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Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 10. Dez. 2013 - 2 A 11169/12

ECLI:

ECLI:DE:OVGRLP:2013:1210.2A11169.12.0A

bei uns veröffentlicht am

10.12.2013

Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 10. Dez. 2013 - 2 A 11169/12

ra.de-Urteilsbesprechung zu Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 10. Dez. 2013 - 2 A 11169/12

Rechtsgebiete

Vergütungsrecht

Vertragsarztrecht

Krankenhausfinanzierung

Krankenhausrecht

andere

Gericht

Tenor

: Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Trier vom 23. Oktober 2012 wie folgt abgeändert:

: Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10. November 2011 und vom 18. November 2011 sowie des Bescheides vom 30. September 2011 in der Fassung des Korrekturbescheides vom 18. Oktober 2012 und des Bescheides vom 28. November 2011 in der Fassung des Korrekturbescheides vom 16. Oktober 2012 verpflichtet, dem Kläger weitere Beihilfe zu den Rechnungen des Labors Dr. L vom 13. September 2011, vom 20. September 2011 und vom 27. September 2011 sowie zu der Rechnung der radiologischen Gemeinschaftspraxis vom 22. September 2011, der Rechnung der Praxis für Anästhesiologie W vom 28. September 2009 und der Rechnung der Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. med. T u.a. vom 18. Oktober 2011 in Höhe von insgesamt 933,12 € zu gewähren.

: Im Übrigen wird die Berufung des Klägers – ebenso wie die Berufung des Beklagten – zurückgewiesen.

: Die Kosten des Verfahrens beider Rechtszüge haben der Kläger zu 46 vom Hundert und der Beklagte zu 54 vom Hundert zu tragen.

: Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des festgesetzten Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

: Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1: Die Parteien streiten über die beihilferechtliche Erstattung von Behandlungskosten in einer Privatklinik.

2: Der zu 70 % beihilfeberechtigte Kläger befand sich vom 12. bis zum 31. August 2011 im Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen in T, einem im Krankenhausplan des beklagten Landes geführten öffentlichen Krankenhaus. Dort erfolgte eine Operation an einer bereits 2010 eingesetzten Endoprothese (künstliches Kniegelenk). Einige Tage darauf wurde eine Infektion mit dem Bakterium Staphylokokkus aurius festgestellt und in dessen Folge verschiedene Maßnahmen, unter anderem eine Antibiotikatherapie und eine Abtragung von Gelenkhaut durchgeführt. Die Antibiotikatherapie wurde erweitert, nachdem auch das Bakterium Enterobacter cloacae in einer zuvor eingesandten Drainagespitze entdeckt worden war.

3: Am 31. August 2011 wurde der Kläger auf eigenen Wunsch aus dem Klinikum Mutterhaus entlassen und setzte die Behandlung vom 1. September 2011 bis zum 23. September 2011 in der privaten Atos Klinik in H fort. Dort wurden am 2. und am 13. September 2011 Operationen durchgeführt, bei denen unter anderem die Kniegelenksprothese ausgetauscht wurde.

4: Für die stationäre Behandlung in der Atos Klinik in H in der Zeit vom 1. bis 23. September 2011 beantragte der Kläger Beihilfeleistungen zu Kosten in Höhe von insgesamt 22.777,78 €. Davon entfielen 15.100,20 € auf die stationären Leistungen in der Atos Klinik ohne ärztliche Leistungen („Atos-Pauschale“ inklusive Prothese), 1.320,00 € auf die Unterbringung im Zweibettzimmer als Wahlleistung, 122,44 € auf Rechnungen des Labors, 206,01 € auf die Rechnung der radiologischen Gemeinschaftspraxis, 1.520,21 € auf die Rechnung des Anästhesisten sowie 4.508,92 € auf die Rechnung des Operateurs und behandelnden Chirurgen Prof. Dr. T.

5: Durch mehrere Beihilfebescheide wurde der beihilfefähige Betrag auf insgesamt lediglich 11.006,68 € festgesetzt. Dabei wurden Gesamtkosten für die Behandlung in der Atos Klinik in Höhe von 10.268,14 € und für die Unterkunft im Zweibettzimmer in Höhe von 738,54 € anerkannt. Nicht als beihilfefähig anerkannt wurden die verbleibenden Kosten in Höhe von 11.771,10 €, so dass der Beihilfenantrag des Klägers in Höhe von 8.239,77 € (70 % von 11.771,10 €) abgelehnt wurde. Zur Begründung wurde ausgeführt, der Kläger habe Anspruch auf die Gewährung der Pauschale für die allgemeinen Krankenhauskosten einschließlich der ärztlichen Leistungen in der genannten Höhe. Bei ihm habe eine Diagnose vorgelegen, die in dem Fallpauschalenkatalog des Krankenhausentgeltgesetzes ausgewiesen sei. Der genannte Betrag ergebe sich bei Anwendung des Fallpauschalen-Katalogs für die Hauptabteilung eines zugelassenen Vergleichskrankenhauses. Dabei sei als Basisfallwert 3.037,91 € (obere Korridorgrenze) angesetzt worden. Darüber hinaus würden Kosten für die Unterkunft im Zweibettzimmer als Wahlleistung in Höhe von 738,54 € anerkannt.

6: Nach erfolglosem Vorverfahren hat der Kläger Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt: Er habe einen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe. Dieser folge aus der Bestimmung der Beihilfenverordnung über die Notfallhilfe sowie – da es sich um angemessene und notwendige Kosten der Heilbehandlung handle – aus den allgemeinen Vorschriften der Beihilfenverordnung, jedenfalls aber aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Im Klinikum Mutterhaus sei ihm zwar mitgeteilt worden, dass die Entzündungswerte sich wesentlich gebessert hätten. Ein bestimmter Wert, der als Entzündungsparameter zur Beurteilung des Schweregrades entzündlicher Erkrankungen herangezogen werde, habe aber außerhalb der Norm gelegen. Bei der Operation in der Atos Klinik sei ein fortdauernder schwerer Infekt festgestellt worden. Muskeln und Sehnen seien massiv verwachsen und vernarbt, das Gelenk sei komplett versteift gewesen. Ihm sei vor Augen gehalten worden, dass er nur mit sehr viel Glück einer Amputation entgangen sei. Die Möglichkeit einer Verlegung in eine andere, zugelassene Klinik habe sich trotz intensiver Bemühungen seiner Ehefrau nicht ergeben. Er habe den Beklagten vor der stationären Aufnahme in der Atos Klinik über den Klinikwechsel informiert. Drei Wochen später und nachdem alle Operationen durchgeführt worden seien, habe der Beklagte sich mit einem Ablehnungsschreiben gemeldet. Er, der Kläger, habe keine Kenntnis von den geänderten Beihilfevorschriften gehabt.

7: Der Kläger hat beantragt,

8: den Beklagten unter teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 30. September 2011, 10. November 2011, 18. November 2011 und 28. November 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Juni 2012 und der Korrekturbescheide vom 16. und 18. Oktober 2012 zu verpflichten, ihm weitere Beihilfe in Höhe von 8.237,32 € zu bewilligen.

9: Der Beklagte hat beantragt,

10: die Klage abzuweisen.

11: Er hat vorgetragen, die in Rechnung gestellten Leistungen seien nur bis zu dem Betrag beihilfefähig, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkatalogs für die Hauptabteilung eines Krankenhauses ergebe.

12: Mit Urteil vom 23. Oktober 2012 hat das Verwaltungsgericht den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide vom 10. November 2011, 18. November 2011 und 28. November 2011 in Gestalt des Korrekturbescheides vom 16. Oktober 2012 und des Widerspruchsbescheides vom 22. Juni 2012 jeweils insoweit, als die Rechnungen der PVS/Südwest GmbH vom 28. September 2011, der OVS Baden-Württemberg vom 18. Oktober 2011 und der Dr. M. und Partner Verrechnungsstelle GmbH vom 27. Oktober 2011 betroffen sind, verpflichtet, dem Kläger weitere Beihilfe in Höhe von 2.984,87 € zu bewilligen.

13: Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Die Aufwendungen des Klägers für allgemeine Krankenhausleistungen und belegärztliche Leistungen seien bis zu der Höhe als beihilfefähig anzuerkennen, wie sie es im Rahmen der Erbringung gleichartiger Leistungen in einem zugelassenen Krankenhaus wären. Zwar gebe es hierfür im einfachen Landesrecht keine Rechtsgrundlage. Die maßgebliche Regelung des § 26 Beihilfenverordnung – BVO – erweise sich indes vor dem Hintergrund als verfassungswidrig, als vergleichbare Leistungen in einem zugelassenen Krankenhaus gemäß § 24 Abs. 2 Nr. 2 und 3 BVO zumindest bis zu der Höhe beihilfenfähig wären, die sich aus einer geminderten Belegfallpauschale nach Teil b) des Fallpauschalenkatalogs und den gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) um 15 % geminderten Gebühren und Zuschlägen des Belegoperateurs und Beleganästhesisten ergebe. Soweit § 26 BVO im Gegensatz die Angemessenheit der ärztlichen Versorgungen – soweit nicht Wahlleistungen in Rede stünden – allein anhand des Fallpauschalenkatalogs für die Hauptabteilung bemesse und belegärztliche Leistungen generell von der Anerkennungsfähigkeit ausnehme, stelle dies einen Systembruch dar, für den ein zureichender sachlicher Grund nicht ersichtlich sei. Insoweit verstoße die Vorschrift gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz – GG –. Ferner beschränke sie das Recht auf freie Arztwahl aus Art. 2 Abs. 1 GG. Der Dienstherr begrenze mit ihr die Inanspruchnahme belegärztlicher Leistungen auf zugelassene Krankenhäuser und halte Beihilfeempfänger von der Behandlung in nicht-zugelassenen Krankenhäusern, die mit Belegärzten arbeiteten, ab. Es sei davon auszugehen, dass dem Kläger bei einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus jedenfalls beihilfefähige Aufwendungen entstanden wären, die der Summe aus einer nach Ziffer 104Z gemäß Teil b) Fallpauschalenkatalog G-DRG-Version 2011 für die Belegabteilung berechneten Fallpauschale und den bereits nach § 6a GOÖ geminderten Arztkosten des Operateurs und des Anästhesisten entspreche. Insgesamt seien dies Aufwendungen in Höhe von 14.532,24 €. Ein darüber hinausgehender Anspruch folge weder aus § 31 BVO noch unter dem Gesichtspunkt der Beihilfe für Notfallbehandlung.

14: Gegen dieses Urteil haben sowohl der Kläger als auch der Beklagte die – vom Verwaltungsgericht zugelassene – Berufung eingelegt. Der Kläger verfolgt sein Begehren auf ungekürzte Beihilfe zu seinen Aufwendungen weiter. Er trägt vor, das Verwaltungsgericht sei zu Unrecht davon ausgegangen, dass er sich nicht in einer Notlage befunden habe. Die ihn behandelnden Ärzte hätten bestätigt, dass seine Verlegung in ein anderes Krankenhaus notfallmäßig habe organisiert werden müssen. Hierzu legt er mehrere privatärztliche Bescheinigungen vor.

15: In der mündlichen Verhandlung vor dem Oberverwaltungsgericht hat der Kläger die Klage zurückgenommen, soweit sie die von ihm zunächst ebenfalls begehrte, jedoch bereits erfolgte Gewährung einer Beihilfe von Aufwendungen für Thrombosestrümpfe (56,50 €) betroffen hat.

16: Der Kläger beantragt,

17: das Urteil des Verwaltungsgerichts Trier vom 23. Oktober 2012 abzuändern und den Beklagten unter teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 30. September 2011, 10 November 2011, 18. November 2011 und 28. November 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Juni 2012 und der Korrekturbescheide vom 16. und vom 18. Oktober 2012 Beihilfe in Höhe von weiteren 4.249,37 € zu bewilligen.

18: Der Beklagte beantragt,

19: die Berufung des Klägers zurückzuweisen sowie
unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

20: Er macht geltend, § 26 BVO regle die Angemessenheit von Aufwendungen für die Behandlung in Privatkliniken. Es könne dahingestellt bleiben, inwieweit der vom Verwaltungsgericht Trier aufgezeigte Weg gangbar sei, denn jedenfalls habe der Gesetzgeber sich für eine andere Lösung entschieden. Zwar ließen sich über diesen Weg belegärztliche Leistungen nicht berücksichtigen, da diese keine Wahlleistungen darstellten. Eine verfassungswidrige Systemwidrigkeit oder eine Fürsorgepflichtverletzung lägen darin aber nicht.

21: Der Kläger tritt dem Berufungsvorbringen entgegen und beantragt insoweit,

22: die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.

23: Die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes ergeben sich aus den zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätzen der Beteiligten sowie den Beihilfeakten des Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe

24: Die Berufung des Klägers hat teilweise Erfolg. Die Berufung des Beklagten bleibt erfolglos.

: I.

25: Die Berufung des Klägers hat teilweise Erfolg. Das Urteil des Verwaltungsgerichts Trier vom 23. Oktober 2012 ist abzuändern.

26: Die angefochtenen Bescheide vom 10. November 2011 und vom 18. November 2011 sowie der Bescheid vom 30. September 2011 in der Fassung des Korrekturbescheides vom 18. Oktober 2012 und der Bescheid vom 28. November 2011 in der Fassung des Korrekturbescheides vom 16. Oktober 2012 sind insoweit rechtswidrig, als dem Kläger die beantragte Beihilfe zu den – jeweils mit einem Abschlag von 25 % anstelle der ausgewiesenen 15 % – als beihilfefähig anzuerkennenden Rechnungen des Labors Dr. L vom 13. September 2011, vom 20. September 2011 und vom 27. September 2011 sowie der Rechnung der radiologischen Gemeinschaftspraxis vom 22. September 2011, der Rechnung der Praxis für Anästhesiologie W vom 28. September 2009 und der Rechnung der Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. med. T u.a. vom 18. Oktober 2011 versagt wurde. Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von insgesamt 933,12 €. Der Beklagte ist zu deren Bewilligung verpflichtet, § 113 Abs. 5 Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO –.

27: Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen für die genannten Leistungen nach Maßgabe von § 26 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 3 Nr. 1 der Beihilfenverordnung vom 22. Juni 2011 – BVO – (GVBl. 2011, S. 199), denn die geltend gemachten Aufwendungen entsprechen bei der gebotenen funktionalen Betrachtung solchen für wahlärztliche Leistungen (1.). Dagegen sind die geltend gemachten Aufwendungen nicht nach den §§ 8, 11 BVO beihilfefähig, denn die Regelung des § 26 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2 BVO ist insoweit abschließend und steht einem Rückgriff auf die allgemeinen Vorschriften entgegen (2.). Unter Einbeziehung des Anspruchs des Klägers auf Gewährung einer – vom Beklagten bereits bewilligten – Beihilfe zu der Klinikpauschale und zu der Unterkunft im Zweibettzimmer ergibt sich hiernach ein Anspruch des Klägers auf Gewährung von Beihilfe in Höhe von insgesamt 11.622,67 € zu den im Rahmen der Behandlung in der Atos Klinik entstandenen Kosten. Unter Anrechnung der bereits durch den Beklagten gewährten sowie der durch das Verwaltungsgericht zuerkannten Beihilfen folgt daraus ein Anspruch des Klägers auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 933,12 € (3.).

28: 1. Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den oben genannten Laborrechnungen sowie zu der Rechnung der radiologischen Praxis, der Rechnung des Anästhesisten und der Rechnung des Operateurs. Dieser Anspruch folgt aus § 26 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 3 Nr. 1 BVO, denn diese Kosten entsprechen bei der gebotenen funktionalen Betrachtung solchen für wahlärztliche Leistungen.

29: a) Gemäß § 26 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 3 Nr. 1 BVO sind – sofern die Voraussetzungen des § 25 Abs. 1 und Abs. 2 BVO vorliegen, also der betreffende Beamte innerhalb einer Ausschlussfrist eine entsprechende Erklärung gegenüber der Festsetzungsstelle abgegeben hat und monatlich einen Betrag von 26,00 EUR zahlt – neben den Aufwendungen nach § 26 Abs. 2 BVO auch gesondert in Rechnung gestellte Leistungen, die denen des § 24 Abs. 3 BVO entsprechen, beihilfefähig.

30: Gesondert in Rechnung gestellte ärztliche Leistungen entsprechen denen des § 24 Abs. 3 BVO, wenn sie im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung in einem privaten Krankenhaus im Sinne des § 26 BVO erbracht werden und bei funktionaler Betrachtung an die Stelle von Wahlleistungen im Sinne des § 24 Abs. 3 BVO in Verbindung mit § 22 Bundespflegesatzverordnung – BPflV – und § 17 Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG – treten. Hierzu genügt es, dass die ärztliche Leistung ihrer Art nach grundsätzlich von § 22 BPflV und § 17 KHEntgG erfasst ist. Zudem muss eine entsprechende vertragliche Vereinbarung zwischen dem Beihilfeberechtigten mit dem die Rechnung stellenden Arzt erfolgt und der betreffende Beamte muss wahlleistungsberechtigt sein. Hingegen ist es nicht erforderlich, dass die betreffenden Leistungen durch den liquidierenden Arzt ausdrücklich als „Wahlleistungen“ bezeichnet werden; ebenso wenig ist Voraussetzung, dass der zur eigenen Liquidation berechtigte Arzt seinerseits zu dem Krankenhaus in einem Angestelltenverhältnis steht. Auch auf die formalen Anforderungen, die für wahlärztliche Leistungen in § 17 KHEntgG normiert sind und auf dieser Grundlage durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entwickelt wurden, kommt es dabei nicht an (vgl. auch VGH BW, Urteil vom 23. April 2013 – 2 S 2287/12 –, juris, Rn. 67 ff.).

31: Dieses funktionale Verständnis des Wahlleistungsbegriffs des § 26 Abs. 3 Nr. 1 BVO gebieten der Wortlaut (aa) ebenso wie der Sinn und Zweck der Vorschrift, der sich auch aus ihrem systematischen Zusammenhang mit § 24 und § 25 BVO ergibt (bb).

32: aa) Indem der Wortlaut des § 26 Abs. 3 Nr. 1 BVO auf Leistungen, die denen des § 24 Abs. 3 BVO „entsprechen“, abstellt, trägt die Vorschrift der Tatsache Rechnung, dass es im Falle einer Behandlung in einer Privatklinik Wahlleistungen im begrifflichen Sinne des § 24 Abs. 3 BVO nicht gibt. Die Vorschrift des § 24 Abs. 3 BVO betrifft zugelassene Krankenhäuser. Für die Definition von Wahlleistungen verweist sie ihrerseits auf die – nur für zugelassene Krankenhäuser geltenden – § 22 BPflV und § 17 KHEntgG. Nach diesen Regelungen müssen sich wahlärztliche Leistungen deutlich von den allgemeinen Krankenhausleistungen abgrenzen und persönlich durch den Wahlarzt erfolgen, wobei die persönliche Leistungserbringung im Rahmen der Regelleistungen des Krankenhauses nicht erfolgen darf.

33: Dieser Wahlleistungsbegriff in § 22 BPflV und § 17 KHEntgG beruht auf den Strukturprinzipien des öffentlich geförderten Krankenhauswesens (vgl. auch VGH BW, Urteil vom 23. April 2013 – 2 S 2287/12 –, juris, Rn. 50 f.). Er ist auf privatärztliche Leistungen in privaten Krankenhäusern nicht übertragbar. Das öffentlich geförderte Krankenhauswesen zeichnet sich dadurch aus, dass die Vorhaltung von Krankenhäusern als öffentliche Aufgabe angesehen wird, die im Interesse einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu angemessenen Bedingungen und Entgelten (vgl. § 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG –) aus Steuermitteln zu finanzieren ist. Hierzu werden insbesondere Investitionskosten im Wege öffentlicher Förderung übernommen (§ 4 Nr. 1 KHG). Darüber hinaus erhalten die Krankenhäuser gemäß § 4 Nr. 2 KHG für die stationären und nichtstationären Leistungen Pflegesätze bzw. Fallpauschalen von den Krankenkassen oder den selbst zahlenden Patienten. Für die unter das KHEntgG fallenden Krankenhäuser – die DRG-Krankenhäuser (§ 1 Abs. 1 KHEntgG) – erfolgt die Berechnung der Vergütung für stationäre Leistungen nach dem DRG-Fallpauschalensystem, bei dem landeseinheitliche Fallpauschalen in Ansatz gebracht werden. Vor dem Hintergrund dieses Systems stellen die Regelungen der § 22 BPflV und § 17 KHEntgG das Privileg der im Verhältnis zu dem Krankenhaus selbst liquidationsberechtigten angestellten Ärzte („Chefärzte“) sicher, einen eigenen Honoraranspruch im Verhältnis zu Privatpatienten begründen zu können.

