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Bundessozialgericht Urteil, 28. Juni 2017 - B 6 KA 36/16 R

ECLI:

ECLI:DE:BSG:2017:280617UB6KA3616R0

28.06.2017

Bundessozialgericht Urteil, 28. Juni 2017 - B 6 KA 36/16 R

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 28. Juni 2017 - B 6 KA 36/16 R

Rechtsgebiete

Außerordentliche - meist - fristlose Kündigung

Tarifvertragsrecht

Arbeitsentgelt / Vergütung

Mutterschutz / Elternzeit

Urlaubsansprüche

Gericht

Tenor

: Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 17. August 2016 geändert. Die Honorarbescheide der Beklagten vom 25. Juli 2007 (Quartal I/2007), vom 24. Oktober 2007 (Quartal II/2007), vom 28. Januar 2008 (Quartal III/2007) und vom 28. April 2008 (Quartal IV/2007), jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. März 2012, werden teilweise aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, über die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä aF unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.

: Die Beklagte und der Kläger tragen die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen in beiden Rechtszügen je zur Hälfte.

Tatbestand

1: Streitig ist die Höhe der Vergütung antrags- und genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä aF in den Jahren 2007 und 2008.

2: Der Kläger ist als Psychologischer Psychotherapeut in K. zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen. Seinen Widersprüchen gegen die Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale gab die beklagte KÄV für die Quartale I/2008 bis IV/2008 insofern statt, als sie in Reaktion auf den Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 31.8.2011 bei der Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä aF einen Punktwert von 4,3497 Cent zugrunde legte statt 4,27 Cent im Quartal I/2008 und 4,2914 Cent in den Quartalen II/2008 bis IV/2008. Im Übrigen wies sie mit Widerspruchsbescheiden vom 29.3.2012 die Widersprüche zurück.

3: Das SG hat die Klage mit Urteil vom 17.8.2016 abgewiesen und die Sprungrevision zugelassen. Gemessen an den vom BSG entwickelten Maßstäben für die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des EBewA seien die Vorgaben im Beschluss vom 31.8.2011 zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und Psychotherapeuten in den Jahren 2007 und 2008 nicht zu beanstanden. Die in der von ihm verwendeten Kostenstrukturuntersuchung des Zentralinstituts für die vertragsärztliche Versorgung (ZI) ausgewiesenen Personalkosten habe der EBewA durch einen normativen Kostenansatz ersetzt. Dieses methodische Vorgehen habe das BSG grundsätzlich nicht beanstandet. Dass die Personalkosten als Mittelwert des Arbeitgeberbruttos aus zwei verschiedenen Tarifverträgen, dem Gehaltstarifvertrag für medizinische Fachangestellte und dem Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (TVöD), rechnerisch ermittelt worden seien, liege im Rahmen des Gestaltungsspielraumes des EBewA.

4: Der EBewA sei auch nicht verpflichtet gewesen, für die Ermittlung der empirischen Personalkosten auf die Daten der Prime-Networks-Studie zurückzugreifen. Es handele sich hierbei um Daten aus dem Jahr 2005, veröffentlicht im Jahr 2007, die im Zusammenhang mit der Anpassung der Bewertung psychotherapeutischer Leistungen im EBM-Ä erhoben worden seien. Zwar erschienen die Daten gegenüber den Daten des ZI aktueller, zumindest repräsentativer. Während jedoch bei der Prime-Networks-Studie durchschnittliche Praxen untersucht worden seien, sei bei der ZI-Erhebung nach Umsatzklassen unterschieden worden. Der BewA habe die Daten der vollausgelasteten psychotherapeutischen Praxen mit einem Umsatz von über 70 000 Euro herangezogen. Auf solche Praxen sei nach höchstrichterlicher Rechtsprechung abzustellen.

5: Dem Beweisantrag des Klägers zur weiteren Ermittlung der Datengrundlagen der Berechnung sei nicht zu folgen gewesen. Die Festsetzung der Betriebskosten sei keine Tatsachenfeststellung, sondern eine wertende Umsetzung des Normsetzungsauftrages. Ob alle einzelnen Berechnungselemente mathematisch, statistisch oder betriebswirtschaftlich im Detail korrekt seien, bedürfe keiner gerichtlichen Nachprüfung nach Offenlegung aller Daten. Das Gesamtergebnis lasse Willkür jedenfalls nicht erkennen. Die Anhebung des Betriebskostenansatzes von 40 634 Euro auf 42 942 Euro ab dem Jahr 2008 entspreche einer Steigerung um 5,68 %. Das sei jedenfalls kein realitätsfernes Ergebnis.

6: Mit der Sprungrevision macht der Kläger geltend, die Betriebsausgaben der Psychotherapeuten seien fehlerhaft festgesetzt. Das BSG habe darauf hingewiesen, dass ab dem Jahr 2007 deutliche Anhaltspunkte für Kostensteigerungen bestünden, die eine Anpassung des fixen Betriebskostenbetrages nahelegten. Allein der Gesamtkostenindex sei in den Jahren 2000 bis 2007 um 12,5 % gestiegen. Die KÄBV, der BewA und die Beklagte hätten hierauf nur mit großer zeitlicher Verzögerung und unzureichend reagiert.

7: Die Datenbasis des ZI sei nicht valide, sodass ihre Verwendung zu willkürlichen Ergebnissen geführt habe. Die bei der Berechnung des Betriebsausgabenansatzes in Abzug gebrachten Personalkosten lägen im Vergleich zu allen anderen Erhebungen völlig außerhalb aller Relationen. Dass ca ein Drittel der Psychotherapeuten Personalkosten von 14 514 Euro (34 % der Gesamtausgaben), dh fast in Höhe des Lohns für eine angestellte Halbtagskraft, gehabt habe, könne mit der Realität nicht in Übereinstimmung gebracht werden. Der Wert liege absolut und relativ bis zu 100 % über den Werten der Sonderauswertung 1999 (Personalkosten 6157 Euro, 19,2 % der Gesamtausgaben), der ZiPP-Erhebung 2006 (5100 Euro, 16,6 %) und der Daten des Statistischen Bundesamtes aus 2007, differenziert nach zwei oberen Honorarklassen (Personalkosten 2236 Euro bzw 4600 Euro, 8,3 % bzw 12,1 %). Auch die Fachgebietsauswertung "Psychotherapie des ZI-Praxis-Panel - Erhebungswelle 2010" basierend auf dem Jahr 2008, zeige in keiner der Honorarklassen einen Personalkostenanteil von 34 %, sondern lediglich bis zu 23 %. Mit der oberen Honorarklasse und dem damit ungefähr erfassten Drittel der Gesamtstichprobe sei das obere Umsatzdrittel der Psychotherapeuten nicht repräsentativ erfasst. Dasselbe gelte für die bei dem Drittel der oberen Honorarklasse der ZI-Studie ausgewiesenen 2404 Arbeitsstunden pro Jahr. Ausgehend von der bei der EBM-Kalkulation zugrunde gelegten Produktivität von 67,5 % ergäben sich 1623 Behandlungsstunden pro Jahr, womit der Auslastungsgrad mehr als 5 % über demjenigen der Modell-Praxis nach der Definition des BSG liege.

8: Die besondere Eignung der Prime-Networks-Studie zur Bestimmung der Betriebsausgaben ergebe sich unter anderem aus der Vergleichbarkeit mit der Sonderauswertung des ZI 1999 und der Konkordanz der Ergebnisse auch mit den Daten des Statistischen Bundesamtes. Aus der Prime-Networks-Studie ergäben sich Gesamtkosten von 37 509 Euro, Personalkosten von 7234 Euro und somit ein Personalkostenanteil an den Betriebsausgaben von 19,3 %. Es sei davon auszugehen, dass die Rohdaten dieser Studie eine Stratifizierung in drei Honorarklassen und damit auch eine Kostenermittlung für das obere Drittel ermöglichten. Hilfsweise seien die bekannten Durchschnittsdaten statt der unbrauchbaren ZI-Daten heranzuziehen.

9: Zu dem ermittelten Betrag sei ein normativer Personalkostenansatz hinzuzuaddieren, der den tatsächlichen Steigerungen der Arzthelferinnengehälter ab 2000 entspreche und noch Platz für die Finanzierung der Raumpflege lasse. Bei Zugrundelegung der Daten des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2007, die Grundlage des Beschlusses des EBewA vom 22.9.2015 seien, ergebe sich bei Betriebsausgaben von 37 436 Euro abzüglich Personalkosten von 3948 Euro zuzüglich eines normativ ermittelten Wertes für die Vergütung einer Halbtagskraft von 14 993 Euro ein Betriebskostenansatz von 48 481 Euro. Diese Daten könnten mit gewissen Einschränkungen auch auf den notwendigen Korrekturbedarf des Betriebskostenansatzes für das Jahr 2007 hinweisen, zumal der Sprung des Kostenansatzes von 40 634 Euro auf 48 481 Euro nicht plausibel sei.

10: Für 2007 seien veraltete Daten der Jahre 2002 bis 2004 verwandt worden. Gegenüber der Berechnung der normativen Personalkosten für eine Halbtagskraft für die Zeit ab 2000 habe der EBewA ohne sachliche Begründung die Datenquellen gewechselt. Statt der Angaben des Statistischen Bundesamtes seien jetzt das Arbeitgeberbrutto aus dem Gehaltstarifvertrag für medizinische Fachangestellte vom 1.1.2008, erhöht um einen zu niedrig angesetzten Arbeitgeberanteil von 20 %, und ein Arbeitgeberbrutto aus dem TVöD zur Berechnung herangezogen worden. Dies habe den Effekt, dass eine nur marginale Erhöhung der Personalkosten gegenüber dem Wert ab 2000 errechnet worden sei. Die Steigerung der Betriebskosten für den Zeitraum von 2000 bis 2008 von lediglich 1 % spiegele die tatsächliche Lohnkostensteigerung von mehr als 5 % nicht wider.

11: Der BewA sei verpflichtet, Veränderungen der Einkommens- und Kostenstrukturen eigenständig zu kontrollieren und Anpassungserfordernisse rechtzeitig umzusetzen. Ein Rückgriff auf erst später zugänglich gewordene Daten sei möglich. Auch für das Jahr 2007 bestehe eine Korrekturverpflichtung, der Zeitpunkt der Veröffentlichung der in Frage kommenden Datenquelle sei rechtlich nicht relevant. Die Sonderauswertung 1999 sei auch für das Jahr 2000 rückwirkend verwendet worden.

12: Der Kläger beantragt,
das Urteil des SG Düsseldorf vom 17.8.2016 sowie die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I/2007 bis IV/2008 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 29.3.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

13: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

14: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

15: Die KÄBV trägt für die beigeladenen Trägerorganisationen des BewA vor, der Beschluss vom 31.8.2011 halte sich innerhalb des Gestaltungsspielraums des EBewA. Das BSG habe die Verwendung der Kostenstrukturuntersuchung des ZI grundsätzlich gebilligt. Aus Gründen der Beurteilungssicherheit müsse der BewA eine einmal gewählte Datengrundlage beibehalten, sofern nicht sachliche Gründe für eine andere Grundlage sprächen. Die Prime-Networks-Studie habe allein die Kosten einer Durchschnittspraxis ermittelt und keine explizite Betrachtung einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis vorgenommen. Die ZI-Kostenuntersuchung sei aufgrund der Möglichkeit, nur Praxen jenseits von 70 000 Euro Umsatz zu betrachten, besser geeignet gewesen.

16: Die in der Kostenstrukturuntersuchung des ZI ausgewiesenen Personalkosten seien, wie auch im Vorgängerbeschluss, durch einen normativen Kostenbetrag ersetzt worden. Der Personalkostenbetrag in Höhe von 14 874 Euro ergebe sich rechnerisch als Mittelwert aus dem Arbeitgeberbrutto (Tarifentgelt zuzüglich 20 % Arbeitgeberanteil zur Sozialversicherung), des Gehaltstarifvertrags für medizinische Fachangestellte vom 1.1.2008 (Tarifgruppe II, 11. - 16. Berufsjahr) und dem Arbeitgeberbrutto des TVöD (gültig vom 1.4.2008 - 31.12.2008, Entgeltgruppe E 2 Stufe 6) ergebe. Dabei sei nur die Hälfte der Tarifentgelte angesetzt worden, da es um die Ermittlung der Personalkosten einer Halbtagskraft gehe. Das BSG habe keinen der beiden Tarifverträge von der Anwendung ausgeschlossen.

17: Soweit der Kläger eine Anpassung bereits für das Jahr 2007 fordere, würde eine retrospektive Betrachtung eine rechtssichere Beschlussfassung verhindern. Die abschließende Verteilung der Gesamtvergütung würde erschwert. Auch vor dem Hintergrund der Rechtsprechung zu Anfangs- und Erprobungsregelungen könne es nicht darauf ankommen, ob das Datenmaterial einem Wandel ausgesetzt sei. Es könne stets nur mit dem Datenmaterial gearbeitet werden, das zum - fiktiven - Beschlusszeitpunkt tatsächlich auch vorgelegen habe.

Entscheidungsgründe

18: Die Revision des Klägers ist insoweit begründet, als die Beklagte verpflichtet ist, den Honoraranspruch des Klägers nach Neufestlegung der Vorgaben für die Berechnung des Mindestpunktwerts für die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä für die Quartale I/2007 bis IV/2007 durch den EBewA neu zu bescheiden. Für die in den Quartalen I/2008 bis IV/2008 erbrachten psychotherapeutischen Leistungen kann der Kläger hingegen keine Neubescheidung beanspruchen. Die Vorgaben des EBewA zur Ermittlung des Psychotherapie-Punktwerts sind für diesen Zeitraum nicht zu beanstanden.

19: 1. Rechtsgrundlage für die Honorierung der psychotherapeutischen Leistungen des Klägers war § 85 Abs 4 Satz 1 bis 3 SGB V(hier anzuwenden in der ab 1.1.2004 gültigen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Danach stand jedem Vertragsarzt - und gemäß § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V auch einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Psychotherapeuten - ein Anspruch auf Teilhabe an den von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen entsprechend der Art und dem Umfang der von ihm erbrachten abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der Verteilungsregelungen des Honorarverteilungsmaßstabs zu. Ergänzende Regelungen für die Honorierung psychotherapeutischer Leistungen fanden sich in § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V. Hiernach hatten die einzelnen KÄVen in ihren Verteilungsmaßstäben Regelungen zur Vergütung der Leistungen der Psychotherapeuten und der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Den Inhalt dieser Regelungen bestimmte gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V, ebenfalls in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes, der BewA.

20: Nach dem seit 1.1.2000 geltenden Regelungskonzept sollte der (E)BewA im Interesse einheitlicher Vergütungsgrundsätze für psychotherapeutische Leistungen im ganzen Bundesgebiet die maßgeblichen Vorgaben auf normativer Ebene treffen, § 87 Abs 1 Satz 1 und Abs 3 SGB V. Er hatte den Inhalt der von der einzelnen KÄVen im Rahmen der Honorarverteilung anzuwendenden Regelungen zur Vergütung der genannten psychotherapeutischen Leistungen vorzugeben; diese Inhaltsbestimmung band die einzelne KÄV. Nach der Rechtsprechung des Senats würde das vom Gesetz selbst vorgegebene Normkonkretisierungsprogramm ausgehöhlt, wenn entweder die einzelne KÄV oder aber die Gerichte diese Vorgaben unter unmittelbarem Durchgriff auf das Merkmal der "Angemessenheit" in § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V außer Acht ließen(vgl BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 14; BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 16 f).

21: Für die Gerichte hat dieses Regelungskonzept zur Folge, dass sie die Gestaltungsfreiheit des (E)BewA, wie sie für jede Normsetzung kennzeichnend ist, zu respektieren haben (vgl BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 19; BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 17 f; grundlegend mit Nachweisen der Rspr des Senats und des BVerfG BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86). Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtssetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Letzteres ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), dh in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwGE 125, 384 RdNr 16; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 15). Der (E)BewA überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind - etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird - oder dass es im Lichte von Art 3 Abs 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BVerfG SozR 4-2500 § 87 Nr 6 RdNr 19; BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 17 f; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 17).

22: Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der BewA - soweit mehrere Arztgruppen betroffen sind - nach einheitlichen Maßstäben verfahren ist und inhaltlich darauf, ob seine Fest-setzung frei von Willkür ist, dh ob er sich in sachgerechter Weise an Berechnungen orientiert hat und ob sich seine Festsetzung innerhalb des Spektrums der verschiedenen Erhebungser-gebnisse hält (BSGE 89, 259, 265 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 193; vgl auch Wahl, Die Inten-sivierung der gerichtlichen Kontrolle des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs und das Ende der Praxisbudgets, MedR 2003, 569, 571). Der festgesetzte Zahlenwert muss "den Bedingungen rationaler Abwägung genügen" (BSGE 89, 259, 265 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 193 unter Bezugnahme auf BVerfGE 85, 36, 57 zu Kapazitätsberechnungen für Hochschulzulassung und BVerwGE 106, 241, 247 zum Grenzwert für Schienenverkehrslärm; vgl auch BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 18; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 14 RdNr 19).

23: Dabei darf die gerichtliche Kontrolldichte speziell der Entscheidungen des (E)BewA nicht über-spannt werden. Der an den BewA gerichtete gesetzliche Gestaltungsauftrag zur Konkretisierung der Grundlagen der vertragsärztlichen Honorarverteilung umfasst auch den Auftrag zu einer sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens in der vertragsärztlichen Versorgung (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19; BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147 f). Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall abbilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind (vgl BVerfGE 108, 1, 19; BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28 mwN im Zusammenhang mit dem EBM-Ä). Die gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden Regelungsgefüges darf sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner Elemente beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen (vgl BVerfGE 117, 330, 353). Die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 19; BSGE 88, 126, 136 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 155 f; zur Festlegung der Regelleistung der Grundsicherung ähnlich BSGE 100, 94 = SozR 4-4200 § 22 Nr 5, RdNr 22). Auch die Festsetzung des Betriebskostenansatzes ist angesichts der Bewertungen, von denen sie abhängt, als Normsetzung zu qualifizieren (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 38; ebenfalls zu Kostensätzen als Grundlage für die Bewertung von ärztlichen Leistungen: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 37). Die gerichtliche Kontrolle erstreckt sich insbesondere darauf, ob der BewA sich in sachgerechter Weise an vorliegenden Berechnungen orientiert hat und von Annahmen ausgegangen ist, die sich innerhalb des Spektrums vorliegender Erhebungsergebnisse halten (vgl BSGE 89, 259, 264 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 192).

24: 2. Bei Anwendung dieser Maßstäbe ist die mit Beschluss des BewA vom 31.8.2011 (DÄ 2011, A-2053) getroffene ergänzende Regelung eines Betriebskostenbetrages von 42 974 Euro für das Jahr 2008 nicht zu beanstanden. Der BewA hat seinen Gestaltungsspielraum jedoch überschritten, indem er die im Herbst 2006 veröffentlichte Kostenstrukturanalyse des ZI für die Jahre 2002 bis 2004, aus der sich ein Anpassungsbedarf hinsichtlich der Betriebskosten von 40 634 Euro auf einen Betrag von mindestens 41 052 Euro ergab, für das Jahr 2007 nicht berücksichtigt hat.

