Bundessozialgericht Urteil, 09. Feb. 2011 - B 6 KA 12/10 R

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 1. Juli 2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. zu tragen.

Der Kläger begehrt eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis.

Der 1960 geborene Kläger nimmt seit April 1992 als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie an der vertragszahnärztlichen Versorgung in K. teil. Seit Juli 2002 betreibt er in C. in seinem Elternhaus eine private kieferorthopädische Praxis. Er beantragte im Januar 2007 die Ermächtigung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit in C. (Sachsen-Anhalt).

Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) Nordrhein teilte im August 2007 mit, sie gehe davon aus, dass der Kläger von montags bis donnerstags vollzeitig der vertragszahnärztlichen Versorgung in ihrem Bereich nachkomme, so dass für ihren Bereich die Versorgung der Patienten in dem erforderlichen Maße sichergestellt sei. Der Zulassungsausschuss - Zahnärzte - für den Bezirk der KZÄV Nordrhein schloss sich dieser Beurteilung an. Die KZÄV Sachsen-Anhalt stellte in ihrer Stellungnahme in Frage, ob es tatsächlich zu einer Verbesserung der Versorgung führe, wenn der Kläger lediglich am Wochenende Sprechstunden anbiete.

Der Zulassungsausschuss Sachsen-Anhalt für die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit lehnte den Antrag des Klägers mit der Begründung ab, es käme durch die Ermächtigung nicht zu einer Verbesserung der Versorgung der Versicherten am Ort der Zweigniederlassung. Im Planungsbereich S. könne der rechnerische Versorgungsgrad von ca 23 % zwar zur Annahme einer kieferorthopädischen Unterversorgung führen. Der Bedarfsplanung liege jedoch veraltetes Zahlenmaterial zugrunde. Aufgrund der stetig abnehmenden Anzahl von Kindern und Jugendlichen im behandlungsfähigen Alter im Bereich der KZÄV Sachsen-Anhalt und einer hohen Abwanderungsquote bestehe nur eine scheinbare Unterversorgung und sei perspektivisch kein zusätzlicher Bedarf an kieferorthopädischen Leistungen zu erwarten. Der KZÄV Sachsen-Anhalt und den Krankenkassen seien keine Fälle bekannt geworden, in denen Patienten aus C. oder der Region über lange Wartezeiten oder gar Abweisungen berichtet hätten. Ferner sei wegen der Entfernung zwischen K. und C. von ca 460 km davon auszugehen, dass freitags zu den üblichen Sprechstundenzeiten keine Behandlungen mehr in C. durchgeführt werden könnten, womit die Versorgung nur an den Wochenenden stattfinden könne. Darin sei keine Verbesserung der Versorgungssituation zu sehen.

Zur Begründung seines Widerspruchs verwies der Kläger auf den niedrigen Versorgungsgrad im Planungsbereich S. für die Kieferorthopädie. Allein im Jahr 2004 hätten 287 Patienten einen anderen Behandlungsort aufsuchen müssen. Die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in K. sei nicht gefährdet. Er beabsichtige, jeweils am Donnerstagabend in C. anzureisen und am Freitag von 9:00 bis 18:00 Uhr sowie am Samstag von 9:00 bis 11:00 Uhr zur Behandlung zur Verfügung zu stehen. Für die Zeit seiner Abwesenheit sei in C. eine Vertretung durch den Zahnarzt Dr. F. sichergestellt.

Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch des Klägers zurück. Die Versorgung der Versicherten würde durch die Zweigpraxis nicht verbessert. Es liege nur eine scheinbare Unterversorgung vor. Die Zahl der Kinder und Jugendlichen sei in den vergangenen Jahren um rund 45 % zurückgegangen. Der seit 2007 bestehende S.-Kreis, zu dem C. gehöre, habe 221 090 Einwohner. Bei einer Anzahl von sechs Kieferorthopäden ergebe sich eine Verhältniszahl von 1:16 000, was einem Versorgungsgrad von 43,5 % entspreche. Aufgrund der rückläufigen Bevölkerungszahl werde in Sachsen-Anhalt eine Verhältniszahl von 1:32 000 als realistisch angesehen. Der Versorgungsgrad würde dann 87 % betragen. Beziehe man M. in die Betrachtung ein, was aufgrund der geringen Anfahrtswege und guten verkehrstechnischen Infrastruktur realistisch sei, seien insgesamt 19 Fachärzte für Kieferorthopädie tätig. Eine Verbesserung der Versorgung trete bei ein bis zwei möglichen Behandlungstagen pro Woche nicht ein. Aufgrund der großen Entfernung zwischen Vertragszahnarztsitz und Zweigpraxis seien weder kurzfristige Nachbehandlungen noch Notfallbehandlungen möglich. Zwar kämen Notfallbehandlungen im Bereich der Kieferorthopädie nicht häufig vor, dennoch sei es wichtig, dass die Patienten in Schmerzfällen oder bei technischen Problemen durch den behandelnden Arzt versorgt würden.

Mit Beschluss vom 21.8.2008 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in der Bedarfsplanungs-Richtlinie Zahnärzte (BedarfsplRL-ZÄ) die Verhältniszahl in der kieferorthopädischen Versorgung geändert und auf 1:4000 festgelegt, wobei Bezugsgröße die Bevölkerungsgruppe der 0- bis 18-Jährigen ist. Der Beklagte hat daraufhin ergänzend vorgetragen, dass bei einer Zahl von 27 647 Kindern und Jugendlichen in dieser Bezugsgruppe und sieben Fachzahnärzten für Kieferorthopädie ein Versorgungsgrad im Planungsbereich von 101,3 % bestehe.

Eine Verbesserung der Versorgung scheide auch deshalb aus, weil der Kläger den Versicherten in C. nur freitags und samstags zur Verfügung stehen wolle. Nach der Behandlung und bei ggf auftretenden Problemen hätten die Patienten vier weitere Werktage keine Möglichkeit, ihren Primärbehandler zu kontaktieren. Die rein telefonische Erreichbarkeit genüge nicht. Darüber hinaus bestehe angesichts der erheblichen Entfernung der Zweigpraxis auch die Gefahr der Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz. Eine Entfernung wie hier zwischen K. und C. stehe einer ordnungsgemäßen kieferorthopädischen Versorgung der Patienten an beiden Orten entgegen. Ein kurzfristiges und zeitnahes Pendeln zwischen beiden Behandlungsorten sei nicht möglich. Damit genüge der Kläger der jedenfalls am Vertragszahnarztsitz bestehenden Pflicht, in sprechstundenfreien Zeiten in angemessener Zeit erreichbar zu sein, nicht.

Der Kläger hat gegen das Urteil Sprungrevision eingelegt. Die Formulierung "Verbesserung" der Versorgung in § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV umfasse sprachlich sowohl die Beseitigung einer bestehenden Versorgungslücke als auch die weitere Verbesserung der dem Grunde nach gedeckten oder bereits über den Bedarf hinausgehenden Versorgung. Der Gesetzgeber habe bewusst anstelle sonst gebräuchlicher Formulierungen den Begriff der "Verbesserung" verwendet, um gerade keine Bedarfsprüfung vorzugeben. Die Gesetzesänderung habe ausdrücklich dem Zweck gedient, die durch den 107. Deutschen Ärztetag 2004 in § 17 Abs 2 Musterberufsordnung für Ärzte vorgenommene Lockerung der Bindung des Arztes an seinen Vertragsarztsitz im Vertragsarzt- und -zahnarztrecht nachzuvollziehen. Ausweislich der Gesetzesbegründung setze der Betrieb einer Zweigpraxis lediglich voraus, dass diese mit den spezifischen Pflichten eines Vertragsarztes, die vertragsärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zu gewährleisten, vereinbar sei. Allenfalls unter dem Aspekt der Sicherstellung der bisherigen Versorgungsstruktur am Stammsitz könnten auch Bedarfsplanungsgesichtspunkte Berücksichtigung finden. Die Versorgung am Stammsitz in K. werde unter den gleichen Bedingungen wie bisher gewährleistet.

Eine Residenzpflicht bestehe für die Zweigpraxis gerade nicht. Dafür spreche bereits die in § 24 Abs 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV vorausgesetzte Möglichkeit des Betreibens einer Zweigpraxis im Bezirk einer anderen KZÄV ohne Angabe räumlicher Grenzen. Erforderlich sei lediglich, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Vertragszahnarztsitz weiterhin gewährleistet sei. Nach den Neuregelungen des § 6 Abs 6 Satz 7 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z)/§ 8a Abs 1 Satz 7 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) jeweils in der ab dem 1.7.2007 gültigen Fassung, mit denen die Vorgaben des § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV konkretisiert würden, werde die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes in der Regel dann nicht beeinträchtigt, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteige. Die beabsichtigte Tätigkeit halte sich innerhalb dieser "Drittelregelung". Eine eventuelle zeitnahe Nachsorge sei durch die Vertretungsvereinbarung mit dem Zahnarzt Dr. F. sichergestellt. Gegebenenfalls könne die Ermächtigung mit der Auflage der Anstellung eines Zahnarztes mit der Befähigung zur kieferorthopädischen Nachsorge erteilt werden.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des SG Magdeburg vom 1.7.2009 sowie den Beschluss des Beklagten vom 16.1.2008 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihn nach Maßgabe des § 24 Abs 3 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte zur vertragszahnärztlichen Versorgung in C., zu ermächtigen,
hilfsweise,
die Ermächtigung mit der Auflage zu erteilen, für die Zeiten der Abwesenheit in C., die Notversorgung durch die Vertretung eines kieferorthopädisch tätigen Zahnarztes sicherzustellen.

Der Beklagte sowie die Beigeladene zu 8. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Der Beklagte hat zu Recht die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in C. versagt.

1. Der Zulässigkeit der Revision steht nicht entgegen, dass das SG die Revision allein durch die Kammervorsitzende ohne Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter zugelassen hat. Dies ist zwar fehlerhaft; ungeachtet dieses Mangels ist der Zulassungsbeschluss aber wirksam und das Revisionsgericht an die Zulassung der Sprungrevision gebunden (vgl BSG Großer Senat BSGE 51, 23, 26 ff = SozR 1500 § 161 Nr 27 S 54 ff; BSGE 64, 296, 297 f = SozR 1500 § 161 Nr 33 S 69 f; BSG vom 11.12.2007 - B 8/9b SO 13/06 R - juris RdNr 9; Urteil des Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 13).

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung nach § 24 Abs 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV(idF des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze vom 22.12.2006 - BGBl I 3439). Der beklagte Berufungsausschuss hat beurteilungsfehlerfrei entschieden, dass die beabsichtigte Zweigpraxis des Klägers zu keiner Verbesserung der Versorgung in C. iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV führen würde. Nach § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV sind vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit (1.) dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Nach Satz 3 der Vorschrift hat der Vertragszahnarzt, sofern die weiteren Orte außerhalb des Bezirkes seiner KZÄV liegen, bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will; der Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er seinen Vertragszahnarztsitz hat, sowie die beteiligten KZÄVen sind vor der Beschlussfassung anzuhören.

a) Was unter einer "Verbesserung der Versorgung" iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV zu verstehen ist, hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 28.10.2009 (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 47 ff - zur gleichlautenden Vorschrift des § 24 Abs 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte)skizziert. Danach steht zunächst außer Frage, dass auf der einen Seite die Genehmigung einer Zweigpraxis im Falle von Unterversorgung stets als Versorgungsverbesserung anzusehen ist (BSG aaO RdNr 47), während andererseits (in ausreichend versorgten Gebieten) das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - noch keine Verbesserung der Versorgung darstellt, wie sich bereits unmittelbar aus dem Wortlaut des § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV erschließt(BSG aaO RdNr 50 mwN). Der Kläger hat zu Recht darauf hingewiesen, dass nach der Gesetzesbegründung (vgl Begründung zum Entwurf des VÄndG, BT-Drucks 16/2474 S 29 zu Nr 7 Buchst a sowie Ausschussbericht zum VÄndG, BT-Drucks 16/3157 S 13/14 unter IV. A. Allgemeiner Teil) Bedarfsplanungsgesichtspunkte für den Ort der Zweigpraxis keine Rolle spielen (vgl BSG aaO RdNr 37 f). Der Senat hat auch die Gefahr von Wertungswidersprüchen gesehen, wenn das Merkmal einer Verbesserung an Bedarfsplanungsgesichtspunkte geknüpft würde, weil durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz die Bedarfsplanung für Zahnärzte weitgehend aufgegeben wurde (BSG aaO RdNr 39; s auch Wollersheim, GesR 2008, 281, 282).

Erforderlich, aber auch ausreichend ist es, dass das bestehende Leistungsangebot an dem "weiteren Ort", an dem die Zweigpraxis betrieben werden soll, zum Vorteil für die Versicherten in qualitativer - unter bestimmten Umständen aber auch in quantitativer - Hinsicht erweitert wird (BSG aaO RdNr 51). Eine qualitative Versorgungsverbesserung kann etwa dann gegeben sein, wenn der in der Zweigpraxis tätige Vertragsarzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über andere qualifikationsgebundene Genehmigungen nach § 135 Abs 2 SGB V verfügt, ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet oder wenn er eine besondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anbietet, die zB besonders schonend ist oder bessere Diagnoseergebnisse liefert(BSG aaO RdNr 52; vgl auch Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 49/09 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Eine lediglich quantitative Erweiterung des bestehenden Versorgungsangebots kommt etwa dann als Verbesserung iS des § 24 Abs 3 Satz 1 (Zahn-)Ärzte-ZV in Betracht, wenn durch das erhöhte Leistungsangebot Wartezeiten verringert werden, die - zB wegen einer ungleichmäßigen Verteilung der Leistungserbringer im Planungsbereich - bei den bereits vor Ort niedergelassenen Ärzten bestehen(BSG aaO). Als Versorgungsverbesserung können auch besondere organisatorische Maßnahmen angesehen werden, wie das Angebot von Abend- und Wochenendsprechstunden (BSG aaO). Im Einzelfall - allerdings wohl nur bei größeren "weiteren Orten" iS des § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV - kann dies auch im Falle besserer Erreichbarkeit der Zweigpraxis gelten(BSG aaO).

Soweit § 6 Abs 6 BMV-Z(idF ab 1.7.2007) in seinen Sätzen 4 bis 6 (dementsprechend § 8a Abs 1 Satz 4 bis 6 EKV-Z) "Regelvermutungen" für das Vorliegen einer Versorgungsverbesserung anführt, sind diese nur beachtlich, soweit sie mit der dargestellten Auslegung des § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV in Einklang stehen. Als untergesetzlicher Normsetzungsvertrag hat der BMV-Z/EKV-Z die höherrangigen Normen der Zahnärzte-ZV zu beachten. Da sich der den zur Entscheidung berufenen Behörden zustehende Beurteilungsspielraum (dazu s unten 2b) aus § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV ableitet, kann dieser ebenfalls nicht durch bundesmantelvertragliche Regelungen eingeschränkt werden.

