Bundessozialgericht Urteil, 18. Mai 2011 - B 3 KR 10/10 R

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Streitig ist ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Kosten für die Anschaffung eines Therapiedreirades.

Die 1965 geborene Klägerin leidet ua an einer links- und beinbetonten Tetraspastik (Grad der Behinderung von 100 mit den Nachteilsausgleichen B, G und aG); sie ist mit einem Aktiv- und einem Elektrorollstuhl versorgt. Seit ihrem 16. Lebensjahr nutzt sie ergänzend zu Zwecken der Krankengymnastik ein - nunmehr funktionsuntauglich gewordenes - Behindertendreirad.

Im Februar 2007 beantragte die Klägerin unter Vorlage eines Kostenvoranschlages der Firma tri-mobil sowie ihr Begehren unterstützender ärztlicher Bescheinigungen die erneute Versorgung mit einem als Sonderanfertigung individuell an Gewicht, Größe und Art der Behinderung angepassten Behindertendreirad, weil der Erhalt ihrer Gehfähigkeit nur durch ein intensives Training sichergestellt werden könne. Das Dreirad reguliere den Muskeltonus, was Schmerzen reduziere und die Beweglichkeit erhalte. Würde sie statt des mobilen Trainings die Frequenz der wöchentlichen krankengymnastischen Behandlungen erhöhen, entstünden dadurch bereits innerhalb eines Jahres höhere Kosten als für die Ersatzbeschaffung des Hilfsmittels.

Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag ab, da das Radfahren bei Erwachsenen nicht als Grundbedürfnis anzuerkennen sei. Für die Bewältigung von Strecken, die von Gesunden üblicherweise zu Fuß zurückgelegt würden, sei die Klägerin hinreichend in Form der vorhandenen Rollstühle versorgt (Bescheid vom 7.3.2007, Widerspruchsbescheid vom 30.10.2007). Das SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und - die Klägerin hatte zwischenzeitlich ein neues Dreirad zum Preis von 2300 Euro selbst angeschafft (Rechnung vom 9.11.2007) - die Beklagte zur Kostenübernahme in vorgenannter Höhe verurteilt (Urteil vom 11.11.2008). Die dagegen von der Beklagten eingelegte Berufung hat das LSG zurückgewiesen (Urteil vom 17.12.2009). Auf die begehrte Versorgung habe die Klägerin zwar keinen Anspruch zum Zwecke des Behinderungsausgleichs, das Hilfsmittel sei aber zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung erforderlich. Vergleichbar effektive Trainingsmethoden stünden nicht zur Verfügung; insbesondere sei das Training mit dem Dreirad nicht mit einem Heimtrainer vergleichbar, da nur mit dem Dreirad koordinative Bewegungs- und Steuerungsabläufe von gleichzeitigem Treten und Lenken gefordert würden.

Die vom Senat zugelassene Revision der Beklagten wird mit einer Verletzung materiellen Rechts (§ 33 Abs 1 SGB V) begründet. Ein Anspruch der Klägerin auf Hilfsmittelversorgung sei schon deshalb nicht gegeben, weil dreirädrige Fahrräder von einer Vielzahl insbesondere älterer und/oder im Straßenverkehr unsicherer Personen genutzt würden und es sich deshalb um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handele. Zudem sei das Dreirad nicht geeignet, einer drohenden Behinderung vorzubeugen, da der Verlust der Gehfähigkeit nicht konkret und unmittelbar drohe. Die allgemein krankheitsimmanente Möglichkeit der Verschlechterung des Gesundheitszustandes reiche für einen Versorgungsanspruch nicht aus. Der gesundheitsfördernde Nebeneffekt des vorwiegend als sportliche Freizeitbeschäftigung einzustufenden (Drei-)Radfahrens begründe keinen eigenständigen Leistungsanspruch nach § 33 Abs 1 SGB V, sondern sei dem Bereich der Eigenverantwortung der Versicherten zuzuordnen. Jedenfalls aber müsse die Klägerin einen Eigenanteil in Höhe der Kosten für ein handelsübliches Fahrrad selbst tragen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 sowie des Sozialgerichts Marburg vom 11. November 2008 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin verteidigt die angefochtenen Urteile und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Klägerin steht grundsätzlich der geltend gemachte Erstattungsanspruch zu, weil sie einen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einem individuell angepassten Behindertendreirad hatte, denn es handelt sich um ein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 SGB V, das seiner Art und Funktion nach zur Sicherung der Krankenbehandlung geeignet und notwendig ist. Die bisher vom LSG getroffenen Feststellungen reichen aber nicht aus, um abschließend über die Höhe des dem Grunde nach bestehenden Erstattungsanspruchs zu entscheiden.

1. Rechtsgrundlage des Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V iVm § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX. Hiernach ist der Rehabilitationsträger zur Erstattung einer vom Leistungsberechtigten selbst beschafften erforderlichen Leistung ua dann verpflichtet, wenn er diese zu Unrecht abgelehnt hat und zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (vgl zur Kausalität ausführlich: BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 16). Ausgangspunkt zur Beantwortung der Frage, ob die begehrte Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde, ist primär das für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltende Leistungsrecht (Helbig in Schlegel/Engelmann, juris-PK SGB V, 2008, § 13 RdNr 62); vorliegend sind dies die §§ 11 ff SGB V.

2. Die Beklagte hat die Versorgung der Klägerin mit dem streitgegenständlichen Dreirad iS von § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V, § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX zu Unrecht abgelehnt. Die Sachleistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für die Versorgung ihrer Versicherten mit Hilfsmitteln bestimmt sich nach § 33 SGB V - hier in der ab dem 1.4.2007 geltenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378), da der Ablehnungsbescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.10.2007 datiert, die Klägerin das Dreirad im November 2007 erworben und ihre Zahlungspflicht damit spätestens mit Erhalt der Rechnung vom 9.11.2007 bestanden hat. Auf den - vom LSG im Übrigen nicht festgestellten - Zeitpunkt der tatsächlichen Begleichung der Rechnung durch die Klägerin kommt es nicht an, da der Versicherte im Rahmen seines Erstattungsanspruches bereits Freistellung von seiner Zahlungspflicht verlangen kann (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 29 RdNr 14). Etwas anderes gilt auch nicht im Rahmen von § 31 SGB IX, denn wie der Senat bereits mehrfach entschieden hat, gibt der dortige Hilfsmittelbegriff ohnehin nur den Regelungsgehalt des § 33 SGB V wieder, wie er durch die höchstrichterliche Rechtsprechung entwickelt worden ist(BSGE 91, 60 RdNr 13 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 14; BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 26).

Versicherte haben nach § 33 Abs 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Anspruch auf Versorgung besteht nur, soweit das begehrte Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenversicherung gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen(vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 16). Nicht entscheidend für den Versorgungsanspruch ist, ob das begehrte Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) gelistet ist, denn es handelt sich bei diesem Verzeichnis nicht um eine abschließende Regelung iS einer Positivliste (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 16, 20, 27; BSGE 99, 197 = SozR 4-2500 § 33 Nr 16, RdNr 20). Hiervon ausgehend durfte die Beklagte die Versorgung mit dem begehrten Therapiedreirad nicht ablehnen, weil es als Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung erforderlich ist (dazu unter 6.).

3. Allerdings hat die Beklagte die Versorgung nicht bereits deshalb zu Unrecht abgelehnt, weil es sich um eine sog "Ersatzbeschaffung" gehandelt hat. Denn auch bei vorangegangener Versorgung mit einem Hilfsmittel müssen bei einer erneuten Anschaffung sämtliche Tatbestandsvoraussetzungen des § 33 SGB V erfüllt sein(BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 17 und Nr 24 RdNr 16; BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 19).

4. Ebenfalls zu Recht ist das LSG davon ausgegangen, dass die Klägerin keinen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit dem Ziel des Behinderungsausgleichs (§ 33 Abs 1 Satz 1, 3. Alt SGB V) gehabt hat. Denn Aufgabe der GKV bei der Hilfsmittelversorgung ist allein die an Gesundheit, Organfunktion und Behandlungserfolg orientierte medizinische Rehabilitation (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 RdNr 6). Darüber hinausgehende soziale oder berufliche Rehabilitationsleistungen könnten allenfalls von anderen Sozialleistungsträgern erbracht werden. Bei GKV-Hilfsmitteln, die - wie hier - nicht unmittelbar eine körperliche Funktion ersetzen, sondern lediglich die direkten oder indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen ("mittelbarer Behinderungsausgleich"), kann von medizinischer Rehabilitation aber nur dann die Rede sein, wenn der Zweck des Hilfsmitteleinsatzes der Befriedigung körperlicher Grundfunktionen und in diesem Sinne einem Grundbedürfnis dient (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 S 173 f; erstmals ausdrücklich: BSG SozR 2200 § 182b Nr 10 S 30). Dies ist der Fall, wenn das Hilfsmittel die Auswirkungen einer Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 27 RdNr 14, stRspr; vgl zuletzt: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 30 RdNr 12 ff - Lichtsignalanlage). Der Gesetzgeber hat diese ständige Rechtsprechung des BSG zur Hilfsmittelversorgung durch die Regelung in § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX ausdrücklich gesetzlich bestätigt.

a) Soweit die Klägerin das Dreirad für die Bewältigung von Strecken nutzt, die über den Nahbereich der Wohnung hinausgehen, ist das Hilfsmittel nicht "zum Behinderungsausgleich" erforderlich. Denn wegen der allein auf die medizinische Rehabilitation beschränkten Leistungspflicht der GKV ist diese im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs in Bezug auf Mobilitätshilfen nur verpflichtet, Versicherten die Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums zu ermöglichen (BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 12). Es sind deshalb nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die dem Grundbedürfnis dienen, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und diese zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSGE 102, 90 = SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 14 - Kraftknotensystem; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 19 - Rollstuhl-Fahrrad-Kombination; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 26 RdNr 16 f - GPS-System). Soweit der Senat in Einzelfällen das Grundbedürfnis von Versicherten auf Mobilität auch für einen darüber hinausgehenden Radius anerkannt hat, handelte es sich um Einzelfälle, bei denen ein zusätzliches qualitatives Moment - etwa der Schulbesuch eines Schulpflichtigen - verlangt worden ist (vgl zusammenfassend: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 RdNr 14 - Therapie-Tandem; zu den besonderen entwicklungsbedingten Grundbedürfnissen von Kindern und Jugendlichen: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 46 S 259 f - Kinder-Dreirad). Für ein solch besonderes und vom allgemeinen Grundbedürfnis nach körperlichem Freiraum losgelöstes Bedürfnis der Klägerin bestehen im vorliegenden Fall nach den Feststellungen des LSG keine Anhaltspunkte.

b) Soweit die Klägerin das Dreirad für kürzere, im Nahbereich ihrer Wohnung liegende Strecken nutzt, scheitert der Anspruch ebenfalls an der Erforderlichkeit der Versorgung, denn die Klägerin ist bereits mit hierfür geeigneten Hilfen in Form der beiden vorhandenen Rollstühle ausreichend versorgt. Gehbehinderte Menschen können sich den Nahbereich ihrer Wohnung in aller Regel mit den vorgenannten Mobilitätshilfen erschließen (BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 14). Ein Anspruch ergibt sich auch nicht daraus, dass es die Klägerin etwa wegen des Trainingseffekts vorzieht, abhängig von Witterungsverhältnissen und gesundheitlichem Befinden das Dreirad an Stelle der vorhandenen Rollstühle zu benutzen. Denn das (Drei-)Radfahren als spezielle Art der Fortbewegung mit den damit verbundenen Effekten hinsichtlich Geschwindigkeit und sportlicher Betätigung ist vom Senat nicht als Grundbedürfnis des täglichen Lebens anerkannt worden (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 12 RdNr 16 - Liegedreirad; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 RdNr 11 f - Therapie-Tandem).

5. Anders als vom LSG angenommen hat die Klägerin auch keinen Sachleistungsanspruch auf Versorgung zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung (§ 33 Abs 1 Satz 1, 2. Alt SGB V). Denn bei Zugrundelegung der mit Verfahrensrügen nicht angegriffenen und daher für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG ist eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Klägerin ohne den Einsatz des Dreirades nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit und im erforderlichen Ausmaß zu erwarten gewesen.

a) Menschen sind gemäß § 2 Abs 1 Satz 2 SGB IX von Behinderung bedroht, wenn eine Beeinträchtigung iS von Satz 1 der Vorschrift zu erwarten ist. Damit sind nicht nur erstmalige beeinträchtigende Regelabweichungen gemeint, sondern auch solche Fälle, in denen sich eine bereits bestehende Behinderung zu verschlimmern droht. Für den GKV-Versorgungsanspruch reicht es allerdings nicht aus, dass aus einer vorhandenen Krankheit irgendwann in der Zukunft möglicherweise eine Behinderung entsteht bzw sich verschlimmert (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 47 S 264). Eine Behinderung "droht" erst dann, wenn sie - in sachlicher Hinsicht - nach fachlicher Erkenntnis mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist (Götz in Kossens/von der Heide/Maaß SGB IX, 3. Aufl 2009, § 2 RdNr 10; Joussen in LPK-SGB IX, 3. Aufl 2011, § 2 RdNr 13). Erforderlich ist ferner, dass nicht irgendeine Form der Behinderung vorstellbar, sondern eine ganz konkrete Art der Behinderung zu erwarten ist, die bei einer bestimmten Erkrankung typischerweise als Folge eintreten kann (BSGE 103, 66 = SozR 4-2500 § 33 Nr 22, RdNr 25 - Hüftprotektoren). Zudem muss die Behinderung - in zeitlicher Hinsicht - mit Wahrscheinlichkeit in absehbarer Zukunft und in Form eines ansonsten nicht mehr behebbaren Dauerzustandes eintreten (BSG aaO).

b) Im Fall der Klägerin ist den Feststellungen des LSG nicht zu entnehmen, dass eine über die bestehende Funktionseinschränkung hinausgehende, nicht mehr behebbare Verschlechterung des Gesundheitszustandes bei natürlichem Verlauf, in absehbarer Zeit und mit hoher Wahrscheinlichkeit eintreten wird. Die Feststellungen des LSG zum für die Zukunft prognostizierten Gesundheitszustand der Klägerin beziehen sich in erster Linie auf die erwarteten positiven, dh gesundheitsfördernden Wirkungen des Dreiradtrainings. Soweit das LSG darüber hinaus meint, die Sturz- und Stolpergefahr werde durch das mobile Training gemindert, genügt dieser Effekt zur Ausfüllung des Tatbestandsmerkmals "Vorbeugung einer drohenden Behinderung" nicht. Denn die mit einem Hilfsmittel bezweckte Sturzfolgenprophylaxe bzw Frakturprophylaxe allein ist nicht ausreichend, um den notwendigen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang zur Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu begründen (BSGE 103, 66 = SozR 4-2500 § 33 Nr 22, RdNr 25 - Hüftprotektoren). Dies gilt ebenso für die psychisch wirkenden Nebenfolgen einer solchen Prophylaxe in Form verringerter Angst vor einem Sturz.

