Sozialgericht Stralsund Urteil, 17. Dez. 2012 - S 3 KR 12/10
Tenor
1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 10. Juni 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Oktober 2009 verurteilt, dem Kläger Sachleistungen in Form des Sportrollstuhles Rugby Offensiv zu gewähren.
2. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.
Tatbestand
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Streitig ist die Versorgung mit dem Sportrollstuhl Rugby Offensiv.
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Bei dem am 12. Februar 1984 geborene Kläger besteht eine inkomplette Paraplegie infolge Spina bifida. Er ist zum Ausgleich seiner hierdurch bedingten Behinderungen u.a. mit einem Aktivrollstuhl versorgt. Am 30. Juni 2006 wurde ihm die Teilnahme am Rehabilitationsport für die Dauer von 36 Monaten ärztlich verordnet.
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Nach Eingang eines Kostenvoranschlags der Firma XXX vom 27. November 2008 über die Lieferung eines Rollstuhls Modell „Rugby Offensiv“ zum Preis von 4.978,57 €, holte die Beklagte eine Stellungnahme der XXX-Klinik A-Stadt zur medizinischen Notwendigkeit der Verordnung ein. Der Ärztliche Direktor der Klinik, FA für Chirurgie Dr. med. XXX, führte dort aus, dass die Versorgung mit dem Sportrollstuhl zur Teilnahme am Rehabilitationssport, die letztlich durch den Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung befürwortet und kostentechnisch getragen würde, anzeigt sei. Der Kläger habe bereits im Rahmen früherer Behandlungen Zugang zu aktivem Rehabilitationssport erhalten und habe auch im weiteren Verlauf an Bewegungsspielen teilgenommen. Der jetzt verfügbare Rollstuhl könne für derartige Bewegungsspiele nicht genutzt werden, nicht zuletzt aus Gründen der Materialbeschaffenheit, da ein für den Rehabilitationssport geeigneter Rollstuhl deutlich höheren Belastungen standhalten müsse. Anlässlich der in der Klinik zuletzt durchgeführten paraplegiologischen Kontrolluntersuchung im Rahmen der lebenslangen Nachsorge querschnittsgelähmter Patienten habe sich gezeigt, dass eine Teilnahme am Rehabilitationssport für den Kläger gesundheitsfördernd sei. Der Kläger habe zwischenzeitlich eine deutliche konditionelle Verbesserung und auch eine Kraftzunahme der restenervierten Muskulatur gezeigt.
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Die Beklagte veranlasste daraufhin eine sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Die Gutachterin DM XXX und der ebenfalls befragte Orthopädietechniker XXX führten in ihrer Stellungnahme vom 20. Mai 2009 aus, dass die Voraussetzungen für die Versorgung mit dem Sportrollstuhl nicht erfüllt seien. Der beantragte Sportrollstuhl sei speziell dafür ausgelegt, innerhalb von Sporthallen einen Mannschaftsport auszuüben. Wegen der nicht zu verhindernden Rollstuhlzusammenstöße während des Spieles seien diese Rollstuhltypen konstruktiv so aufgebaut, dass ein breiter Stoßfänger rund um den Rollstuhl die Gliedmaßen des Fahrers schützt. Die Saalsportbereifung sei besonders dünn und hart ausgelegt und mit bis 20bar Luftdruck versehen, um den Rollwiderstand zu vermindern. Dadurch sei die Bereifung im Außenbereich kaum verwendbar. Dem Kläger sei ein alltagstauglicher Aktivrollstuhl bereitgestellt worden. Dass Reha-Sport für Rollstuhlfahrer medizinisch sinnvoll sei, könne nur bestätigt werden. Der speziell für den Mannschaftssport Rugby konstruierte Sportrollstuhl würde jedoch nicht in die Leistungspflicht der Krankenkasse fallen. Dies sei nur dann der Fall, wenn der Sportrollstuhl von Kindern/Jugendlichen für die Teilnahme am Schulsport benötigt werde.
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Mit Bescheid vom 4. Juni 2009 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers unter Hinweis auf die Stellungnahme des MDK ab. Sportrollstühle seien speziell für sportliche Aktivitäten konzipiert bzw. zugerichtet. Diese Aktivitäten seien dem Freizeitbereich des Versicherten zugeordnet und würden nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fallen.
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Im Rahmen des am 23. Mai 2009 erhobenen Widerspruchs machte der Kläger geltend, es sei nicht zutreffend, dass es sich bei sportlicher Betätigung lediglich um eine Freizeitbeschäftigung handeln würde. Ausdruck dessen sei der gesetzlich geregelte Rehabilitationssport, auf den ein Anspruch bestehen würde. Er würde den von der Krankenkasse geförderten Reha-Sport in Anspruch nehmen. Gemäß 17.4 der Rahmenvereinbarung hätten die gesetzlichen Krankenkassen darüber hinaus die für den Rehabilitationssport nötigen Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen. Mit dem Alltagsrollstuhl sei es nicht möglich, den Rehabilitationssport zu betreiben. Es bestünde hier die große Gefahr, dass der Stuhl nicht hinten überkippt, was zu erheblichen weiteren Verletzungen bis hin zur Querschnittslähmungen führen könne. Darüber hinaus seien Alltagsrollstühle mit Bremsen versehen, die sowohl für Nutzer als auch für Dritte eine Gefahr darstellen würden. Gleiches würde für abklappbare Seitenteile gelten. Schließlich meint er, dass selbst eine sportliche Betätigung außerhalb des Rehabilitationssports ein Grundbedürfnis insbesondere für Behinderte darstellen würde. Es sei in der Wissenschaft allgemein anerkannt, dass gerade Behinderte für ihre physische und psychische Entwicklung des Sportes in der Gemeinschaft mit anderen Betroffenen bedürften.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 28. Oktober 2009 wies die Beklagte den Widerspruch nach Einholung einer weiteren Stellungnahme des MDK als unbegründet zurück. Der Kläger habe zwar zum Ausgleich seiner Gehbehinderungen einen Anspruch auf die Versorgung mit einem Rollstuhl. Der erforderliche Behinderungsausgleich sei aber bereits mit der Versorgung mit einem Aktivrollstuhl erfolgt. Die Mobilität für den Innen- und Außenbereich sei ausreichend sichergestellt. Die sportliche Betätigung im Freizeitbereich werde vom Begriff des vitalen Lebensbedürfnisses bzw. des allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens nicht erfasst. Die Notwendigkeit eines speziell konstruierten Sportrollstuhls zur Ausübung des speziell gewünschten Mannschaftssports Rugby sei sozialmedizinisch durchaus nachvollziehbar, würde jedoch keine Leistungspflicht der Krankenkasse bewirken. Insoweit bezieht sich die Beklagte im Weiteren auf die Ausführungen des MDK in den beiden Gutachten vom 20. Mai und 30. Juli 2009. Etwas anderes würde sich auch nicht aus der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining ergeben. Die Pflicht der Krankenkassen würde auch als Rehabilitationsträger nicht über die Sicherung von Grundbedürfnissen hinausgehen. Insoweit verweist sie u.a. auf den Beschluss des BSG vom 8. November 2006 (B 3 KR 17/06 R).
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Mit der am 27. November 2009 zunächst fristwahrend erhobenen und erst im Juni 2010 begründeten Klage nimmt der Prozessbevollmächtigte des Klägers Bezug auf die Widerspruchsbegründung. Der Sportrollstuhl werde zur Teilnahme an am ärztlich verordneten Rehabilitationssport benötigt. Zur weiteren Begründung verweist er auf die Stellungnahme der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik XXX vom 27. Oktober 2009 zur Wichtigkeit des Sports insbesondere für Querschnittsgelähmte. Ohne Sportrollstühle sei jedoch sportliche Betätigung nicht möglich. Der begehrte Sportrollstuhl würde keinesfalls lediglich zur Ausübung einer bestimmten Sportart dienen. Die sportliche Betätigung eines Rollstuhlfahrers sei ohne Sportrollstuhl in Gänze nicht möglich.
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Der Kläger beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10. Juni 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Oktober 2009 zur Kostenübernahme für einen Sportrollstuhl zu verurteilen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie verweist auf ihre Ausführungen in dem Widerspruchsbescheid sowie das Urteil des BSG vom 18. Mai 2011 (Az.: B 3 KR 10/10 R). Der Anspruch könne auch nicht aus der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1. Januar 2011 begründet werden. Sie verweist auf das Urteil des LSG NRW vom 22. Juni 2006 (L 5 KR 16/06) und den Beschluss des BSG vom 8. November 2006 (B 3 KR 17/06 B).
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Darüber hinaus meint sie, auch nicht als erstangegangener Rehabilitationsträger nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX für die Gewährung des beantragten Hilfsmittels auf der Grundlage von Eingliederungshilfeleistungen nach § 53 Abs. 1 Satz 1 SGB XII zuständig zu sein. Gegenstand des Antrags sowie des Widerspruchs seien medizinische Rehabilitationsmöglichkeiten gewesen. Da nach § 54 Abs. 1 Satz 2 SGB XII die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben jeweils den Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung oder der Bundesagentur für Arbeit entsprechen würden, würde sich für sie eine über die medizinischen Aspekte hinausgehende Prüfung des Kostenübernahmeanspruchs für sie nicht stellen. Im Übrigen würden ihre Mitarbeiter nicht über ein so umfassendes Fachwissen hinsichtlich der Grundlagen zur Leistungsgewährung aller anderen Sozialleistungsträger verfügen, um im konkreten Einzelfall überhaupt eine vernünftige Auswahl eines ggf. zuständigen Sozialleistungsträgers treffen zu können. Im Übrigen schließt sich die Beklagte der Rechtsauffassung der Beigeladenen an, wonach kein Anspruch auf Leistungen der Eingliederungshilfe nach § 53 Abs. 1 Satz 1 SGB XII bestehen würde. Ihrer Ansicht nach würde die Gewährung des Sportrollstuhles eine Überversorgung darstellen.
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Die Kammer hat mit Beschluss vom 8. März 2011 den Rechtsvorgänger des Landkreises XXX, die A-Stadt gemäß § 75 Abs. 2 Satz 1 1. Alternative beigeladen.
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Der Rechtsvorgänger des Beigeladenen meinte nicht zur Leistung verpflichtet zu sein, weil der Kläger zwar zu dem Personenkreis des § 53 Abs. 1 Satz 1 SGB XII i.V.m. § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX gehöre, jedoch keinen Anspruch auf andere Hilfsmittel im Sinne der §§ 54, 60 SGB XII i.V.m. § 9 EinglHV haben würde. Andere Hilfsmittel in diesem Sinne seien nur solche Hilfsmittel, die dazu bestimmt seien, zum Ausgleich der durch die Behinderung bedingten Mängel beizutragen. Der Kläger würde bereits über einen Rollstuhl verfügen, der seine Lähmung ausgleichen würde. Der beanspruchte Sportrollstuhl zur Verwendung in einer bestimmten Sportart sei hierfür nicht erforderlich. Dieser solle ausschließlich ein Bedürfnis des Klägers in einem einzelnen Freizeitbereich ausgleichen. Die Begegnung und der Umgang mit nichtbehinderten Menschen würden nicht durch den Rollstuhl „Rugby Offensiv“ gefördert, sondern durch den bereits vorhandenen Rollstuhl, so dass gerade nicht die Behebung der Folgen der Behinderung durch das Hilfsmittel zu erreichen sei. Hilfsweise werde auf § 9 Abs. 2 Satz 1 SGB XII verwiesen, nachdem den Wünschen eines Leistungsberechtigten nur entsprochen werden solle, wenn sie angemessen seien. Der vom Kläger gewünschte Rollstuhl sei aufgrund seiner besonderen Ausstattung nur für eine Sportart geeignet. Gerade die hierfür notwendigen Änderungen an dem Gerät würden jedoch zu unverhältnismäßig hohen Mehrkosten gegenüber anderen Sportrollstühlen beitragen. Der Kläger würde auch keinen Anspruch nach § 54 und § 60 SGB XII i.V.m. § 6 EinglHVO haben, da es sich nicht um einen ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung im Sinne des § 6 EinglHVO handeln würde. Der Anwendungsbereich dieser Norm sei auf die Teilnahme an dem Rehabilitationssport sichern, bei denen eine ärztliche Indikation festgestellt und die Teilnahme verordnet worden sei. Der Kläger habe auch keinen Anspruch aus §§ 54 Abs. 1, 53 Abs. 4 SGB XII i.V.m. § 55 Abs. 2 Nr. 7, 58 SGB IX als Leistung zur Teilhabe am Leben in Gemeinschaft. Ein Teilaspekt des Lebensalltages würde auch die Freizeitgestaltung eines behinderten Menschen umfassen, die durch vielerlei Aktivitäten und auch mit dem bisher vorhandenen Rollstuhl sichergestellt werden könne. Insbesondere sei Ziel der §§ 55 Abs. 2 Nr. 7, 58 SGB IX den Umgang mit nichtbehinderten Menschen zu fördern. Hierfür sei der vom Kläger begehrte Sportrollstuhl nicht erforderlich. Ein Anspruch auf Sicherstellung einer ganz konkreten Freizeitgestaltung würde ihrer Auffassung nach nicht bestehen und könne weder aus dem SGB XII noch aus Artikel 3 des Grundgesetzes hergeleitet werden.
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Der Beigeladene vertritt ebenfalls die Auffassung, dass der beantragte Sportrollstuhl als Hilfsmittel durch die Klägerin zu bewilligen sei. Dieser sei erforderlich um am Rollstuhlrugby im Rahmen des Rehabilitationssportes teilnehmen zu können. Rehabilitationsport werde als ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX i.V.m. § 43 SGB V erbracht. In der A-Stadt sei die Sportgemeinschaft XXX e.V. eine anerkannte Rehabilitationsportgruppe zur Durchführung von Rollstuhlrugby. Die Rehabilitationsträger würden die für die Durchführung erforderlichen Hilfsmittel übernehmen (Ziffer 17.3 der Rahmenvereinbarung). Bei dem Kläger könnte aufgrund seiner Behinderung ein erweiterter Leistungsumfang von insgesamt 120 Übungseinheiten durch den Arzt verordnet bzw. bewilligt werden. Das beantragte Hilfsmittel sei daher eine ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Weil die Leistungen der medizinischen Rehabilitation entsprechend § 54 Abs. 1 SGB XII jeweils den Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen würden, sei somit die Gewährung von Leistungen neben bzw. zusätzlich zu den des vorrangigen Trägers somit ausgeschlossen. Eine Gewährung als anderes Hilfsmittel nach § 55 Abs. 2 Nr. 1 SGB IX i.V.m. § 54 Abs. 1 SGB XII komme ebenfalls nicht in Betracht. Die Freizeitgestaltung könne durch vielerlei Aktivitäten sichergestellt werden, welche auch mit dem bisherigen Rollstuhl durchgeführt werden könne. Ein Hilfebedarf sei daher nicht erkennbar. Ein Anspruch auf eine bestimmte Sicherstellung der Freizeitgestaltung würde nicht bestehen. Hier sei die Verwirklichung des Wunschrechtes nach § 9 Abs. 2 SGB XII auf die Gestaltung einer Leistung beschränkt. Diese könne vom Sozialhilfeträger abgelehnt werden, wenn diese mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden sei. Im Übrigen macht der Beigeladene unter Hinweis auf die Regelung des § 14 SGB IX geltend, dass er im Verhältnis zum Kläger selbst dann nicht zur Leistung verpflichtet sei, wenn der Rugby-Rollstuhl nicht als Leistung der Klägerin, sondern als solche der Eingliederungshilfe zu leisten wäre.
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Die Kammer hat die Verwaltungsakten der Beklagten beigezogen. Außerdem hat die Kammer unter Berücksichtigung der Erklärungen des Klägers zu seinem Einkommen und Vermögen eine Auskunft des Beigeladenen zur Hilfebedürftigkeit im Sinne der §§ 85 ff SGB XII eingeholt. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Klage ist begründet.
1.
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Gegenstand der hier statthaften kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz – SGG) ist ein Anspruch des Klägers auf die Gewährung von Sachleistungen in Form der zukünftigen Versorgung mit einem Sportrollstuhl des Modells „Rugby Offensiv“, welchen die Beklagte mit Bescheid vom 10. Juni 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Oktober 2009 abgelehnt hatte. Der Kläger hat zwar nach dem Wortlaut des Antrages ausdrücklich die Kostenübernahme für einen Sportrollstuhl beantragt. Die Kammer ist jedoch gemäß § 123 SGG nicht an den Wortlaut des Antrages gebunden, sondern entscheidet über die vom Kläger erhobenen Ansprüche. Die Kammer hatte bereits mit dem prozessleitenden Schreiben vom 16. Dezember 2010 darauf hingewiesen, dass aufgrund der Tatsache, dass sich der Kläger den beanspruchten Rollstuhl zum damaligen Zeitpunkt noch nicht beschafft hatte, davon ausgegangen werde, dass sich die Klage tatsächlich auf die Gewährung der Sachleistung richtet. Dem hat der Kläger nicht widersprochen.
2.
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Die so verstandene Klage ist begründet. Der streitgegenständliche Bescheid ist insoweit rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, als dieser gegen die Beklagte einen Anspruch auf die zukünftige Versorgung mit dem beanspruchten Sportrollstuhl hat. Dieser Anspruch ergibt sich zwar nicht aus dem originären Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung (näher hierzu unter 3.). Die Beklagte ist jedoch als erstangegangener Rehabilitationsträger zur Versorgung des Klägers mit dem beanspruchten Hilfsmittel auf der Grundlage von § 55 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 des 9. Sozialgesetzbuches (SGB IX) i.V.m. §§ 53 Abs. 1 Satz 1, 54 Abs. 1 Satz 1 des 12. Sozialgesetzbuches – Sozialhilfe (SGB XII) verpflichtet (näher unter 4.). Dies beruht darauf, dass sich gemäß § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX die Zuständigkeit des erstangegangenen Rehabilitationsträgers im Außenverhältnis zum Antragsteller auf alle Rechtsgrundlagen erstreckt, die überhaupt in dieser Bedarfssituation rehabilitationsrechtlich vorgesehen sind, wenn dieser den Antrag nicht innerhalb der vorgesehenen 2-Wochenfrist an einen anderen (zuständigen) Rehabilitationsträger weiterleitet, (StRspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 25. Juni 2009 – B 3 KR 4/08 R = SozR 4-2500 § 33 Nr. 26, Rn. 22; Urteil vom 29. September 2009 – B 8 SO 19/08 R = SozR 4-3500 § 54 Nr. 6, Rn. 10; vgl. auch Luik in: jurisPK-SGB IX, 1. Auflage 2010, § 14 Rn. 74).
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Es liegt auf der Hand und bedarf keinen weiteren Darlegungen, dass der Kläger zum Personenkreis der behinderten Menschen im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX zählt und es sich bei dem von ihm beanspruchten Sportrollstuhl um eine Leistung zur Teilhabe im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 1 bzw. 4 SGB IX und zwar entweder in Form der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1 i.V.m. § 26 Abs. 2 Nr. 6 und 31 Abs. 1 SGB IX) oder in Form der Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 5 Nr. 4 i.V.m. § 55 Abs. 2 Nr. 1 SGB IX, sog. soziale Rehabilitation) handeln kann. Da die Beklagte den im November 2008 bei ihr eingegangenen Antrag, wobei der Tag des Eingangs sich anhand der beigezogenen Verwaltungsakten nicht abschließend feststellen lässt, offensichtlich nicht weitergeleitet hat, war der geltend gemachte Anspruch von ihr nicht nur anhand des für sie geltenden Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung zu messen, sondern hatte die Beklagte – was sie ganz offensichtlich verkannt hat - bei der Anspruchsprüfung auch das Leistungsrecht des ansonsten für Teilhabeleistungen nach § 5 Nr. 4 SGB IX ausschließlich zuständigen Beigeladenen (§ 6 Abs. 1 Nr. 7 SGB IX) heranzuziehen. Die von der Beklagten hiergegen vorgetragenen Einwände sind nicht geeignet, ein anderes Ergebnis zu rechtfertigen. Insbesondere der angeführte unzureichende Kenntnisstand der Mitarbeiter der Beklagten über die Leistungen anderer Rehabilitationsträger in diesem Zusammenhang nicht entscheidungserheblich.
3.
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Nach dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung kommen als Anspruchsgrundlage für die beanspruchte Versorgung mit dem Sportrollstuhl als Teilhabeleistung in Form der Leistungen zu medizinischen Rehabilitation im Sinne der § 11 Abs. 1 Nr. 4 und Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 27 Satz 1 Nr. 6 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) in erster Linie die Regelung des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V (näher unter a)) sowie in zweiter Linie als ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation die Regelung des § 43 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX (näher unter b) in Betracht. Deren Anspruchsvoraussetzungen sind hier jedoch allesamt nicht erfüllt.
a)
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Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie erstens nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs. 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen und zweitens im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Diese Voraussetzungen sind hier nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG) nicht erfüllt, weil der beanspruchte Sportrollstuhl weder zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung (näher unter aa)) noch zum Behinderungsausgleich in dem von der gesetzlichen Krankenversicherung abzudeckenden Bereich der medizinischen Rehabilitation (näher unter bb)) erforderlich ist.
aa)
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Zur Krankenbehandlung im Sinne von §§ 27 Abs 1, 28 Abs 1 Satz 1 SGB V gehören regelmäßig nur Maßnahmen mit Behandlungs- und Therapiecharakter, die einen eindeutigen Krankheitsbezug aufweisen. Dem Versorgungsziel der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGB V) dient ein sächliches Mittel deshalb nur dann, wenn die Verwendung des beanspruchten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen ist (StRspr., vgl. insoweit z. B. das Urteil des BSG vom 15. März 2012 - B 3 KR 2/11 R = SozR 4-2500 § 33 Nr. 38, Rn. 17 m.w.N., zitiert nach juris). Demgegenüber weisen nach dem BSG – wie der 3. Senat zuletzt mit dem Urteil vom 18. Mai 2011 (Az.: B 3 KR 10/10 R = SozR 4-2500 § 33 Nr. 35) in Bezug auf Hilfsmittel zur Verwendung im Sportbereich noch einmal ausdrücklich bestätigt hat – gesundheitsförderlichen Maßnahmen, die (nur) allgemein auf die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, die Mobilisierung von Restfunktionen des behinderten Menschen, die Erhöhung der Ausdauer und Belastungsfähigkeit sowie die Hilfe bei der Krankheitsbewältigung zielen, keinen ausreichend engen Bezug zu einer konkreten ärztlichen Behandlung auf, und zwar selbst dann nicht, wenn sie von qualifizierten Fachkräften unter ärztlicher Betreuung und Überwachung (§ 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX) durchgeführt werden. (BSG, Urteil vom 18. Mai 2011, a.a.O., Rn. 10, zitiert nach juris).
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Dass die Verwendung des beanspruchten Sportrollstuhls im Rahmen einer ärztlich verantworteten Krankenbehandlung erfolgen soll, ergibt sich nicht aus der vorliegenden Stellungnahme der XXX-Klinik und wird letztlich auch nicht vom Kläger behauptet. Vielmehr kann sowohl der ärztlichen Stellungnahme der XXX-Klinik als auch der Widerspruchsbegründung entnommen werden, dass der beantragte Sportrollstuhl die Teilnahme des Klägers am Rugbysport in einer ärztlich verordneten Rehabilitationssportgruppe ermöglich soll. Zwar kann der Stellungnahme der XXX-Klinik entnommen werden, dass die Teilnahme am Rehabilitationssport zu einer zwischenzeitlich deutlichen konditionellen Verbesserung und auch zu einer Kraftzunahme der restenervierten Muskulatur geführt hat. Hierauf kommt es aber nicht an. Dies beruht darauf, dass der Rehabilitationsport im Sinne des § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX im Unterschied zur Krankengymnastik oder physikalische Therapie nicht unter den krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsbegriff fällt. Der Rehabilitationssport dient nämlich nicht unmittelbar der Therapie einer Krankheit, sondern soll wesentlich dazu beitragen, die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern, Restfunktionen zu mobilisieren, die Ausdauer und Belastungsfähigkeit zu erhöhen und den Betroffenen bei der psychischen Bewältigung ihrer Krankheit und Behinderung sowie den Folgewirkungen zu helfen. Diese Zielsetzung entspricht der Aufgabenstellung des § 1 SGB IX, die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe von Behinderten am Leben in der Gemeinschaft zu fördern und geht damit über die spezifische Zielrichtung von § 1 Satz 1 und § 2 SGB V hinaus (BSG, Urteil vom 22. April 2008 – B 1 KR 22/07 R = SozR 4-2500 § 60 Nr. 4 – Rn. 23 m.w.N.; Urteil vom 22. April 2009 – B 3 KR 5/08 R – Rn. 20; Urteil vom 18. Mai 2011 – B 3 KR 10/10 R – Rn. 10; jeweils zitiert nach juris).
bb)
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Der beanspruchte Sportrollstuhl ist zwar ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 3. Alt. SGB V, welches den Zweck hat, die direkten und indirekten Folgen der Querschnittslähmung des Klägers auszugleichen (sog. mittelbarer Behinderungsausgleich). Ein derartiges Hilfsmittel ist nach dem SGB V aber nur dann zu gewähren, wenn es Grundbedürfnisse des täglichen Lebens betrifft, zu denen das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums gehört. Denn Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben zu führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (StRspr, vgl. z.B. das bereits vorgenannte Urteil des BSG vom 18. Mai 2011 – B 3 KR 10/10 R, Rn. 14, 15 m.w.N.).
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Mit dem vorgenannten Urteil hat das BSG erneut klargestellt, dass als solches allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens in Bezug auf die Mobilität nur die Erschließung des Nahbereichs um die Wohnung eines Versicherten anerkannt ist, nicht aber das darüber hinausreichende Interesse an sportlicher Betätigung bzw. sportlicher Fortbewegung oder an der Erweiterung des Aktionsraums. Im Hinblick auf den nur zu gewährleistenden Basisausgleich (d.h. zur Ermöglichung eines Bewegungsradius, den ein Nichtbehinderter üblicherweise noch zu Fuß erreicht) ist der Kläger mit einem Aktivrollstuhl ausreichend ausgestattet. Soweit das BSG die Einstandspflicht der Krankenkassen für Mobilitätshilfen zum mittelbaren Behinderungsausgleich bei Kindern und Jugendlichen insoweit ausgeweitet hat, als diese entweder zum Schulbesuch (z.B. zur Teilnahme am allgemeinbildenden Schulsport; nicht dagegen am Vereinssport) oder zur Integration in der kindlichen und jugendlichen Entwicklungsphase erforderlich sind (vgl. die Nachweise in dem Urteil vom 18. Mai 2011, Rn. 16, zitiert nach juris), ist hier festzustellen, dass der Kläger zum Zeitpunkt des Antrages bereits volljährig war, so dass hier die vom BSG speziell für diesen Personkreis entwickelten Ausnahmeregelungen keine Anwendung finden.
b)
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Der vom Kläger geltend gemachte Anspruch rechtfertigt sich auch nicht unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Teilnahme des Klägers am ärztlich verordneten Rehabilitationssport im Sinne von § 43 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX in Form des Rollstuhlrugby erst mit dem beantragten Sportrollstuhl ermöglicht wird.
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Zwar kann die Krankenkasse, wenn sie zuletzt Krankenbehandlung geleistet hat oder leistet, gemäß § 43 Abs. 1 Nr. 1 SGB V neben den Leistungen, die nach § 44 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 53 und 54 SGB IX als ergänzende Leistungen zu erbringen sind, solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art und Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zu allgemeinen sozialen Eingliederung gehören. Zu den ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation, auf die die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung einen Anspruch haben (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 2. November 2010 – B 1 KR 8/10 R = SozR 4-2500 § 43 Nr. 2, Rn. 12, 13; zitiert nach juris), zählt u.a. die dem Kläger am 30. Juni 2010 für die Dauer von drei Jahren ärztlich verordnete Teilnahme am Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung, einschließlich Übungen für behinderte oder von Behinderung bedrohte Frauen und Mädchen, die der Stärkung des Selbstbewusstseins dienen. Näheres zur Durchführung konkretisiert die von den gesetzlichen Krankenkassen und verschiedene Behindertensportverbände nach Beratungen auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) abgeschlossene Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und Funktionstraining vom 1. Januar 2011 (Rahmenvereinbarung 2011).
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Soweit die Beklagte die Eignung des Rollstuhlrugby als Rehabilitationssport grundsätzlich in Frage gestellt hat, ist dieser Einwand unter Hinweis darauf, dass nach Ziffer 5.1 der Rahmenvereinbarung 2011 zu den Rehabilitationssportarten u.a. auch Bewegungsspiele in Gruppen zählen, und die XXX Sportgemeinschaft XXX e.V. nach den unstreitigen Angaben des Beigeladenen über die nach Ziffer 8.1 der Rahmenvereinbarung 2011 erforderliche Anerkennung zur Durchführung des Rollstuhlrugby als Rehabilitationssportgruppe verfügt, nicht entscheidungserheblich.
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Hieraus ergibt sich aber entgegen der Ansicht des Beigeladenen kein Anspruch des Klägers auf die Versorgung des Klägers mit den zur Ausübung des Rehabilitationssports erforderlichen Hilfsmitteln. Ein solcher Anspruch ergibt sich entgegen des Beigeladenen nicht aus der Regelung in Ziffer 17.3 der Rahmenvereinbarung 2011. Der Beigeladene verkennt insoweit, dass die Rahmenvereinbarung 2011 schon nach ihrer Präambel nur die Sicherstellung von einheitlichen Grundsätzen bei der Erbringung und Förderung des Rehabilitationsports „im Rahmen der für die einzelnen Rehabilitationsträger geltenden Vorschriften“ bezweckt. Dementsprechend – und schon nach dem Wortlaut eindeutig – regelt Ziffer 17.3, dass die für die Durchführung im Einzelfall erforderlichen Hilfsmittel sowie deren für die Ausübung des Rehabilitationssports/des Funktionstrainings notwendige Anpassung nach den geltenden gesetzlichen Bestimmungen erbracht werden. Die Rahmenvereinbarung 2011 begründet deshalb – ebenso wie Vorgängerregelungen – über die spezialgesetzlichen Vorschriften hinaus keine originäre Ansprüche von Versicherten gegen einen Leistungsträger (BSG, Urteil vom 22. April 2008 – B 1 KR 22/07 R = SozR 4-2500 § 60 Nr. 4 – Rn. 34; Urteil vom 22. April 2009 – B 3 KR 5/08 R – Rn. 31; jeweils zitiert nach juris). Insoweit ist hier jedoch festzustellen, dass die hier beanspruchte Versorgung mit einem zur Teilnahme am Rehabilitationsport erforderlichen Hilfsmittel nicht zum Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung gehört, weil weder die im Eingangssatz des § 43 Abs. 1 Satz 1 ausdrücklich aufgeführten Regelungen der §§ 44 Abs. 1 Nr. 2 bis 6, 53 und 54 SGB IX noch die im Rahmen der dortigen Öffnungsklausel in Nr. 1 vorgesehen ergänzenden Rehabilitationsleistungen einen Anspruch hierauf begründen.
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Einem solchen Anspruch steht bereits entgegen, dass es sich bei der Teilnahme an einem ärztlich verordneten Rehabilitationsport im Sinne des § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX bereits selbst um eine ergänzende Leistung zur Rehabilitation im Sinne des § 43 Abs. 1 Satz 1 SGB V handelt, so dass es hier bereits an der erforderlichen Akzessorität zu einer zuvor oder gleichzeitig gewährten rehabilitativen Hauptleistung fehlt (zu diesem Erfordernis vgl. z.B. Waßer in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, Stand 1. April 2012, § 43 SGB V, Rn. 9, 10). Im Übrigen kommen als ergänzende Rehabilitationsleistungen nur solche medizinischen Leistungen in Betracht, die nicht schon anderweitig gesetzlich geregelt sind, so dass nicht etwa Heil- und Hilfsmittel unter Umgehung der Voraussetzungen der §§ 32, 33 SGB V als ergänzende Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht werden können; letztere sind „lex specialis“ zu der Auffangregelung des § 43 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (allgemeine Meinung: vgl. z.B. Waßer a.a.O., § 43 SGB V Rn. 33; Höfler in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand 74. Ergänzungslieferung 2012, § 43 SGB V Nr. 8; Schmidt in: Peters, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, Teil II, Band 2, 19. Aufl., Stand 1. Januar 2012, § 43 SGB V, Rn. 48). Es kann deshalb hier letztlich auch dahingestellt bleiben, dass die beanspruchte Versorgung mit dem Sportrollstuhl unter Berücksichtigung der nachfolgenden Erwägungen dem Bereich der sog. sozialen Rehabilitation zuzuordnen ist.
4.
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Die Beklagte ist jedoch nach dem Leistungsrecht des Beigeladenen zur Versorgung mit dem begehrten Sportrollstuhl verpflichtet. Anspruchsgrundlage hierfür ist § 53 Abs. 1 SGB XII i.V.m. § 1 der auf der Grundlage von § 60 SGB XII erlassenen Eingliederungshilfe-Verordnung (EinglHVO) und § 54 Abs. 1 Satz 1 SGB XII i.V.m. § 9 EinglHVO und § 55 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB IX.
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Nach § 53 Abs. 1 SGB XII erhalten Personen, die durch eine Behinderung im Sinne von § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX wesentlich in ihrer Fähigkeit, an der Gesellschaft teilzuhaben, eingeschränkt oder von einer solchen wesentlichen Behinderung bedroht sind, Leistungen der Eingliederungshilfe, wenn und solange nach der Besonderheit des Einzelfalls, insbesondere Art oder Schwere der Behinderung, Aussicht besteht, dass die Aufgabe der Eingliederungshilfe erfüllt werden kann. Wann eine wesentliche Behinderung vorliegt, ergibt sich aus §§ 1 – 3 der EinglHVO. Dass der Kläger zum in den vorgenannten Regelungen aufgeführten Personenkreis zählt, ist zwischen den Beteiligten unstreitig und bedarf hier unter Berücksichtigung der Querschnittslähmung des Klägers keinen weiteren Darlegungen der Kammer. Er hat deshalb dem Grunde nach Anspruch auf Leistungen zur Eingliederung nach dem SGB XII.
- 36
Unter Berücksichtigung der in § 53 Abs. 3 SGB XII für die Leistungen zur Teilhabe vorgenommenen allgemeinen Verweisung auf die Vorschriften des SGB IX (soweit sich aus dem SGB XII und den auf Grund des SGB XII erlassenen Rechtsverordnungen nichts Abweichendes ergibt), und der in § 54 Abs. 1 Satz 1 SGB XII betreffend den Leistungen der Eingliederungshilfe vorgenommenen Verweisung auf die in §§ 26, 33, 41 und 55 SGB IX geregelten Leistungen ist der vom Kläger geltend gemachte Anspruch hier an der Regelung des § 55 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 Nr. 1 SGB IX zu messen. Danach werden Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft erbracht, die den behinderten Menschen die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ermöglichen oder sichern oder sie so weit wie möglich unabhängig von Pflege zu machen und nach den Kapiteln 4 bis 6 nicht erbracht werden (Abs. 1). Hierzu zählt nach Abs. 2 Nr. 1 u.a. die Versorgung mit anderen als den in § 31 SGB IX genannten Hilfsmitteln.
- 37
Der Beigeladene weist zwar zutreffend darauf hin, dass der beanspruchte Sportrollstuhl dem Grunde nach unter dem Begriff eines Hilfsmittels (§ 31 Abs. 1 SGB IX: Körperersatzstücke sowie orthopädische und andere Hilfsmittel) als Leistung zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 26 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 Nr. 6 SGB IX subsumiert werden kann. Diese Tatsache steht jedoch dem geltend gemachten Anspruch unter Berücksichtigung des in § 55 Abs. 1 SGB IX geregelten Nachrangs von Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gegenüber den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ebenso wenig entgegen wie der Hinweis darauf, dass die im Rahmen der Eingliederungshilfe durch den Sozialhilfeträger erbrachten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gemäß § 54 Abs. 1 Satz 2 SGB XII den Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Dies beruht darauf, dass nach der ständigen Rechtsprechung des BSG die Abgrenzung zwischen Hilfsmitteln im Sinne der medizinischen Rehabilitation (§ 31 SGB IX) und der sozialen Rehabilitation (§ 55 Abs. 2 SGB IX) nicht am Begriff des Hilfsmittels (etwa im Sinne der Hilfsmittelrichtlinien) selbst vorzunehmen ist, sondern vielmehr eine Abgrenzung nach den Zwecken und Zielen das Hilfsmittel erfolgen muss (grundlegend, BSG, Urteil vom 19. Mai 2009 – B 8 SO 32/07 R = SozR 4-3500 § 54 Nr. 5, Rn. 17; Urteil vom 20. September 2009 – B 8 SO 19/08 R = SozR 4-3500 § 54 Nr. 6 – Rn. 21; vgl. zuletzt Urteil vom 2. Februar 2012 – B 8 S 9/10 R = SGb 2012, S. 152 – 153 – Rn. 26, jeweils zitiert nach juris).
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Unter Berücksichtigung der vorgenannten Erwägungen bestehen für die Kammer keine Zweifel, dass es sich bei dem beanspruchten Sportrollstuhl um ein "anderes" Hilfsmittel im Sinne von § 55 Abs 2 Nr. 1 SGB IX handelt. Gemäß § 9 Abs. 1 der EinglHVO sind andere Hilfsmittel im Sinne des § 54 Abs. 1 Satz 1 SGB XII i.V.m. § 55 SGB IX nur solche Hilfsmittel, die dazu bestimmt sind, zum Ausgleich der durch die Behinderung bedingten Mängel beizutragen. Dies beurteilt sich in erster Linie nach dem Sinn und Zweck der Eingliederungshilfe, eine vorhandene Behinderung und deren Folgen zu beseitigen oder zu mildern und die behinderten Menschen in die Gesellschaft einzugliedern (§ 53 Abs. 3 Satz 1 SGB XII). Diese Formulierung verdeutlich nach dem BSG, dass es insgesamt ausreicht, die Begegnung und den Umgang mit anderen Menschen im Sinne einer angemessenen Lebensführung zu fördern; wobei im Ausgangspunkt maßgeblich die Wünsche des behinderten Menschen sind, so dass – wie sich u.a. aus § 9 Abs. 3 EinglHVO ergibt („im Einzelfall“) – ein individueller und personenzentrierter Maßstab gilt, der regelmäßig eine pauschalierten Betrachtung des Hilfefalles entgegensteht (BSG, Urteil vom 2. Februar 2012 – B 8 SO 9/10 R. a.a.O. Rn. 26; vgl. auch Urteil vom 20. September 2009 – B 8 SO 19/08 R = SozR 4-3500 § 54 Nr. 6 – Rn. 22, jeweils zitiert nach juris).
- 39
Insoweit ist im vorliegenden Einzelfalls festzustellen, dass der beantragte Sportrollstuhl unter Berücksichtigung seiner zusätzlichen Ausstattung den Kläger im Unterschied zu dem vorhandenen Aktivrollstuhl über die Aufgabenbestimmung nach § 31 SGB IX hinaus (d.h. dem Behinderungsausgleich bei den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens) befähigt, trotz seiner Behinderung in einer Gemeinschaft mit anderen (behinderten) Sportlern Kontakt mit seiner Umwelt aufzunehmen und am öffentlichen und kulturellen Leben (vgl. § 58 SGB IX i.V.m. § 55 Abs 2 Nr. 7 SGB IX) teilzunehmen und fördert hierdurch insgesamt die Begegnung und den Umgang mit nichtbehinderten Menschen. Ausweislich der überzeugenden Darlegungen des durch den MDK befragten Orthopädietechnikers in dem Gutachten vom 20. Mai 2009 ist nämlich der beanspruchte Sportrollstuhl konstruktiv so aufgebaut, dass ein breiter Stoßfänger rund um den Rollstuhl die Gliedmaßen des Fahrers schützt und damit auch das Rollstuhlmaterial. Die Saalsportbereifung ist besonders dünn und hart ausgelegt und mit bis zu 20bar Luftdruck versehen, um den Rollwiderstand zu minimieren, so dass die Bereifung im Außenbereich kaum verwendbar ist. Zusammenfassend kam dieser zum Ergebnis, dass der Sportrollstuhl unter Berücksichtigung seiner Ausstattung seine Alltagstauglichkeit im Sinne eines Aktivrollstuhles nach den Vorgaben des Hilfsmittelverzeichnisses verloren habe.
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Die vom Kläger beanspruchte Ermöglichung der Teilnahme am Rehabilitationsport ist nach Auffassung der Kammer unter dem Begriff einer angemessenen Lebensführung zu subsumieren. Der derzeit 28 Jahre alte Kläger befindet sich in einer Lebensphase, in dem noch eine ganze Reihe nichtbehinderte Personen sportlichen Freizeitaktivitäten im Bereich der Bewegungsspiele nachgehen, an deren Teilnahme er aufgrund seiner Behinderung gehindert ist. Die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft umfasst deshalb neben den familiären, kulturellen, nachbarschaftlichen, politischen und religiösen Beziehungen auch die sportliche Betätigung (ebenso Dillmann in: ZFSH SGB, Zeitschrift für die sozialrechtliche Praxis 2012, Medizinische Rehabilitation in der Sozialhilfe – Reservefunktion der Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, Seite 639 – 647, S. 643 und Fundnote 27). Ebenso ist hier das besondere Bedürfnis des Klägers nach Mitgliedschaft in Vereinen zu beachten, die seine spezifischen Behinderung berücksichtigen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 2. Februar 2012 – B 8 SO 9/10 R, a.a.O., Rn. 27, zitiert nach juris).
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Soweit die Beklagte und der Beigeladene letztlich sinngemäß übereinstimmend geltend machen, dass das mit der „Ausübung von Sport beabsichtigte Ziel, noch vorhandene Muskulatur, Herz-Kreislauf-System und Lungenfunktion zu stärken oder einer Verschlechterung des körperlichen Zustandes durch sportliche Betätigung vorzubeugen, durch weniger aufwändigere Geräte oder durch entsprechende krankengymnastische Ziele und sportliche Übungen mit geringerem Kostenaufwand erreicht werden könne“ (so die Beklagte) oder wie der Beigeladene es ausgedrückt hat, „kein Anspruch auf eine bestimmte Sicherstellung der Freizeitgestaltung bestehen würde“, verkennen beide, dass Sinn und Zweck der Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ist, die Teilhabemöglichkeiten von behinderten Menschen zu erweitern (auf diesen Zweck verweisend BSG, Urteil vom 18. Mai 2011, a.a.O., Rn. 18). Dabei ist insbesondere auch zu berücksichtigen, dass das SGB IX bereits durch die Leistungskennzeichnung der Betätigung behinderter Menschen gerade in einer rehabilitationsorientierten Sportgruppe einen besonderen Stellenwert im Zusammenhang mit ihren Auswirkungen auf die physische und psychische Gesundheit beimisst, der über denjenigen des gesundheitlichen Nutzens allgemeinen Sporttreibens und sinnvoller regelmäßiger körperteilbezogener gymnastischer Übungen hinausgeht. Die Hervorhebung des Sports "in Gruppen" beruht hier offensichtlich auf der Erkenntnis, dass für behinderte Menschen - zumal für Menschen, die wie der Kläger in jungen Jahren auf einen Rollstuhl angewiesen sind - häufig nur eine begrenzte Zahl von Sportarten in Betracht kommen wird (BSG, Urteil vom 2. November 2010 – B 1 KR 8/10 R = SozR 4-2500 § 43 Nr. 2 – Rn. 18). Insoweit wirkt gerade das Gemeinschaftserlebnis, mit anderen vergleichbar Betroffenen Sportliches leisten zu können, - wie das BSG in dem vorgenannten Urteil überzeugend ausgeführt hat - in besonderer Weise rehabilitativ. Mit diesem Zweck wäre es aber nicht zu vereinbaren, den Kläger auf die sportlichen Betätigungen zu beschränken, zu deren Ausübung er bereits ohne Bereitstellung eines Hilfsmittels in der Lage wäre. Eine solche Beschränkung wäre weder mit den Vorgaben aus Artikel 3 Abs. 3 Satz 3 Grundgesetz, wonach niemand wegen seiner Behinderung benachteiligt werden darf, noch mit den Vorgaben des am 3. Mai 2008 in Kraft getretenen Übereinkommens der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (UN-BRK) vereinbar.
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Das Benachteiligungsverbot des Art 3 Abs. 3 S 2 GG erschöpft sich nämlich nicht in der Anordnung, behinderte und nichtbehinderte Menschen rechtlich gleich zu behandeln. Vielmehr kann eine Benachteiligung auch bei einem Ausschluss von Entfaltungs- und Betätigungsmöglichkeiten durch die öffentliche Gewalt gegeben sein, wenn dieser nicht durch eine auf die Behinderung bezogene Fördermaßnahme kompensiert wird (BSG, Urteil vom 6. März 2012 - B 1 KR 10/11 R = SozR 4-1100 Art 3 Nr. 69 – Rn. 31 m.w.N). Ergänzend hat der 1. Senat in diesem Zusammenhang ausgeführt, dass UN-BRK generell als Auslegungshilfe für die Bestimmung von Inhalt und Reichweite der Grundrechte herangezogen werden kann und dies auch speziell für das Verständnis des Art 3 Abs 3 S 2 GG gilt (a.a.O., Rn. 31 m.w.N.; vgl. hierzu ausführlich Kotzur und Richter in: UN-Behindertenrechtskonvention mit rechtlichen Erläuterungen, Hrsg. Antje Welke, 1. Aufl. 2012, Eigenverlag des Deutschen Vereins für öffentliche und private Fürsorge, Rn. 6 bzw. Rn. 10, 11). Dem steht nicht entgegen, dass der 3. Senat des BSG mit Urteil vom 18. Mai 2011 (B 3 KR 10/10 R, a.a.O., Rn. 19) entschieden hat, dass aus den Regelungen der UN-BRK kein subjektiv-öffentliches Recht des Einzelnen abgeleitet werden könne, ein konkretes und der persönlichen Mobilität dienendes Hilfsmittel von einem bestimmten Leistungsträger verlangen zu können, weil die Bundesrepublik Deutschland dem von der UN-Konvention angestrebten Zweck ausreichend durch das gegliederte Leistungssystem des SGB und insbesondere durch dessen Neuntes Buch Rechnung tragen würde. Denn in dem Urteil hat das BSG weitergehende Einzelansprüche ausdrücklich nur für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.
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Nach Artikel 30 Abs. 5 lit.b) BRK hat sich die Bundesrepublik Deutschland u.a. mit dem Ziel, Menschen mit Behinderungen die gleichberechtigte Teilnahme an Erholungs-, Freizeit- und Sportaktivitäten zu ermöglichen, verpflichtet, geeignete Maßnahmen zu treffen, um sicherzustellen, dass Menschen mit Behinderungen u.a. die Möglichkeit haben, an behinderungsspezifischen Sport- und Erholungsaktivitäten teilzunehmen, und zu diesem Zweck die Bereitstellung eines geeigneten Angebots an Anleitung, Training und Ressourcen auf der Grundlage der Gleichberechtigung mit anderen zu fördern. Dieser Förderungspflicht würde die Bundesrepublik Deutschland jedoch dann nur unvollständig nachkommen, wenn zwar dem Grunde nach für behinderten Menschen ein Anspruch auf ergänzende Leistung der Rehabilitation in Form des ärztlich verordneten Rehabilitationsport in Gruppen besteht, aber der Behinderte allein deshalb von der Teilnahme hieran tatsächlich ausgeschlossen ist, weil er sich die Anschaffung des hierzu erforderlichen Hilfsmittels aufgrund seiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse nicht leisten kann. Denn die in der UN-BRK eingegangene Förderungsverpflichtung umfasst u.a. auch ausdrücklich die Bereitstellung von Ressourcen zur Teilnahme an den behinderungsspezifischen Sportaktivitäten. Sie gebietet es deshalb jedenfalls, den behinderten Menschen, welche im Sinne von § 19 Abs. 3 SGB XII bedürftig sind, die zur Durchführung eines Rehabilitationssports im Sinne des § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX erforderlichen Hilfsmittel auf der Grundlage von § 54 Abs. 1 Satz 1 SGB XII i.V.m. § 55 Abs. 2 Nr. 1 SGB IX als Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach den §§ 53 ff SGB XII zur Verfügung zu stellen.