25: a) Der Beschluss des BewA vom 31.8.2011 war eine Reaktion auf das Urteil des Senats vom 28.5.2008, in dem eine Überprüfung des Betriebskostenbetrages von jährlich 40 634 Euro für die Jahre 2007 und 2008 als notwendig erachtet worden war (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 39). Die Entwicklung von Gesetzgebung und Rechtsprechung zur Angemes-senheit der Vergütung vertragspsychotherapeutischer Leistungen stellte sich bis zu diesem Urteil wie folgt dar (vgl auch Moeck, Die Vergütung der Psychotherapeuten - aktuelle Rechts-fragen, ZMGR 2017, 97 ff; ders, Die Budgetierung psychotherapeutischer Leistungen durch zeitbezogene Kapazitätsgrenzen, 2012, S 66 ff):

26: aa) Mit Urteil vom 20.1.1999 (BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29) hat der Senat ent-schieden, dass unter bestimmten Umständen eine Verpflichtung der KÄVen zur Punktwertstüt-zung der genehmigungsbedürftigen und zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen bestehe. Psychotherapeuten dürften im Wesentlichen nur Leistungen erbringen, die zeitgebun-den seien und ganz überwiegend vorab von den Krankenkassen genehmigt werden müssten. Deshalb könnten sie im Kernbereich ihrer Tätigkeit die Menge der berechnungsfähigen Leistun-gen nicht bzw kaum vermehren, sodass jeder Punktwertrückgang bei voll ausgelasteten Psychotherapeuten zu einem Umsatzrückgang führe. Eine Handlungs- und Korrekturpflicht der KÄV bestehe jedenfalls dann, wenn der vertragsärztliche Umsatz voll ausgelasteter Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätiger Ärzte, soweit sie überwiegend oder ausschließlich zeitabhängige und seitens der Krankenkasse genehmigungsbedürftige Leistungen erbringen, erheblich hinter dem durchschnittlichen Praxisüberschuss (Umsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit abzüglich Kosten) vergleichbarer Arztgruppen wie zB der Psychiater zurückbleibe (BSGE 83, 205, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 220).

27: bb) Mit Urteil vom 25.8.1999 (BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr 33) hat der Senat in Fort-führung dieser Rechtsprechung entschieden, dass Psychotherapeuten und Vertragsärzte, die überwiegend bzw ausschließlich (zu über 90 %) psychotherapeutisch tätig sind, grundsätzlich Anspruch auf Honorierung der zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen Leistungen mit einem Punktwert von 10 Pfennig haben. Zur Ermittlung der angemessenen Vergütung hat der Senat eine Modellberechnung entwickelt, wonach die Belastungsgrenze für einen vollzeitig tätigen Psychotherapeuten bei wöchentlich 36 zeitabhängig zu erbringenden psychotherapeutischen Leistungen von mindestens 50-minütiger Dauer erreicht sei (BSGE 84, 235, 239 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 255 ff). Bei einer Vergütung je Einzelsitzung von 145 DM sei unter Einsatz der vollen möglichen Arbeitszeit unter Zugrundelegung von 43 Arbeitswochen im Jahr ein Jahresumsatz von 224 460 DM fiktiv aus vertragsärztlicher Tätigkeit erzielbar, zu dem in der Regel zusätzliche Einkünfte nicht mehr in nennenswertem Umfang hinzutreten könnten. Zur Ermittlung des Kostenaufwands sei es sachgerecht, sich an den im EBM-Ä festgesetzten bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätzen von 40,2 % des Umsatzes aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu orientieren, soweit für psychotherapeutisch tätige Ärzte keine empirischen Daten über durchschnittliche Betriebskosten vorlägen. Der sich bei dieser Berechnung ergebende fiktive Jahresertrag von 134 227 DM entspreche ungefähr dem durchschnittlichen Honorarüberschuss der Ärzte für Allgemeinmedizin (135 014 DM) und der Arztgruppe der Nervenärzte (149 208 DM). Dabei hat der Senat hervorgehoben, dass den Psychotherapeuten und überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten ein Punktwert in Höhe von 10 Pfennig für die zeitabhängigen Leistungen nicht auf Dauer unabhängig von der Umsatz- und Ertragsentwicklung im gesamten vertragsärztlichen Bereich zu gewähren sei (BSGE 84, 235, 241 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 257).

28: cc) Als Reaktion auf diese Rechtsprechung hat der Gesetzgeber durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.1999 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000, BGBl I 2626) ab dem Jahr 2000 in § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V bestimmt, dass im Honorarvertei-lungsmaßstab Regelungen zur Vergütung der Leistungen der Psychotherapeuten und der aus-schließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen sind, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Gleichzeitig wurde in § 85 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 2 bestimmt, dass der BewA den Inhalt dieser Regelungen zu treffen hat, um sicherzustellen, dass die Regelungen nach bundesweit einheitlichen Vorgaben getroffen werden (Ausschussbericht zum GKV-GRG 2000, BT-Drucks 14/1977 S 165 zu § 87a Abs 3).

29: dd) Erstmalig mit Beschluss vom 16.2.2000 (DÄ 2000, A-555 f) und den mit gewissen Modifi-zierungen getroffenen Nachfolgeregelungen für die Zeiträume 1.1.2001 bis 30.6.2002 (DÄ 2000, A-3291), 1.7.2002 bis 30.6.2004 (DÄ 2002, A-877) und ab dem 1.7.2004 (DÄ 2004, A-1357) erließ der BewA eine Berechnungsvorschrift für den regionalen Punktwert für antrags- und genehmigungspflichtige sowie zeitgebundene Leistungen des Abschnitts G IV des EBM-Ä aF für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte und -psychotherapeuten. Nach diesen Beschlüssen war zur Berechnung des KÄV-spezifischen Psychotherapie-Punktwertes der Soll-Umsatz ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte bzw -psychotherapeuten durch den in der Modellberechnung des Senats zugrunde gelegten jährlichen Leistungsbedarf einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis von 2 244 600 Punkten zu dividieren. Der Soll-Umsatz der Psychotherapeuten wiederum war zu ermitteln, indem - unter Zugrundelegung der Verhältnisse des Jahres 1998 - der durchschnittliche Ertrag einer zum Vergleich herangezogenen anderen Arztgruppe im Bezirk der jeweiligen KÄV (ursprünglich für Zeiträume bis zum 30.6.2002 die Fachärzte für Allgemeinmedizin in der hausärztlichen Versorgung) um den Durchschnittsbetrag der Betriebsausgaben voll ausgelasteter Psychotherapeuten aufgestockt wurde. Die Betriebsausgaben waren ihrerseits auf der Grundlage des tatsächlichen Durchschnittsumsatzes aller Psychotherapeuten im Bezirk der betreffenden KÄV zu berechnen. Der so ermittelte Betrag wurde zur Hochrechnung auf die Vollauslastung um den Faktor 1,47 erhöht. Die anschließende Anwendung der im Bundesdurchschnitt ermittelten Kostenquote von 40,2 % auf den hochgerechneten Durchschnittsumsatz ergab die in der Modellberechnung für voll ausgelastete Psychotherapeuten zu berücksichtigenden Betriebsausgaben. Dabei war zunächst eine Obergrenze berücksichtigungsfähiger Betriebsausgaben von 66 000 DM pro Jahr vorgesehen, die - für Zeiträume ab 1.1.2001 - um eine Untergrenze von 32 000 DM ergänzt wurde.

30: Für die Quartale ab 1.7.2002 gab der BewA die regionalisierte Ermittlung der Betriebsausgaben der Psychotherapeuten auf und setzte einen bundesweit einheitlichen Betrag von 28 100 Euro fest (Teil A Nr 2.2.3 des am 29.3.2002 bekannt gemachten Beschlusses, DÄ 2002, A-877). Zugleich war ab diesem Zeitpunkt für die Berechnung des Soll-Umsatzes der Psychotherapeuten nicht mehr der Durchschnittsertrag hausärztlich tätiger Allgemeinmediziner im Jahr 1998, sondern derjenige aller an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte im Jahr 2000 heranzuziehen, wobei Umsätze für belegärztliche Leistungen, für Dialysesachkosten, gesondert regional vereinbarte Leistungen sowie für Leistungen der Kapitel O und U des EBM-Ä aF außer Betracht blieben (aaO, Teil A Nr 2.2.4, 1. und 3. Spiegelstrich).

31: Der Senat hat mit Urteil vom 28.1.2004 (BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8), in dem die Angemessenheit der Höhe des Punktwerts im Quartal I/2000 umstritten war, sowohl die Berechnung des Umsatzes bei Vollauslastung durch Multiplikation des Durchschnittsumsatzes mit dem Faktor 1,47 als auch die Deckelung der Praxiskosten auf 66 000 DM als strukturelle Fehlfestlegungen beanstandet. Soweit überhaupt für die Ermittlung eines fiktiven Soll-Umsatzes an tatsächlich erzielte Umsätze angeknüpft werden könne, dürften nur solche Umsätze zugrunde gelegt werden, die das Resultat einer rechtmäßigen Honorarverteilung seien. Dies sei bei der Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen im Jahr 1998 typischerweise nicht der Fall gewesen, da der Mindestpunktwert von 10 Pfennig nicht grundsätzlich erreicht worden sei. Auch spiegele die Vergütungssituation die regional sehr unterschiedliche tatsächliche Auslastung der Praxen zu einem zufälligen Zeitpunkt wider. Hinsichtlich des Ansatzes einer Obergrenze für die Praxiskosten hat der Senat insbesondere die unterschiedliche Berechnung der anzusetzenden Praxiskosten bei Psychotherapeuten und der Vergleichsgruppe der Allgemeinärzte beanstandet.

32: ee) Mit Beschluss vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A-3133 f), geändert durch Beschluss vom 18.2.2005 (DÄ 2005, A-457), hob der BewA die beanstandeten Beschlüsse auf und erließ eine Neuregelung mit Wirkung vom 1.1.2000. Dabei wurde die bisherige Berechnungsweise im Grundsatz beibehalten. Modifikationen erfolgten insoweit, als für die Betriebsausgaben voll ausgelasteter psychotherapeutischer Praxen nunmehr für alle Zeiträume ab dem 1.1.2000 ein bundesweit einheitlicher Betrag in Höhe von 40 634 Euro zum Ansatz kam (Nr 2.2.1.5 des Beschlusses vom 18.2.2005). Der durchschnittliche Ertrag der zum Einkommensvergleich herangezogenen Arztgruppe orientierte sich für die Jahre 2000 und 2001 weiterhin an den Durchschnittserträgen der in der hausärztlichen Versorgung tätigen Allgemeinärzte, es erfolgte aber eine Verringerung dieser Umsätze um bestimmte Leistungsbereiche (Nr 2.2.1.6 Abs 2 des Beschlusses vom 18.2.2005). Für die Zeiträume ab dem 1.1.2002 gab der BewA den Vergleich mit dem durchschnittlichen Ertrag von sieben großen Arztgruppen aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich (Augenärzte, Chirurgen, Frauenärzte, HNO-Ärzte, Hautärzte, Orthopäden und Urologen - sog "Fachgruppenmix") vor. Die Gesamtumsätze der Arztgruppen des "Fachgruppenmix" waren gemäß Nr 2.2.1.6 Abs 2 des Beschlusses vom 18.2.2005 um Anteile zu vermindern, die auf bestimmte Leistungsbereiche entfielen.

33: ff) In seinem Urteil vom 28.5.2008 (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42) hat der Senat den Beschluss des BewA vom 18.2.2005 für die im Verfahren streitbefangenen Jahre 2002 und 2003 nicht beanstandet. Die Bereinigung der Durchschnittsumsätze aus dem "Fachgruppenmix" um bestimmte Leistungen sei vom Gestaltungsspielraum des BewA umfasst (aaO RdNr 45). Leistungen, die für die Ertragssituation prägend seien, dürften allerdings nicht herausgerechnet werden. Soweit für die Jahre 2000 und 2001 - die nicht Gegenstand des Verfahrens waren - bei der Berechnung die Umsätze der Vergleichsarztgruppe der Allgemeinmediziner um Einnahmen aus Laborleistungen und aus Pauschalerstattungen zu bereinigen seien, seien prägende Elemente betroffen und der Beschluss insoweit rechtswidrig (aaO RdNr 49).

34: Der zur Berücksichtigung der Betriebskosten voll ausgelasteter psychotherapeutischer Praxen festgesetzte Betrag von bundesweit 40 634 Euro halte sich im Rahmen des Gestaltungsspiel-raumes des BewA. Die Vorgabe eines für alle KÄV-Bezirke gleich hohen Betrages zur Berück-sichtigung der typischerweise in voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxen anfallenden Betriebskosten sei mit höherrangigem Recht vereinbar. Es sei methodisch unbedenklich, einen fixen Betriebskostenansatz zu wählen, auch wenn ein Vergleich zum variablen fiktiven Umsatz einer vergleichbaren Arztgruppe zu ziehen sei, sofern das Erfordernis einer realitätsgerechten Erfassung beachtet werde und Abweichungen von der sonst gewählten Vorgehensweise aus diesem Blickwinkel sachlich begründet seien. Die Verwendung eines festen Betrages solle zu-dem ein zu starkes Auseinanderdriften der regional zu ermittelnden Psychotherapie-Punktwerte verhindern (aaO RdNr 25 ff). Auch die Höhe des festgesetzten Betrages halte sich im Rahmen des Gestaltungsspielraumes des BewA (aaO RdNr 33 ff). Als Grundlage habe die im Mai 2002 erstellte "Sonderauswertung für Psychotherapeuten zur Kostenstrukturanalyse 1999" des ZI gedient. Der Ermittlung des festen Betriebskostenbetrages seien die durchschnittlichen Betriebsausgaben der obersten Umsatzgrößenklasse in den alten Bundesländern in Höhe von 62 712 DM zugrunde gelegt worden. Mit den hierin enthaltenen Personalkosten von lediglich 12 042 DM habe die vom Senat für erforderlich gehaltene Berücksichtigung der Aufwendungen für eine Halbtagskraft nicht realisiert werden können. Der BewA habe daher zu Recht diesen Betrag in Abzug gebracht und durch den Betrag von 28 803 DM ersetzt. Dieser Betrag sei als gewichteter Mittelwert aus einer Erhebung des Statistischen Bundesamtes zur "Kostenstruktur bei ausgewählten Arzt-, Zahnarzt-, Tierarzt- und Heilpraktikerpraxen sowie Praxen von Psychologischen Psychotherapeuten" im Jahr 2000 (erschienen im Februar 2004 in der Fachserie 2/Reihe 1.6.1) abgeleitet worden. Die Berücksichtigung dieses Wertes stelle eine realitätsgerechte und willkürfreie Personalkostenerfassung dar, zumal der sich ergebende Wert von 14 727 Euro etwa zwei Drittel der in psychotherapeutischen Praxen tatsächlich entstandenen Aufwendungen für eine Vollzeitkraft abdecke. Er sei auch in Übereinstimmung mit den sich aus dem Gehaltstarifvertrag für Arzthelferinnen in der Tätigkeitsgruppe II für eine Halbtagskraft errechnenden jährlichen Personalkosten von 12 003 Euro zu bringen und lasse noch Spielraum etwa für die geringfügige Beschäftigung einer Raumpflegekraft (aaO RdNr 35 ff).

35: Allerdings müsse der BewA in regelmäßigen Abständen prüfen, ob sich die Verhältnisse zwischenzeitlich geändert hätten und deshalb eine Anpassung der ursprünglichen Festlegung geboten sei. Wohl ab dem Jahr 2007 lägen deutliche Anhaltspunkte für Kostensteigerungen gegenüber den auf Grundlage der bis Ende 2004 verfügbaren Daten festgesetzten Betriebskosten voll ausgelasteter psychotherapeutischer Praxen in Höhe von 40 634 Euro vor, die eine Anpassung des Betriebskostenbetrages nahelegen würden. Nicht zuletzt aufgrund einer Erhöhung der Umsatzsteuer um drei Prozentpunkte sei im Jahr 2007 der Verbraucherpreisindex für Deutschland erstmals seit Jahren wieder um mehr als zwei Prozent gestiegen und habe die Basis des Jahres 2000 um mehr als 10 Prozentpunkte übertroffen. Zudem seien mit Wirkung ab 1.1.2008 die seit Juli 2004 nicht mehr angehobenen Vergütungen für Arzthelferinnen erhöht worden. Diese Entwicklung habe dazu geführt, dass bei der zum 1.1.2008 erfolgten Novellierung des EBM-Ä aufgrund neuer Kostenerhebungen erheblich höhere Betriebskosten insbesondere bei Psychotherapeuten berücksichtigt und deshalb die punktzahlmäßigen Bewertungen der psychotherapeutischen Leistungen spürbar angehoben worden seien (zB tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie nach Nr 35200 EBM-Ä 2008 mit 1755 statt früher 1495 Punkten bewertet). Infolgedessen sei auch die Gesamtpunktmenge einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis - als Divisor der Mindestpunktwertberechnung - ab 1.1.2008 von bislang 2 244 600 Punkten um 21 % auf nunmehr 2 716 740 Punkte erhöht worden, während die - im Dividenden zu berücksichtigenden - Betriebskosten der Psychotherapeuten bislang unverändert geblieben seien. Es liege nahe, dass aufgrund der genannten Veränderungen die Vorgabe eines Betriebskostenbetrages von weiterhin 40 634 Euro möglicherweise bereits im Jahr 2007, jedenfalls aber ab 2008 eine dem Regelungskonzept widersprechende strukturelle Fehlfestlegung enthalte. Der BewA sei deshalb aufgerufen, für die Zeiträume ab Quartal I/2007 anhand der damals zugänglichen bzw der später zugänglich gewordenen Daten zu prüfen, ob, ab wann und in welchem Umfang der feste Betriebskostenbetrag angepasst werden müsse, damit er weiterhin einer realitätsgerechten Festlegung entspreche (aaO RdNr 39).

36: GG) In Reaktion hierauf hat der EBewA mit Beschluss vom 31.8.2011 (DÄ 2011, A-2053) für den Zeitraum vom 1.1.2008 bis zum 31.12.2008 die Betriebsausgaben in Höhe von 42 974 Euro festgesetzt. Für das Jahr 2007 hat er keine Anpassung vorgenommen.

37: hh) Seit dem 1.4.2007 regelt der durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG, BGBl I 378) eingeführte § 87 Abs 2c Satz 6 SGB V, dass die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen im EBM-Ä eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten haben(zum Verhältnis dieser Vorschrift zu § 85 Abs 4 Satz 4 aF vgl BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 87b Nr 9 vorgesehen - Juris RdNr 28). Diese Verschiebung der Regelungsebene von der Honorarverteilung zum EBM-Ä trug dem Umstand Rechnung, dass ab dem 1.1.2009 Orientierungswerte nach § 87 Abs 2e SGB V die Vergütungshöhe bundeseinheitlich bestimmten und den Besonderheiten psychotherapeutischer Leistungen durch eine angemessene Bewertung im EBM-Ä Rechnung zu tragen war. Gemäß § 87 Abs 2d Satz 3 SGB V in der bis 31.12.2011 geltenden Fassung war ein Beschluss hierzu erstmals bis zum 31.8.2008 mit Wirkung zum 1.1.2009 zu treffen. Dieser Vorgabe ist der EBewA in seiner 7. Sitzung mit Teil A der Beschlüsse vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1988) nachgekommen, durch den die Leistungsbewertungen um den Faktor 1,2923 gesteigert wurden. Durch weiteren Beschluss des EBewA in seiner 8. Sitzung vom 23.10.2008 (DÄ 2008, A-2602) wurde der Steigerungsfaktor auf 1,3196 angehoben.

