Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Juni 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2 500 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über die Höhe der Zuweisungen an die klagende Krankenkasse (KK) aus dem Gesundheitsfonds für das Jahr 2009.

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Um Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erhöhen, begründete der Gesetzgeber für Versicherte KKn-Wahlrechte in Abkehr von dem zuvor geltenden Prinzip der festen Zuordnung Versicherter zu den einzelnen KKn. Im Interesse der Chancengleichheit bei der Gewinnung von Versicherten und um möglichst dauerhaft Anreizen zu einer Risikoselektion entgegenzuwirken, die sonst aus einer einkommensbezogenen Beitragsgestaltung ohne Anknüpfung an das Risiko "Gesundheitszustand" entstehen, führte der Gesetzgeber 1994 einen Risikostrukturausgleich (RSA) ein. Er bewirkte, dass die kassenindividuell kraft Satzung der Höhe nach festgelegten und erhobenen Beitragseinnahmen den KKn nur nach Maßgabe des sich anschließenden RSA zur Verfügung standen. Der Gesetzgeber änderte dieses System mit Einführung des Gesundheitsfonds, in den alle nach einem einheitlichen, gesetzlich festgelegten Beitragssatz bemessenen Beiträge fließen. Seit 2009 erhalten die KKn als Einnahmen aus diesem Gesundheitsfonds Zuweisungen zunächst als Abschlagszahlungen aufgrund monatlicher "Zuweisungsbescheide" und ergänzender "Korrekturbescheide" nach in "Grundlagenbescheiden" gesondert festgestellten kassenindividuellen Werten und dann endgültig gemäß "Jahresausgleichsbescheiden". Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfond berücksichtigt die Risikostruktur der jeweiligen KK morbiditätsorientiert durch Zu- und Abschläge, um Anreize zur Risikoselektion zu verhindern. Infolge dieses morbiditätsorientierten RSA stellen kranke Versicherte nicht zwangsläufig im versicherungsmathematischen Sinne "schlechte Risiken" dar. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland konkretisiert die gesetzlich und durch die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) bestimmten Vorgaben der Morbiditätsorientierung jährlich, handelnd durch das Bundesversicherungsamt (BVA).

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Die Beklagte regelte für die Klägerin die monatliche Abschlagszahlung aus dem Gesundheitsfonds (Grundlagenbescheid I/2009, 1.1.2009; Zuweisungsbescheid 1/2009, 1.1.2009). Hiergegen hat die Klägerin beim LSG Klage erhoben. Die Beklagte hat die Höhe weiterer Abschlagszahlungen bestimmt (Grundlagenbescheide II - IV/2009; Zuweisungsbescheide 2 - 12/2009; Korrekturbescheide I - III), die Zuweisungen für das Jahr 2009 endgültig festgesetzt (Jahresausgleichsbescheid 2009 vom 16.11.2010: insgesamt 14 262 682 856,51 Euro, davon 14 065 927 867,09 Euro für das Ausgleichsjahr 2009) und zugleich die Klägerin verpflichtet, einen Ausgleichsbetrag von 67 640 492,77 Euro in zwölf gleichen Monatsraten im Jahr 2011 zu zahlen. Die Klägerin hat mit ihrer Klage demgegenüber die Aufhebung ihrer Zahlungsverpflichtung und höhere Zuweisungen für das Jahr 2009 begehrt: Schon die Gesetzesgrundlage sei verfassungswidrig. Die Einteilung der Versicherten in Morbiditätsgruppen sei fehlerhaft zustande gekommen und mangels valider Daten nicht willkürfrei umsetzbar. Die Beklagte hätte die ihr nach dem 15.6.2010 zugegangene Korrekturmeldung (Krankenhausdaten, Satzart 500) berücksichtigen müssen. Das LSG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 6.6.2013).

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Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des Art 20 Abs 3 GG, des § 268 SGB V und der § 30 Abs 4 S 2, § 31 Abs 4 S 1 RSAV. Sie hält § 268 SGB V für verfassungswidrig und wendet sich weiterhin gegen die morbiditätsgruppenbezogenen Festlegungen des BVA iVm § 31 Abs 4 RSAV sowie gegen die Nichtberücksichtigung der dem BVA nach dem 15.6.2010 zugegangenen Korrekturmeldung zur Satzart 500.

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Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Juni 2013 aufzuheben, den Bescheid vom 16. November 2010 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, höhere Zuweisungen für das Jahr 2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts festzusetzen.

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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Revision ist unbegründet. Zu Recht hat das LSG die Klage abgewiesen. Die zulässige Klage (dazu 1.) ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf höhere Zuweisungen für 2009. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA, legte die Morbiditätsgruppen rechtmäßig fest; die gesetzlichen Regelungen zur Erhebung der den Morbiditätsgruppen zuzuordnenden Morbiditätsdaten und ihr Verwaltungsvollzug sind willkürfrei (dazu 2.). Die Beklagte berechnete - hierauf gestützt - die Zuweisungen rechtmäßig (dazu 3.). Sie lehnte es rechtmäßig ab, den Korrekturdatensatz der Satzart 500 zu berücksichtigen (dazu 4.) und forderte den gezahlten Ausgleichsbetrag von 67 640 492,77 Euro rechtmäßig zurück (dazu 5.).

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1. Die Klage ist ohne Vorverfahren (§ 78 Abs 1 S 2 Nr 3 SGG) als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage und als Anfechtungsklage zulässig. Gegenstand ist zum einen das Begehren, die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2009 (Teilregelung im Jahresausgleichbescheid 2009 vom 16.11.2010) aufzuheben und höhere Zuweisungen für das Jahr 2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen. Gegenstand der reinen Anfechtungsklage ist die Festsetzung der Rückzahlungsverpflichtung. Allein der während des Klageverfahrens ergangene Jahresausgleichsbescheid 2009 (16.11.2010) regelt die maßgebliche, nicht nur vorläufige Zuweisung für 2009 und die Verpflichtung zur Rückzahlung von 67 640 492,77 Euro. Er ist Klagegegenstand, denn er hat die vorangegangenen, vorläufigen Regelungen ersetzt (dazu a). Die Klägerin greift dabei mit ihrer Klage in zulässiger Weise nur einen abtrennbaren Teil der Zuweisungsregelung an (dazu b). Die Festlegungen des BVA sind demgegenüber kein eigenständiger Klagegegenstand, sondern inzident zu überprüfen (dazu c). Die Klägerin ist auch klagebefugt (dazu d). Im Revisionsverfahren fortwirkende Umstände, die einer Sachentscheidung des Senats entgegenstehen könnten, liegen nicht vor (dazu e).

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a) Gegenstand der Anfechtung ist nur noch der während des Klageverfahrens ergangene Jahresausgleichsbescheid 2009 (16.11.2010; § 96 Abs 1 SGG). Er hat sämtliche vorausgegangenen Zuweisungs-, Grundlagen- und Korrekturbescheide, insbesondere auch den mit der Klage ursprünglich angegriffenen Grundlagenbescheid (1.1.2009) und den Zuweisungsbescheid für den Monat Januar 2009 (1.1.2009) ersetzt. Denn er tritt an die Stelle der in diesen früheren Bescheiden geregelten nur vorläufigen (dazu aa) Zuweisungen für 2009 nebst ihren Grundlagen (Grundlagenbescheide vom 1.1.2009; 31.3.2009; 30.9.2009; 31.3.2010; Zuweisungsbescheide vom 1.1.2009; 26.1.2009; 25.2.2009; 31.3.2009; 27.4.2009; 25.5.2009; 30.6.2009; 30.7.2009; 31.8.2009; 30.9.2009; 30.10.2009; 30.11.2009; Korrekturbescheide vom 3.4.2009; 15.10.2009; 14.4.2010). Der Jahresausgleichsbescheid 2009 setzt die nicht nur vorläufige Zuweisung für 2009 fest (dazu bb). Zusätzlich regelt er die Rückforderung (dazu cc).

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aa) Bei den dem Jahresausgleichsbescheid vorausgehenden Grund-, Zuweisungs- und Korrekturbescheiden handelt es sich um vorläufige Verwaltungsakte, die sich mit dem Erlass des Bescheides über den Jahresausgleich nach § 39 Abs 2 SGB X erledigen(vgl zB zur endgültigen Regelung des Ausgleichsanspruchs für das Jahr 1994 BSG SozR 4-2500 § 266 Nr 2 RdNr 7 ff; s ferner BSG Urteil vom 24.1.2003 - B 12 KR 19/02 R - Juris RdNr 14 ff = USK 2003-22). Der vorläufige Regelungscharakter ergibt sich für Zuweisungs- und Grundlagenbescheide unmittelbar aus den Regelungen des SGB V und der RSAV, für Korrekturbescheide aus ihrer Regelungsfunktion. Sie sind allesamt von dem gesetzgeberischen Zweck getragen, den KKn fortlaufend eine ausreichende und verlässliche Finanzierung ihrer Ausgaben mit dem Ziel einer schon vorab möglichst großen Annäherung an die endgültig festzusetzenden Zuweisungen zu ermöglichen.

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Die Vorläufigkeit der Zuweisungen folgt für die monatlich ergehenden Zuweisungsbescheide aus dem Gesetz (§ 266 Abs 6 S 4 und 5 SGB V). Hiernach gelten die monatlichen Zuweisungen als Abschlagszahlungen. Sie sind nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der Zuweisung für das Geschäftsjahr nach § 266 Abs 6 S 3 SGB V auszugleichen. Entsprechendes gilt für die Vorläufigkeit der die Berechnungsgrundlagen regelnden Grundlagenbescheide (siehe § 266 Abs 6 S 1 SGB V). Danach stellt das BVA im Voraus für ein Kalenderjahr die Werte nach § 266 Abs 5 S 2 Nr 1 und 2 SGB V vorläufig fest, die es entsprechend dem durch neue Daten begründeten Erkenntnisfortschritt regelmäßig entsprechend § 39 Abs 3 S 1 RSAV(idF durch Art 1 Nr 6 Buchst c Neunzehnte Verordnung zur Änderung der RSAV <19. RSA-ÄndV> vom 11.3.2009, BGBl I 497) aktualisiert. Nach dieser Regelung berechnet das BVA für das jeweilige Ausgleichsjahr für alle KKn jeweils bis zum 31. März des Ausgleichsjahres, bis zum 30. September des Ausgleichsjahres sowie bis zum 31. März des auf das Ausgleichsjahr folgenden Jahres die vorläufige Höhe der Zuweisungen nach § 39 Abs 2 RSAV neu unter Berücksichtigung der aktuellen Datenmeldung nach § 32 RSAV und teilt diese den KKn mit. Hierzu erlässt es korrigierende weitere Grundlagenbescheide.

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Die auf dieser Grundlage für das Geschäftsjahr ergehenden Korrekturbescheide der Zuweisungsbescheide treffen ebenfalls nur vorläufige Regelungen. Denn sie ändern vorausgegangene monatliche Zuweisungsbescheide ab. Hierfür sieht § 39 Abs 3a RSAV(idF durch Art 1 Nr 6 Buchst d 19. RSA-ÄndV vom 11.3.2009, BGBl I 497) vor, dass Über- und Unterzahlungen bereits vor dem endgültigen Jahresausgleich entsprechend den korrigierten Grundlagenbescheiden vorläufig auszugleichen sind.

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Die Vorläufigkeit der Regelungen ergibt sich als umfassendes Regelungskonzept für diese Verwaltungsakte im Übrigen mittelbar aus § 266 Abs 6 S 3 SGB V iVm § 41 RSAV. Das BVA ermittelt nach Maßgabe des § 41 RSAV(idF durch Art 1 22. RSA-ÄndV vom 8.11.2010, BGBl I 1497, mWv 12.11.2010; zur Einfügung des § 41 RSAV aufgrund der Ausschussempfehlung im Gesetzgebungsverfahren zum Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426, vgl BT-Drucks 16/10609 S 72, dort als Schlussausgleich bezeichnet) für das jeweilige abgelaufene Kalenderjahr (Ausgleichsjahr) den Jahresausgleich und führt ihn bis zum Ende des auf das Ausgleichsjahr folgenden Kalenderjahres durch. Diese Regelung konkretisiert S 3 des § 266 Abs 6 SGB V(idF des Art 1 Nr 178 Buchst g Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378 mWv 1.1.2009). S 3 bestimmt, dass nach Ablauf des Kalenderjahres die Höhe der Zuweisung für jede KK vom BVA aus den für dieses Jahr erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den zum 1. Oktober dieses Jahres erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten KKn zu ermitteln ist.

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Nach diesen Grundsätzen treffen Korrekturen von Zuweisungsbescheiden nur vorläufige Regelungen (hier: Korrekturbescheide I/2009 vom 3.4.2009 und II/2009 vom 15.10.2009). Gleiches gilt für den Korrekturbescheid III/2009 (14.4.2010), der das gesamte Geschäftsjahr 2009 erfasst. Denn er setzt nur die vom vorläufigen Grundlagenbescheid IV/2009 neu vorgegebenen Berechnungsgrundlagen um, ohne damit schon den endgültigen Jahresausgleich nach § 41 RSAV vorwegzunehmen. Der Korrekturbescheid III/2009 (14.4.2010) stützt sich zudem ausdrücklich nur auf § 39 Abs 3a S 2 und 3 iVm Abs 3 RSAV. Bei der Klägerin als Adressatin des Bescheides konnte kein Zweifel über dessen vorläufigen Regelungscharakter entstehen (zu Korrekturen früherer Geschäftsjahre im Jahresausgleichsbescheid eines nachfolgenden Geschäftsjahres vgl BSGE 90, 231, 240 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1 RdNr 32).

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bb) Die Festsetzung des Gesamtbetrages der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für das Jahr 2009 für die Klägerin ist nicht mehr vorläufig und macht die genannten vorläufigen Regelungen obsolet (Jahresausgleichsbescheid 2009 vom 16.11.2010: 14 262 682 856,51 Euro). Die Festsetzung setzt sich aus den Zuweisungen für standardisierte Leistungsausgaben einschließlich Krankengeld, dem Konvergenzbetrag (Anpassungsbetrag nach § 272 SGB V), den Zuweisungen für sonstige Ausgaben (§ 270 Abs 1 SGB V), der mitgliederbezogenen Veränderung der Zuweisung (§ 41 Abs 2 RSAV), dem Korrekturbetrag im RSA bis 2008 und dem Korrekturbetrag im Risikopool bis 2008 zusammen.

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cc) Eine weitere eigenständige Regelung (§ 31 S 1 SGB X) ist die Anordnung ratenweiser Erstattung von 67 640 492,77 Euro (Zuweisungen nach § 272 SGB V für das Jahr 2009; Teil 4 des Bescheides vom 16.11.2010). Die Klägerin hat sie mit ihrem Begehren auf höhere Zuweisungen inzident angegriffen.

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b) Die Klägerin darf sich auf eine kombinierte Teilanfechtung und -verpflichtung hinsichtlich der Gesamtzuweisung 2009 beschränken. Die Klägerin greift zulässig die Zuweisungsverfügung nur hinsichtlich der Teilbeträge an, die auf der Einführung des RSA zum 1.1.2009 beruhen und das Ausgleichsjahr 2009 erfassen (Teil 1 des Bescheides vom 16.11.2010; Zuweisung von 14 065 927 867,09 Euro).

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Der Streitgegenstand wird durch den prozessualen Anspruch bestimmt, durch das vom Kläger aufgrund eines konkreten Sachverhalts an das Gericht gerichtete und im Klageantrag zum Ausdruck kommende Begehren sowie den Klagegrund, aus dem die Rechtsfolge sich ergeben soll (vgl BSG SozR 4-2600 § 237 Nr 2, dort hinsichtlich der Verfügung betreffend den Zugangsfaktor bei einer Altersrente; ebenso BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - RdNr 32 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 2 Nr 4 vorgesehen). Das SGG gibt selbst nicht vor, wann und unter welchen Voraussetzungen die Regelungen eines Verwaltungsaktes teilbar und damit der teilweisen Bestandskraft zugänglich sind. Vielmehr knüpft es an die nach materiell-rechtlichen Vorschriften zu beurteilende Teilbarkeit an (vgl § 54 Abs 1 S 1 iVm § 131 Abs 1 S 1 SGG und BSGE 59, 137, 147 = SozR 2200 § 368a Nr 13 S 43; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 17; Hauck in Zeihe, SGG, Stand 1.11.2012, § 131 Anm 3 mwN; s ferner BVerwG Beschluss vom 2.1.1997 - 8 B 240/96; BVerwG Beschluss vom 30.7.2010 - 8 B 125/09; BFH Beschluss vom 24.3.2009 - III B 120/07 - BFH/NV 2009, 1142). Teilbar ist ein Verwaltungsakt nach § 31 S 1 SGB X jedenfalls schon dann, wenn eine betragsmäßige Aufteilung möglich ist und den klageweise geltend gemachten Teilbeträgen Rechnungsposten zugrunde liegen, die sich - insbesondere unter dem zeitlichen Gesichtspunkt - aus jeweils eigenen Sachverhalten ableiten und insoweit auch gegenständlich abgegrenzt werden können. So verhält es sich hier.

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Der angefochtene Teil der Festsetzung des Gesamtbetrages der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für das Jahr 2009 für die Klägerin betrifft die Zuweisungen aus dem ab 1.1.2009 geltenden RSA und den Ausgleichsbetrag für Zuweisungen für das Geschäftsjahr 2009. Er lässt sich sowohl zeitlich als auch gegenständlich eindeutig gegenüber Rechnungsposten abgrenzen, die davor liegenden Geschäftsjahren mit jeweils eigenständigen tatsächlichen und rechtlichen Grundlagen zuzuordnen sind (RSA-Korrekturen bis einschließlich 2008: 193 722 497,76 Euro; Risikopool-Korrekturen bis einschließlich 2008: 3 032 491,66 Euro).

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c) Der erkennende Senat hat die Rechtmäßigkeit der dem Jahresausgleich 2009 zugrunde liegenden "Festlegungen" - und nicht nur ihre Wirksamkeit - zu überprüfen, obwohl die Beklagte hierin ihre Entscheidung über die nähere Ausgestaltung des Ausgleichsverfahrens vor Erlass des angegriffenen Jahresausgleichsbescheids traf (Bekanntgabe der Krankheiten vom 13.5.2008 mit Dokumentation der Festlegung und Anhänge 1 - 4 idF der Änderungsbekanntgabe vom 2.3.2009 mWv 1.4.2009 mit Anlagen, Erläuterungen, Listen und der Änderungsbekanntgabe vom 8.3.2010 mWv 31.3.2010 und Erläuterungen, Listen , berichtigt durch Bescheid vom 18.3.2010 betreffend Anhang Ä2 Liste ICD DxG HMG; sonstige Festlegungen - Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmus, Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren, Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge mit Anlagen 1 - 3, Hierarchien, Erläuterung der Festlegungen, Auswertung der Stellungnahmen, übersandt an GKV-Spitzenverband mit Schreiben vom 3.7.2008). Die Entscheidung über den Jahresausgleich erfolgt nämlich in einem mehrstufigen Verfahren, bei dem den KKn gerichtlicher Rechtsschutz erst auf der letzten Stufe gewährt wird: Klagen der KKn sind lediglich gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten eröffnet. Sie haben keine aufschiebende Wirkung. Die vorangegangenen "Festlegungen" sind - obwohl nach ihrer Rechtsqualität ebenso wie die "Grundlagenbescheide" Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X; vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 16/14 R - RdNr 15 und 29, für BSGE und SozR vorgesehen ) - im Rahmen der Klagen von KKn gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA inzident mit zu überprüfen. Die Konzentration des gerichtlichen Rechtsschutzes auf Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA folgt aus der sinngemäßen Auslegung des in § 266 Abs 6 S 7 SGB V angelegten Regelungssystems(vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 16/14 R - RdNr 16 f, für BSGE und SozR vorgesehen).

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d) Die Klägerin ist klagebefugt. Neben - hier von der Klägerin auch geltend gemachten - Mängeln des einfachen Rechts und seiner Anwendung (zur dadurch möglichen Verletzung des Selbstverwaltungsrechts sowie der Haushalts- und Finanzhoheit vgl auch BSGE 90, 231, 240 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1 RdNr 30) kann ein Träger mittelbarer Staatsverwaltung ihn betreffende Vorschriften des einfachen Gesetzesrechts nicht nur wegen Verstoßes gegen formelles Verfassungsrecht, sondern auch wegen Verletzung des Willkürverbots mit Erfolg angreifen. Denn das Willkürverbot gilt innerhalb des hoheitlichen Staatsaufbaus, in dem grundsätzlich kein Grundrechtsschutz besteht, jedenfalls aufgrund des immer zu beachtenden Rechtsstaatsprinzips (BVerfGE 89, 132, 141 = SozR 3-4100 § 186c Nr 1 S 5, zur Konkursausfallgeld-Umlage; s ferner BVerfGE 86, 148, 251, zum Länderfinanzausgleich; BVerfGE 21, 362, 372, zum Übergang von Ersatzansprüchen aus fahrlässiger Amtspflichtverletzung). Dieser Klagebefugnis steht nicht entgegen, dass die Klägerin als Trägerin mittelbarer Staatsverwaltung nicht nach Art 19 Abs 3 GG grundrechtsfähig ist (stRspr: BVerfGE 21, 362, 368 ff; BVerfGE 39, 302, 312 ff; s ferner BVerfGE 77, 340, 344; BVerfGK 13, 276 = SozR 4-2500 § 4 Nr 1; vgl BSGE 90, 231, 264 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 1 RdNr 99 ff).

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e) Einer notwendigen Beiladung anderer KKn nach § 75 Abs 2 SGG bedurfte es nicht, wie das LSG zutreffend gesehen hat(den Beiladungsantrag der AOK Rheinland/Hamburg ablehnender Beschluss vom 20.8.2012). Die anderen KKn sind an dem streitigen Rechtsverhältnis zwischen Klägerin und Beklagter nicht derart beteiligt, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann. Dies ist nur der Fall, wenn die Entscheidung aus Rechtsgründen nur einheitlich ergehen kann. Es genügt weder, dass die Entscheidung logisch notwendig einheitlich ergehen muss, weil in beiden Rechtsverhältnissen über dieselben Vorfragen zu entscheiden ist, noch dass die tatsächlichen Verhältnisse eine einheitliche Entscheidung erfordern. Die Beiladung ist aus Rechtsgründen notwendig, wenn die vom Kläger begehrte Sachentscheidung nicht getroffen werden kann, ohne dass dadurch gleichzeitig unmittelbar und zwangsläufig Rechte des Beizuladenden gestaltet, bestätigt oder festgestellt, verändert oder aufgehoben werden (BSG SozR 3-4100 § 134 Nr 7 S 17; BSG SozR 1500 § 75 Nr 71 S 83). Die gegenüber den anderen KKn ergangenen Bescheide über den Jahresausgleich 2009 bleiben von einer Entscheidung über den Jahresausgleich 2009 zwischen der Klägerin und der Beklagten auch dann unberührt, wenn die Klägerin obsiegen würde. Ein möglicher höherer Zuweisungsanspruch für das Jahr 2009 kann im Wege eines Korrekturbescheides nur in einem späteren Ausgleichsjahr wirksam werden. Nichts anderes ergibt sich aus der von der Klägerin angeregten Vorlage nach Art 100 Abs 1 GG, die nur eine Vorfrage im oben dargelegten Sinn zum Gegenstand haben könnte.

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2. Die Beklagte legte die Morbiditätsgruppen rechtmäßig fest. Die Beklagte durfte - wie erfolgt - aufgrund wirksamer Rechtsgrundlage die erforderlichen "Festlegungen" in einer formell rechtmäßigen Allgemeinverfügung nach pflichtgemäßem Ermessen treffen; die in Gestalt des BVA zuständige Beklagte beachtete auch das für die "Festlegungen" vorgesehene Verfahren. Dem steht nicht die sich aus § 29 S 2 RSAV (idF durch Art 1 Nr 1 14. RSA-ÄndV vom 18.12.2006, BGBl I 3224, mWv 22.12.2006) ergebende, bis zum 17.3.2009 geltende Verordnungsermächtigung entgegen (dazu a). Die Festlegungen zum Versichertenklassifikationsmodell nach Morbiditätsgruppen, die das zentrale Element des Schlüssels zur jährlichen Verteilung der im Gesundheitsfonds nach Maßgabe des § 271 S 1 SGB V eingehenden Beträge regeln, sind auch materiell rechtmäßig(dazu b). Die sie tragenden Rechtsgrundlagen begegnen - auch im Hinblick auf den sie steuernden Verwaltungsvollzug - keinen verfassungsrechtlichen Bedenken (dazu c).

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a) Rechtsgrundlage der Festlegungen zum Versichertenklassifikationsmodell nach Morbiditätsgruppen beim RSA 2009 ist § 31 Abs 4 RSAV(idF durch Art 17 Nr 1 Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990, mWv 1.8.2009) iVm § 29 Nr 1(idF durch Art 1 Nr 1 Buchst b 19. RSA-ÄndV vom 11.3.2009, BGBl I 497, mWv 18.3.2009) und § 31 Abs 1 RSAV(idF durch Art 38 Nr 6 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Danach legt das BVA auf der Grundlage der Empfehlung nach § 31 Abs 2 S 1 Nr 2 und 3 RSAV(idF durch Art 38 Nr 6 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007) die nach Abs 1 S 2 zu berücksichtigenden Krankheiten, die auf Grundlage dieser Krankheiten zugrunde zu legenden Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr nach Anhörung der Spitzenverbände der KKn bis zum 30. September fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. Für die Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 29 Nr 1 RSAV genannten Risikomerkmale sind nur die nach § 31 Abs 4 S 1 RSAV festgelegten Morbiditätsgruppen zu berücksichtigen. § 31 Abs 1 S 1 RSAV gilt entsprechend. Morbiditätsgruppen für Erwerbsminderungsrentner werden für Versicherte gebildet, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalten haben. Bei der Bildung von Altersgruppen kann das BVA im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn von § 2 Abs 3 S 1 RSAV abweichende Altersabstände bestimmen.

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Diese verordnungsrechtlichen Vorschriften beruhen auf einer rechtmäßigen Ermächtigungsgrundlage und sind formell rechtmäßig. Der Verordnungsgeber durfte dem BVA auch materiell-rechtlich die Befugnis erteilen, in Form sachbezogener Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X) auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens Regelungen über das Versichertenklassifikationsmodell nach Morbiditätsgruppen nach pflichtgemäßem Ermessen zu treffen (vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 16/14 R - RdNr 21 ff, für BSGE und SozR vorgesehen).

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§ 29 S 2 RSAV sah allerdings zeitgleich mit § 31 Abs 4 S 1 RSAV bis zum 17.3.2009 vor, dass das Nähere über die Bestimmung und Anpassung des Klassifikationsmodells nach § 29 S 1 Nr 1 RSAV durch gesonderte Rechtsverordnung zu erfolgen hatte. Das BVA war aber nicht in der Lage, Festlegungen nach § 31 Abs 4 S 1 iVm Abs 1 RSAV zu treffen, ohne zugleich den Inhalt des § 29 S 1 Nr 1 RSAV mit zu konkretisieren. Der Verordnungsgeber hob § 29 S 2 RSAV durch Art 1 Nr 1 Buchst b 19. RSA-ÄndV vom 11.3.2009 (BGBl I 497) mWv 18.3.2009 mit dem Willen auf, diesen Regelungswiderspruch zu beseitigen (vgl Begründung des Bundesministeriums für Gesundheit zum 19. RSA-ÄndV-Entwurf, BR-Drucks 86/09 S 6).

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b) Das BVA bestimmte für das Ausgleichsjahr 2009 die Einzelheiten des in § 268 Abs 1 S 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 180 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.1.2009) angeordneten Versichertenklassifikationsmodells nach Morbiditätsgruppen rechtmäßig nach pflichtgemäßem Ermessen.

29

Die Festlegung des Versichertenklassifikationsmodells ist - entsprechend der Festlegung des Regressionsverfahrens - eine Ermessensentscheidung. Die "Festlegungen" erfolgen nämlich nicht in der Weise, dass das Ergebnis strikt eindeutig vorgegeben ist. Vielmehr bedarf es ihrer jährlich neu, weil sie dem schrittweise erfolgenden Erkenntnisfortschritt Rechnung tragen und hierbei die gesetzlichen Ziele besser erreichen sollen, ohne dass kurzfristig ein dauerhaftes Optimum zu erwarten ist (vgl zum Ganzen ausführlich BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 16/14 R - RdNr 32, für BSGE und SozR vorgesehen). Der Gesetzgeber hat gerade aufgrund des Fehlens fertig ausgestalteter, wissenschaftlich fundierter, unmittelbar auf die GKV übertragbarer Klassifizierungs- und Verfahrensmodelle die Notwendigkeit gesehen, das BVA mit dieser Normkonkretisierung zu betrauen (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 205, zu § 31 Abs 4 RSAV). Der RSA ist für die Sachgerechtigkeit der Krankheitsauswahl, der Bildung der Morbiditätsgruppen und des Berechnungsverfahrens auf wissenschaftlichen Sachverstand, empirische Forschung und Statistik angewiesen (vgl Schmehl in Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 2. Aufl 2014, § 39 RdNr 72). Deren Erkenntnisse führen regelmäßig im hier betroffenen Anwendungsbereich zu einer Bandbreite vertretbarer Ergebnisse. Das Klassifikationsmodell des BVA hat in diesem Sinne auf Klassifikationsmodellen aufzubauen, deren Einsatzfähigkeit in der GKV wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist (vgl § 29 S 1 Nr 1 RSAV in den seit 1.1.2009 geltenden Fassungen). Das BVA berücksichtigt zudem die Empfehlungen seines Wissenschaftlichen Beirats (vgl zum Beirat § 31 Abs 2 S 1 RSAV).

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Bei einem Streit über solche Ermessensentscheidungen hat das Gericht lediglich zu prüfen, ob das BVA die gesetzlichen Grenzen seines Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise oder sonst erkennbar fehlerhaft Gebrauch gemacht hat, und ob dadurch der Kläger in seinen Rechten verletzt worden ist (vgl § 54 Abs 2 SGG). Daran fehlt es.

31

Die vom BVA getroffenen Festlegungen der Grundsätze der Morbiditätsgruppenbildung (dazu aa) stehen in Einklang mit den Vorgaben der Ermächtigungsgrundlagen (dazu bb). Das BVA setzte hierbei auch ermessensfehlerfrei 80 zuschlagsrelevante Krankheiten fest (dazu cc).

32

aa) Das BVA legte die vorzunehmende Berücksichtigung morbiditätsabhängiger Risikozuschläge bei der Ermittlung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für das Ausgleichsjahr 2009 wie folgt fest: Alle Versicherten sind, soweit Morbiditätsdaten über sie im Berichtsjahr (2008) vorliegen (vgl § 31 Abs 1 S 2 RSAV; prospektives Modell: Ungleichzeitigkeit von Versichertenklassifikation und Leistungsausgabenerhebung), den Morbiditätsgruppen anhand von stationären und ambulanten Diagnosen zuzuordnen (Festlegung, Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, a 3). Krankenhausdiagnosen führen unmittelbar zu einer Zuordnung, vertragsärztliche Diagnosen hingegen nur dann, wenn es sich um gesicherte ambulante Diagnosen (mit Qualifizierungsmerkmal "G") handelt und eine weitere, derselben Krankheit zugeordnete gesicherte Diagnose in einem anderen Quartal dokumentiert wurde (M2Q-Kriterium; Festlegung, Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, a 2 und a 3). Die ICD-10-Diagnosen weisen die Versicherten einer Morbiditätsgruppe des Klassifikationsmodells zu. Dieses unterscheidet 106 zuschlagsfähige, nach dem Schweregrad der Krankheit hierarchisierte Morbiditätsgruppen (HMG; vgl Festlegungen, Modell, Anlage 1), die in 25 Hierarchien eingeordnet sind. Innerhalb einer Hierarchie ist nur eine Morbiditätsgruppe relevant. Erfüllt ein Versicherter die Voraussetzungen für mehrere Gruppen innerhalb der Hierarchie, ist nur die ranghöchste Gruppe beim Versicherten zu berücksichtigen. Hierbei handelt es sich um die jeweils schwerwiegendste Krankheitsmanifestation. Zum Teil schließt die Anwendbarkeit einer Hierarchiegruppe die Berücksichtigung eines Versicherten in anderen Hierarchiegruppen aus (Dominanzverhältnis; vgl Festlegungen, Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu dem Morbiditätsgruppen, 4. Hierarchisierung der Morbiditätsgruppen), zum Teil kann ein Versicherter jeweils einer Gruppe bei zwei oder mehr Hierarchiegruppen zugeordnet werden.

33

Das BVA hat zur Ansteuerung der HMG für die Zwecke des RSA 366 Krankheiten definiert (Bekanntgabe Anhang 1 Krankheitsbildung) und hieraus 80 Krankheiten als zuschlagsrelevant ausgewählt (Bekanntgabe Krankheiten), denen jeweils sachlich zusammenhängende ICD-10-Diagnosen zugewiesen sind (Bekanntgabe und Anhang 4, ICD-Liste). Der Zusammenhang zwischen den vom BVA festgelegten 80 RSA-relevanten Krankheiten und den HMG ergibt sich daraus, dass das BVA aus den ICD-10-Diagnosen einer Krankheit Diagnosegruppen (DxGruppen) ableitet. Eine Morbiditätsgruppe besteht mindestens aus einer DxGruppe, kann aber auch mehrere DxGruppen aus verschiedenen Krankheiten umfassen. Damit ist eine RSA-relevante Krankheit eine für die Zwecke des RSA geschaffene Entität, deren jeweilige Bestandteile der Algorithmus ganz oder teilweise, allein oder in Verbindung mit Bestandteilen anderer RSA-relevanter Krankheiten zu Funktionseinheiten, den DxGruppen, verbindet, die ihrerseits die für die Risikozuschläge maßgeblichen hierarchisierten Morbiditätsgruppen bilden. So sind zB der Krankheit 6 mit ihrem ICD-10-Katalog (Bösartige Neubildungen der Verdauungsorgane) die HMG011 (Bösartige Neubildungen des Dünndarms, Peritoneums, Gallenblase, Leber, Pankreas) vollständig sowie Teile der HMG012 (Andere schwerwiegende bösartige Neubildungen) und der HMG013 (Sonstige ernste bösartige Neubildungen) zugeordnet.

34

bb) Mit diesem grundsätzlichen Vorgehen beachtete das BVA die gesetzlichen Grenzen seines Ermessens. Nach § 268 Abs 2 S 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 16 Buchst b Doppelb aa Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze vom 22.12.2006, BGBl I 3439, mWv 1.1.2007) regelt das BMG bis zum 31.12.2009 durch Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere zur Umsetzung der Vorgaben nach § 268 Abs 1 SGB V(zur Verfassungsmäßigkeit der Verordnungsermächtigung vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 16/14 R - RdNr 23, für BSGE und SozR vorgesehen). Bei der Gruppenbildung sind auch internationale Erfahrungen mit Klassifikationsmodellen direkter Morbiditätsorientierung zu berücksichtigen (§ 268 Abs 2 S 3 SGB V). Dabei konnte der Gesetzgeber des GKV-WSG anstelle des BMG selbst als Verordnungsgeber § 29 S 1 Nr 1 und § 31 Abs 1 RSAV erlassen(vgl dazu BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 16/14 R - RdNr 25, für BSGE und SozR vorgesehen).

35

In der Sache gibt § 268 Abs 1 S 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 180 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.1.2009) vor, dass die Versichertengruppen nach § 266 Abs 1 S 2 und 3 SGB V und die Gewichtungsfaktoren nach § 266 Abs 2 S 2 SGB V vom 1.1.2009 an abweichend von § 266 SGB V nach Klassifikationsmerkmalen zu bilden sind (Morbiditätsgruppen), die zugleich 1. die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigen, 2. an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der zugeordneten Versicherten orientiert sind, 3. Anreize zu Risikoselektion verringern, 4. keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und 5. 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen. Dem entsprechend bestimmt § 29 Nr 1 RSAV, dass vom Berichtsjahr 2009 an abweichend von § 2 Abs 1 und 2 RSAV folgende Risikomerkmale der Versichertengruppenabgrenzung zu Grunde zu legen sind: die Morbiditätsgruppen eines vom BVA festgelegten Versichertenklassifikationsmodells, das auf der Grundlage von Diagnosen und Arzneimittelwirkstoffen Risikozuschläge ermittelt und das auf Klassifikationsmodellen aufbaut, deren Einsatzfähigkeit in der GKV wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist. § 31 Abs 1 RSAV konkretisiert dies dahingehend, dass die nach § 29 Nr 1 RSAV vorzunehmende Auswahl des Versichertenklassifikationsmodells und seine Anpassung an die Gegebenheiten der GKV so zu erfolgen haben, dass keine Anreize für medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungsausweitungen geschaffen und Anreize zur Risikoselektion vermieden werden. Das nach S 1 an die GKV angepasste Versichertenklassifikationsmodell ist anhand von 50 bis 80 Krankheiten zu filtern und prospektiv auszugestalten. Bei der Auswahl der in S 2 genannten Krankheiten sollen insbesondere Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf und kostenintensive chronische Krankheiten, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vom Hundert übersteigen, berücksichtigt werden. Die Krankheiten sollen eng abgrenzbar sein.

36

cc) Das BVA wählte innerhalb seines vorgegebenen Regelungsrahmens ermessensfehlerfrei 80 Krankheiten aus. Hierbei musste es sich nicht auf besonders teure und zugleich singuläre Erkrankungsfälle beschränken, sondern durfte auch - wie geschehen - sog "Volkskrankheiten" einbeziehen (dazu aaa). Das komplexe Versichertenklassifikationsmodell des BVA baut auf wissenschaftlich fundierten Klassifikationsmodellen auf (dazu bbb). Das BVA durfte hierbei von den Empfehlungen des Wissenschaftlichen Beirats abweichen (dazu ccc).

37

aaa) Die vom BVA getroffenen Festlegungen der 80 Krankheiten, die Zuschläge auslösen (vgl Bekanntgabe vom 13.5.2008; Änderungsbekanntgaben vom 2.3.2009 und vom 8.3.2010; Berichtigung vom 18.3.2010), beachten die spezifischen Vorgaben der Regelungen des § 268 Abs 1 S 1 Nr 5 SGB V und des § 31 Abs 1 S 2 bis 4 RSAV. Wortlaut und Binnensystematik dieser Regelungen sind für die getroffene Auswahl offen (dazu 1). Die betroffenen Festlegungen entsprechen in besonderer Weise der Entstehungsgeschichte, dem Regelungssystem und dem Reglungszweck des RSA (dazu 2).

38

(1) Dem oben dargelegten Wortlaut des § 268 Abs 1 S 1 Nr 5 SGB V und den Worten des § 31 Abs 1 S 2 und 3 RSAV ist zu entnehmen, dass es bei Konkretisierung der "Krankheiten" als Krankheitsentitäten, die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nach Maßgabe standardisierter, auf Morbiditätsgruppen bezogener Leistungsausgaben zur Folge haben, um behandlungsbedürftige Zustände Versicherter gehen muss, die einen herausgehobenen Behandlungsbedarf auslösen(vgl auch Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 204 zu Art 38 Nr 6). Bei der "Auswahl" der "genannten Krankheiten sollen insbesondere Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf und kostenintensive chronische Krankheiten, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vom Hundert übersteigen, berücksichtigt werden" (§ 31 Abs 1 S 3 RSAV). Das Kriterium der Mindestüberschreitung macht die Umschreibung der Fälle mit zu erwartenden hohen Leistungsausgaben handhabbar. "Die Krankheiten sollen" zudem "eng abgrenzbar sein" (§ 31 Abs 1 S 4 RSAV). Dies erfordert nicht, dass jede Krankheit im RSA-Sinn ganz oder teilweise durch ICD-10-Diagnosen definiert ist, die im einzelnen Behandlungsfall typischerweise einen schwerwiegenden Verlauf oder Chronizität beinhalten (zulässig deshalb zB Krankheit Nr 58 - Hypertonie).

39

(2) Der zum 1.1.2009 eingeführte RSA verfolgt das Ziel, in der Versichertenstruktur liegende Risiken in breitem Umfang zu erfassen (vgl auch Begründung des Gesetzentwurfs der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines RSA-ReformG, BT-Drucks 14/6432 S 10). Es sind grundsätzlich alle von den KKn nicht steuerbaren Morbiditätsrisiken auszugleichen, um eine Vergleichbarkeit der Effizienz und Effektivität der KKn untereinander trotz ihrer unterschiedlichen Ausgangsvoraussetzungen und Risikostrukturen zu gewährleisten. Die Festlegungen des BVA werden dem in besonderer Weise gerecht. Das gewählte Modell des BVA ließ erwarten, dass der RSA mehr als 50 vom Hundert der Mittelzuweisungen aus dem Gesundheitsfonds steuert und rund 40 vom Hundert der Versicherten erfasst (vgl Glaeske in Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2008, 2009, S 7, 28). Die Auswahl erstreckt sich - wie vom Gesetzgeber beabsichtigt (vgl Begründung des Gesetzentwurfs der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 204 zu Art 38 zu Nr 6 Abs 1 - § 31 Abs 1 RSAV) - auf Krankheiten, die für das Versorgungsgeschehen von besonderer Bedeutung sind und wesentlichen Einfluss auf die Kostenbelastung der KKn haben. Weil ein solches Modell verspricht, die Risikoselektion wirksam einzuschränken, hob der Gesetzgeber die zuvor geltenden, für diesen Zweck nur einen unwesentlichen Beitrag leistenden, aber verwaltungsaufwändigen Regelungen eines Risiko- oder Hochrisikopools (§ 269 SGB V aF) mit dem GKV-WSG auf (vgl Begründung des Gesetzentwurfs der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 169 zu Art 1 Nr 181, zu Buchst c, unter Hinweis auf Endbericht Klassifikationsmodelle 2004, S 219 f). Die (vorläufige) Beschränkung auf 50 bis 80 Krankheiten sollte bloß dazu dienen, "nicht vorhersehbare Verwerfungen in der Übergangsphase zu vermeiden" (vgl Begründung zu Art 38 Nr 6 GKV-WSG-Entwurf BT-Drucks 16/3100 S 204).

40

bbb) Das vom BVA festgelegte, vorstehend beschriebene Versichertenklassifikationsverfahren erfüllt die Voraussetzungen des § 29 Nr 1 RSAV. Es handelt sich um ein HCC(Hierarchical Coexisting Conditions)-Modell. HCC-Modelle sind wissenschaftlich untersucht und nach dem Untersuchungsergebnis bei der dargelegten zutreffenden Sicht des rechtlichen Gestaltungsrahmens in der GKV einsatzfähig (vgl Busse/Drösler/Glaeske/Greiner/Schäfer/Schrappe, Wissenschaftliches Gutachten für die Auswahl von 50 bis 80 Krankheiten zur Berücksichtigung im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich , S 14 ff; s ferner zur Bestandsaufnahme der Modelle zur morbiditätsorientierten Gruppierung: Reschke/Sehlen/Schiffhorst/Schräder/Lauterbach/Wasem, Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich, Endbericht 2004, 2005, , S 49 ff, insbesondere S 71 ff; zur Bewertung der Klassifikationsmodelle im Einzelnen: S 130 ff, insbesondere S 135). Seine Einsatzfähigkeit in der GKV ist in diesem Sinne wissenschaftlich bestätigt.

41

ccc) Das BVA war nicht an die Auffassung des Wissenschaftlichen Beirats im Gutachten Krankheitsauswahl 2007 hinsichtlich der konkreten Ausgestaltung des HCC-Modells und der Prävalenzbewertung gebunden. Das BVA hat die Empfehlungen seines Wissenschaftlichen Beirats lediglich bei seinem Gestaltungsermessen zu berücksichtigen. Nicht der Beirat, sondern das BVA hat die Entscheidungskompetenz. Der Wissenschaftliche Beirat wird nur gutachtlich beratend tätig. Das BVA kann aus sachgerechten Gründen von den Empfehlungen abweichen. Dementsprechend hat der Wissenschaftliche Beirat lediglich einen Vorschlag für die Anpassung des Klassifikationsmodells an die GKV zu unterbreiten und ein Verfahren zu seiner laufenden Pflege vorzuschlagen, bis zum 31.10.2007 ein Gutachten zu erstatten, in dem die hier relevanten Krankheiten ausgewählt werden und die Auswahl dieser Krankheiten in regelmäßigen Abständen zu überprüfen (§ 31 Abs 2 S 1 RSAV). Das BVA hat dagegen auf der Grundlage der Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats - hier: Gutachten Krankheitsauswahl 2007 - die Festlegungen zu treffen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV).

42

Die "Festlegungen" genügen diesen Anforderungen. Das BVA berücksichtigte - abweichend vom Gutachten Krankheitsauswahl 2007 - in erster Linie zur Plausibilisierung vertragsärztlicher Diagnosen und in zweiter Linie zur Separierung bestimmter Krankheitsverläufe (vgl Erläuterungen zur Festlegung von Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmus, Regressionsverfahren und Berechnungsverfahren durch das BVA, S 3 und 5) auch Arzneimittelwirkstoffe in seinem Klassifikationsmodell. Es folgte auch aus Sachgründen nicht der im Gutachten Krankheitsauswahl 2007 vorgeschlagenen Abschwächung des Einflusses der Krankheitshäufigkeit durch eine nur logarithmische Gewichtung der Prävalenz. Es durfte den wertungsoffenen Zielkonflikt zwischen Kosten der Krankheit je Behandlungsfall und Kosten der Krankheit für das GKV-System zugunsten des letzteren auflösen, indem es mathematisch die Logarithmusfunktion durch die Wurzelfunktion ersetzte. Die von ihm ausgewählten Krankheiten erfüllen die ansonsten im Gutachten operationalisierten Kriterien für "schwerwiegend" und "kostenintensiv chronisch" und die 150 %-Grenze weiterhin (vgl Göpffarth in Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2008, 2009, S 101, 108).

43

c) Die aufgezeigten Rechtsgrundlagen des ab 2009 anzuwendenden RSA sind verfassungsgemäß. Zu Recht ziehen die Beteiligten ihre formelle Verfassungsmäßigkeit nicht in Zweifel. Die Rechtsgrundlagen verstoßen aber auch nicht gegen das Willkürverbot als objektives, bei der Ausgestaltung des RSA zu beachtendes Rechtsprinzip (BVerfGE 113, 167, 262 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 211). Es ist erst verletzt, wenn ein vernünftiger, sich aus der Natur der Sache ergebender oder sonst wie sachlich einleuchtender Grund für eine gesetzliche Differenzierung oder Gleichbehandlung nicht finden lässt. Was hierbei sachlich vertretbar oder sachfremd ist, lässt sich nicht abstrakt und allgemein feststellen, sondern stets nur in Bezug auf die Eigenart des konkreten Sachverhalts, der geregelt werden soll. Ein Verstoß gegen das Willkürverbot liegt erst vor, wenn die Unsachlichkeit der Differenzierung evident ist (vgl BVerfGE 89, 132, 141 = SozR 3-4100 § 186c Nr 1 S 5 mwN). Bei der Beurteilung künftiger Sachverhalte und Entwicklungen steht dem Gesetzgeber grundsätzlich eine Einschätzungsprärogative zu (vgl BVerfGE 68, 193, 220 = SozR 5495 Art 5 Nr 1 S 4; BVerfG SozR 3-2500 § 311 Nr 1 S 5). Der Gesetzgeber überschritt seinen Prognose- und Beurteilungsspielraum vorliegend nicht.

44

Das BVerfG hat sogar unter Anlegung eines weitergehenden Prüfmaßstabs die neuen Regelungen zum Versichertenklassifikationssystem nach Morbiditätsgruppen - ebenso wie die ursprünglichen RSA-Regelungen - in Würdigung sowohl ihrer Zielsetzung als auch ihrer Mittel als verfassungskonform angesehen (BVerfG Beschluss vom 18.7.2005 - 2 BvF 2/01 - BVerfGE 113, 167, 231 ff, 263 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 122 ff, 216; vgl zur Nichtanwendbarkeit der Art 104a ff GG und zur Vereinbarkeit mit Art 120 Abs 1 S 4 GG BVerfGE 113, 167, 195 ff, 199 ff, 207 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 39 ff, 49 ff, 62 ff).

45

Der Gesetzgeber beachtete entgegen der Auffassung der Klägerin insbesondere das Ziel, für die zum 1.1.2009 in Kraft tretenden Regelungen des RSA im Interesse der Gleichbehandlung aller Systembeteiligten auf valide Daten zurückzugreifen, ohne gegen das Willkürverbot zu verstoßen. Der Gesetzgeber war bei der konkreten Auswahl der Ausgleichsfaktoren und der Ausgleichstechnik für den RSA berechtigt, lediglich solche Faktoren zu berücksichtigen, von denen er prognostizieren konnte, dass sie eine quantitativ gewichtige Auswirkung auf die Leistungsausgaben haben (ähnlich BVerfGE 113, 167, 234 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 133 f unter der hier nicht relevanten beitragsrechtlichen Perspektive). Er durfte - wie geschehen - in den Blick nehmen, dass die ausgleichsrelevanten Daten überhaupt verfügbar sind oder mit vertretbarem Aufwand beschafft werden können. Der sachliche Gesichtspunkt der praktischen Machbarkeit eines Finanzausgleichs innerhalb der GKV rechtfertigte Regelungen, die sicherstellen, dass ein solcher Finanzausgleich überhaupt mit vertretbarem Aufwand erfolgen kann (vgl BVerfGE 113, 167, 236 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 136 f).

46

Zudem durfte der Gesetzgeber berücksichtigen, dass § 268 SGB V in ein normatives Umfeld eingebettet ist, welches die Gleichheit auch hinsichtlich des tatsächlichen Erfolges der Datenerhebung im Verwaltungsvollzug prinzipiell gewährleistet. Er konnte sachgerecht in Rechnung stellen, dass KKn als öffentlich-rechtliche Körperschaften, die zudem der Rechtsaufsicht unterliegen, für eine rechtmäßige Datenerhebung Sorge tragen, soweit sie hiermit betraut sind. Ebenso konnte er davon ausgehen, dass die Leistungserbringer unter Berücksichtigung ihrer sanktionsbewehrten Pflichten grundsätzlich zutreffende Daten zur Verfügung stellen und Fehler typischerweise nicht systematisch zum Nachteil einer einzelnen KK oder einer KK-Gruppe auftreten. Beispielsweise haben Vertragsärzte regelmäßig kein gesteigertes ökonomisches Interesse daran, unter Verletzung ua vertragsärztlicher Pflichten wissentlich falsche Diagnosen zu kodieren, obwohl sie sich damit strafbar machen können. Es wäre schlechthin absurd, dem Gesetzgeber die Unterstellung abzuverlangen, dass KKn als öffentlich-rechtliche Körperschaften rechtswidrig (vgl dazu Göpffahrt/Sichert, KrV 2009, 186, 189 f) systematisch versuchen, zunächst erhobene Diagnosedaten in ihrem Sinne nachträglich ändern zu lassen, um Vorteile im RSA zu erlangen (so auch Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im Risikostrukturausgleich vom 22.6.2011 - Endfassung - S 173 unter Hinweis auf Glaeske/Göpffarth/Otto, Gesundheits- und Sozialpolitik 60 <5-6>, 59).

47

Der Gesetzgeber hat entgegen der Auffassung der Klägerin auf gleichwohl zutage getretene Missstände mit § 268 Abs 3 S 2 SGB V(idF durch Art 15 Nr 11a Buchst a und e Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990, mWv 23.7.2009) rechtzeitig reagiert. Danach dürfen, sofern die Erhebung nach S 1 Nr 1 bis 7 Diagnosedaten und Arzneimittelkennzeichen beinhaltet, ausschließlich solche verarbeitet oder genutzt werden, die von den KKn nach den §§ 294 bis 303 SGB V erhoben wurden(vgl Begründung in Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drucks 16/13428 S 94). Eine nachträgliche Datenbearbeitung - insbesondere im Zusammenwirken von KKn und Ärzten, die die Diagnosen ursprünglich kodierten - ist seither ausgeschlossen. Die Beachtung dieser Vorgaben wird durch die Neufassung des § 273 SGB V(idF durch Art 15 Nr 11b Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990) flankiert, der dem BVA ein bei ihm zentralisiertes, dort näher ausgestaltetes Überprüfungsrecht einräumt (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drucks 16/13428 S 94 f), das in der Sache eine "erweiterte Plausibilitätsprüfung" ist (Göpffahrt/Sichert, KrV 2009, 186, 190).

