Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 14. März 2018 - L 12 KA 2/17

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 19. März 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 138 843 Euro festgesetzt.

I. Im Streit steht eine Zulassungsentziehung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht.

Die Klägerin ist praktische Ärztin und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Schreiben vom 27.3.2009 wies die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Klägerin darauf hin, dass sie gemäß § 95d SGB V erstmals bis zum 30.6.2009 nachweisen müsse, dass sie im Zeitraum der letzten fünf Jahre 250 Fortbildungspunkte erworben habe; mit Schreiben vom 10.6.2009 und 24.6.2009 wurde die Klägerin an die Erbringung des Nachweises erinnert. Seit dem Quartal III/2009 nahm die Beigeladene zu 1. wegen des nicht erfüllten Fortbildungsnachweises Honorarkürzungen vor, zunächst in Höhe von 10 vH, ab dem Quartal III/2010 in Höhe von 25 vH. Mit Schreiben vom 2.3.2011 bat die Beigeladene zu 1. die Klägerin, den Fortbildungsnachweis nunmehr bis zum 30.6.2011 zu führen; andernfalls sei sie verpflichtet, einen Antrag auf Entziehung der Zulassung zu stellen. Am 26.9.2011 wies die Beigeladene zu 1. die Klägerin abermals auf den fehlenden Fortbildungsnachweis hin und bat diese um Stellungnahme bis zum 10.10.2011.

Am 23.4.2012 beantragte die Beigeladene zu 1. die Entziehung der Zulassung, da die Klägerin weder im Fünfjahreszeitraum bis 30.6.2009 noch in dem sich anschließenden Zeitraum von zwei Jahren bis 30.6.2011 einen Fortbildungsnachweis erbracht habe. Mit Bescheid vom 30.7.2012 entzog daraufhin der Zulassungsausschuss der Klägerin wegen Verletzung der Fortbildungspflicht die Zulassung. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Widerspruchsbescheid vom 30.1.2013 (aus der Sitzung vom 11.10.2012) zurück. Klage und Berufung, mit denen die Klägerin geltend gemacht hat, sie sei aus privaten Gründen an der Erfüllung ihrer Fortbildungspflicht gehindert gewesen und könne im laufenden Fortbildungszeitraum bereits 249 Fortbildungspunkte nachweisen, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 12.6.2013, Urteil des LSG vom 19.3.2014).

Das LSG hat ausgeführt, die Klägerin habe im Zeitraum 1.7.2004 bis 30.6.2009 gegen die in § 95d SGB V geregelte Fortbildungspflicht verstoßen, da sie maximal 21 Fortbildungspunkte erhalten habe; auch in der nachfolgenden Zweijahresfrist habe sie die erforderlichen Fortbildungspunkte nicht erreicht. Erst im Jahr 2012 habe sie regelmäßig ihre Fortbildungsverpflichtung wahrgenommen. Dieser Verstoß sei auch gröblich. Die Beigeladene zu 1. habe die Klägerin mehrfach angeschrieben und um Stellungnahme gebeten; auch auf die ab dem 1.7.2009 laufenden Honorarkürzungen habe die Klägerin nicht reagiert. Auch schwierige private Umstände könnten Vertragsärzte nicht von der Erfüllung ihrer vertragsärztlichen Pflichten entbinden; ggf seien sie gehalten, das vollständige oder hälftige Ruhen der Zulassung zu beantragen. Eine Anrechnung 2012 oder später erworbener Fortbildungspunkte auf den Fortbildungszeitraum 2004 bis 2009 scheide aus prozessualen wie auch aus materiell-rechtlichen Gründen aus. Werde die Bereitschaft der Klägerin, ab 2012 ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen, als "Wohlverhalten" beurteilt, könne dies nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG erst im Verfahren über eine neue Zulassung zugunsten der Klägerin berücksichtigt werden. Materiell-rechtlich ergebe sich aus § 95d Abs 3 SGB V, dass die kontinuierliche Fortbildung alle fünf Jahre nachzuweisen sei; eine etwaige Nachholung sehe § 95 Abs 3 Satz 4 SGB V innerhalb einer - als gesetzliche Ausschlussfrist zu verstehenden - Zweijahresfrist vor. Die Zulassungsentziehung sei auch nicht unverhältnismäßig.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG)geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerde nicht bereits teilweise unzulässig ist, weil ihre Begründung nicht in vollem Umfang den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht, denn jedenfalls ist sie unbegründet.

Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG SozR 3-1500 Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f), und schließlich auch dann, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom LSG dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt (vgl hierzu BSG Beschluss vom 2.4.2003 - B 6 KA 83/02 B - Juris RdNr 4).

Wann ein solcher Pflichtenverstoß als gröblich iS des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V anzusehen ist, ist durch die Rechtsprechung des Senats geklärt. Danach ist eine Pflichtverletzung gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Davon ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 20; vgl auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30). Für die Gröblichkeit der Pflichtverletzung ist maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht hat und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiegt (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33); allein Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen sind der Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist (BSG, aaO, RdNr 57).

Der Verstoß gegen § 95d SGB V betrifft grundlegende vertragsärztliche Pflichten. Die Fortbildungspflicht ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandeln (Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz , BT-Drucks 15/1525 S 109 zu § 95d SGB V); die Nachweispflicht sichert dies ab. In diesem Zusammenhang geht auch der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt, sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert und damit seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (Gesetzesbegründung aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V). Nichts anderes gilt für das Verhalten der Klägerin: Auch dieses zwingt zur "Folgerung der Verantwortungslosigkeit beim Umgang mit den vertragsärztlichen Pflichten" (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33), wenn berücksichtigt wird, dass sie trotz wiederholter Hinweise der KÄV insgesamt sieben Jahre (nahezu) ungenutzt verstreichen ließ, um ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen.

Ebenfalls durch die Rechtsprechung geklärt ist, dass persönliche Lebensumstände (wie etwa die Erkrankung naher Verwandter, Schul- und Erziehungsprobleme in Bezug auf Kinder oÄ) für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung vorliegen, ohne Bedeutung sind: Für den Tatbestand einer gröblichen Pflichtverletzung iS von § 95 Abs 6 SGB V ist nicht erforderlich, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (stRspr, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23, 50 ff; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Der Senat hat in diesem Zusammenhang bereits darauf hingewiesen, dass ein Verschuldenserfordernis nicht mit dem Ziel der auf eine funktionsfähige vertragsärztliche Versorgung ausgerichteten Regelungen des SGB V kompatibel wäre (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 51). Für eine auf die Verletzung der in § 95d SGB V normierten Pflichten gestützte Zulassungsentziehung gilt nichts anderes.

a. Ungeachtet des Umstandes, dass die Zulassungsgremien bei ihren Entscheidungen zwischenzeitliche Änderungen der Sach- und Rechtslage zu berücksichtigen haben, kann die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, schon deswegen keine Berücksichtigung finden, weil dies der gesetzlichen Regelung zuwider laufen würde. Das Gesetz bestimmt, dass der Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der KÄV einen Fortbildungsnachweis zu erbringen hat (§ 95d Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V) und sieht - einer "Wohlverhaltensregelung" vergleichbar - eine einmalige Nachfrist vor, indem dem Vertragsarzt ermöglicht wird, die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachzuholen (§ 95d Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 SGB V). Eine Berücksichtigung zeitlich noch später liegender Fortbildungen würde den gesetzlichen Vorgaben wie auch dem Willen des Gesetzgebers zuwiderlaufen und die gesetzliche Regelung leerlaufen lassen. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich betont, dass ein Vertragsarzt dann, wenn auch die zwei Jahre (der Nachfrist) vergangen seien, die fehlende oder lückenhafte Fortbildung für den abgelaufenen Fünfjahreszeitraum nicht mehr nachholen könne; eine (spätere) Fortbildung würde nicht mehr als Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung des vergangenen Fünfjahreszeitraums angerechnet werden (Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V).

b. Soweit die Klägerin mit ihrer Fragestellung auf die Rechtsprechung des Senats zum sogenannten "Wohlverhalten" Bezug nimmt, ergibt sich hieraus nichts anderes. Nach (bisheriger) Rechtsprechung des Senats war - jedenfalls bei einer noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Arztes in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 ff; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 54; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25).

Hierauf kann sich die Klägerin jedoch schon deswegen nicht berufen, weil der Senat diese Rechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) aufgegeben hat. Die Rechtsprechung zur Berücksichtigung von "Wohlverhalten" ist deshalb auf Entscheidungen der Berufungsausschüsse, die nach Veröffentlichung dieses Urteils ergehen, nicht mehr anzuwenden (BSG, aaO, RdNr 56); "Wohlverhaltensgründe" sind danach allein in einem Verfahren auf Wiederzulassung des Vertragsarztes zu berücksichtigen (aaO RdNr 53). Soweit der Senat dargelegt hat, dass es "in den anderen Fällen" aus Gründen prozessualen Vertrauensschutzes bei der bisherigen Rechtsprechung verbleiben muss (aaO RdNr 56), gilt dies nicht für Verfahren wie das vorliegende: Auch wenn die Entscheidung des Berufungsausschusses bereits am 11.10.2012 (also sogar vor Verkündung des Senatsurteils) getroffen wurde, fehlt es an der weiteren Voraussetzung für den Vertrauensschutz, nämlich daran, dass die vom Senat für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren seit der Entscheidung des Berufungsausschusses bereits verstrichen war (s hierzu BSG aaO).

Hinzu kommt, dass auch nach der früheren Rechtsprechung des Senats als "Wohlverhalten" nur ein Verhalten Berücksichtigung finden konnte, welches durch Umstände begründet wurde, die während des Prozesses eingetreten waren (vgl BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25 mwN). Die "Wohlverhaltensfrist" begann also erst mit dem Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (so ausdrücklich BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15 unter Hinweis auf BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13). Auf Umstände, die vor der letzten Verwaltungsentscheidung eingetreten waren, fand diese Rechtsprechung mithin keine Anwendung.

3. Versteht man die von der Klägerin aufgeworfenen Fragen hingegen so, dass es ihr um die Klärung der Frage geht, ob die persönlichen Lebensumstände des betroffenen Vertragsarztes bzw die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Prüfung der Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung zu berücksichtigen sind, ist dies nicht klärungsbedürftig, teilweise auch nicht klärungsfähig. Die Verhältnismäßigkeit der Maßnahme - im Einzelnen die Kriterien Geeignetheit, Erforderlichkeit und Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne - ist nach allgemeinen Grundsätzen zu überprüfen (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 61 ff). Ob bzw unter welchen Voraussetzungen eine Zulassungsentziehung im engeren Sinne verhältnismäßig ist, dh ob sie bei Abwägung des vom Vertragsarzt gesetzten Eingriffsanlasses im Verhältnis zur Eingriffstiefe angemessen ist (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 63), ist einer allgemeingültigen Klärung nicht zugänglich, sondern vom jeweiligen Einzelfall abhängig. Unverhältnismäßig könnte eine auf die Verletzung der Fortbildungspflicht gestützte Zulassungsentziehung dann sein, wenn der vorgegebene Nachweis nur um wenige Stunden verfehlt wird (vgl Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 111 zu § 95d Abs 3 SGB V); hiervon kann im Fall der Klägerin jedoch keine Rede sein. Die Geeignetheit und Erforderlichkeit der Zulassungsentziehung steht angesichts des Umstandes, dass selbst Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V keine Verhaltensänderung bewirkt haben, ohnehin außer Zweifel.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 19.3.2014, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 11. März 2015 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 60 000 Euro festgesetzt.

I. Der seit 1995 als Facharzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen die Entziehung der Zulassung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht.

Mit Schreiben vom 27.3.2009, vom 10.6.2009 und vom 24.6.2009 erinnerte die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) den Kläger an den bevorstehenden Ablauf der Frist zur Vorlage der Fortbildungsnachweise am 30.6.2009 und wies ihn auf die Folgen einer Pflichtverletzung in Gestalt von Honorarkürzungen bis zur Zulassungsentziehung hin. Der Kläger erbrachte keine Fortbildungsnachweise, auch nachdem die Beigeladene zu 1. Honorarkürzungen in Höhe von zunächst 10 % ab dem Quartal III/2009 und schließlich von 25 % ab dem Quartal III/2010 vornahm. Mit Schreiben vom 2.3.2011 wies die Beigeladene zu 1. den Kläger auf die drohende Entziehung der Zulassung hin und bat ihn außerdem mit Schreiben vom 26.9.2011 zur möglichen Abwendung eines Zulassungsentziehungsverfahrens um Mitteilung, ob besondere Gründe vorlägen, aus denen er an der Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen gehindert gewesen sei. Darauf reagierte der Kläger - wie bereits auf die vorangegangen Schreiben - nicht.

