Bundessozialgericht Urteil, 05. Juni 2013 - B 6 KA 29/12 R
Tenor
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Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 19. Oktober 2011 wird zurückgewiesen.
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Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Tatbestand
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Die Klägerin begehrt die Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin.
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Die Klägerin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Sie erbringt an ihrem Vertragsarztsitz in der niedersächsischen Stadt G. - mit Genehmigung der Landesärztekammer (LÄK) Niedersachsen gemäß § 121a SGB V - Leistungen der Reproduktionsmedizin. Um solche Leistungen auch in der hessischen Stadt K. durchführen zu können, beantragte sie die Erteilung einer weiteren Genehmigung gemäß § 121a SGB V bei der LÄK Hessen - was Gegenstand des am 5.6.2013 ebenfalls entschiedenen Verfahrens B 6 KA 28/12 R gewesen ist - und eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis bei dem Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Hessen.
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Die Klägerin hatte mit ihrem Antrag auf eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der Stadt K. weder bei dem Zulassungs- und dem beklagten Berufungsausschuss noch im Gerichtsverfahren Erfolg ( Beschluss/Bescheid vom 1.11.2007/13.2.2008, Beschluss/Wider spruchsbescheid vom 11.3./9.4.2009, Gerichtsbescheid des SG vom 20.10.2010 und Urteil des LSG vom 19.10.2011), nachdem jeweils zuvor auch ihr Antrag auf eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V sowohl bei der LÄK Hessen als auch beim SG und LSG erfolglos gewesen war(Ablehnungen vom 29.11.2004 - ohne nähere Begründung - und vom 22.9.2006, Widerspruchsbescheid vom 26.6.2007, Urteile des SG vom 8.10.2008 und des LSG vom 8.6.2011). Das LSG hat zur Begründung der Abweisung ihres Antrags auf Erteilung einer Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis ausgeführt: Der beklagte Berufungsausschuss habe eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) beurteilungsfehlerfrei verneint; in der Stadt K. sei der Versorgungsbedarf durch das umfassende Leistungsangebot des medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) K. gedeckt, dieses habe zudem noch freie Kapazitäten. Der Beklagte habe auch zutreffend berücksichtigt, dass die Erbringung reproduktionsmedizinischer Leistungen eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V erfordere und dass diese rechtmäßig versagt worden sei.
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Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, sie habe Anspruch auf eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der Stadt K. Sie strebe diese allein für die Durchführung reproduktionsmedizinischer Behandlungen an. Es gehe nicht an, dass jede der beiden zur Entscheidung berufenen Institutionen - sowohl die Landesärztekammer wegen der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch die Zulassungsgremien wegen der Zweigpraxisermächtigung - das bei ihr gestellte Begehren mit der Begründung ablehne, dass keine Bewilligung der anderen Institution vorliege. Das stelle sich gegenüber ihr - der Klägerin - als eine Art "Köpenickiade" dar. Die jeweils um Bewilligung ersuchte Institution müsse bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen die Bewilligung erteilen, allenfalls könne sie diese unter den Vorbehalt stellen, dass auch die andere Institution die erforderliche Bewilligung erteile. Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV ergebe sich sowohl in quantitativer als auch in qualitativer Hinsicht; bereits jetzt kämen viele Patientinnen aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. Sie erbringe qualitativ hochwertige Leistungen - erziele auch überdurchschnittliche Geburtenraten - und biete eine zukunftssichere Versorgung, was bei dem in K. tätigen MVZ aufgrund einer Drittanfechtung nicht sicher sei. Sie verdiene zudem deshalb den Vorzug gegenüber dem MVZ, weil dieses von einem internationalen Investor getragen werde und der Gesetzgeber mit seiner Gesetzesreform zum 1.1.2012 eine Zurückdrängung institutioneller Investoren anstrebe. Falls sich das Leistungsangebot des MVZ als qualitativ defizitär erweise, müsse ihm die Genehmigung gemäß § 121a SGB V entzogen werden. Gerade bei Maßnahmen der Reproduktionsmedizin seien niedergelassene Ärzte vorzuziehen, weil hier eine enge, die Intimsphäre betreffende Arzt-Patienten-Beziehung bestehe. Im Übrigen sei die Ermittlung der angeblich unterdurchschnittlichen Auslastung des MVZ zu beanstanden, weil der Aussagewert von Angaben eines Konkurrenten fragwürdig sei.
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Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 19.10.2011 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 20.10.2010 sowie den Beschluss/Bescheid des Beklagten vom 11.3./9.4.2009 aufzuheben und
den Beklagten zu verpflichten, der Klägerin eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der Stadt K. zu erteilen,
hilfsweise, den Beklagten zu verpflichten, die Ermächtigung unter der Bedingung zu erteilen, dass der Klägerin eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V durch die Landesärztekammer Hessen erteilt wird,
weiter hilfsweise, den Beklagten zu verpflichten, den Widerspruch der Klägerin neu zu bescheiden,
ferner hilfsweise, festzustellen, dass die Ablehnung des Antrags auf Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis rechtswidrig war.
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Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Der Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Dieses habe zutreffend seine Ablehnung der Zweigpraxisermächtigung als rechtmäßig angesehen. Für eine Verbesserung der Versorgung reiche die Möglichkeit größerer Auswahl der Versicherten zwischen verschiedenen Ärzten nicht aus. Je spezieller das Leistungsangebot, desto größere Entfernungen zur jeweiligen Praxis seien den Versicherten zumutbar. Eine qualifizierte Versorgungsverbesserung durch eine Zweigpraxis der Klägerin sei nicht erkennbar. Einen Vorrang für eine niedergelassene Ärztin gegenüber einem institutionellen Leistungsanbieter wie einem MVZ und seinem Träger gebe es nach den gesetzlichen Regelungen nicht. Das Leistungsspektrum des MVZ K. sei umfassend. Defizite seien nicht festgestellt; diese ließen sich auch nicht aus den Ausführungen der Klägerin zur Korrelation Patientenzahl/Erfolgsquote ableiten. Das MVZ habe noch Kapazitäten für weitere Patientinnen; es sei nur unterdurchschnittlich ausgelastet. Die Feststellung unterdurchschnittlicher Auslastung gründe sich entgegen dem Vorhalt der Klägerin nicht allein auf Angaben des MVZ selbst, sondern ergebe sich aus den von der KÄV eingereichten Abrechnungslisten und dem Vergleich mit dem Durchschnitt der Fallzahlen der reproduktionsmedizinisch ausgerichteten Gynäkologen. Die Leistungsfähigkeit des MVZ und der im MVZ tätigen Ärzte bestehe auch faktisch ungeschmälert fort, ungeachtet der von der Klägerin angeführten Drittanfechtungen, weil das MVZ und seine Ärzte weiterhin alle Leistungen erbringen dürften. Irrelevant sei, ob sich eine Versorgungsverbesserung speziell für die Patientinnen der Klägerin ergäbe, von denen bereits jetzt viele aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. kämen. Auch bestehe keine Rechtsgrundlage für die Forderung der Klägerin, die Ermächtigung zum Betrieb der Zweigpraxis unter der Bedingung nachfolgender Genehmigung gemäß § 121a SGB V zu erteilen; dem stehe im Übrigen entgegen, dass eine solche zulassungsrechtliche Position immer nur förmlich und eindeutig zuerkannt werden dürfe, also bedingungsfeindlich sei.
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Die zu 1. beigeladene KÄV macht ebenfalls geltend - ohne einen eigenen Antrag zu stellen -, die Revision sei unbegründet. Die Vorinstanzen hätten die Versagung der Zweigpraxisermächtigung zu Recht als rechtmäßig erachtet, denn die Klägerin erfülle nicht die Voraussetzungen gemäß § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV.
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Die übrigen Beigeladenen stellen ebenfalls keine Anträge und äußern sich nicht.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist unbegründet. Die Entscheidung des Beklagten, den Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis abzulehnen, ist rechtmäßig.
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Rechtsgrundlage für die Führung von Zweigpraxen ist § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und 2 Ärzte-ZV. Diese Regelung, die ihre gesetzliche Grundlage in § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V hat, setzt voraus, dass (a) die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert und (b) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird(mit geringfügiger Modifizierung durch Anfügung eines zweiten Halbsatzes in § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 Ärzte-ZV durch Art 9 Nr 8 Buchst b aa des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes vom 22.12.2011, BGBl I 2983 ff, 3017: "geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden"). Nach Satz 5 und 6 der Vorschrift hat der Arzt bei Vorliegen der Voraussetzungen des Satzes 1 Anspruch auf Genehmigung des Betriebs der Zweigpraxis durch seine KÄV bzw im Fall einer Zweigpraxis in einem anderen KÄV-Bezirk Anspruch auf eine Ermächtigung durch den dortigen Zulassungsausschuss.
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1. Im Rahmen der Prüfung, ob der Betrieb einer Zweigpraxis eine Versorgungsverbesserung bewirken kann, bestehen in dem Fall, dass der Bewerber die Zweigpraxis allein zur Erbringung eines Leistungsspektrums betreiben will, für das er eine spezielle Genehmigung - hier diejenige nach § 121a SGB V zur Erbringung reproduktionsmedizinischer Leistungen - benötigt, Besonderheiten. In diesem Fall muss diese spezielle Genehmigung zuvor vorliegen, ehe der Betrieb der Zweigpraxis gestattet werden kann. Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV, wie sie Voraussetzung für die Gestattung einer Zweigpraxis ist, kann nur dann eintreten, wenn der Zweigpraxisbewerber die Befugnis hat, die betreffenden Leistungen zu erbringen. Das Ineinandergreifen der Vorschriften des vertragsärztlichen Zulassungsrechts und des § 121a SGB V ist dahin aufzulösen, dass vorrangig die Entscheidung gemäß § 121a SGB V zu treffen ist.
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Wegen dieses Vorrangs dürfen die Zulassungsgremien über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich erst entscheiden, nachdem die LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V entschieden hat. Nicht die zulassungsrechtliche Position ist Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V, sondern diese Genehmigung muss vorliegen, bevor die KÄV bzw der Zulassungsausschuss über den Zugang des Antragstellers zur vertragsärztlichen Versorgung an dem geplanten Standort entscheiden kann.
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Dieser Vorrang einer qualifikations- bzw standortbezogenen Genehmigung trägt dem Umstand Rechnung, dass immer dann, wenn Vertragsärzte vertragsärztliche Leistungen außerhalb ihres Praxisstandortes erbringen möchte und Nichtvertragsärzte über eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten wollen, Aspekte des Versorgungsbedarfs der Versicherten eine Rolle spielen. Nur wer diesen - unterstellten - Bedarf mit den dafür vorausgesetzten tatsächlichen und rechtlichen Anforderungen zu decken vermag, kann die erforderliche zulassungsrechtliche Position erhalten. Soweit die Bedarfsdeckung eine zusätzliche Genehmigung oÄ erfordert, muss diese nachgewiesen sein, bevor die zulassungsrechtliche Position bewilligt werden kann.
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Das hat der Senat in der Vergangenheit schon mehrfach in anderen Konstellationen entschieden. Danach muss der (Krankenhaus-)Arzt, der eine Ermächtigung zur Erbringung spezialisierter Leistungen erlangen will, die hierfür ggf erforderliche spezielle Berechtigung vorweisen: Eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen konnte, solange für das Betreiben von sog Großgeräten der Standort "abgestimmt" sein musste, erst in Betracht kommen, wenn der Standort abgestimmt war (vgl die damalige Fassung des § 122 SGB V vom 21.12.1992, BGBl I 2266, in Kraft bis zum 30.6.1997), und eine Ermächtigung zu anderen spezialisierten Leistungen erfordert, dass der Antragsteller die ggf erforderliche fachgebietliche Qualifikation (zB Schwerpunktbezeichnung) und nötigenfalls auch eine weitere zusätzliche besondere Qualifikation erlangt haben muss. Die Vorlage entsprechender Nachweise ist jeweils Voraussetzung, um eine auf die Erbringung dieser Leistungen bezogene zulassungsrechtliche Position erhalten zu können. Zusammengefasst bedeutet dies, dass die Zuerkennung einer zulassungsrechtlichen Position nur in Betracht kommen kann, wenn und soweit der Arzt "tatsächlich und rechtlich in der Lage (ist), die Leistungen … zu erbringen" (so zum Standort-Erfordernis als Voraussetzung für eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; ebenso zB zur Fachgebietszugehörigkeit als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Anästhesisten zur Erbringung schmerztherapeutischer Leistungen BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149: zum Großgeräte-Befähigungsnachweis als Voraussetzung für die Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 12 am Ende; zur Schwerpunktbezeichnung Pneumologie als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Internisten zur Erbringung pneumologischer Leistungen BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 15; vgl auch zur Voraussetzung der LÄK-Kinderzahnfachkunde für die Genehmigung eines darauf bezogenen Zweigpraxisbetriebs BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 21 und 27). Entsprechend dieser Rechtsprechung ist in dem Fall, dass ein Arzt die Genehmigung bzw Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Erbringung eines genehmigungspflichtigen Leistungsspektrums begehrt, für die Gestattung des Betriebs der Zweigpraxis erforderlich, dass der Arzt bereits die Befugnis zur Erbringung der Leistungen erlangt hat. Sonst kann das Erfordernis einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV nicht bejaht werden. Die Frage, ob eine Befugnis zur Erbringung der betroffenen Leistungen besteht, muss deshalb vorrangig geklärt werden vor der Entscheidung über die Zuerkennung der dafür erforderlichen zulassungsrechtlichen Position.