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Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt, denn unter Berücksichtigung der vom Kläger im Verlauf des Gerichtsverfahrens vorgelegten Erklärung zu seinen Einkommens- und Vermögensverhältnissen sowie der auf dieser Grundlage erfolgten (fiktiven) Anspruchsprüfung durch den Beigeladenen ist die Kammer davon überzeugt, dass Kläger bedürftig im Sinne des § 19 Abs. 3 SGB XII ist, d.h. dass er die zur Anschaffung des Sportrollstuhls erforderlichen Mittel nicht zumutbar aus dem eigene Einkommen oder Vermögen nach den Vorschriften des Elften Kapitels des SGB XII aufbringen kann. Diesbezüglich wird auf die Feststellungen des Beigeladenen in dem Schriftsatz vom 9. Oktober 2012 verwiesen.
5.
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Die Kostenentscheidung beruht auf 193 SGG; sie entspricht dem Ergebnis der Hauptsache. Das Rechtsmittel der Berufung bedurfte unter Berücksichtigung der Regelung in § 143, 144 Abs. 1 SGG keiner ausdrücklichen Zulassung durch das Sozialgericht.
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Urteil einreichenSozialgericht Stralsund Urteil, 17. Dez. 2012 - S 3 KR 12/10 zitiert oder wird zitiert von 5 Urteil(en).
Tenor
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Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 21. Januar 2010 wird zurückgewiesen.
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Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
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Streitig ist die Versorgung des minderjährigen Klägers mit einem Sportrollstuhl.
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Der 1999 geborene Kläger leidet an einer spastischen Tetraplegie (Lähmung aller vier Extremitäten) und ist deswegen auf den Rollstuhl angewiesen. Die Beklagte erbringt im Wege der Sachleistungsaushilfe für eine in Luxemburg ansässige Krankenkasse - dort ist der Vater des Klägers beschäftigt - Krankenkassenleistungen nach Maßgabe der Vorschriften des SGB V und hat den Kläger mit einem Aktivrollstuhl versorgt; damit nimmt er am Schulsport und einer "Rollstuhl-AG" teil. Zusätzlich zu diesem Sport- und Bewegungsangebot der von ihm besuchten Schule für Körperbehinderte beteiligt er sich seit Mitte 2007 am wöchentlichen Training und den Spielen der Rollstuhlbasketball-Jugendmannschaft eines Rollstuhl-Sportclubs, der mit seiner 1. Mannschaft in der Rollstuhlbasketball-Bundesliga vertreten ist. Aus diesem Grunde beantragte er im Januar 2008 die Versorgung mit einem zusätzlichen Sportrollstuhl, weil der vorhandene Aktivrollstuhl beim Rollstuhlbasketball die Geschwindigkeit abbremse und viel schwerer zu handhaben sei als ein Sportrollstuhl. Zudem sei das Unfallrisiko mit einem Sportrollstuhl deutlich geringer. Die Beklagte lehnte diesen Antrag ab.
- 3
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Das SG hat den Sport-Übungsleiter des Rollstuhlsportvereins als Zeugen vernommen und die Beklagte sodann antragsgemäß verurteilt, den Kläger mit einem "geeigneten Sportrollstuhl" zu versorgen; ein solcher Rollstuhl sei zu dessen sozialer Integration und damit zur Erfüllung eines Grundbedürfnisses erforderlich (Urteil vom 15.7.2009). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen: Die Versorgung mit einem zusätzlichen Sportrollstuhl überschreite den Bereich des Basisausgleichs, für den die GKV beim mittelbaren Behinderungsausgleich ausschließlich zu sorgen habe. Vereinssport müsse nach der Zuständigkeitsverteilung des SGB IX nicht die Krankenkasse, sondern ggf der Sozialhilfeträger ermöglichen. Für dessen Leistungspflicht bestünden vorliegend mangels Bedürftigkeit indes keine Anhaltspunkte (Urteil vom 21.1.2010).
- 4
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Mit der vom Senat wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassenen Revision rügt der Kläger, die Entscheidung des LSG stehe im Widerspruch zur ständigen Rechtsprechung des BSG. Danach sei der durch die Hilfsmittelversorgung anzustrebende Behinderungsausgleich auf eine möglichst weitgehende Eingliederung des behinderten Kindes in den Kreis Gleichaltriger auszurichten. Dazu gehöre auch die aktive Betätigung in einem Sportverein.
- 5
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 21.1.2010 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 15.7.2009 zurückzuweisen.
- 6
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Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
- 7
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Die Revision ist unbegründet. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass ein Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl zur Teilnahme am Vereinssport nicht besteht. Dafür hat eine Krankenkasse nach dem Recht der GKV auch für jugendliche Versicherte grundsätzlich nicht aufzukommen; über Leistungen im Rahmen der Sozialhilfe war mangels Bedürftigkeit des Klägers nicht zu befinden.
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1. Anspruch auf eine zusätzliche Rollstuhlversorgung für den Rollstuhlsport als originäre GKV-Leistung hat der Kläger nicht. Rechtsgrundlage eines solchen Anspruchs könnte nur § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V(hier in der ab dem 1.4.2007 geltenden Fassung von Art 1 Nr 17 Buchst a des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378) sein. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie erstens nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen und zweitens im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. An diesen Voraussetzungen fehlt es, weil die sportgerechte Rollstuhlausstattung weder zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung noch zum Behinderungsausgleich in dem von der GKV abzudeckenden Bereich der medizinischen Rehabilitation erforderlich ist.
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2. Anspruch auf einen für den Rollstuhlsport besonders ausgestatteten zusätzlichen Rollstuhl "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" iS von § 33 Abs 1 Satz 1, 1. Variante SGB V besteht nicht.
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a) Allgemeine Maßnahmen oder Hilfen zur Bewegungsförderung fallen nur ausnahmsweise in die Leistungszuständigkeit der Krankenkassen (vgl Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 20 - Therapie-Dreirad II). Jedenfalls zur Krankenbehandlung iS von §§ 27 Abs 1, 28 Abs 1 Satz 1 SGB V gehören regelmäßig nur Maßnahmen mit Behandlungs- und Therapiecharakter, die einen eindeutigen Krankheitsbezug aufweisen(BSGE 85, 132, 138 = SozR 3-2500 § 27 Nr 12 S 65 - medizinische Fußpflege). Bloß allgemeine Maßnahmen zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit genügen diesen Anforderungen demgegenüber selbst dann nicht, wenn sie von qualifizierten Fachkräften unter ärztlicher Betreuung und Überwachung (§ 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX) durchgeführt werden (BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 4 RdNr 23 - Krankentransport für Reha-Sport; BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 5/08 R - RdNr 23). Demgemäß fällt Sport, der - anders als Krankengymnastik oder physikalische Therapie - in allgemeiner Weise den körperlichen und psychischen Zustand positiv beeinflussen soll und bei dem der medizinische Zweck nicht überwiegt, nicht unter den krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsbegriff (vgl BSG aaO RdNr 20 mwN). Unabhängig von der Art der Behinderung weisen behinderte oder chronisch kranke Menschen eine ausgeprägte körperliche Inaktivität mit einer Vielzahl negativer Folgen auf, die mit dem Behindertensport angegangen werden sollen (vgl Schmid/Huber/Marschner/Zimmer, Medizinische Aspekte im Behindertensport, DÄBl 2004, A-2177). Gleichwohl dient selbst ärztlich befürworteter Behindertensport in Gruppen nicht unmittelbar der Therapie einer Krankheit, sondern soll wesentlich dazu beitragen, die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern, Restfunktionen zu mobilisieren, die Ausdauer und Belastungsfähigkeit zu erhöhen und den Betroffenen bei der psychischen Bewältigung ihrer Krankheit und Behinderung sowie den Folgewirkungen zu helfen (so Bericht der Bundesregierung über die Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe, BT-Drucks 15/4575 S 59 unter 3.27).
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b) Nach den Grundsätzen der Senatsentscheidung vom 7.10.2010 (B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen - Therapie-Dreirad II) können bewegliche sächliche Mittel zur Förderung oder Ermöglichung der Mobilisation nur in besonders gelagerten Fällen Hilfsmittel "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V sein. Der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung dient ein bewegliches sächliches Mittel nach der Rechtsprechung des BSG dann, wenn es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen (BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 11; BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 11; Butzer in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 33 RdNr 12). Eine unmittelbare Bedienung des Hilfsmittels durch den Arzt ist dabei nicht zwingend erforderlich, so dass ein Hilfsmittel nicht schon deshalb nach § 33 Abs 1 SGB V ausgeschlossen ist, weil die praktische Anwendung durch den Versicherten selbst erfolgt(BSGE 87, 105, 109 = SozR 3-2500 § 139 Nr 1 S 5 - Magnetfeldtherapiegerät; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 39 S 220 - Therapie-Dreirad I). Jedoch ist nicht jedwede gesundheitsfördernde Betätigung als "spezifischer Einsatz im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung“ anzusehen. Keinen ausreichend engen Bezug zu einer konkreten Krankenbehandlung weisen nach den dargelegten Maßstäben diejenigen gesundheitsförderlichen Maßnahmen auf, die (nur) allgemein auf die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, die Mobilisierung von Restfunktionen des behinderten Menschen, die Erhöhung der Ausdauer und Belastungsfähigkeit sowie die Hilfe bei der Krankheitsbewältigung zielen. Andernfalls bedürfte es nicht der besonderen Leistungstatbestände ua der §§ 20 ff SGB V sowie des § 44 Abs 1 Nr 3 und 4 SGB IX, mit denen die Leistungspflicht der GKV unter den dort jeweils genannten Voraussetzungen über die gezielte Krankheitsbekämpfung hinaus als Kernaufgabe(BSGE 81, 240, 243 = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 - Diät- oder Krankenkost) im Rahmen der gesundheitlichen Prävention und Rehabilitation normiert worden ist (vgl dazu Schütze in Schlegel/Voelzke, juris-PK-SGB V Stand: 21.1.2008, § 20 SGB V RdNr 9 und § 23 SGB V RdNr 12 f). Ein weitergehender spezifischer Bezug zu ärztlich verantworteter Krankenbehandlung kommt daher nur solchen Maßnahmen zur körperlichen Mobilisation zu, die in engem Zusammenhang mit einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und/oder ärztlich angeleitete Leistungserbringer stehen und die als planvolle Versorgung iS der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen sind. Davon ist auszugehen, wenn der Versicherte aufgrund der Schwere seiner körperlichen Beeinträchtigung dauerhaft Anspruch auf Maßnahmen der physikalischen Therapie hat, diese entweder die durch das beanspruchte Hilfsmittel unterstützte eigene körperliche Betätigung wesentlich fördern oder die therapeutische Behandlungsfrequenz infolge der eigenen Bewegung geringer ausfallen kann und sich deshalb die Versorgung mit dem Hilfsmittel im Rahmen der Wahlmöglichkeit des Versicherten (vgl § 33 SGB I und § 9 Abs 1 SGB IX) als wirtschaftlich darstellt.
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c) Eine solche enge Einbindung in die Krankenbehandlung weist die begehrte Rollstuhlversorgung nicht auf. Ziel dieser Versorgung ist nach der vom LSG in Bezug genommenen Erläuterung der dem Leistungsantrag zu Grunde liegenden Verordnung der behandelnden Ärztin die Teilnahme des Klägers am Rollstuhlsport zur "Aufrichtung der körperlichen, geistigen und seelischen Belastbarkeit und zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben". Ähnlich hat seine Mutter schon vorprozessual darauf abgestellt, dass der Rollstuhlsport die Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit sowie das soziale und psychische Verhalten ihres Sohnes stärke und er mit einem Sportrollstuhl besser mit den anderen Kindern mithalten könne. Für solche Zwecke haben die Krankenkassen indes nur aufzukommen, soweit sie auf spezialgesetzlicher Grundlage zur Verwirklichung ihres Rehabilitationsauftrages besondere Angebote etwa des Rehabilitationssports oder des Funktionstrainings in Gruppen bereit zu halten haben (vgl § 44 Abs 1 Nr 3 und 4 SGB IX). Darüber hinaus sind Hilfsmittel "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" von der GKV nicht zur Verfügung zu stellen.
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3. Auch zum Behinderungsausgleich in dem von der GKV abzudeckenden Bereich der medizinischen Rehabilitation (§ 33 Abs 1 Satz 1, 3. Variante SGB V) ist der zusätzliche Sportrollstuhl nicht erforderlich. Die mit dem Leistungsbegehren des Klägers verfolgten Zwecke reichen über die Versorgungsziele hinaus, für die die Krankenkassen im Bereich der Mobilitätshilfen aufzukommen haben.
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a) Im Ausgangspunkt bemisst sich die Leistungszuständigkeit der GKV im Bereich des Behinderungsausgleichs gemäß ständiger Rechtsprechung des BSG danach, ob eine Leistung zum unmittelbaren oder mittelbaren Behinderungsausgleich beansprucht wird. Im Vordergrund steht zumeist der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, wie es zB bei Prothesen der Fall ist. Bei diesem sog unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (vgl nur BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8 RdNr 4 - C-Leg II). Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall hat die GKV nur für den Basisausgleich einzustehen; es geht nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB § 5 Nr 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder § 5 Nr 4 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft). Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (stRspr, vgl zuletzt etwa BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2 RdNr 14 ff - Hörgerätefestbetrag; Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 13/09 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 16 f - Treppensteighilfe; Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 14 - Therapie-Dreirad II; jeweils mwN).
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b) Als solches allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens ist in Bezug auf die Mobilität nur die Erschließung des Nahbereichs um die Wohnung eines Versicherten anerkannt, nicht aber das darüber hinausreichende Interesse an sportlicher Fortbewegung oder an der Erweiterung des Aktionsraums. Maßgebend für den von der GKV insoweit zu gewährleistenden Basisausgleich ist der Bewegungsradius, den ein Nichtbehinderter üblicherweise noch zu Fuß erreicht (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29, 31 und 32 sowie BSG SozR 3-1200 § 33 Nr 1; stRspr). Dazu haben die Krankenkassen die Versicherten so auszustatten, dass sie sich nach Möglichkeit in der eigenen Wohnung bewegen und die Wohnung verlassen können, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 - Rollstuhl-Bike II). Dagegen können die Versicherten - von besonderen zusätzlichen qualitativen Momenten abgesehen - grundsätzlich nicht beanspruchen, den Radius der selbstständigen Fortbewegung in Kombination von Auto und Rollstuhl (erheblich) zu erweitern, auch wenn im Einzelfall die Stellen der Alltagsgeschäfte nicht im Nahbereich liegen, dafür also längere Strecken zurückzulegen sind, die die Kräfte eines Rollstuhlfahrers möglicherweise übersteigen (BSGE 91, 60 RdNr 15 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 16 - Rollstuhl-Ladeboy; ebenso BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 S 173 - schwenkbarer Autositz und BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15 RdNr 10 - behinderungsgerechter PKW-Umbau; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 S 187 - Rollstuhl-Bike II). Ebenso wenig rechnet die sportliche Betätigung ständiger Rechtsprechung des Senats zufolge zu den Grundbedürfnissen, für die die GKV ihre Versicherten mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich auszustatten haben (vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 - Therapie-Tandem bei übersteigertem Bewegungsdrang; zuletzt nochmals bekräftigt mit Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 15 - Therapie-Dreirad II).
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c) Die Einstandspflicht der Krankenkassen für Mobilitätshilfen zum mittelbaren Behinderungsausgleich reicht auch bei Kindern und Jugendlichen nur dann weiter, wenn dies entweder zum Schulbesuch oder zur Integration in der kindlichen und jugendlichen Entwicklungsphase erforderlich ist; darauf hat auch das LSG zutreffend abgestellt. So können die Krankenkassen bei Kindern und Jugendlichen zwar grundsätzlich über die sonst geltenden Grenzen hinaus zur Gewährung von Hilfsmitteln verpflichtet sein, soweit es zur Förderung ihrer Integration in der jugendlichen Entwicklungsphase erforderlich ist. Das hat der erkennende Senat bereits früh für den Schulweg (Urteil vom 2.8.1979, SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl) und den Schulsport (Urteil vom 22.7.1981, SozR 2200 § 182 Nr 73 - Sportbrille) entschieden und später auf alle sächlichen Mittel erstreckt, die einem behinderten Kind oder Jugendlichen die Teilnahme am gesetzlich vorgeschriebenen allgemeinbildenden Unterricht ermöglichen (Urteil vom 26.5.1983, SozR 2200 § 182b Nr 28 - Mikroportanlage; Urteil vom 6.2.1997, SozR 3-2500 § 33 Nr 22 - behinderungsgerecht ausgestatteter PC; Urteil vom 30.1.2001, SozR 3-2500 § 33 Nr 40
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d) Nach diesen Grundsätzen können auch jugendliche Versicherte die Versorgung mit besonders ausgestatteten Sportrollstühlen für den Vereinssport nicht beanspruchen. Hierfür bietet das besondere Sportinteresse des Klägers am Rollstuhlbasketball keine Grundlage und zudem reicht die Sportausübung in seinem Verein über den zwingend vorgegebenen Schulbesuch hinaus. Eine Einstandspflicht der Beklagten ist auch nicht zur Integration des Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase geboten. Zwar kann - anders als von der Beklagten anfangs geltend gemacht - die Begegnung in Gruppen von Kindern oder Jugendlichen mit Behinderungen wesentlich für den Entwicklungsprozess behinderter Kinder und Jugendlicher sein und ihnen Teilhabemöglichkeiten eröffnen, die ihnen ansonsten behinderungsbedingt verschlossen sind. Anders als vom LSG angenommen, steht dem Leistungsbegehren des weiteren nicht notwendig entgegen, dass nicht für jede sportliche Betätigung in einem Verein immer ein besonderer Rollstuhl erforderlich ist. Vielmehr durfte sich der Kläger unter Teilhabegesichtspunkten an denjenigen Sportangeboten orientieren, die - wie hier in der Anbindung an den örtlichen Rollstuhlbasketball-Bundesligaverein - an seinem Wohnort erreichbar sind. Gleichwohl reicht der Anspruch auf Versorgung mit einem für den Vereinssport besonders geeigneten Rollstuhl über den von der GKV zu gewährleistenden Basisausgleich hinaus, weil die Teilhabe am Vereinssport eine grundsätzlich andere Zielrichtung hat als das in der Rechtsprechung anerkannte Grundbedürfnis auf Integration in der kindlichen und jugendlichen Entwicklungsphase.
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Leitender Beweggrund für dessen Anerkennung ist das Bestreben, behinderte Kinder und Jugendliche nach Möglichkeit vor behinderungsbedingten Ausgrenzungen im täglichen Leben zu bewahren oder diese zu mildern und damit Beeinträchtigungen ihrer Entwicklung entgegenzuwirken. Zwar bestimmt § 1 Satz 1 SGB IX grundsätzlich, dass "Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen Leistungen... erhalten, um ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken". § 1 Satz 2 SGB IX konkretisiert dies für den hier in Rede stehenden Personenkreis wie folgt: "Dabei wird den besonderen Bedürfnissen behinderter und von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder Rechnung getragen." In diesem Sinne müssen die Krankenkassen die notwendige Unterstützung leisten, damit behinderte Kinder und Jugendliche nicht von der Befolgung der allgemeinen Schulpflicht (vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 6) ausgeschlossen sind oder sie bei der Begegnung mit nichtbehinderten Kindern und Jugendlichen in ihrer Umgebung nicht mehr als ohnehin schon isoliert werden. Behinderte Kinder und Jugendliche sollen nicht vom üblichen Leben ihrer Altersgruppe ausgeschlossen, sondern trotz ihrer Behinderung integriert werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 S 158 - Rollstuhl-Bike I). Bei der Betätigung in einem Sportverein geht es hingegen nicht um die Vermeidung von Ausgrenzung, sondern vielmehr um die Erweiterung von Teilhabemöglichkeiten - und zwar in einem Bereich, für den die Krankenkassen außerhalb des Rehabilitationssports oder des Funktionstrainings gemäß § 44 Abs 1 Nr 3 und Nr 4 SGB IX gerade nicht mehr leistungsverpflichtet sind.
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4. Der Kläger kann sich auch nicht mit Erfolg auf das "Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen" (UN-Konvention) berufen. Diese Konvention ist am 3.5.2008 in Kraft getreten und durch Vertragsgesetz zum Übereinkommen vom 21.12.2008 (BGBl II 2008 1419) innerstaatlich verbindlich geworden; sie war deshalb zum Zeitpunkt der Entscheidung des LSG als geltendes Recht zu beachten (andere Situation in BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 28). Allerdings können aus der UN-Konvention keine über § 33 SGB V hinausgehenden Leistungsansprüche hergeleitet werden. Insbesondere ergeben sich solche Ansprüche nicht aus Art 20 UN-Konvention. Danach verpflichten sich die Vertragsstaaten zu wirksamen Maßnahmen, um für Menschen mit Behinderungen persönliche Mobilität mit größtmöglicher Unabhängigkeit sicherzustellen. Zu diesem Zweck haben sie ua den Zugang zu hochwertigen Mobilitätshilfen zu erschwinglichen Preisen zu erleichtern. Hierbei handelt sich indes nur um eine Verpflichtung der Vertragsstaaten, deren volle Verwirklichung gemäß § 4 Abs 2 UN-Konvention nach und nach angestrebt werden soll(Rothfritz, Die Konvention der Vereinten Nationen zum Schutz der Rechte von Menschen mit Behinderungen, 2010, S 465). Zudem kann aus den Regelungen der UN-Konvention kein subjektiv-öffentliches Recht des Einzelnen abgeleitet werden, ein konkretes und der persönlichen Mobilität dienendes Hilfsmittel von einem bestimmten Leistungsträger verlangen zu können. Die Bundesrepublik Deutschland trägt dem von der UN-Konvention angestrebten Zweck, den vollen und gleichberechtigten Genuss aller Menschenrechte und Grundfreiheiten durch alle Menschen mit Behinderungen zu fördern, zu schützen und zu gewährleisten sowie die Achtung der ihnen innewohnenden Würde zu fördern (Art 1 UN-Konvention), ausreichend durch das gegliederte Leistungssystem des SGB und insbesondere durch dessen Neuntes Buch (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - SGB IX) Rechnung. Weitergehende Einzelansprüche werden - zumindest für den Bereich der GKV - durch die UN-Konvention nicht begründet.
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5. Die Beklagte ist auch nicht nach dem Leistungsrecht eines anderen Rehabilitationsträgers zur Gewährung des begehrten Sportrollstuhls verpflichtet. Allerdings oblag der Beklagten nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX als erstangegangenem Rehabilitationsträger die Prüfung aller weiter in Betracht zu ziehenden rehabilitationsrechtlichen Anspruchsgrundlagen. Denn der materiell-rechtlich - eigentlich - zuständige Rehabilitationsträger verliert im Außenverhältnis zum Versicherten oder Leistungsempfänger seine originäre Zuständigkeit für eine Teilhabeleistung, sobald der zuerst angegangene Rehabilitationsträger (hier: die beklagte Krankenkasse) eine iS von § 14 Abs 1 SGB IX fristgerechte Zuständigkeitsklärung versäumt und demzufolge die Zuständigkeit nach allen in Betracht kommenden rehabilitationsrechtlichen Rechtsgrundlagen auf ihn übergegangen ist. Eine so begründete Zuständigkeit der Krankenkasse nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX erstreckt sich im Außenverhältnis zum Versicherten auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation rehabilitationsrechtlich vorgesehen sind(vgl BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1, RdNr 15 ff; BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 14, möglicherweise aA
BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 3, RdNr 33; vgl auch BSGE 102, 90 = SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 23 - Kraftknoten) . Zuständig ist also derjenige Träger, der von dem Versicherten bzw Leistungsbezieher erstmals mit dem zu beurteilenden Antrag auf Bewilligung einer Leistung zur Teilhabe befasst worden ist, hier die beklagte Krankenkasse.
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Im Ergebnis ist die Entscheidung der Beklagten indes auch unter Berücksichtigung von § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX nicht zu beanstanden. Insbesondere ist dem Kläger ein Sportrollstuhl zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft nicht auf sozialhilferechtlicher Grundlage zur Verfügung zu stellen. Denn nach den Feststellungen des LSG fehlt es dafür jedenfalls an einer Bedürftigkeit des Klägers. Dass die Vorinstanz Anlass gehabt hätte, dieser Frage im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht nach § 103 Satz 1 SGG weiter nachzugehen, kann dem Revisionsvorbringen nicht entnommen werden(vgl dazu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 103 RdNr 7). Im Gegenteil ist im angefochtenen LSG-Urteil ausdrücklich festgehalten, dass die fehlende Bedürftigkeit des Klägers von seiner Prozessbevollmächtigten im Termin zur mündlichen Verhandlung am 21.1.2010 bestätigt worden ist; diese Feststellung des LSG ist vom Revisionsvorbringen nicht als fehlerhaft gerügt worden. Offen bleiben kann deshalb, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen die Versorgung mit solchen Rollstühlen als Leistung der Eingliederungshilfe von der Sozialhilfe beansprucht werden kann.
(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Absatz 4 des Fünften Buches. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu und unterrichtet hierüber den Antragsteller. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, soll der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet werden, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt. Wird der Antrag bei der Bundesagentur für Arbeit gestellt, werden bei der Prüfung nach den Sätzen 1 und 2 keine Feststellungen nach § 11 Absatz 2a Nummer 1 des Sechsten Buches und § 22 Absatz 2 des Dritten Buches getroffen.
(2) Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (leistender Rehabilitationsträger). Muss für diese Feststellung kein Gutachten eingeholt werden, entscheidet der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten die Sätze 1 bis 3 für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend; die Frist beginnt mit dem Antragseingang bei diesem Rehabilitationsträger. In den Fällen der Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme bei der Bundesagentur für Arbeit nach § 54 gilt Satz 3 entsprechend.
(3) Ist der Rehabilitationsträger, an den der Antrag nach Absatz 1 Satz 2 weitergeleitet worden ist, nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung insgesamt nicht zuständig, kann er den Antrag im Einvernehmen mit dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger an diesen weiterleiten, damit von diesem als leistendem Rehabilitationsträger über den Antrag innerhalb der bereits nach Absatz 2 Satz 4 laufenden Fristen entschieden wird und unterrichtet hierüber den Antragsteller.
(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen von Amts wegen erbringt. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Rehabilitationsbedarfs.
(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.
(1) Menschen mit Behinderungen sind Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können. Eine Beeinträchtigung nach Satz 1 liegt vor, wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht. Menschen sind von Behinderung bedroht, wenn eine Beeinträchtigung nach Satz 1 zu erwarten ist.
(2) Menschen sind im Sinne des Teils 3 schwerbehindert, wenn bei ihnen ein Grad der Behinderung von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 156 rechtmäßig im Geltungsbereich dieses Gesetzbuches haben.
(3) Schwerbehinderten Menschen gleichgestellt werden sollen Menschen mit Behinderungen mit einem Grad der Behinderung von weniger als 50, aber wenigstens 30, bei denen die übrigen Voraussetzungen des Absatzes 2 vorliegen, wenn sie infolge ihrer Behinderung ohne die Gleichstellung einen geeigneten Arbeitsplatz im Sinne des § 156 nicht erlangen oder nicht behalten können (gleichgestellte behinderte Menschen).
(1) Die Leistungen richten sich nach der Besonderheit des Einzelfalles, insbesondere nach der Art des Bedarfs, den örtlichen Verhältnissen, den eigenen Kräften und Mitteln der Person oder des Haushalts bei der Hilfe zum Lebensunterhalt.
(2) Wünschen der Leistungsberechtigten, die sich auf die Gestaltung der Leistung richten, soll entsprochen werden, soweit sie angemessen sind. Wünschen der Leistungsberechtigten, den Bedarf stationär oder teilstationär zu decken, soll nur entsprochen werden, wenn dies nach der Besonderheit des Einzelfalles erforderlich ist, weil anders der Bedarf nicht oder nicht ausreichend gedeckt werden kann und wenn mit der Einrichtung Vereinbarungen nach den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches bestehen. Der Träger der Sozialhilfe soll in der Regel Wünschen nicht entsprechen, deren Erfüllung mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden wäre.
(3) Auf Wunsch der Leistungsberechtigten sollen sie in einer Einrichtung untergebracht werden, in der sie durch Geistliche ihres Bekenntnisses betreut werden können.
(1) Ziel der Unterstützten Beschäftigung ist es, Leistungsberechtigten mit besonderem Unterstützungsbedarf eine angemessene, geeignete und sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zu ermöglichen und zu erhalten. Unterstützte Beschäftigung umfasst eine individuelle betriebliche Qualifizierung und bei Bedarf Berufsbegleitung.
(2) Leistungen zur individuellen betrieblichen Qualifizierung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um sie für geeignete betriebliche Tätigkeiten zu erproben, auf ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorzubereiten und bei der Einarbeitung und Qualifizierung auf einem betrieblichen Arbeitsplatz zu unterstützen. Die Leistungen umfassen auch die Vermittlung von berufsübergreifenden Lerninhalten und Schlüsselqualifikationen sowie die Weiterentwicklung der Persönlichkeit der Menschen mit Behinderungen. Die Leistungen werden vom zuständigen Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 für bis zu zwei Jahre erbracht, soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind. Sie können bis zu einer Dauer von weiteren zwölf Monaten verlängert werden, wenn auf Grund der Art oder Schwere der Behinderung der gewünschte nachhaltige Qualifizierungserfolg im Einzelfall nicht anders erreicht werden kann und hinreichend gewährleistet ist, dass eine weitere Qualifizierung zur Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung führt.
(3) Leistungen der Berufsbegleitung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um nach Begründung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses die zu dessen Stabilisierung erforderliche Unterstützung und Krisenintervention zu gewährleisten. Die Leistungen werden bei Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers nach § 6 Absatz 1 Nummer 3 oder 5 von diesem, im Übrigen von dem Integrationsamt im Rahmen seiner Zuständigkeit erbracht, solange und soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Sicherung des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich sind.
(4) Stellt der Rehabilitationsträger während der individuellen betrieblichen Qualifizierung fest, dass voraussichtlich eine anschließende Berufsbegleitung erforderlich ist, für die ein anderer Leistungsträger zuständig ist, beteiligt er diesen frühzeitig.
(5) Die Unterstützte Beschäftigung kann von Integrationsfachdiensten oder anderen Trägern durchgeführt werden. Mit der Durchführung kann nur beauftragt werden, wer über die erforderliche Leistungsfähigkeit verfügt, um seine Aufgaben entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Menschen mit Behinderungen erfüllen zu können. Insbesondere müssen die Beauftragten
- 1.
über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen, - 2.
in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen, - 3.
über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie - 4.
ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.
(6) Zur Konkretisierung und Weiterentwicklung der in Absatz 5 genannten Qualitätsanforderungen vereinbaren die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine gemeinsame Empfehlung. Die gemeinsame Empfehlung kann auch Ausführungen zu möglichen Leistungsinhalten und zur Zusammenarbeit enthalten. § 26 Absatz 4, 6 und 7 sowie § 27 gelten entsprechend.
Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise ausüben und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die medizinischen und die sie ergänzenden Leistungen mit dieser Zielrichtung erbracht werden.
(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 73 und 74 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind,
- 1.
solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören, - 2.
wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist,
(2) Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.
(1) Ziel der Unterstützten Beschäftigung ist es, Leistungsberechtigten mit besonderem Unterstützungsbedarf eine angemessene, geeignete und sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zu ermöglichen und zu erhalten. Unterstützte Beschäftigung umfasst eine individuelle betriebliche Qualifizierung und bei Bedarf Berufsbegleitung.
(2) Leistungen zur individuellen betrieblichen Qualifizierung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um sie für geeignete betriebliche Tätigkeiten zu erproben, auf ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorzubereiten und bei der Einarbeitung und Qualifizierung auf einem betrieblichen Arbeitsplatz zu unterstützen. Die Leistungen umfassen auch die Vermittlung von berufsübergreifenden Lerninhalten und Schlüsselqualifikationen sowie die Weiterentwicklung der Persönlichkeit der Menschen mit Behinderungen. Die Leistungen werden vom zuständigen Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 für bis zu zwei Jahre erbracht, soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind. Sie können bis zu einer Dauer von weiteren zwölf Monaten verlängert werden, wenn auf Grund der Art oder Schwere der Behinderung der gewünschte nachhaltige Qualifizierungserfolg im Einzelfall nicht anders erreicht werden kann und hinreichend gewährleistet ist, dass eine weitere Qualifizierung zur Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung führt.
(3) Leistungen der Berufsbegleitung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um nach Begründung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses die zu dessen Stabilisierung erforderliche Unterstützung und Krisenintervention zu gewährleisten. Die Leistungen werden bei Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers nach § 6 Absatz 1 Nummer 3 oder 5 von diesem, im Übrigen von dem Integrationsamt im Rahmen seiner Zuständigkeit erbracht, solange und soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Sicherung des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich sind.
(4) Stellt der Rehabilitationsträger während der individuellen betrieblichen Qualifizierung fest, dass voraussichtlich eine anschließende Berufsbegleitung erforderlich ist, für die ein anderer Leistungsträger zuständig ist, beteiligt er diesen frühzeitig.
(5) Die Unterstützte Beschäftigung kann von Integrationsfachdiensten oder anderen Trägern durchgeführt werden. Mit der Durchführung kann nur beauftragt werden, wer über die erforderliche Leistungsfähigkeit verfügt, um seine Aufgaben entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Menschen mit Behinderungen erfüllen zu können. Insbesondere müssen die Beauftragten
- 1.
über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen, - 2.
in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen, - 3.
über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie - 4.
ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.
(6) Zur Konkretisierung und Weiterentwicklung der in Absatz 5 genannten Qualitätsanforderungen vereinbaren die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine gemeinsame Empfehlung. Die gemeinsame Empfehlung kann auch Ausführungen zu möglichen Leistungsinhalten und zur Zusammenarbeit enthalten. § 26 Absatz 4, 6 und 7 sowie § 27 gelten entsprechend.
(1) Die Leistungen richten sich nach der Besonderheit des Einzelfalles, insbesondere nach der Art des Bedarfs, den örtlichen Verhältnissen, den eigenen Kräften und Mitteln der Person oder des Haushalts bei der Hilfe zum Lebensunterhalt.
(2) Wünschen der Leistungsberechtigten, die sich auf die Gestaltung der Leistung richten, soll entsprochen werden, soweit sie angemessen sind. Wünschen der Leistungsberechtigten, den Bedarf stationär oder teilstationär zu decken, soll nur entsprochen werden, wenn dies nach der Besonderheit des Einzelfalles erforderlich ist, weil anders der Bedarf nicht oder nicht ausreichend gedeckt werden kann und wenn mit der Einrichtung Vereinbarungen nach den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches bestehen. Der Träger der Sozialhilfe soll in der Regel Wünschen nicht entsprechen, deren Erfüllung mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden wäre.
(3) Auf Wunsch der Leistungsberechtigten sollen sie in einer Einrichtung untergebracht werden, in der sie durch Geistliche ihres Bekenntnisses betreut werden können.
(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Absatz 4 des Fünften Buches. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu und unterrichtet hierüber den Antragsteller. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, soll der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet werden, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt. Wird der Antrag bei der Bundesagentur für Arbeit gestellt, werden bei der Prüfung nach den Sätzen 1 und 2 keine Feststellungen nach § 11 Absatz 2a Nummer 1 des Sechsten Buches und § 22 Absatz 2 des Dritten Buches getroffen.
(2) Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (leistender Rehabilitationsträger). Muss für diese Feststellung kein Gutachten eingeholt werden, entscheidet der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten die Sätze 1 bis 3 für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend; die Frist beginnt mit dem Antragseingang bei diesem Rehabilitationsträger. In den Fällen der Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme bei der Bundesagentur für Arbeit nach § 54 gilt Satz 3 entsprechend.
(3) Ist der Rehabilitationsträger, an den der Antrag nach Absatz 1 Satz 2 weitergeleitet worden ist, nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung insgesamt nicht zuständig, kann er den Antrag im Einvernehmen mit dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger an diesen weiterleiten, damit von diesem als leistendem Rehabilitationsträger über den Antrag innerhalb der bereits nach Absatz 2 Satz 4 laufenden Fristen entschieden wird und unterrichtet hierüber den Antragsteller.
(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen von Amts wegen erbringt. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Rehabilitationsbedarfs.
(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.
Das Gericht entscheidet über die vom Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein.
(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Absatz 4 des Fünften Buches. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu und unterrichtet hierüber den Antragsteller. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, soll der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet werden, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt. Wird der Antrag bei der Bundesagentur für Arbeit gestellt, werden bei der Prüfung nach den Sätzen 1 und 2 keine Feststellungen nach § 11 Absatz 2a Nummer 1 des Sechsten Buches und § 22 Absatz 2 des Dritten Buches getroffen.
(2) Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (leistender Rehabilitationsträger). Muss für diese Feststellung kein Gutachten eingeholt werden, entscheidet der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten die Sätze 1 bis 3 für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend; die Frist beginnt mit dem Antragseingang bei diesem Rehabilitationsträger. In den Fällen der Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme bei der Bundesagentur für Arbeit nach § 54 gilt Satz 3 entsprechend.
(3) Ist der Rehabilitationsträger, an den der Antrag nach Absatz 1 Satz 2 weitergeleitet worden ist, nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung insgesamt nicht zuständig, kann er den Antrag im Einvernehmen mit dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger an diesen weiterleiten, damit von diesem als leistendem Rehabilitationsträger über den Antrag innerhalb der bereits nach Absatz 2 Satz 4 laufenden Fristen entschieden wird und unterrichtet hierüber den Antragsteller.
(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen von Amts wegen erbringt. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Rehabilitationsbedarfs.
(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.
(1) Menschen mit Behinderungen sind Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können. Eine Beeinträchtigung nach Satz 1 liegt vor, wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht. Menschen sind von Behinderung bedroht, wenn eine Beeinträchtigung nach Satz 1 zu erwarten ist.
(2) Menschen sind im Sinne des Teils 3 schwerbehindert, wenn bei ihnen ein Grad der Behinderung von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 156 rechtmäßig im Geltungsbereich dieses Gesetzbuches haben.
(3) Schwerbehinderten Menschen gleichgestellt werden sollen Menschen mit Behinderungen mit einem Grad der Behinderung von weniger als 50, aber wenigstens 30, bei denen die übrigen Voraussetzungen des Absatzes 2 vorliegen, wenn sie infolge ihrer Behinderung ohne die Gleichstellung einen geeigneten Arbeitsplatz im Sinne des § 156 nicht erlangen oder nicht behalten können (gleichgestellte behinderte Menschen).
(1) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 vereinbaren zur Sicherung der Zusammenarbeit nach § 25 Absatz 1 gemeinsame Empfehlungen.
(2) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 vereinbaren darüber hinaus gemeinsame Empfehlungen,
- 1.
welche Maßnahmen nach § 3 geeignet sind, um den Eintritt einer Behinderung zu vermeiden, - 2.
in welchen Fällen und in welcher Weise rehabilitationsbedürftigen Menschen notwendige Leistungen zur Teilhabe angeboten werden, insbesondere, um eine durch eine Chronifizierung von Erkrankungen bedingte Behinderung zu verhindern, - 3.
über die einheitliche Ausgestaltung des Teilhabeplanverfahrens, - 4.
in welcher Weise die Bundesagentur für Arbeit nach § 54 zu beteiligen ist, - 5.
wie Leistungen zur Teilhabe nach den §§ 14 und 15 koordiniert werden, - 6.
in welcher Weise und in welchem Umfang Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen, die sich die Prävention, Rehabilitation, Früherkennung und Bewältigung von Krankheiten und Behinderungen zum Ziel gesetzt haben, gefördert werden, - 7.
für Grundsätze der Instrumente zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs nach § 13, - 8.
in welchen Fällen und in welcher Weise der behandelnde Hausarzt oder Facharzt und der Betriebs- oder Werksarzt in die Einleitung und Ausführung von Leistungen zur Teilhabe einzubinden sind, - 9.
zu einem Informationsaustausch mit Beschäftigten mit Behinderungen, Arbeitgebern und den in § 166 genannten Vertretungen zur möglichst frühzeitigen Erkennung des individuellen Bedarfs voraussichtlich erforderlicher Leistungen zur Teilhabe sowie - 10.
über ihre Zusammenarbeit mit Sozialdiensten und vergleichbaren Stellen.
(3) Bestehen für einen Rehabilitationsträger Rahmenempfehlungen auf Grund gesetzlicher Vorschriften und soll bei den gemeinsamen Empfehlungen von diesen abgewichen werden oder sollen die gemeinsamen Empfehlungen Gegenstände betreffen, die nach den gesetzlichen Vorschriften Gegenstand solcher Rahmenempfehlungen werden sollen, stellt der Rehabilitationsträger das Einvernehmen mit den jeweiligen Partnern der Rahmenempfehlungen sicher.
(4) Die Träger der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung können sich bei der Vereinbarung der gemeinsamen Empfehlungen durch ihre Spitzenverbände vertreten lassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt die gemeinsamen Empfehlungen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen ab, soweit die Aufgaben der Pflegekassen von den gemeinsamen Empfehlungen berührt sind.
(5) An der Vorbereitung der gemeinsamen Empfehlungen werden die Träger der Eingliederungshilfe und der öffentlichen Jugendhilfe über die Bundesvereinigung der Kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Landesjugendämter sowie die Integrationsämter in Bezug auf Leistungen und sonstige Hilfen für schwerbehinderte Menschen nach Teil 3 über die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen beteiligt. Die Träger der Eingliederungshilfe und der öffentlichen Jugendhilfe orientieren sich bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach diesem Buch an den vereinbarten Empfehlungen oder können diesen beitreten.
(6) Die Verbände von Menschen mit Behinderungen einschließlich der Verbände der Freien Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen und der Interessenvertretungen von Frauen mit Behinderungen sowie die für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbände werden an der Vorbereitung der gemeinsamen Empfehlungen beteiligt. Ihren Anliegen wird bei der Ausgestaltung der Empfehlungen nach Möglichkeit Rechnung getragen. Die Empfehlungen berücksichtigen auch die besonderen Bedürfnisse von Frauen und Kindern mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder.
(7) Die beteiligten Rehabilitationsträger vereinbaren die gemeinsamen Empfehlungen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den Ländern auf der Grundlage eines von ihnen innerhalb der Bundesarbeitsgemeinschaft vorbereiteten Vorschlags. Der oder die Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit wird beteiligt. Hat das Bundesministerium für Arbeit und Soziales zu einem Vorschlag aufgefordert, legt die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation den Vorschlag innerhalb von sechs Monaten vor. Dem Vorschlag wird gefolgt, wenn ihm berechtigte Interessen eines Rehabilitationsträgers nicht entgegenstehen. Einwände nach Satz 4 sind innerhalb von vier Wochen nach Vorlage des Vorschlags auszuräumen.
(8) Die Rehabilitationsträger teilen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation alle zwei Jahre ihre Erfahrungen mit den gemeinsamen Empfehlungen mit, die Träger der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung über ihre Spitzenverbände. Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation stellt dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den Ländern eine Zusammenfassung zur Verfügung.
(9) Die gemeinsamen Empfehlungen können durch die regional zuständigen Rehabilitationsträger konkretisiert werden.
(1) Ziel der Unterstützten Beschäftigung ist es, Leistungsberechtigten mit besonderem Unterstützungsbedarf eine angemessene, geeignete und sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zu ermöglichen und zu erhalten. Unterstützte Beschäftigung umfasst eine individuelle betriebliche Qualifizierung und bei Bedarf Berufsbegleitung.
(2) Leistungen zur individuellen betrieblichen Qualifizierung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um sie für geeignete betriebliche Tätigkeiten zu erproben, auf ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorzubereiten und bei der Einarbeitung und Qualifizierung auf einem betrieblichen Arbeitsplatz zu unterstützen. Die Leistungen umfassen auch die Vermittlung von berufsübergreifenden Lerninhalten und Schlüsselqualifikationen sowie die Weiterentwicklung der Persönlichkeit der Menschen mit Behinderungen. Die Leistungen werden vom zuständigen Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 für bis zu zwei Jahre erbracht, soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind. Sie können bis zu einer Dauer von weiteren zwölf Monaten verlängert werden, wenn auf Grund der Art oder Schwere der Behinderung der gewünschte nachhaltige Qualifizierungserfolg im Einzelfall nicht anders erreicht werden kann und hinreichend gewährleistet ist, dass eine weitere Qualifizierung zur Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung führt.
(3) Leistungen der Berufsbegleitung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um nach Begründung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses die zu dessen Stabilisierung erforderliche Unterstützung und Krisenintervention zu gewährleisten. Die Leistungen werden bei Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers nach § 6 Absatz 1 Nummer 3 oder 5 von diesem, im Übrigen von dem Integrationsamt im Rahmen seiner Zuständigkeit erbracht, solange und soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Sicherung des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich sind.
(4) Stellt der Rehabilitationsträger während der individuellen betrieblichen Qualifizierung fest, dass voraussichtlich eine anschließende Berufsbegleitung erforderlich ist, für die ein anderer Leistungsträger zuständig ist, beteiligt er diesen frühzeitig.
(5) Die Unterstützte Beschäftigung kann von Integrationsfachdiensten oder anderen Trägern durchgeführt werden. Mit der Durchführung kann nur beauftragt werden, wer über die erforderliche Leistungsfähigkeit verfügt, um seine Aufgaben entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Menschen mit Behinderungen erfüllen zu können. Insbesondere müssen die Beauftragten
- 1.
über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen, - 2.
in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen, - 3.
über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie - 4.
ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.
(6) Zur Konkretisierung und Weiterentwicklung der in Absatz 5 genannten Qualitätsanforderungen vereinbaren die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine gemeinsame Empfehlung. Die gemeinsame Empfehlung kann auch Ausführungen zu möglichen Leistungsinhalten und zur Zusammenarbeit enthalten. § 26 Absatz 4, 6 und 7 sowie § 27 gelten entsprechend.
Zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden erbracht:
- 1.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, - 2.
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, - 3.
unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, - 4.
Leistungen zur Teilhabe an Bildung und - 5.
Leistungen zur sozialen Teilhabe.
(1) Träger der Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsträger) können sein:
- 1.
die gesetzlichen Krankenkassen für Leistungen nach § 5 Nummer 1 und 3, - 2.
die Bundesagentur für Arbeit für Leistungen nach § 5 Nummer 2 und 3, - 3.
die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 3 und 5; für Versicherte nach § 2 Absatz 1 Nummer 8 des Siebten Buches die für diese zuständigen Unfallversicherungsträger für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 5, - 4.
die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 3, der Träger der Alterssicherung der Landwirte für Leistungen nach § 5 Nummer 1 und 3, - 5.
die Träger der Kriegsopferversorgung und die Träger der Kriegsopferfürsorge im Rahmen des Rechts der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 5, - 6.
die Träger der öffentlichen Jugendhilfe für Leistungen nach § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5 sowie - 7.
die Träger der Eingliederungshilfe für Leistungen nach § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5.