6. Die Beklagte hat die Versorgung aber deshalb zu Unrecht abgelehnt, weil das Therapiedreirad hier "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" dient (§ 33 Abs 1 Satz 1, 1. Alt SGB V) und ebenso wirksame, aber wirtschaftlich günstigere Alternativen nach den Feststellungen des LSG nicht zur Verfügung stehen, das Training mit dem Dreirad also ein im Rahmen der Krankenbehandlung erforderliches Hilfsmittel zur Mobilisation der Klägerin darstellt.

a) Grundsätzlich allerdings fallen Maßnahmen oder Hilfen zur Bewegungsförderung nur ausnahmsweise in die Leistungszuständigkeit der Krankenkassen. Jedenfalls zur Krankenbehandlung iS von §§ 27 Abs 1, 28 Abs 1 Satz 1 SGB V gehören regelmäßig nur Maßnahmen mit Behandlungs- und Therapiecharakter, die einen eindeutigen Krankheitsbezug aufweisen(BSGE 85, 132 , 138 = SozR 3-2500 § 27 Nr 12 S 65 - medizinische Fußpflege). Bloß allgemeine Maßnahmen der Erhaltung und Förderung der Gesundheit genügen diesen Anforderungen nach der Rechtsprechung des BSG demgegenüber nicht, selbst wenn sie von qualifizierten Fachkräften unter ärztlicher Betreuung und Überwachung (§ 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX) durchgeführt werden (BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 4 RdNr 23 - Krankentransport für Reha-Sport; BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 5/08 R - RdNr 23). Demgemäß fällt Sport - anders als Krankengymnastik oder physikalische Therapie -, der in allgemeiner Weise den körperlichen und psychischen Zustand positiv beeinflussen soll und bei dem der medizinische Zweck nicht überwiegt, nicht unter den krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsbegriff (vgl BSG aaO RdNr 21 mwN). Unabhängig von der Art der Behinderung weisen behinderte oder chronisch kranke Menschen eine ausgeprägte körperliche Inaktivität mit einer Vielzahl negativer Folgen auf, die mit dem Behindertensport angegangen werden sollen (vgl Schmid/Huber/Marschner/Zimmer, Medizinische Aspekte im Behindertensport, DÄBl 2004, A-2177). Dementsprechend dient ärztlich verordneter Behindertensport in Gruppen nach der Rechtsprechung des BSG nicht unmittelbar der Therapie einer Krankheit, sondern soll wesentlich dazu beitragen, die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern, Restfunktionen zu mobilisieren, die Ausdauer und Belastungsfähigkeit zu erhöhen und den Betroffenen bei der psychischen Bewältigung ihrer Krankheit und Behinderung sowie den Folgewirkungen zu helfen (so Bericht der Bundesregierung über die Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe, BT-Drucks 15/4575 S 59 unter 3.27).

b) Gleichwohl können bewegliche sächliche Mittel zur Förderung oder Ermöglichung der Mobilisation - wie hier das Therapiedreirad - in besonders gelagerten Fällen Hilfsmittel "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" iS von § 33 Abs 1 Satz 1, 1. Alt SGB V sein. Der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung dient ein bewegliches sächliches Mittel nach der Rechtsprechung des BSG, soweit es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen (BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 11; BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 11; Butzer in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 33 RdNr 12). Eine unmittelbare Bedienung des Hilfsmittels durch den Arzt selbst ist dabei nicht zwingend erforderlich, so dass ein Hilfsmittel nicht schon deshalb nach § 33 Abs 1 SGB V ausgeschlossen ist, weil die praktische Anwendung durch den Versicherten selbst erfolgt(BSGE 87, 105, 109 = SozR 3-2500 § 139 Nr 1 S 5 - Magnetfeldtherapiegerät; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 39 S 220 - Therapie-Dreirad). Jedoch ist nicht jedwede gesundheitsfördernde Betätigung als "spezifischer Einsatz im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung“ anzusehen. Keinen ausreichend engen Bezug zu einer konkreten Krankenbehandlung weisen nach den dargelegten Maßstäben demgemäß diejenigen gesundheitsförderlichen Maßnahmen auf, die (nur) allgemein auf die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, die Mobilisierung von Restfunktionen des behinderten Menschen, die Erhöhung der Ausdauer und Belastungsfähigkeit sowie die Hilfe bei der Krankheitsbewältigung zielen. Andernfalls bedürfte es nicht der besonderen Leistungstatbestände ua der §§ 20 ff SGB V sowie des § 44 Abs 1 Nr 3 und 4 SGB IX, mit denen die Leistungspflicht der GKV unter den dort jeweils aufgeführten Voraussetzungen über die gezielte Krankheitsbekämpfung als deren Kernaufgabe hinaus(BSGE 81, 240, 243 = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 - Diät- oder Krankenkost)auf Aufgaben im Rahmen der gesundheitlichen Prävention und Rehabilitation ausgedehnt worden ist (vgl dazu Schütze in Schlegel/Voelzke, juris-PK-SGB V Stand: 21.1.2008, § 20 SGB V RdNr 9 und § 23 SGB V RdNr 12 f). Ein weitergehender spezifischer Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung iS von § 27 Abs 1 SGB V kommt daher nur solchen Maßnahmen zur körperlichen Mobilisation zu, die in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer stehen und für die gezielte Versorgung iS der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen sind. Davon ist bei einer Hilfe zur körperlichen Betätigung - wie hier mit dem Therapiedreirad - dann auszugehen, wenn der Versicherte aufgrund der Schwere der Erkrankung dauerhaft Anspruch auf Maßnahmen der Physikalischen Therapie hat, die durch das beanspruchte Hilfsmittel unterstützte eigene körperliche Betätigung diese Therapie entweder wesentlich fördert oder die Behandlungsfrequenz infolge der eigenen Betätigung geringer ausfallen kann und sich deshalb die Versorgung mit dem Hilfsmittel im Rahmen der Wahlmöglichkeit des Versicherten (vgl § 33 SGB I und § 9 Abs 1 SGB IX) als wirtschaftlich darstellt.

c) So liegt es nach den mit Revisionsrügen nicht angegriffenen und den Senat deshalb bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG hier. Danach ist der Einsatz des Therapiedreirades Teil des ärztlich verantworteten komplexen therapeutischen krankheitsbezogenen Vorgehens, in dem das Hilfsmittel neben weiteren therapeutischen Maßnahmen wie insbesondere einer regelmäßigen Krankengymnastik zum Zwecke der Mobilisation und Verbesserung des Gangbildes, zur Minderung von Spastiken sowie zur Förderung des ansonsten gefährdeten Erhalts der Gehfähigkeit eingesetzt wird und dies von den behandelnden Ärzten bei der Planung von Intensität und Häufigkeit der Krankengymnastik als weiteres Therapieelement berücksichtigt wird.

d) Diese Versorgung ist zum Zwecke der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung auch erforderlich iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, denn ebenso wirksame, aber wirtschaftlich günstigere Alternativen als das Training mit dem Dreirad stehen nach den Feststellungen des LSG nicht zur Verfügung. Insbesondere ist die Klägerin nicht auf das Training mit einem - üblicherweise preisgünstigeren - sog "Heimtrainer" zu verweisen, denn das Training mit dem Therapiedreirad unterstützt und fördert den Gleichgewichtssinn der Klägerin insbesondere durch die Notwendigkeit zur Koordination von gleichzeitigem Treten und Lenken in einer Weise, wie es durch einen statischen Heimtrainer nicht erreicht werden kann. Sollte - wovon nach den Feststellungen des LSG aber nicht auszugehen ist - das Training mit dem Dreirad durch eine höher frequentierte Krankengymnastik ersetzt werden können, stünde dies der Erforderlichkeit der Versorgung mit dem Therapiedreirad ebenfalls nicht entgegen. Denn angesichts der für das Dreirad lediglich einmaligen Anschaffungskosten und voraussichtlicher Nutzbarkeit von vielen Jahren ist davon auszugehen, dass eine dann zumindest notwendige weitere wöchentliche Krankengymnastikstunde wirtschaftlich ungünstiger wäre als die Anschaffung des Hilfsmittels. Selbst wenn die Kosten - wofür wenig spricht - in der Summierung über Jahre gleich hoch wären, hätte dem Wunsch der Klägerin wegen des ihr nach § 33 SGB I und § 9 Abs 1 SGB IX eröffneten Wahlrechts bei gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Alternativen entsprochen werden müssen. Ein genereller Vorrang krankengymnastischer Leistungen als Heilmittel (§ 32 SGB V) gegenüber der Versorgung mit Hilfsmitteln zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung besteht nicht (vgl zum Verhältnis eines PC-gestützten Hirnleistungstrainings und zum Training mit einem Ergotherapeuten BSGE 88, 204 = SozR 3-2500 § 33 Nr 41).

e) Dem Versorgungsanspruch steht schließlich ebenfalls nicht entgegen, dass das Therapiedreirad der Klägerin nicht im Wege einer formellen vertragsärztlichen Verordnung iS von § 73 Abs 2 Nr 7 SGB V verordnet wurde. Denn der Sachleistungsanspruch gegenüber der GKV nach § 33 Abs 1 SGB V setzt nicht zwingend eine vertragsärztliche Verordnung des Hilfsmittels voraus(stRspr; vgl nur BSGE 88, 204, 206 = SozR 3-2500 § 33 Nr 41 S 229 mwN).

7. Das individuell an die körperlichen Bedürfnisse der Klägerin angepasste Therapiedreirad ist auch nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens (§ 33 Abs 1 Satz 1, letzter Halbs SGB V) von der Sachleistungspflicht der GKV ausgenommen. Die Einordnung als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens hängt davon ab, ob ein Gegenstand bereits seiner Konzeption nach den Zwecken des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V dienen soll oder - falls dies nicht so ist - den Bedürfnissen erkrankter oder behinderter Menschen jedenfalls besonders entgegenkommt und von körperlich nicht beeinträchtigten Menschen praktisch nicht genutzt wird(vgl zuletzt: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 30 RdNr 16 mwN). Fährräder in Form eines üblichen Zweirades sind zweifelsohne allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Zudem hat der Senat bereits entschieden, dass serienmäßig hergestellte Liegedreiräder - die auch von gesunden Menschen genutzt werden - als derartige allgemeine Gebrauchsgegenstände anzusehen sind (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 12 RdNr 17). Mit den vorgenannten Fortbewegungsmitteln ist das von der Klägerin beantragte Therapiedreirad indes nicht vergleichbar. Denn das Dreirad der Klägerin ist - worauf sie schon in ihrem Antrag Anfang 2007 hingewiesen hat - eine individuell angefertigte Konstruktion, bei der an die vordere Hälfte eines handelsüblichen 24-Gang-Damen-Rades statt des Hinterrades eine sonderangefertigte Dreiradachse mit zwei Reifen und weiterem Zubehör (Gepäckträger, Bremse, Gangschaltung) eingebaut wurde. Derartig sonderangefertigte Dreiräder werden von gesunden Menschen üblicherweise nicht genutzt (vgl allg zu Spezialanfertigungen: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 32 S 189 f - Therapie-Tandem).

8. Ob die Klägerin der Höhe nach einen Erstattungsanspruch in dem vom LSG tenorierten Umfang hat, lässt sich nach seinen bisherigen Feststellungen allerdings nicht abschließend beurteilen.

a) Zum einen fehlen Feststellungen dazu, ob ein vergleichbares Dreirad auch kostengünstiger hätte angeschafft werden können. Die Sachleistungspflicht nach § 33 Abs 1 SGB V beschränkt sich auf die kostengünstigste Hilfsmittelversorgung, es besteht also kein Anspruch auf Optimalversorgung, sondern nur auf ausreichende, wirtschaftliche und zweckmäßige Hilfsmittel(BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 19 RdNr 21). Wählt der Versicherte etwa aus Komfortgründen ein teureres Hilfsmittel, hat er die Mehrkosten im Vergleich zu dem kostengünstigeren, funktionell ebenfalls geeigneten Hilfsmittel selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V; § 31 Abs 3 SGB IX). Dies gilt grundsätzlich auch für die Höhe des Erstattungsanspruchs, denn hier erfolgt eine Erstattung ebenfalls nur für "notwendige" (§ 13 Abs 3 Satz 1 SGB V) bzw "erforderliche" (§ 15 Abs 1 Satz 3 SGB IX) Leistungen. Der Versicherte soll wirtschaftlich nur so gestellt werden, als hätte die Krankenkasse die Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt (Helbig in juris-PK - SGB V aaO, § 13 RdNr 59). Daraus folgt zum einen, dass der Erstattungsanspruch der Höhe nach nicht auf diejenigen Kosten begrenzt ist, die der Krankenkasse bei rechtzeitiger Leistung entstanden wären (Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 13 RdNr 29). Zum anderen können der Krankenkasse im Fall der Erstattung wegen zu Unrecht abgelehnter Leistungen auch dann wirtschaftlich höhere Kosten als bei einer Sachleistung entstehen, wenn sie es wegen der Verlagerung des Verschaffungsrisikos auf den Versicherten hinzunehmen hat, dass dieser seinen Bedarf mit zwar der Sache nach erforderlichen, aber - für ihn nicht offensichtlich - kostenmäßig unwirtschaftlichen Mitteln deckt. Der Versicherte muss lediglich die ihm offensichtlichen und zumutbaren Möglichkeiten der Schadensminderung oder -begrenzung nutzen (BSGE 73, 271, 289 = SozR 3-2500 § 13 Nr 4 S 28 f). Das LSG hat keine Feststellungen dazu getroffen, ob und zu welchem Preis Alternativen zu dem von der Klägerin angeschafften Hilfsmittel auf dem Markt angeboten wurden, obwohl dies der Klägerin vor dem Kauf angesichts des nicht unerheblichen Anschaffungspreises von 2300 Euro im Rahmen ihrer Schadensminderungspflicht zumutbar gewesen wäre. Sollten die nachzuholenden Feststellungen ergeben, dass die Kosten für das von der Klägerin angeschaffte Rad wegen offensichtlich günstigerer Vergleichsangebote unwirtschaftlich waren, reduziert sich ihr Erstattungsanspruch um diesen Differenzbetrag.

b) Zum anderen besteht Unklarheit darüber, ob die Kosten in Höhe von 2300 Euro allein für die sonderangefertigte Hinterradachse oder für das komplette Therapiedreirad aufgewendet wurden, da in dem von der Klägerin eingeholten Angebot des Herstellers vom 30.8.2006 lediglich von einer "Dreiradachse zum Einschrauben" die Rede ist. Sollten die Feststellungen des LSG ergeben, dass es sich bei den Kosten in Höhe von 2300 Euro um den Komplettpreis für das Therapiedreirad gehandelt hat, reduziert sich der Erstattungsanspruch der Klägerin um die durchschnittlichen Anschaffungskosten für ein handelsübliches Zweirad. Denn das Dreirad ersetzt ein von Gesunden als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens benutztes handelsübliches Zweirad. Bei Hilfsmitteln, die neben ihrer Zweckbestimmung iS von § 33 Abs 1 SGB V einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ersetzen, haben die Versicherten einen Eigenanteil für ersparte Aufwendungen in Höhe des wirtschaftlichen Wertes des ersetzten Gebrauchsgegenstandes selbst zu tragen(BSGE 77, 209, 215 = SozR 3-2500 § 33 Nr 19 S 102 - Telefaxgerät; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 25 S 146 - Tandem-Therapiefahrrad). Wirtschaftlicher Maßstab hierfür sind im Fall der Klägerin die durchschnittlichen Anschaffungskosten für ein handelsübliches Markenfahrrad für Damen mit zwei Rädern (vgl allg: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 S 160 - Rollstuhl-Bike); diesen Durchschnittspreis wird das LSG zu ermitteln haben. Nicht abzustellen ist indes auf die Anschaffungskosten eines mittlerweile als Serienprodukt angebotenen und vielfach als "Seniorenfahrrad" bezeichneten Dreirads. Denn auch solche Räder werden in der Regel nur von Personen benutzt, die aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen - seien sie krankheits- oder altersbedingt - sich nicht mehr in der Lage sehen, ein Rad mit lediglich zwei Rädern sicher zu führen (vgl etwa Produktbeschreibung bei http://www.seniorenfahrrad.com oder http://www.dreirad.org/seniorendreirad.html - jeweils recherchiert am 27.9.2010). Denn Maßstab für die Frage, welche Anschaffung der Versicherte sich durch die Versorgung mit dem Hilfsmittel erspart, ist dasjenige Produkt, welches gesundheitlich nicht eingeschränkte Personen üblicherweise benutzen.

9. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Streitig ist ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Kosten für die Anschaffung eines Therapiedreirades.

Die 1965 geborene Klägerin leidet ua an einer links- und beinbetonten Tetraspastik (Grad der Behinderung von 100 mit den Nachteilsausgleichen B, G und aG); sie ist mit einem Aktiv- und einem Elektrorollstuhl versorgt. Seit ihrem 16. Lebensjahr nutzt sie ergänzend zu Zwecken der Krankengymnastik ein - nunmehr funktionsuntauglich gewordenes - Behindertendreirad.

Im Februar 2007 beantragte die Klägerin unter Vorlage eines Kostenvoranschlages der Firma tri-mobil sowie ihr Begehren unterstützender ärztlicher Bescheinigungen die erneute Versorgung mit einem als Sonderanfertigung individuell an Gewicht, Größe und Art der Behinderung angepassten Behindertendreirad, weil der Erhalt ihrer Gehfähigkeit nur durch ein intensives Training sichergestellt werden könne. Das Dreirad reguliere den Muskeltonus, was Schmerzen reduziere und die Beweglichkeit erhalte. Würde sie statt des mobilen Trainings die Frequenz der wöchentlichen krankengymnastischen Behandlungen erhöhen, entstünden dadurch bereits innerhalb eines Jahres höhere Kosten als für die Ersatzbeschaffung des Hilfsmittels.

Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag ab, da das Radfahren bei Erwachsenen nicht als Grundbedürfnis anzuerkennen sei. Für die Bewältigung von Strecken, die von Gesunden üblicherweise zu Fuß zurückgelegt würden, sei die Klägerin hinreichend in Form der vorhandenen Rollstühle versorgt (Bescheid vom 7.3.2007, Widerspruchsbescheid vom 30.10.2007). Das SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und - die Klägerin hatte zwischenzeitlich ein neues Dreirad zum Preis von 2300 Euro selbst angeschafft (Rechnung vom 9.11.2007) - die Beklagte zur Kostenübernahme in vorgenannter Höhe verurteilt (Urteil vom 11.11.2008). Die dagegen von der Beklagten eingelegte Berufung hat das LSG zurückgewiesen (Urteil vom 17.12.2009). Auf die begehrte Versorgung habe die Klägerin zwar keinen Anspruch zum Zwecke des Behinderungsausgleichs, das Hilfsmittel sei aber zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung erforderlich. Vergleichbar effektive Trainingsmethoden stünden nicht zur Verfügung; insbesondere sei das Training mit dem Dreirad nicht mit einem Heimtrainer vergleichbar, da nur mit dem Dreirad koordinative Bewegungs- und Steuerungsabläufe von gleichzeitigem Treten und Lenken gefordert würden.

Die vom Senat zugelassene Revision der Beklagten wird mit einer Verletzung materiellen Rechts (§ 33 Abs 1 SGB V) begründet. Ein Anspruch der Klägerin auf Hilfsmittelversorgung sei schon deshalb nicht gegeben, weil dreirädrige Fahrräder von einer Vielzahl insbesondere älterer und/oder im Straßenverkehr unsicherer Personen genutzt würden und es sich deshalb um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handele. Zudem sei das Dreirad nicht geeignet, einer drohenden Behinderung vorzubeugen, da der Verlust der Gehfähigkeit nicht konkret und unmittelbar drohe. Die allgemein krankheitsimmanente Möglichkeit der Verschlechterung des Gesundheitszustandes reiche für einen Versorgungsanspruch nicht aus. Der gesundheitsfördernde Nebeneffekt des vorwiegend als sportliche Freizeitbeschäftigung einzustufenden (Drei-)Radfahrens begründe keinen eigenständigen Leistungsanspruch nach § 33 Abs 1 SGB V, sondern sei dem Bereich der Eigenverantwortung der Versicherten zuzuordnen. Jedenfalls aber müsse die Klägerin einen Eigenanteil in Höhe der Kosten für ein handelsübliches Fahrrad selbst tragen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 sowie des Sozialgerichts Marburg vom 11. November 2008 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin verteidigt die angefochtenen Urteile und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Klägerin steht grundsätzlich der geltend gemachte Erstattungsanspruch zu, weil sie einen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einem individuell angepassten Behindertendreirad hatte, denn es handelt sich um ein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 SGB V, das seiner Art und Funktion nach zur Sicherung der Krankenbehandlung geeignet und notwendig ist. Die bisher vom LSG getroffenen Feststellungen reichen aber nicht aus, um abschließend über die Höhe des dem Grunde nach bestehenden Erstattungsanspruchs zu entscheiden.

1. Rechtsgrundlage des Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V iVm § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX. Hiernach ist der Rehabilitationsträger zur Erstattung einer vom Leistungsberechtigten selbst beschafften erforderlichen Leistung ua dann verpflichtet, wenn er diese zu Unrecht abgelehnt hat und zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (vgl zur Kausalität ausführlich: BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 16). Ausgangspunkt zur Beantwortung der Frage, ob die begehrte Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde, ist primär das für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltende Leistungsrecht (Helbig in Schlegel/Engelmann, juris-PK SGB V, 2008, § 13 RdNr 62); vorliegend sind dies die §§ 11 ff SGB V.

2. Die Beklagte hat die Versorgung der Klägerin mit dem streitgegenständlichen Dreirad iS von § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V, § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX zu Unrecht abgelehnt. Die Sachleistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für die Versorgung ihrer Versicherten mit Hilfsmitteln bestimmt sich nach § 33 SGB V - hier in der ab dem 1.4.2007 geltenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378), da der Ablehnungsbescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.10.2007 datiert, die Klägerin das Dreirad im November 2007 erworben und ihre Zahlungspflicht damit spätestens mit Erhalt der Rechnung vom 9.11.2007 bestanden hat. Auf den - vom LSG im Übrigen nicht festgestellten - Zeitpunkt der tatsächlichen Begleichung der Rechnung durch die Klägerin kommt es nicht an, da der Versicherte im Rahmen seines Erstattungsanspruches bereits Freistellung von seiner Zahlungspflicht verlangen kann (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 29 RdNr 14). Etwas anderes gilt auch nicht im Rahmen von § 31 SGB IX, denn wie der Senat bereits mehrfach entschieden hat, gibt der dortige Hilfsmittelbegriff ohnehin nur den Regelungsgehalt des § 33 SGB V wieder, wie er durch die höchstrichterliche Rechtsprechung entwickelt worden ist(BSGE 91, 60 RdNr 13 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 14; BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 26).

Versicherte haben nach § 33 Abs 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Anspruch auf Versorgung besteht nur, soweit das begehrte Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenversicherung gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen(vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 16). Nicht entscheidend für den Versorgungsanspruch ist, ob das begehrte Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) gelistet ist, denn es handelt sich bei diesem Verzeichnis nicht um eine abschließende Regelung iS einer Positivliste (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 16, 20, 27; BSGE 99, 197 = SozR 4-2500 § 33 Nr 16, RdNr 20). Hiervon ausgehend durfte die Beklagte die Versorgung mit dem begehrten Therapiedreirad nicht ablehnen, weil es als Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung erforderlich ist (dazu unter 6.).

3. Allerdings hat die Beklagte die Versorgung nicht bereits deshalb zu Unrecht abgelehnt, weil es sich um eine sog "Ersatzbeschaffung" gehandelt hat. Denn auch bei vorangegangener Versorgung mit einem Hilfsmittel müssen bei einer erneuten Anschaffung sämtliche Tatbestandsvoraussetzungen des § 33 SGB V erfüllt sein(BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 17 und Nr 24 RdNr 16; BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 19).

4. Ebenfalls zu Recht ist das LSG davon ausgegangen, dass die Klägerin keinen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit dem Ziel des Behinderungsausgleichs (§ 33 Abs 1 Satz 1, 3. Alt SGB V) gehabt hat. Denn Aufgabe der GKV bei der Hilfsmittelversorgung ist allein die an Gesundheit, Organfunktion und Behandlungserfolg orientierte medizinische Rehabilitation (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 RdNr 6). Darüber hinausgehende soziale oder berufliche Rehabilitationsleistungen könnten allenfalls von anderen Sozialleistungsträgern erbracht werden. Bei GKV-Hilfsmitteln, die - wie hier - nicht unmittelbar eine körperliche Funktion ersetzen, sondern lediglich die direkten oder indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen ("mittelbarer Behinderungsausgleich"), kann von medizinischer Rehabilitation aber nur dann die Rede sein, wenn der Zweck des Hilfsmitteleinsatzes der Befriedigung körperlicher Grundfunktionen und in diesem Sinne einem Grundbedürfnis dient (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 S 173 f; erstmals ausdrücklich: BSG SozR 2200 § 182b Nr 10 S 30). Dies ist der Fall, wenn das Hilfsmittel die Auswirkungen einer Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 27 RdNr 14, stRspr; vgl zuletzt: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 30 RdNr 12 ff - Lichtsignalanlage). Der Gesetzgeber hat diese ständige Rechtsprechung des BSG zur Hilfsmittelversorgung durch die Regelung in § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX ausdrücklich gesetzlich bestätigt.

a) Soweit die Klägerin das Dreirad für die Bewältigung von Strecken nutzt, die über den Nahbereich der Wohnung hinausgehen, ist das Hilfsmittel nicht "zum Behinderungsausgleich" erforderlich. Denn wegen der allein auf die medizinische Rehabilitation beschränkten Leistungspflicht der GKV ist diese im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs in Bezug auf Mobilitätshilfen nur verpflichtet, Versicherten die Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums zu ermöglichen (BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 12). Es sind deshalb nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die dem Grundbedürfnis dienen, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und diese zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSGE 102, 90 = SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 14 - Kraftknotensystem; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 19 - Rollstuhl-Fahrrad-Kombination; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 26 RdNr 16 f - GPS-System). Soweit der Senat in Einzelfällen das Grundbedürfnis von Versicherten auf Mobilität auch für einen darüber hinausgehenden Radius anerkannt hat, handelte es sich um Einzelfälle, bei denen ein zusätzliches qualitatives Moment - etwa der Schulbesuch eines Schulpflichtigen - verlangt worden ist (vgl zusammenfassend: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 RdNr 14 - Therapie-Tandem; zu den besonderen entwicklungsbedingten Grundbedürfnissen von Kindern und Jugendlichen: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 46 S 259 f - Kinder-Dreirad). Für ein solch besonderes und vom allgemeinen Grundbedürfnis nach körperlichem Freiraum losgelöstes Bedürfnis der Klägerin bestehen im vorliegenden Fall nach den Feststellungen des LSG keine Anhaltspunkte.

b) Soweit die Klägerin das Dreirad für kürzere, im Nahbereich ihrer Wohnung liegende Strecken nutzt, scheitert der Anspruch ebenfalls an der Erforderlichkeit der Versorgung, denn die Klägerin ist bereits mit hierfür geeigneten Hilfen in Form der beiden vorhandenen Rollstühle ausreichend versorgt. Gehbehinderte Menschen können sich den Nahbereich ihrer Wohnung in aller Regel mit den vorgenannten Mobilitätshilfen erschließen (BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 14). Ein Anspruch ergibt sich auch nicht daraus, dass es die Klägerin etwa wegen des Trainingseffekts vorzieht, abhängig von Witterungsverhältnissen und gesundheitlichem Befinden das Dreirad an Stelle der vorhandenen Rollstühle zu benutzen. Denn das (Drei-)Radfahren als spezielle Art der Fortbewegung mit den damit verbundenen Effekten hinsichtlich Geschwindigkeit und sportlicher Betätigung ist vom Senat nicht als Grundbedürfnis des täglichen Lebens anerkannt worden (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 12 RdNr 16 - Liegedreirad; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 RdNr 11 f - Therapie-Tandem).

5. Anders als vom LSG angenommen hat die Klägerin auch keinen Sachleistungsanspruch auf Versorgung zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung (§ 33 Abs 1 Satz 1, 2. Alt SGB V). Denn bei Zugrundelegung der mit Verfahrensrügen nicht angegriffenen und daher für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG ist eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Klägerin ohne den Einsatz des Dreirades nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit und im erforderlichen Ausmaß zu erwarten gewesen.

a) Menschen sind gemäß § 2 Abs 1 Satz 2 SGB IX von Behinderung bedroht, wenn eine Beeinträchtigung iS von Satz 1 der Vorschrift zu erwarten ist. Damit sind nicht nur erstmalige beeinträchtigende Regelabweichungen gemeint, sondern auch solche Fälle, in denen sich eine bereits bestehende Behinderung zu verschlimmern droht. Für den GKV-Versorgungsanspruch reicht es allerdings nicht aus, dass aus einer vorhandenen Krankheit irgendwann in der Zukunft möglicherweise eine Behinderung entsteht bzw sich verschlimmert (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 47 S 264). Eine Behinderung "droht" erst dann, wenn sie - in sachlicher Hinsicht - nach fachlicher Erkenntnis mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist (Götz in Kossens/von der Heide/Maaß SGB IX, 3. Aufl 2009, § 2 RdNr 10; Joussen in LPK-SGB IX, 3. Aufl 2011, § 2 RdNr 13). Erforderlich ist ferner, dass nicht irgendeine Form der Behinderung vorstellbar, sondern eine ganz konkrete Art der Behinderung zu erwarten ist, die bei einer bestimmten Erkrankung typischerweise als Folge eintreten kann (BSGE 103, 66 = SozR 4-2500 § 33 Nr 22, RdNr 25 - Hüftprotektoren). Zudem muss die Behinderung - in zeitlicher Hinsicht - mit Wahrscheinlichkeit in absehbarer Zukunft und in Form eines ansonsten nicht mehr behebbaren Dauerzustandes eintreten (BSG aaO).

b) Im Fall der Klägerin ist den Feststellungen des LSG nicht zu entnehmen, dass eine über die bestehende Funktionseinschränkung hinausgehende, nicht mehr behebbare Verschlechterung des Gesundheitszustandes bei natürlichem Verlauf, in absehbarer Zeit und mit hoher Wahrscheinlichkeit eintreten wird. Die Feststellungen des LSG zum für die Zukunft prognostizierten Gesundheitszustand der Klägerin beziehen sich in erster Linie auf die erwarteten positiven, dh gesundheitsfördernden Wirkungen des Dreiradtrainings. Soweit das LSG darüber hinaus meint, die Sturz- und Stolpergefahr werde durch das mobile Training gemindert, genügt dieser Effekt zur Ausfüllung des Tatbestandsmerkmals "Vorbeugung einer drohenden Behinderung" nicht. Denn die mit einem Hilfsmittel bezweckte Sturzfolgenprophylaxe bzw Frakturprophylaxe allein ist nicht ausreichend, um den notwendigen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang zur Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu begründen (BSGE 103, 66 = SozR 4-2500 § 33 Nr 22, RdNr 25 - Hüftprotektoren). Dies gilt ebenso für die psychisch wirkenden Nebenfolgen einer solchen Prophylaxe in Form verringerter Angst vor einem Sturz.

6. Die Beklagte hat die Versorgung aber deshalb zu Unrecht abgelehnt, weil das Therapiedreirad hier "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" dient (§ 33 Abs 1 Satz 1, 1. Alt SGB V) und ebenso wirksame, aber wirtschaftlich günstigere Alternativen nach den Feststellungen des LSG nicht zur Verfügung stehen, das Training mit dem Dreirad also ein im Rahmen der Krankenbehandlung erforderliches Hilfsmittel zur Mobilisation der Klägerin darstellt.

a) Grundsätzlich allerdings fallen Maßnahmen oder Hilfen zur Bewegungsförderung nur ausnahmsweise in die Leistungszuständigkeit der Krankenkassen. Jedenfalls zur Krankenbehandlung iS von §§ 27 Abs 1, 28 Abs 1 Satz 1 SGB V gehören regelmäßig nur Maßnahmen mit Behandlungs- und Therapiecharakter, die einen eindeutigen Krankheitsbezug aufweisen(BSGE 85, 132 , 138 = SozR 3-2500 § 27 Nr 12 S 65 - medizinische Fußpflege). Bloß allgemeine Maßnahmen der Erhaltung und Förderung der Gesundheit genügen diesen Anforderungen nach der Rechtsprechung des BSG demgegenüber nicht, selbst wenn sie von qualifizierten Fachkräften unter ärztlicher Betreuung und Überwachung (§ 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX) durchgeführt werden (BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 4 RdNr 23 - Krankentransport für Reha-Sport; BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 5/08 R - RdNr 23). Demgemäß fällt Sport - anders als Krankengymnastik oder physikalische Therapie -, der in allgemeiner Weise den körperlichen und psychischen Zustand positiv beeinflussen soll und bei dem der medizinische Zweck nicht überwiegt, nicht unter den krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsbegriff (vgl BSG aaO RdNr 21 mwN). Unabhängig von der Art der Behinderung weisen behinderte oder chronisch kranke Menschen eine ausgeprägte körperliche Inaktivität mit einer Vielzahl negativer Folgen auf, die mit dem Behindertensport angegangen werden sollen (vgl Schmid/Huber/Marschner/Zimmer, Medizinische Aspekte im Behindertensport, DÄBl 2004, A-2177). Dementsprechend dient ärztlich verordneter Behindertensport in Gruppen nach der Rechtsprechung des BSG nicht unmittelbar der Therapie einer Krankheit, sondern soll wesentlich dazu beitragen, die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern, Restfunktionen zu mobilisieren, die Ausdauer und Belastungsfähigkeit zu erhöhen und den Betroffenen bei der psychischen Bewältigung ihrer Krankheit und Behinderung sowie den Folgewirkungen zu helfen (so Bericht der Bundesregierung über die Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe, BT-Drucks 15/4575 S 59 unter 3.27).