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2. Diesem Vorrang der Genehmigung gemäß § 121a SGB V vor der Prüfung der tatbestandlichen Voraussetzungen des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV müssen die KÄV bzw die Zulassungsgremien zunächst (a) durch die Gestaltung der bei ihnen anhängigen Verfahren, aber auch (b) inhaltlich im Rahmen ihrer Entscheidung Rechnung tragen.
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a) Die zur Entscheidung über den Zweigpraxisantrag berufenen Institutionen - KÄV bzw Zulassungsgremien - müssen grundsätzlich die Entscheidung der nach § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V im jeweiligen Bundesland zuständigen Behörde abwarten. Die Erteilung der zulassungsrechtlichen Position darf nicht schon deshalb abgelehnt werden, weil noch keine Genehmigung gemäß § 121a SGB V vorliegt. Solange das Genehmigungsverfahren gemäß § 121a SGB V noch anhängig ist und ernsthaft betrieben wird und das Begehren nicht offensichtlich aussichtslos ist, haben die Zulassungsgremien mit ihrer Entscheidung über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich zuzuwarten.
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Nur in Ausnahmekonstellationen, etwa wenn das Genehmigungsverfahren gemäß § 121a SGB V nicht (mehr) ernsthaft betrieben wird oder wenn der Antrag auf Genehmigung gemäß § 121a SGB V offensichtlich, auf den ersten Blick - zB bei Fehlen der Schwerpunktqualifikation für Reproduktionsmedizin - ohne jede Erfolgsaussicht ist, sind die KÄV bzw die Zulassungsgremien befugt, auch ohne Vorliegen einer Entscheidung der nach § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörde zu entscheiden und die Zweigpraxisgenehmigung bzw -ermächtigung abzulehnen. Ebenso darf unabhängig von dem Verfahren gemäß § 121a SGB V über den Zweigpraxisantrag entschieden werden, wenn sich die KÄV bzw die Zulassungsgremien dabei ausschließlich auf Gesichtspunkte stützen, mit den sich die gemäß § 121a SGB V zuständige Behörde weder befasst noch aus kompetenzrechtlichen Gründen befassen darf; so dürfen sie eine Versagung eigenständig darauf stützen, dass der Betrieb der Zweigpraxis die Versorgung am Ort der Hauptpraxis in unzulässigem Umfang beeinträchtigen würde (vgl § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V und dazu BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12 ff).
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Ist ein solcher Ausnahmefall nicht gegeben, so müssen die KÄV bzw der Zulassungsausschuss dem Vorrang des Genehmigungsverfahrens dadurch Rechnung tragen, dass sie den Ausgang des Verfahrens auf Genehmigung gemäß § 121a SGB V abwarten. Sie können ihr Verfahren entweder im Einverständnis mit dem Antragsteller stillschweigend oder ausdrücklich ruhen lassen (entsprechend § 202 Satz 1 SGG iVm § 251 Satz 1 ZPO; unstreitig, vgl zB BSG SozR 4-1300 § 63 Nr 1 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 49 und Nr 29 RdNr 40; von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 8 RdNr 5), oder sie können das Verfahren wegen vorgreiflicher Entscheidung einer anderen Behörde aussetzen (entsprechend § 114 Abs 2 Satz 1 Variante 2 SGG; unstreitig, vgl BSG SozR 4-4200 § 22 Nr 53 RdNr 25 mwN; von Wulffen aaO).
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Die Frage, ob die Zulassungsgremien mit ihrer Entscheidung auch dann noch weiterhin warten müssen, wenn die Entscheidung der anderen Behörde - hier: der LÄK - zwar vorliegt, aber gerichtlich angefochten worden ist, ist nach allgemeinen Verfahrensgrundsätzen zu beurteilen. Handelt es sich um ein gerichtliches Verfahren gegen die Ablehnung einer Genehmigung gemäß § 121a SGB V, so ist Klageart die Verpflichtungsklage auf Erlass eines begünstigenden Verwaltungsakts, die keine aufschiebende Wirkung entfaltet(§§ 86a, 86b Abs 1 SGG betreffen allein Widerspruch und Anfechtungsklage, also Rechtsbehelfe gegen belastende Verwaltungsakte). Erwirkt der Antragsteller keine einstweilige Anordnung (§ 86b Abs 2 SGG), so ist die Genehmigungsablehnung einstweilen zu beachten. Dies gibt den Zulassungsgremien die Befugnis, darauf gestützt, den Betrieb einer Zweigpraxis abzulehnen, was durch den betroffenen Arzt ebenfalls angefochten werden kann.
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Entgegen der Ansicht der Klägerin liegt keine Konstellation vor, die wegen des Ineinandergreifens der Regelungen des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV und des § 121a SGB V den Zulassungsgremien Anlass geben könnte, einen Ermächtigungsbescheid unter dem Vorbehalt, dass die LÄK die Genehmigung gemäß § 121a SGB V erteilt(zB Bedingung oder sonstige Nebenbestimmung), zu erlassen. Eine Nebenbestimmung, die im Sinne des § 32 Abs 1 SGB X sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden, kann nur in Betracht kommen, wenn lediglich noch geringfügige tatbestandliche Voraussetzungen fehlen. Die wesentlichen Voraussetzungen müssen erfüllt sein (vgl BSGE 89, 62, 64 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 344 = Juris RdNr 19). In einem Fall der vorliegenden Art indessen sind als Folge der noch nicht entschiedenen Frage der Genehmigungserteilung gemäß § 121a SGB V zugleich noch wesentliche Elemente des Vorliegens einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV offen.
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b) Der Vorrang des Verfahrens gemäß § 121a SGB V bedeutet inhaltlich, dass die KÄV bzw die Zulassungsgremien sich bei Vorliegen der Entscheidung über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V sich nicht in Widerspruch zu denjenigen Feststellungen und Erwägungen setzen darf, auf die diese Entscheidung gestützt ist. Soweit zB die Entscheidung gemäß § 121a SGB V Ausführungen zur Bedarfsgerechtigkeit und/oder Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V enthält, dürfen die KÄV bzw die Zulassungsgremien bei ihrer Beurteilung, ob eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV vorliegt, davon nicht abweichen. Sie müssen die Ausführungen vielmehr zugrunde legen und können daran anknüpfen.
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c) Aus anderen Gründen hingegen, die nicht Gegenstand der (vorrangigen) Prüfung im Rahmen des § 121a SGB V sind, dürfen sie eine Verbesserung der Versorgung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV bejahen oder verneinen. So sind die KÄV bzw die Zulassungsgremien zB nicht gehindert, den Betrieb einer Zweigpraxis aus spezifisch vertragsarztrechtlichen Erwägungen zu versagen, mit den sich die gemäß § 121a SGB V zuständige Behörde weder befasst noch aus kompetenzrechtlichen Gründen befassen darf. Das betrifft etwa den bereits erwähnten Gesichtspunkt, dass der Betrieb der Zweigpraxis die Versorgung am Ort der Hauptpraxis in unzulässigem Umfang beeinträchtigen würde (vgl oben RdNr 18). In einem solchen Fall "inhaltlicher Unabhängigkeit" der Entscheidung über den Zweigpraxisantrag darf diese auch vorgezogen ergehen.
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3. Gemessen an diesen Grundsätzen ergibt sich für den vorliegenden Fall, dass die Ablehnung der Zweigpraxisermächtigung durch den Beklagten weder der gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 zuständigen LÄK unzulässig vorgriff noch inhaltlich in deren Kompetenzen eingriff. Der Beklagte erließ seinen Bescheid erst, als die LÄK ihre ablehnende Entscheidung gemäß § 121a SGB V getroffen hatte. Der Beklagte konnte bei seiner Entscheidung über die Zweigpraxisermächtigung an die Erwägungen der LÄK anknüpfen; er konnte seine Entscheidung über die Zweigpraxisermächtigung auf dieselben oder vergleichbare Erwägungen stützen, wie sie auch die LÄK ihrer Entscheidung gemäß § 121a SGB V zugrunde gelegt hatte. Diesen Rahmen hielt der Beklagte bei seiner Bewertung, ob die geplante Zweigpraxis die Versorgung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV verbessern würde, auch ein. Dies ergibt sich aus der Ähnlichkeit der Erwägungen des Beklagten in seinem Ablehnungsbescheid mit den Erwägungen der LÄK in ihrem Ablehnungsbescheid.
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Die Rechtmäßigkeit der Ablehnung der Zweigpraxisermächtigung erfordert zusätzlich, dass der Bescheid des Beklagten den Anforderungen entspricht, die sich inhaltlich aus § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und 2 Ärzte-ZV ergeben. Die inhaltliche Bewertung, ob sich durch den Betrieb der Zweigpraxis eine Versorgungsverbesserung am Ort der geplanten Zweigpraxis und/oder eine Versorgungsbeeinträchtigung am Ort der Hauptpraxis ergeben, erfordert Abwägungen, bei denen der KÄV bzw den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f; BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 22 iVm 27; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12). Die dabei abzuwägenden Gesichtspunkte hat der Senat näher umschrieben.
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Der Senat hat herausgestellt, dass Gesichtspunkte der Bedarfsplanung im Sinne der Bedarfsplanungs-Richtlinie keine Rolle spielen. Er hat weiter ausgeführt, dass das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - jedenfalls in nicht unterversorgten Gebieten noch keine Verbesserung der Versorgung darstellt. Eine qualitative Versorgungsverbesserung kann beispielsweise vorliegen, wenn der in der Zweigpraxis tätige Arzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über weitere qualifikationsgebundene Genehmigungen verfügt oder ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet. Eine quantitative Erweiterung des bestehenden Versorgungsangebots kommt dann als Verbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV in Betracht, wenn durch das erhöhte Leistungsangebot Wartezeiten verringert oder wenn Abend- und Wochenend-Sprechstunden angeboten werden, uU auch dann, wenn die Zweigpraxis besser erreichbar ist als die bereits bestehenden Praxen(vgl zu alledem BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 18 f).
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Der Senat hat weiter ausgeführt, dass regelmäßig auch zu berücksichtigen ist, ob eine Zweigpraxis außer gewissen Verbesserungen nicht auch zugleich Nachteile mit sich bringt: Da der Arzt in seiner Zweigpraxis nur zeitlich eng limitiert für die Versorgung zur Verfügung steht und dadurch die von ihm betreuten Patientinnen für evtl erforderliche Nachbehandlungen und ggf auch Notfallbehandlungen andere Ärzte aufsuchen müssen, die die bereits erhobenen Befunde nicht kennen und diese deshalb neu erheben müssen, entstehen zusätzlicher Aufwand und Kosten, was Unwirtschaftlichkeit bedeuten kann (zu alledem vgl BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 27-30, 32; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12-14). Sind derartige Nachteile gegeben, so hat eine Saldierung der Vor- und Nachteile zu erfolgen, wobei die Zulassungsgremien in Anwendung ihres Beurteilungsspielraums die Vor- und die Nachteile zu gewichten und gegeneinander abzuwägen haben (vgl BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12 am Ende).
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Die ablehnende Entscheidung des Beklagten vom 11.3./9.4.2009 ist mit diesen Maßstäben vereinbar. Er hat beurteilungsfehlerfrei darauf abgestellt, dass das am Ort der geplanten Zweigpraxis vorhandene MVZ und die dort in der Reproduktionsmedizin tätigen Leistungserbringer mit dementsprechender Qualifikation und Genehmigung gemäß § 121a SGB V alle erforderlichen Leistungen in der gebotenen Qualität erbringen und über ausreichende Kapazitäten ohne Wartezeiten für weitere Leistungsnachfragen verfügen(Bescheid vom 9.4.2009 S 21). Der Beklagte hat seine Feststellung unterdurchschnittlicher Auslastung - ca 500 Fälle je Quartal im Gegensatz zu durchschnittlich ca 900 Fällen - entgegen dem Vorhalt der Klägerin nicht allein auf Angaben des MVZ selbst gegründet, sondern auf eine Mitteilung der KÄV, die dafür auch die bei ihr vorliegenden Abrechnungsübersichten herangezogen hat. Dies ist ausreichend. Leistungsangebote eines MVZ sind entgegen der Ansicht der Klägerin nicht etwa nachrangig, wie sich aus der grundsätzlichen gesetzlichen Gleichstellung ergibt (vgl hierzu § 72 Abs 1 Satz 2, § 95 Abs 1 SGB V). Wie bereits ausgeführt, stellt das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - noch keine Verbesserung der Versorgung dar (BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 18).
