Bundessozialgericht Urteil, 16. März 2017 - B 3 KR 15/16 R

bei uns veröffentlicht am16.03.2017

Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 8. Juli 2016 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

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Der Kläger begehrt von dem beklagten Ersatzkassenverband die Erlaubnis zur Abgabe und Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie.

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Die manuelle Therapie ist nach der Heilmittel-Richtlinie (Heilmittel-RL; früher: Heilmittel-Richtlinien) des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) eine Maßnahme der physikalischen Therapie. Sie zählt zu den Verfahren der Bewegungstherapie und wird darin beschrieben als "Einzeltherapie zur Behandlung reversibler Funktionseinschränkungen der Gelenke und ihrer muskulären, reflektorischen Fixierung durch gezielte (impulslose) Mobilisation oder durch Anwendung von Weichteiltechniken" (17.A.2.7 Heilmittel-RL idF vom 1.12.2003/16.3.2004, aktuell: § 19 Abs 3 Nr 7 idF vom 20.1.2011/19.5.2011).

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Der Kläger schloss die Berufsausbildung zum "Masseur und medizinischen Bademeister" ab und darf seit 1975 die gleichnamige Berufsbezeichnung führen. Seit April 1979 ist er zur Abgabe der Leistungen von Masseuren und medizinischen Bademeistern an Versicherte zugelassen. Im Zeitraum vom 12.3.2005 bis 23.7.2007 absolvierte er erfolgreich eine Weiterbildung "manuelle Therapie" im Umfang von 320 Unterrichtseinheiten mit Abschlussprüfung.

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Der Beklagte lehnte seinen Antrag auf Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der manuellen Therapie mit Bescheid vom 1.8.2007 ab, weil hierfür nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS; vgl § 282 SGB V idF vom 14.6.1996) die absolvierte Weiterbildung nicht ausreichend sei. Im anschließenden Klageverfahren hat der Beklagte auf den Rahmenvertrag vom 1.2.2002 Bezug genommen und ausgeführt, danach dürften Leistungen der manuellen Therapie nur von Physiotherapeuten mit entsprechender Weiterbildung und Abschlussprüfung abgegeben und abgerechnet werden. Nach dem Gutachten des MDS benötige ein Masseur oder medizinischer Bademeister aufgrund der unterschiedlichen beruflichen Vorbildung etwa 1000 Zeitstunden, um durch eine Weiterbildung einen den Physiotherapeuten vergleichbaren Wissensstand zu erlangen.

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Der Kläger hat demgegenüber auf die im Auftrag des Verbands Physikalische Therapie-Vereinigung für die physiotherapeutischen Berufe eV (VPT) erstellten Gutachten von Prof. Dr. P. (medizinisches Gutachten) und von Prof. Dr. B. (Rechtsgutachten) Bezug genommen; danach verletze die Ablehnung der Abgabe- und Abrechnungsberechtigung ihn in seinem Grundrecht aus Art 12 GG.

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Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 26.3.2010); die Berufung des Klägers ist beim LSG erfolglos geblieben (Urteil vom 8.7.2016). Das Berufungsgericht hat im Wesentlichen ausgeführt, die Regelungen in den Gemeinsamen Rahmenempfehlungen sowie in den Heilmittel-RL und die dem entsprechenden Regelungen im einschlägigen Landesrahmenvertrag seien für den Kläger verbindlich, da er einem der vertragsschließenden Verbände angehöre und zusätzlich im Zulassungsverfahren die Regelungen des Rahmenvertrages habe anerkennen müssen. Der durch das untergesetzliche Regelwerk getroffene Ausschluss der Berufsgruppe der Masseure/medizinischen Bademeister von der Leistungserbringung der manuellen Therapie verstoße nicht gegen Art 12 GG. Es handele sich um eine Berufsausübungsregelung, die durch am Gemeinwohl orientierte Erwägungen gerechtfertigt sei.

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Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung seines Grundrechts auf Berufsfreiheit (Art 12 GG). Da es durchaus Praxen von Masseuren/medizinischen Bademeistern gebe, die sich auf die Erbringung von Leistungen der manuellen Therapie spezialisiert hätten, sei durch den Ausschluss dieser Berufsgruppe von der Leistungserbringung bereits deren Berufswahlfreiheit betroffen. Die manuelle Therapie gehöre zu den prägenden Elementen ihres Berufsbildes. Eine Gefährdung des Gemeinwohls sei bei einer Leistungserbringung durch Masseure/medizinische Bademeister nicht erkennbar, da die Angehörigen dieser Berufsgruppe bei entsprechender Weiterbildung Leistungen der manuellen Therapie in verschiedenen Bundesländern schon nach den Rahmenverträgen und im Übrigen unter bestimmten Voraussetzungen nach der Übergangsregelung erbringen dürften. Die unterschiedliche Handhabung zwischen beiden Berufsgruppen diene lediglich dem Schutz der Physiotherapeuten.

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Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 8. Juli 2016 sowie des Sozialgerichts Berlin vom 26. März 2010 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihm eine Berechtigung zur Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie für die Versicherten der Mitgliedskassen des Beklagten zu erteilen.

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Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

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Er tritt dem Kläger im Wesentlichen wie folgt entgegen: Nach dem Rahmenvertrag sei eine Leistungserbringung und Abrechnung der manuellen Therapie durch medizinische Bademeister/Masseure nicht vorgesehen. Die Berufsausübungsfreiheit aus Art 12 GG werde dadurch nicht eingeschränkt, weil die manuelle Therapie nicht zu den Ausbildungsinhalten der medizinischen Bademeister/Masseure gehöre und sich deren Zulassung auch nicht auf diese Leistung erstrecke. Die Unterscheidung zwischen Physiotherapeuten und medizinischen Bademeistern/Masseuren sei wegen der unterschiedlichen Berufsausbildung sachlich gerechtfertigt. Letztere könnten sich im Wege der Durchstiegsausbildung zum Physiotherapeuten die notwendigen Grundlagen für die Weiterbildung in manueller Therapie verschaffen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet; das LSG hat zutreffend entschieden, dass der Kläger nicht berechtigt ist, Leistungen der manuellen Therapie zu Lasten der Ersatzkassen des beklagten Verbandes erbringen zu lassen und abzurechnen.

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1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen der Klage liegen vor. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats ist das Klagebegehren auf Anerkennung der Befugnis zur Abgabe und Abrechnung bestimmter Heilmittel im Wege einer allgemeinen Leistungsklage iS des § 54 Abs 5 SGG zu verfolgen(vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 6 RdNr 11 f mwN). Ein Vorverfahren war insoweit entbehrlich, da die Abrechnungserlaubnis durch eine Erklärung im Gleichordnungsverhältnis erteilt wird und nicht in Form eines Verwaltungsaktes. Denn es geht nicht um die Erteilung einer "Zulassung" iS von § 124 Abs 1 und 2 SGB V, sondern lediglich auf einer darunter liegenden rechtlichen Ebene um einen Streit über das Vorliegen besonderer Abrechnungsvoraussetzungen, die in den Rahmenempfehlungen und -verträgen - und daher im Gleichordnungsverhältnis ohne Ausübung hoheitlicher Befugnisse durch den beklagten Ersatzkassenverband - als Modalitäten und Bedingungen der Leistungserbringung ausgehandelt werden(vgl § 125 Abs 1 und 2 SGB V; vgl hierzu bereits BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 6 RdNr 11).

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2. Der beklagte Ersatzkassenverband ist für das Klagebegehren passivlegitimiert; andere Krankenkassen oder deren Verbände sind insoweit nicht zum Rechtsstreit nach § 75 SGG beizuladen(vgl hierzu ausführlich allgemein BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 6 RdNr 13). Die Entscheidung über die Erteilung der begehrten Abrechnungserlaubnis obliegt nach § 21 (Allgemeine Grundsätze) Buchst f der zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer auf Bundesebene vereinbarten "Gemeinsamen Rahmenempfehlungen gemäß § 125 Abs 1 SGB V über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln" idF vom 25.9.2006 (im Folgenden: Gemeinsame Rahmenempfehlungen) den Landesorganisationen der Krankenkassen.

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3. In der Sache hat das Berufungsgericht allerdings zutreffend entschieden, dass der Kläger nicht zur Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie berechtigt ist.

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Nach dem Wortlaut des hier einschlägigen Rahmenvertrages nach § 125 Abs 2 SGB V vom 1.2.2002 sind Leistungen der manuellen Therapie nämlich abrechenbar nur "von Physiotherapeuten"; diese müssen darüber hinaus "eine erfolgreich abgeschlossene spezielle Weiterbildung" für diese Form der Therapie in einem bestimmten zeitlichen Mindestumfang nachweisen (vgl Anlage 1 zum Vertrag vom 1.2.2002 "Leistungsbeschreibung" Gliederungspunkt: "9. Maßnahmen der Physiotherapie" unter: "Krankengymnastik (KG) ..., X1201 Manuelle Therapie, Weiterbildungsnachweis"). Die Bindung des Klägers an den Rahmenvertrag ergibt sich zumindest aus § 124 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB V, sollte er nicht bereits aufgrund einer Mitgliedschaft in einem der vertragsschließenden Verbände rechtlich daran gebunden sein.

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Der Rahmenvertrag nach § 125 Abs 2 SGB V vom 1.2.2002 bildet die Rechtsgrundlage für die Erteilung der begehrten Abrechnungserlaubnis. Hinsichtlich der Beschränkung der Abrechenbarkeit von Leistungen der manuellen Therapie auf Physiotherapeuten mit Weiterbildung entspricht der vorliegende Rahmenvertrag inhaltlich den bundesweit geltenden Gemeinsamen Rahmenempfehlungen gemäß § 125 Abs 1 SGB V vom 25.9.2006 (vgl Anlage 1a zu den Rahmenempfehlungen "Leistungsbeschreibung Physiotherapie" Gliederungspunkt "9. Maßnahmen der Physiotherapie ... X1201 Manuelle Therapie" - insoweit unverändert bereits seit 1.8.2001; sowie Anlage 3 vom 17.1.2005 zu den Gemeinsamen Rahmenempfehlungen, "Anforderungen an die Abgabe und Abrechnung von besonderen Maßnahmen der Physiotherapie" Gliederungspunkt "2. Manuelle Therapie" ... A) Eingangsvoraussetzung für die Teilnehmer). Die Empfehlungen dienen der Einheitlichkeit der Versorgung mit Heilmitteln im Bundesgebiet und bieten den Partnern der Rahmenverträge nach § 125 Abs 2 SGB V auf Landesebene eine Orientierung. Als Empfehlungen erhalten sie Verbindlichkeit nur, soweit ihr Inhalt in den Rahmenverträgen umgesetzt wird.

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Der Kläger erfüllt die Eingangsvoraussetzung für die Weiterbildung nach dem Rahmenvertrag nicht. Er darf zwar seit 1975 die Berufsbezeichnung "Masseur und medizinischer Bademeister" führen, verfügt aber - wie zwischen den Beteiligten nicht im Streit ist - über keine abgeschlossene Berufsausbildung als Physiotherapeut/Krankengymnast. Schon deshalb erfüllt er nicht die Abgabe- und Abrechnungsvoraussetzungen. Allein die Durchführung einer entsprechenden Weiterbildung in manueller Therapie mit erfolgreich bestandener Abschlussprüfung hilft über das Vorliegen der ausdrücklich geforderten Eingangsvoraussetzung nicht hinweg. Bestandsschutz kann er - wie ebenfalls außer Streit ist - nicht geltend machen, da er Leistungen der manuellen Therapie zu keinem Zeitpunkt erbringen und abrechnen durfte.

