Bundessozialgericht Urteil, 13. Nov. 2012 - B 1 KR 14/12 R

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 4. August 2011 wird als unzulässig verworfen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert wird auf 1920,93 Euro festgesetzt.

I. Die klagende Krankenhausträgerin ist mit ihrem Begehren, die beklagte Krankenkasse (KK) zur Zahlung weiterer 1920,93 Euro Vergütung für die Behandlung der bei der Beklagten versicherten K. und R. zu verurteilen, bei dem SG erfolgreich gewesen. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die bei den beiden Versicherten durchgeführten Biopsien seien nach dem 2008 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) nicht mit OPS (2008) 1-563.0 (Biopsie an Prostata und periprostatischem Gewebe durch Inzision - Prostata) zu kodieren. Dieser OPS steuere innerhalb der Diagnosis Related Groups (DRG; diagnosebezogene Fallgruppen) die höher vergütete, von der Klägerin geltend gemachte DRG M09B an. Die Biopsien seien in beiden Fällen mit OPS (2008) 1-465.1 zu kodieren (Perkutane Biopsie an Harnorganen und männlichen Geschlechtsorganen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren - Prostata), der zu der niedriger vergüteten, von der Beklagten auch bezahlten DRG M61Z führe. Bei systematischer Auslegung des OPS erfasse die Inzision im Sinne des OPS (2008) 1-563.0 nur einen solchen Schnitt, der den Zugang durch eine operative Freilegung des Biopsiegebietes eröffne. Die Klägerin habe in beiden Fällen jeweils nur einen Hautschnitt ausgeführt, um die Biopsienadel besser einführen zu können (Urteil vom 4.8.2011).

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG.

II. Die Beschwerde der Klägerin ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 SGG iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung, der Divergenz und des Verfahrensfehlers(§ 160 Abs 2 SGG).

1. Die Klägerin legt die für eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) notwendigen Voraussetzungen nicht in der gesetzlich gebotenen Weise dar. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN).

Die Klägerin, die die Rechtsfrage bejahen möchte, zitiert in der Beschwerdebegründung ausdrücklich das BSG (SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6) wie folgt: "Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut, ergänzend auch noch nach systematischem Zusammenhang auszulegen …". An dieser Rechtsprechung hat das BSG seither festgehalten (vgl nur BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18; SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17; SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; s ferner zuletzt BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris RdNr 27 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Die Klägerin legt nicht dar, wieso mit Blick auf diese ständige Rechtsprechung noch Klärungsbedarf verblieben oder neu entstanden ist.

Entgegen der Auffassung der Beklagten handelt es sich insoweit nicht um eine medizinische Tatfrage, sondern um eine Rechtsfrage. Die Beteiligten streiten nicht über den tatsächlichen Vorgang der vom LSG unangegriffen festgestellten Gewebeentnahme - Durchtrennung der Haut am Damm zur Positionierung der Biopsienadel -, sondern darüber, ob die in die Fallpauschalenvereinbarung 2008 normenvertraglich (näher dazu unten, II. 1. b aa) eingebundene Regelung OPS (2008) 1-563.0 (1-563: Biopsie an Prostata und periprostatischem Gewebe durch Inzision, 1-563.0: Prostata) diese Vorgehensweise erfasst, namentlich was unter "Inzision" zu verstehen ist.

Die Klägerin legt indes weder die grundsätzliche Bedeutung (dazu aa) noch die Klärungsbedürftigkeit der Frage schlüssig dar (dazu bb).

aa) Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage erwächst daraus, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist (vgl zB BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 9 RdNr 7 mwN). Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist eine Rechtsnorm, bei der es sich um ausgelaufenes Recht handelt, deshalb regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung (vgl BSG Beschluss vom 21.6.2011 - B 4 AS 14/11 B - juris RdNr 5; BSG Beschluss vom 26.4.2007 - B 12 R 15/06 B - juris RdNr 9; BSG SozR 1500 § 160a Nr 19; vgl auch BSG Urteil vom 15.3.2012 - B 3 KR 13/11 R - juris RdNr 17, dort zu § 41 Abs 4 SGG). Bei Rechtsfragen zu bereits außer Kraft getretenem Recht muss für eine grundsätzliche Bedeutung entweder noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage des ausgelaufenen Rechts zu entscheiden sein, oder die Überprüfung der Rechtsnorm bzw ihrer Auslegung muss aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung haben (vgl BSG Beschluss vom 17.3.2010 - B 6 KA 23/09 B - juris RdNr 32; BSG Beschluss vom 16.12.2009 - B 6 KA 13/09 B - juris RdNr 7; BSG Beschluss vom 22.3.2006 - B 6 KA 46/05 B - juris RdNr 7; BSG Beschluss vom 20.6.2001 - B 10/14 KG 1/00 B - juris RdNr 1; BSG Beschluss vom 31.3.1999 - B 7 AL 170/98 B - juris RdNr 8; BSG SozR 1500 § 160a Nr 19). Eine Fortwirkung kann insbesondere dann vorliegen, wenn an die Stelle der bisherigen Regelung eine inhaltsgleiche getreten ist (vgl BSG Beschluss vom 11.5.1993 - 12 BK 1/93 - juris RdNr 2) oder sogar die bisherige Regelung im Wortlaut beibehalten und nur formal neu geschaffen wurde. Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist, wenn dies nicht offensichtlich ist, in der Beschwerdebegründung darzulegen (§ 160a Abs 2 S 3 SGG; vgl BSG Beschluss vom 16.12.2009 - B 6 KA 13/09 B - juris RdNr 7).

Im Falle des DRG-basierten Vergütungssystems kommt hinzu, dass es vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz; s ferner § 17 Abs 7 S 1 Nr 1 und 2 KHG) und damit als ein "lernendes" System angelegt ist, und deswegen bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18; SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; s ferner zuletzt BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris RdNr 27 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Kommt eine Einigung nicht zustande oder besteht ein Fortentwicklungsbedarf, ist das Bundesministerium für Gesundheit ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates Regelungen zu treffen (§ 17 Abs 7 S 1 KHG).

Dieser Anpassungsmechanismus betrifft auch die Begriffsbestimmungen im OPS. Der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene OPS - und damit auch OPS (2008) 1- 563.0 - wird erst durch die jährlich abgeschlossene Fallpauschalenvereinbarung (FPV) für das Vergütungssystem verbindlich (vgl dazu BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris RdNr 23 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Namentlich durch die in die FPV einbezogenen Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) ist es den Vertragsparteien möglich, die erlöswirksame Kodierung des OPS zu steuern (zur Einbeziehung der DKR in die FPV und ihrer normativen Wirkung vgl BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris RdNr 17 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Die aufgezeigten Eigenarten der Krankenhausvergütung verdeutlichen zugleich, dass die in der Rechtsprechung des BSG zu scheinbaren Parallelbereichen wie dem Vertragsarztrecht ausgeformten Anforderungen an die Darlegung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache nicht unbesehen auf die Darlegungsanforderungen bei Rechtsfragen der Krankenhausvergütung übertragen werden können. Denn die Ausgestaltung des Vergütungssystems für Krankenhäuser unterscheidet sich insoweit von anderen normenvertraglich gesteuerten Systemen wie etwa demjenigen des Vertragsarztrechts, die - ungeachtet ihrer ebenfalls bestehenden Anpassungsmechanismen - nicht in gleicher Weise auf ständige kurzfristige Überarbeitung angelegt sind. Gleiches gilt für die Darlegung der Klärungsbedürftigkeit (vgl dazu im Übrigen unten, bb).

Dementsprechend entbehren Rechtsfragen der grundsätzlichen Bedeutung, wenn die Tatbestandsmerkmale einer Einzelvergütungsvorschrift mit einer normativ vorgegebenen kurzen Geltungsdauer einer rechtstatsächlich stattfindenden fortlaufenden Überprüfung und eventuellen Anpassung mit der Folge unterliegen, dass im Zeitpunkt der Befassung des Revisionsgerichts mit der Norm eine über den Einzelfall hinausweisende Bedeutung nicht mehr erkennbar ist. Bezogen auf die Darlegung der grundsätzlichen Bedeutung unter dem Gesichtspunkt des ausgelaufenen Rechts bedeutet dies, dass im Streit über die Anwendbarkeit einer bestimmten DRG darzulegen ist: (1) Die betroffene Einzelvorschrift (bzw das dort betroffene Tatbestandsmerkmal) hat im konkreten Fall auf die zur Ermittlung der DRG durchzuführende Groupierung Einfluss. (2) Die in der kalenderjahresbezogen anzuwendenden FPV mitgeregelte betroffene Einzelvorschrift gilt in späteren FPV im Wortlaut unverändert erlöswirksam für die Groupierung fort. (3) Ein sich daraus in einer Vielzahl von Behandlungsfällen bereits ergebender und zukünftig zu erwartender Streit konnte von den am Abschluss des FPV mitwirkenden Vertragsparteien bislang nicht einvernehmlich gelöst werden.

Alternativ zu den quantitativ zu verstehenden Voraussetzungen (2) und (3) kann sich auch eine "qualitative" Fortwirkung ergeben. Hierzu ist (4) darzulegen, dass der Auslegungsstreit über eine Einzelvorschrift eine strukturelle Frage des Vergütungssystems betrifft, deren Beantwortung - ungeachtet der Fortgeltung der konkret betroffenen Vorschrift - über die inhaltliche Bestimmung der Einzelvorschrift hinaus für das Vergütungssystem als Ganzes oder für einzelne Teile zukünftig von struktureller Bedeutung ist. Letzteres impliziert die Darlegung, dass die Vertragsparteien das näher zu bezeichnende Strukturproblem noch nicht gelöst haben.

An entsprechenden Darlegungen fehlt es im vorliegenden Fall. Die Klägerin verweist lediglich darauf, dass das BSG die Rechtsfrage noch nicht entschieden habe und die Auslegung von OPS (2008) 1-563.0 für eine Vielzahl von Krankenhäusern von grundsätzlicher Bedeutung sei.

bb) Die Klägerin legt auch einen Klärungsbedarf nicht hinreichend dar. Eine Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, obwohl das BSG sie noch nicht ausdrücklich behandelt hat, wenn die Antwort praktisch außer Zweifel steht, so dass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (vgl zB BSG Beschluss vom 16.4.2012 - B 1 KR 25/11 B - juris RdNr 7 mwN). Insbesondere wenn Beschwerdeführer nicht Rechtsfragen von struktureller Bedeutung für die Abrechnungsbestimmungen im dargelegten Sinne aufzeigen, sondern bloß die quantitative Bedeutung der Fortwirkung einer in der Vergangenheit normenvertraglich geltenden Vergütungsvorschrift darlegen, müssen sie regelmäßig besondere Sorgfalt darauf verwenden, den Klärungsbedarf darzulegen. Die gebotene substantiierte Darlegung der Klärungsbedürftigkeit von im OPS verwendeten, streitigen Begriffen erfordert, dass der Beschwerdeführer ausführt, warum ausnahmsweise noch ein über die Frage der zutreffenden Auslegung durch das Tatsachengericht hinausgehender Klärungsbedarf besteht, obwohl die Auslegung von Vergütungsvorschriften lediglich nach Wortlaut und - ergänzend - Systematik erfolgt. Die Auslegung einer der jährlichen Überprüfung und eventuellen Anpassung unterliegenden vertraglichen Einzelvergütungsvorschrift hat nämlich in der Regel keine grundsätzliche Bedeutung, wenn sie keine wesentlichen Auslegungsprobleme aufwirft sowie die hierfür anzuwendenden Auslegungsmethoden einfach und geklärt sind.

So liegt es regelmäßig bei der Auslegung des OPS. Der vom DIMDI herausgegebene OPS ist dadurch charakterisiert, dass er Operationen und Prozeduren unter Verwendung medizinischer Begriffe definiert und strukturiert. Die Inkorporierung dieser Klassifikation in die Vergütungsvorschriften bedeutet - soweit die Vertragsparteien nicht etwas anderes ausdrücklich bestimmen -, dass den medizinischen Begriffen des OPS der Sinngehalt zukommt, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird. Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann - wortlautorientiert - wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden. Insofern gilt hier nichts anderes als bei Fragen (rein) tatsächlicher Art, die nicht zur Überprüfung durch das Revisionsgericht gestellt werden können (BSG Beschluss vom 20.11.2007 - B 1 KR 118/07 B - juris RdNr 5 mwN).

Die Klägerin trägt nichts dazu vor, warum die Feststellung des Sinngehalts der "Inzision" im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch über die korrekte Ermittlung des Sprachgebrauchs hinaus durch das Revisionsgericht klärungsbedürftig ist.

Ein grundsätzlicher Klärungsbedarf einer Rechtssache kann etwa auch daraus erwachsen, dass eine Vergütungsvorschrift existenzgefährdende Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen bewirkt, deren Folgen eine zukünftige Korrektur nicht mehr hinreichend beseitigen kann (vgl dazu auch BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris RdNr 26 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Hieran anknüpfend können sich beispielsweise Fragen nach dem Verhältnis zwischen dem Normenvertragsrecht und höherrangigem Recht, insbesondere den Grundrechten ergeben, die allein durch eine eng am Wortlaut orientierte und ergänzende systematische Auslegung nicht zu beantworten sind. Die Darlegungen der Klägerin bieten keinen Anlass zur Annahme einer derartigen Situation.

2. Die Klägerin legt auch eine Rechtsprechungsdivergenz nicht hinreichend dar. Wer eine Rechtsprechungsdivergenz (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) entsprechend den gesetzlichen Anforderungen darlegen will, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze in der Entscheidung des Berufungsgerichts einerseits und in der herangezogenen höchstrichterlichen Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und dazu ausführen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen (vgl zB BSG Beschluss vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - juris RdNr 4 mwN; BSG Beschluss vom 28.6.2010 - B 1 KR 26/10 B - RdNr 4; BSG Beschluss vom 28.7.2009 - B 1 KR 31/09 B - RdNr 4). Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat (vgl zB BSG Beschluss vom 15.1.2007 - B 1 KR 149/06 B - RdNr 4; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44 f mwN). An der Darlegung eines vom LSG bewusst abweichend von höchstrichterlicher Rechtsprechung aufgestellten Rechtssatzes fehlt es. Die Klägerin bezieht sich auf den abstrakten Rechtssatz des BSG (SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18), dass Vergütungsregelungen, um ihren Zweck zu erfüllen, für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben sind und keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen zulassen. Hiervon ausgehend legt die Klägerin keine Divergenz dar. Denn sie stellt dem Rechtssatz des BSG den von ihr formulierten Rechtssatz des LSG gegenüber, dass eine Biopsie durch Inzision nur dann vorliege, wenn die Inzision nicht allein der Einführung des Biopsiewerkzeugs, sondern der weitergehenden (operativen) Öffnung eines Zugangs zum Biopsiegebiet diene oder die Biopsie im Rahmen eines aus anderen Gründen operativ (durch Inzision) eröffneten Zugangs zum Biopsiegebiet vorgenommen werde. Soweit die Klägerin damit inhaltlich zutreffend die Auslegung des LSG zu OPS (2008) 1-563.0 wiedergibt, legt sie nicht schlüssig dar, dass dieser Rechtssatz in Widerspruch zu dem vom BSG formulierten Auslegungsmaßstab steht. Vielmehr macht die Klägerin geltend, dass das LSG dann, wenn es den Auslegungsmaßstab des BSG herangezogen hätte, zu der von der Klägerin vertretenen Auslegung des OPS (2008) 1-563.0 hätte gelangen müssen. Hingegen habe das LSG den OPS (2008) 1-563.0 nicht streng nach seinem Wortlaut und deswegen falsch interpretiert. Damit legt die Klägerin keine Divergenz dar, sondern rügt im Kern nur die - ihrer Auffassung nach - fehlerhafte Anwendung des Auslegungsmaßstabs des BSG durch das LSG. Sie setzt sich zudem nicht hinreichend damit auseinander, dass das LSG in Einklang mit dem von der Klägerin genannten Rechtssatz des BSG ausdrücklich unter Bezugnahme auf andere Urteile des BSG (BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18; SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14) davon ausgeht, dass Abrechnungsbestimmungen streng nach dem Wortlaut, den dazu vereinbarten Anwendungsregeln und allenfalls ergänzend nach dem systematischen Zusammenhang auszulegen sind.

3. Die Klägerin bezeichnet auch einen Verfahrensmangel nicht ausreichend. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision nur zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs 1 S 1 SGG und auf eine Verletzung des § 103 SGG nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

Die Klägerin stützt sich - ohne eine Rechtsnorm zu benennen - sinngemäß lediglich auf eine Verletzung der Aufklärungspflicht. Sie führt aus, das LSG habe nicht aufgrund eigener Internet-Recherche, sondern nur aufgrund eines medizinischen Gutachtens zu dem Ergebnis gelangen dürfen, dass bei jeder Biopsie ein Hautschnitt gemacht werde. Damit legt sie jedoch einen Verfahrensfehler nicht hinreichend dar. Sie bezeichnet schon keinen Beweisantrag, zumal sie in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG keinen solchen gestellt hat.

4. Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.

Auf die Revisionen der Beklagten sowie der Beigeladenen zu 1) und 2) wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 9. März 2011 geändert, soweit es die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet hat. Insoweit wird die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 28. Mai 2009 zurückgewiesen. Im Übrigen werden die Revisionen der Beklagten sowie der Beigeladenen zu 1) und 2) zurückgewiesen.

Die Beklagte und die Beigeladenen zu 1) und 2) tragen die Kosten des Revisionsverfahrens. Kosten der Beigeladenen zu 3) sind nicht zu erstatten.

Der Streitwert wird für alle Rechtszüge auf 2 500 000 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über einen Einwendungsausschluss nach sechs Monaten und ein MDK-Prüferfordernis bezüglich Krankenhausvergütungen als Teilregelungen eines Schiedsspruchs der beklagten Schiedsstelle nach § 114 SGB V.

Der Kläger zu 2) ist ein Landesverband der Krankenkassen (KKn), der Kläger zu 1) ein Verband der Ersatzkassen. Er nimmt ebenso die Aufgaben eines Landesverbandes der KKn wahr wie die Kläger zu 3) und 4) und die Beigeladenen zu 2) und 3), die alle KKn sind. Sie alle vereinbarten mit der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft, der Beigeladenen zu 1), einen Landesvertrag (LV nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung), der bis 31.12.2003 galt. Nach gescheiterten Verhandlungen über einen Anschlussvertrag beantragten einerseits die Kläger und andererseits die Beigeladene zu 2) im späteren Einvernehmen mit den Beigeladenen zu 1) und 3), die Beklagte solle den umstrittenen Inhalt des LV festsetzen. Die Beklagte stellte die unstreitigen Vertragsregelungen fest, hörte die Beteiligten des Schiedsverfahrens an und setzte den Inhalt des Vertrages fest (Beschluss vom 21.9.2005). Danach hat die KK ua "die Rechnung innerhalb von 30 Tagen nach Übermittlung des Rechnungssatzes zu bezahlen ..." (§ 19 Abs 1 LV). "Bei Beanstandungen sachlicher oder rechnerischer Art kann der Differenzbetrag verrechnet werden. Einwendungen gegen die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung sowie gegen die Art der Abrechnung können nur innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungszugang geltend gemacht werden. Voraussetzung für Einwendungen gegen die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ist außerdem die Durchführung des MDK-Überprüfungsverfahrens gemäß des Landesvertrages zu § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V, das innerhalb der Zahlungsfrist nach Abs. 1 einzuleiten ist"(§ 19 Abs 2 LV). Das SG hat die Klage ua gegen den Einwendungsausschluss nach sechs Monaten und das MDK-Prüferfordernis (§ 19 Abs 2 S 2 und 3 LV)abgewiesen (Urteil vom 28.5.2009). Das LSG hat die Beklagte unter Aufhebung der Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV)zur Neubescheidung verpflichtet, die Regelung des MDK-Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV) mit Wirkung ab 1.4.2007 aufgehoben und im Übrigen die Berufung der Kläger zurückgewiesen. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt: Die Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV)sei mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht vereinbar. Bei der Neubescheidung bestünden keine Bedenken, für den letzten Verfahrensabschnitt nach der Prüfung durch den MDK den KKn Handlungsfristen vorzugeben. Die Regelung des MDK-Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV) widerspreche § 275 Abs 1c S 2 SGB V mit Wirkung ab 1.4.2007 (Urteil vom 9.3.2011).

Mit ihren Revisionen rügen die Beklagte und die Beigeladene zu 1) die Verletzung formellen und materiellen Rechts (§§ 54, 55 SGG, § 31 SGB X, §§ 12, 112 SGB V). Die Schiedsstellenentscheidung sei kein Verwaltungsakt, sondern setze einen Landesvertrag fest. Dieser könne nicht im Wege der Anfechtungs- und Verpflichtungsklage, sondern nur im Wege einer allgemeinen Feststellungsklage und ggf durch eine Normenkontrollklage analog § 47 VwGO überprüft werden. Daraus ergebe sich eine eingeschränkte gerichtliche Kontrolle. Das Gericht dürfe den Schiedsspruch nur darauf überprüfen, ob er der Abwägung unterliegende Strukturprinzipien wie das der Wirtschaftlichkeit im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als Abwägungsbelang berücksichtigt habe. Das Gericht dürfe die Beklagte dagegen nicht verpflichten, dem Wirtschaftlichkeitsprinzip einseitig Vorrang vor allen anderen Abwägungsbelangen einzuräumen. Die Verpflichtung zur Neubescheidung widerspreche dem Wesen der Schiedsstellenentscheidung selbst dann, wenn man sie als Verwaltungsakt ansehe. Die Unterschreitung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c SGB V entspreche dem Gestaltungsspielraum nach § 112 Abs 2 S 1 SGB V.

Die Beklagte und die Beigeladene zu 1) beantragen,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 9. März 2011 abzuändern und die Berufungen der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 28. Mai 2009 insgesamt zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 2) rügt mit ihrer Revision die Verletzung materiellen Rechts (Art 20 Abs 3 GG; § 2 Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 S 2, § 112 Abs 1, § 275 Abs 1c SGB V). Das LSG habe sich über seine nur eingeschränkte Befugnis zur Kontrolle der Schiedsstellenentscheidung hinweggesetzt und § 19 Abs 2 S 2 LV ohne Berücksichtigung des vertraglichen Kompromissgefüges unter fehlerhafter Heranziehung des Wirtschaftlichkeitsgebotes willkürlich ausgelegt. Es sei daher zu erwarten, dass die Beigeladene zu 1) die ihr ungünstige Regelung zu § 19 Abs 1 S 1 LV im Falle einer Änderung der Festsetzung zu § 19 Abs 2 S 2 LV nicht hinnehme und den Landesvertrag kündige. Dies sei für die Kassenseite mit dem Verlust erheblicher finanzieller Vorteile verbunden, der schwerer wiege als das vage einzuschätzende Risiko der Vergütung einer unwirtschaftlichen Behandlung infolge der Regelung des § 19 Abs 2 S 2 LV.

Die Beigeladene zu 2) beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 9. März 2011 abzuändern, soweit es den Beschluss der Beklagten vom 21. September 2005 zu § 19 Abs 2 S 2 des Landesvertrags nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V aufhebt, und die Berufungen der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 28. Mai 2009 auch insoweit zurückzuweisen.

Die Kläger beantragen,
die Revisionen zurückzuweisen.

Die Kläger halten die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die Beigeladene zu 3) hat sich nicht geäußert.

Die zulässigen Revisionen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) und 2) sind nur teilweise begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Das Urteil des LSG ist aufzuheben, soweit es die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet hat. Insoweit ist die Berufung der Kläger zurückzuweisen, denn ihre diesbezügliche Klage ist unbegründet. Statthaft ist lediglich eine Anfechtungsklage (dazu 1.). Im Übrigen sind die Revisionen unbegründet (§ 170 Abs 1 S 2 SGG). Zu Recht hat das LSG auf die Berufung der Kläger das SG-Urteil geändert und die Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV)und - nur insoweit Gegenstand des Revisionsverfahrens - die Regelung des MDK-Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV) mit Wirkung ab 1.4.2007 aufgehoben. Die Anfechtungsklage gegen diese Regelungen des Schiedsspruchs ist nämlich zulässig und begründet (dazu 2.).

1. Die Revisionen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) und 2) haben lediglich mit ihrem Angriff gegen den Teil der Entscheidung des LSG Erfolg, welcher die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet.

a) Gegenstand der Revisionen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) und 2) ist übereinstimmend das Erkenntnis des LSG, die Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV; Beschluss vom 21.9.2005) aufzuheben und die Beklagte zur Neubescheidung zu verpflichten. Die Beigeladene zu 2) hat ihren Antrag zulässig allein auf diesen Teil der Entscheidung beschränkt (zur Teilbarkeit des Streitgegenstands vgl BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 17 mwN; zur Beschränkung der Revision bei selbstständigen Streitteilen vgl zB BSG SozR 4-3100 § 1 Nr 3 RdNr 12). Die Revisionen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) richten sich - weitergehend - zudem gegen die Entscheidung des LSG, die Regelung des MDK-Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV; Beschluss vom 21.9.2005) mit Wirkung ab 1.4.2007 aufzuheben.

b) Das LSG durfte die Beklagte - ungeachtet der Erfüllung der übrigen Sachurteilsvoraussetzungen (vgl dazu II 2 a) - nicht zur Neubescheidung verpflichten (§ 131 Abs 3 SGG). Klagt eine der an der Normsetzung beteiligten Institutionen nach § 112 SGB V gegen einen Schiedsspruch nach § 114 SGB V, ist allein die Anfechtungsklage(§ 54 Abs 1 S 1 Fall 1 und 2 SGG),nicht aber eine hiermit verknüpfte Verpflichtungs- oder Bescheidungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 Fall 3 SGG)statthaft. Denn der Schiedsspruch nach § 114 SGB V hat rechtlich eine Doppelnatur. Er wirkt, soweit er einen Vertrag ersetzt, wie ein Normenvertrag nach § 112 SGB V. Gegenüber den an der Normsetzung beteiligten Institutionen nach § 112 SGB V ist er Verwaltungsakt iS von § 31 SGB X (vgl rechtsähnlich für alle Entscheidungen des Erweiterten Bewertungsausschusses im Bereich der Normsetzung BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 28/11 R - RdNr 20 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; zur Qualifikation anderer, ähnlicher Schiedssprüche nach dem SGB XI und der RVO als Verwaltungsakt vgl auch zB BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO; BSGE 87, 199, 200 f = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 3 f; BSG SozR 4-3300 § 89 Nr 1 RdNr 11; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr 2 RdNr 20 und 41; zur anders ausgestalteten Konzeption einer Schiedsperson BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 16 ff; vgl auch Roos in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 1 RdNr 9 ff). Sind die an der Normsetzung beteiligten Institutionen mit dem Schiedsspruch nicht einverstanden, steht ihnen lediglich die Anfechtungsklage offen.

Die Statthaftigkeit der Anfechtungsklage trägt dem Selbstverwaltungsrecht der Vertragspartner nach § 112 SGB V und dementsprechend der Kompetenz der Schiedsstelle nach § 114 SGB V Rechnung(vgl entsprechend BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO; Becker in Becker/ Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 114 RdNr 9 mwN). Es bleibt der Schiedsstelle überlassen, ob sie es nach einer gerichtlichen Teilaufhebung eines Schiedsspruchs bei der danach verbleibenden Restregelung belassen oder eine abweichende Gesamtregelung treffen will. Bei einer vollständigen gerichtlichen Aufhebung eines Schiedsspruchs wegen Missachtung wesentlicher Grundlagen ist die Schiedsstelle ohnehin gesetzlich verpflichtet, erneut zu entscheiden. Insoweit bedarf es keiner zusätzlichen Bescheidungs-Tenorierung iS von § 131 Abs 3 SGG.

