vorgehend
Landgericht Mannheim, 11 O 60/16, 06.09.2016
Oberlandesgericht Karlsruhe, 12 U 143/16, 28.03.2017

Gericht

Bundesgerichtshof


Der Bundesgerichtshof (BGH) ist das höchste Gericht der ordentlichen Gerichtsbarkeit in Deutschland.  Der BGH besteht aus 16 Senaten, die jeweils von einem Vorsitzenden und mehreren anderen Richtern geleitet werden. Die Zusammensetzung der Senate

Richter

BUNDESGERICHTSHOF

BESCHLUSS
III ZR 370/17
vom
30. August 2018
in dem Rechtsstreit
ECLI:DE:BGH:2018:300818BIIIZR370.17.0

Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat am 30. August 2018 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Herrmann, die Richter Tombrink, Dr. Remmert und Reiter sowie die Richterin Dr. Böttcher

beschlossen:
Der Senat beabsichtigt, die Revision der Kläger gegen das Urteil des Oberlandesgerichts Karlsruhe - 12. Zivilsenat - vom 28. März 2017 gemäß § 552a Satz 1 ZPO durch einstimmigen Beschluss zurückzuweisen.
Die Kläger und ihre Streithelferin erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Beschlusses.

Gründe:


I.


1
Die klagenden Versicherungsnehmer verlangen von der Beklagten, ihrer privaten Krankenversicherung, die vollständige Erstattung der Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen im Zusammenhang mit einem stationären Aufenthalt in der A. Sportklinik.
2
Bei der 1995 gegründeten A. Sportklinik handelt es um eine öffentlich nicht geförderte Privatklinik. Die in demselben Gebäudekomplex in der R.
Straße in P. untergebrachte A. Klinik wurde im Jahr 2006 gegründet und wird als sog. Plankrankenhaus durch das Land Baden-Württemberg öffentlich gefördert. Wegen der näheren Einzelheiten zur räumlichen und organisatorischen Verbundenheit der beiden Krankenhäuser wird auf das Senatsurteil vom 17. Mai 2018 (III ZR 195/17, BeckRS 2018, 10540 Rn. 2-4, 65-69, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen) verwiesen.
3
Die Kläger wurden jeweils in der A. Sportklinik nach dem 1. Januar 2012 stationär behandelt. Die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung ist unstreitig.
4
Nach den Versicherungsbedingungen, die den Versicherungsverträgen mit den Klägern zugrunde liegen, ist die Beklagte verpflichtet, den Versicherungsnehmern bei stationärer Heilbehandlung die Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen zu erstatten.
5
Auf die von der A. Sportklinik an die Kläger gestellten Rechnungen erstattete die Beklagte den Klägern nur Teilbeträge, indem sie die allgemeinen Krankenhausleistungen der A. Sportklinik unter Heranziehung der Regelung in § 17 Abs. 1 S. 5 KHG auf der Grundlage des DRG-Fallpauschalensystems abrechnete. Die Beklagte zahlte somit nur diejenigen Beträge, die auch bei einer Behandlung in der A. Klinik angefallen wären. Die jeweilige Differenz zu den Rechnungsbeträgen ist Gegenstand der vorliegenden Klage.
6
Das Landgericht hat die Beklagte - unter Klageabweisung im Übrigen - zur Zahlung von 583,10 € (Einzelzimmerzuschlag) nebst Zinsen an den Kläger zu 7 verurteilt. Die Berufung der Kläger hat keinen Erfolg gehabt. Mit ihrer vom Oberlandesgericht zugelassenen Revision verfolgen sie ihr Begehren weiter, soweit die Klage abgewiesen worden ist.

II.


7
Der Senat ist davon überzeugt, dass die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nicht (mehr) vorliegen und das Rechtsmittel im Ergebnis keine Aussicht auf Erfolg hat.
8
1. Das Berufungsgericht hat im Wesentlichen ausgeführt: In der Krankheitskostenversicherung könne der Versicherungsnehmer nur solche Aufwendungen erstattet verlangen, die der jeweilige Leistungserbringer ihm gegenüber zu Recht geltend mache. Die Beklagte habe ihre versicherungsvertraglichen Pflichten erfüllt, indem sie die Entgeltforderungen der A. Sportklinik (nur) bis zur Höhe der für öffentlich geförderte Kliniken mit Versorgungsauftrag maßgeblichen Fallpauschalen beglichen habe. Die Vereinbarung darüber hinausgehender Entgelte sei gemäß § 134 BGB nichtig, da sie gegen die zwingende Entgeltbeschränkung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG verstoße. Die A. Sportklinik sei eine verbundene Einrichtung im Sinne dieser Bestimmung. § 20 Satz 1 KHG stehe der Entgeltbegrenzung nicht entgegen, da § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG als speziellere Vorschrift vorgehe und es gerade das Ziel der Neuregelung gewesen sei, nicht geförderte Privatkliniken, die mit einem Krankenhaus mit Versorgungsauftrag räumlich und organisatorisch verbunden seien, einer Entgeltbindung zu unterwerfen. § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG sei auch nicht einschränkend dahin auszulegen, dass die dort geregelte Entgeltobergrenze nur für Privatkrankenhäuser gelte, die durch eine Ausgründung einer Privatklinik aus einem Plankrankenhaus entstanden seien. Eine solche Einschränkung ergebe sich nicht aus dem Wortlaut der Vorschrift und widerspreche ihrem Sinn und Zweck. Die von den Klägern erhobenen Bedenken gegen die Verfassungsmäßigkeit der Vorschrift seien unberechtigt (Gesetzgebungskompetenz des Bundes, Gesetzgebungsverfahren , Unbestimmtheit der Norm, Art. 12 und 14 GG).
9
Das Berufungsgericht hat die Revision im Hinblick auf die Frage zugelassen , ob § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG den Honoraranspruch einer Privatklinik, die zeitlich vor dem mit ihr verbundenen Plankrankenhaus gegründet wurde, und damit auch den Erstattungsanspruch des Versicherten gegen die Versicherung begrenzt.
10
2. a) Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht (mehr) vor. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts (§ 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO). Maßgeblich ist insoweit der Zeitpunkt der Entscheidung des Revisionsgerichts (st. Rspr.; vgl. nur Senatsbeschlüsse vom 24. September 2015 - III ZR 363/14, BeckRS 2015, 17165 Rn. 8 und vom 30. November 2017 - III ZR 622/16, BeckRS 2017135558 Rn. 8; BGH, Beschluss vom 20 Januar 2005 - I ZR 255/02, NJW-RR 2005, 650 f). Die im Streitfall entscheidungserheblichen Rechtsfragen sind durch das in einer parallel gelagerten Sache ergangene Grundsatzurteil des Senats vom 17. Mai 2018 (III ZR 195/17, BeckRS 2018, 10540, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen) inzwischen höchstrichterlich geklärt.
11
b) Die Revision der Kläger hat, nachdem über die Anwendbarkeit des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG auf vorbestehende "verbundene" Privatkliniken zu ihrem Nachteil entschieden wurde, keine Aussicht auf Erfolg.
12
aa) Die Krankheitskostenversicherung verpflichtet den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, die diesem in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind (BGH, Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154, 158 mwN).
13
bb) Erstattungsansprüche der Kläger aus der Heilbehandlung in der A. Sportklinik bestanden von Anfang an nur in Höhe der nach dem DRGSystem berücksichtigungsfähigen Fallpauschalen (§ 17b KHG i.V.m. §§ 7 ff KHEntgG). Insoweit ist durch Zahlung der einschlägigen Fallpauschalen Erfüllung eingetreten (§ 362 Abs. 1 BGB).
14
Einem darüber hinausgehenden Erstattungsanspruch der Kläger steht die Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG entgegen, wonach eine mit einem Plankrankenhaus räumlich und organisatorisch verbundene Privatklinik für allgemeine , dem Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen an die Entgeltobergrenzen gebunden ist, die sich aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung ergeben. Bei § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG handelt es sich um ein Verbotsgesetz nach § 134 BGB in Form einer Preisobergrenze. Wird gegen eine solche Preisbestimmung verstoßen, führt dies nicht zur Nichtigkeit der zugrunde liegenden Vereinbarung, sondern dazu, dass der Vertrag mit dem zulässigen Preis aufrechterhalten bleibt (Senatsurteil vom 17. Mai 2017 aaO Rn. 16 mwN). Dementsprechend sind die Entgeltforderungen derA.
Sportklinik gegenüber den Privatpatienten nur in Höhe der Fallpauschalen entstanden , die die Beklagte erstattet hat.
15
cc) Ohne Erfolg wendet sich die Revision gegen die Verfassungsmäßigkeit von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG. Die Vorschrift ist weder formell noch materiell verfassungswidrig (Senatsurteil aaO Rn. 17-59).
16
dd) Entgegen der Auffassung der Revision besteht keine Notwendigkeit, die Vorschrift des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG unter Berücksichtigung ihrer Entstehungsgeschichte sowie ihres Sinns und Zwecks teleologisch bzw. verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass von ihrem Anwendungsbereich nur die von dem Träger eines vorbestehenden Plankrankenhauses "ausgegründete" oder erstmalig gegründete Privatklinik erfasst wird. Die mit der angeordneten Preisobergrenze verfolgten Ziele des Gesetzgebers gelten sowohl für den Fall der Ausgründung einer Privatklinik als auch für den Fall der Ausgründung eines Plankrankenhauses am Standort einer bereits bestehenden Privatklinik. In beiden Fallkonstellationen besteht in gleicher Weise die Möglichkeit der "Verlagerung" von Privatpatienten in die mit dem Plankrankenhaus verbundene private Einrichtung mit der Folge, für weitgehend identische Krankenhausleistungen deutlich höhere Entgelte verlangen zu können (Senatsurteil aaO Rn. 43-47).
17
ee) Zutreffend ist das Berufungsgericht davon ausgegangen, dass die Anwendung von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG auf nicht öffentlich geförderte Privatkliniken (ohne Versorgungsauftrag) nicht durch § 20 Satz 1 KHG ausgeschlossen ist. Beide Vorschriften haben unterschiedliche Regelungsgegenstände (Senatsurteil aaO Rn. 61). Außerdem greift der Grundsatz "lex posterior derogat legi priori" ein (Senatsurteil aaO Rn. 62).
18
ff) Das Berufungsgericht ist schließlich rechtsfehlerfrei zu dem Ergebnis gelangt, dass es sich bei der A. Sportklinik um eine Einrichtung im Sinne des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG handelt, die in räumlicher Nähe zu der A. Klinik, einem Plankrankenhaus, liegt und mit dieser auch organisatorisch verbunden ist (Senatsurteil aaO Rn. 65-69).
19
Dabei kann dahinstehen, ob der Leistungsumfang beider Kliniken identisch ist. Entscheidend ist allein, dass die A. Sportklinik für allgemeine, dem Versorgungsauftrag der A. Klinik entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen darf. Gegen eine organisatorische Verbindung spricht auch nicht, dass die A. Sportklinik zusätzlich mit Vertragsärzten kooperiert. Es genügt, dass - was die Kläger und die Streithelferin nicht in Abrede stellen - das ärztliche und nichtärztliche Personal jedenfalls zum Teil in beiden Kliniken tätig ist.
20
Die organisatorische Verbundenheit zwischen der A. Sportklinik und der A. Klinik wird schließlich nicht dadurch in Frage gestellt, dass die zuständigen Landesbehörden nach regelmäßiger Überprüfung keine Beanstandungen gemäß § 32 des Landeskrankenhausgesetzes Baden-Württemberg (LKHG) erhoben haben. Diese Bestimmung verlangt lediglich eine eindeutige "Abgrenzung" in räumlicher, personeller und organisatorischer Hinsicht. Dies schließt jedoch - wie gerade das Beispiel der A. Sportklinik zeigt - eine "organisatorische Verbundenheit" im Sinne des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nicht aus (Senatsurteil aaO Rn. 69).
Herrmann Tombrink Remmert
Reiter Böttcher
Vorinstanzen:
LG Mannheim, Entscheidung vom 06.09.2016 - 11 O 60/16 -
OLG Karlsruhe, Entscheidung vom 28.03.2017 - 12 U 143/16 -

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BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 195/17
Verkündet am:
17. Mai 2018
Pellowski
Justizhauptsekretärin
als Urkundsbeamtin
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: ja
BGHR: ja

a) Zur Verfassungsmäßigkeit der Entgeltbindung von Privatkliniken, die mit einem
für die Behandlung durch Krankenkassen zugelassenen Krankenhaus,
insbesondere mit einem Plankrankenhaus (§ 108 Nr. 2 SGB V), räumlich und
organisatorisch verbunden sind (§ 17 Abs. 1 Satz 5 KHG).

b) Die Begrenzung der Entgelthöhe für "verbundene" Privatkliniken gemäß § 17
Abs. 1 Satz 5 KHG erfasst auch den Fall, dass zunächst eine Privatklinik betrieben
wurde, aus der sich eine weitere Klinik entwickelte, für die dann eine
Zulassung nach § 108 SGB V erlangt wurde.