38: ii) Mit Beschluss vom 22.9.2015 (DÄ 2015, A-1739) hat der EBewA eine Erhöhung der Bewer-tung der Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM-Ä rückwirkend zum 1.1.2012 um 2,6909 % vor-genommen. Darüber hinaus wurden die Zuschlagsziffern 35251 und 35252 EBM-Ä (ab 1.1.2015: 35 251, 35 252 und 35 253) - ebenfalls rückwirkend zum 1.1.2012 - eingeführt. Diese Zuschläge dienen der Finanzierung von normativen Personalaufwendungen, kommen jedoch erst beim Erreichen einer Mindestauslastung von mindestens 50 % gemessen an einer voll ausgelasteten - bei reduziertem Tätigkeitsumfang anteilig reduziert ausgelasteten - Praxis zur Anwendung. Aus den Gründen des Beschlusses ergibt sich ua als Hintergrund für die Einführung dieser Gebührenordnungspositionen, dass eine Überprüfung der Personalaufwendungen ergeben habe, dass annähernd 75 % der psychotherapeutischen Praxen keine Personalaufwendungen aufwiesen und keine bedeutende Zunahme von Beschäftigungsverhältnissen zu beobachten gewesen sei, obwohl seit dem Jahr 2003 normative Personalaufwendungen für eine Halbtagskraft in die EBM-Ä-Bewertung einkalkuliert worden seien.

39: b) Die Festsetzung der Betriebsausgaben für das Jahr 2008 im Beschluss des EBewA vom 31.8.2011 ist rechtmäßig. Sie genügt den Anforderungen an eine willkürfreie Normgebung. Der EBewA hat sich innerhalb des Spektrums der verschiedenen Erhebungsergebnisse gehalten und seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Er war nicht verpflichtet, den Betriebskostenansatz entsprechend der Teuerungsrate seit der letzten Festsetzung oder entsprechend der Steigerungsrate bei den Gehältern der Arzthelferinnen anzupassen. Die Normsetzung entspricht vielmehr den Anforderungen, wenn sie sich rational begründbar an verwertbaren Berechnungen orientiert hat (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 17 mwN). Das war der Fall.

40: Die Basisgröße des Betriebskostenbetrages wurde in der gleichen Weise ermittelt wie bereits im Vorgängerbeschluss vom 18.2.2005. Dabei stützte sich der BewA auf eine im September 2007 veröffentlichte Kostenstrukturuntersuchung des ZI, nämlich die "Kostenstrukturanalyse in der ärztlichen und psychotherapeutischen Vertragspraxis 2005" auf Basis der erhobenen Daten der Jahre 2003 bis 2005. Diese Studie stellt die durchschnittlichen Kosten in drei Umsatzgrößenklassen dar (bis 50 000 Euro, 50 000 bis 70 000 Euro, über 70 000 Euro), wobei die Umsatzklassen nach den Erläuterungen zu den tabellarischen Darstellungen so gebildet sind, dass jeweils etwa ein Drittel der Ärzte der Fachgruppe vertreten ist. Als Basis für die Berechnung des EBewA diente die Honorarklasse der Psychotherapeuten mit mehr als 70 000 Euro Honorar aus vertragsärztlicher bzw -psychotherapeutischer Tätigkeit. Berücksichtigt wurden die Betriebskosten dieser Honorarklasse in Höhe von 42 614 Euro abzüglich Personalkosten von 14 514 Euro. Hierzu addierte der EBewA einen rechnerisch ermittelten normativen Personalkostenansatz in Höhe von 14 874 Euro. Dieser Betrag ergab sich als hälftiger Mittelwert aus dem Arbeitgeberbrutto (Tarifentgelt zuzüglich 20 % Arbeitgeberanteil zur Sozialversicherung) nach dem Gehaltstarifvertrag für medizinische Fachangestellte vom 1.1.2008 (Tätigkeitsgruppe II, 11. - 16. Berufsjahr; vgl DÄ 2008, A-110) und dem Arbeitgeberbrutto nach dem TVöD (gültig vom 1.4.2008 - 31.12.2008, Entgeltgruppe E 2, Stufe 6).

41: aa) Soweit der EBewA als Datengrundlage die Erhebungen des ZI herangezogen hat, ist dies nicht zu beanstanden. Der Senat hat sich bei der Überprüfung des Beschlusses des BewA vom 18.2.2005 in seinem Urteil vom 28.5.2008 bereits mit der Aussagekraft der damaligen Daten-grundlage, der "Sonderauswertung für Psychotherapeuten zur Kostenstrukturanalyse 1999" des ZI, auseinandergesetzt und ihre Heranziehung gebilligt. Im Vergleich zur Erhebung des Statisti-schen Bundesamtes für das Jahr 2000 entspreche sie wesentlich genauer der Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V, weil sie nur die in der vertragsärztlichen Versorgung tätigen psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten erfasst habe(vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 35).

42: (1) Auch die im September 2007 veröffentlichte Kostenstrukturanalyse des ZI für den Zeitraum 2003 bis 2005 stellt eine geeignete Datengrundlage für die Berechnung des Betriebskostenan-satzes dar. Sie diente der Bereitstellung von Informationen über die wirtschaftlichen Bedingun-gen in Praxen niedergelassener Vertragsärzte und -psychotherapeuten. Die Erhebung umfasst nur die in der vertragsärztlichen Versorgung tätigen psychologischen und ärztlichen Psychothe-rapeuten. Ausgewertet wurden die Daten von insgesamt 725 Teilnehmern (vgl Nr 3.1.13 der Kostenstrukturanalyse S 20). Dies stellt gegenüber der dem Beschluss des EBewA vom 18.2.2005 zugrunde liegenden Kostenstrukturanalyse, bei der Daten von insgesamt 481 Psychotherapeuten ausgewertet worden waren (vgl Abbildung 1 der Übersicht zur Auswertung 1999 der Kostenstrukturanalyse 1999 S 13), eine Verbreiterung der Datenbasis dar. Die Betrachtung ausschließlich der Gruppe mit dem höchsten Umsatz für die Zwecke der hypothetischen Berechnungen der Betriebskosten im Fall der Vollauslastung ist sachgerecht. Schließlich ist im Hinblick auf die von komplexen Kalkulationen und Bewertungen geprägten Entscheidung die Richtigkeit jedes einzelnen Elementes im mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinn nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19 mwN).

43: (2) Die Verwertbarkeit der ZI-Erhebung als Datengrundlage wird auch nicht durch den Vergleich mit anderen Erhebungen durchgreifend in Frage gestellt. Der EBewA war insbesondere nicht verpflichtet, die Prime-Networks-Studie zu verwerten. Für diese Studie, die ebenfalls im Jahr 2007 veröffentlicht wurde, wurden Daten aus dem Jahr 2005 ausgewertet, die im Zusammenhang mit der Anpassung der Bewertung psychotherapeutischer Leistungen im EBM-Ä erhoben worden waren. Die Studie differenzierte nicht nach Umsatzgrößenklassen und bildete Durchschnittswerte aus den erhobenen Daten. Es kann offenbleiben, ob der EBewA auch die Daten der Prime-Networks-Studie hätte verwerten dürfen. Eine Verpflichtung hierzu bestand jedenfalls nicht. Auch die - erst im Jahr 2010 veröffentlichten - Daten des ZI-Praxis-Panel für 2006 bis 2008 sind Durchschnittswerte. Damit ist nicht die bei Psychotherapeuten bestehende Besonderheit berücksichtigt, dass Personal typischerweise erst ab einem gewissen Auslastungsgrad beschäftigt wird. Die auf Durchschnittswerte ausgerichteten Studien waren schon aus diesem Grund weniger geeignet als die ZI-Erhebung, für die Ermittlung der typischen Kostenstruktur einer vollausgelasteten psychotherapeutischen Praxis herangezogen zu werden (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 35).

44: Ungeachtet der Frage ihrer Verwertbarkeit für den hier streitbefangenen Zeitraum liegt den am 5.8.2009 veröffentlichten Ergebnissen der Kostenstrukturerhebung des Statistischen Bundes-amtes 2007 (Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen, Praxen von psychologischen Psy-chotherapeuten sowie Tierarztpraxen, Fachserie 2, Reihe 1.6.1, 2007) ebenfalls eine andere Erhebungs- und Auswertungsmethode zugrunde als der Erhebung des ZI. Erfasst werden vom Statistischen Bundesamt auch rein privatärztlich tätige Praxen (aaO S 8). Ebenso wie bereits bei der Erhebung aus dem Jahr 2000 sind ärztliche Psychotherapeuten als Fachärzte in der Kostenstrukturstatistik bei Arztpraxen erfasst (aaO S 13). Die Erhebung des ZI entspricht damit weiterhin genauer der Vorgabe in § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V als andere Erhebungen.

45: (3) Der EBewA war an der Verwertung der ZI-Erhebung 2005 auch nicht deshalb gehindert, weil sie einen relativ und absolut signifikant höheren Personalkostenanteil als andere Erhebungen ausweist. Während die empirischen Personalkosten bei der ZI-Analyse 14 514 Euro und 34 % der Betriebsausgaben ausmachen, liegen die Werte der anderen Erhebungen absolut zwischen 2236 (Statistisches Bundesamt, Praxen zwischen 75 000 und 100 000 Euro Einnahmen) bzw 4600 (Statistisches Bundesamt, Praxen zwischen 100 000 und 150 000 Euro Einnahmen) und 7234 Euro (Prime-Networks-Studie) und relativ zwischen 8,28 % und maximal 19,29 % der Betriebsausgaben. Dies ist im Verhältnis zu den Erhebungen, die Durchschnittswerte generie-ren, nicht völlig fernliegend, weil eine Beschäftigung von Personal regelmäßig erst ab einem bestimmten Leistungsumfang erfolgt (vgl auch die Begründung des Beschlusses des EBewA vom 22.9.2015). So sind auch nach der Erhebung des Statistischen Bundesamtes in den höheren Umsatzklassen tatsächlich steigende Personalaufwendungen zu beobachten, die allerdings weit hinter dem relativen und absoluten Umfang der ZI-Erhebung zurückbleiben. Die Höhe der von der ZI-Analyse ausgewiesenen Personalkosten ist in der Gesamtbetrachtung jedenfalls nicht unplausibel. Personalkosten in Höhe von ca 14 500 Euro für eine Praxis der obersten Umsatzklasse, in der eine halbtags beschäftigte Mitarbeiterin mit administrativen Auf-gaben befasst ist und ggf zusätzlich eine Reinigungskraft beschäftigt wird, sind nicht ersichtlich realitätsfern.

46: Der empirisch ermittelte Betrag ist zugunsten der Psychotherapeuten durch einen realitätsgerechten normativen Personalkostenansatz ersetzt worden, der nicht unerheblich über die empirischen Kosten hinausging. Letztlich geht es bei der vom Senat entwickelten Modellberechnung darum, die Beschäftigung einer Halbtagskraft zu ermöglichen, nicht um einen generellen Zuschlag zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen.

47: Der Sachkostenanteil liegt nach der ZI-Studie absolut bei 28 100 Euro und ca 66 % der Betriebsausgaben, während die anderen Erhebungen absolut auf ähnliche Werte kommen, die relativ einen geringeren Anteil der Betriebsausgaben ausmachen. Anhaltspunkte dafür, dass bei Zugrundelegung der ZI-Studie kein ausreichender Betriebskostenanteil berücksichtigt würde, sind auch vom Kläger nicht vorgetragen. Der vom EBewA für das Jahr 2008 gebildete Gesamt-Betriebskostenansatz in Höhe von 42 974 Euro ist jedenfalls ausreichend, um die empirisch feststellbaren Betriebskosten einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis abzubilden. Auch wenn die Gesamtbetriebskosten der Vergleichserhebungen unter dem Wert der ZI-Analyse liegen, bestehen bei Betrachtung des Gesamtergebnisses der Berechnung keine durchgreifenden Zweifel an einer realitätsgerechten und willkürfreien Kostenerfassung.

48: (4) Auch aus dem Beschluss des EBewA vom 22.9.2015 lässt sich für eine Rechtswidrigkeit der Heranziehung der ZI-Studie als Datengrundlage des Beschlusses vom 31.8.2011 nichts ableiten. Der EBewA hat für den Beschluss vom 22.9.2015 gerade einen Wechsel der Datengrundlage vollzogen und anstelle einer ZI-Erhebung die Daten des Statistischen Bundesamtes 2007 herangezogen, weil für den Zeitraum ab 1.1.2012 keine hinreichend aktuellen Daten des ZI vorlagen. Es kann offenbleiben, ob der Beschluss einer Überprüfung standhält. Für den streitbefangenen Zeitraum 2007/2008 lagen jedenfalls mit den Kostenstrukturerhebungen des ZI hinreichend aktuelle Daten vor, sodass der EBewA sich nicht zu einem Wechsel der Datengrundlage gezwungen sehen musste.

49: bb) Soweit der EBewA für die Ermittlung der normativen Personalkosten in seinem Beschluss vom 31.8.2011 von der im Beschluss vom 18.2.2005 gewählten Methodik abgewichen ist und statt der Kostenstrukturerhebung des Statistischen Bundesamtes das gemittelte Arbeitgeberbrutto für eine jeweils adäquat eingruppierte Halbtagskraft nach dem Gehaltstarifvertrag für medizinische Fachangestellte vom 1.1.2008 und dem TVöD herangezogen hat, hat er damit seinen Gestaltungsspielraum ebenfalls nicht überschritten. Der Senat hat in seiner Entscheidung vom 28.5.2008 hinsichtlich des Beschlusses des BewA vom 18.2.2005 eine "intellektuelle Überprüfung" des aus der Kostenstrukturstatistik des Statistischen Bundesamtes hergeleiteten empirischen Personalkostenbetrages anhand des Gehaltstarifvertrages für Arzthelferinnen für nachvollziehbar gehalten. Die aus Gründen der Sachnähe vorgenommene Heranziehung dieses für Beschäftigte in Praxen niedergelassener Ärzte einschlägigen Tarifvertrages sei nachvollziehbar und nicht etwa deshalb ausgeschlossen, weil der Senat in seiner Modellberechnung bisher den Bundes-Angestelltentarifvertrag zugrunde gelegt habe (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 37 unter Verweis auf BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 14 RdNr 29, 31). Es spricht nichts für die Annahme, dass auf der Grundlage der entsprechenden aktuellen tariflichen Bestimmungen kein realitätsgerechter normativer Personalkostenansatz bestimmt wurde. Es ist auch nicht zu beanstanden, dass der EBewA einen Mittelwert aus den beiden herangezogenen Tarifverträgen gebildet hat. Durch die Kombination beider Datengrundlagen wurde vielmehr die Datenbasis verbreitert. Dass der EBewA zur Ermittlung des Arbeitgeberbruttos 20 % des Gehaltes addiert hat, liegt ebenfalls - noch - im Rahmen seines Gestaltungsspielraums.

50: Der EBewA war auch nicht gehalten, noch zusätzlich Kosten für eine Reinigungskraft zu be-rücksichtigen. Zwar hat der Senat in seiner Entscheidung vom 28.5.2008 im Rahmen der Aus-führungen zur "intellektuellen Überprüfung" des normativen Personalkostenansatzes ausgeführt, dass der vom BewA bestimmte Betrag sogar "noch Spielraum etwa für die geringfügige Beschäftigung einer Raumpflegekraft" (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 37) lasse. Das ist aber nicht so zu verstehen, dass über die normative Berücksichtigung der Kosten einer Halbtagskraft hinaus stets zusätzlich Kosten für die Beschäftigung weiteren Personals einzurechnen wären. Den Anforderungen an eine realitätsgerechte Bemessung der Personalkosten ist jedenfalls Genüge getan, wenn die Personalkosten für eine sozialversicherungspflichtige Halbtagskraft berücksichtigt sind (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 37 unter Bezugnahme auf BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 31).

51: c) Der Beschluss des EBewA vom 31.8.2011 ist hingegen rechtswidrig, soweit er für das Jahr 2007 keine Anpassung enthält. Der EBewA war zwar nicht verpflichtet, bei der Ermittlung der Betriebskosten für das Jahr 2007 die aktuellste zum Entscheidungszeitpunkt am 31.8.2011 vorliegende "Kostenstrukturanalyse in der ärztlichen und psychotherapeutischen Vertragspraxis 2005" des ZI mit den Ergebnissen des Zeitraumes 2003 bis 2005 heranzuziehen und bereits für das Jahr 2007 einen Betrag von 42 974 Euro festzulegen. Er hätte jedoch bei seiner Be-schlussfassung die bereits im Herbst 2006 veröffentlichte Kostenstrukturanalyse des ZI für die Jahre 2002 bis 2004 berücksichtigen müssen, aus der sich ein Anpassungsbedarf hinsichtlich der Betriebskosten von 40 634 Euro auf einen Betrag von mindestens 41 052 Euro ergab.

52: aa) Für das Jahr 2007 wurden Betriebsausgaben in Höhe von 40 634 Euro zugrunde gelegt, wie im Beschluss des BewA vom 18.2.2005 festgesetzt. Datengrundlage dieser Festsetzung war damit im Jahr 2007 weiterhin die im Mai 2002 erstellte "Sonderauswertung für Psychothe-rapeuten zur Kostenstrukturanalyse 1999". Hieraus ergab sich als Durchschnitt der Betriebs-ausgaben in der obersten Umsatzgrößenklasse in den alten Bundesländern ein Betrag in Höhe von 62 712 DM (32 064,14 Euro), der um den Personalkostenanteil in Höhe von 12 042 DM (6157 Euro) bereinigt wurde. Normativ wurden Personalkosten in Höhe von 28 803 DM (14 727 Euro) aus einer im Jahr 2004 erschienenen Erhebung des Statistischen Bundesamtes zur "Kostenstruktur bei ausgewählten Arzt-, Zahnarzt-, Tierarzt- und Heilpraktikerpraxen sowie Praxen von psychologischen Psychotherapeuten" im Jahr 2000 ermittelt. Für das Jahr 2007 ist nach den Angaben der Beigeladenen im Beschluss vom 31.8.2011 keine Anpassung vorge-nommen worden, weil im Herbst 2006 nur die Daten des ZI aus den Jahren 2002 bis 2004 be-kannt gewesen seien. Hieraus habe sich eine minimale Abweichung des Betriebskostenbetrages ergeben, dieser habe in der höchsten Umsatzklasse mit einem Umsatz über 70 000 Euro bei 38 546 Euro gelegen und damit unter dem für die Mindestpunktwertberechnung veranschlagten Wert von 40 634 Euro. Dabei sei der Personalkostenanteil der ZI-Studie durch einen rechnerisch ermittelten Betrag der Jahresaufwendung für eine Halbtagskraft nach dem TVöD in Höhe von 16 323 Euro ersetzt worden. Diese Daten hätten zu einer Absenkung der Betriebskosten führen müssen, die noch größer ausgefallen wäre, wenn man die Personalkosten des Statistischen Bundesamtes in Höhe von 14 727 Euro herangezogen hätte. Neuere Daten seien Ende 2006 nicht verfügbar gewesen.