(2) Die Rehabilitationsträger nehmen ihre Aufgaben selbständig und eigenverantwortlich wahr.
(3) Die Bundesagentur für Arbeit ist auch Rehabilitationsträger für die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben für erwerbsfähige Leistungsberechtigte mit Behinderungen im Sinne des Zweiten Buches, sofern nicht ein anderer Rehabilitationsträger zuständig ist. Die Zuständigkeit der Jobcenter nach § 6d des Zweiten Buches für die Leistungen zur beruflichen Teilhabe von Menschen mit Behinderungen nach § 16 Absatz 1 des Zweiten Buches bleibt unberührt. Die Bundesagentur für Arbeit stellt den Rehabilitationsbedarf fest. Sie beteiligt das zuständige Jobcenter nach § 19 Absatz 1 Satz 2 und berät das Jobcenter zu den von ihm zu erbringenden Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 16 Absatz 1 Satz 3 des Zweiten Buches. Das Jobcenter entscheidet über diese Leistungen innerhalb der in Kapitel 4 genannten Fristen.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.
(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie
- 1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder - 2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.
(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.
(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.
(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.
(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.
(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.
(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.
(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.
(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.
(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 73 und 74 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind,
- 1.
solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören, - 2.
wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist,
(2) Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.
Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise ausüben und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die medizinischen und die sie ergänzenden Leistungen mit dieser Zielrichtung erbracht werden.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.
(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie
- 1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder - 2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.
(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.
(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.
(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.
(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.
(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.
(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.
(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.
(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.
(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:
- 1.
versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, - 2.
versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
- 1.
Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, - 2.
Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen, - 3.
Abführmittel, - 4.
Arzneimittel gegen Reisekrankheit.
(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.
(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.
(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.
(5) (weggefallen)
(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.
(1) Das Gericht entscheidet nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung. In dem Urteil sind die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind.
(2) Das Urteil darf nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
- 1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, - 3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen, - 4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, - 5.
Krankenhausbehandlung, - 6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
- 1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, - 2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
Tenor
-
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 7. Oktober 2010 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Tatbestand
- 1
-
Streitig ist ein Anspruch des Klägers auf Erstattung der Anschaffungskosten für zwei allergendichte Matratzenkomplettumhüllungen (sog Matratzen-Encasings).
- 2
-
Der 1946 geborene Kläger leidet unter einer allergischen Rhinitis und Konjunktivitis sowie einem allergischen Asthma bei nachgewiesener Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben. Im November 2004 beantragte er unter Vorlage einer das Begehren unterstützenden ärztlichen Bescheinigung sowie eines Kostenvoranschlags der Firma A. die Versorgung mit allergendichten Kissen-, Oberbett- und Matratzenkomplettumhüllungen für das eigene Bett und für das Partnerbett. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil die begehrten Bezüge nicht in dem Verzeichnis über von der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasste Hilfsmittel (Hilfsmittelverzeichnis - HMV) aufgeführt seien und es sich im Übrigen um von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossene allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handele (Bescheid vom 10.11.2004, Widerspruchsbescheid vom 17.2.2005).
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Das SG hat die Beklagte unter Änderung der angefochtenen Bescheide zur Übernahme der Kosten für zwei allergendichte Matratzen-Encasings abzüglich der Kosten für einfache Matratzenschoner verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen (Urteil vom 28.2.2006): Die Versorgung des Klägers mit allergendichten Matratzenbezügen sei zur Sicherung des Erfolges seiner Krankenbehandlung iS des § 33 Abs 1 S 1 SGB V erforderlich, weil deren Verwendung nach dem gegenwärtigen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse die allergologische Behandlung unterstütze. Im Vergleich zu den allergiebedingten Behandlungskosten handele es sich um eine wirtschaftliche Versorgung. Die Doppelfunktion eines allergendichten Matratzenbezugs als Gegenstand zum Zweck der Krankenbehandlung sowie als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens schließe die Leistungspflicht der Beklagten nicht aus, da die auf die Hilfsmittelfunktion entfallenden Herstellungskosten überwiegten. Dagegen sei die Versorgung mit allergendichten Kissen- und Oberbettbezügen nicht wirtschaftlich, weil der Schutz vor Allergenen insoweit ebenso gut durch regelmäßiges Waschen der handelsüblichen Bezüge erreicht werden könne.
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Während des Berufungsverfahrens hat der Kläger - nachdem er 2005 zunächst antiallergene Matratzenspannbezüge erworben hatte - zwei Matratzen-Encasings der Firma A. mit den Maßen 80 x 190 x 20 zum Preis von 156 Euro (Rechnung vom 6.5.2008) angeschafft.
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Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil der Vorinstanz - soweit der Klage stattgegeben worden ist - aufgrund der nunmehr begehrten Kostenerstattung neugefasst, die Beklagte zur Zahlung von 122 Euro (nach Abzug von 24 Euro für ersparte Aufwendungen und 10 Euro Zuzahlung) verurteilt und die Berufung im Übrigen zurückgewiesen (Urteil vom 7.10.2010): Die Beklagte habe die Gewährung von Matratzen-Encasings seinerzeit zu Unrecht abgelehnt, da die Ausstattung des Klägers für das eigene und das Partnerbett zum Schutz vor rezidivierenden allergischen Reaktionen iS des § 33 Abs 1 S 1 SGB V geeignet und zur Sicherung des Erfolgs der allergologischen Krankenbehandlung bzw zur Vorbeugung einer Behinderung erforderlich sei. Die Eignung ergebe sich aus der vom Kläger vorgelegten Fachliteratur und den eingeholten ärztlichen Stellungnahmen. Die vom Kläger selbst beschafften Matratzen-Encasings dienten nach ihrer Verwendung und Beschaffenheit ausschließlich dem Schutz vor Allergenen und seien daher nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens von der Leistungspflicht der GKV ausgenommen.
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Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG) sowie von materiellem Recht (§ 33 Abs 1 S 1 iVm §§ 12 Abs 1 und 13 Abs 3 SGB V). Die Vorinstanz habe die für die Beurteilung der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der ursprünglich begehrten Versorgung notwendigen Tatsachen nur unzureichend ermittelt. Insbesondere sei nicht aufgeklärt worden, inwieweit die Milbenkonzentration durch das Material einer Matratze beeinflussbar bzw die Anschaffung allergendichter Matratzenkomplettumhüllungen durch den Kauf einer waschbaren oder in einem speziellen Verfahren zu reinigenden Matratze (sog Allergikermatratze) vermeidbar sei, ob und ggf welche Behandlungsmaßnahmen durch das Matratzen-Encasing entfielen und welche sonstigen Maßnahmen der Kläger zur Allergenreduktion in seinem Wohnumfeld getroffen habe. Selbst wenn man das Matratzen-Encasing sowohl im Grundsatz und als auch im vorliegenden Einzelfall als notwendiges und geeignetes Hilfsmittel der GKV ansehe, sei die Versorgung mit Encasings in Sondergröße nicht gerechtfertigt, da die GKV im Rahmen der Hilfsmittelgewährung nicht zur Berücksichtigung der jeweiligen häuslichen Gegebenheiten verpflichtet sei.
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Die Beklagte beantragt,
die Urteile des LSG Sachsen-Anhalt vom 7.10.2010 und des SG Halle vom 28.2.2006 zu ändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.
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Der Kläger verteidigt die angefochtenen Entscheidungen und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Die bisher getroffenen Feststellungen reichen nicht aus, um abschließend über das auf Kostenerstattung gerichtete Klagebegehren entscheiden zu können.
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1. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist der Bescheid der Beklagten vom 10.11.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.2.2005, soweit darin die Versorgung des Klägers mit allergendichten Matratzenkomplettumhüllungen abgelehnt worden ist. Die vom Kläger ursprünglich ebenfalls beantragte Ausstattung mit allergendichten Kissen- und Oberbettbezügen ist dagegen nicht mehr Gegenstand des Verfahrens, weil er diesen Anspruch nach dem die Klage insoweit abweisenden erstinstanzlichen Urteil nicht weiterverfolgt, dh die Klage auf die Versorgung mit Matratzen-Encasings beschränkt hat (§ 153 Abs 1 iVm § 99 Abs 3 Nr 2 SGG). Nachdem der Kläger im Berufungsverfahren sein ursprünglich auf Sachleistung gerichtetes Begehren im Wege der zulässigen Antragsänderung (§ 153 Abs 1 iVm § 99 Abs 3 Nr 3 SGG)auf Erstattung der Kosten für die zwischenzeitlich selbst beschafften allergendichten Matratzen-Encasings umgestellt hat, ist auch im Revisionsverfahren nur noch hierüber zu entscheiden (vgl dazu BSG SozR 4-1300 § 48 Nr 10 RdNr 12; BSGE 79, 261, 262).
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2. Rechtsgrundlage für den Kostenerstattungsanspruch ist § 13 Abs 3 SGB V iVm § 15 Abs 1 SGB IX. Danach ist die Krankenkasse als Träger der medizinischen Rehabilitation zur Erstattung der Kosten für eine vom Versicherten selbst beschaffte Leistung ua dann verpflichtet, wenn sie diese zu Unrecht abgelehnt hat und zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr, vgl zuletzt BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - RdNr 7 mwN - Rollstuhl-Bike III). Die Frage, ob die begehrte Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde, ist nach dem für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsrecht zu beurteilen - für Leistungen der GKV somit nach den Bestimmungen des SGB V (BSG aaO).
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Die im vorliegenden Verfahren geltend gemachten Aufwendungen des Klägers für den Erwerb von antiallergenen Matratzenkomplettumhüllungen beruhen ursächlich auf der Versagung der Leistung durch die Beklagte, so dass der nach Wortlaut und Zweck des § 13 SGB V notwendige Ursachenzusammenhang zwischen der Kostenlast des Versicherten und der Leistungsablehnung durch die Krankenkasse(stRspr, vgl BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2, RdNr 11 - Hörgeräteversorgung; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 24) besteht. Hieran würde es indes fehlen, wenn die Krankenkasse vor der Beschaffung der Leistung durch den Versicherten nicht mit dem Leistungsbegehren befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr, vgl zuletzt BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2, RdNr 11 mwN - Hörgeräteversorgung). Dies ist hier jedoch nicht der Fall. Der Kläger hat im November 2004 die Versorgung mit allergendichten Matratzenkomplettumhüllungen bei der Beklagten beantragt und die Bezüge erst nach Ablehnung der Leistung später - im Mai 2008 - selbst beschafft. Diese Kausalität wurde auch nicht durch die zwischenzeitliche Anschaffung von antiallergenen Matratzenspannbezügen durchbrochen. Diese vom Kläger im Jahre 2005 erworbenen Bezüge in "Discounterqualität" sind eine andere als die beantragte Leistung. Die streitgegenständlichen Matratzenkomplettumhüllungen sind kein Ersatz für die inzwischen durch mehrfaches Waschen funktionsuntauglich gewordenen antiallergenen Matratzenspannbezüge, sondern ein "Aliud" zu jenen, so dass der Kläger auch unter dem Gesichtspunkt der Ersatzbeschaffung nicht gehalten war, die Versorgung mit Matratzen-Encasings vor deren Anschaffung im Mai 2008 erneut zu beantragen. Von einer Ersatzbeschaffung iS des § 33 Abs 1 S 4 SGB V - für die im Übrigen sämtliche für die Erstausstattung geltenden Tatbestandsvoraussetzungen vorliegen müssen (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 32 RdNr 12 mwN - Therapiedreirad) - wäre vielmehr nur dann auszugehen, wenn an die Stelle des bisher genutzten Hilfsmittels ein in seiner Funktion und Wirkweise vergleichbarer Gegenstand träte. Die streitgegenständlichen Matratzen-Encasings unterscheiden sich jedoch hinsichtlich der Verarbeitung wesentlich und in einer auf die Funktion Einfluss nehmenden Weise von den 2005 angeschafften Bezügen. Während die 2005 erworbenen Matratzenbezüge als Spannbezüge konzipiert waren, handelt es sich bei den 2008 angeschafften Bezügen um Encasings - dies ist der Fachbebegriff für milben- und allergendichte Komplettumhüllungen von Matratzen, Kissen und Oberbetten (zur Begriffsbestimmung: Altmeyer, Enzyklopädie der Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Umweltmedizin, online-Version Stand 2010; Langenscheidts Handwörterbuch Englisch Teil 1, Neuauflage 2001, S 208 in Ableitung von "encase" = "umhüllen, einschließen, ummanteln"). Insbesondere durch diese das Allergenrückhaltevermögen beeinflussende Komplettumhüllung (Schmidt et al, Allergo Journal 1998, 156, 158; Müller-Scheven/Kniest/Distler/Hoffman-Wecker, Allergologie 1998, 534, 535; Kainka/ Umbach/Müsken, Pneumologie 1997, 2, 8) unterscheiden sich Matratzen-Encasings von Matratzenspannbezügen aus antiallergenem Material.
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3. Allerdings vermag der Senat auf der Grundlage der bisher vom LSG festgestellten Tatsachen nicht abschließend zu beurteilen, ob der Kläger zum Zeitpunkt der Leistungsverschaffung nach den leistungsrechtlichen Bestimmungen des SGB V einen Anspruch auf Ausstattung mit allergendichten Matratzenkomplettumhüllungen für das eigene und das Partnerbett hatte, ob also die Beklagte die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.
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a) Maßgebende Vorschrift für die Leistungspflicht der GKV im Bereich der Hilfsmittelversorgung ist § 33 Abs 1 S 1 SGB V in der zum Zeitpunkt der Leistungsverschaffung, dh der Rechnungslegung am 6.5.2008 (zum maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage bei einem Kostenerstattungsanspruch vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 32 RdNr 10 - Therapiedreirad), geltenden Fassung durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26.3.2007 - BGBl I 378). Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung im Hinblick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen. Hingegen ist weder die vertragsärztliche Verordnung (§ 73 Abs 2 S 1 Nr 7 SGB V) des begehrten Hilfsmittels noch dessen Listung im HMV der GKV (§ 139 SGB V) verbindlich für die Leistungspflicht der Krankenkasse (stRspr, zuletzt BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - RdNr 8 mwN - Rollstuhl-Bike III).
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b) Bei den vom Kläger seinerzeit beantragten Matratzen-Encasings handelt es sich um Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 S 1 SGB V. Zu den Hilfsmitteln zählen alle sächlichen medizinischen Leistungen, während in Abgrenzung hierzu dem Begriff der Heilmittel (§ 32 SGB V)alle persönlich erbrachten medizinischen Dienstleistungen unterfallen (BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 2 RdNr 3 - Dauerpigmentierung; BSGE 88, 204, 206 ff = SozR 3-2500 § 33 Nr 41 S 229 ff - PC-Zusatzausrüstung für häusliches Hirnleistungstraining). Dem steht nicht entgegen, dass der ebenfalls für die GKV zuständige 1. Senat des BSG in zwei zurückliegenden Entscheidungen die Auffassung vertreten hatte, dass antiallergene Kissen- und Matratzenüberzüge kein Hilfsmittel sind, aber ein Heilmittel sein können (BSG Urteil vom 18.1.1996 - 1 RK 8/95; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 15). Dieser Rechtsprechung lag noch das zu § 182 Abs 1 Nr 1c iVm § 182b RVO entwickelte und zunächst aufgrund der vergleichbaren Formulierung unter Geltung des SGB V beibehaltene Begriffsverständnis zugrunde, wonach die Abgrenzung zwischen Heil- und Hilfsmitteln nach dem Zweck der Maßnahme zu erfolgen hat: Während Hilfsmittel dazu bestimmt sein sollten, fortbestehende gesundheitliche Defizite körperlicher oder geistig-seelischer Art im Rahmen des Möglichen auszugleichen oder erträglicher zu machen, waren Heilmittel nach damaligem Verständnis zur therapeutischen Einflussnahme auf den Krankheitszustand im Sinne der Sicherung des Heilerfolges oder zu Heilzwecken bestimmt. Dieser Auffassung wurde mit der Einführung der §§ 30 und 31 SGB VII durch das Unfallversicherungs-Einordnungsgesetz vom 7.8.1996 (BGBl I 1254) die Grundlage entzogen (vgl BSGE 88, 204, 214 = SozR 3-2500 § 33 Nr 41 S 237 f - PC-Zusatzausrüstung für häusliches Hirnleistungstraining). Auf Anfrage des erkennenden Senats hat der 1. Senat des BSG diese Rechtsprechung daraufhin aufgegeben und folgt seitdem ebenfalls einer an der Maßnahmeart orientierten Abgrenzung (BSG Beschluss vom 8.2.2000 - B 1 KR 3/99 S). Als sächliches Mittel sind die Matratzen-Encasings daher ein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 S 1 SGB V.
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c) Die vom Kläger angeschafften Matratzen-Encasings dienen primär dem Versorgungsziel der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung (§ 33 Abs 1 S 1 Alt 1 SGB V).
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Der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung dient ein sächliches Mittel, soweit es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 32 RdNr 21 mwN - Therapiedreirad; zur Auslegung des § 33 Abs 1 S 1 Alt 1 SGB V unter Berücksichtigung seiner Entstehungsgeschichte: BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 11 mwN - behindertengerechter Umbau eines Pkw). Der spezifische Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V als erforderlich anzusehen ist(BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 32 RdNr 21 - Therapiedreirad). Der Kläger leidet nach den Feststellungen des LSG seit Jahren unter den Symptomen einer chronischen Rhinitis und Konjunktivitis sowie inzwischen auch unter asthmatischen Beschwerden. Ursächlich hierfür ist eine nachgewiesene Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben bzw deren Ausscheidungsprodukte. Er befindet sich wegen der allergiebedingten Beschwerden in laufender ärztlicher Behandlung, ua wurde während des Klageverfahrens eine Hyposensibilisierung durchgeführt. Zur Unterstützung dieser ärztlichen Behandlung hat der Kläger die streitgegenständlichen Encasings als Maßnahme der Allergenkarenz angeschafft. Dem steht nicht entgegen, dass die bisherige Behandlung beim Kläger (noch) nicht zu einem der Sicherung bedürfenden therapeutischen Erfolg geführt hat, sondern mit der Entwicklung eines Asthma bronchiale vielmehr eine allergiebedingte Folgeerkrankung (sog "Etagenwechsel") eingetreten ist. Denn es ist im Rahmen von § 33 Abs 1 S 1 Alt 1 SGB V ausreichend, wenn mit dem Hilfsmittel ein therapeutischer Erfolg angestrebt wird(BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 11 mwN). Ein solcher therapeutische Erfolg kann bei allergischen Erkrankungen regelmäßig (nur) in der Prävention (bei Risikopersonen) sowie in einer Besserung bzw Beseitigung der allergischen Krankheitssymptome (bei bereits erkrankten Personen) bestehen, da aufgrund der noch weitgehend ungeklärten Ursachen für die Entstehung allergischer Erkrankung kausale Therapieansätze nur in beschränktem Umfang zur Verfügung stehen (vgl S 3 - Leitlinie Allergieprävention-Update 2009, Allergo Journal 2009, 332, 333). Diese symptomatischen bzw immunstimulatorischen Therapieansätze können durch Maßnahmen zur Eindämmung des Allergenzuflusses, dh eine weitgehende Allergenkarenz, unterstützt werden (Müller-Scheven/Kniest/Distler/Hoffman-Wecker, Allergologie 1998, 534, 535; Hamelmann, Allergo Journal 2005, 408, 410; Kitz, Forschung und Praxis 316/2001, 20). Matratzen-Encasings dienen nach den Angaben der Herstellerfirma einer solchen Allergenkarenz in Bezug auf Hausstaubmilben und wurden zu diesem Zweck zur Unterstützung der laufenden ärztlichen Behandlung angeschafft.
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d) Allerdings reichen die von der Vorinstanz festgestellten Tatsachen nicht aus, um die Erforderlichkeit der Verwendung von Matratzen-Encasings zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung iS des § 33 Abs 1 S 1 SGB V abschließend beurteilen zu können.
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Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zur Erreichung der in § 33 Abs 1 S 1 SGB V genannten Versorgungsziele zählt ebenso wie die Hilfsmitteleigenschaft und das Nichtvorliegen der in § 33 Abs 1 S 1 Halbs 2 SGB V formulierten Ausschlusstatbestände zu den objektiven, dh unabhängig vom konkreten Einzelfall zu beurteilenden Anspruchsvoraussetzungen(BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - RdNr 16 - Rollstuhl-Bike III; BSG Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 7/10 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 34 RdNr 35 - Rollstuhl-Bike IV, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen). Hierfür ist allein die Zielsetzung des § 33 SGB V und somit die Abgrenzung der Leistungspflicht der GKV von derjenigen anderer Träger nach einem abstrakt-aufgabenbezogen Maßstab ausschlaggebend. Im Rahmen dieser objektiven Erforderlichkeit ist die (objektive) Eignung und Notwendigkeit des begehrten Hilfsmittels zur Erreichung der in § 33 Abs 1 S 1 SGB V genannten Versorgungsziele zu beurteilen. Erst wenn ein Hilfsmittel in diesem Sinne objektiv erforderlich ist, muss unter Anlegung eines konkret-individuellen Maßstabes geprüft werden, ob es auch im konkreten Einzelfall erforderlich, dh geeignet, notwendig und wirtschaftlich ist (BSG aaO).
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Vorliegend sind sowohl zur Beurteilung der objektiven (vgl dazu aa bis ee) als auch der subjektiven Erforderlichkeit (vgl dazu ff) weitere Tatsachen festzustellen.
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aa) Maßgebend für die Beurteilung der objektiven Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zur Erreichung der in § 33 Abs 1 S 1 SGB V genannten Versorgungsziele ist der aktuelle, allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Maßgeblichkeit dieses "Wissenschaftsgebots" für die Erforderlichkeit iS des § 33 Abs 1 S 1 SGB V folgt zum einen aus der für das gesamte krankenversicherungsrechtliche Leistungsrecht geltenden Vorschrift des § 2 Abs 1 S 3 SGB V, wonach Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben, und ergibt sich zum anderen aus dem systematischen Zusammenhang zwischen § 33 und § 139 SGB V. § 139 SGB V ermächtigt den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zur Erstellung des HMV; die darin gelisteten Hilfsmittel erfüllen grundsätzlich die Voraussetzungen des die Leistungspflicht der GKV im Hilfsmittelbereich festlegenden § 33 SGB V. Soweit § 139 Abs 4 SGB V die Aufnahme eines Hilfsmittels in das HMV ua davon abhängig macht, dass der Hersteller dessen Funktionstauglichkeit und - soweit erforderlich - den medizinischen Nutzen nachweist, handelt es sich um Ausprägungen der objektiven Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zur Erreichung der in § 33 Abs 1 S 1 SGB V genannten Versorgungsziele. Dabei meint die Funktionstauglichkeit im hilfsmittelrechtlichen Kontext die (technische) Eignung eines Hilfsmittels für die vorgesehene Verwendung (Schneider in Krauskopf, Soziale Kranken- und Pflegeversicherung, Stand Juni 2008, § 139 SGB V RdNr 9; Murawski in LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 139 RdNr 5), für die aufgrund des dargestellten systematischen Zusammenhangs wiederum die in § 33 Abs 1 S 1 SGB V bezeichneten Versorgungsziele maßgebend sind. Entscheidend sind insoweit die vom Hersteller vorgegebene Zweckbestimmung und die Produktleistung (Butzer in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 139 RdNr 7; Schneider aaO § 139 RdNr 9). Auch der medizinische Nutzen (in der bis 31.3.2007 geltenden Fassung des § 139 Abs 2 SGB V noch der therapeutische Nutzen)ist in Bezug auf das jeweilige Versorgungsziel des § 33 Abs 1 S 1 SGB V auszulegen; während er zB bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich weitgehend identisch mit der Funktionstauglichkeit ist (BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 10 - C-Leg; Schneider aaO § 139 RdNr 11; Murawski aaO § 139 RdNr 5), muss der medizinische Nutzen bei Hilfsmitteln zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung unter Berücksichtigung des jeweiligen Behandlungskonzepts beurteilt werden (BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr 4, RdNr 18 - Magnetodyn). Für die objektive Erforderlichkeit eines Hilfsmittels iS des § 33 Abs 1 S 1 SGB V ist daher ebenso wie für die Beurteilung der dieses Leistungsmerkmal konkretisierenden Kriterien der Funktionstauglichkeit und des medizinischen Nutzens in § 139 Abs 4 SGB V der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse ausschlaggebend. Hiervon ausgehend ist ein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 S 1 SGB V objektiv erforderlich, wenn die Mehrheit der einschlägigen Fachleute die objektive Eignung des Hilfsmittels zur Erreichung des jeweiligen Versorgungsziels befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, insoweit Konsens besteht(BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 5 RdNr 22 zu § 18 SGB V). Bezogen auf die objektive Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung bedeutet dies, dass sich die Mehrheit der einschlägigen wissenschaftlichen und in einer ausreichenden Zahl von Fällen durchgeführten Studien und Analysen für den medizinischen Nutzen und die Funktionstauglichkeit des betreffenden Hilfsmittels im Rahmen der ärztlichen Behandlung ausgesprochen haben muss.
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bb) Gemessen an diesem Maßstab reichen - wie die Beklagte zu Recht gerügt hat - die Feststellungen der Vorinstanzen nicht aus, um zu entscheiden, dass die Verwendung von Matratzen-Encasings bei bereits langjährig erkrankten erwachsenen Versicherten nach dem allgemein anerkannten medizinischen Erkenntnisstand objektiv erforderlich ist, um den Erfolg einer (allergologischen) Krankenbehandlung zu sichern. Das LSG hat die objektive Erforderlichkeit vorliegend allein auf der Grundlage der vom Kläger im Verfahren vorgelegten Fachliteratur und der eingeholten ärztlichen Befundberichte angenommen. Damit wird jedoch dem in § 2 Abs 1 S 3 SGB V postulierten Wissenschaftsgebot nicht Rechnung getragen, weil die genannten Unterlagen und Ermittlungsergebnisse den allgemein anerkannten medizinischen Erkenntnisstand zur objektiven Erforderlichkeit von Encasings nicht umfassend wiedergeben.
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Die weiteren Ermittlungen zum Nachweis der objektiven Erforderlichkeit von Encasings sind nicht deshalb entbehrlich, weil die Vorinstanz festgestellt hat, "die grundsätzliche Wirksamkeit und Erforderlichkeit dieses Allergieschutzes" werde durch die umfangreiche vom Kläger vorgelegte und vom SG in den Rechtsstreit eingeführte Fachliteratur sowie die ärztlichen Stellungnahmen bestätigt. Entsprechendes gilt im Hinblick auf die vom Beklagtenvertreter im Erörterungstermin vor dem LSG abgegebene Erklärung, "der therapeutische Nutzen sogenannter Encasings … werde von der Beklagten grundsätzlich nicht bestritten" (vgl Bl 259 RS LSG-Akte). Denn bei den im Rahmen der objektiven Erforderlichkeit notwendigen Darlegungen zum allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse handelt es sich um generelle Tatsachen, bezüglich derer das Revisionsgericht nicht an die Feststellungen der Vorinstanzen gebunden ist (§ 163 SGG) und die auch nicht durch eine Erklärung der Beteiligten der revisionsgerichtlichen Prüfung entzogen werden können. Wissenschaftliche Erkenntnisse zu Möglichkeiten der Krankheitsverursachung und der therapeutischen Beeinflussbarkeit sowie zur Eignung von therapeutischen Verfahren sind keine den Einzelfall betreffenden Tatsachen, sondern allgemeine und somit generelle Tatsachen, die eine über den zu entscheidenden Fall hinausgehende Bedeutung aufweisen (BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 5 RdNr 18; BSG SozR 3-2500 § 18 Nr 6 S 26 f für den Bereich des SGB V; BSG Urteil vom 7.4.2011 - B 9 VJ 1/10 R - RdNr 30 f zum Versorgungsrecht, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSGE 96, 297 = SozR 4-5671 § 6 Nr 2, RdNr 19 zum Unfallversicherungsrecht). Es handelt sich um sog Rechtstatsachen, die für die Auslegung, also die Bestimmung des Inhalts einer Rechtsnorm benötigt werden und das Revisionsgericht daher nicht binden (BSGE 96, 297 = SozR 4-5671 § 6 Nr 2, RdNr 19).
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Die vom LSG als Basis für die Beurteilung der objektiven Erforderlichkeit herangezogenen und vom Kläger vorgelegten fachwissenschaftlichen Veröffentlichungen geben den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zur Erforderlichkeit von Encasings zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung nur rudimentär wieder. Soweit in diesen Veröffentlichungen die Auffassung vertreten wird, durch die Verwendung von Encasings als Maßnahme der Allergenkarenz würden die Symptome einer allergischen Erkrankung gelindert und auf diese Weise die Behandlung der Allergie positiv beeinflusst (zB Allergieprävention - Evidenzbasierte und konsentierte Leitlinie des Aktionsbündnisses Allergieprävention, Allergo Journal 2004, 252, 257; Hamelmann, Allergo Journal 2005, 408, 410; Kitz, Forschung und Praxis 316/2001, S 20 ff; Ewers/Kainka/Umbach/Diebschlag, Allergo Journal 2000, S 261, 268; Patientenmerkblatt der Klinik für Dermatologie und Allergologie Bochum; Stellungnahme des Deutschen Berufsverbandes der Hals-Nasen-Ohrenärzte e.V.), sind diese Erkenntnisse nicht unbestritten.
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Wirksamkeit und Eignung von Encasings werden in der Fachliteratur vielmehr kontrovers diskutiert (Müsken/Franz, hautnah dermatologie 2007, 68). Ursächlich hierfür ist der Umstand, dass die Wirksamkeits- und Eignungsfrage wesentlich von der Auswahl des einer Studie zugrunde gelegten Patientenkollektivs und dem Studiendesign beeinflusst wird (Müsken/Franz, aaO). Beeinflussende Faktoren sind zB das Alter der Probanten, Art, Ausprägung und Behandlung der allergischen Erkrankung sowie die Frage von weiteren Maßnahmen der Allergenkarenz. Diesen Umstand berücksichtigend kommt die durch Metaanalysen untermauerte Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma (Stand Juli 2011) zu dem Ergebnis, dass es größerer und sorgfältiger kontrollierter Studien bedürfe, um einen eindeutigen Nutzen der Karenz von Hausstaubmilben als sekundärpräventive Maßnahme bei Asthma aufzuzeigen (Leitlinie S 168). Insbesondere waren die einbezogenen Studien zur Wirksamkeit der Milbenprävention bei erwachsenen Patienten widersprüchlich (Leitlinie S 170 mwN). Während sich in einer unter Auswertung von 54 Einzelstudien erstellten Analyse die bewerteten physikalischen und chemischen Methoden der Milbenprävention insgesamt als klinisch unwirksam erwiesen haben und auch die Wirksamkeit von häuslichen Maßnahmen der Allergenkarenz für eine Reduktion der Symptome atopischer Erkrankungen in einer neuen Metaanalyse nicht nachgewiesen wurde, konnte in einer anderen Studie nicht nur eine Allergenreduktion, sondern auch eine wesentliche Besserung der allergischen Symptome und eine Verringerung des Medikamentenverbrauchs belegt werden (Leitlinie S 170). Vor diesem Hintergrund ist für den Senat nicht erkennbar, ob die vorgelegten Unterlagen die in einem wissenschaftlichen Diskurs gebildete Mehrheitsmeinung der einschlägigen Fachleute über den medizinischen Nutzen wiedergeben oder ob es sich um Einzelmeinungen zu dieser Frage handelt. Gerade angesichts der dargestellten fachwissenschaftlichen Kontroversen wird die Frage der objektiven Erforderlichkeit von Encasings nur in einer dem Wissenschaftsgebot genügenden Weise beantwortet, wenn im Einzelnen aufgelistet und bewertet wird, welche Fachleute und Fachinstitutionen sich auf welcher Grundlage für die Eignung der Verwendung von Encasings zur Sicherung des Erfolges einer allergologischen Behandlung ausgesprochen haben und welche insoweit eher eine ablehnende Position einnehmen (zum Maßstab vgl BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 5 RdNr 22).
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Hinzu kommt, dass die vom Kläger vorgelegten und vom LSG der Beurteilung zugrunde gelegten Studien und fachwissenschaftlichen Veröffentlichungen nicht den aktuellen medizinischen Erkenntnisstand wiedergeben. So ist ua die vom Kläger in Bezug genommene Leitlinie des Aktionsbündnisses Allergieprävention aus dem Jahr 2004 (Allergo Journal 2004, 252) durch eine 2009 überarbeitete S3-Leitlinie Allergieprävention (Allergo Journal 2009, 332) ersetzt worden und entspricht somit nicht mehr dem aktuellen Erkenntnisstand. Die übrigen Veröffentlichungen datieren aus den Jahren 2000, 2004 und 2005, so dass auch deren Aktualität - insbesondere angesichts der in der Nationalen VersorgungsLeitlinie Asthma (Stand Juli 2011) zusammengefassten Erkenntnisse - nicht mehr gewährleistet ist.
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Letztlich belegen auch die von den Vorinstanzen durchgeführten Ermittlungen den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht in ausreichender Weise. Das LSG hat lediglich die behandelnden Ärzte des Klägers zu dessen Gesundheitszustand befragt. Soweit in diesem Zusammenhang Aussagen zur objektiven Erforderlichkeit der Matrazen-Encasings gemacht wurden, handelt es sich um die Meinung einzelner Fachleute, die zudem lediglich eine Aussage über die Eignung im konkreten Einzelfall treffen und schon aus diesem Grund als Mittel zum Nachweis der objektiven Erforderlichkeit nicht genügen.
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cc) Vergleichbare Feststellungen sind zur Funktionstauglichkeit der streitgegenständlichen Encasings zu treffen. Die vom Kläger insoweit vorgelegten Unterlagen, die eine Reduktion der Allergenmenge im Staub durch die Verwendung von Encasings mit bestimmten Materialeigenschaften bestätigen (Prüfzeugnis der R. über die raumlufthygienische Prüfung eines von der Firma A. vertriebenen allergen- und keimhemmenden Matratzenüberzuges vom 14.6.2002; Öko-Test-Sonderdruck aus dem Ratgeber Gesundheit 2002, 1 ff), geben ebenfalls keinen umfassenden Überblick über den allgemein anerkannten medizinisch-technischen Erkenntnisstand zur Funktionstauglichkeit von Matratzen-Encasings. Die Allgemeinverbindlichkeit der in den vorgelegten Berichten in Bezug genommenen Schwellenwerte für das Allergenrückhaltevermögen wurde weder wissenschaftlich untermauert noch ist die Existenz eines in der Fachwissenschaft allgemein anerkannten technischen Verfahrens zur Prüfung der Funktionstauglichkeit solcher Encasings belegt worden. Da auch diese Kriterien fachwissenschaftlich durchaus kontrovers beurteilt werden (vgl zur Kritik an der fehlenden Existenz von Schwellenwerten und technischem Prüfungsverfahren: Kainka/Umbach/Müsken, Pneumologie 1997, 2, 3, 8), ist insoweit ebenfalls eine umfassende Ermittlung und Wiedergabe des allgemein anerkannten Erkenntnisstands geboten.
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dd) Das LSG wird daher im Rahmen seiner weiteren Ermittlungen aufzuklären haben, wie die objektive Erforderlichkeit (medizinischer Nutzen und Funktionstauglichkeit) von Matratzen-Encasings zur Sicherung des Erfolges einer allergologischen Behandlung von der Mehrheit der einschlägigen Fachleute bewertet wird. Hierzu sind möglichst alle wesentlichen und sich mit dieser Thematik beschäftigenden Studien im nationalen und internationalen Bereich heranzuziehen, denn "allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse" iS des § 2 Abs 1 S 3 SGB V ist dasjenige, was sich im internationalen wissenschaftlichen Diskurs ob seiner wissenschaftlichen Überzeugungskraft durchgesetzt hat(BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 5 RdNr 29). Die Erkenntnisse sind auf einer möglichst breiten Grundlage - dh unter Nutzung der verfügbaren medizinischen Datenbanken und der einschlägigen Informations- und Dokumentationssysteme - zu gewinnen (zum Maßstab: BSG aaO RdNr 30). Bewertungsrelevant sind nur Studien, die die Wirksamkeit von den Matratzen-Encasings in Bezug auf einen dem Kläger nach Alter, Art, Ausprägung und Dauer der Erkrankung sowie durchgeführter Behandlung vergleichbaren Personenkreis zum Gegenstand haben. In diesem Zusammenhang ist auch zu klären, ob die Sicherung des Erfolges einer allergologischen Krankenbehandlung die Ausstattung des Partnerbettes mit allergendichten Matratzenkomplettumhüllungen erfordert. Im Zuge der ebenfalls nachzuholenden Feststellungen zur Funktionstauglichkeit ist zudem zu ermitteln, ob wissenschaftlich untermauerte Schwellenwerte für die Staubpartikeldurchlässigkeit von Encasings und ein allgemein anerkanntes Prüfverfahren zur Feststellung ihrer technischen Tauglichkeit bestehen.
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Soweit die noch ausstehenden Ermittlungen unter Hinzuziehung von Sachverständigen durchgeführt werden sollen, ist darauf zu achten, dass es sich um Fachgutachter bzw um Institutionen handelt, die den auf internationaler Ebene allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse als maßgebend rezipieren und daher die Gewähr für eine umfassende und objektive Beurteilung des Sachverhaltes bieten. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, einschlägige Fachgesellschaften - zB zur Existenz von allgemeinverbindlichen Leitlinien - zu befragen.
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ee) Diese Ermittlungen zur objektiven Erforderlichkeit sind nicht vom erkennenden Senat vorzunehmen. Zwar ist das Revisionsgericht grundsätzlich befugt, generelle Tatsachen selbst festzustellen. Dies ist vorliegend jedoch untunlich (§ 170 Abs 2 S 2 SGG),weil - für den Fall, dass die noch zu führenden Ermittlungen die objektive Erforderlichkeit der Encasings zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung bestätigen - auch hinsichtlich der subjektiven Erforderlichkeit der Matratzen-Encasings und zur Wirtschaftlichkeit weitere tatsächliche Feststellungen notwendig sind.
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ff) Diese weiteren Feststellungen zur subjektiven Erforderlichkeit betreffen die Frage, ob die Verwendung von Matratzen-Encasings im vorliegenden Einzelfall geeignet ist, die Behandlung der allergischen Erkrankung gerade beim Kläger in relevanter Weise positiv im Sinne einer Linderung der Symptome und einer Reduzierung der Behandlungsdichte bzw des Medikamentenverbrauchs zu beeinflussen. In diesem Kontext bedarf es der Feststellung, in welchem Umfang die allergische Symptomatik (Schnupfen, Konjunktivitis und Asthma) auf die Hausstaubmilbensensibilisierung zurückzuführen ist oder ob hierfür die ebenfalls nachgewiesene Sensibilisierung auf andere Allergene (vgl Befundbericht Dr. M. vom 25.8.2010, Bl 515 LSG-Akte) hauptursächlich ist. Diesbezügliche Erkenntnisse können durch eine nochmalige Befragung der behandelnden Ärzte (zB zu den RAST-Stufen in den Allergietestung) gewonnen werden. Zudem fehlen Feststellungen zur Behandlungsdichte und zum Medikamentenverbrauch sowie zur Entwicklung der Erkrankung nach Anschaffung der antiallergenen Matratzenspannbezüge im Jahre 2005.
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e) Die dargestellten Erwägungen zur objektiven und subjektiven Erforderlichkeit und den insoweit nachzuholenden Feststellungen gelten in gleicher Weise für das Versorgungsziel der Vorbeugung einer drohenden Behinderung (§ 33 Abs 1 S 1 Alt 2 SGB V),auf welches das LSG den Anspruch des Klägers tendenziell gestützt hat. Darüber hinaus müsste in diesem Kontext aber auch dargelegt und festgestellt werden, welche für eine allergische Erkrankung typischen, dauerhaften und nicht behebbaren Funktionseinschränkungen in absehbarer Zeit mit Wahrscheinlichkeit im vorliegenden Einzelfall zu befürchten sind (zum Maßstab des § 33 Abs 1 S 1 Alt 2 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 32 RdNr 17 - Therapiedreirad; BSGE 103, 66 = SozR 4-2500 § 33 Nr 22, RdNr 25 - Hüftprotektoren).
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f) Weitere Ermittlungen sind letztlich auch zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der seinerzeit begehrten Versorgung notwendig. Insoweit ist zu prüfen, ob der mit einem Encasing erzielte Effekt der Milbenreduktion in der Matratze ebenso wirksam, aber kostengünstiger durch andere Maßnahmen erreicht werden kann. Die Beklagte hat im Revisionsverfahren auf die Verfügbarkeit spezieller Allergikermatratzen und die Existenz von besonderen Reinigungsverfahren verwiesen. Allerdings vermag der Senat nicht zu beurteilen, ob Allergikermatratzen im Sinne besonderer, für Hausstaubmilbenallergiker konzipierter und ein Matratzen-Encasing entbehrlich machender Matratzen derzeit überhaupt auf dem Markt angeboten werden. Die üblicherweise unter der - nicht geschützten - Bezeichnung "Allergikermatratze" handelsüblichen Matratzen (zB Matratzen ohne Rosshaar) dürften wohl kaum in einem sachlichen Zusammenhang zur Hausstaubmilbenallergie stehen. Die von der Beklagten in Bezug genommenen Reinigungsverfahren können dagegen grundsätzlich als geeignete Alternative zu einem Matratzen-Encasing in Betracht kommen. Allerdings bedarf es insoweit noch der Klärung, in welchem Umfang mit diesen Reinigungsmaßnahmen eine der Verwendung von Matratzen-Encasings vergleichbare Reduktion der Milbenkonzentration erreicht werden kann, in welchem zeitlichen Abstand die Reinigung notwendig ist und mit welchem Aufwand und welchen Kosten sie verbunden sind.
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4. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.
Tenor
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Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 21. Januar 2010 wird zurückgewiesen.
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Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
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Streitig ist die Versorgung des minderjährigen Klägers mit einem Sportrollstuhl.
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Der 1999 geborene Kläger leidet an einer spastischen Tetraplegie (Lähmung aller vier Extremitäten) und ist deswegen auf den Rollstuhl angewiesen. Die Beklagte erbringt im Wege der Sachleistungsaushilfe für eine in Luxemburg ansässige Krankenkasse - dort ist der Vater des Klägers beschäftigt - Krankenkassenleistungen nach Maßgabe der Vorschriften des SGB V und hat den Kläger mit einem Aktivrollstuhl versorgt; damit nimmt er am Schulsport und einer "Rollstuhl-AG" teil. Zusätzlich zu diesem Sport- und Bewegungsangebot der von ihm besuchten Schule für Körperbehinderte beteiligt er sich seit Mitte 2007 am wöchentlichen Training und den Spielen der Rollstuhlbasketball-Jugendmannschaft eines Rollstuhl-Sportclubs, der mit seiner 1. Mannschaft in der Rollstuhlbasketball-Bundesliga vertreten ist. Aus diesem Grunde beantragte er im Januar 2008 die Versorgung mit einem zusätzlichen Sportrollstuhl, weil der vorhandene Aktivrollstuhl beim Rollstuhlbasketball die Geschwindigkeit abbremse und viel schwerer zu handhaben sei als ein Sportrollstuhl. Zudem sei das Unfallrisiko mit einem Sportrollstuhl deutlich geringer. Die Beklagte lehnte diesen Antrag ab.
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Das SG hat den Sport-Übungsleiter des Rollstuhlsportvereins als Zeugen vernommen und die Beklagte sodann antragsgemäß verurteilt, den Kläger mit einem "geeigneten Sportrollstuhl" zu versorgen; ein solcher Rollstuhl sei zu dessen sozialer Integration und damit zur Erfüllung eines Grundbedürfnisses erforderlich (Urteil vom 15.7.2009). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen: Die Versorgung mit einem zusätzlichen Sportrollstuhl überschreite den Bereich des Basisausgleichs, für den die GKV beim mittelbaren Behinderungsausgleich ausschließlich zu sorgen habe. Vereinssport müsse nach der Zuständigkeitsverteilung des SGB IX nicht die Krankenkasse, sondern ggf der Sozialhilfeträger ermöglichen. Für dessen Leistungspflicht bestünden vorliegend mangels Bedürftigkeit indes keine Anhaltspunkte (Urteil vom 21.1.2010).
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Mit der vom Senat wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassenen Revision rügt der Kläger, die Entscheidung des LSG stehe im Widerspruch zur ständigen Rechtsprechung des BSG. Danach sei der durch die Hilfsmittelversorgung anzustrebende Behinderungsausgleich auf eine möglichst weitgehende Eingliederung des behinderten Kindes in den Kreis Gleichaltriger auszurichten. Dazu gehöre auch die aktive Betätigung in einem Sportverein.
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 21.1.2010 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 15.7.2009 zurückzuweisen.
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Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
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Die Revision ist unbegründet. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass ein Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl zur Teilnahme am Vereinssport nicht besteht. Dafür hat eine Krankenkasse nach dem Recht der GKV auch für jugendliche Versicherte grundsätzlich nicht aufzukommen; über Leistungen im Rahmen der Sozialhilfe war mangels Bedürftigkeit des Klägers nicht zu befinden.
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1. Anspruch auf eine zusätzliche Rollstuhlversorgung für den Rollstuhlsport als originäre GKV-Leistung hat der Kläger nicht. Rechtsgrundlage eines solchen Anspruchs könnte nur § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V(hier in der ab dem 1.4.2007 geltenden Fassung von Art 1 Nr 17 Buchst a des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378) sein. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie erstens nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen und zweitens im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. An diesen Voraussetzungen fehlt es, weil die sportgerechte Rollstuhlausstattung weder zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung noch zum Behinderungsausgleich in dem von der GKV abzudeckenden Bereich der medizinischen Rehabilitation erforderlich ist.
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2. Anspruch auf einen für den Rollstuhlsport besonders ausgestatteten zusätzlichen Rollstuhl "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" iS von § 33 Abs 1 Satz 1, 1. Variante SGB V besteht nicht.
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a) Allgemeine Maßnahmen oder Hilfen zur Bewegungsförderung fallen nur ausnahmsweise in die Leistungszuständigkeit der Krankenkassen (vgl Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 20 - Therapie-Dreirad II). Jedenfalls zur Krankenbehandlung iS von §§ 27 Abs 1, 28 Abs 1 Satz 1 SGB V gehören regelmäßig nur Maßnahmen mit Behandlungs- und Therapiecharakter, die einen eindeutigen Krankheitsbezug aufweisen(BSGE 85, 132, 138 = SozR 3-2500 § 27 Nr 12 S 65 - medizinische Fußpflege). Bloß allgemeine Maßnahmen zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit genügen diesen Anforderungen demgegenüber selbst dann nicht, wenn sie von qualifizierten Fachkräften unter ärztlicher Betreuung und Überwachung (§ 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX) durchgeführt werden (BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 4 RdNr 23 - Krankentransport für Reha-Sport; BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 5/08 R - RdNr 23). Demgemäß fällt Sport, der - anders als Krankengymnastik oder physikalische Therapie - in allgemeiner Weise den körperlichen und psychischen Zustand positiv beeinflussen soll und bei dem der medizinische Zweck nicht überwiegt, nicht unter den krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsbegriff (vgl BSG aaO RdNr 20 mwN). Unabhängig von der Art der Behinderung weisen behinderte oder chronisch kranke Menschen eine ausgeprägte körperliche Inaktivität mit einer Vielzahl negativer Folgen auf, die mit dem Behindertensport angegangen werden sollen (vgl Schmid/Huber/Marschner/Zimmer, Medizinische Aspekte im Behindertensport, DÄBl 2004, A-2177). Gleichwohl dient selbst ärztlich befürworteter Behindertensport in Gruppen nicht unmittelbar der Therapie einer Krankheit, sondern soll wesentlich dazu beitragen, die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern, Restfunktionen zu mobilisieren, die Ausdauer und Belastungsfähigkeit zu erhöhen und den Betroffenen bei der psychischen Bewältigung ihrer Krankheit und Behinderung sowie den Folgewirkungen zu helfen (so Bericht der Bundesregierung über die Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe, BT-Drucks 15/4575 S 59 unter 3.27).