c) § 20 Satz 1 KHG schließt die Anwendung der Regelung des § 17 Abs. 1 Satz
5 KHG auf öffentlich nicht geförderte Privatkliniken (ohne Versorgungsauftrag
) nicht aus. Beide Vorschriften haben unterschiedliche Regelungsgegenstände.
BGH, Urteil vom 17. Mai 2018 - III ZR 195/17 - LG Karlsruhe
AG Pforzheim
ECLI:DE:BGH:2018:170518UIIIZR195.17.0

Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 17. Mai 2018 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Herrmann, die Richter Tombrink und Reiter sowie die Richterinnen Pohl und Dr. Böttcher

für Recht erkannt:
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts Karlsruhe - Zivilkammer XX - vom 2. Juni 2017 wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Revisionsrechtszugs hat die Klägerin zu tragen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


1
Die Klägerin nimmt den Beklagten auf Zahlung restlichen Entgelts für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Anspruch.
2
Die Klägerin betreibt seit 1995 die A. Sportklinik in Pf. . Dabei handelt es sich um eine nach § 30 GewO konzessionierte Privatklinik, die weder in den Krankenhausplan des Landes B. -W. aufgenommen ist noch öffentliche Fördergelder erhält. Die A. Sportklinik verfügt über zwei Standorte. Klinikräume befinden sich sowohl am ursprünglichen Standort in der W. -B. -Straße als auch in einem circa 850 Meter entfernten, im Jahre 2006 errichteten Gebäudekomplex in der R. Straße. Darin betreibt die R. Klinik GmbH seit der Errichtung des Gebäudes gleichzeitig die in den Krankenhausplan aufgenommene und öffentlich geförderte A. Klinik (Plankrankenhaus). Beide Kliniken schlossen mit der Grundstückseigentümerin, der R. Klinik Betriebs GmbH, gesonderte Mietverträge über die von ihnen genutzten Räumlichkeiten.
3
Gesellschafter der Klägerin sind die R. GmbH, die A. GmbH und die O. GmbH. Jeweils Alleingesellschafter und Geschäftsführer dieser Gesellschaften sind Prof. R. (R. GmbH), Dr. E. (A. GmbH) und Dr. B. (O. GmbH). Gesellschafter der Trägerin der A. Klinik sind die R. GmbH und die A. GmbH sowie Dr. B. als natürliche Person. Prof. R. , Dr. E. und Dr. B. sind als leitende Ärzte in beiden Kliniken tätig. Darüber hinaus wird auch das weitere Ärztepersonal zum Teil in beiden Krankenhäusern eingesetzt.
4
Die A. Klinik und die A. Sportklinik unterhalten einen gemeinsamen Internetauftritt und nutzen bestimmte Räume und Einrichtungen gemeinsam (z.B. Röntgenabteilung, Operationsvorbereitungsraum, Steri-Lager, Desinfektions-, Gips- und Aufwachräume, Empfangshalle, Patientenaufnahme, Wartezimmer, Einrichtungen der Krankenhausverwaltung wie Geschäftsleitung, Buchhaltung, Personal- und Verwaltungsabteilung). Im Übrigen bestehen getrennte Operationssäle und Bettenbereiche.
5
Der Beklagte befand sich zur Durchführung eines operativen Eingriffs am 16. und 17. Februar 2012 in stationärer Behandlung in der A. Sportklinik. Für die erbrachten allgemeinen Krankenhausleistungen stellte die Klägerin 3.743,88 € in Rechnung. Hiervon bezahlte die private Krankenversicherung des Beklagten 1.357,29 €. Dabei handelte es sich um das Entgelt, das sich für die stationäre Behandlung in einem Plankrankenhaus im Sinne des § 108 Nr. 2 SGB V auf der Basis des so genannten DRG-Fallpauschalensystems ergab. Der Restbetrag ist Gegenstand der vorliegenden Klage.
6
Die Klägerin hat geltend gemacht, sie sei als reine Privatklinik berechtigt, ihre Preise mit den Patienten im Rahmen des bürgerlichen Rechts frei zu vereinbaren , und unterliege nicht den preisrechtlichen Vorgaben des seit dem 1. Januar 2012 geltenden § 17 Abs. 1 Satz 5 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Mit dieser Bestimmung, die die Entgelthöhe für allgemeine Krankenhausleistungen auf die Pflegesätze eines Plankrankenhauses beschränke, habe der Gesetzgeber auf die nachträgliche (missbräuchliche) Ausgründung von Privatkliniken aus bestehenden Plankrankenhäusern reagieren wollen. Demgegenüber sei die Klägerin schon vor der A. Klinik gegründet worden. § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG sei zudem formell und materiell verfassungswidrig und damit nichtig. Die beiden Kliniken seien nicht organisatorisch verbunden. Es fehle auch an der erforderlichen räumlichen Nähe, da die A. Sportklinik in Pf. einen weiteren Standort unterhalte.
7
Das Amtsgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg gehabt. Mit ihrer vom Landgericht zugelassenen Revision verfolgt sie ihren auf Zahlung von 2.386,59 € nebst Zinsen gerichteten Berufungsantrag weiter.

Entscheidungsgründe


8
Die zulässige Revision ist unbegründet.

I.


9
Das Berufungsgericht hat zur Begründung seiner Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt:
10
Der Klägerin habe zwar aus dem Behandlungsvertrag mit der A. Sportklinik ein Vergütungsanspruch zugestanden. Dieser sei jedoch der Höhe nach auf den bereits bezahlten Betrag beschränkt. Soweit die geforderte Vergütung über die Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) hinausgehe, sei sie gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nicht geschuldet. Bei dieser Vorschrift handele es sich um ein Verbotsgesetz im Sinne des § 134 BGB (gesetzliche Preisbestimmung). Der Verstoß hiergegen führe nicht zur Nichtigkeit des Vertrags, sondern zu dessen Aufrechterhaltung mit dem zulässigen Preis.
11
Gegen die Verfassungsmäßigkeit der Norm bestünden keine Bedenken. Sie sei bereits Gegenstand einer Überprüfung durch das Bundesverfassungsgericht gewesen, ohne dass ihre Verfassungswidrigkeit festgestellt worden sei (Hinweis auf BVerfG, NVwZ-RR 2013, 985). Die Gesetzgebungskompetenz des Bundes folge aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG (Recht der Wirtschaft einschließlich des Rechts der Privatversicherung). Auch die von der Klägerin gerügten Verstöße gegen Art. 76 Abs. 1 und Art. 42 Abs. 1 GG lägen nicht vor. Die Verwen- dung unbestimmter Rechtsbegriffe verstoße nicht gegen den Bestimmtheitsgrundsatz , sondern sei eine übliche Gesetzestechnik. Grundrechte (namentlich Art. 3, 12 und 14 GG) seien nicht verletzt.
12
§ 17 Abs. 1 Satz 5 KHG werde von § 20 Satz 1 KHG, wonach die Pflegesatzvorschriften des Dritten Abschnitts des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf nicht geförderte Krankenhäuser nicht anzuwenden seien, nicht erfasst. Die Entgeltbindung solle gerade für solche Krankenhäuser gelten.
13
Entgegen der Auffassung der Klägerin sei der Anwendungsbereich des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nach Sinn und Zweck der Vorschrift sowie ihrer Entstehungsgeschichte nicht allein auf nachträglich aus einem bestehenden Plankrankenhaus ausgegründete Privatkliniken beschränkt.
14
Dafür, dass eine Beschränkung auf nachträgliche Ausgründungen nicht gewollt sei, spreche auch, dass § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nicht in entsprechend eingeschränkter Weise formuliert worden sei. Insbesondere könne der Begriff der "Einrichtung" nicht im Sinne nachträglich ausgegründeter Kliniken verstanden werden. Wie sich aus der Legaldefinition in § 2 Nr. 1 KHG ergebe, handele es sich bei diesem um einen alle Krankenhäuser umfassenden Oberbegriff.
15
Die Voraussetzungen des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG seien im Fall der A. Sportklinik erfüllt. Bei dieser handele es sich unzweifelhaft um eine "Einrichtung" in dem vorgenannten Sinn. Die erforderliche räumliche Nähe zu einem Plankrankenhaus (A. Klinik) liege vor, da beide Kliniken in demselben Gebäude betrieben würden, wobei es ohne Bedeutung sei, dass die Klägerin noch einen weiteren Standort nutze. Die Krankenhäuser seien auch organisatorisch miteinander verbunden (teilweise dasselbe ärztliche Personal, ge- meinsame Nutzung verschiedener Funktionsräume, personelle Verflechtung der Klinikträger).

II.