Soweit nach den Bundesmantelverträgen eine Versorgungsverbesserung bei Bestehen einer bedarfsplanungsrechtlichen Unterversorgung (§ 6 Abs 6 Satz 4 BMV-Z, § 8a Abs 1 Satz 4 EKV-Z) oder bei einem Angebot spezieller Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (jeweils Satz 6 aaO) vorliegen soll, steht dies mit der unter 2. a) skizzierten Auslegung des § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV in Einklang. Ob dies auch für die Regelung in § 6 Abs 6 Satz 5 BMV-Z, § 8a Abs 1 Satz 5 EKV-Z gilt, der zufolge eine Verbesserung der Versorgung dann vorliegt, wenn regional oder lokal nicht oder nicht im erforderlichen Umfang angebotene Leistungen erbracht werden und die Versorgung auch nicht durch andere Vertragszahnärzte sichergestellt werden kann, die räumlich und zeitlich von den Versicherten mit zumutbaren Aufwendungen in Anspruch genommen werden können, kann dahingestellt bleiben. Selbst wenn diese Vorgaben im Vergleich zu der in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Auslegung des Begriffes der Versorgungsverbesserung zu eng sein sollten, wäre dies schon deswegen unschädlich, weil die Regelungen in § 6 Abs 6 BMV-Z, § 8a Abs 1 EKV-Z nicht abschließend zu verstehen sind ("insbesondere").

b) Bei der Prüfung des Tatbestandsmerkmals "Verbesserung der Versorgung der Versicherten" steht den mit der Entscheidung betrauten Behörden - den KÄVen im Falle des § 24 Abs 3 Satz 2 (Zahn-)Ärzte-ZV bzw den Zulassungsgremien im Falle des § 24 Abs 3 Satz 3 (Zahn-)Ärzte-ZV - ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu(BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f; s hierzu auch die weiteren Urteile vom heutigen Tag, B 6 KA 49/09 R und B 6 KA 7/10 R, jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Ein derartiger Spielraum wird den Zulassungsgremien (insbesondere) bei der Bewertung zugebilligt, ob und inwieweit ein - für eine Ermächtigung wie für eine Sonderbedarfszulassung erforderlicher - besonderer Versorgungsbedarf besteht (zuletzt BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 36/09 R - RdNr 16 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 5 RdNr 26; zusammenfassend BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15 ff). Ebenso hat das BSG der KÄV bei der Beantwortung der Frage, ob der Betrieb einer Zweigpraxis (nach altem Recht) zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung in einer Gemeinde oder einem Ortsteil notwendig ist, einen Beurteilungsspielraum eingeräumt (BSGE 77, 188, 191 = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 29). Für die Beurteilung einer Versorgungsverbesserung gilt nichts anderes, weil die ortsnahen fachkundigen KÄVen auch hier nur ungefähr entscheiden können, ob das Angebot der Zweigpraxis zu einer Verbesserung der Versorgung vor Ort führt (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 54). Sie haben eine Vielzahl von versorgungs- und regionalstrukturellen Aspekten zu berücksichtigen und in ihrem Zusammenspiel zu gewichten und gegeneinander abzuwägen. Dabei sind ggf die Vor- und Nachteile der beabsichtigten Versorgung in der Zweigpraxis gegenüberzustellen und eine wertende Entscheidung darüber zu treffen, welche Gesichtspunkte letztlich ausschlaggebend sind. Die gerichtliche Überprüfung der Entscheidungen beschränkt sich darauf, ob die mit der Entscheidung betrauten Behörden den zugrunde liegenden Sachverhalt hinreichend aufgeklärt und zu den für maßgeblich gehaltenen Umständen ausreichende Ermittlungen angestellt haben und hieraus vertretbare Schlussfolgerungen abgeleitet haben (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15 f). Soweit diesen Anforderungen entsprochen worden ist, sind die Gerichte nicht berechtigt, ihre Entscheidung an die Stelle der angefochtenen Entscheidung zu setzen.

c) Die Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses ist nach den aufgezeigten Maßstäben nicht zu beanstanden. Der Beklagte hat beurteilungsfehlerfrei eine Verbesserung der Versorgung in C. verneint. Dabei hat er im Rahmen der gebotenen Gesamtschau alle zu berücksichtigenden Umstände in seine Abwägung einbezogen und im Ergebnis vertretbar angenommen, dass die gegen eine Verbesserung sprechenden Aspekte überwiegen.

aa) Nach der Änderung der Verhältniszahlen in der kieferorthopädischen Versorgung zum 1.10.2008 (Beschluss des GBA vom 21.8.2008, BAnz Nr 143 vom 19.9.2008, S 3413) steht fest, dass eine Verbesserung der Versorgungslage unter dem Gesichtspunkt der Unterversorgung im Planungsbereich nunmehr ausscheidet. Selbst wenn, wie der Kläger vorträgt, der Versorgungsgrad in der Kieferorthopädie am 31.12.2009 im S.-Kreis 91,4 % betrug, begründet dies bereits rein rechnerisch keine Unterversorgung. Von einer Unterversorgung iS des § 6 Abs 1 Satz 2 BedarfsplRL-ZÄ, bei der der Bedarf den Stand der zahnärztlichen Versorgung um mehr als 100 vH überschreitet, ist dieser Versorgungsgrad weit entfernt. Nicht jede geringfügige Unterschreitung des Versorgungsgrades von 100 vH reicht zur Begründung eines Versorgungsdefizits aus.

Auch für die Zeit vor dem 1.10.2008 hat der Beklagte vertretbar eine quantitative Verbesserung verneint (zu Vertrauensschutzgesichtspunkten, wenn eine frühere Sach- und Rechtslage für den Arzt günstiger war vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 28; BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15, RdNr 30). Zwar bestand nach der bis zum 30.9.2008 geltenden Verhältniszahl von 1:16 000 im betroffenen Planungsbereich ein Versorgungsgrad von nur 43,5 % und damit rechnerisch eine Unterversorgung iS des § 6 Abs 1 BedarfsplRL-ZÄ. Der Senat hat jedoch bereits entschieden, dass nicht in jedem Fall allein aufgrund einer rechnerisch bestehenden Unterversorgung ein quantitativ-allgemeiner Bedarf anzunehmen ist (vgl für den Fall einer Ermächtigung in einem atypisch geschnittenen Planungsbereich BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19; BSG SozR 3-2500 § 97 Nr 2 S 7 f). Für die Frage der Verbesserung der Versorgung, die ohnehin nicht an strikte Bedarfsplanungsgesichtspunkte gebunden ist, ist vielmehr maßgeblich, ob eine tatsächliche Unterversorgung bestand. Dies hat der Beklagte mit nachvollziehbarer Begründung verneint. Er hat dargelegt, dass aufgrund der rückläufigen Zahl von Kindern und Jugendlichen eine Verhältniszahl von 1:32 000 als realistisch anzusehen sei. Der tatsächliche Versorgungsgrad betrug danach rechnerisch 87 %. Angesichts der zum 1.10.2008 neu festgesetzten Verhältniszahlen erscheint diese Einschätzung eher konservativ. Es kann offen bleiben, ob der Beklagte auch die in M. tätigen Kieferorthopäden berücksichtigen durfte. Bedenken bestehen insofern, als die Entfernung zwischen C. und M. mehr als 30 km beträgt. Zwar handelt es sich bei kieferorthopädischen Leistungen um spezielle Leistungen, für deren Inanspruchnahme nach der Rechtsprechung des Senats auch Wege von mehr als 25 km zumutbar sind (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19 und zuletzt BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 23 f). Andererseits kommen aber als Patienten vor allem Kinder und Jugendliche in Betracht. Ob, wie der Beklagte argumentiert, aufgrund der guten verkehrstechnischen Infrastruktur auch Versorgungsangebote in M. wahrgenommen werden können, kann aber letztlich dahinstehen. Ein tatsächlicher Versorgungsgrad von 87 % ist jedenfalls nicht als so defizitär anzusehen, dass eine Verbesserung der Versorgung bereits aus quantitativen Gründen ohne Weiteres anzunehmen wäre.

bb) Auch eine mögliche qualitative Verbesserung unter Berücksichtigung des vom Kläger angebotenen Behandlungsspektrums hat der Beklagte zu Recht im Hinblick auf die Entfernung zwischen Vertragszahnarztsitz und Zweigpraxis sowie die geringe Präsenz des Klägers in einem engen Zeitfenster abgelehnt. Zwar normiert § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV in Bezug auf die Zweigpraxis keine Residenzpflicht, wie sie in § 24 Abs 2 Zahnärzte-ZV für den Vertragszahnarztsitz vorgesehen ist. Der Wortlaut des § 24 Abs 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV, wonach der Vertragszahnarzt seine Wohnung so zu wählen hat, dass er für die Versorgung der Versicherten an seinem Vertragszahnarztsitz zur Verfügung steht, beschränkt die freie Wahl des Wohnsitzes in Bezug auf den Vertragszahnarztsitz. Eine Bezugnahme darauf findet sich in der Vorschrift über die Zweigpraxis nicht. Das erklärt sich zum einen daraus, dass den Vertragszahnarzt am Ort seines Vertragszahnarztsitzes, wo der Schwerpunkt seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit liegt, weiterreichende Pflichten treffen als am Ort der Zweigpraxis. Zum anderen bedurfte es keiner ausdrücklichen Ausdehnung auf die Zweigpraxis, weil die Residenzpflicht im Hinblick auf den Vertragszahnarztsitz notwendigerweise nicht ohne Auswirkung auf die Zweigpraxis bleibt. Muss die angemessene Erreichbarkeit des Zahnarztes am Vertragszahnarztsitz gewährleistet sein, so wird diese Notwendigkeit nicht für Zeiträume aufgehoben, zu denen sich der Zahnarzt am Ort der Zweigpraxis befindet.

Für das Tatbestandsmerkmal der Versorgungsverbesserung am Ort der Zweigpraxis gewinnt die Entfernung zum Stammsitz in Verbindung mit der zeitlichen Einschränkung der Tätigkeit gerade auch bei einer kieferorthopädischen Behandlung Bedeutung. Eine kurze Anwesenheit an nur zwei Tagen wöchentlich schließt zwar per se eine qualitative Verbesserung ebenso wenig aus wie eine große Entfernung zwischen Zweigpraxis und Stammsitz. Die Tätigkeit in einer Zweigpraxis wird vielmehr stets von einer im Vergleich zur Tätigkeit am Stammsitz kurzen Dauer sein. Dabei macht es allerdings einen Unterschied, ob ein Vertrags(zahn)arzt in begrenztem Umfang täglich ortsanwesend ist oder ob er sich nur an einem oder zwei Tagen in der Woche am Ort der Zweigpraxis aufhält. Ist der Vertrags(zahn)arzt in der ganz überwiegenden Mehrzahl der Wochentage ortsabwesend und auch nicht in der Lage, kurzfristig vor Ort zu sein, steht er für eine kontinuierliche Versorgung seiner Patienten nicht zur Verfügung.

Die Konsequenzen dieses Defizits für die Ermächtigung bzw Genehmigung nach § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV hängen maßgeblich vom jeweiligen Fachgebiet des (Zahn-)Arztes und der Versorgungslage insgesamt ab. Je mehr wegen der Ausrichtung des betroffenen Fachgebiets eine kontinuierliche Betreuung der Patienten Gegenstand des vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungsauftrags ist, desto geringer ist die Verbesserung der Versorgungslage durch eine nur wenige Stunden in der Woche geöffnete Zweigpraxis. Eine auf Kontinuität der Arzt-Patienten-Beziehung angelegte Tätigkeit wie etwa die hausärztliche Versorgung kann mit einem Sprechstundenangebot an lediglich einem Tag in der Woche kaum qualitativ hochwertig wahrgenommen werden. Soweit aber etwa das Angebot von endoskopischen Untersuchungen durch spezialisierte Fachärzte betroffen ist, kann der Wert eines Versorgungsangebotes an lediglich einem Tag in der Woche ganz anders zu beurteilen sein. Stets muss jedoch der Bezug zum tatsächlichen Versorgungsangebot an dem "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV hergestellt werden. Je defizitärer die Versorgungslage im betroffenen Fachgebiet oder Versorgungsbereich ist, desto eher können auch zeitlich eng limitierte zusätzliche Angebote in Form von Zweigpraxen als Verbesserung der Versorgung bewertet werden.

Kieferorthopädische Leistungen stehen zwar in einem anderen Kontext als die hausärztliche Versorgung, führen aber ebenfalls nach ihrer Konzeption zu einer personalisierten (Zahn-)Arzt-Patienten-Bindung in einem in der Regel mehrjährigen Behandlungsprozess. Sie sind regelmäßig in einen langfristigen, vom Vertragszahnarzt persönlich und eigenverantwortlich erstellten individuellen Behandlungsplan (vgl KFO Nr 5 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen) eingebettet, auf dessen Grundlage eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgt (vgl BMV-Z Anlage 6: Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei kieferorthopädischen Maßnahmen). Bei Problemen ist es deshalb von besonderer Bedeutung, dass der Behandler selbst aufgesucht werden kann. Beurteilungsfehlerfrei hat es der beklagte Berufungsausschuss für wichtig gehalten, dass die Patienten in Schmerzfällen oder bei technischen Problemen von dem behandelnden Kieferorthopäden versorgt werden. Zwar ist, anders als etwa bei den ebenfalls genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen, eine Vertretung des behandelnden Kieferorthopäden grundsätzlich möglich. Sie muss aber aus Gründen der Sicherung des Behandlungserfolgs und der Qualität der Behandlung auf echte Ausnahmekonstellationen beschränkt bleiben. Der Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass ein vertretender Kieferorthopäde, dem die Behandlungsunterlagen aus der Praxis des Klägers nicht zur Verfügung stehen, zunächst - uU mit einigem Aufwand, einer eingehenden kieferorthopädischen Untersuchung und/oder Röntgendiagnostik - feststellen müsste, welche Behandlung bislang vorgenommen worden ist. Er könnte ansonsten, weil er den Behandlungsplan und die spezifische Situation des Patienten nicht kennt, im Fall von Komplikationen nach einem Behandlungstermin bei dem Kläger kaum verlässlich beurteilen, ob die Beschwerden eines jugendlichen Patienten unvermeidlich sind oder ob Korrekturen der Einstellungen vorgenommen werden müssen.

Dabei hat der Beklagte berücksichtigt, dass Notfallbehandlungen im Bereich der Kieferorthopädie nicht so häufig vorkommen und in der Regel nach Umfang und Eilbedürftigkeit nicht das Ausmaß haben wie in der allgemeinzahnärztlichen oder kieferchirurgischen Praxis. Die geplanten Präsenzzeiten des Klägers am Ort der Zweigpraxis lassen aber mit hoher Wahrscheinlichkeit erwarten, dass immer wieder Vertretungsfälle eintreten, wenn es unter der Woche zu Komplikationen kommt oder ein Jugendlicher - zB wegen schulischer Termine - mehrere Wochen hintereinander die Praxis des Klägers freitags und samstags nicht aufsuchen kann. Notwendig zu einem Behandlerwechsel führt es, wenn etwa ein Patient Termine in diesem engen Zeitfenster überhaupt nicht mehr wahrnehmen kann. Das kann mit Einbußen der Behandlungsqualität verbunden sein und Mehrkosten verursachen. Ein Angebot, das nach zeitlichem Umfang und Rahmen so eng eingegrenzt ist, wie der Kläger es hier plant, trägt damit zum Aufbau einer potentiell unwirtschaftlichen Struktur bei und birgt darüber hinaus für Leistungen der Kieferorthopädie die Gefahr von Qualitätsproblemen (auch) als Folge von Behandlerwechseln. Eine Verbesserung der Versorgung könnte vor diesem Hintergrund nur in Betracht kommen, wenn am Ort der geplanten Zweigpraxis derart gravierende Versorgungsdefizite bestünden, dass der Vorteil einer so geringfügigen Versorgung, wie der Kläger sie anbieten will, deren Nachteile gänzlich zurücktreten ließe. Wie bereits dargelegt, ist eine solche Situation jedoch vom beklagten Berufungsausschuss zu Recht nicht angenommen worden.

d) Ob es darüber hinaus nicht auch an dem Erfordernis des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 Zahnärzte-ZV fehlt, wonach die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt werden darf, kann letztlich offen bleiben. Der Beklagte, dem auch insoweit ein Beurteilungsspielraum zukommt (vgl dazu Senatsurteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 7/10 R), hat die Auffassung vertreten, dass die beabsichtigten Sprechstunden in C. nicht ohne eine Beeinträchtigung der Praxistätigkeit in K. angeboten werden können. Allerdings haben insofern die gemäß § 24 Abs 3 Satz 3 2. Halbsatz Zahnärzte-ZV anzuhörende KZÄV Nordrhein sowie der für ihren Bezirk zuständige Zulassungsausschuss positive Stellungnahmen abgegeben. Für die entscheidende Behörde oder die Sozialgerichte haben diese Stellungnahmen zwar keine Bindungswirkung; beide haben vielmehr eine eigenständige Prüfung vorzunehmen. Der Einschätzung der Versorgungslage durch die für den Vertragszahnarztsitz zuständige KZÄV und den Zulassungsausschuss kommt aufgrund ihrer besonderen Sachnähe aber erhebliches Gewicht zu. Ihrer Einschätzung dürfen die Zulassungsgremien am Ort der Zweigpraxis nicht schlicht ihre eigene Beurteilung entgegensetzen; eine Abweichung von den Stellungnahmen bedarf vielmehr stets einer fundierten Begründung im Einzelfall.