b) Gleichwohl können bewegliche sächliche Mittel zur Förderung oder Ermöglichung der Mobilisation - wie hier das Therapiedreirad - in besonders gelagerten Fällen Hilfsmittel "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" iS von § 33 Abs 1 Satz 1, 1. Alt SGB V sein. Der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung dient ein bewegliches sächliches Mittel nach der Rechtsprechung des BSG, soweit es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen (BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 11; BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 11; Butzer in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 33 RdNr 12). Eine unmittelbare Bedienung des Hilfsmittels durch den Arzt selbst ist dabei nicht zwingend erforderlich, so dass ein Hilfsmittel nicht schon deshalb nach § 33 Abs 1 SGB V ausgeschlossen ist, weil die praktische Anwendung durch den Versicherten selbst erfolgt(BSGE 87, 105, 109 = SozR 3-2500 § 139 Nr 1 S 5 - Magnetfeldtherapiegerät; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 39 S 220 - Therapie-Dreirad). Jedoch ist nicht jedwede gesundheitsfördernde Betätigung als "spezifischer Einsatz im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung“ anzusehen. Keinen ausreichend engen Bezug zu einer konkreten Krankenbehandlung weisen nach den dargelegten Maßstäben demgemäß diejenigen gesundheitsförderlichen Maßnahmen auf, die (nur) allgemein auf die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, die Mobilisierung von Restfunktionen des behinderten Menschen, die Erhöhung der Ausdauer und Belastungsfähigkeit sowie die Hilfe bei der Krankheitsbewältigung zielen. Andernfalls bedürfte es nicht der besonderen Leistungstatbestände ua der §§ 20 ff SGB V sowie des § 44 Abs 1 Nr 3 und 4 SGB IX, mit denen die Leistungspflicht der GKV unter den dort jeweils aufgeführten Voraussetzungen über die gezielte Krankheitsbekämpfung als deren Kernaufgabe hinaus(BSGE 81, 240, 243 = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 - Diät- oder Krankenkost)auf Aufgaben im Rahmen der gesundheitlichen Prävention und Rehabilitation ausgedehnt worden ist (vgl dazu Schütze in Schlegel/Voelzke, juris-PK-SGB V Stand: 21.1.2008, § 20 SGB V RdNr 9 und § 23 SGB V RdNr 12 f). Ein weitergehender spezifischer Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung iS von § 27 Abs 1 SGB V kommt daher nur solchen Maßnahmen zur körperlichen Mobilisation zu, die in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer stehen und für die gezielte Versorgung iS der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen sind. Davon ist bei einer Hilfe zur körperlichen Betätigung - wie hier mit dem Therapiedreirad - dann auszugehen, wenn der Versicherte aufgrund der Schwere der Erkrankung dauerhaft Anspruch auf Maßnahmen der Physikalischen Therapie hat, die durch das beanspruchte Hilfsmittel unterstützte eigene körperliche Betätigung diese Therapie entweder wesentlich fördert oder die Behandlungsfrequenz infolge der eigenen Betätigung geringer ausfallen kann und sich deshalb die Versorgung mit dem Hilfsmittel im Rahmen der Wahlmöglichkeit des Versicherten (vgl § 33 SGB I und § 9 Abs 1 SGB IX) als wirtschaftlich darstellt.

c) So liegt es nach den mit Revisionsrügen nicht angegriffenen und den Senat deshalb bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG hier. Danach ist der Einsatz des Therapiedreirades Teil des ärztlich verantworteten komplexen therapeutischen krankheitsbezogenen Vorgehens, in dem das Hilfsmittel neben weiteren therapeutischen Maßnahmen wie insbesondere einer regelmäßigen Krankengymnastik zum Zwecke der Mobilisation und Verbesserung des Gangbildes, zur Minderung von Spastiken sowie zur Förderung des ansonsten gefährdeten Erhalts der Gehfähigkeit eingesetzt wird und dies von den behandelnden Ärzten bei der Planung von Intensität und Häufigkeit der Krankengymnastik als weiteres Therapieelement berücksichtigt wird.

d) Diese Versorgung ist zum Zwecke der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung auch erforderlich iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, denn ebenso wirksame, aber wirtschaftlich günstigere Alternativen als das Training mit dem Dreirad stehen nach den Feststellungen des LSG nicht zur Verfügung. Insbesondere ist die Klägerin nicht auf das Training mit einem - üblicherweise preisgünstigeren - sog "Heimtrainer" zu verweisen, denn das Training mit dem Therapiedreirad unterstützt und fördert den Gleichgewichtssinn der Klägerin insbesondere durch die Notwendigkeit zur Koordination von gleichzeitigem Treten und Lenken in einer Weise, wie es durch einen statischen Heimtrainer nicht erreicht werden kann. Sollte - wovon nach den Feststellungen des LSG aber nicht auszugehen ist - das Training mit dem Dreirad durch eine höher frequentierte Krankengymnastik ersetzt werden können, stünde dies der Erforderlichkeit der Versorgung mit dem Therapiedreirad ebenfalls nicht entgegen. Denn angesichts der für das Dreirad lediglich einmaligen Anschaffungskosten und voraussichtlicher Nutzbarkeit von vielen Jahren ist davon auszugehen, dass eine dann zumindest notwendige weitere wöchentliche Krankengymnastikstunde wirtschaftlich ungünstiger wäre als die Anschaffung des Hilfsmittels. Selbst wenn die Kosten - wofür wenig spricht - in der Summierung über Jahre gleich hoch wären, hätte dem Wunsch der Klägerin wegen des ihr nach § 33 SGB I und § 9 Abs 1 SGB IX eröffneten Wahlrechts bei gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Alternativen entsprochen werden müssen. Ein genereller Vorrang krankengymnastischer Leistungen als Heilmittel (§ 32 SGB V) gegenüber der Versorgung mit Hilfsmitteln zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung besteht nicht (vgl zum Verhältnis eines PC-gestützten Hirnleistungstrainings und zum Training mit einem Ergotherapeuten BSGE 88, 204 = SozR 3-2500 § 33 Nr 41).

e) Dem Versorgungsanspruch steht schließlich ebenfalls nicht entgegen, dass das Therapiedreirad der Klägerin nicht im Wege einer formellen vertragsärztlichen Verordnung iS von § 73 Abs 2 Nr 7 SGB V verordnet wurde. Denn der Sachleistungsanspruch gegenüber der GKV nach § 33 Abs 1 SGB V setzt nicht zwingend eine vertragsärztliche Verordnung des Hilfsmittels voraus(stRspr; vgl nur BSGE 88, 204, 206 = SozR 3-2500 § 33 Nr 41 S 229 mwN).

7. Das individuell an die körperlichen Bedürfnisse der Klägerin angepasste Therapiedreirad ist auch nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens (§ 33 Abs 1 Satz 1, letzter Halbs SGB V) von der Sachleistungspflicht der GKV ausgenommen. Die Einordnung als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens hängt davon ab, ob ein Gegenstand bereits seiner Konzeption nach den Zwecken des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V dienen soll oder - falls dies nicht so ist - den Bedürfnissen erkrankter oder behinderter Menschen jedenfalls besonders entgegenkommt und von körperlich nicht beeinträchtigten Menschen praktisch nicht genutzt wird(vgl zuletzt: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 30 RdNr 16 mwN). Fährräder in Form eines üblichen Zweirades sind zweifelsohne allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Zudem hat der Senat bereits entschieden, dass serienmäßig hergestellte Liegedreiräder - die auch von gesunden Menschen genutzt werden - als derartige allgemeine Gebrauchsgegenstände anzusehen sind (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 12 RdNr 17). Mit den vorgenannten Fortbewegungsmitteln ist das von der Klägerin beantragte Therapiedreirad indes nicht vergleichbar. Denn das Dreirad der Klägerin ist - worauf sie schon in ihrem Antrag Anfang 2007 hingewiesen hat - eine individuell angefertigte Konstruktion, bei der an die vordere Hälfte eines handelsüblichen 24-Gang-Damen-Rades statt des Hinterrades eine sonderangefertigte Dreiradachse mit zwei Reifen und weiterem Zubehör (Gepäckträger, Bremse, Gangschaltung) eingebaut wurde. Derartig sonderangefertigte Dreiräder werden von gesunden Menschen üblicherweise nicht genutzt (vgl allg zu Spezialanfertigungen: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 32 S 189 f - Therapie-Tandem).

8. Ob die Klägerin der Höhe nach einen Erstattungsanspruch in dem vom LSG tenorierten Umfang hat, lässt sich nach seinen bisherigen Feststellungen allerdings nicht abschließend beurteilen.

a) Zum einen fehlen Feststellungen dazu, ob ein vergleichbares Dreirad auch kostengünstiger hätte angeschafft werden können. Die Sachleistungspflicht nach § 33 Abs 1 SGB V beschränkt sich auf die kostengünstigste Hilfsmittelversorgung, es besteht also kein Anspruch auf Optimalversorgung, sondern nur auf ausreichende, wirtschaftliche und zweckmäßige Hilfsmittel(BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 19 RdNr 21). Wählt der Versicherte etwa aus Komfortgründen ein teureres Hilfsmittel, hat er die Mehrkosten im Vergleich zu dem kostengünstigeren, funktionell ebenfalls geeigneten Hilfsmittel selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V; § 31 Abs 3 SGB IX). Dies gilt grundsätzlich auch für die Höhe des Erstattungsanspruchs, denn hier erfolgt eine Erstattung ebenfalls nur für "notwendige" (§ 13 Abs 3 Satz 1 SGB V) bzw "erforderliche" (§ 15 Abs 1 Satz 3 SGB IX) Leistungen. Der Versicherte soll wirtschaftlich nur so gestellt werden, als hätte die Krankenkasse die Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt (Helbig in juris-PK - SGB V aaO, § 13 RdNr 59). Daraus folgt zum einen, dass der Erstattungsanspruch der Höhe nach nicht auf diejenigen Kosten begrenzt ist, die der Krankenkasse bei rechtzeitiger Leistung entstanden wären (Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 13 RdNr 29). Zum anderen können der Krankenkasse im Fall der Erstattung wegen zu Unrecht abgelehnter Leistungen auch dann wirtschaftlich höhere Kosten als bei einer Sachleistung entstehen, wenn sie es wegen der Verlagerung des Verschaffungsrisikos auf den Versicherten hinzunehmen hat, dass dieser seinen Bedarf mit zwar der Sache nach erforderlichen, aber - für ihn nicht offensichtlich - kostenmäßig unwirtschaftlichen Mitteln deckt. Der Versicherte muss lediglich die ihm offensichtlichen und zumutbaren Möglichkeiten der Schadensminderung oder -begrenzung nutzen (BSGE 73, 271, 289 = SozR 3-2500 § 13 Nr 4 S 28 f). Das LSG hat keine Feststellungen dazu getroffen, ob und zu welchem Preis Alternativen zu dem von der Klägerin angeschafften Hilfsmittel auf dem Markt angeboten wurden, obwohl dies der Klägerin vor dem Kauf angesichts des nicht unerheblichen Anschaffungspreises von 2300 Euro im Rahmen ihrer Schadensminderungspflicht zumutbar gewesen wäre. Sollten die nachzuholenden Feststellungen ergeben, dass die Kosten für das von der Klägerin angeschaffte Rad wegen offensichtlich günstigerer Vergleichsangebote unwirtschaftlich waren, reduziert sich ihr Erstattungsanspruch um diesen Differenzbetrag.

b) Zum anderen besteht Unklarheit darüber, ob die Kosten in Höhe von 2300 Euro allein für die sonderangefertigte Hinterradachse oder für das komplette Therapiedreirad aufgewendet wurden, da in dem von der Klägerin eingeholten Angebot des Herstellers vom 30.8.2006 lediglich von einer "Dreiradachse zum Einschrauben" die Rede ist. Sollten die Feststellungen des LSG ergeben, dass es sich bei den Kosten in Höhe von 2300 Euro um den Komplettpreis für das Therapiedreirad gehandelt hat, reduziert sich der Erstattungsanspruch der Klägerin um die durchschnittlichen Anschaffungskosten für ein handelsübliches Zweirad. Denn das Dreirad ersetzt ein von Gesunden als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens benutztes handelsübliches Zweirad. Bei Hilfsmitteln, die neben ihrer Zweckbestimmung iS von § 33 Abs 1 SGB V einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ersetzen, haben die Versicherten einen Eigenanteil für ersparte Aufwendungen in Höhe des wirtschaftlichen Wertes des ersetzten Gebrauchsgegenstandes selbst zu tragen(BSGE 77, 209, 215 = SozR 3-2500 § 33 Nr 19 S 102 - Telefaxgerät; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 25 S 146 - Tandem-Therapiefahrrad). Wirtschaftlicher Maßstab hierfür sind im Fall der Klägerin die durchschnittlichen Anschaffungskosten für ein handelsübliches Markenfahrrad für Damen mit zwei Rädern (vgl allg: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 S 160 - Rollstuhl-Bike); diesen Durchschnittspreis wird das LSG zu ermitteln haben. Nicht abzustellen ist indes auf die Anschaffungskosten eines mittlerweile als Serienprodukt angebotenen und vielfach als "Seniorenfahrrad" bezeichneten Dreirads. Denn auch solche Räder werden in der Regel nur von Personen benutzt, die aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen - seien sie krankheits- oder altersbedingt - sich nicht mehr in der Lage sehen, ein Rad mit lediglich zwei Rädern sicher zu führen (vgl etwa Produktbeschreibung bei http://www.seniorenfahrrad.com oder http://www.dreirad.org/seniorendreirad.html - jeweils recherchiert am 27.9.2010). Denn Maßstab für die Frage, welche Anschaffung der Versicherte sich durch die Versorgung mit dem Hilfsmittel erspart, ist dasjenige Produkt, welches gesundheitlich nicht eingeschränkte Personen üblicherweise benutzen.

9. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 3. März 2009 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Die Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse die Versorgung mit einer elektrisch betriebenen mobilen Treppensteighilfe, um mit Hilfe ihrer Tochter im Rollstuhl sitzend Treppen überwinden zu können.

Die 1952 geborene Klägerin leidet an Multipler Sklerose mit beinbetonter Tetraparese und ist deswegen auf einen Rollstuhl angewiesen. Sie ist schwerpflegebedürftig und bezieht von der Pflegekasse seit November 2005 Leistungen nach der Pflegestufe II. Von der Beklagten ist sie sowohl mit einem - manuell zu bewegenden - mechanischen Rollstuhl als auch mit einem Elektrorollstuhl versorgt worden. Am 5.5.2006 beantragte sie unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung die Ausstattung mit einer elektrisch betriebenen Treppensteighilfe (Treppenfahrgerät) des Typs Scalamobil (Hilfsmittelverzeichnis - HMV - Nr 18.65.01.1000) als Hilfsmittel der GKV, weil sie seit Ende 2005 auch mit Hilfe einer Begleitperson nicht mehr selbst Treppen steigen könne. Dabei handelt es sich um ein mobiles Treppensteiggerät für manuell betätigte Rollstühle. Seiner Konstruktion nach kann es von einer Begleitperson allein bedient werden, sofern diese in der Lage ist, rückwärts Treppen zu steigen, mindestens 10 kg zu heben und selbst nicht auf Gehhilfen angewiesen ist. An dem Rollstuhl wird dauerhaft eine spezielle Halterung angebracht, an der das Scalamobil jeweils mit wenigen Handgriffen befestigt wird. Dabei müssen die großen Hinterräder des Rollstuhls entfernt werden. Nach dem Einsatz werden die Hinterräder wieder anmontiert und das Scalamobil von der Halterung abgenommen. Der Vorteil für den Rollstuhlfahrer besteht darin, dass er vor und nach dem Treppensteigen nicht umsitzen muss. Außerhalb der Wohnung muss das Scalamobil jeweils bis zu seinem Einsatzort vom Rollstuhl getrennt mitgeführt werden; dies geschieht regelmäßig durch Mitnahme in dem Fahrzeug, mit dem die Begleitperson auch den Versicherten und dessen Rollstuhl transportiert.

Zur Begründung ihres Antrages machte die Klägerin geltend, die Wohnungen mehrerer ihrer Freunde und Verwandten, die sie regelmäßig besuche, seien nur über Treppen erreichbar. Gleiches gelte für die Praxen ihres Frauenarztes und ihres Zahnarztes, die sie jeweils ein- oder zweimal jährlich aufsuche. Auch zum wöchentlichen Kirchgang müsse eine Treppe bewältigt werden. Ebenso seien Treppenstufen zu überwinden, wenn sie in den Garten ihres Hauses oder in den Keller wolle, in dem neben eigenen Räumen auch eine Kellerwohnung liege, die sie vermietet habe und ab und zu aufsuchen müsse. Die Beklagte lehnte den Leistungsantrag ab, weil die Klägerin mit den Rollstühlen ausreichend versorgt sei. Sie könne damit ihre ebenerdig gelegene Wohnung uneingeschränkt nutzen sowie den Nahbereich um das Grundstück erschließen. Damit sei das Grundbedürfnis auf Mobilität ausreichend erfüllt. Für die soziale Eingliederung eines Versicherten in sein gesellschaftliches Umfeld seien die Krankenkassen nicht zuständig (Bescheid vom 18.5.2006, Widerspruchsbescheid vom 24.1.2007).