48

Soweit die Klägerin demgegenüber auf einzelne abweichende Beispiele verweist, ist dies schon im Ansatz ungeeignet, unter Berücksichtigung der Einschätzungsprärogative des Gesetzgebers eine evidente Unsachlichkeit der Datenerhebungsregelung zu belegen. Das betrifft etwa das Vorbringen, dass einzelne KKn auf unterschiedliche Weise versucht haben (vgl dazu Göpffarth/Sichert, KrV 2009, 186 f mwN in Fn 4 bis 8 und 10; s ferner Evaluationsbericht, S 173), gezielt in ihrem Sinne auf das Kodierverhalten von Vertragsärzten Einfluss zu nehmen. Vergleichbar ist der Aufruf des Bayerischen Hausärzteverbandes (Rundfax vom 16.12.2008), im Rahmen der Vertragsverhandlungen mit der AOK Bayern nur die kodierten Diagnosen der Versicherten dieser KK zu überprüfen, um den Zuweisungsanteil der KK durch RSA-relevante Diagnosen zu erhöhen, ein Einzelfall geblieben.

49

Die Klägerin kann im Ergebnis auch nichts für sich daraus ableiten, dass die Bewertung der in anderem Zusammenhang erfolgten Kodierpraxis (morbiditätsorientierte Gesamtvergütung, § 87a Abs 3 SGB V) erhebliche Zweifel daran aufgeworfen hat, dass dort die vertragsärztlichen Diagnosen ein vollständig zutreffendes Bild von der tatsächlichen oder tatsächlich behandelten Morbidität geben (vgl IGES Institut, Bewertung der Kodierqualität von vertragsärztlichen Diagnosen - Eine Studie im Auftrag des GKV-Spitzenverbands in Kooperation mit der BARMER GEK - vom 3.12.2012; im Folgenden IGES-Studie). Die Studie behauptet selbst keine RSA-relevante systematische Verzerrung, zumal sie die RSA-spezifischen Gesamtauswirkungen festgestellter gleichzeitiger "Über-" und "Unterkodierung" nicht in den Blick nimmt. So bleibt unklar, ob und inwieweit RSA-relevante falsch-positive und falsch-negative Effekte durch Kodierungsmängel - bezogen auf die einzelne KK - sich gegenseitig aufheben. Obendrein besteht nicht einmal auf fachwissenschaftlicher Ebene Konsens über gravierende Kodierungsmängel. So bestätigt die differenzierte, vorsichtigere Bewertung im Evaluationsbericht (S 174 ff) das in der IGES-Studie gefundene Ergebnis nicht.

50

Der Gesetzgeber hat im Übrigen bei der Einführung der Änderungen des RSA zum 1.1.2009 übersehene, gemessen am gesamten Leistungsaufkommen kaum ins Gewicht fallende Datenübermittlungslücken umgehend geschlossen. So schuf er für Abrechnungen der Hochschulambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der Fach- und Spezialambulanzen der Kinderkliniken und der Krankenhäuser mit Kinderabteilungen, die unmittelbar mit den KKn durchgeführt werden, Grundlagen, um sie in die elektronische Datenübertragung oder den maschinell verwertbaren Datenträgeraustausch einzubeziehen (Verweisung auf § 295 Abs 1b S 1 SGB V im Rahmen der Änderung des § 120 Abs 1a S 3 und 4 und Abs 3 S 3 und 4 SGB V idF durch Art 15 Nr 6a Buchst a und Buchst b Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990). Zwar trat die Regelung erst zum 1.1.2010 in Kraft. Dies beruht aber auf dem sachlichen Grund, dass die Verpflichtung zur Übermittlung der Daten per Datenträgeraustausch nicht sofort realisierbar war und der Gesetzgeber den Beteiligten Vorbereitungen für die Datenübermittlung per Datenträgeraustausch ermöglichen musste (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drucks 16/13428 S 91).

51

Der Gesetzgeber konnte bei dieser Gesamtlage im Rahmen seiner Einschätzungsprärogative auch davon absehen, zunächst eingeleitete weitere Schritte zur Verbesserung der Datenqualität fortzusetzen. So konnte er die Vorgaben des § 295 Abs 3 SGB V(zunächst S 2 und S 3 idF durch Art 1 Nr 167 Buchst f Doppelb bb Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, GKV-Modernisierungsgesetz - GMG, BGBl I 2190 mWv 1.1.2004; sodann geändert idF durch Art 1 Nr 198 Buchst d Doppelb bb GKV-WSG) später ersatzlos streichen (vgl Art 1 Nr 80 Buchst d Doppelb bb Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011 - GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG, BGBl I 2983) mit dem Ziel, Überregulierungen im vertragsärztlichen Vergütungssystem abzubauen (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung eines GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 98).

52

3. Die Beklagte wendete die Festlegungen des BVA rechtmäßig an (zur Nichtberücksichtigung des Korrekturdatensatzes der Satzart 500 unten 4.). Der Jahresausgleichsbescheid 2009 begegnet auch in seinen tatsächlichen Grundlagen und den darauf gestützten Berechnungen keinen durchgreifenden Bedenken. Der erkennende Senat kann im Revisionsverfahren von der Richtigkeit der im Jahresausgleichsbescheid genannten und vom LSG zugrunde gelegten Zahlen sowie der sie abbildenden Rechenvorgänge ausgehen. Auch wenn amtliche Sachaufklärung nicht von Beteiligtenvorbringen (Tatsachenbehauptungen, Beweisanregungen, Beweisanträgen) abhängig ist, begründet der Amtsermittlungsgrundsatz keine Pflicht der Gerichte, Tatsachen zu ermitteln, für deren Bestehen weder das Beteiligtenvorbringen noch sonstige konkrete Umstände des Einzelfalls Anhaltspunkte liefern. In diesem Sinne findet die amtliche Sachaufklärungspflicht ihre Grenze an der Mitwirkungslast der Verfahrensbeteiligten (vgl BSGE 78, 207, 213 = SozR 3-2600 § 43 Nr 13 S 24; BSG Urteil vom 7.5.1998 - B 11 AL 81/97 R - Juris RdNr 20; vgl auch Hauck in Zeihe, SGG, Stand 1.11.2012, Vor § 103 Anm 1. A. II.; Hauck in Hennig, SGG, Stand Dezember 2013, § 103 RdNr 19; Roller in Lüdtke, SGG, 3. Aufl 2009, § 103 RdNr 8; Peters/Sautter/Wolff, SGG, Stand Januar 2013, § 103 Anm 2 c). Dies gilt umso mehr, wenn - wie hier - beide Beteiligten, die Klägerin als eine der größten KKn Deutschlands und die Beklagte in Gestalt des BVA, die ihrerseits dem Amtsermittlungsgrundsatz verpflichtet sind, eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen (vgl zu Rechenzentren von Apothekenverbänden und KKn BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 17).

53

4. Die Beklagte lehnte es auch rechtmäßig ab, den nach dem 15.6.2010 übermittelten Korrekturdatensatz (Satzart 500, Daten der Krankenhausversorgung) für das Berichtsjahr 2008 zu berücksichtigen und insoweit der Klägerin höhere Zuweisungen zuzuerkennen (nach deren Berechnungen rund 3,9 Mio Euro). Der GKV-Spitzenverband ließ ermächtigungskonform in seiner Satzung die Möglichkeit zur Abgabe von korrigierten Datenmeldungen nur bis zum 15. Juni des dem Berichtsjahr folgenden zweiten Jahres zu. Die Beklagte durfte die nach dem 15.6.2010 und vor dem 16.8.2010 ihr zugegangene Korrekturmeldung der Klägerin für das Berichtsjahr 2008 nicht berücksichtigen. Nach Wortlaut und Entstehungsgeschichte gewährt § 30 Abs 4 S 2 RSAV den KKn keinen Anspruch auf Korrekturmeldungen bis einschließlich zum 15. August des dem Berichtsjahr folgenden zweiten Jahres (dazu a), sondern eröffnet nur einen äußersten zeitlichen Endpunkt für Datenberichtigungen, wie sich aus Entstehungsgeschichte und Regelungszweck des § 30 Abs 3 RSAV ergibt(dazu b). Der Spitzenverband Bund der KKn (§ 217a SGB V; Aufgabenzuständigkeit seit 1.7.2008, § 217f Abs 1 SGB V; Name im Rechts- und Geschäftsverkehr laut § 1 Abs 1 S 2 Satzung: GKV-Spitzenverband) konnte danach auch im Einvernehmen mit dem BVA wirksam nach § 27 Abs 2 Bestimmung des GKV-Spitzenverbandes nach § 267 Abs 7 Nr 1 und 2 SGB V(idF vom 29.3.2010; im Folgenden: RSA-SpiBu-Bestimmung) verbindlich gegenüber den KKn anordnen, dass die Korrekturmeldung gemäß § 30 Abs 4 S 2 RSAV bis zum 15. Juni des zweiten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres an das BVA zu erfolgen hat (dazu c). Die Beklagte war - entgegen der Auffassung der Klägerin - auch nicht befugt, Ermessen auszuüben und den Korrekturdatensatz gleichwohl beim Jahresausgleichsbescheid 2009 mit der Rechtsfolge einer höheren Zuweisung zu berücksichtigen. Ein Fall des Ermessensnichtgebrauchs liegt nicht vor (dazu d).

54

a) Nach § 30 Abs 4 S 3 RSAV(idF durch Art 1 Nr 9 Buchst a 15. RSA-ÄndV vom 23.10.2007, BGBl I 2495, mWv 30.10.2007 bis 11.6.2010, und idF durch Art 1 Nr 1 Buchst b 21. RSA-ÄndV vom 4.6.2010, BGBl I 753 - Mitaufnahme der Nr 8 und 9 des § 30 Abs 1 RSAV) werden die Datenmeldungen nach § 30 Abs 1 S 1 Nr 1 bis 6 sowie 8 und 9 beginnend mit dem Berichtsjahr 2006 bis zum 15. August des zweiten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres durch eine neue Meldung korrigiert. Nr 5 des § 30 Abs 1 S 1 RSAV(idF durch Art 1 Nr 1 14. RSA-ÄndV vom 18.12.2006, BGBl I 3224) erfasst die bei Krankenhausentlassung maßgeblichen Haupt- und Nebendiagnosen nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 7 in der Verschlüsselung nach § 301 Abs 2 S 1 SGB V. Datentechnisch handelt es sich dabei um die Satzart 500. Die Ermächtigung des Verordnungsgebers, eine derartige Regelung zu treffen, ergibt sich aus § 266 Abs 7 S 1 Nr 6 und 7 SGB V. Hiernach regelt das BMG ua das Nähere über das Verfahren des RSA sowie die Festsetzung der Stichtage und Fristen nach § 267 SGB V. Es hat seinen Regelungsauftrag in ausreichendem Umfang wahrgenommen, indem es in § 30 Abs 4 S 2 RSAV einen zeitlichen Endpunkt - den 15. August - für Korrekturmeldungen festgelegt hat.

55

§ 30 Abs 4 S 3 RSAV(idF durch Art 1 Nr 1 14. RSA-ÄndV vom 18.12.2006, BGBl I 3224) sah nur einmalig, nämlich für das Berichtsjahr 2006, einen Korrekturanspruch bis 15.8.2008 vor, um es den KKn trotz etwaiger Schwierigkeiten in der Startphase der Datenerhebung leichter zu machen, einen korrekten Datensatz zu übermitteln (vgl auch Begründung des BMG zum Entwurf einer 14. RSA-ÄndV, BR-Drucks 716/06 S 8). Art 1 Nr 9 15. RSA-ÄndV hat aus dieser als Übergangsregelung geschaffenen Vorschrift eine Dauerregelung gemacht (§ 30 Abs 4 S 2 RSAV). Allerdings hat sich der Sinn der Regelung dadurch verschoben, dass die Regelung den KKn nicht länger eine Option eröffnet, eine Austauschmeldung (Korrekturmeldung) abzugeben. Vielmehr handelt es sich um "eine neue Informationspflicht der Verwaltung. Durch die regelmäßige Austauschmeldung in dem zweiten auf das Berichtsjahr folgenden Jahr können noch etwaige Korrekturen berücksichtigt und somit die Datengrundlage und die Datenqualität für den Jahresausgleich insgesamt verbessert werden" (Begründung des BMG zum Entwurf einer 15. RSA-ÄndV, BR-Drucks 603/07 S 22 f). Hiernach hat die Regelung im Interesse eines korrekten Jahresausgleichs einen nur objektiv-rechtlichen Gehalt.

56

b) § 30 Abs 4 S 2 RSAV(idF durch Art 1 Nr 9 Buchst a 15. RSA-ÄndV vom 23.10.2007, BGBl I 2495) ist im Verhältnis zu dem ebenfalls auf der Grundlage des § 266 Abs 7 S 1 Nr 6 und 7 SGB V ergangenen § 30 Abs 3 S 1 RSAV(idF durch Art 1 Nr 1 14. RSA-ÄndV vom 18.12.2006, BGBl I 3224) nicht die speziellere, abschließende Regelung. § 30 Abs 3 S 1 RSAV sieht vor, dass die Spitzenverbände der KKn im Einvernehmen mit dem BVA in der Vereinbarung nach § 267 Abs 7 Nr 1 und 2 SGB V das Nähere über die Erhebung nach § 30 Abs 1 S 1 RSAV vereinbaren; ua betrifft das die Satzart 500. Der Vorrang des § 30 Abs 3 S 1 RSAV folgt wiederum aus der Entstehungsgeschichte der Norm. Die Begründung des 14. RSA-ÄndV-Entwurfs macht deutlich, dass der Verordnungsgeber Regelungen nach § 30 Abs 3 RSAV für effektiver ("gezielter und zeitnäher") hält, als die Änderung der RSAV, um den sich im Zeitablauf verändernden spezifischen technischen Gegebenheiten der KKn bestmöglich Rechnung tragen zu können. Eingeschlossen in die Regelungsbefugnis soll nicht nur die Festlegung der näheren technischen, sondern auch der zeitlichen und inhaltlichen Vorgaben für Datenerhebungen durch die Spitzenverbände der KKn sein (vgl Begründung des BMG zum Entwurf einer 14. RSA-ÄndV, BR-Drucks 716/06 S 8).

57

c) Die aufgrund § 30 Abs 3 S 1 RSAV getroffene RSA-SpiBu-Bestimmung ist als vom GKV-Spitzenverband erlassene Satzung auch für die KKn nach § 217e Abs 2 SGB V verbindlich. Hiernach sind Regelungen (Verträge und sonstige Entscheidungen), die der GKV-Spitzenverband in seinem Kompetenzbereich (hier § 217f Abs 1 SGB V iVm § 30 Abs 3 RSAV) trifft, gegenüber allen KKn verbindlich (zum Satzungsrecht als von staatlicher Ermächtigung abgeleitete Rechtsquelle vgl Axer, Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, 2000, S 196 ff; zu der weiteren - hier vorliegenden - Voraussetzung, dass Normunterworfene grundsätzlich verbandsangehörige Personen - hier die KKn - sein müssen, vgl BVerfGE 10, 20, 49 f; BVerfGE 33, 125, 156 f).

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d) Die Beklagte durfte vor Erlass des Jahresausgleichsbescheids 2009 nicht nach eigenem Ermessen zugunsten der Klägerin von § 27 Abs 2 RSA-SpiBu-Bestimmung abweichen. § 30 Abs 4 S 4 RSAV(idF durch Art 1 14. RSA-ÄndV vom 18.12.2006, BGBl I 3224, mWv 22.12.2006; der spätere Halbs 1) eröffnete der Beklagten kein Ermessen. Die Regelung bestimmt strikt, dass Daten, die dem BVA nicht termingerecht übermittelt werden, bei der Ermittlung der Risikomerkmale und Risikozuschläge nach § 29 Nr 1 und 2 RSAV nicht berücksichtigt werden. Zwar hat Art 1 Nr 2 Buchst b 19. RSA-ÄndV (vom 11.3.2009, BGBl I 497, mWv 18.3.2009) § 30 Abs 4 S 4 RSAV um einen weiteren Halbs ergänzt, wonach bei den Risikogruppen nach § 29 Nr 3 RSAV (Alters- und Geschlechtsgruppen) die Versicherungszeiten des Vorjahres unter Berücksichtigung der Mitgliederentwicklung und eines angemessenen Sicherheitsabzugs zugrunde gelegt werden können. Aus der Begründung des 19. RSA-ÄndV-Entwurfs (vgl Begründung des BMG, BR-Drucks 86/09 S 6) geht jedoch hervor, dass fehlerhafte oder nicht termingerecht von den KKn übermittelte Daten bei der Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen und zu dem Merkmal der Erwerbsminderung nicht zu berücksichtigen sind. Das BVA erhielt die Befugnis zu einer Ermessenentscheidung, verspätet gelieferte Daten zu berücksichtigen, erst ab 26.10.2012 (Änderung des bisherigen § 30 Abs 4 S 4 RSAV durch Art 1 Nr 2 Buchst c Doppelb bb 24. RSA-ÄndV vom 12.10.2012, BGBl I 2228).

59

5. Die Verpflichtung der Klägerin, 67 640 492,77 Euro in gleichmäßigen monatlichen Raten ab Januar 2011 zurückzuzahlen, ist rechtmäßig (§ 272 SGB V idF durch Art 1 Nr 14b Buchst b GKV-OrgWG vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 1.1.2009, iVm § 41 Abs 4a RSAV idF durch Art 1 22. RSA-ÄndV vom 8.11.2010, BGBl I 1497, mWv 12.11.2010; vgl Begründung des BMG zum Entwurf einer 22. RSA-ÄndV, BR-Drucks 578/10 S 2 ff; umfassend zu § 272 SGB V und den §§ 33 ff RSAV BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 3/14 R - RdNr 20 ff, für BSGE und SozR vorgesehen).

60

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 4 sowie § 47 Abs 1 S 1 und Abs 2 S 1 GKG.

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Bundessozialgericht Urteil, 20. Mai 2014 - B 1 KR 5/14 R zitiert 36 §§.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit


(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 47 Rechtsmittelverfahren


(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, inn

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 63 Wertfestsetzung für die Gerichtsgebühren


(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anh

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54


(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 96


(1) Nach Klageerhebung wird ein neuer Verwaltungsakt nur dann Gegenstand des Klageverfahrens, wenn er nach Erlass des Widerspruchsbescheides ergangen ist und den angefochtenen Verwaltungsakt abändert oder ersetzt. (2) Eine Abschrift des neuen Ver

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes


Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemei

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 39 Wirksamkeit des Verwaltungsaktes


(1) Ein Verwaltungsakt wird gegenüber demjenigen, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, in dem Zeitpunkt wirksam, in dem er ihm bekannt gegeben wird. Der Verwaltungsakt wird mit dem Inhalt wirksam, mit dem er bekannt gegeben wird.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 75


(1) Das Gericht kann von Amts wegen oder auf Antrag andere, deren berechtigte Interessen durch die Entscheidung berührt werden, beiladen. In Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ist die Bundesrepublik Deutschland auf Antrag beizuladen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 78


(1) Vor Erhebung der Anfechtungsklage sind Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des Verwaltungsakts in einem Vorverfahren nachzuprüfen. Eines Vorverfahrens bedarf es nicht, wenn 1. ein Gesetz dies für besondere Fälle bestimmt oder2. der Verwaltungsakt v

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen


(1) Die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser oder ihre Krankenhausträger sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitte

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 131


(1) Wird ein Verwaltungsakt oder ein Widerspruchsbescheid, der bereits vollzogen ist, aufgehoben, so kann das Gericht aussprechen, daß und in welcher Weise die Vollziehung des Verwaltungsakts rückgängig zu machen ist. Dies ist nur zulässig, wenn die

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung


(1) Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige A

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten


(1) Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. (2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 295 Übermittlungspflichten und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen


(1) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet,1.die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten,2.in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen


(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante är

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 271 Gesundheitsfonds


(1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung verwaltet als Sondervermögen (Gesundheitsfonds) die eingehenden Beträge aus:1.den von den Einzugsstellen nach § 28k Abs. 1 Satz 1 des Vierten Buches und nach § 252 Abs. 2 Satz 3 eingezogenen Beiträgen für die g

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben


(1) Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Deckung1.ihrer standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 mit Ausnahme der Leistungen nach § 11 Absatz 6 und § 53,2.ihrer standardisierten Aufwendungen, die auf

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 217f Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen


(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat ab dem 1. Juli 2008 die ihm gesetzlich zugewiesenen Aufgaben zu erfüllen. Der Vorstand hat dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten, wenn die dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gesetzl

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 267 Datenverarbeitung für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs


(1) Für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs übermitteln die Krankenkassen für jedes Jahr bis zum 15. August des jeweiligen Folgejahres je Versicherten1.die Versichertentagea)mit den Risikomerkmalen nach § 266 Absatz 2

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 268 Risikopool


(1) Ergänzend zum Risikostrukturausgleich gemäß § 266 werden die finanziellen Belastungen für aufwendige Leistungsfälle teilweise über einen Risikopool ausgeglichen. Übersteigt die Summe der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben eines Ver

Risikostruktur-Ausgleichsverordnung - RSAV | § 2 Risikogruppen


(1) Die Zuordnung der Versicherten zu den Risikogruppen nach § 266 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 269 Absatz 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgt mittels eines vom Bundesamt für Soziale Sicherung festgelegten Versi

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 269 Sonderregelungen für Krankengeld und Auslandsversicherte


(1) Für Risikogruppen nach § 266 Absatz 2, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld nach § 44 zu bilden sind, kann das bestehende Standardisierungsverfahren für die Berücksichtigung des Krankengeldes um ein Verfahren ergänzt werden, das d

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 217e Satzung


(1) Der Verwaltungsrat hat eine Satzung zu beschließen. Die Satzung bedarf der Genehmigung der zuständigen Aufsichtsbehörde. Der Spitzenverband Bund hat seinen Sitz in Berlin; die Satzung kann einen davon abweichenden Sitz bestimmen. Die Verbindungss

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 273 Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich


(1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft im Rahmen der Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach Maßgabe der Absätze 2 bis 7 die Datenmeldungen der Krankenkassen nach § 267 Absatz 1 Satz 1 auf ihre Rechtmäßigkeit. § 266 Absatz 8 Satz 1 Numm

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 294 Pflichten der Leistungserbringer


Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die übrigen Leistungserbringer sind verpflichtet, die für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen sowie der Kassenärztlichen Vereinigungen notwendigen Angaben, die aus der Erbringu

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 272 Sonderregelungen für den Gesundheitsfonds im Jahr 2021


(1) Den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 Absatz 1 Satz 1 werden im Jahr 2021 Mittel aus den Finanzreserven der Krankenkassen nach § 260 Absatz 2 Satz 1 zugeführt, indem 66,1 Prozent der Finanzreserven nach § 260 Absatz 2 Satz 1 jeder Kranken

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 217a Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen


(1) Die Krankenkassen bilden den Spitzenverband Bund der Krankenkassen. (2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts.

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Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

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(1) Ergänzend zum Risikostrukturausgleich gemäß § 266 werden die finanziellen Belastungen für aufwendige Leistungsfälle teilweise über einen Risikopool ausgeglichen. Übersteigt die Summe der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben eines Versicherten bei einer Krankenkasse innerhalb eines Ausgleichsjahres den Schwellenwert nach Satz 3, werden 80 Prozent des den Schwellenwert übersteigenden Betrags über den Risikopool ausgeglichen. Der Schwellenwert beträgt 100 000 Euro und ist in den Folgejahren anhand der jährlichen Veränderungsrate der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten anzupassen.

(2) Im Risikopool sind die Leistungsausgaben ausgleichsfähig, die bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen sind, abzüglich der Aufwendungen für Krankengeld nach den §§ 44 und 45.

(3) Bei der Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 7 Satz 3 und 6 sind die Leistungsausgaben, die im Risikopool ausgeglichen werden, nicht bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen.

(4) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt für jede Krankenkasse den Ausgleichsbetrag nach Absatz 1 Satz 2 und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. § 266 Absatz 6 Satz 3, Absatz 7 Satz 3, 6 und 7 sowie Absatz 9 gilt für den Risikopool entsprechend.

(5) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 das Nähere über

1.
die jährliche Anpassung des Schwellenwertes,
2.
die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie
3.
die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte.

(1) Vor Erhebung der Anfechtungsklage sind Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des Verwaltungsakts in einem Vorverfahren nachzuprüfen. Eines Vorverfahrens bedarf es nicht, wenn

1.
ein Gesetz dies für besondere Fälle bestimmt oder
2.
der Verwaltungsakt von einer obersten Bundesbehörde, einer obersten Landesbehörde oder von dem Vorstand der Bundesagentur für Arbeit erlassen worden ist, außer wenn ein Gesetz die Nachprüfung vorschreibt, oder
3.
ein Land, ein Versicherungsträger oder einer seiner Verbände klagen will.

(2) (weggefallen)

(3) Für die Verpflichtungsklage gilt Absatz 1 entsprechend, wenn der Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts abgelehnt worden ist.

(1) Nach Klageerhebung wird ein neuer Verwaltungsakt nur dann Gegenstand des Klageverfahrens, wenn er nach Erlass des Widerspruchsbescheides ergangen ist und den angefochtenen Verwaltungsakt abändert oder ersetzt.

(2) Eine Abschrift des neuen Verwaltungsakts ist dem Gericht mitzuteilen, bei dem das Verfahren anhängig ist.

(1) Ein Verwaltungsakt wird gegenüber demjenigen, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, in dem Zeitpunkt wirksam, in dem er ihm bekannt gegeben wird. Der Verwaltungsakt wird mit dem Inhalt wirksam, mit dem er bekannt gegeben wird.

(2) Ein Verwaltungsakt bleibt wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist.

(3) Ein nichtiger Verwaltungsakt ist unwirksam.

(1) Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige Ausgaben (§ 270). Mit den risikoadjustierten Zuweisungen wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Durch diesen werden die finanziellen Auswirkungen von Unterschieden zwischen den Krankenkassen ausgeglichen, die sich aus der Verteilung der Versicherten auf nach Risikomerkmalen getrennte Risikogruppen gemäß Absatz 2 ergeben.

(2) Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen erfolgt anhand der Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionalen Merkmalen und danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach § 44 haben. Die Morbidität der Versicherten wird auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigt. Regionale Merkmale sind solche, die die unterschiedliche Ausgabenstruktur der Region beeinflussen können.

(3) Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen.

(4) Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der den Risikogruppen zugeordneten Versicherten. Dabei bleiben außer Betracht

1.
die von Dritten erstatteten Ausgaben,
2.
Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht.
Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und -zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und -zahnärzte.

(5) Die Bildung der Risikogruppen nach Absatz 2 und die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 erfolgt nach Kriterien, die zugleich

1.
Anreize zu Risikoselektion verringern und
2.
keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen.

(6) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. Es gibt für die Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 jährlich bekannt

1.
die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Risikogruppen nach Absatz 2, und
2.
die Höhe der risikoadjustierten Zu- und Abschläge.
Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise verlangen.

(7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt im Voraus für ein Kalenderjahr die Werte nach Absatz 6 Satz 2 Nr. 1 und 2 vorläufig fest. Es legt bei der Berechnung der Höhe der monatlichen Zuweisungen die Werte nach Satz 1 und die zuletzt erhobenen Versichertenzahlen der Krankenkassen je Risikogruppe nach Absatz 2 zugrunde. Nach Ablauf des Kalenderjahres ist die Höhe der Zuweisungen für jede Krankenkasse vom Bundesamt für Soziale Sicherung aus den für dieses Jahr erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den für dieses Jahr erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu ermitteln. Die nach Satz 2 erhaltenen Zuweisungen gelten als Abschlagszahlungen. Sie sind nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der Zuweisung für das Geschäftsjahr nach Satz 3 auszugleichen. Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte nach Satz 3 sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesamt für Soziale Sicherung diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen. Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im Risikostrukturausgleich einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über

1.
die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1, der Werte nach Absatz 6 sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikoausgleichsverfahrens erforderlichen Berechnungswerte,
2.
die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der Leistungsausgaben nach den Absätzen 3 bis 6; dabei können für Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, besondere Standardisierungsverfahren und Abgrenzungen für die Berücksichtigung des Krankengeldes geregelt werden,
2a.
die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der sonstigen Ausgaben nach § 270, die Kriterien der Zuweisung der Mittel zur Deckung dieser Ausgaben sowie das Verfahren der Verarbeitung der nach § 270 Absatz 2 zu übermittelnden Daten,
2b.
die Abgrenzung der zu berücksichtigenden Risikogruppen nach Absatz 2 einschließlich der Altersabstände zwischen den Altersgruppen, auch abweichend von Absatz 2; hierzu gehört auch die Festlegung des Verfahrens zur Auswahl der regionalen Merkmale,
3.
die Festlegung der Anforderungen an die Zulassung der Programme nach § 137g hinsichtlich des Verfahrens der Einschreibung der Versicherten einschließlich der Dauer der Teilnahme und des Verfahrens der Verarbeitung der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten,
4.
die Berechnungsverfahren sowie die Durchführung des Zahlungsverkehrs,
5.
die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen,
6.
das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs einschließlich des Ausschlusses von Risikogruppen, die anhand der Morbidität der Versicherten gebildet werden, mit den höchsten relativen Steigerungsraten,
7.
die Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 5 und 12,
8.
die Vergütung des wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung für die Erstellung von Gutachten nach Absatz 10,
9.
die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von § 274.
Abweichend von Satz 1 können die Verordnungsregelungen zu Satz 1 Nr. 3 ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden.

(9) Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt am Risikostrukturausgleich nicht teil.

(10) Die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs insbesondere auf den Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des Risikostrukturausgleichs sind regelmäßig, mindestens alle vier Jahre, durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung in einem Gutachten zu überprüfen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann den Gegenstand des Gutachtens näher bestimmen; im Jahr 2023 sind gesondert die Wirkungen der regionalen Merkmale als Risikomerkmal im Risikostrukturausgleich zu untersuchen. Die Wirkungen des Ausschlusses von Risikogruppen nach § 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung insbesondere auf die Manipulationsresistenz und Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs einschließlich der Einhaltung der Vorgaben des § 266 Absatz 5 sind zusätzlich zu dem Gutachten nach Satz 2 zweiter Halbsatz durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung im Jahr 2023 zu untersuchen. Für den Zweck des Gutachtens nach Satz 3 ist auch die Veränderung der Häufigkeit der Diagnosen nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 unter Berücksichtigung der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen zu untersuchen.

(11) Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für die Ausgleichsjahre 2019 und 2020 nach Maßgabe der §§ 266 bis 270 in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung. Die Anpassung der Datenmeldung nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung gemäß § 7 Absatz 1 Satz 3 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung ist ab dem Ausgleichsjahr 2021 bei den Zuweisungen nach Absatz 3 zu berücksichtigen. Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, erfolgt für das Ausgleichsjahr 2020 danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach den §§ 44 und 45 haben.

(12) Bei den Zuweisungen nach Absatz 3 werden die finanziellen Auswirkungen der Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen nach Absatz 2 durch Zu- und Abschläge im Ausgleichsjahr 2021 auf 75 Prozent begrenzt. Die Begrenzung erfolgt für alle Länder jeweils einheitlich für die Summe der Zuweisungen nach Absatz 3 für die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. Durch die Zu- und Abschläge werden 25 Prozent der Differenz der hypothetischen Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 ohne Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen und der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 einheitlich auf die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land verteilt.

(1) Den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 Absatz 1 Satz 1 werden im Jahr 2021 Mittel aus den Finanzreserven der Krankenkassen nach § 260 Absatz 2 Satz 1 zugeführt, indem 66,1 Prozent der Finanzreserven nach § 260 Absatz 2 Satz 1 jeder Krankenkasse, die zwei Fünftel des durchschnittlich auf einen Monat entfallenden Betrags der Ausgaben für die in § 260 Absatz 1 Nummer 1 genannten Zwecke überschreiten, herangezogen werden. Abweichend von Satz 1 werden 66,1 Prozent der Finanzreserven nach § 260 Absatz 2 Satz 1 einer Krankenkasse, die ein Fünftel des durchschnittlich auf einen Monat entfallenden Betrags der Ausgaben für die in § 260 Absatz 1 Nummer 1 genannten Zwecke zuzüglich von 3 Millionen Euro überschreiten, herangezogen, wenn dieser Betrag geringer als der sich nach Satz 1 für die Krankenkasse ergebende Betrag ist. Maßgebend für die Rechengrößen nach den Sätzen 1 und 2 sind die von den Krankenkassen für das erste Halbjahr 2020 nach Abschluss des zweiten Quartals 2020 vorgelegten vierteljährlichen Rechnungsergebnisse, die der Spitzenverband Bund der Krankenkassen dem Bundesministerium für Gesundheit am 14. August 2020 übermittelt hat.

(2) Das Bundesamt für Soziale Sicherung berechnet den Betrag nach Absatz 1, der sich für jede betroffene Krankenkasse ergibt, und macht ihn durch Bescheid gegenüber der Krankenkasse geltend. Es verrechnet den festgesetzten Betrag mit den nach § 16 Absatz 5 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung für das Ausgleichsjahr 2021 an die Krankenkasse auszuzahlenden Zuweisungen in der Höhe, in der sich die Forderungen decken. Das Bundesamt für Soziale Sicherung verteilt die Verrechnung nach Satz 2 in monatlich gleichen Teilbeträgen auf alle Ausgleichsmonate des Jahres 2021, die auf den Monat, in dem der Bescheid nach Satz 1 erlassen wird, folgen. Klagen gegen die Geltendmachung der Beträge haben keine aufschiebende Wirkung. Das Bundesamt für Soziale Sicherung soll die Bescheide nach Satz 1 bis zum 31. März 2021 erlassen.

(3) Vereinigen sich Krankenkassen nach § 155 ab dem 15. August 2020 und hätte sich für eine, einen Teil oder alle der an der Vereinigung beteiligten Krankenkassen ein Betrag nach Absatz 1 ergeben, macht das Bundesamt für Soziale Sicherung den Betrag oder die Summe der Beträge gegenüber der neuen Krankenkasse nach § 155 Absatz 6 Satz 2 durch Bescheid geltend. Es verrechnet den festgesetzten Betrag mit den nach § 16 Absatz 5 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung für das Ausgleichsjahr 2021 an die neue Krankenkasse nach § 155 Absatz 6 Satz 2 auszuzahlenden Zuweisungen in der Höhe, in der sich die Forderungen decken; Absatz 2 Satz 3 bis 5 gilt entsprechend. Satz 1 gilt nicht, wenn das Bundesamt für Soziale Sicherung zum nach § 155 Absatz 5 bestimmten Zeitpunkt bereits den Bescheid oder die Bescheide nach Absatz 2 Satz 1 gegenüber den an der Vereinigung beteiligten Krankenkassen erlassen hat.

(1) Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Deckung

1.
ihrer standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 mit Ausnahme der Leistungen nach § 11 Absatz 6 und § 53,
2.
ihrer standardisierten Aufwendungen, die auf Grund der Entwicklung und Durchführung von Programmen nach § 137g entstehen und die in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 näher zu bestimmen sind, sowie
3.
ihrer standardisierten Verwaltungsausgaben.
§ 266 Absatz 6 Satz 1 und 3, Absatz 7 und 9 gilt entsprechend.

(2) Für die Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den Absätzen 1 und 4 erheben die Krankenkassen für jedes Jahr

1.
je Versicherten die Versichertentage mit Einschreibung in ein nach § 137g zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm und Angaben über die Teilnahme an den in Absatz 4 Satz 1 genannten Leistungen,
2.
nicht versichertenbezogen die Aufwendungen nach § 266 Absatz 4 Satz 2 Nummer 2 und die Verwaltungsausgaben; § 266 Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 gilt entsprechend.
Die Krankenkassen übermitteln die Daten nach Satz 1 Nummer 1 bis zum 15. August des Folgejahres in pseudonymisierter und maschinenlesbarer Form über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen an das Bundesamt für Soziale Sicherung; § 267 Absatz 3 Satz 2 bis 4 und Absatz 4 Satz 2 gilt entsprechend. Die Krankenkassen übermitteln die Daten nach Satz 1 Nummer 2 bis zum 30. Juni des Folgejahres in maschinenlesbarer Form über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen an das Bundesamt für Soziale Sicherung.

(3) Das Bundesamt für Soziale Sicherung mindert für eine Krankenkasse, die laut erstmaliger Mitteilung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen nach § 342 Absatz 5 Satz 5 ihrer Verpflichtung nach § 342 Absatz 1 nicht nachgekommen ist, die nach § 18 Absatz 3 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung im Jahresausgleich für das Ausgleichsjahr 2020 berechnete Höhe der Zuweisungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 um 2,5 Prozent. Die nach § 18 Absatz 3 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung im Jahresausgleich berechnete Höhe der Zuweisungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 ist ab dem Ausgleichsjahr 2021 für eine Krankenkasse um 7,5 Prozent zu mindern, wenn in dem auf das jeweilige Ausgleichsjahr folgenden Jahr eine weitere Mitteilung nach § 342 Absatz 5 Satz 5 und 6 zu derselben Krankenkasse erfolgt. Das Bundesamt für Soziale Sicherung teilt den Sanktionsbetrag der Krankenkasse in einem Bescheid mit. Klagen gegen die Höhe der Sanktion haben keine aufschiebende Wirkung.

(4) Zur Förderung der Durchführung von Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds jährlich eine Pauschale für jeden Versicherten, der an einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2, 3, 4 und 15 vorgesehenen Mutterschaftsvorsorge, Gesundheits- oder Früherkennungsuntersuchung nach § 25 Absatz 1, 2 und den §§ 25a und 26, Individualprophylaxe nach § 22 Absatz 1, 3 und § 22a Absatz 1 oder Schutzimpfung nach § 20i Absatz 1 teilgenommen hat. Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. § 266 Absatz 7 Satz 3, 6 und 7 und Absatz 9 gilt entsprechend. Das Nähere über die Kriterien der Vergabe und das Verfahren bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1.

Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.

(1) Den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 Absatz 1 Satz 1 werden im Jahr 2021 Mittel aus den Finanzreserven der Krankenkassen nach § 260 Absatz 2 Satz 1 zugeführt, indem 66,1 Prozent der Finanzreserven nach § 260 Absatz 2 Satz 1 jeder Krankenkasse, die zwei Fünftel des durchschnittlich auf einen Monat entfallenden Betrags der Ausgaben für die in § 260 Absatz 1 Nummer 1 genannten Zwecke überschreiten, herangezogen werden. Abweichend von Satz 1 werden 66,1 Prozent der Finanzreserven nach § 260 Absatz 2 Satz 1 einer Krankenkasse, die ein Fünftel des durchschnittlich auf einen Monat entfallenden Betrags der Ausgaben für die in § 260 Absatz 1 Nummer 1 genannten Zwecke zuzüglich von 3 Millionen Euro überschreiten, herangezogen, wenn dieser Betrag geringer als der sich nach Satz 1 für die Krankenkasse ergebende Betrag ist. Maßgebend für die Rechengrößen nach den Sätzen 1 und 2 sind die von den Krankenkassen für das erste Halbjahr 2020 nach Abschluss des zweiten Quartals 2020 vorgelegten vierteljährlichen Rechnungsergebnisse, die der Spitzenverband Bund der Krankenkassen dem Bundesministerium für Gesundheit am 14. August 2020 übermittelt hat.

(2) Das Bundesamt für Soziale Sicherung berechnet den Betrag nach Absatz 1, der sich für jede betroffene Krankenkasse ergibt, und macht ihn durch Bescheid gegenüber der Krankenkasse geltend. Es verrechnet den festgesetzten Betrag mit den nach § 16 Absatz 5 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung für das Ausgleichsjahr 2021 an die Krankenkasse auszuzahlenden Zuweisungen in der Höhe, in der sich die Forderungen decken. Das Bundesamt für Soziale Sicherung verteilt die Verrechnung nach Satz 2 in monatlich gleichen Teilbeträgen auf alle Ausgleichsmonate des Jahres 2021, die auf den Monat, in dem der Bescheid nach Satz 1 erlassen wird, folgen. Klagen gegen die Geltendmachung der Beträge haben keine aufschiebende Wirkung. Das Bundesamt für Soziale Sicherung soll die Bescheide nach Satz 1 bis zum 31. März 2021 erlassen.

(3) Vereinigen sich Krankenkassen nach § 155 ab dem 15. August 2020 und hätte sich für eine, einen Teil oder alle der an der Vereinigung beteiligten Krankenkassen ein Betrag nach Absatz 1 ergeben, macht das Bundesamt für Soziale Sicherung den Betrag oder die Summe der Beträge gegenüber der neuen Krankenkasse nach § 155 Absatz 6 Satz 2 durch Bescheid geltend. Es verrechnet den festgesetzten Betrag mit den nach § 16 Absatz 5 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung für das Ausgleichsjahr 2021 an die neue Krankenkasse nach § 155 Absatz 6 Satz 2 auszuzahlenden Zuweisungen in der Höhe, in der sich die Forderungen decken; Absatz 2 Satz 3 bis 5 gilt entsprechend. Satz 1 gilt nicht, wenn das Bundesamt für Soziale Sicherung zum nach § 155 Absatz 5 bestimmten Zeitpunkt bereits den Bescheid oder die Bescheide nach Absatz 2 Satz 1 gegenüber den an der Vereinigung beteiligten Krankenkassen erlassen hat.

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 13. November 2012 aufgehoben. Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 116 428,57 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

2

Die 1988 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte M. A. (Versicherte) wurde ab dem Jahr 2000 wegen einer schweren aplastischen Anämie (SAA) zunächst mit einer immunsuppressiven Antilymphozytenglobulin-Therapie (ALG-Therapie) behandelt. Das die Versicherte stationär behandelnde Universitätsklinikum H. verlegte sie am 18.6.2004 in die Klinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin des Klägers zur allogenen Stammzelltransplantation. Da ein Spender mit übereinstimmenden (HLA-identischen) Gewebemerkmalen fehlte, transplantierte der Kläger der Versicherten Stammzellen ihrer Tante mit zur Hälfte übereinstimmenden (haploidentischen) Merkmalen. Die Versicherte verblieb bis zum 26.8.2004 in vollstationärer Behandlung. Der Kläger berechnete insgesamt 116 428,57 Euro (Fallpauschale A04A: Knochenmarktransplantation/Stammzelltransfusion, allogen, HLA-verschieden, 114 794,54 Euro; teilstationäre Folgebehandlungen am 13.9.2004, 11.10.2004 und 17.1.2005 zweimal je 544,44 Euro und einmal 545,15 Euro). Der von der Beklagten beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK - Prof. Dr. H.) kam zu dem Ergebnis, schon die Transplantation allogener Stammzellen mit HLA-identischen Gewebemerkmalen sei eine experimentelle Therapie, erst recht aber der Einsatz haploidentischer Spender. Er könne dennoch indiziert sein, wenn es keine anderen erfolgversprechenden Therapien und keinen HLA-identischen Spender gebe. Der Kläger müsse für seinen Entgeltanspruch durch Vorlage des klinischen Prüfprotokolls belegen, dass er die Versicherte ordnungsgemäß in eine wissenschaftliche Studie über die Stammzelltransplantation bei SAA einbezogen habe. Da der Kläger auf die entsprechende Anforderung des MDK nicht reagierte, weigerte sich die Beklagte, zu zahlen. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt (Urteil vom 23.11.2009). Das LSG hat die Berufung der Beklagten unter Abänderung des Ausspruchs über die Zinsen zurückgewiesen: Die Teilnahme an einer Studie gehöre weder zu den Leistungs- noch zu den Abrechnungsvoraussetzungen. Die Vergütung einer Krankenhausleistung könne nicht mit dem Einwand abgelehnt werden, die angewandte Methode sei noch nicht ausreichend erprobt. Im Übrigen habe die Versicherte nach der grundrechtsorientierten Leistungsauslegung Anspruch auf die vom Kläger erbrachte Leistung gehabt (Urteil vom 13.11.2012).

3

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung der § 137c, § 275 Abs 1 S 1, § 276 Abs 2 S 1 SGB V sowie der §§ 62, 120 SGG. Das Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V)gelte grundsätzlich auch im stationären Bereich. Der Kläger habe den Ausnahmefall nicht belegt, die Versicherte im Rahmen einer klinischen Studie behandelt zu haben. Das LSG habe zur grundrechtsorientierten Leistungsauslegung nicht festgestellt, dass die Transplantation haploidentischer Stammzellen ein geringeres Risiko beinhalte als die Wiederholung der immunsuppressiven Therapie. Es habe zudem das rechtliche Gehör der Beklagten verletzt, indem es ihr keine Einsicht in die vollständigen Behandlungsunterlagen gewährt habe.

4

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 13. November 2012 und des Sozialgerichts Reutlingen vom 23. November 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

5

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Er hält die Entscheidung des LSG für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7

Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist.

8

Die vom Kläger im Gleichordnungsverhältnis erhobene echte Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG kann der Senat jedoch nicht in der Sache abschließend über den Erfolg der Berufung des Beklagten gegen das SG-Urteil entscheiden. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs des Klägers (dazu 1.) erfüllt sind. Insbesondere steht nicht fest, dass die Behandlung der Versicherten dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprach (dazu 2.) oder den Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung genügte (dazu 3.). Die Sache ist nicht aus anderen Gründen entscheidungsreif. Der Kläger stützt seine Abrechnung (bisher) nicht darauf, er habe die Versicherte im Rahmen einer klinischen Studie behandelt (dazu 4.).

9

1. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm der Anlage 1 Teil a) der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 ( vom 13.10.2003, BGBl I 1995) iVm § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 3 Nr 3 FPG und Art 13 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190; vgl hierzu insgesamt BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15 f). Ein Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V bestand nach den Feststellungen des LSG nicht.

10

Nach § 109 Abs 4 SGB V wird mit einem Versorgungsvertrag nach Abs 1 das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V)der Versicherten verpflichtet. Die KKn sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften des SGB V mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des KHG, des KHEntgG und der Bundespflegesatzverordnung zu führen. Nach § 39 Abs 1 S 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus(§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

11

Das Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine "erforderliche" Krankenhausbehandlung. Das folgt aus dem aufgezeigten Wortlaut und Regelungssystem sowie aus dem Zweck der Vergütung. Sie dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10).

12

Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13 mwN). Deshalb definiert § 2 Abs 2 S 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG): "Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind." Diese "allgemeinen Krankenhausleistungen" werden nach § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern ua mit Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog(§ 9 KHEntgG) abgerechnet (zur Höhe siehe § 8 KHEntgG). Das Fallpauschalensystem lässt keinen Raum dafür, nicht notwendige Leistungen zu vergüten (vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17).

13

2. Es steht nach den Feststellungen des LSG nicht fest, dass der Kläger das Qualitätsgebot als Vergütungsvoraussetzung (dazu a) beachtete, als er die Versicherte behandelte (dazu b).

14

a) Krankenhausbehandlung ist im Sinne des aufgezeigten Regelungssystems von § 109 Abs 4 S 3 SGB V und § 39 SGB V grundsätzlich nur dann erforderlich, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist(zu den Ausnahmen vgl unten, II. 3.). Generell hat sich der Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V iVm dem Qualitätsgebot des § 2 Abs 1 S 3 SGB V und mit § 2 Abs 4, § 12 Abs 1 SGB V daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte, in § 27 Abs 1 S 1 SGB V bezeichnete Behandlungsziel zu erreichen. Hierzu ist unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert ist (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 24 mwN).

15

Auch die ua von § 17b KHG erfassten Leistungen müssen nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats grundsätzlich dem Qualitätsgebot(§ 2 Abs 1 S 3 SGB V)genügen, um überhaupt zulasten der GKV abrechenbar zu sein (vgl grundlegend BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 52 f unter Aufgabe von BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr 1, auch zur Berücksichtigung grundrechtskonformer Auslegung; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 23; BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 34 mwN; BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 29 vorgesehen; dem folgend auch 3. Senat des BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R - RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; Clemens, MedR 2012, 769; Hauck NZS 2007, 461, 466 ff; Ihle in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 137c SGB V RdNr 12 f; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 11/2013, K § 2 RdNr 77; Roters in Kasseler Komm, Stand 1.9.2013, § 137c RdNr 3; Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 39 SGB V RdNr 88; aA Bender NZS 2012, 761, 765 ff; Felix, SGb 2009, 367 und öfter, zB NZS 2012, 1, 7 mwN in Fn 91; dies/Deister, NZS 2013, 81, 87 f). Eine Abmilderung des Qualitätsgebots kann sich insbesondere daraus ergeben, dass auch bei der Beurteilung der Behandlungsmethoden im Krankenhaus in einschlägigen Fällen eine grundrechtsorientierte Auslegung der Grenzmaßstäbe nach Maßgabe der Rechtsprechung des BVerfG (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5) stattzufinden hat (vgl dazu im Einzelnen unten, II. 3., und näher zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 21 ff mwN; BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 54).

16

Dieser Maßstab liegt auch der Regelungskonzeption des Verbotsvorbehalts gemäß § 137c SGB V zugrunde. Nach § 137c Abs 1 SGB V(hier anzuwenden idF, die die Norm durch Art 1 Nr 106 des GMG mWv 1.1.2004 erhalten hat) überprüft der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) nach § 91 SGB V auf Antrag eines Spitzenverbandes der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zulasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass die Methode nicht den Kriterien nach S 1 entspricht, erlässt der GBA eine entsprechende Richtlinie. Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der KKn erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt unberührt (§ 137c Abs 2 S 2 SGB V).

17

Die Regelung des § 137c SGB V darf nicht über ihren Wortlaut hinaus im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus bis zum Erlass eines Verbots nach § 137c SGB V ausgelegt werden. Sie normiert vielmehr einen bloßen Verbotsvorbehalt (stRspr, vgl unter Berücksichtigung aller Auslegungsmethoden grundlegend BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 51 ff; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 23; BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 34 mwN; Clemens, MedR 2012, 769; aA Felix, SGb 2009, 367 und öfter, zB NZS 2012, 1, 7 mwN in Fn 91; dies/Deister, NZS 2013, 81, 87 f). Sie setzt die Geltung des alle Naturalleistungsbereiche erfassenden Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) auch im stationären Bereich nicht außer Kraft. Gegenteiliges bedeutete, unter Missachtung des Zwecks der GKV (vgl § 1 S 1 SGB V)die Einheit der Rechtsordnung zu gefährden. Eine Krankenhausbehandlung, die nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt und deshalb für den Patienten Schadensersatzansprüche sowie für den Krankenhausarzt strafrechtliche Konsequenzen nach sich zieht, muss nicht von den KKn bezahlt werden (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R - RdNr 23 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 29 vorgesehen; näher Hauck, NZS 2007, 461, 466 ff; rechtspolitisch kritisch zum Regelungskonzept der §§ 135, 137c SGB V: GBA, Stellungnahme zum Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung, 14. BT-Ausschuss, Ausschuss-Drucks 0129(9), S 9; Hess, KrV 2005, 64, 66 f). Dem hat sich auch der 3. Senat des BSG angeschlossen (BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R - RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

18

§ 137c SGB V bewirkt vor diesem Hintergrund lediglich, dass - anders als für den Bereich der vertragsärztlichen Leistungen - der GBA nicht in einem generalisierten, zentralisierten und formalisierten Prüfverfahren vor Einführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit überprüft. Die Prüfung der eingesetzten Methoden im zugelassenen Krankenhaus erfolgt vielmehr bis zu einer Entscheidung des GBA nach § 137c SGB V individuell, grundsätzlich also zunächst präventiv im Rahmen einer Binnenkontrolle durch das Krankenhaus selbst, sodann im Wege der nachgelagerten Außenkontrolle lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post durch die KK und anschließender Prüfung durch die Gerichte. Erst ein generalisiertes, zentralisiertes und formalisiertes Verfahren nach § 137c SGB V schafft über den Einzelfall hinaus Regelungsklarheit im Interesse der Gleichbehandlung der Versicherten.

19

Die Änderung des § 137c SGB V und Einfügung der Regelung des § 137e SGB V durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstruktur in der Gesetzlichen Krankenversicherung (Art 1 Nr 54 und Nr 56 GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG vom 22.12.2011, BGBl I 2983) haben an dieser Grundkonzeption, die der Senat in ständiger Rechtsprechung anwendet, nichts geändert. Sie schaffen lediglich Raum für den GBA, Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen, wenn die Überprüfung im Rahmen des § 137c SGB V ergibt, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet. Nach Abschluss der Erprobung erlässt der GBA eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der KKn erbracht werden darf, wenn die Überprüfung unter Hinzuziehung der durch die Erprobung gewonnenen Erkenntnisse ergibt, dass die Methode nicht den Kriterien nach § 137c Abs 1 S 1 SGB V entspricht(vgl § 137c Abs 1 S 4 SGB V). Abgesehen von der speziell geregelten Modifizierung durch die zeitlich begrenzte Erprobung (§ 137e SGB V)noch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechender Methoden verbleibt es auch im stationären Sektor beim Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V; vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R - RdNr 24, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 29 vorgesehen; aA Felix/Deister, NZS 2013, 81, 87 f). Eine weitere Ausnahme hat der Gesetzgeber mit dem Anspruch auf zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln im Rahmen klinischer Studien in § 35c SGB V geregelt.