Wenn hier der Gesichtspunkt der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz entscheidungserheblich gewesen wäre, wäre zu klären gewesen, wie der in Einzelpraxis niedergelassene Kläger die Versorgung seiner Patienten unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots an allen Freitagen sicherstellen wollte. Die in K. von montags bis donnerstags angebotenen Sprechstunden sind dem Umfang nach zwar als hinreichend anzusehen, zumal der BMV-Z in Abweichung vom BMV-Ä, der in § 17 Abs 1a eine Mindestsprechstundenzahl von 20 festlegt, hierzu keine Vorgaben enthält. § 6 Abs 6 Satz 7 BMV-Z begründet die Vermutung, dass die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes in der Regel dann nicht beeinträchtigt wird, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteigt. Dieses Kriterium erfüllt der Kläger, wenn er Sprechstunden in K., wie von ihm in der Widerspruchsbegründung angegeben, von 7:30 bis 12:00 Uhr und von 13:00 bis 18:00 Uhr anbietet. Er wäre aber, wenn er regelmäßig am Freitag Sprechstunden in C. anbieten würde, an diesem Wochentag und damit innerhalb von Zeiten, in denen ein organisierter Notdienst nicht besteht (vgl § 6 Abs 4 BMV-Z), für seine Patienten am Vertragszahnarztsitz generell nicht erreichbar. Der allgemeine Hinweis im Antragsverfahren auf eine mögliche Notfallversorgung in dieser Zeit durch niedergelassene Kollegen im unmittelbaren Umfeld sowie die benachbarte Universitätsklinik dürfte nicht ausreichen, um eine Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung auszuschließen. Abgesehen davon, dass der Vertretungsfall nach § 32 Abs 1 Zahnärzte-ZV auf Abwesenheiten wegen Krankheit, Urlaub oder Fortbildung zugeschnitten ist, wäre unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots auch der Nachweis erforderlich, dass eine Behandlung der Patienten des Klägers an Freitagen gewährleistet ist, ohne dass hierdurch im Vergleich zur Behandlung durch den Kläger selbst Mehrkosten entstehen.

3. Ob der vom Klägern gestellte Hilfsantrag zulässig ist oder dem § 168 Satz 1 SGG, wonach Klageänderungen im Revisionsverfahren unzulässig sind, entgegensteht, kann offen bleiben. Zum einen käme im Hinblick auf den Beurteilungsspielraum des beklagten Berufungsausschusses allenfalls eine Verpflichtung zur Neubescheidung in Betracht. Zum anderen kann er aus den Gründen der Entscheidung zum Hauptantrag keinen Erfolg haben.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 Abs 2, 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. kommt nicht in Betracht, weil sie keine Anträge gestellt haben (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 10. Februar 2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens.

Umstritten ist der Anspruch auf Genehmigung einer Zweigpraxis, die ca 128 km entfernt vom Vertragsarztsitz betrieben werden soll.

Der Kläger ist als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit dem Schwerpunkt Kinder-Kardiologie/Bluttransfusionswesen in Einzelpraxis tätig und zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) mit Vertragsarztsitz in F. zugelassen; er hat - zumindest nach Angaben der Telefonauskunft - seine Wohnung in W. nahe B.

Im November 2006 beantragte er, ihm den Betrieb einer Zweigpraxis in B. jeweils an einem Tag in der Woche im Umfang von bis zu 10 Stunden zu genehmigen. Er machte geltend, er betreue dort im insoweit unterversorgten Bereich bereits seit einem Jahr privatversicherte herzkranke Kinder. Dies sei für ihn wohnortnah, da er ungefähr in der Mitte zwischen der Stadt F. (ca 65 000 Einwohner) und der Stadt B. (ca 30 000 Einwohner) wohne. Überdies sei er jederzeit per Mobiltelefon erreichbar. Der Versorgungsbedarf ergebe sich schon daraus, dass er wöchentlich mehrere Anfragen nach kinderkardiologischer Untersuchung von Versicherten gesetzlicher Krankenkassen ablehnen müsse. Er plane, in der Zweigpraxis ausschließlich diagnostische kinderkardiologische Leistungen zu erbringen. Die beklagte KÄV lehnte die Genehmigung ab. Sie führte zur Begründung aus, es bedürfe der Zweigpraxis in B. nicht, denn der W.-Kreis sei im kinder- und jugendmedizinischen Bereich überversorgt. Die Versorgung sei durch Kinderärzte und das G. Kinderherzzentrum (ca 36 km) und einen Kinderkardiologen im Raum Fr. (ca 34 km) sowie die Herzklinik in H. bzw Ge. sichergestellt. Ferner würde am Praxissitz des Klägers in F. die ordnungsgemäße Versorgung beeinträchtigt, wenn er an einem Wochentag in B. praktiziere; in F. bestehe dringender Bedarf, da er der einzige dort niedergelassene Kinderkardiologe sei.

Das vom Kläger angerufene SG hat seine Klage abgewiesen (Urteil vom 10.2.2010). Es hat ausgeführt, die Voraussetzungen für die Genehmigung der Zweigpraxis gemäß § 24 Abs 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) lägen nicht vor. Zwar würde die Versorgung am geplanten Ort der Zweigpraxis (B.) verbessert, weil die ortsnähere Leistungserbringung eine Verbesserung der Versorgung darstelle. Durch den Betrieb der Zweigpraxis würde aber am Ort des Vertragsarztsitzes (F.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten beeinträchtigt. Denn in der Zeit, in der der Kläger in B. tätig sei, stehe er für eine Versorgung in F. nicht zur Verfügung. Dies sei zwar unter dem Blickwinkel der erforderlichen Sprechstundenzahl hinnehmbar. Ob unter dem Aspekt der Residenzpflicht schon sein Wohnort zu weit entfernt sei, könne dahingestellt bleiben. Aber jedenfalls sei die Entfernung zwischen dem Praxissitz in B. und der Zweigpraxis in F. von ca 128 km bei einer Fahrzeit von mehr als einer Stunde zu groß. Wegen der im Bereich der Kinderkardiologie unter Umständen notwendigen Akutversorgung, wie sich dies aus dem Weiterbildungsinhalt des Schwerpunkts Kinderkardiologie ergebe, seien solche Entfernungen nicht akzeptabel. Auf eventuelle Vertretungsmöglichkeiten komme es nicht an, weil die Residenzpflicht an das Gebot der persönlichen Leistungserbringung anknüpfe. Hinzu komme, dass der Kläger im Planungsbereich F. der einzige Kinderkardiologe sei, sodass durch seine Abwesenheit eine Versorgungslücke entstünde.

Mit seiner (Sprung-)Revision rügt der Kläger, das SG habe die Klage zu Unrecht abgewiesen. Es habe die Regelung des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV nicht zutreffend angewendet. Allerdings habe es zu Recht festgestellt, dass in B. die Versorgung der Versicherten verbessert werden würde. Er wolle in der Zweigpraxis ausschließlich diagnostisch und nicht invasiv tätig werden. Deshalb fehle die Grundlage für Erwägungen zu einer notwendigen Akutversorgung bei Komplikationen und Notfällen. Daher könne von ihm auch keine Erreichbarkeit über die erforderlichen Sprechzeiten hinaus gefordert werden. Das Urteil des SG sei insoweit unzutreffend, als es angenommen habe, durch den Betrieb einer Zweigpraxis in B. werde in F. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten beeinträchtigt. Dies treffe bei wertender Gesamtwürdigung aller Umstände nicht zu. In F. biete er Sprechstunden von weit mehr als die erforderlichen 20 Wochenstunden an, sodass hier die Beratungs- und Behandlungstätigkeit im notwendigen Umfang gewährleistet sei. Zudem sei er bereit, wie schon in der Verhandlung vor dem SG hervorgehoben, seine Tätigkeit in B. auf einen halben Tag in der Woche freitagnachmittags zu beschränken.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 10.2.2010 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 25.10.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.2.2009 zu verpflichten, über seinen Antrag auf Genehmigung des Betriebs einer Zweigpraxis unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt das Urteil des SG. Sie sei berechtigt gewesen, den Antrag des Klägers auf Betrieb einer Zweigpraxis in B. abzulehnen. Wie das SG ausgeführt habe, würde durch die Tätigkeit in B. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in F. beeinträchtigt; der Notfalldienst beginne hier auch freitags erst ab 18 Uhr. Die Entfernung zwischen dem Vertragsarztsitz und dem Sitz der geplanten Zweigpraxis betrage ca 128 km und erfordere eine Fahrzeit von mehr als einer Stunde. Damit wäre die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in F. beeinträchtigt.

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Das SG hat zu Recht die Klage abgewiesen, denn der angefochtene Bescheid war rechtmäßig. Die Beklagte hat es ohne Rechtsverletzung abgelehnt, den Betrieb einer Zweigpraxis in B. zu genehmigen.

A. Rechtsgrundlage für die Genehmigung von Zweigpraxen ist § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und 2 Ärzte-ZV. Nach dieser Regelung, die ihre gesetzliche Grundlage in § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V hat, setzt die Genehmigung voraus, dass (1.) die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.

Im vorliegenden Fall lässt der Senat dahingestellt, ob die Genehmigungsvoraussetzung vorliegt, dass die Versorgung der Versicherten an dem Ort der Zweigpraxis, also in B., verbessert wird. Die Maßstäbe zur Prüfung der Verbesserung der Versorgungslage am Ort der geplanten Zweigpraxis hat der Senat in seinem Urteil vom heutigen Tag in dem Verfahren B 6 KA 3/10 R entwickelt, das die Ermächtigung für eine kieferorthopädische Zweigpraxis zum Gegenstand hat. Unter Berücksichtigung des der beklagten KÄV hinsichtlich der Beurteilung dieses Tatbestandsmerkmals zukommenden Beurteilungsspielraums ist zumindest nicht offensichtlich, dass das SG sich mit zutreffenden Erwägungen über die Auffassung der Beklagten hinweggesetzt hat, die für eine relevante Versorgungsverbesserung in B. keine hinreichenden Anhaltspunkte gesehen hatte. Das bedarf hier jedoch keiner Vertiefung, weil die Beklagte im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums (unten 1.) bei der Bewertung der Tatbestandsmerkmale des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV(unten 2.) fehlerfrei zu dem Ergebnis gelangt ist, dass der Betrieb der geplanten Zweigpraxis die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Vertragsarztsitz des Klägers in F. beeinträchtigen würde (unten 3.).

1. Bei der Entscheidung, ob die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert und ob die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird, hat die mit der Entscheidung über die Genehmigung bzw Ermächtigung der Zweigpraxis befasste Behörde (KÄV oder Zulassungsausschuss, § 24 Abs 3 Satz 2 bzw Satz 3 Ärzte-ZV)einen Beurteilungsspielraum (vgl BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f und BSG Urteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 3/10 R). Bei beiden Voraussetzungen handelt es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe, deren richtige Anwendung es erfordert, die maßgebenden Belange in die jeweilige Subsumtion einzustellen sowie die Vor- und die Nachteile zu gewichten und gegeneinander abzuwägen.

2. In diesem Rahmen ist für den Tatbestand des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV über die im Senatsurteil vom 28.10.2009 angeführten Aspekte hinaus (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 52 bis 54) von Bedeutung, ob der Arzt in der Zweigpraxis auch für Nachbehandlungen und ggf Notfallbehandlungen in ausreichendem Umfang zur Verfügung steht, was fraglich ist, wenn er in seiner Zweigpraxis nur ein zeitlich sehr begrenztes Angebot plant und wenn er diese geringe Präsenz auch nicht dadurch kompensieren kann, dass er sehr schnell den "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV erreicht. Ist beides der Fall, so dürfen die Zulassungsgremien bei der Prüfung der Versorgungsverbesserung als Nachteil werten, dass Nach- und Notfallbehandlungen durch andere Vertragsärzte durchgeführt werden müssten (hierzu im Einzelnen: Urteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 3/10 R) .

Diese Berücksichtigung von Versorgungsnachteilen ist in gleicher Weise im Rahmen des Tatbestandes des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 Ärzte-ZV möglich und ggf geboten, wonach der Betrieb der geplanten Zweigpraxis die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Praxissitz nicht beeinträchtigen darf. Es ist zu gewichten, ob die Abwesenheiten des Arztes aufgrund des Betriebs der geplanten Zweigpraxis so nachteilig ins Gewicht fallen, dass deshalb von Beeinträchtigungen der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Praxissitz auszugehen ist. Dabei ist von Bedeutung, ob der Arzt während der Anwesenheit in der Zweigpraxis und der Fahrten dorthin für Nachbehandlungen und ggf Notfallbehandlungen am Praxissitz nicht im erforderlichen Umfang zur Verfügung steht und hier evtl außerdem für andere Patienten - sofern er der einzige Spezialist am Ort seines Praxissitzes ist - ins Gewicht fallende Versorgungsnachteile entstehen. Dabei spielt eine Rolle, welche Zeitspanne der Arzt benötigt, um vom "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV seine Praxis bzw seine Patienten im Einzugsbereich dieser Praxis aufsuchen zu können. Ist dies wegen der Entfernung zwischen beiden Standorten nicht in angemessener Zeit möglich, kann das zur Folge haben, dass Nach- und Notfallbehandlungen am Ort des Vertragsarztsitzes unter Umständen durch andere Vertragsärzte durchgeführt werden müssten, mit der Folge, dass diese die Basisdaten eines vom Arzt am Vertragsarztsitz behandelten Patienten neu erheben müssten (Anamnese, Erstuntersuchung, Labor) und dadurch ein Doppelaufwand und auch vermehrte Kosten entstehen könnten. Sind derartige Nachteile nach lebensnaher Betrachtungsweise zu befürchten, kann das die Schlussfolgerung tragen, dass der Betrieb der geplanten Zweigpraxis die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Praxissitz beeinträchtigt. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Entfernung zwischen Praxissitz und Zweigpraxis sehr groß ist und die Abwesenheit vom Praxissitz Zeiten umfasst, in denen im Bereich der Hauptpraxis üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht (hierzu vgl unten RdNr 17 bis 19).

3. Bei ihrer Würdigung dieser - hier nicht abschließend angeführten - Gesichtspunkte im Rahmen der Anwendung des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV ist die Beklagte beurteilungsfehlerfrei zu dem Ergebnis gekommen, dass der Betrieb der geplanten Zweigpraxis in B. die ordnungsgemäße Versorgung am Praxissitz in F. beeinträchtigen würde.