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b) Nach den Grundsätzen der Senatsentscheidung vom 7.10.2010 (B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen - Therapie-Dreirad II) können bewegliche sächliche Mittel zur Förderung oder Ermöglichung der Mobilisation nur in besonders gelagerten Fällen Hilfsmittel "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V sein. Der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung dient ein bewegliches sächliches Mittel nach der Rechtsprechung des BSG dann, wenn es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen (BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 11; BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 11; Butzer in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 33 RdNr 12). Eine unmittelbare Bedienung des Hilfsmittels durch den Arzt ist dabei nicht zwingend erforderlich, so dass ein Hilfsmittel nicht schon deshalb nach § 33 Abs 1 SGB V ausgeschlossen ist, weil die praktische Anwendung durch den Versicherten selbst erfolgt(BSGE 87, 105, 109 = SozR 3-2500 § 139 Nr 1 S 5 - Magnetfeldtherapiegerät; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 39 S 220 - Therapie-Dreirad I). Jedoch ist nicht jedwede gesundheitsfördernde Betätigung als "spezifischer Einsatz im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung“ anzusehen. Keinen ausreichend engen Bezug zu einer konkreten Krankenbehandlung weisen nach den dargelegten Maßstäben diejenigen gesundheitsförderlichen Maßnahmen auf, die (nur) allgemein auf die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, die Mobilisierung von Restfunktionen des behinderten Menschen, die Erhöhung der Ausdauer und Belastungsfähigkeit sowie die Hilfe bei der Krankheitsbewältigung zielen. Andernfalls bedürfte es nicht der besonderen Leistungstatbestände ua der §§ 20 ff SGB V sowie des § 44 Abs 1 Nr 3 und 4 SGB IX, mit denen die Leistungspflicht der GKV unter den dort jeweils genannten Voraussetzungen über die gezielte Krankheitsbekämpfung hinaus als Kernaufgabe(BSGE 81, 240, 243 = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 - Diät- oder Krankenkost) im Rahmen der gesundheitlichen Prävention und Rehabilitation normiert worden ist (vgl dazu Schütze in Schlegel/Voelzke, juris-PK-SGB V Stand: 21.1.2008, § 20 SGB V RdNr 9 und § 23 SGB V RdNr 12 f). Ein weitergehender spezifischer Bezug zu ärztlich verantworteter Krankenbehandlung kommt daher nur solchen Maßnahmen zur körperlichen Mobilisation zu, die in engem Zusammenhang mit einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und/oder ärztlich angeleitete Leistungserbringer stehen und die als planvolle Versorgung iS der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen sind. Davon ist auszugehen, wenn der Versicherte aufgrund der Schwere seiner körperlichen Beeinträchtigung dauerhaft Anspruch auf Maßnahmen der physikalischen Therapie hat, diese entweder die durch das beanspruchte Hilfsmittel unterstützte eigene körperliche Betätigung wesentlich fördern oder die therapeutische Behandlungsfrequenz infolge der eigenen Bewegung geringer ausfallen kann und sich deshalb die Versorgung mit dem Hilfsmittel im Rahmen der Wahlmöglichkeit des Versicherten (vgl § 33 SGB I und § 9 Abs 1 SGB IX) als wirtschaftlich darstellt.
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c) Eine solche enge Einbindung in die Krankenbehandlung weist die begehrte Rollstuhlversorgung nicht auf. Ziel dieser Versorgung ist nach der vom LSG in Bezug genommenen Erläuterung der dem Leistungsantrag zu Grunde liegenden Verordnung der behandelnden Ärztin die Teilnahme des Klägers am Rollstuhlsport zur "Aufrichtung der körperlichen, geistigen und seelischen Belastbarkeit und zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben". Ähnlich hat seine Mutter schon vorprozessual darauf abgestellt, dass der Rollstuhlsport die Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit sowie das soziale und psychische Verhalten ihres Sohnes stärke und er mit einem Sportrollstuhl besser mit den anderen Kindern mithalten könne. Für solche Zwecke haben die Krankenkassen indes nur aufzukommen, soweit sie auf spezialgesetzlicher Grundlage zur Verwirklichung ihres Rehabilitationsauftrages besondere Angebote etwa des Rehabilitationssports oder des Funktionstrainings in Gruppen bereit zu halten haben (vgl § 44 Abs 1 Nr 3 und 4 SGB IX). Darüber hinaus sind Hilfsmittel "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" von der GKV nicht zur Verfügung zu stellen.
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3. Auch zum Behinderungsausgleich in dem von der GKV abzudeckenden Bereich der medizinischen Rehabilitation (§ 33 Abs 1 Satz 1, 3. Variante SGB V) ist der zusätzliche Sportrollstuhl nicht erforderlich. Die mit dem Leistungsbegehren des Klägers verfolgten Zwecke reichen über die Versorgungsziele hinaus, für die die Krankenkassen im Bereich der Mobilitätshilfen aufzukommen haben.
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a) Im Ausgangspunkt bemisst sich die Leistungszuständigkeit der GKV im Bereich des Behinderungsausgleichs gemäß ständiger Rechtsprechung des BSG danach, ob eine Leistung zum unmittelbaren oder mittelbaren Behinderungsausgleich beansprucht wird. Im Vordergrund steht zumeist der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, wie es zB bei Prothesen der Fall ist. Bei diesem sog unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (vgl nur BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8 RdNr 4 - C-Leg II). Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall hat die GKV nur für den Basisausgleich einzustehen; es geht nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB § 5 Nr 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder § 5 Nr 4 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft). Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (stRspr, vgl zuletzt etwa BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2 RdNr 14 ff - Hörgerätefestbetrag; Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 13/09 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 16 f - Treppensteighilfe; Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 14 - Therapie-Dreirad II; jeweils mwN).
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b) Als solches allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens ist in Bezug auf die Mobilität nur die Erschließung des Nahbereichs um die Wohnung eines Versicherten anerkannt, nicht aber das darüber hinausreichende Interesse an sportlicher Fortbewegung oder an der Erweiterung des Aktionsraums. Maßgebend für den von der GKV insoweit zu gewährleistenden Basisausgleich ist der Bewegungsradius, den ein Nichtbehinderter üblicherweise noch zu Fuß erreicht (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29, 31 und 32 sowie BSG SozR 3-1200 § 33 Nr 1; stRspr). Dazu haben die Krankenkassen die Versicherten so auszustatten, dass sie sich nach Möglichkeit in der eigenen Wohnung bewegen und die Wohnung verlassen können, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 - Rollstuhl-Bike II). Dagegen können die Versicherten - von besonderen zusätzlichen qualitativen Momenten abgesehen - grundsätzlich nicht beanspruchen, den Radius der selbstständigen Fortbewegung in Kombination von Auto und Rollstuhl (erheblich) zu erweitern, auch wenn im Einzelfall die Stellen der Alltagsgeschäfte nicht im Nahbereich liegen, dafür also längere Strecken zurückzulegen sind, die die Kräfte eines Rollstuhlfahrers möglicherweise übersteigen (BSGE 91, 60 RdNr 15 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 16 - Rollstuhl-Ladeboy; ebenso BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 S 173 - schwenkbarer Autositz und BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15 RdNr 10 - behinderungsgerechter PKW-Umbau; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 S 187 - Rollstuhl-Bike II). Ebenso wenig rechnet die sportliche Betätigung ständiger Rechtsprechung des Senats zufolge zu den Grundbedürfnissen, für die die GKV ihre Versicherten mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich auszustatten haben (vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 - Therapie-Tandem bei übersteigertem Bewegungsdrang; zuletzt nochmals bekräftigt mit Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 15 - Therapie-Dreirad II).
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c) Die Einstandspflicht der Krankenkassen für Mobilitätshilfen zum mittelbaren Behinderungsausgleich reicht auch bei Kindern und Jugendlichen nur dann weiter, wenn dies entweder zum Schulbesuch oder zur Integration in der kindlichen und jugendlichen Entwicklungsphase erforderlich ist; darauf hat auch das LSG zutreffend abgestellt. So können die Krankenkassen bei Kindern und Jugendlichen zwar grundsätzlich über die sonst geltenden Grenzen hinaus zur Gewährung von Hilfsmitteln verpflichtet sein, soweit es zur Förderung ihrer Integration in der jugendlichen Entwicklungsphase erforderlich ist. Das hat der erkennende Senat bereits früh für den Schulweg (Urteil vom 2.8.1979, SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl) und den Schulsport (Urteil vom 22.7.1981, SozR 2200 § 182 Nr 73 - Sportbrille) entschieden und später auf alle sächlichen Mittel erstreckt, die einem behinderten Kind oder Jugendlichen die Teilnahme am gesetzlich vorgeschriebenen allgemeinbildenden Unterricht ermöglichen (Urteil vom 26.5.1983, SozR 2200 § 182b Nr 28 - Mikroportanlage; Urteil vom 6.2.1997, SozR 3-2500 § 33 Nr 22 - behinderungsgerecht ausgestatteter PC; Urteil vom 30.1.2001, SozR 3-2500 § 33 Nr 40
Notebook für Jurastudium) . Mit gleicher Zielrichtung hat der Senat dies später auf diejenigen Hilfsmittel erstreckt, die eine Teilnahme an den allgemein üblichen Freizeitbetätigungen Gleichaltriger ermöglichen sollen (Urteil vom 16.4.1998, SozR 3-2500 § 33 Nr 27 - Rollstuhl-Bike I; Urteil vom 23.7.2002, SozR 3-2500 § 33 Nr 46 - behindertengerechtes Dreirad). Als nicht ausreichend angesehen wurde aber auch bei Kindern oder Jugendlichen einerseits die Begegnung nur in der Familie (vgl zuletzt Urteil vom 12.8.2009, SozR 4-2500 § 33 Nr 25 - Rollfiets) und zum anderen das Bedürfnis nach sportlicher Betätigung an sich (vgl etwa Urteil vom 26.3.2003, SozR 4-2500 § 33 Nr 2 - Therapie-Tandem bei übersteigertem Bewegungsdrang).
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d) Nach diesen Grundsätzen können auch jugendliche Versicherte die Versorgung mit besonders ausgestatteten Sportrollstühlen für den Vereinssport nicht beanspruchen. Hierfür bietet das besondere Sportinteresse des Klägers am Rollstuhlbasketball keine Grundlage und zudem reicht die Sportausübung in seinem Verein über den zwingend vorgegebenen Schulbesuch hinaus. Eine Einstandspflicht der Beklagten ist auch nicht zur Integration des Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase geboten. Zwar kann - anders als von der Beklagten anfangs geltend gemacht - die Begegnung in Gruppen von Kindern oder Jugendlichen mit Behinderungen wesentlich für den Entwicklungsprozess behinderter Kinder und Jugendlicher sein und ihnen Teilhabemöglichkeiten eröffnen, die ihnen ansonsten behinderungsbedingt verschlossen sind. Anders als vom LSG angenommen, steht dem Leistungsbegehren des weiteren nicht notwendig entgegen, dass nicht für jede sportliche Betätigung in einem Verein immer ein besonderer Rollstuhl erforderlich ist. Vielmehr durfte sich der Kläger unter Teilhabegesichtspunkten an denjenigen Sportangeboten orientieren, die - wie hier in der Anbindung an den örtlichen Rollstuhlbasketball-Bundesligaverein - an seinem Wohnort erreichbar sind. Gleichwohl reicht der Anspruch auf Versorgung mit einem für den Vereinssport besonders geeigneten Rollstuhl über den von der GKV zu gewährleistenden Basisausgleich hinaus, weil die Teilhabe am Vereinssport eine grundsätzlich andere Zielrichtung hat als das in der Rechtsprechung anerkannte Grundbedürfnis auf Integration in der kindlichen und jugendlichen Entwicklungsphase.
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Leitender Beweggrund für dessen Anerkennung ist das Bestreben, behinderte Kinder und Jugendliche nach Möglichkeit vor behinderungsbedingten Ausgrenzungen im täglichen Leben zu bewahren oder diese zu mildern und damit Beeinträchtigungen ihrer Entwicklung entgegenzuwirken. Zwar bestimmt § 1 Satz 1 SGB IX grundsätzlich, dass "Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen Leistungen... erhalten, um ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken". § 1 Satz 2 SGB IX konkretisiert dies für den hier in Rede stehenden Personenkreis wie folgt: "Dabei wird den besonderen Bedürfnissen behinderter und von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder Rechnung getragen." In diesem Sinne müssen die Krankenkassen die notwendige Unterstützung leisten, damit behinderte Kinder und Jugendliche nicht von der Befolgung der allgemeinen Schulpflicht (vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 6) ausgeschlossen sind oder sie bei der Begegnung mit nichtbehinderten Kindern und Jugendlichen in ihrer Umgebung nicht mehr als ohnehin schon isoliert werden. Behinderte Kinder und Jugendliche sollen nicht vom üblichen Leben ihrer Altersgruppe ausgeschlossen, sondern trotz ihrer Behinderung integriert werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 S 158 - Rollstuhl-Bike I). Bei der Betätigung in einem Sportverein geht es hingegen nicht um die Vermeidung von Ausgrenzung, sondern vielmehr um die Erweiterung von Teilhabemöglichkeiten - und zwar in einem Bereich, für den die Krankenkassen außerhalb des Rehabilitationssports oder des Funktionstrainings gemäß § 44 Abs 1 Nr 3 und Nr 4 SGB IX gerade nicht mehr leistungsverpflichtet sind.
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4. Der Kläger kann sich auch nicht mit Erfolg auf das "Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen" (UN-Konvention) berufen. Diese Konvention ist am 3.5.2008 in Kraft getreten und durch Vertragsgesetz zum Übereinkommen vom 21.12.2008 (BGBl II 2008 1419) innerstaatlich verbindlich geworden; sie war deshalb zum Zeitpunkt der Entscheidung des LSG als geltendes Recht zu beachten (andere Situation in BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 28). Allerdings können aus der UN-Konvention keine über § 33 SGB V hinausgehenden Leistungsansprüche hergeleitet werden. Insbesondere ergeben sich solche Ansprüche nicht aus Art 20 UN-Konvention. Danach verpflichten sich die Vertragsstaaten zu wirksamen Maßnahmen, um für Menschen mit Behinderungen persönliche Mobilität mit größtmöglicher Unabhängigkeit sicherzustellen. Zu diesem Zweck haben sie ua den Zugang zu hochwertigen Mobilitätshilfen zu erschwinglichen Preisen zu erleichtern. Hierbei handelt sich indes nur um eine Verpflichtung der Vertragsstaaten, deren volle Verwirklichung gemäß § 4 Abs 2 UN-Konvention nach und nach angestrebt werden soll(Rothfritz, Die Konvention der Vereinten Nationen zum Schutz der Rechte von Menschen mit Behinderungen, 2010, S 465). Zudem kann aus den Regelungen der UN-Konvention kein subjektiv-öffentliches Recht des Einzelnen abgeleitet werden, ein konkretes und der persönlichen Mobilität dienendes Hilfsmittel von einem bestimmten Leistungsträger verlangen zu können. Die Bundesrepublik Deutschland trägt dem von der UN-Konvention angestrebten Zweck, den vollen und gleichberechtigten Genuss aller Menschenrechte und Grundfreiheiten durch alle Menschen mit Behinderungen zu fördern, zu schützen und zu gewährleisten sowie die Achtung der ihnen innewohnenden Würde zu fördern (Art 1 UN-Konvention), ausreichend durch das gegliederte Leistungssystem des SGB und insbesondere durch dessen Neuntes Buch (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - SGB IX) Rechnung. Weitergehende Einzelansprüche werden - zumindest für den Bereich der GKV - durch die UN-Konvention nicht begründet.
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5. Die Beklagte ist auch nicht nach dem Leistungsrecht eines anderen Rehabilitationsträgers zur Gewährung des begehrten Sportrollstuhls verpflichtet. Allerdings oblag der Beklagten nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX als erstangegangenem Rehabilitationsträger die Prüfung aller weiter in Betracht zu ziehenden rehabilitationsrechtlichen Anspruchsgrundlagen. Denn der materiell-rechtlich - eigentlich - zuständige Rehabilitationsträger verliert im Außenverhältnis zum Versicherten oder Leistungsempfänger seine originäre Zuständigkeit für eine Teilhabeleistung, sobald der zuerst angegangene Rehabilitationsträger (hier: die beklagte Krankenkasse) eine iS von § 14 Abs 1 SGB IX fristgerechte Zuständigkeitsklärung versäumt und demzufolge die Zuständigkeit nach allen in Betracht kommenden rehabilitationsrechtlichen Rechtsgrundlagen auf ihn übergegangen ist. Eine so begründete Zuständigkeit der Krankenkasse nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX erstreckt sich im Außenverhältnis zum Versicherten auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation rehabilitationsrechtlich vorgesehen sind(vgl BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1, RdNr 15 ff; BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 14, möglicherweise aA
BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 3, RdNr 33; vgl auch BSGE 102, 90 = SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 23 - Kraftknoten) . Zuständig ist also derjenige Träger, der von dem Versicherten bzw Leistungsbezieher erstmals mit dem zu beurteilenden Antrag auf Bewilligung einer Leistung zur Teilhabe befasst worden ist, hier die beklagte Krankenkasse.
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Im Ergebnis ist die Entscheidung der Beklagten indes auch unter Berücksichtigung von § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX nicht zu beanstanden. Insbesondere ist dem Kläger ein Sportrollstuhl zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft nicht auf sozialhilferechtlicher Grundlage zur Verfügung zu stellen. Denn nach den Feststellungen des LSG fehlt es dafür jedenfalls an einer Bedürftigkeit des Klägers. Dass die Vorinstanz Anlass gehabt hätte, dieser Frage im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht nach § 103 Satz 1 SGG weiter nachzugehen, kann dem Revisionsvorbringen nicht entnommen werden(vgl dazu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 103 RdNr 7). Im Gegenteil ist im angefochtenen LSG-Urteil ausdrücklich festgehalten, dass die fehlende Bedürftigkeit des Klägers von seiner Prozessbevollmächtigten im Termin zur mündlichen Verhandlung am 21.1.2010 bestätigt worden ist; diese Feststellung des LSG ist vom Revisionsvorbringen nicht als fehlerhaft gerügt worden. Offen bleiben kann deshalb, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen die Versorgung mit solchen Rollstühlen als Leistung der Eingliederungshilfe von der Sozialhilfe beansprucht werden kann.
Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise ausüben und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die medizinischen und die sie ergänzenden Leistungen mit dieser Zielrichtung erbracht werden.
Menschen mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohte Menschen erhalten Leistungen nach diesem Buch und den für die Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen, um ihre Selbstbestimmung und ihre volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken. Dabei wird den besonderen Bedürfnissen von Frauen und Kindern mit Behinderungen und von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder sowie Menschen mit seelischen Behinderungen oder von einer solchen Behinderung bedrohter Menschen Rechnung getragen.
Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und unter Berücksichtigung von geschlechts-, alters- und behinderungsspezifischen Besonderheiten auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
Tenor
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Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 21. Januar 2010 wird zurückgewiesen.
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Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
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Streitig ist die Versorgung des minderjährigen Klägers mit einem Sportrollstuhl.
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Der 1999 geborene Kläger leidet an einer spastischen Tetraplegie (Lähmung aller vier Extremitäten) und ist deswegen auf den Rollstuhl angewiesen. Die Beklagte erbringt im Wege der Sachleistungsaushilfe für eine in Luxemburg ansässige Krankenkasse - dort ist der Vater des Klägers beschäftigt - Krankenkassenleistungen nach Maßgabe der Vorschriften des SGB V und hat den Kläger mit einem Aktivrollstuhl versorgt; damit nimmt er am Schulsport und einer "Rollstuhl-AG" teil. Zusätzlich zu diesem Sport- und Bewegungsangebot der von ihm besuchten Schule für Körperbehinderte beteiligt er sich seit Mitte 2007 am wöchentlichen Training und den Spielen der Rollstuhlbasketball-Jugendmannschaft eines Rollstuhl-Sportclubs, der mit seiner 1. Mannschaft in der Rollstuhlbasketball-Bundesliga vertreten ist. Aus diesem Grunde beantragte er im Januar 2008 die Versorgung mit einem zusätzlichen Sportrollstuhl, weil der vorhandene Aktivrollstuhl beim Rollstuhlbasketball die Geschwindigkeit abbremse und viel schwerer zu handhaben sei als ein Sportrollstuhl. Zudem sei das Unfallrisiko mit einem Sportrollstuhl deutlich geringer. Die Beklagte lehnte diesen Antrag ab.
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Das SG hat den Sport-Übungsleiter des Rollstuhlsportvereins als Zeugen vernommen und die Beklagte sodann antragsgemäß verurteilt, den Kläger mit einem "geeigneten Sportrollstuhl" zu versorgen; ein solcher Rollstuhl sei zu dessen sozialer Integration und damit zur Erfüllung eines Grundbedürfnisses erforderlich (Urteil vom 15.7.2009). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen: Die Versorgung mit einem zusätzlichen Sportrollstuhl überschreite den Bereich des Basisausgleichs, für den die GKV beim mittelbaren Behinderungsausgleich ausschließlich zu sorgen habe. Vereinssport müsse nach der Zuständigkeitsverteilung des SGB IX nicht die Krankenkasse, sondern ggf der Sozialhilfeträger ermöglichen. Für dessen Leistungspflicht bestünden vorliegend mangels Bedürftigkeit indes keine Anhaltspunkte (Urteil vom 21.1.2010).
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Mit der vom Senat wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassenen Revision rügt der Kläger, die Entscheidung des LSG stehe im Widerspruch zur ständigen Rechtsprechung des BSG. Danach sei der durch die Hilfsmittelversorgung anzustrebende Behinderungsausgleich auf eine möglichst weitgehende Eingliederung des behinderten Kindes in den Kreis Gleichaltriger auszurichten. Dazu gehöre auch die aktive Betätigung in einem Sportverein.
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 21.1.2010 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 15.7.2009 zurückzuweisen.
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Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
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Die Revision ist unbegründet. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass ein Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl zur Teilnahme am Vereinssport nicht besteht. Dafür hat eine Krankenkasse nach dem Recht der GKV auch für jugendliche Versicherte grundsätzlich nicht aufzukommen; über Leistungen im Rahmen der Sozialhilfe war mangels Bedürftigkeit des Klägers nicht zu befinden.
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1. Anspruch auf eine zusätzliche Rollstuhlversorgung für den Rollstuhlsport als originäre GKV-Leistung hat der Kläger nicht. Rechtsgrundlage eines solchen Anspruchs könnte nur § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V(hier in der ab dem 1.4.2007 geltenden Fassung von Art 1 Nr 17 Buchst a des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378) sein. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie erstens nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen und zweitens im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. An diesen Voraussetzungen fehlt es, weil die sportgerechte Rollstuhlausstattung weder zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung noch zum Behinderungsausgleich in dem von der GKV abzudeckenden Bereich der medizinischen Rehabilitation erforderlich ist.
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2. Anspruch auf einen für den Rollstuhlsport besonders ausgestatteten zusätzlichen Rollstuhl "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" iS von § 33 Abs 1 Satz 1, 1. Variante SGB V besteht nicht.
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a) Allgemeine Maßnahmen oder Hilfen zur Bewegungsförderung fallen nur ausnahmsweise in die Leistungszuständigkeit der Krankenkassen (vgl Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 20 - Therapie-Dreirad II). Jedenfalls zur Krankenbehandlung iS von §§ 27 Abs 1, 28 Abs 1 Satz 1 SGB V gehören regelmäßig nur Maßnahmen mit Behandlungs- und Therapiecharakter, die einen eindeutigen Krankheitsbezug aufweisen(BSGE 85, 132, 138 = SozR 3-2500 § 27 Nr 12 S 65 - medizinische Fußpflege). Bloß allgemeine Maßnahmen zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit genügen diesen Anforderungen demgegenüber selbst dann nicht, wenn sie von qualifizierten Fachkräften unter ärztlicher Betreuung und Überwachung (§ 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX) durchgeführt werden (BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 4 RdNr 23 - Krankentransport für Reha-Sport; BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 5/08 R - RdNr 23). Demgemäß fällt Sport, der - anders als Krankengymnastik oder physikalische Therapie - in allgemeiner Weise den körperlichen und psychischen Zustand positiv beeinflussen soll und bei dem der medizinische Zweck nicht überwiegt, nicht unter den krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsbegriff (vgl BSG aaO RdNr 20 mwN). Unabhängig von der Art der Behinderung weisen behinderte oder chronisch kranke Menschen eine ausgeprägte körperliche Inaktivität mit einer Vielzahl negativer Folgen auf, die mit dem Behindertensport angegangen werden sollen (vgl Schmid/Huber/Marschner/Zimmer, Medizinische Aspekte im Behindertensport, DÄBl 2004, A-2177). Gleichwohl dient selbst ärztlich befürworteter Behindertensport in Gruppen nicht unmittelbar der Therapie einer Krankheit, sondern soll wesentlich dazu beitragen, die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern, Restfunktionen zu mobilisieren, die Ausdauer und Belastungsfähigkeit zu erhöhen und den Betroffenen bei der psychischen Bewältigung ihrer Krankheit und Behinderung sowie den Folgewirkungen zu helfen (so Bericht der Bundesregierung über die Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe, BT-Drucks 15/4575 S 59 unter 3.27).
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b) Nach den Grundsätzen der Senatsentscheidung vom 7.10.2010 (B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen - Therapie-Dreirad II) können bewegliche sächliche Mittel zur Förderung oder Ermöglichung der Mobilisation nur in besonders gelagerten Fällen Hilfsmittel "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V sein. Der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung dient ein bewegliches sächliches Mittel nach der Rechtsprechung des BSG dann, wenn es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen (BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 11; BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 11; Butzer in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 33 RdNr 12). Eine unmittelbare Bedienung des Hilfsmittels durch den Arzt ist dabei nicht zwingend erforderlich, so dass ein Hilfsmittel nicht schon deshalb nach § 33 Abs 1 SGB V ausgeschlossen ist, weil die praktische Anwendung durch den Versicherten selbst erfolgt(BSGE 87, 105, 109 = SozR 3-2500 § 139 Nr 1 S 5 - Magnetfeldtherapiegerät; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 39 S 220 - Therapie-Dreirad I). Jedoch ist nicht jedwede gesundheitsfördernde Betätigung als "spezifischer Einsatz im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung“ anzusehen. Keinen ausreichend engen Bezug zu einer konkreten Krankenbehandlung weisen nach den dargelegten Maßstäben diejenigen gesundheitsförderlichen Maßnahmen auf, die (nur) allgemein auf die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, die Mobilisierung von Restfunktionen des behinderten Menschen, die Erhöhung der Ausdauer und Belastungsfähigkeit sowie die Hilfe bei der Krankheitsbewältigung zielen. Andernfalls bedürfte es nicht der besonderen Leistungstatbestände ua der §§ 20 ff SGB V sowie des § 44 Abs 1 Nr 3 und 4 SGB IX, mit denen die Leistungspflicht der GKV unter den dort jeweils genannten Voraussetzungen über die gezielte Krankheitsbekämpfung hinaus als Kernaufgabe(BSGE 81, 240, 243 = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 - Diät- oder Krankenkost) im Rahmen der gesundheitlichen Prävention und Rehabilitation normiert worden ist (vgl dazu Schütze in Schlegel/Voelzke, juris-PK-SGB V Stand: 21.1.2008, § 20 SGB V RdNr 9 und § 23 SGB V RdNr 12 f). Ein weitergehender spezifischer Bezug zu ärztlich verantworteter Krankenbehandlung kommt daher nur solchen Maßnahmen zur körperlichen Mobilisation zu, die in engem Zusammenhang mit einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und/oder ärztlich angeleitete Leistungserbringer stehen und die als planvolle Versorgung iS der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen sind. Davon ist auszugehen, wenn der Versicherte aufgrund der Schwere seiner körperlichen Beeinträchtigung dauerhaft Anspruch auf Maßnahmen der physikalischen Therapie hat, diese entweder die durch das beanspruchte Hilfsmittel unterstützte eigene körperliche Betätigung wesentlich fördern oder die therapeutische Behandlungsfrequenz infolge der eigenen Bewegung geringer ausfallen kann und sich deshalb die Versorgung mit dem Hilfsmittel im Rahmen der Wahlmöglichkeit des Versicherten (vgl § 33 SGB I und § 9 Abs 1 SGB IX) als wirtschaftlich darstellt.
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c) Eine solche enge Einbindung in die Krankenbehandlung weist die begehrte Rollstuhlversorgung nicht auf. Ziel dieser Versorgung ist nach der vom LSG in Bezug genommenen Erläuterung der dem Leistungsantrag zu Grunde liegenden Verordnung der behandelnden Ärztin die Teilnahme des Klägers am Rollstuhlsport zur "Aufrichtung der körperlichen, geistigen und seelischen Belastbarkeit und zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben". Ähnlich hat seine Mutter schon vorprozessual darauf abgestellt, dass der Rollstuhlsport die Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit sowie das soziale und psychische Verhalten ihres Sohnes stärke und er mit einem Sportrollstuhl besser mit den anderen Kindern mithalten könne. Für solche Zwecke haben die Krankenkassen indes nur aufzukommen, soweit sie auf spezialgesetzlicher Grundlage zur Verwirklichung ihres Rehabilitationsauftrages besondere Angebote etwa des Rehabilitationssports oder des Funktionstrainings in Gruppen bereit zu halten haben (vgl § 44 Abs 1 Nr 3 und 4 SGB IX). Darüber hinaus sind Hilfsmittel "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" von der GKV nicht zur Verfügung zu stellen.
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3. Auch zum Behinderungsausgleich in dem von der GKV abzudeckenden Bereich der medizinischen Rehabilitation (§ 33 Abs 1 Satz 1, 3. Variante SGB V) ist der zusätzliche Sportrollstuhl nicht erforderlich. Die mit dem Leistungsbegehren des Klägers verfolgten Zwecke reichen über die Versorgungsziele hinaus, für die die Krankenkassen im Bereich der Mobilitätshilfen aufzukommen haben.
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a) Im Ausgangspunkt bemisst sich die Leistungszuständigkeit der GKV im Bereich des Behinderungsausgleichs gemäß ständiger Rechtsprechung des BSG danach, ob eine Leistung zum unmittelbaren oder mittelbaren Behinderungsausgleich beansprucht wird. Im Vordergrund steht zumeist der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, wie es zB bei Prothesen der Fall ist. Bei diesem sog unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (vgl nur BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8 RdNr 4 - C-Leg II). Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall hat die GKV nur für den Basisausgleich einzustehen; es geht nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB § 5 Nr 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder § 5 Nr 4 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft). Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (stRspr, vgl zuletzt etwa BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2 RdNr 14 ff - Hörgerätefestbetrag; Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 13/09 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 16 f - Treppensteighilfe; Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 14 - Therapie-Dreirad II; jeweils mwN).
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b) Als solches allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens ist in Bezug auf die Mobilität nur die Erschließung des Nahbereichs um die Wohnung eines Versicherten anerkannt, nicht aber das darüber hinausreichende Interesse an sportlicher Fortbewegung oder an der Erweiterung des Aktionsraums. Maßgebend für den von der GKV insoweit zu gewährleistenden Basisausgleich ist der Bewegungsradius, den ein Nichtbehinderter üblicherweise noch zu Fuß erreicht (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29, 31 und 32 sowie BSG SozR 3-1200 § 33 Nr 1; stRspr). Dazu haben die Krankenkassen die Versicherten so auszustatten, dass sie sich nach Möglichkeit in der eigenen Wohnung bewegen und die Wohnung verlassen können, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 - Rollstuhl-Bike II). Dagegen können die Versicherten - von besonderen zusätzlichen qualitativen Momenten abgesehen - grundsätzlich nicht beanspruchen, den Radius der selbstständigen Fortbewegung in Kombination von Auto und Rollstuhl (erheblich) zu erweitern, auch wenn im Einzelfall die Stellen der Alltagsgeschäfte nicht im Nahbereich liegen, dafür also längere Strecken zurückzulegen sind, die die Kräfte eines Rollstuhlfahrers möglicherweise übersteigen (BSGE 91, 60 RdNr 15 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 16 - Rollstuhl-Ladeboy; ebenso BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 S 173 - schwenkbarer Autositz und BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15 RdNr 10 - behinderungsgerechter PKW-Umbau; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 S 187 - Rollstuhl-Bike II). Ebenso wenig rechnet die sportliche Betätigung ständiger Rechtsprechung des Senats zufolge zu den Grundbedürfnissen, für die die GKV ihre Versicherten mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich auszustatten haben (vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 - Therapie-Tandem bei übersteigertem Bewegungsdrang; zuletzt nochmals bekräftigt mit Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 15 - Therapie-Dreirad II).
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c) Die Einstandspflicht der Krankenkassen für Mobilitätshilfen zum mittelbaren Behinderungsausgleich reicht auch bei Kindern und Jugendlichen nur dann weiter, wenn dies entweder zum Schulbesuch oder zur Integration in der kindlichen und jugendlichen Entwicklungsphase erforderlich ist; darauf hat auch das LSG zutreffend abgestellt. So können die Krankenkassen bei Kindern und Jugendlichen zwar grundsätzlich über die sonst geltenden Grenzen hinaus zur Gewährung von Hilfsmitteln verpflichtet sein, soweit es zur Förderung ihrer Integration in der jugendlichen Entwicklungsphase erforderlich ist. Das hat der erkennende Senat bereits früh für den Schulweg (Urteil vom 2.8.1979, SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl) und den Schulsport (Urteil vom 22.7.1981, SozR 2200 § 182 Nr 73 - Sportbrille) entschieden und später auf alle sächlichen Mittel erstreckt, die einem behinderten Kind oder Jugendlichen die Teilnahme am gesetzlich vorgeschriebenen allgemeinbildenden Unterricht ermöglichen (Urteil vom 26.5.1983, SozR 2200 § 182b Nr 28 - Mikroportanlage; Urteil vom 6.2.1997, SozR 3-2500 § 33 Nr 22 - behinderungsgerecht ausgestatteter PC; Urteil vom 30.1.2001, SozR 3-2500 § 33 Nr 40
Notebook für Jurastudium) . Mit gleicher Zielrichtung hat der Senat dies später auf diejenigen Hilfsmittel erstreckt, die eine Teilnahme an den allgemein üblichen Freizeitbetätigungen Gleichaltriger ermöglichen sollen (Urteil vom 16.4.1998, SozR 3-2500 § 33 Nr 27 - Rollstuhl-Bike I; Urteil vom 23.7.2002, SozR 3-2500 § 33 Nr 46 - behindertengerechtes Dreirad). Als nicht ausreichend angesehen wurde aber auch bei Kindern oder Jugendlichen einerseits die Begegnung nur in der Familie (vgl zuletzt Urteil vom 12.8.2009, SozR 4-2500 § 33 Nr 25 - Rollfiets) und zum anderen das Bedürfnis nach sportlicher Betätigung an sich (vgl etwa Urteil vom 26.3.2003, SozR 4-2500 § 33 Nr 2 - Therapie-Tandem bei übersteigertem Bewegungsdrang).
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d) Nach diesen Grundsätzen können auch jugendliche Versicherte die Versorgung mit besonders ausgestatteten Sportrollstühlen für den Vereinssport nicht beanspruchen. Hierfür bietet das besondere Sportinteresse des Klägers am Rollstuhlbasketball keine Grundlage und zudem reicht die Sportausübung in seinem Verein über den zwingend vorgegebenen Schulbesuch hinaus. Eine Einstandspflicht der Beklagten ist auch nicht zur Integration des Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase geboten. Zwar kann - anders als von der Beklagten anfangs geltend gemacht - die Begegnung in Gruppen von Kindern oder Jugendlichen mit Behinderungen wesentlich für den Entwicklungsprozess behinderter Kinder und Jugendlicher sein und ihnen Teilhabemöglichkeiten eröffnen, die ihnen ansonsten behinderungsbedingt verschlossen sind. Anders als vom LSG angenommen, steht dem Leistungsbegehren des weiteren nicht notwendig entgegen, dass nicht für jede sportliche Betätigung in einem Verein immer ein besonderer Rollstuhl erforderlich ist. Vielmehr durfte sich der Kläger unter Teilhabegesichtspunkten an denjenigen Sportangeboten orientieren, die - wie hier in der Anbindung an den örtlichen Rollstuhlbasketball-Bundesligaverein - an seinem Wohnort erreichbar sind. Gleichwohl reicht der Anspruch auf Versorgung mit einem für den Vereinssport besonders geeigneten Rollstuhl über den von der GKV zu gewährleistenden Basisausgleich hinaus, weil die Teilhabe am Vereinssport eine grundsätzlich andere Zielrichtung hat als das in der Rechtsprechung anerkannte Grundbedürfnis auf Integration in der kindlichen und jugendlichen Entwicklungsphase.
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Leitender Beweggrund für dessen Anerkennung ist das Bestreben, behinderte Kinder und Jugendliche nach Möglichkeit vor behinderungsbedingten Ausgrenzungen im täglichen Leben zu bewahren oder diese zu mildern und damit Beeinträchtigungen ihrer Entwicklung entgegenzuwirken. Zwar bestimmt § 1 Satz 1 SGB IX grundsätzlich, dass "Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen Leistungen... erhalten, um ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken". § 1 Satz 2 SGB IX konkretisiert dies für den hier in Rede stehenden Personenkreis wie folgt: "Dabei wird den besonderen Bedürfnissen behinderter und von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder Rechnung getragen." In diesem Sinne müssen die Krankenkassen die notwendige Unterstützung leisten, damit behinderte Kinder und Jugendliche nicht von der Befolgung der allgemeinen Schulpflicht (vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 6) ausgeschlossen sind oder sie bei der Begegnung mit nichtbehinderten Kindern und Jugendlichen in ihrer Umgebung nicht mehr als ohnehin schon isoliert werden. Behinderte Kinder und Jugendliche sollen nicht vom üblichen Leben ihrer Altersgruppe ausgeschlossen, sondern trotz ihrer Behinderung integriert werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 S 158 - Rollstuhl-Bike I). Bei der Betätigung in einem Sportverein geht es hingegen nicht um die Vermeidung von Ausgrenzung, sondern vielmehr um die Erweiterung von Teilhabemöglichkeiten - und zwar in einem Bereich, für den die Krankenkassen außerhalb des Rehabilitationssports oder des Funktionstrainings gemäß § 44 Abs 1 Nr 3 und Nr 4 SGB IX gerade nicht mehr leistungsverpflichtet sind.
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4. Der Kläger kann sich auch nicht mit Erfolg auf das "Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen" (UN-Konvention) berufen. Diese Konvention ist am 3.5.2008 in Kraft getreten und durch Vertragsgesetz zum Übereinkommen vom 21.12.2008 (BGBl II 2008 1419) innerstaatlich verbindlich geworden; sie war deshalb zum Zeitpunkt der Entscheidung des LSG als geltendes Recht zu beachten (andere Situation in BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 28). Allerdings können aus der UN-Konvention keine über § 33 SGB V hinausgehenden Leistungsansprüche hergeleitet werden. Insbesondere ergeben sich solche Ansprüche nicht aus Art 20 UN-Konvention. Danach verpflichten sich die Vertragsstaaten zu wirksamen Maßnahmen, um für Menschen mit Behinderungen persönliche Mobilität mit größtmöglicher Unabhängigkeit sicherzustellen. Zu diesem Zweck haben sie ua den Zugang zu hochwertigen Mobilitätshilfen zu erschwinglichen Preisen zu erleichtern. Hierbei handelt sich indes nur um eine Verpflichtung der Vertragsstaaten, deren volle Verwirklichung gemäß § 4 Abs 2 UN-Konvention nach und nach angestrebt werden soll(Rothfritz, Die Konvention der Vereinten Nationen zum Schutz der Rechte von Menschen mit Behinderungen, 2010, S 465). Zudem kann aus den Regelungen der UN-Konvention kein subjektiv-öffentliches Recht des Einzelnen abgeleitet werden, ein konkretes und der persönlichen Mobilität dienendes Hilfsmittel von einem bestimmten Leistungsträger verlangen zu können. Die Bundesrepublik Deutschland trägt dem von der UN-Konvention angestrebten Zweck, den vollen und gleichberechtigten Genuss aller Menschenrechte und Grundfreiheiten durch alle Menschen mit Behinderungen zu fördern, zu schützen und zu gewährleisten sowie die Achtung der ihnen innewohnenden Würde zu fördern (Art 1 UN-Konvention), ausreichend durch das gegliederte Leistungssystem des SGB und insbesondere durch dessen Neuntes Buch (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - SGB IX) Rechnung. Weitergehende Einzelansprüche werden - zumindest für den Bereich der GKV - durch die UN-Konvention nicht begründet.
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5. Die Beklagte ist auch nicht nach dem Leistungsrecht eines anderen Rehabilitationsträgers zur Gewährung des begehrten Sportrollstuhls verpflichtet. Allerdings oblag der Beklagten nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX als erstangegangenem Rehabilitationsträger die Prüfung aller weiter in Betracht zu ziehenden rehabilitationsrechtlichen Anspruchsgrundlagen. Denn der materiell-rechtlich - eigentlich - zuständige Rehabilitationsträger verliert im Außenverhältnis zum Versicherten oder Leistungsempfänger seine originäre Zuständigkeit für eine Teilhabeleistung, sobald der zuerst angegangene Rehabilitationsträger (hier: die beklagte Krankenkasse) eine iS von § 14 Abs 1 SGB IX fristgerechte Zuständigkeitsklärung versäumt und demzufolge die Zuständigkeit nach allen in Betracht kommenden rehabilitationsrechtlichen Rechtsgrundlagen auf ihn übergegangen ist. Eine so begründete Zuständigkeit der Krankenkasse nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX erstreckt sich im Außenverhältnis zum Versicherten auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation rehabilitationsrechtlich vorgesehen sind(vgl BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1, RdNr 15 ff; BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 14, möglicherweise aA
BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 3, RdNr 33; vgl auch BSGE 102, 90 = SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 23 - Kraftknoten) . Zuständig ist also derjenige Träger, der von dem Versicherten bzw Leistungsbezieher erstmals mit dem zu beurteilenden Antrag auf Bewilligung einer Leistung zur Teilhabe befasst worden ist, hier die beklagte Krankenkasse.
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Im Ergebnis ist die Entscheidung der Beklagten indes auch unter Berücksichtigung von § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX nicht zu beanstanden. Insbesondere ist dem Kläger ein Sportrollstuhl zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft nicht auf sozialhilferechtlicher Grundlage zur Verfügung zu stellen. Denn nach den Feststellungen des LSG fehlt es dafür jedenfalls an einer Bedürftigkeit des Klägers. Dass die Vorinstanz Anlass gehabt hätte, dieser Frage im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht nach § 103 Satz 1 SGG weiter nachzugehen, kann dem Revisionsvorbringen nicht entnommen werden(vgl dazu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 103 RdNr 7). Im Gegenteil ist im angefochtenen LSG-Urteil ausdrücklich festgehalten, dass die fehlende Bedürftigkeit des Klägers von seiner Prozessbevollmächtigten im Termin zur mündlichen Verhandlung am 21.1.2010 bestätigt worden ist; diese Feststellung des LSG ist vom Revisionsvorbringen nicht als fehlerhaft gerügt worden. Offen bleiben kann deshalb, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen die Versorgung mit solchen Rollstühlen als Leistung der Eingliederungshilfe von der Sozialhilfe beansprucht werden kann.
(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 73 und 74 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind,
- 1.
solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören, - 2.
wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist,
(2) Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.
Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise ausüben und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die medizinischen und die sie ergänzenden Leistungen mit dieser Zielrichtung erbracht werden.
(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 73 und 74 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind,
- 1.
solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören, - 2.
wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist,
(2) Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.
(1) Leistungen werden für die Zeit erbracht, die vorgeschrieben oder allgemein üblich ist, um das angestrebte Teilhabeziel zu erreichen. Eine Förderung kann darüber hinaus erfolgen, wenn besondere Umstände dies rechtfertigen.
(2) Leistungen zur beruflichen Weiterbildung sollen in der Regel bei ganztägigem Unterricht nicht länger als zwei Jahre dauern, es sei denn, dass das Teilhabeziel nur über eine länger andauernde Leistung erreicht werden kann oder die Eingliederungsaussichten nur durch eine länger andauernde Leistung wesentlich verbessert werden. Abweichend von Satz 1 erster Teilsatz sollen Leistungen zur beruflichen Weiterbildung, die zu einem Abschluss in einem allgemein anerkannten Ausbildungsberuf führen und für die eine allgemeine Ausbildungsdauer von mehr als zwei Jahren vorgeschrieben ist, nicht länger als zwei Drittel der üblichen Ausbildungszeit dauern.
Die Bundesagentur für Arbeit nimmt auf Anforderung eines anderen Rehabilitationsträgers gutachterlich Stellung zu Notwendigkeit, Art und Umfang von Leistungen unter Berücksichtigung arbeitsmarktlicher Zweckmäßigkeit. Dies gilt auch, wenn sich die Leistungsberechtigten in einem Krankenhaus oder einer Einrichtung der medizinischen oder der medizinisch-beruflichen Rehabilitation aufhalten.
Tenor
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Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. November 2009 und des Sozialgerichts Regensburg vom 5. März 2008 aufgehoben.
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Die Beklagte wird unter Aufhebung ihres Bescheides vom 18. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2007 verurteilt, den Kläger ab 13. November 2009 mit ärztlich verordnetem Rehabilitationssport in Gruppen zu versorgen.
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Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers in allen Rechtszügen.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über Leistungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport (Reha-Sport) in Gruppen.
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Der 1975 geborene Kläger leidet nach Frakturen der Brustwirbelkörper an einer Querschnittslähmung mit Spastik der unteren Extremitäten. Er wird krankengymnastisch behandelt und nimmt seit 1998 auf Kosten der Beklagten an den Übungsstunden einer Selbsthilfegruppe körperbehinderter Menschen teil. Am 22.5.2007 erhielt er vom Deutschen Rollstuhl-Sportverband die Lizenz zum Fachübungsleiter C Rehabilitationssport "Peripheres und zentrales Nervensystem".
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Am 27.11./18.12.2006 verordnete der Allgemeinmediziner Dr. P. dem Kläger - einen Leistungsantrag unterstützend - in einer Folgeverordnung weiteren Reha-Sport in der Form "Bewegungsspiele in Gruppen" mit dem Ziel des Erhalts der Selbstständigkeit und der Erweiterung der verbliebenen Funktionen. Der Arzt bestätigte die Notwendigkeit von 120 Übungseinheiten innerhalb eines Blocks von 36 Monaten wegen einer psychischen Belastungsreaktion des Klägers, um einer psychischen Dekompensation entgegenzuwirken. Die Ärztinnen Dr. L. und Dr. S. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) betonten jeweils in Stellungnahmen die Wichtigkeit der Übungsteilnahme für den Kläger bzw hielten eine ständige Bewegungstherapie für "zwingend erforderlich" und ein "angemessenes, regelmäßiges Sport- und Bewegungsprogramm" für ihn für "grundsätzlich … medizinisch sinnvoll". Beide sahen sich aber an der Befürwortung der Leistungsgewährung gehindert durch die in der "Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining" (vom 1.10.2003; Rahmenvereinbarung 2003) festgelegte Leistungshöchstdauer, die nur bei krankheits-/behinderungsbedingt fehlender Motivation überschritten werden dürfe. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme für weiteren Reha-Sport ab (Bescheid vom 18.1.2007; Widerspruchsbescheid vom 26.9.2007).