16
Diese Ausführungen halten der rechtlichen Überprüfung stand.
Unstreitig ist die Entgeltforderung der Klägerin bis zur Höhe der nach dem DRG-System berücksichtigungsfähigen Fallpauschalen (§ 17b KHG i.V.m. §§ 7 ff KHEntgG) erfüllt. Einem darüber hinausgehenden Vergütungsanspruch steht die Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG entgegen, wonach eine mit einem Plankrankenhaus räumlich und organisatorisch verbundene Privatklinik für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen an die Entgeltobergrenzen gebunden ist, die sich aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und dem Krankenhausentgeltgesetz ("DRG-Fallpauschalensystem") sowie der - hier nicht einschlägigen - Bundespflegesatzverordnung ergeben. Bei § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG handelt es sich um ein Verbotsgesetz nach § 134 BGB in Form einer Preisobergrenze. Wird gegen eine solche Preisbestimmung verstoßen, führt dies nicht zur Nichtigkeit der zugrunde liegenden Vereinbarung, sondern dazu, dass der Vertrag mit dem zulässigen - im Streitfall bereits bezahlten - Preis aufrechterhalten bleibt (BeckOGK/Vossler, BGB, § 134 Rn. 193 [Stand: 1. März 2018]; Palandt/Ellenberger , BGB, 77. Aufl., § 134 Rn. 27; zu Abrechnungen der ARCUS Sportklinik siehe OLG Karlsruhe, Urteile vom 28. März 2017 - 12 U 143/16, juris Rn. 60 ff und vom 19. Juli 2017 - 10 U 2/17, juris Rn. 29 f sowie OLG Köln, Urteil vom 1. Dezember 2017 - 20 U 135/16, Umdruck S. 12; jeweils mwN).
17
1. Ohne Erfolg wendet sich die Revision gegen die Verfassungsmäßigkeit von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG. Die Vorschrift ist weder formell noch materiell verfassungswidrig. Dementsprechend hat das Bundesverfassungsgericht dagegen gerichtete Verfassungsbeschwerden unter anderem der Klägerin mit Beschluss vom 20. August 2013 (NVwZ-RR 2013, 985) mangels Erfolgsaussichten nicht zur Entscheidung angenommen.
18
a) § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG ist durch Art. 6 Nr. 1a des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2983) in das Krankenhausfinanzierungsgesetz eingefügt worden und am 1. Januar 2012 in Kraft getreten. Das zugrunde liegende Gesetzgebungsverfahren begegnet keinen durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken.
19
aa) (1) Die Gesetzgebungskompetenz des Bundesgesetzgebers folgt aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG. Der Kompetenztitel "Recht der Wirtschaft einschließlich des Rechts der Privatversicherung" ist weit auszulegen und erfasst auch Regelungen zur Preisbindung von mit Plankrankenhäusernverbundenen Privatkliniken (BVerfG aaO Rn. 19). Soweit die Revision mit Blick auf die Erforderlichkeitskompetenz des Art. 72 Abs. 2 GG geltend macht, insoweit sei ein nahezu vollständiger Ermittlungsausfall bezüglich der Notwendigkeit einer bundesgesetzlichen Regelung festzustellen, den mit Gründung und Betrieb einer Privatpatientenklinik einhergehenden "Gefahren" für die Krankenhausplanung und die staatliche Investitionskostenförderung könne hinreichend durch landesgesetzliche Regelungen Rechnung getragen werden, vermag sie die Gesetzgebungskompetenz des Bundes nicht in Frage zu stellen. Die Wahrung der Rechts- und Wirtschaftseinheit gebietet es unter Berücksichtigung der dem Bundesgesetzgeber zukommenden Einschätzungsprärogative (vgl. hierzu z.B.
BVerfG, NJW 2015, 303 Rn. 111 mwN), die Entgeltobergrenze für mit Plankrankenhäusern (§ 108 Nr. 2 SGB V, § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG) verbundene Privatkliniken und dort erbrachte allgemeine Krankenhausleistungen deutschlandweit einheitlich zu bestimmen. Dasselbe gilt für Privatkliniken, die mit einer Hochschulklinik (§ 108 Nr. 1 KHG, § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 KHEntgG) oder einem Vertragskrankenhaus (§ 108 Nr. 3 KHG, § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 3 KHEntgG) verbunden sind, auch wenn die Gesetzesbegründung zum GKVVStG stets nur von einem "Plankrankenhaus" spricht. Maßgeblich ist, dass es sich bei dem "anderen Krankenhaus" um ein solches mit Versorgungsauftrag handelt (Quaas/Zuck, Medizinrecht, 3. Aufl., § 26 Rn. 393).
20
Der mit § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG unter anderem verfolgte Zweck, unzumutbare Belastungen von Privatpatienten als Beitragszahlern und von - in der Regel bundesweit tätigen - privaten Krankenversicherungsunternehmen sowie Beihilfekostenträgern zu vermeiden (BT-Drucks. 17/8005, S. 133 li. Sp.), würde verfehlt, wenn eine etwaige Reglementierung des Entgelts dem Landesgesetzgeber überlassen bliebe. In diesem Fall wäre auf Grund unterschiedlicher landesgesetzlicher Regelungen ein Wettbewerb um die Klinikstandorte zu befürchten , der nicht nur zu abweichenden Preisreglementierungen führen, sondern auch die gleichmäßige Versorgung der (Privat-)Versicherten gefährden würde (vgl. BVerfG aaO Rn. 21). Die Gewährleistung sozial tragbarer Pflegesätze für allgemeine Krankenhausleistungen (vgl. § 1 Abs. 1 KHG) könnte auf diese Weise allenfalls eingeschränkt erreicht werden.
21
(2) Es kommt hinzu, dass das Bundesverfassungsgericht für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung die bundesgesetzliche Regelung des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung zur Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse und zur Wahrung der Rechts- und Wirtschaftseinheit für erforderlich angesehen hat (BVerfGE 113, 167, 198). Die Revision vermag nicht aufzuzeigen, dass die Dinge im Bereich der privaten Krankenversicherung wesentlich anders liegen. Vielmehr wirken sich dort unterschiedliche Vergütungsregelungen angesichts der unmittelbaren Verpflichtung der Versicherten noch gravierender aus (BVerfG, NVwZ-RR 2013, 985 Rn. 22). Dabei kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass die Privatkliniken, die räumlich und organisatorisch mit einem nach § 108 SGB V für die Behandlung durch Krankenkassen zugelassenen Krankenhaus, insbesondere mit einem Plankrankenhaus (§ 108 Nr. 2 SGB V), verbunden sind, zahlenmäßig so unbedeutend sind, dass es keiner bundesweiten Regelung bedarf. Denn unter den insgesamt 185 Privatkliniken in Deutschland sollen sich nach dem Kenntnisstand im Gesetzgebungsverfahren etwa 104 "verbundene Kliniken" befinden (BVerfG aaO Rn. 2; Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage von Abgeordneten sowie der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, BT-Drucks. 17/7727, S. 2).
22
(3) Dem Bundesgesetzgeber oblag auch keine spezifische Begründungspflicht für das Vorliegen der Voraussetzungen des Art. 72 Abs. 2 GG. Denn das Grundgesetz schreibt eine solche Pflicht nicht ausdrücklich vor. Solange - wie hier - klar auf der Hand liegt, dass im Ergebnis die Anforderungen des Grundgesetzes nicht verfehlt werden, ist es unschädlich, wenn sich die Voraussetzungen des Art. 72 Abs. 2 GG nicht bereits aus den Gesetzgebungsmaterialien ergeben (vgl. BVerfGE 140, 65 Rn. 33 mwN).
23
bb) Die Verfahrensvorschriften des Grundgesetzes wurden bei Erlass des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes beachtet. Weder wurde bei der Einfügung von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG das Initiativrecht für Gesetzesvorlagen (Art. 76 Abs. 1 GG) verletzt noch ist ein Verstoß gegen den Grundsatz der Öf- fentlichkeit der Verhandlungen des Bundestags (Art. 42 Abs. 1 Satz 1 GG) erkennbar.
24
(1) Der gemäß Art. 76 Abs. 1 GG von der Bundesregierung eingebrachte und dem Bundestag am 5. September 2011 zugeleitete Gesetzentwurf für ein Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (BT-Drucks. 17/6906) sah noch keine dem späteren § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG entsprechende Regelung vor. Erst der Ausschuss für Gesundheit , an den der Bundestag die Vorlage gemäß § 80 Abs. 1 Satz 1 seiner Geschäftsordnung (GO-BT) als federführend überwies (BT-Plenarprotokoll 17/128, S. 15059, 15080), schlug in seiner Beschlussempfehlung vom 30. November 2011 vor, den Gesetzentwurf zu ergänzen und - neben weiteren Änderungsvorschlägen - dem § 17 Abs. 1 KHG die nunmehr geltenden Sätze 5 und 6 anzufügen (BT-Drucks. 17/8005, S. 12, 81).
25
In der Sitzung des Bundestages vom 1. Dezember 2011 wurden in der Aussprache in zweiter Beratung keine Änderungsanträge gestellt, und der Gesetzentwurf wurde in der Fassung der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit angenommen (BT-Plenarprotokoll 17/146, S. 17317 bis 17336). Die sich unmittelbar anschließende Schlussabstimmung in dritter Beratung ergab mit der Mehrheit der abgegebenen Stimmen eine Annahme des Gesetzes ohne weitere Änderungen (BT-Plenarprotokoll 17/146, S. 17337). Der Bundesrat beschloss am 16. Dezember 2011, den Vermittlungsausschuss gemäß Art. 77 Abs. 2 GG nicht anzurufen (BR-Drucks. 785/11 [Beschluss]). Damit ist das Gesetz zustande gekommen (Art. 78 GG).
26
(2) Diese Verfahrensweise verstößt nicht gegen Art. 76 Abs. 1 GG, wonach Gesetzesvorlagen beim Bundestag durch die Bundesregierung, aus der Mitte des Bundestags oder durch den Bundesrat eingebracht werden.
27
(a) Es entspricht gängiger und verfassungsrechtlich unbedenklicher parlamentarischer Praxis, dass die mit einer Begründung versehene Beschlussempfehlung des federführenden Ausschusses des Bundestages (§ 66 Abs. 2 Satz 1 GO-BT) Änderungen und Ergänzungen der beratenen Gesetzesvorlage vorsieht, die sodann - als so genannte Ausschussfassung des Gesetzentwurfs - Gegenstand der Aussprache im Plenum und der abschließenden Beschlussfassung werden (siehe nur Schulze-Fielitz, Theorie und Praxis parlamentarischer Gesetzgebung, S. 305 ff; Zeh in Maihofer u.a., Theorie und Methoden der Gesetzgebung , S. 63 f). Dass sich damit ein wesentlicher Teil des Willensbildungsund Entscheidungsprozesses in den Ausschüssen des Bundestags vollzieht, trägt dem faktischen Zwang zur Arbeitsteilung im parlamentarischen Bereich Rechnung (BVerfG, NJW 1977, 1767, 1769). Die Ausschüsse arbeiten auf die endgültige Beschlussfassung durch das Plenum hin und nehmen damit zugleich einen Teil des Entscheidungsprozesses entlastend vorweg (BVerfG, NJW 1990, 373, 375).
28
Das in Art. 76 Abs. 1 GG auf die Bundesregierung, die Mitte des Bundetags und den Bundesrat beschränkte Initiativrecht wird erst verletzt, wenn im Gesetzgebungsverfahren ein neuer Gesetzentwurf eingeführt wird. Dies ist dann der Fall, wenn Inhalt der Beschlussempfehlung eine neue Regelungsmaterie ist, ohne dass auch nur eine thematisch verwandte Regelung Gegenstand des vorherigen Verfahrens gewesen wäre (OLG Karlsruhe, Urteil vom 19. Juli 2017 - 10 U 2/17, juris Rn. 59 unter Hinweis auf BVerfGE 120, 56, 78). Damit übereinstimmend legt § 62 Abs. 1 Satz 2 GO-BT fest, dass die Ausschüsse als vorbereitende Beschlussorgane des Bundestags die Pflicht haben, dem Bundestag bestimmte Beschlüsse zu empfehlen, die sich nur auf die ihnen überwiesenen Vorlagen oder mit diesen in unmittelbarem Sachzusammenhang stehenden Fragen beziehen dürfen.
29
(b) Die in Rede stehende nachträgliche Ergänzung des § 17 Abs. 1 KHG rückte zwar erst im Zuge der Ausschussberatungen ins Blickfeld. Die mit § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG eingeführte Regelung steht jedoch in einem unmittelbaren Sachzusammenhang mit dem vom Gesundheitsausschuss behandelten Gesetzentwurf der Bundesregierung zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung.
30
Der Gesetzentwurf verfolgte das Ziel, eine flächendeckende bedarfsgerechte und wohnortnahe medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Zu diesem Zwecke sollte ein Bündel von Maßnahmen auf unterschiedlichen Ebenen getroffen werden, um im konkreten Versorgungsalltag die Situation vieler Patienten spürbar zu verbessern. Die Bundesregierung wollte mit dem Gesetzentwurf an bereits in Kraft befindliche Regelungen zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung anknüpfen (BT-Drucks. 17/6906, S. 1, 42). Von Anfang an sah der Gesetzentwurf in Art. 6 Änderungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, in Art. 7 Änderungen des Krankenhausentgeltgesetzes und in Art. 8 Änderungen der Bundespflegsatzverordnung vor.
31
Die vom Ausschuss für Gesundheit des Bundestages unter Art. 6 Nr. 1a des Gesetzentwurfs zusätzlich empfohlene Ergänzung des § 17 Abs. 1 KHG in Gestalt einer Entgeltbindung für verbundene Privatkliniken (BT-Drucks. 17/8005, S. 81 re. Sp.) sollte verhindern, dass es zu unzumutbaren Belastun- gen für Privatpatienten als Beitragszahler sowie für private Krankenversicherungsunternehmen und Beihilfekostenträger kommt. Zur staatlichen Gewährleistungsverantwortung für eine zweckmäßige und kostengünstige Gesundheitsversorgung gehöre auch, dass alle Versicherten - unabhängig von ihrer Zugehörigkeit zur privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung - zu sozial tragbaren Pflegesätzen Zugang zu allgemeinen Krankenhausleistungen hätten. Zudem sei sicherzustellen, dass privat versicherte Personen, die gesetzlich zu einer Absicherung im Krankheitsfall verpflichtet seien, für allgemeine Krankenhausleistungen nicht mit höheren Kosten belastet würden als Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung. Gleichzeitig sollte eine im Bereich der Krankenhausfinanzierung systemwidrige Quersubventionierung verhindert werden (BT-Drucks. 17/8005, S. 133 re. Sp.; siehe auch BVerfG, NVwZ-RR 2013, 985 Rn. 35).
32
Diese in der Beschlussempfehlung zum Ausdruck gebrachten sozialstaatlichen Erwägungen tragen ebenfalls dem Ziel der Gesetzesvorlage Rechnung , eine flächendeckende bedarfsgerechte und wohnortnahe medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Die vorgeschlagene Änderung des § 17 Abs. 1 KHG stellt sich als weiterer Teil des ohnehin vorgesehenen Maßnahmenbündels dar. Die Entwicklung der Kosten und die nachhaltige Finanzierung der medizinischen Versorgung stehen in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Regelung der medizinischen Versorgung selbst (OLG Köln, Urteil vom 1. Dezember 2017 - 20 U 135/16, Umdruck S. 19). Zu Recht weist der Beklagte in der Revisionserwiderung darauf hin, dass bereits die Vermeidung der Kompensation der in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden kostenbegrenzenden Regelungen durch höhere Preise für Selbstzahler einen hinreichenden Bezug zu der im ursprünglichen Entwurf des GKVVersorgungsstrukturgesetzes behandelten Problematik darstellt. In diesem Zu- sammenhang muss auch in den Blick genommen werden, dass die mit einem Plankrankenhaus verbundene nicht öffentlich geförderte Privatklinik (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 2 KHG) Räume, Geräte und Abteilungen des öffentlich geförderten Plankrankenhauses (siehe § 4 Nr. 1, § 8 Abs. 1 Satz 1, § 9 KHG) regelmäßig mitbenutzt und auf diese Weise an der staatlichen Investitionskostenförderung partizipiert (OLG Köln aaO).
33
(3) Die Aufnahme von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG in das GKVVersorgungsstrukturgesetz auf Vorschlag des Gesundheitsausschusses verstößt auch nicht gegen das in Art. 42 Abs. 1 GG normierte Prinzip der Öffentlichkeit der parlamentarischen Beratung. Danach muss dem Plenum vor der nach Art. 77 Abs. 1 Satz 1 GG erfolgenden Beschlussfassung auf der Grundlage einer hinreichenden Information der Abgeordneten über den Beratungsgegenstand mindestens einmal Gelegenheit zur Aussprache über die Gesetzesvorlage gegeben werden. Dies ist in der Sitzung des Bundetags am 1. Dezember 2011 geschehen. Auf Grund der synoptischen Übersicht der ursprünglichen und der geänderten Fassung der Gesetzesvorlage, die durch den Gesundheitsausschuss ausführlich begründet wurde (BT-Drucks. 17/8005, S. 81 re. Sp. und S. 132 f), war jeder Abgeordnete in der Lage, sich über die vorgesehenen Änderungen und Ergänzungen kundig zu machen. Das genügte. Es war nicht erforderlich , dass in der Plenardebatte die vom Ausschuss für Gesundheit empfohlene Ergänzung des § 17 Abs. 1 KHG auch ausdrücklich zur Sprache kam (vgl. OLG Karlsruhe, Urteile vom 28. März 2017 - 12 U 143/16, juris Rn. 86 f und vom 19. Juli 2017 - 10 U 2/17, juris Rn. 60 f).