Die Beklagte hat dies in ihrem Widerspruchsbescheid damit begründet, dass in F. dringender Versorgungsbedarf bestehe. Der Kläger als einziger dort tätiger Kinderkardiologe könne diesen nicht decken, wenn er an einem Wochentag in B. praktiziere; die Entfernung zwischen B. und F. von mehr als 125 km mit einer Fahrzeit von mehr als einer Stunde sei zu groß. Diese - wenn auch knappe - Begründung reicht vom Darlegungsumfang her und auch inhaltlich aus:

Wie oben ausgeführt, kann eine Beeinträchtigung der Versorgung der Patienten am Praxissitz durch den Betrieb der geplanten Zweigpraxis dann angenommen werden, wenn die Entfernung zwischen Praxissitz und Zweigpraxis sehr groß ist und die Abwesenheit vom Praxissitz Zeiten umfasst, in denen im Bereich des Stammsitzes üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht (vgl oben RdNr 14 am Ende). Dies ist vorliegend der Fall. Bei einer Entfernung zwischen Praxissitz und Zweigpraxis von mehr als 125 km mit einer Fahrzeit von deutlich mehr als einer Stunde können die Probleme bei Nach- und Notfallbehandlungen nicht vernachlässigt werden; denn der Arzt kann seine Abwesenheit vom Praxissitz nicht durch schnelles Herbeikommen aus seiner Zweigpraxis in ausreichendem Ausmaß auffangen. Dies würde möglicherweise dann nicht als Hindernis anzusehen sein, wenn der Kläger in F. in einer Berufsausübungsgemeinschaft mit einem weiteren gleichermaßen qualifizierten Kollegen tätig wäre, der dann zur Versorgung zur Verfügung stünde; der Kläger ist indessen in Einzelpraxis tätig.

Ohne Erfolg macht der Kläger geltend, die fehlende Möglichkeit zur Durchführung von Nach- und Notfallbehandlungen spiele hier keine Rolle, weil er keine invasiven, sondern nur diagnostische Leistungen erbringe. Denn akuter Bedarf nach einer Behandlung kann sich auch im diagnostischen Bereich unvorgesehen und eilbedürftig ergeben. Erforderlich ist nicht, dass damit häufig zu rechnen ist. Dass Fälle akuten diagnostischen Bedarfs jedenfalls durchaus vorkommen können und auch gelegentlich vorkommen, kann nicht in Abrede gestellt werden und ist auch vom Kläger eingeräumt worden.

Ohne Bedeutung ist weiterhin, dass der Kläger seine Bereitschaft erklärt hat, seine Tätigkeit in der Zweigpraxis auf sechs Stunden in der Woche zu beschränken und sein Behandlungsangebot auf die Zeit ab dem Mittag des Freitag zu konzentrieren. Denn auch dann erfasst seine Abwesenheit von seinem Praxissitz in F. Zeiten, in denen dort üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht. Im Raum F. bieten die Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, zu denen gemäß der Weiterbildungsordnung auch die Kinder- und Jugendmediziner mit dem Schwerpunkt Kinder-Kardiologie gehören, typischerweise auch noch am Freitagnachmittag Sprechzeiten an; der organisierte Notfalldienst beginnt, wie im Verfahren erörtert worden ist, erst ab 18 Uhr.

Keine ausschlaggebende Bedeutung kommt dem Umstand zu, dass der Kläger bereits an den übrigen vier Tagen der Woche Sprechstunden in einem Umfang anbietet, der über die Mindestzahl von 20 Wochenstunden hinausgeht (vgl hierzu § 17 Abs 1a Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/§ 13 Abs 7a Satz 1 Ersatzkassenvertrag-Ärzte). Ärzte dürfen zwar die Zahl ihrer Sprechstunden auf die normierte Mindestzahl reduzieren, müssen aber unabhängig davon in weitergehendem Umfang zumindest für Akutversorgungen zur Verfügung stehen. Diese Pflicht tritt nur insoweit zurück, als ein organisierter Notfalldienst zur Verfügung steht.

Auch auf eventuelle Vertretungsmöglichkeiten, wie der Kläger sie in der mündlichen Verhandlung als gewährleistet bezeichnet hat, kommt es nicht an. Für den Rückgriff hierauf ist aufgrund des Gebots der persönlichen Leistungserbringung in den Hauptpraxiszeiten außerhalb der Zeiten des organisierten Notfalldienstes grundsätzlich kein Raum. Die Vorschrift über die Vertretung eines Vertragsarztes ist auf die Fälle berechtigter Abwesenheit durch zB Krankheit, Urlaub, Fortbildung usw zugeschnitten (§ 32 Abs 1 Ärzte-ZV).

Vor diesem Hintergrund erweist sich die im Widerspruchsbescheid angeführte Begründung, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Praxissitz in F. beeinträchtigt würde, wenn der Kläger an einem Wochentag in B. praktiziere, als im Kern zutreffend. Ergänzend ist in dem Bescheid angeführt, dass der Kläger in F. der einzige Kinderkardiologe sei; insoweit hat die Beklagte den Versorgungsbedarf, den der Kläger deckt, als besonders dringend bezeichnet. Dies trägt den Bescheid zusätzlich. Im Übrigen nimmt der Kläger als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin - und nicht ausschließlich als Kardiologe - an der allgemeinen kinder- und jugendmedizinischen Versorgung teil.

B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 VwGO. Der Kläger trägt als unterlegener Rechtsmittelführer die Kosten des Revisionsverfahrens (§ 154 Abs 2 VwGO).

I.

1. Das Verfassungsbeschwerdeverfahren, in dem sofortige Beschwerde gegen den Kostenfestsetzungsbeschluss der Rechtspflegerin eingelegt wurde, betraf die vom Bundesgerichtshof zur Auslegung des § 1578 Abs. 1 Satz 1 BGB entwickelte neue Rechtsprechung zu den "wandelbaren Lebensverhältnissen", verbunden mit der Berechnungsmethode der sogenannten Dreiteilung zur Feststellung des nachehelichen Unterhaltsbedarfs.

2. Mit Beschluss vom 25. Januar 2011 hat der Erste Senat des Bundesverfassungsgerichts entschieden, dass die zur Auslegung des § 1578 Abs. 1 Satz 1 BGB entwickelte Rechtsprechung die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung überschreitet und daher Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Rechtsstaatsprinzip aus Art. 20 Abs. 3 GG verletzt. Es hat das mit der Verfassungsbeschwerde angegriffene, auf dieser Rechtsprechung beruhende Urteil des Saarländischen Oberlandesgerichts aufgehoben und dem Saarland aufgegeben, der Beschwerdeführerin deren notwendige Auslagen zu erstatten.

3. Daraufhin hat der Prozessbevollmächtigte der Beschwerdeführerin die Festsetzung des Gegenstandswertes auf 53.668 € beantragt. Er hat dies damit begründet, dass sich zwar das subjektive Interesse der Beschwerdeführerin lediglich nach dem im Ausgangsverfahren auf 13.417 € festgesetzten Streitwert bemesse, dieser Wert allerdings wegen der objektiven Bedeutung der Sache sowie der besonderen Schwierigkeit der anwaltlichen Bearbeitung zu vervierfachen sei.

Der Erste Senat des Bundesverfassungsgerichts hat den Gegenstandswert sodann gemäß § 37 Abs. 2 Satz 1 in Verbindung mit § 14 Abs. 1 RVG nach billigem Ermessen auf 45.000 € festgesetzt.

4. a) Im Kostenfestsetzungsverfahren hat der Prozessbevollmächtigte der Beschwerdeführerin die Festsetzung von Kosten in Höhe von 2.689,64 € beantragt. Seiner Kostenrechnung hat er hinsichtlich der Verfahrensgebühr gemäß Nr. 3208 VVRVG einen Gebührensatz von 2,3 zugrunde gelegt.

Zur Begründung hat er darauf verwiesen, angesichts der Bedeutung des verfassungsrechtlichen Verfahrens erscheine es angezeigt, die Verweisung des § 37 Abs. 2 RVG auf die Gebührentatbestände in Teil 3 Abschnitt 2 Unterabschnitt 2 des Vergütungsverzeichnisses nicht auf die Verfahrensgebühr der Nr. 3206 VVRVG, sondern der Nr. 3208 VVRVG zu beziehen. Nach Nr. 3208 VVRVG sei die Verfahrensgebühr um den Faktor 2,3 zu erhöhen, wenn sich die Beteiligten im Verfahren nur durch einen beim Bundesgerichtshof zugelassenen Rechtsanwalt vertreten lassen könnten. Aufgrund der Bedeutung des Bundesverfassungsgerichts als oberstes Gericht müsse dies für Verfassungsbeschwerdeverfahren ebenfalls gelten, selbst wenn der Prozessbevollmächtigte des Beschwerdeführers - wie er selbst - nicht beim Bundesgerichtshof zugelassen sei.

Wie sich aus einer Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 12. August 2004 ergebe (Hinweis auf BGH, Beschluss vom 12. August 2004 - I ZB 6/04 -, JurBüro 2005, S. 34 f.), rechtfertige sich die Erhöhung der Verfahrensgebühr für lediglich beim Bundesgerichtshof zugelassene Rechtsanwälte nicht wegen deren Singularzulassung, sondern wegen des mit der Reduzierung der mündlichen Verhandlungen vor dem Bundesgerichtshof einhergegangenen regelmäßigen Entfalls der Verhandlungsgebühr in Verfahren vor dem Bundesgerichtshof. Diese Erwägung gelte im Verfassungsbeschwerdeverfahren gleichermaßen.

b) Das Saarland ist dem Kostenfestsetzungsantrag mit der Begründung entgegen getreten, gemäß § 37 Abs. 2 RVG in Verbindung mit Nr. 3206 VVRVG sei die Verfahrensgebühr in Verfassungsbeschwerdeverfahren lediglich nach dem Faktor 1,6 zu berechnen. Die erhöhte Verfahrensgebühr nach Nr. 3208 VVRVG sei alleine für Verfahren vorgesehen, in denen sich die Beteiligten nur durch einen am Bundesgerichtshof zugelassenen Rechtsanwalt vertreten lassen könnten. Im Ausgangsverfahren sei jedoch weder eine Vertretung durch einen beim Bundesgerichtshof zugelassenen Rechtsanwalt erforderlich gewesen noch sei eine Vertretung durch einen solchen Rechtsanwalt erfolgt. Die erhöhte Gebühr für beim Bundesgerichtshof zugelassene Rechtsanwälte bezwecke einen Ausgleich dafür, dass diese bei keinen anderen Gerichten tätig werden dürften. Dieser Ausgleich sei in Verfassungsbeschwerdeverfahren nicht erforderlich.

c) Die Rechtspflegerin hat die erstattungsfähigen Kosten gemäß §§ 104 ff. ZPO in Verbindung mit Nr. 3206 VVRVG nach einer um den Faktor von 1,6 erhöhten Verfahrensgebühr auf 1.878,30 € festgesetzt und den Kostenfestsetzungsantrag der Beschwerdeführerin im Übrigen zurückgewiesen. Der dagegen erhobenen sofortigen Beschwerde hat sie nicht abgeholfen.

II.

Die sofortige Beschwerde hat in der Sache keinen Erfolg. Die Rechtspflegerin hat die Kosten zu Recht nach der Verfahrensgebühr der Nr. 3206 VVRVG angesetzt.

1. Über die gemäß § 104 Abs. 3 Satz 1 ZPO in Verbindung mit § 567 Abs. 2 ZPO und § 11 Abs. 1 RPflG - im Hinblick auf die über 200 € hinausgehende Beschwer -statthafte sofortige Beschwerde hat der Senat zu entscheiden.

2. Für Verfahren vor dem Bundesverfassungsgericht verweist § 37 Abs. 2 Satz 1 RVG auf die Vorschriften in Teil 3 Abschnitt 2 Unterabschnitt 2 des Vergütungsverzeichnisses für Verfahren insbesondere der Berufung und der Revision (Nr. 3206 ff. VVRVG). Nach Nr. 3206 VVRVG berechnet sich die Verfahrensgebühr in diesen Verfahren grundsätzlich nach dem 1,6-fachen der nach § 13 RVG bestimmten Gebühr. Eine Abrechnung nach einer um den Faktor 2,3 erhöhten Gebühr gemäß Nr. 3208 VVRVG ist dagegen für Verfahren vorgesehen, in denen sich die Beteiligten nur durch einen beim Bundesgerichtshof zugelassenen Rechtsanwalt vertreten lassen konnten.

a) Da sich Beteiligte in Verfassungsbeschwerdeverfahren nicht lediglich durch einen beim Bundesgerichtshof zugelassenen Rechtsanwalt vertreten lassen können, der Kreis der Vertretungsberechtigten sich vielmehr nach § 22 Abs. 1 BVerfGG bestimmt, wird überwiegend davon ausgegangen, dass sich die Verweisung des § 37 Abs. 2 Satz 1 RVG nur auf Nr. 3206 VVRVG und nicht auf Nr. 3208 VVRVG beziehe und damit die Verfahrensgebühr in Verfassungsbeschwerdeverfahren nach dem Gebührensatz von 1,6 abzurechnen sei (vgl. Jungbauer, in: Bischof/Jungbauer, Kommentar zum RVG, 4. Auflage 2011, § 37 RVG, Rn. 19; Burhoff, in: Gerold/Schmidt, Kommentar zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz, 19. Auflage 2010, § 37 RVG, Rn. 9; Mayer/Kroiß, Handkommentar zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz, 5. Auflage 2012, § 37 RVG, Rn. 15; Wahlen, in: Schneider/Wolf, Anwaltskommentar zum RVG, 6. Auflage 2012, § 37 RVG, Rn. 16).

b) Zum Teil wird allerdings angenommen, in Verfassungsbeschwerdeverfahren sei der Gebührensatz der Nr. 3208 VVRVG, also der 2,3-fache Wert, anzusetzen. Zwar sei Nr. 3208 VVRVG dem Wortlaut nach nicht auf Verfassungsbeschwerdeverfahren anwendbar, in denen die Beteiligten sich nicht ausschließlich durch einen beim Bundesgerichtshof zugelassenen Rechtsanwalt vertreten lassen könnten. Doch rechtfertige die besondere Bedeutung vor dem Bundesverfassungsgericht geführter Verfahren, die in § 37 Abs. 2 Satz 1 RVG enthaltene Verweisung entgegen dem Wortlaut auf den Gebührensatz der Nr. 3208 VVRVG zu erstrecken (vgl. Hartmann, Kostengesetze, 41. Auflage 2011, § 37 RVG, Rn. 5; Hartung, in: Hartung/Römermann/Schons, Praxiskommentar zum RVG, 2. Auflage 2006, § 37 RVG, Rn. 13; ders., in: Hartung/Schons/Enders, Kommentar zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz, 1. Auflage 2011, § 37 RVG, Rn. 11 ff.; Schneider, in: Riedel/Sußbauer/Schneider, Kommentar zum RVG, 9. Auflage 2005, § 37 RVG, Rn. 10).

c) Letzterer Ansicht kann nicht gefolgt werden. Sie widerspricht dem Wortlaut der Nr. 3208 VVRVG (aa) und dem hinter dieser Regelung stehenden Willen des Gesetzgebers (bb). Sie lässt sich außerdem weder mit der besonderen Bedeutung vor dem Bundesverfassungsgericht geführter Verfahren (cc) noch mit der seitens der Beschwerdeführerin angeführten geringen Anzahl mündlicher Verhandlungen vor dem Bundesverfassungsgericht rechtfertigen (dd).