Auf Antrag der Beigeladenen zu 1. entzog der Zulassungsausschuss dem Kläger die Zulassung. Den dagegen eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Beschluss vom 23.10.2012 (Bescheid vom 21.12.2012) zurück. Klage und Berufung, zu deren Begründung der Kläger auf erlittene Schicksalsschläge und eine dadurch im Jahr 2009 ausgelöste Trauer-Depression verwies, waren ohne Erfolg.

Das LSG hat zur Begründung ausgeführt, dass der Kläger gröblich gegen seine vertragsärztlichen Pflichten verstoßen habe, indem er seiner Fortbildungspflicht trotz der ab 1.7.2009 einsetzenden Honorarkürzungen nicht nachgekommen sei. Die von dem Kläger geschilderten schwierigen privaten Lebensumstände (Tod des Vaters im Jahre 2008, Suizid des Sohnes im Jahr 2009) würden ihn nicht von der Erfüllung seiner vertragsärztlichen Pflichten entbinden. Eine Anrechnung der ab dem Jahr 2012 erworbenen Fortbildungspunkte auf den maßgebenden Zeitraum von 2004 bis 2009 sei ausgeschlossen. Die Zulassungsentziehung sei auch nicht unverhältnismäßig. Die vorgetragenen persönlichen Lebensumstände des Klägers erlaubten keine andere Beurteilung, weil diese sich im Wesentlichen auf die Zeit nach Ablauf des Fünf-Jahres-Zeitraums bezögen, innerhalb dessen die Fortbildungen zu absolvieren waren und weil auch mit den geschilderten Lebensumständen nicht zu begründen sei, weshalb der Kläger im Zeitraum von 2005 bis 2012 praktisch keine Fortbildung durchgeführt habe.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG)geltend.

II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerde bereits teilweise unzulässig ist, weil ihre Begründung nicht in vollem Umfang den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht, denn jedenfalls ist sie unbegründet.

Eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt insbesondere dann, wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu siehe zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; siehe auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde und die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, wenn eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6, 11).

Wann ein solcher Pflichtenverstoß als gröblich iS des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V anzusehen ist, ist durch die Rechtsprechung des Senats geklärt. Danach ist eine Pflichtverletzung gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Davon ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 20; vgl auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30; vgl zuletzt BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 25/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR, RdNr 51). Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist, ist Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 57).

Der Verstoß gegen § 95d SGB V betrifft grundlegende vertragsärztliche Pflichten. Mit der Einführung einer sanktionsbewährten Fortbildungspflicht im Vertragsarztrecht hat der Gesetzgeber auf bis dahin bestehende Defizite im Bereich der ärztlichen Fortbildung (vgl die Ergebnisse des Gutachtens 2000/2001 des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 31 ff, 49 f) und die daraus resultierenden Gefahren für die qualifizierte gesundheitliche Versorgung der Versicherten reagiert (BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für SozR, RdNr 18 f). Die Fortbildungspflicht ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandeln (Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz , BT-Drucks 15/1525 S 109 zu § 95d SGB V). In diesem Zusammenhang geht auch der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt, wenn er fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt, sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt und sich damit hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert (BT-Drucks 15/1525 S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V). Nichts anderes gilt für das Verhalten des Klägers, der insgesamt etwa sieben Jahre (nahezu) ungenutzt hat verstreichen lassen, um seiner Fortbildungspflicht nachzukommen, und der in dieser Zeit alle Hinweise und Anfragen der Beigeladenen zu 1 ignoriert hat. Dieses Verhalten lässt nur den Schluss auf eine Verantwortungslosigkeit beim Umgang mit den vertragsärztlichen Pflichten zu (vgl dazu BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 47).

Ebenfalls durch die Rechtsprechung geklärt ist, dass auch unverschuldete Pflichtverletzungen zur Zulassungsentziehung führen können (stRspr, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23, 50 ff; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Der Senat hat in diesem Zusammenhang bereits darauf hingewiesen, dass ein Verschuldenserfordernis nicht mit dem Ziel der auf eine funktionsfähige vertragsärztliche Versorgung ausgerichteten Regelungen des SGB V kompatibel wäre (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 51). Für eine auf die Verletzung der in § 95d SGB V normierten Pflichten gestützte Zulassungsentziehung gilt nichts anderes.

Im Übrigen ist die Frage nach der Erforderlichkeit einer Verhältnismäßigkeitsprüfung unter Berücksichtigung auch der persönlichen Lebensumstände nicht entscheidungserheblich, weil das LSG eine entsprechende Prüfung vorgenommen hat. Dabei hat das LSG in jeder Hinsicht nachvollziehbar dem Umstand besonderes Gewicht beigemessen, dass der Kläger innerhalb des Fünfjahreszeitraums praktisch keine Fortbildungen absolviert hat, obwohl die vorgetragenen Lebensumstände erst die Jahre ab 2008 (Tod des Vaters) und vor allem 2009 (Suizid des Sohnes) und damit das Ende des Fünfjahreszeitraums, innerhalb dessen die Fortbildungen durchzuführen waren, betrafen.

Soweit sich der Kläger mit der Nichtzulassungsbeschwerde gegen die im Urteil des LSG vorgenommene Bewertung der Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung wendet, kann er damit eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht begründen, weil diese Bewertung einer allgemeingültigen Klärung nicht zugänglich, sondern vom jeweiligen Einzelfall abhängig ist. Die Bewertung, nach der die Entziehung der Zulassung im vorliegenden Fall nicht unverhältnismäßig war, ist im Übrigen auch nach Auffassung des Senats nicht zu beanstanden, nachdem der Kläger weder die wiederholten Hinweise und Warnungen der zu 1. beigeladenen KÄV noch Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V und schließlich auch nicht die Vertagung der Sitzung des Zulassungsausschusses - mit der dem Kläger Gelegenheit zur Wiederherstellung des Vertrauens gegenüber den Beigeladenen (KÄV und Krankenkassen) gegeben werden sollte - zu einer durchgreifenden Verhaltensänderung genutzt hat. Unverhältnismäßig könnte eine auf die Verletzung der Fortbildungspflicht gestützte Zulassungsentziehung dann sein, wenn der vorgegebene Nachweis nur um wenige Stunden verfehlt wird (vgl Gesetzesbegründung zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 111 zu § 95d Abs 3 SGB V). Davon unterscheidet sich die vorliegende Fallgestaltung grundlegend.

a. Nach § 95d Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V hat der Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der KÄV einen Fortbildungsnachweis zu erbringen. § 95d Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 SGB V sieht eine mit einer "Wohlverhaltensregelung" vergleichbare einmalige Nachfrist von zwei Jahren vor, innerhalb derer dem Vertragsarzt ermöglicht wird, die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung nachzuholen. Die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht kann danach bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, keine Berücksichtigung finden (BSG Beschluss vom 11.2.2015 - B 6 KA 37/14 B - ArztR 2015, 215, RdNr 13). Eine nachträgliche Berücksichtigung widerspräche auch dem Willen des Gesetzgebers, der betont hat, dass ein Vertragsarzt dann, wenn auch die zwei Jahre (der Nachfrist) vergangen seien, die fehlende oder lückenhafte Fortbildung für den abgelaufenen Fünfjahreszeitraum nicht mehr nachholen könne; eine (spätere) Fortbildung würde nicht mehr als Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung des vergangenen Fünfjahreszeitraums angerechnet werden (Gesetzesbegründung zum GMG BT-Drucks 15/1525 S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V).

b. Soweit der Kläger mit seiner Fragestellung auf die Rechtsprechung des Senats zum sogenannten "Wohlverhalten" Bezug nimmt, ergibt sich hieraus nichts anderes. Nach der älteren Rechtsprechung des Senats war - jedenfalls bei einer noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Arztes in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 ff; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 54; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25).

Hierauf kann sich der Kläger jedoch schon deswegen nicht berufen, weil der Senat diese Rechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) aufgegeben hat. Die Rechtsprechung zur Berücksichtigung von "Wohlverhalten" ist deshalb auf Entscheidungen der Berufungsausschüsse, die nach Veröffentlichung dieses Urteils ergehen, nicht mehr anzuwenden (BSG, aaO, RdNr 56). Zwar war das Urteil des Senats vom 17.10.2012 zum Zeitpunkt der Entscheidung des Berufungsausschusses (Beschluss vom 23.10.2012/Bescheid vom 21.12.2012) noch nicht veröffentlicht. Es fehlt aber an der weiteren Voraussetzung für den Vertrauensschutz, nämlich daran, dass die vom Senat für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren seit der Entscheidung des Berufungsausschusses bereits verstrichen sein muss (siehe hierzu BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 56).

c. Auch die Frage, ob eine Berücksichtigung geänderter Verhältnisse bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz - abweichend vom Wortlaut der gesetzlichen Regelung in § 95d Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 SGB V - unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten im Rahmen der Verhältnismäßigkeit geboten ist, ist nicht klärungsbedürftig. Mit Urteil vom 11.2.2015 (B 6 KA 19/14 R - zur Veröffentlichung für SozR vorgesehen, RdNr 15 ff; vgl auch BSG Beschluss vom 13.5.2015 - B 6 KA 50/14 B - RdNr 9; BSG Beschluss vom 12.8.2015 - B 6 KA 37/15 B - RdNr 6) hat der Senat dargelegt, dass die Fortbildungspflicht der Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung dient und dass die für den Fall der Verletzung dieser Verpflichtung vorgesehenen Sanktionen bis hin zur Zulassungsentziehung mit der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG im Einklang stehen. Bereits in der og Entscheidung zur Aufgabe der sog Wohlverhaltensrechtsprechung hat der Senat ferner im Einzelnen aufgezeigt, dass den schwerwiegenden Folgen einer Zulassungsentziehung bereits bei der Entscheidung darüber Rechnung zu tragen ist, ob die Pflichtverletzungen eine Zulassungsentziehung unabdingbar erforderlich macht (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 51). Angesichts der hohen Anforderungen, die gerade im Hinblick auf den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit an eine Entziehung der Zulassung gestellt werden, und unter Berücksichtigung des Umstands, dass ein Wiedereinstieg in die vertragsärztliche Tätigkeit nach Absolvieren einer Bewährungszeit nicht (mehr) faktisch unmöglich erscheint und dass die Möglichkeit der Arztanstellungen in Arztpraxen und MVZ in den letzten Jahren deutlich erweitert worden sind, hat der Senat die Privilegierung durch die "Wohlverhaltensrechtsprechung" nicht mehr als durch Art 12 Abs 1 GG geboten angesehen (BSG aaO RdNr 36 ff, 51). Dementsprechend ist auch die gesetzliche Regelung des § 95 Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 SGB V, nach der die Möglichkeit zur Nachholung der Fortbildungsnachweise auf einen Zeitraum von zwei Jahren nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums begrenzt wird, nicht unverhältnismäßig. Den schwerwiegenden Folgen wird bei der Zulassungsentziehung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht sogar in besonderer Weise durch das abgestufte System von Sanktionen mit sich steigernden Honorarkürzungen Rechnung getragen, die der Zulassungsentziehung vorausgehen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

4. Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanzen, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist.

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 19. März 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 138 843 Euro festgesetzt.

I. Im Streit steht eine Zulassungsentziehung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht.

Die Klägerin ist praktische Ärztin und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Schreiben vom 27.3.2009 wies die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Klägerin darauf hin, dass sie gemäß § 95d SGB V erstmals bis zum 30.6.2009 nachweisen müsse, dass sie im Zeitraum der letzten fünf Jahre 250 Fortbildungspunkte erworben habe; mit Schreiben vom 10.6.2009 und 24.6.2009 wurde die Klägerin an die Erbringung des Nachweises erinnert. Seit dem Quartal III/2009 nahm die Beigeladene zu 1. wegen des nicht erfüllten Fortbildungsnachweises Honorarkürzungen vor, zunächst in Höhe von 10 vH, ab dem Quartal III/2010 in Höhe von 25 vH. Mit Schreiben vom 2.3.2011 bat die Beigeladene zu 1. die Klägerin, den Fortbildungsnachweis nunmehr bis zum 30.6.2011 zu führen; andernfalls sei sie verpflichtet, einen Antrag auf Entziehung der Zulassung zu stellen. Am 26.9.2011 wies die Beigeladene zu 1. die Klägerin abermals auf den fehlenden Fortbildungsnachweis hin und bat diese um Stellungnahme bis zum 10.10.2011.

