Bundessozialgericht Urteil, 30. Okt. 2013 - B 6 KA 5/13 R

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Juni 2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außer-gerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Klägerin begehrt eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V für Leistungen der Reproduktionsmedizin.

Die Klägerin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Sie führt an ihrem Vertragsarztsitz in der niedersächsischen Stadt G. Maßnahmen der Reproduktionsmedizin durch. Dafür erteilte ihr die Landesärztekammer (LÄK) Niedersachsen die Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Um Leistungen der Reproduktionsmedizin auch in der hessischen Stadt K. erbringen zu können, begehrt sie eine weitere solche Genehmigung der LÄK Hessen und ferner - was Gegenstand des am 5.6.2013 ebenfalls entschiedenen Verfahrens B 6 KA 29/12 R ist - eine Zweigpraxisermächtigung des Zulassungs- bzw Berufungsausschusses für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Hessen.

Die Klägerin hatte mit ihrem Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin in K. bei der LÄK Hessen keinen Erfolg (Ablehnungen vom 29.11.2004 - ohne nähere Begründung - und vom 22.9.2006, Widerspruchsbescheid vom 26.6.2007). Auch die Zulassungsgremien lehnten die Genehmigung einer Zweigpraxis ab (Beschluss/Bescheid vom 1.11.2007/13.2.2008, Beschluss/Widerspruchsbescheid vom 11.3./9.4.2009). Die Klägerin ist auch in den Gerichtsverfahren erfolglos geblieben (Urteile des SG vom 8.10.2008 und des LSG vom 8.6.2011 ). Das LSG hat zur Begründung der Abweisung ihres Begehrens nach einer Genehmigung gemäß § 121a SGB V ausgeführt: Deren Ablehnung durch die beklagte LÄK sei schon deshalb rechtens, weil die Klägerin im gesamten Verfahren bis zur letzten verwaltungsbehördlichen Entscheidung der Beklagten noch keine zulassungsrechtliche Position wie die Genehmigung oder Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in K. innegehabt habe. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, der Klägerin die Genehmigung aufschiebend bedingt mit der Maßgabe zu erteilen, dass diese bei Erhalt der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde. Dies wäre nur in Betracht zu ziehen, wenn alsbald mit dieser Ermächtigung hätte gerechnet werden können. Auch habe die Beklagte über die Genehmigung hinaus, die sie dem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) K. erteilt habe, keine weitere Genehmigung an die Klägerin erteilen müssen.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, sie erfülle die Anforderungen für eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Allenfalls komme in Betracht, diese mit der Maßgabe zu erteilen, dass sie erst mit der Bewilligung der erforderlichen zulassungsrechtlichen Position wirksam werde. Es gehe nicht an, dass jede der beiden zur Entscheidung berufenen Institutionen - sowohl die Landesärztekammer wegen der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch die Zulassungsgremien wegen der Zweigpraxisermächtigung - den bei ihr gestellten Antrag mit der Begründung ablehne, dass keine Bewilligung der anderen Institution vorliege. Das stelle sich gegenüber ihr - der Klägerin - als eine Art "Köpenickiade" dar. Die jeweils um Bewilligung ersuchte Institution müsse bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen die Bewilligung erteilen; allenfalls könne sie diese unter den Vorbehalt stellen, dass auch die andere Institution die erforderliche Bewilligung erteile. Die Beklagte setze sich mit ihrer Vorgehensweise bedingungsloser Ablehnung zudem in Widerspruch zu ihrem Vorgehen im Falle einer Konkurrentin, deren Antrag sie ungeachtet des Fehlens einer zulassungsrechtlichen Position bedingungsfrei positiv beschieden habe; unter Gleichbehandlungsaspekten dürfe die Beklagte ihr gegenüber nicht anders vorgehen. Sie erfülle die für eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V erforderlichen Voraussetzungen. Sie habe die Qualifikation als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie den Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin; zudem erbringe sie ihre Leistungen auch qualitativ hochwertig sowie unter Beachtung der diagnostischen und therapeutischen Maßstäbe, wie die Beklagte nicht in Zweifel ziehe und wofür die von ihr erzielte überdurchschnittliche Geburtenrate spreche. Auch unter dem Gesichtspunkt der diagnostischen Ausstattung könnten Zweifel nicht erhoben werden, wie ihre Antragsunterlagen belegten; die vollständige Ausstattung könne zumutbarerweise nicht bereits im Vorfeld gefordert werden, solange die Verfahren auf Genehmigung gemäß § 121a SGB V und auf Bewilligung der Zweigpraxis noch in der Schwebe seien. Ebenso wenig könne schon jetzt das Vorhandensein eines zweiten vollständigen Ärzteteams für den Betrieb in K. gefordert werden. Außer dem Kriterium der Leistungsfähigkeit sei auch dasjenige der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V erfüllt. Bei Vorliegen der qualitativen Voraussetzungen könne die Bedarfsgerechtigkeit nur bei Vorliegen der Gefahr einer unerwünschten Ausdehnung der Indikation für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin versagt werden. Eine Versorgungslücke wie bei der Sonderbedarfszulassung sei nicht erforderlich; ob die schon vorhandenen Leistungserbringer noch freie Kapazitäten hätten, sei unbeachtlich; sofern deren fehlende Auslastung auf Mängel ihrer Leistungsfähigkeit hindeute, sei die Rücknahme der ihnen erteilten Genehmigung in Betracht zu ziehen. Jeder Verdacht einer Tendenz, schon vorhandene Leistungserbringer vor neuer Konkurrenz schützen zu wollen - worauf eine interesseneingebundene Zusammensetzung des zuständigen Ausschusses bei der Beklagten hindeuten könnte -, müsse ausgeschlossen werden. Eine Bedarfsgerechtigkeit sei vorliegend zumal deshalb zu bejahen, weil sie - die Klägerin - bereits viele Patientinnen aus K. an ihrem Hauptstandort in G. behandele.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8.6.2011 und des Sozialgerichts Marburg vom 8.10.2008 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29.11.2004 in der Fassung der erneuten Ablehnung vom 22.9.2006, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.6.2007, aufzuheben
und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a SGB V zu erteilen,
hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, die Genehmigung unter der Bedingung zu erteilen, dass die Klägerin über einen vertragsärztlichen Status im Bezirk der Stadt K. verfüge,
höchsthilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, den Genehmigungsantrag der Klägerin neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Dieses habe zutreffend ihre Ablehnung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als rechtmäßig angesehen. Die von der LÄK Niedersachsen erteilte Genehmigung entfalte keine Wirkung für Hessen. Die Ablehnung für Hessen sei schon deshalb rechtmäßig, weil die Klägerin hier keine zulassungsrechtliche Position habe. Eine Genehmigung unter dem Vorbehalt, dass der Klägerin vertragsarztrechtlich die Tätigkeit in Hessen ermöglicht werde, habe nicht in Betracht kommen können. Einer Nebenbestimmung im Sinne des § 32 Abs 1 SGB X, die "sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen … erfüllt werden", habe entgegengestanden, dass die Leistungsfähigkeit mit den dafür erforderlichen personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen nicht habe festgestellt werden können. Für die Leistungsfähigkeit sei zwar nicht die volle Vorhaltung von Geräten und Personal zu fordern, aber auf der Grundlage der vorgelegten Betriebsplanung müsse die Art der apparativen und personellen Ausstattung einschließlich der Zahl und Art des Personals ungefähr abschätzbar sein. Der von der Klägerin angeführte Fall der Erteilung einer Genehmigung an eine Konkurrentin habe insofern Unterschiede aufgewiesen, als hier alle Erfordernisse der Leistungsfähigkeit erkennbar erfüllt gewesen seien und die Bewilligung einer zulassungsrechtlichen Position ersichtlich unmittelbar bevorgestanden habe. Für die Bedarfsgerechtigkeit irrelevant sei im Übrigen, ob und inwieweit Patientinnen aus K. oder Umgebung die Klägerin in G. aufsuchten.

Die zu 1. beigeladene KÄV macht ebenfalls geltend - ohne einen eigenen Antrag zu stellen -, die Revision sei unbegründet. Die Vorinstanzen hätten die Genehmigungsablehnung zu Recht für rechtmäßig erachtet, denn die Klägerin erfülle nicht die Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V. Außer der Leistungsfähigkeit sei auch die Bedarfsgerechtigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V zu verneinen. Die Klägerin könne eine Genehmigung auch nicht unter dem Vorbehalt des Erhalts einer zulassungsrechtlichen Position erhalten, weil eine Aussicht auf eine derartige Position mangels Verbesserung der Versorgung nicht bestehe.

Der zu 2. beigeladene Zulassungsausschuss tritt - ebenfalls ohne einen Antrag zu stellen - den Ausführungen der Klägerin insofern bei, als er durch das Ineinandergreifen mehrerer notwendiger Genehmigungen verschiedener Behörden mit teilweiser Kongruenz der Regelungskreise Fragen aufgeworfen sieht, die mangels normativer Festlegung eines Rangverhältnisses problematisch seien. Zum Tatbestand des § 121a SGB V sei indessen auszuführen, dass die Bedarfsgerechtigkeit nicht gegeben sei. Bei sehr speziellen Leistungen seien den Patienten größere Entfernungen zuzumuten. Unerheblich sei, dass - wie die Klägerin vortrage - viele Patientinnen aus K. in ihre Hauptpraxis nach G. kämen. Die eventuelle Notwendigkeit, eine Genehmigung bzw Ermächtigung unter Vorbehalt zu erteilen, treffe weniger die LÄK als die Zulassungsgremien.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist unbegründet.

1. Der Senat entscheidet in sog paritätischer Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte gemäß § 40 Satz 1, § 33, § 12 Abs 3 Satz 1 SGG. Dieser Rechtsstreit ist den "Angelegenheiten des Kassenarzt- bzw Vertragsarztrechts" zuzuordnen (so bereits BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 71 = Juris RdNr 15 am Ende; ebenso die Besetzung der Richterbank im Verfahren des BSG vom 28.9.2005, SozR 4-1300 § 32 Nr 1).

2. Nicht zu prüfen ist, ob die Vorinstanzen zu Recht den Zulassungsausschuss und nicht den Berufungsausschuss beigeladen haben; denn dies betrifft lediglich eine sog einfache Beiladung. Fehler im Bereich einfacher Beiladungen begründen keinen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel (vgl BSG vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - GesR 2011, 616 = Juris RdNr 11, insoweit in SozR 4-2500 § 103 Nr 7 nicht abgedruckt; BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14 mwN). Allein fehlende notwendige Beiladungen könnte das Revisionsgericht nachholen (§ 168 iVm § 75 Abs 2 SGG). Ein Fall notwendiger Beiladung ist aber bei Rechtsstreitigkeiten um eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V hinsichtlich der Zulassungsgremien nicht gegeben, weil deren Entscheidung über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich erst nach der Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V erfolgt(vgl hierzu unten RdNr 20-24 und das Senatsurteil vom 5.6.2013 im Verfahren B 6 KA 29/12 R in RdNr 13-19; - anders BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 68 f = Juris RdNr 9-11 betr KÄV: notwendige Beiladung vor allem wegen der sie treffenden Honoraransprüche).

3. Die zur Entscheidung gemäß § 121a SGB V berufene Beklagte(unten a und b) lehnte den Antrag der Klägerin auf Genehmigung zu Recht ab, weil die Klägerin die Voraussetzungen gemäß § 121a Abs 1 und 2 SGB V nicht erfüllt(unten c).

a) Die beklagte LÄK Hessen war und ist zur Entscheidung über Anträge auf Genehmigungen zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zuständig. Dies folgt aus § 121a Abs 4 SGB V iVm § 6b Hessisches Heilberufsgesetz(in der Fassung vom 7.2.2003, GVBl I 66, 69).

b) Eine Entscheidung der LÄK Hessen war nicht deshalb entbehrlich, weil schon die LÄK Niedersachsen der Klägerin durch die von ihr erteilte Genehmigung gemäß § 121a SGB V die Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin gestattet hatte. Solche Genehmigungen ermächtigen nur zu ärztlichen Tätigkeiten, die von dem im Genehmigungsverfahren angegebenen Vertragsarztsitz bzw von der angegebenen Zweigpraxis aus entfaltet werden. Diese nur räumlich begrenzte Wirkung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V ergibt sich aus dem gesetzlichen Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V; diese ist bezogen auf einen konkreten Einzugsbereich zu prüfen (vgl dazu noch unten RdNr 18 f).

c) Die somit zur Entscheidung berufene beklagte LÄK verneinte zutreffend das Vorliegen der Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V.

Der Genehmigungserteilung stand allerdings nicht schon entgegen, dass der Antrag der Klägerin in örtlicher Hinsicht nicht ausreichend konkretisiert war (unten aa); auch musste diese nicht bereits eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen (unten bb). Die Beklagte musste das Genehmigungsbegehren der Klägerin aber deshalb ablehnen, weil diese die Anspruchsvoraussetzungen für eine derartige Genehmigung nicht erfüllt(e) (unten cc).

aa) Die Klägerin hatte ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise dahingehend konkretisiert, in welcher Region bzw in welchem Einzugsbereich und auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage (hier: Zweigpraxis) sie ihre Leistungen der Reproduktionsmedizin anbieten will. Sie hat für ihre geplante Tätigkeit die Gründung einer Zweigpraxis in der Stadt K. angegeben.

Eine derart konkretisierte Angabe ist vom Kontext des § 121a SGB V her erforderlich; denn eine Überprüfung des Antrags anhand der Tatbestandsmerkmale des § 121a SGB V(insbesondere Abs 2 Nr 2: "bedarfsgerecht"; - vgl dazu BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 69 = Juris RdNr 10: "versorgungsgebietsbezogene Genehmigungsvoraussetzung") ist nur bezogen auf eine konkrete Örtlichkeit bzw einen konkreten Einzugsbereich sowie bezogen auf die Art der geplanten Gestaltung des Praxisbetriebs möglich. Ggf kann die LÄK die Genehmigung zur Klarstellung mit einer Inhaltsbestimmung erteilen, zB dass die Genehmigung nur bezogen auf einen bestimmten örtlichen Einzugsbereich gilt.

bb) Die Klägerin musste nicht schon eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen. Ein solches Gebot ergibt sich weder aus den Bestimmungen der §§ 121a SGB V, 24 Abs 3 Ärzte-ZV, noch ist das aus der Rechtsprechung abzuleiten. Das Ineinandergreifen der Vorschriften des vertragsärztlichen Zulassungsrechts und des § 121a SGB V ist vielmehr dahin aufzulösen, dass vorrangig die Entscheidung gemäß § 121a SGB V zu treffen ist.

Wegen dieses Vorrangs durfte die Beklagte die beantragte Genehmigung nicht mit der Begründung versagen, die Klägerin sei (noch) nicht berechtigt, am Ort der geplanten Zweigpraxis in K. vertragsärztliche Leistungen zu erbringen. Die nach § 121a Abs 1 iVm Abs 4 SGB V iVm § 6b Heilberufsgesetz zuständige Behörde muss über bei ihr anhängige Anträge schon und immer dann in der Sache entscheiden, wenn der Antragsteller plausibel dargelegt hat, auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage und an welchem Ort bzw in welchem Einzugsbereich er die genehmigungsbedürftigen Leistungen erbringen will; weiterhin darf die von ihm beabsichtigte Form der vertragsärztlichen Leistungserbringung nicht ersichtlich ausgeschlossen sein (zu Letzterem vgl BSGE 111, 240 = SozR 4-2500 § 95 Nr 25 zur Rechtsform einer juristischen Person). Nicht die zulassungsrechtliche Position ist Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V, sondern diese Genehmigung muss vorliegen, bevor die KÄV oder die Zulassungsgremien über den Zugang des Antragstellers zur vertragsärztlichen Versorgung an dem geplanten Standort entscheiden können.

Dieser Vorrang einer qualifikations- bzw standortbezogenen Genehmigung trägt dem Umstand Rechnung, dass immer dann, wenn Vertragsärzte vertragsärztliche Leistungen außerhalb ihres Praxisstandortes erbringen möchten und Nichtvertragsärzte über eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten wollen, Aspekte des Versorgungsbedarfs der Versicherten eine Rolle spielen. Nur wer diesen - unterstellten - Bedarf mit den dafür vorausgesetzten tatsächlichen und rechtlichen Anforderungen zu decken vermag, kann die erforderliche zulassungsrechtliche Position erhalten. Soweit die Bedarfsdeckung eine zusätzliche Genehmigung oÄ erfordert, muss diese nachgewiesen sein, bevor die zulassungsrechtliche Position bewilligt werden kann.

Das hat der Senat in der Vergangenheit schon mehrfach für andere Konstellationen entschieden. Danach muss der (Krankenhaus-)Arzt, der eine Ermächtigung zur Erbringung spezialisierter Leistungen erlangen will, die hierfür ggf erforderliche spezielle Berechtigung vorweisen: Eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen konnte, solange für das Betreiben von sog Großgeräten der Standort "abgestimmt" sein musste, erst in Betracht kommen, wenn der Standort abgestimmt war (vgl die damalige Fassung des § 122 SGB V vom 21.12.1992, BGBl I 2266, in Kraft bis zum 30.6.1997), und eine Ermächtigung zu anderen spezialisierten Leistungen erfordert, dass der Antragsteller die ggf erforderliche fachgebietliche Qualifikation (zB Schwerpunktbezeichnung) und nötigenfalls auch eine weitere zusätzliche besondere Qualifikation erlangt haben muss. Die Vorlage entsprechender Nachweise ist jeweils Voraussetzung, um eine auf die Erbringung dieser Leistungen bezogene zulassungsrechtliche Position erhalten zu können. Zusammengefasst bedeutet dies, dass die Zuerkennung einer zulassungsrechtlichen Position nur in Betracht kommen kann, wenn und soweit der Arzt "tatsächlich und rechtlich in der Lage (ist), die Leistungen … zu erbringen" (so zum Standort-Erfordernis als Voraussetzung für eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; ebenso zB zur Fachgebietszugehörigkeit als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Anästhesisten zur Erbringung schmerztherapeutischer Leistungen BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149; zum Großgeräte-Befähigungsnachweis als Voraussetzung für die Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 12 am Ende; zur Schwerpunktbezeichnung Pneumologie als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Internisten zur Erbringung pneumologischer Leistungen BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 15; vgl auch zur Voraussetzung der LÄK-Kinderzahnfachkunde für die Genehmigung eines darauf bezogenen Zweigpraxisbetriebs BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 21 und 27). Entsprechend dieser Rechtsprechung ist in dem Fall, dass ein Arzt die Genehmigung bzw Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Erbringung eines genehmigungspflichtigen Leistungsspektrums begehrt, für diese Gestattung erforderlich, dass der Arzt bereits die Befugnis zur Erbringung der Leistungen erlangt hat. Sonst kann das Erfordernis einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV nicht bejaht werden. Die Frage, ob eine Befugnis zur Erbringung der betroffenen Leistungen besteht, muss deshalb vorrangig geklärt werden vor der Entscheidung über die Zuerkennung der dafür erforderlichen zulassungsrechtlichen Position (zu Letzterem siehe noch die Ausführungen im Parallelverfahren, Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 29/12 R - RdNr 13-19 zur Ermächtigung für eine Zweigpraxis).

Diese Grundsätze sind auf den vorliegenden Fall anzuwenden, in dem die Klägerin Leistungen gemäß § 121a SGB V in einer Zweigpraxis in einem anderen Bundesland erbringen will und dafür sowohl eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch eine Ermächtigung gemäß § 24 Abs 3 Sätze 1 ff iVm Satz 6 Ärzte-ZV benötigt. Zunächst ist von der beklagten LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V und danach von den Zulassungsgremien über die Ermächtigung zum Betrieb der Zweigpraxis zu entscheiden: Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV kann nur hinsichtlich solcher Leistungen gegeben sein, die die Klägerin - nach Erhalt der dafür erforderlichen Genehmigung - auch erbringen darf.

Wenn also zunächst die LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V entscheiden muss, so folgt daraus zugleich, dass ein Hindernis für die Erteilung der Genehmigung nicht deshalb bestehen kann, weil die Klägerin noch keine vertragsärztliche Zulassung oder die Gestattung des Betriebs einer Zweigpraxis vorweisen kann. Dementsprechend ist erst recht kein Raum für die Überlegungen der Klägerin, ob die Genehmigung gemäß § 121a SGB V unter Umständen mit dem Vorbehalt zu versehen sein könnte, dass sie (erst) mit der Erteilung der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde.

cc) Da die Klägerin alles Erforderliche veranlasst hatte - insbesondere auch gemäß oben aa) ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise örtlich konkretisiert hatte -, war die Beklagte in den Stand gesetzt, die von der Klägerin konkret in Aussicht genommene vertragsärztliche Leistungserbringung in K. zu beurteilen. Eine weitere Sachverhaltsaufklärung war nicht veranlasst.

dd) Die Beklagte lehnte es indessen wegen der inhaltlichen Voraussetzungen des § 121a SGB V im Ergebnis zu Recht ab, der Klägerin eine Genehmigung für Leistungen der Reproduktionsmedizin zu erteilen; denn diese erfüllt nicht die Anspruchsvoraussetzungen des § 121a Abs 1 und 2 SGB V für eine derartige Genehmigung.