53: bb) Es ist grundsätzlich beurteilungsfehlerfrei, die Festsetzung des Betriebskostenanteils für 2007 allein auf der Grundlage der Daten vorzunehmen, die vor dem Zeitraum vorlagen, für den die Festsetzung gelten soll. Der EBewA war nicht verpflichtet, die Betriebskosten für das Jahr 2007 im Hinblick auf die im Herbst 2007 verfügbare Kostenstrukturanalyse 2005 für die Jahre 2003 bis 2005 oder im Hinblick auf andere später veröffentlichte Erhebungsergebnisse anzu-passen. Die auf die Rechtsprechung des Senats zurückgehende Modellberechnung als Grund-lage der Prüfung, ob eine voll ausgelastete psychotherapeutische Praxis Erträge aus vertrags-ärztlicher Tätigkeit in derselben Größenordnung wie andere vertragsärztliche Praxen erreichen kann, ändert nichts an dem Grundsatz, dass (auch) die Grundlagen für die Honorierung psy-chotherapeutischer Praxen (Punktzahlen im EBM-Ä, Punktwerte) zu Beginn des jeweiligen Ab-rechnungszeitraums feststehen müssen. Die Vorstellung, es müsse regelmäßig nach Abschluss des jeweiligen Jahres nach Vorliegen aller Daten der Psychotherapeuten und der anderen Arzt-gruppen geprüft werden, ob tatsächlich "Chancengleichheit" im Sinne der Rechtsprechung des Senats bestanden hat, trifft nicht zu. Soweit die Wendung im Urteil des Senats vom 28.5.2008, der BewA habe "für die Zeiträume ab Quartal I/2007 anhand der damals zugänglichen bzw der später zugänglich gewordenen Daten zu prüfen, ob, ab wann und in welchem Umfang der feste Betriebskostenbetrag angepasst werden muss" (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 39), dafür sprach, dass auch nach Ablauf des zu beurteilenden Zeitraums veröffentlichte Daten zu berücksichtigen seien, stellt der Senat klar, dass dies nicht zu fordern ist.

54: Der BewA darf grundsätzlich auf der Basis der vor Beginn des jeweiligen Jahres vorhandenen Daten beurteilen, ob die Vorgaben geändert werden müssen. Verneint er das rechtsfehlerfrei, sind seine Vorgaben auch dann nicht zu beanstanden, wenn sich im Laufe des Jahres Kostensteigerungen ergeben, die in der Bilanz des Jahres dazu führen können, dass die Zielvorgabe des Senats nicht vollständig erreicht werden konnte. Es entspricht dem prognostischen Charakter der Beschlüsse des BewA nach § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V aF und zu den Punktzahlen für die Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä aF, dass auch bei einer rückwirkenden Entscheidung grundsätzlich allein die Daten berücksichtigt werden, die zu dem für eine prospektive Betrachtung maßgeblichen Zeitpunkt vorhanden waren. Jede andere Beurteilung würde dazu führen, dass die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen regelmäßig erst Jahre nach Ablauf der zu vergütenden Zeiträume abgeschlossen werden könnte. Das entspräche nicht der Rechtsprechung des Senats, wonach im Rahmen der Vergütung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen möglichst Verwerfungen zu vermeiden sind, die dadurch entstehen, dass die aktuelle Gesamtvergütung mit Zahlungen für Leistungen aus lange zurückliegenden Quartalen belastet wird. Grundsätzlich haben sowohl die Vertragsärzte als auch die die Gesamtvergütung entrichtenden Krankenkassen einen Rechtsanspruch darauf, dass die für ein bestimmtes Quartal geleistete Gesamtvergütung möglichst ungeschmälert für die Honorierung der in diesem Quartal erbrachten Leistungen verwendet wird (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Im Übrigen würde die endgültige Honorarverteilung abhängig von den Zeiträumen, in denen das ZI und/oder das Statistische Bundesamt ihre Auswertungen von Erträgen und Kosten ärztlicher Praxen erstellen. Wenn etwa die endgültigen Daten für 2007 aus Gründen, auf die die Vertragspartner der vertragsärztlichen Versorgung keinen Einfluss haben, erst im Laufe des Jahres 2010 verfügbar sind, könnte, wenn allein diese Daten maßgeblich wären, erst im Jahr 2011 abschließend über die Höhe der Vergütung entschieden werden. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass der BewA sich im Jahr 2011 für das Jahr 2007 nur auf die Daten gestützt hat, die 2006 vorgelegen haben. Die Strukturanalyse des ZI mit den Ergebnissen der Jahre 2003 bis 2005 war aber erst im Herbst des Jahres 2007 verfügbar.

55: Eine eigenständige Pflicht des EBewA als Normgeber zu Ermittlungen hat der Senat - wenngleich Ermittlungen bei Rechtsnormen, denen Prognoseerwägungen zugrunde lägen, sinnvoll seien - grundsätzlich nicht angenommen, zugleich aber darauf hingewiesen, dass unter bestimmten Voraussetzungen verstärkte Beobachtungs- und Reaktionspflichten bestehen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 24 RdNr 24; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 44). Eine Nachbesserung von Regelungen des EBewA kann unter diesem Gesichtspunkt aber regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden. Ein Anspruch auf nachträgliche Korrektur von Leistungsbewertungen besteht in der Regel nicht. In Bezug auf eine Neuregelung der Vergütung von Laborleistungen und dem damit verbundenen Umsatzrückgang hat der Senat ausgeführt, der Normgeber sei zu einer Nachbesserung einer Anfangs- und Erprobungsregelung rückwirkend zugunsten einzelner Arztgruppen nicht verpflichtet und hieran sogar gehindert, wenn damit Nachzahlungen aus den für das aktuelle Quartal gezahlten Gesamtvergütungen verbunden wären (BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 43).

56: cc) Der Beschluss vom 31.8.2008 ist jedoch deshalb rechtswidrig, weil die Annahme des BewA, dass für das Jahr 2007 keine neueren Daten vorlagen, nicht zutreffend war. Bereits im Herbst 2006 waren nämlich Daten der Kostenstrukturanalyse des ZI für die Jahre 2002 bis 2004 ver-fügbar. Aufgrund der aus dieser Kostenstrukturanalyse ersichtlichen Veränderungen war die Vorgabe eines Betriebskostenbetrages von weiterhin 40 634 Euro bereits im Jahr 2007 nicht mehr rechtmäßig. Aus den Daten des ZI ergaben sich Praxiskosten von 41 052 Euro, davon für die höchste Umsatzklasse Personalkosten in Höhe von 18 829 Euro.

57: Soweit der EBewA davon ausgegangen ist, dass der sich aus der Erhebung für die Jahre 2002 bis 2004 ergebende Betriebskostenbeitrag in der höchsten Umsatzklasse mit einem Umsatz über 70 000 Euro bei 38 546 Euro und damit unter dem für die Mindestpunktwertberechnung veranschlagten Wert von 40 634 Euro gelegen habe, beruht dies auf einer unzulässigen Be-rechnungsweise. Der EBewA hat bei dieser Berechnung ausgehend von Betriebskosten von insgesamt 41 052 Euro die empirisch ermittelten Personalkosten in Höhe von 18 829 Euro ab-gezogen und durch einen niedrigeren normativen Personalkostenansatz in Höhe von 16 323 Euro ersetzt. Dies ist nicht vereinbar mit der Modellrechnung des Senats, der der EBewA mit seinem Regelungskonzept grundsätzlich gefolgt ist. Die Modifikation der empirisch erhobenen Betriebskostendaten des ZI in Bezug auf die ermittelten Personalkosten und deren Erhöhung auf einen normativ ermittelten Wert hat der Senat mit der Begründung für rechtmäßig gehalten, dass ansonsten die für erforderlich gehaltene Berücksichtigung der Aufwendungen für eine Halbtagskraft nicht realisiert werden könne (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 36). Der umgekehrte Weg einer Modifizierung der empirisch ermittelten Betriebskosten dahingehend, dass niedrigere als die empirisch ermittelten Personalkosten zum Ansatz kommen, ist nicht zulässig. Das gilt auch dann, wenn die normativen Werte für die Beschäftigung einer Halbtagskraft ausreichend wären. Der Betriebskostenansatz soll die Kosten einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis abbilden, sodass sich derartige Kürzungen verbieten. Eine "Korrektur" der empirisch ermittelten Personalkosten zu Lasten des Punktwertes für die psychotherapeutischen Leistungen ist nicht statthaft. Der BewA wird daher auf der Grundlage der ZI-Kostenstrukturanalyse für die Jahre 2002 bis 2004 den Betriebskostenanteil für 2007 neu zu bestimmen haben. Die Beklagte hat sodann erneut über den Honoraranspruch des Klägers zu entscheiden.

58: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach haben der Kläger und die Beklagte die Kosten des Rechtsstreits je zur Hälfte zu tragen (§ 154 Abs 1, § 159 Satz 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt haben.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

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Besteht der kostenpflichtige Teil aus mehreren Personen, so gilt § 100 der Zivilprozeßordnung entsprechend. Kann das streitige Rechtsverhältnis dem kostenpflichtigen Teil gegenüber nur einheitlich entschieden werden, so können die Kosten den mehreren

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärzt

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung

(1) Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist.

(2) Die vertragsärztliche Versorgung ist im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, daß eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden.

(3) Für die knappschaftliche Krankenversicherung gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend, soweit das Verhältnis zu den Ärzten nicht durch die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See nach den örtlichen Verhältnissen geregelt ist.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.

(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.

(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

Der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer sowie den in § 92 Absatz 7b genannten Organisationen ist vor Abschluss der Vereinbarung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Auf der Grundlage der Vereinbarung hat der Bewertungsausschuss den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach Absatz 2 Satz 2 zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten nach dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt anzupassen. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre beginnend zum 31. Dezember 2023 über die Entwicklung der abgerechneten palliativ-medizinischen Leistungen auch in Kombination mit anderen vertragsärztlichen Leistungen, über die Zahl und Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, über die Versorgungsqualität sowie über die Auswirkungen auf die Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu berichten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts und zu den dafür erforderlichen Auswertungen bestimmen.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

abweichend von § 275 Absatz 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach Satz 2 im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterverfahrens einholen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren für Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen die Gegenstand des Gutachtenverfahrens sein können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie für ihren regionalen Zuständigkeitsbereich die Partner der Gesamtverträge können vereinbaren, dass die Krankenkassen einheitlich für die im Bundesmantelvertrag näher bestimmten Maßnahmen und Behandlungen ausschließlich das nach Satz 2 vorgesehene Gutachterverfahren anwenden oder ausschließlich die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vornehmen lassen. Der behandelnde Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten vertragszahnärztlichen Gutachter die für die gutachterliche Stellungnahme erforderlichen Daten zu übermitteln. Der vertragszahnärztliche Gutachter darf die vom Vertragszahnarzt übermittelten Daten nur zur Erstellung der in Satz 1 genannten gutachterlichen Stellungnahme verarbeiten. Im Übrigen gelten § 275 Absatz 5, § 276 Absatz 1, 2 Satz 2 und Absatz 3 und § 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterwesen entsprechend.

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.

(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.

(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

Zudem können Qualitätszuschläge vorgesehen werden, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird. Der Bewertungsausschuss beschließt spätestens bis zum 31. Dezember 2021 mit Wirkung zum 1. März 2022 eine Anpassung der im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung zur Vergütung der regelmäßigen zeitgebundenen ärztlichen Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebespende sowie über die Möglichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register nach § 2a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und widerrufen zu können. Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.

(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

Die in Satz 3 Nummer 2 bis 4 genannten Zuschläge gelten bei der Behandlung aufgrund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 entsprechend. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet werden. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Bis zum 29. Februar 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ein Zuschlag in Höhe von 15 Prozent auf diejenigen psychotherapeutischen Leistungen vorzusehen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht werden. Der Zuschlag ist auf die ersten zehn Stunden dieser Leistungen zu begrenzen und für Psychotherapeuten vorzusehen, die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen.

(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.

(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.

(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.

(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.

(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.

(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.

(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.

(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

Die Verfahrensordnung, die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung sind im Internet zu veröffentlichen. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen. Das Nähere regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung.

(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.

(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.

(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.

(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Bundessozialgericht Urteil, 25. Jan. 2017 - B 6 KA 6/16 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 27. Januar 2016 geändert. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 18. Dezember 2013 wird in vollem Umfang zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungs- und des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1: Die Klägerin wendet sich gegen die Abstaffelung ihres Honorars aufgrund einer Überschreitung von Kapazitätsgrenzen durch eines ihrer Mitglieder in den Quartalen I/2009 bis IV/2009.

2


Die Klägerin ist eine aus zwei Psychologischen Psychotherapeuten, Herrn A. und Herrn C., bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG). In den streitbefangenen Quartalen beschäftigte Herr A. zwei von der Beklagten genehmigte Assistenten in Teilzeit (halbtags). Herr A. und Herr C. rechneten in den streitbefangenen Quartalen folgende Gesprächsleistungen (in Minuten, pro Quartal) ab:
Quartal	I/09	II/09	III/09	IV/09
A. antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen	37 030	28 700	27 230	22 330
A. nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen (arztgruppenspezifischer Anteil)	22 303	14 724	19 154	13 866
A. insgesamt	59 333	43 424	46 384	36 196
C. antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen	16 800	15 190	15 050	19 600
C. nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen (arztgruppenspezifischer Anteil)	4959	3072	4554	4248
C. insgesamt	21 759	18 262	19 604	23 848

3


Den Honoraranforderungen der Klägerin standen in den betroffenen Quartalen folgende Honorarzahlungen in Euro gegenüber:
Quartal	I/09	II/09	III/09	IV/09
Honorarbescheid vom	20.7.2009	11.10.2009	23.12.2009	27.3.2010
festgesetztes Bruttohonorar BAG	93 632,36	58 815,01	59 180,98	60 801,63
angefordertes Bruttohonorar A.	94 689,18	48 155,91	49 697,51	39 149,51
festgesetztes Honorar A.	68 646,09	37 586,13	36 095,68	33 876,20
angefordertes Bruttohonorar C.	24 549,95	20 906,86	22 410,52	26 925,43
festgesetztes Honorar C.	24 986,27	21 228,88	23 085,30	26 925,43

4


Die Honorarkürzungen ergeben sich im Wesentlichen aus der Abstaffelung des durch Herrn A. angeforderten Honorars wegen des Überschreitens zeitbezogener Kapazitätsgrenzen, die die Beklagte in den streitbefangenen Quartalen wie folgt in Minuten pro Quartal und Therapeut festgelegt hatte:
Quartal	I/09	II/09	III/09	IV/09
für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen (Kap 35.2 EBM-Ä)	27 090	27 090	27 090	27 090
für nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen (arztgruppenspezifischer Anteil)	2500	2569	2664	2587
Insgesamt	29 590	29 659	29 754	29 677

5: Die gegen die Honorarbescheide für die Quartale I bis IV/2009 eingelegten Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 25.1.2012 zurück. Die Honorarkürzung ergebe sich aus der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze für Psychologische Psychotherapeuten. Das Zeitbudget für antrags- und genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen sei bundeseinheitlich durch Beschluss des Bewertungsausschusses für ärztliche Leistungen (BewA) auf 27 090 Minuten je Quartal und Arzt bzw Therapeut festgelegt worden. Grundlage dieses Werts seien 36 Sitzungen genehmigungspflichtiger Psychotherapie pro Woche in 43 Wochen im Jahr bei einer Plausibilitätszeit von 70 Minuten je Sitzung (36 x 43 x 70 : 4). Das Zeitbudget für nicht genehmigungspflichtige Leistungen berechne sie quartalsweise; dieses richte sich nach der arztgruppenspezifischen durchschnittlich abgerechneten Zuwendungszeit je Arzt im Vorjahresquartal, gemessen an den Prüfzeiten gemäß Anhang 3 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä). Die jeweils gültige zeitbezogene Kapazitätsgrenze für die Quartale I/2009 bis IV/2009 sei jeweils in Rundschreiben (info.doc) veröffentlicht worden. Herr C. habe die geltende Kapazitätsgrenze in den streitbefangenen Quartalen nicht überschritten. Das von ihm angeforderte Honorar sei vollständig vergütet worden. Eine Beschwer liege insoweit nicht vor. Herr A. habe die Kapazitätsgrenzen hingegen überschritten. Gemäß Abschnitt II Nr 4.1 des in ihrem Bezirk für das Jahr 2009 vereinbarten Honorarvertrags vom 13.12.2008 (im Folgenden: HV 2009) würden die abgerechneten Leistungen, die die ermittelte Kapazitätsgrenze überschritten, maximal bis zum 1,5-Fachen der Kapazitätsgrenze mit einer Quote vergütet. Das angeforderte Honorar habe deshalb nicht vollständig vergütet werden können.

6: Die Klage der Klägerin hat das SG Marburg abgewiesen. Über die Ermittlung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen bestehe zwischen den Beteiligten kein Streit. Entgegen der Auffassung der Klägerin sei auch nicht zu beanstanden, dass die Kapazitätsgrenze arzt- und nicht praxisbezogen ermittelt werde. Der dem zugrunde liegende Beschluss des BewA sei nicht zu beanstanden. Insbesondere habe der BewA seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten.

7: Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Zwar habe die Beklagte die die Abstaffelung bei Überschreitung von Kapazitätsgrenzen betreffenden Vorschriften aus dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung vom 27./28.8.2008 sowie dem HV 2009 fehlerfrei angewandt. Diese sähen eine arztbezogene und keine praxisbezogene Berechnung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze vor. Ihre gesetzliche Grundlage fänden die Regelungen in § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V. In der Arztbezogenheit der Begrenzungsmaßnahme liege jedoch ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG.

8: Art 3 Abs 1 GG gebiete dem Normgeber, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln. Eine Ungleichbehandlung bestehe hier insoweit, als den Psychotherapeuten sowie den anderen in Nr 4.1 des Beschlusses bzw Vertrages aufgeführten Vertragsärzten aufgrund der Arztbezogenheit der Begrenzungsmaßnahme in den streitbefangenen Quartalen nicht das Recht zugestanden werde, bei Bestehen einer BAG ihre individuellen Kapazitätsgrenzen miteinander zu verrechnen. Dagegen könnten die dem Regelleistunsvolumen (RLV) unterfallenden Vertragsärzte die von einem Praxispartner nicht ausgeschöpften Kapazitäten für den anderen Partner der BAG nutzen. Aus dem allgemeinen Gleichheitssatz folgten je nach Regelungsgegenstand und Differenzierungsmerkmalen unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die von gelockerten auf das Willkürverbot beschränkten Bindungen bis hin zu strengen Verhältnismäßigkeitserfordernissen reichten. Dabei müssten Differenzierungen stets durch Sachgründe gerechtfertigt werden, die dem Differenzierungsziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind.