34: Nach der Bundespflegesatzverordnung und dem Krankenhausentgeltgesetz werden von diesen wahlärztlichen die belegärztlichen Leistungen gemäß § 18 KHEntgG und § 121 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – SGB V – unterschieden: In zugelassenen Krankenhäusern sind Belegärzte nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte (sogenannte Kassenärzte), die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Die belegärztlichen Leistungen werden nach § 121 Abs. 3 SGB V aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet, also – ebenso wie die Fallpauschale des Krankenhauses – durch die gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet.

35: Die Gemeinsamkeiten der beleg- und der wahlärztlichen Leistungen bestehen also darin, dass sie zwar im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden, dabei aber auf einem Vertragsverhältnis zwischen dem Patienten und dem Arzt beruhen, und dass der betreffende Arzt gegenüber dem Krankenhaus zur eigenen Liquidation berechtigt ist. Sie unterscheiden sich maßgeblich darin, dass belegärztliche Leistungen von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden und die DRG-Pauschale des öffentlichen Krankenhauses sich im Falle ihrer Inanspruchnahme auf die Pauschale für die Belegabteilung reduziert, wohingegen Wahlleistungen im Verhältnis zu dem Privatpatienten abgerechnet werden und den (pauschalen) Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht reduzieren.

36: Diese Unterschiede besitzen für Privatkliniken keine Bedeutung, denn hier erfolgt von vornherein keine Abrechnung über die gesetzlichen Krankenkassen. Dementsprechend sind weder die Vergütungsansprüche des Krankenhauses auf die DRG-Fallpauschalen begrenzt, noch ist die grundsätzliche Berechtigung der behandelnden „Beleg“-Ärzte zur eigenen Liquidation ihres Honorars bei dem Privatpatienten gesetzlich eingeschränkt. Für die Beihilfefähigkeit von ärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit der stationären Behandlung in einer Privatklinik aufgrund gesonderter Vereinbarungen mit den behandelnden Ärzten erbracht und von diesen nach der Gebührenordnung für Ärzte – GOÄ – abgerechnet werden, kann es folglich keinen Unterschied machen, ob diese Leistungen durch den betreffenden Arzt und die Klinik als „wahlärztliche“ oder als „belegärztliche“ Leistung bezeichnet werden.

37: bb) Die Anwendung des Rechtsregimes der Wahlleistungen auf „belegärztliche“ Leistungen, die im Zusammenhang mit einem stationären Aufenthalt an einer Privatklinik erbracht werden, ist auch von Sinn und Zweck der §§ 24, 25 und 26 BVO in ihrem wechselseitigen systematischen Zusammenhang geboten. Denn Beihilfeempfänger, die sich für die Inanspruchnahme von Wahlleistungen gemäß § 25 BVO entschieden haben und hierfür einen monatlichen Betrag entrichten, erwerben damit einen Anspruch auf Beihilfe zu Leistungen, die über die notwendigen Kosten einer medizinisch zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung hinausgehen. Hierunter fallen auch die hier in Rede stehenden, privat abgerechneten Leistungen der Ärzte an Belegkliniken, unabhängig davon, in welchem Beschäftigungsverhältnis die betreffenden Ärzte zu dem Krankenhaus stehen und ob das Krankenhaus dem Beihilfeberechtigten einen Arzt als „Regelleistung“ zuweist oder diesem die Auswahl des Arztes überlässt.

38: Zugleich wird mit der Einordnung „belegärztlicher“ Leistungen an Privatkliniken als funktionale Wahlleistungen vermieden, dass Beihilfeberechtigte, die – anders als der Kläger – nicht an dem faktischen „Versicherungssystem“ des § 25 BVO teilnehmen, im Falle einer Behandlung an einer als „Belegarzt“-Klinik organisierten Privatklinik Leistungen als beihilfefähig erstattet erhalten, die im Falle einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus nur als Wahlleistungen verfügbar und daher für den betreffenden Beihilfeberechtigten nicht beihilfefähig wären.

39: b) Nach den vorstehenden Maßstäben entsprechen die hier in Rede stehenden Aufwendungen des Klägers für die „belegärztlichen“ Leistungen in der Atos Klinik funktional betrachtet solchen für Wahlleistungen im Sinne des § 24 Abs. 3 BVO. Insbesondere hat der gemäß § 25 BVO wahlleistungsberechtigte Kläger mit dem operierenden Arzt Prof. Dr. T einen schriftlichen Behandlungsvertrag abgeschlossen und diesen vorgelegt, nach welchem für das Honorar die GOÄ gelten sollte. Damit sind auch die von diesem veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses erfasst, insbesondere auch die von dem Kläger geltend gemachten Aufwendungen des Anästhesisten, der Radiologie und des Labors (vgl. auch § 22 Abs. 3 BPflV und § 17 Abs. 3 KHEntgG). Sie sind dabei allerdings entsprechend den Vorschriften über wahlärztliche Leistungen gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ um 25 % zu mindern (s. zur Berechnung im Einzelnen unter 3.).

40: 2. Die durch den Kläger geltend gemachten Aufwendungen für die „belegärztlichen“ Leistungen sind hingegen nicht nach den allgemeinen Regelungen der §§ 8, 11 BVO erstattungsfähig, denn § 26 BVO ist in Bezug auf Leistungen, die im Rahmen eines stationären Aufenthaltes in einer Privatklinik erbracht werden, abschließend.

41: Der Wortlaut von § 26 BVO ist insoweit zwar offen, denn dort ist die Rede von „Krankenhausleistungen“ beziehungsweise von „Leistungen von Krankenhäusern“, wohingegen die hier in Rede stehenden, aufgrund eines eigenständigen Vertrages erbrachten und gesondert abgerechneten ärztlichen Leistungen gerade keine Leistungen des Krankenhauses, sondern solche des behandelnden Arztes sind (vgl. auch die Klarstellung in § 2 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG). Auch ist der Rückgriff auf allgemeine Vorschriften keineswegs für alle in § 24 Abs. 2 BVO aufgeführten, aber in § 26 Abs. 2 BVO nicht enthaltenen ärztlichen Leistungen ausgeschlossen. Denn obwohl § 26 Abs. 2 BVO im Unterschied zu § 24 Abs. 2 Nr. 1 BVO keine ausdrückliche Erstattung vor- und nachstationärer Behandlungen im Zusammenhang mit stationären Aufenthalten an Privatkliniken vorsieht, werden solche Aufwendungen nach der Angabe des Beklagten in der Beihilfenpraxis des Beklagten nach den allgemeinen Regeln erstattet.

42: § 26 BVO ist aber in Bezug auf allgemeine Krankenhausleistungen abschließend und steht damit einer Erstattung von Aufwendungen für gesondert berechnete ärztliche Leistungen nach Maßgabe der allgemeinen Regelungen der §§ 8, 11 BVO entgegen, weil der Verordnungsgeber durch die ausdrückliche Bezugnahme auf die DRG-Pauschale für die Hauptabteilung zum Ausdruck gebracht hat, dass ärztliche Leistungen in der Pauschale gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 1 BVO enthalten sein sollen. Diese gehören nämlich zu den allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG. Nach dieser Vorschrift sind allgemeine Krankenhausleistungen die Leistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Dementsprechend reduziert sich die Fallpauschale des Krankenhauses gemäß § 18 Abs. 2 und 3 KHEntgG, wenn ein Patient Belegarztleistungen in Anspruch nimmt. Der G-DRG Fallpauschalenkatalog differenziert insoweit zwischen Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen (Teil a) des Fallpauschalenkatalogs) und – deutlich reduzierten – Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Belegabteilungen (Teil b) des Fallpauschalenkatalogs), wobei innerhalb der Aufstellung in Teil b) des Fallpauschalenkatalogs nochmals eine Differenzierung zwischen den Bewertungsrelationen bei Tätigwerden eines Belegoperateurs und solchen bei Tätigwerden von Belegoperateur und Beleganästhesist erfolgt.

43: Sind folglich die Kosten der ärztlichen Behandlung bereits in der Pauschale gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 1 BVO enthalten, sind zusätzlich in Rechnung gestellte Leistungen, soweit sie über die Pauschale hinausgehen, nicht beihilfefähig. Wären die Kosten für ärztliche Leistungen neben der Fallpauschale für die Krankenhausbehandlung in der Hauptabteilung im Sinne von Teil a) des Fallpauschalenkatalogs beihilfefähig, erhielte ein Beihilfeberechtigter, der gesondert in Rechnung gestellte „belegärztliche“ Leistungen in einer Privatklinik in Anspruch nimmt, die Aufwendungen für die ärztlichen Leistungen faktisch doppelt erstattet: einmal im Rahmen der – höheren – Pauschale für die Hauptabteilung und ein weiteres Mal als gesonderte Erstattung der belegärztlichen Leistung. Damit stünde er besser, als wenn er sich in ein zugelassenes Krankenhaus begeben hätte. Dort wären die belegärztlichen Leistungen zwar ebenfalls gesondert abrechenbar, im Gegenzug wäre aber die anzuwendende Fallpauschale reduziert auf diejenige für die Belegabteilung.

44: Es erschließt sich vor diesem Hintergrund ohne Weiteres, dass der Verordnungsgeber mit der Neuregelung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Privatkliniken eine solche doppelte Erstattung ärztlicher Leistungen nicht bezweckt hat, sondern diese vielmehr mit der Fallpauschale gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 1 BVO als abgegolten ansehen will.

45: Diese Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Kosten für stationäre Aufenthalte in Privatkliniken ist mit der Alimentations- und der Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar. Die Fürsorgepflicht ist auch dann erfüllt, wenn der Dienstherr dem Beamten im Fall eines notwendig werdenden Krankenhausaufenthalts lediglich eine an den Regelsätzen für Unterkunft, Verpflegung und ärztliche Behandlung ausgerichtete Beihilfe gewährt. Aus der Fürsorgepflicht schuldet der Dienstherr, soweit die notwendige Absicherung der Beamten für den Krankheitsfall durch ein Beihilfesystem erfolgt, angemessene Beihilfen zu den im Krankheitsfall notwendigen Aufwendungen, d.h. bei einem Krankenhausaufenthalt zu einer als vollwertig anzusehenden stationären Behandlung. Dem ist genügt, wenn er (weiterhin) für die allgemeinen Krankenhausleistungen Beihilfe gewährt, d.h. sich auf das Maß des medizinisch Gebotenen beschränkt (BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 – 2 BvR 1053/98 –, BVerfGE 106, 225 [235]).

46: Auch im Hinblick auf den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG bestehen keine durchgreifenden Bedenken gegen § 26 Abs. 2 Nr. 1 BVO. Zum einen ist der Gesetzgeber angesichts der Subventionierung des Krankenhauswesens und des damit verbundenen Ziels, eine flächendeckend bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, nicht gehalten, mit dem System der Beihilfe indirekt auch die Investitionen in private Krankenhäuser zu fördern (vgl. VGH BW, Urteil vom 21. Dezember 2012 – 2 S 874/12–, juris, Rn. 50 ff.). Zum anderen ist das Zusammenspiel dieser Vorschrift mit der Regelung des § 26 Abs. 3 Nr. 1 BVO zu berücksichtigen. Danach liegt bereits die durch das Verwaltungsgericht angenommene rechtfertigungsbedürftige Schlechterstellung der Behandlung in Privatkliniken im Vergleich zur Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern nicht vor, denn die Beihilfeberechtigten haben – wie unter 1. dargelegt wurde – gemäß § 26 Abs. 3 Nr. 1 BVO die Möglichkeit, im Rahmen der Vorschriften über wahlärztliche Leistungen die Aufwendungen für „belegärztliche“ Leistungen an Privatkliniken geltend zu machen.

47: 3. Unter Einbeziehung des Anspruchs des Klägers auf Gewährung einer – vom Beklagten bereits bewilligten – Beihilfe zu der Klinikpauschale und zu der Unterkunft im Zweibettzimmer ergibt sich nach alledem ein Anspruch auf Gewährung von Beihilfe in Höhe von insgesamt 11.622,67 € zu im Rahmen der Behandlung in der Atos Klinik entstandenen Kosten. Unter Anrechnung der bereits gewährten und der durch das Verwaltungsgericht zuerkannten Beihilfe folgt daraus ein Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 933,12 €.

48: Nach den vorstehenden Ausführungen berechnet sich der Beihilfeanspruch für die in der Atos Klinik entstandenen Aufwendungen im Einzelnen wie folgt:

49


Beihilfefähige Leistung	Aufwendung	Rechnungssumme 100 %	Beihilfefähige Aufwendung
Labor	122,44 € (inkl 15 % Abschlag)	144,05 €	144,05 – 36,01 = 108,04 € (inkl 25 % Abschlag)
Computertomographie	206,01 € (inkl 15 % Abschlag)	242,36 €	242,46 - 60,59 € = 181,87 (inkl 25 % Abschlag)
Anästhesie	1.520,21 € (inkl 15 % Abschlag)	1.788,48 €	1.788,48 - 447,12 = 1.341,36 € (inkl 25 % Abschlag)
Operation	4.508,92 € (inkl 15 % Abschlag)	4508,92 + 778,42 = 5287,34 €	5287,34 - 1.321,835 = 3.965,51 € (inkl 25 % Abschlag)
„Atos-Pauschale“	15.100,20 €	15.100,20 €	10.268,14 €
Unterkunft Zweibettzimmer	1.320,- €	1.320,- €	738,54 €
Gesamtsumme	22.777,78 €		16.603,82 €
davon 70 % Beihilfenanteil			11.622,67 €
Bereits durch den Beklagten bewilligt			7.704,68 €
Weitere Beihilfe lt. Urteil des VG			2.984,87 €
Weiterer Beihilfenanspruch			933,12 €

: II.

50: Im Übrigen – d.h. in Höhe von 3.316,25 € – hat die Berufung des Klägers keinen Erfolg.

51: Insoweit sind die Bescheide des Beklagten vom 18. November 2011 sowie der Bescheid vom 30. September 2011 in der Fassung des Korrekturbescheides vom 18. Oktober 2012, der Bescheid vom 10. November 2011 und der Bescheid vom 28. November 2011 in der Fassung des Korrekturbescheides vom 16. Oktober 2012 rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe zu den Behandlungskosten der Atos Klinik, die über die Gesamtsumme von 11.622,67 € hinausgeht, welche sich aus der bereits durch den Beklagten gewährten Beihilfe (7.704,68 €), dem Urteil des Verwaltungsgerichts (weitere 2.984,87 €) sowie dem Urteil des erkennenden Senats (weitere 933,12 €) ergibt, § 113 Abs. 5 VwGO.

52: 1. Der Kläger hat in Bezug auf die Rechnungen der „Belegärzte“ keinen Anspruch auf eine Beihilfe, die über den unter I.3. im Einzelnen bereits dargelegten beihilfefähigen Betrag hinausgeht. Dies beruht darauf, dass – wie unter I.1. und I.2. ausgeführt wurde – die eingereichten Rechnungen dieser Ärzte nur nach den Vorschriften über Wahlleistungen und nicht nach Maßgabe der allgemeinen Vorschriften beihilfefähig sind, mit der Folge, dass sie um 25 v.H. und nicht nur – wie in den Rechnungen ausgewiesen – um 15 v.H. zu kürzen sind. Auch die mit Schriftsatz vom 11. Dezember 2013 im Nachgang zur mündlichen Verhandlung ergänzten Ausführungen des Bevollmächtigten des Klägers vermögen insoweit keinen weitergehenden Anspruch zu begründen.

53: 2. Des Weiteren besteht kein Anspruch des Klägers auf eine weitere Beihilfe zu der „Atos-Pauschale“ inklusive Prothese (Rechnungssumme: 15.100,20 €) und zu den Kosten für die Unterkunft im Zweibettzimmer (Rechnungssummer: 1.320,- €), der über die bereits durch den Bescheid des Beklagten vom 18. November 2011 gewährte Beihilfe (70 % von 11.006,68 €) hinausgeht.

54: Die beihilfefähige Pauschale ist gemäß § 26 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2 Nr. 1 BVO auf den Betrag begrenzt, der sich bei Anwendung des Fallpauschalen-Kataloges nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG für die Hauptabteilung unter Zugrundelegung der oberen Korridorgrenze des nach § 10 Abs. 9 KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertes ergibt. Die diesbezügliche Berechnung des Beklagten ist auf der Grundlage der von dem Kläger eingereichten Diagnoseschlüssel vom 18. Oktober 2011 unter Anwendung des „Web Groupers“ der Universität Münster nicht zu beanstanden. Dabei ist für die Berechnung nicht die sogenannte „Baserate“ der Atos Klinik, die diese selbst auf 4.784,65 EUR festgelegt hat, maßgeblich, sondern die von dem Beklagten zutreffend angewandte obere Grenze des gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG vereinbarten Bundesbasisfallwertes für das Jahr 2011 von 3.037,91 €.

55: Auch die Kosten für die Unterkunft im Zweibettzimmer kann der Kläger nur gemäß § 26 Abs. 1 und Abs. 3 Nr. 2 BVO in Höhe von 1,5 v.h. der oberen Korridorgrenze des nach § 10 Abs. 9 KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertes, abzüglich eines Betrages von 12,00 EUR täglich, beanspruchen. Ausgehend von dem maßgeblichen Basisfallwert in Höhe von 3.037,91 € ergibt sich daraus ein Anspruch von 33,57 € pro Tag (1,5 x 30,3791 = 45,56 € abzüglich 12,00 EUR), bei 22 (Belegungs-)Tagen ohne den Entlassungstag mithin ein Gesamtbetrag von 738,54 €.

56: 3. Ein Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe folgt weder aus Grundsätzen der Notfallbehandlung (a), noch besteht er unter dem Blickwinkel einer etwaigen Fürsorgepflichtverletzung (b).

57: a) Der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere Beihilfe nach den Grundsätzen der Notfallbehandlung. Dabei kann offen bleiben, ob der in § 31 BVO verwendete Begriff der „Ersten Hilfe“ nur als Sammelbegriff für Maßnahmen der Erstversorgung bei Unglücksfällen zu verstehen ist (vgl. § 323c StGB), oder ob er sich auch auf die im Anschluss an die Erstversorgung erfolgende Behandlung bei medizinischen Notfällen erstreckt. Denn auch unter dem Aspekt einer Notfallbehandlung im weiteren Sinne besteht kein zusätzlicher Beihilfenanspruch des Klägers.

58: Für die Annahme eines Beihilfeanspruchs wegen einer Notfallbehandlung muss eine Dringlichkeit vorliegen, die der Notwendigkeit einer umgehenden Behandlung infolge eines Unfalls zumindest gleichkommt. Eine Notfallbehandlung scheidet danach jedenfalls dann als Grund für die Erstattung von ansonsten nicht beihilfefähigen Kosten für die Behandlung in einer Privatklinik aus, wenn in einem zugelassenen Krankenhaus eine zweckmäßige, ausreichende Behandlung möglich gewesen wäre, die „so zeitnah, wie dies medizinisch geboten ist“, zugänglich gewesen wäre (vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Oktober 2011 – 2 C 14/10 – BVerwGE 141, 68 [75]).

59: Im Falle des Klägers spricht schon die Tatsache, dass er sich bereits in der Obhut eines Krankenhauses befand, gegen die Annahme einer zeitlichen Dringlichkeit, die der durch einen Unfall ausgelösten Dringlichkeit gleichkäme. Aber selbst wenn man unterstellt, dass dem Kläger der weitere Aufenthalt in dem Klinikum Mutterhaus nicht mehr zumutbar war und – wie es in der vom Kläger vorgelegten Bescheinigung des Operateurs Dr. T vom 29. November 2012 heißt – eine „sofortige Infektsanierung zwingend notwendig“ war, hat der Kläger die Alternativlosigkeit der Behandlung in der Atos Klinik nicht darzulegen vermocht. Denn er hat nicht dargelegt, dass eine zweckmäßige, ausreichende Behandlung „so zeitnah, wie dies medizinisch geboten ist“ in einem zugelassenen Krankenhaus nicht zugänglich gewesen wäre. Im Gegenteil wird in der von ihm vorgelegten Bescheinigung des Arztes Dr. D vom 14. November 2012 ausgeführt, dass unter anderem mit der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Ludwigshafen/Oggersheim („BG Klinik“) das Aufnahmeprozedere „in Verhandlung“ gewesen sei, jedoch „noch etwas gedauert“ hätte. In der Summe sei der Krankheitsverlauf durch das Vorgehen in der Atos Klinik in H „deutlich verkürzt“ worden. Bei der BG Klinik Ludwigshafen handelt es sich um ein gemäß § 108 Nr. 3 SGB V zugelassenes Vertragskrankenhaus und Fachkrankenhaus der Maximalversorgung, das im Landeskrankenhausplan gemäß § 6 Landeskrankenhausgesetz aufgeführt ist (vgl. den Landeskrankenhausplan mit Geltungszeitraum 2010 bis 2016 des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen, S. 308). Die dort entstandenen Kosten hätte der Kläger nach Maßgabe der §§ 24, 25 BVO erstattet bekommen. Die Möglichkeit einer Verkürzung des Krankheitsverlaufs durch die gewählte Behandlung in der Atos Klinik reicht nicht aus, um eine Dringlichkeit zu begründen, die mit der Situation einer Notfallbehandlung im Falle eines Unfalls vergleichbar wäre.