In welchem Umfang die behördliche Entscheidung über eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V gerichtlicher Nachprüfung unterliegt, ist differenziert zu bestimmen. Der Senat hat in seinem Urteil vom 28.9.2005 bereits ausgeführt, dass es sich bei der Genehmigung um einen Verwaltungsakt handelt, auf den ein Rechtsanspruch besteht (BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 14). Ein Ermessenstatbestand liegt nicht vor (aaO RdNr 15 am Ende), sodass der Verwaltungsakt nur unter den Voraussetzungen des § 32 Abs 1 SGB X mit einer Nebenbestimmung versehen werden kann(aaO RdNr 14 am Ende). Der Senat hat auch dargelegt, dass die Regelung des § 121a SGB V in Abs 1 und Abs 2 zahlreiche unbestimmte Rechtsbegriffe enthält("erhöhtes Risiko", "notwendige diagnostische und therapeutische Möglichkeiten", "wissenschaftlich anerkannte Methoden", "bedarfsgerecht", "leistungsfähig", "wirtschaftlich"), und die Frage aufgeworfen, ob der Behörde insoweit Beurteilungsspielräume mit der Folge nur eingeschränkter gerichtlicher Überprüfbarkeit zuzuerkennen sind. Die in diesem früheren Urteil offen gelassene Frage (aaO RdNr 15) ist für die hier relevanten Merkmale "bedarfsgerecht" und "leistungsfähig" dahin zu beantworten, dass die Leistungsfähigkeit uneingeschränkt gerichtlich überprüfbar ist, während der Behörde hinsichtlich der Bedarfsgerechtigkeit ein der gerichtlichen Überprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zusteht. Das Merkmal "bedarfsgerecht" (Näheres hierzu vgl unten RdNr 33 f) schließt die Prüfung ein, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen; insoweit ist entsprechend der Rechtsprechung zu Bedarfsprüfungen bei Zweigpraxen, Sonderbedarfszulassungen und Ermächtigungen (vgl zB BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f und BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12; BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 18; BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 27; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 119 Nr 1 RdNr 18) den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt(vgl auch BVerwG DVBl 2000, 124, 126 = Juris RdNr 45 zum "bedarfsgerechten" Rettungsdienst; vgl ferner BVerwGE 107, 142, 147 f = DVBl 1998, 1188, 1190 = Juris RdNr 29 iVm 31 zum "bedarfsgerechten" Flughafenausbau). Bei der Bedarfsbeurteilung ist mit zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber mit der Regelung des § 121a SGB V unter anderem das Ziel verfolgt hat, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen und so ein Absinken der Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zu verhindern(vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16 und die dort zitierte BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39).

Die Überprüfung unter den Gesichtspunkten (1) der Leistungsfähigkeit der Klägerin und (2) der Bedarfsgerechtigkeit ergibt, dass diese beiden - kumulativ erforderlichen - Voraussetzungen von den Vorinstanzen bzw von der Beklagten zu Recht als nicht erfüllt erachtet worden sind.

(1) Die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V ist nach der Sachlage im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz zu beurteilen(vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 28). Im Revisionsverfahren neu eingetretene bzw vorgetragene Tatsachen können nicht berücksichtigt werden, es sei denn, ein Beteiligter hätte gegen die bisherigen Tatsachenfeststellungen durchgreifende Verfahrensrügen erhoben (vgl § 163 SGG). Auf dieser Grundlage ist die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V, die für die Erfüllung der personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen steht, die für die vorgesehenen Maßnahmen erforderlich sind(vgl BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39), hier zu beurteilen; sie ist im Falle der Klägerin zu verneinen. Ihre Planung, wie sie vor allem aus den von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Versorgungskonzepten deutlich wird, auf die sie im Gerichtsverfahren wiederholt Bezug genommen hat, geht dahin, die Leistungen der Reproduktionsmedizin nur zum Teil in K. in Hessen zu erbringen und die Patientinnen im Übrigen in ihre Hauptpraxis in G. in Niedersachsen kommen zu lassen. Dies entspricht nicht der Intention des Gesetzgebers. Die Zielsetzung, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen (vgl oben RdNr 28 am Ende mit Hinweis auf BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39; vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16), spricht für einen Vorrang für weniger Leistungserbringer mit umfassendem Leistungsangebot und einen Nachrang für solche Leistungserbringer, die nur Teile des Leistungsspektrums anbieten wollen. Ob ein Splitting in der Betreuung etwa dann hinzunehmen wäre, wenn sonst - etwa im ländlichen Raum - überhaupt keine Leistungen gemäß §§ 27a, 121a SGB V angeboten würden, ist hier nicht zu entscheiden, weil eine solche Lage in K. nicht besteht.

Überdies verweist die Klägerin in ihrem Planungskonzept darauf, dass teilweise Vertretungen durch andere Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in K. erfolgen sollen. Vertretungen erscheinen indessen gerade in einer Arzt-Patienten-Beziehung problematisch, die - wie die Klägerin selbst geltend macht - eng ist und in besonderem Maße Fragen der Intimsphäre berührt. Vertretungen stellen auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit keinen gleichwertigen Ersatz für ein fehlendes vollständiges eigenes Leistungsangebot dar; hierauf hat der Senat bereits im Zusammenhang mit dem Betrieb von Zweigpraxen hingewiesen, die auf ein nur tageweises Angebot gerichtet sind und auch die Versorgung am Standort der Hauptpraxis lückenhaft werden lassen (vgl zB BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 29 f; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 14).

(2) Die Bewertung der Beklagten, dass für den Standort K. kein weiterer Bedarf bestehe, lässt ebenfalls keine Rechtsfehler erkennen.

Das Merkmal "bedarfsgerecht", bei dem - wie bereits ausgeführt (vgl oben RdNr 28) - den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, ist nicht auf die Prüfung zu reduzieren, ob die Zulassung weiterer Leistungserbringer die Gefahr birgt, dass die Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin sinkt(so in der Tendenz wohl LSG Baden-Württemberg vom 5.12.2012 - L 5 KA 2791/12 - Juris RdNr 144 ff - Revision anhängig unter dem Az B 6 KA 5/13 R). Vielmehr gehört zur Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit auch die Prüfung, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen (so bereits oben RdNr 28). Anhand dieses Kriteriums haben die Vorinstanzen und die Beklagte im vorliegenden Fall zutreffend die Bedarfsgerechtigkeit verneint; deshalb bedarf es hier keiner weiteren Erörterung, ob weitere - und ggf welche weiteren - Gesichtspunkte noch im Rahmen der Bedarfsgerechtigkeit zu prüfen sein könnten.

Im Fall der Klägerin haben die Beklagte, die sich damit im Rahmen des ihr eingeräumten Beurteilungsspielraums gehalten hat, und das LSG ausreichend deutlich darauf hingewiesen, dass in K. in der Reproduktionsmedizin bereits andere Leistungserbringer mit entsprechender Qualifikation und Genehmigung gemäß § 121a SGB V und mit ausreichendem Leistungsangebot tätig sind. Das MVZ für Reproduktionsmedizin in K. erbringt nach den Darlegungen des LSG alle erforderlichen Leistungen in der gebotenen Qualität und verfügt über ausreichende Kapazitäten ohne Wartezeiten für weitere Leistungsnachfragen (so das LSG-Urteil mit Hinweis auf die Darlegungen des SG zur unterdurchschnittlichen Auslastung des MVZ). Die Vorinstanzen haben ihre Feststellung unterdurchschnittlicher Auslastung im Übrigen entgegen dem Vorhalt der Klägerin nicht allein auf Angaben des MVZ selbst gegründet, sondern haben ihre Bestätigung in Angaben der KÄV gefunden. Dies ist nicht zu beanstanden. Leistungsangebote eines MVZ sind entgegen der Ansicht der Klägerin nicht etwa nachrangig, wie sich aus der grundsätzlichen gesetzlichen Gleichstellung ergibt (vgl hierzu § 72 Abs 1 Satz 2, § 95 Abs 1 SGB V).

Schließlich kann ein Versorgungsbedarf in K. auch nicht damit begründet werden, dass - wie die Klägerin geltend macht - bereits jetzt viele Patientinnen aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. kämen. Die Frage der Bedarfsgerechtigkeit ist nicht für die spezielle Patientenschaft einer Praxis zu beurteilen, sondern abstrakt bezogen auf die im Einzugsbereich lebenden Versicherten als solche (vgl die Rspr-Zusammenfassung in BSG vom 6.2.2013 - B 6 KA 38/12 B - RdNr 8 f zur Frage einer Versorgungsverbesserung).

4. Aus den dargelegten Gründen sind außer dem Hauptantrag der Klägerin auch die von ihr gestellten Hilfsanträge und somit die Revision insgesamt zurückzuweisen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Eine Erstattung der Kosten für Beigeladene ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine Sachanträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Juni 2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außer-gerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Klägerin begehrt eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V für Leistungen der Reproduktionsmedizin.

Die Klägerin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Sie führt an ihrem Vertragsarztsitz in der niedersächsischen Stadt G. Maßnahmen der Reproduktionsmedizin durch. Dafür erteilte ihr die Landesärztekammer (LÄK) Niedersachsen die Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Um Leistungen der Reproduktionsmedizin auch in der hessischen Stadt K. erbringen zu können, begehrt sie eine weitere solche Genehmigung der LÄK Hessen und ferner - was Gegenstand des am 5.6.2013 ebenfalls entschiedenen Verfahrens B 6 KA 29/12 R ist - eine Zweigpraxisermächtigung des Zulassungs- bzw Berufungsausschusses für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Hessen.

Die Klägerin hatte mit ihrem Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin in K. bei der LÄK Hessen keinen Erfolg (Ablehnungen vom 29.11.2004 - ohne nähere Begründung - und vom 22.9.2006, Widerspruchsbescheid vom 26.6.2007). Auch die Zulassungsgremien lehnten die Genehmigung einer Zweigpraxis ab (Beschluss/Bescheid vom 1.11.2007/13.2.2008, Beschluss/Widerspruchsbescheid vom 11.3./9.4.2009). Die Klägerin ist auch in den Gerichtsverfahren erfolglos geblieben (Urteile des SG vom 8.10.2008 und des LSG vom 8.6.2011 ). Das LSG hat zur Begründung der Abweisung ihres Begehrens nach einer Genehmigung gemäß § 121a SGB V ausgeführt: Deren Ablehnung durch die beklagte LÄK sei schon deshalb rechtens, weil die Klägerin im gesamten Verfahren bis zur letzten verwaltungsbehördlichen Entscheidung der Beklagten noch keine zulassungsrechtliche Position wie die Genehmigung oder Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in K. innegehabt habe. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, der Klägerin die Genehmigung aufschiebend bedingt mit der Maßgabe zu erteilen, dass diese bei Erhalt der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde. Dies wäre nur in Betracht zu ziehen, wenn alsbald mit dieser Ermächtigung hätte gerechnet werden können. Auch habe die Beklagte über die Genehmigung hinaus, die sie dem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) K. erteilt habe, keine weitere Genehmigung an die Klägerin erteilen müssen.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, sie erfülle die Anforderungen für eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Allenfalls komme in Betracht, diese mit der Maßgabe zu erteilen, dass sie erst mit der Bewilligung der erforderlichen zulassungsrechtlichen Position wirksam werde. Es gehe nicht an, dass jede der beiden zur Entscheidung berufenen Institutionen - sowohl die Landesärztekammer wegen der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch die Zulassungsgremien wegen der Zweigpraxisermächtigung - den bei ihr gestellten Antrag mit der Begründung ablehne, dass keine Bewilligung der anderen Institution vorliege. Das stelle sich gegenüber ihr - der Klägerin - als eine Art "Köpenickiade" dar. Die jeweils um Bewilligung ersuchte Institution müsse bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen die Bewilligung erteilen; allenfalls könne sie diese unter den Vorbehalt stellen, dass auch die andere Institution die erforderliche Bewilligung erteile. Die Beklagte setze sich mit ihrer Vorgehensweise bedingungsloser Ablehnung zudem in Widerspruch zu ihrem Vorgehen im Falle einer Konkurrentin, deren Antrag sie ungeachtet des Fehlens einer zulassungsrechtlichen Position bedingungsfrei positiv beschieden habe; unter Gleichbehandlungsaspekten dürfe die Beklagte ihr gegenüber nicht anders vorgehen. Sie erfülle die für eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V erforderlichen Voraussetzungen. Sie habe die Qualifikation als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie den Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin; zudem erbringe sie ihre Leistungen auch qualitativ hochwertig sowie unter Beachtung der diagnostischen und therapeutischen Maßstäbe, wie die Beklagte nicht in Zweifel ziehe und wofür die von ihr erzielte überdurchschnittliche Geburtenrate spreche. Auch unter dem Gesichtspunkt der diagnostischen Ausstattung könnten Zweifel nicht erhoben werden, wie ihre Antragsunterlagen belegten; die vollständige Ausstattung könne zumutbarerweise nicht bereits im Vorfeld gefordert werden, solange die Verfahren auf Genehmigung gemäß § 121a SGB V und auf Bewilligung der Zweigpraxis noch in der Schwebe seien. Ebenso wenig könne schon jetzt das Vorhandensein eines zweiten vollständigen Ärzteteams für den Betrieb in K. gefordert werden. Außer dem Kriterium der Leistungsfähigkeit sei auch dasjenige der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V erfüllt. Bei Vorliegen der qualitativen Voraussetzungen könne die Bedarfsgerechtigkeit nur bei Vorliegen der Gefahr einer unerwünschten Ausdehnung der Indikation für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin versagt werden. Eine Versorgungslücke wie bei der Sonderbedarfszulassung sei nicht erforderlich; ob die schon vorhandenen Leistungserbringer noch freie Kapazitäten hätten, sei unbeachtlich; sofern deren fehlende Auslastung auf Mängel ihrer Leistungsfähigkeit hindeute, sei die Rücknahme der ihnen erteilten Genehmigung in Betracht zu ziehen. Jeder Verdacht einer Tendenz, schon vorhandene Leistungserbringer vor neuer Konkurrenz schützen zu wollen - worauf eine interesseneingebundene Zusammensetzung des zuständigen Ausschusses bei der Beklagten hindeuten könnte -, müsse ausgeschlossen werden. Eine Bedarfsgerechtigkeit sei vorliegend zumal deshalb zu bejahen, weil sie - die Klägerin - bereits viele Patientinnen aus K. an ihrem Hauptstandort in G. behandele.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8.6.2011 und des Sozialgerichts Marburg vom 8.10.2008 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29.11.2004 in der Fassung der erneuten Ablehnung vom 22.9.2006, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.6.2007, aufzuheben
und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a SGB V zu erteilen,
hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, die Genehmigung unter der Bedingung zu erteilen, dass die Klägerin über einen vertragsärztlichen Status im Bezirk der Stadt K. verfüge,
höchsthilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, den Genehmigungsantrag der Klägerin neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Dieses habe zutreffend ihre Ablehnung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als rechtmäßig angesehen. Die von der LÄK Niedersachsen erteilte Genehmigung entfalte keine Wirkung für Hessen. Die Ablehnung für Hessen sei schon deshalb rechtmäßig, weil die Klägerin hier keine zulassungsrechtliche Position habe. Eine Genehmigung unter dem Vorbehalt, dass der Klägerin vertragsarztrechtlich die Tätigkeit in Hessen ermöglicht werde, habe nicht in Betracht kommen können. Einer Nebenbestimmung im Sinne des § 32 Abs 1 SGB X, die "sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen … erfüllt werden", habe entgegengestanden, dass die Leistungsfähigkeit mit den dafür erforderlichen personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen nicht habe festgestellt werden können. Für die Leistungsfähigkeit sei zwar nicht die volle Vorhaltung von Geräten und Personal zu fordern, aber auf der Grundlage der vorgelegten Betriebsplanung müsse die Art der apparativen und personellen Ausstattung einschließlich der Zahl und Art des Personals ungefähr abschätzbar sein. Der von der Klägerin angeführte Fall der Erteilung einer Genehmigung an eine Konkurrentin habe insofern Unterschiede aufgewiesen, als hier alle Erfordernisse der Leistungsfähigkeit erkennbar erfüllt gewesen seien und die Bewilligung einer zulassungsrechtlichen Position ersichtlich unmittelbar bevorgestanden habe. Für die Bedarfsgerechtigkeit irrelevant sei im Übrigen, ob und inwieweit Patientinnen aus K. oder Umgebung die Klägerin in G. aufsuchten.

Die zu 1. beigeladene KÄV macht ebenfalls geltend - ohne einen eigenen Antrag zu stellen -, die Revision sei unbegründet. Die Vorinstanzen hätten die Genehmigungsablehnung zu Recht für rechtmäßig erachtet, denn die Klägerin erfülle nicht die Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V. Außer der Leistungsfähigkeit sei auch die Bedarfsgerechtigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V zu verneinen. Die Klägerin könne eine Genehmigung auch nicht unter dem Vorbehalt des Erhalts einer zulassungsrechtlichen Position erhalten, weil eine Aussicht auf eine derartige Position mangels Verbesserung der Versorgung nicht bestehe.

Der zu 2. beigeladene Zulassungsausschuss tritt - ebenfalls ohne einen Antrag zu stellen - den Ausführungen der Klägerin insofern bei, als er durch das Ineinandergreifen mehrerer notwendiger Genehmigungen verschiedener Behörden mit teilweiser Kongruenz der Regelungskreise Fragen aufgeworfen sieht, die mangels normativer Festlegung eines Rangverhältnisses problematisch seien. Zum Tatbestand des § 121a SGB V sei indessen auszuführen, dass die Bedarfsgerechtigkeit nicht gegeben sei. Bei sehr speziellen Leistungen seien den Patienten größere Entfernungen zuzumuten. Unerheblich sei, dass - wie die Klägerin vortrage - viele Patientinnen aus K. in ihre Hauptpraxis nach G. kämen. Die eventuelle Notwendigkeit, eine Genehmigung bzw Ermächtigung unter Vorbehalt zu erteilen, treffe weniger die LÄK als die Zulassungsgremien.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist unbegründet.

1. Der Senat entscheidet in sog paritätischer Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte gemäß § 40 Satz 1, § 33, § 12 Abs 3 Satz 1 SGG. Dieser Rechtsstreit ist den "Angelegenheiten des Kassenarzt- bzw Vertragsarztrechts" zuzuordnen (so bereits BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 71 = Juris RdNr 15 am Ende; ebenso die Besetzung der Richterbank im Verfahren des BSG vom 28.9.2005, SozR 4-1300 § 32 Nr 1).

2. Nicht zu prüfen ist, ob die Vorinstanzen zu Recht den Zulassungsausschuss und nicht den Berufungsausschuss beigeladen haben; denn dies betrifft lediglich eine sog einfache Beiladung. Fehler im Bereich einfacher Beiladungen begründen keinen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel (vgl BSG vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - GesR 2011, 616 = Juris RdNr 11, insoweit in SozR 4-2500 § 103 Nr 7 nicht abgedruckt; BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14 mwN). Allein fehlende notwendige Beiladungen könnte das Revisionsgericht nachholen (§ 168 iVm § 75 Abs 2 SGG). Ein Fall notwendiger Beiladung ist aber bei Rechtsstreitigkeiten um eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V hinsichtlich der Zulassungsgremien nicht gegeben, weil deren Entscheidung über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich erst nach der Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V erfolgt(vgl hierzu unten RdNr 20-24 und das Senatsurteil vom 5.6.2013 im Verfahren B 6 KA 29/12 R in RdNr 13-19; - anders BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 68 f = Juris RdNr 9-11 betr KÄV: notwendige Beiladung vor allem wegen der sie treffenden Honoraransprüche).

3. Die zur Entscheidung gemäß § 121a SGB V berufene Beklagte(unten a und b) lehnte den Antrag der Klägerin auf Genehmigung zu Recht ab, weil die Klägerin die Voraussetzungen gemäß § 121a Abs 1 und 2 SGB V nicht erfüllt(unten c).

a) Die beklagte LÄK Hessen war und ist zur Entscheidung über Anträge auf Genehmigungen zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zuständig. Dies folgt aus § 121a Abs 4 SGB V iVm § 6b Hessisches Heilberufsgesetz(in der Fassung vom 7.2.2003, GVBl I 66, 69).

b) Eine Entscheidung der LÄK Hessen war nicht deshalb entbehrlich, weil schon die LÄK Niedersachsen der Klägerin durch die von ihr erteilte Genehmigung gemäß § 121a SGB V die Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin gestattet hatte. Solche Genehmigungen ermächtigen nur zu ärztlichen Tätigkeiten, die von dem im Genehmigungsverfahren angegebenen Vertragsarztsitz bzw von der angegebenen Zweigpraxis aus entfaltet werden. Diese nur räumlich begrenzte Wirkung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V ergibt sich aus dem gesetzlichen Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V; diese ist bezogen auf einen konkreten Einzugsbereich zu prüfen (vgl dazu noch unten RdNr 18 f).

c) Die somit zur Entscheidung berufene beklagte LÄK verneinte zutreffend das Vorliegen der Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V.

