsverhältnis für eine Niederlassung als Vertragsarzt unschädlich sei, hat der Senat daran ausdrücklich nicht mehr festgehalten (BSGE 89, 134, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 24 f).

Nachdem der Gesetzgeber mit der Einfügung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet hat, ihren Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte zu reduzieren, hat der Senat die og Rechtsprechung zu § 20 Abs 1 Ärzte-ZV weiterentwickelt. An dem Erfordernis, dass die vertragsärztliche Tätigkeit als Hauptberuf ausgeübt werden müsse, hat der Senat für den Fall der Erteilung einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ausdrücklich nicht mehr festgehalten (Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 40/09 R - BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23). Dagegen hat der Senat den Grundsatz, dass die Erteilung einer Zulassung von vornherein ausgeschlossen ist, wenn eine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt wird, auch für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit einem halben Versorgungsauftrag nicht aufgegeben (aaO RdNr 19, 24). Neben dem halben Versorgungsauftrag hat der Senat eine Beschäftigung im Umfang von höchstens 26 Stunden für zulässig gehalten, diese Grenze mit der Verdoppelung des für die volle Zulassung geltenden Werts (13 Stunden) begründet und ergänzend darauf hingewiesen, dass sich die Obergrenze von 26 Stunden auch ergibt, wenn typisierend von einer zu halbierenden maximalen Gesamt-Wochenarbeitszeit von 52 Stunden ausgegangen werde (aaO RdNr 26).

b) Seit der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 hängt die Erteilung der vertragsärztlichen Zulassung nicht mehr davon ab, dass eine daneben ausgeübte Beschäftigung des Vertragsarztes eine konkrete Stundenzahl nicht überschreitet.

Wie sich aus der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906, 104) ergibt, wollte der Gesetzgeber mit der geänderten Formulierung eine Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreichen und die zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen der Vertragsärzte lockern. In diesem Zusammenhang verweist die Begründung ausdrücklich auf die og in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Zeitgrenzen von 13 Stunden für Beschäftigungen, die neben einer vollen Zulassung ausgeübt werden können und von 26 Stunden, die neben einer halben Zulassung ausgeübt werden können. Diese "starren Zeitgrenzen" stünden einer den Umständen des Einzelfalles angemessenen und flexiblen Anwendung der Regelung entgegen. Ausschlaggebend sei, dass der Vertragsarzt in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen. Unabhängig davon bleibe es dabei, dass die vertragsärztliche Tätigkeit bei vollem Versorgungsauftrag grundsätzlich als Vollzeittätigkeit angelegt sei.

Unter Berücksichtigung des in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck kommenden gesetzgeberischen Willens kann die Erteilung der Zulassung seit dem 1.1.2012 nicht mehr davon abhängig gemacht werden, dass die Beschäftigung oder sonstige Tätigkeit, die ein Arzt neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit ausübt, eine genau festgelegte zeitliche Grenze nicht übersteigt. Der Rechtsprechung, nach der die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 13 Wochenstunden der Zulassung mit einem vollen Versorgungsauftrag und die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 26 Wochenstunden auch der Zulassung mit einem halben Versorgungsauftrag entgegensteht, ist durch die gesetzliche Neuregelung die Grundlage entzogen. Eine feste zeitliche Grenze, bei deren Überschreitung eine Zulassung nicht mehr erteilt werden kann, gilt nicht mehr (vgl Hess in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand 1.9.2015, § 95 SGB V RdNr 46; Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl 2015, RdNr 346, 348; Schroeder-Printzen in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl 2015, Kapitel 7 RdNr 426; anders dagegen: : Gerlach in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand August 2015, § 95 SGB V RdNr 42; ähnlich auch Pawlita, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134; Scholz, BeckOK Sozialrecht, Stand 1.9.2015, § 20 Ärzte-ZV RdNr 7). Damit kann die Erteilung der Zulassung auch nicht mehr pauschal von der - damit unmittelbar zusammenhängenden - Einhaltung einer wöchentlichen Höchstarbeitszeit von insgesamt 52 Wochenstunden (vgl dazu BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 5/15 R - zur Veröffentlichung für SozR vorgesehen) oder davon abhängig gemacht werden, dass der Arzt nicht überwiegend in einem Beschäftigungsverhältnis tätig ist.

Weder dem durch das GKV-VStG geänderten Wortlaut des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV noch der Gesetzesbegründung sind jedoch Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der in ständiger Rechtsprechung(vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31; BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24; BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22; BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11) entwickelte Grundsatz nicht mehr gelten sollte, nach dem jedenfalls der vollzeitige hauptberufliche Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit den Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ausschließt. § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ist mit dem GKV-VStG nicht aufgehoben, sondern nur modifiziert worden. Auf den Umfang der anderweitigen Tätigkeit kommt es auch nach dem Wortlaut der Neufassung an. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906 S 44) sollten die in der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Beschäftigungen, die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübt werden, nicht beseitigt, sondern nur "gelockert" werden.

Dagegen kann der Kläger nicht mit Erfolg einwenden, dass er in der Gestaltung seiner Arbeitszeiten weitgehend frei sei und dass die vertragsärztliche Tätigkeit Teil seiner Aufgaben als Chefarzt im Krankenhaus sei. Zum einen wird mit dieser Argumentation des Klägers der erforderliche Wille zur Ausübung einer freiberuflichen Tätigkeit als Vertragsarzt in Frage gestellt (s o 2.). Zudem ändert die bei beamteten Hochschullehrern zweifellos bestehende Flexibilität bei der Einteilung der Arbeitszeit nichts daran, dass auch sie sich ihrem Beruf nach § 34 Satz 1 Beamtenstatusgesetz grundsätzlich mit vollem persönlichen Einsatz zu widmen haben(zur entsprechenden Vorgängerregelung des § 36 Satz 1 Beamtenrechtsrahmengesetz vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10). Solange sie ihren Beschäftigungsumfang nicht reduzieren und deshalb die volle beamtenrechtliche Besoldung erhalten, die ihrer Besoldungsgruppe entspricht, muss davon ausgegangen werden, dass auch der persönliche Einsatz dem entspricht. Auf den in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat geäußerten Einwand des Klägers, dass er auch als Hochschullehrer nicht in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig sei, sondern auf der Grundlage eines privatrechtlichen Dienstvertrages, kommt es im Ergebnis nicht an. Nach dem im Verwaltungsverfahren vorgelegten Dienstvertrag aus dem Jahr 2007, der Bestandteil der vom LSG in Bezug genommenen Verwaltungsakten ist, gelten für den Kläger hinsichtlich der Arbeitszeit und der Ausübung einer Nebentätigkeit die für beamtete Universitätsprofessoren des Freistaates Bayern geltenden Bestimmungen entsprechend. Nach den davon abweichenden für den Senat grundsätzlich bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen im Urteil des LSG steht der Kläger "unstreitig in einem öffentlich-rechtlichen Dienstrechtsverhältnis als Ordinarius der Universität E. nach dem Bayerischen Hochschulgesetz" und "zugleich in einem Beschäftigungsverhältnis als Chefarzt", sodass die entsprechenden Regelungen für ihn in seiner Funktion als Hochschulprofessor unmittelbar gelten würden. Im Übrigen ist es unter dem Gesichtspunkt, dass Vertragsärzte nach § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in hinreichendem Umfang für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen müssen, unerheblich, ob der Bewerber um die vertragsärztliche Zulassung seine Tätigkeit im Rahmen eines Arbeitsverhältnisses ausübt oder in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis als Beamter, Richter oder Soldat(vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10).

Selbst bei freier Zeiteinteilung ist in einer vollzeitigen Beschäftigung oder einer anderen vollzeitigen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit im Regelfall eine Beanspruchung gegeben, die ein kontinuierliches Angebot von Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten ausschließt. Daran ändert eine durch den Dienstherrn erteilte Nebentätigkeitsgenehmigung nichts. Auch soweit Ärzte aufgrund eines fehlenden unmittelbaren Patientenbezugs keine Sprechstunden anbieten, muss eine Erreichbarkeit etwa für die überweisenden Ärzte gegeben sein. Außerdem bestehen bei weitgehender Delegierbarkeit von Leistungen zB im Laborbereich Einschränkungen in der freien Zeiteinteilung durch die aus dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung folgende Präsenzpflicht des Arztes im Zusammenspiel mit den üblichen Arbeitszeiten des nachgeordneten Personals. Ein hohes Maß an Inanspruchnahme durch andere Tätigkeiten erhöht gerade bei Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt das Risiko, dass das Gebot der persönlichen Leistungserbringung in der täglichen Praxis vernachlässigt wird. Dem beugt der Ausschluss einer Zulassung bei gleichzeitiger Ausübung einer vollzeitigen Tätigkeit vor.

Dieses Verständnis des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV berücksichtigt auch, dass der Gesetzgeber mit der Neufassung der Vorschrift einen Beitrag zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung leisten wollte. Jedenfalls wird die Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ("Die von der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen von Vertragsärztinnen und -ärzten z.B. in der stationären Versorgung werden gelockert") im Allgemeinen Teil der Gesetzesbegründung (A.II.2.1.) der Überschrift "Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung" zugeordnet (BT-Drucks 17/6906 S 44). Wenn die Vorschrift abweichend davon in der Weise interpretiert würde, dass selbst eine vollzeitige Tätigkeit der Erteilung einer Zulassung nicht entgegenstünde, könnten davon am ehesten Arztgruppen ohne oder mit nur geringfügigem Patientenkontakt wie Laborärzte, Pathologen und Transfusionsmediziner profitieren, die zudem nach § 13 Abs 4 Satz 1 BMV-Ä nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden können. Dass der Gesetzgeber die Grenzen für die Ausübung einer Beschäftigung oder einer sonstigen Tätigkeit neben der Zulassung mit der Neuregelung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG gerade bei diesen Arztgruppen praktisch aufheben wollte, kann jedoch vor dem Hintergrund des angestrebten Ziels nicht angenommen werden(ähnlich bereits Pawlita, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134). Gerade für die genannten Arztgruppen mit geringem oder fehlendem unmittelbaren Patientenkontakt ist das Ziel einer flächendeckenden Versorgung wegen der Möglichkeit, zu untersuchende Proben zu versenden, nur von untergeordneter Bedeutung. Arztgruppen dagegen, bei denen die flächendeckende Versorgung einen hohen Stellenwert hat, weil die Versicherten auf deren persönliche Erreichbarkeit angewiesen sind (zB Hausärzte, Kinderärzte, Psychotherapeuten, Frauenärzte), würden nach wie vor aufgrund der Bindung an festgelegte Sprechstundenzeiten von einer vollzeitigen Beschäftigung neben der Zulassung weitgehend ausgeschlossen. Der Senat geht vor diesem Hintergrund ohne eine entsprechende eindeutige gesetzliche Regelung nicht davon aus, dass der Gesetzgeber eine Zulassung auch neben einer vollzeitigen Tätigkeit gerade auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem unmittelbarem Patientenkontakt ermöglichen wollte.

Dass durch die Erteilung einer Zulassung anstelle einer Ermächtigung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt in der Regel kein Beitrag zur Verbesserung der Versorgung geleistet wird, zeigt gerade der vorliegende Fall. Änderungen hinsichtlich des Spektrums der zu erbringenden ärztlichen Leistungen sollen mit dem angestrebten Übergang von der Ermächtigung auf eine Zulassung nach den Darlegungen des Klägers nicht verbunden sein. Anders als die Zulassung ist die Ermächtigung allerdings auf die Erbringung der in der ambulanten Versorgung sonst nicht in ausreichender Menge oder nicht in der erforderlichen Qualität angebotenen Leistungen zu begrenzen. Deshalb würde den Zulassungsgremien durch die Erteilung einer Zulassung die Möglichkeit genommen, auf künftige Änderungen der Versorgungslage mit einer inhaltlichen Beschränkung oder Änderung der Ermächtigung oder mit einer Ablehnung der Verlängerung zu reagieren. Dies mag dem Interesse des einzelnen Krankenhausarztes, der dauerhaft an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen möchte, entgegenkommen, weil er damit von den Unwägbarkeiten und dem bürokratischen Aufwand einer in der Regel alle zwei Jahre erneut zu beantragenden Ermächtigung befreit wird. Im Interesse einer auch längerfristig bedarfsgerechten ambulanten Versorgung läge dies jedoch nicht. Daher spricht der Aspekt der Sicherstellung der Versorgung auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem Patientenkontakt jedenfalls in Konstellationen wie der vorliegenden, nicht für die Erteilung der Zulassung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt.

Dagegen kann der Kläger nicht mit Erfolg einwenden, dass der Senat in einer Entscheidung vom 5.11.1997 (BSGE 81, 143 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16) bei einem als Chefarzt in einem Krankenhaus tätigen Arzt für Pathologie einen Anspruch auf eine vertragsärztliche Zulassung ua wegen des fehlenden Patientenkontakts und des für Pathologen geltenden Überweisungsvorbehalts aus § 13 Abs 4 BMV-Ä bejaht hat. Gegenstand dieses Urteils war in erster Linie die Frage, ob Interessen- und Pflichtenkollisionen durch die gleichzeitige Tätigkeit sowohl als Vertragsarzt wie als Krankenhausarzt der Erteilung der Zulassung entgegenstehen. Hintergrund war § 20 Abs 2 Ärzt-ZV in der zum Zeitpunkt dieser Entscheidung geltenden Fassung, der bestimmte, dass ein Arzt für eine vertragsärztliche Tätigkeit nicht geeignet ist, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes nicht vereinbar ist. Für den vorliegenden Fall kommt es darauf nicht mehr an, weil der mit Art 5 Nr 6 VÄndG vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) angefügte § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV bestimmt, dass ua die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar ist. Zudem wich der der genannten Entscheidung des Senats vom 5.11.1997 zugrunde liegende Fall von der vorliegenden Fallgestaltung insofern ab, als der Arzt seine Beschäftigung als angestellter Krankenhausarzt auf die Hälfte der tariflichen Arbeitszeit reduziert hatte (vgl BSGE 81, 143, 149 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16 S 50, 56). Mit der Frage, ob eine Zulassung neben einer vollzeitigen Beschäftigung oder sonstigen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit erteilt werden kann, hatte sich der Senat in dem Urteil vom 5.11.1997 deshalb nicht zu befassen.

Soweit der Senat in älteren Entscheidungen bezogen auf die damals rechtlich allein mögliche Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag davon ausgegangen war, dass selbst die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch eine bereits bestehende Zulassung als Kassenarzt (BSGE 21, 118, 122 = SozR Nr 1 zu § 20 ZO-Zahnärzte) oder ein Beschäftigungsverhältnis (BSGE 26, 13, 15 = SozR Nr 2 zu § 20 ZO-Zahnärzte; vgl auch BSGE 44, 260, 263 = SozR 2200 § 368n Nr 13 S 41 f) für eine (weitere) Niederlassung als Vertrags(zahn)arzt unschädlich sei, hat der Senat diese Rechtsprechung bereits mit Urteil vom 30.1.2002 ausdrücklich aufgegeben und ist davon ausgegangen, dass ein hauptberuflicher vollzeitiger Einsatz den Anspruch auf eine Zulassung in jedem Fall ausschließt (BSGE 89, 134, 138, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22, 24 f; zur Entwicklung der Rechtsprechung vgl Wenner, GesR 2004, 353, 354). Bezogen auf eine Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag hat der Senat die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit als Hauptberuf zwar nicht mehr verlangt und eine gleichgewichtige Zweitbeschäftigung für möglich gehalten (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23), jedoch die Wahrnehmung einer vollzeitigen Beschäftigung auch neben der hälftigen Zulassung ausgeschlossen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24). Dem Einwand eines Zulassungsbewerbers, er stehe zwar formal in einer vollzeitigen Beschäftigung, arbeite aber tatsächlich nicht in dem entsprechenden Umfang, hat der Senat keine rechtliche Bedeutung beigemessen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 24)und auch bei einem Hochschullehrer im Beamtenverhältnis unwiderleglich vermutet, dass er durch die ihm in seinem Dienstverhältnis obliegenden Pflichten im Rahmen von Lehre, Prüfung, Forschung und Mitwirkung an der akademischen Selbstverwaltung so in Anspruch genommen wird, dass er nicht gleichzeitig den Anforderungen des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV entsprechen kann(vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11). Daran hält der Senat aus den oben dargelegten Gründen auch unter Geltung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG fest (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31).

Die hier vertretene Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV dahin, dass eine hälftige Zulassung nicht neben einer vollzeitigen Tätigkeit erteilt werden kann, steht im Übrigen im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats, nach der zwar zwei Zulassungen mit halbem Versorgungsauftrag nebeneinander erteilt werden können(BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31), neben einer vollen Zulassung jedoch kein Raum für eine weitere Zulassung ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23; BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr 11). Wenn gleichwohl die Erteilung einer Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag neben einer vollen Beschäftigung ermöglicht werden soll, so bedarf es dafür jedenfalls einer eindeutigen gesetzlichen Regelung. Weil es daran fehlt, hängt der Anspruch auf eine Zulassung davon ab, dass die Beschäftigung auf weniger als vollzeitig reduziert wird. Eine starre Grenze in Gestalt einer bestimmten Stundenzahl, auf die die Beschäftigung reduziert werden müsste, um eine Zulassung zu ermöglichen, kann nach der Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG nicht mehr angegeben werden. Maßgebend sind die Umstände des jeweiligen Einzelfalles. Gleichwohl wird die Zulassung je eher zu erteilen sein, desto deutlicher sich die gleichzeitig ausgeübte Beschäftigung oder die sonstige nicht ehrenamtliche Tätigkeit von einer Vollzeittätigkeit entfernt.

c) Die in § 20 Abs 1 Ärzte-ZV liegenden Beschränkungen verstoßen nicht gegen die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit(stRspr vgl BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3; vgl bereits BVerfGE 16, 286 = SozR Nr 8 zu Art 12 GG). Mit § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V existiert auch die erforderliche(vgl BSG SozR 4-5520 § 19 Nr 3 RdNr 21, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen; BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109)Ermächtigungsgrundlage. Danach müssen die Zulassungsverordnungen Vorschriften über die Voraussetzungen für die Zulassung hinsichtlich der Vorbereitung und der Eignung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie die nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrages aus der Zulassung enthalten.

In dem Umstand, dass die Erteilung der Zulassung gemäß § 20 Abs 1 Ärzte-ZV von Voraussetzungen abhängig gemacht wird, die für die Erteilung der Ermächtigung nicht gelten, liegt auch kein Verstoß gegen den Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG(BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4). Die Ermächtigung verfolgt das Ziel, die ausnahmsweise durch zugelassene Vertragsärzte nicht sichergestellte bedarfsgerechte ambulante Versorgung zu gewährleisten. Um dieses Ziel zu erreichen, ist es auch unter Berücksichtigung von Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG hinnehmbar, geringere Anforderungen an die persönliche Eignung zu stellen als bei zugelassenen Ärzten (BSG aaO). Dem Nachrang der Ermächtigung gegenüber der Zulassung wird grundsätzlich durch eine befristete Erteilung der Ermächtigung Rechnung getragen. Dadurch kann nach Ablauf des Zeitraums der Befristung ohne Bindung an einen bestandskräftigen Bescheid geprüft werden, ob die Voraussetzungen für die Erteilung der Ermächtigung fortbestehen.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 26. November 2014 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Beteiligten streiten um die Erteilung einer vertragsärztlichen Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag.

Der 1962 geborene Kläger ist Facharzt für Transfusionsmedizin. Er ist als Professor im Beamtenverhältnis auf Lebenszeit an der Medizinischen Hochschule H. (MHH) tätig und Direktor des dortigen Instituts für Transfusionsmedizin. Er wurde wiederholt - jeweils für einen Zeitraum von zwei Jahren und für näher bezeichnete transfusionsmedizinische Leistungen - zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt.

Im Rahmen seiner Tätigkeit als Hochschulprofessor ist er nach den Feststellungen des LSG ca 30 bis 35 Stunden pro Woche tätig. Für seine ärztlichen Leistungen im Rahmen seiner Ermächtigung bringt er 15 bis 20 Stunden wöchentlich auf.

Den im Jahr 2007 gestellten Antrag des Klägers, ihm anstelle der Ermächtigung eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag zu erteilen, lehnte der Zulassungsausschuss mit der Begründung ab, dass der Kläger gemäß § 20 Abs 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeiten nicht geeignet sei, weil er wegen seines Beschäftigungsverhältnisses bei der MHH für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maße zur Verfügung stehe. Zwar könne er - wie sich aus der von ihm vorgelegten Erklärung seines Dienstherrn ergebe - seiner Sprechstundenverpflichtung in dem für einen Teilversorgungsauftrag erforderlichen Umfang von zehn Stunden in der Woche nachkommen. Es sei jedoch zweifelhaft, ob er darüber hinaus in ausreichendem Maße, insbesondere in Notfällen, zur Verfügung stehe. Eine Prognose hierüber sei nicht möglich, da nach dem Niedersächsischen Hochschulgesetz (NHG) für beamtete Professoren keine Arbeitszeit festgelegt werden könne. Insoweit sei auch zu berücksichtigen, dass die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit im Innenverhältnis einer Nebentätigkeitsgenehmigung gemäß § 73 Niedersächsisches Beamtengesetz (NBG) bedürfe. Deren Erteilung liege nach § 5 Hochschulnebentätigkeitsverordnung (HNtVO) im Ermessen der Behörde. Auch für eine Teilzulassung iS von § 19a Abs 2 Ärzte-ZV sei die Vorlage einer Bestätigung der Reduzierung der Arbeitszeit nicht entbehrlich. Den Widerspruch des Klägers wies der beklagte Berufungsausschuss im Jahr 2009 unter Bezugnahme auf die im Bescheid des Zulassungsausschusses genannten Gründe zurück.

Klage und Berufung des Klägers haben keinen Erfolg gehabt. Das LSG hat zur Begründung seiner Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt: Der vom Kläger begehrte hälftige Versorgungsauftrag setze nach der Rechtsprechung des BSG voraus, dass der Arzt vertragsärztliche Leistungen im Umfang von insgesamt mindestens 13 bis 15 Stunden wöchentlich erbringe. Dies sei vorliegend anzunehmen, weil der Kläger ausweislich seiner Angaben in der mündlichen Verhandlung vor dem SG Hannover am 10.8.2011 im Rahmen seiner jetzigen Ermächtigung 15 bis 20 Stunden pro Woche arbeite und diesen Zeitumfang auch bei seiner Zulassung aufrechterhalten wolle. Der Erteilung einer Zulassung im gewählten Umfang stehe aber entgegen, dass der Kläger beabsichtige, weiterhin nur die bisher im Rahmen der Ermächtigung erbrachten Leistungen anzubieten. Dies stehe im Widerspruch zu der grundsätzlichen Verpflichtung jedes Vertragsarztes, die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes anzubieten. Bereits aus diesem Grunde habe der Beklagte die Erteilung der Zulassung zu Recht abgelehnt.

