Bundessozialgericht Beschluss, 16. Mai 2018 - B 6 KA 69/17 B

bei uns veröffentlicht am16.05.2018

Tenor

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landes-sozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 7. September 2017 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 15 000 Euro festgesetzt.

Gründe

1

I. Der 1937 geborene Kläger, ein in D. zur hausärztlichen Versorgung zugelassener Internist und Gastroenterologe, beantragte im Februar 2013 die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der ca 8 Kilometer südlich von E. gelegenen Ortschaft M. Dort hat er nach eigenen Angaben seinen Wohnsitz, an dem er die Wochenenden verbringt, während er unter der Woche im ca 212 Kilometer entfernten D. (Fahrzeit ca 2 Stunden 40 Minuten) zur Erfüllung seines vollen hausärztlichen Versorgungsauftrags von Montag um 7.00 Uhr bis Freitag um 12.00 Uhr für insgesamt 41 Stunden Sprechzeiten anbietet. In der Zweigpraxis möchte er Sprechzeiten an Freitagen von 15.00 Uhr bis 19.00 Uhr sowie an Samstagen von 8.00 Uhr bis 13.00 Uhr abhalten.

2

Der Zulassungsausschuss Ärzte Chemnitz und die zu 1. beigeladene KÄV Sachsen erhoben trotz eines Versorgungsgrads für Hausärzte im Planungsbereich D. von lediglich 88,4 % keine Einwendungen gegen die Genehmigung der Zweigpraxis, sofern sie mit der Auflage verbunden werde, dass der Kläger am Sitz der Hauptpraxis den Sprechstundenumfang sowie die Behandlungsfallzahlen beibehalte und weiterhin in vollem Umfang am dortigen Bereitschaftsdienst teilnehme. Hingegen wies die zu 2. beigeladene KÄV Brandenburg darauf hin, dass der Versorgungsgrad für Hausärzte im Planungsbereich Frankfurt (Oder)-Oder-Spree 108,9 % betrage und die von ihr befragten Hausärzte in N. und E. das Begehren des Klägers ablehnten, zumal sie noch ausreichende Behandlungskapazitäten hätten. Der Zulassungsausschuss für Ärzte für das Land Brandenburg lehnte den Antrag ab. Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch des Klägers zurück (Beschluss vom 10.12.2013/Bescheid vom 18.2.2014). Eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten mit hausärztlichen Leistungen könne mit der geplanten Zweigpraxis nicht erreicht werden. Der in N. niedergelassene Hausarzt, dessen Fallzahlen unter dem Durchschnitt lägen, könne die Versicherten dort und in den umliegenden Ortschaften problemlos versorgen, zumal diese auch die Hausärzte im nahen E. aufsuchten. Auch das Angebot, Sprechzeiten ausschließlich am Freitagnachmittag und Samstagvormittag durchzuführen, führe nicht zu einer Verbesserung der Versorgung, da auch mehrere Hausärzte in E. für Freitagnachmittag und Samstag Sprechzeiten mitgeteilt hätten und im Übrigen ab Freitagmittag für Notfälle der ärztliche Bereitschaftsdienst zur Verfügung stehe. Ungeachtet dessen müsse ein Hausarzt auch in einer Zweigpraxis mehrmals in der Woche für die Patienten zur Verfügung stehen. Eine Behandlung durch den Kläger nur an den Wochenenden führe für Patienten, die auch unter der Woche eine ärztliche Behandlung benötigten, zu einer Verschlechterung der Versorgung, weil sie noch einen weiteren Arzt aufsuchen müssten; das verursache unnötige zusätzliche Kosten.

3

Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat ausgeführt, der Beklagte habe bei der Entscheidung, ob eine Verbesserung der Versorgung zu erwarten sei, den ihm insoweit zustehenden Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Das Angebot von Wochenendsprechstunden könne nach der Rechtsprechung des BSG zwar eine quantitative Verbesserung des Versorgungsangebots darstellen, doch sei dies nur ein abwägungsrelevantes Element neben anderen. Der Beklagte habe berücksichtigen dürfen, dass sich Nachteile für die Versorgung daraus ergeben könnten, dass Versicherte für weitere notwendige Behandlungen unter der Woche einen anderen Arzt aufsuchen müssten, was unwirtschaftlich sei.

