Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 30. Sept. 2015 - L 2 P 22/13

Die Verfassungsbeschwerde betrifft die unterschiedliche finanzielle Ausgestaltung der Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege durch Familienangehörige oder durch bezahlte Pflegekräfte.

I.

1. Die Beschwerdeführerinnen pflegten zuhause ihren Ehemann und Vater, der von seiner privaten Pflegeversicherung zuletzt von Dezember 2007 bis zu seinem Tod am 1. März 2008 Pflegegeld der Pflegestufe III bezog. Der private Pflegeversicherungsvertrag mit Tarifleistungen von 100 % sah nach § 4 Abschnitt A Abs. 1 und 2 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung - Bedingungsteil - MB/PPV vor, dass versicherte Personen bei häuslicher Pflege Ersatz von Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (häusliche Pflegehilfe) oder stattdessen ein Pflegegeld erhalten. Dies entspricht den gesetzlichen Bestimmungen über die Pflegesachleistung gemäß § 36 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) und das Pflegegeld gemäß § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB XI. Danach wird bei gleicher Pflegestufe das Pflegegeld in geringerer Höhe als der Wert der entsprechenden Sachleistung gewährt. Die zum Betrieb der Pflegeversicherung befugten privaten Krankenversicherungsunternehmen sind nach § 110 Abs. 1 SGB XI in Verbindung mit § 23 Abs. 1 SGB XI verpflichtet, mit den pflegeversicherungspflichtigen Personen einen Versicherungsvertrag abzuschließen, der nach § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI den Leistungen des Vierten Kapitels des SGB XI gleichwertige Vertragsleistungen vorzusehen hat. § 23 Abs. 1 Satz 3 SGB XI ordnet eine der Höhe nach den Sachleistungen gleiche Kostenerstattung bei privater Pflege an.

§ 23 SGB XI lautete in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung:

(1) ₁Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, sind vorbehaltlich des Absatzes 2 verpflichtet, bei diesem Unternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. ₂Der Vertrag muß ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht für sie selbst und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 eine Familienversicherung bestünde, Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels gleichwertig sind. ₃Dabei tritt an die Stelle der Sachleistungen eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung.

(2) - (6) …

§ 36 SGB XI lautete in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung:

(1) ₁Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). ₂Leistungen der häuslichen Pflege sind auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie sind nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4 gepflegt werden. ₃Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. ₄Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden.

(2) …

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfaßt je Kalendermonat:

1. für Pflegebedürftige der Pflegestufe I Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 384 Euro,

2. für Pflegebedürftige der Pflegestufe II Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 921 Euro,

3. für Pflegebedürftige der Pflegestufe III Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1432 Euro.

(4) …

§ 37 SGB XI lautete in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung:

(1) ₁Pflegebedürftige können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen.₂Der Anspruch setzt voraus, daß der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt.₃Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat:

1. für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 205 Euro,

2. für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 410 Euro,

3. für Pflegebedürftige der Pflegestufe III 665 Euro.

(2) - (6) …

2. Im sozialgerichtlichen Verfahren begehrten die Beschwerdeführerinnen im Wege der Rechtsnachfolge unter anderem den Differenzbetrag zwischen dem Pflegegeld und der höheren Pflegesachleistung und machten die Verfassungswidrigkeit der unterschiedlichen Höhe beider Leistungen geltend. Klage und Berufung blieben erfolglos. Die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision wurde vom Bundessozialgericht als unzulässig verworfen. Die Beschwerde lege die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht in der durch § 160 Abs. 2, § 160a Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gebotenen Form dar, da sie keine klärungsbedürftige Rechtsfrage aufzeige. Zudem hätten sich die Beschwerdeführerinnen nicht im erforderlichen Maße mit der höchstrichterlichen sozialgerichtlichen Rechtsprechung sowie der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts auseinandergesetzt, sondern lediglich ihre abweichende Rechtsauffassung dargelegt.

3. Mit ihrer unmittelbar gegen die fachgerichtlichen Entscheidungen und mittelbar gegen die §§ 36, 37 SGB XI gerichteten Verfassungsbeschwerde rügen die Beschwerdeführerinnen einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 6 Abs. 1 sowie gegen Art. 14 Abs. 1 GG.

II.

Die Verfassungsbeschwerde ist nicht zur Entscheidung anzunehmen. Annahmegründe nach § 93a Abs. 2 BVerfGG liegen nicht vor. Die Verfassungsbeschwerde hat keine Aussicht auf Erfolg. Sie ist teilweise unzulässig und im Übrigen jedenfalls unbegründet. Die dafür entscheidenden Maßstäbe sind in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts auch bereits geklärt.

1. Soweit sich die Beschwerdeführerinnen gegen den Beschluss des Bundessozialgerichts wenden, mit dem ihre Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision als unzulässig verworfen wurde, ist die Verfassungsbeschwerde unzulässig, weil sie nicht substantiiert begründet wurde (§ 23 Abs. 1 Satz 2, § 92 BVerfGG). Da das Bundessozialgericht keine Entscheidung in der Sache getroffen hat, gehen die materiellen Ausführungen der Beschwerdeführerinnen ins Leere (vgl. BVerfGE 128, 90 <99>). Soweit sich die Beschwerdeführerinnen den prozessualen Ausführungen des Bundessozialgerichts widmen, behaupten sie keine Grundrechtsverletzung.

2. Soweit sich die Beschwerdeführerinnen gegen die Entscheidungen des Sozialgerichts und des Landessozialgerichts wenden, ist ihre Verfassungsbeschwerde zulässig.

Der Zulässigkeit steht nicht entgegen, dass das Bundessozialgericht die Nichtzulassungsbeschwerde als unzulässig verworfen hat. Zwar ist eine Verfassungsbeschwerde mangels ordnungsgemäßer Rechtswegerschöpfung in der Regel unzulässig, wenn ein an sich gegebenes Rechtsmittel mangels Nutzung der verfahrensrechtlichen Möglichkeiten erfolglos bleibt (vgl. BVerfGE 74, 102 <114>; BVerfGK 1, 222 <223>). Da jedoch ein Beschwerdeführer wegen der Subsidiarität der Verfassungsbeschwerde auch dann verpflichtet ist, von einem Rechtsbehelf Gebrauch zu machen, wenn dessen Zulässigkeit im konkreten Fall unterschiedlich beurteilt werden kann, können ihm keine Nachteile daraus erwachsen, wenn sich ein solcher Rechtsbehelf später als unzulässig erweist. Anders liegen die Dinge nur bei einem offensichtlich unzulässigen oder nicht ordnungsgemäß genutzten Rechtsbehelf (vgl. BVerfGE 128, 90 <100>).

Im vorliegenden Fall kann den Beschwerdeführerinnen nicht angelastet werden, den Rechtsweg nicht in gehöriger Weise erschöpft zu haben. Sie haben in ihrer Nichtzulassungsbeschwerde die Frage der Verfassungsmäßigkeit der unterschiedlichen Höhe von Pflegesachleistung und Pflegegeld als Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung aufgeworfen. Dabei schied die Möglichkeit, sich auf die grundsätzliche Bedeutung der Sache zu stützen, nicht offensichtlich aus. Die Frage, ob eine der Entscheidung zugrundeliegende Gesetzesnorm verfassungswidrig ist, hat regelmäßig grundsätzliche Bedeutung (vgl. BVerfGE 91, 93 <106>). Dass das Bundessozialgericht wegen seiner eigenen Rechtsprechung dazu die Klärungsbedürftigkeit in einem Revisionsverfahren verneint und deshalb die Beschwerde als unzulässig verworfen hat, kann den Beschwerdeführerinnen im Rahmen der Zulässigkeitsvoraussetzungen der Verfassungsbeschwerde nicht entgegengehalten werden. Selbst wenn in der Rechtsprechung eines obersten Fachgerichts nach dessen Auffassung bereits alle wesentlichen Aspekte einer Verfassungsfrage gewürdigt wurden, ist es einem Beschwerdeführer möglich und verfassungsrechtlich auch bei Berücksichtigung des Grundsatzes der Subsidiarität der Verfassungsbeschwerde zulässig, eine verfassungsgerichtliche Überprüfung dieser Würdigung zu begehren, wenn er dafür vernünftige und gewichtige Gründe anführen kann und es sich um eine verfassungsrechtliche Frage handelt, die umstritten geblieben ist und über die das Bundesverfassungsgericht noch nicht entschieden hat (vgl. BVerfGE 91, 93 <106>; 128, 90 <100>).

Die Beschwerdeführerinnen haben sich in ihrer Nichtzulassungsbeschwerde eingehend mit einer früheren Entscheidung des Bundessozialgerichts auseinandergesetzt, auf die sich das hier angegriffene Urteil des Landessozialgerichts maßgeblich stützt. Die vorgebrachten verfassungsrechtlichen Erwägungen waren dabei gewichtig genug, um aus der Sicht einer verständigen Prozesspartei (vgl. BVerfGE 91, 93 <107>) die Möglichkeit zu eröffnen, dass das Bundessozialgericht seine bisher vertretene Auffassung überprüfen werde. Zudem haben die Beschwerdeführerinnen vorgetragen, dass die konkrete Rechtsfrage der unterschiedlichen Höhe von Pflegesachleistung und Pflegegeld bislang höchstrichterlich nicht entschieden ist und auch die genannten Erwägungen in der in Bezug genommenen Entscheidung des Bundessozialgerichts diese Differenzierung nicht rechtfertigen.

3. Die §§ 36, 37 SGB XI verstoßen aufgrund der unterschiedlichen Höhe von Pflegesachleistung einerseits und Pflegegeld anderseits nicht gegen Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 6 Abs. 1 GG.

a) Art. 3 Abs. 1 GG gebietet es, Gleiches gleich, Ungleiches seiner Eigenart entsprechend verschieden zu regeln (vgl. BVerfGE 71, 255 <271>; stRspr). Es ist grundsätzlich Sache des Gesetzgebers zu entscheiden, welche Merkmale er beim Vergleich von Lebenssachverhalten als maßgebend für eine Gleich- oder Ungleichbehandlung ansieht (vgl. BVerfGE 87, 1 <36>; stRspr). Art. 3 Abs. 1 GG verbietet grundsätzlich auch einen gleichheitswidrigen Begünstigungsausschluss. Dabei ist dem Gesetzgeber nicht jede Differenzierung verwehrt. Differenzierungen bedürfen jedoch stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Differenzierungsziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind (vgl. BVerfGE 126, 400 <416>; 129, 49 <69>). Hinsichtlich der verfassungsrechtlichen Anforderungen an den die Ungleichbehandlung tragenden Sachgrund ergeben sich aus dem allgemeinen Gleichheitssatz je nach Regelungsgegenstand und Differenzierungsmerkmalen unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die von gelockerten, auf das Willkürverbot beschränkten Bindungen bis hin zu strengen Verhältnismäßigkeitserfordernissen reichen können (vgl. BVerfGE 122, 1 <23>; 126, 400 <416>; 129, 49 <68>). Bei lediglich verhaltensbezogenen Unterscheidungen hängt das Maß der Bindung davon ab, inwieweit die Betroffenen in der Lage sind, durch ihr Verhalten die Verwirklichung der Merkmale zu beeinflussen, nach denen unterschieden wird (vgl. BVerfGE 88, 87 <96>). Überdies sind dem Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers umso engere Grenzen gesetzt, je stärker sich die Ungleichbehandlung auf die Ausübung grundrechtlich geschützter Freiheiten nachteilig auswirken kann (vgl. BVerfGE 82, 126 <146>).

b) Ausgehend hiervon stellt die unterschiedliche finanzielle Ausgestaltung der Leistungen bei häuslicher Pflege keine den allgemeinen Gleichheitssatz missachtende Ungleichbehandlung dar. Als Vergleichsgruppen sind die Pflegebedürftigen zu betrachten, die sich für die Pflege im häuslichen Bereich bei gleicher Pflegestufe entweder für die Pflegesachleistung durch externe Pflegekräfte (§ 36 Abs. 1 SGB XI) oder für das demgegenüber reduzierte Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 Abs. 1 SGB XI) entscheiden. Diese Entscheidung beruht einerseits auf dem freien Willensentschluss der Pflegebedürftigen, berührt aber auch deren in Art. 6 Abs. 1 GG geschütztes Recht, die eigenen familiären Verhältnisse selbst zu gestalten. Die Ungleichbehandlung in der Höhe der gewährten Leistungen muss daher durch hinreichende Sachgründe zu rechtfertigen sein. Diese liegen hier vor.

aa) Sich für ein System zu entscheiden, das den Pflegebedürftigen die Wahl lässt zwischen der Pflege in häuslicher Umgebung durch externe Pflegehilfen oder durch selbst ausgewählte Pflegepersonen, liegt in der sozialpolitischen Gestaltungsfreiheit des Gesetzgebers. Die zugrundeliegenden Erwägungen sind weder offensichtlich fehlsam noch mit dem Grundgesetz unvereinbar. Der Gesetzgeber verfolgt das Ziel, bei Sicherstellung einer sachgerechten Pflege die Möglichkeit der häuslichen Pflege zu fördern und ihr Vorrang vor stationärer Unterbringung zu geben (vgl. BTDrucks 12/5262, S. 111 zu § 32). Dafür stellt er zwei unterschiedliche Leistungsmodelle zur Verfügung: Die häusliche Pflegehilfe nach § 36 SGB XI ist eine Sachleistung, bei der die Pflegebedürftigen die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch personelle Hilfe Dritter erhalten. Die Pflegekräfte müssen bei der Pflegekasse selbst oder bei einer zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtung angestellt sein oder als Einzelpersonen mit der Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 SGB XI geschlossen haben. In jedem Fall stehen sie mittelbar oder unmittelbar in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse. Im Falle des Pflegegeldes hingegen erhalten die Pflegebedürftigen gemäß § 37 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB XI eine laufende Geldleistung, für die sie die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellen müssen. Die Pflegepersonen sind dann je nach Wahl Angehörige des Pflegebedürftigen, ehrenamtliche Pflegepersonen oder mit dem Pflegegeld "eingekaufte" professionelle Pflegekräfte, die aber in keinem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse stehen (vgl. BTDrucks 12/5262, S. 112 zu § 33).

bb) Gemäß § 77 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI ist ein Vertrag zwischen der Pflegekasse mit Verwandten, Verschwägerten und Haushaltshilfen ausgeschlossen. Das Pflegegeld ist daher einfachgesetzlich nicht als Entgelt ausgestaltet. Es soll vielmehr im Sinne einer materiellen Anerkennung einen Anreiz darstellen und zugleich die Eigenverantwortlichkeit und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen stärken, indem diese das Pflegegeld zur freien Gestaltung ihrer Pflege einsetzen können (vgl. BTDrucks 12/5262, S. 112 zu § 33). Während also der Zweck der sachgerechten Pflege im Fall der Pflegesachleistung nur bei ausreichender Vergütung der Pflegekräfte durch die Pflegekasse sichergestellt ist, liegt der Konzeption des Pflegegeldes der Gedanke zugrunde, dass familiäre, nachbarschaftliche oder ehrenamtliche Pflege unentgeltlich erbracht wird. Der Gesetzgeber darf davon ausgehen, dass die Entscheidung zur familiären Pflege nicht abhängig ist von der Höhe der Vergütung, die eine professionelle Pflegekraft für diese Leistung erhält. Insoweit verweist die hier angegriffene Entscheidung des Landessozialgerichts zu Recht auf die Ausführungen des Bundessozialgerichts vom 18. März 1999 (B 3 P 8/98 R - SozR 3-3300 § 77 Nr. 1) über die gegenseitige Beistandspflicht von Ehegatten untereinander sowie zwischen Eltern und Kindern. Diese auch die Pflege umfassende Pflicht ist nicht nur eine sittliche Pflicht, sondern durch §§ 1353, 1618a BGB auch als rechtliche Pflicht ausgestaltet. Dies rechtfertigt es, das dies nur unterstützende Pflegegeld in vergleichsweise niedrigerer Höhe zu gewähren.

Die finanziellen Leistungen der Pflegeversicherung im häuslichen Bereich dienen ausweislich des § 4 Abs. 2 Satz 1 SGB XI dazu, die familiäre, nachbarschaftliche oder ehrenamtliche Pflege und Betreuung zu ergänzen. Im Fall der Sachleistung durch Dritte kann eine sachgerechte Pflege aber nur bei ordnungsgemäßer Vergütung der Pflegekräfte sichergestellt werden. Im Fall des Pflegegeldes muss dagegen nicht eine sonst fehlende Pflege durch bezahlte, professionelle Kräfte erst eingekauft werden.

cc) Der Gesetzgeber hat mit der unterschiedlichen finanziellen Ausgestaltung entgegen dem Vortrag der Beschwerdeführerinnen weder einen Anreiz für Familienangehörige geschaffen, sich der familiären Pflege zu entledigen, noch bestraft er willkürlich den Wunsch Angehöriger zur familiären Pflege. Zwar ist der Anreiz zur Pflegebereitschaft umso größer, je mehr der Staat an finanzieller Unterstützung bereitstellt. Daraus erwächst aber kein Anspruch auf finanzielle Förderung oder auf Anhebung des Pflegegeldes auf den Wert der Sachleistung. Der Gesetzgeber darf die Förderung des familiären Zusammenhalts vielmehr auch dadurch verwirklichen, dass er den Pflegebedürftigen die Wahl zwischen den verschiedenen Formen der Pflege lässt, und wegen der besonderen Pflichtenbindung von Familienangehörigen das Pflegegeld lediglich als materielle Anerkennung vorsieht.

c) Aus Art. 6 Abs. 1 GG allein ergibt sich nichts anderes. Als Freiheitsrecht verpflichtet Art. 6 Abs. 1 GG den Staat, Eingriffe in die Familie zu unterlassen. Darüber hinaus enthält die Bestimmung eine wertentscheidende Grundsatznorm, die für den Staat die Pflicht begründet, Ehe und Familie zu schützen und zu fördern (vgl. BVerfGE 87, 1 <35>; 103, 242 <257 f.>; stRspr). Dies umschließt auch die Aufgabe, den wirtschaftlichen Zusammenhalt der Familie zu fördern, besonders im Bereich der Sozialversicherung (vgl. BVerfGE 75, 382 <392> m.w.N.). Anders als die Beschwerdeführerinnen meinen, geht die Förderungspflicht des Staates aber nicht so weit, dass es dem Gesetzgeber verwehrt wäre, für die nichtfamiliäre professionelle Pflege höhere Sachleistungen bereitzustellen. Ein derartiges Begünstigungsverbot ergibt sich schon deshalb nicht aus Art. 6 Abs. 1 GG, weil das niedrigere Pflegegeld nicht nur die Pflege durch Familienangehörige betrifft. Vielmehr kann die Pflege auch durch nichtfamiliäre ehrenamtliche oder erwerbsmäßige Pflegekräfte erbracht werden. Aber auch insoweit die Pflege in erster Linie durch Angehörige erfolgt, lassen sich aus der über die allgemeine Schutzpflicht hinausgehenden Förderungspflicht der Familie keine konkreten Ansprüche auf bestimmte staatliche Leistungen herleiten (vgl. BVerfGE 130, 240 <252>).

4. Die angegriffenen Regelungen verstoßen nicht gegen Art. 14 Abs. 1 GG. Sozialrechtliche Ansprüche genießen nur dann grundrechtlichen Eigentumsschutz, wenn es sich um vermögenswerte Rechtspositionen handelt, die dem Rechtsträger nach Art eines Ausschließlichkeitsrechts privatnützig zugeordnet sind, auf nicht unerheblichen Eigenleistungen beruhen und seiner Existenzsicherung dienen (vgl. BVerfGE 69, 272 <300>; 92, 365 <405>; 97, 217 <284>; 100, 1 <32 f.>; 128, 90 <101>). Vorliegend ist schon nicht ersichtlich, in welche vermögenswerte Position durch die unterschiedliche Höhe der Leistungen bei gleichen Beitragszahlungen eingegriffen wird. Denn Art und Ausmaß der Leistungen, die die Pflegeversicherung gewährt, hängen allein davon ab, dass der Pflegebedürftige in der Pflegeversicherung versichert oder mitversichert ist, und nicht davon, in welchem Umfang er Beiträge entrichtet hat (vgl. BVerfGE 103, 242 <260>). Dass das Pflegegeld im Betrag geringer ist als die Pflegesachleistung, steht in keinem Zusammenhang mit den eingezahlten Beiträgen.

5. Von einer weiteren Begründung wird nach § 93d Abs. 1 Satz 3 BVerfGG abgesehen.

III.

Diese Entscheidung ist unanfechtbar.

Die Verfassungsbeschwerde betrifft die unterschiedliche finanzielle Ausgestaltung der Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege durch Familienangehörige oder durch bezahlte Pflegekräfte.

I.

1. Die Beschwerdeführerinnen pflegten zuhause ihren Ehemann und Vater, der von seiner privaten Pflegeversicherung zuletzt von Dezember 2007 bis zu seinem Tod am 1. März 2008 Pflegegeld der Pflegestufe III bezog. Der private Pflegeversicherungsvertrag mit Tarifleistungen von 100 % sah nach § 4 Abschnitt A Abs. 1 und 2 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung - Bedingungsteil - MB/PPV vor, dass versicherte Personen bei häuslicher Pflege Ersatz von Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (häusliche Pflegehilfe) oder stattdessen ein Pflegegeld erhalten. Dies entspricht den gesetzlichen Bestimmungen über die Pflegesachleistung gemäß § 36 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) und das Pflegegeld gemäß § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB XI. Danach wird bei gleicher Pflegestufe das Pflegegeld in geringerer Höhe als der Wert der entsprechenden Sachleistung gewährt. Die zum Betrieb der Pflegeversicherung befugten privaten Krankenversicherungsunternehmen sind nach § 110 Abs. 1 SGB XI in Verbindung mit § 23 Abs. 1 SGB XI verpflichtet, mit den pflegeversicherungspflichtigen Personen einen Versicherungsvertrag abzuschließen, der nach § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI den Leistungen des Vierten Kapitels des SGB XI gleichwertige Vertragsleistungen vorzusehen hat. § 23 Abs. 1 Satz 3 SGB XI ordnet eine der Höhe nach den Sachleistungen gleiche Kostenerstattung bei privater Pflege an.

§ 23 SGB XI lautete in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung:

(1) ₁Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, sind vorbehaltlich des Absatzes 2 verpflichtet, bei diesem Unternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. ₂Der Vertrag muß ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht für sie selbst und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 eine Familienversicherung bestünde, Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels gleichwertig sind. ₃Dabei tritt an die Stelle der Sachleistungen eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung.

(2) - (6) …

§ 36 SGB XI lautete in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung:

(1) ₁Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). ₂Leistungen der häuslichen Pflege sind auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie sind nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4 gepflegt werden. ₃Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. ₄Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden.

(2) …

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfaßt je Kalendermonat:

1. für Pflegebedürftige der Pflegestufe I Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 384 Euro,

2. für Pflegebedürftige der Pflegestufe II Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 921 Euro,

3. für Pflegebedürftige der Pflegestufe III Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1432 Euro.

(4) …

§ 37 SGB XI lautete in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung:

(1) ₁Pflegebedürftige können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen.₂Der Anspruch setzt voraus, daß der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt.₃Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat:

1. für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 205 Euro,

2. für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 410 Euro,

3. für Pflegebedürftige der Pflegestufe III 665 Euro.

(2) - (6) …

2. Im sozialgerichtlichen Verfahren begehrten die Beschwerdeführerinnen im Wege der Rechtsnachfolge unter anderem den Differenzbetrag zwischen dem Pflegegeld und der höheren Pflegesachleistung und machten die Verfassungswidrigkeit der unterschiedlichen Höhe beider Leistungen geltend. Klage und Berufung blieben erfolglos. Die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision wurde vom Bundessozialgericht als unzulässig verworfen. Die Beschwerde lege die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht in der durch § 160 Abs. 2, § 160a Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gebotenen Form dar, da sie keine klärungsbedürftige Rechtsfrage aufzeige. Zudem hätten sich die Beschwerdeführerinnen nicht im erforderlichen Maße mit der höchstrichterlichen sozialgerichtlichen Rechtsprechung sowie der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts auseinandergesetzt, sondern lediglich ihre abweichende Rechtsauffassung dargelegt.

3. Mit ihrer unmittelbar gegen die fachgerichtlichen Entscheidungen und mittelbar gegen die §§ 36, 37 SGB XI gerichteten Verfassungsbeschwerde rügen die Beschwerdeführerinnen einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 6 Abs. 1 sowie gegen Art. 14 Abs. 1 GG.

II.

Die Verfassungsbeschwerde ist nicht zur Entscheidung anzunehmen. Annahmegründe nach § 93a Abs. 2 BVerfGG liegen nicht vor. Die Verfassungsbeschwerde hat keine Aussicht auf Erfolg. Sie ist teilweise unzulässig und im Übrigen jedenfalls unbegründet. Die dafür entscheidenden Maßstäbe sind in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts auch bereits geklärt.

1. Soweit sich die Beschwerdeführerinnen gegen den Beschluss des Bundessozialgerichts wenden, mit dem ihre Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision als unzulässig verworfen wurde, ist die Verfassungsbeschwerde unzulässig, weil sie nicht substantiiert begründet wurde (§ 23 Abs. 1 Satz 2, § 92 BVerfGG). Da das Bundessozialgericht keine Entscheidung in der Sache getroffen hat, gehen die materiellen Ausführungen der Beschwerdeführerinnen ins Leere (vgl. BVerfGE 128, 90 <99>). Soweit sich die Beschwerdeführerinnen den prozessualen Ausführungen des Bundessozialgerichts widmen, behaupten sie keine Grundrechtsverletzung.