(aa) Dem Wortlaut der Bestimmung nach kommt der Gebührensatz der Nr. 3208 VVRVG nur in Verfahren zur Anwendung, in denen sich die Beteiligten ausschließlich durch einen beim Bundesgerichtshof zugelassenen Rechtsanwalt vertreten lassen konnten (vgl. BGH, Beschluss vom 1. Februar 2007 - V ZB 110/06 -, NJW 2007, S. 1461 <1462>; Mathias, in: Bischof/Jungbauer, Kommentar zum RVG, 4. Auflage 2011, Nr. 3206 ff. VVRVG, Rn. 7; Madert, in: Gerold/Schmidt/v. Eicken/Madert, Kommentar zur Bundesgebührenordnung für Rechtsanwälte, 15. Auflage 2002, § 11 BRAGO, Rn. 10; Müller-Rabe, in: Gerold/Schmidt, Kommentar zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz, 19. Auflage 2010, VVRVG 3208, Rn. 11). Dieser Wortlaut steht der Anwendung der Nr. 3208 VVRVG in Verfassungsbeschwerdeverfahren entgegen, in denen gemäß § 22 Abs. 1 BVerfGG eine Vertretung durch einen beim Bundesgerichtshof zugelassenen Rechtsanwalt nicht erforderlich ist.

(bb) Eine vom Wortlaut abweichende Auslegung der Nr. 3208 VVRVG verbunden mit der Anwendung des dort vorgesehenen Gebührensatzes in Verfassungsbeschwerdeverfahren lässt sich nicht mit einem dahingehenden Willen des Gesetzgebers begründen. Aus dem Entwurf zum Gesetz zur Modernisierung des Kostenrechts vom 11. November 2003 geht vielmehr hervor, dass die Verfahrensgebühr in Verfassungsbeschwerdeverfahren nach dem 1,6-fachen Gebührensatz bemessen werden soll.

Bereits in § 11 Abs. 1 Satz 4 BRAGO war bestimmt, dass sich die Verfahrensgebühr (damals gemäß § 31 Abs. 1 Nr. 1 BRAGO als Prozessgebühr bezeichnet) in Berufungs- und Revisionsverfahren auf 13/10 des Gebührensatzes belaufen sollte. Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 5 BRAGO sollte sich diese Gebühr auf 20/10 erhöhen, wenn für ein Verfahren Kosten abzurechnen waren, in dem sich die Parteien durch einen beim Bundesgerichtshof zugelassenen Rechtsanwalt hatten vertreten lassen müssen. § 113 Abs. 2 Satz 2 BRAGO verwies für die in Verfassungsbeschwerdeverfahren festzusetzenden Gebühren nicht auf § 11 Abs. 1 Satz 5 BRAGO, sondern lediglich auf § 11 Abs. 1 Satz 4 BRAGO. Die Verfahrensgebühr in Verfassungsbeschwerdeverfahren war danach auf 13/10 des Gebührensatzes festzusetzen.

Diese Differenzierung wollte der Gesetzgeber im Rechtsanwaltsvergütungsgesetz ausdrücklich fortschreiben. Im Entwurf zum Gesetz zur Modernisierung des Kostenrechts vom 11. November 2003 hat er zur Festlegung der Gebühren im Berufungs- und Revisionsverfahren ausgeführt, die Neuregelungen des RVG sowie des VVRVG sollten insoweit die Regelungen der BRAGO übernehmen (vgl. BTDrucks 15/1971, S. 197). Zum Gebührensatz Nr. 3206 VVRVG-E hat er im Gesetzentwurf betont, wie im geltenden Recht (das heißt § 11 Abs. 1 Satz 4 BRAGO) seien für Revisionsverfahren, in denen sich die Beteiligten nicht durch einen beim Bundesgerichtshof zugelassenen Rechtsanwalt vertreten lassen müssten, die gleichen Gebühren wie im Berufungsrechtszug vorgesehen. Dagegen hat er zum Gebührensatz Nr. 3208 VVRVG-E ausgeführt, dieser trete an die Stelle des § 11 Abs. 1 Satz 5 BRAGO, wonach im Revisionsverfahren vor dem Bundesgerichtshof der nur dort zugelassene Rechtsanwalt eine erhöhte Verfahrensgebühr erhalten solle (vgl. BTDrucks 15/1971, S. 214).

Aus dem Gesetzentwurf geht danach unmissverständlich hervor, dass der Gesetzgeber die erhöhte Verfahrensgebühr der Nr. 3208 VVRVG lediglich beim Bundesgerichtshof zugelassenen Rechtsanwälten vorbehalten wollte, für alle anderen Rechtsanwälte aber - unverändert - eine Abrechnung nach dem Gebührensatz der Nr. 3206 VVRVG erfolgen sollte. Diese Differenzierung hat er auf Verfassungsbeschwerdeverfahren erstreckt, für die er über § 37 Abs. 2 RVG-E eine Verweisung auf diese Vorschriften vorgesehen und dies damit begründet hat, § 37 Abs. 2 RVG-E solle die Regelungen des § 113 Abs. 2 BRAGO übernehmen (vgl. BTDrucks 15/1971, S. 197).

(cc) Die Anwendung des nach Nr. 3208 VVRVG erhöhten Gebührensatzes lässt sich des Weiteren nicht mit der besonderen Bedeutung vor dem Bundesverfassungsgericht geführter Verfahren rechtfertigen, da diese bereits bei der Festsetzung des Gegenstandswertes nach § 37 Abs. 2 Satz 1 in Verbindung mit § 14 Abs. 1 RVG angemessene und abschließende Berücksichtigung findet.

Während sich der Streitwert in Unterhaltsverfahren vor den Fachgerichten gemäß § 42 GKG a.F. beziehungsweise § 51 FamGKG allein nach dem Wert der Forderung bestimmt, sind bei der Festsetzung des Gegenstandswertes in Verfassungsbeschwerdeverfahren gemäß § 37 Abs. 2 Satz 2 RVG alle Umstände des konkreten Einzelfalls nach billigem Ermessen zu würdigen, wobei nicht nur das subjektive Interesse des Beschwerdeführers an der Sache und der Umfang und die Schwierigkeit der anwaltlichen Tätigkeit, sondern insbesondere die Bedeutung der Angelegenheit zu berücksichtigen sind (vgl. BVerfGE 79, 365 <366 f.>; BVerfG, Beschluss der 1. Kammer des Ersten Senats vom 27. Oktober 2010 - 1 BvR 2736/08 -, juris Rn. 8). Dementsprechend wurde der Streitwert im Ausgangsverfahren von den Fachgerichten lediglich auf 13.417 € festgesetzt, während sich der Gegenstandswert im Verfassungsbeschwerdeverfahren unter Berücksichtigung dieser Kriterien auf 45.000 € beläuft. Dementsprechend hat auch der Prozessbevollmächtigte der Beschwerdeführerin seine Gebühren im vorliegenden Verfassungsbeschwerdeverfahren nach einem Gegenstandswert geltend machen können, der weit höher war als der Streitwert, nach dem im Falle der Revision ein ausschließlich beim Bundesgerichtshof zugelassener Rechtsanwalt seine Kosten hätte ansetzen können.

(dd) Die Erstreckung der Anwendung des nach Nr. 3208 VVRVG erhöhten Gebührensatzes auf in Verfassungsbeschwerdeverfahren tätige Rechtsanwälte lässt sich schließlich entgegen dem Vorbringen des Prozessbevollmächtigten der Beschwerdeführerin nicht mit der geringen Anzahl mündlicher Verhandlungen vor dem Bundesverfassungsgericht rechtfertigen. In dem von dem Prozessbevollmächtigten der Beschwerdeführerin zur Begründung dieser Ansicht in Bezug genommenen Beschluss vom 1. Juli 2004 hat der Bundesgerichtshof sich mit der Frage der Zubilligung des erhöhten Gebührensatzes an nicht lediglich beim Bundesgerichtshof zugelassene Rechtsanwälte befasst (vgl. BGH, Beschluss vom 12. August 2004 - I ZB 6/04 -, JurBüro 2005, S. 34 f.). Seiner Entscheidung lag zwar noch eine Gebührenbemessung nach § 11 Abs. 1 Satz 4 und Satz 5 BRAGO zugrunde. Seine Erwägungen können jedoch auf die Gebührensätze Nr. 3206 und Nr. 3208 VVRVG übertragen werden, führen diese doch die Regelungen des § 11 BRAGO inhaltlich fort (vgl. BTDrucks 15/1971, S. 214).

In dem Beschluss hat der Bundesgerichtshof ausgeführt, dass die Erhöhung der Verfahrensgebühr in Verfahren vor dem Bundesgerichtshof für lediglich beim Bundesgerichtshof zugelassene Rechtsanwälte ihrer besonderen Stellung und ihrem besonderen Aufgabenbereich geschuldet sei (vgl. BGH, Beschluss vom 12. August 2004 - I ZB 6/04 -, JurBüro 2005, S. 34 <34>). Zwar hat der Bundesgerichtshof - wie seitens des Prozessbevollmächtigten der Beschwerdeführerin insoweit zutreffend angeführt - darauf hingewiesen, dass die Änderungen durch das Gesetz zur Entlastung des Bundesgerichtshofs in Zivilsachen vom 15. August 1969 zu einer erheblichen Reduzierung mündlicher Verhandlungen und damit zu einem regelmäßigen Entfall der Verhandlungsgebühr geführt hätten, welche durch die Erhöhung der Verfahrensgebühr auszugleichen sei (vgl. BGH, Beschluss vom 12. August 2004 - I ZB 6/04 -, JurBüro 2005, S. 34 <35>). Doch hat er diesen Ausgleich ausdrücklich allein beim Bundesgerichtshof zugelassenen Rechtsanwälten vorbehalten. Da ihr Tätigkeitsfeld eng begrenzt sei, müssten ihre Einkommenseinbußen ausgeglichen werden, um beim Bundesgerichtshof eine leistungsfähige Anwaltschaft zu erhalten. Diese Erwägung kann für nicht ausschließlich beim Bundesgerichtshof zugelassene Rechtsanwälte nicht fruchtbar gemacht werden, deren sonstiger beruflicher Wirkungskreis durch die Übernahme eines Mandats in einem Verfassungsbeschwerdeverfahren keine Einschränkung erfährt.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 1. Juli 2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. zu tragen.

Der Kläger begehrt eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis.

Der 1960 geborene Kläger nimmt seit April 1992 als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie an der vertragszahnärztlichen Versorgung in K. teil. Seit Juli 2002 betreibt er in C. in seinem Elternhaus eine private kieferorthopädische Praxis. Er beantragte im Januar 2007 die Ermächtigung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit in C. (Sachsen-Anhalt).

Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) Nordrhein teilte im August 2007 mit, sie gehe davon aus, dass der Kläger von montags bis donnerstags vollzeitig der vertragszahnärztlichen Versorgung in ihrem Bereich nachkomme, so dass für ihren Bereich die Versorgung der Patienten in dem erforderlichen Maße sichergestellt sei. Der Zulassungsausschuss - Zahnärzte - für den Bezirk der KZÄV Nordrhein schloss sich dieser Beurteilung an. Die KZÄV Sachsen-Anhalt stellte in ihrer Stellungnahme in Frage, ob es tatsächlich zu einer Verbesserung der Versorgung führe, wenn der Kläger lediglich am Wochenende Sprechstunden anbiete.

Der Zulassungsausschuss Sachsen-Anhalt für die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit lehnte den Antrag des Klägers mit der Begründung ab, es käme durch die Ermächtigung nicht zu einer Verbesserung der Versorgung der Versicherten am Ort der Zweigniederlassung. Im Planungsbereich S. könne der rechnerische Versorgungsgrad von ca 23 % zwar zur Annahme einer kieferorthopädischen Unterversorgung führen. Der Bedarfsplanung liege jedoch veraltetes Zahlenmaterial zugrunde. Aufgrund der stetig abnehmenden Anzahl von Kindern und Jugendlichen im behandlungsfähigen Alter im Bereich der KZÄV Sachsen-Anhalt und einer hohen Abwanderungsquote bestehe nur eine scheinbare Unterversorgung und sei perspektivisch kein zusätzlicher Bedarf an kieferorthopädischen Leistungen zu erwarten. Der KZÄV Sachsen-Anhalt und den Krankenkassen seien keine Fälle bekannt geworden, in denen Patienten aus C. oder der Region über lange Wartezeiten oder gar Abweisungen berichtet hätten. Ferner sei wegen der Entfernung zwischen K. und C. von ca 460 km davon auszugehen, dass freitags zu den üblichen Sprechstundenzeiten keine Behandlungen mehr in C. durchgeführt werden könnten, womit die Versorgung nur an den Wochenenden stattfinden könne. Darin sei keine Verbesserung der Versorgungssituation zu sehen.

Zur Begründung seines Widerspruchs verwies der Kläger auf den niedrigen Versorgungsgrad im Planungsbereich S. für die Kieferorthopädie. Allein im Jahr 2004 hätten 287 Patienten einen anderen Behandlungsort aufsuchen müssen. Die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in K. sei nicht gefährdet. Er beabsichtige, jeweils am Donnerstagabend in C. anzureisen und am Freitag von 9:00 bis 18:00 Uhr sowie am Samstag von 9:00 bis 11:00 Uhr zur Behandlung zur Verfügung zu stehen. Für die Zeit seiner Abwesenheit sei in C. eine Vertretung durch den Zahnarzt Dr. F. sichergestellt.

Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch des Klägers zurück. Die Versorgung der Versicherten würde durch die Zweigpraxis nicht verbessert. Es liege nur eine scheinbare Unterversorgung vor. Die Zahl der Kinder und Jugendlichen sei in den vergangenen Jahren um rund 45 % zurückgegangen. Der seit 2007 bestehende S.-Kreis, zu dem C. gehöre, habe 221 090 Einwohner. Bei einer Anzahl von sechs Kieferorthopäden ergebe sich eine Verhältniszahl von 1:16 000, was einem Versorgungsgrad von 43,5 % entspreche. Aufgrund der rückläufigen Bevölkerungszahl werde in Sachsen-Anhalt eine Verhältniszahl von 1:32 000 als realistisch angesehen. Der Versorgungsgrad würde dann 87 % betragen. Beziehe man M. in die Betrachtung ein, was aufgrund der geringen Anfahrtswege und guten verkehrstechnischen Infrastruktur realistisch sei, seien insgesamt 19 Fachärzte für Kieferorthopädie tätig. Eine Verbesserung der Versorgung trete bei ein bis zwei möglichen Behandlungstagen pro Woche nicht ein. Aufgrund der großen Entfernung zwischen Vertragszahnarztsitz und Zweigpraxis seien weder kurzfristige Nachbehandlungen noch Notfallbehandlungen möglich. Zwar kämen Notfallbehandlungen im Bereich der Kieferorthopädie nicht häufig vor, dennoch sei es wichtig, dass die Patienten in Schmerzfällen oder bei technischen Problemen durch den behandelnden Arzt versorgt würden.

Mit Beschluss vom 21.8.2008 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in der Bedarfsplanungs-Richtlinie Zahnärzte (BedarfsplRL-ZÄ) die Verhältniszahl in der kieferorthopädischen Versorgung geändert und auf 1:4000 festgelegt, wobei Bezugsgröße die Bevölkerungsgruppe der 0- bis 18-Jährigen ist. Der Beklagte hat daraufhin ergänzend vorgetragen, dass bei einer Zahl von 27 647 Kindern und Jugendlichen in dieser Bezugsgruppe und sieben Fachzahnärzten für Kieferorthopädie ein Versorgungsgrad im Planungsbereich von 101,3 % bestehe.