Der Zulassung stehe darüber hinaus die Tätigkeit des Klägers als Professor und Leiter des Instituts für Transfusionsmedizin bei der MHH entgegen. Gemäß § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung sei ein Arzt für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht geeignet gewesen, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung stehe. Nach der Rechtsprechung des BSG liege dieser Hinderungsgrund vor, wenn die zeitliche Inanspruchnahme durch ein Beschäftigungsverhältnis neben dem hälftigen Versorgungsauftrag in der vertragsärztlichen Versorgung mehr als 2/3 der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit, mithin mehr als ca 26 Wochenstunden, betrage. Die vom Kläger nach eigenen Angaben im Rahmen seiner Professorentätigkeit aufgewendeten 30 bis 35 Stunden pro Woche lägen oberhalb dieser Grenze. § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV sei zwar mit Wirkung vom 1.1.2012 durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983, 3017) geändert worden. Daraus folge, dass die bisherige starre Grenzziehung von 26 Stunden für eine anderweitige Beschäftigungszeit bei hälftigem Versorgungsauftrag nicht mehr anwendbar sei. Auch stehe die zeitliche Lage der Beschäftigung des Klägers als Professor und Krankenhausarzt der begehrten hälftigen Zulassung nicht entgegen. Die Tätigkeit des Klägers als Facharzt für Transfusionsmedizin sei jedenfalls überwiegend laborärztlich geprägt und damit nicht unmittelbar patientenbezogen. Bei derartigen Tätigkeiten sei der Arzt nicht an bestimmte Anwesenheitszeiten der Patienten gebunden, sondern in der Einteilung seiner Arbeitszeit weitgehend frei. Dies gelte auch für die Tätigkeit des Klägers im Institut für Transfusionsmedizin der MHH. Die Möglichkeit der freien Zeiteinteilung folge aus § 27 Abs 1 NHG, wonach auf Professoren im Beamtenverhältnis Arbeitszeitregelungen grundsätzlich keine Anwendung fänden. Nach alledem sei es dem Kläger möglich, die Tätigkeitszeiten für die MHH so zu verteilen, dass er sich Freiräume für die angestrebte vertragsärztliche Tätigkeit schaffe. Die Zulassung des Klägers scheitere auch nicht daran, dass er nicht in der Lage wäre, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Jedoch stehe die Gesamtdauer der Tätigkeit als Krankenhausarzt und als Vertragsarzt der Erteilung der Zulassung entgegen. Auch nach der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV sei zu beachten, dass die angestrebte Flexibilisierung nicht zu Arbeitszeiten führen dürfe, die eine dauerhafte Überlastung des Arztes und damit eine Gefährdung der ausreichenden Versorgung der Versicherten iS von § 72 Abs 2 SGB V zur Folge hätten. Das BSG sei in seiner Rechtsprechung zu § 20 Ärzte-ZV in der bis Ende des Jahres 2011 geltenden Fassung von einer noch hinnehmbaren Gesamt-Wochenarbeitszeit von maximal 52 Stunden ausgegangen. Diese Obergrenze halte der Kläger nicht ein. Ausgehend von wöchentlich 30 bis 35 Stunden für die Beschäftigung bei der MHH und 15 bis 20 Stunden für die vertragsärztliche Tätigkeit ergebe sich eine Gesamtarbeitsdauer von bis zu 55 Stunden wöchentlich.

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, dass er nie beabsichtigt habe, eine Gesamtarbeitszeit von bis zu 55 Stunden abzuleisten. Der angegebene zeitliche Aufwand für seine Beschäftigung als Professor von 30 bis 35 Stunden und für seine vertragsärztliche Tätigkeit von 15 bis 20 Stunden basiere auf einer Schätzung. Die darauf aufbauende Unterstellung des Berufungsgerichts, dass 55 Stunden wöchentlich absolviert werden sollten, sei fehlerhaft und unzulässig. Im Übrigen komme es darauf aufgrund der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG mWv 1.1.2012 nicht mehr an. Mit der gesetzlichen Änderung habe der Gesetzgeber die Absicht verfolgt, starre Zeitgrenzen zu überwinden, um eine den jeweiligen Umständen des Einzelfalles angemessene flexible Anwendung zu ermöglichen. Maßgebend sei danach, dass der Vertragsarzt trotz der Arbeitszeiten in seiner anderen Tätigkeit in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen und Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Werde dies gewährleistet, sei eine Nebenbeschäftigung auch bei Überschreitung der von der Rechtsprechung entwickelten Zeitgrenzen möglich. Auch die Schutzfunktion des Arbeitszeitgesetzes (ArbZG) gelte ausdrücklich nicht für eine freiberufliche Tätigkeit. Dass Arbeitszeiten, die die nach dem ArbZG zulässigen Grenzen überschreiten, bei Vertragsärzten nicht ungewöhnlich seien, werde auch daran deutlich, dass im Rahmen der Plausibilitätsprüfung von einer Auffälligkeit erst ausgegangen werde, wenn mehr als durchschnittlich 13 Stunden pro Arbeitstag allein für die vertragsärztliche Versorgung absolviert würden.

Ferner sei das Berufungsgericht zu Unrecht davon ausgegangen, dass ihm die Zulassung nicht erteilt werden könne, weil er nicht die Voraussetzung erfülle, nach der ein Vertragsarzt die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes anbieten müsse. Er habe bereits im Rahmen seiner Ermächtigung die für die ambulante vertragsärztliche Versorgung relevanten Bestandteile des Weiterbildungsinhalts der Transfusionsmedizin erbracht.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Niedersachsen-Bremen vom 26.11.2014 und des SG Hannover vom 10.8.2011 sowie den Beschluss des Beklagten vom 12.8.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, den Kläger mit einem halben Versorgungsauftrag zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung am Praxissitz C. in

H. zuzulassen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das LSG sei zutreffend davon ausgegangen, dass der Kläger die Voraussetzungen für die begehrte Zulassung bereits deshalb nicht erfülle, weil dieser nicht bereit sei, als Vertragsarzt die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes anzubieten. Darüber hinaus stehe die Gesamtdauer der Tätigkeit als vollzeitbeschäftigter Professor der MHH sowie als Vertragsarzt der Zulassung auch nach der Neufassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV mWv 1.1.2012 durch das GKV-VStG entgegen. Gemäß § 34 Gesetz zur Regelung des Statusrechts der Beamtinnen und Beamten in den Ländern (Beamtenstatusgesetz) hätten sich Beamte mit vollem persönlichen Einsatz ihrem Beruf zu widmen. Dies gelte auch vor dem Hintergrund des § 27 NHG, weil damit nur Sonderregelungen im Hinblick auf die Bestimmung der Arbeitszeit getroffen würden. Der Kläger verfüge im Übrigen über keine Nebentätigkeitsgenehmigung.

Die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV), die keinen eigenen Antrag stellt, hält das Urteil des LSG Niedersachsen ebenfalls für zutreffend. Die durch die Neufassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV angestrebte Flexibilisierung dürfe nicht dazu führen, dass sich vertragsärztliche und anderweitige Beschäftigungen zu Arbeitszeiten summierten, die zu einer dauerhaften Überlastung des Arztes und damit zu einer Gefährdung der ausreichenden Versorgung der Versicherten führten. Die Rechtsprechung des BSG zur Höchstarbeitszeit von 52 Wochenstunden sei weiterhin einschlägig, weil sie die Grenzen der physischen und psychischen Belastbarkeit des Menschen berücksichtige und zudem mit Blick auf eine funktionierende Bedarfsplanung erforderlich sei. Das NBG regele die Höchstarbeitszeit mit 48 Stunden. Damit berücksichtige die in der Rechtsprechung zugrunde gelegte Höchstarbeitszeit von 52 Stunden bereits die Besonderheiten der Freiberufler. Vertragsärzte könnten hinsichtlich der maximal zulässigen Arbeitszeit nicht mit Architekten, Steuerberatern oder Rechtsanwälten verglichen werden, weil § 20 Abs 1 Ärzte-ZV auch nach der Neufassung Beschränkungen vorsehe. Die vollzeitige Tätigkeit des Klägers als Professor stehe damit der Erteilung einer hälftigen Zulassung entgegen. Darüber hinaus könne der Kläger nicht zugelassen werden, weil er nicht die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes, sondern nur Leistungen entsprechend der bisherigen Ermächtigung erbringen wolle.

Die zulässige Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat die Berufung im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen, weil der Kläger die Voraussetzungen für die begehrte Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung aufgrund seiner vollzeitigen Tätigkeit als Hochschulprofessor im Beamtenverhältnis nicht erfüllt.

1. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V kann sich um die Zulassung als Vertragsarzt jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arztregister nachweist. Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen KÄV wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags berechtigt und verpflichtet ist (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V). Das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche Bedarfsplanung und die Beschränkung von Zulassungen regeln nach § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V die Zulassungsverordnungen. Daran anknüpfend bestimmt § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen steht, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten.

2. a) Das LSG geht zunächst zutreffend davon aus, dass zu den Beschäftigungsverhältnissen oder anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeiten im Sinne dieser Vorschrift alle Tätigkeiten in einem Arbeits- oder einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis gehören (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 17; BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10). Der Kläger ist im Status eines Beamten auf Lebenszeit des Landes Niedersachsen und damit in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig.

b) Die Zulassung des Klägers ist entgegen der Auffassung der Beklagten nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil der Kläger keine Nebentätigkeitsgenehmigung vorgelegt hätte. Der Beklagte ist zwar im Grundsatz zutreffend davon ausgegangen, dass die Zulassungsgremien von einem Bewerber, der in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig ist und der nach öffentlich-rechtlichen Vorschriften für seine vertragsärztliche Tätigkeit einer Nebentätigkeitsgenehmigung bedarf, die Vorlage einer solchen verlangen können (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 29). Richtig ist auch, dass es sich bei den vom Kläger vorgelegten übereinstimmenden Erklärungen des Landes Niedersachsen vom 19.5.2008 und vom 18.11.2008 nicht um Nebentätigkeitsgenehmigungen handelt, weil das Land darin zwar sein Einverständnis mit einer hälftigen Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Versorgung und der dadurch bedingten zeitlichen Inanspruchnahme durch eine vertragsärztliche Tätigkeit zum Ausdruck bringt. Nach der der Erklärung beigefügten "Klarstellung" soll damit jedoch ausdrücklich nicht eine beamtenrechtlich vorgeschriebene Nebentätigkeitsgenehmigung erteilt werden. Indes kommt es darauf nicht an, weil der Kläger für die Ausübung einer Nebentätigkeit als Vertragsarzt keiner Genehmigung mehr bedarf.

Nach § 40 BeamtStG ist eine Nebentätigkeit grundsätzlich anzeigepflichtig. Sie ist unter Erlaubnis- oder Verbotsvorbehalt zu stellen, soweit sie geeignet ist, dienstliche Interessen zu beeinträchtigen. § 40 BeamtStG regelt mit der Anzeigepflicht nur einen allgemeinen Rahmen mit weitem Gestaltungsspielraum der Länder, der die Möglichkeit einschließt, die Ausübung einer Nebentätigkeit von einer Genehmigung abhängig zu machen(vgl OVG Rheinland-Pfalz Beschluss vom 8.2.2011 - 2 A 10040/11 = NVwZ-RR 2011, 536). Für Hochschullehrer im Beamtenverhältnis sieht das niedersächsische Landesrecht jedoch einen Genehmigungsvorbehalt - anders als nach der zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten geltenden Rechtslage - nicht mehr vor. Vielmehr regelt § 73 Abs 1 Satz 1 NBG vom 25.3.2009 (Nds GVBl 2009, 72) iVm mit der HNtVO vom 13.4.2012 in der seit dem 27.4.2012 geltenden Fassung (Nds GVBl 2012, 76) nur noch eine Anzeigepflicht. Gemäß § 4 HNtVO ist die Nebentätigkeit zu untersagen, soweit sie geeignet ist, dienstliche Interessen zu beeinträchtigen. Da das LSG Feststellungen zum Inhalt des niedersächsischen Landesrechts nicht getroffen hat, ist der Senat nicht gehindert, diese Vorschriften anzuwenden (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 162 RdNr 7b mwN). Dass der Kläger seiner Pflicht zur Anzeige der Nebentätigkeit entspricht, unterliegt nach dem Inhalt der vorgelegten Erklärung des Landes Niedersachsen keinem Zweifel. Nach dem Inhalt der Erklärung geht der Dienstherr von der Vereinbarkeit der vertragsärztlichen Tätigkeit im Umfang eines halben Versorgungsauftrags mit dienstlichen Interessen aus. Damit stehen beamtenrechtliche Gesichtspunkte der Erteilung der Zulassung nicht entgegen.

c) Entgegen der Auffassung des LSG steht der Erteilung der begehrten Zulassung auch nicht der Umstand entgegen, dass der Kläger dadurch zusammen mit seiner Tätigkeit als Professor der MHH und Direktor des dortigen Instituts für Transfusionsmedizin eine Gesamtarbeitszeit von 52 Wochenstunden überschreiten würde.

aa) Auf der Grundlage der vom LSG getroffenen Feststellungen kann bereits nicht nachvollzogen werden, weshalb die Gesamtarbeitszeit des Klägers unter Berücksichtigung der Tätigkeit des Klägers als Beamter und als Vertragsarzt mehr als 52 Stunden betragen würde. Das LSG geht von einer Arbeitszeit des Klägers bei der MHH im Umfang von 30 bis 35 Stunden und einer Arbeitszeit als Vertragsarzt im Umfang von 15 bis 20 Stunden aus. Die Annahme, dass daraus eine Gesamtarbeitszeit von insgesamt 55 Stunden folgen würde, beruht auf einer Addition der jeweiligen Höchststundenzahlen für beide Tätigkeiten. Da es - jedenfalls nach der vom LSG in Bezug genommenen Rechtsprechung des Senats zu § 20 Abs 2 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung - auf die Frage der dauerhaften Überlastung wegen Überschreitung bestimmter Höchstarbeitszeiten ankam, darf der Beurteilung, ob die Grenze überschritten wird, nicht eine denkbare Höchstarbeitszeit zugrunde gelegt werden, sondern nur die regelmäßige Arbeitszeit. Im Übrigen spricht viel dafür, dass der Kläger bei besonders hoher zeitlicher Belastung in einem Bereich die zeitliche Inanspruchnahme im jeweils anderen Bereich so weit wie möglich reduzieren würde. Die dauerhafte Belastung des Klägers kann daher nicht durch eine Addition der jeweiligen Höchstwerte, sondern nur durch eine Addition der Durchschnittswerte der Arbeitszeiten des Klägers in seiner Tätigkeit als Hochschullehrer einerseits und in seiner vertragsärztlichen Tätigkeit andererseits ermittelt werden. Insofern liegt es nahe, die jeweiligen Mittelwerte (32,5 + 17,5 Stunden) zu addieren. Danach ergäbe sich eine Gesamtarbeitszeit von 50 Wochenstunden, sodass die vom LSG für maßgeblich gehaltene Grenze von 52 Wochenstunden unterschritten würde.

bb) Im Ergebnis kommt es auf die Frage, ob der Kläger durch die Erteilung der Zulassung eine Gesamtarbeitszeit von 52 Wochenstunden überschreiten würde, nach § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in der hier maßgebenden Fassung des GKV-VStG nicht an, weil feste Zeitgrenzen nicht mehr zu beachten sind.

(1) Mit der Annahme, dass die Überschreitung von bestimmten Höchstarbeitszeiten der Erteilung einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entgegenstünde, bezieht sich das LSG auf die Rechtsprechung des Senats zu § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung. Nach dieser Regelung war ein Arzt für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung stand. Mit der Frage, welche Anforderungen danach an die Verfügbarkeit des Vertragsarztes zu stellen sind und unter welchen Voraussetzungen eine andere Tätigkeit mit der vertragsärztlichen Tätigkeit vereinbar ist, hat sich der Senat in der insoweit grundlegenden Entscheidung vom 30.1.2002 (B 6 KA 20/01 R - BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3) befasst. Danach stand nicht erst der hauptberufliche, vollzeitige Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zwingend entgegen (BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22). Vielmehr schloss eine Wochenarbeitszeit von mehr als 13 Stunden das ausreichende Zur-Verfügung-Stehen für eine vertragsärztliche Tätigkeit regelmäßig aus (BSGE 89, 134, 143 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 28; vgl auch BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 41; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 15). Bereits die Existenz des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV zeige, dass Beschränkungen, denen ein ärztlicher bzw psychologischer Leistungserbringer als Folge einer anderen von ihm ausgeübten Erwerbstätigkeit unterliege, grundsätzlich geeignet seien, sich auf die gleichzeitige Tätigkeit im System des SGB V hinderlich und störend auszuwirken(BSGE 89, 134, 140 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 25). Soweit in früheren Entscheidungen davon ausgegangen worden war, dass sogar die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch ein Beschäftigungsverhältnis für eine Niederlassung als Vertragsarzt unschädlich sei, hat der Senat daran ausdrücklich nicht mehr festgehalten (BSGE 89, 134, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 24 f).

Nachdem der Gesetzgeber mit der Einfügung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet hat, ihren Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte zu reduzieren, hat der Senat die og Rechtsprechung zu § 20 Abs 1 Ärzte-ZV weiterentwickelt. An dem Erfordernis, dass die vertragsärztliche Tätigkeit als Hauptberuf ausgeübt werden müsse, hat der Senat für den Fall der Erteilung einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ausdrücklich nicht mehr festgehalten (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23). Dagegen hat der Senat den Grundsatz, dass die Erteilung einer Zulassung von vornherein ausgeschlossen ist, wenn eine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt wird, auch für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit einem halben Versorgungsauftrag nicht aufgegeben (aaO RdNr 19, 24). Neben dem halben Versorgungsauftrag hat der Senat eine Beschäftigung im Umfang von höchstens 26 Stunden für zulässig gehalten, diese Grenze mit der Verdoppelung des für die volle Zulassung geltenden Werts (13 Stunden) begründet und ergänzend darauf hingewiesen, dass sich die Obergrenze von 26 Stunden auch ergebe, wenn typisierend von einer zu halbierenden maximalen Gesamt-Wochenarbeitszeit von 52 Stunden ausgegangen werde (aaO RdNr 26).

(2) Mit der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 ist nicht nur der pauschalen, auf eine konkrete Stundenzahl festgelegten Begrenzung der Beschäftigung, die neben der vertragsärztlichen Zulassung ausgeübt werden kann, die Grundlage entzogen worden, sondern ebenso der zur Begründung dieser Grenze typisierend angenommenen Begrenzung der wöchentlichen Höchststundenzahl auf insgesamt 52 Stunden.

Wie sich aus der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906 S 104) ergibt, wollte der Gesetzgeber mit der geänderten Formulierung eine Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreichen und die zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen der Vertragsärzte lockern. In diesem Zusammenhang verweist die Begründung ausdrücklich auf die og in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Zeitgrenzen von 13 Stunden für Beschäftigungen, die neben einer vollen Zulassung ausgeübt werden können und von 26 Stunden, die neben einer halben Zulassung ausgeübt werden können. Diese "starren Zeitgrenzen" stünden einer den Umständen des Einzelfalles angemessenen und flexiblen Anwendung der Regelung entgegen. Ausschlaggebend sei, dass der Vertragsarzt in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen. Unabhängig davon bleibe es dabei, dass die vertragsärztliche Tätigkeit bei vollem Versorgungsauftrag grundsätzlich als Vollzeittätigkeit angelegt sei.

Unter Berücksichtigung des in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck kommenden gesetzgeberischen Willens kann die Erteilung der Zulassung seit dem 1.1.2012 nicht mehr davon abhängig gemacht werden, dass die Beschäftigung oder sonstige Tätigkeit, die ein Arzt neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit ausübt, eine genau festgelegte zeitliche Grenze nicht übersteigt. Der Rechtsprechung, nach der die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 13 Wochenstunden der Zulassung mit einem vollen Versorgungsauftrag und die Ausübung einer Beschäftigung im Umfang von mehr als 26 Wochenstunden auch der Zulassung mit einem halben Versorgungsauftrag entgegensteht, ist durch die gesetzliche Neuregelung die Grundlage entzogen. Eine feste zeitliche Grenze, bei deren Überschreitung eine Zulassung nicht mehr erteilt werden kann, gilt nicht mehr (vgl Hess in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand 1.9.2015, § 95 SGB V RdNr 46; Kremer/Wittman, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl 2015, RdNr 346, 348; Schroeder-Printzen in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl 2015, Kapitel 7 RdNr 426; anders dagegen: : Gerlach in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand August 2015, § 95 SGB V RdNr 42; ähnlich auch Pawlita, JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134; Scholz, BeckOK Sozialrecht, Stand 1.9.2015, § 20 Ärzte-ZV RdNr 7). Damit kann die Erteilung der Zulassung entgegen der Auffassung des LSG auch nicht mehr pauschal von der - damit unmittelbar zusammenhängenden - Einhaltung einer wöchentlichen Höchstarbeitszeit von insgesamt 52 Wochenstunden abhängig gemacht werden.

3. Dem Anspruch des Klägers auf die begehrte Zulassung steht jedoch entgegen, dass dieser mit einer vollen Stelle im Beamtenverhältnis tätig ist.

a) Weder dem durch das GKV-VStG geänderten Wortlaut des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV noch der Gesetzesbegründung sind Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der in ständiger Rechtsprechung(vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31; BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24; BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22; BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11) entwickelte Grundsatz nicht mehr gelten sollte, nach dem jedenfalls der vollzeitige hauptberufliche Einsatz in einem Beschäftigungsverhältnis oder in einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit den Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ausschließt. § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ist mit dem GKV-VStG nicht aufgehoben, sondern nur modifiziert worden. Auf den Umfang der anderweitigen Tätigkeit kommt es auch nach dem Wortlaut der Neufassung an. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906 S 44) sollten die in der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Beschäftigungen, die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübt werden, nicht beseitigt, sondern nur "gelockert" werden.

Dagegen kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, dass die Bestimmungen über die Arbeitszeit nach § 27 Abs 1 NHG in Niedersachsen auf Hochschullehrer wie den Kläger grundsätzlich keine Anwendung finden. Die bei Hochschullehrern zweifellos bestehende Flexibilität bei der Einteilung der Arbeitszeit ändert nichts daran, dass auch sie sich ihrem Beruf nach § 34 Satz 1 BeamtStG grundsätzlich mit vollem persönlichen Einsatz zu widmen haben(zur entsprechenden Vorgängerregelung des § 36 Satz 1 Beamtenrechtsrahmengesetz vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 10). Solange sie ihren Beschäftigungsumfang nicht reduzieren und deshalb die volle beamtenrechtliche Besoldung erhalten, die ihrer Besoldungsgruppe entspricht, muss davon ausgegangen werden, dass auch der persönliche Einsatz dem entspricht. Selbst bei freier Zeiteinteilung ist im Regelfall eine Beanspruchung gegeben, die ein kontinuierliches Angebot von Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten ausschließt. Auch soweit Ärzte aufgrund eines fehlenden unmittelbaren Patientenbezugs keine Sprechstunden anbieten, muss eine Erreichbarkeit etwa für die überweisenden Ärzte gegeben sein. Außerdem bestehen bei weitgehender Delegierbarkeit von Leistungen zB im Laborbereich Einschränkungen in der freien Zeiteinteilung durch die aus dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung folgende Präsenzpflicht des Arztes im Zusammenspiel mit den üblichen Arbeitszeiten des nachgeordneten Personals. Ein hohes Maß an Inanspruchnahme durch andere Tätigkeiten erhöht gerade bei Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt das Risiko, dass das Gebot der persönlichen Leistungserbringung in der täglichen Praxis vernachlässigt wird. Dem beugt der Ausschluss einer Zulassung bei gleichzeitiger Ausübung einer vollzeitigen Tätigkeit vor.