2. Soweit sich die Beschwerdeführerinnen gegen die Entscheidungen des Sozialgerichts und des Landessozialgerichts wenden, ist ihre Verfassungsbeschwerde zulässig.

Der Zulässigkeit steht nicht entgegen, dass das Bundessozialgericht die Nichtzulassungsbeschwerde als unzulässig verworfen hat. Zwar ist eine Verfassungsbeschwerde mangels ordnungsgemäßer Rechtswegerschöpfung in der Regel unzulässig, wenn ein an sich gegebenes Rechtsmittel mangels Nutzung der verfahrensrechtlichen Möglichkeiten erfolglos bleibt (vgl. BVerfGE 74, 102 <114>; BVerfGK 1, 222 <223>). Da jedoch ein Beschwerdeführer wegen der Subsidiarität der Verfassungsbeschwerde auch dann verpflichtet ist, von einem Rechtsbehelf Gebrauch zu machen, wenn dessen Zulässigkeit im konkreten Fall unterschiedlich beurteilt werden kann, können ihm keine Nachteile daraus erwachsen, wenn sich ein solcher Rechtsbehelf später als unzulässig erweist. Anders liegen die Dinge nur bei einem offensichtlich unzulässigen oder nicht ordnungsgemäß genutzten Rechtsbehelf (vgl. BVerfGE 128, 90 <100>).

Im vorliegenden Fall kann den Beschwerdeführerinnen nicht angelastet werden, den Rechtsweg nicht in gehöriger Weise erschöpft zu haben. Sie haben in ihrer Nichtzulassungsbeschwerde die Frage der Verfassungsmäßigkeit der unterschiedlichen Höhe von Pflegesachleistung und Pflegegeld als Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung aufgeworfen. Dabei schied die Möglichkeit, sich auf die grundsätzliche Bedeutung der Sache zu stützen, nicht offensichtlich aus. Die Frage, ob eine der Entscheidung zugrundeliegende Gesetzesnorm verfassungswidrig ist, hat regelmäßig grundsätzliche Bedeutung (vgl. BVerfGE 91, 93 <106>). Dass das Bundessozialgericht wegen seiner eigenen Rechtsprechung dazu die Klärungsbedürftigkeit in einem Revisionsverfahren verneint und deshalb die Beschwerde als unzulässig verworfen hat, kann den Beschwerdeführerinnen im Rahmen der Zulässigkeitsvoraussetzungen der Verfassungsbeschwerde nicht entgegengehalten werden. Selbst wenn in der Rechtsprechung eines obersten Fachgerichts nach dessen Auffassung bereits alle wesentlichen Aspekte einer Verfassungsfrage gewürdigt wurden, ist es einem Beschwerdeführer möglich und verfassungsrechtlich auch bei Berücksichtigung des Grundsatzes der Subsidiarität der Verfassungsbeschwerde zulässig, eine verfassungsgerichtliche Überprüfung dieser Würdigung zu begehren, wenn er dafür vernünftige und gewichtige Gründe anführen kann und es sich um eine verfassungsrechtliche Frage handelt, die umstritten geblieben ist und über die das Bundesverfassungsgericht noch nicht entschieden hat (vgl. BVerfGE 91, 93 <106>; 128, 90 <100>).

Die Beschwerdeführerinnen haben sich in ihrer Nichtzulassungsbeschwerde eingehend mit einer früheren Entscheidung des Bundessozialgerichts auseinandergesetzt, auf die sich das hier angegriffene Urteil des Landessozialgerichts maßgeblich stützt. Die vorgebrachten verfassungsrechtlichen Erwägungen waren dabei gewichtig genug, um aus der Sicht einer verständigen Prozesspartei (vgl. BVerfGE 91, 93 <107>) die Möglichkeit zu eröffnen, dass das Bundessozialgericht seine bisher vertretene Auffassung überprüfen werde. Zudem haben die Beschwerdeführerinnen vorgetragen, dass die konkrete Rechtsfrage der unterschiedlichen Höhe von Pflegesachleistung und Pflegegeld bislang höchstrichterlich nicht entschieden ist und auch die genannten Erwägungen in der in Bezug genommenen Entscheidung des Bundessozialgerichts diese Differenzierung nicht rechtfertigen.

3. Die §§ 36, 37 SGB XI verstoßen aufgrund der unterschiedlichen Höhe von Pflegesachleistung einerseits und Pflegegeld anderseits nicht gegen Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 6 Abs. 1 GG.

a) Art. 3 Abs. 1 GG gebietet es, Gleiches gleich, Ungleiches seiner Eigenart entsprechend verschieden zu regeln (vgl. BVerfGE 71, 255 <271>; stRspr). Es ist grundsätzlich Sache des Gesetzgebers zu entscheiden, welche Merkmale er beim Vergleich von Lebenssachverhalten als maßgebend für eine Gleich- oder Ungleichbehandlung ansieht (vgl. BVerfGE 87, 1 <36>; stRspr). Art. 3 Abs. 1 GG verbietet grundsätzlich auch einen gleichheitswidrigen Begünstigungsausschluss. Dabei ist dem Gesetzgeber nicht jede Differenzierung verwehrt. Differenzierungen bedürfen jedoch stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Differenzierungsziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind (vgl. BVerfGE 126, 400 <416>; 129, 49 <69>). Hinsichtlich der verfassungsrechtlichen Anforderungen an den die Ungleichbehandlung tragenden Sachgrund ergeben sich aus dem allgemeinen Gleichheitssatz je nach Regelungsgegenstand und Differenzierungsmerkmalen unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die von gelockerten, auf das Willkürverbot beschränkten Bindungen bis hin zu strengen Verhältnismäßigkeitserfordernissen reichen können (vgl. BVerfGE 122, 1 <23>; 126, 400 <416>; 129, 49 <68>). Bei lediglich verhaltensbezogenen Unterscheidungen hängt das Maß der Bindung davon ab, inwieweit die Betroffenen in der Lage sind, durch ihr Verhalten die Verwirklichung der Merkmale zu beeinflussen, nach denen unterschieden wird (vgl. BVerfGE 88, 87 <96>). Überdies sind dem Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers umso engere Grenzen gesetzt, je stärker sich die Ungleichbehandlung auf die Ausübung grundrechtlich geschützter Freiheiten nachteilig auswirken kann (vgl. BVerfGE 82, 126 <146>).

b) Ausgehend hiervon stellt die unterschiedliche finanzielle Ausgestaltung der Leistungen bei häuslicher Pflege keine den allgemeinen Gleichheitssatz missachtende Ungleichbehandlung dar. Als Vergleichsgruppen sind die Pflegebedürftigen zu betrachten, die sich für die Pflege im häuslichen Bereich bei gleicher Pflegestufe entweder für die Pflegesachleistung durch externe Pflegekräfte (§ 36 Abs. 1 SGB XI) oder für das demgegenüber reduzierte Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 Abs. 1 SGB XI) entscheiden. Diese Entscheidung beruht einerseits auf dem freien Willensentschluss der Pflegebedürftigen, berührt aber auch deren in Art. 6 Abs. 1 GG geschütztes Recht, die eigenen familiären Verhältnisse selbst zu gestalten. Die Ungleichbehandlung in der Höhe der gewährten Leistungen muss daher durch hinreichende Sachgründe zu rechtfertigen sein. Diese liegen hier vor.

aa) Sich für ein System zu entscheiden, das den Pflegebedürftigen die Wahl lässt zwischen der Pflege in häuslicher Umgebung durch externe Pflegehilfen oder durch selbst ausgewählte Pflegepersonen, liegt in der sozialpolitischen Gestaltungsfreiheit des Gesetzgebers. Die zugrundeliegenden Erwägungen sind weder offensichtlich fehlsam noch mit dem Grundgesetz unvereinbar. Der Gesetzgeber verfolgt das Ziel, bei Sicherstellung einer sachgerechten Pflege die Möglichkeit der häuslichen Pflege zu fördern und ihr Vorrang vor stationärer Unterbringung zu geben (vgl. BTDrucks 12/5262, S. 111 zu § 32). Dafür stellt er zwei unterschiedliche Leistungsmodelle zur Verfügung: Die häusliche Pflegehilfe nach § 36 SGB XI ist eine Sachleistung, bei der die Pflegebedürftigen die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch personelle Hilfe Dritter erhalten. Die Pflegekräfte müssen bei der Pflegekasse selbst oder bei einer zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtung angestellt sein oder als Einzelpersonen mit der Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 SGB XI geschlossen haben. In jedem Fall stehen sie mittelbar oder unmittelbar in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse. Im Falle des Pflegegeldes hingegen erhalten die Pflegebedürftigen gemäß § 37 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB XI eine laufende Geldleistung, für die sie die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellen müssen. Die Pflegepersonen sind dann je nach Wahl Angehörige des Pflegebedürftigen, ehrenamtliche Pflegepersonen oder mit dem Pflegegeld "eingekaufte" professionelle Pflegekräfte, die aber in keinem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse stehen (vgl. BTDrucks 12/5262, S. 112 zu § 33).

bb) Gemäß § 77 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI ist ein Vertrag zwischen der Pflegekasse mit Verwandten, Verschwägerten und Haushaltshilfen ausgeschlossen. Das Pflegegeld ist daher einfachgesetzlich nicht als Entgelt ausgestaltet. Es soll vielmehr im Sinne einer materiellen Anerkennung einen Anreiz darstellen und zugleich die Eigenverantwortlichkeit und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen stärken, indem diese das Pflegegeld zur freien Gestaltung ihrer Pflege einsetzen können (vgl. BTDrucks 12/5262, S. 112 zu § 33). Während also der Zweck der sachgerechten Pflege im Fall der Pflegesachleistung nur bei ausreichender Vergütung der Pflegekräfte durch die Pflegekasse sichergestellt ist, liegt der Konzeption des Pflegegeldes der Gedanke zugrunde, dass familiäre, nachbarschaftliche oder ehrenamtliche Pflege unentgeltlich erbracht wird. Der Gesetzgeber darf davon ausgehen, dass die Entscheidung zur familiären Pflege nicht abhängig ist von der Höhe der Vergütung, die eine professionelle Pflegekraft für diese Leistung erhält. Insoweit verweist die hier angegriffene Entscheidung des Landessozialgerichts zu Recht auf die Ausführungen des Bundessozialgerichts vom 18. März 1999 (B 3 P 8/98 R - SozR 3-3300 § 77 Nr. 1) über die gegenseitige Beistandspflicht von Ehegatten untereinander sowie zwischen Eltern und Kindern. Diese auch die Pflege umfassende Pflicht ist nicht nur eine sittliche Pflicht, sondern durch §§ 1353, 1618a BGB auch als rechtliche Pflicht ausgestaltet. Dies rechtfertigt es, das dies nur unterstützende Pflegegeld in vergleichsweise niedrigerer Höhe zu gewähren.

Die finanziellen Leistungen der Pflegeversicherung im häuslichen Bereich dienen ausweislich des § 4 Abs. 2 Satz 1 SGB XI dazu, die familiäre, nachbarschaftliche oder ehrenamtliche Pflege und Betreuung zu ergänzen. Im Fall der Sachleistung durch Dritte kann eine sachgerechte Pflege aber nur bei ordnungsgemäßer Vergütung der Pflegekräfte sichergestellt werden. Im Fall des Pflegegeldes muss dagegen nicht eine sonst fehlende Pflege durch bezahlte, professionelle Kräfte erst eingekauft werden.

cc) Der Gesetzgeber hat mit der unterschiedlichen finanziellen Ausgestaltung entgegen dem Vortrag der Beschwerdeführerinnen weder einen Anreiz für Familienangehörige geschaffen, sich der familiären Pflege zu entledigen, noch bestraft er willkürlich den Wunsch Angehöriger zur familiären Pflege. Zwar ist der Anreiz zur Pflegebereitschaft umso größer, je mehr der Staat an finanzieller Unterstützung bereitstellt. Daraus erwächst aber kein Anspruch auf finanzielle Förderung oder auf Anhebung des Pflegegeldes auf den Wert der Sachleistung. Der Gesetzgeber darf die Förderung des familiären Zusammenhalts vielmehr auch dadurch verwirklichen, dass er den Pflegebedürftigen die Wahl zwischen den verschiedenen Formen der Pflege lässt, und wegen der besonderen Pflichtenbindung von Familienangehörigen das Pflegegeld lediglich als materielle Anerkennung vorsieht.

c) Aus Art. 6 Abs. 1 GG allein ergibt sich nichts anderes. Als Freiheitsrecht verpflichtet Art. 6 Abs. 1 GG den Staat, Eingriffe in die Familie zu unterlassen. Darüber hinaus enthält die Bestimmung eine wertentscheidende Grundsatznorm, die für den Staat die Pflicht begründet, Ehe und Familie zu schützen und zu fördern (vgl. BVerfGE 87, 1 <35>; 103, 242 <257 f.>; stRspr). Dies umschließt auch die Aufgabe, den wirtschaftlichen Zusammenhalt der Familie zu fördern, besonders im Bereich der Sozialversicherung (vgl. BVerfGE 75, 382 <392> m.w.N.). Anders als die Beschwerdeführerinnen meinen, geht die Förderungspflicht des Staates aber nicht so weit, dass es dem Gesetzgeber verwehrt wäre, für die nichtfamiliäre professionelle Pflege höhere Sachleistungen bereitzustellen. Ein derartiges Begünstigungsverbot ergibt sich schon deshalb nicht aus Art. 6 Abs. 1 GG, weil das niedrigere Pflegegeld nicht nur die Pflege durch Familienangehörige betrifft. Vielmehr kann die Pflege auch durch nichtfamiliäre ehrenamtliche oder erwerbsmäßige Pflegekräfte erbracht werden. Aber auch insoweit die Pflege in erster Linie durch Angehörige erfolgt, lassen sich aus der über die allgemeine Schutzpflicht hinausgehenden Förderungspflicht der Familie keine konkreten Ansprüche auf bestimmte staatliche Leistungen herleiten (vgl. BVerfGE 130, 240 <252>).

4. Die angegriffenen Regelungen verstoßen nicht gegen Art. 14 Abs. 1 GG. Sozialrechtliche Ansprüche genießen nur dann grundrechtlichen Eigentumsschutz, wenn es sich um vermögenswerte Rechtspositionen handelt, die dem Rechtsträger nach Art eines Ausschließlichkeitsrechts privatnützig zugeordnet sind, auf nicht unerheblichen Eigenleistungen beruhen und seiner Existenzsicherung dienen (vgl. BVerfGE 69, 272 <300>; 92, 365 <405>; 97, 217 <284>; 100, 1 <32 f.>; 128, 90 <101>). Vorliegend ist schon nicht ersichtlich, in welche vermögenswerte Position durch die unterschiedliche Höhe der Leistungen bei gleichen Beitragszahlungen eingegriffen wird. Denn Art und Ausmaß der Leistungen, die die Pflegeversicherung gewährt, hängen allein davon ab, dass der Pflegebedürftige in der Pflegeversicherung versichert oder mitversichert ist, und nicht davon, in welchem Umfang er Beiträge entrichtet hat (vgl. BVerfGE 103, 242 <260>). Dass das Pflegegeld im Betrag geringer ist als die Pflegesachleistung, steht in keinem Zusammenhang mit den eingezahlten Beiträgen.

5. Von einer weiteren Begründung wird nach § 93d Abs. 1 Satz 3 BVerfGG abgesehen.

III.

Diese Entscheidung ist unanfechtbar.

Die Revision des Klägers gegen den Beschluss des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 11. November 2010 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über die Versorgung mit dem Arzneimittel Cialis.

Der 1961 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger leidet ua an einer erektilen Dysfunktion als Folge einer chronisch progredienten Multiplen Sklerose. Er erwarb auf eigene Kosten das Arzneimittel Cialis mit dem Wirkstoff Tadalafil zur Behandlung der Dysfunktion und beantragte Kostenübernahme, wobei er für 2005 und 2006 einen Betrag von 1495,65 Euro errechnete (28.1.2007). Die Rechtsvorgängerin der Beklagten (im Folgenden einheitlich: "Beklagte") lehnte den Antrag ab (Bescheid vom 13.2.2007; Widerspruchsbescheid vom 3.4.2008). Das SG hat die auf Erstattung der seit 13.2.2007 aufgewendeten Kosten sowie zukünftige Versorgung mit Cialis gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 4.5.2010). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V iVm Anlage II zur Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) schließe verfassungskonform Cialis als Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aus, ohne gegen Art 25 S 3 Buchst a UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) zu verstoßen(Beschluss vom 11.11.2010).

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 2a SGB V, des Art 3 Abs 3 S 2 GG und Art 3 Abs 1 GG sowie des Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK. Die Versorgung mit Cialis sei eine speziell aufgrund seiner Behinderung erforderliche Gesundheitsleistung. In solchen Fällen sei der Leistungsausschluss nach § 34 Abs 1 S 7 und 8 SGB V unanwendbar. Er diskriminiere unzulässig mittelbar Menschen, die durch eine erektile Dysfunktion behindert seien.

Der Kläger beantragt,
den Beschluss des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 11. November 2010, das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 4. Mai 2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom 13. Februar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. April 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die dem Kläger seit Zugang des Bescheides vom 13. Februar 2007 für das Arzneimittel Cialis entstandenen Kosten zu erstatten sowie ihm künftig Cialis als Naturalleistung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der Kläger von der beklagten Ersatzkasse weder Erstattung seiner seit Zugang des Bescheides vom 13.2.2007 für das Arzneimittel Cialis aufgewendeten Kosten noch künftige Versorgung hiermit als Naturalleistung beanspruchen kann. Die Voraussetzungen der Ansprüche sind nicht erfüllt. Denn die Behandlung der erektilen Dysfunktion mit Cialis unterfällt nicht dem Leistungskatalog der GKV, sondern ist hiervon ausgeschlossen (dazu 2.). Der Ausschluss kollidiert weder mit Art 25 UN-BRK (Übereinkommen der Vereinten Nationen vom 13.12.2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen, Gesetz vom 21.12.2008, BGBl II 1419, für Deutschland in Kraft seit 26.3.2009, BGBl II 2009, 812; dazu 3.) noch verstößt er gegen das Diskriminierungsverbot (Art 5 Abs 2 UN-BRK) oder Verfassungsrecht (dazu 4.).

1. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (§ 54 Abs 4 SGG). Der Senat sieht davon ab, das Verfahren an das LSG zurückzuverweisen, obwohl der für die Vergangenheit geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch unbeziffert ist und die Tatsacheninstanzen nicht auf die insoweit erforderliche Konkretisierung des Antrags und die Ergänzung des Tatsachenvortrags hingewirkt haben (§ 106 Abs 1, § 112 Abs 2 S 2, § 153 Abs 1 SGG; vgl zB BSGE 83, 254, 263 f = SozR 3-2500 § 37 Nr 1 S 10 f; BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 15 RdNr 14). Der Anspruch auf Kostenerstattung scheitert bereits aus anderen Gründen.

2. Die Anspruchsvoraussetzungen sind nicht erfüllt, weil das Gesetz die geltend gemachten Ansprüche auf Versorgung mit Cialis und Kostenerstattung ausschließt. Als Rechtsgrundlage der Kostenerstattung kommt allein § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB V in Betracht(anzuwenden idF des Art 5 Nr 7 Buchst b SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046). Die Rechtsnorm bestimmt: Hat die KK eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der KK in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht demnach nur, wenn zwischen dem die Haftung der KK begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr, vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 23; BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 15 RdNr 15 mwN).

Daran fehlt es vorliegend entgegen der Rechtsauffassung des SG nicht. Zwar liegt der erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen der Ablehnung der KK und der Kostenbelastung des Versicherten nicht vor, wenn die KK vor Inanspruchnahme einer vom Versicherten selbst beschafften Leistung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr, zB BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr 12, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 16 RdNr 13 mwN). Das gilt auch über den Zeitraum nach Erlass einer die Kostenübernahme ablehnenden Entscheidung hinaus, wenn es sich um eine aus medizinischen Gründen untrennbare, einheitliche Behandlung handelt (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 16 RdNr 17 mwN). Dafür besteht aber beim Einsatz von Cialis zur Behandlung der erektilen Dysfunktion kein Anhaltspunkt.

Der Kläger hat indes keinen Anspruch auf Versorgung mit Cialis als Naturalleistung, wie ihn nicht nur sein Begehren auf künftige Versorgung, sondern auch auf Erstattung voraussetzt. Denn der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KK allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 11). § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V(idF durch Art 1 Nr 22 Buchst a Doppelbuchst cc Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190, in Kraft seit 1.1.2004) schließt einen Anspruch auf Versorgung mit Cialis zur Behandlung der erektilen Dysfunktion aus.

Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua die Versorgung mit Arzneimitteln (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 3 Fall 1 SGB V). Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V ausgeschlossen sind(§ 31 Abs 1 S 1 SGB V). § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V bestimmt: "Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6."

Die Richtlinie des GBA über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung wiederholt in ihrem II. Teil unter Buchst F in § 14 Abs 1 S 1 und Abs 2 weitgehend den Text des § 34 Abs 1 S 7 und 8 SGB V(AM-RL idF vom 18.12.2008/22.1.2009, BAnz Nr 49a vom 31.3.2009, zuletzt geändert am 15.12.2011 mWv 20.1.2012, BAnz Nr 11 vom 19.1.2012, S 254). Nach § 14 Abs 3 AM-RL sind die nach Abs 2 ausgeschlossenen Fertigarzneimittel in einer Übersicht als Anlage II der AM-RL zusammengestellt. In dieser Übersicht ist das Fertigarzneimittel Cialis mit dem Wirkstoff Tadalafil aufgeführt. Dies entspricht auch der - soweit hier von Interesse - zuvor geltenden Anlage 8 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (AMRL idF vom 31.8.1993, BAnz Nr 246 vom 31.12.1993, S 11155, zuletzt geändert am 10.4.2008, BAnz Nr 101 vom 9.7.2008, S 2491; Anlage 8 abgedruckt in DÄ 2004, A 963, 965).

Entgegen der Ansicht des Klägers ist es im Rahmen des § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V nicht möglich, nach der Ursache der Erkrankung mit der Folge zu differenzieren, dass der Leistungsausschluss bei einer behinderungsbedingten erektilen Dysfunktion nicht greift. Der Anwendungsbereich dieses Leistungsausschlusses kann nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck nicht auf Fälle teleologisch reduziert werden, in denen Arzneimittel - etwa bei entsprechender Anspannung aller Willenskräfte - nicht erforderlich sind (BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 10/05 R - USK 2006-139 = juris RdNr 11 f - Caverject). Die gesetzliche Regelung will vielmehr den Ausschluss der aufgeführten Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der GKV umfassend sicherstellen (BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 10/05 R - USK 2006-139 = juris RdNr 12). Art 1 Nr 22 Buchst a Doppelbuchst cc GMG zielt mit der Einfügung von S 7 bis 9 in § 34 Abs 1 SGB V darauf ab, sämtliche Arzneimittel, die ua überwiegend der Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen, von der Verordnung zu Lasten der GKV auszuschließen(vgl BSGE 94, 302 = SozR 4-2500 § 34 Nr 2, RdNr 24 - Viagra).

Ein anderes Ergebnis folgt nicht aus § 2a SGB V. Nach dieser durch Art 1 Nr 1 GMG eingefügten Vorschrift ist den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen. Die Regelung dient als Auslegungshilfe, um das Benachteiligungsverbot aus Art 3 Abs 3 S 2 GG umzusetzen (vgl funktional ähnlich BSG Urteil vom 25.5.2011 - B 12 KR 8/09 R - RdNr 26 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). § 2a SGB V vermag aber nicht, einen gesetzlichen Leistungsausschluss zu überwinden(vgl etwa BSG SozR 4-3500 § 54 Nr 6 RdNr 22).

3. Entgegen der Ansicht des Klägers führt Art 25 UN-BRK zu keinem Anspruch auf Versorgung mit Cialis zu Lasten der GKV. Hierbei ist lediglich Art 25 S 3 Buchst b iVm S 1 und 2 UN-BRK näher in den Blick zu nehmen. Der in § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V umfassend geregelte Leistungsausschluss widerspricht dagegen schon im Ansatz nicht dem in Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK enthaltenen speziellen Diskriminierungsverbot.

Nach Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK stellen die Vertragsparteien Menschen mit Behinderungen eine unentgeltliche oder erschwingliche Gesundheitsversorgung in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard zur Verfügung wie anderen Menschen, einschließlich sexual- und fortpflanzungsmedizinischer Gesundheitsleistungen und der Gesamtbevölkerung zur Verfügung stehender Programme des öffentlichen Gesundheitswesens. Das SGB V stellt dem Kläger in diesem Sinne eine Gesundheitsversorgung genau in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard zur Verfügung wie anderen Menschen. Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK enthält dagegen nach Wortlaut, Regelungssystem und Zweck keinen Anspruch auf eine Behandlung aller "wesentlichen Erkrankungen" zu Lasten der GKV.

Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK verdrängt nicht als ranggleiches späteres Bundesrecht den 2004 in das SGB V eingefügten Leistungsausschluss des § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V nach den Grundsätzen der allgemeinen intertemporalen Kollisionsregeln(vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13 f; lex posterior derogat legi priori). Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK gilt in Deutschland im Rang einfachen Bundesrechts. Das Vertragsgesetz zur UN-BRK ist gemäß dessen Art 2 Abs 1 am 1.1.2009 in Kraft getreten. Es erteilt innerstaatlich den Befehl zur Anwendung der UN-BRK und setzt diese in nationales Recht um (vgl allgemein BVerfG NJW 2007, 499, 501; BVerfGE 104, 151, 209; 90, 286, 364; 77, 170, 210). Völkerrechtliche Verbindlichkeit kommt der UN-BRK für Deutschland gemäß Art 45 Abs 2 UN-BRK ab 26.3.2009 zu (vgl auch Art 2 Abs 2 Vertragsgesetz zur UN-BRK iVm der Bekanntmachung über das Inkrafttreten der UN-BRK vom 5.6.2009, BGBl II 812). Ab diesem Zeitpunkt könnte Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK entgegenstehendes älteres Bundesrecht obsolet werden lassen (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 28; zur Abhängigkeit des Geltungsbeginns von der völkerrechtlichen Wirksamkeit des Vertrages BVerfGE 63, 343, 354; 1, 396, 411 f; RG JW 1932, 582; Kunig in Graf Vitzthum, Völkerrecht, 5. Aufl 2010, S 120 RdNr 112; aA Burghart DÖV 1993, 1038).

Innerhalb der deutschen Rechtsordnung stehen völkerrechtliche Verträge wie die UN-BRK, denen die Bundesrepublik Deutschland beigetreten ist, im Range eines Bundesgesetzes (vgl BVerfGE 111, 307, 317; 82, 106, 114; 74, 358, 370). Diese Rangzuweisung führt in Verbindung mit Art 20 Abs 3 GG dazu, dass deutsche Gerichte das anwendbare Völkervertragsrecht wie anderes Gesetzesrecht des Bundes im Rahmen methodisch vertretbarer Auslegung zu beachten und anzuwenden haben, hier also ggf unter Beachtung des intertemporalen Rechts (vgl BVerfGE 111, 307, 317; einem theoretisch denkbaren Vorrang von Völkervertragsrecht nach § 30 Abs 2 SGB I steht der Anwendungsvorrang des SGB V entgegen, vgl § 37 S 1 und 2 SGB I). Ein - weitergehender - Anwendungsvorrang besteht dagegen für eine völkerrechtliche Norm, wenn sie in den Rang des Gewohnheitsrechts erwachsen ist. In diesem Falle sind die Behörden und Gerichte der Bundesrepublik Deutschland gemäß Art 25 GG grundsätzlich daran gehindert, innerstaatliches Recht in einer die Norm verletzenden Weise auszulegen und anzuwenden (vgl BVerfGE 112, 1, 27; Masuch in Festschrift für Renate Jaeger, 2011, 245, 260).

Die Regelung des Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK beinhaltet indes keine allgemeine Regel des Völkerrechts mit dem genannten Geltungsvorrang. Bei den allgemeinen Regeln des Völkerrechts handelt es sich um Regeln des universell geltenden Völkergewohnheitsrechts, ergänzt durch aus den nationalen Rechtsordnungen tradierte allgemeine Rechtsgrundsätze (BVerfGE 117, 141, 149; 109, 13, 27; 16, 27, 33; 15, 25, 32 ff). Das Bestehen von Völkergewohnheitsrecht setzt eine gefestigte Praxis zahlreicher Staaten voraus, die in der Überzeugung geübt wird, hierzu aus Gründen des Völkerrechts verpflichtet zu sein (BVerfGE 46, 342, 367 mwN). Daran fehlt es hier. Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK gibt nämlich nicht eine gefestigte Praxis zahlreicher Staaten wieder, Menschen mit Behinderungen ein der Regelung vergleichbares Recht auf Gesundheit zu gewähren. Dies verdeutlicht bereits eine Betrachtung des europäischen Rechtsrahmens. Ein entsprechendes Recht ist etwa weder in der Europäischen Menschenrechtskonvention noch in der Charta der Grundrechte der Europäischen Union enthalten (vgl hierzu Rothfritz, Die Konvention der Vereinten Nationen zum Schutz der Rechte von Menschen mit Behinderungen, 2010, S 333).

Kein Anwendungsvorrang des Art 25 UN-BRK folgt aus dem Umstand, dass die Europäische Gemeinschaft (EG; Rechtsnachfolgerin: Europäische Union , vgl Art 1 Abs 3 S 3 Vertrag über die Europäische Union und Schreiben an den UN-Generalsekretär, BGBl II 2010, 250) dem Übereinkommen gemäß Art 44 UN-BRK iVm Art 310 des Vertrags zur Gründung der EG ( idF des Vertrages von Nizza, BGBl II 2001, 1666; vgl jetzt Art 217 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union ) beigetreten ist. Dieser Beitritt wirkt nur im Umfang der Zuständigkeiten der EG. Die EG vermochte sich völkerrechtlich nur im Rahmen ihrer Zuständigkeit zu binden (vgl auch die Erklärung der EG zur UN-BRK, abrufbar unter http://treaties.un.org). Nur in diesem Rahmen kann eine Bindung der Mitgliedstaaten nach Art 300 Abs 7 EGV bzw nunmehr nach Art 216 Abs 2 AEUV eintreten, die den Bestimmungen der UN-BRK zu einer Stellung über dem Bundesrecht verhilft. Die Festlegung der Leistungskataloge der nationalen Krankenversicherungssysteme liegt indes außerhalb der Kompetenz der EU (Art 168 Abs 7 AEUV, zuvor Art 152 Abs 5 EGV; EuGHE I 2001, 5473 RdNr 87 - Smits und Peerbooms; EuGHE I 2003, 4509 RdNr 98 - Müller-Fauré und van Riet; vgl insgesamt auch Denkschrift der Bundesregierung zur UN-BRK, BT-Drucks 16/10808, S 45, 46).

Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK, der in der deutschen Rechtsordnung wie dargelegt im Range eines einfachen Bundesgesetzes gilt, enthält - soweit hier von Interesse - keine Vorgaben, die unmittelbar für Ansprüche GKV-Versicherter auf Arzneimittel bei erektiler Dysfunktion relevant sind. Die Norm ist - jedenfalls in ihrem hier bedeutsamen Teil - nicht hinreichend bestimmt, um von den KKn unmittelbar angewendet zu werden; sie bedarf einer Ausführungsgesetzgebung und ist non-self-executing (vgl dazu Grzeszick, Rechte des Einzelnen im Völkerrecht, AVR 43, 2005, 312, 318).

Die unmittelbare Anwendbarkeit völkervertragsrechtlicher Bestimmungen (zum Unterschied zur Geltung vgl etwa BVerfG NJW 2011, 2113 RdNr 53 f; BVerfGK 9, 174 = NJW 2007, 499, RdNr 52 f; speziell zur UN-BRK Aichele AnwBl 2011, 727, 730) setzt voraus, dass die Bestimmung alle Eigenschaften besitzt, welche ein Gesetz nach innerstaatlichem Recht haben muss, um Einzelne berechtigen oder verpflichten zu können (vgl BVerfGE 29, 348, 360). Dafür muss ihre Auslegung ergeben, dass sie geeignet und hinreichend bestimmt ist, wie eine innerstaatliche Vorschrift rechtliche Wirkung zu entfalten, ohne dass es einer weiteren normativen Ausfüllung bedarf (BVerfG NJW 2007, 499, 501; BVerfGE 29, 348, 360; vgl auch BVerwG Beschluss vom 18.1.2010 - 6 B 52/09 - juris RdNr 4; BVerwGE 134, 1 RdNr 46; BVerwGE 125, 1 RdNr 12; BVerwGE 120, 206, 208 f; BVerwGE 92, 116, 118; BVerwGE 87, 11, 13). Ist eine Regelung - objektiv-rechtlich - unmittelbar anwendbar, muss sie zusätzlich auch ein subjektives Recht des Einzelnen vermitteln (Geiger, Grundgesetz und Völkerrecht, 5. Aufl 2010, S 141, 159; Grzeszick, AVR 43, 2005, 312, 318). Gemäß Art 31 Abs 1 des Wiener Übereinkommens über das Recht der Verträge vom 23.5.1969 (BGBl II 1985, 926 und BGBl II 1987, 757) erfolgt die Auslegung eines völkerrechtlichen Vertrages nach Treu und Glauben in Übereinstimmung mit der gewöhnlichen, seinen Bestimmungen in ihrem Zusammenhang zukommenden Bedeutung und im Lichte seines Ziels und Zwecks (vgl auch Graf Vitzthum in ders, Völkerrecht, 5. Aufl 2010, S 56 RdNr 123 mwN). Wortlaut, Regelungszusammenhang sowie Ziel und Zweck der Regelung des Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK sprechen gegen seine unmittelbare Anwendbarkeit für Leistungsrechte GKV-Versicherter im dargelegten Sinne.

Nach seinem Wortlaut verpflichtet Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK die Vertragsstaaten zu weiteren Maßnahmen, nämlich dazu, die genau benannten Gesundheitsleistungen "anzubieten". Die Terminologie der Verpflichtung von Vertragsstaaten, Leistungen "anzubieten" ("to provide"), indiziert keine unmittelbare Anwendbarkeit (vgl auch Ziff 33 des "General Comment No 14" vom 11.8.2000 zum Internationalen Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte vom 19.12.1966, BGBl II 1973, 1569; im Folgenden: WiSoKuPakt; zur Bedeutung der "General Comments" im Völkerrecht vgl zB BVerwGE 134, 1 RdNr 48 mwN; englische Fassungen der General Comments im Internet abrufbar unter http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/, deutsche Übersetzung veröffentlicht in Deutsches Institut für Menschenrechte, Die "General Comments" zu den VN-Menschenrechtsverträgen. Deutsche Übersetzung und Kurzeinführungen, 2005; zur Typologie "to respect", "to protect" and "to fulfil" im Zusammenhang mit wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Menschenrechten vgl Koch in Human Rights Law Review 5, 2005, 81). Die Formulierung unterscheidet sich zugleich wesentlich von anderen Vertragsbestimmungen, die bereits nach ihrem Wortlaut einen unmittelbaren Anspruch begründen, ohne dass es weiterer Umsetzungsakte bedarf (so zB Art 30 Abs 4 UN-BRK: "Menschen mit Behinderungen haben gleichberechtigt mit anderen Anspruch auf …").

Auch der Regelungszusammenhang mit Art 25 S 1 und 2 UN-BRK spricht gegen eine unmittelbare Anwendbarkeit von S 3 Buchst b der genannten Regelung. Weil die Vertragsstaaten das Recht von Menschen mit Behinderungen auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit ohne Diskriminierung aufgrund von Behinderung anerkennen, treffen sie die in S 2 genannten geeigneten Maßnahmen, um dieses Recht zu gewährleisten. Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK knüpft hieran an und spezifiziert beispielhaft ("Insbesondere") die in Art 25 S 1 und 2 UN-BRK ausdrücklich als Staatenverpflichtung konzipierte allgemeine Regelung.

Das Ineinandergreifen der Bestimmungen des Art 25 S 1, 2 und 3 Buchst b UN-BRK verdeutlicht zugleich die Zielsetzung und den Regelungszweck, das in Art 25 UN-BRK geschützte Menschenrecht im "erreichbaren Höchstmaß" zu verwirklichen. Die darin liegende Beschränkung spiegelt die Grenzen aufgrund der eingeschränkten finanziellen Leistungsfähigkeit der sozialen Sicherungssysteme wider: Nach Art 4 Abs 2 UN-BRK ist jeder Vertragsstaat hinsichtlich der wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Rechte verpflichtet, unter Ausschöpfung seiner verfügbaren Mittel und erforderlichenfalls im Rahmen der internationalen Zusammenarbeit Maßnahmen zu treffen, um nach und nach die volle Verwirklichung dieser Rechte zu erreichen (sog Progressionsvorbehalt).

Die Regelung des Art 4 Abs 2 UN-BRK gilt zwar unbeschadet derjenigen Verpflichtungen aus diesem Übereinkommen, die nach dem Völkerrecht sofort anwendbar sind. Dazu gehört Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK wegen seines Umsetzungsbedarfs in nationales Recht aber nicht. Diese Rechtsnorm ist vielmehr mit Art 12 Abs 2 WiSoKuPakt vergleichbar. Er benennt beispielhaft Schritte, die die Vertragsstaaten zur vollen Verwirklichung des "erreichbaren Höchstmaßes" ("highest attainable standard") an Gesundheit einzuleiten haben (vgl zur Entwicklung der UN-BRK im völkerrechtlichen Kontext auch Masuch in Festschrift für Renate Jaeger, 2011, 245, 246; Aichele, APuZ 2010, 13, 15; siehe auch "General Comment 3" Ziff 5 vom 14.12.1990 - keine Erwähnung von Art 12 WiSoKuPakt; "General Comment No 14" vom 11.8.2000 Ziff 1 zum Diskriminierungsverbot und Ziff 43 - Kernbereich medizinischer Grundversorgung auf Minimalniveau <"minimum essential levels[…] including essential primary health care"> - hier nicht betroffen; vgl schließlich Denkschrift der Bundesregierung zur UN-BRK, BT-Drucks 16/10808, S 45, 58 f).

4. Letztlich verhelfen auch weder das Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-BRK noch Verfassungsrecht dem Kläger zum Erfolg. Art 5 Abs 2 UN-BRK ist allerdings nach den aufgeführten Kriterien unmittelbar anwendbar, in diesem Sinne also self-executing (vgl BVerfG SozR 4-2600 § 77 Nr 9 RdNr 54; Denkschrift der Bundesregierung zur UN-BRK, BT-Drucks 16/10808, S 45, 48; Masuch in Festschrift für Renate Jaeger, 2011, 245, 246, 250). Nach dieser Regelung verbieten die Vertragsstaaten jede Diskriminierung aufgrund von Behinderung und garantieren Menschen mit Behinderungen gleichen und wirksamen rechtlichen Schutz vor Diskriminierung, gleichviel aus welchen Gründen.

Zu den Menschen mit Behinderungen zählen nach Art 1 Abs 2 UN-BRK Menschen, die langfristige körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, welche sie in Wechselwirkung mit verschiedenen Barrieren an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft hindern können. Nach Art 2 UN-BRK bedeutet "Diskriminierung aufgrund von Behinderung" jede Unterscheidung, Ausschließung oder Beschränkung aufgrund von Behinderung, die zum Ziel oder zur Folge hat, dass das auf die Gleichberechtigung mit anderen gegründete Anerkennen, Genießen oder Ausüben aller Menschenrechte und Grundfreiheiten im politischen, wirtschaftlichen, sozialen, kulturellen, bürgerlichen oder jedem anderen Bereich beeinträchtigt oder vereitelt wird. Sie umfasst alle Formen der Diskriminierung, einschließlich der Versagung angemessener Vorkehrungen. Im Sinne des Übereinkommens bedeutet gemäß Art 2 UN-BRK "angemessene Vorkehrungen" notwendige und geeignete Änderungen und Anpassungen, die keine unverhältnismäßige oder unbillige Belastung darstellen und die, wenn sie in einem bestimmten Fall erforderlich sind, vorgenommen werden, um zu gewährleisten, dass Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt mit anderen alle Menschenrechte und Grundfreiheiten genießen oder ausüben können. Nach Art 4 Abs 1 S 1 UN-BRK verpflichten sich die Vertragsstaaten, die volle Verwirklichung aller Menschenrechte und Grundfreiheiten für alle Menschen mit Behinderungen ohne jede Diskriminierung aufgrund von Behinderung zu gewährleisten und zu fördern. Zu diesem Zweck verpflichten sich die Vertragsstaaten zu den im Einzelnen in Art 4 Abs 1 S 2 UN-BRK genannten Maßnahmen.

Ausgehend von diesen Grundsätzen entspricht das unmittelbar anwendbare Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-BRK für die Leistungsbestimmungen der GKV im Wesentlichen dem Regelungsgehalt des Art 3 Abs 3 S 2 GG. Danach darf niemand wegen seiner Behinderung benachteiligt werden. Das Benachteiligungsverbot des Art 3 Abs 3 S 2 GG erschöpft sich nicht in der Anordnung, behinderte und nichtbehinderte Menschen rechtlich gleich zu behandeln. Vielmehr kann eine Benachteiligung auch bei einem Ausschluss von Entfaltungs- und Betätigungsmöglichkeiten durch die öffentliche Gewalt gegeben sein, wenn dieser nicht durch eine auf die Behinderung bezogene Fördermaßnahme kompensiert wird (vgl BVerfGE 99, 341, 357; 96, 288, 303; BVerfGK 7, 269, 273). Besonders bedeutsam ist in diesem Zusammenhang, dass die UN-BRK generell als Auslegungshilfe für die Bestimmung von Inhalt und Reichweite der Grundrechte herangezogen werden kann (vgl BVerfG NJW 2011, 2113, RdNr 52; BVerfGE 111, 307, 317) und dies auch speziell für das Verständnis des Art 3 Abs 3 S 2 GG gilt (so im Ergebnis BVerfG SozR 4-2600 § 77 Nr 9 RdNr 54).

Der gesetzliche Leistungsausschluss nach § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V verstößt indes weder gegen das verfassungsrechtliche Benachteiligungs- noch gegen das konventionsrechtliche Diskriminierungsverbot. Der gesetzliche Leistungsausschluss knüpft nicht an eine Behinderung im verfassungsrechtlichen (vgl die allgemein auf die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben abstellende Regelung des § 2 Abs 1 S 1 SGB IX, an dessen Vorgängernorm - § 3 Abs 1 Schwerbehindertengesetz - sich der verfassungsändernde Gesetzgeber bei der Schaffung des Art 3 Abs 3 S 2 GG orientiert hat, s BVerfGE 96, 288, 301)und konventionsrechtlichen Sinne an, sondern erfasst weitergehend alle Fälle der Erkrankung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB V) oder - hier nicht betroffen - der Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde (§ 23 Abs 1 Nr 1, Abs 3 SGB V). Die Ausschlussregelung setzt nicht den Eintritt einer Behinderung voraus, sondern lässt auch eine vorübergehende Krankheit oder Erscheinungsformen in deren Vorfeld ausreichen.

Auch soweit die Vorschrift zugleich behinderte Menschen iS des Art 3 Abs 3 S 2 GG oder des Art 1 Abs 2 UN-BRK trifft, ist sie wegen des Gestaltungsspielraums des Gesetzgebers bei der Ausgestaltung des GKV-Leistungskatalogs noch gerechtfertigt. Wie das GG fordert auch die UN-BRK zur Achtung des Diskriminierungsverbots keine unverhältnismäßigen oder unbilligen Belastungen. Die sich daraus ergebenden Rechtfertigungsanforderungen sind nicht höher als die nach dem GG.

Nach der Rechtsprechung des BVerfG ist es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die GKV den Versicherten Leistungen nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs (§ 11 SGB V) unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V). Es steht mit dem GG in Einklang, wenn der Gesetzgeber vorsieht, dass die Leistungen der GKV ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein haben und nicht das Maß des Notwendigen überschreiten dürfen (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V). Der GKV-Leistungskatalog darf auch von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein. Gerade im Gesundheitswesen hat der Kostenaspekt für gesetzgeberische Entscheidungen erhebliches Gewicht (vgl BVerfGE 103, 172, 184). Die gesetzlichen KKn sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl BVerfGE 115, 25, 45 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5).

Auch aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten (vgl BVerfGE 89, 120, 130) folgt jedenfalls kein grundrechtlicher Anspruch gegen seine KK auf Bereitstellung oder Finanzierung bestimmter Gesundheitsleistungen (stRspr, vgl BVerfG NJW 1998, 1775; NJW 1997, 3085). Der Gesetzgeber verletzt seinen Gestaltungsspielraum weder im Hinblick auf das Sozialstaatsgebot noch auf das Benachteiligungsverbot behinderter Menschen, wenn er angesichts der beschränkten finanziellen Leistungsfähigkeit der GKV Leistungen aus dem Leistungskatalog ausschließt, die - wie hier - in erster Linie einer Steigerung der Lebensqualität jenseits lebensbedrohlicher Zustände dienen. Dies gilt erst recht, wenn es sich um Bereiche handelt, bei denen die Übergänge zwischen krankhaften und nicht krankhaften Zuständen auch maßgeblich vom subjektiven Empfinden des einzelnen Versicherten abhängen können (vgl auch BSGE 94, 302 = SozR 4-2500 § 34 Nr 2, RdNr 25 - Viagra). Schließlich darf der Gesetzgeber auch aus Gründen der Rechtssicherheit klare Grenzlinien ziehen (vgl hierzu Begründung des Entwurfs der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drucks 15/1525, S 86 zu Art 1 Nr 22 Buchst a Doppelbuchst cc).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision des Klägers gegen den Beschluss des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 11. November 2010 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über die Versorgung mit dem Arzneimittel Cialis.

Der 1961 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger leidet ua an einer erektilen Dysfunktion als Folge einer chronisch progredienten Multiplen Sklerose. Er erwarb auf eigene Kosten das Arzneimittel Cialis mit dem Wirkstoff Tadalafil zur Behandlung der Dysfunktion und beantragte Kostenübernahme, wobei er für 2005 und 2006 einen Betrag von 1495,65 Euro errechnete (28.1.2007). Die Rechtsvorgängerin der Beklagten (im Folgenden einheitlich: "Beklagte") lehnte den Antrag ab (Bescheid vom 13.2.2007; Widerspruchsbescheid vom 3.4.2008). Das SG hat die auf Erstattung der seit 13.2.2007 aufgewendeten Kosten sowie zukünftige Versorgung mit Cialis gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 4.5.2010). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V iVm Anlage II zur Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) schließe verfassungskonform Cialis als Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aus, ohne gegen Art 25 S 3 Buchst a UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) zu verstoßen(Beschluss vom 11.11.2010).

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 2a SGB V, des Art 3 Abs 3 S 2 GG und Art 3 Abs 1 GG sowie des Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK. Die Versorgung mit Cialis sei eine speziell aufgrund seiner Behinderung erforderliche Gesundheitsleistung. In solchen Fällen sei der Leistungsausschluss nach § 34 Abs 1 S 7 und 8 SGB V unanwendbar. Er diskriminiere unzulässig mittelbar Menschen, die durch eine erektile Dysfunktion behindert seien.

Der Kläger beantragt,
den Beschluss des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 11. November 2010, das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 4. Mai 2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom 13. Februar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. April 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die dem Kläger seit Zugang des Bescheides vom 13. Februar 2007 für das Arzneimittel Cialis entstandenen Kosten zu erstatten sowie ihm künftig Cialis als Naturalleistung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der Kläger von der beklagten Ersatzkasse weder Erstattung seiner seit Zugang des Bescheides vom 13.2.2007 für das Arzneimittel Cialis aufgewendeten Kosten noch künftige Versorgung hiermit als Naturalleistung beanspruchen kann. Die Voraussetzungen der Ansprüche sind nicht erfüllt. Denn die Behandlung der erektilen Dysfunktion mit Cialis unterfällt nicht dem Leistungskatalog der GKV, sondern ist hiervon ausgeschlossen (dazu 2.). Der Ausschluss kollidiert weder mit Art 25 UN-BRK (Übereinkommen der Vereinten Nationen vom 13.12.2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen, Gesetz vom 21.12.2008, BGBl II 1419, für Deutschland in Kraft seit 26.3.2009, BGBl II 2009, 812; dazu 3.) noch verstößt er gegen das Diskriminierungsverbot (Art 5 Abs 2 UN-BRK) oder Verfassungsrecht (dazu 4.).

1. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (§ 54 Abs 4 SGG). Der Senat sieht davon ab, das Verfahren an das LSG zurückzuverweisen, obwohl der für die Vergangenheit geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch unbeziffert ist und die Tatsacheninstanzen nicht auf die insoweit erforderliche Konkretisierung des Antrags und die Ergänzung des Tatsachenvortrags hingewirkt haben (§ 106 Abs 1, § 112 Abs 2 S 2, § 153 Abs 1 SGG; vgl zB BSGE 83, 254, 263 f = SozR 3-2500 § 37 Nr 1 S 10 f; BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 15 RdNr 14). Der Anspruch auf Kostenerstattung scheitert bereits aus anderen Gründen.

2. Die Anspruchsvoraussetzungen sind nicht erfüllt, weil das Gesetz die geltend gemachten Ansprüche auf Versorgung mit Cialis und Kostenerstattung ausschließt. Als Rechtsgrundlage der Kostenerstattung kommt allein § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB V in Betracht(anzuwenden idF des Art 5 Nr 7 Buchst b SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046). Die Rechtsnorm bestimmt: Hat die KK eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der KK in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht demnach nur, wenn zwischen dem die Haftung der KK begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr, vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 23; BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 15 RdNr 15 mwN).

Daran fehlt es vorliegend entgegen der Rechtsauffassung des SG nicht. Zwar liegt der erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen der Ablehnung der KK und der Kostenbelastung des Versicherten nicht vor, wenn die KK vor Inanspruchnahme einer vom Versicherten selbst beschafften Leistung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr, zB BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr 12, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 16 RdNr 13 mwN). Das gilt auch über den Zeitraum nach Erlass einer die Kostenübernahme ablehnenden Entscheidung hinaus, wenn es sich um eine aus medizinischen Gründen untrennbare, einheitliche Behandlung handelt (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 16 RdNr 17 mwN). Dafür besteht aber beim Einsatz von Cialis zur Behandlung der erektilen Dysfunktion kein Anhaltspunkt.

Der Kläger hat indes keinen Anspruch auf Versorgung mit Cialis als Naturalleistung, wie ihn nicht nur sein Begehren auf künftige Versorgung, sondern auch auf Erstattung voraussetzt. Denn der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KK allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 11). § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V(idF durch Art 1 Nr 22 Buchst a Doppelbuchst cc Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190, in Kraft seit 1.1.2004) schließt einen Anspruch auf Versorgung mit Cialis zur Behandlung der erektilen Dysfunktion aus.

Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua die Versorgung mit Arzneimitteln (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 3 Fall 1 SGB V). Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V ausgeschlossen sind(§ 31 Abs 1 S 1 SGB V). § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V bestimmt: "Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6."

Die Richtlinie des GBA über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung wiederholt in ihrem II. Teil unter Buchst F in § 14 Abs 1 S 1 und Abs 2 weitgehend den Text des § 34 Abs 1 S 7 und 8 SGB V(AM-RL idF vom 18.12.2008/22.1.2009, BAnz Nr 49a vom 31.3.2009, zuletzt geändert am 15.12.2011 mWv 20.1.2012, BAnz Nr 11 vom 19.1.2012, S 254). Nach § 14 Abs 3 AM-RL sind die nach Abs 2 ausgeschlossenen Fertigarzneimittel in einer Übersicht als Anlage II der AM-RL zusammengestellt. In dieser Übersicht ist das Fertigarzneimittel Cialis mit dem Wirkstoff Tadalafil aufgeführt. Dies entspricht auch der - soweit hier von Interesse - zuvor geltenden Anlage 8 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (AMRL idF vom 31.8.1993, BAnz Nr 246 vom 31.12.1993, S 11155, zuletzt geändert am 10.4.2008, BAnz Nr 101 vom 9.7.2008, S 2491; Anlage 8 abgedruckt in DÄ 2004, A 963, 965).

Entgegen der Ansicht des Klägers ist es im Rahmen des § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V nicht möglich, nach der Ursache der Erkrankung mit der Folge zu differenzieren, dass der Leistungsausschluss bei einer behinderungsbedingten erektilen Dysfunktion nicht greift. Der Anwendungsbereich dieses Leistungsausschlusses kann nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck nicht auf Fälle teleologisch reduziert werden, in denen Arzneimittel - etwa bei entsprechender Anspannung aller Willenskräfte - nicht erforderlich sind (BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 10/05 R - USK 2006-139 = juris RdNr 11 f - Caverject). Die gesetzliche Regelung will vielmehr den Ausschluss der aufgeführten Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der GKV umfassend sicherstellen (BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 10/05 R - USK 2006-139 = juris RdNr 12). Art 1 Nr 22 Buchst a Doppelbuchst cc GMG zielt mit der Einfügung von S 7 bis 9 in § 34 Abs 1 SGB V darauf ab, sämtliche Arzneimittel, die ua überwiegend der Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen, von der Verordnung zu Lasten der GKV auszuschließen(vgl BSGE 94, 302 = SozR 4-2500 § 34 Nr 2, RdNr 24 - Viagra).

Ein anderes Ergebnis folgt nicht aus § 2a SGB V. Nach dieser durch Art 1 Nr 1 GMG eingefügten Vorschrift ist den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen. Die Regelung dient als Auslegungshilfe, um das Benachteiligungsverbot aus Art 3 Abs 3 S 2 GG umzusetzen (vgl funktional ähnlich BSG Urteil vom 25.5.2011 - B 12 KR 8/09 R - RdNr 26 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). § 2a SGB V vermag aber nicht, einen gesetzlichen Leistungsausschluss zu überwinden(vgl etwa BSG SozR 4-3500 § 54 Nr 6 RdNr 22).

3. Entgegen der Ansicht des Klägers führt Art 25 UN-BRK zu keinem Anspruch auf Versorgung mit Cialis zu Lasten der GKV. Hierbei ist lediglich Art 25 S 3 Buchst b iVm S 1 und 2 UN-BRK näher in den Blick zu nehmen. Der in § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V umfassend geregelte Leistungsausschluss widerspricht dagegen schon im Ansatz nicht dem in Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK enthaltenen speziellen Diskriminierungsverbot.

Nach Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK stellen die Vertragsparteien Menschen mit Behinderungen eine unentgeltliche oder erschwingliche Gesundheitsversorgung in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard zur Verfügung wie anderen Menschen, einschließlich sexual- und fortpflanzungsmedizinischer Gesundheitsleistungen und der Gesamtbevölkerung zur Verfügung stehender Programme des öffentlichen Gesundheitswesens. Das SGB V stellt dem Kläger in diesem Sinne eine Gesundheitsversorgung genau in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard zur Verfügung wie anderen Menschen. Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK enthält dagegen nach Wortlaut, Regelungssystem und Zweck keinen Anspruch auf eine Behandlung aller "wesentlichen Erkrankungen" zu Lasten der GKV.

Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK verdrängt nicht als ranggleiches späteres Bundesrecht den 2004 in das SGB V eingefügten Leistungsausschluss des § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V nach den Grundsätzen der allgemeinen intertemporalen Kollisionsregeln(vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13 f; lex posterior derogat legi priori). Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK gilt in Deutschland im Rang einfachen Bundesrechts. Das Vertragsgesetz zur UN-BRK ist gemäß dessen Art 2 Abs 1 am 1.1.2009 in Kraft getreten. Es erteilt innerstaatlich den Befehl zur Anwendung der UN-BRK und setzt diese in nationales Recht um (vgl allgemein BVerfG NJW 2007, 499, 501; BVerfGE 104, 151, 209; 90, 286, 364; 77, 170, 210). Völkerrechtliche Verbindlichkeit kommt der UN-BRK für Deutschland gemäß Art 45 Abs 2 UN-BRK ab 26.3.2009 zu (vgl auch Art 2 Abs 2 Vertragsgesetz zur UN-BRK iVm der Bekanntmachung über das Inkrafttreten der UN-BRK vom 5.6.2009, BGBl II 812). Ab diesem Zeitpunkt könnte Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK entgegenstehendes älteres Bundesrecht obsolet werden lassen (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 28; zur Abhängigkeit des Geltungsbeginns von der völkerrechtlichen Wirksamkeit des Vertrages BVerfGE 63, 343, 354; 1, 396, 411 f; RG JW 1932, 582; Kunig in Graf Vitzthum, Völkerrecht, 5. Aufl 2010, S 120 RdNr 112; aA Burghart DÖV 1993, 1038).

Innerhalb der deutschen Rechtsordnung stehen völkerrechtliche Verträge wie die UN-BRK, denen die Bundesrepublik Deutschland beigetreten ist, im Range eines Bundesgesetzes (vgl BVerfGE 111, 307, 317; 82, 106, 114; 74, 358, 370). Diese Rangzuweisung führt in Verbindung mit Art 20 Abs 3 GG dazu, dass deutsche Gerichte das anwendbare Völkervertragsrecht wie anderes Gesetzesrecht des Bundes im Rahmen methodisch vertretbarer Auslegung zu beachten und anzuwenden haben, hier also ggf unter Beachtung des intertemporalen Rechts (vgl BVerfGE 111, 307, 317; einem theoretisch denkbaren Vorrang von Völkervertragsrecht nach § 30 Abs 2 SGB I steht der Anwendungsvorrang des SGB V entgegen, vgl § 37 S 1 und 2 SGB I). Ein - weitergehender - Anwendungsvorrang besteht dagegen für eine völkerrechtliche Norm, wenn sie in den Rang des Gewohnheitsrechts erwachsen ist. In diesem Falle sind die Behörden und Gerichte der Bundesrepublik Deutschland gemäß Art 25 GG grundsätzlich daran gehindert, innerstaatliches Recht in einer die Norm verletzenden Weise auszulegen und anzuwenden (vgl BVerfGE 112, 1, 27; Masuch in Festschrift für Renate Jaeger, 2011, 245, 260).

Die Regelung des Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK beinhaltet indes keine allgemeine Regel des Völkerrechts mit dem genannten Geltungsvorrang. Bei den allgemeinen Regeln des Völkerrechts handelt es sich um Regeln des universell geltenden Völkergewohnheitsrechts, ergänzt durch aus den nationalen Rechtsordnungen tradierte allgemeine Rechtsgrundsätze (BVerfGE 117, 141, 149; 109, 13, 27; 16, 27, 33; 15, 25, 32 ff). Das Bestehen von Völkergewohnheitsrecht setzt eine gefestigte Praxis zahlreicher Staaten voraus, die in der Überzeugung geübt wird, hierzu aus Gründen des Völkerrechts verpflichtet zu sein (BVerfGE 46, 342, 367 mwN). Daran fehlt es hier. Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK gibt nämlich nicht eine gefestigte Praxis zahlreicher Staaten wieder, Menschen mit Behinderungen ein der Regelung vergleichbares Recht auf Gesundheit zu gewähren. Dies verdeutlicht bereits eine Betrachtung des europäischen Rechtsrahmens. Ein entsprechendes Recht ist etwa weder in der Europäischen Menschenrechtskonvention noch in der Charta der Grundrechte der Europäischen Union enthalten (vgl hierzu Rothfritz, Die Konvention der Vereinten Nationen zum Schutz der Rechte von Menschen mit Behinderungen, 2010, S 333).

Kein Anwendungsvorrang des Art 25 UN-BRK folgt aus dem Umstand, dass die Europäische Gemeinschaft (EG; Rechtsnachfolgerin: Europäische Union , vgl Art 1 Abs 3 S 3 Vertrag über die Europäische Union und Schreiben an den UN-Generalsekretär, BGBl II 2010, 250) dem Übereinkommen gemäß Art 44 UN-BRK iVm Art 310 des Vertrags zur Gründung der EG ( idF des Vertrages von Nizza, BGBl II 2001, 1666; vgl jetzt Art 217 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union ) beigetreten ist. Dieser Beitritt wirkt nur im Umfang der Zuständigkeiten der EG. Die EG vermochte sich völkerrechtlich nur im Rahmen ihrer Zuständigkeit zu binden (vgl auch die Erklärung der EG zur UN-BRK, abrufbar unter http://treaties.un.org). Nur in diesem Rahmen kann eine Bindung der Mitgliedstaaten nach Art 300 Abs 7 EGV bzw nunmehr nach Art 216 Abs 2 AEUV eintreten, die den Bestimmungen der UN-BRK zu einer Stellung über dem Bundesrecht verhilft. Die Festlegung der Leistungskataloge der nationalen Krankenversicherungssysteme liegt indes außerhalb der Kompetenz der EU (Art 168 Abs 7 AEUV, zuvor Art 152 Abs 5 EGV; EuGHE I 2001, 5473 RdNr 87 - Smits und Peerbooms; EuGHE I 2003, 4509 RdNr 98 - Müller-Fauré und van Riet; vgl insgesamt auch Denkschrift der Bundesregierung zur UN-BRK, BT-Drucks 16/10808, S 45, 46).

Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK, der in der deutschen Rechtsordnung wie dargelegt im Range eines einfachen Bundesgesetzes gilt, enthält - soweit hier von Interesse - keine Vorgaben, die unmittelbar für Ansprüche GKV-Versicherter auf Arzneimittel bei erektiler Dysfunktion relevant sind. Die Norm ist - jedenfalls in ihrem hier bedeutsamen Teil - nicht hinreichend bestimmt, um von den KKn unmittelbar angewendet zu werden; sie bedarf einer Ausführungsgesetzgebung und ist non-self-executing (vgl dazu Grzeszick, Rechte des Einzelnen im Völkerrecht, AVR 43, 2005, 312, 318).

Die unmittelbare Anwendbarkeit völkervertragsrechtlicher Bestimmungen (zum Unterschied zur Geltung vgl etwa BVerfG NJW 2011, 2113 RdNr 53 f; BVerfGK 9, 174 = NJW 2007, 499, RdNr 52 f; speziell zur UN-BRK Aichele AnwBl 2011, 727, 730) setzt voraus, dass die Bestimmung alle Eigenschaften besitzt, welche ein Gesetz nach innerstaatlichem Recht haben muss, um Einzelne berechtigen oder verpflichten zu können (vgl BVerfGE 29, 348, 360). Dafür muss ihre Auslegung ergeben, dass sie geeignet und hinreichend bestimmt ist, wie eine innerstaatliche Vorschrift rechtliche Wirkung zu entfalten, ohne dass es einer weiteren normativen Ausfüllung bedarf (BVerfG NJW 2007, 499, 501; BVerfGE 29, 348, 360; vgl auch BVerwG Beschluss vom 18.1.2010 - 6 B 52/09 - juris RdNr 4; BVerwGE 134, 1 RdNr 46; BVerwGE 125, 1 RdNr 12; BVerwGE 120, 206, 208 f; BVerwGE 92, 116, 118; BVerwGE 87, 11, 13). Ist eine Regelung - objektiv-rechtlich - unmittelbar anwendbar, muss sie zusätzlich auch ein subjektives Recht des Einzelnen vermitteln (Geiger, Grundgesetz und Völkerrecht, 5. Aufl 2010, S 141, 159; Grzeszick, AVR 43, 2005, 312, 318). Gemäß Art 31 Abs 1 des Wiener Übereinkommens über das Recht der Verträge vom 23.5.1969 (BGBl II 1985, 926 und BGBl II 1987, 757) erfolgt die Auslegung eines völkerrechtlichen Vertrages nach Treu und Glauben in Übereinstimmung mit der gewöhnlichen, seinen Bestimmungen in ihrem Zusammenhang zukommenden Bedeutung und im Lichte seines Ziels und Zwecks (vgl auch Graf Vitzthum in ders, Völkerrecht, 5. Aufl 2010, S 56 RdNr 123 mwN). Wortlaut, Regelungszusammenhang sowie Ziel und Zweck der Regelung des Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK sprechen gegen seine unmittelbare Anwendbarkeit für Leistungsrechte GKV-Versicherter im dargelegten Sinne.

Nach seinem Wortlaut verpflichtet Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK die Vertragsstaaten zu weiteren Maßnahmen, nämlich dazu, die genau benannten Gesundheitsleistungen "anzubieten". Die Terminologie der Verpflichtung von Vertragsstaaten, Leistungen "anzubieten" ("to provide"), indiziert keine unmittelbare Anwendbarkeit (vgl auch Ziff 33 des "General Comment No 14" vom 11.8.2000 zum Internationalen Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte vom 19.12.1966, BGBl II 1973, 1569; im Folgenden: WiSoKuPakt; zur Bedeutung der "General Comments" im Völkerrecht vgl zB BVerwGE 134, 1 RdNr 48 mwN; englische Fassungen der General Comments im Internet abrufbar unter http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/, deutsche Übersetzung veröffentlicht in Deutsches Institut für Menschenrechte, Die "General Comments" zu den VN-Menschenrechtsverträgen. Deutsche Übersetzung und Kurzeinführungen, 2005; zur Typologie "to respect", "to protect" and "to fulfil" im Zusammenhang mit wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Menschenrechten vgl Koch in Human Rights Law Review 5, 2005, 81). Die Formulierung unterscheidet sich zugleich wesentlich von anderen Vertragsbestimmungen, die bereits nach ihrem Wortlaut einen unmittelbaren Anspruch begründen, ohne dass es weiterer Umsetzungsakte bedarf (so zB Art 30 Abs 4 UN-BRK: "Menschen mit Behinderungen haben gleichberechtigt mit anderen Anspruch auf …").

Auch der Regelungszusammenhang mit Art 25 S 1 und 2 UN-BRK spricht gegen eine unmittelbare Anwendbarkeit von S 3 Buchst b der genannten Regelung. Weil die Vertragsstaaten das Recht von Menschen mit Behinderungen auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit ohne Diskriminierung aufgrund von Behinderung anerkennen, treffen sie die in S 2 genannten geeigneten Maßnahmen, um dieses Recht zu gewährleisten. Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK knüpft hieran an und spezifiziert beispielhaft ("Insbesondere") die in Art 25 S 1 und 2 UN-BRK ausdrücklich als Staatenverpflichtung konzipierte allgemeine Regelung.

Das Ineinandergreifen der Bestimmungen des Art 25 S 1, 2 und 3 Buchst b UN-BRK verdeutlicht zugleich die Zielsetzung und den Regelungszweck, das in Art 25 UN-BRK geschützte Menschenrecht im "erreichbaren Höchstmaß" zu verwirklichen. Die darin liegende Beschränkung spiegelt die Grenzen aufgrund der eingeschränkten finanziellen Leistungsfähigkeit der sozialen Sicherungssysteme wider: Nach Art 4 Abs 2 UN-BRK ist jeder Vertragsstaat hinsichtlich der wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Rechte verpflichtet, unter Ausschöpfung seiner verfügbaren Mittel und erforderlichenfalls im Rahmen der internationalen Zusammenarbeit Maßnahmen zu treffen, um nach und nach die volle Verwirklichung dieser Rechte zu erreichen (sog Progressionsvorbehalt).

Die Regelung des Art 4 Abs 2 UN-BRK gilt zwar unbeschadet derjenigen Verpflichtungen aus diesem Übereinkommen, die nach dem Völkerrecht sofort anwendbar sind. Dazu gehört Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK wegen seines Umsetzungsbedarfs in nationales Recht aber nicht. Diese Rechtsnorm ist vielmehr mit Art 12 Abs 2 WiSoKuPakt vergleichbar. Er benennt beispielhaft Schritte, die die Vertragsstaaten zur vollen Verwirklichung des "erreichbaren Höchstmaßes" ("highest attainable standard") an Gesundheit einzuleiten haben (vgl zur Entwicklung der UN-BRK im völkerrechtlichen Kontext auch Masuch in Festschrift für Renate Jaeger, 2011, 245, 246; Aichele, APuZ 2010, 13, 15; siehe auch "General Comment 3" Ziff 5 vom 14.12.1990 - keine Erwähnung von Art 12 WiSoKuPakt; "General Comment No 14" vom 11.8.2000 Ziff 1 zum Diskriminierungsverbot und Ziff 43 - Kernbereich medizinischer Grundversorgung auf Minimalniveau <"minimum essential levels[…] including essential primary health care"> - hier nicht betroffen; vgl schließlich Denkschrift der Bundesregierung zur UN-BRK, BT-Drucks 16/10808, S 45, 58 f).

4. Letztlich verhelfen auch weder das Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-BRK noch Verfassungsrecht dem Kläger zum Erfolg. Art 5 Abs 2 UN-BRK ist allerdings nach den aufgeführten Kriterien unmittelbar anwendbar, in diesem Sinne also self-executing (vgl BVerfG SozR 4-2600 § 77 Nr 9 RdNr 54; Denkschrift der Bundesregierung zur UN-BRK, BT-Drucks 16/10808, S 45, 48; Masuch in Festschrift für Renate Jaeger, 2011, 245, 246, 250). Nach dieser Regelung verbieten die Vertragsstaaten jede Diskriminierung aufgrund von Behinderung und garantieren Menschen mit Behinderungen gleichen und wirksamen rechtlichen Schutz vor Diskriminierung, gleichviel aus welchen Gründen.

Zu den Menschen mit Behinderungen zählen nach Art 1 Abs 2 UN-BRK Menschen, die langfristige körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, welche sie in Wechselwirkung mit verschiedenen Barrieren an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft hindern können. Nach Art 2 UN-BRK bedeutet "Diskriminierung aufgrund von Behinderung" jede Unterscheidung, Ausschließung oder Beschränkung aufgrund von Behinderung, die zum Ziel oder zur Folge hat, dass das auf die Gleichberechtigung mit anderen gegründete Anerkennen, Genießen oder Ausüben aller Menschenrechte und Grundfreiheiten im politischen, wirtschaftlichen, sozialen, kulturellen, bürgerlichen oder jedem anderen Bereich beeinträchtigt oder vereitelt wird. Sie umfasst alle Formen der Diskriminierung, einschließlich der Versagung angemessener Vorkehrungen. Im Sinne des Übereinkommens bedeutet gemäß Art 2 UN-BRK "angemessene Vorkehrungen" notwendige und geeignete Änderungen und Anpassungen, die keine unverhältnismäßige oder unbillige Belastung darstellen und die, wenn sie in einem bestimmten Fall erforderlich sind, vorgenommen werden, um zu gewährleisten, dass Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt mit anderen alle Menschenrechte und Grundfreiheiten genießen oder ausüben können. Nach Art 4 Abs 1 S 1 UN-BRK verpflichten sich die Vertragsstaaten, die volle Verwirklichung aller Menschenrechte und Grundfreiheiten für alle Menschen mit Behinderungen ohne jede Diskriminierung aufgrund von Behinderung zu gewährleisten und zu fördern. Zu diesem Zweck verpflichten sich die Vertragsstaaten zu den im Einzelnen in Art 4 Abs 1 S 2 UN-BRK genannten Maßnahmen.

Ausgehend von diesen Grundsätzen entspricht das unmittelbar anwendbare Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-BRK für die Leistungsbestimmungen der GKV im Wesentlichen dem Regelungsgehalt des Art 3 Abs 3 S 2 GG. Danach darf niemand wegen seiner Behinderung benachteiligt werden. Das Benachteiligungsverbot des Art 3 Abs 3 S 2 GG erschöpft sich nicht in der Anordnung, behinderte und nichtbehinderte Menschen rechtlich gleich zu behandeln. Vielmehr kann eine Benachteiligung auch bei einem Ausschluss von Entfaltungs- und Betätigungsmöglichkeiten durch die öffentliche Gewalt gegeben sein, wenn dieser nicht durch eine auf die Behinderung bezogene Fördermaßnahme kompensiert wird (vgl BVerfGE 99, 341, 357; 96, 288, 303; BVerfGK 7, 269, 273). Besonders bedeutsam ist in diesem Zusammenhang, dass die UN-BRK generell als Auslegungshilfe für die Bestimmung von Inhalt und Reichweite der Grundrechte herangezogen werden kann (vgl BVerfG NJW 2011, 2113, RdNr 52; BVerfGE 111, 307, 317) und dies auch speziell für das Verständnis des Art 3 Abs 3 S 2 GG gilt (so im Ergebnis BVerfG SozR 4-2600 § 77 Nr 9 RdNr 54).

Der gesetzliche Leistungsausschluss nach § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V verstößt indes weder gegen das verfassungsrechtliche Benachteiligungs- noch gegen das konventionsrechtliche Diskriminierungsverbot. Der gesetzliche Leistungsausschluss knüpft nicht an eine Behinderung im verfassungsrechtlichen (vgl die allgemein auf die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben abstellende Regelung des § 2 Abs 1 S 1 SGB IX, an dessen Vorgängernorm - § 3 Abs 1 Schwerbehindertengesetz - sich der verfassungsändernde Gesetzgeber bei der Schaffung des Art 3 Abs 3 S 2 GG orientiert hat, s BVerfGE 96, 288, 301)und konventionsrechtlichen Sinne an, sondern erfasst weitergehend alle Fälle der Erkrankung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB V) oder - hier nicht betroffen - der Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde (§ 23 Abs 1 Nr 1, Abs 3 SGB V). Die Ausschlussregelung setzt nicht den Eintritt einer Behinderung voraus, sondern lässt auch eine vorübergehende Krankheit oder Erscheinungsformen in deren Vorfeld ausreichen.

Auch soweit die Vorschrift zugleich behinderte Menschen iS des Art 3 Abs 3 S 2 GG oder des Art 1 Abs 2 UN-BRK trifft, ist sie wegen des Gestaltungsspielraums des Gesetzgebers bei der Ausgestaltung des GKV-Leistungskatalogs noch gerechtfertigt. Wie das GG fordert auch die UN-BRK zur Achtung des Diskriminierungsverbots keine unverhältnismäßigen oder unbilligen Belastungen. Die sich daraus ergebenden Rechtfertigungsanforderungen sind nicht höher als die nach dem GG.

Nach der Rechtsprechung des BVerfG ist es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die GKV den Versicherten Leistungen nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs (§ 11 SGB V) unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V). Es steht mit dem GG in Einklang, wenn der Gesetzgeber vorsieht, dass die Leistungen der GKV ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein haben und nicht das Maß des Notwendigen überschreiten dürfen (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V). Der GKV-Leistungskatalog darf auch von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein. Gerade im Gesundheitswesen hat der Kostenaspekt für gesetzgeberische Entscheidungen erhebliches Gewicht (vgl BVerfGE 103, 172, 184). Die gesetzlichen KKn sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl BVerfGE 115, 25, 45 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5).

Auch aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten (vgl BVerfGE 89, 120, 130) folgt jedenfalls kein grundrechtlicher Anspruch gegen seine KK auf Bereitstellung oder Finanzierung bestimmter Gesundheitsleistungen (stRspr, vgl BVerfG NJW 1998, 1775; NJW 1997, 3085). Der Gesetzgeber verletzt seinen Gestaltungsspielraum weder im Hinblick auf das Sozialstaatsgebot noch auf das Benachteiligungsverbot behinderter Menschen, wenn er angesichts der beschränkten finanziellen Leistungsfähigkeit der GKV Leistungen aus dem Leistungskatalog ausschließt, die - wie hier - in erster Linie einer Steigerung der Lebensqualität jenseits lebensbedrohlicher Zustände dienen. Dies gilt erst recht, wenn es sich um Bereiche handelt, bei denen die Übergänge zwischen krankhaften und nicht krankhaften Zuständen auch maßgeblich vom subjektiven Empfinden des einzelnen Versicherten abhängen können (vgl auch BSGE 94, 302 = SozR 4-2500 § 34 Nr 2, RdNr 25 - Viagra). Schließlich darf der Gesetzgeber auch aus Gründen der Rechtssicherheit klare Grenzlinien ziehen (vgl hierzu Begründung des Entwurfs der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drucks 15/1525, S 86 zu Art 1 Nr 22 Buchst a Doppelbuchst cc).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 29. September 2011 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über das Ende der Krankenversicherungspflicht des Klägers als Student.

