Sozialgericht München Beschluss, 06. März 2019 - S 38 KA 5009/19 ER

Auf die Revision der Klägerin werden das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 27. Januar 2010 aufgehoben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 26. August 2009 zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens.

Die Klägerin nimmt in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts seit dem 1.4.2006 als medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in Berlin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Seit dem 1.4.2007 ist Dr. H. als Facharzt für Neurochirurgie im Status eines angestellten Arztes bei der Klägerin tätig. Diese beantragte am 15.6.2007 für Herrn Dr. H. die Anerkennung als Belegarzt und legte dem Antrag die Bestätigung der H.-Klinik in Berlin über ein Belegbett zur Nutzung für die Behandlung neurochirurgischer Belegpatienten durch Herrn Dr. H. bei.

Die beklagte KÄV lehnte den Antrag mit der Begründung ab, nur zugelassene Vertragsärzte könnten als Belegärzte anerkannt werden; die Vorschriften des Bundesmantelvertrags Ärzte (BMV-Ä) sähen weder eine Anerkennung eines angestellten Arztes in einem MVZ als Belegarzt noch die belegärztliche Anerkennung des MVZ vor.

Das nach erfolglosem Widerspruchsverfahren von der Klägerin angerufene SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, der Klägerin die Genehmigung zur Ausübung einer belegärztlichen Tätigkeit in der H.-Klinik für den bei ihr angestellten Arzt Dr. H. zu erteilen. MVZen könnten grundsätzlich auch belegärztliche Leistungen erbringen, doch bleibe die Belegarztanerkennung personengebunden, da es auf die persönliche Eignung des Arztes ankomme, der die belegärztliche Tätigkeit ausüben solle. Die Voraussetzungen für die Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit in der Person des Dr. H. seien sowohl im Hinblick auf seine persönliche Eignung wie auch im Hinblick auf die hinreichende Nähe zwischen dessen Wohnsitz und dem Belegkrankenhaus gegeben (Urteil vom 26.8.2009).

Mit ihrer Berufung hat die Beklagte geltend gemacht, das SG habe es verfahrensfehlerhaft unterlassen, die Landesverbände der Krankenkassen beizuladen. Es handele sich insoweit um eine notwendige Beiladung, weil über den Status als Belegarzt zwischen dem potenziellen Belegarzt, der KÄV und den Verbänden der Krankenkassen nur einheitlich entschieden werden könne. Im Übrigen sei der Begriff des Vertragsarztes auch in Anwendung des § 121 Abs 2 SGB V statusbezogen auszulegen; angestellte Ärzte könnten die belegärztliche Tätigkeit nicht ausüben. Die Zulassung von MVZen, die häufig in der Trägerschaft von Krankenhäusern betrieben werden, zur Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit sei problematisch und vom SGB V auch nach der Flexibilisierung der neuen Bestimmungen über die vertragsärztliche Tätigkeit durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz nicht gewollt.

Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das sozialgerichtliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen. Es hat offen gelassen, ob einem MVZ eine Belegarztanerkennung erteilt werden kann. Hier stehe dem Anspruch der Klägerin jedenfalls entgegen, dass kein schriftlicher Belegarztvertrag vorgelegt worden sei. Ohne Vorlage eines solchen Vertrages und dessen Prüfung könne nicht entschieden werden, ob Dr. H. nach den maßgeblichen Vorschriften der Bundesmantelverträge als Belegarzt anzuerkennen sei (Urteil vom 27.1.2010).

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung der §§ 121, 72 und 81 SGB V iVm § 95 Abs 3 SGB V sowie der §§ 38 bis 41 BMV-Ä und der §§ 31, 32 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä). In verfahrensrechtlicher Hinsicht rügt sie eine Verletzung ihres Anspruchs auf angemessenes rechtliches Gehör.

Die Klägerin ist der Auffassung, das LSG hätte die von ihm für entscheidend angesehene Problematik der Vorlage eines Belegarztvertrages nicht erst zwei Tage vor der Sitzung in einer telefonischen Anfrage gegenüber ihrem Bevollmächtigten und sodann in der mündlichen Verhandlung thematisieren dürfen. Im Rechtsstreit sei es von Anfang an allein darum gegangen, ob ein MVZ durch die bei ihm angestellten Ärzte belegärztlich tätig werden könne. Wenn das Berufungsgericht diese Frage für nicht entscheidungserheblich gehalten, sondern sich vorrangig der Frage zugewandt habe, ob die Anerkennung als Belegarzt die Vorlage eines Belegarztvertrages mit dem Krankenhausträger voraussetze, hätte dazu ein Hinweis gegeben werden müssen. Sie - die Klägerin - hätte Gelegenheit erhalten müssen, zu dieser bisher auch von der Beklagten nicht erhobenen Forderung schriftsätzlich Stellung zu nehmen, und vor allem zu entscheiden, ob sie den entsprechenden Vertrag in schriftlicher Form vorlegen wolle.

In der Sache hält die Klägerin die Forderung des Berufungsgerichts nach Vorlage des Belegarztvertrages für nicht berechtigt. Dafür gebe es weder in den Bestimmungen des SGB V noch in den einschlägigen Vorschriften der Bundesmantelverträge eine rechtliche Grundlage. Die ursprünglich umstrittene Rechtsfrage, ob einem MVZ zugunsten eines bestimmten Arztes eine Belegarztanerkennung erteilt werden dürfe, sei zu bejahen. Die Auffassung der Beklagten, nur Vertragsärzte dürften belegärztlich tätig werden, stehe mit der Verweisungsvorschrift des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V, der zufolge die Regelungen für die Vertragsärzte grundsätzlich auch für die MVZen gelten, in Widerspruch. Im Übrigen laufe die Auffassung der Beklagten darauf hinaus, dass in MVZen tätige Vertragsärzte belegärztlich arbeiten dürften, die im Angestelltenverhältnis tätigen Ärzte jedoch nicht. Für diese Ungleichbehandlung bestehe kein vor dem Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG beachtlicher Grund.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 27.1.2010 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 26.8.2009 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie stimmt der Darstellung der Klägerin zu, dass diese nach dem Ablauf der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht am 27.1.2010 nicht damit hätte rechnen müssen, dass sie im Berufungsverfahren allein wegen der Nichtvorlage des Belegarztvertrags unterliegen würde. Im Übrigen bleibe sie - die Beklagte - bei ihrer Auffassung, dass MVZen nicht belegärztlich tätig werden könnten.

Der Senat entscheidet über die Revision in der sich aus § 12 Abs 3 Satz 2 SGG ergebenden Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte. Der Rechtsstreit betrifft eine Angelegenheit der Vertragsärzte und nicht eine solche des Vertragsarztrechts. Über die Anerkennung als Belegarzt entscheidet nach § 40 Abs 2 BMV-Ä bzw § 33 Abs 2 EKV-Ä die KÄV, also eine im Rechtssinne nur aus Ärzten bestehende Einrichtung. Seit dem Urteil des Senats vom 14.5.1992 (BSGE 70, 285 = SozR 3-2500 § 122 Nr 3) ist geklärt, dass sich an der aus der verwaltungsmäßigen Zuständigkeit der KÄV folgenden Zuordnung zu den Angelegenheiten der Vertragsärzte iS des § 12 Abs 3 Satz 2 SGG nichts dadurch ändert, dass die KÄV im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen zu entscheiden hat. Soweit im Senatsurteil vom 15.5.1991 (6 RKa 11/90), das eine Belegarztanerkennung zum Gegenstand hat, dazu eine andere Auffassung vertreten worden ist, ist diese seit dem Senatsurteil vom 14.5.1992 überholt (vgl Wenner, NZS 1999, 172, 175 mit Fn 25). Da in diesem Urteil offenbar versehentlich das Urteil vom 15.5.1991 nicht bei den explizit aufgegebenen Entscheidungen aufgeführt worden ist, stellt der Senat ausdrücklich klar, dass die Grundsätze zur Besetzung der Richterbank aus dem Urteil vom 14.5.1992 auch für Streitverfahren gelten, in denen über die Anerkennung als Belegarzt gestritten wird.

Die Revision der Klägerin hat Erfolg.

1. Allerdings ist das Berufungsurteil nicht bereits wegen eines Verfahrensfehlers aufzuheben. Soweit die Klägerin zunächst zutreffend gerügt hat, das LSG hätte ihr vor einer Entscheidung zu ihren Lasten Gelegenheit geben müssen, zur Notwendigkeit der Vorlage eines schriftlichen Belegarztvertrages Stellung zu nehmen bzw einen solchen vorzulegen, ist dem im Revisionsverfahren Rechnung getragen worden. Die Klägerin hat den Vertrag zwischen ihr, der H.-Klinik und Dr. H. am 21.3.2011 vorgelegt. Die Beklagte hat ausdrücklich erklärt, nach Kenntnisnahme von diesem Vertrag keine Bedenken gegen die persönliche oder fachliche Eignung des Dr. H. zur Ausübung belegärztlicher Tätigkeiten geltend zu machen, abgesehen davon, dass sie dabei bleibe, allein der Status dieses Arztes als Angestellter im MVZ stehe einer Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit entgegen.

2. Einer Entscheidung des Senats in der Sache selbst (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG) durch Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückweisung der Berufung der Beklagten gegen das der Klage stattgebende Urteil des SG steht nicht entgegen, dass es das LSG unterlassen hat, die Verbände der Krankenkassen beizuladen.

Die Beiladung der Krankenkassenverbände war hier allerdings iS des § 75 Abs 2 1. Alt SGG notwendig, weil die Genehmigung zur Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit (auch) ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann. Die Entscheidung der KÄV über die Belegarztanerkennung ergeht nach § 40 Abs 2 BMV-Ä bzw § 32 Abs 2 EKV-Ä im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen und dem VdEK; die typische Folge einer derartigen Entscheidungsstruktur ist die notwendige Beiladung der Institutionen, deren Einvernehmen erforderlich ist (BSG vom 31.8.1983 SozR 1500 § 75 Nr 49; vgl auch Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 75 RdNr 10 h, sowie BSG vom 9.5.1990 - 6 BKa 58/89). Entsprechend waren die Verbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen in den Verfahren beigeladen, die in der Vergangenheit beim BSG und den LSGen Bayern und Hessen zur Anerkennung als Belegarzt anhängig waren (6 RKa 11/90 - BSG; L 4 KA 17/08 - Hessisches LSG; L 12 KA 268/04 - Bayerisches LSG). Die Wendung im Urteil des 3. Senats des BSG vom 5.7.2000 (BSGE 87, 14, 17 = SozR 3-2500 § 40 Nr 3), aus der Verpflichtung der Krankenkassenverbände, nach § 111 Abs 4 Satz 3 SGB V beim Abschluss von Versorgungsverträgen das Einvernehmen mit der zuständigen Landesbehörde herzustellen, ergebe sich keine Notwendigkeit einer Beiladung dieser Behörde, führt in der hier zu beurteilenden Konstellation nicht zu einer anderen Beurteilung. Die Krankenkassenverbände und der VdEK sind am Verfahren zur Anerkennung als Belegarzt weitergehend beteiligt, wie sich schon aus § 40 Abs 3 und Abs 6 BMV-Ä bzw § 32 Abs 3 und Abs 6 EKV-Ä ergibt. Danach sind die Erklärungen des Krankenhauses den Landesverbänden und dem VdEK zuzuleiten, und diese können den Widerruf der Anerkennung als Belegarzt bei der KÄV beantragen.