4

Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG. Er beruft sich auf Verfahrensfehler und Divergenz sowie auf eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache.

5

II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Sie ist mangels hinreichender Begründung unzulässig, soweit ein Verfahrensfehler und eine Divergenz geltend gemacht werden, und hinsichtlich des Zulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung jedenfalls unbegründet.

6

1. Der Kläger hat einen Verfahrensmangel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) nicht ordnungsgemäß bezeichnet (§ 160a Abs 2 S 3 SGG). Hierfür müssen die tatsächlichen Umstände, welche den geltend gemachten Verfahrensverstoß begründen sollen, substantiiert und schlüssig dargelegt und darüber hinaus muss aufgezeigt werden, inwiefern die angefochtene Entscheidung auf diesem Verfahrensmangel beruhen kann (stRspr, vgl BSG Beschluss vom 12.12.2003 - B 13 RJ 179/03 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 4; BSG Beschluss vom 11.12.2013 - B 6 KA 36/13 B - Juris RdNr 11). Als Verfahrensmangel im Sinne des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG kommt grundsätzlich nur ein solcher im Berufungsverfahren vor dem LSG in Betracht; Fehler im Verwaltungsverfahren sind insoweit ohne Bedeutung, sofern sie nicht als Mangel des Berufungsverfahrens fortwirken(BSG Beschluss vom 17.11.2010 - B 6 KA 45/10 B - Juris RdNr 8; Krasney in Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 7. Aufl 2016, Kap IX RdNr 88 f). Soweit der Kläger rügt, der Beklagte habe beurteilungsfehlerhaft entschieden und das LSG habe dies verkannt, macht er aber keinen im Verfahren des LSG fortwirkenden Fehler auf dem Weg zur Entscheidung (vgl hierzu die Beispiele von Krasney in Krasney/Udsching, aaO), sondern die inhaltliche Unrichtigkeit der Entscheidung des LSG in der Sache geltend, der Beklagte habe den ihm zukommenden Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Das Vorbringen des Klägers, der Beklagte habe abwägungsrelevante Belange nicht berücksichtigt oder fehlerhaft gewichtet, betrifft auch keine Verletzung von Verfahrensvorschriften im Verwaltungsverfahren, sodass schon deshalb die Konstellation des Fortwirkens eines Mangels des Verwaltungsverfahrens als Verfahrensfehler des Berufungsverfahrens, auf die sich der Kläger beruft, hier nicht in Betracht kommt.

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2. Auch eine Rechtsprechungsabweichung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) ist nicht ausreichend dargetan. Zur ordnungsgemäßen Darlegung einer Divergenz sind entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze aus dem Berufungsurteil sowie aus einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG einander gegenüberzustellen; zudem ist näher zu begründen, weshalb diese nicht miteinander vereinbar sind und inwiefern die Entscheidung des LSG auf der Abweichung beruht (stRspr, vgl BSG Beschluss vom 29.3.2007 - B 9a VJ 5/06 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 17; BSG Beschluss vom 15.3.2017 - B 6 KA 74/16 B - Juris RdNr 10). Die Ausführungen des Klägers in der Beschwerdebegründung werden dem nicht gerecht. Er führt an, das LSG habe entschieden, bei ausschließlich angebotenen Wochenendsprechzeiten könnten sich beurteilungsrelevante Nachteile daraus ergeben, dass die Versicherten für weitere Behandlungen unter der Woche einen anderen Arzt aufsuchen müssten, was zusätzliche Kosten hervorrufe und die Versorgung durch eine Zweigpraxis unwirtschaftlich werden lasse. Demgegenüber habe der Senat im Urteil vom 16.12.2015 (B 6 KA 37/14 R - SozR 4-5520 § 24 Nr 12 RdNr 19) ausgeführt, dass der Gesichtspunkt der wirtschaftlichen Tragfähigkeit der Praxis bei der Genehmigung bzw Ermächtigung von Zweigpraxen keine Berücksichtigung finde. Daraus wird jedoch nicht ersichtlich, inwiefern sich die genannten Aussagen widersprechen. Der Beklagte weist zutreffend darauf hin, dass die vom Kläger wiedergegebene Aussage aus dem Urteil des LSG die Wirtschaftlichkeit der Versorgung der Versicherten zum Gegenstand hat (§ 2 Abs 1 S 1, § 12 Abs 1, § 72 Abs 2 SGB V), während der Rechtssatz aus dem Urteil vom 16.12.2015 die wirtschaftliche Tragfähigkeit der Zweigpraxis betrifft. Allein der Umstand, dass in beiden Rechtssätzen der Aspekt bzw Begriff "wirtschaftlich" aufgegriffen wird, macht noch nicht plausibel, dass sich ihre Aussagen in der Sache widersprechen.