Dieses Verständnis des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV berücksichtigt auch, dass der Gesetzgeber auch mit der Neufassung der Vorschrift einen Beitrag zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung leisten wollte. Jedenfalls wird die Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ("Die von der Rechtsprechung entwickelten zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen von Vertragsärztinnen und -ärzten z.B. in der stationären Versorgung werden gelockert") im Allgemeinen Teil der Gesetzesbegründung (A.II.2.1) der Überschrift "Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung" zugeordnet (BT-Drucks 17/6906 S 44). Wenn die Vorschrift abweichend davon in der Weise interpretiert würde, dass selbst eine vollzeitige Tätigkeit der Erteilung einer Zulassung nicht entgegenstünde, könnten davon am ehesten Arztgruppen ohne oder mit nur geringfügigem Patientenkontakt wie Laborärzte, Pathologen und Transfusionsmediziner profitieren, die zudem nach § 13 Abs 4 Satz 1 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden können. Dass der Gesetzgeber die Grenzen für die Ausübung einer Beschäftigung oder einer sonstigen Tätigkeit neben der Zulassung mit der Neuregelung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG gerade bei diesen Arztgruppen praktisch aufheben wollte, kann jedoch vor dem Hintergrund des angestrebten Ziels nicht angenommen werden(ähnlich bereits Pawlita, JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 RdNr 134). Gerade für die genannten Arztgruppen mit geringem oder fehlendem unmittelbaren Patientenkontakt ist das Ziel einer flächendeckenden Versorgung wegen der Möglichkeit, zu untersuchende Proben zu versenden, nur von untergeordneter Bedeutung. Arztgruppen dagegen, bei denen die flächendeckende Versorgung einen hohen Stellenwert hat, weil die Versicherten auf deren persönliche Erreichbarkeit angewiesen sind (zB Hausärzte, Kinderärzte, Psychotherapeuten, Frauenärzte), würden nach wie vor aufgrund der Bindung an festgelegte Sprechstundenzeiten von einer vollzeitigen Beschäftigung neben der Zulassung weitgehend ausgeschlossen. Der Senat geht vor diesem Hintergrund ohne eine entsprechende eindeutige gesetzliche Regelung nicht davon aus, dass der Gesetzgeber eine Zulassung auch neben einer vollzeitigen Tätigkeit gerade auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem unmittelbarem Patientenkontakt ermöglichen wollte.

Dass durch die Erteilung einer Zulassung anstelle einer Ermächtigung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt in der Regel kein Beitrag zur Verbesserung der Versorgung geleistet wird, zeigt gerade der vorliegende Fall. Änderungen hinsichtlich des Spektrums der zu erbringenden ärztlichen Leistungen sollen mit dem angestrebten Übergang von der Ermächtigung auf eine Zulassung nach den Darlegungen des Klägers nicht verbunden sein. Anders als die Zulassung ist die Ermächtigung allerdings auf die Erbringung der in der ambulanten Versorgung sonst nicht in ausreichender Menge oder nicht in der erforderlichen Qualität angebotenen Leistungen zu begrenzen. Deshalb würde den Zulassungsgremien durch die Erteilung einer Zulassung die Möglichkeit genommen, auf künftige Änderungen der Versorgungslage mit einer inhaltlichen Beschränkung oder Änderung der Ermächtigung oder mit einer Ablehnung der Verlängerung zu reagieren. Dies mag dem Interesse des einzelnen Krankenhausarztes, der dauerhaft an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen möchte, entgegenkommen, weil er damit von den Unwägbarkeiten und dem bürokratischen Aufwand einer in der Regel alle zwei Jahre erneut zu beantragenden Ermächtigung befreit wird. Im Interesse einer auch längerfristig bedarfsgerechten ambulanten Versorgung läge dies jedoch nicht. Daher spricht der Aspekt der Sicherstellung der Versorgung auch bezogen auf Arztgruppen ohne oder mit geringem Patientenkontakt jedenfalls in Konstellationen wie der vorliegenden, nicht für die Erteilung der Zulassung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt.

Dagegen kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, dass der Senat in einer Entscheidung vom 5.11.1997 (BSGE 81, 143 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16) bei einem als Chefarzt in einem Krankenhaus tätigen Arzt für Pathologie einen Anspruch auf eine vertragsärztliche Zulassung ua wegen des fehlenden Patientenkontakts und des für Pathologen geltenden Überweisungsvorbehalts aus § 13 Abs 4 BMV-Ä bejaht hat. Gegenstand dieses Urteils war in erster Linie die Frage, ob Interessen- und Pflichtenkollisionen durch die gleichzeitige Tätigkeit sowohl als Vertragsarzt wie als Krankenhausarzt der Erteilung der Zulassung entgegenstehen. Hintergrund war § 20 Abs 2 Ärzte-ZV in der zum Zeitpunkt dieser Entscheidung geltenden Fassung, der bestimmte, dass ein Arzt für eine vertragsärztliche Tätigkeit nicht geeignet ist, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes nicht vereinbar ist. Für den vorliegenden Fall kommt es darauf nicht mehr an, weil der mit Art 5 Nr 6 VÄndG vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) angefügte § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV bestimmt, dass ua die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar ist. Zudem wich der der genannten Entscheidung des Senats vom 5.11.1997 zugrunde liegende Fall von der vorliegenden Fallgestaltung insofern ab, als der Arzt seine Beschäftigung als angestellter Krankenhausarzt auf die Hälfte der tariflichen Arbeitszeit reduziert hatte (vgl BSGE 81, 143, 149 = SozR 3-2500 § 95 Nr 16 S 50, 56). Mit der Frage, ob eine Zulassung neben einer vollzeitigen Beschäftigung oder sonstigen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit erteilt werden kann, hatte sich der Senat in dem Urteil vom 5.11.1997 deshalb nicht zu befassen.

Soweit der Senat in älteren Entscheidungen bezogen auf die damals rechtlich allein mögliche Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag davon ausgegangen war, dass selbst die Inanspruchnahme der überwiegenden Arbeitskraft durch eine bereits bestehende Zulassung als Kassenarzt (BSGE 21, 118, 122 = SozR Nr 1 zu § 20 ZO-Zahnärzte) oder ein Beschäftigungsverhältnis (BSGE 26, 13, 15 = SozR Nr 2 zu § 20 ZO-Zahnärzte; vgl auch BSGE 44, 260, 263 = SozR 2200 § 368n Nr 13 S 41 f) für eine (weitere) Niederlassung als Vertrags(zahn-)arzt unschädlich sei, hat der Senat diese Rechtsprechung bereits mit Urteil vom 30.1.2002 ausdrücklich aufgegeben und ist davon ausgegangen, dass ein hauptberuflicher vollzeitiger Einsatz den Anspruch auf eine Zulassung in jedem Fall ausschließt (BSGE 89, 134, 138, 140 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22, 24 f; zur Entwicklung der Rechtsprechung vgl Wenner, GesR 2004, 353, 354). Bezogen auf eine Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag hat der Senat die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit als Hauptberuf zwar nicht mehr verlangt und eine gleichgewichtige Zweitbeschäftigung für möglich gehalten (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 23), jedoch die Wahrnehmung einer vollzeitigen Beschäftigung auch neben der hälftigen Zulassung ausgeschlossen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 19, 24). Dem Einwand eines Zulassungsbewerbers, er stehe zwar formal in einer vollzeitigen Beschäftigung, arbeite aber tatsächlich nicht in dem entsprechenden Umfang, hat der Senat keine rechtliche Bedeutung beigemessen (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 24) und auch bei einem Hochschullehrer im Beamtenverhältnis unwiderleglich vermutet, dass er durch die ihm in seinem Dienstverhältnis obliegenden Pflichten im Rahmen von Lehre, Prüfung, Forschung und Mitwirkung an der akademischen Selbstverwaltung so in Anspruch genommen wird, dass er nicht gleichzeitig den Anforderungen des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV entsprechen kann(vgl BSG Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - Juris RdNr 11). Daran hält der Senat aus den oben dargelegten Gründen auch unter Geltung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG fest (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31).

Die hier vertretene Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV dahin, dass eine hälftige Zulassung nicht neben einer vollzeitigen Tätigkeit erteilt werden kann, steht im Übrigen im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats, nach der zwar zwei Zulassungen mit halbem Versorgungsauftrag nebeneinander erteilt werden können(BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 31), neben einer vollen Zulassung jedoch kein Raum für eine weitere Zulassung ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23; BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr 11). Wenn gleichwohl die Erteilung einer Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag neben einer vollen Beschäftigung ermöglicht werden soll, so bedarf es dafür jedenfalls einer eindeutigen gesetzlichen Regelung. Weil es daran fehlt, hängt der Anspruch auf eine Zulassung davon ab, dass die Beschäftigung auf weniger als vollzeitig reduziert wird. Eine starre Grenze in Gestalt einer bestimmten Stundenzahl, auf die die Beschäftigung reduziert werden müsste, um eine Zulassung zu ermöglichen, kann nach der Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG nicht mehr angegeben werden. Maßgebend sind die Umstände des jeweiligen Einzelfalles. Die Zulassung wird desto eher zu erteilen sein, je deutlicher sich die gleichzeitig ausgeübte Beschäftigung oder die sonstige nicht ehrenamtliche Tätigkeit von einer Vollzeittätigkeit entfernt.

b) Die in § 20 Abs 1 Ärzte-ZV liegenden Beschränkungen verstoßen nicht gegen die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit(stRspr vgl BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 16; BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3; vgl bereits BVerfGE 16, 286 = SozR Nr 8 zu Art 12 GG). Mit § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V existiert auch die erforderliche(vgl BSG SozR 4-5520 § 19 Nr 3 RdNr 21, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen; BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109) Ermächtigungsgrundlage. Danach müssen die Zulassungsverordnungen Vorschriften über die Voraussetzungen für die Zulassung hinsichtlich der Vorbereitung und der Eignung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie die nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrages aus der Zulassung enthalten.

In dem Umstand, dass die Erteilung der Zulassung gemäß § 20 Abs 1 Ärzte-ZV von Voraussetzungen abhängig gemacht wird, die für Erteilung der Ermächtigung nicht gelten, liegt auch kein Verstoß gegen den Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG(BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4). Die Ermächtigung verfolgt das Ziel, die ausnahmsweise durch zugelassene Vertragsärzte nicht sichergestellte bedarfsgerechte ambulante Versorgung zu gewährleisten. Um dieses Ziel zu erreichen, ist es auch unter Berücksichtigung von Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG hinnehmbar, geringere Anforderungen an die persönliche Eignung zu stellen, als bei zugelassenen Ärzten (BSG aaO). Dem Nachrang der Ermächtigung gegenüber der Zulassung wird grundsätzlich durch eine befristete Erteilung der Ermächtigung Rechnung getragen. Dadurch kann nach Ablauf des Zeitraums der Befristung ohne Bindung an einen bestandskräftigen Bescheid geprüft werden, ob die Voraussetzungen für die Erteilung der Ermächtigung fortbestehen.

4. Das LSG ist davon ausgegangen, dass dem Kläger eine Zulassung auch deshalb nicht erteilt werden durfte, weil er nicht die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes erbringe. Ob das dazu vom LSG in Bezug genommene Urteil des Senats vom 14.3.2001 (B 6 KA 54/00 R - BSGE 88, 20 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12), in dem es um die Frage ging, ob Vertragsärzte die Erbringung von aus ihrer Sicht unzureichend vergüteten Leistungen ablehnen dürfen, auf die vorliegende Fallgestaltung übertragbar ist und welche Anforderungen angesichts einer zunehmenden Spezialisierung an die Breite des ärztlichen Leistungsangebots zu stellen sind, lässt der Senat dahinstehen. Wegen der der Zulassung entgegenstehenden vollzeitigen Tätigkeit des Klägers als Professor im Beamtenverhältnis kommt es darauf nicht mehr an.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 14. Januar 2015 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7.

Zwischen den Beteiligten steht die Nachbesetzung einer Arztstelle im Umfang einer ¼-Anstellung im Streit.

Klägerin ist ein in der Rechtsform einer GmbH betriebenes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) mit Sitz in W. Der Planungsbereich, in dem das MVZ seinen Sitz hat, ist für die Arztgruppe der Ärzte für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde wegen Überversorgung gesperrt. Der Arzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Dr. O. wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 16.9.2009 mit Wirkung zum 1.10.2009 als Nachfolger des verstorbenen Dr. W. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Unter demselben Datum genehmigte der Zulassungsausschuss die Anstellung des Dr. O. bei der Klägerin mit der Begründung, dass dieser vor der Aufnahme seiner vertragsärztlichen Tätigkeit auf seine Zulassung verzichtet habe. Die Anstellung erfolgte von Beginn an nicht im Umfang einer vollen Stelle, sondern antragsgemäß im Umfang von 23,5 Wochenstunden (Bedarfsplanungsanrechnungsfaktor 0,75). Zum 31.3.2011 - also nach 1½ Jahren - beendete Dr. O. seine Tätigkeit als Angestellter des MVZ. Die Stelle des Dr. O. wurde daraufhin in einem ersten Schritt im Umfang einer ¼-Stelle (10 Wochenstunden) mit Dr. K. nachbesetzt.

Zur weiteren Nachbesetzung der Stelle des Dr. O. beantragte die Klägerin im Mai 2011 die Genehmigung zur Anstellung des Dr. R. im Umfang einer ¾-Stelle (30 Wochenstunden). Der Zulassungsausschuss erteilte der Klägerin die Anstellungsgenehmigung im Umfang von nur einer halben Stelle (20 Wochenstunden) und lehnte den Antrag im Übrigen ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Bescheid vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011) zurück. Eine Nachbesetzungsmöglichkeit für die Arztstelle des Dr. O. habe nur im Umfang einer ¾-Stelle (maximal 30 Wochenstunden) bestanden. Es habe bei der Klägerin nie eine volle Arztstelle des Dr. O. gegeben und somit könne eine solche auch nicht nachbesetzt werden. Da die Stelle des Dr. O. bereits im Umfang vom 10 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 0,25) mit Dr. K. nachbesetzt worden sei, verbleibe für die Anstellung eines weiteren Arztes nur noch ein Tätigkeitsumfang von maximal 20 Stunden (Anrechnungsfaktor 0,5).

Die dagegen gerichtete Klage mit dem Begehren, ihr eine Genehmigung zur Anstellung des Dr. R. im Umfang nicht nur einer halben, sondern einer ¾-Stelle zu erteilen, hatte vor dem SG Erfolg (Urteil des SG München vom 19.9.2013). Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung blieben im Rahmen der Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V Vakanzen im Umfang einer ¼-Arztstelle sanktionslos, sodass das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle zeitlich nicht begrenzt sei. Dies gelte auch für den Umfang der Übertragung einer Zulassung auf ein MVZ.

Auf die Berufungen des beklagten Berufungsausschusses und der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) hat das Bayerische LSG das Urteil des SG aufgehoben (Urteil vom 14.1.2015) und die Klage abgewiesen. Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 17.11.2011 sei rechtmäßig. Dr. O. sei von Anfang an nur im Umfang von 23,5 Stunden und damit bedarfsplanerisch im Umfang einer ¾-Stelle tätig geworden. Daher könne die Nachbesetzung seiner Stelle ebenfalls nur im Umfang einer ¾-Stelle erfolgen. Dass Dr. O. zuvor auf seine volle Zulassung verzichtet hatte, ändere daran nichts. Nachdem die Stelle des Dr. O.
bereits zu einem Viertel mit Dr. K. nachbesetzt worden sei, stehe entgegen der Auffassung der Klägerin nur noch eine halbe Stelle und nicht eine ¾-Stelle für die Nachbesetzung durch Dr. R. zur Verfügung. Die Entscheidung stehe auch nicht in Widerspruch zur Entscheidung des BSG vom 19.10.2011 (B 6 KA 23/11 R), wonach das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle zeitlich nicht begrenzt sei. Vorliegend habe mit der Umwandlung der Vollzulassung in eine ¾-Arztstelle zum 1.10.2009 eine Vakanz in Höhe einer ¼-Arztstelle zu keinem Zeitpunkt bestanden, sodass in diesem Umfang auch keine Nachbesetzung erfolgen könne.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, das Berufungsurteil beruhe auf einer fehlerhaften Auslegung des § 103 Abs 4a Satz 1 und 3 SGB V. Der Gesetzgeber habe mit dem GKV-Modernisierungsgesetz den Aspekt des Abbaus von Überversorgung hinter die Förderung der Gründung von MVZ zurücktreten lassen. Das Gesetz fordere in Bezug auf die Bedarfsplanung lediglich, dass die Umwandlung von Zulassungen in Arztstellen "bedarfsplanungsneutral" erfolge. Bei einer Reduktion der Arbeitszeit des angestellten Arztes genüge die bloße Anzeige an den Zulassungsausschuss. Daraus werde deutlich, dass mit einer solchen Reduktion nicht etwa der endgültige teilweise Verzicht auf die Angestelltenstelle verbunden sei. Der zulassungsrechtlich definierte Umfang einer Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung existiere nur entweder im Umfang eines halben oder eines ganzen Versorgungsauftrags, und auch der Zulassungsverzicht des Vertragsarztes sowohl zur Ausschreibung des Vertragsarztsitzes nach § 103 Abs 3a und Abs 4 SGB V, als auch zur Umwandlung in eine Arztstelle nach § 103 Abs 4a oder Abs 4b SGB V könne nur für die vollständige Zulassung oder beschränkt auf einen halben Versorgungsauftrag erfolgen. Die Übernahme der Teilnahmeberechtigung durch ein MVZ oder einen Vertragsarzt erfolge als "aliud" im Umfang des Verzichts, also mit vollem oder hälftigem Versorgungsauftrag. Eine Entsprechung finde dies in der durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) zum 1.1.2012 mit § 95 Abs 9b SGB V iVm § 32b Abs 5 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) eingeführten Möglichkeit der "(Rück-)Umwandlung" einer Angestelltenstelle in eine Zulassung. Auch hier gelte der Grundsatz der "Bedarfsplanungsneutralität", nicht jedoch das Ziel des Abbaus von Überversorgung. Dies verkenne das Berufungsgericht, wenn es bereits im Zeitpunkt der Umwandlung der (Voll-)Zulassung in eine Anstellung annehme, die Teilnahmeberechtigung sei auf den anfänglichen Umfang der Anstellung zu begrenzen. Auch bei der Nachfolgezulassung nach § 103 Abs 3a und Abs 4 SGB V werde - außerhalb der Prüfung der Versorgungsrelevanz der Praxis - nicht darauf abgehoben, ob der abgebende Arzt seinen Versorgungsauftrag vollumfänglich ausgeübt habe oder ob der Nachfolger dies ab Beginn der Zulassung plane. Zutreffend habe das BSG bereits festgestellt, dass sich zwar die Bedarfsplanung mit ¼-Arztstellen befasse, das Zulassungsrecht dagegen nur ganze oder halbe Teilnahmeberechtigungen kenne. Durch die Ablehnung der Anstellungsgenehmigung sei die Klägerin nicht nur in ihrem Grundrecht aus Art 12 GG, sondern auch in ihrem Grundrecht aus Art 14 GG verletzt. Sie habe die Praxis des verstorbenen ursprünglichen Zulassungsinhabers vollumfänglich erworben und einen entsprechenden Kaufpreis dafür bezahlt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Bayerischen LSG vom 14.1.2015 aufzuheben und die Berufung des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des SG München vom 19.9.2013 mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass der Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin die Genehmigung zur Anstellung des Dr. R. im Umfang einer weiteren ¼-Stelle zu erteilen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,

die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Die Zulassung des Dr. O. sei mit dessen Verzicht entfallen. Da er eine Tätigkeit als Angestellter nur im Umfang von 23,5 Stunden aufgenommen habe, sei die Zulassung im Umfang eines Viertels ersatzlos entfallen.

Die Beigeladene zu 1. trägt zur Begründung vor: Bereits aus dem in § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V verwendeten Begriff der "Nachbesetzung" ergebe sich, dass der zeitliche Umfang der Beschäftigung des angestellten Arztes, dessen Stelle nachbesetzt werden solle, für den Umfang der Tätigkeit eines oder mehrerer Nachfolger ausschlaggebend sei. Bei einem Verzicht auf die Zulassung zum Zwecke der Anstellung ende die Zulassung und gehe nicht quasi automatisch in vollem Umfang auf das MVZ über, in dem der Arzt als Angestellter tätig werde. Mit der Genehmigung der Anstellung des Dr. O. im Umfang von 23,5 Wochenstunden habe die Klägerin keine Arztstelle mit einem bedarfsplanungsrechtlichen Anrechnungsfaktor von 1,0 erwerben können. Das Urteil des BSG vom 19.10.2011 (B 6 KA 23/11 R - BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8) sei auf die vorliegende Fallkonstellation nicht übertragbar. Das BSG habe festgestellt, dass "Vakanzen im Umfang einer ¼-Arztstelle grundsätzlich sanktionslos bleiben". Dies gelte aber nicht für die "Übertragung" der Zulassung auf ein MVZ.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das LSG hat das stattgebende Urteil des SG zu Recht aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Beklagte hat die Nachbesetzung der Stelle des Dr. O. zu Recht auf den Umfang beschränkt, in dem dieser als Angestellter im MVZ tätig geworden ist.

1. Richtige Klägerin ist "MVZ D. E. GmbH", die als juristische Person des Privatrechts nach § 70 Nr 1 SGG beteiligtenfähig ist. Das MVZ selbst ist eine Kooperationsform und ein vertragsärztlicher Status, mit dem Rechte verbunden sind, ua das Recht, Träger einer Zulassung sein zu können. Das MVZ wird indessen notwendig in einer der gesellschaftsrechtlich zulässigen Rechtsformen betrieben und nimmt in dieser Rechtsform am Rechtsverkehr und auch an gerichtlichen Verfahren teil (zu alldem ausführlich Senatsurteil B 6 KA 28/15 R vom 4.5.2016).

2. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 7 SGB V, § 32b Abs 2 Satz 1 iVm § 1 Abs 3 Nr 2 Ärzte-ZV bedarf die Anstellung eines Arztes in einem MVZ der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist nach § 95 Abs 2 Satz 9 SGB V abzulehnen, wenn bei Antragstellung wegen Überversorgung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs 1 Satz 2 SGB V angeordnet worden sind. Als Ausnahme davon ist die Anstellung im Wege der Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190, entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG vom 22.12.2011) gleichwohl möglich.

Wie der Senat bereits entschieden hat, setzt eine "Nachbesetzung" voraus, dass sich die neue Anstellung hinsichtlich des Umfangs im Rahmen der bisherigen Besetzung hält, dh sie darf deren Umfang nicht überschreiten (BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 20; vgl auch BSG Beschluss vom 14.5.2014 - B 6 KA 67/13 B - Juris; Pawlita in JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 103 RdNr 151). Damit übereinstimmend bestimmt § 52 Satz 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie, dass die Nachbesetzung der Stellen von angestellten Ärzten in einem MVZ bei angeordneten Zulassungsbeschränkungen nur im zeitlichen Umfang der Beschäftigung des ausgeschiedenen Arztes möglich ist. Dies folgt auch aus dem Sinn der Regelung zur Nachbesetzung, der wesentlich darin besteht, den Bestand des MVZ als Einrichtung auch über die Dauer der einzelnen Anstellungsverhältnisse hinaus zu ermöglichen (vgl BSGE 116, 173 = SozR 4-2500 § 103 Nr 14, RdNr 17; BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 17, 19; zuletzt BSG vom 4.5.2016 - B 6 KA 28/15 R). Diesem Ziel hat der Gesetzgeber den Abbau der Überversorgung partiell untergeordnet. Die Möglichkeit der Nachbesetzung von Stellen eines MVZ steht zwar einem Abbau der Überversorgung entgegen, ist aber andererseits bedarfsplanungsrechtlich neutral. Eine Erhöhung der Zahl der Arztstellen eines MVZ wird mit der Nachbesetzung nicht bewirkt, sodass sich der Versorgungsgrad in einem bereits überversorgten Planungsbereich nicht weiter erhöht.