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Hinzu kommt, dass der Betrieb einer Zweigpraxis durch die Klägerin auch Nachteile unter den Aspekten der Versorgungsqualität und -kontinuität mit sich bringen würde (zur Mitberücksichtigung von Nachteilen vgl oben RdNr 27 am Ende unter Hinweis auf BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12). Die Planung der Klägerin, wie sie vor allem aus den von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Versorgungskonzepten deutlich wird, auf die sie im Gerichtsverfahren wiederholt Bezug genommen hat, geht dahin, die Leistungen der Reproduktionsmedizin nur zum Teil in K. in Hessen zu erbringen und die Patientinnen im Übrigen in ihre Hauptpraxis in G. in Niedersachsen kommen zu lassen. Sie stünde mithin in K. nur zeitlich eng limitiert für die Versorgung zur Verfügung. Dadurch müssten die von ihr betreuten Patientinnen für evtl unvorhergesehen erforderliche Nachbehandlungen andere Ärzte aufsuchen. Ergänzende Versorgungen durch andere Ärzte erscheinen indessen gerade in einer Arzt-Patienten-Beziehung problematisch, die - wie die Klägerin selbst geltend macht - eng ist und in besonderem Maße Fragen der Intimsphäre berührt. Auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit stellen ergänzende Versorgungen durch andere Ärzte keinen gleichwertigen Ersatz für ein fehlendes vollständiges eigenes Leistungsangebot dar (vgl oben RdNr 27 mit Hinweis auf BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 27-30, 32; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 13 f und 21). Ob ein Splitting in der Betreuung etwa dann hinzunehmen wäre, wenn sonst - etwa im ländlichen Raum - überhaupt keine Leistungen gemäß §§ 27a, 121a SGB V angeboten würden, ist hier nicht zu entscheiden, weil eine solche Lage in K. nicht besteht.
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Schließlich kann ein Versorgungsbedarf in K. nicht damit begründet werden, dass - wie die Klägerin geltend macht - bereits jetzt viele Patientinnen aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. kämen. Die Frage der Versorgungsverbesserung ist nicht für die spezielle Patientenschaft einer Praxis zu beurteilen, sondern abstrakt bezogen auf die im Einzugsbereich lebenden Versicherten als solche (vgl die Rspr-Zusammenfassung in BSG vom 6.2.2013 - B 6 KA 38/12 B - RdNr 8 f zur Frage einer Versorgungsverbesserung).
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4. Nach diesen Grundsätzen kann die Klägerin mit ihrem Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der Stadt K. keinen Erfolg haben, denn der ablehnende Bescheid des Beklagten ist nicht zu beanstanden, wie die Ausführungen zu 3. aufgezeigt haben. Der Beklagte verneinte ohne Rechtsverstoß das Vorliegen einer Verbesserung der Versorgung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV.
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Überdies ist die von der LÄK ausgesprochene Versagung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V aufgrund der inzwischen erfolgten rechtskräftigen Zurückweisung ihrer Revision im Verfahren B 6 KA 28/12 R durch das am 5.6.2013 verkündete Senatsurteil rechtskräftig geworden. Hiernach steht unanfechtbar fest, dass die Klägerin keine reproduktionsmedizinischen Leistungen in der Stadt K. wird erbringen können. Im Hinblick hierauf kann eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV nicht mehr realisiert werden.
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5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Eine Erstattung der Kosten für Beigeladene ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine Sachanträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
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Urteil einreichenBundessozialgericht Urteil, 05. Juni 2013 - B 6 KA 29/12 R zitiert oder wird zitiert von 6 Urteil(en).
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
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Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
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über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
Tenor
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Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Juni 2011 wird zurückgewiesen.
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Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außer-gerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Tatbestand
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Die Klägerin begehrt eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V für Leistungen der Reproduktionsmedizin.
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Die Klägerin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Sie führt an ihrem Vertragsarztsitz in der niedersächsischen Stadt G. Maßnahmen der Reproduktionsmedizin durch. Dafür erteilte ihr die Landesärztekammer (LÄK) Niedersachsen die Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Um Leistungen der Reproduktionsmedizin auch in der hessischen Stadt K. erbringen zu können, begehrt sie eine weitere solche Genehmigung der LÄK Hessen und ferner - was Gegenstand des am 5.6.2013 ebenfalls entschiedenen Verfahrens B 6 KA 29/12 R ist - eine Zweigpraxisermächtigung des Zulassungs- bzw Berufungsausschusses für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Hessen.
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Die Klägerin hatte mit ihrem Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin in K. bei der LÄK Hessen keinen Erfolg (Ablehnungen vom 29.11.2004 - ohne nähere Begründung - und vom 22.9.2006, Widerspruchsbescheid vom 26.6.2007). Auch die Zulassungsgremien lehnten die Genehmigung einer Zweigpraxis ab (Beschluss/Bescheid vom 1.11.2007/13.2.2008, Beschluss/Widerspruchsbescheid vom 11.3./9.4.2009). Die Klägerin ist auch in den Gerichtsverfahren erfolglos geblieben (Urteile des SG vom 8.10.2008 und des LSG vom 8.6.2011
) . Das LSG hat zur Begründung der Abweisung ihres Begehrens nach einer Genehmigung gemäß § 121a SGB V ausgeführt: Deren Ablehnung durch die beklagte LÄK sei schon deshalb rechtens, weil die Klägerin im gesamten Verfahren bis zur letzten verwaltungsbehördlichen Entscheidung der Beklagten noch keine zulassungsrechtliche Position wie die Genehmigung oder Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in K. innegehabt habe. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, der Klägerin die Genehmigung aufschiebend bedingt mit der Maßgabe zu erteilen, dass diese bei Erhalt der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde. Dies wäre nur in Betracht zu ziehen, wenn alsbald mit dieser Ermächtigung hätte gerechnet werden können. Auch habe die Beklagte über die Genehmigung hinaus, die sie dem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) K. erteilt habe, keine weitere Genehmigung an die Klägerin erteilen müssen.
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Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, sie erfülle die Anforderungen für eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Allenfalls komme in Betracht, diese mit der Maßgabe zu erteilen, dass sie erst mit der Bewilligung der erforderlichen zulassungsrechtlichen Position wirksam werde. Es gehe nicht an, dass jede der beiden zur Entscheidung berufenen Institutionen - sowohl die Landesärztekammer wegen der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch die Zulassungsgremien wegen der Zweigpraxisermächtigung - den bei ihr gestellten Antrag mit der Begründung ablehne, dass keine Bewilligung der anderen Institution vorliege. Das stelle sich gegenüber ihr - der Klägerin - als eine Art "Köpenickiade" dar. Die jeweils um Bewilligung ersuchte Institution müsse bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen die Bewilligung erteilen; allenfalls könne sie diese unter den Vorbehalt stellen, dass auch die andere Institution die erforderliche Bewilligung erteile. Die Beklagte setze sich mit ihrer Vorgehensweise bedingungsloser Ablehnung zudem in Widerspruch zu ihrem Vorgehen im Falle einer Konkurrentin, deren Antrag sie ungeachtet des Fehlens einer zulassungsrechtlichen Position bedingungsfrei positiv beschieden habe; unter Gleichbehandlungsaspekten dürfe die Beklagte ihr gegenüber nicht anders vorgehen. Sie erfülle die für eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V erforderlichen Voraussetzungen. Sie habe die Qualifikation als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie den Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin; zudem erbringe sie ihre Leistungen auch qualitativ hochwertig sowie unter Beachtung der diagnostischen und therapeutischen Maßstäbe, wie die Beklagte nicht in Zweifel ziehe und wofür die von ihr erzielte überdurchschnittliche Geburtenrate spreche. Auch unter dem Gesichtspunkt der diagnostischen Ausstattung könnten Zweifel nicht erhoben werden, wie ihre Antragsunterlagen belegten; die vollständige Ausstattung könne zumutbarerweise nicht bereits im Vorfeld gefordert werden, solange die Verfahren auf Genehmigung gemäß § 121a SGB V und auf Bewilligung der Zweigpraxis noch in der Schwebe seien. Ebenso wenig könne schon jetzt das Vorhandensein eines zweiten vollständigen Ärzteteams für den Betrieb in K. gefordert werden. Außer dem Kriterium der Leistungsfähigkeit sei auch dasjenige der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V erfüllt. Bei Vorliegen der qualitativen Voraussetzungen könne die Bedarfsgerechtigkeit nur bei Vorliegen der Gefahr einer unerwünschten Ausdehnung der Indikation für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin versagt werden. Eine Versorgungslücke wie bei der Sonderbedarfszulassung sei nicht erforderlich; ob die schon vorhandenen Leistungserbringer noch freie Kapazitäten hätten, sei unbeachtlich; sofern deren fehlende Auslastung auf Mängel ihrer Leistungsfähigkeit hindeute, sei die Rücknahme der ihnen erteilten Genehmigung in Betracht zu ziehen. Jeder Verdacht einer Tendenz, schon vorhandene Leistungserbringer vor neuer Konkurrenz schützen zu wollen - worauf eine interesseneingebundene Zusammensetzung des zuständigen Ausschusses bei der Beklagten hindeuten könnte -, müsse ausgeschlossen werden. Eine Bedarfsgerechtigkeit sei vorliegend zumal deshalb zu bejahen, weil sie - die Klägerin - bereits viele Patientinnen aus K. an ihrem Hauptstandort in G. behandele.
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Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8.6.2011 und des Sozialgerichts Marburg vom 8.10.2008 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29.11.2004 in der Fassung der erneuten Ablehnung vom 22.9.2006, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.6.2007, aufzuheben
und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a SGB V zu erteilen,
hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, die Genehmigung unter der Bedingung zu erteilen, dass die Klägerin über einen vertragsärztlichen Status im Bezirk der Stadt K. verfüge,
höchsthilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, den Genehmigungsantrag der Klägerin neu zu bescheiden.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Die Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Dieses habe zutreffend ihre Ablehnung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als rechtmäßig angesehen. Die von der LÄK Niedersachsen erteilte Genehmigung entfalte keine Wirkung für Hessen. Die Ablehnung für Hessen sei schon deshalb rechtmäßig, weil die Klägerin hier keine zulassungsrechtliche Position habe. Eine Genehmigung unter dem Vorbehalt, dass der Klägerin vertragsarztrechtlich die Tätigkeit in Hessen ermöglicht werde, habe nicht in Betracht kommen können. Einer Nebenbestimmung im Sinne des § 32 Abs 1 SGB X, die "sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen … erfüllt werden", habe entgegengestanden, dass die Leistungsfähigkeit mit den dafür erforderlichen personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen nicht habe festgestellt werden können. Für die Leistungsfähigkeit sei zwar nicht die volle Vorhaltung von Geräten und Personal zu fordern, aber auf der Grundlage der vorgelegten Betriebsplanung müsse die Art der apparativen und personellen Ausstattung einschließlich der Zahl und Art des Personals ungefähr abschätzbar sein. Der von der Klägerin angeführte Fall der Erteilung einer Genehmigung an eine Konkurrentin habe insofern Unterschiede aufgewiesen, als hier alle Erfordernisse der Leistungsfähigkeit erkennbar erfüllt gewesen seien und die Bewilligung einer zulassungsrechtlichen Position ersichtlich unmittelbar bevorgestanden habe. Für die Bedarfsgerechtigkeit irrelevant sei im Übrigen, ob und inwieweit Patientinnen aus K. oder Umgebung die Klägerin in G. aufsuchten.
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Die zu 1. beigeladene KÄV macht ebenfalls geltend - ohne einen eigenen Antrag zu stellen -, die Revision sei unbegründet. Die Vorinstanzen hätten die Genehmigungsablehnung zu Recht für rechtmäßig erachtet, denn die Klägerin erfülle nicht die Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V. Außer der Leistungsfähigkeit sei auch die Bedarfsgerechtigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V zu verneinen. Die Klägerin könne eine Genehmigung auch nicht unter dem Vorbehalt des Erhalts einer zulassungsrechtlichen Position erhalten, weil eine Aussicht auf eine derartige Position mangels Verbesserung der Versorgung nicht bestehe.