Eine Verbesserung der Versorgung scheide auch deshalb aus, weil der Kläger den Versicherten in C. nur freitags und samstags zur Verfügung stehen wolle. Nach der Behandlung und bei ggf auftretenden Problemen hätten die Patienten vier weitere Werktage keine Möglichkeit, ihren Primärbehandler zu kontaktieren. Die rein telefonische Erreichbarkeit genüge nicht. Darüber hinaus bestehe angesichts der erheblichen Entfernung der Zweigpraxis auch die Gefahr der Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz. Eine Entfernung wie hier zwischen K. und C. stehe einer ordnungsgemäßen kieferorthopädischen Versorgung der Patienten an beiden Orten entgegen. Ein kurzfristiges und zeitnahes Pendeln zwischen beiden Behandlungsorten sei nicht möglich. Damit genüge der Kläger der jedenfalls am Vertragszahnarztsitz bestehenden Pflicht, in sprechstundenfreien Zeiten in angemessener Zeit erreichbar zu sein, nicht.

Der Kläger hat gegen das Urteil Sprungrevision eingelegt. Die Formulierung "Verbesserung" der Versorgung in § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV umfasse sprachlich sowohl die Beseitigung einer bestehenden Versorgungslücke als auch die weitere Verbesserung der dem Grunde nach gedeckten oder bereits über den Bedarf hinausgehenden Versorgung. Der Gesetzgeber habe bewusst anstelle sonst gebräuchlicher Formulierungen den Begriff der "Verbesserung" verwendet, um gerade keine Bedarfsprüfung vorzugeben. Die Gesetzesänderung habe ausdrücklich dem Zweck gedient, die durch den 107. Deutschen Ärztetag 2004 in § 17 Abs 2 Musterberufsordnung für Ärzte vorgenommene Lockerung der Bindung des Arztes an seinen Vertragsarztsitz im Vertragsarzt- und -zahnarztrecht nachzuvollziehen. Ausweislich der Gesetzesbegründung setze der Betrieb einer Zweigpraxis lediglich voraus, dass diese mit den spezifischen Pflichten eines Vertragsarztes, die vertragsärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zu gewährleisten, vereinbar sei. Allenfalls unter dem Aspekt der Sicherstellung der bisherigen Versorgungsstruktur am Stammsitz könnten auch Bedarfsplanungsgesichtspunkte Berücksichtigung finden. Die Versorgung am Stammsitz in K. werde unter den gleichen Bedingungen wie bisher gewährleistet.

Eine Residenzpflicht bestehe für die Zweigpraxis gerade nicht. Dafür spreche bereits die in § 24 Abs 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV vorausgesetzte Möglichkeit des Betreibens einer Zweigpraxis im Bezirk einer anderen KZÄV ohne Angabe räumlicher Grenzen. Erforderlich sei lediglich, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Vertragszahnarztsitz weiterhin gewährleistet sei. Nach den Neuregelungen des § 6 Abs 6 Satz 7 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z)/§ 8a Abs 1 Satz 7 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) jeweils in der ab dem 1.7.2007 gültigen Fassung, mit denen die Vorgaben des § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV konkretisiert würden, werde die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes in der Regel dann nicht beeinträchtigt, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteige. Die beabsichtigte Tätigkeit halte sich innerhalb dieser "Drittelregelung". Eine eventuelle zeitnahe Nachsorge sei durch die Vertretungsvereinbarung mit dem Zahnarzt Dr. F. sichergestellt. Gegebenenfalls könne die Ermächtigung mit der Auflage der Anstellung eines Zahnarztes mit der Befähigung zur kieferorthopädischen Nachsorge erteilt werden.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des SG Magdeburg vom 1.7.2009 sowie den Beschluss des Beklagten vom 16.1.2008 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihn nach Maßgabe des § 24 Abs 3 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte zur vertragszahnärztlichen Versorgung in C., zu ermächtigen,
hilfsweise,
die Ermächtigung mit der Auflage zu erteilen, für die Zeiten der Abwesenheit in C., die Notversorgung durch die Vertretung eines kieferorthopädisch tätigen Zahnarztes sicherzustellen.

Der Beklagte sowie die Beigeladene zu 8. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Der Beklagte hat zu Recht die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in C. versagt.

1. Der Zulässigkeit der Revision steht nicht entgegen, dass das SG die Revision allein durch die Kammervorsitzende ohne Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter zugelassen hat. Dies ist zwar fehlerhaft; ungeachtet dieses Mangels ist der Zulassungsbeschluss aber wirksam und das Revisionsgericht an die Zulassung der Sprungrevision gebunden (vgl BSG Großer Senat BSGE 51, 23, 26 ff = SozR 1500 § 161 Nr 27 S 54 ff; BSGE 64, 296, 297 f = SozR 1500 § 161 Nr 33 S 69 f; BSG vom 11.12.2007 - B 8/9b SO 13/06 R - juris RdNr 9; Urteil des Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 13).

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung nach § 24 Abs 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV(idF des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze vom 22.12.2006 - BGBl I 3439). Der beklagte Berufungsausschuss hat beurteilungsfehlerfrei entschieden, dass die beabsichtigte Zweigpraxis des Klägers zu keiner Verbesserung der Versorgung in C. iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV führen würde. Nach § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV sind vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit (1.) dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Nach Satz 3 der Vorschrift hat der Vertragszahnarzt, sofern die weiteren Orte außerhalb des Bezirkes seiner KZÄV liegen, bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will; der Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er seinen Vertragszahnarztsitz hat, sowie die beteiligten KZÄVen sind vor der Beschlussfassung anzuhören.

a) Was unter einer "Verbesserung der Versorgung" iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV zu verstehen ist, hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 28.10.2009 (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 47 ff - zur gleichlautenden Vorschrift des § 24 Abs 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte)skizziert. Danach steht zunächst außer Frage, dass auf der einen Seite die Genehmigung einer Zweigpraxis im Falle von Unterversorgung stets als Versorgungsverbesserung anzusehen ist (BSG aaO RdNr 47), während andererseits (in ausreichend versorgten Gebieten) das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - noch keine Verbesserung der Versorgung darstellt, wie sich bereits unmittelbar aus dem Wortlaut des § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV erschließt(BSG aaO RdNr 50 mwN). Der Kläger hat zu Recht darauf hingewiesen, dass nach der Gesetzesbegründung (vgl Begründung zum Entwurf des VÄndG, BT-Drucks 16/2474 S 29 zu Nr 7 Buchst a sowie Ausschussbericht zum VÄndG, BT-Drucks 16/3157 S 13/14 unter IV. A. Allgemeiner Teil) Bedarfsplanungsgesichtspunkte für den Ort der Zweigpraxis keine Rolle spielen (vgl BSG aaO RdNr 37 f). Der Senat hat auch die Gefahr von Wertungswidersprüchen gesehen, wenn das Merkmal einer Verbesserung an Bedarfsplanungsgesichtspunkte geknüpft würde, weil durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz die Bedarfsplanung für Zahnärzte weitgehend aufgegeben wurde (BSG aaO RdNr 39; s auch Wollersheim, GesR 2008, 281, 282).

Erforderlich, aber auch ausreichend ist es, dass das bestehende Leistungsangebot an dem "weiteren Ort", an dem die Zweigpraxis betrieben werden soll, zum Vorteil für die Versicherten in qualitativer - unter bestimmten Umständen aber auch in quantitativer - Hinsicht erweitert wird (BSG aaO RdNr 51). Eine qualitative Versorgungsverbesserung kann etwa dann gegeben sein, wenn der in der Zweigpraxis tätige Vertragsarzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über andere qualifikationsgebundene Genehmigungen nach § 135 Abs 2 SGB V verfügt, ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet oder wenn er eine besondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anbietet, die zB besonders schonend ist oder bessere Diagnoseergebnisse liefert(BSG aaO RdNr 52; vgl auch Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 49/09 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Eine lediglich quantitative Erweiterung des bestehenden Versorgungsangebots kommt etwa dann als Verbesserung iS des § 24 Abs 3 Satz 1 (Zahn-)Ärzte-ZV in Betracht, wenn durch das erhöhte Leistungsangebot Wartezeiten verringert werden, die - zB wegen einer ungleichmäßigen Verteilung der Leistungserbringer im Planungsbereich - bei den bereits vor Ort niedergelassenen Ärzten bestehen(BSG aaO). Als Versorgungsverbesserung können auch besondere organisatorische Maßnahmen angesehen werden, wie das Angebot von Abend- und Wochenendsprechstunden (BSG aaO). Im Einzelfall - allerdings wohl nur bei größeren "weiteren Orten" iS des § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV - kann dies auch im Falle besserer Erreichbarkeit der Zweigpraxis gelten(BSG aaO).

Soweit § 6 Abs 6 BMV-Z(idF ab 1.7.2007) in seinen Sätzen 4 bis 6 (dementsprechend § 8a Abs 1 Satz 4 bis 6 EKV-Z) "Regelvermutungen" für das Vorliegen einer Versorgungsverbesserung anführt, sind diese nur beachtlich, soweit sie mit der dargestellten Auslegung des § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV in Einklang stehen. Als untergesetzlicher Normsetzungsvertrag hat der BMV-Z/EKV-Z die höherrangigen Normen der Zahnärzte-ZV zu beachten. Da sich der den zur Entscheidung berufenen Behörden zustehende Beurteilungsspielraum (dazu s unten 2b) aus § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV ableitet, kann dieser ebenfalls nicht durch bundesmantelvertragliche Regelungen eingeschränkt werden.

Soweit nach den Bundesmantelverträgen eine Versorgungsverbesserung bei Bestehen einer bedarfsplanungsrechtlichen Unterversorgung (§ 6 Abs 6 Satz 4 BMV-Z, § 8a Abs 1 Satz 4 EKV-Z) oder bei einem Angebot spezieller Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (jeweils Satz 6 aaO) vorliegen soll, steht dies mit der unter 2. a) skizzierten Auslegung des § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV in Einklang. Ob dies auch für die Regelung in § 6 Abs 6 Satz 5 BMV-Z, § 8a Abs 1 Satz 5 EKV-Z gilt, der zufolge eine Verbesserung der Versorgung dann vorliegt, wenn regional oder lokal nicht oder nicht im erforderlichen Umfang angebotene Leistungen erbracht werden und die Versorgung auch nicht durch andere Vertragszahnärzte sichergestellt werden kann, die räumlich und zeitlich von den Versicherten mit zumutbaren Aufwendungen in Anspruch genommen werden können, kann dahingestellt bleiben. Selbst wenn diese Vorgaben im Vergleich zu der in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Auslegung des Begriffes der Versorgungsverbesserung zu eng sein sollten, wäre dies schon deswegen unschädlich, weil die Regelungen in § 6 Abs 6 BMV-Z, § 8a Abs 1 EKV-Z nicht abschließend zu verstehen sind ("insbesondere").

b) Bei der Prüfung des Tatbestandsmerkmals "Verbesserung der Versorgung der Versicherten" steht den mit der Entscheidung betrauten Behörden - den KÄVen im Falle des § 24 Abs 3 Satz 2 (Zahn-)Ärzte-ZV bzw den Zulassungsgremien im Falle des § 24 Abs 3 Satz 3 (Zahn-)Ärzte-ZV - ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu(BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f; s hierzu auch die weiteren Urteile vom heutigen Tag, B 6 KA 49/09 R und B 6 KA 7/10 R, jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Ein derartiger Spielraum wird den Zulassungsgremien (insbesondere) bei der Bewertung zugebilligt, ob und inwieweit ein - für eine Ermächtigung wie für eine Sonderbedarfszulassung erforderlicher - besonderer Versorgungsbedarf besteht (zuletzt BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 36/09 R - RdNr 16 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 5 RdNr 26; zusammenfassend BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15 ff). Ebenso hat das BSG der KÄV bei der Beantwortung der Frage, ob der Betrieb einer Zweigpraxis (nach altem Recht) zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung in einer Gemeinde oder einem Ortsteil notwendig ist, einen Beurteilungsspielraum eingeräumt (BSGE 77, 188, 191 = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 29). Für die Beurteilung einer Versorgungsverbesserung gilt nichts anderes, weil die ortsnahen fachkundigen KÄVen auch hier nur ungefähr entscheiden können, ob das Angebot der Zweigpraxis zu einer Verbesserung der Versorgung vor Ort führt (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 54). Sie haben eine Vielzahl von versorgungs- und regionalstrukturellen Aspekten zu berücksichtigen und in ihrem Zusammenspiel zu gewichten und gegeneinander abzuwägen. Dabei sind ggf die Vor- und Nachteile der beabsichtigten Versorgung in der Zweigpraxis gegenüberzustellen und eine wertende Entscheidung darüber zu treffen, welche Gesichtspunkte letztlich ausschlaggebend sind. Die gerichtliche Überprüfung der Entscheidungen beschränkt sich darauf, ob die mit der Entscheidung betrauten Behörden den zugrunde liegenden Sachverhalt hinreichend aufgeklärt und zu den für maßgeblich gehaltenen Umständen ausreichende Ermittlungen angestellt haben und hieraus vertretbare Schlussfolgerungen abgeleitet haben (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15 f). Soweit diesen Anforderungen entsprochen worden ist, sind die Gerichte nicht berechtigt, ihre Entscheidung an die Stelle der angefochtenen Entscheidung zu setzen.

c) Die Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses ist nach den aufgezeigten Maßstäben nicht zu beanstanden. Der Beklagte hat beurteilungsfehlerfrei eine Verbesserung der Versorgung in C. verneint. Dabei hat er im Rahmen der gebotenen Gesamtschau alle zu berücksichtigenden Umstände in seine Abwägung einbezogen und im Ergebnis vertretbar angenommen, dass die gegen eine Verbesserung sprechenden Aspekte überwiegen.

aa) Nach der Änderung der Verhältniszahlen in der kieferorthopädischen Versorgung zum 1.10.2008 (Beschluss des GBA vom 21.8.2008, BAnz Nr 143 vom 19.9.2008, S 3413) steht fest, dass eine Verbesserung der Versorgungslage unter dem Gesichtspunkt der Unterversorgung im Planungsbereich nunmehr ausscheidet. Selbst wenn, wie der Kläger vorträgt, der Versorgungsgrad in der Kieferorthopädie am 31.12.2009 im S.-Kreis 91,4 % betrug, begründet dies bereits rein rechnerisch keine Unterversorgung. Von einer Unterversorgung iS des § 6 Abs 1 Satz 2 BedarfsplRL-ZÄ, bei der der Bedarf den Stand der zahnärztlichen Versorgung um mehr als 100 vH überschreitet, ist dieser Versorgungsgrad weit entfernt. Nicht jede geringfügige Unterschreitung des Versorgungsgrades von 100 vH reicht zur Begründung eines Versorgungsdefizits aus.