Die Statthaftigkeit der Anfechtungsklage vermeidet zudem Probleme der beteiligtenbezogenen Teilrechtskraft bei Bescheidungsurteilen, die für Entscheidungen über Normenverträge Unzuträglichkeiten und Rechtsunsicherheit verursachen (vgl zur Teilrechtskraft bei Bescheidungsurteilen zB BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 22 mwN). Insbesondere ist es mit der gerichtlichen Kontrollfunktion der Schiedssprüche nach § 114 SGB V wegen ihrer Doppelfunktion als Verwaltungsakt und Normenvertrag nicht vereinbar, höherrangigem Recht widersprechende Rechtsauffassungen einer Vorinstanz in Rechtskraft erwachsen zu lassen, wenn nur Teile der Rechtsauffassung im Streit verbleiben oder durch die Rechtsauffassung der Vorinstanz begünstigte Rechtsmittelführer lediglich noch darüber hinausgehende Ansprüche verfolgen. Dies wäre aber Folge der Qualifikation als Bescheidungsbegehren (stRspr bei Bescheidungsbegehren, vgl zB BSGE 88, 215, 225 = SozR 3-3300 § 9 Nr 1 S 11; ebenso BVerwGE 84, 157, 164 = NJW 1990, 2700, 2702 mwN). Weil die Rechtskraftwirkung auf die Verfahrensbeteiligten beschränkt wäre, nämlich auf die an der Normsetzung beteiligten Institutionen, könnten hieraus erwachsende Fehler - etwa aufgrund Unvereinbarkeit der instanzgerichtlichen Auffassung mit höherrangigem Recht - erst in weiteren Gerichtsverfahren im Rahmen gerichtlicher Inzidentkontrolle korrigiert werden, welche Beteiligte betreiben, die dem Normenvertrag unterworfen sind. Im Ergebnis würde das Gerichtsverfahren gegen einen Schiedsspruch nach § 114 SGB V - funktionswidrig - auf ein Rechtsgutachten zu Teilaspekten des Rechtsstreits reduziert.

Es bedarf hier keiner Vertiefung, ob vor dem Hintergrund der Doppelnatur des Schiedsspruchs als Verwaltungsakt und normenvertragliche Regelung zum Schutz der normunterworfenen Adressaten ausnahmsweise ein am Schiedsverfahren Beteiligter die in der gerichtlichen Entscheidung niedergelegte Rechtsauffassung trotz einer formal erfolgreichen Anfechtungsklage mit einem weiteren Rechtsmittel angreifen kann, wenn die Rechtsauffassung des Gerichts einen unzutreffenden, verhaltenslenkenden Rechtsschein gegenüber den dem Normenvertrag Unterworfenen erzeugt.

2. Im Übrigen sind die Revisionen unbegründet, denn die Anfechtungsklage gegen die Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV) und - nur insoweit Gegenstand des Revisionsverfahrens (vgl oben, II 1 a) - die Regelung des MDK-Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV)mit Wirkung ab 1.4.2007 im Schiedsspruch ist zulässig (dazu a) und begründet (dazu b).

a) Die Kläger sind nach Maßgabe des § 70 Nr 1 SGG beteiligtenfähig. Die gilt auch für den Kläger zu 1) und Landesverband der BKK als Körperschaft des öffentlichen Rechts (vgl § 207 Abs 1 S 2 SGB V). Jeder für sich ist befugt (dazu aa), sich ohne Vorverfahren (dazu bb) gegen den Festsetzungsbeschluss der beklagten und als gemeinsames Entscheidungsgremium von Leistungserbringern und KKn iS von § 114 SGB V ihrerseits nach § 70 Nr 4 SGG beteiligtenfähigen Landesschiedsstelle(hierzu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 70 RdNr 5)zu wenden. Das Rechtsschutzbedürfnis hierfür ist nicht zwischenzeitlich entfallen (dazu cc).

aa) Die Kläger sind als Verband der Ersatzkassen, als Landesverband und als mit den Aufgaben eines Landesverbandes betraute Krankenversicherungsträger (vgl zur IKK classic § 207 Abs 4 S 1 SGB V iVm § 1 Abs 5 der Satzung der IKK classic, Stand 1.8.2012, abrufbar unter www.ikk-classic.de; zur Rechtsnachfolge bei kassenartenübergreifender Vereinigung vgl BSG Urteil vom 11.9.2012 - B 1 A 2/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 171a Nr 1 vorgesehen; zur Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See vgl § 212 Abs 3 SGB V) die an der damaligen Vertragsschließung beteiligten Vertragspartner nach § 112 SGB V(idF des Gesundheitsreform-Gesetzes vom 20.12.1988, BGBl I 2477; zur Bevollmächtigung der Ersatzkassenverbände mit Abschlussbefugnis nach Änderung des Kreises der Vertragspartner durch § 112 Abs 1 idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378 mWv 1.7.2008 vgl § 212 Abs 5 S 7 SGB V).

Als solche sind sie befugt, jeder einzeln den Rechtsstreit gegen die beklagte Landesschiedsstelle auch ohne die mit ihnen nach § 112 Abs 1 SGB V handelnden weiteren mit Aufgaben von Landesverbänden betrauten KKn, nämlich die Beigeladenen zu 2) und 3) zu führen (vgl zur AOK Baden-Württemberg § 207 Abs 4 S 1 SGB V iVm § 3 Abs 5 der Satzung der AOK Baden-Württemberg, Stand 1.10.2012, abrufbar unter www.aok.de/baden-wuerttemberg/; zur Landwirtschaftlichen KK § 36 S 1 Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 24.11.2003, BGBl I 2190). Allerdings schließen die Landesverbände der KKn und die Verbände der Ersatzkassen "gemeinsam" mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land "gemeinsam" Verträge, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V entsprechen (§ 112 Abs 1 SGB V idF des GRG bis zum Inkrafttreten des GKV-WSG mWv 1.7.2008). Das Gesetz verpflichtet die Vertragspartner aus diesem Grund insbesondere auch zur vertraglichen Regelung der in § 112 Abs 2 SGB V näher genannten Regelungsbereiche (offener Regelungskatalog), ua zu - hier teilweise streitbefangenen - Regelungen über Aufnahme und Entlassung der Versicherten sowie Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen(Nr 1 Buchst a und b).

Weder Wortlaut und Systematik noch Entstehungsgeschichte und Normzweck legen indes nahe, dass die materiell-rechtliche Verpflichtung der Vertragspartner zum Abschluss von Sicherstellungsverträgen auf prozessualer Ebene zwangläufig ein gemeinsames Handeln im Aktivprozess nach sich zieht. Ziel des Auftrags an die Vertragsparteien ist es, durch (für zugelassene Krankenhäuser und KKn gleichermaßen verbindliche) Verträge eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der Versicherten zu gewährleisten (BT-Drucks 11/2237 S 199 zu § 120). Die Norm bezweckt dementsprechend eine einheitliche Sicherstellung der Versorgung der Versicherten mit Krankenhausleistungen iS von § 39 SGB V auf Landesebene(Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 112 RdNr 12 ff). Kommt ein Vertrag ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt durch die Landesschiedsstelle nach § 114 SGB V für alle Beteiligten einheitlich festgesetzt(§ 112 Abs 2 S 2 iVm Abs 3 SGB V). Dem entspricht auf prozessualer Ebene die Notwendigkeit einer einheitlichen Sachentscheidung, die durch Streitgenossenschaft auch ohne die gesteigerte Verpflichtung der Vertragspartner zu "gemeinsamen und einheitlichen" Vorgehen (zur notwendigen Streitgenossenschaft in den Fällen des § 213 Abs 2 S 1 SGB V idF des GRG vgl jetzt § 211a S 1 SGB V, vgl BSGE 87, 14 = SozR 3-2500 § 40 Nr 3 mwN; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2)hergestellt werden kann (§ 74 SGG iVm § 62 Abs 1 Alt 1 ZPO).

Auch wenn danach die Vertragspartner als notwendige Streitgenossen auftreten können, ist eine notwendige Streitgenossenschaft für Aktivprozesse gegen die Festsetzung der Schiedsstelle dergestalt, dass sie zulässig nur im Wege einer gemeinsamen Klage geführt werden können, nicht zwingend (§ 74 SGG iVm § 62 Abs 1 Alt 2 ZPO; Hüßtege in Thomas/Putzo, ZPO, 33. Aufl 2012, § 62 RdNr 22; Hartmann in BLAH, ZPO, 70. Aufl 2012, § 62 RdNr 6 ff, der insoweit aber auf die fehlende Sachbefugnis abstellt). Ausreichend ist ein prozessualer Rahmen, der die notwendig einheitliche Sachentscheidung durch das Gericht gewährleistet. Sind an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann, wird eine einheitliche Sachentscheidung im Sozialrechtsstreit insoweit auch durch eine echte notwendige Beiladung sichergestellt (§ 75 Abs 2 Alt 1 SGG). Hiervon hat das SG Gebrauch gemacht und die weiteren in Betracht kommenden KKn (vgl SG, Beschlüsse vom 19.1.2006, 27.7.2006) und zudem die Landeskrankenhausgesellschaft als Vertragspartnerin (SG Beschluss vom 4.1.2006) beigeladen.

bb) Eines Vorverfahrens bedurfte es nicht. Das Vorverfahrenserfordernis entfällt nicht nur für Versicherungsträger und ihre Verbände nach Maßgabe des § 78 Abs 1 S 2 Nr 3 SGG idF des 6. SGGÄndG vom 17.8.2001 (BGBl I 2144, hierzu BT-Drucks 14/6335 S 32 zu Nr 31a), sondern für alle Verfahrensbeteiligten einheitlich nach § 78 Abs 1 S 2 Nr 1 SGG. Es gibt keine Hinweise darauf, dass der im Geltungsbereich der RVO noch vorhandene ausdrückliche Verzicht auf ein Vorverfahren (§ 374 Abs 3 RVO, Vorverfahrensfiktion)mit der Neuregelung im SGB V aufgegeben werden sollte (vgl Hess in KassKomm, SGB V, Stand Juni 2012, § 114 RdNr 7; vgl Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 114 RdNr 9; aA Hänlein in LPK-SGB V, 4. Aufl 2012, § 114 RdNr 2).

cc) Das allgemeine Rechtsschutzbedürfnis für die erhobene Anfechtungsklage ist nicht deshalb (partiell) entfallen, weil nach dem Vortrag der Beigeladenen zu 2) die Beigeladene zu 1) unter dem 13.6.2007 ein Rundschreiben versandt hat, wonach aus ihrer Sicht die 30-Tages-Frist des § 19 Abs 2 S 3 LV zugunsten der ab dem 1.4.2007 geltenden Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V keine Anwendung mehr finde. Die Vorinstanz hat nicht für das Revisionsgericht verbindlich (§ 163 SGG) festgestellt, dass die Vertragspartner zwischenzeitlich eine von der Festsetzung abweichende Regelung (vgl § 112 Abs 4 S 3 SGB V) getroffen hätten, noch sind Anhaltspunkte sonst dafür ersichtlich.

b) Die Anfechtungsklage gegen die Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV; Beschluss vom 21.9.2005) und die Regelung des MDK-Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV; Beschluss vom 21.9.2005) ist auch begründet. Der erkennende Senat ist zu einer Überprüfung des Schiedsspruchs befugt (dazu aa). Der Schiedsspruch der Beklagten ist zwar nicht formell (dazu bb), wohl aber materiell rechtswidrig (dazu cc).

aa) Gegenstand der rechtlichen Überprüfung ist nicht der Landesvertrag, dessen Geltungsbereich sich gegebenenfalls nicht über den Bezirk des Berufungsgerichts iS des § 162 SGG hinaus erstreckt und der dann grundsätzlich nicht revisibel ist(vgl zu einer Regelung gemäß § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 14; zu den Anforderungen allgemein BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5, RdNr 19), sondern der Schiedsspruch vom 21.9.2005. Zwar bindet der Schiedsspruch als Verwaltungsakt nicht nur seine Adressaten. Vielmehr setzt er zugleich den Inhalt des Landesvertrags nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V fest, der als Normenvertrag(hierzu BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5, RdNr 28) wiederum für die KKn und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich ist (§ 112 Abs 1 S 2 SGB V; vgl Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 112 RdNr 14). Der Einwand der fehlenden Revisibilität des Landesrechts kann indessen allein in Rechtsstreitigkeiten erhoben werden, die auf der Grundlage der (festgesetzten) landesrechtlichen Normen geführt werden, etwa im Erstattungsstreit zwischen einer KK und einem Krankenhausträger, nicht hingegen im Verhältnis zu den Vertragsparteien, deren Rechtsetzung durch den Schiedsspruch ersetzt wird. Für die Festsetzung gilt hinsichtlich der Zweiteilung des Rechtsschutzes - trotz des abweichenden Wesensgehalts - insoweit nichts anderes als bei der Ersatzvornahme, mit der die Rechtsetzung einer Aufsichtsbehörde an die Stelle der Rechtsetzung originär berufener Normgeber tritt (vgl BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr 9, RdNr 40 f - Lorenzos Öl).

Der Schiedsspruch unterliegt in dem Umfang der Kontrolle der Gerichte wie der Vertrag, den er ersetzt. Die Festsetzung des Vertragsinhalts durch den Schiedsspruch ist eine Form der Schlichtung, nicht der Rechtsfindung; der Schiedsspruch hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung iS des § 112 Abs 3 SGB V. Was die Beteiligten in freier Vereinbarung hätten regeln können, wird im streitschlichtenden Schiedsverfahren durch den Schiedsspruch ersetzt. Daraus folgt, dass die Landesschiedsstelle bei der Festsetzung des Vertragsinhalts nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V die gleiche Gestaltungsfreiheit hat, wie sie für die Vertragsparteien bei der gütlichen Vereinbarung besteht. Soweit nicht zwingendes höherrangiges Recht Schranken errichtet, besteht für die Beteiligten, die sich über den Landesvertrag gütlich einigen, Vertragsfreiheit und für die Landesschiedsstelle ein dementsprechendes Gestaltungsermessen. Die gerichtliche Kontrolle der Festsetzung von Vergütungsvereinbarungen durch die Landesschiedsstelle ist dementsprechend beschränkt. In formeller Hinsicht ist zu prüfen, ob die Landesschiedsstelle den von ihr zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und ihr Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt. Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der von der Landesschiedsstelle zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob die Landesschiedsstelle den ihr zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat. Das Wesen des Schiedsspruchs der Landesschiedsstelle entspricht insoweit dem der Schiedssprüche der Schiedsämter und sonstigen Schiedsstellen im SGB V und SGB XI (vgl BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO = Juris RdNr 48 ; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 20 = Juris RdNr 25; BSGE 87, 199, 200 f = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 3 f = Juris RdNr 22; BSG SozR 4-3300 § 89 Nr 1 RdNr 19; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr 2, RdNr 69; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 56 RdNr 13; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 21/11 R - RdNr 23 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 87a Nr 1 vorgesehen).

bb) Die Beklagte hat den Schiedsspruch vom 21.9.2005 im Rahmen ihrer Zuständigkeit unter Einhaltung der für sie verbindlichen Verfahrensvorschriften formal fehlerfrei erlassen. Die Landesschiedsstelle entscheidet in den ihr nach dem SGB V zugewiesenen Aufgaben (§ 114 Abs 1 S 2 SGB V). § 112 Abs 3 SGB V bestimmt insoweit, dass die Landesschiedsstelle auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt festsetzt, wenn ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31.12.1989 ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Schon nach dem Wortlaut erschöpft sich die Vorschrift zeitlich nicht in einer Übergangsbestimmung, sondern regelt unabhängig vom Zeitpunkt der Aufnahme der Vertragsverhandlungen die Zuständigkeit der Landesschiedsstelle zur Festsetzung des Inhalts aller Verträge, für die nach dem 31.12.1989 eine Einigung nicht zustande kommt. Nur auf diese Weise kann, nicht zuletzt wegen der den Vertragspartnern nach § 112 Abs 4 SGB V eingeräumten Möglichkeit zur Kündigung geschlossener Verträge, die vom Gesetzgeber angestrebte Einheitlichkeit der Versorgung mit Krankenhausleistungen iS von § 39 SGB V auf Landesebene(s oben II 2 a aa) gewährleistet werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3 RdNr 7; auch Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 112 RdNr 88; zu Streitpunkten bei Altverträgen vgl Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, Stand November 2012, § 112 RdNr 39 mwN).

War danach eine Einigung über den hier allein streitbefangenen Landesvertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V in Teilen nicht zu erzielen, konnte sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle festgesetzt werden. Der Festsetzung steht nicht entgegen, dass die Kläger und die Beigeladenen voneinander abweichende Vorschläge unterbreitet haben. Das Gesetz beschränkt das Antragsrecht nicht auf alle Vertragspartner, die nach § 112 Abs 1 S 1 SGB V den Vertrag "gemeinsam" schließen; ein ausschließliches Antragsrecht der "Krankenkassenbank" anstelle der einzelnen KKn-Verbände gibt es nicht. Das Gesetz sieht bei der hier bestehenden Verpflichtung zu "gemeinsamen" Vorgehen kein Konfliktmanagement für den Fall vor, dass die Einigung über die Antragstellung scheitert ( Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 112 RdNr 85). Anders als bei Entscheidungen, zu denen die Verbände "gemeinsam und einheitlich" verpflichtet sind, ist kein Verfahren zur Beschlussfassung nach Mehrheit oder ein anderweitiges Verfahren der Konfliktlösung auf dieser Handlungsstufe bestimmt (vgl § 213 Abs 2 S 1 SGB V idF des GRG; jetzt § 211a S 1 SGB V, s oben II 2 a aa). Auch auf der Ebene des Kreises der Antragsberechtigten wird die beabsichtigte Einheitlichkeit der Versorgung auf Landesebene durch die nachfolgenden Handlungsstufen wirksam gewährleistet, wenn der Antrag von jedem einzelnen Landesverband gestellt werden kann.

Die Beklagte hat den Schiedsspruch in formell nicht zu beanstandender Weise erlassen. Das nähere Verfahren bestimmt sich nach § 114 Abs 5 SGB V iVm der Verordnung der Landesregierung über die Schiedsstelle nach § 114 Abs 5 SGB V (SchiedVO) vom 20.7.2004 (GBl BW 587). Danach ist der Antrag auf Einleitung des Schiedsverfahrens bei der Geschäftsstelle der Schiedsstelle (§ 2 SchiedVO) schriftlich einzureichen (§ 7 Abs 1 S 1 SchiedVO). Der Sachverhalt ist zu erläutern, ein zusammenfassendes Ergebnis der vorangegangenen Verhandlungen ist darzulegen und es sind die Teile zu benennen, über die eine Einigung nicht zustande gekommen ist. Im Falle des § 112 Abs 2 SGB V ist der Vertragsinhalt anzugeben, der festgesetzt werden soll, und die begehrte Festsetzung ist zu begründen(§ 7 Abs 1 S 2 und 3 SchiedVO). Auch die Schiedsstelle soll sodann nochmals auf eine Einigung hinwirken (§ 8 SchiedVO). Die Schiedsstelle entscheidet aufgrund mündlicher Verhandlung, zu der die Vertragsparteien unter Einhaltung einer Frist von mindestens zwei Wochen zu laden sind (§ 7 Abs 2 S 1 und 2 SchiedVO). Die Verhandlung ist nicht öffentlich (§ 7 Abs 3 S 1 SchiedVO). Die Schiedsstelle ist beschlussfähig, wenn außer dem Vorsitzenden mindestens sechs seiner fünfzehn Mitglieder anwesend sind. Die Entscheidung wird mit der Mehrheit der erschienenen Mitglieder getroffen (§§ 1, 9 Abs 1 S 1, Abs 3 S 1 SchiedVO). Die Entscheidung ist schriftlich zu begründen und zuzustellen (§ 7 Abs 9 SchiedVO). Die Niederschrift vom 21.9.2005 und ergänzend die Akten, auf die das LSG Bezug genommen hat, weisen aus, dass den verfahrensrechtlichen Bedingungen für die Einleitung und Durchführung des Verfahrens sowie für die Entscheidung und ihre Begründung Genüge getan worden ist. Einer Beteiligung der Seekasse bis zu ihrer Auflösung (mWv 28.12.2007 durch Gesetz vom 19.12.2007, BGBl I 3024 iVm Bek vom 28.12.2007, BGBl I 3305) bedurfte es im Übrigen nicht, weil diese zu keiner Zeit die Rechte eines Landesverbandes innehatte (zu § 109 SGB V BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1).

cc) Der Schiedsspruch zu § 19 Abs 2 S 2 und 3 LV ist materiell rechtswidrig. Der Schiedsspruch ist anhand der für die Krankenhausbehandlung in der GKV maßgeblichen Rechtsmaßstäbe zu überprüfen (dazu <1>). Danach hat die Beklagte die Regelung zu § 19 Abs 2 S 2 und 3 LV unter Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots festgesetzt(dazu <2>). Die Festsetzung zu § 19 Abs 2 S 3 LV widerspricht zudem dem Beschleunigungsgebot des § 275 Abs 1c SGB V(dazu <3>).

(1) Der Schiedsspruch der Landesschiedsstelle nach § 114 SGB V unterliegt uneingeschränkt der Kontrolle seiner Vereinbarkeit mit den für die Krankenhausbehandlung in der GKV geltenden unabdingbaren Rechtsmaßstäben. Dies folgt daraus, dass mit ihm eine vertragliche Regelung ersetzt wird, mit der sichergestellt werden soll, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V entsprechen (§ 112 Abs 1 SGB V; vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31). Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen können die Verträge auf Landesebene - wie hier der Landesvertrag - deshalb die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen regeln (§ 112 Abs 2 S 1 Nr 1 Buchst a und b SGB V). Nur soweit die Vertragskompetenz reicht, besteht deshalb auch Gestaltungsspielraum der Landesschiedsstelle (zur Möglichkeit der Verletzung durch untergesetzliche Normen vgl BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5, RdNr 26 mwN).

Das Regelungssystem des SGB V begründet Ansprüche auf eine erforderliche Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs 1, § 39 Abs 1 S 2 SGB V)unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach objektiven Kriterien (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 30 f; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 19 ff mwN). Dies bedeutet, dass die Krankenhausbehandlung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf. Nur unter diesen Voraussetzungen schuldet die KK dem Versicherten eine Krankenhausbehandlung und dem Leistungserbringer korrespondierend die vereinbarte Vergütung (§ 2 Abs 1 S 1, § 12 Abs 1 S 1, § 70 Abs 1 SGB V). Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung setzt dementsprechend ua voraus, dass die Behandlung unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots erforderlich war und die Voraussetzungen der gesetzlichen und vertraglich vorgesehenen Vergütungsregelungen erfüllt sind (vgl § 109 Abs 4 S 3 iVm § 39 Abs 1 S 2 SGB V). Über die Erforderlichkeit der Behandlung entscheidet allein die KK und im Streitfall das Gericht, ohne dass beide an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte gebunden sind (BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 20, 26 unter Bezugnahme auf BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 27 f). Die Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs haben die KKn ggf erst durch eine Prüfung festzustellen. Auch die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser hat hieran nichts geändert (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23). Neben der Möglichkeit der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz steht den KKn die anlassbezogene Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 SGB V zu(s unten <2>). In beiden Fällen ist der MDK zur Prüfung der medizinischen Voraussetzungen einzuschalten (BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 16).

Das Vorgehen der KKn nach § 275 Abs 1 SGB V hat dabei seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots Acht zu geben. Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19). Verpflichtungen zu rechtsgrundlosen Zahlungen der KK an Leistungserbringer sind danach mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot grundsätzlich nicht zu vereinbaren.

(2) Vertragspartner und an ihrer Stelle die Landesschiedsstelle sind hiernach zwar berechtigt, Modalitäten zur Abrechnung von Vertragsleistungen, zB Abrechnungsfristen und die Folgen bei Nichteinhaltung, durch Vereinbarung oder an ihrer Stelle durch Schiedsspruch zu regeln, welche die hieran gebundenen KKn und Krankenhäuser gleichermaßen anhalten, ihren Verpflichtungen nachzukommen (vgl Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 112 RdNr 41 ff). Dazu gehören Zahlungsfristen (§ 19 Abs 1 LV), Verrechnungsmodalitäten (§ 19 Abs 2 S 1 LV) sowie Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels (§ 19 Abs 3 S 1 LV). Die Regelungen des § 17 Abs 1 S 1 Bundespflegesatzverordnung(idF bis zum Inkrafttreten des Gesetzes zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen vom 21.7.2012, BGBl I 1613, mWv 1.1.2013) und § 11 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz, auf die § 19 Abs 4 LV ausdrücklich Bezug nimmt, erwähnen insoweit im Interesse einer zeitnahen Zahlung auch noch die Möglichkeit von Teilzahlungen(zu Vorbehaltszahlungen vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 30; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 47). Zu Lasten der Versichertengemeinschaft wirkende materiell-rechtliche Ausschlussfristen sind indessen hiervon grundsätzlich nicht erfasst. Materiell-rechtliche Ausschlussfristen führen zum Erlöschen des davon erfassten Anspruchs durch Zeitablauf (vgl Ellenberger in Palandt, BGB, 71. Aufl 2012, Überbl v § 194 RdNr 13). Materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft haben zur Folge, dass KKn verpflichtet werden, im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot Vergütungen auch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen zu zahlen, und zudem gehindert sind, eigene Erstattungsansprüche im Falle von ungerechtfertigten Überzahlungen geltend zu machen. Um eine solche materiell-rechtliche Ausschlussfrist handelt es sich, wenn Einwendungen gegen die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung sowie gegen die Art der Abrechnung nur innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungszugang geltend gemacht werden können (§ 19 Abs 2 S 2 LV).

Allerdings geht der 6. Senat im Vertragsarztrecht davon aus, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen der Honorarverteilungsmaßstäbe (vgl § 85 Abs 4 S 2 SGB V aF) befugt sind, Regelungen über die Modalitäten der Abrechnung durch die Vertragsärzte zu treffen und in diesem Zusammenhang auch im Hinblick auf das Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG Abrechnungsfristen vorgeben und diese als Ausschlussfristen ausgestalten dürfen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 19 RdNr 13 ff). In Übereinstimmung hiermit erkennt auch der 3. Senat an, dass Landesverträge über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln (vgl § 127 SGB V) Fristen für die Erhebung von Forderungen der Hilfsmittelerbringer aus Vertragsleistungen in Gestalt materiell-rechtlicher Ausschlussfristen setzen dürfen (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 14 RdNr 12 ff). Der erkennende 1. Senat bejaht ebenfalls die Zulässigkeit von vertraglichen Ausschlussfristen in Arznei-Lieferverträgen nach § 129 SGB V(vgl BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 31).

Diese Rechtsprechung ist indessen auf Zahlungsverpflichtungen und Regressforderungen der KKn nicht übertragbar, die der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots dienen. Für die am Wirtschaftlichkeitsgebot ausgerichtete Wirtschaftlichkeitsprüfung im Vertragsarztrecht (§ 106 SGB V) nimmt dementsprechend auch der 6. Senat an, dass Prüfantragsfristen, die der Verfahrensbeschleunigung und dem Interesse an effektiver Verfahrensdurchführung dienen, im Falle ihrer Versäumung keineswegs dazu führen, dass Prüf- und Regressverfahren überhaupt nicht durchgeführt werden können. Die Annahme eines Verfahrenshindernisses liefe hier der Zielrichtung der Regelungen und im Übrigen auch dem hohen Rang des Wirtschaftlichkeitsgebots mit dem daraus folgenden Ziel möglichst effektiver Verhinderung unwirtschaftlicher Behandlungs- oder Verordnungsweise zuwider. Dem Interesse des Vertragsarztes, nicht damit rechnen zu müssen, dass noch nach Jahr und Tag ein Prüf- und Regressverfahren gegen ihn eingeleitet wird, dient stattdessen eine andere Frist, nämlich die generell für vertragsärztliche Prüf- und Regressverfahren anstelle einer Verjährungsfrist bestehende Ausschlussfrist von vier Jahren, die den sonst im Sozialrecht geltenden vierjährigen Fristen (vgl zB § 45 Abs 1 SGB I) angeglichen ist (näher dazu BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - RdNr 35, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Würde bereits aus der Versäumung der Prüfantragsfristen ein Verfahrenshindernis abgeleitet, würde ihr die Funktion beigemessen, die allein der Vier-Jahres-Frist zukommt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 19 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 25 ff). Diese Überlegungen treffen in vergleichbarer Weise auf die Ausschlussfrist des § 19 Abs 2 S 2 LV zu, die von den Vertragspartnern bzw von der Schiedsstelle allein zur Umsetzung des Gebots einer zeitnahen Erledigung gedacht ist(Beschlussbegründung S 9). Auch im Bereich der Krankenhausbehandlung besteht keine weitergehende Befugnis der Vertragspartner und an ihrer Stelle der Landesschiedsstelle, Einwendungen der KK gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser über die allgemeinen gesetzlichen Rahmenvorgaben zeitlich einzuschränken.

Die gesetzliche Konzeption zur Überprüfung der Leistungsvoraussetzungen bei Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) durch die KKn in § 275 SGB V lässt keinen Raum für weitergehende vertraglich vereinbarte oder durch die Schiedsstelle festgesetzte materiell-rechtlich wirkende Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft in Abkehr vom Wirtschaftlichkeitsgebot. Die KKn sind danach in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V idF des Fallpauschalengesetzes vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Die dem Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtete Prüfpflicht der KKn (hierzu BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19) präzisiert § 275 Abs 1c SGB V bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V dahingehend, dass eine Prüfung nach Absatz 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist(S 1). Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK anzuzeigen (S 2). Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die KK dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro (§ 275 Abs 1c SGB V idF des GKV-WSG mWv 1.4.2007) zu entrichten, jetzt 300 Euro (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V idF des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17.3.2009, BGBl I 534, mWv 25.3.2009).

Die bereichsspezifische Ausgestaltung des Prüfverfahrens bei Krankenhausbehandlung dient der Verfahrensbeschleunigung. Der Gesetzgeber sah im Krankenhausbereich Handlungsbedarf, weil nach seiner Wahrnehmung von einzelnen KKn die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt werde und dies in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen führe … sowie … auch zu Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen (BT-Drucks 16/3100 S 171). § 275 Abs 1c S 1 SGB V normiert den allgemeinen Beschleunigungsgrundsatz. Allein § 275 Abs 1c S 2 SGB V konkretisiert ihn durch die Einführung einer Frist(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10 ff; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 24 RdNr 12 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Durch Satz 2 wird nach Eingang des Rechnungsdatensatzes bei der KK eine Ausschlussfrist von sechs Wochen eingeführt, innerhalb derer die KK die Prüfung einzuleiten und der MDK dem Krankenhaus die Prüfung anzuzeigen hat. Prüfungen, die nach Ablauf dieses Zeitraums dem Krankenhaus angezeigt werden, sind nicht zulässig (BT-Drucks 16/3100 S 171). In der Rechtsprechung der in Angelegenheiten der GKV zuständigen Senate des BSG ist geklärt, dass diese durch den Gesetzgeber ausdrücklich als Ausschlussfrist bezeichnete Frist nur Bedeutung erlangt, wenn dem MDK über eine Anzeige nach § 301 SGB V und die Vorlage eines Kurzberichtes hinausgehend weitere Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen sind(vgl zu den verschiedenen Ebenen der Auskunfts- und Prüfpflichten auch BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 24 RdNr 18 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Der ungenutzte Ablauf der Frist führt deshalb lediglich dazu, dass KK und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der KK im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat. Die Regelung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hindert hingegen nicht, die Abrechnung des Krankenhauses auf dieser Grundlage überhaupt sachlich und rechnerisch zu prüfen; insoweit bewirkt § 275 Abs 1c S 2 SGB V schon vom rechtlichen Ansatz her keinen Einwendungsausschluss(BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 24 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R RdNr 45, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Gibt es aber selbst für die Zeit der bereichsspezifischen Ausgestaltung des Beschleunigungsgebots ab dem 1.4.2007 im Geltungsbereich des § 275 Abs 1c S 2 SGB V keine Hinweise auf eine normativ für möglich gehaltene Einschränkung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch materiell-rechtlich wirkende Ausschlussfristen, gilt dies erst recht für die Zeit vor dem 1.4.2007. Eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist zu Lasten der KKn jenseits der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V steht nicht zur Disposition der Vertragspartner oder ersatzweise der Landesschiedsstelle(offen gelassen in BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 21; BSG Urteil von 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 28 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Einwendungsausschlüsse zu Lasten der KKn durch Zeitablauf kommen allein nach den hier nicht einschlägigen allgemeinen Vorschriften über die Verjährung in Betracht (zur Verwirkung vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 24/11 R - RdNr 37, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

(3) Aus den aufgezeigten Grundsätzen ergibt sich, dass auch die Regelung des MDK-Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV)bereits dem Wirtschaftlichkeitsgebot widerspricht. Sie beachtet nicht, dass Prüfverfahren zur Achtung des Wirtschaftlichkeitsgebots auf der ersten und zweiten Stufe (vgl oben) nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V in Betracht kommen, die in Verträgen nach § 112 SGB V nicht ausgeschlossen werden dürfen.

Es kommt hinzu, dass die Regelung der Frist von 30 Tagen für die Einleitung von MDK-Überprüfungsverfahren als weitere Voraussetzung für Einwendungen der KKn gegen die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ab 1.4.2007 auch nicht in Einklang mit § 275 Abs 1c S 2 SGB V steht. Danach ist die Prüfung nach Satz 1 "spätestens sechs Wochen" nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK anzuzeigen. Die Norm dient zwar der Zielsetzung, eine unverhältnismäßige Anzahl von Einzelfallprüfungen zum Schutz der Krankenhäuser einzudämmen (BT-Drucks 16/3100 S 171). Der Gesetzgeber sah aber lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt an (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 24).

§ 275 Abs 1c S 2 SGB V schließt - in Harmonie mit dem Gesamtsystem - als abschließende normative Ausgestaltung der Ausschlussfrist von sechs Wochen Dispositionsmöglichkeiten auf Vertragsebene oder durch Schiedsspruch aus. Mehr Beschleunigung als durch die vorgegebene Sechs-Wochen-Frist hat der Gesetzgeber in Abwägung mit dem elementaren Wirtschaftlichkeitsgebot nicht für geboten und zulässig erachtet. Der Auffassung in der Literatur ist nicht zu folgen, wonach eine landesvertraglich vereinbarte oder festgesetzte kürzere Frist dem Schutzzweck umso mehr Rechnung trägt (so aber Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, Stand November 2012, § 275 RdNr 40). Eine solche Betrachtungsweise ließe die Einbettung des Prüfverfahrens in den Kontext des Wirtschaftlichkeitsgebots außer Betracht. Nur ausnahmsweise räumt der Gesetzgeber der Beschleunigung des Verfahrens durch das allgemeine Gebot der zeitnahen Prüfung (S 1) und die konkrete Sechs-Wochen-Frist zur Einleitung des Prüfverfahrens (S 2) Vorrang vor dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit ein.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 und 3, § 155 Abs 1 S 3, § 159 S 1 VwGO iVm § 100 Abs 1 ZPO. Für eine abweichende Beteiligung der Revisionskläger iS von § 100 Abs 2 ZPO besteht mangels erheblicher Verschiedenheit keine Veranlassung. Die Entscheidung über den Streitwert beruht nach Ermessen des Gerichts auf dem der Bedeutung für die Rechtsmittelführer entsprechenden Höchststreitwert (§ 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm § 47 Abs 1 S 1, § 52 Abs 1 und 4 GKG; zur umfassenden Befugnis der Korrektur der Nebenentscheidungen der Vorinstanzen vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 38 mwN; BSGE 62, 131, 136 = SozR 4100 § 141b Nr 40; Hauck in Zeihe, SGG, Stand 1.11.2010, § 154 VwGO nach § 197a SGG, Anm 7 mwN).

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 13. Juli 2011 geändert und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 7. September 2010 zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 830,35 Euro festgesetzt.

Streitig ist die Vergütung einer Krankenhausleistung.

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses, in dem vom 5. bis 7.9.2007 bei einem 1929 geborenen Versicherten der beklagten Krankenkasse aufgrund vertragsärztlicher Verordnung eine kardiorespiratorische Schlaflabordiagnostik (Polysomnographie) durchgeführt worden ist. In der Aufnahmeanzeige wurde als Aufnahmediagnose angegeben "Schlafstörung, nicht näher bezeichnet" (G47.9); in der Entlassungsanzeige sind als Nebendiagnosen zusätzlich angeführt "Adipositas, nicht näher bezeichnet" (E66.9), "Benigne essentielle Hypertonie" (I10.00), "Vorhofflimmern: Chronisch" (I48.11), "Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in der Eigenanamnese" (Z92.1) und "Vorhandensein eines anderen Herzklappenersatzes" (Z95.4). Für diese Versorgung beanspruchte die Klägerin mit Schlussrechnung vom 13.9.2007 auf der Grundlage der Fallpauschale für die Diagnosis Related Groups (DRG) E63Z eine Vergütung in Höhe von 830,35 Euro. Die Beklagte ist der Auffassung, die Polysomnographie sei gemäß der BUB-RL (heute: MVVRL idF vom 17.1.2006, BAnz 2006, Nr 48, S 1523, zuletzt geändert am 18.1.2007, BAnz 2007, Nr 79, S 4362) schon seit dem 11.11.2004 Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und seitdem nur noch in begründeten Ausnahmefällen stationär durchzuführen. Sie habe der Klägerin deshalb bereits Ende 2005 mitgeteilt, dass sie die Kosten einer vollstationären Polysomnographie mit Beginn des Jahres 2006 nicht mehr übernehmen werde. In der Folgezeit hat die Beklagte weder die Schlussrechnung der Klägerin bezahlt noch innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V eine Abrechnungsprüfung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 7.9.2010), weil die auf gerichtliche Verfügung von der Beklagten vorgelegte Krankenakte eine Notwendigkeit für eine stationäre Polysomnographie nicht erkennen lasse und die Gerichte an der Überprüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch die Versäumung der Sechs-Wochen-Frist nicht gehindert seien; dem stehe die Rechtsprechung des Großen Senats des BSG entgegen (Hinweis auf Beschluss vom 25.9.2007, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10). Das LSG hat dieses Urteil des SG geändert und die Beklagte antragsgemäß verurteilt (Urteil vom 13.7.2011): Das SG habe zwar zutreffend entschieden, dass die stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch nicht erforderlich gewesen sei. Der Beklagten sei dieser Einwand aber versagt, weil sie eine Prüfung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung nicht gemäß § 275 Abs 1c SGB V spätestens sechs Wochen nach Eingang der Rechnung eingeleitet habe. Dabei handele es sich um eine auch im Gerichtsverfahren zu beachtende Ausschlussfrist, nach deren Ablauf eine Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungserbringung sowie der Ordnungsgemäßheit der Abrechnung nicht mehr eingeleitet werden dürfe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Im Abrechnungsstreit sei die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach der Rechtsprechung des BSG von den Gerichten uneingeschränkt zu überprüfen. Diese Amtsermittlungspflicht werde durch § 275 SGB V nicht eingeschränkt. Versäume eine Krankenkasse die rechtzeitige Einschaltung des MDK, habe das für sie nur den Nachteil, dass sie im Streitfall die Erfolgsaussichten nicht mehr medizinisch anhand der Krankenakte überprüfen könne. Jedoch habe die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V nicht zur Folge, dass sie nach Ablauf der Sechs-Wochen-Frist überhaupt keine Einwendungen mehr geltend machen dürfe. Sie selbst dürfe zwar keine Untersuchung mehr durch den MDK einleiten, die Sozialgerichte jedoch seien an einer Prüfung von Amts wegen nicht gehindert.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 13. Juli 2011 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 7. September 2010 zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision der Beklagten ist begründet. Zu Unrecht hat LSG der Klägerin einen Vergütungsanspruch für eine Leistung zuerkannt, deren stationäre Erbringung nicht erforderlich war.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Vergütungsanspruchs(stRspr, vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9) ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) -(hier anzuwenden idF von Art 2 Nr 5 Buchst a Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2007 sowie dem am 1.11.1992 in Kraft getretenen Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs 2 Ziff 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den zuständigen Verbänden der Krankenkassen (nachfolgend: Landesvertrag). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird(vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20).

2. Eine im Sinne dieser Vergütungsvoraussetzungen nach Maßgabe von § 39 Abs 1 S 2 SGB V "erforderliche" Leistung hat die Klägerin nicht erbracht. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V)nur, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die von der Klägerin durchgeführte vollstationäre Polysomnographie hätte der Versicherte deshalb nur beanspruchen können und wäre von der Beklagten als solche zu bezahlen, wenn die Versorgungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V mit ambulanter Diagnostik nicht zu erreichen gewesen wären. Dafür besteht nach den mit zulässigen Revisionsrügen nicht angegriffenen und deshalb für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG kein Anhaltspunkt; dies steht zwischen den Beteiligten im Revisionsverfahren auch nicht mehr im Streit. Seit der Ergänzung der BUB-RL durch den am 11.11.2004 in Kraft getretenen Beschluss des G-BA vom 15.6.2004 ist die Polysomnographie in der Regel Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und daher ambulant durchzuführen. Als stationäre Leistung hätte die Schlaflabordiagnostik deshalb hier nur erbracht und abgerechnet werden können, wenn entweder der Versicherte an weiteren gravierenden gesundheitlichen Beschwerden gelitten hätte, die nur mit den spezifischen Möglichkeiten des Krankenhauses zu bewältigen gewesen wären, oder wenn - im Hinblick auf die noch nicht so lange zurückliegende Freigabe für den niedergelassenen Bereich - eine ambulante Versorgung für den Versicherten nicht in dem notwendigen Maße zur Verfügung gestanden hätte. Beides ist nach den unangegriffenen Feststellungen der Vorinstanzen vorliegend nicht der Fall; darauf beruft sich auch die Klägerin selbst nicht.

3. Der vorstehenden rechtlichen Würdigung steht nicht entgegen, dass die Beklagte nach Abrechnung durch die Klägerin nicht innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V eine MDK-Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V eingeleitet hat; diese Schlussfolgerung hat das LSG zu Unrecht gezogen. Zwar dürfen Behandlungsunterlagen des Krankenhauses oder andere seinem Verantwortungsbereich zuzurechnende Beweismittel auch im gerichtlichen Verfahren nur noch herangezogen und verwertet werden, wenn zuvor bereits das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in einer den Anforderungen des § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V genügenden Weise eingeleitet und durchgeführt worden ist (dazu unter 4. bis 9.). Das gilt allerdings nur, wenn das Krankenhaus seinerseits bis zur Erteilung der Schlussrechnung allen gesetzlichen oder vertraglichen Informationspflichten im Hinblick auf die abgerechnete Versorgung vollständig nachgekommen ist, woran es hier fehlt (dazu unter 10.). Deshalb ist die Abrechnung der Klägerin ohne diese Angaben rechtlich nicht schlüssig und vermag so keinen Zahlungsanspruch gegen die beklagte Krankenkasse auszulösen.

4. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ist diese Prüfung nach der durch Art 1 Nr 185 Buchst a des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) vom 26.3.2007 mit Wirkung zum 1.4.2007 eingeführten Regelung des § 275 Abs 1c S 1 des § 275 SGB V "zeitnah" durchzuführen. Dies wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. Daran anknüpfend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 (ab dem 25.3.2009: 300) Euro zu entrichten."

5. Diese gesetzlichen Vorgaben mitsamt der durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) nochmals geänderten Fassung - Erhöhung der Pauschale von 100 auf 300 Euro - sind Teil eines Bündels von Regelungen, mit dem auf verschiedenen Ebenen eine möglichst beschleunigte Abwicklung der Krankenhausabrechnungen und - wo nötig - eine effiziente Klärung medizinischer Zweifelsfragen bezweckt ist:

a) Ausgangspunkt dieses Beschleunigungsauftrags ist zunächst § 8 Abs 7 KHEntgG. Danach hat das Krankenhaus ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts auf gesetzlicher Grundlage jedenfalls Anspruch auf "eine angemessene Abschlagszahlung", deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat (§ 8 Abs 7 S 2 KHEntgG). Hiervon können die Vertragsparteien ua in den Verträgen nach § 112 SGB V abweichende Modalitäten der Zahlungsabwicklung vereinbaren, soweit sie hierdurch "andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen" treffen(§ 8 Abs 7 S 3 KHEntgG). Ebenso müssen auch Vereinbarungen nach § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG für das einzelne Krankenhaus "Bestimmungen enthalten, die eine zeitnahe Zahlung der Entgelte an das Krankenhaus gewährleisten; hierzu sollen insbesondere Regelungen über angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung getroffen werden".

b) Anknüpfend hieran haben die Verbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit den Landeskrankenhausgesellschaften bzw den Vereinigungen der Krankenhausträger auf Landesebene in den Verträgen über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung und die Überprüfung ihrer Notwendigkeit nach § 112 SGB V zumeist eigenständige Vereinbarungen getroffen, die auf eine beschleunigte Abwicklung der Krankenhausabrechnungen und eine zügige Klärung medizinischer Zweifelsfragen bei gleichzeitiger Reduzierung der Begutachtungsverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zielen. Regelmäßig ist danach vorgesehen, dass das Krankenhaus innerhalb kurzer Zeit nach Beendigung der stationären Versorgung die abschließende Rechnung stellt und diese von der Krankenkasse innerhalb einer ebenfalls knappen Frist von regelmäßig nicht mehr als 14 Tagen zu begleichen ist, auch wenn sie sich eine Überprüfung der Abrechnung vorbehält. Demgemäß steht selbst die vollständige Entrichtung des Rechnungsbetrages der Einleitung eines nachträglichen Überprüfungsverfahrens nicht entgegen. Entsprechend ist auch in dem hier maßgeblichen niedersächsischen Landesvertrag bestimmt, dass die Krankenkasse nach Beendigung der Krankenhausbehandlung in der Regel innerhalb von 14 Tagen eine Schlussrechnung erhält, die von ihr "unverzüglich, spätestens innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungsdatum" zu bezahlen ist (§ 13 Abs 1 S 1 und Abs 6 S 1 Landesvertrag). Ebenso soll die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung durch einen Arzt des MDK nach § 276 Abs 4 SGB V nur "in Einzelfällen" erfolgen(vgl § 7 Abs 1 S 1 Halbs 1 Landesvertrag).

c) An diese Vertragspraxis hat der Gesetzgeber schließlich zum 1.4.2007 durch die Einführung des § 275 Abs 1c SGB V angeschlossen. Leitend hierfür war seine Einschätzung, im Krankenhausbereich bestehe Handlungsbedarf im Hinblick auf die Vielzahl gutachtlicher Stellungnahmen des MDK: Von einzelnen Krankenkassen werde die Prüfmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führe zu unnötiger Bürokratie; für einzelne Kassenarten lägen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 % der Krankenhausfälle vor. Die Neuregelung setze deshalb Anreize, um Einzelfallprüfungen künftig zielorientierter und zügiger einzusetzen. In Verbindung insbesondere mit der Pauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V könne so zwar keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleistet werden. Jedoch könnten Krankenkassen bei gezielter Durchführung ihrer Einzelfallprüfung Mehrausgaben weitgehend vermeiden. Würden systematische Mängel bei der Abrechnung vermutet, könne das im Rahmen der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c des KHG geprüft und aufgedeckt werden(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171). Dieses Szenario hat der Gesetzgeber nur zwei Jahre später mit dem KHRG durch Anhebung der Aufwandspauschale § 275 Abs 1c S 3 SGB V von 100 auf 300 Euro nochmals verschärft, weil der ursprüngliche Betrag "nicht in dem erhofften Umfang zu einer Reduzierung der Prüfquote geführt" habe. Mit der Anhebung der von den Krankenkassen bei erfolglosen Einzelfallprüfungen zu zahlenden Aufwandspauschale auf 300 Euro solle deshalb der "Anreiz erhöht werden, von ohne konkrete Verdachtsmomente initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen" (vgl BT-Drucks 16/11429 S 47).

d) Ergänzt worden sind diese Regelungen zur Reduzierung von Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V schließlich durch eine gleichzeitig erfolgte Aufwertung der Stichprobenprüfung nach § 17c KHG - eine Vorschrift, die schon durch Art 2 Nr 5 des Fallpauschalengesetzes vom 23.4.2002 (BGBl I 1412) eingeführt worden war. Hiernach können die Krankenkassen über den MDK durch Stichproben prüfen, ob von einem Krankenhaus ua Patienten aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, ob eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterblieben oder ob die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt ist(§ 17c Abs 2 S 1 Halbs 1 iVm Abs 1 KHG). Der MDK ist befugt, Stichproben von akuten und abgeschlossenen Fällen zu erheben und zu verarbeiten (§ 17c Abs 2 S 2 KHG). Stellen Krankenkassen auf der Grundlage solcher Stichproben fest, dass bereits bezahlte Krankenhausleistungen fehlerhaft abgerechnet wurden, sind Ursachen und Umfang der Fehlabrechnungen festzustellen und es ist weiterhin zu prüfen, inwieweit neben überhöhten auch zu niedrige Abrechnungen aufgetreten sind (§ 17c Abs 3 S 1 und 2 KHG). Für den Ausgleich solcher Fehler soll ein pauschaliertes Ausgleichsverfahren vereinbart werden, um eine Erstattung oder Nachzahlung in jedem Einzelfall zu vermeiden (§ 17c Abs 3 S 3 Halbs 1 KHG). Durch das KHRG ist zudem bestimmt worden, dass anstelle dieses pauschalierten Ausgleichs überhöhte oder zu niedrige Abrechnungen jeweils gegenüber der zahlungspflichtigen Krankenkasse berichtigt werden können (§ 17c Abs 3 S 3 Halbs 2 idF von Art 1 Nr 4a KHRG). Hintergrund ist, dass im Zuge der Begrenzung der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zugleich die Abrechnungskontrolle durch die Stichprobenprüfung nach § 17c KHG und deren Akzeptanz unter den Vertragspartnern gefördert wird(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171 und 193 einerseits sowie BT-Drucks 16/11429 S 47 und 41 andererseits).

6. Infolge dieser Neuordnung darf der MDK seither (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4)für Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V Sozialdaten beim Krankenhaus nur noch erheben, wenn die Fristvoraussetzungen des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gewahrt sind. Das hat zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat. Die Regelung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hindert jedoch nicht, die Abrechnung des Krankenhauses auf dieser Grundlage überhaupt sachlich und rechnerisch zu prüfen; insoweit bewirkt § 275 Abs 1c S 2 SGB V keinen Einwendungsausschluss, wie das LSG unzutreffender Weise meint.

a) Wie der Senat bereits entschieden hat, bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen. So ist das Krankenhaus auf der Grundlage von § 100 Abs 1 S 3 SGB X(hier idF des zum 1.1.2001 in Kraft getretenen 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21.12.2000, BGBl I 1983) verpflichtet, der Krankenkasse im Einzelfall auf Verlangen Auskunft zu erteilen, soweit es für die Durchführung von dessen Aufgaben nach diesem Gesetzbuch erforderlich ist und entweder der Betroffene eingewilligt hat (§ 100 Abs 1 S 1 Nr 2 SGB X) oder dies gesetzlich zugelassen ist (§ 100 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB X); ausgenommen hiervon sind nach § 100 Abs 2 SGB X nur Angaben, die den Arzt oder ihm nahe stehende Personen der Gefahr aussetzen würden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden. Danach ist die Erhebung von Sozialdaten bei den Krankenhäusern für die Zwecke der GKV zugelassen, soweit sie nach Maßgabe der Prüfaufträge von Krankenkasse und MDK ua für die "Prüfung der Leistungspflicht und die Erbringung von Leistungen an Versicherte" und für die "Beteiligung des Medizinischen Dienstes" (vgl § 284 Abs 1 S 1 Nr 4 und 7 SGB V) erforderlich sind. Demgemäß bestehen im Rahmen eines bis zu dreistufigen Prüfverfahrens Auskunfts- und Mitwirkungspflichten wie folgt:

b) Zwingend sind auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung zunächst die Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V(hier anwendbar in der insoweit unveränderten Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626). Danach besteht die Pflicht des Krankenhauses, der Krankenkasse bei Krankenhausbehandlung die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Dazu zählen nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V vor allem die Stammdaten des Versicherten sowie Detailangaben über Aufnahme, Verlegung, Art der Behandlung und Entlassung einschließlich der Angabe des einweisenden Arztes mit Einweisungs- und Aufnahmediagnose, aber auch die medizinische Begründung für eine Verlängerung der Verweildauer sowie Datum und Art der durchgeführten Operationen und Prozeduren. Nach der zu Grunde liegenden Vorstellung des Gesetzgebers sind damit die Mindestangaben bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Genügt die Anzeige des Krankenhauses diesen (Mindest-)Anforderungen nicht, fehlt es bereits an der Fälligkeit der Vergütungsforderung (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 12). Deshalb dürfen die Krankenkassen bei Zweifeln oder Unklarheiten in Bezug auf die gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten durch nicht-medizinische Nachfragen selbst beim Krankenhaus klären, ob die jeweiligen Voraussetzungen der Zahlungspflicht im Einzelfall gegeben sind - wenn etwa wie hier - keine ausreichenden Angaben zum Grund der Krankenhausaufnahme ersichtlich sind(§ 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V).

c) Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Danach ist beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem MDK nach § 276 Abs 1 S 1 SGB V jedenfalls diejenigen zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen, die ihr vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt worden sind, also insbesondere die Angaben nach § 301 SGB V; vom Versicherten überlassene Unterlagen sind bei dessen Zustimmung ebenfalls zur Verfügung zu stellen (§ 276 Abs 1 S 2 SGB V). Der erkennende Senat hat daraus abgeleitet, dass den Krankenkassen kein Recht zusteht, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3). Ebenso dürfen die Krankenkassen keine medizinischen Unterlagen "zur Vorprüfung des Vergütungsanspruchs" anfordern - es sei denn, es handele sich um eine medizinische Begründung bei Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung (vgl § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V) oder der maßgebliche Landesvertrag nach § 112 SGB V sieht dies ausdrücklich vor (sog Kurzbericht). Hieraus folgt aber nicht, dass die Krankenkassen nach Bundesrecht verpflichtet wären, Krankenhausrechnungen auch dann in voller Höhe zu begleichen, wenn sie innerhalb angemessener Frist substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen die Abrechnung geltend machen (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3). Vielmehr erlegt § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V den Krankenkassen gerade die Pflicht auf, bei Zweifeln über die Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen(vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 18; ebenso BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 32).

d) Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - dem MDK auch über die Anzeige nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V (hier idF des GKV-WSG). Danach gilt: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3); das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist.

e) Die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V besitzt nur für die dritte Ebene der Sachverhaltsermittlung Bedeutung, also für die Erhebung von Sozialdaten beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V. "Prüfung" iS von § 275 Abs 1c S 2 SGB V ist demnach nicht jede Befassung des MDK mit medizinischen Fragen aus Anlass der den Krankenkassen zwingend aufgetragenen Kontrolle von Krankenhausabrechnungen(vgl dazu eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 10). Prüfungstätigkeit im Sinne dieser Norm entfaltet der MDK vielmehr erst dann, wenn auch von ihm die Ordnungsgemäßheit einer Abrechnung nicht allein anhand der vom Krankenhaus bei der Aufnahme oder der Abrechnung überlassenen Daten beurteilbar ist und deshalb gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V beim Krankenhaus selbst zusätzliche Sozialdaten erhoben werden müssen - wenn also der Sachverhalt nur anhand zusätzlicher medizinischer Unterlagen und Angaben des Krankenhauses und/oder seiner Mitarbeiter zu klären ist, also insbesondere die Krankenbehandlungsakte oder Teile davon eingesehen werden müssen. Dies folgt aus dem systematischen Zusammenhang mit der Aufwandspauschale des § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Dieser kommt, wie das BSG bereits entschieden hat, kein Straf- oder Sanktionscharakter zu, sondern sie dient - wie schon die Bezeichnung "Aufwandspauschale" zum Ausdruck bringt - dem Ausgleich eines besonderen Zusatzaufwandes infolge der nochmaligen und zeitaufwändigen Befassung mit einem bereits abgeschlossenen Versorgungsvorgang. Zahlungsansprüche nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V können deshalb nur entstehen, wenn dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, der über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus reicht(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16 f). Demgemäß kann die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V für die Prüftätigkeit des MDK auch nur dann von Bedeutung sein, wenn sie über eine Beratung der Krankenkasse auf der Grundlage der dieser vom Krankenhaus bereits überlassenen Daten hinausreicht und - auf der Basis von § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V - eine eigenständige Erhebung von Sozialdaten zum Gegenstand hat.

f) Erfasst demzufolge die Ausschlusswirkung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nur MDK-Prüfaufträge auf der 3. Stufe der Abrechnungsprüfung, so folgt daraus im Umkehrschluss, dass die Rechnungskontrolle auf den beiden ersten Prüfebenen unabhängig hiervon erfolgt. Die Wahrnehmung der dabei anfallenden Prüftätigkeit ist den Krankenkassen indes nicht freigestellt; sie sind - ebenso wie die Krankenhäuser - grundsätzlich zur beschleunigten Rechnungsabwicklung verpflichtet (vgl dazu insbesondere BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 16 mwN; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 37 f; BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 13). Daran hat sich durch die Einführung des § 275 Abs 1c SGB V nichts geändert. Die Abrechnungsprüfung ist weiterhin eine elementare Aufgabe zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung und obliegt den Krankenkassen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3 RdNr 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 10). Nach der Vorstellung des Gesetzgebers gilt die Ausschlusswirkung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aber nicht für den gesamten Prüfvorgang der Krankenkassen, sondern ausschließlich auf der Ebene der Sachverhaltserhebung durch den MDK unter Einbeziehung des Krankenhauses. Auf den beiden vorgeschalteten Prüfebenen verbleibt es hingegen bei der allgemeinen Verpflichtung der Krankenkassen, die von den Krankenhäusern vorgelegten Abrechnungen zügig auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit zu überprüfen. Beschränkt sind sie hierbei nach Ablauf der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aber insoweit, dass der medizinische Sachverhalt nicht mehr durch Ermittlungen des MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V überprüft oder weiter aufgeklärt werden kann. Entsprechende Prüfaufträge an den MDK sind unzulässig und die Krankenhäuser nicht mehr zur Übermittlung von Sozialdaten verpflichtet.

7. Diese Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirkt auch im Gerichtsverfahren fort; davon ist das LSG im Grundsatz zutreffend ausgegangen.

a) Schon nach allgemeinem Prozessrecht kann für die Sozialgerichte ein reduzierter Untersuchungsauftrag gelten, wenn ein Versicherungsträger von der ihm obliegenden Sachverhaltsaufklärung vollständig abgesehen hat. Insoweit stehen die Amtsermittlungspflicht der Gerichte nach § 103 SGG und der Prüfauftrag des MDK nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V nicht beziehungslos nebeneinander, sondern in einem Ergänzungsverhältnis. Die Prüfung durch den MDK ist eine gesonderte Form der den Behörden nach § 20 Abs 1 S 1 SGB X verpflichtend aufgegebenen Sachverhaltsaufklärung schon im Verwaltungsverfahren. Die Auslagerung auf den rechtlich verselbstständigten MDK (vgl § 278 Abs 1 SGB V) war anfangs vor allem von Gründen der Verwaltungseffizienz bestimmt (vgl BT-Drucks 11/2237 S 231) und soll zwischenzeitlich wesentlich auch dem Sozialdatenschutz dienen (vgl hierzu BSGE 90, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 23 ff). Für die allgemein den Sozialversicherungsträgern auferlegte Pflicht zur möglichst vollständigen Sachverhaltsermittlung ist dies aber nicht von Bedeutung (vgl § 20 Abs 2 SGB X). Verstoßen Versicherungsträger gegen diesen Auftrag, kann allein dies schon zur Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlung führen - "Zurückverweisung an die Verwaltung" (§ 131 Abs 5 SGG); zudem besteht keine Amtsermittlungspflicht ohne entsprechenden Anlass, wenn ein Gericht etwa mangels entsprechenden Vortrags keinen Bedarf für zusätzliche Ermittlungen sieht (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 103 RdNr 7a mwN).

b) Umso mehr besteht Anlass für eine Beschränkung der gerichtlichen Amtsaufklärungspflicht, soweit der Gesetzgeber die behördliche Sachverhaltsermittlung durch eine bereichsspezifische Sonderregelung - wie hier mit § 275 Abs 1c S 2 SGB V - unter ein besonderes Beschleunigungsgebot gestellt hat und damit die Interessen der davon Betroffenen in einen angemessen Ausgleich zu bringen sucht.

So hat der erkennende Senat bereits früher aus einem vertraglichen Regelwerk zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V abgeleitet, dass nachgeschobene Einwendungen einer Krankenkasse weitere gerichtliche Ermittlungen nicht veranlassen, wenn sich diese zuvor geweigert hatte, die landesvertraglich vereinbarten Formen der zeitnahen Überprüfung einzuhalten(BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 16 f). Vergleichbar sind der erkennende 3. Senat ebenso wie der 1. Senat des BSG übereinstimmend davon ausgegangen, dass Verstöße gegen verfahrensrechtliche Mitwirkungspflichten auf Seiten des Krankenhauses die gerichtliche Amtsermittlungspflicht zu dessen Lasten beschränken können (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 35; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 24 ff).

Diese Grundsätze gelten in verstärktem Maße für die gesetzliche Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Sie ist, wie in der Rechtsprechung des BSG bereits hervorgehoben worden ist, ein spezifischer Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten (vgl BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 10 ff). Die hieran Beteiligten sind in besonderer Weise einerseits auf das Vertrauen in die Ordnungsgemäßheit von Leistungserbringung und Abrechnung (vgl BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 41 ff) und andererseits auf die beschleunigte Abwicklung der in großer Zahl anfallenden Krankenhausabrechnungen angewiesen. Hieraus hat die Rechtsprechung - Prinzip der Waffengleichheit - Grenzen für die nachträgliche Abrechnungskorrektur abgeleitet, weil die Beteiligten auf den zügigen Abschluss der Leistungsabrechnung vertrauen können müssen (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19; BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20). Dem Schutz dieses Vertrauens dient ebenfalls die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Mit ihrem Schutzzweck wäre es unvereinbar, wenn anstelle des nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zur Prüfung berufenen, wegen Ablaufs der Sechs-Wochen-Frist aber nicht mehr befugten MDK nunmehr die Sozialgerichte an dessen Stelle erstmals den von einer Krankenkasse aufgeworfenen medizinischen Zweifelsfragen nachgehen und in aller Regel umfangreich Beweis erheben müssten. Sie würden hierdurch nachhaltig in die Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eingreifen und im vorgerichtlichen Verfahren nicht mehr zulässige Einzelfallprüfungen im Sozialgerichtsprozess durchführen, obwohl der Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs 1c S 2 SGB V bewusst derartige Einzelfallprüfungen beschränken und statt dessen die Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 KHG aufwerten wollte. Deshalb ist, wie das LSG mit Recht angenommen hat, eine Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG geboten, soweit das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V verspätet eingeleitet worden und deshalb eine Prüfung durch den MDK nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ausgeschlossen ist.

8. Das gilt, anders als vom erkennenden Senat noch mit Urteil vom 28.9.2006 angenommen, auch für solche rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, die der Sphäre des MDK zuzurechnen sind. In jener Entscheidung ist der Senat davon ausgegangen, dass der MDK als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigenem Pflichtenkreis weder Organ noch Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkassen ist und diese deshalb für dessen Fehler nicht haftbar sind. Daraus hat der Senat geschlussfolgert: Etwaige Verstöße des MDK gegen das Beschleunigungsgebot lassen den Vergütungsanspruch der Krankenkasse unberührt (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 17 f). Jene Entscheidung ist zu einer Zeit getroffen, als es § 275 Abs 1c SGB V (in Kraft getreten am 1.4.2007) noch nicht gab. In Anbetracht der engen Beziehung, die § 275 Abs 1c SGB V zwischen der MDK-Tätigkeit und einem möglichen Rechtsverlust der Krankenkasse bzw ihrer Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale herstellt, hält der Senat an der oa früheren Rechtsfolgenbewertung nicht weiter fest. Im Rahmen der öffentlich-rechtlich geordneten Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen sind dem MDK durch Gesetz und ggf zusätzlich im Rahmen vertraglicher Konkretisierung - Landesverträge nach § 112 SGB V - Aufgaben zugewiesen, die ebenfalls dem öffentlichen Recht zuzuordnen sind und deren Beachtung oder Verletzung deshalb auch Auswirkungen im Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern haben können. Ohne Bedeutung hierfür ist es, ob der MDK insoweit als Vertreter der Krankenkassen anzusehen ist oder als deren Erfüllungsgehilfe. Wesentlich ist vielmehr, ob er seinen öffentlich-rechtlichen Verpflichtungen hinreichend nachgekommen ist und ob - was vorliegend nicht zu entscheiden ist - etwaige Fehler des MDK bei der Einleitung oder Durchführung des Prüfverfahrens zur Folge haben, dass eine Krankenkasse im Vergütungsstreit mit Einwendungen gegen die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ausgeschlossen ist (zu dieser Fragestellung vgl Bayerisches LSG Urteil vom 4.10.2011 - L 5 KR 14/11 - GesR 2012, 108; Revision anhängig unter B 1 KR 24/11 R).

9. Haben die Gerichte den hieraus sich ergebenden Grenzen der Amtsermittlung zuwider gleichwohl Behandlungsunterlagen des Krankenhauses beigezogen oder ansonsten Sozialdaten iS von § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V erhoben, so dürfen im Prozess weder diese Unterlagen oder Angaben noch darauf gestützte weitere Beweisergebnisse verwertet werden, wie etwa hier die erstmals im gerichtlichen Verfahren vor dem SG unter Auswertung der dort beigezogenen Krankenbehandlungsakte der Beklagten abgegebene Stellungnahme des MDK zur Notwendigkeit der stationären Behandlung des Versicherten. Zwar sind weder im SGG noch in der ZPO oder der VwGO ausdrückliche Regelungen zu Beweisverwertungsverboten für unzulässig erlangten Beweismittel getroffen. Jedoch ist in Rechtsprechung und Literatur anerkannt, dass die Verwertung unzulässig erlangter Beweismittel verboten sein kann. Demnach zieht die Rechtswidrigkeit der Beweiserhebung nicht automatisch ein Verwertungsverbot nach sich, sondern es sind ausgehend von der verletzten Rechtsnorm die Folgen des jeweiligen Verstoßes zu beurteilen (vgl BSGE 100, 25 = SozR 4-2700 § 200 Nr 1, RdNr 52 mwN). Diese wiegen hier zwar nicht so schwer wie etwa die Verletzung von allgemeinen Persönlichkeitsrechten (so etwa bei BVerfGE 113, 29, 61). Andererseits ist zu beachten, dass der Gesetzgeber mit der Einführung des § 275 Abs 1c SGB V das Interesse der Krankenkassen an der Einzelfallprüfung der Krankenhausvergütung dem Ziel der beschleunigten Abwicklung der Krankenhausabrechnung untergeordnet hat, soweit dazu Prüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V erforderlich sind(in diesem Sinne explizit BT-Drucks 16/3100 S 171). Entscheidend ist deshalb, dass nach der gesetzlichen Wertung mit Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V für weitergehende medizinische Ermittlungen schlechthin kein Anlass mehr besteht, selbst wenn sich die fragliche Vergütungsforderung im Einzelfall möglicherweise als fehlerhaft erweisen könnte. Dem kann nur Rechnung getragen werden, indem auch im Rechtsstreit von der Verwertung jedenfalls solcher Beweismittel abgesehen wird, die - wie hier - vom Krankenhaus nur auf besondere gerichtliche Aufforderung zur Verfügung gestellt worden sind.

10. In solcher Weise beschränkt ist der gerichtliche Untersuchungsauftrag - und infolge dessen die Verwertung gleichwohl erhobener Beweise verboten - allerdings nur, wenn das Krankenhaus seinerseits die ihm obliegenden Mitteilungspflichten im Verhältnis zur Krankenkasse über Anlass und Verlauf der abgerechneten Krankenhausversorgung bis zur Vorlage der Abrechnung ordnungsgemäß erfüllt und damit den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V überhaupt in Gang gesetzt hat, woran es hier fehlt.

a) Verfahrensrechtliches Gegenstück zur Verantwortung der Krankenkassen für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen ist auf Seite der Krankenhäuser die ordnungsgemäße Information der Krankenkassen über die von ihnen abgerechneten Versorgungen nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. In diesen Vorschriften ist abschließend aufgezählt, welche Angaben die Krankenhäuser den Krankenkassen bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten unmittelbar zu übermitteln haben (vgl dazu oben unter 6.b). Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 22; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 12).

b) Nicht anders verhält es sich mit der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Unterrichtet das Krankenhaus die Krankenkasse nicht vollständig über die Umstände der Krankenhausbehandlung, die nach der Wertung des § 301 SGB V den Krankenkassen direkt zu übermitteln sind, dann fehlt der Abrechnungsprüfung die vom Gesetzgeber vorausgesetzte Tatsachengrundlage. Das beeinträchtigt nicht nur die Durchführung der Prüfung selbst. Vor allem ist bei unzureichenden Informationen die Erwartung des Gesetzgebers nicht berechtigt, dass die Krankenkasse innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V sachgerecht über die Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V entscheiden kann. Dabei kann offen bleiben, ob die Krankenkasse das Krankenhaus unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben auf die unzureichenden Angaben hinzuweisen hat, wie es hier nach Angaben der Beklagten erfolgt und der Klägerin nach deren Bekunden nicht bekannt geworden ist. Denn jedenfalls vor vollständiger und ordnungsgemäßer Erfüllung der Informationsobliegenheiten insbesondere nach § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V fehlt es an der notwendigen Grundlage für die Abrechnungsprüfung und damit an einer Voraussetzung für den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V.

c) Die Klägerin hat auf der 1. Stufe der Sachverhaltsermittlung keine ausreichenden Angaben gemacht. Sie hat zwar im Sinne von § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V mit der Angabe "Schlafstörung, nicht näher bezeichnet" eine Aufnahmediagnose benannt, die eine Schlaflabordiagnostik rechtfertigen kann. Sie hat aber nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG keine Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen gemacht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können. Denn die kardiorespiratorische Polysomnographie ist der vertragsärztlichen - ambulanten - Versorgung zugewiesen und nur im begründeten Ausnahmefall stationär zu erbringen. In derartigen Fällen ist über die Angabe der Krankheit hinaus auch eine Mitteilung darüber erforderlich, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Im Sinne von § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V fehlen daher Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt.

11. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 13. Juli 2011 geändert und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 7. September 2010 zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 830,35 Euro festgesetzt.

Streitig ist die Vergütung einer Krankenhausleistung.

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses, in dem vom 5. bis 7.9.2007 bei einem 1929 geborenen Versicherten der beklagten Krankenkasse aufgrund vertragsärztlicher Verordnung eine kardiorespiratorische Schlaflabordiagnostik (Polysomnographie) durchgeführt worden ist. In der Aufnahmeanzeige wurde als Aufnahmediagnose angegeben "Schlafstörung, nicht näher bezeichnet" (G47.9); in der Entlassungsanzeige sind als Nebendiagnosen zusätzlich angeführt "Adipositas, nicht näher bezeichnet" (E66.9), "Benigne essentielle Hypertonie" (I10.00), "Vorhofflimmern: Chronisch" (I48.11), "Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in der Eigenanamnese" (Z92.1) und "Vorhandensein eines anderen Herzklappenersatzes" (Z95.4). Für diese Versorgung beanspruchte die Klägerin mit Schlussrechnung vom 13.9.2007 auf der Grundlage der Fallpauschale für die Diagnosis Related Groups (DRG) E63Z eine Vergütung in Höhe von 830,35 Euro. Die Beklagte ist der Auffassung, die Polysomnographie sei gemäß der BUB-RL (heute: MVVRL idF vom 17.1.2006, BAnz 2006, Nr 48, S 1523, zuletzt geändert am 18.1.2007, BAnz 2007, Nr 79, S 4362) schon seit dem 11.11.2004 Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und seitdem nur noch in begründeten Ausnahmefällen stationär durchzuführen. Sie habe der Klägerin deshalb bereits Ende 2005 mitgeteilt, dass sie die Kosten einer vollstationären Polysomnographie mit Beginn des Jahres 2006 nicht mehr übernehmen werde. In der Folgezeit hat die Beklagte weder die Schlussrechnung der Klägerin bezahlt noch innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V eine Abrechnungsprüfung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 7.9.2010), weil die auf gerichtliche Verfügung von der Beklagten vorgelegte Krankenakte eine Notwendigkeit für eine stationäre Polysomnographie nicht erkennen lasse und die Gerichte an der Überprüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch die Versäumung der Sechs-Wochen-Frist nicht gehindert seien; dem stehe die Rechtsprechung des Großen Senats des BSG entgegen (Hinweis auf Beschluss vom 25.9.2007, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10). Das LSG hat dieses Urteil des SG geändert und die Beklagte antragsgemäß verurteilt (Urteil vom 13.7.2011): Das SG habe zwar zutreffend entschieden, dass die stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch nicht erforderlich gewesen sei. Der Beklagten sei dieser Einwand aber versagt, weil sie eine Prüfung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung nicht gemäß § 275 Abs 1c SGB V spätestens sechs Wochen nach Eingang der Rechnung eingeleitet habe. Dabei handele es sich um eine auch im Gerichtsverfahren zu beachtende Ausschlussfrist, nach deren Ablauf eine Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungserbringung sowie der Ordnungsgemäßheit der Abrechnung nicht mehr eingeleitet werden dürfe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Im Abrechnungsstreit sei die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach der Rechtsprechung des BSG von den Gerichten uneingeschränkt zu überprüfen. Diese Amtsermittlungspflicht werde durch § 275 SGB V nicht eingeschränkt. Versäume eine Krankenkasse die rechtzeitige Einschaltung des MDK, habe das für sie nur den Nachteil, dass sie im Streitfall die Erfolgsaussichten nicht mehr medizinisch anhand der Krankenakte überprüfen könne. Jedoch habe die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V nicht zur Folge, dass sie nach Ablauf der Sechs-Wochen-Frist überhaupt keine Einwendungen mehr geltend machen dürfe. Sie selbst dürfe zwar keine Untersuchung mehr durch den MDK einleiten, die Sozialgerichte jedoch seien an einer Prüfung von Amts wegen nicht gehindert.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 13. Juli 2011 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 7. September 2010 zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision der Beklagten ist begründet. Zu Unrecht hat LSG der Klägerin einen Vergütungsanspruch für eine Leistung zuerkannt, deren stationäre Erbringung nicht erforderlich war.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Vergütungsanspruchs(stRspr, vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9) ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) -(hier anzuwenden idF von Art 2 Nr 5 Buchst a Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2007 sowie dem am 1.11.1992 in Kraft getretenen Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs 2 Ziff 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den zuständigen Verbänden der Krankenkassen (nachfolgend: Landesvertrag). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird(vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20).

2. Eine im Sinne dieser Vergütungsvoraussetzungen nach Maßgabe von § 39 Abs 1 S 2 SGB V "erforderliche" Leistung hat die Klägerin nicht erbracht. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V)nur, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die von der Klägerin durchgeführte vollstationäre Polysomnographie hätte der Versicherte deshalb nur beanspruchen können und wäre von der Beklagten als solche zu bezahlen, wenn die Versorgungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V mit ambulanter Diagnostik nicht zu erreichen gewesen wären. Dafür besteht nach den mit zulässigen Revisionsrügen nicht angegriffenen und deshalb für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG kein Anhaltspunkt; dies steht zwischen den Beteiligten im Revisionsverfahren auch nicht mehr im Streit. Seit der Ergänzung der BUB-RL durch den am 11.11.2004 in Kraft getretenen Beschluss des G-BA vom 15.6.2004 ist die Polysomnographie in der Regel Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und daher ambulant durchzuführen. Als stationäre Leistung hätte die Schlaflabordiagnostik deshalb hier nur erbracht und abgerechnet werden können, wenn entweder der Versicherte an weiteren gravierenden gesundheitlichen Beschwerden gelitten hätte, die nur mit den spezifischen Möglichkeiten des Krankenhauses zu bewältigen gewesen wären, oder wenn - im Hinblick auf die noch nicht so lange zurückliegende Freigabe für den niedergelassenen Bereich - eine ambulante Versorgung für den Versicherten nicht in dem notwendigen Maße zur Verfügung gestanden hätte. Beides ist nach den unangegriffenen Feststellungen der Vorinstanzen vorliegend nicht der Fall; darauf beruft sich auch die Klägerin selbst nicht.

3. Der vorstehenden rechtlichen Würdigung steht nicht entgegen, dass die Beklagte nach Abrechnung durch die Klägerin nicht innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V eine MDK-Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V eingeleitet hat; diese Schlussfolgerung hat das LSG zu Unrecht gezogen. Zwar dürfen Behandlungsunterlagen des Krankenhauses oder andere seinem Verantwortungsbereich zuzurechnende Beweismittel auch im gerichtlichen Verfahren nur noch herangezogen und verwertet werden, wenn zuvor bereits das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in einer den Anforderungen des § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V genügenden Weise eingeleitet und durchgeführt worden ist (dazu unter 4. bis 9.). Das gilt allerdings nur, wenn das Krankenhaus seinerseits bis zur Erteilung der Schlussrechnung allen gesetzlichen oder vertraglichen Informationspflichten im Hinblick auf die abgerechnete Versorgung vollständig nachgekommen ist, woran es hier fehlt (dazu unter 10.). Deshalb ist die Abrechnung der Klägerin ohne diese Angaben rechtlich nicht schlüssig und vermag so keinen Zahlungsanspruch gegen die beklagte Krankenkasse auszulösen.

4. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ist diese Prüfung nach der durch Art 1 Nr 185 Buchst a des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) vom 26.3.2007 mit Wirkung zum 1.4.2007 eingeführten Regelung des § 275 Abs 1c S 1 des § 275 SGB V "zeitnah" durchzuführen. Dies wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. Daran anknüpfend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 (ab dem 25.3.2009: 300) Euro zu entrichten."

5. Diese gesetzlichen Vorgaben mitsamt der durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) nochmals geänderten Fassung - Erhöhung der Pauschale von 100 auf 300 Euro - sind Teil eines Bündels von Regelungen, mit dem auf verschiedenen Ebenen eine möglichst beschleunigte Abwicklung der Krankenhausabrechnungen und - wo nötig - eine effiziente Klärung medizinischer Zweifelsfragen bezweckt ist:

a) Ausgangspunkt dieses Beschleunigungsauftrags ist zunächst § 8 Abs 7 KHEntgG. Danach hat das Krankenhaus ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts auf gesetzlicher Grundlage jedenfalls Anspruch auf "eine angemessene Abschlagszahlung", deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat (§ 8 Abs 7 S 2 KHEntgG). Hiervon können die Vertragsparteien ua in den Verträgen nach § 112 SGB V abweichende Modalitäten der Zahlungsabwicklung vereinbaren, soweit sie hierdurch "andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen" treffen(§ 8 Abs 7 S 3 KHEntgG). Ebenso müssen auch Vereinbarungen nach § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG für das einzelne Krankenhaus "Bestimmungen enthalten, die eine zeitnahe Zahlung der Entgelte an das Krankenhaus gewährleisten; hierzu sollen insbesondere Regelungen über angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung getroffen werden".

b) Anknüpfend hieran haben die Verbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit den Landeskrankenhausgesellschaften bzw den Vereinigungen der Krankenhausträger auf Landesebene in den Verträgen über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung und die Überprüfung ihrer Notwendigkeit nach § 112 SGB V zumeist eigenständige Vereinbarungen getroffen, die auf eine beschleunigte Abwicklung der Krankenhausabrechnungen und eine zügige Klärung medizinischer Zweifelsfragen bei gleichzeitiger Reduzierung der Begutachtungsverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zielen. Regelmäßig ist danach vorgesehen, dass das Krankenhaus innerhalb kurzer Zeit nach Beendigung der stationären Versorgung die abschließende Rechnung stellt und diese von der Krankenkasse innerhalb einer ebenfalls knappen Frist von regelmäßig nicht mehr als 14 Tagen zu begleichen ist, auch wenn sie sich eine Überprüfung der Abrechnung vorbehält. Demgemäß steht selbst die vollständige Entrichtung des Rechnungsbetrages der Einleitung eines nachträglichen Überprüfungsverfahrens nicht entgegen. Entsprechend ist auch in dem hier maßgeblichen niedersächsischen Landesvertrag bestimmt, dass die Krankenkasse nach Beendigung der Krankenhausbehandlung in der Regel innerhalb von 14 Tagen eine Schlussrechnung erhält, die von ihr "unverzüglich, spätestens innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungsdatum" zu bezahlen ist (§ 13 Abs 1 S 1 und Abs 6 S 1 Landesvertrag). Ebenso soll die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung durch einen Arzt des MDK nach § 276 Abs 4 SGB V nur "in Einzelfällen" erfolgen(vgl § 7 Abs 1 S 1 Halbs 1 Landesvertrag).

c) An diese Vertragspraxis hat der Gesetzgeber schließlich zum 1.4.2007 durch die Einführung des § 275 Abs 1c SGB V angeschlossen. Leitend hierfür war seine Einschätzung, im Krankenhausbereich bestehe Handlungsbedarf im Hinblick auf die Vielzahl gutachtlicher Stellungnahmen des MDK: Von einzelnen Krankenkassen werde die Prüfmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führe zu unnötiger Bürokratie; für einzelne Kassenarten lägen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 % der Krankenhausfälle vor. Die Neuregelung setze deshalb Anreize, um Einzelfallprüfungen künftig zielorientierter und zügiger einzusetzen. In Verbindung insbesondere mit der Pauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V könne so zwar keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleistet werden. Jedoch könnten Krankenkassen bei gezielter Durchführung ihrer Einzelfallprüfung Mehrausgaben weitgehend vermeiden. Würden systematische Mängel bei der Abrechnung vermutet, könne das im Rahmen der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c des KHG geprüft und aufgedeckt werden(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171). Dieses Szenario hat der Gesetzgeber nur zwei Jahre später mit dem KHRG durch Anhebung der Aufwandspauschale § 275 Abs 1c S 3 SGB V von 100 auf 300 Euro nochmals verschärft, weil der ursprüngliche Betrag "nicht in dem erhofften Umfang zu einer Reduzierung der Prüfquote geführt" habe. Mit der Anhebung der von den Krankenkassen bei erfolglosen Einzelfallprüfungen zu zahlenden Aufwandspauschale auf 300 Euro solle deshalb der "Anreiz erhöht werden, von ohne konkrete Verdachtsmomente initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen" (vgl BT-Drucks 16/11429 S 47).

d) Ergänzt worden sind diese Regelungen zur Reduzierung von Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V schließlich durch eine gleichzeitig erfolgte Aufwertung der Stichprobenprüfung nach § 17c KHG - eine Vorschrift, die schon durch Art 2 Nr 5 des Fallpauschalengesetzes vom 23.4.2002 (BGBl I 1412) eingeführt worden war. Hiernach können die Krankenkassen über den MDK durch Stichproben prüfen, ob von einem Krankenhaus ua Patienten aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, ob eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterblieben oder ob die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt ist(§ 17c Abs 2 S 1 Halbs 1 iVm Abs 1 KHG). Der MDK ist befugt, Stichproben von akuten und abgeschlossenen Fällen zu erheben und zu verarbeiten (§ 17c Abs 2 S 2 KHG). Stellen Krankenkassen auf der Grundlage solcher Stichproben fest, dass bereits bezahlte Krankenhausleistungen fehlerhaft abgerechnet wurden, sind Ursachen und Umfang der Fehlabrechnungen festzustellen und es ist weiterhin zu prüfen, inwieweit neben überhöhten auch zu niedrige Abrechnungen aufgetreten sind (§ 17c Abs 3 S 1 und 2 KHG). Für den Ausgleich solcher Fehler soll ein pauschaliertes Ausgleichsverfahren vereinbart werden, um eine Erstattung oder Nachzahlung in jedem Einzelfall zu vermeiden (§ 17c Abs 3 S 3 Halbs 1 KHG). Durch das KHRG ist zudem bestimmt worden, dass anstelle dieses pauschalierten Ausgleichs überhöhte oder zu niedrige Abrechnungen jeweils gegenüber der zahlungspflichtigen Krankenkasse berichtigt werden können (§ 17c Abs 3 S 3 Halbs 2 idF von Art 1 Nr 4a KHRG). Hintergrund ist, dass im Zuge der Begrenzung der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zugleich die Abrechnungskontrolle durch die Stichprobenprüfung nach § 17c KHG und deren Akzeptanz unter den Vertragspartnern gefördert wird(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171 und 193 einerseits sowie BT-Drucks 16/11429 S 47 und 41 andererseits).

6. Infolge dieser Neuordnung darf der MDK seither (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4)für Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V Sozialdaten beim Krankenhaus nur noch erheben, wenn die Fristvoraussetzungen des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gewahrt sind. Das hat zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat. Die Regelung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hindert jedoch nicht, die Abrechnung des Krankenhauses auf dieser Grundlage überhaupt sachlich und rechnerisch zu prüfen; insoweit bewirkt § 275 Abs 1c S 2 SGB V keinen Einwendungsausschluss, wie das LSG unzutreffender Weise meint.

a) Wie der Senat bereits entschieden hat, bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen. So ist das Krankenhaus auf der Grundlage von § 100 Abs 1 S 3 SGB X(hier idF des zum 1.1.2001 in Kraft getretenen 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21.12.2000, BGBl I 1983) verpflichtet, der Krankenkasse im Einzelfall auf Verlangen Auskunft zu erteilen, soweit es für die Durchführung von dessen Aufgaben nach diesem Gesetzbuch erforderlich ist und entweder der Betroffene eingewilligt hat (§ 100 Abs 1 S 1 Nr 2 SGB X) oder dies gesetzlich zugelassen ist (§ 100 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB X); ausgenommen hiervon sind nach § 100 Abs 2 SGB X nur Angaben, die den Arzt oder ihm nahe stehende Personen der Gefahr aussetzen würden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden. Danach ist die Erhebung von Sozialdaten bei den Krankenhäusern für die Zwecke der GKV zugelassen, soweit sie nach Maßgabe der Prüfaufträge von Krankenkasse und MDK ua für die "Prüfung der Leistungspflicht und die Erbringung von Leistungen an Versicherte" und für die "Beteiligung des Medizinischen Dienstes" (vgl § 284 Abs 1 S 1 Nr 4 und 7 SGB V) erforderlich sind. Demgemäß bestehen im Rahmen eines bis zu dreistufigen Prüfverfahrens Auskunfts- und Mitwirkungspflichten wie folgt:

b) Zwingend sind auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung zunächst die Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V(hier anwendbar in der insoweit unveränderten Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626). Danach besteht die Pflicht des Krankenhauses, der Krankenkasse bei Krankenhausbehandlung die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Dazu zählen nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V vor allem die Stammdaten des Versicherten sowie Detailangaben über Aufnahme, Verlegung, Art der Behandlung und Entlassung einschließlich der Angabe des einweisenden Arztes mit Einweisungs- und Aufnahmediagnose, aber auch die medizinische Begründung für eine Verlängerung der Verweildauer sowie Datum und Art der durchgeführten Operationen und Prozeduren. Nach der zu Grunde liegenden Vorstellung des Gesetzgebers sind damit die Mindestangaben bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Genügt die Anzeige des Krankenhauses diesen (Mindest-)Anforderungen nicht, fehlt es bereits an der Fälligkeit der Vergütungsforderung (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 12). Deshalb dürfen die Krankenkassen bei Zweifeln oder Unklarheiten in Bezug auf die gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten durch nicht-medizinische Nachfragen selbst beim Krankenhaus klären, ob die jeweiligen Voraussetzungen der Zahlungspflicht im Einzelfall gegeben sind - wenn etwa wie hier - keine ausreichenden Angaben zum Grund der Krankenhausaufnahme ersichtlich sind(§ 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V).

c) Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Danach ist beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem MDK nach § 276 Abs 1 S 1 SGB V jedenfalls diejenigen zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen, die ihr vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt worden sind, also insbesondere die Angaben nach § 301 SGB V; vom Versicherten überlassene Unterlagen sind bei dessen Zustimmung ebenfalls zur Verfügung zu stellen (§ 276 Abs 1 S 2 SGB V). Der erkennende Senat hat daraus abgeleitet, dass den Krankenkassen kein Recht zusteht, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3). Ebenso dürfen die Krankenkassen keine medizinischen Unterlagen "zur Vorprüfung des Vergütungsanspruchs" anfordern - es sei denn, es handele sich um eine medizinische Begründung bei Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung (vgl § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V) oder der maßgebliche Landesvertrag nach § 112 SGB V sieht dies ausdrücklich vor (sog Kurzbericht). Hieraus folgt aber nicht, dass die Krankenkassen nach Bundesrecht verpflichtet wären, Krankenhausrechnungen auch dann in voller Höhe zu begleichen, wenn sie innerhalb angemessener Frist substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen die Abrechnung geltend machen (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3). Vielmehr erlegt § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V den Krankenkassen gerade die Pflicht auf, bei Zweifeln über die Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen(vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 18; ebenso BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 32).

d) Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - dem MDK auch über die Anzeige nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V (hier idF des GKV-WSG). Danach gilt: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3); das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist.

e) Die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V besitzt nur für die dritte Ebene der Sachverhaltsermittlung Bedeutung, also für die Erhebung von Sozialdaten beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V. "Prüfung" iS von § 275 Abs 1c S 2 SGB V ist demnach nicht jede Befassung des MDK mit medizinischen Fragen aus Anlass der den Krankenkassen zwingend aufgetragenen Kontrolle von Krankenhausabrechnungen(vgl dazu eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 10). Prüfungstätigkeit im Sinne dieser Norm entfaltet der MDK vielmehr erst dann, wenn auch von ihm die Ordnungsgemäßheit einer Abrechnung nicht allein anhand der vom Krankenhaus bei der Aufnahme oder der Abrechnung überlassenen Daten beurteilbar ist und deshalb gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V beim Krankenhaus selbst zusätzliche Sozialdaten erhoben werden müssen - wenn also der Sachverhalt nur anhand zusätzlicher medizinischer Unterlagen und Angaben des Krankenhauses und/oder seiner Mitarbeiter zu klären ist, also insbesondere die Krankenbehandlungsakte oder Teile davon eingesehen werden müssen. Dies folgt aus dem systematischen Zusammenhang mit der Aufwandspauschale des § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Dieser kommt, wie das BSG bereits entschieden hat, kein Straf- oder Sanktionscharakter zu, sondern sie dient - wie schon die Bezeichnung "Aufwandspauschale" zum Ausdruck bringt - dem Ausgleich eines besonderen Zusatzaufwandes infolge der nochmaligen und zeitaufwändigen Befassung mit einem bereits abgeschlossenen Versorgungsvorgang. Zahlungsansprüche nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V können deshalb nur entstehen, wenn dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, der über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus reicht(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16 f). Demgemäß kann die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V für die Prüftätigkeit des MDK auch nur dann von Bedeutung sein, wenn sie über eine Beratung der Krankenkasse auf der Grundlage der dieser vom Krankenhaus bereits überlassenen Daten hinausreicht und - auf der Basis von § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V - eine eigenständige Erhebung von Sozialdaten zum Gegenstand hat.

f) Erfasst demzufolge die Ausschlusswirkung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nur MDK-Prüfaufträge auf der 3. Stufe der Abrechnungsprüfung, so folgt daraus im Umkehrschluss, dass die Rechnungskontrolle auf den beiden ersten Prüfebenen unabhängig hiervon erfolgt. Die Wahrnehmung der dabei anfallenden Prüftätigkeit ist den Krankenkassen indes nicht freigestellt; sie sind - ebenso wie die Krankenhäuser - grundsätzlich zur beschleunigten Rechnungsabwicklung verpflichtet (vgl dazu insbesondere BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 16 mwN; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 37 f; BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 13). Daran hat sich durch die Einführung des § 275 Abs 1c SGB V nichts geändert. Die Abrechnungsprüfung ist weiterhin eine elementare Aufgabe zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung und obliegt den Krankenkassen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3 RdNr 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 10). Nach der Vorstellung des Gesetzgebers gilt die Ausschlusswirkung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aber nicht für den gesamten Prüfvorgang der Krankenkassen, sondern ausschließlich auf der Ebene der Sachverhaltserhebung durch den MDK unter Einbeziehung des Krankenhauses. Auf den beiden vorgeschalteten Prüfebenen verbleibt es hingegen bei der allgemeinen Verpflichtung der Krankenkassen, die von den Krankenhäusern vorgelegten Abrechnungen zügig auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit zu überprüfen. Beschränkt sind sie hierbei nach Ablauf der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aber insoweit, dass der medizinische Sachverhalt nicht mehr durch Ermittlungen des MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V überprüft oder weiter aufgeklärt werden kann. Entsprechende Prüfaufträge an den MDK sind unzulässig und die Krankenhäuser nicht mehr zur Übermittlung von Sozialdaten verpflichtet.

7. Diese Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirkt auch im Gerichtsverfahren fort; davon ist das LSG im Grundsatz zutreffend ausgegangen.

a) Schon nach allgemeinem Prozessrecht kann für die Sozialgerichte ein reduzierter Untersuchungsauftrag gelten, wenn ein Versicherungsträger von der ihm obliegenden Sachverhaltsaufklärung vollständig abgesehen hat. Insoweit stehen die Amtsermittlungspflicht der Gerichte nach § 103 SGG und der Prüfauftrag des MDK nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V nicht beziehungslos nebeneinander, sondern in einem Ergänzungsverhältnis. Die Prüfung durch den MDK ist eine gesonderte Form der den Behörden nach § 20 Abs 1 S 1 SGB X verpflichtend aufgegebenen Sachverhaltsaufklärung schon im Verwaltungsverfahren. Die Auslagerung auf den rechtlich verselbstständigten MDK (vgl § 278 Abs 1 SGB V) war anfangs vor allem von Gründen der Verwaltungseffizienz bestimmt (vgl BT-Drucks 11/2237 S 231) und soll zwischenzeitlich wesentlich auch dem Sozialdatenschutz dienen (vgl hierzu BSGE 90, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 23 ff). Für die allgemein den Sozialversicherungsträgern auferlegte Pflicht zur möglichst vollständigen Sachverhaltsermittlung ist dies aber nicht von Bedeutung (vgl § 20 Abs 2 SGB X). Verstoßen Versicherungsträger gegen diesen Auftrag, kann allein dies schon zur Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlung führen - "Zurückverweisung an die Verwaltung" (§ 131 Abs 5 SGG); zudem besteht keine Amtsermittlungspflicht ohne entsprechenden Anlass, wenn ein Gericht etwa mangels entsprechenden Vortrags keinen Bedarf für zusätzliche Ermittlungen sieht (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 103 RdNr 7a mwN).

b) Umso mehr besteht Anlass für eine Beschränkung der gerichtlichen Amtsaufklärungspflicht, soweit der Gesetzgeber die behördliche Sachverhaltsermittlung durch eine bereichsspezifische Sonderregelung - wie hier mit § 275 Abs 1c S 2 SGB V - unter ein besonderes Beschleunigungsgebot gestellt hat und damit die Interessen der davon Betroffenen in einen angemessen Ausgleich zu bringen sucht.

So hat der erkennende Senat bereits früher aus einem vertraglichen Regelwerk zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V abgeleitet, dass nachgeschobene Einwendungen einer Krankenkasse weitere gerichtliche Ermittlungen nicht veranlassen, wenn sich diese zuvor geweigert hatte, die landesvertraglich vereinbarten Formen der zeitnahen Überprüfung einzuhalten(BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 16 f). Vergleichbar sind der erkennende 3. Senat ebenso wie der 1. Senat des BSG übereinstimmend davon ausgegangen, dass Verstöße gegen verfahrensrechtliche Mitwirkungspflichten auf Seiten des Krankenhauses die gerichtliche Amtsermittlungspflicht zu dessen Lasten beschränken können (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 35; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 24 ff).

Diese Grundsätze gelten in verstärktem Maße für die gesetzliche Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Sie ist, wie in der Rechtsprechung des BSG bereits hervorgehoben worden ist, ein spezifischer Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten (vgl BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 10 ff). Die hieran Beteiligten sind in besonderer Weise einerseits auf das Vertrauen in die Ordnungsgemäßheit von Leistungserbringung und Abrechnung (vgl BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 41 ff) und andererseits auf die beschleunigte Abwicklung der in großer Zahl anfallenden Krankenhausabrechnungen angewiesen. Hieraus hat die Rechtsprechung - Prinzip der Waffengleichheit - Grenzen für die nachträgliche Abrechnungskorrektur abgeleitet, weil die Beteiligten auf den zügigen Abschluss der Leistungsabrechnung vertrauen können müssen (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19; BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20). Dem Schutz dieses Vertrauens dient ebenfalls die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Mit ihrem Schutzzweck wäre es unvereinbar, wenn anstelle des nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zur Prüfung berufenen, wegen Ablaufs der Sechs-Wochen-Frist aber nicht mehr befugten MDK nunmehr die Sozialgerichte an dessen Stelle erstmals den von einer Krankenkasse aufgeworfenen medizinischen Zweifelsfragen nachgehen und in aller Regel umfangreich Beweis erheben müssten. Sie würden hierdurch nachhaltig in die Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eingreifen und im vorgerichtlichen Verfahren nicht mehr zulässige Einzelfallprüfungen im Sozialgerichtsprozess durchführen, obwohl der Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs 1c S 2 SGB V bewusst derartige Einzelfallprüfungen beschränken und statt dessen die Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 KHG aufwerten wollte. Deshalb ist, wie das LSG mit Recht angenommen hat, eine Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG geboten, soweit das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V verspätet eingeleitet worden und deshalb eine Prüfung durch den MDK nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ausgeschlossen ist.

8. Das gilt, anders als vom erkennenden Senat noch mit Urteil vom 28.9.2006 angenommen, auch für solche rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, die der Sphäre des MDK zuzurechnen sind. In jener Entscheidung ist der Senat davon ausgegangen, dass der MDK als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigenem Pflichtenkreis weder Organ noch Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkassen ist und diese deshalb für dessen Fehler nicht haftbar sind. Daraus hat der Senat geschlussfolgert: Etwaige Verstöße des MDK gegen das Beschleunigungsgebot lassen den Vergütungsanspruch der Krankenkasse unberührt (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 17 f). Jene Entscheidung ist zu einer Zeit getroffen, als es § 275 Abs 1c SGB V (in Kraft getreten am 1.4.2007) noch nicht gab. In Anbetracht der engen Beziehung, die § 275 Abs 1c SGB V zwischen der MDK-Tätigkeit und einem möglichen Rechtsverlust der Krankenkasse bzw ihrer Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale herstellt, hält der Senat an der oa früheren Rechtsfolgenbewertung nicht weiter fest. Im Rahmen der öffentlich-rechtlich geordneten Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen sind dem MDK durch Gesetz und ggf zusätzlich im Rahmen vertraglicher Konkretisierung - Landesverträge nach § 112 SGB V - Aufgaben zugewiesen, die ebenfalls dem öffentlichen Recht zuzuordnen sind und deren Beachtung oder Verletzung deshalb auch Auswirkungen im Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern haben können. Ohne Bedeutung hierfür ist es, ob der MDK insoweit als Vertreter der Krankenkassen anzusehen ist oder als deren Erfüllungsgehilfe. Wesentlich ist vielmehr, ob er seinen öffentlich-rechtlichen Verpflichtungen hinreichend nachgekommen ist und ob - was vorliegend nicht zu entscheiden ist - etwaige Fehler des MDK bei der Einleitung oder Durchführung des Prüfverfahrens zur Folge haben, dass eine Krankenkasse im Vergütungsstreit mit Einwendungen gegen die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ausgeschlossen ist (zu dieser Fragestellung vgl Bayerisches LSG Urteil vom 4.10.2011 - L 5 KR 14/11 - GesR 2012, 108; Revision anhängig unter B 1 KR 24/11 R).

9. Haben die Gerichte den hieraus sich ergebenden Grenzen der Amtsermittlung zuwider gleichwohl Behandlungsunterlagen des Krankenhauses beigezogen oder ansonsten Sozialdaten iS von § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V erhoben, so dürfen im Prozess weder diese Unterlagen oder Angaben noch darauf gestützte weitere Beweisergebnisse verwertet werden, wie etwa hier die erstmals im gerichtlichen Verfahren vor dem SG unter Auswertung der dort beigezogenen Krankenbehandlungsakte der Beklagten abgegebene Stellungnahme des MDK zur Notwendigkeit der stationären Behandlung des Versicherten. Zwar sind weder im SGG noch in der ZPO oder der VwGO ausdrückliche Regelungen zu Beweisverwertungsverboten für unzulässig erlangten Beweismittel getroffen. Jedoch ist in Rechtsprechung und Literatur anerkannt, dass die Verwertung unzulässig erlangter Beweismittel verboten sein kann. Demnach zieht die Rechtswidrigkeit der Beweiserhebung nicht automatisch ein Verwertungsverbot nach sich, sondern es sind ausgehend von der verletzten Rechtsnorm die Folgen des jeweiligen Verstoßes zu beurteilen (vgl BSGE 100, 25 = SozR 4-2700 § 200 Nr 1, RdNr 52 mwN). Diese wiegen hier zwar nicht so schwer wie etwa die Verletzung von allgemeinen Persönlichkeitsrechten (so etwa bei BVerfGE 113, 29, 61). Andererseits ist zu beachten, dass der Gesetzgeber mit der Einführung des § 275 Abs 1c SGB V das Interesse der Krankenkassen an der Einzelfallprüfung der Krankenhausvergütung dem Ziel der beschleunigten Abwicklung der Krankenhausabrechnung untergeordnet hat, soweit dazu Prüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V erforderlich sind(in diesem Sinne explizit BT-Drucks 16/3100 S 171). Entscheidend ist deshalb, dass nach der gesetzlichen Wertung mit Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V für weitergehende medizinische Ermittlungen schlechthin kein Anlass mehr besteht, selbst wenn sich die fragliche Vergütungsforderung im Einzelfall möglicherweise als fehlerhaft erweisen könnte. Dem kann nur Rechnung getragen werden, indem auch im Rechtsstreit von der Verwertung jedenfalls solcher Beweismittel abgesehen wird, die - wie hier - vom Krankenhaus nur auf besondere gerichtliche Aufforderung zur Verfügung gestellt worden sind.

10. In solcher Weise beschränkt ist der gerichtliche Untersuchungsauftrag - und infolge dessen die Verwertung gleichwohl erhobener Beweise verboten - allerdings nur, wenn das Krankenhaus seinerseits die ihm obliegenden Mitteilungspflichten im Verhältnis zur Krankenkasse über Anlass und Verlauf der abgerechneten Krankenhausversorgung bis zur Vorlage der Abrechnung ordnungsgemäß erfüllt und damit den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V überhaupt in Gang gesetzt hat, woran es hier fehlt.

a) Verfahrensrechtliches Gegenstück zur Verantwortung der Krankenkassen für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen ist auf Seite der Krankenhäuser die ordnungsgemäße Information der Krankenkassen über die von ihnen abgerechneten Versorgungen nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. In diesen Vorschriften ist abschließend aufgezählt, welche Angaben die Krankenhäuser den Krankenkassen bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten unmittelbar zu übermitteln haben (vgl dazu oben unter 6.b). Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 22; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 12).

b) Nicht anders verhält es sich mit der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Unterrichtet das Krankenhaus die Krankenkasse nicht vollständig über die Umstände der Krankenhausbehandlung, die nach der Wertung des § 301 SGB V den Krankenkassen direkt zu übermitteln sind, dann fehlt der Abrechnungsprüfung die vom Gesetzgeber vorausgesetzte Tatsachengrundlage. Das beeinträchtigt nicht nur die Durchführung der Prüfung selbst. Vor allem ist bei unzureichenden Informationen die Erwartung des Gesetzgebers nicht berechtigt, dass die Krankenkasse innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V sachgerecht über die Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V entscheiden kann. Dabei kann offen bleiben, ob die Krankenkasse das Krankenhaus unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben auf die unzureichenden Angaben hinzuweisen hat, wie es hier nach Angaben der Beklagten erfolgt und der Klägerin nach deren Bekunden nicht bekannt geworden ist. Denn jedenfalls vor vollständiger und ordnungsgemäßer Erfüllung der Informationsobliegenheiten insbesondere nach § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V fehlt es an der notwendigen Grundlage für die Abrechnungsprüfung und damit an einer Voraussetzung für den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V.

c) Die Klägerin hat auf der 1. Stufe der Sachverhaltsermittlung keine ausreichenden Angaben gemacht. Sie hat zwar im Sinne von § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V mit der Angabe "Schlafstörung, nicht näher bezeichnet" eine Aufnahmediagnose benannt, die eine Schlaflabordiagnostik rechtfertigen kann. Sie hat aber nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG keine Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen gemacht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können. Denn die kardiorespiratorische Polysomnographie ist der vertragsärztlichen - ambulanten - Versorgung zugewiesen und nur im begründeten Ausnahmefall stationär zu erbringen. In derartigen Fällen ist über die Angabe der Krankheit hinaus auch eine Mitteilung darüber erforderlich, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Im Sinne von § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V fehlen daher Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt.

11. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 13. Juli 2011 geändert und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 7. September 2010 zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 830,35 Euro festgesetzt.

Streitig ist die Vergütung einer Krankenhausleistung.

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses, in dem vom 5. bis 7.9.2007 bei einem 1929 geborenen Versicherten der beklagten Krankenkasse aufgrund vertragsärztlicher Verordnung eine kardiorespiratorische Schlaflabordiagnostik (Polysomnographie) durchgeführt worden ist. In der Aufnahmeanzeige wurde als Aufnahmediagnose angegeben "Schlafstörung, nicht näher bezeichnet" (G47.9); in der Entlassungsanzeige sind als Nebendiagnosen zusätzlich angeführt "Adipositas, nicht näher bezeichnet" (E66.9), "Benigne essentielle Hypertonie" (I10.00), "Vorhofflimmern: Chronisch" (I48.11), "Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in der Eigenanamnese" (Z92.1) und "Vorhandensein eines anderen Herzklappenersatzes" (Z95.4). Für diese Versorgung beanspruchte die Klägerin mit Schlussrechnung vom 13.9.2007 auf der Grundlage der Fallpauschale für die Diagnosis Related Groups (DRG) E63Z eine Vergütung in Höhe von 830,35 Euro. Die Beklagte ist der Auffassung, die Polysomnographie sei gemäß der BUB-RL (heute: MVVRL idF vom 17.1.2006, BAnz 2006, Nr 48, S 1523, zuletzt geändert am 18.1.2007, BAnz 2007, Nr 79, S 4362) schon seit dem 11.11.2004 Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und seitdem nur noch in begründeten Ausnahmefällen stationär durchzuführen. Sie habe der Klägerin deshalb bereits Ende 2005 mitgeteilt, dass sie die Kosten einer vollstationären Polysomnographie mit Beginn des Jahres 2006 nicht mehr übernehmen werde. In der Folgezeit hat die Beklagte weder die Schlussrechnung der Klägerin bezahlt noch innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V eine Abrechnungsprüfung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 7.9.2010), weil die auf gerichtliche Verfügung von der Beklagten vorgelegte Krankenakte eine Notwendigkeit für eine stationäre Polysomnographie nicht erkennen lasse und die Gerichte an der Überprüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch die Versäumung der Sechs-Wochen-Frist nicht gehindert seien; dem stehe die Rechtsprechung des Großen Senats des BSG entgegen (Hinweis auf Beschluss vom 25.9.2007, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10). Das LSG hat dieses Urteil des SG geändert und die Beklagte antragsgemäß verurteilt (Urteil vom 13.7.2011): Das SG habe zwar zutreffend entschieden, dass die stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch nicht erforderlich gewesen sei. Der Beklagten sei dieser Einwand aber versagt, weil sie eine Prüfung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung nicht gemäß § 275 Abs 1c SGB V spätestens sechs Wochen nach Eingang der Rechnung eingeleitet habe. Dabei handele es sich um eine auch im Gerichtsverfahren zu beachtende Ausschlussfrist, nach deren Ablauf eine Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungserbringung sowie der Ordnungsgemäßheit der Abrechnung nicht mehr eingeleitet werden dürfe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Im Abrechnungsstreit sei die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach der Rechtsprechung des BSG von den Gerichten uneingeschränkt zu überprüfen. Diese Amtsermittlungspflicht werde durch § 275 SGB V nicht eingeschränkt. Versäume eine Krankenkasse die rechtzeitige Einschaltung des MDK, habe das für sie nur den Nachteil, dass sie im Streitfall die Erfolgsaussichten nicht mehr medizinisch anhand der Krankenakte überprüfen könne. Jedoch habe die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V nicht zur Folge, dass sie nach Ablauf der Sechs-Wochen-Frist überhaupt keine Einwendungen mehr geltend machen dürfe. Sie selbst dürfe zwar keine Untersuchung mehr durch den MDK einleiten, die Sozialgerichte jedoch seien an einer Prüfung von Amts wegen nicht gehindert.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 13. Juli 2011 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 7. September 2010 zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision der Beklagten ist begründet. Zu Unrecht hat LSG der Klägerin einen Vergütungsanspruch für eine Leistung zuerkannt, deren stationäre Erbringung nicht erforderlich war.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Vergütungsanspruchs(stRspr, vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9) ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) -(hier anzuwenden idF von Art 2 Nr 5 Buchst a Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2007 sowie dem am 1.11.1992 in Kraft getretenen Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs 2 Ziff 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den zuständigen Verbänden der Krankenkassen (nachfolgend: Landesvertrag). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird(vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20).

2. Eine im Sinne dieser Vergütungsvoraussetzungen nach Maßgabe von § 39 Abs 1 S 2 SGB V "erforderliche" Leistung hat die Klägerin nicht erbracht. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V)nur, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die von der Klägerin durchgeführte vollstationäre Polysomnographie hätte der Versicherte deshalb nur beanspruchen können und wäre von der Beklagten als solche zu bezahlen, wenn die Versorgungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V mit ambulanter Diagnostik nicht zu erreichen gewesen wären. Dafür besteht nach den mit zulässigen Revisionsrügen nicht angegriffenen und deshalb für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG kein Anhaltspunkt; dies steht zwischen den Beteiligten im Revisionsverfahren auch nicht mehr im Streit. Seit der Ergänzung der BUB-RL durch den am 11.11.2004 in Kraft getretenen Beschluss des G-BA vom 15.6.2004 ist die Polysomnographie in der Regel Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und daher ambulant durchzuführen. Als stationäre Leistung hätte die Schlaflabordiagnostik deshalb hier nur erbracht und abgerechnet werden können, wenn entweder der Versicherte an weiteren gravierenden gesundheitlichen Beschwerden gelitten hätte, die nur mit den spezifischen Möglichkeiten des Krankenhauses zu bewältigen gewesen wären, oder wenn - im Hinblick auf die noch nicht so lange zurückliegende Freigabe für den niedergelassenen Bereich - eine ambulante Versorgung für den Versicherten nicht in dem notwendigen Maße zur Verfügung gestanden hätte. Beides ist nach den unangegriffenen Feststellungen der Vorinstanzen vorliegend nicht der Fall; darauf beruft sich auch die Klägerin selbst nicht.

3. Der vorstehenden rechtlichen Würdigung steht nicht entgegen, dass die Beklagte nach Abrechnung durch die Klägerin nicht innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V eine MDK-Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V eingeleitet hat; diese Schlussfolgerung hat das LSG zu Unrecht gezogen. Zwar dürfen Behandlungsunterlagen des Krankenhauses oder andere seinem Verantwortungsbereich zuzurechnende Beweismittel auch im gerichtlichen Verfahren nur noch herangezogen und verwertet werden, wenn zuvor bereits das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in einer den Anforderungen des § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V genügenden Weise eingeleitet und durchgeführt worden ist (dazu unter 4. bis 9.). Das gilt allerdings nur, wenn das Krankenhaus seinerseits bis zur Erteilung der Schlussrechnung allen gesetzlichen oder vertraglichen Informationspflichten im Hinblick auf die abgerechnete Versorgung vollständig nachgekommen ist, woran es hier fehlt (dazu unter 10.). Deshalb ist die Abrechnung der Klägerin ohne diese Angaben rechtlich nicht schlüssig und vermag so keinen Zahlungsanspruch gegen die beklagte Krankenkasse auszulösen.

4. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ist diese Prüfung nach der durch Art 1 Nr 185 Buchst a des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) vom 26.3.2007 mit Wirkung zum 1.4.2007 eingeführten Regelung des § 275 Abs 1c S 1 des § 275 SGB V "zeitnah" durchzuführen. Dies wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. Daran anknüpfend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 (ab dem 25.3.2009: 300) Euro zu entrichten."

5. Diese gesetzlichen Vorgaben mitsamt der durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) nochmals geänderten Fassung - Erhöhung der Pauschale von 100 auf 300 Euro - sind Teil eines Bündels von Regelungen, mit dem auf verschiedenen Ebenen eine möglichst beschleunigte Abwicklung der Krankenhausabrechnungen und - wo nötig - eine effiziente Klärung medizinischer Zweifelsfragen bezweckt ist:

a) Ausgangspunkt dieses Beschleunigungsauftrags ist zunächst § 8 Abs 7 KHEntgG. Danach hat das Krankenhaus ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts auf gesetzlicher Grundlage jedenfalls Anspruch auf "eine angemessene Abschlagszahlung", deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat (§ 8 Abs 7 S 2 KHEntgG). Hiervon können die Vertragsparteien ua in den Verträgen nach § 112 SGB V abweichende Modalitäten der Zahlungsabwicklung vereinbaren, soweit sie hierdurch "andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen" treffen(§ 8 Abs 7 S 3 KHEntgG). Ebenso müssen auch Vereinbarungen nach § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG für das einzelne Krankenhaus "Bestimmungen enthalten, die eine zeitnahe Zahlung der Entgelte an das Krankenhaus gewährleisten; hierzu sollen insbesondere Regelungen über angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung getroffen werden".

b) Anknüpfend hieran haben die Verbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit den Landeskrankenhausgesellschaften bzw den Vereinigungen der Krankenhausträger auf Landesebene in den Verträgen über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung und die Überprüfung ihrer Notwendigkeit nach § 112 SGB V zumeist eigenständige Vereinbarungen getroffen, die auf eine beschleunigte Abwicklung der Krankenhausabrechnungen und eine zügige Klärung medizinischer Zweifelsfragen bei gleichzeitiger Reduzierung der Begutachtungsverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zielen. Regelmäßig ist danach vorgesehen, dass das Krankenhaus innerhalb kurzer Zeit nach Beendigung der stationären Versorgung die abschließende Rechnung stellt und diese von der Krankenkasse innerhalb einer ebenfalls knappen Frist von regelmäßig nicht mehr als 14 Tagen zu begleichen ist, auch wenn sie sich eine Überprüfung der Abrechnung vorbehält. Demgemäß steht selbst die vollständige Entrichtung des Rechnungsbetrages der Einleitung eines nachträglichen Überprüfungsverfahrens nicht entgegen. Entsprechend ist auch in dem hier maßgeblichen niedersächsischen Landesvertrag bestimmt, dass die Krankenkasse nach Beendigung der Krankenhausbehandlung in der Regel innerhalb von 14 Tagen eine Schlussrechnung erhält, die von ihr "unverzüglich, spätestens innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungsdatum" zu bezahlen ist (§ 13 Abs 1 S 1 und Abs 6 S 1 Landesvertrag). Ebenso soll die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung durch einen Arzt des MDK nach § 276 Abs 4 SGB V nur "in Einzelfällen" erfolgen(vgl § 7 Abs 1 S 1 Halbs 1 Landesvertrag).

c) An diese Vertragspraxis hat der Gesetzgeber schließlich zum 1.4.2007 durch die Einführung des § 275 Abs 1c SGB V angeschlossen. Leitend hierfür war seine Einschätzung, im Krankenhausbereich bestehe Handlungsbedarf im Hinblick auf die Vielzahl gutachtlicher Stellungnahmen des MDK: Von einzelnen Krankenkassen werde die Prüfmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führe zu unnötiger Bürokratie; für einzelne Kassenarten lägen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 % der Krankenhausfälle vor. Die Neuregelung setze deshalb Anreize, um Einzelfallprüfungen künftig zielorientierter und zügiger einzusetzen. In Verbindung insbesondere mit der Pauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V könne so zwar keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleistet werden. Jedoch könnten Krankenkassen bei gezielter Durchführung ihrer Einzelfallprüfung Mehrausgaben weitgehend vermeiden. Würden systematische Mängel bei der Abrechnung vermutet, könne das im Rahmen der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c des KHG geprüft und aufgedeckt werden(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171). Dieses Szenario hat der Gesetzgeber nur zwei Jahre später mit dem KHRG durch Anhebung der Aufwandspauschale § 275 Abs 1c S 3 SGB V von 100 auf 300 Euro nochmals verschärft, weil der ursprüngliche Betrag "nicht in dem erhofften Umfang zu einer Reduzierung der Prüfquote geführt" habe. Mit der Anhebung der von den Krankenkassen bei erfolglosen Einzelfallprüfungen zu zahlenden Aufwandspauschale auf 300 Euro solle deshalb der "Anreiz erhöht werden, von ohne konkrete Verdachtsmomente initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen" (vgl BT-Drucks 16/11429 S 47).

d) Ergänzt worden sind diese Regelungen zur Reduzierung von Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V schließlich durch eine gleichzeitig erfolgte Aufwertung der Stichprobenprüfung nach § 17c KHG - eine Vorschrift, die schon durch Art 2 Nr 5 des Fallpauschalengesetzes vom 23.4.2002 (BGBl I 1412) eingeführt worden war. Hiernach können die Krankenkassen über den MDK durch Stichproben prüfen, ob von einem Krankenhaus ua Patienten aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, ob eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterblieben oder ob die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt ist(§ 17c Abs 2 S 1 Halbs 1 iVm Abs 1 KHG). Der MDK ist befugt, Stichproben von akuten und abgeschlossenen Fällen zu erheben und zu verarbeiten (§ 17c Abs 2 S 2 KHG). Stellen Krankenkassen auf der Grundlage solcher Stichproben fest, dass bereits bezahlte Krankenhausleistungen fehlerhaft abgerechnet wurden, sind Ursachen und Umfang der Fehlabrechnungen festzustellen und es ist weiterhin zu prüfen, inwieweit neben überhöhten auch zu niedrige Abrechnungen aufgetreten sind (§ 17c Abs 3 S 1 und 2 KHG). Für den Ausgleich solcher Fehler soll ein pauschaliertes Ausgleichsverfahren vereinbart werden, um eine Erstattung oder Nachzahlung in jedem Einzelfall zu vermeiden (§ 17c Abs 3 S 3 Halbs 1 KHG). Durch das KHRG ist zudem bestimmt worden, dass anstelle dieses pauschalierten Ausgleichs überhöhte oder zu niedrige Abrechnungen jeweils gegenüber der zahlungspflichtigen Krankenkasse berichtigt werden können (§ 17c Abs 3 S 3 Halbs 2 idF von Art 1 Nr 4a KHRG). Hintergrund ist, dass im Zuge der Begrenzung der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zugleich die Abrechnungskontrolle durch die Stichprobenprüfung nach § 17c KHG und deren Akzeptanz unter den Vertragspartnern gefördert wird(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171 und 193 einerseits sowie BT-Drucks 16/11429 S 47 und 41 andererseits).

6. Infolge dieser Neuordnung darf der MDK seither (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4)für Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V Sozialdaten beim Krankenhaus nur noch erheben, wenn die Fristvoraussetzungen des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gewahrt sind. Das hat zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat. Die Regelung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hindert jedoch nicht, die Abrechnung des Krankenhauses auf dieser Grundlage überhaupt sachlich und rechnerisch zu prüfen; insoweit bewirkt § 275 Abs 1c S 2 SGB V keinen Einwendungsausschluss, wie das LSG unzutreffender Weise meint.

a) Wie der Senat bereits entschieden hat, bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen. So ist das Krankenhaus auf der Grundlage von § 100 Abs 1 S 3 SGB X(hier idF des zum 1.1.2001 in Kraft getretenen 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21.12.2000, BGBl I 1983) verpflichtet, der Krankenkasse im Einzelfall auf Verlangen Auskunft zu erteilen, soweit es für die Durchführung von dessen Aufgaben nach diesem Gesetzbuch erforderlich ist und entweder der Betroffene eingewilligt hat (§ 100 Abs 1 S 1 Nr 2 SGB X) oder dies gesetzlich zugelassen ist (§ 100 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB X); ausgenommen hiervon sind nach § 100 Abs 2 SGB X nur Angaben, die den Arzt oder ihm nahe stehende Personen der Gefahr aussetzen würden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden. Danach ist die Erhebung von Sozialdaten bei den Krankenhäusern für die Zwecke der GKV zugelassen, soweit sie nach Maßgabe der Prüfaufträge von Krankenkasse und MDK ua für die "Prüfung der Leistungspflicht und die Erbringung von Leistungen an Versicherte" und für die "Beteiligung des Medizinischen Dienstes" (vgl § 284 Abs 1 S 1 Nr 4 und 7 SGB V) erforderlich sind. Demgemäß bestehen im Rahmen eines bis zu dreistufigen Prüfverfahrens Auskunfts- und Mitwirkungspflichten wie folgt:

b) Zwingend sind auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung zunächst die Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V(hier anwendbar in der insoweit unveränderten Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626). Danach besteht die Pflicht des Krankenhauses, der Krankenkasse bei Krankenhausbehandlung die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Dazu zählen nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V vor allem die Stammdaten des Versicherten sowie Detailangaben über Aufnahme, Verlegung, Art der Behandlung und Entlassung einschließlich der Angabe des einweisenden Arztes mit Einweisungs- und Aufnahmediagnose, aber auch die medizinische Begründung für eine Verlängerung der Verweildauer sowie Datum und Art der durchgeführten Operationen und Prozeduren. Nach der zu Grunde liegenden Vorstellung des Gesetzgebers sind damit die Mindestangaben bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Genügt die Anzeige des Krankenhauses diesen (Mindest-)Anforderungen nicht, fehlt es bereits an der Fälligkeit der Vergütungsforderung (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 12). Deshalb dürfen die Krankenkassen bei Zweifeln oder Unklarheiten in Bezug auf die gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten durch nicht-medizinische Nachfragen selbst beim Krankenhaus klären, ob die jeweiligen Voraussetzungen der Zahlungspflicht im Einzelfall gegeben sind - wenn etwa wie hier - keine ausreichenden Angaben zum Grund der Krankenhausaufnahme ersichtlich sind(§ 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V).

c) Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Danach ist beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem MDK nach § 276 Abs 1 S 1 SGB V jedenfalls diejenigen zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen, die ihr vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt worden sind, also insbesondere die Angaben nach § 301 SGB V; vom Versicherten überlassene Unterlagen sind bei dessen Zustimmung ebenfalls zur Verfügung zu stellen (§ 276 Abs 1 S 2 SGB V). Der erkennende Senat hat daraus abgeleitet, dass den Krankenkassen kein Recht zusteht, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3). Ebenso dürfen die Krankenkassen keine medizinischen Unterlagen "zur Vorprüfung des Vergütungsanspruchs" anfordern - es sei denn, es handele sich um eine medizinische Begründung bei Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung (vgl § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V) oder der maßgebliche Landesvertrag nach § 112 SGB V sieht dies ausdrücklich vor (sog Kurzbericht). Hieraus folgt aber nicht, dass die Krankenkassen nach Bundesrecht verpflichtet wären, Krankenhausrechnungen auch dann in voller Höhe zu begleichen, wenn sie innerhalb angemessener Frist substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen die Abrechnung geltend machen (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3). Vielmehr erlegt § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V den Krankenkassen gerade die Pflicht auf, bei Zweifeln über die Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen(vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 18; ebenso BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 32).

d) Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - dem MDK auch über die Anzeige nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V (hier idF des GKV-WSG). Danach gilt: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3); das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist.

e) Die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V besitzt nur für die dritte Ebene der Sachverhaltsermittlung Bedeutung, also für die Erhebung von Sozialdaten beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V. "Prüfung" iS von § 275 Abs 1c S 2 SGB V ist demnach nicht jede Befassung des MDK mit medizinischen Fragen aus Anlass der den Krankenkassen zwingend aufgetragenen Kontrolle von Krankenhausabrechnungen(vgl dazu eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 10). Prüfungstätigkeit im Sinne dieser Norm entfaltet der MDK vielmehr erst dann, wenn auch von ihm die Ordnungsgemäßheit einer Abrechnung nicht allein anhand der vom Krankenhaus bei der Aufnahme oder der Abrechnung überlassenen Daten beurteilbar ist und deshalb gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V beim Krankenhaus selbst zusätzliche Sozialdaten erhoben werden müssen - wenn also der Sachverhalt nur anhand zusätzlicher medizinischer Unterlagen und Angaben des Krankenhauses und/oder seiner Mitarbeiter zu klären ist, also insbesondere die Krankenbehandlungsakte oder Teile davon eingesehen werden müssen. Dies folgt aus dem systematischen Zusammenhang mit der Aufwandspauschale des § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Dieser kommt, wie das BSG bereits entschieden hat, kein Straf- oder Sanktionscharakter zu, sondern sie dient - wie schon die Bezeichnung "Aufwandspauschale" zum Ausdruck bringt - dem Ausgleich eines besonderen Zusatzaufwandes infolge der nochmaligen und zeitaufwändigen Befassung mit einem bereits abgeschlossenen Versorgungsvorgang. Zahlungsansprüche nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V können deshalb nur entstehen, wenn dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, der über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus reicht(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16 f). Demgemäß kann die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V für die Prüftätigkeit des MDK auch nur dann von Bedeutung sein, wenn sie über eine Beratung der Krankenkasse auf der Grundlage der dieser vom Krankenhaus bereits überlassenen Daten hinausreicht und - auf der Basis von § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V - eine eigenständige Erhebung von Sozialdaten zum Gegenstand hat.

f) Erfasst demzufolge die Ausschlusswirkung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nur MDK-Prüfaufträge auf der 3. Stufe der Abrechnungsprüfung, so folgt daraus im Umkehrschluss, dass die Rechnungskontrolle auf den beiden ersten Prüfebenen unabhängig hiervon erfolgt. Die Wahrnehmung der dabei anfallenden Prüftätigkeit ist den Krankenkassen indes nicht freigestellt; sie sind - ebenso wie die Krankenhäuser - grundsätzlich zur beschleunigten Rechnungsabwicklung verpflichtet (vgl dazu insbesondere BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 16 mwN; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 37 f; BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 13). Daran hat sich durch die Einführung des § 275 Abs 1c SGB V nichts geändert. Die Abrechnungsprüfung ist weiterhin eine elementare Aufgabe zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung und obliegt den Krankenkassen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3 RdNr 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 10). Nach der Vorstellung des Gesetzgebers gilt die Ausschlusswirkung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aber nicht für den gesamten Prüfvorgang der Krankenkassen, sondern ausschließlich auf der Ebene der Sachverhaltserhebung durch den MDK unter Einbeziehung des Krankenhauses. Auf den beiden vorgeschalteten Prüfebenen verbleibt es hingegen bei der allgemeinen Verpflichtung der Krankenkassen, die von den Krankenhäusern vorgelegten Abrechnungen zügig auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit zu überprüfen. Beschränkt sind sie hierbei nach Ablauf der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aber insoweit, dass der medizinische Sachverhalt nicht mehr durch Ermittlungen des MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V überprüft oder weiter aufgeklärt werden kann. Entsprechende Prüfaufträge an den MDK sind unzulässig und die Krankenhäuser nicht mehr zur Übermittlung von Sozialdaten verpflichtet.

7. Diese Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirkt auch im Gerichtsverfahren fort; davon ist das LSG im Grundsatz zutreffend ausgegangen.

a) Schon nach allgemeinem Prozessrecht kann für die Sozialgerichte ein reduzierter Untersuchungsauftrag gelten, wenn ein Versicherungsträger von der ihm obliegenden Sachverhaltsaufklärung vollständig abgesehen hat. Insoweit stehen die Amtsermittlungspflicht der Gerichte nach § 103 SGG und der Prüfauftrag des MDK nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V nicht beziehungslos nebeneinander, sondern in einem Ergänzungsverhältnis. Die Prüfung durch den MDK ist eine gesonderte Form der den Behörden nach § 20 Abs 1 S 1 SGB X verpflichtend aufgegebenen Sachverhaltsaufklärung schon im Verwaltungsverfahren. Die Auslagerung auf den rechtlich verselbstständigten MDK (vgl § 278 Abs 1 SGB V) war anfangs vor allem von Gründen der Verwaltungseffizienz bestimmt (vgl BT-Drucks 11/2237 S 231) und soll zwischenzeitlich wesentlich auch dem Sozialdatenschutz dienen (vgl hierzu BSGE 90, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 23 ff). Für die allgemein den Sozialversicherungsträgern auferlegte Pflicht zur möglichst vollständigen Sachverhaltsermittlung ist dies aber nicht von Bedeutung (vgl § 20 Abs 2 SGB X). Verstoßen Versicherungsträger gegen diesen Auftrag, kann allein dies schon zur Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlung führen - "Zurückverweisung an die Verwaltung" (§ 131 Abs 5 SGG); zudem besteht keine Amtsermittlungspflicht ohne entsprechenden Anlass, wenn ein Gericht etwa mangels entsprechenden Vortrags keinen Bedarf für zusätzliche Ermittlungen sieht (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 103 RdNr 7a mwN).

b) Umso mehr besteht Anlass für eine Beschränkung der gerichtlichen Amtsaufklärungspflicht, soweit der Gesetzgeber die behördliche Sachverhaltsermittlung durch eine bereichsspezifische Sonderregelung - wie hier mit § 275 Abs 1c S 2 SGB V - unter ein besonderes Beschleunigungsgebot gestellt hat und damit die Interessen der davon Betroffenen in einen angemessen Ausgleich zu bringen sucht.

So hat der erkennende Senat bereits früher aus einem vertraglichen Regelwerk zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V abgeleitet, dass nachgeschobene Einwendungen einer Krankenkasse weitere gerichtliche Ermittlungen nicht veranlassen, wenn sich diese zuvor geweigert hatte, die landesvertraglich vereinbarten Formen der zeitnahen Überprüfung einzuhalten(BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 16 f). Vergleichbar sind der erkennende 3. Senat ebenso wie der 1. Senat des BSG übereinstimmend davon ausgegangen, dass Verstöße gegen verfahrensrechtliche Mitwirkungspflichten auf Seiten des Krankenhauses die gerichtliche Amtsermittlungspflicht zu dessen Lasten beschränken können (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 35; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 24 ff).

Diese Grundsätze gelten in verstärktem Maße für die gesetzliche Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Sie ist, wie in der Rechtsprechung des BSG bereits hervorgehoben worden ist, ein spezifischer Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten (vgl BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 10 ff). Die hieran Beteiligten sind in besonderer Weise einerseits auf das Vertrauen in die Ordnungsgemäßheit von Leistungserbringung und Abrechnung (vgl BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 41 ff) und andererseits auf die beschleunigte Abwicklung der in großer Zahl anfallenden Krankenhausabrechnungen angewiesen. Hieraus hat die Rechtsprechung - Prinzip der Waffengleichheit - Grenzen für die nachträgliche Abrechnungskorrektur abgeleitet, weil die Beteiligten auf den zügigen Abschluss der Leistungsabrechnung vertrauen können müssen (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19; BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20). Dem Schutz dieses Vertrauens dient ebenfalls die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Mit ihrem Schutzzweck wäre es unvereinbar, wenn anstelle des nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zur Prüfung berufenen, wegen Ablaufs der Sechs-Wochen-Frist aber nicht mehr befugten MDK nunmehr die Sozialgerichte an dessen Stelle erstmals den von einer Krankenkasse aufgeworfenen medizinischen Zweifelsfragen nachgehen und in aller Regel umfangreich Beweis erheben müssten. Sie würden hierdurch nachhaltig in die Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eingreifen und im vorgerichtlichen Verfahren nicht mehr zulässige Einzelfallprüfungen im Sozialgerichtsprozess durchführen, obwohl der Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs 1c S 2 SGB V bewusst derartige Einzelfallprüfungen beschränken und statt dessen die Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 KHG aufwerten wollte. Deshalb ist, wie das LSG mit Recht angenommen hat, eine Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG geboten, soweit das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V verspätet eingeleitet worden und deshalb eine Prüfung durch den MDK nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ausgeschlossen ist.

8. Das gilt, anders als vom erkennenden Senat noch mit Urteil vom 28.9.2006 angenommen, auch für solche rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, die der Sphäre des MDK zuzurechnen sind. In jener Entscheidung ist der Senat davon ausgegangen, dass der MDK als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigenem Pflichtenkreis weder Organ noch Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkassen ist und diese deshalb für dessen Fehler nicht haftbar sind. Daraus hat der Senat geschlussfolgert: Etwaige Verstöße des MDK gegen das Beschleunigungsgebot lassen den Vergütungsanspruch der Krankenkasse unberührt (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 17 f). Jene Entscheidung ist zu einer Zeit getroffen, als es § 275 Abs 1c SGB V (in Kraft getreten am 1.4.2007) noch nicht gab. In Anbetracht der engen Beziehung, die § 275 Abs 1c SGB V zwischen der MDK-Tätigkeit und einem möglichen Rechtsverlust der Krankenkasse bzw ihrer Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale herstellt, hält der Senat an der oa früheren Rechtsfolgenbewertung nicht weiter fest. Im Rahmen der öffentlich-rechtlich geordneten Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen sind dem MDK durch Gesetz und ggf zusätzlich im Rahmen vertraglicher Konkretisierung - Landesverträge nach § 112 SGB V - Aufgaben zugewiesen, die ebenfalls dem öffentlichen Recht zuzuordnen sind und deren Beachtung oder Verletzung deshalb auch Auswirkungen im Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern haben können. Ohne Bedeutung hierfür ist es, ob der MDK insoweit als Vertreter der Krankenkassen anzusehen ist oder als deren Erfüllungsgehilfe. Wesentlich ist vielmehr, ob er seinen öffentlich-rechtlichen Verpflichtungen hinreichend nachgekommen ist und ob - was vorliegend nicht zu entscheiden ist - etwaige Fehler des MDK bei der Einleitung oder Durchführung des Prüfverfahrens zur Folge haben, dass eine Krankenkasse im Vergütungsstreit mit Einwendungen gegen die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ausgeschlossen ist (zu dieser Fragestellung vgl Bayerisches LSG Urteil vom 4.10.2011 - L 5 KR 14/11 - GesR 2012, 108; Revision anhängig unter B 1 KR 24/11 R).

9. Haben die Gerichte den hieraus sich ergebenden Grenzen der Amtsermittlung zuwider gleichwohl Behandlungsunterlagen des Krankenhauses beigezogen oder ansonsten Sozialdaten iS von § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V erhoben, so dürfen im Prozess weder diese Unterlagen oder Angaben noch darauf gestützte weitere Beweisergebnisse verwertet werden, wie etwa hier die erstmals im gerichtlichen Verfahren vor dem SG unter Auswertung der dort beigezogenen Krankenbehandlungsakte der Beklagten abgegebene Stellungnahme des MDK zur Notwendigkeit der stationären Behandlung des Versicherten. Zwar sind weder im SGG noch in der ZPO oder der VwGO ausdrückliche Regelungen zu Beweisverwertungsverboten für unzulässig erlangten Beweismittel getroffen. Jedoch ist in Rechtsprechung und Literatur anerkannt, dass die Verwertung unzulässig erlangter Beweismittel verboten sein kann. Demnach zieht die Rechtswidrigkeit der Beweiserhebung nicht automatisch ein Verwertungsverbot nach sich, sondern es sind ausgehend von der verletzten Rechtsnorm die Folgen des jeweiligen Verstoßes zu beurteilen (vgl BSGE 100, 25 = SozR 4-2700 § 200 Nr 1, RdNr 52 mwN). Diese wiegen hier zwar nicht so schwer wie etwa die Verletzung von allgemeinen Persönlichkeitsrechten (so etwa bei BVerfGE 113, 29, 61). Andererseits ist zu beachten, dass der Gesetzgeber mit der Einführung des § 275 Abs 1c SGB V das Interesse der Krankenkassen an der Einzelfallprüfung der Krankenhausvergütung dem Ziel der beschleunigten Abwicklung der Krankenhausabrechnung untergeordnet hat, soweit dazu Prüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V erforderlich sind(in diesem Sinne explizit BT-Drucks 16/3100 S 171). Entscheidend ist deshalb, dass nach der gesetzlichen Wertung mit Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V für weitergehende medizinische Ermittlungen schlechthin kein Anlass mehr besteht, selbst wenn sich die fragliche Vergütungsforderung im Einzelfall möglicherweise als fehlerhaft erweisen könnte. Dem kann nur Rechnung getragen werden, indem auch im Rechtsstreit von der Verwertung jedenfalls solcher Beweismittel abgesehen wird, die - wie hier - vom Krankenhaus nur auf besondere gerichtliche Aufforderung zur Verfügung gestellt worden sind.

10. In solcher Weise beschränkt ist der gerichtliche Untersuchungsauftrag - und infolge dessen die Verwertung gleichwohl erhobener Beweise verboten - allerdings nur, wenn das Krankenhaus seinerseits die ihm obliegenden Mitteilungspflichten im Verhältnis zur Krankenkasse über Anlass und Verlauf der abgerechneten Krankenhausversorgung bis zur Vorlage der Abrechnung ordnungsgemäß erfüllt und damit den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V überhaupt in Gang gesetzt hat, woran es hier fehlt.

a) Verfahrensrechtliches Gegenstück zur Verantwortung der Krankenkassen für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen ist auf Seite der Krankenhäuser die ordnungsgemäße Information der Krankenkassen über die von ihnen abgerechneten Versorgungen nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. In diesen Vorschriften ist abschließend aufgezählt, welche Angaben die Krankenhäuser den Krankenkassen bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten unmittelbar zu übermitteln haben (vgl dazu oben unter 6.b). Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 22; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 12).

b) Nicht anders verhält es sich mit der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Unterrichtet das Krankenhaus die Krankenkasse nicht vollständig über die Umstände der Krankenhausbehandlung, die nach der Wertung des § 301 SGB V den Krankenkassen direkt zu übermitteln sind, dann fehlt der Abrechnungsprüfung die vom Gesetzgeber vorausgesetzte Tatsachengrundlage. Das beeinträchtigt nicht nur die Durchführung der Prüfung selbst. Vor allem ist bei unzureichenden Informationen die Erwartung des Gesetzgebers nicht berechtigt, dass die Krankenkasse innerhalb der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V sachgerecht über die Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V entscheiden kann. Dabei kann offen bleiben, ob die Krankenkasse das Krankenhaus unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben auf die unzureichenden Angaben hinzuweisen hat, wie es hier nach Angaben der Beklagten erfolgt und der Klägerin nach deren Bekunden nicht bekannt geworden ist. Denn jedenfalls vor vollständiger und ordnungsgemäßer Erfüllung der Informationsobliegenheiten insbesondere nach § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V fehlt es an der notwendigen Grundlage für die Abrechnungsprüfung und damit an einer Voraussetzung für den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V.

c) Die Klägerin hat auf der 1. Stufe der Sachverhaltsermittlung keine ausreichenden Angaben gemacht. Sie hat zwar im Sinne von § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V mit der Angabe "Schlafstörung, nicht näher bezeichnet" eine Aufnahmediagnose benannt, die eine Schlaflabordiagnostik rechtfertigen kann. Sie hat aber nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG keine Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen gemacht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können. Denn die kardiorespiratorische Polysomnographie ist der vertragsärztlichen - ambulanten - Versorgung zugewiesen und nur im begründeten Ausnahmefall stationär zu erbringen. In derartigen Fällen ist über die Angabe der Krankheit hinaus auch eine Mitteilung darüber erforderlich, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Im Sinne von § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V fehlen daher Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt.

11. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 7. Juni 2011 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 100 Euro festgesetzt.

Streitig ist die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378).

Die Klägerin ist Betreiberin eines Krankenhauses, in dem eine Versicherte der Beklagten in der Zeit vom 20.12.2007 bis 15.2.2008 wegen paranoider Schizophrenie (F20.0) zum dritten Mal innerhalb von zwölf Monaten stationär behandelt worden ist. Die Klägerin zeigte die Aufnahme der Versicherten und weitere Daten im Wege des Datenträgeraustausches an; diese wurden im System der Beklagten am 21.12.2007 erfasst. Am 3.1.2008 ging ebenfalls per Datenträgeraustausch eine erste Zwischenrechnung der Klägerin bei der Beklagten ein. Diese beauftragte am 4.1.2008 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Zur Begründung verwies sie auf die dritte stationäre Aufnahme innerhalb von zwölf Monaten und erbat eine Klärung der Frage: "Ist die stationäre Aufnahme med. notwendig? Wenn ja, bis wann ist die stationäre Behandlung med. nachvollziehbar?" Nachdem ein Arzt des MDK die Aufnahme und weitere stationäre Versorgung der Versicherten als nervenärztlich indiziert angesehen hatte, beglich die Beklagte in der Folgezeit sämtliche Zwischenrechnungen der Klägerin sowie deren Schlussrechnung in voller Höhe. Die Zahlung einer ebenfalls geforderten Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro lehnte sie hingegen ab, weil sie keine Prüfung im Sinne dieser Vorschrift veranlasst habe.

Die Zahlungsklage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 5.8.2009), weil die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur bei Prüfungen aufgrund einer Schlussrechnung in Betracht komme. Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil auf die zugelassene Berufung der Beklagten geändert und diese antragsgemäß zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 7.6.2011): Die Beklagte habe eine Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie der ordnungsgemäßen Abrechnung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst, die nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V setze nicht voraus, dass im Zeitpunkt der Prüfung durch den MDK bereits eine Schlussrechnung vorliege. Vielmehr genüge es nach dem Wortlaut der Vorschrift, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des - unter Umständen auch später vom Krankenhaus geltend gemachten - Abrechnungsbetrages führe, gleichgültig, ob der Krankenkasse die Schlussrechnung im Zeitpunkt der Prüfung bereits zugegangen sei oder nicht.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Das LSG habe nicht berücksichtigt, dass es sich hier um einen stationären psychiatrischen Langzeitbehandlungsfall gehandelt habe, dessen Prüfabfolge landesvertraglichen Regelungen unterworfen sei. Danach solle die Überprüfung grundsätzlich im Krankenhaus stattfinden, wenn sie während der Zeit erfolge, in der sich der Patient in stationärer Behandlung befinde. Das biete für das Krankenhaus erhebliche Vorteile, weil es sich auf die vom MDK abgegebene Einschätzung einrichten könne. Insoweit verfolge die landesvertragliche Vereinbarung dasselbe Ziel wie § 275 Abs 1c SGB V. Daher müsse bei dessen Auslegung der zuvor geschlossene Landesvertrag ebenfalls berücksichtigt werden.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 7. Juni 2011 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 5. August 2009 zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist unbegründet. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass der Klägerin eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V zusteht.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Klagebegehrens ist § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Insoweit wird zunächst durch Satz 1 und 2 des § 275 Abs 1c SGB V klargestellt, dass bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist; diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Daran anschließend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro(ab dem 25.3.2009: 300 Euro) zu entrichten." Bezugsnorm ist demnach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Hiernach haben die Krankenkassen ua bei stationärer Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, soweit es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.

2. Ziel der Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V - insbesondere der Sechs-Wochen-Frist(vgl hierzu eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R -) und der Aufwandspauschale - ist nach der Vorstellung des Gesetzgebers, den bürokratischen Aufwand und dessen Folgen infolge der Kontrolle von Krankenhausabrechnungen auf Krankenhausseite möglichst gering zu halten.

a) Nach den klaren Vorstellungen des Gesetzgebers liegt es in der Verantwortung der Krankenkassen ("sind … wenn es … erforderlich ist, verpflichtet"), Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu überprüfen. Zu einer elementaren Krankenkassenaufgabe rechnet es danach, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) zu achten, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V, vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). In diesem Sinne basiert § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf der Pflicht einerseits der Krankenkassen, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). Es obliegt den Krankenkassen, gerade diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zu diesem Zusammenhang eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).

b) Der Gesetzgeber des GKV-WSG hat die Prüftätigkeit des MDK allerdings ihrem Umfang nach kritisch bewertet und deshalb die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V eingefügt. Zur Begründung heißt es (BT-Drucks 16/3100 S 171): "Von einzelnen Krankenkassen wird die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führt zu unnötiger Bürokratie. Für einzelne Kassenarten liegen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 Prozent der Krankenhausfälle vor. Dies belastet die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgt für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führt in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Eine zeitnahe Prüfung ist nicht immer gewährleistet. Teilweise werden weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft. … Als Beitrag zu dem angestrebten Bürokratieabbau werden Anreize gesetzt, um Einzelfallprüfungen künftig zielorientierter und zügiger einzusetzen. … Mit der Pauschale wird eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt. Sie kann deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten." Zudem hat der Gesetzgeber noch darauf hingewiesen, dass die Krankenkassen Mehrausgaben bei gezielter Durchführung ihrer Einzelfallprüfung weitgehend vermeiden könnten; würden systematische Mängel bei der Abrechnung vermutet, könne dies im Rahmen der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) geprüft werden(BT-Drucks aaO). Seine Zielvorstellung hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) nochmals konkretisiert und die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V von 100 auf 300 Euro angehoben, weil deren ursprüngliche Höhe "nicht in dem erhofften Umfang zu einer Reduzierung der Prüfquote geführt" hat. Mit der Anhebung der Aufwandspauschale auf 300 Euro sollte deshalb der Anreiz erhöht werden, von ohne konkrete Verdachtsmomente initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen (vgl BT-Drucks 16/11429 S 47).

3. Die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale kann nach diesem Regelungskonzept durch jede Prüfung ausgelöst werden, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages - auch einer Zwischenrechnung - aus Anlass einer konkreten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wird.

a) Wie der 1. Senat des BSG bereits entschieden hat, löst aber nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln, nicht etwa um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 KHG oder eine Anfrage aus anderen - zulässigen - Gründen. Unabhängig vom Ergebnis wird zB keine Aufwandspauschale ausgelöst, wenn es etwa darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer bzw therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

Doch auch nicht jedes im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Tätigwerden des MDK führt zwangsläufig zur Fälligkeit der Aufwandspauschale. Wie der erkennende Senat mit Urteil ebenfalls vom 16.5.2012 (- B 3 KR 14/11 R -) nochmals bekräftigt hat, bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig.Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten.Danach ist beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem MDK gemäß § 276 Abs 1 S 1 SGB V alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - dem MDK auch über die Daten nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern, und das Krankenhaus zu deren Vorlage verpflichtet. Die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V kommt nur auf dieser dritten Ebene der Sachverhaltsermittlung in Betracht, wenn also der MDK auf Veranlassung der Krankenkasse Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V angefordert hat und es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen ist(vgl eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R -).

b) Erforderlich und ausreichend für diesen Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung ist, dass der Prüfauftrag an den MDK durch einen Abrechnungsvorgang des Krankenhauses - Schlussrechnung oder auch Zwischenrechnung - ausgelöst worden ist. Zwischenrechnungen sind für vertraglich oder gesetzlich vorgesehene Voraus-, Abschlags- oder Teilzahlungen zulässig. Verbindliche Vertragsregelungen können hierzu in Verträgen nach § 112 SGB V oder in Vereinbarungen nach § 11 Abs 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) getroffen werden. Andernfalls greift § 8 Abs 7 S 1 und 2 KHEntgG ein; dort ist das Recht der Krankenhäuser auf angemessene Voraus- und Abschlagszahlungen geregelt. Im Gegenzug sind die Krankenkassen nicht gehindert, den MDK bei hinreichendem Anlass auch Zwischenrechnungen über die stationäre Behandlung überprüfen zu lassen. Zielt der Prüfantrag auf eine Minderung des Abrechnungsbetrages, führt er zu einem tatsächlichen Prüfaufwand des Krankenhauses (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16 f)und hat er keinen Erfolg, kann das Krankenhaus grundsätzlich hierfür die Aufwandspauschale beanspruchen (zur Ausnahme unzutreffender, das Prüfverfahren auslösende Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff). Entscheidend ist nach den oa dargelegten Motiven des Gesetzgebers insoweit allein, dass der Prüfauftrag an den MDK im Ergebnis auf eine Minderung des von der Krankenkasse zu entrichtenden Entgelts zielt - gleichgültig, ob Motiv für die Abrechnungsprüfung "nur" eine Zwischenrechnung oder "schon" die Schlussrechnung ist.

c) Diesem Ergebnis widerspricht nicht die Regelung in § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Zwar kann nach Sinn und Zweck von Satz 3 dieser Vorschrift schon einer - erfolglosen - Prüfung von Zwischenrechnungen des Krankenhauses die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale folgen, gleichwohl löst deshalb nicht jede Zwischenrechnung auch die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aus. Die beiden Regelungsbereiche haben eine unterschiedliche Zielrichtung: Zwischenrechnungen können den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nicht in Gang setzen, weil insoweit auf den Versorgungsfall als Ganzes abzustellen ist. Nach Beendigung der Krankenhausbehandlung soll deren abrechnungsbezogene Überprüfung nur noch innerhalb einer bestimmten Frist zulässig sein, weil beiden Beteiligten an einem zeitnahen Abschluss des Leistungsvorgangs gelegen ist und mit zunehmender Zeitdauer eine Beurteilung des medizinischen Sachverhalts in der Regel nur noch schwer möglich ist (vgl BT-Drucks 16/3100 S 171). Dem entspricht die Regelung in § 9 Abs 1 S 1 des für die Beteiligten maßgeblichen Vertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - vom 19.11.1999 (im Folgenden: Landesvertrag), wonach der zuständigen Krankenkasse innerhalb von 14 Kalendertagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung eine Schlussrechnung zu übersenden ist; diese hat die Krankenkasse ebenfalls innerhalb einer Frist von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang zu bezahlen (§ 9 Abs 6 S 1 Landesvertrag). In der Regel ist der Versorgungsfall damit zeitnah abgeschlossen. Vorschuss- oder Abschlagszahlungen haben dagegen nur vorläufigen Charakter und schließen den Versorgungsfall nicht ab, sondern dienen allein dem Liquiditätsinteresse der Krankenhäuser. Gleichwohl entsteht für diese ein zusätzlicher Aufwand, wenn aus Anlass einer Zwischenrechnung eine Abrechnungsprüfung seitens des MDK erfolgt. Bleibt diese Prüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V ergebnislos, ist es gerechtfertigt, dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zuzuerkennen. Denn es macht für den Aufwand des Krankenhauses keinen Unterschied, ob die Abrechnungsprüfung wegen einer Zwischen- oder erst nach der Schlussrechnung erfolgt. Deshalb kann eine Aufwandspauschale bei langdauernder Krankenhausbehandlung sogar mehrfach anfallen, wenn es sich um mehrere selbständige Prüfaufträge seitens der Krankenkasse handelt.

4. Von einer Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V - also von einer Prüfung zur potentiellen Verminderung der Krankenhausabrechnung - wird regelmäßig dann auszugehen sein, wenn der dem MDK erteilte Prüfauftrag bei objektiver Betrachtungsweise eine Herabsetzung der im Raume stehenden Krankenhausvergütung zur Folge haben kann und zudem - wie hier - zum Zeitpunkt der Auftragserteilung an den MDK zumindest bereits eine erste Krankenhausrechnung ordnungsgemäß erstellt und bei der Krankenkasse eingegangen ist. In diesem Fall wird unwiderleglich vermutet, dass Ziel des beauftragten MDK-Gutachtens eine Minderung der bereits geforderten oder zukünftig zu erwartenden Vergütung ist. Ob dies der Fall ist, beurteilt sich ausschließlich nach den äußeren Umständen des Sachverhalts, nicht aber nach der inneren Willensrichtung der Beteiligten. Ohne Bedeutung ist deshalb, ob die Mitarbeiter der Krankenkasse vom Eingang der (Zwischen-)Rechnung bereits Kenntnis hatten oder ob sie dem MDK auch ohne Rechnungsstellung seitens des Krankenhauses einen Prüfauftrag hätten erteilen wollen. Diese Umstände liegen in der ausschließlichen Verantwortung der Binnenorganisation der Krankenkassen und sind äußerer Erkenntnis in aller Regel nicht zugänglich, sodass sie für die Beurteilung der objektiven Ziele einer von der Krankenkasse eingeleiteten MDK-Prüfung keine Bedeutung haben können.

Wegen der tatbestandlichen Anbindung der Aufwandspauschale an den Begriff "Minderung des Abrechnungsbetrags" kann eine Pauschale folglich nicht verlangt werden, solange der Krankenkasse eine konkret bezifferte und deshalb der Minderung fähige Abrechnung noch nicht zugegangen ist. Nicht ausgelöst wird eine Aufwandspauschale deshalb, wenn der MDK zur Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V - etwa zur Frage der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung - noch vor Eingang einer ersten Zwischenabrechnung beauftragt wird. Dabei gewonnene Erkenntnisse können zwar durchaus dazu führen, dass es später nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt. Der Wortlaut des § 275 Abs 1c S 3 SGB V wäre aber überspannt, würde man in solchen Fällen, in denen eine Vergütungsforderung des Krankenhauses noch gar nicht beziffert ist, bereits die Möglichkeit zur Zahlung einer Aufwandspauschale statuieren. Den Krankenkassen steht deshalb die Zeitspanne zwischen dem Zugang der Krankenhausaufnahmeanzeige und einer ersten Zwischenabrechnung zur Verfügung, innerhalb derer - sachlich tragfähige Gründe für diese frühzeitige Beauftragung des MDK vorausgesetzt - Prüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, etwa zur Notwendigkeit der stationären Behandlung, ohne die mögliche Kostenfolge des § 275 Abs 1c S 3 SGB V eingeleitet werden können.

Auf den Eingang der (Zwischen-)Rechnung ist allerdings nicht abzustellen, wenn das Krankenhaus nach den jeweils maßgebenden Abrechnungsvorschriften noch nicht zur Vorlage einer solchen Abrechnung berechtigt war. Entsprechendes gilt, wenn das Krankenhaus die Aufnahmeanzeige nicht unverzüglich an die Krankenkasse übersandt hat. Die ohnehin schon knappe Zeitspanne zur möglichen Überprüfung der Voraussetzungen des § 39 SGB V darf nicht durch eine verspätete Erfüllung der dem Krankenhaus obliegenden Pflichten weiter verkürzt werden.

5. Diese rechtlichen Konsequenzen bleiben entgegen der Auffassung der Beklagten von den Regelungen des auf Grundlage von § 112 Abs 1 SGB V geschlossenen Landesvertrages zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung vom 25.3.1991 (im Folgenden: Landesüberprüfungsvertrag) unberührt. Nach dessen § 2 Abs 2 S 1 soll bei längerem stationärem Aufenthalt die Überprüfung im Krankenhaus stattfinden. Es kann offen bleiben, ob die damit vorgesehene Verfahrensweise bei psychiatrischen Langzeitbehandlungen - wie die Beklagte meint - gerade auch Vorteile für das Krankenhaus mit sich bringt. Denn Sinn dieser Regelung des Landesüberprüfungsvertrages ist die Verpflichtung des MDK, Langzeitbehandlungsfälle "im Krankenhaus" zu begutachten und nicht erst später nach Aktenlage. Ob aber überhaupt eine Überprüfung durchgeführt wird, entscheidet die Krankenkasse nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V unter Berücksichtigung der dort genannten Voraussetzungen; der Landesüberprüfungsvertrag gestaltet lediglich das dabei zu beachtende Verfahren näher aus.

6. Auf der Grundlage dessen hat das LSG der Klägerin die im Streit stehende Aufwandspauschale zu Recht zuerkannt. Nach den mit zulässigen Revisionsrügen nicht angegriffenen und den Senat deshalb bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen hat die Beklagte den Prüfauftrag zu einem Zeitpunkt erteilt, zu dem die erste Zwischenabrechnung bereits bei ihr eingegangen war, weshalb die Veranlassung einer Abrechnungsprüfung gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V unwiderleglich zu vermuten ist, ohne dass es auf die konkrete Kenntnis des zuständigen Krankenkassenmitarbeiters ankommt. Die Krankenhausaufnahmeanzeige ist der Beklagten zügig und nicht verspätet zugegangen; die Frage nach der Notwendigkeit einer erneuten stationären Aufnahme der Versicherten hätte dem Grunde nach Folgen für das vom Krankenhaus geforderte Entgelt haben können. Folglich handelte es sich um eine Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V, die nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrages geführt hat - die Beklagte hat deshalb eine Aufwandspauschale an die Klägerin zu entrichten.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufgehoben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. Dezember 2010 zurückgewiesen.

Die Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.

Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 5000 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den beigeladenen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Das beklagte Krankenhaus behandelte den bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherten H. L. (im Folgenden: Versicherter) vom 23.4. bis 3.5.2007 stationär und nahm ihn am 4.5.2007 erneut stationär auf. Die Klägerin zahlte an den Beklagten entsprechend der Schlussrechnung vom 24.5.2007 dafür 3244,17 Euro, behielt sich aber eine Rückforderung nach Rechnungsprüfung vor und erteilte dem Beigeladenen einen Prüfauftrag (Schreiben an den Beklagten und den Beigeladenen jeweils vom 5.6.2007). Der Beigeladene zeigte den Prüfauftrag dem Beklagten an (Schreiben vom 15.6.2007), blieb jedoch ansonsten untätig. Schließlich teilte der Beklagte der Klägerin mit, die Frist für eine zeitnahe Prüfung sei verstrichen (Schreiben vom 4.2.2008). Die Klägerin hat Klage auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen vom Beklagten an den Beigeladenen und auf Zahlung eines unbezifferten Erstattungsbetrags erhoben (3.3.2008). Das SG hat die Zahlungsklage von der Herausgabeklage getrennt und den Beklagten verurteilt, die Unterlagen über die stationäre Behandlung des Versicherten vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen herauszugeben (Urteil vom 1.12.2010). Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Dem Herausgabeanspruch stehe eine aus Treu und Glauben abzuleitende Einwendung des Beklagten entgegen. Der Beigeladene, dessen Verhalten sich die Klägerin zurechnen lassen müsse, habe die Prüfung der Krankenhausbehandlung nicht mehr zeitnah iS von § 275 Abs 1c S 1 SGB V durchführen können(Urteil vom 4.10.2011).

Die Klägerin rügt mit der Revision die Verletzung des § 275 Abs 1 S 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V und des § 12 Abs 1 SGB V.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 4. Oktober 2011 aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 1. Dezember 2010 zurückzuweisen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das LSG-Urteil für zutreffend.

Der Beigeladene stellt keinen Antrag.

Die zulässige Revision der klagenden KK ist begründet. Der Senat ist nicht an einer Sachentscheidung gehindert (dazu 1.). Das LSG-Urteil ist aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das SG-Urteil zurückzuweisen. Zu Recht hat das SG den Beklagten verurteilt, die für eine medizinische Begutachtung erforderlichen Unterlagen über den stationären Aufenthalt des Versicherten vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen herauszugeben (dazu 2.).

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt.

a) Die Klägerin macht zu Recht ihren Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Versicherten über den stationären Aufenthalt vom 23.4. bis 3.5.2007 an den beigeladenen MDK mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG gegen das beklagte Krankenhaus geltend(stRspr, zur Anwendung des § 54 Abs 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen KK und Krankenhaus vgl nur BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8 mwN).

b) Der Zulässigkeit des im Wege der Stufenklage nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO geltend gemachten Auskunftsanspruchs steht nicht entgegen, dass die Klägerin auf Rückzahlung gezahlter Vergütung für Leistungen des Beklagten nach § 39 SGB V klagt, ohne zu wissen, ob überhaupt ein solcher Anspruch besteht. § 254 ZPO bestimmt: Wird mit der Klage auf Rechnungslegung oder auf Vorlegung eines Vermögensverzeichnisses oder auf Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung die Klage auf Herausgabe desjenigen verbunden, was der Beklagte aus dem zugrunde liegenden Rechtsverhältnis schuldet, so kann die bestimmte Angabe der Leistungen, die der Kläger beansprucht, vorbehalten werden, bis die Rechnung mitgeteilt, das Vermögensverzeichnis vorgelegt oder die eidesstattliche Versicherung abgegeben ist. Die Besonderheit der Stufenklage als einer Sonderform der objektiven Klagehäufung liegt in der Zulassung eines unbestimmten (Haupt-)Antrags, neben dem die Auskunftsklage lediglich ein Hilfsmittel ist, um die (noch) fehlende Bestimmtheit des Leistungsanspruchs herbeizuführen. Sie ermöglicht die sofortige Rechtshängigkeit des Hauptantrags trotz seiner fehlenden Bestimmtheit. Das Unvermögen des Klägers zur bestimmten Angabe der von ihm auf der letzten Stufe seiner Klage beanspruchten Leistung muss gerade auf den Umständen beruhen, über die er auf der ersten Stufe Auskunft begehrt (vgl nur BGHZ 189, 79, 81 f; BGH Urteil vom 3.7.2003 - III ZR 109/02 - NJW 2003, 2748 f; Becker-Eberhard in MünchKommZPO, 3. Aufl 2008, § 254 RdNr 6 f; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 2; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 1). Hauptanwendungsfall des § 254 ZPO ist - wie auch hier - der Vorbehalt der späteren Bezifferung eines noch unbestimmten Geldanspruchs(Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 3). Die Stufenklage ist nicht nur zulässig bei Unvermögen des Klägers, die Höhe des dem Grunde nach bestehenden Geldanspruchs zu beziffern, sondern auch dann, wenn ungewiss ist, ob überhaupt ein Anspruch besteht, sofern diese Ungewissheit über den Anspruchsgrund und den Anspruchsinhalt durch dieselben Tatsachen, auf die der Auskunftsanspruch gerichtet ist, geklärt werden kann (zulässige Stufenklage bei Ungewissheit über das Bestehen und die Höhe eines geltend gemachten Provisionsanspruchs: BGH Urteil vom 16.6.2010 - VIII ZR 62/09 - NJW-RR 2011, 189; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 9, 33 f; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 2). Wenn die Auskunft hingegen nicht dem Zwecke der Bestimmbarkeit des Leistungsanspruchs dient, sondern dem Kläger sonstige mit der Bestimmbarkeit als solcher nicht in Zusammenhang stehende Informationen über seine Rechtsverfolgung verschaffen soll, ist die Stufenklage unzulässig (so zum Auskunftsanspruch nach § 84a AMG: BGHZ 189, 79, 82; s ferner BGH Urteil vom 2.3.2000 - III ZR 65/99 - NJW 2000, 1645, 1646). Hier zielt das Auskunftsbegehren der Klägerin darauf, die medizinischen Voraussetzungen des von dem Beklagten in Rechnung gestellten Vergütungsanspruchs zu überprüfen, aus denen sich unmittelbar Folgerungen für dessen Höhe und - spiegelbildlich dazu - für das Vorliegen und die Höhe des Erstattungsanspruchs der Klägerin ergeben.

c) Die von der Klägerin im Wege der Stufenklage neben dem unbezifferten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erhobene, auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen gerichtete Leistungsklage ist zulässig, obwohl die Klägerin weder von dem Beklagten noch überhaupt eine kaufmännische Rechnungslegung begehrt, um ihre auf Erstattung bereits gezahlter Vergütung gerichtete Hauptklage beziffern zu können. Die Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO erfasst Informationsansprüche jeglicher Art(Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 6; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 11). Die Klage ist überall da gegeben, wo auf Erfüllung der durch Gesetz oder Vertrag begründeten Verpflichtung geklagt wird, die benötigte Auskunft über den Anspruch des Klägers gegen den Beklagten begründenden Tatsachen in sachdienlicher Weise zu erteilen (so schon RGZ 53, 252, 254 f). Hierzu zählt auch ein von der KK klageweise geltend gemachter Anspruch auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen. Dieser Anspruch dient der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung des Krankenhauses. Das Krankenhaus hat ihn wegen § 275 Abs 1 Nr 1, § 276 Abs 2 SGB V gegenüber dem MDK zu erfüllen(näher dazu unter II.2.a). Dieser Auskunftsanspruch ist zulässiger Gegenstand einer Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO(zu einem gleichgelagerten Sachverhalt vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; s ferner BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 34; BSG SozR 5550 § 13 Nr 1 S 2; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 56 RdNr 5).

d) Der Senat ist schließlich nicht an einer Entscheidung in der Sache dadurch gehindert, dass das SG mit Beschluss vom 1.12.2010 die auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen gerichtete Auskunftsklage von der den Hauptanspruch betreffenden Klage abgetrennt und mit Urteil vom selben Tage nur über den Herausgabeanspruch entschieden hat. Bei einer Stufenklage stehen Rechnungslegungs- und Zahlungsanspruch, obwohl es sich prozessual um selbstständige Streitgegenstände handelt (BGH Urteil vom 5.5.1994 - III ZR 98/93 - NJW 1994, 2895; BGHZ 76, 9, 12), als Entscheidungsverbund in einem untrennbaren Zusammenhang (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 12; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 24: Stufenklage als "sukzessive Klagehäufung"). Über den Rechnungslegungsanspruch hat das Gericht grundsätzlich (zu den Ausnahmen vgl Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 22 mwN) vorab durch Teilurteil (§ 202 SGG iVm § 301 Abs 1 ZPO) zu entscheiden (BGH Urteil vom 28.11.2001 - VIII ZR 37/01 - NJW 2002, 1042, 1044; BGH Urteil vom 21.2.1991 - III ZR 169/88 - NJW 1991, 1893; Roth in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2008, Bd 4, § 254 RdNr 21; Greger in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 254 RdNr 7). Wäre eine Trennung der Streitgegenstände hier möglich, wie dies vom SG fälschlich angenommen wurde, müsste es sich um eine kumulative Klagehäufung handeln, die aber voraussetzt, dass die Ansprüche voneinander unabhängig sind. Die unbezifferte und von der Klägerin noch nicht bezifferbare Leistungsklage ist hingegen nur deswegen zulässig, weil sie im Verbund mit dem Rechnungslegungsanspruch erhoben worden ist (zum Erfordernis eines bezifferten Antrags bei Leistungsklagen nach § 54 Abs 5 SGG vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 6; BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1 S 10 f). Die verfahrensfehlerhafte Abtrennung der Klage auf Rechnungslegung führt jedoch nicht zu deren Unzulässigkeit, da die Klägerin diese Klage auch isoliert hätte erheben können. Die Stufenklage begünstigt die Klägerin lediglich insoweit, als die auf Zahlung gerichtete Klage sofort rechtshängig wird. Hingegen ist das SG aufgrund seines Verfahrensfehlers gehindert, über die Zahlungsklage trotz eines fehlenden bezifferten Klageantrags zu entscheiden. Dies bedarf an dieser Stelle keiner weiteren Vertiefung (zur Kostenentscheidung s unter 3.).

2. Die Klage auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den Beigeladenen ist begründet. Der Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen ist entstanden (dazu a). Der Anspruch ist auch nicht erloschen. Anspruchsvernichtende Einwendungen bestehen nicht (dazu b).

a) Der Anspruch der Klägerin gegen den Beklagten auf Herausgabe der den Versicherten betreffenden Unterlagen über die stationäre Behandlung vom 23.4. bis 3.5.2007 an den Beigeladenen ergibt sich aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V(idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGBl I 1229; vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 20; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 14 ff). Der Gesetzgeber schuf mit § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V eine unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten geeignete Rechtsgrundlage zur direkten Übermittlung von Daten der Leistungserbringer an den MDK, um eine zügige Bearbeitung von Prüfungen nach § 275 SGB V zu gewährleisten(vgl BT-Drucks 12/5187 S 32). Die Vorschrift berechtigt nur die KKn dazu, dies von den Leistungserbringern verlangen zu können. Sie weist dem MDK keine "Verfahrensherrschaft" zu.

Der Anwendungsbereich dieses Herausgabeanspruchs ist eröffnet. Weder geht es um eine Überprüfung der Abrechnungsvoraussetzungen und der vorgenommenen Abrechnung auf der Grundlage der an die KK zu übermittelnden Abrechnungsdaten des Krankenhauses (§ 301 SGB V; s hierzu zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 31, dort auch zur Unmaßgeblichkeit der früheren Substantiierungsanforderungen seit der Entscheidung des Großen Senats, und RdNr 39; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 19, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; Kurzbericht gemäß maßgeblichem Landesvertrag nach § 112 SGB V)noch ist eine Stichprobenprüfung nach § 17c KHG(eingefügt durch Art 2 Nr 5 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) betroffen. Vielmehr will die Klägerin erreichen (sog dritte Stufe der Sachverhaltserhebung, vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 18 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen),dass der Beklagte verurteilt wird, dem Beigeladenen alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die er zur Beantwortung der Prüfanfrage der Klägerin benötigt.

§ 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V verpflichtet den Leistungserbringer dann, wenn die KK nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den MDK veranlasst hat, Sozialdaten auf Anforderung des MDK unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist. Maßgeblich ist im Falle der Klägerin § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 2007, 378). Mit dem 3. Senat des BSG leitet der erkennende 1. Senat des BSG aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V her, dass die KK für die im Gesetz genannten Zwecke vom Krankenhaus die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK beanspruchen kann(vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1 RdNr 17; zu Parallelbereichen vgl Hauck, Wirtschaftsgeheimnisse, 1987, S 127 ff mwN; zu dem im Zivilrecht auf der Grundlage des § 242 BGB richterrechtlich entwickelten "erweiterten" Auskunftsanspruch vgl RGZ 108, 1, 7, seither dort stRspr, vgl nur BGH Urteil vom 6.2.2007 - X ZR 117/04 - NJW 2007, 1806, 1807 mwN; s ferner Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 33 ff; Haeffs, Der Auskunftsanspruch im Zivilrecht, 2010, S 56 f).

Die Voraussetzungen des § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind erfüllt. Die Klägerin beauftragte als KK den beigeladenen MDK, gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und § 275 Abs 1c S 1 und 2 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme zur ordnungsgemäßen Abrechnung der Krankenhausbehandlung des Versicherten durch den Beklagten abzugeben. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, ua bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 33 und 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 36: Entlassung aus stationärer Behandlung an einem Montagvormittag bei Vergütung nach BPflVO). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die KK hierauf verweisen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten weiteren Behandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl hierzu BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 29 und 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) hinausgehen, an den MDK unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern. Auch insoweit unterscheiden sich Auffälligkeits- von Stichprobenprüfungen (§ 17c Abs 2 KHG). Stichprobenprüfungen können dementsprechend auch keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V auslösen(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

Das Krankenhaus hat dagegen kein Recht, die Mitteilung angeforderter Informationen an den MDK zu verweigern, soweit es seinen eigenen Informationspflichten im Rahmen der Abrechnung noch nicht nachgekommen ist (vgl zur Erfüllung der Informationspflichten als Beteiligtenvortrag in einem Berufungsverfahren BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 31 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; zur Auslegung dieser Norm vgl auch Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Es bestanden bei der Abrechnung des Beklagten "Auffälligkeiten", die eine unzutreffende Abrechnung sowohl unter dem Gesichtspunkt der Unwirtschaftlichkeit als auch unter dem der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit als eine Möglichkeit erscheinen lassen. Nach den unangegriffenen und daher den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) begab sich nämlich der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung bereits wieder in die stationäre Behandlung des Beklagten. Die Möglichkeit einer Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale nach § 2 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007(Fallpauschalenvereinbarung 2007 - FPV 2007) kommt hier ernsthaft in Betracht. Nicht auszuschließen ist auch, dass der Beklagte den Versicherten - medizinisch kontraindiziert - zu früh aus der stationären Behandlung entlassen hat.

Die Klägerin erteilte auch innerhalb der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl dazu BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 15; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 37; SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 16) dem Beigeladenen den Prüfauftrag (Eingang der Rechnung des Beklagten bei der Klägerin am 29.5.2007, Prüfauftrag erteilt mit Schreiben der Klägerin vom 5.6.2007).

b) Die Einwendungen des Beklagten gegen den Herausgabeanspruch greifen nicht durch.

Die Klägerin muss sich zwar das Verhalten des Beigeladenen im Rahmen der Anzeige der Erteilung von Prüfaufträgen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V zurechnen lassen(dazu aa). Die Klägerin hat aber weder das kompensatorische (dazu bb) noch das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot (dazu cc) verletzt. Auch ist der Auskunftsanspruch weder verwirkt (dazu dd) noch einer sonstigen Einwendung ausgesetzt (dazu ee). Der Beklagte kann nicht der Klägerin entgegenhalten, dass jedenfalls wegen Ablaufs von vier Jahren seit Zugang der Rechnung ein Prüfverfahren ausgeschlossen sei (dazu ff). Es greift schließlich keine vertragliche Ausschlussfrist ein (dazu gg).

aa) Grundsätzlich kann ein Krankenhaus eine durch den MDK verursachte Versäumung der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V der KK entgegenhalten. Zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies - nachgelagert - ein sich auch auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot(vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Der erkennende 1. Senat des BSG geht in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG von einem solchen Verbot sowie auch davon aus, dass das Beweisverwertungsverbot auf Verfahren der Abrechnungsprüfung zwecks Minderung des abgerechneten Betrags nach § 275 Abs 1c SGB V beschränkt ist, bei denen der MDK Sozialdaten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V benötigt. Über das Verwertungsverbot hinaus steht - vorgelagert - eine Verletzung der Informationspflicht des MDK über die Einleitung der Prüfung schon einem Anspruch der KK aus § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf Übermittlung der den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten an den MDK entgegen, wenn es hierzu kommt. Insoweit muss sich die Klägerin das Verhalten des Beigeladenen hinsichtlich der Prüfanzeige im Rahmen der Erteilung von den genannten Abrechnungsprüfaufträgen nach § 275 SGB V zurechnen lassen. Die Zurechnung des Handelns des MDK in diesem Rechtsverhältnis mit Wirkung gegenüber den KKn ergibt sich nicht aus der analogen Anwendung zivilrechtlicher Zurechnungstatbestände, sondern unmittelbar aus § 275 SGB V. Hiernach sind die KKn gehalten, das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) durch die entsprechende Vergabe von Prüfaufträgen an den MDK durchzusetzen. Auch würde ansonsten der Regelungszweck des § 275 Abs 1c SGB V unterlaufen werden. Krankenhäuser können sich danach gegenüber KKn auf das Unterlassen oder die Verspätung der Prüfanzeige als rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V berufen, obwohl sie der Sphäre des MDK zuzurechnen sind(vgl ebenso BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen, unter ausdrücklicher Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 17-18).

Der Beklagte kann sich hier nicht darauf berufen, der Beigeladene habe ihn nicht rechtzeitig informiert. Der Beigeladene setzte nämlich den Beklagten im vorliegenden Falle alsbald nach Eingang des Prüfauftrags von diesem in Kenntnis (Prüfauftrag vom 5.6.2007, Information des Beklagten durch den Beigeladenen mit Schreiben vom 15.6.2007).

bb) Kein Einwand erwächst dem Beklagten aus einem vermeintlichen Verstoß gegen das "kompensatorische Beschleunigungsgebot". Dieses Gebot, zügig zu verfahren, beruht auf dem Regelungskomplex der gesetzlichen Zahlungspflichten, die mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondieren. Zu Recht betont die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG, dass aus den gesetzlichen Vorgaben der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser ein gesetzlicher Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung erwächst. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (vgl § 8 Abs 7 S 2 und S 3, § 11 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG); BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 13 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die KKn Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen. Eine unzulässige Rechtsausübung wäre es auch, wenn KKn unter Verstoß gegen ein vertraglich vereinbartes Prüfungsverfahren routinemäßig und pauschal die Begleichung von Krankenhausrechnungen verweigerten, weil angebliche Erfahrungswerte zur erforderlichen Verweildauer überschritten wären (vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2, sog "Berliner Fälle"; zustimmend ebenso BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42).

Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern. Trotz erfolgter Zahlung bleiben die KKn bei Erklärung des erforderlichen Vorbehalts indes berechtigt, wenn ihnen die Prüfergebnisse vorliegen, die Abschlagszahlungen ohne Änderung der ursprünglichen Verteilung der objektiven Beweislast zurückzufordern. Die Abschlagszahlungen unter Vorbehalt verschaffen dem Krankenhaus keinerlei beweisrechtlichen Vorteil hinsichtlich der Notwendigkeit der erbrachten Leistung und der Richtigkeit der Abrechnung.

Ein Verstoß gegen das "kompensatorische Beschleunigungsgebot" besteht nicht. Der Beschleunigungsauftrag aufgrund der genannten Regelungen über Abschlags- und Teilzahlungen begründet hier schon deshalb keine Einwendungen des Beklagten gegen den Herausgabeanspruch, weil die Klägerin pflichtgemäß die Schlussrechnung des Beklagten vom 24.5.2007 - für sie rechtswahrend unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung - beglich.

cc) Der Beklagte kann auch keinen Einwand aus einem angeblichen Verstoß des Beigeladenen gegen das "prüfrechtliche Beschleunigungsgebot" der Vorgaben des § 275 Abs 1c SGB V für sich ableiten, obwohl der Beigeladene bis zum 4.2.2008 (Datum des Schreibens des Beklagten, dass der Überprüfungsanspruch verfristet sei) noch keine Prüfung der Abrechnung anhand der Krankenhausunterlagen vorgenommen hatte. § 275 Abs 1c SGB V konkretisiert seit 1.4.2007 die allgemeinen Anforderungen von Treu und Glauben, nach denen Krankenhaus und KKn angesichts ihrer auf Dauer angelegten Rechtsbeziehung gehalten sind, so zügig zu kooperieren, dass es nicht zu treuwidrigen Verzögerungen kommt. Die Bestimmung regelt abschließend die sozialrechtlichen Sanktionen bei Verstößen. Das entspricht dem Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung unter Berücksichtigung des Regelungssystems. Wie oben dargelegt ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 "zeitnah" durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10). Die Regelung schneidet den KKn - über das unter aa) umrissene Auskunfts- und Beweisverwertungsverbot hinaus - keine weiteren Rechte ab, mit Hilfe des MDK Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen.

Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1 SGB V) Acht zu geben, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 3/08 R - USK 2009-14 = Juris RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten(vgl zum Ganzen BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; ebenso 3. Senat des BSG: Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen; Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 23, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Rechtssystematisch zielt in diesem Zusammenhang § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Wortlaut, Regelungssystem und Zweck des § 275 Abs 1c SGB V lassen sich auch nicht - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - durch Hinweise auf die Gesetzesmaterialien überspielen. Die Gesetzesmaterialien sprechen im Übrigen im Kern auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren an und machen sie zum Regelungsgegenstand des § 275 Abs 1c SGB V, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war(zum Bedeutungsgehalt vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 24).

Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V begründet keine gesetzliche Ausschlussregelung jenseits der sechswöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Namentlich aus § 275 Abs 1c S 1 SGB V und dem dort geregelten Erfordernis der zeitnahen Prüfung kann eine Ausschlussfrist nicht abgeleitet werden.

Soweit der Beklagte darauf verweist, dass das Krankenhaus nach § 8 Abs 7 S 2 KHEntgG vorbehaltlich einer anderen Vereinbarung über eine zeitnahe Vergütung ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts eine angemessene Abschlagszahlung verlangen kann, dass in Umsetzung des § 11 Abs 1 S 3 KHEntgG zur Festlegung zeitnaher Zahlungszeiträume zwei bis drei Wochen festgelegt werden und dass nach § 17c KHG in Verbindung mit den jeweiligen Vereinbarungen eine Stichprobenprüfung binnen acht Wochen beendet sein muss, folgt daraus nichts für die Auslegung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V. Die beiden zuerst genannten Vorschriften stehen in einem völlig anderen, mit dem des § 275 Abs 1c SGB V nicht vergleichbaren Regelungskontext. Auch § 17c KHG ist keine tragfähige Grundlage für die Begründung einer auf § 275 Abs 1c S 1 SGB V gestützten Ausschlussfrist. Obwohl es dem Gesetzgeber gerade darum ging, mit § 275 Abs 1c S 1 SGB V auf eine zeitnahe Einzelfallprüfung hinzuwirken und dies für sämtliche Schritte der Einleitung durch die KK und der Durchführung der Prüfung durch den MDK gelten soll(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171), hat er - im Gegensatz zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl BT-Drucks 16/3100 S 171) - von der Formulierung einer Ausschlussfrist abgesehen. Wenn im Gegensatz dazu § 2 Abs 10 der Gemeinsamen Empfehlung zum Prüfverfahren nach § 17c KHG vorsieht, dass der MDK die Stichprobenprüfung innerhalb einer Frist von acht Wochen mit einem Prüfbericht abzuschließen hat, folgt daraus gerade nichts für § 275 Abs 1c S 1 SGB V, wie auch das LSG zutreffend erkannt hat.

Der Beklagte kann für sich nichts daraus herleiten, dass der 6. Senat des BSG für das Vertragsarztrecht seit dem Urteil vom 16.6.1993 (BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19) in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass die vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht der Verjährung unterliegt, aber der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen dem Vertragsarzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung bekanntgegeben werden muss (zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18 f, 28 f, 31; s ferner Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 186, 244). Die Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens ergibt sich hier bereits aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit (Art 20 Abs 3 GG); greifen die Verjährungsvorschriften nicht ein, so muss der Gefahr eines "ewigen Prüfverfahrens" auf andere Weise begegnet werden. Daher hat es das BSG als sachgerecht angesehen, die in den Büchern des SGB für die Verjährung einheitlich festgesetzte Frist von vier Jahren im Sinne einer zeitlichen Höchstgrenze als Ausschlussfrist auch auf das Verfahren zur endgültigen Festsetzung der vertragsärztlichen Honorare zu übertragen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 28; BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 112). Das BSG begründet die Notwendigkeit einer Ausschlussfrist unter analoger Anwendung der Verjährungsfrist des § 45 SGB I auf die richterrechtlich geschaffene Ausschlussfrist wesentlich mit dem fehlenden Anspruchscharakter des Rechts des Prüfungsausschusses, den Honoraranspruch endgültig und entsprechend dem Prüfergebnis anders als im Honorarbescheid festzusetzen(BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 19; BSGE 72, 271, 273 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 107). Diese Überlegungen treffen auf das Leistungserbringungsverhältnis zwischen Krankenhaus und KK nicht zu. Im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis (vgl unter II. 1. a) kann kein am Leistungserbringungsverhältnis Beteiligter und keine Behörde die Vergütung für die stationären Krankenhausleistungen zu irgendeinem (späteren) Zeitpunkt endgültig festsetzen. Denn im Gegensatz zu dem vorläufigen Charakter des begünstigenden Honorarbescheids, dessen Vorläufigkeit der Vertragsarzt nicht selbst beseitigen kann, haben die Krankenhäuser im Gleichordnungsverhältnis die Möglichkeit, bei Nicht- oder Teilzahlung der abgerechneten Vergütung auf Leistung der (Rest-)Vergütung zu klagen (zu bundesrechtlich zulässigen Einbehalten von geforderten Vergütungen vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 16 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3 RdNr 6). Auch fehlt es nicht bei typischen Problemlagen in Verfahren nach den §§ 275, 276 SGB V, wie die vorliegende Stufenklage zeigt, an dem Prüfverfahren zugeordneten Ansprüchen, die der Verjährung unterliegen.

(dd) Die abschließende, abgestufte Regelungskonzeption des § 275 Abs 1c SGB V, lediglich die kurze Frist des Satzes 2 zu sanktionieren, bei im Anschluss an gezielte Abrechnungsprüfungen(zu dieser Grundvoraussetzung auch bei Vorliegen einer Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13)nicht erfolgten Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale zu gelangen (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V)und nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die Verjährungsfrist als Zeitgrenze eingreifen zu lassen, eröffnet keinen Raum für die Krankenhäuser, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung zu berufen.

Zudem passt das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nicht. Es ist als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Die Verwirkung setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts nach Treu und Glauben dem Verpflichteten gegenüber als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke (Hrsg), Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).

Hat der MDK die Prüfung nach § 275 Abs 1c SGB V angezeigt, ohne sodann zügig in eine Prüfung einzutreten, fehlt es bereits an einem Verwirkungsverhalten. Allein der Zeitablauf stellt ein solches Verwirkungsverhalten noch nicht dar. Denn die Verwirkung unterscheidet sich von der Verjährung dadurch, dass der bloße Zeitablauf nicht genügt, um die Ausübung des Rechts als unzulässig anzusehen (s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23; BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr 1 S 9; BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 201; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446).

Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen ausnahmsweise allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32; BSGE 47, 194, 197 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 55). Davon ist bei Unterlassen von Prüfmaßnahmen des MDK innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist bei von der KK als "Herrin" des Prüfverfahrens erteiltem Prüfauftrag nicht auszugehen.

ee) Der Verweis auf Treu und Glauben begründet auch im Übrigen keine tragfähige Einwendung. Tragende Sachargumente, die in Verbindung mit der Prüfungsdauer Basis für den Vorwurf von Treuwidrigkeit sein könnten, ergeben sich weder aus den den Krankenhäusern durch die Prüfung entstehenden Kosten (1) noch aus einer etwaigen Beweisverschlechterung (2) noch aus zu bilanzierenden Rückstellungen der Krankenhäuser (3).

(1) Führt die Prüfung des MDK bei Vorliegen einer Krankenhausrechnung aufgrund eines hierauf gerichteten gezielten Prüfauftrags der KK zu keiner Minderung der Rechnung, haben ausnahmsweise die KKn die Kosten des Aufwandes der Krankenhäuser in pauschalierter Form zu tragen (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V; vgl näher BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13 ff). Die Erfüllung gesetzlicher Prüfpflichten mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme kann grundsätzlich keine einseitigen Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19). Ist eine Rechnung überhöht und stellt dies der MDK fest, versteht es sich vor diesem Hintergrund von selbst, dass die Krankenhäuser den ihnen im Rahmen der MDK-Prüfung entstehenden zusätzlichen Verwaltungsaufwand zu tragen haben, den sie durch unzutreffende Abrechnungen letztlich selbst verursacht haben. Dies gilt umso mehr, als die dem MDK dabei entstehenden Kosten auch im Erfolgsfall von der Gemeinschaft der Beitragszahler zur gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen sind (vgl § 281 SGB V; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).

(2) Sinn der Prüfungsanzeigepflicht des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gegenüber den Krankenhäusern ist es insbesondere, ihnen die Vorbereitung der Prüfung zu erleichtern und eine eigene zeitnahe Prüfung der Vollständigkeit und Richtigkeit ihrer Behandlungsdokumentation zu ermöglichen. Die Krankenhäuser erfahren aus der Anzeige des Prüfauftrags, welche Rechnungen aus der Sicht der KKn auffällig sind, und können im Rahmen ihrer ohnehin bestehenden Dokumentationspflichten dafür Sorge tragen, dass die Behandlungsunterlagen gesichert und im Falle einer unzureichenden Dokumentation zeitnah ergänzt werden. Auf ein frisches Erinnerungsvermögen der behandelnden Ärzte kommt es dann nicht mehr an. Insoweit ist den Interessen der Krankenhäuser bereits durch die kurze Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hinreichend Rechnung getragen.

(3) Nach der ständigen Rechtsprechung des BFH ist Voraussetzung für die Bildung einer Rückstellung für ungewisse Verbindlichkeiten das Bestehen einer dem Betrage nach ungewissen Verbindlichkeit oder die hinreichende Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Verbindlichkeit dem Grunde nach - deren Höhe zudem ungewiss sein kann - und ihre wirtschaftliche Verursachung in der Zeit vor dem Bilanzstichtag. Zudem ist erforderlich, dass der Schuldner ernsthaft mit der Inanspruchnahme rechnen muss. Auch für Verpflichtungen, die sich aus öffentlichem Recht ergeben (Geld- oder Sachleistungsverpflichtungen), können Rückstellungen gebildet werden. Dies setzt allerdings voraus, dass die öffentlich-rechtliche Verpflichtung hinreichend konkretisiert ist (vgl zum Ganzen BFHE 206, 25, 27 mwN; s ferner BFH Urteil vom 6.6.2012 - I R 99/10 - DStR 2012, 1790, 1791). Wann dies im Zusammenhang mit MDK-Abrechnungsprüfungen im Einzelnen der Fall ist, ist - soweit ersichtlich - bislang nicht Gegenstand einer BFH-Entscheidung gewesen (zur Rückstellung bei Prüfverfahren nach § 106 SGB V siehe FG Bremen Urteil vom 8.2.2012 - 1 K 32/10 (5) - KrV 2012, 159 ff m abl Anm Schroeder-Printzen). Gleichwohl kann aus dieser ständigen BFH-Rechtsprechung abgeleitet werden, dass in den Fällen, in denen KKn die Abrechnung zunächst in vollem Umfang begleichen und wegen Auffälligkeiten ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einleiten, sich die Bildung von Rückstellungen nach § 5 Abs 1 S 1 EStG iVm § 249 Abs 1 S 1 HGB richtet. Sie ist danach nicht zulässig, wenn ein sorgfältiger und gewissenhafter Kaufmann, der wie die Krankenhäuser unmittelbar Zugang zu medizinischem Sachverstand hat und zu diesem Zeitpunkt über alle abrechnungsrelevanten medizinischen Informationen verfügt, bei gewissenhafter Prüfung davon ausgehen darf, dass eine Minderung der Vergütung ernstlich nicht in Betracht kommt. Ist hingegen nach diesem Maßstab mit einer Minderung der Vergütung ernstlich zu rechnen, ist aus dem Verhalten der KKn, das zu solchen Rückstellungen Anlass gibt, gerade keine Treuwidrigkeit abzuleiten.

ff) Der Beklagte kann eine angebliche Säumigkeit des Beigeladenen dem Anspruch der Klägerin auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen an den Beigeladenen auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Die Klägerin hat nämlich vor Eintritt der Verjährung Klage erhoben. Die Erhebung der Stufenklage hemmt den Eintritt der Verjährung des Rechnungslegungs- und des Erstattungsanspruchs (§ 45 Abs 2 SGB I analog iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB; zur Rechtshängigkeit des unbezifferten Erstattungsanspruch vgl oben II.1.b).

gg) Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V bildet schließlich auch keine Rechtsgrundlage für eine vertragliche Ausschlussfrist. Wie der erkennende Senat am selben Tage entschieden hat, kann durch einen Vertrag nach § 112 SGB V weder das Wirtschaftlichkeitsgebot(§ 12 Abs 1 SGB V)noch das dieses konkretisierende Prüf- und Beanstandungsrecht der KKn nach §§ 275, 276 SGB V eingeschränkt werden(vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 35 ff und 42 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Die Folge ist ua, dass diesbezüglich weder ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch einer KK noch ein ihm vorgelagerter Auskunftsanspruch einer vertraglichen Ausschlussfrist unterworfen werden kann. Die "Vereinbarung für den Vereinbarungs-/Pflegezeitraum 2007 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG und § 17 Abs. 1 BPflV" zwischen der AOK Bayern, des VdAK Bayern/AEV Bayern und dem BKK-Landesverband Bayern e.V. einerseits und dem Beklagten andererseits in ihrem insoweit einschlägigen § 15(Zahlungs- und andere Abrechnungsbestimmungen) sieht in Einklang mit dieser Rechtsprechung keine einschlägige Ausschlussfrist vor.

3. Die Kostenentscheidung bleibt wegen der Einheit der Kostenentscheidung dem Schlussurteil vorbehalten (vgl Brandenburgisches OLG Beschluss vom 9.11.2005 - 10 WF 185/05 - FamRZ 2007, 161, 162; OLG Karlsruhe Beschluss vom 18.3.2002 - 2 WF 34/02 - FamRZ 2003, 943, 944; OLG Frankfurt am Main Urteil vom 25.3.1998 - 23 U 80/97 - NJW-RR 1998, 1536; Herget in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, § 91 Rz 13 "Stufenklage"; Bork in Stein/Jonas, ZPO, 22. Aufl 2004 Bd 2, § 91 RdNr 7 und § 92 RdNr 1; Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 192; Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 125 f; Rixecker, MDR 1985, 633; Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 116 f; aA Hartmann in Baumbach/Lauterbach/Albers/Hartmann, ZPO, 70. Aufl 2012, § 254 RdNr 20). Insoweit ist es unerheblich, dass das SG verfahrensfehlerhaft Auskunfts- und Erstattungsklage getrennt hat. Für die Zwecke des Kostenrechts müssen das SG und gegebenenfalls die Rechtsmittelinstanz den Entscheidungsverbund der Stufenklage mit der Folge weiter beachten, dass auch über die Kosten der Auskunftsklage bei der Kostenentscheidung im Verfahren über den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Klägerin, das noch beim SG anhängig ist, in der Weise zu entscheiden ist, dass das Urteil über die Auskunftsklage als Teilurteil im Kostenerstattungsverfahren zu behandeln ist.

4. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 2, § 44 GKG. Die Festsetzung des Streitwerts für alle Instanzen folgt aus § 63 Abs 3 GKG. Der Streitwert des Auskunftsanspruchs richtet sich nach dem zu schätzenden Erstattungsanspruch der Klägerin. Denn der Streitwert des Auskunftsanspruchs kann nicht höher sein als der eventuelle Erstattungsanspruch (ausführlich zum höheren Anspruch iS von § 44 GKG: Siegel, Die Kostenfrage der Stufenklage, 2009, S 74 ff). Der Senat hat den Regelstreitwert von 5000 Euro zugrunde gelegt, weil der Rechnungsbetrag von 3244,17 Euro mit Blick auf die weitere, in ihren Einzelheiten nicht bekannte Krankenhausbehandlung des Versicherten nach dem 3.5.2007 keine zwingende Obergrenze für einen möglichen, in seinem Umfang unbekannten Erstattungsanspruch der Klägerin darstellt, die Klägerin den Anspruch auch nicht auf einen bestimmten Betrag begrenzt hat und Anhaltspunkte für eine Schätzung nicht vorliegen.