Am 23.4.2012 beantragte die Beigeladene zu 1. die Entziehung der Zulassung, da die Klägerin weder im Fünfjahreszeitraum bis 30.6.2009 noch in dem sich anschließenden Zeitraum von zwei Jahren bis 30.6.2011 einen Fortbildungsnachweis erbracht habe. Mit Bescheid vom 30.7.2012 entzog daraufhin der Zulassungsausschuss der Klägerin wegen Verletzung der Fortbildungspflicht die Zulassung. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Widerspruchsbescheid vom 30.1.2013 (aus der Sitzung vom 11.10.2012) zurück. Klage und Berufung, mit denen die Klägerin geltend gemacht hat, sie sei aus privaten Gründen an der Erfüllung ihrer Fortbildungspflicht gehindert gewesen und könne im laufenden Fortbildungszeitraum bereits 249 Fortbildungspunkte nachweisen, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 12.6.2013, Urteil des LSG vom 19.3.2014).

Das LSG hat ausgeführt, die Klägerin habe im Zeitraum 1.7.2004 bis 30.6.2009 gegen die in § 95d SGB V geregelte Fortbildungspflicht verstoßen, da sie maximal 21 Fortbildungspunkte erhalten habe; auch in der nachfolgenden Zweijahresfrist habe sie die erforderlichen Fortbildungspunkte nicht erreicht. Erst im Jahr 2012 habe sie regelmäßig ihre Fortbildungsverpflichtung wahrgenommen. Dieser Verstoß sei auch gröblich. Die Beigeladene zu 1. habe die Klägerin mehrfach angeschrieben und um Stellungnahme gebeten; auch auf die ab dem 1.7.2009 laufenden Honorarkürzungen habe die Klägerin nicht reagiert. Auch schwierige private Umstände könnten Vertragsärzte nicht von der Erfüllung ihrer vertragsärztlichen Pflichten entbinden; ggf seien sie gehalten, das vollständige oder hälftige Ruhen der Zulassung zu beantragen. Eine Anrechnung 2012 oder später erworbener Fortbildungspunkte auf den Fortbildungszeitraum 2004 bis 2009 scheide aus prozessualen wie auch aus materiell-rechtlichen Gründen aus. Werde die Bereitschaft der Klägerin, ab 2012 ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen, als "Wohlverhalten" beurteilt, könne dies nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG erst im Verfahren über eine neue Zulassung zugunsten der Klägerin berücksichtigt werden. Materiell-rechtlich ergebe sich aus § 95d Abs 3 SGB V, dass die kontinuierliche Fortbildung alle fünf Jahre nachzuweisen sei; eine etwaige Nachholung sehe § 95 Abs 3 Satz 4 SGB V innerhalb einer - als gesetzliche Ausschlussfrist zu verstehenden - Zweijahresfrist vor. Die Zulassungsentziehung sei auch nicht unverhältnismäßig.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG)geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerde nicht bereits teilweise unzulässig ist, weil ihre Begründung nicht in vollem Umfang den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht, denn jedenfalls ist sie unbegründet.

Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG SozR 3-1500 Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f), und schließlich auch dann, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom LSG dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt (vgl hierzu BSG Beschluss vom 2.4.2003 - B 6 KA 83/02 B - Juris RdNr 4).

Wann ein solcher Pflichtenverstoß als gröblich iS des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V anzusehen ist, ist durch die Rechtsprechung des Senats geklärt. Danach ist eine Pflichtverletzung gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Davon ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 20; vgl auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30). Für die Gröblichkeit der Pflichtverletzung ist maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht hat und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiegt (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33); allein Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen sind der Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist (BSG, aaO, RdNr 57).

Der Verstoß gegen § 95d SGB V betrifft grundlegende vertragsärztliche Pflichten. Die Fortbildungspflicht ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandeln (Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz , BT-Drucks 15/1525 S 109 zu § 95d SGB V); die Nachweispflicht sichert dies ab. In diesem Zusammenhang geht auch der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt, sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert und damit seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (Gesetzesbegründung aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V). Nichts anderes gilt für das Verhalten der Klägerin: Auch dieses zwingt zur "Folgerung der Verantwortungslosigkeit beim Umgang mit den vertragsärztlichen Pflichten" (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33), wenn berücksichtigt wird, dass sie trotz wiederholter Hinweise der KÄV insgesamt sieben Jahre (nahezu) ungenutzt verstreichen ließ, um ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen.

Ebenfalls durch die Rechtsprechung geklärt ist, dass persönliche Lebensumstände (wie etwa die Erkrankung naher Verwandter, Schul- und Erziehungsprobleme in Bezug auf Kinder oÄ) für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung vorliegen, ohne Bedeutung sind: Für den Tatbestand einer gröblichen Pflichtverletzung iS von § 95 Abs 6 SGB V ist nicht erforderlich, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (stRspr, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23, 50 ff; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Der Senat hat in diesem Zusammenhang bereits darauf hingewiesen, dass ein Verschuldenserfordernis nicht mit dem Ziel der auf eine funktionsfähige vertragsärztliche Versorgung ausgerichteten Regelungen des SGB V kompatibel wäre (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 51). Für eine auf die Verletzung der in § 95d SGB V normierten Pflichten gestützte Zulassungsentziehung gilt nichts anderes.

a. Ungeachtet des Umstandes, dass die Zulassungsgremien bei ihren Entscheidungen zwischenzeitliche Änderungen der Sach- und Rechtslage zu berücksichtigen haben, kann die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, schon deswegen keine Berücksichtigung finden, weil dies der gesetzlichen Regelung zuwider laufen würde. Das Gesetz bestimmt, dass der Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der KÄV einen Fortbildungsnachweis zu erbringen hat (§ 95d Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V) und sieht - einer "Wohlverhaltensregelung" vergleichbar - eine einmalige Nachfrist vor, indem dem Vertragsarzt ermöglicht wird, die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachzuholen (§ 95d Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 SGB V). Eine Berücksichtigung zeitlich noch später liegender Fortbildungen würde den gesetzlichen Vorgaben wie auch dem Willen des Gesetzgebers zuwiderlaufen und die gesetzliche Regelung leerlaufen lassen. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich betont, dass ein Vertragsarzt dann, wenn auch die zwei Jahre (der Nachfrist) vergangen seien, die fehlende oder lückenhafte Fortbildung für den abgelaufenen Fünfjahreszeitraum nicht mehr nachholen könne; eine (spätere) Fortbildung würde nicht mehr als Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung des vergangenen Fünfjahreszeitraums angerechnet werden (Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V).

b. Soweit die Klägerin mit ihrer Fragestellung auf die Rechtsprechung des Senats zum sogenannten "Wohlverhalten" Bezug nimmt, ergibt sich hieraus nichts anderes. Nach (bisheriger) Rechtsprechung des Senats war - jedenfalls bei einer noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Arztes in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 ff; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 54; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25).

Hierauf kann sich die Klägerin jedoch schon deswegen nicht berufen, weil der Senat diese Rechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) aufgegeben hat. Die Rechtsprechung zur Berücksichtigung von "Wohlverhalten" ist deshalb auf Entscheidungen der Berufungsausschüsse, die nach Veröffentlichung dieses Urteils ergehen, nicht mehr anzuwenden (BSG, aaO, RdNr 56); "Wohlverhaltensgründe" sind danach allein in einem Verfahren auf Wiederzulassung des Vertragsarztes zu berücksichtigen (aaO RdNr 53). Soweit der Senat dargelegt hat, dass es "in den anderen Fällen" aus Gründen prozessualen Vertrauensschutzes bei der bisherigen Rechtsprechung verbleiben muss (aaO RdNr 56), gilt dies nicht für Verfahren wie das vorliegende: Auch wenn die Entscheidung des Berufungsausschusses bereits am 11.10.2012 (also sogar vor Verkündung des Senatsurteils) getroffen wurde, fehlt es an der weiteren Voraussetzung für den Vertrauensschutz, nämlich daran, dass die vom Senat für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren seit der Entscheidung des Berufungsausschusses bereits verstrichen war (s hierzu BSG aaO).

Hinzu kommt, dass auch nach der früheren Rechtsprechung des Senats als "Wohlverhalten" nur ein Verhalten Berücksichtigung finden konnte, welches durch Umstände begründet wurde, die während des Prozesses eingetreten waren (vgl BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25 mwN). Die "Wohlverhaltensfrist" begann also erst mit dem Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (so ausdrücklich BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15 unter Hinweis auf BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13). Auf Umstände, die vor der letzten Verwaltungsentscheidung eingetreten waren, fand diese Rechtsprechung mithin keine Anwendung.

3. Versteht man die von der Klägerin aufgeworfenen Fragen hingegen so, dass es ihr um die Klärung der Frage geht, ob die persönlichen Lebensumstände des betroffenen Vertragsarztes bzw die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Prüfung der Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung zu berücksichtigen sind, ist dies nicht klärungsbedürftig, teilweise auch nicht klärungsfähig. Die Verhältnismäßigkeit der Maßnahme - im Einzelnen die Kriterien Geeignetheit, Erforderlichkeit und Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne - ist nach allgemeinen Grundsätzen zu überprüfen (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 61 ff). Ob bzw unter welchen Voraussetzungen eine Zulassungsentziehung im engeren Sinne verhältnismäßig ist, dh ob sie bei Abwägung des vom Vertragsarzt gesetzten Eingriffsanlasses im Verhältnis zur Eingriffstiefe angemessen ist (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 63), ist einer allgemeingültigen Klärung nicht zugänglich, sondern vom jeweiligen Einzelfall abhängig. Unverhältnismäßig könnte eine auf die Verletzung der Fortbildungspflicht gestützte Zulassungsentziehung dann sein, wenn der vorgegebene Nachweis nur um wenige Stunden verfehlt wird (vgl Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 111 zu § 95d Abs 3 SGB V); hiervon kann im Fall der Klägerin jedoch keine Rede sein. Die Geeignetheit und Erforderlichkeit der Zulassungsentziehung steht angesichts des Umstandes, dass selbst Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V keine Verhaltensänderung bewirkt haben, ohnehin außer Zweifel.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 19.3.2014, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 19. März 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 138 843 Euro festgesetzt.

I. Im Streit steht eine Zulassungsentziehung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht.

Die Klägerin ist praktische Ärztin und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Schreiben vom 27.3.2009 wies die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Klägerin darauf hin, dass sie gemäß § 95d SGB V erstmals bis zum 30.6.2009 nachweisen müsse, dass sie im Zeitraum der letzten fünf Jahre 250 Fortbildungspunkte erworben habe; mit Schreiben vom 10.6.2009 und 24.6.2009 wurde die Klägerin an die Erbringung des Nachweises erinnert. Seit dem Quartal III/2009 nahm die Beigeladene zu 1. wegen des nicht erfüllten Fortbildungsnachweises Honorarkürzungen vor, zunächst in Höhe von 10 vH, ab dem Quartal III/2010 in Höhe von 25 vH. Mit Schreiben vom 2.3.2011 bat die Beigeladene zu 1. die Klägerin, den Fortbildungsnachweis nunmehr bis zum 30.6.2011 zu führen; andernfalls sei sie verpflichtet, einen Antrag auf Entziehung der Zulassung zu stellen. Am 26.9.2011 wies die Beigeladene zu 1. die Klägerin abermals auf den fehlenden Fortbildungsnachweis hin und bat diese um Stellungnahme bis zum 10.10.2011.