Auch für die Zeit vor dem 1.10.2008 hat der Beklagte vertretbar eine quantitative Verbesserung verneint (zu Vertrauensschutzgesichtspunkten, wenn eine frühere Sach- und Rechtslage für den Arzt günstiger war vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 28; BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15, RdNr 30). Zwar bestand nach der bis zum 30.9.2008 geltenden Verhältniszahl von 1:16 000 im betroffenen Planungsbereich ein Versorgungsgrad von nur 43,5 % und damit rechnerisch eine Unterversorgung iS des § 6 Abs 1 BedarfsplRL-ZÄ. Der Senat hat jedoch bereits entschieden, dass nicht in jedem Fall allein aufgrund einer rechnerisch bestehenden Unterversorgung ein quantitativ-allgemeiner Bedarf anzunehmen ist (vgl für den Fall einer Ermächtigung in einem atypisch geschnittenen Planungsbereich BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19; BSG SozR 3-2500 § 97 Nr 2 S 7 f). Für die Frage der Verbesserung der Versorgung, die ohnehin nicht an strikte Bedarfsplanungsgesichtspunkte gebunden ist, ist vielmehr maßgeblich, ob eine tatsächliche Unterversorgung bestand. Dies hat der Beklagte mit nachvollziehbarer Begründung verneint. Er hat dargelegt, dass aufgrund der rückläufigen Zahl von Kindern und Jugendlichen eine Verhältniszahl von 1:32 000 als realistisch anzusehen sei. Der tatsächliche Versorgungsgrad betrug danach rechnerisch 87 %. Angesichts der zum 1.10.2008 neu festgesetzten Verhältniszahlen erscheint diese Einschätzung eher konservativ. Es kann offen bleiben, ob der Beklagte auch die in M. tätigen Kieferorthopäden berücksichtigen durfte. Bedenken bestehen insofern, als die Entfernung zwischen C. und M. mehr als 30 km beträgt. Zwar handelt es sich bei kieferorthopädischen Leistungen um spezielle Leistungen, für deren Inanspruchnahme nach der Rechtsprechung des Senats auch Wege von mehr als 25 km zumutbar sind (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19 und zuletzt BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 23 f). Andererseits kommen aber als Patienten vor allem Kinder und Jugendliche in Betracht. Ob, wie der Beklagte argumentiert, aufgrund der guten verkehrstechnischen Infrastruktur auch Versorgungsangebote in M. wahrgenommen werden können, kann aber letztlich dahinstehen. Ein tatsächlicher Versorgungsgrad von 87 % ist jedenfalls nicht als so defizitär anzusehen, dass eine Verbesserung der Versorgung bereits aus quantitativen Gründen ohne Weiteres anzunehmen wäre.

bb) Auch eine mögliche qualitative Verbesserung unter Berücksichtigung des vom Kläger angebotenen Behandlungsspektrums hat der Beklagte zu Recht im Hinblick auf die Entfernung zwischen Vertragszahnarztsitz und Zweigpraxis sowie die geringe Präsenz des Klägers in einem engen Zeitfenster abgelehnt. Zwar normiert § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV in Bezug auf die Zweigpraxis keine Residenzpflicht, wie sie in § 24 Abs 2 Zahnärzte-ZV für den Vertragszahnarztsitz vorgesehen ist. Der Wortlaut des § 24 Abs 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV, wonach der Vertragszahnarzt seine Wohnung so zu wählen hat, dass er für die Versorgung der Versicherten an seinem Vertragszahnarztsitz zur Verfügung steht, beschränkt die freie Wahl des Wohnsitzes in Bezug auf den Vertragszahnarztsitz. Eine Bezugnahme darauf findet sich in der Vorschrift über die Zweigpraxis nicht. Das erklärt sich zum einen daraus, dass den Vertragszahnarzt am Ort seines Vertragszahnarztsitzes, wo der Schwerpunkt seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit liegt, weiterreichende Pflichten treffen als am Ort der Zweigpraxis. Zum anderen bedurfte es keiner ausdrücklichen Ausdehnung auf die Zweigpraxis, weil die Residenzpflicht im Hinblick auf den Vertragszahnarztsitz notwendigerweise nicht ohne Auswirkung auf die Zweigpraxis bleibt. Muss die angemessene Erreichbarkeit des Zahnarztes am Vertragszahnarztsitz gewährleistet sein, so wird diese Notwendigkeit nicht für Zeiträume aufgehoben, zu denen sich der Zahnarzt am Ort der Zweigpraxis befindet.

Für das Tatbestandsmerkmal der Versorgungsverbesserung am Ort der Zweigpraxis gewinnt die Entfernung zum Stammsitz in Verbindung mit der zeitlichen Einschränkung der Tätigkeit gerade auch bei einer kieferorthopädischen Behandlung Bedeutung. Eine kurze Anwesenheit an nur zwei Tagen wöchentlich schließt zwar per se eine qualitative Verbesserung ebenso wenig aus wie eine große Entfernung zwischen Zweigpraxis und Stammsitz. Die Tätigkeit in einer Zweigpraxis wird vielmehr stets von einer im Vergleich zur Tätigkeit am Stammsitz kurzen Dauer sein. Dabei macht es allerdings einen Unterschied, ob ein Vertrags(zahn)arzt in begrenztem Umfang täglich ortsanwesend ist oder ob er sich nur an einem oder zwei Tagen in der Woche am Ort der Zweigpraxis aufhält. Ist der Vertrags(zahn)arzt in der ganz überwiegenden Mehrzahl der Wochentage ortsabwesend und auch nicht in der Lage, kurzfristig vor Ort zu sein, steht er für eine kontinuierliche Versorgung seiner Patienten nicht zur Verfügung.

Die Konsequenzen dieses Defizits für die Ermächtigung bzw Genehmigung nach § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV hängen maßgeblich vom jeweiligen Fachgebiet des (Zahn-)Arztes und der Versorgungslage insgesamt ab. Je mehr wegen der Ausrichtung des betroffenen Fachgebiets eine kontinuierliche Betreuung der Patienten Gegenstand des vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungsauftrags ist, desto geringer ist die Verbesserung der Versorgungslage durch eine nur wenige Stunden in der Woche geöffnete Zweigpraxis. Eine auf Kontinuität der Arzt-Patienten-Beziehung angelegte Tätigkeit wie etwa die hausärztliche Versorgung kann mit einem Sprechstundenangebot an lediglich einem Tag in der Woche kaum qualitativ hochwertig wahrgenommen werden. Soweit aber etwa das Angebot von endoskopischen Untersuchungen durch spezialisierte Fachärzte betroffen ist, kann der Wert eines Versorgungsangebotes an lediglich einem Tag in der Woche ganz anders zu beurteilen sein. Stets muss jedoch der Bezug zum tatsächlichen Versorgungsangebot an dem "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV hergestellt werden. Je defizitärer die Versorgungslage im betroffenen Fachgebiet oder Versorgungsbereich ist, desto eher können auch zeitlich eng limitierte zusätzliche Angebote in Form von Zweigpraxen als Verbesserung der Versorgung bewertet werden.

Kieferorthopädische Leistungen stehen zwar in einem anderen Kontext als die hausärztliche Versorgung, führen aber ebenfalls nach ihrer Konzeption zu einer personalisierten (Zahn-)Arzt-Patienten-Bindung in einem in der Regel mehrjährigen Behandlungsprozess. Sie sind regelmäßig in einen langfristigen, vom Vertragszahnarzt persönlich und eigenverantwortlich erstellten individuellen Behandlungsplan (vgl KFO Nr 5 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen) eingebettet, auf dessen Grundlage eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgt (vgl BMV-Z Anlage 6: Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei kieferorthopädischen Maßnahmen). Bei Problemen ist es deshalb von besonderer Bedeutung, dass der Behandler selbst aufgesucht werden kann. Beurteilungsfehlerfrei hat es der beklagte Berufungsausschuss für wichtig gehalten, dass die Patienten in Schmerzfällen oder bei technischen Problemen von dem behandelnden Kieferorthopäden versorgt werden. Zwar ist, anders als etwa bei den ebenfalls genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen, eine Vertretung des behandelnden Kieferorthopäden grundsätzlich möglich. Sie muss aber aus Gründen der Sicherung des Behandlungserfolgs und der Qualität der Behandlung auf echte Ausnahmekonstellationen beschränkt bleiben. Der Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass ein vertretender Kieferorthopäde, dem die Behandlungsunterlagen aus der Praxis des Klägers nicht zur Verfügung stehen, zunächst - uU mit einigem Aufwand, einer eingehenden kieferorthopädischen Untersuchung und/oder Röntgendiagnostik - feststellen müsste, welche Behandlung bislang vorgenommen worden ist. Er könnte ansonsten, weil er den Behandlungsplan und die spezifische Situation des Patienten nicht kennt, im Fall von Komplikationen nach einem Behandlungstermin bei dem Kläger kaum verlässlich beurteilen, ob die Beschwerden eines jugendlichen Patienten unvermeidlich sind oder ob Korrekturen der Einstellungen vorgenommen werden müssen.

Dabei hat der Beklagte berücksichtigt, dass Notfallbehandlungen im Bereich der Kieferorthopädie nicht so häufig vorkommen und in der Regel nach Umfang und Eilbedürftigkeit nicht das Ausmaß haben wie in der allgemeinzahnärztlichen oder kieferchirurgischen Praxis. Die geplanten Präsenzzeiten des Klägers am Ort der Zweigpraxis lassen aber mit hoher Wahrscheinlichkeit erwarten, dass immer wieder Vertretungsfälle eintreten, wenn es unter der Woche zu Komplikationen kommt oder ein Jugendlicher - zB wegen schulischer Termine - mehrere Wochen hintereinander die Praxis des Klägers freitags und samstags nicht aufsuchen kann. Notwendig zu einem Behandlerwechsel führt es, wenn etwa ein Patient Termine in diesem engen Zeitfenster überhaupt nicht mehr wahrnehmen kann. Das kann mit Einbußen der Behandlungsqualität verbunden sein und Mehrkosten verursachen. Ein Angebot, das nach zeitlichem Umfang und Rahmen so eng eingegrenzt ist, wie der Kläger es hier plant, trägt damit zum Aufbau einer potentiell unwirtschaftlichen Struktur bei und birgt darüber hinaus für Leistungen der Kieferorthopädie die Gefahr von Qualitätsproblemen (auch) als Folge von Behandlerwechseln. Eine Verbesserung der Versorgung könnte vor diesem Hintergrund nur in Betracht kommen, wenn am Ort der geplanten Zweigpraxis derart gravierende Versorgungsdefizite bestünden, dass der Vorteil einer so geringfügigen Versorgung, wie der Kläger sie anbieten will, deren Nachteile gänzlich zurücktreten ließe. Wie bereits dargelegt, ist eine solche Situation jedoch vom beklagten Berufungsausschuss zu Recht nicht angenommen worden.

d) Ob es darüber hinaus nicht auch an dem Erfordernis des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 Zahnärzte-ZV fehlt, wonach die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt werden darf, kann letztlich offen bleiben. Der Beklagte, dem auch insoweit ein Beurteilungsspielraum zukommt (vgl dazu Senatsurteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 7/10 R), hat die Auffassung vertreten, dass die beabsichtigten Sprechstunden in C. nicht ohne eine Beeinträchtigung der Praxistätigkeit in K. angeboten werden können. Allerdings haben insofern die gemäß § 24 Abs 3 Satz 3 2. Halbsatz Zahnärzte-ZV anzuhörende KZÄV Nordrhein sowie der für ihren Bezirk zuständige Zulassungsausschuss positive Stellungnahmen abgegeben. Für die entscheidende Behörde oder die Sozialgerichte haben diese Stellungnahmen zwar keine Bindungswirkung; beide haben vielmehr eine eigenständige Prüfung vorzunehmen. Der Einschätzung der Versorgungslage durch die für den Vertragszahnarztsitz zuständige KZÄV und den Zulassungsausschuss kommt aufgrund ihrer besonderen Sachnähe aber erhebliches Gewicht zu. Ihrer Einschätzung dürfen die Zulassungsgremien am Ort der Zweigpraxis nicht schlicht ihre eigene Beurteilung entgegensetzen; eine Abweichung von den Stellungnahmen bedarf vielmehr stets einer fundierten Begründung im Einzelfall.

Wenn hier der Gesichtspunkt der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz entscheidungserheblich gewesen wäre, wäre zu klären gewesen, wie der in Einzelpraxis niedergelassene Kläger die Versorgung seiner Patienten unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots an allen Freitagen sicherstellen wollte. Die in K. von montags bis donnerstags angebotenen Sprechstunden sind dem Umfang nach zwar als hinreichend anzusehen, zumal der BMV-Z in Abweichung vom BMV-Ä, der in § 17 Abs 1a eine Mindestsprechstundenzahl von 20 festlegt, hierzu keine Vorgaben enthält. § 6 Abs 6 Satz 7 BMV-Z begründet die Vermutung, dass die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes in der Regel dann nicht beeinträchtigt wird, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteigt. Dieses Kriterium erfüllt der Kläger, wenn er Sprechstunden in K., wie von ihm in der Widerspruchsbegründung angegeben, von 7:30 bis 12:00 Uhr und von 13:00 bis 18:00 Uhr anbietet. Er wäre aber, wenn er regelmäßig am Freitag Sprechstunden in C. anbieten würde, an diesem Wochentag und damit innerhalb von Zeiten, in denen ein organisierter Notdienst nicht besteht (vgl § 6 Abs 4 BMV-Z), für seine Patienten am Vertragszahnarztsitz generell nicht erreichbar. Der allgemeine Hinweis im Antragsverfahren auf eine mögliche Notfallversorgung in dieser Zeit durch niedergelassene Kollegen im unmittelbaren Umfeld sowie die benachbarte Universitätsklinik dürfte nicht ausreichen, um eine Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung auszuschließen. Abgesehen davon, dass der Vertretungsfall nach § 32 Abs 1 Zahnärzte-ZV auf Abwesenheiten wegen Krankheit, Urlaub oder Fortbildung zugeschnitten ist, wäre unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots auch der Nachweis erforderlich, dass eine Behandlung der Patienten des Klägers an Freitagen gewährleistet ist, ohne dass hierdurch im Vergleich zur Behandlung durch den Kläger selbst Mehrkosten entstehen.

3. Ob der vom Klägern gestellte Hilfsantrag zulässig ist oder dem § 168 Satz 1 SGG, wonach Klageänderungen im Revisionsverfahren unzulässig sind, entgegensteht, kann offen bleiben. Zum einen käme im Hinblick auf den Beurteilungsspielraum des beklagten Berufungsausschusses allenfalls eine Verpflichtung zur Neubescheidung in Betracht. Zum anderen kann er aus den Gründen der Entscheidung zum Hauptantrag keinen Erfolg haben.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 Abs 2, 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. kommt nicht in Betracht, weil sie keine Anträge gestellt haben (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 10. Februar 2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens.

Umstritten ist der Anspruch auf Genehmigung einer Zweigpraxis, die ca 128 km entfernt vom Vertragsarztsitz betrieben werden soll.

Der Kläger ist als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit dem Schwerpunkt Kinder-Kardiologie/Bluttransfusionswesen in Einzelpraxis tätig und zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) mit Vertragsarztsitz in F. zugelassen; er hat - zumindest nach Angaben der Telefonauskunft - seine Wohnung in W. nahe B.

Im November 2006 beantragte er, ihm den Betrieb einer Zweigpraxis in B. jeweils an einem Tag in der Woche im Umfang von bis zu 10 Stunden zu genehmigen. Er machte geltend, er betreue dort im insoweit unterversorgten Bereich bereits seit einem Jahr privatversicherte herzkranke Kinder. Dies sei für ihn wohnortnah, da er ungefähr in der Mitte zwischen der Stadt F. (ca 65 000 Einwohner) und der Stadt B. (ca 30 000 Einwohner) wohne. Überdies sei er jederzeit per Mobiltelefon erreichbar. Der Versorgungsbedarf ergebe sich schon daraus, dass er wöchentlich mehrere Anfragen nach kinderkardiologischer Untersuchung von Versicherten gesetzlicher Krankenkassen ablehnen müsse. Er plane, in der Zweigpraxis ausschließlich diagnostische kinderkardiologische Leistungen zu erbringen. Die beklagte KÄV lehnte die Genehmigung ab. Sie führte zur Begründung aus, es bedürfe der Zweigpraxis in B. nicht, denn der W.-Kreis sei im kinder- und jugendmedizinischen Bereich überversorgt. Die Versorgung sei durch Kinderärzte und das G. Kinderherzzentrum (ca 36 km) und einen Kinderkardiologen im Raum Fr. (ca 34 km) sowie die Herzklinik in H. bzw Ge. sichergestellt. Ferner würde am Praxissitz des Klägers in F. die ordnungsgemäße Versorgung beeinträchtigt, wenn er an einem Wochentag in B. praktiziere; in F. bestehe dringender Bedarf, da er der einzige dort niedergelassene Kinderkardiologe sei.