Die mit der Beiladung der Krankenkassenverbände verbundene Rechtsmittelbefugnis beim Vorliegen einer Beschwer ist das prozessuale Gegenstück zum Erfordernis des Einvernehmens iS des § 40 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä bzw § 32 Abs 2 Satz 1 EKV-Ä. Die Kassenverbände können eine Anerkennung durch die KÄV im Verwaltungsverfahren verhindern, indem sie das Einvernehmen nicht erklären. Im Rechtsstreit ersetzt dann zwar ein für den Arzt positives Urteil das fehlende Einverständnis der Kassenverbände (vgl etwa Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 121 RdNr 10 unter Hinweis auf den Rechtsanspruch des Arztes), doch können diese als notwendig Beigeladene die Richtigkeit eines solchen Urteils im Rechtsmittelzug überprüfen lassen. Soweit das LSG angenommen hat, auf eine Beiladung könne jedenfalls verzichtet werden, wenn die Klage des Arztes bzw des MVZ abgewiesen wird, folgt der Senat dem nicht. Die Notwendigkeit einer Beiladung iS des § 75 Abs 2 1. Alt SGG richtet sich nach dem Streitgegenstand und der Beteiligung der (potenziell) beizuladenden Personen und Institutionen, und nicht nach der Einschätzung des Gerichts über Erfolg oder Misserfolg der Klage.

Obwohl eine unterlassene notwendige Beiladung im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachten ist und grundsätzlich zur Zurückverweisung des Rechtsstreits führt, soweit die Beiladung nicht nach § 168 Satz 2 SGG nachgeholt wird, ist hier ausnahmsweise eine Sachentscheidung des Senats möglich. Eine solche Ausnahme von der Pflicht zur Zurückverweisung wegen einer unterlassenen notwendigen Beiladung kommt nach der Rechtsprechung des BSG in Betracht, wenn die Beizuladenden weder materiell noch verfahrensrechtlich benachteiligt werden (BSGE 96, 190 = SozR 4-4300 § 421g Nr 1, jeweils RdNr 20). Zwar ist diese Rechtsprechung hier nicht unmittelbar anwendbar, weil die Krankenkassenverbände gegen die Zurückweisung der Berufung der Beklagten Rechtsmittel hätten einlegen können, wenn sie beigeladen worden wären. Der zitierten Rechtsprechung des BSG liegt jedoch der verallgemeinerungsfähige Gedanke zu Grunde, dass in ganz besonders gelagerten Konstellationen vor allem aus prozessökonomischen Gründen von einer Zurückverweisung allein zur Nachholung einer Beiladung abgesehen werden kann, wenn aus Rechtsgründen das Ergebnis des Rechtsstreits in der Sache feststeht. Das ist hier der Fall, weil den Krankenkassenverbänden im Beteiligungsverfahren nach § 40 Abs 3 Satz 2 BMV-Ä bzw § 32 Abs 3 Satz 2 EKV-Ä von der Beklagten mitgeteilt worden ist, dass fachliche und planungsrechtliche Bedenken gegen eine belegärztliche Tätigkeit des Dr. H. nicht bestehen, und sie dem - soweit ersichtlich - nicht widersprochen haben. Da nunmehr die im gesamten Verfahrensverlauf allein streitige Frage in dem Sinne geklärt wird, dass grundsätzlich auch ein MVZ belegärztliche Leistungen erbringen kann, sind die Belange der Krankenkassenverbände nicht beeinträchtigt, soweit die Beklagte in Ausführung des sozialgerichtlichen Urteils dem Antrag der Klägerin stattzugeben hat. Aus prozessökonomischen Gründen kann in einem solchen Fall im Revisionsverfahren ausnahmsweise auf die Beiladung verzichtet werden.

3. Die Entscheidung über das Begehren der Klägerin auf Genehmigung der belegärztlichen Tätigkeit durch den bei ihr angestellten Arzt Dr. H. hängt nach Ausräumung der Kontroverse über die Notwendigkeit der Vorlage des schriftlichen Belegarztvertrages allein davon ab, ob einem MVZ generell gestattet werden kann, durch einen angestellten Arzt belegärztlich tätig zu werden. Diese vom Berufungsgericht offengelassene Frage bejaht der Senat.

Die Anerkennung als Belegarzt iS von § 121 Abs 2 SGB V ist personenbezogen; einem bestimmten, namentlich benannten und hinsichtlich seiner Qualifikation identifizierbaren Arzt wird die Berechtigung erteilt, neben ambulanten vertragsärztlichen Leistungen auch stationäre Leistungen zu erbringen und zu Lasten der vertragsärztlichen Gesamtvergütung abzurechnen. Deshalb ist es ausgeschlossen, einem MVZ ohne Bezug auf einen konkreten Arzt die Genehmigung zur Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit zu erteilen. Auf der anderen Seite bieten die Öffnung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung auch für MVZen in § 95 Abs 1 Satz 2 SGB V und die Verweisung auf die für Vertragsärzte geltenden Regelung in § 95 Abs 3 Satz 2 SGB V keine hinreichende Grundlage für die Auffassung der Beklagten, wonach MVZen - anders als Vertragsärzte - generell nicht belegärztlich tätig sein könnten. Zu Recht hat deshalb das SG in Übereinstimmung mit dem SG Marburg (Urteil vom 30.1.2008 - S 12 KA 1082/06) und - in der Berufungsinstanz - dem Hessischen LSG (Urteil vom 24.6.2009 - L 4 KA 17/08) angenommen, dass einem MVZ bezogen auf einen dort tätigen Arzt die Genehmigung erteilt werden kann, dass dieser Arzt belegärztliche Leistungen erbringt, die dann allerdings (nur) von seinem MVZ abgerechnet werden können. Anders kann der (mögliche) Widerspruch zwischen der Bindung der belegärztlichen Tätigkeit an den vertragsärztlichen Status und die grundsätzliche Geltung aller Vorschriften für Vertragsärzte auch für MVZen (§ 72 Abs 1 Satz 2 SGB V) nicht aufgelöst werden. Hätte der Gesetzgeber - wie es der Auffassung der Beklagten entspricht - an der Bindung der belegärztlichen Tätigkeit an den Zulassungsstatus eines Vertragsarztes festhalten wollen, hätte dies im Zusammenhang mit den Vorschriften über das MVZ ausdrücklich bestimmt werden müssen. Ob dies mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar wäre, bedarf keiner Entscheidung, weil eine derartige explizite Regelung nicht ergangen ist und sich die von der Beklagten angenommene Rechtsfolge auch nicht zwingend aus dem Regelungszusammenhang der §§ 95, 121 SGB V ergibt.

Der Senat lässt offen, ob die Auffassung der Beklagten zutrifft, dass bei der Tätigkeit von Vertragsärzten in einem MVZ nur diesen und nicht (auch) dem MVZ selbst die Anerkennung als Belegarzt zu erteilen ist. Dr. H. ist nicht zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen, sondern mit Genehmigung des Zulassungsausschusses als angestellter Arzt im klägerischen MVZ tätig. Gegen die Auffassung der Beklagten spricht, dass dann, wenn allein der im MVZ tätige Vertragsarzt und nicht das MVZ selbst im formellen Sinne belegärztliche Leistungen erbringt, diese Leistungen wohl nicht unter der Abrechnungsnummer des MVZ abgerechnet werden könnten. Das hätte zur Folge, dass die ambulanten Leistungen eines im MVZ tätigen Vertragsarztes über das MVZ und die stationären Leistungen über eine eigene Abrechnungsnummer erfasst würden. Ein solches Nebeneinander liefe auf eine Differenzierung hinaus, die im Gesetz zumindest typischerweise nicht angelegt ist. Es könnten sich auch Friktionen zur Rechtsprechung des Senats ergeben, wonach bei der Anwendung von Honorarbegrenzungsregelungen die Vergütung aus belegärztlicher Tätigkeit mit zu berücksichtigen ist (BSG SozR 3-2500 § 121 Nr 4). Jedenfalls ist es ausgeschlossen, einem als Vertragsarzt in einem MVZ tätigen Arzt eine Belegarztanerkennung ohne Mitwirkung des MVZ zu erteilen. Solange ein Vertragsarzt in einem MVZ tätig wird, kann er auch eine Erweiterung seines Leistungsspektrums wie etwa die Berechtigung zur Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit nicht ohne oder gegen sein MVZ erreichen.

Soweit die Beklagte annimmt, MVZen, in denen Vertragsärzte tätig seien, könne zugunsten dieser Vertragsärzte die belegärztliche Tätigkeit genehmigt werden, während das in einem MVZ, in dem nur angestellte Ärzte tätig sind, nicht möglich sei, vermag sich der Senat dem nicht anzuschließen. In einem MVZ können sowohl Vertragsärzte wie angestellte Ärzte tätig werden (§ 95 Abs 1 Satz 2 SGB V), und es leuchtet nicht ein, weshalb dieser Status im Unterschied zum Zulassungsstatus des MVZ darüber entscheiden soll, ob die im MVZ tatsächlich arbeitenden Ärzte belegärztlich tätig werden können oder nicht.

Der personenbezogene Charakter der Belegarztanerkennung auch bei angestellten Ärzten in einem MVZ kommt insbesondere dadurch zum Ausdruck, dass die rechtliche Vorgabe, wonach die Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit nicht den Schwerpunkt der vertragsärztlichen Tätigkeit bilden darf (§ 39 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä bzw § 31 Abs 2 Satz 1 EKV-Ä), sinngemäß sowohl auf das MVZ wie auf jeden Arzt zu beziehen ist, der belegärztlich tätig werden will. Insoweit folgt der Senat nicht der Auffassung des Hessischen LSG (Urteil vom 24.6.2009 - L 4 KA 17/08, juris RdNr 29), wonach für die Konkretisierung der Vorgabe des § 39 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä hinsichtlich des Überwiegens der ambulanten Tätigkeit nur auf den Zulassungsstatus des MVZ abzustellen sei. Danach könnte das MVZ einen Arzt anstellen, der ausschließlich stationäre Leistungen erbringt, wenn nur im Gesamtspektrum des MVZ die ambulante Tätigkeit der stationären Tätigkeit quantitativ überlegen ist. Das ist nicht möglich. Die in § 121 SGB V angelegte begrenzte Öffnung der stationären Versorgung für Vertragsärzte darf nicht zur Folge haben, dass faktisch ausschließlich im stationären Bereich tätige Ärzte formell vertragsärztlich tätig sind. Die belegärztliche Tätigkeit muss für den einzelnen Arzt, der sie ausübt, ein Annex zu seiner schwerpunktmäßig ambulanten Tätigkeit sein. Dafür ist unerheblich, ob ein Vertragsarzt seine eigene Praxis führt, ob ein Arzt als Vertragsarzt in einem MVZ tätig ist oder ob er als angestellter Arzt in einem MVZ arbeitet. Nur auf diese Weise kann die von § 121 Abs 1 SGB V intendierte effektive Verzahnung von ambulanter und stationärer Behandlung durch einen Arzt gegenüber demselben Patienten umgesetzt werden.