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Die Revisibilität der einschlägigen Regelungen des Rahmenvertrags nach § 125 Abs 2 SGB V vom 1.2.2002 ergibt sich aus § 162 SGG, da sich der Geltungsbereich dieses Vertrags über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt. Er ist auf Seiten der Ersatzkassenverbände von den Landesverbänden aller Bundesländer und auf Seiten der Berufsverbände von überregional organisierten Verbänden sowie von verschiedenen Landesverbänden unterzeichnet. Unbeschadet dessen enthält er als öffentlich-rechtlicher Vertrag mit normativer Wirkung (vgl § 124 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB V) auch insoweit revisibles Recht iS von § 162 SGG, wie er die auf Bundesebene vereinbarten Gemeinsamen Rahmenempfehlungen gemäß § 125 Abs 1 SGB V umsetzt. Der Bundesgesetzgeber hat die Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs 1 SGB V nämlich gezielt im Interesse der Rechtsvereinheitlichung vorgesehen. Für damit inhaltlich übereinstimmende Regelungen im Rahmenvertrag, die bundesweit geltendem Regelungswerk folgen, ist auch eine bundesweit einheitliche Auslegung geboten; dies gilt regelmäßig, wenn ein entscheidungserheblicher Inhalt bewusst und nicht lediglich zufällig mit außerhalb des Bezirks des Berufungsgerichts geltenden anderen Regelungen übereinstimmt (vgl zu diesem zur Revisibilität führenden Gesichtspunkt allgemein zB: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 162 RdNr 5a mwN; BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5, RdNr 19 mwN; BSG Urteil vom 20.1.2005 - B 3 KR 21/04 R - Juris RdNr 17 mwN = USK 2005-96).

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4. Gesetzliche Grundlage der rahmenvertraglichen Regelungen, die - wie dargestellt - das auf ausgebildete Physiotherapeuten beschränkte, spezielle Weiterbildungserfordernis zur Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie enthalten, ist § 125 Abs 1 und 2 SGB V iVm Nr 17.A und 17.A 2.7 Heilmittel-RL (in der zur Zeit der Antragstellung geltenden Fassung vom 1.12.2003/13.3.2004, BAnz 2004, Nr 106a in der zuletzt geänderten Fassung vom 20.6.2006, BAnz 2006, 6499; vgl § 17 Abs 2, § 19 Abs 3 Nr 7 Heilmittel-RL in der aktuellen Fassung vom 20.1.2011/19.5.2011, BAnz 2011, Nr 96, 2247, zuletzt geändert am 19.5.2016, BAnz AT vom 10.8.2016 B2). Gegen die formelle Vereinbarkeit dieser rahmenvertraglichen Regelungen mit höherrangigem Recht bestehen keine Bedenken.

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a) Regelungen zu Weiterbildungsmaßnahmen gehören nach § 125 Abs 1 S 4 Nr 2 SGB V zum Inhalt der Rahmenempfehlungen und können daher im Rahmenvertrag vereinbart werden, denn die Rahmenempfehlungen geben den Partnern der Rahmenverträge eine Orientierung für deren Inhalt. Soweit damit zugleich eine Abrechnungsvoraussetzung aufgestellt wird, greift auch § 125 Abs 1 S 4 Nr 4 SGB V. Die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gehört zudem bereits nach § 70 Abs 1 SGB V zu den Aufgaben der Krankenkassen und Leistungserbringer.

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Unter Nr 17.A Heilmittel-RL (in der zur Zeit der Antragstellung geltenden Fassung vom 1.12.2003/13.3.2004, aaO) wird einleitend zu den Maßnahmen der Physikalischen Therapie ausgeführt, dass es für bestimmte Maßnahmen der Physikalischen Therapie spezieller Qualifikationen bedarf, die über die im Rahmen der Berufsausbildung erworbenen Kenntnisse und Fähigkeiten hinausgehen. Solche Maßnahmen, für deren Durchführung eine zusätzliche, abgeschlossene Weiterbildung/Fortbildung erforderlich ist, sind mit einem "*)"-Zeichen gekennzeichnet (vgl auch § 17 Abs 2 Heilmittel-RL in der aktuellen Fassung vom 20.1.2011/19.5.2011, aaO). Dazu gehört ua die manuelle Therapie (Nr 17.A 2.7 in der zur Zeit der Antragstellung geltenden Fassung vom 1.12.2003/13.3.2004, aaO; § 19 Abs 3 Nr 7 Heilmittel-RL in der aktuellen Fassung vom 20.1.2011/19.5.2011, aaO). Die vom GBA erlassenen Heilmittel-RL sind nach § 91 Abs 6 SGB V für die Versicherten, die Leistungserbringer und die Krankenkassen verbindlich. Die Rahmenverträge und die Rahmenempfehlungen werden zwar auf Seiten der Leistungserbringer jeweils durch die nicht unmittelbar an die Heilmittel-RL gebundenen maßgeblichen Berufsverbände der Heilmittelerbringer (auf Landes- bzw auf Bundesebene) geschlossen. Allerdings sieht § 125 Abs 1 S 1 SGB V ausdrücklich die Berücksichtigung der Heilmittel-RL bei der Aufstellung der Rahmenempfehlungen vor. Der Rahmenvertrag, der letztlich auf der Ebene der einzelnen Leistungserbringer zur Anwendung kommt und seine Wirkung gerade für diese entfalten soll (vgl § 124 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB V), muss schon deshalb den Vorgaben der Heilmittel-RL entsprechen.

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b) Der Senat hat an der Verfassungsmäßigkeit der verbindlichen Normsetzung durch den GBA keine Zweifel. Dies gilt auch unter Berücksichtigung des zuletzt hierzu ergangenen Beschlusses des BVerfG vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12 = BVerfGE 140, 229 ) - jedenfalls bezogen auf die Heilmittel-RL nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 und Abs 6 iVm § 138 SGB V(vgl entsprechend bereits zur häusliche Krankenpflege-RL BSG Urteil vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 132a Nr 9 vorgesehen; BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr 13, RdNr 21; vgl auch BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr 21, RdNr 26; BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 34; bereits den og BVerfG-Beschluss vom 10.11.2015 berücksichtigend: BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr 18, RdNr 42 ff sowie BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 28/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr 7 RdNr 28 ff). Das BVerfG hat in dem genannten Beschluss zwar ausgeführt, dass die demokratische Legitimation des GBA zum Erlass einer verbindlichen Richtlinie fehlen kann, wenn diese zB mit hoher Intensität Angelegenheiten Dritter regelt, die an deren Entstehung nicht mitwirken können. Derartiges ist in der vorliegenden Konstellation indessen nicht zu besorgen. § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 und Abs 6 iVm § 138 SGB V enthalten nämlich eine gesetzlich hinreichend bestimmte Vorgabe für den GBA zum Erlass von Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung. Neben der Generalermächtigung nach § 92 Abs 1 S 1 SGB V und einer Aufgabenzuweisung in § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V enthält § 92 Abs 6 SGB V detaillierte Vorgaben zum Erlass einer Heilmittel-RL. Daneben ergibt sich insbesondere aus § 138 SGB V, dass der GBA ermächtigt ist, in den Heilmittel-RL nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V auch Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abzugeben. Dazu gehören auch die Anforderungen an die Aus- und Weiterbildung der Heilmittelerbringer. Schließlich ist den in § 125 Abs 1 S 1 SGB V genannten Organisationen der Leistungserbringer vor der Entscheidung des GBA über die Heilmittel-RL Gelegenheit zu einer Stellungnahme zu geben, die in die Entscheidung einzubeziehen ist(§ 92 Abs 6 S 2 SGB V). Damit sind die Leistungserbringer hinreichend an der Entscheidungsfindung des GBA beteiligt, auch wenn sie an dem eigentlichen Normsetzungsakt selbst nicht mitwirken.

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Die Heilmittel-RL sehen im Übrigen eine Beschränkung der Weiterbildung auf Physiotherapeuten für die Berechtigung zur Durchführung von Maßnahmen der manuellen Therapie nicht vor. Sie regeln vielmehr nur, dass zusätzlich zur Berufsausbildung eine spezielle Weiterbildung erforderlich ist und überlassen die Zuordnung der Maßnahmen der physikalischen Therapie zu entsprechend befähigten Berufsgruppen gerade den Vertragsparteien der bundesweit geltenden Rahmenempfehlungen bzw der einzelnen Rahmenverträge. Die früheren Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Heilmitteln und Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung ("Heilmittel- und Hilfsmittel-RL" idF vom 17.6.1992, BAnz Nr 183b vom 29.9.1992; geändert am 18.2.1998) - als Vorgänger der Heilmittel-RL - enthielten schon die Bestimmung, dass Maßnahmen der manuellen Therapie ausschließlich von Physiotherapeuten erbracht werden durften (unter B 33.3 S 9 iVm B 35.2.4 S 12). Allgemein wurde in diesen alten Richtlinien die Regelungstechnik verwendet, dass zu den im Einzelnen angeführten Maßnahmen der physikalischen Therapie jeweils auf die zu ihrer Erbringung befähigten Berufsgruppen hingewiesen wurde und zwar entweder nur auf die Masseure/medizinischen Bademeister oder nur die Physiotherapeuten/Krankengymnasten oder beide Berufsgruppen (B 33.3 S 9 Heilmittel- und Hilfsmittel-RL idF vom 17.6.1992, aaO). Aus dem Umstand, dass in späteren Fassungen der Heilmittel-RL der Hinweis auf die zu einzelnen Maßnahmen befähigten Berufsgruppen entfiel, lässt sich indessen keine Vorgabe für die Regelungen in den Rahmenverträgen entnehmen.

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5. Die einschlägigen rahmenvertraglichen Regelungen verstoßen auch unter keinem anderen Gesichtspunkt gegen Bundesrecht, etwa gegen das Wettbewerbsrecht. Die Vorschriften des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) finden nach § 69 Abs 2 S 2 SGB V auf Rahmenverträge nach § 125 Abs 2 SGB V keine Anwendung, da die Krankenkassen und deren Verbände zum Abschluss von Rahmenverträgen gesetzlich verpflichtet sind(vgl BSG Urteil vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R - SozR 4-2500 § 132a Nr 10 RdNr 53, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

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6. Gegen die hier einschlägigen Regelungen des Rahmenvertrags bestehen auch keine durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken, insbesondere nicht unter dem Blickwinkel der Grundrechte betroffener Masseure/medizinischer Bademeister.

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a) Der Bundesgesetzgeber ist berechtigt, die in § 125 Abs 1 und 2 SGB V genannten Vereinbarungsparteien zur Regelung von Qualifikationsanforderungen auf untergesetzlicher, vertraglicher Ebene zu ermächtigen. Das ergibt sich aus der umfassenden Zuständigkeit des Bundes nach Art 74 Abs 1 Nr 12 GG für die gesamte Sozialversicherung, die damit für die GKV als Teil derselben auch hinausgehend über das reine Berufsrecht eigenständige sozialversicherungsrechtliche Regelungen des Bundesgesetzgebers ermöglicht (BVerfG NJW 1999, 2730, 2731 = SozR 3-2500 § 73 Nr 3 S 16; BVerfG SozR 4-2500 § 135 Nr 2 RdNr 24 ff; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 27 mwN). Auf die im SGB V vorgesehene Normsetzung der sog gemeinsamen Selbstverwaltung sind auch die Kriterien des Art 80 Abs 1 S 2 GG nicht anwendbar, dh, es bedarf keiner entsprechend eng umrissenen gesetzlichen Grundlage (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 22).