8

3. Soweit der Kläger mit mehreren Fragen eine grundsätzliche Bedeutung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend macht, kann dahinstehen, ob er die Darlegungsanforderungen in jeder Hinsicht erfüllt (vgl § 160a Abs 2 S 3 SGG). Die Beschwerde ist insoweit jedenfalls unbegründet, weil eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht vorliegt.

9

Die grundsätzliche Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich), klärungsbedürftig sowie über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr, vgl zB BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5 mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus bereits vorliegender höchstrichterlicher Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - Juris RdNr 4). Das ist hier der Fall.

10

Der Kläger bezeichnet die Fragen als grundsätzlich bedeutsam,

(1) "wie mit einer Zweigniederlassung in einem zulassungsfreien Bereich unter Berücksichtigung der Tatsache umzugehen ist, dass beabsichtigt ist, insbesondere am Wochenende die Versorgung sicherzustellen, während der einzige weitere Vertragsarzt am Ort zu diesen Zeiten nicht tätig ist"?

(2) "ob die Gewichtung an ein abwägungsrelevantes Element im Rahmen der Präzisierung des Begriffes 'Verbesserung' der Versorgung im Sinne des § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht gemessen werden muss an dem tatsächlichen Versorgungsgrad, wobei eine Differenzierung in ausreichend und nicht ausreichend versorgt nicht hinreichend ist"?

11

Er formuliert zudem folgende weiteren Fragen:

(3) "Widerspricht eine hausärztliche Versorgung mit regulären wöchentlichen Sprechzeiten am Freitag und Samstag per se den Anforderungen, die an eine kontinuierliche hausärztliche Versorgung der Versicherten zu stellen sind?"

(4) "Stellt eine nur kurze Anwesenheit des Hausarztes an nur 2 Tagen in der Woche einen in den Abwägungsprozess des § 24 Abs. 1 Nr. 1 Ärzte-ZV einzustellen(den) beurteilungsrelevanten Nachteil dar, der per se schwerer wiegt als der Vorteil des exklusiven Angebotes von Abend- und Wochenendsprechzeiten am Ort der Zweigniederlassung und der damit per se die Möglichkeit einer quantitative(n) Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs. 1 Nr. 1 Ärztezulassungsverordnung ausschließt?"