3. Der geforderten bedarfsplanungsrechtlichen Neutralität der Nachbesetzung steht bereits eine Überschreitung des Umfangs der nachzubesetzenden Stelle um ein Viertel entgegen. Etwas anderes folgt auch nicht aus der bisherigen Rechtsprechung des Senats, nach der Vakanzen im Umfang von ¼-Arztstellen grundsätzlich nicht relevant sind und dass ¼-Arztstellen deshalb im Grundsatz ohne zeitliche Beschränkung nachbesetzt werden können (vgl BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103, RdNr 29 f). Dabei kommt es für die Entscheidung im vorliegenden Verfahren nicht darauf an, dass der Senat die genannten Grundsätze inzwischen für die Zukunft modifiziert hat und von einem Verlust des Nachbesetzungsrechts in Fällen ausgeht, in denen ein MVZ über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr keine ernsthaften und aussichtsreichen Bemühungen zur Nachbesetzung der Stelle in einem MVZ unternommen hat (vgl dazu das Urteil vom heutigen Tage im Verfahren B 6 KA 28/15 R). Ausschlaggebend ist, dass die genannte Rechtsprechung des Senats lediglich die Frage betrifft, ob eine bereits existierende Stelle allein durch die vorübergehende teilweise Nichtbesetzung entfällt. Davon ist die Frage zu unterscheiden, ob der Umfang einer Anstellungsgenehmigung erstmals im Zusammenhang mit der Nachbesetzung einer Stelle erhöht werden kann. Dies ist nach der og Rechtsprechung des Senats jedoch generell ausgeschlossen, und zwar auch im Umfang einer ¼-Stelle. Auch eine Erhöhung des Umfangs einer Anstellung im Umfang von ¼-Stellen ist bedarfsplanungsrechtlich nicht neutral. Gemäß § 101 Abs 1 Satz 7 SGB V in der hier noch maßgebenden, im Jahr 2011 geltenden Fassung(heute: Satz 8) sind die in einem MVZ angestellten Ärzte bei der Berechnung des Versorgungsgrades entsprechend ihrer Arbeitszeit anteilig zu berücksichtigen. In Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgabe regelt § 58 Abs 2 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 10 Stunden die Berücksichtigung mit einem Anrechnungsfaktor von 0,25, bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 20 Stunden mit 0,5, bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 30 Stunden mit 0,75 und bei einer darüber hinausgehenden wöchentlichen Arbeitszeit mit 1,0.

Daraus folgte für Dr. O., der über den gesamten Zeitraum seiner Tätigkeit bei der Klägerin mit 23,5 Wochenstunden angestellt war, eine Berücksichtigung in der Bedarfsplanung mit einem Anrechnungsfaktor von 0,75. Genau in diesem Umfang hat der Zulassungsausschuss die Anstellung des Dr. O. für die Zeit ab dem 1.10.2009 genehmigt. Eine Vakanz im Umfang einer weiteren ¼-Stelle, die hätte nachbesetzt werden können, ist nie entstanden. Die erforderliche Neutralität im Sinne der Bedarfsplanung ist bei der Beschäftigung eines Nachfolgers mit einer Arbeitszeit von bis zu 30 Stunden gewahrt, weil der Anrechnungsfaktor von 0,75 in diesem Fall noch nicht überschritten wird. Für eine Beschränkung auf die Wochenstundenzahl, mit der Dr. O. beschäftigt war (23,5) gab es keine Grundlage. Davon ist auch der Beklagte zutreffend ausgegangen und hat der Klägerin die Nachbesetzung der Stelle zunächst antragsgemäß im Umfang einer ¼-Stelle (wöchentliche Arbeitszeit bis zu 10 Stunden) und anschließend im Umfang einer weiteren halben Stelle (wöchentliche Arbeitszeit bis zu 20 Stunden) genehmigt. Die Genehmigung im Umfang einer weiteren ¼-Stelle hat der Beklagte zu Recht abgelehnt.

4. Einen Anspruch auf Nachbesetzung im Umfang einer weiteren ¼-Stelle kann die Klägerin auch nicht aus dem Umstand ableiten, dass Dr. O. im September 2009 auf seine bis dahin bestehende volle Zulassung als Vertragsarzt verzichtet hat, um ab dem 1.10.2009 als Angestellter bei der Klägerin tätig zu werden. Entgegen der Sichtweise der Klägerin ist die Zulassung des Dr. O. nicht auf sie übertragen worden. Vielmehr ist Dr. O. eine Anstellungsgenehmigung erteilt worden, die ihre Grundlage in § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V hatte. Nach dieser Vorschrift standen Zulassungsbeschränkungen der Erteilung einer Anstellungsgenehmigung nicht entgegen, wenn ein in dem Planungsbereich zugelassener Arzt auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden. Zutreffend ist zwar, dass sich der Versorgungsgrad dadurch reduziert hat, dass Dr. O. nach dem Verzicht auf seine volle Zulassung antragsgemäß nur eine Anstellungsgenehmigung bei der Klägerin im Umfang einer ¾-Stelle erhalten hat. Insofern war mit dem Wechsel des Dr. O. von der Tätigkeit als Vertragsarzt in die Angestelltentätigkeit ein Abbau der Überversorgung verbunden. Daraus lässt sich jedoch kein Recht der Klägerin ableiten, dies bei der späteren Nachbesetzung der Stelle des Dr. O. zu kompensieren. Vielmehr bleibt es dabei, dass eine Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V auf den Umfang der nachzubesetzenden Stelle beschränkt ist.

Richtig ist allerdings, dass § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V einen Zusammenhang zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Erteilung der Anstellungsgenehmigung herstellt. Auf diese Weise wird gewährleistet, dass die Anstellungsgenehmigung erteilt werden kann, ohne dass es zu einer Steigerung der Überversorgung kommt (vgl BT-Drucks 15/1525 S 112). Deshalb kann nach dem Verzicht auf eine hälftige Zulassung iS des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV keine Anstellungsgenehmigung für eine ganze Stelle erteilt werden. Umgekehrt kann der Umfang der Tätigkeit, für die eine Anstellungsgenehmigung erteilt wird, aber hinter dem Umfang der Zulassung zurückbleiben, weil damit kein Anstieg, sondern ein - bedarfsplanungsrechtlich erwünschter - Abbau der Überversorgung bewirkt wird.

Es trifft deshalb nicht zu, dass der in das MVZ wechselnde Arzt "seine Zulassung in das medizinische Versorgungszentrum mitnimmt". Zwar weist die Klägerin zutreffend darauf hin, dass genau diese Formulierung in der Gesetzesbegründung zur Einführung der Regelung verwendet worden ist (vgl BT-Drucks 15/1525 S 112). Dabei dürfte es der Bundesregierung jedoch darum gegangen sein, möglichst plastisch zum Ausdruck zu bringen, dass die neu eingeführte Möglichkeit zur Erteilung einer Anstellungsgenehmigung in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich nicht zu einer Erhöhung der Überversorgung führt. Dafür, dass es im Rahmen der Gesetzesbegründung mit dieser Formulierung eher um eine umgangssprachliche Beschreibung als um eine präzise rechtliche Einordnung gegangen ist, spricht auch der Umstand, dass die Wendung in der Gesetzesbegründung in Anführungszeichen gesetzt worden ist. Jedenfalls regelt die insoweit maßgebende Norm nach ihrem eindeutigen Wortlaut keine Übertragung der Zulassung, sondern die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung unter der Voraussetzung eines Zulassungsverzichts (so auch Schallen, Ärzte-ZV, 8. Aufl 2012, Vorbem zu § 18 RdNr 49 ff). Der Arzt, dessen Anstellung genehmigt wird, verliert seine Zulassung durch den erklärten Verzicht, und die Anstellungsgenehmigung wird nicht ihm, sondern dem MVZ erteilt (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 27 RdNr 21; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - Juris RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 16; entsprechend bezogen auf das Verhältnis von anstellendem Vertragsarzt und angestelltem Arzt: BSGE 78, 291, 292 f = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 3 mwN), das damit die Möglichkeit erhält, die Stelle im Falle seines Ausscheidens nachzubesetzen, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden sind (§ 103 Abs 4a Satz 5 SGB V aF entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V idF des GKV-VStG).

Für die Beantwortung der Frage, ob eine ganze Stelle oder nur eine anteilige Stelle nachbesetzt werden kann, kann es demnach nicht auf die Zulassung ankommen, auf die der Angestellte zuvor verzichtet hatte, sondern nur auf den Umfang der dem MVZ erteilten Anstellungsgenehmigung.

5. Auch aus der mit der Einfügung des § 95 Abs 2 Satz 8 letzter Teilsatz, Abs 9b SGB V durch das GKV-VStG geschaffenen Möglichkeit, eine genehmigte Anstellung auf Antrag des MVZ in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen oder halben Versorgungsauftrag entspricht, kann die Klägerin nichts zur Stützung ihrer Position herleiten. Zwar trifft es zu, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 20.12.2012 (BAnz AT 31.12.2012 B7) zunächst geregelt hatte, dass einem Arzt, der bisher als Angestellter mit dem Faktor 1 oder 0,75 gezählt wurde, bei Umwandlung einer Anstellung in eine Zulassung gemäß § 95 Abs 9b SGB V eine volle Zulassung erteilt wird. Insofern war die ¾-Anstellung einer vollen Anstellung gleichgestellt worden. Abgesehen davon, dass § 95 Abs 9b SGB V nicht die hier im Streit stehende Nachbesetzung oder die "Umwandlung" einer Zulassung in eine Anstellungsgenehmigung, sondern die Umwandlung einer Anstellungsgenehmigung in eine Zulassung zum Gegenstand hat, ist zu berücksichtigen, dass die durch den GBA erlassenen Richtlinien grundsätzlich nur wirksam sind, soweit sie mit höherrangigen gesetzlichen Vorgaben - hier § 95 Abs 9b SGB V - im Einklang stehen(vgl BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 27/15 R - Juris RdNr 47, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20 RdNr 46). Davon, dass die gesetzlichen Vorgaben durch § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie idF vom 20.12.2012 zutreffend umgesetzt wurden, geht aber auch der GBA - aus Sicht des Senats zu Recht und insoweit auch in Übereinstimmung mit der Gesetzesbegründung (vgl BT-Drucks 17/6906 S 72 zu Nr 31 Buchst f) - nicht mehr aus. Er hat § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie deshalb mit Beschluss vom 17.7.2014 (BAnz AT 29.09.2014 B4) dahin geändert, dass die Umwandlung einer Anstellung, die mit dem Faktor 0,75 belegt ist, in eine volle Zulassung explizit ausgeschlossen ist. In den "Tragenden Gründen" hat der GBA dazu ausgeführt, dass die bisherige Regelung "durch einen gezielten Umgang mit Angestelltensitzen" zu einer Ausweitung des Leistungsumfangs missbraucht worden sei. Ferner wird dort ausdrücklich davon ausgegangen, dass die mit Beschluss vom 17.7.2014 getroffene Neuregelung die gesetzlichen Vorgaben umsetzt. Aus der in § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie idF des Beschlusses des GBA vom 20.12.2012 ursprünglich enthaltenen Gleichstellung einer ¾- mit einer vollen Stelle kann die Klägerin deshalb nichts zur Begründung ihrer Auffassung herleiten, nach der die in eine ¾-Anstellung umgewandelte Zulassung mit einer vollen Stelle nachbesetzt werden könnte. Die mit Beschluss des GBA vom 17.7.2014 vorgenommene Korrektur spricht vielmehr gerade dagegen.

6. Gegen eine Auslegung des § 103 Abs 4a Satz 1 und 3 SGB V dahin, dass dem MVZ - unabhängig vom Umfang der Anstellung - ein Recht zur Nachbesetzung im Umfang der Zulassung zuwachsen würde, auf die der in das MVZ wechselnde Arzt mit dem Ziel der Anstellung verzichtet hat, sprechen auch systematische Gründe: Verzichtet ein Arzt in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich auf seine Zulassung, stehen ihm drei Gestaltungsmöglichkeiten zur Verfügung. Zunächst kann er es bei der Erklärung des Verzichts auf die Zulassung bewenden lassen. Dies hat zur Folge, dass die Zulassung ersatzlos entfällt und sich der Grad der (Über-)Versorgung entsprechend reduziert.

Der Vertragsarzt kann weiterhin den Verzicht auf die Zulassung mit einem Antrag auf Durchführung eines Verfahrens zur Nachbesetzung des Praxissitzes verbinden. Wenn sich nach positiver Entscheidung gemäß § 103 Abs 3a Satz 1 SGB V über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens mehrere Ärzte um die Praxisnachfolge bewerben, sieht § 103 Abs 4 SGB V eine Auswahlentscheidung des Zulassungsausschusses vor. Um die Praxisnachfolge kann sich auch ein MVZ bewerben. § 103 Abs 4c Satz 1 SGB V(idF des GKV-VStG; zuvor: § 103 Abs 4a Satz 2 SGB V)sieht ausdrücklich die Möglichkeit einer Weiterführung der Praxis in der Form vor, dass ein MVZ den Vertragsarztsitz übernimmt und die vertragsärztliche Tätigkeit durch einen angestellten Arzt in der Einrichtung weiterführt. Eine entsprechende Regelung trifft § 103 Abs 4b Satz 2 SGB V für Vertragsärzte, die einen Arzt anstellen. Die Auswahl des angestellten Arztes obliegt in diesem Fall zwar dem MVZ bzw dem Vertragsarzt. Die Entscheidung, ob das MVZ bzw der anstellende Vertragsarzt die Nachfolge antritt oder ob ein anderer Bewerber um die Nachfolge ausgewählt wird, trifft jedoch der Zulassungsausschuss.

Eine dritte Möglichkeit besteht darin, dass der Vertragsarzt, der auf seine Zulassung verzichtet, selbst als Angestellter entweder bei einem Vertragsarzt (§ 103 Abs 4b Satz 1 SGB V) oder in einem MVZ tätig wird. Für diesen Fall ist weder eine Entscheidung des Zulassungsausschusses zum "ob" der Nachbesetzung noch eine Auswahlentscheidung zwischen mehreren Bewerbern um die Praxisnachfolge vorgesehen. Vielmehr ist dem MVZ die Genehmigung zur Anstellung des Arztes zu erteilen, der auf seine Zulassung verzichtet hat. Entscheidende Voraussetzung für diese Privilegierung ist nach § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, dass der Arzt auf seine Zulassung verzichtet hat, "um in einem medizinischen Versorgungszentrum tätig zu werden". Entsprechendes gilt gemäß § 103 Abs 4b Satz 1 SGB V für die Tätigkeit als Angestellter bei einem Vertragsarzt. Der entscheidende Unterschied zur zweiten Variante und der Grund dafür, dass die Anstellungsgenehmigung beim Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen zu erteilen ist, ohne dass dem Zulassungsausschuss ein Entscheidungsspielraum verbleibt, liegt darin, dass der Vertragsarzt bei dieser Variante des Zulassungsverzichts seine Tätigkeit innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung und nur mit einem anderen Status - dem des Angestellten - fortführt. Diese dritte Gestaltung des Verzichts auf die Zulassung ist deshalb von vornherein auf eine Weiterführung der Versorgung und nicht auf ein Ausscheiden aus dem System angelegt.

Daraus folgt, dass MVZ und Vertragsärzte die Privilegien, die § 103 Abs 4a und 4b SGB V im Rahmen der Nachbesetzung vermittelt, grundsätzlich nur in Anspruch nehmen können, wenn und soweit der Arzt auf seine Zulassung gerade mit dem Ziel verzichtet, selbst in dem MVZ oder bei dem Vertragsarzt als angestellter Arzt tätig zu werden; es wird also Personenidentität zwischen dem auf die Zulassung verzichtenden Arzt und dem Arzt vorausgesetzt, der die Anstellung in dem MVZ aufnimmt (ebenso Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 127 f; Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 15 ff sowie RdNr 21 ff mit Hinweis auf mögliche Ausnahme zB beim Versterben des Arztes nach dem Verzicht auf die Zulassung und vor der Aufnahme der Angestelltentätigkeit im MVZ). Wenn die Stelle eines ehemaligen Vertragsarztes, der seine Tätigkeit als Angestellter im MVZ von Anfang an nur im Umfang einer Teilzeittätigkeit aufgenommen hat, gleichwohl mit einer vollen Stelle nachbesetzt werden könnte, würde darin eine Umgehung der für die Nachfolgezulassung geltenden Voraussetzungen liegen (ebenso Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 134; aA Kaya, Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und Zulassungsebene, 2012, S 261 f). Das MVZ oder der anstellende Vertragsarzt könnten die Stelle hinsichtlich des überschießenden Anteils erstmals mit einem selbst ausgewählten "Nachfolger" besetzen. Diese Möglichkeit sieht § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V jedoch gerade nicht vor. Die Anstellung eines anderen Arztes als desjenigen, der auf die Zulassung verzichtet hat, ist nicht Gegenstand des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, sondern des § 103 Abs 4c SGB V(vor der Änderung durch das GKV-VStG: § 103 Abs 4a Satz 2 SGB V), der eine Auswahlentscheidung der Zulassungsgremien vorsieht.

Dass die dargestellte Umgehung nicht hingenommen werden kann, findet seine Bestätigung in dem Umstand, dass der Gesetzgeber die im GKV-VStG eingeführte Regelung zum Abbau der Überversorgung mit der Möglichkeit, auf die Nachbesetzung von Arztsitzen in überversorgten Planungsbereichen zu verzichten, mit der Änderung des § 103 SGB V durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) erweitert und die entsprechenden Instrumente ausgebaut hat. Danach wird die Entscheidung über die Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes bei einer Überschreitung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades um mindestens 40 % für den Regelfall nicht mehr in das Ermessen der Zulassungsgremien gestellt. Vielmehr soll der Zulassungsausschuss den Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens gemäß § 103 Abs 3a Satz 7, Abs 1 Satz 3 SGB V in diesem Fall ablehnen, wenn eine Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Der Anwendungsbereich dieser Regelung darf nach Auffassung des Senats nicht durch eine erweiternde, über den Wortlaut hinausgehende Auslegung der Ausnahmeregelung des § 103 Abs 4a SGB V eingeschränkt werden. Wie der Senat bereits bezogen auf die Regelung zur Nachbesetzung in § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V aF(entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 idF des GKV-VStG) dargelegt hat, müssen derartige Ausnahmeregelungen eng ausgelegt werden (BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 23).

7. Aus der Tatsache, dass eine Anstellungsgenehmigung nach § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V nur erteilt werden darf, wenn der anzustellende Arzt gerade mit dem Ziel auf seine Zulassung verzichtet hat, in dem MVZ tätig zu werden, aus dem Ausnahmecharakter der Regelung sowie den dargestellten systematischen Erwägungen folgt auch, dass nicht jede beliebig geringe Dauer einer angestrebten Angestelltentätigkeit den Anspruch auf die Erteilung einer Genehmigung nach dieser Vorschrift begründen kann. Als innerer Vorgang ist die Absicht des auf die Zulassung verzichtenden Arztes, in dem MVZ tätig zu werden, einer objektive Überprüfung nicht ohne Weiteres zugänglich (so auch Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 19). Zweifellos wird sich der Wille des Arztes, in einem MVZ tätig zu werden, aber jedenfalls nicht in einer "logischen Sekunde" erschöpfen dürfen (vgl dazu auch die Rechtsprechung zur Praxisnachfolge: BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 RdNr 39; BSGE 115, 57 = SozR 4-2500 § 103 Nr 13, RdNr 56); vielmehr muss die Tätigkeit als Angestellter tatsächlich ausgeübt werden (ebenso: Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 129 ff; Pawlita in JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 103 RdNr 146; Zwingel/Preißler, Ärzte-Kooperationen und MVZ, 2. Aufl 2008, S 130; vgl auch Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 19, die in diesem Zusammenhang von "allzu mutigen Gestaltungsmodellen" abraten), weil unter diesen Umständen feststeht, dass nicht der Wille des auf die Zulassung verzichtenden Arztes im Vordergrund steht, im MVZ tätig zu werden, sondern der Wille des MVZ, die Stelle nach eigener Wahl nachbesetzen zu können.

Konkrete Hinweise auf den zeitlichen Horizont, auf den sich der Wille zur Ausübung der Tätigkeit als Angestellter im MVZ zu beziehen hat, damit daraus auf einen entsprechenden Willen geschlossen werden kann, sind dem Wortlaut der Vorschrift allerdings nicht zu entnehmen. Der in Teilen der Literatur (vgl zB Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 132) vertretenen Auffassung, nach der eine Dauer der Angestelltentätigkeit von ein oder zwei Quartelen ausreichen würde, um zu dokumentieren, dass auf die Zulassung gerade mit Ziel verzichtet wurde, in einem MVZ tätig zu werden, ist nach Auffassung des Senats nicht zu folgen (in dieser Richtung auch Schäfer-Gölz, ZMGR 2009, 190, 194). Der Senat orientiert sich vielmehr an der § 103 Abs 3a Satz 5 iVm Satz 3 und Abs 4 Satz 5 Nr 6 SGB V idF des GKV-VSG zu Grunde liegenden Wertung: Die Privilegierung von Bewerbern, die bereits als Angestellte in der Praxis des bisherigen Vertragsarztes tätig waren oder die Praxis mit diesem gemeinschaftlich betrieben haben, wird dort an eine Kooperation mit einer Dauer von zumindest drei Jahren gebunden, um zu verhindern, dass die Regelungen zum Abbau von Überversorgung durch ein nur kurzzeitiges Anstellungs- oder Jobsharing-Verhältnis umgangen werden(vgl BT-Drucks 18/4095 S 108 zu Nr 44 Buchst b Doppelbuchst bb). Dieser Gedanke kann auf die Anstellungsgenehmigung nach § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V übertragen werden. Die Genehmigung wird dem MVZ nicht erteilt, um ihm die Möglichkeit zu geben, die Stelle ohne Bindung an die Auswahlentscheidung eines Zulassungsgremiums zu besetzen, nachzubesetzen oder nach § 95 Abs 2 Satz 8 letzter Teilsatz, Abs 9b SGB V in eine Zulassung umzuwandeln, sondern weil der Vertragsarzt dort als Angestellter tätig werden möchte. Nach Ablauf von drei Jahren der Tätigkeit dieses Arztes im MVZ kann davon ausgegangen werden, dass die gesetzlich vorgegebene Gestaltung auch tatsächlich gewollt und gelebt worden ist.

Endet die Tätigkeit des Arztes, der unter Umwandlung seiner Zulassung in eine Anstellung bei einem MVZ "tätig werden wollte", vor Ablauf von drei Jahren, hängt das Nachbesetzungsrecht des MVZ davon ab, ob nach den Umständen davon ausgegangen werden kann, dass der ursprünglich zugelassene Arzt zunächst tatsächlich zumindest drei Jahre im MVZ tätig werden wollte, diese Absicht aber aufgrund von Umständen, die ihm zum Zeitpunkt des Verzichts auf die Zulassung noch nicht bekannt waren, nicht mehr realisieren konnte. Das kann etwa der Fall sein, wenn er erkrankt oder aus zwingenden Gründen seine Berufs- oder Lebensplanung ändern musste. Gegen den Willen zur Fortsetzung der vertragsärztlichen Tätigkeit im MVZ für zumindest drei Jahre spricht dagegen zB, wenn der Arzt im Zuge des Verzichts auf die Zulassung und der Beantragung der Anstellungsgenehmigung durch das MVZ schon konkrete Pläne für das alsbaldige Beenden seiner Tätigkeit entwickelt hat, oder wenn das MVZ zu diesem Zeitpunkt schon Verhandlungen mit einem an der Nachbesetzung der betroffenen Arztstelle interessierten anderen Arzt geführt hat, die sich auf die unmittelbare Zukunft und nicht auf einen erst in drei Jahren beginnenden Zeitraum beziehen. Je kürzer die Angestelltentätigkeit des Arztes gewesen ist, desto höhere Anforderungen sind an den Nachweis der Umstände zu stellen, die die Absicht zur Ausübung der Angestelltentätigkeit für eine Dauer von zumindest drei Jahren dokumentieren. Wenn Änderungen der Verhältnisse, die eine Änderung der ursprünglich bestehenden Absichten nachvollziehbar erscheinen lassen, nicht festzustellen sind, geht dies zu Lasten des an der Nachbesetzung der Arztstelle interessierten MVZ.