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All dies gilt für die bundesgesetzliche Ermächtigung zur Rechtsetzung durch die Heilmittel-RL des GBA in gleicher Weise wie für die Rahmenverträge nach § 125 Abs 2 SGB V, die von jedem zugelassenen Heilmittelerbringer nach § 124 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB V anzuerkennen sind und so Verbindlichkeit erlangen. Denn die Rahmenverträge beruhen nach § 125 Abs 2 SGB V auf einem Einigungsprozess der betroffenen Berufsverbände der Heilmittelerbringer mit den Landesverbänden der Krankenkassen. Obwohl diese öffentlich-rechtlichen Verträge normative Wirkung entfalten, bedarf es nicht derselben strengen Anforderungen an eine durchgehende demokratische Legitimation wie für Rechtsverordnungen. Denn der Gesetzgeber darf bei der Rechtsetzung die Prinzipien der Selbstverwaltung und der Autonomie, die ebenfalls im demokratischen Prinzip wurzeln, und die dem freiheitlichen Charakter unserer sozialen Ordnung entsprechen, heranziehen und dadurch den Sachverstand der gesellschaftlichen Gruppen zur Regelung ihrer eigenen Angelegenheiten ebenso nutzen wie deren Ausgleichs- und Organisationskräfte. Der Gesetzgeber selbst darf sich allerdings seiner Rechtsetzungsbefugnis nicht völlig entäußern und seinen Einfluss auf den Inhalt der von den körperschaftlichen Organen zu erlassenden Normen nicht gänzlich preisgeben, insbesondere wenn Ungleichgewichte der Verbandsorgane oder verengtes Standesdenken nicht auszuschließen sind oder wenn durch die Regelungen der Grundrechtsbereich der Verbandsmitglieder oder sogar außenstehender Dritter betroffen wird. Deshalb muss auch das durch diese öffentlich-rechtlichen Verträge gesetzte Recht seinem materiellen Inhalt nach mit höherrangigem Recht, vor allem mit dem GG, voll in Übereinstimmung stehen (vgl zum Ganzen BVerfGE 33, 125, 158 ff = Juris RdNr 106 ff ).

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Ausgehend von diesen Maßstäben hat der Bundesgesetzgeber den genannten Vereinbarungspartnern zur Regelung von Qualifikationsanforderungen auf untergesetzlicher, vertraglicher Ebene in § 125 Abs 1 und 2 SGB V hinreichende und den dargestellten Anforderungen entsprechende Vorgaben gemacht. Er hat eine verfassungsrechtlich nicht zu beanstandende Delegierung von Regelungsbefugnissen auf untergesetzliche Normgeber vorgenommen. Der Gesetzgeber hat die Voraussetzungen zur Erteilung einer Zulassung für Heilmittelerbringer in § 124 Abs 2 SGB V nämlich selbst abschließend geregelt und den Partnern der Vereinbarungen der Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs 1 SGB V sowie den Rahmenvertragsparteien nach § 125 Abs 2 SGB V als Regelungsgegenstände lediglich die konkreten Modalitäten der Leistungserbringung und die Einzelheiten der Versorgung übertragen. Dadurch darf jedoch nicht in den Kern der durch die Zulassung erteilten Berechtigung zur Versorgung der Versicherten eingegriffen werden, dh diese darf nicht "entwertet" werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 124 Nr 1 RdNr 8 zu entsprechendem Vorbringen der dortigen Klägerseite). Denn die Zulassung berechtigt zur Versorgung der Versicherten (§ 124 Abs 5 S 2 SGB V), und wer die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis besitzt, über eine entsprechende Praxisausstattung verfügt und die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen anerkennt (§ 124 Abs 2 S 1 Nr 1 bis 3 SGB V), ist zur Leistungserbringung zuzulassen. Den Landesverbänden der Krankenkassen steht bei der Erteilung der Zulassung darüber hinaus auch kein Ermessen zu.

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b) Die vorliegend streitbefangenen rahmenvertraglichen Regelungen halten sich im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung und verstoßen nicht zu Lasten des Klägers gegen Art 12 GG. Das gilt sowohl im Hinblick auf das spezielle Weiterbildungserfordernis zur Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie als auch bezüglich der Beschränkung auf ausgebildete Physiotherapeuten.

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aa) Der Senat hat bereits entschieden, dass das spezielle Weiterbildungserfordernis für zugelassene Physiotherapeuten zur Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie zu Lasten der Krankenkassen in den Heilmittel-RL und in Landesverträgen nicht gegen das Grundrecht der Physiotherapeuten aus Art 12 GG verstößt (BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 2 und Nr 6). Denn das Weiterbildungserfordernis dient der Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung, stellt eine bloße Berufsausübungsregelung dar und basiert insoweit auf vernünftigen Gründen des Gemeinwohls. Für zugelassene Physiotherapeuten handelt es sich damit um eine gerechtfertigte und zumutbare Einschränkung der Berufsfreiheit. Diese Rechtsprechung führt der Senat nunmehr für die Berufsgruppe der Masseure/medizinischen Bademeister, die von der Erbringung von Leistungen der manuellen Therapie zu Lasten der GKV einfachrechtlich grundsätzlich ausgeschlossen sind, fort. Für sie liegt darin ebenfalls eine gerechtfertigte und zumutbare Einschränkung ihrer Berufsausübungsfreiheit. Der Kläger kann daher nicht damit durchdringen, dass er über eine Zusatzqualifikation für manuelle Therapie verfüge und im Vergleich zu entsprechenden Physiotherapeuten ungerechtfertigt und unverhältnismäßig in seiner Berufsfreiheit beschränkt werde.

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bb) Die grundrechtlich geschützte Berufsfreiheit darf nur soweit eingeschränkt werden, wie dies nach den Grundsätzen des Verhältnismäßigkeitsprinzips gerechtfertigt ist, auf dessen Basis das BVerfG eine Stufentheorie entwickelt hat (BVerfGE 7, 377, 404 ff ), die stetig zu einer umfassend angelegten Verhältnismäßigkeitsprüfung weiterentwickelt wurde (vgl hierzu zB Wieland in Dreier Grundgesetz-Kommentar, Bd I, 3. Aufl 2013, Art 12 RdNr 92 ff; Mann in Sachs , Grundgesetz, 7. Aufl 2014, Art 12 RdNr 125 ff, 137 ff, 142 ff, jeweils mwN): Eingriffe in die Freiheit der Berufswahl, dh solche, die durch subjektive Zulassungsvoraussetzungen oder sogar objektive Zulassungsbeschränkungen das "Ob" einer Berufstätigkeit betreffen, beeinträchtigen die Grundrechtsträger in der Regel stärker als Berufsausübungsregelungen, mit denen lediglich das "Wie" - also Inhalt, Umfang, Erscheinungsform oder Modalitäten - der Berufstätigkeit reglementiert wird. In dem Maße, wie Eingriffe sich von relativ milden Ausübungsregelungen über subjektive Zulassungsvoraussetzungen bis hin zu besonders intensiven objektiven Zulassungsbeschränkungen steigern, wächst auch der Rechtfertigungsbedarf für die Regelung im Rahmen der Verhältnismäßigkeitsprüfung. Ausübungsregelungen sind bereits durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls gerechtfertigt, subjektive Zulassungsvoraussetzungen, insbesondere Ausbildungsanforderungen, dürfen zu dem angestrebten Zweck der ordnungsgemäßen Erfüllung der Berufstätigkeit nicht außer Verhältnis stehen, und die besonders einschneidenden Beeinträchtigungen der individuellen Freiheit durch objektive Zulassungsvoraussetzungen sind ausschließlich zur Abwehr nachweisbarer oder höchstwahrscheinlich schwerer Gefahren für ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut zulässig (vgl zum Ganzen zB Wieland, aaO, Art 12 RdNr 69 und 92 f mwN; Mann, aaO, Art 12 RdNr 125 ff).

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Vor diesem Hintergrund wird nach ständiger Rechtsprechung sowohl des 3. Senats (vgl hierzu insbesondere BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 2 und Nr 6)als auch des 6. Senats des BSG (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 18 ff; BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 5 RdNr 37; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr 21 RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 13 jeweils mwN)in Übereinstimmung mit dem BVerfG (BVerfG SozR 4-2500 § 135 Nr 2)das Erfordernis einer über die berufsrechtliche Qualifikation hinausgehenden qualifizierten Weiterbildungsmaßnahme grundsätzlich der Berufsausübungsebene zugeordnet. Denn die berufsrechtliche Qualifikation und damit der Zugang zum Beruf insgesamt bleibt dabei grundsätzlich unberührt. Innerhalb der Berufsausübungsregelungen nimmt das BSG die Zuordnungen danach vor, ob die Intensität des Eingriffs derjenigen einer Berufswahlregelung nahe kommt oder ob jedenfalls der Kernbereich des Berufsfeldes betroffen ist oder ob nur ein - nicht statusrelevanter - minder schwerer Eingriff gegeben ist (zu diesen Maßstäben vgl zB BVerfG SozR 4-2500 § 135 Nr 2 RdNr 21 ff; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 16 S 88 f; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 37; BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 5 RdNr 43; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr 21 RdNr 30, jeweils mwN).

33

cc) Dadurch, dass die Befugnis zur Abgabe und Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie zu Lasten der Krankenkassen auf Physiotherapeuten mit einer besonderen Weiterbildung beschränkt ist, Masseuren/medizinischen Bademeistern diese Befugnisse dagegen versagt sind, wird nicht der Zugang zum Beruf der letztgenannten Berufsgruppe, dh nicht deren Berufswahlfreiheit, eingeschränkt, sondern es werden lediglich Inhalt, Umfang und Modalitäten ihres Berufs geregelt und konkretisiert. Es geht nämlich nur um eine spezielle Leistung - die manuelle Therapie - und nicht um den Zugang zum Beruf als solchen oder um wesentliche, das Berufsbild der Masseure/medizinischen Bademeister prägende Leistungen, ohne die eine sinnvolle Ausübung dieses Berufs nicht möglich wäre. Die statusbegründende Zulassung nach § 124 Abs 2 SGB V bleibt grundsätzlich unberührt. Denn Begrenzungen der Versorgungsberechtigung durch Ausbildungsinhalte und Weiterbildungserfordernisse sind der Zulassung von vornherein immanent, weil diese überhaupt nur unter Anerkennung der geltenden Vereinbarungen erteilt wird (§ 124 S 1 Abs 2 Nr 3 SGB V), in denen ua Maßnahmen zur Fortbildung und Qualitätssicherung zu regeln sind (§ 125 Abs 1 S 4 Nr 2 SGB V).

34

In der Konkretisierung bzw Beschränkung des Berufsfeldes der Masseure/medizinischen Bademeister könnte allenfalls dann ein zulassungsrelevanter und mit dem Zulassungsanspruch nach § 124 Abs 2 SGB V unvereinbarer Eingriff liegen, wenn wirtschaftliche und existenzsichernde Leistungen ohne die Weiterbildung nicht erbracht werden könnten und die Zulassung dadurch praktisch entwertet wäre. Hinweise dafür sind indessen weder vom LSG festgestellt noch im Revisionsverfahren in nachvollziehbarer Weise vorgetragen worden noch sonst ersichtlich. Der Senat hat auch bereits für die Berufsgruppe der Physiotherapeuten entschieden, dass das zusätzliche Erfordernis einer Weiterbildung für die Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie in der GKV deren Zulassung nicht entwertet (BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 2 und Nr 6). Für Masseure/medizinische Bademeister, deren Tätigkeit im Kern auf die Durchführung von Massagen und Bädern gerichtet ist (vgl hierzu ausführlich sogleich), muss dies erst recht gelten.