12

Zu Frage (1) ergibt sich aus den weiteren Ausführungen des Klägers, dass er mit "zulassungsfreier Bereich" den Umstand berücksichtigt wissen will, dass für den Planungsbereich, in dem die Zweigpraxis liegt, für Hausärzte keine Zulassungssperre wegen Überversorgung angeordnet ist. Er meint, deshalb müsse "per se angenommen werden, dass eine Versorgungsverbesserung im Sinne der Vorschrift des § 24 Ärzte-ZV durch eine Zweigniederlassung erfolgt". Dass das nicht zutrifft, folgt jedoch aus der ständigen Rechtsprechung des Senats, dass für die Beurteilung, ob eine Versorgungsverbesserung am Ort der Zweigpraxis (im Sinne von § 24 Abs 3 S 1 Nr 1 Ärzte-ZV) anzunehmen ist, die Gesichtspunkte der Bedarfsplanung im Sinne der Bedarfsplanungs-Richtlinie keine Rolle spielen (BSG Urteil vom 28.10.2009 - B 6 KA 42/08 R - BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 35 ff; BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 37/14 R - SozR 4-5520 § 24 Nr 12 RdNr 19 mwN). Im Übrigen ist die Annahme des Klägers unzutreffend, fehlende Zulassungssperren in einem Planungsbereich belegten, dass zusätzliche Versorgungsangebote erforderlich seien. Zulassungssperren können erst dann festgesetzt werden, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 10 vH oder mehr überschritten ist (§ 103 Abs 1 SGB V iVm § 16b Abs 1 und 2 Ärzte-ZV); ein bedarfsgerechter Versorgungsgrad von 107,9 % ist somit kein Beleg für ein Versorgungsdefizit. Nichts anderes ergibt sich daraus, dass der Kläger vorträgt, in einem nicht für neue Zulassungen gesperrten Planungsbereich stehe es ihm alternativ zur Zweigpraxis offen, die Zulassung für einen halben Versorgungsauftrag zu erwirken. Der Umstand, dass das für ihn einen zusätzlichen administrativen Aufwand insbesondere wegen der Notwendigkeit der Erstellung zweier Quartalsabrechnungen mit sich bringe, müsse in die Abwägung mit eingestellt werden. Der Kläger verkennt dabei, dass die Vermeidung eines zusätzlichen administrativen Aufwands für den Arzt keinerlei Berührungspunkte mit einer Verbesserung der Versorgung der Versicherten aufweist; der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf es zur Klärung dieser Frage nicht.

13

Frage (2) wirft der Kläger im Zusammenhang mit dem von ihm geplanten Angebot einer Wochenendsprechstunde am Ort der Zweigpraxis auf. Er meint, es sei zu klären, ob einer solchen Versorgungsverbesserung in noch ausreichend versorgten, aber von Unterversorgung bedrohten Gebieten ein größeres Gewicht zukommen müsse als in überversorgten Gebieten. Diese Frage ist durch die Rechtsprechung des Senats jedoch bereits hinreichend beantwortet. Im Urteil vom 9.2.2011 (B 6 KA 3/10 R - BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 27 f) hat der Senat ausgeführt, dass eine kurze Anwesenheit an nur zwei Tagen wöchentlich - wie bei der vom Kläger geplanten Wochenendsprechstunde - per se eine Verbesserung der Versorgung ebenso wenig ausschließe wie eine große Entfernung zwischen Stammsitz und Zweigpraxis. Die Konsequenzen des Defizits einer Zweigpraxis aufgrund des Umstands, dass der Vertragsarzt sich nur an ein oder zwei Tagen pro Woche am Ort der Zweigpraxis aufhalte und an den anderen Tagen aufgrund der Entfernung nicht kurzfristig vor Ort für eine kontinuierliche Versorgung der Patienten zur Verfügung stehen könne, hingen maßgeblich vom jeweiligen Fachgebiet des Arztes und der Versorgungslage insgesamt ab. Deshalb müsse stets der Bezug zum tatsächlichen Versorgungsangebot an dem "weiteren Ort" hergestellt werden. Je defizitärer die Versorgungslage im betroffenen Versorgungsbereich sei, desto eher könnten zeitlich eng limitierte zusätzliche Versorgungsangebote in Form von Zweigpraxen als Verbesserung der Versorgung bewertet werden (BSG Urteil vom 9.2.2011 - B 6 KA 3/10 R - aaO RdNr 28). Ein weitergehender Klärungsbedarf - etwa weil dieser Rechtsprechung mit bislang nicht berücksichtigten Argumenten widersprochen worden wäre - ist nicht ersichtlich.