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Der zu 2. beigeladene Zulassungsausschuss tritt - ebenfalls ohne einen Antrag zu stellen - den Ausführungen der Klägerin insofern bei, als er durch das Ineinandergreifen mehrerer notwendiger Genehmigungen verschiedener Behörden mit teilweiser Kongruenz der Regelungskreise Fragen aufgeworfen sieht, die mangels normativer Festlegung eines Rangverhältnisses problematisch seien. Zum Tatbestand des § 121a SGB V sei indessen auszuführen, dass die Bedarfsgerechtigkeit nicht gegeben sei. Bei sehr speziellen Leistungen seien den Patienten größere Entfernungen zuzumuten. Unerheblich sei, dass - wie die Klägerin vortrage - viele Patientinnen aus K. in ihre Hauptpraxis nach G. kämen. Die eventuelle Notwendigkeit, eine Genehmigung bzw Ermächtigung unter Vorbehalt zu erteilen, treffe weniger die LÄK als die Zulassungsgremien.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist unbegründet.
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1. Der Senat entscheidet in sog paritätischer Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte gemäß § 40 Satz 1, § 33, § 12 Abs 3 Satz 1 SGG. Dieser Rechtsstreit ist den "Angelegenheiten des Kassenarzt- bzw Vertragsarztrechts" zuzuordnen (so bereits BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 71 = Juris RdNr 15 am Ende; ebenso die Besetzung der Richterbank im Verfahren des BSG vom 28.9.2005, SozR 4-1300 § 32 Nr 1).
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2. Nicht zu prüfen ist, ob die Vorinstanzen zu Recht den Zulassungsausschuss und nicht den Berufungsausschuss beigeladen haben; denn dies betrifft lediglich eine sog einfache Beiladung. Fehler im Bereich einfacher Beiladungen begründen keinen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel (vgl BSG vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - GesR 2011, 616 = Juris RdNr 11, insoweit in SozR 4-2500 § 103 Nr 7 nicht abgedruckt; BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14 mwN). Allein fehlende notwendige Beiladungen könnte das Revisionsgericht nachholen (§ 168 iVm § 75 Abs 2 SGG). Ein Fall notwendiger Beiladung ist aber bei Rechtsstreitigkeiten um eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V hinsichtlich der Zulassungsgremien nicht gegeben, weil deren Entscheidung über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich erst nach der Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V erfolgt(vgl hierzu unten RdNr 20-24 und das Senatsurteil vom 5.6.2013 im Verfahren B 6 KA 29/12 R in RdNr 13-19; - anders BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 68 f = Juris RdNr 9-11 betr KÄV: notwendige Beiladung vor allem wegen der sie treffenden Honoraransprüche).
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3. Die zur Entscheidung gemäß § 121a SGB V berufene Beklagte(unten a und b) lehnte den Antrag der Klägerin auf Genehmigung zu Recht ab, weil die Klägerin die Voraussetzungen gemäß § 121a Abs 1 und 2 SGB V nicht erfüllt(unten c).
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a) Die beklagte LÄK Hessen war und ist zur Entscheidung über Anträge auf Genehmigungen zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zuständig. Dies folgt aus § 121a Abs 4 SGB V iVm § 6b Hessisches Heilberufsgesetz(in der Fassung vom 7.2.2003, GVBl I 66, 69).
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b) Eine Entscheidung der LÄK Hessen war nicht deshalb entbehrlich, weil schon die LÄK Niedersachsen der Klägerin durch die von ihr erteilte Genehmigung gemäß § 121a SGB V die Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin gestattet hatte. Solche Genehmigungen ermächtigen nur zu ärztlichen Tätigkeiten, die von dem im Genehmigungsverfahren angegebenen Vertragsarztsitz bzw von der angegebenen Zweigpraxis aus entfaltet werden. Diese nur räumlich begrenzte Wirkung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V ergibt sich aus dem gesetzlichen Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V; diese ist bezogen auf einen konkreten Einzugsbereich zu prüfen (vgl dazu noch unten RdNr 18 f).
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c) Die somit zur Entscheidung berufene beklagte LÄK verneinte zutreffend das Vorliegen der Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V.
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Der Genehmigungserteilung stand allerdings nicht schon entgegen, dass der Antrag der Klägerin in örtlicher Hinsicht nicht ausreichend konkretisiert war (unten aa); auch musste diese nicht bereits eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen (unten bb). Die Beklagte musste das Genehmigungsbegehren der Klägerin aber deshalb ablehnen, weil diese die Anspruchsvoraussetzungen für eine derartige Genehmigung nicht erfüllt(e) (unten cc).
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aa) Die Klägerin hatte ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise dahingehend konkretisiert, in welcher Region bzw in welchem Einzugsbereich und auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage (hier: Zweigpraxis) sie ihre Leistungen der Reproduktionsmedizin anbieten will. Sie hat für ihre geplante Tätigkeit die Gründung einer Zweigpraxis in der Stadt K. angegeben.
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Eine derart konkretisierte Angabe ist vom Kontext des § 121a SGB V her erforderlich; denn eine Überprüfung des Antrags anhand der Tatbestandsmerkmale des § 121a SGB V(insbesondere Abs 2 Nr 2: "bedarfsgerecht"; - vgl dazu BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 69 = Juris RdNr 10: "versorgungsgebietsbezogene Genehmigungsvoraussetzung") ist nur bezogen auf eine konkrete Örtlichkeit bzw einen konkreten Einzugsbereich sowie bezogen auf die Art der geplanten Gestaltung des Praxisbetriebs möglich. Ggf kann die LÄK die Genehmigung zur Klarstellung mit einer Inhaltsbestimmung erteilen, zB dass die Genehmigung nur bezogen auf einen bestimmten örtlichen Einzugsbereich gilt.
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bb) Die Klägerin musste nicht schon eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen. Ein solches Gebot ergibt sich weder aus den Bestimmungen der §§ 121a SGB V, 24 Abs 3 Ärzte-ZV, noch ist das aus der Rechtsprechung abzuleiten. Das Ineinandergreifen der Vorschriften des vertragsärztlichen Zulassungsrechts und des § 121a SGB V ist vielmehr dahin aufzulösen, dass vorrangig die Entscheidung gemäß § 121a SGB V zu treffen ist.
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Wegen dieses Vorrangs durfte die Beklagte die beantragte Genehmigung nicht mit der Begründung versagen, die Klägerin sei (noch) nicht berechtigt, am Ort der geplanten Zweigpraxis in K. vertragsärztliche Leistungen zu erbringen. Die nach § 121a Abs 1 iVm Abs 4 SGB V iVm § 6b Heilberufsgesetz zuständige Behörde muss über bei ihr anhängige Anträge schon und immer dann in der Sache entscheiden, wenn der Antragsteller plausibel dargelegt hat, auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage und an welchem Ort bzw in welchem Einzugsbereich er die genehmigungsbedürftigen Leistungen erbringen will; weiterhin darf die von ihm beabsichtigte Form der vertragsärztlichen Leistungserbringung nicht ersichtlich ausgeschlossen sein (zu Letzterem vgl BSGE 111, 240 = SozR 4-2500 § 95 Nr 25 zur Rechtsform einer juristischen Person). Nicht die zulassungsrechtliche Position ist Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V, sondern diese Genehmigung muss vorliegen, bevor die KÄV oder die Zulassungsgremien über den Zugang des Antragstellers zur vertragsärztlichen Versorgung an dem geplanten Standort entscheiden können.
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Dieser Vorrang einer qualifikations- bzw standortbezogenen Genehmigung trägt dem Umstand Rechnung, dass immer dann, wenn Vertragsärzte vertragsärztliche Leistungen außerhalb ihres Praxisstandortes erbringen möchten und Nichtvertragsärzte über eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten wollen, Aspekte des Versorgungsbedarfs der Versicherten eine Rolle spielen. Nur wer diesen - unterstellten - Bedarf mit den dafür vorausgesetzten tatsächlichen und rechtlichen Anforderungen zu decken vermag, kann die erforderliche zulassungsrechtliche Position erhalten. Soweit die Bedarfsdeckung eine zusätzliche Genehmigung oÄ erfordert, muss diese nachgewiesen sein, bevor die zulassungsrechtliche Position bewilligt werden kann.
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Das hat der Senat in der Vergangenheit schon mehrfach für andere Konstellationen entschieden. Danach muss der (Krankenhaus-)Arzt, der eine Ermächtigung zur Erbringung spezialisierter Leistungen erlangen will, die hierfür ggf erforderliche spezielle Berechtigung vorweisen: Eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen konnte, solange für das Betreiben von sog Großgeräten der Standort "abgestimmt" sein musste, erst in Betracht kommen, wenn der Standort abgestimmt war (vgl die damalige Fassung des § 122 SGB V vom 21.12.1992, BGBl I 2266, in Kraft bis zum 30.6.1997), und eine Ermächtigung zu anderen spezialisierten Leistungen erfordert, dass der Antragsteller die ggf erforderliche fachgebietliche Qualifikation (zB Schwerpunktbezeichnung) und nötigenfalls auch eine weitere zusätzliche besondere Qualifikation erlangt haben muss. Die Vorlage entsprechender Nachweise ist jeweils Voraussetzung, um eine auf die Erbringung dieser Leistungen bezogene zulassungsrechtliche Position erhalten zu können. Zusammengefasst bedeutet dies, dass die Zuerkennung einer zulassungsrechtlichen Position nur in Betracht kommen kann, wenn und soweit der Arzt "tatsächlich und rechtlich in der Lage (ist), die Leistungen … zu erbringen" (so zum Standort-Erfordernis als Voraussetzung für eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; ebenso zB zur Fachgebietszugehörigkeit als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Anästhesisten zur Erbringung schmerztherapeutischer Leistungen BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149; zum Großgeräte-Befähigungsnachweis als Voraussetzung für die Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 12 am Ende; zur Schwerpunktbezeichnung Pneumologie als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Internisten zur Erbringung pneumologischer Leistungen BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 15; vgl auch zur Voraussetzung der LÄK-Kinderzahnfachkunde für die Genehmigung eines darauf bezogenen Zweigpraxisbetriebs BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 21 und 27). Entsprechend dieser Rechtsprechung ist in dem Fall, dass ein Arzt die Genehmigung bzw Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Erbringung eines genehmigungspflichtigen Leistungsspektrums begehrt, für diese Gestattung erforderlich, dass der Arzt bereits die Befugnis zur Erbringung der Leistungen erlangt hat. Sonst kann das Erfordernis einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV nicht bejaht werden. Die Frage, ob eine Befugnis zur Erbringung der betroffenen Leistungen besteht, muss deshalb vorrangig geklärt werden vor der Entscheidung über die Zuerkennung der dafür erforderlichen zulassungsrechtlichen Position (zu Letzterem siehe noch die Ausführungen im Parallelverfahren, Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 29/12 R - RdNr 13-19 zur Ermächtigung für eine Zweigpraxis).
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Diese Grundsätze sind auf den vorliegenden Fall anzuwenden, in dem die Klägerin Leistungen gemäß § 121a SGB V in einer Zweigpraxis in einem anderen Bundesland erbringen will und dafür sowohl eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch eine Ermächtigung gemäß § 24 Abs 3 Sätze 1 ff iVm Satz 6 Ärzte-ZV benötigt. Zunächst ist von der beklagten LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V und danach von den Zulassungsgremien über die Ermächtigung zum Betrieb der Zweigpraxis zu entscheiden: Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV kann nur hinsichtlich solcher Leistungen gegeben sein, die die Klägerin - nach Erhalt der dafür erforderlichen Genehmigung - auch erbringen darf.
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Wenn also zunächst die LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V entscheiden muss, so folgt daraus zugleich, dass ein Hindernis für die Erteilung der Genehmigung nicht deshalb bestehen kann, weil die Klägerin noch keine vertragsärztliche Zulassung oder die Gestattung des Betriebs einer Zweigpraxis vorweisen kann. Dementsprechend ist erst recht kein Raum für die Überlegungen der Klägerin, ob die Genehmigung gemäß § 121a SGB V unter Umständen mit dem Vorbehalt zu versehen sein könnte, dass sie (erst) mit der Erteilung der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde.
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cc) Da die Klägerin alles Erforderliche veranlasst hatte - insbesondere auch gemäß oben aa) ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise örtlich konkretisiert hatte -, war die Beklagte in den Stand gesetzt, die von der Klägerin konkret in Aussicht genommene vertragsärztliche Leistungserbringung in K. zu beurteilen. Eine weitere Sachverhaltsaufklärung war nicht veranlasst.
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dd) Die Beklagte lehnte es indessen wegen der inhaltlichen Voraussetzungen des § 121a SGB V im Ergebnis zu Recht ab, der Klägerin eine Genehmigung für Leistungen der Reproduktionsmedizin zu erteilen; denn diese erfüllt nicht die Anspruchsvoraussetzungen des § 121a Abs 1 und 2 SGB V für eine derartige Genehmigung.