Um auch die Interessen der Ärztinnen und Ärzte zu wahren, die zwar tatsächlich noch in einem MVZ tätig werden, altersbedingt aber ihren Tätigkeitsumfang allmählich vermindern wollen, kann sich die angestrebte Anstellung für eine Dauer von wenigstens drei Jahren als zentraler Indikator für den Tätigkeitswillen im Sinne des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V nur auf die Tätigkeit als solche beziehen. Wenn ein solcher Arzt zunächst ein Jahr in dem Umfang im MVZ tätig war, in dem er zuvor als zugelassener Arzt an der Versorgung teilgenommen hat, seinen Beschäftigungsumfang in den beiden folgenden Jahren aber vermindert, etwa indem er jeweils seinen Beschäftigungsumfang schrittweise um den Anrechnungsfaktor ¼ reduziert, wirkt sich dies nicht auf das Nachbesetzungsrecht des MVZ aus, sodass insoweit die allgemeinen Regelungen gelten (vgl dazu das Urteil vom heutigen Tage zum Az B 6 KA 28/15 R).

Die strikte Ausrichtung des Willens zum "Tätigwerden" in einem MVZ nach Verzicht auf die Zulassung an der Dauer einer Angestelltentätigkeit von wenigstens drei Jahren gilt aus Gründen des Vertrauensschutzes uneingeschränkt erst für Nachbesetzungen, die sich auf Arztstellen beziehen, denen Umwandlungsanträge von Ärzten aus der Zeit nach Verkündung dieses Urteils zu Grunde liegen. In den anderen Konstellationen ist unter Würdigung aller maßgeblichen Umstände von den Zulassungsgremien zu prüfen, ob hinreichende Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der früher zugelassene Arzt, der vor Ablauf von drei Jahren seine Tätigkeit im MVZ wieder beendet hat, dort nicht zumindest eine gewisse Zeit tätig werden wollte. Lassen sich Zweifel an einer entsprechenden Absicht des Arztes nicht hinreichend verifizieren, geht das zu Lasten der Zulassungsgremien, die dem MVZ die Nachbesetzung der betroffenen Arztstelle - ganz oder mit vermindertem Anrechnungsfaktor - dann nicht versagen dürfen.

Voraussetzung einer Nachbesetzung ist aber jedenfalls, dass der Arzt, der auf seine Zulassung verzichtet hat, überhaupt als Angestellter im MVZ tätig werden wollte, und eine Möglichkeit zur Nachbesetzung besteht grundsätzlich auch nur in dem Umfang, in dem der Arzt seine Tätigkeit im MVZ aufgenommen hat (zu möglichen Ausnahmen für den Fall einer Änderung der Verhältnisse in der Zeit zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Aufnahme der Angestelltentätigkeit etwa dem Versterben des Arztes vgl Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 21 ff). Soweit ein Arzt nicht tätig geworden ist, entfällt die Nachbesetzungsmöglichkeit; ist er in geringerem Umfang als mit einer ganzen Stelle angestellt worden, ist eine Nachbesetzung in dem von vornherein nicht in Anspruch genommenen Umfang der Beschäftigung ausgeschlossen.

Der Senat stellt klar, dass die vorstehend dargestellten Grundsätze zur Nachbesetzung solcher Arztstellen im MVZ, denen "umgewandelte" Zulassungen zu Grunde liegen, grundsätzlich keine Auswirkungen auf die Genehmigung einer erneuten Nachbesetzung von Stellen haben, die schon einmal nachbesetzt worden waren. Hat der Zulassungsausschuss also die erstmalige Nachbesetzung einer vollen oder anteiligen Arztstelle, die ursprünglich aus der Umwandlung einer Zulassung beim MVZ entstanden ist, nach dem Ausscheiden des ursprünglich zugelassenen und später angestellten Arztes aus dem MVZ bestandskräftig genehmigt, kann dem Antrag auf erneute Nachbesetzung dieser Stelle (voll oder zu verschiedenen Anteilen) nicht entgegengehalten werden, die vorangegangene Nachbesetzung sei bereits zu Unrecht genehmigt worden. Auf eine bestandskräftig erteilte Anstellungsgenehmigung kann im Regelfall auch eine darauf folgende Nachbesetzung gestützt werden. Schutzwürdig ist damit auch die Position des MVZ, dem bestandskräftig die Nachbesetzung einer Arztstelle genehmigt worden ist, die ursprünglich aus einer umgewandelten Zulassung entstanden und bereits einmal nachbesetzt worden war. Die Stelle kann beim Ausscheiden dieses Arztes auch dann (erneut) nachbesetzt werden, wenn Zweifel daran bestehen, ob die erste Nachbesetzung hätte genehmigt werden dürfen, weil beim MVZ keine (volle oder anteilige) Arztstelle entstanden ist.

Im vorliegenden Fall kann die Stelle des Dr. O. auch unter Berücksichtigung der dargestellten Erwägungen zum Vertrauensschutz nur mit einer ¾-Stelle nachbesetzt werden, weil der Klägerin von Anfang an nur eine Genehmigung zur Anstellung des Dr. O. im Umfang von 23,5 Stunden (¾-Stelle) erteilt worden ist und weil es hier um die erstmalige Nachbesetzung seiner Stelle geht.

8. Soweit die Klägerin geltend macht, dass sie in ihrem Grundrecht aus Art 14 Abs 1 GG verletzt sei, weil sie die Praxis des verstorbenen Dr. W. erworben habe, so steht dem bereits der Umstand entgegen, dass nicht die Klägerin, sondern Dr. O. vom Zulassungsausschuss als Nachfolger des Dr. W. ausgewählt worden ist. Auf die Frage, ob diesem die Zulassung zu Recht erteilt worden ist, obwohl nicht er sondern die Klägerin Käuferin der Arztpraxis geworden ist, kommt es hier nicht an. Grundlage für die Genehmigung der Anstellung des Dr. O. war jedenfalls - auch nach der Begründung des Bescheides des Zulassungsausschusses vom 16.9.2009 - nicht § 103 Abs 4a Satz 2 SGB V aF(entsprechend § 103 Abs 4c Satz 1 SGB V idF des GKV-VStG), der die Weiterführung der Praxis durch ein MVZ zum Gegenstand hat, sondern § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, der die Genehmigung einer Anstellung eines Arztes nach vorangegangenem Verzicht auf die Zulassung betrifft. Die Erteilung der Genehmigung nach dieser Vorschrift ist nicht von der Fortführung der Arztpraxis abhängig, sodass kein unmittelbarer rechtlicher Zusammenhang zwischen dem Kauf der Arztpraxis durch die Klägerin und der Erteilung der Anstellungsgenehmigung besteht. Erst recht konnte die Klägerin mit dem Kauf der Arztpraxis des Dr. W. kein durch Art 14 Abs 1 GG geschütztes Recht zur Nachbesetzung der antragsgemäß erteilten Genehmigung zur ¾-Anstellung des Dr. O. mit einer vollen Stelle erwerben.

9. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 14. Januar 2015 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7.

Zwischen den Beteiligten steht die Nachbesetzung einer Arztstelle im Umfang einer ¼-Anstellung im Streit.

Klägerin ist ein in der Rechtsform einer GmbH betriebenes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) mit Sitz in W. Der Planungsbereich, in dem das MVZ seinen Sitz hat, ist für die Arztgruppe der Ärzte für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde wegen Überversorgung gesperrt. Der Arzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Dr. O. wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 16.9.2009 mit Wirkung zum 1.10.2009 als Nachfolger des verstorbenen Dr. W. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Unter demselben Datum genehmigte der Zulassungsausschuss die Anstellung des Dr. O. bei der Klägerin mit der Begründung, dass dieser vor der Aufnahme seiner vertragsärztlichen Tätigkeit auf seine Zulassung verzichtet habe. Die Anstellung erfolgte von Beginn an nicht im Umfang einer vollen Stelle, sondern antragsgemäß im Umfang von 23,5 Wochenstunden (Bedarfsplanungsanrechnungsfaktor 0,75). Zum 31.3.2011 - also nach 1½ Jahren - beendete Dr. O. seine Tätigkeit als Angestellter des MVZ. Die Stelle des Dr. O. wurde daraufhin in einem ersten Schritt im Umfang einer ¼-Stelle (10 Wochenstunden) mit Dr. K. nachbesetzt.

Zur weiteren Nachbesetzung der Stelle des Dr. O. beantragte die Klägerin im Mai 2011 die Genehmigung zur Anstellung des Dr. R. im Umfang einer ¾-Stelle (30 Wochenstunden). Der Zulassungsausschuss erteilte der Klägerin die Anstellungsgenehmigung im Umfang von nur einer halben Stelle (20 Wochenstunden) und lehnte den Antrag im Übrigen ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Bescheid vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011) zurück. Eine Nachbesetzungsmöglichkeit für die Arztstelle des Dr. O. habe nur im Umfang einer ¾-Stelle (maximal 30 Wochenstunden) bestanden. Es habe bei der Klägerin nie eine volle Arztstelle des Dr. O. gegeben und somit könne eine solche auch nicht nachbesetzt werden. Da die Stelle des Dr. O. bereits im Umfang vom 10 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 0,25) mit Dr. K. nachbesetzt worden sei, verbleibe für die Anstellung eines weiteren Arztes nur noch ein Tätigkeitsumfang von maximal 20 Stunden (Anrechnungsfaktor 0,5).

Die dagegen gerichtete Klage mit dem Begehren, ihr eine Genehmigung zur Anstellung des Dr. R. im Umfang nicht nur einer halben, sondern einer ¾-Stelle zu erteilen, hatte vor dem SG Erfolg (Urteil des SG München vom 19.9.2013). Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung blieben im Rahmen der Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V Vakanzen im Umfang einer ¼-Arztstelle sanktionslos, sodass das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle zeitlich nicht begrenzt sei. Dies gelte auch für den Umfang der Übertragung einer Zulassung auf ein MVZ.

Auf die Berufungen des beklagten Berufungsausschusses und der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) hat das Bayerische LSG das Urteil des SG aufgehoben (Urteil vom 14.1.2015) und die Klage abgewiesen. Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 17.11.2011 sei rechtmäßig. Dr. O. sei von Anfang an nur im Umfang von 23,5 Stunden und damit bedarfsplanerisch im Umfang einer ¾-Stelle tätig geworden. Daher könne die Nachbesetzung seiner Stelle ebenfalls nur im Umfang einer ¾-Stelle erfolgen. Dass Dr. O. zuvor auf seine volle Zulassung verzichtet hatte, ändere daran nichts. Nachdem die Stelle des Dr. O.
bereits zu einem Viertel mit Dr. K. nachbesetzt worden sei, stehe entgegen der Auffassung der Klägerin nur noch eine halbe Stelle und nicht eine ¾-Stelle für die Nachbesetzung durch Dr. R. zur Verfügung. Die Entscheidung stehe auch nicht in Widerspruch zur Entscheidung des BSG vom 19.10.2011 (B 6 KA 23/11 R), wonach das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle zeitlich nicht begrenzt sei. Vorliegend habe mit der Umwandlung der Vollzulassung in eine ¾-Arztstelle zum 1.10.2009 eine Vakanz in Höhe einer ¼-Arztstelle zu keinem Zeitpunkt bestanden, sodass in diesem Umfang auch keine Nachbesetzung erfolgen könne.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, das Berufungsurteil beruhe auf einer fehlerhaften Auslegung des § 103 Abs 4a Satz 1 und 3 SGB V. Der Gesetzgeber habe mit dem GKV-Modernisierungsgesetz den Aspekt des Abbaus von Überversorgung hinter die Förderung der Gründung von MVZ zurücktreten lassen. Das Gesetz fordere in Bezug auf die Bedarfsplanung lediglich, dass die Umwandlung von Zulassungen in Arztstellen "bedarfsplanungsneutral" erfolge. Bei einer Reduktion der Arbeitszeit des angestellten Arztes genüge die bloße Anzeige an den Zulassungsausschuss. Daraus werde deutlich, dass mit einer solchen Reduktion nicht etwa der endgültige teilweise Verzicht auf die Angestelltenstelle verbunden sei. Der zulassungsrechtlich definierte Umfang einer Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung existiere nur entweder im Umfang eines halben oder eines ganzen Versorgungsauftrags, und auch der Zulassungsverzicht des Vertragsarztes sowohl zur Ausschreibung des Vertragsarztsitzes nach § 103 Abs 3a und Abs 4 SGB V, als auch zur Umwandlung in eine Arztstelle nach § 103 Abs 4a oder Abs 4b SGB V könne nur für die vollständige Zulassung oder beschränkt auf einen halben Versorgungsauftrag erfolgen. Die Übernahme der Teilnahmeberechtigung durch ein MVZ oder einen Vertragsarzt erfolge als "aliud" im Umfang des Verzichts, also mit vollem oder hälftigem Versorgungsauftrag. Eine Entsprechung finde dies in der durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) zum 1.1.2012 mit § 95 Abs 9b SGB V iVm § 32b Abs 5 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) eingeführten Möglichkeit der "(Rück-)Umwandlung" einer Angestelltenstelle in eine Zulassung. Auch hier gelte der Grundsatz der "Bedarfsplanungsneutralität", nicht jedoch das Ziel des Abbaus von Überversorgung. Dies verkenne das Berufungsgericht, wenn es bereits im Zeitpunkt der Umwandlung der (Voll-)Zulassung in eine Anstellung annehme, die Teilnahmeberechtigung sei auf den anfänglichen Umfang der Anstellung zu begrenzen. Auch bei der Nachfolgezulassung nach § 103 Abs 3a und Abs 4 SGB V werde - außerhalb der Prüfung der Versorgungsrelevanz der Praxis - nicht darauf abgehoben, ob der abgebende Arzt seinen Versorgungsauftrag vollumfänglich ausgeübt habe oder ob der Nachfolger dies ab Beginn der Zulassung plane. Zutreffend habe das BSG bereits festgestellt, dass sich zwar die Bedarfsplanung mit ¼-Arztstellen befasse, das Zulassungsrecht dagegen nur ganze oder halbe Teilnahmeberechtigungen kenne. Durch die Ablehnung der Anstellungsgenehmigung sei die Klägerin nicht nur in ihrem Grundrecht aus Art 12 GG, sondern auch in ihrem Grundrecht aus Art 14 GG verletzt. Sie habe die Praxis des verstorbenen ursprünglichen Zulassungsinhabers vollumfänglich erworben und einen entsprechenden Kaufpreis dafür bezahlt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Bayerischen LSG vom 14.1.2015 aufzuheben und die Berufung des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des SG München vom 19.9.2013 mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass der Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin die Genehmigung zur Anstellung des Dr. R. im Umfang einer weiteren ¼-Stelle zu erteilen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,

die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Die Zulassung des Dr. O. sei mit dessen Verzicht entfallen. Da er eine Tätigkeit als Angestellter nur im Umfang von 23,5 Stunden aufgenommen habe, sei die Zulassung im Umfang eines Viertels ersatzlos entfallen.

Die Beigeladene zu 1. trägt zur Begründung vor: Bereits aus dem in § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V verwendeten Begriff der "Nachbesetzung" ergebe sich, dass der zeitliche Umfang der Beschäftigung des angestellten Arztes, dessen Stelle nachbesetzt werden solle, für den Umfang der Tätigkeit eines oder mehrerer Nachfolger ausschlaggebend sei. Bei einem Verzicht auf die Zulassung zum Zwecke der Anstellung ende die Zulassung und gehe nicht quasi automatisch in vollem Umfang auf das MVZ über, in dem der Arzt als Angestellter tätig werde. Mit der Genehmigung der Anstellung des Dr. O. im Umfang von 23,5 Wochenstunden habe die Klägerin keine Arztstelle mit einem bedarfsplanungsrechtlichen Anrechnungsfaktor von 1,0 erwerben können. Das Urteil des BSG vom 19.10.2011 (B 6 KA 23/11 R - BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8) sei auf die vorliegende Fallkonstellation nicht übertragbar. Das BSG habe festgestellt, dass "Vakanzen im Umfang einer ¼-Arztstelle grundsätzlich sanktionslos bleiben". Dies gelte aber nicht für die "Übertragung" der Zulassung auf ein MVZ.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das LSG hat das stattgebende Urteil des SG zu Recht aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Beklagte hat die Nachbesetzung der Stelle des Dr. O. zu Recht auf den Umfang beschränkt, in dem dieser als Angestellter im MVZ tätig geworden ist.

1. Richtige Klägerin ist "MVZ D. E. GmbH", die als juristische Person des Privatrechts nach § 70 Nr 1 SGG beteiligtenfähig ist. Das MVZ selbst ist eine Kooperationsform und ein vertragsärztlicher Status, mit dem Rechte verbunden sind, ua das Recht, Träger einer Zulassung sein zu können. Das MVZ wird indessen notwendig in einer der gesellschaftsrechtlich zulässigen Rechtsformen betrieben und nimmt in dieser Rechtsform am Rechtsverkehr und auch an gerichtlichen Verfahren teil (zu alldem ausführlich Senatsurteil B 6 KA 28/15 R vom 4.5.2016).

2. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 7 SGB V, § 32b Abs 2 Satz 1 iVm § 1 Abs 3 Nr 2 Ärzte-ZV bedarf die Anstellung eines Arztes in einem MVZ der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist nach § 95 Abs 2 Satz 9 SGB V abzulehnen, wenn bei Antragstellung wegen Überversorgung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs 1 Satz 2 SGB V angeordnet worden sind. Als Ausnahme davon ist die Anstellung im Wege der Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190, entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG vom 22.12.2011) gleichwohl möglich.

Wie der Senat bereits entschieden hat, setzt eine "Nachbesetzung" voraus, dass sich die neue Anstellung hinsichtlich des Umfangs im Rahmen der bisherigen Besetzung hält, dh sie darf deren Umfang nicht überschreiten (BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 20; vgl auch BSG Beschluss vom 14.5.2014 - B 6 KA 67/13 B - Juris; Pawlita in JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 103 RdNr 151). Damit übereinstimmend bestimmt § 52 Satz 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie, dass die Nachbesetzung der Stellen von angestellten Ärzten in einem MVZ bei angeordneten Zulassungsbeschränkungen nur im zeitlichen Umfang der Beschäftigung des ausgeschiedenen Arztes möglich ist. Dies folgt auch aus dem Sinn der Regelung zur Nachbesetzung, der wesentlich darin besteht, den Bestand des MVZ als Einrichtung auch über die Dauer der einzelnen Anstellungsverhältnisse hinaus zu ermöglichen (vgl BSGE 116, 173 = SozR 4-2500 § 103 Nr 14, RdNr 17; BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 17, 19; zuletzt BSG vom 4.5.2016 - B 6 KA 28/15 R). Diesem Ziel hat der Gesetzgeber den Abbau der Überversorgung partiell untergeordnet. Die Möglichkeit der Nachbesetzung von Stellen eines MVZ steht zwar einem Abbau der Überversorgung entgegen, ist aber andererseits bedarfsplanungsrechtlich neutral. Eine Erhöhung der Zahl der Arztstellen eines MVZ wird mit der Nachbesetzung nicht bewirkt, sodass sich der Versorgungsgrad in einem bereits überversorgten Planungsbereich nicht weiter erhöht.

3. Der geforderten bedarfsplanungsrechtlichen Neutralität der Nachbesetzung steht bereits eine Überschreitung des Umfangs der nachzubesetzenden Stelle um ein Viertel entgegen. Etwas anderes folgt auch nicht aus der bisherigen Rechtsprechung des Senats, nach der Vakanzen im Umfang von ¼-Arztstellen grundsätzlich nicht relevant sind und dass ¼-Arztstellen deshalb im Grundsatz ohne zeitliche Beschränkung nachbesetzt werden können (vgl BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103, RdNr 29 f). Dabei kommt es für die Entscheidung im vorliegenden Verfahren nicht darauf an, dass der Senat die genannten Grundsätze inzwischen für die Zukunft modifiziert hat und von einem Verlust des Nachbesetzungsrechts in Fällen ausgeht, in denen ein MVZ über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr keine ernsthaften und aussichtsreichen Bemühungen zur Nachbesetzung der Stelle in einem MVZ unternommen hat (vgl dazu das Urteil vom heutigen Tage im Verfahren B 6 KA 28/15 R). Ausschlaggebend ist, dass die genannte Rechtsprechung des Senats lediglich die Frage betrifft, ob eine bereits existierende Stelle allein durch die vorübergehende teilweise Nichtbesetzung entfällt. Davon ist die Frage zu unterscheiden, ob der Umfang einer Anstellungsgenehmigung erstmals im Zusammenhang mit der Nachbesetzung einer Stelle erhöht werden kann. Dies ist nach der og Rechtsprechung des Senats jedoch generell ausgeschlossen, und zwar auch im Umfang einer ¼-Stelle. Auch eine Erhöhung des Umfangs einer Anstellung im Umfang von ¼-Stellen ist bedarfsplanungsrechtlich nicht neutral. Gemäß § 101 Abs 1 Satz 7 SGB V in der hier noch maßgebenden, im Jahr 2011 geltenden Fassung(heute: Satz 8) sind die in einem MVZ angestellten Ärzte bei der Berechnung des Versorgungsgrades entsprechend ihrer Arbeitszeit anteilig zu berücksichtigen. In Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgabe regelt § 58 Abs 2 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 10 Stunden die Berücksichtigung mit einem Anrechnungsfaktor von 0,25, bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 20 Stunden mit 0,5, bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 30 Stunden mit 0,75 und bei einer darüber hinausgehenden wöchentlichen Arbeitszeit mit 1,0.

Daraus folgte für Dr. O., der über den gesamten Zeitraum seiner Tätigkeit bei der Klägerin mit 23,5 Wochenstunden angestellt war, eine Berücksichtigung in der Bedarfsplanung mit einem Anrechnungsfaktor von 0,75. Genau in diesem Umfang hat der Zulassungsausschuss die Anstellung des Dr. O. für die Zeit ab dem 1.10.2009 genehmigt. Eine Vakanz im Umfang einer weiteren ¼-Stelle, die hätte nachbesetzt werden können, ist nie entstanden. Die erforderliche Neutralität im Sinne der Bedarfsplanung ist bei der Beschäftigung eines Nachfolgers mit einer Arbeitszeit von bis zu 30 Stunden gewahrt, weil der Anrechnungsfaktor von 0,75 in diesem Fall noch nicht überschritten wird. Für eine Beschränkung auf die Wochenstundenzahl, mit der Dr. O. beschäftigt war (23,5) gab es keine Grundlage. Davon ist auch der Beklagte zutreffend ausgegangen und hat der Klägerin die Nachbesetzung der Stelle zunächst antragsgemäß im Umfang einer ¼-Stelle (wöchentliche Arbeitszeit bis zu 10 Stunden) und anschließend im Umfang einer weiteren halben Stelle (wöchentliche Arbeitszeit bis zu 20 Stunden) genehmigt. Die Genehmigung im Umfang einer weiteren ¼-Stelle hat der Beklagte zu Recht abgelehnt.