14

Hieraus ergibt sich zugleich, dass auch die Fragen (3) und (4) bereits in der Rechtsprechung des Senats beantwortet sind. Zwar kann eine auf Kontinuität der Arzt-Patienten-Beziehung angelegte Tätigkeit, wie sie die hausärztliche Tätigkeit in besonderem Maße darstellt, mit einem Sprechstundenangebot an lediglich einem oder zwei Tagen in der Woche kaum qualitativ hochwertig wahrgenommen werden. Doch muss stets der Bezug zum tatsächlichen Versorgungsangebot an dem Ort der geplanten Zweigpraxis hergestellt und danach beurteilt werden, ob ein zeitlich eng limitiertes Angebot dennoch als Verbesserung der Versorgung bewertet werden kann (BSG Urteil vom 9.2.2011 - B 6 KA 3/10 R - aaO RdNr 28; s auch BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 29/12 R - BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr 9, RdNr 27, 29). Im Rahmen dieser gebotenen Abwägung sind die vom Kläger angeführten Gesichtspunkte der bedarfsplanungsrechtlichen Versorgungssituation einzustellen, aber nicht "per se" zwingend in einer bestimmten Weise zu berücksichtigen. Die Entscheidungen der Zulassungsgremien bzw der KÄV unterliegen dabei aufgrund des ihnen zukommenden Beurteilungsspielraums nur eingeschränkter gerichtlicher Kontrolle (BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 37/14 R - SozR 4-5520 § 24 Nr 12 RdNr 18 mwN).

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4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach fallen die Kosten eines erfolglos eingelegten Rechtsmittels dem Rechtsmittelführer zur Last. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 2, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanzen, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (s auch Teil B Abschnitt VI Nr 15.14 des Streitwertkatalogs für die Sozialgerichtsbarkeit, 5. Aufl 2017).

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Was unter einer "Verbesserung der Versorgung" im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV zu verstehen ist und welche Gesichtspunkte in den Abwägungsprozess einzubeziehen sind, hat der Senat bereits wiederholt dargelegt: Außer Frage steht zunächst, dass das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - noch keine Versorgungsverbesserung darstellt(BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 47 und 50; BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 13; BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 18; BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr 9, RdNr 26). Gesichtspunkte der Bedarfsplanung im Sinne der Bedarfsplanungsrichtlinie spielen keine Rolle (ausführlich hierzu BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 35 ff, 49; siehe auch BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 18; zuletzt BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr 9, RdNr 26). Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass der Gesichtspunkt der wirtschaftlichen Tragfähigkeit der Praxis, den der Senat für (Sonderbedarfs-)Zulassungen herangezogen hat (vgl hierzu BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 21 mwN), bei der Genehmigung bzw Ermächtigung von Zweigpraxen keine Berücksichtigung findet, weil sich hierfür keine Stütze im Wortlaut des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV findet und die Zweigpraxis im Übrigen - auch wirtschaftlich betrachtet - nur einen "Annex" zur Hauptpraxis darstellt.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

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1. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG liegen nicht vor. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt.

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Was unter einer "Verbesserung der Versorgung" im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV zu verstehen ist und welche Gesichtspunkte in den Abwägungsprozess einzubeziehen sind, hat der Senat bereits wiederholt dargelegt: Außer Frage steht zunächst, dass das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - noch keine Versorgungsverbesserung darstellt(BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 47 und 50; BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 13; BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 18; BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr 9, RdNr 26). Gesichtspunkte der Bedarfsplanung im Sinne der Bedarfsplanungsrichtlinie spielen keine Rolle (ausführlich hierzu BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 35 ff, 49; siehe auch BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 18; zuletzt BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr 9, RdNr 26). Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass der Gesichtspunkt der wirtschaftlichen Tragfähigkeit der Praxis, den der Senat für (Sonderbedarfs-)Zulassungen herangezogen hat (vgl hierzu BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 21 mwN), bei der Genehmigung bzw Ermächtigung von Zweigpraxen keine Berücksichtigung findet, weil sich hierfür keine Stütze im Wortlaut des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV findet und die Zweigpraxis im Übrigen - auch wirtschaftlich betrachtet - nur einen "Annex" zur Hauptpraxis darstellt.