- 4
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Das SG hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen (Urteil vom 5.3.2008). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Er habe keinen Anspruch auf Reha-Sport in Gruppen gemäß § 27 Abs 1 Nr 6, § 40 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX, weil derartige Aktivitäten nach der Rechtsprechung des BSG(SozR 4-2500 § 43 Nr 1 - Funktionstraining) "Hilfe zur Selbsthilfe" bezweckten und nicht auf Dauer angelegt seien. Zwar sei der Reha-Sport beim Kläger medizinisch notwendig. Das allgemein auf die Steigerung oder Erhaltung der körperlichen Leistungsfähigkeit gerichtete Ziel des Reha-Sports könne der Kläger jedoch auch allein außerhalb seiner Gruppe erreichen; denn er verfüge mit seinen Kenntnissen als Übungsleiter über bessere Kenntnisse und höhere Motivation als "einfache" Teilnehmer solcher Veranstaltungen (Urteil vom 12.11.2009).
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Mit seiner Revision rügt der Kläger sinngemäß die Verletzung von § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX iVm § 43 SGB V. Das LSG-Urteil lasse außer Acht lasse, dass der Anspruch auf Funktionstraining nicht mengenmäßig oder temporär beschränkt werden dürfe. Ähnlich wie beim Funktionstraining komme es für die Leistungspflicht für den Reha-Sport allein auf die medizinische Notwendigkeit an, die das LSG ausdrücklich bejaht habe. Der Betroffene dürfe dann nicht darauf verwiesen werden, den Reha-Sport eigenständig durchzuführen.
- 6
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In der mündlichen Verhandlung vom 2.11.2010 haben die Beteiligten in Bezug auf die begehrte Kostenerstattung für die Zeit von Dezember 2006 bis 12.11.2009 einen - an das Ergebnis des Revisionsverfahrens über den Naturalleistungsanspruch ab 13.11.2009 anknüpfenden - Teilvergleich geschlossen.
- 7
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Der Kläger beantragt,
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. November 2009 und des Sozialgerichts Regensburg vom 5. März 2008 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 18. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2007 zu verurteilen, ihn ab 13. November 2009 mit ärztlich verordnetem Rehabilitationssport in Gruppen zu versorgen,
hilfsweise,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. November 2009 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
- 8
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
- 10
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Die zulässige Revision des Klägers ist begründet.
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Die Urteile der Vorinstanzen und die angefochtenen Bescheide der beklagten Krankenkasse sind rechtswidrig und aufzuheben. Der Kläger hat Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten ärztlich verordneten Reha-Sport in Gruppen auch auf seinen Antrag von November 2006 hin für die Zeit ab 13.11.2009.
- 12
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Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - wie der Kläger - haben gemäß § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V "Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehahabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung … abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern." Diese Leistungen werden unter Beachtung des SGB IX erbracht, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist (§ 11 Abs 2 Satz 3 SGB V; vgl BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr 4, RdNr 18 mwN). § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V regelt, dass die Krankenkasse neben den Leistungen, die nach § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX sowie nach §§ 53 und 54 SGB IX als ergänzende Leistungen zu erbringen sind, weitere Leistungen zur Reha ganz oder teilweise erbringen oder fördern kann, wenn sie zuletzt Krankenbehandlung gewährt hat oder leistet. § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX sieht als ergänzende Leistung ua zur medizinischen Reha, welche die in § 6 Abs 1 Nr 1 bis 5 SGB IX genannten Reha-Träger(ua die Beklagte, § 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX)zu erbringen haben, "ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung" vor.
- 13
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Aus dem Wortlaut des § 43 Abs 1 SGB V ("zu erbringen... sind") folgt, dass ein Rechtsanspruch auf die ergänzende Leistung "Reha-Sport in Gruppen" besteht, wenn die in der Regelung genannten Voraussetzungen vorliegen. Die Verweisung des § 43 Abs 1 SGB V auf die darin angesprochenen Regelungen des SGB IX über die Erbringung ergänzender Leistungen zur Reha bewirkt, dass diese Regelungen im Bereich der GKV Anwendung finden, weil das SGB V für den in § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX geregelten Reha-Sport nichts Abweichendes iS von § 11 Abs 2 Satz 3 SGB V und § 7 SGB IX bestimmt (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 20 mwN in Bezug auf die parallele Situation beim Funktionstraining).
- 14
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Wie der Senat bereits für das "Funktionstraining" am 17.6.2008 entschieden hat, ist die Rahmenvereinbarung 2003 grundsätzlich nicht geeignet, eigenständig und gegen die gesetzlichen Vorgaben einen höchstzulässigen Leistungsumfang für reha-bedürftige Leistungsberechtigte in Bezug auf ergänzende Leistungen zu begründen (BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 31 ff). An dieser Rechtsprechung hält der Senat fest. Auch im vorliegenden Fall ist die Rahmenvereinbarung noch in der bis 31.12.2006 geltenden Fassung anzuwenden, da sich die zum 1.1.2007 geänderte Neufassung nur auf ärztliche Verordnungen vom 1.1.2007 an bezieht (Nr 20.3 Rahmenvereinbarung 2007). Diese Rechtslage gilt entsprechend für die ergänzende Leistung "Reha-Sport in Gruppen". Dem folgt inzwischen auch die Beklagte. Auf die von der Beklagten ursprünglich hervorgehobenen, vermeintlich leistungsausschließenden Umstände kommt es damit nicht an.
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Wie der Senat in seinem oa Urteil (aaO RdNr 18 ff) im Einzelnen dargelegt hat, geben die maßgeblichen gesetzlichen Rechtsgrundlagen für eine Höchstdauer der Gewährung von ergänzenden Leistungen nach § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX für Versicherte der GKV nichts her. Eine Einschränkung der Anspruchsdauer kann sich vielmehr allein dadurch ergeben, dass die Leistungen jeweils individuell im Einzelfall geeignet, notwendig und wirtschaftlich sein müssen (vgl § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V, § 43 Abs 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX, § 12 Abs 1 SGB V). Dementsprechend hatte der Senat in seinem oa Urteil die Sache an die Vorinstanz zurückverwiesen, um noch feststellen zu lassen, ob die begehrten (ärztlich zu verordnenden) Leistungen im dortigen Fall akzessorisch zu einer zuvor oder gleichzeitig zu gewährenden Hauptleistung (Maßnahme der Krankenbehandlung einschließlich medizinischer Reha) waren - solche Leistungen ergänzten -, und ob sie "notwendig" iS der genannten Regelungen des SGB V und SGB IX waren. Derartiges ist vorliegend indessen auf der Grundlage der für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG zu bejahen.
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Im Fall des Klägers hat das LSG festgestellt, dass die ihm ärztlich verordneten ergänzenden Leistungen die ihm ebenfalls gewährte Krankengymnastik - ein Heilmittel - ergänzten. Es ist ferner gestützt auf die Beurteilung von MDK-Ärztinnen davon ausgegangen, dass der Reha-Sport bei dem querschnittsgelähmten und daher in besonderer Weise gesundheitlich beeinträchtigten Kläger medizinisch notwendig ist, weil die in der Rahmenvereinbarung aufgelisteten Vorgaben erfüllt sind. Soweit das LSG allerdings angenommen hat, auch der hier begehrte Reha-Sport bezwecke bloße "Hilfe zur Selbsthilfe" und sei nicht auf Dauer angelegt, kann ihm nicht gefolgt werden. Das lässt bezogen auf die hier betroffene GKV § 2a SGB V außer Betracht, wonach den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen ist. Die Auffassung misst ferner dem besonderen Anliegen, behinderten Menschen zur Förderung ihrer Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe besondere Rechte zu gewähren (§ 10 SGB I, § 1 SGB IX) und dem auch ihnen im Rahmen der Rechtsvorschriften eingeräumten Wunsch- und Wahlrecht (§ 33 SGB I) zu geringe Bedeutung bei.
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Zu Unrecht stützt sich das LSG zum Beleg für seine Auffassung auf das BSG-Urteil vom 17.6.2008 zum Funktionstraining (vgl BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 36). Während beim "Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung" in Betracht kommt, dass der Betroffene nach Erlernen von Übungen in der Gruppe (zB Wassergymnastik) nach bestimmter Zeit der fachkundigen Anleitung und Überwachung in der Lage ist, derartige Übungen auch eigenständig durchzuführen und einer gruppenweise durchgeführten Maßnahme nicht mehr bedarf, gilt das nicht in gleicher Weise für den Reha-Sport in Gruppen.
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Die Sachlage bei der vom Gesetz von vornherein nicht nur als "Reha-Sport", sondern ausdrücklich als Reha-Sport "in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung" bezeichneten ergänzenden Leistung unterscheidet sich von derjenigen des Funktionstrainings in wesentlicher Hinsicht und kann folglich auch unterschiedlich geartete Ansprüche auslösen und in Bezug auf die "Notwendigkeit" anders beurteilt werden. Das Gesetz misst bereits durch die Leistungskennzeichnung der Betätigung behinderter Menschen gerade in einer rehabilitationsorientierten Sportgruppe einen besonderen Stellenwert im Zusammenhang mit ihren Auswirkungen auf die physische und psychische Gesundheit bei, der über denjenigen des gesundheitlichen Nutzens allgemeinen Sporttreibens und sinnvoller regelmäßiger körperteilbezogener gymnastischer Übungen hinausgeht. Die Hervorhebung des Sports "in Gruppen" beruht hier offensichtlich auf der Erkenntnis, dass für behinderte Menschen - zumal für Menschen, die wie der Kläger in jungen Jahren auf einen Rollstuhl angewiesen sind - häufig nur eine begrenzte Zahl von Sportarten in Betracht kommen wird (vgl hierzu allgemein die in Nr 5 bis 5.3 Rahmenvereinbarung 2003 hervorgehobenen Reha-Sportarten). Insoweit wirkt gerade das Gemeinschaftserlebnis, mit anderen vergleichbar Betroffenen Sportliches leisten zu können, in besonderer Weise rehabilitativ. Selbst die Rahmenvereinbarung 2003 enthält teilweise bereichsspezifische Regelungen für "Reha-Sport" einerseits (Nr 2 bis 2.5, 4, 4.2, 4.4.2, 4.4.3, 4.6, 5 bis 5.3, 8 bis 8.8, 10 bis 10.3, 12 bis 12.2, 13 bis 13.3) und "Funktionstraining" andererseits (Nr 3 bis 3.4, 4.4.4, 6, 9 bis 9.8, 11 bis 11.4, 14 bis 14.4). Entsprechend wäre im Falle des Klägers auch gar nicht einmal erkennbar, auf welche von ihm nur als Einzelperson zu betreibende und dem Reha-Sport in einer Gruppe gleichwertige sportliche Alternative - zumal "unter ärztlicher Betreuung und Überwachung" - er zumutbar verwiesen werden könnte, insbesondere dann, wenn sein Revisionsvorbringen zutreffen sollte, dass es bislang wesentlich auch um die Teilnahme am Rollstuhlbasketballsport ging.
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Nach der dargestellten Zielrichtung des Reha-Sports in Gruppen ist die Notwendigkeit demnach auch unabhängig davon zu beurteilen, über welche individuellen Vorkenntnisse der jeweilige Leistungsberechtigte bereits verfügt. Nach Sinn und Zweck der ergänzenden Maßnahme, Betroffenen im Rahmen ihrer medizinisch notwendigen Reha und Krankenbehandlung auch sportliche Gruppenaktivitäten auf Kosten der GKV zu ermöglichen, kommt es damit nicht darauf an, dass der Kläger die formelle Befähigung zum Fachübungsleiter für Reha-Sport besitzt.
Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise ausüben und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die medizinischen und die sie ergänzenden Leistungen mit dieser Zielrichtung erbracht werden.
(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 73 und 74 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind,
- 1.
solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören, - 2.
wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist,
(2) Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, soweit sie nicht nach § 34 ausgeschlossen sind. Ein Anspruch besteht auch auf Versorgung mit Heilmitteln, die telemedizinisch erbracht werden. Für nicht nach Satz 1 ausgeschlossene Heilmittel bleibt § 92 unberührt.
(1a) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 das Nähere zur Heilmittelversorgung von Versicherten mit langfristigem Behandlungsbedarf. Er hat insbesondere zu bestimmen, wann ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt, und festzulegen, ob und inwieweit ein Genehmigungsverfahren durchzuführen ist. Ist in der Richtlinie ein Genehmigungsverfahren vorgesehen, so ist über die Anträge innerhalb von vier Wochen zu entscheiden; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Soweit zur Entscheidung ergänzende Informationen des Antragstellers erforderlich sind, ist der Lauf der Frist bis zum Eingang dieser Informationen unterbrochen.
(1b) Verordnungen, die über die in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit Absatz 6 Satz 1 Nummer 3 geregelte orientierende Behandlungsmenge hinausgehen, bedürfen keiner Genehmigung durch die Krankenkasse.
(1c) (weggefallen)
(2) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Heilmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag an die abgebende Stelle zu leisten. Dies gilt auch, wenn Massagen, Bäder und Krankengymnastik als Bestandteil der ärztlichen Behandlung (§ 27 Absatz 1 Satz 2 Nr. 1) oder bei ambulanter Behandlung in Krankenhäusern, Rehabilitations- oder anderen Einrichtungen abgegeben werden. Die Zuzahlung für die in Satz 2 genannten Heilmittel, die als Bestandteil der ärztlichen Behandlung abgegeben werden, errechnet sich nach den Preisen, die nach § 125 vereinbart oder nach § 125b Absatz 2 festgesetzt worden sind.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.
(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie
- 1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder - 2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.
(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.
(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.
(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.
(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.
(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.
(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.
(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.
(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.
(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 73 und 74 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind,
- 1.
solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören, - 2.
wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist,
(2) Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.
(1) Ziel der Unterstützten Beschäftigung ist es, Leistungsberechtigten mit besonderem Unterstützungsbedarf eine angemessene, geeignete und sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zu ermöglichen und zu erhalten. Unterstützte Beschäftigung umfasst eine individuelle betriebliche Qualifizierung und bei Bedarf Berufsbegleitung.
(2) Leistungen zur individuellen betrieblichen Qualifizierung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um sie für geeignete betriebliche Tätigkeiten zu erproben, auf ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorzubereiten und bei der Einarbeitung und Qualifizierung auf einem betrieblichen Arbeitsplatz zu unterstützen. Die Leistungen umfassen auch die Vermittlung von berufsübergreifenden Lerninhalten und Schlüsselqualifikationen sowie die Weiterentwicklung der Persönlichkeit der Menschen mit Behinderungen. Die Leistungen werden vom zuständigen Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 für bis zu zwei Jahre erbracht, soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind. Sie können bis zu einer Dauer von weiteren zwölf Monaten verlängert werden, wenn auf Grund der Art oder Schwere der Behinderung der gewünschte nachhaltige Qualifizierungserfolg im Einzelfall nicht anders erreicht werden kann und hinreichend gewährleistet ist, dass eine weitere Qualifizierung zur Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung führt.
(3) Leistungen der Berufsbegleitung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um nach Begründung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses die zu dessen Stabilisierung erforderliche Unterstützung und Krisenintervention zu gewährleisten. Die Leistungen werden bei Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers nach § 6 Absatz 1 Nummer 3 oder 5 von diesem, im Übrigen von dem Integrationsamt im Rahmen seiner Zuständigkeit erbracht, solange und soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Sicherung des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich sind.
(4) Stellt der Rehabilitationsträger während der individuellen betrieblichen Qualifizierung fest, dass voraussichtlich eine anschließende Berufsbegleitung erforderlich ist, für die ein anderer Leistungsträger zuständig ist, beteiligt er diesen frühzeitig.
(5) Die Unterstützte Beschäftigung kann von Integrationsfachdiensten oder anderen Trägern durchgeführt werden. Mit der Durchführung kann nur beauftragt werden, wer über die erforderliche Leistungsfähigkeit verfügt, um seine Aufgaben entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Menschen mit Behinderungen erfüllen zu können. Insbesondere müssen die Beauftragten
- 1.
über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen, - 2.
in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen, - 3.
über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie - 4.
ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.
(6) Zur Konkretisierung und Weiterentwicklung der in Absatz 5 genannten Qualitätsanforderungen vereinbaren die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine gemeinsame Empfehlung. Die gemeinsame Empfehlung kann auch Ausführungen zu möglichen Leistungsinhalten und zur Zusammenarbeit enthalten. § 26 Absatz 4, 6 und 7 sowie § 27 gelten entsprechend.
(1) Menschen mit Behinderungen sind Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können. Eine Beeinträchtigung nach Satz 1 liegt vor, wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht. Menschen sind von Behinderung bedroht, wenn eine Beeinträchtigung nach Satz 1 zu erwarten ist.
(2) Menschen sind im Sinne des Teils 3 schwerbehindert, wenn bei ihnen ein Grad der Behinderung von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 156 rechtmäßig im Geltungsbereich dieses Gesetzbuches haben.
(3) Schwerbehinderten Menschen gleichgestellt werden sollen Menschen mit Behinderungen mit einem Grad der Behinderung von weniger als 50, aber wenigstens 30, bei denen die übrigen Voraussetzungen des Absatzes 2 vorliegen, wenn sie infolge ihrer Behinderung ohne die Gleichstellung einen geeigneten Arbeitsplatz im Sinne des § 156 nicht erlangen oder nicht behalten können (gleichgestellte behinderte Menschen).
(1) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 vereinbaren zur Sicherung der Zusammenarbeit nach § 25 Absatz 1 gemeinsame Empfehlungen.
(2) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 vereinbaren darüber hinaus gemeinsame Empfehlungen,
- 1.
welche Maßnahmen nach § 3 geeignet sind, um den Eintritt einer Behinderung zu vermeiden, - 2.
in welchen Fällen und in welcher Weise rehabilitationsbedürftigen Menschen notwendige Leistungen zur Teilhabe angeboten werden, insbesondere, um eine durch eine Chronifizierung von Erkrankungen bedingte Behinderung zu verhindern, - 3.
über die einheitliche Ausgestaltung des Teilhabeplanverfahrens, - 4.
in welcher Weise die Bundesagentur für Arbeit nach § 54 zu beteiligen ist, - 5.
wie Leistungen zur Teilhabe nach den §§ 14 und 15 koordiniert werden, - 6.
in welcher Weise und in welchem Umfang Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen, die sich die Prävention, Rehabilitation, Früherkennung und Bewältigung von Krankheiten und Behinderungen zum Ziel gesetzt haben, gefördert werden, - 7.
für Grundsätze der Instrumente zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs nach § 13, - 8.
in welchen Fällen und in welcher Weise der behandelnde Hausarzt oder Facharzt und der Betriebs- oder Werksarzt in die Einleitung und Ausführung von Leistungen zur Teilhabe einzubinden sind, - 9.
zu einem Informationsaustausch mit Beschäftigten mit Behinderungen, Arbeitgebern und den in § 166 genannten Vertretungen zur möglichst frühzeitigen Erkennung des individuellen Bedarfs voraussichtlich erforderlicher Leistungen zur Teilhabe sowie - 10.
über ihre Zusammenarbeit mit Sozialdiensten und vergleichbaren Stellen.
(3) Bestehen für einen Rehabilitationsträger Rahmenempfehlungen auf Grund gesetzlicher Vorschriften und soll bei den gemeinsamen Empfehlungen von diesen abgewichen werden oder sollen die gemeinsamen Empfehlungen Gegenstände betreffen, die nach den gesetzlichen Vorschriften Gegenstand solcher Rahmenempfehlungen werden sollen, stellt der Rehabilitationsträger das Einvernehmen mit den jeweiligen Partnern der Rahmenempfehlungen sicher.
(4) Die Träger der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung können sich bei der Vereinbarung der gemeinsamen Empfehlungen durch ihre Spitzenverbände vertreten lassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt die gemeinsamen Empfehlungen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen ab, soweit die Aufgaben der Pflegekassen von den gemeinsamen Empfehlungen berührt sind.
(5) An der Vorbereitung der gemeinsamen Empfehlungen werden die Träger der Eingliederungshilfe und der öffentlichen Jugendhilfe über die Bundesvereinigung der Kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Landesjugendämter sowie die Integrationsämter in Bezug auf Leistungen und sonstige Hilfen für schwerbehinderte Menschen nach Teil 3 über die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen beteiligt. Die Träger der Eingliederungshilfe und der öffentlichen Jugendhilfe orientieren sich bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach diesem Buch an den vereinbarten Empfehlungen oder können diesen beitreten.
(6) Die Verbände von Menschen mit Behinderungen einschließlich der Verbände der Freien Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen und der Interessenvertretungen von Frauen mit Behinderungen sowie die für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbände werden an der Vorbereitung der gemeinsamen Empfehlungen beteiligt. Ihren Anliegen wird bei der Ausgestaltung der Empfehlungen nach Möglichkeit Rechnung getragen. Die Empfehlungen berücksichtigen auch die besonderen Bedürfnisse von Frauen und Kindern mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder.
(7) Die beteiligten Rehabilitationsträger vereinbaren die gemeinsamen Empfehlungen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den Ländern auf der Grundlage eines von ihnen innerhalb der Bundesarbeitsgemeinschaft vorbereiteten Vorschlags. Der oder die Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit wird beteiligt. Hat das Bundesministerium für Arbeit und Soziales zu einem Vorschlag aufgefordert, legt die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation den Vorschlag innerhalb von sechs Monaten vor. Dem Vorschlag wird gefolgt, wenn ihm berechtigte Interessen eines Rehabilitationsträgers nicht entgegenstehen. Einwände nach Satz 4 sind innerhalb von vier Wochen nach Vorlage des Vorschlags auszuräumen.
(8) Die Rehabilitationsträger teilen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation alle zwei Jahre ihre Erfahrungen mit den gemeinsamen Empfehlungen mit, die Träger der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung über ihre Spitzenverbände. Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation stellt dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den Ländern eine Zusammenfassung zur Verfügung.
(9) Die gemeinsamen Empfehlungen können durch die regional zuständigen Rehabilitationsträger konkretisiert werden.
Eltern, Vormünder, Pfleger und Betreuer, die bei den ihnen anvertrauten Personen Beeinträchtigungen (§ 2 Absatz 1) wahrnehmen oder durch die in § 34 genannten Personen hierauf hingewiesen werden, sollen im Rahmen ihres Erziehungs- oder Betreuungsauftrags diese Personen einer Beratungsstelle nach § 32 oder einer sonstigen Beratungsstelle für Rehabilitation zur Beratung über die geeigneten Leistungen zur Teilhabe vorstellen.
(1) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 erfassen
- 1.
die Anzahl der gestellten Anträge auf Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe differenziert nach Leistungsgruppen im Sinne von § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5, - 2.
die Anzahl der Weiterleitungen nach § 14 Absatz 1 Satz 2, - 3.
in wie vielen Fällen - a)
die Zweiwochenfrist nach § 14 Absatz 1 Satz 1, - b)
die Dreiwochenfrist nach § 14 Absatz 2 Satz 2 sowie - c)
die Zweiwochenfrist nach § 14 Absatz 2 Satz 3
- 4.
die durchschnittliche Zeitdauer zwischen Erteilung des Gutachtenauftrages in Fällen des § 14 Absatz 2 Satz 3 und der Vorlage des Gutachtens, - 5.
die durchschnittliche Zeitdauer zwischen Antragseingang beim leistenden Rehabilitationsträger und der Entscheidung nach den Merkmalen der Erledigung und der Bewilligung, - 6.
die Anzahl der Ablehnungen von Anträgen sowie der nicht vollständigen Bewilligung der beantragten Leistungen, - 7.
die durchschnittliche Zeitdauer zwischen dem Datum des Bewilligungsbescheides und dem Beginn der Leistungen mit und ohne Teilhabeplanung nach § 19, wobei in den Fällen, in denen die Leistung von einem Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 erbracht wurde, das Merkmal „mit und ohne Teilhabeplanung nach § 19“ nicht zu erfassen ist, - 8.
die Anzahl der trägerübergreifenden Teilhabeplanungen und Teilhabeplankonferenzen, - 9.
die Anzahl der nachträglichen Änderungen und Fortschreibungen der Teilhabepläne einschließlich der durchschnittlichen Geltungsdauer des Teilhabeplanes, - 10.
die Anzahl der Erstattungsverfahren nach § 16 Absatz 2 Satz 2, - 11.
die Anzahl der beantragten und bewilligten Leistungen in Form des Persönlichen Budgets, - 12.
die Anzahl der beantragten und bewilligten Leistungen in Form des trägerübergreifenden Persönlichen Budgets, - 13.
die Anzahl der Mitteilungen nach § 18 Absatz 1, - 14.
die Anzahl der Anträge auf Erstattung nach § 18 nach den Merkmalen „Bewilligung“ oder „Ablehnung“, - 15.
die Anzahl der Rechtsbehelfe sowie der erfolgreichen Rechtsbehelfe aus Sicht der Leistungsberechtigten jeweils nach den Merkmalen „Widerspruch“ und „Klage“, - 16.
die Anzahl der Leistungsberechtigten, die sechs Monate nach dem Ende der Maßnahme zur Teilhabe am Arbeitsleben eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung aufgenommen haben, soweit die Maßnahme von einem Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 7 erbracht wurde.
(2) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 melden jährlich die im Berichtsjahr nach Absatz 1 erfassten Angaben an ihre Spitzenverbände, die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 6 und 7 jeweils über ihre obersten Landesjugend- und Sozialbehörden, zur Weiterleitung an die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation in einem mit ihr technisch abgestimmten Datenformat. Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation wertet die Angaben unter Beteiligung der Rehabilitationsträger aus und erstellt jährlich eine gemeinsame Übersicht. Die Erfassung der Angaben soll mit dem 1. Januar 2018 beginnen und ein Kalenderjahr umfassen. Der erste Bericht ist 2019 zu veröffentlichen.
(3) Der Bund erstattet der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation die notwendigen Aufwendungen für folgende Tätigkeiten:
(1) Ziel der Unterstützten Beschäftigung ist es, Leistungsberechtigten mit besonderem Unterstützungsbedarf eine angemessene, geeignete und sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zu ermöglichen und zu erhalten. Unterstützte Beschäftigung umfasst eine individuelle betriebliche Qualifizierung und bei Bedarf Berufsbegleitung.
(2) Leistungen zur individuellen betrieblichen Qualifizierung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um sie für geeignete betriebliche Tätigkeiten zu erproben, auf ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorzubereiten und bei der Einarbeitung und Qualifizierung auf einem betrieblichen Arbeitsplatz zu unterstützen. Die Leistungen umfassen auch die Vermittlung von berufsübergreifenden Lerninhalten und Schlüsselqualifikationen sowie die Weiterentwicklung der Persönlichkeit der Menschen mit Behinderungen. Die Leistungen werden vom zuständigen Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 für bis zu zwei Jahre erbracht, soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind. Sie können bis zu einer Dauer von weiteren zwölf Monaten verlängert werden, wenn auf Grund der Art oder Schwere der Behinderung der gewünschte nachhaltige Qualifizierungserfolg im Einzelfall nicht anders erreicht werden kann und hinreichend gewährleistet ist, dass eine weitere Qualifizierung zur Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung führt.
(3) Leistungen der Berufsbegleitung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um nach Begründung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses die zu dessen Stabilisierung erforderliche Unterstützung und Krisenintervention zu gewährleisten. Die Leistungen werden bei Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers nach § 6 Absatz 1 Nummer 3 oder 5 von diesem, im Übrigen von dem Integrationsamt im Rahmen seiner Zuständigkeit erbracht, solange und soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Sicherung des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich sind.
(4) Stellt der Rehabilitationsträger während der individuellen betrieblichen Qualifizierung fest, dass voraussichtlich eine anschließende Berufsbegleitung erforderlich ist, für die ein anderer Leistungsträger zuständig ist, beteiligt er diesen frühzeitig.
(5) Die Unterstützte Beschäftigung kann von Integrationsfachdiensten oder anderen Trägern durchgeführt werden. Mit der Durchführung kann nur beauftragt werden, wer über die erforderliche Leistungsfähigkeit verfügt, um seine Aufgaben entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Menschen mit Behinderungen erfüllen zu können. Insbesondere müssen die Beauftragten
- 1.
über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen, - 2.
in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen, - 3.
über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie - 4.
ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.
(6) Zur Konkretisierung und Weiterentwicklung der in Absatz 5 genannten Qualitätsanforderungen vereinbaren die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine gemeinsame Empfehlung. Die gemeinsame Empfehlung kann auch Ausführungen zu möglichen Leistungsinhalten und zur Zusammenarbeit enthalten. § 26 Absatz 4, 6 und 7 sowie § 27 gelten entsprechend.
Sach- und Dienstleistungen können auch im Ausland erbracht werden, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können im grenznahen Ausland auch ausgeführt werden, wenn sie für die Aufnahme oder Ausübung einer Beschäftigung oder selbständigen Tätigkeit erforderlich sind.
(1) Ziel der Unterstützten Beschäftigung ist es, Leistungsberechtigten mit besonderem Unterstützungsbedarf eine angemessene, geeignete und sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zu ermöglichen und zu erhalten. Unterstützte Beschäftigung umfasst eine individuelle betriebliche Qualifizierung und bei Bedarf Berufsbegleitung.
(2) Leistungen zur individuellen betrieblichen Qualifizierung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um sie für geeignete betriebliche Tätigkeiten zu erproben, auf ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorzubereiten und bei der Einarbeitung und Qualifizierung auf einem betrieblichen Arbeitsplatz zu unterstützen. Die Leistungen umfassen auch die Vermittlung von berufsübergreifenden Lerninhalten und Schlüsselqualifikationen sowie die Weiterentwicklung der Persönlichkeit der Menschen mit Behinderungen. Die Leistungen werden vom zuständigen Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 für bis zu zwei Jahre erbracht, soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind. Sie können bis zu einer Dauer von weiteren zwölf Monaten verlängert werden, wenn auf Grund der Art oder Schwere der Behinderung der gewünschte nachhaltige Qualifizierungserfolg im Einzelfall nicht anders erreicht werden kann und hinreichend gewährleistet ist, dass eine weitere Qualifizierung zur Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung führt.
(3) Leistungen der Berufsbegleitung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um nach Begründung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses die zu dessen Stabilisierung erforderliche Unterstützung und Krisenintervention zu gewährleisten. Die Leistungen werden bei Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers nach § 6 Absatz 1 Nummer 3 oder 5 von diesem, im Übrigen von dem Integrationsamt im Rahmen seiner Zuständigkeit erbracht, solange und soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Sicherung des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich sind.
(4) Stellt der Rehabilitationsträger während der individuellen betrieblichen Qualifizierung fest, dass voraussichtlich eine anschließende Berufsbegleitung erforderlich ist, für die ein anderer Leistungsträger zuständig ist, beteiligt er diesen frühzeitig.
(5) Die Unterstützte Beschäftigung kann von Integrationsfachdiensten oder anderen Trägern durchgeführt werden. Mit der Durchführung kann nur beauftragt werden, wer über die erforderliche Leistungsfähigkeit verfügt, um seine Aufgaben entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Menschen mit Behinderungen erfüllen zu können. Insbesondere müssen die Beauftragten
- 1.
über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen, - 2.
in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen, - 3.
über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie - 4.
ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.
(6) Zur Konkretisierung und Weiterentwicklung der in Absatz 5 genannten Qualitätsanforderungen vereinbaren die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine gemeinsame Empfehlung. Die gemeinsame Empfehlung kann auch Ausführungen zu möglichen Leistungsinhalten und zur Zusammenarbeit enthalten. § 26 Absatz 4, 6 und 7 sowie § 27 gelten entsprechend.
Sach- und Dienstleistungen können auch im Ausland erbracht werden, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können im grenznahen Ausland auch ausgeführt werden, wenn sie für die Aufnahme oder Ausübung einer Beschäftigung oder selbständigen Tätigkeit erforderlich sind.
(1) Ziel der Unterstützten Beschäftigung ist es, Leistungsberechtigten mit besonderem Unterstützungsbedarf eine angemessene, geeignete und sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zu ermöglichen und zu erhalten. Unterstützte Beschäftigung umfasst eine individuelle betriebliche Qualifizierung und bei Bedarf Berufsbegleitung.
(2) Leistungen zur individuellen betrieblichen Qualifizierung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um sie für geeignete betriebliche Tätigkeiten zu erproben, auf ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorzubereiten und bei der Einarbeitung und Qualifizierung auf einem betrieblichen Arbeitsplatz zu unterstützen. Die Leistungen umfassen auch die Vermittlung von berufsübergreifenden Lerninhalten und Schlüsselqualifikationen sowie die Weiterentwicklung der Persönlichkeit der Menschen mit Behinderungen. Die Leistungen werden vom zuständigen Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 für bis zu zwei Jahre erbracht, soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind. Sie können bis zu einer Dauer von weiteren zwölf Monaten verlängert werden, wenn auf Grund der Art oder Schwere der Behinderung der gewünschte nachhaltige Qualifizierungserfolg im Einzelfall nicht anders erreicht werden kann und hinreichend gewährleistet ist, dass eine weitere Qualifizierung zur Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung führt.
(3) Leistungen der Berufsbegleitung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um nach Begründung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses die zu dessen Stabilisierung erforderliche Unterstützung und Krisenintervention zu gewährleisten. Die Leistungen werden bei Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers nach § 6 Absatz 1 Nummer 3 oder 5 von diesem, im Übrigen von dem Integrationsamt im Rahmen seiner Zuständigkeit erbracht, solange und soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Sicherung des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich sind.
(4) Stellt der Rehabilitationsträger während der individuellen betrieblichen Qualifizierung fest, dass voraussichtlich eine anschließende Berufsbegleitung erforderlich ist, für die ein anderer Leistungsträger zuständig ist, beteiligt er diesen frühzeitig.
(5) Die Unterstützte Beschäftigung kann von Integrationsfachdiensten oder anderen Trägern durchgeführt werden. Mit der Durchführung kann nur beauftragt werden, wer über die erforderliche Leistungsfähigkeit verfügt, um seine Aufgaben entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Menschen mit Behinderungen erfüllen zu können. Insbesondere müssen die Beauftragten
- 1.
über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen, - 2.
in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen, - 3.
über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie - 4.
ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.
(6) Zur Konkretisierung und Weiterentwicklung der in Absatz 5 genannten Qualitätsanforderungen vereinbaren die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine gemeinsame Empfehlung. Die gemeinsame Empfehlung kann auch Ausführungen zu möglichen Leistungsinhalten und zur Zusammenarbeit enthalten. § 26 Absatz 4, 6 und 7 sowie § 27 gelten entsprechend.
Tenor
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Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 22. Februar 2010 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen.
Tatbestand
- 1
-
Im Streit ist die Erstattung von Kosten in Höhe von 7934,76 Euro für die Anschaffung und den Einbau eines schwenkbaren Autositzes im Frühjahr 2004.
- 2
-
Die 1984 geborene Klägerin ist blind, schwerhörig und teilweise gelähmt (Grad der Behinderung von 100; Merkzeichen "G", "aG", "H", "RF" und "Bl"); sie erhält von der Pflegekasse Leistungen der häuslichen Pflege nach der Pflegestufe III. Die Klägerin wohnte und wohnt in der zum Kreis H gehörenden Stadt Hü und war in einer Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) tätig. Die Kosten des Fahrdienstes für den Weg zwischen Wohnung und WfbM trug der Beklagte; für private Fahrten ist auf Kosten des Kreises H ein Behindertenfahrdienst eingerichtet, den die Klägerin in Anspruch nahm (bis zu vier Fahrten je Monat mit einer Wegstrecke von jeweils bis zu 35 km).
- 3
-
Anfang März 2004 wandte sich die Klägerin wegen des behindertengerechten Umbaus eines bereits von ihr bestellten und Ende April 2004 zu einem Preis von 29 815,19 Euro gelieferten Neuwagens an die für sie zuständige gesetzliche Krankenkasse (KK), beantragte aber auch mit einem bei der Stadt Hü abgegebenen, am 22.3.2004 beim Kreis H und nach Weiterleitung (mit Schreiben vom 25.3.2004) beim Beklagten am 26.3.2004 eingegangenem Schreiben die Übernahme der Kosten für den Einbau eines schwenkbaren Autositzes. Zu dieser Zeit bezog die Klägerin neben den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung Blindengeld nach dem (nordrhein-westfälischen) Gesetz über Hilfen für Blinde und Gehörlose in Höhe von 441,50 Euro und von der Bundesagentur für Arbeit (bis zum 22.9.2004) ein Ausbildungsgeld in Höhe von 67 Euro monatlich.
- 4
-
Ende 2004 wurden ihr rückwirkend ab 1.4.2004 Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung sowie Hilfe zur Pflege nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG) gewährt. Ende April 2004 besaß die Klägerin auf einem Girokonto ein Guthaben von 24 362,17 Euro, auf einem Sparkonto ein solches in Höhe von 86,48 Euro, Wertpapiere mit einem Wert von 3529,56 Euro sowie 10 000 Euro, die sie als Darlehen von ihren Eltern erhalten hatte. Außerdem war sie Eigentümerin eines (älteren) Pkw, den sie Anfang Mai 2004 zu einem Preis von 8500 Euro verkaufte; zur gleichen Zeit beauftragte sie eine Firma mit dem Umbau des neuen Pkw zu einem Preis von 10 051,08 Euro. Nachdem die KK die Übernahme der Kosten des behindertengerechten Umbaus des Pkw bereits abgelehnt hatte (bestandskräftiger Bescheid vom 5.4.2004), lehnte der Beklagte die Leistung ebenfalls ab, weil die Klägerin über ausreichendes Vermögen verfüge und den Bedarf selbst bereits gedeckt habe (Bescheid vom 17.5.2004; Widerspruchsbescheid vom 23.2.2005).
- 5
-
Klage und Berufung sind erfolglos geblieben (Urteil des Sozialgerichts Aachen
vom 8.8.2007; Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen . Zur Begründung seiner Entscheidung hat das LSG ausgeführt, die Klägerin könne keine Eingliederungshilfe gemäß §§ 39, 40 Abs 1 Satz 1 Nr 2 BSHG für einen behindertengerechten Umbau des Pkw erhalten, weil sie wegen Art und Schwere ihrer Behinderung nicht auf ein Kfz angewiesen gewesen sei(§ 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-Verordnungvom 22.2.2010) ). Die Fahrten von und zur WfbM seien durch den Fahrdienst des Beklagten, diejenigen zu medizinischen Behandlungsterminen durch das Deutsche Rote Kreuz (DRK) mit einer Fahrkostenerstattung durch die KK sichergestellt gewesen. Soweit die private Krankenversicherung Therapien über das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus ermögliche oder der Transport der Klägerin zu den einzelnen Behandlungen durch keine Versicherung abgedeckt sei, könne die Klägerin nicht besser gestellt werden, als bedürftige nichtbehinderte Personen. Wegen privater Fahrten sei die Klägerin ihm Rahmen (nur) einer Grundversorgung auf die Inanspruchnahme des Behindertenfahrdienstes des Kreises H zu verweisen. Ein Anspruch auf Kostenübernahme als medizinische Leistung scheide wegen des Nachrangs der Sozialhilfe (§ 2 BSHG) aus, weil die KK einen entsprechenden Anspruch bereits bestandskräftig abgelehnt habe.
- 6
-
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung der §§ 39, 40 Abs 1 Satz 1 Nr 2 BSHG iVm § 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO und § 55 Abs 2 Nr 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - (SGB IX). Die Klägerin ist der Ansicht, das LSG habe verkannt, dass bei der Auslegung des Begriffs des "Angewiesenseins" auf den Pkw (§ 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO) maßgeblich auf Art und Ziel der Teilhabeleistung abzustellen sei. Die Auslegung habe sich deshalb am Leitgedanken des § 1 SGB IX, dem selbstbestimmten Leben in der Gesellschaft, den Wertungen aus Art 2 Abs 1 Grundgesetz (GG), Art 1 Abs 1 GG und dem Diskriminierungsverbot des Art 3 Abs 3 Satz 2 GG zu orientieren. Sie (die Klägerin) benötige den Pkw nicht nur für ihre Transporte aus der WfbM nach Hause wegen Zuckerentgleisungen sowie zu Therapeuten und Ärzten, sondern auch für die Teilnahme an Veranstaltungen inner- und außerhalb des weitläufigen Kreisgebietes H, zum Aufbau neuer und Erhalt bestehender sozialer Kontakte, für Einkaufsfahrten sowie für den Besuch früherer Schulkameraden, für Vereinstreffen in D, M und A und für Familienausflüge.
- 7
-
Die Klägerin beantragt,
die Urteile des LSG und des SG sowie den Bescheid vom 17.5.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.2.2005 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihr 7934,76 Euro zu zahlen.
- 8
-
Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
- 9
-
Er hält das Urteil des LSG für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin ist im Sinne der Aufhebung des LSG-Urteils und der Zurückverweisung der Sache an dieses Gericht begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz
) , weil das Verfahren an einem von Amts wegen zu beachtenden Verfahrensmangel leidet und tatsächliche Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) für eine abschließende Entscheidung fehlen.
- 11
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Der von Amts wegen zu beachtende Verfahrensmangel besteht darin, dass es im Hinblick auf § 14 SGB IX an einer Beiladung der Stadt Hü (bzw der KK) mangelt. Nach § 75 Abs 2 Satz 1 1. Alt SGG sind nämlich Dritte beizuladen, wenn sie an dem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann (echte notwendige Beiladung). Dies ist vorliegend nach Aktenlage für die Stadt H, ggf jedoch auch für die KK, zu bejahen; das LSG wird dies zu prüfen haben. Einer der beiden ist jedenfalls der im Rahmen des § 14 SGB IX zuerst angegangene Rehabilitationsträger, der wegen unterlassener bzw verspäteter Weiterleitung des Antrags nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX für die Entscheidung über die Leistung und für die Erbringung der Leistung zuständig geworden und notwendig am Verfahren zu beteiligen ist. Diese Beiladungspflicht betrifft - wie vorliegend - ua den im Außenverhältnis zuständig gewordenen Rehabilitationsträger bei einer Klage gegen den im Innenverhältnis (eigentlich) zuständigen Rehabilitationsträger (vgl nur BSGE 93, 283 ff RdNr 16 f = SozR 4-3250 § 14 Nr 1).
- 12
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Der Beklagte war und ist als überörtlicher Träger der Sozialhilfe für die Erstattung der Kosten des behindertengerechten Umbaus des PKW als Leistung der Eingliederungshilfe (§ 39 Abs 1 Satz 1 und § 40 Abs 1 Satz 1 Nr 2 BSHG iVm § 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO) sachlich und örtlich zuständig (§§ 97, 100 BSHG iVm §§ 1, 2 Nr 1 des Gesetzes zur Ausführung des BSHG für das Land Nordrhein-Westfalen
iVm § 2 Abs 1 Nr 1 der nordrhein-westfälischen VO zur Ausführung des BSHG bzw § 97 Abs 1 und 2 Satz 1 sowie § 98 Abs 1 iVm § 3 Abs 3 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe - . Es kann offen bleiben, ob der Senat an die Auslegung des nicht revisiblen Landesrechts (§ 162 SGG) durch das LSG gebunden ist (vgl § 202 SGG iVm § 560 Zivilprozessordnung; dazu allgemein Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 162 RdNr 7 ff mwN), wenn die Feststellungen des Berufungsgerichts von Amts wegen zu prüfende Prozessvoraussetzungen (notwendige echte Beiladung) betreffen; denn das LSG hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass der Beklagte für die Versorgung von behinderten Menschen mit größeren anderen Hilfsmitteln als überörtlicher Träger der Sozialhilfe sachlich zuständig ist. Zwar sah und sieht § 1 Nr 3 Buchst c der Satzungen des Beklagten über die Heranziehung der Städte, Kreise und kreisangehörigen Gemeinden zur Durchführung der Aufgaben des überörtlichen Trägers der Sozialhilfe iVm § 6 Abs 1 und § 7 Abs 1 Landschaftsverbandsordnung für das Land NRW eine entsprechende Heranziehung der Kreise vor, die dann in eigenem Namen handeln. Allerdings ist der Beklagte in diesem Einzelfall gleichwohl selbstständig tätig geworden, was ihm nach § 3 der Satzung möglich war. Wegen der "eigentlichen" Zuständigkeit des Beklagten zur Leistungserbringung (ohne Berücksichtigung des § 14 SGB IX) bedarf es keiner Entscheidung darüber, ob bei einer Klage gegen den intern unzuständigen Leistungsträger der zuständig gewordene erstangegangene Leistungsträger ebenfalls im Wege der echten notwendigen Beiladung am Verfahren zu beteiligen ist oder nicht vielmehr ein Fall der notwendigen unechten Beiladung (anderer Sozialhilfeträger) vorliegt; ohne Bedeutung ist damit auch, ob dann zumindest im Rahmen des § 14 SGB IX die Voraussetzungen der notwendigen unechten Beiladung in der Revisionsinstanz auch ohne entsprechende Rüge zu prüfen wären.und §§ 1, 2 Buchst a Landesausführungsgesetz zum SGB XII für das Land NRW iVm § 2 Abs 1 Nr 4 Ausführungsverordnung zum SGB XII des Landes NRW)
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Die Stadt Hü ist jedenfalls nach Aktenlage der zuerst angegangene Rehabilitationsträger iS des § 14 SGB IX, der wegen nicht rechtzeitiger Weiterleitung des Antrags im Außenverhältnis für die Leistungserbringung nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX zuständig geworden ist(zur Fristberechnung Bundessozialgericht
SozR 4-2500 § 33 Nr 37 RdNr 11). Nach Aussage der Mutter der Klägerin hat diese den Antrag auf Eingliederungshilfe entweder am 1. oder 2.3.2004 persönlich bei der Stadt Hü abgegeben, die diesen offenbar ungeprüft an den Kreis H weitergeleitet hat (dort eingegangen am 22.3.2004). Diesen realistischen Ablauf unterstellt, hätte die Stadt Hü die Zweiwochenfrist des § 14 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB IX keinesfalls eingehalten. Das LSG mag dies nach der Zurückverweisung verifizieren. Dabei wird es zu beachten haben, dass, falls sich dieses Ergebnis nicht bewahrheiten sollte, der Rehabilitationsantrag ggf zuerst bei der KK eingegangen ist; denn die Mutter der Klägerin hat dem Senat in der mündlichen Verhandlung glaubhaft versichert - Unterlagen bei der KK sind nicht mehr vorhanden -, den schriftlichen Antrag an die KK am 2.3.2004 zur Post gegeben zu haben, und die KK hat den Leistungsantrag abgelehnt, ohne ihn an einen anderen Rehabilitationsträger weiterzuleiten.