34
b) Entgegen der Auffassung der Revision genügt § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG auch dem aus dem Rechtsstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 3 GG) folgenden Gebot der hinreichenden Bestimmtheit eines Gesetzes. Dies gilt sowohl bei ei- ner Einzelbetrachtung der Tatbestandsmerkmale als auch bei einer Gesamtschau der Regelung.
35
aa) Gesetzliche Tatbestände sind nach Inhalt, Zweck und Ausmaß so zu fassen, dass die Betroffenen die Rechtslage erkennen und ihr Verhalten daran ausrichten können. Welche Anforderungen an die Bestimmtheit zu stellen sind, lässt sich indes nicht generell und abstrakt festlegen, sondern hängt auch von der Eigenart des Regelungsgegenstands und dem Zweck der betroffenen Norm ab sowie davon, in welchem Ausmaß Grundrechte betroffen sind (BVerfGE 108, 186, 234 f mwN). Die Verwendung von unbestimmten Rechtsbegriffen und Generalklauseln wird durch das Bestimmtheitsgebot nicht ausgeschlossen. Sie ist angesichts der Vielgestaltigkeit der zu regelnden Fallkonstellationen häufig unumgänglich. Auch die Auslegungsbedürftigkeit einer Norm steht dem Bestimmtheitsgebot nicht entgegen, solange die Auslegung unter Nutzung der anerkannten juristischen Methodik zu bewältigen ist (BVerfGE 110, 33, 56 f; BGH, Urteil vom 9. Februar 2015 - AnwZ [Brfg] 54/13, NJW-RR 2015, 745 Rn. 21; jeweils mwN). Es ist in derartigen Fällen Aufgabe der Gerichte, durch schrittweise Konkretisierung unbestimmter Rechtsbegriffe die notwendige Normenklarheit sicherzustellen.
36
bb) Auf dieser Grundlage bestehen an der erforderlichen Bestimmtheit des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG keine Zweifel. Nach dieser Vorschrift darf eine Einrichtung , die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes , des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären.
37
(1) Wie bereits ausgeführt, handelt es sich bei § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG um ein Verbotsgesetz gemäß § 134 BGB in Form einer gesetzlichen Preisbestimmung. Verbundene Privatkliniken werden nicht allgemein dem Pflegesatzrecht unterworfen, sondern es wird nur eine Entgeltobergrenze für allgemeine Krankenhausleistungen eingeführt. Privatkliniken sollen keine höheren Entgelte erhalten , als das verbundene Plankrankenhaus hätte berechnen dürfen, wenn es selbst die von der Privatklinik abgerechneten Leistungen erbracht hätte (Quaas/Zuck aaO § 26 Rn. 389, 414). Dieser (beschränkte) Verbotsbefehl ergibt sich zwanglos bereits aus dem Wortlaut der Norm ("…, darf für allgemeine , dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, …").
38
(2) § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG bezieht sich auf eine "Einrichtung", die stationäre Krankenhausleistungen erbringt und selbst nicht dem Pflegesatzrecht unterfällt. Damit kann es sich der Sache nach nur um ein Krankenhaus handeln (Quaas/Zuck aaO § 26 Rn. 392). Das Krankenhausfinanzierungsgesetz verwendet den Begriff der "Einrichtung" als einen auch Krankenhäuser mit umfassenden Oberbegriff. Dies ergibt sich unmittelbar aus der Legaldefinition des § 2 Nr. 1 KHG, wonach Krankenhäuser Einrichtungen sind, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt , geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können. Dafür, dass der Gesetzgeber das Tatbestandsmerkmal der "Einrichtung" in § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG in einem von der Legaldefinition des § 2 Nr. 1 KHG abweichenden Sinn verstanden wissen will, ist nichts ersichtlich (so auch OLG Karlsruhe, Urteil vom 19. Juli 2017 - 10 U 2/17, juris Rn. 35).
39
(3) Das Tatbestandsmerkmal der "räumlichen Nähe zu einem Krankenhaus" lässt sich mit den üblichen Methoden der Auslegung konkretisieren.
40
Die Privatklinik muss mit "einem Krankenhaus" verbunden sein. Dabei muss es sich nach dem eindeutigen Wortlaut des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG um ein Krankenhaus "mit Versorgungsauftrag" handeln, das dementsprechend dem Pflegesatzrecht unterliegt. Darunter fallen alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser, insbesondere Plankrankenhäuser im Sinne des § 108 Nr. 2 SGB V (vgl. Quaas/Zuck aaO § 26 Rn. 394).
41
Nach der Vorstellung des Gesetzgebers, wie sie in der Begründung der Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses zum Ausdruck kommt, ist die räumliche Nähe einer Einrichtung (Privatklinik) zu einem Plankrankenhaus regelmäßig insbesondere dann gegeben, wenn die Einrichtung zum Beispiel auf dem gleichen Gelände oder in geographischer Nähe zum Plankrankenhaus - etwa auf dem "Nachbarschaftsgelände" - angesiedelt ist (BT-Drucks. 17/8005, S. 133 li. Sp.). Die bloße Lage im gleichen Stadtteil würde hingegen nicht genügen. Ob aufgrund der geographischen Verhältnisse eine nur geringe Entfernung und damit nach allgemeinem Sprachgebrauch eine "räumliche Nähe" (vgl. auch BGH, Urteil vom 26. März 2003 - IV ZR 270/02, NJW-RR 2003, 805 Rn. 10) zwischen Einrichtung und Plankrankenhaus vorliegt, ist anhand der konkreten Umstände des Einzelfalls zu entscheiden. Der Gesetzgeber war im Hinblick auf die Bestimmtheit der Norm jedenfalls nicht gezwungen, eine bestimmte Höchstentfernung festzulegen (vgl. auch BVerfG, NJW 2003, 196, 197).
42
(4) Soweit § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG schließlich voraussetzt, dass die Einrichtung mit dem (Plan-)Krankenhaus "organisatorisch verbunden" ist, ist dies ebenfalls ohne weiteres konkretisierbar. Eine organisatorische Verbundenheit kann in den rechtlichen Grundlagen, zum Beispiel über eine gemeinsame Trägerschaft , verankert sein oder etwa durch die Nutzung desselben Personals beziehungsweise durch die Nutzung einer gemeinsamen Infrastruktur zum Ausdruck kommen (BT-Drucks. 17/8005, S. 133 li. Sp.). Eine organisatorische Verbundenheit kommt auch in Betracht, wenn es sich bei den Trägern der Einrichtung und des Plankrankenhauses um verbundene Unternehmen im Sinne von § 15 AktG handelt. Sind zum Beispiel weitere Rechtspersonen an dem Träger des Privatpatientenkrankenhauses beteiligt, kann es im Einzelfall von der Höhe des Geschäftsanteils des Trägers des Plankrankenhauses abhängen, ob von einer organisatorischen Verbundenheit gesprochen werden kann (vgl. Quaas, GesR 2012, 193, 197). Hinsichtlich des eingesetzten Personals sind die Überschneidungen von Tätigkeiten und Befugnissen in den Blick zu nehmen (Jahn, Der Versicherungsschutz der PKV für Leistungen von Privatkliniken, S. 55). Die Nutzung einer gemeinsamen Infrastruktur ist insbesondere bei medizinischen Gerätschaften und Funktionsräumen aussagekräftig. Als weitere Anhaltspunkte können im Einzelfall aber auch die Beauftragung externer Unternehmen für beide Einrichtungen (z.B. Gebäudereinigung, Wäschereinigung, Lebensmittelieferung) oder die Nutzung von Versorgungseinrichtungen (Wasser - und Stromanschluss) sowie die hierzu getroffenen Vereinbarungen über die Verteilung der Kosten dienen (Jahn aaO S. 55 f). Es liegt indessen auf der Hand, dass die gemeinsame Nutzung lediglich marginaler Infrastruktur - etwa des Gartens - für sich allein nicht ausreicht, um eine organisatorische Verbundenheit zu begründen (vgl. hierzu Huster, GuP 2012, 81, 83).
43
cc) Entgegen der Auffassung der Revision besteht auch bei einer Zusammenschau der im Tatbestand des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG verwendeten unbestimmten Rechtsbegriffe keine Notwendigkeit, die Norm unter Berücksichtigung ihrer Entstehungsgeschichte sowie ihres Sinns und Zwecks teleologisch beziehungsweise - im Hinblick auf die Anforderungen des Bestimmtheitsgebots - verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass von ihrem Anwendungswendungsbereich nur die von dem Träger eines nach § 108 SGB V zugelassenen (vorbestehenden) Krankenhauses, insbesondere eines Plankrankenhauses , "ausgegründete" oder erstmalig gegründete Privatklinik erfasst wird.
44
(1) Der Wortlaut des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG gibt für eine solche Einschränkung nichts her. Er spricht lediglich von einer Einrichtung, die mit einem (anderen ) Krankenhaus in räumlicher und organisatorischer Hinsicht verbunden ist, wobei auf den Zeitpunkt der Verbindung der Einrichtung mit dem Krankenhaus nicht abgestellt wird.
45
(2) Zwar mag es zutreffen, dass der Gesetzgeber die Fallkonstellation der Ausgründung einer Privatklinik aus einem Plankrankenhaus besonders vor Augen hatte. Denn mit der Einfügung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG reagierte er auf eine Entscheidung des Senats (Beschluss vom 21. April 2011 - III ZR 114/10, NVwZ-RR 2011, 566). Nach dem damals geltendem Recht unterlag die auf dem Gelände eines Plankrankenhauses von dessen Träger errichtete Privatkrankenanstalt selbst dann nicht den Bestimmungen des Krankenhausentgeltrechts (Pflegesatzrecht), wenn sie ihre Patienten mit Hilfe der apparativen Ausstattung und unter Einsatz von Ärzten des Plankrankenhauses behandelte.
46
(3) Jedoch lässt sich daraus kein Wille des Gesetzgebers entnehmen, die Neuregelung ausschließlich auf die Fälle der (missbräuchlichen) Ausgründung einer Privatklinik aus einem Plankrankenhaus zu beschränken, die zu dem Zweck erfolgt, zur Erzielung deutlich höherer Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen die Behandlung von Privatpatienten vom Plankrankenhaus in die Privatklinik zu "verlagern". Denn § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG verfolgt einen wei- tergehenden Zweck. Durch die Anordnung einer Entgeltbindung für verbundene Privatkliniken soll - unabhängig von der Reihenfolge der Betriebsaufnahme - generell verhindert werden, dass Krankenhausträger von nicht GKVVersicherten , die in mit einem Plankrankenhaus verbundenen Einrichtungen in räumlicher Nähe dieses Krankenhauses behandelt werden, für allgemeine Krankenhausleistungen höhere Entgelte verlangen können als für gesetzlich Krankenversicherte, die im Plankrankenhaus behandelt werden. Auf diese Weise soll zugleich sichergestellt werden, dass PKV-Unternehmen und deren Versicherte als Beitragszahler nicht unzumutbar für allgemeine Krankenhausleistungen , die sich von den Leistungen für die übrigen Krankenhauspatienten nicht unterscheiden, mit höheren Entgelten belastet werden (BT-Drucks. 17/8005, S. 133 li. Sp.). Der Regelung liegt die sozialstaatliche Erwägung zugrunde, allen Versicherten - unabhängig von ihrer Zugehörigkeit zur privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung - zu sozial tragbaren Pflegesätzen Zugang zu allgemeinen Krankenhausleistungen zu gewährleisten. Gleichzeitig soll vermieden werden, dass eine im Bereich der Krankenhausfinanzierung systemwidrige Querfinanzierung stattfindet, indem zum Beispiel Krankenhausträger die in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden kostenbegrenzenden Regelungen durch höhere Preise für Selbstzahler (privat Versicherte, Beihilfeberechtigte) kompensieren (BT-Drucks. 17/8005, S. 133 re. Sp.). Durch die Festlegung einer Entgeltobergrenze wird auch verhindert, dass von der staatlichen Förderung von Plankrankenhäusern räumlich und organisatorisch damit verbundene Einrichtungen profitieren, ohne ihrerseits den Reglementierungen des Pflegesatzrechts zu unterliegen. Zu denken ist etwa an die gemeinsame Nutzung von Funktionsräumen oder (teuren) medizinischen Apparaturen. Ob hierfür im Einzelfall - wie die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat geltend gemacht hat - ein Nutzungsentgelt oder Wertersatz vereinbart wird, ist für die Auslegung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nicht entscheidend. Das Krankenhaus- finanzierungsgesetz (insbesondere §§ 8 ff KHG) sowie die landesrechtlichen Vorschriften über die öffentliche Förderung von Plankrankenhäusern verbieten nicht die gemeinsame Nutzung von Infrastruktureinrichtungen und sehen insoweit auch keine Entgeltregelung vor.
47
(4) Alle diese Erwägungen, insbesondere die dargelegten Ziele des Gesetzgebers , gelten sowohl für den Fall der Ausgründung einer Privatklinik als auch für den Fall der Ausgründung eines Plankrankenhauses am Standort einer bereits bestehenden Privatklinik. In beiden Fallkonstellationen besteht in gleicher Weise die Möglichkeit der "Verlagerung" von Privatpatienten in die mit dem Plankrankenhaus verbundene private Einrichtung mit der Folge, für weitgehend identische Krankenhausleistungen deutlich höhere Entgelte verlangen zu können. Diese Auffassung liegt ersichtlich auch dem Nichtannahmebeschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 20. August 2013 (NVwZ-RR 2013, 985) zugrunde. Darin wird davon ausgegangen, dass ein Teil der "verbundenen" Privatkliniken dadurch entstanden ist, dass zunächst eine Privatklinik betrieben wurde, aus der sich eine weitere Klinik entwickelte, für die dann eine Zulassung nach § 108 SGB V erlangt wurde (aaO Rn. 3). Das Bundesverfassungsgericht hat kein Problem darin gesehen, auch diese Fallkonstellation als von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG mit umfasst zu betrachten.
48
c) Entgegen der Ansicht der Revision verstößt § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG).
49
Durch die Festlegung einer Entgeltobergrenze für "verbundene" Einrichtungen werden zum einen mit einem Plankrankenhaus verbundene und nicht verbundene Privatkliniken ungleich behandelt. Zugleich erfolgt unter dem Gesichtspunkt der Bestimmung einer Preisobergrenze eine Gleichbehandlung mit Plankrankenhäusern, ohne dass der Privatklinik ein Anspruch auf staatliche Förderung nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes eingeräumt wird.
50
aa) Diese Differenzierung ist durch die gesetzgeberischen Ziele sachlich gerechtfertigt, dass privat Versicherte für allgemeine Krankenhausleistungen nicht mit höheren Kosten belastet werden sollen als Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung und zudem eine Kompensation für die in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden kostenbegrenzenden Regelungen durch höhere Preise für Selbstzahler sowie insgesamt eine im Bereich der Krankenhausfinanzierung systemwidrige Quersubventionierung verhindert werden soll (BT-Drucks. 17/8005 aaO). Die Gefahr der "Verlagerung" von Privatpatienten vom Plankrankenhaus zur Privatklinik allein zum Zwecke der Generierung deutlich höherer Entgeltansprüche besteht typischerweise bei einer räumlichen und organisatorischen Verknüpfung zwischen Plankrankenhaus und Privatklinik. Insoweit besteht ein strukturell begründeter Anreiz für unerwünschte Quersubventionierungen (BVerfG, NVwZ-RR 2013, 985 Rn. 35 f). Dabei kann es auch - naheliegend - zu einer Fehlallokation von staatlichen Fördermitteln kommen, indem die Privatklinik auf öffentlich geförderte Organisations- und Betriebsstrukturen des Plankrankenhauses zurückgreift (vgl. OLG Köln, Urteil vom 1. Dezember 2017 - 20 U 135/16, Umdruck S. 23).
51
bb) Der Senat hat auch keine Bedenken, den Umstand, dass eine von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG erfasste Privatklinik im Gegensatz zu dem mit ihr verbundenen Plankrankenhaus keine staatliche Investitionskostenförderung (§ 4 Nr. 1 KHG) erhält und nicht nach § 4 Nr. 14 Buchst. b) Doppelbuchst. aa) UStG von der Umsatzsteuer befreit ist (vgl. BGH, Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154, 162 zur Vollkostenrechnung einer privaten Belegkli- nik), hinter den vorgenannten sozialstaatlichen Erwägungen und Gemeinwohlbelangen zurücktreten zu lassen. Die Entscheidung, Plankrankenhaus und Privatklinik "unter einem Dach" zu betreiben, ist unternehmerischer Natur. Die Privatklinik könnte auch - wenn sie ein bedarfsgerechtes Angebot unterbreiten kann - einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellen, um in den Genuss der staatlichen Investitionskostenförderung zu kommen (vgl. § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG). Wenn sie darauf bewusst verzichtet und stattdessen eine Betriebsführung außerhalb des Pflegesatzrechts wählt, kann sie keinen besonderen Schutz im Hinblick auf die Investitionskosten für sich in Anspruch nehmen. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass die Entgeltbegrenzung gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nur für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen gilt. Die Preise für ärztliche Wahlleistungen bleiben von der Regelung gänzlich unberührt. Hinsichtlich der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen der Privatklinik bestimmt § 17 Abs. 1 Satz 6 KHG i.V.m. § 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG lediglich, dass diese in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen dürfen. Darüber hinaus liegt es nahe, dass verbundene Privatpatientenkliniken öffentlich geförderte Ressourcen des Plankrankenhauses zusätzlich in Anspruch nehmen.