Das vom Kläger angerufene SG hat seine Klage abgewiesen (Urteil vom 10.2.2010). Es hat ausgeführt, die Voraussetzungen für die Genehmigung der Zweigpraxis gemäß § 24 Abs 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) lägen nicht vor. Zwar würde die Versorgung am geplanten Ort der Zweigpraxis (B.) verbessert, weil die ortsnähere Leistungserbringung eine Verbesserung der Versorgung darstelle. Durch den Betrieb der Zweigpraxis würde aber am Ort des Vertragsarztsitzes (F.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten beeinträchtigt. Denn in der Zeit, in der der Kläger in B. tätig sei, stehe er für eine Versorgung in F. nicht zur Verfügung. Dies sei zwar unter dem Blickwinkel der erforderlichen Sprechstundenzahl hinnehmbar. Ob unter dem Aspekt der Residenzpflicht schon sein Wohnort zu weit entfernt sei, könne dahingestellt bleiben. Aber jedenfalls sei die Entfernung zwischen dem Praxissitz in B. und der Zweigpraxis in F. von ca 128 km bei einer Fahrzeit von mehr als einer Stunde zu groß. Wegen der im Bereich der Kinderkardiologie unter Umständen notwendigen Akutversorgung, wie sich dies aus dem Weiterbildungsinhalt des Schwerpunkts Kinderkardiologie ergebe, seien solche Entfernungen nicht akzeptabel. Auf eventuelle Vertretungsmöglichkeiten komme es nicht an, weil die Residenzpflicht an das Gebot der persönlichen Leistungserbringung anknüpfe. Hinzu komme, dass der Kläger im Planungsbereich F. der einzige Kinderkardiologe sei, sodass durch seine Abwesenheit eine Versorgungslücke entstünde.

Mit seiner (Sprung-)Revision rügt der Kläger, das SG habe die Klage zu Unrecht abgewiesen. Es habe die Regelung des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV nicht zutreffend angewendet. Allerdings habe es zu Recht festgestellt, dass in B. die Versorgung der Versicherten verbessert werden würde. Er wolle in der Zweigpraxis ausschließlich diagnostisch und nicht invasiv tätig werden. Deshalb fehle die Grundlage für Erwägungen zu einer notwendigen Akutversorgung bei Komplikationen und Notfällen. Daher könne von ihm auch keine Erreichbarkeit über die erforderlichen Sprechzeiten hinaus gefordert werden. Das Urteil des SG sei insoweit unzutreffend, als es angenommen habe, durch den Betrieb einer Zweigpraxis in B. werde in F. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten beeinträchtigt. Dies treffe bei wertender Gesamtwürdigung aller Umstände nicht zu. In F. biete er Sprechstunden von weit mehr als die erforderlichen 20 Wochenstunden an, sodass hier die Beratungs- und Behandlungstätigkeit im notwendigen Umfang gewährleistet sei. Zudem sei er bereit, wie schon in der Verhandlung vor dem SG hervorgehoben, seine Tätigkeit in B. auf einen halben Tag in der Woche freitagnachmittags zu beschränken.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 10.2.2010 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 25.10.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.2.2009 zu verpflichten, über seinen Antrag auf Genehmigung des Betriebs einer Zweigpraxis unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt das Urteil des SG. Sie sei berechtigt gewesen, den Antrag des Klägers auf Betrieb einer Zweigpraxis in B. abzulehnen. Wie das SG ausgeführt habe, würde durch die Tätigkeit in B. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in F. beeinträchtigt; der Notfalldienst beginne hier auch freitags erst ab 18 Uhr. Die Entfernung zwischen dem Vertragsarztsitz und dem Sitz der geplanten Zweigpraxis betrage ca 128 km und erfordere eine Fahrzeit von mehr als einer Stunde. Damit wäre die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in F. beeinträchtigt.

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Das SG hat zu Recht die Klage abgewiesen, denn der angefochtene Bescheid war rechtmäßig. Die Beklagte hat es ohne Rechtsverletzung abgelehnt, den Betrieb einer Zweigpraxis in B. zu genehmigen.

A. Rechtsgrundlage für die Genehmigung von Zweigpraxen ist § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und 2 Ärzte-ZV. Nach dieser Regelung, die ihre gesetzliche Grundlage in § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V hat, setzt die Genehmigung voraus, dass (1.) die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.

Im vorliegenden Fall lässt der Senat dahingestellt, ob die Genehmigungsvoraussetzung vorliegt, dass die Versorgung der Versicherten an dem Ort der Zweigpraxis, also in B., verbessert wird. Die Maßstäbe zur Prüfung der Verbesserung der Versorgungslage am Ort der geplanten Zweigpraxis hat der Senat in seinem Urteil vom heutigen Tag in dem Verfahren B 6 KA 3/10 R entwickelt, das die Ermächtigung für eine kieferorthopädische Zweigpraxis zum Gegenstand hat. Unter Berücksichtigung des der beklagten KÄV hinsichtlich der Beurteilung dieses Tatbestandsmerkmals zukommenden Beurteilungsspielraums ist zumindest nicht offensichtlich, dass das SG sich mit zutreffenden Erwägungen über die Auffassung der Beklagten hinweggesetzt hat, die für eine relevante Versorgungsverbesserung in B. keine hinreichenden Anhaltspunkte gesehen hatte. Das bedarf hier jedoch keiner Vertiefung, weil die Beklagte im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums (unten 1.) bei der Bewertung der Tatbestandsmerkmale des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV(unten 2.) fehlerfrei zu dem Ergebnis gelangt ist, dass der Betrieb der geplanten Zweigpraxis die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Vertragsarztsitz des Klägers in F. beeinträchtigen würde (unten 3.).

1. Bei der Entscheidung, ob die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert und ob die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird, hat die mit der Entscheidung über die Genehmigung bzw Ermächtigung der Zweigpraxis befasste Behörde (KÄV oder Zulassungsausschuss, § 24 Abs 3 Satz 2 bzw Satz 3 Ärzte-ZV)einen Beurteilungsspielraum (vgl BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f und BSG Urteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 3/10 R). Bei beiden Voraussetzungen handelt es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe, deren richtige Anwendung es erfordert, die maßgebenden Belange in die jeweilige Subsumtion einzustellen sowie die Vor- und die Nachteile zu gewichten und gegeneinander abzuwägen.

2. In diesem Rahmen ist für den Tatbestand des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV über die im Senatsurteil vom 28.10.2009 angeführten Aspekte hinaus (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 52 bis 54) von Bedeutung, ob der Arzt in der Zweigpraxis auch für Nachbehandlungen und ggf Notfallbehandlungen in ausreichendem Umfang zur Verfügung steht, was fraglich ist, wenn er in seiner Zweigpraxis nur ein zeitlich sehr begrenztes Angebot plant und wenn er diese geringe Präsenz auch nicht dadurch kompensieren kann, dass er sehr schnell den "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV erreicht. Ist beides der Fall, so dürfen die Zulassungsgremien bei der Prüfung der Versorgungsverbesserung als Nachteil werten, dass Nach- und Notfallbehandlungen durch andere Vertragsärzte durchgeführt werden müssten (hierzu im Einzelnen: Urteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 3/10 R) .

Diese Berücksichtigung von Versorgungsnachteilen ist in gleicher Weise im Rahmen des Tatbestandes des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 Ärzte-ZV möglich und ggf geboten, wonach der Betrieb der geplanten Zweigpraxis die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Praxissitz nicht beeinträchtigen darf. Es ist zu gewichten, ob die Abwesenheiten des Arztes aufgrund des Betriebs der geplanten Zweigpraxis so nachteilig ins Gewicht fallen, dass deshalb von Beeinträchtigungen der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Praxissitz auszugehen ist. Dabei ist von Bedeutung, ob der Arzt während der Anwesenheit in der Zweigpraxis und der Fahrten dorthin für Nachbehandlungen und ggf Notfallbehandlungen am Praxissitz nicht im erforderlichen Umfang zur Verfügung steht und hier evtl außerdem für andere Patienten - sofern er der einzige Spezialist am Ort seines Praxissitzes ist - ins Gewicht fallende Versorgungsnachteile entstehen. Dabei spielt eine Rolle, welche Zeitspanne der Arzt benötigt, um vom "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV seine Praxis bzw seine Patienten im Einzugsbereich dieser Praxis aufsuchen zu können. Ist dies wegen der Entfernung zwischen beiden Standorten nicht in angemessener Zeit möglich, kann das zur Folge haben, dass Nach- und Notfallbehandlungen am Ort des Vertragsarztsitzes unter Umständen durch andere Vertragsärzte durchgeführt werden müssten, mit der Folge, dass diese die Basisdaten eines vom Arzt am Vertragsarztsitz behandelten Patienten neu erheben müssten (Anamnese, Erstuntersuchung, Labor) und dadurch ein Doppelaufwand und auch vermehrte Kosten entstehen könnten. Sind derartige Nachteile nach lebensnaher Betrachtungsweise zu befürchten, kann das die Schlussfolgerung tragen, dass der Betrieb der geplanten Zweigpraxis die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Praxissitz beeinträchtigt. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Entfernung zwischen Praxissitz und Zweigpraxis sehr groß ist und die Abwesenheit vom Praxissitz Zeiten umfasst, in denen im Bereich der Hauptpraxis üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht (hierzu vgl unten RdNr 17 bis 19).

3. Bei ihrer Würdigung dieser - hier nicht abschließend angeführten - Gesichtspunkte im Rahmen der Anwendung des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV ist die Beklagte beurteilungsfehlerfrei zu dem Ergebnis gekommen, dass der Betrieb der geplanten Zweigpraxis in B. die ordnungsgemäße Versorgung am Praxissitz in F. beeinträchtigen würde.

Die Beklagte hat dies in ihrem Widerspruchsbescheid damit begründet, dass in F. dringender Versorgungsbedarf bestehe. Der Kläger als einziger dort tätiger Kinderkardiologe könne diesen nicht decken, wenn er an einem Wochentag in B. praktiziere; die Entfernung zwischen B. und F. von mehr als 125 km mit einer Fahrzeit von mehr als einer Stunde sei zu groß. Diese - wenn auch knappe - Begründung reicht vom Darlegungsumfang her und auch inhaltlich aus:

Wie oben ausgeführt, kann eine Beeinträchtigung der Versorgung der Patienten am Praxissitz durch den Betrieb der geplanten Zweigpraxis dann angenommen werden, wenn die Entfernung zwischen Praxissitz und Zweigpraxis sehr groß ist und die Abwesenheit vom Praxissitz Zeiten umfasst, in denen im Bereich des Stammsitzes üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht (vgl oben RdNr 14 am Ende). Dies ist vorliegend der Fall. Bei einer Entfernung zwischen Praxissitz und Zweigpraxis von mehr als 125 km mit einer Fahrzeit von deutlich mehr als einer Stunde können die Probleme bei Nach- und Notfallbehandlungen nicht vernachlässigt werden; denn der Arzt kann seine Abwesenheit vom Praxissitz nicht durch schnelles Herbeikommen aus seiner Zweigpraxis in ausreichendem Ausmaß auffangen. Dies würde möglicherweise dann nicht als Hindernis anzusehen sein, wenn der Kläger in F. in einer Berufsausübungsgemeinschaft mit einem weiteren gleichermaßen qualifizierten Kollegen tätig wäre, der dann zur Versorgung zur Verfügung stünde; der Kläger ist indessen in Einzelpraxis tätig.

Ohne Erfolg macht der Kläger geltend, die fehlende Möglichkeit zur Durchführung von Nach- und Notfallbehandlungen spiele hier keine Rolle, weil er keine invasiven, sondern nur diagnostische Leistungen erbringe. Denn akuter Bedarf nach einer Behandlung kann sich auch im diagnostischen Bereich unvorgesehen und eilbedürftig ergeben. Erforderlich ist nicht, dass damit häufig zu rechnen ist. Dass Fälle akuten diagnostischen Bedarfs jedenfalls durchaus vorkommen können und auch gelegentlich vorkommen, kann nicht in Abrede gestellt werden und ist auch vom Kläger eingeräumt worden.

Ohne Bedeutung ist weiterhin, dass der Kläger seine Bereitschaft erklärt hat, seine Tätigkeit in der Zweigpraxis auf sechs Stunden in der Woche zu beschränken und sein Behandlungsangebot auf die Zeit ab dem Mittag des Freitag zu konzentrieren. Denn auch dann erfasst seine Abwesenheit von seinem Praxissitz in F. Zeiten, in denen dort üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht. Im Raum F. bieten die Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, zu denen gemäß der Weiterbildungsordnung auch die Kinder- und Jugendmediziner mit dem Schwerpunkt Kinder-Kardiologie gehören, typischerweise auch noch am Freitagnachmittag Sprechzeiten an; der organisierte Notfalldienst beginnt, wie im Verfahren erörtert worden ist, erst ab 18 Uhr.

Keine ausschlaggebende Bedeutung kommt dem Umstand zu, dass der Kläger bereits an den übrigen vier Tagen der Woche Sprechstunden in einem Umfang anbietet, der über die Mindestzahl von 20 Wochenstunden hinausgeht (vgl hierzu § 17 Abs 1a Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/§ 13 Abs 7a Satz 1 Ersatzkassenvertrag-Ärzte). Ärzte dürfen zwar die Zahl ihrer Sprechstunden auf die normierte Mindestzahl reduzieren, müssen aber unabhängig davon in weitergehendem Umfang zumindest für Akutversorgungen zur Verfügung stehen. Diese Pflicht tritt nur insoweit zurück, als ein organisierter Notfalldienst zur Verfügung steht.

Auch auf eventuelle Vertretungsmöglichkeiten, wie der Kläger sie in der mündlichen Verhandlung als gewährleistet bezeichnet hat, kommt es nicht an. Für den Rückgriff hierauf ist aufgrund des Gebots der persönlichen Leistungserbringung in den Hauptpraxiszeiten außerhalb der Zeiten des organisierten Notfalldienstes grundsätzlich kein Raum. Die Vorschrift über die Vertretung eines Vertragsarztes ist auf die Fälle berechtigter Abwesenheit durch zB Krankheit, Urlaub, Fortbildung usw zugeschnitten (§ 32 Abs 1 Ärzte-ZV).

Vor diesem Hintergrund erweist sich die im Widerspruchsbescheid angeführte Begründung, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Praxissitz in F. beeinträchtigt würde, wenn der Kläger an einem Wochentag in B. praktiziere, als im Kern zutreffend. Ergänzend ist in dem Bescheid angeführt, dass der Kläger in F. der einzige Kinderkardiologe sei; insoweit hat die Beklagte den Versorgungsbedarf, den der Kläger deckt, als besonders dringend bezeichnet. Dies trägt den Bescheid zusätzlich. Im Übrigen nimmt der Kläger als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin - und nicht ausschließlich als Kardiologe - an der allgemeinen kinder- und jugendmedizinischen Versorgung teil.

B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 VwGO. Der Kläger trägt als unterlegener Rechtsmittelführer die Kosten des Revisionsverfahrens (§ 154 Abs 2 VwGO).