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Die Stellung der Stadt Hü als Rehabilitationsträger ergibt sich bereits aus § 69 Abs 1 Sozialgesetzbuch Achtes Buch - Kinder- und Jugendhilfe - (SGB VIII) iVm §§ 1, 2 Satz 1 Erstes Gesetz zur Ausführung des Kinder- und Jugendhilfegesetzes des Landes NRW und § 1 der nordrhein-westfälischen Verordnung über die Bestimmung Großer kreisangehöriger Städte und Mittlerer kreisangehöriger Städte. Sie beruht aber auch darauf, dass die Stadt Hü vom Kreis H zur Aufgabenwahrnehmung der örtlichen Sozialhilfe durch Delegationssatzungen herangezogen worden ist (§ 96 Abs 1 BSHG iVm § 3 AG-BSHG NRW und der Satzung über die Durchführung der Sozialhilfe im Kreise H vom 7.12.2000, § 99 Abs 1 SGB XII iVm § 3 Abs 1 AG-BSHG NRW und der Satzung über die Durchführung der Aufgaben nach dem SGB XII im Kreis H vom 30.12.2004). Selbst wenn der nicht binnen zwei Wochen an den Beklagten weitergeleitete Antrag auf Leistungen zur Teilhabe iS des § 14 SGB IX im Rahmen dieses auftragsähnlichen Verhältnisses(vgl: BSGE 99, 137 ff RdNr 11 = SozR 4-1300 § 44 Nr 11; BSG SozR 4-5910 § 88 Nr 3 RdNr 13 f) die Zuständigkeit des Kreises H als örtlichen Trägers der Sozialhilfe (wegen Handelns der Stadt für den Kreis) begründet hätte, wäre im Klageverfahren gleichwohl die herangezogene Stadt Hü die richtige Beklagte iS des § 70 Nr 3 SGG und hier als notwendig Beizuladende anzusehen, denn sie entscheidet im Rahmen der Heranziehung im eigenen Namen(§ 1 Abs 1 der Delegationssatzung).
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Sollte sich die Zuständigkeit der Stadt Hü als erstangegangenen Rehabilitationsträgers bewahrheiten, wäre (unerheblich ob im Wege der notwendigen echten oder der notwendigen unechten Beiladung) weder die KK noch der Kreis zusätzlich notwendig zu beteiligen, weil die streitgegenständliche Teilhabeleistung dieser Leistungsträger nicht in Betracht kommen. Im Hinblick auf die KK ist bereits zweifelhaft, ob das begehrte Hilfsmittel nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) überhaupt eine Leistung zur Teilhabe iS der §§ 4, 5 Nr 1, 14 SGB IX darstellt; denn die KKen sind abweichend von den Vorschriften des SGB IX (vgl § 7 SGB IX) nur unter den Voraussetzungen des SGB V (vgl § 11 Abs 2, §§ 40 ff SGB V) zur Erbringung medizinischer Rehabilitationsleistungen verpflichtet (BSGE 98, 277 ff RdNr 18 = SozR 4-2500 § 40 Nr 4). Trotz des Aspektes bzw des Ziels der (Wieder-)Herstellung der Gesundheit haben jedoch nicht alle Maßnahmen des SGB V rehabilitativen Charakter in einem Sinn, der dem Verständnis des SGB V über eine Teilhabeleistung entspricht. Letztlich kann jedoch dahinstehen, ob der Begriff der Teilhabeleistung des § 14 SGB IX eigenständig (weit) oder (nur) nach dem Verständnis des SGB V auszulegen ist. Vorliegend gehörte der schwenkbare Autositz ohnedies nicht zum Leistungskatalog des SGB V, sodass auch nicht entschieden werden muss, ob eine Verurteilung der KK nach deren Beiladung (§ 75 Abs 5 SGG) wegen der bestandskräftigen Ablehnung mit Bescheid vom 5.4.2004 ohnehin ausscheidet. Nichts anderes gilt für eine (zusätzliche) Beiladung des Kreises H, soweit dieser als zuständiger Leistungsträger betreffend einen Anspruch auf Kostenerstattung als Hilfe bei Krankheit nach §§ 36 ff BSHG in Betracht kommt. Diese Hilfen entsprechen den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 38 Abs 1 BSHG), sodass eine Hilfsmittelversorgung durch den Sozialhilfeträger aus den gleichen Gründen wie im SGB V ausgeschlossen ist.
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Der schwenkbare Autositz ist für die Klägerin kein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 Satz 1 3. Alt SGB V; das Gebot eines möglichst weitgehenden Behinderungsausgleichs, das sich auch auf den Ausgleich von indirekten Folgen der Behinderung erstreckt (vgl: BSGE 93, 176 ff RdNr 12 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7; BSGE 98, 213 ff RdNr 12 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 3 und 29; BSG, Urteil vom 16.9.2004 - B 3 KR 15/04 R), erfordert gleichwohl keine Leistungserbringung. Ein Hilfsmittel ist von der Gesetzlichen Krankenversicherung nur dann zu gewähren, wenn es Grundbedürfnisse des täglichen Lebens betrifft, zu denen das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums gehören (BSGE 91, 60 ff RdNr 9 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 S 20 mwN; BSG, Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - RdNr 13 ff). Allerdings ist das in Betracht kommende Grundbedürfnis des "Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums" krankenversicherungsrechtlich immer nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst, nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden zu verstehen (BSG, Urteil vom 18.5.2011, aaO RdNr 15 ff mwN). Es besteht grundsätzlich kein Anspruch darauf, den Radius der selbstständigen Fortbewegung durch das Auto (erheblich) zu erweitern, selbst wenn im Einzelfall die Alltagsgeschäfte nicht im Nahbereich erledigt werden können; es gilt vielmehr ein abstrakter, von den Besonderheiten des jeweiligen Wohnorts unabhängiger Maßstab (BSGE 98, 213 ff RdNr 17 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15).
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Nach diesen Maßgaben kann die Klägerin die Kostenerstattung für den Einbau und die Anschaffung des schwenkbaren Autositzes nicht nach § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V iVm § 15 Abs 1 Satz 4 2. Alt SGB IX und § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V beanspruchen. Nach den Feststellungen des LSG diente der schwenkbare Autositz der Erweiterung ihres persönlichen Aktionsradiusses - über den Nahbereich der Wohnung hinaus - und Transporten zu Ärzten und Therapeuten, die allerdings durch das DRK durchgeführt worden sind, soweit die Behandlungen Leistungen nach dem SGB V waren. Damit war dem Grundbedürfnis des täglichen Lebens, bei Krankheit und Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen, bereits Genüge getan, weil im Rahmen der Hilfsmittelgewährung nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V (allein) die notwendige medizinische Versorgung sichergestellt sein muss(BSGE 93, 176 ff RdNr 12 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7). Andere besondere qualitative Elemente, die eine weitergehende Mobilitätshilfe zum mittelbaren Behinderungsausgleich rechtfertigen könnten (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 36 RdNr 17 mwN), sind hier nicht ersichtlich.
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Der Senat hat davon abgesehen, die endgültigen Ermittlungen zur Antragstellung bei der Stadt Hü und die notwendige Beiladung der Stadt Hü (bzw ggf der KK) selbst vorzunehmen; insoweit war eine eigene Entscheidung in der Sache untunlich (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Zwar wäre eine Beiladung im Revisionsverfahren mit Zustimmung des Beizuladenden grundsätzlich zulässig (§ 168 Satz 2 SGG). Die genaueren Ermittlungen, wer beizuladen ist, und die Beiladung selbst können jedoch dem LSG überlassen werden, wenn auch ohne den verfahrensrechtlichen Mangel der unterbliebenen Beiladung aus anderen Gründen ohnedies zurückverwiesen werden muss (vgl: BSGE 97, 242 ff RdNr 17 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1; BSGE 103, 39 ff RdNr 14 = SozR 4-2800 § 10 Nr 1). Vor einer Beiladung ist der Senat indes gehindert, über die von der Revision aufgeworfenen materiellrechtlichen Fragen für das LSG bindend (§ 170 Abs 5 SGG) zu entscheiden, weil anderenfalls das rechtliche Gehör (§ 62 SGG; Art 103 Abs 1 GG, Art 6 Abs 1 Europäische Menschenrechtskonvention) des Beizuladenden verletzt würde (vgl: BSGE 97, 242 ff RdNr 17 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1; BSGE 103, 39 ff RdNr 14 = SozR 4-2800 § 10 Nr 1). Die nachfolgenden rechtlichen Ausführungen stellen damit lediglich Entscheidungshilfen für das LSG dar.
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Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Zahlung der Kosten für Anschaffung und Einbau des schwenkbaren Autositzes ist § 28 Abs 1 Satz 1 BSHG iVm §§ 39, 40 Abs 1 Satz 1 BSHG und § 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO iVm § 55 Abs 2 Nr 1 SGB IX; ob insoweit auf die Rechtslage zum Zeitpunkt der Entstehung der Kosten (vgl dazu in anderen Konstellationen: BSGE 103, 171 ff RdNr 11 = SozR 4-3500 § 54 Nr 5; BSGE 104, 219 ff RdNr 17 = SozR 4-3500 § 74 Nr 1), also auf den Zeitpunkt der Fälligkeit der mit der Rechnung vom 28.5.2004 gegenüber der Klägerin geltend gemachten Forderung, oder auf den Zeitpunkt der Kenntniserlangung (Antragstellung) abzustellen ist, kann dahinstehen, weil sich an der Vermögenssituation nur dadurch etwas geändert hat, dass sich die Art der Vermögenswerte (Geld-, Sachwerte) verändert hat und daraus - wie noch ausgeführt wird - keine Verwertungs- bzw Berücksichtigungshindernisse ergeben.
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Nicht anwendbar ist § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX, weil die Leistung nicht als Sach- sondern als Geldleistung zu erbringen ist. Dies trägt den individuellen Besonderheiten bei einem behindertengerechten Ausbau eines Pkw Rechnung und entspricht allgemein den in der Kraftfahrzeughilfe-Verordnung (KfzHV) zum Ausdruck kommenden Grundsatz der Zuschussgewährung (§ 6 Abs 1KfzHV). Ob mit dem ab 1.1.2005 ausdrücklich geregelten Vorrang der Geldleistung nach § 10 Abs 3 SGB XII das Verhältnis zwischen Geld- und Sachleistung auch für die Vergangenheit (nur) klargestellt werden sollte(zu den Motiven des Gesetzgebers: BT-Drucks 15/1514, S 56 § 10), kann deshalb dahingestellt bleiben.
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Richtet sich aber der Anspruch auf eine Geldleistung, ist es rechtlich unerheblich, dass die Klägerin den Auftrag für den Einbau des Schwenksitzes Anfang Mai 2004 und damit zeitlich vor Erlass des Ablehnungsbescheids vom 17.5.2004 erteilt hat; insbesondere stehen §§ 2, 5 BSHG (Nachrang der Sozialhilfe, Leistung erst ab Kenntnis des Sozialhilfeträgers) einer Leistungsgewährung nicht entgegen. Soweit das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) eine Bedarfsdeckung im Wege der Selbsthilfe nach Kenntniserlangung des Sozialhilfeträgers vom Bedarf, aber noch vor der letzten Behördenentscheidung als anspruchsvernichtend angesehen hat, wenn es dem Hilfesuchenden zuzumuten war, die Entscheidung des Sozialhilfeträgers abzuwarten (vgl BVerwGE 90, 154, 156 mwN), folgt der Senat dieser Rechtsprechung bei einem auf eine Geldleistung gerichteten Primäranspruch nicht. Das Erfordernis einer Eilbedürftigkeit findet keine Stütze im Gesetz; hierfür sprechen auch keine allgemeinen Grundsätze bei nicht rechtzeitiger oder zu Unrecht verweigerter Sachleistung (vgl § 13 Abs 3 SGB V und § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX). Ein von vornherein bestehender Geldleistungsanspruch lässt im Gegenteil keinen Raum für die Umwandlung eines primären Sachleistungsanspruchs in eine sekundäre Geldleistung. Eine Eilbedürftigkeit kann also, abgesehen davon, dass die Selbsthilfe dem Leistungsträger nicht die Möglichkeit nähme, Ermessen nachträglich noch auszuüben, nicht deshalb gefordert werden, weil ein Auswahlermessen des Sozialhilfeträgers über die Leistungserbringung (Sach- oder Geldleistung) beeinträchtigt wäre.
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Ob ein Anspruch der Klägerin nicht bereits wegen ihrer Einkommens- und Vermögensverhältnisse gemäß § 28 Abs 1 Satz 1 BSHG iVm §§ 79 ff BSHG ausgeschlossen ist, kann der Senat anhand der tatsächlichen Feststellungen des LSG nicht beurteilen. Nach § 28 Abs 1 Satz 1 BSHG wird die Hilfe in besonderen Lebenslagen (nur) gewährt, soweit dem Hilfesuchenden die Aufbringung der Mittel nicht aus dem Einkommen und Vermögen nach den §§ 79 bis 89 BSHG zuzumuten ist. Nach § 88 BSHG ist grundsätzlich das gesamte verwertbare Vermögen zu berücksichtigen(Abs 1); allerdings darf die Sozialhilfe nicht von dem Einsatz oder der Verwertung bestimmter (Abs 2) bzw privilegierter (Abs 3) Vermögensgegenstände abhängig gemacht werden.
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Eine Berücksichtigung des neuen Pkw, der grundsätzlich nach § 88 Abs 1 BSHG verwertbares Vermögen darstellt(vgl BSGE 100, 139 ff RdNr 15 = SozR 4-3500 § 82 Nr 4)war der Klägerin wohl zumutbar; denn im Falle seiner Veräußerung wäre der Schonbetrag nach § 1 Abs 1 Nr 1 Buchst b der Verordnung zur Durchführung des § 88 Abs 2 Nr 8 BSHG vom 11.2.1988 weit überschritten gewesen und eine Härte iS des § 88 Abs 3 Satz 1 BSHG dürfte nicht vorgelegen haben. Ein Härtefall ist bei der Hilfe in besonderen Lebenslagen vor allem anzunehmen, soweit eine angemessene Lebensführung wesentlich erschwert würde (Satz 2); für das Kfz eines behinderten Menschen ist dies anzunehmen, wenn nach den besonderen Umständen des Einzelfalls die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft erheblich erleichtert wird (vgl: Mecke in juris PraxisKommentar SGB XII, § 90 SGB XII RdNr 102; Schellhorn/Schellhorn, BSHG, 16. Aufl 2002, § 88 BSHG RdNr 75). Dabei muss allerdings auch das Kfz selbst angemessen sein. Für den Pkw der Klägerin dürfte dies zu verneinen sein; denn es ist nicht erkennbar, dass die Klägerin auf einen Neuwagen mit einem Anschaffungswert von etwa 30 000 Euro angewiesen war und ein gebrauchtes Fahrzeug mit erheblich geringerem Wert nicht den Ansprüchen in gleicher Weise genügt hätte. Die Entscheidung für einen Gebrauchtwagen ist auch bei Menschen, die nicht auf Sozialhilfemittel angewiesen sind, weit verbreitet und muss nicht mit einem Verzicht auf ein "zuverlässiges" Auto einhergehen (zB bei einem Jahreswagen).
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Der Klägerin kann dies selbst dann entgegengehalten werden, wenn sich die Verwertung des Pkw wegen des behindertengerechten Umbaus als unwirtschaftlich darstellen sollte; im Streit um die Beihilfe für die Umrüstung muss gerade dieser Gesichtspunkt außer Betracht bleiben, weil die Klägerin eine eventuelle Bedürftigkeit selbst vorsätzlich herbeigeführt haben dürfte (vgl dazu BSGE 100, 131 ff RdNr 25 ff = SozR 4-3500 § 90 Nr 3). Die Verwertung des Pkw wird auch keine Härte iS des § 88 Abs 3 Satz 1 BSHG darstellen, wenn die Klägerin den Kaufpreis aus Landesblindengeld angespart hätte - hierfür ergibt der Sachverhalt ohnedies keinerlei Anhaltspunkte. Der Senat hat bereits früher ausdrücklich offengelassen, ob Blindengeld nicht als Einkommen und Vermögen bei besonderen Sozialhilfeleistungen, die demselben Zweck dienen wie das Blindengeld, zu berücksichtigen ist (BSG SozR 4-3500 § 90 Nr 1 RdNr 15). Selbst wenn im Erwerb des Pkw und dem behindertengerechten Umbau eine zweckentsprechende Verwendung des Landesblindengelds (Ursachenzusammenhang) zu sehen wäre, die durch die Blindheit, nicht durch andere Behinderungen, bedingten Mehraufwendungen auszugleichen (BSG, aaO, RdNr 16), wäre angespartes Landesblindengeld als Vermögen zu berücksichtigen. Die Klägerin hätte deshalb die zur Verfügung stehenden Mittel vorrangig für die Gesamtkosten des Erwerbs eines angemessenen Pkw einschließlich des behindertengerechten Umbaus einsetzen müssen, bevor sie (einzelne) Umbaumaßnahmen aus Sozialhilfemitteln beanspruchen konnte. Ohne Bedeutung ist, ob Vermögensteile für spätere Anschaffungen (Gangtrainer) vorgesehen waren; insbesondere handelt es sich bei einem Gangtrainer nicht um ein Gerät, dessen Anschaffung das Landesblindengeld dient. Ob und inwieweit er Gegenstand eines gesonderten Leistungsanspruchs sein kann, war nicht zu entscheiden.
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Ob der Klägerin die Anspruchsvoraussetzungen der §§ 39, 40 Abs 1 Satz 1 BSHG iVm § 55 Abs 2 Nr 1 SGB IX und § 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO dem Grunde nach erfüllt, kann nach den tatsächlichen Feststellungen des LSG ebenfalls nicht beurteilt werden. Nach § 39 Abs 1 BSHG erhalten Personen, die durch eine Behinderung iS von § 2 Abs 1 Satz 1 SGB IX wesentlich in ihrer Fähigkeit, an der Gesellschaft teilzuhaben, eingeschränkt oder von einer solchen wesentlichen Behinderung bedroht sind, Leistungen der Eingliederungshilfe, wenn und solange nach der Besonderheit des Einzelfalls, insbesondere nach Art oder Schwere der Behinderung, Aussicht besteht, dass die Aufgabe der Eingliederungshilfe erfüllt werden kann. Die Klägerin ist blind, schwerhörig und teilweise gelähmt und damit wesentlich in ihrer Fähigkeit eingeschränkt, an der Gesellschaft teilzuhaben (s § 1 Nr 4 1. Alt Eingliederungshilfe-VO), sodass es sich bei der Eingliederung um eine Pflichtleistung handelt. Die Leistungen der Eingliederungshilfe werden durch § 40 Abs 1 BSHG und die auf Grundlage der Ermächtigung des § 47 BSHG erlassene Eingliederungshilfe-VO konkretisiert. Nach § 40 Abs 1 Satz 1 Nr 2 BSHG gehört zu den Leistungen vor allem die Versorgung mit Körperersatzstücken sowie orthopädischen und anderen Hilfsmitteln. Obwohl eine Hilfsmittelgewährung wegen der Identität des Leistungsinhalts mit dem des SGB V (vgl § 40 Abs 1 Satz 1 BSHG) im Rahmen der medizinischen Rehabilitation ausscheidet, bedeutet dies nicht, dass eine Leistungserbringung nicht unter einer anderen Zielsetzung möglich ist; die Abgrenzung zwischen der Hilfsmittelerbringung als Bestandteil der medizinischen und der sozialen Rehabilitation ist nicht am Begriff des Hilfsmittels selbst vorzunehmen, sondern danach, welche Bedürfnisse mit dem Hilfsmittel befriedigt werden sollen, also welchen Zwecken und Zielen das Hilfsmittel dienen soll (BSGE 103, 171 ff RdNr 17 = SozR 4-3500 § 54 Nr 5 mwN; BSG SozR 4-3500 § 54 Nr 6 RdNr 21). Der schwenkbare Autositz kann deshalb ein Hilfsmittel iS des § 9 Abs 1 Eingliederungshilfe-VO sein, weil er dazu bestimmt ist, zum Ausgleich der durch die Behinderung bedingten Mängel beizutragen. Zu den "anderen Hilfsmitteln" gehören nach § 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO auch besondere Bedienungseinrichtungen und Zusatzgeräte für ein Kfz, wenn der behinderte Mensch wegen Art und Schwere seiner Behinderung auf ein Kfz angewiesen ist; soweit die Eingliederungshilfe ein Kfz betrifft, muss der behinderte Mensch das Hilfsmittel jedoch nicht selbst bedienen können (vgl nur BVerwGE 55, 31, 33 f).
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Ob die Klägerin iS des § 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO auf ein Kfz angewiesen ist, kann aufgrund der tatsächlichen Feststellungen des LSG nicht abschließend entschieden werden. Dies beurteilt sich in erster Linie nach dem Sinn und Zweck der Eingliederungshilfe, eine vorhandene Behinderung oder deren Folgen zu beseitigen oder zu mildern und die behinderten Menschen in die Gesellschaft einzugliedern (§ 39 Abs 3 BSHG). Die Formulierung verdeutlicht, dass es insgesamt ausreicht, die Begegnung und den Umgang mit anderen Menschen im Sinne einer angemessenen Lebensführung zu fördern. Maßgeblich sind im Ausgangspunkt die Wünsche des behinderten Menschen (§ 3 Abs 2 BSHG); wie sich aus § 9 Abs 3 Eingliederungshilfe-VO ergibt ("im Einzelfall") gilt mithin ein individueller und personenzentrierter Maßstab, der regelmäßig einer pauschalierenden Betrachtung des Hilfefalls entgegensteht(vgl BSG SozR 4-3500 § 54 Nr 6 RdNr 22).
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Mit einer solchen am Einzelfall orientierten und die Wünsche des behinderten Menschen berücksichtigenden Auslegung ist die Auffassung des LSG nicht zu vereinbaren, die Hilfsmittelgewährung beschränke sich im Bereich der sozialen Rehabilitation auf eine "sicherzustellende Grundversorgung". Es kann schon nicht beurteilt werden, ob die Besuche der Klägerin bei (ehemaligen) Schulkameraden durch die Inanspruchnahme des Behindertenfahrdienstes des Kreises H in zumutbarer Weise - mit "monatlich vier Fahrten á 35 km" durchgeführt werden konnten bzw hätten durchgeführt werden können. Das LSG hätte die - regelmäßigen - Umstände der Besuche (Häufigkeit, Entfernung, Uhrzeit, Dauer etc) und die Modalitäten des Behindertenfahrdienstes (Erreichbarkeit, Anmeldebedingungen, Fahrzeiten etc) untersuchen müssen. Entsprechendes gilt für die von der Klägerin geltend gemachten Fahrten zu Vereinstreffen in D, M und A, die vom LSG überhaupt nicht berücksichtigt worden sind. Bei der Integration in die Gesellschaft ist darauf zu achten, dass gesellschaftliche Kontakte in ausreichendem Umfang gewährleistet sind. Hier ist vor allem dem besonderen Bedürfnis der Klägerin nach Mitgliedschaft in Vereinen Rechnung zu tragen, die ihre spezifischen Behinderungen berücksichtigen. Vergleichsmaßstab für den Umfang der gesellschaftlichen Kontakte müssen darüber hinaus gleichaltrige nichtbehinderte Personen sein. Die Klägerin (20 Jahre) war in einem Alter, in dem nichtbehinderte Menschen üblicherweise verstärkt gesellschaftliche Aktivitäten entwickeln - nicht selten im Rahmen einer Mitgliedschaft in mehreren Vereinen. Junge Menschen befinden sich in diesem Alter regelmäßig in einer Übergangsphase von der Schulzeit zum Beruf, verbunden mit der Aufrechterhaltung alter und auf der Suche nach neuen dauerhaften Beziehungen. Die Ermöglichung von vier privaten Kontakten im Monat mit Hilfe eines Behindertenfahrdienstes wird diesen Ansprüchen in keiner Weise gerecht. Dem kann nicht entgegengehalten werden, dies führe zu einer Ungleichbehandlung gegenüber nicht bedürftigen behinderten jungen Menschen. Abgesehen davon, dass Art 3 Abs 3 Satz 2 GG einen besonderen Förderungsauftrag zugunsten behinderter Menschen enthält, lassen die Behinderungen der Klägerin ein Ausweichen auf andere Möglichkeiten der Mobilität, die bedürftige nichtbehinderte junge Menschen besitzen, nicht zu. Inwieweit daneben medizinische Gesichtspunkte von Bedeutung sind bzw angeführt werden können, bedarf zum gegenwärtigen Zeitpunkt keiner Entscheidung.
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Das LSG wird gegebenenfalls über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.
Sach- und Dienstleistungen können auch im Ausland erbracht werden, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können im grenznahen Ausland auch ausgeführt werden, wenn sie für die Aufnahme oder Ausübung einer Beschäftigung oder selbständigen Tätigkeit erforderlich sind.
(1) Leistungen im Arbeitsbereich einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen erhalten Menschen mit Behinderungen, bei denen wegen Art oder Schwere der Behinderung
- 1.
eine Beschäftigung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt einschließlich einer Beschäftigung in einem Inklusionsbetrieb (§ 215) oder - 2.
eine Berufsvorbereitung, eine individuelle betriebliche Qualifizierung im Rahmen Unterstützter Beschäftigung, eine berufliche Anpassung und Weiterbildung oder eine berufliche Ausbildung (§ 49 Absatz 3 Nummer 2 bis 6)
(2) Die Leistungen im Arbeitsbereich sind gerichtet auf
- 1.
die Aufnahme, Ausübung und Sicherung einer der Eignung und Neigung des Menschen mit Behinderungen entsprechenden Beschäftigung, - 2.
die Teilnahme an arbeitsbegleitenden Maßnahmen zur Erhaltung und Verbesserung der im Berufsbildungsbereich erworbenen Leistungsfähigkeit und zur Weiterentwicklung der Persönlichkeit sowie - 3.
die Förderung des Übergangs geeigneter Menschen mit Behinderungen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt durch geeignete Maßnahmen.
(3) Die Werkstätten erhalten für die Leistungen nach Absatz 2 vom zuständigen Rehabilitationsträger angemessene Vergütungen, die den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Leistungsfähigkeit entsprechen. Die Vergütungen berücksichtigen
- 1.
alle für die Erfüllung der Aufgaben und der fachlichen Anforderungen der Werkstatt notwendigen Kosten sowie - 2.
die mit der wirtschaftlichen Betätigung der Werkstatt in Zusammenhang stehenden Kosten, soweit diese unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse in der Werkstatt und der dort beschäftigten Menschen mit Behinderungen nach Art und Umfang über die in einem Wirtschaftsunternehmen üblicherweise entstehenden Kosten hinausgehen.
(4) Bei der Ermittlung des Arbeitsergebnisses der Werkstatt nach § 12 Absatz 4 der Werkstättenverordnung werden die Auswirkungen der Vergütungen auf die Höhe des Arbeitsergebnisses dargestellt. Dabei wird getrennt ausgewiesen, ob sich durch die Vergütung Verluste oder Gewinne ergeben. Das Arbeitsergebnis der Werkstatt darf nicht zur Minderung der Vergütungen nach Absatz 3 verwendet werden.
(1) Ziel der Unterstützten Beschäftigung ist es, Leistungsberechtigten mit besonderem Unterstützungsbedarf eine angemessene, geeignete und sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zu ermöglichen und zu erhalten. Unterstützte Beschäftigung umfasst eine individuelle betriebliche Qualifizierung und bei Bedarf Berufsbegleitung.
(2) Leistungen zur individuellen betrieblichen Qualifizierung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um sie für geeignete betriebliche Tätigkeiten zu erproben, auf ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorzubereiten und bei der Einarbeitung und Qualifizierung auf einem betrieblichen Arbeitsplatz zu unterstützen. Die Leistungen umfassen auch die Vermittlung von berufsübergreifenden Lerninhalten und Schlüsselqualifikationen sowie die Weiterentwicklung der Persönlichkeit der Menschen mit Behinderungen. Die Leistungen werden vom zuständigen Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 für bis zu zwei Jahre erbracht, soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind. Sie können bis zu einer Dauer von weiteren zwölf Monaten verlängert werden, wenn auf Grund der Art oder Schwere der Behinderung der gewünschte nachhaltige Qualifizierungserfolg im Einzelfall nicht anders erreicht werden kann und hinreichend gewährleistet ist, dass eine weitere Qualifizierung zur Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung führt.
(3) Leistungen der Berufsbegleitung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um nach Begründung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses die zu dessen Stabilisierung erforderliche Unterstützung und Krisenintervention zu gewährleisten. Die Leistungen werden bei Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers nach § 6 Absatz 1 Nummer 3 oder 5 von diesem, im Übrigen von dem Integrationsamt im Rahmen seiner Zuständigkeit erbracht, solange und soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Sicherung des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich sind.
(4) Stellt der Rehabilitationsträger während der individuellen betrieblichen Qualifizierung fest, dass voraussichtlich eine anschließende Berufsbegleitung erforderlich ist, für die ein anderer Leistungsträger zuständig ist, beteiligt er diesen frühzeitig.
(5) Die Unterstützte Beschäftigung kann von Integrationsfachdiensten oder anderen Trägern durchgeführt werden. Mit der Durchführung kann nur beauftragt werden, wer über die erforderliche Leistungsfähigkeit verfügt, um seine Aufgaben entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Menschen mit Behinderungen erfüllen zu können. Insbesondere müssen die Beauftragten
- 1.
über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen, - 2.
in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen, - 3.
über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie - 4.
ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.
(6) Zur Konkretisierung und Weiterentwicklung der in Absatz 5 genannten Qualitätsanforderungen vereinbaren die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine gemeinsame Empfehlung. Die gemeinsame Empfehlung kann auch Ausführungen zu möglichen Leistungsinhalten und zur Zusammenarbeit enthalten. § 26 Absatz 4, 6 und 7 sowie § 27 gelten entsprechend.
Tenor
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Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 22. Februar 2010 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen.
Tatbestand
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Im Streit ist die Erstattung von Kosten in Höhe von 7934,76 Euro für die Anschaffung und den Einbau eines schwenkbaren Autositzes im Frühjahr 2004.
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Die 1984 geborene Klägerin ist blind, schwerhörig und teilweise gelähmt (Grad der Behinderung von 100; Merkzeichen "G", "aG", "H", "RF" und "Bl"); sie erhält von der Pflegekasse Leistungen der häuslichen Pflege nach der Pflegestufe III. Die Klägerin wohnte und wohnt in der zum Kreis H gehörenden Stadt Hü und war in einer Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) tätig. Die Kosten des Fahrdienstes für den Weg zwischen Wohnung und WfbM trug der Beklagte; für private Fahrten ist auf Kosten des Kreises H ein Behindertenfahrdienst eingerichtet, den die Klägerin in Anspruch nahm (bis zu vier Fahrten je Monat mit einer Wegstrecke von jeweils bis zu 35 km).
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Anfang März 2004 wandte sich die Klägerin wegen des behindertengerechten Umbaus eines bereits von ihr bestellten und Ende April 2004 zu einem Preis von 29 815,19 Euro gelieferten Neuwagens an die für sie zuständige gesetzliche Krankenkasse (KK), beantragte aber auch mit einem bei der Stadt Hü abgegebenen, am 22.3.2004 beim Kreis H und nach Weiterleitung (mit Schreiben vom 25.3.2004) beim Beklagten am 26.3.2004 eingegangenem Schreiben die Übernahme der Kosten für den Einbau eines schwenkbaren Autositzes. Zu dieser Zeit bezog die Klägerin neben den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung Blindengeld nach dem (nordrhein-westfälischen) Gesetz über Hilfen für Blinde und Gehörlose in Höhe von 441,50 Euro und von der Bundesagentur für Arbeit (bis zum 22.9.2004) ein Ausbildungsgeld in Höhe von 67 Euro monatlich.
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Ende 2004 wurden ihr rückwirkend ab 1.4.2004 Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung sowie Hilfe zur Pflege nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG) gewährt. Ende April 2004 besaß die Klägerin auf einem Girokonto ein Guthaben von 24 362,17 Euro, auf einem Sparkonto ein solches in Höhe von 86,48 Euro, Wertpapiere mit einem Wert von 3529,56 Euro sowie 10 000 Euro, die sie als Darlehen von ihren Eltern erhalten hatte. Außerdem war sie Eigentümerin eines (älteren) Pkw, den sie Anfang Mai 2004 zu einem Preis von 8500 Euro verkaufte; zur gleichen Zeit beauftragte sie eine Firma mit dem Umbau des neuen Pkw zu einem Preis von 10 051,08 Euro. Nachdem die KK die Übernahme der Kosten des behindertengerechten Umbaus des Pkw bereits abgelehnt hatte (bestandskräftiger Bescheid vom 5.4.2004), lehnte der Beklagte die Leistung ebenfalls ab, weil die Klägerin über ausreichendes Vermögen verfüge und den Bedarf selbst bereits gedeckt habe (Bescheid vom 17.5.2004; Widerspruchsbescheid vom 23.2.2005).
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Klage und Berufung sind erfolglos geblieben (Urteil des Sozialgerichts Aachen
vom 8.8.2007; Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen . Zur Begründung seiner Entscheidung hat das LSG ausgeführt, die Klägerin könne keine Eingliederungshilfe gemäß §§ 39, 40 Abs 1 Satz 1 Nr 2 BSHG für einen behindertengerechten Umbau des Pkw erhalten, weil sie wegen Art und Schwere ihrer Behinderung nicht auf ein Kfz angewiesen gewesen sei(§ 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-Verordnungvom 22.2.2010) ). Die Fahrten von und zur WfbM seien durch den Fahrdienst des Beklagten, diejenigen zu medizinischen Behandlungsterminen durch das Deutsche Rote Kreuz (DRK) mit einer Fahrkostenerstattung durch die KK sichergestellt gewesen. Soweit die private Krankenversicherung Therapien über das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus ermögliche oder der Transport der Klägerin zu den einzelnen Behandlungen durch keine Versicherung abgedeckt sei, könne die Klägerin nicht besser gestellt werden, als bedürftige nichtbehinderte Personen. Wegen privater Fahrten sei die Klägerin ihm Rahmen (nur) einer Grundversorgung auf die Inanspruchnahme des Behindertenfahrdienstes des Kreises H zu verweisen. Ein Anspruch auf Kostenübernahme als medizinische Leistung scheide wegen des Nachrangs der Sozialhilfe (§ 2 BSHG) aus, weil die KK einen entsprechenden Anspruch bereits bestandskräftig abgelehnt habe.
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Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung der §§ 39, 40 Abs 1 Satz 1 Nr 2 BSHG iVm § 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO und § 55 Abs 2 Nr 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - (SGB IX). Die Klägerin ist der Ansicht, das LSG habe verkannt, dass bei der Auslegung des Begriffs des "Angewiesenseins" auf den Pkw (§ 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO) maßgeblich auf Art und Ziel der Teilhabeleistung abzustellen sei. Die Auslegung habe sich deshalb am Leitgedanken des § 1 SGB IX, dem selbstbestimmten Leben in der Gesellschaft, den Wertungen aus Art 2 Abs 1 Grundgesetz (GG), Art 1 Abs 1 GG und dem Diskriminierungsverbot des Art 3 Abs 3 Satz 2 GG zu orientieren. Sie (die Klägerin) benötige den Pkw nicht nur für ihre Transporte aus der WfbM nach Hause wegen Zuckerentgleisungen sowie zu Therapeuten und Ärzten, sondern auch für die Teilnahme an Veranstaltungen inner- und außerhalb des weitläufigen Kreisgebietes H, zum Aufbau neuer und Erhalt bestehender sozialer Kontakte, für Einkaufsfahrten sowie für den Besuch früherer Schulkameraden, für Vereinstreffen in D, M und A und für Familienausflüge.
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Die Klägerin beantragt,
die Urteile des LSG und des SG sowie den Bescheid vom 17.5.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.2.2005 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihr 7934,76 Euro zu zahlen.
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Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Er hält das Urteil des LSG für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin ist im Sinne der Aufhebung des LSG-Urteils und der Zurückverweisung der Sache an dieses Gericht begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz
) , weil das Verfahren an einem von Amts wegen zu beachtenden Verfahrensmangel leidet und tatsächliche Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) für eine abschließende Entscheidung fehlen.
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Der von Amts wegen zu beachtende Verfahrensmangel besteht darin, dass es im Hinblick auf § 14 SGB IX an einer Beiladung der Stadt Hü (bzw der KK) mangelt. Nach § 75 Abs 2 Satz 1 1. Alt SGG sind nämlich Dritte beizuladen, wenn sie an dem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann (echte notwendige Beiladung). Dies ist vorliegend nach Aktenlage für die Stadt H, ggf jedoch auch für die KK, zu bejahen; das LSG wird dies zu prüfen haben. Einer der beiden ist jedenfalls der im Rahmen des § 14 SGB IX zuerst angegangene Rehabilitationsträger, der wegen unterlassener bzw verspäteter Weiterleitung des Antrags nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX für die Entscheidung über die Leistung und für die Erbringung der Leistung zuständig geworden und notwendig am Verfahren zu beteiligen ist. Diese Beiladungspflicht betrifft - wie vorliegend - ua den im Außenverhältnis zuständig gewordenen Rehabilitationsträger bei einer Klage gegen den im Innenverhältnis (eigentlich) zuständigen Rehabilitationsträger (vgl nur BSGE 93, 283 ff RdNr 16 f = SozR 4-3250 § 14 Nr 1).
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Der Beklagte war und ist als überörtlicher Träger der Sozialhilfe für die Erstattung der Kosten des behindertengerechten Umbaus des PKW als Leistung der Eingliederungshilfe (§ 39 Abs 1 Satz 1 und § 40 Abs 1 Satz 1 Nr 2 BSHG iVm § 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO) sachlich und örtlich zuständig (§§ 97, 100 BSHG iVm §§ 1, 2 Nr 1 des Gesetzes zur Ausführung des BSHG für das Land Nordrhein-Westfalen
iVm § 2 Abs 1 Nr 1 der nordrhein-westfälischen VO zur Ausführung des BSHG bzw § 97 Abs 1 und 2 Satz 1 sowie § 98 Abs 1 iVm § 3 Abs 3 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe - . Es kann offen bleiben, ob der Senat an die Auslegung des nicht revisiblen Landesrechts (§ 162 SGG) durch das LSG gebunden ist (vgl § 202 SGG iVm § 560 Zivilprozessordnung; dazu allgemein Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 162 RdNr 7 ff mwN), wenn die Feststellungen des Berufungsgerichts von Amts wegen zu prüfende Prozessvoraussetzungen (notwendige echte Beiladung) betreffen; denn das LSG hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass der Beklagte für die Versorgung von behinderten Menschen mit größeren anderen Hilfsmitteln als überörtlicher Träger der Sozialhilfe sachlich zuständig ist. Zwar sah und sieht § 1 Nr 3 Buchst c der Satzungen des Beklagten über die Heranziehung der Städte, Kreise und kreisangehörigen Gemeinden zur Durchführung der Aufgaben des überörtlichen Trägers der Sozialhilfe iVm § 6 Abs 1 und § 7 Abs 1 Landschaftsverbandsordnung für das Land NRW eine entsprechende Heranziehung der Kreise vor, die dann in eigenem Namen handeln. Allerdings ist der Beklagte in diesem Einzelfall gleichwohl selbstständig tätig geworden, was ihm nach § 3 der Satzung möglich war. Wegen der "eigentlichen" Zuständigkeit des Beklagten zur Leistungserbringung (ohne Berücksichtigung des § 14 SGB IX) bedarf es keiner Entscheidung darüber, ob bei einer Klage gegen den intern unzuständigen Leistungsträger der zuständig gewordene erstangegangene Leistungsträger ebenfalls im Wege der echten notwendigen Beiladung am Verfahren zu beteiligen ist oder nicht vielmehr ein Fall der notwendigen unechten Beiladung (anderer Sozialhilfeträger) vorliegt; ohne Bedeutung ist damit auch, ob dann zumindest im Rahmen des § 14 SGB IX die Voraussetzungen der notwendigen unechten Beiladung in der Revisionsinstanz auch ohne entsprechende Rüge zu prüfen wären.und §§ 1, 2 Buchst a Landesausführungsgesetz zum SGB XII für das Land NRW iVm § 2 Abs 1 Nr 4 Ausführungsverordnung zum SGB XII des Landes NRW)
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Die Stadt Hü ist jedenfalls nach Aktenlage der zuerst angegangene Rehabilitationsträger iS des § 14 SGB IX, der wegen nicht rechtzeitiger Weiterleitung des Antrags im Außenverhältnis für die Leistungserbringung nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX zuständig geworden ist(zur Fristberechnung Bundessozialgericht
SozR 4-2500 § 33 Nr 37 RdNr 11). Nach Aussage der Mutter der Klägerin hat diese den Antrag auf Eingliederungshilfe entweder am 1. oder 2.3.2004 persönlich bei der Stadt Hü abgegeben, die diesen offenbar ungeprüft an den Kreis H weitergeleitet hat (dort eingegangen am 22.3.2004). Diesen realistischen Ablauf unterstellt, hätte die Stadt Hü die Zweiwochenfrist des § 14 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB IX keinesfalls eingehalten. Das LSG mag dies nach der Zurückverweisung verifizieren. Dabei wird es zu beachten haben, dass, falls sich dieses Ergebnis nicht bewahrheiten sollte, der Rehabilitationsantrag ggf zuerst bei der KK eingegangen ist; denn die Mutter der Klägerin hat dem Senat in der mündlichen Verhandlung glaubhaft versichert - Unterlagen bei der KK sind nicht mehr vorhanden -, den schriftlichen Antrag an die KK am 2.3.2004 zur Post gegeben zu haben, und die KK hat den Leistungsantrag abgelehnt, ohne ihn an einen anderen Rehabilitationsträger weiterzuleiten.
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Die Stellung der Stadt Hü als Rehabilitationsträger ergibt sich bereits aus § 69 Abs 1 Sozialgesetzbuch Achtes Buch - Kinder- und Jugendhilfe - (SGB VIII) iVm §§ 1, 2 Satz 1 Erstes Gesetz zur Ausführung des Kinder- und Jugendhilfegesetzes des Landes NRW und § 1 der nordrhein-westfälischen Verordnung über die Bestimmung Großer kreisangehöriger Städte und Mittlerer kreisangehöriger Städte. Sie beruht aber auch darauf, dass die Stadt Hü vom Kreis H zur Aufgabenwahrnehmung der örtlichen Sozialhilfe durch Delegationssatzungen herangezogen worden ist (§ 96 Abs 1 BSHG iVm § 3 AG-BSHG NRW und der Satzung über die Durchführung der Sozialhilfe im Kreise H vom 7.12.2000, § 99 Abs 1 SGB XII iVm § 3 Abs 1 AG-BSHG NRW und der Satzung über die Durchführung der Aufgaben nach dem SGB XII im Kreis H vom 30.12.2004). Selbst wenn der nicht binnen zwei Wochen an den Beklagten weitergeleitete Antrag auf Leistungen zur Teilhabe iS des § 14 SGB IX im Rahmen dieses auftragsähnlichen Verhältnisses(vgl: BSGE 99, 137 ff RdNr 11 = SozR 4-1300 § 44 Nr 11; BSG SozR 4-5910 § 88 Nr 3 RdNr 13 f) die Zuständigkeit des Kreises H als örtlichen Trägers der Sozialhilfe (wegen Handelns der Stadt für den Kreis) begründet hätte, wäre im Klageverfahren gleichwohl die herangezogene Stadt Hü die richtige Beklagte iS des § 70 Nr 3 SGG und hier als notwendig Beizuladende anzusehen, denn sie entscheidet im Rahmen der Heranziehung im eigenen Namen(§ 1 Abs 1 der Delegationssatzung).
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Sollte sich die Zuständigkeit der Stadt Hü als erstangegangenen Rehabilitationsträgers bewahrheiten, wäre (unerheblich ob im Wege der notwendigen echten oder der notwendigen unechten Beiladung) weder die KK noch der Kreis zusätzlich notwendig zu beteiligen, weil die streitgegenständliche Teilhabeleistung dieser Leistungsträger nicht in Betracht kommen. Im Hinblick auf die KK ist bereits zweifelhaft, ob das begehrte Hilfsmittel nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) überhaupt eine Leistung zur Teilhabe iS der §§ 4, 5 Nr 1, 14 SGB IX darstellt; denn die KKen sind abweichend von den Vorschriften des SGB IX (vgl § 7 SGB IX) nur unter den Voraussetzungen des SGB V (vgl § 11 Abs 2, §§ 40 ff SGB V) zur Erbringung medizinischer Rehabilitationsleistungen verpflichtet (BSGE 98, 277 ff RdNr 18 = SozR 4-2500 § 40 Nr 4). Trotz des Aspektes bzw des Ziels der (Wieder-)Herstellung der Gesundheit haben jedoch nicht alle Maßnahmen des SGB V rehabilitativen Charakter in einem Sinn, der dem Verständnis des SGB V über eine Teilhabeleistung entspricht. Letztlich kann jedoch dahinstehen, ob der Begriff der Teilhabeleistung des § 14 SGB IX eigenständig (weit) oder (nur) nach dem Verständnis des SGB V auszulegen ist. Vorliegend gehörte der schwenkbare Autositz ohnedies nicht zum Leistungskatalog des SGB V, sodass auch nicht entschieden werden muss, ob eine Verurteilung der KK nach deren Beiladung (§ 75 Abs 5 SGG) wegen der bestandskräftigen Ablehnung mit Bescheid vom 5.4.2004 ohnehin ausscheidet. Nichts anderes gilt für eine (zusätzliche) Beiladung des Kreises H, soweit dieser als zuständiger Leistungsträger betreffend einen Anspruch auf Kostenerstattung als Hilfe bei Krankheit nach §§ 36 ff BSHG in Betracht kommt. Diese Hilfen entsprechen den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 38 Abs 1 BSHG), sodass eine Hilfsmittelversorgung durch den Sozialhilfeträger aus den gleichen Gründen wie im SGB V ausgeschlossen ist.
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Der schwenkbare Autositz ist für die Klägerin kein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 Satz 1 3. Alt SGB V; das Gebot eines möglichst weitgehenden Behinderungsausgleichs, das sich auch auf den Ausgleich von indirekten Folgen der Behinderung erstreckt (vgl: BSGE 93, 176 ff RdNr 12 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7; BSGE 98, 213 ff RdNr 12 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 3 und 29; BSG, Urteil vom 16.9.2004 - B 3 KR 15/04 R), erfordert gleichwohl keine Leistungserbringung. Ein Hilfsmittel ist von der Gesetzlichen Krankenversicherung nur dann zu gewähren, wenn es Grundbedürfnisse des täglichen Lebens betrifft, zu denen das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums gehören (BSGE 91, 60 ff RdNr 9 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 S 20 mwN; BSG, Urteil vom 18.5.2011 - B 3 KR 12/10 R - RdNr 13 ff). Allerdings ist das in Betracht kommende Grundbedürfnis des "Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums" krankenversicherungsrechtlich immer nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst, nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden zu verstehen (BSG, Urteil vom 18.5.2011, aaO RdNr 15 ff mwN). Es besteht grundsätzlich kein Anspruch darauf, den Radius der selbstständigen Fortbewegung durch das Auto (erheblich) zu erweitern, selbst wenn im Einzelfall die Alltagsgeschäfte nicht im Nahbereich erledigt werden können; es gilt vielmehr ein abstrakter, von den Besonderheiten des jeweiligen Wohnorts unabhängiger Maßstab (BSGE 98, 213 ff RdNr 17 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15).
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Nach diesen Maßgaben kann die Klägerin die Kostenerstattung für den Einbau und die Anschaffung des schwenkbaren Autositzes nicht nach § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V iVm § 15 Abs 1 Satz 4 2. Alt SGB IX und § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V beanspruchen. Nach den Feststellungen des LSG diente der schwenkbare Autositz der Erweiterung ihres persönlichen Aktionsradiusses - über den Nahbereich der Wohnung hinaus - und Transporten zu Ärzten und Therapeuten, die allerdings durch das DRK durchgeführt worden sind, soweit die Behandlungen Leistungen nach dem SGB V waren. Damit war dem Grundbedürfnis des täglichen Lebens, bei Krankheit und Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen, bereits Genüge getan, weil im Rahmen der Hilfsmittelgewährung nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V (allein) die notwendige medizinische Versorgung sichergestellt sein muss(BSGE 93, 176 ff RdNr 12 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7). Andere besondere qualitative Elemente, die eine weitergehende Mobilitätshilfe zum mittelbaren Behinderungsausgleich rechtfertigen könnten (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 36 RdNr 17 mwN), sind hier nicht ersichtlich.