Der Genehmigungserteilung stand allerdings nicht schon entgegen, dass der Antrag der Klägerin in örtlicher Hinsicht nicht ausreichend konkretisiert war (unten aa); auch musste diese nicht bereits eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen (unten bb). Die Beklagte musste das Genehmigungsbegehren der Klägerin aber deshalb ablehnen, weil diese die Anspruchsvoraussetzungen für eine derartige Genehmigung nicht erfüllt(e) (unten cc).

aa) Die Klägerin hatte ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise dahingehend konkretisiert, in welcher Region bzw in welchem Einzugsbereich und auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage (hier: Zweigpraxis) sie ihre Leistungen der Reproduktionsmedizin anbieten will. Sie hat für ihre geplante Tätigkeit die Gründung einer Zweigpraxis in der Stadt K. angegeben.

Eine derart konkretisierte Angabe ist vom Kontext des § 121a SGB V her erforderlich; denn eine Überprüfung des Antrags anhand der Tatbestandsmerkmale des § 121a SGB V(insbesondere Abs 2 Nr 2: "bedarfsgerecht"; - vgl dazu BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 69 = Juris RdNr 10: "versorgungsgebietsbezogene Genehmigungsvoraussetzung") ist nur bezogen auf eine konkrete Örtlichkeit bzw einen konkreten Einzugsbereich sowie bezogen auf die Art der geplanten Gestaltung des Praxisbetriebs möglich. Ggf kann die LÄK die Genehmigung zur Klarstellung mit einer Inhaltsbestimmung erteilen, zB dass die Genehmigung nur bezogen auf einen bestimmten örtlichen Einzugsbereich gilt.

bb) Die Klägerin musste nicht schon eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen. Ein solches Gebot ergibt sich weder aus den Bestimmungen der §§ 121a SGB V, 24 Abs 3 Ärzte-ZV, noch ist das aus der Rechtsprechung abzuleiten. Das Ineinandergreifen der Vorschriften des vertragsärztlichen Zulassungsrechts und des § 121a SGB V ist vielmehr dahin aufzulösen, dass vorrangig die Entscheidung gemäß § 121a SGB V zu treffen ist.

Wegen dieses Vorrangs durfte die Beklagte die beantragte Genehmigung nicht mit der Begründung versagen, die Klägerin sei (noch) nicht berechtigt, am Ort der geplanten Zweigpraxis in K. vertragsärztliche Leistungen zu erbringen. Die nach § 121a Abs 1 iVm Abs 4 SGB V iVm § 6b Heilberufsgesetz zuständige Behörde muss über bei ihr anhängige Anträge schon und immer dann in der Sache entscheiden, wenn der Antragsteller plausibel dargelegt hat, auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage und an welchem Ort bzw in welchem Einzugsbereich er die genehmigungsbedürftigen Leistungen erbringen will; weiterhin darf die von ihm beabsichtigte Form der vertragsärztlichen Leistungserbringung nicht ersichtlich ausgeschlossen sein (zu Letzterem vgl BSGE 111, 240 = SozR 4-2500 § 95 Nr 25 zur Rechtsform einer juristischen Person). Nicht die zulassungsrechtliche Position ist Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V, sondern diese Genehmigung muss vorliegen, bevor die KÄV oder die Zulassungsgremien über den Zugang des Antragstellers zur vertragsärztlichen Versorgung an dem geplanten Standort entscheiden können.

Dieser Vorrang einer qualifikations- bzw standortbezogenen Genehmigung trägt dem Umstand Rechnung, dass immer dann, wenn Vertragsärzte vertragsärztliche Leistungen außerhalb ihres Praxisstandortes erbringen möchten und Nichtvertragsärzte über eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten wollen, Aspekte des Versorgungsbedarfs der Versicherten eine Rolle spielen. Nur wer diesen - unterstellten - Bedarf mit den dafür vorausgesetzten tatsächlichen und rechtlichen Anforderungen zu decken vermag, kann die erforderliche zulassungsrechtliche Position erhalten. Soweit die Bedarfsdeckung eine zusätzliche Genehmigung oÄ erfordert, muss diese nachgewiesen sein, bevor die zulassungsrechtliche Position bewilligt werden kann.

Das hat der Senat in der Vergangenheit schon mehrfach für andere Konstellationen entschieden. Danach muss der (Krankenhaus-)Arzt, der eine Ermächtigung zur Erbringung spezialisierter Leistungen erlangen will, die hierfür ggf erforderliche spezielle Berechtigung vorweisen: Eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen konnte, solange für das Betreiben von sog Großgeräten der Standort "abgestimmt" sein musste, erst in Betracht kommen, wenn der Standort abgestimmt war (vgl die damalige Fassung des § 122 SGB V vom 21.12.1992, BGBl I 2266, in Kraft bis zum 30.6.1997), und eine Ermächtigung zu anderen spezialisierten Leistungen erfordert, dass der Antragsteller die ggf erforderliche fachgebietliche Qualifikation (zB Schwerpunktbezeichnung) und nötigenfalls auch eine weitere zusätzliche besondere Qualifikation erlangt haben muss. Die Vorlage entsprechender Nachweise ist jeweils Voraussetzung, um eine auf die Erbringung dieser Leistungen bezogene zulassungsrechtliche Position erhalten zu können. Zusammengefasst bedeutet dies, dass die Zuerkennung einer zulassungsrechtlichen Position nur in Betracht kommen kann, wenn und soweit der Arzt "tatsächlich und rechtlich in der Lage (ist), die Leistungen … zu erbringen" (so zum Standort-Erfordernis als Voraussetzung für eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; ebenso zB zur Fachgebietszugehörigkeit als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Anästhesisten zur Erbringung schmerztherapeutischer Leistungen BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149; zum Großgeräte-Befähigungsnachweis als Voraussetzung für die Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 12 am Ende; zur Schwerpunktbezeichnung Pneumologie als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Internisten zur Erbringung pneumologischer Leistungen BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 15; vgl auch zur Voraussetzung der LÄK-Kinderzahnfachkunde für die Genehmigung eines darauf bezogenen Zweigpraxisbetriebs BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 21 und 27). Entsprechend dieser Rechtsprechung ist in dem Fall, dass ein Arzt die Genehmigung bzw Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Erbringung eines genehmigungspflichtigen Leistungsspektrums begehrt, für diese Gestattung erforderlich, dass der Arzt bereits die Befugnis zur Erbringung der Leistungen erlangt hat. Sonst kann das Erfordernis einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV nicht bejaht werden. Die Frage, ob eine Befugnis zur Erbringung der betroffenen Leistungen besteht, muss deshalb vorrangig geklärt werden vor der Entscheidung über die Zuerkennung der dafür erforderlichen zulassungsrechtlichen Position (zu Letzterem siehe noch die Ausführungen im Parallelverfahren, Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 29/12 R - RdNr 13-19 zur Ermächtigung für eine Zweigpraxis).

Diese Grundsätze sind auf den vorliegenden Fall anzuwenden, in dem die Klägerin Leistungen gemäß § 121a SGB V in einer Zweigpraxis in einem anderen Bundesland erbringen will und dafür sowohl eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch eine Ermächtigung gemäß § 24 Abs 3 Sätze 1 ff iVm Satz 6 Ärzte-ZV benötigt. Zunächst ist von der beklagten LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V und danach von den Zulassungsgremien über die Ermächtigung zum Betrieb der Zweigpraxis zu entscheiden: Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV kann nur hinsichtlich solcher Leistungen gegeben sein, die die Klägerin - nach Erhalt der dafür erforderlichen Genehmigung - auch erbringen darf.

Wenn also zunächst die LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V entscheiden muss, so folgt daraus zugleich, dass ein Hindernis für die Erteilung der Genehmigung nicht deshalb bestehen kann, weil die Klägerin noch keine vertragsärztliche Zulassung oder die Gestattung des Betriebs einer Zweigpraxis vorweisen kann. Dementsprechend ist erst recht kein Raum für die Überlegungen der Klägerin, ob die Genehmigung gemäß § 121a SGB V unter Umständen mit dem Vorbehalt zu versehen sein könnte, dass sie (erst) mit der Erteilung der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde.

cc) Da die Klägerin alles Erforderliche veranlasst hatte - insbesondere auch gemäß oben aa) ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise örtlich konkretisiert hatte -, war die Beklagte in den Stand gesetzt, die von der Klägerin konkret in Aussicht genommene vertragsärztliche Leistungserbringung in K. zu beurteilen. Eine weitere Sachverhaltsaufklärung war nicht veranlasst.

dd) Die Beklagte lehnte es indessen wegen der inhaltlichen Voraussetzungen des § 121a SGB V im Ergebnis zu Recht ab, der Klägerin eine Genehmigung für Leistungen der Reproduktionsmedizin zu erteilen; denn diese erfüllt nicht die Anspruchsvoraussetzungen des § 121a Abs 1 und 2 SGB V für eine derartige Genehmigung.

In welchem Umfang die behördliche Entscheidung über eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V gerichtlicher Nachprüfung unterliegt, ist differenziert zu bestimmen. Der Senat hat in seinem Urteil vom 28.9.2005 bereits ausgeführt, dass es sich bei der Genehmigung um einen Verwaltungsakt handelt, auf den ein Rechtsanspruch besteht (BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 14). Ein Ermessenstatbestand liegt nicht vor (aaO RdNr 15 am Ende), sodass der Verwaltungsakt nur unter den Voraussetzungen des § 32 Abs 1 SGB X mit einer Nebenbestimmung versehen werden kann(aaO RdNr 14 am Ende). Der Senat hat auch dargelegt, dass die Regelung des § 121a SGB V in Abs 1 und Abs 2 zahlreiche unbestimmte Rechtsbegriffe enthält("erhöhtes Risiko", "notwendige diagnostische und therapeutische Möglichkeiten", "wissenschaftlich anerkannte Methoden", "bedarfsgerecht", "leistungsfähig", "wirtschaftlich"), und die Frage aufgeworfen, ob der Behörde insoweit Beurteilungsspielräume mit der Folge nur eingeschränkter gerichtlicher Überprüfbarkeit zuzuerkennen sind. Die in diesem früheren Urteil offen gelassene Frage (aaO RdNr 15) ist für die hier relevanten Merkmale "bedarfsgerecht" und "leistungsfähig" dahin zu beantworten, dass die Leistungsfähigkeit uneingeschränkt gerichtlich überprüfbar ist, während der Behörde hinsichtlich der Bedarfsgerechtigkeit ein der gerichtlichen Überprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zusteht. Das Merkmal "bedarfsgerecht" (Näheres hierzu vgl unten RdNr 33 f) schließt die Prüfung ein, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen; insoweit ist entsprechend der Rechtsprechung zu Bedarfsprüfungen bei Zweigpraxen, Sonderbedarfszulassungen und Ermächtigungen (vgl zB BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f und BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12; BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 18; BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 27; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 119 Nr 1 RdNr 18) den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt(vgl auch BVerwG DVBl 2000, 124, 126 = Juris RdNr 45 zum "bedarfsgerechten" Rettungsdienst; vgl ferner BVerwGE 107, 142, 147 f = DVBl 1998, 1188, 1190 = Juris RdNr 29 iVm 31 zum "bedarfsgerechten" Flughafenausbau). Bei der Bedarfsbeurteilung ist mit zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber mit der Regelung des § 121a SGB V unter anderem das Ziel verfolgt hat, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen und so ein Absinken der Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zu verhindern(vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16 und die dort zitierte BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39).

Die Überprüfung unter den Gesichtspunkten (1) der Leistungsfähigkeit der Klägerin und (2) der Bedarfsgerechtigkeit ergibt, dass diese beiden - kumulativ erforderlichen - Voraussetzungen von den Vorinstanzen bzw von der Beklagten zu Recht als nicht erfüllt erachtet worden sind.

(1) Die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V ist nach der Sachlage im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz zu beurteilen(vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 28). Im Revisionsverfahren neu eingetretene bzw vorgetragene Tatsachen können nicht berücksichtigt werden, es sei denn, ein Beteiligter hätte gegen die bisherigen Tatsachenfeststellungen durchgreifende Verfahrensrügen erhoben (vgl § 163 SGG). Auf dieser Grundlage ist die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V, die für die Erfüllung der personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen steht, die für die vorgesehenen Maßnahmen erforderlich sind(vgl BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39), hier zu beurteilen; sie ist im Falle der Klägerin zu verneinen. Ihre Planung, wie sie vor allem aus den von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Versorgungskonzepten deutlich wird, auf die sie im Gerichtsverfahren wiederholt Bezug genommen hat, geht dahin, die Leistungen der Reproduktionsmedizin nur zum Teil in K. in Hessen zu erbringen und die Patientinnen im Übrigen in ihre Hauptpraxis in G. in Niedersachsen kommen zu lassen. Dies entspricht nicht der Intention des Gesetzgebers. Die Zielsetzung, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen (vgl oben RdNr 28 am Ende mit Hinweis auf BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39; vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16), spricht für einen Vorrang für weniger Leistungserbringer mit umfassendem Leistungsangebot und einen Nachrang für solche Leistungserbringer, die nur Teile des Leistungsspektrums anbieten wollen. Ob ein Splitting in der Betreuung etwa dann hinzunehmen wäre, wenn sonst - etwa im ländlichen Raum - überhaupt keine Leistungen gemäß §§ 27a, 121a SGB V angeboten würden, ist hier nicht zu entscheiden, weil eine solche Lage in K. nicht besteht.

Überdies verweist die Klägerin in ihrem Planungskonzept darauf, dass teilweise Vertretungen durch andere Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in K. erfolgen sollen. Vertretungen erscheinen indessen gerade in einer Arzt-Patienten-Beziehung problematisch, die - wie die Klägerin selbst geltend macht - eng ist und in besonderem Maße Fragen der Intimsphäre berührt. Vertretungen stellen auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit keinen gleichwertigen Ersatz für ein fehlendes vollständiges eigenes Leistungsangebot dar; hierauf hat der Senat bereits im Zusammenhang mit dem Betrieb von Zweigpraxen hingewiesen, die auf ein nur tageweises Angebot gerichtet sind und auch die Versorgung am Standort der Hauptpraxis lückenhaft werden lassen (vgl zB BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 29 f; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 14).

(2) Die Bewertung der Beklagten, dass für den Standort K. kein weiterer Bedarf bestehe, lässt ebenfalls keine Rechtsfehler erkennen.

Das Merkmal "bedarfsgerecht", bei dem - wie bereits ausgeführt (vgl oben RdNr 28) - den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, ist nicht auf die Prüfung zu reduzieren, ob die Zulassung weiterer Leistungserbringer die Gefahr birgt, dass die Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin sinkt(so in der Tendenz wohl LSG Baden-Württemberg vom 5.12.2012 - L 5 KA 2791/12 - Juris RdNr 144 ff - Revision anhängig unter dem Az B 6 KA 5/13 R). Vielmehr gehört zur Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit auch die Prüfung, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen (so bereits oben RdNr 28). Anhand dieses Kriteriums haben die Vorinstanzen und die Beklagte im vorliegenden Fall zutreffend die Bedarfsgerechtigkeit verneint; deshalb bedarf es hier keiner weiteren Erörterung, ob weitere - und ggf welche weiteren - Gesichtspunkte noch im Rahmen der Bedarfsgerechtigkeit zu prüfen sein könnten.

Im Fall der Klägerin haben die Beklagte, die sich damit im Rahmen des ihr eingeräumten Beurteilungsspielraums gehalten hat, und das LSG ausreichend deutlich darauf hingewiesen, dass in K. in der Reproduktionsmedizin bereits andere Leistungserbringer mit entsprechender Qualifikation und Genehmigung gemäß § 121a SGB V und mit ausreichendem Leistungsangebot tätig sind. Das MVZ für Reproduktionsmedizin in K. erbringt nach den Darlegungen des LSG alle erforderlichen Leistungen in der gebotenen Qualität und verfügt über ausreichende Kapazitäten ohne Wartezeiten für weitere Leistungsnachfragen (so das LSG-Urteil mit Hinweis auf die Darlegungen des SG zur unterdurchschnittlichen Auslastung des MVZ). Die Vorinstanzen haben ihre Feststellung unterdurchschnittlicher Auslastung im Übrigen entgegen dem Vorhalt der Klägerin nicht allein auf Angaben des MVZ selbst gegründet, sondern haben ihre Bestätigung in Angaben der KÄV gefunden. Dies ist nicht zu beanstanden. Leistungsangebote eines MVZ sind entgegen der Ansicht der Klägerin nicht etwa nachrangig, wie sich aus der grundsätzlichen gesetzlichen Gleichstellung ergibt (vgl hierzu § 72 Abs 1 Satz 2, § 95 Abs 1 SGB V).

Schließlich kann ein Versorgungsbedarf in K. auch nicht damit begründet werden, dass - wie die Klägerin geltend macht - bereits jetzt viele Patientinnen aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. kämen. Die Frage der Bedarfsgerechtigkeit ist nicht für die spezielle Patientenschaft einer Praxis zu beurteilen, sondern abstrakt bezogen auf die im Einzugsbereich lebenden Versicherten als solche (vgl die Rspr-Zusammenfassung in BSG vom 6.2.2013 - B 6 KA 38/12 B - RdNr 8 f zur Frage einer Versorgungsverbesserung).

4. Aus den dargelegten Gründen sind außer dem Hauptantrag der Klägerin auch die von ihr gestellten Hilfsanträge und somit die Revision insgesamt zurückzuweisen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Eine Erstattung der Kosten für Beigeladene ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine Sachanträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 19. Oktober 2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Klägerin begehrt die Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin.

Die Klägerin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Sie erbringt an ihrem Vertragsarztsitz in der niedersächsischen Stadt G. - mit Genehmigung der Landesärztekammer (LÄK) Niedersachsen gemäß § 121a SGB V - Leistungen der Reproduktionsmedizin. Um solche Leistungen auch in der hessischen Stadt K. durchführen zu können, beantragte sie die Erteilung einer weiteren Genehmigung gemäß § 121a SGB V bei der LÄK Hessen - was Gegenstand des am 5.6.2013 ebenfalls entschiedenen Verfahrens B 6 KA 28/12 R gewesen ist - und eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis bei dem Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Hessen.