In der Person des Dr. H. sind die Voraussetzungen des § 39 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä bzw § 31 Abs 2 Satz 1 EKV-Ä erfüllt, weil diesem nach dem Belegarztvertrag in der H.-Klinik nur ein Belegbett für seine neurochirurgische Tätigkeit zur Verfügung steht. Das schließt aus, dass die stationäre Tätigkeit in Zukunft den Schwerpunkt der Beteiligung dieses Arztes an der vertragsärztlichen Tätigkeit des klagenden MVZ bildet. Auf der anderen Seite ergeben sich aus dem Umstand, dass Dr. H. nur ein Belegbett zur Verfügung steht, keine Bedenken gegen seine Eignung zur Ausübung der belegärztliche Tätigkeit. Allerdings hat der Senat in Zusammenhang mit der Sonderzulassung zur Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit nach § 103 Abs 7 SGB V mehrfach entschieden, dass die Zulassungsgremien eine sehr geringe Zahl von Belegbetten als Indiz werten dürfen, dass eine belegärztliche Tätigkeit nicht ernstlich gewollt ist(BSGE 88, 6, 15 = SozR 3-2500 § 103 Nr 6 S 48; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 5 RdNr 38 bis 41). Dieser Aspekt spielt im Rahmen des Anerkennungsverfahrens nach §§ 39, 40 BMV-Ä bzw §§ 31, 32 EKV-Ä keine Rolle. Abgesehen davon, dass im Rahmen von Sonderzulassungen nach § 103 Abs 7 SGB V die Vorgaben der Krankenhausplanung beachtet werden und deshalb auch eine (vermeintlich) geringe Zahl ausgewiesener Betten in einer Belegabteilung hingenommen werden müssen(SozR 4-2500 § 103 Nr 5 RdNr 41), liegt der erwähnten Rechtsprechung die Erwägung zu Grunde, das Unterlaufen von Zulassungsbeschränkungen durch pro-forma-Belegarzttätigkeiten zu verhindern. Belegarztanerkennungen nach §§ 39, 40 BMV-Ä bzw §§ 31, 32 EKV-Ä gegenüber bereits im jeweiligen Planungsbereich zugelassenen Ärzten und MVZen beeinflussen den Versorgungsgrad in diesem Planungsbereich jedoch nicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Beklagte hat als unterliegender Beteiligter die Kosten auch für das Berufungs- und Revisionsverfahren zu tragen.

Auf die Revision des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 20. Juni 2012 sowie der Bescheid der Beklagten vom 10. Februar 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. September 2009 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 16. Mai 2012 aufgehoben.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Streitig ist die Heranziehung des Klägers zum ärztlichen Bereitschaftsdienst aufgrund einer Anstellung in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ).

Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung mit vollem Versorgungsauftrag in W. zugelassen und nimmt aufgrund dieser Tätigkeit grundsätzlich am ärztlichen Bereitschaftsdienst teil. Auf seinen Antrag hin wurde er jedoch von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für die Zeit vom 1.4.2009 bis zum 31.3.2010 aufgrund seiner Teilnahme am Notarztdienst vom Bereitschaftsdienst befreit. Seit dem 13.1.2009 ist der Kläger zudem in dem MVZ am K. in C. im Umfang von 10 Wochenstunden angestellt.

Mit Bescheid vom 10.2.2009 zog die Beklagte den Kläger ab dem 13.1.2009 aufgrund seiner Anstellung in dem MVZ in vollem Umfang zu dem allgemeinen Bereitschaftsdienst im Bereich C. heran. Die Zuordnung zum Bereitschaftsdienst in W. aufgrund der Niederlassung bleibe hiervon unberührt. Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte zurück. Hiergegen erhob der Kläger Klage vor dem SG Dresden.

Mit Schreiben vom 16.5.2012 gab die Beklagte aufgrund einer Änderung der Kassenärztlichen Bereitschaftsdienstordnung (KBO) zum 1.7.2012 ein Teilanerkenntnis dahingehend ab, dass der Kläger zukünftig entsprechend seiner Anstellung im MVZ nur noch mit dem Faktor 0,25 zum Bereitschaftsdienst herangezogen werde.

Das SG wies die Klage mit Urteil vom 20.6.2012 ab. Die Heranziehung des Klägers zum Bereitschaftsdienst in der Stadt C. mit dem Anrechnungsfaktor 0,25 sei nicht zu beanstanden. Gemäß § 1 KBO sei der Kläger als in einem MVZ angestellter Arzt grundsätzlich zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet. Insoweit habe das Sächsische LSG in einem Urteil vom 14.12.2011 (L 1 KA 257/10) bereits entschieden, dass die Heranziehung eines in einem MVZ angestellten Arztes zum Bereitschaftsdienst auf der Grundlage der KBO jedenfalls dann rechtmäßig sei, wenn dieser Mitglied der KÄV sei. Da der Kläger aufgrund seiner Zulassung mit Vertragsarztsitz in W. Mitglied der Beklagten sei, sei die Heranziehung zum Bereitschaftsdienst somit dem Grunde nach nicht zu beanstanden. Dieser Teilnahmeverpflichtung stehe auch nicht der Umfang der Tätigkeit des Klägers in dem MVZ entgegen. Gemäß § 95 Abs 1 Satz 2 SGB V werde zwar das MVZ als solches zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen mit der Folge der Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst. Die Zulassung bewirke gemäß § 95 Abs 3 SGB V jedoch, dass die in dem MVZ angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des MVZ zuständigen KÄV würden, sodass für sie die vertragsarztrechtlichen Pflichten gälten. Das zugelassene MVZ werde erst mit der genehmigten Anstellung eines Arztes zur Ausübung der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet. Hieraus folge, dass der Versorgungsauftrag in einem MVZ durch die angestellten Ärzte ausgeübt werde. Aufgrund dieses Zusammenhangs zwischen Zulassung des MVZ und statusähnlicher Anstellungsgenehmigung sei von einem Gestaltungsspielraum der KÄV bei der Ausgestaltung der KBO auszugehen, der es rechtfertige, das MVZ selbst oder die angestellten Ärzte unmittelbar zu verpflichten. In die Berufsausübungsfreiheit des MVZ werde nicht dadurch eingegriffen, dass dieses die angestellten Ärzte nicht selbst zum Bereitschaftsdienst einteilen könne. Die Entscheidung der Beklagten für die unmittelbare Heranziehung im MVZ angestellter Ärzte solle der mit einer Einteilung zum Bereitschaftsdienst durch das MVZ verbundenen Gefahr der faktischen Befreiung einzelner Ärzte begegnen. Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass die Ausübung einer ärztlichen Tätigkeit, die nur einen Beschäftigungsumfang mit einem Anrechnungsfaktor von 0,25 habe, zwar eine zulässige Gestaltung, jedoch im Gesetz für die Struktur von MVZ nicht typisierend angelegt sei. Es leuchte daher nicht ein, dass der Umfang der Anstellungsgenehmigung mit der daraus folgenden Mitgliedschaft nach § 77 Abs 3 SGB V dafür maßgeblich sein solle, ob der angestellte Arzt von der Beklagten zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden könne. Nach dem Teilanerkenntnis der Beklagten sei auch der Umfang der Teilnahmeverpflichtung nicht zu beanstanden. Soweit der Kläger hilfsweise einen Anspruch auf die vollständige Befreiung vom Bereitschafsdienst nach § 8 KBO geltend gemacht habe, fehle es bereits an einem Ausgangsbescheid sowie dem gemäß § 78 SGG durchzuführenden Widerspruchsverfahren. Die Klage sei daher insoweit unzulässig.

Seine Sprungrevision begründet der Kläger damit, dass die in § 1 Abs 1, Abs 3 KBO getroffene Regelung zur unmittelbaren Heranziehung angestellter Ärzte rechtswidrig und damit nichtig sei. Grundsätzlich sei die Beklagte zwar ermächtigt, Regelungen über die Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeiten zu erlassen. Indes nehme gemäß § 95 Abs 1 SGB V lediglich das MVZ und nicht der angestellte Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung teil und § 95 Abs 3 Satz 2 SGB V berechtige und verpflichte demnach auch nur das zugelassene MVZ. Demzufolge träfen die aus der vertragsärztlichen Versorgung resultierenden Verpflichtungen nicht den angestellten Arzt. Das SG habe insoweit verkannt, dass es sich bei dem MVZ nicht um eine Organisationsgemeinschaft, sondern um einen Teilnahmestatus handele. Dies ergebe sich auch aus der Rechtsprechung des BSG, nach der die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst aus seinem Zulassungsstatus folge. Die Anstellungsgenehmigung vermittele dem angestellten Arzt keinen einer Zulassung vergleichbaren Status als Leistungserbringer. Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass die Beklagte im Rahmen ihrer Satzungsautonomie nur befugt sei, den Bereitschaftsdienst gegenüber ihren Mitgliedern zu regeln. Nach § 77 Abs 3 Satz 2 SGB V seien angestellte Ärzte jedoch nur dann Mitglieder der KÄV, wenn sie mindestens halbtags angestellt seien. In geringerem Umfang angestellte Ärzte unterlägen folglich nicht der Satzungsgewalt der Beklagten. Auch aus diesem Grund verstoße § 1 Abs 3 KBO gegen höherrangiges Recht und sei folglich nichtig.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des SG Dresden vom 20.6.2012 sowie den Bescheid der Beklagten vom 10.2.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2.9.2009 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 16.5.2012 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des SG für zutreffend. Der Heranziehung zum Bereitschaftsdienst stehe weder das Anstellungsverhältnis an sich noch der geringe Beschäftigungsumfang entgegen. § 1 Abs 3 KBO verstoße auch nicht gegen § 77 Abs 3 SGB V. Hintergrund der Regelung sei, dass nur bei einer Beschäftigung im Umfang von mindestens einer halben Stelle die Inanspruchnahme mitgliedschaftlicher Selbstverwaltungsrechte in den KÄVen als gerechtfertigt angesehen werde. Dieser Ausschluss bestimmter Selbstverwaltungsrechte stehe jedoch nicht der Einbeziehung in den Bereitschaftsdienst entgegen. Diese sei vielmehr durch den personenbezogenen Charakter der erteilten Genehmigung zur Anstellung derjenigen Ärzte gerechtfertigt, durch die das MVZ den Versorgungsauftrag erfülle. Schließlich sei auch zu berücksichtigen, dass ihr, der Beklagten, bei der Ausgestaltung der KBO ein Gestaltungsspielraum zustehe, der die direkte Verpflichtung des angestellten Arztes ermögliche.

Die zulässige Sprungrevision des Klägers ist begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Beklagte war nicht berechtigt, den Kläger aufgrund seiner Anstellung im MVZ zum ärztlichen Bereitschaftsdienst in C. heranzuziehen. Daher waren die angefochtenen Bescheide über die Heranziehung des Klägers zum Bereitschaftsdienst ebenso wie das klagabweisende Urteil des SG aufzuheben.