4. Einen Anspruch auf Nachbesetzung im Umfang einer weiteren ¼-Stelle kann die Klägerin auch nicht aus dem Umstand ableiten, dass Dr. O. im September 2009 auf seine bis dahin bestehende volle Zulassung als Vertragsarzt verzichtet hat, um ab dem 1.10.2009 als Angestellter bei der Klägerin tätig zu werden. Entgegen der Sichtweise der Klägerin ist die Zulassung des Dr. O. nicht auf sie übertragen worden. Vielmehr ist Dr. O. eine Anstellungsgenehmigung erteilt worden, die ihre Grundlage in § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V hatte. Nach dieser Vorschrift standen Zulassungsbeschränkungen der Erteilung einer Anstellungsgenehmigung nicht entgegen, wenn ein in dem Planungsbereich zugelassener Arzt auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden. Zutreffend ist zwar, dass sich der Versorgungsgrad dadurch reduziert hat, dass Dr. O. nach dem Verzicht auf seine volle Zulassung antragsgemäß nur eine Anstellungsgenehmigung bei der Klägerin im Umfang einer ¾-Stelle erhalten hat. Insofern war mit dem Wechsel des Dr. O. von der Tätigkeit als Vertragsarzt in die Angestelltentätigkeit ein Abbau der Überversorgung verbunden. Daraus lässt sich jedoch kein Recht der Klägerin ableiten, dies bei der späteren Nachbesetzung der Stelle des Dr. O. zu kompensieren. Vielmehr bleibt es dabei, dass eine Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V auf den Umfang der nachzubesetzenden Stelle beschränkt ist.

Richtig ist allerdings, dass § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V einen Zusammenhang zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Erteilung der Anstellungsgenehmigung herstellt. Auf diese Weise wird gewährleistet, dass die Anstellungsgenehmigung erteilt werden kann, ohne dass es zu einer Steigerung der Überversorgung kommt (vgl BT-Drucks 15/1525 S 112). Deshalb kann nach dem Verzicht auf eine hälftige Zulassung iS des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV keine Anstellungsgenehmigung für eine ganze Stelle erteilt werden. Umgekehrt kann der Umfang der Tätigkeit, für die eine Anstellungsgenehmigung erteilt wird, aber hinter dem Umfang der Zulassung zurückbleiben, weil damit kein Anstieg, sondern ein - bedarfsplanungsrechtlich erwünschter - Abbau der Überversorgung bewirkt wird.

Es trifft deshalb nicht zu, dass der in das MVZ wechselnde Arzt "seine Zulassung in das medizinische Versorgungszentrum mitnimmt". Zwar weist die Klägerin zutreffend darauf hin, dass genau diese Formulierung in der Gesetzesbegründung zur Einführung der Regelung verwendet worden ist (vgl BT-Drucks 15/1525 S 112). Dabei dürfte es der Bundesregierung jedoch darum gegangen sein, möglichst plastisch zum Ausdruck zu bringen, dass die neu eingeführte Möglichkeit zur Erteilung einer Anstellungsgenehmigung in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich nicht zu einer Erhöhung der Überversorgung führt. Dafür, dass es im Rahmen der Gesetzesbegründung mit dieser Formulierung eher um eine umgangssprachliche Beschreibung als um eine präzise rechtliche Einordnung gegangen ist, spricht auch der Umstand, dass die Wendung in der Gesetzesbegründung in Anführungszeichen gesetzt worden ist. Jedenfalls regelt die insoweit maßgebende Norm nach ihrem eindeutigen Wortlaut keine Übertragung der Zulassung, sondern die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung unter der Voraussetzung eines Zulassungsverzichts (so auch Schallen, Ärzte-ZV, 8. Aufl 2012, Vorbem zu § 18 RdNr 49 ff). Der Arzt, dessen Anstellung genehmigt wird, verliert seine Zulassung durch den erklärten Verzicht, und die Anstellungsgenehmigung wird nicht ihm, sondern dem MVZ erteilt (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 27 RdNr 21; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - Juris RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 16; entsprechend bezogen auf das Verhältnis von anstellendem Vertragsarzt und angestelltem Arzt: BSGE 78, 291, 292 f = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 3 mwN), das damit die Möglichkeit erhält, die Stelle im Falle seines Ausscheidens nachzubesetzen, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden sind (§ 103 Abs 4a Satz 5 SGB V aF entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V idF des GKV-VStG).

Für die Beantwortung der Frage, ob eine ganze Stelle oder nur eine anteilige Stelle nachbesetzt werden kann, kann es demnach nicht auf die Zulassung ankommen, auf die der Angestellte zuvor verzichtet hatte, sondern nur auf den Umfang der dem MVZ erteilten Anstellungsgenehmigung.

5. Auch aus der mit der Einfügung des § 95 Abs 2 Satz 8 letzter Teilsatz, Abs 9b SGB V durch das GKV-VStG geschaffenen Möglichkeit, eine genehmigte Anstellung auf Antrag des MVZ in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen oder halben Versorgungsauftrag entspricht, kann die Klägerin nichts zur Stützung ihrer Position herleiten. Zwar trifft es zu, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 20.12.2012 (BAnz AT 31.12.2012 B7) zunächst geregelt hatte, dass einem Arzt, der bisher als Angestellter mit dem Faktor 1 oder 0,75 gezählt wurde, bei Umwandlung einer Anstellung in eine Zulassung gemäß § 95 Abs 9b SGB V eine volle Zulassung erteilt wird. Insofern war die ¾-Anstellung einer vollen Anstellung gleichgestellt worden. Abgesehen davon, dass § 95 Abs 9b SGB V nicht die hier im Streit stehende Nachbesetzung oder die "Umwandlung" einer Zulassung in eine Anstellungsgenehmigung, sondern die Umwandlung einer Anstellungsgenehmigung in eine Zulassung zum Gegenstand hat, ist zu berücksichtigen, dass die durch den GBA erlassenen Richtlinien grundsätzlich nur wirksam sind, soweit sie mit höherrangigen gesetzlichen Vorgaben - hier § 95 Abs 9b SGB V - im Einklang stehen(vgl BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 27/15 R - Juris RdNr 47, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20 RdNr 46). Davon, dass die gesetzlichen Vorgaben durch § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie idF vom 20.12.2012 zutreffend umgesetzt wurden, geht aber auch der GBA - aus Sicht des Senats zu Recht und insoweit auch in Übereinstimmung mit der Gesetzesbegründung (vgl BT-Drucks 17/6906 S 72 zu Nr 31 Buchst f) - nicht mehr aus. Er hat § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie deshalb mit Beschluss vom 17.7.2014 (BAnz AT 29.09.2014 B4) dahin geändert, dass die Umwandlung einer Anstellung, die mit dem Faktor 0,75 belegt ist, in eine volle Zulassung explizit ausgeschlossen ist. In den "Tragenden Gründen" hat der GBA dazu ausgeführt, dass die bisherige Regelung "durch einen gezielten Umgang mit Angestelltensitzen" zu einer Ausweitung des Leistungsumfangs missbraucht worden sei. Ferner wird dort ausdrücklich davon ausgegangen, dass die mit Beschluss vom 17.7.2014 getroffene Neuregelung die gesetzlichen Vorgaben umsetzt. Aus der in § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie idF des Beschlusses des GBA vom 20.12.2012 ursprünglich enthaltenen Gleichstellung einer ¾- mit einer vollen Stelle kann die Klägerin deshalb nichts zur Begründung ihrer Auffassung herleiten, nach der die in eine ¾-Anstellung umgewandelte Zulassung mit einer vollen Stelle nachbesetzt werden könnte. Die mit Beschluss des GBA vom 17.7.2014 vorgenommene Korrektur spricht vielmehr gerade dagegen.

6. Gegen eine Auslegung des § 103 Abs 4a Satz 1 und 3 SGB V dahin, dass dem MVZ - unabhängig vom Umfang der Anstellung - ein Recht zur Nachbesetzung im Umfang der Zulassung zuwachsen würde, auf die der in das MVZ wechselnde Arzt mit dem Ziel der Anstellung verzichtet hat, sprechen auch systematische Gründe: Verzichtet ein Arzt in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich auf seine Zulassung, stehen ihm drei Gestaltungsmöglichkeiten zur Verfügung. Zunächst kann er es bei der Erklärung des Verzichts auf die Zulassung bewenden lassen. Dies hat zur Folge, dass die Zulassung ersatzlos entfällt und sich der Grad der (Über-)Versorgung entsprechend reduziert.

Der Vertragsarzt kann weiterhin den Verzicht auf die Zulassung mit einem Antrag auf Durchführung eines Verfahrens zur Nachbesetzung des Praxissitzes verbinden. Wenn sich nach positiver Entscheidung gemäß § 103 Abs 3a Satz 1 SGB V über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens mehrere Ärzte um die Praxisnachfolge bewerben, sieht § 103 Abs 4 SGB V eine Auswahlentscheidung des Zulassungsausschusses vor. Um die Praxisnachfolge kann sich auch ein MVZ bewerben. § 103 Abs 4c Satz 1 SGB V(idF des GKV-VStG; zuvor: § 103 Abs 4a Satz 2 SGB V)sieht ausdrücklich die Möglichkeit einer Weiterführung der Praxis in der Form vor, dass ein MVZ den Vertragsarztsitz übernimmt und die vertragsärztliche Tätigkeit durch einen angestellten Arzt in der Einrichtung weiterführt. Eine entsprechende Regelung trifft § 103 Abs 4b Satz 2 SGB V für Vertragsärzte, die einen Arzt anstellen. Die Auswahl des angestellten Arztes obliegt in diesem Fall zwar dem MVZ bzw dem Vertragsarzt. Die Entscheidung, ob das MVZ bzw der anstellende Vertragsarzt die Nachfolge antritt oder ob ein anderer Bewerber um die Nachfolge ausgewählt wird, trifft jedoch der Zulassungsausschuss.

Eine dritte Möglichkeit besteht darin, dass der Vertragsarzt, der auf seine Zulassung verzichtet, selbst als Angestellter entweder bei einem Vertragsarzt (§ 103 Abs 4b Satz 1 SGB V) oder in einem MVZ tätig wird. Für diesen Fall ist weder eine Entscheidung des Zulassungsausschusses zum "ob" der Nachbesetzung noch eine Auswahlentscheidung zwischen mehreren Bewerbern um die Praxisnachfolge vorgesehen. Vielmehr ist dem MVZ die Genehmigung zur Anstellung des Arztes zu erteilen, der auf seine Zulassung verzichtet hat. Entscheidende Voraussetzung für diese Privilegierung ist nach § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, dass der Arzt auf seine Zulassung verzichtet hat, "um in einem medizinischen Versorgungszentrum tätig zu werden". Entsprechendes gilt gemäß § 103 Abs 4b Satz 1 SGB V für die Tätigkeit als Angestellter bei einem Vertragsarzt. Der entscheidende Unterschied zur zweiten Variante und der Grund dafür, dass die Anstellungsgenehmigung beim Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen zu erteilen ist, ohne dass dem Zulassungsausschuss ein Entscheidungsspielraum verbleibt, liegt darin, dass der Vertragsarzt bei dieser Variante des Zulassungsverzichts seine Tätigkeit innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung und nur mit einem anderen Status - dem des Angestellten - fortführt. Diese dritte Gestaltung des Verzichts auf die Zulassung ist deshalb von vornherein auf eine Weiterführung der Versorgung und nicht auf ein Ausscheiden aus dem System angelegt.

Daraus folgt, dass MVZ und Vertragsärzte die Privilegien, die § 103 Abs 4a und 4b SGB V im Rahmen der Nachbesetzung vermittelt, grundsätzlich nur in Anspruch nehmen können, wenn und soweit der Arzt auf seine Zulassung gerade mit dem Ziel verzichtet, selbst in dem MVZ oder bei dem Vertragsarzt als angestellter Arzt tätig zu werden; es wird also Personenidentität zwischen dem auf die Zulassung verzichtenden Arzt und dem Arzt vorausgesetzt, der die Anstellung in dem MVZ aufnimmt (ebenso Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 127 f; Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 15 ff sowie RdNr 21 ff mit Hinweis auf mögliche Ausnahme zB beim Versterben des Arztes nach dem Verzicht auf die Zulassung und vor der Aufnahme der Angestelltentätigkeit im MVZ). Wenn die Stelle eines ehemaligen Vertragsarztes, der seine Tätigkeit als Angestellter im MVZ von Anfang an nur im Umfang einer Teilzeittätigkeit aufgenommen hat, gleichwohl mit einer vollen Stelle nachbesetzt werden könnte, würde darin eine Umgehung der für die Nachfolgezulassung geltenden Voraussetzungen liegen (ebenso Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 134; aA Kaya, Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und Zulassungsebene, 2012, S 261 f). Das MVZ oder der anstellende Vertragsarzt könnten die Stelle hinsichtlich des überschießenden Anteils erstmals mit einem selbst ausgewählten "Nachfolger" besetzen. Diese Möglichkeit sieht § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V jedoch gerade nicht vor. Die Anstellung eines anderen Arztes als desjenigen, der auf die Zulassung verzichtet hat, ist nicht Gegenstand des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, sondern des § 103 Abs 4c SGB V(vor der Änderung durch das GKV-VStG: § 103 Abs 4a Satz 2 SGB V), der eine Auswahlentscheidung der Zulassungsgremien vorsieht.

Dass die dargestellte Umgehung nicht hingenommen werden kann, findet seine Bestätigung in dem Umstand, dass der Gesetzgeber die im GKV-VStG eingeführte Regelung zum Abbau der Überversorgung mit der Möglichkeit, auf die Nachbesetzung von Arztsitzen in überversorgten Planungsbereichen zu verzichten, mit der Änderung des § 103 SGB V durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) erweitert und die entsprechenden Instrumente ausgebaut hat. Danach wird die Entscheidung über die Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes bei einer Überschreitung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades um mindestens 40 % für den Regelfall nicht mehr in das Ermessen der Zulassungsgremien gestellt. Vielmehr soll der Zulassungsausschuss den Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens gemäß § 103 Abs 3a Satz 7, Abs 1 Satz 3 SGB V in diesem Fall ablehnen, wenn eine Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Der Anwendungsbereich dieser Regelung darf nach Auffassung des Senats nicht durch eine erweiternde, über den Wortlaut hinausgehende Auslegung der Ausnahmeregelung des § 103 Abs 4a SGB V eingeschränkt werden. Wie der Senat bereits bezogen auf die Regelung zur Nachbesetzung in § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V aF(entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 idF des GKV-VStG) dargelegt hat, müssen derartige Ausnahmeregelungen eng ausgelegt werden (BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 23).

7. Aus der Tatsache, dass eine Anstellungsgenehmigung nach § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V nur erteilt werden darf, wenn der anzustellende Arzt gerade mit dem Ziel auf seine Zulassung verzichtet hat, in dem MVZ tätig zu werden, aus dem Ausnahmecharakter der Regelung sowie den dargestellten systematischen Erwägungen folgt auch, dass nicht jede beliebig geringe Dauer einer angestrebten Angestelltentätigkeit den Anspruch auf die Erteilung einer Genehmigung nach dieser Vorschrift begründen kann. Als innerer Vorgang ist die Absicht des auf die Zulassung verzichtenden Arztes, in dem MVZ tätig zu werden, einer objektive Überprüfung nicht ohne Weiteres zugänglich (so auch Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 19). Zweifellos wird sich der Wille des Arztes, in einem MVZ tätig zu werden, aber jedenfalls nicht in einer "logischen Sekunde" erschöpfen dürfen (vgl dazu auch die Rechtsprechung zur Praxisnachfolge: BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 RdNr 39; BSGE 115, 57 = SozR 4-2500 § 103 Nr 13, RdNr 56); vielmehr muss die Tätigkeit als Angestellter tatsächlich ausgeübt werden (ebenso: Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 129 ff; Pawlita in JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 103 RdNr 146; Zwingel/Preißler, Ärzte-Kooperationen und MVZ, 2. Aufl 2008, S 130; vgl auch Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 19, die in diesem Zusammenhang von "allzu mutigen Gestaltungsmodellen" abraten), weil unter diesen Umständen feststeht, dass nicht der Wille des auf die Zulassung verzichtenden Arztes im Vordergrund steht, im MVZ tätig zu werden, sondern der Wille des MVZ, die Stelle nach eigener Wahl nachbesetzen zu können.

Konkrete Hinweise auf den zeitlichen Horizont, auf den sich der Wille zur Ausübung der Tätigkeit als Angestellter im MVZ zu beziehen hat, damit daraus auf einen entsprechenden Willen geschlossen werden kann, sind dem Wortlaut der Vorschrift allerdings nicht zu entnehmen. Der in Teilen der Literatur (vgl zB Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 132) vertretenen Auffassung, nach der eine Dauer der Angestelltentätigkeit von ein oder zwei Quartelen ausreichen würde, um zu dokumentieren, dass auf die Zulassung gerade mit Ziel verzichtet wurde, in einem MVZ tätig zu werden, ist nach Auffassung des Senats nicht zu folgen (in dieser Richtung auch Schäfer-Gölz, ZMGR 2009, 190, 194). Der Senat orientiert sich vielmehr an der § 103 Abs 3a Satz 5 iVm Satz 3 und Abs 4 Satz 5 Nr 6 SGB V idF des GKV-VSG zu Grunde liegenden Wertung: Die Privilegierung von Bewerbern, die bereits als Angestellte in der Praxis des bisherigen Vertragsarztes tätig waren oder die Praxis mit diesem gemeinschaftlich betrieben haben, wird dort an eine Kooperation mit einer Dauer von zumindest drei Jahren gebunden, um zu verhindern, dass die Regelungen zum Abbau von Überversorgung durch ein nur kurzzeitiges Anstellungs- oder Jobsharing-Verhältnis umgangen werden(vgl BT-Drucks 18/4095 S 108 zu Nr 44 Buchst b Doppelbuchst bb). Dieser Gedanke kann auf die Anstellungsgenehmigung nach § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V übertragen werden. Die Genehmigung wird dem MVZ nicht erteilt, um ihm die Möglichkeit zu geben, die Stelle ohne Bindung an die Auswahlentscheidung eines Zulassungsgremiums zu besetzen, nachzubesetzen oder nach § 95 Abs 2 Satz 8 letzter Teilsatz, Abs 9b SGB V in eine Zulassung umzuwandeln, sondern weil der Vertragsarzt dort als Angestellter tätig werden möchte. Nach Ablauf von drei Jahren der Tätigkeit dieses Arztes im MVZ kann davon ausgegangen werden, dass die gesetzlich vorgegebene Gestaltung auch tatsächlich gewollt und gelebt worden ist.

Endet die Tätigkeit des Arztes, der unter Umwandlung seiner Zulassung in eine Anstellung bei einem MVZ "tätig werden wollte", vor Ablauf von drei Jahren, hängt das Nachbesetzungsrecht des MVZ davon ab, ob nach den Umständen davon ausgegangen werden kann, dass der ursprünglich zugelassene Arzt zunächst tatsächlich zumindest drei Jahre im MVZ tätig werden wollte, diese Absicht aber aufgrund von Umständen, die ihm zum Zeitpunkt des Verzichts auf die Zulassung noch nicht bekannt waren, nicht mehr realisieren konnte. Das kann etwa der Fall sein, wenn er erkrankt oder aus zwingenden Gründen seine Berufs- oder Lebensplanung ändern musste. Gegen den Willen zur Fortsetzung der vertragsärztlichen Tätigkeit im MVZ für zumindest drei Jahre spricht dagegen zB, wenn der Arzt im Zuge des Verzichts auf die Zulassung und der Beantragung der Anstellungsgenehmigung durch das MVZ schon konkrete Pläne für das alsbaldige Beenden seiner Tätigkeit entwickelt hat, oder wenn das MVZ zu diesem Zeitpunkt schon Verhandlungen mit einem an der Nachbesetzung der betroffenen Arztstelle interessierten anderen Arzt geführt hat, die sich auf die unmittelbare Zukunft und nicht auf einen erst in drei Jahren beginnenden Zeitraum beziehen. Je kürzer die Angestelltentätigkeit des Arztes gewesen ist, desto höhere Anforderungen sind an den Nachweis der Umstände zu stellen, die die Absicht zur Ausübung der Angestelltentätigkeit für eine Dauer von zumindest drei Jahren dokumentieren. Wenn Änderungen der Verhältnisse, die eine Änderung der ursprünglich bestehenden Absichten nachvollziehbar erscheinen lassen, nicht festzustellen sind, geht dies zu Lasten des an der Nachbesetzung der Arztstelle interessierten MVZ.

Um auch die Interessen der Ärztinnen und Ärzte zu wahren, die zwar tatsächlich noch in einem MVZ tätig werden, altersbedingt aber ihren Tätigkeitsumfang allmählich vermindern wollen, kann sich die angestrebte Anstellung für eine Dauer von wenigstens drei Jahren als zentraler Indikator für den Tätigkeitswillen im Sinne des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V nur auf die Tätigkeit als solche beziehen. Wenn ein solcher Arzt zunächst ein Jahr in dem Umfang im MVZ tätig war, in dem er zuvor als zugelassener Arzt an der Versorgung teilgenommen hat, seinen Beschäftigungsumfang in den beiden folgenden Jahren aber vermindert, etwa indem er jeweils seinen Beschäftigungsumfang schrittweise um den Anrechnungsfaktor ¼ reduziert, wirkt sich dies nicht auf das Nachbesetzungsrecht des MVZ aus, sodass insoweit die allgemeinen Regelungen gelten (vgl dazu das Urteil vom heutigen Tage zum Az B 6 KA 28/15 R).

Die strikte Ausrichtung des Willens zum "Tätigwerden" in einem MVZ nach Verzicht auf die Zulassung an der Dauer einer Angestelltentätigkeit von wenigstens drei Jahren gilt aus Gründen des Vertrauensschutzes uneingeschränkt erst für Nachbesetzungen, die sich auf Arztstellen beziehen, denen Umwandlungsanträge von Ärzten aus der Zeit nach Verkündung dieses Urteils zu Grunde liegen. In den anderen Konstellationen ist unter Würdigung aller maßgeblichen Umstände von den Zulassungsgremien zu prüfen, ob hinreichende Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der früher zugelassene Arzt, der vor Ablauf von drei Jahren seine Tätigkeit im MVZ wieder beendet hat, dort nicht zumindest eine gewisse Zeit tätig werden wollte. Lassen sich Zweifel an einer entsprechenden Absicht des Arztes nicht hinreichend verifizieren, geht das zu Lasten der Zulassungsgremien, die dem MVZ die Nachbesetzung der betroffenen Arztstelle - ganz oder mit vermindertem Anrechnungsfaktor - dann nicht versagen dürfen.

Voraussetzung einer Nachbesetzung ist aber jedenfalls, dass der Arzt, der auf seine Zulassung verzichtet hat, überhaupt als Angestellter im MVZ tätig werden wollte, und eine Möglichkeit zur Nachbesetzung besteht grundsätzlich auch nur in dem Umfang, in dem der Arzt seine Tätigkeit im MVZ aufgenommen hat (zu möglichen Ausnahmen für den Fall einer Änderung der Verhältnisse in der Zeit zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Aufnahme der Angestelltentätigkeit etwa dem Versterben des Arztes vgl Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 21 ff). Soweit ein Arzt nicht tätig geworden ist, entfällt die Nachbesetzungsmöglichkeit; ist er in geringerem Umfang als mit einer ganzen Stelle angestellt worden, ist eine Nachbesetzung in dem von vornherein nicht in Anspruch genommenen Umfang der Beschäftigung ausgeschlossen.