35

Nach den Heilmittel-RL gibt es allein sieben verschiedene zugelassene Massagetherapien (vgl Nr 17.A 1.1 bis 7 Heilmittel-RL in der zur Zeit der Antragstellung geltenden Fassung vom 1.12.2003/13.3.2004, aaO; so auch § 18 Abs 2 Nr 1. bis 7. Heilmittel-RL in der aktuellen Fassung vom 20.1.2011/19.5.2011, aaO) und zusätzlich verschiedene Bädertherapien (Nr 17.A 4.3; 17.A 5 Heilmittel-RL in der zur Zeit der Antragstellung geltenden Fassung vom 1.12.2003/13.3.2004, aaO; § 22 Heilmittel-RL in der aktuellen Fassung vom 20.1.2011/ 19.5.2011, aaO). Der Gesetzgeber hat mit dem Gesetz über die Berufe in der Physiotherapie (Masseur- und Physiotherapeutengesetz - MPhG vom 26.5.1994, BGBl I 1084, zuletzt geändert durch Art 17d des Gesetzes vom 23.12.2016, BGBl I 3191) die Trennung zwischen beiden Berufsgruppen ausdrücklich wegen der besonders guten Versorgung im Bereich des medizinischen Badewesens aufrechterhalten, die nach seiner nicht zu beanstandenden Einschätzung den eigenständigen Beruf des Masseurs/medizinischen Bademeisters erforderlich macht (Begründung der Bundesregierung zum Allgemeinen Teil eines Entwurfs des MPhG, BT-Drucks 12/5887, S 9 ff).

36

In den Kernbereich des Berufsfeldes der Masseure/medizinischen Bademeister wird durch das Weiterbildungserfordernis nicht eingegriffen. Als spezielle Form der Bewegungstherapie gehört die manuelle Therapie nicht zum Kernbereich des Berufsfeldes der Masseure/medizinischen Bademeister. Dieser lässt sich dem MPhG entnehmen, mit dem der Gesetzgeber - fachlich gestützt durch die Mehrheit der Beteiligten und der Länder sowie den Bundesgesundheitsrat - Inhalt und Grenzen der Ausbildungsberufe von Physiotherapeuten einerseits und Masseuren/medizinischen Bademeistern andererseits getrennt festgelegt hat: Mit diesem Gesetz wurden zwei nach den Bereichen "Massage (einschließlich medizinisches Badewesen)" und "Physiotherapie" voneinander völlig getrennte Ausbildungsberufe mit unterschiedlichen Ausbildungszielen, -inhalten und unterschiedlicher Ausbildungsdauer sowie unterschiedlichen Tätigkeitsmerkmalen und Tätigkeitsbereichen ausgestaltet (vgl Gesetzesbegründung, aaO, BT-Drucks 12/5887, S 9 rechte Spalte). Die Ausbildung der Masseure/medizinischen Bademeister ist danach im Wesentlichen (nur) auf die Verabreichung von Massagen und Bädern gerichtet, während die weitergehenden Befugnisse von Physiotherapeuten daran anknüpfen, dass sie in einer längeren - dreijährigen - Ausbildung umfangreiches Wissen in der Medizin sowie Kenntnisse und Fertigkeiten in der Bewegungstherapie und der physikalischen Therapie vermittelt erhalten (Gesetzesbegründung, aaO, BT-Drucks 12/5887, S 10 linke Spalte). Nach ständiger Rechtsprechung des BVerfG ist der Gesetzgeber allgemein befugt, im Rahmen von Art 12 Abs 1 GG derart Berufsbilder zu fixieren (vgl BVerfGE 34, 252, 256; 59, 302, 315; 75, 246, 265). Indem bestimmte wirtschafts-, berufs- und gesellschaftspolitische Zielvorstellungen als wichtige Gemeinschaftsinteressen durchgesetzt werden sollen, wirkt die Fixierung der Berufsbilder auch gestaltend durch Änderung und Ausrichtung überkommener Berufsbilder (BVerfGE 75, 246, 265; BVerfG Beschluss vom 16.3.2000 - 1 BvR 1453/99 - Juris RdNr 25 = NJW 2000, 1779).

37

Konkretisiert wird die Differenzierung durch das MPhG durch zwei getrennte und unterschiedliche Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen, die die Motive aus den Gesetzesmaterialien untermauern: einerseits die für Physiotherapeuten (PhysTh-APrV vom 6.12.1994, BGBl I 3786, zuletzt geändert durch Art 27 des Gesetzes vom 18.4.2016, BGBl I 886), andererseits diejenige für Masseure und medizinische Bademeister (MB-APrV vom 6.12.1994, BGBl I 3770, zuletzt geändert durch Art 26 des Gesetzes vom 18.4.2016, BGBl I 886). Letztere setzt einen deutlichen Ausbildungsschwerpunkt bei der Vermittlung verschiedener Massagetechniken. So sind für den theoretischen und praktischen Unterricht 300 Stunden klassische Massagetherapie, 150 Stunden Reflexzonentherapie, 200 Stunden Sonderformen der Massagetherapie, 150 Stunden Übungsbehandlung im Rahmen der Massage und anderer physikalisch-therapeutischer Verfahren, 150 Stunden Elektro-, Licht- und Strahlentherapie sowie 150 Stunden Hydro-, Balneo-, Thermo- und Inhalationstherapie vorgesehen. Die zusätzliche praktische Ausbildung von mindestens 800 Stunden bezieht sich ebenfalls ausschließlich auf diese Therapien. Bewegungserziehung wird im Umfang von 30 Stunden unterrichtet und physikalisch-therapeutische Befundtechniken von 60 Stunden (MB-APrV vom 6.12.1994, aaO, Anlage 1).

38

Demgegenüber liegt der Schwerpunkt der Physiotherapeutenausbildung auf dem Erlernen krankengymnastischer Behandlungstechniken, für die allein 500 Unterrichtsstunden vorgesehen sind, und zu denen ausdrücklich auch die manuelle Therapie als Unterrichtsinhalt gehört. Weiterer Schwerpunkt ist mit 700 Unterrichtsstunden die methodische Anwendung der Physiotherapie in den medizinischen Fachgebieten (PhysTh-APrV, aaO, Anlage 1). Die Bewegungstherapien, zu denen die manuelle Therapie gehört, stehen damit im Mittelpunkt der Ausbildung der Physiotherapeuten, gehören aber nur am Rande in ihren allgemeinen Grundlagen, nicht in der speziellen Ausprägungsform der manuellen Therapie, noch zum Ausbildungsinhalt der Masseure/medizinischen Bademeister.

39

Es ist gemessen an Art 12 GG verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, wenn die Vertragspartner der Rahmenverträge an die bundesgesetzlich vorgegebene und durch entsprechende Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen konkretisierte Unterscheidung zwischen beiden Berufen anknüpfen und eine Weiterbildungsmöglichkeit speziell für das Berufsbild vorsehen, zu dessen Kernbereich die Bewegungstherapien gehören und dessen Ausbildungsinhalte ganz wesentlich auf diesen Bereich zugeschnitten sind. Denn die Begrenzung der Leistungserbringung auf ausgebildete Physiotherapeuten beruht maßgeblich auf der verfassungsrechtlich unproblematischen Fixierung und Abgrenzung gerade der Kernbereiche der beiden Berufe in der Physiotherapie.

40

dd) Das zusätzliche Erfordernis einer Weiterbildung in manueller Therapie ist nach der Rechtsprechung des Senats darüber hinaus zur ordnungsgemäßen Erbringung der Leistungen der manuellen Therapie und zum Schutz der Gesundheit der Versicherten und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung erforderlich und stellt keine übermäßige Anforderung an die Berufsgruppe der Physiotherapeuten als Leistungserbringer dar (so im Einzelnen BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 2 RdNr 17 ff, daran anknüpfend BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 6). Wegen der gesetzlich vorgegebenen erheblichen Ausbildungsunterschiede enthält die Beschränkung der Weiterbildung auf ausgebildete Physiotherapeuten auch keine übermäßige und unzumutbare Belastung für die Berufsgruppe der Masseure/medizinischen Bademeister. Denn diese Beschränkung beruht auf vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls. Gemessen an den unterschiedlichen Ausbildungsinhalten, -zielen und der unterschiedlichen Ausbildungsdauer kann die auf die Berufsausbildung der Physiotherapeuten zugeschnittene und an die dort vermittelten Kenntnisse anknüpfende Weiterbildung nicht in gleicher Weise auch für Masseure/medizinische Bademeister in Betracht kommen, die nicht über die gleichen Vorkenntnisse wie Physiotherapeuten verfügen.

41

Dabei ist es grundsätzlich gerechtfertigt, Voraussetzungen für Bildungsmaßnahmen ausschließlich nach abstrakt-generellen formalen Kriterien zu bewerten, nicht nach einem vermeintlich bestehenden besonderen individuellen Kenntnis- und Erfahrungsstand (so bereits BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 5 RdNr 40 mwN). Dem Leistungserbringer muss von Verfassungs wegen auch nicht die Möglichkeit eingeräumt werden, statt eines formellen Qualifikationsnachweises seine individuelle Qualifikation - zB durch eine entsprechende Prüfung oder andere Nachweise - zu belegen. Gerade bei spezialisierten Leistungen ist es nicht zu beanstanden, wenn diese nach allgemein geltenden Kriterien auf fachlich besonders ausgewiesene Leistungserbringer konzentriert werden.

42

ee) Selbst wenn man aber annehmen wollte, dass die Intensität des Eingriffs im Falle des Klägers derjenigen einer Berufswahlregelung nahe komme, weil für Masseure/medizinische Bademeister keine ihrer Berufsausbildung entsprechende und darauf abgestimmte Weiterbildung für Leistungen der manuellen Therapie vorgesehen ist, ergäbe sich nach den Prinzipien der Verhältnismäßigkeit keine unzumutbare, zu dem angestrebten Zweck der ordnungsgemäßen Erfüllung der Berufstätigkeit außer Verhältnis stehende Belastung für diese Berufsgruppe. Denn der Gesetzgeber hat im MPhG für Masseure/medizinische Bademeister ausdrücklich eine erleichterte sog Durchstiegsausbildung zum Beruf des Physiotherapeuten vorgesehen (§ 12 Abs 1 MPhG), in der die Grundlagen der verschiedenen Bewegungstherapien vermittelt werden. Bereits nach Abschluss des zweijährigen Lehrgangs für Masseure/medizinische Bademeister verkürzt sich danach die Ausbildung zum Physiotherapeuten auf Antrag auf 18 Monate (in Teilzeitform auf 2100 Stunden); für Personen, die die Berufsbezeichnung "Masseur und medizinischer Bademeister" führen dürfen und mindestens fünf Jahre in diesem Beruf tätig waren, verkürzt sich die Berufsausbildung zum Physiotherapeuten noch einmal auf zwölf Monate (in Teilzeitform auf 1400 Stunden), von denen nach § 1 Abs 2 PhysTh-APrV 1000 Stunden auf den theoretischen und praktischen Unterricht und 400 Stunden auf die praktische Ausbildung entfallen. Der theoretische Unterricht kann in bestimmtem Umfang in Form von Fernunterricht durchgeführt werden. Zusätzlich können Fort- und Weiterbildungen angerechnet werden. Da gerade die Grundlagen der Bewegungstherapien in der Berufsausbildung der Masseure/medizinischen Bademeister nicht hinreichend vermittelt werden, ist eine gegenüber der Durchstiegsausbildung weiter verkürzte Bildungsmaßnahme, mit der Masseure/medizinische Bademeister zur Abgabe von Leistungen der manuellen Therapie auf dem gleichen Qualitätsniveau wie Physiotherapeuten befähigt werden könnten, als milderes Mittel nicht ersichtlich.