60: b) Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf Erstattung der weitergehenden Kosten des stationären Aufenthalts in der Atos Klinik im Wege des Schadensersatzes. Dabei kann offen bleiben, wie weit die unter besonderen Umständen bestehende Belehrungspflicht des Dienstherrn (vgl. grundlegend BVerwG, Urteil vom 30. Januar 1997 – 2 C 10/96 – BVerwGE 104, 55 [58]) reicht und ob der Beklagte – auch und gerade unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes mit Blick auf die neu in Kraft getretenen Regelungen – gehalten gewesen sein könnte, den von dem Kläger am 2. September 2011 eingereichten und mit Schreiben vom 9. September 2011 erstmals bearbeiteten Antrag noch zügiger zu bearbeiten. Es ist jedenfalls nicht dargetan oder ersichtlich, dass eine etwaige Verletzung der Belehrungspflicht kausal für die Entscheidung des Klägers gewesen wäre, sich zur weiteren Behandlung in die Atos Klinik zu begeben. Denn unabhängig von der Beantwortung des am 2. September 2011 eingegangenen Schreibens des Klägers befand dieser sich bereits seit dem 1. September 2011 in der Atos Klinik und wurde dort schon am 2. September 2011 operiert.

: III.

61: Die Berufung des Beklagten ist aus den unter I. ausgeführten Gründen zurückzuweisen.

: IV.

62: Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 und § 155 Abs. 1 VwGO.

63: Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit wegen der Kosten folgt aus § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 VwGO.

64: Die Revision ist wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache gemäß § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zuzulassen; das Landesbeamtenrecht ist gemäß § 191 Abs. 2 VwGO in Verbindung mit § 127 Beamtenrechtsrahmengesetz – der nach § 63 Abs. 3 Satz 2 BeamtStG fortgilt – revisibles Recht.

65: Beschluss

66: Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Berufungsverfahren gemäß § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz auf 7.234,24 € (2.984,87 € + 4.249,37 €) festgesetzt.

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Tenor Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 26. Juli 2012 - 9 K 1271/11 - geändert. Der Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für die stationäre Krankenhausunterbringung in der ... Klinik eine weitere Be

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Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ 1982 | § 6a Gebühren bei stationärer Behandlung

(1) Bei vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.

(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 2

(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.

(2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113

(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 17 Wahlleistungen

(1) Neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen und die Leistungen von einem Arzt oder bei psychotherapeutischen Leistungen von einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten, von einer Psychologischen Psychotherapeutin oder einem Psychologischen Psychotherapeuten oder von einer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht werden. Die Entgelte für Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung können Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen abgeben. Verlangt ein Krankenhaus ein unangemessen hohes Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen, kann der Verband der privaten Krankenversicherung die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe verlangen; gegen die Ablehnung einer Herabsetzung ist der Zivilrechtsweg gegeben.

(2) Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. Abweichend von Satz 1 können Wahlleistungen vor der Erbringung auch in Textform vereinbart werden, wenn der Patient zuvor in geeigneter Weise in Textform über die Entgelte der Wahlleistung und deren Inhalt im Einzelnen informiert wird. Die Art der Wahlleistungen ist der zuständigen Landesbehörde zusammen mit dem Genehmigungsantrag nach § 14 mitzuteilen.

(3) Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; darauf ist in der Vereinbarung hinzuweisen. Ein zur gesonderten Berechnung wahlärztlicher Leistungen berechtigter Arzt des Krankenhauses kann eine Abrechnungsstelle mit der Abrechnung der Vergütung für die wahlärztlichen Leistungen beauftragen oder die Abrechnung dem Krankenhausträger überlassen. Der Arzt oder eine von ihm beauftragte Abrechnungsstelle ist verpflichtet, dem Krankenhaus umgehend die zur Ermittlung der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten jeweils erforderlichen Unterlagen einschließlich einer Auflistung aller erbrachten Leistungen vollständig zur Verfügung zu stellen. Der Arzt ist verpflichtet, dem Krankenhaus die Möglichkeit einzuräumen, die Rechnungslegung zu überprüfen. Wird die Abrechnung vom Krankenhaus durchgeführt, leitet dieses die Vergütung nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten und der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten an den berechtigten Arzt weiter. Personenbezogene Daten dürfen an eine beauftragte Abrechnungsstelle außerhalb des Krankenhauses nur mit Einwilligung der betroffenen Person übermittelt werden. Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte entsprechende Anwendung, soweit sich die Anwendung nicht bereits aus diesen Gebührenordnungen ergibt.

(4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden.

(5) Bei Krankenhäusern, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, müssen die Wahlleistungsentgelte mindestens die dafür nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, 5 und 7 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung abzuziehenden Kosten decken.

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 23. Apr. 2013 - 2 S 2287/12

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 26. Juli 2012 - 9 K 1271/11 - geändert. Der Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für die stationäre Krankenhausunterbringung in der ... Klinik eine weitere Beihilfe in Höhe von 53,31 EUR zu gewähren. Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg vom 23.12.2010 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 27.4.2011 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Von den Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen trägt der Kläger neun Zehntel und der Beklagte ein Zehntel.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt vom beklagten Land weitere Beihilfeleistungen zu Aufwendungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung (Bandscheibenoperation) in einer privaten Klinik angefallen sind.

Der Kläger ist Ruhestandsbeamter und mit einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt. Er war in der Zeit vom 6.12. bis 10.12.2010 in der ... Klinik ..., einem privaten Krankenhaus, das das Krankenhausentgeltgesetz nicht anwendet, untergebracht.

Der behandelnde Chirurg stellte dem Kläger für die Operation 1.490,10 EUR (Rechnung vom 15.12.2010), der Anästhesist 331,58 EUR (Rechnung vom 23.12.2010) und der Laborarzt 123,75 EUR (Rechnung vom 29.12.2010) in Rechnung. Die behandelnden Ärzte waren nach ihren Rechnungen als Belegärzte tätig und nahmen dementsprechend gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ einen Abzug von 15 % von der Rechnungssumme vor. Das Landesamt für Besoldung und Versorgung (im Folgenden: Landesamt) gewährte hierfür mit Bescheid vom 28.1.2011 bestandskräftig Beihilfe entsprechend dem Bemessungssatz in Höhe von 1.361,81 EUR.

Die ... Klinik stellte dem Kläger für die stationären Leistungen während seines Aufenthalts unter dem 14.12.2010 pauschal einen weiteren Betrag von 5.301,45 EUR einschließlich Mehrwertsteuer in Rechnung. Während seines Aufenthalts war der Kläger in einem Zweibettzimmer untergebracht; für Versicherte der Debeka - wie den Kläger - ist die Unterbringung im Zweibettzimmer nach der Stellungnahme der ... Klinik vom 17.2.2011 eine Regelleistung. Eine gesonderte Berechnung dieser Leistung erfolgte deshalb nicht.

Mit Bescheid vom 23.12.2010 erkannte das Landesamt den von der ... Klinik in Rechnung gestellten Betrag nur in Höhe von 4.515,21 EUR als beihilfefähig an und gewährte dementsprechend Beihilfe in Höhe von 3.160,65 EUR. Das Landesamt führte in diesem Zusammenhang eine Vergleichsberechnung unter Zugrundelegung des Klinikums Stuttgart - Katharinenhospital - durch und beschränkte die Aufwendungen auf die Kosten (insbesondere auf die Diagnosebezogene Fallpauschale), die bei einer Behandlung dort als allgemeine Krankenhausleistung angefallen wären. Im Rahmen der Berechnung der Diagnosebezogenen Fallpauschale (DRG) legte das Landesamt einen Basisfallwert von 2.962,81 EUR sowie die Bewertungsrelation bei Versorgung durch Hauptabteilungen zugrunde.

Den gegen die teilweise Ablehnung seines Erstattungsantrags erhobenen Widerspruch des Klägers wies das Landesamt mit Widerspruchsbescheid vom 27.04.2011 zurück.

Der Kläger hat am 17.5.2011 beim Verwaltungsgericht Karlsruhe Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: In der Beihilfeverordnung fehle es an einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage für die Begrenzung der Beihilfefähigkeit für Aufwendungen, die durch die Behandlung in einer sogenannten Privatklinik entstanden seien. Aus § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO folge keine Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die Kosten in Krankenhäusern der Maximalversorgung. Mit der von der ... Klinik in Rechnung gestellten Pauschale würden die Leistungen für Pflege, Unterkunft und Verpflegung gesondert abgerechnet und diese seien deshalb nach § 7 Abs. 7 Satz 2 Nr. 3 BVO in voller Höhe beihilfefähig. Auch die fiktiven Kosten für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung seien in die Vergleichsberechnung einzustellen. Der Umstand, dass gegenüber Debeka-Versicherten der Zuschlag von täglich 60,-- EUR nicht berechnet werde, mache die Unterbringung nicht zur Regelleistung.

Das beklagte Land hat Klageabweisung beantragt und erwidert: Es sei rechtlich zulässig, bei Behandlungen in privaten Krankenhäusern Aufwendungen für Leistungen nur bis zur Höhe der Aufwendungen für entsprechende Leistungen von Krankenhäusern der Maximalversorgung zu erstatten. Der Gesetzgeber habe das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern zu berücksichtigen. Daraus folge, dass sich die Angemessenheit der Kosten einer stationären Behandlung nicht an der Vergütung orientieren könne, die nach dem Behandlungsvertrag geschuldet sei. Vielmehr erschließe sich der Begriff angemessener Aufwendungen aus der Verpflichtung des Dienstherrn, Beihilfe nur zu Krankenhausleistungen gewähren zu müssen, die sich auf das Maß des medizinisch Gebotenen beschränkten. Auch die Heranziehung des Klinikums Stuttgart als Vergleichskrankenhaus sei unproblematisch. Die Verwaltungsvorschrift zu § 7 Abs. 7 BVO ermögliche zu Gunsten des Klägers einen Kostenvergleich. Dabei sei zu berücksichtigen, dass für die Aufwendungen einer Privatklinik wie die hier zu beurteilende nach der Beihilfeverordnung keine Rechtsgrundlage für eine Beihilfegewährung bestehe.

Nach der Bescheinigung der ... Klinik handele es sich bei der Unterbringung des Klägers in einem Zweibettzimmer um eine Regelleistung, die ohne Berechnung geblieben sei. Daher seien auch keine entsprechenden Kosten für ein Zweibettzimmer im Rahmen der Vergleichsberechnung zugrunde zu legen. Im Übrigen seien dem Kläger bezüglich der Fallpauschale der ... Klinik bereits überhöhte Aufwendungen erstattet worden. Denn der Vergleichsberechnung sei zu Unrecht die Bewertungsrelation bei Versorgung durch Hauptabteilungen anstatt bei Versorgung durch Belegoperateur und Beleganästhesist zugrunde gelegt worden; der Basisfallwert von 2.962,81 EUR hätte dementsprechend lediglich mit dem Faktor 0,946 anstatt dem Faktor 1,487 multipliziert werden müssen mit der Folge, dass die Vergleichspauschale in wesentlich geringerer Höhe anzusetzen gewesen wäre.

Das Verwaltungsgericht Karlsruhe hat mit Urteil vom 26.7.2012 die Klage abgewiesen und zur Begründung u.a. ausgeführt: Die Aufwendungen des Klägers seien dem Grunde nach beihilfefähig. Nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO seien bei einer Behandlung in einem nicht zugelassenen Krankenhaus, das die Bundespflegesatzverordnung sinngemäß anwende, pauschal berechnete Aufwendungen für die Leistungen beihilfefähig, wenn und soweit sie in Krankenhäusern nach § 6a BVO beihilfefähig wären. Eine Anwendung der Bundespflegesatzverordnung komme seit der zum 1.1.2004 erfolgten verpflichtenden Einführung des Fallpauschalensystems bei den meisten zugelassenen Krankenhäusern allerdings nicht mehr in Betracht. Handele es sich wie hier um Leistungen einer Privatklinik außerhalb des psychiatrisch-psychosomatischen Bereichs könne § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO nach seinem Regelungskonzept keine Anwendung finden, da auch das nach der Norm zum Vergleich in den Blick zu nehmende Krankenhaus nach § 6a BVO die Bundespflegesatzverordnung gerade nicht anwende. Auch § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO sei nicht einschlägig, da nach der Rechnung der... Klinik keine gesondert erbrachten und berechneten Leistungen vorlägen, sondern insoweit eine pauschalierte Abrechnung erfolgt sei. Der Anspruch auf Beihilfe dem Grunde nach ergebe sich vor diesem Hintergrund jedoch aus dem verfassungsrechtlich aus Art. 33 Abs. 5 GG abgeleiteten Grundsatz der Fürsorge in Verbindung mit dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG.

Hieraus folge jedoch nicht, dass Aufwendungen in einem nicht zugelassenen Krankenhaus unbegrenzt als beihilfefähig anzuerkennen seien. Aus dem Begriff der Angemessenheit in § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO folge vielmehr, dass der Anspruch der Höhe nach auf die hypothetisch entstandenen Kosten in einem zugelassenen Krankenhaus begrenzt sei.

Davon ausgehend sei der vom beklagten Land durchgeführte Kostenvergleich mit dem Klinikum Stuttgart von § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO gedeckt. Die Heranziehung dieses Klinikums sei aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität sachlich gerechtfertigt. Die Kosten einer Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern variierten aufgrund des anzuwendenden Fallpauschalensystems nur geringfügig. Die zugelassenen Krankenhäuser hätten stets den gleichen, jährlich neu festgelegten Basisfallwert zugrunde zu legen, der mit der Bewertungsrelation der einschlägigen DRG zu multiplizieren sei. Nur die einzelnen Zuschläge variierten zwischen den zugelassenen Krankenhäusern. Da diese sehr niedrig seien und dadurch nur äußerst geringfügige Auswirkungen auf die Vergleichsberechnung hätten, könne aus Praktikabilitätsgründen für die Durchführung der Vergleichsberechnung grundsätzlich auf die Tarife des Klinikums Stuttgart zurückgegriffen werden.

Auch die konkrete Durchführung des Kostenvergleichs unterliege keinen Bedenken. Die angewandte DRG und die Höhe der Zuschläge erwiesen sich als korrekt. Entgegen der Berechnung des Landesamts sei zwar angesichts der Durchführung der Operation durch Belegärzte in der ... Klinik die Bewertungsrelation bei Versorgung durch Belegabteilungen und nicht durch Hauptabteilungen heranzuziehen. Dass die hypothetischen Aufwendungen im Klinikum Stuttgart damit zu hoch angesetzt worden seien, wirke sich jedoch nicht zu Lasten des Klägers aus. Entgegen seiner Auffassung seien den hypothetischen Aufwendungen im Klinikum Stuttgart auch keine Kosten für eine Unterbringung im Zweibettzimmer hinzuzurechnen. Zwar sei der Kläger während seines Klinikaufenthalts in einem Zweibettzimmer untergebracht gewesen. Diese Leistung sei jedoch ausweislich der Stellungnahme der ... Klinik ohne zusätzliche Inrechnungstellung erbracht worden. In die Vergleichsberechnung seien lediglich die Leistungen einzubeziehen, die gegenüber dem Beihilfeberechtigten tatsächlich abgerechnet worden seien; auf die tatsächliche Inanspruchnahme der Leistung komme es dagegen nicht an.

Gegen das am 18.10.2012 zugestellte Urteil hat der Kläger am 13.11.2012 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt. Der Kläger macht geltend: Für die Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in materieller Hinsicht bedürfe es einer inneren, den Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG standhaltenden Rechtfertigung und in formeller Hinsicht einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage. Mit Ausnahme des Landes Baden-Württemberg hätten offenbar alle Beihilfeträger diese Notwendigkeit erkannt und in ihren Beihilfevorschriften entsprechende ausdrückliche Rechtsgrundlagen aufgenommen. Da eine entsprechend bestimmte Regelung in Baden-Württemberg jedoch fehle, gebe es bisher keine tragfähige Rechtsgrundlage für das Vorgehen, die beihilfefähigen Aufwendungen bei Behandlungen in Privatkliniken auf die gesetzlichen Kostensätze bei Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus zu kürzen. Jedenfalls bis eine solche eindeutige Rechtsgrundlage geschaffen worden sei, hätten die zwischen der Klinik und dem Beihilfeberechtigten zulässigerweise vereinbarten Honorare als angemessen im Sinne der Beihilfeverordnung zu gelten.

Im Übrigen könne er sich auf Vertrauensschutz berufen. Das beklagte Land habe durch seine ursprüngliche Verwaltungspraxis, wonach die Aufwendungen für die Unterbringung in privaten Krankenhäusern im Grundsatz erstattet worden seien, einen entsprechenden Vertrauenstatbestand geschaffen. Die Änderung der Erstattungspraxis sei gewissermaßen über Nacht erfolgt, ohne irgendeine Information an die Beihilfeberechtigten, und vor allem, ohne dass sich die einschlägigen Rechtsvorschriften geändert hätten. Er selbst sei in den vergangenen Jahren mehrfach in der ... Klinik stationär behandelt worden, und die Kosten seien bisher immer in voller Höhe als beihilfefähig anerkannt worden.

Ausgehend von den Entscheidungen des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 21.12.2012 müsse für die Frage der Angemessenheit der Kosten auf die gesamte Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser abgestellt werden. Zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung im Jahre 2010 sei der Landesbasisfallwert im Land Rheinland-Pfalz mit 3.120,-- EUR am höchsten gewesen und sei deshalb in Ansatz zu bringen.

Unerheblich sei der Umstand, dass in der ... Klinik nur Belegärzte tätig seien. Da die Bandbreite der Entgelte auszuschöpfen sei, die bei Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus hätte anfallen können, müsse von den Kosten ausgegangen werden, die entstanden wären, wenn die Behandlung in der teureren Hauptabteilung eines zugelassenen Krankenhauses (wo Belegabteilungen nicht die Regel, sondern die Ausnahme seien) stattgefunden hätte.

Da er den Beitrag für Wahlleistungen gemäß § 6a Abs. 2 BVO zahle und somit davon auszugehen sei, dass er die Wahlleistungen bei Aufenthalt in einem zugelassenen Krankenhaus in Anspruch genommen hätte, seien auch die Kosten für ein Zweibettzimmer in die Vergleichsberechnung einzubeziehen. Der Informationsschrift des Klinikums Stuttgart vom 31.10.2010 lasse sich entnehmen, dass im Jahre 2010 ein Zweibettzimmer der Kategorie „VIP“ zum Preis von 85,-- EUR je Behandlungstag angeboten worden sei, auf Wunsch zzgl. eines Komfortzuschlags in Höhe von 40,-- EUR je Berechnungstag. Gemäß § 6a Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 2 BVO seien allgemein die Kosten für Unterkunft bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer beihilfefähig. Eine Einschränkung dahingehend, dass es sich hierbei um das preiswerteste Zweibettzimmer handeln müsse, sei der Beihilfeverordnung nicht zu entnehmen. Somit könne bezüglich der Bandbreite fiktiver Kosten davon ausgegangen werden, dass in die Vergleichsberechnung die höchstmöglichen Kosten von 125,-- EUR je Behandlungstag einzustellen seien. Für die fünftägige Behandlung seien dies somit 625,-- EUR.

Zu den Aufwendungen für eine fiktive Behandlung nach dem Fallpauschalen- system müssten zusätzlich die fiktiven wahlärztlichen Leistungen hinzugerechnet werden, die er bei einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus in Anspruch hätte nehmen können. Konsequenterweise hätten die wahlärztlichen Leistungen bei einer fiktiven Annahme der Behandlung in einer Hauptabteilung um 25 % gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ - und nicht nur wie geschehen um 15 % - gemindert werden müssen, da es in einer Hauptabteilung keine belegärztliche Behandlung geben könne. Allerdings sei es so, dass das beklagte Land Beihilfe zu diesen ärztlichen Leistungen bereits bestandskräftig gewährt habe.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 26.07.2012 - 9 K 1271/11 - zu ändern und den Beklagten zu verpflichten, ihm für die stationäre Krankenhausunterbringung in der ... Klinik eine weitere Beihilfe in Höhe von 550,37 EUR zu gewähren, und den Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 23.12.2010 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 27.4.2011 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er erwidert: Zutreffend habe das Verwaltungsgericht angenommen, dass die Aufwendungen in einem nicht zugelassenen Krankenhaus nicht unbegrenzt als beihilfefähig anzuerkennen seien. Eine Begrenzung auf die Kosten vergleichbarer stationärer Aufenthalte in einem zugelassenen Krankenhaus sei jedenfalls im Begriff der Angemessenheit in § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO angelegt. Der Begriff der Angemessenheit knüpfe an die medizinische Notwendigkeit der Aufwendungen an und begrenze deren Erstattungsfähigkeit auf die preisgünstigste von mehreren medizinisch gleichermaßen geeigneten Behandlungen. Damit orientiere sich die Angemessenheit der Kosten einer stationären Behandlung nicht an der Vergütung, die nach dem Behandlungsvertrag geschuldet sei, sondern sei am Maßstab des medizinisch Gebotenen zu beurteilen. Einer ausdrücklichen Regelung in der Beihilfeverordnung über die Deckelung der beihilfefähigen Aufwendungen in nicht zugelassenen Krankenhäusern auf diejenigen eines zugelassenen Krankenhauses bedürfe es somit nicht.