Die Klägerin hatte mit ihrem Antrag auf eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der Stadt K. weder bei dem Zulassungs- und dem beklagten Berufungsausschuss noch im Gerichtsverfahren Erfolg ( Beschluss/Bescheid vom 1.11.2007/13.2.2008, Beschluss/Wider spruchsbescheid vom 11.3./9.4.2009, Gerichtsbescheid des SG vom 20.10.2010 und Urteil des LSG vom 19.10.2011), nachdem jeweils zuvor auch ihr Antrag auf eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V sowohl bei der LÄK Hessen als auch beim SG und LSG erfolglos gewesen war(Ablehnungen vom 29.11.2004 - ohne nähere Begründung - und vom 22.9.2006, Widerspruchsbescheid vom 26.6.2007, Urteile des SG vom 8.10.2008 und des LSG vom 8.6.2011). Das LSG hat zur Begründung der Abweisung ihres Antrags auf Erteilung einer Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis ausgeführt: Der beklagte Berufungsausschuss habe eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) beurteilungsfehlerfrei verneint; in der Stadt K. sei der Versorgungsbedarf durch das umfassende Leistungsangebot des medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) K. gedeckt, dieses habe zudem noch freie Kapazitäten. Der Beklagte habe auch zutreffend berücksichtigt, dass die Erbringung reproduktionsmedizinischer Leistungen eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V erfordere und dass diese rechtmäßig versagt worden sei.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, sie habe Anspruch auf eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der Stadt K. Sie strebe diese allein für die Durchführung reproduktionsmedizinischer Behandlungen an. Es gehe nicht an, dass jede der beiden zur Entscheidung berufenen Institutionen - sowohl die Landesärztekammer wegen der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch die Zulassungsgremien wegen der Zweigpraxisermächtigung - das bei ihr gestellte Begehren mit der Begründung ablehne, dass keine Bewilligung der anderen Institution vorliege. Das stelle sich gegenüber ihr - der Klägerin - als eine Art "Köpenickiade" dar. Die jeweils um Bewilligung ersuchte Institution müsse bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen die Bewilligung erteilen, allenfalls könne sie diese unter den Vorbehalt stellen, dass auch die andere Institution die erforderliche Bewilligung erteile. Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV ergebe sich sowohl in quantitativer als auch in qualitativer Hinsicht; bereits jetzt kämen viele Patientinnen aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. Sie erbringe qualitativ hochwertige Leistungen - erziele auch überdurchschnittliche Geburtenraten - und biete eine zukunftssichere Versorgung, was bei dem in K. tätigen MVZ aufgrund einer Drittanfechtung nicht sicher sei. Sie verdiene zudem deshalb den Vorzug gegenüber dem MVZ, weil dieses von einem internationalen Investor getragen werde und der Gesetzgeber mit seiner Gesetzesreform zum 1.1.2012 eine Zurückdrängung institutioneller Investoren anstrebe. Falls sich das Leistungsangebot des MVZ als qualitativ defizitär erweise, müsse ihm die Genehmigung gemäß § 121a SGB V entzogen werden. Gerade bei Maßnahmen der Reproduktionsmedizin seien niedergelassene Ärzte vorzuziehen, weil hier eine enge, die Intimsphäre betreffende Arzt-Patienten-Beziehung bestehe. Im Übrigen sei die Ermittlung der angeblich unterdurchschnittlichen Auslastung des MVZ zu beanstanden, weil der Aussagewert von Angaben eines Konkurrenten fragwürdig sei.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 19.10.2011 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 20.10.2010 sowie den Beschluss/Bescheid des Beklagten vom 11.3./9.4.2009 aufzuheben und
den Beklagten zu verpflichten, der Klägerin eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der Stadt K. zu erteilen,
hilfsweise, den Beklagten zu verpflichten, die Ermächtigung unter der Bedingung zu erteilen, dass der Klägerin eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V durch die Landesärztekammer Hessen erteilt wird,
weiter hilfsweise, den Beklagten zu verpflichten, den Widerspruch der Klägerin neu zu bescheiden,
ferner hilfsweise, festzustellen, dass die Ablehnung des Antrags auf Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis rechtswidrig war.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Dieses habe zutreffend seine Ablehnung der Zweigpraxisermächtigung als rechtmäßig angesehen. Für eine Verbesserung der Versorgung reiche die Möglichkeit größerer Auswahl der Versicherten zwischen verschiedenen Ärzten nicht aus. Je spezieller das Leistungsangebot, desto größere Entfernungen zur jeweiligen Praxis seien den Versicherten zumutbar. Eine qualifizierte Versorgungsverbesserung durch eine Zweigpraxis der Klägerin sei nicht erkennbar. Einen Vorrang für eine niedergelassene Ärztin gegenüber einem institutionellen Leistungsanbieter wie einem MVZ und seinem Träger gebe es nach den gesetzlichen Regelungen nicht. Das Leistungsspektrum des MVZ K. sei umfassend. Defizite seien nicht festgestellt; diese ließen sich auch nicht aus den Ausführungen der Klägerin zur Korrelation Patientenzahl/Erfolgsquote ableiten. Das MVZ habe noch Kapazitäten für weitere Patientinnen; es sei nur unterdurchschnittlich ausgelastet. Die Feststellung unterdurchschnittlicher Auslastung gründe sich entgegen dem Vorhalt der Klägerin nicht allein auf Angaben des MVZ selbst, sondern ergebe sich aus den von der KÄV eingereichten Abrechnungslisten und dem Vergleich mit dem Durchschnitt der Fallzahlen der reproduktionsmedizinisch ausgerichteten Gynäkologen. Die Leistungsfähigkeit des MVZ und der im MVZ tätigen Ärzte bestehe auch faktisch ungeschmälert fort, ungeachtet der von der Klägerin angeführten Drittanfechtungen, weil das MVZ und seine Ärzte weiterhin alle Leistungen erbringen dürften. Irrelevant sei, ob sich eine Versorgungsverbesserung speziell für die Patientinnen der Klägerin ergäbe, von denen bereits jetzt viele aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. kämen. Auch bestehe keine Rechtsgrundlage für die Forderung der Klägerin, die Ermächtigung zum Betrieb der Zweigpraxis unter der Bedingung nachfolgender Genehmigung gemäß § 121a SGB V zu erteilen; dem stehe im Übrigen entgegen, dass eine solche zulassungsrechtliche Position immer nur förmlich und eindeutig zuerkannt werden dürfe, also bedingungsfeindlich sei.

Die zu 1. beigeladene KÄV macht ebenfalls geltend - ohne einen eigenen Antrag zu stellen -, die Revision sei unbegründet. Die Vorinstanzen hätten die Versagung der Zweigpraxisermächtigung zu Recht als rechtmäßig erachtet, denn die Klägerin erfülle nicht die Voraussetzungen gemäß § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV.

Die übrigen Beigeladenen stellen ebenfalls keine Anträge und äußern sich nicht.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist unbegründet. Die Entscheidung des Beklagten, den Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis abzulehnen, ist rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für die Führung von Zweigpraxen ist § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und 2 Ärzte-ZV. Diese Regelung, die ihre gesetzliche Grundlage in § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V hat, setzt voraus, dass (a) die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert und (b) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird(mit geringfügiger Modifizierung durch Anfügung eines zweiten Halbsatzes in § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 Ärzte-ZV durch Art 9 Nr 8 Buchst b aa des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes vom 22.12.2011, BGBl I 2983 ff, 3017: "geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden"). Nach Satz 5 und 6 der Vorschrift hat der Arzt bei Vorliegen der Voraussetzungen des Satzes 1 Anspruch auf Genehmigung des Betriebs der Zweigpraxis durch seine KÄV bzw im Fall einer Zweigpraxis in einem anderen KÄV-Bezirk Anspruch auf eine Ermächtigung durch den dortigen Zulassungsausschuss.

1. Im Rahmen der Prüfung, ob der Betrieb einer Zweigpraxis eine Versorgungsverbesserung bewirken kann, bestehen in dem Fall, dass der Bewerber die Zweigpraxis allein zur Erbringung eines Leistungsspektrums betreiben will, für das er eine spezielle Genehmigung - hier diejenige nach § 121a SGB V zur Erbringung reproduktionsmedizinischer Leistungen - benötigt, Besonderheiten. In diesem Fall muss diese spezielle Genehmigung zuvor vorliegen, ehe der Betrieb der Zweigpraxis gestattet werden kann. Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV, wie sie Voraussetzung für die Gestattung einer Zweigpraxis ist, kann nur dann eintreten, wenn der Zweigpraxisbewerber die Befugnis hat, die betreffenden Leistungen zu erbringen. Das Ineinandergreifen der Vorschriften des vertragsärztlichen Zulassungsrechts und des § 121a SGB V ist dahin aufzulösen, dass vorrangig die Entscheidung gemäß § 121a SGB V zu treffen ist.

Wegen dieses Vorrangs dürfen die Zulassungsgremien über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich erst entscheiden, nachdem die LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V entschieden hat. Nicht die zulassungsrechtliche Position ist Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V, sondern diese Genehmigung muss vorliegen, bevor die KÄV bzw der Zulassungsausschuss über den Zugang des Antragstellers zur vertragsärztlichen Versorgung an dem geplanten Standort entscheiden kann.

Dieser Vorrang einer qualifikations- bzw standortbezogenen Genehmigung trägt dem Umstand Rechnung, dass immer dann, wenn Vertragsärzte vertragsärztliche Leistungen außerhalb ihres Praxisstandortes erbringen möchte und Nichtvertragsärzte über eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten wollen, Aspekte des Versorgungsbedarfs der Versicherten eine Rolle spielen. Nur wer diesen - unterstellten - Bedarf mit den dafür vorausgesetzten tatsächlichen und rechtlichen Anforderungen zu decken vermag, kann die erforderliche zulassungsrechtliche Position erhalten. Soweit die Bedarfsdeckung eine zusätzliche Genehmigung oÄ erfordert, muss diese nachgewiesen sein, bevor die zulassungsrechtliche Position bewilligt werden kann.

Das hat der Senat in der Vergangenheit schon mehrfach in anderen Konstellationen entschieden. Danach muss der (Krankenhaus-)Arzt, der eine Ermächtigung zur Erbringung spezialisierter Leistungen erlangen will, die hierfür ggf erforderliche spezielle Berechtigung vorweisen: Eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen konnte, solange für das Betreiben von sog Großgeräten der Standort "abgestimmt" sein musste, erst in Betracht kommen, wenn der Standort abgestimmt war (vgl die damalige Fassung des § 122 SGB V vom 21.12.1992, BGBl I 2266, in Kraft bis zum 30.6.1997), und eine Ermächtigung zu anderen spezialisierten Leistungen erfordert, dass der Antragsteller die ggf erforderliche fachgebietliche Qualifikation (zB Schwerpunktbezeichnung) und nötigenfalls auch eine weitere zusätzliche besondere Qualifikation erlangt haben muss. Die Vorlage entsprechender Nachweise ist jeweils Voraussetzung, um eine auf die Erbringung dieser Leistungen bezogene zulassungsrechtliche Position erhalten zu können. Zusammengefasst bedeutet dies, dass die Zuerkennung einer zulassungsrechtlichen Position nur in Betracht kommen kann, wenn und soweit der Arzt "tatsächlich und rechtlich in der Lage (ist), die Leistungen … zu erbringen" (so zum Standort-Erfordernis als Voraussetzung für eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; ebenso zB zur Fachgebietszugehörigkeit als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Anästhesisten zur Erbringung schmerztherapeutischer Leistungen BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149: zum Großgeräte-Befähigungsnachweis als Voraussetzung für die Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 12 am Ende; zur Schwerpunktbezeichnung Pneumologie als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Internisten zur Erbringung pneumologischer Leistungen BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 15; vgl auch zur Voraussetzung der LÄK-Kinderzahnfachkunde für die Genehmigung eines darauf bezogenen Zweigpraxisbetriebs BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 21 und 27). Entsprechend dieser Rechtsprechung ist in dem Fall, dass ein Arzt die Genehmigung bzw Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Erbringung eines genehmigungspflichtigen Leistungsspektrums begehrt, für die Gestattung des Betriebs der Zweigpraxis erforderlich, dass der Arzt bereits die Befugnis zur Erbringung der Leistungen erlangt hat. Sonst kann das Erfordernis einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV nicht bejaht werden. Die Frage, ob eine Befugnis zur Erbringung der betroffenen Leistungen besteht, muss deshalb vorrangig geklärt werden vor der Entscheidung über die Zuerkennung der dafür erforderlichen zulassungsrechtlichen Position.

2. Diesem Vorrang der Genehmigung gemäß § 121a SGB V vor der Prüfung der tatbestandlichen Voraussetzungen des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV müssen die KÄV bzw die Zulassungsgremien zunächst (a) durch die Gestaltung der bei ihnen anhängigen Verfahren, aber auch (b) inhaltlich im Rahmen ihrer Entscheidung Rechnung tragen.

a) Die zur Entscheidung über den Zweigpraxisantrag berufenen Institutionen - KÄV bzw Zulassungsgremien - müssen grundsätzlich die Entscheidung der nach § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V im jeweiligen Bundesland zuständigen Behörde abwarten. Die Erteilung der zulassungsrechtlichen Position darf nicht schon deshalb abgelehnt werden, weil noch keine Genehmigung gemäß § 121a SGB V vorliegt. Solange das Genehmigungsverfahren gemäß § 121a SGB V noch anhängig ist und ernsthaft betrieben wird und das Begehren nicht offensichtlich aussichtslos ist, haben die Zulassungsgremien mit ihrer Entscheidung über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich zuzuwarten.

Nur in Ausnahmekonstellationen, etwa wenn das Genehmigungsverfahren gemäß § 121a SGB V nicht (mehr) ernsthaft betrieben wird oder wenn der Antrag auf Genehmigung gemäß § 121a SGB V offensichtlich, auf den ersten Blick - zB bei Fehlen der Schwerpunktqualifikation für Reproduktionsmedizin - ohne jede Erfolgsaussicht ist, sind die KÄV bzw die Zulassungsgremien befugt, auch ohne Vorliegen einer Entscheidung der nach § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörde zu entscheiden und die Zweigpraxisgenehmigung bzw -ermächtigung abzulehnen. Ebenso darf unabhängig von dem Verfahren gemäß § 121a SGB V über den Zweigpraxisantrag entschieden werden, wenn sich die KÄV bzw die Zulassungsgremien dabei ausschließlich auf Gesichtspunkte stützen, mit den sich die gemäß § 121a SGB V zuständige Behörde weder befasst noch aus kompetenzrechtlichen Gründen befassen darf; so dürfen sie eine Versagung eigenständig darauf stützen, dass der Betrieb der Zweigpraxis die Versorgung am Ort der Hauptpraxis in unzulässigem Umfang beeinträchtigen würde (vgl § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V und dazu BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12 ff).

Ist ein solcher Ausnahmefall nicht gegeben, so müssen die KÄV bzw der Zulassungsausschuss dem Vorrang des Genehmigungsverfahrens dadurch Rechnung tragen, dass sie den Ausgang des Verfahrens auf Genehmigung gemäß § 121a SGB V abwarten. Sie können ihr Verfahren entweder im Einverständnis mit dem Antragsteller stillschweigend oder ausdrücklich ruhen lassen (entsprechend § 202 Satz 1 SGG iVm § 251 Satz 1 ZPO; unstreitig, vgl zB BSG SozR 4-1300 § 63 Nr 1 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 49 und Nr 29 RdNr 40; von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 8 RdNr 5), oder sie können das Verfahren wegen vorgreiflicher Entscheidung einer anderen Behörde aussetzen (entsprechend § 114 Abs 2 Satz 1 Variante 2 SGG; unstreitig, vgl BSG SozR 4-4200 § 22 Nr 53 RdNr 25 mwN; von Wulffen aaO).

Die Frage, ob die Zulassungsgremien mit ihrer Entscheidung auch dann noch weiterhin warten müssen, wenn die Entscheidung der anderen Behörde - hier: der LÄK - zwar vorliegt, aber gerichtlich angefochten worden ist, ist nach allgemeinen Verfahrensgrundsätzen zu beurteilen. Handelt es sich um ein gerichtliches Verfahren gegen die Ablehnung einer Genehmigung gemäß § 121a SGB V, so ist Klageart die Verpflichtungsklage auf Erlass eines begünstigenden Verwaltungsakts, die keine aufschiebende Wirkung entfaltet(§§ 86a, 86b Abs 1 SGG betreffen allein Widerspruch und Anfechtungsklage, also Rechtsbehelfe gegen belastende Verwaltungsakte). Erwirkt der Antragsteller keine einstweilige Anordnung (§ 86b Abs 2 SGG), so ist die Genehmigungsablehnung einstweilen zu beachten. Dies gibt den Zulassungsgremien die Befugnis, darauf gestützt, den Betrieb einer Zweigpraxis abzulehnen, was durch den betroffenen Arzt ebenfalls angefochten werden kann.

Entgegen der Ansicht der Klägerin liegt keine Konstellation vor, die wegen des Ineinandergreifens der Regelungen des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV und des § 121a SGB V den Zulassungsgremien Anlass geben könnte, einen Ermächtigungsbescheid unter dem Vorbehalt, dass die LÄK die Genehmigung gemäß § 121a SGB V erteilt(zB Bedingung oder sonstige Nebenbestimmung), zu erlassen. Eine Nebenbestimmung, die im Sinne des § 32 Abs 1 SGB X sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden, kann nur in Betracht kommen, wenn lediglich noch geringfügige tatbestandliche Voraussetzungen fehlen. Die wesentlichen Voraussetzungen müssen erfüllt sein (vgl BSGE 89, 62, 64 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 344 = Juris RdNr 19). In einem Fall der vorliegenden Art indessen sind als Folge der noch nicht entschiedenen Frage der Genehmigungserteilung gemäß § 121a SGB V zugleich noch wesentliche Elemente des Vorliegens einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV offen.

b) Der Vorrang des Verfahrens gemäß § 121a SGB V bedeutet inhaltlich, dass die KÄV bzw die Zulassungsgremien sich bei Vorliegen der Entscheidung über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V sich nicht in Widerspruch zu denjenigen Feststellungen und Erwägungen setzen darf, auf die diese Entscheidung gestützt ist. Soweit zB die Entscheidung gemäß § 121a SGB V Ausführungen zur Bedarfsgerechtigkeit und/oder Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V enthält, dürfen die KÄV bzw die Zulassungsgremien bei ihrer Beurteilung, ob eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV vorliegt, davon nicht abweichen. Sie müssen die Ausführungen vielmehr zugrunde legen und können daran anknüpfen.

c) Aus anderen Gründen hingegen, die nicht Gegenstand der (vorrangigen) Prüfung im Rahmen des § 121a SGB V sind, dürfen sie eine Verbesserung der Versorgung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV bejahen oder verneinen. So sind die KÄV bzw die Zulassungsgremien zB nicht gehindert, den Betrieb einer Zweigpraxis aus spezifisch vertragsarztrechtlichen Erwägungen zu versagen, mit den sich die gemäß § 121a SGB V zuständige Behörde weder befasst noch aus kompetenzrechtlichen Gründen befassen darf. Das betrifft etwa den bereits erwähnten Gesichtspunkt, dass der Betrieb der Zweigpraxis die Versorgung am Ort der Hauptpraxis in unzulässigem Umfang beeinträchtigen würde (vgl oben RdNr 18). In einem solchen Fall "inhaltlicher Unabhängigkeit" der Entscheidung über den Zweigpraxisantrag darf diese auch vorgezogen ergehen.

3. Gemessen an diesen Grundsätzen ergibt sich für den vorliegenden Fall, dass die Ablehnung der Zweigpraxisermächtigung durch den Beklagten weder der gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 zuständigen LÄK unzulässig vorgriff noch inhaltlich in deren Kompetenzen eingriff. Der Beklagte erließ seinen Bescheid erst, als die LÄK ihre ablehnende Entscheidung gemäß § 121a SGB V getroffen hatte. Der Beklagte konnte bei seiner Entscheidung über die Zweigpraxisermächtigung an die Erwägungen der LÄK anknüpfen; er konnte seine Entscheidung über die Zweigpraxisermächtigung auf dieselben oder vergleichbare Erwägungen stützen, wie sie auch die LÄK ihrer Entscheidung gemäß § 121a SGB V zugrunde gelegt hatte. Diesen Rahmen hielt der Beklagte bei seiner Bewertung, ob die geplante Zweigpraxis die Versorgung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV verbessern würde, auch ein. Dies ergibt sich aus der Ähnlichkeit der Erwägungen des Beklagten in seinem Ablehnungsbescheid mit den Erwägungen der LÄK in ihrem Ablehnungsbescheid.

Die Rechtmäßigkeit der Ablehnung der Zweigpraxisermächtigung erfordert zusätzlich, dass der Bescheid des Beklagten den Anforderungen entspricht, die sich inhaltlich aus § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und 2 Ärzte-ZV ergeben. Die inhaltliche Bewertung, ob sich durch den Betrieb der Zweigpraxis eine Versorgungsverbesserung am Ort der geplanten Zweigpraxis und/oder eine Versorgungsbeeinträchtigung am Ort der Hauptpraxis ergeben, erfordert Abwägungen, bei denen der KÄV bzw den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f; BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 22 iVm 27; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12). Die dabei abzuwägenden Gesichtspunkte hat der Senat näher umschrieben.

Der Senat hat herausgestellt, dass Gesichtspunkte der Bedarfsplanung im Sinne der Bedarfsplanungs-Richtlinie keine Rolle spielen. Er hat weiter ausgeführt, dass das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - jedenfalls in nicht unterversorgten Gebieten noch keine Verbesserung der Versorgung darstellt. Eine qualitative Versorgungsverbesserung kann beispielsweise vorliegen, wenn der in der Zweigpraxis tätige Arzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über weitere qualifikationsgebundene Genehmigungen verfügt oder ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet. Eine quantitative Erweiterung des bestehenden Versorgungsangebots kommt dann als Verbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV in Betracht, wenn durch das erhöhte Leistungsangebot Wartezeiten verringert oder wenn Abend- und Wochenend-Sprechstunden angeboten werden, uU auch dann, wenn die Zweigpraxis besser erreichbar ist als die bereits bestehenden Praxen(vgl zu alledem BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 18 f).

Der Senat hat weiter ausgeführt, dass regelmäßig auch zu berücksichtigen ist, ob eine Zweigpraxis außer gewissen Verbesserungen nicht auch zugleich Nachteile mit sich bringt: Da der Arzt in seiner Zweigpraxis nur zeitlich eng limitiert für die Versorgung zur Verfügung steht und dadurch die von ihm betreuten Patientinnen für evtl erforderliche Nachbehandlungen und ggf auch Notfallbehandlungen andere Ärzte aufsuchen müssen, die die bereits erhobenen Befunde nicht kennen und diese deshalb neu erheben müssen, entstehen zusätzlicher Aufwand und Kosten, was Unwirtschaftlichkeit bedeuten kann (zu alledem vgl BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 27-30, 32; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12-14). Sind derartige Nachteile gegeben, so hat eine Saldierung der Vor- und Nachteile zu erfolgen, wobei die Zulassungsgremien in Anwendung ihres Beurteilungsspielraums die Vor- und die Nachteile zu gewichten und gegeneinander abzuwägen haben (vgl BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12 am Ende).