Das SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Kosten für die Beschaffung eines Scalamobil Treppensteiggerätes zu übernehmen (Urteil vom 31.10.2007). Das LSG hat diese Entscheidung geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 3.3.2009): Das Scalamobil sei zur Gewährleistung des allgemeinen Grundbedürfnisses der Bewegungsfreiheit nicht erforderlich. Mit den Rollstühlen sei die Klägerin ausreichend versorgt. Für die maximal viermal im Jahr anfallenden Besuche beim Frauenarzt und Zahnarzt könne der Fahrdienst in Anspruch genommen werden, der angesichts des Kaufpreises für ein Scalamobil (Typ S 30 IQ) von ca 5400 Euro (im gebrauchten Zustand ca 3600 Euro) auch deutlich preisgünstiger sei, weil jährlich nur ca 100 Euro anfielen. Das Aufsuchen des Kellers und des Gartens gehöre nicht zu den elementaren Bedürfnissen des täglichen Lebens. Auch für das Überwinden von Treppen, um Freunde und Verwandte in deren Wohnungen sowie den Gottesdienst zu besuchen, seien die Krankenkassen nicht zuständig, weil es dabei um die soziale und nicht um die medizinische Rehabilitation eines behinderten Menschen gehe.

Hiergegen richtet sich die vom erkennenden Senat zugelassene Revision der Klägerin, die mit der Verletzung materiellen Rechts (§ 33 Abs 1 SGB V) begründet wird. Zur Erschließung eines körperlichen Freiraums im Nahbereich einer Wohnung gehöre auch die Möglichkeit, dort nur über Treppen zu erreichende Orte aufzusuchen, wie es bei den Wohnungen, den Arztpraxen und der Kirche der Fall sei. Die Integration gehbehinderter Versicherter in Familie und Gesellschaft sowie die Pflege sozialer Kontakte außerhalb der eigenen Wohnung stellten elementare Bedürfnisse des täglichen Lebens dar. Das Scalamobil sei ein "Zubehör" zur Modernisierung herkömmlicher mechanischer Rollstühle und entspreche damit dem von der GKV geschuldeten technischen Fortschritt bei Hilfsmitteln. Bei leihweiser Überlassung des Scalamobils seien die Kosten auch deutlich niedriger als vom LSG veranschlagt.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 3. März 2009 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 31. Oktober 2007 zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung nach §§ 165, 153 Abs 1, 124 Abs 2 SGG einverstanden erklärt.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass im vorliegenden Fall kein Anspruch auf Versorgung mit einer mobilen Treppensteighilfe besteht. Der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 18.5.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.1.2007 ist rechtmäßig.

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

a) In erster und zweiter Instanz stritten die Beteiligten nur um die Versorgung mit einer "Scalamobil Treppensteighilfe"; ein spezielles Fabrikat war weder in den Klageanträgen der Klägerin noch im zusprechenden Urteil des SG genannt. Dies ist prozessual unschädlich, weil die Beteiligten nur um den Versorgungsanspruch nach § 33 SGB V dem Grunde nach, nicht aber um ein ganz bestimmtes Fabrikat streiten und zu erwarten ist, dass bei einer rechtskräftigen Verurteilung der Beklagten zur Ausstattung der Klägerin mit einer mobilen Scalamobil Treppensteighilfe kein zusätzlicher Streit über das Fabrikat entstehen würde. In der ärztlichen Verordnung vom 5.5.2006 war allerdings noch ein spezielles Fabrikat genannt, nämlich das im HMV unter Nr 18.65.01.1000 aufgeführte Scalamobil S 28, das aber mittlerweile nicht mehr lieferbar ist (vgl zB die Übersicht bei der Rehadat Datenbank Hilfsmittel, Stand 28.7.2010). Lieferbar sind derzeit Scalamobile der Fabrikate S 30 IQ (HMV Nr 18.65.01.1008) und S 31 (HMV Nr 18.65.01.1009). Die Verordnung ist bei sach- und interessengerechter Auslegung jedoch nicht so zu verstehen, das diese Fabrikate ausgeschlossen sein sollten; vielmehr soll ein Scalamobil in geeigneter Ausführung geliefert werden. Der Klageantrag ist damit hinreichend spezifiziert. Es fehlt auch nicht am Rechtsschutzbedürfnis, wie es bei der Alternativen ausschließenden Beantragung der Versorgung mit einem ganz bestimmten Fabrikat eines Hilfsmittels der Fall wäre, das im maßgeblichen Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung nicht mehr lieferbar und auch nicht im Fundus vorrätig ist.

b) Unerheblich ist im vorliegenden Zusammenhang, dass die Bezeichnung "Scalamobil" nur einen Markenname der Fa. A. GmbH darstellt. Möglicherweise sind am Markt auch elektrisch betriebene Treppensteighilfen anderer Hersteller verfügbar. Es ist nicht davon auszugehen, dass die Klägerin ebenso geeignete Treppensteighilfen anderer Hersteller ausschließen will und diese nicht wenigstens hilfsweise von ihrem Klagebegehren umfasst werden. Da es hier aber schon an einem Versorgungsanspruch dem Grunde nach fehlt, brauchte nicht ermittelt zu werden, ob eine Scalamobil Treppensteighilfe dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Hilfsmittelversorgung (§ 12 Abs 1, § 70 Abs 1 SGB V) entspricht oder ob es eine preisgünstigere, ebenso geeignete Treppensteighilfe anderer Hersteller gibt.

2. Anspruchsgrundlage für das Klagebegehren ist § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V in der zum Zeitpunkt der Senatsentscheidung geltenden Fassung des Art 1 Nr 17 Buchst a "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung(GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz" vom 26.3.2007, BGBl I 378), der inhaltlich der bei Antragstellung gültigen Fassung des Art 5 Nr 9 des Gesetzes vom 19.6.2001 (BGBl I 1046) entspricht. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen und im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Der Anspruch umfasst nach § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen(vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 16). Die Voraussetzungen des Versorgungsanspruchs nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V sind hier nicht erfüllt. Der mit der Bereitstellung der mobilen Treppensteighilfe bezweckte zusätzliche Behinderungsausgleich betrifft nicht die - von der GKV allein geschuldete - medizinische Rehabilitation der Klägerin, sondern deren soziale bzw gesellschaftliche Integration und Rehabilitation, die in den Zuständigkeitsbereich anderer Sozialleistungsträger fällt, wobei vor allem die Sozialhilfe zu nennen ist.

3. Der Versorgungsanspruch nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V besteht nicht allein deshalb, weil die begehrte Treppensteighilfe vertragsärztlich verordnet(§ 73 Abs 2 Satz 1 Nr 7 SGB V) worden und im HMV (§ 139 SGB V) verzeichnet ist. Den Krankenkassen steht ein eigenes Entscheidungsrecht zu, ob ein Hilfsmittel nach Maßgabe des § 33 SGB V zur medizinischen Rehabilitation, also zur Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung, zur Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung oder zum Ausgleich einer bestehenden Behinderung, im Einzelfall erforderlich ist; dabei können die Krankenkassen zur Klärung medizinisch-therapeutischer Fragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten (vgl § 275 Abs 3 Nr 1 SGB V). Eine vertragsärztliche Verordnung wäre nur dann für die Krankenkassen verbindlich, soweit sie für bestimmte Hilfsmittel auf ein Prüfungs- und Genehmigungsrecht generell verzichtet haben, was zB durch diverse vertragliche Vereinbarungen mit Leistungserbringern bzw deren Verbänden möglich ist (§ 127 SGB V). Eine solche Vereinbarung ist für Treppensteighilfen nicht geschlossen worden.

4. Die Treppensteighilfe ist auch nicht schon deshalb zu gewähren, weil die Klägerin wegen ihrer Gehunfähigkeit mit zwei Rollstühlen versorgt worden ist und das Gerät die ausschließliche Funktion hat, einen gehunfähigen Versicherten im Rollstuhl sitzend und ohne Notwendigkeit des Umsitzens (aber nicht aus eigener Kraft, sondern nur mit Hilfe einer Begleitperson, die das Gerät bedient) Treppen überwinden zu lassen und so Orte erreichen zu können, die ihnen sonst verwehrt bleiben oder die nur auf andere, beschwerlichere Weise erreicht werden könnten. Obwohl eine Treppensteighilfe also nur in Kombination mit einem Rollstuhl eine Funktion hat und insofern als "Zusatzgerät" zum Rollstuhl bezeichnet werden kann, folgt aus der medizinischen Notwendigkeit des Rollstuhls noch nicht die Notwendigkeit der Treppensteighilfe. Dieses Gerät hat im Rahmen des - hier allein in Betracht kommenden - Behinderungsausgleichs (3. Variante des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V) für einen gehunfähigen Versicherten eine eigenständige Bedeutung, weil es die Bewegungsmöglichkeiten mit dem Rollstuhl erweitert, indem Treppen kein unüberwindliches Hindernis mehr darstellen, um bestimmte Orte aufzusuchen. Eine Treppensteighilfe hat also von ihrer Konstruktion und ihrem Verwendungszweck her einen eigenständigen Nutzen für den Versicherten und seine Begleitperson. Dieser Gebrauchsvorteil muss den Kriterien der Versorgung mit einem "anderen Hilfsmittel" iS des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V zum Zwecke des Behinderungsausgleichs genügen und verlangt somit eine gesonderte, von der Notwendigkeit der Versorgung mit einem Rollstuhl unabhängige Prüfung der Tatbestandsvoraussetzungen.

5. Der Behinderungsausgleich nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V(vgl jetzt auch § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX) hat zweierlei Zielrichtung:

a) Im Vordergrund steht der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, wie es zB insbesondere bei Prothesen der Fall ist. Bei diesem sog unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 4 - C-leg-Prothese). Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden Hilfsmittels ist grundsätzlich zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn zwei tatsächlich gleichwertige, aber unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stehen.

b) Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Rahmen ist die GKV allerdings nur für den Basisausgleich der Folgen der Behinderung eintrittspflichtig. Es geht hier nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB § 5 Nr 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und § 5 Nr 4 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft). Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu diesen allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 13; BSGE 91, 60, 63 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3; BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 14; stRspr). Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört ua die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw eines Schulwissens (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 und 46; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 18). Zum körperlichen Freiraum gehört - im Sinne eines Basisausgleichs der eingeschränkten Bewegungsfreiheit - die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (zB Supermarkt, Arzt, Apotheke, Geldinstitut, Post), nicht aber die Bewegung außerhalb dieses Nahbereichs. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind schon immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden (vgl BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7 - Erreichbarkeit ambulanter medizinischer Versorgung für Wachkomapatientin; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 - Rollstuhl-Bike für Jugendliche; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 46 - behindertengerechtes Dreirad; BSG SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl).

c) Im vorliegenden Fall geht es - wie bei der Ausstattung mit einem Rollstuhl - nicht um den unmittelbaren, sondern nur um einen mittelbaren Behinderungsausgleich, weil durch das Hilfsmittel nicht das Gehen selbst ermöglicht wird (wie zB bei einer Beinprothese). Ausgeglichen werden lediglich die Folgen der Funktionsbeeinträchtigung der Beine, hier in Form der Unfähigkeit, selbst und aus eigener Kraft - oder auch nur mit stützender Hilfe einer Begleitperson - eine Treppe hinauf- und herabzusteigen. Das dabei betroffene allgemeine Grundbedürfnis des täglichen Lebens ist aber nicht das selbstständige Wohnen, weil dies zum einen nur auf die Möglichkeit ausgerichtet ist, trotz der Behinderung dauerhaft in einer eigenen Wohnung zu leben, und zum anderen vor allem auf Hilfsmittel abzielt, die vom Behinderten selbst bedient werden und ihn von fremder Hilfe ganz oder teilweise unabhängig machen. Dies ist hier gerade nicht der Fall, weil die Treppensteighilfe nur durch die Begleitperson zu bedienen ist, der gehunfähige Versicherte also selbst dann auf Hilfe angewiesen bleibt, wenn er sich mit seinem Rollstuhl ansonsten aus eigener Kraft fortbewegen kann.

Betroffen ist vielmehr das Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums in Form der Bewegungsmöglichkeit in der eigenen Wohnung und im umliegenden Nahbereich. Diese Bewegungsmöglichkeit wird zwar grundsätzlich durch Rollstühle gewährleistet, stößt aber dort an ihre Grenzen, wo Treppen, also mehr als nur einzelne Stufen (zB bei einer Bordsteinkante) zu bewältigen sind. Hier kann eine Treppensteighilfe vom Grundsatz her eine geeignete Hilfe sein, die ansonsten eingeschränkte Bewegungsmöglichkeit eines Rollstuhlfahrers - wenn auch nur mit fremder Unterstützung - zu erweitern. Dabei muss aber der Zweck, eine bestimmte Treppe im Rollstuhl sitzend zu überwinden und so an einen ansonsten nicht oder nur unter besonderen Schwierigkeiten zu erreichenden Ort zu kommen, vom Maßstab der medizinischen Rehabilitation gedeckt sein, weil die GKV nur für diesen Bereich der Hilfsmittelversorgung zuständig ist (§ 5 Nr 1 SGB IX). Die Leistungspflicht der GKV entfällt, wenn zB die berufliche oder die soziale Rehabilitation bezweckt wird (§ 5 Nr 2 und 4 SGB IX).

d) Ein über die Befriedigung von allgemeinen Grundbedürfnissen hinausgehender Behinderungsausgleich ist als Leistung der GKV nicht vorgesehen, was sich aus der Regelung des § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX ergibt, die der Gesetzgeber in Kenntnis der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats zur Hilfsmittelversorgung mit Wirkung zum 1.7.2001 in Kraft gesetzt hat. Damit wird der Hilfsmittelbegriff für alle Träger von Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§ 6 Abs 1, § 5 Nr 1 SGB IX) einheitlich definiert. Selbst wenn der Vorrang abweichender Regelungen für den einzelnen Rehabilitationsträger weiterhin besteht (§ 7 SGB IX), kann aus der insoweit unberührt gebliebenen Fassung des § 33 SGB V nicht geschlossen werden, der Gesetzgeber habe nunmehr den Behinderungsausgleich durch die GKV über die bisherige Rechtsprechung hinaus ausweiten wollen(BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 16).

Nach diesen Maßstäben besteht kein Anspruch der Klägerin nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, auf Kosten der Beklagten mit einer Treppensteighilfe versorgt zu werden, und zwar unabhängig davon, ob es um die Übereignung oder die leihweise Überlassung des Geräts geht und auch unabhängig davon, ob das Gerät fabrikneu oder schon gebraucht ist. Der Versorgungsanspruch besteht bereits vom Grundsatz her nicht.

6. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, der Klägerin die Überwindung der Kellertreppe im Hause sowie der zum Garten führenden Treppe durch Ausstattung mit einer Treppensteighilfe zu ermöglichen. Die Krankenkassen sind nicht für solche Hilfsmittel eintrittspflichtig, die ein dauerhaft behinderter Versicherter allein wegen seiner individuellen Wohnsituation benötigt.

a) Bei der Hilfsmittelversorgung durch die GKV kommt es nicht auf die konkreten Wohnverhältnisse des einzelnen Versicherten an, sondern auf einen generellen, an durchschnittlichen Wohn- und Lebensverhältnissen orientierten Maßstab. Besonderheiten der Wohnung und des Umfeldes, die anderswo - etwa nach einem Umzug - regelmäßig so nicht vorhanden sind und einem allgemeinen Wohnstandard nicht entsprechen, sind bei der Hilfsmittelversorgung durch die GKV nicht zu berücksichtigen. Der Versicherte muss das Hilfsmittel also nicht nur gerade wegen der Besonderheiten seiner konkreten Wohnverhältnisse, sondern in gleicher Weise auch in einer anderen Wohnung und deren Umfeld benötigen. Mit anderen Worten: Ein anderer Versicherter mit den gleichen körperlichen Behinderungen müsste auf das Hilfsmittel in dessen Wohn- und Lebenssituation ebenfalls angewiesen sein. Fehlt es daran, ist ein Anspruch nach § 33 SGB V in der Regel ausgeschlossen. Es kann sich dann nur um eine Form der Hilfe zur Anpassung an die konkrete Wohnsituation handeln, für die nicht die Krankenkassen, sondern der Versicherte selbst - im Rahmen seiner Eigenverantwortung - oder andere Sozialleistungsträger (zB Pflegekassen, Sozialhilfeträger, Unfallversicherungsträger) zuständig sein können.

b) In diesem vorstehenden Sinne ist die Zuständigkeit für den Ausgleich von Behinderungsfolgen im Bereich der Mobilität vom Gesetzgeber nach dem geltenden Recht grundsätzlich anderen Zweigen der Sozialversicherung oder der Eigenverantwortung der behinderten Menschen selbst zugewiesen. Nachdem bereits die frühere Rechtsprechung des BSG nur ausnahmsweise von einer entsprechenden Einstandspflicht der GKV ausgegangen war, hat der Gesetzgeber insbesondere mit der Begründung eines Anspruchs auf Leistungen für wohnumfeldbezogene Maßnahmen im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung in dieser Hinsicht eine grundlegende Systementscheidung getroffen. Rechtsgrundlage hierfür ist § 40 Abs 4 SGB XI. Danach gilt: "Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen." Diese Norm ist Teil des Gesetzesprogramms, der häuslichen Pflege den Vorrang vor der stationären Pflege zu geben (§ 3 Satz 1 SGB XI). Sie berücksichtigt, dass Leistungen zur Anpassung des Wohnumfeldes an die Bedürfnisse kranker und behinderter Menschen im Sozialleistungssystem der GKV nicht vorgesehen waren und deshalb ein in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung fallender Leistungsbedarf bestehen kann, soweit nicht andere Träger für die behindertengerechte Gestaltung des Wohnumfeldes einzustehen haben. Hat kein anderer Leistungsträger vorrangig einzutreten, soll deshalb die soziale Pflegeversicherung - allerdings beschränkt auf den finanziellen Rahmen des § 40 Abs 4 Satz 3 SGB XI - die behindertengerechte Umgestaltung der Wohnung des Pflegebedürftigen fördern, wenn dadurch die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht oder erheblich erleichtert wird oder ein Verbleiben des Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung und damit eine möglichst selbstständige Lebensführung sichergestellt werden kann(vgl BT-Drucks 12/5262 S 114 zu Art 1 § 36 Abs 4 des Gesetzesentwurfs von CDU/CSU und FDP zum Pflege-Versicherungsgesetz).

c) Mit dieser Regelung hat der Gesetzgeber des SGB XI an die schon zuvor seit langem bestehende Unterscheidung zwischen der behindertengerechten Anpassung der Wohnsituation einerseits und der Versorgung mit Hilfsmitteln zur Bewältigung oder Minderung von Behinderungsfolgen andererseits angeknüpft. In diesem Sinne war bereits in der Einweisungsnorm des § 29 SGB I in der bis zum 30.6.2001 geltenden Fassung vom 11.12.1975 (BGBl I 3015) bei Leistungen zur Eingliederung behinderter Menschen unterschieden worden zwischen Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung mit Hilfen ua "zur Verbesserung der wohnungsmäßigen Unterbringung" (§ 29 Abs 1 Nr 3 Buchst h SGB I) auf der einen und medizinischen Leistungen unter Einschluss von Hilfsmitteln (§ 29 Abs 1 Nr 1 Buchst d SGB I) auf der anderen Seite. Daran anschließend ist in dem am 1.1.1997 in Kraft getretenen SGB VII in dessen § 41 eine ausdrückliche gesetzliche Grundlage für Wohnungshilfe normiert worden, wonach diese erbracht wird, "wenn infolge Art oder Schwere des Gesundheitsschadens nicht nur vorübergehend die behindertengerechte Anpassung vorhandenen oder die Bereitstellung behindertengerechten Wohnraums erforderlich ist." Andererseits hat der Gesetzgeber in Abgrenzung dazu durch das zum 1.7.2001 in Kraft getretene SGB IX in dessen § 31 Abs 1 explizit klargestellt, dass zur Hilfsmittelversorgung solche Hilfen nicht rechnen, die bei einem Wohnungswechsel "nicht mitgenommen werden können". Ähnlich ist in § 18 Abs 1 Satz 4 "Verordnung über die Versorgung mit Hilfsmitteln und über Ersatzleistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz" mit der am 1.1.1990 in Kraft getretenen Fassung vom 4.10.1989 (BGBl I 1989, 1834) zur Hilfsmittelversorgung bestimmt: "Unbewegliche Gegenstände werden nicht geliefert."

d) Diese an die frühere Rechtsprechung noch unter Geltung der RVO anknüpfende Systementscheidung des Gesetzgebers kann nur durch diesen selbst, nicht aber durch die Gerichte korrigiert werden. Nicht zu verkennen ist zwar, dass die von der Pflegeversicherung gewährte Unterstützung in dem knappen - und seit seiner Einführung auch nicht angepassten - finanziellen Rahmen des § 40 Abs 4 Satz 3 SGB XI dem tatsächlichen Bedarf für eine behindertengerechte Wohnungsausstattung kaum gerecht werden kann. Dies den heutigen Verhältnissen anzupassen ist aber nicht Aufgabe der Gerichte, sondern allein des Gesetzgebers. Demgemäß ist - wie bereits unter Geltung der RVO - nach der gegenwärtigen Rechtslage weiter maßgebend, dass Hilfen bei der Beschaffung und Unterhaltung einer den Bedürfnissen behinderter Menschen entsprechenden Wohnung über die Zuständigkeit der GKV hinausreichen, und zwar vor allem - aber nicht nur - dann, wenn sie mit der Veränderung der Wohnung selbst verbunden sind (BSG SozR 2200 § 182b Nr 10, 23 und 29). Daran hat das BSG nach dem Inkrafttreten von § 40 SGB XI und § 31 SGB IX weiter festgehalten. Eine Hilfe zählt danach zu den Mitteln der behinderungsgerechten Zurichtung der Wohnung und nicht zu den Hilfsmitteln nach § 33 SGB V und § 31 SGB IX, wenn sie nur in der konkreten Wohnung (Wohngrundstück) wegen deren besonderer Beschaffenheit erforderlich ist, nicht aber, wenn es dieser Hilfe typischerweise und erfahrungsgemäß auch in anderen Wohnungen bzw Wohngebäuden bedarf(BSGE 101, 22 = SozR 4-2500 § 33 Nr 18, RdNr 11 ff - Deckenlifter). Eine Treppensteighilfe ist hinsichtlich des häuslichen Einsatzes insoweit kein von der konkreten Wohnsituation unabhängiges Hilfsmittel, weil das Gerät in einer treppenlosen Wohnumgebung nicht erforderlich ist.

e) Die Zweigeschossigkeit einer Wohnung (Maisonette) oder ein Dachboden zählen nicht zum allgemeinen Wohnstandard, so dass die beklagte Krankenkasse keine Hilfsmittel für deren Erreichbarkeit zur Verfügung stellen muss. Dies gilt in entsprechender Weise auch für einen Hausgarten (so bereits BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 9). Schon deshalb stellt sich nicht die Frage, ob eine Treppensteighilfe erst dann in Betracht käme, wenn die Erreichbarkeit des Hausgartens über eine Betonrampe oder über einen Außenlift nicht zu realisieren und diese Maßnahme preisgünstiger wäre. Da es hier um eine erwachsene Versicherte geht, braucht auch nicht entschieden zu werden, ob die Nutzung des Hausgartens wenigstens für Kinder und Jugendliche ein Grundbedürfnis darstellen kann, wie es der Senat im Urteil im Zusammenhang mit der Bezuschussung des barrierefreien Zugangs zum Garten (§ 40 Abs 4 SGB XI)angedeutet hat (BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 9).

f) Soweit der Zugang zur Wohnung nur über eine Treppe im Hausflur (Treppenhaus) möglich ist, handelt es sich zwar durchaus um den allgemein üblichen durchschnittlichen Wohnstandard, gerade bei Mietshäusern. Nach dem vorstehend aufgezeigten Maßstab fällt indes die Leistungszuständigkeit für Hilfen bei der Bewältigung solcher Hürden nach dem geltenden Recht grundsätzlich nicht in den Verantwortungsbereich der GKV.

h) Das vorstehende Ergebnis behält auch im Lichte des § 33 SGB I Bestand, dort heißt es: "Ist der Inhalt von Rechten oder Pflichten nach Art und Umfang nicht im einzelnen bestimmt, sind bei ihrer Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen. Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind." Auf diese Regelung kann sich die Klägerin bei der Auslegung des Leistungsrechts nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V nicht stützen.

Die in § 33 SGB I angesprochene Berücksichtigung der örtlichen Verhältnisse betrifft nur die Ausgestaltung vorhandener Rechtsansprüche, nicht hingegen die Begründung der Rechtsansprüche als solche. Dies bezieht sich also nicht auf das "Ob" des Bestehens, sondern nur auf das "Wie" der Erfüllung einer bestehenden Leistungspflicht (Mrozynski, SGB I, 4. Aufl 2010, § 33 RdNr 2). Demgemäß hat der Senat bei einem gehbehinderten und auch in der Armkraft beeinträchtigten Versicherten, der den Nahbereich seiner Wohnung nicht mehr zu Fuß erschließen konnte, einen Anspruch nach § 33 SGB V auf eine Mobilitätshilfe mit Elektromotor zuerkannt und bei dessen Ausgestaltung ein Wahlrecht zwischen einem Elektrorollstuhl und einem Shoprider nach § 33 SGB I angenommen(BSG SozR 3-1200 § 33 Nr 1).

g) Offen lässt der Senat die Frage, ob der Ausschluss der Leistungspflicht der GKV nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V für in der Wohnung bzw im Haus einzusetzende Treppensteighilfen nicht nur bei dauerhaft, sondern auch bei vorübergehend (zB nach einer Verletzung) "behinderten" Versicherten gilt, die in absehbarer Zeit auf bestimmte Hilfsmittel oder andere Hilfen nicht mehr angewiesen sind und denen deshalb ein Umzug oder eine behinderungsgerechte Umgestaltung der Wohnung nicht zugemutet werden kann. Die zeitliche Grenze wird dabei durch § 2 Abs 1 Satz 1 SGB IX vorgegeben: "Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilnahme am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist." Diese Sechsmonatsgrenze des SGB IX korrespondiert mit der Regelung der Pflegebedürftigkeit in der sozialen Pflegeversicherung. Nach § 14 Abs 1 SGB XI sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens "auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate", in erheblichen oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

7. Die Klägerin kann den Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einer Treppensteighilfe nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V auch nicht auf das Argument stützen, sie benötige dieses Hilfsmittel, um die Wohnungen von Verwandten und Freunden, Arztpraxen und die örtliche Kirche aufzusuchen.

a) Das allgemeine Grundbedürfnis auf Mobilität im Nahbereich der Wohnung ist durch die Ausstattung der Klägerin mit zwei Rollstühlen gewährleistet. Hinsichtlich des von der Erschließung des Nahbereichs ebenfalls umfassten Zugangs zu den Gebäuden in diesem Bereich ist zu unterscheiden zwischen - öffentlichen oder privaten - Gebäuden mit Publikumsverkehr (Behörden, Post, Geldinstitute, Kirchen, Theater, Supermärkte, Läden, Kliniken, Apotheken, Arztpraxen) einerseits und privaten Gebäuden ohne Publikumsverkehr (Wohngebäude) andererseits. Anders als nach der dem Treppenraupen-Urteil vom 22.5.1984 (BSG SozR 2200 § 182b Nr 29) zugrunde liegenden Situation Anfang der 1980-er Jahre, als auf die besonderen Bedürfnisse von Rollstuhlfahrern beim Gebäude- und Straßenbau noch wenig Rücksicht genommen wurde und die Forderung nach weitgehender Barrierefreiheit noch nicht ins allgemeine Bewusstsein vorgedrungen war, ist heutzutage festzustellen, dass Gebäude mit Publikumsverkehr in aller Regel einen ebenerdigen Zugang haben und bei Mehrgeschossigkeit ein Fahrstuhl vorhanden ist. Fehlt es bei einem öffentlichen Gebäude noch an einem behindertengerechten Eingangsbereich, ist in aller Regel zumindest eine Rufanlage vorhanden, um den Pförtner zu benachrichtigen, der Hilfe gewährt oder organisiert. Die Herstellung der Barrierefreiheit öffentlicher und vieler ziviler Bauten ist sowohl auf der Ebene des Bundes als auch in den Ländern gesetzlich der Verantwortung der Eigentümer zugewiesen und damit der Zuständigkeit der GKV entzogen (vgl §§ 4 und 8 Behindertengleichstellungsgesetz vom 27.4.2002 und § 554a BGB; auf Länderebene vgl zB § 3 Hessisches Behinderten-Gleichstellungsgesetz vom 20.12.2004 und §§ 2, 33, 43, 46 Hessische Bauordnung vom 18.6.2002). Nur bei vor Erlass dieser Regelungen errichteten privaten Gebäuden ohne Publikumsverkehr, insbesondere selbstgenutzten Wohngebäuden und Mietshäusern, ist gelegentlich noch keine Barrierefreiheit vorhanden (vgl zum Anpassungsanspruch betroffener Mieter § 554a BGB). Die fortschreitende, wenn auch noch nicht vollständig hergestellte Barrierefreiheit in Deutschland stellt eine generelle Tatsache dar, zu deren Feststellung das Revisionsgericht selbst berechtigt ist (Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 163 RdNr 7). Wegen dieser grundlegend geänderten rechtlichen Bewertung und der daraus folgenden tatsächlichen Situation in Bezug auf die Barrierefreiheit von Gebäuden mit Publikumsverkehr und des öffentlichen Raums geht der Senat nunmehr davon aus, dass im Nahbereich der Wohnung üblicherweise keine Treppen mehr zu überwinden sind und die Herstellung der Barrierefreiheit öffentlicher und vieler ziviler Bauten weiterhin voranschreitet. Deshalb steht einer/einem Versicherten kein Anspruch gegen die Krankenkasse auf Gewährung einer Treppensteighilfe (Treppenraupe) in diesem Rahmen zu; die dies noch bejahende Rechtsprechung des 8. Senats des BSG aus dem Jahre 1984 (BSG SozR 2200 § 182b Nr 29) gibt der nunmehr allein für das Hilfsmittelrecht der GKV zuständige 3. Senat des BSG daher auf.

b) Soweit die Klägerin die Überwindung von Treppen in fremden Wohngebäuden geltend macht, geht es um den Besuch bei Verwandten und Freunden. Dabei dient die Treppensteighilfe aber nicht der medizinischen Rehabilitation, sondern der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Für den Bereich der sozialen Rehabilitation ist aber nicht die Krankenkasse, sondern - gegebenenfalls - der Sozialhilfeträger (§ 5 Nr 4 iVm § 6 Abs 1 Nr 7 SGB IX und § 55 Abs 2 Nr 1 SGB IX) leistungspflichtig.

c) Zur sozialen Rehabilitation und Integration zählt auch der Besuch des Gottesdienstes und von Veranstaltungen. Die Leistungspflicht der GKV ist also auch insoweit ausgeschlossen.

d) Zur medizinischen Rehabilitation gehört in vorliegendem Zusammenhang allerdings die Sicherstellung der Möglichkeit, die noch nicht barrierefrei gestalteten Praxen des Frauenarztes und des Zahnarztes aufsuchen zu können. Insofern fehlt es jedoch an der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Hilfsmittelversorgung. Da es um insgesamt nur vier Arztbesuche jährlich geht, kann die Klägerin auf den Fahrdienst (§ 60 SGB V) verwiesen werden, für den die Beklagte nach Feststellung des LSG pro Jahr lediglich rund 100 Euro aufzubringen hätte. Der Fahrdienst übernimmt auch den Transport des Versicherten und des Rollstuhls in die Praxisräume. Deshalb ist die Inanspruchnahme des Fahrdienstes objektiv wirtschaftlich und der Klägerin subjektiv zumutbar.