52
d) Die von der Klägerin gerügte Verletzung des Art. 12 Abs. 1 GG liegt ebenfalls nicht vor.
53
Dem Gesetzgeber kommt bei der Regelung der Berufsfreiheit insbesondere auf dem Gebiet der Arbeitsmarkt-, Sozial- und Wirtschaftsordnung eine weite Gestaltungsfreiheit zu. Auch in Bezug auf die Eignung und Erforderlichkeit des gewählten Mittels zur Erreichung der gesetzgeberischen Ziele verbleibt ihm ein weiter Einschätzungs- und Beurteilungsspielraum, der erst dann überschritten ist, wenn die Erwägungen des Gesetzgebers so fehlsam sind, dass sie ver- nünftigerweise keine Grundlage für derartige Maßnahmen abgeben können (BVerfG, NVwZ-RR 2013, 985 Rn. 24).
54
aa) § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG verbietet weder die Gründung beziehungsweise den Betrieb einer Privatklinik noch deren Verbindung mit einem Plankrankenhaus "unter einem Dach". Durch die gesetzliche Festlegung einer Entgeltobergrenze für allgemeine Krankenhausleistungen wird die Berufungsausübung im Sinne von Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG geregelt. Derartige Beeinträchtigungen der Berufsfreiheit sind wegen der geringeren Eingriffsintensität bereits dann verfassungsrechtlich zulässig, wenn sie aufgrund vernünftiger Allgemeinwohlerwägungen zweckmäßig erscheinen und den Berufstätigen nicht übermäßig oder unzumutbar treffen (st. Rspr.; vgl. nur BVerfGE 85, 248, 259 mwN). Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt.
55
bb) Der vom Gesetzgeber verfolgte Zweck, allen Versicherten zu sozial tragbaren Pflegesätzen Zugang zu allgemeinen Krankenhausleistungen zu gewährleisten (BT-Drucks. 17/8005 aaO), wird vom Sozialstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 1 GG getragen und stellt einen bedeutsamen Gemeinwohlbelang dar. Nichts anderes gilt für das Ziel, für alle Bürger einen bezahlbaren Krankenversicherungsschutz in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung sicherzustellen (BVerfG, NVwZ-RR 2013, 985 Rn. 25). Dabei ist es dem Gesetzgeber auch gestattet gewesen, auf das Mittel der hoheitlichen Preisfestsetzung zurückzugreifen.
56
cc) Dass es für den Träger einer bereits bestehenden Privatklinik unzumutbar sein soll, im Falle eines später hinzugegründeten "verbundenen" Plankrankenhauses eine Begrenzung des Entgelts für allgemeine Krankenhausleistungen auf das Niveau des Pflegesatzrechts (DRG-Fallpauschalen) hinzuneh- men, vermag der Senat auch auf der Grundlage der von der Revision vorgelegten Rechtsgutachten nicht zu erkennen. Es ist insbesondere nicht ersichtlich, dass das auf die Höhe der Pflegesätze begrenzte Entgelt für allgemeine Krankenhausleistungen bei der gebotenen generalisierenden Betrachtungsweise (vgl. BVerfG aaO Rn. 28) keine der beruflichen Tätigkeit angemessene Vergütung mehr darstellt und damit eine unangemessene Belastung für den betroffenen Wirtschaftszweig zur Folge hat, zumal sich die Entgeltbegrenzung gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nur auf die allgemeinen Krankenhausleistungen erstreckt und dem Träger der Privatklinik die Möglichkeit verbleibt, für andere Leistungen einen über dem Erstattungsbetrag der gesetzlichen Krankenversicherung liegenden Betrag zu berechnen. Zum anderen darf auch hier nicht außer Betracht bleiben, dass die vorbestehende Privatklinik die Organisationsund Betriebsstrukturen des öffentlich geförderten Plankrankenhauses mitbenutzen und zum Beispiel auf Funktionsräume, medizinische Geräte oder auch das medizinische Personal zurückgreifen kann (OLG Köln, Urteil vom 1. Dezember 2017 - 20 U 135/16, Umdruck S. 19, 23). Dessen ungeachtet rechtfertigt die Möglichkeit, dass eine gesetzliche Maßnahme im Einzelfall zur Existenzgefährdung oder sogar zur Existenzvernichtung von Betrieben führen könnte, es noch nicht, sie unter dem Gesichtspunkt der Unzumutbarkeit von Verfassung wegen zu beanstanden (BVerfG aaO mwN).
57
e) Schließlich lässt die angegriffene Regelung auch keinen Verstoß gegen das Eigentumsrecht aus Art. 14 Abs. 1 GG, insbesondere keinen unzulässigen Eingriff in das Recht des Privatklinikbetreibers am eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb, erkennen.
58
Die Revision stellt in diesem Zusammenhang vor allem die Möglichkeit in den Raum, dass dem Träger einer bereits bestehenden Privatklinik in Folge der Pflegesatzbindung gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG die wirtschaftliche Grundlage für den Betrieb der Privatklinik entzogen werden könnte. Diese behauptete Gefahr vermag der Senat, wie er bereits unter d) cc) ausgeführt hat, nicht nachzuvollziehen. Eine Überschreitung des gesetzgeberischen Gestaltungsspielraums ist nicht ersichtlich. Dabei ist in den Blick zu nehmen, dass der Träger einer bereits bestehenden Privatklinik schon wegen der gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG erforderlichen organisatorischen Verbundenheit nicht ohne Einfluss auf die Gründung eines in räumlicher Nähe gelegenen Plankrankenhauses ist. Die Erwartung, die Privatklinik in einem solchen Falle auch zukünftig gleichbleibend rentabel betreiben zu können, betrifft bloße Umsatz- und Gewinnchancen und fällt daher nicht in den Schutzbereich des Art. 14 Abs. 1 GG (BVerfG aaO Rn. 38 mwN). Sie begründet auch keinen verfassungsrechtlich abgesicherten Vertrauensschutz, zumal § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG bei verständiger Würdigung nur solche Behandlungsverträge betrifft, die nach dem Inkrafttreten der Vorschrift abgeschlossen worden sind. Insofern kann grundsätzlich nicht darauf vertraut werden, dass eine günstige Gesetzeslage unverändert bleibt (vgl. BVerfGE 61, 193, 222 f).
59
f) Nach alledem besteht auch im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG mangels Grundrechtsverletzung keine Notwendigkeit für eine verfassungskonforme Auslegung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG in dem Sinne, dass von der Regelung nur die von einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus "ausgegründeten" oder erstmalig gegründeten Privatkliniken erfasst würden.
60
2. Zutreffend nimmt das Berufungsgericht an, dass die Anwendung von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG auf nicht öffentlich geförderte Privatkliniken (ohne Versorgungsauftrag ) nicht durch § 20 Satz 1 KHG ausgeschlossen ist.
61
a) Beide Vorschriften haben unterschiedliche Regelungsgegenstände. § 20 Satz 1 KHG, der seit der Neufassung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes mit Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886) nicht geändert worden ist, schließt, was bereits in der amtlichen Überschrift zum Ausdruck kommt, Krankenhäuser, die - wie die ARCUS Sportklinik - nach § 5 Nr. 2, 4 oder 7 KHG nicht gefördert werden, aus dem Geltungsbereich der Pflegesatzvorschriften (Dritter Abschnitt, §§ 16-20 KHG) grundsätzlich aus (Ausnahme: § 17 Abs. 5 KHG). Die Norm bestimmt somit allgemein den Anwendungsbereich der Vorschriften zu den Krankenhauspflegesätzen und beschränkt diese auf öffentlich geförderte Krankenhäuser (vgl. OLG Karlsruhe, Urteile vom 28. März 2017 - 12 U 143/16, juris Rn. 72 und vom 19. Juli 2017 - 10 U 2/17, juris Rn. 45). Demgegenüber unterwirft § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nicht geförderte Privatkliniken nicht allgemein dem Pflegesatzrecht, sondern bestimmt lediglich für die Höhe der Privatklinikentgelte eine sektorale preisrechtliche Schranke. Indem festgelegt wird, dass für allgemeine Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangt (vereinbart) werden dürfen, als sie nach den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären, werden die Privatkliniken damit nicht in das Pflegesatzrecht einbezogen (Quaas/Zuck aaO § 26 Rn. 389 f). Die Vorschrift erstreckt lediglich eine im Grundsatz nur von Plankrankenhäusern zu beachtende Entgeltobergrenze für allgemeine Krankenhausleistungen auf private Einrichtungen, soweit sie dem Versorgungsauftrag eines verbundenen nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses entsprechen (vgl. OLG Karlsruhe aaO). § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG fällt daher von vornherein nicht unter die Pflegesatzvorschriften, deren Anwendung § 20 Satz 1 KHG ausschließt.
62
b) Aber selbst dann, wenn man § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG als Pflegesatzvorschrift im Sinne des § 20 Satz 1 KHG verstünde, ergäbe sich nichts anderes. Denn für ranggleiches innerstaatliches Recht gilt im Fall der Kollision der Grundsatz "lex posterior derogat legi priori", es sei denn, die ältere Regelung ist spezieller als die jüngere oder die Geltung des lex-posterior-Grundsatzes wird abbedungen (BVerfGE 141, 1 Rn. 50). Beide Ausnahmen treffen auf das Verhältnis von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG zu § 20 Satz 1 KHG nicht zu. § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG ist die jüngere und speziellere Vorschrift. Mit ihrer Einführung wurde gerade das Ziel verfolgt, nicht geförderte Privatkliniken der an sich durch § 1 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG, § 20 Satz 1 KHG ausgeschlossenen Entgeltbindung zu unterwerfen, sofern sie mit einem Krankenhaus mit Versorgungsauftrag räumlich und organisatorisch verbunden sind. Die Gesetzesänderung liefe ins Leere, wenn es über § 20 Satz 1 KHG bei einem generellen Ausschluss der gesetzlichen Entgeltbindung für private Krankenhäuser bliebe (so zutreffend OLG Karlsruhe aaO Rn. 74 bzw. Rn. 47).
63
c) Angesichts dieses klaren Befundes bedarf die Frage, ob der Umstand, dass § 20 Satz 1 KHG weder im Zusammenhang mit der Einfügung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG noch danach geändert worden ist, auf einem Redaktionsversehen des Gesetzgebers beruht, keiner näheren Erörterung.
64
3. Das Berufungsgericht ist schließlich ohne Rechtsfehler zu dem Ergebnis gelangt, dass es sich bei der A. Sportklinik um eine Einrichtung im Sinne des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG handelt, die in räumlicher Nähe zu der A. Klinik, einem Plankrankenhaus, liegt und mit dieser auch organisatorisch verbunden ist.
65
a) Die räumliche Nähe der A. Sportklinik zur A. Klinik ist unzweifelhaft gegeben. Soweit die Revision geltend macht, eine räumliche Nähe könne schon deshalb nicht bejaht werden, weil sich eine weitere Organisationseinheit und weitere Betten der A. Sportklinik in einer Entfernung von circa 850 Metern zum Haupthaus der A. Klinik befänden, vermag dem der Senat nicht zu folgen. Das Gesetz verlangt eine räumliche Nähe der "Einrichtung". Es reicht daher aus, dass der wesentliche Teil der A. Sportklinik auf dem demselben Gelände wie die A. Klinik unter Nutzung desselben Gebäudes und derselben Anschrift betrieben wird. Dass die A. Sportklinik ihren ursprünglichen Standort in einer Entfernung von rund 850 Metern weiternutzt, ist insoweit ohne Belang. Der Tatbestand des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG fordert keine räumliche Nähe jedes einzelnen Raumes oder Bauteils der Privatklinik zum Plankrankenhaus. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nur eine räumliche und keine unmittelbare Nähe verlangt (vgl. OLG Karlsruhe , Urteil vom 1. Juli 2017 - 10 U 2/17, juris Rn. 37; OLG Köln, Urteil vom 1. Dezember 2017 - 20 U 135/16, Umdruck S. 12 f).
66
b) Die Würdigung des Berufungsgerichts, dass beide Kliniken im Sinne von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG organisatorisch verbunden sind, ist von Rechts wegen nicht zu beanstanden.
67
aa) Wie oben unter 1 b bb (4) bereits dargelegt wurde, liegt eine organisatorische Verbundenheit vor, wenn diese durch rechtliche Grundlagen, wie zum Beispiel über eine gemeinsame Trägerschaft, oder in sonstiger Weise, etwa durch Nutzung desselben Personals oder durch Nutzung von gemeinsamer Infrastruktur, gegeben ist (BT-Drucks. 17/8005, S. 133 li. Sp.). Im Streitfall liegt eine organisatorische Verbindung auf der Ebene der Trägerschaft auf der Hand. Die unmittelbaren Klinikträger sind zwar nicht identisch; die A. Sportklinik und die A. Klinik sind jedoch über die hinter den Trägern stehenden natürlichen Personen (Prof. R. , Dr. E. und Dr. B. ) eng miteinander verbunden. Gesellschafter der Klägerin sind die R. GmbH (alleiniger Gesellschafter und Geschäftsführer: Prof. R. ), die A. GmbH (alleiniger Gesellschafter und Geschäftsführer: Dr. E. ) und die O. GmbH (alleiniger Gesellschafter und Geschäftsführer: Dr. B. ). Trägerin der A. Klinik ist die R. Klinik GmbH, deren Gesellschafter die R. GmbH, die A. GmbH und Dr. B. sind. Nach den von der Revision nicht angegriffenen Feststellungen der Vorinstanzen befinden sich mithin beide Klinikträger in den Händen derselben natürlichen Personen.
68
bb) Beide Krankenhäuser sind zudem räumlich-funktionell miteinander verflochten, indem sie bestimmte Bereiche (z.B. Empfangshalle) und verschiedene Funktionsräume (z.B. Röntgen, Operationsvorbereitung, Aufwachraum) gemeinsam nutzen. Darüber hinaus ist zumindest teilweise dasselbe ärztliche Personal in beiden Kliniken tätig. Der Umstand, dass nach dem Vorbringen der Klägerin in den Plänen beziehungsweise vor Ort gekennzeichnet sei, welche Trägergesellschaft jeweils welche Räume auf Grund eines gesonderten Vertrags mit der Eigentümergesellschaft gemietet habe, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Die Verbindung zwischen Privatklinik und Plankrankenhaus muss nicht rechtlich fundiert sein. Es genügt, dass sie in sonstiger organisatorischer Weise besteht (vgl. Ihle in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht , 2. Aufl., § 17 KHG Rn. 3).
69
cc) Die organisatorische Verbundenheit zwischen der A. Sportklinik und der A. Klinik wird auch nicht dadurch in Frage gestellt, dass die zuständigen Landesbehörden nach regelmäßiger Überprüfung keine Beanstandungen gemäß § 32 des Landeskrankenhausgesetzes Baden-Württemberg (LKHG) in der Fassung vom 29. November 2007 (GBl. 2008, 13) erhoben haben. Nach dieser Vorschrift muss ein Krankenhaus, das nicht in den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes oder der Bundespflegesatzverordnung fällt und in unmittelbarer räumlicher Nähe zu einem Plankrankenhaus betrieben wird, räumlich, personell und organisatorisch von dem Plankrankenhaus abgegrenzt sein. Im Falle der Nichterfüllung dieser Verpflichtung kann der Bescheid nach § 7 Abs. 1 LKHG über die Aufnahme in den Krankenhausplan, die gemäß § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG Voraussetzung für die öffentliche Förderung des Plankrankenhauses ist, widerrufen werden. § 32 LKHG, der als landesgesetzliche Regelung die bundesrechtliche Vorschrift des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG gemäß Art. 31 GG ohnehin nicht verdrängen kann, betrifft somit die Förderung des Plankrankenhauses und nicht die Entgeltgestaltung der Privatklinik. Die Vorschrift verlangt lediglich eine eindeutige "Abgrenzung" in räumlicher, personeller und organisatorischer Hinsicht. Dies schließt jedoch - wie gerade das Beispiel der A. Sportklinik zeigt - eine "organisatorische Verbundenheit" im Sinne des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nicht aus.
Herrmann Tombrink Reiter
Pohl Böttcher