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Der Senat hat davon abgesehen, die endgültigen Ermittlungen zur Antragstellung bei der Stadt Hü und die notwendige Beiladung der Stadt Hü (bzw ggf der KK) selbst vorzunehmen; insoweit war eine eigene Entscheidung in der Sache untunlich (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Zwar wäre eine Beiladung im Revisionsverfahren mit Zustimmung des Beizuladenden grundsätzlich zulässig (§ 168 Satz 2 SGG). Die genaueren Ermittlungen, wer beizuladen ist, und die Beiladung selbst können jedoch dem LSG überlassen werden, wenn auch ohne den verfahrensrechtlichen Mangel der unterbliebenen Beiladung aus anderen Gründen ohnedies zurückverwiesen werden muss (vgl: BSGE 97, 242 ff RdNr 17 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1; BSGE 103, 39 ff RdNr 14 = SozR 4-2800 § 10 Nr 1). Vor einer Beiladung ist der Senat indes gehindert, über die von der Revision aufgeworfenen materiellrechtlichen Fragen für das LSG bindend (§ 170 Abs 5 SGG) zu entscheiden, weil anderenfalls das rechtliche Gehör (§ 62 SGG; Art 103 Abs 1 GG, Art 6 Abs 1 Europäische Menschenrechtskonvention) des Beizuladenden verletzt würde (vgl: BSGE 97, 242 ff RdNr 17 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1; BSGE 103, 39 ff RdNr 14 = SozR 4-2800 § 10 Nr 1). Die nachfolgenden rechtlichen Ausführungen stellen damit lediglich Entscheidungshilfen für das LSG dar.
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Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Zahlung der Kosten für Anschaffung und Einbau des schwenkbaren Autositzes ist § 28 Abs 1 Satz 1 BSHG iVm §§ 39, 40 Abs 1 Satz 1 BSHG und § 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO iVm § 55 Abs 2 Nr 1 SGB IX; ob insoweit auf die Rechtslage zum Zeitpunkt der Entstehung der Kosten (vgl dazu in anderen Konstellationen: BSGE 103, 171 ff RdNr 11 = SozR 4-3500 § 54 Nr 5; BSGE 104, 219 ff RdNr 17 = SozR 4-3500 § 74 Nr 1), also auf den Zeitpunkt der Fälligkeit der mit der Rechnung vom 28.5.2004 gegenüber der Klägerin geltend gemachten Forderung, oder auf den Zeitpunkt der Kenntniserlangung (Antragstellung) abzustellen ist, kann dahinstehen, weil sich an der Vermögenssituation nur dadurch etwas geändert hat, dass sich die Art der Vermögenswerte (Geld-, Sachwerte) verändert hat und daraus - wie noch ausgeführt wird - keine Verwertungs- bzw Berücksichtigungshindernisse ergeben.
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Nicht anwendbar ist § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX, weil die Leistung nicht als Sach- sondern als Geldleistung zu erbringen ist. Dies trägt den individuellen Besonderheiten bei einem behindertengerechten Ausbau eines Pkw Rechnung und entspricht allgemein den in der Kraftfahrzeughilfe-Verordnung (KfzHV) zum Ausdruck kommenden Grundsatz der Zuschussgewährung (§ 6 Abs 1KfzHV). Ob mit dem ab 1.1.2005 ausdrücklich geregelten Vorrang der Geldleistung nach § 10 Abs 3 SGB XII das Verhältnis zwischen Geld- und Sachleistung auch für die Vergangenheit (nur) klargestellt werden sollte(zu den Motiven des Gesetzgebers: BT-Drucks 15/1514, S 56 § 10), kann deshalb dahingestellt bleiben.
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Richtet sich aber der Anspruch auf eine Geldleistung, ist es rechtlich unerheblich, dass die Klägerin den Auftrag für den Einbau des Schwenksitzes Anfang Mai 2004 und damit zeitlich vor Erlass des Ablehnungsbescheids vom 17.5.2004 erteilt hat; insbesondere stehen §§ 2, 5 BSHG (Nachrang der Sozialhilfe, Leistung erst ab Kenntnis des Sozialhilfeträgers) einer Leistungsgewährung nicht entgegen. Soweit das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) eine Bedarfsdeckung im Wege der Selbsthilfe nach Kenntniserlangung des Sozialhilfeträgers vom Bedarf, aber noch vor der letzten Behördenentscheidung als anspruchsvernichtend angesehen hat, wenn es dem Hilfesuchenden zuzumuten war, die Entscheidung des Sozialhilfeträgers abzuwarten (vgl BVerwGE 90, 154, 156 mwN), folgt der Senat dieser Rechtsprechung bei einem auf eine Geldleistung gerichteten Primäranspruch nicht. Das Erfordernis einer Eilbedürftigkeit findet keine Stütze im Gesetz; hierfür sprechen auch keine allgemeinen Grundsätze bei nicht rechtzeitiger oder zu Unrecht verweigerter Sachleistung (vgl § 13 Abs 3 SGB V und § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX). Ein von vornherein bestehender Geldleistungsanspruch lässt im Gegenteil keinen Raum für die Umwandlung eines primären Sachleistungsanspruchs in eine sekundäre Geldleistung. Eine Eilbedürftigkeit kann also, abgesehen davon, dass die Selbsthilfe dem Leistungsträger nicht die Möglichkeit nähme, Ermessen nachträglich noch auszuüben, nicht deshalb gefordert werden, weil ein Auswahlermessen des Sozialhilfeträgers über die Leistungserbringung (Sach- oder Geldleistung) beeinträchtigt wäre.
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Ob ein Anspruch der Klägerin nicht bereits wegen ihrer Einkommens- und Vermögensverhältnisse gemäß § 28 Abs 1 Satz 1 BSHG iVm §§ 79 ff BSHG ausgeschlossen ist, kann der Senat anhand der tatsächlichen Feststellungen des LSG nicht beurteilen. Nach § 28 Abs 1 Satz 1 BSHG wird die Hilfe in besonderen Lebenslagen (nur) gewährt, soweit dem Hilfesuchenden die Aufbringung der Mittel nicht aus dem Einkommen und Vermögen nach den §§ 79 bis 89 BSHG zuzumuten ist. Nach § 88 BSHG ist grundsätzlich das gesamte verwertbare Vermögen zu berücksichtigen(Abs 1); allerdings darf die Sozialhilfe nicht von dem Einsatz oder der Verwertung bestimmter (Abs 2) bzw privilegierter (Abs 3) Vermögensgegenstände abhängig gemacht werden.
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Eine Berücksichtigung des neuen Pkw, der grundsätzlich nach § 88 Abs 1 BSHG verwertbares Vermögen darstellt(vgl BSGE 100, 139 ff RdNr 15 = SozR 4-3500 § 82 Nr 4)war der Klägerin wohl zumutbar; denn im Falle seiner Veräußerung wäre der Schonbetrag nach § 1 Abs 1 Nr 1 Buchst b der Verordnung zur Durchführung des § 88 Abs 2 Nr 8 BSHG vom 11.2.1988 weit überschritten gewesen und eine Härte iS des § 88 Abs 3 Satz 1 BSHG dürfte nicht vorgelegen haben. Ein Härtefall ist bei der Hilfe in besonderen Lebenslagen vor allem anzunehmen, soweit eine angemessene Lebensführung wesentlich erschwert würde (Satz 2); für das Kfz eines behinderten Menschen ist dies anzunehmen, wenn nach den besonderen Umständen des Einzelfalls die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft erheblich erleichtert wird (vgl: Mecke in juris PraxisKommentar SGB XII, § 90 SGB XII RdNr 102; Schellhorn/Schellhorn, BSHG, 16. Aufl 2002, § 88 BSHG RdNr 75). Dabei muss allerdings auch das Kfz selbst angemessen sein. Für den Pkw der Klägerin dürfte dies zu verneinen sein; denn es ist nicht erkennbar, dass die Klägerin auf einen Neuwagen mit einem Anschaffungswert von etwa 30 000 Euro angewiesen war und ein gebrauchtes Fahrzeug mit erheblich geringerem Wert nicht den Ansprüchen in gleicher Weise genügt hätte. Die Entscheidung für einen Gebrauchtwagen ist auch bei Menschen, die nicht auf Sozialhilfemittel angewiesen sind, weit verbreitet und muss nicht mit einem Verzicht auf ein "zuverlässiges" Auto einhergehen (zB bei einem Jahreswagen).
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Der Klägerin kann dies selbst dann entgegengehalten werden, wenn sich die Verwertung des Pkw wegen des behindertengerechten Umbaus als unwirtschaftlich darstellen sollte; im Streit um die Beihilfe für die Umrüstung muss gerade dieser Gesichtspunkt außer Betracht bleiben, weil die Klägerin eine eventuelle Bedürftigkeit selbst vorsätzlich herbeigeführt haben dürfte (vgl dazu BSGE 100, 131 ff RdNr 25 ff = SozR 4-3500 § 90 Nr 3). Die Verwertung des Pkw wird auch keine Härte iS des § 88 Abs 3 Satz 1 BSHG darstellen, wenn die Klägerin den Kaufpreis aus Landesblindengeld angespart hätte - hierfür ergibt der Sachverhalt ohnedies keinerlei Anhaltspunkte. Der Senat hat bereits früher ausdrücklich offengelassen, ob Blindengeld nicht als Einkommen und Vermögen bei besonderen Sozialhilfeleistungen, die demselben Zweck dienen wie das Blindengeld, zu berücksichtigen ist (BSG SozR 4-3500 § 90 Nr 1 RdNr 15). Selbst wenn im Erwerb des Pkw und dem behindertengerechten Umbau eine zweckentsprechende Verwendung des Landesblindengelds (Ursachenzusammenhang) zu sehen wäre, die durch die Blindheit, nicht durch andere Behinderungen, bedingten Mehraufwendungen auszugleichen (BSG, aaO, RdNr 16), wäre angespartes Landesblindengeld als Vermögen zu berücksichtigen. Die Klägerin hätte deshalb die zur Verfügung stehenden Mittel vorrangig für die Gesamtkosten des Erwerbs eines angemessenen Pkw einschließlich des behindertengerechten Umbaus einsetzen müssen, bevor sie (einzelne) Umbaumaßnahmen aus Sozialhilfemitteln beanspruchen konnte. Ohne Bedeutung ist, ob Vermögensteile für spätere Anschaffungen (Gangtrainer) vorgesehen waren; insbesondere handelt es sich bei einem Gangtrainer nicht um ein Gerät, dessen Anschaffung das Landesblindengeld dient. Ob und inwieweit er Gegenstand eines gesonderten Leistungsanspruchs sein kann, war nicht zu entscheiden.
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Ob der Klägerin die Anspruchsvoraussetzungen der §§ 39, 40 Abs 1 Satz 1 BSHG iVm § 55 Abs 2 Nr 1 SGB IX und § 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO dem Grunde nach erfüllt, kann nach den tatsächlichen Feststellungen des LSG ebenfalls nicht beurteilt werden. Nach § 39 Abs 1 BSHG erhalten Personen, die durch eine Behinderung iS von § 2 Abs 1 Satz 1 SGB IX wesentlich in ihrer Fähigkeit, an der Gesellschaft teilzuhaben, eingeschränkt oder von einer solchen wesentlichen Behinderung bedroht sind, Leistungen der Eingliederungshilfe, wenn und solange nach der Besonderheit des Einzelfalls, insbesondere nach Art oder Schwere der Behinderung, Aussicht besteht, dass die Aufgabe der Eingliederungshilfe erfüllt werden kann. Die Klägerin ist blind, schwerhörig und teilweise gelähmt und damit wesentlich in ihrer Fähigkeit eingeschränkt, an der Gesellschaft teilzuhaben (s § 1 Nr 4 1. Alt Eingliederungshilfe-VO), sodass es sich bei der Eingliederung um eine Pflichtleistung handelt. Die Leistungen der Eingliederungshilfe werden durch § 40 Abs 1 BSHG und die auf Grundlage der Ermächtigung des § 47 BSHG erlassene Eingliederungshilfe-VO konkretisiert. Nach § 40 Abs 1 Satz 1 Nr 2 BSHG gehört zu den Leistungen vor allem die Versorgung mit Körperersatzstücken sowie orthopädischen und anderen Hilfsmitteln. Obwohl eine Hilfsmittelgewährung wegen der Identität des Leistungsinhalts mit dem des SGB V (vgl § 40 Abs 1 Satz 1 BSHG) im Rahmen der medizinischen Rehabilitation ausscheidet, bedeutet dies nicht, dass eine Leistungserbringung nicht unter einer anderen Zielsetzung möglich ist; die Abgrenzung zwischen der Hilfsmittelerbringung als Bestandteil der medizinischen und der sozialen Rehabilitation ist nicht am Begriff des Hilfsmittels selbst vorzunehmen, sondern danach, welche Bedürfnisse mit dem Hilfsmittel befriedigt werden sollen, also welchen Zwecken und Zielen das Hilfsmittel dienen soll (BSGE 103, 171 ff RdNr 17 = SozR 4-3500 § 54 Nr 5 mwN; BSG SozR 4-3500 § 54 Nr 6 RdNr 21). Der schwenkbare Autositz kann deshalb ein Hilfsmittel iS des § 9 Abs 1 Eingliederungshilfe-VO sein, weil er dazu bestimmt ist, zum Ausgleich der durch die Behinderung bedingten Mängel beizutragen. Zu den "anderen Hilfsmitteln" gehören nach § 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO auch besondere Bedienungseinrichtungen und Zusatzgeräte für ein Kfz, wenn der behinderte Mensch wegen Art und Schwere seiner Behinderung auf ein Kfz angewiesen ist; soweit die Eingliederungshilfe ein Kfz betrifft, muss der behinderte Mensch das Hilfsmittel jedoch nicht selbst bedienen können (vgl nur BVerwGE 55, 31, 33 f).
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Ob die Klägerin iS des § 9 Abs 2 Nr 11 Eingliederungshilfe-VO auf ein Kfz angewiesen ist, kann aufgrund der tatsächlichen Feststellungen des LSG nicht abschließend entschieden werden. Dies beurteilt sich in erster Linie nach dem Sinn und Zweck der Eingliederungshilfe, eine vorhandene Behinderung oder deren Folgen zu beseitigen oder zu mildern und die behinderten Menschen in die Gesellschaft einzugliedern (§ 39 Abs 3 BSHG). Die Formulierung verdeutlicht, dass es insgesamt ausreicht, die Begegnung und den Umgang mit anderen Menschen im Sinne einer angemessenen Lebensführung zu fördern. Maßgeblich sind im Ausgangspunkt die Wünsche des behinderten Menschen (§ 3 Abs 2 BSHG); wie sich aus § 9 Abs 3 Eingliederungshilfe-VO ergibt ("im Einzelfall") gilt mithin ein individueller und personenzentrierter Maßstab, der regelmäßig einer pauschalierenden Betrachtung des Hilfefalls entgegensteht(vgl BSG SozR 4-3500 § 54 Nr 6 RdNr 22).
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Mit einer solchen am Einzelfall orientierten und die Wünsche des behinderten Menschen berücksichtigenden Auslegung ist die Auffassung des LSG nicht zu vereinbaren, die Hilfsmittelgewährung beschränke sich im Bereich der sozialen Rehabilitation auf eine "sicherzustellende Grundversorgung". Es kann schon nicht beurteilt werden, ob die Besuche der Klägerin bei (ehemaligen) Schulkameraden durch die Inanspruchnahme des Behindertenfahrdienstes des Kreises H in zumutbarer Weise - mit "monatlich vier Fahrten á 35 km" durchgeführt werden konnten bzw hätten durchgeführt werden können. Das LSG hätte die - regelmäßigen - Umstände der Besuche (Häufigkeit, Entfernung, Uhrzeit, Dauer etc) und die Modalitäten des Behindertenfahrdienstes (Erreichbarkeit, Anmeldebedingungen, Fahrzeiten etc) untersuchen müssen. Entsprechendes gilt für die von der Klägerin geltend gemachten Fahrten zu Vereinstreffen in D, M und A, die vom LSG überhaupt nicht berücksichtigt worden sind. Bei der Integration in die Gesellschaft ist darauf zu achten, dass gesellschaftliche Kontakte in ausreichendem Umfang gewährleistet sind. Hier ist vor allem dem besonderen Bedürfnis der Klägerin nach Mitgliedschaft in Vereinen Rechnung zu tragen, die ihre spezifischen Behinderungen berücksichtigen. Vergleichsmaßstab für den Umfang der gesellschaftlichen Kontakte müssen darüber hinaus gleichaltrige nichtbehinderte Personen sein. Die Klägerin (20 Jahre) war in einem Alter, in dem nichtbehinderte Menschen üblicherweise verstärkt gesellschaftliche Aktivitäten entwickeln - nicht selten im Rahmen einer Mitgliedschaft in mehreren Vereinen. Junge Menschen befinden sich in diesem Alter regelmäßig in einer Übergangsphase von der Schulzeit zum Beruf, verbunden mit der Aufrechterhaltung alter und auf der Suche nach neuen dauerhaften Beziehungen. Die Ermöglichung von vier privaten Kontakten im Monat mit Hilfe eines Behindertenfahrdienstes wird diesen Ansprüchen in keiner Weise gerecht. Dem kann nicht entgegengehalten werden, dies führe zu einer Ungleichbehandlung gegenüber nicht bedürftigen behinderten jungen Menschen. Abgesehen davon, dass Art 3 Abs 3 Satz 2 GG einen besonderen Förderungsauftrag zugunsten behinderter Menschen enthält, lassen die Behinderungen der Klägerin ein Ausweichen auf andere Möglichkeiten der Mobilität, die bedürftige nichtbehinderte junge Menschen besitzen, nicht zu. Inwieweit daneben medizinische Gesichtspunkte von Bedeutung sind bzw angeführt werden können, bedarf zum gegenwärtigen Zeitpunkt keiner Entscheidung.
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Das LSG wird gegebenenfalls über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.
Tenor
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Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. November 2009 und des Sozialgerichts Regensburg vom 5. März 2008 aufgehoben.
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Die Beklagte wird unter Aufhebung ihres Bescheides vom 18. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2007 verurteilt, den Kläger ab 13. November 2009 mit ärztlich verordnetem Rehabilitationssport in Gruppen zu versorgen.
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Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers in allen Rechtszügen.
Tatbestand
- 1
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Die Beteiligten streiten über Leistungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport (Reha-Sport) in Gruppen.
- 2
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Der 1975 geborene Kläger leidet nach Frakturen der Brustwirbelkörper an einer Querschnittslähmung mit Spastik der unteren Extremitäten. Er wird krankengymnastisch behandelt und nimmt seit 1998 auf Kosten der Beklagten an den Übungsstunden einer Selbsthilfegruppe körperbehinderter Menschen teil. Am 22.5.2007 erhielt er vom Deutschen Rollstuhl-Sportverband die Lizenz zum Fachübungsleiter C Rehabilitationssport "Peripheres und zentrales Nervensystem".
- 3
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Am 27.11./18.12.2006 verordnete der Allgemeinmediziner Dr. P. dem Kläger - einen Leistungsantrag unterstützend - in einer Folgeverordnung weiteren Reha-Sport in der Form "Bewegungsspiele in Gruppen" mit dem Ziel des Erhalts der Selbstständigkeit und der Erweiterung der verbliebenen Funktionen. Der Arzt bestätigte die Notwendigkeit von 120 Übungseinheiten innerhalb eines Blocks von 36 Monaten wegen einer psychischen Belastungsreaktion des Klägers, um einer psychischen Dekompensation entgegenzuwirken. Die Ärztinnen Dr. L. und Dr. S. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) betonten jeweils in Stellungnahmen die Wichtigkeit der Übungsteilnahme für den Kläger bzw hielten eine ständige Bewegungstherapie für "zwingend erforderlich" und ein "angemessenes, regelmäßiges Sport- und Bewegungsprogramm" für ihn für "grundsätzlich … medizinisch sinnvoll". Beide sahen sich aber an der Befürwortung der Leistungsgewährung gehindert durch die in der "Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining" (vom 1.10.2003; Rahmenvereinbarung 2003) festgelegte Leistungshöchstdauer, die nur bei krankheits-/behinderungsbedingt fehlender Motivation überschritten werden dürfe. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme für weiteren Reha-Sport ab (Bescheid vom 18.1.2007; Widerspruchsbescheid vom 26.9.2007).
- 4
-
Das SG hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen (Urteil vom 5.3.2008). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Er habe keinen Anspruch auf Reha-Sport in Gruppen gemäß § 27 Abs 1 Nr 6, § 40 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX, weil derartige Aktivitäten nach der Rechtsprechung des BSG(SozR 4-2500 § 43 Nr 1 - Funktionstraining) "Hilfe zur Selbsthilfe" bezweckten und nicht auf Dauer angelegt seien. Zwar sei der Reha-Sport beim Kläger medizinisch notwendig. Das allgemein auf die Steigerung oder Erhaltung der körperlichen Leistungsfähigkeit gerichtete Ziel des Reha-Sports könne der Kläger jedoch auch allein außerhalb seiner Gruppe erreichen; denn er verfüge mit seinen Kenntnissen als Übungsleiter über bessere Kenntnisse und höhere Motivation als "einfache" Teilnehmer solcher Veranstaltungen (Urteil vom 12.11.2009).
- 5
-
Mit seiner Revision rügt der Kläger sinngemäß die Verletzung von § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX iVm § 43 SGB V. Das LSG-Urteil lasse außer Acht lasse, dass der Anspruch auf Funktionstraining nicht mengenmäßig oder temporär beschränkt werden dürfe. Ähnlich wie beim Funktionstraining komme es für die Leistungspflicht für den Reha-Sport allein auf die medizinische Notwendigkeit an, die das LSG ausdrücklich bejaht habe. Der Betroffene dürfe dann nicht darauf verwiesen werden, den Reha-Sport eigenständig durchzuführen.
- 6
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In der mündlichen Verhandlung vom 2.11.2010 haben die Beteiligten in Bezug auf die begehrte Kostenerstattung für die Zeit von Dezember 2006 bis 12.11.2009 einen - an das Ergebnis des Revisionsverfahrens über den Naturalleistungsanspruch ab 13.11.2009 anknüpfenden - Teilvergleich geschlossen.
- 7
-
Der Kläger beantragt,
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. November 2009 und des Sozialgerichts Regensburg vom 5. März 2008 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 18. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2007 zu verurteilen, ihn ab 13. November 2009 mit ärztlich verordnetem Rehabilitationssport in Gruppen zu versorgen,
hilfsweise,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. November 2009 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
- 8
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
- 9
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Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision des Klägers ist begründet.
- 11
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Die Urteile der Vorinstanzen und die angefochtenen Bescheide der beklagten Krankenkasse sind rechtswidrig und aufzuheben. Der Kläger hat Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten ärztlich verordneten Reha-Sport in Gruppen auch auf seinen Antrag von November 2006 hin für die Zeit ab 13.11.2009.
- 12
-
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - wie der Kläger - haben gemäß § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V "Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehahabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung … abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern." Diese Leistungen werden unter Beachtung des SGB IX erbracht, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist (§ 11 Abs 2 Satz 3 SGB V; vgl BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr 4, RdNr 18 mwN). § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V regelt, dass die Krankenkasse neben den Leistungen, die nach § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX sowie nach §§ 53 und 54 SGB IX als ergänzende Leistungen zu erbringen sind, weitere Leistungen zur Reha ganz oder teilweise erbringen oder fördern kann, wenn sie zuletzt Krankenbehandlung gewährt hat oder leistet. § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX sieht als ergänzende Leistung ua zur medizinischen Reha, welche die in § 6 Abs 1 Nr 1 bis 5 SGB IX genannten Reha-Träger(ua die Beklagte, § 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX)zu erbringen haben, "ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung" vor.
- 13
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Aus dem Wortlaut des § 43 Abs 1 SGB V ("zu erbringen... sind") folgt, dass ein Rechtsanspruch auf die ergänzende Leistung "Reha-Sport in Gruppen" besteht, wenn die in der Regelung genannten Voraussetzungen vorliegen. Die Verweisung des § 43 Abs 1 SGB V auf die darin angesprochenen Regelungen des SGB IX über die Erbringung ergänzender Leistungen zur Reha bewirkt, dass diese Regelungen im Bereich der GKV Anwendung finden, weil das SGB V für den in § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX geregelten Reha-Sport nichts Abweichendes iS von § 11 Abs 2 Satz 3 SGB V und § 7 SGB IX bestimmt (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 20 mwN in Bezug auf die parallele Situation beim Funktionstraining).
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Wie der Senat bereits für das "Funktionstraining" am 17.6.2008 entschieden hat, ist die Rahmenvereinbarung 2003 grundsätzlich nicht geeignet, eigenständig und gegen die gesetzlichen Vorgaben einen höchstzulässigen Leistungsumfang für reha-bedürftige Leistungsberechtigte in Bezug auf ergänzende Leistungen zu begründen (BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 31 ff). An dieser Rechtsprechung hält der Senat fest. Auch im vorliegenden Fall ist die Rahmenvereinbarung noch in der bis 31.12.2006 geltenden Fassung anzuwenden, da sich die zum 1.1.2007 geänderte Neufassung nur auf ärztliche Verordnungen vom 1.1.2007 an bezieht (Nr 20.3 Rahmenvereinbarung 2007). Diese Rechtslage gilt entsprechend für die ergänzende Leistung "Reha-Sport in Gruppen". Dem folgt inzwischen auch die Beklagte. Auf die von der Beklagten ursprünglich hervorgehobenen, vermeintlich leistungsausschließenden Umstände kommt es damit nicht an.
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Wie der Senat in seinem oa Urteil (aaO RdNr 18 ff) im Einzelnen dargelegt hat, geben die maßgeblichen gesetzlichen Rechtsgrundlagen für eine Höchstdauer der Gewährung von ergänzenden Leistungen nach § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX für Versicherte der GKV nichts her. Eine Einschränkung der Anspruchsdauer kann sich vielmehr allein dadurch ergeben, dass die Leistungen jeweils individuell im Einzelfall geeignet, notwendig und wirtschaftlich sein müssen (vgl § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V, § 43 Abs 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX, § 12 Abs 1 SGB V). Dementsprechend hatte der Senat in seinem oa Urteil die Sache an die Vorinstanz zurückverwiesen, um noch feststellen zu lassen, ob die begehrten (ärztlich zu verordnenden) Leistungen im dortigen Fall akzessorisch zu einer zuvor oder gleichzeitig zu gewährenden Hauptleistung (Maßnahme der Krankenbehandlung einschließlich medizinischer Reha) waren - solche Leistungen ergänzten -, und ob sie "notwendig" iS der genannten Regelungen des SGB V und SGB IX waren. Derartiges ist vorliegend indessen auf der Grundlage der für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG zu bejahen.
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Im Fall des Klägers hat das LSG festgestellt, dass die ihm ärztlich verordneten ergänzenden Leistungen die ihm ebenfalls gewährte Krankengymnastik - ein Heilmittel - ergänzten. Es ist ferner gestützt auf die Beurteilung von MDK-Ärztinnen davon ausgegangen, dass der Reha-Sport bei dem querschnittsgelähmten und daher in besonderer Weise gesundheitlich beeinträchtigten Kläger medizinisch notwendig ist, weil die in der Rahmenvereinbarung aufgelisteten Vorgaben erfüllt sind. Soweit das LSG allerdings angenommen hat, auch der hier begehrte Reha-Sport bezwecke bloße "Hilfe zur Selbsthilfe" und sei nicht auf Dauer angelegt, kann ihm nicht gefolgt werden. Das lässt bezogen auf die hier betroffene GKV § 2a SGB V außer Betracht, wonach den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen ist. Die Auffassung misst ferner dem besonderen Anliegen, behinderten Menschen zur Förderung ihrer Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe besondere Rechte zu gewähren (§ 10 SGB I, § 1 SGB IX) und dem auch ihnen im Rahmen der Rechtsvorschriften eingeräumten Wunsch- und Wahlrecht (§ 33 SGB I) zu geringe Bedeutung bei.
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Zu Unrecht stützt sich das LSG zum Beleg für seine Auffassung auf das BSG-Urteil vom 17.6.2008 zum Funktionstraining (vgl BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 36). Während beim "Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung" in Betracht kommt, dass der Betroffene nach Erlernen von Übungen in der Gruppe (zB Wassergymnastik) nach bestimmter Zeit der fachkundigen Anleitung und Überwachung in der Lage ist, derartige Übungen auch eigenständig durchzuführen und einer gruppenweise durchgeführten Maßnahme nicht mehr bedarf, gilt das nicht in gleicher Weise für den Reha-Sport in Gruppen.
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Die Sachlage bei der vom Gesetz von vornherein nicht nur als "Reha-Sport", sondern ausdrücklich als Reha-Sport "in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung" bezeichneten ergänzenden Leistung unterscheidet sich von derjenigen des Funktionstrainings in wesentlicher Hinsicht und kann folglich auch unterschiedlich geartete Ansprüche auslösen und in Bezug auf die "Notwendigkeit" anders beurteilt werden. Das Gesetz misst bereits durch die Leistungskennzeichnung der Betätigung behinderter Menschen gerade in einer rehabilitationsorientierten Sportgruppe einen besonderen Stellenwert im Zusammenhang mit ihren Auswirkungen auf die physische und psychische Gesundheit bei, der über denjenigen des gesundheitlichen Nutzens allgemeinen Sporttreibens und sinnvoller regelmäßiger körperteilbezogener gymnastischer Übungen hinausgeht. Die Hervorhebung des Sports "in Gruppen" beruht hier offensichtlich auf der Erkenntnis, dass für behinderte Menschen - zumal für Menschen, die wie der Kläger in jungen Jahren auf einen Rollstuhl angewiesen sind - häufig nur eine begrenzte Zahl von Sportarten in Betracht kommen wird (vgl hierzu allgemein die in Nr 5 bis 5.3 Rahmenvereinbarung 2003 hervorgehobenen Reha-Sportarten). Insoweit wirkt gerade das Gemeinschaftserlebnis, mit anderen vergleichbar Betroffenen Sportliches leisten zu können, in besonderer Weise rehabilitativ. Selbst die Rahmenvereinbarung 2003 enthält teilweise bereichsspezifische Regelungen für "Reha-Sport" einerseits (Nr 2 bis 2.5, 4, 4.2, 4.4.2, 4.4.3, 4.6, 5 bis 5.3, 8 bis 8.8, 10 bis 10.3, 12 bis 12.2, 13 bis 13.3) und "Funktionstraining" andererseits (Nr 3 bis 3.4, 4.4.4, 6, 9 bis 9.8, 11 bis 11.4, 14 bis 14.4). Entsprechend wäre im Falle des Klägers auch gar nicht einmal erkennbar, auf welche von ihm nur als Einzelperson zu betreibende und dem Reha-Sport in einer Gruppe gleichwertige sportliche Alternative - zumal "unter ärztlicher Betreuung und Überwachung" - er zumutbar verwiesen werden könnte, insbesondere dann, wenn sein Revisionsvorbringen zutreffen sollte, dass es bislang wesentlich auch um die Teilnahme am Rollstuhlbasketballsport ging.
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Nach der dargestellten Zielrichtung des Reha-Sports in Gruppen ist die Notwendigkeit demnach auch unabhängig davon zu beurteilen, über welche individuellen Vorkenntnisse der jeweilige Leistungsberechtigte bereits verfügt. Nach Sinn und Zweck der ergänzenden Maßnahme, Betroffenen im Rahmen ihrer medizinisch notwendigen Reha und Krankenbehandlung auch sportliche Gruppenaktivitäten auf Kosten der GKV zu ermöglichen, kommt es damit nicht darauf an, dass der Kläger die formelle Befähigung zum Fachübungsleiter für Reha-Sport besitzt.
Tenor
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Die Revision des Klägers gegen den Beschluss des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 11. November 2010 wird zurückgewiesen.
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Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
- 1
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Die Beteiligten streiten über die Versorgung mit dem Arzneimittel Cialis.
- 2
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Der 1961 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger leidet ua an einer erektilen Dysfunktion als Folge einer chronisch progredienten Multiplen Sklerose. Er erwarb auf eigene Kosten das Arzneimittel Cialis mit dem Wirkstoff Tadalafil zur Behandlung der Dysfunktion und beantragte Kostenübernahme, wobei er für 2005 und 2006 einen Betrag von 1495,65 Euro errechnete (28.1.2007). Die Rechtsvorgängerin der Beklagten (im Folgenden einheitlich: "Beklagte") lehnte den Antrag ab (Bescheid vom 13.2.2007; Widerspruchsbescheid vom 3.4.2008). Das SG hat die auf Erstattung der seit 13.2.2007 aufgewendeten Kosten sowie zukünftige Versorgung mit Cialis gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 4.5.2010). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V iVm Anlage II zur Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) schließe verfassungskonform Cialis als Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aus, ohne gegen Art 25 S 3 Buchst a UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) zu verstoßen(Beschluss vom 11.11.2010).
- 3
-
Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 2a SGB V, des Art 3 Abs 3 S 2 GG und Art 3 Abs 1 GG sowie des Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK. Die Versorgung mit Cialis sei eine speziell aufgrund seiner Behinderung erforderliche Gesundheitsleistung. In solchen Fällen sei der Leistungsausschluss nach § 34 Abs 1 S 7 und 8 SGB V unanwendbar. Er diskriminiere unzulässig mittelbar Menschen, die durch eine erektile Dysfunktion behindert seien.
- 4
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Der Kläger beantragt,
den Beschluss des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 11. November 2010, das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 4. Mai 2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom 13. Februar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. April 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die dem Kläger seit Zugang des Bescheides vom 13. Februar 2007 für das Arzneimittel Cialis entstandenen Kosten zu erstatten sowie ihm künftig Cialis als Naturalleistung zu gewähren.
- 5
-
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
- 6
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
- 7
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Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der Kläger von der beklagten Ersatzkasse weder Erstattung seiner seit Zugang des Bescheides vom 13.2.2007 für das Arzneimittel Cialis aufgewendeten Kosten noch künftige Versorgung hiermit als Naturalleistung beanspruchen kann. Die Voraussetzungen der Ansprüche sind nicht erfüllt. Denn die Behandlung der erektilen Dysfunktion mit Cialis unterfällt nicht dem Leistungskatalog der GKV, sondern ist hiervon ausgeschlossen (dazu 2.). Der Ausschluss kollidiert weder mit Art 25 UN-BRK (Übereinkommen der Vereinten Nationen vom 13.12.2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen, Gesetz vom 21.12.2008, BGBl II 1419, für Deutschland in Kraft seit 26.3.2009, BGBl II 2009, 812; dazu 3.) noch verstößt er gegen das Diskriminierungsverbot (Art 5 Abs 2 UN-BRK) oder Verfassungsrecht (dazu 4.).
- 8
-
1. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (§ 54 Abs 4 SGG). Der Senat sieht davon ab, das Verfahren an das LSG zurückzuverweisen, obwohl der für die Vergangenheit geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch unbeziffert ist und die Tatsacheninstanzen nicht auf die insoweit erforderliche Konkretisierung des Antrags und die Ergänzung des Tatsachenvortrags hingewirkt haben (§ 106 Abs 1, § 112 Abs 2 S 2, § 153 Abs 1 SGG; vgl zB BSGE 83, 254, 263 f = SozR 3-2500 § 37 Nr 1 S 10 f; BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 15 RdNr 14). Der Anspruch auf Kostenerstattung scheitert bereits aus anderen Gründen.
- 9
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2. Die Anspruchsvoraussetzungen sind nicht erfüllt, weil das Gesetz die geltend gemachten Ansprüche auf Versorgung mit Cialis und Kostenerstattung ausschließt. Als Rechtsgrundlage der Kostenerstattung kommt allein § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB V in Betracht(anzuwenden idF des Art 5 Nr 7 Buchst b SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046). Die Rechtsnorm bestimmt: Hat die KK eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der KK in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht demnach nur, wenn zwischen dem die Haftung der KK begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr, vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 23; BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 15 RdNr 15 mwN).
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Daran fehlt es vorliegend entgegen der Rechtsauffassung des SG nicht. Zwar liegt der erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen der Ablehnung der KK und der Kostenbelastung des Versicherten nicht vor, wenn die KK vor Inanspruchnahme einer vom Versicherten selbst beschafften Leistung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr, zB BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr 12, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 16 RdNr 13 mwN). Das gilt auch über den Zeitraum nach Erlass einer die Kostenübernahme ablehnenden Entscheidung hinaus, wenn es sich um eine aus medizinischen Gründen untrennbare, einheitliche Behandlung handelt (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 16 RdNr 17 mwN). Dafür besteht aber beim Einsatz von Cialis zur Behandlung der erektilen Dysfunktion kein Anhaltspunkt.
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Der Kläger hat indes keinen Anspruch auf Versorgung mit Cialis als Naturalleistung, wie ihn nicht nur sein Begehren auf künftige Versorgung, sondern auch auf Erstattung voraussetzt. Denn der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KK allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 11). § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V(idF durch Art 1 Nr 22 Buchst a Doppelbuchst cc Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz
vom 14.11.2003, BGBl I 2190, in Kraft seit 1.1.2004) schließt einen Anspruch auf Versorgung mit Cialis zur Behandlung der erektilen Dysfunktion aus.
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Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua die Versorgung mit Arzneimitteln (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 3 Fall 1 SGB V). Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V ausgeschlossen sind(§ 31 Abs 1 S 1 SGB V). § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V bestimmt: "Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6."
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Die Richtlinie des GBA über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung wiederholt in ihrem II. Teil unter Buchst F in § 14 Abs 1 S 1 und Abs 2 weitgehend den Text des § 34 Abs 1 S 7 und 8 SGB V(AM-RL idF vom 18.12.2008/22.1.2009, BAnz Nr 49a
vom 31.3.2009, zuletzt geändert am 15.12.2011 mWv 20.1.2012, BAnz Nr 11 vom 19.1.2012, S 254). Nach § 14 Abs 3 AM-RL sind die nach Abs 2 ausgeschlossenen Fertigarzneimittel in einer Übersicht als Anlage II der AM-RL zusammengestellt. In dieser Übersicht ist das Fertigarzneimittel Cialis mit dem Wirkstoff Tadalafil aufgeführt. Dies entspricht auch der - soweit hier von Interesse - zuvor geltenden Anlage 8 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (AMRL idF vom 31.8.1993, BAnz Nr 246 vom 31.12.1993, S 11155, zuletzt geändert am 10.4.2008, BAnz Nr 101 vom 9.7.2008, S 2491; Anlage 8 abgedruckt in DÄ 2004, A 963, 965).
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Entgegen der Ansicht des Klägers ist es im Rahmen des § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V nicht möglich, nach der Ursache der Erkrankung mit der Folge zu differenzieren, dass der Leistungsausschluss bei einer behinderungsbedingten erektilen Dysfunktion nicht greift. Der Anwendungsbereich dieses Leistungsausschlusses kann nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck nicht auf Fälle teleologisch reduziert werden, in denen Arzneimittel - etwa bei entsprechender Anspannung aller Willenskräfte - nicht erforderlich sind (BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 10/05 R - USK 2006-139 = juris RdNr 11 f - Caverject). Die gesetzliche Regelung will vielmehr den Ausschluss der aufgeführten Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der GKV umfassend sicherstellen (BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 10/05 R - USK 2006-139 = juris RdNr 12). Art 1 Nr 22 Buchst a Doppelbuchst cc GMG zielt mit der Einfügung von S 7 bis 9 in § 34 Abs 1 SGB V darauf ab, sämtliche Arzneimittel, die ua überwiegend der Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen, von der Verordnung zu Lasten der GKV auszuschließen(vgl BSGE 94, 302 = SozR 4-2500 § 34 Nr 2, RdNr 24 - Viagra).
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Ein anderes Ergebnis folgt nicht aus § 2a SGB V. Nach dieser durch Art 1 Nr 1 GMG eingefügten Vorschrift ist den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen. Die Regelung dient als Auslegungshilfe, um das Benachteiligungsverbot aus Art 3 Abs 3 S 2 GG umzusetzen (vgl funktional ähnlich BSG Urteil vom 25.5.2011 - B 12 KR 8/09 R - RdNr 26 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). § 2a SGB V vermag aber nicht, einen gesetzlichen Leistungsausschluss zu überwinden(vgl etwa BSG SozR 4-3500 § 54 Nr 6 RdNr 22).
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3. Entgegen der Ansicht des Klägers führt Art 25 UN-BRK zu keinem Anspruch auf Versorgung mit Cialis zu Lasten der GKV. Hierbei ist lediglich Art 25 S 3 Buchst b iVm S 1 und 2 UN-BRK näher in den Blick zu nehmen. Der in § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V umfassend geregelte Leistungsausschluss widerspricht dagegen schon im Ansatz nicht dem in Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK enthaltenen speziellen Diskriminierungsverbot.
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Nach Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK stellen die Vertragsparteien Menschen mit Behinderungen eine unentgeltliche oder erschwingliche Gesundheitsversorgung in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard zur Verfügung wie anderen Menschen, einschließlich sexual- und fortpflanzungsmedizinischer Gesundheitsleistungen und der Gesamtbevölkerung zur Verfügung stehender Programme des öffentlichen Gesundheitswesens. Das SGB V stellt dem Kläger in diesem Sinne eine Gesundheitsversorgung genau in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard zur Verfügung wie anderen Menschen. Art 25 S 3 Buchst a UN-BRK enthält dagegen nach Wortlaut, Regelungssystem und Zweck keinen Anspruch auf eine Behandlung aller "wesentlichen Erkrankungen" zu Lasten der GKV.
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Im Ergebnis begründet auch Art 25 S 3 Buchst b iVm S 1 und 2 UN-BRK keine eigenständige Rechtsgrundlage, die den in § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V geregelten Leistungsausschluss für behinderte Menschen aufhebt. Art 25 S 1, 2 und 3 Buchst b UN-BRK hat in der - gemäß Art 50 UN-BRK nicht verbindlichen - deutschen Fassung folgenden Wortlaut:
"Die Vertragsstaaten anerkennen das Recht von Menschen mit Behinderungen auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit ohne Diskriminierung aufgrund von Behinderung. Die Vertragsstaaten treffen alle geeigneten Maßnahmen, um zu gewährleisten, dass Menschen mit Behinderungen Zugang zu geschlechtsspezifischen Gesundheitsdiensten, einschließlich gesundheitlicher Rehabilitation, haben. Insbesondere…
b) bieten die Vertragsstaaten die Gesundheitsleistungen an, die von Menschen mit Behinderungen speziell wegen ihrer Behinderungen benötigt werden, soweit angebracht, einschließlich Früherkennung und Frühintervention, sowie Leistungen, durch die, auch bei Kindern und älteren Menschen, weitere Behinderungen möglichst gering gehalten oder vermieden werden sollen;
[...]"
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Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK verdrängt nicht als ranggleiches späteres Bundesrecht den 2004 in das SGB V eingefügten Leistungsausschluss des § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V nach den Grundsätzen der allgemeinen intertemporalen Kollisionsregeln(vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13 f; lex posterior derogat legi priori). Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK gilt in Deutschland im Rang einfachen Bundesrechts. Das Vertragsgesetz zur UN-BRK ist gemäß dessen Art 2 Abs 1 am 1.1.2009 in Kraft getreten. Es erteilt innerstaatlich den Befehl zur Anwendung der UN-BRK und setzt diese in nationales Recht um (vgl allgemein BVerfG NJW 2007, 499, 501; BVerfGE 104, 151, 209; 90, 286, 364; 77, 170, 210). Völkerrechtliche Verbindlichkeit kommt der UN-BRK für Deutschland gemäß Art 45 Abs 2 UN-BRK ab 26.3.2009 zu (vgl auch Art 2 Abs 2 Vertragsgesetz zur UN-BRK iVm der Bekanntmachung über das Inkrafttreten der UN-BRK vom 5.6.2009, BGBl II 812). Ab diesem Zeitpunkt könnte Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK entgegenstehendes älteres Bundesrecht obsolet werden lassen (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 28; zur Abhängigkeit des Geltungsbeginns von der völkerrechtlichen Wirksamkeit des Vertrages BVerfGE 63, 343, 354; 1, 396, 411 f; RG JW 1932, 582; Kunig in Graf Vitzthum, Völkerrecht, 5. Aufl 2010, S 120 RdNr 112; aA Burghart DÖV 1993, 1038).
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Innerhalb der deutschen Rechtsordnung stehen völkerrechtliche Verträge wie die UN-BRK, denen die Bundesrepublik Deutschland beigetreten ist, im Range eines Bundesgesetzes (vgl BVerfGE 111, 307, 317; 82, 106, 114; 74, 358, 370). Diese Rangzuweisung führt in Verbindung mit Art 20 Abs 3 GG dazu, dass deutsche Gerichte das anwendbare Völkervertragsrecht wie anderes Gesetzesrecht des Bundes im Rahmen methodisch vertretbarer Auslegung zu beachten und anzuwenden haben, hier also ggf unter Beachtung des intertemporalen Rechts (vgl BVerfGE 111, 307, 317; einem theoretisch denkbaren Vorrang von Völkervertragsrecht nach § 30 Abs 2 SGB I steht der Anwendungsvorrang des SGB V entgegen, vgl § 37 S 1 und 2 SGB I). Ein - weitergehender - Anwendungsvorrang besteht dagegen für eine völkerrechtliche Norm, wenn sie in den Rang des Gewohnheitsrechts erwachsen ist. In diesem Falle sind die Behörden und Gerichte der Bundesrepublik Deutschland gemäß Art 25 GG grundsätzlich daran gehindert, innerstaatliches Recht in einer die Norm verletzenden Weise auszulegen und anzuwenden (vgl BVerfGE 112, 1, 27; Masuch in Festschrift für Renate Jaeger, 2011, 245, 260).
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Die Regelung des Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK beinhaltet indes keine allgemeine Regel des Völkerrechts mit dem genannten Geltungsvorrang. Bei den allgemeinen Regeln des Völkerrechts handelt es sich um Regeln des universell geltenden Völkergewohnheitsrechts, ergänzt durch aus den nationalen Rechtsordnungen tradierte allgemeine Rechtsgrundsätze (BVerfGE 117, 141, 149; 109, 13, 27; 16, 27, 33; 15, 25, 32 ff). Das Bestehen von Völkergewohnheitsrecht setzt eine gefestigte Praxis zahlreicher Staaten voraus, die in der Überzeugung geübt wird, hierzu aus Gründen des Völkerrechts verpflichtet zu sein (BVerfGE 46, 342, 367 mwN). Daran fehlt es hier. Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK gibt nämlich nicht eine gefestigte Praxis zahlreicher Staaten wieder, Menschen mit Behinderungen ein der Regelung vergleichbares Recht auf Gesundheit zu gewähren. Dies verdeutlicht bereits eine Betrachtung des europäischen Rechtsrahmens. Ein entsprechendes Recht ist etwa weder in der Europäischen Menschenrechtskonvention noch in der Charta der Grundrechte der Europäischen Union enthalten (vgl hierzu Rothfritz, Die Konvention der Vereinten Nationen zum Schutz der Rechte von Menschen mit Behinderungen, 2010, S 333).