20

b) Das LSG hat - von seinem Rechtsstandpunkt aus folgerichtig - keine Feststellungen zur Beachtung des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V)bei der Behandlung der Versicherten getroffen. Sie erübrigen sich nicht allein deshalb, weil der GBA - zeitlich nach der hier betroffenen Behandlung - die allogene Stammzelltransplantation mit nicht-verwandtem Spender bei SAA als eine für die Versorgung mit Krankenhausbehandlung erforderliche Methode bestätigt hat (GBA, Beschluss vom 28.5.2009, BAnz Nr 121 vom 18.8.2009, S 2 817). Maßgeblich ist nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse zur Zeit der Behandlung (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 15). Der GBA-Beschluss besagt allerdings nach seinem objektiven Gehalt, dass die allogene Stammzelltransplantation mit nicht-verwandtem Spender bei SAA nach generellen Kriterien im genannten Indikationsbereich dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V)genügt (vgl entsprechend BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R - RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 29 vorgesehen). Der Beschluss erfolgte auf der Grundlage eines ordnungsgemäßen Verfahrens und einer umfassenden Recherche unter Auswertung der wissenschaftlichen Veröffentlichungen. Er gelangt vertretbar zu seinem Ergebnis. Er gibt besonderen Anlass für das LSG zu prüfen, ob der vom GBA festgestellte allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse bereits bei der Behandlung der Versicherten in vergleichbarer Weise bestand.

21

Grundsätzlich fordert das Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V), dass die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dieses setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode - die in ihrer Gesamtheit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist - zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 5 RdNr 22 mwN). Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt.

22

Der GBA gelangte dementsprechend in seinem Beschluss vom 28.5.2009 vertretbar zu seinem Ergebnis, die Methode (vgl zum Begriff BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R - RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 29 vorgesehen)der allogenen Stammzelltransplantation mit nicht-verwandtem Spender bei SAA nicht nach § 137c SGB V auszuschließen. Hierbei berücksichtigte er insbesondere die sehr geringe Inzidenz, die daraus erwachsenden Schwierigkeiten, höhergradige Evidenz für die Nutzenbeurteilung zu erzielen, den unter günstigen Voraussetzungen sehr wahrscheinlichen Nutzen und die in bestimmten Situationen notwendige, sehr individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung. Er stützt sich auf das Ergebnis des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, das ausführt (GBA, Allogene Stammzelltransplantation mit nicht-verwandtem Spender bei schwerer aplastischer Anämie, Abschlussbericht Beratungsverfahren nach § 137c SGB V, 19.8.2009, S B-22): "Die generalisierte Anwendung der allogenen Fremdspender-Stammzelltransplantation bei den betroffenen Patienten außerhalb von kontrollierten klinischen Studien erscheint derzeit nicht vertretbar. Unter 'kontrollierten klinischen Studien' sind dabei auch nicht randomisierte Studien zu verstehen, sofern adäquate Bedingungen für einen möglichst unverzerrten Vergleich, zum Beispiel durch die Minimierung eines Auswahlbias, geschaffen werden. Im Sinne der Patienten ist dringend eine wesentliche Verbesserung der Datenlage einschließlich obligater Publikation der Ergebnisse herzustellen." Insoweit kommt in Betracht, dass die Behandlungsmethode generell schon im Jahr 2004 dem Qualitätsgebot genügte unter Berücksichtigung der wegen der Seltenheit der Erkrankung nur begrenzt erzielbaren Evidenz, der verbesserten Ergebnisse allogener Stammzelltransplantationen ab Mitte der 90er Jahre des vorigen Jahrhunderts, der sehr beschränkten Alternativen und der schon 2004 bestehenden Hinweise auf einen Nutzen die Krankenhausbehandlung mit allogener Stammzelltransplantation mit nicht-verwandtem Spender bei SAA bei Alternativlosigkeit und individuell vertretbarem Risikoprofil. Entgegen der Auffassung des LSG kann der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse es entsprechend dem Zitat im Abschlussbericht des GBA erfordern, dass betroffene Patienten im Interesse ihres Schutzes nicht generell außerhalb, sondern regelmäßig lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien im dargelegten Sinne behandelt werden.

23

Die Feststellungen, die das LSG zum allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu treffen hat, sind entsprechend der Rechtsprechung des erkennenden Senats auf breiter Grundlage zu treffen. Denn es geht um die Feststellung allgemeiner Tatsachen. Nur ein solches Vorgehen sichert die von Art 3 Abs 1 GG geforderte Rechtsanwendungsgleichheit, für welche - außerhalb gebotener Feststellungen anlässlich des Einzelfalls - die Richtlinien des GBA sorgen (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 5; BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 7 RdNr 23 mwN).

24

Kommt das LSG bei seinen Ermittlungen zum Ergebnis, dass die bei der Versicherten angewandte Methode generell bereits dem Qualitätsgebot genügte, hat es unter Beiziehung der Behandlungsunterlagen abzuklären, dass ihr Einsatz auch individuell bei der Versicherten indiziert war. Hierbei hat es auch die Möglichkeit einer Therapiealternative mit anderen Immunsuppressiva einzubeziehen, auf die Prof. Dr. H. hingewiesen hat.

25

Mangels entsprechender Feststellungen des LSG kann der erkennende Senat hierbei auch nicht beurteilen, dass - als eine Vergütungsvoraussetzung - für die betroffene Behandlung eine wirksame Einwilligung der Versicherten und ggf ihrer gesetzlichen Vertreter vorlag (vgl hierzu zB BGH Urteil vom 16.4.1991 - VI ZR 176/90 - VersR 1991, 812, 813; BGH Urteil vom 10.10.2006 - VI ZR 74/05 - NJW 2007, 217, 218 f mwN). Zu Recht hat die Beklagte auf der Vorlage des von den Eltern der Versicherten unterschriebenen Aufklärungsprotokolls bzw der Einverständniserklärung bestanden. Versicherte und/oder deren gesetzliche Vertreter müssen der konkreten Heilbehandlung nach hinreichender, gebotener Aufklärung entsprechend den allgemeinen Grundsätzen zugestimmt haben (vgl zB BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 4, RdNr 54; zusammenfassend Hauck, Die Bedeutung der Patientenautonomie für Leistungen der GKV, SGb 2014, 8, 9 ff, worauf die Beteiligten hingewiesen worden sind). Erforderlich ist eine so umfassende Information über Eigenart, Nutzen und Risiken der geplanten Behandlung, dass sie dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten - hier der Versicherten - in vollem Umfang Rechnung trägt.

26

Das LSG muss - bei weiterer Weigerung des Klägers, die Unterlagen vorzulegen - keine unverhältnismäßigen Ermittlungen anstellen. Es muss den betroffenen Beteiligten jedoch über die Folgen seiner mangelnden Mitwirkung belehren, soweit ihm dies nicht bereits konkret geläufig ist. Art und Umfang der Belehrung hängen davon ab, wie rechtskundig der Beteiligte im weiteren Verfahren vertreten ist. Erforderlich ist zumindest ein formloser Hinweis auf die Möglichkeit, dass das Gericht aus seinem Verhalten nachteilige Schlüsse ziehen kann (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 24 f).

27

3. Soweit die Ermittlungen des LSG ergeben, dass die Behandlung der Versicherten mit allogener Stammzelltransplantation mit nicht-verwandtem Spender bei SAA nicht dem Qualitätsgebot des § 2 Abs 1 S 3 SGB V entsprach, wird es ergänzend die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung abzuklären haben. Es ist demgegenüber von vornherein ausgeschlossen, unter Berücksichtigung der Studien zur SAA von einem Seltenheitsfall auszugehen (vgl dazu zB BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr 1, RdNr 31 - Visudyne; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 19 ff mwN).

28

a) Die grundrechtsorientierte Auslegung einer Regelung des SGB V über einen Anspruch auf Übernahme einer Behandlungsmethode zulasten der GKV setzt voraus, dass folgende drei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind: (1.) Es liegt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung oder wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung vor. (2.) Bezüglich dieser Krankheit steht eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung. (3.) Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine "auf Indizien gestützte", nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf (stRspr; vgl hierzu BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 33; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 21 mwN; BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 26/12 R - RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

29

b) Der erkennende Senat kann aufgrund der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, dass die Versicherte tatsächlich an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden oder wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankung litt. Zur Erfüllung dieser Voraussetzung ist es nicht ausreichend, dass die SAA unbehandelt zum Tode führt, weil dies auf nahezu jede schwere Erkrankung ohne therapeutische Einwirkung zutrifft. Gerechtfertigt ist eine verfassungskonforme Auslegung der einschlägigen gesetzlichen Regelungen nur, wenn eine notstandsähnliche Situation im Sinne einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik vorliegt, wie sie für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf typisch ist. Das bedeutet, dass nach den konkreten Umständen des Falles bereits drohen muss, dass sich der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird. Ähnliches gilt für den ggf gleichzustellenden, nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion (vgl BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 8 RdNr 20; BVerfG SozR 4-2500 § 31 Nr 17). Das LSG wird sich insoweit - ggf unter Hinzuziehung medizinischen Sachverstands - mit den unterschiedlichen Auffassungen von Prof. Dr. L. und Prof. Dr. H. auseinanderzusetzen haben. Hierzu hat es auch die Erkenntnisse aus der zuvor erfolgten Behandlung im Universitätsklinikum H. einzubeziehen.

30

Entsprechend dem oben erfolgten Hinweis (vgl II.2.) wird das LSG auch näher abzuklären haben, dass für die Versicherte keine alternative immunsupressive Therapie unter Berücksichtigung der bisher erfolgten, vom LSG genau festzustellenden Therapie einsetzbar war. Die bisherigen Feststellungen des LSG reichen hierzu nicht aus.

31

Das LSG wird auch dazu ergänzende Feststellungen zu treffen haben, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Der erkennende Senat hat in Konkretisierung dieser Rechtsprechung bereits entschieden, dass im Wege der verfassungskonformen Auslegung der Vorschriften des SGB V nur dann ein Anspruch auf die begehrte Behandlung besteht, wenn auch diese den Regeln der ärztlichen Kunst entspricht (vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 22 ff; zustimmend Padé NZS 2007, 352, 357). Dies ist nur dann der Fall, wenn die anzuwendende Methode nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft objektiv erfolgversprechend ist und unter Berücksichtigung des gebotenen Wahrscheinlichkeitsmaßstabes sowohl die abstrakte als auch die konkret-individuelle Chancen-/Risikoabwägung ergeben, dass der voraussichtliche Nutzen die möglichen Risiken überwiegt (BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 4, RdNr 38 ff). Auch insoweit kommt in Betracht, dass - wie oben entsprechend dargelegt (vgl II. 2.) - die gewünschte Behandlung nur im Rahmen und mit den Sicherungen einer kontrollierten klinischen Studie erfolgen durfte. Das LSG wird Entsprechendes aufzuklären haben. Gleiches gilt mit Blick auf das Erfordernis, dass der Versicherte nach gebotener ärztlicher Aufklärung wirksam in die beabsichtigte Behandlung eingewilligt hat (BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 4, RdNr 28 und 54)und dass - soweit es die jeweilige Berufsordnung vorsieht - vor der Behandlung die zuständige Ethikkommission eingeschaltet und deren (positive) Beurteilung abgewartet wurde (BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 27). Aus den vorgelegten Nachweisen geht allerdings nicht hervor, dass die vom Kläger durchgeführte Studie tatsächlich auch das bei der Versicherten vorliegende Krankheitsbild der SAA mit einschloss.

32

4. Vergütung für stationäre Behandlung der Versicherten außerhalb des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V)im Rahmen einer klinischen Studie (vgl § 137c Abs 2 S 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 81 Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626) ist (bisher) kein Gegenstand des Rechtsstreits. Nach dem auch bei der allgemeinen Leistungsklage in Verfahren der Sozialgerichtsbarkeit geltenden zweigliedrigen Streitgegenstandsbegriff wird der Streitgegenstand - wie im Zivilprozess (vgl dazu stRspr, vgl zB BGHZ 185, 66 RdNr 22; BGHZ 180, 77 RdNr 18; BGHZ 154, 342, 347 f) nicht nur durch das Klageziel, sondern auch durch den Klagegrund, den Lebenssachverhalt, aus dem der Kläger die begehrte Rechtsfolge herleitet, bestimmt. Zu ihm sind alle Tatsachen zu rechnen, die bei einer natürlichen, vom Standpunkt der Beteiligten ausgehenden, den Sachverhalt seinem Wesen nach erfassenden Betrachtungsweise zu dem zur Entscheidung gestellten Tatsachenkomplex gehören, den der Kläger zur Stützung seines Rechtsschutzbegehrens dem Gericht zu unterbreiten hat (stRspr, vgl BGHZ 157, 47, 151 mwN; zur Kritik mangelnder Trennschärfe Althammer, ZZP 123 (2010), 163, 172). Eine Mehrheit von Streitgegenständen liegt auch bei gleichem Antrag dann vor, wenn die materiell-rechtliche Regelung die zusammentreffenden Ansprüche erkennbar unterschiedlich ausgestaltet (BGH Urteil vom 27.5.1993 - III ZR 59/92 - NJW 1993, 2173; vgl auch Vollkommer in Zöller, ZPO, 29. Aufl 2012, Einleitung RdNr 72). So verhält es sich hier.

33

Die 2004 geltende Regelung des § 137c Abs 2 S 2 Halbs 2 SGB V begründete die - inzwischen gesetzlich weiter eingeschränkte - Möglichkeit, dass die KKn notwendige stationäre Versorgung der in Studien einbezogenen versicherten Patienten mit den Krankenhausentgelten vergüten, wenn die Studienteilnahme der Verwirklichung der Ziele der Krankenbehandlung(§ 27 SGB V)dient und solange der Patient notwendig stationär versorgt werden muss (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000, BT-Drucks 14/1245 S 90 zu Art 1 Nr 81; Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Vierzehnten Gesetzes zur Änderung des Arzneimittelgesetzes, BT-Drucks 15/5316 S 48, zu Art 4; vgl hierzu auch BSGE 90, 289, 294 = SozR 4-2500 § 137c Nr 1 RdNr 13; BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2, RdNr 16 f mwN; inzwischen eingeschränkt auf Studien als Ausnahme von Richtlinien nach Abschluss einer Erprobung gemäß § 137c Abs 1 S 4 SGB V durch Art 1 Nr 54 GKV-VStG vom 22.12.2011, BGBl I 2983 mWv 1.1.2012; vgl hierzu Gesetzentwurf der Bundesregierung eines GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 87 zu Nr 54 <§ 137c> zu Buchst b).

34

Ein solcher Vergütungsanspruch für Studien setzt voraus, dass das Krankenhaus mit seiner Abrechnung diesen Aufnahmegrund (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V)mitteilt (vgl zum Gebot hinreichender Information BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 32 f). Diese maßgebliche Grundlage der Behandlung löst strukturell bei der KK wesentlich vom Üblichen abweichende Prüferfordernisse aus, die sich etwa auf den korrekten Einschluss des Versicherten in die Studie, deren hinreichende Seriosität mit Blick auf den Patientenschutz (vgl etwa entsprechend zu den Voraussetzungen der klinischen Prüfung eines Arzneimittels bei Menschen §§ 40 ff Arzneimittelgesetz),die gebotene Einschaltung einer Ethikkommission mit positivem Ergebnis und die hinreichende Dokumentation der wirksamen Einwilligung nach gebotener Aufklärung erstrecken können. Der Kläger hat eine solche Begründung anlässlich der Rechnungserteilung nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)nicht gegeben, das auf die Rechnungen verwiesen hat. Er stützt seinen mit der Klage geltend gemachten Anspruch (bisher) nicht auf einen nach § 137c Abs 2 S 2 Halbs 2 SGB V maßgeblichen Sachverhalt.

35

5. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 S 1, Abs 2 S 1 GKG.

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

(1) Wird ein Verwaltungsakt oder ein Widerspruchsbescheid, der bereits vollzogen ist, aufgehoben, so kann das Gericht aussprechen, daß und in welcher Weise die Vollziehung des Verwaltungsakts rückgängig zu machen ist. Dies ist nur zulässig, wenn die Verwaltungsstelle rechtlich dazu in der Lage und diese Frage ohne weiteres in jeder Beziehung spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Hält das Gericht die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten Verwaltungsakts für begründet und diese Frage in jeder Beziehung für spruchreif, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den beantragten Verwaltungsakt zu erlassen. Im Übrigen gilt Absatz 3 entsprechend.

(3) Hält das Gericht die Unterlassung eines Verwaltungsakts für rechtswidrig, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

(4) Hält das Gericht eine Wahl im Sinne des § 57b oder eine Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der Kassenärztlichen Vereinigungen oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für ungültig, so spricht es dies im Urteil aus und bestimmt die Folgerungen, die sich aus der Ungültigkeit ergeben.

(5) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Satz 1 gilt auch bei Klagen auf Verurteilung zum Erlass eines Verwaltungsakts und bei Klagen nach § 54 Abs. 4; Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlass des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, dass Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluss kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

Gründe

1

Die auf alle drei Zulassungsgründe des § 132 Abs. 2 VwGO gestützte Beschwerde hat keinen Erfolg. Das Beschwerdevorbringen rechtfertigt die Zulassung der Revision nicht.

2

1. Die Grundsatzrüge nach § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO erfüllt nicht die Darlegungsanforderungen nach § 133 Abs. 3 Satz 3 VwGO.

3

Bei der Grundsatzrüge muss der Beschwerdeführer eine bestimmte, von ihm für klärungsbedürftig gehaltene Rechtsfrage des revisiblen Rechts genau bezeichnen sowie substantiiert näher begründen, warum er diese Rechtsfrage für klärungsbedürftig und im Revisionsverfahren für klärungsfähig hält; ferner muss er dartun, warum ihre Tragweite über den konkreten Einzelfall hinausreicht und zur Erhaltung der Einheitlichkeit der Rechtsprechung oder für eine Fortentwicklung des Rechts der höchstrichterlichen Klärung bedarf (stRspr, vgl. u.a. Beschlüsse vom 2. Oktober 1961 - BVerwG 8 B 78.61 - BVerwGE 13, 90 <91 f.> = Buchholz 310 § 132 VwGO Nr. 18, vom 19. August 1997 - BVerwG 7 B 261.97 - Buchholz 310 § 133 VwGO Nr. 26 S. 14 und vom 28. Mai 2010 - BVerwG 8 B 121.09 - juris).

4

Diesen Anforderungen wird das Vorbringen in der Beschwerdeschrift hinsichtlich der darin als klärungsbedürftig angegebenen Rechtsfrage

"Sind nach dem endgültigen Ausscheiden des Geschädigten durch ein Unternehmen erworbene Aktien Vermögensgegenstände i.S.v. § 3 Abs. 1 Satz 4 VermG?"

nicht gerecht. Mit der Beschwerde wird bereits nicht dargetan, aus welchem Grund diese aufgeworfene Rechtsfrage für klärungsbedürftig gehalten wird und warum ihre Klärung im Revisionsverfahren zu erwarten ist. Die bloße Behauptung, dem Kläger sei eine zusätzliche Entschädigung "auf die nachträglich erworbenen 140 000 RM Aktien zu gewähren", wenn die aufgeworfene Frage in seinem Sinne geklärt werde, reicht nicht aus.

5

Die gestellte Frage war für das Verwaltungsgericht nur mit Blick darauf entscheidungserheblich, ob nach der Anteilsentziehung von dem Unternehmen angeschaffte Aktien dazu führen, dass sich die Höhe des Bruchteilseigentums steigert. Das hat das Verwaltungsgericht unter Hinweis auf den Beschluss des 7. Senats des Bundesverwaltungsgerichts vom 21. Februar 2006 - BVerwG 7 B 76.05 - zutreffend verneint, ohne dass ein weiterer Klärungsbedarf in einem Revisionsverfahren besteht. Denn für die Höhe des einzuräumenden Bruchteilseigentums ist der Schädigungszeitpunkt maßgebend. Nach dem Schädigungszeitpunkt von dem Unternehmen angeschaffte Aktien sind hiernach für die ergänzende Einzelrestitution nach § 3 Abs. 1 Satz 4 VermG ohne Belang (Beschluss vom 21. Februar 2006 - BVerwG 7 B 76.05 - Rn. 9 n.v.). Der Kläger hat in seiner Beschwerdebegründung auch keine durchgreifenden Gründe genannt, die eine abweichende Beurteilung für die Bemessung der Entschädigung oder die Höhe der Erlösauskehr rechtfertigen könnten. Der von ihm angeführte Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 28. Oktober 1998 - 1 BvR 2349/96 - (BVerfGE 99, 129 <139 ff., 141>) befasst sich allein mit einer unterschiedlichen Behandlung von Grundstückseigentum und Erbbaurecht im Rahmen des § 6 Abs. 6a Satz 1 VermG und ist mithin im vorliegenden Zusammenhang ohne rechtliche Bedeutung. Nichts anderes gilt auch für die vom Kläger zitierte bilanzrechtliche Vorschrift des Handelsgesetzbuches.

6

2. Auch die erhobene Divergenzrüge genügt nicht den prozessrechtlichen Anforderungen des § 133 Abs. 3 Satz 3 VwGO.

7

Der Zulassungsgrund der Divergenz (§ 132 Abs. 2 Nr. 2 VwGO) ist nur dann hinreichend bezeichnet, wenn die Beschwerde einen inhaltlich bestimmten, die angefochtene Entscheidung tragenden abstrakten Rechtssatz benennt, mit dem die Vorinstanz einem in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts oder eines anderen der in der Vorschrift aufgeführten Gerichte aufgestellten ebensolchen Rechtssatz in Anwendung derselben Rechtsvorschrift widersprochen hat (stRspr, vgl. u.a. Beschluss vom 20. Dezember 1995 - BVerwG 6 B 35.95 - Buchholz 310 § 132 Abs. 2 Ziff. 1 VwGO Nr. 9 = NVwZ-RR 1996, 712 f.). Daran fehlt es hier.

8

Der Kläger hat den von ihm bezeichneten abstrakten Rechtssätzen aus dem angeführten Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17. Juli 2009 - BVerwG 5 C 33.07 - (BVerwGE 134, 196 = Buchholz 360 § 52 GKG Nr. 8), wonach

bei Schädigung von Anteilen an einer Kapitalgesellschaft in der NS-Zeit unabhängig von der Höhe der Beteiligung die Höhe der Entschädigung nach der anteiligen Bemessungsgrundlage der Entschädigung für Unternehmen (§ 2 Satz 2 NS-VEntschG) zu bemessen ist,

im Sinne des § 2 NS-VEntschG die Schädigung durch Zugriff auf eine Aktienbeteiligung auch eine Schädigung an einem Unternehmen bedeutet und

gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 VermG als Vermögenswert im Sinne des Vermögensrechts ausdrücklich auch die Beteiligung an einem Unternehmen erfasst ist, wie sie, ohne dass die Aktie als eine solche Beteiligung im Gesetz genannt wird, in der und durch die Aktie verkörpert wird,

keinen nach seiner Auffassung in Anwendung derselben Rechtsvorschrift davon abweichenden abstrakten Rechtssatz im angefochtenen Urteil des Verwaltungsgerichts gegenüber gestellt. Er hat lediglich gerügt, das Verwaltungsgericht habe "diese Rechtsprechung" in seinem Urteil "nicht berücksichtigt". Denn es habe die Berechnung der unmittelbaren Beteiligung von Dr. F. in Höhe von 140 000 RM bezogen auf das Stammkapital (offenbar gemeint: Grundkapital) von 1 Mio. RM damit abgelehnt, dass die Berechnung der Entschädigung für den Verlust entzogener Beteiligungen "gemäß § 2 I NS-VEntschG" (offenbar gemeint: § 2 Satz 1 NS-VEntschG) erfolge, obwohl das Bundesverwaltungsgericht im vorbezeichneten Urteil vom 17. Juli 2009 (a.a.O.) den Rechtssatz aufgestellt habe, § 2 Satz 2 NS-VEntschG finde Anwendung. Das reicht nicht aus, um eine Divergenzrüge hinreichend zu begründen, zumal der 5. Senat des Bundesverwaltungsgerichts im genannten Urteil zum Verhältnis der Regelungen der Sätze 1 und 2 des § 2 NS-VEntschG keine Ausführungen gemacht hat. Eine fehlerhafte Anwendung eines vom Bundesverwaltungsgericht aufgestellten Rechtssatzes stellt keine Divergenz im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 2 VwGO dar.

9

Auch soweit der Kläger eine Divergenz zum Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 29. Juli 2005 - BVerwG 7 B 21.05 - rügt, macht er wiederum lediglich geltend, das Verwaltungsgericht habe den von ihm angeführten Rechtssatz des Bundesverwaltungsgerichts rechtsfehlerhaft angewandt, in dem es die von ihm vorgelegten Unterlagen (Protokoll der Generalversammlung vom 22. Dezember 1936 und Hinterlegungsschein vom 17. Dezember 1936) nicht hinreichend berücksichtigt habe. Das vermag eine Divergenz nicht zu begründen.

10

3. Die geltend gemachten Verfahrensmängel im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO liegen nicht vor.

11

a) Soweit in der Beschwerdebegründung gerügt wird, das Verwaltungsgericht habe die vom Kläger gestellten Anträge unzutreffend gewürdigt, da der Kläger

mit seinem Schriftsatz vom 15. Februar 2002 Klageanträge nur angekündigt habe, ohne ein endgültiges Begehren zu formulieren und ohne einen solchen Sachverhalt zur Grundlage seiner Klage gemacht zu haben,

ist ein Verfahrensfehler nicht ersichtlich.

12

Es ist rechtlich nicht zu beanstanden, dass das Verwaltungsgericht die Klage als unzulässig abgewiesen hat, soweit der Kläger in seinem Klageantrag zu 1 über seinen ursprünglichen Klageantrag hinaus die Feststellung seiner Berechtigung hinsichtlich der unmittelbaren Beteiligung seines Rechtsvorgängers Dr. Sally F. an der ehemaligen Maschinen- und Anlagenbau G. GmbH (MAG) in Höhe von 51,53 % begehrt. Denn der angegriffene Bescheid der Beklagten ist insoweit bereits in Bestandskraft erwachsen.

13

Der angegriffene Bescheid der Beklagten vom 16. Januar 2002 enthält unter Nr. 2 seines Tenors die Regelung, dass der Kläger Berechtigter ist hinsichtlich der unmittelbaren Aktienbeteiligung von Dr. Sally F. an der ehemaligen MAG "in Höhe von 32 000 RM, die - gemessen an einem Stammkapital von 730 000 RM - 4,38 % beträgt, und in Höhe von 140 000 RM, die - gemessen an einem Stammkapital von 1 200 000 RM - 11,67 % beträgt" und dass dem Kläger wegen des Verlustes dieser Aktienbeteiligungen dem Grunde nach ein Anspruch auf Entschädigung in Geld gegen den Entschädigungsfonds nach Maßgabe des NS-Verfolgtenentschädigungsgesetzes zusteht. Diese Entscheidung der Beklagten erging auf das am 24. September 1991 bei der zuständigen Behörde eingegangene Schreiben vom 9. September 1991, mit dem von der zwischenzeitlich verstorbenen Frau Emmy D. als Rechtsnachfolgerin von Dr. Sally F. vermögensrechtliche Ansprüche u.a. wegen des Verlustes der unmittelbaren und mittelbaren Aktienbeteiligungen an der ehemaligen MAG angemeldet wurden, sowie der ergänzenden Erklärungen und Angaben des Klägers. Vor Ergehen des streitgegenständlichen Bescheides hatte der Bevollmächtigte des Klägers auf die Anhörung gemäß § 32 Abs. 1 Satz 1 VermG mit Schreiben vom 17. September 2001 mitgeteilt, dass die Beklagte "die Beteiligungshöhen von Herrn Dr. F. ... mit 32 000 RM und 140 000 RM zutreffend" festgesetzt habe; auch der Bezug des ersten Betrages (von 32 000 RM) auf das ursprüngliche "Stammkapital" von 730 000 RM sei zutreffend. Unzutreffend sei allerdings der Bezug des "zweiten Betrages auf ein Stammkapital von 1,2 Mio. RM"; dieses sei "auf eine Mio. RM zu beziehen und damit als 14 % Anteil zu bewerten" (BA IV Bl. 304). Darüber hinausgehende Ansprüche wurden hinsichtlich der unmittelbaren Aktienbeteiligung an der MAG von dem Kläger nicht geltend gemacht. Der auf dieser Grundlage ergangene Bescheid der Beklagten vom 16. Januar 2002 war nach seinem Regelungsgehalt darauf gerichtet, u.a. über die Ansprüche des Klägers hinsichtlich der unmittelbaren Aktienbeteiligung des Dr. Sally F. an der ehemaligen MAG eine abschließende Entscheidung zu treffen. Soweit mithin im angegriffenen Bescheid der Beklagten hinsichtlich der unmittelbaren Aktienbeteiligung Dr. Sally F. (lediglich) die in Nr. 2 des Bescheidtenors aufgeführten Anteile von 4,38 % (32 000 RM bei einem Grundkapital von 730 000 RM) und von 11,67 % (140 000 RM bei einem Grundkapital von 1,2 Mio. RM) festgestellt wurden, wurden angesichts des Gesamtregelungscharakters des Bescheides damit zugleich darüber hinausgehende Ansprüche des Klägers abgelehnt.

14

Die im Bescheid vom 16. Januar 2002 getroffenen Regelungen sind bestandskräftig geworden, soweit sie nicht mit der vor Ablauf der Frist des § 74 VwGO erhobenen Klage angegriffen worden sind. Zu Recht ist dabei das Verwaltungsgericht davon ausgegangen, dass Gegenstand der am 15. Februar 2002 beim Verwaltungsgericht erhobenen Verpflichtungsklage des bereits damals anwaltlich vertretenen Klägers ausweislich der Nr. 1 der Klageschrift lediglich das Begehren war, den Tenor zu Nr. 2 des angegriffenen Bescheides "hinsichtlich des 2. Beteiligungsbetrages", also hinsichtlich der Aktienbeteiligung von 140 000 RM, zu ändern. Der Kläger hat insoweit zwar die Feststellung begehrt, dass er Berechtigter ist "hinsichtlich eines weiteren Betrages in Höhe von 140 000 RM, der - gemessen an einem Stammkapital von 1 Mio. RM - 14 % beträgt." Dabei ging es ihm aber ersichtlich nicht um einen gegenüber den bereits vom Bescheid erfassten Aktienbeteiligungen (Nennbeträgen) von 172 000 RM (32 000 RM und 140 000 RM) "weiteren", also zusätzlichen Betrag von 140 000 RM. Mit "weiteren" meinte er vielmehr den (neben dem "Beteiligungsbetrag" von 32 000 RM) im Bescheid anerkannten "2. Beteiligungsbetrag" von 140 000 RM, den er jedoch bei der Berechnung des Anteils auf ein Grundkapital von 1 Mio. RM bezogen wissen wollte.

15

Im Übrigen ist der Bescheid der Beklagten vom 16. Januar 2002 hinsichtlich der unmittelbaren Aktienbeteiligung des Rechtsvorgängers des Klägers bestandskräftig geworden. Dies war bereits zum Zeitpunkt der mit Schriftsatz vom 19. April 2007 und dann erneut in der mündlichen Verhandlung erfolgten Klageerweiterung/-änderung(en) der Fall. Denn der Kläger hatte den Bescheid insoweit, also hinsichtlich der nicht erfolgten Berechtigtenfeststellung für eine über die Nennbeträge von 172 000 RM hinausgehende unmittelbare Aktienbeteiligung des Dr. Sally F. an der ehemaligen MAG, nicht innerhalb der am 18. Februar 2002 abgelaufenen einmonatigen Klagefrist des § 74 VwGO angegriffen. Daran ändert auch die in der Klageschrift gewählte Formulierung nichts, der Prozessbevollmächtigte "kündige zunächst folgende Anträge an ...". Da das bei Klageerhebung geltend gemachte Rechtsschutzbegehren erst mit Schriftsatz des Klägers vom 19. April 2007 und dann nochmals in der mündlichen Verhandlung am 27. Mai 2009 erweitert worden ist, war der angegriffene Bescheid nach Ablauf der einmonatigen Klagefrist insoweit unanfechtbar.

16

Der vom Kläger innerhalb der Klagefrist des § 74 VwGO nicht angegriffene Teil der im Bescheid vom 16. Januar 2002 getroffenen Gesamtregelung war auch einer (Teil-)Bestandskraft zugänglich. Die Verwaltungsgerichtsordnung gibt nicht vor, wann und unter welchen Voraussetzungen die Regelungen eines Verwaltungsaktes teilbar und damit der teilweisen Bestandskraft zugänglich sind. Vielmehr knüpft sie, wie sich aus § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO ("Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig ist...") ergibt, an die nach materiell-rechtlichen Vorschriften zu beurteilende Teilbarkeit an (vgl. Beschluss vom 2. Januar 1997 - BVerwG 8 B 240.96 - juris Rn. 5). Eine solche Teilbarkeit der in dem angegriffenen Bescheid vom 16. Januar 2002 getroffenen Gesamtregelung war im vorliegenden Falle gegeben. Denn die im Bescheid erfolgte Berechnung des Anteils der Nennbeträge der Aktien am Grundkapital der Aktiengesellschaft ist von der Entscheidung über die Grundlage der Berechnung, nämlich der Feststellung der Nennbeträge der Aktien (hier: 32 000 RM; 140 000 RM; keine weiteren unmittelbaren Aktienbeteiligungen), als selbstständige (Teil-)Regelung abtrennbar (zur Teilbestandskraft von Bemessungsgrundlagen vgl. Urteil vom 25. Oktober 1978 - BVerwG 8 C 7.78 - BVerwGE 56, 362 <364 f.>).

17

Diese nach Ablauf der Klagefrist eingetretene Unanfechtbarkeit des bezeichneten Teils der Gesamtregelung kann nicht nachträglich durch eine spätere Erweiterung des Klagebegehrens wieder beseitigt werden (vgl. dazu u.a. Urteil vom 26. April 1974 - BVerwG 7 C 30.72 - Buchholz 401.67 Schankerlaubnissteuer Nr. 16 m.w.N.).

18

Die Frage, ob das im Schriftsatz vom 19. April 2007 und dann des Weiteren in der mündlichen Verhandlung vom 27. Mai 2009 nochmals modifizierte Rechtsschutzbegehren eine Klageänderung oder eine Klageerweiterung darstellt und ob diese nach § 91 VwGO bzw. § 173 Satz 1 VwGO i.V.m. §§ 263, 264 ZPO zulässig war, kann mithin offenbleiben, denn in beiden Fällen ist das insoweit verfolgte Begehren unzulässig. Es kommt weder darauf an, ob das Verwaltungsgericht zu Recht eine Klageänderung angenommen und diese als nicht sachdienlich qualifiziert hat noch darauf, ob die Beklagte und die Beigeladenen sich auf das geänderte Begehren eingelassen haben.

19

Sowohl bei einer Klageänderung (§ 91 VwGO) als auch bei einer Klageerweiterung (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO) müssen die Sachurteilsvoraussetzungen auch hinsichtlich des erweiterten Teils der Klage vorliegen und von Amts wegen geprüft werden. Dies gilt insbesondere für die Einhaltung der Klagefrist des § 74 VwGO (vgl. Urteile vom 23. März 1972 - BVerwG 3 C 132.70 - BVerwGE 40, 25 <32> und vom 11. Februar 1982 - BVerwG 5 C 119.79 - BVerwGE 65, 45 <49>).

20

b) Das Vorbringen des Klägers lässt auch nicht erkennen, dass das Verwaltungsgericht mit den erfolgten Beiladungen einen Verfahrensfehler i.S.v. § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO begangen hat. Zwar kann nach dem Vorbringen des Klägers und der Beklagten davon ausgegangen werden, dass die Feststellung des Klägers zutreffend ist, die Beigeladene zu 1 habe ihre Geschäftsanteile an der MAG-GmbH zwischenzeitlich veräußert. Daraus folgt jedoch entgegen der Rechtsauffassung des Klägers nicht, dass die Beiladung der Beigeladenen zu 1 verfahrensfehlerhaft erfolgt ist. Soweit das Verwaltungsgericht hinsichtlich der Verfügungsberechtigung über das Unternehmen Fa. Maschinen- und Anlagenbau G. GmbH (MAG-GmbH) falsche Tatsachenfeststellungen getroffen haben sollte, stand es dem Kläger (und der Beklagten) offen, gemäß § 119 VwGO die Berichtigung des Tatbestandes zu beantragen. Dies ist jedoch nicht geschehen. Im Übrigen hätte der Kläger (und die Beklagte) in der mündlichen Verhandlung die Möglichkeit gehabt, die Aufhebung der Beiladung der Beigeladenen zu 1 zu beantragen, was jedoch unterlassen worden ist. Im Übrigen könnte das Urteil nicht auf der Beiladung beruhen.

21

c) Soweit der Kläger zudem die Beiladung der TLG Gewerbepark G. GmbH, der Beigeladenen zu 2, rügt, ist auch insofern ein Verfahrensfehler i.S.v. § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO nicht ersichtlich. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. u.a. Urteile vom 13. April 2000 - BVerwG 7 C 84.99 - BVerwGE 111, 129 = Buchholz 428 § 37 VermG Nr. 26 und vom 24. August 2000 - BVerwG 7 C 5.00 - Buchholz 428 § 37 VermG Nr. 28) kann der am Restitutionsverfahren beteiligte Verfügungsberechtigte einen bestandskräftig gewordenen Teilbescheid über die Berechtigung gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 VermG im Rahmen eines späteren Rechtsstreits über die Rückübertragung grundsätzlich nicht mehr in Frage stellen. Die Berechtigtenfeststellung begründet somit einen rechtlichen Nachteil für den Verfügungsberechtigten im Vorfeld der abschließenden Entscheidung über den Antrag auf Rückübertragung und damit zugleich dessen Interesse i.S.v. § 65 Abs. 2 VwGO an einer Beiladung bereits im Verfahren über die Feststellung der Berechtigung.

22

d) Soweit der Kläger mit der Verfahrensrüge schließlich geltend macht, das Verwaltungsgericht habe bezüglich seines Klageantrages zu 3 seine Berechtigung hinsichtlich der Einräumung von Bruchteilseigentum gemäß § 3 Abs. 1 Satz 4 VermG auf 68,90 % festzustellen, den Sachverhalt nicht hinreichend aufgeklärt und damit die Aufklärungspflicht nach § 86 VwGO verletzt, hat sein Begehren ebenfalls keinen Erfolg.

23

Bei der Geltendmachung eines Verstoßes gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 86 Abs. 1 VwGO) muss substantiiert dargelegt werden, hinsichtlich welcher tatsächlichen Umstände Aufklärungsbedarf bestanden hat, welche für geeignet und erforderlich gehaltenen Aufklärungsmaßnahmen hierfür in Betracht gekommen wären und welche tatsächlichen Feststellungen bei Durchführung der unterbliebenen Sachverhaltsaufklärung voraussichtlich getroffen worden wären; (zu den Anforderungen an eine Aufklärungsrüge vgl. u.a. Beschluss vom 6. März 1995 - BVerwG 6 B 81.94 - Buchholz 310 § 86 Abs. 1 VwGO Nr. 265). Daran fehlt es hier. In welcher tatsächlichen Hinsicht für das Verwaltungsgericht insoweit noch ein weiterer durch eine Beweisaufnahme zu deckender Aufklärungsbedarf bestanden haben soll und welche Beweismittel zur Verfügung gestanden haben sollen, lässt das Beschwerdevorbringen nicht erkennen.

24

4. Soweit sich aus dem Schriftsatz des Klägers vom 15. März 2010 neues Vorbringen ergibt, kann dies nicht berücksichtigt werden, weil der Schriftsatz erst nach Ablauf der Begründungsfrist des § 133 Abs. 3 Satz 1 VwGO, also nach dem 1. Dezember 2009 eingegangen ist.

Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2 500 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Zuweisungen an die klagende Krankenkasse (KK) aus dem Gesundheitsfonds für das Jahr 2012.

2

Um Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erhöhen, begründete der Gesetzgeber für Versicherte KKn-Wahlrechte in Abkehr von dem zuvor geltenden Prinzip der festen Zuordnung Versicherter zu den einzelnen KKn. Im Interesse der Chancengleichheit bei der Gewinnung von Versicherten und um möglichst dauerhaft Anreizen zu einer Risikoselektion entgegenzuwirken, die sonst aus einer einkommensbezogenen Beitragsgestaltung ohne Anknüpfung an das Risiko "Gesundheitszustand" entstehen, führte der Gesetzgeber 1994 einen Risikostrukturausgleich (RSA) ein. Er bewirkte, dass die kassenindividuell kraft Satzung der Höhe nach festgelegten und erhobenen Beitragseinnahmen den KKn nur nach Maßgabe des sich anschließenden RSA zur Verfügung standen. Der Gesetzgeber änderte dieses System mit Einführung des Gesundheitsfonds, in den alle nach einem einheitlichen, gesetzlich festgelegten Beitragssatz taggenau bemessenen Beiträge fließen. Seit 2009 erhalten die KKn als Einnahmen aus diesem Gesundheitsfonds Zuweisungen zunächst vorläufig als Abschlagszahlungen aufgrund monatlicher "Zuweisungsbescheide" und ergänzender "Korrekturbescheide" nach in "Grundlagenbescheiden" gesondert festgestellten kassenindividuellen Werten und dann endgültig gemäß "Jahresausgleichsbescheiden". Sie stehen einer Korrektur lediglich in Folgejahren anlässlich eines Jahresausgleichsbescheids offen. Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds berücksichtigt die jeweilige Risikostruktur der KK morbiditätsorientiert durch Zu- und Abschläge, um Anreize zur Risikoselektion zu verhindern. Infolge dieses morbiditätsorientierten RSA stellen kranke Versicherte nicht zwangsläufig im versicherungsmathematischen Sinne "schlechte Risiken" dar. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland konkretisiert die gesetzlich und durch die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) bestimmten Vorgaben der Morbiditätsorientierung jährlich in "Festlegungen", handelnd durch das Bundesversicherungsamt (BVA). Die Beklagte erläutert hierzu jeweils den Entwurf zu den Festlegungen für den RSA, die sie zu treffen hat (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV), hört hierzu die Betroffenen an, entscheidet über die Festlegungen und veröffentlicht sie.

3

Die Beklagte ermittelt die dem RSA dienenden Zuschläge für alle Risikogruppen im Rahmen der Festlegungen durch Regressionsverfahren. Mittels dieses statistischen Verfahrens wird der quantitative Zusammenhang zwischen einer oder mehreren unabhängigen Variablen und einer abhängigen Variablen ermittelt. Die Ausgaben je Versicherten bilden die abhängige Variable, während die Zuordnungen der Versicherten zu den Risikogruppen die unabhängigen Variablen darstellen. Die sich ergebenden Regressionskoeffizienten sind als Anteile an den Ausgaben eines Versicherten zu verstehen, die der jeweiligen Risikogruppe zugerechnet werden können. Sie werden als Jahreswerte ermittelt; da Zuweisungen taggenau (je Versichertentag) zugewiesen werden, werden die ermittelten Regressionskoeffizienten durch 365 geteilt. Da im Regressionsverfahren jeder Versicherte unabhängig von der Dauer der Versicherung gleichwertig berücksichtigt wird, also die Ausgaben für einen Versicherten, der nur einen Tag versichert war, ebenso in die "Durchschnittsbildung" eingehen wie die Ausgaben für einen ganzjährig Versicherten, wird in der internationalen Gesundheitsökonomie empfohlen, zur Vermeidung einer Unterschätzung der Ausgaben die Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden vor Durchführung der Regression auf das Gesamtjahr hochzurechnen (annualisieren) und im Gegenzug bei der Durchführung des Regressionsverfahrens mit dem Kehrwert des Hochrechnungsfaktors der Annualisierung zu gewichten.

4

Die Beklagte wandte in den Festlegungen vom 3.7.2008 für das Ausgleichsjahr 2009 dieses Verfahren grundsätzlich auf die Versicherten an, nicht jedoch auf die im Ausgleichsjahr Verstorbenen. Sie annualisierte deren Ausgaben nicht, sodass diese auch nicht abgewichtet in die Regression eingingen. Vielmehr erhielten diese Ausgaben das Gewicht 1, wurden also so behandelt, als seien sie im Gesamtjahr angefallen. Auf diese Weise gehen die Ausgaben der im Ausgleichsjahr Verstorbenen nur zur Hälfte in die Berechnung der Zuschläge für die jeweilige Risikogruppe ein, da solche Versicherte statistisch gesehen im Durchschnitt in der Jahresmitte verstorben sind. Die Beklagte hob in den Festlegungen die Zuschläge aller Risikogruppen zum Ausgleich über einen Korrekturfaktor proportional an.

5

Zur Begründung führte das BVA in den "Erläuterungen" zum Entwurf aus, hinsichtlich der Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden seien verschiedene Varianten im Hinblick auf die Prognosegüte des Modells verglichen worden. Dabei sei man zu dem Ergebnis gelangt, die Ausgaben der unterjährig Versicherten mit Ausnahme der Verstorbenen auf das Jahr hochzurechnen und die Versicherten in der Regression durch ein Gewicht, das dem Kehrwert des Annualisierungsfaktors entspreche, zu gewichten. Die Ausgaben Verstorbener würden nicht annualisiert, da es ansonsten zu einer Überschätzung der Ausgaben käme. In der Anhörung habe keine der sich äußernden KKn und keiner ihrer Verbände diesem Vorgehen widersprochen.

6

In den Folgejahren hielt die Beklagte an dem Berechnungsverfahren fest, obwohl ein Teil der KKn die Annualisierung auch der Ausgaben der Verstorbenen forderte und sich auch der mit einer Überprüfung der Wirkungen des RSA beauftragte Wissenschaftliche Beirat in seinem Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im RSA (Endfassung vom 22.6.2011, Veröffentlichung vom 26.9.2011) für eine entsprechende Änderung des Verfahrens aussprach. Die Beklagte meinte hierzu, die Frage solle im größeren Kontext der Weiterentwicklung des RSA diskutiert werden. Die Beklagte traf die Festlegungen ua für 2011 und später für 2012 in diesem Sinne im dargelegten Verfahren (ua Anhörungsschreiben vom 30.7.2010, Festlegungen für das Ausgleichsjahr 2011 vom 30.9.2010, Änderungsbekanntgabe vom 15.11.2010, Berichtigung vom 16.12.2010; ua Anhörung zu Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmus, Regressions- und Berechnungsverfahren für das Ausgleichsjahr 2012 mit veröffentlichtem Schreiben vom 5.8.2011; Änderungsbekanntgabe vom 26.9.2012; Festlegungen nach § 31 Abs 4 RSAV für das Ausgleichsjahr 2012 nebst Berichtigung vom 30.9.2011; Berichtigung der Anlage 1 zu den Festlegungen nach § 31 Abs 4 RSAV vom 30.9.2011 idF der Berichtigung vom 30.11.2011). Die Beklagte setzte dementsprechend gegenüber der Klägerin - in beim LSG mit gesonderter Klage angegriffenen Entscheidungen - Zuweisungen für 2011 fest. Sie setzte für 2012 zunächst Abschlagszahlungsansprüche fest.

7

Das LSG hat die Klage gegen die Ablehnung höherer vorläufiger Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid III/2012 vom 28.9.2012, Korrekturbescheid II/2012 vom 15.10.2012, Zuweisungsbescheid 10/2012 vom 28.8.2012, während des Verfahrens ergänzt durch Zuweisungsbescheid 11/2012 und Zuweisungsbescheid 12/2012 vom 30.11.2012, ersetzt durch Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) nach Einvernahme eines Sachverständigen abgewiesen (Urteil vom 4.7.2013). Die Klägerin hat dagegen Revision eingelegt. Die Beklagte hat danach über den Jahresausgleich 2012 endgültig entschieden (Bescheid vom 15.11.2013 über die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds im Jahresausgleich 2012 und den Ausgleichsbetrag für Zuweisungen 2012 <= Teil 1>: Zuweisungen für standardisierte Leistungsausgaben einschließlich Krankengeld: 5 872 409 718,48 Euro; Korrekturbetrag für Zuweisungen 2011 <= Teil 2>: - gegen die Klägerin gerichtete Ausgleichsverpflichtung - 3 662 948,62 Euro; Gesamt-Ausgleichsverpflichtung 2012 <= Teil 3>: 16 143 228,63 Euro). Das LSG hat die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2012 als mit der Klage angegriffen gesehen und diese abgewiesen (Urteil vom 13.2.2014).

8

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der Rechtsgrundlagen des RSA (§ 266 Abs 1 S 2, § 268 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V iVm § 31 RSAV) und der Beweiswürdigung (§ 128 SGG).

9

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 aufzuheben, den Bescheid vom 15. November 2013 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, höhere Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts festzusetzen.

10

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

12

1. Die zulässige Revision der klagenden KK ist nicht begründet. Die Klage ist allerdings zulässig.

13

a) Die Entscheidung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA über den Jahresausgleich 2012 (Bescheid vom 15.11.2013 auf der Grundlage der Festlegungen 2012) galt als beim LSG angefochten (vgl § 171 SGG und hierzu sinngemäß BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 19). Sie ersetzte die Entscheidung über vorläufige Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid III/2012 vom 28.9.2012, Korrekturbescheid II/2012 vom 15.10.2012, Zuweisungsbescheid 10/2012 vom 28.8.2012, während des Verfahrens ergänzt durch Zuweisungsbescheid 11/2012 und Zuweisungsbescheid 12/2012 vom 30.11.2012, ersetzt durch Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) vollständig (vgl entsprechend zur früheren Rechtslage BSG SozR 4-2500 § 266 Nr 2 RdNr 7 ff; BSG Urteil vom 24.1.2003 - B 12 KR 19/02 R - Juris RdNr 14 ff; s auch BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 10 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Der anderweitig - noch beim LSG - anhängige weitere Rechtsstreit über den Jahresausgleich 2011 steht der Zulässigkeit der hier betroffenen Klage nicht entgegen. Die Korrektur für 2011 als Teil des Jahresausgleichs 2012 ist ein vom Jahresausgleich 2011 zu unterscheidender, anderer Streitgegenstand (vgl entsprechend bereits zur früheren Rechtslage BSGE 90, 231 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1, RdNr 32).

14

b) Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ohne Vorverfahren zulässig (vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 9, für BSGE und SozR vorgesehen). Gegenstand der Klage ist das Begehren, die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2012 (Teilregelung im Jahresausgleichsbescheid 2012 vom 15.11.2013) aufzuheben und höhere Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen. Die Klägerin greift nur einen abtrennbaren Teil der Ablehnung höherer Zuweisungen an, nämlich die Ablehnung eines höheren Zahlbetrags wegen vermeintlich gebotener Annualisierung der Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden in der Zuweisung für 2012 und der Korrektur für 2011 (vgl zu den Verfügungssätzen des Jahresausgleichsbescheids und zu ihrer Teilbarkeit BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 18 ff, für BSGE und SozR vorgesehen).

15

c) Der erkennende Senat hat die Rechtmäßigkeit der dem Jahresausgleich 2012 zugrundeliegenden Festlegungen - und nicht nur ihre Wirksamkeit - zu überprüfen, obwohl die Beklagte hierin ihre Entscheidung, wie mit den Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden zu verfahren ist, vor Erlass des angegriffenen Jahresausgleichsbescheids traf. Die Entscheidung über den Jahresausgleich erfolgt nämlich in einem mehrstufigen Verfahren, bei dem den KKn gerichtlicher Rechtsschutz erst auf der letzten Stufe gewährt wird: Klagen der KKn sind lediglich gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten eröffnet. Sie haben keine aufschiebende Wirkung. Die vorangegangenen Festlegungen sind - obwohl nach ihrer Rechtsqualität ebenso wie die Grundlagenbescheide Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X; s näher unten, II.2 b cc und 2. d aa) - im Rahmen der Klagen von KKn gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA inzidenter mit zu überprüfen.

16

Die Konzentration des gerichtlichen Rechtsschutzes auf Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA folgt aus der sinngemäßen Auslegung des in § 266 Abs 6 S 7 SGB V angelegten Regelungssystems. Nach § 266 Abs 6 S 7 SGB V haben Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten keine aufschiebende Wirkung. Die Norm trifft in der Sache damit zwei Regelungen: 1. Den KKn stehen nur Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA offen. 2. Diese Klagen haben keine aufschiebende Wirkung.