Vorinstanzen:
AG Pforzheim, Entscheidung vom 13.10.2016 - 4 C 190/16 -
LG Karlsruhe, Entscheidung vom 02.06.2017 - 20 S 162/16 -

(1) Die Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Die Pflegesätze sind im Voraus zu bemessen. Bei der Ermittlung der Pflegesätze ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten. Überschüsse verbleiben dem Krankenhaus; Verluste sind vom Krankenhaus zu tragen. Eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, darf für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen dieses Gesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären. Für nichtärztliche Wahlleistungen gilt § 17 Absatz 1, 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend.

(1a) Für die mit pauschalierten Pflegesätzen vergüteten voll- oder teilstationären Krankenhausleistungen gelten im Bereich der DRG-Krankenhäuser die Vorgaben des § 17b und im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen die Vorgaben des § 17d.

(2) Soweit tagesgleiche Pflegesätze vereinbart werden, müssen diese medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen.

(2a) (weggefallen)

(3) Im Pflegesatz sind nicht zu berücksichtigen

1.
Kosten für Leistungen, die nicht der stationären oder teilstationären Krankenhausversorgung dienen,
2.
Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre, die über den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen.
3.
(weggefallen)

(4) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz voll gefördert werden, und bei den in § 5 Abs. 1 Nr. 1 erster Halbsatz bezeichneten Krankenhäusern sind außer den in Absatz 3 genannten Kosten im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen

1.
Investitionskosten, ausgenommen die Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren,
2.
Kosten der Grundstücke, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung,
3.
Anlauf- und Umstellungskosten,
4.
Kosten der in § 5 Abs. 1 Nr. 8 bis 10 bezeichneten Einrichtungen,
5.
Kosten, für die eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird;
dies gilt im Falle der vollen Förderung von Teilen eines Krankenhauses nur hinsichtlich des geförderten Teils.

(4a) (weggefallen)

(4b) Instandhaltungskosten sind im Pflegesatz zu berücksichtigen. Dazu gehören auch Instandhaltungskosten für Anlagegüter, wenn in baulichen Einheiten Gebäudeteile, betriebstechnische Anlagen und Einbauten oder wenn Außenanlagen vollständig oder überwiegend ersetzt werden. Die in Satz 2 genannten Kosten werden pauschal in Höhe eines Betrages von 1,1 vom Hundert der für die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbarten Vergütung finanziert. Die Pflegesatzfähigkeit für die in Satz 2 genannten Kosten entfällt für alle Krankenhäuser in einem Bundesland, wenn das Land diese Kosten für die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser im Wege der Einzelförderung oder der Pauschalförderung trägt.

(5) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz nicht oder nur teilweise öffentlich gefördert werden sowie bei anteilig öffentlich geförderten Maßnahmen mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger, dürfen von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind. Krankenhäuser, die nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert werden, weil sie keinen Antrag auf Förderung stellen, dürfen auch von einem Krankenhausbenutzer keine höheren als die sich aus Satz 1 ergebenden Pflegesätze fordern. Soweit bei teilweiser Förderung Investitionen nicht öffentlich gefördert werden und ein vergleichbares Krankenhaus nicht vorhanden ist, dürfen die Investitionskosten in den Pflegesatz einbezogen werden, soweit die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen der Investition zugestimmt haben. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 vereinbaren die nach den Sätzen 1 und 2 maßgebenden Pflegesätze. Werden die Krankenhausleistungen mit pauschalierten Pflegesätzen nach Absatz 1a vergütet, gelten diese als Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser im Sinne des Satzes 1.

Ein Rechtsgeschäft, das gegen ein gesetzliches Verbot verstößt, ist nichtig, wenn sich nicht aus dem Gesetz ein anderes ergibt.

(1) Die Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Die Pflegesätze sind im Voraus zu bemessen. Bei der Ermittlung der Pflegesätze ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten. Überschüsse verbleiben dem Krankenhaus; Verluste sind vom Krankenhaus zu tragen. Eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, darf für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen dieses Gesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären. Für nichtärztliche Wahlleistungen gilt § 17 Absatz 1, 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend.

(1a) Für die mit pauschalierten Pflegesätzen vergüteten voll- oder teilstationären Krankenhausleistungen gelten im Bereich der DRG-Krankenhäuser die Vorgaben des § 17b und im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen die Vorgaben des § 17d.

(2) Soweit tagesgleiche Pflegesätze vereinbart werden, müssen diese medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen.

(2a) (weggefallen)

(3) Im Pflegesatz sind nicht zu berücksichtigen

1.
Kosten für Leistungen, die nicht der stationären oder teilstationären Krankenhausversorgung dienen,
2.
Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre, die über den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen.
3.
(weggefallen)

(4) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz voll gefördert werden, und bei den in § 5 Abs. 1 Nr. 1 erster Halbsatz bezeichneten Krankenhäusern sind außer den in Absatz 3 genannten Kosten im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen

1.
Investitionskosten, ausgenommen die Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren,
2.
Kosten der Grundstücke, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung,
3.
Anlauf- und Umstellungskosten,
4.
Kosten der in § 5 Abs. 1 Nr. 8 bis 10 bezeichneten Einrichtungen,
5.
Kosten, für die eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird;
dies gilt im Falle der vollen Förderung von Teilen eines Krankenhauses nur hinsichtlich des geförderten Teils.