Bei der Überprüfung der Angemessenheit der stationären Krankenhausleistungen sei auf den Landesbasisfallwert Baden-Württemberg und nicht auf den möglicherweise höheren Basisfallwert eines anderen Bundeslandes abzustellen. Im Übrigen unterschieden sich die Landesbasisfallwerte nur in geringfügigem Umfang. Der jeweilige Basisfallwert sei der einzige Parameter, der im Rahmen der DRG-Entgeltberechnung zu einem etwas erhöhten oder erniedrigten Vergleichsentgelt führen könne, ansonsten erfolge die DRG-Entgeltberechnung bundesweit einheitlich.

Da die hier zu beurteilende ... Klinik eine Belegklinik sei, sei der Kläger von einem externen Belegarzt und einem externen Beleganästhesisten operiert worden. Im Gegensatz zu einer Hauptabteilung stelle die Klinik für die Operation keine bei ihnen angestellten Ärzte zur Verfügung. Daher seien in den niedrigeren Fallpauschalen für sogenannte Belegkliniken auch keine ärztlichen Leistungen enthalten. Vielmehr mieteten bei dieser Abrechnungsweise die Belegärzte für die Behandlung die übrigen medizinischen Leistungen bei einer solchen Klinik an. Die Klinik erhalte dafür die jeweils einschlägige Fallpauschale. Der operierende Belegarzt rechne sämtliche ärztlichen Leistungen gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ mit 15 %-igen Abschlag mit den Patienten ab. Bei der Operation des Patienten in einer Hauptabteilung gewährleiste die Klinik hingegen auch die ärztliche Versorgung durch eigene angestellte Ärzte. In der hierfür einschlägigen höheren Fallpauschale sei daher die notwendige ärztliche Versorgung enthalten. Hier könne der Patient allenfalls noch zusätzliche sogenannte wahlärztliche Leistungen in Anspruch nehmen, jedoch könnten hierbei nicht sämtliche ärztliche Leistungen als Wahlleistungen abgerechnet werden.

Auf der Grundlage der dargestellten Systemunterschiede müsse hier konsequenterweise in der Vergleichsberechnung von einer Belegklinik ausgegangen werden. Dabei sei insbesondere zu berücksichtigen, dass die im vorliegenden Fall abgerechneten belegärztlichen Leistungen nicht einfach eins zu eins in wahlärztliche Leistungen umqualifiziert werden könnten. Wahl- und belegärztliche Leistungen unterschieden sich nicht nur durch die Höhe der Minderung gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 bzw. Satz 2 GOÄ um 25 % bzw. 15 %. Vielmehr gebe es beispielsweise in den §§ 2 Abs. 3 Satz 2, 4 Abs. 2 Satz 3 und Satz 4, 5 Abs. 5 GOÄ vielfältige Einschränkungen, Ausschlüsse und Begrenzungen für die Abrechnung wählärztlicher Leistungen. Als belegärztliche Leistungen könnten dagegen gerade sämtliche ärztliche Leistungen abgerechnet werden. Die dargestellte eingeschränkte Abrechenbarkeit von wahlärztlichen Leistungen würde bei einer fiktiven Umqualifizierung der erbrachten belegärztlichen Leistungen umgangen werden. Im Übrigen könne auch nicht der allgemeine Erfahrungssatz aufgestellt werden, dass der Beihilfeberechtigte im Falle einer Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus dort grundsätzlich stets in der Hauptabteilung operiert worden wäre und daher im Rahmen der Angemessenheitsprüfung stets als Kostenobergrenze die sogenannte „Haupt-DRG“ anzusetzen sei. Deshalb sei es geboten, die Angemessenheit der erbrachten Leistungen möglichst eng am konkreten Sachverhalt zu überprüfen und zu vergleichen.

Der Kläger habe auch keinen Anspruch auf Berücksichtigung eines fiktiven Zweibettzimmerzuschlags. Das Zweibettzimmer in der ... Klinik stelle eine Regel- und keine Wahlleistung dar. Im Übrigen könne zugunsten des Klägers maximal ein Zweibettzimmerzuschlag in Höhe von 60,-- EUR/Tag in Ansatz gebracht werden. Ausgehend von den Angaben des Klägers könne nicht von einem „VIP“ Zimmer in der ... Klinik ausgegangen werden. Da der Komfortzuschlag „VIP“ in Höhe von 40,-- EUR nicht für die Wahlleistung Zweibettzimmer, sondern für den besonderen Betreuungsservice erhoben werde, sei dieser von vornherein nicht beihilfefähig.

Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts Karlsruhe und des Beklagten vor. Auf diese sowie die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze wird wegen der weiteren Einzelheiten verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber nur zu einem geringen Teil begründet. Der Kläger hat Anspruch auf weitere Beihilfeleistungen des Beklagten in Höhe von 53,31 EUR und nicht - wie von ihm begehrt - auf weitere 550,37 EUR.

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urt. v. 15.12.2005 - 2 C 35.04 - BVerwGE 125, 21 m.w.N.; VGH Bad.-Württ., Urt. v. 10.10.2011 - 2 S 1369/11 - juris). Die umstrittenen Aufwendungen für die stationäre Krankenhausbehandlung des Klägers sind im Dezember 2010 entstanden. Die Frage, ob und inwieweit der Kläger für diese Aufwendungen Beihilfe beanspruchen kann, beurteilt sich daher nach der Beihilfeverordnung des Landes (BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 261) in der Fassung der Verordnung vom 30.10.2008 (GBl. S. 407).

Da es sich bei der hier zu beurteilenden ...-Klinik nicht um ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung vergütet wird, handelt, scheiden §§ 6 Abs. 1 Nr. 6, 6 a Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3, Abs. 2 BVO als Anspruchsgrundlage für die begehrte Beihilfe aus. Ein Anspruch des Klägers ergibt sich auch nicht auf Grundlage der für Aufwendungen privater Krankenhäuser einschlägigen Regelungen in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO (unten 1). Nach der Rechtsprechung des Senats verstoßen jedoch diese Regelungen gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG und sind deshalb - soweit sie private Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 BVO betreffen - unwirksam (unten 2). Die Frage, in welcher Höhe die Aufwendungen für die Leistungen des hier zu beurteilenden privaten Krankenhauses von der Beihilfestelle zu erstatten sind, beurteilt sich deshalb nach dem allgemeinen beihilferechtlichen Grundsatz der Angemessenheit (unten 3). Nach diesem Maßstab hat der Kläger Anspruch auf eine weitere Beihilfe in Höhe von 53,31 EUR.

1. Nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO sind bei Behandlung in Krankenhäusern nach Abs. 2, die die Bundespflegesatzverordnung sinngemäß anwenden, pauschal berechnete Aufwendungen für die Leistungen beihilfefähig, wenn und soweit sie in Krankenhäusern nach § 6 a BVO beihilfefähig wären. Im Übrigen sind Aufwendungen gem. § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO beihilfefähig für gesondert erbrachte und berechnete Leistungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO, nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 BVO sowie für Pflege, Unterkunft und Verpflegung.

Satz 1 ist danach im vorliegenden Fall nicht einschlägig. In der Regelung wird ausdrücklich die sinngemäße Anwendung der Bundespflegesatzverordnung gefordert. Diese gilt aber inzwischen nur noch für diejenigen Krankenhäuser, die nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG nicht in das pauschalierte DRG-Entgeltsystem einbezogen sind, das sind die Krankenhäuser für Psychiatrie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Für Leistungen und Entgelte einer Privatklinik außerhalb des psychiatrischen/psychosomatischen Fachbereichs wie hier kann § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO - so zu Recht das Verwaltungsgericht - keine Anwendung finden, da das nach dem Regelungskonzept der Norm in den Blick zu nehmende Vergleichskrankenhaus nach § 6a BVO nach dem DRG-Entgeltsystem abrechnet und für dieses Vergleichskrankenhaus das Krankenhausentgeltgesetz und nicht mehr die Bundespflegesatzverordnung gilt.

Auch der Umstand, dass in § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO auf § 6a BVO Bezug genommen wird, rechtfertigt es nicht, zusätzlich das Krankenhausentgeltgesetz in die Vorschrift „hineinzulesen“ und insoweit die Regelung analog auch für die Privatkrankenhäuser anzuwenden, die sinngemäß das Krankenhausentgeltgesetz anwenden. § 6a BVO regelt zwar die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen in zugelassenen Krankenhäusern sowohl in den Fällen, in denen die Bundespflegesatzverordnung Anwendung findet als auch in den Fällen, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden. Einer analogen Anwendung des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO auf die vorliegende Konstellation steht jedoch der eindeutige Wortlaut entgegen. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen, dass seit der zum 1.1.2004 erfolgten Einführung des DRG-Entgeltsystems die Beihilfeverordnung des Landes mehrmals geändert wurde, ohne dass der Verordnungsgeber dies zum Anlass für eine Klarstellung genommen hätte.

Der Kläger kann seinen Beihilfeanspruch unstreitig auch nicht auf § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO stützen. Die ...-Klinik stellt ihrem Patienten eine Gesamtfallpauschale - hier für eine Bandscheibenoperation - in Rechnung, so dass die Leistungen weder aufgeschlüsselt noch gesondert berechnet werden, wie es die Vorschrift verlangt.

2. Nach der Rechtsprechung des Senats (vgl. Urteile v. 21.12.2012 - 2 S 1000/12 und 2 S 874/12, jeweils juris) verstößt die Regelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO, die die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser ausschließt, wenn die Abrechnungspraxis nicht den dargelegten Vorgaben genügt, jedoch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG und ist deshalb - soweit sie private Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 BVO betrifft - unwirksam.

Die Regelungen in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO sehen - anders als die Bundesbeihilfeverordnung - keine ausdrückliche Begrenzung der Kosten auf einen bestimmten Höchstsatz vor. Satz 1 der Vorschrift ist - wie dargelegt - für private Krankenhäuser außerhalb der Fachbereiche Psychiatrie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie von vornherein nicht einschlägig. Satz 2 verlangt eine bestimmte Abrechnungspraxis als Grundlage dafür, die Höhe der Kosten der einzelnen Krankenhausleistungen beurteilen zu können. Danach ist eine Fallpauschale, mit der die Leistungen für Pflege, Unterkunft und Verpflegung insgesamt abgerechnet wird, von der Erstattung ausgeschlossen. Dieser Ausschluss ist sachlich nicht gerechtfertigt.

Das vom Verordnungsgeber verfolgte Ziel der Kostenbegrenzung könnte durch die geforderte Aufschlüsselung der Leistungen und Preise nur dann erreicht werden, wenn gleichzeitig für die einzelnen Leistungen der privaten Krankenhäuser jeweils angemessene Preise vorgeschrieben und in diesem Sinne Kappungsgrenzen eingeführt würden. Da in § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO für die einzelnen Krankenhausleistungen keine Kappungsgrenzen vorgesehen sind, stellt sich die vorgeschriebene Aufschlüsselung der Entgelte als „sinnlose Förmelei“ dar (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile v. 21.12.2012, aaO).

Der Umstand, dass das Landesamt in seiner Verwaltungspraxis - entgegen § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO - generell auch dann Beihilfe gewährt, wenn das private Krankenhaus weder Pauschalpreise in sinngemäßer Anwendung der Bundespflegesatzverordnung ausweist noch die Einzelleistungen aufschlüsselt, ändert nichts an der Unwirksamkeit der beihilferechtlichen Regelung. Diese Verwaltungspraxis ist rechtswidrig und kann deshalb die belastende Wirkung der vorrangigen Rechtsverordnung nicht aufheben (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile v. 21.12.2012, aaO).

3. Die Frage, in welcher Höhe die Aufwendungen für die Leistungen des hier zu beurteilenden privaten Krankenhauses von der Beihilfestelle zu erstatten sind, beurteilt sich im Hinblick auf die dargestellte Unwirksamkeit der einschlägigen Regelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO nach dem allgemeinen beihilferechtlichen Grundsatz der Angemessenheit (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile v. 21.12.2012, aaO).

a) Die Prüfung, ob die Entgelte der Privatklinik angemessen sind, erfolgt dabei - entgegen der Auffassung des Klägers - nicht nach den Maßgaben des allgemeinen Zivilrechts für die Entgeltgestaltung; die Kontrolle der Preisbildung kann insbesondere nicht anhand des Billigkeitsmaßstabs des § 315 Abs. 3 BGB durchgeführt werden. Die Angemessenheit der Kosten einer stationären Behandlung orientiert sich nicht an der Vergütung, die der Beamte nach dem Behandlungsvertrag schuldet (BVerwG, Urteil vom 22.01.2009 - 2 C 129.07 - BVerwGE 133, 67). Deshalb ist es beihilferechtlich unerheblich, ob die Entgelte der Privatkliniken ihren Kosten zuzüglich eines angemessenen „Gewinnaufschlags“ entsprechen und der Beamte zivilrechtlich gegenüber der Klinik zur Zahlung des Entgelts verpflichtet ist.

Der Begriff der „angemessenen Aufwendungen“ erschließt sich nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 22.01.2009, aaO) vielmehr aus der verfassungsrechtlichen Verpflichtung des Dienstherrn, Beihilfe zu einer medizinisch zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung im Krankheitsfall gewähren zu müssen. Danach ist in dem beihilferechtlichen Begriff der Angemessenheit eine Kostenbegrenzung angelegt, die für stationäre Krankenhausbehandlungen in den §§ 5 Abs. 1 Satz 1, 6 Abs. 1 Nr. 6, 6 a BVO konkretisiert wird. Bei einer Gesamtschau dieser Vorschriften ergibt sich, dass im Regelfall die Entgelte der zugelassenen Krankenhäuser für stationäre Krankenhausleistungen angemessen sind, die sich in dem Rahmen halten, den die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz vorgeben. Das im Krankenhausfinanzierungsgesetz, im Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung normierte Pflegesatzrecht grenzt im Hinblick auf die Förderung mit öffentlichen Mitteln die auf der Grundlage des allgemeinen Zivilrechts gegebenen vertragsrechtlichen Möglichkeiten der Krankenhäuser zur Bestimmung ihrer Entgelte in wesentlichen Punkten ein. Dies geschieht entsprechend der Zweckbestimmung des gesamten Krankenhausrechts gem. § 1 KHG im Interesse einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu angemessenen Bedingungen und Entgelten.

Nach der Systematik des Krankenhausrechts entsprechen deshalb nicht nur die Entgelte des preisgünstigsten Krankenhauses, das die Bundespflegesatzverordnung oder das Krankenhausentgeltgesetz anwendet, dem Grundsatz der Angemessenheit (missverständlich insoweit BVerwG, Beschluss vom 19.08.2009 - 2 B 19.09, juris RdNr. 6). Angemessen sind vielmehr die Entgelte sämtlicher öffentlich geförderter Kliniken, die dem genannten Rechtsregime unterliegen. Rein praktisch gesehen ist es im Übrigen von vornherein ausgeschlossen, dass jeder Beamte die Möglichkeit hat, gerade das preisgünstigste Krankenhaus auszuwählen. Sinn und Zweck der Regelungen des Krankenhausrechts ist ja gerade die Versorgung der Bevölkerung insgesamt und damit flächendeckend mit Krankenhäusern, die angemessene Entgelte bieten. Deshalb ist die gesamte Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser als angemessen im beihilferechtlichen Sinne anzusehen.

Auf der Grundlage dieser Ausführungen kann für den Regelfall angenommen werden, dass die Pflegesätze der Krankenhäuser der sog. Maximalversorgung, in denen eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Bevölkerung im Krankheitsfall gewährleistet wird, im beihilferechtlichen Sinne angemessen sind (so auch BVerwG, Urteil vom 22.01.2009, aaO und Beschluss vom 19.08.2009, aaO; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 11.08.2011 - 2 S 1214/11 - juris). Etwas anderes gilt nur dann, wenn für den Beamten eine besondere Therapieform medizinisch erforderlich ist, die gleichwertig in einem Krankenhaus der Maximalversorgung nicht erbracht werden kann (BVerwG, Urteil vom 22.01.2009, aaO und Beschluss vom 19.08.2009, aaO).

b) Davon ausgehend meint das beklagte Land zu Unrecht, die Kosten bei einer Behandlung in einer Privatklinik könnten auf diejenigen Kosten begrenzt werden, die im Krankenhaus der Maximalversorgung am Sitz der Beihilfestelle oder in deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären, wie dies in der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 ausdrücklich vorgesehen ist (siehe Satz 2 der RdNr. 5.1 zu § 7 Abs. 7 BVO). Eine entsprechende örtliche Einschränkung ist in der Beihilfeverordnung selbst nicht vorgesehen und kann dieser auch im Wege der Auslegung nicht entnommen werden. Auch bei einer Behandlung in einem öffentlich geförderten Krankenhaus der Maximalversorgung sind nach § 6 a Abs. 1 und Abs. 3 BVO die Kosten nicht der Höhe nach auf diejenigen Kosten begrenzt, die bei einer Behandlung am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Vielmehr werden auch höhere Kosten erstattet. Unangemessen sind die Kosten einer privaten Krankenhausbehandlung deshalb nur dann, wenn das Entgelt - wie dargelegt - die Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser überschreitet. Für eine Begrenzung und Beschränkung der Kosten in diesen Fällen bieten die dargestellten allgemeinen Vorschriften der Beihilfeverordnung eine ausreichende Grundlage.

Danach können die Kosten der Behandlung des Klägers nicht ohne weiteres auf die Kosten begrenzt werden, die im Falle einer Behandlung im Klinikum Stuttgart - Katharinenhospital - angefallen wären. Bei der entsprechenden Verwaltungspraxis des beklagten Landes, die auf der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 beruht, handelt es sich nicht mehr um eine zulässige Konkretisierung des normativen Begriffs der „Angemessenheit“. Die Festlegung auf das Klinikum Stuttgart ist vielmehr als eigenständige Einschränkung zu qualifizieren, da die Bandbreite der angemessenen Entgelte auf ein einziges Entgelt, nämlich das des Klinikums Stuttgart, eingeengt wird. Die Verwaltungspraxis bzw. die Verwaltungsvorschrift des Ministeriums kann aber den - sich nach Auslegung ergebenden - Inhalt der Beihilfevorschriften weder einschränken noch ändern (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile vom 21.12.2012, aaO).

c) Bei der Prüfung der Angemessenheit der geltend gemachten Aufwendungen sind die tatsächlichen Gesamtkosten (Pauschal- und Einzelpreise zusammen) des privaten Krankenhauses den fiktiven sonst beihilfefähigen Gesamtkosten eines unter das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) fallenden Krankenhauses gegenüberzustellen, soweit die Kosten nach Art der Leistung den Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz entsprechen. Zu den fiktiven „sonst beihilfefähigen Gesamtkosten“ gehören auch die Kosten für Wahlleistungen, wenn der Beihilfeberechtigte hierauf nach § 6 a Abs. 2 BVO Anspruch hat (vgl. Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern, Behilfe-Vorschriften Baden-Württemberg, Stand Oktober 2012, § 7 Abs. 7 RdNr. 71). Deshalb umfassen die fiktiven Kosten neben den allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 KHEntgG (vgl. § 6 a Abs. 1 Nr. 2 BVO) auch die Kosten, die für wahlärztliche Leistungen und für Unterkunft bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer nach §§ 17 und 19 KHEntgG angefallen wären (vgl. § 6 a Abs.1 Nr. 3 BVO). Denn nach allgemeiner Lebenserfahrung kann ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass ein Beihilfeberechtigter, der aufgrund seiner Eigenleistung Anspruch auf Wahlleistungen hat, bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus diese Wahlleistungen auch in Anspruch genommen hätte.

d) Maßstab für die Beurteilung der Angemessenheit der Kosten im privaten Krankenhaus ist allein die Frage, in welcher Höhe bei einer Unterbringung des Beihilfeberechtigten in einem zugelassenen Krankenhaus für die gleiche bzw. eine vergleichbare Behandlung Aufwendungen entstanden wären. Es ist dagegen in diesem Zusammenhang nicht zu fragen, ob die dem Beihilfeberechtigten von dem Träger des privaten Krankenhauses in Rechnung gestellten Leistungen den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung entsprechen und danach quasi als Leistungen eines zugelassenen Krankenhauses qualifiziert werden könnten.

Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz wird die Vorhaltung von Krankenhäusern als öffentliche Aufgabe angesehen, die im Interesse einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu angemessenen Bedingungen und Entgelten (vgl. § 1 KHG) aus Steuermitteln zu finanzieren ist. Die Krankenhausfinanzierung erfolgt gemäß § 4 KHG in einem dualen System. Die Investitionskosten der Krankenhäuser, die im Krankenhausplan des jeweiligen Landes aufgeführt sind, werden durch öffentliche Fördermittel finanziert. Diese Mittel werden teilweise als Einzelförderung für bestimmte Investitionsmaßnahmen vergeben und teilweise jährlich regelmäßig als Pauschalförderung in Abhängigkeit von z.B. Bettenzahl, Abteilungen oder Fallzahlen gezahlt. Die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser werden dagegen von den Krankenkassen bzw. den selbstzahlenden Patienten mit Pflegesätzen finanziert (vgl. Tuschen/Trefz, KHEntgG, S. 6 und 7). Die Privatkliniken sind demgegenüber im Regelfall gehalten, nicht nur die laufenden Betriebskosten der Einrichtung, sondern darüber hinausgehend auch die gesamten Investitionskosten über den „Pflegesatz“ zu finanzieren. Deshalb fallen in einer solchen Einrichtung - unabhängig von dem Standard der Klinik - im Vergleich mit einer öffentlich geförderten Klinik häufig höhere Kosten an, d.h. es ist in vielen Fällen unter Umständen ein deutlich höheres Entgelt von den Patienten zu entrichten.

Diese Subventionierung des öffentlichen Krankenhauswesens im Rahmen des dualen Systems (vgl. § 4 KHG) ist die Rechtfertigung dafür, dass die mit öffentlichen Mitteln geförderten Krankenhäuser - anders als die Privatkliniken - den im KHG, im KHEntgG und der BPflV normierten Bindungen unterliegen. Aus dem gleichen Grund findet das System der Wahlleistungen unmittelbare Anwendung nur in den zugelassenen Krankenhäusern (§ 108 SGB V), die auf Grundlage des Krankenhausentgeltgesetzes oder der Bundespflegesatzverordnung abrechnen. Diese Krankenhäuser können Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen und zusätzlich Wahlleistungen berechnen. Nach § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG muss sich die Wahlleistungsvereinbarung zwingend auf die Erbringung von Wahlleistungen, d.h. auf andere als bereits im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen geschuldete Leistungen beziehen, da mit den Fallpauschalen bzw. Pflegesätzen bereits alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet werden (vgl. § 7 KHEntgG bzw. § 10 Abs. 2 BPflV). Diese Strukturprinzipien können auf private Krankenhäuser, die nicht mit öffentlichen Mitteln gefördert werden und deshalb von vornherein nicht dem dargestellten Rechtsregime unterliegen, nicht übertragen werden.

Da durch die vorzunehmende Vergleichsberechnung sichergestellt werden soll, dass die Gesamtkosten für eine Unterbringung in einem privaten Krankenhaus die fiktiven Kosten einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus nicht übersteigen, ist bei der Vergleichsberechnung ein konkretes zugelassenes Krankenhaus und dessen Gesamtentgeltstruktur in den Blick zu nehmen. Es verbietet sich mithin, die jeweils höchsten Entgelte im Fallpauschalensystem sowie die jeweils höchsten Zuschläge (insbesondere Zweibettzimmerzuschläge) unterschiedlicher Krankenhäuser in Ansatz zu bringen. Denn eine solche Vorgehensweise führte dazu, dass die Beihilfestelle im Ergebnis für eine stationäre Unterbringung in privaten Krankenhäusern höhere Kosten als bei einer Unterbringung im öffentlichen Krankenhauswesen aufzubringen hätte.

4. Nach diesen Maßstäben sind für die Behandlung des Klägers in einem privaten Krankenhaus Aufwendungen angemessen bis zu einer fiktiven Obergrenze von 4.575,77 EUR. Danach hat der Kläger lediglich Anspruch auf weitere 53,31 EUR, da ihm das beklagte Land bereits Beihilfe in Höhe von 4.522,46 EUR gewährt hat. Im Einzelnen:

a) Für den vorzunehmenden Preisvergleich der Aufwendungen einer privaten Krankenhausbehandlung mit entsprechenden Leistungen eines zugelassenen Krankenhauses, das das Krankenhausentgeltgesetz anwendet und danach in das pauschalierte DRG-Entgeltsystem einbezogen ist, ist die gesamte Bandbreite der Entgelte der zugelassenen Krankenhäuser auszuschöpfen. Im Fallpauschalensystem kann sich aber eine unterschiedliche Höhe des Entgelts für gleiche bzw. vergleichbare Leistungen im Bundesgebiet nur im Hinblick auf die unterschiedlichen Landesbasisfallwerte in den einzelnen Bundesländern ergeben, da die Entgeltberechnung ansonsten nach der gleichen Systematik erfolgt (vgl. zur Berechnung der Fallpauschalen insbesondere die §§ 7 bis 10 KHEntgG). Deshalb ist zugunsten des Beihilfeberechtigten der höchste Landesbasisfallwert des jeweiligen Kalenderjahres der Berechnung zugrunde zu legen (vgl. § 10 KHEntgG), zumal die Höhe der Landesbasisfallwerte in den einzelnen Bundesländern für die Beihilfestelle ohne größeren Verwaltungsaufwand leicht zu ermitteln ist.

Im Rahmen der anzusetzenden DRG-Fallpauschale ist danach zugunsten des Klägers nicht der Basisfallwert des Landes von 2.962,81 EUR, sondern der höhere Landesbasisfallwert Rheinland-Pfalz in Höhe von 3.120,-- EUR anzusetzen. Im Jahre 2010 war dies unstreitig der höchste Landesbasisfallwert im Bundesgebiet. Dementsprechend ist nicht auf das Katharinenhospital Stuttgart, sondern auf das Universitätsklinikum Mainz und dessen Entgelte als Vergleichskrankenhaus abzustellen.

Zu Unrecht meint das beklagte Land, dieser Basisfallwert sei mit der Bewertungsrelation bei Versorgung durch Belegabteilungen und damit einem Faktor von 0,946 zu multiplizieren. Vielmehr ist die deutlich höhere Bewertungsrelation von 1,487, auf die das Landesamt im streitgegenständlichen Beihilfebescheid vom 23.12.2010 im Übrigen selbst zurückgegriffen hat, in Ansatz zu bringen und deshalb von einer fiktiven Fallpauschale von 4.639,44 EUR bei Versorgung durch die Hauptabteilung auszugehen. Auch in diesem Zusammenhang ist die Bandbreite der Entgelte auszuschöpfen, die bei einer Behandlung des Klägers in einem zugelassenen Krankenhaus hätte anfallen können. In zugelassenen Krankenhäusern sind - so auch im Universitätsklinikum Mainz - Behandlungen in der Hauptabteilung die Regel und die Behandlung durch einen Belegoperateur und einen Beleganästhesisten eher die Ausnahme. In der Regel werden deshalb bei einer vergleichbaren Operation in einem zugelassenen Krankenhaus Aufwendungen für eine Versorgung durch die Hauptabteilung anfallen, sodass die Beihilfestelle die Leistungen auch in diesem höheren Umfang zu gewähren hat.

Der Umstand, dass die private ... Klinik nach ihrem Verständnis als „Belegklinik“ organisiert ist und die bei ihr tätigen Ärzte ihre Leistungen gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ entsprechend den Vorgaben für Belegärzte um 15 % mindern, rechtfertigt entgegen der Auffassung des beklagten Landes keine andere Beurteilung. Die unterschiedliche Ausgestaltung der Fallpauschalen für eine Versorgung durch Belegabteilungen einerseits und durch die Hauptabteilung andererseits beruht auf den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes (vgl. etwa § 8 Abs. 2 Sätze 2 und 3 sowie § 18 KHEntgG) und ist allein auf eine Krankenhausbehandlung in öffentlich geförderten und damit zugelassenen Krankenhäusern zugeschnitten. Im Unterschied zum Normalfall der stationären Versorgung, in dem sämtliche notwendigen Leistungen vom zugelassenen Krankenhaus als Krankenhausleistung erbracht werden, erhält der Patient die Leistungen bei belegärztlicher Versorgung im Sinne von § 18 KHEntgG von zwei Seiten. Die vertraglichen Beziehungen zum Krankenhaus beziehen sich auf Pflege, Unterbringung, Verpflegung, sonstige Versorgung und die Bereitstellung der Behandlungsräume und Behandlungseinrichtungen, während die vertraglichen Beziehungen zum Belegarzt die ärztlichen Leistungen abdecken. Der Belegarzt ist seinen Patienten und dem Krankenhaus gegenüber zur durchgehenden ärztlichen Versorgung verpflichtet, und deshalb werden die Leistungen der Belegärzte nach § 2 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG ausdrücklich aus den Krankenhausleistungen herausgenommen (auch sämtliche notwendigen ärztlichen Behandlungen). Vor diesem Hintergrund beruht die deutlich geringere Höhe der Fallpauschale bei einer Versorgung in einer Belegabteilung anstatt der Hauptabteilung (bezogen auf das Klinikum Mainz beträgt die Fallpauschale 2.951,52 EUR anstatt 4.639,44 EUR in der Hauptabteilung) auf dem Umstand, dass die Pauschale keine ärztliche Behandlung umfasst.

Diese Systematik des öffentlich geförderten Krankenhauswesens findet auf private Krankenhäuser wie die hier zu beurteilende ... Klinik keine Anwendung. Die Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes gelten für sie nicht, und deshalb ist sie auch nicht gehalten, ihre Entgelte für die einzelnen Krankenhausleistungen (ärztliche Leistungen, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung) entsprechend den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes zu kalkulieren. Es ist in diesem Zusammenhang - wie dargelegt - nicht zu fragen, ob die Leistungen und Entgelte der ... Klinik den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechen; maßgeblich ist allein, ob ihre Entgelte für die dargestellten einzelnen Krankenhausleistungen, die ihrer Art nach den Leistungen in den zugelassenen Krankenhäuser entsprechen müssen, sich in dem Rahmen halten, in dem auch die zugelassenen Krankenhäuser abrechnen. Dies ist nach den Vorgaben des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO auch dann noch der Fall, wenn die Höhe des Entgelts einer Versorgung in der Hauptabteilung entspricht.

Schließlich überzeugt auch der Einwand des Beklagten nicht, die sogenannte „Haupt-DRG“ für die Hauptabteilung könne im Rahmen der Angemessenheitsprüfung nicht generell als Kostenobergrenze zugrunde gelegt werden, weil Beihilfeberechtigte, die in zugelassenen Krankenhäusern behandelt würden, in einer nicht zu vernachlässigenden Anzahl der Fälle (etwa 7 bis 15 %) auch in Belegabteilungen bzw. durch Belegärzte behandelt würden. Dies mag in tatsächlicher Hinsicht zutreffen. Bei der anzustellenden Vergleichsberechnung ist jedoch allein zu fragen, ob das von der privaten Klinik in Rechnung gestellte Entgelt unangemessen und damit überhöht im Vergleich zu einer „normalen“ Krankenhausbehandlung ist. Das ist jedenfalls bei Kosten in Höhe der sogenannten „Haupt-DRG“ nicht der Fall.

b) Entgegen der Auffassung des beklagten Landes ist auch ein Zweibettzimmerzuschlag bei der Ermittlung der fiktiven Gesamtkosten zu berücksichtigen. Maßgeblich ist, ob die Leistung des privaten Krankenhauses seiner Art nach mit der Wahlleistung Unterkunft in etwa vergleichbar ist. Danach können in der Vergleichsberechnung Zweibettzimmerzuschläge nur dann berücksichtigt werden, wenn das Zweibettzimmer in der Privatklinik auch tatsächlich in Anspruch genommen worden ist. Dabei kann es - im Hinblick auf die dargestellten Strukturunterschiede - aber keine Rolle spielen, ob die Unterbringung im Zweibettzimmer in der Privatklinik bereits als Standardleistung erbracht wird (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil v. 21.12.2012 - 2 S 1000/12, aaO; BayVGH, Urteil v. 19.11.2008 - 14 B 06.1909 - juris). Die Aufwendungen für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer können allerdings dann nicht angesetzt werden, wenn diese Leistung im Vergleichskrankenhaus - Krankenhaus der Maximalversorgung - bereits die Standardleistung ist, die bereits mit der Fallpauschale für die allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten ist; bei einer Unterbringung des Beihilfeberechtigten in der Vergleichsklinik wären in diesem Fall auch keine weiteren Kosten angefallen.

Der Kläger war in der ... Klinik in einem Zweibettzimmer untergebracht. Der Umstand, dass diese für das Zweibettzimmer keine gesonderten Kosten in Rechnung gestellt hat, ist im Rahmen der Vergleichsberechnung unerheblich. Im Hinblick auf die dargestellten Strukturunterschiede zwischen öffentlich geförderten Krankenhäusern einerseits und Privatkliniken andererseits kann es keine Rolle spielen, wie die Privatklinik ihre jeweiligen Teilentgelte kalkuliert und insoweit ihre Kosten zuordnet. Im Klinikum Mainz als Vergleichskrankenhaus ist das Zweibettzimmer auch nicht die mit der Pauschale abgegoltene Standardleistung.

Danach ist zugunsten des Klägers der im Klinikum Mainz einschlägige Zuschlag in Höhe von 27,04 EUR je Berechnungstag einzustellen. Dieser Zuschlag kann jedoch nicht für fünf Tage, sondern lediglich für vier Tage berücksichtigt werden. Die Gesamtkosten für die Unterbringung werden aus den Kosten pro Berechnungstag gebildet. Berechnungstag in diesem Sinn ist der Tag der Aufnahme zzgl. jedes weiteren Aufenthaltstages. Der Tag der Entlassung - im Fall des Klägers der 10.12.2010 - wird bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus aber nicht mehr berechnet (vgl. dazu Nr. 7 der Anlage 1 zur „Gemeinsamen Empfehlung zur Bemessung der Entgelte der Wahlleistung Unterkunft“, die zwischen dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart wurde).

Auch bei einer Gesamtschau der fiktiven Kosten für die DRG-Fallpauschale und für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer ist das Universitätsklinikum Mainz als (teuerstes) Vergleichsklinikum der Maximalversorgung heranzuziehen. Im Klinikum Stuttgart - Katharinenhospital - lag zwar der Zweibettzimmerzuschlag im streitgegenständlichen Zeitraum bei 60,-- EUR je Berechnungstag (anstatt 27,04 EUR je Berechnungstag in Mainz). Im Hinblick auf die höhere Fallpauschale im Klinikum Mainz im Vergleich zum Katharinenhospital (4.639,44 EUR zu 4.427,91 EUR) ist bei einer Berechnung des Zweibettzimmerzuschlag für vier Tage das Klinikum Mainz für den Kläger günstiger.

Zu Unrecht meint der Kläger, bei einer Unterbringung im Katharinenhospital Stuttgart wäre nicht nur ein Zweibettzimmerzuschlag in Höhe von 60,-- EUR, sondern von 125,-- EUR ansatzfähig gewesen. Er beruft sich dabei auf die Informationsschrift des Klinikums Stuttgart vom 31.10.2010, nach der vom Krankenhaus im streitgegenständlichen Zeitraum nicht nur die Unterbringung in einem Zweibettzimmer der Kategorie A zu einem Preis von 60,-- EUR je Berechnungstag, sondern darüber hinaus auch ein Zweibettzimmer der Kategorie „VIP“ zu einem Preis von 85,-- EUR je Berechnungstag sowie ein Komfortzuschlag der Kategorie „VIP“ in Höhe von 40,-- EUR je Berechnungstag angeboten worden sei. Das Entgelt für die genannten Leistungen der Kategorie „VIP“ ist jedoch nicht mehr angemessen und deshalb wäre auch einem Beihilfeberechtigten, der im Katharinenhospital untergebracht gewesen wäre, für diese Aufwendungen keine Beihilfe gewährt worden.

Die Frage, ob ein Beihilfeberechtigter im Hinblick auf die zivilrechtliche Wahlleistungsvereinbarung das Entgelt für die Wahlleistung Unterkunft im Hinblick auf dessen Angemessenheit zu bezahlen hat, und die Frage, ob er für diese Aufwendungen Beihilfe erhält, können nur einheitlich und gleichlautend entschieden werden. Deshalb kommt auf der Grundlage des § 17 Abs. 1 Sätze 4 und 5 KHEntgG der „Gemeinsamen Empfehlung zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft“, die zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Verband der Privaten Krankenversicherung vereinbart wurde, für die Beurteilung der Angemessenheit der Wahlleistung Unterkunft eine maßgebliche Bedeutung zu. Die Empfehlung stellt für das Gericht eine wesentliche Entscheidungshilfe dar, ein Abweichen von den Grundsätzen der „Gemeinsamen Empfehlung“ ist nur im Ausnahmefall angezeigt. Danach ist es für die Angemessenheit eines Zweibettzimmerzuschlag von entscheidender Bedeutung, ob die Höhe den Vorgaben dieser „Gemeinsamen Empfehlung“ entspricht und damit, ob die Höhe von den privaten Krankenversicherungen, die sich an der Empfehlung ausrichten, akzeptiert wird (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil vom 17.4.2012 - 2 S 1730/11 - juris).

Daran fehlt es hinsichtlich der „VIP“-Leistungen. Nach Auskunft des Klinikums Stuttgart finden die sog. „VIP“-Leistungen keine Stütze in der „Gemeinsamen Empfehlung“ und sind deshalb mit dem Verband der privaten Krankenkassen weder abgesprochen noch von diesem genehmigt worden. Es handelt sich vielmehr um besondere Serviceleistungen, etwa Dolmetscherdienste für ausländische Gäste, deren Aufwendungen im Rahmen der Beihilfegewährung nicht übernommen werden können.

c) Der Kläger hat schließlich auch Anspruch auf Berücksichtigung fiktiver wahlärztlicher Leistungen. Diese können dann im Rahmen der Vergleichsberechnung Berücksichtigung finden, wenn die in einem privaten Krankenhaus erfolgte ärztliche Behandlung im öffentlich geförderten Vergleichskrankenhaus auch als wahlärztliche Leistung abrechenbar gewesen wäre und die Höhe der abgerechneten ärztlichen Leistungen der Höhe wahlärztlicher Leistungen in etwa entspricht. Dabei ist zu beachten, dass sich die Angemessenheit der Entgelte für wahlärztliche Leistungen nicht am allgemeinen Maßstab der Angemessenheit gemäß § 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG zu messen hat. Insoweit erfolgt vielmehr stets eine Anwendung der GOÄ oder der GOZ, so dass deren Vorgaben auch bei der Abrechnung ärztlicher Leistungen durch das private Krankenhaus bzw. liquidationsberechtigte Ärzte dieses Krankenhauses einzuhalten sind. Danach können fiktive wahlärztliche Leistungen nur in dem Umfang in die Vergleichsberechnung eingestellt werden, wie sie etwa nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ zulässig abgerechnet hätten werden können; danach ist der Honoraranspruch bei stationären privatärztlichen Leistungen um 25 % zu mindern.

Hinsichtlich des Umfangs und der Höhe dieser fiktiven Leistungen und Entgelte ist zunächst von den Rechnungen der den Kläger behandelnden Ärzte auszugehen, für die das Landesamt mit Bescheid vom 28.1.2011 bereits Beihilfe gewährt hat. Die behandelnden Ärzte haben dem Kläger dafür insgesamt 1.945,43 EUR in Rechnung gestellt, wobei sie gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ als Belegärzte lediglich einen Abzug von 15 % von der Rechnungssumme vorgenommen haben. Im Rahmen der fiktiven Vergleichsberechnung ist der Honoraranspruch der Ärzte jedoch nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ nicht nur um 15 %, sondern - wie für wahlärztliche Leistungen vorgesehen - um 25 % zu mindern. Danach sind fiktive wahlärztliche Leistungen lediglich in Höhe von 1.712,93 EUR (anstatt 1.945,43 EUR) in Ansatz zu bringen. Dies führt dazu, dass entsprechend dem Beihilfebemessungssatz der Kläger insoweit lediglich Anspruch auf Beihilfe in Höhe von 1.199,05 EUR (anstatt des bewilligten Betrags in Höhe von 1.361,81 EUR) gehabt hätte.

Entgegen der Auffassung des beklagten Landes sind bei den ärztlichen Rechnungen keine weiteren Abzüge vorzunehmen. Fehl geht der Einwand, die abgerechneten belegärztlichen Leistungen könnten nicht einfach in wahlärztliche Leistungen umqualifiziert werden. Bei der Vergleichsberechnung ist allein maßgeblich, ob die beim Beihilfeberechtigten vorgenommene ärztliche Behandlung und die hierfür abgerechneten ärztlichen Leistungen auch bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus grundsätzlich abrechenbar gewesen wären. Dies hat auch das beklagte Land nicht bestritten. Es ist für den Senat insbesondere nicht ersichtlich, dass die dem Kläger von seinen behandelnden Ärzten in Rechnung gestellten Gebührenpositionen von einem Wahlarzt nicht abrechenbar gewesen wären. Dies gilt sowohl für den Umfang der ärztlichen Behandlung als auch für die Höhe der einzelnen Gebührenpositionen.

Ohne Erfolg beruft sich das beklagte Land in diesem Zusammenhang darauf, aus den §§ 2 Abs. 3 Satz 2, 4 Abs. 2 Sätze 3 und 4, 5 Abs. 5 GOÄ ergäben sich vielfältige Einschränkungen, Ausschlüsse und Begrenzungen für die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen, die bei der ärztlichen Behandlung des Klägers nicht eingehalten worden seien. § 2 Abs. 3 Satz 2 GOÄ sieht vor, dass bei stationären wahlärztlichen Leistungen eine Vereinbarung nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig ist. § 4 Abs. 2 Sätze 3 und 4 GOÄ normieren ferner, dass im Einzelnen aufgeführte Gebührenpositionen nicht abrechenbar sind, wenn die entsprechenden Leistungen nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrags dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden. Nach § 5 Abs. 5 GOÄ erfolgt eine Reduzierung der Gebührenhöhe, wenn die wahlärztlichen Leisten weder vom Wahlarzt noch von dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrags dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden. Diese Regelungen beruhen auf den dargestellten Strukturprinzipien des öffentlich geförderten Krankenhauswesens und knüpfen an die Regelungen über Wahlleistungen in § 17 KHEntgG an, nach denen wahlärztliche Leistungen sich deutlich von den allgemeinen Krankenhausleistungen abgrenzen müssen und Voraussetzung für wahlärztliche Leistungen eine weithin persönliche Leistungserbringung durch den Wahlarzt ist, die im Rahmen der Regelleistungen des Krankenhauses grundsätzlich nicht erfolgt. Diese Strukturprinzipien lassen sich - wie unter 3. d) dargestellt - auf private Krankenhäuser nicht übertragen. Deshalb ist im Rahmen der in die Vergleichsberechnung einzustellenden „fiktiven“ ärztlichen Wahlleistungen davon auszugehen, dass die entsprechenden ärztlichen Leistungen - wie im Regelfall üblich - vom Wahlarzt auch persönlich erbracht worden wären und dementsprechend dem Beihilfeberechtigten auch in Rechnung hätten gestellt werden können. Beim Grundsatz der Angemessenheit kann es allein darum gehen, ob die Beihilfestelle Aufwendungen über den Umfang hinaus zu übernehmen hat, der bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus angefallen wäre. Bei typisierender Betrachtungsweise kann dies - mit Ausnahme des 25 %-igen Abschlags - im vorliegenden Fall nicht angenommen werden.

Der Ansatz von fiktiven wahlärztlichen Leistungen kann darüber hinaus nicht von den formalen Anforderungen, die für wahlärztliche Leistungen in § 17 KHEntgG normiert sind und auf dieser Grundlage durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entwickelt wurden, abhängig gemacht werden (vgl. etwa VGH Bad.-Württ., Urteil v. 21.12.2012 - 2 S 874/12, aaO zu einer Wahlleistungsvereinbarung, durch die die einem Wahlarzt obliegende Leistung im Falle seiner Verhinderung durch einen Vertreter erbracht werden darf). Auch der in § 17 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 KHEntgG normierte Vorrang allgemeiner Krankenhausleistungen vor den Wahlleistungen findet im Rahmen der Vergleichsberechnung keine Anwendung. Hinter dieser Regelung steht die Überlegung, dass es vorrangige Aufgabe der öffentlich geförderten Krankenhäuser ist, allgemeine Krankenhausleistungen zu erbringen und die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung auf dieser Basis zu gewährleisten. Nur solche Kapazitäten des Krankenhauses dürfen zur Erbringung von Wahlleistungen genutzt werden, deren Einsatz nicht zu einer Beeinträchtigung der medizinisch notwendigen allgemeinen Krankenhausleistungen führt (vgl. dazu Uleer/ Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, Komm., 3. Aufl., § 17 KHEntgG, RdNr. 6). Auch dieses Strukturprinzip lässt sich auf private Krankenhäuser nicht übertragen und spielt im Übrigen für die Frage, ob die Kosten für eine Behandlung in einem privaten Krankenhaus unangemessen hoch sind, keine Rolle.

Die Auffassung des beklagten Landes würde im Hinblick auf die dargestellten Strukturunterschiede dazu führen, dass Aufwendungen privater Krankenhäuser von vornherein in großem Umfang nicht als beihilfefähig anerkannt werden könnten, weil die Abrechnung der Leistungen nicht den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes oder der Bundespflegesatzverordnung entspricht. Der Grundsatz der Angemessenheit kann jedoch nicht dazu dienen, die Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung gegenüber den privaten Krankenhäusern - etwa mit Hilfe der Forderung nach einer sinngemäßen Anwendung dieser Vorschriften - durchzusetzen; er dient vielmehr lediglich dazu, im Interesse an einer sparsamen Verwendung öffentlicher Mittel eine Kostenbegrenzung vorzunehmen und in diesem Sinne dem Beihilfeberechtigten nicht „mehr zu zahlen“ als für eine Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus.

d) Nach diesen Ausführungen sind ausgehend vom Vergleichsklinikum Mainz Aufwendungen für die stationäre Krankenhausbehandlung des Klägers in folgender Höhe angemessen:

Fallpauschale (Basisfallwert Rheinland-Pfalz = 3.120,-- EUR) x 1,487 (Kostengewicht)

= 4.639,44 EUR

Ausbildungszuschlag

= 72,95 EUR

Qualitätssicherungszuschlag

= 1,48 EUR

DRG-Systemzuschlag

= 0,99 EUR

Finanzierungszuschlag

= 0,87 EUR

Zweibettzimmerzuschlag (27,04 EUR x 4)

= 108,16 EUR

4.823,89 EUR

Danach betragen die beihilfefähigen Gesamtkosten des stationären Krankenhausaufenthalts 4.823,89 EUR und die zu gewährende Beihilfe bei einem Bemessungssatz von 70 % 3.376,72 EUR. Zu diesem Betrag sind - wie dargelegt - fiktive wahlärztliche Leistungen in Höhe von 1.199,05 EUR hinzuzurechnen, so dass die fiktive Obergrenze für die den Kläger zu erstattenden Gesamtaufwendungen 4.575,77 EUR beträgt.

Da das beklagte Land dem Kläger mit Bescheid vom 28.11.2011 für die ärztlichen Leistungen bereits bestandskräftig eine Beihilfe von 1.361,81 EUR sowie - hier streitgegenständlich - für die Krankenhausunterbringung eine weitere Beihilfe in Höhe von 3.160,65 EUR und damit einen Gesamtbetrag von 4.522,46 EUR gewährt hat, hat der Kläger lediglich noch Anspruch auf den Differenzbetrag. Unerheblich ist in diesem Zusammenhang der Umstand, dass das beklagte Land Beihilfe für die ärztlichen Leistungen in etwas zu großem Umfang gewährt hat und diese Entscheidung bestandskräftig ist. Der Kläger hat lediglich Anspruch auf Aufwendungen bis zur fiktiven Kostenobergrenze für eine Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, bereits gewährte Leistungen - auch wenn sie bestandskräftig sind - sind bei der vorzunehmenden Gesamtbetrachtung in Abzug zu bringen.

5. Auch aus Gründen des Vertrauensschutzes kann der Kläger keine weitere Beihilfe beanspruchen. Da jeder Beihilfeantrag regelmäßig ein neues, in sich abgeschlossenes Verwaltungsverfahren eröffnet, begründet eine frühere Bewilligung ohne Hinzutreten weiterer Umstände keinen Anspruch auf entsprechende zukünftige Entscheidungen. Insbesondere kann der schlichten Gewährung einer Beihilfe zu einer bereits getätigten Aufwendung regelmäßig nicht die Zusage der gewährenden Behörde entnommen werden, sie werde auch zukünftig in gleicher Weise entscheiden. Maßgebend ist vielmehr die objektive Sach- und Rechtslage, wie sie sich für den jeweiligen Bewilligungszeitraum darstellt. Dass der Kläger in den vergangenen Jahren mehrfach in der ... Klinik stationär behandelt worden ist und die Kosten bisher immer in voller Höhe als beihilfefähig anerkannt worden sind, ist danach für das vorliegende Verfahren unerheblich.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 VwGO. Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Beschluss vom 23. April 2013

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 550,37 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

d) Nach diesen Ausführungen sind ausgehend vom Vergleichsklinikum Mainz Aufwendungen für die stationäre Krankenhausbehandlung des Klägers in folgender Höhe angemessen:

Fallpauschale (Basisfallwert Rheinland-Pfalz = 3.120,-- EUR) x 1,487 (Kostengewicht)

= 4.639,44 EUR

Ausbildungszuschlag

= 72,95 EUR

Qualitätssicherungszuschlag

= 1,48 EUR

DRG-Systemzuschlag

= 0,99 EUR

Finanzierungszuschlag

= 0,87 EUR

Zweibettzimmerzuschlag (27,04 EUR x 4)

= 108,16 EUR

4.823,89 EUR

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 VwGO. Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Beschluss vom 23. April 2013

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 550,37 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 17 Wahlleistungen

(4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden.

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 23. Apr. 2013 - 2 S 2287/12

Tenor

Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Von den Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen trägt der Kläger neun Zehntel und der Beklagte ein Zehntel.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt vom beklagten Land weitere Beihilfeleistungen zu Aufwendungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung (Bandscheibenoperation) in einer privaten Klinik angefallen sind.

Den gegen die teilweise Ablehnung seines Erstattungsantrags erhobenen Widerspruch des Klägers wies das Landesamt mit Widerspruchsbescheid vom 27.04.2011 zurück.

Der Kläger beantragt,

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

d) Nach diesen Ausführungen sind ausgehend vom Vergleichsklinikum Mainz Aufwendungen für die stationäre Krankenhausbehandlung des Klägers in folgender Höhe angemessen:

Fallpauschale (Basisfallwert Rheinland-Pfalz = 3.120,-- EUR) x 1,487 (Kostengewicht)

= 4.639,44 EUR

Ausbildungszuschlag

= 72,95 EUR

Qualitätssicherungszuschlag

= 1,48 EUR

DRG-Systemzuschlag

= 0,99 EUR

Finanzierungszuschlag

= 0,87 EUR

Zweibettzimmerzuschlag (27,04 EUR x 4)

= 108,16 EUR

4.823,89 EUR

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 VwGO. Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Beschluss vom 23. April 2013

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 550,37 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

d) Nach diesen Ausführungen sind ausgehend vom Vergleichsklinikum Mainz Aufwendungen für die stationäre Krankenhausbehandlung des Klägers in folgender Höhe angemessen:

Fallpauschale (Basisfallwert Rheinland-Pfalz = 3.120,-- EUR) x 1,487 (Kostengewicht)

= 4.639,44 EUR

Ausbildungszuschlag

= 72,95 EUR

Qualitätssicherungszuschlag

= 1,48 EUR

DRG-Systemzuschlag

= 0,99 EUR

Finanzierungszuschlag

= 0,87 EUR

Zweibettzimmerzuschlag (27,04 EUR x 4)

= 108,16 EUR

4.823,89 EUR

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 VwGO. Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Beschluss vom 23. April 2013

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 550,37 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 4

Die Krankenhäuser werden dadurch wirtschaftlich gesichert, daß

1.: ihre Investitionskosten im Wege öffentlicher Förderung übernommen werden und sie
2.: leistungsgerechte Erlöse aus den Pflegesätzen, die nach Maßgabe dieses Gesetzes auch Investitionskosten enthalten können, sowie Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung und für ambulantes Operieren erhalten.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 1 Anwendungsbereich

(1) Die vollstationären und teilstationären Leistungen der DRG-Krankenhäuser werden nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet.

(2) Dieses Gesetz gilt auch für die Vergütung von Leistungen der Bundeswehrkrankenhäuser, soweit diese Zivilpatienten behandeln, und der Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit nicht die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten trägt. Im Übrigen gilt dieses Gesetz nicht für

1.: Krankenhäuser, auf die das Krankenhausfinanzierungsgesetz nach seinem § 3 Satz 1 keine Anwendung findet,
2.: Krankenhäuser, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2, 4 oder 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht gefördert werden,
3.: Krankenhäuser und selbständige, gebietsärztlich geleitete Abteilungen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, soweit im Krankenhausfinanzierungsgesetz oder in der Bundespflegesatzverordnung nichts Abweichendes bestimmt wird.
4.: (weggefallen)

(3) Die vor- und nachstationäre Behandlung wird für alle Benutzer einheitlich nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet. Die ambulante Durchführung von Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe wird für die gesetzlich versicherten Patienten nach § 115b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und für sonstige Patienten nach den für sie geltenden Vorschriften, Vereinbarungen oder Tarifen vergütet. Die nach § 115f Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vereinbarten oder nach § 115f Absatz 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bestimmten Leistungen werden für alle Benutzer und Benutzerinnen des Krankenhauses einheitlich nach § 115f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 17 Wahlleistungen

(4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 18 Belegärzte

(1) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzes sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Leistungen des Belegarztes sind

1.: seine persönlichen Leistungen,
2.: der ärztliche Bereitschaftsdienst für Belegpatienten,
3.: die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden,
4.: die von ihm veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

(2) Für Belegpatienten werden gesonderte pauschalierte Pflegesätze nach § 17 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbart, für das Entgeltsystem nach § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes frühestens für das Jahr 2017. Soweit für Belegpatientinnen und -patienten gesonderte Entgelte nach Satz 1 nicht oder noch nicht vereinbart wurden, werden gesonderte sonstige Entgelte nach § 6 oder nach § 6 der Bundespflegesatzverordnung vereinbart.

(3) Krankenhäuser mit Belegbetten, die nach § 121 Abs. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärzten Honorarverträge schließen, rechnen für die von Belegärzten mit Honorarverträgen behandelten Belegpatientinnen und -patienten die mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte für Hauptabteilungen in Höhe von 80 Prozent ab. Bei diesen Krankenhäusern ist bei der Vereinbarung sonstiger Entgelte nach § 6 oder nach § 6 der Bundespflegesatzverordnung die Vergütung des Belegarztes einzubeziehen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 121 Belegärztliche Leistungen

(2) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzbuchs sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten.

(3) Die belegärztlichen Leistungen werden aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die Vergütung hat die Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen. Hierzu gehören auch leistungsgerechte Entgelte für

1.: den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten und
2.: die vom Belegarzt veranlaßten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden.

(4) Der Bewertungsausschuss hat in einem Beschluss nach § 87 mit Wirkung zum 1. April 2007 im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen Regelungen zur angemessenen Bewertung der belegärztlichen Leistungen unter Berücksichtigung der Vorgaben nach Absatz 3 Satz 2 und 3 zu treffen.

(5) Abweichend von den Vergütungsregelungen in Absatz 2 bis 4 können Krankenhäuser mit Belegbetten zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärzten Honorarverträge schließen.

(6) Für belegärztliche Leistungen gelten die Richtlinien und Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses nach den §§ 136 bis 136b zur Qualitätssicherung im Krankenhaus bis zum Inkrafttreten vergleichbarer Regelungen für die vertragsärztliche oder sektorenübergreifende Qualitätssicherung. Die in der stationären Qualitätssicherung für belegärztliche Leistungen erhobenen Qualitätsdaten werden bei der Auswertung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 136c Absatz 1 und 2 sowie bei der qualitätsabhängigen Vergütung eines Krankenhauses nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes berücksichtigt. Die Folgen, die diese Berücksichtigung im Verhältnis zwischen dem Krankenhaus und dem Belegarzt haben soll, werden zwischen diesen vertraglich vereinbart.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 17 Wahlleistungen

(4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden.

Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ 1982 | § 6a Gebühren bei stationärer Behandlung

(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 2 Krankenhausleistungen

(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte (§ 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger.

(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch

1.: die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter,
3.: die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten oder die Mitaufnahme einer Pflegekraft nach § 11 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
4.: die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten,
5.: die Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
6.: das Entlassmanagement im Sinne des § 39 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nummer 2 gehören

1.: eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht,
2.: bei der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Hörbehinderung Leistungen der Dolmetscherassistenz zum Ausgleich der behinderungsbedingten Kommunikationsbeeinträchtigungen.

Besondere Aufgaben nach Satz 2 Nummer 4 setzen deren Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des Landes oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus voraus. Die besonderen Aufgaben umfassen nur Leistungen, die nicht bereits durch die Fallpauschalen, nach sonstigen Regelungen dieses Gesetzes oder nach Regelungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet werden; sie können auch Leistungen, die nicht zur unmittelbaren stationären Patientenversorgung gehören, umfassen.

(3) Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten.

(4) Die Deutsche Krankenhausgesellschaft prüft bis zum 31. Dezember 2021, ob zwischen Krankenhäusern erbrachte telekonsiliarärztliche Leistungen sachgerecht vergütet werden. Dabei ist auch zu prüfen, ob eine Anpassung der Vergütung notwendig ist. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht das Ergebnis der Prüfung barrierefrei auf ihrer Internetseite. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht bis zum 31. Dezember 2023 die Höhe von Vergütungen für telekonsiliarärztliche Leistungen, die zwischen Krankenhäusern erbracht werden.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 18 Belegärzte

1.: seine persönlichen Leistungen,
2.: der ärztliche Bereitschaftsdienst für Belegpatienten,
3.: die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden,
4.: die von ihm veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 9 Vereinbarung auf Bundesebene

1.: einen Fallpauschalen-Katalog nach § 17b Absatz 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen),
2.: einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach § 17b Absatz 1 Satz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Vergütungshöhe,
2a.: einen Pflegeerlöskatalog nach § 17b Absatz 4 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der Bewertungsrelationen für die tagesbezogene Abzahlung des vereinbarten Pflegebudgets nach § 6a,
3.: die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte nach den Nummern 1, 2 und 2a sowie die Regelungen über Zu- und Abschläge,
4.: Empfehlungen für die Kalkulation und die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach § 6 gesonderte Entgelte vereinbart werden können,
5.: den einheitlichen Aufbau der Datensätze und das Verfahren für die Übermittlung der Daten nach § 11 Absatz 4 Satz 1 sowie erstmals bis zum 26. Januar 2023 das Nähere zur Dokumentation des Eingangs von Daten, Unterlagen und Auskünften und zur Abrechnung des Abschlags nach § 11 Absatz 4 Satz 6,
6.: erstmals bis zum 31. Juli 2016 einen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen, sowie nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses und zu einem geminderten Abschlag im Falle von Leistungsverlagerungen,
7.: die Erhöhungsrate für Tariferhöhungen nach § 10 Absatz 5 Satz 4, eine anteilige Erhöhungsrate unter Berücksichtigung, dass Kostensteigerungen für das Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen über das Pflegebudget zu finanzieren sind, sowie bis zum 31. März 2019 die Einzelheiten für einen Nachweis, dass die zusätzlichen Mittel für Tariferhöhungen von Pflegepersonal zweckentsprechend für dessen Finanzierung verwendet werden, und ein Verfahren, das gewährleistet, dass Krankenhäuser Mittel zurückzuzahlen haben, die sie nicht zweckentsprechend verwendet haben,
8.: erstmals bis zum 31. Juli 2019 die näheren Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets nach § 6a, insbesondere zu den vorzulegenden Unterlagen und zu dem Verfahren der Rückzahlungsabwicklung von nicht zweckentsprechend verwendeten Mitteln, bis zum 17. August 2021 zu der einheitlichen Form der Dokumentation der Höhe des vereinbarten Pflegebudgets sowie der wesentlichen Rechengrößen zur Herleitung der vereinbarten, im Pflegebudget zu berücksichtigenden Kosten und der Höhe des Pflegebudgets sowie bis zum 31. Mai 2023 eine Anpassung der Vereinbarung an die Vorgaben des § 17b Absatz 4a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes,
9.: bis zum 28. Februar 2019 die Benennung von Prozedurenschlüsseln nach § 301 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die zu streichen sind, da sie nach Einführung des Pflegebudgets nach § 6a für das Vergütungssystem nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht mehr benötigt werden.

(1a) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren auf der Grundlage von Absatz 1 Nummer 3

1.

Vorgaben, insbesondere zur Dauer, für befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie auf Grund von Rahmenvereinbarungen nach § 137i Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch;

2.

(weggefallen)

3.

bis zum 31. Oktober 2021 Anforderungen an die Durchführung klinischer Sektionen zur Qualitätssicherung; insbesondere legen sie für die Qualitätssicherung erforderliche Mindestanforderungen fest und machen Vorgaben für die Berechnung des Zuschlags; das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist mit der jährlichen Kalkulation der Kosten einer klinischen Sektion zu beauftragen, wobei die für die Kalkulation entstehenden Kosten aus dem Zuschlag nach § 17b Absatz 5 Satz 1 Nummer 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu finanzieren sind;

4.

(weggefallen)

5.

bis zum 30. Juni 2018 die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung, wobei bei der Ermittlung der Höhe der Zu- und Abschläge eine Unterstützung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus vorzusehen ist; die Zu- und Abschläge müssen sich auf das Stufensystem zu den Mindestvoraussetzungen für eine Teilnahme an der Notfallversorgung beziehen, das gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu entwickeln ist;

6.

jährlich zum 30. Juni, erstmals bis zum 30. Juni 2019, eine Liste der Krankenhäuser, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen, die Liste ist bis zum 31. Dezember 2020 um Kinderkrankenhäuser und Krankenhäuser mit Fachabteilungen für Kinder- und Jugendmedizin zu erweitern, welche die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen;

7.

bis zum 31. Dezember 2020 die Höhe und die nähere Ausgestaltung des Zuschlags nach § 17b Absatz 1a Nummer 9 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie seine regelmäßige Anpassung an Kostenentwicklungen;

8.

bis zum 31. März 2021 das Nähere zu den Voraussetzungen, zur Höhe und zur Ausgestaltung von Abschlägen für Krankenhäuser, die

a): entgegen § 39 Absatz 1 Satz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Einschätzung des Beatmungsstatus vornehmen oder
b): im Falle einer erforderlichen Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung entgegen § 39 Absatz 1a Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch keine Verordnung vornehmen;

9.

bis zum 31. Dezember 2020 Vorgaben für Zuschläge nach § 5 Absatz 3i zur Finanzierung von nicht anderweitig finanzierten Mehrkosten, die den Krankenhäusern auf Grund des Coronavirus SARS-CoV-2 im Zusammenhang mit der voll- oder teilstationären Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen; insbesondere vereinbaren sie, welche Kosten durch den Zuschlag nach § 5 Absatz 3i zu finanzieren sind und Anforderungen an den Nachweis des Vorliegens der Kosten und geben Empfehlungen für die Kalkulation der Kosten.

(1b) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren mit Wirkung für die Vertragsparteien auf Landesebene bis zum 31. Oktober jeden Jahres den Veränderungswert nach Maßgabe des § 10 Absatz 6 Satz 2 oder Satz 3 für die Begrenzung der Entwicklung des Basisfallwerts nach § 10 Absatz 4, wobei bereits anderweitig finanzierte Kostensteigerungen zu berücksichtigen sind, soweit dadurch die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht unterschritten wird; im Falle des § 10 Absatz 6 Satz 3 ist die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch unter Berücksichtigung der Gewährleistung der notwendigen medizinischen Versorgung und von Personal- und Sachkostensteigerungen um bis zu ein Drittel dieser Differenz zu erhöhen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene können Empfehlungen an die Vertragsparteien auf Landesebene zur Vereinbarung der Basisfallwerte und der zu berücksichtigenden Tatbestände, insbesondere zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 3, abgeben und geben vor, welche Tatbestände, die bei der Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nicht umgesetzt werden können und deshalb nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 und Satz 2 bei der Vereinbarung des Basisfallwerts umzusetzen sind, in welcher Höhe zu berücksichtigen oder auszugleichen sind.

(1c) Zur Umsetzung von § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. Mai 2016 bei Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, eine gezielte Absenkung oder Abstufung der Bewertung der Leistungen vorzugeben, die bei der Kalkulation des Vergütungssystems für das folgende Kalenderjahr zu berücksichtigen ist.

(2) Kommt eine Vereinbarung zu Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 ganz oder teilweise nicht zustande, gilt § 17b Absatz 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; in den übrigen Fällen entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes; eine Entscheidung zu Absatz 1b Satz 1 hat die Schiedsstelle bis zum 15. November des jeweiligen Jahres zu treffen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Nummer 5 oder Nummer 8 nicht zustande, kann auch das Bundesministerium für Gesundheit die Schiedsstelle anrufen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1c nicht fristgerecht zustande, entscheidet die Schiedsstelle abweichend von Satz 1 ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb von sechs Wochen.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 10 Vereinbarung auf Landesebene

(1) Zur Bestimmung der Höhe der Fallpauschalen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 vereinbaren die in § 18 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes genannten Beteiligten (Vertragsparteien auf Landesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 jährlich einen landesweit geltenden Basisfallwert (Landesbasisfallwert) für das folgende Kalenderjahr. Dabei gehen sie von den Vereinbarungswerten der Krankenhäuser im Land für das laufende Kalenderjahr nach Anlage 1 Abschnitt B1 aus, insbesondere von der Summe der effektiven Bewertungsrelationen und der Erlössumme für Fallpauschalen (B1 laufende Nummer 3), und schätzen auf dieser Grundlage die voraussichtliche Entwicklung im folgenden Kalenderjahr; soweit Werte für einzelne Krankenhäuser noch nicht vorliegen, sind diese zu schätzen. Sie vereinbaren, dass Fehlschätzungen des Basisfallwerts bei der Vereinbarung des Basisfallwerts für das Folgejahr berichtigt werden. Die Vertragsparteien haben in der Vereinbarung festzulegen, zu welchen Tatbeständen und unter welchen Voraussetzungen im Folgejahr eine Verhandlung über eine Berichtigung aufgenommen wird. Bei einer Berichtigung ist zusätzlich zu der Berichtigung des vereinbarten Erlösvolumens (Basisberichtigung) ein entsprechender Ausgleich durchzuführen. Die Berichtigung nach den Sätzen 3 bis 5 ist nur durchzuführen, soweit im Rahmen der Vorgaben zur Beitragssatzstabilität bei der zu ändernden Vereinbarung des Vorjahres auch ohne eine Fehlschätzung eine Berücksichtigung des Betrags der Basisberichtigung zulässig gewesen wäre. Eine Veränderung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen, die aus § 17b Absatz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in Verbindung mit § 6a entsteht, ist im Erlösvolumen entsprechend verändernd zu berücksichtigen, so dass hieraus keine Veränderung des zu vereinbarenden Landesbasisfallwerts entsteht.

(2) (weggefallen)

(3) Bei der Vereinbarung sind insbesondere zu berücksichtigen:

1.: der von den Vertragsparteien nach § 9 Absatz 1b Satz 2 vorgegebene Veränderungsbedarf auf Grund der jährlichen Kostenerhebung und Neukalkulation, der nicht mit den Bewertungsrelationen umgesetzt werden kann,
2.: voraussichtliche allgemeine Kostenentwicklungen,
3.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen erfasst worden sind,
4.: (weggefallen)
5.: (weggefallen)
6.: absenkend die Summe der Zuschläge nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 4, soweit die Leistungen bislang durch den Basisfallwert finanziert worden sind oder die Zuschläge auf ergänzenden oder abweichenden Vorgaben des Landes nach § 5 Absatz 2 Satz 2 beruhen; dabei werden die Zuschläge nach § 4 Absatz 8 und 9 und § 5 Absatz 3, 3b und 3c sowie Zuschläge für die Teilnahme an der Notfallversorgung nicht einbezogen,
7.: erhöhend die Summe der befristeten Zuschläge nach § 5 Absatz 3c, soweit diese nicht mehr krankenhausindividuell erhoben werden und nicht durch Zusatzentgelte vergütet werden.

Soweit infolge einer veränderten Kodierung der Diagnosen und Prozeduren Ausgabenerhöhungen entstehen, sind diese vollständig durch eine entsprechende Absenkung des Basisfallwerts auszugleichen.

(4) Die nach Absatz 3 vereinbarte Veränderung des Basisfallwerts darf die sich bei Anwendung des Veränderungswerts nach § 9 Absatz 1b Satz 1 ergebende Veränderung des Basisfallwerts nicht überschreiten. Satz 1 gilt nicht, soweit eine Erhöhung des Basisfallwerts infolge der Weiterentwicklung des DRG-Vergütungssystems oder der Abrechnungsregeln lediglich technisch bedingt ist und nicht zu einer Erhöhung der Gesamtausgaben für Krankenhausleistungen führt oder soweit eine Berichtigung von Fehlschätzungen nach Absatz 1 durchzuführen ist. Soweit eine Überschreitung des Veränderungswerts durch die erhöhende Berücksichtigung von befristeten Zuschlägen nach § 5 Absatz 3c im Rahmen von Absatz 3 Satz 1 Nummer 7 begründet ist, ist abweichend von Satz 1 ein höherer Basisfallwert zu vereinbaren. Satz 2 findet im Zusammenhang mit der Einführung und Weiterentwicklung des Pflegebudgets nach § 6a keine Anwendung.

(5) Bei der Vereinbarung des Basisfallwerts sind erstmals für das Jahr 2020 nach Maßgabe der folgenden Sätze Tariferhöhungen für Löhne und Gehälter über den Veränderungswert nach Absatz 4 Satz 1 hinaus zu berücksichtigen; eine Erhöhung wirkt als Basiserhöhung auch für die Folgejahre. Bezogen auf die Personalkosten werden für den Pflegedienst ohne Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen 100 Prozent sowie für den übrigen nichtärztlichen Personalbereich und für den ärztlichen Personalbereich jeweils 50 Prozent des Unterschieds zwischen dem Veränderungswert und der Tarifrate berücksichtigt. Maßstab für die Ermittlung der Tarifrate ist für

1.: den Bereich des Pflegepersonals ohne Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen,
2.: den übrigen nichtärztlichen Personalbereich und
3.: den ärztlichen Personalbereich

jeweils diejenige tarifvertragliche Vereinbarung, die in dem jeweiligen Bereich für die meisten Beschäftigten maßgeblich ist; maßgeblich dabei sind für den Bereich nach Nummer 1 die durchschnittlichen Auswirkungen der tarifvertraglich vereinbarten linearen und strukturellen Steigerungen sowie Einmalzahlungen und für die Bereiche nach den Nummern 2 und 3 jeweils die durchschnittlichen Auswirkungen der tarifvertraglich vereinbarten linearen Steigerungen und Einmalzahlungen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 9 vereinbaren in Höhe des Unterschieds zwischen beiden Raten eine Erhöhungsrate. Der zu vereinbarende Basisfallwert ist unter Berücksichtigung des Zeitpunkts der erstmaligen Abrechnung von den Vertragsparteien auf Landesebene um die nach § 9 Absatz 1 Nummer 7 vereinbarte anteilige Erhöhungsrate zu erhöhen. Sofern der Basisfallwert bereits vereinbart oder festgesetzt ist, ist die anteilige Erhöhungsrate nach Satz 5 bei der Vereinbarung des Basisfallwerts für das Folgejahr erhöhend zu berücksichtigen. Neben der Berichtigung des Basisfallwerts des Vorjahres ist ein einmaliger Ausgleich infolge der verspäteten Anwendung der anteiligen Erhöhungsrate vorzunehmen.

(6) Das Statistische Bundesamt hat jährlich einen Orientierungswert, der die tatsächlichen Kostenentwicklungen der Krankenhäuser ohne die Kostenentwicklung des Pflegepersonals in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen wiedergibt, zu ermitteln und spätestens bis zum 30. September jeden Jahres zu veröffentlichen; die hierfür vom Statistischen Bundesamt zu erhebenden Daten werden vom Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates festgelegt. Unterschreitet der Orientierungswert die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, entspricht der Veränderungswert der Veränderungsrate. Überschreitet der Orientierungswert die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, ermitteln die Vertragsparteien auf Bundesebene die Differenz zwischen beiden Werten und vereinbaren den Veränderungswert gemäß § 9 Absatz 1b Satz 1 und § 9 Absatz 1 Nummer 5 der Bundespflegesatzverordnung. Für die Zeit ab dem Jahr 2018 ist die Anwendung des vollen Orientierungswerts als Veränderungswert sowie die anteilige Finanzierung von Tarifsteigerungen, die den Veränderungswert übersteigen, zu prüfen.

(7) Soweit in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiet die Höhe der Vergütung nach dem Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (TVöD) unter der im übrigen Bundesgebiet geltenden Höhe liegt, ist dies bei der Vereinbarung des Basisfallwerts zu beachten. Die Veränderungsrate nach Absatz 4 darf überschritten werden, soweit eine Angleichung dieser Vergütung an die im übrigen Bundesgebiet geltende Höhe dies erforderlich macht.

(8) Zur schrittweisen Angleichung der unterschiedlichen Basisfallwerte der Länder wird ein einheitlicher Basisfallwertkorridor in Höhe von +2,5 Prozent bis -1,02 Prozent um den einheitlichen Basisfallwert nach Absatz 9 eingeführt. Jeweils zum 1. Januar der Jahre 2016 bis 2021 werden die Basisfallwerte oberhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors in sechs gleichen Schritten in Richtung auf den oberen Grenzwert des einheitlichen Basisfallwertkorridors angeglichen. Der für die Angleichung jeweils maßgebliche Angleichungsbetrag wird ermittelt, indem der nach den Absätzen 1 bis 7, 11 und 12 verhandelte Basisfallwert ohne Ausgleiche von dem oberen Grenzwert des einheitlichen Basisfallwertkorridors abgezogen wird, wenn der Basisfallwert höher ist, und von diesem Zwischenergebnis

1.: 16,67 Prozent im Jahr 2016,
2.: 20,00 Prozent im Jahr 2017,
3.: 25,00 Prozent im Jahr 2018,
4.: 33,34 Prozent im Jahr 2019,
5.: 50,00 Prozent im Jahr 2020,
6.: 100 Prozent im Jahr 2021

errechnet werden. Für das Jahr 2017 ist vor der Ermittlung des Angleichungsbetrags nach Satz 3 der Grenzwert nach Satz 3 um den Betrag zu erhöhen, der nach Maßgabe des Absatzes 12 beim Landesbasisfallwert zusätzlich berücksichtigt worden ist. Zur Ermittlung des Basisfallwerts werden für das jeweilige Kalenderjahr der verhandelte Basisfallwert und der entsprechende Angleichungsbetrag nach Satz 3 unter Beachtung des Vorzeichens addiert. Das Rechenergebnis ist von den Vertragsparteien auf Landesebene als Basisfallwert, der der Abrechnung der Fallpauschalen zu Grunde zu legen ist, zu vereinbaren. Basisfallwerte unterhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors nach Satz 1 werden ab dem 1. Januar 2016 jeweils an den unteren Grenzwert angeglichen; die nach Absatz 3 Satz 1 Nummer 6 vorzunehmende absenkende Berücksichtigung von Sicherstellungszuschlägen, die auf ergänzenden oder abweichenden Vorgaben des Landes beruhen, bleibt hiervon unberührt. Nach der vollständigen Angleichung nach Satz 3 oder Satz 7 sind Verhandlungsergebnisse, die außerhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors nach Satz 1 liegen, jährlich in vollem Umfang an den jeweiligen Grenzwert dieser Bandbreite anzugleichen; Fehlschätzungen nach Absatz 1 Satz 3 sind nur insoweit umzusetzen, als dies der vollen Erreichung des jeweiligen Grenzwerts nicht entgegensteht. Die Vertragsparteien ermitteln die nach Absatz 9 Satz 3 zu meldenden Daten.

(9) Die Vertragsparteien auf Bundesebene beauftragen das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einen einheitlichen Basisfallwert und einen einheitlichen Basisfallwertkorridor nach Maßgabe der folgenden Sätze auf der Grundlage der in den Ländern jeweils geltenden, abzurechnenden Basisfallwerte zu berechnen. Dabei werden die einzelnen Basisfallwerte einschließlich Berichtigungen und ohne Ausgleiche mit der Summe der effektiven Bewertungsrelationen, die bei ihrer Vereinbarung zu Grunde gelegt wurden, gewichtet. Für die Berechnung meldet die an der Vereinbarung des Basisfallwerts beteiligte Landeskrankenhausgesellschaft bis zum 28. Februar jeden Jahres den für das laufende Jahr vereinbarten oder festgesetzten Basisfallwert einschließlich Berichtigungen und ohne Ausgleiche, das bei seiner Vereinbarung zu Grunde gelegte Ausgabenvolumen und die Summe der effektiven Bewertungsrelationen an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Sind diese Werte für ein Land bis zu diesem Termin nicht vereinbart und übermittelt, berechnet das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus den einheitlichen Basisfallwert mit den Vorjahreswerten für dieses Land. Das Berechnungsergebnis des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist den Vertragsparteien auf Bundesebene spätestens bis zum 15. März jeden Jahres vorzulegen; die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren das Berechnungsergebnis als einheitlichen Basisfallwert und davon ausgehend den einheitlichen Basisfallwertkorridor bis zum 31. März jeden Jahres. Kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

(10) Die Vereinbarung des Basisfallwerts oder des angeglichenen Basisfallwerts nach Absatz 8 Satz 5 und 7 ist bis zum 30. November jeden Jahres zu schließen. Die Vertragsparteien auf Landesebene nehmen die Verhandlungen unverzüglich auf, nachdem eine Partei dazu schriftlich oder elektronisch aufgefordert hat. Die Vereinbarung kommt durch Einigung zwischen den Parteien zustande, die an der Verhandlung teilgenommen haben; sie ist schriftlich oder elektronisch abzuschließen und auf maschinenlesbaren Datenträgern zu dokumentieren. Kommt eine Vereinbarung bis zu diesem Zeitpunkt nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 13 den Basisfallwert auf Antrag einer Vertragspartei auf Landesebene unverzüglich fest. Abweichend von Satz 4 setzt ab dem 1. Januar 2020 die Schiedsstelle den Basisfallwert ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb der Frist gemäß § 13 Absatz 2 fest, wenn eine Vereinbarung bis zum 30. November nicht zustande kommt.

(11) Liegt der vereinbarte oder festgesetzte Basisfallwert nach Absatz 10 außerhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors nach Absatz 9 Satz 5, ermitteln die Vertragsparteien auf Landesebene unter Beachtung des Vorzeichens die Differenz zwischen der maßgeblichen Korridorgrenze nach Absatz 8 Satz 2 oder Satz 7 und dem Basisfallwert. Sie vereinbaren bis zum 30. April jeden Jahres einen Betrag zum Ausgleich der Differenz innerhalb des laufenden Jahres. Dieser Betrag ist von den Krankenhäusern unter Beachtung des Vorzeichens zusätzlich zu dem Basisfallwert abzurechnen; § 15 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Als Ausgangsgrundlage für die Vereinbarung des Basisfallwerts des Folgejahres ist der vereinbarte oder festgesetzte Basisfallwert des laufenden Jahres von den Vertragsparteien unter Beachtung des Vorzeichens um die Differenz nach Satz 1 zu verändern.

(12) Zur pauschalen Überführung der Mittel des Pflegezuschlags, die nicht für die pflegerische Versorgung von Patientinnen oder Patienten verwendet werden, ist für die Verhandlung des Basisfallwerts 2020 eine Erhöhung von 0,3 Prozent auf den vereinbarten oder festgesetzten Basisfallwert 2019 ohne Ausgleiche einzurechnen. In den Basisfallwert, der ab dem 1. Januar 2026 gilt, sind die Finanzierungsbeträge für die Neueinstellung, die interne Besetzung neu geschaffener Stellen oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen in Höhe der von den Krankenhäusern im Land insgesamt für das Jahr 2025 nach § 4 Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 und Satz 2 Nummer 1 abgerechneten Zuschläge einzurechnen; soweit die Finanzierungsbeträge noch nicht feststehen, sind diese zu schätzen und Fehlschätzungen sind bei der Vereinbarung des Basisfallwerts für das Folgejahr zu berichtigen. Absatz 4 gilt insoweit nicht.

(13) (weggefallen)

Strafgesetzbuch - StGB | § 323c Unterlassene Hilfeleistung; Behinderung von hilfeleistenden Personen

(2) Ebenso wird bestraft, wer in diesen Situationen eine Person behindert, die einem Dritten Hilfe leistet oder leisten will.

Bundesverwaltungsgericht Urteil, 17. Okt. 2011 - 2 C 14/10

Tatbestand

1: Die Klägerin, eine Richterin im Landesdienst des Beklagten, erlitt Anfang 2007 in der Schweiz (Davos) bei einem Skiunfall einen Bruch des Oberschenkelknochens. Mit ihrem Beihilfeantrag machte sie unter anderem Aufwendungen von insgesamt 20 256,35 € für Krankenhausleistungen in der Schweiz geltend, von denen der Beklagte 7 774,86 € als beihilfefähig anerkannte, weil nur insoweit bei einer vergleichbaren Behandlung in Deutschland keine höheren Kosten angefallen wären.

2: Die auf die Zahlung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 5 578,44 € nebst Zinsen gerichtete Klage hat in der Berufungsinstanz hinsichtlich des Hauptbegehrens Erfolg gehabt. Zur Begründung hat das Berufungsgericht im Wesentlichen ausgeführt:

3: Die in der Beihilfeverordnung enthaltene Beschränkung auf die in Deutschland beihilfefähigen Kosten verletze das Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweiz. Die Beschränkung behindere den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz in unzulässiger Weise, indem sie die Inanspruchnahme einer ärztlichen Behandlung in der Schweiz einer ungünstigeren Regelung unterwerfe, als dies bei einer inländischen Dienstleistung üblicherweise der Fall sei. Damit sei sie grundsätzlich geeignet, einen Beihilfeberechtigten von einer medizinischen Behandlung in der Schweiz abzuschrecken. Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit sei auch bei Personen möglich, die sich zu touristischen Zwecken bereits im Ausland aufhielten und aufgrund eines Notfalls einen dortigen Arzt aufsuchen müssten. Bereits die Normierung des Kostenvergleichs als solche sei geeignet, Beihilfeberechtigte wegen des Kostenrisikos bei einem Notfall von einer Reise in die Schweiz und der Inanspruchnahme der dortigen touristischen Dienstleistungen abzuhalten.

4: Hiergegen wendet sich der Beklagte mit der Revision. Er beantragt,

: das Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 19. Januar 2010 insoweit aufzuheben, als es der Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 13. März 2008 stattgegeben hat, und die Berufung der Klägerin auch insoweit zurückzuweisen.

5: Die Klägerin beantragt,

: die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

6: Die Revision des Beklagten, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§ 101 Abs. 2 VwGO), ist mit der Maßgabe begründet, dass die Sache an das Berufungsgericht zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen ist (§ 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO). Das angefochtene Urteil beruht auf einer Verletzung von Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO) und revisiblem Landesrecht (§ 127 Nr. 2 BRRG, § 191 Abs. 2 VwGO). Aus dem durch Gesetz vom 2. September 2001 (BGBl II S. 810) in den Rang einfachen Bundesrechts überführten Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 21. Juni 1999 (im Folgenden: "Abkommen") folgt dann ein Anspruch der Klägerin auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu Aufwendungen für Krankenhausleistungen in der Schweiz, wenn die Beklagte der Beihilfeberechnung bislang nicht die höchsten Kosten zugrundegelegt hat, die bei einer vergleichbaren Inlandsbehandlung beihilfefähig gewesen wären. Ob dies der Fall ist oder ob sich das angegriffene Urteil aus anderen Gründen als richtig erweist (§ 144 Abs. 4 VwGO), kann der Senat nicht abschließend beurteilen, weil das Berufungsgericht die hierzu erforderlichen tatsächlichen Feststellungen nicht getroffen hat.

7: Nach § 13 Abs. 1 Satz 1 der baden-württembergischen Beihilfeverordnung vom 28. Juli 1995 (GBl S. 561) in der hier maßgeblichen Fassung vom 20. Februar 2003 (GBl S. 125 - BVO BW -) sind außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung beihilfefähig gewesen wären. Diese Kostenbeschränkung entfällt hier nicht schon aufgrund der Regelung des § 13 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 BVO BW (1). Jedoch könnte sie im Einzelfall gegen das Abkommen mit der Schweiz verstoßen (2). Soweit sie auch Notfallbehandlungen erfasst, verstößt sie zudem gegen Art. 3 Abs. 1 GG und verlässt ihre gesetzliche Ermächtigungsgrundlage (3). Besteht für den Beamten demgegenüber die tatsächliche Möglichkeit, eine kostengünstigere - inländische - Behandlung in Anspruch zu nehmen, wären die Kosten für die ärztlichen Leistungen außerdem gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ um 25 v.H. zu kürzen (4).

8: 1. Nach § 13 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 BVO BW findet keine Kostenbeschränkung statt, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss. Das Berufungsgericht ist zutreffend davon ausgegangen, dass sich die Klägerin nicht in der Nähe der Grenze aufhielt, als sich der Skiunfall ereignete. Selbst wenn bei der Auslegung des Begriffs der "Nähe der Grenze" die zunehmende Mobilität und die Üblichkeit weiter Tagesausflüge zu berücksichtigen wären, bildet der Wortlaut die Grenze der Auslegung. Eine Grenznähe ist auf jeden Fall nicht mehr gegeben, wenn sich - wie hier - der Unfall etwa 130 km (etwa 1 1/2 Fahrstunden) entfernt von der deutschen Grenze ereignet.

9: 2. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts verletzt die Beschränkung der Beihilfefähigkeit in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW das Abkommen mit der Schweiz nur, soweit bei der Bewilligung einer Beihilfe zu Aufwendungen für Krankenhausleistungen in der Schweiz der Berechnung nicht die höchsten Kosten zugrunde gelegt werden, die bei einer vergleichbaren Inlandsbehandlung beihilfefähig gewesen wären. In diesen Fällen behindert die Regelung den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz (vgl. zum völligen Ausschluss der Beihilfefähigkeit medizinischer Dienstleistungen im Ausland: Urteil vom 19. Februar 2009 - BVerwG 2 CN 1.07 - Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 34). Ob dies der Fall ist, hat das Berufungsgericht bislang nicht ermittelt.

10: Bei ärztlichen Dienstleistungen einschließlich Krankenhausbehandlungen, die in der Schweiz gegenüber deutschen Staatsangehörigen erbracht werden, handelt es sich um grenzüberschreitende Dienstleistungen im Sinne des Abkommens, das zur Definition insoweit auf den EG-Vertrag, also insbesondere auf Art. 49, 50 EGV (jetzt Art. 56 Abs. 1, Art. 57 AEUV) Bezug nimmt (vgl. Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 27 m.w.N.). Dies ist in der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs geklärt und wird auch in seiner späteren, für die Auslegung des 1999 geschlossenen Abkommens nach dessen Art. 16 Abs. 2 Satz 1 allerdings nicht mehr maßgeblichen, Rechtsprechung fortgeführt (vgl. EuGH, Urteile vom 12. Juli 2001 - Rs. C-368/98, Vanbraekel u.a. - Slg. 2001, I-5382 Rn. 41, 43 und - Rs. C-157/99, B.S.M. Smits, verh. Geraets u.a. - Slg. 2001, I-5473 Rn. 55 ff., jeweils m.w.N., vom 16. Mai 2006 - Rs. C-372/04, Watts - Slg. 2006, I-4376 Rn. 86, vom 19. April 2007 - Rs. C-444/05, Stamatelaki - Slg. 2007, I-3205 Rn. 19 und vom 15. Juni 2010 - Rs. C-211/08, Kommission/Spanien - EuZW 2010, 671 Rn. 47, 56; stRspr; vgl. auch BVerwG, Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 27).

11: Als Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist es anzusehen, wenn die Erstattung der Kosten für eine grenzüberschreitende Dienstleistung einer ungünstigeren Regelung unterliegt als die Erstattung der Kosten einer inländischen Dienstleistung (vgl. Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 28 ff.; EuGH, Urteil vom 28. April 1998 - Rs. C-158/96, Kohll - Slg. 1998, I-1935 Rn. 33 m.w.N., stRspr, fortgeführt zuletzt in den Urteilen vom 19. April 2007 a.a.O. Rn. 25 m.w.N. und vom 15. Juni 2010 a.a.O. Rn. 55). Eine solche Beschränkung enthält § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW dann nicht, wenn die Erstattung der im Ausland entstandenen Aufwendungen lediglich auf die Höhe der im Inland erstattungsfähigen Kosten (vgl. die Kostenbeschränkung für Krankenhausbehandlungen im Inland in § 6a und § 7 BVO BW) beschränkt wird, damit also der Umfang der Kostenerstattung für Behandlungen im Inland und im Ausland gleich ist (vgl. zur entsprechenden Vorschrift des § 13 Abs. 1 BhV: EuGH, Urteil vom 18. März 2004 - Rs. C-8/02, Leichtle - Slg. 2004, I-2659 Rn. 48 m.w.N.). Im Inland sind aber die Kosten für Krankenhausbehandlungen nicht der Höhe nach auf diejenigen Kosten begrenzt, die am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären (vgl. einerseits § 13 Abs. 1 Satz 1 letzter Halbsatz BVO BW, andererseits § 6a BVO BW). Vielmehr werden auch höhere Kosten erstattet. Diese sind lediglich begrenzt auf diejenigen Kosten, die in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, entstanden wären (vgl. insbes. § 6a Abs. 3 BVO BW). Diese können im Einzelfall höher sein als diejenigen, die in einem Krankenhaus im Sinne von § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW (hier: Katharinenhospital in Stuttgart) entstanden wären. Ist dies der Fall, verstößt diese Beschränkung auf Behandlungskosten in bestimmten Krankenhäusern in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW gegen das Abkommen mit der Schweiz.

12: Im Übrigen lässt das Unionsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt. In Ermangelung einer Harmonisierung auf der Ebene der Europäischen Union bestimmt somit das Recht jedes Mitgliedstaats, unter welchen Voraussetzungen zum einen ein Recht auf Anschluss an ein System der sozialen Sicherheit oder eine Verpflichtung hierzu und zum anderen ein Anspruch auf Leistung besteht. Deshalb können die Mitgliedstaaten selbst den Umfang des Krankenversicherungsschutzes für die Versicherten bestimmen. Eine Beschränkung, die zwischen Kosten im Inland und solchen im Ausland differenziert, stellt eine unzulässige Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit dar (vgl. EuGH, Urteil vom 28. April 1998 - Rs. C-158/96, Kohll - Slg. 1998, I-1935 Rn. 17 ff. m.w.N.; fortgeführt mit Urteilen vom 18. März 2004 a.a.O. Rn. 48 m.w.N., vom 16. Mai 2006 - Rs. C-372/04, Watts - Slg. 2006, I-4376 Rn. 92 m.w.N. und vom 15. Juni 2010 a.a.O. Rn. 53). Ob und unter welchen Voraussetzungen in Fällen einer "unerwarteten", erst im Ausland notwendig gewordenen Behandlung eine Beeinträchtigung der Dienstleistungsfreiheit aus den im Urteil des Gerichtshofs vom 15. Juni 2010 (a.a.O. Rn. 64 ff., 72 ff.) dargelegten Gründen zu verneinen ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Diese neue Rechtsprechung war bei Unterzeichnung des Abkommens mit der Schweiz noch nicht existent und ist deshalb nicht zu berücksichtigen, solange eine entsprechende Änderung des Abkommens nicht in Kraft getreten ist (Art. 16 Abs. 2 Satz 3, Art. 18 des Abkommens).

13: 3. Soweit § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW danach nicht bereits wegen Verstoßes gegen das Abkommen mit der Schweiz unwirksam ist, bedarf die Regelung als eine beihilferechtliche Vorschrift, die einen Leistungsausschluss oder jedenfalls die erhebliche Erschwerung einer Leistung zum Gegenstand hat, einer ausdrücklichen gesetzlichen Verordnungsermächtigung (vgl. Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 15). Die Beihilfeverordnung hat ihre Rechtsgrundlage in § 101 des Landesbeamtengesetzes Baden-Württemberg (im Folgenden: LBG BW) in der bis zum 31. Dezember 2010 gültigen Fassung vom 19. März 1996 (GBl S. 285). Satz 2 dieser Vorschrift enthält die Ermächtigung an den Verordnungsgeber, das Nähere zur Gewährung der Beihilfe zu regeln. Dabei ist nach § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG BW insbesondere zu bestimmen, wie die Beihilfe zu bemessen ist. Die Beihilfe soll grundsätzlich zusammen mit Leistungen Dritter und anderen Ansprüchen die tatsächlich entstandenen Aufwendungen nicht übersteigen; sie soll die notwendigen und angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte decken (§ 101 Satz 3 Nr. 4 Satz 2 LBG BW). Ein Verweis auf Kosten, die in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, entstanden wären, konkretisiert in zulässiger Weise den Begriff der angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte im Sinne dieser Vorschrift (vgl. zum Ganzen: Urteil vom 22. Januar 2009 - BVerwG 2 C 129.07 - BVerwGE 133, 67 <70> = Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 33 Rn. 9 m.w.N.). Dies gilt allerdings nur in den Fällen, in denen der Beamte tatsächlich die Möglichkeit hat, eine kostengünstigere - inländische - Behandlung in Anspruch zu nehmen. Soweit eine solche Kostenbeschränkung auch Notfallbehandlungen im Ausland erfasst, verstößt sie gegen Art. 3 Abs. 1 GG und verlässt ihre gesetzliche Ermächtigungsgrundlage.

14: a) Aufwendungen in Krankheitsfällen sind dem Grunde nach notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit oder der Besserung oder Linderung von Leiden dient (Urteil vom 7. November 2006 - BVerwG 2 C 11.06 - BVerwGE 127, 91 <92> = Buchholz 237.8 § 90 RhPLBG Nr. 2 S. 2). Sie sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht (Urteil vom 18. Februar 2009 - BVerwG 2 C 23.08 - Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 18 Rn. 9). Deshalb entspricht es in der Regel dem Grundsatz der Angemessenheit, wenn der Dienstherr bei Krankenhausleistungen die Erstattung auf die Höhe der Entgelte eines Krankenhauses der Maximalversorgung "begrenzt", weil solche Krankenhäuser in der Regel eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung gewährleisten (vgl. Urteil vom 22. Januar 2009 a.a.O. Rn. 12).

15: b) Handelt es sich nicht um eine geplante medizinische, sondern um eine Notfallbehandlung, etwa aufgrund eines Unfalls, reicht es für eine Begrenzung der Aufwendungen nach dem Grundsatz der Angemessenheit nicht aus, dass in dem von der Beihilfestelle herangezogenen Vergleichskrankenhaus eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung - theoretisch - gewährleistet gewesen wäre (zu diesem Erfordernis vgl. Urteil vom 22. Januar 2009 a.a.O. Rn. 12). Um gleich wirksam zu sein, muss diese medizinische Versorgung vielmehr auch tatsächlich zugänglich sein, und zwar so zeitnah, wie dies medizinisch geboten ist. Dies ist gerade bei medizinischen Notfällen, insbesondere bei der Erstbehandlung infolge eines Unfalls nicht der Fall, wenn es darauf ankommt, dass die medizinische Behandlung so schnell wie möglich einsetzt, so dass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss. In den Fällen einer solchen Notfallbehandlung ist eine Kostenbegrenzung wie diejenige für Auslandsbehandlungen in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW unzulässig und deshalb insoweit nichtig.

16: Für diese Fallgruppe verletzt eine allgemeine Kostenbegrenzungsregelung die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit und damit den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG, weil sie ohne zureichenden Grund medizinisch gebotene und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließt (vgl. Urteile vom 18. Februar 2009 a.a.O. Rn. 14, vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 20 f. und vom 12. November 2009 - BVerwG 2 C 61.08 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 19 Rn. 11, jeweils m.w.N.). Nach dem beihilferechtlichen Leistungsprogramm (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW und § 101 Satz 3 Nr. 4 Satz 2 LBG BW) sind grundsätzlich diejenigen Aufwendungen beihilfefähig, die durch einen konkreten Anlass verursacht werden. Die Beihilfefähigkeit in Krankheitsfällen knüpft weder an bestimmte Arzneimittel noch an bestimmte Behandlungen oder gar an bestimmte Krankenhäuser an. Diese Anlassbezogenheit kommt in dem Grundsatz zum Ausdruck, dass in Krankheitsfällen die Behandlungskosten im Rahmen der Notwendigkeit und der Angemessenheit beihilfefähig sind (vgl. zum Ganzen: Urteil vom 18. Februar 2009 a.a.O. Rn. 14 m.w.N.).

17: c) Von dieser im Beihilfensystem angelegten Sachgesetzlichkeit wird zu Lasten der hiervon betroffenen Beamten abgewichen, wenn krankheitsbedingte Aufwendungen trotz ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit von der Beihilfegewährung ausgenommen werden. Durch Leistungseinschränkungen und Leistungsausschlüsse darf sich der Vorschriftengeber innerhalb des geltenden Beihilfensystems nicht zu seiner grundsätzlichen Entscheidung in Widerspruch setzen, Beihilfe zu gewähren, soweit sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen ist (§ 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW). Da es sich bei der Begrenzung der Beihilfefähigkeit durch Leistungsausschlüsse und Leistungsbeschränkungen um eine Einschränkung dieses Grundsatzes handelt, bedarf ein Ausschluss oder eine Begrenzung in materieller Hinsicht einer inneren, den Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG standhaltenden Rechtfertigung und in formeller Hinsicht einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage (vgl. Urteil vom 12. November 2009 a.a.O. Rn. 11). An beidem fehlt es hier. Allein Gründe der Verwaltungsvereinfachung, der Kostenbeschränkung oder der Umstand, dass Auslandsbehandlungen versicherbar sind, rechtfertigen nicht, die Angemessenheit medizinisch gebotener Aufwendungen auf einen Betrag zu begrenzen, zu dem Leistungen am Unfallort nicht angeboten werden; sie stehen im Widerspruch zu § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW und § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG BW (vgl. Urteile vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 21 und 23, vom 18. Februar 2009 a.a.O. Rn. 17 f. und vom 12. November 2009 a.a.O. Rn. 15). Eine solche Begrenzung macht die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine medizinisch erforderliche Notfallbehandlung erkrankter Beamter unzulässigerweise davon abhängig, wo sich der Notfall ereignet.

18: 4. Sollte eine medizinisch ausreichende Behandlung der Folgen des Skiunfalls im Inland für die Klägerin tatsächlich erreichbar gewesen sein, so durfte der Beklagte die ärztlichen Leistungen auch nach § 13 Abs. 1 Satz 1, § 5 Abs. 1 BVO BW i.V.m. § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ um 25 v.H. mindern. Für die Anwendung der Kürzungsregelung des § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ ist es unerheblich, ob die in Rechnung gestellten ausländischen Arztkosten ausschließlich die Behandlungskosten für die Klägerin oder ob sie auch tatsächliche oder kalkulatorische Vorhaltekosten umfasst haben, die in der Bundesrepublik Deutschland Bestandteil der abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte sind. Da schon im Inland nicht im Einzelfall zu prüfen ist, ob in den Arztkosten Kosten für Sach- und Personalkosten enthalten sind, kann dies auch bei einer Behandlung im Ausland nicht erheblich sein. Auf etwaige Systemunterschiede zwischen der Honorierung ärztlicher Leistungen bei einer Krankenhausbehandlung im Ausland und einer solchen in der Bundesrepublik Deutschland kommt es deshalb auch nach dem nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW vorzunehmenden Vergleich nicht an.

19: 5. Da das Berufungsgericht auf der Basis seiner Rechtsauffassung bisher die notwendigen tatsächlichen Feststellungen nicht hat treffen müssen, wird es dies nachzuholen haben. Zum einen wird es zu klären haben, welche Kosten die Beihilfestelle bei einer Behandlung im Inland höchstens als beihilfefähig anerkannt hätte. Es kann insoweit auf die der Abrechnung im maßgeblichen Zeitraum zugrunde gelegten Basisfallwerte für eine Krankenhausbehandlung zurückgreifen. Zum anderen wird es aufzuklären haben, ab welchem Zeitpunkt der Klägerin aus medizinischer Sicht ein Transport aus dem Krankenhaus in der Schweiz in ein kostengünstigeres Krankenhaus in Deutschland möglich war. Dabei sind auch die Krankentransportkosten zu berücksichtigen und in einem Wirtschaftlichkeitsvergleich den höheren Kosten für das Schweizer Krankenhaus gegenüberzustellen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 155

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 167

(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.

(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 132

(2) Die Revision ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Bundesverwaltungsgericht ist an die Zulassung gebunden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 191

(1) (Änderungsvorschrift)

(2) § 127 des Beamtenrechtsrahmengesetzes und § 54 des Beamtenstatusgesetzes bleiben unberührt.

Beamtenstatusgesetz - BeamtStG | § 63 Inkrafttreten, Außerkrafttreten

(2) § 62 Abs. 13 und 14 tritt für Bundesbeamtinnen und Bundesbeamte am 12. Februar 2009 in Kraft.

(3) Im Übrigen tritt das Gesetz am 1. April 2009 in Kraft. Gleichzeitig tritt das Beamtenrechtsrahmengesetz mit Ausnahme von Kapitel II und § 135 außer Kraft.

(4) Die Länder können für die Zeit bis zum Inkrafttreten des § 11 Landesregelungen im Sinne dieser Vorschrift in Kraft setzen. In den Ländern, die davon Gebrauch machen, ist § 8 des Beamtenrechtsrahmengesetzes nicht anzuwenden.