17

Der aufgezeigte Regelungsgehalt erschließt sich vor allem vor dem Hintergrund der Funktion der Zuweisungen: Sie bilden die wesentliche Finanz- und damit auch Handlungsgrundlage der KKn. Der im Gesetz vorgesehene Zahlungsfluss darf nicht durch die gerichtliche Kontrolle verhindert werden. In diesem Sinne wirkt der zwingend vorgesehene Korrekturmechanismus: Unterlaufen bei der Mittelzuweisung im Jahresausgleichsbescheid Fehler - und sei es erst auf der letzten Stufe der Rechtsanwendung oder etwa schon bei den Festlegungen, sind diese erst in einem späteren Ausgleichsverfahren zu berücksichtigen, sei es im Folgejahr oder noch später. In diesem Sinne bestimmt § 266 Abs 6 S 3 SGB V: Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das BVA diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen(vgl auch Begründung des Entwurfs eines GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes BT-Drucks 16/3100 S 168, zu Art 1 Nr 178 <§ 266> Buchst g). Rückwirkende Korrekturen sind ausgeschlossen (vgl entsprechend zur Fehlerkorrektur bei strukturierten Behandlungsprogrammen BSGE 108, 251 = SozR 4-2500 § 137g Nr 1, RdNr 18 mwN).

18

d) Im Revisionsverfahren fortwirkende Umstände, die einer Sachentscheidung des Senats entgegenstehen könnten, liegen nicht vor. Es bedarf insbesondere keiner Beiladung anderer KKn nach § 75 Abs 2 SGG(vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 23, für BSGE und SozR vorgesehen).

19

2. Die Klage ist unbegründet. Die Beklagte lehnte es rechtmäßig ab, der Klägerin für 2012 mehr als zuerkannt zuzuweisen. Entgegen der Auffassung der Klägerin legte die Beklagte rechtmäßig fest, wie die Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden vor Durchführung der Regression auf das Gesamtjahr hochzurechnen sind. Die Beklagte sah rechtmäßig davon ab, die Ausgaben Verstorbener bis zum Abschluss des Rechnungsjahres 2012 zu annualisieren. Es ist nicht Aufgabe des erkennenden Senats, darüber hinaus - gleichsam ungefragt - beim Jahresausgleichsbescheid 2012 auf Fehlersuche hinsichtlich von der Klägerin nicht angegriffener Mängel zu gehen. Die Beklagte durfte - wie erfolgt - aufgrund wirksamer Rechtsgrundlage (dazu a und b) die erforderlichen Festlegungen in einer formell rechtmäßigen (dazu c) Allgemeinverfügung treffen. Ihre Festlegung zur Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener beim RSA 2012 war auch inhaltlich rechtmäßig (dazu d).

20

a) Rechtsgrundlage der Festlegung der Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener beim RSA 2012 ist § 31 Abs 4 RSAV iVm § 29 und § 31 Abs 1 RSAV. Danach legt das BVA auf der Grundlage der Empfehlung nach § 31 Abs 2 Nr 2 und 3 RSAV die nach Abs 1 S 2 zu berücksichtigenden Krankheiten, die auf Grundlage dieser Krankheiten zugrunde zu legenden Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr nach Anhörung der Spitzenverbände der KKn bis zum 30. September fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. Für die Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 29 S 1 Nr 1 RSAV genannten Risikomerkmale sind nur die nach Satz 1 festgelegten Morbiditätsgruppen zu berücksichtigen. Abs 1 S 1 gilt entsprechend. Morbiditätsgruppen für Erwerbsminderungsrentner werden für Versicherte gebildet, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalten haben. Bei der Bildung von Altersgruppen kann das BVA im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn von § 2 Abs 3 S 1 RSAV abweichende Altersabstände bestimmen. Das BVA kann nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der KKn die Festlegungen nach Satz 1 unterjährig anpassen, wenn die allgemein gültige Kodierung der Diagnosen oder die Arzneimittelklassifikation aktualisiert wird. Die Anpassungen nach Satz 6 sind in geeigneter Weise bekannt zu geben. Die Datenmeldungen nach § 30 Abs 1 RSAV für Versicherte im Sinne des Abs 5 S 1 bleiben beim Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und dem Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Satz 1 unberücksichtigt. Im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn kann das BVA die Mitgliedergruppen nach § 29 Nr 4 RSAV abweichend abgrenzen. Für die Ermittlung der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der KKn für den Bereich der Schutzimpfungen nach der Verordnung über die Leistungspflicht der GKV bei Schutzimpfungen gegen die neue Influenza A(H1N1) vom 19.8.2009 (BAnz 2009 Nr 124, S 2889) ist § 37 Abs 4 RSAV entsprechend anzuwenden.

21

b) Die Regelungen des § 31 Abs 4 S 1 RSAV iVm § 29 und § 31 Abs 1 RSAV sind wirksam, denn sie sind rechtmäßig. Sie beruhen auf einer rechtmäßigen Ermächtigungsgrundlage (dazu aa) und sind formell (dazu bb) sowie materiell rechtmäßig (dazu cc). Der Verordnungsgeber durfte insbesondere dem BVA die Befugnis erteilen, in Form sachbezogener Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X)auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens nach pflichtgemäßem Ermessen (dazu unten 2. d aa) Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV)zu treffen.

22

aa) Rechtsgrundlage für den Erlass der hier maßgeblichen Fassung der RSAV ist die sich aus dem GKV-WSG ergebende, mWv 1.1.2009 in Kraft getretene Fassung der Regelung des § 268 SGB V. Nach Abs 2 S 1 regelt das Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31.12.2009 durch Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere zur Umsetzung der Vorgaben nach Abs 1. In der Verordnung ist auch zu bestimmen, ob einzelne oder mehrere der bis zum 31.12.2008 geltenden Kriterien zur Bestimmung der Versichertengruppen neben den in Abs 1 S 1 genannten Vorgaben weitergelten; § 266 Abs 7 Nr 3 gilt. Nach § 268 Abs 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 180 Buchst a GKV-WSG, BGBl I 378 mwV 1.1.2009) sind die Versichertengruppen nach § 266 Abs 1 S 2 und 3 SGB V und die Gewichtungsfaktoren nach § 266 Abs 2 S 2 SGB V vom 1.1.2009 an abweichend von § 266 SGB V nach Klassifikationsmerkmalen zu bilden (Morbiditätsgruppen), die zugleich 1. die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigen, 2. an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der zugeordneten Versicherten orientiert sind, 3. Anreize zu Risikoselektion verringern, 4. keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und 5. 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen. Im Übrigen gilt § 266 SGB V.

23

Die Regelung des § 268 Abs 2 S 1 SGB V iVm § 268 Abs 1 SGB V genügt den verfassungs-rechtlichen Anforderungen(Art 80 Abs 1 S 2 GG; vgl im Übrigen BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 43 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Die Verordnungsermächtigung bestimmt nämlich Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung hinreichend genau. Das BVerfG bejahte dies bereits für die weniger präzise gefasste, früher geltende Gesamtregelung (§ 268 Abs 1 und 2 SGB V aF = idF durch Art 1 Nr 4 RSA-ReformG vom 10.12.2001, BGBl I 3465, vgl BVerfGE 113, 167, 268 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 232 ff). Sie unterschied sich von der hier maßgeblichen Fassung dadurch, dass der Verordnungsgeber eine Frist spätestens bis zum 30.6.2004 - und nicht erst bis zum 31.12.2009 hatte, um das nach Morbiditätsgruppen gebildete Versichertenklassifikationsmodell zu erlassen (vgl § 268 Abs 2 S 1 SGB V aF gegenüber der Fassung durch Art 1 Nr 16 VÄndG vom 22.12.2006, BGBl I 3439, mWv 1.1.2007). Zudem lauteten die Anforderungen an die Bildung von Versichertengruppen und Gewichtungsfaktoren nach Klassifikationsmerkmalen, dass sie ua "Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung fördern und (...) praktikabel und kontrollierbar sind". Demgegenüber fordert die neuere Regelung, dass die Rechtsverordnung "keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und (…) 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen" muss (vgl § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V aF gegenüber § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V idF durch Art 1 Nr 180 GKV-WSG). Die neuere, präzisere Regelung rechtfertigt keine andere verfassungsrechtliche Bewertung (vgl auch Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 34 ff).

24

bb) Die Regelungen der RSAV, die das BVA ermächtigen, die Festlegungen zu treffen (§ 31 Abs 4 S 1 iVm § 29 S 1 und § 31 Abs 1 und 2 RSAV idF durch Art 38 Nr 6 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378), kamen formell ordnungsgemäß zustande. Der parlamentarische Gesetzgeber durfte sie ändern. Er verletzte hierbei nicht das Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG).

25

Der parlamentarische Gesetzgeber ist von Verfassungs wegen zur Änderung einer Rechtsverordnung in einem parlamentarischen Gesetzgebungsverfahren berechtigt, wenn bei der Änderung komplexer Regelungsgefüge, in denen förmliches Gesetzesrecht und auf ihm beruhendes Verordnungsrecht ineinander verschränkt sind, auch das Verordnungsrecht anzupassen ist. Ändert das Parlament wegen des sachlichen Zusammenhangs eines Reformvorhabens bestehende Rechtsverordnungen oder fügt es in diese neue Regelungen ein, so ist das dadurch entstandene Normengebilde aus Gründen der Normenklarheit insgesamt als Rechtsverordnung zu qualifizieren (vgl BVerfGE 114, 196, 234 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 93 ff). Der Gesetzgeber des GKV-WSG musste in diesem Sinne bei Einführung des Gesundheitsfonds zur Finanzierung der KKn das komplexe, ineinander verschränkte Regelungsgefüge des Gesetzesrechts des SGB V und der RSAV ändern und hierbei auch das Recht der RSAV anpassen.

26

Der parlamentarische Gesetzgeber verletzte bei seinen Änderungen der RSAV nicht das verfassungsrechtliche Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG). Danach ist in der Verordnung die Rechtsgrundlage anzugeben. Die Regelung statuiert ein rechtsstaatliches Formerfordernis. Die hierzu ermächtigte Exekutive muss sich selbst durch Angabe der von ihr in Anspruch genommenen Ermächtigungsgrundlage des ihr aufgegebenen Normsetzungsprogramms vergewissern und hat sich auf dieses zu beschränken. Das Erfordernis soll zugleich die Prüfung erleichtern, ob sich der Verordnungsgeber beim Erlass der Verordnung im Rahmen der ihm erteilten Ermächtigung gehalten hat (vgl BVerfGE 101, 1, 42). Das Zitiergebot gilt indes nach seinem Sinn und Zweck nicht, wenn der parlamentarische Gesetzgeber selbst eine Rechtsverordnung erlässt oder ändert. Der parlamentarische Gesetzgeber kennt nämlich die von ihm geschaffenen Ermächtigungsgrundlagen. Das BVerfG beanstandet die dem entsprechende ständige Praxis des Parlamentsgesetzgebers (vgl Seiler, ZG 16, 2001, 50, 60) nicht (vgl BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109, 113, zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung durch Art 4 Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung vom 23.12.2002, BGBl I 4637; im Ergebnis zustimmend BFHE 235, 452 = Juris RdNr 30 - 35; ebenso Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 49 ff, 56; aA Sondervotum in BVerfGE 114, 196, 250, unter 3.b aE, insoweit in SozR 4-2500 § 266 Nr 9 nicht abgedruckt).

27

cc) Der Gesetzgeber des GKV-WSG beachtete als Verordnungsgeber die von ihm selbst gesetzten und von ihm zu beachtenden Grenzen der gesetzlichen Verordnungsermächtigung (§ 266 Abs 7, § 268 Abs 2 S 1 SGB V). Der Verordnungsgeber durfte das BVA ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X)nach pflichtgemäßem Ermessen (vgl unten 2. d aa) auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV)zu treffen. Sie betreffen die nach § 31 Abs 1 S 2 RSAV zu berücksichtigenden Krankheiten einschließlich der ihnen zugeordneten DxGruppen und ICD-10-Kodierungen, die Morbiditätsgruppen und ihre Hierarchisierung, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge(§ 31 Abs 4 S 1 RSAV). Es ist dem Gesetzgeber durch das Grundgesetz nicht verwehrt, für den Vollzug hinreichend bestimmter gesetzlicher Vorschriften die Form einer Allgemeinverfügung vorzusehen, wenn er die Maßstäbe und das Verfahren der Entscheidungsfindung mit einer dem Sachbereich angemessenen Genauigkeit regelt (vgl zB BVerfGE 106, 275, 307 f = SozR 3-2500 § 35 Nr 2 S 24; BVerwGE 70, 77, 82; BGH NVwZ 2009, 195 RdNr 11).

28

Die Festlegungen sind in diesem Sinne als zulässige sachbezogene Allgemeinverfügungen zu qualifizieren. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der ua die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft (§ 31 S 2 SGB X). Auch Sachgesamtheiten wie eine (unselbstständige) Anstalt (ein Bestand von sächlichen und persönlichen Mitteln, welche in der Hand eines Trägers öffentlicher Verwaltung einem besonderen öffentlichen Zweck dauernd zu dienen bestimmt sind, vgl O. Mayer, Deutsches Verwaltungsrecht, 3. Aufl 1924, Bd 2, S 268) oder ein verwaltetes Sondervermögen können hierbei "eine Sache" sein (hM: vgl U. Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 35 RdNr 316 mwN). Das BVA regelt mit den Festlegungen das Nähere aus dem Normprogramm des § 31 Abs 4 S 1 RSAV für die Zuweisungen an die KKn aus dem Gesundheitsfonds(§ 271 SGB V) als einem öffentlich-rechtlich organisierten Zweckvermögen ohne eigene Rechtspersönlichkeit.

29

Gleiches gilt - hierauf weist der erkennende Senat nur ergänzend hin - für die Befugnis des BVA, Grundlagenbescheide zu erlassen (vgl § 39 Abs 2 S 1 RSAV; vgl zur früheren Regelung von Grundlagenbescheiden nach § 266 Abs 6 SGB V iVm § 17 RSAV bereits Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, Stand 12/2013, K § 31 RdNr 66; Waschull in LPK-SGB X, 3. Aufl 2011, § 31 RdNr 74). Der Verordnungsgeber - insoweit der Gesetzgeber des GKV-OrgWG (Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426) - durfte das BVA dementsprechend ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X)auf einer zweiten Stufe des Verwaltungsverfahrens Grundlagenbescheide zu erlassen.

30

c) Die in Gestalt des BVA zuständige Beklagte beachtete das für die Festlegungen vorgesehene Verfahren. Sie informierte zeitgerecht über die beabsichtigten Änderungen, erläuterte ihren Hintergrund, nahm die eingegangenen Stellungnahmen zur Kenntnis, bezog sie in ihren Entscheidungsprozess ein, entschied über die Festlegungen und veröffentlichte am 30.9.2011 die Entscheidung im Rahmen des Üblichen auf ihrer Homepage.

31

d) Die Beklagte behielt inhaltlich rechtmäßig auch noch für das Jahr 2012 das Berechnungsverfahren für die Berücksichtigung der Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter bei, das sie seit 2009 verwendete. Sie entschied fehlerfrei nach pflichtgemäßem Ermessen.

32

aa) Die Festlegung des Regressionsverfahrens zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und des Berechnungsverfahrens zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr ist eine Ermessensentscheidung. Die Festlegungen erfolgen nämlich nicht in der Weise, dass das Ergebnis strikt eindeutig vorgegeben ist. Vielmehr bedarf es ihrer jährlich neu, weil sie dem schrittweise erfolgenden Erkenntnisfortschritt Rechnung tragen und hierbei die gesetzlichen Ziele besser erreichen sollen, ohne dass kurzfristig ein dauerhaftes Optimum zu erwarten ist. Dies beruht ua darauf, dass sich die Qualität der Datengrundlagen nur sukzessive verbessert und die verwendeten statistischen Verfahren die Realität bloß vergröbernd abzubilden vermögen. Der Gesetzgeber hat gerade aufgrund des Fehlens fertig ausgestalteter, wissenschaftlich fundierter, unmittelbar auf die GKV übertragbarer Klassifizierungs- und Verfahrensmodelle die Notwendigkeit gesehen, das BVA mit dieser Normkonkretisierung zu betrauen (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 205, zu § 31 Abs 4 RSAV). Zu Recht weist das LSG darauf hin, dass der RSA für die Sachgerechtigkeit der Krankheitsauswahl, der Bildung der Morbiditätsgruppen und des Berechnungsverfahrens auf wissenschaftlichen Sachverstand, empirische Forschung und Statistik angewiesen ist (vgl Schmehl in Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 2. Aufl 2014, § 39 RdNr 72). Deren Erkenntnisse führen regelmäßig im hier betroffenen Anwendungsbereich zu einer Bandbreite vertretbarer Ergebnisse. Das Klassifikationsmodell des BVA hat in diesem Sinne auf Klassifikationsmodellen aufzubauen, deren Einsatzfähigkeit in der GKV wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist (vgl § 29 S 1 Nr 1 RSAV in den seit 1.1.2009 geltenden Fassungen). Das BVA berücksichtigt zudem die Empfehlungen seines Wissenschaftlichen Beirats (vgl zum Beirat § 31 Abs 2 S 1 RSAV).

33

bb) Bei einem Streit über solche Ermessensentscheidungen hat das Gericht zu prüfen, ob das BVA die gesetzlichen Grenzen seines Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise oder sonst erkennbar fehlerhaft Gebrauch gemacht hat, und ob dadurch die Klägerin in ihren Rechten verletzt worden ist (vgl § 54 Abs 2 SGG). Daran fehlt es.

34

cc) Das BVA hielt sich zunächst im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben, als es in den Festlegungen ab dem Ausgleichsjahr 2009 die Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter nicht annualisierte. Es beachtete, dass - entsprechend der Einschätzung des vom LSG gehörten Sachverständigen - es bei statistischen Berechnungsmethoden - wie hier - häufig nach den statistischen Kennziffern Zielkonflikte geben kann, die aufgelöst werden müssen. Hierzu ließ es acht Modellvarianten mit den Daten aus dem Jahr 2005 durchrechnen. Da es das Modell mit dem besten Wert für das statistische Bestimmtheitsmaß R² (keine Annualisierung, aber Ganzjahreszuweisung) aus rechtlichen Gründen verwarf, wählte es von den verbliebenen Modellen die Variante ohne Annualisierung, da hier der Wert R² - wenn auch nur vergleichsweise geringfügig - am besten war. Zudem wies es bei der Anhörung zu den Festlegungen hierauf hin, ohne Widerspruch zu ernten.

35

Die kontroversen Stellungnahmen in der Folgezeit zwangen das BVA nicht dazu, von dem bisher gewählten Verfahren Abstand zu nehmen. Sie beleuchten vielmehr eindrucksvoll die oben erwähnten Zielkonflikte bei der Wahl unterschiedlicher statistischer Methoden. So führte das vom AOK-Bundesverband für die Festlegungen für 2010 vorgeschlagene Verfahren nach Modellberechnungen dazu, dass sich die Vorhersagegenauigkeit für die Gruppe der Verstorbenen auf 33 % erhöhte, die Überdeckungen für Überlebende aber von 103 % auf 106 % anstiegen. Die vom BVA vorgeschlagene Variante, bei der unter Beibehaltung der übrigen Parameter auf der Ebene der Zuweisungen keine Umrechnung auf Versichertentage erfolgen sollte, erreichte empirisch eine Vorhersagegenauigkeit im Hinblick auf Verstorbene von 62 % und auf Überlebende von 103 %. Der Wissenschaftliche Beirat empfahl diesen Vorschlag aber nicht, da er zu einer erhöhten Zuweisung an alle übrigen Versicherten führe. Er sah es als vorzugswürdig an, bei der bestehenden Regelung hinsichtlich Annualisierung und Verwendung der entsprechenden Regressionsgewichtung zu bleiben, dafür aber die Zuweisung an Verstorbene unabhängig vom Todeszeitpunkt in voller Höhe zu leisten. Nachdem einige KKn und der GKV-Spitzenverband weitere Bedenken gegen eine Änderung äußerten und das BVA beschloss, die Bedenken ausführlicher zu prüfen und eine entsprechende Anpassung zurückzustellen, änderte der Wissenschaftliche Beirat ohne neue Erkenntnisse seine gegebene Empfehlung und schlug nun als etabliertes Standardverfahren vor, bei den Verstorbenen - wie bei den lebenden Versicherten auch - die unterjährigen Versicherungszeiten im RSA zu berücksichtigen. Entgegen der Auffassung der Klägerin ging es bei alledem nicht um die Vermeidung von "Rechenfehlern", sondern um verschiedene Wege, auf begrenzter Datengrundlage näherungsweise Realität abzubilden.

36

Bei dieser Ausgangslage war es gut vertretbar und zweckgerecht, dass das BVA der neuen Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats nicht folgte, sondern von der Annualisierung der Ausgaben für unterjährig verstorbene Versicherte zunächst absah, um die vorgetragenen Argumente intensiv zu prüfen. Eine fundiertere Erkenntnisbasis bot erst der am 26.9.2011 veröffentlichte Evaluationsbericht des Wissenschaftlichen Beirats zum Jahresausgleich 2009 vom 22.6.2011, wie auch die Beteiligten nicht in Zweifel ziehen. Das BVA konnte den Evaluationsbericht für den Jahresausgleich 2012 - ungeachtet seines überzeugenden, ab dem Folgejahr nach dem gesetzlich vorgegebenen Korrekturmodus (vgl oben, II. 1. c) zu beachtenden Sachgehalts - indes nicht mehr zugrunde legen, ohne die Vorgaben des § 31 Abs 4 S 1 RSAV zu verletzen: Eine rechtzeitige Anhörung des GKV-Spitzenverbandes und eine hierauf gestützte Entscheidung über die Festlegungen bis zum 30.9.2011 war bei dieser Ausgangslage ausgeschlossen.

37

Der ordnungsgemäßen Anhörung kommt bei der Ermessensentscheidung über die Festlegungen besondere Bedeutung zu: Regelmäßig geht die Auswahl zB statistischer Ansätze nämlich mit Vor- und Nachteilen für unterschiedliche Gruppen von KKn einher. Die Ausgestaltung der Festlegungen als "lernendes System" mildert zugleich die Folgen einer Verschiebung von Änderungen ab, da sie im Folgejahr Berücksichtigung finden können. Für die rechtliche Bewertung der Anhörung ist der Zeitpunkt der vom Auftraggeber des Evaluationsberichts verantworteten Veröffentlichung maßgeblich. Dies entspricht wissenschaftlichem Standard, zumal es nicht im Rechtssinne um Entdeckungen, sondern um statistische Bewertungen geht. Schließlich bedarf es keiner Vertiefung, dass der in § 31 Abs 4 S 1 RSAV benannte Zeitpunkt der Entscheidung über die Festlegungen der letzte zulässige ist, um ein zeitgerechtes Funktionieren des RSA zu gewährleisten.

38

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 4 sowie § 47 Abs 1 S 1 und Abs 2 S 1 GKG.

(1) Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige Ausgaben (§ 270). Mit den risikoadjustierten Zuweisungen wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Durch diesen werden die finanziellen Auswirkungen von Unterschieden zwischen den Krankenkassen ausgeglichen, die sich aus der Verteilung der Versicherten auf nach Risikomerkmalen getrennte Risikogruppen gemäß Absatz 2 ergeben.

(2) Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen erfolgt anhand der Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionalen Merkmalen und danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach § 44 haben. Die Morbidität der Versicherten wird auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigt. Regionale Merkmale sind solche, die die unterschiedliche Ausgabenstruktur der Region beeinflussen können.

(3) Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen.

(4) Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der den Risikogruppen zugeordneten Versicherten. Dabei bleiben außer Betracht

1.
die von Dritten erstatteten Ausgaben,
2.
Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht.
Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und -zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und -zahnärzte.

(5) Die Bildung der Risikogruppen nach Absatz 2 und die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 erfolgt nach Kriterien, die zugleich

1.
Anreize zu Risikoselektion verringern und
2.
keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen.

(6) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. Es gibt für die Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 jährlich bekannt

1.
die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Risikogruppen nach Absatz 2, und
2.
die Höhe der risikoadjustierten Zu- und Abschläge.
Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise verlangen.

(7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt im Voraus für ein Kalenderjahr die Werte nach Absatz 6 Satz 2 Nr. 1 und 2 vorläufig fest. Es legt bei der Berechnung der Höhe der monatlichen Zuweisungen die Werte nach Satz 1 und die zuletzt erhobenen Versichertenzahlen der Krankenkassen je Risikogruppe nach Absatz 2 zugrunde. Nach Ablauf des Kalenderjahres ist die Höhe der Zuweisungen für jede Krankenkasse vom Bundesamt für Soziale Sicherung aus den für dieses Jahr erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den für dieses Jahr erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu ermitteln. Die nach Satz 2 erhaltenen Zuweisungen gelten als Abschlagszahlungen. Sie sind nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der Zuweisung für das Geschäftsjahr nach Satz 3 auszugleichen. Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte nach Satz 3 sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesamt für Soziale Sicherung diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen. Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im Risikostrukturausgleich einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über

1.
die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1, der Werte nach Absatz 6 sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikoausgleichsverfahrens erforderlichen Berechnungswerte,
2.
die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der Leistungsausgaben nach den Absätzen 3 bis 6; dabei können für Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, besondere Standardisierungsverfahren und Abgrenzungen für die Berücksichtigung des Krankengeldes geregelt werden,
2a.
die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der sonstigen Ausgaben nach § 270, die Kriterien der Zuweisung der Mittel zur Deckung dieser Ausgaben sowie das Verfahren der Verarbeitung der nach § 270 Absatz 2 zu übermittelnden Daten,
2b.
die Abgrenzung der zu berücksichtigenden Risikogruppen nach Absatz 2 einschließlich der Altersabstände zwischen den Altersgruppen, auch abweichend von Absatz 2; hierzu gehört auch die Festlegung des Verfahrens zur Auswahl der regionalen Merkmale,
3.
die Festlegung der Anforderungen an die Zulassung der Programme nach § 137g hinsichtlich des Verfahrens der Einschreibung der Versicherten einschließlich der Dauer der Teilnahme und des Verfahrens der Verarbeitung der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten,
4.
die Berechnungsverfahren sowie die Durchführung des Zahlungsverkehrs,
5.
die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen,
6.
das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs einschließlich des Ausschlusses von Risikogruppen, die anhand der Morbidität der Versicherten gebildet werden, mit den höchsten relativen Steigerungsraten,
7.
die Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 5 und 12,
8.
die Vergütung des wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung für die Erstellung von Gutachten nach Absatz 10,
9.
die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von § 274.
Abweichend von Satz 1 können die Verordnungsregelungen zu Satz 1 Nr. 3 ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden.

(9) Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt am Risikostrukturausgleich nicht teil.

(10) Die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs insbesondere auf den Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des Risikostrukturausgleichs sind regelmäßig, mindestens alle vier Jahre, durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung in einem Gutachten zu überprüfen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann den Gegenstand des Gutachtens näher bestimmen; im Jahr 2023 sind gesondert die Wirkungen der regionalen Merkmale als Risikomerkmal im Risikostrukturausgleich zu untersuchen. Die Wirkungen des Ausschlusses von Risikogruppen nach § 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung insbesondere auf die Manipulationsresistenz und Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs einschließlich der Einhaltung der Vorgaben des § 266 Absatz 5 sind zusätzlich zu dem Gutachten nach Satz 2 zweiter Halbsatz durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung im Jahr 2023 zu untersuchen. Für den Zweck des Gutachtens nach Satz 3 ist auch die Veränderung der Häufigkeit der Diagnosen nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 unter Berücksichtigung der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen zu untersuchen.

(11) Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für die Ausgleichsjahre 2019 und 2020 nach Maßgabe der §§ 266 bis 270 in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung. Die Anpassung der Datenmeldung nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung gemäß § 7 Absatz 1 Satz 3 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung ist ab dem Ausgleichsjahr 2021 bei den Zuweisungen nach Absatz 3 zu berücksichtigen. Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, erfolgt für das Ausgleichsjahr 2020 danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach den §§ 44 und 45 haben.

(12) Bei den Zuweisungen nach Absatz 3 werden die finanziellen Auswirkungen der Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen nach Absatz 2 durch Zu- und Abschläge im Ausgleichsjahr 2021 auf 75 Prozent begrenzt. Die Begrenzung erfolgt für alle Länder jeweils einheitlich für die Summe der Zuweisungen nach Absatz 3 für die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. Durch die Zu- und Abschläge werden 25 Prozent der Differenz der hypothetischen Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 ohne Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen und der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 einheitlich auf die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land verteilt.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2 500 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Zuweisungen an die klagende Krankenkasse (KK) aus dem Gesundheitsfonds für das Jahr 2012.

2

Um Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erhöhen, begründete der Gesetzgeber für Versicherte KKn-Wahlrechte in Abkehr von dem zuvor geltenden Prinzip der festen Zuordnung Versicherter zu den einzelnen KKn. Im Interesse der Chancengleichheit bei der Gewinnung von Versicherten und um möglichst dauerhaft Anreizen zu einer Risikoselektion entgegenzuwirken, die sonst aus einer einkommensbezogenen Beitragsgestaltung ohne Anknüpfung an das Risiko "Gesundheitszustand" entstehen, führte der Gesetzgeber 1994 einen Risikostrukturausgleich (RSA) ein. Er bewirkte, dass die kassenindividuell kraft Satzung der Höhe nach festgelegten und erhobenen Beitragseinnahmen den KKn nur nach Maßgabe des sich anschließenden RSA zur Verfügung standen. Der Gesetzgeber änderte dieses System mit Einführung des Gesundheitsfonds, in den alle nach einem einheitlichen, gesetzlich festgelegten Beitragssatz taggenau bemessenen Beiträge fließen. Seit 2009 erhalten die KKn als Einnahmen aus diesem Gesundheitsfonds Zuweisungen zunächst vorläufig als Abschlagszahlungen aufgrund monatlicher "Zuweisungsbescheide" und ergänzender "Korrekturbescheide" nach in "Grundlagenbescheiden" gesondert festgestellten kassenindividuellen Werten und dann endgültig gemäß "Jahresausgleichsbescheiden". Sie stehen einer Korrektur lediglich in Folgejahren anlässlich eines Jahresausgleichsbescheids offen. Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds berücksichtigt die jeweilige Risikostruktur der KK morbiditätsorientiert durch Zu- und Abschläge, um Anreize zur Risikoselektion zu verhindern. Infolge dieses morbiditätsorientierten RSA stellen kranke Versicherte nicht zwangsläufig im versicherungsmathematischen Sinne "schlechte Risiken" dar. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland konkretisiert die gesetzlich und durch die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) bestimmten Vorgaben der Morbiditätsorientierung jährlich in "Festlegungen", handelnd durch das Bundesversicherungsamt (BVA). Die Beklagte erläutert hierzu jeweils den Entwurf zu den Festlegungen für den RSA, die sie zu treffen hat (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV), hört hierzu die Betroffenen an, entscheidet über die Festlegungen und veröffentlicht sie.

3

Die Beklagte ermittelt die dem RSA dienenden Zuschläge für alle Risikogruppen im Rahmen der Festlegungen durch Regressionsverfahren. Mittels dieses statistischen Verfahrens wird der quantitative Zusammenhang zwischen einer oder mehreren unabhängigen Variablen und einer abhängigen Variablen ermittelt. Die Ausgaben je Versicherten bilden die abhängige Variable, während die Zuordnungen der Versicherten zu den Risikogruppen die unabhängigen Variablen darstellen. Die sich ergebenden Regressionskoeffizienten sind als Anteile an den Ausgaben eines Versicherten zu verstehen, die der jeweiligen Risikogruppe zugerechnet werden können. Sie werden als Jahreswerte ermittelt; da Zuweisungen taggenau (je Versichertentag) zugewiesen werden, werden die ermittelten Regressionskoeffizienten durch 365 geteilt. Da im Regressionsverfahren jeder Versicherte unabhängig von der Dauer der Versicherung gleichwertig berücksichtigt wird, also die Ausgaben für einen Versicherten, der nur einen Tag versichert war, ebenso in die "Durchschnittsbildung" eingehen wie die Ausgaben für einen ganzjährig Versicherten, wird in der internationalen Gesundheitsökonomie empfohlen, zur Vermeidung einer Unterschätzung der Ausgaben die Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden vor Durchführung der Regression auf das Gesamtjahr hochzurechnen (annualisieren) und im Gegenzug bei der Durchführung des Regressionsverfahrens mit dem Kehrwert des Hochrechnungsfaktors der Annualisierung zu gewichten.

4

Die Beklagte wandte in den Festlegungen vom 3.7.2008 für das Ausgleichsjahr 2009 dieses Verfahren grundsätzlich auf die Versicherten an, nicht jedoch auf die im Ausgleichsjahr Verstorbenen. Sie annualisierte deren Ausgaben nicht, sodass diese auch nicht abgewichtet in die Regression eingingen. Vielmehr erhielten diese Ausgaben das Gewicht 1, wurden also so behandelt, als seien sie im Gesamtjahr angefallen. Auf diese Weise gehen die Ausgaben der im Ausgleichsjahr Verstorbenen nur zur Hälfte in die Berechnung der Zuschläge für die jeweilige Risikogruppe ein, da solche Versicherte statistisch gesehen im Durchschnitt in der Jahresmitte verstorben sind. Die Beklagte hob in den Festlegungen die Zuschläge aller Risikogruppen zum Ausgleich über einen Korrekturfaktor proportional an.

5

Zur Begründung führte das BVA in den "Erläuterungen" zum Entwurf aus, hinsichtlich der Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden seien verschiedene Varianten im Hinblick auf die Prognosegüte des Modells verglichen worden. Dabei sei man zu dem Ergebnis gelangt, die Ausgaben der unterjährig Versicherten mit Ausnahme der Verstorbenen auf das Jahr hochzurechnen und die Versicherten in der Regression durch ein Gewicht, das dem Kehrwert des Annualisierungsfaktors entspreche, zu gewichten. Die Ausgaben Verstorbener würden nicht annualisiert, da es ansonsten zu einer Überschätzung der Ausgaben käme. In der Anhörung habe keine der sich äußernden KKn und keiner ihrer Verbände diesem Vorgehen widersprochen.

6

In den Folgejahren hielt die Beklagte an dem Berechnungsverfahren fest, obwohl ein Teil der KKn die Annualisierung auch der Ausgaben der Verstorbenen forderte und sich auch der mit einer Überprüfung der Wirkungen des RSA beauftragte Wissenschaftliche Beirat in seinem Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im RSA (Endfassung vom 22.6.2011, Veröffentlichung vom 26.9.2011) für eine entsprechende Änderung des Verfahrens aussprach. Die Beklagte meinte hierzu, die Frage solle im größeren Kontext der Weiterentwicklung des RSA diskutiert werden. Die Beklagte traf die Festlegungen ua für 2011 und später für 2012 in diesem Sinne im dargelegten Verfahren (ua Anhörungsschreiben vom 30.7.2010, Festlegungen für das Ausgleichsjahr 2011 vom 30.9.2010, Änderungsbekanntgabe vom 15.11.2010, Berichtigung vom 16.12.2010; ua Anhörung zu Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmus, Regressions- und Berechnungsverfahren für das Ausgleichsjahr 2012 mit veröffentlichtem Schreiben vom 5.8.2011; Änderungsbekanntgabe vom 26.9.2012; Festlegungen nach § 31 Abs 4 RSAV für das Ausgleichsjahr 2012 nebst Berichtigung vom 30.9.2011; Berichtigung der Anlage 1 zu den Festlegungen nach § 31 Abs 4 RSAV vom 30.9.2011 idF der Berichtigung vom 30.11.2011). Die Beklagte setzte dementsprechend gegenüber der Klägerin - in beim LSG mit gesonderter Klage angegriffenen Entscheidungen - Zuweisungen für 2011 fest. Sie setzte für 2012 zunächst Abschlagszahlungsansprüche fest.

7

Das LSG hat die Klage gegen die Ablehnung höherer vorläufiger Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid III/2012 vom 28.9.2012, Korrekturbescheid II/2012 vom 15.10.2012, Zuweisungsbescheid 10/2012 vom 28.8.2012, während des Verfahrens ergänzt durch Zuweisungsbescheid 11/2012 und Zuweisungsbescheid 12/2012 vom 30.11.2012, ersetzt durch Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) nach Einvernahme eines Sachverständigen abgewiesen (Urteil vom 4.7.2013). Die Klägerin hat dagegen Revision eingelegt. Die Beklagte hat danach über den Jahresausgleich 2012 endgültig entschieden (Bescheid vom 15.11.2013 über die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds im Jahresausgleich 2012 und den Ausgleichsbetrag für Zuweisungen 2012 <= Teil 1>: Zuweisungen für standardisierte Leistungsausgaben einschließlich Krankengeld: 5 872 409 718,48 Euro; Korrekturbetrag für Zuweisungen 2011 <= Teil 2>: - gegen die Klägerin gerichtete Ausgleichsverpflichtung - 3 662 948,62 Euro; Gesamt-Ausgleichsverpflichtung 2012 <= Teil 3>: 16 143 228,63 Euro). Das LSG hat die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2012 als mit der Klage angegriffen gesehen und diese abgewiesen (Urteil vom 13.2.2014).

8

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der Rechtsgrundlagen des RSA (§ 266 Abs 1 S 2, § 268 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V iVm § 31 RSAV) und der Beweiswürdigung (§ 128 SGG).

9

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 aufzuheben, den Bescheid vom 15. November 2013 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, höhere Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts festzusetzen.

10

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

12

1. Die zulässige Revision der klagenden KK ist nicht begründet. Die Klage ist allerdings zulässig.

13

a) Die Entscheidung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA über den Jahresausgleich 2012 (Bescheid vom 15.11.2013 auf der Grundlage der Festlegungen 2012) galt als beim LSG angefochten (vgl § 171 SGG und hierzu sinngemäß BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 19). Sie ersetzte die Entscheidung über vorläufige Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid III/2012 vom 28.9.2012, Korrekturbescheid II/2012 vom 15.10.2012, Zuweisungsbescheid 10/2012 vom 28.8.2012, während des Verfahrens ergänzt durch Zuweisungsbescheid 11/2012 und Zuweisungsbescheid 12/2012 vom 30.11.2012, ersetzt durch Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) vollständig (vgl entsprechend zur früheren Rechtslage BSG SozR 4-2500 § 266 Nr 2 RdNr 7 ff; BSG Urteil vom 24.1.2003 - B 12 KR 19/02 R - Juris RdNr 14 ff; s auch BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 10 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Der anderweitig - noch beim LSG - anhängige weitere Rechtsstreit über den Jahresausgleich 2011 steht der Zulässigkeit der hier betroffenen Klage nicht entgegen. Die Korrektur für 2011 als Teil des Jahresausgleichs 2012 ist ein vom Jahresausgleich 2011 zu unterscheidender, anderer Streitgegenstand (vgl entsprechend bereits zur früheren Rechtslage BSGE 90, 231 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1, RdNr 32).

14

b) Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ohne Vorverfahren zulässig (vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 9, für BSGE und SozR vorgesehen). Gegenstand der Klage ist das Begehren, die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2012 (Teilregelung im Jahresausgleichsbescheid 2012 vom 15.11.2013) aufzuheben und höhere Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen. Die Klägerin greift nur einen abtrennbaren Teil der Ablehnung höherer Zuweisungen an, nämlich die Ablehnung eines höheren Zahlbetrags wegen vermeintlich gebotener Annualisierung der Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden in der Zuweisung für 2012 und der Korrektur für 2011 (vgl zu den Verfügungssätzen des Jahresausgleichsbescheids und zu ihrer Teilbarkeit BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 18 ff, für BSGE und SozR vorgesehen).

15

c) Der erkennende Senat hat die Rechtmäßigkeit der dem Jahresausgleich 2012 zugrundeliegenden Festlegungen - und nicht nur ihre Wirksamkeit - zu überprüfen, obwohl die Beklagte hierin ihre Entscheidung, wie mit den Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden zu verfahren ist, vor Erlass des angegriffenen Jahresausgleichsbescheids traf. Die Entscheidung über den Jahresausgleich erfolgt nämlich in einem mehrstufigen Verfahren, bei dem den KKn gerichtlicher Rechtsschutz erst auf der letzten Stufe gewährt wird: Klagen der KKn sind lediglich gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten eröffnet. Sie haben keine aufschiebende Wirkung. Die vorangegangenen Festlegungen sind - obwohl nach ihrer Rechtsqualität ebenso wie die Grundlagenbescheide Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X; s näher unten, II.2 b cc und 2. d aa) - im Rahmen der Klagen von KKn gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA inzidenter mit zu überprüfen.

16

Die Konzentration des gerichtlichen Rechtsschutzes auf Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA folgt aus der sinngemäßen Auslegung des in § 266 Abs 6 S 7 SGB V angelegten Regelungssystems. Nach § 266 Abs 6 S 7 SGB V haben Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten keine aufschiebende Wirkung. Die Norm trifft in der Sache damit zwei Regelungen: 1. Den KKn stehen nur Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA offen. 2. Diese Klagen haben keine aufschiebende Wirkung.

17

Der aufgezeigte Regelungsgehalt erschließt sich vor allem vor dem Hintergrund der Funktion der Zuweisungen: Sie bilden die wesentliche Finanz- und damit auch Handlungsgrundlage der KKn. Der im Gesetz vorgesehene Zahlungsfluss darf nicht durch die gerichtliche Kontrolle verhindert werden. In diesem Sinne wirkt der zwingend vorgesehene Korrekturmechanismus: Unterlaufen bei der Mittelzuweisung im Jahresausgleichsbescheid Fehler - und sei es erst auf der letzten Stufe der Rechtsanwendung oder etwa schon bei den Festlegungen, sind diese erst in einem späteren Ausgleichsverfahren zu berücksichtigen, sei es im Folgejahr oder noch später. In diesem Sinne bestimmt § 266 Abs 6 S 3 SGB V: Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das BVA diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen(vgl auch Begründung des Entwurfs eines GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes BT-Drucks 16/3100 S 168, zu Art 1 Nr 178 <§ 266> Buchst g). Rückwirkende Korrekturen sind ausgeschlossen (vgl entsprechend zur Fehlerkorrektur bei strukturierten Behandlungsprogrammen BSGE 108, 251 = SozR 4-2500 § 137g Nr 1, RdNr 18 mwN).

18

d) Im Revisionsverfahren fortwirkende Umstände, die einer Sachentscheidung des Senats entgegenstehen könnten, liegen nicht vor. Es bedarf insbesondere keiner Beiladung anderer KKn nach § 75 Abs 2 SGG(vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 23, für BSGE und SozR vorgesehen).

19

2. Die Klage ist unbegründet. Die Beklagte lehnte es rechtmäßig ab, der Klägerin für 2012 mehr als zuerkannt zuzuweisen. Entgegen der Auffassung der Klägerin legte die Beklagte rechtmäßig fest, wie die Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden vor Durchführung der Regression auf das Gesamtjahr hochzurechnen sind. Die Beklagte sah rechtmäßig davon ab, die Ausgaben Verstorbener bis zum Abschluss des Rechnungsjahres 2012 zu annualisieren. Es ist nicht Aufgabe des erkennenden Senats, darüber hinaus - gleichsam ungefragt - beim Jahresausgleichsbescheid 2012 auf Fehlersuche hinsichtlich von der Klägerin nicht angegriffener Mängel zu gehen. Die Beklagte durfte - wie erfolgt - aufgrund wirksamer Rechtsgrundlage (dazu a und b) die erforderlichen Festlegungen in einer formell rechtmäßigen (dazu c) Allgemeinverfügung treffen. Ihre Festlegung zur Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener beim RSA 2012 war auch inhaltlich rechtmäßig (dazu d).

20

a) Rechtsgrundlage der Festlegung der Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener beim RSA 2012 ist § 31 Abs 4 RSAV iVm § 29 und § 31 Abs 1 RSAV. Danach legt das BVA auf der Grundlage der Empfehlung nach § 31 Abs 2 Nr 2 und 3 RSAV die nach Abs 1 S 2 zu berücksichtigenden Krankheiten, die auf Grundlage dieser Krankheiten zugrunde zu legenden Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr nach Anhörung der Spitzenverbände der KKn bis zum 30. September fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. Für die Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 29 S 1 Nr 1 RSAV genannten Risikomerkmale sind nur die nach Satz 1 festgelegten Morbiditätsgruppen zu berücksichtigen. Abs 1 S 1 gilt entsprechend. Morbiditätsgruppen für Erwerbsminderungsrentner werden für Versicherte gebildet, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalten haben. Bei der Bildung von Altersgruppen kann das BVA im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn von § 2 Abs 3 S 1 RSAV abweichende Altersabstände bestimmen. Das BVA kann nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der KKn die Festlegungen nach Satz 1 unterjährig anpassen, wenn die allgemein gültige Kodierung der Diagnosen oder die Arzneimittelklassifikation aktualisiert wird. Die Anpassungen nach Satz 6 sind in geeigneter Weise bekannt zu geben. Die Datenmeldungen nach § 30 Abs 1 RSAV für Versicherte im Sinne des Abs 5 S 1 bleiben beim Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und dem Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Satz 1 unberücksichtigt. Im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn kann das BVA die Mitgliedergruppen nach § 29 Nr 4 RSAV abweichend abgrenzen. Für die Ermittlung der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der KKn für den Bereich der Schutzimpfungen nach der Verordnung über die Leistungspflicht der GKV bei Schutzimpfungen gegen die neue Influenza A(H1N1) vom 19.8.2009 (BAnz 2009 Nr 124, S 2889) ist § 37 Abs 4 RSAV entsprechend anzuwenden.

21

b) Die Regelungen des § 31 Abs 4 S 1 RSAV iVm § 29 und § 31 Abs 1 RSAV sind wirksam, denn sie sind rechtmäßig. Sie beruhen auf einer rechtmäßigen Ermächtigungsgrundlage (dazu aa) und sind formell (dazu bb) sowie materiell rechtmäßig (dazu cc). Der Verordnungsgeber durfte insbesondere dem BVA die Befugnis erteilen, in Form sachbezogener Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X)auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens nach pflichtgemäßem Ermessen (dazu unten 2. d aa) Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV)zu treffen.

22

aa) Rechtsgrundlage für den Erlass der hier maßgeblichen Fassung der RSAV ist die sich aus dem GKV-WSG ergebende, mWv 1.1.2009 in Kraft getretene Fassung der Regelung des § 268 SGB V. Nach Abs 2 S 1 regelt das Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31.12.2009 durch Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere zur Umsetzung der Vorgaben nach Abs 1. In der Verordnung ist auch zu bestimmen, ob einzelne oder mehrere der bis zum 31.12.2008 geltenden Kriterien zur Bestimmung der Versichertengruppen neben den in Abs 1 S 1 genannten Vorgaben weitergelten; § 266 Abs 7 Nr 3 gilt. Nach § 268 Abs 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 180 Buchst a GKV-WSG, BGBl I 378 mwV 1.1.2009) sind die Versichertengruppen nach § 266 Abs 1 S 2 und 3 SGB V und die Gewichtungsfaktoren nach § 266 Abs 2 S 2 SGB V vom 1.1.2009 an abweichend von § 266 SGB V nach Klassifikationsmerkmalen zu bilden (Morbiditätsgruppen), die zugleich 1. die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigen, 2. an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der zugeordneten Versicherten orientiert sind, 3. Anreize zu Risikoselektion verringern, 4. keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und 5. 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen. Im Übrigen gilt § 266 SGB V.

23

Die Regelung des § 268 Abs 2 S 1 SGB V iVm § 268 Abs 1 SGB V genügt den verfassungs-rechtlichen Anforderungen(Art 80 Abs 1 S 2 GG; vgl im Übrigen BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 43 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Die Verordnungsermächtigung bestimmt nämlich Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung hinreichend genau. Das BVerfG bejahte dies bereits für die weniger präzise gefasste, früher geltende Gesamtregelung (§ 268 Abs 1 und 2 SGB V aF = idF durch Art 1 Nr 4 RSA-ReformG vom 10.12.2001, BGBl I 3465, vgl BVerfGE 113, 167, 268 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 232 ff). Sie unterschied sich von der hier maßgeblichen Fassung dadurch, dass der Verordnungsgeber eine Frist spätestens bis zum 30.6.2004 - und nicht erst bis zum 31.12.2009 hatte, um das nach Morbiditätsgruppen gebildete Versichertenklassifikationsmodell zu erlassen (vgl § 268 Abs 2 S 1 SGB V aF gegenüber der Fassung durch Art 1 Nr 16 VÄndG vom 22.12.2006, BGBl I 3439, mWv 1.1.2007). Zudem lauteten die Anforderungen an die Bildung von Versichertengruppen und Gewichtungsfaktoren nach Klassifikationsmerkmalen, dass sie ua "Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung fördern und (...) praktikabel und kontrollierbar sind". Demgegenüber fordert die neuere Regelung, dass die Rechtsverordnung "keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und (…) 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen" muss (vgl § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V aF gegenüber § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V idF durch Art 1 Nr 180 GKV-WSG). Die neuere, präzisere Regelung rechtfertigt keine andere verfassungsrechtliche Bewertung (vgl auch Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 34 ff).

24

bb) Die Regelungen der RSAV, die das BVA ermächtigen, die Festlegungen zu treffen (§ 31 Abs 4 S 1 iVm § 29 S 1 und § 31 Abs 1 und 2 RSAV idF durch Art 38 Nr 6 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378), kamen formell ordnungsgemäß zustande. Der parlamentarische Gesetzgeber durfte sie ändern. Er verletzte hierbei nicht das Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG).

25

Der parlamentarische Gesetzgeber ist von Verfassungs wegen zur Änderung einer Rechtsverordnung in einem parlamentarischen Gesetzgebungsverfahren berechtigt, wenn bei der Änderung komplexer Regelungsgefüge, in denen förmliches Gesetzesrecht und auf ihm beruhendes Verordnungsrecht ineinander verschränkt sind, auch das Verordnungsrecht anzupassen ist. Ändert das Parlament wegen des sachlichen Zusammenhangs eines Reformvorhabens bestehende Rechtsverordnungen oder fügt es in diese neue Regelungen ein, so ist das dadurch entstandene Normengebilde aus Gründen der Normenklarheit insgesamt als Rechtsverordnung zu qualifizieren (vgl BVerfGE 114, 196, 234 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 93 ff). Der Gesetzgeber des GKV-WSG musste in diesem Sinne bei Einführung des Gesundheitsfonds zur Finanzierung der KKn das komplexe, ineinander verschränkte Regelungsgefüge des Gesetzesrechts des SGB V und der RSAV ändern und hierbei auch das Recht der RSAV anpassen.

26

Der parlamentarische Gesetzgeber verletzte bei seinen Änderungen der RSAV nicht das verfassungsrechtliche Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG). Danach ist in der Verordnung die Rechtsgrundlage anzugeben. Die Regelung statuiert ein rechtsstaatliches Formerfordernis. Die hierzu ermächtigte Exekutive muss sich selbst durch Angabe der von ihr in Anspruch genommenen Ermächtigungsgrundlage des ihr aufgegebenen Normsetzungsprogramms vergewissern und hat sich auf dieses zu beschränken. Das Erfordernis soll zugleich die Prüfung erleichtern, ob sich der Verordnungsgeber beim Erlass der Verordnung im Rahmen der ihm erteilten Ermächtigung gehalten hat (vgl BVerfGE 101, 1, 42). Das Zitiergebot gilt indes nach seinem Sinn und Zweck nicht, wenn der parlamentarische Gesetzgeber selbst eine Rechtsverordnung erlässt oder ändert. Der parlamentarische Gesetzgeber kennt nämlich die von ihm geschaffenen Ermächtigungsgrundlagen. Das BVerfG beanstandet die dem entsprechende ständige Praxis des Parlamentsgesetzgebers (vgl Seiler, ZG 16, 2001, 50, 60) nicht (vgl BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109, 113, zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung durch Art 4 Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung vom 23.12.2002, BGBl I 4637; im Ergebnis zustimmend BFHE 235, 452 = Juris RdNr 30 - 35; ebenso Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 49 ff, 56; aA Sondervotum in BVerfGE 114, 196, 250, unter 3.b aE, insoweit in SozR 4-2500 § 266 Nr 9 nicht abgedruckt).

27

cc) Der Gesetzgeber des GKV-WSG beachtete als Verordnungsgeber die von ihm selbst gesetzten und von ihm zu beachtenden Grenzen der gesetzlichen Verordnungsermächtigung (§ 266 Abs 7, § 268 Abs 2 S 1 SGB V). Der Verordnungsgeber durfte das BVA ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X)nach pflichtgemäßem Ermessen (vgl unten 2. d aa) auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV)zu treffen. Sie betreffen die nach § 31 Abs 1 S 2 RSAV zu berücksichtigenden Krankheiten einschließlich der ihnen zugeordneten DxGruppen und ICD-10-Kodierungen, die Morbiditätsgruppen und ihre Hierarchisierung, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge(§ 31 Abs 4 S 1 RSAV). Es ist dem Gesetzgeber durch das Grundgesetz nicht verwehrt, für den Vollzug hinreichend bestimmter gesetzlicher Vorschriften die Form einer Allgemeinverfügung vorzusehen, wenn er die Maßstäbe und das Verfahren der Entscheidungsfindung mit einer dem Sachbereich angemessenen Genauigkeit regelt (vgl zB BVerfGE 106, 275, 307 f = SozR 3-2500 § 35 Nr 2 S 24; BVerwGE 70, 77, 82; BGH NVwZ 2009, 195 RdNr 11).