Am 23.4.2012 beantragte die Beigeladene zu 1. die Entziehung der Zulassung, da die Klägerin weder im Fünfjahreszeitraum bis 30.6.2009 noch in dem sich anschließenden Zeitraum von zwei Jahren bis 30.6.2011 einen Fortbildungsnachweis erbracht habe. Mit Bescheid vom 30.7.2012 entzog daraufhin der Zulassungsausschuss der Klägerin wegen Verletzung der Fortbildungspflicht die Zulassung. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Widerspruchsbescheid vom 30.1.2013 (aus der Sitzung vom 11.10.2012) zurück. Klage und Berufung, mit denen die Klägerin geltend gemacht hat, sie sei aus privaten Gründen an der Erfüllung ihrer Fortbildungspflicht gehindert gewesen und könne im laufenden Fortbildungszeitraum bereits 249 Fortbildungspunkte nachweisen, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 12.6.2013, Urteil des LSG vom 19.3.2014).

Das LSG hat ausgeführt, die Klägerin habe im Zeitraum 1.7.2004 bis 30.6.2009 gegen die in § 95d SGB V geregelte Fortbildungspflicht verstoßen, da sie maximal 21 Fortbildungspunkte erhalten habe; auch in der nachfolgenden Zweijahresfrist habe sie die erforderlichen Fortbildungspunkte nicht erreicht. Erst im Jahr 2012 habe sie regelmäßig ihre Fortbildungsverpflichtung wahrgenommen. Dieser Verstoß sei auch gröblich. Die Beigeladene zu 1. habe die Klägerin mehrfach angeschrieben und um Stellungnahme gebeten; auch auf die ab dem 1.7.2009 laufenden Honorarkürzungen habe die Klägerin nicht reagiert. Auch schwierige private Umstände könnten Vertragsärzte nicht von der Erfüllung ihrer vertragsärztlichen Pflichten entbinden; ggf seien sie gehalten, das vollständige oder hälftige Ruhen der Zulassung zu beantragen. Eine Anrechnung 2012 oder später erworbener Fortbildungspunkte auf den Fortbildungszeitraum 2004 bis 2009 scheide aus prozessualen wie auch aus materiell-rechtlichen Gründen aus. Werde die Bereitschaft der Klägerin, ab 2012 ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen, als "Wohlverhalten" beurteilt, könne dies nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG erst im Verfahren über eine neue Zulassung zugunsten der Klägerin berücksichtigt werden. Materiell-rechtlich ergebe sich aus § 95d Abs 3 SGB V, dass die kontinuierliche Fortbildung alle fünf Jahre nachzuweisen sei; eine etwaige Nachholung sehe § 95 Abs 3 Satz 4 SGB V innerhalb einer - als gesetzliche Ausschlussfrist zu verstehenden - Zweijahresfrist vor. Die Zulassungsentziehung sei auch nicht unverhältnismäßig.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG)geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerde nicht bereits teilweise unzulässig ist, weil ihre Begründung nicht in vollem Umfang den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht, denn jedenfalls ist sie unbegründet.

Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG SozR 3-1500 Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f), und schließlich auch dann, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom LSG dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt (vgl hierzu BSG Beschluss vom 2.4.2003 - B 6 KA 83/02 B - Juris RdNr 4).

Wann ein solcher Pflichtenverstoß als gröblich iS des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V anzusehen ist, ist durch die Rechtsprechung des Senats geklärt. Danach ist eine Pflichtverletzung gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Davon ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr des BSG, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 37; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 13; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 20; vgl auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30). Für die Gröblichkeit der Pflichtverletzung ist maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht hat und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiegt (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33); allein Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen sind der Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist (BSG, aaO, RdNr 57).

Der Verstoß gegen § 95d SGB V betrifft grundlegende vertragsärztliche Pflichten. Die Fortbildungspflicht ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandeln (Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz , BT-Drucks 15/1525 S 109 zu § 95d SGB V); die Nachweispflicht sichert dies ab. In diesem Zusammenhang geht auch der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt, sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert und damit seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (Gesetzesbegründung aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V). Nichts anderes gilt für das Verhalten der Klägerin: Auch dieses zwingt zur "Folgerung der Verantwortungslosigkeit beim Umgang mit den vertragsärztlichen Pflichten" (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 33), wenn berücksichtigt wird, dass sie trotz wiederholter Hinweise der KÄV insgesamt sieben Jahre (nahezu) ungenutzt verstreichen ließ, um ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen.

Ebenfalls durch die Rechtsprechung geklärt ist, dass persönliche Lebensumstände (wie etwa die Erkrankung naher Verwandter, Schul- und Erziehungsprobleme in Bezug auf Kinder oÄ) für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung vorliegen, ohne Bedeutung sind: Für den Tatbestand einer gröblichen Pflichtverletzung iS von § 95 Abs 6 SGB V ist nicht erforderlich, dass den Vertragsarzt ein Verschulden trifft; auch unverschuldete Pflichtverletzungen können zur Zulassungsentziehung führen (stRspr, vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 10 mwN; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 23, 50 ff; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 21). Der Senat hat in diesem Zusammenhang bereits darauf hingewiesen, dass ein Verschuldenserfordernis nicht mit dem Ziel der auf eine funktionsfähige vertragsärztliche Versorgung ausgerichteten Regelungen des SGB V kompatibel wäre (BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 51). Für eine auf die Verletzung der in § 95d SGB V normierten Pflichten gestützte Zulassungsentziehung gilt nichts anderes.

a. Ungeachtet des Umstandes, dass die Zulassungsgremien bei ihren Entscheidungen zwischenzeitliche Änderungen der Sach- und Rechtslage zu berücksichtigen haben, kann die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, schon deswegen keine Berücksichtigung finden, weil dies der gesetzlichen Regelung zuwider laufen würde. Das Gesetz bestimmt, dass der Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der KÄV einen Fortbildungsnachweis zu erbringen hat (§ 95d Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V) und sieht - einer "Wohlverhaltensregelung" vergleichbar - eine einmalige Nachfrist vor, indem dem Vertragsarzt ermöglicht wird, die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachzuholen (§ 95d Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 SGB V). Eine Berücksichtigung zeitlich noch später liegender Fortbildungen würde den gesetzlichen Vorgaben wie auch dem Willen des Gesetzgebers zuwiderlaufen und die gesetzliche Regelung leerlaufen lassen. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich betont, dass ein Vertragsarzt dann, wenn auch die zwei Jahre (der Nachfrist) vergangen seien, die fehlende oder lückenhafte Fortbildung für den abgelaufenen Fünfjahreszeitraum nicht mehr nachholen könne; eine (spätere) Fortbildung würde nicht mehr als Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung des vergangenen Fünfjahreszeitraums angerechnet werden (Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 110 zu § 95d Abs 3 SGB V).

b. Soweit die Klägerin mit ihrer Fragestellung auf die Rechtsprechung des Senats zum sogenannten "Wohlverhalten" Bezug nimmt, ergibt sich hieraus nichts anderes. Nach (bisheriger) Rechtsprechung des Senats war - jedenfalls bei einer noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Arztes in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (vgl BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 16 ff; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 54; BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25).

Hierauf kann sich die Klägerin jedoch schon deswegen nicht berufen, weil der Senat diese Rechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) aufgegeben hat. Die Rechtsprechung zur Berücksichtigung von "Wohlverhalten" ist deshalb auf Entscheidungen der Berufungsausschüsse, die nach Veröffentlichung dieses Urteils ergehen, nicht mehr anzuwenden (BSG, aaO, RdNr 56); "Wohlverhaltensgründe" sind danach allein in einem Verfahren auf Wiederzulassung des Vertragsarztes zu berücksichtigen (aaO RdNr 53). Soweit der Senat dargelegt hat, dass es "in den anderen Fällen" aus Gründen prozessualen Vertrauensschutzes bei der bisherigen Rechtsprechung verbleiben muss (aaO RdNr 56), gilt dies nicht für Verfahren wie das vorliegende: Auch wenn die Entscheidung des Berufungsausschusses bereits am 11.10.2012 (also sogar vor Verkündung des Senatsurteils) getroffen wurde, fehlt es an der weiteren Voraussetzung für den Vertrauensschutz, nämlich daran, dass die vom Senat für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren seit der Entscheidung des Berufungsausschusses bereits verstrichen war (s hierzu BSG aaO).

Hinzu kommt, dass auch nach der früheren Rechtsprechung des Senats als "Wohlverhalten" nur ein Verhalten Berücksichtigung finden konnte, welches durch Umstände begründet wurde, die während des Prozesses eingetreten waren (vgl BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 25 mwN). Die "Wohlverhaltensfrist" begann also erst mit dem Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (so ausdrücklich BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15 unter Hinweis auf BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13). Auf Umstände, die vor der letzten Verwaltungsentscheidung eingetreten waren, fand diese Rechtsprechung mithin keine Anwendung.

3. Versteht man die von der Klägerin aufgeworfenen Fragen hingegen so, dass es ihr um die Klärung der Frage geht, ob die persönlichen Lebensumstände des betroffenen Vertragsarztes bzw die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Prüfung der Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung zu berücksichtigen sind, ist dies nicht klärungsbedürftig, teilweise auch nicht klärungsfähig. Die Verhältnismäßigkeit der Maßnahme - im Einzelnen die Kriterien Geeignetheit, Erforderlichkeit und Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne - ist nach allgemeinen Grundsätzen zu überprüfen (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 61 ff). Ob bzw unter welchen Voraussetzungen eine Zulassungsentziehung im engeren Sinne verhältnismäßig ist, dh ob sie bei Abwägung des vom Vertragsarzt gesetzten Eingriffsanlasses im Verhältnis zur Eingriffstiefe angemessen ist (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 63), ist einer allgemeingültigen Klärung nicht zugänglich, sondern vom jeweiligen Einzelfall abhängig. Unverhältnismäßig könnte eine auf die Verletzung der Fortbildungspflicht gestützte Zulassungsentziehung dann sein, wenn der vorgegebene Nachweis nur um wenige Stunden verfehlt wird (vgl Gesetzesbegründung zum GMG aaO S 111 zu § 95d Abs 3 SGB V); hiervon kann im Fall der Klägerin jedoch keine Rede sein. Die Geeignetheit und Erforderlichkeit der Zulassungsentziehung steht angesichts des Umstandes, dass selbst Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V keine Verhaltensänderung bewirkt haben, ohnehin außer Zweifel.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 19.3.2014, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 25. September 2013 aufgehoben. Der Honorarbescheid vom 17. Dezember 2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Juni 2010 wird geändert. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin Honorar für das Quartal III/2009 ohne eine Kürzung wegen Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung zu gewähren.

Die Beklagte trägt die Kosten des gesamten Verfahrens.

Die Beteiligten streiten um eine Kürzung des Honorars für das Quartal III/2009 wegen einer Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V.

Die Klägerin ist seit dem 1.8.2004 zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Honorarbescheid vom 17.12.2009 kürzte die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2009 mit der Begründung um 10 % (8024,85 Euro), dass diese ihre Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V verletzt habe. Die Frist von fünf Jahren, innerhalb der die Klägerin die Fortbildungsnachweise einzureichen habe, sei am 31.7.2009 abgelaufen. Die Klägerin habe ihre Fortbildungsnachweise jedoch erst am 10.8.2009 vorgelegt.