1. § 1 Abs 1 Satz 1 KBO in der seit dem 1.7.2012 geltenden Fassung (KVS Mitteilungen 2012, Beilage Heft 6, S 21) sieht - ebenso wie in der vom 1.7.2011 bis zum 30.6.2012 geltenden Fassung (KVS Mitteilungen 2011, Beilage Heft 6, S 1) - vor, dass alle vertragsärztlich tätigen zugelassenen Ärzte und alle vertragsarztrechtlich angestellten Ärzte (angestellte Ärzte in Vertragsarztpraxen, angestellte Ärzte in einem MVZ sowie in zugelassenen Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB V tätige Ärzte) zur Teilnahme am kassenärztlichen Bereitschaftsdienst der Beklagten verpflichtet sind, sofern nicht wichtige Gründe (§ 8 KBO) einer solchen Verpflichtung entgegenstehen. § 1 Abs 3 Satz 1 KBO bestimmt, dass die Vertragsärzte zum kassenärztlichen Bereitschaftsdienst grundsätzlich gleichmäßig und unter Berücksichtigung des Umfangs ihrer Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung heranzuziehen sind.

2. Durch diese Regelungen wird der Kläger bezogen auf seine Tätigkeit als angestellter Arzt in einem MVZ indes nicht wirksam zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst verpflichtet, weil sie gegen höherrangiges Gesetzesrecht verstoßen, soweit sie auch die in MVZ angestellten Ärzte unmittelbar zur Teilnahme am Notfall- bzw Bereitschaftsdienst (im Folgenden: Bereitschaftsdienst) verpflichten.

a. Die KBO, auf deren Grundlage die beklagte KÄV den Kläger zum Bereitschaftsdienst heranziehen möchte, ist nach den für den Senat gemäß § 202 SGG iVm § 560 ZPO maßgebenden Feststellungen des SG zum Landesrecht(zur fehlenden Revisibilität der Notdienstordnungen vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 18; SozR 3-2500 § 75 Nr 2 S 5 f) alleine von der Beklagten und damit ohne Beteiligung der Ärztekammer erlassen worden. Davon zu unterscheiden sind die auf landesrechtlicher Grundlage ergangenen berufsrechtlichen Bestimmungen, die in anderen Bundesländern durch die von den Ärztekammern erlassenen Berufsordnungen konkretisiert werden und auf deren Grundlage niedergelassene Ärzte unabhängig von der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden. Nicht selten werden übereinstimmende Bereitschaftsdienstordnungen durch Ärztekammer und KÄV erlassen, die den Bereitschaftsdienst einheitlich organisieren (vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3; SozR 3-2500 § 75 Nr 2; SozR Nr 28 zu § 12 SGG; BVerwG Beschluss vom 17.9.2009 - 3 B 67/09; BVerwGE 65, 362; Hess in Kasseler Komm, Stand September 2013, § 75 SGB V RdNr 23 f mwN). Da im vorliegenden Verfahren die Heranziehung des Klägers durch die beklagte KÄV im Streit steht und es auch nicht um die Heranziehung auf der Grundlage einer gemeinsam mit der Ärztekammer erlassenen Bereitschaftsdienstordnung geht, ist allein zu entscheiden, ob der Kläger auf der Grundlage der bestehenden vertragsarztrechtlichen Bestimmungen und der dazu ergangenen Satzung der Beklagten zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet ist.

b. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats folgt die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst aus seinem Zulassungsstatus (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 14; SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 13; SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 10; Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 29/93 - Juris RdNr 10; Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 - MedR 1987, 122, 124; BSGE 44, 252, 256 = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34). Die Zulassung ist ein statusbegründender Akt (BSGE 83, 135, 137 = SozR 3-2500 § 95 Nr 18 S 65), der nach der Rechtsprechung des Senats eine höchstpersönliche Rechtsposition des Vertragsarztes und auch des MVZ schafft (so ausdrücklich im Hinblick auf ein MVZ: BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 21). Mit der Zuteilung dieses Status ist die Berechtigung und Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 Abs 3 SGB V) sowie die Teilnahme an der Honorarverteilung (vgl § 85 Abs 4 SGB V) notwendig verbunden. Mit der Zulassung als Vertragsarzt hat sich der Arzt freiwillig einer Reihe von Einschränkungen seiner ärztlichen Berufsausübung unterworfen, die mit der Einbeziehung in ein öffentlich-rechtliches Versorgungssystem notwendig verbunden sind. Zu diesen der Berufsausübung im vertragsärztlichen Bereich immanenten Einschränkungen gehört auch die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst, ohne den eine ausreichende Versorgung der Versicherten nicht gewährleistet ist (BSGE 44, 252, 256 = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34). Die Teilnahme am Bereitschaftsdienst hat der Gesetzgeber als Annex zur Niederlassung in freier Praxis ausgestaltet (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 23; SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 22). Der auf Antrag verliehene Status der Zulassung bedingt grundsätzlich, in zeitlicher Hinsicht umfassend - dh auch in den Zeiten außerhalb der Sprechstunden - für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Durch den von der KÄV organisierten Bereitschaftsdienst wird der Arzt in die Lage versetzt, dieser Verpflichtung nachzukommen, ohne "rund um die Uhr" persönlich verfügbar zu sein. Mit der Ausgestaltung und Organisation dieses Bereitschaftsdienstes wird die KÄV ihrer Verpflichtung nach § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch zu den sprechstundenfreien Zeiten gerecht. Dem entspricht die Pflicht der in freier Praxis (vgl § 32 Abs 1 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte<Ärzte-ZV>) tätigen zugelassenen Ärzte ebenso wie der zugelassenen MVZ zur Teilnahme an diesem Bereitschaftsdienst.

c. Anders als die zugelassenen, in eigener Praxis niedergelassenen Vertragsärzte und die MVZ sind Ärzte, die - wie der Kläger - in einem MVZ angestellt sind, nicht unmittelbar gegenüber der KÄV zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet. Zugelassen wird gemäß § 95 Abs 1 Satz 1 SGB V das MVZ und nicht der dort angestellte Arzt. Dem entsprechend richtet sich auch die Pflicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 72 Abs 1, § 95 Abs 3 Satz 2 SGB V an das zugelassene MVZ. Etwas anderes folgt auch nicht aus § 4 Abs 1 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)/§ 8 Abs 1 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) in der seit dem 1.7.2007 geltenden Fassung (DÄ 2007, A-1684, A-1687/DÄ 2007, A-1691, A-1694). Danach nehmen angestellte Ärzte in Vertragsarztpraxen und in MVZ "im Rahmen ihres Status" an der vertragsärztlichen Versorgung teil; sie haben die sich aus der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ergebenden Pflichten zu beachten, auch wenn sie nicht Mitglieder der KÄV sind. Die Regelung beschränkt die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung damit ausdrücklich auf den durch den Status als angestellter Arzt vermittelten Rahmen. Eine Gleichstellung mit zugelassenen Ärzten bezogen auf die Heranziehung zum Bereitschaftsdienst unmittelbar durch die KÄV kann daraus nicht hergeleitet werden kann. Die angestellten Ärzte nehmen nur vermittelt über die Zulassung des MVZ an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Zwar ist der Status des angestellten Arztes dem des Vertragsarztes angenähert (vgl BSG SozR 3-5525 § 32b Nr 1 S 5 mwN) und der Gesetzgeber ist bereits bei Einführung des § 95 Abs 9 SGB V sowie des § 32b Ärzte-ZV durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung(Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992, BGBl I 2266) zum 1.1.1993 mit der Möglichkeit für Vertragsärzte, einen angestellten Arzt ganztägig in ihrer Praxis zu beschäftigen, davon ausgegangen, dass es sich bei der Tätigkeit als angestellter Arzt um eine vollwertige berufliche Beschäftigungsmöglichkeit für Ärzte handelt, die keine Kassenzulassung haben (BT-Drucks 12/3608 S 93). Ungeachtet seiner arbeitsrechtlichen Stellung und seiner Weisungsgebundenheit erfüllt der angestellte Arzt in fachlich-medizinischer Hinsicht dieselbe Funktion wie der zugelassene Arzt (BSGE 78, 291, 295 = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 6). Die Eignung des anzustellenden Arztes muss nach § 32b Abs 2 Satz 3 iVm § 21 Ärzte-ZV derjenigen eines Vertragsarztes entsprechen. Die vertragsärztlichen Fortbildungspflichten gelten gemäß § 95d Abs 5 SGB V auch für angestellte Ärzte. Weiterhin werden angestellte Ärzte im Rahmen der Bedarfsplanung bei der Feststellung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades gemäß § 101 Abs 1 Nr 1, Satz 7 SGB V berücksichtigt. All dies ändert jedoch nichts daran, dass der angestellte Arzt seine Leistungen nicht selbst gegenüber der KÄV abrechnet, dass er nicht das wirtschaftliche Risiko der Praxis mitträgt (vgl dazu im Einzelnen BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 38 f mwN) und dass der Status des angestellten Arztes und die daraus folgenden Pflichten im Bereich der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nicht mit denen des zugelassenen Vertragsarztes identisch sind.

(aa) Ein der Zulassung entsprechender Status wird dem angestellten Arzt auch nicht durch die Anstellungsgenehmigung vermittelt. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 7 SGB V bedarf die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Anstellungsmöglichkeit ist jedoch nicht als Recht des anzustellenden Arztes, sondern als ausschließliches Recht des MVZ bzw des zugelassenen Praxisinhabers ausgestaltet (BSGE 78, 291, 293 = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 3). Adressat der Anstellungsgenehmigung ist also das MVZ, das durch diese zur Anstellung eines Arztes in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis berechtigt wird - nicht der angestellte Arzt (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 27 RdNr 21; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - Juris RdNr 22; entsprechend bezogen auf das Verhältnis von anstellendem Vertragsarzt und angestelltem Arzt: BSGE 78, 291, 292 f = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 3 mwN). Aus diesem Grund ist der anzustellende oder bereits angestellte Arzt im Rechtsstreit über die Anstellungsgenehmigung nicht notwendig beizuladen (BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - Juris RdNr 11 = SozR 4-2500 § 103 Nr 7, jedoch insoweit nicht abgedruckt). Auch die Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung ist gemäß § 95 Abs 2 Satz 8 iVm Abs 9b SGB V von einem Antrag des MVZ abhängig. Sofern angestellte Ärzte in einem MVZ tätig werden, bildet die Anstellungsgenehmigung die Grundlage dafür, dass das MVZ den ihm gesetzlich zugewiesenen Auftrag erfüllen kann; das MVZ ist auf die öffentlich-rechtliche Genehmigung angewiesen (vgl Möller, GesR 2004, 456, 460). Umgekehrt bildet die Genehmigung die rechtliche Grundlage dafür, dass der angestellte Arzt in das System der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen wird und demnach Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung zu deren Lasten behandeln darf. Der Status des angestellten Arztes im MVZ ist damit stets von dem des zugelassenen MVZ abgeleitet (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 27 RdNr 21; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - Juris RdNr 22).