Die ablehnende Entscheidung des Beklagten vom 11.3./9.4.2009 ist mit diesen Maßstäben vereinbar. Er hat beurteilungsfehlerfrei darauf abgestellt, dass das am Ort der geplanten Zweigpraxis vorhandene MVZ und die dort in der Reproduktionsmedizin tätigen Leistungserbringer mit dementsprechender Qualifikation und Genehmigung gemäß § 121a SGB V alle erforderlichen Leistungen in der gebotenen Qualität erbringen und über ausreichende Kapazitäten ohne Wartezeiten für weitere Leistungsnachfragen verfügen(Bescheid vom 9.4.2009 S 21). Der Beklagte hat seine Feststellung unterdurchschnittlicher Auslastung - ca 500 Fälle je Quartal im Gegensatz zu durchschnittlich ca 900 Fällen - entgegen dem Vorhalt der Klägerin nicht allein auf Angaben des MVZ selbst gegründet, sondern auf eine Mitteilung der KÄV, die dafür auch die bei ihr vorliegenden Abrechnungsübersichten herangezogen hat. Dies ist ausreichend. Leistungsangebote eines MVZ sind entgegen der Ansicht der Klägerin nicht etwa nachrangig, wie sich aus der grundsätzlichen gesetzlichen Gleichstellung ergibt (vgl hierzu § 72 Abs 1 Satz 2, § 95 Abs 1 SGB V). Wie bereits ausgeführt, stellt das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - noch keine Verbesserung der Versorgung dar (BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 18).

Hinzu kommt, dass der Betrieb einer Zweigpraxis durch die Klägerin auch Nachteile unter den Aspekten der Versorgungsqualität und -kontinuität mit sich bringen würde (zur Mitberücksichtigung von Nachteilen vgl oben RdNr 27 am Ende unter Hinweis auf BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12). Die Planung der Klägerin, wie sie vor allem aus den von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Versorgungskonzepten deutlich wird, auf die sie im Gerichtsverfahren wiederholt Bezug genommen hat, geht dahin, die Leistungen der Reproduktionsmedizin nur zum Teil in K. in Hessen zu erbringen und die Patientinnen im Übrigen in ihre Hauptpraxis in G. in Niedersachsen kommen zu lassen. Sie stünde mithin in K. nur zeitlich eng limitiert für die Versorgung zur Verfügung. Dadurch müssten die von ihr betreuten Patientinnen für evtl unvorhergesehen erforderliche Nachbehandlungen andere Ärzte aufsuchen. Ergänzende Versorgungen durch andere Ärzte erscheinen indessen gerade in einer Arzt-Patienten-Beziehung problematisch, die - wie die Klägerin selbst geltend macht - eng ist und in besonderem Maße Fragen der Intimsphäre berührt. Auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit stellen ergänzende Versorgungen durch andere Ärzte keinen gleichwertigen Ersatz für ein fehlendes vollständiges eigenes Leistungsangebot dar (vgl oben RdNr 27 mit Hinweis auf BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 27-30, 32; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 13 f und 21). Ob ein Splitting in der Betreuung etwa dann hinzunehmen wäre, wenn sonst - etwa im ländlichen Raum - überhaupt keine Leistungen gemäß §§ 27a, 121a SGB V angeboten würden, ist hier nicht zu entscheiden, weil eine solche Lage in K. nicht besteht.

Schließlich kann ein Versorgungsbedarf in K. nicht damit begründet werden, dass - wie die Klägerin geltend macht - bereits jetzt viele Patientinnen aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. kämen. Die Frage der Versorgungsverbesserung ist nicht für die spezielle Patientenschaft einer Praxis zu beurteilen, sondern abstrakt bezogen auf die im Einzugsbereich lebenden Versicherten als solche (vgl die Rspr-Zusammenfassung in BSG vom 6.2.2013 - B 6 KA 38/12 B - RdNr 8 f zur Frage einer Versorgungsverbesserung).

4. Nach diesen Grundsätzen kann die Klägerin mit ihrem Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der Stadt K. keinen Erfolg haben, denn der ablehnende Bescheid des Beklagten ist nicht zu beanstanden, wie die Ausführungen zu 3. aufgezeigt haben. Der Beklagte verneinte ohne Rechtsverstoß das Vorliegen einer Verbesserung der Versorgung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV.

Überdies ist die von der LÄK ausgesprochene Versagung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V aufgrund der inzwischen erfolgten rechtskräftigen Zurückweisung ihrer Revision im Verfahren B 6 KA 28/12 R durch das am 5.6.2013 verkündete Senatsurteil rechtskräftig geworden. Hiernach steht unanfechtbar fest, dass die Klägerin keine reproduktionsmedizinischen Leistungen in der Stadt K. wird erbringen können. Im Hinblick hierauf kann eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV nicht mehr realisiert werden.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Eine Erstattung der Kosten für Beigeladene ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine Sachanträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. November 2011 aufgehoben.

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 26. August 2010 wird zurückgewiesen.

Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Streitig ist die Erstattung von (hälftigen) Kosten für eine Maßnahme zur künstlichen Befruchtung mittels Intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) in Höhe von 1416,99 Euro.

Die 1974 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin leidet an primärer Sterilität, einem polycystischen Ovarialsyndrom sowie Oligomenorrhoe. Bei ihrem 1974 geborenen und bei der BKK Mobil Oil versicherten Ehemann besteht ua eine primäre Sterilität und eine reduzierte Progressivmotilität der Spermien. Die Beklagte genehmigte der Klägerin auf der Grundlage eines Behandlungsplans vom 25.9.2008 Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung durch In-Vitro-Fertilisation (IVF) für drei Versuche (Bescheid vom 1.10.2008). Zu diesem Zeitpunkt war eine Indikation für eine ICSI-Behandlung nicht gegeben. Bei der Klägerin wurden bei der ersten IVF-Behandlung im Februar 2009 18 Follikel punktiert und 11 Eizellen gewonnen. 10 Eizellen blieben unbefruchtet. Bei einer Eizelle trat eine verzögerte Befruchtung ein. Bei der zweiten IVF-Therapie im Mai 2009 wurden 12 Follikel punktiert und 8 Eizellen gewonnen, die alle unbefruchtet blieben. Den Antrag der Klägerin, ihr nun einen dritten Versuch mittels ICSI anstelle von IVF zu gewähren (Schreiben vom 27.5.2009), lehnte die Beklagte ab: Ein Wechsel der Behandlungsmethode von IVF zu ICSI sei nur nach dem ersten Versuch einer IVF bei einem totalen Fertilisationsversagen möglich (Bescheid vom 29.5.2009; Widerspruchsbescheid vom 13.10.2009). Die Klägerin unterzog sich im November 2009 auf eigene Kosten einer ICSI-Behandlung. Das SG hat ihre Klage abgewiesen (Urteil vom 26.8.2010). Das LSG hat die Beklagte zur Erstattung der (hälftigen) Kosten verurteilt: Die Voraussetzungen für eine ICSI-Behandlung seien zwar nach dem Wortlaut der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (RL über künstliche Befruchtung ) nicht erfüllt. Die RL seien jedoch mit § 27a SGB V nicht vereinbar(Urteil vom 17.11.2011).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 27a SGB V. Der GBA habe den Leistungsanspruch der Versicherten in den RL über künstliche Befruchtung rechtmäßig konkretisiert.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 17. November 2011 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 26. August 2010 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Zu Unrecht hat das LSG das SG-Urteil und die Bescheide der Beklagten aufgehoben und die Beklagte dazu verurteilt, 1416,99 Euro zu zahlen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Hälfte der in Betracht kommenden Kosten für die Maßnahme der künstlichen Befruchtung mittels ICSI im November 2009 unter Aufhebung des Bescheides vom 29.5.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.10.2009.

1.Rechtsgrundlage für die Erstattung der Kosten ist allein § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V(hier anzuwenden in der seit 1.7.2001 geltenden Fassung des Art 5 Nr 7 Buchst b SGB IX vom 19.6.2001, BGBl I 1046). Hat die KK danach eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der KK in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Dieser Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51 f mwN; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr 9, RdNr 13 - Lorenzos Öl). Daran fehlt es.

Im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung im November 2009 hatte die Klägerin keinen Anspruch auf Leistungen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels ICSI nach Maßgabe des § 27a SGB V(hier anzuwenden in der durch Art 2 Nr 2 KOV-Anpassungsgesetz 1990 vom 26.6.1990, BGBl I 1211 eingefügten und durch Art 1 Nr 14 GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190 geänderten Fassung). Denn nach den nicht mit zulässigen Verfahrensrügen angegriffenen und deshalb verbindlichen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) lagen die Voraussetzungen für eine Behandlung mittels ICSI weder wegen einer Fertilitätsstörung des Ehemannes noch wegen totalen Fertilisationsversagens aufgrund der Fertilitätsstörung der Klägerin vor.

a) § 27a Abs 1 SGB V gibt Versicherten nur dann Anspruch auf Leistungen der künstlichen Befruchtung, wenn insgesamt sieben im Gesetz näher umschriebene Voraussetzungen erfüllt sind: Die Leistung muss erforderlich sein(Abs 1 Nr 1), hinreichende Erfolgsaussicht haben (Abs 1 Nr 2), miteinander verheiratete Eheleute (Abs 1 Nr 3), die die Altersgrenzen erfüllen (Abs 3 S 1), und eine homologe Insemination betreffen (Abs 1 Nr 4), darf erst nach erfolgter Beratung stattfinden (Abs 1 Nr 5) und muss vor ihrem Beginn genehmigt sein (Abs 3 S 2). Während früher der Bundesausschuss für Ärzte und KKn hierfür zuständig war, bestimmt heute der GBA in den RL nach § 92 SGB V die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach § 27a Abs 1 SGB V(§ 27a Abs 4 SGB V; vgl auch § 92 Abs 1 S 2 Nr 10 SGB V). Er hat zudem unter Achtung der Wertungen des § 27a SGB V über neue Behandlungsmethoden wie die ICSI Empfehlungen abzugeben(vgl § 135 Abs 1 SGB V; BSGE 88, 62, 72 f = SozR 3-2500 § 27a Nr 3 S 33 f; zum Ganzen BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 12).

Dieser Pflicht ist der Bundesausschuss nachgekommen. Der Bundesausschuss für Ärzte und KKn empfahl IVF und ICSI für den GKV-Leistungskatalog und legte die Indikationen in RL über künstliche Befruchtung fest (vgl zu ICSI zunächst Nr 11.5 RL, Beschluss vom 26.2.2002, BAnz Nr 92 vom 22.5.2002, S 10941, in Kraft getreten am 1.7.2002; zu späteren Änderungen s unten). Als medizinische Indikation zur Durchführung von ärztlichen Maßnahmen der künstlichen Befruchtung gilt für die ICSI zunächst eine genau bestimmte männliche Fertilitätsstörung (Nr 11.5 RL). Hiervon ist der Ehegatte der Klägerin nach den für den Senat verbindlichen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht betroffen.

Eine zusätzliche Indikation für die ICSI besteht für die Fallkonstellation eines totalen Fertilisationsversagens nach dem ersten Versuch einer IVF, die auch bei bestimmten weiblichen Fertilitätsstörungen in Betracht kommt (Nr 11.3 RL). In diesem Fall kann in maximal zwei darauffolgenden Zyklen die ICSI zur Anwendung kommen, auch wenn die Voraussetzungen nach Nr 11.5 nicht vorliegen (vgl insgesamt Nr 8 S 6 und 7 RL idF des Beschlusses vom 15.11.2007, BAnz Nr 19 vom 5.2.2008, S 375, in Kraft getreten am 6.2.2008). IVF und ICSI dürfen im Übrigen aufgrund der differenzierten Indikationsstellung nur alternativ angewandt werden (vgl Nr 8 S 5 RL idF des Beschlusses vom 15.11.2005, BAnz Nr 31 vom 14.2.2006, S 922, in Kraft getreten am 15.2.2006).

Die Klägerin erfüllte nach den für den Senat verbindlichen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht die Voraussetzungen gemäß Nr 8 S 6 RL für den begehrten Wechsel von der IVF zur ICSI, da es im ersten IVF-Zyklus zu keinem totalen Fertilisationsversagen gekommen war.

b) Nr 8 S 6 und 7 RL über künstliche Befruchtung idF des Beschlusses vom 15.11.2007 ( BAnz Nr 19 vom 5.2.2008, S 375) ist entgegen der Auffassung der Klägerin wirksam. RL sind in der Rechtsprechung des BSG seit Langem als untergesetzliche Rechtsnormen mit Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten anerkannt (vgl § 91 Abs 9 SGB V idF des GMG, jetzt § 91 Abs 6 SGB V). Das BSG zieht die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung nicht mehr grundlegend in Zweifel. Es behält sich aber vor, die vom GBA erlassenen, im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden normativen Regelungen formell und auch inhaltlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm - etwa einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte, wenn und soweit hierzu auf Grund hinreichend substantiierten Beteiligtenvorbringens konkreter Anlass besteht (stRspr; vgl grundlegend BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 14 mwN - LITT; siehe auch zB BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr 5, RdNr 21 mwN; BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 17 mwN).

Hinsichtlich des Verfahrens und des sachlichen Gehalts ist die Rechtmäßigkeit der in den RL über künstliche Befruchtung festgelegten Indikationen für die ICSI insbesondere an den Regelungen des SGB V zu messen. Hierbei werden die bei sonstigen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zu beachtenden Qualitätskriterien des § 135 Abs 1 S 1 SGB V für die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung durch § 27a SGB V modifiziert. Während grundsätzlich der Einsatz einer neuen Behandlungsmethode nicht dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse iS des § 2 Abs 1 S 3 SGB V entspricht, solange ihre Wirkungen und Risiken noch der Überprüfung bedürfen(BSGE 86, 54, 64 = SozR 3-2500 § 135 Nr 14 S 70 - aktiv-spezifische Immuntherapie; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 10 RdNr 30 - neuropsychologische Therapie), kommt es im Rahmen der künstlichen Befruchtung auf diesen Standard nicht in gleicher Weise an (BSGE 88, 62, 69 f = SozR 3-2500 § 27a Nr 3 S 30 f, unter Hinweis auf BT-Drucks 11/6760 S 15; vgl zum Ganzen BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 18 mwN).

Obwohl danach die in § 27a SGB V enthaltene Wertung auf die Entscheidung über die Anerkennung neuer Befruchtungstechniken durchschlagen muss(BSGE 88, 62, 72 = SozR 3-2500 § 27a Nr 3 S 33), entbindet dies doch nicht im Übrigen von der Beachtung der allgemeinen Vorgaben für die Leistungen der GKV, dem Wirtschaftlichkeits- (§ 12 Abs 1 SGB V) und dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V). Der GBA hat deshalb die Aufgabe, zu präzisieren, bei welchen Indikationen die ICSI auf Kosten der GKV gerechtfertigt ist (Hauck, SGb 2009, 321 ff). Soweit der dargelegte gesetzliche Regelungsgehalt reicht, verbleibt dem GBA kein Gestaltungsspielraum. Das gilt auch für die Vollständigkeit der vom GBA zu berücksichtigenden Studienlage (vgl BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 37). Der GBA entscheidet erst über die weitere Konkretisierung des Gesetzes als Normgeber. Insoweit darf die sozialgerichtliche Kontrolle ihre eigenen Wertungen nicht an die Stelle der vom GBA getroffenen Wertungen setzen. Vielmehr beschränkt sich die gerichtliche Prüfung in diesen Segmenten darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (vgl zum Ganzen BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 19 mwN). Nach diesem Maßstab hat der GBA die Indikation für die ICSI bei totalem Fertilisationsversagen formell und inhaltlich rechtmäßig festgelegt.

c) Der GBA hat die im Interesse der verfassungsrechtlichen Anforderungen der Betroffenenpartizipation umfassend durch Gesetz und - inzwischen - Verfahrensordnung (vgl jetzt Kap 1 der VerfO des GBA) ausgestalteten und abgesicherten Beteiligungsrechte ersichtlich gewahrt (vgl dazu BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 34; Hauck, NZS 2010, 600, 604). Die "Tragenden Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über Änderungen der Richtlinien über künstliche Befruchtung: Methodenwechsel und Risikoberatung" vom 15.11.2007 belegen, dass der GBA der Bundesärztekammer gemäß § 91 Abs 8a SGB V(jetzt § 91 Abs 5 SGB V) Gelegenheit zur Stellungnahme gab.

d) Der GBA hat die Indikation für die ICSI auch inhaltlich rechtmäßig festgelegt. Er hat als Grundlage seiner Entscheidung die Studienlage vollständig berücksichtigt, denn er hat sich auf die verfügbaren Fachveröffentlichungen gestützt (vgl zu 11.5 RL bereits BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 21 mwN; zu Nr 8 S 6 und 7 RL vgl Gutachten des KCQ Kompetenz-Centrums "Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement" der MDK-Gemeinschaft und der Spitzenverbände der GKV beim MDK Baden-Württemberg von November 2005). Der Ausgangspunkt seiner Indikationsfestlegung ist rechtmäßig, nämlich dass Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nur durchgeführt werden dürfen, wenn hinreichende Aussicht besteht, dass durch die gewählte Behandlungsmethode eine Schwangerschaft herbeigeführt wird (RL über künstliche Befruchtung Nr 8 S 1). Das stimmt mit den eingangs dargelegten gesetzlichen Anforderungen überein (§ 27a Abs 1 Nr 2 SGB V und § 12 Abs 1 SGB V). Dieser Ausgangspunkt schließt zugleich die Möglichkeit ein, dass nicht alle Versicherten, die von ungewollter Kinderlosigkeit betroffen sind, in formal gleicher Weise Maßnahmen der künstlichen Befruchtung beanspruchen können, weil Methoden ohne hinreichende Erfolgsaussicht nicht in den Leistungskatalog fallen (vgl insgesamt BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 21 mwN).

Die Konkretisierung und Begrenzung der Leistungspflicht auf einen Methodenwechsel von IVF zu ICSI bei totalem Fertilisationsversagen lediglich nach dem ersten IVF-Zyklus (Nr 8 S 6 und 7 RL) knüpft - wie die Indikationsstellung nach 11.5 RL - an die rechtlich geforderte Konzeptionswahrscheinlichkeit als Maßstab der hinreichenden Erfolgsaussicht an. Sie hält sich im Rahmen vertretbarer Schlussfolgerung aus dem begrenzten Aussagegehalt der ermittelten Studienlage zum Methodenwechsel von IVF zu ICSI. Danach gab es 2005 lediglich Hinweise dafür, dass bei einem totalen Fertilisationsversagen in einem IVF-Versuch der Wechsel zur ICSI in einem weiteren Zyklus von Nutzen sein könne. Es besteht nachvollziehbar eine gewisse Wahrscheinlichkeit für den Erfolg weiterer Befruchtungen mit Hilfe der gewählten Methode, wenn sie in einem ersten Versuch zu einem Fertilisationserfolg führte. Ist dies nicht der Fall, hält es sich im Rahmen der Plausibilität, auch die Wahrscheinlichkeit für weitere Befruchtungen innerhalb der Behandlungsmethode für umso geringer, den Methodenwechsel also für umso eher berechtigt zu halten.