Widerspruch und Klage der Klägerin waren ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 15.6.2010; Urteil des SG Magdeburg vom 25.9.2013). Zur Begründung hat das SG ausgeführt: Die Klägerin habe ihre Fortbildungsnachweise unstreitig nicht bis zum Ablauf der Frist von fünf Jahren am 31.7.2009, sondern erst am 10.8.2009 bei der Beklagten eingereicht. Infolge der Versäumung der Frist sei die Beklagte verpflichtet gewesen, das Honorar der Klägerin zu kürzen. Dem stehe auch nicht die Besonderheit entgegen, dass das sanktionsbegründende Ereignis (Nichteinreichung der Fortbildungsnachweise zum Stichtag) und die Sanktion selbst (Honorarkürzung) nicht wie im Regelfall quartalsanschließend vorlägen, sondern dass eine Sanktionierung bereits in dem Quartal der Fristüberschreitung erfolge. Entgegen der Auffassung der Klägerin beginne die Kürzung nicht erst im Folgequartal und die Kürzung entfalle auch nicht deshalb, weil die Fortbildungsnachweise bereits vor Beginn des Folgequartals eingereicht worden seien. Eine solche Auslegung wäre mit dem gesetzgeberischen Willen nicht vereinbar. Der Umstand, dass die Frist bei der Klägerin nicht zum Quartalsende ablaufe, könne nicht dazu führen, dass die Nachweise auch noch nach Ablauf der Frist nachgereicht werden könnten, ohne dass eine Sanktion erfolge. Dies würde eine unverhältnismäßige Privilegierung gegenüber den anderen Vertragszahnärzten darstellen, die Sinn und Zweck der Regelung widerspreche. Eine Verschiebung und damit Verlängerung der Einreichungsfrist an das Ende des Zulassungsquartals stünde den Qualitätssicherungszwecken, die strikt an den Fünfjahreszeitraum anknüpften, entgegen. Die Klägerin könne sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass sie von der Beklagten nicht ausdrücklich und individuell auf die Folgen der Versäumung der Frist zur Erbringung der Fortbildungsnachweise hingewiesen worden sei. Die Beklagte habe mehrfach mittels Rundbriefen und einer für Vertragszahnärzte herausgegebenen Zeitschrift auf die Nachweispflicht hingewiesen. Eines persönlichen Hinweises bedürfe es unter diesen Umständen nicht. Die Klägerin sei gehalten, sich aus diesen Informationsquellen, die ihr ohnehin persönlich übersandt worden seien, zu unterrichten. Soweit eine persönliche Hinweispflicht aufgrund der Richtlinien nach § 95d Abs 6 SGB V bestehe, würde selbst deren Nichtbeachtung nicht zu einer Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide führen. Den genannten Richtlinien komme weder nach dem Gesetz noch nach anderen Vorschriften Außenwirkung zu. Da diese einseitig von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) erlassen worden seien, handele es sich um keine vertraglichen Bestimmungen und nicht um besondere Richtlinien iS des § 81 Abs 3 Nr 2 SGB V, sondern lediglich um verfahrensausfüllende und norminterpretierende Verwaltungsvorschriften.

Dagegen hat sich die Klägerin mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision gewandt und zur Begründung vorgetragen: Nach der gesetzlichen Regelung des § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF(heute: Satz 3) habe die Kürzung erst in dem Quartal zu erfolgen, das auf den Fünfjahreszeitraum folge. Das wäre hier das Quartal IV/2009 und nicht das Quartal III/2009 gewesen. Da die Fortbildungsnachweise noch vor Beginn des Quartals IV/2009 erbracht worden seien, habe eine Honorarkürzung zu unterbleiben. Entgegen der Auffassung des SG widerspreche diese Auffassung nicht dem gesetzgeberischen Willen. Die Auslegung durch das SG stehe im Widerspruch zum Wortlaut des Gesetzes. Es handele sich um die analoge Anwendung der Vorschrift auf einen von ihr nicht erfassten Sachverhalt und somit um einen Verstoß gegen das für die Rechtfertigung hoheitlicher Eingriffe geltende Analogieverbot.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Magdeburg vom 25.9.2013 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 17.12.2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.6.2010 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr Honorar für das Quartal III/2009 ohne eine Kürzung wegen Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung zu gewähren.

Der Bevollmächtigte der Beklagten beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Klägerin habe die Frist zur Einreichung der Fortbildungsnachweise, die am 31.7.2009 ausgelaufen sei, unstreitig überschritten. Eine Auslegung der gesetzlichen Regelung, die dazu führen würde, dass die Fristüberschreitung sanktionslos bleiben würde, widerspreche dem Wortlaut der Vorschrift. Wesentlicher Inhalt des § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF sei, dass in den Fällen, in denen ein Vertragszahnarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringe, die KZÄV verpflichtet sei, das an den Vertragsarzt zu zahlende Honorar zu kürzen. Erst daran anschließend werde im zweiten Halbsatz Art und Weise der Kürzung geregelt. Die Revisionsklägerin glaube aus der Regelung, die lediglich Art und Weise der Kürzung beschreibe, schlussfolgern zu können, dass eine Honorarkürzung bei ihr gänzlich entfalle. Dabei stelle sich die Frage, welches Quartal tatsächlich das auf den Fünfjahreszeitraum folgende Quartal sei. In Fällen, in denen der Fünfjahreszeitraum am 30.6.2009 ablaufe, sei unstreitig das 3. Quartal das auf den Fünfjahreszeitraum folgende. Ende jedoch der Fünfjahreszeitraum wie vorliegend mitten in einem Quartal, müsse die Kürzung des Honorars bereits in diesem Quartal erfolgen, damit die Vorschrift nicht leerliefe.

Die Sprungrevision der Klägerin gegen das Urteil des SG ist zulässig und auch begründet. Der der Klägerin für das Quartal III/2009 erteilte Honorarbescheid ist rechtswidrig, soweit eine Honorarkürzung wegen Verletzung der Pflicht zum Nachweis der fachlichen Fortbildung verfügt worden ist.

1. Gemäß § 95d Abs 1 Satz 1 SGB V ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Diese Regelung gilt nach § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V entsprechend für Zahnärzte. Danach hat ein Vertragszahnarzt alle fünf Jahre gegenüber der KZÄV den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Abs 1 nachgekommen ist; für die Zeit des Ruhens der Zulassung ist die Frist unterbrochen (Abs 3 Satz 1). Nach Abs 3 Satz 4 der Vorschrift (in der hier maßgebenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003; im Folgenden: aF; heute unverändert als Satz 3) ist die K(Z)ÄV verpflichtet, das an den Vertrags(zahn)arzt zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vH und ab dem darauffolgenden Quartal um 25 vH zu kürzen, wenn ein Vertrags(zahn)arzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringt. Die Honorarkürzung endet gemäß § 95d Abs 3 Satz 6 SGB V nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird.

Den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung regeln gemäß § 95d Abs 6 Satz 1 SGB V die KBVen im Einvernehmen mit den Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene. Auf dieser Grundlage hat die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) festgelegt, dass der Vertragszahnarzt innerhalb des Fünfjahreszeitraums 125 Fortbildungspunkte nachzuweisen hat (vgl ZM 2006, Nr 15, 90).

2. § 95d SGB V verstößt nicht gegen kompetenzrechtliche Vorschriften des GG(so auch Krauskopf in Wagner/Knittel, Soziale Kranken- und Pflegeversicherung, Stand Mai 2004, § 95d SGB V RdNr 4; Kremer/Wittmann in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Stand August 2010, § 95d SGB V RdNr C 95d-2; im Ergebnis ebenso: Hess in Kasseler Komm, Stand Oktober 2014, § 95d SGB V RdNr 4 f; kritisch dagegen Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Oktober 2007, K § 95d SGB V RdNr 15; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand Juli 2009, § 95d SGB V RdNr 1; Motz in Eichenhofer/Wenner, SGB V, § 95d RdNr 2) und auch nicht gegen Grundrechte.

a) Die Fortbildungsverpflichtung ist mit dem Ziel der Sicherung der Qualität der ambulanten Behandlung der Versicherten eingeführt worden (vgl BT-Drucks 15/1525 S 109). Hintergrund waren insbesondere die Ergebnisse des Gutachtens 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (vgl Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 31 ff, 49 f). Danach waren im Interesse der Qualitätssicherung im Bereich der ärztlichen Versorgung Verbesserungen sowohl beim Angebot ärztlicher Fortbildungsmöglichkeiten als auch bei der Nachfrage erforderlich.

Die Kompetenz des Bundesgesetzgebers, Qualifikationsanforderungen im SGB V zu normieren, folgt aus Art 74 Abs 1 Nr 12 GG. Danach hat der Bund die Rechtssetzungskompetenz für die gesamte Sozialversicherung und damit auch für die gesetzliche Krankenversicherung einschließlich des Vertragsarztrechts (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 27; BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 41; BSGE 80, 256, 258 = SozR 3-2500 § 73 Nr 1 S 2 f). Bei der Wahrnehmung seiner Kompetenz nach Art 74 Abs 1 Nr 12 GG kann der Gesetzgeber auch Regelungen treffen, die mit denen des landesrechtlich geregelten Berufsrechts nicht übereinstimmen (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 95c Nr 3 RdNr 37 mwN; vgl zuletzt BSGE 115, 235 = SozR 4-2500 § 135 Nr 21, RdNr 28). Dass der Bundesgesetzgeber hier durch die Regelungen zur Fortbildungsverpflichtung im Rahmen seiner Zuständigkeit die für das ärztliche Berufsrecht bestehende Kompetenz der Länder aushöhlen würde, ist nicht ersichtlich (vgl dazu BVerfGE 98, 265, 299 f, 303; zur Altenpflegeausbildung vgl BVerfGE 106, 62, 115 mwN).

Danach ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass der Bundesgesetzgeber im Interesse der Sicherung der Qualität Anforderungen an die Fortbildung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte definiert. § 95d SGB V entspricht den dargestellten Anforderungen. Die Vorschrift regelt die Fortbildung der Ärzte keineswegs umfassend, sondern legt Mindestanforderungen allein bezogen auf die vertragsärztliche Versorgung fest. Anders als in anderen Bereichen des Vertragsarztrechts (zu Vereinbarungen der Bundesmantelvertragspartner nach § 135 Abs 2 SGB V vgl BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 41; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 16 S 87; zur Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in einen haus- und einen fachärztlichen Versorgungsbereich vgl BSGE 80, 256, 259 = SozR 3-2500 § 73 Nr 1 S 4) knüpft der Gesetzgeber in § 95d SGB V zwar nicht unmittelbar an landesrechtlich geregelte berufsrechtliche Vorgaben an. Grund dafür ist jedoch, dass im Gegensatz zum Bereich der ärztlichen Weiterbildung im Bereich der Fortbildung bei der Einführung des § 95d SGB V keine vergleichbar ausdifferenzierten, in der Grundstruktur einander entsprechenden, verbindlichen Regelungen auf der Ebene der Bundesländer existierten, an die der Bundesgesetzgeber hätte anknüpfen können(zur Entwicklung bei den Fortbildungsnachweisen in den Ländern vgl Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, aaO, S 32). Im Übrigen stellt § 95d SGB V eine Verbindung zu den landesrechtlichen Bestimmungen bezogen auf die Fortbildungsinhalte her, indem der Nachweis über die Fortbildung gemäß § 95d Abs 2 Satz 1 SGB V ua durch Fortbildungszertifikate der Kammern der Ärzte, der Zahnärzte sowie der Psychologischen Psychotherapeuten erbracht werden kann. Die K(Z)BV regelt dagegen gemäß § 95d Abs 6 Satz 1 SGB V im Einvernehmen mit der Bundes(zahn)ärztekammer den Umfang der innerhalb des Fünfjahreszeitraums notwendigen Fortbildung. Auch Regelungen auf Bundesebene, die nicht nur den Umfang, sondern auch Inhalte der Fortbildung zum Gegenstand haben (vgl § 95d Abs 2 Satz 2 SGB V) verstoßen nicht gegen die Kompetenzordnung des GG (vgl dagegen: Hess in Kasseler Komm, Stand Oktober 2014, § 95d SGB V RdNr 4 f; Krauskopf in Wagner/Knittel, Soziale Kranken- und Pflegeversicherung, Stand Mai 2004, § 95d SGB V RdNr 4; vgl auch BT-Drucks 15/1525 S 110, zu Abs 2). Die für die vertragsärztliche Versorgung maßgebenden Qualitätsstandards können ohne jede Berücksichtigung auch der Fortbildungsinhalte nicht sachgerecht definiert werden (zur Altenpflegeausbildung vgl BVerfGE 106, 62, 131).

b) Die Pflicht zum Nachweis der fachlichen Fortbildung und die in § 95d Abs 3 SGB V vorgesehenen Honorarkürzungen für den Fall der Verletzung dieser Pflicht stehen auch mit der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG im Einklang. Die Anforderungen, die § 95d SGB V an den regelmäßigen Nachweis der Fortbildung stellt, und die Folgen einer Verletzung der Nachweispflicht in Gestalt von Honorarkürzungen betreffen nicht die stärker geschützte Freiheit der Berufswahl, sondern lediglich die Freiheit der Berufsausübung. Aber auch unter Berücksichtigung des Umstands, dass fortdauernde Verstöße gegen die Pflicht zum Nachweis über die Fortbildung die Entziehung der Zulassung zur Folge haben können, die wiederum in ihrer Wirkung einer Beschränkung der Berufswahl nahekommt (vgl BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 70 mwN), entspricht die Vorschrift den verfassungsrechtlichen Anforderungen.

Das Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG darf durch Gesetz eingeschränkt werden. Dabei kann der Gesetzgeber die Ausgestaltung nicht statusrelevanter Regelungen dem untergesetzlichen Normgeber in weitem Umfang überlassen. Nur bei statusrelevanten Berufsausübungsregelungen ist der Gesetzgeber verpflichtet, die für die Grundrechtsbeschränkung wesentlichen Entscheidungen selbst zu treffen und die Schrankenbestimmung nicht anderen Stellen zu überlassen (BSGE 82, 55, 59 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 42). Dem entspricht die Regelung zur Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V. Die Voraussetzungen, unter denen Sanktionen von der Honorarkürzung bis hin zum Antrag auf Zulassungsentziehung zu erfolgen haben, werden im Einzelnen gesetzlich geregelt. Bezogen auf Fortbildungsumfang und -inhalte werden in § 95d Abs 1 SGB V allgemeine Vorgaben formuliert. Danach ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte müssen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin oder Psychotherapie entsprechen. Sie müssen frei von wirtschaftlichen Interessen sein. Auf dieser Grundlage wird lediglich die nähere Ausgestaltung den Kammern, deren Arbeitsgemeinschaften auf Bundesebene und der K(Z)BV übertragen. Dies ist auch deshalb nicht zu beanstanden, weil insbesondere die zu fordernden Fortbildungsinhalte aufgrund der Entwicklung in der Medizin und der sich verändernden Anforderungen einem dauernden Wandel unterliegen, auf den der Gesetzgeber nicht ausreichend flexibel und zeitnah reagieren könnte. Zudem trägt der Bundesgesetzgeber mit der Anknüpfung an die auf Ebene der Länder getroffenen Regelungen der Beschränkung seiner Gesetzgebungskompetenz auf dem Gebiet des Berufsrechts Rechnung (vgl oben 2. a).

Soweit die Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V die Berufsausübungsfreiheit betrifft, ist der Eingriff in Art 12 Abs 1 GG durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls verfassungsrechtlich gerechtfertigt(vgl BSGE 82, 55, 60 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 43; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 37; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 15 S 77). Solche Gründe liegen vor, weil die Fortbildungsnachweispflicht der Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung dient. Aber auch wenn davon ausgegangen wird, dass die Regelung wegen der Entziehung der Zulassung, die gemäß § 95d Abs 3 Satz 7 SGB V(aF; heute: Satz 6) im Falle fortdauernder Verletzung der Fortbildungsnachweispflicht von der K(Z)ÄV beantragt werden soll, in ihren Auswirkungen einer Beschränkung der Berufswahlfreiheit nahekommt, ist der Eingriff gerechtfertigt, weil mit der Sicherung der Qualität der ärztlichen Berufstätigkeit Allgemeininteressen Rechnung getragen wird, die so schwer wiegen, dass diese Vorrang vor der ungehinderten beruflichen Entfaltung der betroffenen Ärzte verdienen (zu diesen Anforderungen vgl BVerfGE 61, 291, 311; BVerfGE 77, 84, 106; BSGE 73, 223, 226 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 70).

Nach den Ergebnissen des Gutachtens 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 31 ff, 49 f), auf die in der Gesetzesbegründung ausdrücklich Bezug genommen wird (vgl BT-Drucks 15/1525 S 109) bestanden zum damaligen Zeitpunkt erhebliche Defizite im Bereich der ärztlichen Fortbildung, obwohl eine entsprechende berufsrechtliche Verpflichtung zur Fortbildung bereits existierte (vgl § 4 Musterberufsordnung). Bezogen auf spezifisch vertragsärztliche Bereiche waren zudem die kassenärztlichen Vereinigungen bereits seit der Anfügung des § 368m Abs 5 RVO(entsprechend dem heute geltenden § 81 Abs 4 SGB V) durch das Gesetz zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechts vom 28.12.1976 (BGBl I 3871) verpflichtet, in ihren Satzungen Regelungen für die Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiet der vertragsärztlichen Tätigkeit, das Nähere über die Art und Weise der Fortbildung sowie die Teilnahmepflicht vorzusehen (zur Verfassungsmäßigkeit dieser Regelung vgl BVerfG Beschluss vom 10.9.1979 - 1 BvR 1207/77 - Meso B 350/78). Über die auf Grundlage der berufsrechtlichen Regelungen geschaffenen Fortbildungszertifizierungsmodelle der Ärztekammern, die "als Würdigung und immaterieller Anreiz für Fortbildungsbemühungen der Mitglieder auf freiwilliger Basis angelegt" waren (Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 32) konnten ausreichende Fortbildungsaktivitäten nicht erreicht werden. Dies führte den Sachverständigenrat zu dem Ergebnis, dass weitere Anstrengungen zur Optimierung der ärztlichen Fortbildung unerlässlich seien, um dem Fortbildungsbedarf der Ärzte verschiedenster Qualifikationen und den veränderten Anforderungen im Gesundheitswesen gerecht zu werden (aaO, S 49). Dieser Bewertung des Sachverständigenrats durfte sich der Gesetzgeber im Rahmen seiner Einschätzungsprärogative und seines Gestaltungsspielraums (vgl BSGE 73, 223, 226 f = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4 f; BSGE 82, 55, 60 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 43 mwN) anschließen.

Auf die aus einer unzureichenden ärztlichen Fortbildung resultierenden Gefahren für die qualifizierte gesundheitliche Versorgung der Versicherten hat der Gesetzgeber in verfassungsrechtlich nicht zu beanstandender Weise reagiert, indem er sanktionsbewehrte Nachweispflichten über die Fortbildung eingeführt hat. Die Qualitätssicherung der ärztlichen Versorgung im Interesse des Gesundheitsschutzes ist als Gemeinwohlbelang von erheblichem Gewicht (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 37 mwN). Die Sanktionen, die § 95d Abs 3 SGB V für den Fall der Verletzung der Fortbildungsnachweispflicht vorsieht, sind zur Durchsetzung der Fortbildungspflicht geeignet und nach den Erfahrungen der Vergangenheit erforderlich. Die Durchsetzung der Fortbildungspflicht über eine Verknüpfung mit der Höhe der Honoraransprüche wäre außerhalb des Bereichs der vertragsärztlichen Versorgung im Übrigen nicht in gleicher Weise umsetzbar. Es besteht auch kein Anlass zu Zweifeln an der Verhältnismäßigkeit der Regelung im engeren Sinne. Die Belastungen, die für Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten mit der Erfüllung der Fortbildungspflicht verbunden sind, sind nicht unzumutbar, und die Honorarkürzung in Höhe von 10 %, die Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist, steht keineswegs außer Verhältnis zur Bedeutung der sanktionierten Pflichtverletzung. Ferner ist nicht zu beanstanden, dass der Gesetzgeber im Interesse der praktischen Umsetzbarkeit der Regelung nicht die tatsächliche Durchführung der Fortbildung genügen lässt, sondern deren Nachweis fordert. Die mit der Pflicht zum Nachweis verbundenen zusätzlichen Belastungen der Ärzte sind verhältnismäßig gering.

3. Indes sind die Voraussetzungen, unter denen nach § 95d SGB V eine Honorarkürzung wegen Verletzung der Pflicht zum Nachweis über die Fortbildung festzusetzen ist, nicht erfüllt. Die Beklagte hat gegenüber der Klägerin zu Unrecht eine Honorarkürzung vorgenommen.

a) Für die Klägerin, die seit dem 1.8.2004 ohne Unterbrechung durch Zeiträume des Ruhens zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war, endete die Frist zum Nachweis ihrer Fortbildungspflicht am 31.7.2009. Die entsprechenden Nachweise im Umfang von 125 Fortbildungspunkten sind jedoch erst am 10.8.2009 bei der Beklagten eingegangen. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Die Frist von fünf Jahren zum Nachweis der Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung hat die Klägerin damit versäumt. Dem kann die Klägerin auch nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass sie die erforderlichen Fortbildungen innerhalb der Frist absolviert und nur den Nachweis verspätet vorgelegt habe. Ausschlaggebend ist nach dem eindeutigen Wortlaut des § 95d Abs 3 Satz 1 SGB V der rechtzeitige Nachweis(so zB auch SG Düsseldorf Urteil vom 8.5.2013 - S 2 KA 476/11 - Juris RdNr 22; SG Marburg Urteil vom 7.12.2011 - S 12 KA 854/10 - GesR 2012, 366, Juris RdNr 23). Den erforderlichen Nachweis hat die Klägerin nicht innerhalb des genannten Fünfjahreszeitraums erbracht.

b) Gleichwohl liegen die Voraussetzungen einer Honorarkürzung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht nicht vor. Anders als die Frist von fünf Jahren, innerhalb der der Fortbildungsnachweis zu erbringen ist und deren erstmaliger Lauf taggenau von der Erteilung der Zulassung an zu berechnen ist, knüpft das Gesetz die Honorarkürzung an den Beginn des folgenden Quartals. Da die Zulassung dem Vertrags(zahn)arzt üblicherweise zum Beginn eines Quartals erteilt wird, hat dies für den Regelfall zur Folge, dass der genannte Fünfjahreszeitraum am letzten Tag eines Quartals abläuft, sodass das Folgequartal, in dem die Kürzung durchzuführen ist, am darauffolgenden Tag beginnt. Dies wird auch von der Beklagten so gesehen. Entgegen der Auffassung der Beklagten enthält das Gesetz keine davon abweichende Regelung für den Fall, dass der genannte Fünfjahreszeitraum nicht am letzten Tag eines Quartals endet, sondern zu einem anderen Zeitpunkt im laufenden Quartal. Vielmehr beginnt die Honorarkürzung nach dem eindeutigen Wortlaut von § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF generell in dem Quartal, das auf den Ablauf des Fünfjahreszeitraums folgt. Bezogen auf die vorliegende Fallgestaltung, in der der Fünfjahreszeitraum am 31.7.2009 und damit im Quartal III/2009 abgelaufen ist, beginnt die Honorarkürzung demzufolge mit dem Beginn des Quartals IV/2009.

c) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist dieses Ergebnis auch nicht mit Blick auf die Folgen, die sich unter Berücksichtigung des § 95d Abs 3 Satz 6 SGB V(in der hier maßgebenden Fassung des GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190; heute unverändert als Satz 5) ergeben, zu korrigieren. Nach dieser Vorschrift endet die Honorarkürzung nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird. Wenn der vollständige Fortbildungsnachweis - wie hier - bereits erbracht wird, bevor das Folgequartal begonnen hat, endet die Honorarkürzung folglich noch bevor sie begonnen hat. Im Ergebnis hat in dieser besonderen Konstellation also keine Honorarkürzung zu erfolgen, obwohl die Frist von fünf Jahren zur Vorlage des Fortbildungsnachweises überschritten worden ist (vgl Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 95d RdNr 40). Allein der Umstand, dass damit eine Pflichtverletzung ohne Sanktion bleibt, kann nicht dazu führen, dass die Regelung abweichend von ihrem Wortlaut auszulegen wäre. Vielmehr ist hinzunehmen, dass § 95d SGB V eine Sanktionierung nicht ausnahmslos für jeden Fall der Verletzung der Pflicht zum Nachweis der Fortbildung vorsieht.

d) Gegen eine über den Wortlaut hinausgehende erweiternde Auslegung spricht auch, dass es sich bei der Honorarkürzung nicht nur um einen pauschalen Abschlag für die schlechtere Qualität der ärztlichen Leistung handelt, sondern dass ihr darüber hinaus eine ähnliche Funktion wie einem Disziplinarverfahren zukommen soll (so ausdrücklich die Gesetzesbegründung, BT-Drucks 15/1525 S 110). Der Vertragsarzt soll nachdrücklich zur Einhaltung seiner Fortbildungsverpflichtung angehalten werden. Disziplinarverfahren unterliegen dem strengen Gesetzesvorbehalt des Art 103 Abs 2 GG (vgl BVerfG Beschluss vom 22.3.2011 - 2 BvR 983/09 = StV 2013, 449, Juris RdNr 11; BVerfGE 26, 186, 203 f; BVerfGE 45, 346, 351; BVerwGE 93, 269, 273 f). In Anwendung des aus Art 103 Abs 2 GG abzuleitenden Bestimmtheitsgebots verlangt das BVerfG, dass Tragweite und Anwendungsbereich des Tatbestandes für den Betroffenen klar erkennbar sein und sich zumindest durch Auslegung ermitteln lassen müssen. Damit soll zum einen der Normadressat vorhersehen können, welches Verhalten mit einer Sanktion bedroht ist und zum anderen soll sichergestellt werden, dass der Gesetzgeber über die Erfüllung des Tatbestandes entscheidet: Würde die Entscheidung über die Sanktionierung eines Verhaltens aufgrund unklarer und unbestimmter gesetzlicher Regelungen der letztlich zu Auslegung berufenen rechtsprechenden Gewalt übertragen, so wäre dies unvereinbar mit dem Prinzip des GG, dass die Entscheidung über die Beschränkung von Grundrechten oder über die Voraussetzung einer Beschränkung dem Gesetzgeber und nicht anderen staatlichen Gewalten obliegt (vgl BVerfG Beschluss vom 9.1.2014 - 1 BvR 299/13 = NJW 2014, 1431, Juris RdNr 17 mwN). Auf Ordnungsgeldtatbestände mit einem Doppelcharakter wendet das BVerfG Art 103 Abs 2 GG jedenfalls in Fällen an, in denen der sanktionierende Zweck der Bestimmung maßgebend ist (vgl BVerfG Beschluss vom 9.1.2014, aaO, Juris RdNr 13 mwN). Der Senat braucht nicht abschließend darüber zu entscheiden, wie diese Rechtsprechung auf die Regelung zur Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V zu übertragen ist. Jedenfalls spricht auch der teilweise sanktionierende Charakter der Regelung gegen eine über den Wortlaut hinausgehende erweiternde Auslegung. Wenn der Gesetzgeber tatsächlich sicherstellen möchte, dass eine Verletzung der Pflicht zum rechtzeitigen Nachweis der Fortbildungsverpflichtung in jedem Fall und selbst dann sanktioniert wird, wenn dieser Nachweis noch vor Beginn des Folgequartals nachgeholt wird, dann obliegt es ihm, die Regelung des § 95d SGB V entsprechend zu ändern.

e) Im Übrigen könnte die Beklagte dem von ihr hervorgehobenen Ziel der Gleichbehandlung von Fällen, in denen der Fünfjahreszeitraum im laufenden Quartal endet, mit Fällen, in denen dieser Zeitraum zum Quartalsende abläuft, auch durch die für erforderlich gehaltene erweiternde Auslegung nicht näherkommen. Wenn die Vorschrift mit der Beklagten dahin auszulegen wäre, dass bei einem Ablauf des Fünfjahreszeitraums vor dem Quartalsende auch das laufende Quartal in die Kürzung einzubeziehen ist, hätte dies zB im Falle eines Fristablaufs eine Woche vor Quartalsende und einer Versäumung der Frist zur Vorlage der Nachweise um mehr als eine Woche zur Folge, dass eine Honorarkürzung nicht nur in einem sondern in zwei Quartalen (im Quartal des Fristablaufs und in dem darauffolgenden Quartal) vorzunehmen wäre, während im Falle des üblichen Ablaufs der Frist zum Quartalsende eine Honorarkürzung nur für ein Quartal vorzunehmen wäre, selbst wenn die Fortbildungsnachweise bis zu drei Monate zu spät vorgelegt würden. Auch die von der Beklagten für erforderlich gehaltene erweiternde Auslegung der Vorschrift würde also die von ihr angestrebte Gleichbehandlung nicht gewährleisten.

Letztlich sind auf der Grundlage des geltenden Rechts Friktionen auch nicht zu vermeiden, die dadurch verursacht werden, dass einerseits der Fünfjahreszeitraum für die Vorlage der Fortbildungsnachweise taggenau abläuft und dass andererseits wegen der Honorarkürzung an das Quartal angeknüpft wird. Die Anknüpfung der Honorarkürzung an das Quartal erscheint auch sinnvoll, weil das Honorar im Bereich des Vertragsarztrechts üblicherweise quartalsweise abgerechnet wird. Die Berechnung von Honorarkürzungen für Teile von Quartalen wäre deshalb jedenfalls aufwändig und vermutlich auch konfliktträchtig. Ob diese Nachteile in Kauf genommen werden sollen, um in allen Fallgestaltungen ein Einsetzen der Sanktion genau nach Ablauf einer Frist von fünf Jahren zu gewährleisten, kann nur der Gesetzgeber entscheiden. Eine Harmonisierung des Ablaufs der Frist zur Vorlage der Fortbildungsnachweise und des Beginns der Sanktion könnte im Übrigen auch erreicht werden, indem geregelt wird, dass der Fünfjahreszeitraum nicht taggenau, sondern erst zum Ende des jeweiligen Quartals abläuft. Solange eine solche Harmonisierung durch den Gesetzgeber nicht vorgenommen wird, ist in Kauf zu nehmen, dass verhältnismäßig geringe Versäumnisse des Arztes in bestimmten Konstellationen sanktionslos bleiben.

4. Im Übrigen sind die angefochtenen Bescheide auch deshalb rechtswidrig, weil die Beklagte die Klägerin nicht in einer den Anforderungen entsprechenden Weise auf den bevorstehenden Ablauf der Frist zur Vorlage der Fortbildungsnachweise hingewiesen hat. Zwar hat die Beklagte ihre Mitglieder in zahlreichen Rundschreiben auf die inzwischen ausgelaufene Übergangsregelung des § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V(idF des GMG) hingewiesen, nach der Vertragsärzte, die am 30.6.2004 bereits zugelassen waren, den Nachweis erstmals zum 30.6.2009 zu erbringen haben. Auf die Situation der Klägerin, die nach dem 30.6.2004 zugelassen worden ist, traf diese Information indes nicht zu. In einem Teil der Rundschreiben wird darüber hinaus allgemein ausgeführt, dass sich der Fristablauf für Zahnärzte, die ihre Zulassung nach dem 30.6.2004 erhalten haben, errechnet, indem "Sie auf ihr Zulassungsdatum fünf Jahre addieren". Grundsätzlich ist eine solche Information nicht zu beanstanden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte jedem Vertragszahnarzt die Möglichkeit eingeräumt hat, seine Fortbildungsnachweise bereits vor dem Ablauf der Frist einzureichen und registrieren zu lassen (Rundbriefe der KZÄV Sachsen-Anhalt 3/2005 S 4; 6/2006 S 8 f; 3/2007 Ziff 12). Eine ausreichende Information des Arztes über seinen Punktestand und den bevorstehenden Fristablauf ist damit gewährleistet, sodass er vor überraschenden Honorarkürzungen geschützt ist.

Allerdings hat die KZBV auf der Grundlage des § 95d Abs 6 Satz 2 SGB V darüber hinausgehende Anforderungen an die Information der von der Fortbildungsnachweispflicht betroffenen Zahnärzte formuliert. Nach dieser Vorschrift regeln die KBVen das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung. Diese Ermächtigung umfasst die Möglichkeit, Anforderungen an die Hinweispflicht zu KZÄV verbindlich festzulegen. Davon hat die KZBV mit den "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V"(ZM 2006, Nr 15, 90) Gebrauch gemacht und unter der Zwischenüberschrift "Hinweispflicht der KZV" bestimmt, dass der Vertragszahnarzt bzw das medizinische Versorgungszentrum von der zuständigen KZÄV mindestens drei Monate vor Ablauf des jeweiligen Fünfjahreszeitraums zur Abgabe des erforderlichen Fortbildungsnachweises aufzufordern ist, wobei auf die ansonsten vorzunehmenden Honorarkürzungen gemäß § 95d Abs 3 SGB V hinzuweisen ist.

Entgegen der Auffassung des SG handelt es sich bei der von der KZBV erlassenen "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" nicht um eine bloße Verwaltungsvorschrift ohne Außenwirkung. § 95d Abs 6 Satz 2 SGB V ermächtigt die K(Z)BV ersichtlich nicht nur zum Erlass einer internen Regelung. Vielmehr wirken die zu erlassenden Verfahrensvorschriften notwendig auch gegenüber den Vertrags(zahn)ärzten, die im Falle des Verstoßes gegen die Fortbildungspflicht von Honorarkürzungen betroffen sind. Dass auf der Grundlage des § 95d Abs 6 Satz 2 SGB V unmittelbar Rechte und Pflichten der Vertragsärzte geregelt werden, wird auch daran deutlich, dass die K(Z)BV gemäß § 95d Abs 6 Satz 3 SGB V insbesondere festzulegen hat, in welchen Fällen Vertragsärzte bereits vor Ablauf des Fünfjahreszeitraums Anspruch auf eine schriftliche Anerkennung abgeleisteter Fortbildung haben. Ferner hat die K(Z)BV gemäß § 95d Abs 6 Satz 1 SGB V - im Einvernehmen mit der Bundes(zahn)ärztekammer - den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung zu regeln. Auch damit werden zweifellos Regelungen mit Wirkung gegenüber den Vertragsärzten getroffen. Dies steht einer Einordnung der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" als norminterpretierende Verwaltungsvorschrift entgegen(so auch der 12. Senat des BSG zu der vergleichbaren Fragestellung bezogen auf die Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler: BSGE 113, 1 = SozR 4-2500 § 240 Nr 17, RdNr 18 ff; aA bezogen auf die Regelungen der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 SGB V: Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 95d RdNr 18; Jaeger in Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl 2014, § 95d SGB V RdNr 4 mwN; SG Marburg Gerichtsbescheid vom 4.8.2013 - S 11 KA 902/10 - Juris RdNr 30).

Einer Verbindlichkeit der von der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 SGB V zu treffenden Regelungen steht auch nicht entgegen, dass die einzelnen Vertragsärzte keine Mitglieder der K(Z)BV sind. Eine Verpflichtung der K(Z)ÄV, in ihrer Satzung zu bestimmen, dass die Regelungen der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 SGB V verbindlich sind, besteht nicht. § 81 Abs 3 Nr 2 SGB V sieht eine entsprechende Verpflichtung der K(Z)ÄV allein für die Richtlinien nach § 75 Abs 7, § 92 und § 137 Abs 1 und 4 SGB V, nicht jedoch für die Regelungen nach § 95d Abs 6 Satz 1 bis 3 SGB V vor. Ausreichend für die Geltung gegenüber den Vertragsärzten ist indes, dass § 95d Abs 6 Satz 4 SGB V die Verbindlichkeit der von der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 Satz 1 bis 3 SGB V getroffenen Regelungen gegenüber den K(Z)ÄVen anordnet. Da die Vertragsärzte, auf die sich die Regelungen beziehen, gemäß § 77 Abs 3 Satz 1, § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V Mitglieder der K(Z)ÄV sind und der K(Z)ÄV ohnehin kein Spielraum bei der Umsetzung zukommt, kann es für die Frage der Verbindlichkeit der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" gegenüber den einzelnen Ärzten nicht darauf ankommen, ob die K(Z)ÄV diese ausdrücklich zum Gegenstand ihrer Satzung macht.

Aufgrund der in § 95d Abs 6 Satz 4 SGB V angeordneten Verbindlichkeit gegenüber der beklagten KZÄV ist diese verpflichtet, die von der KZBV getroffene Regelung zur Hinweispflicht zu beachten. Dem entspricht die KZÄV nicht bereits dadurch, dass sie die Vertragszahnärzte abstrakt über den erforderlichen Nachweis der Erfüllung der Fortbildungspflicht innerhalb von fünf Jahren informiert. Der Verpflichtung, den Vertragszahnarzt spätestens drei Monate vor Ablauf "des jeweiligen Fünfjahreszeitraums" zur Abgabe des erforderlichen Fortbildungsnachweises aufzufordern und ihn auf die ansonsten vorzunehmenden Honorarkürzungen hinzuweisen, wird die KZÄV nur durch einen auf den einzelnen Arzt bezogenen Hinweis mit der Angabe des ihn betreffenden Fristablaufs gerecht. Einen solchen individuellen Hinweis hat die Beklagte der Klägerin abweichend von den verbindlichen Vorgaben aus der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" nicht mindestens drei Monate vor Ablauf des Fünfjahreszeitraums zum 31.7.2009 erteilt.

Anders als etwa Antragsfristen in Prüfvereinbarungen, die der Senat in ständiger Rechtsprechung (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 20) als bloße - einer effektiven Verfahrensdurchführung und einer Verfahrensbeschleunigung dienende - Ordnungsvorschriften bewertet, dient die in den "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" verankerte Hinweispflicht erkennbar auch dem Schutz des Vertragsarztes. In Fällen, in denen sich zB Fragen zur Berücksichtigungsfähigkeit bestimmter Fortbildungsmaßnahmen stellen, gibt die rechtzeitige Information der KZÄV dem Arzt eine letzte Gelegenheit, offene Fragen zu klären und ggf noch erforderliche Nachweise rechtzeitig vorzulegen, um die Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF zu vermeiden. Die Rechtmäßigkeit der Honorarkürzung ist deshalb von der Einhaltung der Hinweispflicht durch die K(Z)ÄV nach der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" abhängig.

In diesem Zusammenhang stellt der Senat klar, dass ein Hinweis im Sinne der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" zwar im Grundsatz die Angabe des konkreten Datums voraussetzt, zu dem der Fünfjahreszeitraum nach § 95d Abs 3 Satz 1 und 2 SGB V abläuft. Die K(Z)ÄV kann der Hinweispflicht jedoch auch entsprechen, indem sie den Vertrags(zahn)arzt über den Beginn des Quartals informiert, in dem die Honorarkürzung vorzunehmen ist, wenn die erforderlichen Nachweise bis dahin noch nicht vorliegen. Ein - ggf abweichendes - Datum des Ablaufs des Fünfjahreszeitraums muss die K(Z)ÄV nicht zusätzlich angeben, weil dieses für den Arzt im Zusammenhang mit der Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF aus den oben dargelegten Gründen keine praktische Bedeutung hat. Bezogen auf den vorliegenden Fall hätte also ein Hinweis an die Klägerin, nach der sie die erforderlichen Nachweise spätestens bis zum 30.9.2009 (Ablauf des Quartals III/2009) vorzulegen hat, den Anforderungen der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" entsprochen, auch wenn der Ablauf des Fünfjahreszeitraums am 31.7.2009 keine Erwähnung findet. Dieser Hinweis hätte der Klägerin spätestens bis zum Ablauf des 2. Quartals (30.6.2009) erteilt werden müssen. Einen den genannten Anforderungen entsprechenden Hinweis hat die Beklagte der Klägerin jedoch nicht erteilt. Auch deshalb ist der angefochtene Bescheid über die Honorarkürzung rechtswidrig.

Auf die Frage, ob § 42 SGB X der Aufhebung der angefochtenen Verwaltungsakte aufgrund eines Verfahrens- oder Formfehlers entgegenstünde, kommt es für die vorliegende Entscheidung im Ergebnis nicht an, weil der angefochtene Bescheid auch aus materiellen Gründen(oben 3.) rechtswidrig ist. Der Senat kann deshalb dahingestellt lassen, ob es sich bei der Verletzung der in den "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" verankerten Hinweispflicht überhaupt um einen Verfahrens- oder Formfehler handelt, der nach § 42 SGB X unbeachtlich sein kann, oder ob die rechtzeitige Erteilung des Hinweises nicht vielmehr materielle Voraussetzung der Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF ist. Jedenfalls kann der Verfahrens- oder Formfehler nach § 42 Satz 1 SGB X nur unbeachtlich sein, wenn offensichtlich ist, dass dieser die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Gedacht ist dabei erkennbar an Fallgestaltungen, in denen die Verwaltung bei gleicher Sachlage ohne den Verfahrens- oder Formfehler offensichtlich zu keiner anderen Entscheidung hätte kommen können (vgl Schütze in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 42 RdNr 11 ff). Diese Voraussetzung wäre hier insofern erfüllt, als ein Ermessensspielraum der Beklagten nicht bestand. Allerdings kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Erfüllung der Hinweispflicht durch die Beklagte Einfluss auf den Zeitpunkt der Vorlage der erforderlichen Nachweise durch den Zahnarzt gehabt hätte (vgl LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 12.11.2014 - L 11 KA 106/12 - Juris). Auch wenn also bei gleicher Sachlage keine andere Entscheidung hätte ergehen können, kann nicht ausgeschlossen werden, dass die zur Honorarkürzung verpflichtende Sachlage bei Erfüllung der Hinweispflicht nicht eingetreten wäre. Darin besteht auch gerade der erkennbare Sinn der Hinweispflicht der KZÄV. Es spricht daher jedenfalls viel dafür, dass § 42 SGB X einer Aufhebung des angefochtenen Verwaltungsakts allenfalls dann entgegenstehen kann, wenn der (Zahn-)Arzt die Fortbildungsnachweispflicht auch bei Erteilung des gebotenen Hinweises offensichtlich nicht hätte erfüllen können oder wollen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die unterliegende Beklagte die Kosten des Klage- und des Revisionsverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO).

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 10. Juli 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 11 403 Euro festgesetzt.

I. Im Streit steht eine Honorarkürzung für die Quartale III/2009 und IV/2009 wegen Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung.

Die Klägerin ist eine aus zwei Ärzten - Dipl.-Med. D. und Dr. N. - bestehende Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft), die im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Dr. N., der seit November 2001 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, hatte am 30.6.2009 keine 250 Fortbildungspunkte erworben und nachgewiesen. Die Beklagte kürzte daraufhin mit Bescheid vom 18.3.2010 das vertragsärztliche Honorar der Klägerin für das Quartal III/2009 - entsprechend dem Honoraranteil von Dr. N. - um einen Betrag von 5418,04 Euro. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 25.8.2010 zurück. Im nachfolgenden Klageverfahren hat die Klägerin ihre Klage auf die im Honorarbescheid für das Quartal IV/2009 verfügte weitere Honorarkürzung in Höhe von 5985,26 Euro sowie die Ablehnung des hiergegen erhobenen Widerspruchs durch Widerspruchsbescheid vom 5.12.2011 erweitert. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 13.3.2013, Urteil des LSG vom 10.7.2014). Das LSG hat unter Bezugnahme auf die Entscheidungsgründe des SG ausgeführt, die Beklagte sei in Anbetracht des nicht erbrachten Fortbildungsnachweises gesetzlich zur Honorarkürzung verpflichtet gewesen. Die gesetzliche Regelung sei auch verfassungsgemäß. Der Bundesgesetzgeber sei zur Regelung von Qualitätssicherungsmaßnahmen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt. Die Vorschrift stehe auch mit Art 12 Abs 1 GG in Einklang; die Honorarkürzung sei nicht statusrelevant. Die Verknüpfung der Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung mit der Honorarkürzung sei auch nicht unverhältnismäßig. Auch ein Verstoß gegen Art 3 GG und Art 14 GG liege nicht vor. Der Gesetzgeber habe sehr wohl Regelungen für die Qualitätssicherung in Krankenhäusern getroffen; Honorarkürzungen ließen sich aber nur im Vertragsarztrecht regeln.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob die Beschwerde in vollem Umfang den Begründungsanforderungen genügt, denn jedenfalls ist sie unbegründet.

Die Revisionszulassung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f sowie BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Bedeutung über den Einzelfall hinaus ist nicht gegeben, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des vorliegenden Einzelfalls einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm 11). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

Zur Klärung der grundsätzlichen Vereinbarkeit der Kürzungsregelung des § 95d Abs 3 SGB V mit Art 12 Abs 1 GG und Art 14 Abs 1 GG bedarf es nicht der Durchführung eines Revisionsverfahrens. Diese ist - wie sich aus der zu anderen Konstellationen ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung ergibt - ohne Weiteres gegeben. Das nach Ablauf der für die Klägerin hier maßgeblichen Beschwerdebegründungsfrist ergangene Senatsurteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - hat diese Auffassung bestätigt, ohne dass daraus der Schluss gezogen werden kann, bis zur Verkündung dieses Urteils hätten die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG vorgelegen. Das SG hatte im Verfahren B 6 KA 19/14 R die Revision zur Klärung von Rechtsfragen der Berechnung der Fristen des § 95d Abs 3 Sätze 3 und 5 SGB V zugelassen und keinen Zweifel an der prinzipiellen Verfassungsmäßigkeit einer Honorarkürzung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht angeführt.

Nach der Rechtsprechung des Senats ist der Honoraranspruch des Vertragsarztes mit der Erbringung der Leistung noch nicht konkret bestimmt, sondern wird erst durch den auf der Grundlage des Honorarverteilungsmaßstabs bzw -vertrages zu erteilenden Honorarbescheid konkretisiert (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12; BSGE 105, 224 = SozR 4-2500 § 85 Nr 52 RdNr 33 f). Gibt das Gesetz - wie durch § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V bei Nichterfüllung der Fortbildungspflicht - vor, dass das an den Vertragsarzt zu zahlende Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit zwingend zu kürzen ist, wird der Vergütungsanspruch von vornherein nur in entsprechend verminderter Höhe "konkretisiert" und nicht - wie die Klägerin meint - nachträglich vermindert. So gesehen betrifft § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V im Ergebnis allein die Verdienstchancen des Vertragsarztes, deren Erhaltung weder aus Art 12 Abs 1 GG noch aus Art 14 Abs 1 GG abgeleitet werden kann(vgl zB BSGE 96,1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 30; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23; RdNr 27).

Selbst wenn von einem Eingriff auszugehen wäre, wäre dieser jedenfalls verhältnismäßig, weil die in § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V normierten Sanktionen zur Durchsetzung der Fortbildungspflicht als Maßnahmen der Qualitätssicherung(vgl FraktE-GMG, BT-Drucks 15/1525 S 109) zur Aufrechterhaltung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung und damit eines hohen Gemeinschaftsgutes erforderlich ist (s hierzu auch das Urteil des Senats vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R).

Auch eine Verletzung von Art 3 Abs 1 GG durch die Honorarrückforderung scheidet aus, ohne dass es hierzu einer Klärung in einem Revisionsverfahren bedarf. Der Gleichbehandlungsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG schreibt unter stetiger Orientierung am Gerechtigkeitsgedanken vor, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches entsprechend unterschiedlich zu behandeln (vgl hierzu zB BVerfG Beschluss vom 2.5.2006 - 1 BvR 1275/97 - NJW 2006, 2175, 2177; BVerfGE 115, 381, 389; BVerfGE 132, 72, 81). Damit ist dem Normgeber aber nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt das Grundrecht vielmehr nur, wenn er eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie eine ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (stRspr des BVerfG, vgl hierzu zB BVerfG 107, 133, 141; BVerfGE 132, 72, 81).

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Ungleichbehandlung von Vertragsärzten und den in § 137 Abs 3 Nr 1 SGB V angesprochenen Fachärzten an zugelassenen Krankenhäusern hinsichtlich der Sanktionierung von Verletzungen der Fortbildungspflicht sachlich gerechtfertigt. Auf Verletzungen der ärztlichen Fortbildungspflicht kann der Bundesgesetzgeber durch gesetzliche Regelungen reagieren, die er auf der Basis seiner Gesetzgebungskompetenz für die Sozialversicherung (Art 74 Abs 1 Nr 12 GG) erlassen darf. Das hat der Senat in seinem Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - näher dargelegt. Das Kompetenzgeflecht für das Krankenhauswesen - Art 74 Abs 1 Nr 19a GG - ist sehr viel differenzierter, und auch die Erbringung von Krankenhausleistungen durch eine Vielzahl von Ärzten schließt eine unmittelbare Übertragung der Kürzungsregelung des § 95d Abs 3 SGB V auf Krankenhausleistungen von vornherein aus.

Schließlich ist nicht erkennbar, inwiefern für den Fall der Feststellung eines Verstoßes gegen Art 3 GG die Chance besteht, eine für den eigenen Rechtsstreit günstige Regelung durch den Normgeber zu erreichen (vgl BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 21/07 B - RdNr 16 - Juris, unter Hinweis auf BFH Urteil vom 11.9.2008 - VI R 13/06 - Juris RdNr 17 - mwN zur Rspr auch des BVerfG). Selbst wenn sich ergäbe, dass Sanktionen für die Nichterfüllung der Fortbildungspflicht durch angestellte Krankenhausärzte gegenüber dem zugelassenen Krankenhaus erforderlich wären, führte deren Fehlen nicht dazu, dass sie (auch) im vertragsärztlichen Bereich zu unterbleiben hätten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz vom 10.7.2014, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).