8. Der Leistungsanspruch gegen die Beklagte lässt sich auch nicht aus anderen Rechtsvorschriften herleiten.

a) Ein Anspruch aus § 31 SGB IX scheidet aus. Diese Vorschrift gibt hinsichtlich des Hilfsmittelbegriffs nur den Regelungsgehalt wieder, wie er durch die höchstrichterliche Rechtsprechung entwickelt worden ist, und bestätigt somit diese Rechtsprechung. Eine Ausweitung der Leistungspflicht der GKV bei der Hilfsmittelversorgung war nicht beabsichtigt, was vor allem darin zum Ausdruck kommt, dass nach § 7 Satz 2 SGB IX die Regelung des § 33 SGB V maßgeblich bleibt: "Die Zuständigkeit und die Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe richten sich nach den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen"(vgl im Einzelnen BSGE 91, 60 RdNr 12, 13 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3, RdNr 13, 14 sowie zur Gesetzesbegründung BT-Drucks 14/5074 S 94).

b) Aus dem verfassungsrechtlichen Gebot der Benachteiligung behinderter Menschen in Art 3 Abs 3 Satz 2 GG ergeben sich ebenfalls keine weitergehenden Leistungsansprüche gegen die GKV bei der Hilfsmittelversorgung. Zwar ist das Verbot einer Benachteiligung zugleich mit einem Auftrag an den Staat verbunden, auf die gleichberechtigte Teilhabe behinderter Menschen hinzuwirken (vgl BT-Drucks 12/8165 S 29). Diesem Auftrag zur Umsetzung und Konkretisierung hat der Gesetzgeber mit dem SGB IX Rechnung getragen, ohne dass damit der Auftrag als erledigt anzusehen wäre. Der somit fortbestehende Auftrag zur Ausgestaltung des Sozialstaatsgebots begründet indes keine konkreten Leistungsansprüche (BSGE 91, 60 RdNr 14 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 15).

c) Auch eine Leistungspflicht der Beklagten nach § 14 SGB IX scheidet aus. Diese Vorschrift ist als Anspruchsgrundlage zu prüfen, weil eine Leistungspflicht nach § 33 SGB V (bzw § 31 SGB IX) ausscheidet und die Beklagte als erstangegangener Träger den Leistungsantrag seinerzeit nicht an einen anderen Sozialleistungsträger weitergeleitet hat.

aa) Eine Leistungspflicht anstelle der Pflegekasse entfällt schon deshalb, weil die Pflegekassen nicht zu den Rehabilitationsträgern iS des SGB IX gehören, an die ein Leistungsantrag weitergeleitet werden könnte.

bb) Eine Leistungspflicht der Beklagten anstelle des Sozialhilfeträgers scheidet ebenfalls aus. Die Klägerin gehört - wie zwischen den Beteiligten unstreitig ist - nach ihren Einkommens- und Vermögensverhältnissen nicht zu dem Personenkreis, der Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch nehmen könnte.

9. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Streitig ist ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Kosten für die Anschaffung eines Therapiedreirades.

Die 1965 geborene Klägerin leidet ua an einer links- und beinbetonten Tetraspastik (Grad der Behinderung von 100 mit den Nachteilsausgleichen B, G und aG); sie ist mit einem Aktiv- und einem Elektrorollstuhl versorgt. Seit ihrem 16. Lebensjahr nutzt sie ergänzend zu Zwecken der Krankengymnastik ein - nunmehr funktionsuntauglich gewordenes - Behindertendreirad.

Im Februar 2007 beantragte die Klägerin unter Vorlage eines Kostenvoranschlages der Firma tri-mobil sowie ihr Begehren unterstützender ärztlicher Bescheinigungen die erneute Versorgung mit einem als Sonderanfertigung individuell an Gewicht, Größe und Art der Behinderung angepassten Behindertendreirad, weil der Erhalt ihrer Gehfähigkeit nur durch ein intensives Training sichergestellt werden könne. Das Dreirad reguliere den Muskeltonus, was Schmerzen reduziere und die Beweglichkeit erhalte. Würde sie statt des mobilen Trainings die Frequenz der wöchentlichen krankengymnastischen Behandlungen erhöhen, entstünden dadurch bereits innerhalb eines Jahres höhere Kosten als für die Ersatzbeschaffung des Hilfsmittels.

Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag ab, da das Radfahren bei Erwachsenen nicht als Grundbedürfnis anzuerkennen sei. Für die Bewältigung von Strecken, die von Gesunden üblicherweise zu Fuß zurückgelegt würden, sei die Klägerin hinreichend in Form der vorhandenen Rollstühle versorgt (Bescheid vom 7.3.2007, Widerspruchsbescheid vom 30.10.2007). Das SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und - die Klägerin hatte zwischenzeitlich ein neues Dreirad zum Preis von 2300 Euro selbst angeschafft (Rechnung vom 9.11.2007) - die Beklagte zur Kostenübernahme in vorgenannter Höhe verurteilt (Urteil vom 11.11.2008). Die dagegen von der Beklagten eingelegte Berufung hat das LSG zurückgewiesen (Urteil vom 17.12.2009). Auf die begehrte Versorgung habe die Klägerin zwar keinen Anspruch zum Zwecke des Behinderungsausgleichs, das Hilfsmittel sei aber zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung erforderlich. Vergleichbar effektive Trainingsmethoden stünden nicht zur Verfügung; insbesondere sei das Training mit dem Dreirad nicht mit einem Heimtrainer vergleichbar, da nur mit dem Dreirad koordinative Bewegungs- und Steuerungsabläufe von gleichzeitigem Treten und Lenken gefordert würden.

Die vom Senat zugelassene Revision der Beklagten wird mit einer Verletzung materiellen Rechts (§ 33 Abs 1 SGB V) begründet. Ein Anspruch der Klägerin auf Hilfsmittelversorgung sei schon deshalb nicht gegeben, weil dreirädrige Fahrräder von einer Vielzahl insbesondere älterer und/oder im Straßenverkehr unsicherer Personen genutzt würden und es sich deshalb um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handele. Zudem sei das Dreirad nicht geeignet, einer drohenden Behinderung vorzubeugen, da der Verlust der Gehfähigkeit nicht konkret und unmittelbar drohe. Die allgemein krankheitsimmanente Möglichkeit der Verschlechterung des Gesundheitszustandes reiche für einen Versorgungsanspruch nicht aus. Der gesundheitsfördernde Nebeneffekt des vorwiegend als sportliche Freizeitbeschäftigung einzustufenden (Drei-)Radfahrens begründe keinen eigenständigen Leistungsanspruch nach § 33 Abs 1 SGB V, sondern sei dem Bereich der Eigenverantwortung der Versicherten zuzuordnen. Jedenfalls aber müsse die Klägerin einen Eigenanteil in Höhe der Kosten für ein handelsübliches Fahrrad selbst tragen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 sowie des Sozialgerichts Marburg vom 11. November 2008 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin verteidigt die angefochtenen Urteile und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Klägerin steht grundsätzlich der geltend gemachte Erstattungsanspruch zu, weil sie einen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einem individuell angepassten Behindertendreirad hatte, denn es handelt sich um ein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 SGB V, das seiner Art und Funktion nach zur Sicherung der Krankenbehandlung geeignet und notwendig ist. Die bisher vom LSG getroffenen Feststellungen reichen aber nicht aus, um abschließend über die Höhe des dem Grunde nach bestehenden Erstattungsanspruchs zu entscheiden.

1. Rechtsgrundlage des Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V iVm § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX. Hiernach ist der Rehabilitationsträger zur Erstattung einer vom Leistungsberechtigten selbst beschafften erforderlichen Leistung ua dann verpflichtet, wenn er diese zu Unrecht abgelehnt hat und zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (vgl zur Kausalität ausführlich: BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 16). Ausgangspunkt zur Beantwortung der Frage, ob die begehrte Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde, ist primär das für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltende Leistungsrecht (Helbig in Schlegel/Engelmann, juris-PK SGB V, 2008, § 13 RdNr 62); vorliegend sind dies die §§ 11 ff SGB V.

2. Die Beklagte hat die Versorgung der Klägerin mit dem streitgegenständlichen Dreirad iS von § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V, § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX zu Unrecht abgelehnt. Die Sachleistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für die Versorgung ihrer Versicherten mit Hilfsmitteln bestimmt sich nach § 33 SGB V - hier in der ab dem 1.4.2007 geltenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378), da der Ablehnungsbescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.10.2007 datiert, die Klägerin das Dreirad im November 2007 erworben und ihre Zahlungspflicht damit spätestens mit Erhalt der Rechnung vom 9.11.2007 bestanden hat. Auf den - vom LSG im Übrigen nicht festgestellten - Zeitpunkt der tatsächlichen Begleichung der Rechnung durch die Klägerin kommt es nicht an, da der Versicherte im Rahmen seines Erstattungsanspruches bereits Freistellung von seiner Zahlungspflicht verlangen kann (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 29 RdNr 14). Etwas anderes gilt auch nicht im Rahmen von § 31 SGB IX, denn wie der Senat bereits mehrfach entschieden hat, gibt der dortige Hilfsmittelbegriff ohnehin nur den Regelungsgehalt des § 33 SGB V wieder, wie er durch die höchstrichterliche Rechtsprechung entwickelt worden ist(BSGE 91, 60 RdNr 13 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 14; BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 26).

Versicherte haben nach § 33 Abs 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Anspruch auf Versorgung besteht nur, soweit das begehrte Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenversicherung gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen(vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 16). Nicht entscheidend für den Versorgungsanspruch ist, ob das begehrte Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) gelistet ist, denn es handelt sich bei diesem Verzeichnis nicht um eine abschließende Regelung iS einer Positivliste (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 16, 20, 27; BSGE 99, 197 = SozR 4-2500 § 33 Nr 16, RdNr 20). Hiervon ausgehend durfte die Beklagte die Versorgung mit dem begehrten Therapiedreirad nicht ablehnen, weil es als Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung erforderlich ist (dazu unter 6.).

3. Allerdings hat die Beklagte die Versorgung nicht bereits deshalb zu Unrecht abgelehnt, weil es sich um eine sog "Ersatzbeschaffung" gehandelt hat. Denn auch bei vorangegangener Versorgung mit einem Hilfsmittel müssen bei einer erneuten Anschaffung sämtliche Tatbestandsvoraussetzungen des § 33 SGB V erfüllt sein(BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 17 und Nr 24 RdNr 16; BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 19).

4. Ebenfalls zu Recht ist das LSG davon ausgegangen, dass die Klägerin keinen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit dem Ziel des Behinderungsausgleichs (§ 33 Abs 1 Satz 1, 3. Alt SGB V) gehabt hat. Denn Aufgabe der GKV bei der Hilfsmittelversorgung ist allein die an Gesundheit, Organfunktion und Behandlungserfolg orientierte medizinische Rehabilitation (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 RdNr 6). Darüber hinausgehende soziale oder berufliche Rehabilitationsleistungen könnten allenfalls von anderen Sozialleistungsträgern erbracht werden. Bei GKV-Hilfsmitteln, die - wie hier - nicht unmittelbar eine körperliche Funktion ersetzen, sondern lediglich die direkten oder indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen ("mittelbarer Behinderungsausgleich"), kann von medizinischer Rehabilitation aber nur dann die Rede sein, wenn der Zweck des Hilfsmitteleinsatzes der Befriedigung körperlicher Grundfunktionen und in diesem Sinne einem Grundbedürfnis dient (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 S 173 f; erstmals ausdrücklich: BSG SozR 2200 § 182b Nr 10 S 30). Dies ist der Fall, wenn das Hilfsmittel die Auswirkungen einer Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 27 RdNr 14, stRspr; vgl zuletzt: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 30 RdNr 12 ff - Lichtsignalanlage). Der Gesetzgeber hat diese ständige Rechtsprechung des BSG zur Hilfsmittelversorgung durch die Regelung in § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX ausdrücklich gesetzlich bestätigt.

a) Soweit die Klägerin das Dreirad für die Bewältigung von Strecken nutzt, die über den Nahbereich der Wohnung hinausgehen, ist das Hilfsmittel nicht "zum Behinderungsausgleich" erforderlich. Denn wegen der allein auf die medizinische Rehabilitation beschränkten Leistungspflicht der GKV ist diese im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs in Bezug auf Mobilitätshilfen nur verpflichtet, Versicherten die Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums zu ermöglichen (BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 12). Es sind deshalb nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die dem Grundbedürfnis dienen, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und diese zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSGE 102, 90 = SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 14 - Kraftknotensystem; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 19 - Rollstuhl-Fahrrad-Kombination; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 26 RdNr 16 f - GPS-System). Soweit der Senat in Einzelfällen das Grundbedürfnis von Versicherten auf Mobilität auch für einen darüber hinausgehenden Radius anerkannt hat, handelte es sich um Einzelfälle, bei denen ein zusätzliches qualitatives Moment - etwa der Schulbesuch eines Schulpflichtigen - verlangt worden ist (vgl zusammenfassend: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 RdNr 14 - Therapie-Tandem; zu den besonderen entwicklungsbedingten Grundbedürfnissen von Kindern und Jugendlichen: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 46 S 259 f - Kinder-Dreirad). Für ein solch besonderes und vom allgemeinen Grundbedürfnis nach körperlichem Freiraum losgelöstes Bedürfnis der Klägerin bestehen im vorliegenden Fall nach den Feststellungen des LSG keine Anhaltspunkte.

b) Soweit die Klägerin das Dreirad für kürzere, im Nahbereich ihrer Wohnung liegende Strecken nutzt, scheitert der Anspruch ebenfalls an der Erforderlichkeit der Versorgung, denn die Klägerin ist bereits mit hierfür geeigneten Hilfen in Form der beiden vorhandenen Rollstühle ausreichend versorgt. Gehbehinderte Menschen können sich den Nahbereich ihrer Wohnung in aller Regel mit den vorgenannten Mobilitätshilfen erschließen (BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 14). Ein Anspruch ergibt sich auch nicht daraus, dass es die Klägerin etwa wegen des Trainingseffekts vorzieht, abhängig von Witterungsverhältnissen und gesundheitlichem Befinden das Dreirad an Stelle der vorhandenen Rollstühle zu benutzen. Denn das (Drei-)Radfahren als spezielle Art der Fortbewegung mit den damit verbundenen Effekten hinsichtlich Geschwindigkeit und sportlicher Betätigung ist vom Senat nicht als Grundbedürfnis des täglichen Lebens anerkannt worden (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 12 RdNr 16 - Liegedreirad; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 RdNr 11 f - Therapie-Tandem).

5. Anders als vom LSG angenommen hat die Klägerin auch keinen Sachleistungsanspruch auf Versorgung zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung (§ 33 Abs 1 Satz 1, 2. Alt SGB V). Denn bei Zugrundelegung der mit Verfahrensrügen nicht angegriffenen und daher für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG ist eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Klägerin ohne den Einsatz des Dreirades nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit und im erforderlichen Ausmaß zu erwarten gewesen.

a) Menschen sind gemäß § 2 Abs 1 Satz 2 SGB IX von Behinderung bedroht, wenn eine Beeinträchtigung iS von Satz 1 der Vorschrift zu erwarten ist. Damit sind nicht nur erstmalige beeinträchtigende Regelabweichungen gemeint, sondern auch solche Fälle, in denen sich eine bereits bestehende Behinderung zu verschlimmern droht. Für den GKV-Versorgungsanspruch reicht es allerdings nicht aus, dass aus einer vorhandenen Krankheit irgendwann in der Zukunft möglicherweise eine Behinderung entsteht bzw sich verschlimmert (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 47 S 264). Eine Behinderung "droht" erst dann, wenn sie - in sachlicher Hinsicht - nach fachlicher Erkenntnis mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist (Götz in Kossens/von der Heide/Maaß SGB IX, 3. Aufl 2009, § 2 RdNr 10; Joussen in LPK-SGB IX, 3. Aufl 2011, § 2 RdNr 13). Erforderlich ist ferner, dass nicht irgendeine Form der Behinderung vorstellbar, sondern eine ganz konkrete Art der Behinderung zu erwarten ist, die bei einer bestimmten Erkrankung typischerweise als Folge eintreten kann (BSGE 103, 66 = SozR 4-2500 § 33 Nr 22, RdNr 25 - Hüftprotektoren). Zudem muss die Behinderung - in zeitlicher Hinsicht - mit Wahrscheinlichkeit in absehbarer Zukunft und in Form eines ansonsten nicht mehr behebbaren Dauerzustandes eintreten (BSG aaO).

b) Im Fall der Klägerin ist den Feststellungen des LSG nicht zu entnehmen, dass eine über die bestehende Funktionseinschränkung hinausgehende, nicht mehr behebbare Verschlechterung des Gesundheitszustandes bei natürlichem Verlauf, in absehbarer Zeit und mit hoher Wahrscheinlichkeit eintreten wird. Die Feststellungen des LSG zum für die Zukunft prognostizierten Gesundheitszustand der Klägerin beziehen sich in erster Linie auf die erwarteten positiven, dh gesundheitsfördernden Wirkungen des Dreiradtrainings. Soweit das LSG darüber hinaus meint, die Sturz- und Stolpergefahr werde durch das mobile Training gemindert, genügt dieser Effekt zur Ausfüllung des Tatbestandsmerkmals "Vorbeugung einer drohenden Behinderung" nicht. Denn die mit einem Hilfsmittel bezweckte Sturzfolgenprophylaxe bzw Frakturprophylaxe allein ist nicht ausreichend, um den notwendigen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang zur Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu begründen (BSGE 103, 66 = SozR 4-2500 § 33 Nr 22, RdNr 25 - Hüftprotektoren). Dies gilt ebenso für die psychisch wirkenden Nebenfolgen einer solchen Prophylaxe in Form verringerter Angst vor einem Sturz.

6. Die Beklagte hat die Versorgung aber deshalb zu Unrecht abgelehnt, weil das Therapiedreirad hier "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" dient (§ 33 Abs 1 Satz 1, 1. Alt SGB V) und ebenso wirksame, aber wirtschaftlich günstigere Alternativen nach den Feststellungen des LSG nicht zur Verfügung stehen, das Training mit dem Dreirad also ein im Rahmen der Krankenbehandlung erforderliches Hilfsmittel zur Mobilisation der Klägerin darstellt.

a) Grundsätzlich allerdings fallen Maßnahmen oder Hilfen zur Bewegungsförderung nur ausnahmsweise in die Leistungszuständigkeit der Krankenkassen. Jedenfalls zur Krankenbehandlung iS von §§ 27 Abs 1, 28 Abs 1 Satz 1 SGB V gehören regelmäßig nur Maßnahmen mit Behandlungs- und Therapiecharakter, die einen eindeutigen Krankheitsbezug aufweisen(BSGE 85, 132 , 138 = SozR 3-2500 § 27 Nr 12 S 65 - medizinische Fußpflege). Bloß allgemeine Maßnahmen der Erhaltung und Förderung der Gesundheit genügen diesen Anforderungen nach der Rechtsprechung des BSG demgegenüber nicht, selbst wenn sie von qualifizierten Fachkräften unter ärztlicher Betreuung und Überwachung (§ 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX) durchgeführt werden (BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 4 RdNr 23 - Krankentransport für Reha-Sport; BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 5/08 R - RdNr 23). Demgemäß fällt Sport - anders als Krankengymnastik oder physikalische Therapie -, der in allgemeiner Weise den körperlichen und psychischen Zustand positiv beeinflussen soll und bei dem der medizinische Zweck nicht überwiegt, nicht unter den krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsbegriff (vgl BSG aaO RdNr 21 mwN). Unabhängig von der Art der Behinderung weisen behinderte oder chronisch kranke Menschen eine ausgeprägte körperliche Inaktivität mit einer Vielzahl negativer Folgen auf, die mit dem Behindertensport angegangen werden sollen (vgl Schmid/Huber/Marschner/Zimmer, Medizinische Aspekte im Behindertensport, DÄBl 2004, A-2177). Dementsprechend dient ärztlich verordneter Behindertensport in Gruppen nach der Rechtsprechung des BSG nicht unmittelbar der Therapie einer Krankheit, sondern soll wesentlich dazu beitragen, die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern, Restfunktionen zu mobilisieren, die Ausdauer und Belastungsfähigkeit zu erhöhen und den Betroffenen bei der psychischen Bewältigung ihrer Krankheit und Behinderung sowie den Folgewirkungen zu helfen (so Bericht der Bundesregierung über die Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe, BT-Drucks 15/4575 S 59 unter 3.27).

b) Gleichwohl können bewegliche sächliche Mittel zur Förderung oder Ermöglichung der Mobilisation - wie hier das Therapiedreirad - in besonders gelagerten Fällen Hilfsmittel "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" iS von § 33 Abs 1 Satz 1, 1. Alt SGB V sein. Der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung dient ein bewegliches sächliches Mittel nach der Rechtsprechung des BSG, soweit es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen (BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 11; BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 11; Butzer in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 33 RdNr 12). Eine unmittelbare Bedienung des Hilfsmittels durch den Arzt selbst ist dabei nicht zwingend erforderlich, so dass ein Hilfsmittel nicht schon deshalb nach § 33 Abs 1 SGB V ausgeschlossen ist, weil die praktische Anwendung durch den Versicherten selbst erfolgt(BSGE 87, 105, 109 = SozR 3-2500 § 139 Nr 1 S 5 - Magnetfeldtherapiegerät; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 39 S 220 - Therapie-Dreirad). Jedoch ist nicht jedwede gesundheitsfördernde Betätigung als "spezifischer Einsatz im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung“ anzusehen. Keinen ausreichend engen Bezug zu einer konkreten Krankenbehandlung weisen nach den dargelegten Maßstäben demgemäß diejenigen gesundheitsförderlichen Maßnahmen auf, die (nur) allgemein auf die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, die Mobilisierung von Restfunktionen des behinderten Menschen, die Erhöhung der Ausdauer und Belastungsfähigkeit sowie die Hilfe bei der Krankheitsbewältigung zielen. Andernfalls bedürfte es nicht der besonderen Leistungstatbestände ua der §§ 20 ff SGB V sowie des § 44 Abs 1 Nr 3 und 4 SGB IX, mit denen die Leistungspflicht der GKV unter den dort jeweils aufgeführten Voraussetzungen über die gezielte Krankheitsbekämpfung als deren Kernaufgabe hinaus(BSGE 81, 240, 243 = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 - Diät- oder Krankenkost)auf Aufgaben im Rahmen der gesundheitlichen Prävention und Rehabilitation ausgedehnt worden ist (vgl dazu Schütze in Schlegel/Voelzke, juris-PK-SGB V Stand: 21.1.2008, § 20 SGB V RdNr 9 und § 23 SGB V RdNr 12 f). Ein weitergehender spezifischer Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung iS von § 27 Abs 1 SGB V kommt daher nur solchen Maßnahmen zur körperlichen Mobilisation zu, die in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer stehen und für die gezielte Versorgung iS der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen sind. Davon ist bei einer Hilfe zur körperlichen Betätigung - wie hier mit dem Therapiedreirad - dann auszugehen, wenn der Versicherte aufgrund der Schwere der Erkrankung dauerhaft Anspruch auf Maßnahmen der Physikalischen Therapie hat, die durch das beanspruchte Hilfsmittel unterstützte eigene körperliche Betätigung diese Therapie entweder wesentlich fördert oder die Behandlungsfrequenz infolge der eigenen Betätigung geringer ausfallen kann und sich deshalb die Versorgung mit dem Hilfsmittel im Rahmen der Wahlmöglichkeit des Versicherten (vgl § 33 SGB I und § 9 Abs 1 SGB IX) als wirtschaftlich darstellt.

c) So liegt es nach den mit Revisionsrügen nicht angegriffenen und den Senat deshalb bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG hier. Danach ist der Einsatz des Therapiedreirades Teil des ärztlich verantworteten komplexen therapeutischen krankheitsbezogenen Vorgehens, in dem das Hilfsmittel neben weiteren therapeutischen Maßnahmen wie insbesondere einer regelmäßigen Krankengymnastik zum Zwecke der Mobilisation und Verbesserung des Gangbildes, zur Minderung von Spastiken sowie zur Förderung des ansonsten gefährdeten Erhalts der Gehfähigkeit eingesetzt wird und dies von den behandelnden Ärzten bei der Planung von Intensität und Häufigkeit der Krankengymnastik als weiteres Therapieelement berücksichtigt wird.

d) Diese Versorgung ist zum Zwecke der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung auch erforderlich iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, denn ebenso wirksame, aber wirtschaftlich günstigere Alternativen als das Training mit dem Dreirad stehen nach den Feststellungen des LSG nicht zur Verfügung. Insbesondere ist die Klägerin nicht auf das Training mit einem - üblicherweise preisgünstigeren - sog "Heimtrainer" zu verweisen, denn das Training mit dem Therapiedreirad unterstützt und fördert den Gleichgewichtssinn der Klägerin insbesondere durch die Notwendigkeit zur Koordination von gleichzeitigem Treten und Lenken in einer Weise, wie es durch einen statischen Heimtrainer nicht erreicht werden kann. Sollte - wovon nach den Feststellungen des LSG aber nicht auszugehen ist - das Training mit dem Dreirad durch eine höher frequentierte Krankengymnastik ersetzt werden können, stünde dies der Erforderlichkeit der Versorgung mit dem Therapiedreirad ebenfalls nicht entgegen. Denn angesichts der für das Dreirad lediglich einmaligen Anschaffungskosten und voraussichtlicher Nutzbarkeit von vielen Jahren ist davon auszugehen, dass eine dann zumindest notwendige weitere wöchentliche Krankengymnastikstunde wirtschaftlich ungünstiger wäre als die Anschaffung des Hilfsmittels. Selbst wenn die Kosten - wofür wenig spricht - in der Summierung über Jahre gleich hoch wären, hätte dem Wunsch der Klägerin wegen des ihr nach § 33 SGB I und § 9 Abs 1 SGB IX eröffneten Wahlrechts bei gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Alternativen entsprochen werden müssen. Ein genereller Vorrang krankengymnastischer Leistungen als Heilmittel (§ 32 SGB V) gegenüber der Versorgung mit Hilfsmitteln zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung besteht nicht (vgl zum Verhältnis eines PC-gestützten Hirnleistungstrainings und zum Training mit einem Ergotherapeuten BSGE 88, 204 = SozR 3-2500 § 33 Nr 41).

e) Dem Versorgungsanspruch steht schließlich ebenfalls nicht entgegen, dass das Therapiedreirad der Klägerin nicht im Wege einer formellen vertragsärztlichen Verordnung iS von § 73 Abs 2 Nr 7 SGB V verordnet wurde. Denn der Sachleistungsanspruch gegenüber der GKV nach § 33 Abs 1 SGB V setzt nicht zwingend eine vertragsärztliche Verordnung des Hilfsmittels voraus(stRspr; vgl nur BSGE 88, 204, 206 = SozR 3-2500 § 33 Nr 41 S 229 mwN).

7. Das individuell an die körperlichen Bedürfnisse der Klägerin angepasste Therapiedreirad ist auch nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens (§ 33 Abs 1 Satz 1, letzter Halbs SGB V) von der Sachleistungspflicht der GKV ausgenommen. Die Einordnung als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens hängt davon ab, ob ein Gegenstand bereits seiner Konzeption nach den Zwecken des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V dienen soll oder - falls dies nicht so ist - den Bedürfnissen erkrankter oder behinderter Menschen jedenfalls besonders entgegenkommt und von körperlich nicht beeinträchtigten Menschen praktisch nicht genutzt wird(vgl zuletzt: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 30 RdNr 16 mwN). Fährräder in Form eines üblichen Zweirades sind zweifelsohne allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Zudem hat der Senat bereits entschieden, dass serienmäßig hergestellte Liegedreiräder - die auch von gesunden Menschen genutzt werden - als derartige allgemeine Gebrauchsgegenstände anzusehen sind (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 12 RdNr 17). Mit den vorgenannten Fortbewegungsmitteln ist das von der Klägerin beantragte Therapiedreirad indes nicht vergleichbar. Denn das Dreirad der Klägerin ist - worauf sie schon in ihrem Antrag Anfang 2007 hingewiesen hat - eine individuell angefertigte Konstruktion, bei der an die vordere Hälfte eines handelsüblichen 24-Gang-Damen-Rades statt des Hinterrades eine sonderangefertigte Dreiradachse mit zwei Reifen und weiterem Zubehör (Gepäckträger, Bremse, Gangschaltung) eingebaut wurde. Derartig sonderangefertigte Dreiräder werden von gesunden Menschen üblicherweise nicht genutzt (vgl allg zu Spezialanfertigungen: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 32 S 189 f - Therapie-Tandem).

8. Ob die Klägerin der Höhe nach einen Erstattungsanspruch in dem vom LSG tenorierten Umfang hat, lässt sich nach seinen bisherigen Feststellungen allerdings nicht abschließend beurteilen.

a) Zum einen fehlen Feststellungen dazu, ob ein vergleichbares Dreirad auch kostengünstiger hätte angeschafft werden können. Die Sachleistungspflicht nach § 33 Abs 1 SGB V beschränkt sich auf die kostengünstigste Hilfsmittelversorgung, es besteht also kein Anspruch auf Optimalversorgung, sondern nur auf ausreichende, wirtschaftliche und zweckmäßige Hilfsmittel(BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 19 RdNr 21). Wählt der Versicherte etwa aus Komfortgründen ein teureres Hilfsmittel, hat er die Mehrkosten im Vergleich zu dem kostengünstigeren, funktionell ebenfalls geeigneten Hilfsmittel selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V; § 31 Abs 3 SGB IX). Dies gilt grundsätzlich auch für die Höhe des Erstattungsanspruchs, denn hier erfolgt eine Erstattung ebenfalls nur für "notwendige" (§ 13 Abs 3 Satz 1 SGB V) bzw "erforderliche" (§ 15 Abs 1 Satz 3 SGB IX) Leistungen. Der Versicherte soll wirtschaftlich nur so gestellt werden, als hätte die Krankenkasse die Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt (Helbig in juris-PK - SGB V aaO, § 13 RdNr 59). Daraus folgt zum einen, dass der Erstattungsanspruch der Höhe nach nicht auf diejenigen Kosten begrenzt ist, die der Krankenkasse bei rechtzeitiger Leistung entstanden wären (Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 13 RdNr 29). Zum anderen können der Krankenkasse im Fall der Erstattung wegen zu Unrecht abgelehnter Leistungen auch dann wirtschaftlich höhere Kosten als bei einer Sachleistung entstehen, wenn sie es wegen der Verlagerung des Verschaffungsrisikos auf den Versicherten hinzunehmen hat, dass dieser seinen Bedarf mit zwar der Sache nach erforderlichen, aber - für ihn nicht offensichtlich - kostenmäßig unwirtschaftlichen Mitteln deckt. Der Versicherte muss lediglich die ihm offensichtlichen und zumutbaren Möglichkeiten der Schadensminderung oder -begrenzung nutzen (BSGE 73, 271, 289 = SozR 3-2500 § 13 Nr 4 S 28 f). Das LSG hat keine Feststellungen dazu getroffen, ob und zu welchem Preis Alternativen zu dem von der Klägerin angeschafften Hilfsmittel auf dem Markt angeboten wurden, obwohl dies der Klägerin vor dem Kauf angesichts des nicht unerheblichen Anschaffungspreises von 2300 Euro im Rahmen ihrer Schadensminderungspflicht zumutbar gewesen wäre. Sollten die nachzuholenden Feststellungen ergeben, dass die Kosten für das von der Klägerin angeschaffte Rad wegen offensichtlich günstigerer Vergleichsangebote unwirtschaftlich waren, reduziert sich ihr Erstattungsanspruch um diesen Differenzbetrag.

b) Zum anderen besteht Unklarheit darüber, ob die Kosten in Höhe von 2300 Euro allein für die sonderangefertigte Hinterradachse oder für das komplette Therapiedreirad aufgewendet wurden, da in dem von der Klägerin eingeholten Angebot des Herstellers vom 30.8.2006 lediglich von einer "Dreiradachse zum Einschrauben" die Rede ist. Sollten die Feststellungen des LSG ergeben, dass es sich bei den Kosten in Höhe von 2300 Euro um den Komplettpreis für das Therapiedreirad gehandelt hat, reduziert sich der Erstattungsanspruch der Klägerin um die durchschnittlichen Anschaffungskosten für ein handelsübliches Zweirad. Denn das Dreirad ersetzt ein von Gesunden als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens benutztes handelsübliches Zweirad. Bei Hilfsmitteln, die neben ihrer Zweckbestimmung iS von § 33 Abs 1 SGB V einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ersetzen, haben die Versicherten einen Eigenanteil für ersparte Aufwendungen in Höhe des wirtschaftlichen Wertes des ersetzten Gebrauchsgegenstandes selbst zu tragen(BSGE 77, 209, 215 = SozR 3-2500 § 33 Nr 19 S 102 - Telefaxgerät; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 25 S 146 - Tandem-Therapiefahrrad). Wirtschaftlicher Maßstab hierfür sind im Fall der Klägerin die durchschnittlichen Anschaffungskosten für ein handelsübliches Markenfahrrad für Damen mit zwei Rädern (vgl allg: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 S 160 - Rollstuhl-Bike); diesen Durchschnittspreis wird das LSG zu ermitteln haben. Nicht abzustellen ist indes auf die Anschaffungskosten eines mittlerweile als Serienprodukt angebotenen und vielfach als "Seniorenfahrrad" bezeichneten Dreirads. Denn auch solche Räder werden in der Regel nur von Personen benutzt, die aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen - seien sie krankheits- oder altersbedingt - sich nicht mehr in der Lage sehen, ein Rad mit lediglich zwei Rädern sicher zu führen (vgl etwa Produktbeschreibung bei http://www.seniorenfahrrad.com oder http://www.dreirad.org/seniorendreirad.html - jeweils recherchiert am 27.9.2010). Denn Maßstab für die Frage, welche Anschaffung der Versicherte sich durch die Versorgung mit dem Hilfsmittel erspart, ist dasjenige Produkt, welches gesundheitlich nicht eingeschränkte Personen üblicherweise benutzen.

9. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.