Die an die Konzeptionswahrscheinlichkeit anknüpfende Grenzziehung der RL über künstliche Befruchtung bei Methodenwechsel ist selbst dann nicht zu beanstanden, wenn - wie hier - eine alternative Methode der künstlichen Befruchtung nicht indiziert ist. Es ist nicht Aufgabe der GKV, die Methode der ICSI lückenlos in allen Fällen zur Verfügung zu stellen, in denen sie medizinisch machbar ist und die Voraussetzungen für andere Methoden der künstlichen Befruchtung nicht gegeben sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 22). Entgegen der Auffassung der Vorinstanz handelt es sich insoweit nicht um einen Wertungsfehler, den Leistungsanspruch zu begrenzen, selbst wenn nicht auszuschließen ist, dass bei einem Fertilisationsversagen nach einem zweiten IVF-Versuch der Wechsel zu ICSI in einem dritten Versuch von Nutzen sein kann. Mit dieser Begrenzung verbleibt der GBA innerhalb des ihm zukommenden Gestaltungsspielraums.

e) Es ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich, dass die geltende RL-Regelung der medizinischen Indikation für ICSI bei Fertilisationsversagen im November 2009 nicht mehr in Einklang mit dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse stand. Ohne abweichende, zwingende Hinweise kann der Senat davon ausgehen, dass der GBA als Normgeber die sich ständig ändernde Entwicklung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse im Blickfeld hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 26 mwN). Für die Beachtung der Beobachtungspflicht des GBA spricht im Übrigen, dass er inzwischen (16.8.2012) das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen damit beauftragt hat, nach Erscheinen der 5. Aufl des WHO-Laborhandbuchs die Studienlage zu den Spermiogrammparametern (Nr 11.5 RL; hierzu B SG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 13 f, 25) neu zu bewerten, und sich mit der Fallkonstellation eines totalen Fertilisationsversagens im zweiten IVF-Behandlungsversuch auseinanderzusetzen (Auftrag abrufbar unter www.g-ba.de).

f) Die angegriffene Regelung der medizinischen Indikationen für ICSI verstößt nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG). Nach der Rechtsprechung des BVerfG und des erkennenden Senats reichen hinreichende sachliche Gründe aus, um eine unterschiedliche Behandlung Betroffener zu rechtfertigen, wenn ein gesetzliches Regelungskonzept - wie das, welches § 27a SGB V zugrunde liegt(vgl BVerfGE 117, 316, 326 = SozR 4-2500 § 27a Nr 3, RdNr 35), - verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden ist (BSG S ozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 27). Solche hinreichenden Sachgründe liegen - wie dargelegt - auch der Grenzziehung zum Methodenwechsel von IVF zu ICSI in den RL über künstliche Befruchtung zugrunde. Die Indikation für den Methodenwechsel führt zwar dazu, dass Versicherte mit totalem Fertilisationsversagen erst im zweiten IVF-Versuch gegenüber Versicherten mit totalem Fertilisationsversagen bereits im ersten IVF-Versuch von einer Behandlung mit ICSI zu Lasten der GKV ausgeschlossen und dementsprechend benachteiligt werden. Die Grenzziehung beruht indessen auf den medizinischen Erkenntnissen über die Konzeptionswahrscheinlichkeit und hieran anknüpfenden nachvollziehbaren Schlussfolgerungen für den Nutzen einer Methode. Bei ihrer Bewertung ist zu berücksichtigen, dass gerade kein Kernbereich der GKV-Leistungen betroffen ist. Der RL-Geber muss nicht auf eine unbeschränkte Öffnungsklausel ausweichen, um jedem Versicherten zu Lasten der GKV gleitend den Methodenwechsel von der IVF zur ICSI zu ermöglichen (vgl zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 28 mwN). Entgegen der Auffassung des LSG sieht demgegenüber auch der Entwurf eines Kinderwunschförderungsgesetzes vom 18.4.2012 keine Neuausrichtung im Sinne einer unbegrenzten Gleichstellung vor, sondern lediglich eine anteilige Kostenübernahme des Bundes für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung bei Paaren mit Kinderwunsch (vgl zu den Entwürfen eines Kinderwunschförderungsgesetzes - KiwunschG - Gesetzesantrag des Landes Mecklenburg-Vorpommern BR-Drucks 478/11 und Gesetzentwurf des Bundesrates BT-Drucks 17/9344).

2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Juni 2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außer-gerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Klägerin begehrt eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V für Leistungen der Reproduktionsmedizin.

Die Klägerin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Sie führt an ihrem Vertragsarztsitz in der niedersächsischen Stadt G. Maßnahmen der Reproduktionsmedizin durch. Dafür erteilte ihr die Landesärztekammer (LÄK) Niedersachsen die Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Um Leistungen der Reproduktionsmedizin auch in der hessischen Stadt K. erbringen zu können, begehrt sie eine weitere solche Genehmigung der LÄK Hessen und ferner - was Gegenstand des am 5.6.2013 ebenfalls entschiedenen Verfahrens B 6 KA 29/12 R ist - eine Zweigpraxisermächtigung des Zulassungs- bzw Berufungsausschusses für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Hessen.

Die Klägerin hatte mit ihrem Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin in K. bei der LÄK Hessen keinen Erfolg (Ablehnungen vom 29.11.2004 - ohne nähere Begründung - und vom 22.9.2006, Widerspruchsbescheid vom 26.6.2007). Auch die Zulassungsgremien lehnten die Genehmigung einer Zweigpraxis ab (Beschluss/Bescheid vom 1.11.2007/13.2.2008, Beschluss/Widerspruchsbescheid vom 11.3./9.4.2009). Die Klägerin ist auch in den Gerichtsverfahren erfolglos geblieben (Urteile des SG vom 8.10.2008 und des LSG vom 8.6.2011 ). Das LSG hat zur Begründung der Abweisung ihres Begehrens nach einer Genehmigung gemäß § 121a SGB V ausgeführt: Deren Ablehnung durch die beklagte LÄK sei schon deshalb rechtens, weil die Klägerin im gesamten Verfahren bis zur letzten verwaltungsbehördlichen Entscheidung der Beklagten noch keine zulassungsrechtliche Position wie die Genehmigung oder Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in K. innegehabt habe. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, der Klägerin die Genehmigung aufschiebend bedingt mit der Maßgabe zu erteilen, dass diese bei Erhalt der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde. Dies wäre nur in Betracht zu ziehen, wenn alsbald mit dieser Ermächtigung hätte gerechnet werden können. Auch habe die Beklagte über die Genehmigung hinaus, die sie dem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) K. erteilt habe, keine weitere Genehmigung an die Klägerin erteilen müssen.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, sie erfülle die Anforderungen für eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Allenfalls komme in Betracht, diese mit der Maßgabe zu erteilen, dass sie erst mit der Bewilligung der erforderlichen zulassungsrechtlichen Position wirksam werde. Es gehe nicht an, dass jede der beiden zur Entscheidung berufenen Institutionen - sowohl die Landesärztekammer wegen der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch die Zulassungsgremien wegen der Zweigpraxisermächtigung - den bei ihr gestellten Antrag mit der Begründung ablehne, dass keine Bewilligung der anderen Institution vorliege. Das stelle sich gegenüber ihr - der Klägerin - als eine Art "Köpenickiade" dar. Die jeweils um Bewilligung ersuchte Institution müsse bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen die Bewilligung erteilen; allenfalls könne sie diese unter den Vorbehalt stellen, dass auch die andere Institution die erforderliche Bewilligung erteile. Die Beklagte setze sich mit ihrer Vorgehensweise bedingungsloser Ablehnung zudem in Widerspruch zu ihrem Vorgehen im Falle einer Konkurrentin, deren Antrag sie ungeachtet des Fehlens einer zulassungsrechtlichen Position bedingungsfrei positiv beschieden habe; unter Gleichbehandlungsaspekten dürfe die Beklagte ihr gegenüber nicht anders vorgehen. Sie erfülle die für eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V erforderlichen Voraussetzungen. Sie habe die Qualifikation als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie den Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin; zudem erbringe sie ihre Leistungen auch qualitativ hochwertig sowie unter Beachtung der diagnostischen und therapeutischen Maßstäbe, wie die Beklagte nicht in Zweifel ziehe und wofür die von ihr erzielte überdurchschnittliche Geburtenrate spreche. Auch unter dem Gesichtspunkt der diagnostischen Ausstattung könnten Zweifel nicht erhoben werden, wie ihre Antragsunterlagen belegten; die vollständige Ausstattung könne zumutbarerweise nicht bereits im Vorfeld gefordert werden, solange die Verfahren auf Genehmigung gemäß § 121a SGB V und auf Bewilligung der Zweigpraxis noch in der Schwebe seien. Ebenso wenig könne schon jetzt das Vorhandensein eines zweiten vollständigen Ärzteteams für den Betrieb in K. gefordert werden. Außer dem Kriterium der Leistungsfähigkeit sei auch dasjenige der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V erfüllt. Bei Vorliegen der qualitativen Voraussetzungen könne die Bedarfsgerechtigkeit nur bei Vorliegen der Gefahr einer unerwünschten Ausdehnung der Indikation für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin versagt werden. Eine Versorgungslücke wie bei der Sonderbedarfszulassung sei nicht erforderlich; ob die schon vorhandenen Leistungserbringer noch freie Kapazitäten hätten, sei unbeachtlich; sofern deren fehlende Auslastung auf Mängel ihrer Leistungsfähigkeit hindeute, sei die Rücknahme der ihnen erteilten Genehmigung in Betracht zu ziehen. Jeder Verdacht einer Tendenz, schon vorhandene Leistungserbringer vor neuer Konkurrenz schützen zu wollen - worauf eine interesseneingebundene Zusammensetzung des zuständigen Ausschusses bei der Beklagten hindeuten könnte -, müsse ausgeschlossen werden. Eine Bedarfsgerechtigkeit sei vorliegend zumal deshalb zu bejahen, weil sie - die Klägerin - bereits viele Patientinnen aus K. an ihrem Hauptstandort in G. behandele.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8.6.2011 und des Sozialgerichts Marburg vom 8.10.2008 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29.11.2004 in der Fassung der erneuten Ablehnung vom 22.9.2006, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.6.2007, aufzuheben
und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a SGB V zu erteilen,
hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, die Genehmigung unter der Bedingung zu erteilen, dass die Klägerin über einen vertragsärztlichen Status im Bezirk der Stadt K. verfüge,
höchsthilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, den Genehmigungsantrag der Klägerin neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Dieses habe zutreffend ihre Ablehnung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als rechtmäßig angesehen. Die von der LÄK Niedersachsen erteilte Genehmigung entfalte keine Wirkung für Hessen. Die Ablehnung für Hessen sei schon deshalb rechtmäßig, weil die Klägerin hier keine zulassungsrechtliche Position habe. Eine Genehmigung unter dem Vorbehalt, dass der Klägerin vertragsarztrechtlich die Tätigkeit in Hessen ermöglicht werde, habe nicht in Betracht kommen können. Einer Nebenbestimmung im Sinne des § 32 Abs 1 SGB X, die "sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen … erfüllt werden", habe entgegengestanden, dass die Leistungsfähigkeit mit den dafür erforderlichen personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen nicht habe festgestellt werden können. Für die Leistungsfähigkeit sei zwar nicht die volle Vorhaltung von Geräten und Personal zu fordern, aber auf der Grundlage der vorgelegten Betriebsplanung müsse die Art der apparativen und personellen Ausstattung einschließlich der Zahl und Art des Personals ungefähr abschätzbar sein. Der von der Klägerin angeführte Fall der Erteilung einer Genehmigung an eine Konkurrentin habe insofern Unterschiede aufgewiesen, als hier alle Erfordernisse der Leistungsfähigkeit erkennbar erfüllt gewesen seien und die Bewilligung einer zulassungsrechtlichen Position ersichtlich unmittelbar bevorgestanden habe. Für die Bedarfsgerechtigkeit irrelevant sei im Übrigen, ob und inwieweit Patientinnen aus K. oder Umgebung die Klägerin in G. aufsuchten.

Die zu 1. beigeladene KÄV macht ebenfalls geltend - ohne einen eigenen Antrag zu stellen -, die Revision sei unbegründet. Die Vorinstanzen hätten die Genehmigungsablehnung zu Recht für rechtmäßig erachtet, denn die Klägerin erfülle nicht die Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V. Außer der Leistungsfähigkeit sei auch die Bedarfsgerechtigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V zu verneinen. Die Klägerin könne eine Genehmigung auch nicht unter dem Vorbehalt des Erhalts einer zulassungsrechtlichen Position erhalten, weil eine Aussicht auf eine derartige Position mangels Verbesserung der Versorgung nicht bestehe.

Der zu 2. beigeladene Zulassungsausschuss tritt - ebenfalls ohne einen Antrag zu stellen - den Ausführungen der Klägerin insofern bei, als er durch das Ineinandergreifen mehrerer notwendiger Genehmigungen verschiedener Behörden mit teilweiser Kongruenz der Regelungskreise Fragen aufgeworfen sieht, die mangels normativer Festlegung eines Rangverhältnisses problematisch seien. Zum Tatbestand des § 121a SGB V sei indessen auszuführen, dass die Bedarfsgerechtigkeit nicht gegeben sei. Bei sehr speziellen Leistungen seien den Patienten größere Entfernungen zuzumuten. Unerheblich sei, dass - wie die Klägerin vortrage - viele Patientinnen aus K. in ihre Hauptpraxis nach G. kämen. Die eventuelle Notwendigkeit, eine Genehmigung bzw Ermächtigung unter Vorbehalt zu erteilen, treffe weniger die LÄK als die Zulassungsgremien.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist unbegründet.

1. Der Senat entscheidet in sog paritätischer Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte gemäß § 40 Satz 1, § 33, § 12 Abs 3 Satz 1 SGG. Dieser Rechtsstreit ist den "Angelegenheiten des Kassenarzt- bzw Vertragsarztrechts" zuzuordnen (so bereits BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 71 = Juris RdNr 15 am Ende; ebenso die Besetzung der Richterbank im Verfahren des BSG vom 28.9.2005, SozR 4-1300 § 32 Nr 1).

2. Nicht zu prüfen ist, ob die Vorinstanzen zu Recht den Zulassungsausschuss und nicht den Berufungsausschuss beigeladen haben; denn dies betrifft lediglich eine sog einfache Beiladung. Fehler im Bereich einfacher Beiladungen begründen keinen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel (vgl BSG vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - GesR 2011, 616 = Juris RdNr 11, insoweit in SozR 4-2500 § 103 Nr 7 nicht abgedruckt; BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14 mwN). Allein fehlende notwendige Beiladungen könnte das Revisionsgericht nachholen (§ 168 iVm § 75 Abs 2 SGG). Ein Fall notwendiger Beiladung ist aber bei Rechtsstreitigkeiten um eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V hinsichtlich der Zulassungsgremien nicht gegeben, weil deren Entscheidung über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich erst nach der Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V erfolgt(vgl hierzu unten RdNr 20-24 und das Senatsurteil vom 5.6.2013 im Verfahren B 6 KA 29/12 R in RdNr 13-19; - anders BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 68 f = Juris RdNr 9-11 betr KÄV: notwendige Beiladung vor allem wegen der sie treffenden Honoraransprüche).

3. Die zur Entscheidung gemäß § 121a SGB V berufene Beklagte(unten a und b) lehnte den Antrag der Klägerin auf Genehmigung zu Recht ab, weil die Klägerin die Voraussetzungen gemäß § 121a Abs 1 und 2 SGB V nicht erfüllt(unten c).

a) Die beklagte LÄK Hessen war und ist zur Entscheidung über Anträge auf Genehmigungen zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zuständig. Dies folgt aus § 121a Abs 4 SGB V iVm § 6b Hessisches Heilberufsgesetz(in der Fassung vom 7.2.2003, GVBl I 66, 69).

b) Eine Entscheidung der LÄK Hessen war nicht deshalb entbehrlich, weil schon die LÄK Niedersachsen der Klägerin durch die von ihr erteilte Genehmigung gemäß § 121a SGB V die Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin gestattet hatte. Solche Genehmigungen ermächtigen nur zu ärztlichen Tätigkeiten, die von dem im Genehmigungsverfahren angegebenen Vertragsarztsitz bzw von der angegebenen Zweigpraxis aus entfaltet werden. Diese nur räumlich begrenzte Wirkung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V ergibt sich aus dem gesetzlichen Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V; diese ist bezogen auf einen konkreten Einzugsbereich zu prüfen (vgl dazu noch unten RdNr 18 f).

c) Die somit zur Entscheidung berufene beklagte LÄK verneinte zutreffend das Vorliegen der Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V.

Der Genehmigungserteilung stand allerdings nicht schon entgegen, dass der Antrag der Klägerin in örtlicher Hinsicht nicht ausreichend konkretisiert war (unten aa); auch musste diese nicht bereits eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen (unten bb). Die Beklagte musste das Genehmigungsbegehren der Klägerin aber deshalb ablehnen, weil diese die Anspruchsvoraussetzungen für eine derartige Genehmigung nicht erfüllt(e) (unten cc).

aa) Die Klägerin hatte ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise dahingehend konkretisiert, in welcher Region bzw in welchem Einzugsbereich und auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage (hier: Zweigpraxis) sie ihre Leistungen der Reproduktionsmedizin anbieten will. Sie hat für ihre geplante Tätigkeit die Gründung einer Zweigpraxis in der Stadt K. angegeben.

Eine derart konkretisierte Angabe ist vom Kontext des § 121a SGB V her erforderlich; denn eine Überprüfung des Antrags anhand der Tatbestandsmerkmale des § 121a SGB V(insbesondere Abs 2 Nr 2: "bedarfsgerecht"; - vgl dazu BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 69 = Juris RdNr 10: "versorgungsgebietsbezogene Genehmigungsvoraussetzung") ist nur bezogen auf eine konkrete Örtlichkeit bzw einen konkreten Einzugsbereich sowie bezogen auf die Art der geplanten Gestaltung des Praxisbetriebs möglich. Ggf kann die LÄK die Genehmigung zur Klarstellung mit einer Inhaltsbestimmung erteilen, zB dass die Genehmigung nur bezogen auf einen bestimmten örtlichen Einzugsbereich gilt.

bb) Die Klägerin musste nicht schon eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen. Ein solches Gebot ergibt sich weder aus den Bestimmungen der §§ 121a SGB V, 24 Abs 3 Ärzte-ZV, noch ist das aus der Rechtsprechung abzuleiten. Das Ineinandergreifen der Vorschriften des vertragsärztlichen Zulassungsrechts und des § 121a SGB V ist vielmehr dahin aufzulösen, dass vorrangig die Entscheidung gemäß § 121a SGB V zu treffen ist.

Wegen dieses Vorrangs durfte die Beklagte die beantragte Genehmigung nicht mit der Begründung versagen, die Klägerin sei (noch) nicht berechtigt, am Ort der geplanten Zweigpraxis in K. vertragsärztliche Leistungen zu erbringen. Die nach § 121a Abs 1 iVm Abs 4 SGB V iVm § 6b Heilberufsgesetz zuständige Behörde muss über bei ihr anhängige Anträge schon und immer dann in der Sache entscheiden, wenn der Antragsteller plausibel dargelegt hat, auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage und an welchem Ort bzw in welchem Einzugsbereich er die genehmigungsbedürftigen Leistungen erbringen will; weiterhin darf die von ihm beabsichtigte Form der vertragsärztlichen Leistungserbringung nicht ersichtlich ausgeschlossen sein (zu Letzterem vgl BSGE 111, 240 = SozR 4-2500 § 95 Nr 25 zur Rechtsform einer juristischen Person). Nicht die zulassungsrechtliche Position ist Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V, sondern diese Genehmigung muss vorliegen, bevor die KÄV oder die Zulassungsgremien über den Zugang des Antragstellers zur vertragsärztlichen Versorgung an dem geplanten Standort entscheiden können.

Dieser Vorrang einer qualifikations- bzw standortbezogenen Genehmigung trägt dem Umstand Rechnung, dass immer dann, wenn Vertragsärzte vertragsärztliche Leistungen außerhalb ihres Praxisstandortes erbringen möchten und Nichtvertragsärzte über eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten wollen, Aspekte des Versorgungsbedarfs der Versicherten eine Rolle spielen. Nur wer diesen - unterstellten - Bedarf mit den dafür vorausgesetzten tatsächlichen und rechtlichen Anforderungen zu decken vermag, kann die erforderliche zulassungsrechtliche Position erhalten. Soweit die Bedarfsdeckung eine zusätzliche Genehmigung oÄ erfordert, muss diese nachgewiesen sein, bevor die zulassungsrechtliche Position bewilligt werden kann.

Das hat der Senat in der Vergangenheit schon mehrfach für andere Konstellationen entschieden. Danach muss der (Krankenhaus-)Arzt, der eine Ermächtigung zur Erbringung spezialisierter Leistungen erlangen will, die hierfür ggf erforderliche spezielle Berechtigung vorweisen: Eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen konnte, solange für das Betreiben von sog Großgeräten der Standort "abgestimmt" sein musste, erst in Betracht kommen, wenn der Standort abgestimmt war (vgl die damalige Fassung des § 122 SGB V vom 21.12.1992, BGBl I 2266, in Kraft bis zum 30.6.1997), und eine Ermächtigung zu anderen spezialisierten Leistungen erfordert, dass der Antragsteller die ggf erforderliche fachgebietliche Qualifikation (zB Schwerpunktbezeichnung) und nötigenfalls auch eine weitere zusätzliche besondere Qualifikation erlangt haben muss. Die Vorlage entsprechender Nachweise ist jeweils Voraussetzung, um eine auf die Erbringung dieser Leistungen bezogene zulassungsrechtliche Position erhalten zu können. Zusammengefasst bedeutet dies, dass die Zuerkennung einer zulassungsrechtlichen Position nur in Betracht kommen kann, wenn und soweit der Arzt "tatsächlich und rechtlich in der Lage (ist), die Leistungen … zu erbringen" (so zum Standort-Erfordernis als Voraussetzung für eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; ebenso zB zur Fachgebietszugehörigkeit als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Anästhesisten zur Erbringung schmerztherapeutischer Leistungen BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149; zum Großgeräte-Befähigungsnachweis als Voraussetzung für die Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 12 am Ende; zur Schwerpunktbezeichnung Pneumologie als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Internisten zur Erbringung pneumologischer Leistungen BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 15; vgl auch zur Voraussetzung der LÄK-Kinderzahnfachkunde für die Genehmigung eines darauf bezogenen Zweigpraxisbetriebs BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 21 und 27). Entsprechend dieser Rechtsprechung ist in dem Fall, dass ein Arzt die Genehmigung bzw Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Erbringung eines genehmigungspflichtigen Leistungsspektrums begehrt, für diese Gestattung erforderlich, dass der Arzt bereits die Befugnis zur Erbringung der Leistungen erlangt hat. Sonst kann das Erfordernis einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV nicht bejaht werden. Die Frage, ob eine Befugnis zur Erbringung der betroffenen Leistungen besteht, muss deshalb vorrangig geklärt werden vor der Entscheidung über die Zuerkennung der dafür erforderlichen zulassungsrechtlichen Position (zu Letzterem siehe noch die Ausführungen im Parallelverfahren, Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 29/12 R - RdNr 13-19 zur Ermächtigung für eine Zweigpraxis).