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Kein Anwendungsvorrang des Art 25 UN-BRK folgt aus dem Umstand, dass die Europäische Gemeinschaft (EG; Rechtsnachfolgerin: Europäische Union
, vgl Art 1 Abs 3 S 3 Vertrag über die Europäische Union und Schreiben an den UN-Generalsekretär, BGBl II 2010, 250) dem Übereinkommen gemäß Art 44 UN-BRK iVm Art 310 des Vertrags zur Gründung der EG (idF des Vertrages von Nizza, BGBl II 2001, 1666; vgl jetzt Art 217 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union beigetreten ist. Dieser Beitritt wirkt nur im Umfang der Zuständigkeiten der EG. Die EG vermochte sich völkerrechtlich nur im Rahmen ihrer Zuständigkeit zu binden (vgl auch die Erklärung der EG zur UN-BRK, abrufbar unter http://treaties.un.org). Nur in diesem Rahmen kann eine Bindung der Mitgliedstaaten nach Art 300 Abs 7 EGV bzw nunmehr nach Art 216 Abs 2 AEUV eintreten, die den Bestimmungen der UN-BRK zu einer Stellung über dem Bundesrecht verhilft. Die Festlegung der Leistungskataloge der nationalen Krankenversicherungssysteme liegt indes außerhalb der Kompetenz der EU (Art 168 Abs 7 AEUV, zuvor Art 152 Abs 5 EGV; EuGHE I 2001, 5473 RdNr 87 - Smits und Peerbooms; EuGHE I 2003, 4509 RdNr 98 - Müller-Fauré und van Riet; vgl insgesamt auch Denkschrift der Bundesregierung zur UN-BRK, BT-Drucks 16/10808, S 45, 46).)
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Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK, der in der deutschen Rechtsordnung wie dargelegt im Range eines einfachen Bundesgesetzes gilt, enthält - soweit hier von Interesse - keine Vorgaben, die unmittelbar für Ansprüche GKV-Versicherter auf Arzneimittel bei erektiler Dysfunktion relevant sind. Die Norm ist - jedenfalls in ihrem hier bedeutsamen Teil - nicht hinreichend bestimmt, um von den KKn unmittelbar angewendet zu werden; sie bedarf einer Ausführungsgesetzgebung und ist non-self-executing (vgl dazu Grzeszick, Rechte des Einzelnen im Völkerrecht, AVR 43, 2005, 312, 318).
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Die unmittelbare Anwendbarkeit völkervertragsrechtlicher Bestimmungen (zum Unterschied zur Geltung vgl etwa BVerfG NJW 2011, 2113 RdNr 53 f; BVerfGK 9, 174 = NJW 2007, 499, RdNr 52 f; speziell zur UN-BRK Aichele AnwBl 2011, 727, 730) setzt voraus, dass die Bestimmung alle Eigenschaften besitzt, welche ein Gesetz nach innerstaatlichem Recht haben muss, um Einzelne berechtigen oder verpflichten zu können (vgl BVerfGE 29, 348, 360). Dafür muss ihre Auslegung ergeben, dass sie geeignet und hinreichend bestimmt ist, wie eine innerstaatliche Vorschrift rechtliche Wirkung zu entfalten, ohne dass es einer weiteren normativen Ausfüllung bedarf (BVerfG NJW 2007, 499, 501; BVerfGE 29, 348, 360; vgl auch BVerwG Beschluss vom 18.1.2010 - 6 B 52/09 - juris RdNr 4; BVerwGE 134, 1 RdNr 46; BVerwGE 125, 1 RdNr 12; BVerwGE 120, 206, 208 f; BVerwGE 92, 116, 118; BVerwGE 87, 11, 13). Ist eine Regelung - objektiv-rechtlich - unmittelbar anwendbar, muss sie zusätzlich auch ein subjektives Recht des Einzelnen vermitteln (Geiger, Grundgesetz und Völkerrecht, 5. Aufl 2010, S 141, 159; Grzeszick, AVR 43, 2005, 312, 318). Gemäß Art 31 Abs 1 des Wiener Übereinkommens über das Recht der Verträge vom 23.5.1969 (BGBl II 1985, 926 und BGBl II 1987, 757) erfolgt die Auslegung eines völkerrechtlichen Vertrages nach Treu und Glauben in Übereinstimmung mit der gewöhnlichen, seinen Bestimmungen in ihrem Zusammenhang zukommenden Bedeutung und im Lichte seines Ziels und Zwecks (vgl auch Graf Vitzthum in ders, Völkerrecht, 5. Aufl 2010, S 56 RdNr 123 mwN). Wortlaut, Regelungszusammenhang sowie Ziel und Zweck der Regelung des Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK sprechen gegen seine unmittelbare Anwendbarkeit für Leistungsrechte GKV-Versicherter im dargelegten Sinne.
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Nach seinem Wortlaut verpflichtet Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK die Vertragsstaaten zu weiteren Maßnahmen, nämlich dazu, die genau benannten Gesundheitsleistungen "anzubieten". Die Terminologie der Verpflichtung von Vertragsstaaten, Leistungen "anzubieten" ("to provide"), indiziert keine unmittelbare Anwendbarkeit (vgl auch Ziff 33 des "General Comment No 14" vom 11.8.2000
zum Internationalen Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte vom 19.12.1966, BGBl II 1973, 1569; im Folgenden: WiSoKuPakt; zur Bedeutung der "General Comments" im Völkerrecht vgl zB BVerwGE 134, 1 RdNr 48 mwN; englische Fassungen der General Comments im Internet abrufbar unter http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/, deutsche Übersetzung veröffentlicht in Deutsches Institut für Menschenrechte, Die "General Comments" zu den VN-Menschenrechtsverträgen. Deutsche Übersetzung und Kurzeinführungen, 2005; zur Typologie "to respect", "to protect" and "to fulfil" im Zusammenhang mit wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Menschenrechten vgl Koch in Human Rights Law Review 5, 2005, 81). Die Formulierung unterscheidet sich zugleich wesentlich von anderen Vertragsbestimmungen, die bereits nach ihrem Wortlaut einen unmittelbaren Anspruch begründen, ohne dass es weiterer Umsetzungsakte bedarf (so zB Art 30 Abs 4 UN-BRK: "Menschen mit Behinderungen haben gleichberechtigt mit anderen Anspruch auf …").
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Auch der Regelungszusammenhang mit Art 25 S 1 und 2 UN-BRK spricht gegen eine unmittelbare Anwendbarkeit von S 3 Buchst b der genannten Regelung. Weil die Vertragsstaaten das Recht von Menschen mit Behinderungen auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit ohne Diskriminierung aufgrund von Behinderung anerkennen, treffen sie die in S 2 genannten geeigneten Maßnahmen, um dieses Recht zu gewährleisten. Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK knüpft hieran an und spezifiziert beispielhaft ("Insbesondere") die in Art 25 S 1 und 2 UN-BRK ausdrücklich als Staatenverpflichtung konzipierte allgemeine Regelung.
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Das Ineinandergreifen der Bestimmungen des Art 25 S 1, 2 und 3 Buchst b UN-BRK verdeutlicht zugleich die Zielsetzung und den Regelungszweck, das in Art 25 UN-BRK geschützte Menschenrecht im "erreichbaren Höchstmaß" zu verwirklichen. Die darin liegende Beschränkung spiegelt die Grenzen aufgrund der eingeschränkten finanziellen Leistungsfähigkeit der sozialen Sicherungssysteme wider: Nach Art 4 Abs 2 UN-BRK ist jeder Vertragsstaat hinsichtlich der wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Rechte verpflichtet, unter Ausschöpfung seiner verfügbaren Mittel und erforderlichenfalls im Rahmen der internationalen Zusammenarbeit Maßnahmen zu treffen, um nach und nach die volle Verwirklichung dieser Rechte zu erreichen (sog Progressionsvorbehalt).
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Die Regelung des Art 4 Abs 2 UN-BRK gilt zwar unbeschadet derjenigen Verpflichtungen aus diesem Übereinkommen, die nach dem Völkerrecht sofort anwendbar sind. Dazu gehört Art 25 S 3 Buchst b UN-BRK wegen seines Umsetzungsbedarfs in nationales Recht aber nicht. Diese Rechtsnorm ist vielmehr mit Art 12 Abs 2 WiSoKuPakt vergleichbar. Er benennt beispielhaft Schritte, die die Vertragsstaaten zur vollen Verwirklichung des "erreichbaren Höchstmaßes" ("highest attainable standard") an Gesundheit einzuleiten haben (vgl zur Entwicklung der UN-BRK im völkerrechtlichen Kontext auch Masuch in Festschrift für Renate Jaeger, 2011, 245, 246; Aichele, APuZ 2010, 13, 15; siehe auch "General Comment 3" Ziff 5 vom 14.12.1990
- keine Erwähnung von Art 12 WiSoKuPakt; "General Comment No 14" vom 11.8.2000 .Ziff 1 zum Diskriminierungsverbot und Ziff 43 - Kernbereich medizinischer Grundversorgung auf Minimalniveau <"minimum essential levels[…] including essential primary health care"> - hier nicht betroffen; vgl schließlich Denkschrift der Bundesregierung zur UN-BRK, BT-Drucks 16/10808, S 45, 58 f)
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4. Letztlich verhelfen auch weder das Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-BRK noch Verfassungsrecht dem Kläger zum Erfolg. Art 5 Abs 2 UN-BRK ist allerdings nach den aufgeführten Kriterien unmittelbar anwendbar, in diesem Sinne also self-executing (vgl BVerfG SozR 4-2600 § 77 Nr 9 RdNr 54; Denkschrift der Bundesregierung zur UN-BRK, BT-Drucks 16/10808, S 45, 48; Masuch in Festschrift für Renate Jaeger, 2011, 245, 246, 250). Nach dieser Regelung verbieten die Vertragsstaaten jede Diskriminierung aufgrund von Behinderung und garantieren Menschen mit Behinderungen gleichen und wirksamen rechtlichen Schutz vor Diskriminierung, gleichviel aus welchen Gründen.
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Zu den Menschen mit Behinderungen zählen nach Art 1 Abs 2 UN-BRK Menschen, die langfristige körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, welche sie in Wechselwirkung mit verschiedenen Barrieren an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft hindern können. Nach Art 2 UN-BRK bedeutet "Diskriminierung aufgrund von Behinderung" jede Unterscheidung, Ausschließung oder Beschränkung aufgrund von Behinderung, die zum Ziel oder zur Folge hat, dass das auf die Gleichberechtigung mit anderen gegründete Anerkennen, Genießen oder Ausüben aller Menschenrechte und Grundfreiheiten im politischen, wirtschaftlichen, sozialen, kulturellen, bürgerlichen oder jedem anderen Bereich beeinträchtigt oder vereitelt wird. Sie umfasst alle Formen der Diskriminierung, einschließlich der Versagung angemessener Vorkehrungen. Im Sinne des Übereinkommens bedeutet gemäß Art 2 UN-BRK "angemessene Vorkehrungen" notwendige und geeignete Änderungen und Anpassungen, die keine unverhältnismäßige oder unbillige Belastung darstellen und die, wenn sie in einem bestimmten Fall erforderlich sind, vorgenommen werden, um zu gewährleisten, dass Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt mit anderen alle Menschenrechte und Grundfreiheiten genießen oder ausüben können. Nach Art 4 Abs 1 S 1 UN-BRK verpflichten sich die Vertragsstaaten, die volle Verwirklichung aller Menschenrechte und Grundfreiheiten für alle Menschen mit Behinderungen ohne jede Diskriminierung aufgrund von Behinderung zu gewährleisten und zu fördern. Zu diesem Zweck verpflichten sich die Vertragsstaaten zu den im Einzelnen in Art 4 Abs 1 S 2 UN-BRK genannten Maßnahmen.
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Ausgehend von diesen Grundsätzen entspricht das unmittelbar anwendbare Diskriminierungsverbot des Art 5 Abs 2 UN-BRK für die Leistungsbestimmungen der GKV im Wesentlichen dem Regelungsgehalt des Art 3 Abs 3 S 2 GG. Danach darf niemand wegen seiner Behinderung benachteiligt werden. Das Benachteiligungsverbot des Art 3 Abs 3 S 2 GG erschöpft sich nicht in der Anordnung, behinderte und nichtbehinderte Menschen rechtlich gleich zu behandeln. Vielmehr kann eine Benachteiligung auch bei einem Ausschluss von Entfaltungs- und Betätigungsmöglichkeiten durch die öffentliche Gewalt gegeben sein, wenn dieser nicht durch eine auf die Behinderung bezogene Fördermaßnahme kompensiert wird (vgl BVerfGE 99, 341, 357; 96, 288, 303; BVerfGK 7, 269, 273). Besonders bedeutsam ist in diesem Zusammenhang, dass die UN-BRK generell als Auslegungshilfe für die Bestimmung von Inhalt und Reichweite der Grundrechte herangezogen werden kann (vgl BVerfG NJW 2011, 2113, RdNr 52; BVerfGE 111, 307, 317) und dies auch speziell für das Verständnis des Art 3 Abs 3 S 2 GG gilt (so im Ergebnis BVerfG SozR 4-2600 § 77 Nr 9 RdNr 54).
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Der gesetzliche Leistungsausschluss nach § 34 Abs 1 S 7 bis 9 SGB V verstößt indes weder gegen das verfassungsrechtliche Benachteiligungs- noch gegen das konventionsrechtliche Diskriminierungsverbot. Der gesetzliche Leistungsausschluss knüpft nicht an eine Behinderung im verfassungsrechtlichen (vgl die allgemein auf die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben abstellende Regelung des § 2 Abs 1 S 1 SGB IX, an dessen Vorgängernorm - § 3 Abs 1 Schwerbehindertengesetz - sich der verfassungsändernde Gesetzgeber bei der Schaffung des Art 3 Abs 3 S 2 GG orientiert hat, s BVerfGE 96, 288, 301)und konventionsrechtlichen Sinne an, sondern erfasst weitergehend alle Fälle der Erkrankung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB V) oder - hier nicht betroffen - der Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde (§ 23 Abs 1 Nr 1, Abs 3 SGB V). Die Ausschlussregelung setzt nicht den Eintritt einer Behinderung voraus, sondern lässt auch eine vorübergehende Krankheit oder Erscheinungsformen in deren Vorfeld ausreichen.
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Auch soweit die Vorschrift zugleich behinderte Menschen iS des Art 3 Abs 3 S 2 GG oder des Art 1 Abs 2 UN-BRK trifft, ist sie wegen des Gestaltungsspielraums des Gesetzgebers bei der Ausgestaltung des GKV-Leistungskatalogs noch gerechtfertigt. Wie das GG fordert auch die UN-BRK zur Achtung des Diskriminierungsverbots keine unverhältnismäßigen oder unbilligen Belastungen. Die sich daraus ergebenden Rechtfertigungsanforderungen sind nicht höher als die nach dem GG.
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Nach der Rechtsprechung des BVerfG ist es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die GKV den Versicherten Leistungen nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs (§ 11 SGB V) unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V). Es steht mit dem GG in Einklang, wenn der Gesetzgeber vorsieht, dass die Leistungen der GKV ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein haben und nicht das Maß des Notwendigen überschreiten dürfen (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V). Der GKV-Leistungskatalog darf auch von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein. Gerade im Gesundheitswesen hat der Kostenaspekt für gesetzgeberische Entscheidungen erhebliches Gewicht (vgl BVerfGE 103, 172, 184). Die gesetzlichen KKn sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl BVerfGE 115, 25, 45 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5).
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Auch aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten (vgl BVerfGE 89, 120, 130) folgt jedenfalls kein grundrechtlicher Anspruch gegen seine KK auf Bereitstellung oder Finanzierung bestimmter Gesundheitsleistungen (stRspr, vgl BVerfG
NJW 1998, 1775; NJW 1997, 3085). Der Gesetzgeber verletzt seinen Gestaltungsspielraum weder im Hinblick auf das Sozialstaatsgebot noch auf das Benachteiligungsverbot behinderter Menschen, wenn er angesichts der beschränkten finanziellen Leistungsfähigkeit der GKV Leistungen aus dem Leistungskatalog ausschließt, die - wie hier - in erster Linie einer Steigerung der Lebensqualität jenseits lebensbedrohlicher Zustände dienen. Dies gilt erst recht, wenn es sich um Bereiche handelt, bei denen die Übergänge zwischen krankhaften und nicht krankhaften Zuständen auch maßgeblich vom subjektiven Empfinden des einzelnen Versicherten abhängen können (vgl auch BSGE 94, 302 = SozR 4-2500 § 34 Nr 2, RdNr 25 - Viagra). Schließlich darf der Gesetzgeber auch aus Gründen der Rechtssicherheit klare Grenzlinien ziehen (vgl hierzu Begründung des Entwurfs der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drucks 15/1525, S 86 zu Art 1 Nr 22 Buchst a Doppelbuchst cc).
Tenor
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Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 21. Januar 2010 wird zurückgewiesen.
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Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
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Streitig ist die Versorgung des minderjährigen Klägers mit einem Sportrollstuhl.
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Der 1999 geborene Kläger leidet an einer spastischen Tetraplegie (Lähmung aller vier Extremitäten) und ist deswegen auf den Rollstuhl angewiesen. Die Beklagte erbringt im Wege der Sachleistungsaushilfe für eine in Luxemburg ansässige Krankenkasse - dort ist der Vater des Klägers beschäftigt - Krankenkassenleistungen nach Maßgabe der Vorschriften des SGB V und hat den Kläger mit einem Aktivrollstuhl versorgt; damit nimmt er am Schulsport und einer "Rollstuhl-AG" teil. Zusätzlich zu diesem Sport- und Bewegungsangebot der von ihm besuchten Schule für Körperbehinderte beteiligt er sich seit Mitte 2007 am wöchentlichen Training und den Spielen der Rollstuhlbasketball-Jugendmannschaft eines Rollstuhl-Sportclubs, der mit seiner 1. Mannschaft in der Rollstuhlbasketball-Bundesliga vertreten ist. Aus diesem Grunde beantragte er im Januar 2008 die Versorgung mit einem zusätzlichen Sportrollstuhl, weil der vorhandene Aktivrollstuhl beim Rollstuhlbasketball die Geschwindigkeit abbremse und viel schwerer zu handhaben sei als ein Sportrollstuhl. Zudem sei das Unfallrisiko mit einem Sportrollstuhl deutlich geringer. Die Beklagte lehnte diesen Antrag ab.
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Das SG hat den Sport-Übungsleiter des Rollstuhlsportvereins als Zeugen vernommen und die Beklagte sodann antragsgemäß verurteilt, den Kläger mit einem "geeigneten Sportrollstuhl" zu versorgen; ein solcher Rollstuhl sei zu dessen sozialer Integration und damit zur Erfüllung eines Grundbedürfnisses erforderlich (Urteil vom 15.7.2009). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen: Die Versorgung mit einem zusätzlichen Sportrollstuhl überschreite den Bereich des Basisausgleichs, für den die GKV beim mittelbaren Behinderungsausgleich ausschließlich zu sorgen habe. Vereinssport müsse nach der Zuständigkeitsverteilung des SGB IX nicht die Krankenkasse, sondern ggf der Sozialhilfeträger ermöglichen. Für dessen Leistungspflicht bestünden vorliegend mangels Bedürftigkeit indes keine Anhaltspunkte (Urteil vom 21.1.2010).
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Mit der vom Senat wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassenen Revision rügt der Kläger, die Entscheidung des LSG stehe im Widerspruch zur ständigen Rechtsprechung des BSG. Danach sei der durch die Hilfsmittelversorgung anzustrebende Behinderungsausgleich auf eine möglichst weitgehende Eingliederung des behinderten Kindes in den Kreis Gleichaltriger auszurichten. Dazu gehöre auch die aktive Betätigung in einem Sportverein.
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 21.1.2010 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 15.7.2009 zurückzuweisen.
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Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
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Die Revision ist unbegründet. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass ein Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl zur Teilnahme am Vereinssport nicht besteht. Dafür hat eine Krankenkasse nach dem Recht der GKV auch für jugendliche Versicherte grundsätzlich nicht aufzukommen; über Leistungen im Rahmen der Sozialhilfe war mangels Bedürftigkeit des Klägers nicht zu befinden.
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1. Anspruch auf eine zusätzliche Rollstuhlversorgung für den Rollstuhlsport als originäre GKV-Leistung hat der Kläger nicht. Rechtsgrundlage eines solchen Anspruchs könnte nur § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V(hier in der ab dem 1.4.2007 geltenden Fassung von Art 1 Nr 17 Buchst a des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378) sein. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie erstens nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen und zweitens im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. An diesen Voraussetzungen fehlt es, weil die sportgerechte Rollstuhlausstattung weder zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung noch zum Behinderungsausgleich in dem von der GKV abzudeckenden Bereich der medizinischen Rehabilitation erforderlich ist.
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2. Anspruch auf einen für den Rollstuhlsport besonders ausgestatteten zusätzlichen Rollstuhl "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" iS von § 33 Abs 1 Satz 1, 1. Variante SGB V besteht nicht.
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a) Allgemeine Maßnahmen oder Hilfen zur Bewegungsförderung fallen nur ausnahmsweise in die Leistungszuständigkeit der Krankenkassen (vgl Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 20 - Therapie-Dreirad II). Jedenfalls zur Krankenbehandlung iS von §§ 27 Abs 1, 28 Abs 1 Satz 1 SGB V gehören regelmäßig nur Maßnahmen mit Behandlungs- und Therapiecharakter, die einen eindeutigen Krankheitsbezug aufweisen(BSGE 85, 132, 138 = SozR 3-2500 § 27 Nr 12 S 65 - medizinische Fußpflege). Bloß allgemeine Maßnahmen zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit genügen diesen Anforderungen demgegenüber selbst dann nicht, wenn sie von qualifizierten Fachkräften unter ärztlicher Betreuung und Überwachung (§ 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX) durchgeführt werden (BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 4 RdNr 23 - Krankentransport für Reha-Sport; BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 5/08 R - RdNr 23). Demgemäß fällt Sport, der - anders als Krankengymnastik oder physikalische Therapie - in allgemeiner Weise den körperlichen und psychischen Zustand positiv beeinflussen soll und bei dem der medizinische Zweck nicht überwiegt, nicht unter den krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsbegriff (vgl BSG aaO RdNr 20 mwN). Unabhängig von der Art der Behinderung weisen behinderte oder chronisch kranke Menschen eine ausgeprägte körperliche Inaktivität mit einer Vielzahl negativer Folgen auf, die mit dem Behindertensport angegangen werden sollen (vgl Schmid/Huber/Marschner/Zimmer, Medizinische Aspekte im Behindertensport, DÄBl 2004, A-2177). Gleichwohl dient selbst ärztlich befürworteter Behindertensport in Gruppen nicht unmittelbar der Therapie einer Krankheit, sondern soll wesentlich dazu beitragen, die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern, Restfunktionen zu mobilisieren, die Ausdauer und Belastungsfähigkeit zu erhöhen und den Betroffenen bei der psychischen Bewältigung ihrer Krankheit und Behinderung sowie den Folgewirkungen zu helfen (so Bericht der Bundesregierung über die Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe, BT-Drucks 15/4575 S 59 unter 3.27).
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b) Nach den Grundsätzen der Senatsentscheidung vom 7.10.2010 (B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen - Therapie-Dreirad II) können bewegliche sächliche Mittel zur Förderung oder Ermöglichung der Mobilisation nur in besonders gelagerten Fällen Hilfsmittel "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V sein. Der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung dient ein bewegliches sächliches Mittel nach der Rechtsprechung des BSG dann, wenn es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen (BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 11; BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 11; Butzer in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 33 RdNr 12). Eine unmittelbare Bedienung des Hilfsmittels durch den Arzt ist dabei nicht zwingend erforderlich, so dass ein Hilfsmittel nicht schon deshalb nach § 33 Abs 1 SGB V ausgeschlossen ist, weil die praktische Anwendung durch den Versicherten selbst erfolgt(BSGE 87, 105, 109 = SozR 3-2500 § 139 Nr 1 S 5 - Magnetfeldtherapiegerät; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 39 S 220 - Therapie-Dreirad I). Jedoch ist nicht jedwede gesundheitsfördernde Betätigung als "spezifischer Einsatz im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung“ anzusehen. Keinen ausreichend engen Bezug zu einer konkreten Krankenbehandlung weisen nach den dargelegten Maßstäben diejenigen gesundheitsförderlichen Maßnahmen auf, die (nur) allgemein auf die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, die Mobilisierung von Restfunktionen des behinderten Menschen, die Erhöhung der Ausdauer und Belastungsfähigkeit sowie die Hilfe bei der Krankheitsbewältigung zielen. Andernfalls bedürfte es nicht der besonderen Leistungstatbestände ua der §§ 20 ff SGB V sowie des § 44 Abs 1 Nr 3 und 4 SGB IX, mit denen die Leistungspflicht der GKV unter den dort jeweils genannten Voraussetzungen über die gezielte Krankheitsbekämpfung hinaus als Kernaufgabe(BSGE 81, 240, 243 = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 - Diät- oder Krankenkost) im Rahmen der gesundheitlichen Prävention und Rehabilitation normiert worden ist (vgl dazu Schütze in Schlegel/Voelzke, juris-PK-SGB V Stand: 21.1.2008, § 20 SGB V RdNr 9 und § 23 SGB V RdNr 12 f). Ein weitergehender spezifischer Bezug zu ärztlich verantworteter Krankenbehandlung kommt daher nur solchen Maßnahmen zur körperlichen Mobilisation zu, die in engem Zusammenhang mit einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und/oder ärztlich angeleitete Leistungserbringer stehen und die als planvolle Versorgung iS der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen sind. Davon ist auszugehen, wenn der Versicherte aufgrund der Schwere seiner körperlichen Beeinträchtigung dauerhaft Anspruch auf Maßnahmen der physikalischen Therapie hat, diese entweder die durch das beanspruchte Hilfsmittel unterstützte eigene körperliche Betätigung wesentlich fördern oder die therapeutische Behandlungsfrequenz infolge der eigenen Bewegung geringer ausfallen kann und sich deshalb die Versorgung mit dem Hilfsmittel im Rahmen der Wahlmöglichkeit des Versicherten (vgl § 33 SGB I und § 9 Abs 1 SGB IX) als wirtschaftlich darstellt.
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c) Eine solche enge Einbindung in die Krankenbehandlung weist die begehrte Rollstuhlversorgung nicht auf. Ziel dieser Versorgung ist nach der vom LSG in Bezug genommenen Erläuterung der dem Leistungsantrag zu Grunde liegenden Verordnung der behandelnden Ärztin die Teilnahme des Klägers am Rollstuhlsport zur "Aufrichtung der körperlichen, geistigen und seelischen Belastbarkeit und zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben". Ähnlich hat seine Mutter schon vorprozessual darauf abgestellt, dass der Rollstuhlsport die Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit sowie das soziale und psychische Verhalten ihres Sohnes stärke und er mit einem Sportrollstuhl besser mit den anderen Kindern mithalten könne. Für solche Zwecke haben die Krankenkassen indes nur aufzukommen, soweit sie auf spezialgesetzlicher Grundlage zur Verwirklichung ihres Rehabilitationsauftrages besondere Angebote etwa des Rehabilitationssports oder des Funktionstrainings in Gruppen bereit zu halten haben (vgl § 44 Abs 1 Nr 3 und 4 SGB IX). Darüber hinaus sind Hilfsmittel "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" von der GKV nicht zur Verfügung zu stellen.
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3. Auch zum Behinderungsausgleich in dem von der GKV abzudeckenden Bereich der medizinischen Rehabilitation (§ 33 Abs 1 Satz 1, 3. Variante SGB V) ist der zusätzliche Sportrollstuhl nicht erforderlich. Die mit dem Leistungsbegehren des Klägers verfolgten Zwecke reichen über die Versorgungsziele hinaus, für die die Krankenkassen im Bereich der Mobilitätshilfen aufzukommen haben.
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a) Im Ausgangspunkt bemisst sich die Leistungszuständigkeit der GKV im Bereich des Behinderungsausgleichs gemäß ständiger Rechtsprechung des BSG danach, ob eine Leistung zum unmittelbaren oder mittelbaren Behinderungsausgleich beansprucht wird. Im Vordergrund steht zumeist der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, wie es zB bei Prothesen der Fall ist. Bei diesem sog unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (vgl nur BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8 RdNr 4 - C-Leg II). Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall hat die GKV nur für den Basisausgleich einzustehen; es geht nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB § 5 Nr 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder § 5 Nr 4 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft). Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (stRspr, vgl zuletzt etwa BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2 RdNr 14 ff - Hörgerätefestbetrag; Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 13/09 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 16 f - Treppensteighilfe; Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 14 - Therapie-Dreirad II; jeweils mwN).
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b) Als solches allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens ist in Bezug auf die Mobilität nur die Erschließung des Nahbereichs um die Wohnung eines Versicherten anerkannt, nicht aber das darüber hinausreichende Interesse an sportlicher Fortbewegung oder an der Erweiterung des Aktionsraums. Maßgebend für den von der GKV insoweit zu gewährleistenden Basisausgleich ist der Bewegungsradius, den ein Nichtbehinderter üblicherweise noch zu Fuß erreicht (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29, 31 und 32 sowie BSG SozR 3-1200 § 33 Nr 1; stRspr). Dazu haben die Krankenkassen die Versicherten so auszustatten, dass sie sich nach Möglichkeit in der eigenen Wohnung bewegen und die Wohnung verlassen können, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 - Rollstuhl-Bike II). Dagegen können die Versicherten - von besonderen zusätzlichen qualitativen Momenten abgesehen - grundsätzlich nicht beanspruchen, den Radius der selbstständigen Fortbewegung in Kombination von Auto und Rollstuhl (erheblich) zu erweitern, auch wenn im Einzelfall die Stellen der Alltagsgeschäfte nicht im Nahbereich liegen, dafür also längere Strecken zurückzulegen sind, die die Kräfte eines Rollstuhlfahrers möglicherweise übersteigen (BSGE 91, 60 RdNr 15 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 16 - Rollstuhl-Ladeboy; ebenso BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 S 173 - schwenkbarer Autositz und BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15 RdNr 10 - behinderungsgerechter PKW-Umbau; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 S 187 - Rollstuhl-Bike II). Ebenso wenig rechnet die sportliche Betätigung ständiger Rechtsprechung des Senats zufolge zu den Grundbedürfnissen, für die die GKV ihre Versicherten mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich auszustatten haben (vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 - Therapie-Tandem bei übersteigertem Bewegungsdrang; zuletzt nochmals bekräftigt mit Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 15 - Therapie-Dreirad II).
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c) Die Einstandspflicht der Krankenkassen für Mobilitätshilfen zum mittelbaren Behinderungsausgleich reicht auch bei Kindern und Jugendlichen nur dann weiter, wenn dies entweder zum Schulbesuch oder zur Integration in der kindlichen und jugendlichen Entwicklungsphase erforderlich ist; darauf hat auch das LSG zutreffend abgestellt. So können die Krankenkassen bei Kindern und Jugendlichen zwar grundsätzlich über die sonst geltenden Grenzen hinaus zur Gewährung von Hilfsmitteln verpflichtet sein, soweit es zur Förderung ihrer Integration in der jugendlichen Entwicklungsphase erforderlich ist. Das hat der erkennende Senat bereits früh für den Schulweg (Urteil vom 2.8.1979, SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl) und den Schulsport (Urteil vom 22.7.1981, SozR 2200 § 182 Nr 73 - Sportbrille) entschieden und später auf alle sächlichen Mittel erstreckt, die einem behinderten Kind oder Jugendlichen die Teilnahme am gesetzlich vorgeschriebenen allgemeinbildenden Unterricht ermöglichen (Urteil vom 26.5.1983, SozR 2200 § 182b Nr 28 - Mikroportanlage; Urteil vom 6.2.1997, SozR 3-2500 § 33 Nr 22 - behinderungsgerecht ausgestatteter PC; Urteil vom 30.1.2001, SozR 3-2500 § 33 Nr 40
Notebook für Jurastudium) . Mit gleicher Zielrichtung hat der Senat dies später auf diejenigen Hilfsmittel erstreckt, die eine Teilnahme an den allgemein üblichen Freizeitbetätigungen Gleichaltriger ermöglichen sollen (Urteil vom 16.4.1998, SozR 3-2500 § 33 Nr 27 - Rollstuhl-Bike I; Urteil vom 23.7.2002, SozR 3-2500 § 33 Nr 46 - behindertengerechtes Dreirad). Als nicht ausreichend angesehen wurde aber auch bei Kindern oder Jugendlichen einerseits die Begegnung nur in der Familie (vgl zuletzt Urteil vom 12.8.2009, SozR 4-2500 § 33 Nr 25 - Rollfiets) und zum anderen das Bedürfnis nach sportlicher Betätigung an sich (vgl etwa Urteil vom 26.3.2003, SozR 4-2500 § 33 Nr 2 - Therapie-Tandem bei übersteigertem Bewegungsdrang).
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d) Nach diesen Grundsätzen können auch jugendliche Versicherte die Versorgung mit besonders ausgestatteten Sportrollstühlen für den Vereinssport nicht beanspruchen. Hierfür bietet das besondere Sportinteresse des Klägers am Rollstuhlbasketball keine Grundlage und zudem reicht die Sportausübung in seinem Verein über den zwingend vorgegebenen Schulbesuch hinaus. Eine Einstandspflicht der Beklagten ist auch nicht zur Integration des Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase geboten. Zwar kann - anders als von der Beklagten anfangs geltend gemacht - die Begegnung in Gruppen von Kindern oder Jugendlichen mit Behinderungen wesentlich für den Entwicklungsprozess behinderter Kinder und Jugendlicher sein und ihnen Teilhabemöglichkeiten eröffnen, die ihnen ansonsten behinderungsbedingt verschlossen sind. Anders als vom LSG angenommen, steht dem Leistungsbegehren des weiteren nicht notwendig entgegen, dass nicht für jede sportliche Betätigung in einem Verein immer ein besonderer Rollstuhl erforderlich ist. Vielmehr durfte sich der Kläger unter Teilhabegesichtspunkten an denjenigen Sportangeboten orientieren, die - wie hier in der Anbindung an den örtlichen Rollstuhlbasketball-Bundesligaverein - an seinem Wohnort erreichbar sind. Gleichwohl reicht der Anspruch auf Versorgung mit einem für den Vereinssport besonders geeigneten Rollstuhl über den von der GKV zu gewährleistenden Basisausgleich hinaus, weil die Teilhabe am Vereinssport eine grundsätzlich andere Zielrichtung hat als das in der Rechtsprechung anerkannte Grundbedürfnis auf Integration in der kindlichen und jugendlichen Entwicklungsphase.
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Leitender Beweggrund für dessen Anerkennung ist das Bestreben, behinderte Kinder und Jugendliche nach Möglichkeit vor behinderungsbedingten Ausgrenzungen im täglichen Leben zu bewahren oder diese zu mildern und damit Beeinträchtigungen ihrer Entwicklung entgegenzuwirken. Zwar bestimmt § 1 Satz 1 SGB IX grundsätzlich, dass "Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen Leistungen... erhalten, um ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken". § 1 Satz 2 SGB IX konkretisiert dies für den hier in Rede stehenden Personenkreis wie folgt: "Dabei wird den besonderen Bedürfnissen behinderter und von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder Rechnung getragen." In diesem Sinne müssen die Krankenkassen die notwendige Unterstützung leisten, damit behinderte Kinder und Jugendliche nicht von der Befolgung der allgemeinen Schulpflicht (vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 6) ausgeschlossen sind oder sie bei der Begegnung mit nichtbehinderten Kindern und Jugendlichen in ihrer Umgebung nicht mehr als ohnehin schon isoliert werden. Behinderte Kinder und Jugendliche sollen nicht vom üblichen Leben ihrer Altersgruppe ausgeschlossen, sondern trotz ihrer Behinderung integriert werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 S 158 - Rollstuhl-Bike I). Bei der Betätigung in einem Sportverein geht es hingegen nicht um die Vermeidung von Ausgrenzung, sondern vielmehr um die Erweiterung von Teilhabemöglichkeiten - und zwar in einem Bereich, für den die Krankenkassen außerhalb des Rehabilitationssports oder des Funktionstrainings gemäß § 44 Abs 1 Nr 3 und Nr 4 SGB IX gerade nicht mehr leistungsverpflichtet sind.
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4. Der Kläger kann sich auch nicht mit Erfolg auf das "Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen" (UN-Konvention) berufen. Diese Konvention ist am 3.5.2008 in Kraft getreten und durch Vertragsgesetz zum Übereinkommen vom 21.12.2008 (BGBl II 2008 1419) innerstaatlich verbindlich geworden; sie war deshalb zum Zeitpunkt der Entscheidung des LSG als geltendes Recht zu beachten (andere Situation in BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 28). Allerdings können aus der UN-Konvention keine über § 33 SGB V hinausgehenden Leistungsansprüche hergeleitet werden. Insbesondere ergeben sich solche Ansprüche nicht aus Art 20 UN-Konvention. Danach verpflichten sich die Vertragsstaaten zu wirksamen Maßnahmen, um für Menschen mit Behinderungen persönliche Mobilität mit größtmöglicher Unabhängigkeit sicherzustellen. Zu diesem Zweck haben sie ua den Zugang zu hochwertigen Mobilitätshilfen zu erschwinglichen Preisen zu erleichtern. Hierbei handelt sich indes nur um eine Verpflichtung der Vertragsstaaten, deren volle Verwirklichung gemäß § 4 Abs 2 UN-Konvention nach und nach angestrebt werden soll(Rothfritz, Die Konvention der Vereinten Nationen zum Schutz der Rechte von Menschen mit Behinderungen, 2010, S 465). Zudem kann aus den Regelungen der UN-Konvention kein subjektiv-öffentliches Recht des Einzelnen abgeleitet werden, ein konkretes und der persönlichen Mobilität dienendes Hilfsmittel von einem bestimmten Leistungsträger verlangen zu können. Die Bundesrepublik Deutschland trägt dem von der UN-Konvention angestrebten Zweck, den vollen und gleichberechtigten Genuss aller Menschenrechte und Grundfreiheiten durch alle Menschen mit Behinderungen zu fördern, zu schützen und zu gewährleisten sowie die Achtung der ihnen innewohnenden Würde zu fördern (Art 1 UN-Konvention), ausreichend durch das gegliederte Leistungssystem des SGB und insbesondere durch dessen Neuntes Buch (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - SGB IX) Rechnung. Weitergehende Einzelansprüche werden - zumindest für den Bereich der GKV - durch die UN-Konvention nicht begründet.
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5. Die Beklagte ist auch nicht nach dem Leistungsrecht eines anderen Rehabilitationsträgers zur Gewährung des begehrten Sportrollstuhls verpflichtet. Allerdings oblag der Beklagten nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX als erstangegangenem Rehabilitationsträger die Prüfung aller weiter in Betracht zu ziehenden rehabilitationsrechtlichen Anspruchsgrundlagen. Denn der materiell-rechtlich - eigentlich - zuständige Rehabilitationsträger verliert im Außenverhältnis zum Versicherten oder Leistungsempfänger seine originäre Zuständigkeit für eine Teilhabeleistung, sobald der zuerst angegangene Rehabilitationsträger (hier: die beklagte Krankenkasse) eine iS von § 14 Abs 1 SGB IX fristgerechte Zuständigkeitsklärung versäumt und demzufolge die Zuständigkeit nach allen in Betracht kommenden rehabilitationsrechtlichen Rechtsgrundlagen auf ihn übergegangen ist. Eine so begründete Zuständigkeit der Krankenkasse nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX erstreckt sich im Außenverhältnis zum Versicherten auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation rehabilitationsrechtlich vorgesehen sind(vgl BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1, RdNr 15 ff; BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 14, möglicherweise aA
BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 3, RdNr 33; vgl auch BSGE 102, 90 = SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 23 - Kraftknoten) . Zuständig ist also derjenige Träger, der von dem Versicherten bzw Leistungsbezieher erstmals mit dem zu beurteilenden Antrag auf Bewilligung einer Leistung zur Teilhabe befasst worden ist, hier die beklagte Krankenkasse.
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Im Ergebnis ist die Entscheidung der Beklagten indes auch unter Berücksichtigung von § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX nicht zu beanstanden. Insbesondere ist dem Kläger ein Sportrollstuhl zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft nicht auf sozialhilferechtlicher Grundlage zur Verfügung zu stellen. Denn nach den Feststellungen des LSG fehlt es dafür jedenfalls an einer Bedürftigkeit des Klägers. Dass die Vorinstanz Anlass gehabt hätte, dieser Frage im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht nach § 103 Satz 1 SGG weiter nachzugehen, kann dem Revisionsvorbringen nicht entnommen werden(vgl dazu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 103 RdNr 7). Im Gegenteil ist im angefochtenen LSG-Urteil ausdrücklich festgehalten, dass die fehlende Bedürftigkeit des Klägers von seiner Prozessbevollmächtigten im Termin zur mündlichen Verhandlung am 21.1.2010 bestätigt worden ist; diese Feststellung des LSG ist vom Revisionsvorbringen nicht als fehlerhaft gerügt worden. Offen bleiben kann deshalb, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen die Versorgung mit solchen Rollstühlen als Leistung der Eingliederungshilfe von der Sozialhilfe beansprucht werden kann.
(1) Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel ist Personen zu leisten, die ihren notwendigen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend aus eigenen Kräften und Mitteln, insbesondere aus ihrem Einkommen und Vermögen, bestreiten können.
(2) Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Vierten Kapitel dieses Buches ist Personen zu leisten, die die Altersgrenze nach § 41 Absatz 2 erreicht haben oder das 18. Lebensjahr vollendet haben und dauerhaft voll erwerbsgemindert sind, sofern sie ihren notwendigen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend aus eigenen Kräften und Mitteln, insbesondere aus ihrem Einkommen und Vermögen, bestreiten können. Die Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung gehen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel vor.
(3) Hilfen zur Gesundheit, Hilfe zur Pflege, Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten und Hilfen in anderen Lebenslagen werden nach dem Fünften bis Neunten Kapitel dieses Buches geleistet, soweit den Leistungsberechtigten, ihren nicht getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspartnern und, wenn sie minderjährig und unverheiratet sind, auch ihren Eltern oder einem Elternteil die Aufbringung der Mittel aus dem Einkommen und Vermögen nach den Vorschriften des Elften Kapitels dieses Buches nicht zuzumuten ist.
(4) Lebt eine Person bei ihren Eltern oder einem Elternteil und ist sie schwanger oder betreut ihr leibliches Kind bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres, werden Einkommen und Vermögen der Eltern oder des Elternteils nicht berücksichtigt.
(5) Ist den in den Absätzen 1 bis 3 genannten Personen die Aufbringung der Mittel aus dem Einkommen und Vermögen im Sinne der Absätze 1 und 2 möglich oder im Sinne des Absatzes 3 zuzumuten und sind Leistungen erbracht worden, haben sie dem Träger der Sozialhilfe die Aufwendungen in diesem Umfang zu ersetzen. Mehrere Verpflichtete haften als Gesamtschuldner.
(6) Der Anspruch der Berechtigten auf Leistungen für Einrichtungen oder auf Pflegegeld steht, soweit die Leistung den Berechtigten erbracht worden wäre, nach ihrem Tode demjenigen zu, der die Leistung erbracht oder die Pflege geleistet hat.
Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise ausüben und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die medizinischen und die sie ergänzenden Leistungen mit dieser Zielrichtung erbracht werden.
(1) Ziel der Unterstützten Beschäftigung ist es, Leistungsberechtigten mit besonderem Unterstützungsbedarf eine angemessene, geeignete und sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zu ermöglichen und zu erhalten. Unterstützte Beschäftigung umfasst eine individuelle betriebliche Qualifizierung und bei Bedarf Berufsbegleitung.
(2) Leistungen zur individuellen betrieblichen Qualifizierung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um sie für geeignete betriebliche Tätigkeiten zu erproben, auf ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorzubereiten und bei der Einarbeitung und Qualifizierung auf einem betrieblichen Arbeitsplatz zu unterstützen. Die Leistungen umfassen auch die Vermittlung von berufsübergreifenden Lerninhalten und Schlüsselqualifikationen sowie die Weiterentwicklung der Persönlichkeit der Menschen mit Behinderungen. Die Leistungen werden vom zuständigen Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 für bis zu zwei Jahre erbracht, soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind. Sie können bis zu einer Dauer von weiteren zwölf Monaten verlängert werden, wenn auf Grund der Art oder Schwere der Behinderung der gewünschte nachhaltige Qualifizierungserfolg im Einzelfall nicht anders erreicht werden kann und hinreichend gewährleistet ist, dass eine weitere Qualifizierung zur Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung führt.
(3) Leistungen der Berufsbegleitung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um nach Begründung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses die zu dessen Stabilisierung erforderliche Unterstützung und Krisenintervention zu gewährleisten. Die Leistungen werden bei Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers nach § 6 Absatz 1 Nummer 3 oder 5 von diesem, im Übrigen von dem Integrationsamt im Rahmen seiner Zuständigkeit erbracht, solange und soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Sicherung des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich sind.
(4) Stellt der Rehabilitationsträger während der individuellen betrieblichen Qualifizierung fest, dass voraussichtlich eine anschließende Berufsbegleitung erforderlich ist, für die ein anderer Leistungsträger zuständig ist, beteiligt er diesen frühzeitig.
(5) Die Unterstützte Beschäftigung kann von Integrationsfachdiensten oder anderen Trägern durchgeführt werden. Mit der Durchführung kann nur beauftragt werden, wer über die erforderliche Leistungsfähigkeit verfügt, um seine Aufgaben entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Menschen mit Behinderungen erfüllen zu können. Insbesondere müssen die Beauftragten
- 1.
über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen, - 2.
in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen, - 3.
über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie - 4.
ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.
(6) Zur Konkretisierung und Weiterentwicklung der in Absatz 5 genannten Qualitätsanforderungen vereinbaren die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine gemeinsame Empfehlung. Die gemeinsame Empfehlung kann auch Ausführungen zu möglichen Leistungsinhalten und zur Zusammenarbeit enthalten. § 26 Absatz 4, 6 und 7 sowie § 27 gelten entsprechend.
(1) Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel ist Personen zu leisten, die ihren notwendigen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend aus eigenen Kräften und Mitteln, insbesondere aus ihrem Einkommen und Vermögen, bestreiten können.
(2) Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Vierten Kapitel dieses Buches ist Personen zu leisten, die die Altersgrenze nach § 41 Absatz 2 erreicht haben oder das 18. Lebensjahr vollendet haben und dauerhaft voll erwerbsgemindert sind, sofern sie ihren notwendigen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend aus eigenen Kräften und Mitteln, insbesondere aus ihrem Einkommen und Vermögen, bestreiten können. Die Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung gehen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel vor.
(3) Hilfen zur Gesundheit, Hilfe zur Pflege, Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten und Hilfen in anderen Lebenslagen werden nach dem Fünften bis Neunten Kapitel dieses Buches geleistet, soweit den Leistungsberechtigten, ihren nicht getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspartnern und, wenn sie minderjährig und unverheiratet sind, auch ihren Eltern oder einem Elternteil die Aufbringung der Mittel aus dem Einkommen und Vermögen nach den Vorschriften des Elften Kapitels dieses Buches nicht zuzumuten ist.
(4) Lebt eine Person bei ihren Eltern oder einem Elternteil und ist sie schwanger oder betreut ihr leibliches Kind bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres, werden Einkommen und Vermögen der Eltern oder des Elternteils nicht berücksichtigt.
(5) Ist den in den Absätzen 1 bis 3 genannten Personen die Aufbringung der Mittel aus dem Einkommen und Vermögen im Sinne der Absätze 1 und 2 möglich oder im Sinne des Absatzes 3 zuzumuten und sind Leistungen erbracht worden, haben sie dem Träger der Sozialhilfe die Aufwendungen in diesem Umfang zu ersetzen. Mehrere Verpflichtete haften als Gesamtschuldner.
(6) Der Anspruch der Berechtigten auf Leistungen für Einrichtungen oder auf Pflegegeld steht, soweit die Leistung den Berechtigten erbracht worden wäre, nach ihrem Tode demjenigen zu, der die Leistung erbracht oder die Pflege geleistet hat.
Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.