28

Die Festlegungen sind in diesem Sinne als zulässige sachbezogene Allgemeinverfügungen zu qualifizieren. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der ua die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft (§ 31 S 2 SGB X). Auch Sachgesamtheiten wie eine (unselbstständige) Anstalt (ein Bestand von sächlichen und persönlichen Mitteln, welche in der Hand eines Trägers öffentlicher Verwaltung einem besonderen öffentlichen Zweck dauernd zu dienen bestimmt sind, vgl O. Mayer, Deutsches Verwaltungsrecht, 3. Aufl 1924, Bd 2, S 268) oder ein verwaltetes Sondervermögen können hierbei "eine Sache" sein (hM: vgl U. Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 35 RdNr 316 mwN). Das BVA regelt mit den Festlegungen das Nähere aus dem Normprogramm des § 31 Abs 4 S 1 RSAV für die Zuweisungen an die KKn aus dem Gesundheitsfonds(§ 271 SGB V) als einem öffentlich-rechtlich organisierten Zweckvermögen ohne eigene Rechtspersönlichkeit.

29

Gleiches gilt - hierauf weist der erkennende Senat nur ergänzend hin - für die Befugnis des BVA, Grundlagenbescheide zu erlassen (vgl § 39 Abs 2 S 1 RSAV; vgl zur früheren Regelung von Grundlagenbescheiden nach § 266 Abs 6 SGB V iVm § 17 RSAV bereits Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, Stand 12/2013, K § 31 RdNr 66; Waschull in LPK-SGB X, 3. Aufl 2011, § 31 RdNr 74). Der Verordnungsgeber - insoweit der Gesetzgeber des GKV-OrgWG (Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426) - durfte das BVA dementsprechend ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X)auf einer zweiten Stufe des Verwaltungsverfahrens Grundlagenbescheide zu erlassen.

30

c) Die in Gestalt des BVA zuständige Beklagte beachtete das für die Festlegungen vorgesehene Verfahren. Sie informierte zeitgerecht über die beabsichtigten Änderungen, erläuterte ihren Hintergrund, nahm die eingegangenen Stellungnahmen zur Kenntnis, bezog sie in ihren Entscheidungsprozess ein, entschied über die Festlegungen und veröffentlichte am 30.9.2011 die Entscheidung im Rahmen des Üblichen auf ihrer Homepage.

31

d) Die Beklagte behielt inhaltlich rechtmäßig auch noch für das Jahr 2012 das Berechnungsverfahren für die Berücksichtigung der Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter bei, das sie seit 2009 verwendete. Sie entschied fehlerfrei nach pflichtgemäßem Ermessen.

32

aa) Die Festlegung des Regressionsverfahrens zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und des Berechnungsverfahrens zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr ist eine Ermessensentscheidung. Die Festlegungen erfolgen nämlich nicht in der Weise, dass das Ergebnis strikt eindeutig vorgegeben ist. Vielmehr bedarf es ihrer jährlich neu, weil sie dem schrittweise erfolgenden Erkenntnisfortschritt Rechnung tragen und hierbei die gesetzlichen Ziele besser erreichen sollen, ohne dass kurzfristig ein dauerhaftes Optimum zu erwarten ist. Dies beruht ua darauf, dass sich die Qualität der Datengrundlagen nur sukzessive verbessert und die verwendeten statistischen Verfahren die Realität bloß vergröbernd abzubilden vermögen. Der Gesetzgeber hat gerade aufgrund des Fehlens fertig ausgestalteter, wissenschaftlich fundierter, unmittelbar auf die GKV übertragbarer Klassifizierungs- und Verfahrensmodelle die Notwendigkeit gesehen, das BVA mit dieser Normkonkretisierung zu betrauen (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 205, zu § 31 Abs 4 RSAV). Zu Recht weist das LSG darauf hin, dass der RSA für die Sachgerechtigkeit der Krankheitsauswahl, der Bildung der Morbiditätsgruppen und des Berechnungsverfahrens auf wissenschaftlichen Sachverstand, empirische Forschung und Statistik angewiesen ist (vgl Schmehl in Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 2. Aufl 2014, § 39 RdNr 72). Deren Erkenntnisse führen regelmäßig im hier betroffenen Anwendungsbereich zu einer Bandbreite vertretbarer Ergebnisse. Das Klassifikationsmodell des BVA hat in diesem Sinne auf Klassifikationsmodellen aufzubauen, deren Einsatzfähigkeit in der GKV wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist (vgl § 29 S 1 Nr 1 RSAV in den seit 1.1.2009 geltenden Fassungen). Das BVA berücksichtigt zudem die Empfehlungen seines Wissenschaftlichen Beirats (vgl zum Beirat § 31 Abs 2 S 1 RSAV).

33

bb) Bei einem Streit über solche Ermessensentscheidungen hat das Gericht zu prüfen, ob das BVA die gesetzlichen Grenzen seines Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise oder sonst erkennbar fehlerhaft Gebrauch gemacht hat, und ob dadurch die Klägerin in ihren Rechten verletzt worden ist (vgl § 54 Abs 2 SGG). Daran fehlt es.

34

cc) Das BVA hielt sich zunächst im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben, als es in den Festlegungen ab dem Ausgleichsjahr 2009 die Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter nicht annualisierte. Es beachtete, dass - entsprechend der Einschätzung des vom LSG gehörten Sachverständigen - es bei statistischen Berechnungsmethoden - wie hier - häufig nach den statistischen Kennziffern Zielkonflikte geben kann, die aufgelöst werden müssen. Hierzu ließ es acht Modellvarianten mit den Daten aus dem Jahr 2005 durchrechnen. Da es das Modell mit dem besten Wert für das statistische Bestimmtheitsmaß R² (keine Annualisierung, aber Ganzjahreszuweisung) aus rechtlichen Gründen verwarf, wählte es von den verbliebenen Modellen die Variante ohne Annualisierung, da hier der Wert R² - wenn auch nur vergleichsweise geringfügig - am besten war. Zudem wies es bei der Anhörung zu den Festlegungen hierauf hin, ohne Widerspruch zu ernten.

35

Die kontroversen Stellungnahmen in der Folgezeit zwangen das BVA nicht dazu, von dem bisher gewählten Verfahren Abstand zu nehmen. Sie beleuchten vielmehr eindrucksvoll die oben erwähnten Zielkonflikte bei der Wahl unterschiedlicher statistischer Methoden. So führte das vom AOK-Bundesverband für die Festlegungen für 2010 vorgeschlagene Verfahren nach Modellberechnungen dazu, dass sich die Vorhersagegenauigkeit für die Gruppe der Verstorbenen auf 33 % erhöhte, die Überdeckungen für Überlebende aber von 103 % auf 106 % anstiegen. Die vom BVA vorgeschlagene Variante, bei der unter Beibehaltung der übrigen Parameter auf der Ebene der Zuweisungen keine Umrechnung auf Versichertentage erfolgen sollte, erreichte empirisch eine Vorhersagegenauigkeit im Hinblick auf Verstorbene von 62 % und auf Überlebende von 103 %. Der Wissenschaftliche Beirat empfahl diesen Vorschlag aber nicht, da er zu einer erhöhten Zuweisung an alle übrigen Versicherten führe. Er sah es als vorzugswürdig an, bei der bestehenden Regelung hinsichtlich Annualisierung und Verwendung der entsprechenden Regressionsgewichtung zu bleiben, dafür aber die Zuweisung an Verstorbene unabhängig vom Todeszeitpunkt in voller Höhe zu leisten. Nachdem einige KKn und der GKV-Spitzenverband weitere Bedenken gegen eine Änderung äußerten und das BVA beschloss, die Bedenken ausführlicher zu prüfen und eine entsprechende Anpassung zurückzustellen, änderte der Wissenschaftliche Beirat ohne neue Erkenntnisse seine gegebene Empfehlung und schlug nun als etabliertes Standardverfahren vor, bei den Verstorbenen - wie bei den lebenden Versicherten auch - die unterjährigen Versicherungszeiten im RSA zu berücksichtigen. Entgegen der Auffassung der Klägerin ging es bei alledem nicht um die Vermeidung von "Rechenfehlern", sondern um verschiedene Wege, auf begrenzter Datengrundlage näherungsweise Realität abzubilden.

36

Bei dieser Ausgangslage war es gut vertretbar und zweckgerecht, dass das BVA der neuen Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats nicht folgte, sondern von der Annualisierung der Ausgaben für unterjährig verstorbene Versicherte zunächst absah, um die vorgetragenen Argumente intensiv zu prüfen. Eine fundiertere Erkenntnisbasis bot erst der am 26.9.2011 veröffentlichte Evaluationsbericht des Wissenschaftlichen Beirats zum Jahresausgleich 2009 vom 22.6.2011, wie auch die Beteiligten nicht in Zweifel ziehen. Das BVA konnte den Evaluationsbericht für den Jahresausgleich 2012 - ungeachtet seines überzeugenden, ab dem Folgejahr nach dem gesetzlich vorgegebenen Korrekturmodus (vgl oben, II. 1. c) zu beachtenden Sachgehalts - indes nicht mehr zugrunde legen, ohne die Vorgaben des § 31 Abs 4 S 1 RSAV zu verletzen: Eine rechtzeitige Anhörung des GKV-Spitzenverbandes und eine hierauf gestützte Entscheidung über die Festlegungen bis zum 30.9.2011 war bei dieser Ausgangslage ausgeschlossen.

37

Der ordnungsgemäßen Anhörung kommt bei der Ermessensentscheidung über die Festlegungen besondere Bedeutung zu: Regelmäßig geht die Auswahl zB statistischer Ansätze nämlich mit Vor- und Nachteilen für unterschiedliche Gruppen von KKn einher. Die Ausgestaltung der Festlegungen als "lernendes System" mildert zugleich die Folgen einer Verschiebung von Änderungen ab, da sie im Folgejahr Berücksichtigung finden können. Für die rechtliche Bewertung der Anhörung ist der Zeitpunkt der vom Auftraggeber des Evaluationsberichts verantworteten Veröffentlichung maßgeblich. Dies entspricht wissenschaftlichem Standard, zumal es nicht im Rechtssinne um Entdeckungen, sondern um statistische Bewertungen geht. Schließlich bedarf es keiner Vertiefung, dass der in § 31 Abs 4 S 1 RSAV benannte Zeitpunkt der Entscheidung über die Festlegungen der letzte zulässige ist, um ein zeitgerechtes Funktionieren des RSA zu gewährleisten.

38

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 4 sowie § 47 Abs 1 S 1 und Abs 2 S 1 GKG.

(1) Das Gericht kann von Amts wegen oder auf Antrag andere, deren berechtigte Interessen durch die Entscheidung berührt werden, beiladen. In Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ist die Bundesrepublik Deutschland auf Antrag beizuladen.

(2) Sind an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt, daß die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann oder ergibt sich im Verfahren, daß bei der Ablehnung des Anspruchs ein anderer Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land als leistungspflichtig in Betracht kommt, so sind sie beizuladen.

(2a) Kommt nach Absatz 2 erste Alternative die Beiladung von mehr als 20 Personen in Betracht, kann das Gericht durch Beschluss anordnen, dass nur solche Personen beigeladen werden, die dies innerhalb einer bestimmten Frist beantragen. Der Beschluss ist unanfechtbar. Er ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Er muss außerdem in im gesamten Bundesgebiet verbreiteten Tageszeitungen veröffentlicht werden. Die Bekanntmachung kann zusätzlich in einem von dem Gericht für Bekanntmachungen bestimmten Informations- und Kommunikationssystem erfolgen. Die Frist muss mindestens drei Monate seit der Bekanntgabe betragen. Es ist jeweils anzugeben, an welchem Tag die Antragsfrist abläuft. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht soll Personen, die von der Entscheidung erkennbar in besonderem Maße betroffen werden, auch ohne Antrag beiladen.

(2b) In Verfahren gegen Entscheidungen nach § 7a Absatz 1 Satz 3, § 28h Absatz 2 und § 28p Absatz 1 Satz 5 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch sind andere Versicherungsträger abweichend von Absatz 2 nur auf deren Antrag beizuladen. Das Gericht benachrichtigt die anderen Versicherungsträger über die Erhebung einer entsprechenden Klage und über die Möglichkeit der Beiladung auf Antrag. Das Gericht setzt den anderen Versicherungsträgern für die Antragstellung eine angemessene Frist. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht kann Versicherungsträger auch von Amts wegen beiladen.

(3) Der Beiladungsbeschluß ist allen Beteiligten zuzustellen. Dabei sollen der Stand der Sache und der Grund der Beiladung angegeben werden. Der Beschluß, den Dritten beizuladen, ist unanfechtbar.

(4) Der Beigeladene kann innerhalb der Anträge der anderen Beteiligten selbständig Angriffs- und Verteidigungsmittel geltend machen und alle Verfahrenshandlungen wirksam vornehmen. Abweichende Sachanträge kann er nur dann stellen, wenn eine Beiladung nach Absatz 2 vorliegt.

(5) Ein Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land kann nach Beiladung verurteilt werden.

(1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung verwaltet als Sondervermögen (Gesundheitsfonds) die eingehenden Beträge aus:

1.
den von den Einzugsstellen nach § 28k Abs. 1 Satz 1 des Vierten Buches und nach § 252 Abs. 2 Satz 3 eingezogenen Beiträgen für die gesetzliche Krankenversicherung,
2.
den Beiträgen aus Rentenzahlungen nach § 255,
3.
den Beiträgen nach § 28k Abs. 2 des Vierten Buches,
4.
der Beitragszahlung nach § 252 Abs. 2 und
5.
den Bundesmitteln nach § 221.
Die Mittel des Gesundheitsfonds sind so anzulegen, dass sie für den in den §§ 266, 268 und 270 bis 271 genannten Zweck verfügbar sind. Die im Laufe eines Jahres entstehenden Kapitalerträge werden dem Sondervermögen gutgeschrieben.

(1a) Die eingehenden Beträge nach Absatz 1 Satz 1 sind, soweit es sich dabei um Zusatzbeiträge nach § 242 handelt, für die Durchführung des Einkommensausgleichs nach § 270a zu verwenden. Sie sind dem Bundesamt für Soziale Sicherung als Verwalter der eingehenden Beträge aus den Zusatzbeiträgen nachzuweisen.

(2) Der Gesundheitsfonds hat liquide Mittel als Liquiditätsreserve vorzuhalten. Aus der Liquiditätsreserve sind unterjährige Schwankungen in den Einnahmen, nicht berücksichtigte Einnahmeausfälle in den nach § 242a Absatz 1 zugrunde gelegten voraussichtlichen jährlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds und die erforderlichen Aufwendungen für die Durchführung des Einkommensausgleichs nach § 270a zu decken. Die Höhe der Liquiditätsreserve muss nach Ablauf eines Geschäftsjahres mindestens 20 Prozent der durchschnittlich auf den Monat entfallenden Ausgaben des Gesundheitsfonds auf Grundlage der für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a maßgeblichen Werte für dieses Geschäftsjahr betragen. Sie darf nach Ablauf eines Geschäftsjahres einen Betrag von 25 Prozent der durchschnittlich auf den Monat entfallenden Ausgaben des Gesundheitsfonds auf Grundlage der für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a maßgeblichen Werte für dieses Geschäftsjahr nicht überschreiten. Überschreitet die erwartete Höhe der Liquiditätsreserve abzüglich der gesetzlich vorgesehenen Entnahmen aus der Liquiditätsreserve für das Folgejahr den Betrag nach Satz 4, sind die überschüssigen Mittel in die Einnahmen des Gesundheitsfonds im Folgejahr zu überführen.

(2a) Bei Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse kann das Bundesamt für Soziale Sicherung einer leistungsaushelfenden Krankenkasse auf Antrag ein Darlehen aus der Liquiditätsreserve gewähren, wenn dies erforderlich ist, um Leistungsansprüche von Versicherten zu finanzieren, deren Mitgliedschaftsverhältnisse noch nicht geklärt sind. Das Darlehen ist innerhalb von sechs Monaten zurückzuzahlen. Das Nähere zur Darlehensgewährung, Verzinsung und Rückzahlung regelt das Bundesamt für Soziale Sicherung im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(3) Reicht die Liquiditätsreserve nicht aus, um alle Zuweisungen nach den §§ 266, 268, 270 und 270a zu erfüllen, leistet der Bund dem Gesundheitsfonds ein nicht zu verzinsendes Liquiditätsdarlehen in Höhe der fehlenden Mittel. Das Darlehen ist im Haushaltsjahr zurückzuzahlen. Die jahresendliche Rückzahlung ist durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen.

(4) Den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach Absatz 1 Satz 1 werden im Jahr 2020 225 Millionen Euro aus der Liquiditätsreserve zugeführt. Den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach Absatz 1 Satz 1 werden im Jahr 2021 900 Millionen Euro, im Jahr 2022 600 Millionen Euro und im Jahr 2023 300 Millionen Euro aus der Liquiditätsreserve zugeführt, um die Mindereinnahmen, die sich aus der Anwendung von § 226 Absatz 2 Satz 2 ergeben, zu kompensieren. Aus der Liquiditätsreserve werden im Jahr 2023 378 Millionen Euro entnommen; bei der Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 7 Satz 3 für das Ausgleichsjahr 2022 ist das sich nach § 17 Absatz 2 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung ergebende Zuweisungsvolumen für das Ausgleichsjahr um diesen Betrag zu erhöhen. Den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach Absatz 1 Satz 1 werden im Jahr 2024 378 Millionen Euro aus der Liquiditätsreserve zugeführt.

(5) Zur Finanzierung der Fördermittel nach § 92a Absatz 3 und 4 werden dem Innovationsfonds aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds in den Jahren 2016 bis 2019 jährlich 150 Millionen Euro und in den Jahren 2020 bis 2024 jährlich 100 Millionen Euro, jeweils abzüglich der Hälfte des anteiligen Betrages der landwirtschaftlichen Krankenkasse gemäß § 221 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 zugeführt; Finanzmittel aus der Liquiditätsreserve werden nach § 92a Absatz 3 Satz 4 und 6 anteilig an die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zurückgeführt.

(6) Zur Finanzierung der Fördermittel nach den §§ 12 und 12a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes werden dem Strukturfonds aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds ab dem Jahr 2016 Finanzmittel in Höhe von bis zu 500 Millionen Euro und in den Jahren 2019 bis 2024 Finanzmittel in Höhe von insgesamt bis zu 2 Milliarden Euro, jeweils abzüglich des anteiligen Betrags der landwirtschaftlichen Krankenkasse gemäß § 221 Absatz 3 Satz 1 Nummer 2 und Satz 5 und 6 zugeführt, soweit die Fördermittel von den Ländern nach Maßgabe der §§ 12 bis 14 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerufen werden.

(7) Die dem Bundesamt für Soziale Sicherung bei der Verwaltung des Fonds entstehenden Ausgaben einschließlich der Ausgaben für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds gedeckt.

(8) Der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds werden im Jahr 2023 25 Millionen Euro zugeführt, indem das Zuweisungsvolumen gemäß § 17 Absatz 2 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung für das Ausgleichsjahr 2023 um 25 Millionen Euro bereinigt wird. Das Bundesamt für Soziale Sicherung berücksichtigt diese Bereinigung bei der Berechnung der Zuweisungen nach § 270 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3.

(1) Die Zuordnung der Versicherten zu den Risikogruppen nach § 266 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 269 Absatz 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgt mittels eines vom Bundesamt für Soziale Sicherung festgelegten Versichertenklassifikationsmodells, das auf Klassifikationsmodellen aufbaut, deren Einsatzfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist. Der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen sind folgende Risikomerkmale zu Grunde zu legen:

1.
das Alter und das Geschlecht der Versicherten,
2.
die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen und Arzneimittelwirkstoffen,
3.
das Vorliegen eines Anspruchs auf Krankengeld nach § 44 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, differenziert nach Alter und Geschlecht,
4.
regionale Merkmale, die insbesondere die regionale Morbiditäts- und Mortalitätsstruktur, die demografische Struktur, die Sozialstruktur, die Markt- und Wirtschaftsstruktur oder die Siedlungsstruktur am Wohnort des Versicherten abbilden,
5.
der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt der Versicherten außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres.

(2) Die Altersabstände nach Absatz 1 Satz 2 betragen ein Jahr. Dabei sind Versicherte dem vollendeten Lebensjahr zuzuordnen, das sich aus der Differenz zwischen Erhebungs- und Geburtsjahr errechnet. Versicherte mit einem Alter unter einem Jahr sind dem Alter null und Versicherte mit einem Alter über 90 Jahre dem Alter 90 Jahre zuzuordnen.

(3) Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Altersabstände und Altersgrenzen abweichend von Absatz 2 Satz 1 und 3 bestimmen.

(4) Für die Zuordnung der Versicherten zu den Risikogruppen ist das Fortbestehen der Mitgliedschaft nach § 192 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auch dann maßgebend, wenn rückwirkend Rente zugebilligt wird.

(5) In den Risikogruppen nach Absatz 1 sind nicht enthalten:

1.
Versicherte, deren Leistungsansprüche nach § 16 Absatz 1 Nummer 2 bis 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ruhen,
2.
Mitglieder, für deren Beitragsbemessung § 240 Absatz 4b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt, und ihre nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherten Angehörigen sowie
3.
Mitglieder, deren Leistungsansprüche nach § 256a Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ruhen.

Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2 500 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Zuweisungen an die klagende Krankenkasse (KK) aus dem Gesundheitsfonds für das Jahr 2012.

2

Um Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erhöhen, begründete der Gesetzgeber für Versicherte KKn-Wahlrechte in Abkehr von dem zuvor geltenden Prinzip der festen Zuordnung Versicherter zu den einzelnen KKn. Im Interesse der Chancengleichheit bei der Gewinnung von Versicherten und um möglichst dauerhaft Anreizen zu einer Risikoselektion entgegenzuwirken, die sonst aus einer einkommensbezogenen Beitragsgestaltung ohne Anknüpfung an das Risiko "Gesundheitszustand" entstehen, führte der Gesetzgeber 1994 einen Risikostrukturausgleich (RSA) ein. Er bewirkte, dass die kassenindividuell kraft Satzung der Höhe nach festgelegten und erhobenen Beitragseinnahmen den KKn nur nach Maßgabe des sich anschließenden RSA zur Verfügung standen. Der Gesetzgeber änderte dieses System mit Einführung des Gesundheitsfonds, in den alle nach einem einheitlichen, gesetzlich festgelegten Beitragssatz taggenau bemessenen Beiträge fließen. Seit 2009 erhalten die KKn als Einnahmen aus diesem Gesundheitsfonds Zuweisungen zunächst vorläufig als Abschlagszahlungen aufgrund monatlicher "Zuweisungsbescheide" und ergänzender "Korrekturbescheide" nach in "Grundlagenbescheiden" gesondert festgestellten kassenindividuellen Werten und dann endgültig gemäß "Jahresausgleichsbescheiden". Sie stehen einer Korrektur lediglich in Folgejahren anlässlich eines Jahresausgleichsbescheids offen. Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds berücksichtigt die jeweilige Risikostruktur der KK morbiditätsorientiert durch Zu- und Abschläge, um Anreize zur Risikoselektion zu verhindern. Infolge dieses morbiditätsorientierten RSA stellen kranke Versicherte nicht zwangsläufig im versicherungsmathematischen Sinne "schlechte Risiken" dar. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland konkretisiert die gesetzlich und durch die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) bestimmten Vorgaben der Morbiditätsorientierung jährlich in "Festlegungen", handelnd durch das Bundesversicherungsamt (BVA). Die Beklagte erläutert hierzu jeweils den Entwurf zu den Festlegungen für den RSA, die sie zu treffen hat (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV), hört hierzu die Betroffenen an, entscheidet über die Festlegungen und veröffentlicht sie.

3

Die Beklagte ermittelt die dem RSA dienenden Zuschläge für alle Risikogruppen im Rahmen der Festlegungen durch Regressionsverfahren. Mittels dieses statistischen Verfahrens wird der quantitative Zusammenhang zwischen einer oder mehreren unabhängigen Variablen und einer abhängigen Variablen ermittelt. Die Ausgaben je Versicherten bilden die abhängige Variable, während die Zuordnungen der Versicherten zu den Risikogruppen die unabhängigen Variablen darstellen. Die sich ergebenden Regressionskoeffizienten sind als Anteile an den Ausgaben eines Versicherten zu verstehen, die der jeweiligen Risikogruppe zugerechnet werden können. Sie werden als Jahreswerte ermittelt; da Zuweisungen taggenau (je Versichertentag) zugewiesen werden, werden die ermittelten Regressionskoeffizienten durch 365 geteilt. Da im Regressionsverfahren jeder Versicherte unabhängig von der Dauer der Versicherung gleichwertig berücksichtigt wird, also die Ausgaben für einen Versicherten, der nur einen Tag versichert war, ebenso in die "Durchschnittsbildung" eingehen wie die Ausgaben für einen ganzjährig Versicherten, wird in der internationalen Gesundheitsökonomie empfohlen, zur Vermeidung einer Unterschätzung der Ausgaben die Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden vor Durchführung der Regression auf das Gesamtjahr hochzurechnen (annualisieren) und im Gegenzug bei der Durchführung des Regressionsverfahrens mit dem Kehrwert des Hochrechnungsfaktors der Annualisierung zu gewichten.

4

Die Beklagte wandte in den Festlegungen vom 3.7.2008 für das Ausgleichsjahr 2009 dieses Verfahren grundsätzlich auf die Versicherten an, nicht jedoch auf die im Ausgleichsjahr Verstorbenen. Sie annualisierte deren Ausgaben nicht, sodass diese auch nicht abgewichtet in die Regression eingingen. Vielmehr erhielten diese Ausgaben das Gewicht 1, wurden also so behandelt, als seien sie im Gesamtjahr angefallen. Auf diese Weise gehen die Ausgaben der im Ausgleichsjahr Verstorbenen nur zur Hälfte in die Berechnung der Zuschläge für die jeweilige Risikogruppe ein, da solche Versicherte statistisch gesehen im Durchschnitt in der Jahresmitte verstorben sind. Die Beklagte hob in den Festlegungen die Zuschläge aller Risikogruppen zum Ausgleich über einen Korrekturfaktor proportional an.

5

Zur Begründung führte das BVA in den "Erläuterungen" zum Entwurf aus, hinsichtlich der Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden seien verschiedene Varianten im Hinblick auf die Prognosegüte des Modells verglichen worden. Dabei sei man zu dem Ergebnis gelangt, die Ausgaben der unterjährig Versicherten mit Ausnahme der Verstorbenen auf das Jahr hochzurechnen und die Versicherten in der Regression durch ein Gewicht, das dem Kehrwert des Annualisierungsfaktors entspreche, zu gewichten. Die Ausgaben Verstorbener würden nicht annualisiert, da es ansonsten zu einer Überschätzung der Ausgaben käme. In der Anhörung habe keine der sich äußernden KKn und keiner ihrer Verbände diesem Vorgehen widersprochen.

6

In den Folgejahren hielt die Beklagte an dem Berechnungsverfahren fest, obwohl ein Teil der KKn die Annualisierung auch der Ausgaben der Verstorbenen forderte und sich auch der mit einer Überprüfung der Wirkungen des RSA beauftragte Wissenschaftliche Beirat in seinem Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im RSA (Endfassung vom 22.6.2011, Veröffentlichung vom 26.9.2011) für eine entsprechende Änderung des Verfahrens aussprach. Die Beklagte meinte hierzu, die Frage solle im größeren Kontext der Weiterentwicklung des RSA diskutiert werden. Die Beklagte traf die Festlegungen ua für 2011 und später für 2012 in diesem Sinne im dargelegten Verfahren (ua Anhörungsschreiben vom 30.7.2010, Festlegungen für das Ausgleichsjahr 2011 vom 30.9.2010, Änderungsbekanntgabe vom 15.11.2010, Berichtigung vom 16.12.2010; ua Anhörung zu Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmus, Regressions- und Berechnungsverfahren für das Ausgleichsjahr 2012 mit veröffentlichtem Schreiben vom 5.8.2011; Änderungsbekanntgabe vom 26.9.2012; Festlegungen nach § 31 Abs 4 RSAV für das Ausgleichsjahr 2012 nebst Berichtigung vom 30.9.2011; Berichtigung der Anlage 1 zu den Festlegungen nach § 31 Abs 4 RSAV vom 30.9.2011 idF der Berichtigung vom 30.11.2011). Die Beklagte setzte dementsprechend gegenüber der Klägerin - in beim LSG mit gesonderter Klage angegriffenen Entscheidungen - Zuweisungen für 2011 fest. Sie setzte für 2012 zunächst Abschlagszahlungsansprüche fest.

7

Das LSG hat die Klage gegen die Ablehnung höherer vorläufiger Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid III/2012 vom 28.9.2012, Korrekturbescheid II/2012 vom 15.10.2012, Zuweisungsbescheid 10/2012 vom 28.8.2012, während des Verfahrens ergänzt durch Zuweisungsbescheid 11/2012 und Zuweisungsbescheid 12/2012 vom 30.11.2012, ersetzt durch Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) nach Einvernahme eines Sachverständigen abgewiesen (Urteil vom 4.7.2013). Die Klägerin hat dagegen Revision eingelegt. Die Beklagte hat danach über den Jahresausgleich 2012 endgültig entschieden (Bescheid vom 15.11.2013 über die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds im Jahresausgleich 2012 und den Ausgleichsbetrag für Zuweisungen 2012 <= Teil 1>: Zuweisungen für standardisierte Leistungsausgaben einschließlich Krankengeld: 5 872 409 718,48 Euro; Korrekturbetrag für Zuweisungen 2011 <= Teil 2>: - gegen die Klägerin gerichtete Ausgleichsverpflichtung - 3 662 948,62 Euro; Gesamt-Ausgleichsverpflichtung 2012 <= Teil 3>: 16 143 228,63 Euro). Das LSG hat die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2012 als mit der Klage angegriffen gesehen und diese abgewiesen (Urteil vom 13.2.2014).

8

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der Rechtsgrundlagen des RSA (§ 266 Abs 1 S 2, § 268 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V iVm § 31 RSAV) und der Beweiswürdigung (§ 128 SGG).

9

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 aufzuheben, den Bescheid vom 15. November 2013 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, höhere Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts festzusetzen.

10

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

12

1. Die zulässige Revision der klagenden KK ist nicht begründet. Die Klage ist allerdings zulässig.

13

a) Die Entscheidung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA über den Jahresausgleich 2012 (Bescheid vom 15.11.2013 auf der Grundlage der Festlegungen 2012) galt als beim LSG angefochten (vgl § 171 SGG und hierzu sinngemäß BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 19). Sie ersetzte die Entscheidung über vorläufige Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid III/2012 vom 28.9.2012, Korrekturbescheid II/2012 vom 15.10.2012, Zuweisungsbescheid 10/2012 vom 28.8.2012, während des Verfahrens ergänzt durch Zuweisungsbescheid 11/2012 und Zuweisungsbescheid 12/2012 vom 30.11.2012, ersetzt durch Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) vollständig (vgl entsprechend zur früheren Rechtslage BSG SozR 4-2500 § 266 Nr 2 RdNr 7 ff; BSG Urteil vom 24.1.2003 - B 12 KR 19/02 R - Juris RdNr 14 ff; s auch BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 10 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Der anderweitig - noch beim LSG - anhängige weitere Rechtsstreit über den Jahresausgleich 2011 steht der Zulässigkeit der hier betroffenen Klage nicht entgegen. Die Korrektur für 2011 als Teil des Jahresausgleichs 2012 ist ein vom Jahresausgleich 2011 zu unterscheidender, anderer Streitgegenstand (vgl entsprechend bereits zur früheren Rechtslage BSGE 90, 231 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1, RdNr 32).

14

b) Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ohne Vorverfahren zulässig (vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 9, für BSGE und SozR vorgesehen). Gegenstand der Klage ist das Begehren, die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2012 (Teilregelung im Jahresausgleichsbescheid 2012 vom 15.11.2013) aufzuheben und höhere Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen. Die Klägerin greift nur einen abtrennbaren Teil der Ablehnung höherer Zuweisungen an, nämlich die Ablehnung eines höheren Zahlbetrags wegen vermeintlich gebotener Annualisierung der Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden in der Zuweisung für 2012 und der Korrektur für 2011 (vgl zu den Verfügungssätzen des Jahresausgleichsbescheids und zu ihrer Teilbarkeit BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 18 ff, für BSGE und SozR vorgesehen).

15

c) Der erkennende Senat hat die Rechtmäßigkeit der dem Jahresausgleich 2012 zugrundeliegenden Festlegungen - und nicht nur ihre Wirksamkeit - zu überprüfen, obwohl die Beklagte hierin ihre Entscheidung, wie mit den Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden zu verfahren ist, vor Erlass des angegriffenen Jahresausgleichsbescheids traf. Die Entscheidung über den Jahresausgleich erfolgt nämlich in einem mehrstufigen Verfahren, bei dem den KKn gerichtlicher Rechtsschutz erst auf der letzten Stufe gewährt wird: Klagen der KKn sind lediglich gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten eröffnet. Sie haben keine aufschiebende Wirkung. Die vorangegangenen Festlegungen sind - obwohl nach ihrer Rechtsqualität ebenso wie die Grundlagenbescheide Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X; s näher unten, II.2 b cc und 2. d aa) - im Rahmen der Klagen von KKn gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA inzidenter mit zu überprüfen.

16

Die Konzentration des gerichtlichen Rechtsschutzes auf Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA folgt aus der sinngemäßen Auslegung des in § 266 Abs 6 S 7 SGB V angelegten Regelungssystems. Nach § 266 Abs 6 S 7 SGB V haben Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten keine aufschiebende Wirkung. Die Norm trifft in der Sache damit zwei Regelungen: 1. Den KKn stehen nur Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA offen. 2. Diese Klagen haben keine aufschiebende Wirkung.

17

Der aufgezeigte Regelungsgehalt erschließt sich vor allem vor dem Hintergrund der Funktion der Zuweisungen: Sie bilden die wesentliche Finanz- und damit auch Handlungsgrundlage der KKn. Der im Gesetz vorgesehene Zahlungsfluss darf nicht durch die gerichtliche Kontrolle verhindert werden. In diesem Sinne wirkt der zwingend vorgesehene Korrekturmechanismus: Unterlaufen bei der Mittelzuweisung im Jahresausgleichsbescheid Fehler - und sei es erst auf der letzten Stufe der Rechtsanwendung oder etwa schon bei den Festlegungen, sind diese erst in einem späteren Ausgleichsverfahren zu berücksichtigen, sei es im Folgejahr oder noch später. In diesem Sinne bestimmt § 266 Abs 6 S 3 SGB V: Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das BVA diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen(vgl auch Begründung des Entwurfs eines GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes BT-Drucks 16/3100 S 168, zu Art 1 Nr 178 <§ 266> Buchst g). Rückwirkende Korrekturen sind ausgeschlossen (vgl entsprechend zur Fehlerkorrektur bei strukturierten Behandlungsprogrammen BSGE 108, 251 = SozR 4-2500 § 137g Nr 1, RdNr 18 mwN).

18

d) Im Revisionsverfahren fortwirkende Umstände, die einer Sachentscheidung des Senats entgegenstehen könnten, liegen nicht vor. Es bedarf insbesondere keiner Beiladung anderer KKn nach § 75 Abs 2 SGG(vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 23, für BSGE und SozR vorgesehen).

19

2. Die Klage ist unbegründet. Die Beklagte lehnte es rechtmäßig ab, der Klägerin für 2012 mehr als zuerkannt zuzuweisen. Entgegen der Auffassung der Klägerin legte die Beklagte rechtmäßig fest, wie die Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden vor Durchführung der Regression auf das Gesamtjahr hochzurechnen sind. Die Beklagte sah rechtmäßig davon ab, die Ausgaben Verstorbener bis zum Abschluss des Rechnungsjahres 2012 zu annualisieren. Es ist nicht Aufgabe des erkennenden Senats, darüber hinaus - gleichsam ungefragt - beim Jahresausgleichsbescheid 2012 auf Fehlersuche hinsichtlich von der Klägerin nicht angegriffener Mängel zu gehen. Die Beklagte durfte - wie erfolgt - aufgrund wirksamer Rechtsgrundlage (dazu a und b) die erforderlichen Festlegungen in einer formell rechtmäßigen (dazu c) Allgemeinverfügung treffen. Ihre Festlegung zur Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener beim RSA 2012 war auch inhaltlich rechtmäßig (dazu d).

20

a) Rechtsgrundlage der Festlegung der Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener beim RSA 2012 ist § 31 Abs 4 RSAV iVm § 29 und § 31 Abs 1 RSAV. Danach legt das BVA auf der Grundlage der Empfehlung nach § 31 Abs 2 Nr 2 und 3 RSAV die nach Abs 1 S 2 zu berücksichtigenden Krankheiten, die auf Grundlage dieser Krankheiten zugrunde zu legenden Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr nach Anhörung der Spitzenverbände der KKn bis zum 30. September fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. Für die Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 29 S 1 Nr 1 RSAV genannten Risikomerkmale sind nur die nach Satz 1 festgelegten Morbiditätsgruppen zu berücksichtigen. Abs 1 S 1 gilt entsprechend. Morbiditätsgruppen für Erwerbsminderungsrentner werden für Versicherte gebildet, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalten haben. Bei der Bildung von Altersgruppen kann das BVA im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn von § 2 Abs 3 S 1 RSAV abweichende Altersabstände bestimmen. Das BVA kann nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der KKn die Festlegungen nach Satz 1 unterjährig anpassen, wenn die allgemein gültige Kodierung der Diagnosen oder die Arzneimittelklassifikation aktualisiert wird. Die Anpassungen nach Satz 6 sind in geeigneter Weise bekannt zu geben. Die Datenmeldungen nach § 30 Abs 1 RSAV für Versicherte im Sinne des Abs 5 S 1 bleiben beim Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und dem Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Satz 1 unberücksichtigt. Im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn kann das BVA die Mitgliedergruppen nach § 29 Nr 4 RSAV abweichend abgrenzen. Für die Ermittlung der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der KKn für den Bereich der Schutzimpfungen nach der Verordnung über die Leistungspflicht der GKV bei Schutzimpfungen gegen die neue Influenza A(H1N1) vom 19.8.2009 (BAnz 2009 Nr 124, S 2889) ist § 37 Abs 4 RSAV entsprechend anzuwenden.

21

b) Die Regelungen des § 31 Abs 4 S 1 RSAV iVm § 29 und § 31 Abs 1 RSAV sind wirksam, denn sie sind rechtmäßig. Sie beruhen auf einer rechtmäßigen Ermächtigungsgrundlage (dazu aa) und sind formell (dazu bb) sowie materiell rechtmäßig (dazu cc). Der Verordnungsgeber durfte insbesondere dem BVA die Befugnis erteilen, in Form sachbezogener Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X)auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens nach pflichtgemäßem Ermessen (dazu unten 2. d aa) Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV)zu treffen.

22

aa) Rechtsgrundlage für den Erlass der hier maßgeblichen Fassung der RSAV ist die sich aus dem GKV-WSG ergebende, mWv 1.1.2009 in Kraft getretene Fassung der Regelung des § 268 SGB V. Nach Abs 2 S 1 regelt das Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31.12.2009 durch Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere zur Umsetzung der Vorgaben nach Abs 1. In der Verordnung ist auch zu bestimmen, ob einzelne oder mehrere der bis zum 31.12.2008 geltenden Kriterien zur Bestimmung der Versichertengruppen neben den in Abs 1 S 1 genannten Vorgaben weitergelten; § 266 Abs 7 Nr 3 gilt. Nach § 268 Abs 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 180 Buchst a GKV-WSG, BGBl I 378 mwV 1.1.2009) sind die Versichertengruppen nach § 266 Abs 1 S 2 und 3 SGB V und die Gewichtungsfaktoren nach § 266 Abs 2 S 2 SGB V vom 1.1.2009 an abweichend von § 266 SGB V nach Klassifikationsmerkmalen zu bilden (Morbiditätsgruppen), die zugleich 1. die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigen, 2. an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der zugeordneten Versicherten orientiert sind, 3. Anreize zu Risikoselektion verringern, 4. keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und 5. 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen. Im Übrigen gilt § 266 SGB V.

23

Die Regelung des § 268 Abs 2 S 1 SGB V iVm § 268 Abs 1 SGB V genügt den verfassungs-rechtlichen Anforderungen(Art 80 Abs 1 S 2 GG; vgl im Übrigen BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 43 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Die Verordnungsermächtigung bestimmt nämlich Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung hinreichend genau. Das BVerfG bejahte dies bereits für die weniger präzise gefasste, früher geltende Gesamtregelung (§ 268 Abs 1 und 2 SGB V aF = idF durch Art 1 Nr 4 RSA-ReformG vom 10.12.2001, BGBl I 3465, vgl BVerfGE 113, 167, 268 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 232 ff). Sie unterschied sich von der hier maßgeblichen Fassung dadurch, dass der Verordnungsgeber eine Frist spätestens bis zum 30.6.2004 - und nicht erst bis zum 31.12.2009 hatte, um das nach Morbiditätsgruppen gebildete Versichertenklassifikationsmodell zu erlassen (vgl § 268 Abs 2 S 1 SGB V aF gegenüber der Fassung durch Art 1 Nr 16 VÄndG vom 22.12.2006, BGBl I 3439, mWv 1.1.2007). Zudem lauteten die Anforderungen an die Bildung von Versichertengruppen und Gewichtungsfaktoren nach Klassifikationsmerkmalen, dass sie ua "Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung fördern und (...) praktikabel und kontrollierbar sind". Demgegenüber fordert die neuere Regelung, dass die Rechtsverordnung "keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und (…) 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen" muss (vgl § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V aF gegenüber § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V idF durch Art 1 Nr 180 GKV-WSG). Die neuere, präzisere Regelung rechtfertigt keine andere verfassungsrechtliche Bewertung (vgl auch Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 34 ff).

24

bb) Die Regelungen der RSAV, die das BVA ermächtigen, die Festlegungen zu treffen (§ 31 Abs 4 S 1 iVm § 29 S 1 und § 31 Abs 1 und 2 RSAV idF durch Art 38 Nr 6 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378), kamen formell ordnungsgemäß zustande. Der parlamentarische Gesetzgeber durfte sie ändern. Er verletzte hierbei nicht das Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG).

25

Der parlamentarische Gesetzgeber ist von Verfassungs wegen zur Änderung einer Rechtsverordnung in einem parlamentarischen Gesetzgebungsverfahren berechtigt, wenn bei der Änderung komplexer Regelungsgefüge, in denen förmliches Gesetzesrecht und auf ihm beruhendes Verordnungsrecht ineinander verschränkt sind, auch das Verordnungsrecht anzupassen ist. Ändert das Parlament wegen des sachlichen Zusammenhangs eines Reformvorhabens bestehende Rechtsverordnungen oder fügt es in diese neue Regelungen ein, so ist das dadurch entstandene Normengebilde aus Gründen der Normenklarheit insgesamt als Rechtsverordnung zu qualifizieren (vgl BVerfGE 114, 196, 234 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 93 ff). Der Gesetzgeber des GKV-WSG musste in diesem Sinne bei Einführung des Gesundheitsfonds zur Finanzierung der KKn das komplexe, ineinander verschränkte Regelungsgefüge des Gesetzesrechts des SGB V und der RSAV ändern und hierbei auch das Recht der RSAV anpassen.

26

Der parlamentarische Gesetzgeber verletzte bei seinen Änderungen der RSAV nicht das verfassungsrechtliche Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG). Danach ist in der Verordnung die Rechtsgrundlage anzugeben. Die Regelung statuiert ein rechtsstaatliches Formerfordernis. Die hierzu ermächtigte Exekutive muss sich selbst durch Angabe der von ihr in Anspruch genommenen Ermächtigungsgrundlage des ihr aufgegebenen Normsetzungsprogramms vergewissern und hat sich auf dieses zu beschränken. Das Erfordernis soll zugleich die Prüfung erleichtern, ob sich der Verordnungsgeber beim Erlass der Verordnung im Rahmen der ihm erteilten Ermächtigung gehalten hat (vgl BVerfGE 101, 1, 42). Das Zitiergebot gilt indes nach seinem Sinn und Zweck nicht, wenn der parlamentarische Gesetzgeber selbst eine Rechtsverordnung erlässt oder ändert. Der parlamentarische Gesetzgeber kennt nämlich die von ihm geschaffenen Ermächtigungsgrundlagen. Das BVerfG beanstandet die dem entsprechende ständige Praxis des Parlamentsgesetzgebers (vgl Seiler, ZG 16, 2001, 50, 60) nicht (vgl BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109, 113, zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung durch Art 4 Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung vom 23.12.2002, BGBl I 4637; im Ergebnis zustimmend BFHE 235, 452 = Juris RdNr 30 - 35; ebenso Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 49 ff, 56; aA Sondervotum in BVerfGE 114, 196, 250, unter 3.b aE, insoweit in SozR 4-2500 § 266 Nr 9 nicht abgedruckt).

27

cc) Der Gesetzgeber des GKV-WSG beachtete als Verordnungsgeber die von ihm selbst gesetzten und von ihm zu beachtenden Grenzen der gesetzlichen Verordnungsermächtigung (§ 266 Abs 7, § 268 Abs 2 S 1 SGB V). Der Verordnungsgeber durfte das BVA ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X)nach pflichtgemäßem Ermessen (vgl unten 2. d aa) auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV)zu treffen. Sie betreffen die nach § 31 Abs 1 S 2 RSAV zu berücksichtigenden Krankheiten einschließlich der ihnen zugeordneten DxGruppen und ICD-10-Kodierungen, die Morbiditätsgruppen und ihre Hierarchisierung, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge(§ 31 Abs 4 S 1 RSAV). Es ist dem Gesetzgeber durch das Grundgesetz nicht verwehrt, für den Vollzug hinreichend bestimmter gesetzlicher Vorschriften die Form einer Allgemeinverfügung vorzusehen, wenn er die Maßstäbe und das Verfahren der Entscheidungsfindung mit einer dem Sachbereich angemessenen Genauigkeit regelt (vgl zB BVerfGE 106, 275, 307 f = SozR 3-2500 § 35 Nr 2 S 24; BVerwGE 70, 77, 82; BGH NVwZ 2009, 195 RdNr 11).

28

Die Festlegungen sind in diesem Sinne als zulässige sachbezogene Allgemeinverfügungen zu qualifizieren. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der ua die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft (§ 31 S 2 SGB X). Auch Sachgesamtheiten wie eine (unselbstständige) Anstalt (ein Bestand von sächlichen und persönlichen Mitteln, welche in der Hand eines Trägers öffentlicher Verwaltung einem besonderen öffentlichen Zweck dauernd zu dienen bestimmt sind, vgl O. Mayer, Deutsches Verwaltungsrecht, 3. Aufl 1924, Bd 2, S 268) oder ein verwaltetes Sondervermögen können hierbei "eine Sache" sein (hM: vgl U. Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 35 RdNr 316 mwN). Das BVA regelt mit den Festlegungen das Nähere aus dem Normprogramm des § 31 Abs 4 S 1 RSAV für die Zuweisungen an die KKn aus dem Gesundheitsfonds(§ 271 SGB V) als einem öffentlich-rechtlich organisierten Zweckvermögen ohne eigene Rechtspersönlichkeit.

29

Gleiches gilt - hierauf weist der erkennende Senat nur ergänzend hin - für die Befugnis des BVA, Grundlagenbescheide zu erlassen (vgl § 39 Abs 2 S 1 RSAV; vgl zur früheren Regelung von Grundlagenbescheiden nach § 266 Abs 6 SGB V iVm § 17 RSAV bereits Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, Stand 12/2013, K § 31 RdNr 66; Waschull in LPK-SGB X, 3. Aufl 2011, § 31 RdNr 74). Der Verordnungsgeber - insoweit der Gesetzgeber des GKV-OrgWG (Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426) - durfte das BVA dementsprechend ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X)auf einer zweiten Stufe des Verwaltungsverfahrens Grundlagenbescheide zu erlassen.

30

c) Die in Gestalt des BVA zuständige Beklagte beachtete das für die Festlegungen vorgesehene Verfahren. Sie informierte zeitgerecht über die beabsichtigten Änderungen, erläuterte ihren Hintergrund, nahm die eingegangenen Stellungnahmen zur Kenntnis, bezog sie in ihren Entscheidungsprozess ein, entschied über die Festlegungen und veröffentlichte am 30.9.2011 die Entscheidung im Rahmen des Üblichen auf ihrer Homepage.

31

d) Die Beklagte behielt inhaltlich rechtmäßig auch noch für das Jahr 2012 das Berechnungsverfahren für die Berücksichtigung der Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter bei, das sie seit 2009 verwendete. Sie entschied fehlerfrei nach pflichtgemäßem Ermessen.

32

aa) Die Festlegung des Regressionsverfahrens zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und des Berechnungsverfahrens zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr ist eine Ermessensentscheidung. Die Festlegungen erfolgen nämlich nicht in der Weise, dass das Ergebnis strikt eindeutig vorgegeben ist. Vielmehr bedarf es ihrer jährlich neu, weil sie dem schrittweise erfolgenden Erkenntnisfortschritt Rechnung tragen und hierbei die gesetzlichen Ziele besser erreichen sollen, ohne dass kurzfristig ein dauerhaftes Optimum zu erwarten ist. Dies beruht ua darauf, dass sich die Qualität der Datengrundlagen nur sukzessive verbessert und die verwendeten statistischen Verfahren die Realität bloß vergröbernd abzubilden vermögen. Der Gesetzgeber hat gerade aufgrund des Fehlens fertig ausgestalteter, wissenschaftlich fundierter, unmittelbar auf die GKV übertragbarer Klassifizierungs- und Verfahrensmodelle die Notwendigkeit gesehen, das BVA mit dieser Normkonkretisierung zu betrauen (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 205, zu § 31 Abs 4 RSAV). Zu Recht weist das LSG darauf hin, dass der RSA für die Sachgerechtigkeit der Krankheitsauswahl, der Bildung der Morbiditätsgruppen und des Berechnungsverfahrens auf wissenschaftlichen Sachverstand, empirische Forschung und Statistik angewiesen ist (vgl Schmehl in Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 2. Aufl 2014, § 39 RdNr 72). Deren Erkenntnisse führen regelmäßig im hier betroffenen Anwendungsbereich zu einer Bandbreite vertretbarer Ergebnisse. Das Klassifikationsmodell des BVA hat in diesem Sinne auf Klassifikationsmodellen aufzubauen, deren Einsatzfähigkeit in der GKV wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist (vgl § 29 S 1 Nr 1 RSAV in den seit 1.1.2009 geltenden Fassungen). Das BVA berücksichtigt zudem die Empfehlungen seines Wissenschaftlichen Beirats (vgl zum Beirat § 31 Abs 2 S 1 RSAV).

33

bb) Bei einem Streit über solche Ermessensentscheidungen hat das Gericht zu prüfen, ob das BVA die gesetzlichen Grenzen seines Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise oder sonst erkennbar fehlerhaft Gebrauch gemacht hat, und ob dadurch die Klägerin in ihren Rechten verletzt worden ist (vgl § 54 Abs 2 SGG). Daran fehlt es.

34

cc) Das BVA hielt sich zunächst im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben, als es in den Festlegungen ab dem Ausgleichsjahr 2009 die Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter nicht annualisierte. Es beachtete, dass - entsprechend der Einschätzung des vom LSG gehörten Sachverständigen - es bei statistischen Berechnungsmethoden - wie hier - häufig nach den statistischen Kennziffern Zielkonflikte geben kann, die aufgelöst werden müssen. Hierzu ließ es acht Modellvarianten mit den Daten aus dem Jahr 2005 durchrechnen. Da es das Modell mit dem besten Wert für das statistische Bestimmtheitsmaß R² (keine Annualisierung, aber Ganzjahreszuweisung) aus rechtlichen Gründen verwarf, wählte es von den verbliebenen Modellen die Variante ohne Annualisierung, da hier der Wert R² - wenn auch nur vergleichsweise geringfügig - am besten war. Zudem wies es bei der Anhörung zu den Festlegungen hierauf hin, ohne Widerspruch zu ernten.