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In welchem Umfang die behördliche Entscheidung über eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V gerichtlicher Nachprüfung unterliegt, ist differenziert zu bestimmen. Der Senat hat in seinem Urteil vom 28.9.2005 bereits ausgeführt, dass es sich bei der Genehmigung um einen Verwaltungsakt handelt, auf den ein Rechtsanspruch besteht (BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 14). Ein Ermessenstatbestand liegt nicht vor (aaO RdNr 15 am Ende), sodass der Verwaltungsakt nur unter den Voraussetzungen des § 32 Abs 1 SGB X mit einer Nebenbestimmung versehen werden kann(aaO RdNr 14 am Ende). Der Senat hat auch dargelegt, dass die Regelung des § 121a SGB V in Abs 1 und Abs 2 zahlreiche unbestimmte Rechtsbegriffe enthält("erhöhtes Risiko", "notwendige diagnostische und therapeutische Möglichkeiten", "wissenschaftlich anerkannte Methoden", "bedarfsgerecht", "leistungsfähig", "wirtschaftlich"), und die Frage aufgeworfen, ob der Behörde insoweit Beurteilungsspielräume mit der Folge nur eingeschränkter gerichtlicher Überprüfbarkeit zuzuerkennen sind. Die in diesem früheren Urteil offen gelassene Frage (aaO RdNr 15) ist für die hier relevanten Merkmale "bedarfsgerecht" und "leistungsfähig" dahin zu beantworten, dass die Leistungsfähigkeit uneingeschränkt gerichtlich überprüfbar ist, während der Behörde hinsichtlich der Bedarfsgerechtigkeit ein der gerichtlichen Überprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zusteht. Das Merkmal "bedarfsgerecht" (Näheres hierzu vgl unten RdNr 33 f) schließt die Prüfung ein, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen; insoweit ist entsprechend der Rechtsprechung zu Bedarfsprüfungen bei Zweigpraxen, Sonderbedarfszulassungen und Ermächtigungen (vgl zB BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f und BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12; BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 18; BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 27; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 119 Nr 1 RdNr 18) den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt(vgl auch BVerwG DVBl 2000, 124, 126 = Juris RdNr 45 zum "bedarfsgerechten" Rettungsdienst; vgl ferner BVerwGE 107, 142, 147 f = DVBl 1998, 1188, 1190 = Juris RdNr 29 iVm 31 zum "bedarfsgerechten" Flughafenausbau). Bei der Bedarfsbeurteilung ist mit zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber mit der Regelung des § 121a SGB V unter anderem das Ziel verfolgt hat, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen und so ein Absinken der Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zu verhindern(vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16 und die dort zitierte BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39).
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Die Überprüfung unter den Gesichtspunkten (1) der Leistungsfähigkeit der Klägerin und (2) der Bedarfsgerechtigkeit ergibt, dass diese beiden - kumulativ erforderlichen - Voraussetzungen von den Vorinstanzen bzw von der Beklagten zu Recht als nicht erfüllt erachtet worden sind.
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(1) Die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V ist nach der Sachlage im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz zu beurteilen(vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 28). Im Revisionsverfahren neu eingetretene bzw vorgetragene Tatsachen können nicht berücksichtigt werden, es sei denn, ein Beteiligter hätte gegen die bisherigen Tatsachenfeststellungen durchgreifende Verfahrensrügen erhoben (vgl § 163 SGG). Auf dieser Grundlage ist die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V, die für die Erfüllung der personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen steht, die für die vorgesehenen Maßnahmen erforderlich sind(vgl BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39), hier zu beurteilen; sie ist im Falle der Klägerin zu verneinen. Ihre Planung, wie sie vor allem aus den von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Versorgungskonzepten deutlich wird, auf die sie im Gerichtsverfahren wiederholt Bezug genommen hat, geht dahin, die Leistungen der Reproduktionsmedizin nur zum Teil in K. in Hessen zu erbringen und die Patientinnen im Übrigen in ihre Hauptpraxis in G. in Niedersachsen kommen zu lassen. Dies entspricht nicht der Intention des Gesetzgebers. Die Zielsetzung, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen (vgl oben RdNr 28 am Ende mit Hinweis auf BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39; vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16), spricht für einen Vorrang für weniger Leistungserbringer mit umfassendem Leistungsangebot und einen Nachrang für solche Leistungserbringer, die nur Teile des Leistungsspektrums anbieten wollen. Ob ein Splitting in der Betreuung etwa dann hinzunehmen wäre, wenn sonst - etwa im ländlichen Raum - überhaupt keine Leistungen gemäß §§ 27a, 121a SGB V angeboten würden, ist hier nicht zu entscheiden, weil eine solche Lage in K. nicht besteht.
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Überdies verweist die Klägerin in ihrem Planungskonzept darauf, dass teilweise Vertretungen durch andere Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in K. erfolgen sollen. Vertretungen erscheinen indessen gerade in einer Arzt-Patienten-Beziehung problematisch, die - wie die Klägerin selbst geltend macht - eng ist und in besonderem Maße Fragen der Intimsphäre berührt. Vertretungen stellen auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit keinen gleichwertigen Ersatz für ein fehlendes vollständiges eigenes Leistungsangebot dar; hierauf hat der Senat bereits im Zusammenhang mit dem Betrieb von Zweigpraxen hingewiesen, die auf ein nur tageweises Angebot gerichtet sind und auch die Versorgung am Standort der Hauptpraxis lückenhaft werden lassen (vgl zB BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 29 f; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 14).
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(2) Die Bewertung der Beklagten, dass für den Standort K. kein weiterer Bedarf bestehe, lässt ebenfalls keine Rechtsfehler erkennen.
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Das Merkmal "bedarfsgerecht", bei dem - wie bereits ausgeführt (vgl oben RdNr 28) - den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, ist nicht auf die Prüfung zu reduzieren, ob die Zulassung weiterer Leistungserbringer die Gefahr birgt, dass die Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin sinkt(so in der Tendenz wohl LSG Baden-Württemberg vom 5.12.2012 - L 5 KA 2791/12 - Juris RdNr 144 ff - Revision anhängig unter dem Az B 6 KA 5/13 R). Vielmehr gehört zur Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit auch die Prüfung, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen (so bereits oben RdNr 28). Anhand dieses Kriteriums haben die Vorinstanzen und die Beklagte im vorliegenden Fall zutreffend die Bedarfsgerechtigkeit verneint; deshalb bedarf es hier keiner weiteren Erörterung, ob weitere - und ggf welche weiteren - Gesichtspunkte noch im Rahmen der Bedarfsgerechtigkeit zu prüfen sein könnten.
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Im Fall der Klägerin haben die Beklagte, die sich damit im Rahmen des ihr eingeräumten Beurteilungsspielraums gehalten hat, und das LSG ausreichend deutlich darauf hingewiesen, dass in K. in der Reproduktionsmedizin bereits andere Leistungserbringer mit entsprechender Qualifikation und Genehmigung gemäß § 121a SGB V und mit ausreichendem Leistungsangebot tätig sind. Das MVZ für Reproduktionsmedizin in K. erbringt nach den Darlegungen des LSG alle erforderlichen Leistungen in der gebotenen Qualität und verfügt über ausreichende Kapazitäten ohne Wartezeiten für weitere Leistungsnachfragen (so das LSG-Urteil mit Hinweis auf die Darlegungen des SG zur unterdurchschnittlichen Auslastung des MVZ). Die Vorinstanzen haben ihre Feststellung unterdurchschnittlicher Auslastung im Übrigen entgegen dem Vorhalt der Klägerin nicht allein auf Angaben des MVZ selbst gegründet, sondern haben ihre Bestätigung in Angaben der KÄV gefunden. Dies ist nicht zu beanstanden. Leistungsangebote eines MVZ sind entgegen der Ansicht der Klägerin nicht etwa nachrangig, wie sich aus der grundsätzlichen gesetzlichen Gleichstellung ergibt (vgl hierzu § 72 Abs 1 Satz 2, § 95 Abs 1 SGB V).
- 35
-
Schließlich kann ein Versorgungsbedarf in K. auch nicht damit begründet werden, dass - wie die Klägerin geltend macht - bereits jetzt viele Patientinnen aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. kämen. Die Frage der Bedarfsgerechtigkeit ist nicht für die spezielle Patientenschaft einer Praxis zu beurteilen, sondern abstrakt bezogen auf die im Einzugsbereich lebenden Versicherten als solche (vgl die Rspr-Zusammenfassung in BSG vom 6.2.2013 - B 6 KA 38/12 B - RdNr 8 f zur Frage einer Versorgungsverbesserung).
- 36
-
4. Aus den dargelegten Gründen sind außer dem Hauptantrag der Klägerin auch die von ihr gestellten Hilfsanträge und somit die Revision insgesamt zurückzuweisen.
- 37
-
5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Eine Erstattung der Kosten für Beigeladene ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine Sachanträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Zulassungsverordnungen regeln das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche Bedarfsplanung (§ 99) und die Beschränkung von Zulassungen. Sie werden vom Bundesministerium für Gesundheit mit Zustimmung des Bundesrates als Rechtsverordnung erlassen.
(2) Die Zulassungsverordnungen müssen Vorschriften enthalten über
- 1.
die Zahl, die Bestellung und die Abberufung der Mitglieder der Ausschüsse sowie ihrer Stellvertreter, ihre Amtsdauer, ihre Amtsführung und die ihnen zu gewährende Erstattung der baren Auslagen und Entschädigung für Zeitaufwand, - 2.
die Geschäftsführung der Ausschüsse, - 3.
das Verfahren der Ausschüsse entsprechend den Grundsätzen des Vorverfahrens in der Sozialgerichtsbarkeit einschließlich der Voraussetzungen und Rahmenbedingungen für die Durchführung von Sitzungen der Ausschüsse mittels Videotechnik, - 4.
die Verfahrensgebühren unter Berücksichtigung des Verwaltungsaufwandes und der Bedeutung der Angelegenheit für den Gebührenschuldner sowie über die Verteilung der Kosten der Ausschüsse auf die beteiligten Verbände, - 5.
die Führung der Arztregister durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Führung von Bundesarztregistern durch die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie das Recht auf Einsicht in diese Register und Registerakten, insbesondere durch die betroffenen Ärzte und Krankenkassen, - 6.
das Verfahren für die Eintragung in die Arztregister sowie über die Verfahrensgebühren unter Berücksichtigung des Verwaltungsaufwandes und der Bedeutung der Angelegenheit für den Gebührenschuldner, - 7.
die Bildung und Abgrenzung der Zulassungsbezirke, - 8.
die Aufstellung, Abstimmung, Fortentwicklung und Auswertung der für die mittel- und langfristige Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Bedarfspläne sowie die hierbei notwendige Zusammenarbeit mit anderen Stellen, deren Unterrichtung und die Beratung in den Landesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen, - 9.
die Ausschreibung von Vertragsarztsitzen, - 10.
die Voraussetzungen für die Zulassung hinsichtlich der Vorbereitung und der Eignung zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie die nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrages aus der Zulassung, - 11.
die Voraussetzungen, unter denen Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen Einrichtungen durch die Zulassungsausschüsse zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden können, die Rechte und Pflichten der ermächtigten Ärzte und ermächtigten Einrichtungen sowie die Zulässigkeit einer Vertretung von ermächtigten Krankenhausärzten durch Ärzte mit derselben Gebietsbezeichnung, - 12.
die Voraussetzungen für das Ruhen, die Entziehung und eine Befristung von Zulassungen, - 13.
die Voraussetzungen, unter denen nach den Grundsätzen der Ausübung eines freien Berufes die Vertragsärzte angestellte Ärzte, Assistenten und Vertreter in der vertragsärztlichen Versorgung beschäftigen dürfen oder die vertragsärztliche Tätigkeit an weiteren Orten ausüben können, - 13a.
die Voraussetzungen, unter denen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam ausüben können, - 14.
die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung durch Ärzte, denen die zuständige deutsche Behörde eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufes erteilt hat, sowie durch Ärzte, die zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen im Sinne des Artikel 50 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft oder des Artikels 37 des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum im Inland tätig werden, - 15.
die zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung notwendigen angemessenen Fristen für die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit bei Verzicht.
(3) Absatz 2 Nummer 12 gilt nicht für die Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der in Praxiskliniken tätigen Vertragsärzte gebildete Spitzenorganisation vereinbaren in einem Rahmenvertrag
- 1.
einen Katalog von in Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 ambulant oder stationär durchführbaren stationsersetzenden Behandlungen, - 2.
Maßnahmen zur Sicherung der Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Versicherte haben unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Vorsorgeleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. § 23 Abs. 4 Satz 1 gilt nicht; § 23 Abs. 4 Satz 2 gilt entsprechend.