(4a) (weggefallen)

(4b) Instandhaltungskosten sind im Pflegesatz zu berücksichtigen. Dazu gehören auch Instandhaltungskosten für Anlagegüter, wenn in baulichen Einheiten Gebäudeteile, betriebstechnische Anlagen und Einbauten oder wenn Außenanlagen vollständig oder überwiegend ersetzt werden. Die in Satz 2 genannten Kosten werden pauschal in Höhe eines Betrages von 1,1 vom Hundert der für die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbarten Vergütung finanziert. Die Pflegesatzfähigkeit für die in Satz 2 genannten Kosten entfällt für alle Krankenhäuser in einem Bundesland, wenn das Land diese Kosten für die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser im Wege der Einzelförderung oder der Pauschalförderung trägt.

(5) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz nicht oder nur teilweise öffentlich gefördert werden sowie bei anteilig öffentlich geförderten Maßnahmen mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger, dürfen von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind. Krankenhäuser, die nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert werden, weil sie keinen Antrag auf Förderung stellen, dürfen auch von einem Krankenhausbenutzer keine höheren als die sich aus Satz 1 ergebenden Pflegesätze fordern. Soweit bei teilweiser Förderung Investitionen nicht öffentlich gefördert werden und ein vergleichbares Krankenhaus nicht vorhanden ist, dürfen die Investitionskosten in den Pflegesatz einbezogen werden, soweit die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen der Investition zugestimmt haben. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 vereinbaren die nach den Sätzen 1 und 2 maßgebenden Pflegesätze. Werden die Krankenhausleistungen mit pauschalierten Pflegesätzen nach Absatz 1a vergütet, gelten diese als Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser im Sinne des Satzes 1.

Die Vorschriften des Dritten Abschnitts mit Ausnahme des § 17 Abs. 5 finden keine Anwendung auf Krankenhäuser, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2, 4 oder 7 nicht gefördert werden. § 17 Abs. 5 ist bei den nach § 5 Abs. 1 Nr. 4 oder 7 nicht geförderten Krankenhäusern mit der Maßgabe anzuwenden, daß an die Stelle der Pflegesätze vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser die Pflegesätze vergleichbarer öffentlicher Krankenhäuser treten.

(1) Die Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Die Pflegesätze sind im Voraus zu bemessen. Bei der Ermittlung der Pflegesätze ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten. Überschüsse verbleiben dem Krankenhaus; Verluste sind vom Krankenhaus zu tragen. Eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, darf für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen dieses Gesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären. Für nichtärztliche Wahlleistungen gilt § 17 Absatz 1, 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend.

(1a) Für die mit pauschalierten Pflegesätzen vergüteten voll- oder teilstationären Krankenhausleistungen gelten im Bereich der DRG-Krankenhäuser die Vorgaben des § 17b und im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen die Vorgaben des § 17d.

(2) Soweit tagesgleiche Pflegesätze vereinbart werden, müssen diese medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen.

(2a) (weggefallen)

(3) Im Pflegesatz sind nicht zu berücksichtigen

1.
Kosten für Leistungen, die nicht der stationären oder teilstationären Krankenhausversorgung dienen,
2.
Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre, die über den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen.
3.
(weggefallen)

(4) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz voll gefördert werden, und bei den in § 5 Abs. 1 Nr. 1 erster Halbsatz bezeichneten Krankenhäusern sind außer den in Absatz 3 genannten Kosten im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen

1.
Investitionskosten, ausgenommen die Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren,
2.
Kosten der Grundstücke, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung,
3.
Anlauf- und Umstellungskosten,
4.
Kosten der in § 5 Abs. 1 Nr. 8 bis 10 bezeichneten Einrichtungen,
5.
Kosten, für die eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird;
dies gilt im Falle der vollen Förderung von Teilen eines Krankenhauses nur hinsichtlich des geförderten Teils.

(4a) (weggefallen)

(4b) Instandhaltungskosten sind im Pflegesatz zu berücksichtigen. Dazu gehören auch Instandhaltungskosten für Anlagegüter, wenn in baulichen Einheiten Gebäudeteile, betriebstechnische Anlagen und Einbauten oder wenn Außenanlagen vollständig oder überwiegend ersetzt werden. Die in Satz 2 genannten Kosten werden pauschal in Höhe eines Betrages von 1,1 vom Hundert der für die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbarten Vergütung finanziert. Die Pflegesatzfähigkeit für die in Satz 2 genannten Kosten entfällt für alle Krankenhäuser in einem Bundesland, wenn das Land diese Kosten für die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser im Wege der Einzelförderung oder der Pauschalförderung trägt.

(5) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz nicht oder nur teilweise öffentlich gefördert werden sowie bei anteilig öffentlich geförderten Maßnahmen mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger, dürfen von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind. Krankenhäuser, die nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert werden, weil sie keinen Antrag auf Förderung stellen, dürfen auch von einem Krankenhausbenutzer keine höheren als die sich aus Satz 1 ergebenden Pflegesätze fordern. Soweit bei teilweiser Förderung Investitionen nicht öffentlich gefördert werden und ein vergleichbares Krankenhaus nicht vorhanden ist, dürfen die Investitionskosten in den Pflegesatz einbezogen werden, soweit die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen der Investition zugestimmt haben. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 vereinbaren die nach den Sätzen 1 und 2 maßgebenden Pflegesätze. Werden die Krankenhausleistungen mit pauschalierten Pflegesätzen nach Absatz 1a vergütet, gelten diese als Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser im Sinne des Satzes 1.

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

(1) Das Eigentum und das Erbrecht werden gewährleistet. Inhalt und Schranken werden durch die Gesetze bestimmt.

(2) Eigentum verpflichtet. Sein Gebrauch soll zugleich dem Wohle der Allgemeinheit dienen.

(3) Eine Enteignung ist nur zum Wohle der Allgemeinheit zulässig. Sie darf nur durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes erfolgen, das Art und Ausmaß der Entschädigung regelt. Die Entschädigung ist unter gerechter Abwägung der Interessen der Allgemeinheit und der Beteiligten zu bestimmen. Wegen der Höhe der Entschädigung steht im Streitfalle der Rechtsweg vor den ordentlichen Gerichten offen.

(1) Die Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Die Pflegesätze sind im Voraus zu bemessen. Bei der Ermittlung der Pflegesätze ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten. Überschüsse verbleiben dem Krankenhaus; Verluste sind vom Krankenhaus zu tragen. Eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, darf für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen dieses Gesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären. Für nichtärztliche Wahlleistungen gilt § 17 Absatz 1, 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend.

(1a) Für die mit pauschalierten Pflegesätzen vergüteten voll- oder teilstationären Krankenhausleistungen gelten im Bereich der DRG-Krankenhäuser die Vorgaben des § 17b und im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen die Vorgaben des § 17d.

(2) Soweit tagesgleiche Pflegesätze vereinbart werden, müssen diese medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen.

(2a) (weggefallen)

(3) Im Pflegesatz sind nicht zu berücksichtigen

1.
Kosten für Leistungen, die nicht der stationären oder teilstationären Krankenhausversorgung dienen,
2.
Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre, die über den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen.
3.
(weggefallen)

(4) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz voll gefördert werden, und bei den in § 5 Abs. 1 Nr. 1 erster Halbsatz bezeichneten Krankenhäusern sind außer den in Absatz 3 genannten Kosten im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen

1.
Investitionskosten, ausgenommen die Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren,
2.
Kosten der Grundstücke, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung,
3.
Anlauf- und Umstellungskosten,
4.
Kosten der in § 5 Abs. 1 Nr. 8 bis 10 bezeichneten Einrichtungen,
5.
Kosten, für die eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird;
dies gilt im Falle der vollen Förderung von Teilen eines Krankenhauses nur hinsichtlich des geförderten Teils.

(4a) (weggefallen)

(4b) Instandhaltungskosten sind im Pflegesatz zu berücksichtigen. Dazu gehören auch Instandhaltungskosten für Anlagegüter, wenn in baulichen Einheiten Gebäudeteile, betriebstechnische Anlagen und Einbauten oder wenn Außenanlagen vollständig oder überwiegend ersetzt werden. Die in Satz 2 genannten Kosten werden pauschal in Höhe eines Betrages von 1,1 vom Hundert der für die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbarten Vergütung finanziert. Die Pflegesatzfähigkeit für die in Satz 2 genannten Kosten entfällt für alle Krankenhäuser in einem Bundesland, wenn das Land diese Kosten für die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser im Wege der Einzelförderung oder der Pauschalförderung trägt.

(5) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz nicht oder nur teilweise öffentlich gefördert werden sowie bei anteilig öffentlich geförderten Maßnahmen mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger, dürfen von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind. Krankenhäuser, die nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert werden, weil sie keinen Antrag auf Förderung stellen, dürfen auch von einem Krankenhausbenutzer keine höheren als die sich aus Satz 1 ergebenden Pflegesätze fordern. Soweit bei teilweiser Förderung Investitionen nicht öffentlich gefördert werden und ein vergleichbares Krankenhaus nicht vorhanden ist, dürfen die Investitionskosten in den Pflegesatz einbezogen werden, soweit die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen der Investition zugestimmt haben. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 vereinbaren die nach den Sätzen 1 und 2 maßgebenden Pflegesätze. Werden die Krankenhausleistungen mit pauschalierten Pflegesätzen nach Absatz 1a vergütet, gelten diese als Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser im Sinne des Satzes 1.

(1) Die Revision findet nur statt, wenn sie

1.
das Berufungsgericht in dem Urteil oder
2.
das Revisionsgericht auf Beschwerde gegen die Nichtzulassung
zugelassen hat.

(2) Die Revision ist zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordert.
Das Revisionsgericht ist an die Zulassung durch das Berufungsgericht gebunden.

8
1. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts (§ 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO). Maßgeblich ist insoweit der Zeitpunkt der Entscheidung des Revisionsgerichts (s. etwa Senatsbeschluss vom 24. September 2015 - III ZR 363/14, BeckRS 2015, 17165 Rn. 8 und BGH, Beschluss vom 20. Januar 2005 - I ZR 255/02, NJW-RR 2005, 650 f jeweils mwN). Die für den Streitfall entscheidungserheblichen Rechtsfragen sind durch die in parallel gelagerten Sachen ergangenen Urteile des Senats vom 19. Oktober 2017 (III ZR 495/16 und III ZR 626/16, beide zur Veröffentlichung vorgesehen) inzwischen höchstrichterlich geklärt worden.

(1) Die Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Die Pflegesätze sind im Voraus zu bemessen. Bei der Ermittlung der Pflegesätze ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten. Überschüsse verbleiben dem Krankenhaus; Verluste sind vom Krankenhaus zu tragen. Eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, darf für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen dieses Gesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären. Für nichtärztliche Wahlleistungen gilt § 17 Absatz 1, 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend.

(1a) Für die mit pauschalierten Pflegesätzen vergüteten voll- oder teilstationären Krankenhausleistungen gelten im Bereich der DRG-Krankenhäuser die Vorgaben des § 17b und im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen die Vorgaben des § 17d.

(2) Soweit tagesgleiche Pflegesätze vereinbart werden, müssen diese medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen.

(2a) (weggefallen)

(3) Im Pflegesatz sind nicht zu berücksichtigen

1.
Kosten für Leistungen, die nicht der stationären oder teilstationären Krankenhausversorgung dienen,
2.
Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre, die über den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen.
3.
(weggefallen)

(4) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz voll gefördert werden, und bei den in § 5 Abs. 1 Nr. 1 erster Halbsatz bezeichneten Krankenhäusern sind außer den in Absatz 3 genannten Kosten im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen

1.
Investitionskosten, ausgenommen die Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren,
2.
Kosten der Grundstücke, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung,
3.
Anlauf- und Umstellungskosten,
4.
Kosten der in § 5 Abs. 1 Nr. 8 bis 10 bezeichneten Einrichtungen,
5.
Kosten, für die eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird;
dies gilt im Falle der vollen Förderung von Teilen eines Krankenhauses nur hinsichtlich des geförderten Teils.

(4a) (weggefallen)

(4b) Instandhaltungskosten sind im Pflegesatz zu berücksichtigen. Dazu gehören auch Instandhaltungskosten für Anlagegüter, wenn in baulichen Einheiten Gebäudeteile, betriebstechnische Anlagen und Einbauten oder wenn Außenanlagen vollständig oder überwiegend ersetzt werden. Die in Satz 2 genannten Kosten werden pauschal in Höhe eines Betrages von 1,1 vom Hundert der für die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbarten Vergütung finanziert. Die Pflegesatzfähigkeit für die in Satz 2 genannten Kosten entfällt für alle Krankenhäuser in einem Bundesland, wenn das Land diese Kosten für die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser im Wege der Einzelförderung oder der Pauschalförderung trägt.