Diese Grundsätze sind auf den vorliegenden Fall anzuwenden, in dem die Klägerin Leistungen gemäß § 121a SGB V in einer Zweigpraxis in einem anderen Bundesland erbringen will und dafür sowohl eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch eine Ermächtigung gemäß § 24 Abs 3 Sätze 1 ff iVm Satz 6 Ärzte-ZV benötigt. Zunächst ist von der beklagten LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V und danach von den Zulassungsgremien über die Ermächtigung zum Betrieb der Zweigpraxis zu entscheiden: Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV kann nur hinsichtlich solcher Leistungen gegeben sein, die die Klägerin - nach Erhalt der dafür erforderlichen Genehmigung - auch erbringen darf.

Wenn also zunächst die LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V entscheiden muss, so folgt daraus zugleich, dass ein Hindernis für die Erteilung der Genehmigung nicht deshalb bestehen kann, weil die Klägerin noch keine vertragsärztliche Zulassung oder die Gestattung des Betriebs einer Zweigpraxis vorweisen kann. Dementsprechend ist erst recht kein Raum für die Überlegungen der Klägerin, ob die Genehmigung gemäß § 121a SGB V unter Umständen mit dem Vorbehalt zu versehen sein könnte, dass sie (erst) mit der Erteilung der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde.

cc) Da die Klägerin alles Erforderliche veranlasst hatte - insbesondere auch gemäß oben aa) ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise örtlich konkretisiert hatte -, war die Beklagte in den Stand gesetzt, die von der Klägerin konkret in Aussicht genommene vertragsärztliche Leistungserbringung in K. zu beurteilen. Eine weitere Sachverhaltsaufklärung war nicht veranlasst.

dd) Die Beklagte lehnte es indessen wegen der inhaltlichen Voraussetzungen des § 121a SGB V im Ergebnis zu Recht ab, der Klägerin eine Genehmigung für Leistungen der Reproduktionsmedizin zu erteilen; denn diese erfüllt nicht die Anspruchsvoraussetzungen des § 121a Abs 1 und 2 SGB V für eine derartige Genehmigung.

In welchem Umfang die behördliche Entscheidung über eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V gerichtlicher Nachprüfung unterliegt, ist differenziert zu bestimmen. Der Senat hat in seinem Urteil vom 28.9.2005 bereits ausgeführt, dass es sich bei der Genehmigung um einen Verwaltungsakt handelt, auf den ein Rechtsanspruch besteht (BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 14). Ein Ermessenstatbestand liegt nicht vor (aaO RdNr 15 am Ende), sodass der Verwaltungsakt nur unter den Voraussetzungen des § 32 Abs 1 SGB X mit einer Nebenbestimmung versehen werden kann(aaO RdNr 14 am Ende). Der Senat hat auch dargelegt, dass die Regelung des § 121a SGB V in Abs 1 und Abs 2 zahlreiche unbestimmte Rechtsbegriffe enthält("erhöhtes Risiko", "notwendige diagnostische und therapeutische Möglichkeiten", "wissenschaftlich anerkannte Methoden", "bedarfsgerecht", "leistungsfähig", "wirtschaftlich"), und die Frage aufgeworfen, ob der Behörde insoweit Beurteilungsspielräume mit der Folge nur eingeschränkter gerichtlicher Überprüfbarkeit zuzuerkennen sind. Die in diesem früheren Urteil offen gelassene Frage (aaO RdNr 15) ist für die hier relevanten Merkmale "bedarfsgerecht" und "leistungsfähig" dahin zu beantworten, dass die Leistungsfähigkeit uneingeschränkt gerichtlich überprüfbar ist, während der Behörde hinsichtlich der Bedarfsgerechtigkeit ein der gerichtlichen Überprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zusteht. Das Merkmal "bedarfsgerecht" (Näheres hierzu vgl unten RdNr 33 f) schließt die Prüfung ein, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen; insoweit ist entsprechend der Rechtsprechung zu Bedarfsprüfungen bei Zweigpraxen, Sonderbedarfszulassungen und Ermächtigungen (vgl zB BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f und BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12; BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 18; BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 27; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 119 Nr 1 RdNr 18) den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt(vgl auch BVerwG DVBl 2000, 124, 126 = Juris RdNr 45 zum "bedarfsgerechten" Rettungsdienst; vgl ferner BVerwGE 107, 142, 147 f = DVBl 1998, 1188, 1190 = Juris RdNr 29 iVm 31 zum "bedarfsgerechten" Flughafenausbau). Bei der Bedarfsbeurteilung ist mit zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber mit der Regelung des § 121a SGB V unter anderem das Ziel verfolgt hat, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen und so ein Absinken der Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zu verhindern(vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16 und die dort zitierte BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39).

Die Überprüfung unter den Gesichtspunkten (1) der Leistungsfähigkeit der Klägerin und (2) der Bedarfsgerechtigkeit ergibt, dass diese beiden - kumulativ erforderlichen - Voraussetzungen von den Vorinstanzen bzw von der Beklagten zu Recht als nicht erfüllt erachtet worden sind.

(1) Die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V ist nach der Sachlage im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz zu beurteilen(vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 28). Im Revisionsverfahren neu eingetretene bzw vorgetragene Tatsachen können nicht berücksichtigt werden, es sei denn, ein Beteiligter hätte gegen die bisherigen Tatsachenfeststellungen durchgreifende Verfahrensrügen erhoben (vgl § 163 SGG). Auf dieser Grundlage ist die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V, die für die Erfüllung der personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen steht, die für die vorgesehenen Maßnahmen erforderlich sind(vgl BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39), hier zu beurteilen; sie ist im Falle der Klägerin zu verneinen. Ihre Planung, wie sie vor allem aus den von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Versorgungskonzepten deutlich wird, auf die sie im Gerichtsverfahren wiederholt Bezug genommen hat, geht dahin, die Leistungen der Reproduktionsmedizin nur zum Teil in K. in Hessen zu erbringen und die Patientinnen im Übrigen in ihre Hauptpraxis in G. in Niedersachsen kommen zu lassen. Dies entspricht nicht der Intention des Gesetzgebers. Die Zielsetzung, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen (vgl oben RdNr 28 am Ende mit Hinweis auf BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39; vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16), spricht für einen Vorrang für weniger Leistungserbringer mit umfassendem Leistungsangebot und einen Nachrang für solche Leistungserbringer, die nur Teile des Leistungsspektrums anbieten wollen. Ob ein Splitting in der Betreuung etwa dann hinzunehmen wäre, wenn sonst - etwa im ländlichen Raum - überhaupt keine Leistungen gemäß §§ 27a, 121a SGB V angeboten würden, ist hier nicht zu entscheiden, weil eine solche Lage in K. nicht besteht.

Überdies verweist die Klägerin in ihrem Planungskonzept darauf, dass teilweise Vertretungen durch andere Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in K. erfolgen sollen. Vertretungen erscheinen indessen gerade in einer Arzt-Patienten-Beziehung problematisch, die - wie die Klägerin selbst geltend macht - eng ist und in besonderem Maße Fragen der Intimsphäre berührt. Vertretungen stellen auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit keinen gleichwertigen Ersatz für ein fehlendes vollständiges eigenes Leistungsangebot dar; hierauf hat der Senat bereits im Zusammenhang mit dem Betrieb von Zweigpraxen hingewiesen, die auf ein nur tageweises Angebot gerichtet sind und auch die Versorgung am Standort der Hauptpraxis lückenhaft werden lassen (vgl zB BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 29 f; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 14).

(2) Die Bewertung der Beklagten, dass für den Standort K. kein weiterer Bedarf bestehe, lässt ebenfalls keine Rechtsfehler erkennen.

Das Merkmal "bedarfsgerecht", bei dem - wie bereits ausgeführt (vgl oben RdNr 28) - den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, ist nicht auf die Prüfung zu reduzieren, ob die Zulassung weiterer Leistungserbringer die Gefahr birgt, dass die Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin sinkt(so in der Tendenz wohl LSG Baden-Württemberg vom 5.12.2012 - L 5 KA 2791/12 - Juris RdNr 144 ff - Revision anhängig unter dem Az B 6 KA 5/13 R). Vielmehr gehört zur Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit auch die Prüfung, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen (so bereits oben RdNr 28). Anhand dieses Kriteriums haben die Vorinstanzen und die Beklagte im vorliegenden Fall zutreffend die Bedarfsgerechtigkeit verneint; deshalb bedarf es hier keiner weiteren Erörterung, ob weitere - und ggf welche weiteren - Gesichtspunkte noch im Rahmen der Bedarfsgerechtigkeit zu prüfen sein könnten.

Im Fall der Klägerin haben die Beklagte, die sich damit im Rahmen des ihr eingeräumten Beurteilungsspielraums gehalten hat, und das LSG ausreichend deutlich darauf hingewiesen, dass in K. in der Reproduktionsmedizin bereits andere Leistungserbringer mit entsprechender Qualifikation und Genehmigung gemäß § 121a SGB V und mit ausreichendem Leistungsangebot tätig sind. Das MVZ für Reproduktionsmedizin in K. erbringt nach den Darlegungen des LSG alle erforderlichen Leistungen in der gebotenen Qualität und verfügt über ausreichende Kapazitäten ohne Wartezeiten für weitere Leistungsnachfragen (so das LSG-Urteil mit Hinweis auf die Darlegungen des SG zur unterdurchschnittlichen Auslastung des MVZ). Die Vorinstanzen haben ihre Feststellung unterdurchschnittlicher Auslastung im Übrigen entgegen dem Vorhalt der Klägerin nicht allein auf Angaben des MVZ selbst gegründet, sondern haben ihre Bestätigung in Angaben der KÄV gefunden. Dies ist nicht zu beanstanden. Leistungsangebote eines MVZ sind entgegen der Ansicht der Klägerin nicht etwa nachrangig, wie sich aus der grundsätzlichen gesetzlichen Gleichstellung ergibt (vgl hierzu § 72 Abs 1 Satz 2, § 95 Abs 1 SGB V).

Schließlich kann ein Versorgungsbedarf in K. auch nicht damit begründet werden, dass - wie die Klägerin geltend macht - bereits jetzt viele Patientinnen aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. kämen. Die Frage der Bedarfsgerechtigkeit ist nicht für die spezielle Patientenschaft einer Praxis zu beurteilen, sondern abstrakt bezogen auf die im Einzugsbereich lebenden Versicherten als solche (vgl die Rspr-Zusammenfassung in BSG vom 6.2.2013 - B 6 KA 38/12 B - RdNr 8 f zur Frage einer Versorgungsverbesserung).

4. Aus den dargelegten Gründen sind außer dem Hauptantrag der Klägerin auch die von ihr gestellten Hilfsanträge und somit die Revision insgesamt zurückzuweisen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Eine Erstattung der Kosten für Beigeladene ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine Sachanträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Juni 2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außer-gerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Klägerin begehrt eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V für Leistungen der Reproduktionsmedizin.

Die Klägerin ist Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Sie führt an ihrem Vertragsarztsitz in der niedersächsischen Stadt G. Maßnahmen der Reproduktionsmedizin durch. Dafür erteilte ihr die Landesärztekammer (LÄK) Niedersachsen die Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Um Leistungen der Reproduktionsmedizin auch in der hessischen Stadt K. erbringen zu können, begehrt sie eine weitere solche Genehmigung der LÄK Hessen und ferner - was Gegenstand des am 5.6.2013 ebenfalls entschiedenen Verfahrens B 6 KA 29/12 R ist - eine Zweigpraxisermächtigung des Zulassungs- bzw Berufungsausschusses für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Hessen.

Die Klägerin hatte mit ihrem Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin in K. bei der LÄK Hessen keinen Erfolg (Ablehnungen vom 29.11.2004 - ohne nähere Begründung - und vom 22.9.2006, Widerspruchsbescheid vom 26.6.2007). Auch die Zulassungsgremien lehnten die Genehmigung einer Zweigpraxis ab (Beschluss/Bescheid vom 1.11.2007/13.2.2008, Beschluss/Widerspruchsbescheid vom 11.3./9.4.2009). Die Klägerin ist auch in den Gerichtsverfahren erfolglos geblieben (Urteile des SG vom 8.10.2008 und des LSG vom 8.6.2011 ). Das LSG hat zur Begründung der Abweisung ihres Begehrens nach einer Genehmigung gemäß § 121a SGB V ausgeführt: Deren Ablehnung durch die beklagte LÄK sei schon deshalb rechtens, weil die Klägerin im gesamten Verfahren bis zur letzten verwaltungsbehördlichen Entscheidung der Beklagten noch keine zulassungsrechtliche Position wie die Genehmigung oder Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in K. innegehabt habe. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, der Klägerin die Genehmigung aufschiebend bedingt mit der Maßgabe zu erteilen, dass diese bei Erhalt der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde. Dies wäre nur in Betracht zu ziehen, wenn alsbald mit dieser Ermächtigung hätte gerechnet werden können. Auch habe die Beklagte über die Genehmigung hinaus, die sie dem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) K. erteilt habe, keine weitere Genehmigung an die Klägerin erteilen müssen.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, sie erfülle die Anforderungen für eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V. Allenfalls komme in Betracht, diese mit der Maßgabe zu erteilen, dass sie erst mit der Bewilligung der erforderlichen zulassungsrechtlichen Position wirksam werde. Es gehe nicht an, dass jede der beiden zur Entscheidung berufenen Institutionen - sowohl die Landesärztekammer wegen der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch die Zulassungsgremien wegen der Zweigpraxisermächtigung - den bei ihr gestellten Antrag mit der Begründung ablehne, dass keine Bewilligung der anderen Institution vorliege. Das stelle sich gegenüber ihr - der Klägerin - als eine Art "Köpenickiade" dar. Die jeweils um Bewilligung ersuchte Institution müsse bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen die Bewilligung erteilen; allenfalls könne sie diese unter den Vorbehalt stellen, dass auch die andere Institution die erforderliche Bewilligung erteile. Die Beklagte setze sich mit ihrer Vorgehensweise bedingungsloser Ablehnung zudem in Widerspruch zu ihrem Vorgehen im Falle einer Konkurrentin, deren Antrag sie ungeachtet des Fehlens einer zulassungsrechtlichen Position bedingungsfrei positiv beschieden habe; unter Gleichbehandlungsaspekten dürfe die Beklagte ihr gegenüber nicht anders vorgehen. Sie erfülle die für eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V erforderlichen Voraussetzungen. Sie habe die Qualifikation als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie den Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin; zudem erbringe sie ihre Leistungen auch qualitativ hochwertig sowie unter Beachtung der diagnostischen und therapeutischen Maßstäbe, wie die Beklagte nicht in Zweifel ziehe und wofür die von ihr erzielte überdurchschnittliche Geburtenrate spreche. Auch unter dem Gesichtspunkt der diagnostischen Ausstattung könnten Zweifel nicht erhoben werden, wie ihre Antragsunterlagen belegten; die vollständige Ausstattung könne zumutbarerweise nicht bereits im Vorfeld gefordert werden, solange die Verfahren auf Genehmigung gemäß § 121a SGB V und auf Bewilligung der Zweigpraxis noch in der Schwebe seien. Ebenso wenig könne schon jetzt das Vorhandensein eines zweiten vollständigen Ärzteteams für den Betrieb in K. gefordert werden. Außer dem Kriterium der Leistungsfähigkeit sei auch dasjenige der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V erfüllt. Bei Vorliegen der qualitativen Voraussetzungen könne die Bedarfsgerechtigkeit nur bei Vorliegen der Gefahr einer unerwünschten Ausdehnung der Indikation für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin versagt werden. Eine Versorgungslücke wie bei der Sonderbedarfszulassung sei nicht erforderlich; ob die schon vorhandenen Leistungserbringer noch freie Kapazitäten hätten, sei unbeachtlich; sofern deren fehlende Auslastung auf Mängel ihrer Leistungsfähigkeit hindeute, sei die Rücknahme der ihnen erteilten Genehmigung in Betracht zu ziehen. Jeder Verdacht einer Tendenz, schon vorhandene Leistungserbringer vor neuer Konkurrenz schützen zu wollen - worauf eine interesseneingebundene Zusammensetzung des zuständigen Ausschusses bei der Beklagten hindeuten könnte -, müsse ausgeschlossen werden. Eine Bedarfsgerechtigkeit sei vorliegend zumal deshalb zu bejahen, weil sie - die Klägerin - bereits viele Patientinnen aus K. an ihrem Hauptstandort in G. behandele.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8.6.2011 und des Sozialgerichts Marburg vom 8.10.2008 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29.11.2004 in der Fassung der erneuten Ablehnung vom 22.9.2006, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.6.2007, aufzuheben
und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a SGB V zu erteilen,
hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, die Genehmigung unter der Bedingung zu erteilen, dass die Klägerin über einen vertragsärztlichen Status im Bezirk der Stadt K. verfüge,
höchsthilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, den Genehmigungsantrag der Klägerin neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Dieses habe zutreffend ihre Ablehnung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V als rechtmäßig angesehen. Die von der LÄK Niedersachsen erteilte Genehmigung entfalte keine Wirkung für Hessen. Die Ablehnung für Hessen sei schon deshalb rechtmäßig, weil die Klägerin hier keine zulassungsrechtliche Position habe. Eine Genehmigung unter dem Vorbehalt, dass der Klägerin vertragsarztrechtlich die Tätigkeit in Hessen ermöglicht werde, habe nicht in Betracht kommen können. Einer Nebenbestimmung im Sinne des § 32 Abs 1 SGB X, die "sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen … erfüllt werden", habe entgegengestanden, dass die Leistungsfähigkeit mit den dafür erforderlichen personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen nicht habe festgestellt werden können. Für die Leistungsfähigkeit sei zwar nicht die volle Vorhaltung von Geräten und Personal zu fordern, aber auf der Grundlage der vorgelegten Betriebsplanung müsse die Art der apparativen und personellen Ausstattung einschließlich der Zahl und Art des Personals ungefähr abschätzbar sein. Der von der Klägerin angeführte Fall der Erteilung einer Genehmigung an eine Konkurrentin habe insofern Unterschiede aufgewiesen, als hier alle Erfordernisse der Leistungsfähigkeit erkennbar erfüllt gewesen seien und die Bewilligung einer zulassungsrechtlichen Position ersichtlich unmittelbar bevorgestanden habe. Für die Bedarfsgerechtigkeit irrelevant sei im Übrigen, ob und inwieweit Patientinnen aus K. oder Umgebung die Klägerin in G. aufsuchten.

Die zu 1. beigeladene KÄV macht ebenfalls geltend - ohne einen eigenen Antrag zu stellen -, die Revision sei unbegründet. Die Vorinstanzen hätten die Genehmigungsablehnung zu Recht für rechtmäßig erachtet, denn die Klägerin erfülle nicht die Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V. Außer der Leistungsfähigkeit sei auch die Bedarfsgerechtigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V zu verneinen. Die Klägerin könne eine Genehmigung auch nicht unter dem Vorbehalt des Erhalts einer zulassungsrechtlichen Position erhalten, weil eine Aussicht auf eine derartige Position mangels Verbesserung der Versorgung nicht bestehe.

Der zu 2. beigeladene Zulassungsausschuss tritt - ebenfalls ohne einen Antrag zu stellen - den Ausführungen der Klägerin insofern bei, als er durch das Ineinandergreifen mehrerer notwendiger Genehmigungen verschiedener Behörden mit teilweiser Kongruenz der Regelungskreise Fragen aufgeworfen sieht, die mangels normativer Festlegung eines Rangverhältnisses problematisch seien. Zum Tatbestand des § 121a SGB V sei indessen auszuführen, dass die Bedarfsgerechtigkeit nicht gegeben sei. Bei sehr speziellen Leistungen seien den Patienten größere Entfernungen zuzumuten. Unerheblich sei, dass - wie die Klägerin vortrage - viele Patientinnen aus K. in ihre Hauptpraxis nach G. kämen. Die eventuelle Notwendigkeit, eine Genehmigung bzw Ermächtigung unter Vorbehalt zu erteilen, treffe weniger die LÄK als die Zulassungsgremien.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist unbegründet.