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Für das Tatbestandsmerkmal der Versorgungsverbesserung am Ort der Zweigpraxis gewinnt die Entfernung zum Stammsitz in Verbindung mit der zeitlichen Einschränkung der Tätigkeit gerade auch bei einer kieferorthopädischen Behandlung Bedeutung. Eine kurze Anwesenheit an nur zwei Tagen wöchentlich schließt zwar per se eine qualitative Verbesserung ebenso wenig aus wie eine große Entfernung zwischen Zweigpraxis und Stammsitz. Die Tätigkeit in einer Zweigpraxis wird vielmehr stets von einer im Vergleich zur Tätigkeit am Stammsitz kurzen Dauer sein. Dabei macht es allerdings einen Unterschied, ob ein Vertrags(zahn)arzt in begrenztem Umfang täglich ortsanwesend ist oder ob er sich nur an einem oder zwei Tagen in der Woche am Ort der Zweigpraxis aufhält. Ist der Vertrags(zahn)arzt in der ganz überwiegenden Mehrzahl der Wochentage ortsabwesend und auch nicht in der Lage, kurzfristig vor Ort zu sein, steht er für eine kontinuierliche Versorgung seiner Patienten nicht zur Verfügung.

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Die Konsequenzen dieses Defizits für die Ermächtigung bzw Genehmigung nach § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV hängen maßgeblich vom jeweiligen Fachgebiet des (Zahn-)Arztes und der Versorgungslage insgesamt ab. Je mehr wegen der Ausrichtung des betroffenen Fachgebiets eine kontinuierliche Betreuung der Patienten Gegenstand des vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungsauftrags ist, desto geringer ist die Verbesserung der Versorgungslage durch eine nur wenige Stunden in der Woche geöffnete Zweigpraxis. Eine auf Kontinuität der Arzt-Patienten-Beziehung angelegte Tätigkeit wie etwa die hausärztliche Versorgung kann mit einem Sprechstundenangebot an lediglich einem Tag in der Woche kaum qualitativ hochwertig wahrgenommen werden. Soweit aber etwa das Angebot von endoskopischen Untersuchungen durch spezialisierte Fachärzte betroffen ist, kann der Wert eines Versorgungsangebotes an lediglich einem Tag in der Woche ganz anders zu beurteilen sein. Stets muss jedoch der Bezug zum tatsächlichen Versorgungsangebot an dem "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV hergestellt werden. Je defizitärer die Versorgungslage im betroffenen Fachgebiet oder Versorgungsbereich ist, desto eher können auch zeitlich eng limitierte zusätzliche Angebote in Form von Zweigpraxen als Verbesserung der Versorgung bewertet werden.

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Die Konsequenzen dieses Defizits für die Ermächtigung bzw Genehmigung nach § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV hängen maßgeblich vom jeweiligen Fachgebiet des (Zahn-)Arztes und der Versorgungslage insgesamt ab. Je mehr wegen der Ausrichtung des betroffenen Fachgebiets eine kontinuierliche Betreuung der Patienten Gegenstand des vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungsauftrags ist, desto geringer ist die Verbesserung der Versorgungslage durch eine nur wenige Stunden in der Woche geöffnete Zweigpraxis. Eine auf Kontinuität der Arzt-Patienten-Beziehung angelegte Tätigkeit wie etwa die hausärztliche Versorgung kann mit einem Sprechstundenangebot an lediglich einem Tag in der Woche kaum qualitativ hochwertig wahrgenommen werden. Soweit aber etwa das Angebot von endoskopischen Untersuchungen durch spezialisierte Fachärzte betroffen ist, kann der Wert eines Versorgungsangebotes an lediglich einem Tag in der Woche ganz anders zu beurteilen sein. Stets muss jedoch der Bezug zum tatsächlichen Versorgungsangebot an dem "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV hergestellt werden. Je defizitärer die Versorgungslage im betroffenen Fachgebiet oder Versorgungsbereich ist, desto eher können auch zeitlich eng limitierte zusätzliche Angebote in Form von Zweigpraxen als Verbesserung der Versorgung bewertet werden.