43

Dabei spielt es keine Rolle, dass Masseure/medizinische Bademeister bis Mitte 1995 unter bestimmten Voraussetzungen eine Zulassungserweiterung für Leistungen der manuellen Therapie erhalten konnten. Vor dem Hintergrund des rasanten Fortschritts der medizinischen Erkenntnisse und auch des heilkundlichen Wissens erscheinen zunehmende fachliche Differenzierungen und Spezialisierungen auch im Bereich der Heilmittelerbringung unumgänglich. Die Diversifizierung von Leistungen in spezielle Fachrichtungen beinhaltet immer auch den Ausschluss von Leistungserbringern, die dieser Fachrichtung nicht angehören. Bestandsschutzregelungen sind nur für Personen geboten, die schon bis zur Neuregelung die betroffenen Leistungen erbringen durften. Es ist verfassungsrechtlich jedoch nicht geboten, eine in der Vergangenheit bestehende Weiterbildungsmöglichkeit für eine bestimmte Berufsgruppe auch in Zukunft zeitlich unbeschränkt aufrechtzuerhalten für Leistungen, die jedenfalls nicht zum Kernbereich des Ausbildungsberufs gehören.

44

Da der Kläger bei Inkrafttreten des MPhG im Jahre 1995 keine Zulassungserweiterung zur Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie hatte, stellt sich eine verfassungsrechtlich bedeutsame übergangsrechtliche Problematik nicht.

45

c) Das Erfordernis einer auf Physiotherapeuten beschränkten Weiterbildungsmöglichkeit für die Erbringung von Leistungen der manuellen Therapie an Versicherte der GKV verstößt schließlich auch nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG.

46

Art 3 Abs 1 GG gebietet dem Normgeber, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln. Er verwehrt dem Gesetzgeber damit nicht jede Differenzierung, jedoch bedürfen Differenzierungen stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Differenzierungsziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Der Gleichheitssatz ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können. Die Grenzen, die der allgemeine Gleichheitssatz dem Gesetzgeber vorgibt, können sich von lediglich auf das Willkürverbot beschränkten Bindungen bis hin zu strengen Verhältnismäßigkeitserfordernissen erstrecken. Es gilt ein am Verhältnismäßigkeitsgrundsatz orientierter, stufenloser Prüfungsmaßstab, der nicht abstrakt, sondern nur nach dem jeweils betroffenen Sach- und Regelungsbereich näher bestimmbar ist. Der Gesetzgeber unterliegt vor allem dann einer strengeren Bindung, wenn die Differenzierung an Persönlichkeitsmerkmale anknüpft, die für den Einzelnen nicht verfügbar sind. Relevant für das Maß der Bindung ist allerdings umgekehrt die Möglichkeit der Betroffenen, durch ihr Verhalten die Verwirklichung der Differenzierungskriterien zu beeinflussen (so die neuere stRspr des BVerfG, vgl zB BVerfGE 129, 49, 68 f mwN; BVerfGE 113, 167, 214 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 83). Maßgebend ist dabei, ob für die vorgesehene Differenzierung Gründe von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleichen Rechtsfolgen rechtfertigen können (vgl zB BVerfGE 82, 126, 146; 88, 87, 97; zum dabei bestehenden weiten Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers bei der Ausgestaltung der sozialstaatlichen Ordnung vgl zB BVerfGE 113, 167, 215 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 84 ff mwN; zum Ganzen aus der Rspr des BSG zB BSG SozR 4-2500 § 240 Nr 30 RdNr 30).

47

Die Ungleichbehandlung von Physiotherapeuten einerseits und Masseuren/medizinischen Bademeistern andererseits ist vor diesem verfassungsrechtlichen Hintergrund durch sachliche Gründe, die auch den Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit hinreichend in den Blick nehmen, gerechtfertigt. Die getroffene Differenzierung knüpft nämlich an die nach Inhalten, Ziel und Dauer unterschiedliche Berufsausbildung beider Berufsgruppen an. Im MPhG wurde - wie schon beschrieben - die Trennung der Bereiche Massage (einschließlich medizinisches Badewesen) und Physiotherapie ausdrücklich beibehalten. Dabei ist im Gesetzgebungsverfahren auch auf die vom Kläger aufgeworfene Frage eingegangen worden, ob eine Zusammenfassung des Tätigkeitsspektrums der Berufsgruppen zu einem einheitlichen Beruf des Physiotherapeuten fachlich geboten oder zweckmäßig wäre. Die Gesetzesbegründung führt dazu - ohne dass dies nach den aufgezeigten Maßstäben verfassungsrechtlich zu beanstanden wäre - ua aus, dass der Gesamtbereich der physikalischen Therapie und Bewegungstherapie so umfangreich ist, dass er nicht in nur einem Ausbildungsgang vermittelt und auch nicht durch nur einen Beruf abgedeckt werden kann. Die Situation in Deutschland rechtfertigt und erfordert danach die Beibehaltung der Trennung der Berufe (vgl erneut Begründung der Bundesregierung zum Entwurf des MPhG, BT-Drucks 12/5887, S 9 rechte Spalte).

48

Art 3 Abs 1 GG wird durch diese Erwägungen ebenso wenig verletzt, wie durch das daran anknüpfende auf Physiotherapeuten beschränkte Weiterbildungserfordernis, das die Partner des Rahmenvertrags näher festgelegt haben. Weder wird durch die Beschränkungen für die Befugnis zur Abgabe und Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie in der Heilmittelversorgung der GKV der Kernbereich der Berufsfreiheit der Masseure/medizinischen Bademeister betroffen - weil dies nicht einmal bei weitergehend ausgebildeten Physiotherapeuten der Fall ist -, noch erscheint die Differenzierung zu Lasten der erstgenannten Berufsgruppe unverhältnismäßig, weil - wie dargestellt - Besitzstandsregelungen vorgesehen sind und die Möglichkeit der erleichterten Durchstiegsausbildung für diese Personengruppe besteht.

49

7. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.

50

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 2, § 47 Abs 1 GKG.

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Bundessozialgericht Urteil, 16. März 2017 - B 3 KR 15/16 R zitiert 18 §§.

GG | Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland


Eingangsformel Der Parlamentarische Rat hat am 23. Mai 1949 in Bonn am Rhein in öffentlicher Sitzung festgestellt, daß das am 8. Mai des Jahres 1949 vom Parlamentarischen Rat beschlossene...

VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er.

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Bundessozialgericht Urteil, 20. Apr. 2016 - B 3 KR 18/15 R

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----- Tenor ----- Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 11. Februar 2015 aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 16. Mai 2012 zurückgewiesen. D

Bundessozialgericht Urteil, 19. Apr. 2016 - B 1 KR 28/15 R

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Bundessozialgericht Urteil, 15. Dez. 2015 - B 1 KR 30/15 R

bei uns veröffentlicht am 15.12.2015

----- Tenor ----- Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 12. November 2014 wird zurückgewiesen. Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten. ---------- Tatbestand ---------- 1 Die...

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Gründe

A.

I.

1

Die Verfassungsbeschwerde betrifft die Versorgung der Beschwerdeführerin mit einem Medizinprodukt auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung. Die beantragte Versorgung war mit der Begründung abgelehnt worden, das Medizinprodukt sei nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss in die Liste der verordnungsfähigen Medizinprodukte aufgenommen worden, und es gebe keinen Anspruch darauf, dass die Kosten der Behandlung einer lebensbedrohlichen Erkrankung nach den Grundsätzen des Beschlusses des Ersten Senats vom 6. Dezember 2005 (BVerfGE 115, 25) übernommen würden.

II.

2

1. Die Beschwerdeführerin leidet an einer chronischen Erkrankung der Harnblasenwand. Die Krankheit hat eine erhebliche Verringerung der Blasenkapazität sowie Entleerungsstörungen mit ausgeprägten Schmerzen und imperativem Harndrang zur Folge. Bei chronischem Verlauf kann eine Schrumpfblase entstehen, die bei unglücklicher Entwicklung der Krankheit eventuell operativ entfernt werden muss. Die Beschwerdeführerin beantragte bei ihrer Krankenkasse die Versorgung mit einem Medizinprodukt zur Therapie dieser Krankheit. Sämtliche Rechtsbehelfe und Rechtsmittel gegen die Ablehnung der Versorgung blieben ohne Erfolg. Die Verfassungsbeschwerde richtet sich gegen die Zurückweisung der Revision durch das Bundessozialgericht und mittelbar gegen § 31 Abs. 1 Satz 2 und Satz 3 SGB V.

3

2. Die Verfassungsbeschwerde stützt sich im Wesentlichen auf zwei Argumente:

4

a) Zum einen beansprucht die Beschwerdeführerin nach Maßgabe des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 (BVerfGE 115, 25) eine Versorgung mit dem Medizinprodukt unmittelbar aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG. In dieser Entscheidung hatte das Bundesverfassungsgericht einen verfassungsunmittelbaren Anspruch auf Versorgung anerkannt, wenn ein Versicherter an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung leidet, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht existieren, und wenn die gewünschte Behandlung eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht (vgl. BVerfGE 115, 25 <49>). Die Beschwerdeführerin trägt vor, sie erfülle alle Voraussetzungen dieses Anspruchs; die Krankheit sei lebensbedrohlich, weil sie nach bisherigen Erfahrungen auch Anlass für einen Suizid sein könne.

5

Zumindest müsse der Anspruch in Fortführung des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 auch in Fällen schwerwiegender Erkrankungen eröffnet sein, die zum Verlust eines Körperorgans führen und die sozialen Kontakte der Erkrankten erheblich beeinträchtigen könnten. Der Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 formuliere, dass der Anspruch "insbesondere" in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung bestehe (vgl. BVerfGE 115, 25 <45>); dass das Tatbestandsmerkmal nur als Beispiel aufgeführt werde, belege, dass es Krankheiten gleichen Gewichts gebe, die ebenfalls zu einem solchen Anspruch führen könnten.

6

b) Zum anderen rügt die Beschwerdeführerin, der nach § 91 SGB V tätige Gemeinsame Bundesausschuss verweigere die Aufnahme des von ihr gewünschten Medizinprodukts in seine Arzneimittel-Richtlinie, ohne dafür hinreichend demokratisch legitimiert zu sein. Diese Weigerung wirke ihr gegenüber rechtlich wie eine Ablehnung, denn nach § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V sei die Aufnahme des Medizinprodukts in eine Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V Voraussetzung einer Versorgung.

7

Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses erfassten alle an der Krankenversorgung Beteiligten ohne eine hinreichende Steuerung durch parlamentarisches Gesetz oder durch Weisung und Aufsicht der Gesundheitsbehörden. Die Mitglieder des Gemeinsamen Bundesausschusses seien völlig weisungsunabhängig. Zehn Mitglieder des Gemeinsamen Bundesausschusses würden von den Leistungserbringern und -finanzierern der gesetzlichen Krankenversicherung bestellt, die drei unparteiischen Mitglieder im Einvernehmen dieser beiden Gruppen ernannt. Die vom Demokratieprinzip erforderte personelle Legitimationskette vom Volk über das Parlament zum Gemeinsamen Bundesausschuss fehle gänzlich.