1. Der Senat entscheidet in sog paritätischer Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte gemäß § 40 Satz 1, § 33, § 12 Abs 3 Satz 1 SGG. Dieser Rechtsstreit ist den "Angelegenheiten des Kassenarzt- bzw Vertragsarztrechts" zuzuordnen (so bereits BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 71 = Juris RdNr 15 am Ende; ebenso die Besetzung der Richterbank im Verfahren des BSG vom 28.9.2005, SozR 4-1300 § 32 Nr 1).

2. Nicht zu prüfen ist, ob die Vorinstanzen zu Recht den Zulassungsausschuss und nicht den Berufungsausschuss beigeladen haben; denn dies betrifft lediglich eine sog einfache Beiladung. Fehler im Bereich einfacher Beiladungen begründen keinen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel (vgl BSG vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - GesR 2011, 616 = Juris RdNr 11, insoweit in SozR 4-2500 § 103 Nr 7 nicht abgedruckt; BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14 mwN). Allein fehlende notwendige Beiladungen könnte das Revisionsgericht nachholen (§ 168 iVm § 75 Abs 2 SGG). Ein Fall notwendiger Beiladung ist aber bei Rechtsstreitigkeiten um eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V hinsichtlich der Zulassungsgremien nicht gegeben, weil deren Entscheidung über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich erst nach der Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V erfolgt(vgl hierzu unten RdNr 20-24 und das Senatsurteil vom 5.6.2013 im Verfahren B 6 KA 29/12 R in RdNr 13-19; - anders BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 68 f = Juris RdNr 9-11 betr KÄV: notwendige Beiladung vor allem wegen der sie treffenden Honoraransprüche).

3. Die zur Entscheidung gemäß § 121a SGB V berufene Beklagte(unten a und b) lehnte den Antrag der Klägerin auf Genehmigung zu Recht ab, weil die Klägerin die Voraussetzungen gemäß § 121a Abs 1 und 2 SGB V nicht erfüllt(unten c).

a) Die beklagte LÄK Hessen war und ist zur Entscheidung über Anträge auf Genehmigungen zur Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zuständig. Dies folgt aus § 121a Abs 4 SGB V iVm § 6b Hessisches Heilberufsgesetz(in der Fassung vom 7.2.2003, GVBl I 66, 69).

b) Eine Entscheidung der LÄK Hessen war nicht deshalb entbehrlich, weil schon die LÄK Niedersachsen der Klägerin durch die von ihr erteilte Genehmigung gemäß § 121a SGB V die Durchführung von Maßnahmen der Reproduktionsmedizin gestattet hatte. Solche Genehmigungen ermächtigen nur zu ärztlichen Tätigkeiten, die von dem im Genehmigungsverfahren angegebenen Vertragsarztsitz bzw von der angegebenen Zweigpraxis aus entfaltet werden. Diese nur räumlich begrenzte Wirkung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V ergibt sich aus dem gesetzlichen Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit gemäß § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V; diese ist bezogen auf einen konkreten Einzugsbereich zu prüfen (vgl dazu noch unten RdNr 18 f).

c) Die somit zur Entscheidung berufene beklagte LÄK verneinte zutreffend das Vorliegen der Voraussetzungen gemäß § 121a SGB V.

Der Genehmigungserteilung stand allerdings nicht schon entgegen, dass der Antrag der Klägerin in örtlicher Hinsicht nicht ausreichend konkretisiert war (unten aa); auch musste diese nicht bereits eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen (unten bb). Die Beklagte musste das Genehmigungsbegehren der Klägerin aber deshalb ablehnen, weil diese die Anspruchsvoraussetzungen für eine derartige Genehmigung nicht erfüllt(e) (unten cc).

aa) Die Klägerin hatte ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise dahingehend konkretisiert, in welcher Region bzw in welchem Einzugsbereich und auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage (hier: Zweigpraxis) sie ihre Leistungen der Reproduktionsmedizin anbieten will. Sie hat für ihre geplante Tätigkeit die Gründung einer Zweigpraxis in der Stadt K. angegeben.

Eine derart konkretisierte Angabe ist vom Kontext des § 121a SGB V her erforderlich; denn eine Überprüfung des Antrags anhand der Tatbestandsmerkmale des § 121a SGB V(insbesondere Abs 2 Nr 2: "bedarfsgerecht"; - vgl dazu BSG vom 16.8.2000, SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 69 = Juris RdNr 10: "versorgungsgebietsbezogene Genehmigungsvoraussetzung") ist nur bezogen auf eine konkrete Örtlichkeit bzw einen konkreten Einzugsbereich sowie bezogen auf die Art der geplanten Gestaltung des Praxisbetriebs möglich. Ggf kann die LÄK die Genehmigung zur Klarstellung mit einer Inhaltsbestimmung erteilen, zB dass die Genehmigung nur bezogen auf einen bestimmten örtlichen Einzugsbereich gilt.

bb) Die Klägerin musste nicht schon eine vertragsärztliche Zulassung oder die Genehmigung bzw Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis vorweisen. Ein solches Gebot ergibt sich weder aus den Bestimmungen der §§ 121a SGB V, 24 Abs 3 Ärzte-ZV, noch ist das aus der Rechtsprechung abzuleiten. Das Ineinandergreifen der Vorschriften des vertragsärztlichen Zulassungsrechts und des § 121a SGB V ist vielmehr dahin aufzulösen, dass vorrangig die Entscheidung gemäß § 121a SGB V zu treffen ist.

Wegen dieses Vorrangs durfte die Beklagte die beantragte Genehmigung nicht mit der Begründung versagen, die Klägerin sei (noch) nicht berechtigt, am Ort der geplanten Zweigpraxis in K. vertragsärztliche Leistungen zu erbringen. Die nach § 121a Abs 1 iVm Abs 4 SGB V iVm § 6b Heilberufsgesetz zuständige Behörde muss über bei ihr anhängige Anträge schon und immer dann in der Sache entscheiden, wenn der Antragsteller plausibel dargelegt hat, auf welcher zulassungsrechtlichen Grundlage und an welchem Ort bzw in welchem Einzugsbereich er die genehmigungsbedürftigen Leistungen erbringen will; weiterhin darf die von ihm beabsichtigte Form der vertragsärztlichen Leistungserbringung nicht ersichtlich ausgeschlossen sein (zu Letzterem vgl BSGE 111, 240 = SozR 4-2500 § 95 Nr 25 zur Rechtsform einer juristischen Person). Nicht die zulassungsrechtliche Position ist Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V, sondern diese Genehmigung muss vorliegen, bevor die KÄV oder die Zulassungsgremien über den Zugang des Antragstellers zur vertragsärztlichen Versorgung an dem geplanten Standort entscheiden können.

Dieser Vorrang einer qualifikations- bzw standortbezogenen Genehmigung trägt dem Umstand Rechnung, dass immer dann, wenn Vertragsärzte vertragsärztliche Leistungen außerhalb ihres Praxisstandortes erbringen möchten und Nichtvertragsärzte über eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten wollen, Aspekte des Versorgungsbedarfs der Versicherten eine Rolle spielen. Nur wer diesen - unterstellten - Bedarf mit den dafür vorausgesetzten tatsächlichen und rechtlichen Anforderungen zu decken vermag, kann die erforderliche zulassungsrechtliche Position erhalten. Soweit die Bedarfsdeckung eine zusätzliche Genehmigung oÄ erfordert, muss diese nachgewiesen sein, bevor die zulassungsrechtliche Position bewilligt werden kann.

Das hat der Senat in der Vergangenheit schon mehrfach für andere Konstellationen entschieden. Danach muss der (Krankenhaus-)Arzt, der eine Ermächtigung zur Erbringung spezialisierter Leistungen erlangen will, die hierfür ggf erforderliche spezielle Berechtigung vorweisen: Eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen konnte, solange für das Betreiben von sog Großgeräten der Standort "abgestimmt" sein musste, erst in Betracht kommen, wenn der Standort abgestimmt war (vgl die damalige Fassung des § 122 SGB V vom 21.12.1992, BGBl I 2266, in Kraft bis zum 30.6.1997), und eine Ermächtigung zu anderen spezialisierten Leistungen erfordert, dass der Antragsteller die ggf erforderliche fachgebietliche Qualifikation (zB Schwerpunktbezeichnung) und nötigenfalls auch eine weitere zusätzliche besondere Qualifikation erlangt haben muss. Die Vorlage entsprechender Nachweise ist jeweils Voraussetzung, um eine auf die Erbringung dieser Leistungen bezogene zulassungsrechtliche Position erhalten zu können. Zusammengefasst bedeutet dies, dass die Zuerkennung einer zulassungsrechtlichen Position nur in Betracht kommen kann, wenn und soweit der Arzt "tatsächlich und rechtlich in der Lage (ist), die Leistungen … zu erbringen" (so zum Standort-Erfordernis als Voraussetzung für eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; ebenso zB zur Fachgebietszugehörigkeit als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Anästhesisten zur Erbringung schmerztherapeutischer Leistungen BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149; zum Großgeräte-Befähigungsnachweis als Voraussetzung für die Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 12 am Ende; zur Schwerpunktbezeichnung Pneumologie als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Internisten zur Erbringung pneumologischer Leistungen BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 15; vgl auch zur Voraussetzung der LÄK-Kinderzahnfachkunde für die Genehmigung eines darauf bezogenen Zweigpraxisbetriebs BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 21 und 27). Entsprechend dieser Rechtsprechung ist in dem Fall, dass ein Arzt die Genehmigung bzw Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Erbringung eines genehmigungspflichtigen Leistungsspektrums begehrt, für diese Gestattung erforderlich, dass der Arzt bereits die Befugnis zur Erbringung der Leistungen erlangt hat. Sonst kann das Erfordernis einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV nicht bejaht werden. Die Frage, ob eine Befugnis zur Erbringung der betroffenen Leistungen besteht, muss deshalb vorrangig geklärt werden vor der Entscheidung über die Zuerkennung der dafür erforderlichen zulassungsrechtlichen Position (zu Letzterem siehe noch die Ausführungen im Parallelverfahren, Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 29/12 R - RdNr 13-19 zur Ermächtigung für eine Zweigpraxis).

Diese Grundsätze sind auf den vorliegenden Fall anzuwenden, in dem die Klägerin Leistungen gemäß § 121a SGB V in einer Zweigpraxis in einem anderen Bundesland erbringen will und dafür sowohl eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V als auch eine Ermächtigung gemäß § 24 Abs 3 Sätze 1 ff iVm Satz 6 Ärzte-ZV benötigt. Zunächst ist von der beklagten LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V und danach von den Zulassungsgremien über die Ermächtigung zum Betrieb der Zweigpraxis zu entscheiden: Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV kann nur hinsichtlich solcher Leistungen gegeben sein, die die Klägerin - nach Erhalt der dafür erforderlichen Genehmigung - auch erbringen darf.

Wenn also zunächst die LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V entscheiden muss, so folgt daraus zugleich, dass ein Hindernis für die Erteilung der Genehmigung nicht deshalb bestehen kann, weil die Klägerin noch keine vertragsärztliche Zulassung oder die Gestattung des Betriebs einer Zweigpraxis vorweisen kann. Dementsprechend ist erst recht kein Raum für die Überlegungen der Klägerin, ob die Genehmigung gemäß § 121a SGB V unter Umständen mit dem Vorbehalt zu versehen sein könnte, dass sie (erst) mit der Erteilung der Zweigpraxisermächtigung wirksam werde.

cc) Da die Klägerin alles Erforderliche veranlasst hatte - insbesondere auch gemäß oben aa) ihr Antragsbegehren in ausreichender Weise örtlich konkretisiert hatte -, war die Beklagte in den Stand gesetzt, die von der Klägerin konkret in Aussicht genommene vertragsärztliche Leistungserbringung in K. zu beurteilen. Eine weitere Sachverhaltsaufklärung war nicht veranlasst.

dd) Die Beklagte lehnte es indessen wegen der inhaltlichen Voraussetzungen des § 121a SGB V im Ergebnis zu Recht ab, der Klägerin eine Genehmigung für Leistungen der Reproduktionsmedizin zu erteilen; denn diese erfüllt nicht die Anspruchsvoraussetzungen des § 121a Abs 1 und 2 SGB V für eine derartige Genehmigung.

In welchem Umfang die behördliche Entscheidung über eine Genehmigung gemäß § 121a SGB V gerichtlicher Nachprüfung unterliegt, ist differenziert zu bestimmen. Der Senat hat in seinem Urteil vom 28.9.2005 bereits ausgeführt, dass es sich bei der Genehmigung um einen Verwaltungsakt handelt, auf den ein Rechtsanspruch besteht (BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 14). Ein Ermessenstatbestand liegt nicht vor (aaO RdNr 15 am Ende), sodass der Verwaltungsakt nur unter den Voraussetzungen des § 32 Abs 1 SGB X mit einer Nebenbestimmung versehen werden kann(aaO RdNr 14 am Ende). Der Senat hat auch dargelegt, dass die Regelung des § 121a SGB V in Abs 1 und Abs 2 zahlreiche unbestimmte Rechtsbegriffe enthält("erhöhtes Risiko", "notwendige diagnostische und therapeutische Möglichkeiten", "wissenschaftlich anerkannte Methoden", "bedarfsgerecht", "leistungsfähig", "wirtschaftlich"), und die Frage aufgeworfen, ob der Behörde insoweit Beurteilungsspielräume mit der Folge nur eingeschränkter gerichtlicher Überprüfbarkeit zuzuerkennen sind. Die in diesem früheren Urteil offen gelassene Frage (aaO RdNr 15) ist für die hier relevanten Merkmale "bedarfsgerecht" und "leistungsfähig" dahin zu beantworten, dass die Leistungsfähigkeit uneingeschränkt gerichtlich überprüfbar ist, während der Behörde hinsichtlich der Bedarfsgerechtigkeit ein der gerichtlichen Überprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zusteht. Das Merkmal "bedarfsgerecht" (Näheres hierzu vgl unten RdNr 33 f) schließt die Prüfung ein, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen; insoweit ist entsprechend der Rechtsprechung zu Bedarfsprüfungen bei Zweigpraxen, Sonderbedarfszulassungen und Ermächtigungen (vgl zB BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f und BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12; BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 18; BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 27; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 119 Nr 1 RdNr 18) den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt(vgl auch BVerwG DVBl 2000, 124, 126 = Juris RdNr 45 zum "bedarfsgerechten" Rettungsdienst; vgl ferner BVerwGE 107, 142, 147 f = DVBl 1998, 1188, 1190 = Juris RdNr 29 iVm 31 zum "bedarfsgerechten" Flughafenausbau). Bei der Bedarfsbeurteilung ist mit zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber mit der Regelung des § 121a SGB V unter anderem das Ziel verfolgt hat, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen und so ein Absinken der Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zu verhindern(vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16 und die dort zitierte BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39).

Die Überprüfung unter den Gesichtspunkten (1) der Leistungsfähigkeit der Klägerin und (2) der Bedarfsgerechtigkeit ergibt, dass diese beiden - kumulativ erforderlichen - Voraussetzungen von den Vorinstanzen bzw von der Beklagten zu Recht als nicht erfüllt erachtet worden sind.

(1) Die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V ist nach der Sachlage im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz zu beurteilen(vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 28). Im Revisionsverfahren neu eingetretene bzw vorgetragene Tatsachen können nicht berücksichtigt werden, es sei denn, ein Beteiligter hätte gegen die bisherigen Tatsachenfeststellungen durchgreifende Verfahrensrügen erhoben (vgl § 163 SGG). Auf dieser Grundlage ist die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V, die für die Erfüllung der personellen, sachlichen und organisatorischen Voraussetzungen steht, die für die vorgesehenen Maßnahmen erforderlich sind(vgl BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39), hier zu beurteilen; sie ist im Falle der Klägerin zu verneinen. Ihre Planung, wie sie vor allem aus den von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Versorgungskonzepten deutlich wird, auf die sie im Gerichtsverfahren wiederholt Bezug genommen hat, geht dahin, die Leistungen der Reproduktionsmedizin nur zum Teil in K. in Hessen zu erbringen und die Patientinnen im Übrigen in ihre Hauptpraxis in G. in Niedersachsen kommen zu lassen. Dies entspricht nicht der Intention des Gesetzgebers. Die Zielsetzung, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen (vgl oben RdNr 28 am Ende mit Hinweis auf BT-Drucks 11/6760 S 16 = BR-Drucks 65/90 S 39; vgl BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 72 = Juris RdNr 16), spricht für einen Vorrang für weniger Leistungserbringer mit umfassendem Leistungsangebot und einen Nachrang für solche Leistungserbringer, die nur Teile des Leistungsspektrums anbieten wollen. Ob ein Splitting in der Betreuung etwa dann hinzunehmen wäre, wenn sonst - etwa im ländlichen Raum - überhaupt keine Leistungen gemäß §§ 27a, 121a SGB V angeboten würden, ist hier nicht zu entscheiden, weil eine solche Lage in K. nicht besteht.

Überdies verweist die Klägerin in ihrem Planungskonzept darauf, dass teilweise Vertretungen durch andere Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in K. erfolgen sollen. Vertretungen erscheinen indessen gerade in einer Arzt-Patienten-Beziehung problematisch, die - wie die Klägerin selbst geltend macht - eng ist und in besonderem Maße Fragen der Intimsphäre berührt. Vertretungen stellen auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit keinen gleichwertigen Ersatz für ein fehlendes vollständiges eigenes Leistungsangebot dar; hierauf hat der Senat bereits im Zusammenhang mit dem Betrieb von Zweigpraxen hingewiesen, die auf ein nur tageweises Angebot gerichtet sind und auch die Versorgung am Standort der Hauptpraxis lückenhaft werden lassen (vgl zB BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 29 f; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 14).

(2) Die Bewertung der Beklagten, dass für den Standort K. kein weiterer Bedarf bestehe, lässt ebenfalls keine Rechtsfehler erkennen.

Das Merkmal "bedarfsgerecht", bei dem - wie bereits ausgeführt (vgl oben RdNr 28) - den gemäß § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörden ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, ist nicht auf die Prüfung zu reduzieren, ob die Zulassung weiterer Leistungserbringer die Gefahr birgt, dass die Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin sinkt(so in der Tendenz wohl LSG Baden-Württemberg vom 5.12.2012 - L 5 KA 2791/12 - Juris RdNr 144 ff - Revision anhängig unter dem Az B 6 KA 5/13 R). Vielmehr gehört zur Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit auch die Prüfung, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen (so bereits oben RdNr 28). Anhand dieses Kriteriums haben die Vorinstanzen und die Beklagte im vorliegenden Fall zutreffend die Bedarfsgerechtigkeit verneint; deshalb bedarf es hier keiner weiteren Erörterung, ob weitere - und ggf welche weiteren - Gesichtspunkte noch im Rahmen der Bedarfsgerechtigkeit zu prüfen sein könnten.

Im Fall der Klägerin haben die Beklagte, die sich damit im Rahmen des ihr eingeräumten Beurteilungsspielraums gehalten hat, und das LSG ausreichend deutlich darauf hingewiesen, dass in K. in der Reproduktionsmedizin bereits andere Leistungserbringer mit entsprechender Qualifikation und Genehmigung gemäß § 121a SGB V und mit ausreichendem Leistungsangebot tätig sind. Das MVZ für Reproduktionsmedizin in K. erbringt nach den Darlegungen des LSG alle erforderlichen Leistungen in der gebotenen Qualität und verfügt über ausreichende Kapazitäten ohne Wartezeiten für weitere Leistungsnachfragen (so das LSG-Urteil mit Hinweis auf die Darlegungen des SG zur unterdurchschnittlichen Auslastung des MVZ). Die Vorinstanzen haben ihre Feststellung unterdurchschnittlicher Auslastung im Übrigen entgegen dem Vorhalt der Klägerin nicht allein auf Angaben des MVZ selbst gegründet, sondern haben ihre Bestätigung in Angaben der KÄV gefunden. Dies ist nicht zu beanstanden. Leistungsangebote eines MVZ sind entgegen der Ansicht der Klägerin nicht etwa nachrangig, wie sich aus der grundsätzlichen gesetzlichen Gleichstellung ergibt (vgl hierzu § 72 Abs 1 Satz 2, § 95 Abs 1 SGB V).

Schließlich kann ein Versorgungsbedarf in K. auch nicht damit begründet werden, dass - wie die Klägerin geltend macht - bereits jetzt viele Patientinnen aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. kämen. Die Frage der Bedarfsgerechtigkeit ist nicht für die spezielle Patientenschaft einer Praxis zu beurteilen, sondern abstrakt bezogen auf die im Einzugsbereich lebenden Versicherten als solche (vgl die Rspr-Zusammenfassung in BSG vom 6.2.2013 - B 6 KA 38/12 B - RdNr 8 f zur Frage einer Versorgungsverbesserung).

4. Aus den dargelegten Gründen sind außer dem Hauptantrag der Klägerin auch die von ihr gestellten Hilfsanträge und somit die Revision insgesamt zurückzuweisen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Eine Erstattung der Kosten für Beigeladene ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine Sachanträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).