35

Die kontroversen Stellungnahmen in der Folgezeit zwangen das BVA nicht dazu, von dem bisher gewählten Verfahren Abstand zu nehmen. Sie beleuchten vielmehr eindrucksvoll die oben erwähnten Zielkonflikte bei der Wahl unterschiedlicher statistischer Methoden. So führte das vom AOK-Bundesverband für die Festlegungen für 2010 vorgeschlagene Verfahren nach Modellberechnungen dazu, dass sich die Vorhersagegenauigkeit für die Gruppe der Verstorbenen auf 33 % erhöhte, die Überdeckungen für Überlebende aber von 103 % auf 106 % anstiegen. Die vom BVA vorgeschlagene Variante, bei der unter Beibehaltung der übrigen Parameter auf der Ebene der Zuweisungen keine Umrechnung auf Versichertentage erfolgen sollte, erreichte empirisch eine Vorhersagegenauigkeit im Hinblick auf Verstorbene von 62 % und auf Überlebende von 103 %. Der Wissenschaftliche Beirat empfahl diesen Vorschlag aber nicht, da er zu einer erhöhten Zuweisung an alle übrigen Versicherten führe. Er sah es als vorzugswürdig an, bei der bestehenden Regelung hinsichtlich Annualisierung und Verwendung der entsprechenden Regressionsgewichtung zu bleiben, dafür aber die Zuweisung an Verstorbene unabhängig vom Todeszeitpunkt in voller Höhe zu leisten. Nachdem einige KKn und der GKV-Spitzenverband weitere Bedenken gegen eine Änderung äußerten und das BVA beschloss, die Bedenken ausführlicher zu prüfen und eine entsprechende Anpassung zurückzustellen, änderte der Wissenschaftliche Beirat ohne neue Erkenntnisse seine gegebene Empfehlung und schlug nun als etabliertes Standardverfahren vor, bei den Verstorbenen - wie bei den lebenden Versicherten auch - die unterjährigen Versicherungszeiten im RSA zu berücksichtigen. Entgegen der Auffassung der Klägerin ging es bei alledem nicht um die Vermeidung von "Rechenfehlern", sondern um verschiedene Wege, auf begrenzter Datengrundlage näherungsweise Realität abzubilden.

36

Bei dieser Ausgangslage war es gut vertretbar und zweckgerecht, dass das BVA der neuen Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats nicht folgte, sondern von der Annualisierung der Ausgaben für unterjährig verstorbene Versicherte zunächst absah, um die vorgetragenen Argumente intensiv zu prüfen. Eine fundiertere Erkenntnisbasis bot erst der am 26.9.2011 veröffentlichte Evaluationsbericht des Wissenschaftlichen Beirats zum Jahresausgleich 2009 vom 22.6.2011, wie auch die Beteiligten nicht in Zweifel ziehen. Das BVA konnte den Evaluationsbericht für den Jahresausgleich 2012 - ungeachtet seines überzeugenden, ab dem Folgejahr nach dem gesetzlich vorgegebenen Korrekturmodus (vgl oben, II. 1. c) zu beachtenden Sachgehalts - indes nicht mehr zugrunde legen, ohne die Vorgaben des § 31 Abs 4 S 1 RSAV zu verletzen: Eine rechtzeitige Anhörung des GKV-Spitzenverbandes und eine hierauf gestützte Entscheidung über die Festlegungen bis zum 30.9.2011 war bei dieser Ausgangslage ausgeschlossen.

37

Der ordnungsgemäßen Anhörung kommt bei der Ermessensentscheidung über die Festlegungen besondere Bedeutung zu: Regelmäßig geht die Auswahl zB statistischer Ansätze nämlich mit Vor- und Nachteilen für unterschiedliche Gruppen von KKn einher. Die Ausgestaltung der Festlegungen als "lernendes System" mildert zugleich die Folgen einer Verschiebung von Änderungen ab, da sie im Folgejahr Berücksichtigung finden können. Für die rechtliche Bewertung der Anhörung ist der Zeitpunkt der vom Auftraggeber des Evaluationsberichts verantworteten Veröffentlichung maßgeblich. Dies entspricht wissenschaftlichem Standard, zumal es nicht im Rechtssinne um Entdeckungen, sondern um statistische Bewertungen geht. Schließlich bedarf es keiner Vertiefung, dass der in § 31 Abs 4 S 1 RSAV benannte Zeitpunkt der Entscheidung über die Festlegungen der letzte zulässige ist, um ein zeitgerechtes Funktionieren des RSA zu gewährleisten.

38

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 4 sowie § 47 Abs 1 S 1 und Abs 2 S 1 GKG.

(1) Ergänzend zum Risikostrukturausgleich gemäß § 266 werden die finanziellen Belastungen für aufwendige Leistungsfälle teilweise über einen Risikopool ausgeglichen. Übersteigt die Summe der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben eines Versicherten bei einer Krankenkasse innerhalb eines Ausgleichsjahres den Schwellenwert nach Satz 3, werden 80 Prozent des den Schwellenwert übersteigenden Betrags über den Risikopool ausgeglichen. Der Schwellenwert beträgt 100 000 Euro und ist in den Folgejahren anhand der jährlichen Veränderungsrate der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten anzupassen.

(2) Im Risikopool sind die Leistungsausgaben ausgleichsfähig, die bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen sind, abzüglich der Aufwendungen für Krankengeld nach den §§ 44 und 45.

(3) Bei der Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 7 Satz 3 und 6 sind die Leistungsausgaben, die im Risikopool ausgeglichen werden, nicht bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen.

(4) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt für jede Krankenkasse den Ausgleichsbetrag nach Absatz 1 Satz 2 und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. § 266 Absatz 6 Satz 3, Absatz 7 Satz 3, 6 und 7 sowie Absatz 9 gilt für den Risikopool entsprechend.

(5) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 das Nähere über

1.
die jährliche Anpassung des Schwellenwertes,
2.
die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie
3.
die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2 500 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Zuweisungen an die klagende Krankenkasse (KK) aus dem Gesundheitsfonds für das Jahr 2012.

2

Um Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erhöhen, begründete der Gesetzgeber für Versicherte KKn-Wahlrechte in Abkehr von dem zuvor geltenden Prinzip der festen Zuordnung Versicherter zu den einzelnen KKn. Im Interesse der Chancengleichheit bei der Gewinnung von Versicherten und um möglichst dauerhaft Anreizen zu einer Risikoselektion entgegenzuwirken, die sonst aus einer einkommensbezogenen Beitragsgestaltung ohne Anknüpfung an das Risiko "Gesundheitszustand" entstehen, führte der Gesetzgeber 1994 einen Risikostrukturausgleich (RSA) ein. Er bewirkte, dass die kassenindividuell kraft Satzung der Höhe nach festgelegten und erhobenen Beitragseinnahmen den KKn nur nach Maßgabe des sich anschließenden RSA zur Verfügung standen. Der Gesetzgeber änderte dieses System mit Einführung des Gesundheitsfonds, in den alle nach einem einheitlichen, gesetzlich festgelegten Beitragssatz taggenau bemessenen Beiträge fließen. Seit 2009 erhalten die KKn als Einnahmen aus diesem Gesundheitsfonds Zuweisungen zunächst vorläufig als Abschlagszahlungen aufgrund monatlicher "Zuweisungsbescheide" und ergänzender "Korrekturbescheide" nach in "Grundlagenbescheiden" gesondert festgestellten kassenindividuellen Werten und dann endgültig gemäß "Jahresausgleichsbescheiden". Sie stehen einer Korrektur lediglich in Folgejahren anlässlich eines Jahresausgleichsbescheids offen. Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds berücksichtigt die jeweilige Risikostruktur der KK morbiditätsorientiert durch Zu- und Abschläge, um Anreize zur Risikoselektion zu verhindern. Infolge dieses morbiditätsorientierten RSA stellen kranke Versicherte nicht zwangsläufig im versicherungsmathematischen Sinne "schlechte Risiken" dar. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland konkretisiert die gesetzlich und durch die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) bestimmten Vorgaben der Morbiditätsorientierung jährlich in "Festlegungen", handelnd durch das Bundesversicherungsamt (BVA). Die Beklagte erläutert hierzu jeweils den Entwurf zu den Festlegungen für den RSA, die sie zu treffen hat (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV), hört hierzu die Betroffenen an, entscheidet über die Festlegungen und veröffentlicht sie.

3

Die Beklagte ermittelt die dem RSA dienenden Zuschläge für alle Risikogruppen im Rahmen der Festlegungen durch Regressionsverfahren. Mittels dieses statistischen Verfahrens wird der quantitative Zusammenhang zwischen einer oder mehreren unabhängigen Variablen und einer abhängigen Variablen ermittelt. Die Ausgaben je Versicherten bilden die abhängige Variable, während die Zuordnungen der Versicherten zu den Risikogruppen die unabhängigen Variablen darstellen. Die sich ergebenden Regressionskoeffizienten sind als Anteile an den Ausgaben eines Versicherten zu verstehen, die der jeweiligen Risikogruppe zugerechnet werden können. Sie werden als Jahreswerte ermittelt; da Zuweisungen taggenau (je Versichertentag) zugewiesen werden, werden die ermittelten Regressionskoeffizienten durch 365 geteilt. Da im Regressionsverfahren jeder Versicherte unabhängig von der Dauer der Versicherung gleichwertig berücksichtigt wird, also die Ausgaben für einen Versicherten, der nur einen Tag versichert war, ebenso in die "Durchschnittsbildung" eingehen wie die Ausgaben für einen ganzjährig Versicherten, wird in der internationalen Gesundheitsökonomie empfohlen, zur Vermeidung einer Unterschätzung der Ausgaben die Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden vor Durchführung der Regression auf das Gesamtjahr hochzurechnen (annualisieren) und im Gegenzug bei der Durchführung des Regressionsverfahrens mit dem Kehrwert des Hochrechnungsfaktors der Annualisierung zu gewichten.

4

Die Beklagte wandte in den Festlegungen vom 3.7.2008 für das Ausgleichsjahr 2009 dieses Verfahren grundsätzlich auf die Versicherten an, nicht jedoch auf die im Ausgleichsjahr Verstorbenen. Sie annualisierte deren Ausgaben nicht, sodass diese auch nicht abgewichtet in die Regression eingingen. Vielmehr erhielten diese Ausgaben das Gewicht 1, wurden also so behandelt, als seien sie im Gesamtjahr angefallen. Auf diese Weise gehen die Ausgaben der im Ausgleichsjahr Verstorbenen nur zur Hälfte in die Berechnung der Zuschläge für die jeweilige Risikogruppe ein, da solche Versicherte statistisch gesehen im Durchschnitt in der Jahresmitte verstorben sind. Die Beklagte hob in den Festlegungen die Zuschläge aller Risikogruppen zum Ausgleich über einen Korrekturfaktor proportional an.

5

Zur Begründung führte das BVA in den "Erläuterungen" zum Entwurf aus, hinsichtlich der Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden seien verschiedene Varianten im Hinblick auf die Prognosegüte des Modells verglichen worden. Dabei sei man zu dem Ergebnis gelangt, die Ausgaben der unterjährig Versicherten mit Ausnahme der Verstorbenen auf das Jahr hochzurechnen und die Versicherten in der Regression durch ein Gewicht, das dem Kehrwert des Annualisierungsfaktors entspreche, zu gewichten. Die Ausgaben Verstorbener würden nicht annualisiert, da es ansonsten zu einer Überschätzung der Ausgaben käme. In der Anhörung habe keine der sich äußernden KKn und keiner ihrer Verbände diesem Vorgehen widersprochen.

6

In den Folgejahren hielt die Beklagte an dem Berechnungsverfahren fest, obwohl ein Teil der KKn die Annualisierung auch der Ausgaben der Verstorbenen forderte und sich auch der mit einer Überprüfung der Wirkungen des RSA beauftragte Wissenschaftliche Beirat in seinem Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im RSA (Endfassung vom 22.6.2011, Veröffentlichung vom 26.9.2011) für eine entsprechende Änderung des Verfahrens aussprach. Die Beklagte meinte hierzu, die Frage solle im größeren Kontext der Weiterentwicklung des RSA diskutiert werden. Die Beklagte traf die Festlegungen ua für 2011 und später für 2012 in diesem Sinne im dargelegten Verfahren (ua Anhörungsschreiben vom 30.7.2010, Festlegungen für das Ausgleichsjahr 2011 vom 30.9.2010, Änderungsbekanntgabe vom 15.11.2010, Berichtigung vom 16.12.2010; ua Anhörung zu Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmus, Regressions- und Berechnungsverfahren für das Ausgleichsjahr 2012 mit veröffentlichtem Schreiben vom 5.8.2011; Änderungsbekanntgabe vom 26.9.2012; Festlegungen nach § 31 Abs 4 RSAV für das Ausgleichsjahr 2012 nebst Berichtigung vom 30.9.2011; Berichtigung der Anlage 1 zu den Festlegungen nach § 31 Abs 4 RSAV vom 30.9.2011 idF der Berichtigung vom 30.11.2011). Die Beklagte setzte dementsprechend gegenüber der Klägerin - in beim LSG mit gesonderter Klage angegriffenen Entscheidungen - Zuweisungen für 2011 fest. Sie setzte für 2012 zunächst Abschlagszahlungsansprüche fest.

7

Das LSG hat die Klage gegen die Ablehnung höherer vorläufiger Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid III/2012 vom 28.9.2012, Korrekturbescheid II/2012 vom 15.10.2012, Zuweisungsbescheid 10/2012 vom 28.8.2012, während des Verfahrens ergänzt durch Zuweisungsbescheid 11/2012 und Zuweisungsbescheid 12/2012 vom 30.11.2012, ersetzt durch Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) nach Einvernahme eines Sachverständigen abgewiesen (Urteil vom 4.7.2013). Die Klägerin hat dagegen Revision eingelegt. Die Beklagte hat danach über den Jahresausgleich 2012 endgültig entschieden (Bescheid vom 15.11.2013 über die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds im Jahresausgleich 2012 und den Ausgleichsbetrag für Zuweisungen 2012 <= Teil 1>: Zuweisungen für standardisierte Leistungsausgaben einschließlich Krankengeld: 5 872 409 718,48 Euro; Korrekturbetrag für Zuweisungen 2011 <= Teil 2>: - gegen die Klägerin gerichtete Ausgleichsverpflichtung - 3 662 948,62 Euro; Gesamt-Ausgleichsverpflichtung 2012 <= Teil 3>: 16 143 228,63 Euro). Das LSG hat die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2012 als mit der Klage angegriffen gesehen und diese abgewiesen (Urteil vom 13.2.2014).

8

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der Rechtsgrundlagen des RSA (§ 266 Abs 1 S 2, § 268 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V iVm § 31 RSAV) und der Beweiswürdigung (§ 128 SGG).

9

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 aufzuheben, den Bescheid vom 15. November 2013 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, höhere Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts festzusetzen.

10

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

12

1. Die zulässige Revision der klagenden KK ist nicht begründet. Die Klage ist allerdings zulässig.

13

a) Die Entscheidung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA über den Jahresausgleich 2012 (Bescheid vom 15.11.2013 auf der Grundlage der Festlegungen 2012) galt als beim LSG angefochten (vgl § 171 SGG und hierzu sinngemäß BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 19). Sie ersetzte die Entscheidung über vorläufige Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid III/2012 vom 28.9.2012, Korrekturbescheid II/2012 vom 15.10.2012, Zuweisungsbescheid 10/2012 vom 28.8.2012, während des Verfahrens ergänzt durch Zuweisungsbescheid 11/2012 und Zuweisungsbescheid 12/2012 vom 30.11.2012, ersetzt durch Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) vollständig (vgl entsprechend zur früheren Rechtslage BSG SozR 4-2500 § 266 Nr 2 RdNr 7 ff; BSG Urteil vom 24.1.2003 - B 12 KR 19/02 R - Juris RdNr 14 ff; s auch BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 10 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Der anderweitig - noch beim LSG - anhängige weitere Rechtsstreit über den Jahresausgleich 2011 steht der Zulässigkeit der hier betroffenen Klage nicht entgegen. Die Korrektur für 2011 als Teil des Jahresausgleichs 2012 ist ein vom Jahresausgleich 2011 zu unterscheidender, anderer Streitgegenstand (vgl entsprechend bereits zur früheren Rechtslage BSGE 90, 231 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1, RdNr 32).

14

b) Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ohne Vorverfahren zulässig (vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 9, für BSGE und SozR vorgesehen). Gegenstand der Klage ist das Begehren, die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2012 (Teilregelung im Jahresausgleichsbescheid 2012 vom 15.11.2013) aufzuheben und höhere Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen. Die Klägerin greift nur einen abtrennbaren Teil der Ablehnung höherer Zuweisungen an, nämlich die Ablehnung eines höheren Zahlbetrags wegen vermeintlich gebotener Annualisierung der Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden in der Zuweisung für 2012 und der Korrektur für 2011 (vgl zu den Verfügungssätzen des Jahresausgleichsbescheids und zu ihrer Teilbarkeit BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 18 ff, für BSGE und SozR vorgesehen).

15

c) Der erkennende Senat hat die Rechtmäßigkeit der dem Jahresausgleich 2012 zugrundeliegenden Festlegungen - und nicht nur ihre Wirksamkeit - zu überprüfen, obwohl die Beklagte hierin ihre Entscheidung, wie mit den Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden zu verfahren ist, vor Erlass des angegriffenen Jahresausgleichsbescheids traf. Die Entscheidung über den Jahresausgleich erfolgt nämlich in einem mehrstufigen Verfahren, bei dem den KKn gerichtlicher Rechtsschutz erst auf der letzten Stufe gewährt wird: Klagen der KKn sind lediglich gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten eröffnet. Sie haben keine aufschiebende Wirkung. Die vorangegangenen Festlegungen sind - obwohl nach ihrer Rechtsqualität ebenso wie die Grundlagenbescheide Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X; s näher unten, II.2 b cc und 2. d aa) - im Rahmen der Klagen von KKn gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA inzidenter mit zu überprüfen.

16

Die Konzentration des gerichtlichen Rechtsschutzes auf Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA folgt aus der sinngemäßen Auslegung des in § 266 Abs 6 S 7 SGB V angelegten Regelungssystems. Nach § 266 Abs 6 S 7 SGB V haben Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten keine aufschiebende Wirkung. Die Norm trifft in der Sache damit zwei Regelungen: 1. Den KKn stehen nur Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA offen. 2. Diese Klagen haben keine aufschiebende Wirkung.

17

Der aufgezeigte Regelungsgehalt erschließt sich vor allem vor dem Hintergrund der Funktion der Zuweisungen: Sie bilden die wesentliche Finanz- und damit auch Handlungsgrundlage der KKn. Der im Gesetz vorgesehene Zahlungsfluss darf nicht durch die gerichtliche Kontrolle verhindert werden. In diesem Sinne wirkt der zwingend vorgesehene Korrekturmechanismus: Unterlaufen bei der Mittelzuweisung im Jahresausgleichsbescheid Fehler - und sei es erst auf der letzten Stufe der Rechtsanwendung oder etwa schon bei den Festlegungen, sind diese erst in einem späteren Ausgleichsverfahren zu berücksichtigen, sei es im Folgejahr oder noch später. In diesem Sinne bestimmt § 266 Abs 6 S 3 SGB V: Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das BVA diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen(vgl auch Begründung des Entwurfs eines GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes BT-Drucks 16/3100 S 168, zu Art 1 Nr 178 <§ 266> Buchst g). Rückwirkende Korrekturen sind ausgeschlossen (vgl entsprechend zur Fehlerkorrektur bei strukturierten Behandlungsprogrammen BSGE 108, 251 = SozR 4-2500 § 137g Nr 1, RdNr 18 mwN).

18

d) Im Revisionsverfahren fortwirkende Umstände, die einer Sachentscheidung des Senats entgegenstehen könnten, liegen nicht vor. Es bedarf insbesondere keiner Beiladung anderer KKn nach § 75 Abs 2 SGG(vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 23, für BSGE und SozR vorgesehen).

19

2. Die Klage ist unbegründet. Die Beklagte lehnte es rechtmäßig ab, der Klägerin für 2012 mehr als zuerkannt zuzuweisen. Entgegen der Auffassung der Klägerin legte die Beklagte rechtmäßig fest, wie die Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden vor Durchführung der Regression auf das Gesamtjahr hochzurechnen sind. Die Beklagte sah rechtmäßig davon ab, die Ausgaben Verstorbener bis zum Abschluss des Rechnungsjahres 2012 zu annualisieren. Es ist nicht Aufgabe des erkennenden Senats, darüber hinaus - gleichsam ungefragt - beim Jahresausgleichsbescheid 2012 auf Fehlersuche hinsichtlich von der Klägerin nicht angegriffener Mängel zu gehen. Die Beklagte durfte - wie erfolgt - aufgrund wirksamer Rechtsgrundlage (dazu a und b) die erforderlichen Festlegungen in einer formell rechtmäßigen (dazu c) Allgemeinverfügung treffen. Ihre Festlegung zur Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener beim RSA 2012 war auch inhaltlich rechtmäßig (dazu d).

20

a) Rechtsgrundlage der Festlegung der Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener beim RSA 2012 ist § 31 Abs 4 RSAV iVm § 29 und § 31 Abs 1 RSAV. Danach legt das BVA auf der Grundlage der Empfehlung nach § 31 Abs 2 Nr 2 und 3 RSAV die nach Abs 1 S 2 zu berücksichtigenden Krankheiten, die auf Grundlage dieser Krankheiten zugrunde zu legenden Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr nach Anhörung der Spitzenverbände der KKn bis zum 30. September fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. Für die Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 29 S 1 Nr 1 RSAV genannten Risikomerkmale sind nur die nach Satz 1 festgelegten Morbiditätsgruppen zu berücksichtigen. Abs 1 S 1 gilt entsprechend. Morbiditätsgruppen für Erwerbsminderungsrentner werden für Versicherte gebildet, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalten haben. Bei der Bildung von Altersgruppen kann das BVA im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn von § 2 Abs 3 S 1 RSAV abweichende Altersabstände bestimmen. Das BVA kann nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der KKn die Festlegungen nach Satz 1 unterjährig anpassen, wenn die allgemein gültige Kodierung der Diagnosen oder die Arzneimittelklassifikation aktualisiert wird. Die Anpassungen nach Satz 6 sind in geeigneter Weise bekannt zu geben. Die Datenmeldungen nach § 30 Abs 1 RSAV für Versicherte im Sinne des Abs 5 S 1 bleiben beim Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und dem Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Satz 1 unberücksichtigt. Im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn kann das BVA die Mitgliedergruppen nach § 29 Nr 4 RSAV abweichend abgrenzen. Für die Ermittlung der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der KKn für den Bereich der Schutzimpfungen nach der Verordnung über die Leistungspflicht der GKV bei Schutzimpfungen gegen die neue Influenza A(H1N1) vom 19.8.2009 (BAnz 2009 Nr 124, S 2889) ist § 37 Abs 4 RSAV entsprechend anzuwenden.

21

b) Die Regelungen des § 31 Abs 4 S 1 RSAV iVm § 29 und § 31 Abs 1 RSAV sind wirksam, denn sie sind rechtmäßig. Sie beruhen auf einer rechtmäßigen Ermächtigungsgrundlage (dazu aa) und sind formell (dazu bb) sowie materiell rechtmäßig (dazu cc). Der Verordnungsgeber durfte insbesondere dem BVA die Befugnis erteilen, in Form sachbezogener Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X)auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens nach pflichtgemäßem Ermessen (dazu unten 2. d aa) Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV)zu treffen.

22

aa) Rechtsgrundlage für den Erlass der hier maßgeblichen Fassung der RSAV ist die sich aus dem GKV-WSG ergebende, mWv 1.1.2009 in Kraft getretene Fassung der Regelung des § 268 SGB V. Nach Abs 2 S 1 regelt das Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31.12.2009 durch Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere zur Umsetzung der Vorgaben nach Abs 1. In der Verordnung ist auch zu bestimmen, ob einzelne oder mehrere der bis zum 31.12.2008 geltenden Kriterien zur Bestimmung der Versichertengruppen neben den in Abs 1 S 1 genannten Vorgaben weitergelten; § 266 Abs 7 Nr 3 gilt. Nach § 268 Abs 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 180 Buchst a GKV-WSG, BGBl I 378 mwV 1.1.2009) sind die Versichertengruppen nach § 266 Abs 1 S 2 und 3 SGB V und die Gewichtungsfaktoren nach § 266 Abs 2 S 2 SGB V vom 1.1.2009 an abweichend von § 266 SGB V nach Klassifikationsmerkmalen zu bilden (Morbiditätsgruppen), die zugleich 1. die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigen, 2. an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der zugeordneten Versicherten orientiert sind, 3. Anreize zu Risikoselektion verringern, 4. keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und 5. 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen. Im Übrigen gilt § 266 SGB V.

23

Die Regelung des § 268 Abs 2 S 1 SGB V iVm § 268 Abs 1 SGB V genügt den verfassungs-rechtlichen Anforderungen(Art 80 Abs 1 S 2 GG; vgl im Übrigen BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 43 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Die Verordnungsermächtigung bestimmt nämlich Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung hinreichend genau. Das BVerfG bejahte dies bereits für die weniger präzise gefasste, früher geltende Gesamtregelung (§ 268 Abs 1 und 2 SGB V aF = idF durch Art 1 Nr 4 RSA-ReformG vom 10.12.2001, BGBl I 3465, vgl BVerfGE 113, 167, 268 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 232 ff). Sie unterschied sich von der hier maßgeblichen Fassung dadurch, dass der Verordnungsgeber eine Frist spätestens bis zum 30.6.2004 - und nicht erst bis zum 31.12.2009 hatte, um das nach Morbiditätsgruppen gebildete Versichertenklassifikationsmodell zu erlassen (vgl § 268 Abs 2 S 1 SGB V aF gegenüber der Fassung durch Art 1 Nr 16 VÄndG vom 22.12.2006, BGBl I 3439, mWv 1.1.2007). Zudem lauteten die Anforderungen an die Bildung von Versichertengruppen und Gewichtungsfaktoren nach Klassifikationsmerkmalen, dass sie ua "Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung fördern und (...) praktikabel und kontrollierbar sind". Demgegenüber fordert die neuere Regelung, dass die Rechtsverordnung "keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und (…) 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen" muss (vgl § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V aF gegenüber § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V idF durch Art 1 Nr 180 GKV-WSG). Die neuere, präzisere Regelung rechtfertigt keine andere verfassungsrechtliche Bewertung (vgl auch Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 34 ff).

24

bb) Die Regelungen der RSAV, die das BVA ermächtigen, die Festlegungen zu treffen (§ 31 Abs 4 S 1 iVm § 29 S 1 und § 31 Abs 1 und 2 RSAV idF durch Art 38 Nr 6 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378), kamen formell ordnungsgemäß zustande. Der parlamentarische Gesetzgeber durfte sie ändern. Er verletzte hierbei nicht das Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG).

25

Der parlamentarische Gesetzgeber ist von Verfassungs wegen zur Änderung einer Rechtsverordnung in einem parlamentarischen Gesetzgebungsverfahren berechtigt, wenn bei der Änderung komplexer Regelungsgefüge, in denen förmliches Gesetzesrecht und auf ihm beruhendes Verordnungsrecht ineinander verschränkt sind, auch das Verordnungsrecht anzupassen ist. Ändert das Parlament wegen des sachlichen Zusammenhangs eines Reformvorhabens bestehende Rechtsverordnungen oder fügt es in diese neue Regelungen ein, so ist das dadurch entstandene Normengebilde aus Gründen der Normenklarheit insgesamt als Rechtsverordnung zu qualifizieren (vgl BVerfGE 114, 196, 234 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 93 ff). Der Gesetzgeber des GKV-WSG musste in diesem Sinne bei Einführung des Gesundheitsfonds zur Finanzierung der KKn das komplexe, ineinander verschränkte Regelungsgefüge des Gesetzesrechts des SGB V und der RSAV ändern und hierbei auch das Recht der RSAV anpassen.

26

Der parlamentarische Gesetzgeber verletzte bei seinen Änderungen der RSAV nicht das verfassungsrechtliche Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG). Danach ist in der Verordnung die Rechtsgrundlage anzugeben. Die Regelung statuiert ein rechtsstaatliches Formerfordernis. Die hierzu ermächtigte Exekutive muss sich selbst durch Angabe der von ihr in Anspruch genommenen Ermächtigungsgrundlage des ihr aufgegebenen Normsetzungsprogramms vergewissern und hat sich auf dieses zu beschränken. Das Erfordernis soll zugleich die Prüfung erleichtern, ob sich der Verordnungsgeber beim Erlass der Verordnung im Rahmen der ihm erteilten Ermächtigung gehalten hat (vgl BVerfGE 101, 1, 42). Das Zitiergebot gilt indes nach seinem Sinn und Zweck nicht, wenn der parlamentarische Gesetzgeber selbst eine Rechtsverordnung erlässt oder ändert. Der parlamentarische Gesetzgeber kennt nämlich die von ihm geschaffenen Ermächtigungsgrundlagen. Das BVerfG beanstandet die dem entsprechende ständige Praxis des Parlamentsgesetzgebers (vgl Seiler, ZG 16, 2001, 50, 60) nicht (vgl BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109, 113, zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung durch Art 4 Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung vom 23.12.2002, BGBl I 4637; im Ergebnis zustimmend BFHE 235, 452 = Juris RdNr 30 - 35; ebenso Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 49 ff, 56; aA Sondervotum in BVerfGE 114, 196, 250, unter 3.b aE, insoweit in SozR 4-2500 § 266 Nr 9 nicht abgedruckt).

27

cc) Der Gesetzgeber des GKV-WSG beachtete als Verordnungsgeber die von ihm selbst gesetzten und von ihm zu beachtenden Grenzen der gesetzlichen Verordnungsermächtigung (§ 266 Abs 7, § 268 Abs 2 S 1 SGB V). Der Verordnungsgeber durfte das BVA ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X)nach pflichtgemäßem Ermessen (vgl unten 2. d aa) auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV)zu treffen. Sie betreffen die nach § 31 Abs 1 S 2 RSAV zu berücksichtigenden Krankheiten einschließlich der ihnen zugeordneten DxGruppen und ICD-10-Kodierungen, die Morbiditätsgruppen und ihre Hierarchisierung, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge(§ 31 Abs 4 S 1 RSAV). Es ist dem Gesetzgeber durch das Grundgesetz nicht verwehrt, für den Vollzug hinreichend bestimmter gesetzlicher Vorschriften die Form einer Allgemeinverfügung vorzusehen, wenn er die Maßstäbe und das Verfahren der Entscheidungsfindung mit einer dem Sachbereich angemessenen Genauigkeit regelt (vgl zB BVerfGE 106, 275, 307 f = SozR 3-2500 § 35 Nr 2 S 24; BVerwGE 70, 77, 82; BGH NVwZ 2009, 195 RdNr 11).

28

Die Festlegungen sind in diesem Sinne als zulässige sachbezogene Allgemeinverfügungen zu qualifizieren. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der ua die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft (§ 31 S 2 SGB X). Auch Sachgesamtheiten wie eine (unselbstständige) Anstalt (ein Bestand von sächlichen und persönlichen Mitteln, welche in der Hand eines Trägers öffentlicher Verwaltung einem besonderen öffentlichen Zweck dauernd zu dienen bestimmt sind, vgl O. Mayer, Deutsches Verwaltungsrecht, 3. Aufl 1924, Bd 2, S 268) oder ein verwaltetes Sondervermögen können hierbei "eine Sache" sein (hM: vgl U. Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 35 RdNr 316 mwN). Das BVA regelt mit den Festlegungen das Nähere aus dem Normprogramm des § 31 Abs 4 S 1 RSAV für die Zuweisungen an die KKn aus dem Gesundheitsfonds(§ 271 SGB V) als einem öffentlich-rechtlich organisierten Zweckvermögen ohne eigene Rechtspersönlichkeit.

29

Gleiches gilt - hierauf weist der erkennende Senat nur ergänzend hin - für die Befugnis des BVA, Grundlagenbescheide zu erlassen (vgl § 39 Abs 2 S 1 RSAV; vgl zur früheren Regelung von Grundlagenbescheiden nach § 266 Abs 6 SGB V iVm § 17 RSAV bereits Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, Stand 12/2013, K § 31 RdNr 66; Waschull in LPK-SGB X, 3. Aufl 2011, § 31 RdNr 74). Der Verordnungsgeber - insoweit der Gesetzgeber des GKV-OrgWG (Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426) - durfte das BVA dementsprechend ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X)auf einer zweiten Stufe des Verwaltungsverfahrens Grundlagenbescheide zu erlassen.

30

c) Die in Gestalt des BVA zuständige Beklagte beachtete das für die Festlegungen vorgesehene Verfahren. Sie informierte zeitgerecht über die beabsichtigten Änderungen, erläuterte ihren Hintergrund, nahm die eingegangenen Stellungnahmen zur Kenntnis, bezog sie in ihren Entscheidungsprozess ein, entschied über die Festlegungen und veröffentlichte am 30.9.2011 die Entscheidung im Rahmen des Üblichen auf ihrer Homepage.

31

d) Die Beklagte behielt inhaltlich rechtmäßig auch noch für das Jahr 2012 das Berechnungsverfahren für die Berücksichtigung der Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter bei, das sie seit 2009 verwendete. Sie entschied fehlerfrei nach pflichtgemäßem Ermessen.

32

aa) Die Festlegung des Regressionsverfahrens zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und des Berechnungsverfahrens zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr ist eine Ermessensentscheidung. Die Festlegungen erfolgen nämlich nicht in der Weise, dass das Ergebnis strikt eindeutig vorgegeben ist. Vielmehr bedarf es ihrer jährlich neu, weil sie dem schrittweise erfolgenden Erkenntnisfortschritt Rechnung tragen und hierbei die gesetzlichen Ziele besser erreichen sollen, ohne dass kurzfristig ein dauerhaftes Optimum zu erwarten ist. Dies beruht ua darauf, dass sich die Qualität der Datengrundlagen nur sukzessive verbessert und die verwendeten statistischen Verfahren die Realität bloß vergröbernd abzubilden vermögen. Der Gesetzgeber hat gerade aufgrund des Fehlens fertig ausgestalteter, wissenschaftlich fundierter, unmittelbar auf die GKV übertragbarer Klassifizierungs- und Verfahrensmodelle die Notwendigkeit gesehen, das BVA mit dieser Normkonkretisierung zu betrauen (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 205, zu § 31 Abs 4 RSAV). Zu Recht weist das LSG darauf hin, dass der RSA für die Sachgerechtigkeit der Krankheitsauswahl, der Bildung der Morbiditätsgruppen und des Berechnungsverfahrens auf wissenschaftlichen Sachverstand, empirische Forschung und Statistik angewiesen ist (vgl Schmehl in Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 2. Aufl 2014, § 39 RdNr 72). Deren Erkenntnisse führen regelmäßig im hier betroffenen Anwendungsbereich zu einer Bandbreite vertretbarer Ergebnisse. Das Klassifikationsmodell des BVA hat in diesem Sinne auf Klassifikationsmodellen aufzubauen, deren Einsatzfähigkeit in der GKV wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist (vgl § 29 S 1 Nr 1 RSAV in den seit 1.1.2009 geltenden Fassungen). Das BVA berücksichtigt zudem die Empfehlungen seines Wissenschaftlichen Beirats (vgl zum Beirat § 31 Abs 2 S 1 RSAV).

33

bb) Bei einem Streit über solche Ermessensentscheidungen hat das Gericht zu prüfen, ob das BVA die gesetzlichen Grenzen seines Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise oder sonst erkennbar fehlerhaft Gebrauch gemacht hat, und ob dadurch die Klägerin in ihren Rechten verletzt worden ist (vgl § 54 Abs 2 SGG). Daran fehlt es.

34

cc) Das BVA hielt sich zunächst im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben, als es in den Festlegungen ab dem Ausgleichsjahr 2009 die Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter nicht annualisierte. Es beachtete, dass - entsprechend der Einschätzung des vom LSG gehörten Sachverständigen - es bei statistischen Berechnungsmethoden - wie hier - häufig nach den statistischen Kennziffern Zielkonflikte geben kann, die aufgelöst werden müssen. Hierzu ließ es acht Modellvarianten mit den Daten aus dem Jahr 2005 durchrechnen. Da es das Modell mit dem besten Wert für das statistische Bestimmtheitsmaß R² (keine Annualisierung, aber Ganzjahreszuweisung) aus rechtlichen Gründen verwarf, wählte es von den verbliebenen Modellen die Variante ohne Annualisierung, da hier der Wert R² - wenn auch nur vergleichsweise geringfügig - am besten war. Zudem wies es bei der Anhörung zu den Festlegungen hierauf hin, ohne Widerspruch zu ernten.

35

Die kontroversen Stellungnahmen in der Folgezeit zwangen das BVA nicht dazu, von dem bisher gewählten Verfahren Abstand zu nehmen. Sie beleuchten vielmehr eindrucksvoll die oben erwähnten Zielkonflikte bei der Wahl unterschiedlicher statistischer Methoden. So führte das vom AOK-Bundesverband für die Festlegungen für 2010 vorgeschlagene Verfahren nach Modellberechnungen dazu, dass sich die Vorhersagegenauigkeit für die Gruppe der Verstorbenen auf 33 % erhöhte, die Überdeckungen für Überlebende aber von 103 % auf 106 % anstiegen. Die vom BVA vorgeschlagene Variante, bei der unter Beibehaltung der übrigen Parameter auf der Ebene der Zuweisungen keine Umrechnung auf Versichertentage erfolgen sollte, erreichte empirisch eine Vorhersagegenauigkeit im Hinblick auf Verstorbene von 62 % und auf Überlebende von 103 %. Der Wissenschaftliche Beirat empfahl diesen Vorschlag aber nicht, da er zu einer erhöhten Zuweisung an alle übrigen Versicherten führe. Er sah es als vorzugswürdig an, bei der bestehenden Regelung hinsichtlich Annualisierung und Verwendung der entsprechenden Regressionsgewichtung zu bleiben, dafür aber die Zuweisung an Verstorbene unabhängig vom Todeszeitpunkt in voller Höhe zu leisten. Nachdem einige KKn und der GKV-Spitzenverband weitere Bedenken gegen eine Änderung äußerten und das BVA beschloss, die Bedenken ausführlicher zu prüfen und eine entsprechende Anpassung zurückzustellen, änderte der Wissenschaftliche Beirat ohne neue Erkenntnisse seine gegebene Empfehlung und schlug nun als etabliertes Standardverfahren vor, bei den Verstorbenen - wie bei den lebenden Versicherten auch - die unterjährigen Versicherungszeiten im RSA zu berücksichtigen. Entgegen der Auffassung der Klägerin ging es bei alledem nicht um die Vermeidung von "Rechenfehlern", sondern um verschiedene Wege, auf begrenzter Datengrundlage näherungsweise Realität abzubilden.

36

Bei dieser Ausgangslage war es gut vertretbar und zweckgerecht, dass das BVA der neuen Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats nicht folgte, sondern von der Annualisierung der Ausgaben für unterjährig verstorbene Versicherte zunächst absah, um die vorgetragenen Argumente intensiv zu prüfen. Eine fundiertere Erkenntnisbasis bot erst der am 26.9.2011 veröffentlichte Evaluationsbericht des Wissenschaftlichen Beirats zum Jahresausgleich 2009 vom 22.6.2011, wie auch die Beteiligten nicht in Zweifel ziehen. Das BVA konnte den Evaluationsbericht für den Jahresausgleich 2012 - ungeachtet seines überzeugenden, ab dem Folgejahr nach dem gesetzlich vorgegebenen Korrekturmodus (vgl oben, II. 1. c) zu beachtenden Sachgehalts - indes nicht mehr zugrunde legen, ohne die Vorgaben des § 31 Abs 4 S 1 RSAV zu verletzen: Eine rechtzeitige Anhörung des GKV-Spitzenverbandes und eine hierauf gestützte Entscheidung über die Festlegungen bis zum 30.9.2011 war bei dieser Ausgangslage ausgeschlossen.

37

Der ordnungsgemäßen Anhörung kommt bei der Ermessensentscheidung über die Festlegungen besondere Bedeutung zu: Regelmäßig geht die Auswahl zB statistischer Ansätze nämlich mit Vor- und Nachteilen für unterschiedliche Gruppen von KKn einher. Die Ausgestaltung der Festlegungen als "lernendes System" mildert zugleich die Folgen einer Verschiebung von Änderungen ab, da sie im Folgejahr Berücksichtigung finden können. Für die rechtliche Bewertung der Anhörung ist der Zeitpunkt der vom Auftraggeber des Evaluationsberichts verantworteten Veröffentlichung maßgeblich. Dies entspricht wissenschaftlichem Standard, zumal es nicht im Rechtssinne um Entdeckungen, sondern um statistische Bewertungen geht. Schließlich bedarf es keiner Vertiefung, dass der in § 31 Abs 4 S 1 RSAV benannte Zeitpunkt der Entscheidung über die Festlegungen der letzte zulässige ist, um ein zeitgerechtes Funktionieren des RSA zu gewährleisten.

38

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 4 sowie § 47 Abs 1 S 1 und Abs 2 S 1 GKG.

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

(1) Ergänzend zum Risikostrukturausgleich gemäß § 266 werden die finanziellen Belastungen für aufwendige Leistungsfälle teilweise über einen Risikopool ausgeglichen. Übersteigt die Summe der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben eines Versicherten bei einer Krankenkasse innerhalb eines Ausgleichsjahres den Schwellenwert nach Satz 3, werden 80 Prozent des den Schwellenwert übersteigenden Betrags über den Risikopool ausgeglichen. Der Schwellenwert beträgt 100 000 Euro und ist in den Folgejahren anhand der jährlichen Veränderungsrate der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten anzupassen.

(2) Im Risikopool sind die Leistungsausgaben ausgleichsfähig, die bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen sind, abzüglich der Aufwendungen für Krankengeld nach den §§ 44 und 45.

(3) Bei der Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 7 Satz 3 und 6 sind die Leistungsausgaben, die im Risikopool ausgeglichen werden, nicht bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen.

(4) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt für jede Krankenkasse den Ausgleichsbetrag nach Absatz 1 Satz 2 und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. § 266 Absatz 6 Satz 3, Absatz 7 Satz 3, 6 und 7 sowie Absatz 9 gilt für den Risikopool entsprechend.

(5) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 das Nähere über

1.
die jährliche Anpassung des Schwellenwertes,
2.
die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie
3.
die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte.

(1) Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige Ausgaben (§ 270). Mit den risikoadjustierten Zuweisungen wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Durch diesen werden die finanziellen Auswirkungen von Unterschieden zwischen den Krankenkassen ausgeglichen, die sich aus der Verteilung der Versicherten auf nach Risikomerkmalen getrennte Risikogruppen gemäß Absatz 2 ergeben.

(2) Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen erfolgt anhand der Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionalen Merkmalen und danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach § 44 haben. Die Morbidität der Versicherten wird auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigt. Regionale Merkmale sind solche, die die unterschiedliche Ausgabenstruktur der Region beeinflussen können.

(3) Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen.

(4) Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der den Risikogruppen zugeordneten Versicherten. Dabei bleiben außer Betracht

1.
die von Dritten erstatteten Ausgaben,
2.
Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht.
Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und -zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und -zahnärzte.

(5) Die Bildung der Risikogruppen nach Absatz 2 und die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 erfolgt nach Kriterien, die zugleich

1.
Anreize zu Risikoselektion verringern und
2.
keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen.

(6) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. Es gibt für die Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 jährlich bekannt

1.
die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Risikogruppen nach Absatz 2, und
2.
die Höhe der risikoadjustierten Zu- und Abschläge.
Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise verlangen.

(7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt im Voraus für ein Kalenderjahr die Werte nach Absatz 6 Satz 2 Nr. 1 und 2 vorläufig fest. Es legt bei der Berechnung der Höhe der monatlichen Zuweisungen die Werte nach Satz 1 und die zuletzt erhobenen Versichertenzahlen der Krankenkassen je Risikogruppe nach Absatz 2 zugrunde. Nach Ablauf des Kalenderjahres ist die Höhe der Zuweisungen für jede Krankenkasse vom Bundesamt für Soziale Sicherung aus den für dieses Jahr erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den für dieses Jahr erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu ermitteln. Die nach Satz 2 erhaltenen Zuweisungen gelten als Abschlagszahlungen. Sie sind nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der Zuweisung für das Geschäftsjahr nach Satz 3 auszugleichen. Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte nach Satz 3 sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesamt für Soziale Sicherung diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen. Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im Risikostrukturausgleich einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über

1.
die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1, der Werte nach Absatz 6 sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikoausgleichsverfahrens erforderlichen Berechnungswerte,
2.
die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der Leistungsausgaben nach den Absätzen 3 bis 6; dabei können für Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, besondere Standardisierungsverfahren und Abgrenzungen für die Berücksichtigung des Krankengeldes geregelt werden,
2a.
die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der sonstigen Ausgaben nach § 270, die Kriterien der Zuweisung der Mittel zur Deckung dieser Ausgaben sowie das Verfahren der Verarbeitung der nach § 270 Absatz 2 zu übermittelnden Daten,
2b.
die Abgrenzung der zu berücksichtigenden Risikogruppen nach Absatz 2 einschließlich der Altersabstände zwischen den Altersgruppen, auch abweichend von Absatz 2; hierzu gehört auch die Festlegung des Verfahrens zur Auswahl der regionalen Merkmale,
3.
die Festlegung der Anforderungen an die Zulassung der Programme nach § 137g hinsichtlich des Verfahrens der Einschreibung der Versicherten einschließlich der Dauer der Teilnahme und des Verfahrens der Verarbeitung der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten,
4.
die Berechnungsverfahren sowie die Durchführung des Zahlungsverkehrs,
5.
die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen,
6.
das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs einschließlich des Ausschlusses von Risikogruppen, die anhand der Morbidität der Versicherten gebildet werden, mit den höchsten relativen Steigerungsraten,
7.
die Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 5 und 12,
8.
die Vergütung des wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung für die Erstellung von Gutachten nach Absatz 10,
9.
die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von § 274.
Abweichend von Satz 1 können die Verordnungsregelungen zu Satz 1 Nr. 3 ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden.

(9) Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt am Risikostrukturausgleich nicht teil.

(10) Die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs insbesondere auf den Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des Risikostrukturausgleichs sind regelmäßig, mindestens alle vier Jahre, durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung in einem Gutachten zu überprüfen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann den Gegenstand des Gutachtens näher bestimmen; im Jahr 2023 sind gesondert die Wirkungen der regionalen Merkmale als Risikomerkmal im Risikostrukturausgleich zu untersuchen. Die Wirkungen des Ausschlusses von Risikogruppen nach § 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung insbesondere auf die Manipulationsresistenz und Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs einschließlich der Einhaltung der Vorgaben des § 266 Absatz 5 sind zusätzlich zu dem Gutachten nach Satz 2 zweiter Halbsatz durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung im Jahr 2023 zu untersuchen. Für den Zweck des Gutachtens nach Satz 3 ist auch die Veränderung der Häufigkeit der Diagnosen nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 unter Berücksichtigung der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen zu untersuchen.

(11) Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für die Ausgleichsjahre 2019 und 2020 nach Maßgabe der §§ 266 bis 270 in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung. Die Anpassung der Datenmeldung nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung gemäß § 7 Absatz 1 Satz 3 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung ist ab dem Ausgleichsjahr 2021 bei den Zuweisungen nach Absatz 3 zu berücksichtigen. Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, erfolgt für das Ausgleichsjahr 2020 danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach den §§ 44 und 45 haben.

(12) Bei den Zuweisungen nach Absatz 3 werden die finanziellen Auswirkungen der Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen nach Absatz 2 durch Zu- und Abschläge im Ausgleichsjahr 2021 auf 75 Prozent begrenzt. Die Begrenzung erfolgt für alle Länder jeweils einheitlich für die Summe der Zuweisungen nach Absatz 3 für die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. Durch die Zu- und Abschläge werden 25 Prozent der Differenz der hypothetischen Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 ohne Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen und der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 einheitlich auf die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land verteilt.

(1) Ergänzend zum Risikostrukturausgleich gemäß § 266 werden die finanziellen Belastungen für aufwendige Leistungsfälle teilweise über einen Risikopool ausgeglichen. Übersteigt die Summe der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben eines Versicherten bei einer Krankenkasse innerhalb eines Ausgleichsjahres den Schwellenwert nach Satz 3, werden 80 Prozent des den Schwellenwert übersteigenden Betrags über den Risikopool ausgeglichen. Der Schwellenwert beträgt 100 000 Euro und ist in den Folgejahren anhand der jährlichen Veränderungsrate der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten anzupassen.

(2) Im Risikopool sind die Leistungsausgaben ausgleichsfähig, die bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen sind, abzüglich der Aufwendungen für Krankengeld nach den §§ 44 und 45.

(3) Bei der Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 7 Satz 3 und 6 sind die Leistungsausgaben, die im Risikopool ausgeglichen werden, nicht bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen.

(4) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt für jede Krankenkasse den Ausgleichsbetrag nach Absatz 1 Satz 2 und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. § 266 Absatz 6 Satz 3, Absatz 7 Satz 3, 6 und 7 sowie Absatz 9 gilt für den Risikopool entsprechend.

(5) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 das Nähere über

1.
die jährliche Anpassung des Schwellenwertes,
2.
die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie
3.
die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2 500 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Zuweisungen an die klagende Krankenkasse (KK) aus dem Gesundheitsfonds für das Jahr 2012.

2

Um Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erhöhen, begründete der Gesetzgeber für Versicherte KKn-Wahlrechte in Abkehr von dem zuvor geltenden Prinzip der festen Zuordnung Versicherter zu den einzelnen KKn. Im Interesse der Chancengleichheit bei der Gewinnung von Versicherten und um möglichst dauerhaft Anreizen zu einer Risikoselektion entgegenzuwirken, die sonst aus einer einkommensbezogenen Beitragsgestaltung ohne Anknüpfung an das Risiko "Gesundheitszustand" entstehen, führte der Gesetzgeber 1994 einen Risikostrukturausgleich (RSA) ein. Er bewirkte, dass die kassenindividuell kraft Satzung der Höhe nach festgelegten und erhobenen Beitragseinnahmen den KKn nur nach Maßgabe des sich anschließenden RSA zur Verfügung standen. Der Gesetzgeber änderte dieses System mit Einführung des Gesundheitsfonds, in den alle nach einem einheitlichen, gesetzlich festgelegten Beitragssatz taggenau bemessenen Beiträge fließen. Seit 2009 erhalten die KKn als Einnahmen aus diesem Gesundheitsfonds Zuweisungen zunächst vorläufig als Abschlagszahlungen aufgrund monatlicher "Zuweisungsbescheide" und ergänzender "Korrekturbescheide" nach in "Grundlagenbescheiden" gesondert festgestellten kassenindividuellen Werten und dann endgültig gemäß "Jahresausgleichsbescheiden". Sie stehen einer Korrektur lediglich in Folgejahren anlässlich eines Jahresausgleichsbescheids offen. Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds berücksichtigt die jeweilige Risikostruktur der KK morbiditätsorientiert durch Zu- und Abschläge, um Anreize zur Risikoselektion zu verhindern. Infolge dieses morbiditätsorientierten RSA stellen kranke Versicherte nicht zwangsläufig im versicherungsmathematischen Sinne "schlechte Risiken" dar. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland konkretisiert die gesetzlich und durch die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) bestimmten Vorgaben der Morbiditätsorientierung jährlich in "Festlegungen", handelnd durch das Bundesversicherungsamt (BVA). Die Beklagte erläutert hierzu jeweils den Entwurf zu den Festlegungen für den RSA, die sie zu treffen hat (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV), hört hierzu die Betroffenen an, entscheidet über die Festlegungen und veröffentlicht sie.

3

Die Beklagte ermittelt die dem RSA dienenden Zuschläge für alle Risikogruppen im Rahmen der Festlegungen durch Regressionsverfahren. Mittels dieses statistischen Verfahrens wird der quantitative Zusammenhang zwischen einer oder mehreren unabhängigen Variablen und einer abhängigen Variablen ermittelt. Die Ausgaben je Versicherten bilden die abhängige Variable, während die Zuordnungen der Versicherten zu den Risikogruppen die unabhängigen Variablen darstellen. Die sich ergebenden Regressionskoeffizienten sind als Anteile an den Ausgaben eines Versicherten zu verstehen, die der jeweiligen Risikogruppe zugerechnet werden können. Sie werden als Jahreswerte ermittelt; da Zuweisungen taggenau (je Versichertentag) zugewiesen werden, werden die ermittelten Regressionskoeffizienten durch 365 geteilt. Da im Regressionsverfahren jeder Versicherte unabhängig von der Dauer der Versicherung gleichwertig berücksichtigt wird, also die Ausgaben für einen Versicherten, der nur einen Tag versichert war, ebenso in die "Durchschnittsbildung" eingehen wie die Ausgaben für einen ganzjährig Versicherten, wird in der internationalen Gesundheitsökonomie empfohlen, zur Vermeidung einer Unterschätzung der Ausgaben die Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden vor Durchführung der Regression auf das Gesamtjahr hochzurechnen (annualisieren) und im Gegenzug bei der Durchführung des Regressionsverfahrens mit dem Kehrwert des Hochrechnungsfaktors der Annualisierung zu gewichten.

4

Die Beklagte wandte in den Festlegungen vom 3.7.2008 für das Ausgleichsjahr 2009 dieses Verfahren grundsätzlich auf die Versicherten an, nicht jedoch auf die im Ausgleichsjahr Verstorbenen. Sie annualisierte deren Ausgaben nicht, sodass diese auch nicht abgewichtet in die Regression eingingen. Vielmehr erhielten diese Ausgaben das Gewicht 1, wurden also so behandelt, als seien sie im Gesamtjahr angefallen. Auf diese Weise gehen die Ausgaben der im Ausgleichsjahr Verstorbenen nur zur Hälfte in die Berechnung der Zuschläge für die jeweilige Risikogruppe ein, da solche Versicherte statistisch gesehen im Durchschnitt in der Jahresmitte verstorben sind. Die Beklagte hob in den Festlegungen die Zuschläge aller Risikogruppen zum Ausgleich über einen Korrekturfaktor proportional an.

5

Zur Begründung führte das BVA in den "Erläuterungen" zum Entwurf aus, hinsichtlich der Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden seien verschiedene Varianten im Hinblick auf die Prognosegüte des Modells verglichen worden. Dabei sei man zu dem Ergebnis gelangt, die Ausgaben der unterjährig Versicherten mit Ausnahme der Verstorbenen auf das Jahr hochzurechnen und die Versicherten in der Regression durch ein Gewicht, das dem Kehrwert des Annualisierungsfaktors entspreche, zu gewichten. Die Ausgaben Verstorbener würden nicht annualisiert, da es ansonsten zu einer Überschätzung der Ausgaben käme. In der Anhörung habe keine der sich äußernden KKn und keiner ihrer Verbände diesem Vorgehen widersprochen.

6

In den Folgejahren hielt die Beklagte an dem Berechnungsverfahren fest, obwohl ein Teil der KKn die Annualisierung auch der Ausgaben der Verstorbenen forderte und sich auch der mit einer Überprüfung der Wirkungen des RSA beauftragte Wissenschaftliche Beirat in seinem Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im RSA (Endfassung vom 22.6.2011, Veröffentlichung vom 26.9.2011) für eine entsprechende Änderung des Verfahrens aussprach. Die Beklagte meinte hierzu, die Frage solle im größeren Kontext der Weiterentwicklung des RSA diskutiert werden. Die Beklagte traf die Festlegungen ua für 2011 und später für 2012 in diesem Sinne im dargelegten Verfahren (ua Anhörungsschreiben vom 30.7.2010, Festlegungen für das Ausgleichsjahr 2011 vom 30.9.2010, Änderungsbekanntgabe vom 15.11.2010, Berichtigung vom 16.12.2010; ua Anhörung zu Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmus, Regressions- und Berechnungsverfahren für das Ausgleichsjahr 2012 mit veröffentlichtem Schreiben vom 5.8.2011; Änderungsbekanntgabe vom 26.9.2012; Festlegungen nach § 31 Abs 4 RSAV für das Ausgleichsjahr 2012 nebst Berichtigung vom 30.9.2011; Berichtigung der Anlage 1 zu den Festlegungen nach § 31 Abs 4 RSAV vom 30.9.2011 idF der Berichtigung vom 30.11.2011). Die Beklagte setzte dementsprechend gegenüber der Klägerin - in beim LSG mit gesonderter Klage angegriffenen Entscheidungen - Zuweisungen für 2011 fest. Sie setzte für 2012 zunächst Abschlagszahlungsansprüche fest.

7

Das LSG hat die Klage gegen die Ablehnung höherer vorläufiger Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid III/2012 vom 28.9.2012, Korrekturbescheid II/2012 vom 15.10.2012, Zuweisungsbescheid 10/2012 vom 28.8.2012, während des Verfahrens ergänzt durch Zuweisungsbescheid 11/2012 und Zuweisungsbescheid 12/2012 vom 30.11.2012, ersetzt durch Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) nach Einvernahme eines Sachverständigen abgewiesen (Urteil vom 4.7.2013). Die Klägerin hat dagegen Revision eingelegt. Die Beklagte hat danach über den Jahresausgleich 2012 endgültig entschieden (Bescheid vom 15.11.2013 über die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds im Jahresausgleich 2012 und den Ausgleichsbetrag für Zuweisungen 2012 <= Teil 1>: Zuweisungen für standardisierte Leistungsausgaben einschließlich Krankengeld: 5 872 409 718,48 Euro; Korrekturbetrag für Zuweisungen 2011 <= Teil 2>: - gegen die Klägerin gerichtete Ausgleichsverpflichtung - 3 662 948,62 Euro; Gesamt-Ausgleichsverpflichtung 2012 <= Teil 3>: 16 143 228,63 Euro). Das LSG hat die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2012 als mit der Klage angegriffen gesehen und diese abgewiesen (Urteil vom 13.2.2014).

8

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der Rechtsgrundlagen des RSA (§ 266 Abs 1 S 2, § 268 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V iVm § 31 RSAV) und der Beweiswürdigung (§ 128 SGG).

9

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 aufzuheben, den Bescheid vom 15. November 2013 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, höhere Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts festzusetzen.

10

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

12

1. Die zulässige Revision der klagenden KK ist nicht begründet. Die Klage ist allerdings zulässig.

13

a) Die Entscheidung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA über den Jahresausgleich 2012 (Bescheid vom 15.11.2013 auf der Grundlage der Festlegungen 2012) galt als beim LSG angefochten (vgl § 171 SGG und hierzu sinngemäß BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 19). Sie ersetzte die Entscheidung über vorläufige Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid III/2012 vom 28.9.2012, Korrekturbescheid II/2012 vom 15.10.2012, Zuweisungsbescheid 10/2012 vom 28.8.2012, während des Verfahrens ergänzt durch Zuweisungsbescheid 11/2012 und Zuweisungsbescheid 12/2012 vom 30.11.2012, ersetzt durch Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) vollständig (vgl entsprechend zur früheren Rechtslage BSG SozR 4-2500 § 266 Nr 2 RdNr 7 ff; BSG Urteil vom 24.1.2003 - B 12 KR 19/02 R - Juris RdNr 14 ff; s auch BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 10 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Der anderweitig - noch beim LSG - anhängige weitere Rechtsstreit über den Jahresausgleich 2011 steht der Zulässigkeit der hier betroffenen Klage nicht entgegen. Die Korrektur für 2011 als Teil des Jahresausgleichs 2012 ist ein vom Jahresausgleich 2011 zu unterscheidender, anderer Streitgegenstand (vgl entsprechend bereits zur früheren Rechtslage BSGE 90, 231 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1, RdNr 32).

14

b) Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ohne Vorverfahren zulässig (vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 9, für BSGE und SozR vorgesehen). Gegenstand der Klage ist das Begehren, die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2012 (Teilregelung im Jahresausgleichsbescheid 2012 vom 15.11.2013) aufzuheben und höhere Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen. Die Klägerin greift nur einen abtrennbaren Teil der Ablehnung höherer Zuweisungen an, nämlich die Ablehnung eines höheren Zahlbetrags wegen vermeintlich gebotener Annualisierung der Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden in der Zuweisung für 2012 und der Korrektur für 2011 (vgl zu den Verfügungssätzen des Jahresausgleichsbescheids und zu ihrer Teilbarkeit BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 18 ff, für BSGE und SozR vorgesehen).

15

c) Der erkennende Senat hat die Rechtmäßigkeit der dem Jahresausgleich 2012 zugrundeliegenden Festlegungen - und nicht nur ihre Wirksamkeit - zu überprüfen, obwohl die Beklagte hierin ihre Entscheidung, wie mit den Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden zu verfahren ist, vor Erlass des angegriffenen Jahresausgleichsbescheids traf. Die Entscheidung über den Jahresausgleich erfolgt nämlich in einem mehrstufigen Verfahren, bei dem den KKn gerichtlicher Rechtsschutz erst auf der letzten Stufe gewährt wird: Klagen der KKn sind lediglich gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten eröffnet. Sie haben keine aufschiebende Wirkung. Die vorangegangenen Festlegungen sind - obwohl nach ihrer Rechtsqualität ebenso wie die Grundlagenbescheide Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X; s näher unten, II.2 b cc und 2. d aa) - im Rahmen der Klagen von KKn gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA inzidenter mit zu überprüfen.

16

Die Konzentration des gerichtlichen Rechtsschutzes auf Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA folgt aus der sinngemäßen Auslegung des in § 266 Abs 6 S 7 SGB V angelegten Regelungssystems. Nach § 266 Abs 6 S 7 SGB V haben Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten keine aufschiebende Wirkung. Die Norm trifft in der Sache damit zwei Regelungen: 1. Den KKn stehen nur Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA offen. 2. Diese Klagen haben keine aufschiebende Wirkung.

17

Der aufgezeigte Regelungsgehalt erschließt sich vor allem vor dem Hintergrund der Funktion der Zuweisungen: Sie bilden die wesentliche Finanz- und damit auch Handlungsgrundlage der KKn. Der im Gesetz vorgesehene Zahlungsfluss darf nicht durch die gerichtliche Kontrolle verhindert werden. In diesem Sinne wirkt der zwingend vorgesehene Korrekturmechanismus: Unterlaufen bei der Mittelzuweisung im Jahresausgleichsbescheid Fehler - und sei es erst auf der letzten Stufe der Rechtsanwendung oder etwa schon bei den Festlegungen, sind diese erst in einem späteren Ausgleichsverfahren zu berücksichtigen, sei es im Folgejahr oder noch später. In diesem Sinne bestimmt § 266 Abs 6 S 3 SGB V: Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das BVA diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen(vgl auch Begründung des Entwurfs eines GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes BT-Drucks 16/3100 S 168, zu Art 1 Nr 178 <§ 266> Buchst g). Rückwirkende Korrekturen sind ausgeschlossen (vgl entsprechend zur Fehlerkorrektur bei strukturierten Behandlungsprogrammen BSGE 108, 251 = SozR 4-2500 § 137g Nr 1, RdNr 18 mwN).

18

d) Im Revisionsverfahren fortwirkende Umstände, die einer Sachentscheidung des Senats entgegenstehen könnten, liegen nicht vor. Es bedarf insbesondere keiner Beiladung anderer KKn nach § 75 Abs 2 SGG(vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 23, für BSGE und SozR vorgesehen).

19

2. Die Klage ist unbegründet. Die Beklagte lehnte es rechtmäßig ab, der Klägerin für 2012 mehr als zuerkannt zuzuweisen. Entgegen der Auffassung der Klägerin legte die Beklagte rechtmäßig fest, wie die Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden vor Durchführung der Regression auf das Gesamtjahr hochzurechnen sind. Die Beklagte sah rechtmäßig davon ab, die Ausgaben Verstorbener bis zum Abschluss des Rechnungsjahres 2012 zu annualisieren. Es ist nicht Aufgabe des erkennenden Senats, darüber hinaus - gleichsam ungefragt - beim Jahresausgleichsbescheid 2012 auf Fehlersuche hinsichtlich von der Klägerin nicht angegriffener Mängel zu gehen. Die Beklagte durfte - wie erfolgt - aufgrund wirksamer Rechtsgrundlage (dazu a und b) die erforderlichen Festlegungen in einer formell rechtmäßigen (dazu c) Allgemeinverfügung treffen. Ihre Festlegung zur Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener beim RSA 2012 war auch inhaltlich rechtmäßig (dazu d).

20

a) Rechtsgrundlage der Festlegung der Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener beim RSA 2012 ist § 31 Abs 4 RSAV iVm § 29 und § 31 Abs 1 RSAV. Danach legt das BVA auf der Grundlage der Empfehlung nach § 31 Abs 2 Nr 2 und 3 RSAV die nach Abs 1 S 2 zu berücksichtigenden Krankheiten, die auf Grundlage dieser Krankheiten zugrunde zu legenden Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr nach Anhörung der Spitzenverbände der KKn bis zum 30. September fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. Für die Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 29 S 1 Nr 1 RSAV genannten Risikomerkmale sind nur die nach Satz 1 festgelegten Morbiditätsgruppen zu berücksichtigen. Abs 1 S 1 gilt entsprechend. Morbiditätsgruppen für Erwerbsminderungsrentner werden für Versicherte gebildet, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalten haben. Bei der Bildung von Altersgruppen kann das BVA im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn von § 2 Abs 3 S 1 RSAV abweichende Altersabstände bestimmen. Das BVA kann nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der KKn die Festlegungen nach Satz 1 unterjährig anpassen, wenn die allgemein gültige Kodierung der Diagnosen oder die Arzneimittelklassifikation aktualisiert wird. Die Anpassungen nach Satz 6 sind in geeigneter Weise bekannt zu geben. Die Datenmeldungen nach § 30 Abs 1 RSAV für Versicherte im Sinne des Abs 5 S 1 bleiben beim Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und dem Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Satz 1 unberücksichtigt. Im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn kann das BVA die Mitgliedergruppen nach § 29 Nr 4 RSAV abweichend abgrenzen. Für die Ermittlung der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der KKn für den Bereich der Schutzimpfungen nach der Verordnung über die Leistungspflicht der GKV bei Schutzimpfungen gegen die neue Influenza A(H1N1) vom 19.8.2009 (BAnz 2009 Nr 124, S 2889) ist § 37 Abs 4 RSAV entsprechend anzuwenden.

21

b) Die Regelungen des § 31 Abs 4 S 1 RSAV iVm § 29 und § 31 Abs 1 RSAV sind wirksam, denn sie sind rechtmäßig. Sie beruhen auf einer rechtmäßigen Ermächtigungsgrundlage (dazu aa) und sind formell (dazu bb) sowie materiell rechtmäßig (dazu cc). Der Verordnungsgeber durfte insbesondere dem BVA die Befugnis erteilen, in Form sachbezogener Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X)auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens nach pflichtgemäßem Ermessen (dazu unten 2. d aa) Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV)zu treffen.

22

aa) Rechtsgrundlage für den Erlass der hier maßgeblichen Fassung der RSAV ist die sich aus dem GKV-WSG ergebende, mWv 1.1.2009 in Kraft getretene Fassung der Regelung des § 268 SGB V. Nach Abs 2 S 1 regelt das Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31.12.2009 durch Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere zur Umsetzung der Vorgaben nach Abs 1. In der Verordnung ist auch zu bestimmen, ob einzelne oder mehrere der bis zum 31.12.2008 geltenden Kriterien zur Bestimmung der Versichertengruppen neben den in Abs 1 S 1 genannten Vorgaben weitergelten; § 266 Abs 7 Nr 3 gilt. Nach § 268 Abs 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 180 Buchst a GKV-WSG, BGBl I 378 mwV 1.1.2009) sind die Versichertengruppen nach § 266 Abs 1 S 2 und 3 SGB V und die Gewichtungsfaktoren nach § 266 Abs 2 S 2 SGB V vom 1.1.2009 an abweichend von § 266 SGB V nach Klassifikationsmerkmalen zu bilden (Morbiditätsgruppen), die zugleich 1. die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigen, 2. an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der zugeordneten Versicherten orientiert sind, 3. Anreize zu Risikoselektion verringern, 4. keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und 5. 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen. Im Übrigen gilt § 266 SGB V.

23

Die Regelung des § 268 Abs 2 S 1 SGB V iVm § 268 Abs 1 SGB V genügt den verfassungs-rechtlichen Anforderungen(Art 80 Abs 1 S 2 GG; vgl im Übrigen BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 43 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Die Verordnungsermächtigung bestimmt nämlich Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung hinreichend genau. Das BVerfG bejahte dies bereits für die weniger präzise gefasste, früher geltende Gesamtregelung (§ 268 Abs 1 und 2 SGB V aF = idF durch Art 1 Nr 4 RSA-ReformG vom 10.12.2001, BGBl I 3465, vgl BVerfGE 113, 167, 268 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 232 ff). Sie unterschied sich von der hier maßgeblichen Fassung dadurch, dass der Verordnungsgeber eine Frist spätestens bis zum 30.6.2004 - und nicht erst bis zum 31.12.2009 hatte, um das nach Morbiditätsgruppen gebildete Versichertenklassifikationsmodell zu erlassen (vgl § 268 Abs 2 S 1 SGB V aF gegenüber der Fassung durch Art 1 Nr 16 VÄndG vom 22.12.2006, BGBl I 3439, mWv 1.1.2007). Zudem lauteten die Anforderungen an die Bildung von Versichertengruppen und Gewichtungsfaktoren nach Klassifikationsmerkmalen, dass sie ua "Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung fördern und (...) praktikabel und kontrollierbar sind". Demgegenüber fordert die neuere Regelung, dass die Rechtsverordnung "keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und (…) 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen" muss (vgl § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V aF gegenüber § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V idF durch Art 1 Nr 180 GKV-WSG). Die neuere, präzisere Regelung rechtfertigt keine andere verfassungsrechtliche Bewertung (vgl auch Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 34 ff).

24

bb) Die Regelungen der RSAV, die das BVA ermächtigen, die Festlegungen zu treffen (§ 31 Abs 4 S 1 iVm § 29 S 1 und § 31 Abs 1 und 2 RSAV idF durch Art 38 Nr 6 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378), kamen formell ordnungsgemäß zustande. Der parlamentarische Gesetzgeber durfte sie ändern. Er verletzte hierbei nicht das Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG).

25

Der parlamentarische Gesetzgeber ist von Verfassungs wegen zur Änderung einer Rechtsverordnung in einem parlamentarischen Gesetzgebungsverfahren berechtigt, wenn bei der Änderung komplexer Regelungsgefüge, in denen förmliches Gesetzesrecht und auf ihm beruhendes Verordnungsrecht ineinander verschränkt sind, auch das Verordnungsrecht anzupassen ist. Ändert das Parlament wegen des sachlichen Zusammenhangs eines Reformvorhabens bestehende Rechtsverordnungen oder fügt es in diese neue Regelungen ein, so ist das dadurch entstandene Normengebilde aus Gründen der Normenklarheit insgesamt als Rechtsverordnung zu qualifizieren (vgl BVerfGE 114, 196, 234 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 93 ff). Der Gesetzgeber des GKV-WSG musste in diesem Sinne bei Einführung des Gesundheitsfonds zur Finanzierung der KKn das komplexe, ineinander verschränkte Regelungsgefüge des Gesetzesrechts des SGB V und der RSAV ändern und hierbei auch das Recht der RSAV anpassen.

26

Der parlamentarische Gesetzgeber verletzte bei seinen Änderungen der RSAV nicht das verfassungsrechtliche Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG). Danach ist in der Verordnung die Rechtsgrundlage anzugeben. Die Regelung statuiert ein rechtsstaatliches Formerfordernis. Die hierzu ermächtigte Exekutive muss sich selbst durch Angabe der von ihr in Anspruch genommenen Ermächtigungsgrundlage des ihr aufgegebenen Normsetzungsprogramms vergewissern und hat sich auf dieses zu beschränken. Das Erfordernis soll zugleich die Prüfung erleichtern, ob sich der Verordnungsgeber beim Erlass der Verordnung im Rahmen der ihm erteilten Ermächtigung gehalten hat (vgl BVerfGE 101, 1, 42). Das Zitiergebot gilt indes nach seinem Sinn und Zweck nicht, wenn der parlamentarische Gesetzgeber selbst eine Rechtsverordnung erlässt oder ändert. Der parlamentarische Gesetzgeber kennt nämlich die von ihm geschaffenen Ermächtigungsgrundlagen. Das BVerfG beanstandet die dem entsprechende ständige Praxis des Parlamentsgesetzgebers (vgl Seiler, ZG 16, 2001, 50, 60) nicht (vgl BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109, 113, zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung durch Art 4 Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung vom 23.12.2002, BGBl I 4637; im Ergebnis zustimmend BFHE 235, 452 = Juris RdNr 30 - 35; ebenso Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 49 ff, 56; aA Sondervotum in BVerfGE 114, 196, 250, unter 3.b aE, insoweit in SozR 4-2500 § 266 Nr 9 nicht abgedruckt).

27

cc) Der Gesetzgeber des GKV-WSG beachtete als Verordnungsgeber die von ihm selbst gesetzten und von ihm zu beachtenden Grenzen der gesetzlichen Verordnungsermächtigung (§ 266 Abs 7, § 268 Abs 2 S 1 SGB V). Der Verordnungsgeber durfte das BVA ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X)nach pflichtgemäßem Ermessen (vgl unten 2. d aa) auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV)zu treffen. Sie betreffen die nach § 31 Abs 1 S 2 RSAV zu berücksichtigenden Krankheiten einschließlich der ihnen zugeordneten DxGruppen und ICD-10-Kodierungen, die Morbiditätsgruppen und ihre Hierarchisierung, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge(§ 31 Abs 4 S 1 RSAV). Es ist dem Gesetzgeber durch das Grundgesetz nicht verwehrt, für den Vollzug hinreichend bestimmter gesetzlicher Vorschriften die Form einer Allgemeinverfügung vorzusehen, wenn er die Maßstäbe und das Verfahren der Entscheidungsfindung mit einer dem Sachbereich angemessenen Genauigkeit regelt (vgl zB BVerfGE 106, 275, 307 f = SozR 3-2500 § 35 Nr 2 S 24; BVerwGE 70, 77, 82; BGH NVwZ 2009, 195 RdNr 11).

28

Die Festlegungen sind in diesem Sinne als zulässige sachbezogene Allgemeinverfügungen zu qualifizieren. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der ua die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft (§ 31 S 2 SGB X). Auch Sachgesamtheiten wie eine (unselbstständige) Anstalt (ein Bestand von sächlichen und persönlichen Mitteln, welche in der Hand eines Trägers öffentlicher Verwaltung einem besonderen öffentlichen Zweck dauernd zu dienen bestimmt sind, vgl O. Mayer, Deutsches Verwaltungsrecht, 3. Aufl 1924, Bd 2, S 268) oder ein verwaltetes Sondervermögen können hierbei "eine Sache" sein (hM: vgl U. Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 35 RdNr 316 mwN). Das BVA regelt mit den Festlegungen das Nähere aus dem Normprogramm des § 31 Abs 4 S 1 RSAV für die Zuweisungen an die KKn aus dem Gesundheitsfonds(§ 271 SGB V) als einem öffentlich-rechtlich organisierten Zweckvermögen ohne eigene Rechtspersönlichkeit.

29

Gleiches gilt - hierauf weist der erkennende Senat nur ergänzend hin - für die Befugnis des BVA, Grundlagenbescheide zu erlassen (vgl § 39 Abs 2 S 1 RSAV; vgl zur früheren Regelung von Grundlagenbescheiden nach § 266 Abs 6 SGB V iVm § 17 RSAV bereits Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, Stand 12/2013, K § 31 RdNr 66; Waschull in LPK-SGB X, 3. Aufl 2011, § 31 RdNr 74). Der Verordnungsgeber - insoweit der Gesetzgeber des GKV-OrgWG (Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426) - durfte das BVA dementsprechend ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X)auf einer zweiten Stufe des Verwaltungsverfahrens Grundlagenbescheide zu erlassen.

30

c) Die in Gestalt des BVA zuständige Beklagte beachtete das für die Festlegungen vorgesehene Verfahren. Sie informierte zeitgerecht über die beabsichtigten Änderungen, erläuterte ihren Hintergrund, nahm die eingegangenen Stellungnahmen zur Kenntnis, bezog sie in ihren Entscheidungsprozess ein, entschied über die Festlegungen und veröffentlichte am 30.9.2011 die Entscheidung im Rahmen des Üblichen auf ihrer Homepage.

31

d) Die Beklagte behielt inhaltlich rechtmäßig auch noch für das Jahr 2012 das Berechnungsverfahren für die Berücksichtigung der Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter bei, das sie seit 2009 verwendete. Sie entschied fehlerfrei nach pflichtgemäßem Ermessen.

32

aa) Die Festlegung des Regressionsverfahrens zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und des Berechnungsverfahrens zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr ist eine Ermessensentscheidung. Die Festlegungen erfolgen nämlich nicht in der Weise, dass das Ergebnis strikt eindeutig vorgegeben ist. Vielmehr bedarf es ihrer jährlich neu, weil sie dem schrittweise erfolgenden Erkenntnisfortschritt Rechnung tragen und hierbei die gesetzlichen Ziele besser erreichen sollen, ohne dass kurzfristig ein dauerhaftes Optimum zu erwarten ist. Dies beruht ua darauf, dass sich die Qualität der Datengrundlagen nur sukzessive verbessert und die verwendeten statistischen Verfahren die Realität bloß vergröbernd abzubilden vermögen. Der Gesetzgeber hat gerade aufgrund des Fehlens fertig ausgestalteter, wissenschaftlich fundierter, unmittelbar auf die GKV übertragbarer Klassifizierungs- und Verfahrensmodelle die Notwendigkeit gesehen, das BVA mit dieser Normkonkretisierung zu betrauen (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 205, zu § 31 Abs 4 RSAV). Zu Recht weist das LSG darauf hin, dass der RSA für die Sachgerechtigkeit der Krankheitsauswahl, der Bildung der Morbiditätsgruppen und des Berechnungsverfahrens auf wissenschaftlichen Sachverstand, empirische Forschung und Statistik angewiesen ist (vgl Schmehl in Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 2. Aufl 2014, § 39 RdNr 72). Deren Erkenntnisse führen regelmäßig im hier betroffenen Anwendungsbereich zu einer Bandbreite vertretbarer Ergebnisse. Das Klassifikationsmodell des BVA hat in diesem Sinne auf Klassifikationsmodellen aufzubauen, deren Einsatzfähigkeit in der GKV wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist (vgl § 29 S 1 Nr 1 RSAV in den seit 1.1.2009 geltenden Fassungen). Das BVA berücksichtigt zudem die Empfehlungen seines Wissenschaftlichen Beirats (vgl zum Beirat § 31 Abs 2 S 1 RSAV).

33

bb) Bei einem Streit über solche Ermessensentscheidungen hat das Gericht zu prüfen, ob das BVA die gesetzlichen Grenzen seines Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise oder sonst erkennbar fehlerhaft Gebrauch gemacht hat, und ob dadurch die Klägerin in ihren Rechten verletzt worden ist (vgl § 54 Abs 2 SGG). Daran fehlt es.

34

cc) Das BVA hielt sich zunächst im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben, als es in den Festlegungen ab dem Ausgleichsjahr 2009 die Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter nicht annualisierte. Es beachtete, dass - entsprechend der Einschätzung des vom LSG gehörten Sachverständigen - es bei statistischen Berechnungsmethoden - wie hier - häufig nach den statistischen Kennziffern Zielkonflikte geben kann, die aufgelöst werden müssen. Hierzu ließ es acht Modellvarianten mit den Daten aus dem Jahr 2005 durchrechnen. Da es das Modell mit dem besten Wert für das statistische Bestimmtheitsmaß R² (keine Annualisierung, aber Ganzjahreszuweisung) aus rechtlichen Gründen verwarf, wählte es von den verbliebenen Modellen die Variante ohne Annualisierung, da hier der Wert R² - wenn auch nur vergleichsweise geringfügig - am besten war. Zudem wies es bei der Anhörung zu den Festlegungen hierauf hin, ohne Widerspruch zu ernten.

35

Die kontroversen Stellungnahmen in der Folgezeit zwangen das BVA nicht dazu, von dem bisher gewählten Verfahren Abstand zu nehmen. Sie beleuchten vielmehr eindrucksvoll die oben erwähnten Zielkonflikte bei der Wahl unterschiedlicher statistischer Methoden. So führte das vom AOK-Bundesverband für die Festlegungen für 2010 vorgeschlagene Verfahren nach Modellberechnungen dazu, dass sich die Vorhersagegenauigkeit für die Gruppe der Verstorbenen auf 33 % erhöhte, die Überdeckungen für Überlebende aber von 103 % auf 106 % anstiegen. Die vom BVA vorgeschlagene Variante, bei der unter Beibehaltung der übrigen Parameter auf der Ebene der Zuweisungen keine Umrechnung auf Versichertentage erfolgen sollte, erreichte empirisch eine Vorhersagegenauigkeit im Hinblick auf Verstorbene von 62 % und auf Überlebende von 103 %. Der Wissenschaftliche Beirat empfahl diesen Vorschlag aber nicht, da er zu einer erhöhten Zuweisung an alle übrigen Versicherten führe. Er sah es als vorzugswürdig an, bei der bestehenden Regelung hinsichtlich Annualisierung und Verwendung der entsprechenden Regressionsgewichtung zu bleiben, dafür aber die Zuweisung an Verstorbene unabhängig vom Todeszeitpunkt in voller Höhe zu leisten. Nachdem einige KKn und der GKV-Spitzenverband weitere Bedenken gegen eine Änderung äußerten und das BVA beschloss, die Bedenken ausführlicher zu prüfen und eine entsprechende Anpassung zurückzustellen, änderte der Wissenschaftliche Beirat ohne neue Erkenntnisse seine gegebene Empfehlung und schlug nun als etabliertes Standardverfahren vor, bei den Verstorbenen - wie bei den lebenden Versicherten auch - die unterjährigen Versicherungszeiten im RSA zu berücksichtigen. Entgegen der Auffassung der Klägerin ging es bei alledem nicht um die Vermeidung von "Rechenfehlern", sondern um verschiedene Wege, auf begrenzter Datengrundlage näherungsweise Realität abzubilden.

36

Bei dieser Ausgangslage war es gut vertretbar und zweckgerecht, dass das BVA der neuen Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats nicht folgte, sondern von der Annualisierung der Ausgaben für unterjährig verstorbene Versicherte zunächst absah, um die vorgetragenen Argumente intensiv zu prüfen. Eine fundiertere Erkenntnisbasis bot erst der am 26.9.2011 veröffentlichte Evaluationsbericht des Wissenschaftlichen Beirats zum Jahresausgleich 2009 vom 22.6.2011, wie auch die Beteiligten nicht in Zweifel ziehen. Das BVA konnte den Evaluationsbericht für den Jahresausgleich 2012 - ungeachtet seines überzeugenden, ab dem Folgejahr nach dem gesetzlich vorgegebenen Korrekturmodus (vgl oben, II. 1. c) zu beachtenden Sachgehalts - indes nicht mehr zugrunde legen, ohne die Vorgaben des § 31 Abs 4 S 1 RSAV zu verletzen: Eine rechtzeitige Anhörung des GKV-Spitzenverbandes und eine hierauf gestützte Entscheidung über die Festlegungen bis zum 30.9.2011 war bei dieser Ausgangslage ausgeschlossen.

37

Der ordnungsgemäßen Anhörung kommt bei der Ermessensentscheidung über die Festlegungen besondere Bedeutung zu: Regelmäßig geht die Auswahl zB statistischer Ansätze nämlich mit Vor- und Nachteilen für unterschiedliche Gruppen von KKn einher. Die Ausgestaltung der Festlegungen als "lernendes System" mildert zugleich die Folgen einer Verschiebung von Änderungen ab, da sie im Folgejahr Berücksichtigung finden können. Für die rechtliche Bewertung der Anhörung ist der Zeitpunkt der vom Auftraggeber des Evaluationsberichts verantworteten Veröffentlichung maßgeblich. Dies entspricht wissenschaftlichem Standard, zumal es nicht im Rechtssinne um Entdeckungen, sondern um statistische Bewertungen geht. Schließlich bedarf es keiner Vertiefung, dass der in § 31 Abs 4 S 1 RSAV benannte Zeitpunkt der Entscheidung über die Festlegungen der letzte zulässige ist, um ein zeitgerechtes Funktionieren des RSA zu gewährleisten.

38

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 4 sowie § 47 Abs 1 S 1 und Abs 2 S 1 GKG.

(1) Ergänzend zum Risikostrukturausgleich gemäß § 266 werden die finanziellen Belastungen für aufwendige Leistungsfälle teilweise über einen Risikopool ausgeglichen. Übersteigt die Summe der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben eines Versicherten bei einer Krankenkasse innerhalb eines Ausgleichsjahres den Schwellenwert nach Satz 3, werden 80 Prozent des den Schwellenwert übersteigenden Betrags über den Risikopool ausgeglichen. Der Schwellenwert beträgt 100 000 Euro und ist in den Folgejahren anhand der jährlichen Veränderungsrate der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten anzupassen.

(2) Im Risikopool sind die Leistungsausgaben ausgleichsfähig, die bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen sind, abzüglich der Aufwendungen für Krankengeld nach den §§ 44 und 45.

(3) Bei der Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 7 Satz 3 und 6 sind die Leistungsausgaben, die im Risikopool ausgeglichen werden, nicht bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen.

(4) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt für jede Krankenkasse den Ausgleichsbetrag nach Absatz 1 Satz 2 und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. § 266 Absatz 6 Satz 3, Absatz 7 Satz 3, 6 und 7 sowie Absatz 9 gilt für den Risikopool entsprechend.

(5) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 das Nähere über

1.
die jährliche Anpassung des Schwellenwertes,
2.
die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie
3.
die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2 500 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Zuweisungen an die klagende Krankenkasse (KK) aus dem Gesundheitsfonds für das Jahr 2012.

2

Um Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erhöhen, begründete der Gesetzgeber für Versicherte KKn-Wahlrechte in Abkehr von dem zuvor geltenden Prinzip der festen Zuordnung Versicherter zu den einzelnen KKn. Im Interesse der Chancengleichheit bei der Gewinnung von Versicherten und um möglichst dauerhaft Anreizen zu einer Risikoselektion entgegenzuwirken, die sonst aus einer einkommensbezogenen Beitragsgestaltung ohne Anknüpfung an das Risiko "Gesundheitszustand" entstehen, führte der Gesetzgeber 1994 einen Risikostrukturausgleich (RSA) ein. Er bewirkte, dass die kassenindividuell kraft Satzung der Höhe nach festgelegten und erhobenen Beitragseinnahmen den KKn nur nach Maßgabe des sich anschließenden RSA zur Verfügung standen. Der Gesetzgeber änderte dieses System mit Einführung des Gesundheitsfonds, in den alle nach einem einheitlichen, gesetzlich festgelegten Beitragssatz taggenau bemessenen Beiträge fließen. Seit 2009 erhalten die KKn als Einnahmen aus diesem Gesundheitsfonds Zuweisungen zunächst vorläufig als Abschlagszahlungen aufgrund monatlicher "Zuweisungsbescheide" und ergänzender "Korrekturbescheide" nach in "Grundlagenbescheiden" gesondert festgestellten kassenindividuellen Werten und dann endgültig gemäß "Jahresausgleichsbescheiden". Sie stehen einer Korrektur lediglich in Folgejahren anlässlich eines Jahresausgleichsbescheids offen. Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds berücksichtigt die jeweilige Risikostruktur der KK morbiditätsorientiert durch Zu- und Abschläge, um Anreize zur Risikoselektion zu verhindern. Infolge dieses morbiditätsorientierten RSA stellen kranke Versicherte nicht zwangsläufig im versicherungsmathematischen Sinne "schlechte Risiken" dar. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland konkretisiert die gesetzlich und durch die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) bestimmten Vorgaben der Morbiditätsorientierung jährlich in "Festlegungen", handelnd durch das Bundesversicherungsamt (BVA). Die Beklagte erläutert hierzu jeweils den Entwurf zu den Festlegungen für den RSA, die sie zu treffen hat (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV), hört hierzu die Betroffenen an, entscheidet über die Festlegungen und veröffentlicht sie.

3

Die Beklagte ermittelt die dem RSA dienenden Zuschläge für alle Risikogruppen im Rahmen der Festlegungen durch Regressionsverfahren. Mittels dieses statistischen Verfahrens wird der quantitative Zusammenhang zwischen einer oder mehreren unabhängigen Variablen und einer abhängigen Variablen ermittelt. Die Ausgaben je Versicherten bilden die abhängige Variable, während die Zuordnungen der Versicherten zu den Risikogruppen die unabhängigen Variablen darstellen. Die sich ergebenden Regressionskoeffizienten sind als Anteile an den Ausgaben eines Versicherten zu verstehen, die der jeweiligen Risikogruppe zugerechnet werden können. Sie werden als Jahreswerte ermittelt; da Zuweisungen taggenau (je Versichertentag) zugewiesen werden, werden die ermittelten Regressionskoeffizienten durch 365 geteilt. Da im Regressionsverfahren jeder Versicherte unabhängig von der Dauer der Versicherung gleichwertig berücksichtigt wird, also die Ausgaben für einen Versicherten, der nur einen Tag versichert war, ebenso in die "Durchschnittsbildung" eingehen wie die Ausgaben für einen ganzjährig Versicherten, wird in der internationalen Gesundheitsökonomie empfohlen, zur Vermeidung einer Unterschätzung der Ausgaben die Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden vor Durchführung der Regression auf das Gesamtjahr hochzurechnen (annualisieren) und im Gegenzug bei der Durchführung des Regressionsverfahrens mit dem Kehrwert des Hochrechnungsfaktors der Annualisierung zu gewichten.

4

Die Beklagte wandte in den Festlegungen vom 3.7.2008 für das Ausgleichsjahr 2009 dieses Verfahren grundsätzlich auf die Versicherten an, nicht jedoch auf die im Ausgleichsjahr Verstorbenen. Sie annualisierte deren Ausgaben nicht, sodass diese auch nicht abgewichtet in die Regression eingingen. Vielmehr erhielten diese Ausgaben das Gewicht 1, wurden also so behandelt, als seien sie im Gesamtjahr angefallen. Auf diese Weise gehen die Ausgaben der im Ausgleichsjahr Verstorbenen nur zur Hälfte in die Berechnung der Zuschläge für die jeweilige Risikogruppe ein, da solche Versicherte statistisch gesehen im Durchschnitt in der Jahresmitte verstorben sind. Die Beklagte hob in den Festlegungen die Zuschläge aller Risikogruppen zum Ausgleich über einen Korrekturfaktor proportional an.

5

Zur Begründung führte das BVA in den "Erläuterungen" zum Entwurf aus, hinsichtlich der Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden seien verschiedene Varianten im Hinblick auf die Prognosegüte des Modells verglichen worden. Dabei sei man zu dem Ergebnis gelangt, die Ausgaben der unterjährig Versicherten mit Ausnahme der Verstorbenen auf das Jahr hochzurechnen und die Versicherten in der Regression durch ein Gewicht, das dem Kehrwert des Annualisierungsfaktors entspreche, zu gewichten. Die Ausgaben Verstorbener würden nicht annualisiert, da es ansonsten zu einer Überschätzung der Ausgaben käme. In der Anhörung habe keine der sich äußernden KKn und keiner ihrer Verbände diesem Vorgehen widersprochen.

6

In den Folgejahren hielt die Beklagte an dem Berechnungsverfahren fest, obwohl ein Teil der KKn die Annualisierung auch der Ausgaben der Verstorbenen forderte und sich auch der mit einer Überprüfung der Wirkungen des RSA beauftragte Wissenschaftliche Beirat in seinem Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im RSA (Endfassung vom 22.6.2011, Veröffentlichung vom 26.9.2011) für eine entsprechende Änderung des Verfahrens aussprach. Die Beklagte meinte hierzu, die Frage solle im größeren Kontext der Weiterentwicklung des RSA diskutiert werden. Die Beklagte traf die Festlegungen ua für 2011 und später für 2012 in diesem Sinne im dargelegten Verfahren (ua Anhörungsschreiben vom 30.7.2010, Festlegungen für das Ausgleichsjahr 2011 vom 30.9.2010, Änderungsbekanntgabe vom 15.11.2010, Berichtigung vom 16.12.2010; ua Anhörung zu Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmus, Regressions- und Berechnungsverfahren für das Ausgleichsjahr 2012 mit veröffentlichtem Schreiben vom 5.8.2011; Änderungsbekanntgabe vom 26.9.2012; Festlegungen nach § 31 Abs 4 RSAV für das Ausgleichsjahr 2012 nebst Berichtigung vom 30.9.2011; Berichtigung der Anlage 1 zu den Festlegungen nach § 31 Abs 4 RSAV vom 30.9.2011 idF der Berichtigung vom 30.11.2011). Die Beklagte setzte dementsprechend gegenüber der Klägerin - in beim LSG mit gesonderter Klage angegriffenen Entscheidungen - Zuweisungen für 2011 fest. Sie setzte für 2012 zunächst Abschlagszahlungsansprüche fest.

7

Das LSG hat die Klage gegen die Ablehnung höherer vorläufiger Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid III/2012 vom 28.9.2012, Korrekturbescheid II/2012 vom 15.10.2012, Zuweisungsbescheid 10/2012 vom 28.8.2012, während des Verfahrens ergänzt durch Zuweisungsbescheid 11/2012 und Zuweisungsbescheid 12/2012 vom 30.11.2012, ersetzt durch Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) nach Einvernahme eines Sachverständigen abgewiesen (Urteil vom 4.7.2013). Die Klägerin hat dagegen Revision eingelegt. Die Beklagte hat danach über den Jahresausgleich 2012 endgültig entschieden (Bescheid vom 15.11.2013 über die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds im Jahresausgleich 2012 und den Ausgleichsbetrag für Zuweisungen 2012 <= Teil 1>: Zuweisungen für standardisierte Leistungsausgaben einschließlich Krankengeld: 5 872 409 718,48 Euro; Korrekturbetrag für Zuweisungen 2011 <= Teil 2>: - gegen die Klägerin gerichtete Ausgleichsverpflichtung - 3 662 948,62 Euro; Gesamt-Ausgleichsverpflichtung 2012 <= Teil 3>: 16 143 228,63 Euro). Das LSG hat die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2012 als mit der Klage angegriffen gesehen und diese abgewiesen (Urteil vom 13.2.2014).

8

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der Rechtsgrundlagen des RSA (§ 266 Abs 1 S 2, § 268 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V iVm § 31 RSAV) und der Beweiswürdigung (§ 128 SGG).

9

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 aufzuheben, den Bescheid vom 15. November 2013 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, höhere Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts festzusetzen.

10

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

12

1. Die zulässige Revision der klagenden KK ist nicht begründet. Die Klage ist allerdings zulässig.

13

a) Die Entscheidung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA über den Jahresausgleich 2012 (Bescheid vom 15.11.2013 auf der Grundlage der Festlegungen 2012) galt als beim LSG angefochten (vgl § 171 SGG und hierzu sinngemäß BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 19). Sie ersetzte die Entscheidung über vorläufige Zuweisungen für 2012 (Grundlagenbescheid III/2012 vom 28.9.2012, Korrekturbescheid II/2012 vom 15.10.2012, Zuweisungsbescheid 10/2012 vom 28.8.2012, während des Verfahrens ergänzt durch Zuweisungsbescheid 11/2012 und Zuweisungsbescheid 12/2012 vom 30.11.2012, ersetzt durch Grundlagenbescheid IV/2012 vom 28.3.2013 und Korrekturbescheid III/2012 vom 15.4.2013) vollständig (vgl entsprechend zur früheren Rechtslage BSG SozR 4-2500 § 266 Nr 2 RdNr 7 ff; BSG Urteil vom 24.1.2003 - B 12 KR 19/02 R - Juris RdNr 14 ff; s auch BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 10 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Der anderweitig - noch beim LSG - anhängige weitere Rechtsstreit über den Jahresausgleich 2011 steht der Zulässigkeit der hier betroffenen Klage nicht entgegen. Die Korrektur für 2011 als Teil des Jahresausgleichs 2012 ist ein vom Jahresausgleich 2011 zu unterscheidender, anderer Streitgegenstand (vgl entsprechend bereits zur früheren Rechtslage BSGE 90, 231 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1, RdNr 32).

14

b) Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ohne Vorverfahren zulässig (vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 9, für BSGE und SozR vorgesehen). Gegenstand der Klage ist das Begehren, die Ablehnung höherer Zuweisungen für 2012 (Teilregelung im Jahresausgleichsbescheid 2012 vom 15.11.2013) aufzuheben und höhere Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen. Die Klägerin greift nur einen abtrennbaren Teil der Ablehnung höherer Zuweisungen an, nämlich die Ablehnung eines höheren Zahlbetrags wegen vermeintlich gebotener Annualisierung der Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden in der Zuweisung für 2012 und der Korrektur für 2011 (vgl zu den Verfügungssätzen des Jahresausgleichsbescheids und zu ihrer Teilbarkeit BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 18 ff, für BSGE und SozR vorgesehen).

15

c) Der erkennende Senat hat die Rechtmäßigkeit der dem Jahresausgleich 2012 zugrundeliegenden Festlegungen - und nicht nur ihre Wirksamkeit - zu überprüfen, obwohl die Beklagte hierin ihre Entscheidung, wie mit den Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden zu verfahren ist, vor Erlass des angegriffenen Jahresausgleichsbescheids traf. Die Entscheidung über den Jahresausgleich erfolgt nämlich in einem mehrstufigen Verfahren, bei dem den KKn gerichtlicher Rechtsschutz erst auf der letzten Stufe gewährt wird: Klagen der KKn sind lediglich gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten eröffnet. Sie haben keine aufschiebende Wirkung. Die vorangegangenen Festlegungen sind - obwohl nach ihrer Rechtsqualität ebenso wie die Grundlagenbescheide Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X; s näher unten, II.2 b cc und 2. d aa) - im Rahmen der Klagen von KKn gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA inzidenter mit zu überprüfen.

16

Die Konzentration des gerichtlichen Rechtsschutzes auf Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA folgt aus der sinngemäßen Auslegung des in § 266 Abs 6 S 7 SGB V angelegten Regelungssystems. Nach § 266 Abs 6 S 7 SGB V haben Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten keine aufschiebende Wirkung. Die Norm trifft in der Sache damit zwei Regelungen: 1. Den KKn stehen nur Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im RSA offen. 2. Diese Klagen haben keine aufschiebende Wirkung.

17

Der aufgezeigte Regelungsgehalt erschließt sich vor allem vor dem Hintergrund der Funktion der Zuweisungen: Sie bilden die wesentliche Finanz- und damit auch Handlungsgrundlage der KKn. Der im Gesetz vorgesehene Zahlungsfluss darf nicht durch die gerichtliche Kontrolle verhindert werden. In diesem Sinne wirkt der zwingend vorgesehene Korrekturmechanismus: Unterlaufen bei der Mittelzuweisung im Jahresausgleichsbescheid Fehler - und sei es erst auf der letzten Stufe der Rechtsanwendung oder etwa schon bei den Festlegungen, sind diese erst in einem späteren Ausgleichsverfahren zu berücksichtigen, sei es im Folgejahr oder noch später. In diesem Sinne bestimmt § 266 Abs 6 S 3 SGB V: Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das BVA diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen(vgl auch Begründung des Entwurfs eines GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes BT-Drucks 16/3100 S 168, zu Art 1 Nr 178 <§ 266> Buchst g). Rückwirkende Korrekturen sind ausgeschlossen (vgl entsprechend zur Fehlerkorrektur bei strukturierten Behandlungsprogrammen BSGE 108, 251 = SozR 4-2500 § 137g Nr 1, RdNr 18 mwN).

18

d) Im Revisionsverfahren fortwirkende Umstände, die einer Sachentscheidung des Senats entgegenstehen könnten, liegen nicht vor. Es bedarf insbesondere keiner Beiladung anderer KKn nach § 75 Abs 2 SGG(vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 23, für BSGE und SozR vorgesehen).

19

2. Die Klage ist unbegründet. Die Beklagte lehnte es rechtmäßig ab, der Klägerin für 2012 mehr als zuerkannt zuzuweisen. Entgegen der Auffassung der Klägerin legte die Beklagte rechtmäßig fest, wie die Ausgaben von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden vor Durchführung der Regression auf das Gesamtjahr hochzurechnen sind. Die Beklagte sah rechtmäßig davon ab, die Ausgaben Verstorbener bis zum Abschluss des Rechnungsjahres 2012 zu annualisieren. Es ist nicht Aufgabe des erkennenden Senats, darüber hinaus - gleichsam ungefragt - beim Jahresausgleichsbescheid 2012 auf Fehlersuche hinsichtlich von der Klägerin nicht angegriffener Mängel zu gehen. Die Beklagte durfte - wie erfolgt - aufgrund wirksamer Rechtsgrundlage (dazu a und b) die erforderlichen Festlegungen in einer formell rechtmäßigen (dazu c) Allgemeinverfügung treffen. Ihre Festlegung zur Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener beim RSA 2012 war auch inhaltlich rechtmäßig (dazu d).

20

a) Rechtsgrundlage der Festlegung der Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener beim RSA 2012 ist § 31 Abs 4 RSAV iVm § 29 und § 31 Abs 1 RSAV. Danach legt das BVA auf der Grundlage der Empfehlung nach § 31 Abs 2 Nr 2 und 3 RSAV die nach Abs 1 S 2 zu berücksichtigenden Krankheiten, die auf Grundlage dieser Krankheiten zugrunde zu legenden Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr nach Anhörung der Spitzenverbände der KKn bis zum 30. September fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. Für die Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 29 S 1 Nr 1 RSAV genannten Risikomerkmale sind nur die nach Satz 1 festgelegten Morbiditätsgruppen zu berücksichtigen. Abs 1 S 1 gilt entsprechend. Morbiditätsgruppen für Erwerbsminderungsrentner werden für Versicherte gebildet, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalten haben. Bei der Bildung von Altersgruppen kann das BVA im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn von § 2 Abs 3 S 1 RSAV abweichende Altersabstände bestimmen. Das BVA kann nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der KKn die Festlegungen nach Satz 1 unterjährig anpassen, wenn die allgemein gültige Kodierung der Diagnosen oder die Arzneimittelklassifikation aktualisiert wird. Die Anpassungen nach Satz 6 sind in geeigneter Weise bekannt zu geben. Die Datenmeldungen nach § 30 Abs 1 RSAV für Versicherte im Sinne des Abs 5 S 1 bleiben beim Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und dem Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Satz 1 unberücksichtigt. Im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der KKn kann das BVA die Mitgliedergruppen nach § 29 Nr 4 RSAV abweichend abgrenzen. Für die Ermittlung der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der KKn für den Bereich der Schutzimpfungen nach der Verordnung über die Leistungspflicht der GKV bei Schutzimpfungen gegen die neue Influenza A(H1N1) vom 19.8.2009 (BAnz 2009 Nr 124, S 2889) ist § 37 Abs 4 RSAV entsprechend anzuwenden.

21

b) Die Regelungen des § 31 Abs 4 S 1 RSAV iVm § 29 und § 31 Abs 1 RSAV sind wirksam, denn sie sind rechtmäßig. Sie beruhen auf einer rechtmäßigen Ermächtigungsgrundlage (dazu aa) und sind formell (dazu bb) sowie materiell rechtmäßig (dazu cc). Der Verordnungsgeber durfte insbesondere dem BVA die Befugnis erteilen, in Form sachbezogener Allgemeinverfügungen (§ 31 S 2 SGB X)auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens nach pflichtgemäßem Ermessen (dazu unten 2. d aa) Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV)zu treffen.

22

aa) Rechtsgrundlage für den Erlass der hier maßgeblichen Fassung der RSAV ist die sich aus dem GKV-WSG ergebende, mWv 1.1.2009 in Kraft getretene Fassung der Regelung des § 268 SGB V. Nach Abs 2 S 1 regelt das Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31.12.2009 durch Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere zur Umsetzung der Vorgaben nach Abs 1. In der Verordnung ist auch zu bestimmen, ob einzelne oder mehrere der bis zum 31.12.2008 geltenden Kriterien zur Bestimmung der Versichertengruppen neben den in Abs 1 S 1 genannten Vorgaben weitergelten; § 266 Abs 7 Nr 3 gilt. Nach § 268 Abs 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 180 Buchst a GKV-WSG, BGBl I 378 mwV 1.1.2009) sind die Versichertengruppen nach § 266 Abs 1 S 2 und 3 SGB V und die Gewichtungsfaktoren nach § 266 Abs 2 S 2 SGB V vom 1.1.2009 an abweichend von § 266 SGB V nach Klassifikationsmerkmalen zu bilden (Morbiditätsgruppen), die zugleich 1. die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigen, 2. an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der zugeordneten Versicherten orientiert sind, 3. Anreize zu Risikoselektion verringern, 4. keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und 5. 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen. Im Übrigen gilt § 266 SGB V.

23

Die Regelung des § 268 Abs 2 S 1 SGB V iVm § 268 Abs 1 SGB V genügt den verfassungs-rechtlichen Anforderungen(Art 80 Abs 1 S 2 GG; vgl im Übrigen BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - RdNr 43 ff, für BSGE und SozR vorgesehen). Die Verordnungsermächtigung bestimmt nämlich Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung hinreichend genau. Das BVerfG bejahte dies bereits für die weniger präzise gefasste, früher geltende Gesamtregelung (§ 268 Abs 1 und 2 SGB V aF = idF durch Art 1 Nr 4 RSA-ReformG vom 10.12.2001, BGBl I 3465, vgl BVerfGE 113, 167, 268 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 232 ff). Sie unterschied sich von der hier maßgeblichen Fassung dadurch, dass der Verordnungsgeber eine Frist spätestens bis zum 30.6.2004 - und nicht erst bis zum 31.12.2009 hatte, um das nach Morbiditätsgruppen gebildete Versichertenklassifikationsmodell zu erlassen (vgl § 268 Abs 2 S 1 SGB V aF gegenüber der Fassung durch Art 1 Nr 16 VÄndG vom 22.12.2006, BGBl I 3439, mWv 1.1.2007). Zudem lauteten die Anforderungen an die Bildung von Versichertengruppen und Gewichtungsfaktoren nach Klassifikationsmerkmalen, dass sie ua "Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung fördern und (...) praktikabel und kontrollierbar sind". Demgegenüber fordert die neuere Regelung, dass die Rechtsverordnung "keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und (…) 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen" muss (vgl § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V aF gegenüber § 268 Abs 1 S 1 Nr 4 und 5 SGB V idF durch Art 1 Nr 180 GKV-WSG). Die neuere, präzisere Regelung rechtfertigt keine andere verfassungsrechtliche Bewertung (vgl auch Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 34 ff).

24

bb) Die Regelungen der RSAV, die das BVA ermächtigen, die Festlegungen zu treffen (§ 31 Abs 4 S 1 iVm § 29 S 1 und § 31 Abs 1 und 2 RSAV idF durch Art 38 Nr 6 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378), kamen formell ordnungsgemäß zustande. Der parlamentarische Gesetzgeber durfte sie ändern. Er verletzte hierbei nicht das Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG).

25

Der parlamentarische Gesetzgeber ist von Verfassungs wegen zur Änderung einer Rechtsverordnung in einem parlamentarischen Gesetzgebungsverfahren berechtigt, wenn bei der Änderung komplexer Regelungsgefüge, in denen förmliches Gesetzesrecht und auf ihm beruhendes Verordnungsrecht ineinander verschränkt sind, auch das Verordnungsrecht anzupassen ist. Ändert das Parlament wegen des sachlichen Zusammenhangs eines Reformvorhabens bestehende Rechtsverordnungen oder fügt es in diese neue Regelungen ein, so ist das dadurch entstandene Normengebilde aus Gründen der Normenklarheit insgesamt als Rechtsverordnung zu qualifizieren (vgl BVerfGE 114, 196, 234 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 93 ff). Der Gesetzgeber des GKV-WSG musste in diesem Sinne bei Einführung des Gesundheitsfonds zur Finanzierung der KKn das komplexe, ineinander verschränkte Regelungsgefüge des Gesetzesrechts des SGB V und der RSAV ändern und hierbei auch das Recht der RSAV anpassen.

26

Der parlamentarische Gesetzgeber verletzte bei seinen Änderungen der RSAV nicht das verfassungsrechtliche Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG). Danach ist in der Verordnung die Rechtsgrundlage anzugeben. Die Regelung statuiert ein rechtsstaatliches Formerfordernis. Die hierzu ermächtigte Exekutive muss sich selbst durch Angabe der von ihr in Anspruch genommenen Ermächtigungsgrundlage des ihr aufgegebenen Normsetzungsprogramms vergewissern und hat sich auf dieses zu beschränken. Das Erfordernis soll zugleich die Prüfung erleichtern, ob sich der Verordnungsgeber beim Erlass der Verordnung im Rahmen der ihm erteilten Ermächtigung gehalten hat (vgl BVerfGE 101, 1, 42). Das Zitiergebot gilt indes nach seinem Sinn und Zweck nicht, wenn der parlamentarische Gesetzgeber selbst eine Rechtsverordnung erlässt oder ändert. Der parlamentarische Gesetzgeber kennt nämlich die von ihm geschaffenen Ermächtigungsgrundlagen. Das BVerfG beanstandet die dem entsprechende ständige Praxis des Parlamentsgesetzgebers (vgl Seiler, ZG 16, 2001, 50, 60) nicht (vgl BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109, 113, zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung durch Art 4 Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung vom 23.12.2002, BGBl I 4637; im Ergebnis zustimmend BFHE 235, 452 = Juris RdNr 30 - 35; ebenso Huber, Unger, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung durch das GKV-WSG, 2011, RdNr 49 ff, 56; aA Sondervotum in BVerfGE 114, 196, 250, unter 3.b aE, insoweit in SozR 4-2500 § 266 Nr 9 nicht abgedruckt).

27

cc) Der Gesetzgeber des GKV-WSG beachtete als Verordnungsgeber die von ihm selbst gesetzten und von ihm zu beachtenden Grenzen der gesetzlichen Verordnungsermächtigung (§ 266 Abs 7, § 268 Abs 2 S 1 SGB V). Der Verordnungsgeber durfte das BVA ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X)nach pflichtgemäßem Ermessen (vgl unten 2. d aa) auf einer ersten Stufe des Verwaltungsverfahrens Festlegungen (§ 31 Abs 4 S 1 RSAV)zu treffen. Sie betreffen die nach § 31 Abs 1 S 2 RSAV zu berücksichtigenden Krankheiten einschließlich der ihnen zugeordneten DxGruppen und ICD-10-Kodierungen, die Morbiditätsgruppen und ihre Hierarchisierung, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge(§ 31 Abs 4 S 1 RSAV). Es ist dem Gesetzgeber durch das Grundgesetz nicht verwehrt, für den Vollzug hinreichend bestimmter gesetzlicher Vorschriften die Form einer Allgemeinverfügung vorzusehen, wenn er die Maßstäbe und das Verfahren der Entscheidungsfindung mit einer dem Sachbereich angemessenen Genauigkeit regelt (vgl zB BVerfGE 106, 275, 307 f = SozR 3-2500 § 35 Nr 2 S 24; BVerwGE 70, 77, 82; BGH NVwZ 2009, 195 RdNr 11).

28

Die Festlegungen sind in diesem Sinne als zulässige sachbezogene Allgemeinverfügungen zu qualifizieren. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der ua die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft (§ 31 S 2 SGB X). Auch Sachgesamtheiten wie eine (unselbstständige) Anstalt (ein Bestand von sächlichen und persönlichen Mitteln, welche in der Hand eines Trägers öffentlicher Verwaltung einem besonderen öffentlichen Zweck dauernd zu dienen bestimmt sind, vgl O. Mayer, Deutsches Verwaltungsrecht, 3. Aufl 1924, Bd 2, S 268) oder ein verwaltetes Sondervermögen können hierbei "eine Sache" sein (hM: vgl U. Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 35 RdNr 316 mwN). Das BVA regelt mit den Festlegungen das Nähere aus dem Normprogramm des § 31 Abs 4 S 1 RSAV für die Zuweisungen an die KKn aus dem Gesundheitsfonds(§ 271 SGB V) als einem öffentlich-rechtlich organisierten Zweckvermögen ohne eigene Rechtspersönlichkeit.

29

Gleiches gilt - hierauf weist der erkennende Senat nur ergänzend hin - für die Befugnis des BVA, Grundlagenbescheide zu erlassen (vgl § 39 Abs 2 S 1 RSAV; vgl zur früheren Regelung von Grundlagenbescheiden nach § 266 Abs 6 SGB V iVm § 17 RSAV bereits Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, Stand 12/2013, K § 31 RdNr 66; Waschull in LPK-SGB X, 3. Aufl 2011, § 31 RdNr 74). Der Verordnungsgeber - insoweit der Gesetzgeber des GKV-OrgWG (Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426) - durfte das BVA dementsprechend ermächtigen, in Form einer sachbezogenen Allgemeinverfügung (§ 31 S 2 SGB X)auf einer zweiten Stufe des Verwaltungsverfahrens Grundlagenbescheide zu erlassen.

30

c) Die in Gestalt des BVA zuständige Beklagte beachtete das für die Festlegungen vorgesehene Verfahren. Sie informierte zeitgerecht über die beabsichtigten Änderungen, erläuterte ihren Hintergrund, nahm die eingegangenen Stellungnahmen zur Kenntnis, bezog sie in ihren Entscheidungsprozess ein, entschied über die Festlegungen und veröffentlichte am 30.9.2011 die Entscheidung im Rahmen des Üblichen auf ihrer Homepage.

31

d) Die Beklagte behielt inhaltlich rechtmäßig auch noch für das Jahr 2012 das Berechnungsverfahren für die Berücksichtigung der Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter bei, das sie seit 2009 verwendete. Sie entschied fehlerfrei nach pflichtgemäßem Ermessen.

32

aa) Die Festlegung des Regressionsverfahrens zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und des Berechnungsverfahrens zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr ist eine Ermessensentscheidung. Die Festlegungen erfolgen nämlich nicht in der Weise, dass das Ergebnis strikt eindeutig vorgegeben ist. Vielmehr bedarf es ihrer jährlich neu, weil sie dem schrittweise erfolgenden Erkenntnisfortschritt Rechnung tragen und hierbei die gesetzlichen Ziele besser erreichen sollen, ohne dass kurzfristig ein dauerhaftes Optimum zu erwarten ist. Dies beruht ua darauf, dass sich die Qualität der Datengrundlagen nur sukzessive verbessert und die verwendeten statistischen Verfahren die Realität bloß vergröbernd abzubilden vermögen. Der Gesetzgeber hat gerade aufgrund des Fehlens fertig ausgestalteter, wissenschaftlich fundierter, unmittelbar auf die GKV übertragbarer Klassifizierungs- und Verfahrensmodelle die Notwendigkeit gesehen, das BVA mit dieser Normkonkretisierung zu betrauen (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 205, zu § 31 Abs 4 RSAV). Zu Recht weist das LSG darauf hin, dass der RSA für die Sachgerechtigkeit der Krankheitsauswahl, der Bildung der Morbiditätsgruppen und des Berechnungsverfahrens auf wissenschaftlichen Sachverstand, empirische Forschung und Statistik angewiesen ist (vgl Schmehl in Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 2. Aufl 2014, § 39 RdNr 72). Deren Erkenntnisse führen regelmäßig im hier betroffenen Anwendungsbereich zu einer Bandbreite vertretbarer Ergebnisse. Das Klassifikationsmodell des BVA hat in diesem Sinne auf Klassifikationsmodellen aufzubauen, deren Einsatzfähigkeit in der GKV wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist (vgl § 29 S 1 Nr 1 RSAV in den seit 1.1.2009 geltenden Fassungen). Das BVA berücksichtigt zudem die Empfehlungen seines Wissenschaftlichen Beirats (vgl zum Beirat § 31 Abs 2 S 1 RSAV).

33

bb) Bei einem Streit über solche Ermessensentscheidungen hat das Gericht zu prüfen, ob das BVA die gesetzlichen Grenzen seines Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise oder sonst erkennbar fehlerhaft Gebrauch gemacht hat, und ob dadurch die Klägerin in ihren Rechten verletzt worden ist (vgl § 54 Abs 2 SGG). Daran fehlt es.

34

cc) Das BVA hielt sich zunächst im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben, als es in den Festlegungen ab dem Ausgleichsjahr 2009 die Ausgaben unterjährig verstorbener Versicherter nicht annualisierte. Es beachtete, dass - entsprechend der Einschätzung des vom LSG gehörten Sachverständigen - es bei statistischen Berechnungsmethoden - wie hier - häufig nach den statistischen Kennziffern Zielkonflikte geben kann, die aufgelöst werden müssen. Hierzu ließ es acht Modellvarianten mit den Daten aus dem Jahr 2005 durchrechnen. Da es das Modell mit dem besten Wert für das statistische Bestimmtheitsmaß R² (keine Annualisierung, aber Ganzjahreszuweisung) aus rechtlichen Gründen verwarf, wählte es von den verbliebenen Modellen die Variante ohne Annualisierung, da hier der Wert R² - wenn auch nur vergleichsweise geringfügig - am besten war. Zudem wies es bei der Anhörung zu den Festlegungen hierauf hin, ohne Widerspruch zu ernten.

35

Die kontroversen Stellungnahmen in der Folgezeit zwangen das BVA nicht dazu, von dem bisher gewählten Verfahren Abstand zu nehmen. Sie beleuchten vielmehr eindrucksvoll die oben erwähnten Zielkonflikte bei der Wahl unterschiedlicher statistischer Methoden. So führte das vom AOK-Bundesverband für die Festlegungen für 2010 vorgeschlagene Verfahren nach Modellberechnungen dazu, dass sich die Vorhersagegenauigkeit für die Gruppe der Verstorbenen auf 33 % erhöhte, die Überdeckungen für Überlebende aber von 103 % auf 106 % anstiegen. Die vom BVA vorgeschlagene Variante, bei der unter Beibehaltung der übrigen Parameter auf der Ebene der Zuweisungen keine Umrechnung auf Versichertentage erfolgen sollte, erreichte empirisch eine Vorhersagegenauigkeit im Hinblick auf Verstorbene von 62 % und auf Überlebende von 103 %. Der Wissenschaftliche Beirat empfahl diesen Vorschlag aber nicht, da er zu einer erhöhten Zuweisung an alle übrigen Versicherten führe. Er sah es als vorzugswürdig an, bei der bestehenden Regelung hinsichtlich Annualisierung und Verwendung der entsprechenden Regressionsgewichtung zu bleiben, dafür aber die Zuweisung an Verstorbene unabhängig vom Todeszeitpunkt in voller Höhe zu leisten. Nachdem einige KKn und der GKV-Spitzenverband weitere Bedenken gegen eine Änderung äußerten und das BVA beschloss, die Bedenken ausführlicher zu prüfen und eine entsprechende Anpassung zurückzustellen, änderte der Wissenschaftliche Beirat ohne neue Erkenntnisse seine gegebene Empfehlung und schlug nun als etabliertes Standardverfahren vor, bei den Verstorbenen - wie bei den lebenden Versicherten auch - die unterjährigen Versicherungszeiten im RSA zu berücksichtigen. Entgegen der Auffassung der Klägerin ging es bei alledem nicht um die Vermeidung von "Rechenfehlern", sondern um verschiedene Wege, auf begrenzter Datengrundlage näherungsweise Realität abzubilden.

36

Bei dieser Ausgangslage war es gut vertretbar und zweckgerecht, dass das BVA der neuen Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats nicht folgte, sondern von der Annualisierung der Ausgaben für unterjährig verstorbene Versicherte zunächst absah, um die vorgetragenen Argumente intensiv zu prüfen. Eine fundiertere Erkenntnisbasis bot erst der am 26.9.2011 veröffentlichte Evaluationsbericht des Wissenschaftlichen Beirats zum Jahresausgleich 2009 vom 22.6.2011, wie auch die Beteiligten nicht in Zweifel ziehen. Das BVA konnte den Evaluationsbericht für den Jahresausgleich 2012 - ungeachtet seines überzeugenden, ab dem Folgejahr nach dem gesetzlich vorgegebenen Korrekturmodus (vgl oben, II. 1. c) zu beachtenden Sachgehalts - indes nicht mehr zugrunde legen, ohne die Vorgaben des § 31 Abs 4 S 1 RSAV zu verletzen: Eine rechtzeitige Anhörung des GKV-Spitzenverbandes und eine hierauf gestützte Entscheidung über die Festlegungen bis zum 30.9.2011 war bei dieser Ausgangslage ausgeschlossen.

37

Der ordnungsgemäßen Anhörung kommt bei der Ermessensentscheidung über die Festlegungen besondere Bedeutung zu: Regelmäßig geht die Auswahl zB statistischer Ansätze nämlich mit Vor- und Nachteilen für unterschiedliche Gruppen von KKn einher. Die Ausgestaltung der Festlegungen als "lernendes System" mildert zugleich die Folgen einer Verschiebung von Änderungen ab, da sie im Folgejahr Berücksichtigung finden können. Für die rechtliche Bewertung der Anhörung ist der Zeitpunkt der vom Auftraggeber des Evaluationsberichts verantworteten Veröffentlichung maßgeblich. Dies entspricht wissenschaftlichem Standard, zumal es nicht im Rechtssinne um Entdeckungen, sondern um statistische Bewertungen geht. Schließlich bedarf es keiner Vertiefung, dass der in § 31 Abs 4 S 1 RSAV benannte Zeitpunkt der Entscheidung über die Festlegungen der letzte zulässige ist, um ein zeitgerechtes Funktionieren des RSA zu gewährleisten.

38

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 4 sowie § 47 Abs 1 S 1 und Abs 2 S 1 GKG.

(1) Ergänzend zum Risikostrukturausgleich gemäß § 266 werden die finanziellen Belastungen für aufwendige Leistungsfälle teilweise über einen Risikopool ausgeglichen. Übersteigt die Summe der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben eines Versicherten bei einer Krankenkasse innerhalb eines Ausgleichsjahres den Schwellenwert nach Satz 3, werden 80 Prozent des den Schwellenwert übersteigenden Betrags über den Risikopool ausgeglichen. Der Schwellenwert beträgt 100 000 Euro und ist in den Folgejahren anhand der jährlichen Veränderungsrate der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten anzupassen.

(2) Im Risikopool sind die Leistungsausgaben ausgleichsfähig, die bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen sind, abzüglich der Aufwendungen für Krankengeld nach den §§ 44 und 45.

(3) Bei der Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 7 Satz 3 und 6 sind die Leistungsausgaben, die im Risikopool ausgeglichen werden, nicht bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen.

(4) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt für jede Krankenkasse den Ausgleichsbetrag nach Absatz 1 Satz 2 und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. § 266 Absatz 6 Satz 3, Absatz 7 Satz 3, 6 und 7 sowie Absatz 9 gilt für den Risikopool entsprechend.

(5) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 das Nähere über

1.
die jährliche Anpassung des Schwellenwertes,
2.
die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie
3.
die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte.

(1) Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige Ausgaben (§ 270). Mit den risikoadjustierten Zuweisungen wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Durch diesen werden die finanziellen Auswirkungen von Unterschieden zwischen den Krankenkassen ausgeglichen, die sich aus der Verteilung der Versicherten auf nach Risikomerkmalen getrennte Risikogruppen gemäß Absatz 2 ergeben.

(2) Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen erfolgt anhand der Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionalen Merkmalen und danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach § 44 haben. Die Morbidität der Versicherten wird auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigt. Regionale Merkmale sind solche, die die unterschiedliche Ausgabenstruktur der Region beeinflussen können.

(3) Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen.

(4) Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der den Risikogruppen zugeordneten Versicherten. Dabei bleiben außer Betracht

1.
die von Dritten erstatteten Ausgaben,
2.
Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht.
Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und -zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und -zahnärzte.

(5) Die Bildung der Risikogruppen nach Absatz 2 und die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 erfolgt nach Kriterien, die zugleich

1.
Anreize zu Risikoselektion verringern und
2.
keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen.

(6) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. Es gibt für die Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 jährlich bekannt

1.
die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Risikogruppen nach Absatz 2, und
2.
die Höhe der risikoadjustierten Zu- und Abschläge.
Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise verlangen.

(7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt im Voraus für ein Kalenderjahr die Werte nach Absatz 6 Satz 2 Nr. 1 und 2 vorläufig fest. Es legt bei der Berechnung der Höhe der monatlichen Zuweisungen die Werte nach Satz 1 und die zuletzt erhobenen Versichertenzahlen der Krankenkassen je Risikogruppe nach Absatz 2 zugrunde. Nach Ablauf des Kalenderjahres ist die Höhe der Zuweisungen für jede Krankenkasse vom Bundesamt für Soziale Sicherung aus den für dieses Jahr erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den für dieses Jahr erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu ermitteln. Die nach Satz 2 erhaltenen Zuweisungen gelten als Abschlagszahlungen. Sie sind nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der Zuweisung für das Geschäftsjahr nach Satz 3 auszugleichen. Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte nach Satz 3 sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesamt für Soziale Sicherung diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen. Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im Risikostrukturausgleich einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über

1.
die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1, der Werte nach Absatz 6 sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikoausgleichsverfahrens erforderlichen Berechnungswerte,
2.
die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der Leistungsausgaben nach den Absätzen 3 bis 6; dabei können für Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, besondere Standardisierungsverfahren und Abgrenzungen für die Berücksichtigung des Krankengeldes geregelt werden,
2a.
die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der sonstigen Ausgaben nach § 270, die Kriterien der Zuweisung der Mittel zur Deckung dieser Ausgaben sowie das Verfahren der Verarbeitung der nach § 270 Absatz 2 zu übermittelnden Daten,
2b.
die Abgrenzung der zu berücksichtigenden Risikogruppen nach Absatz 2 einschließlich der Altersabstände zwischen den Altersgruppen, auch abweichend von Absatz 2; hierzu gehört auch die Festlegung des Verfahrens zur Auswahl der regionalen Merkmale,
3.
die Festlegung der Anforderungen an die Zulassung der Programme nach § 137g hinsichtlich des Verfahrens der Einschreibung der Versicherten einschließlich der Dauer der Teilnahme und des Verfahrens der Verarbeitung der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten,
4.
die Berechnungsverfahren sowie die Durchführung des Zahlungsverkehrs,
5.
die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen,
6.
das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs einschließlich des Ausschlusses von Risikogruppen, die anhand der Morbidität der Versicherten gebildet werden, mit den höchsten relativen Steigerungsraten,
7.
die Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 5 und 12,
8.
die Vergütung des wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung für die Erstellung von Gutachten nach Absatz 10,
9.
die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von § 274.
Abweichend von Satz 1 können die Verordnungsregelungen zu Satz 1 Nr. 3 ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden.

(9) Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt am Risikostrukturausgleich nicht teil.

(10) Die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs insbesondere auf den Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des Risikostrukturausgleichs sind regelmäßig, mindestens alle vier Jahre, durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung in einem Gutachten zu überprüfen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann den Gegenstand des Gutachtens näher bestimmen; im Jahr 2023 sind gesondert die Wirkungen der regionalen Merkmale als Risikomerkmal im Risikostrukturausgleich zu untersuchen. Die Wirkungen des Ausschlusses von Risikogruppen nach § 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung insbesondere auf die Manipulationsresistenz und Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs einschließlich der Einhaltung der Vorgaben des § 266 Absatz 5 sind zusätzlich zu dem Gutachten nach Satz 2 zweiter Halbsatz durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung im Jahr 2023 zu untersuchen. Für den Zweck des Gutachtens nach Satz 3 ist auch die Veränderung der Häufigkeit der Diagnosen nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 unter Berücksichtigung der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen zu untersuchen.

(11) Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für die Ausgleichsjahre 2019 und 2020 nach Maßgabe der §§ 266 bis 270 in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung. Die Anpassung der Datenmeldung nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung gemäß § 7 Absatz 1 Satz 3 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung ist ab dem Ausgleichsjahr 2021 bei den Zuweisungen nach Absatz 3 zu berücksichtigen. Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, erfolgt für das Ausgleichsjahr 2020 danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach den §§ 44 und 45 haben.

(12) Bei den Zuweisungen nach Absatz 3 werden die finanziellen Auswirkungen der Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen nach Absatz 2 durch Zu- und Abschläge im Ausgleichsjahr 2021 auf 75 Prozent begrenzt. Die Begrenzung erfolgt für alle Länder jeweils einheitlich für die Summe der Zuweisungen nach Absatz 3 für die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. Durch die Zu- und Abschläge werden 25 Prozent der Differenz der hypothetischen Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 ohne Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen und der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 einheitlich auf die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land verteilt.

(1) Die Zuordnung der Versicherten zu den Risikogruppen nach § 266 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 269 Absatz 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgt mittels eines vom Bundesamt für Soziale Sicherung festgelegten Versichertenklassifikationsmodells, das auf Klassifikationsmodellen aufbaut, deren Einsatzfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist. Der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen sind folgende Risikomerkmale zu Grunde zu legen:

1.
das Alter und das Geschlecht der Versicherten,
2.
die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen und Arzneimittelwirkstoffen,
3.
das Vorliegen eines Anspruchs auf Krankengeld nach § 44 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, differenziert nach Alter und Geschlecht,
4.
regionale Merkmale, die insbesondere die regionale Morbiditäts- und Mortalitätsstruktur, die demografische Struktur, die Sozialstruktur, die Markt- und Wirtschaftsstruktur oder die Siedlungsstruktur am Wohnort des Versicherten abbilden,
5.
der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt der Versicherten außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres.

(2) Die Altersabstände nach Absatz 1 Satz 2 betragen ein Jahr. Dabei sind Versicherte dem vollendeten Lebensjahr zuzuordnen, das sich aus der Differenz zwischen Erhebungs- und Geburtsjahr errechnet. Versicherte mit einem Alter unter einem Jahr sind dem Alter null und Versicherte mit einem Alter über 90 Jahre dem Alter 90 Jahre zuzuordnen.

(3) Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Altersabstände und Altersgrenzen abweichend von Absatz 2 Satz 1 und 3 bestimmen.

(4) Für die Zuordnung der Versicherten zu den Risikogruppen ist das Fortbestehen der Mitgliedschaft nach § 192 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auch dann maßgebend, wenn rückwirkend Rente zugebilligt wird.

(5) In den Risikogruppen nach Absatz 1 sind nicht enthalten:

1.
Versicherte, deren Leistungsansprüche nach § 16 Absatz 1 Nummer 2 bis 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ruhen,
2.
Mitglieder, für deren Beitragsbemessung § 240 Absatz 4b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt, und ihre nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherten Angehörigen sowie
3.
Mitglieder, deren Leistungsansprüche nach § 256a Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ruhen.

(1) Ergänzend zum Risikostrukturausgleich gemäß § 266 werden die finanziellen Belastungen für aufwendige Leistungsfälle teilweise über einen Risikopool ausgeglichen. Übersteigt die Summe der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben eines Versicherten bei einer Krankenkasse innerhalb eines Ausgleichsjahres den Schwellenwert nach Satz 3, werden 80 Prozent des den Schwellenwert übersteigenden Betrags über den Risikopool ausgeglichen. Der Schwellenwert beträgt 100 000 Euro und ist in den Folgejahren anhand der jährlichen Veränderungsrate der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten anzupassen.

(2) Im Risikopool sind die Leistungsausgaben ausgleichsfähig, die bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen sind, abzüglich der Aufwendungen für Krankengeld nach den §§ 44 und 45.

(3) Bei der Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 7 Satz 3 und 6 sind die Leistungsausgaben, die im Risikopool ausgeglichen werden, nicht bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen.

(4) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt für jede Krankenkasse den Ausgleichsbetrag nach Absatz 1 Satz 2 und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. § 266 Absatz 6 Satz 3, Absatz 7 Satz 3, 6 und 7 sowie Absatz 9 gilt für den Risikopool entsprechend.

(5) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 das Nähere über

1.
die jährliche Anpassung des Schwellenwertes,
2.
die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie
3.
die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte.

(1) Für Risikogruppen nach § 266 Absatz 2, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld nach § 44 zu bilden sind, kann das bestehende Standardisierungsverfahren für die Berücksichtigung des Krankengeldes um ein Verfahren ergänzt werden, das die tatsächlichen Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen nach § 44 anteilig berücksichtigt.

(2) Ab dem Ausgleichsjahr 2021 werden die Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen nach § 45 durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds vollständig ausgeglichen. Die Krankenkassen übermitteln ab dem Berichtsjahr 2021 für jedes Jahr bis zum 15. August des jeweiligen Folgejahres die Summe der Leistungsausgaben nach § 45 je Krankenkasse über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen an das Bundesamt für Soziale Sicherung.

(3) Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten (Auslandsversicherte), sind gesonderten Risikogruppen zuzuordnen. Die Risikozuschläge für die Auslandsversicherten sind ab dem Ausgleichsjahr 2023 differenziert nach dem Wohnstaat zu ermitteln auf der Grundlage der

1.
durchschnittlichen Leistungsausgaben der Krankenkassen und
2.
durchschnittlichen abgerechneten Rechnungsbeträge nach Absatz 4 Satz 1.

(4) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland, übermittelt ab dem Berichtsjahr 2020 für jedes Jahr bis zum 15. August des jeweiligen Folgejahres die Summe der von den Krankenkassen für die Auslandsversicherten beglichenen Rechnungsbeträge an das Bundesamt für Soziale Sicherung; die Übermittlung erfolgt differenziert nach dem Wohnstaat.

(5) Für die Untersuchungen nach § 266 Absatz 10 Satz 1 übermitteln die Krankenkassen an das Bundesamt für Soziale Sicherung ab dem Berichtsjahr 2022 für jedes Jahr bis zum 15. August des jeweiligen Folgejahres je Versicherten

1.
die beitragspflichtigen Einnahmen aus nichtselbständiger Tätigkeit gemäß der Jahresarbeitsentgeltmeldung nach § 28a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 Buchstabe b des Vierten Buches sowie den Zeitraum, in dem diese Einnahmen erzielt wurden,
2.
die beitragspflichtigen Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit sowie den Zeitraum, in dem diese Einnahmen erzielt wurden,
3.
die beitragspflichtigen Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit von Künstlern und Publizisten nach § 95c Absatz 2 Nummer 2 des Vierten Buches sowie den Zeitraum, in dem diese Einnahmen erzielt wurden,
4.
die beitragspflichtigen Einnahmen aus dem Bezug von Arbeitslosengeld nach § 136 des Dritten Buches sowie die jeweiligen Bezugstage und
5.
die Leistungsausgaben für Krankengeld nach § 44 sowie das Datum des Beginns und des Endes des Krankengeldbezugs.
Für die Übermittlung der Daten nach Satz 1 gilt § 267 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 3 entsprechend.

(6) Für das Ausgleichsjahr 2020 gelten die Vorgaben der Absätze 1 und 2 in der bis zum 19. Juli 2021 geltenden Fassung. Für die Ausgleichsjahre 2021 und 2022 gilt die Vorgabe des Absatzes 2 in der bis zum 19. Juli 2021 geltenden Fassung.

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit bestimmt in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 das Nähere

1.
zur Umsetzung der Vorgaben nach den Absätzen 1 bis 3 und 6 und
2.
zu den Fristen der Datenübermittlung und zum Verfahren der Verarbeitung der nach Absatz 2 Satz 2, Absatz 4 und 5 Satz 1 zu übermittelnden Daten.

(8) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Soziale Sicherung das Nähere zum Verfahren der Datenübermittlung nach Absatz 2 Satz 2, Absatz 4 und 5 Satz 1. Die Kosten für die Datenübermittlung nach Absatz 2 Satz 2 und Absatz 5 Satz 1 werden durch die betroffenen Krankenkassen getragen.

(1) Ergänzend zum Risikostrukturausgleich gemäß § 266 werden die finanziellen Belastungen für aufwendige Leistungsfälle teilweise über einen Risikopool ausgeglichen. Übersteigt die Summe der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben eines Versicherten bei einer Krankenkasse innerhalb eines Ausgleichsjahres den Schwellenwert nach Satz 3, werden 80 Prozent des den Schwellenwert übersteigenden Betrags über den Risikopool ausgeglichen. Der Schwellenwert beträgt 100 000 Euro und ist in den Folgejahren anhand der jährlichen Veränderungsrate der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten anzupassen.

(2) Im Risikopool sind die Leistungsausgaben ausgleichsfähig, die bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen sind, abzüglich der Aufwendungen für Krankengeld nach den §§ 44 und 45.

(3) Bei der Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 7 Satz 3 und 6 sind die Leistungsausgaben, die im Risikopool ausgeglichen werden, nicht bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 zu berücksichtigen.

(4) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt für jede Krankenkasse den Ausgleichsbetrag nach Absatz 1 Satz 2 und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. § 266 Absatz 6 Satz 3, Absatz 7 Satz 3, 6 und 7 sowie Absatz 9 gilt für den Risikopool entsprechend.

(5) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 das Nähere über

1.
die jährliche Anpassung des Schwellenwertes,
2.
die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie
3.
die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte.

(1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft im Rahmen der Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach Maßgabe der Absätze 2 bis 7 die Datenmeldungen der Krankenkassen nach § 267 Absatz 1 Satz 1 auf ihre Rechtmäßigkeit. § 266 Absatz 8 Satz 1 Nummer 9 und § 274 bleiben unberührt.

(2) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft die Daten nach § 267 Absatz 1 Satz 1 Nummer 5 auf auffällige Steigerungen im Hinblick auf die Häufigkeit und Schwere der übermittelten Diagnosen, die nicht auf demografische Veränderungen des Versichertenbestandes zurückzuführen sind. Die übrigen Daten nach § 267 Absatz 1 Satz 1 kann das Bundesamt für Soziale Sicherung einer Prüfung zur Feststellung einer Auffälligkeit unterziehen. Das Nähere, insbesondere einen Schwellenwert für die Feststellung einer Auffälligkeit, bestimmt das Bundesamt für Soziale Sicherung im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(3) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft bei nach Absatz 2 auffälligen Krankenkassen, ob die Auffälligkeit für die betroffene Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nach § 266 Absatz 1 Satz 1 geführt haben kann. § 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung bleibt dabei außer Betracht. Das Bundesamt für Soziale Sicherung teilt eine Feststellung nach Satz 1 der betroffenen Krankenkasse mit. Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(4) Die Krankenkasse hat innerhalb von drei Monaten ab Eingang der Mitteilung nach Absatz 3 Satz 3 Tatsachen darzulegen, die die Auffälligkeit begründen. Erfolgt keine ausreichende Darlegung nach Satz 1, wird ein Verstoß gegen die Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2 vermutet. Macht die Krankenkasse als Grund für die Auffälligkeit einen tatsächlichen Anstieg der Morbidität ihrer Versicherten geltend, muss sie einen aus den Leistungsdaten nach den §§ 294 bis 303 ersichtlichen entsprechenden Anstieg der erbrachten Leistungen darlegen. Legt die Krankenkasse zur Begründung der Auffälligkeit einen Versorgungsvertrag vor, prüft das Bundesamt für Soziale Sicherung die Rechtmäßigkeit dieses Vertrages hinsichtlich der Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2.

(5) Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann auch dann eine Einzelfallprüfung durchführen, wenn bestimmte Tatsachen den Verdacht begründen, dass eine Krankenkasse eine rechtswidrige Datenmeldung abgegeben hat. Die Krankenkasse hat dem Bundesamt für Soziale Sicherung auf dessen Verlangen innerhalb von drei Monaten alle Angaben zu machen, derer es zur Überprüfung des Sachverhalts bedarf. Kommt die Krankenkasse einem zumutbaren Verlangen des Bundesamts für Soziale Sicherung nicht, nur teilweise oder nicht in der verlangten Aufbereitung nach, wird ein Verstoß gegen die Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2 vermutet. Eine Prüfung der Leistungserbringer, insbesondere im Hinblick auf Diagnosedaten, ist ausgeschlossen. Absatz 4 Satz 4 gilt entsprechend.

(6) Stellt das Bundesamt für Soziale Sicherung als Ergebnis der Prüfung nach Absatz 4 oder Absatz 5 einen Rechtsverstoß fest, ermittelt es einen Korrekturbetrag, um den die Zuweisungen nach § 266 Absatz 3 für die betroffene Krankenkasse zu kürzen sind. § 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung bleibt dabei außer Betracht. Das Nähere über die Ermittlung des Korrekturbetrags bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1. Klagen bei Streitigkeiten nach dieser Vorschrift haben keine aufschiebende Wirkung. Hat das Bundesamt für Soziale Sicherung einen Korrekturbetrag nach Satz 1 festgesetzt, verrechnet es ihn mit den nach § 266 Absatz 7 Satz 2 berechneten monatlichen Zuweisungen in der Höhe, in der sich die Forderungen decken. Das Bundesamt für Soziale Sicherung bestimmt den Zeitpunkt der Verrechnung und teilt diesen der Krankenkasse mit einer Frist von mindestens 14 Kalendertagen mit. Auf Antrag der Krankenkasse kann das Bundesamt für Soziale Sicherung die Verrechnung nach Satz 5 auf mehrere Ausgleichsmonate verteilen. Dabei muss der Korrekturbetrag spätestens innerhalb von 24 Monaten nach Beginn der Verrechnung vollständig verrechnet sein. Bei der Verteilung nach Satz 7 ist für jeden angefangenen Monat ein Zuschlag in Höhe von 0,5 Prozent des rückständigen Betrags zu zahlen.

(7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung führt die Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013 durch. Im Rahmen der Prüfung nach Absatz 4 oder Absatz 5 kann sich die Krankenkasse nicht darauf berufen, dass die zuständige Aufsichtsbehörde den Vertrag nicht innerhalb der Frist gemäß § 71 Absatz 4 Satz 2, § 71 Absatz 4 Satz 3 in der bis zum 22. Juli 2015 geltenden Fassung oder § 73b Absatz 9 Satz 2 in der bis zum 22. Juli 2015 geltenden Fassung beanstandet hat. Satz 1 gilt nicht für abgeschlossene Einzelfallprüfungen nach § 273 Absatz 3 Satz 1 und 2 in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung; für die Ermittlung des Korrekturbetrags gilt Absatz 6.

(1) Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren auf der Grundlage des Orientierungswertes gemäß § 87 Absatz 2e jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres einen Punktwert, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. Die Vertragspartner nach Satz 1 können dabei einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Absatz 2e vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Darüber hinaus können auf der Grundlage von durch den Bewertungsausschuss festzulegenden Kriterien zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten, insbesondere in Planungsbereichen, für die Feststellungen nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen wurden, Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e für besonders förderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu fördernden Leistungserbringern vereinbart werden. Bei der Festlegung des Zu- oder Abschlags ist zu gewährleisten, dass die medizinisch notwendige Versorgung der Versicherten sichergestellt ist. Aus dem vereinbarten Punktwert nach diesem Absatz und dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen gemäß § 87 Absatz 1 ist eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen (regionale Euro-Gebührenordnung) zu erstellen. Besonders förderungswürdige Leistungen nach Satz 3 können auch vertragsärztliche Leistungen sein, die telemedizinisch erbracht werden.

(3) Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung. Hierzu vereinbaren sie als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf und bewerten diesen mit dem nach Absatz 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro; der vereinbarte Behandlungsbedarf gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1. Die im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen sind mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten. Darüber hinausgehende Leistungen, die sich aus einem bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den Krankenkassen zeitnah, spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum unter Berücksichtigung der Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 ebenfalls mit den in der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 enthaltenen Preisen zu vergüten. Von den Krankenkassen sind folgende Leistungen und Zuschläge außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten:

1.
Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
2.
Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 sowie Absatz 2c Satz 3 und 4,
3.
Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 4 erbracht werden, sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt,
4.
Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2,
5.
bis zum 31. Dezember 2022 Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen Arztpraxis untersucht und behandelt wurden,
6.
Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß § 19a Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte erbracht werden; bei einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit offener Sprechstunden je Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte begrenzt,
7.
die regelmäßige Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes und
8.
ab dem 1. April 2023 kinder- und jugendpsychiatrische Grundversorgung, Gespräche, Beratungen, Erörterungen, Abklärungen, Anleitung von Bezugs- oder Kontaktpersonen, Betreuung sowie kontinuierliche Mitbetreuung in häuslicher Umgebung oder in beschützenden Einrichtungen oder Heimen.
Darüber hinaus können Leistungen außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder wenn dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen sind, begrenzt auf ein Jahr zu bereinigen. Zudem haben sie unter Berücksichtigung der vom Bewertungsausschuss zu beschließenden Vorgaben nach Satz 10 vierteljährlich ein für die Kassenärztliche Vereinigung spezifisch durchzuführendes Korrekturverfahren zu vereinbaren, mit dem bei der Bereinigung nach Satz 7 nicht berücksichtigte Leistungsmengen bei den in Satz 5 Nummer 5 und 6 genannten Leistungen berücksichtigt werden. Das Korrekturverfahren erfolgt für vier Quartale beginnend mit Wirkung ab dem 1. Juli 2021; der Zeitraum wird verlängert, wenn die Feststellung der epidemischen Lage von nationaler Tragweite nicht bis zum 30. Juni 2021 gemäß § 5 Absatz 1 Satz 2 des Infektionsschutzgesetzes aufgehoben wird, und endet ein Jahr nach deren Aufhebung zum Ende des dann laufenden Quartals. Der Bewertungsausschuss beschließt nach Maßgabe der Sätze 11 und 12 Vorgaben zum Korrekturverfahren einschließlich der jeweiligen Korrekturbeträge der Leistungsmengen bei den in Satz 5 Nummer 5 und 6 genannten Leistungen, um die nach Satz 1 vereinbarte Gesamtvergütung basiswirksam zusätzlich zur Bereinigung nach Satz 7 zu bereinigen. Der Korrekturbetrag für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen wird quartalsweise für jede Kassenärztliche Vereinigung ermittelt auf der Grundlage des aus den Abrechnungsdaten des Jahres 2018, unter Berücksichtigung der Abrechnungsdaten der Jahre 2016 und 2017, abgeleiteten zu erwartenden Verhältnisses aus dem Punktzahlvolumen für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen zum Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen bei rechnerischer Anwendung dieses Verhältnisses auf das Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen im zu bereinigenden Quartal nach Satz 9; von dem ermittelten Korrekturbetrag in Abzug zu bringen ist die bereits nach Satz 7 erfolgte Bereinigung für die in Satz 5 Nummer 5 genannten Leistungen. Für die Ermittlung des Korrekturbetrags für die in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen gilt Satz 11 entsprechend mit der Maßgabe, dass das zu erwartende Verhältnis aus einer empirisch zu bestimmenden Quote ermittelt wird, die sich am höchsten Anteil des Punktzahlvolumens für die in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen an dem Punktzahlvolumen aller Leistungen innerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung und der in Satz 5 Nummer 3 bis 6 genannten Leistungen im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung in einem Quartal im Bereinigungszeitraum nach Satz 7 bemisst. Ab dem 1. Januar 2023 sind die in Satz 5 Nummer 3, 4 und 6 genannten Leistungen bei der Abrechnung zu kennzeichnen. Das Bereinigungsvolumen nach den Sätzen 7 bis 12 für Leistungen nach Satz 5 Nummer 5 wird im Zeitraum 1. Januar 2023 bis 31. Dezember 2023 in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung rückgeführt, wobei vereinbarte Anpassungen des Punktwertes und des Behandlungsbedarfs seit der Bereinigung zu berücksichtigen sind; der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 30. November 2022 entsprechende Vorgaben. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben ab dem Jahr 2023 in jedem Quartal die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Satz 1 unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals zu bereinigen, wenn und soweit das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen der in Satz 5 Nummer 6 genannten Leistungen der einzelnen Arztgruppen das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen dieser Leistungen im Vorjahresquartal um 3 Prozent übersteigt. Die arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Der Bewertungsausschuss beschließt das Nähere zur Bereinigung nach Satz 15 bis spätestens zum 31. März 2023. Der Bewertungsausschuss evaluiert, ob und wieweit durch die Vergütung der Leistungen nach Satz 5 Nummer 6 außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung im Zeitraum vom 1. Juli 2019 bis zum 30. Juni 2024 gegenüber dem zum Vergleich herangezogenen Zeitraum eine Verbesserung des Zugangs zur fachärztlichen Versorgung eingetreten ist. Das Verfahren der Evaluierung bestimmt der Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2024 über die Ergebnisse der Evaluierung zu berichten. Die Evaluierung umfasst auch die Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 und Absatz 2c Satz 3 und 4. Abweichend von Satz 20 hat der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit halbjährlich, erstmals bis zum 30. September 2023, über die Ergebnisse der Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 Nummer 1 und Absatz 2c Satz 3 Nummer 1 zu berichten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 8 genannten Leistungen für vier Quartale zu bereinigen. Hierzu wird die Leistungsmenge der Leistungen nach Satz 5 Nummer 8 aus dem Vorjahresquartal unter Berücksichtigung der Auszahlungsquote dieser Leistungen im Vorjahresquartal ermittelt. Die Auszahlungsquote ist von der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Die Bereinigung darf nicht zu Lasten anderer Arztgruppen gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden. Das Nähere regelt der Bewertungsausschuss.

(3a) Für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung sind die Leistungen abweichend von Absatz 3 Satz 3 und 4 von den Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten, die in der Kassenärztlichen Vereinigung gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. Weichen die nach Absatz 2 Satz 5 vereinbarten Preise von den Preisen nach Satz 1 ab, so ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Die Zahl der Versicherten nach Absatz 3 Satz 2 ist entsprechend der Zahl der auf den zugrunde gelegten Zeitraum entfallenden Versichertentage zu ermitteln. Weicht die bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu Grunde gelegte Zahl der Versicherten von der tatsächlichen Zahl der Versicherten im Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 5 sind auf die nach Absatz 3 Satz 1 zu zahlende Gesamtvergütung anzurechnen.

(3b) Die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen sind ab dem 1. April 2023 von den Krankenkassen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vollständig zu vergüten. Abweichend von § 85 Absatz 1 und abweichend von Absatz 3 Satz 1 wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung hinsichtlich der Vergütung der in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen nicht mit befreiender Wirkung gezahlt. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien vereinbaren Zuschläge zur Förderung der Kinder- und Jugendmedizin, soweit die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten abgerechneten Leistungen die festgesetzte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausschöpfen. Für die erstmalige Festsetzung der auf die Leistungen nach § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ist das Honorarvolumen zugrunde zu legen, das für die Leistungen im zweiten Quartal 2022 gemäß dem Verteilungsmaßstab ausgezahlt worden ist. Sofern dieses Honorarvolumen Zuschläge enthält, haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 diese Zuschläge in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vereinbaren. Für die Zuschläge nach den Sätzen 3 und 5 sowie nach § 87a Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt Satz 2 nicht. Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Festsetzung der auf die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die erstmalig rückwirkend zum 1. April 2023 für das laufende Kalenderjahr und danach jährlich für das folgende Kalenderjahr zu erfolgen hat. Zudem beschließt der Bewertungsausschuss bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Ermittlung des auf die jeweilige Krankenkasse entfallenden Anteils an Ausgleichszahlungen, der sich nach ihrem jeweiligen leistungsmengenbezogenen Anteil an dieser Ausgleichszahlung bemisst. Eine Ausgleichszahlung ist dann zu leisten, wenn die auf die in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen entfallende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausreicht, um die vollständige Vergütung nach Satz 1 zu gewährleisten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien haben sich auf ein Verfahren zu verständigen, nach dem die Kassenärztliche Vereinigung die Entwicklung der in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz genannten Leistungen und von deren Vergütungen gegenüber den Krankenkassen nachweist. Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen der Regelungen des Absatzes 3 Satz 5 Nummer 8, dieses Absatzes sowie der Regelungen in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz insbesondere auf die Versorgung der Kinder und Jugendlichen, die Honorare sowie die Ausgaben der Krankenkassen und berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2025 über die Ergebnisse.

(4) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr nach Absatz 3 Satz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen

1.
der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
2.
der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,
3.
von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen,
4.
des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und
5.
des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung;
dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß Absatz 5 zu berücksichtigen. Bei der Ermittlung des Aufsatzwertes für den Behandlungsbedarf nach Satz 1 für eine Krankenkasse ist ihr jeweiliger Anteil an dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr vereinbarten, bereinigten Behandlungsbedarf entsprechend ihres aktuellen Anteils an der Menge der für vier Quartale abgerechneten Leistungen jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung anzupassen. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung ist auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom Bewertungsausschuss als Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilten Raten zu vereinbaren. Falls erforderlich, können weitere für die ambulante Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung nach Satz 3 ist ab dem Jahr, in dem die nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilte Veränderungsrate auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der Jahre 2023 bis 2025 ermittelt wird, allein auf der Grundlage dieser Veränderungsrate zu vereinbaren.

(4a) Über eine mit Wirkung ab dem 1. Januar 2017 einmalige basiswirksame Erhöhung des nach Absatz 4 Satz 1 für das Jahr 2016 angepassten Aufsatzwertes ist in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 im Jahr 2016 zu verhandeln, wenn die jeweils für das Jahr 2014 und jeweils einschließlich der Bereinigungen zu berechnende durchschnittliche an die Kassenärztliche Vereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung die durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten unterschreitet. Die Berechnungen nach Satz 1 werden durch das Institut nach § 87 Absatz 3b Satz 1 durchgeführt. Es teilt den Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 und dem Bundesministerium für Gesundheit das Ergebnis bis spätestens zum 15. September 2016 mit. Eine einmalige basiswirksame Erhöhung des Aufsatzwertes ist nur dann zu vereinbaren, wenn in den Verhandlungen nach Satz 1 festgestellt wird, dass der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Ob und in welchem Umfang der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war, ist von der Kassenärztlichen Vereinigung auch unter Berücksichtigung der Inanspruchnahme des stationären Sektors nachzuweisen. Der Aufsatzwert ist in dem Umfang zu erhöhen, wie der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Die durch die vereinbarte Erhöhung des Aufsatzwertes einschließlich der Bereinigungen sich ergebende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im Bezirk der betroffenen Kassenärztlichen Vereinigung im Jahr 2014 darf die für das Jahr 2014 berechnete durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet einschließlich der Bereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten nicht übersteigen. Die Erhöhung erfolgt um einen im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für alle Krankenkassen einheitlichen Faktor. Die vereinbarte Erhöhung kann auch schrittweise über mehrere Jahre verteilt werden. Die zusätzlichen Mittel sind zur Verbesserung der Versorgungsstruktur einzusetzen. Umverteilungen zu Lasten anderer Kassenärztlicher Vereinigungen sind auszuschließen.

(5) Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen

1.
zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4,
2.
zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 sowie
3.
zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.
Bei der Empfehlung teilt der Bewertungsausschuss den in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartnern die Ergebnisse der Berechnungen des Instituts des Bewertungsausschusses zu den Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 mit. Das Institut des Bewertungsausschusses errechnet für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche Veränderungsraten, wobei eine Rate insbesondere auf den Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 und die andere Rate auf demografischen Kriterien (Alter und Geschlecht) basiert. Die Veränderungsraten werden auf der Grundlage des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 2. September 2009 Teil B Nummer 2.3 bestimmt mit der Maßgabe, die Datengrundlagen zu aktualisieren. Zur Ermittlung der diagnosenbezogenen Rate ist das geltende Modell des Klassifikationsverfahrens anzuwenden. Der Bewertungsausschuss kann das Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen und fortentwickeln. Der Bewertungsausschuss hat zudem Vorgaben für ein Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den durch dieses Gesetz vorgesehenen Fällen sowie zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 und der Anteile der einzelnen Krankenkassen nach Absatz 4 Satz 2 zu beschließen; er kann darüber hinaus insbesondere Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 3 bis 5 und Satz 3 und 4 sowie ein Verfahren zur Bereinigung der Relativgewichte des Klassifikationsverfahrens im Falle von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 5 und 6 beschließen. Die Empfehlungen nach Satz 1 sowie die Vorgaben nach Satz 7 sind jährlich bis spätestens zum 31. August zu beschließen; die Mitteilungen nach Satz 2 erfolgen jährlich bis spätestens zum 15. September. Der Bewertungsausschuss beschließt geeignete pauschalierende Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den Fällen des § 73b Absatz 7 Satz 7 und 8. In den Vorgaben zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 sind auch Vorgaben zu beschließen, die die Aufsatzwerte einmalig und basiswirksam jeweils in dem Umfang erhöhen, der dem jeweiligen Betrag der Honorarerhöhung durch die Aufhebung des Investitionskostenabschlags nach § 120 Absatz 3 Satz 2 in der bis einschließlich 31. Dezember 2015 geltenden Fassung entspricht. Ab dem Jahr, in dem die Veränderungsraten auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der Jahre 2020 bis 2022 durch das Institut des Bewertungsausschusses nach Satz 3 errechnet werden, sind Kodiereffekte, die insbesondere durch die Einführung und Aktualisierung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Absatz 4 Satz 2 zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Absatz 1 Satz 6 entstehen, in den Berechnungen zu bereinigen. Hierzu hat der Bewertungsausschuss ein entsprechendes Verfahren zu beschließen. Der Bewertungsausschuss hat bis zum 1. September 2019 Vorgaben zu beschließen, bei welchen Arztgruppen, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, eine Vergütung nach Absatz 3 Satz 5 Nummer 5 vorzusehen ist. Soweit erforderlich, beschließt der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a für die von ihm beschlossenen Vergütungen für Leistungen die Empfehlungen zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.

(5a) Der Bewertungsausschuss erstellt zum Zwecke der Erhöhung der Transparenz über die der Empfehlung nach Absatz 5 Satz 1 Nummer 2 zugrunde liegenden Datengrundlagen einen Bericht über die Veränderungen der Behandlungsdiagnosen und den Einfluss der jeweiligen Behandlungsdiagnose auf die Veränderungsrate für jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung. Der Bericht ist dem Bundesministerium für Gesundheit zusammen mit der Empfehlung und den der Empfehlung zugrunde liegenden weiteren Beratungsunterlagen vorzulegen. § 87 Absatz 6 Satz 10 gilt entsprechend.

(6) Der Bewertungsausschuss beschließt erstmals bis zum 31. März 2012 Vorgaben zu Art, Umfang, Zeitpunkt und Verfahren der für die Vereinbarungen und Berechnungen nach den Absätzen 2 bis 4 erforderlichen Datenübermittlungen von den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen an das Institut des Bewertungsausschusses, welches den Vertragspartnern nach Absatz 2 Satz 1 die jeweils erforderlichen Datengrundlagen bis zum 30. Juni eines jeden Jahres zur Verfügung stellt; § 87 Absatz 3f Satz 2 gilt entsprechend.