B.

8

Die Verfassungsbeschwerde ist unzulässig. Sie zeigt nicht entsprechend den Anforderungen der § 23 Abs. 1 Satz 2, § 92 BVerfGG substantiiert und schlüssig die Möglichkeit der Verletzung von Grundrechten der Beschwerdeführerin auf. Teilweise genügt sie auch nicht den Anforderungen an die Subsidiarität der Verfassungsbeschwerde (§ 90 Abs. 2 Satz 1 BVerfGG).

I.

9

1. a) Nach § 23 Abs. 1 Satz 2, § 92 BVerfGG muss sich die Verfassungsbeschwerde mit dem zugrundeliegenden einfachen Recht sowie mit der verfassungsrechtlichen Beurteilung des Sachverhalts auseinandersetzen und hinreichend substantiiert darlegen, dass eine Grundrechtsverletzung möglich erscheint (vgl. BVerfGE 89, 155 <171>). Richtet sich die Verfassungsbeschwerde gegen eine gerichtliche Entscheidung, bedarf es in der Regel einer ins Einzelne gehenden argumentativen Auseinandersetzung mit ihr und ihrer Begründung. Dabei ist auch darzulegen, inwieweit das jeweils bezeichnete Grundrecht verletzt sein und mit welchen verfassungsrechtlichen Anforderungen die angegriffene Maßnahme kollidieren soll (vgl. BVerfGE 99, 84 <87>; 108, 370 <386 f.>). Soweit das Bundesverfassungsgericht für bestimmte Fragen bereits verfassungsrechtliche Maßstäbe entwickelt hat, muss anhand dieser Maßstäbe dargelegt werden, inwieweit Grundrechte durch die angegriffenen Maßnahmen verletzt werden (vgl. BVerfGE 99, 84 <87> m.w.N.).

10

b) Der aus § 90 Abs. 2 Satz 1 BVerfGG abgeleitete Grundsatz der Subsidiarität der Verfassungsbeschwerde fordert, dass ein Beschwerdeführer über das Gebot der Erschöpfung des Rechtswegs im engeren Sinne hinaus alle ihm zur Verfügung stehenden prozessualen Möglichkeiten ergreift, um eine Korrektur der geltend gemachten Verfassungsverletzung zu erwirken oder eine Grundrechtsverletzung zu verhindern (vgl. BVerfGE 68, 384 <388 f.>). Dem Bundesverfassungsgericht soll vor seiner Entscheidung unter anderem ein regelmäßig in mehreren Instanzen geprüftes Tatsachenmaterial unterbreitet und die Fallanschauung der Gerichte, insbesondere der obersten Bundesgerichte, vermittelt werden (vgl. BVerfGE 72, 39 <43>). Deswegen ist dem Subsidiaritätsgrundsatz auch nicht genügt, wenn im Instanzenzug ein Mangel nicht nachgeprüft werden konnte, weil er nicht oder nicht in ordnungsgemäßer Form gerügt worden war (vgl. BVerfGE 16, 124 <127>; 54, 53 <65>; 74, 102 <114>). Zwar resultiert daraus keine allgemeine Pflicht, verfassungsrechtliche Erwägungen und Bedenken schon in das fachgerichtliche Verfahren einzuführen (vgl. BVerfGE 112, 50 <60 ff.>). Dies lässt aber die Obliegenheit der Parteien unberührt, die für die Entscheidung maßgeblichen Tatsachen bereits im Ausgangsverfahren vollständig vorzutragen; ein grundsätzlich neuer Tatsachenvortrag ist im Verfahren der Verfassungsbeschwerde ausgeschlossen (vgl. BVerfGE 112, 50 <62>). Hat der Beschwerdeführer die Tatsachen dort nicht vollständig vorgebracht, hat er nicht alles ihm Zumutbare getan, um eine fachgerichtliche Entscheidung zu seinen Gunsten herbeizuführen.

11

2. An diesen Substantiierungsanforderungen und am Grundsatz der Subsidiarität scheitert die Verfassungsbeschwerde mit ihren Angriffen gegen das Urteil des Bundessozialgerichts und mittelbar gegen § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

12

a) Nach dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 geben die Grundrechte aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 GG einen Anspruch auf Krankenversorgung insbesondere in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, wenn für sie schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen und die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht. Dann könnten diese Grundrechte in besonders gelagerten Fällen zu einer grundrechtsorientierten Auslegung der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts verpflichten (vgl. BVerfGE 115, 25 <45 und 49>).

13

b) Nach ihren eigenen Darlegungen ist die Beschwerdeführerin von keiner lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung betroffen. Sie leidet zwar zweifellos an einer schwerwiegenden Erkrankung mit gewichtigen Folgen; diese begründet aber keine zeitlich naheliegende Todesgefahr. Ihr Hinweis auf statistisch erfasste Suizide bei einer Erkrankung dieser Art kann in seiner Allgemeinheit das individuelle Vorliegen dieses Anspruchsmerkmals nicht begründen.

14

c) Auch sind die medizinischen Angaben der Beschwerdeführerin unzureichend, um im Hinblick auf das von ihr begehrte Medizinprodukt eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf prüfen zu können. Zwar gibt die Verfassungsbeschwerde die Indizien für einen individuellen Wirkungszusammenhang aus dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 (vgl. BVerfGE 115, 25 <50>) abstrakt wieder, konkretisiert sie aber nicht für den Einzelfall. Die Beschwerdeführerin hat weder vergleichende Angaben zu ihrem und dem Gesundheitszustand anderer behandelter Versicherter gemacht noch eine fachliche Einschätzung ihrer behandelnden Ärzte zu der beabsichtigten Therapie vorgelegt. Warum beides im Hinblick auf ihre nicht näher dargelegte finanzielle Situation von vornherein unzumutbar sein sollte, erschließt sich nicht. Zudem fehlt es an wesentlichen Informationen zu medizinischen Erkenntnissen über die Wirksamkeit des von ihr begehrten Medizinprodukts. Dessen positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf ist zunächst lediglich behauptet und mit pauschalen Verweisen auf Anwendungsuntersuchungen begründet worden. Erst nach Ablauf der maßgeblichen Monatsfrist des § 93 Abs. 1 Satz 1 BVerfGG für die Begründung der Verfassungsbeschwerde hat die Beschwerde detaillierter vorgetragen, aber auch dann nur vorgebracht, dass ihrer Ansicht nach eine in das Verfahren neu eingebrachte Studie trotz deren höherer Evidenzstufe nicht geeignet sei, einen Wirksamkeitsnachweis auszuschließen.

15

d) Dem Vortrag der Beschwerdeführerin lässt sich auch nicht entnehmen, dass sie im Verfahren vor den Sozialgerichten ausreichende Darlegungen für einen verfassungsunmittelbaren Anspruch auf das begehrte Medizinprodukt nach den Maßstäben des Beschlusses vom 6. Dezember 2005 vorgebracht und so dem Grundsatz der Subsidiarität genügt hätte.

16

3. Die Beschwerdeführerin trägt vor, es sei verfassungsrechtlich geboten, den grundgesetzlichen Leistungsanspruch nach dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 auf schwerwiegende Krankheiten zu erweitern, die wertungsmäßig mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen vergleichbar sind. Sie verweist dazu auf die Formulierung im genannten Beschluss, der Anspruch entstehe "insbesondere" in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung (vgl. BVerfGE 115, 25 <45>). Er müsse also auch für andere Krankheiten gleichen Gewichts gelten.

17

a) Eine solche Erweiterung ist fachgerichtlich schon anerkannt und mittlerweile auch gesetzlich normiert worden. Schon das Bundessozialgericht hat den verfassungsrechtlichen Leistungsanspruch auf wertungsmäßig vergleichbare Erkrankungsfälle in notstandsähnlichen Situationen erweitert (vgl. BSGE 96, 153 <160 f. Rn. 31-32>; BSG, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 12/06 R -, SozR 4-2500 § 31 Nr. 8 Rn. 16 ff.). Dies sei bei einem drohenden, nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion gegeben. Der Verlust müsse jedoch in absehbarer Zeit, das heißt in einem kürzeren, überschaubaren Zeitraum, mit großer Wahrscheinlichkeit zu erwarten sein (vgl. BSGE 100, 103 <112 Rn. 32>). Der Gesetzgeber ist dem gefolgt und hat mit Wirkung zum 1. Januar 2012 in § 2 Abs. 1a SGB V einen Anspruch bei einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung gegeben. Es blieb dem Gesetzgeber zwar unbenommen, die vom Bundessozialgericht vorgenommene Anspruchserweiterung in § 2 Abs. 1a SGB V nachzuzeichnen. Diese Änderung des einfachen Gesetzesrechts vermag jedoch den hier im Verfahren der Verfassungsbeschwerde allein maßgeblichen verfassungsunmittelbaren Anspruch für sich genommen nicht zu erweitern. Im Übrigen ist die einfachgesetzliche Anspruchsgrundlage erst im Jahr 2012 geschaffen worden, erfasst also zeitlich das vorliegende fachgerichtliche Verfahren nicht.

18

b) Das Bundesverfassungsgericht hat sich wiederholt mit krankenversicherungsrechtlichen Leistungsansprüchen in Fällen schwerwiegender Erkrankungen befasst, aber in keinem Fall festgestellt, dass es verfassungsrechtlich geboten sei, die Grundsätze des Beschlusses vom 6. Dezember 2005 auf Erkrankungen zu erstrecken, die wertungsmäßig mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen vergleichbar sind. Es würde auch dem Ausnahmecharakter eines aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 GG abgeleiteten Leistungsanspruchs nicht gerecht, in großzügiger Auslegung der Verfassung einen solchen zu erweitern und so die sozialstaatliche Gestaltungsbefugnis des Gesetzgebers außer Acht zu lassen. Das Bundesverfassungsgericht hat deshalb festgestellt, dass die notwendige Gefährdungslage erst in einer notstandsähnlichen Situation vorliege, in der ein erheblicher Zeitdruck für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf typisch ist. Anknüpfungspunkt eines derartigen Anspruchs ist deswegen unverändert "das Vorliegen einer durch nahe Lebensgefahr gekennzeichneten individuellen Notlage" (vgl. BVerfG, Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 26. März 2014 - 1 BvR 2415/13 -, juris, Rn. 14). Der unmittelbar verfassungsrechtliche Leistungsanspruch ist so auf extreme Situationen einer krankheitsbedingten Lebensgefahr beschränkt. Entscheidend ist es, dass eine Krankheit lebensbedrohlich ist, das heißt in überschaubarer Zeit das Leben beenden kann, und dies eine notstandsähnliche Situation herbeiführt, in der Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen. Dies bedeutet nicht, dass in anderen Krankheitsfällen Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung keinen grundrechtlichen Schutz genießen; insoweit kommt nach den Maßstäben des Beschlusses vom 6. Dezember 2005 jedoch kein verfassungsunmittelbarer Leistungsanspruch auf Versorgung in Betracht.

19

4. Die Verfassungsbeschwerde ist mangels hinreichender Substantiierung auch insoweit unzulässig, als die Beschwerdeführerin eine fehlende demokratische Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses bei der Ausgestaltung der Leistungsansprüche der Versicherten geltend macht.