9: Gehe man von diesen Vorgaben aus, fehle es an einem sachlichen, den verfassungsrechtlichen Anforderungen genügenden Grund für die Ungleichbehandlung. Zwar sei das Ziel, eine übermäßige Ausdehnung der psychotherapeutischen Tätigkeit zu verhindern, prinzipiell ein sachlicher Grund für die Setzung einer zeitbezogenen Kapazitätsgrenze. Wenn auch in diesem Bereich eine übermäßige Ausdehnung unüblich sei, weil psychotherapeutische Leistungen in der Regel zeitbezogen erbracht und vergütet würden, zeige doch der vorliegende Fall, dass dieser Aspekt in der Praxis relevant werde. Es sei aber kein sachlicher Grund erkennbar, sonstigen Vertragsärzten, die im Rahmen einer BAG tätig würden, über das RLV eine gemeinsame Kapazitätsobergrenze und damit eine Verrechnung zuzugestehen, Psychotherapeuten, wenn sie gemeinschaftlich tätig seien, dieses Recht dagegen nicht zuzubilligen. Motiv für die zeitbezogene Kapazitätsgrenze bei den Psychotherapeuten sei nach dem eindeutigen Wortlaut der einschlägigen Regelung nicht, eine ordnungsgemäße Leistungserbringung sicherzustellen. Wie auch beim RLV gehe es vielmehr ausschließlich darum, Leistungsvermehrungen bei den betroffenen Vertragsärzten und damit ein (übermäßiges) Ansteigen der Kosten der Krankenkassen in diesem Bereich zu verhindern. Um eine hinreichende Qualität zu gewährleisten, sehe das SGB V bei allen Vertragsärzten anderweitige Maßnahmen, wie Plausibilitäts- oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen, vor. Solche Maßnahmen gebe es im Übrigen auch in Konstellationen wie der vorliegenden, bei der die Vermehrung der Leistungen augenscheinlich Folge der Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten gewesen sei. Da die Qualität der Leistungserbringung auch bei den psychotherapeutischen Behandlern durch sonstige Maßnahmen hinreichend sichergestellt werden könne und es bei der vorliegenden Kapazitätsgrenze ausschließlich um eine Verhinderung der Leistungsvermehrung gehe, seien keine nachvollziehbaren, legitimen Gründe erkennbar, warum bei gemeinschaftlicher Berufsausübung die jeweiligen Vertragsarztgruppen unterschiedlich behandelt werden sollten. Die Bildung einer BAG stehe gemäß § 33 Abs 2 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) ausdrücklich allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern offen, also auch den Psychotherapeuten. Es sei widersprüchlich, diesem Personenkreis einerseits die gemeinsame berufliche Tätigkeit zu erlauben und ihn andererseits - wenn er von dieser Möglichkeit Gebrauch mache - bei den Kapazitätsgrenzen nicht gemeinschaftlich, sondern einzeln zu betrachten.

10: Die Verfassungswidrigkeit der genannten Vorschriften führe allerdings nicht zu einer Verpflichtung der Beklagten, der Klägerin weiteres Honorar für die streitbefangenen Quartale zu zahlen, sondern nur zu einer Verpflichtung zur Neubescheidung. Zum einen sei es, sofern eine Bestimmung verfassungswidrig sei, dem Normgeber wegen des ihm zustehenden Gestaltungsermessens grundsätzlich überlassen, in welcher Weise er den Sachverhalt in verfassungskonformer Weise neu regele. Zum anderen sei von der Beklagten im Rahmen der Neubescheidung zunächst zu prüfen, ob Herrn A. die Leistungen, die seine Weiterbildungsassistenten erbracht haben, überhaupt als eigene zugerechnet und damit vergütet werden könnten.

11: Zur Begründung ihrer Revision trägt die Beklagte vor, dass der (E)BewA seinen Gestaltungsspielraum mit der Regelung einer arzt- bzw psychotherapeutenbezogenen Kapazitätsgrenze nicht überschritten habe. Antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen seien nach § 87b Abs 2 Satz 6 SGB V außerhalb der RLV zu vergüten. Ausgehend von dieser Vorgabe habe der BewA arzt- bzw psychotherapeutenbezogene Kapazitätsgrenzen geregelt, um eine übermäßige Ausdehnung der psychotherapeutischen Tätigkeit zu verhindern. Diese Regelungen seien in den HV 2009 übernommen worden. Darin liege kein Verstoß gegen den Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG. Der BewA überschreite seinen Gestaltungsspielraum nur, wenn sich zweifelsfrei feststellen lasse, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen seien - etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt werde - oder dass es keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleichgelagerten Sachverhalten gebe. Psychotherapeuten könnten die Menge der berechnungsfähigen Leistungen im Kernbereich ihrer Tätigkeit aufgrund der starren Zeitvorgaben kaum vermehren. Zwischen Vertragsärzten, die dem RLV unterlägen, und solchen, auf die zeitbezogene Kapazitätsgrenzen anzuwenden seien, bestünden wesentliche Unterschiede. Die gerichtliche Prüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden Regelungsgefüges dürfe sich nicht isoliert auf die Bewertung einzelner Elemente beschränken, sondern müsse stets auch das Gesamtergebnis in den Blick nehmen. Außerdem dürfe die Beschäftigung von zwei Assistenten nach § 32 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen.

12: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 27.1.2016 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 18.12.2013 in vollem Umfang zurückzuweisen.

13: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

14: Gerade der von der Beklagten angeführte Umstand, dass Psychotherapeuten die Menge der berechnungsfähigen Leistungen nur sehr begrenzt ausweiten könnten, während andere Leistungserbringer die Chance hätten, trotz sinkender Punktwerte durch Ausweitung der Menge der berechnungsfähigen Leistungen ihren Honorarumsatz konstant zu halten, spreche gegen die Zulässigkeit der gerügten zusätzlichen Benachteiligung. Das LSG habe zutreffend darauf hingewiesen, dass die zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen nicht die Funktion hätten, eine ordnungsgemäße Leistungserbringung sicherzustellen. Vielmehr gehe es ausschließlich darum, Leistungsvermehrungen bei den betroffenen Vertragsärzten und damit ein (übermäßiges) Ansteigen der Kosten der Krankenkassen in diesem Bereich zu verhindern.

Entscheidungsgründe

15: Die Revision der Beklagten ist begründet. Die Beklagte hat bei der Honorarberechnung der Klägerin zutreffend die in Teil F Nr 4. des Beschlusses des EBewA aus der 7. Sitzung vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1988, A-1992) geregelte Kapazitätsgrenze berücksichtigt. Der Umstand, dass diese Kapazitätsgrenze - im Gegensatz zu den für andere Arztgruppen maßgebenden RLV - arztbezogen und nicht praxisbezogen festgelegt worden ist, begründet entgegen der Auffassung des LSG keinen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG.

16: 1. Teil F des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1988) regelt zwei unterschiedliche Formen der Budgetierung und zwar einerseits - unter Nr 1. bis 3. - "arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumen" und andererseits - unter Nr 4. - "zeitbezogene Kapazitätsgrenzen". Die RLV, die nach Teil F Nr 1.2.4 Satz 1 nicht arzt-, sondern praxisbezogen zugewiesen werden, kommen nach Nr 2.1 Abschnitt F dieses Beschlusses für Ärzte der in Anlage 1 genannten Arztgruppen zur Anwendung. Die Gruppe der Psychologischen Psychotherapeuten gehört nicht zu den in der Anlage 1 genannten Arztgruppen, sodass die Menge der von der Klägerin mit festen Punktwerten abrechenbaren Leistungen nicht durch RLV begrenzt wird.

17: Rechtsgrundlagen der von der Klägerin beanstandeten Quotierung der Vergütung sind die unter Teil F Nr 4. des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 und die - damit inhaltlich übereinstimmende - in Abschnitt II Nr 4. HV 2009 getroffenen Regelungen zu zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen. Danach werden - abweichend von den Regelungen für die in Anlage 1 des Beschlusses genannten Arztgruppen - für Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie andere nach den Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinien ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte zeitbezogene Kapazitätsgrenzen je Quartal durch die KÄV "jedem Arzt zugewiesen, um eine übermäßige Ausdehnung der psychotherapeutischen Tätigkeit zu verhindern". Wenn die abgerechnete ärztliche bzw psychotherapeutische "Zuwendungszeit" gemessen nach den Prüfzeiten der Leistungen des Anhangs 3 zum EBM-Ä die nach Teil F Nr 4.2 des og Beschlusses ermittelte zeitbezogene Kapazitätsgrenze je Arzt überschreitet, werden diese Leistungen bis maximal zum 1,5-fachen der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit abgestaffelten Preisen vergütet. Die zeitbezogene Kapazitätsgrenze beträgt nach Teil F Nr 4.2.1 für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen 27 090 Minuten je Arzt und Abrechnungsquartal. Für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen wird nach Teil F Nr 4.2.2 als Anteil der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze die arztgruppenspezifische, durchschnittlich abgerechnete ärztliche bzw therapeutische Zuwendungszeit je Arzt gemessen nach den Prüfzeiten der Leistungen des Anhangs 3 zum EBM-Ä zugrunde gelegt. Die zeitbezogene Kapazitätsgrenze je Arzt ergibt sich nach Teil F Nr 4.2.3 des og Beschlusses aus der Addition der beiden nach 4.2.1 und 4.2.2 ermittelten Werte. Die zeitbezogene Kapazitätsgrenze wird für den Fall der Beschäftigung von Assistenten unter Einbeziehung der von den Assistenten erbrachten Leistungen ermittelt (zur Rechtmäßigkeit dieser Regelung vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 51 RdNr 13).

18: Diese Vorgaben hat die Beklagte bei der Berechnung des Honorars der Klägerin zutreffend umgesetzt. Das wird auch von der Klägerin nicht in Zweifel gezogen. In Übereinstimmung mit dem Wortlaut der dargestellten Regelung hat die Beklagte die Kapazitätsgrenze nicht praxisbezogen, sondern je Arzt bzw Psychotherapeut ermittelt und die die Grenze überschreitenden, vom Psychotherapeuten A. erbrachten Leistungen abgestaffelt vergütet. Die Unterschreitung der Kapazitätsgrenze durch den Praxispartner C. hat sich wegen der Arztbezogenheit der Kapazitätsgrenze nicht positiv auf die Berechnung des Honorars für die vom Psychotherapeuten A. erbrachten Leistungen ausgewirkt. Auch sind keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Zuordnung der von Assistenten erbrachten Leistungen zu den Mitgliedern der BAG ersichtlich und eine solche ist auch nicht geltend gemacht worden. Maßgebend für die Zuordnung war, dass die genehmigten Assistenten allein bei dem Praxispartner A. angestellt waren (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 51 RdNr 13, 26). Auf die Frage, wie die Zuordnung zu erfolgen hat, wenn künftig Genehmigungen entsprechend den Vorgaben aus der neuen Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 19 RdNr 12 ff) nicht mehr dem einzelnen Arzt, sondern der BAG erteilt werden, kommt es hier nicht an, weil bereits erteilte, bestandskräftige Genehmigungen dadurch nicht in Frage gestellt werden.

19: 2. Die normativen Vorgaben des BewA, welche die Beklagte in ihren HV übernommen hat, stehen mit höherrangigem Recht im Einklang. Nach § 87b Abs 2 Satz 6 SGB V in der hier maßgebenden Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) sind antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte außerhalb des RLV zu vergüten.

20: Der Umstand, dass eine Vergütung außerhalb des RLV erfolgt, steht einer Quotierung nicht entgegen. Dies entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 8 RdNr 16; BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7, RdNr 26 f) zu § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V(idF des GKV-WSG), der bestimmt, dass - neben den in Satz 6 genannten psychotherapeutischen Leistungen - weitere Leistungen außerhalb des RLV vergütet werden können, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Die dem BewA durch § 87b Abs 4 Satz 2 iVm § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V übertragene Aufgabe, Vorgaben zur Umsetzung der Vergütung von Leistungen außerhalb der RLV - der sog "freien Leistungen"(siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 1-2)- zu erlassen, berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 17 mwN), sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung dieser Leistungen beziehen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 19 ff; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 8 RdNr 16, jeweils mwN). Dazu gehören auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen Vergütungsvolumens (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 8 RdNr 16; BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7, RdNr 26 f).

21: Auf die nach § 87b Abs 2 Satz 6 SGB V außerhalb von RLV zu vergütenden psychotherapeutischen Leistungen ist die zu § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V ergangene Rechtsprechung insoweit zu übertragen, als der BewA ermächtigt ist, Vorgaben zu erlassen, die sich auf die Modalitäten der Vergütung dieser Leistungen beziehen(vgl bereits Moeck, Die Budgetierung psychotherapeutischer Leistungen durch zeitbezogene Kapazitätsgrenzen, Hamburg 2012, S 132 ff). Die in § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V formulierte Aufgabe des BewA zur Bestimmung von Vorgaben bezieht sich ausdrücklich nicht allein auf Abs 2 Satz 7 (weitere außerhalb des RLV zu vergütende Leistungen), sondern ebenso auf Abs 2 Satz 6 (außerhalb des RLV zu vergütende antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen). Zwar wird in der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG (BT-Drucks 16/4247 S 42, zu § 87b Abs 2 Satz 6) ausgeführt, dass die zeitgebundenen und vorab von den Krankenkassen zu genehmigenden psychotherapeutischen Leistungen mengenbegrenzt seien und dass deshalb eine Einbeziehung in die Steuerung über RLV nicht erforderlich sei. Daraus kann aber nicht gefolgert werden, dass psychotherapeutische Leistungen nicht nur von einer Steuerung durch RLV, sondern darüber hinausgehend von jeder Mengenbegrenzung freigestellt werden müssten (ebenso: Moeck, aaO, S 108 ff; vgl auch die Begründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung, BT-Drucks 17/6906 S 65, zu § 87b Abs 2 Satz 3).

22: 3. Entgegen der Auffassung der Klägerin verstoßen die in Teil F Nr 4.1 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 getroffenen Regelungen zu Kapazitätsgrenzen für psychotherapeutische Leistungen auch nicht deshalb gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG, weil sie - anders als das RLV - nicht praxis-, sondern arztbezogen festgesetzt werden.

23: Dem BewA kommt in seiner Funktion als Normgeber ein Gestaltungsspielraum zu, den auch die Gerichte zu respektieren haben (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 17; BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 19; grundlegend mit Nachweisen der Rspr des Senats und des BVerfG: BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86). Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob der Normgeber die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis überschritten hat. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), dh in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwGE 125, 384 RdNr 16; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 15). Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des BewA ist somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Der BewA überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind - etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird - oder dass es im Lichte von Art 3 Abs 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleichgelagerten Sachverhalten gibt (BVerfG SozR 4-2500 § 87 Nr 6 RdNr 19, 21; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 17).

24: a) Art 3 Abs 1 GG gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Das hieraus folgende Gebot, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln, gilt für ungleiche Belastungen und ungleiche Begünstigungen. Verboten ist daher auch ein gleichheitswidriger Begünstigungsausschluss, bei dem eine Begünstigung einem Personenkreis gewährt, einem anderen Personenkreis aber vorenthalten wird (vgl BVerfGE 116, 164, 180; BVerfGE 121, 108, 119; BVerfGE 121, 317, 370; BVerfGE 126, 400, 416). Dabei verwehrt Art 3 Abs 1 GG dem Gesetzgeber nicht jede Differenzierung. Differenzierungen bedürfen jedoch stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Ziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Dabei gilt ein stufenloser am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit orientierter verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab, dessen Inhalt und Grenzen sich nicht abstrakt, sondern nur nach den jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereichen bestimmen lassen (vgl BVerfGE 75, 108, 157 = SozR 5425 § 1 Nr 1 S 11; BVerfGE 93, 319, 348 f; BVerfGE 107, 27, 46; BVerfGE 126, 400, 416; BVerfGE 129, 49, 69; BVerfGE 132, 179 RdNr 30; BVerfGE 138, 136 RdNr 121).

25: Gemessen hieran ist es nicht zu beanstanden, dass die für die meisten Arztgruppen geltenden RLV praxisbezogen, die für Psychologische Psychotherapeuten, für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, für Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte geltenden zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen dagegen dem einzelnen Arzt zugewiesen werden. Die Vergütung nach RLV unterscheidet sich von dem für die og Erbringer psychotherapeutischer Leistungen geltenden System der Leistungsbewertung mit zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen. Die Gründe, die gerade für die Einführung von Vorgaben zur Sicherung einer angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen je Zeiteinheit maßgebend waren, rechtfertigen es, die Vergütung arzt- bzw therapeutenbezogen und nicht praxisbezogen zu begrenzen.

26: b) Die RLV sind mit dem Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SolG) eingeführt und später ua mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) und dem GKV-WSG weiterentwickelt worden, um dem Vertragsarzt Kalkulationssicherheit bei der Vergütung seiner Leistungen bis zu einer bestimmten Obergrenze zu gewährleisten und gleichzeitig ökonomische Anreize zur Ausweitung der Leistungsmenge durch die Abstaffelung des Vergütungspunktwertes bei den das RLV übersteigenden Leistungen zu verringern (zur Einführung mit dem GKV-SolG vgl BT-Drucks 14/157 S 34; ebenso zur Änderung des § 85 Abs 4 durch das GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101). Abweichend davon sind die wesentlichen Vorgaben für die Sicherung einer angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen je Zeiteinheit zunächst in der Rechtsprechung entwickelt worden (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42; BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29; BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr 33; BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 75). Maßgebend dafür war, dass sich Psychotherapeuten bezogen auf die Leistungserbringung von der Mehrzahl der Arztgruppen dadurch unterscheiden, dass sie fast nur Leistungen erbringen dürfen, die zeitgebunden sind und ganz überwiegend vorab von den Krankenkassen genehmigt werden müssen (BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 10; BSGE 84, 235, 238, 243 = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 253, 259). Deshalb können sie im Kernbereich ihrer Tätigkeit die Menge der berechnungsfähigen Leistungen nicht bzw kaum vermehren. Insbesondere die Festlegung einer starren Zeitvorgabe für die einzelne Leistung setzt der Ausweitung der Leistungsmenge sehr enge Grenzen. Infolgedessen führte ein Absinken des Verteilungspunktwertes bei den Psychotherapeuten unmittelbar zu niedrigeren Honoraren. Diese Sondersituation gebot es, die Gruppe der Psychotherapeuten (Psychologische Psychotherapeuten, ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte) vor einem von ihr nicht aufzufangenden Punktwertverfall zu schützen und ihr im Wege der Honorarverteilung Punktwerte in einer Größenordnung zu garantieren, die ihr Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit auf einem Niveau ermöglicht, das ungefähr demjenigen anderer Arztgruppen entspricht.

27: Mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) hat der Gesetzgeber dieses Anliegen aufgegriffen und dem BewA die konkrete Ausgestaltung übertragen (vgl im Einzelnen BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 8; BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 16). Auf diese Weise sollte sichergestellt werden, dass die Vergütung der genannten Leistungen nach bundesweit einheitlichen Vorgaben festgelegt wird (vgl Ausschussbericht zum GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000, BT-Drucks 14/1977 S 165, zu Art 1 Nr 45 Buchst c). Der BewA bestimmte gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V(in der ab 1.1.2000 bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000) iVm § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V erstmalig zum 28.2.2000 den Inhalt der - eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleistenden - Regelungen, die die einzelnen KÄVen in ihren Verteilungsmaßstäben zur Vergütung der Leistungen der Psychotherapeuten und der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen haben.

28: Die Aufgabe, eine angemessene Höhe der Vergütung der Leistungen ua der Psychologischen Psychotherapeuten und der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte zu gewährleisten oblag dem BewA auch für den hier maßgebenden Zeitraum (Quartale I bis IV/2009). § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V, der bestimmte, dass im Verteilungsmaßstab Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen sind, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten, blieb auch nach der grundlegenden Änderung der Regelungen zur vertragsärztlichen Vergütung durch das GKV-WSG in Kraft. Zwar ist die Vergütung von vertragsärztlichen (nicht jedoch der vertragszahnärztlichen) Leistungen ab dem 1.1.2009 im Wesentlichen nicht mehr Gegenstand des § 85 SGB V, sondern der mit dem GKV-WSG eingeführten Regelungen der §§ 87a, 87b SGB V(vgl § 87a Abs 1, § 87b Abs 1 SGB V). Seit 2009 bestimmt der ebenfalls durch das GKV-WSG eingeführte § 87 Abs 2c Satz 6 SGB V, dass die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten haben. Vor diesem Hintergrund ist in Frage gestellt worden, ob für § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V in der hier noch maßgebenden Fassung des Jahres 2009 ein Anwendungsbereich verblieben ist(vgl Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 6/2009, § 87 RdNr 166, der davon ausgeht, dass die Regelung ab dem 1.1.2009 gegenstandslos geworden ist; zur Gesetzesbegründung für die Einführung des § 87 Abs 2c Satz 6 GKV-WSG vgl den Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drucks 16/4247 S 39 - zu Art 1 Nr 57, zu Buchst e, zu Abs 2c, am Ende). Darauf kommt es aber im Ergebnis angesichts des im Jahr 2009 fortgeltenden § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V nicht an. Die auf dieser Grundlage durch den BewA getroffenen Bestimmungen binden die einzelne KÄV.

29: c) Eine Begrenzung der mit einem Mindestpunktwert zu bewertenden psychotherapeutischen Leistungen je Quartal und Arzt sah bereits Nr 2.9 Teil II Beschlussvorlage A des Beschlusses des BewA vom 16.2.2000 (DÄ 2000, A-555, A-559) vor (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 82 RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 51 RdNr 13). Die dort genannte Punktzahlobergrenze von 2 244 600 Punkten (ab 1.1.2008: 679 185 Punkte je Quartal, DÄ 2008, A-356, A-358) geht auf eine in der Rechtsprechung des Senats im Rahmen einer Modellrechnung entwickelte Annahme zurück, nach der ein optimal ausgelasteter und mit vollem persönlichen Einsatz arbeitender Psychotherapeut bei typisierender Betrachtung in der Lage ist, aus zeitabhängig zu erbringenden antrags- und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen unter Zugrundelegung der Bewertung dieser Leistungen im damals geltenden EBM-Ä 2 244 600 Punkte im Jahr und damit 561 150 Punkte im Quartal in Ansatz zu bringen (vgl BSGE 84, 235, 239 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 255 f; vgl Steinhilper, VSSR 2000, 349, 360 f). Unter Berücksichtigung des Umstands, dass Psychotherapeuten den ganz wesentlichen Teil ihrer Einkünfte durch die Erbringung dieser zeitgebundenen antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen erzielen und dass sie die Leistungsmenge aufgrund der starren Zeitvorgaben für die einzelnen Leistungen nur in engen Grenzen ausweiten können, hat der Senat die Frage nach dem Punktwert, der erforderlich ist, um eine angemessene Vergütung von ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten und Psychotherapeuten zu gewährleisten, auf der Grundlage dieser Punktzahlen beantwortet (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 22, 27, 47; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 75 RdNr 15; BSGE 84, 235, 239 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 255 f; BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 24, 39).

30: Wie der Senat bereits in einer Entscheidung vom 25.3.2015 (B 6 KA 22/14 R - BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 82 RdNr 21 ff; vgl auch schon BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 51 RdNr 13; BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 39) bezogen auf die ab dem 1.1.2000 geltende Rechtslage im Einzelnen dargelegt hat, besteht keine Verpflichtung der KÄV, zeitabhängig zu erbringende antrags- und genehmigungsbedürftige psychotherapeutische Leistungen auch oberhalb der der og Modellannahme zugrunde liegenden Vollauslastungsgrenze mit dem Mindestpunktwert zu vergüten. Darin liegt kein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 82 RdNr 36). Die Garantie eines Mindestpunktwerts für den quantitativ wichtigsten Teil des Leistungsspektrums stellt die Psychotherapeuten besser als alle anderen Arztgruppen, ist aber auch notwendig, da eine voll ausgelastete psychotherapeutische Praxis die Chance haben soll, anderen Arztgruppen vergleichbare Erträge aus der vertragsärztlichen Tätigkeit zu erzielen. Zu diesem Zweck ist die Garantie des Mindestpunktwertes für psychotherapeutische Leistungen bis zur typisierend ermittelten Vollauslastungsgrenze notwendig, aber auch ausreichend (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 82 RdNr 23; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 51 RdNr 13, 27). Die durch den BewA geregelte Beschränkung des Mindestpunktwerts in Höhe der Punktzahl, die ein optimal ausgelasteter und mit vollem persönlichen Einsatz arbeitender Psychotherapeut bei typisierender Betrachtung in der Lage ist, aus zeitabhängig zu erbringenden antrags- und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen je Quartal zu erbringen, ist daher nicht zu beanstanden.

31: d) Auf den hier maßgebenden Zeitraum ab dem 1.1.2009 ist die Beurteilung aus der og Entscheidung des Senats vom 25.3.2015 (B 6 KA 22/14 R - BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 82 RdNr 21 ff) uneingeschränkt zu übertragen. Die ab dem 1.1.2000 geltende Vollauslastungsgrenze von 561 150 Punkten im Quartal (bzw von 679 185 Punkten/Quartal ab dem 1.1.2008) entspricht inhaltlich der für den hier maßgebenden Zeitraum ab dem 1.1.2009 geltenden Festlegung auf 27 090 Minuten pro Quartal: Zur Ermittlung der og Vollauslastungsgrenze in Punkten ist der Senat in seiner Rechtsprechung typisierend davon ausgegangen, dass ein Psychotherapeut unter Berücksichtigung von Feiertagen, Urlaub und Fortbildungsmaßnahmen in 43 Wochen im Jahr jeweils 36 Therapeutische Sitzungen von 50 Minuten Dauer durchführen kann (BSGE 84, 235, 239 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 255; vgl Steinhilper, VSSR 2000, 349, 360 f). Dabei hat der Senat berücksichtigt, dass die Arbeitszeit eines Psychotherapeuten nicht mit der Behandlungszeit gleichgesetzt werden kann, sondern im Hinblick auf die notwendige begleitende Tätigkeit wie das Abfassen von Berichten, das Erstellen von Anträgen und die Durchführung probatorischer Sitzungen erheblich darüber liegt (BSGE 84, 235, 239 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 S 255). Wie die Beklagte im angefochtenen Widerspruchsbescheid dargelegt hat, sind für die Kapazitätsgrenze 27 090 Minuten pro Quartal ermittelt worden, indem von 36 Therapiesitzungen pro Woche und 43 Arbeitswochen pro Jahr ausgegangen worden ist. Die Berechnung entspricht damit der og Modellrechnung, auf deren Grundlage bereits die Obergrenze von 561 150 Punkten für die Zeit ab dem 1.1.2000 und von 679 185 Punkten/Quartal ab dem 1.1.2008 ermittelt worden war. Für die Bemessung des Zeitaufwands pro Therapiesitzung hat sich der BewA nach Teil F Nr 4.1 Satz 2 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 für die Zeit ab dem 1.1.2009 an der sog Prüfzeit orientiert. Dies ist nicht zu beanstanden, weil diese Prüfzeit neben der patientenbezogenen Behandlung auch den Zeitbedarf für Begleittätigkeit berücksichtigt (vgl Steinhilper in Orlowski/Rau/Schermer/Wasem/Zipperer, SGB V, Stand März 2016, § 106a RdNr 29). In Anhang 3 EBM-Ä (Fassung 2009) wird die sog Prüfzeit für eine therapeutische Einzelbehandlung auf 70 Minuten festgelegt. Dementsprechend hat der BewA die Kapazitätsgrenze pro Quartal in Minuten nach der Formel 36 x 43 x 70 : 4 = 27 090 errechnet.

32: e) Da der Grenze, bis zu der die zeitabhängig zu erbringenden antrags- und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen ohne Abstaffelung vergütet werden, die Vollauslastung bezogen auf einen Arzt bzw Psychotherapeuten zugrunde liegt (vgl BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 39), ist es folgerichtig, dass an die Abrechnung je Arzt angeknüpft wird und keine praxisbezogene Kapazitätsgrenze gebildet wird. Es kommt hinzu, dass die psychotherapeutische Tätigkeit in besonderem Maße von dem persönlichen Kontakt zwischen dem einzelnen Therapeuten und dem Patienten geprägt ist. Das kommt auch in § 14 Abs 3 Satz 1 Bundesmantelvertag-Ärzte zum Ausdruck, der bestimmt, dass eine Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen grundsätzlich unzulässig ist. Unter diesen Umständen liegt es auf der Hand, die Übertragung nicht ausgeschöpfter Kapazitätsgrenzen auf einen anderen Praxispartner, der die - typisierend festgelegte - Vollauslastung bereits erreicht hat, auszuschließen.

33: Danach kann aus Art 3 Abs 1 GG keine Verpflichtung des BewA hergeleitet werden, die für RLV getroffene Regelung mit der dort vorgesehenen praxisbezogenen Zuweisung (Teil F Nr 1.2.4 des Beschlusses vom 27./28.8.2008) auf die ua für Psychologische Psychotherapeuten geltende zeitbezogene Kapazitätsgrenze zu übertragen. Im Gegensatz zur zeitbezogenen Kapazitätsgrenze der Psychotherapeuten muss das RLV nicht in Höhe der Vollauslastung des Arztes festgesetzt werden, und es muss nicht so bemessen werden, dass die wesentlichen Leistungen des Fachgebietes mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung bewertet werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29). Auch bezogen auf den Punktwert der innerhalb der RLV vergüteten Leistungen gelten nicht die in der Rechtsprechung für die Vergütung zeitgebundener antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen entwickelten Anforderungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 8; BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4). Psychotherapeuten werden damit in verschiedener Hinsicht rechtlich bessergestellt als die in den RLV einbezogenen Arztgruppen. Sie können nicht verlangen, dass einzelne günstigere Regelungen wie die Praxisbezogenheit des RLV auf die zeitbezogene Kapazitätsgrenze übertragen werden.

34: f) Im Übrigen ist die arzt- bzw therapeutenbezogene Festlegung der Kapazitätsgrenze entgegen der Auffassung des LSG geeignet, einen Beitrag zur Sicherstellung der Qualität der psychotherapeutischen Versorgung zu leisten. Die Aussage im Urteil des LSG, nach der die zeitbezogene Kapazitätsgrenze bei Psychotherapeuten "nach dem eindeutigen Wortlaut der Regelungen" allein die Begrenzung der Leistungsmenge und damit der Kosten, nicht jedoch die Sicherstellung der Qualität bezwecke, trifft nicht zu. Dem Wortlaut der Regelung zur Kapazitätsgrenze in Teil F Nr 4. des Beschlusses vom 27./28.8.2008 kann eine solche Aussage zum Motiv der Vertragspartner nicht entnommen werden. Nach Teil F Nr 4.1 Satz 1 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 werden die Kapazitätsgrenzen dem Arzt je Quartal zugewiesen, "um eine übermäßige Ausdehnung der psychotherapeutischen Tätigkeit zu verhindern". Daraus folgt aber nicht, dass es den Vertragspartnern mit der Begrenzung der unquotiert vergüteten Leistungsmenge je Therapeut nicht (auch) darum gegangen sein kann, die ordnungsgemäße Leistungserbringung sicherzustellen. Ferner schließt der Umstand, dass einer Ausweitung von Leistungen auf Kosten der Qualität durch Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen begegnet werden kann, entgegen der Auffassung des LSG nicht aus, dass Anreize zu unwirtschaftlicher Leistungserbringung oder unrichtiger Abrechnung auch durch die Ausgestaltung der Vergütungstatbestände oder durch Regelungen zur Honorarverteilung vermieden werden. Honorarbegrenzungsregelungen dienen typischerweise unterschiedlichen Zwecken. Dazu gehört es auch zu vermeiden, dass die Qualität der vertragsärztlichen bzw -psychotherapeutischen Behandlung unter einer übermäßigen Ausdehnung des Tätigkeitsumfang leidet (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 10/2016, § 85 RdNr 213). Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass bei einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht mehr die Gewähr gegeben ist, dass sich der Arzt bzw Therapeut jedem Patienten in dem Maße zuwenden kann, wie es die ihm aufgegebene persönliche Leistungserbringung erfordert (BSG SozR 2200 § 368f Nr 14 S 48 f; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 8 S 45, 47 f; BSG SozR 3-2200 § 368f Nr 3 S 5 mwN; vgl auch BSGE 22, 218, 220 ff = SozR Nr 4 zu § 368f RVO, Bl Aa 4 ff). Wegen der besonderen Bedeutung der persönlichen Zuwendung bei der Erbringung psychotherapeutischer Leistungen kommt diesem Gesichtspunkt hier ein besonderer Stellenwert zu, dem bei der Ausgestaltung der Vergütungsbestimmungen durch eine Therapeutenbezogenheit anstelle einer Praxisbezogenheit der Begrenzung Rechnung getragen werden kann. Nach der Rechtsprechung des Senats darf auch der BewA über Vergütungsbestimmungen mit dem Ziel der Sicherstellung steuernd auf die vertragsärztliche Leistungserbringung einwirken (vgl zB zu Zuschlägen für ausschließlich konservativ tätige Augenärzte: BSG SozR 4-5531 Nr 06225 Nr 1). Der Umstand, dass Maßnahmen der Plausibilitäts- oder Wirtschaftlichkeitsprüfung ebenfalls dazu beitragen, eine ordnungsgemäße Leistungserbringung sicherzustellen, steht einer ergänzenden Steuerung durch Vergütungsbestimmungen nicht entgegen.

35: g) Die Kapazitätsgrenze benachteiligt Psychologische Psychotherapeuten auch nicht gegenüber ärztlichen Psychotherapeuten (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 32), weil diese Grenze für Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie für andere ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte im Sinne der Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinien in gleicher Weise gilt.

36: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin als unterliegender Teil die Kosten des Verfahrens zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Bundessozialgericht Urteil, 10. Mai 2017 - B 6 KA 10/16 R

Tenor

: Auf die Revisionen der Beklagten sowie der Beigeladenen zu 1. wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 3. März 2016 insoweit aufgehoben, als es den Beschluss der Beklagten vom 14. Oktober 2014 hinsichtlich der Festsetzung einer Pauschale für das Kalenderjahr 2012 aufgehoben hat. Im Übrigen werden die Revisionen zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt ein Drittel, die Beklagte und die Beigeladene zu 1. tragen gemeinsam zwei Drittel der Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6.

Tatbestand

1: Die klagende Krankenkasse wendet sich in ihrer Funktion als Krankenkassenverband gegen einen Beschluss der beklagten Schiedsstelle, mit dem diese für die Jahre 2010 bis 2012 eine zusätzliche Pauschale für pädiatrische Spezialambulanzen nach § 120 Abs 1a SGB V festgesetzt hat.

2


Das zu 1. beigeladene Klinikum begehrte mit Schreiben vom 8.10.2013 für die Jahre 2009 bis 2014 von der klagenden und den zu 2. bis 6. beigeladenen Krankenkassen bzw -verbänden die Vereinbarung einer ergänzenden Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V für sechs pädiatrische Spezialambulanzen. Die Beigeladene zu 1. und die Krankenkassenverbände hielten in einem Ergebnisprotokoll vom 17.3.2014 als Einigung über Eckdaten für eine Vereinbarung nach § 120 Abs 1a SGB V ua fest:
"1.	Die Kassenverbände halten an ihrer Rechtsauffassung fest, dass dem Krankenhaus für die Jahre 2009 bis 2012 kein Anspruch auf eine Quartalspauschale nach § 120 Abs 1a SGB V zusteht, da ein solcher Anspruch in den betreffenden Jahren nicht geltend gemacht wurde. Das Krankenhaus teilt diese Auffassung nicht und wird für die Jahre 2009 bis 2012 die Schiedsstelle anrufen.
2.	Für den Fall, dass ein Anspruch nach § 120 Abs 1a SGB V für die Jahre 2009 bis 2012 bestehen sollte, gilt eine Quartalspauschale in Höhe von 110,-- € für die aus der Anlage 2 des jeweiligen Honorarbescheides der KV ersichtlichen Fälle als geeinigt.
3.	Für die Jahre 2013 bis 2015 verständigen die Vertragspartner eine Quartalspauschale in Höhe von 118,- Euro. …"

3: Mit Beschluss vom 14.10.2014 setzte die Beklagte auf den Antrag der Beigeladenen zu 1. für den Zeitraum vom 1.1.2010 bis zum 31.12.2012 eine ergänzende Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V in Höhe von 110 Euro fest; im Übrigen, dh hinsichtlich des Zeitraums vom 1.1.2009 bis zum 31.12.2009, lehnte sie den Antrag ab. Die Schiedsstelle könne nach den Grundsätzen des intertemporalen Verfahrensrechts auch über Pauschalen für Jahre vor der mit dem GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) erfolgten Einführung der Konfliktlösung durch die Schiedsstelle zum 1.1.2011 entscheiden, wenn das Verfahren erst danach anhängig gemacht werde. Da die Höhe der Pauschalen von den Parteien vereinbart worden sei, könne davon ausgegangen werden, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für die Vereinbarung der Pauschale unstreitig vorlägen. Die Schiedsstelle sei mehrheitlich der Auffassung, dass die rückwirkende Festsetzung einer Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V möglich sei. Die Ansprüche für die Jahre 2010 bis 2012 seien weder verjährt noch verwirkt.

4: Das LSG hat mit Urteil vom 3.3.2016 den Bescheid der Beklagten aufgehoben, soweit darin eine Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V für die Jahre 2010 bis 2012 festgesetzt worden war. Die Beklagte sei auch für die Entscheidung über eine Pauschale für das Jahr 2010 und damit vor der Einführung der Schiedsstellenregelung zuständig gewesen, weil sie erst nach dem Inkrafttreten des GKV-FinG zur Entscheidung angerufen worden sei und entschieden habe. Die Zuständigkeit der Beklagten sei nicht durch die Teileinigung der Vertragsparteien vom 17.3.2014 entfallen. § 120 Abs 4 SGB V sehe eine Entscheidung durch die Schiedsstelle auch für den Fall vor, dass eine Einigung "teilweise" nicht zustande komme.

5: Der angefochtene Beschluss sei aber rechtswidrig. § 120 Abs 1a SGB V sei so auszulegen, dass der Krankenhausträger eine zusätzliche Pauschale nur bis zum Ende des jeweiligen Jahres geltend machen könne. Das ergebe sich zwar nicht ausdrücklich aus dem Wortlaut der Vorschrift, wohl aber aus Sinn und Zweck des § 120 Abs 1a SGB V und dem Gesamtzusammenhang der einschlägigen Vorschriften. Eine Vereinbarung nach § 120 Abs 1a Satz 1 SGB V setze voraus, dass die zusätzliche Pauschale "erforderlich" sei, um die auf Überweisung erfolgende Behandlung von Kindern und Jugendlichen angemessen zu vergüten. Nach der amtlichen Begründung des Entwurfs zum Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 sei eine Vereinbarung über Pauschalen abzuschließen, falls diese zur Aufrechterhaltung der Behandlungsmöglichkeiten für die betroffenen Kinder und Jugendlichen erforderlich seien. Die Aufrechterhaltung von Behandlungsmöglichkeiten habe jedoch keinen Bezug zu vergangenen Jahren, sondern beziehe sich auf einen gegenwärtigen und zukünftigen Bedarf. Dem entspreche auch die Gesetzesbegründung zur Änderung des § 120 Abs 1a SGB V durch das GKV-FinG. Danach sei die zusätzliche Vergütung vorgesehen, um mögliche Versorgungsengpässe bei der fachärztlichen Versorgung von schwer und chronisch kranken Kindern und Jugendlichen durch Unterfinanzierung zu vermeiden. Die Vermeidung eines Versorgungsengpasses sei gegenwarts- bzw zukunfts-, nicht aber vergangenheitsbezogen.

6: Diese Auslegung des § 120 Abs 1a SGB V werde durch dessen Satz 8 in der ursprünglichen Fassung bzw Satz 7 in der ab dem 1.1.2011 geltenden Fassung gestützt. Danach sei bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) die Summe der für das Jahr 2009 (Gesetzesfassung bis zum 31.12.2010) bzw für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten (Gesetzesfassung ab dem 1.1.2011) ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen. Damit solle eine zeitgerechte Refinanzierung der für die Pauschalen benötigten Mittel ermöglicht werden, um den Krankenkassen Kalkulationssicherheit zu gewährleisten. Dies zeige die Vorstellung des Gesetzes, dass die Verhandlungen über die Vereinbarung nach § 120 Abs 1a SGB V bereits in dem betreffenden Jahr, für das die Pauschale festgesetzt wird, abgeschlossen würden. Die Vereinbarung des Landesbasisfallwerts sei nämlich bis zum 30. November jeden Jahres zu schließen (§ 10 Abs 10 Satz 1 KHEntgG). Das Erfordernis, die Summen der für das jeweilige Jahr vereinbarten Pauschalen bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts für das betreffende Jahr ausgabenmindernd zu berücksichtigen, zeige, dass die Geltendmachung einer Pauschale für vergangene Jahre ausgeschlossen sein solle. Dem stehe nicht entgegen, dass es im Falle der Verzögerung des Abschlusses der Vereinbarung oder der Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V nicht in allen Fällen möglich sei, die Pauschale so rechtzeitig festzusetzen, dass sie noch bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts in demselben Jahr berücksichtigt werden könne. Diese Problematik habe auch der Gesetzgeber erkannt, da es in der Gesetzesbegründung zum KHRG heiße, je nach den Vereinbarungszeitpunkten für die ambulanten Fallpauschalen und für den Landesbasisfallwert könne die Herausrechnung aus dem Ausgabevolumen für stationäre Versorgung beim Landesbasisfallwert 2009 oder 2010 durchgeführt werden. Der Umstand, dass die Gesetzesbegründung nur diese beiden Jahre, nicht aber weitere Folgejahre erwähne, spreche dafür, dass nach den Vorstellungen des Gesetzgebers die Pauschalen nach § 120 Abs 1a SGB V jedenfalls nicht erst mehrere Jahre nach der Geltendmachung durch den Krankenhausträger bei der Bildung des Landesbasisfallwerts berücksichtigt werden sollten.

7: Hiergegen richten sich die Revisionen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1. Die Beklagte trägt vor, der Einführung des § 120 Abs 1a SGB V sei eine Analyse des Instituts des Bewertungsausschusses vorangegangen, wonach die Finanzierung der Leistungen der Spezialambulanzen in Kinderkliniken in erheblichem Maße nicht kostendeckend gewesen sei. In der Gesetzesbegründung zum KHRG sei hierzu festgestellt, dass sich in der Praxis eine Teilfinanzierung der Spezialambulanzen mit Mitteln aus dem stationären Budget etabliert habe. Diese Quersubventionierung habe der Gesetzgeber beseitigen wollen. Dabei sei er von einer Einführung der DRG-Vergütungssystematik zum 1.1.2009 ausgegangen. Gleichzeitig habe § 87 Abs 2c Satz 4 SGB V vorgesehen, dass zum 31.10.2010 im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) besondere arztgruppenspezifische, diagnosebezogene Fallpauschalen für die Behandlung von Versichertengruppen mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten vorgesehen werden sollten. Der Gesetzgeber habe somit aufgrund der Beendigung der Konvergenzphase und der erst später zu erwartenden Zusatzvergütungen im EBM-Ä eine temporäre Unterfinanzierung der Spezialambulanzen im Jahr 2009 erwartet. Dementsprechend habe sich der ursprüngliche Wortlaut des § 120 Abs 1a SGB V allein auf das Jahr 2009 bezogen. Im Jahr 2010 habe der Gesetzgeber sodann festgestellt, dass die Umsetzung der Vergütungsregelungen für Spezialambulanzen nicht zufriedenstellend erfolgt sei. Deshalb habe er den letzten Satz des § 120 Abs 1a SGB V dahin geändert, dass bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nicht mehr die Summe der für das Jahr 2009 vereinbarten Pauschalen, sondern die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen sei. Sowohl von der DKG als auch vom GKV-Spitzenverband sei dies als Entfristung bezeichnet worden. Soweit das LSG meine, der Begriff der "Aufrechterhaltung von Behandlungsmöglichkeiten" sei ausschließlich zukunftsgerichtet, verkenne es die Zielrichtung des Gesetzgebers, den Wegfall der Quersubventionierung zu kompensieren. In der Begründung des GKV-FinG verwende der Gesetzgeber diesen Begriff auch nicht mehr, sondern spreche von "Unterfinanzierungen", was auch an in der Vergangenheit entstandene Kosten anknüpfe. Auch aus dem Gesetzeswortlaut lasse sich nicht herleiten, dass innerhalb eines bestimmten Zeitraums eine Aufforderung zu Verhandlungen erfolgen müsse. Der Gesetzgeber habe, anders als etwa in § 11 Abs 3 Satz 1 KHEntgG, keine Aufforderungsfrist normiert. Die Pauschalen seien ausgabenmindernd beim Landesbasisfallwert zu berücksichtigen, wenn sie vereinbart worden seien. Dies erfolge entweder im selben Kalenderjahr oder um ein Kalenderjahr versetzt. Der Gesichtspunkt der Kalkulationssicherheit sei in keinem Fall berührt. Es sei auch nicht notwendig, wie das LSG meine, die Summen der Pauschalen bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts für das betreffende Jahr zu berücksichtigen, das könne vielmehr auch in der nächsten Vereinbarung des Landesbasisfallwerts erfolgen. Dies werde auch aus dem Vergleich mit dem Wortlaut des § 120 Abs 1a Satz 5 SGB V deutlich. Dort sei ausdrücklich geregelt, dass die für die besonderen Einrichtungen für ein Jahr vereinbarten Pauschalen für dieses Jahr mindernd bei der Erlössumme zu berücksichtigen seien. Eine solche Verknüpfung enthalte Satz 7 gerade nicht. Bereits aufgrund der denkbaren Verfahrensabläufe sei eine Berücksichtigung der Pauschalen bei den Landesbasisfallwerten für dasselbe Jahr oft nicht möglich. Auch nach der Begründung zum GKV-FinG sei die Bereinigung für das Jahr vorzunehmen, in dem erstmals ergänzende Pauschalen vereinbart würden. In den rheinland-pfälzischen Vereinbarungen über den Landesbasisfallwert würden seit 2013 Berichtigungsvorbehalte bzgl der Pauschalen nach § 120 Abs 1a SGB V vorgesehen.

8: Die Beklagte und die Beigeladene zu 1.. beantragen,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 3.3.2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 3.3.2016 zu ändern und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen.

9: Die Beigeladene zu 1. trägt vor, § 120 Abs 1a SGB V gebe keine Fristen für das Einfordern einer Vereinbarung vor. Die Entfristung der Regelung trage der Fallkonstellation verzögerter Vereinbarungen ausdrücklich Rechnung. Wende man die Frist für die Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 Abs 10 Satz 1 KHEntgG (30.11. jeden Jahres) an, könnten die Krankenhäuser nicht einmal den Beginn des Jahres abwarten, für das sie eine ergänzende Pauschale geltend machten. Unter Zugrundelegung der Auffassung des LSG könnte eine Pauschale niemals erfolgreich durchgesetzt werden, weil bei Aufrechterhaltung des Leistungsangebots kein Versorgungsengpass zu besorgen sei und bei Einstellung des Leistungsangebots die erforderliche Leistungserbringung fehle. Soweit das LSG sich auf den Aspekt der zeitgerechten Refinanzierung stütze, überzeuge dies nicht. Wenn eine ergänzende Pauschale für das Jahr 2010 erst im Jahr 2014 vereinbart werde, entstehe auch die Erforderlichkeit einer Refinanzierung erst im Jahr 2014.

10: Die Klägerin beantragt,
die Revisionen zurückzuweisen.

11: Sie trägt vor, nach der Gesetzesbegründung zum KHRG habe eine Herausrechnung der Pauschalen aus dem Ausgabenvolumen für stationäre Versorgung beim Landesbasisfallwert 2009 und 2010 durchgeführt werden können. Mit der Änderung des § 120 Abs 1a SGB V durch das GKV-FinG sei lediglich die Bereinigungsmöglichkeit auf das Jahr 2010 erweitert worden. Das Ziel, den Krankenkassen eine Refinanzierung der ergänzenden Pauschalen zu ermöglichen, scheine massiv gefährdet, wenn eine Bereinigung erst nach einem Zeitraum von mehreren Jahren möglich sei. Das Kriterium der Erforderlichkeit beinhalte denknotwendig eine Prognose der künftigen Entwicklung.

Entscheidungsgründe

12: Die Revisionen der Beigeladenen zu 1. und der Beklagten haben teilweise Erfolg. Das LSG hätte den Schiedsspruch nicht aufheben dürfen, soweit er die Festsetzung einer Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V für das Jahr 2012 enthält. Die Aufhebung der Entscheidung für die Jahre 2010 und 2011 erfolgte hingegen zu Recht. Insofern waren die Revisionen zurückzuweisen.

13: 1. Zur Entscheidung des Rechtsstreits ist der für das Vertragsarztrecht zuständige 6. Senat des BSG gemäß § 40 Satz 2 SGG, § 31 Abs 2 iVm § 10 Abs 2 SGG berufen. Bei Streitigkeiten über eine Entscheidung der Schiedsstelle gemäß § 120 Abs 4 SGB V handelt es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts gemäß § 10 Abs 2 SGG. Nach § 10 Abs 2 Satz 2 Nr 3 SGG gehören zu den Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände(§ 10 Abs 2 Satz 1 SGG) ua Klagen wegen der Vergütung nach § 120 SGB V. Diese Formulierung erfasst auch Streitigkeiten im Zusammenhang mit den nach § 120 Abs 1a SGB V zu treffenden Vergütungsvereinbarungen. Da die Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V an die Stelle der Vertragsparteien tritt, wenn eine Vereinbarung nicht zustande kommt, gehören auch die Klagen gegen die Festsetzungen der Schiedsstelle zum Vertragsarztrecht. Dass die Entscheidung von der nach § 18a Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zu bildenden Schiedsstelle getroffen wird, steht dem nicht entgegen. Zwar sind im Schiedsverfahren die Krankenkassen und die Träger der Einrichtungen beteiligt, nicht aber Vertreter der Vertragsärzte. Entscheidend ist jedoch, dass ein Zusammenhang mit der Beteiligung stationärer Leistungserbringer an der vertragsärztlichen Versorgung besteht (vgl BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 16 unter Hinweis auf BT-Drucks 17/6764 S 26).

14: 2. a) Das LSG war zur Entscheidung im ersten Rechtszug nach § 29 Abs 2 Nr 1 SGG sachlich zuständig, da es um eine Klage gegen eine Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V, § 18a Abs 1 KHG geht. Zu Recht hat das LSG für diesen Rechtsstreit die Spruchkörper als zuständig angesehen, die gemäß § 31 Abs 2, § 40 Satz 2 iVm § 10 Abs 2 SGG für Angelegenheiten des Vertragsarztrechts gebildet worden sind.

15: b) Die Klägerin hat mit ihrem Anfechtungsbegehren gemäß § 54 Abs 1 iVm § 131 Abs 3 SGG mit dem Ziel, den Schiedsspruch - soweit er sie beschwert - aufzuheben, die richtige Klageart gewählt. Die Festsetzung der Vergütung durch die Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V ist als Verwaltungsakt anzusehen. Die Schiedsstelle nach § 18a KHG wird hier als Stelle tätig, die Aufgaben der öffentlichen Verwaltung iS des § 1 Abs 1 Satz 1 SGB X wahrnimmt und damit als Behörde im funktionalen Sinne(BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 21; offengelassen von BVerwGE 124, 209, 212; vgl zur Behördeneigenschaft Quaas in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 576 f). Zwar wird die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze durch die Schiedsstelle nach § 18a KHG nicht als Verwaltungsakt, sondern als interner Mitwirkungsakt qualifiziert, weil die Regelungswirkung der Festsetzung erst mit der Genehmigung der zuständigen Aufsichtsbehörde nach § 18 Abs 5 KHG eintritt(vgl BVerwGE 146, 369 RdNr 27; 124, 209, 211). Ein solches Genehmigungserfordernis besteht bei der Festsetzung der Vergütung nach § 120 Abs 4 SGB V iVm § 18a Abs 1 KHG jedoch nicht. Die Schiedsstelle trifft vielmehr mit ihrer Festsetzung eine Regelung mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen iS des § 31 Satz 1 SGB X(BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 21; Sonnhoff in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2017, K § 120 RdNr 30; Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 120 RdNr 102; zur Festsetzung des Schiedsamtes nach § 89 SGB V stRspr seit BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO S A a 2; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87a Nr 2 RdNr 20; zu § 85 Abs 5 Satz 1 SGB XI: BSGE 105, 126, 130 = SozR 4-3300 § 89 Nr 2, RdNr 20; anders für die Entscheidungen der Schiedspersonen nach § 73b SGB V und § 132a SGB V BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1 sowie BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5). Auch nach der Rechtsprechung des BVerwG hat die Festsetzung der Schiedsstelle, der kein Genehmigungsakt folgt, selbst den Charakter eines vertragsgestaltenden Verwaltungsakts (BVerwGE 146, 369 RdNr 27). Das LSG hat zutreffend entschieden, dass es eines weitergehenden Antrags nicht bedurfte. Wenn die rückwirkende Festsetzung einer Pauschale aus Rechtsgründen nicht in Betracht kommt, kann nach einer Aufhebung auch kein neuer Schiedsspruch ergehen.

16: c) Der Zulässigkeit der Klage steht nicht entgegen, dass ein Vorverfahren nach § 78 SGG nicht durchgeführt worden ist. Zwar liegt einer der in § 78 Abs 1 Satz 2 SGG genannten Fälle, in denen es eines Vorverfahrens nicht bedarf, nicht vor. Eine gesetzliche Vorschrift, die ausdrücklich bestimmt, dass es vor der Anfechtung von Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V iVm § 18a Abs 1 KHG eines Vorverfahrens nicht bedarf, gibt es nicht(vgl § 78 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGG). Die analoge Anwendung des § 18 Abs 5 Satz 3 KHG, wonach ein Vorverfahren bei Klagen gegen die Genehmigung der Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle nach § 18a KHG nicht stattfindet, kommt nicht in Betracht(BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 22). § 18 Abs 5 Satz 3 KHG bezieht sich auf die Genehmigung einer Schiedsstellenfestsetzung, die eine verwaltungsinterne Prüfung abschließt(mehrstufiger Verwaltungsakt, vgl Trefz, Der Rechtsschutz gegen die Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 18a KHG, 2002, S 75 ff). Eine entsprechende Prüfung sieht § 120 Abs 4 SGB V gerade nicht vor. Bei der Schiedsstelle handelt es sich auch nicht um eine oberste Landes- oder Bundesbehörde iS des § 78 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGG.

17: Wäre ein Widerspruchsverfahren notwendig, müsste mangels nächsthöherer Behörde die Beklagte den Widerspruchsbescheid selbst erlassen. Entgegen der Auffassung des LSG macht allein die Identität zwischen Ausgangs- und Widerspruchsbehörde die Durchführung des Vorverfahrens nicht per se entbehrlich (so aber Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 120 RdNr 104; Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung SGB V, 2014, § 120 RdNr 21). Dies wird bereits darin deutlich, dass das SGG sogar für bestimmte Fallkonstellationen ausdrücklich festlegt, dass die Durchführung eines Widerspruchsverfahrens durch die Ausgangsbehörde zu erfolgen hat (§ 85 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGG, vgl auch Trefz, Der Rechtsschutz gegen die Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 18a KHG, 2002, S 294 f). Die Entbehrlichkeit der Durchführung eines Vorverfahrens ergibt sich aber aus der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 24; für das Schiedsamt nach § 89 SGB V vgl zuletzt BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 21; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 21 sowie Urteile vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R). Der Zweck des Vorverfahrens, im Interesse des Rechtsschutzes des betroffenen Bürgers eine Selbstkontrolle der Verwaltung zu ermöglichen, wird bei der Überprüfung einer Festsetzung durch diejenigen, die dieses Ergebnis in einer bestimmten Verhandlungssituation erzielt haben, nicht erreicht. In der besonderen Situation der Vertragsgestaltung durch eine Schiedseinrichtung kann eine Überprüfung nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen. Für die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V iVm § 18a Abs 1 KHG gilt insofern nichts anderes als für die Entscheidung des Schiedsamts nach § 89 SGB V(BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 24).

18: 3. Das LSG hat die angefochtene Entscheidung der Beklagten im Ergebnis zu Recht beanstandet, soweit Pauschalen für die Jahre 2010 und 2011 festgesetzt wurden. Die Festsetzung einer Pauschale für das Jahr 2012 ist hingegen rechtmäßig.

19: a) Die Beklagte war berechtigt, über einen Zuschlag nach § 120 Abs 1a SGB V für die Jahre 2010 bis 2012 zu entscheiden. Nach § 120 Abs 4 Satz 1 SGB V in der ab dem 1.1.2011 geltenden Fassung des GKV-FinG vom 22.12.2010 (BGBl I 2309) setzt die Schiedsstelle nach § 18a KHG auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest, wenn eine Vereinbarung nach Abs 1a Satz 1 oder nach Abs 2 Satz 2 ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass die Schiedsstelle hier auch für die Entscheidung über eine Pauschale für das Jahr 2010 zuständig war. Nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Rechts (vgl dazu BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr 48, RdNr 52 mwN) war - mangels einer Übergangsvorschrift - die Beklagte ab dem 1.1.2011 in allen Fällen anzurufen, in denen es nicht zu einer Einigung über eine Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V kam. Das schließt Zeiträume vor Inkrafttreten der Schiedsstellenregelung ein. Bestätigt wird dies durch die Begründung der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit, auf die die Ergänzung des § 120 Abs 4 SGB V um die Schiedsstellenregelung für die Pauschalen nach § 120 Abs 1a SGB V zurückgeht. Die Eröffnung der Möglichkeit für den Krankenhausträger, künftig die Schiedsstelle anzurufen, erfolgte vor dem Hintergrund, dass die Umsetzung der ab 2009 geltenden Vergütungsregelung in § 120 Abs 1a SGB V als "nicht zufriedenstellend" angesehen wurde und im Sommer 2010 erst zwei Vergütungsvereinbarungen in einem einzigen Bundesland vorlagen(BT-Drucks 17/3696 S 46, 47). Sie sollte mithin dem beschleunigten Abschluss von Vereinbarungen dienen, die bis dahin nur in unbefriedigender Zahl zustande gekommen waren. Dabei wurde erkennbar der Zeitraum ab dem Inkrafttreten des § 120 Abs 1a SGB V in Bezug genommen.

20: b) Der Schiedsspruch ist auch materiell rechtmäßig, soweit die Festsetzung für das Jahr 2012 betroffen ist. Pauschalen für die Jahre 2010 und 2011 durfte die Beklagte hingegen aus Rechtsgründen nicht festsetzen.

21: aa) Die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V unterliegt nur in eingeschränktem Umfang einer gerichtlichen Kontrolle. Der Schiedsstelle kommt bei ihren Festsetzungen ein Gestaltungsspielraum zu. Ihre Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter. Insofern gelten die gleichen Maßstäbe wie bei der Überprüfung der Entscheidungen der Schiedsämter nach § 89 SGB V. Dementsprechend sind sie auch nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben. Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (vgl zu diesen Maßstäben für die Schiedsstelle nach § 18a KHG BVerwGE 124, 209, 211). Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist der Senat berechtigt und verpflichtet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des Streitgegenstands des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 26 mit zahlreichen Nachweisen auch zu den Maßstäben für andere Schiedsstellen, Schiedsämter und Schiedspersonen; vgl zu den Schiedsämtern nach § 89 SGB V auch die Urteile des Senats vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R).

22: bb) Dieser inhaltlichen Überprüfung hält der angefochtene Schiedsspruch allein bezogen auf die Festsetzung der Pauschale für das Jahr 2012 stand.

23: (1) § 120 Abs 1a SGB V lautete in der ab dem 1.1.2009 geltenden Fassung (KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534) wie folgt: "Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten (Satz 1). Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet (Satz 2). § 295 Abs. 1 SGB V gilt entsprechend (Satz 3). Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach Satz 1 geregelt (Satz 4). Soweit für das Jahr 2009 für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen die Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG für das Jahr 2009 sowie der Gesamtbetrag nach § 6 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für das Jahr 2009 und entsprechend das darin enthaltene Budget nach § 12 BPflV jeweils in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern (Satz 5). Bei Krankenhäusern nach § 4 Abs. 9 KHEntgG ist das Erlösbudget in der Höhe zu vermindern, in der nach der bereits durchgeführten Angleichung an den Landesbasisfallwert noch Erlösanteile für diese ambulanten Leistungen enthalten sind (Satz 6). Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen (Satz 7). Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 KHEntgG ist die Summe der für das Jahr 2009 vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen (Satz 8)."

24: Durch das GKV-FinG wurde § 120 Abs 1a Satz 5 SGB V mit Wirkung vom 1.1.2011 wie folgt gefasst: "Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 KHEntgG für dieses Jahr sowie der Gesamtbetrag nach § 6 Absatz 1 BPflV für dieses Jahr und entsprechend das darin enthaltene Budget nach § 12 BPflV jeweils in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern." Der bisherige Abs 1 Satz 6 wurde aufgehoben. Im bisherigen Satz 8 wurde die Angabe "Jahr 2009" durch die Wörter "jeweilige Jahr erstmalig" ersetzt.

25: (2) Danach kommt grundsätzlich auch eine rückwirkende Geltendmachung und Vereinbarung einer Pauschale nach § 120 Abs 1a Satz 1 SGB V in Betracht. Wortlaut, Entstehungsgeschichte, systematischer Zusammenhang sowie Sinn und Zweck der Vorschrift schließen nicht aus, dass die Pauschalen auch für Jahre gefordert und vereinbart werden können, die zum Zeitpunkt der erstmaligen Geltendmachung der Forderung schon abgelaufen sind.

26: (a) Die Beigeladene zu 1. weist zu Recht darauf hin, dass der Gesetzgeber keine Frist für die Aufforderung zu Verhandlungen oder den Abschluss einer Vereinbarung normiert hat. Soweit die Ursprungsregelung mehrfach auf das Jahr 2009 Bezug nahm, ist dies auf das Inkrafttreten der Regelung zum 1.1.2009 zurückzuführen und wurde mit der Änderung durch das GKV-FinG aufgegeben. Der systematische Zusammenhang der Regelung mit der Vergütung von Krankenhausleistungen spricht zwar dafür, dass die Pauschalen mit dem jeweiligen Krankenhausträger zeitnah vereinbart werden sollen, wie auch gemäß § 11 KHEntgG die Vergütungen für die voll- und teilstationären Leistungen des einzelnen Krankenhauses so vereinbart werden sollen, dass die neuen Entgelte mit Ablauf des laufenden Vereinbarungszeitraums in Kraft treten können. Eine rückwirkende Vereinbarung von Entgelten ist durch diese Zielvorstellung aber weder im ambulanten noch im stationären Bereich generell ausgeschlossen. Ebenso wenig ist zwingend vorgegeben, dass innerhalb eines bestimmten Zeitraums zu Verhandlungen aufgefordert wird.

27: (b) Der Geltendmachung einer Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V für zurückliegende Zeiträume stehen auch Sinn und Zweck der Regelung, wie er im Gesetzgebungsverfahren zum Ausdruck gekommen ist, nicht entgegen. Nach der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit zum Gesetzentwurf der Bundesregierung zum KHRG hatte die Einfügung des Abs 1a in § 120 SGB V den Zweck, mögliche Versorgungsengpässe bei der fachärztlichen ambulanten Versorgung von schwer und chronisch kranken Kindern und Jugendlichen durch Unterfinanzierungen zu vermeiden. Aktuell werde diese Patientengruppe in erster Linie durch die auf Überweisung tätigen ermächtigten Ärztinnen und Ärzte in den Fach- und Spezialambulanzen der Kinderkliniken und der Krankenhäuser mit Kinderabteilungen betreut. Dabei habe sich eine Teilfinanzierung der Ambulanzen mit Mitteln aus dem stationären Budget etabliert, die die ambulante Spezialbehandlung durch die ermächtigten Krankenhausärzte mit ermöglicht habe. Diese Finanzierungsmöglichkeit sei zum einen aus rechtssystematischen Gründen und zum anderen deshalb nicht aufrechtzuerhalten, weil die DRG-Fallpauschalen-Vergütung nur noch die stationären Leistungen vergüte und zusätzliche Vergütungen zur Quersubventionierung ambulanter Krankenhausleistungen nicht mehr möglich seien. Eine im Jahr 2008 vom Institut des Bewertungsausschusses durchgeführte Erhebung zu den Behandlungskosten habe eine erhebliche Kostenunterdeckung in den Fach- und Spezialambulanzen ermittelt. Ob das Finanzierungsproblem durch kurzfristige Anpassungen des EBM-Ä in jedem Fall gelöst werden könne, sei zweifelhaft. Satz 1 des neuen Abs 1a sehe daher vor, dass ergänzende Pauschalen vereinbart werden sollten, falls diese zur Aufrechterhaltung der Behandlungsmöglichkeiten für die betroffenen Kinder und Jugendlichen erforderlich seien. Die Sätze 5 bis 8 enthielten Regelungen zur Bereinigung des Krankenhausbudgets, um auf Kassenseite eine Refinanzierung der ergänzenden Fallpauschale zu ermöglichen, da die Krankenkassen die ambulanten Leistungen der Fachambulanzen bisher über die stationären Vergütungen teilfinanziert hätten. Die Summe aller Minderungsbeiträge im Land sei nach Satz 8 bei der Vereinbarung des Landesbudgets aus dem Ausgabenvolumen für die stationäre Versorgung herauszunehmen. Je nach den Vereinbarungszeitpunkten für die ambulanten Fallpauschalen und für den Landesbasisfallwert könne dies beim Landesbasisfallwert 2009 oder 2010 durchgeführt werden (BT-Drucks 16/11429 S 45, 46).

28: Sinn und Zweck der Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V war danach der Ausgleich des Wegfalls der Quersubventionierung der ambulanten Leistungen der ermächtigten Ärzte in den Spezialambulanzen aus Mitteln für die stationäre Versorgung. Im Interesse der Aufrechterhaltung des Versorgungsangebots sollte durch die Pauschale eine angemessene Vergütung der Leistungen in den Spezialambulanzen sichergestellt werden. Damit andererseits den Krankenkassen keine Mehrkosten entstanden, sollte eine Anrechnung der Pauschalen auf die Vergütung der stationären Leistungen erfolgen. Im Idealfall findet ein entsprechender Ausgleich prospektiv für das jeweils folgende Kalenderjahr statt. Das LSG hat auch zu Recht ausgeführt, dass die Beurteilung der "Erforderlichkeit" iS des § 120 Abs 1a SGB V für die Aufrechterhaltung der Behandlungsmöglichkeiten eine zukunftsorientierte Betrachtung erfordert. Das schließt indes nicht aus, dass in der Vergangenheit Unterdeckungen entstanden sind, die - auch angesichts ihrer Dauer - die Aufrechterhaltung eines Versorgungsangebots in Frage stellen können. Sie ergeben sich häufig als Folge einer kontinuierlichen Entwicklung, die letztlich die Notwendigkeit eines Ausgleichs begründet. Es ist nicht ersichtlich, dass § 120 Abs 1a SGB V allein die Situation betrifft, dass aufgrund eines akuten Finanzierungsproblems die alsbaldige Schließung einer Ambulanz zu befürchten ist. Eine solche Einschränkung lässt sich weder dem Wortlaut noch den Materialien aus dem Gesetzgebungsverfahren entnehmen. Dass Leistungserbringer eine unzureichende Vergütung für zurückliegende Zeiträume geltend machen und insofern auch nachträglich eine Verbesserung herbeigeführt wird (vgl etwa BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8 zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen), ist im Übrigen keine in der gesetzlichen Krankenversicherung gänzlich außergewöhnliche Konstellation.

29: (c) Die Beigeladene zu 1. weist zu Recht darauf hin, dass ein Ausgleich bei der Festsetzung des Landesbasisfallwerts für die Krankenkassen im jeweiligen Jahr der Geltendmachung der Pauschalen möglich ist. Dass in der Begründung des Ausschusses für Gesundheit für die Regelung des § 120 Abs 1a SGB V nur die Herausrechnung der Pauschale aus dem Ausgabevolumen für stationäre Versorgung für die Jahre 2009 und 2010 erwähnt ist, deutet nicht, wie die Klägerin meint, auf eine entsprechende zeitliche Beschränkung hin, sondern ist vor dem Hintergrund zu sehen, dass die Begründung des Ausschusses aus November 2010 datiert. Da zu diesem Zeitpunkt erst zwei Vereinbarungen über Pauschalen getroffen worden waren, ist damit zum Ausdruck gebracht, dass eine Berücksichtigung der Pauschalen nicht notwendig beim Landesbasisfallwert des Jahres erfolgen muss, für das die Pauschalen vereinbart wurden. Die Beigeladene zu 1. verweist insofern zu Recht auf den Unterschied zwischen der Regelung in § 120 Abs 1a Satz 7 SGB V einerseits, die eine Berücksichtigung der für dasjeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschale vorsieht, und § 120 Abs 1a Satz 5 SGB V andererseits, wonach bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Abs 3 KHEntgG fürdieses Jahr in Höhe der Summe der vereinbarten Pauschalen zu vermindern ist.

30: Der Einwand der Klägerin, eine Refinanzierung sei keinesfalls gesichert, weil in den Vereinbarungen des Landesbasisfallwerts enge Grenzen für eine Berücksichtigung der Pauschalen gezogen würden, ist schon deshalb nicht überzeugend, weil sie diese Grenzen im Vereinbarungsweg selbst (mit)gezogen hat. Soweit sie eine mangelnde Kalkulationssicherheit für den Fall der rückwirkenden Geltendmachung einer Pauschale moniert, ist ihr entgegenzuhalten, dass die Ermittlung des Basisfallwerts stets mit erheblichen Kalkulationsrisiken behaftet ist, weshalb das KHEntgG in § 10 Abs 1 eine Begrenzung der Risiken durch Berichtigungen vorsieht(vgl Gamperl in Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Bd 2, Stand August 2016, KHEntgG § 10 Anm 6). In welchem Umfang Berichtigungen vorgesehen werden, liegt im Verhandlungsspielraum der Vertragspartner.

31: (3) Zum Zeitpunkt der Geltendmachung der Pauschale war die Forderung auch noch nicht verjährt. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass es sich bei der Pauschale nicht um eine Sozialleistung iS des § 40 SGB I handelt. Ebenso wie für Honoraransprüche von Vertragsärzten (BSGE 76, 117, 118 f = SozR 3-1200 § 45 Nr 5 S 16) oder einbehaltene Beträge der Gesamtvergütung (vgl BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 22/15 R - SozR 4-2500 § 140d Nr 3 RdNr 38) gilt aber eine vierjährige Verjährungsfrist, wie sie auch in § 45 Abs 1 SGB I vorgesehen ist. Diese Frist lief hier für Pauschalen für das Jahr 2010 vom 1.1.2011 bis zum 31.12.2014. Selbst wenn man nicht in entsprechender Anwendung von § 203 BGB von einer Verjährungshemmung wegen schwebender Verhandlungen nach dem Schreiben der Beigeladenen vom 8.10.2013 ausgeht, ist die Frist noch durch die Klageerhebung am 29.12.2014 gewahrt.

32: (4) Die Festsetzung der Pauschale dem Grunde und der Höhe nach ist der Beklagten nicht zur Entscheidung angefallen, weil die Vertragspartner sich insofern geeinigt haben. Soweit die Beklagte für den Zeitraum vom 1.1.2012 bis 31.12.2012 eine Pauschale in Höhe von 110 Euro festgesetzt hat, hat dies lediglich deklaratorischen Charakter. Nach dem Ergebnisprotokoll einer Vereinbarung nach § 120 Abs 1a SGB V vom 17.3.2014 galt eine Quartalspauschale in Höhe von 110 Euro für den Fall als vereinbart ("geeinigt"), dass ein Anspruch für die Jahre 2009 bis 2012 bestehen sollte. Die Einigung auf einen konkreten Betrag kann nur dahin verstanden werden, dass im Grundsatz Konsens über die Erforderlichkeit der Pauschale bestand. Streitpunkt zwischen den Vertragspartnern war stets nur die Zulässigkeit der Geltendmachung einer Pauschale für zurückliegende Zeiträume. Dafür spricht nicht zuletzt auch die Vereinbarung von Pauschalen für die Folgejahre. Gegenstand des Schiedsverfahrens kann aber nur etwas sein, worüber sich die Vertragspartner nicht geeinigt haben. Die von der Beklagten entschiedene Frage konnte auch isoliert behandelt werden (vgl zur Teilbarkeit von Schiedsstellenentscheidungen Quaas in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 607 f). Es entspricht dem subsidiären Charakter des Schiedsverfahrens, dass eine Teileinigung der Parteien keiner Überprüfung durch die Schiedsstelle unterliegt.

33: (5) Der Anspruch der zu 1. beigeladenen Krankenhausträgerin ist aber hinsichtlich der Jahre 2010 und 2011 verwirkt. Die Verwirkung verlangt neben dem bloßen Zeitablauf immer besondere Umstände, die die verspätete Geltendmachung des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand), und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 20 mwN). Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt.

34: Vom Krankenhausträger kann erwartet werden, dass er jedenfalls im Folgejahr nach Abschluss der Bilanzierung des vergangenen Jahres und Feststellung des Jahresabschlusses gegenüber den Kostenträgern die Forderung nach zusätzlichen Pauschalen gemäß § 120 Abs 1a SGB V geltend macht. Ob die Vereinbarung einer Pauschale zur angemessenen Vergütung der Leistungen der Spezialambulanzen erforderlich ist, zeigt sich spätestens nach der vollständigen Abrechnung der Leistungen der ermächtigten Ärzte gegenüber der KÄV einerseits und dem buchhalterischen Abschluss eines Haushaltsjahres für das Krankenhaus andererseits. Nach Ablauf eines Jahres nach dem jeweils betroffenen Jahr müssen sich die Krankenkassen darauf verlassen können, dass sie nicht für längere Zeit rückwirkend auf die Zahlung von Pauschalen in Anspruch genommen werden, soweit sie dazu vom Krankenhausträger keinen Hinweis in Form eines Antrags erhalten haben.

35: Insofern unterscheidet sich die Konstellation nicht grundlegend von derjenigen, in der ein Krankenhaus nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung für die stationäre Behandlung eines Versicherten eine Nachforderung stellt. Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG entsteht im Anschluss hieran in der Regel eine Vertrauensgrundlage, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im laufenden noch im nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkasse geltend macht. Hieran richte die Krankenkasse ihr Verhalten aus und sehe von haushaltsrechtlich relevanten Vorkehrungen ab. In dem dauerhaften Vertragsrahmen der Zusammenarbeit von Krankenhaus und Krankenkasse sei eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten. Die Krankenkassen seien auf tragfähige Berechnungsgrundlagen angewiesen, um etwaige auf das folgende Haushaltsjahr zu übertragende Über- und Unterdeckungen zu erkennen. Die Krankenhäuser würden umfassend über die für die Erteilung der Abrechnung der stationären Behandlung der Versicherten erforderlichen Informationen verfügen. Deshalb dürfe die Krankenkasse grundsätzlich davon ausgehen, dass keine Nachforderungen erhoben würden, die ihre Kalkulationsgrundlagen beeinträchtigen würden (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 21, 22).

36: Im Unterschied dazu geht es hier zwar um die Vergütung ambulanter Leistungen. Diese werden im Rahmen der bestehenden Ermächtigungen von der KÄV vergütet. Es erfolgt mithin keine "Schlussrechnung" gegenüber der zuständigen Krankenkasse, sondern zunächst eine Abrechnung der Leistungen gegenüber der KÄV. Die Pauschale stellt lediglich eine ergänzende Honorierung der durchgeführten Spezialbehandlungen dar, die eine insgesamt angemessene Vergütung der Leistungen in der Einrichtung sicherstellen soll (vgl Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 3, Stand Dezember 2016, § 120 RdNr 8b). Zum Nachweis der Erforderlichkeit einer zusätzlichen Pauschale bedarf es Darlegungen des Krankenhausträgers, die über die an der Diagnose orientierte Rechnungslegung hinausgehen und eine betriebswirtschaftliche Analyse fordern. Es kann aber erwartet werden, dass nach Abschluss der Analyse, wenn alle Umstände feststehen, aus denen sich Ansprüche für ein abgeschlossenes Wirtschaftsjahr ergeben können, etwaige Forderungen geltend gemacht werden. Das folgt bereits aus dem Gebot der Rücksichtnahme auf die berechtigten Belange der anderen Seite im Rahmen der Dauerbeziehung zwischen Krankenhausträger und Krankenkassen. Diese Verpflichtung schließt es aus, bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährung mit der Antragstellung zu warten und den Krankenkassen damit keinen Hinweis auf die Notwendigkeit von Rückstellungen zu geben. Dabei ist unerheblich, aus welchen Gründen die Geltendmachung eines Anspruchs unterblieben ist. Soweit die Beigeladene zu 1. hier vorträgt, sie habe angesichts der Haltung der Krankenkassen eine frühere Geltendmachung nicht für erfolgversprechend gehalten, ist dies im Übrigen jedenfalls seit der Einführung der Schlichtungsregelung nicht ohne Weiteres plausibel.

37: Diese Beurteilung entspricht der Rechtsprechung des Senats, wonach im Rahmen der Vergütung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen möglichst Verwerfungen zu vermeiden sind, die dadurch entstehen, dass die aktuelle Gesamtvergütung mit Zahlungen für Leistungen aus lange zurückliegenden Quartalen belastet wird. Grundsätzlich haben sowohl die Vertragsärzte als auch die die Gesamtvergütung entrichtenden Krankenkassen einen Rechtsanspruch darauf, dass die für ein bestimmtes Quartal geleistete Gesamtvergütung möglichst ungeschmälert für die Honorierung der in diesem Quartal erbrachten Leistungen verwendet wird. Das determiniert auch die Ausübung des Ermessens im Rahmen des § 44 Abs 2 SGB X bei der Korrektur bestandskräftiger Honorarbescheide(vgl BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 17 ff).

38: 4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6. ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.