Der 1963 geborene Kläger befindet sich seit März 1996 in fachärztlich-psychotherapeutischer Behandlung. Im Mai 2006 wurden bei ihm ein Asperger-Syndrom und eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) diagnostiziert. Bereits im März 1983 hatte er ein Hochschulstudium aufgenommen, welches er auf ärztlichen Rat hin im Alter von 33 Jahren zum Wintersemester 1996/1997 abbrach, um ein Studium der Rechtswissenschaften zu beginnen. Nachdem die beklagte Krankenkasse den Kläger aufgrund seiner Erkrankung seit 1983 durchgehend als pflichtversicherten Studenten geführt hatte, stellte sie mit Bescheid vom 9.6.2009 das Ende der Versicherungspflicht zum 30.9.2009 fest.

Das SG hat die nach erfolglosem Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 31.8.2009) erhobene Klage abgewiesen: Ein Fortbestand der Versicherungspflicht als Student über die gesetzliche Höchstgrenze von 14 Fachsemestern bzw der Vollendung des 30. Lebensjahres hinaus setze für den nicht zeitgerechten Studienabschluss ursächliche Hinderungsgründe voraus. Träten Hinderungsgründe erst zu einem Zeitpunkt nach Erreichen dieser Höchstgrenze auf, sei die notwendige Ursächlichkeit denknotwendig ausgeschlossen. Deshalb könne der Kläger trotz seiner Erkrankungen bzw Behinderungen allenfalls bis zur Vollendung seines 41. Lebensjahres als Student versicherungspflichtig sein. Als Hinderungszeit komme wegen des Kausalitätserfordernisses nämlich maximal ein Zwölf-Jahres-Zeitraum - entsprechend der typischen Zeit zwischen Abitur und Vollendung des 30. Lebensjahres - in Betracht. Dieses Ergebnis verstoße weder gegen das Diskriminierungsverbot des Grundgesetzes zugunsten behinderter Menschen noch gegen die UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK), da es der Gesetzgeber behinderten Studenten ermöglicht habe, die in § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V genannten Grenzen deutlich zu überschreiten und die vom Kläger angestrebte, über einen bloßen Nachteilsausgleich hinausgehende Kompensation nach der UN-BRK nicht geboten sei(Urteil vom 26.1.2010).

Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen und ergänzend zur Begründung des SG ua ausgeführt, dass § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V auch ohne ausdrückliche Nennung eine Grenze für die Verlängerung der Höchstdauer der Versicherungspflicht als Student immanent sei(Urteil vom 29.9.2011). Die vom SG angewandten Grundsätze fußten auf der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 8).

Mit der Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V, § 45 Abs 2 S 1 SGB X, Art 25 UN-BRK sowie mehrerer Artikel des GG. Nach dem Wortlaut des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V, der Rechtsprechung des BSG und verschiedener Instanzgerichte der Sozialgerichtsbarkeit sowie der herrschenden Meinung im Schrifttum sei die Versicherungspflicht als Student entgegen der Ansicht der Beklagten und der Vorinstanzen nicht generell auf das 41. Lebensjahr begrenzt. Der abweichenden Ansicht von Peters (Kasseler Komm, § 5 SGB V, Stand Einzelkommentierung Juli 2010, RdNr 101, Stand Einzelkommentierung aktuell Mai 2014, RdNr 105) könne nicht gefolgt werden. Nach der abschließenden und lückenlosen gesetzlichen Regelung richte sich die Dauer der Versicherungspflicht als Student vielmehr ausschließlich nach den Umständen des Einzelfalls. § 45 Abs 2 S 1 SGB X sei hier unzutreffend unbeachtet geblieben, weil er sein Studium nur im Vertrauen darauf weitergeführt habe, von Studiengebühren befreit und als Student krankenversicherungspflichtig zu sein. Art 25 UN-BRK könne deshalb verletzt sein, weil eine Gesundheitsversorgung außerhalb der streitigen Versicherungspflicht für ihn nicht im Sinne der Konvention "erschwinglich" sei; wegen ausstehender Beiträge zur - ihm stattdessen seit 1.10.2009 aufgebürdeten - freiwilligen Krankenversicherung werde bei ihm bereits zwangsvollstreckt. Art 3 Abs 3 S 2 GG sei verletzt, weil die Beendigung der Versicherungspflicht als Student ihn gegenüber Nichtbehinderten und Behinderten ungerechtfertigt benachteilige, deren Versicherungspflicht nicht in Zweifel gezogen werde. Darüber hinaus lägen Verstöße gegen das Willkürverbot (Art 3 Abs 1 GG) und den Grundsatz "nulla poena sine culpa" (Art 1 Abs 1 iVm Art 2 Abs 1 GG) wegen ihm (dem Kläger) persönlich zugerechneter Folgen von ärztlichen Behandlungsfehlern vor. Zudem werde seine "Teilhabe gemäß Art 12 Abs 1 GG" verletzt, weil in seinem Fall ein Studium für den Eintritt in den Arbeitsmarkt alternativlos sein dürfte. Die Beendigung der Versicherungspflicht missachte auch Art 1 Abs 1 GG wegen eines Verstoßes gegen die Menschenwürde durch die nicht ermöglichte Teilhabe am Arbeitsleben. Schließlich sei der diskriminierungsfreie Zugang auch eines über Vierzigjährigen zu den Hochschulen durch Art 13 Abs 2 Buchst c des Internationalen Pakts über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (WiSoKuPakt) grundsätzlich gewährleistet.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 29. September 2011 und des Sozialgerichts Mannheim vom 26. Januar 2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom 9. Juni 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. August 2009 aufzuheben und festzustellen, dass er über den 30. September 2009 hinaus als Student versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten ist.

Die Beklagte beantragt,
die Revision des Klägers zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet.

Das LSG hat zu Recht das die Klage abweisende erstinstanzliche Urteil bestätigt, weil der streitige Bescheid der Beklagten vom 9.6.2009 (in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.8.2009) nicht rechtswidrig ist, soweit darin das Ende der Versicherungspflicht des Klägers als Student zum 30.9.2009 festgestellt wird; über diesen Streitgegenstand hat der Senat allein zu befinden. Versicherungspflicht als Student bestand jedenfalls nicht über diesen Zeitpunkt hinaus, weshalb sowohl Anfechtungs- als auch Feststellungsantrag des Klägers unbegründet sind. Ein Überschreiten der Altersgrenze der Versicherungspflicht als Student (= Vollendung des 30. Lebensjahres) kann nur durch solche Hinderungsgründe im Sinne von § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V gerechtfertigt sein, die bereits vor Erreichen dieser Grenze vorlagen(hierzu 1.). Das Ende der Versicherungspflicht durfte die Beklagte ohne Verstoß gegen § 45 Abs 2 S 1 SGB X im angefochtenen Bescheid feststellen(hierzu 2.). Ein Anspruch des Klägers auf Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als Student besteht weder nach Art 25 UN-BRK noch nach Art 13 WiSoKuPakt (hierzu 3.). Die Auslegung des § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V durch den Senat verstößt weder gegen spezielle Diskriminierungsverbote zugunsten von Menschen mit Behinderungen in internationalen Verträgen oder im Grundgesetz(hierzu 4.) noch gegen andere Vorschriften des Grundgesetzes (hierzu 5.).

1. Die Versicherungspflicht des Klägers als Student bestand nicht über den 30.9.2009 hinaus.

Nach § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 1 SGB V(idF des Zweiten Gesetzes zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom 20.12.1991, BGBl I 2325) sind - unter im vorliegenden Fall nicht relevanten weiteren Voraussetzungen - in der GKV versicherungspflichtig Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, "bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres"; Studenten nach Abschluss des 14. Fachsemesters oder nach Vollendung des 30. Lebensjahres sind nach Halbs 2 der Bestimmung "nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen".

Der Senat braucht vorliegend nicht zu entscheiden, ob an seiner früher geäußerten Auffassung festzuhalten ist, trotz des eine "Überschreitung" verlangenden Wortlauts des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V, könne Versicherungspflicht als Student unter Umständen auch bei Aufnahme eines Studiums erst nach Vollendung des 30. Lebensjahres vorliegen (BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 8 S 30 ff; kritisch zB Klose in Jahn, SGB V, Stand Einzelkommentierung 30.6.2011, § 5 RdNr 135). Jedenfalls war die Versicherungspflicht des Klägers als Student hier mit Ablauf des 30.9.2009 beendet; das hat die Beklagte im angefochtenen Bescheid im Ergebnis zutreffend festgestellt. Das Bestehen der Versicherungspflicht des Klägers als Student bis zum 30.9.2009 und die diese Versicherungspflicht ggf feststellenden früheren Verwaltungsakte der Beklagten sind nicht Gegenstand des Rechtsstreits.

Mit Blick auf die in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 1 SGB V genannte Altersgrenze (= Vollendung des 30. Lebensjahres) konnte Versicherungspflicht des Klägers als Student und eine Mitgliedschaft bei der Beklagten nach Ablauf eines Monats nach Ende des Sommersemesters 1993 (vgl § 190 Abs 9 SGB V, für die Zeit ab 19.5.1995 idF des 3. SGB V-ÄndG vom 10.5.1995, BGBl I 678) wegen Vollendung des 30. Lebensjahres im Juli 1993 nur noch unter den Voraussetzungen des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V fortbestehen. Diese Voraussetzungen lagen nach dem 30.9.2009 nicht mehr vor, denn ein Überschreiten der Altersgrenze des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 1 SGB V kann nur durch solche Hinderungsgründe im Sinne von § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V gerechtfertigt sein, dievor Erreichen dieser Grenze vorgelegen haben. Daraus folgt eine "absolute" Altersgrenze, über die hinaus auch bei fortlaufend vorliegenden Hinderungsgründen die Versicherungspflicht als Student nicht mehr fortbestehen kann. Dies ergibt eine Auslegung der Norm nach dem Wortlaut (hierzu a) und nach dem sich aus der Gesetzeshistorie und der Begründung des Gesetzentwurfs erschließenden Regelungszweck (hierzu b), ohne dass es einer vom Kläger - unter Berufung auf ein vermeintliches "Grundsatzurteil" des SG Hildesheim vom 14.11.1990 (S 2 Kr 62/90 - Breithaupt 1991, 290 f) - als rechtswidrig gerügten (lückenfüllenden) Analogie bedarf. Ebenso wenig bedarf es eines Rückgriffs auf die vom Kläger als ermächtigungslos kritisierten Ausführungen im "Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Kranken- und Pflegeversicherung der Studenten, Praktikanten ohne Arbeitsentgelt, der zur Berufsausbildung Beschäftigten ohne Arbeitsentgelt und der Auszubildenden des Zweiten Bildungswegs" (Überarbeitete Fassung vom 21.3.2006, Die Beiträge 2006, 669 ff, 746 ff), die als Verwaltungsbinnenrecht ohnehin keine Bindungswirkung für die Gerichte entfalten. Abweichend von der Auffassung der Vorinstanzen und der Beklagten wird diese Höchstgrenze allerdings nicht erst durch die Vollendung des 41. Lebensjahres, sondern bereits durch die Vollendung des 37. Lebensjahres markiert (hierzu c).

a) § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V erlaubt kein unbefristetes Hinausschieben des Endes der Versicherungspflicht als Student, soweit und solange (überhaupt) nur Hinderungsgründe vor und/oder während des Studiums vorgelegen haben bzw weiter vorliegen. Dies folgt bereits aus dem Wortlaut der Norm, wonach die dort genannten Sachverhalte "die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen" müssen. Dem hat der Senat schon in der Vergangenheit entnommen, dass erst nach Vollendung des 30. Lebensjahres vorliegende Hinderungsgründe die Überschreitung der Altersgrenze nicht mehr gerechtfertigt haben können (BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 8 S 30 ff; dem folgend zB Klose in Jahn, SGB V, Stand Einzelkommentierung 30.6.2011, § 5 RdNr 147 aE; Felix in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 5 RdNr 68; Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, Werkstand 02/2013, K § 5 RdNr 389; vgl auch Peters in Kasseler Komm, Stand Einzelkommentierung Mai 2014, § 5 SGB V RdNr 105). Hieran ist entgegen der Ansicht des Klägers festzuhalten.

Hätte der Gesetzgeber im Sinne des Klägers die Versicherungspflicht auch nach Überschreiten des 30. Lebensjahres allein in Abhängigkeit vom Vorliegen von Hinderungsgründen als solchem (bzw in der Diktion des Klägers auch Verzögerungsgründen) quasi "unbefristet" bis zum jeweiligen Studienabschluss fortbestehen lassen wollen, so hätte eine an den Studienabschluss anknüpfende Gesetzesformulierung nahegelegen, wonach beispielsweise Versicherungspflicht auch nach Vollendung des 30. Lebensjahres solange besteht, wie ein Studium aufgrund bestimmter Hinderungsgründe nicht abgeschlossen werden kann. Eine Regelung diesen Inhalts enthält das Gesetz jedoch nicht.

Nicht zu folgen ist auch dem Argument des Klägers, die Verwendung der Zeitform Präsens für das Verb "rechtfertigen" in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V zwinge zu der Annahme, auchnach Vollendung des 30. Lebensjahres eingetretene Hinderungs- bzw "Verzögerungsgründe" führten zu einer weiteren Verlängerung der Versicherungspflicht. Insoweit verkennt er, dass auch bereits abgeschlossene Sachverhalte eine gegenwärtige Überschreitung der Alters- oder Fachsemestergrenze (befristet) noch rechtfertigen können.

Ebenso wenig kann der Ansicht des Klägers beigetreten werden, das Gesetz regele abschließend, dass sich Grenzen der Versicherungspflicht als Student ausschließlich aus den Umständen des Einzelfalls ergäben. Im Gegenteil folgt bereits aus der vorstehend dargestellten Wortlautauslegung, dass § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V eine Höchstgrenze immanent ist, indem er auf das Vorhandensein von Hinderungsgründen abstellt, die zu einer die Versicherungspflicht verlängernden Verzögerung im Studienablauf führten. Dass eine solche Höchstgrenze dort nicht explizit ausgesprochen wird, ist ohne Belang. Denn als Hinderungsgründe kommen ohnehin nur Sachverhalte aus der Zeit zwischen dem regelmäßigen Erwerb einer (Fach-)Hochschulzugangsberechtigung durch den Betroffenen im Alter von etwa 17 bis 19 Jahren einerseits und der Vollendung des 30. Lebensjahres andererseits in Betracht. Diese Hinderungsgründe können nur vor der Aufnahme des Studiums sowie im Studienablauf in der Zeit bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres eingetretene Verzögerungen sein; nur solche Hinderungsgründe können überhaupt das Überschreiten dieser Grenze rechtfertigen. Für Verzögerungen im erst dann folgenden weiteren Studienverlauf, die bewirken, dass der Studienabschluss nicht innerhalb der nach dem Studienstand zum Zeitpunkt der Vollendung des 30. Lebensjahres typischerweise noch notwendigen Semesterzahl erreicht werden kann, sind die in der Zeit vor Vollendung des 30. Lebensjahres bestehenden Hinderungsgründe nicht mehr ursächlich.

b) Die Existenz einer absoluten Obergrenze der Versicherungspflicht als Student, wie sie sich bereits nach dem Wortlaut des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V ergibt, entspricht auch dem sich aus der Gesetzeshistorie und der Begründung des Gesetzentwurfs erschließenden Regelungszweck der Norm. Der Senat hat schon in seinem Leiturteil vom 30.9.1992 (BSGE 71, 150 = SozR 3-2500 § 5 Nr 4; zur Auslegung des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V im allgemeinen vgl auch die weiteren Urteile vom 30.9.1992 - BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 5 bis 8) unter Hinweis auf die Entwicklung der Versicherung von Studenten in der GKV und die Begründung zum Entwurf des GRG (Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen , BR-Drucks 200/88 = BT-Drucks 11/2237, jeweils S 159 zu § 5) dargelegt, dass es der Gesetzgeber bei der Verabschiedung des GRG im Jahre 1988 für erforderlich gehalten hat, die beitragsgünstige Versicherung von Studenten zu begrenzen. Dabei hat der Gedanke der Missbrauchsabwehr zwar den Anstoß für die Begrenzung der kostengünstigen Versicherungspflicht als Student gegeben. Diese Begrenzung ist aber nicht auf die Abwehr einer missbräuchlichen Begründung der Versicherung beschränkt, sondern durch die Einführung allgemeiner Schranken in Bezug auf die Höchstdauer der Fachstudienzeit und das Alter des Studenten vorgenommen worden. Zugleich ist die gesetzliche Neuregelung im Zusammenhang mit anderen Maßnahmen zu sehen, mit denen die GKV wieder mehr auf ihren Kern als Beschäftigtenversicherung zurückgeführt worden ist (vgl im Einzelnen BSGE 71, 150, 152 f = SozR 3-2500 § 5 Nr 4 S 13 f).

Die Neugestaltung des Versicherungspflichttatbestandes für Studenten im Zuge der Schaffung des GRG diente folglich gerade dazu, die zuvor unabhängig vom Alter bestehende Versicherungspflicht eingeschriebener Studenten der staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen nach § 165 Abs 1 Nr 5 RVO(eingeführt durch das Gesetz über die Krankenversicherung der Studenten vom 24.6.1975, BGBl I 1536) hinsichtlich der Studiendauer und des Alters zu begrenzen. Die beitragsgünstige Versicherung als Student sollte damit ab 1.1.1989 nicht mehr allen Studenten offenstehen. Statt dessen wurde diese Versicherungspflicht nur noch für einen Zeitraum beibehalten, in dem ein Studium regelmäßig durchgeführt werden kann und typischerweise entweder erfolgreich abgeschlossen oder endgültig aufgegeben wird, nämlich innerhalb von 14 Fachsemestern, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres (vgl bereits BSGE 71, 150 f = SozR 3-2500 § 5 Nr 4 S 11 f). Zwar hat der Gesetzgeber in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V Ausnahmen von dieser Beschränkung vorgesehen, jedoch soll diese Ausnahmeregelung nach der ausdrücklichen Formulierung in der Gesetzesbegründung "eng" ausgelegt werden(Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen , aaO). Dem widerspräche eine - nach Ansicht des Klägers und des von ihm in Bezug genommenen Urteils des SG Hildesheim vom 14.11.1990 (S 2 Kr 62/90 - Breithaupt 1991, 290 f) vermeintlich bestehende - "unbefristete" Verlängerungsmöglichkeit der Versicherungspflicht aufgrund der Ausnahmeregelung ebenso, wie dem an gleicher Stelle dokumentierten Willen, mit der Neuregelung der Versicherungspflicht als Student auch der Tendenz entgegenzuwirken, das Hochschulstudium zu verlängern. Zugleich wäre eine solche Interpretation des § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V unvereinbar mit der aufgezeigten Absicht des Gesetzgebers, die GKV auch durch die zeitliche Beschränkung dieses Versicherungspflichttatbestandes wieder mehr auf ihren Kern der Beschäftigtenversicherung zurückzuführen.

c) Abweichend von der Ansicht der Vorinstanzen und der Beklagten wird die absolute Altersgrenze für die Versicherungspflicht als Student allerdings nicht erst durch die Vollendung des 41., sondern bereits durch die Vollendung des 37. Lebensjahres markiert. Denn die Altersgrenze des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 1 SGB V ist nicht einfach pauschal um die Dauer von Zeiten hinauszuschieben, in denen während des Zeitraums zwischen dem Alter des regelmäßigen Erwerbs einer (Fach-)Hochschulzugangsberechtigung mit etwa 17 bis 19 Jahren und der Vollendung des 30. Lebensjahres Hinderungsgründe vorgelegen haben, im Extremfall also um 11 bis 13 Jahre, folglich bis zur Vollendung des 41. oder gar 43. Lebensjahres. Ein solches, die Kausalität des Hinderungsgrundes für die Überschreitung der Altersgrenze ungeprüft unterstellendes Verständnis hat der Senat in seiner Rechtsprechung bereits früher abgelehnt (BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 6 S 23). Berücksichtigung finden können vielmehr nur solche Zeiten vor Vollendung des 30. Lebensjahres, in denen Gründe vorlagen, welche (entweder einzeln oder kumulativ) Studenten objektiv daran hinderten, eine Hochschulzugangsberechtigung zum üblichen Zeitpunkt zu erwerben, unmittelbar nach dem Erwerb der Zugangsberechtigung ein Studium aufzunehmen und/oder dieses planvoll und geordnet - also ohne aus den in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V genannten Gründen unvermeidbare Verzögerungen - abzuschließen. Dabei ist für jeden dieser Gründe gesondert zu prüfen, ob und für welche Zeitdauer sie tatsächlich ursächlich für das Überschreiten der Altershöchstgrenze waren (zu Berufsausbildung und mehrjähriger Berufstätigkeit nach einmaliger Nichtzulassung zu einem Studium vgl BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 6).

Vor diesem Hintergrund kann eine Versicherungspflicht als Student über die Vollendung des 30. Lebensjahres hinaus wegen der Beschränkung der Ausnahmeregelung des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V auf die Rechtfertigung des Überschreitens des 30. Lebensjahres und des daraus abzuleitenden Ausschlusses der Berücksichtigung von Hinderungs- bzw Verzögerungsgründen nach dessen Vollendung höchstens für diejenige Zeitdauer fortbestehen, die das Gesetz allgemein auch vor Erreichen dieser Altersgrenze als für den Fortbestand des kostengünstigen Krankenversicherungsschutzes unschädlich akzeptiert. Dies ist aber nicht generell ein Studium über elf oder zwölf Jahre bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, vielmehr markiert die Vollendung des 30. Lebensjahres nur eine zeitliche Obergrenze: In der Ausgangsnorm des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 1 SGB V heißt es nämlich"längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres". Vorausgesetzt wird in der Norm dabei (ebenfalls ungeschrieben) zum einen, dass die Versicherungspflicht als Student maximal überhaupt nur bis zu einem (vorherigen) Studienabschluss bestehen kann. Für dessen Erreichen wird selbst in der Zeit vor Vollendung des 30. Lebensjahres lediglich ein Zeitraum von 14 Fachsemestern, also regelmäßig von sieben Jahren, als ausreichend erachtet und Versicherungspflicht ist grundsätzlich nur für eben diese Dauer vorgesehen.

Diese gesetzliche Ausgestaltung des "Regelfalls" muss auch Richtschnur für die Bestimmung des höchstmöglichen zeitlichen Umfangs der Versicherungspflicht für Zeiten nach dem vollendeten 30. Lebensjahr sein: Zuvor aufgetretene und anerkannte Gründe, die ursächlich dafür waren, dass ein Studium bis zum Erreichen der Altersgrenze nicht abgeschlossen werden konnte, können dagegen nicht mehr ursächlich dafür sein, dass ein Studium nicht innerhalb von sieben weiteren Jahren nach Vollendung des 30. Lebensjahres beendet werden kann. Solche Verzögerungen nach dem 30. Lebensjahr können nur auf Gründen beruhen, die nach dem 30. Lebensjahr (ggf weiter) vorliegen bzw neu hinzutreten. Für die "Überschreitung" der Altershöchstgrenze als solche können diese Gründe daher nicht mehr ursächlich gewesen sein. Allein auf die Ursächlichkeit der Überschreitung der Altersgrenze als solche stellt der Verlängerungstatbestand des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V nach Wortlaut und Regelungszweck aber ab.

Die Versicherungspflicht als Student und die darauf beruhende Mitgliedschaft in der GKV endet daher selbst in Extremfällen wie dem vorliegenden, in dem das LSG bei dem Kläger für die gesamte Zeit vom Erwerb der Hochschulzugangsberechtigung spätestens mit 19 Jahren bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres Hinderungsgründe angenommen hat, spätestens mit Ablauf eines Monats nach Ende des Semesters (vgl § 190 Abs 9 SGB V), in dem der Betroffene das 37. Lebensjahr vollendet. Ob eine solche Beschränkung auch bei atypischen Studiengängen gilt, die ihrer Art nach nicht planmäßig innerhalb von 14 Fachsemestern abgeschlossen werden können, kann vorliegend dahinstehen. Im Falle des Klägers endete die Versicherungspflicht als Student nach den dargestellten Erwägungen - das Ende des Sommersemesters am 30.9.2000 unterstellt - spätestens am 31.10.2000, also weit vor dem streitigen von der Beklagten festgestellten Beendigungszeitpunkt des 30.9.2009.

2. Der vom Kläger gegen die Beendigung seines Krankenversicherungsschutzes als Student am 30.9.2009 ins Feld geführte Verstoß gegen § 45 Abs 2 S 1 SGB X liegt nicht vor. Dies gilt schon deshalb, weil durch den - wie oben dargestellt - vorliegend allein angefochtenen Bescheid der Beklagten vom 9.6.2009 gar kein den Kläger zuvor begünstigender Verwaltungsakt ausdrücklich oder inzident zurückgenommen wurde. Insbesondere kann diesem Bescheid nicht entnommen werden, dass die Beklagte überhaupt schon irgendwann einmal zuvor durch einen Verwaltungsakt die Versicherungspflicht des Klägers über den 30.9.2009 hinaus festgestellt hätte. Dass ein solcher Verwaltungsakt anderweitig ergangen war, hat das LSG nicht festgestellt, ohne dass der Kläger diesbezüglich in seinem Revisionsvorbringen Verfahrensrügen erhoben hat. Für einen derartigen Sachverhalt bestehen auch sonst keine Anhaltspunkte.

3. Ein Anspruch des Klägers auf eine kostengünstige Pflichtversicherung in der GKV als Student über den 30.9.2009 hinaus kann unbeschadet dessen nicht aus überstaatlichem Recht hergeleitet werden, weder aus Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK noch aus Art 13 Abs 2 Buchst c WiSoKuPakt.

Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK (vom 13.12.2006, Ratifizierungsgesetz vom 21.12.2008, BGBl II 1419, in Kraft seit 26.3.2009 lt Bekanntmachung vom 5.6.2009, BGBl II 812) gilt in der deutschen Rechtsordnung im Range eines einfachen Bundesgesetzes (vgl zu Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 18 ff mwN). Sie verpflichtet die Vertragsstaaten, Menschen mit Behinderung eine unentgeltliche oder erschwingliche Gesundheitsversorgung in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard zur Verfügung zu stellen, wie anderen Menschen. Der Wortlaut der verbindlichen (vgl Art 50 Abs 1 UN-BRK) englischen Fassung "provide" (bzw "fournissent" in der französischen Fassung) verlangt lediglich ein "zur Verfügung stellen" bzw "anbieten". Die Norm gibt damit ihrem Regelungsinhalt nach keinen unmittelbaren Anspruch auf eine Gesundheitsversorgung; sie bedarf insoweit vielmehr erst einer Ausführungsgesetzgebung und ist in dieser Hinsicht non-self-executing (vgl zu Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK bereits BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 23 ff mwN).

Ebenso gibt auch Art 13 Abs 2 Buchst c WiSoKuPakt (vom 19.12.1966, Ratifizierungsgesetz vom 23.11.1973, BGBl II 1569, in Kraft seit 3.1.1976 lt Bekanntmachung vom 9.3.1976, BGBl II 428) dem einzelnen Betroffenen keinen unmittelbaren Anspruch auf Hochschulunterricht; Fragen der Gesundheitsversorgung sind schon überhaupt nicht Gegenstand dieser Norm. Vielmehr erkennen die Vertragsstaaten darin an, dass im Hinblick auf die volle Verwirklichung des Rechts auf Bildung der Hochschulunterricht auf jede geeignete Weise, insbesondere durch allmähliche Einführung der Unentgeltlichkeit, jedermann gleichermaßen entsprechend seinen Fähigkeiten zugänglich gemacht werden muss. Dadurch eröffnet Art 13 WiSoKuPakt keine unmittelbaren individuellen Ansprüche, sondern verpflichtet die Vertragsstaaten nur, Schritte zur Verwirklichung des Art 13 WiSoKuPakt vorzunehmen ("obligation to take steps", vgl United Nations, Economic and Social Council, Committee on Economic, Social and Cultural Rights, Implementation of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment No 13, vom 8.12.1999, E/C.12/1999/10, Ziff 43). Mithin bedarf es auch zur Umsetzung dieser Norm einer Ausführungsgesetzgebung; auch sie ist non-self-executing.

4. Neben einer aus vermeintlich höherrangigem überstaatlichem Recht nicht herleitbaren Anspruchsberechtigung werden auch spezielle Diskriminierungsverbote zugunsten von Menschen mit Behinderung durch die aufgezeigte Auslegung des Ausnahmetatbestandes in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V nicht verletzt. Dies gilt sowohl in Hinblick auf Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK und Art 5 Abs 2 UN-BRK, als auch auf Art 3 Abs 3 S 2 GG.

Ob Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK, auf den sich der Kläger beruft, ein unmittelbar anwendbares spezielles Diskriminierungsverbot enthält (so BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 16 f), braucht der Senat nicht zu entscheiden. Weder ein solches spezielles Diskriminierungsverbot noch das allgemeinere Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-BRK oder Art 3 Abs 3 S 2 GG verhelfen dem Begehren des Klägers zum Erfolg. Ein solches Diskriminierungsverbot wäre - wie dasjenige des Art 5 Abs 2 UN-BRK - allerdings unmittelbar anwendbar (zu letzterem vgl BVerfG SozR 4-2600 § 77 Nr 9 RdNr 54; BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 29; Denkschrift der Bundesregierung zur UN-BRK, BT-Drucks 16/10808, S 45, 48; Masuch in Festschrift für Renate Jaeger, 2011, 245, 246, 250). Nach Art 5 Abs 2 UN-BRK verbieten die Vertragsstaaten jede Diskriminierung aufgrund von Behinderung und garantieren Menschen mit Behinderungen gleichen und wirksamen rechtlichen Schutz vor Diskriminierung, gleichviel aus welchen Gründen. Davon umfasst sind alle Formen der Diskriminierung, einschließlich der Versagung angemessener Vorkehrungen. Im Sinne des Übereinkommens bedeutet "angemessene Vorkehrungen", dass notwendige und geeignete Änderungen und Anpassungen vorgenommen werden, die keine unverhältnismäßige oder unbillige Belastung darstellen und die, wenn sie in einem bestimmten Fall erforderlich sind, vorgenommen werden, um zu gewährleisten, dass Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt mit anderen alle Menschenrechte und Grundfreiheiten genießen oder ausüben können (Art 2 UN-BRK). Es braucht hier nicht entschieden zu werden, ob aus Art 5 Abs 2 iVm Art 2 UN-BRK auch ein unmittelbar anwendbarer Anspruch auf angemessene Vorkehrungen folgt, oder ob nach Art 5 Abs 3 UN-BRK lediglich eine nicht im Verhältnis zu betroffenen Bürgern unmittelbar anwendbare Verpflichtung der Vertragsstaaten zur Förderung der Gleichberechtigung und zur Beseitigung von Diskriminierung besteht, alle geeigneten Schritte zu unternehmen, um die Bereitstellung angemessener Vorkehrungen zu gewährleisten. Auch der weitergehenden Verpflichtung wäre vorliegend durch die Regelung in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V jedenfalls Genüge getan.

Ausgehend von den dargestellten Grundsätzen entspricht das unmittelbar anwendbare Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-BRK - wie auch ein mögliches spezielles Diskriminierungsverbot nach Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK - für den Zugang zur Pflichtversicherung in der GKV im Wesentlichen dem Regelungsgehalt des Art 3 Abs 3 S 2 GG (vgl für das Leistungsrecht der GKV BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 140f Nr 1). Danach darf niemand wegen seiner Behinderung benachteiligt werden. Das Benachteiligungsverbot des Art 3 Abs 3 S 2 GG erschöpft sich jedoch nicht in der Anordnung, Menschen mit und ohne Behinderung rechtlich gleich zu behandeln. Vielmehr kann eine Benachteiligung auch bei einem Ausschluss von Entfaltungs- und Betätigungsmöglichkeiten durch die öffentliche Gewalt gegeben sein, wenn dieser Ausschluss nicht durch eine auf die Behinderung bezogene Fördermaßnahme kompensiert wird (vgl BVerfGE 99, 341, 357; 96, 288, 303; BVerfGK 7, 269, 273; BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 31). Obwohl sie nur im Rang eines Bundesgesetzes steht, kann die UN-BRK dennoch als Auslegungshilfe für die Bestimmung von Inhalt und Reichweite der Grundrechte - speziell auch für das Verständnis des Art 3 Abs 3 S 2 GG (so im Ergebnis BVerfG SozR 4-2600 § 77 Nr 9 RdNr 54) - herangezogen werden (vgl BVerfGE 128, 282, 306 = NJW 2011, 2113, RdNr 52; BVerfGE 111, 307, 317; BSG, aaO).

Die gesetzliche Beschränkung der Versicherungspflicht als Student nach § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 1 SGB V auf das 14. Fachsemester, längstens auf die Vollendung des 30. Lebensjahres verstößt weder gegen das verfassungsrechtliche Benachteiligungs- noch gegen das konventionsrechtliche Diskriminierungsverbot. Die Beschränkung knüpft nicht an eine Behinderung im verfassungsrechtlichen (vgl BVerfGE 96, 288, 301) und konventionsrechtlichen Sinne (vgl die Definition in Art 2 UN-BRK) an, sondern für Menschen mit und ohne Behinderung einheitlich an die Zahl der Fachsemester bzw das vollendete 30. Lebensjahr. Soweit sich hieraus eine indirekte Ungleichbehandlung (vgl hierzu zB Jarass in Jarass/Pieroth, GG, 12. Aufl 2012, Art 3 RdNr 145 mwN) von Menschen mit Behinderung ergeben kann, weil diese aufgrund ihrer Behinderung möglicherweise wesentlich häufiger als andere Menschen daran gehindert sind, ein Studium bis zum regelmäßigen Ende der Versicherungspflicht als Student abzuschließen, wird dieser Nachteil hier gerade durch die Ausnahmevorschrift in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V kompensiert. Diese Vorschrift soll es nämlich gezielt auch Menschen mit Behinderung (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP zum GRG, BR-Drucks 200/88 = BT-Drucks 11/2237, jeweils S 159 zu § 5)ermöglichen, für die ua durch die Behinderung gerechtfertigte Zeit über die Grenzen des Halbs 1 hinaus weiterhin in die Versicherungspflicht einbezogen zu sein. Damit wird zugleich dem Förderungsgebot des Art 3 Abs 3 S 2 GG und der nach Art 5 Abs 2 iVm Art 2 bzw Art 5 Abs 3 UN-BRK bestehenden Verpflichtung zu "angemessenen Vorkehrungen" zur Gewährleistung des Genusses von Menschenrechten und Grundfreiheiten durch Menschen mit Behinderung entsprochen.

Darüber hinaus können - entgegen der Ansicht des Klägers - auch Menschen mit Behinderung keine Versicherungspflicht als Student ohne jede Zeitgrenze verlangen. Vielmehr ist die aus dem Wortlaut des § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V abzuleitende absolute Grenze durch die bereits oben unter 1. b) dargelegten weiteren Ziele des Gesetzgebers (= Verkürzung von Studienzeiten, Rückführung der GKV auf ihren Kern) gerechtfertigt. Zugleich steht - wie dargestellt - auch das konventionsrechtliche Diskriminierungsverbot bezüglich der Verpflichtung zu "angemessenen Vorkehrungen" unter dem Vorbehalt einer unverhältnismäßigen oder unbilligen Belastung des Systems. Als eine solche unangemessene Belastung kann es aber entsprechend der nicht zu beanstandenden Einschätzung des Gesetzgebers angesehen werden, wenn Versicherte der GKV unbefristet und dadurch weit über den normalerweise dem Studium gewidmeten Lebensabschnitt hinaus den vollen Leistungsumfang der GKV zu einem sehr günstigen Beitrag in Anspruch nehmen könnten. Zugleich ist die Begrenzung des weiteren Verbleibs in der Versicherungspflicht als Student auf höchstens 14 Semester nach Vollendung des 30. Lebensjahres auch unter Typisierungsgesichtspunkten hinzunehmen. Der Gesetzgeber durfte berechtigterweise erwarten, dass der Großteil der Studierenden, bei denen vor Vollendung des 30. Lebensjahres Hinderungsgründe auftraten, innerhalb dieser Frist ihr Studium würde abschließen können. Eine über den üblicherweise dem Studium gewidmeten Lebensabschnitt hinausgehende, umfassende Versicherungspflicht für alle Studierenden war - gerade auch wegen der hiermit verbundenen Missbrauchsgefahr - seit Schaffung des GRG ausdrücklich nicht mehr gewollt.

5. Auch die weiteren vom Kläger gerügten vermeintlichen Verstöße gegen das GG liegen nicht vor.

a) Eine Verletzung von Art 3 Abs 1 GG "als Verstoß gegen das Willkürverbot" durch eine Auslegung des § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V im Sinne des Vorhandenseins einer absoluten Altersgrenze ist nicht ersichtlich. Willkürlich ist ein Richterspruch nach der Rechtsprechung des BVerfG nämlich nur dann, wenn er unter keinem denkbaren Aspekt rechtlich vertretbar ist und sich daher der Schluss aufdrängt, dass er auf sachfremden Erwägungen beruht. Das ist anhand objektiver Kriterien festzustellen. (Vermeintlich) fehlerhafte Rechtsanwendung allein macht eine Gerichtsentscheidung nicht willkürlich. Willkür liegt vielmehr erst vor, wenn eine offensichtlich einschlägige Norm nicht berücksichtigt oder der Inhalt einer Norm in krasser Weise missdeutet wird. Von einer willkürlichen Missdeutung kann jedoch nicht gesprochen werden, wenn das Gericht sich mit der Rechtslage eingehend auseinandersetzt und seine Auffassung nicht jeden sachlichen Grundes entbehrt (vgl BVerfGE 87, 273, 278 f; 89, 1, 13; 96, 189, 203; BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - NZS 2014, 661, 662). Dass die vom Kläger kritisierte Auslegung des § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V bereits dem Wortlaut der Norm entspricht und durch andere anerkannte Methoden der Gesetzesauslegung bestätigt wird, ist oben unter 1. ausführlich dargelegt worden.

b) Soweit der Kläger sich in seinem Grundrecht auf freie Berufswahl (Art 12 Abs 1 S 1 GG) verletzt fühlt, ist darauf hinzuweisen, dass der Senat bereits früher entschieden hat, dass eine solche Verletzung durch § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V nicht in Betracht kommt(BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 5 S 19): Die krankenversicherungsrechtliche Regelung über die Begrenzung der Versicherungspflicht als Student hat keinen die Berufswahl unmittelbar regelnden Charakter. Im Recht der GKV, insbesondere in der ursprünglich vorbehaltlos eingeführten Versichersicherungspflicht für Studenten, konkretisiert sich nicht das Recht auf freie Berufswahl mit der Folge, dass der Gesetzgeber diese einmal eingeführte beitragsgünstige Regelung uneingeschränkt hätte aufrechterhalten müssen (vgl ähnlich zur Leistungseinschränkung bei Unterhalts- und Übergangsgeld BVerfGE 76, 220, 247 = SozR 4100 § 242b Nr 3).

c) Auch eine vermeintliche Verletzung der Menschenwürde (Art 1 Abs 1 GG) des Klägers wegen der Verweigerung von Teilhabe am Arbeitsleben kann nicht bejaht werden. Zwar verbinden sich nach der Rechtsprechung des BSG die soziale Grundrechtsgewährleistung aus Art 1 und Art 2 GG und die Berufsfreiheit dahin, dass Art 12 Abs 1 GG die inhaltlich maßgebenden Direktiven für die Auslegung der eingeräumten Leistungsrechte zur Förderung der Teilhabe am Arbeitsleben zu entnehmen sind (BSGE 66, 275, 281 f = SozR 3-4100 § 56 Nr 1). Insoweit finden diese Rechte eine Konkretisierung in § 33 SGB IX, auf den sich auch der Kläger in diesem Zusammenhang bezieht. Gegenstand dieser Teilhaberechte ist aber nicht die Versicherungspflicht als Student in der GKV als solche; vielmehr sind die Kosten des Krankenversicherungsschutzes während eines im Sinne des Teilhaberechts erforderlichen Studiums eine Frage des Förderungsumfangs in diesem Rechtsgebiet.

d) Schließlich liegt gleichfalls die vom Kläger gerügte Verletzung von Art 1 Abs 1 und Art 2 Abs 1 GG durch eine gegen den Grundsatz "nulla poena sine culpa" vermeintlich stattfindende Zurechnung von Folgen von Behandlungsfehlern nicht vor. Der Kläger verkennt, dass das Ende der Versicherungspflicht in der GKV als Student kein Verschulden voraussetzt und erst nach Vollendung des 30. Lebensjahres vorliegende Hinderungsgründe gänzlich unabhängig von der Frage eines - in welcher Hinsicht auch immer zu konkretisierenden - "Verschuldens" des Studenten generell nicht mehr zu einem Aufschub des Endes der Versicherungspflicht führen.

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 29. September 2011 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über das Ende der Krankenversicherungspflicht des Klägers als Student.

Der 1963 geborene Kläger befindet sich seit März 1996 in fachärztlich-psychotherapeutischer Behandlung. Im Mai 2006 wurden bei ihm ein Asperger-Syndrom und eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) diagnostiziert. Bereits im März 1983 hatte er ein Hochschulstudium aufgenommen, welches er auf ärztlichen Rat hin im Alter von 33 Jahren zum Wintersemester 1996/1997 abbrach, um ein Studium der Rechtswissenschaften zu beginnen. Nachdem die beklagte Krankenkasse den Kläger aufgrund seiner Erkrankung seit 1983 durchgehend als pflichtversicherten Studenten geführt hatte, stellte sie mit Bescheid vom 9.6.2009 das Ende der Versicherungspflicht zum 30.9.2009 fest.

Das SG hat die nach erfolglosem Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 31.8.2009) erhobene Klage abgewiesen: Ein Fortbestand der Versicherungspflicht als Student über die gesetzliche Höchstgrenze von 14 Fachsemestern bzw der Vollendung des 30. Lebensjahres hinaus setze für den nicht zeitgerechten Studienabschluss ursächliche Hinderungsgründe voraus. Träten Hinderungsgründe erst zu einem Zeitpunkt nach Erreichen dieser Höchstgrenze auf, sei die notwendige Ursächlichkeit denknotwendig ausgeschlossen. Deshalb könne der Kläger trotz seiner Erkrankungen bzw Behinderungen allenfalls bis zur Vollendung seines 41. Lebensjahres als Student versicherungspflichtig sein. Als Hinderungszeit komme wegen des Kausalitätserfordernisses nämlich maximal ein Zwölf-Jahres-Zeitraum - entsprechend der typischen Zeit zwischen Abitur und Vollendung des 30. Lebensjahres - in Betracht. Dieses Ergebnis verstoße weder gegen das Diskriminierungsverbot des Grundgesetzes zugunsten behinderter Menschen noch gegen die UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK), da es der Gesetzgeber behinderten Studenten ermöglicht habe, die in § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V genannten Grenzen deutlich zu überschreiten und die vom Kläger angestrebte, über einen bloßen Nachteilsausgleich hinausgehende Kompensation nach der UN-BRK nicht geboten sei(Urteil vom 26.1.2010).

Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen und ergänzend zur Begründung des SG ua ausgeführt, dass § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V auch ohne ausdrückliche Nennung eine Grenze für die Verlängerung der Höchstdauer der Versicherungspflicht als Student immanent sei(Urteil vom 29.9.2011). Die vom SG angewandten Grundsätze fußten auf der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 8).

Mit der Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V, § 45 Abs 2 S 1 SGB X, Art 25 UN-BRK sowie mehrerer Artikel des GG. Nach dem Wortlaut des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V, der Rechtsprechung des BSG und verschiedener Instanzgerichte der Sozialgerichtsbarkeit sowie der herrschenden Meinung im Schrifttum sei die Versicherungspflicht als Student entgegen der Ansicht der Beklagten und der Vorinstanzen nicht generell auf das 41. Lebensjahr begrenzt. Der abweichenden Ansicht von Peters (Kasseler Komm, § 5 SGB V, Stand Einzelkommentierung Juli 2010, RdNr 101, Stand Einzelkommentierung aktuell Mai 2014, RdNr 105) könne nicht gefolgt werden. Nach der abschließenden und lückenlosen gesetzlichen Regelung richte sich die Dauer der Versicherungspflicht als Student vielmehr ausschließlich nach den Umständen des Einzelfalls. § 45 Abs 2 S 1 SGB X sei hier unzutreffend unbeachtet geblieben, weil er sein Studium nur im Vertrauen darauf weitergeführt habe, von Studiengebühren befreit und als Student krankenversicherungspflichtig zu sein. Art 25 UN-BRK könne deshalb verletzt sein, weil eine Gesundheitsversorgung außerhalb der streitigen Versicherungspflicht für ihn nicht im Sinne der Konvention "erschwinglich" sei; wegen ausstehender Beiträge zur - ihm stattdessen seit 1.10.2009 aufgebürdeten - freiwilligen Krankenversicherung werde bei ihm bereits zwangsvollstreckt. Art 3 Abs 3 S 2 GG sei verletzt, weil die Beendigung der Versicherungspflicht als Student ihn gegenüber Nichtbehinderten und Behinderten ungerechtfertigt benachteilige, deren Versicherungspflicht nicht in Zweifel gezogen werde. Darüber hinaus lägen Verstöße gegen das Willkürverbot (Art 3 Abs 1 GG) und den Grundsatz "nulla poena sine culpa" (Art 1 Abs 1 iVm Art 2 Abs 1 GG) wegen ihm (dem Kläger) persönlich zugerechneter Folgen von ärztlichen Behandlungsfehlern vor. Zudem werde seine "Teilhabe gemäß Art 12 Abs 1 GG" verletzt, weil in seinem Fall ein Studium für den Eintritt in den Arbeitsmarkt alternativlos sein dürfte. Die Beendigung der Versicherungspflicht missachte auch Art 1 Abs 1 GG wegen eines Verstoßes gegen die Menschenwürde durch die nicht ermöglichte Teilhabe am Arbeitsleben. Schließlich sei der diskriminierungsfreie Zugang auch eines über Vierzigjährigen zu den Hochschulen durch Art 13 Abs 2 Buchst c des Internationalen Pakts über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (WiSoKuPakt) grundsätzlich gewährleistet.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 29. September 2011 und des Sozialgerichts Mannheim vom 26. Januar 2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom 9. Juni 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. August 2009 aufzuheben und festzustellen, dass er über den 30. September 2009 hinaus als Student versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten ist.

Die Beklagte beantragt,
die Revision des Klägers zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet.

Das LSG hat zu Recht das die Klage abweisende erstinstanzliche Urteil bestätigt, weil der streitige Bescheid der Beklagten vom 9.6.2009 (in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.8.2009) nicht rechtswidrig ist, soweit darin das Ende der Versicherungspflicht des Klägers als Student zum 30.9.2009 festgestellt wird; über diesen Streitgegenstand hat der Senat allein zu befinden. Versicherungspflicht als Student bestand jedenfalls nicht über diesen Zeitpunkt hinaus, weshalb sowohl Anfechtungs- als auch Feststellungsantrag des Klägers unbegründet sind. Ein Überschreiten der Altersgrenze der Versicherungspflicht als Student (= Vollendung des 30. Lebensjahres) kann nur durch solche Hinderungsgründe im Sinne von § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V gerechtfertigt sein, die bereits vor Erreichen dieser Grenze vorlagen(hierzu 1.). Das Ende der Versicherungspflicht durfte die Beklagte ohne Verstoß gegen § 45 Abs 2 S 1 SGB X im angefochtenen Bescheid feststellen(hierzu 2.). Ein Anspruch des Klägers auf Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als Student besteht weder nach Art 25 UN-BRK noch nach Art 13 WiSoKuPakt (hierzu 3.). Die Auslegung des § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V durch den Senat verstößt weder gegen spezielle Diskriminierungsverbote zugunsten von Menschen mit Behinderungen in internationalen Verträgen oder im Grundgesetz(hierzu 4.) noch gegen andere Vorschriften des Grundgesetzes (hierzu 5.).

1. Die Versicherungspflicht des Klägers als Student bestand nicht über den 30.9.2009 hinaus.

Nach § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 1 SGB V(idF des Zweiten Gesetzes zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom 20.12.1991, BGBl I 2325) sind - unter im vorliegenden Fall nicht relevanten weiteren Voraussetzungen - in der GKV versicherungspflichtig Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, "bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres"; Studenten nach Abschluss des 14. Fachsemesters oder nach Vollendung des 30. Lebensjahres sind nach Halbs 2 der Bestimmung "nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen".

Der Senat braucht vorliegend nicht zu entscheiden, ob an seiner früher geäußerten Auffassung festzuhalten ist, trotz des eine "Überschreitung" verlangenden Wortlauts des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V, könne Versicherungspflicht als Student unter Umständen auch bei Aufnahme eines Studiums erst nach Vollendung des 30. Lebensjahres vorliegen (BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 8 S 30 ff; kritisch zB Klose in Jahn, SGB V, Stand Einzelkommentierung 30.6.2011, § 5 RdNr 135). Jedenfalls war die Versicherungspflicht des Klägers als Student hier mit Ablauf des 30.9.2009 beendet; das hat die Beklagte im angefochtenen Bescheid im Ergebnis zutreffend festgestellt. Das Bestehen der Versicherungspflicht des Klägers als Student bis zum 30.9.2009 und die diese Versicherungspflicht ggf feststellenden früheren Verwaltungsakte der Beklagten sind nicht Gegenstand des Rechtsstreits.

Mit Blick auf die in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 1 SGB V genannte Altersgrenze (= Vollendung des 30. Lebensjahres) konnte Versicherungspflicht des Klägers als Student und eine Mitgliedschaft bei der Beklagten nach Ablauf eines Monats nach Ende des Sommersemesters 1993 (vgl § 190 Abs 9 SGB V, für die Zeit ab 19.5.1995 idF des 3. SGB V-ÄndG vom 10.5.1995, BGBl I 678) wegen Vollendung des 30. Lebensjahres im Juli 1993 nur noch unter den Voraussetzungen des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V fortbestehen. Diese Voraussetzungen lagen nach dem 30.9.2009 nicht mehr vor, denn ein Überschreiten der Altersgrenze des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 1 SGB V kann nur durch solche Hinderungsgründe im Sinne von § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V gerechtfertigt sein, dievor Erreichen dieser Grenze vorgelegen haben. Daraus folgt eine "absolute" Altersgrenze, über die hinaus auch bei fortlaufend vorliegenden Hinderungsgründen die Versicherungspflicht als Student nicht mehr fortbestehen kann. Dies ergibt eine Auslegung der Norm nach dem Wortlaut (hierzu a) und nach dem sich aus der Gesetzeshistorie und der Begründung des Gesetzentwurfs erschließenden Regelungszweck (hierzu b), ohne dass es einer vom Kläger - unter Berufung auf ein vermeintliches "Grundsatzurteil" des SG Hildesheim vom 14.11.1990 (S 2 Kr 62/90 - Breithaupt 1991, 290 f) - als rechtswidrig gerügten (lückenfüllenden) Analogie bedarf. Ebenso wenig bedarf es eines Rückgriffs auf die vom Kläger als ermächtigungslos kritisierten Ausführungen im "Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Kranken- und Pflegeversicherung der Studenten, Praktikanten ohne Arbeitsentgelt, der zur Berufsausbildung Beschäftigten ohne Arbeitsentgelt und der Auszubildenden des Zweiten Bildungswegs" (Überarbeitete Fassung vom 21.3.2006, Die Beiträge 2006, 669 ff, 746 ff), die als Verwaltungsbinnenrecht ohnehin keine Bindungswirkung für die Gerichte entfalten. Abweichend von der Auffassung der Vorinstanzen und der Beklagten wird diese Höchstgrenze allerdings nicht erst durch die Vollendung des 41. Lebensjahres, sondern bereits durch die Vollendung des 37. Lebensjahres markiert (hierzu c).

a) § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V erlaubt kein unbefristetes Hinausschieben des Endes der Versicherungspflicht als Student, soweit und solange (überhaupt) nur Hinderungsgründe vor und/oder während des Studiums vorgelegen haben bzw weiter vorliegen. Dies folgt bereits aus dem Wortlaut der Norm, wonach die dort genannten Sachverhalte "die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen" müssen. Dem hat der Senat schon in der Vergangenheit entnommen, dass erst nach Vollendung des 30. Lebensjahres vorliegende Hinderungsgründe die Überschreitung der Altersgrenze nicht mehr gerechtfertigt haben können (BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 8 S 30 ff; dem folgend zB Klose in Jahn, SGB V, Stand Einzelkommentierung 30.6.2011, § 5 RdNr 147 aE; Felix in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 5 RdNr 68; Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, Werkstand 02/2013, K § 5 RdNr 389; vgl auch Peters in Kasseler Komm, Stand Einzelkommentierung Mai 2014, § 5 SGB V RdNr 105). Hieran ist entgegen der Ansicht des Klägers festzuhalten.

Hätte der Gesetzgeber im Sinne des Klägers die Versicherungspflicht auch nach Überschreiten des 30. Lebensjahres allein in Abhängigkeit vom Vorliegen von Hinderungsgründen als solchem (bzw in der Diktion des Klägers auch Verzögerungsgründen) quasi "unbefristet" bis zum jeweiligen Studienabschluss fortbestehen lassen wollen, so hätte eine an den Studienabschluss anknüpfende Gesetzesformulierung nahegelegen, wonach beispielsweise Versicherungspflicht auch nach Vollendung des 30. Lebensjahres solange besteht, wie ein Studium aufgrund bestimmter Hinderungsgründe nicht abgeschlossen werden kann. Eine Regelung diesen Inhalts enthält das Gesetz jedoch nicht.

Nicht zu folgen ist auch dem Argument des Klägers, die Verwendung der Zeitform Präsens für das Verb "rechtfertigen" in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V zwinge zu der Annahme, auchnach Vollendung des 30. Lebensjahres eingetretene Hinderungs- bzw "Verzögerungsgründe" führten zu einer weiteren Verlängerung der Versicherungspflicht. Insoweit verkennt er, dass auch bereits abgeschlossene Sachverhalte eine gegenwärtige Überschreitung der Alters- oder Fachsemestergrenze (befristet) noch rechtfertigen können.

Ebenso wenig kann der Ansicht des Klägers beigetreten werden, das Gesetz regele abschließend, dass sich Grenzen der Versicherungspflicht als Student ausschließlich aus den Umständen des Einzelfalls ergäben. Im Gegenteil folgt bereits aus der vorstehend dargestellten Wortlautauslegung, dass § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V eine Höchstgrenze immanent ist, indem er auf das Vorhandensein von Hinderungsgründen abstellt, die zu einer die Versicherungspflicht verlängernden Verzögerung im Studienablauf führten. Dass eine solche Höchstgrenze dort nicht explizit ausgesprochen wird, ist ohne Belang. Denn als Hinderungsgründe kommen ohnehin nur Sachverhalte aus der Zeit zwischen dem regelmäßigen Erwerb einer (Fach-)Hochschulzugangsberechtigung durch den Betroffenen im Alter von etwa 17 bis 19 Jahren einerseits und der Vollendung des 30. Lebensjahres andererseits in Betracht. Diese Hinderungsgründe können nur vor der Aufnahme des Studiums sowie im Studienablauf in der Zeit bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres eingetretene Verzögerungen sein; nur solche Hinderungsgründe können überhaupt das Überschreiten dieser Grenze rechtfertigen. Für Verzögerungen im erst dann folgenden weiteren Studienverlauf, die bewirken, dass der Studienabschluss nicht innerhalb der nach dem Studienstand zum Zeitpunkt der Vollendung des 30. Lebensjahres typischerweise noch notwendigen Semesterzahl erreicht werden kann, sind die in der Zeit vor Vollendung des 30. Lebensjahres bestehenden Hinderungsgründe nicht mehr ursächlich.

b) Die Existenz einer absoluten Obergrenze der Versicherungspflicht als Student, wie sie sich bereits nach dem Wortlaut des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V ergibt, entspricht auch dem sich aus der Gesetzeshistorie und der Begründung des Gesetzentwurfs erschließenden Regelungszweck der Norm. Der Senat hat schon in seinem Leiturteil vom 30.9.1992 (BSGE 71, 150 = SozR 3-2500 § 5 Nr 4; zur Auslegung des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V im allgemeinen vgl auch die weiteren Urteile vom 30.9.1992 - BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 5 bis 8) unter Hinweis auf die Entwicklung der Versicherung von Studenten in der GKV und die Begründung zum Entwurf des GRG (Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen , BR-Drucks 200/88 = BT-Drucks 11/2237, jeweils S 159 zu § 5) dargelegt, dass es der Gesetzgeber bei der Verabschiedung des GRG im Jahre 1988 für erforderlich gehalten hat, die beitragsgünstige Versicherung von Studenten zu begrenzen. Dabei hat der Gedanke der Missbrauchsabwehr zwar den Anstoß für die Begrenzung der kostengünstigen Versicherungspflicht als Student gegeben. Diese Begrenzung ist aber nicht auf die Abwehr einer missbräuchlichen Begründung der Versicherung beschränkt, sondern durch die Einführung allgemeiner Schranken in Bezug auf die Höchstdauer der Fachstudienzeit und das Alter des Studenten vorgenommen worden. Zugleich ist die gesetzliche Neuregelung im Zusammenhang mit anderen Maßnahmen zu sehen, mit denen die GKV wieder mehr auf ihren Kern als Beschäftigtenversicherung zurückgeführt worden ist (vgl im Einzelnen BSGE 71, 150, 152 f = SozR 3-2500 § 5 Nr 4 S 13 f).

Die Neugestaltung des Versicherungspflichttatbestandes für Studenten im Zuge der Schaffung des GRG diente folglich gerade dazu, die zuvor unabhängig vom Alter bestehende Versicherungspflicht eingeschriebener Studenten der staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen nach § 165 Abs 1 Nr 5 RVO(eingeführt durch das Gesetz über die Krankenversicherung der Studenten vom 24.6.1975, BGBl I 1536) hinsichtlich der Studiendauer und des Alters zu begrenzen. Die beitragsgünstige Versicherung als Student sollte damit ab 1.1.1989 nicht mehr allen Studenten offenstehen. Statt dessen wurde diese Versicherungspflicht nur noch für einen Zeitraum beibehalten, in dem ein Studium regelmäßig durchgeführt werden kann und typischerweise entweder erfolgreich abgeschlossen oder endgültig aufgegeben wird, nämlich innerhalb von 14 Fachsemestern, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres (vgl bereits BSGE 71, 150 f = SozR 3-2500 § 5 Nr 4 S 11 f). Zwar hat der Gesetzgeber in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V Ausnahmen von dieser Beschränkung vorgesehen, jedoch soll diese Ausnahmeregelung nach der ausdrücklichen Formulierung in der Gesetzesbegründung "eng" ausgelegt werden(Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen , aaO). Dem widerspräche eine - nach Ansicht des Klägers und des von ihm in Bezug genommenen Urteils des SG Hildesheim vom 14.11.1990 (S 2 Kr 62/90 - Breithaupt 1991, 290 f) vermeintlich bestehende - "unbefristete" Verlängerungsmöglichkeit der Versicherungspflicht aufgrund der Ausnahmeregelung ebenso, wie dem an gleicher Stelle dokumentierten Willen, mit der Neuregelung der Versicherungspflicht als Student auch der Tendenz entgegenzuwirken, das Hochschulstudium zu verlängern. Zugleich wäre eine solche Interpretation des § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V unvereinbar mit der aufgezeigten Absicht des Gesetzgebers, die GKV auch durch die zeitliche Beschränkung dieses Versicherungspflichttatbestandes wieder mehr auf ihren Kern der Beschäftigtenversicherung zurückzuführen.

c) Abweichend von der Ansicht der Vorinstanzen und der Beklagten wird die absolute Altersgrenze für die Versicherungspflicht als Student allerdings nicht erst durch die Vollendung des 41., sondern bereits durch die Vollendung des 37. Lebensjahres markiert. Denn die Altersgrenze des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 1 SGB V ist nicht einfach pauschal um die Dauer von Zeiten hinauszuschieben, in denen während des Zeitraums zwischen dem Alter des regelmäßigen Erwerbs einer (Fach-)Hochschulzugangsberechtigung mit etwa 17 bis 19 Jahren und der Vollendung des 30. Lebensjahres Hinderungsgründe vorgelegen haben, im Extremfall also um 11 bis 13 Jahre, folglich bis zur Vollendung des 41. oder gar 43. Lebensjahres. Ein solches, die Kausalität des Hinderungsgrundes für die Überschreitung der Altersgrenze ungeprüft unterstellendes Verständnis hat der Senat in seiner Rechtsprechung bereits früher abgelehnt (BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 6 S 23). Berücksichtigung finden können vielmehr nur solche Zeiten vor Vollendung des 30. Lebensjahres, in denen Gründe vorlagen, welche (entweder einzeln oder kumulativ) Studenten objektiv daran hinderten, eine Hochschulzugangsberechtigung zum üblichen Zeitpunkt zu erwerben, unmittelbar nach dem Erwerb der Zugangsberechtigung ein Studium aufzunehmen und/oder dieses planvoll und geordnet - also ohne aus den in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V genannten Gründen unvermeidbare Verzögerungen - abzuschließen. Dabei ist für jeden dieser Gründe gesondert zu prüfen, ob und für welche Zeitdauer sie tatsächlich ursächlich für das Überschreiten der Altershöchstgrenze waren (zu Berufsausbildung und mehrjähriger Berufstätigkeit nach einmaliger Nichtzulassung zu einem Studium vgl BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 6).

Vor diesem Hintergrund kann eine Versicherungspflicht als Student über die Vollendung des 30. Lebensjahres hinaus wegen der Beschränkung der Ausnahmeregelung des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V auf die Rechtfertigung des Überschreitens des 30. Lebensjahres und des daraus abzuleitenden Ausschlusses der Berücksichtigung von Hinderungs- bzw Verzögerungsgründen nach dessen Vollendung höchstens für diejenige Zeitdauer fortbestehen, die das Gesetz allgemein auch vor Erreichen dieser Altersgrenze als für den Fortbestand des kostengünstigen Krankenversicherungsschutzes unschädlich akzeptiert. Dies ist aber nicht generell ein Studium über elf oder zwölf Jahre bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, vielmehr markiert die Vollendung des 30. Lebensjahres nur eine zeitliche Obergrenze: In der Ausgangsnorm des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 1 SGB V heißt es nämlich"längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres". Vorausgesetzt wird in der Norm dabei (ebenfalls ungeschrieben) zum einen, dass die Versicherungspflicht als Student maximal überhaupt nur bis zu einem (vorherigen) Studienabschluss bestehen kann. Für dessen Erreichen wird selbst in der Zeit vor Vollendung des 30. Lebensjahres lediglich ein Zeitraum von 14 Fachsemestern, also regelmäßig von sieben Jahren, als ausreichend erachtet und Versicherungspflicht ist grundsätzlich nur für eben diese Dauer vorgesehen.

Diese gesetzliche Ausgestaltung des "Regelfalls" muss auch Richtschnur für die Bestimmung des höchstmöglichen zeitlichen Umfangs der Versicherungspflicht für Zeiten nach dem vollendeten 30. Lebensjahr sein: Zuvor aufgetretene und anerkannte Gründe, die ursächlich dafür waren, dass ein Studium bis zum Erreichen der Altersgrenze nicht abgeschlossen werden konnte, können dagegen nicht mehr ursächlich dafür sein, dass ein Studium nicht innerhalb von sieben weiteren Jahren nach Vollendung des 30. Lebensjahres beendet werden kann. Solche Verzögerungen nach dem 30. Lebensjahr können nur auf Gründen beruhen, die nach dem 30. Lebensjahr (ggf weiter) vorliegen bzw neu hinzutreten. Für die "Überschreitung" der Altershöchstgrenze als solche können diese Gründe daher nicht mehr ursächlich gewesen sein. Allein auf die Ursächlichkeit der Überschreitung der Altersgrenze als solche stellt der Verlängerungstatbestand des § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V nach Wortlaut und Regelungszweck aber ab.

Die Versicherungspflicht als Student und die darauf beruhende Mitgliedschaft in der GKV endet daher selbst in Extremfällen wie dem vorliegenden, in dem das LSG bei dem Kläger für die gesamte Zeit vom Erwerb der Hochschulzugangsberechtigung spätestens mit 19 Jahren bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres Hinderungsgründe angenommen hat, spätestens mit Ablauf eines Monats nach Ende des Semesters (vgl § 190 Abs 9 SGB V), in dem der Betroffene das 37. Lebensjahr vollendet. Ob eine solche Beschränkung auch bei atypischen Studiengängen gilt, die ihrer Art nach nicht planmäßig innerhalb von 14 Fachsemestern abgeschlossen werden können, kann vorliegend dahinstehen. Im Falle des Klägers endete die Versicherungspflicht als Student nach den dargestellten Erwägungen - das Ende des Sommersemesters am 30.9.2000 unterstellt - spätestens am 31.10.2000, also weit vor dem streitigen von der Beklagten festgestellten Beendigungszeitpunkt des 30.9.2009.

2. Der vom Kläger gegen die Beendigung seines Krankenversicherungsschutzes als Student am 30.9.2009 ins Feld geführte Verstoß gegen § 45 Abs 2 S 1 SGB X liegt nicht vor. Dies gilt schon deshalb, weil durch den - wie oben dargestellt - vorliegend allein angefochtenen Bescheid der Beklagten vom 9.6.2009 gar kein den Kläger zuvor begünstigender Verwaltungsakt ausdrücklich oder inzident zurückgenommen wurde. Insbesondere kann diesem Bescheid nicht entnommen werden, dass die Beklagte überhaupt schon irgendwann einmal zuvor durch einen Verwaltungsakt die Versicherungspflicht des Klägers über den 30.9.2009 hinaus festgestellt hätte. Dass ein solcher Verwaltungsakt anderweitig ergangen war, hat das LSG nicht festgestellt, ohne dass der Kläger diesbezüglich in seinem Revisionsvorbringen Verfahrensrügen erhoben hat. Für einen derartigen Sachverhalt bestehen auch sonst keine Anhaltspunkte.

3. Ein Anspruch des Klägers auf eine kostengünstige Pflichtversicherung in der GKV als Student über den 30.9.2009 hinaus kann unbeschadet dessen nicht aus überstaatlichem Recht hergeleitet werden, weder aus Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK noch aus Art 13 Abs 2 Buchst c WiSoKuPakt.

Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK (vom 13.12.2006, Ratifizierungsgesetz vom 21.12.2008, BGBl II 1419, in Kraft seit 26.3.2009 lt Bekanntmachung vom 5.6.2009, BGBl II 812) gilt in der deutschen Rechtsordnung im Range eines einfachen Bundesgesetzes (vgl zu Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 18 ff mwN). Sie verpflichtet die Vertragsstaaten, Menschen mit Behinderung eine unentgeltliche oder erschwingliche Gesundheitsversorgung in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard zur Verfügung zu stellen, wie anderen Menschen. Der Wortlaut der verbindlichen (vgl Art 50 Abs 1 UN-BRK) englischen Fassung "provide" (bzw "fournissent" in der französischen Fassung) verlangt lediglich ein "zur Verfügung stellen" bzw "anbieten". Die Norm gibt damit ihrem Regelungsinhalt nach keinen unmittelbaren Anspruch auf eine Gesundheitsversorgung; sie bedarf insoweit vielmehr erst einer Ausführungsgesetzgebung und ist in dieser Hinsicht non-self-executing (vgl zu Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK bereits BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 23 ff mwN).

Ebenso gibt auch Art 13 Abs 2 Buchst c WiSoKuPakt (vom 19.12.1966, Ratifizierungsgesetz vom 23.11.1973, BGBl II 1569, in Kraft seit 3.1.1976 lt Bekanntmachung vom 9.3.1976, BGBl II 428) dem einzelnen Betroffenen keinen unmittelbaren Anspruch auf Hochschulunterricht; Fragen der Gesundheitsversorgung sind schon überhaupt nicht Gegenstand dieser Norm. Vielmehr erkennen die Vertragsstaaten darin an, dass im Hinblick auf die volle Verwirklichung des Rechts auf Bildung der Hochschulunterricht auf jede geeignete Weise, insbesondere durch allmähliche Einführung der Unentgeltlichkeit, jedermann gleichermaßen entsprechend seinen Fähigkeiten zugänglich gemacht werden muss. Dadurch eröffnet Art 13 WiSoKuPakt keine unmittelbaren individuellen Ansprüche, sondern verpflichtet die Vertragsstaaten nur, Schritte zur Verwirklichung des Art 13 WiSoKuPakt vorzunehmen ("obligation to take steps", vgl United Nations, Economic and Social Council, Committee on Economic, Social and Cultural Rights, Implementation of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment No 13, vom 8.12.1999, E/C.12/1999/10, Ziff 43). Mithin bedarf es auch zur Umsetzung dieser Norm einer Ausführungsgesetzgebung; auch sie ist non-self-executing.

4. Neben einer aus vermeintlich höherrangigem überstaatlichem Recht nicht herleitbaren Anspruchsberechtigung werden auch spezielle Diskriminierungsverbote zugunsten von Menschen mit Behinderung durch die aufgezeigte Auslegung des Ausnahmetatbestandes in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V nicht verletzt. Dies gilt sowohl in Hinblick auf Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK und Art 5 Abs 2 UN-BRK, als auch auf Art 3 Abs 3 S 2 GG.

Ob Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK, auf den sich der Kläger beruft, ein unmittelbar anwendbares spezielles Diskriminierungsverbot enthält (so BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 16 f), braucht der Senat nicht zu entscheiden. Weder ein solches spezielles Diskriminierungsverbot noch das allgemeinere Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-BRK oder Art 3 Abs 3 S 2 GG verhelfen dem Begehren des Klägers zum Erfolg. Ein solches Diskriminierungsverbot wäre - wie dasjenige des Art 5 Abs 2 UN-BRK - allerdings unmittelbar anwendbar (zu letzterem vgl BVerfG SozR 4-2600 § 77 Nr 9 RdNr 54; BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 29; Denkschrift der Bundesregierung zur UN-BRK, BT-Drucks 16/10808, S 45, 48; Masuch in Festschrift für Renate Jaeger, 2011, 245, 246, 250). Nach Art 5 Abs 2 UN-BRK verbieten die Vertragsstaaten jede Diskriminierung aufgrund von Behinderung und garantieren Menschen mit Behinderungen gleichen und wirksamen rechtlichen Schutz vor Diskriminierung, gleichviel aus welchen Gründen. Davon umfasst sind alle Formen der Diskriminierung, einschließlich der Versagung angemessener Vorkehrungen. Im Sinne des Übereinkommens bedeutet "angemessene Vorkehrungen", dass notwendige und geeignete Änderungen und Anpassungen vorgenommen werden, die keine unverhältnismäßige oder unbillige Belastung darstellen und die, wenn sie in einem bestimmten Fall erforderlich sind, vorgenommen werden, um zu gewährleisten, dass Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt mit anderen alle Menschenrechte und Grundfreiheiten genießen oder ausüben können (Art 2 UN-BRK). Es braucht hier nicht entschieden zu werden, ob aus Art 5 Abs 2 iVm Art 2 UN-BRK auch ein unmittelbar anwendbarer Anspruch auf angemessene Vorkehrungen folgt, oder ob nach Art 5 Abs 3 UN-BRK lediglich eine nicht im Verhältnis zu betroffenen Bürgern unmittelbar anwendbare Verpflichtung der Vertragsstaaten zur Förderung der Gleichberechtigung und zur Beseitigung von Diskriminierung besteht, alle geeigneten Schritte zu unternehmen, um die Bereitstellung angemessener Vorkehrungen zu gewährleisten. Auch der weitergehenden Verpflichtung wäre vorliegend durch die Regelung in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V jedenfalls Genüge getan.

Ausgehend von den dargestellten Grundsätzen entspricht das unmittelbar anwendbare Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-BRK - wie auch ein mögliches spezielles Diskriminierungsverbot nach Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK - für den Zugang zur Pflichtversicherung in der GKV im Wesentlichen dem Regelungsgehalt des Art 3 Abs 3 S 2 GG (vgl für das Leistungsrecht der GKV BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 140f Nr 1). Danach darf niemand wegen seiner Behinderung benachteiligt werden. Das Benachteiligungsverbot des Art 3 Abs 3 S 2 GG erschöpft sich jedoch nicht in der Anordnung, Menschen mit und ohne Behinderung rechtlich gleich zu behandeln. Vielmehr kann eine Benachteiligung auch bei einem Ausschluss von Entfaltungs- und Betätigungsmöglichkeiten durch die öffentliche Gewalt gegeben sein, wenn dieser Ausschluss nicht durch eine auf die Behinderung bezogene Fördermaßnahme kompensiert wird (vgl BVerfGE 99, 341, 357; 96, 288, 303; BVerfGK 7, 269, 273; BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art 3 Nr 69, RdNr 31). Obwohl sie nur im Rang eines Bundesgesetzes steht, kann die UN-BRK dennoch als Auslegungshilfe für die Bestimmung von Inhalt und Reichweite der Grundrechte - speziell auch für das Verständnis des Art 3 Abs 3 S 2 GG (so im Ergebnis BVerfG SozR 4-2600 § 77 Nr 9 RdNr 54) - herangezogen werden (vgl BVerfGE 128, 282, 306 = NJW 2011, 2113, RdNr 52; BVerfGE 111, 307, 317; BSG, aaO).

Die gesetzliche Beschränkung der Versicherungspflicht als Student nach § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 1 SGB V auf das 14. Fachsemester, längstens auf die Vollendung des 30. Lebensjahres verstößt weder gegen das verfassungsrechtliche Benachteiligungs- noch gegen das konventionsrechtliche Diskriminierungsverbot. Die Beschränkung knüpft nicht an eine Behinderung im verfassungsrechtlichen (vgl BVerfGE 96, 288, 301) und konventionsrechtlichen Sinne (vgl die Definition in Art 2 UN-BRK) an, sondern für Menschen mit und ohne Behinderung einheitlich an die Zahl der Fachsemester bzw das vollendete 30. Lebensjahr. Soweit sich hieraus eine indirekte Ungleichbehandlung (vgl hierzu zB Jarass in Jarass/Pieroth, GG, 12. Aufl 2012, Art 3 RdNr 145 mwN) von Menschen mit Behinderung ergeben kann, weil diese aufgrund ihrer Behinderung möglicherweise wesentlich häufiger als andere Menschen daran gehindert sind, ein Studium bis zum regelmäßigen Ende der Versicherungspflicht als Student abzuschließen, wird dieser Nachteil hier gerade durch die Ausnahmevorschrift in § 5 Abs 1 Nr 9 Halbs 2 SGB V kompensiert. Diese Vorschrift soll es nämlich gezielt auch Menschen mit Behinderung (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP zum GRG, BR-Drucks 200/88 = BT-Drucks 11/2237, jeweils S 159 zu § 5)ermöglichen, für die ua durch die Behinderung gerechtfertigte Zeit über die Grenzen des Halbs 1 hinaus weiterhin in die Versicherungspflicht einbezogen zu sein. Damit wird zugleich dem Förderungsgebot des Art 3 Abs 3 S 2 GG und der nach Art 5 Abs 2 iVm Art 2 bzw Art 5 Abs 3 UN-BRK bestehenden Verpflichtung zu "angemessenen Vorkehrungen" zur Gewährleistung des Genusses von Menschenrechten und Grundfreiheiten durch Menschen mit Behinderung entsprochen.

Darüber hinaus können - entgegen der Ansicht des Klägers - auch Menschen mit Behinderung keine Versicherungspflicht als Student ohne jede Zeitgrenze verlangen. Vielmehr ist die aus dem Wortlaut des § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V abzuleitende absolute Grenze durch die bereits oben unter 1. b) dargelegten weiteren Ziele des Gesetzgebers (= Verkürzung von Studienzeiten, Rückführung der GKV auf ihren Kern) gerechtfertigt. Zugleich steht - wie dargestellt - auch das konventionsrechtliche Diskriminierungsverbot bezüglich der Verpflichtung zu "angemessenen Vorkehrungen" unter dem Vorbehalt einer unverhältnismäßigen oder unbilligen Belastung des Systems. Als eine solche unangemessene Belastung kann es aber entsprechend der nicht zu beanstandenden Einschätzung des Gesetzgebers angesehen werden, wenn Versicherte der GKV unbefristet und dadurch weit über den normalerweise dem Studium gewidmeten Lebensabschnitt hinaus den vollen Leistungsumfang der GKV zu einem sehr günstigen Beitrag in Anspruch nehmen könnten. Zugleich ist die Begrenzung des weiteren Verbleibs in der Versicherungspflicht als Student auf höchstens 14 Semester nach Vollendung des 30. Lebensjahres auch unter Typisierungsgesichtspunkten hinzunehmen. Der Gesetzgeber durfte berechtigterweise erwarten, dass der Großteil der Studierenden, bei denen vor Vollendung des 30. Lebensjahres Hinderungsgründe auftraten, innerhalb dieser Frist ihr Studium würde abschließen können. Eine über den üblicherweise dem Studium gewidmeten Lebensabschnitt hinausgehende, umfassende Versicherungspflicht für alle Studierenden war - gerade auch wegen der hiermit verbundenen Missbrauchsgefahr - seit Schaffung des GRG ausdrücklich nicht mehr gewollt.