20

a) Die Schutzwirkungen des Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG gehen über den im Beschluss vom 6. Dezember 2005 anerkannten, besonderen Extremfall der lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Krankheit hinaus und vermitteln einen weitergehenden subjektivrechtlichen Grundrechtsschutz. Die Ausgestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich an der grundrechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen (vgl. BVerfGE 115, 25 <44 f.> m.w.N.). Zugleich schützt das Grundrecht aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip in einem auf Zwangsmitgliedschaft und Beitragspflicht beruhenden Versicherungssystem, bei dem der Einzelne typischerweise keinen unmittelbaren Einfluss auf die Höhe seines Beitrags und auf Art und Ausmaß der aus seinem Versicherungsverhältnis geschuldeten Leistung hat, den beitragspflichtigen Versicherten vor einer Unverhältnismäßigkeit von Beitrag und Leistung. Zwar ergibt sich daraus grundsätzlich kein verfassungsrechtlicher Anspruch auf bestimmte Leistungen zur Krankenbehandlung. Gesetzliche oder auf Gesetz beruhende Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen sind aber daraufhin zu prüfen, ob sie im Rahmen von Art. 2 Abs. 1 GG gerechtfertigt sind (vgl. BVerfGE 115, 25 <43>). Den Versicherten steht insoweit ein Anspruch auf eine verfassungsmäßige Ausgestaltung und auf eine grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung zu (vgl. BVerfGE 115, 25 <45>). Gesetzlicher Ausgestaltung bedürfen insbesondere auch die grundsätzlich zulässigen (vgl. BVerfGE 115, 25 <45>) Verfahren zur Bewertung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens sowie der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Würde eine zur Behandlung einer Krankheit benötigte Leistung in einem Entscheidungsprozess verweigert, der verfassungsrechtlichen Anforderungen nicht genügt, wären Versicherte in ihren Grundrechten verletzt. Auf einen derartigen Anspruch auf Gewährleistung verfassungsmäßiger Ausgestaltung des Verfahrens der Leistungsgewährung könnte sich ein Beschwerdeführer prozessrechtlich nach § 90 Abs. 1 Satz 1 BVerfGG jedoch nur dann berufen, wenn er darlegte, die begehrte Behandlungsmethode biete eine zumindest auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.

21

Hieran fehlt es jedoch vorliegend. Die Beschwerdeführerin hat - wie bereits festgestellt - im Rahmen der Verfassungsbeschwerde nicht innerhalb der Begründungsfrist substantiiert dazu vorgetragen, dass die von ihr begehrte Behandlungsmethode eine derartige Aussicht auf Heilung oder spürbar positive Einwirkung verspricht.

22

b) Zudem bedürfte eine Verfassungsbeschwerde, die im Ergebnis auf Aufnahme eines Medizinprodukts in eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V zielt und das dem zugrunde liegende Verfahren aufgreift, einer Befassung mit der konkreten Befugnisnorm, auf der die streitige Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses fußt. Vorliegend fehlt jedoch die Darlegung, aus welchen Gründen gerade § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V, der es dem Gemeinsamen Bundesausschuss gestattet, ausnahmsweise Medizinprodukte in die Reihe der verordnungsfähigen Versorgung aufzunehmen, mit verfassungsrechtlichen Vorgaben, etwa zur demokratischen Legitimation (vgl. BVerfGE 115, 25 <47>), unvereinbar sein könnte. Mit dem Vorbringen - durchaus gewichtiger - genereller und allgemeiner Zweifel an der demokratischen Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses als Institution kann das nicht gelingen. Vielmehr bedarf es konkreter Ausführungen nicht nur zum Einzelfall, sondern auch zur Ausgestaltung der in Rede stehenden Befugnis, zum Gehalt der Richtlinie und zur Reichweite der Regelung auf an ihrer Entstehung Beteiligte oder auch unbeteiligte Dritte. Denn es ist nicht ausgeschlossen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss für eine Richtlinie hinreichende Legitimation besitzt, wenn sie zum Beispiel nur an der Regelsetzung Beteiligte mit geringer Intensität trifft, während sie für eine andere seiner Normen fehlen kann, wenn sie zum Beispiel mit hoher Intensität Angelegenheiten Dritter regelt, die an deren Entstehung nicht mitwirken konnten. Maßgeblich ist hierfür insbesondere, inwieweit der Ausschuss für seine zu treffenden Entscheidungen gesetzlich angeleitet ist.

23

Dem wird die Verfassungsbeschwerde nicht gerecht. Auf die allein in Frage stehende Befugnisnorm des § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V und auf die demokratische Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses gerade für die darauf gründende Richtliniensetzung geht sie gar nicht ein, sondern begnügt sich mit der Wiedergabe allgemeiner Zweifel an der generellen Legitimation dieser Institution. Auch wäre es erforderlich gewesen, auf die tatsächliche Bedeutung der dem Ausschuss gerade für die Medizinprodukteversorgung übertragenen Befugnisse näher einzugehen und den Gehalt der gesetzlichen Vorgaben und deren Auslegung in der Praxis in Abgrenzung etwa zu denen der Arzneimittelversorgung zu würdigen, um so dem Bundesverfassungsgericht eine Beurteilungsgrundlage dafür zu schaffen, wieweit die Entscheidungen des Ausschusses gesetzlich angeleitet sind und welche Bedeutung ihnen praktisch zukommt.

II.

24

1. Die Verfassungswidrigkeit des Inhalts der die Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten regelnden §§ 27 bis 29 Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) rügt die Beschwerdeführerin nicht. Die Verfassungsbeschwerde kritisiert zwar die vom Gemeinsamen Bundesausschuss im 4. Kapitel seiner Verfahrensordnung für alle Richtlinienentscheidungen festgelegten Evidenzanforderungen und Bewertungskriterien sowie die aus ihrer Sicht unzureichenden Ermittlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses im Herstellerzulassungsverfahren und will hieraus ein Systemversagen ableiten. Weder die Verfahrensordnung noch das Genehmigungsverfahren selbst sind aber von der Beschwerdeführerin zum Gegenstand der Verfassungsbeschwerde gemacht worden.

25

2. Die zusätzlich und ausdrücklich als verfassungswidrig gerügte Vorschrift des § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V war für das angegriffene Urteil des Bundessozialgerichts ohne rechtliche Relevanz. Sie erklärt den in § 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V geregelten gesetzlichen Versorgungsausschluss für bestimmte Arzneimittel - wie Erkältungs-, Schmerz- oder Abführmittel und Reisemedizin - für entsprechend anwendbar. Von dieser Vorschrift ist die Beschwerdeführerin, soweit erkennbar, in keiner Weise selbst betroffen. Es ist im Übrigen nicht ersichtlich, weshalb diese Regelung, die überhaupt keine Normsetzungskompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses begründet, unvereinbar mit dem Grundgesetz sein sollte. Die Beschwerdebegründung geht darauf nicht ein.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 12. November 2014 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

28

§ 137 Abs 1 S 1 Nr 2 SGB V ist eine hinreichende gesetzliche Grundlage, um den GBA zu Eingriffen in die Freiheit der Berufsausübung zu ermächtigen. Selbst gegen Berufsausübungs-regelungen in Gestalt von Satzungen öffentlich-rechtlicher Berufsverbände bestehen grundsätzlich keine verfassungsrechtlichen Bedenken (vgl zB BVerfGE 94, 372, 390, stRspr). Allerdings reichen Ermächtigungsnormen, die einer mit Autonomie ausgestatteten Körperschaft Regelungsspielräume zur Bestimmung von Berufspflichten eröffnen, die sich über den Berufsstand hinaus auswirken, nur so weit, wie der Gesetzgeber erkennbar selbst zu einer solchen Gestaltung des Rechts den Weg bereitet (vgl BVerfGE 38, 373, 381 ff). Es ist verfassungsrechtlich ebenfalls hinzunehmen, dass der Gesetzgeber den GBA nach § 137 Abs 1 S 2 SGB V und § 92 Abs 1 S 2 Nr 13 SGB V konkret ermächtigt hat, in Richtlinien qualitätssichernde Mindestanforderungen festzulegen. Der GBA verfügt über eine hinreichende demokratische Legitimation zum Erlass der betroffenen QBAA-RL. Im hier einschlägigen Bereich der funktionalen Selbstverwaltung fordert das demokratische Prinzip nicht, dass eine lückenlose personelle Legitimationskette vom Volk zum Entscheidungsträger vorliegen muss. Es ist vielmehr bei hinreichend normdichter gesetzlicher Ausgestaltung ausreichend, dass Aufgaben und Handlungsbefugnisse der Organe gesetzlich ausreichend vorherbestimmt sind, ihre Wahrnehmung der Aufsicht personell legitimierter Amtswalter unterliegt und die Wahrung der Interessen der Betroffenen rechtssicher gewährleistet ist. Der GBA droht die Grenzen hinreichender demokratischer Legitimation für eine Richtlinie zu überschreiten, wenn sie mit hoher Intensität Angelegenheiten Dritter regelt, die an deren Entstehung nicht haben mitwirken können. Maßgeblich ist hierfür insbesondere, inwieweit der GBA für seine zu treffenden Entscheidungen gesetzlich angeleitet ist (vgl BVerfG Beschluss vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - Juris RdNr 22). Diesen Anforderungen wird die Ermächtigung des GBA zur Bestimmung von Mindestanforderungen der Qualitätssicherung gerecht.

53

Im Übrigen gilt, dass die Anwendung von §§ 19 ff GWB für Rahmenverträge nach § 132a SGB V ausgeschlossen ist. Nach § 69 Abs 2 Satz 2 SGB V(idF des AMNOG vom 22.10.2010, BGBl I 2262) gilt dieser Anwendungsausschluss für Verträge und sonstige Vereinbarungen von KKn oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die KKn und deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Dies entspricht der gesetzgeberischen Intention, die Ausschlussregelung dann greifen zu lassen, wenn KKn insbesondere keine Auswahlentscheidung zwischen den einzelnen Leistungserbringern treffen dürfen und insofern kein Wettbewerb stattfindet (vgl BT-Drucks 17/2413 S 26). Dazu sollen alle Versorgungsverträge zählen, die entweder die KKn oder die jeweiligen Verbände mit den Leistungserbringern oder deren Verbänden zur Sicherstellung der Versorgung der Versicherten abzuschließen haben (vgl BT-Drucks 17/3698 zu Nr 9 - § 69 SGB V - S 51). Während die Gesetzesmaterialien (aaO) als solche zwingenden Vertragsverpflichtungen die Versorgungsverträge in der Heil- und Hilfsmittelversorgung (§ 125 Abs 2, § 127 Abs 2 SGB V) ausdrücklich beispielhaft nennen, wurde im Bereich der Versorgung mit Haushaltshilfe (§ 132 Abs 1 Satz 2 SGB V) und im Bereich häuslicher Krankenpflege (§ 132a Abs 2 SGB V) auch schon zuvor angenommen, dass Leistungserbringer gegenüber der KK "faktisch einen Anspruch auf Abschluss eines Vertrages" haben (vgl BT-Drucks 16/10609 S 52 zum GKV-OrgWG vom 15.12.2008, BGBl I 2426). Diese Formulierung geht auf die Senatsrechtsprechung zurück, dass jeder Leistungserbringer, der die qualitativ-fachlichen, personellen und räumlichen Voraussetzungen erfüllt, einen Rechtsanspruch auf den Abschluss eines Versorgungsvertrags im Bereich der häuslichen Krankenpflege hat (vgl Senatsurteil vom 21.11.2002 - BSGE 90, 150, 153 = SozR 3-2500 § 132a Nr 4 S 14; vgl auch Armbruster in Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl 2016, § 132a RdNr 41 f; Schneider in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 132a RdNr 17; Becker/Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Aufl 2014, § 69 RdNr 55). Vor dem Hintergrund, dass § 132a Abs 2 SGB V die Möglichkeit zum Abschluss von Kollektivverträgen erlaubt(vgl Senatsurteil vom 25.11.2010 - BSGE 107, 123, 136 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 39), sind von der Ausschlussregelung des § 69 Abs 2 Satz 2 SGB V sowohl Selektiv- als auch Kollektivverträge erfasst. Denn eine mögliche Auswahl zwischen verschiedenen Anbietern ist für Selektiv- wie für Kollektivverträge nach § 132a Abs 2 SGB V ausgeschlossen(vgl auch BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 9/14 R - BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 89 zu § 73b Abs 4 Satz 1 SGB V; zu § 69 Satz 2 SGB V idF GKV-WSG vom 26.3.2007 mWv 1.4.2007, BGBl I 378 vgl Senatsurteil vom 17.7.2008 - BSGE 101, 142, 152 = SozR 4-2500 § 69 Nr 4, RdNr 38). Nichts anderes gilt hier, wenn die von den Vorinstanzen noch bis 31.12.2010 gültige Regelung von § 69 Abs 2 Satz 2 SGB V aF zugrundegelegt würde.