(bb) Auch der Umstand, dass ein angestellter Arzt, sofern er mindestens halbtags beschäftigt ist, gemäß § 95 Abs 3 Satz 2 iVm § 77 Abs 3 SGB V Mitglied der KÄV wird und damit ihrer Satzungsgewalt unterliegt, hat nicht zur Folge, dass er bezogen auf die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst einem zugelassenen Arzt gleichzustellen wäre. Anders als bei dem Vertragsarzt, der gemäß § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V mit der Zulassung Mitglied der für ihn zuständigen KÄV wird, fallen Zulassung und Mitgliedschaft in der KÄV bei angestellten Ärzten im MVZ auseinander. Während die Zulassung dem MVZ erteilt wird, sind die dort angestellten Ärzte über ihre Mitgliedschaft an der Selbstverwaltung der KÄV zu beteiligen (vgl BT-Drucks 15/1525 S 108). Ausschlaggebend für die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst ist aus den og Gründen die Zulassung. Ärzte wie der Kläger, die mit weniger als einer halben Stelle im MVZ beschäftigt sind, werden im Übrigen seit der Änderung des § 77 Abs 3 SGB V durch Art 1 Nr 3 des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) mit Wirkung vom 1.1.2007 aufgrund dieser Anstellung nicht mehr Mitglied der KÄV. Zwar ist der Kläger aufgrund seines gleichzeitig bestehenden Status als zugelassener Arzt mit Sitz in W. Mitglied der Beklagten, jedoch könnte ihm seine Tätigkeit als angestellter Arzt nicht die Mitgliedschaft bei der Beklagten vermitteln.

d. Die ständige Rechtsprechung des Senats, nach der die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst aus der Zulassung folgt (vgl oben 2.b.), ist nicht durch die gesetzlichen Änderungen der letzten Jahre in Frage gestellt. Zwar wurde diese Rechtsprechung zu einer Zeit entwickelt, als das SGB V weder die - mit dem GSG zum 1.1.1993 eingeführte - Möglichkeit einer Anstellung von Ärzten durch niedergelassene Vertragsärzte noch den Teilnahmestatus von MVZ und die Anstellung von Ärzten durch diese vorsah. Das MVZ wurde erst durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 in § 95 Abs 1 SGB V eingeführt. Indes sprechen die dabei verfolgten gesetzgeberischen Ziele sowie Aufbau und Struktur dieses neuen Leistungserbringertyps gegen eine Übertragung der mit der Zulassung verbundenen Pflichten im Bereich der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auf die dort angestellten Ärzte.

Wie der Senat in einer Entscheidung vom 28.9.2005 (SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 23 ff) im Einzelnen dargelegt hat, kann der Bereitschaftsdienst - jedenfalls wenn er nicht in speziellen Notdienstpraxen durchgeführt wird - in der Regel nur sinnvoll geleistet werden, wenn die Infrastruktur der ärztlichen Praxis zur Verfügung steht. Über die Betriebsmittel und die Infrastruktur des MZV kann jedoch nicht der dort angestellte Arzt, sondern allein das zugelassene MVZ selbst verfügen, das auch für die internen organisatorischen Abläufe und den Einsatz des ärztlichen Personals verantwortlich ist (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 27). Die damit verbundene Möglichkeit des angestellten Arztes im MVZ, seine Pflichten im technisch-administrativen Bereich zu reduzieren, war eines der Ziele der Einführung von MVZ als Leistungserbringer im SGB V (vgl BT-Drucks 15/1525 S 108; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 28). Der in einem MVZ angestellte Arzt kann auch nicht eigenverantwortlich über seine Arbeitszeit verfügen, sondern hat als Arbeitnehmer neben arbeitsvertraglichen Vorgaben Anordnungen zu beachten, zu denen sein Arbeitgeber im Rahmen seines Direktionsrechts befugt ist. Die Einteilung eines angestellten Arztes zum Bereitschaftsdienst unmittelbar durch die KÄV würde die Gefahr einander widerstreitender Pflichten des angestellten Arztes begründen und jedenfalls eine Abstimmung der den Bereitschaftsdienst organisierenden Stellen mit dem MVZ erforderlich machen. Daher wäre die unmittelbare Heranziehung des angestellten Arztes im Vergleich zur Inanspruchnahme des MVZ (im Umfang seiner Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung) für die KÄV auch nicht mit wesentlichen Vorteilen verbunden.

Gleichzeitig würden die mit der Einführung von MVZ verbundenen Ziele durch einen unmittelbaren Durchgriff der KÄV auf die im MVZ beschäftigten Ärzte in Frage gestellt. Ein wesentliches Kennzeichen der Anstellung in Abgrenzung zur freiberuflichen Tätigkeit in eigener Praxis ist es gerade, dass der Arzt aufgrund eines Arbeitsvertrages in einem definierten zeitlichen Umfang tätig werden kann. Diesen zeitlichen Rahmen kann er im Einzelfall verbindlich mit seinem Arbeitgeber vereinbaren. Dabei werden auch individuelle Arbeitszeitmodelle ermöglicht, die zu einer besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf beitragen (vgl Kassenärztliche Bundesvereinigung, MVZ-Survey 2011 S 31; Kaya, Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und Zulassungsebene, 2012, S 82). Durch die unmittelbare Heranziehung zum Bereitschaftsdienst würden angestellte Ärzte mit Nachteilen einer freiberuflichen ärztlichen Tätigkeit belastet, ohne gleichzeitig von deren Vorteilen profitieren zu können.

e. Die Beklagte ist nicht berechtigt, den Kreis der Ärzte, die zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet sind, über Satzungsrecht auf angestellte Ärzte zu erweitern. Zwar werden in der Rechtsprechung des BSG keine hohen Anforderungen an die gesetzlichen Grundlagen für den Erlass einer Bereitschaftsdienstordnung in der Form einer Satzung gestellt, soweit sie den Bereitschaftsdienst von Vertragsärzten zum Gegenstand haben, weil sich Vertragsärzte bereits mit der Zulassung freiwillig Einschränkungen ihrer ärztlichen Berufsausübung unterworfen haben. Vor diesem Hintergrund sind die bundesgesetzlichen Vorschriften zum Sicherstellungauftrag, der auch die Einrichtung eines Bereitschaftsdienstes umfasst, als ausreichend angesehen worden (BSGE 44, 252, 256 f = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 33 f; BSG Urteil vom 15.4.1980 - 6 RKa 8/78 - Juris RdNr 11; zu der berufsrechtlichen Verpflichtung zum allgemeinen ärztlichen Bereitschaftsdienst vgl dagegen BVerwGE 41, 261). Die nähere Ausgestaltung durfte der Gesetzgeber den einzelnen KÄVen überlassen (vgl § 81 SGB V). Dabei hat die KÄV - worauf die Beklagte zutreffend hinweist - nach ständiger Rechtsprechung einen weiten Gestaltungsspielraum etwa hinsichtlich der Frage, ob der Bereitschaftsdienst flächendeckend einheitlich oder in Gestalt von hausärztlichen und fachärztlichen Bereitschaftsdiensten organisiert wird (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 12, 14)und ob der Bereitschaftsdienst in eigener Praxis oder in einer zentralen Notdienstpraxis durchzuführen ist (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 17). Bei der Erstreckung der Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst auf angestellte Ärzte handelt es sich indes nicht um eine Frage der Ausgestaltung des Bereitschaftsdienstes durch Satzung, zu der die KÄV berechtigt ist. Vielmehr will die Beklagte mit der KBO angestellte Ärzte und damit einen Personenkreis in den Bereitschaftsdienst einbeziehen, der gesetzlich nicht zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet ist. Damit überschreitet die Beklagte den Rahmen einer zulässigen Ausgestaltung und setzt sich in Widerspruch insbesondere zu § 95 Abs 3 Satz 2 SGB V, der die Pflicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung den zugelassenen MVZ und nicht den dort angestellten Ärzten überträgt(s oben 2.c.). Eine von § 95 Abs 3 Satz 2 SGB V abweichende Regelung kann der Senat auch § 4 Abs 1 Satz 2 BMV-Ä/§ 8 Abs 1 Satz 2 EKV-Ä in der seit dem 1.7.2007 geltenden Fassung (DÄ 2007, A-1684, A-1687/DÄ 2007, A-1691, A-1694) nicht entnehmen, weil darin keine - über § 95 Abs 3 Satz 2 SGB V hinausgehende - "Pflicht zur Teilnahme" auch der angestellten Ärzte an der vertragsärztlichen Versorgung geregelt wird, sondern allein die Beachtung der sich aus der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ergebenden Pflichten. Eine Grundlage für die Heranziehung angestellter Ärzte in MVZ zum Bereitschaftsdienst unmittelbar durch die KÄV stellt auch diese bundesmantelvertragliche Vorschrift nicht dar.

Eine Heranziehung angestellter Ärzte zum Bereitschaftsdienst allein auf der Grundlage einer Satzungsregelung der Beklagten begegnet im Übrigen aus einem weiteren Grund rechtlichen Bedenken: § 77 Abs 3 Satz 2 SGB V beschränkt die Mitgliedschaft in der für ihren Arztsitz zuständigen KÄV auf angestellte Ärzte, die mindestens halbtags beschäftigt sind. Daraus folgt, dass angestellte Ärzte, die nicht wenigstens halbtags beschäftigt sind, schon mangels mitgliedschaftlicher Legitimation nicht durch Satzung der Beklagten in den Bereitschaftsdienst einbezogen werden können. Zwar ist die Erstreckung von Satzungsbestimmungen einer Körperschaft über den Kreis ihrer Mitglieder hinaus nicht generell ausgeschlossen (vgl zB Axer, Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, 2000, S 199 ff). Ausnahmen sind jedoch auf eng begrenzte Randbereiche zu beschränken (Hänlein, Rechtsquellen im Sozialversicherungsrecht, 2001, S 319; ähnlich: Clemens in Festschrift für Böckenförde, S 259, 271 ff mwN). Intensivere Eingriffe in die Rechte von Externen (sog Außenseitern) bedürfen einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigung und Vorprägung (vgl Möstl in Erichsen/Ehlers, Allgemeines Verwaltungsrecht, 14. Aufl 2010, § 20 RdNr 13). Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe ist es nicht zu beanstanden, wenn Ärzte, die nicht Mitglied der KÄV sind (Nicht-Vertragsärzte), auf der Grundlage einer Satzung der KÄV zu einer Umlage für die Inanspruchnahme der genutzten Infrastruktur herangezogen werden, wenn sie sich am Bereitschaftsdienst beteiligen (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 6; SozR 3-2500 § 81 Nr 5). Dabei hat der Senat maßgeblich darauf abgestellt, dass die Ärzte, die zu der Umlage herangezogen werden, nicht zur Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst verpflichtet sind, sondern sich aus freien Stücken und in Kenntnis der damit verbundenen vertraglichen und satzungsrechtlichen Bestimmungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligen (vgl BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 6 RdNr 13; SozR 3-2500 § 81 Nr 5 S 13). In der Heranziehung eines Arztes zum Bereitschaftsdienst gegen seinen Willen liegt hingegen ein intensiverer Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit dieses Arztes (Hänlein, aaO), der einer entsprechenden gesetzlichen Ermächtigung bedarf. Daran fehlt es bei der Heranziehung von Ärzten, die nicht Mitglied der Beklagten sind, zum vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst. Dass es dem Gesetzgeber bei dem Ausschluss der nicht wenigstens halbtags beschäftigten Ärzte von der Mitgliedschaft bei der KÄV nach der Begründung zum Entwurf eines VÄndG in erster Linie darum gegangen war, diese von der Inanspruchnahme der Selbstverwaltungsrechte in der KÄV auszuschließen (vgl BT-Drucks 16/2474 S 20), ändert nichts daran, dass damit auch der Legitimation für satzungsrechtliche Eingriffe in Rechte dieses Personenkreises die Grundlage entzogen werden kann. Ebenso wenig wie sich die Disziplinargewalt der KÄV auf Ärzte erstreckt, die weniger als halbtags beschäftigt sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 27 RdNr 21; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - Juris RdNr 22), durfte die Beklagte diesem Personenkreis durch Satzungsregelung die Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst auferlegen. Die davon abweichenden Bestimmungen der KBO sind auch aus diesem Grund rechtswidrig.

Eine Beschränkung der Heranziehung zum Bereitschaftsdienst auf Ärzte, die mindestens halbtags beschäftigt sind, geriete indes in Konflikt mit der aus Art 3 Abs 1 GG folgenden Verpflichtung der Beklagten, alle Ärzte gleichmäßig zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen (vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7, RdNr 14 f; SozR 4-2500 § 75 Nr 5, RdNr 18; Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 - MedR 1987, 122, 124 = Juris RdNr 13; Urteil vom 15.4.1980 - 6 RKa 8/78 - Juris RdNr 15). Auch dies spricht für eine Heranziehung des MVZ zum Bereitschaftsdienst entsprechend des Umfangs seiner Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung und gegen die Heranziehung der einzelnen dort angestellten Ärzte bzw Vertragsärzte. Die Festlegung, in welchem Umfang die dort angestellten Ärzte und Vertragsärzte für Tätigkeiten im Bereitschaftsdienst eingesetzt werden, obliegt dann der Verantwortung des MVZ für die interne Organisation (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 27 f). Anders als die Anerkennung als Belegarzt (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 6 RdNr 20), hat die Heranziehung des MVZ zum Bereitschaftsdienst nicht mit Bezug auf den einzelnen dort tätigen Arzt zu erfolgen.

f. Einer Heranziehung von MVZ zum Bereitschaftsdienst steht weder entgegen, dass ein MVZ selbst nicht Mitglied der KÄV ist, noch dass in MVZ auch Vertragsärzte tätig werden können.

(aa) Durch Satzungsbestimmungen, die die Ausgestaltung des Bereitschaftsdienstes regeln, kann die KÄV wirksam Regelungen auch bezogen auf MVZ treffen, obwohl ein MVZ selbst nicht Mitglied der KÄV ist. Die Verpflichtung des MVZ zur Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst folgt unmittelbar aus dessen Zulassung (vgl 2.b.), sodass in der Satzung lediglich die nähere Ausgestaltung zu regeln ist. Mit der auf Antrag des MVZ erteilten Zulassung hat dieses die Pflicht zur Mitwirkung an der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung übernommen (§ 95 Abs 3 Satz 2 SGB V). Daraus folgt notwendig, dass auch die zur Umsetzung dieses Sicherstellungsauftrags von der KÄV erlassene Bereitschaftsdienstordnung für das MVZ verbindlich sein muss. Mittelbar besteht im Übrigen auch eine Bindung über die Person des ärztliche Leiters. Der ärztliche Leiter, der gemäß § 95 Abs 1 Satz 3 SGB V(in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983) in dem MVZ tätig sein muss und der die Verantwortung für die Steuerung der ärztlichen Betriebsabläufe hat, ist als Mitglied der KÄV deren Satzungsgewalt unterworfen (vgl BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 33/10 R - MedR 2012, 695 RdNr 18; einschränkend bezogen auf die Organisation von Abläufen, die die Gewährleistung einer korrekten Abrechnung von Leistungen und die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zum Gegenstand haben: BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 27 ff). Daraus folgt im Übrigen, dass der ärztliche Leiter wenigstens halbtags im MVZ beschäftigt sein muss (ebenso: Makoski/Krapohl, GesR 2013, 705, 706).

(bb) Der Heranziehung des MVZ anstelle der dort beschäftigten Ärzte zum Bereitschaftsdienst steht auch nicht entgegen, dass im MVZ gemäß § 95 Abs 1 Satz 2 SGB V neben angestellten Ärzten auch Vertragsärzte und damit Ärzte tätig werden können, die über eine eigene Zulassung verfügen. Allerdings ist das Verhältnis der Zulassung des Vertragsarztes, der im MVZ tätig ist, zur Zulassung des MVZ nicht eindeutig geklärt (vgl Lindenau, GesR 2005, 494, 496 f; Möller, MedR 2007, 263, 269 mwN). Überwiegend wird in der Literatur davon ausgegangen, dass die Zulassung des Vertragsarztes "ruht" oder "überlagert" wird, solange er seine vertragsärztlichen Leistungen für das zugelassene MVZ erbringt (Behnsen, Das Krankenhaus 2004, 698, 699; Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, S 149 f; Hess in Kasseler Komm, Stand September 2013, § 95 SGB V RdNr 13; Kaya, Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und Zulassungsebene, 2012, S 289 f; Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 96 f; Lindenau, Das MVZ, 2008, RdNr 204; ders, GesR 2005, 494, 497; Möller, MedR 2007, 263, 270; Niggehoff in Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 2. Aufl 2014, S 576; Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, Vorbem zu § 18 RdNr 38; aA Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Aufl, § 95 RdNr 74). Der Verlauf des Gesetzgebungsverfahrens lässt die Gründe für die wenig konsistente Regelung erkennen: Der Entwurf eines Gesetzes zur Modernisierung des Gesundheitssystems (Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz) vom 16.6.2003 (BT-Drucks 15/1170) hatte allein die Tätigkeit von angestellten Ärzten in den noch als "Gesundheitszentren" bezeichneten Einrichtungen vorgesehen. An die Stelle dieses Gesetzentwurfs ist dann - als Ergebnis von Konsensverhandlungen der damaligen Regierungskoalition (Fraktionen der SPD und Bündnis 90/Die Grünen) mit der Fraktion der CDU/CSU - der Entwurf eines GMG vom 8.9.2003 (BT-Drucks 15/1525) getreten, der wesentliche Regelungen aus dem Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz übernahm, jedoch zusätzlich die Möglichkeit einer Tätigkeit von Vertragsärzten in MVZ vorsah (vgl Behnsen, Das Krankenhaus 2004, 602, 604; Konerding, aaO, S 55 ff). Hinweise zu der Frage, in welchem Verhältnis die Zulassung des MVZ zur Zulassung eines dort tätigen Vertragsarztes steht, sind auch der Gesetzesbegründung nicht zu entnehmen. Offenbar ging es nicht zuletzt darum, politischen Überzeugungen zur Bedeutung der Freiberuflichkeit der ärztlichen Tätigkeit Ausdruck zu geben (vgl BT-Drucks 15/1600 S 9; Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 55 ff; Lindenau, GesR 2005, 494, 496).

Einer abschließenden Klärung des Verhältnisses der beiden Zulassungen zueinander bedarf es indes auch für die Entscheidung des vorliegenden Rechtsstreits nicht. Ausschlaggebend ist, dass nicht der zugelassene Arzt im MVZ, sondern das zugelassene MVZ selbst der KÄV als Rechtssubjekt gegenübertritt. Leistungserbringer ist das MVZ und nicht der dort tätige Vertragsarzt, dessen Leistungen dem MVZ zugerechnet und grundsätzlich über das MVZ abgerechnet werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 6 RdNr 21). Während ihrer Tätigkeit im MVZ stehen Vertragsärzte bezogen auf ihre Rechte und Pflichten im System der vertragsärztlichen Versorgung im Wesentlichen den dort angestellten Ärzten gleich (vgl Kaya, aaO, S 292; Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, S 96 f). Damit ist es jedenfalls für die hier maßgebende Frage der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Bereitschaftsdienst nicht von Bedeutung, ob das MVZ seine Leistungen durch angestellte Ärzte oder (auch) durch dort tätige Vertragsärzte erbringt. Anknüpfungspunkt für die Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ist in beiden Fällen das MVZ als zugelassener Leistungserbringer und nicht der im MVZ tätige Arzt.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Klägerin begehrt eine höhere Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere für das Quartal II/2005.

Die klägerische, aus drei Hals-, Nasen-, Ohrenärzten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist seit dem 3. Quartal 2004 in der derzeitigen Zusammensetzung vertragsärztlich in N. tätig. Im streitbefangenen Quartal wurde nach dem für die Mitglieder der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung ab dem 1.4.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrag (HVV) der in Punkten anzuerkennende Leistungsbedarf des Vertragsarztes bzw der BAG in ein Individualvolumen (IV) und ein Restvolumen (RV) aufgeteilt. Der Leistungsbedarf des IV ergab sich je Arztpraxis bzw Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) aus der Multiplikation des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens mit dem individuellen Anpassungsfaktor und der Zahl der Ärzte der Praxis bzw des MVZ. Die Basis zur Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens bildeten 72,50 % der im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- bzw Primärkassenhonorare der jeweiligen Fachgruppe. Diese Honoraranteile wurden im Bereich der Ersatzkassen durch einen Punktwert von 0,040 Euro und für den Bereich der Primärkassen durch einen Punktwert von 0,033 Euro dividiert. Die Division der Summe der so ermittelten Punkte für Ersatz- und Primärkassen durch die Arztzahl der Fachgruppe (einschließlich angestellte Ärzte, die im Rahmen der Bedarfsplanung berücksichtigt werden) im jeweiligen Vorjahresquartal, gerundet auf eine Dezimalstelle, bildete das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich im Wege einer Günstigkeitsprüfung entweder aus einem Vergleich der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Quartal, höchstens jedoch der um 3 % erhöhten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals, zur Durchschnittsfallzahl je Arzt der Fachgruppe des Vorjahresquartals oder aus einem Vergleich der Leistungsanforderung der Arztpraxis im Vorjahresquartal zur Durchschnittsanforderung der Fachgruppe im Vorjahresquartal. Der jeweils höhere Faktor fand als individueller Anpassungsfaktor Eingang in die Berechnung des IV. Die Punktwerte für das IV waren für Ersatz- und Primärkassen auf 0,040 Euro und 0,033 Euro festgelegt.

Mit Bescheid vom 25.10.2005 erteilte die Beklagte der Klägerin die Honorarabrechnung für das Quartal II/2005. Die Klägerin hatte bei 2912 Fällen einen Gesamt-Leistungsbedarf von 4 696 030,5 Punkten. Das Durchschnittsvolumen für die Fachgruppe der HNO-Ärzte laut Anlage 3 des HVV (857 045,8) wurde mit dem Anpassungsfaktor 1,25 auf für drei Ärzte insgesamt 3 213 921,8 Punkte fortgeschrieben und ergab das IV. Der Anpassungsfaktor für die Klägerin wurde aus dem Verhältnis ihrer Leistungsanforderung aus dem Vorjahresquartal zum durchschnittlichen Leistungsbedarf der Fachgruppe in diesem Quartal errechnet. Der prozentuale Anteil des IV am Leistungsbedarf lag bei 68,4391 %. Die übrige Leistungsanforderung von 1 482 108,7 Punkten wurde im RV honoriert. Die Leistungen im IV wurden im Ersatzkassenbereich mit 4,0958 Cent je Punkt und im Primärkassenbereich mit 3,3000 Cent je Punkt honoriert. Die Punktwerte für das RV betrugen im Bereich der Ersatzkassen 2,0000 Cent, im Bereich der Primärkassen 1,2719 Cent. Insgesamt ergab sich für Leistungen der Klägerin, die unter das IV/RV nach dem HVV fielen, ein Honorar von 139 660,01 Euro. Das Gesamthonorar der Klägerin unter Einbeziehung der Vergütung von Leistungen außerhalb des IV/RV lag bei 158 393,23 Euro.

Den Antrag auf Erhöhung des Anpassungsfaktors auf 1,5 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14.11.2005 ab, weil eine Analyse der Abrechnungsergebnisse der Klägerin keine Anhaltspunkte für eine Benachteiligung habe erkennen lassen. Da die Klägerin im streitbefangenen Quartal weniger Fälle als der Fachgruppendurchschnitt (3.411 Fälle) behandelt habe, werde für die Folgequartale die Fallzuwachsbegrenzung bis zur Höhe des Fachgruppendurchschnitts ausgesetzt.

Die gegen die Bescheide ohne Begründung erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.2.2006 zurück.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 11.3.2011 abgewiesen und ausgeführt, hinsichtlich des Bescheides vom 14.11.2005 fehle es der Klägerin an einem Rechtsschutzbedürfnis, sodass die Klage insoweit unzulässig sei. Ob der der Honorierung zugrunde gelegte Anpassungsfaktor nach dem im jeweils streitigen Quartal geltenden HVV rechtmäßig gewesen sei, sei stets im Rahmen der Überprüfung der angegriffenen Honorarbescheide zu beurteilen. Im Hinblick auf den (Honorar-)Bescheid vom 25.10.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.2.2006 sei die Klage unbegründet. Die Regelungen des HVV der Beklagten beachteten den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und seien rechtmäßige Vergütungsbegrenzungsregelungen. Sie stellten sich in ihren Auswirkungen als ein dem Regelleistungsvolumen (RLV) vergleichbares Steuerungsinstrument iS des III. Nr 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 dar. Kernpunkte der Regelleistungsvolumina seien die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; für darüber hinausgehende Leistungsmengen erfolge eine Abstaffelung der Punktwerte. Eben dies vollziehe der HVV der Beklagten nach. Im IV seien feste Punktwerte gewährleistet gewesen. Die Vorgabe der Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte erfülle der HVV durch die Bildung der arztgruppenspezifischen Durchschnittsvolumina. Die daran anknüpfende Errechnung praxisindividueller Grenzwerte sei zulässig. Da die Beklagte am 15.3.2005, also vor Beginn des Quartals II/2005, sowohl die Daten zu den Durchschnittsvolumina als auch die Daten zur Errechnung der Anpassungsfaktoren veröffentlicht habe, sei auch die prognostische Kalkulationssicherheit gegeben gewesen. Soweit die Klägerin vortrage, zwar eine unterdurchschnittliche Fallzahl zu haben, dafür aber je Fall eine größere Leistungsmenge abzurechnen, werde diesem Umstand gerade durch die Regelungen zum Anpassungsfaktor samt Günstigkeitsklausel Rechnung getragen. Eine weitergehende Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten würde letztlich auf eine Aussetzung der Honorarbegrenzung und damit einhergehend eine gleichheitswidrige Benachteiligung der weiteren Ärzte der klägerischen Fachgruppe hinauslaufen. Aus dem Leistungsdatenvergleich der Klägerin mit dem Fachgruppendurchschnitt zeige sich gerade, dass die höhere Punkteanforderung der Klägerin je Fall mit einer höheren Vergütung je Fall einhergehe; auch erreichten die Ärzte der Klägerin ein um 17,5 % über dem Fachgruppendurchschnitt liegendes Honorar.

Das LSG hat mit Urteil vom 3.12.2013 die Berufung der Klägerin zurückgewiesen und zur Begründung auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung verwiesen. Die angegriffenen Regelungen des HVV genügten den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 5 bis 8 SGB V aF. Die Beklagte habe zu Recht ausgeführt, dass der zum 1.4.2005 in Kraft getretene HVV die vorherige Systematik der arztgruppenspezifischen Grenzwerte mit festen Punktwerten und einem Anpassungsfaktor (Systematik IV/RV) beibehalten und lediglich durch einen weiteren fallzahlbezogenen Anpassungsfaktor ergänzt habe. Beide Vergütungsmodelle hätten sich am durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Arztgruppe orientiert. Im Rahmen eines "vergleichbaren Steuerelements" sei ein Aufschlag von 130 Punkten bei Gemeinschaftspraxen nicht zwingend erforderlich gewesen. Den geltend gemachten Praxisbesonderheiten habe der im HVV vorgesehene Anpassungsfaktor, der sich nach dem Günstigkeitsprinzip entweder an den Fallzahlen oder an dem abgerechneten Punktzahlvolumen orientiert habe, Rechnung getragen. Einer weiteren Erhöhung habe es nicht bedurft, zumal die einzelnen Ärzte der Klägerin Einkommen deutlich über dem Fachgruppenniveau erzielt hätten.

Dagegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision der Klägerin. Sie macht geltend, der HVV enthalte weder ein durch vorab festgelegte Werte bestimmtes RLV noch feste Punktwerte. Das Durchschnittsvolumen der Fachgruppe stelle sich je nach Quartal unterschiedlich dar, sodass nicht von festen Werten ausgegangen werde, weshalb eine Vergleichbarkeit mit den gesetzlichen Regelungen nicht gegeben sei. Das Ziel der Kalkulationssicherheit werde verfehlt, weil das auf der Grundlage der in jedem Quartal unterschiedlichen Fachgruppendurchschnittswerte gebildete IV und der darauf angewandte Anpassungsfaktor, der von den individuellen Verhältnissen der Praxis abhänge, dazu führe, dass die endgültige Höhe des Volumens nicht absehbar sei und nicht feststehe, wie die jeweilige ärztliche Leistung vergütet werde. Die Durchschnittswerte würden von der Beklagten gar nicht bzw erst nach Ablauf des entsprechenden Quartals veröffentlicht. Das System des RLV setze entscheidend bei den Fallzahlen an, eine vergleichbare Einwirkung auf das IV sei nicht zu erkennen. Das LSG habe gänzlich außer Acht gelassen, dass nur 72,5 % des Honorarkontingents des Vorjahresquartals zur Verfügung gestellt worden seien. Die Kürzung des Volumens um 27,5 % führe zu kontinuierlich geringer werdenden Grenzwerten. In den Quartalen II/2005 bis IV/2008 sei der obere Punktwert der Primärkassen mehrmals unterschritten worden, ebenso der untere Punktwert der Ersatzkassen, sodass keine festen Punktwerte gewährleistet gewesen seien. Auch hätten sich für unterschiedliche Facharztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergeben. "Vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, sodass der HVV jedenfalls ab dem 1.1.2006 rechtswidrig gewesen sei. Entgegen den Vorgaben des BewA sehe der HVV auch keinen Zuschlag für Gemeinschaftspraxen vor. Nicht berücksichtigt sei auch, dass nach den Vorgaben des BewA die Vergütung bestimmter Leistungen, wie etwa der belegärztlichen Leistungen, außerhalb der RLV vorgesehen sei. Es fehle im HVV der Beklagten an einer Härtefallregelung, in deren Rahmen sie Praxisbesonderheiten habe geltend machen können wie etwa die belegärztliche Tätigkeit, aus der 24 % der Leistungsanforderung resultierten. Der HVV verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit, weil der Begriff des "Anpassungsfaktors" weder definiert werde, noch seine Auswirkungen erkennbar seien.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 3. Dezember 2013 und des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. März 2011 sowie die Bescheide der Revisionsbeklagten vom 25. Oktober 2005 und 14. November 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im Beschluss des BewA zur Festlegung von RLV vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A 3129 ff). Ein Anspruch der Klägerin auf Änderung des zugrunde gelegten Anpassungsfaktors oder auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten unter Härtegesichtspunkten bestand nicht.

1. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren nach der Rechtsprechung des Senates zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37). Die Partner der HVV blieben berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde (vgl zuletzt BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 20 mwN). Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; Nr 70 RdNr 16; Nr 73 RdNr 17; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 18) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."

Nach der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20) konnten Steuerungsinstrumente, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar waren, fortgeführt werden. Die Regelung des BewA über die "Fortführung" von Steuerungsinstrumenten stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführten(vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 22 ff), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24; Nr 70 RdNr 21; Nr 73 RdNr 27).

2. Nach diesen Maßstäben hat der zum 1.4.2005 geschlossene HVV die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren auch in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar, deren Kernvorgaben die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte waren(vgl zuletzt BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76 RdNr 37 mwN). Bereits zuvor sahen hier die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten ein IV vor, das an arztgruppenspezifische Durchschnittswerte anknüpfte, die mit einem Anpassungsfaktor "individualisiert" wurden. Der individuelle Anpassungsfaktor ergab sich aus dem Verhältnis des anzuerkennenden Leistungsbedarfs zum arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumen. Der ab dem 1.4.2005 geltende HVV hat diese Systematik mit der Maßgabe fortgeführt, dass ein weiterer fallzahlbezogener Anpassungsfaktor eingefügt wurde, der alternativ zu dem am Leistungsbedarf orientierten Anpassungsfaktor zur Anwendung kam, wenn er für den Arzt günstiger war. Gleichzeitig entfiel die Leistungsbegrenzung durch das anerkannte Punktzahlvolumen des Vorjahresquartals.

Die fortgeführten Steuerungsinstrumente waren "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar"(Teil III Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der Senat hat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF mehrfach ausgeführt(BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), dass nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich war. Ausgeschlossen war indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben geführt haben würde. Deshalb konnte es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernte(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68, RdNr 28 f; Nr 70 RdNr 23 f). Dies erforderte entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher stand als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufwies (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30; Nr 70 RdNr 24; Nr 73 RdNr 29). Der HVV hat hier eine ohnehin den RLV nahestehende Regelung weiter verfeinert.

a) Das Honorarvolumen des Arztes wurde nicht im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt, sondern in wesentlichem Ausmaß durch fachgruppenspezifische Werte geprägt. Ausgangspunkt war nach der Konzeption des HVV das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts im Vorjahresquartal. Dabei war Basis der Berechnung des arztgruppenbezogenen Durchschnittsvolumens 72,5 % des im Vorjahresquartal gezahlten Ersatz- und Primärkassen-Honorars der jeweiligen Fachgruppe. Ebenso wie bei der Berechnung der Fallpunktzahl für das RLV wurde damit nur ein Teil der abgerechneten Leistungen erfasst. Der zur Festlegung des mit einem festen Punktwert zu vergütenden Leistungsvolumens zugrunde gelegte Anteil des Leistungsbedarfs unterlag dem Faktor 0,8, mit dem nach dem BRLV die Fallpunktzahl für das RLV zu ermitteln war (Anlage 2 zum Teil III zum Beschluss vom 29.10.2004: arztgruppenspezifischer Leistungsbedarf in Punkten geteilt durch arztgruppenspezifische Anzahl der Behandlungsfälle multipliziert mit 0,8). Der hier nach dem HVV für die Berechnung des Fachgruppendurchschnitts anzusetzende Faktor lag hiervon nur etwa 10 % entfernt. Damit haben die Partner des HVV ihren Gestaltungsspielraums nicht überschritten. Mit der Einbeziehung von fast ¾ des durchschnittlichen Honorarvolumens wurde der ganz überwiegende Anteil der vertragsärztlichen Leistungen durch das IV erfasst. Auch in den Folgequartalen blieb Anknüpfungspunkt für die Berechnung des durchschnittlichen Leistungsbedarfs jeweils das gesamte im jeweiligen Referenzquartal gezahlte Honorar. Die von der Klägerin aufgezeigte Reduzierung des dem IV zugrunde gelegten durchschnittlichen Punktzahlvolumens in den Folgequartalen verläuft dementsprechend auch nicht exponentiell, sondern kontinuierlich. Deutlich wird damit, dass der intendierte Begrenzungseffekt tatsächlich eingetreten ist.

Das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts wurde zwar mit einem individuellen Anpassungsfaktor multipliziert, dessen Berechnung in § 5 II D 4 (a) HVV im Einzelnen hinreichend klar vorgegeben war. Aus dieser individuellen Anpassung folgt jedoch noch nicht, dass ein Individualbudget gebildet wurde. Soweit der praxisindividuelle Leistungsbedarf und die individuelle Fallzahl in Relation zum durchschnittlichen Leistungsbedarf und der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe gesetzt wurden, wurde in zulässiger Weise der individuellen Ausrichtung der Praxis in Grenzen Rechnung getragen. Während bei dem RLV, wie der BRLV es vorsah, eine Multiplikation der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl mit der Fallzahl der Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal stattfand, legte der HVV der Beklagten das durchschnittliche Punktzahlvolumen der Fachgruppe zugrunde, das nur durch den Anpassungsfaktor individualisiert wurde. Insofern war die Vergütung nach dem HVV eher stärker am Fachgruppendurchschnitt orientiert als die RLV nach dem Beschluss des BewA. So wie der Senat angenommen hat, dass die Anpassung von persönlichen Punktzahlvolumina aus zurückliegenden Quartalen mittels eines einheitlichen Faktors der Arztgruppe die grundsätzliche Bindung an das individuelle Leistungsvolumen im Referenzzeitraum nicht aufhebt, sondern nur modifiziert (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 31), wird hier durch den individuellen Anpassungsfaktor die grundsätzliche Bindung an den Fachgruppendurchschnitt nicht in Frage gestellt.

Der Anpassungsfaktor war auch nicht strikt an den konkreten Gegebenheiten der Praxis ausgerichtet, sondern wurde in zwölf Abstufungen mit einem Faktor von 0,125 bis 1,50 festgesetzt. Insofern erfolgte eine Verfeinerung des Anpassungsfaktors, der im davor geltenden HVV in sechs Stufen festgesetzt worden war. Der Umstand, dass der für die Praxis günstigste Anpassungsfaktor angewandt wurde, berücksichtigte den vom Senat herausgestellten Zusammenhang zwischen hoher Fallzahl und niedriger Fallpunktzahl einerseits - dann wird der Anpassungsfaktor für die Fallzahlen höher sein - und eher niedriger Fallzahl und hohem Fallwert in spezialisierten Praxen andererseits - dann wird der Anpassungsfaktor bei den Fallpunktzahlen höher sein (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 26 ff). Der Senat hat die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen als zulässige weitere Steuerungsmaßnahme im RLV-System und ihre sachliche Rechtfertigung darin gesehen, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen, sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssten. Die Vertragspartner des HVV waren danach im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums auch berechtigt, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der Fallpunktzahl. Eine vergleichbare Funktion kam hier dem Anpassungsfaktor zu. Der Klägerin ist zuzugeben, dass den Fallzahlen bei der im HVV geregelten alternativen Vorgehensweise eine geringere Bedeutung beigemessen wurde als bei dem im BRLV vorgesehenen Verfahren der Multiplikation der Fallpunktzahl mit der Fallzahl. Die Klägerin, die unterdurchschnittliche Fallzahlen hatte, hat allerdings von der Regelung profitiert und ist insoweit nicht beschwert. Im Übrigen fanden die Fallzahlen typisierend ausreichend Berücksichtigung durch den gestaffelten Anpassungsfaktor, der ab dem 1.4.2005 eben auch fallzahlbezogen ermittelt wurde. Die Untergliederung in zwölf Untergruppen je nach abgerechneter Fallzahl und Leistungsvolumen ist zwar wesentlich "kleinteiliger" als die Einteilung in drei fallwertbezogene Untergruppen, die der Senat im Hinblick auf eine typisierende Unterscheidung nach dem Leistungsspektrum der Praxen als ergänzende Steuerungsmaßnahme gebilligt hat. Strukturell steht die Konzeption des angegriffenen HVV den RLV-Regelungen aber ebenfalls nahe genug, um eine Vergleichbarkeit annehmen zu können.

Sie gewährleistete hinsichtlich der Leistungsmenge auch eine hinreichende Kalkulationssicherheit. Zwar variierten naturgemäß die Durchschnittswerte der Fachgruppe in den jeweiligen Vorjahresquartalen als Berechnungsgrundlage für das IV. Die Werte wurden jedoch bekanntgegeben, für das streitbefangene Quartal II/2005 gleichzeitig mit den für das Quartal III/2005 ermittelten Werten mit Übersendung des HVV am 15.3.2005. Damit war bereits vor dem Quartal II/2005 klar, von welcher Leistungsmenge grundsätzlich auszugehen war. Da auch die für die Bestimmung des Anpassungsfaktors maßgeblichen individuellen Daten vom Vertragsarzt selbst unschwer zu ermitteln waren, konnte die im IV vergütete Leistungsmenge ausreichend bestimmt werden. Nicht erforderlich - und auch mit einem RLV nicht möglich - ist die genaue Berechnung des voraussichtlichen Honorars bereits zu Beginn eines Quartals.

b) Es war auch in hinreichendem Maße ein fester Punktwert gewährleistet. Die Festlegung fester Punktwerte hat der Senat wiederholt als eine zentrale Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF bezeichnet(vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; Nr 70 RdNr 16; Nr 68 RdNr 19; Nr 58 RdNr 40; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Der HVV der Beklagten sah für die Leistungen innerhalb des IV im Ersatzkassenbereich einen Punktwert von 0,040 Euro und im Primärkassenbereich von 0,033 Euro vor. Diese Vorgaben wurden im Quartal II/2005 eingehalten. Nach der von der Klägerin erstellten Auflistung der Punktwerte für die HNO-Ärzte in den Quartalen II/2005 bis IV/2008 wurde der obere Punktwert im Ersatzkassenbereich nur im Quartal III/2008 unterschritten, im Primärkassenbereich in insgesamt drei Quartalen (III/2007, III und IV/2008). Der Mindestpunktwert in Höhe von 10 % des festen Punktwertes des IV, dh im Ersatzkassenbereich mindestens 0,4 Cent und im Primärkassenbereich mindestens 0,33 Cent, mit dem das RV vergütet wurde, ist nach dieser Auflistung in keinem Quartal unterschritten worden.

Damit waren sowohl für die Leistungen im IV als auch für die Leistungen im RV feste Punktwerte gegeben. Die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte ist dabei einschränkend dahingehend zu interpretieren, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt (BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 42; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 44 mwN). Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Dass sich, wie die Klägerin bemängelt, für die einzelnen Arztgruppen unterschiedliche Punktwerte ergaben, folgt daraus, dass für die einzelnen Fachgruppen Honorartöpfe gebildet waren. Die Bildung von Honorartöpfen ist aber auch im System der Vergütung nach RLV zulässig (vgl BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 19; zuletzt BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 13/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Ist mithin die Systematik der IV als zulässige Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente zu sehen, ist unerheblich, dass der HVV keinen Aufschlag für Gemeinschaftspraxen vorsah, wie er im Teil III Nr 3.2.2 BRLV geregelt war. Aus Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA ergibt sich, dass die Bestimmungen zu den RLV keine Anwendung finden, wenn in zulässiger Weise vorhandene Steuerungsinstrumente fortgeführt werden (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23; Nr 58 RdNr 21). Aus diesem Grund ist auch nicht zu beanstanden, dass der HVV die in Abschnitt III Nr 4.1 BRLV genannten Leistungen nicht aus dem IV ausgenommen hat. Im Übrigen enthält auch der hier maßgebliche HVV eine Liste von Leistungen, die vorab vergütet werden. Hierzu zählte etwa die Vergütung der im organisierten Notfallvertretungsdienst erbrachten Leistungen, die auch nach dem BRLV nicht dem RLV unterliegt. Soweit die Klägerin beanstandet, dass, anders als der BRLV dies für die RLV vorsieht, die belegärztlichen Leistungen dem IV unterliegen, begründet dies keinen Rechtsverstoß, weil ein rechtliches Gebot, die belegärztliche Tätigkeit stets außerhalb von Mengenbegrenzungsregelungen zu vergüten, nicht ersichtlich ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 4 RdNr 21 ff).

Soweit die Klägerin vorträgt, "vergleichbare Steuerungsinstrumente" hätten nur bis zum 31.12.2005 fortgeführt werden dürfen, spielt dies für das streitbefangene Quartal keine Rolle. Im Übrigen ist die im Beschluss vom 29.10.2004 getroffene Regelung vom BewA in der Folgezeit verlängert worden (vgl für 2006: Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 16.12.2005, DÄ 2006, A 71 f).

3. Soweit die Klägerin geltend macht, es müsse für sie eine Härtefallregelung Anwendung finden, ist zunächst festzustellen, dass sie einen entsprechenden Antrag nicht gestellt hat. Ausdrücklich hat sie vielmehr die Änderung ihres Anpassungsfaktors beantragt. Insofern sind die Vorinstanzen zu Recht davon ausgegangen, dass der Anpassungsfaktor nur einer von zahlreichen Faktoren für die Honorarberechnung ist, die grundsätzlich nicht isoliert angefochten werden können (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 11). In Anbetracht der durch den HVV vorgegebenen Berechnung des Anpassungsfaktors hat die Beklagte den Antrag als auf eine "Ausnahmeregelung" gerichtet interpretiert und eine solche mit Bescheid vom 14.11.2005 abgelehnt. Gleichzeitig hat sie die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung ausgesetzt. Einen Anspruch auf eine weitergehende begünstigende Regelung hat die Beklagte zu Recht verneint. Die Praxisstruktur der Klägerin mit einem überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen (vgl zu diesem Kriterium für die Annahme eines hohen Anteils an Spezialleistungen BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 23) wird - wenn auch nur grob - durch die Anwendung des leistungsbezogenen Anpassungsfaktors nachvollzogen.

Die weitere Berücksichtigung von "Praxisbesonderheiten", die die Klägerin im Übrigen nicht hinreichend anhand von Diagnosen spezifiziert hat, würde sich vom Konzept der RLV, wie es der Beschluss des BewA vom 29.10.2004 enthält, noch weiter entfernen. Die Annahme eines Härtefalles kommt nach der Rechtsprechung des Senats, soweit besondere Versorgungsstrukturen bereits grundsätzlich berücksichtigt werden, außerdem nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht, wenn trotz entsprechender Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht (vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 69 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29). Es müssten sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 29 mwN). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis). Für eine solche Situation fehlt es hier, nicht zuletzt im Hinblick auf das überdurchschnittliche Honorar, an jedem Anhaltspunkt.