5. Auch die weiteren vom Kläger gerügten vermeintlichen Verstöße gegen das GG liegen nicht vor.

a) Eine Verletzung von Art 3 Abs 1 GG "als Verstoß gegen das Willkürverbot" durch eine Auslegung des § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V im Sinne des Vorhandenseins einer absoluten Altersgrenze ist nicht ersichtlich. Willkürlich ist ein Richterspruch nach der Rechtsprechung des BVerfG nämlich nur dann, wenn er unter keinem denkbaren Aspekt rechtlich vertretbar ist und sich daher der Schluss aufdrängt, dass er auf sachfremden Erwägungen beruht. Das ist anhand objektiver Kriterien festzustellen. (Vermeintlich) fehlerhafte Rechtsanwendung allein macht eine Gerichtsentscheidung nicht willkürlich. Willkür liegt vielmehr erst vor, wenn eine offensichtlich einschlägige Norm nicht berücksichtigt oder der Inhalt einer Norm in krasser Weise missdeutet wird. Von einer willkürlichen Missdeutung kann jedoch nicht gesprochen werden, wenn das Gericht sich mit der Rechtslage eingehend auseinandersetzt und seine Auffassung nicht jeden sachlichen Grundes entbehrt (vgl BVerfGE 87, 273, 278 f; 89, 1, 13; 96, 189, 203; BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - NZS 2014, 661, 662). Dass die vom Kläger kritisierte Auslegung des § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V bereits dem Wortlaut der Norm entspricht und durch andere anerkannte Methoden der Gesetzesauslegung bestätigt wird, ist oben unter 1. ausführlich dargelegt worden.

b) Soweit der Kläger sich in seinem Grundrecht auf freie Berufswahl (Art 12 Abs 1 S 1 GG) verletzt fühlt, ist darauf hinzuweisen, dass der Senat bereits früher entschieden hat, dass eine solche Verletzung durch § 5 Abs 1 Nr 9 SGB V nicht in Betracht kommt(BSG SozR 3-2500 § 5 Nr 5 S 19): Die krankenversicherungsrechtliche Regelung über die Begrenzung der Versicherungspflicht als Student hat keinen die Berufswahl unmittelbar regelnden Charakter. Im Recht der GKV, insbesondere in der ursprünglich vorbehaltlos eingeführten Versichersicherungspflicht für Studenten, konkretisiert sich nicht das Recht auf freie Berufswahl mit der Folge, dass der Gesetzgeber diese einmal eingeführte beitragsgünstige Regelung uneingeschränkt hätte aufrechterhalten müssen (vgl ähnlich zur Leistungseinschränkung bei Unterhalts- und Übergangsgeld BVerfGE 76, 220, 247 = SozR 4100 § 242b Nr 3).

c) Auch eine vermeintliche Verletzung der Menschenwürde (Art 1 Abs 1 GG) des Klägers wegen der Verweigerung von Teilhabe am Arbeitsleben kann nicht bejaht werden. Zwar verbinden sich nach der Rechtsprechung des BSG die soziale Grundrechtsgewährleistung aus Art 1 und Art 2 GG und die Berufsfreiheit dahin, dass Art 12 Abs 1 GG die inhaltlich maßgebenden Direktiven für die Auslegung der eingeräumten Leistungsrechte zur Förderung der Teilhabe am Arbeitsleben zu entnehmen sind (BSGE 66, 275, 281 f = SozR 3-4100 § 56 Nr 1). Insoweit finden diese Rechte eine Konkretisierung in § 33 SGB IX, auf den sich auch der Kläger in diesem Zusammenhang bezieht. Gegenstand dieser Teilhaberechte ist aber nicht die Versicherungspflicht als Student in der GKV als solche; vielmehr sind die Kosten des Krankenversicherungsschutzes während eines im Sinne des Teilhaberechts erforderlichen Studiums eine Frage des Förderungsumfangs in diesem Rechtsgebiet.

d) Schließlich liegt gleichfalls die vom Kläger gerügte Verletzung von Art 1 Abs 1 und Art 2 Abs 1 GG durch eine gegen den Grundsatz "nulla poena sine culpa" vermeintlich stattfindende Zurechnung von Folgen von Behandlungsfehlern nicht vor. Der Kläger verkennt, dass das Ende der Versicherungspflicht in der GKV als Student kein Verschulden voraussetzt und erst nach Vollendung des 30. Lebensjahres vorliegende Hinderungsgründe gänzlich unabhängig von der Frage eines - in welcher Hinsicht auch immer zu konkretisierenden - "Verschuldens" des Studenten generell nicht mehr zu einem Aufschub des Endes der Versicherungspflicht führen.

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Verfassungsbeschwerde betrifft die unterschiedliche finanzielle Ausgestaltung der Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege durch Familienangehörige oder durch bezahlte Pflegekräfte.

I.

1. Die Beschwerdeführerinnen pflegten zuhause ihren Ehemann und Vater, der von seiner privaten Pflegeversicherung zuletzt von Dezember 2007 bis zu seinem Tod am 1. März 2008 Pflegegeld der Pflegestufe III bezog. Der private Pflegeversicherungsvertrag mit Tarifleistungen von 100 % sah nach § 4 Abschnitt A Abs. 1 und 2 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung - Bedingungsteil - MB/PPV vor, dass versicherte Personen bei häuslicher Pflege Ersatz von Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (häusliche Pflegehilfe) oder stattdessen ein Pflegegeld erhalten. Dies entspricht den gesetzlichen Bestimmungen über die Pflegesachleistung gemäß § 36 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) und das Pflegegeld gemäß § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB XI. Danach wird bei gleicher Pflegestufe das Pflegegeld in geringerer Höhe als der Wert der entsprechenden Sachleistung gewährt. Die zum Betrieb der Pflegeversicherung befugten privaten Krankenversicherungsunternehmen sind nach § 110 Abs. 1 SGB XI in Verbindung mit § 23 Abs. 1 SGB XI verpflichtet, mit den pflegeversicherungspflichtigen Personen einen Versicherungsvertrag abzuschließen, der nach § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI den Leistungen des Vierten Kapitels des SGB XI gleichwertige Vertragsleistungen vorzusehen hat. § 23 Abs. 1 Satz 3 SGB XI ordnet eine der Höhe nach den Sachleistungen gleiche Kostenerstattung bei privater Pflege an.

§ 23 SGB XI lautete in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung:

(1) ₁Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, sind vorbehaltlich des Absatzes 2 verpflichtet, bei diesem Unternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. ₂Der Vertrag muß ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht für sie selbst und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 eine Familienversicherung bestünde, Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels gleichwertig sind. ₃Dabei tritt an die Stelle der Sachleistungen eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung.

(2) - (6) …

§ 36 SGB XI lautete in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung:

(1) ₁Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). ₂Leistungen der häuslichen Pflege sind auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie sind nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4 gepflegt werden. ₃Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. ₄Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden.

(2) …

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfaßt je Kalendermonat:

1. für Pflegebedürftige der Pflegestufe I Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 384 Euro,

2. für Pflegebedürftige der Pflegestufe II Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 921 Euro,

3. für Pflegebedürftige der Pflegestufe III Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1432 Euro.

(4) …

§ 37 SGB XI lautete in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung:

(1) ₁Pflegebedürftige können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen.₂Der Anspruch setzt voraus, daß der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt.₃Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat:

1. für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 205 Euro,

2. für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 410 Euro,

3. für Pflegebedürftige der Pflegestufe III 665 Euro.

(2) - (6) …

2. Im sozialgerichtlichen Verfahren begehrten die Beschwerdeführerinnen im Wege der Rechtsnachfolge unter anderem den Differenzbetrag zwischen dem Pflegegeld und der höheren Pflegesachleistung und machten die Verfassungswidrigkeit der unterschiedlichen Höhe beider Leistungen geltend. Klage und Berufung blieben erfolglos. Die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision wurde vom Bundessozialgericht als unzulässig verworfen. Die Beschwerde lege die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht in der durch § 160 Abs. 2, § 160a Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gebotenen Form dar, da sie keine klärungsbedürftige Rechtsfrage aufzeige. Zudem hätten sich die Beschwerdeführerinnen nicht im erforderlichen Maße mit der höchstrichterlichen sozialgerichtlichen Rechtsprechung sowie der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts auseinandergesetzt, sondern lediglich ihre abweichende Rechtsauffassung dargelegt.

3. Mit ihrer unmittelbar gegen die fachgerichtlichen Entscheidungen und mittelbar gegen die §§ 36, 37 SGB XI gerichteten Verfassungsbeschwerde rügen die Beschwerdeführerinnen einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 6 Abs. 1 sowie gegen Art. 14 Abs. 1 GG.

II.

Die Verfassungsbeschwerde ist nicht zur Entscheidung anzunehmen. Annahmegründe nach § 93a Abs. 2 BVerfGG liegen nicht vor. Die Verfassungsbeschwerde hat keine Aussicht auf Erfolg. Sie ist teilweise unzulässig und im Übrigen jedenfalls unbegründet. Die dafür entscheidenden Maßstäbe sind in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts auch bereits geklärt.

1. Soweit sich die Beschwerdeführerinnen gegen den Beschluss des Bundessozialgerichts wenden, mit dem ihre Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision als unzulässig verworfen wurde, ist die Verfassungsbeschwerde unzulässig, weil sie nicht substantiiert begründet wurde (§ 23 Abs. 1 Satz 2, § 92 BVerfGG). Da das Bundessozialgericht keine Entscheidung in der Sache getroffen hat, gehen die materiellen Ausführungen der Beschwerdeführerinnen ins Leere (vgl. BVerfGE 128, 90 <99>). Soweit sich die Beschwerdeführerinnen den prozessualen Ausführungen des Bundessozialgerichts widmen, behaupten sie keine Grundrechtsverletzung.

2. Soweit sich die Beschwerdeführerinnen gegen die Entscheidungen des Sozialgerichts und des Landessozialgerichts wenden, ist ihre Verfassungsbeschwerde zulässig.

Der Zulässigkeit steht nicht entgegen, dass das Bundessozialgericht die Nichtzulassungsbeschwerde als unzulässig verworfen hat. Zwar ist eine Verfassungsbeschwerde mangels ordnungsgemäßer Rechtswegerschöpfung in der Regel unzulässig, wenn ein an sich gegebenes Rechtsmittel mangels Nutzung der verfahrensrechtlichen Möglichkeiten erfolglos bleibt (vgl. BVerfGE 74, 102 <114>; BVerfGK 1, 222 <223>). Da jedoch ein Beschwerdeführer wegen der Subsidiarität der Verfassungsbeschwerde auch dann verpflichtet ist, von einem Rechtsbehelf Gebrauch zu machen, wenn dessen Zulässigkeit im konkreten Fall unterschiedlich beurteilt werden kann, können ihm keine Nachteile daraus erwachsen, wenn sich ein solcher Rechtsbehelf später als unzulässig erweist. Anders liegen die Dinge nur bei einem offensichtlich unzulässigen oder nicht ordnungsgemäß genutzten Rechtsbehelf (vgl. BVerfGE 128, 90 <100>).

Im vorliegenden Fall kann den Beschwerdeführerinnen nicht angelastet werden, den Rechtsweg nicht in gehöriger Weise erschöpft zu haben. Sie haben in ihrer Nichtzulassungsbeschwerde die Frage der Verfassungsmäßigkeit der unterschiedlichen Höhe von Pflegesachleistung und Pflegegeld als Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung aufgeworfen. Dabei schied die Möglichkeit, sich auf die grundsätzliche Bedeutung der Sache zu stützen, nicht offensichtlich aus. Die Frage, ob eine der Entscheidung zugrundeliegende Gesetzesnorm verfassungswidrig ist, hat regelmäßig grundsätzliche Bedeutung (vgl. BVerfGE 91, 93 <106>). Dass das Bundessozialgericht wegen seiner eigenen Rechtsprechung dazu die Klärungsbedürftigkeit in einem Revisionsverfahren verneint und deshalb die Beschwerde als unzulässig verworfen hat, kann den Beschwerdeführerinnen im Rahmen der Zulässigkeitsvoraussetzungen der Verfassungsbeschwerde nicht entgegengehalten werden. Selbst wenn in der Rechtsprechung eines obersten Fachgerichts nach dessen Auffassung bereits alle wesentlichen Aspekte einer Verfassungsfrage gewürdigt wurden, ist es einem Beschwerdeführer möglich und verfassungsrechtlich auch bei Berücksichtigung des Grundsatzes der Subsidiarität der Verfassungsbeschwerde zulässig, eine verfassungsgerichtliche Überprüfung dieser Würdigung zu begehren, wenn er dafür vernünftige und gewichtige Gründe anführen kann und es sich um eine verfassungsrechtliche Frage handelt, die umstritten geblieben ist und über die das Bundesverfassungsgericht noch nicht entschieden hat (vgl. BVerfGE 91, 93 <106>; 128, 90 <100>).

Die Beschwerdeführerinnen haben sich in ihrer Nichtzulassungsbeschwerde eingehend mit einer früheren Entscheidung des Bundessozialgerichts auseinandergesetzt, auf die sich das hier angegriffene Urteil des Landessozialgerichts maßgeblich stützt. Die vorgebrachten verfassungsrechtlichen Erwägungen waren dabei gewichtig genug, um aus der Sicht einer verständigen Prozesspartei (vgl. BVerfGE 91, 93 <107>) die Möglichkeit zu eröffnen, dass das Bundessozialgericht seine bisher vertretene Auffassung überprüfen werde. Zudem haben die Beschwerdeführerinnen vorgetragen, dass die konkrete Rechtsfrage der unterschiedlichen Höhe von Pflegesachleistung und Pflegegeld bislang höchstrichterlich nicht entschieden ist und auch die genannten Erwägungen in der in Bezug genommenen Entscheidung des Bundessozialgerichts diese Differenzierung nicht rechtfertigen.

3. Die §§ 36, 37 SGB XI verstoßen aufgrund der unterschiedlichen Höhe von Pflegesachleistung einerseits und Pflegegeld anderseits nicht gegen Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 6 Abs. 1 GG.

a) Art. 3 Abs. 1 GG gebietet es, Gleiches gleich, Ungleiches seiner Eigenart entsprechend verschieden zu regeln (vgl. BVerfGE 71, 255 <271>; stRspr). Es ist grundsätzlich Sache des Gesetzgebers zu entscheiden, welche Merkmale er beim Vergleich von Lebenssachverhalten als maßgebend für eine Gleich- oder Ungleichbehandlung ansieht (vgl. BVerfGE 87, 1 <36>; stRspr). Art. 3 Abs. 1 GG verbietet grundsätzlich auch einen gleichheitswidrigen Begünstigungsausschluss. Dabei ist dem Gesetzgeber nicht jede Differenzierung verwehrt. Differenzierungen bedürfen jedoch stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Differenzierungsziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind (vgl. BVerfGE 126, 400 <416>; 129, 49 <69>). Hinsichtlich der verfassungsrechtlichen Anforderungen an den die Ungleichbehandlung tragenden Sachgrund ergeben sich aus dem allgemeinen Gleichheitssatz je nach Regelungsgegenstand und Differenzierungsmerkmalen unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die von gelockerten, auf das Willkürverbot beschränkten Bindungen bis hin zu strengen Verhältnismäßigkeitserfordernissen reichen können (vgl. BVerfGE 122, 1 <23>; 126, 400 <416>; 129, 49 <68>). Bei lediglich verhaltensbezogenen Unterscheidungen hängt das Maß der Bindung davon ab, inwieweit die Betroffenen in der Lage sind, durch ihr Verhalten die Verwirklichung der Merkmale zu beeinflussen, nach denen unterschieden wird (vgl. BVerfGE 88, 87 <96>). Überdies sind dem Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers umso engere Grenzen gesetzt, je stärker sich die Ungleichbehandlung auf die Ausübung grundrechtlich geschützter Freiheiten nachteilig auswirken kann (vgl. BVerfGE 82, 126 <146>).

b) Ausgehend hiervon stellt die unterschiedliche finanzielle Ausgestaltung der Leistungen bei häuslicher Pflege keine den allgemeinen Gleichheitssatz missachtende Ungleichbehandlung dar. Als Vergleichsgruppen sind die Pflegebedürftigen zu betrachten, die sich für die Pflege im häuslichen Bereich bei gleicher Pflegestufe entweder für die Pflegesachleistung durch externe Pflegekräfte (§ 36 Abs. 1 SGB XI) oder für das demgegenüber reduzierte Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 Abs. 1 SGB XI) entscheiden. Diese Entscheidung beruht einerseits auf dem freien Willensentschluss der Pflegebedürftigen, berührt aber auch deren in Art. 6 Abs. 1 GG geschütztes Recht, die eigenen familiären Verhältnisse selbst zu gestalten. Die Ungleichbehandlung in der Höhe der gewährten Leistungen muss daher durch hinreichende Sachgründe zu rechtfertigen sein. Diese liegen hier vor.

aa) Sich für ein System zu entscheiden, das den Pflegebedürftigen die Wahl lässt zwischen der Pflege in häuslicher Umgebung durch externe Pflegehilfen oder durch selbst ausgewählte Pflegepersonen, liegt in der sozialpolitischen Gestaltungsfreiheit des Gesetzgebers. Die zugrundeliegenden Erwägungen sind weder offensichtlich fehlsam noch mit dem Grundgesetz unvereinbar. Der Gesetzgeber verfolgt das Ziel, bei Sicherstellung einer sachgerechten Pflege die Möglichkeit der häuslichen Pflege zu fördern und ihr Vorrang vor stationärer Unterbringung zu geben (vgl. BTDrucks 12/5262, S. 111 zu § 32). Dafür stellt er zwei unterschiedliche Leistungsmodelle zur Verfügung: Die häusliche Pflegehilfe nach § 36 SGB XI ist eine Sachleistung, bei der die Pflegebedürftigen die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch personelle Hilfe Dritter erhalten. Die Pflegekräfte müssen bei der Pflegekasse selbst oder bei einer zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtung angestellt sein oder als Einzelpersonen mit der Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 SGB XI geschlossen haben. In jedem Fall stehen sie mittelbar oder unmittelbar in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse. Im Falle des Pflegegeldes hingegen erhalten die Pflegebedürftigen gemäß § 37 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB XI eine laufende Geldleistung, für die sie die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellen müssen. Die Pflegepersonen sind dann je nach Wahl Angehörige des Pflegebedürftigen, ehrenamtliche Pflegepersonen oder mit dem Pflegegeld "eingekaufte" professionelle Pflegekräfte, die aber in keinem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse stehen (vgl. BTDrucks 12/5262, S. 112 zu § 33).

bb) Gemäß § 77 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI ist ein Vertrag zwischen der Pflegekasse mit Verwandten, Verschwägerten und Haushaltshilfen ausgeschlossen. Das Pflegegeld ist daher einfachgesetzlich nicht als Entgelt ausgestaltet. Es soll vielmehr im Sinne einer materiellen Anerkennung einen Anreiz darstellen und zugleich die Eigenverantwortlichkeit und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen stärken, indem diese das Pflegegeld zur freien Gestaltung ihrer Pflege einsetzen können (vgl. BTDrucks 12/5262, S. 112 zu § 33). Während also der Zweck der sachgerechten Pflege im Fall der Pflegesachleistung nur bei ausreichender Vergütung der Pflegekräfte durch die Pflegekasse sichergestellt ist, liegt der Konzeption des Pflegegeldes der Gedanke zugrunde, dass familiäre, nachbarschaftliche oder ehrenamtliche Pflege unentgeltlich erbracht wird. Der Gesetzgeber darf davon ausgehen, dass die Entscheidung zur familiären Pflege nicht abhängig ist von der Höhe der Vergütung, die eine professionelle Pflegekraft für diese Leistung erhält. Insoweit verweist die hier angegriffene Entscheidung des Landessozialgerichts zu Recht auf die Ausführungen des Bundessozialgerichts vom 18. März 1999 (B 3 P 8/98 R - SozR 3-3300 § 77 Nr. 1) über die gegenseitige Beistandspflicht von Ehegatten untereinander sowie zwischen Eltern und Kindern. Diese auch die Pflege umfassende Pflicht ist nicht nur eine sittliche Pflicht, sondern durch §§ 1353, 1618a BGB auch als rechtliche Pflicht ausgestaltet. Dies rechtfertigt es, das dies nur unterstützende Pflegegeld in vergleichsweise niedrigerer Höhe zu gewähren.

Die finanziellen Leistungen der Pflegeversicherung im häuslichen Bereich dienen ausweislich des § 4 Abs. 2 Satz 1 SGB XI dazu, die familiäre, nachbarschaftliche oder ehrenamtliche Pflege und Betreuung zu ergänzen. Im Fall der Sachleistung durch Dritte kann eine sachgerechte Pflege aber nur bei ordnungsgemäßer Vergütung der Pflegekräfte sichergestellt werden. Im Fall des Pflegegeldes muss dagegen nicht eine sonst fehlende Pflege durch bezahlte, professionelle Kräfte erst eingekauft werden.

cc) Der Gesetzgeber hat mit der unterschiedlichen finanziellen Ausgestaltung entgegen dem Vortrag der Beschwerdeführerinnen weder einen Anreiz für Familienangehörige geschaffen, sich der familiären Pflege zu entledigen, noch bestraft er willkürlich den Wunsch Angehöriger zur familiären Pflege. Zwar ist der Anreiz zur Pflegebereitschaft umso größer, je mehr der Staat an finanzieller Unterstützung bereitstellt. Daraus erwächst aber kein Anspruch auf finanzielle Förderung oder auf Anhebung des Pflegegeldes auf den Wert der Sachleistung. Der Gesetzgeber darf die Förderung des familiären Zusammenhalts vielmehr auch dadurch verwirklichen, dass er den Pflegebedürftigen die Wahl zwischen den verschiedenen Formen der Pflege lässt, und wegen der besonderen Pflichtenbindung von Familienangehörigen das Pflegegeld lediglich als materielle Anerkennung vorsieht.

c) Aus Art. 6 Abs. 1 GG allein ergibt sich nichts anderes. Als Freiheitsrecht verpflichtet Art. 6 Abs. 1 GG den Staat, Eingriffe in die Familie zu unterlassen. Darüber hinaus enthält die Bestimmung eine wertentscheidende Grundsatznorm, die für den Staat die Pflicht begründet, Ehe und Familie zu schützen und zu fördern (vgl. BVerfGE 87, 1 <35>; 103, 242 <257 f.>; stRspr). Dies umschließt auch die Aufgabe, den wirtschaftlichen Zusammenhalt der Familie zu fördern, besonders im Bereich der Sozialversicherung (vgl. BVerfGE 75, 382 <392> m.w.N.). Anders als die Beschwerdeführerinnen meinen, geht die Förderungspflicht des Staates aber nicht so weit, dass es dem Gesetzgeber verwehrt wäre, für die nichtfamiliäre professionelle Pflege höhere Sachleistungen bereitzustellen. Ein derartiges Begünstigungsverbot ergibt sich schon deshalb nicht aus Art. 6 Abs. 1 GG, weil das niedrigere Pflegegeld nicht nur die Pflege durch Familienangehörige betrifft. Vielmehr kann die Pflege auch durch nichtfamiliäre ehrenamtliche oder erwerbsmäßige Pflegekräfte erbracht werden. Aber auch insoweit die Pflege in erster Linie durch Angehörige erfolgt, lassen sich aus der über die allgemeine Schutzpflicht hinausgehenden Förderungspflicht der Familie keine konkreten Ansprüche auf bestimmte staatliche Leistungen herleiten (vgl. BVerfGE 130, 240 <252>).

4. Die angegriffenen Regelungen verstoßen nicht gegen Art. 14 Abs. 1 GG. Sozialrechtliche Ansprüche genießen nur dann grundrechtlichen Eigentumsschutz, wenn es sich um vermögenswerte Rechtspositionen handelt, die dem Rechtsträger nach Art eines Ausschließlichkeitsrechts privatnützig zugeordnet sind, auf nicht unerheblichen Eigenleistungen beruhen und seiner Existenzsicherung dienen (vgl. BVerfGE 69, 272 <300>; 92, 365 <405>; 97, 217 <284>; 100, 1 <32 f.>; 128, 90 <101>). Vorliegend ist schon nicht ersichtlich, in welche vermögenswerte Position durch die unterschiedliche Höhe der Leistungen bei gleichen Beitragszahlungen eingegriffen wird. Denn Art und Ausmaß der Leistungen, die die Pflegeversicherung gewährt, hängen allein davon ab, dass der Pflegebedürftige in der Pflegeversicherung versichert oder mitversichert ist, und nicht davon, in welchem Umfang er Beiträge entrichtet hat (vgl. BVerfGE 103, 242 <260>). Dass das Pflegegeld im Betrag geringer ist als die Pflegesachleistung, steht in keinem Zusammenhang mit den eingezahlten Beiträgen.

5. Von einer weiteren Begründung wird nach § 93d Abs. 1 Satz 3 BVerfGG abgesehen.

III.

Diese Entscheidung ist unanfechtbar.