(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, innerhalb dieser Frist Rechtsmittelanträge nicht eingereicht, ist die Beschwer maßgebend.

(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.

(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.

(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.
bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro
angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.
die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.
im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.
Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.

(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.

(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.

(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden

1.
von dem Gericht, das den Wert festgesetzt hat, und
2.
von dem Rechtsmittelgericht, wenn das Verfahren wegen der Hauptsache oder wegen der Entscheidung über den Streitwert, den Kostenansatz oder die Kostenfestsetzung in der Rechtsmittelinstanz schwebt.
Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.

21

An der Verfassungsmäßigkeit der Rechtsetzung des GBA hat der Senat auch unter Berücksichtigung der hierzu jüngst ergangenen Entscheidung des BVerfG vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12, KrV 2015, 236) bezogen auf die HKP-RL nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6, Abs 7 SGB V keine Zweifel(zur HKP-RL so zuletzt auch BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr 13, RdNr 21; vgl daneben auch BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr 21, RdNr 26; BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 34; bereits die og Entscheidung des BVerfG berücksichtigend: BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - Juris RdNr 42 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 34 Nr 18 vorgesehen). Das BVerfG hat in der genannten Entscheidung ausgeführt, dass die demokratische Legitimation des GBA zum Erlass einer verbindlichen Richtlinie fehlen könne, wenn diese zB mit hoher Intensität Angelegenheiten Dritter regele, die an deren Entstehung nicht mitwirken könnten. Maßgeblich sei insbesondere, inwieweit der GBA für seine zu treffenden Entscheidungen gesetzlich angeleitet sei (vgl Beschluss des BVerfG vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - KrV 2015, 236). § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 iVm Abs 7 SGB V enthält eine hinreichend bestimmte Anleitung des GBA zum Erlass von Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege. Neben einer Generalermächtigung und einer Aufgabenzuweisung enthalten § 92 Abs 7 Satz 1 Nr 1 bis 5 SGB V nF detaillierte Ermächtigungen, die inhaltlich hinreichend bestimmt sind, insbesondere im Hinblick auf die HKP-RL. Die vom GBA erlassene HKP-RL (hier die am 11.6.2008 in Kraft getretene Fassung) hält sich - soweit sie hier zur Anwendung kommt - im Rahmen dieser konkreten inhaltlichen Vorgaben der gesetzlichen Ermächtigung. Zudem ist den in § 132a Abs 1 Satz 1 SGB V genannten Leistungserbringern vor der Entscheidung des GBA über die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben und die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen(§ 92 Abs 7 Satz 2 SGB V). Damit sind die Leistungserbringer an der Entscheidungsfindung beteiligt, auch wenn sie an dem eigentlichen Normsetzungsakt nicht mitwirken.

Masseur- und Physiotherapeutengesetz - MPhG

(1) Bei Personen, die die staatliche Prüfung nach § 4 Abs. 2 bestanden haben, wird auf Antrag die Ausbildung nach § 9 Satz 1 auf 18 Monate oder bei Ausbildung in Teilzeitform auf 2.100 Stunden verkürzt. Satz 1 gilt für Personen, die die in § 1 Nr. 1 genannte Berufsbezeichnung führen dürfen, entsprechend. Bei Personen nach Satz 2 mit einer mindestens fünfjährigen Tätigkeit in diesem Beruf wird auf Antrag der Lehrgang nach § 9 Satz 1 auf zwölf Monate oder bei Ausbildung in Teilzeitform auf 1.400 Stunden verkürzt. Auf den verkürzten Lehrgang nach Satz 3 können auf Antrag Fort- oder Weiterbildungen im Umfang ihrer Gleichwertigkeit um höchstens drei Monate oder 350 Stunden angerechnet werden, wenn die Durchführung der Ausbildung und die Erreichung des Ausbildungsziels dadurch nicht gefährdet werden. Bei einer verkürzten Ausbildung nach den Sätzen 1 bis 4 kann der theoretische Unterricht auch in Form von Fernunterricht erteilt werden. Die verkürzte Ausbildung schließt mit einer staatlichen Ergänzungsprüfung ab. Diese erstreckt sich auf die in dem Lehrgang vermittelten Kenntnisse und Fertigkeiten. Das Nähere regelt die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung nach § 13 Abs. 2. Diese soll die Möglichkeit eröffnen, die Prüfung in Teilabschnitten abzulegen, beginnend mit der Prüfung der im Unterricht erworbenen Kenntnisse.

(2) Auf die Ausbildung nach § 9 sind auf Antrag mit sechs Monaten anzurechnen:

1.
eine an einer staatlich anerkannten Lehranstalt abgeschlossene, mindestens zweijährige Ausbildung als Turn- und Sportlehrer,
2.
eine an einer staatlich anerkannten Lehranstalt abgeschlossene, mindestens zweijährige Ausbildung als Gymnastiklehrer.

(3) Auf Antrag kann eine andere Ausbildung im Umfang ihrer Gleichwertigkeit auf die Dauer einer Ausbildung nach § 9 angerechnet werden, wenn die Durchführung der Ausbildung und die Erreichung des Ausbildungsziels dadurch nicht gefährdet werden.

(1) Die dreijährige Ausbildung der Physiotherapeuten umfaßt mindestens den in der Anlage 1 aufgeführten theoretischen und praktischen Unterricht von 2.900 Stunden und die aufgeführte praktische Ausbildung von 1.600 Stunden. In den Fällen des § 12 Abs. 2 des Masseur- und Physiotherapeutengesetzes und für Umschüler nach § 18 Satz 2 des Gesetzes sind die Stundenzahlen entsprechend zu verringern, wobei sich der Unterricht auf alle Fächer der Anlage 1 erstrecken muß.

(2) Die nach § 12 Abs. 1 Satz 1 und 2 des Masseur- und Physiotherapeutengesetzes verkürzte Ausbildung zum Physiotherapeuten umfaßt mindestens den in der Anlage 2 aufgeführten theoretischen und praktischen Unterricht von 1.400 Stunden und die aufgeführte praktische Ausbildung von 700 Stunden. Die nach § 12 Abs. 1 Satz 3 des Gesetzes verkürzte Ausbildung umfaßt mindestens den in der Anlage 3 aufgeführten theoretischen und praktischen Unterricht von 1.000 Stunden und die aufgeführte praktische Ausbildung von 400 Stunden. Der theoretische Unterricht kann in dem in Anlage 2 und 3 vorgeschriebenen Umfang auch in Form von Fernunterricht, der unter der Verantwortung der Schule steht, durchgeführt werden. Soweit der Fernunterricht von einem Dritten durchgeführt wird, ist er mit der Schule abzustimmen.

(3) Im Unterricht muß den Schülern ausreichende Möglichkeit gegeben werden, die erforderlichen praktischen Fähigkeiten und Fertigkeiten zu entwickeln und einzuüben. Die praktische Ausbildung findet am Patienten statt.

(4) Die regelmäßige und erfolgreiche Teilnahme an den Ausbildungsveranstaltungen nach Absatz 1 oder 2 ist durch eine Bescheinigung nach dem Muster der Anlage 4 nachzuweisen. Im Falle des Fernunterrichts nach Absatz 2 Satz 4 ist der Bescheinigung nach Satz 1 eine Bescheinigung des Fernlehrinstituts beizufügen, aus der sich die erfolgreiche Teilnahme am Fernunterricht ergibt.

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

(1) Das Gericht kann von Amts wegen oder auf Antrag andere, deren berechtigte Interessen durch die Entscheidung berührt werden, beiladen. In Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ist die Bundesrepublik Deutschland auf Antrag beizuladen.

(2) Sind an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt, daß die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann oder ergibt sich im Verfahren, daß bei der Ablehnung des Anspruchs ein anderer Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land als leistungspflichtig in Betracht kommt, so sind sie beizuladen.

(2a) Kommt nach Absatz 2 erste Alternative die Beiladung von mehr als 20 Personen in Betracht, kann das Gericht durch Beschluss anordnen, dass nur solche Personen beigeladen werden, die dies innerhalb einer bestimmten Frist beantragen. Der Beschluss ist unanfechtbar. Er ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Er muss außerdem in im gesamten Bundesgebiet verbreiteten Tageszeitungen veröffentlicht werden. Die Bekanntmachung kann zusätzlich in einem von dem Gericht für Bekanntmachungen bestimmten Informations- und Kommunikationssystem erfolgen. Die Frist muss mindestens drei Monate seit der Bekanntgabe betragen. Es ist jeweils anzugeben, an welchem Tag die Antragsfrist abläuft. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht soll Personen, die von der Entscheidung erkennbar in besonderem Maße betroffen werden, auch ohne Antrag beiladen.

(2b) In Verfahren gegen Entscheidungen nach § 7a Absatz 1 Satz 3, § 28h Absatz 2 und § 28p Absatz 1 Satz 5 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch sind andere Versicherungsträger abweichend von Absatz 2 nur auf deren Antrag beizuladen. Das Gericht benachrichtigt die anderen Versicherungsträger über die Erhebung einer entsprechenden Klage und über die Möglichkeit der Beiladung auf Antrag. Das Gericht setzt den anderen Versicherungsträgern für die Antragstellung eine angemessene Frist. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht kann Versicherungsträger auch von Amts wegen beiladen.

(3) Der Beiladungsbeschluß ist allen Beteiligten zuzustellen. Dabei sollen der Stand der Sache und der Grund der Beiladung angegeben werden. Der Beschluß, den Dritten beizuladen, ist unanfechtbar.

(4) Der Beigeladene kann innerhalb der Anträge der anderen Beteiligten selbständig Angriffs- und Verteidigungsmittel geltend machen und alle Verfahrenshandlungen wirksam vornehmen. Abweichende Sachanträge kann er nur dann stellen, wenn eine Beiladung nach Absatz 2 vorliegt.

(5) Ein Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land kann nach Beiladung verurteilt werden.

Die Revision kann nur darauf gestützt werden, daß das angefochtene Urteil auf der Verletzung einer Vorschrift des Bundesrechts oder einer sonstigen im Bezirk des Berufungsgerichts geltenden Vorschrift beruht, deren Geltungsbereich sich über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt.