Bundessozialgericht Beschluss, 28. Okt. 2015 - B 6 KA 36/15 B

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 19. März 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 138 843 Euro festgesetzt.

I. Im Streit steht eine Zulassungsentziehung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht.

Die Klägerin ist praktische Ärztin und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Schreiben vom 27.3.2009 wies die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Klägerin darauf hin, dass sie gemäß § 95d SGB V erstmals bis zum 30.6.2009 nachweisen müsse, dass sie im Zeitraum der letzten fünf Jahre 250 Fortbildungspunkte erworben habe; mit Schreiben vom 10.6.2009 und 24.6.2009 wurde die Klägerin an die Erbringung des Nachweises erinnert. Seit dem Quartal III/2009 nahm die Beigeladene zu 1. wegen des nicht erfüllten Fortbildungsnachweises Honorarkürzungen vor, zunächst in Höhe von 10 vH, ab dem Quartal III/2010 in Höhe von 25 vH. Mit Schreiben vom 2.3.2011 bat die Beigeladene zu 1. die Klägerin, den Fortbildungsnachweis nunmehr bis zum 30.6.2011 zu führen; andernfalls sei sie verpflichtet, einen Antrag auf Entziehung der Zulassung zu stellen. Am 26.9.2011 wies die Beigeladene zu 1. die Klägerin abermals auf den fehlenden Fortbildungsnachweis hin und bat diese um Stellungnahme bis zum 10.10.2011.

Am 23.4.2012 beantragte die Beigeladene zu 1. die Entziehung der Zulassung, da die Klägerin weder im Fünfjahreszeitraum bis 30.6.2009 noch in dem sich anschließenden Zeitraum von zwei Jahren bis 30.6.2011 einen Fortbildungsnachweis erbracht habe. Mit Bescheid vom 30.7.2012 entzog daraufhin der Zulassungsausschuss der Klägerin wegen Verletzung der Fortbildungspflicht die Zulassung. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Widerspruchsbescheid vom 30.1.2013 (aus der Sitzung vom 11.10.2012) zurück. Klage und Berufung, mit denen die Klägerin geltend gemacht hat, sie sei aus privaten Gründen an der Erfüllung ihrer Fortbildungspflicht gehindert gewesen und könne im laufenden Fortbildungszeitraum bereits 249 Fortbildungspunkte nachweisen, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 12.6.2013, Urteil des LSG vom 19.3.2014).

Das LSG hat ausgeführt, die Klägerin habe im Zeitraum 1.7.2004 bis 30.6.2009 gegen die in § 95d SGB V geregelte Fortbildungspflicht verstoßen, da sie maximal 21 Fortbildungspunkte erhalten habe; auch in der nachfolgenden Zweijahresfrist habe sie die erforderlichen Fortbildungspunkte nicht erreicht. Erst im Jahr 2012 habe sie regelmäßig ihre Fortbildungsverpflichtung wahrgenommen. Dieser Verstoß sei auch gröblich. Die Beigeladene zu 1. habe die Klägerin mehrfach angeschrieben und um Stellungnahme gebeten; auch auf die ab dem 1.7.2009 laufenden Honorarkürzungen habe die Klägerin nicht reagiert. Auch schwierige private Umstände könnten Vertragsärzte nicht von der Erfüllung ihrer vertragsärztlichen Pflichten entbinden; ggf seien sie gehalten, das vollständige oder hälftige Ruhen der Zulassung zu beantragen. Eine Anrechnung 2012 oder später erworbener Fortbildungspunkte auf den Fortbildungszeitraum 2004 bis 2009 scheide aus prozessualen wie auch aus materiell-rechtlichen Gründen aus. Werde die Bereitschaft der Klägerin, ab 2012 ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen, als "Wohlverhalten" beurteilt, könne dies nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG erst im Verfahren über eine neue Zulassung zugunsten der Klägerin berücksichtigt werden. Materiell-rechtlich ergebe sich aus § 95d Abs 3 SGB V, dass die kontinuierliche Fortbildung alle fünf Jahre nachzuweisen sei; eine etwaige Nachholung sehe § 95 Abs 3 Satz 4 SGB V innerhalb einer - als gesetzliche Ausschlussfrist zu verstehenden - Zweijahresfrist vor. Die Zulassungsentziehung sei auch nicht unverhältnismäßig.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG)geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerde nicht bereits teilweise unzulässig ist, weil ihre Begründung nicht in vollem Umfang den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht, denn jedenfalls ist sie unbegründet.

Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG SozR 3-1500 Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f), und schließlich auch dann, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom LSG dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt (vgl hierzu BSG Beschluss vom 2.4.2003 - B 6 KA 83/02 B - Juris RdNr 4).

Wann ein solcher Pflichtenverstoß als gröblich iS des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V anzusehen ist, ist durch die Rechtsprechung des Senats geklärt. Danach ist eine Pflichtverletzung gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Davon ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 20; vgl auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30). Für die Gröblichkeit der Pflichtverletzung ist maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht hat und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiegt (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33); allein Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen sind der Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist (BSG, aaO, RdNr 57).

Der Verstoß gegen § 95d SGB V betrifft grundlegende vertragsärztliche Pflichten. Die Fortbildungspflicht ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandeln (Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz , BT-Drucks 15/1525 S 109 zu § 95d SGB V); die Nachweispflicht sichert dies ab. In diesem Zusammenhang geht auch der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt, sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert und damit seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (Gesetzesbegründung aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V). Nichts anderes gilt für das Verhalten der Klägerin: Auch dieses zwingt zur "Folgerung der Verantwortungslosigkeit beim Umgang mit den vertragsärztlichen Pflichten" (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33), wenn berücksichtigt wird, dass sie trotz wiederholter Hinweise der KÄV insgesamt sieben Jahre (nahezu) ungenutzt verstreichen ließ, um ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen.

Ebenfalls durch die Rechtsprechung geklärt ist, dass persönliche Lebensumstände (wie etwa die Erkrankung naher Verwandter, Schul- und Erziehungsprobleme in Bezug auf Kinder oÄ) für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung vorliegen, ohne Bedeutung sind: Für den Tatbestand einer gröblichen Pflichtverletzung iS von § 95 Abs 6 SGB V ist nicht erforderlich, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (stRspr, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23, 50 ff; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Der Senat hat in diesem Zusammenhang bereits darauf hingewiesen, dass ein Verschuldenserfordernis nicht mit dem Ziel der auf eine funktionsfähige vertragsärztliche Versorgung ausgerichteten Regelungen des SGB V kompatibel wäre (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 51). Für eine auf die Verletzung der in § 95d SGB V normierten Pflichten gestützte Zulassungsentziehung gilt nichts anderes.

a. Ungeachtet des Umstandes, dass die Zulassungsgremien bei ihren Entscheidungen zwischenzeitliche Änderungen der Sach- und Rechtslage zu berücksichtigen haben, kann die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, schon deswegen keine Berücksichtigung finden, weil dies der gesetzlichen Regelung zuwider laufen würde. Das Gesetz bestimmt, dass der Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der KÄV einen Fortbildungsnachweis zu erbringen hat (§ 95d Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V) und sieht - einer "Wohlverhaltensregelung" vergleichbar - eine einmalige Nachfrist vor, indem dem Vertragsarzt ermöglicht wird, die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachzuholen (§ 95d Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 SGB V). Eine Berücksichtigung zeitlich noch später liegender Fortbildungen würde den gesetzlichen Vorgaben wie auch dem Willen des Gesetzgebers zuwiderlaufen und die gesetzliche Regelung leerlaufen lassen. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich betont, dass ein Vertragsarzt dann, wenn auch die zwei Jahre (der Nachfrist) vergangen seien, die fehlende oder lückenhafte Fortbildung für den abgelaufenen Fünfjahreszeitraum nicht mehr nachholen könne; eine (spätere) Fortbildung würde nicht mehr als Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung des vergangenen Fünfjahreszeitraums angerechnet werden (Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V).

b. Soweit die Klägerin mit ihrer Fragestellung auf die Rechtsprechung des Senats zum sogenannten "Wohlverhalten" Bezug nimmt, ergibt sich hieraus nichts anderes. Nach (bisheriger) Rechtsprechung des Senats war - jedenfalls bei einer noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Arztes in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 ff; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 54; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25).

Hierauf kann sich die Klägerin jedoch schon deswegen nicht berufen, weil der Senat diese Rechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) aufgegeben hat. Die Rechtsprechung zur Berücksichtigung von "Wohlverhalten" ist deshalb auf Entscheidungen der Berufungsausschüsse, die nach Veröffentlichung dieses Urteils ergehen, nicht mehr anzuwenden (BSG, aaO, RdNr 56); "Wohlverhaltensgründe" sind danach allein in einem Verfahren auf Wiederzulassung des Vertragsarztes zu berücksichtigen (aaO RdNr 53). Soweit der Senat dargelegt hat, dass es "in den anderen Fällen" aus Gründen prozessualen Vertrauensschutzes bei der bisherigen Rechtsprechung verbleiben muss (aaO RdNr 56), gilt dies nicht für Verfahren wie das vorliegende: Auch wenn die Entscheidung des Berufungsausschusses bereits am 11.10.2012 (also sogar vor Verkündung des Senatsurteils) getroffen wurde, fehlt es an der weiteren Voraussetzung für den Vertrauensschutz, nämlich daran, dass die vom Senat für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren seit der Entscheidung des Berufungsausschusses bereits verstrichen war (s hierzu BSG aaO).

Hinzu kommt, dass auch nach der früheren Rechtsprechung des Senats als "Wohlverhalten" nur ein Verhalten Berücksichtigung finden konnte, welches durch Umstände begründet wurde, die während des Prozesses eingetreten waren (vgl BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25 mwN). Die "Wohlverhaltensfrist" begann also erst mit dem Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (so ausdrücklich BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15 unter Hinweis auf BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13). Auf Umstände, die vor der letzten Verwaltungsentscheidung eingetreten waren, fand diese Rechtsprechung mithin keine Anwendung.

3. Versteht man die von der Klägerin aufgeworfenen Fragen hingegen so, dass es ihr um die Klärung der Frage geht, ob die persönlichen Lebensumstände des betroffenen Vertragsarztes bzw die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Prüfung der Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung zu berücksichtigen sind, ist dies nicht klärungsbedürftig, teilweise auch nicht klärungsfähig. Die Verhältnismäßigkeit der Maßnahme - im Einzelnen die Kriterien Geeignetheit, Erforderlichkeit und Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne - ist nach allgemeinen Grundsätzen zu überprüfen (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 61 ff). Ob bzw unter welchen Voraussetzungen eine Zulassungsentziehung im engeren Sinne verhältnismäßig ist, dh ob sie bei Abwägung des vom Vertragsarzt gesetzten Eingriffsanlasses im Verhältnis zur Eingriffstiefe angemessen ist (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 63), ist einer allgemeingültigen Klärung nicht zugänglich, sondern vom jeweiligen Einzelfall abhängig. Unverhältnismäßig könnte eine auf die Verletzung der Fortbildungspflicht gestützte Zulassungsentziehung dann sein, wenn der vorgegebene Nachweis nur um wenige Stunden verfehlt wird (vgl Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 111 zu § 95d Abs 3 SGB V); hiervon kann im Fall der Klägerin jedoch keine Rede sein. Die Geeignetheit und Erforderlichkeit der Zulassungsentziehung steht angesichts des Umstandes, dass selbst Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V keine Verhaltensänderung bewirkt haben, ohnehin außer Zweifel.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 19.3.2014, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Auf die Revision des Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 20. November 2013 aufgehoben. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 9. November 2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6., die diese selbst tragen.

Die Klägerin, ein in der Rechtsform einer GmbH betriebenes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), wendet sich gegen die Feststellung, dass ihre Zulassung geendet habe sowie gegen die vorsorglich erklärte Entziehung der Zulassung.

Mit Bescheid des Zulassungsausschusses (ZA) vom 5.9.2008, zur Post gegeben am 8.12.2008 wurde die Klägerin mit Wirkung vom 1.10.2008 mit Sitz in T., . zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Gleichzeitig wurde ihr die Genehmigung zur Anstellung des Arztes für Nervenheilkunde Dr. B., des Arztes für Innere Medizin Dr. A. und des Arztes für Kinderheilkunde Dr. M. erteilt. Für die Arztgruppen, denen die Ärzte angehören, bestanden im maßgebenden Planungsbereich (B.) Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung. In dem Bescheid wurde verfügt, dass die vertragsärztliche Tätigkeit innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Bescheides aufzunehmen sei. Ferner wurde das Ende der Zulassung von Dr. B., Dr. A. und Dr. M. zum 30.9.2008 festgestellt. Diese hatten auf ihre Zulassung verzichtet, um in dem MVZ als angestellte Ärzte tätig zu werden.

Als Betriebsstätte beabsichtigte die Klägerin ein Ärztehaus zu errichten, das zum Zeitpunkt der Erteilung der Zulassung noch nicht existierte. Auch die erforderliche Baugenehmigung lag zu diesem Zeitpunkt noch nicht vor; sie wurde am 22.1.2009 durch die Stadt T. erteilt. Im September 2008 und im Mai 2009 zeigte die Klägerin gegenüber der zu 1 beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) die Aufnahme der Tätigkeit des MVZ an. Als Anschrift des MVZ wurde die B. straße in T. angegeben. Unter dieser Hausnummer existierte eine alte Backsteinvilla, die sich im Eigentum der Gründer des MVZ befand und die bis zum 31.8.2009 an die Stiftung L. vermietet war. Die Stiftung nutzte das Gebäude ua für die Betreuung behinderter Menschen in Form einer Wohngruppe. Die Ärzte Dr. B., Dr. A. und Dr. M. führten ihre ärztliche Tätigkeit nach dem Ende ihrer Zulassung an ihren bisherigen Praxisstandorten fort, die sich in einer Entfernung von etwa 200 bis 450 Metern von der angegebenen Anschrift des zugelassenen MVZ befanden. Die Abrechnung der Leistungen erfolgte unter Angabe der Betriebsstättennummer des MVZ.

Nachdem der ZA darauf hingewiesen worden war, dass die angestellten Ärzte des MVZ ihre Tätigkeit weiterhin in ihren Arztpraxen und nicht am Sitz des MVZ ausübten, hörte er die Klägerin am 12.2.2010 dazu an. Darauf teilte die Geschäftsführerin der Klägerin dem Beklagten mit, dass Dr. B. und Dr. M. ihre vertragsärztliche Tätigkeit am Sitz des MVZ in der B. straße ausüben würden. Die Telefonnummern ihrer vormaligen Praxen seien beibehalten worden, um die Erreichbarkeit für langjährige Patienten zu gewährleisten. Ferner legte die Mitgründerin und Geschäftsführerin der Klägerin einen Vertrag vom 15.9.2008 über die Anmietung der Räume der "Backsteinvilla" (B. straße) durch das MVZ vor; der Beginn des Mietverhältnisses war in dem Vertrag mit dem 1.10.2008 angegeben. Die Geschäftsführerin der Klägerin ließ in der Folge Räume der Backsteinvilla, die hinsichtlich Größe und Ausstattung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit kaum geeignet waren, notdürftig und zum Schein als Arztpraxis herrichten. Bei einer Inaugenscheinnahme durch Mitarbeiter des ZA am 11.3.2010 wurde in dem Gebäude, das sich in unmittelbarer Nachbarschaft zu dem Grundstück befindet, auf dem das Gebäude für das MVZ errichtet wurde, eine Arzthelferin in einem provisorisch eingerichteten Empfang, jedoch keine Ärzte oder Patienten angetroffen. Praxisschilder wiesen auf Dr. B. und Dr. A. hin, die jedoch nicht anwesend waren und die fünf Tage später telefonisch mitteilten, dass sie von der Geschäftsführung unter Androhung einer Kündigung gezwungen würden, ihre Tätigkeit in für die Ausübung ärztlicher Tätigkeit nicht geeigneten Räumen der "Backsteinvilla" auszuüben.

Daraufhin beantragte die Beigeladene zu 1 beim ZA, der Klägerin die Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu entziehen und bezog sich zur Begründung neben der Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit unter der angegebenen Anschrift auf Hinweise zu Verstößen gegen den Datenschutz sowie auf Abrechnungsmanipulationen.

Ab etwa Mai 2010 nahmen die bei der Klägerin angestellten Ärzte ihre Tätigkeit in den Räumen des inzwischen weitgehend fertiggestellten Neubaus (Ärztehaus) auf. Auf Antrag der Geschäftsführung des MVZ wurde für die "Backsteinvilla" anstelle der Hausnummer 14 die Hausnummer 16 vergeben, während der Neubau die Hausnummer 14 erhielt. Damit entsprach die Anschrift des MVZ dem im Zulassungsbescheid vom 5.9.2008 angegebenen Sitz.

Mit Bescheid vom 10.5.2010 entzog der ZA der Klägerin die Zulassung "mit sofortiger Wirkung" und stellte das Ende der erteilten Anstellungsgenehmigungen fest. Zur Begründung führte er aus, dass die Klägerin ihre Tätigkeit am Sitz des MVZ in der B. straße , T., nicht aufgenommen habe. Auf gröbliche Pflichtverletzungen, etwa wegen Abrechnungsbetruges sowie Verletzung des Datenschutzes komme es unter diesen Umständen nicht mehr an.

Den dagegen gerichteten Widerspruch der Klägerin wies der Beklagte mit Bescheid vom 26.7.2010 zurück, stellte unter Hinweis auf § 19 Abs 3 ÄrzteZV das Ende der Zulassung der Klägerin bereits zum 11.3.2009, 24:00 Uhr, sowie das Ende der Genehmigungen zur Beschäftigung der angestellten Ärzte fest und bestätigte hilfsweise die Entscheidung des ZA zur Entziehung der Zulassung der Klägerin. Sowohl bezogen auf die Feststellung des Endes der Zulassung zum 11.3.2009, 24:00 Uhr, als auch bezogen auf die Entziehung der Zulassung ordnete er außerdem die sofortige Vollziehung an. Auf Antrag der Klägerin ordnete das SG Freiburg mit Beschluss vom 19.8.2010 die aufschiebende Wirkung der Klage gegen den Bescheid des Beklagten vom 26.7.2010 an. Die dagegen gerichtete Beschwerde wies das LSG Baden-Württemberg mit Beschluss vom 11.1.2011 zurück.

Die gegen den Bescheid vom 26.7.2010 gerichtete Klage hat das SG Freiburg mit Urteil vom 9.11.2011 abgewiesen. Auf die dagegen eingelegte Berufung hat das LSG Baden-Württemberg das Urteil des SG Freiburg sowie den Bescheid des Beklagten vom 26.7.2010 aufgehoben. Sowohl die Feststellung des Endes der Zulassung zum 11.3.2009 als auch die hilfsweise ausgesprochene Entziehung der Zulassung seien rechtswidrig. Das Ende der Zulassung wegen Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit nach § 19 Abs 3 Ärzte-ZV greife nur ein, wenn es an der Ausübung jeglicher vertragsärztlicher Tätigkeit fehle, nicht jedoch, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit - wie vorliegend - lediglich am falschen Ort ausgeübt werde. Aus dem Umstand, dass diese Tätigkeit als vertragsärztliche Tätigkeit des MVZ von der Klägerin gegenüber der zu 1 beigeladenen KÄV abgerechnet wurde, folge auch, dass es sich um vertragsärztliche Leistungen des MVZ gehandelt habe. Die Entziehung der Zulassung sei ebenfalls rechtswidrig, weil sich der Pflichtverstoß des MVZ zwar als gröblich, in seiner Schwere jedoch nicht als so erheblich erweise, dass die Entziehung der Zulassung als Eingriff in das Recht der Berufsfreiheit nach Art 12 GG gerechtfertigt wäre. Die vertragsärztliche Tätigkeit des MVZ sei ab Mai 2010 tatsächlich am Vertragsarztsitz ausgeübt worden. Im Hinblick auf diese zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten bestehende Situation erweise sich die Entziehung der Zulassung als unverhältnismäßig. Bei der verspäteten Errichtung des MVZ und dem verzögerten Einzug habe es sich um einen in der Vergangenheit liegenden abgeschlossenen Sachverhalt gehandelt, der sich nach Fertigstellung und Bezug des Ärztehauses so nicht wiederholen könne. Die Unverhältnismäßigkeit einer Zulassungsentziehung folge auch aus dem in der Rechtsprechung des BSG entwickelten Rechtsgedanken zum Wohlverhalten im laufenden Zulassungsentziehungsverfahren. Zwar habe das BSG diese Rechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 (B 6 KA 49/11 R) aufgegeben. Dies gelte jedoch erst für Verfahren, in denen die Entscheidung des Berufungsausschusses nach der Veröffentlichung des Urteils ergehe. Mithin verbleibe es für das vorliegende Verfahren dabei, dass Verhaltensänderungen des Betroffenen bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz zu berücksichtigen seien. Die Missstände hinsichtlich der zunächst pflichtwidrig "dezentral durchgeführten vertragsärztlichen Tätigkeit" seien endgültig abgestellt. Weitere Pflichtverletzungen würden der Klägerin nicht vorgehalten werden können.

Mit seiner Revision macht der Beklagte geltend, dass die Zulassung nach § 19 Abs 3 Ärzte-ZV kraft Gesetzes ende, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen werde. Bei der Fortführung der Tätigkeit durch die angestellten Ärzte des MVZ am Ort ihres früheren Praxissitzes handele es sich nicht um eine Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit im Sinne dieser Vorschrift. Der Sinn des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV erschöpfe sich nicht in der Vermeidung von Verwerfungen im Rahmen der Bedarfsplanung. Vielmehr sollten in zulassungsbeschränkten Gebieten nur solche Ärzte eine Zulassung erhalten, die auch eine Niederlassungsabsicht hegen. Maßgebend für die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit sei der konkrete Ort mit konkreter Adresse, auf den sich die Zulassung beziehe. Ferner sei zu berücksichtigen, dass MVZ fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen seien und dass der ärztliche Leiter in dem MVZ selbst ärztlich tätig sein müsse. Auch dagegen werde mit der dezentralen Tätigkeit der angestellten Ärzte an unterschiedlichen Orten verstoßen. § 19 Abs 3 Ärzte-ZV verstoße als Regelung zur Berufsausübung nicht gegen das Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art 12 GG. Auch soweit die hilfsweise verfügte Entziehung der Zulassung aufgehoben werde, verletze das Urteil des LSG Bundesrecht. Das LSG habe in seiner Entscheidung nicht gewürdigt, dass die Klägerin durch wahrheitswidrige Angaben zur Tätigkeit am Sitz des MVZ in Praxisaufnahmebögen, Arbeitsverträgen, Genehmigungsanträgen und Abrechnungssammelerklärung arglistig und absichtlich getäuscht und damit ihre vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt habe.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 20.11.2013 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 9.11.2011 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das Urteil des LSG sei nicht zu beanstanden. Unter "Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit" iS des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV sei die tatsächliche ärztliche Versorgung der GKV-Patienten im betreffenden Planungsbereich zu verstehen. § 19 Abs 3 Ärzte-ZV sei im Zuge der Bedarfsplanung eingeführt worden. Ziel der Vorschrift sei es zu gewährleisten, dass der festzustellende Versorgungsgrad der Versorgungsrealität entspreche. Unter Berücksichtigung des Sinngehalts und der hohen Eingriffsintensität sei die Regelung dahin auszulegen, dass die Tätigkeit auch dann aufgenommen werden könne, wenn sie nicht ausschließlich am Vertragsarztsitz stattgefunden habe. Bei verfassungskonformer Auslegung könne die Ausübung der Tätigkeit an einem anderen Ort als dem Ort der Zulassung jedenfalls nicht automatisch zur Beendigung der Zulassung nach Ablauf von drei Monaten führen. Wegen der durch den Beklagten hilfsweise verfügten Entziehung der Zulassung bezieht sich die Klägerin auf die Gründe des Urteils des LSG. Entgegen der Auffassung des Beklagten habe sich das LSG in seiner Entscheidung auch mit den wahrheitswidrigen Dokumenten, der Täuschung über die Aufnahme der Tätigkeit des MVZ am Vertragsarztsitz und der Gründung des MVZ zu einem erheblich verfrühten Zeitpunkt befasst.

Die zulässige Revision des Beklagten gegen das Urteil des LSG ist begründet. Das LSG hat die klagabweisende Entscheidung des SG zu Unrecht aufgehoben.

A. Einer Sachentscheidung steht nicht entgegen, dass die bei der Klägerin angestellten Ärzte nicht zum Verfahren beigeladen worden sind. Die Entscheidung über das Ende der Zulassung des MVZ hat für die angestellten Ärzte, die zugunsten der Anstellung durch das MVZ auf ihre Zulassung verzichtet haben (vgl § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V), zwar erhebliche praktische Bedeutung. Das ändert aber nichts daran, dass die Zulassung der bei der Klägerin angestellten Ärzte aufgrund ihres Verzichts auf die Zulassung mWv 30.9.2008 geendet hat. Die entsprechende Feststellung des ZA aus dem Bescheid vom 5.9.2008 ist bestandskräftig geworden. Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist allein die Frage des Endes der Zulassung des MVZ. Etwas anderes folgt auch nicht aus dem Umstand, dass der Berufungsausschuss auch das Ende der Genehmigung der Anstellung festgestellt hat. Dabei handelt es sich nicht um eine von dem Ende der Zulassung des MVZ isoliert zu betrachtende Entscheidung, sondern um eine Folge des Endes der Zulassung. Der Status der angestellten Ärzte im MVZ ist stets von dem des zugelassenen MVZ abgeleitet (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 27 RdNr 21; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - Juris RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 16). Die Anstellungsmöglichkeit ist nicht als Recht des anzustellenden Arztes, sondern als ausschließliches Recht des MVZ bzw des zugelassenen Praxisinhabers ausgestaltet (zur Anstellung bei einem Vertragsarzt vgl BSGE 78, 291, 293 = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 3). Adressat der Anstellungsgenehmigung ist also das MVZ, das durch diese zur Anstellung eines Arztes in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis berechtigt wird - nicht der angestellte Arzt (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 27 RdNr 21; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - Juris RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 16; entsprechend bezogen auf die Anstellung bei einem Vertragsarzt: BSGE 78, 291, 292 f = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 3 mwN). Aus diesem Grund ist der anzustellende oder bereits angestellte Arzt auch in einem Rechtsstreit über die Anstellungsgenehmigung nicht notwendig beizuladen (BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - Juris RdNr 11 = SozR 4-2500 § 103 Nr 7, jedoch insoweit nicht abgedruckt; vgl auch BSG SozR 3-5525 § 32b Nr 1 S 3; BSG SozR 3-5520 § 32b Nr 3 S 9 f). Etwas anderes folgt auch nicht aus der mittelbaren Betroffenheit der angestellten Ärzte in ihrem Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG. Allerdings wird ihnen ggf die Möglichkeit einzuräumen sein, nach der Entziehung der Zulassung "ihres" MVZ weiterhin im bisherigen Planungsbereich vertragsärztlich tätig zu sein, wenn ihnen nicht selbst eine gröbliche Pflichtverletzung zur Last fällt (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 30 mwN).

B. In der Sache kann der Entscheidung des LSG nicht gefolgt werden. Die Feststellung im angefochtenen Bescheid des Beklagten, nach der die Zulassung der Klägerin beendet ist, ist ebenso wenig zu beanstanden wie die hilfsweise Entziehung der Zulassung.

1. Die Klägerin hat ihre Tätigkeit als zugelassenes MVZ nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zustellung aufgenommen. Für diesen Fall ordnet § 19 Abs 3 Ärzte-ZV das Ende der Zulassung mit Ablauf der Frist an.

a) Der Senat billigt den Zulassungsgremien in ständiger Rechtsprechung die Befugnis zu, deklaratorische Entscheidungen über das Ende der Zulassung zu treffen, um Rechtssicherheit herzustellen und für alle an der vertragsärztlichen Versorgung Beteiligten Klarheit darüber zu schaffen, ob ein Arzt berechtigt ist, vertragsärztlich tätig zu werden (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 12; vgl auch BSGE 100, 43 = SozR 4-2500 § 95 Nr 14, RdNr 9; BSGE 83, 135, 138 = SozR 3-2500 § 95 Nr 18 S 65; BSGE 78, 175, 183 = SozR 3-5407 Art 33 § 3a Nr 1 S 10).

Grundlage der Feststellung des Beklagten, nach der die Zulassung der Klägerin mit Ablauf des 11.3.2009 endet, ist § 19 Abs 3 Ärzte-ZV(in der Fassung des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - GSG) vom 21.12.1992 (BGBl I 2266). Nach dieser Vorschrift endet die Zulassung, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird. Die Zulassung endet nach § 19 Abs 3 Ärzte-ZV kraft Gesetzes und ohne dass es einer Umsetzung durch VA bedürfte, wenn die dort genannten Voraussetzungen vorliegen(vgl BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 35/06 B - RdNr 9; zur ehemals geltenden Altersgrenze für Vertragsärzte vgl BSGE 83, 135, 138 f = SozR 3-2500 § 95 Nr 18 S 66; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 32 S 154; BSG Beschluss vom 5.11.2003 - B 6 KA 56/03 B - Juris RdNr 8; vgl auch SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 8.10.2008 - S 12 KA 284/08, Juris RdNr 35; Dahm in FS 10 Jahre AG Medizinrecht, 2008, 343, 345 f). Die Klägerin hat ihre Tätigkeit als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes MVZ nicht innerhalb dieser Frist aufgenommen. Vielmehr haben die Ärzte, die auf ihre Zulassung verzichtet hatten, um bei der Klägerin tätig zu werden, auch noch weit über den Ablauf der Frist hinaus für mehr als ein Jahr ihre ärztliche Tätigkeit weiterhin jeweils am Ort ihrer bisherigen Praxissitze ausgeübt.

b) Die Vorschrift des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV ist wirksam. Insbesondere beruht die Vorschrift auf einer rechtmäßigen Ermächtigungsgrundlage und hält sich im Rahmen der Ermächtigung (ebenso: Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, Zahnärzte-ZV, 2007, § 19 RdNr 17; Dahm, FS 10 Jahre AG Medizinrecht im DAV, 2008, S 343, 344 f; Großbölting/Jaklin, NZS 2002, 525, 527; Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl 2014, RdNr 1397; Schiller in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 5 D RdNr 12; Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 2. Aufl 2014, § 15 RdNr 46; aA, jedoch ohne nähere Begründung: Bedei/Zalewski in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 19 Ärzte-ZV, RdNr E 19-4; vgl auch Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 19 RdNr 22). Sie steht auch nicht im Widerspruch zu höherrangigem Gesetzesrecht.

aa) § 19 Abs 3 Ärzte-ZV ist mit der Vierten Verordnung zur Änderung der Zulassungsordnung für Kassenärzte vom 20.7.1987 (BGBl I 1679 f) eingeführt und mit dem GSG durch den parlamentarischen Gesetzgeber - allerdings nur redaktionell (Ersetzung des Wortes "kassenärztliche" durch "vertragsärztliche") - geändert worden. Der Senat war in der Vergangenheit in ständiger Rechtsprechung davon ausgegangen, dass die durch den Gesetzgeber geänderten Bestimmungen der Ärzte-ZV im Rang eines formellen Gesetzes stünden und deshalb keiner gesetzlichen Ermächtigung bedürften (BSGE 91, 164 RdNr 8 ff = SozR 4-5520 § 33 Nr 1, RdNr 7 ff; BSGE 76, 59, 61 = SozR 3-5520 § 20 Nr 1 S 4; BSGE 70, 167, 172 = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 13 f). Diese Rechtsprechung ist jedoch durch die Entscheidung des BVerfG vom 13.9.2005 (2 BvF 2/03 = BVerfGE 114, 196, 234 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 93 ff; vgl auch BVerfGE 114, 303, 311 ff; BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 65; BSGE 116, 31 = SozR 4-2500 § 272 Nr 1, RdNr 30 mwN; Pawlita in JurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 98 RdNr 12) überholt.

Das BVerfG hat in der genannten Entscheidung vom 13.9.2005 die Änderung von Rechtsverordnungen durch den parlamentarischen Gesetzgeber ausdrücklich gebilligt. Aus Gründen der Normklarheit seien die Regelungen jedoch insgesamt auch hinsichtlich der durch den Gesetzgeber geänderten Teile als Rechtsverordnung zu qualifizieren. Die Änderung von Rechtsverordnungen sei zudem nur unter bestimmten Voraussetzungen und Maßgaben mit dem Grundgesetz vereinbar. Dazu gehöre, dass der parlamentarische Gesetzgeber an die Grenzen der Ermächtigungsgrundlage (Art 80 Abs 1 Satz 2 GG) gebunden sei (BVerfGE 114, 196, 239 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 109).

Auch unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe ist § 19 Abs 3 Ärzte-ZV nicht zu beanstanden. Die Vorschrift fällt allerdings nicht unter eine der Gegenstände, die nach dem Katalog des § 98 Abs 2 Nr 1 bis 15 SGB V in den Zulassungsverordnungen zwingend zu regeln sind. So müssen die Zulassungsverordnungen nach § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V Vorschriften über "die Voraussetzungen der Zulassungen" enthalten. Dies gilt jedoch nur "hinsichtlich der Vorbereitung und der Eignung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie die nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrags aus der Zulassung". Die in § 19 Abs 3 Ärzte-ZV getroffene Regelung zum Ende der Zulassung bei Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit kann nicht unter diesen Wortlaut subsumiert werden.

Daraus folgt indes nicht, dass die erforderliche gesetzliche Ermächtigungsgrundlage fehlen würde. § 98 Abs 2 Ärzte-ZV zählt lediglich bestimmte spezifische Bereiche auf, zu denen in den Zulassungsverordnungen Regelungen zu treffen sind, beschränkt die Zulassungsverordnungen jedoch nicht darauf. Vielmehr ist ergänzend § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V als Ermächtigungsgrundlage heranzuziehen(vgl Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, Zahnärzte-ZV, 2008, § 19 RdNr 17; Dahm, FS 10 Jahre AG Medizinrecht im DAV, 2008, S 343, 345). Danach regeln die Zulassungsordnungen das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche Bedarfsplanung (§ 99 SGB V) und die Beschränkung von Zulassungen. Dass die Aufzählung in Abs 2 lediglich der Konkretisierung bezogen auf bestimmte, nicht abschließend aufgezählte Punkte dient, die zwingend zu regeln sind und dass damit ein eigenständiger Anwendungsbereich des § 98 Abs 1 SGB V als Ermächtigungsgrundlage verbleibt, wird auch durch die Entstehungsgeschichte der Regelung bestätigt: § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V geht auf den mit dem Gesetz über Änderungen von Vorschriften des Zweiten Buches der Reichsversicherungsordnung und zur Ergänzung des Sozialgerichtsgesetzes(Gesetz über Kassenarztrecht - GKAR) vom 17.8.1955 (BGBl I 513) eingeführten § 368c Abs 1 Satz 1 RVO zurück, der zunächst folgenden Wortlaut hatte: "Die Zulassungsordnungen regeln das Nähere über die Zulassung". Die dem heute geltenden § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V im Wesentlichen entsprechende Fassung erhielt die Regelung mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechts(Krankenversicherungs-Weiterentwicklungsgesetz - KVWG) vom 28.12.1976 (BGBl I 3871), mit dem die Wendung "die sonstige Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche Bedarfsplanung und Beschränkung von Zulassungen" eingefügt wurde. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 7/3336 S 23) sollte der Regelungsbereich der Zulassungsordnungen mit dieser Änderung des Abs 1 erweitert werden. Dies spricht für einen eigenständigen Anwendungsbereich des Abs 1 als Ermächtigungsgrundlage. Auch der Umstand, dass die Verordnungsermächtigung gleichzeitig durch Änderungen der Aufzählung des Abs 2 "konkretisiert" (BT-Drucks 7/3336 S 23) wurde, kann nach Auffassung des Senats nicht dahin verstanden werden, dass der Umfang der Ermächtigung allein durch Abs 2 definiert würde.

bb) § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V genügt dem Bestimmtheitsgebot aus Art 80 Abs 1 Satz 2 GG. Danach müssen Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung im Gesetz bestimmt werden. Der Gesetzgeber muss also selbst die Grenzen einer solchen Regelung festsetzen und angeben, welchem Ziel sie dienen soll (BVerfGE 2, 307, 334 f; BVerfGE 23, 62, 72). Zur Klärung von Zweck, Inhalt und Ausmaß der Ermächtigung können - wie auch sonst bei der Auslegung von Normen - neben dem Wortlaut die Entstehungsgeschichte, der Sinnzusammenhang und das Ziel der gesetzlichen Regelung berücksichtigt werden (BVerfGE 19, 354, 361 f). Welche Anforderungen an die Bestimmtheit im Einzelnen zu stellen sind, ist vom Regelungsgegenstand und der Eingriffsintensität abhängig. An Regelungen, die erheblich in die Rechtsstellung des Betroffenen eingreifen sind höhere Anforderungen zu stellen, als wenn es sich um Regelungsbereiche handelt, die die Grundrechtsausübung weniger tangieren (vgl BVerfGE 58, 257, 277 f; BVerfGE 62, 203, 210; BVerfGE 113, 167, 269).

Bezogen auf die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung und zur Bedarfsplanung hat der Gesetzgeber die wesentlichen Bestimmungen in §§ 95 ff und §§ 99 ff SGB V selbst getroffen und dem Verordnungsgeber mit § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V lediglich die nähere Ausgestaltung bezogen auf die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, die zu ihrer Sicherstellung erforderliche Bedarfsplanung(§ 99 SGB V) und die Beschränkung von Zulassungen übertragen. Der gesetzlich vorgegebenen Zielsetzung entspricht § 19 Abs 3 Ärzte-ZV. Die Vorschrift ist durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Zulassungsordnung für Kassenärzte vom 20.7.1987 (BGBl I 1679) im Zusammenhang mit weiteren Regelungen zur Bedarfsplanung eingeführt worden und regelt das Ende der Zulassung bei Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit allein für von Zulassungsbeschränkungen betroffene Planungsbereiche. Nach der Begründung des für den Erlass der Zulassungsverordnungen damals zuständigen Bundesministeriums zur Einführung des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV soll die Regelung sicherstellen, "daß nur der Antragsteller die Zulassung erhält, der eine konkrete Niederlassungsabsicht in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich hat. Dabei wird davon ausgegangen, daß die Aufnahme der kassenärztlichen Tätigkeit innerhalb einer Frist von drei Monaten zumutbar ist" (BR-Drucks 230/87 S 8). § 19 Abs 3 SGB V regelt damit Näheres zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung iS des § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V. Gleichzeitig besteht ein enger Zusammenhang mit der in § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V ebenfalls angesprochenen Bedarfsplanung und der Beschränkung von Zulassungen. Dies wird auch daran deutlich, dass die § 19 Abs 3 Ärzte-ZV entsprechende Vorschrift für den vertragszahnärztlichen Bereich zusammen mit Regelungen zur Bedarfsplanung bei Überversorgung aufgehoben worden ist(vgl Art 22 Nr 9 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, 458).

Bezogen auf die Eingriffsintensität des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV ist zu berücksichtigen, dass der als Rechtsfolge vorgesehene Verlust der Zulassung zwar schwerwiegend ist. Andererseits sind zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren gemäß § 95 Abs 3 Satz 1 und 2 SGB V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur berechtigt, sondern im Interesse der Sicherstellung der Versorgung im Umfang des aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrags auch verpflichtet. Für den Fall der Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit hat bereits der Gesetzgeber in § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V die Entziehung der Zulassung verbindlich vorgeschrieben. Die darüber hinausgehenden Rechtsfolgen, die § 19 Abs 3 Ärzte-ZV speziell für Planungsbereiche mit Zulassungsbeschränkungen vorsieht, sind nicht als besonders gravierend zu bewerten. Unter diesen Umständen begegnet es keinen Bedenken, dass das Nähere zur Beendigung der Zulassung speziell für den Fall der Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich auf der Grundlage des § 98 Abs 1 Satz 1 SGB V durch Rechtsverordnung geregelt wurde.

cc) § 19 Abs 3 Ärzte-ZV steht auch nicht im Widerspruch zu anderen die Beendigung der Zulassung regelnden Bestimmungen des SGB V(aA Bedei/Zalewski in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 19 Ärzte-ZV, S E 19-5; ähnlich: Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 19 RdNr 22). Zwar trifft auch § 95 Abs 7 SGB V Regelungen zu den Voraussetzungen, unter denen die Zulassung eines Vertragsarztes(Satz 1) oder eines MVZ (Satz 2) endet, wie zB bei Ablauf eines Befristungszeitraums oder dem Wirksamwerden eines Verzichts. Es handelt sich dabei aber nicht um eine abschließende Regelung von Beendigungsgründen (Schiller in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 5 D RdNr 12). Von § 19 Abs 3 Ärzte-ZV abweichende Bestimmungen enthält die Vorschrift daher nicht. Entsprechendes gilt für § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V, der bestimmt, dass die Zulassung zu entziehen ist, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Damit erstreckt sich § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V zwar auch auf den Fall der Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit. § 19 Abs 3 Ärzte-ZV trifft dazu jedoch eine spezielle Regelung, die allein für die Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in von Zulassungsbeschränkungen getroffenen Planungsbereichen gilt und die in den Rechtsfolgen über die allgemeine Regelung des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V insofern hinausgeht, als die Zulassung gemäß § 19 Abs 3 Ärzte-ZV nach Ablauf einer bestimmten Frist kraft Gesetzes endet, ohne dass es einer Entziehung durch VA bedarf. Beide Vorschriften widersprechen einander nicht. Auch wird das Recht der Zulassungsgremien, die Zulassung nach § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V (vorsorglich) zu entziehen, durch § 19 Abs 3 Ärzte-ZV nicht eingeschränkt(zu einer bedingt erteilten Zulassung bei Nichteintritt der Bedingung vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 13).

c) Die Beendigung der Zulassung bei Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich verstößt auch nicht gegen die in Art 12 Abs 1 GG geregelte Berufsfreiheit. Grundsätzlich ist es einem Arzt zuzumuten, seine vertragsärztliche Tätigkeit innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufzunehmen. Allerdings ist die Vorschrift unter Berücksichtigung von Art 12 Abs 1 GG einschränkend auszulegen. Einschränkungen im Anwendungsbereich sind geboten, wenn der Arzt die Frist von drei Monaten ohne eigenes Verschulden nicht einhalten kann. Davon ist der Senat im Ergebnis bereits in Fallgestaltungen ausgegangen, in denen die erteilte Zulassung von einem Dritten angefochten worden war und hat im Interesse des effektiven Rechtsschutzes darüber hinaus bei der Praxisnachfolge ausdrücklich auf das Erfordernis der Existenz einer fortführungsfähigen Praxis zum Zeitpunkt der letzten Tatsacheninstanz verzichtet (vgl BSGE 115, 57 = SozR 4-2500 § 103 Nr 13, RdNr 39 f; vgl auch Schiller in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 5 D RdNr 13). Dass die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit innerhalb von drei Monaten im Falle der Anfechtung durch einen Konkurrenten nicht verlangt werden kann, folgt aus dem Umstand, dass der zugelassene Arzt von der durch einen Dritten angefochtenen Zulassung - jedenfalls sobald ihm die Anfechtung bekannt ist - noch keinen Gebrauch machen darf, solange die sofortige Vollziehung der Zulassung nicht angeordnet worden ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 96 Nr 1 RdNr 13, 21 mwN).

Nach Auffassung des Senats kann bei verfassungskonformer Auslegung des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV die Möglichkeit einer Verlängerung der Frist von drei Monaten auch für andere Fälle einer unverschuldeten Verzögerung der Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht gänzlich ausgeschlossen werden(im Ergebnis ebenso: LSG Baden-Württemberg Urteil vom 15.3.2006 - L 5 KA 3995/04 - Juris RdNr 24, 29; Schroeder-Printzen in Ratzel/Luxenburg, Handbuch Medizinrecht, 2. Aufl 2011, § 7 RdNr 399; einschränkend, aber ausdrücklich offen gelassen bezogen auf die Möglichkeit, die Frist durch einen rechtzeitigen Ruhensantrag zu verlängern: LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 20.6.2007 - L 7 KA 7/04 - MedR 2008, 393, 395; gegen eine Verlängerungsmöglichkeit dagegen: Dahm in FS 10 Jahre AG Medizinrecht, 2008, 343, 348). Davon ist der Senat bereits in einem unveröffentlichten Beschluss vom 29.11.2006 (B 6 KA 35/06 B - RdNr 9) ausgegangen und hat einem Psychotherapeuten, der geltend gemacht hat, die Tätigkeit wegen einer schweren Erkrankung nicht aufgenommen zu haben, im Grundsatz die Möglichkeit eingeräumt, zur Vermeidung einer Beendigung der Zulassung nach § 19 Abs 3 Ärzte-ZV das Ruhen der Zulassung nach § 95 Abs 5 Satz 1 SGB V iVm § 26 Ärzte-ZV zu beantragen. Unter Bezugnahme auf seine Rechtsprechung zur ehemals geltenden 55-Jahres-Zugangsgrenze (vgl BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 39) hat der Senat eine Verlängerung der Drei-Monats-Frist des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV allerdings davon abhängig gemacht, dass der Ruhensantrag bis zum letzten Tag der Frist gestellt worden ist. Daran hält der Senat fest und geht davon aus, dass die Drei-Monats-Frist nach § 19 Abs 3 Ärzte-ZV bei rechtzeitiger Antragstellung verlängert werden kann, jedenfalls wenn sich die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit aus einem wichtigen, zum Zeitpunkt der Beantragung der Zulassung noch nicht absehbaren Grund ohne eigenes Verschulden verzögert und wenn die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit außerdem in angemessener Frist zu erwarten ist.

Danach kann eine Verlängerung der Frist zur Aufnahme der Tätigkeit des MVZ vorliegend nicht in Betracht kommen. Von einer unverschuldeten Versäumung der Frist von drei Monaten kann keine Rede sein, weil zum Zeitpunkt der Beantragung der Zulassung und deren Erteilung mindestens absehbar war, dass die vertragsärztliche Tätigkeit nicht innerhalb der gesetzlichen Frist aufgenommen werden kann. Die "Backsteinvilla", die sich am Sitz des zugelassenen MVZ in der B. straße befand und deren Eigentümer die Gründer des MVZ waren, war auch zum Zeitpunkt der Erteilung der Zulassung noch an die Stiftung L. vermietet, die dort behinderte Menschen in einer Wohngruppe betreute. Räume, in denen das MVZ ohne weiteres hätte betrieben werden können, existierten dort nach den Feststellungen des LSG nicht. Für das "Ärztehaus" in unmittelbarer Nachbarschaft zur "Backsteinvilla", in der das MVZ betrieben werden sollte, war zum Zeitpunkt der Antragstellung und auch zum Zeitpunkt der Zustellung des Zulassungsbescheides im Dezember 2008 noch nicht einmal die Baugenehmigung erteilt worden. Zudem hat die Klägerin nicht nur versäumt, rechtzeitig eine Verlängerung der Frist zur Aufnahme der Tätigkeit des MVZ zu beantragen, sondern im Gegenteil gegenüber dem Zulassungsausschuss und gegenüber der zu 1. beigeladenen KÄV die Existenz eines MVZ an dem Ort, für den die Zulassung erteilt worden war, vorgetäuscht, indem sie im September 2008 und im Mai 2009 wahrheitswidrig die Aufnahme der Tätigkeit des MVZ angezeigt und Abrechnungen unter der Betriebsnummer des MVZ erstellt hat. Nachdem beim ZA Anfang des Jahres 2010 Zweifel an der Existenz des MVZ aufgekommen waren, hat die Klägerin versucht, die Täuschung aufrechtzuerhalten, indem sie noch einmal schriftlich erklärt hat, dass die angestellten Ärzte am Sitz des MVZ in der B. straße tätig seien, zum Beleg ua einen Mietvertrag vorgelegt hat, ausweislich dessen die Räume der "Backsteinvilla" ab dem 1.10.2008 an das MVZ vermietet worden sein sollen und schließlich Räume der "Backsteinvilla" zum Schein als Arztpraxis hergerichtet hat.

d) Über § 1 Abs 3 Nr 2 Ärzte-ZV gilt § 19 Abs 3 Ärzte-ZV für MVZ entsprechend. Auf die Frage, ob die Regelung bereits zur Anwendung kommt, wenn für eine der im MVZ vertretenen Arztgruppen Zulassungsbeschränkungen gelten, oder ob auf die Aufnahme der Tätigkeit der von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Arztgruppen abzustellen ist, kommt es vorliegend nicht an, weil für alle drei im MVZ vertretenen Arztgruppen (Nervenheilkunde, Innere Medizin, Kinder- und Jugendmedizin) im Zeitraum der Zulassung der Klägerin und auch noch drei Monate nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung im betroffenen Planungsbereich Zulassungsbeschränkungen galten.

e) Das MVZ hat seine Tätigkeit nicht innerhalb von drei Monaten nach der Zustellung des Bescheides über die Zulassung im Dezember 2008 aufgenommen. Vielmehr haben die bei der Klägerin angestellten Ärzte ihre Tätigkeit ohne eine vertragsärztliche Zulassung bis etwa Mai 2010 und damit weit über drei Monate hinaus in den jeweiligen Räumen ihrer Arztpraxen fortgeführt, anstatt gemeinsam am Sitz des MVZ tätig zu werden. Der Bescheid des ZA vom 5.9.2008 ist am 8.12.2008 zur Post gegeben und der Klägerin in einer den gesetzlichen Anforderungen entsprechenden Weise (vgl § 65 Abs 2 SGB X iVm § 4 Abs 1 Verwaltungszustellungsgesetz für Baden-Württemberg vom 3.7.2007, GBl 2007, 293) mittels Einschreiben durch Übergabe zugestellt worden, sodass die Klägerin ihre Tätigkeit jedenfalls im Laufe des März 2009 hätte aufnehmen müssen. Entgegen der Auffassung des LSG kann in dem Umstand, dass die bei der Klägerin angestellten Ärzte, die zuvor auf ihre Zulassung verzichtet hatten, ihre Tätigkeit am Ort ihrer ehemaligen Praxissitze fortgesetzt haben, nicht die Aufnahme der Tätigkeit des MVZ gesehen werden.

aa) Zwar spricht aus Sicht des Senats - auch unter Berücksichtigung der einschneidenden Rechtsfolgen, die § 19 Abs 3 Ärzte-ZV anordnet - einiges dafür, dass nicht jede von der erteilten Zulassung abweichende Form der Leistungserbringung zur Folge hat, dass von einer fehlenden Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgegangen werden könnte. Grundsätzlich ist aber für eine Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit iS des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV zu fordern, dass diese am Vertragsarztsitz bzw - bei der Zulassung eines MVZ - am Sitz des MVZ ausgeübt wird. Die Zulassung ist nach § 18 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV für einen konkreten Sitz zu beantragen und die Zulassung erfolgt gemäß § 95 Abs 1 Satz 7 SGB V, § 24 Abs 1 Ärzte-ZV für diesen Ort(vgl BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 7/14 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 19 mwN). Zulassung und Vertragsarztsitz sind rechtlich so eng miteinander verknüpft, dass der Vertragsarztsitz in seiner rechtlichen Wirkung an dem Statuscharakter der Zulassung teilnimmt (BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 2 RdNr 13). Der Umstand, dass der Vertragsarztsitz in § 95 Abs 1 Satz 7 SGB V als "Ort der Niederlassung" definiert wird, bedeutet nach ständiger Rechtsprechung (vgl BSG SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 15 mwN) nicht, dass auf die Ortschaft iS einer Verwaltungseinheit abzustellen wäre. Vielmehr ist die konkrete Praxisanschrift gemeint. Sowohl Vertragsärzte wie MVZ sind gemäß § 17 Abs 1a BMV-Ä verpflichtet, am Vertragsarztsitz in Form von Sprechstunden zur Verfügung zu stehen. Das MVZ kann diese Verpflichtung nur durch seine angestellten Ärzte bzw seine Vertragsärzte erfüllen.

Ob gleichwohl mit dem LSG davon auszugehen ist, dass auch die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit unter einer anderen Anschrift als dem Vertragsarztsitz als Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit iS des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV angesehen werden kann, sodass die Zulassung in einem solchen Fall jedenfalls nicht kraft Gesetzes nach Ablauf von drei Monaten endet(gegen eine solche einschränkende Auslegung des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV zB Hesral in Ehlers, Fortführung von Arztpraxen, 3. Aufl 2009, RdNr 422), lässt der Senat dahingestellt. Für die vorliegende Entscheidung kommt es darauf im Ergebnis nicht an, weil das MVZ seine Tätigkeit nicht nur "am falschen Ort", sondern innerhalb eines Zeitraums von drei Monaten nach Zustellung des Bescheides über die Zulassung überhaupt nicht aufgenommen hat.

bb) Anders als bei einer Berufsausübungsgemeinschaft sind bei einem MVZ nicht die dort tätigen Ärzte Träger der Zulassung, sondern das MVZ selbst (vgl § 95 Abs 1 SGB V). Dem entsprechend richten sich Rechte und Pflichten bezogen auf die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 72 Abs 1, § 95 Abs 3 SGB V in erster Linie unmittelbar an das zugelassene MVZ(BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 15 f mwN). Insbesondere für den Einsatz der Ärzte und für die Korrektheit der Abrechnung ist das MVZ selbst verantwortlich (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 21). Dieser Struktur entsprechend ist bei der gemäß § 1 Abs 3 Nr 2 Ärzte-ZV gebotenen Anwendung des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV auf MVZ nicht die Aufnahme (oder Fortführung) der Tätigkeit durch einzelne Ärzte maßgebend, sondern allein die Frage, ob das MVZ als Einrichtung, der die Zulassung erteilt worden ist, seine Tätigkeit innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen hat. Daran fehlt es hier.

Nach § 95 Abs 1 Satz 2 SGB V sind MVZ fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen in denen Ärzte, die in das Arztregister nach § 95 Abs 2 Satz 3 SGB V eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der Begriff der Einrichtung wird im SGB V an verschiedenen Stellen verwendet aber nicht definiert. Zu fordern ist jedenfalls eine räumlich und sachlich abgrenzbare Einheit (so auch: Quaas in Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 3. Aufl 2014, § 17 RdNr 11; Kaya, Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren, 2012, S 92; Konerding, Der Vertragsarztsitz im MVZ, 2009, 48; Dahm, in Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap III RdNr 3). In dieser Einheit müssen nach § 95 Abs 1 Satz 2 SGB V Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen vertreten sein(zu der vorgesehenen, hier noch nicht maßgebenden gesetzlichen Änderung, nach der auf das Merkmal "fachübergreifend" verzichtet werden soll, vgl Art 1 Nr 41 Buchstabe a) aa) des Entwurfs eines Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095). Ferner muss der ärztliche Leiter selbst in der Einrichtung tätig sein. Letzteres galt nach der Rechtsprechung des Senats (BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 33/10 R - MedR 2012, 695) bereits vor der ausdrücklichen Regelung in § 95 Abs 1 Satz 3 SGB V zum 1.1.2012 durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983).

Eine Einrichtung, die dieser Definition auch nur in Ansätzen entsprechen würde, hat jedenfalls innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung des MVZ nicht existiert. Die Ärzte, die auf ihre Zulassung verzichtet hatten, um bei der Klägerin als angestellte Ärzte tätig zu werden, haben ihre Tätigkeit am Ort ihrer ursprünglichen Arztpraxen fortgesetzt. Weder unter der Anschrift, die mit der Zulassung als Sitz des MVZ bestimmt worden ist, noch an einem anderen Ort sind mehrere Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen im Rahmen einer räumlich und sachlich abgrenzbaren Einheit vertragsärztlich tätig geworden. Bereits weil es an einer Einrichtung im Sinne einer organisatorischen Einheit gefehlt hat, konnte ein ärztlicher Leiter nicht "in der Einrichtung" tätig sein. Der Umstand, dass die erbrachten ärztlichen Leistungen als solche des MVZ abgerechnet wurden und dass die Klägerin nach außen zB bei Überweisungen als MVZ aufgetreten sein mag, hat nicht zur Folge, dass von der Existenz eines MVZ ausgegangen werden könnte. Vielmehr hat die Klägerin die Existenz des MVZ auf diese Weise lediglich vorgetäuscht. Gerade solche bloß "virtuellen" Erscheinungsformen, die "bloß auf dem Papier" existieren, können nicht als Einrichtungen, iS des § 95 Abs 1 Satz 2 SGB V qualifiziert werden(vgl Dahm in Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch MVZ, 2005, Kap III RdNr 4; Quaas in Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 3. Aufl 2014, § 17 RdNr 11 mwN).

Damit steht fest, dass das MVZ seine Tätigkeit nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zustellung aufgenommen hat. Folge ist nach der insoweit eindeutigen Regelung des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV, dass die Zulassung kraft Gesetzes geendet hat.

cc) Dagegen kann die Klägerin auch nicht mit Erfolg einwenden, dass § 19 Abs 3 Ärzte-ZV im Zuge der Einführung der Bedarfsplanung als notwendige Regelung zur Feststellung des Versorgungsgrades eingeführt worden sei und deshalb nicht eingreifen könne, wenn die in dem MVZ angestellten Ärzte zwar nicht am Sitz des MVZ tätig geworden sind, aber die in der Bedarfsplanung zugrunde gelegte vertragsärztliche Versorgung tatsächlich gewährleistet haben. Zwar trifft es zu, dass die Regelung des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV in einem Zusammenhang mit der Bedarfsplanung steht. Das wird bereits daran deutlich, dass die Vorschrift durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Zulassungsordnung für Kassenärzte vom 20.7.1987 (BGBl I 1679) im Zusammenhang mit weiteren Regelungen zur Bedarfsplanung eingeführt worden ist und auch nur in den von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereichen Anwendung findet (vgl B 1.b bb, RdNr 26). Daraus kann jedoch nicht abgeleitet werden, dass eine Beendigung der Zulassung nach § 19 Abs 3 Ärzte-ZV ausgeschlossen wäre, wenn innerhalb von drei Monaten nach Erteilung der Zulassung irgend eine ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, die tatsächlich zur Deckung des Behandlungsbedarfs auch von gesetzlich Versicherten beiträgt. Ausschlaggebend ist allein, ob gerade das MVZ, dem die Zulassung erteilt worden ist, seine Tätigkeit aufgenommen und damit von der ihm erteilten Zulassung Gebrauch gemacht hat. Das war hier aus den dargestellten Gründen nicht der Fall.

f) Der Bescheid des Beklagten war auch nicht deshalb teilweise aufzuheben, weil mit der Feststellung des Endes der Zulassung bereits auf den 11.3.2009, 24:00 Uhr, gegen das Verbot der reformatio in peius verstoßen würde. Zwar hat der ZA der Klägerin die Zulassung erst mit Bescheid vom 10.5.2010 "mit sofortiger Wirkung" entzogen und keine Feststellung zu einem bereits zuvor eingetretenen Ende der Zulassung getroffen. Die davon abweichende Entscheidung des Beklagten verstößt jedoch nicht gegen das Verbot der reformatio in peius.

aa) Das Verbot der reformatio in peius ist ein im Rechtsstaatsprinzip verankerter Grundsatz (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 34), der auch im Verfahren vor den Zulassungsgremien gilt (vgl BSG SozR 3-2500 § 96 Nr 1 S 4; BSGE 71, 274 = SozR 3-1500 § 85 Nr 1). Der Begriff beschreibt die Veränderung der mit dem Widerspruch angegriffenen Verwaltungsentscheidung im Widerspruchsverfahren zuungunsten des Widerspruchsführers (BSGE 71, 274, 275 = SozR 3-1500 § 85 Nr 1 S 2). Der Umstand, dass der Berufungsausschuss mit dessen Anrufung funktionell ausschließlich zuständig wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 96 Nr 1), begründet entgegen der Auffassung des Beklagten (S 17 f des Bescheides) keine Abweichung von diesem Grundsatz (zur entsprechenden Fragestellung in den Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 34).

bb) Zur Begründung der Entscheidung, der Klägerin die Zulassung „mit sofortiger Wirkung“ zu entziehen, hat der ZA ua ausgeführt, dass ein Ende der Zulassung nach § 19 Abs 3 Ärzte-ZV nicht festgestellt worden sei, nachdem die Klägerin die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit zum 1.10.2008 angezeigt habe. Die Zulassung eines MVZ erfolge für einen konkreten Vertragsarztsitz. Werde die Tätigkeit an diesem Vertragsarztsitz nicht aufgenommen, ende die Zulassung nach § 19 Abs 3 Ärzte-ZV. Isoliert betrachtet stelle § 19 Abs 3 Ärzte-ZV damit bereits einen Tatbestand für das gesetzliche Ende der Zulassung dar. Unter Bezugnahme auf ein Urteil des Senats vom 5.2.2003 (B 6 KA 22/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 2) hat der ZA weiter ausgeführt, dass die Möglichkeit bestehe, die Zulassung nach § 95 Abs 6 SGB V zu entziehen, obgleich diese rechtlich nie wirksam geworden sei. Zu der Frage, ob die Zulassung zum Zeitpunkt der Entscheidung über deren Entziehung überhaupt noch bestanden hat oder ob diese bereits zuvor kraft Gesetzes endete, wird in dem Bescheid des ZA danach keine Regelung getroffen. Eine verbindliche, die Klägerin begünstigende Entscheidung dahin, dass er sich auf ein bereits vor dem Zeitpunkt der Entziehung eingetretenes Ende der Zulassung nicht berufen werde, kann der Entscheidung des ZA zur Entziehung der Zulassung "mit sofortiger Wirkung" nicht entnommen werden. Der ZA wäre daher auch für den Fall, dass der Bescheid über die Entziehung der Zulassung bestandskräftig geworden wäre, etwa im Zusammenhang mit einem späteren Streit um Honorarrückforderungen, nicht gehindert gewesen festzustellen, dass das Ende der Zulassung bereits vor der Entziehung kraft Gesetzes eingetreten ist (zum Ende der Zulassung wegen Erreichens der ehemals geltenden Altersgrenze für Vertragsärzte vgl den Beschluss des Senats vom 5.11.2003 - B 6 KA 56/03 B, Juris). Damit war auch der beklagte Berufungsausschuss durch die Entscheidung des ZA zur Zulassungsentziehung nicht gehindert festzustellen, dass die Zulassung bereits vor deren Entziehung gemäß § 19 Abs 3 Ärzte-ZV kraft Gesetzes geendet hat. Denn der Grundsatz der reformatio in peius steht nur einer Änderung des VA im Widerspruchsverfahren zu Lasten des Widerspruchsführers entgegen, die die Ausgangsbehörde aufgrund der Bindung des bereits erlassenen VA nicht mehr hätte vornehmen dürfen (vgl BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 22/14 R, RdNr 27 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen; BSGE 53, 284, 287 f = SozR 5550 § 15 Nr 1 S 4 f; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 85 RdNr 5). Der Vertrauensschutz darf also durch die Einlegung des Widerspruchs nicht eingeschränkt werden. Soweit dagegen die Behörde, die einen VA erlassen hat, auch nach dessen Bestandskraft berechtigt ist, ändernde Regelungen oder - wie hier - Feststellungen zu treffen, können diese ebenso im Widerspruchsverfahren getroffen werden (vgl BSGE 71, 274, 276 f = SozR 3-1500 § 85 Nr 1 S 3 f mwN). Für das Verfahren vor dem Berufungsausschuss gilt insofern nichts Anderes.

cc) Im Ergebnis war der Beklagte an der im angefochtenen Bescheid getroffenen Feststellung zum eingetretenen Ende der Zulassung auch unter dem Gesichtspunkt der reformatio in peius nicht gehindert. Im Übrigen wirkt sich die Beantwortung der Frage, ob die Zulassung kraft Gesetzes entfallen oder aber entzogen worden ist, jedenfalls für die Zeit vor der Aufnahme der Tätigkeit des MVZ etwa im Mai 2010 sowie für die Zeit seit der gerichtlichen Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage nicht zum Nachteil der Klägerin aus.

(1) Soweit die Klägerin gegenüber der Beigeladenen zu 1. Leistungen abgerechnet hat, die tatsächlich nicht durch das MVZ erbracht worden sind, schützt die streitgegenständliche Zulassung die Klägerin ohnehin nicht vor Honorarrückforderungen: Ein die Zulassungsvoraussetzungen nicht erfüllendes MVZ, das sich die Zulassung unter Vorspiegelung falscher Tatsachen verschafft hat, kann grundsätzlich nicht unter Berufung auf den dadurch erworbenen formalrechtlichen Status vertragsärztliche Leistungen erbringen und abrechnen (zur entsprechenden Fragestellung bei der Zulassung als Vertragsarzt: BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 23; BSGE 76, 153, 155 = SozR 3-2500 § 95 Nr 5 S 22 unter Hinweis auf BSG SozR 2200 § 368f Nr 1). Voraussetzung eines Anspruchs des MVZ auf Honorar ist unabhängig von der Zulassung, dass die abzurechnenden Leistungen im Übrigen in Übereinstimmung mit den rechtlichen Vorgaben erbracht wurden. Ein zugelassener Leistungserbringer kann grundsätzlich nur Leistungen abrechnen, die er selbst erbracht hat. Zwar kann das MVZ Leistungen nicht unmittelbar, sondern nur durch die dort tätigen angestellten Ärzte/Vertragsärzte erbringen. Das ändert jedoch nichts daran, dass die Existenz des MVZ als ärztlich geleitete Einrichtung iS des § 95 Abs 1 Satz 2 SGB V grundlegende Voraussetzung für die Abrechnung erbrachter Leistungen durch das MVZ ist. Bereits für Leistungen, die ein Arzt nicht an dem Vertragsarztsitz (§ 24 Abs 1 Ärzte-ZV) erbracht hat, weil er seine Praxis ohne die erforderliche vorherige Genehmigung verlegt hat, steht ihm grundsätzlich kein Anspruch auf Vergütung zu (vgl BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 2). Erst Recht können Leistungen eines MVZ, das zur Zeit der Erbringung der Leistung noch nicht existierte, nicht vergütet werden. In Betracht käme allenfalls eine Abrechnung durch die einzelnen Ärzte, die die Leistung erbracht haben. Voraussetzung wäre aber, dass diese über die erforderliche Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung verfügen. Im Ergebnis kann die im Bescheid des Beklagten getroffene Feststellung zum Ende der Zulassung daher keinen Einfluss auf den Vergütungsanspruch für Leistungen haben, die vor der Aufnahme des Betriebs des MVZ durch Angestellte der Klägerin erbracht worden sind.

(2) Auf der anderen Seite kann Vergütungsansprüchen der Klägerin - jedenfalls für die Zeit seit der Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage durch die ergangenen gerichtlichen Entscheidungen im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes (vgl BSG Beschluss vom 5.6.2013 - B 6 KA 4/13 B, MedR 2013, 826) - die Beendigung der Zulassung nicht entgegengehalten werden:

Der Beklagte hat in dem angefochtenen Bescheid die sofortige Wirkung nicht nur der (hilfsweisen) Entziehung der Zulassung, sondern auch der Feststellung des Endes der Zulassung mit Ablauf der Frist des § 19 Abs 3 Ärzte-ZV zum 11.3.2009, 24:00 Uhr, angeordnet. Bezogen auf die getroffene Feststellung zum Ende der Zulassung ist der Regelungsgehalt der Anordnung insofern zweifelhaft, als Rechtsbehelfe im Falle eines Verwaltungsakts, der eine durch Gesetz eingetretene Rechtsfolge lediglich deklaratorisch feststellt, ohnehin keinen Einfluss auf das Eintreten der Rechtsfolge haben können. Dies hat der Senat bereits bezogen auf das Ende der Zulassung wegen Erreichens der ehemals geltenden Altersgrenze von 68 Jahren für Vertragsärzte entschieden (vgl BSGE 100, 43 = SozR 4-2500 § 95 Nr 14, RdNr 26 mwN). Für die deklaratorische Feststellung des Endes der Zulassung wegen Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit nach § 19 Abs 3 Ärzte-ZV kann insofern nichts anderes gelten als für die deklaratorische Feststellung des Endes der Zulassung wegen Erreichens einer Altersgrenze.

Vorliegend hat das SG gleichwohl im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes allein die aufschiebende Wirkung der Klage gegen die Entscheidung des Beklagten angeordnet. Das LSG hat die dagegen gerichtete Beschwerde zurückgewiesen und in der Begründung ua ausgeführt, dass die strengen Anforderungen, die nach der Rechtsprechung des BVerfG zu Art 12 Abs 1 GG an den Sofortvollzug statusbeendender Entscheidungen im Vertragsarztrecht gestellt werden müssten, auch für die deklaratorische Feststellung des Endes der Zulassung nach § 19 Abs 3 Ärzte-ZV entsprechend gelten müssten. Dem ist nach Auffassung des Senats im Grundsatz zuzustimmen. Allerdings hätte dann nicht lediglich die aufschiebende Wirkung der Klage angeordnet werden dürfen, sondern zumindest auch eine einstweilige Anordnung nach § 86b Abs 2 SGG des Inhalts erlassen müssen, dass die Zulassung vorläufig zu verlängern bzw zu erteilen ist(so auch zu der entsprechenden Konstellation in Streitigkeiten um das gesetzliche Ende der Zulassung wegen Eintritts der ehemals geltenden Altersgrenze für Vertragsärzte: LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss 28.11.2007 - L 7 B 153/07 KA ER - Juris RdNr 23; LSG Bayern Beschluss vom 11.7.2008 - L 12 B 1113/07 KA ER - Juris RdNr 15 f; Hessisches LSG Beschluss vom 25.6.2008 - L 4 KA 48/08 B ER - Juris RdNr 15; LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 17.5.2005 - L 10 B 10/04 KA ER - GesR 2005, 378 und Beschluss vom 18.9.2007 - L 11 B 17/07 KA ER, Breith 2008, 81; Meschke in Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, Zahnärzte-ZV, 2007, § 28 RdNr 3; aA Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2. Aufl 2015 RdNr 266).

Auch wenn das LSG im Tenor der Entscheidung den Beschluss des SG zur Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage bestätigt hat, hat es in den Entscheidungsgründen eindeutig zum Ausdruck gebracht, dass der Klägerin die Möglichkeit gegeben werden soll, bis zum Abschluss des Klageverfahrens von der ihr ursprünglich erteilten Zulassung Gebrauch zu machen und vertragsärztlich tätig zu sein. So haben soweit ersichtlich auch die Beteiligten die Entscheidung des LSG verstanden. Vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung des verfassungsrechtlichen Gebots des effektiven Rechtsschutzes aus Art 19 Abs 4 GG muss die Entscheidung des LSG daher (auch) im Sinne einer Regelungsanordnung ausgelegt werden. Das aber hat zur Konsequenz, dass Vergütungsansprüchen der Klägerin jedenfalls für die Zeit seit dem Ergehen der gerichtlichen Anordnung und bis zum Abschluss des Revisionsverfahrens nicht entgegengehalten werden kann, dass sie nicht über eine Zulassung verfüge.

2. Da die der Klägerin erteilte Zulassung bereits gemäß § 19 Abs 3 Ärzte-ZV kraft Gesetzes geendet hat, kommt es nicht mehr darauf an, ob die Voraussetzungen der - von dem Beklagten hilfsweise verfügten - Entziehung der Zulassung vorgelegen haben. Wenn die Zulassung nicht bereits kraft Gesetzes entfallen wäre, wäre sie jedoch auch aufgrund der Entziehung beendet. Der Bescheid des Beklagten ist entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch insoweit nicht zu beanstanden.

Rechtsgrundlage für die Entziehung der Zulassung ist § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V, wonach diese unter anderem dann zu entziehen ist, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Dieser Tatbestand gilt gleichermaßen für alle zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer; er gilt auch für ein MVZ, wie sich generell aus der Verweisung des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V und speziell aus dem Verhältnis des § 95 Abs 6 zu dessen Abs 1 SGB V ergibt(BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 22). Eine gröbliche Pflichtverletzung liegt nach der Rechtsprechung des Senats vor, wenn die Verletzung ein Ausmaß erreicht, dass das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung des Versicherten und/oder in die Richtigkeit der Leistungsabrechnung so gestört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr, vgl BSGE 73, 234, 237 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 12 f; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23 mwN). Dabei kommt es nicht darauf an, ob den Leistungserbringer ein Verschulden an der Zerstörung des Vertrauens trifft (vgl hierzu BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 36; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 28 aE). Wenn das Vertrauensverhältnis zerstört ist, kann dies grundsätzlich nicht durch eine spätere gewissenhafte Pflichterfüllung kompensiert werden, sondern nur die Basis für den Aufbau einer neuen Vertrauensbeziehung bilden und so - im Wege eines neuen Zulassungsantrags und dessen Stattgabe - zur Wiederzulassung führen (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23).

Unter welchen Voraussetzungen bei einem MVZ von einer gröblichen Pflichtverletzung auszugehen ist, die die Entziehung der Zulassung rechtfertigt, hat der Senat in seiner Entscheidung vom 21.3.2012 (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 24 ff; vgl dazu auch BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 22.3.2013 - 1 BvR 791/12, NZS 2013, 355) im Einzelnen dargelegt. Danach ist bei Pflichtverstößen zu unterscheiden, ob sie vorrangig oder ausschließlich in den Verantwortungsbereich des MVZ selbst fallen oder aber vorrangig in den Verantwortungsbereich der dort beschäftigten Ärzte. Das Fehlverhalten einzelner Ärzte im Bereich ihres Pflichtenkreises (zB Fehlverhalten gegenüber Patienten) muss nicht zwangsläufig die Entziehung der Zulassung zur Folge haben, wenn das MVZ glaubhaft machen kann, solche Verstöße weder gekannt noch geduldet zu haben. Dagegen trifft das MVZ die volle Verantwortung für die korrekte Organisation der Abläufe und für die Leistungsabrechnung.

Die hier in Rede stehenden Pflichtverletzungen betreffen den Pflichtenkreis der Klägerin und nicht den der einzelnen angestellten Ärzte. Der Betrieb des MVZ, der die Existenz dafür geeigneter Räume voraussetzt, fällt in die alleinige Verantwortung des MVZ selbst. Die der Klägerin vorzuwerfenden Pflichtverletzungen sind auch als gröblich zu bewerten. Entgegen der Auffassung des LSG ist der Klägerin nicht "allein der formelle Verstoß hinsichtlich des Ortes der Ausübung der ärztlichen Behandlung im Rahmen der Errichtungsphase des MVZ“ entgegenzuhalten. Vielmehr hat die Klägerin über einen Zeitraum von etwa 1 ½ Jahren Leistungen unter der Betriebsstättennummer einer Einrichtung abgerechnet, die tatsächlich nicht existierte. Darüber hinaus hat der Beklagte zutreffend dem Umstand besonderes Gewicht beigemessen, dass die Geschäftsführerin der Klägerin versucht hat, die Täuschung des ZA sowie der zu 1 beigeladenen KÄV auf konkrete Nachfrage durch wahrheitswidrige Angabe zur Existenz des MVZ und zum Ort der Leistungserbringung aufrechtzuerhalten. Dieses Verhalten ist ohne jeden Zweifel geeignet, das Vertrauen der KÄV in die korrekte Organisation der Leistungserbringung und -abrechnung der Klägerin so nachhaltig zu zerstören, dass ihr eine Fortsetzung der Zusammenarbeit mit der Klägerin nicht mehr zuzumuten ist.

Entgegen der Auffassung des LSG rechtfertigt der Umstand, dass die Klägerin zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten ihre Tätigkeit als MVZ in den Räumen des Ärztehauses aufgenommen hatte und dass sich der Sachverhalt so nicht mehr wiederholen kann, keine andere Bewertung. Die Entziehung der Zulassung erfordert keine Negativprognose für das künftige Verhalten des Leistungserbringers im Sinne einer Wiederholungsgefahr. § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V ist nicht auf die Steuerung künftigen Verhaltens ausgerichtet, sondern regelt eine nachträgliche Reaktion auf ein in der Vergangenheit liegendes Fehlverhalten(BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 57). Die Klägerin hat im Übrigen deutlich erkennen lassen, dass sie in einer für sie schwierigen Situation - Zulassung ohne die Möglichkeit zu einer regelkonformen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit - nicht den Kontakt mit den Trägern der vertragsärztlichen Versorgung sucht, um mögliche Lösungen abzustimmen. Sie hat vielmehr gezielt und mit großer Energie den wirklichen Sachverhalt verschleiert und ZA sowie KÄV immer wieder getäuscht. Diese Ausrichtung des Verhaltens hat Wirkung über den Kontext der Zulassungssituation 2008/2009 hinaus, weil es nachhaltige Zweifel daran begründet, ob sich die Klägerin in Situationen, in denen die korrekte Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in Frage steht, kooperativ um eine Lösung bemühen würde. Die Klägerin hat deutlich gemacht, dass sie zur Sicherung ihrer wirtschaftlichen Interessen die von ihr tendenziell banalisierten Vorschriften über die vertragsärztliche Versorgung nicht beachtet. Damit ist auch zukunftsbezogen keine Basis für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den Trägern der vertragsärztlichen Versorgung gesichert.

Auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Senats zum sog Wohlverhalten ist die Entscheidung des Beklagten entgegen der Auffassung des LSG nicht zu beanstanden. Das LSG hat nicht übersehen, dass der Senat seine Rechtsprechung aufgegeben hat, nach der zu prüfen war, ob der Arzt bzw das MVZ im Laufe des - der Entscheidung des Berufungsausschuss folgenden - gerichtlichen Verfahrens seine Eignung für die vertragsärztliche Tätigkeit durch sog "Wohlverhalten" zurückgewonnen hat (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26).

Das LSG hat allerdings angenommen, dass die Maßstäbe aus der Rechtsprechung zum Wohlverhalten übergangsweise weiterhin anzuwenden seien, weil das BSG die Wirkung der Aufgabe seiner bisherigen Rechtsprechung auf die Verfahren beschränkt habe, in denen die Entscheidung des Berufungsausschusses nach der Veröffentlichung des Urteils vom 17.10.2012 ergehe. Dies trifft indes nicht zu. Vielmehr hat der Senat den Vertrauensschutz weitergehend auf solche Fälle begrenzt, in denen die vom Senat für ein Wohlverhalten vorausgesetzte "Bewährungszeit" von im Regelfall fünf Jahren (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 55 mwN) seit der Entscheidung des Berufungsausschusses bereits verstrichen war (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 56). Diese Voraussetzung ist hier nicht erfüllt, weil der Zeitraum zwischen der Entscheidung des Beklagten (Beschluss/Bescheid vom 26.7.2010) und der Entscheidung des Senats vom 17.10.2012 fünf Jahre nicht erreicht. Selbst der Zeitraum zwischen der Entscheidung des Beklagten vom 26.7.2010 und der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht als letzter Tatsacheninstanz am 20.11.2013 (zur Bemessung des Zeitraums nur zwischen der Entscheidung des Berufungsausschusses bis zur Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz s BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15 am Ende; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 47; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 55) betrug deutlich weniger als fünf Jahre, sodass bereits nach den Maßstäben, die der Senat in seiner - inzwischen aufgegebenen - Rechtsprechung zum Wohlverhalten entwickelt hatte, eine Wiederherstellung der Vertrauensbasis durch eine nachhaltige Verhaltensänderung nicht in Betracht gekommen wäre.

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die unterliegende Klägerin die Kosten des Verfahrens (§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6. ist nicht veranlasst; sie haben im gesamten Verfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 25. September 2013 aufgehoben. Der Honorarbescheid vom 17. Dezember 2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Juni 2010 wird geändert. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin Honorar für das Quartal III/2009 ohne eine Kürzung wegen Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung zu gewähren.

Die Beklagte trägt die Kosten des gesamten Verfahrens.

Die Beteiligten streiten um eine Kürzung des Honorars für das Quartal III/2009 wegen einer Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V.

Die Klägerin ist seit dem 1.8.2004 zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Honorarbescheid vom 17.12.2009 kürzte die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2009 mit der Begründung um 10 % (8024,85 Euro), dass diese ihre Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V verletzt habe. Die Frist von fünf Jahren, innerhalb der die Klägerin die Fortbildungsnachweise einzureichen habe, sei am 31.7.2009 abgelaufen. Die Klägerin habe ihre Fortbildungsnachweise jedoch erst am 10.8.2009 vorgelegt.

Widerspruch und Klage der Klägerin waren ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 15.6.2010; Urteil des SG Magdeburg vom 25.9.2013). Zur Begründung hat das SG ausgeführt: Die Klägerin habe ihre Fortbildungsnachweise unstreitig nicht bis zum Ablauf der Frist von fünf Jahren am 31.7.2009, sondern erst am 10.8.2009 bei der Beklagten eingereicht. Infolge der Versäumung der Frist sei die Beklagte verpflichtet gewesen, das Honorar der Klägerin zu kürzen. Dem stehe auch nicht die Besonderheit entgegen, dass das sanktionsbegründende Ereignis (Nichteinreichung der Fortbildungsnachweise zum Stichtag) und die Sanktion selbst (Honorarkürzung) nicht wie im Regelfall quartalsanschließend vorlägen, sondern dass eine Sanktionierung bereits in dem Quartal der Fristüberschreitung erfolge. Entgegen der Auffassung der Klägerin beginne die Kürzung nicht erst im Folgequartal und die Kürzung entfalle auch nicht deshalb, weil die Fortbildungsnachweise bereits vor Beginn des Folgequartals eingereicht worden seien. Eine solche Auslegung wäre mit dem gesetzgeberischen Willen nicht vereinbar. Der Umstand, dass die Frist bei der Klägerin nicht zum Quartalsende ablaufe, könne nicht dazu führen, dass die Nachweise auch noch nach Ablauf der Frist nachgereicht werden könnten, ohne dass eine Sanktion erfolge. Dies würde eine unverhältnismäßige Privilegierung gegenüber den anderen Vertragszahnärzten darstellen, die Sinn und Zweck der Regelung widerspreche. Eine Verschiebung und damit Verlängerung der Einreichungsfrist an das Ende des Zulassungsquartals stünde den Qualitätssicherungszwecken, die strikt an den Fünfjahreszeitraum anknüpften, entgegen. Die Klägerin könne sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass sie von der Beklagten nicht ausdrücklich und individuell auf die Folgen der Versäumung der Frist zur Erbringung der Fortbildungsnachweise hingewiesen worden sei. Die Beklagte habe mehrfach mittels Rundbriefen und einer für Vertragszahnärzte herausgegebenen Zeitschrift auf die Nachweispflicht hingewiesen. Eines persönlichen Hinweises bedürfe es unter diesen Umständen nicht. Die Klägerin sei gehalten, sich aus diesen Informationsquellen, die ihr ohnehin persönlich übersandt worden seien, zu unterrichten. Soweit eine persönliche Hinweispflicht aufgrund der Richtlinien nach § 95d Abs 6 SGB V bestehe, würde selbst deren Nichtbeachtung nicht zu einer Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide führen. Den genannten Richtlinien komme weder nach dem Gesetz noch nach anderen Vorschriften Außenwirkung zu. Da diese einseitig von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) erlassen worden seien, handele es sich um keine vertraglichen Bestimmungen und nicht um besondere Richtlinien iS des § 81 Abs 3 Nr 2 SGB V, sondern lediglich um verfahrensausfüllende und norminterpretierende Verwaltungsvorschriften.

Dagegen hat sich die Klägerin mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision gewandt und zur Begründung vorgetragen: Nach der gesetzlichen Regelung des § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF(heute: Satz 3) habe die Kürzung erst in dem Quartal zu erfolgen, das auf den Fünfjahreszeitraum folge. Das wäre hier das Quartal IV/2009 und nicht das Quartal III/2009 gewesen. Da die Fortbildungsnachweise noch vor Beginn des Quartals IV/2009 erbracht worden seien, habe eine Honorarkürzung zu unterbleiben. Entgegen der Auffassung des SG widerspreche diese Auffassung nicht dem gesetzgeberischen Willen. Die Auslegung durch das SG stehe im Widerspruch zum Wortlaut des Gesetzes. Es handele sich um die analoge Anwendung der Vorschrift auf einen von ihr nicht erfassten Sachverhalt und somit um einen Verstoß gegen das für die Rechtfertigung hoheitlicher Eingriffe geltende Analogieverbot.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Magdeburg vom 25.9.2013 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 17.12.2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.6.2010 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr Honorar für das Quartal III/2009 ohne eine Kürzung wegen Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung zu gewähren.

Der Bevollmächtigte der Beklagten beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Klägerin habe die Frist zur Einreichung der Fortbildungsnachweise, die am 31.7.2009 ausgelaufen sei, unstreitig überschritten. Eine Auslegung der gesetzlichen Regelung, die dazu führen würde, dass die Fristüberschreitung sanktionslos bleiben würde, widerspreche dem Wortlaut der Vorschrift. Wesentlicher Inhalt des § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF sei, dass in den Fällen, in denen ein Vertragszahnarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringe, die KZÄV verpflichtet sei, das an den Vertragsarzt zu zahlende Honorar zu kürzen. Erst daran anschließend werde im zweiten Halbsatz Art und Weise der Kürzung geregelt. Die Revisionsklägerin glaube aus der Regelung, die lediglich Art und Weise der Kürzung beschreibe, schlussfolgern zu können, dass eine Honorarkürzung bei ihr gänzlich entfalle. Dabei stelle sich die Frage, welches Quartal tatsächlich das auf den Fünfjahreszeitraum folgende Quartal sei. In Fällen, in denen der Fünfjahreszeitraum am 30.6.2009 ablaufe, sei unstreitig das 3. Quartal das auf den Fünfjahreszeitraum folgende. Ende jedoch der Fünfjahreszeitraum wie vorliegend mitten in einem Quartal, müsse die Kürzung des Honorars bereits in diesem Quartal erfolgen, damit die Vorschrift nicht leerliefe.

Die Sprungrevision der Klägerin gegen das Urteil des SG ist zulässig und auch begründet. Der der Klägerin für das Quartal III/2009 erteilte Honorarbescheid ist rechtswidrig, soweit eine Honorarkürzung wegen Verletzung der Pflicht zum Nachweis der fachlichen Fortbildung verfügt worden ist.

1. Gemäß § 95d Abs 1 Satz 1 SGB V ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Diese Regelung gilt nach § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V entsprechend für Zahnärzte. Danach hat ein Vertragszahnarzt alle fünf Jahre gegenüber der KZÄV den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Abs 1 nachgekommen ist; für die Zeit des Ruhens der Zulassung ist die Frist unterbrochen (Abs 3 Satz 1). Nach Abs 3 Satz 4 der Vorschrift (in der hier maßgebenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003; im Folgenden: aF; heute unverändert als Satz 3) ist die K(Z)ÄV verpflichtet, das an den Vertrags(zahn)arzt zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vH und ab dem darauffolgenden Quartal um 25 vH zu kürzen, wenn ein Vertrags(zahn)arzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringt. Die Honorarkürzung endet gemäß § 95d Abs 3 Satz 6 SGB V nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird.

Den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung regeln gemäß § 95d Abs 6 Satz 1 SGB V die KBVen im Einvernehmen mit den Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene. Auf dieser Grundlage hat die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) festgelegt, dass der Vertragszahnarzt innerhalb des Fünfjahreszeitraums 125 Fortbildungspunkte nachzuweisen hat (vgl ZM 2006, Nr 15, 90).

2. § 95d SGB V verstößt nicht gegen kompetenzrechtliche Vorschriften des GG(so auch Krauskopf in Wagner/Knittel, Soziale Kranken- und Pflegeversicherung, Stand Mai 2004, § 95d SGB V RdNr 4; Kremer/Wittmann in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Stand August 2010, § 95d SGB V RdNr C 95d-2; im Ergebnis ebenso: Hess in Kasseler Komm, Stand Oktober 2014, § 95d SGB V RdNr 4 f; kritisch dagegen Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Oktober 2007, K § 95d SGB V RdNr 15; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand Juli 2009, § 95d SGB V RdNr 1; Motz in Eichenhofer/Wenner, SGB V, § 95d RdNr 2) und auch nicht gegen Grundrechte.

a) Die Fortbildungsverpflichtung ist mit dem Ziel der Sicherung der Qualität der ambulanten Behandlung der Versicherten eingeführt worden (vgl BT-Drucks 15/1525 S 109). Hintergrund waren insbesondere die Ergebnisse des Gutachtens 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (vgl Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 31 ff, 49 f). Danach waren im Interesse der Qualitätssicherung im Bereich der ärztlichen Versorgung Verbesserungen sowohl beim Angebot ärztlicher Fortbildungsmöglichkeiten als auch bei der Nachfrage erforderlich.

Die Kompetenz des Bundesgesetzgebers, Qualifikationsanforderungen im SGB V zu normieren, folgt aus Art 74 Abs 1 Nr 12 GG. Danach hat der Bund die Rechtssetzungskompetenz für die gesamte Sozialversicherung und damit auch für die gesetzliche Krankenversicherung einschließlich des Vertragsarztrechts (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 27; BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 41; BSGE 80, 256, 258 = SozR 3-2500 § 73 Nr 1 S 2 f). Bei der Wahrnehmung seiner Kompetenz nach Art 74 Abs 1 Nr 12 GG kann der Gesetzgeber auch Regelungen treffen, die mit denen des landesrechtlich geregelten Berufsrechts nicht übereinstimmen (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 95c Nr 3 RdNr 37 mwN; vgl zuletzt BSGE 115, 235 = SozR 4-2500 § 135 Nr 21, RdNr 28). Dass der Bundesgesetzgeber hier durch die Regelungen zur Fortbildungsverpflichtung im Rahmen seiner Zuständigkeit die für das ärztliche Berufsrecht bestehende Kompetenz der Länder aushöhlen würde, ist nicht ersichtlich (vgl dazu BVerfGE 98, 265, 299 f, 303; zur Altenpflegeausbildung vgl BVerfGE 106, 62, 115 mwN).

Danach ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass der Bundesgesetzgeber im Interesse der Sicherung der Qualität Anforderungen an die Fortbildung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte definiert. § 95d SGB V entspricht den dargestellten Anforderungen. Die Vorschrift regelt die Fortbildung der Ärzte keineswegs umfassend, sondern legt Mindestanforderungen allein bezogen auf die vertragsärztliche Versorgung fest. Anders als in anderen Bereichen des Vertragsarztrechts (zu Vereinbarungen der Bundesmantelvertragspartner nach § 135 Abs 2 SGB V vgl BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 41; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 16 S 87; zur Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in einen haus- und einen fachärztlichen Versorgungsbereich vgl BSGE 80, 256, 259 = SozR 3-2500 § 73 Nr 1 S 4) knüpft der Gesetzgeber in § 95d SGB V zwar nicht unmittelbar an landesrechtlich geregelte berufsrechtliche Vorgaben an. Grund dafür ist jedoch, dass im Gegensatz zum Bereich der ärztlichen Weiterbildung im Bereich der Fortbildung bei der Einführung des § 95d SGB V keine vergleichbar ausdifferenzierten, in der Grundstruktur einander entsprechenden, verbindlichen Regelungen auf der Ebene der Bundesländer existierten, an die der Bundesgesetzgeber hätte anknüpfen können(zur Entwicklung bei den Fortbildungsnachweisen in den Ländern vgl Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, aaO, S 32). Im Übrigen stellt § 95d SGB V eine Verbindung zu den landesrechtlichen Bestimmungen bezogen auf die Fortbildungsinhalte her, indem der Nachweis über die Fortbildung gemäß § 95d Abs 2 Satz 1 SGB V ua durch Fortbildungszertifikate der Kammern der Ärzte, der Zahnärzte sowie der Psychologischen Psychotherapeuten erbracht werden kann. Die K(Z)BV regelt dagegen gemäß § 95d Abs 6 Satz 1 SGB V im Einvernehmen mit der Bundes(zahn)ärztekammer den Umfang der innerhalb des Fünfjahreszeitraums notwendigen Fortbildung. Auch Regelungen auf Bundesebene, die nicht nur den Umfang, sondern auch Inhalte der Fortbildung zum Gegenstand haben (vgl § 95d Abs 2 Satz 2 SGB V) verstoßen nicht gegen die Kompetenzordnung des GG (vgl dagegen: Hess in Kasseler Komm, Stand Oktober 2014, § 95d SGB V RdNr 4 f; Krauskopf in Wagner/Knittel, Soziale Kranken- und Pflegeversicherung, Stand Mai 2004, § 95d SGB V RdNr 4; vgl auch BT-Drucks 15/1525 S 110, zu Abs 2). Die für die vertragsärztliche Versorgung maßgebenden Qualitätsstandards können ohne jede Berücksichtigung auch der Fortbildungsinhalte nicht sachgerecht definiert werden (zur Altenpflegeausbildung vgl BVerfGE 106, 62, 131).

b) Die Pflicht zum Nachweis der fachlichen Fortbildung und die in § 95d Abs 3 SGB V vorgesehenen Honorarkürzungen für den Fall der Verletzung dieser Pflicht stehen auch mit der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG im Einklang. Die Anforderungen, die § 95d SGB V an den regelmäßigen Nachweis der Fortbildung stellt, und die Folgen einer Verletzung der Nachweispflicht in Gestalt von Honorarkürzungen betreffen nicht die stärker geschützte Freiheit der Berufswahl, sondern lediglich die Freiheit der Berufsausübung. Aber auch unter Berücksichtigung des Umstands, dass fortdauernde Verstöße gegen die Pflicht zum Nachweis über die Fortbildung die Entziehung der Zulassung zur Folge haben können, die wiederum in ihrer Wirkung einer Beschränkung der Berufswahl nahekommt (vgl BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 70 mwN), entspricht die Vorschrift den verfassungsrechtlichen Anforderungen.

Das Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG darf durch Gesetz eingeschränkt werden. Dabei kann der Gesetzgeber die Ausgestaltung nicht statusrelevanter Regelungen dem untergesetzlichen Normgeber in weitem Umfang überlassen. Nur bei statusrelevanten Berufsausübungsregelungen ist der Gesetzgeber verpflichtet, die für die Grundrechtsbeschränkung wesentlichen Entscheidungen selbst zu treffen und die Schrankenbestimmung nicht anderen Stellen zu überlassen (BSGE 82, 55, 59 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 42). Dem entspricht die Regelung zur Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V. Die Voraussetzungen, unter denen Sanktionen von der Honorarkürzung bis hin zum Antrag auf Zulassungsentziehung zu erfolgen haben, werden im Einzelnen gesetzlich geregelt. Bezogen auf Fortbildungsumfang und -inhalte werden in § 95d Abs 1 SGB V allgemeine Vorgaben formuliert. Danach ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte müssen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin oder Psychotherapie entsprechen. Sie müssen frei von wirtschaftlichen Interessen sein. Auf dieser Grundlage wird lediglich die nähere Ausgestaltung den Kammern, deren Arbeitsgemeinschaften auf Bundesebene und der K(Z)BV übertragen. Dies ist auch deshalb nicht zu beanstanden, weil insbesondere die zu fordernden Fortbildungsinhalte aufgrund der Entwicklung in der Medizin und der sich verändernden Anforderungen einem dauernden Wandel unterliegen, auf den der Gesetzgeber nicht ausreichend flexibel und zeitnah reagieren könnte. Zudem trägt der Bundesgesetzgeber mit der Anknüpfung an die auf Ebene der Länder getroffenen Regelungen der Beschränkung seiner Gesetzgebungskompetenz auf dem Gebiet des Berufsrechts Rechnung (vgl oben 2. a).

Soweit die Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V die Berufsausübungsfreiheit betrifft, ist der Eingriff in Art 12 Abs 1 GG durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls verfassungsrechtlich gerechtfertigt(vgl BSGE 82, 55, 60 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 43; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 37; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 15 S 77). Solche Gründe liegen vor, weil die Fortbildungsnachweispflicht der Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung dient. Aber auch wenn davon ausgegangen wird, dass die Regelung wegen der Entziehung der Zulassung, die gemäß § 95d Abs 3 Satz 7 SGB V(aF; heute: Satz 6) im Falle fortdauernder Verletzung der Fortbildungsnachweispflicht von der K(Z)ÄV beantragt werden soll, in ihren Auswirkungen einer Beschränkung der Berufswahlfreiheit nahekommt, ist der Eingriff gerechtfertigt, weil mit der Sicherung der Qualität der ärztlichen Berufstätigkeit Allgemeininteressen Rechnung getragen wird, die so schwer wiegen, dass diese Vorrang vor der ungehinderten beruflichen Entfaltung der betroffenen Ärzte verdienen (zu diesen Anforderungen vgl BVerfGE 61, 291, 311; BVerfGE 77, 84, 106; BSGE 73, 223, 226 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 70).

Nach den Ergebnissen des Gutachtens 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 31 ff, 49 f), auf die in der Gesetzesbegründung ausdrücklich Bezug genommen wird (vgl BT-Drucks 15/1525 S 109) bestanden zum damaligen Zeitpunkt erhebliche Defizite im Bereich der ärztlichen Fortbildung, obwohl eine entsprechende berufsrechtliche Verpflichtung zur Fortbildung bereits existierte (vgl § 4 Musterberufsordnung). Bezogen auf spezifisch vertragsärztliche Bereiche waren zudem die kassenärztlichen Vereinigungen bereits seit der Anfügung des § 368m Abs 5 RVO(entsprechend dem heute geltenden § 81 Abs 4 SGB V) durch das Gesetz zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechts vom 28.12.1976 (BGBl I 3871) verpflichtet, in ihren Satzungen Regelungen für die Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiet der vertragsärztlichen Tätigkeit, das Nähere über die Art und Weise der Fortbildung sowie die Teilnahmepflicht vorzusehen (zur Verfassungsmäßigkeit dieser Regelung vgl BVerfG Beschluss vom 10.9.1979 - 1 BvR 1207/77 - Meso B 350/78). Über die auf Grundlage der berufsrechtlichen Regelungen geschaffenen Fortbildungszertifizierungsmodelle der Ärztekammern, die "als Würdigung und immaterieller Anreiz für Fortbildungsbemühungen der Mitglieder auf freiwilliger Basis angelegt" waren (Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 32) konnten ausreichende Fortbildungsaktivitäten nicht erreicht werden. Dies führte den Sachverständigenrat zu dem Ergebnis, dass weitere Anstrengungen zur Optimierung der ärztlichen Fortbildung unerlässlich seien, um dem Fortbildungsbedarf der Ärzte verschiedenster Qualifikationen und den veränderten Anforderungen im Gesundheitswesen gerecht zu werden (aaO, S 49). Dieser Bewertung des Sachverständigenrats durfte sich der Gesetzgeber im Rahmen seiner Einschätzungsprärogative und seines Gestaltungsspielraums (vgl BSGE 73, 223, 226 f = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4 f; BSGE 82, 55, 60 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 43 mwN) anschließen.

Auf die aus einer unzureichenden ärztlichen Fortbildung resultierenden Gefahren für die qualifizierte gesundheitliche Versorgung der Versicherten hat der Gesetzgeber in verfassungsrechtlich nicht zu beanstandender Weise reagiert, indem er sanktionsbewehrte Nachweispflichten über die Fortbildung eingeführt hat. Die Qualitätssicherung der ärztlichen Versorgung im Interesse des Gesundheitsschutzes ist als Gemeinwohlbelang von erheblichem Gewicht (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 37 mwN). Die Sanktionen, die § 95d Abs 3 SGB V für den Fall der Verletzung der Fortbildungsnachweispflicht vorsieht, sind zur Durchsetzung der Fortbildungspflicht geeignet und nach den Erfahrungen der Vergangenheit erforderlich. Die Durchsetzung der Fortbildungspflicht über eine Verknüpfung mit der Höhe der Honoraransprüche wäre außerhalb des Bereichs der vertragsärztlichen Versorgung im Übrigen nicht in gleicher Weise umsetzbar. Es besteht auch kein Anlass zu Zweifeln an der Verhältnismäßigkeit der Regelung im engeren Sinne. Die Belastungen, die für Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten mit der Erfüllung der Fortbildungspflicht verbunden sind, sind nicht unzumutbar, und die Honorarkürzung in Höhe von 10 %, die Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist, steht keineswegs außer Verhältnis zur Bedeutung der sanktionierten Pflichtverletzung. Ferner ist nicht zu beanstanden, dass der Gesetzgeber im Interesse der praktischen Umsetzbarkeit der Regelung nicht die tatsächliche Durchführung der Fortbildung genügen lässt, sondern deren Nachweis fordert. Die mit der Pflicht zum Nachweis verbundenen zusätzlichen Belastungen der Ärzte sind verhältnismäßig gering.

3. Indes sind die Voraussetzungen, unter denen nach § 95d SGB V eine Honorarkürzung wegen Verletzung der Pflicht zum Nachweis über die Fortbildung festzusetzen ist, nicht erfüllt. Die Beklagte hat gegenüber der Klägerin zu Unrecht eine Honorarkürzung vorgenommen.

a) Für die Klägerin, die seit dem 1.8.2004 ohne Unterbrechung durch Zeiträume des Ruhens zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war, endete die Frist zum Nachweis ihrer Fortbildungspflicht am 31.7.2009. Die entsprechenden Nachweise im Umfang von 125 Fortbildungspunkten sind jedoch erst am 10.8.2009 bei der Beklagten eingegangen. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Die Frist von fünf Jahren zum Nachweis der Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung hat die Klägerin damit versäumt. Dem kann die Klägerin auch nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass sie die erforderlichen Fortbildungen innerhalb der Frist absolviert und nur den Nachweis verspätet vorgelegt habe. Ausschlaggebend ist nach dem eindeutigen Wortlaut des § 95d Abs 3 Satz 1 SGB V der rechtzeitige Nachweis(so zB auch SG Düsseldorf Urteil vom 8.5.2013 - S 2 KA 476/11 - Juris RdNr 22; SG Marburg Urteil vom 7.12.2011 - S 12 KA 854/10 - GesR 2012, 366, Juris RdNr 23). Den erforderlichen Nachweis hat die Klägerin nicht innerhalb des genannten Fünfjahreszeitraums erbracht.

b) Gleichwohl liegen die Voraussetzungen einer Honorarkürzung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht nicht vor. Anders als die Frist von fünf Jahren, innerhalb der der Fortbildungsnachweis zu erbringen ist und deren erstmaliger Lauf taggenau von der Erteilung der Zulassung an zu berechnen ist, knüpft das Gesetz die Honorarkürzung an den Beginn des folgenden Quartals. Da die Zulassung dem Vertrags(zahn)arzt üblicherweise zum Beginn eines Quartals erteilt wird, hat dies für den Regelfall zur Folge, dass der genannte Fünfjahreszeitraum am letzten Tag eines Quartals abläuft, sodass das Folgequartal, in dem die Kürzung durchzuführen ist, am darauffolgenden Tag beginnt. Dies wird auch von der Beklagten so gesehen. Entgegen der Auffassung der Beklagten enthält das Gesetz keine davon abweichende Regelung für den Fall, dass der genannte Fünfjahreszeitraum nicht am letzten Tag eines Quartals endet, sondern zu einem anderen Zeitpunkt im laufenden Quartal. Vielmehr beginnt die Honorarkürzung nach dem eindeutigen Wortlaut von § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF generell in dem Quartal, das auf den Ablauf des Fünfjahreszeitraums folgt. Bezogen auf die vorliegende Fallgestaltung, in der der Fünfjahreszeitraum am 31.7.2009 und damit im Quartal III/2009 abgelaufen ist, beginnt die Honorarkürzung demzufolge mit dem Beginn des Quartals IV/2009.

c) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist dieses Ergebnis auch nicht mit Blick auf die Folgen, die sich unter Berücksichtigung des § 95d Abs 3 Satz 6 SGB V(in der hier maßgebenden Fassung des GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190; heute unverändert als Satz 5) ergeben, zu korrigieren. Nach dieser Vorschrift endet die Honorarkürzung nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird. Wenn der vollständige Fortbildungsnachweis - wie hier - bereits erbracht wird, bevor das Folgequartal begonnen hat, endet die Honorarkürzung folglich noch bevor sie begonnen hat. Im Ergebnis hat in dieser besonderen Konstellation also keine Honorarkürzung zu erfolgen, obwohl die Frist von fünf Jahren zur Vorlage des Fortbildungsnachweises überschritten worden ist (vgl Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 95d RdNr 40). Allein der Umstand, dass damit eine Pflichtverletzung ohne Sanktion bleibt, kann nicht dazu führen, dass die Regelung abweichend von ihrem Wortlaut auszulegen wäre. Vielmehr ist hinzunehmen, dass § 95d SGB V eine Sanktionierung nicht ausnahmslos für jeden Fall der Verletzung der Pflicht zum Nachweis der Fortbildung vorsieht.

d) Gegen eine über den Wortlaut hinausgehende erweiternde Auslegung spricht auch, dass es sich bei der Honorarkürzung nicht nur um einen pauschalen Abschlag für die schlechtere Qualität der ärztlichen Leistung handelt, sondern dass ihr darüber hinaus eine ähnliche Funktion wie einem Disziplinarverfahren zukommen soll (so ausdrücklich die Gesetzesbegründung, BT-Drucks 15/1525 S 110). Der Vertragsarzt soll nachdrücklich zur Einhaltung seiner Fortbildungsverpflichtung angehalten werden. Disziplinarverfahren unterliegen dem strengen Gesetzesvorbehalt des Art 103 Abs 2 GG (vgl BVerfG Beschluss vom 22.3.2011 - 2 BvR 983/09 = StV 2013, 449, Juris RdNr 11; BVerfGE 26, 186, 203 f; BVerfGE 45, 346, 351; BVerwGE 93, 269, 273 f). In Anwendung des aus Art 103 Abs 2 GG abzuleitenden Bestimmtheitsgebots verlangt das BVerfG, dass Tragweite und Anwendungsbereich des Tatbestandes für den Betroffenen klar erkennbar sein und sich zumindest durch Auslegung ermitteln lassen müssen. Damit soll zum einen der Normadressat vorhersehen können, welches Verhalten mit einer Sanktion bedroht ist und zum anderen soll sichergestellt werden, dass der Gesetzgeber über die Erfüllung des Tatbestandes entscheidet: Würde die Entscheidung über die Sanktionierung eines Verhaltens aufgrund unklarer und unbestimmter gesetzlicher Regelungen der letztlich zu Auslegung berufenen rechtsprechenden Gewalt übertragen, so wäre dies unvereinbar mit dem Prinzip des GG, dass die Entscheidung über die Beschränkung von Grundrechten oder über die Voraussetzung einer Beschränkung dem Gesetzgeber und nicht anderen staatlichen Gewalten obliegt (vgl BVerfG Beschluss vom 9.1.2014 - 1 BvR 299/13 = NJW 2014, 1431, Juris RdNr 17 mwN). Auf Ordnungsgeldtatbestände mit einem Doppelcharakter wendet das BVerfG Art 103 Abs 2 GG jedenfalls in Fällen an, in denen der sanktionierende Zweck der Bestimmung maßgebend ist (vgl BVerfG Beschluss vom 9.1.2014, aaO, Juris RdNr 13 mwN). Der Senat braucht nicht abschließend darüber zu entscheiden, wie diese Rechtsprechung auf die Regelung zur Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V zu übertragen ist. Jedenfalls spricht auch der teilweise sanktionierende Charakter der Regelung gegen eine über den Wortlaut hinausgehende erweiternde Auslegung. Wenn der Gesetzgeber tatsächlich sicherstellen möchte, dass eine Verletzung der Pflicht zum rechtzeitigen Nachweis der Fortbildungsverpflichtung in jedem Fall und selbst dann sanktioniert wird, wenn dieser Nachweis noch vor Beginn des Folgequartals nachgeholt wird, dann obliegt es ihm, die Regelung des § 95d SGB V entsprechend zu ändern.

e) Im Übrigen könnte die Beklagte dem von ihr hervorgehobenen Ziel der Gleichbehandlung von Fällen, in denen der Fünfjahreszeitraum im laufenden Quartal endet, mit Fällen, in denen dieser Zeitraum zum Quartalsende abläuft, auch durch die für erforderlich gehaltene erweiternde Auslegung nicht näherkommen. Wenn die Vorschrift mit der Beklagten dahin auszulegen wäre, dass bei einem Ablauf des Fünfjahreszeitraums vor dem Quartalsende auch das laufende Quartal in die Kürzung einzubeziehen ist, hätte dies zB im Falle eines Fristablaufs eine Woche vor Quartalsende und einer Versäumung der Frist zur Vorlage der Nachweise um mehr als eine Woche zur Folge, dass eine Honorarkürzung nicht nur in einem sondern in zwei Quartalen (im Quartal des Fristablaufs und in dem darauffolgenden Quartal) vorzunehmen wäre, während im Falle des üblichen Ablaufs der Frist zum Quartalsende eine Honorarkürzung nur für ein Quartal vorzunehmen wäre, selbst wenn die Fortbildungsnachweise bis zu drei Monate zu spät vorgelegt würden. Auch die von der Beklagten für erforderlich gehaltene erweiternde Auslegung der Vorschrift würde also die von ihr angestrebte Gleichbehandlung nicht gewährleisten.

Letztlich sind auf der Grundlage des geltenden Rechts Friktionen auch nicht zu vermeiden, die dadurch verursacht werden, dass einerseits der Fünfjahreszeitraum für die Vorlage der Fortbildungsnachweise taggenau abläuft und dass andererseits wegen der Honorarkürzung an das Quartal angeknüpft wird. Die Anknüpfung der Honorarkürzung an das Quartal erscheint auch sinnvoll, weil das Honorar im Bereich des Vertragsarztrechts üblicherweise quartalsweise abgerechnet wird. Die Berechnung von Honorarkürzungen für Teile von Quartalen wäre deshalb jedenfalls aufwändig und vermutlich auch konfliktträchtig. Ob diese Nachteile in Kauf genommen werden sollen, um in allen Fallgestaltungen ein Einsetzen der Sanktion genau nach Ablauf einer Frist von fünf Jahren zu gewährleisten, kann nur der Gesetzgeber entscheiden. Eine Harmonisierung des Ablaufs der Frist zur Vorlage der Fortbildungsnachweise und des Beginns der Sanktion könnte im Übrigen auch erreicht werden, indem geregelt wird, dass der Fünfjahreszeitraum nicht taggenau, sondern erst zum Ende des jeweiligen Quartals abläuft. Solange eine solche Harmonisierung durch den Gesetzgeber nicht vorgenommen wird, ist in Kauf zu nehmen, dass verhältnismäßig geringe Versäumnisse des Arztes in bestimmten Konstellationen sanktionslos bleiben.

4. Im Übrigen sind die angefochtenen Bescheide auch deshalb rechtswidrig, weil die Beklagte die Klägerin nicht in einer den Anforderungen entsprechenden Weise auf den bevorstehenden Ablauf der Frist zur Vorlage der Fortbildungsnachweise hingewiesen hat. Zwar hat die Beklagte ihre Mitglieder in zahlreichen Rundschreiben auf die inzwischen ausgelaufene Übergangsregelung des § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V(idF des GMG) hingewiesen, nach der Vertragsärzte, die am 30.6.2004 bereits zugelassen waren, den Nachweis erstmals zum 30.6.2009 zu erbringen haben. Auf die Situation der Klägerin, die nach dem 30.6.2004 zugelassen worden ist, traf diese Information indes nicht zu. In einem Teil der Rundschreiben wird darüber hinaus allgemein ausgeführt, dass sich der Fristablauf für Zahnärzte, die ihre Zulassung nach dem 30.6.2004 erhalten haben, errechnet, indem "Sie auf ihr Zulassungsdatum fünf Jahre addieren". Grundsätzlich ist eine solche Information nicht zu beanstanden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte jedem Vertragszahnarzt die Möglichkeit eingeräumt hat, seine Fortbildungsnachweise bereits vor dem Ablauf der Frist einzureichen und registrieren zu lassen (Rundbriefe der KZÄV Sachsen-Anhalt 3/2005 S 4; 6/2006 S 8 f; 3/2007 Ziff 12). Eine ausreichende Information des Arztes über seinen Punktestand und den bevorstehenden Fristablauf ist damit gewährleistet, sodass er vor überraschenden Honorarkürzungen geschützt ist.

Allerdings hat die KZBV auf der Grundlage des § 95d Abs 6 Satz 2 SGB V darüber hinausgehende Anforderungen an die Information der von der Fortbildungsnachweispflicht betroffenen Zahnärzte formuliert. Nach dieser Vorschrift regeln die KBVen das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung. Diese Ermächtigung umfasst die Möglichkeit, Anforderungen an die Hinweispflicht zu KZÄV verbindlich festzulegen. Davon hat die KZBV mit den "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V"(ZM 2006, Nr 15, 90) Gebrauch gemacht und unter der Zwischenüberschrift "Hinweispflicht der KZV" bestimmt, dass der Vertragszahnarzt bzw das medizinische Versorgungszentrum von der zuständigen KZÄV mindestens drei Monate vor Ablauf des jeweiligen Fünfjahreszeitraums zur Abgabe des erforderlichen Fortbildungsnachweises aufzufordern ist, wobei auf die ansonsten vorzunehmenden Honorarkürzungen gemäß § 95d Abs 3 SGB V hinzuweisen ist.

Entgegen der Auffassung des SG handelt es sich bei der von der KZBV erlassenen "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" nicht um eine bloße Verwaltungsvorschrift ohne Außenwirkung. § 95d Abs 6 Satz 2 SGB V ermächtigt die K(Z)BV ersichtlich nicht nur zum Erlass einer internen Regelung. Vielmehr wirken die zu erlassenden Verfahrensvorschriften notwendig auch gegenüber den Vertrags(zahn)ärzten, die im Falle des Verstoßes gegen die Fortbildungspflicht von Honorarkürzungen betroffen sind. Dass auf der Grundlage des § 95d Abs 6 Satz 2 SGB V unmittelbar Rechte und Pflichten der Vertragsärzte geregelt werden, wird auch daran deutlich, dass die K(Z)BV gemäß § 95d Abs 6 Satz 3 SGB V insbesondere festzulegen hat, in welchen Fällen Vertragsärzte bereits vor Ablauf des Fünfjahreszeitraums Anspruch auf eine schriftliche Anerkennung abgeleisteter Fortbildung haben. Ferner hat die K(Z)BV gemäß § 95d Abs 6 Satz 1 SGB V - im Einvernehmen mit der Bundes(zahn)ärztekammer - den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung zu regeln. Auch damit werden zweifellos Regelungen mit Wirkung gegenüber den Vertragsärzten getroffen. Dies steht einer Einordnung der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" als norminterpretierende Verwaltungsvorschrift entgegen(so auch der 12. Senat des BSG zu der vergleichbaren Fragestellung bezogen auf die Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler: BSGE 113, 1 = SozR 4-2500 § 240 Nr 17, RdNr 18 ff; aA bezogen auf die Regelungen der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 SGB V: Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 95d RdNr 18; Jaeger in Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl 2014, § 95d SGB V RdNr 4 mwN; SG Marburg Gerichtsbescheid vom 4.8.2013 - S 11 KA 902/10 - Juris RdNr 30).

Einer Verbindlichkeit der von der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 SGB V zu treffenden Regelungen steht auch nicht entgegen, dass die einzelnen Vertragsärzte keine Mitglieder der K(Z)BV sind. Eine Verpflichtung der K(Z)ÄV, in ihrer Satzung zu bestimmen, dass die Regelungen der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 SGB V verbindlich sind, besteht nicht. § 81 Abs 3 Nr 2 SGB V sieht eine entsprechende Verpflichtung der K(Z)ÄV allein für die Richtlinien nach § 75 Abs 7, § 92 und § 137 Abs 1 und 4 SGB V, nicht jedoch für die Regelungen nach § 95d Abs 6 Satz 1 bis 3 SGB V vor. Ausreichend für die Geltung gegenüber den Vertragsärzten ist indes, dass § 95d Abs 6 Satz 4 SGB V die Verbindlichkeit der von der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 Satz 1 bis 3 SGB V getroffenen Regelungen gegenüber den K(Z)ÄVen anordnet. Da die Vertragsärzte, auf die sich die Regelungen beziehen, gemäß § 77 Abs 3 Satz 1, § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V Mitglieder der K(Z)ÄV sind und der K(Z)ÄV ohnehin kein Spielraum bei der Umsetzung zukommt, kann es für die Frage der Verbindlichkeit der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" gegenüber den einzelnen Ärzten nicht darauf ankommen, ob die K(Z)ÄV diese ausdrücklich zum Gegenstand ihrer Satzung macht.

Aufgrund der in § 95d Abs 6 Satz 4 SGB V angeordneten Verbindlichkeit gegenüber der beklagten KZÄV ist diese verpflichtet, die von der KZBV getroffene Regelung zur Hinweispflicht zu beachten. Dem entspricht die KZÄV nicht bereits dadurch, dass sie die Vertragszahnärzte abstrakt über den erforderlichen Nachweis der Erfüllung der Fortbildungspflicht innerhalb von fünf Jahren informiert. Der Verpflichtung, den Vertragszahnarzt spätestens drei Monate vor Ablauf "des jeweiligen Fünfjahreszeitraums" zur Abgabe des erforderlichen Fortbildungsnachweises aufzufordern und ihn auf die ansonsten vorzunehmenden Honorarkürzungen hinzuweisen, wird die KZÄV nur durch einen auf den einzelnen Arzt bezogenen Hinweis mit der Angabe des ihn betreffenden Fristablaufs gerecht. Einen solchen individuellen Hinweis hat die Beklagte der Klägerin abweichend von den verbindlichen Vorgaben aus der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" nicht mindestens drei Monate vor Ablauf des Fünfjahreszeitraums zum 31.7.2009 erteilt.

Anders als etwa Antragsfristen in Prüfvereinbarungen, die der Senat in ständiger Rechtsprechung (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 20) als bloße - einer effektiven Verfahrensdurchführung und einer Verfahrensbeschleunigung dienende - Ordnungsvorschriften bewertet, dient die in den "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" verankerte Hinweispflicht erkennbar auch dem Schutz des Vertragsarztes. In Fällen, in denen sich zB Fragen zur Berücksichtigungsfähigkeit bestimmter Fortbildungsmaßnahmen stellen, gibt die rechtzeitige Information der KZÄV dem Arzt eine letzte Gelegenheit, offene Fragen zu klären und ggf noch erforderliche Nachweise rechtzeitig vorzulegen, um die Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF zu vermeiden. Die Rechtmäßigkeit der Honorarkürzung ist deshalb von der Einhaltung der Hinweispflicht durch die K(Z)ÄV nach der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" abhängig.

In diesem Zusammenhang stellt der Senat klar, dass ein Hinweis im Sinne der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" zwar im Grundsatz die Angabe des konkreten Datums voraussetzt, zu dem der Fünfjahreszeitraum nach § 95d Abs 3 Satz 1 und 2 SGB V abläuft. Die K(Z)ÄV kann der Hinweispflicht jedoch auch entsprechen, indem sie den Vertrags(zahn)arzt über den Beginn des Quartals informiert, in dem die Honorarkürzung vorzunehmen ist, wenn die erforderlichen Nachweise bis dahin noch nicht vorliegen. Ein - ggf abweichendes - Datum des Ablaufs des Fünfjahreszeitraums muss die K(Z)ÄV nicht zusätzlich angeben, weil dieses für den Arzt im Zusammenhang mit der Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF aus den oben dargelegten Gründen keine praktische Bedeutung hat. Bezogen auf den vorliegenden Fall hätte also ein Hinweis an die Klägerin, nach der sie die erforderlichen Nachweise spätestens bis zum 30.9.2009 (Ablauf des Quartals III/2009) vorzulegen hat, den Anforderungen der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" entsprochen, auch wenn der Ablauf des Fünfjahreszeitraums am 31.7.2009 keine Erwähnung findet. Dieser Hinweis hätte der Klägerin spätestens bis zum Ablauf des 2. Quartals (30.6.2009) erteilt werden müssen. Einen den genannten Anforderungen entsprechenden Hinweis hat die Beklagte der Klägerin jedoch nicht erteilt. Auch deshalb ist der angefochtene Bescheid über die Honorarkürzung rechtswidrig.

Auf die Frage, ob § 42 SGB X der Aufhebung der angefochtenen Verwaltungsakte aufgrund eines Verfahrens- oder Formfehlers entgegenstünde, kommt es für die vorliegende Entscheidung im Ergebnis nicht an, weil der angefochtene Bescheid auch aus materiellen Gründen(oben 3.) rechtswidrig ist. Der Senat kann deshalb dahingestellt lassen, ob es sich bei der Verletzung der in den "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" verankerten Hinweispflicht überhaupt um einen Verfahrens- oder Formfehler handelt, der nach § 42 SGB X unbeachtlich sein kann, oder ob die rechtzeitige Erteilung des Hinweises nicht vielmehr materielle Voraussetzung der Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF ist. Jedenfalls kann der Verfahrens- oder Formfehler nach § 42 Satz 1 SGB X nur unbeachtlich sein, wenn offensichtlich ist, dass dieser die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Gedacht ist dabei erkennbar an Fallgestaltungen, in denen die Verwaltung bei gleicher Sachlage ohne den Verfahrens- oder Formfehler offensichtlich zu keiner anderen Entscheidung hätte kommen können (vgl Schütze in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 42 RdNr 11 ff). Diese Voraussetzung wäre hier insofern erfüllt, als ein Ermessensspielraum der Beklagten nicht bestand. Allerdings kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Erfüllung der Hinweispflicht durch die Beklagte Einfluss auf den Zeitpunkt der Vorlage der erforderlichen Nachweise durch den Zahnarzt gehabt hätte (vgl LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 12.11.2014 - L 11 KA 106/12 - Juris). Auch wenn also bei gleicher Sachlage keine andere Entscheidung hätte ergehen können, kann nicht ausgeschlossen werden, dass die zur Honorarkürzung verpflichtende Sachlage bei Erfüllung der Hinweispflicht nicht eingetreten wäre. Darin besteht auch gerade der erkennbare Sinn der Hinweispflicht der KZÄV. Es spricht daher jedenfalls viel dafür, dass § 42 SGB X einer Aufhebung des angefochtenen Verwaltungsakts allenfalls dann entgegenstehen kann, wenn der (Zahn-)Arzt die Fortbildungsnachweispflicht auch bei Erteilung des gebotenen Hinweises offensichtlich nicht hätte erfüllen können oder wollen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die unterliegende Beklagte die Kosten des Klage- und des Revisionsverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO).

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 19. März 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 138 843 Euro festgesetzt.

I. Im Streit steht eine Zulassungsentziehung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht.

Die Klägerin ist praktische Ärztin und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Schreiben vom 27.3.2009 wies die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Klägerin darauf hin, dass sie gemäß § 95d SGB V erstmals bis zum 30.6.2009 nachweisen müsse, dass sie im Zeitraum der letzten fünf Jahre 250 Fortbildungspunkte erworben habe; mit Schreiben vom 10.6.2009 und 24.6.2009 wurde die Klägerin an die Erbringung des Nachweises erinnert. Seit dem Quartal III/2009 nahm die Beigeladene zu 1. wegen des nicht erfüllten Fortbildungsnachweises Honorarkürzungen vor, zunächst in Höhe von 10 vH, ab dem Quartal III/2010 in Höhe von 25 vH. Mit Schreiben vom 2.3.2011 bat die Beigeladene zu 1. die Klägerin, den Fortbildungsnachweis nunmehr bis zum 30.6.2011 zu führen; andernfalls sei sie verpflichtet, einen Antrag auf Entziehung der Zulassung zu stellen. Am 26.9.2011 wies die Beigeladene zu 1. die Klägerin abermals auf den fehlenden Fortbildungsnachweis hin und bat diese um Stellungnahme bis zum 10.10.2011.

Am 23.4.2012 beantragte die Beigeladene zu 1. die Entziehung der Zulassung, da die Klägerin weder im Fünfjahreszeitraum bis 30.6.2009 noch in dem sich anschließenden Zeitraum von zwei Jahren bis 30.6.2011 einen Fortbildungsnachweis erbracht habe. Mit Bescheid vom 30.7.2012 entzog daraufhin der Zulassungsausschuss der Klägerin wegen Verletzung der Fortbildungspflicht die Zulassung. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Widerspruchsbescheid vom 30.1.2013 (aus der Sitzung vom 11.10.2012) zurück. Klage und Berufung, mit denen die Klägerin geltend gemacht hat, sie sei aus privaten Gründen an der Erfüllung ihrer Fortbildungspflicht gehindert gewesen und könne im laufenden Fortbildungszeitraum bereits 249 Fortbildungspunkte nachweisen, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 12.6.2013, Urteil des LSG vom 19.3.2014).

Das LSG hat ausgeführt, die Klägerin habe im Zeitraum 1.7.2004 bis 30.6.2009 gegen die in § 95d SGB V geregelte Fortbildungspflicht verstoßen, da sie maximal 21 Fortbildungspunkte erhalten habe; auch in der nachfolgenden Zweijahresfrist habe sie die erforderlichen Fortbildungspunkte nicht erreicht. Erst im Jahr 2012 habe sie regelmäßig ihre Fortbildungsverpflichtung wahrgenommen. Dieser Verstoß sei auch gröblich. Die Beigeladene zu 1. habe die Klägerin mehrfach angeschrieben und um Stellungnahme gebeten; auch auf die ab dem 1.7.2009 laufenden Honorarkürzungen habe die Klägerin nicht reagiert. Auch schwierige private Umstände könnten Vertragsärzte nicht von der Erfüllung ihrer vertragsärztlichen Pflichten entbinden; ggf seien sie gehalten, das vollständige oder hälftige Ruhen der Zulassung zu beantragen. Eine Anrechnung 2012 oder später erworbener Fortbildungspunkte auf den Fortbildungszeitraum 2004 bis 2009 scheide aus prozessualen wie auch aus materiell-rechtlichen Gründen aus. Werde die Bereitschaft der Klägerin, ab 2012 ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen, als "Wohlverhalten" beurteilt, könne dies nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG erst im Verfahren über eine neue Zulassung zugunsten der Klägerin berücksichtigt werden. Materiell-rechtlich ergebe sich aus § 95d Abs 3 SGB V, dass die kontinuierliche Fortbildung alle fünf Jahre nachzuweisen sei; eine etwaige Nachholung sehe § 95 Abs 3 Satz 4 SGB V innerhalb einer - als gesetzliche Ausschlussfrist zu verstehenden - Zweijahresfrist vor. Die Zulassungsentziehung sei auch nicht unverhältnismäßig.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG)geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerde nicht bereits teilweise unzulässig ist, weil ihre Begründung nicht in vollem Umfang den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht, denn jedenfalls ist sie unbegründet.

Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG SozR 3-1500 Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f), und schließlich auch dann, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom LSG dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt (vgl hierzu BSG Beschluss vom 2.4.2003 - B 6 KA 83/02 B - Juris RdNr 4).

Wann ein solcher Pflichtenverstoß als gröblich iS des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V anzusehen ist, ist durch die Rechtsprechung des Senats geklärt. Danach ist eine Pflichtverletzung gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Davon ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 20; vgl auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30). Für die Gröblichkeit der Pflichtverletzung ist maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht hat und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiegt (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33); allein Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen sind der Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist (BSG, aaO, RdNr 57).

Der Verstoß gegen § 95d SGB V betrifft grundlegende vertragsärztliche Pflichten. Die Fortbildungspflicht ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandeln (Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz , BT-Drucks 15/1525 S 109 zu § 95d SGB V); die Nachweispflicht sichert dies ab. In diesem Zusammenhang geht auch der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt, sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert und damit seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (Gesetzesbegründung aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V). Nichts anderes gilt für das Verhalten der Klägerin: Auch dieses zwingt zur "Folgerung der Verantwortungslosigkeit beim Umgang mit den vertragsärztlichen Pflichten" (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33), wenn berücksichtigt wird, dass sie trotz wiederholter Hinweise der KÄV insgesamt sieben Jahre (nahezu) ungenutzt verstreichen ließ, um ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen.

Ebenfalls durch die Rechtsprechung geklärt ist, dass persönliche Lebensumstände (wie etwa die Erkrankung naher Verwandter, Schul- und Erziehungsprobleme in Bezug auf Kinder oÄ) für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung vorliegen, ohne Bedeutung sind: Für den Tatbestand einer gröblichen Pflichtverletzung iS von § 95 Abs 6 SGB V ist nicht erforderlich, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (stRspr, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23, 50 ff; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Der Senat hat in diesem Zusammenhang bereits darauf hingewiesen, dass ein Verschuldenserfordernis nicht mit dem Ziel der auf eine funktionsfähige vertragsärztliche Versorgung ausgerichteten Regelungen des SGB V kompatibel wäre (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 51). Für eine auf die Verletzung der in § 95d SGB V normierten Pflichten gestützte Zulassungsentziehung gilt nichts anderes.

a. Ungeachtet des Umstandes, dass die Zulassungsgremien bei ihren Entscheidungen zwischenzeitliche Änderungen der Sach- und Rechtslage zu berücksichtigen haben, kann die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, schon deswegen keine Berücksichtigung finden, weil dies der gesetzlichen Regelung zuwider laufen würde. Das Gesetz bestimmt, dass der Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der KÄV einen Fortbildungsnachweis zu erbringen hat (§ 95d Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V) und sieht - einer "Wohlverhaltensregelung" vergleichbar - eine einmalige Nachfrist vor, indem dem Vertragsarzt ermöglicht wird, die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachzuholen (§ 95d Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 SGB V). Eine Berücksichtigung zeitlich noch später liegender Fortbildungen würde den gesetzlichen Vorgaben wie auch dem Willen des Gesetzgebers zuwiderlaufen und die gesetzliche Regelung leerlaufen lassen. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich betont, dass ein Vertragsarzt dann, wenn auch die zwei Jahre (der Nachfrist) vergangen seien, die fehlende oder lückenhafte Fortbildung für den abgelaufenen Fünfjahreszeitraum nicht mehr nachholen könne; eine (spätere) Fortbildung würde nicht mehr als Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung des vergangenen Fünfjahreszeitraums angerechnet werden (Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V).

b. Soweit die Klägerin mit ihrer Fragestellung auf die Rechtsprechung des Senats zum sogenannten "Wohlverhalten" Bezug nimmt, ergibt sich hieraus nichts anderes. Nach (bisheriger) Rechtsprechung des Senats war - jedenfalls bei einer noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Arztes in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 ff; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 54; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25).

Hierauf kann sich die Klägerin jedoch schon deswegen nicht berufen, weil der Senat diese Rechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) aufgegeben hat. Die Rechtsprechung zur Berücksichtigung von "Wohlverhalten" ist deshalb auf Entscheidungen der Berufungsausschüsse, die nach Veröffentlichung dieses Urteils ergehen, nicht mehr anzuwenden (BSG, aaO, RdNr 56); "Wohlverhaltensgründe" sind danach allein in einem Verfahren auf Wiederzulassung des Vertragsarztes zu berücksichtigen (aaO RdNr 53). Soweit der Senat dargelegt hat, dass es "in den anderen Fällen" aus Gründen prozessualen Vertrauensschutzes bei der bisherigen Rechtsprechung verbleiben muss (aaO RdNr 56), gilt dies nicht für Verfahren wie das vorliegende: Auch wenn die Entscheidung des Berufungsausschusses bereits am 11.10.2012 (also sogar vor Verkündung des Senatsurteils) getroffen wurde, fehlt es an der weiteren Voraussetzung für den Vertrauensschutz, nämlich daran, dass die vom Senat für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren seit der Entscheidung des Berufungsausschusses bereits verstrichen war (s hierzu BSG aaO).

Hinzu kommt, dass auch nach der früheren Rechtsprechung des Senats als "Wohlverhalten" nur ein Verhalten Berücksichtigung finden konnte, welches durch Umstände begründet wurde, die während des Prozesses eingetreten waren (vgl BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25 mwN). Die "Wohlverhaltensfrist" begann also erst mit dem Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (so ausdrücklich BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15 unter Hinweis auf BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13). Auf Umstände, die vor der letzten Verwaltungsentscheidung eingetreten waren, fand diese Rechtsprechung mithin keine Anwendung.

3. Versteht man die von der Klägerin aufgeworfenen Fragen hingegen so, dass es ihr um die Klärung der Frage geht, ob die persönlichen Lebensumstände des betroffenen Vertragsarztes bzw die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Prüfung der Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung zu berücksichtigen sind, ist dies nicht klärungsbedürftig, teilweise auch nicht klärungsfähig. Die Verhältnismäßigkeit der Maßnahme - im Einzelnen die Kriterien Geeignetheit, Erforderlichkeit und Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne - ist nach allgemeinen Grundsätzen zu überprüfen (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 61 ff). Ob bzw unter welchen Voraussetzungen eine Zulassungsentziehung im engeren Sinne verhältnismäßig ist, dh ob sie bei Abwägung des vom Vertragsarzt gesetzten Eingriffsanlasses im Verhältnis zur Eingriffstiefe angemessen ist (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 63), ist einer allgemeingültigen Klärung nicht zugänglich, sondern vom jeweiligen Einzelfall abhängig. Unverhältnismäßig könnte eine auf die Verletzung der Fortbildungspflicht gestützte Zulassungsentziehung dann sein, wenn der vorgegebene Nachweis nur um wenige Stunden verfehlt wird (vgl Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 111 zu § 95d Abs 3 SGB V); hiervon kann im Fall der Klägerin jedoch keine Rede sein. Die Geeignetheit und Erforderlichkeit der Zulassungsentziehung steht angesichts des Umstandes, dass selbst Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V keine Verhaltensänderung bewirkt haben, ohnehin außer Zweifel.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 19.3.2014, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 25. September 2013 aufgehoben. Der Honorarbescheid vom 17. Dezember 2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Juni 2010 wird geändert. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin Honorar für das Quartal III/2009 ohne eine Kürzung wegen Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung zu gewähren.

Die Beklagte trägt die Kosten des gesamten Verfahrens.

Die Beteiligten streiten um eine Kürzung des Honorars für das Quartal III/2009 wegen einer Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V.

Die Klägerin ist seit dem 1.8.2004 zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Honorarbescheid vom 17.12.2009 kürzte die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2009 mit der Begründung um 10 % (8024,85 Euro), dass diese ihre Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V verletzt habe. Die Frist von fünf Jahren, innerhalb der die Klägerin die Fortbildungsnachweise einzureichen habe, sei am 31.7.2009 abgelaufen. Die Klägerin habe ihre Fortbildungsnachweise jedoch erst am 10.8.2009 vorgelegt.

Widerspruch und Klage der Klägerin waren ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 15.6.2010; Urteil des SG Magdeburg vom 25.9.2013). Zur Begründung hat das SG ausgeführt: Die Klägerin habe ihre Fortbildungsnachweise unstreitig nicht bis zum Ablauf der Frist von fünf Jahren am 31.7.2009, sondern erst am 10.8.2009 bei der Beklagten eingereicht. Infolge der Versäumung der Frist sei die Beklagte verpflichtet gewesen, das Honorar der Klägerin zu kürzen. Dem stehe auch nicht die Besonderheit entgegen, dass das sanktionsbegründende Ereignis (Nichteinreichung der Fortbildungsnachweise zum Stichtag) und die Sanktion selbst (Honorarkürzung) nicht wie im Regelfall quartalsanschließend vorlägen, sondern dass eine Sanktionierung bereits in dem Quartal der Fristüberschreitung erfolge. Entgegen der Auffassung der Klägerin beginne die Kürzung nicht erst im Folgequartal und die Kürzung entfalle auch nicht deshalb, weil die Fortbildungsnachweise bereits vor Beginn des Folgequartals eingereicht worden seien. Eine solche Auslegung wäre mit dem gesetzgeberischen Willen nicht vereinbar. Der Umstand, dass die Frist bei der Klägerin nicht zum Quartalsende ablaufe, könne nicht dazu führen, dass die Nachweise auch noch nach Ablauf der Frist nachgereicht werden könnten, ohne dass eine Sanktion erfolge. Dies würde eine unverhältnismäßige Privilegierung gegenüber den anderen Vertragszahnärzten darstellen, die Sinn und Zweck der Regelung widerspreche. Eine Verschiebung und damit Verlängerung der Einreichungsfrist an das Ende des Zulassungsquartals stünde den Qualitätssicherungszwecken, die strikt an den Fünfjahreszeitraum anknüpften, entgegen. Die Klägerin könne sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass sie von der Beklagten nicht ausdrücklich und individuell auf die Folgen der Versäumung der Frist zur Erbringung der Fortbildungsnachweise hingewiesen worden sei. Die Beklagte habe mehrfach mittels Rundbriefen und einer für Vertragszahnärzte herausgegebenen Zeitschrift auf die Nachweispflicht hingewiesen. Eines persönlichen Hinweises bedürfe es unter diesen Umständen nicht. Die Klägerin sei gehalten, sich aus diesen Informationsquellen, die ihr ohnehin persönlich übersandt worden seien, zu unterrichten. Soweit eine persönliche Hinweispflicht aufgrund der Richtlinien nach § 95d Abs 6 SGB V bestehe, würde selbst deren Nichtbeachtung nicht zu einer Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide führen. Den genannten Richtlinien komme weder nach dem Gesetz noch nach anderen Vorschriften Außenwirkung zu. Da diese einseitig von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) erlassen worden seien, handele es sich um keine vertraglichen Bestimmungen und nicht um besondere Richtlinien iS des § 81 Abs 3 Nr 2 SGB V, sondern lediglich um verfahrensausfüllende und norminterpretierende Verwaltungsvorschriften.

Dagegen hat sich die Klägerin mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision gewandt und zur Begründung vorgetragen: Nach der gesetzlichen Regelung des § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF(heute: Satz 3) habe die Kürzung erst in dem Quartal zu erfolgen, das auf den Fünfjahreszeitraum folge. Das wäre hier das Quartal IV/2009 und nicht das Quartal III/2009 gewesen. Da die Fortbildungsnachweise noch vor Beginn des Quartals IV/2009 erbracht worden seien, habe eine Honorarkürzung zu unterbleiben. Entgegen der Auffassung des SG widerspreche diese Auffassung nicht dem gesetzgeberischen Willen. Die Auslegung durch das SG stehe im Widerspruch zum Wortlaut des Gesetzes. Es handele sich um die analoge Anwendung der Vorschrift auf einen von ihr nicht erfassten Sachverhalt und somit um einen Verstoß gegen das für die Rechtfertigung hoheitlicher Eingriffe geltende Analogieverbot.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Magdeburg vom 25.9.2013 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 17.12.2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.6.2010 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr Honorar für das Quartal III/2009 ohne eine Kürzung wegen Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung zu gewähren.

Der Bevollmächtigte der Beklagten beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Klägerin habe die Frist zur Einreichung der Fortbildungsnachweise, die am 31.7.2009 ausgelaufen sei, unstreitig überschritten. Eine Auslegung der gesetzlichen Regelung, die dazu führen würde, dass die Fristüberschreitung sanktionslos bleiben würde, widerspreche dem Wortlaut der Vorschrift. Wesentlicher Inhalt des § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF sei, dass in den Fällen, in denen ein Vertragszahnarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringe, die KZÄV verpflichtet sei, das an den Vertragsarzt zu zahlende Honorar zu kürzen. Erst daran anschließend werde im zweiten Halbsatz Art und Weise der Kürzung geregelt. Die Revisionsklägerin glaube aus der Regelung, die lediglich Art und Weise der Kürzung beschreibe, schlussfolgern zu können, dass eine Honorarkürzung bei ihr gänzlich entfalle. Dabei stelle sich die Frage, welches Quartal tatsächlich das auf den Fünfjahreszeitraum folgende Quartal sei. In Fällen, in denen der Fünfjahreszeitraum am 30.6.2009 ablaufe, sei unstreitig das 3. Quartal das auf den Fünfjahreszeitraum folgende. Ende jedoch der Fünfjahreszeitraum wie vorliegend mitten in einem Quartal, müsse die Kürzung des Honorars bereits in diesem Quartal erfolgen, damit die Vorschrift nicht leerliefe.

Die Sprungrevision der Klägerin gegen das Urteil des SG ist zulässig und auch begründet. Der der Klägerin für das Quartal III/2009 erteilte Honorarbescheid ist rechtswidrig, soweit eine Honorarkürzung wegen Verletzung der Pflicht zum Nachweis der fachlichen Fortbildung verfügt worden ist.

1. Gemäß § 95d Abs 1 Satz 1 SGB V ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Diese Regelung gilt nach § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V entsprechend für Zahnärzte. Danach hat ein Vertragszahnarzt alle fünf Jahre gegenüber der KZÄV den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Abs 1 nachgekommen ist; für die Zeit des Ruhens der Zulassung ist die Frist unterbrochen (Abs 3 Satz 1). Nach Abs 3 Satz 4 der Vorschrift (in der hier maßgebenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003; im Folgenden: aF; heute unverändert als Satz 3) ist die K(Z)ÄV verpflichtet, das an den Vertrags(zahn)arzt zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vH und ab dem darauffolgenden Quartal um 25 vH zu kürzen, wenn ein Vertrags(zahn)arzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringt. Die Honorarkürzung endet gemäß § 95d Abs 3 Satz 6 SGB V nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird.

Den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung regeln gemäß § 95d Abs 6 Satz 1 SGB V die KBVen im Einvernehmen mit den Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene. Auf dieser Grundlage hat die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) festgelegt, dass der Vertragszahnarzt innerhalb des Fünfjahreszeitraums 125 Fortbildungspunkte nachzuweisen hat (vgl ZM 2006, Nr 15, 90).

2. § 95d SGB V verstößt nicht gegen kompetenzrechtliche Vorschriften des GG(so auch Krauskopf in Wagner/Knittel, Soziale Kranken- und Pflegeversicherung, Stand Mai 2004, § 95d SGB V RdNr 4; Kremer/Wittmann in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Stand August 2010, § 95d SGB V RdNr C 95d-2; im Ergebnis ebenso: Hess in Kasseler Komm, Stand Oktober 2014, § 95d SGB V RdNr 4 f; kritisch dagegen Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Oktober 2007, K § 95d SGB V RdNr 15; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand Juli 2009, § 95d SGB V RdNr 1; Motz in Eichenhofer/Wenner, SGB V, § 95d RdNr 2) und auch nicht gegen Grundrechte.

a) Die Fortbildungsverpflichtung ist mit dem Ziel der Sicherung der Qualität der ambulanten Behandlung der Versicherten eingeführt worden (vgl BT-Drucks 15/1525 S 109). Hintergrund waren insbesondere die Ergebnisse des Gutachtens 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (vgl Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 31 ff, 49 f). Danach waren im Interesse der Qualitätssicherung im Bereich der ärztlichen Versorgung Verbesserungen sowohl beim Angebot ärztlicher Fortbildungsmöglichkeiten als auch bei der Nachfrage erforderlich.

Die Kompetenz des Bundesgesetzgebers, Qualifikationsanforderungen im SGB V zu normieren, folgt aus Art 74 Abs 1 Nr 12 GG. Danach hat der Bund die Rechtssetzungskompetenz für die gesamte Sozialversicherung und damit auch für die gesetzliche Krankenversicherung einschließlich des Vertragsarztrechts (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 27; BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 41; BSGE 80, 256, 258 = SozR 3-2500 § 73 Nr 1 S 2 f). Bei der Wahrnehmung seiner Kompetenz nach Art 74 Abs 1 Nr 12 GG kann der Gesetzgeber auch Regelungen treffen, die mit denen des landesrechtlich geregelten Berufsrechts nicht übereinstimmen (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 95c Nr 3 RdNr 37 mwN; vgl zuletzt BSGE 115, 235 = SozR 4-2500 § 135 Nr 21, RdNr 28). Dass der Bundesgesetzgeber hier durch die Regelungen zur Fortbildungsverpflichtung im Rahmen seiner Zuständigkeit die für das ärztliche Berufsrecht bestehende Kompetenz der Länder aushöhlen würde, ist nicht ersichtlich (vgl dazu BVerfGE 98, 265, 299 f, 303; zur Altenpflegeausbildung vgl BVerfGE 106, 62, 115 mwN).

Danach ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass der Bundesgesetzgeber im Interesse der Sicherung der Qualität Anforderungen an die Fortbildung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte definiert. § 95d SGB V entspricht den dargestellten Anforderungen. Die Vorschrift regelt die Fortbildung der Ärzte keineswegs umfassend, sondern legt Mindestanforderungen allein bezogen auf die vertragsärztliche Versorgung fest. Anders als in anderen Bereichen des Vertragsarztrechts (zu Vereinbarungen der Bundesmantelvertragspartner nach § 135 Abs 2 SGB V vgl BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 41; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 16 S 87; zur Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in einen haus- und einen fachärztlichen Versorgungsbereich vgl BSGE 80, 256, 259 = SozR 3-2500 § 73 Nr 1 S 4) knüpft der Gesetzgeber in § 95d SGB V zwar nicht unmittelbar an landesrechtlich geregelte berufsrechtliche Vorgaben an. Grund dafür ist jedoch, dass im Gegensatz zum Bereich der ärztlichen Weiterbildung im Bereich der Fortbildung bei der Einführung des § 95d SGB V keine vergleichbar ausdifferenzierten, in der Grundstruktur einander entsprechenden, verbindlichen Regelungen auf der Ebene der Bundesländer existierten, an die der Bundesgesetzgeber hätte anknüpfen können(zur Entwicklung bei den Fortbildungsnachweisen in den Ländern vgl Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, aaO, S 32). Im Übrigen stellt § 95d SGB V eine Verbindung zu den landesrechtlichen Bestimmungen bezogen auf die Fortbildungsinhalte her, indem der Nachweis über die Fortbildung gemäß § 95d Abs 2 Satz 1 SGB V ua durch Fortbildungszertifikate der Kammern der Ärzte, der Zahnärzte sowie der Psychologischen Psychotherapeuten erbracht werden kann. Die K(Z)BV regelt dagegen gemäß § 95d Abs 6 Satz 1 SGB V im Einvernehmen mit der Bundes(zahn)ärztekammer den Umfang der innerhalb des Fünfjahreszeitraums notwendigen Fortbildung. Auch Regelungen auf Bundesebene, die nicht nur den Umfang, sondern auch Inhalte der Fortbildung zum Gegenstand haben (vgl § 95d Abs 2 Satz 2 SGB V) verstoßen nicht gegen die Kompetenzordnung des GG (vgl dagegen: Hess in Kasseler Komm, Stand Oktober 2014, § 95d SGB V RdNr 4 f; Krauskopf in Wagner/Knittel, Soziale Kranken- und Pflegeversicherung, Stand Mai 2004, § 95d SGB V RdNr 4; vgl auch BT-Drucks 15/1525 S 110, zu Abs 2). Die für die vertragsärztliche Versorgung maßgebenden Qualitätsstandards können ohne jede Berücksichtigung auch der Fortbildungsinhalte nicht sachgerecht definiert werden (zur Altenpflegeausbildung vgl BVerfGE 106, 62, 131).

b) Die Pflicht zum Nachweis der fachlichen Fortbildung und die in § 95d Abs 3 SGB V vorgesehenen Honorarkürzungen für den Fall der Verletzung dieser Pflicht stehen auch mit der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG im Einklang. Die Anforderungen, die § 95d SGB V an den regelmäßigen Nachweis der Fortbildung stellt, und die Folgen einer Verletzung der Nachweispflicht in Gestalt von Honorarkürzungen betreffen nicht die stärker geschützte Freiheit der Berufswahl, sondern lediglich die Freiheit der Berufsausübung. Aber auch unter Berücksichtigung des Umstands, dass fortdauernde Verstöße gegen die Pflicht zum Nachweis über die Fortbildung die Entziehung der Zulassung zur Folge haben können, die wiederum in ihrer Wirkung einer Beschränkung der Berufswahl nahekommt (vgl BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 70 mwN), entspricht die Vorschrift den verfassungsrechtlichen Anforderungen.

Das Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG darf durch Gesetz eingeschränkt werden. Dabei kann der Gesetzgeber die Ausgestaltung nicht statusrelevanter Regelungen dem untergesetzlichen Normgeber in weitem Umfang überlassen. Nur bei statusrelevanten Berufsausübungsregelungen ist der Gesetzgeber verpflichtet, die für die Grundrechtsbeschränkung wesentlichen Entscheidungen selbst zu treffen und die Schrankenbestimmung nicht anderen Stellen zu überlassen (BSGE 82, 55, 59 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 42). Dem entspricht die Regelung zur Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V. Die Voraussetzungen, unter denen Sanktionen von der Honorarkürzung bis hin zum Antrag auf Zulassungsentziehung zu erfolgen haben, werden im Einzelnen gesetzlich geregelt. Bezogen auf Fortbildungsumfang und -inhalte werden in § 95d Abs 1 SGB V allgemeine Vorgaben formuliert. Danach ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte müssen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin oder Psychotherapie entsprechen. Sie müssen frei von wirtschaftlichen Interessen sein. Auf dieser Grundlage wird lediglich die nähere Ausgestaltung den Kammern, deren Arbeitsgemeinschaften auf Bundesebene und der K(Z)BV übertragen. Dies ist auch deshalb nicht zu beanstanden, weil insbesondere die zu fordernden Fortbildungsinhalte aufgrund der Entwicklung in der Medizin und der sich verändernden Anforderungen einem dauernden Wandel unterliegen, auf den der Gesetzgeber nicht ausreichend flexibel und zeitnah reagieren könnte. Zudem trägt der Bundesgesetzgeber mit der Anknüpfung an die auf Ebene der Länder getroffenen Regelungen der Beschränkung seiner Gesetzgebungskompetenz auf dem Gebiet des Berufsrechts Rechnung (vgl oben 2. a).

Soweit die Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V die Berufsausübungsfreiheit betrifft, ist der Eingriff in Art 12 Abs 1 GG durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls verfassungsrechtlich gerechtfertigt(vgl BSGE 82, 55, 60 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 43; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 37; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 15 S 77). Solche Gründe liegen vor, weil die Fortbildungsnachweispflicht der Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung dient. Aber auch wenn davon ausgegangen wird, dass die Regelung wegen der Entziehung der Zulassung, die gemäß § 95d Abs 3 Satz 7 SGB V(aF; heute: Satz 6) im Falle fortdauernder Verletzung der Fortbildungsnachweispflicht von der K(Z)ÄV beantragt werden soll, in ihren Auswirkungen einer Beschränkung der Berufswahlfreiheit nahekommt, ist der Eingriff gerechtfertigt, weil mit der Sicherung der Qualität der ärztlichen Berufstätigkeit Allgemeininteressen Rechnung getragen wird, die so schwer wiegen, dass diese Vorrang vor der ungehinderten beruflichen Entfaltung der betroffenen Ärzte verdienen (zu diesen Anforderungen vgl BVerfGE 61, 291, 311; BVerfGE 77, 84, 106; BSGE 73, 223, 226 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 70).

Nach den Ergebnissen des Gutachtens 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 31 ff, 49 f), auf die in der Gesetzesbegründung ausdrücklich Bezug genommen wird (vgl BT-Drucks 15/1525 S 109) bestanden zum damaligen Zeitpunkt erhebliche Defizite im Bereich der ärztlichen Fortbildung, obwohl eine entsprechende berufsrechtliche Verpflichtung zur Fortbildung bereits existierte (vgl § 4 Musterberufsordnung). Bezogen auf spezifisch vertragsärztliche Bereiche waren zudem die kassenärztlichen Vereinigungen bereits seit der Anfügung des § 368m Abs 5 RVO(entsprechend dem heute geltenden § 81 Abs 4 SGB V) durch das Gesetz zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechts vom 28.12.1976 (BGBl I 3871) verpflichtet, in ihren Satzungen Regelungen für die Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiet der vertragsärztlichen Tätigkeit, das Nähere über die Art und Weise der Fortbildung sowie die Teilnahmepflicht vorzusehen (zur Verfassungsmäßigkeit dieser Regelung vgl BVerfG Beschluss vom 10.9.1979 - 1 BvR 1207/77 - Meso B 350/78). Über die auf Grundlage der berufsrechtlichen Regelungen geschaffenen Fortbildungszertifizierungsmodelle der Ärztekammern, die "als Würdigung und immaterieller Anreiz für Fortbildungsbemühungen der Mitglieder auf freiwilliger Basis angelegt" waren (Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 32) konnten ausreichende Fortbildungsaktivitäten nicht erreicht werden. Dies führte den Sachverständigenrat zu dem Ergebnis, dass weitere Anstrengungen zur Optimierung der ärztlichen Fortbildung unerlässlich seien, um dem Fortbildungsbedarf der Ärzte verschiedenster Qualifikationen und den veränderten Anforderungen im Gesundheitswesen gerecht zu werden (aaO, S 49). Dieser Bewertung des Sachverständigenrats durfte sich der Gesetzgeber im Rahmen seiner Einschätzungsprärogative und seines Gestaltungsspielraums (vgl BSGE 73, 223, 226 f = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4 f; BSGE 82, 55, 60 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 43 mwN) anschließen.

Auf die aus einer unzureichenden ärztlichen Fortbildung resultierenden Gefahren für die qualifizierte gesundheitliche Versorgung der Versicherten hat der Gesetzgeber in verfassungsrechtlich nicht zu beanstandender Weise reagiert, indem er sanktionsbewehrte Nachweispflichten über die Fortbildung eingeführt hat. Die Qualitätssicherung der ärztlichen Versorgung im Interesse des Gesundheitsschutzes ist als Gemeinwohlbelang von erheblichem Gewicht (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 37 mwN). Die Sanktionen, die § 95d Abs 3 SGB V für den Fall der Verletzung der Fortbildungsnachweispflicht vorsieht, sind zur Durchsetzung der Fortbildungspflicht geeignet und nach den Erfahrungen der Vergangenheit erforderlich. Die Durchsetzung der Fortbildungspflicht über eine Verknüpfung mit der Höhe der Honoraransprüche wäre außerhalb des Bereichs der vertragsärztlichen Versorgung im Übrigen nicht in gleicher Weise umsetzbar. Es besteht auch kein Anlass zu Zweifeln an der Verhältnismäßigkeit der Regelung im engeren Sinne. Die Belastungen, die für Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten mit der Erfüllung der Fortbildungspflicht verbunden sind, sind nicht unzumutbar, und die Honorarkürzung in Höhe von 10 %, die Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist, steht keineswegs außer Verhältnis zur Bedeutung der sanktionierten Pflichtverletzung. Ferner ist nicht zu beanstanden, dass der Gesetzgeber im Interesse der praktischen Umsetzbarkeit der Regelung nicht die tatsächliche Durchführung der Fortbildung genügen lässt, sondern deren Nachweis fordert. Die mit der Pflicht zum Nachweis verbundenen zusätzlichen Belastungen der Ärzte sind verhältnismäßig gering.

3. Indes sind die Voraussetzungen, unter denen nach § 95d SGB V eine Honorarkürzung wegen Verletzung der Pflicht zum Nachweis über die Fortbildung festzusetzen ist, nicht erfüllt. Die Beklagte hat gegenüber der Klägerin zu Unrecht eine Honorarkürzung vorgenommen.

a) Für die Klägerin, die seit dem 1.8.2004 ohne Unterbrechung durch Zeiträume des Ruhens zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war, endete die Frist zum Nachweis ihrer Fortbildungspflicht am 31.7.2009. Die entsprechenden Nachweise im Umfang von 125 Fortbildungspunkten sind jedoch erst am 10.8.2009 bei der Beklagten eingegangen. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Die Frist von fünf Jahren zum Nachweis der Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung hat die Klägerin damit versäumt. Dem kann die Klägerin auch nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass sie die erforderlichen Fortbildungen innerhalb der Frist absolviert und nur den Nachweis verspätet vorgelegt habe. Ausschlaggebend ist nach dem eindeutigen Wortlaut des § 95d Abs 3 Satz 1 SGB V der rechtzeitige Nachweis(so zB auch SG Düsseldorf Urteil vom 8.5.2013 - S 2 KA 476/11 - Juris RdNr 22; SG Marburg Urteil vom 7.12.2011 - S 12 KA 854/10 - GesR 2012, 366, Juris RdNr 23). Den erforderlichen Nachweis hat die Klägerin nicht innerhalb des genannten Fünfjahreszeitraums erbracht.

b) Gleichwohl liegen die Voraussetzungen einer Honorarkürzung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht nicht vor. Anders als die Frist von fünf Jahren, innerhalb der der Fortbildungsnachweis zu erbringen ist und deren erstmaliger Lauf taggenau von der Erteilung der Zulassung an zu berechnen ist, knüpft das Gesetz die Honorarkürzung an den Beginn des folgenden Quartals. Da die Zulassung dem Vertrags(zahn)arzt üblicherweise zum Beginn eines Quartals erteilt wird, hat dies für den Regelfall zur Folge, dass der genannte Fünfjahreszeitraum am letzten Tag eines Quartals abläuft, sodass das Folgequartal, in dem die Kürzung durchzuführen ist, am darauffolgenden Tag beginnt. Dies wird auch von der Beklagten so gesehen. Entgegen der Auffassung der Beklagten enthält das Gesetz keine davon abweichende Regelung für den Fall, dass der genannte Fünfjahreszeitraum nicht am letzten Tag eines Quartals endet, sondern zu einem anderen Zeitpunkt im laufenden Quartal. Vielmehr beginnt die Honorarkürzung nach dem eindeutigen Wortlaut von § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF generell in dem Quartal, das auf den Ablauf des Fünfjahreszeitraums folgt. Bezogen auf die vorliegende Fallgestaltung, in der der Fünfjahreszeitraum am 31.7.2009 und damit im Quartal III/2009 abgelaufen ist, beginnt die Honorarkürzung demzufolge mit dem Beginn des Quartals IV/2009.

c) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist dieses Ergebnis auch nicht mit Blick auf die Folgen, die sich unter Berücksichtigung des § 95d Abs 3 Satz 6 SGB V(in der hier maßgebenden Fassung des GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190; heute unverändert als Satz 5) ergeben, zu korrigieren. Nach dieser Vorschrift endet die Honorarkürzung nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird. Wenn der vollständige Fortbildungsnachweis - wie hier - bereits erbracht wird, bevor das Folgequartal begonnen hat, endet die Honorarkürzung folglich noch bevor sie begonnen hat. Im Ergebnis hat in dieser besonderen Konstellation also keine Honorarkürzung zu erfolgen, obwohl die Frist von fünf Jahren zur Vorlage des Fortbildungsnachweises überschritten worden ist (vgl Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 95d RdNr 40). Allein der Umstand, dass damit eine Pflichtverletzung ohne Sanktion bleibt, kann nicht dazu führen, dass die Regelung abweichend von ihrem Wortlaut auszulegen wäre. Vielmehr ist hinzunehmen, dass § 95d SGB V eine Sanktionierung nicht ausnahmslos für jeden Fall der Verletzung der Pflicht zum Nachweis der Fortbildung vorsieht.

d) Gegen eine über den Wortlaut hinausgehende erweiternde Auslegung spricht auch, dass es sich bei der Honorarkürzung nicht nur um einen pauschalen Abschlag für die schlechtere Qualität der ärztlichen Leistung handelt, sondern dass ihr darüber hinaus eine ähnliche Funktion wie einem Disziplinarverfahren zukommen soll (so ausdrücklich die Gesetzesbegründung, BT-Drucks 15/1525 S 110). Der Vertragsarzt soll nachdrücklich zur Einhaltung seiner Fortbildungsverpflichtung angehalten werden. Disziplinarverfahren unterliegen dem strengen Gesetzesvorbehalt des Art 103 Abs 2 GG (vgl BVerfG Beschluss vom 22.3.2011 - 2 BvR 983/09 = StV 2013, 449, Juris RdNr 11; BVerfGE 26, 186, 203 f; BVerfGE 45, 346, 351; BVerwGE 93, 269, 273 f). In Anwendung des aus Art 103 Abs 2 GG abzuleitenden Bestimmtheitsgebots verlangt das BVerfG, dass Tragweite und Anwendungsbereich des Tatbestandes für den Betroffenen klar erkennbar sein und sich zumindest durch Auslegung ermitteln lassen müssen. Damit soll zum einen der Normadressat vorhersehen können, welches Verhalten mit einer Sanktion bedroht ist und zum anderen soll sichergestellt werden, dass der Gesetzgeber über die Erfüllung des Tatbestandes entscheidet: Würde die Entscheidung über die Sanktionierung eines Verhaltens aufgrund unklarer und unbestimmter gesetzlicher Regelungen der letztlich zu Auslegung berufenen rechtsprechenden Gewalt übertragen, so wäre dies unvereinbar mit dem Prinzip des GG, dass die Entscheidung über die Beschränkung von Grundrechten oder über die Voraussetzung einer Beschränkung dem Gesetzgeber und nicht anderen staatlichen Gewalten obliegt (vgl BVerfG Beschluss vom 9.1.2014 - 1 BvR 299/13 = NJW 2014, 1431, Juris RdNr 17 mwN). Auf Ordnungsgeldtatbestände mit einem Doppelcharakter wendet das BVerfG Art 103 Abs 2 GG jedenfalls in Fällen an, in denen der sanktionierende Zweck der Bestimmung maßgebend ist (vgl BVerfG Beschluss vom 9.1.2014, aaO, Juris RdNr 13 mwN). Der Senat braucht nicht abschließend darüber zu entscheiden, wie diese Rechtsprechung auf die Regelung zur Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V zu übertragen ist. Jedenfalls spricht auch der teilweise sanktionierende Charakter der Regelung gegen eine über den Wortlaut hinausgehende erweiternde Auslegung. Wenn der Gesetzgeber tatsächlich sicherstellen möchte, dass eine Verletzung der Pflicht zum rechtzeitigen Nachweis der Fortbildungsverpflichtung in jedem Fall und selbst dann sanktioniert wird, wenn dieser Nachweis noch vor Beginn des Folgequartals nachgeholt wird, dann obliegt es ihm, die Regelung des § 95d SGB V entsprechend zu ändern.

e) Im Übrigen könnte die Beklagte dem von ihr hervorgehobenen Ziel der Gleichbehandlung von Fällen, in denen der Fünfjahreszeitraum im laufenden Quartal endet, mit Fällen, in denen dieser Zeitraum zum Quartalsende abläuft, auch durch die für erforderlich gehaltene erweiternde Auslegung nicht näherkommen. Wenn die Vorschrift mit der Beklagten dahin auszulegen wäre, dass bei einem Ablauf des Fünfjahreszeitraums vor dem Quartalsende auch das laufende Quartal in die Kürzung einzubeziehen ist, hätte dies zB im Falle eines Fristablaufs eine Woche vor Quartalsende und einer Versäumung der Frist zur Vorlage der Nachweise um mehr als eine Woche zur Folge, dass eine Honorarkürzung nicht nur in einem sondern in zwei Quartalen (im Quartal des Fristablaufs und in dem darauffolgenden Quartal) vorzunehmen wäre, während im Falle des üblichen Ablaufs der Frist zum Quartalsende eine Honorarkürzung nur für ein Quartal vorzunehmen wäre, selbst wenn die Fortbildungsnachweise bis zu drei Monate zu spät vorgelegt würden. Auch die von der Beklagten für erforderlich gehaltene erweiternde Auslegung der Vorschrift würde also die von ihr angestrebte Gleichbehandlung nicht gewährleisten.

Letztlich sind auf der Grundlage des geltenden Rechts Friktionen auch nicht zu vermeiden, die dadurch verursacht werden, dass einerseits der Fünfjahreszeitraum für die Vorlage der Fortbildungsnachweise taggenau abläuft und dass andererseits wegen der Honorarkürzung an das Quartal angeknüpft wird. Die Anknüpfung der Honorarkürzung an das Quartal erscheint auch sinnvoll, weil das Honorar im Bereich des Vertragsarztrechts üblicherweise quartalsweise abgerechnet wird. Die Berechnung von Honorarkürzungen für Teile von Quartalen wäre deshalb jedenfalls aufwändig und vermutlich auch konfliktträchtig. Ob diese Nachteile in Kauf genommen werden sollen, um in allen Fallgestaltungen ein Einsetzen der Sanktion genau nach Ablauf einer Frist von fünf Jahren zu gewährleisten, kann nur der Gesetzgeber entscheiden. Eine Harmonisierung des Ablaufs der Frist zur Vorlage der Fortbildungsnachweise und des Beginns der Sanktion könnte im Übrigen auch erreicht werden, indem geregelt wird, dass der Fünfjahreszeitraum nicht taggenau, sondern erst zum Ende des jeweiligen Quartals abläuft. Solange eine solche Harmonisierung durch den Gesetzgeber nicht vorgenommen wird, ist in Kauf zu nehmen, dass verhältnismäßig geringe Versäumnisse des Arztes in bestimmten Konstellationen sanktionslos bleiben.

4. Im Übrigen sind die angefochtenen Bescheide auch deshalb rechtswidrig, weil die Beklagte die Klägerin nicht in einer den Anforderungen entsprechenden Weise auf den bevorstehenden Ablauf der Frist zur Vorlage der Fortbildungsnachweise hingewiesen hat. Zwar hat die Beklagte ihre Mitglieder in zahlreichen Rundschreiben auf die inzwischen ausgelaufene Übergangsregelung des § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V(idF des GMG) hingewiesen, nach der Vertragsärzte, die am 30.6.2004 bereits zugelassen waren, den Nachweis erstmals zum 30.6.2009 zu erbringen haben. Auf die Situation der Klägerin, die nach dem 30.6.2004 zugelassen worden ist, traf diese Information indes nicht zu. In einem Teil der Rundschreiben wird darüber hinaus allgemein ausgeführt, dass sich der Fristablauf für Zahnärzte, die ihre Zulassung nach dem 30.6.2004 erhalten haben, errechnet, indem "Sie auf ihr Zulassungsdatum fünf Jahre addieren". Grundsätzlich ist eine solche Information nicht zu beanstanden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte jedem Vertragszahnarzt die Möglichkeit eingeräumt hat, seine Fortbildungsnachweise bereits vor dem Ablauf der Frist einzureichen und registrieren zu lassen (Rundbriefe der KZÄV Sachsen-Anhalt 3/2005 S 4; 6/2006 S 8 f; 3/2007 Ziff 12). Eine ausreichende Information des Arztes über seinen Punktestand und den bevorstehenden Fristablauf ist damit gewährleistet, sodass er vor überraschenden Honorarkürzungen geschützt ist.

Allerdings hat die KZBV auf der Grundlage des § 95d Abs 6 Satz 2 SGB V darüber hinausgehende Anforderungen an die Information der von der Fortbildungsnachweispflicht betroffenen Zahnärzte formuliert. Nach dieser Vorschrift regeln die KBVen das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung. Diese Ermächtigung umfasst die Möglichkeit, Anforderungen an die Hinweispflicht zu KZÄV verbindlich festzulegen. Davon hat die KZBV mit den "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V"(ZM 2006, Nr 15, 90) Gebrauch gemacht und unter der Zwischenüberschrift "Hinweispflicht der KZV" bestimmt, dass der Vertragszahnarzt bzw das medizinische Versorgungszentrum von der zuständigen KZÄV mindestens drei Monate vor Ablauf des jeweiligen Fünfjahreszeitraums zur Abgabe des erforderlichen Fortbildungsnachweises aufzufordern ist, wobei auf die ansonsten vorzunehmenden Honorarkürzungen gemäß § 95d Abs 3 SGB V hinzuweisen ist.

Entgegen der Auffassung des SG handelt es sich bei der von der KZBV erlassenen "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" nicht um eine bloße Verwaltungsvorschrift ohne Außenwirkung. § 95d Abs 6 Satz 2 SGB V ermächtigt die K(Z)BV ersichtlich nicht nur zum Erlass einer internen Regelung. Vielmehr wirken die zu erlassenden Verfahrensvorschriften notwendig auch gegenüber den Vertrags(zahn)ärzten, die im Falle des Verstoßes gegen die Fortbildungspflicht von Honorarkürzungen betroffen sind. Dass auf der Grundlage des § 95d Abs 6 Satz 2 SGB V unmittelbar Rechte und Pflichten der Vertragsärzte geregelt werden, wird auch daran deutlich, dass die K(Z)BV gemäß § 95d Abs 6 Satz 3 SGB V insbesondere festzulegen hat, in welchen Fällen Vertragsärzte bereits vor Ablauf des Fünfjahreszeitraums Anspruch auf eine schriftliche Anerkennung abgeleisteter Fortbildung haben. Ferner hat die K(Z)BV gemäß § 95d Abs 6 Satz 1 SGB V - im Einvernehmen mit der Bundes(zahn)ärztekammer - den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung zu regeln. Auch damit werden zweifellos Regelungen mit Wirkung gegenüber den Vertragsärzten getroffen. Dies steht einer Einordnung der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" als norminterpretierende Verwaltungsvorschrift entgegen(so auch der 12. Senat des BSG zu der vergleichbaren Fragestellung bezogen auf die Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler: BSGE 113, 1 = SozR 4-2500 § 240 Nr 17, RdNr 18 ff; aA bezogen auf die Regelungen der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 SGB V: Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 95d RdNr 18; Jaeger in Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl 2014, § 95d SGB V RdNr 4 mwN; SG Marburg Gerichtsbescheid vom 4.8.2013 - S 11 KA 902/10 - Juris RdNr 30).

Einer Verbindlichkeit der von der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 SGB V zu treffenden Regelungen steht auch nicht entgegen, dass die einzelnen Vertragsärzte keine Mitglieder der K(Z)BV sind. Eine Verpflichtung der K(Z)ÄV, in ihrer Satzung zu bestimmen, dass die Regelungen der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 SGB V verbindlich sind, besteht nicht. § 81 Abs 3 Nr 2 SGB V sieht eine entsprechende Verpflichtung der K(Z)ÄV allein für die Richtlinien nach § 75 Abs 7, § 92 und § 137 Abs 1 und 4 SGB V, nicht jedoch für die Regelungen nach § 95d Abs 6 Satz 1 bis 3 SGB V vor. Ausreichend für die Geltung gegenüber den Vertragsärzten ist indes, dass § 95d Abs 6 Satz 4 SGB V die Verbindlichkeit der von der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 Satz 1 bis 3 SGB V getroffenen Regelungen gegenüber den K(Z)ÄVen anordnet. Da die Vertragsärzte, auf die sich die Regelungen beziehen, gemäß § 77 Abs 3 Satz 1, § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V Mitglieder der K(Z)ÄV sind und der K(Z)ÄV ohnehin kein Spielraum bei der Umsetzung zukommt, kann es für die Frage der Verbindlichkeit der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" gegenüber den einzelnen Ärzten nicht darauf ankommen, ob die K(Z)ÄV diese ausdrücklich zum Gegenstand ihrer Satzung macht.

Aufgrund der in § 95d Abs 6 Satz 4 SGB V angeordneten Verbindlichkeit gegenüber der beklagten KZÄV ist diese verpflichtet, die von der KZBV getroffene Regelung zur Hinweispflicht zu beachten. Dem entspricht die KZÄV nicht bereits dadurch, dass sie die Vertragszahnärzte abstrakt über den erforderlichen Nachweis der Erfüllung der Fortbildungspflicht innerhalb von fünf Jahren informiert. Der Verpflichtung, den Vertragszahnarzt spätestens drei Monate vor Ablauf "des jeweiligen Fünfjahreszeitraums" zur Abgabe des erforderlichen Fortbildungsnachweises aufzufordern und ihn auf die ansonsten vorzunehmenden Honorarkürzungen hinzuweisen, wird die KZÄV nur durch einen auf den einzelnen Arzt bezogenen Hinweis mit der Angabe des ihn betreffenden Fristablaufs gerecht. Einen solchen individuellen Hinweis hat die Beklagte der Klägerin abweichend von den verbindlichen Vorgaben aus der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" nicht mindestens drei Monate vor Ablauf des Fünfjahreszeitraums zum 31.7.2009 erteilt.

Anders als etwa Antragsfristen in Prüfvereinbarungen, die der Senat in ständiger Rechtsprechung (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 20) als bloße - einer effektiven Verfahrensdurchführung und einer Verfahrensbeschleunigung dienende - Ordnungsvorschriften bewertet, dient die in den "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" verankerte Hinweispflicht erkennbar auch dem Schutz des Vertragsarztes. In Fällen, in denen sich zB Fragen zur Berücksichtigungsfähigkeit bestimmter Fortbildungsmaßnahmen stellen, gibt die rechtzeitige Information der KZÄV dem Arzt eine letzte Gelegenheit, offene Fragen zu klären und ggf noch erforderliche Nachweise rechtzeitig vorzulegen, um die Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF zu vermeiden. Die Rechtmäßigkeit der Honorarkürzung ist deshalb von der Einhaltung der Hinweispflicht durch die K(Z)ÄV nach der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" abhängig.

In diesem Zusammenhang stellt der Senat klar, dass ein Hinweis im Sinne der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" zwar im Grundsatz die Angabe des konkreten Datums voraussetzt, zu dem der Fünfjahreszeitraum nach § 95d Abs 3 Satz 1 und 2 SGB V abläuft. Die K(Z)ÄV kann der Hinweispflicht jedoch auch entsprechen, indem sie den Vertrags(zahn)arzt über den Beginn des Quartals informiert, in dem die Honorarkürzung vorzunehmen ist, wenn die erforderlichen Nachweise bis dahin noch nicht vorliegen. Ein - ggf abweichendes - Datum des Ablaufs des Fünfjahreszeitraums muss die K(Z)ÄV nicht zusätzlich angeben, weil dieses für den Arzt im Zusammenhang mit der Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF aus den oben dargelegten Gründen keine praktische Bedeutung hat. Bezogen auf den vorliegenden Fall hätte also ein Hinweis an die Klägerin, nach der sie die erforderlichen Nachweise spätestens bis zum 30.9.2009 (Ablauf des Quartals III/2009) vorzulegen hat, den Anforderungen der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" entsprochen, auch wenn der Ablauf des Fünfjahreszeitraums am 31.7.2009 keine Erwähnung findet. Dieser Hinweis hätte der Klägerin spätestens bis zum Ablauf des 2. Quartals (30.6.2009) erteilt werden müssen. Einen den genannten Anforderungen entsprechenden Hinweis hat die Beklagte der Klägerin jedoch nicht erteilt. Auch deshalb ist der angefochtene Bescheid über die Honorarkürzung rechtswidrig.

Auf die Frage, ob § 42 SGB X der Aufhebung der angefochtenen Verwaltungsakte aufgrund eines Verfahrens- oder Formfehlers entgegenstünde, kommt es für die vorliegende Entscheidung im Ergebnis nicht an, weil der angefochtene Bescheid auch aus materiellen Gründen(oben 3.) rechtswidrig ist. Der Senat kann deshalb dahingestellt lassen, ob es sich bei der Verletzung der in den "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" verankerten Hinweispflicht überhaupt um einen Verfahrens- oder Formfehler handelt, der nach § 42 SGB X unbeachtlich sein kann, oder ob die rechtzeitige Erteilung des Hinweises nicht vielmehr materielle Voraussetzung der Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF ist. Jedenfalls kann der Verfahrens- oder Formfehler nach § 42 Satz 1 SGB X nur unbeachtlich sein, wenn offensichtlich ist, dass dieser die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Gedacht ist dabei erkennbar an Fallgestaltungen, in denen die Verwaltung bei gleicher Sachlage ohne den Verfahrens- oder Formfehler offensichtlich zu keiner anderen Entscheidung hätte kommen können (vgl Schütze in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 42 RdNr 11 ff). Diese Voraussetzung wäre hier insofern erfüllt, als ein Ermessensspielraum der Beklagten nicht bestand. Allerdings kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Erfüllung der Hinweispflicht durch die Beklagte Einfluss auf den Zeitpunkt der Vorlage der erforderlichen Nachweise durch den Zahnarzt gehabt hätte (vgl LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 12.11.2014 - L 11 KA 106/12 - Juris). Auch wenn also bei gleicher Sachlage keine andere Entscheidung hätte ergehen können, kann nicht ausgeschlossen werden, dass die zur Honorarkürzung verpflichtende Sachlage bei Erfüllung der Hinweispflicht nicht eingetreten wäre. Darin besteht auch gerade der erkennbare Sinn der Hinweispflicht der KZÄV. Es spricht daher jedenfalls viel dafür, dass § 42 SGB X einer Aufhebung des angefochtenen Verwaltungsakts allenfalls dann entgegenstehen kann, wenn der (Zahn-)Arzt die Fortbildungsnachweispflicht auch bei Erteilung des gebotenen Hinweises offensichtlich nicht hätte erfüllen können oder wollen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die unterliegende Beklagte die Kosten des Klage- und des Revisionsverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO).

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 10. Juli 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 11 403 Euro festgesetzt.

I. Im Streit steht eine Honorarkürzung für die Quartale III/2009 und IV/2009 wegen Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung.

Die Klägerin ist eine aus zwei Ärzten - Dipl.-Med. D. und Dr. N. - bestehende Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft), die im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Dr. N., der seit November 2001 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, hatte am 30.6.2009 keine 250 Fortbildungspunkte erworben und nachgewiesen. Die Beklagte kürzte daraufhin mit Bescheid vom 18.3.2010 das vertragsärztliche Honorar der Klägerin für das Quartal III/2009 - entsprechend dem Honoraranteil von Dr. N. - um einen Betrag von 5418,04 Euro. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 25.8.2010 zurück. Im nachfolgenden Klageverfahren hat die Klägerin ihre Klage auf die im Honorarbescheid für das Quartal IV/2009 verfügte weitere Honorarkürzung in Höhe von 5985,26 Euro sowie die Ablehnung des hiergegen erhobenen Widerspruchs durch Widerspruchsbescheid vom 5.12.2011 erweitert. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 13.3.2013, Urteil des LSG vom 10.7.2014). Das LSG hat unter Bezugnahme auf die Entscheidungsgründe des SG ausgeführt, die Beklagte sei in Anbetracht des nicht erbrachten Fortbildungsnachweises gesetzlich zur Honorarkürzung verpflichtet gewesen. Die gesetzliche Regelung sei auch verfassungsgemäß. Der Bundesgesetzgeber sei zur Regelung von Qualitätssicherungsmaßnahmen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt. Die Vorschrift stehe auch mit Art 12 Abs 1 GG in Einklang; die Honorarkürzung sei nicht statusrelevant. Die Verknüpfung der Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung mit der Honorarkürzung sei auch nicht unverhältnismäßig. Auch ein Verstoß gegen Art 3 GG und Art 14 GG liege nicht vor. Der Gesetzgeber habe sehr wohl Regelungen für die Qualitätssicherung in Krankenhäusern getroffen; Honorarkürzungen ließen sich aber nur im Vertragsarztrecht regeln.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob die Beschwerde in vollem Umfang den Begründungsanforderungen genügt, denn jedenfalls ist sie unbegründet.

Die Revisionszulassung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f sowie BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Bedeutung über den Einzelfall hinaus ist nicht gegeben, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des vorliegenden Einzelfalls einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm 11). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

Zur Klärung der grundsätzlichen Vereinbarkeit der Kürzungsregelung des § 95d Abs 3 SGB V mit Art 12 Abs 1 GG und Art 14 Abs 1 GG bedarf es nicht der Durchführung eines Revisionsverfahrens. Diese ist - wie sich aus der zu anderen Konstellationen ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung ergibt - ohne Weiteres gegeben. Das nach Ablauf der für die Klägerin hier maßgeblichen Beschwerdebegründungsfrist ergangene Senatsurteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - hat diese Auffassung bestätigt, ohne dass daraus der Schluss gezogen werden kann, bis zur Verkündung dieses Urteils hätten die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG vorgelegen. Das SG hatte im Verfahren B 6 KA 19/14 R die Revision zur Klärung von Rechtsfragen der Berechnung der Fristen des § 95d Abs 3 Sätze 3 und 5 SGB V zugelassen und keinen Zweifel an der prinzipiellen Verfassungsmäßigkeit einer Honorarkürzung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht angeführt.

Nach der Rechtsprechung des Senats ist der Honoraranspruch des Vertragsarztes mit der Erbringung der Leistung noch nicht konkret bestimmt, sondern wird erst durch den auf der Grundlage des Honorarverteilungsmaßstabs bzw -vertrages zu erteilenden Honorarbescheid konkretisiert (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12; BSGE 105, 224 = SozR 4-2500 § 85 Nr 52 RdNr 33 f). Gibt das Gesetz - wie durch § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V bei Nichterfüllung der Fortbildungspflicht - vor, dass das an den Vertragsarzt zu zahlende Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit zwingend zu kürzen ist, wird der Vergütungsanspruch von vornherein nur in entsprechend verminderter Höhe "konkretisiert" und nicht - wie die Klägerin meint - nachträglich vermindert. So gesehen betrifft § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V im Ergebnis allein die Verdienstchancen des Vertragsarztes, deren Erhaltung weder aus Art 12 Abs 1 GG noch aus Art 14 Abs 1 GG abgeleitet werden kann(vgl zB BSGE 96,1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 30; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23; RdNr 27).

Selbst wenn von einem Eingriff auszugehen wäre, wäre dieser jedenfalls verhältnismäßig, weil die in § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V normierten Sanktionen zur Durchsetzung der Fortbildungspflicht als Maßnahmen der Qualitätssicherung(vgl FraktE-GMG, BT-Drucks 15/1525 S 109) zur Aufrechterhaltung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung und damit eines hohen Gemeinschaftsgutes erforderlich ist (s hierzu auch das Urteil des Senats vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R).

Auch eine Verletzung von Art 3 Abs 1 GG durch die Honorarrückforderung scheidet aus, ohne dass es hierzu einer Klärung in einem Revisionsverfahren bedarf. Der Gleichbehandlungsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG schreibt unter stetiger Orientierung am Gerechtigkeitsgedanken vor, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches entsprechend unterschiedlich zu behandeln (vgl hierzu zB BVerfG Beschluss vom 2.5.2006 - 1 BvR 1275/97 - NJW 2006, 2175, 2177; BVerfGE 115, 381, 389; BVerfGE 132, 72, 81). Damit ist dem Normgeber aber nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt das Grundrecht vielmehr nur, wenn er eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie eine ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (stRspr des BVerfG, vgl hierzu zB BVerfG 107, 133, 141; BVerfGE 132, 72, 81).

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Ungleichbehandlung von Vertragsärzten und den in § 137 Abs 3 Nr 1 SGB V angesprochenen Fachärzten an zugelassenen Krankenhäusern hinsichtlich der Sanktionierung von Verletzungen der Fortbildungspflicht sachlich gerechtfertigt. Auf Verletzungen der ärztlichen Fortbildungspflicht kann der Bundesgesetzgeber durch gesetzliche Regelungen reagieren, die er auf der Basis seiner Gesetzgebungskompetenz für die Sozialversicherung (Art 74 Abs 1 Nr 12 GG) erlassen darf. Das hat der Senat in seinem Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - näher dargelegt. Das Kompetenzgeflecht für das Krankenhauswesen - Art 74 Abs 1 Nr 19a GG - ist sehr viel differenzierter, und auch die Erbringung von Krankenhausleistungen durch eine Vielzahl von Ärzten schließt eine unmittelbare Übertragung der Kürzungsregelung des § 95d Abs 3 SGB V auf Krankenhausleistungen von vornherein aus.

Schließlich ist nicht erkennbar, inwiefern für den Fall der Feststellung eines Verstoßes gegen Art 3 GG die Chance besteht, eine für den eigenen Rechtsstreit günstige Regelung durch den Normgeber zu erreichen (vgl BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 21/07 B - RdNr 16 - Juris, unter Hinweis auf BFH Urteil vom 11.9.2008 - VI R 13/06 - Juris RdNr 17 - mwN zur Rspr auch des BVerfG). Selbst wenn sich ergäbe, dass Sanktionen für die Nichterfüllung der Fortbildungspflicht durch angestellte Krankenhausärzte gegenüber dem zugelassenen Krankenhaus erforderlich wären, führte deren Fehlen nicht dazu, dass sie (auch) im vertragsärztlichen Bereich zu unterbleiben hätten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz vom 10.7.2014, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).