(2) § 23 Abs. 5 gilt entsprechend.
(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(4) (weggefallen)
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
Soweit dieses Gesetz keine Bestimmungen über das Verfahren enthält, sind das Gerichtsverfassungsgesetz und die Zivilprozeßordnung einschließlich § 278 Absatz 5 und § 278a entsprechend anzuwenden, wenn die grundsätzlichen Unterschiede der beiden Verfahrensarten dies nicht ausschließen; Buch 6 der Zivilprozessordnung ist nicht anzuwenden. Die Vorschriften des Siebzehnten Titels des Gerichtsverfassungsgesetzes sind mit der Maßgabe entsprechend anzuwenden, dass an die Stelle des Oberlandesgerichts das Landessozialgericht, an die Stelle des Bundesgerichtshofs das Bundessozialgericht und an die Stelle der Zivilprozessordnung das Sozialgerichtsgesetz tritt. In Streitigkeiten über Entscheidungen des Bundeskartellamts, die die freiwillige Vereinigung von Krankenkassen nach § 172a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch betreffen, sind die §§ 63 bis 80 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen mit der Maßgabe entsprechend anzuwenden, dass an die Stelle des Oberlandesgerichts das Landessozialgericht, an die Stelle des Bundesgerichtshofs das Bundessozialgericht und an die Stelle der Zivilprozessordnung das Sozialgerichtsgesetz tritt.
Das Gericht hat das Ruhen des Verfahrens anzuordnen, wenn beide Parteien dies beantragen und anzunehmen ist, dass wegen Schwebens von Vergleichsverhandlungen oder aus sonstigen wichtigen Gründen diese Anordnung zweckmäßig ist. Die Anordnung hat auf den Lauf der im § 233 bezeichneten Fristen keinen Einfluss.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Widerspruch und Anfechtungsklage haben aufschiebende Wirkung. Das gilt auch bei rechtsgestaltenden und feststellenden Verwaltungsakten sowie bei Verwaltungsakten mit Drittwirkung.
(2) Die aufschiebende Wirkung entfällt
- 1.
bei der Entscheidung über Versicherungs-, Beitrags- und Umlagepflichten sowie der Anforderung von Beiträgen, Umlagen und sonstigen öffentlichen Abgaben einschließlich der darauf entfallenden Nebenkosten, - 2.
in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts und der Bundesagentur für Arbeit bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung entziehen oder herabsetzen, - 3.
für die Anfechtungsklage in Angelegenheiten der Sozialversicherung bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung herabsetzen oder entziehen, - 4.
in anderen durch Bundesgesetz vorgeschriebenen Fällen, - 5.
in Fällen, in denen die sofortige Vollziehung im öffentlichen Interesse oder im überwiegenden Interesse eines Beteiligten ist und die Stelle, die den Verwaltungsakt erlassen oder über den Widerspruch zu entscheiden hat, die sofortige Vollziehung mit schriftlicher Begründung des besonderen Interesses an der sofortigen Vollziehung anordnet.
(3) In den Fällen des Absatzes 2 kann die Stelle, die den Verwaltungsakt erlassen oder die über den Widerspruch zu entscheiden hat, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise aussetzen. In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 1 soll die Aussetzung der Vollziehung erfolgen, wenn ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angegriffenen Verwaltungsaktes bestehen oder wenn die Vollziehung für den Abgaben- oder Kostenpflichtigen eine unbillige, nicht durch überwiegende öffentliche Interessen gebotene Härte zur Folge hätte. In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 2 ist in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts die nächsthöhere Behörde zuständig, es sei denn, diese ist eine oberste Bundes- oder eine oberste Landesbehörde. Die Entscheidung kann mit Auflagen versehen oder befristet werden. Die Stelle kann die Entscheidung jederzeit ändern oder aufheben.
(4) Die aufschiebende Wirkung entfällt, wenn eine Erlaubnis nach Artikel 1 § 1 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes in der Fassung der Bekanntmachung vom 3. Februar 1995 (BGBl. I S. 158), das zuletzt durch Artikel 2 des Gesetzes vom 23. Juli 2001 (BGBl. I S. 1852) geändert worden ist, aufgehoben oder nicht verlängert wird. Absatz 3 gilt entsprechend.
(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag
- 1.
in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen, - 2.
in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen, - 3.
in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.
(2) Soweit ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt, kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Das Gericht der Hauptsache ist das Gericht des ersten Rechtszugs und, wenn die Hauptsache im Berufungsverfahren anhängig ist, das Berufungsgericht. Die §§ 920, 921, 923, 926, 928, 929 Absatz 1 und 3, die §§ 930 bis 932, 938, 939 und 945 der Zivilprozessordnung gelten entsprechend.
(3) Die Anträge nach den Absätzen 1 und 2 sind schon vor Klageerhebung zulässig.
(4) Das Gericht entscheidet durch Beschluss.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, darf mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.
(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit
- 1.
einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung), - 2.
einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung), - 3.
einem Vorbehalt des Widerrufs
- 4.
einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage), - 5.
einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.
(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist.
(2) Die vertragsärztliche Versorgung ist im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, daß eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden.
(3) Für die knappschaftliche Krankenversicherung gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend, soweit das Verhältnis zu den Ärzten nicht durch die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See nach den örtlichen Verhältnissen geregelt ist.
(4) (weggefallen)
(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).
(1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Gründung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Personengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Versorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung von medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung.
(1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen gründen:
- 1.
in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet, - 2.
in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.
(2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag
- 1.
nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten, - 2.
nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.
(2a) (weggefallen)
(3) Die Zulassung bewirkt, daß der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der sich aus den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind von der Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht über die gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln.
(4) Die Ermächtigung bewirkt, daß der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten entsprechend.
(5) Die Zulassung ruht auf Beschluß des Zulassungsausschusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Voraussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungsauftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung beschlossen werden.
(6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung derHälfteoder eines Viertels der Zulassung beschließen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigenschaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die angestellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen Versorgungszentrums sind. Die Gründungsvoraussetzung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen und solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind; die Übernahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nachweist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 3 entspricht.
(7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes.
(8) (weggefallen)
(9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend.
(9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche Mitarbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister eingetragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschränkungen anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen.
(9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.
(10) (weggefallen)
(11) (weggefallen)
(11a) (weggefallen)
(11b) (weggefallen)
(12) (weggefallen)
(13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Psychotherapeuten muß mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse nach Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen.
(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
- 1.
diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind, - 2.
nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, - 3.
die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind, - 4.
ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und - 5.
sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.
(2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.
(3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.
(4) Versicherte haben Anspruch auf Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe sowie auf die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach Absatz 1 vornehmen zu können. Absatz 3 Satz 1 zweiter Halbsatz gilt entsprechend.
(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 4.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
- 1.
Vertragsärzte, - 2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren, - 3.
ermächtigte Ärzte, - 4.
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder - 5.
zugelassene Krankenhäuser,
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
- 1.
über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und - 2.
die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
Tenor
-
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Juni 2011 wird zurückgewiesen.
-
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außer-gerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Tatbestand
- 1
-
Die Klägerin begehrt eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V für Leistungen der Reproduktionsmedizin.
- 2
-
Die Klägerin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Sie führt an ihrem Vertragsarztsitz in der niedersächsischen Stadt G. Maßnahmen der Reproduktionsmedizin durch. Dafür erteilte ihr die Landesärztekammer (LÄK) Niedersachsen die Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Um Leistungen der Reproduktionsmedizin auch in der hessischen Stadt K. erbringen zu können, begehrt sie eine weitere solche Genehmigung der LÄK Hessen und ferner - was Gegenstand des am 5.6.2013 ebenfalls entschiedenen Verfahrens B 6 KA 29/12 R ist - eine Zweigpraxisermächtigung des Zulassungs- bzw Berufungsausschusses für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Hessen.
- 3
-
Die Klägerin hatte mit ihrem Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin in K. bei der LÄK Hessen keinen Erfolg (Ablehnungen vom 29.11.2004 - ohne nähere Begründung - und vom 22.9.2006, Widerspruchsbescheid vom 26.6.2007). Auch die Zulassungsgremien lehnten die Genehmigung einer Zweigpraxis ab (Beschluss/Bescheid vom 1.11.2007/13.2.2008, Beschluss/Widerspruchsbescheid vom 11.3./9.4.2009). Die Klägerin ist auch in den Gerichtsverfahren erfolglos geblieben (Urteile des SG vom 8.10.2008 und des LSG vom 8.6.2011
) . Das LSG hat zur Begründung der Abweisung ihres Begehrens nach einer Genehmigung gemäß § 121a SGB V ausgeführt: Deren Ablehnung durch die beklagte LÄK sei schon deshalb rechtens, weil die Klägerin im gesamten Verfahren bis zur letzten verwaltungsbehördlichen Entscheidung der Beklagten noch keine zulassungsrechtliche Position wie die Genehmigung oder Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in K. innegehabt habe. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, der Klägerin die Genehmigung aufschiebend bedingt mit der Maßgabe zu erteilen, dass diese bei Erhalt der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde. Dies wäre nur in Betracht zu ziehen, wenn alsbald mit dieser Ermächtigung hätte gerechnet werden können. Auch habe die Beklagte über die Genehmigung hinaus, die sie dem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) K. erteilt habe, keine weitere Genehmigung an die Klägerin erteilen müssen.
- 4
-
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, sie erfülle die Anforderungen für eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Allenfalls komme in Betracht, diese mit der Maßgabe zu erteilen, dass sie erst mit der Bewilligung der erforderlichen zulassungsrechtlichen Position wirksam werde. Es gehe nicht an, dass jede der beiden zur Entscheidung berufenen Institutionen - sowohl die Landesärztekammer wegen der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch die Zulassungsgremien wegen der Zweigpraxisermächtigung - den bei ihr gestellten Antrag mit der Begründung ablehne, dass keine Bewilligung der anderen Institution vorliege. Das stelle sich gegenüber ihr - der Klägerin - als eine Art "Köpenickiade" dar. Die jeweils um Bewilligung ersuchte Institution müsse bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen die Bewilligung erteilen; allenfalls könne sie diese unter den Vorbehalt stellen, dass auch die andere Institution die erforderliche Bewilligung erteile. Die Beklagte setze sich mit ihrer Vorgehensweise bedingungsloser Ablehnung zudem in Widerspruch zu ihrem Vorgehen im Falle einer Konkurrentin, deren Antrag sie ungeachtet des Fehlens einer zulassungsrechtlichen Position bedingungsfrei positiv beschieden habe; unter Gleichbehandlungsaspekten dürfe die Beklagte ihr gegenüber nicht anders vorgehen. Sie erfülle die für eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V erforderlichen Voraussetzungen. Sie habe die Qualifikation als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie den Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin; zudem erbringe sie ihre Leistungen auch qualitativ hochwertig sowie unter Beachtung der diagnostischen und therapeutischen Maßstäbe, wie die Beklagte nicht in Zweifel ziehe und wofür die von ihr erzielte überdurchschnittliche Geburtenrate spreche. Auch unter dem Gesichtspunkt der diagnostischen Ausstattung könnten Zweifel nicht erhoben werden, wie ihre Antragsunterlagen belegten; die vollständige Ausstattung könne zumutbarerweise nicht bereits im Vorfeld gefordert werden, solange die Verfahren auf Genehmigung gemäß § 121a SGB V und auf Bewilligung der Zweigpraxis noch in der Schwebe seien. Ebenso wenig könne schon jetzt das Vorhandensein eines zweiten vollständigen Ärzteteams für den Betrieb in K. gefordert werden. Außer dem Kriterium der Leistungsfähigkeit sei auch dasjenige der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V erfüllt. Bei Vorliegen der qualitativen Voraussetzungen könne die Bedarfsgerechtigkeit nur bei Vorliegen der Gefahr einer unerwünschten Ausdehnung der Indikation für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin versagt werden. Eine Versorgungslücke wie bei der Sonderbedarfszulassung sei nicht erforderlich; ob die schon vorhandenen Leistungserbringer noch freie Kapazitäten hätten, sei unbeachtlich; sofern deren fehlende Auslastung auf Mängel ihrer Leistungsfähigkeit hindeute, sei die Rücknahme der ihnen erteilten Genehmigung in Betracht zu ziehen. Jeder Verdacht einer Tendenz, schon vorhandene Leistungserbringer vor neuer Konkurrenz schützen zu wollen - worauf eine interesseneingebundene Zusammensetzung des zuständigen Ausschusses bei der Beklagten hindeuten könnte -, müsse ausgeschlossen werden. Eine Bedarfsgerechtigkeit sei vorliegend zumal deshalb zu bejahen, weil sie - die Klägerin - bereits viele Patientinnen aus K. an ihrem Hauptstandort in G. behandele.
- 5
-
Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8.6.2011 und des Sozialgerichts Marburg vom 8.10.2008 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29.11.2004 in der Fassung der erneuten Ablehnung vom 22.9.2006, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.6.2007, aufzuheben
und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a SGB V zu erteilen,
hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, die Genehmigung unter der Bedingung zu erteilen, dass die Klägerin über einen vertragsärztlichen Status im Bezirk der Stadt K. verfüge,
höchsthilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, den Genehmigungsantrag der Klägerin neu zu bescheiden.
- 6
-
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
- 7
-
Die Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Dieses habe zutreffend ihre Ablehnung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als rechtmäßig angesehen. Die von der LÄK Niedersachsen erteilte Genehmigung entfalte keine Wirkung für Hessen. Die Ablehnung für Hessen sei schon deshalb rechtmäßig, weil die Klägerin hier keine zulassungsrechtliche Position habe. Eine Genehmigung unter dem Vorbehalt, dass der Klägerin vertragsarztrechtlich die Tätigkeit in Hessen ermöglicht werde, habe nicht in Betracht kommen können. Einer Nebenbestimmung im Sinne des § 32 Abs 1 SGB X, die "sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen … erfüllt werden", habe entgegengestanden, dass die Leistungsfähigkeit mit den dafür erforderlichen personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen nicht habe festgestellt werden können. Für die Leistungsfähigkeit sei zwar nicht die volle Vorhaltung von Geräten und Personal zu fordern, aber auf der Grundlage der vorgelegten Betriebsplanung müsse die Art der apparativen und personellen Ausstattung einschließlich der Zahl und Art des Personals ungefähr abschätzbar sein. Der von der Klägerin angeführte Fall der Erteilung einer Genehmigung an eine Konkurrentin habe insofern Unterschiede aufgewiesen, als hier alle Erfordernisse der Leistungsfähigkeit erkennbar erfüllt gewesen seien und die Bewilligung einer zulassungsrechtlichen Position ersichtlich unmittelbar bevorgestanden habe. Für die Bedarfsgerechtigkeit irrelevant sei im Übrigen, ob und inwieweit Patientinnen aus K. oder Umgebung die Klägerin in G. aufsuchten.
- 8
-
Die zu 1. beigeladene KÄV macht ebenfalls geltend - ohne einen eigenen Antrag zu stellen -, die Revision sei unbegründet. Die Vorinstanzen hätten die Genehmigungsablehnung zu Recht für rechtmäßig erachtet, denn die Klägerin erfülle nicht die Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V. Außer der Leistungsfähigkeit sei auch die Bedarfsgerechtigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V zu verneinen. Die Klägerin könne eine Genehmigung auch nicht unter dem Vorbehalt des Erhalts einer zulassungsrechtlichen Position erhalten, weil eine Aussicht auf eine derartige Position mangels Verbesserung der Versorgung nicht bestehe.
- 9
-
Der zu 2. beigeladene Zulassungsausschuss tritt - ebenfalls ohne einen Antrag zu stellen - den Ausführungen der Klägerin insofern bei, als er durch das Ineinandergreifen mehrerer notwendiger Genehmigungen verschiedener Behörden mit teilweiser Kongruenz der Regelungskreise Fragen aufgeworfen sieht, die mangels normativer Festlegung eines Rangverhältnisses problematisch seien. Zum Tatbestand des § 121a SGB V sei indessen auszuführen, dass die Bedarfsgerechtigkeit nicht gegeben sei. Bei sehr speziellen Leistungen seien den Patienten größere Entfernungen zuzumuten. Unerheblich sei, dass - wie die Klägerin vortrage - viele Patientinnen aus K. in ihre Hauptpraxis nach G. kämen. Die eventuelle Notwendigkeit, eine Genehmigung bzw Ermächtigung unter Vorbehalt zu erteilen, treffe weniger die LÄK als die Zulassungsgremien.
Entscheidungsgründe
- 10
-
Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist unbegründet.
- 11
-
1. Der Senat entscheidet in sog paritätischer Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte gemäß § 40 Satz 1, § 33, § 12 Abs 3 Satz 1 SGG. Dieser Rechtsstreit ist den "Angelegenheiten des Kassenarzt- bzw Vertragsarztrechts" zuzuordnen (so bereits BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 71 = Juris RdNr 15 am Ende; ebenso die Besetzung der Richterbank im Verfahren des BSG vom 28.9.2005, SozR 4-1300 § 32 Nr 1).
- 12
-
2. Nicht zu prüfen ist, ob die Vorinstanzen zu Recht den Zulassungsausschuss und nicht den Berufungsausschuss beigeladen haben; denn dies betrifft lediglich eine sog einfache Beiladung. Fehler im Bereich einfacher Beiladungen begründen keinen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel (vgl BSG vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - GesR 2011, 616 = Juris RdNr 11, insoweit in SozR 4-2500 § 103 Nr 7 nicht abgedruckt; BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14 mwN). Allein fehlende notwendige Beiladungen könnte das Revisionsgericht nachholen (§ 168 iVm § 75 Abs 2 SGG). Ein Fall notwendiger Beiladung ist aber bei Rechtsstreitigkeiten um eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V hinsichtlich der Zulassungsgremien nicht gegeben, weil deren Entscheidung über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich erst nach der Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V erfolgt(vgl hierzu unten RdNr 20-24 und das Senatsurteil vom 5.6.2013 im Verfahren B 6 KA 29/12 R in RdNr 13-19; - anders BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 68 f = Juris RdNr 9-11 betr KÄV: notwendige Beiladung vor allem wegen der sie treffenden Honoraransprüche).
- 13
-
3. Die zur Entscheidung gemäß § 121a SGB V berufene Beklagte(unten a und b) lehnte den Antrag der Klägerin auf Genehmigung zu Recht ab, weil die Klägerin die Voraussetzungen gemäß § 121a Abs 1 und 2 SGB V nicht erfüllt(unten c).
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a) Die beklagte LÄK Hessen war und ist zur Entscheidung über Anträge auf Genehmigungen zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zuständig. Dies folgt aus § 121a Abs 4 SGB V iVm § 6b Hessisches Heilberufsgesetz(in der Fassung vom 7.2.2003, GVBl I 66, 69).
- 15
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b) Eine Entscheidung der LÄK Hessen war nicht deshalb entbehrlich, weil schon die LÄK Niedersachsen der Klägerin durch die von ihr erteilte Genehmigung gemäß § 121a SGB V die Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin gestattet hatte. Solche Genehmigungen ermächtigen nur zu ärztlichen Tätigkeiten, die von dem im Genehmigungsverfahren angegebenen Vertragsarztsitz bzw von der angegebenen Zweigpraxis aus entfaltet werden. Diese nur räumlich begrenzte Wirkung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V ergibt sich aus dem gesetzlichen Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V; diese ist bezogen auf einen konkreten Einzugsbereich zu prüfen (vgl dazu noch unten RdNr 18 f).
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c) Die somit zur Entscheidung berufene beklagte LÄK verneinte zutreffend das Vorliegen der Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V.
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Der Genehmigungserteilung stand allerdings nicht schon entgegen, dass der Antrag der Klägerin in örtlicher Hinsicht nicht ausreichend konkretisiert war (unten aa); auch musste diese nicht bereits eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen (unten bb). Die Beklagte musste das Genehmigungsbegehren der Klägerin aber deshalb ablehnen, weil diese die Anspruchsvoraussetzungen für eine derartige Genehmigung nicht erfüllt(e) (unten cc).
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aa) Die Klägerin hatte ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise dahingehend konkretisiert, in welcher Region bzw in welchem Einzugsbereich und auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage (hier: Zweigpraxis) sie ihre Leistungen der Reproduktionsmedizin anbieten will. Sie hat für ihre geplante Tätigkeit die Gründung einer Zweigpraxis in der Stadt K. angegeben.
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Eine derart konkretisierte Angabe ist vom Kontext des § 121a SGB V her erforderlich; denn eine Überprüfung des Antrags anhand der Tatbestandsmerkmale des § 121a SGB V(insbesondere Abs 2 Nr 2: "bedarfsgerecht"; - vgl dazu BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 69 = Juris RdNr 10: "versorgungsgebietsbezogene Genehmigungsvoraussetzung") ist nur bezogen auf eine konkrete Örtlichkeit bzw einen konkreten Einzugsbereich sowie bezogen auf die Art der geplanten Gestaltung des Praxisbetriebs möglich. Ggf kann die LÄK die Genehmigung zur Klarstellung mit einer Inhaltsbestimmung erteilen, zB dass die Genehmigung nur bezogen auf einen bestimmten örtlichen Einzugsbereich gilt.
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bb) Die Klägerin musste nicht schon eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen. Ein solches Gebot ergibt sich weder aus den Bestimmungen der §§ 121a SGB V, 24 Abs 3 Ärzte-ZV, noch ist das aus der Rechtsprechung abzuleiten. Das Ineinandergreifen der Vorschriften des vertragsärztlichen Zulassungsrechts und des § 121a SGB V ist vielmehr dahin aufzulösen, dass vorrangig die Entscheidung gemäß § 121a SGB V zu treffen ist.
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Wegen dieses Vorrangs durfte die Beklagte die beantragte Genehmigung nicht mit der Begründung versagen, die Klägerin sei (noch) nicht berechtigt, am Ort der geplanten Zweigpraxis in K. vertragsärztliche Leistungen zu erbringen. Die nach § 121a Abs 1 iVm Abs 4 SGB V iVm § 6b Heilberufsgesetz zuständige Behörde muss über bei ihr anhängige Anträge schon und immer dann in der Sache entscheiden, wenn der Antragsteller plausibel dargelegt hat, auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage und an welchem Ort bzw in welchem Einzugsbereich er die genehmigungsbedürftigen Leistungen erbringen will; weiterhin darf die von ihm beabsichtigte Form der vertragsärztlichen Leistungserbringung nicht ersichtlich ausgeschlossen sein (zu Letzterem vgl BSGE 111, 240 = SozR 4-2500 § 95 Nr 25 zur Rechtsform einer juristischen Person). Nicht die zulassungsrechtliche Position ist Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V, sondern diese Genehmigung muss vorliegen, bevor die KÄV oder die Zulassungsgremien über den Zugang des Antragstellers zur vertragsärztlichen Versorgung an dem geplanten Standort entscheiden können.
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Dieser Vorrang einer qualifikations- bzw standortbezogenen Genehmigung trägt dem Umstand Rechnung, dass immer dann, wenn Vertragsärzte vertragsärztliche Leistungen außerhalb ihres Praxisstandortes erbringen möchten und Nichtvertragsärzte über eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten wollen, Aspekte des Versorgungsbedarfs der Versicherten eine Rolle spielen. Nur wer diesen - unterstellten - Bedarf mit den dafür vorausgesetzten tatsächlichen und rechtlichen Anforderungen zu decken vermag, kann die erforderliche zulassungsrechtliche Position erhalten. Soweit die Bedarfsdeckung eine zusätzliche Genehmigung oÄ erfordert, muss diese nachgewiesen sein, bevor die zulassungsrechtliche Position bewilligt werden kann.
- 23
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Das hat der Senat in der Vergangenheit schon mehrfach für andere Konstellationen entschieden. Danach muss der (Krankenhaus-)Arzt, der eine Ermächtigung zur Erbringung spezialisierter Leistungen erlangen will, die hierfür ggf erforderliche spezielle Berechtigung vorweisen: Eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen konnte, solange für das Betreiben von sog Großgeräten der Standort "abgestimmt" sein musste, erst in Betracht kommen, wenn der Standort abgestimmt war (vgl die damalige Fassung des § 122 SGB V vom 21.12.1992, BGBl I 2266, in Kraft bis zum 30.6.1997), und eine Ermächtigung zu anderen spezialisierten Leistungen erfordert, dass der Antragsteller die ggf erforderliche fachgebietliche Qualifikation (zB Schwerpunktbezeichnung) und nötigenfalls auch eine weitere zusätzliche besondere Qualifikation erlangt haben muss. Die Vorlage entsprechender Nachweise ist jeweils Voraussetzung, um eine auf die Erbringung dieser Leistungen bezogene zulassungsrechtliche Position erhalten zu können. Zusammengefasst bedeutet dies, dass die Zuerkennung einer zulassungsrechtlichen Position nur in Betracht kommen kann, wenn und soweit der Arzt "tatsächlich und rechtlich in der Lage (ist), die Leistungen … zu erbringen" (so zum Standort-Erfordernis als Voraussetzung für eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; ebenso zB zur Fachgebietszugehörigkeit als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Anästhesisten zur Erbringung schmerztherapeutischer Leistungen BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149; zum Großgeräte-Befähigungsnachweis als Voraussetzung für die Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 12 am Ende; zur Schwerpunktbezeichnung Pneumologie als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Internisten zur Erbringung pneumologischer Leistungen BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 15; vgl auch zur Voraussetzung der LÄK-Kinderzahnfachkunde für die Genehmigung eines darauf bezogenen Zweigpraxisbetriebs BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 21 und 27). Entsprechend dieser Rechtsprechung ist in dem Fall, dass ein Arzt die Genehmigung bzw Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Erbringung eines genehmigungspflichtigen Leistungsspektrums begehrt, für diese Gestattung erforderlich, dass der Arzt bereits die Befugnis zur Erbringung der Leistungen erlangt hat. Sonst kann das Erfordernis einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV nicht bejaht werden. Die Frage, ob eine Befugnis zur Erbringung der betroffenen Leistungen besteht, muss deshalb vorrangig geklärt werden vor der Entscheidung über die Zuerkennung der dafür erforderlichen zulassungsrechtlichen Position (zu Letzterem siehe noch die Ausführungen im Parallelverfahren, Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 29/12 R - RdNr 13-19 zur Ermächtigung für eine Zweigpraxis).
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Diese Grundsätze sind auf den vorliegenden Fall anzuwenden, in dem die Klägerin Leistungen gemäß § 121a SGB V in einer Zweigpraxis in einem anderen Bundesland erbringen will und dafür sowohl eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch eine Ermächtigung gemäß § 24 Abs 3 Sätze 1 ff iVm Satz 6 Ärzte-ZV benötigt. Zunächst ist von der beklagten LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V und danach von den Zulassungsgremien über die Ermächtigung zum Betrieb der Zweigpraxis zu entscheiden: Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV kann nur hinsichtlich solcher Leistungen gegeben sein, die die Klägerin - nach Erhalt der dafür erforderlichen Genehmigung - auch erbringen darf.
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Wenn also zunächst die LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V entscheiden muss, so folgt daraus zugleich, dass ein Hindernis für die Erteilung der Genehmigung nicht deshalb bestehen kann, weil die Klägerin noch keine vertragsärztliche Zulassung oder die Gestattung des Betriebs einer Zweigpraxis vorweisen kann. Dementsprechend ist erst recht kein Raum für die Überlegungen der Klägerin, ob die Genehmigung gemäß § 121a SGB V unter Umständen mit dem Vorbehalt zu versehen sein könnte, dass sie (erst) mit der Erteilung der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde.
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cc) Da die Klägerin alles Erforderliche veranlasst hatte - insbesondere auch gemäß oben aa) ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise örtlich konkretisiert hatte -, war die Beklagte in den Stand gesetzt, die von der Klägerin konkret in Aussicht genommene vertragsärztliche Leistungserbringung in K. zu beurteilen. Eine weitere Sachverhaltsaufklärung war nicht veranlasst.
- 27
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dd) Die Beklagte lehnte es indessen wegen der inhaltlichen Voraussetzungen des § 121a SGB V im Ergebnis zu Recht ab, der Klägerin eine Genehmigung für Leistungen der Reproduktionsmedizin zu erteilen; denn diese erfüllt nicht die Anspruchsvoraussetzungen des § 121a Abs 1 und 2 SGB V für eine derartige Genehmigung.
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In welchem Umfang die behördliche Entscheidung über eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V gerichtlicher Nachprüfung unterliegt, ist differenziert zu bestimmen. Der Senat hat in seinem Urteil vom 28.9.2005 bereits ausgeführt, dass es sich bei der Genehmigung um einen Verwaltungsakt handelt, auf den ein Rechtsanspruch besteht (BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 14). Ein Ermessenstatbestand liegt nicht vor (aaO RdNr 15 am Ende), sodass der Verwaltungsakt nur unter den Voraussetzungen des § 32 Abs 1 SGB X mit einer Nebenbestimmung versehen werden kann(aaO RdNr 14 am Ende). Der Senat hat auch dargelegt, dass die Regelung des § 121a SGB V in Abs 1 und Abs 2 zahlreiche unbestimmte Rechtsbegriffe enthält("erhöhtes Risiko", "notwendige diagnostische und therapeutische Möglichkeiten", "wissenschaftlich anerkannte Methoden", "bedarfsgerecht", "leistungsfähig", "wirtschaftlich"), und die Frage aufgeworfen, ob der Behörde insoweit Beurteilungsspielräume mit der Folge nur eingeschränkter gerichtlicher Überprüfbarkeit zuzuerkennen sind. Die in diesem früheren Urteil offen gelassene Frage (aaO RdNr 15) ist für die hier relevanten Merkmale "bedarfsgerecht" und "leistungsfähig" dahin zu beantworten, dass die Leistungsfähigkeit uneingeschränkt gerichtlich überprüfbar ist, während der Behörde hinsichtlich der Bedarfsgerechtigkeit ein der gerichtlichen Überprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zusteht. Das Merkmal "bedarfsgerecht" (Näheres hierzu vgl unten RdNr 33 f) schließt die Prüfung ein, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen; insoweit ist entsprechend der Rechtsprechung zu Bedarfsprüfungen bei Zweigpraxen, Sonderbedarfszulassungen und Ermächtigungen (vgl zB BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f und BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12; BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 18; BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 27; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 119 Nr 1 RdNr 18) den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt(vgl auch BVerwG DVBl 2000, 124, 126 = Juris RdNr 45 zum "bedarfsgerechten" Rettungsdienst; vgl ferner BVerwGE 107, 142, 147 f = DVBl 1998, 1188, 1190 = Juris RdNr 29 iVm 31 zum "bedarfsgerechten" Flughafenausbau). Bei der Bedarfsbeurteilung ist mit zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber mit der Regelung des § 121a SGB V unter anderem das Ziel verfolgt hat, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen und so ein Absinken der Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zu verhindern(vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16 und die dort zitierte BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39).
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Die Überprüfung unter den Gesichtspunkten (1) der Leistungsfähigkeit der Klägerin und (2) der Bedarfsgerechtigkeit ergibt, dass diese beiden - kumulativ erforderlichen - Voraussetzungen von den Vorinstanzen bzw von der Beklagten zu Recht als nicht erfüllt erachtet worden sind.
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(1) Die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V ist nach der Sachlage im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz zu beurteilen(vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 28). Im Revisionsverfahren neu eingetretene bzw vorgetragene Tatsachen können nicht berücksichtigt werden, es sei denn, ein Beteiligter hätte gegen die bisherigen Tatsachenfeststellungen durchgreifende Verfahrensrügen erhoben (vgl § 163 SGG). Auf dieser Grundlage ist die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V, die für die Erfüllung der personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen steht, die für die vorgesehenen Maßnahmen erforderlich sind(vgl BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39), hier zu beurteilen; sie ist im Falle der Klägerin zu verneinen. Ihre Planung, wie sie vor allem aus den von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Versorgungskonzepten deutlich wird, auf die sie im Gerichtsverfahren wiederholt Bezug genommen hat, geht dahin, die Leistungen der Reproduktionsmedizin nur zum Teil in K. in Hessen zu erbringen und die Patientinnen im Übrigen in ihre Hauptpraxis in G. in Niedersachsen kommen zu lassen. Dies entspricht nicht der Intention des Gesetzgebers. Die Zielsetzung, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen (vgl oben RdNr 28 am Ende mit Hinweis auf BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39; vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16), spricht für einen Vorrang für weniger Leistungserbringer mit umfassendem Leistungsangebot und einen Nachrang für solche Leistungserbringer, die nur Teile des Leistungsspektrums anbieten wollen. Ob ein Splitting in der Betreuung etwa dann hinzunehmen wäre, wenn sonst - etwa im ländlichen Raum - überhaupt keine Leistungen gemäß §§ 27a, 121a SGB V angeboten würden, ist hier nicht zu entscheiden, weil eine solche Lage in K. nicht besteht.
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Überdies verweist die Klägerin in ihrem Planungskonzept darauf, dass teilweise Vertretungen durch andere Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in K. erfolgen sollen. Vertretungen erscheinen indessen gerade in einer Arzt-Patienten-Beziehung problematisch, die - wie die Klägerin selbst geltend macht - eng ist und in besonderem Maße Fragen der Intimsphäre berührt. Vertretungen stellen auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit keinen gleichwertigen Ersatz für ein fehlendes vollständiges eigenes Leistungsangebot dar; hierauf hat der Senat bereits im Zusammenhang mit dem Betrieb von Zweigpraxen hingewiesen, die auf ein nur tageweises Angebot gerichtet sind und auch die Versorgung am Standort der Hauptpraxis lückenhaft werden lassen (vgl zB BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 29 f; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 14).
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(2) Die Bewertung der Beklagten, dass für den Standort K. kein weiterer Bedarf bestehe, lässt ebenfalls keine Rechtsfehler erkennen.
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Das Merkmal "bedarfsgerecht", bei dem - wie bereits ausgeführt (vgl oben RdNr 28) - den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, ist nicht auf die Prüfung zu reduzieren, ob die Zulassung weiterer Leistungserbringer die Gefahr birgt, dass die Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin sinkt(so in der Tendenz wohl LSG Baden-Württemberg vom 5.12.2012 - L 5 KA 2791/12 - Juris RdNr 144 ff - Revision anhängig unter dem Az B 6 KA 5/13 R). Vielmehr gehört zur Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit auch die Prüfung, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen (so bereits oben RdNr 28). Anhand dieses Kriteriums haben die Vorinstanzen und die Beklagte im vorliegenden Fall zutreffend die Bedarfsgerechtigkeit verneint; deshalb bedarf es hier keiner weiteren Erörterung, ob weitere - und ggf welche weiteren - Gesichtspunkte noch im Rahmen der Bedarfsgerechtigkeit zu prüfen sein könnten.
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Im Fall der Klägerin haben die Beklagte, die sich damit im Rahmen des ihr eingeräumten Beurteilungsspielraums gehalten hat, und das LSG ausreichend deutlich darauf hingewiesen, dass in K. in der Reproduktionsmedizin bereits andere Leistungserbringer mit entsprechender Qualifikation und Genehmigung gemäß § 121a SGB V und mit ausreichendem Leistungsangebot tätig sind. Das MVZ für Reproduktionsmedizin in K. erbringt nach den Darlegungen des LSG alle erforderlichen Leistungen in der gebotenen Qualität und verfügt über ausreichende Kapazitäten ohne Wartezeiten für weitere Leistungsnachfragen (so das LSG-Urteil mit Hinweis auf die Darlegungen des SG zur unterdurchschnittlichen Auslastung des MVZ). Die Vorinstanzen haben ihre Feststellung unterdurchschnittlicher Auslastung im Übrigen entgegen dem Vorhalt der Klägerin nicht allein auf Angaben des MVZ selbst gegründet, sondern haben ihre Bestätigung in Angaben der KÄV gefunden. Dies ist nicht zu beanstanden. Leistungsangebote eines MVZ sind entgegen der Ansicht der Klägerin nicht etwa nachrangig, wie sich aus der grundsätzlichen gesetzlichen Gleichstellung ergibt (vgl hierzu § 72 Abs 1 Satz 2, § 95 Abs 1 SGB V).
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Schließlich kann ein Versorgungsbedarf in K. auch nicht damit begründet werden, dass - wie die Klägerin geltend macht - bereits jetzt viele Patientinnen aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. kämen. Die Frage der Bedarfsgerechtigkeit ist nicht für die spezielle Patientenschaft einer Praxis zu beurteilen, sondern abstrakt bezogen auf die im Einzugsbereich lebenden Versicherten als solche (vgl die Rspr-Zusammenfassung in BSG vom 6.2.2013 - B 6 KA 38/12 B - RdNr 8 f zur Frage einer Versorgungsverbesserung).
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4. Aus den dargelegten Gründen sind außer dem Hauptantrag der Klägerin auch die von ihr gestellten Hilfsanträge und somit die Revision insgesamt zurückzuweisen.
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5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Eine Erstattung der Kosten für Beigeladene ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine Sachanträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
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dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Kosten sind die Gerichtskosten (Gebühren und Auslagen) und die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten einschließlich der Kosten des Vorverfahrens.
(2) Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines Rechtsbeistands, in den in § 67 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 und 3a genannten Angelegenheiten auch einer der dort genannten Personen, sind stets erstattungsfähig. Soweit ein Vorverfahren geschwebt hat, sind Gebühren und Auslagen erstattungsfähig, wenn das Gericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Juristische Personen des öffentlichen Rechts und Behörden können an Stelle ihrer tatsächlichen notwendigen Aufwendungen für Post- und Telekommunikationsdienstleistungen den in Nummer 7002 der Anlage 1 zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz bestimmten Höchstsatz der Pauschale fordern.
(3) Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nur erstattungsfähig, wenn sie das Gericht aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder der Staatskasse auferlegt.