Der Senat stellt klar, dass die vorstehend dargestellten Grundsätze zur Nachbesetzung solcher Arztstellen im MVZ, denen "umgewandelte" Zulassungen zu Grunde liegen, grundsätzlich keine Auswirkungen auf die Genehmigung einer erneuten Nachbesetzung von Stellen haben, die schon einmal nachbesetzt worden waren. Hat der Zulassungsausschuss also die erstmalige Nachbesetzung einer vollen oder anteiligen Arztstelle, die ursprünglich aus der Umwandlung einer Zulassung beim MVZ entstanden ist, nach dem Ausscheiden des ursprünglich zugelassenen und später angestellten Arztes aus dem MVZ bestandskräftig genehmigt, kann dem Antrag auf erneute Nachbesetzung dieser Stelle (voll oder zu verschiedenen Anteilen) nicht entgegengehalten werden, die vorangegangene Nachbesetzung sei bereits zu Unrecht genehmigt worden. Auf eine bestandskräftig erteilte Anstellungsgenehmigung kann im Regelfall auch eine darauf folgende Nachbesetzung gestützt werden. Schutzwürdig ist damit auch die Position des MVZ, dem bestandskräftig die Nachbesetzung einer Arztstelle genehmigt worden ist, die ursprünglich aus einer umgewandelten Zulassung entstanden und bereits einmal nachbesetzt worden war. Die Stelle kann beim Ausscheiden dieses Arztes auch dann (erneut) nachbesetzt werden, wenn Zweifel daran bestehen, ob die erste Nachbesetzung hätte genehmigt werden dürfen, weil beim MVZ keine (volle oder anteilige) Arztstelle entstanden ist.

Im vorliegenden Fall kann die Stelle des Dr. O. auch unter Berücksichtigung der dargestellten Erwägungen zum Vertrauensschutz nur mit einer ¾-Stelle nachbesetzt werden, weil der Klägerin von Anfang an nur eine Genehmigung zur Anstellung des Dr. O. im Umfang von 23,5 Stunden (¾-Stelle) erteilt worden ist und weil es hier um die erstmalige Nachbesetzung seiner Stelle geht.

8. Soweit die Klägerin geltend macht, dass sie in ihrem Grundrecht aus Art 14 Abs 1 GG verletzt sei, weil sie die Praxis des verstorbenen Dr. W. erworben habe, so steht dem bereits der Umstand entgegen, dass nicht die Klägerin, sondern Dr. O. vom Zulassungsausschuss als Nachfolger des Dr. W. ausgewählt worden ist. Auf die Frage, ob diesem die Zulassung zu Recht erteilt worden ist, obwohl nicht er sondern die Klägerin Käuferin der Arztpraxis geworden ist, kommt es hier nicht an. Grundlage für die Genehmigung der Anstellung des Dr. O. war jedenfalls - auch nach der Begründung des Bescheides des Zulassungsausschusses vom 16.9.2009 - nicht § 103 Abs 4a Satz 2 SGB V aF(entsprechend § 103 Abs 4c Satz 1 SGB V idF des GKV-VStG), der die Weiterführung der Praxis durch ein MVZ zum Gegenstand hat, sondern § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, der die Genehmigung einer Anstellung eines Arztes nach vorangegangenem Verzicht auf die Zulassung betrifft. Die Erteilung der Genehmigung nach dieser Vorschrift ist nicht von der Fortführung der Arztpraxis abhängig, sodass kein unmittelbarer rechtlicher Zusammenhang zwischen dem Kauf der Arztpraxis durch die Klägerin und der Erteilung der Anstellungsgenehmigung besteht. Erst recht konnte die Klägerin mit dem Kauf der Arztpraxis des Dr. W. kein durch Art 14 Abs 1 GG geschütztes Recht zur Nachbesetzung der antragsgemäß erteilten Genehmigung zur ¾-Anstellung des Dr. O. mit einer vollen Stelle erwerben.

9. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 14. Januar 2015 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7.

Zwischen den Beteiligten steht die Nachbesetzung einer Arztstelle im Umfang einer ¼-Anstellung im Streit.

Klägerin ist ein in der Rechtsform einer GmbH betriebenes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) mit Sitz in W. Der Planungsbereich, in dem das MVZ seinen Sitz hat, ist für die Arztgruppe der Ärzte für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde wegen Überversorgung gesperrt. Der Arzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Dr. O. wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 16.9.2009 mit Wirkung zum 1.10.2009 als Nachfolger des verstorbenen Dr. W. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Unter demselben Datum genehmigte der Zulassungsausschuss die Anstellung des Dr. O. bei der Klägerin mit der Begründung, dass dieser vor der Aufnahme seiner vertragsärztlichen Tätigkeit auf seine Zulassung verzichtet habe. Die Anstellung erfolgte von Beginn an nicht im Umfang einer vollen Stelle, sondern antragsgemäß im Umfang von 23,5 Wochenstunden (Bedarfsplanungsanrechnungsfaktor 0,75). Zum 31.3.2011 - also nach 1½ Jahren - beendete Dr. O. seine Tätigkeit als Angestellter des MVZ. Die Stelle des Dr. O. wurde daraufhin in einem ersten Schritt im Umfang einer ¼-Stelle (10 Wochenstunden) mit Dr. K. nachbesetzt.

Zur weiteren Nachbesetzung der Stelle des Dr. O. beantragte die Klägerin im Mai 2011 die Genehmigung zur Anstellung des Dr. R. im Umfang einer ¾-Stelle (30 Wochenstunden). Der Zulassungsausschuss erteilte der Klägerin die Anstellungsgenehmigung im Umfang von nur einer halben Stelle (20 Wochenstunden) und lehnte den Antrag im Übrigen ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Bescheid vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011) zurück. Eine Nachbesetzungsmöglichkeit für die Arztstelle des Dr. O. habe nur im Umfang einer ¾-Stelle (maximal 30 Wochenstunden) bestanden. Es habe bei der Klägerin nie eine volle Arztstelle des Dr. O. gegeben und somit könne eine solche auch nicht nachbesetzt werden. Da die Stelle des Dr. O. bereits im Umfang vom 10 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 0,25) mit Dr. K. nachbesetzt worden sei, verbleibe für die Anstellung eines weiteren Arztes nur noch ein Tätigkeitsumfang von maximal 20 Stunden (Anrechnungsfaktor 0,5).

Die dagegen gerichtete Klage mit dem Begehren, ihr eine Genehmigung zur Anstellung des Dr. R. im Umfang nicht nur einer halben, sondern einer ¾-Stelle zu erteilen, hatte vor dem SG Erfolg (Urteil des SG München vom 19.9.2013). Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung blieben im Rahmen der Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V Vakanzen im Umfang einer ¼-Arztstelle sanktionslos, sodass das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle zeitlich nicht begrenzt sei. Dies gelte auch für den Umfang der Übertragung einer Zulassung auf ein MVZ.

Auf die Berufungen des beklagten Berufungsausschusses und der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) hat das Bayerische LSG das Urteil des SG aufgehoben (Urteil vom 14.1.2015) und die Klage abgewiesen. Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 17.11.2011 sei rechtmäßig. Dr. O. sei von Anfang an nur im Umfang von 23,5 Stunden und damit bedarfsplanerisch im Umfang einer ¾-Stelle tätig geworden. Daher könne die Nachbesetzung seiner Stelle ebenfalls nur im Umfang einer ¾-Stelle erfolgen. Dass Dr. O. zuvor auf seine volle Zulassung verzichtet hatte, ändere daran nichts. Nachdem die Stelle des Dr. O.
bereits zu einem Viertel mit Dr. K. nachbesetzt worden sei, stehe entgegen der Auffassung der Klägerin nur noch eine halbe Stelle und nicht eine ¾-Stelle für die Nachbesetzung durch Dr. R. zur Verfügung. Die Entscheidung stehe auch nicht in Widerspruch zur Entscheidung des BSG vom 19.10.2011 (B 6 KA 23/11 R), wonach das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle zeitlich nicht begrenzt sei. Vorliegend habe mit der Umwandlung der Vollzulassung in eine ¾-Arztstelle zum 1.10.2009 eine Vakanz in Höhe einer ¼-Arztstelle zu keinem Zeitpunkt bestanden, sodass in diesem Umfang auch keine Nachbesetzung erfolgen könne.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, das Berufungsurteil beruhe auf einer fehlerhaften Auslegung des § 103 Abs 4a Satz 1 und 3 SGB V. Der Gesetzgeber habe mit dem GKV-Modernisierungsgesetz den Aspekt des Abbaus von Überversorgung hinter die Förderung der Gründung von MVZ zurücktreten lassen. Das Gesetz fordere in Bezug auf die Bedarfsplanung lediglich, dass die Umwandlung von Zulassungen in Arztstellen "bedarfsplanungsneutral" erfolge. Bei einer Reduktion der Arbeitszeit des angestellten Arztes genüge die bloße Anzeige an den Zulassungsausschuss. Daraus werde deutlich, dass mit einer solchen Reduktion nicht etwa der endgültige teilweise Verzicht auf die Angestelltenstelle verbunden sei. Der zulassungsrechtlich definierte Umfang einer Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung existiere nur entweder im Umfang eines halben oder eines ganzen Versorgungsauftrags, und auch der Zulassungsverzicht des Vertragsarztes sowohl zur Ausschreibung des Vertragsarztsitzes nach § 103 Abs 3a und Abs 4 SGB V, als auch zur Umwandlung in eine Arztstelle nach § 103 Abs 4a oder Abs 4b SGB V könne nur für die vollständige Zulassung oder beschränkt auf einen halben Versorgungsauftrag erfolgen. Die Übernahme der Teilnahmeberechtigung durch ein MVZ oder einen Vertragsarzt erfolge als "aliud" im Umfang des Verzichts, also mit vollem oder hälftigem Versorgungsauftrag. Eine Entsprechung finde dies in der durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) zum 1.1.2012 mit § 95 Abs 9b SGB V iVm § 32b Abs 5 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) eingeführten Möglichkeit der "(Rück-)Umwandlung" einer Angestelltenstelle in eine Zulassung. Auch hier gelte der Grundsatz der "Bedarfsplanungsneutralität", nicht jedoch das Ziel des Abbaus von Überversorgung. Dies verkenne das Berufungsgericht, wenn es bereits im Zeitpunkt der Umwandlung der (Voll-)Zulassung in eine Anstellung annehme, die Teilnahmeberechtigung sei auf den anfänglichen Umfang der Anstellung zu begrenzen. Auch bei der Nachfolgezulassung nach § 103 Abs 3a und Abs 4 SGB V werde - außerhalb der Prüfung der Versorgungsrelevanz der Praxis - nicht darauf abgehoben, ob der abgebende Arzt seinen Versorgungsauftrag vollumfänglich ausgeübt habe oder ob der Nachfolger dies ab Beginn der Zulassung plane. Zutreffend habe das BSG bereits festgestellt, dass sich zwar die Bedarfsplanung mit ¼-Arztstellen befasse, das Zulassungsrecht dagegen nur ganze oder halbe Teilnahmeberechtigungen kenne. Durch die Ablehnung der Anstellungsgenehmigung sei die Klägerin nicht nur in ihrem Grundrecht aus Art 12 GG, sondern auch in ihrem Grundrecht aus Art 14 GG verletzt. Sie habe die Praxis des verstorbenen ursprünglichen Zulassungsinhabers vollumfänglich erworben und einen entsprechenden Kaufpreis dafür bezahlt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Bayerischen LSG vom 14.1.2015 aufzuheben und die Berufung des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des SG München vom 19.9.2013 mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass der Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin die Genehmigung zur Anstellung des Dr. R. im Umfang einer weiteren ¼-Stelle zu erteilen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,

die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Die Zulassung des Dr. O. sei mit dessen Verzicht entfallen. Da er eine Tätigkeit als Angestellter nur im Umfang von 23,5 Stunden aufgenommen habe, sei die Zulassung im Umfang eines Viertels ersatzlos entfallen.

Die Beigeladene zu 1. trägt zur Begründung vor: Bereits aus dem in § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V verwendeten Begriff der "Nachbesetzung" ergebe sich, dass der zeitliche Umfang der Beschäftigung des angestellten Arztes, dessen Stelle nachbesetzt werden solle, für den Umfang der Tätigkeit eines oder mehrerer Nachfolger ausschlaggebend sei. Bei einem Verzicht auf die Zulassung zum Zwecke der Anstellung ende die Zulassung und gehe nicht quasi automatisch in vollem Umfang auf das MVZ über, in dem der Arzt als Angestellter tätig werde. Mit der Genehmigung der Anstellung des Dr. O. im Umfang von 23,5 Wochenstunden habe die Klägerin keine Arztstelle mit einem bedarfsplanungsrechtlichen Anrechnungsfaktor von 1,0 erwerben können. Das Urteil des BSG vom 19.10.2011 (B 6 KA 23/11 R - BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8) sei auf die vorliegende Fallkonstellation nicht übertragbar. Das BSG habe festgestellt, dass "Vakanzen im Umfang einer ¼-Arztstelle grundsätzlich sanktionslos bleiben". Dies gelte aber nicht für die "Übertragung" der Zulassung auf ein MVZ.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das LSG hat das stattgebende Urteil des SG zu Recht aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Beklagte hat die Nachbesetzung der Stelle des Dr. O. zu Recht auf den Umfang beschränkt, in dem dieser als Angestellter im MVZ tätig geworden ist.

1. Richtige Klägerin ist "MVZ D. E. GmbH", die als juristische Person des Privatrechts nach § 70 Nr 1 SGG beteiligtenfähig ist. Das MVZ selbst ist eine Kooperationsform und ein vertragsärztlicher Status, mit dem Rechte verbunden sind, ua das Recht, Träger einer Zulassung sein zu können. Das MVZ wird indessen notwendig in einer der gesellschaftsrechtlich zulässigen Rechtsformen betrieben und nimmt in dieser Rechtsform am Rechtsverkehr und auch an gerichtlichen Verfahren teil (zu alldem ausführlich Senatsurteil B 6 KA 28/15 R vom 4.5.2016).

2. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 7 SGB V, § 32b Abs 2 Satz 1 iVm § 1 Abs 3 Nr 2 Ärzte-ZV bedarf die Anstellung eines Arztes in einem MVZ der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist nach § 95 Abs 2 Satz 9 SGB V abzulehnen, wenn bei Antragstellung wegen Überversorgung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs 1 Satz 2 SGB V angeordnet worden sind. Als Ausnahme davon ist die Anstellung im Wege der Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190, entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG vom 22.12.2011) gleichwohl möglich.

Wie der Senat bereits entschieden hat, setzt eine "Nachbesetzung" voraus, dass sich die neue Anstellung hinsichtlich des Umfangs im Rahmen der bisherigen Besetzung hält, dh sie darf deren Umfang nicht überschreiten (BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 20; vgl auch BSG Beschluss vom 14.5.2014 - B 6 KA 67/13 B - Juris; Pawlita in JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 103 RdNr 151). Damit übereinstimmend bestimmt § 52 Satz 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie, dass die Nachbesetzung der Stellen von angestellten Ärzten in einem MVZ bei angeordneten Zulassungsbeschränkungen nur im zeitlichen Umfang der Beschäftigung des ausgeschiedenen Arztes möglich ist. Dies folgt auch aus dem Sinn der Regelung zur Nachbesetzung, der wesentlich darin besteht, den Bestand des MVZ als Einrichtung auch über die Dauer der einzelnen Anstellungsverhältnisse hinaus zu ermöglichen (vgl BSGE 116, 173 = SozR 4-2500 § 103 Nr 14, RdNr 17; BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 17, 19; zuletzt BSG vom 4.5.2016 - B 6 KA 28/15 R). Diesem Ziel hat der Gesetzgeber den Abbau der Überversorgung partiell untergeordnet. Die Möglichkeit der Nachbesetzung von Stellen eines MVZ steht zwar einem Abbau der Überversorgung entgegen, ist aber andererseits bedarfsplanungsrechtlich neutral. Eine Erhöhung der Zahl der Arztstellen eines MVZ wird mit der Nachbesetzung nicht bewirkt, sodass sich der Versorgungsgrad in einem bereits überversorgten Planungsbereich nicht weiter erhöht.

3. Der geforderten bedarfsplanungsrechtlichen Neutralität der Nachbesetzung steht bereits eine Überschreitung des Umfangs der nachzubesetzenden Stelle um ein Viertel entgegen. Etwas anderes folgt auch nicht aus der bisherigen Rechtsprechung des Senats, nach der Vakanzen im Umfang von ¼-Arztstellen grundsätzlich nicht relevant sind und dass ¼-Arztstellen deshalb im Grundsatz ohne zeitliche Beschränkung nachbesetzt werden können (vgl BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103, RdNr 29 f). Dabei kommt es für die Entscheidung im vorliegenden Verfahren nicht darauf an, dass der Senat die genannten Grundsätze inzwischen für die Zukunft modifiziert hat und von einem Verlust des Nachbesetzungsrechts in Fällen ausgeht, in denen ein MVZ über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr keine ernsthaften und aussichtsreichen Bemühungen zur Nachbesetzung der Stelle in einem MVZ unternommen hat (vgl dazu das Urteil vom heutigen Tage im Verfahren B 6 KA 28/15 R). Ausschlaggebend ist, dass die genannte Rechtsprechung des Senats lediglich die Frage betrifft, ob eine bereits existierende Stelle allein durch die vorübergehende teilweise Nichtbesetzung entfällt. Davon ist die Frage zu unterscheiden, ob der Umfang einer Anstellungsgenehmigung erstmals im Zusammenhang mit der Nachbesetzung einer Stelle erhöht werden kann. Dies ist nach der og Rechtsprechung des Senats jedoch generell ausgeschlossen, und zwar auch im Umfang einer ¼-Stelle. Auch eine Erhöhung des Umfangs einer Anstellung im Umfang von ¼-Stellen ist bedarfsplanungsrechtlich nicht neutral. Gemäß § 101 Abs 1 Satz 7 SGB V in der hier noch maßgebenden, im Jahr 2011 geltenden Fassung(heute: Satz 8) sind die in einem MVZ angestellten Ärzte bei der Berechnung des Versorgungsgrades entsprechend ihrer Arbeitszeit anteilig zu berücksichtigen. In Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgabe regelt § 58 Abs 2 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 10 Stunden die Berücksichtigung mit einem Anrechnungsfaktor von 0,25, bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 20 Stunden mit 0,5, bei einer vereinbarten wöchentlichen Arbeitszeit von bis zu 30 Stunden mit 0,75 und bei einer darüber hinausgehenden wöchentlichen Arbeitszeit mit 1,0.

Daraus folgte für Dr. O., der über den gesamten Zeitraum seiner Tätigkeit bei der Klägerin mit 23,5 Wochenstunden angestellt war, eine Berücksichtigung in der Bedarfsplanung mit einem Anrechnungsfaktor von 0,75. Genau in diesem Umfang hat der Zulassungsausschuss die Anstellung des Dr. O. für die Zeit ab dem 1.10.2009 genehmigt. Eine Vakanz im Umfang einer weiteren ¼-Stelle, die hätte nachbesetzt werden können, ist nie entstanden. Die erforderliche Neutralität im Sinne der Bedarfsplanung ist bei der Beschäftigung eines Nachfolgers mit einer Arbeitszeit von bis zu 30 Stunden gewahrt, weil der Anrechnungsfaktor von 0,75 in diesem Fall noch nicht überschritten wird. Für eine Beschränkung auf die Wochenstundenzahl, mit der Dr. O. beschäftigt war (23,5) gab es keine Grundlage. Davon ist auch der Beklagte zutreffend ausgegangen und hat der Klägerin die Nachbesetzung der Stelle zunächst antragsgemäß im Umfang einer ¼-Stelle (wöchentliche Arbeitszeit bis zu 10 Stunden) und anschließend im Umfang einer weiteren halben Stelle (wöchentliche Arbeitszeit bis zu 20 Stunden) genehmigt. Die Genehmigung im Umfang einer weiteren ¼-Stelle hat der Beklagte zu Recht abgelehnt.

4. Einen Anspruch auf Nachbesetzung im Umfang einer weiteren ¼-Stelle kann die Klägerin auch nicht aus dem Umstand ableiten, dass Dr. O. im September 2009 auf seine bis dahin bestehende volle Zulassung als Vertragsarzt verzichtet hat, um ab dem 1.10.2009 als Angestellter bei der Klägerin tätig zu werden. Entgegen der Sichtweise der Klägerin ist die Zulassung des Dr. O. nicht auf sie übertragen worden. Vielmehr ist Dr. O. eine Anstellungsgenehmigung erteilt worden, die ihre Grundlage in § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V hatte. Nach dieser Vorschrift standen Zulassungsbeschränkungen der Erteilung einer Anstellungsgenehmigung nicht entgegen, wenn ein in dem Planungsbereich zugelassener Arzt auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden. Zutreffend ist zwar, dass sich der Versorgungsgrad dadurch reduziert hat, dass Dr. O. nach dem Verzicht auf seine volle Zulassung antragsgemäß nur eine Anstellungsgenehmigung bei der Klägerin im Umfang einer ¾-Stelle erhalten hat. Insofern war mit dem Wechsel des Dr. O. von der Tätigkeit als Vertragsarzt in die Angestelltentätigkeit ein Abbau der Überversorgung verbunden. Daraus lässt sich jedoch kein Recht der Klägerin ableiten, dies bei der späteren Nachbesetzung der Stelle des Dr. O. zu kompensieren. Vielmehr bleibt es dabei, dass eine Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V auf den Umfang der nachzubesetzenden Stelle beschränkt ist.

Richtig ist allerdings, dass § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V einen Zusammenhang zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Erteilung der Anstellungsgenehmigung herstellt. Auf diese Weise wird gewährleistet, dass die Anstellungsgenehmigung erteilt werden kann, ohne dass es zu einer Steigerung der Überversorgung kommt (vgl BT-Drucks 15/1525 S 112). Deshalb kann nach dem Verzicht auf eine hälftige Zulassung iS des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV keine Anstellungsgenehmigung für eine ganze Stelle erteilt werden. Umgekehrt kann der Umfang der Tätigkeit, für die eine Anstellungsgenehmigung erteilt wird, aber hinter dem Umfang der Zulassung zurückbleiben, weil damit kein Anstieg, sondern ein - bedarfsplanungsrechtlich erwünschter - Abbau der Überversorgung bewirkt wird.

Es trifft deshalb nicht zu, dass der in das MVZ wechselnde Arzt "seine Zulassung in das medizinische Versorgungszentrum mitnimmt". Zwar weist die Klägerin zutreffend darauf hin, dass genau diese Formulierung in der Gesetzesbegründung zur Einführung der Regelung verwendet worden ist (vgl BT-Drucks 15/1525 S 112). Dabei dürfte es der Bundesregierung jedoch darum gegangen sein, möglichst plastisch zum Ausdruck zu bringen, dass die neu eingeführte Möglichkeit zur Erteilung einer Anstellungsgenehmigung in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich nicht zu einer Erhöhung der Überversorgung führt. Dafür, dass es im Rahmen der Gesetzesbegründung mit dieser Formulierung eher um eine umgangssprachliche Beschreibung als um eine präzise rechtliche Einordnung gegangen ist, spricht auch der Umstand, dass die Wendung in der Gesetzesbegründung in Anführungszeichen gesetzt worden ist. Jedenfalls regelt die insoweit maßgebende Norm nach ihrem eindeutigen Wortlaut keine Übertragung der Zulassung, sondern die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung unter der Voraussetzung eines Zulassungsverzichts (so auch Schallen, Ärzte-ZV, 8. Aufl 2012, Vorbem zu § 18 RdNr 49 ff). Der Arzt, dessen Anstellung genehmigt wird, verliert seine Zulassung durch den erklärten Verzicht, und die Anstellungsgenehmigung wird nicht ihm, sondern dem MVZ erteilt (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 27 RdNr 21; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - Juris RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 16; entsprechend bezogen auf das Verhältnis von anstellendem Vertragsarzt und angestelltem Arzt: BSGE 78, 291, 292 f = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 3 mwN), das damit die Möglichkeit erhält, die Stelle im Falle seines Ausscheidens nachzubesetzen, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden sind (§ 103 Abs 4a Satz 5 SGB V aF entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 SGB V idF des GKV-VStG).