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Der Senat hat weiter ausgeführt, dass regelmäßig auch zu berücksichtigen ist, ob eine Zweigpraxis außer gewissen Verbesserungen nicht auch zugleich Nachteile mit sich bringt: Da der Arzt in seiner Zweigpraxis nur zeitlich eng limitiert für die Versorgung zur Verfügung steht und dadurch die von ihm betreuten Patientinnen für evtl erforderliche Nachbehandlungen und ggf auch Notfallbehandlungen andere Ärzte aufsuchen müssen, die die bereits erhobenen Befunde nicht kennen und diese deshalb neu erheben müssen, entstehen zusätzlicher Aufwand und Kosten, was Unwirtschaftlichkeit bedeuten kann (zu alledem vgl BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 27-30, 32; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12-14). Sind derartige Nachteile gegeben, so hat eine Saldierung der Vor- und Nachteile zu erfolgen, wobei die Zulassungsgremien in Anwendung ihres Beurteilungsspielraums die Vor- und die Nachteile zu gewichten und gegeneinander abzuwägen haben (vgl BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12 am Ende).

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Den Zulassungsgremien steht - ebenso wie den KÄVen im Rahmen der von ihnen zu erteilenden Genehmigung nach § 24 Abs 3 Satz 5 Ärzte-ZV - bei der Beurteilung, ob die Genehmigung bzw die Ermächtigung zu einer Verbesserung bzw Beeinträchtigung der Versorgung führen würde, ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu(stRspr des Senats, vgl BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 54-55; BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 12; BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 22; zuletzt BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr 9, RdNr 25).

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2. Auch ein Verfahrensmangel liegt nicht vor. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Wer eine Nichtzulassungsbeschwerde auf den Zulassungsgrund des Verfahrensfehlers stützt, muss zu seiner Bezeichnung (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG) die den Verfahrensmangel (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert dartun, also die Umstände schlüssig darlegen, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 24, 36).

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Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f).

(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, innerhalb dieser Frist Rechtsmittelanträge nicht eingereicht, ist die Beschwer maßgebend.

(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.

(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.

(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.
bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro
angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.
die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.
im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.
Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.

(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.

(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.

(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden

1.
von dem Gericht, das den Wert festgesetzt hat, und
2.
von dem Rechtsmittelgericht, wenn das Verfahren wegen der Hauptsache oder wegen der Entscheidung über den Streitwert, den Kostenansatz oder die Kostenfestsetzung in der Rechtsmittelinstanz schwebt.
Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(1) Die Nichtzulassung der Revision kann selbständig durch Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerde ist bei dem Bundessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils einzulegen. Der Beschwerdeschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des Urteils, gegen das die Revision eingelegt werden soll, beigefügt werden. Satz 3 gilt nicht, soweit nach § 65a elektronische Dokumente übermittelt werden.

(2) Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils zu begründen. Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden einmal bis zu einem Monat verlängert werden. In der Begründung muß die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder die Entscheidung, von der das Urteil des Landessozialgerichts abweicht, oder der Verfahrensmangel bezeichnet werden.

(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.

(4) Das Bundessozialgericht entscheidet unter Zuziehung der ehrenamtlichen Richter durch Beschluss; § 169 gilt entsprechend. Dem Beschluß soll eine kurze Begründung beigefügt werden; von einer Begründung kann abgesehen werden, wenn sie nicht geeignet ist, zur Klärung der Voraussetzungen der Revisionszulassung beizutragen. Mit der Ablehnung der Beschwerde durch das Bundessozialgericht wird das Urteil rechtskräftig. Wird der Beschwerde stattgegeben, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Revisionsfrist.

(5) Liegen die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nr. 3 vor, kann das Bundessozialgericht in dem Beschluss das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverweisen.

8

Soweit die Klägerin mittelbar Verfahrensmängel iS des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG rügen will, weist der Senat vorsorglich darauf hin, dass Verfahrensmängel im Sinne dieser Vorschrift nur solche des Verfahrens vor dem Berufungsgericht und nicht vor dem Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Verwaltungsverfahren sein können. Verfahrensfehler im Berufungsverfahren bezeichnet die Klägerin in ihrer Beschwerdebegründung nicht.