Für die Beantwortung der Frage, ob eine ganze Stelle oder nur eine anteilige Stelle nachbesetzt werden kann, kann es demnach nicht auf die Zulassung ankommen, auf die der Angestellte zuvor verzichtet hatte, sondern nur auf den Umfang der dem MVZ erteilten Anstellungsgenehmigung.

5. Auch aus der mit der Einfügung des § 95 Abs 2 Satz 8 letzter Teilsatz, Abs 9b SGB V durch das GKV-VStG geschaffenen Möglichkeit, eine genehmigte Anstellung auf Antrag des MVZ in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen oder halben Versorgungsauftrag entspricht, kann die Klägerin nichts zur Stützung ihrer Position herleiten. Zwar trifft es zu, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 20.12.2012 (BAnz AT 31.12.2012 B7) zunächst geregelt hatte, dass einem Arzt, der bisher als Angestellter mit dem Faktor 1 oder 0,75 gezählt wurde, bei Umwandlung einer Anstellung in eine Zulassung gemäß § 95 Abs 9b SGB V eine volle Zulassung erteilt wird. Insofern war die ¾-Anstellung einer vollen Anstellung gleichgestellt worden. Abgesehen davon, dass § 95 Abs 9b SGB V nicht die hier im Streit stehende Nachbesetzung oder die "Umwandlung" einer Zulassung in eine Anstellungsgenehmigung, sondern die Umwandlung einer Anstellungsgenehmigung in eine Zulassung zum Gegenstand hat, ist zu berücksichtigen, dass die durch den GBA erlassenen Richtlinien grundsätzlich nur wirksam sind, soweit sie mit höherrangigen gesetzlichen Vorgaben - hier § 95 Abs 9b SGB V - im Einklang stehen(vgl BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 27/15 R - Juris RdNr 47, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20 RdNr 46). Davon, dass die gesetzlichen Vorgaben durch § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie idF vom 20.12.2012 zutreffend umgesetzt wurden, geht aber auch der GBA - aus Sicht des Senats zu Recht und insoweit auch in Übereinstimmung mit der Gesetzesbegründung (vgl BT-Drucks 17/6906 S 72 zu Nr 31 Buchst f) - nicht mehr aus. Er hat § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie deshalb mit Beschluss vom 17.7.2014 (BAnz AT 29.09.2014 B4) dahin geändert, dass die Umwandlung einer Anstellung, die mit dem Faktor 0,75 belegt ist, in eine volle Zulassung explizit ausgeschlossen ist. In den "Tragenden Gründen" hat der GBA dazu ausgeführt, dass die bisherige Regelung "durch einen gezielten Umgang mit Angestelltensitzen" zu einer Ausweitung des Leistungsumfangs missbraucht worden sei. Ferner wird dort ausdrücklich davon ausgegangen, dass die mit Beschluss vom 17.7.2014 getroffene Neuregelung die gesetzlichen Vorgaben umsetzt. Aus der in § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie idF des Beschlusses des GBA vom 20.12.2012 ursprünglich enthaltenen Gleichstellung einer ¾- mit einer vollen Stelle kann die Klägerin deshalb nichts zur Begründung ihrer Auffassung herleiten, nach der die in eine ¾-Anstellung umgewandelte Zulassung mit einer vollen Stelle nachbesetzt werden könnte. Die mit Beschluss des GBA vom 17.7.2014 vorgenommene Korrektur spricht vielmehr gerade dagegen.

6. Gegen eine Auslegung des § 103 Abs 4a Satz 1 und 3 SGB V dahin, dass dem MVZ - unabhängig vom Umfang der Anstellung - ein Recht zur Nachbesetzung im Umfang der Zulassung zuwachsen würde, auf die der in das MVZ wechselnde Arzt mit dem Ziel der Anstellung verzichtet hat, sprechen auch systematische Gründe: Verzichtet ein Arzt in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich auf seine Zulassung, stehen ihm drei Gestaltungsmöglichkeiten zur Verfügung. Zunächst kann er es bei der Erklärung des Verzichts auf die Zulassung bewenden lassen. Dies hat zur Folge, dass die Zulassung ersatzlos entfällt und sich der Grad der (Über-)Versorgung entsprechend reduziert.

Der Vertragsarzt kann weiterhin den Verzicht auf die Zulassung mit einem Antrag auf Durchführung eines Verfahrens zur Nachbesetzung des Praxissitzes verbinden. Wenn sich nach positiver Entscheidung gemäß § 103 Abs 3a Satz 1 SGB V über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens mehrere Ärzte um die Praxisnachfolge bewerben, sieht § 103 Abs 4 SGB V eine Auswahlentscheidung des Zulassungsausschusses vor. Um die Praxisnachfolge kann sich auch ein MVZ bewerben. § 103 Abs 4c Satz 1 SGB V(idF des GKV-VStG; zuvor: § 103 Abs 4a Satz 2 SGB V)sieht ausdrücklich die Möglichkeit einer Weiterführung der Praxis in der Form vor, dass ein MVZ den Vertragsarztsitz übernimmt und die vertragsärztliche Tätigkeit durch einen angestellten Arzt in der Einrichtung weiterführt. Eine entsprechende Regelung trifft § 103 Abs 4b Satz 2 SGB V für Vertragsärzte, die einen Arzt anstellen. Die Auswahl des angestellten Arztes obliegt in diesem Fall zwar dem MVZ bzw dem Vertragsarzt. Die Entscheidung, ob das MVZ bzw der anstellende Vertragsarzt die Nachfolge antritt oder ob ein anderer Bewerber um die Nachfolge ausgewählt wird, trifft jedoch der Zulassungsausschuss.

Eine dritte Möglichkeit besteht darin, dass der Vertragsarzt, der auf seine Zulassung verzichtet, selbst als Angestellter entweder bei einem Vertragsarzt (§ 103 Abs 4b Satz 1 SGB V) oder in einem MVZ tätig wird. Für diesen Fall ist weder eine Entscheidung des Zulassungsausschusses zum "ob" der Nachbesetzung noch eine Auswahlentscheidung zwischen mehreren Bewerbern um die Praxisnachfolge vorgesehen. Vielmehr ist dem MVZ die Genehmigung zur Anstellung des Arztes zu erteilen, der auf seine Zulassung verzichtet hat. Entscheidende Voraussetzung für diese Privilegierung ist nach § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, dass der Arzt auf seine Zulassung verzichtet hat, "um in einem medizinischen Versorgungszentrum tätig zu werden". Entsprechendes gilt gemäß § 103 Abs 4b Satz 1 SGB V für die Tätigkeit als Angestellter bei einem Vertragsarzt. Der entscheidende Unterschied zur zweiten Variante und der Grund dafür, dass die Anstellungsgenehmigung beim Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen zu erteilen ist, ohne dass dem Zulassungsausschuss ein Entscheidungsspielraum verbleibt, liegt darin, dass der Vertragsarzt bei dieser Variante des Zulassungsverzichts seine Tätigkeit innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung und nur mit einem anderen Status - dem des Angestellten - fortführt. Diese dritte Gestaltung des Verzichts auf die Zulassung ist deshalb von vornherein auf eine Weiterführung der Versorgung und nicht auf ein Ausscheiden aus dem System angelegt.

Daraus folgt, dass MVZ und Vertragsärzte die Privilegien, die § 103 Abs 4a und 4b SGB V im Rahmen der Nachbesetzung vermittelt, grundsätzlich nur in Anspruch nehmen können, wenn und soweit der Arzt auf seine Zulassung gerade mit dem Ziel verzichtet, selbst in dem MVZ oder bei dem Vertragsarzt als angestellter Arzt tätig zu werden; es wird also Personenidentität zwischen dem auf die Zulassung verzichtenden Arzt und dem Arzt vorausgesetzt, der die Anstellung in dem MVZ aufnimmt (ebenso Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 127 f; Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 15 ff sowie RdNr 21 ff mit Hinweis auf mögliche Ausnahme zB beim Versterben des Arztes nach dem Verzicht auf die Zulassung und vor der Aufnahme der Angestelltentätigkeit im MVZ). Wenn die Stelle eines ehemaligen Vertragsarztes, der seine Tätigkeit als Angestellter im MVZ von Anfang an nur im Umfang einer Teilzeittätigkeit aufgenommen hat, gleichwohl mit einer vollen Stelle nachbesetzt werden könnte, würde darin eine Umgehung der für die Nachfolgezulassung geltenden Voraussetzungen liegen (ebenso Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 134; aA Kaya, Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und Zulassungsebene, 2012, S 261 f). Das MVZ oder der anstellende Vertragsarzt könnten die Stelle hinsichtlich des überschießenden Anteils erstmals mit einem selbst ausgewählten "Nachfolger" besetzen. Diese Möglichkeit sieht § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V jedoch gerade nicht vor. Die Anstellung eines anderen Arztes als desjenigen, der auf die Zulassung verzichtet hat, ist nicht Gegenstand des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, sondern des § 103 Abs 4c SGB V(vor der Änderung durch das GKV-VStG: § 103 Abs 4a Satz 2 SGB V), der eine Auswahlentscheidung der Zulassungsgremien vorsieht.

Dass die dargestellte Umgehung nicht hingenommen werden kann, findet seine Bestätigung in dem Umstand, dass der Gesetzgeber die im GKV-VStG eingeführte Regelung zum Abbau der Überversorgung mit der Möglichkeit, auf die Nachbesetzung von Arztsitzen in überversorgten Planungsbereichen zu verzichten, mit der Änderung des § 103 SGB V durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) erweitert und die entsprechenden Instrumente ausgebaut hat. Danach wird die Entscheidung über die Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes bei einer Überschreitung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades um mindestens 40 % für den Regelfall nicht mehr in das Ermessen der Zulassungsgremien gestellt. Vielmehr soll der Zulassungsausschuss den Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens gemäß § 103 Abs 3a Satz 7, Abs 1 Satz 3 SGB V in diesem Fall ablehnen, wenn eine Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Der Anwendungsbereich dieser Regelung darf nach Auffassung des Senats nicht durch eine erweiternde, über den Wortlaut hinausgehende Auslegung der Ausnahmeregelung des § 103 Abs 4a SGB V eingeschränkt werden. Wie der Senat bereits bezogen auf die Regelung zur Nachbesetzung in § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V aF(entsprechend § 103 Abs 4a Satz 3 idF des GKV-VStG) dargelegt hat, müssen derartige Ausnahmeregelungen eng ausgelegt werden (BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8, RdNr 23).

7. Aus der Tatsache, dass eine Anstellungsgenehmigung nach § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V nur erteilt werden darf, wenn der anzustellende Arzt gerade mit dem Ziel auf seine Zulassung verzichtet hat, in dem MVZ tätig zu werden, aus dem Ausnahmecharakter der Regelung sowie den dargestellten systematischen Erwägungen folgt auch, dass nicht jede beliebig geringe Dauer einer angestrebten Angestelltentätigkeit den Anspruch auf die Erteilung einer Genehmigung nach dieser Vorschrift begründen kann. Als innerer Vorgang ist die Absicht des auf die Zulassung verzichtenden Arztes, in dem MVZ tätig zu werden, einer objektive Überprüfung nicht ohne Weiteres zugänglich (so auch Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 19). Zweifellos wird sich der Wille des Arztes, in einem MVZ tätig zu werden, aber jedenfalls nicht in einer "logischen Sekunde" erschöpfen dürfen (vgl dazu auch die Rechtsprechung zur Praxisnachfolge: BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 12 RdNr 39; BSGE 115, 57 = SozR 4-2500 § 103 Nr 13, RdNr 56); vielmehr muss die Tätigkeit als Angestellter tatsächlich ausgeübt werden (ebenso: Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 129 ff; Pawlita in JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 103 RdNr 146; Zwingel/Preißler, Ärzte-Kooperationen und MVZ, 2. Aufl 2008, S 130; vgl auch Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 19, die in diesem Zusammenhang von "allzu mutigen Gestaltungsmodellen" abraten), weil unter diesen Umständen feststeht, dass nicht der Wille des auf die Zulassung verzichtenden Arztes im Vordergrund steht, im MVZ tätig zu werden, sondern der Wille des MVZ, die Stelle nach eigener Wahl nachbesetzen zu können.

Konkrete Hinweise auf den zeitlichen Horizont, auf den sich der Wille zur Ausübung der Tätigkeit als Angestellter im MVZ zu beziehen hat, damit daraus auf einen entsprechenden Willen geschlossen werden kann, sind dem Wortlaut der Vorschrift allerdings nicht zu entnehmen. Der in Teilen der Literatur (vgl zB Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 132) vertretenen Auffassung, nach der eine Dauer der Angestelltentätigkeit von ein oder zwei Quartelen ausreichen würde, um zu dokumentieren, dass auf die Zulassung gerade mit Ziel verzichtet wurde, in einem MVZ tätig zu werden, ist nach Auffassung des Senats nicht zu folgen (in dieser Richtung auch Schäfer-Gölz, ZMGR 2009, 190, 194). Der Senat orientiert sich vielmehr an der § 103 Abs 3a Satz 5 iVm Satz 3 und Abs 4 Satz 5 Nr 6 SGB V idF des GKV-VSG zu Grunde liegenden Wertung: Die Privilegierung von Bewerbern, die bereits als Angestellte in der Praxis des bisherigen Vertragsarztes tätig waren oder die Praxis mit diesem gemeinschaftlich betrieben haben, wird dort an eine Kooperation mit einer Dauer von zumindest drei Jahren gebunden, um zu verhindern, dass die Regelungen zum Abbau von Überversorgung durch ein nur kurzzeitiges Anstellungs- oder Jobsharing-Verhältnis umgangen werden(vgl BT-Drucks 18/4095 S 108 zu Nr 44 Buchst b Doppelbuchst bb). Dieser Gedanke kann auf die Anstellungsgenehmigung nach § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V übertragen werden. Die Genehmigung wird dem MVZ nicht erteilt, um ihm die Möglichkeit zu geben, die Stelle ohne Bindung an die Auswahlentscheidung eines Zulassungsgremiums zu besetzen, nachzubesetzen oder nach § 95 Abs 2 Satz 8 letzter Teilsatz, Abs 9b SGB V in eine Zulassung umzuwandeln, sondern weil der Vertragsarzt dort als Angestellter tätig werden möchte. Nach Ablauf von drei Jahren der Tätigkeit dieses Arztes im MVZ kann davon ausgegangen werden, dass die gesetzlich vorgegebene Gestaltung auch tatsächlich gewollt und gelebt worden ist.

Endet die Tätigkeit des Arztes, der unter Umwandlung seiner Zulassung in eine Anstellung bei einem MVZ "tätig werden wollte", vor Ablauf von drei Jahren, hängt das Nachbesetzungsrecht des MVZ davon ab, ob nach den Umständen davon ausgegangen werden kann, dass der ursprünglich zugelassene Arzt zunächst tatsächlich zumindest drei Jahre im MVZ tätig werden wollte, diese Absicht aber aufgrund von Umständen, die ihm zum Zeitpunkt des Verzichts auf die Zulassung noch nicht bekannt waren, nicht mehr realisieren konnte. Das kann etwa der Fall sein, wenn er erkrankt oder aus zwingenden Gründen seine Berufs- oder Lebensplanung ändern musste. Gegen den Willen zur Fortsetzung der vertragsärztlichen Tätigkeit im MVZ für zumindest drei Jahre spricht dagegen zB, wenn der Arzt im Zuge des Verzichts auf die Zulassung und der Beantragung der Anstellungsgenehmigung durch das MVZ schon konkrete Pläne für das alsbaldige Beenden seiner Tätigkeit entwickelt hat, oder wenn das MVZ zu diesem Zeitpunkt schon Verhandlungen mit einem an der Nachbesetzung der betroffenen Arztstelle interessierten anderen Arzt geführt hat, die sich auf die unmittelbare Zukunft und nicht auf einen erst in drei Jahren beginnenden Zeitraum beziehen. Je kürzer die Angestelltentätigkeit des Arztes gewesen ist, desto höhere Anforderungen sind an den Nachweis der Umstände zu stellen, die die Absicht zur Ausübung der Angestelltentätigkeit für eine Dauer von zumindest drei Jahren dokumentieren. Wenn Änderungen der Verhältnisse, die eine Änderung der ursprünglich bestehenden Absichten nachvollziehbar erscheinen lassen, nicht festzustellen sind, geht dies zu Lasten des an der Nachbesetzung der Arztstelle interessierten MVZ.

Um auch die Interessen der Ärztinnen und Ärzte zu wahren, die zwar tatsächlich noch in einem MVZ tätig werden, altersbedingt aber ihren Tätigkeitsumfang allmählich vermindern wollen, kann sich die angestrebte Anstellung für eine Dauer von wenigstens drei Jahren als zentraler Indikator für den Tätigkeitswillen im Sinne des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V nur auf die Tätigkeit als solche beziehen. Wenn ein solcher Arzt zunächst ein Jahr in dem Umfang im MVZ tätig war, in dem er zuvor als zugelassener Arzt an der Versorgung teilgenommen hat, seinen Beschäftigungsumfang in den beiden folgenden Jahren aber vermindert, etwa indem er jeweils seinen Beschäftigungsumfang schrittweise um den Anrechnungsfaktor ¼ reduziert, wirkt sich dies nicht auf das Nachbesetzungsrecht des MVZ aus, sodass insoweit die allgemeinen Regelungen gelten (vgl dazu das Urteil vom heutigen Tage zum Az B 6 KA 28/15 R).

Die strikte Ausrichtung des Willens zum "Tätigwerden" in einem MVZ nach Verzicht auf die Zulassung an der Dauer einer Angestelltentätigkeit von wenigstens drei Jahren gilt aus Gründen des Vertrauensschutzes uneingeschränkt erst für Nachbesetzungen, die sich auf Arztstellen beziehen, denen Umwandlungsanträge von Ärzten aus der Zeit nach Verkündung dieses Urteils zu Grunde liegen. In den anderen Konstellationen ist unter Würdigung aller maßgeblichen Umstände von den Zulassungsgremien zu prüfen, ob hinreichende Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der früher zugelassene Arzt, der vor Ablauf von drei Jahren seine Tätigkeit im MVZ wieder beendet hat, dort nicht zumindest eine gewisse Zeit tätig werden wollte. Lassen sich Zweifel an einer entsprechenden Absicht des Arztes nicht hinreichend verifizieren, geht das zu Lasten der Zulassungsgremien, die dem MVZ die Nachbesetzung der betroffenen Arztstelle - ganz oder mit vermindertem Anrechnungsfaktor - dann nicht versagen dürfen.

Voraussetzung einer Nachbesetzung ist aber jedenfalls, dass der Arzt, der auf seine Zulassung verzichtet hat, überhaupt als Angestellter im MVZ tätig werden wollte, und eine Möglichkeit zur Nachbesetzung besteht grundsätzlich auch nur in dem Umfang, in dem der Arzt seine Tätigkeit im MVZ aufgenommen hat (zu möglichen Ausnahmen für den Fall einer Änderung der Verhältnisse in der Zeit zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Aufnahme der Angestelltentätigkeit etwa dem Versterben des Arztes vgl Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap IX RdNr 21 ff). Soweit ein Arzt nicht tätig geworden ist, entfällt die Nachbesetzungsmöglichkeit; ist er in geringerem Umfang als mit einer ganzen Stelle angestellt worden, ist eine Nachbesetzung in dem von vornherein nicht in Anspruch genommenen Umfang der Beschäftigung ausgeschlossen.

Der Senat stellt klar, dass die vorstehend dargestellten Grundsätze zur Nachbesetzung solcher Arztstellen im MVZ, denen "umgewandelte" Zulassungen zu Grunde liegen, grundsätzlich keine Auswirkungen auf die Genehmigung einer erneuten Nachbesetzung von Stellen haben, die schon einmal nachbesetzt worden waren. Hat der Zulassungsausschuss also die erstmalige Nachbesetzung einer vollen oder anteiligen Arztstelle, die ursprünglich aus der Umwandlung einer Zulassung beim MVZ entstanden ist, nach dem Ausscheiden des ursprünglich zugelassenen und später angestellten Arztes aus dem MVZ bestandskräftig genehmigt, kann dem Antrag auf erneute Nachbesetzung dieser Stelle (voll oder zu verschiedenen Anteilen) nicht entgegengehalten werden, die vorangegangene Nachbesetzung sei bereits zu Unrecht genehmigt worden. Auf eine bestandskräftig erteilte Anstellungsgenehmigung kann im Regelfall auch eine darauf folgende Nachbesetzung gestützt werden. Schutzwürdig ist damit auch die Position des MVZ, dem bestandskräftig die Nachbesetzung einer Arztstelle genehmigt worden ist, die ursprünglich aus einer umgewandelten Zulassung entstanden und bereits einmal nachbesetzt worden war. Die Stelle kann beim Ausscheiden dieses Arztes auch dann (erneut) nachbesetzt werden, wenn Zweifel daran bestehen, ob die erste Nachbesetzung hätte genehmigt werden dürfen, weil beim MVZ keine (volle oder anteilige) Arztstelle entstanden ist.

Im vorliegenden Fall kann die Stelle des Dr. O. auch unter Berücksichtigung der dargestellten Erwägungen zum Vertrauensschutz nur mit einer ¾-Stelle nachbesetzt werden, weil der Klägerin von Anfang an nur eine Genehmigung zur Anstellung des Dr. O. im Umfang von 23,5 Stunden (¾-Stelle) erteilt worden ist und weil es hier um die erstmalige Nachbesetzung seiner Stelle geht.

8. Soweit die Klägerin geltend macht, dass sie in ihrem Grundrecht aus Art 14 Abs 1 GG verletzt sei, weil sie die Praxis des verstorbenen Dr. W. erworben habe, so steht dem bereits der Umstand entgegen, dass nicht die Klägerin, sondern Dr. O. vom Zulassungsausschuss als Nachfolger des Dr. W. ausgewählt worden ist. Auf die Frage, ob diesem die Zulassung zu Recht erteilt worden ist, obwohl nicht er sondern die Klägerin Käuferin der Arztpraxis geworden ist, kommt es hier nicht an. Grundlage für die Genehmigung der Anstellung des Dr. O. war jedenfalls - auch nach der Begründung des Bescheides des Zulassungsausschusses vom 16.9.2009 - nicht § 103 Abs 4a Satz 2 SGB V aF(entsprechend § 103 Abs 4c Satz 1 SGB V idF des GKV-VStG), der die Weiterführung der Praxis durch ein MVZ zum Gegenstand hat, sondern § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, der die Genehmigung einer Anstellung eines Arztes nach vorangegangenem Verzicht auf die Zulassung betrifft. Die Erteilung der Genehmigung nach dieser Vorschrift ist nicht von der Fortführung der Arztpraxis abhängig, sodass kein unmittelbarer rechtlicher Zusammenhang zwischen dem Kauf der Arztpraxis durch die Klägerin und der Erteilung der Anstellungsgenehmigung besteht. Erst recht konnte die Klägerin mit dem Kauf der Arztpraxis des Dr. W. kein durch Art 14 Abs 1 GG geschütztes Recht zur Nachbesetzung der antragsgemäß erteilten Genehmigung zur ¾-Anstellung des Dr. O. mit einer vollen Stelle erwerben.

9. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).