(5) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz nicht oder nur teilweise öffentlich gefördert werden sowie bei anteilig öffentlich geförderten Maßnahmen mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger, dürfen von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind. Krankenhäuser, die nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert werden, weil sie keinen Antrag auf Förderung stellen, dürfen auch von einem Krankenhausbenutzer keine höheren als die sich aus Satz 1 ergebenden Pflegesätze fordern. Soweit bei teilweiser Förderung Investitionen nicht öffentlich gefördert werden und ein vergleichbares Krankenhaus nicht vorhanden ist, dürfen die Investitionskosten in den Pflegesatz einbezogen werden, soweit die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen der Investition zugestimmt haben. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 vereinbaren die nach den Sätzen 1 und 2 maßgebenden Pflegesätze. Werden die Krankenhausleistungen mit pauschalierten Pflegesätzen nach Absatz 1a vergütet, gelten diese als Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser im Sinne des Satzes 1.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
IV ZR 278/01 Verkündet am:
12. März 2003
Heinekamp
Justizobersekretär
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: ja
BGHR: ja
_____________________
BGB § 138 Aa; MB/KK 76 §§ 1 Abs. 1 S. 2 lit. a, Abs. 2 S. 1, 5 Abs. 2

a) Zur Ermittlung eines auffälligen Mißverhältnisses zwischen den beiderseitigen
Leistungen sind die von einer reinen Privatklinik berechneten Pauschalvergütungen
mit den Entgelten zu vergleichen, die andere nicht der Bundespflegesatzverordnung
unterworfene Privatkliniken für vergleichbare Krankenhausleistungen
nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus verlangen.

b) Mit der Wendung "medizinisch notwendige Heilbehandlung" in § 1 Abs. 2
Satz 1 MB/KK 76 hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht
auf die kostengünstigste Behandlung erklärt.

c) Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlung gemäß
§ 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstreckt sich nicht auch auf Übermaßvergütungen (Aufgabe
von BGH VersR 1978, 267).
BGH, Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01 - OLG Frankfurt am Main
LG Frankfurt am Main
Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsitzenden
Richter Terno, den Richter Dr. Schlichting, die Richterin Ambro-
sius und die Richter Wendt und Felsch auf die mündliche Verhandlung
vom 12. März 2003

für Recht erkannt:
Die Revision gegen das Urteil des 7. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main vom 10. Oktober 2001 wird auf Kosten der Beklagten, der auch die Kosten der Streithelferin auferlegt werden, zurückgewiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand:

Der Kläger verlangt von der Beklagten die Erstattung von Krankenhauskosten.
Er ist zu 50% beihilfeberechtigt und unterhält zur Abdeckung der anderen Hälfte seiner Krankheitskosten eine private Krankheitskostenversicherung bei der Beklagten. In den Versicherungsvertrag einbezogen sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) - Teil I in der Fassung der Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76, VerBAV 1976, 437) und als Teil II die

Tarife mit Tarifbedingungen (TB/KK). Nach Ziffer 1.2.5. TB/KK werden für den Fall, daß Krankenhausleistungen nicht nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) berechnet sind, in dem zwischen den Parteien vereinbarten Tarif B 3 "die Kosten der III. bzw. der allgemeinen (Mehrbettzimmer ) ... Pflegeklasse der Erstattung zugrunde gelegt".
Der Kläger unterzog sich drei minimal-invasiven Bandscheibenoperationen in der von seiner Streithelferin betriebenen privaten Belegklinik, die nicht der BPflV unterliegt. Als Entgelt für die Klinikleistungen - ohne Arztkosten - stellte sie ihre mit ihm vereinbarten "selbstdefinierten Fallpauschalen" in Rechnung, und zwar für die beiden ersten stationären Behandlungen vom 28. bis 29. September 1999 und vom 10. bis 11. Oktober 1999 jeweils 12.644,00 DM einschl. MWSt. und für den dritten Klinikaufenthalt vom 23. bis 29. Februar 2000 20.996,00 DM einschl. MWSt. Der Kläger beglich diese Rechnungen.
Die Beklagte erstattete dem Kläger pro Aufenthaltstag 50% des früher von der Streithelferin berechneten tagesgleichen Pflegesatzes in Höhe von 810,61 DM, insgesamt 4.458,35 DM. Sie hält die zwischen dem Kläger und der Streithelferin abgeschlossenen Krankenhausaufnahmeverträge für nichtig, da die Fallpauschalen der Streithelferin im Vergleich zu tagesgleichen Pflegesätzen anderer Krankenhäuser um ca. 900% sittenwidrig überhöht seien. Außerdem meint sie, sie sei nach § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 nur für die kostengünstigste Heilbehandlung erstattungspflichtig und dürfe ihre Leistungen auf dafür angemessene Beträge gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 herabsetzen.

Das Landgericht hat die u.a. auf Zahlung von 18.683,66 DM - der Hälfte der Fallpauschalen abzüglich der Teilleistungen der Beklagten - gerichtete Klage abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat ihr in diesem Umfang stattgegeben (VersR 2002, 222 mit Anm. Patt).
Mit der - zugelassenen - Revision erstrebt die Beklagte die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.

Entscheidungsgründe:


Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg.
I. Das Berufungsgericht wertet die von der Streithelferin berechneten Fallpauschalen als nach dem vereinbarten Tarif B 3 erstattungsfähige Kosten der allgemeinen Pflegeklasse. Das ergebe sich aus der in § 1 Abs. 1 Satz 2 lit. a und 2 Satz 1 MB/KK 76 enthaltenen Verpflichtung, die Aufwendungen medizinisch notwendiger Heilbehandlungen zu übernehmen , und der Zusage freier Klinikwahl (§ 4 Abs. 4 MB/KK 76). Allerdings habe die Beklagte nur die notwendigen Kosten zu ersetzen. Die Kosten einer Heilbehandlung, die diejenigen einer zum gleichen Erfolg führenden Behandlung um ein Vielfaches überstiegen, seien nicht notwendiger Luxus und deshalb nicht erstattungsfähig. Die insoweit darlegungspflichtige Beklagte habe nicht substantiiert dargelegt, daß die vom Kläger in Anspruch genommene Heilbehandlung in einem anderen Krankenhaus und/oder mit einer anderen Methode zum selben Heilerfolg bei geringeren Gesamtkosten geführt hätte. Sie habe auch nicht dargetan,

von welcher Klinik die gleiche Behandlung wie die vom Kläger in Anspruch genommene zu einem Preis angeboten werde, der den von der Streithelferin geforderten erheblich unterschreite. Das Kürzungsrecht wegen sog. Übermaßbehandlung gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 sei nicht einschlägig, weil die drei Operationen des Klägers medizinisch notwendig gewesen seien.
Die zwischen dem Kläger und der Streithelferin getroffene Entgeltvereinbarung sei nicht sittenwidrig. Vergleichsmaßstab sei der objektive Wert der Leistungen, der anhand des üblichen Preises, d.h. des Marktpreises , ermittelt werden müsse. Dieser bilde sich durch die freie Konkurrenz verschiedener Anbieter. Die reine Privatklinik der Streithelferin stehe nicht im Wettbewerb mit öffentlich geförderten Krankenhäusern in privater oder öffentlicher Trägerschaft. Die von diesen nach der BPflV berechneten tagesgleichen Pflegesätze oder Fallpauschalen enthielten - anders als die Entgelte ausschließlich privatwirtschaftlich betriebener Kliniken - nicht sämtliche mit der Erbringung der Leistungen verbundene Kosten, insbesondere nicht die Investitionskosten. Daher seien diese Vergütungen nicht geeignet zur Ermittlung des für die Streithelferin maßgeblichen Marktpreises. Vielmehr seien die Preise maßgeblich, die andere nicht geförderte Kliniken für vergleichbare Leistungen forderten. Insoweit habe die Beklagte ihrer Darlegungslast nicht genügt.
II. Das hält der revisionsrechtlichen Nachprüfung stand. Das Berufungsgericht hat ohne durchgreifende Rechts- oder Verfahrensfehler eine Verpflichtung der Beklagten zur hälftigen Erstattung der von der Streithelferin berechneten Fallpauschalen angenommen.

1. Aufwendungen für Heilbehandlung, die der Versicherer im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung nach § 1 Abs. 1 Satz 2 lit. a MB/KK 76 zu ersetzen hat, entstehen dem Versicherungsnehmer durch das Eingehen von Verbindlichkeiten (Schoenfeldt/Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 3. Aufl. § 1 MB/KK Rdn. 3). Allerdings verpflichtet die Krankheitskostenversicherung als Passivenversicherung den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, die diesem in bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind (BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97 - VersR 1998, 350 unter I 1; OLG Stuttgart VersR 2001, 491; Schoenfeldt/Kalis, aaO § 1 MB/KK Rdn. 4 m.w.N.). Der Kläger verpflichtete sich im Rahmen sog. gespaltener Krankenhausaufnahmeverträge zur Zahlung der Fallpauschalen gegenüber der Streithelferin. Dafür schuldete sie als Trägerin des Belegkrankenhauses die gesamten nichtärztlichen personellen und die sächlichen Klinikleistungen, insbesondere die Krankenpflege, Verwaltungsleistungen, die Bereitstellung der medizinisch -technischen Ausstattung einschließlich des Operationssaales, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterbringung und Verpflegung. Zur Erbringung der ärztlichen Leistungen waren die behandelnden Belegärzte nach Maßgabe besonderer Behandlungsverträge verpflichtet (vgl. BGH, Urteile vom 14. Februar 1995 - VI ZR 272/93 - VersR 1995, 706 unter II 3 a aa m.w.N.; vom 19. Februar 1998 - III ZR 169/97 - NJW 1998, 1778 unter 2 a; Genzel in Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts 3. Aufl. § 93 Rdn. 4 f. m.w.N.). Die Revision macht ohne Erfolg geltend, die Krankenhausaufnahmeverträge seien wegen

Wuchers nach § 138 Abs. 2 BGB oder als sog. wucherähnliche Rechtsgeschäfte gemäß § 138 Abs. 1 BGB nichtig.

a) Beide Tatbestände erfordern zunächst objektiv ein auffälliges Mißverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung (vgl. dazu: BGHZ 104, 102, 104 m.w.N.; 128, 255, 257; BGH, Urteile vom 30. Mai 2000 - IX ZR 121/99 - NJW 2000, 2669 unter II 1 m.w.N.; vom 19. Januar 2001 - V ZR 437/99 - NJW 2001, 1127 unter II 1 b m.w.N.). Das Berufungsgericht hat ein auffälliges Mißverhältnis zwischen den vom Kläger gezahlten "selbstdefinierten Fallpauschalen" und den jeweiligen Krankenhausleistungen der Streithelferin verneint. Ein solches Mißverhältnis ergibt sich nicht - wie die Revision meint - schon ohne weiteres aus der Höhe der Vergütung für einen kurzen Krankenhausaufenthalt. Entscheidend ist nicht die Dauer der Gegenleistung, sondern ihr Wert. Dieser bestimmt sich nach den von der Streithelferin tatsächlich erbrachten Leistungen. Nicht maßgeblich ist der erzielte Leistungserfolg. Deshalb ist es entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts für die Bewertung der vereinbarten Fallpauschalen ohne Belang, wie hoch die von der Beklagten zu ersetzenden Kosten gewesen wären, wenn der Kläger seinen Bandscheibenvorfall im Wege einer herkömmlichen Schnittoperation hätte behandeln lassen und länger stationär untergebracht worden wäre (vgl. OLG Stuttgart VersR 2001, 491 f.). Die dafür angemessenen Aufwendungen besagen nichts über den Wert der von der Streithelferin im Zusammenhang mit den minimal-invasiven Operationen erbrachten Krankenhausleistungen. Ebensowenig kommt es darauf an, ob nach herkömmlichen Bandscheibenoperationen zusätzliche Rehabilitationsmaßnahmen zu insgesamt gleich hohen oder höheren Kosten geführt hätten.


b) Als Maßstab für die Beurteilung der Gegenleistung hat das Berufungsgericht zutreffend den objektiven Wert herangezogen (vgl. BGH, Urteile vom 12. Januar 1996 - V ZR 289/94 - NJW 1996, 1204 unter II a; vom 22. Dezember 1999 - VIII ZR 111/99 - NJW 2000, 1254 unter II 2 a; vom 19. Januar 2001 aaO unter II 2 a; jeweils m.w.N.). Ein geeignetes Mittel für die Bestimmung des objektiven Werts ist der Marktvergleich (BGHZ 80, 153, 162 ff.; vgl. Jung, Das wucherähnliche Rechtsgeschäft 2001 S. 124 ff.). Dabei ist das vereinbarte Entgelt dem marktüblichen Preis, den die Mehrzahl der übrigen Anbieter für vergleichbare Leistungen fordert, gegenüberzustellen (vgl. BGHZ 104, 102, 105; 125, 135, 137; BGH, Urteile vom 22. Dezember 1999 aaO; vom 30. Mai 2000 aaO; jeweils m.w.N.).
aa) Demgemäß sind die von der Streithelferin in Rechnung gestellten "selbstdefinierten Fallpauschalen" mit den Entgelten zu vergleichen , die andere nicht der BPflV unterworfene Privatkliniken für einen stationären Aufenthalt im Zusammenhang mit den beim Kläger durchgeführten minimal-invasiven Bandscheibenoperationen nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus verlangt hätten. Nur diese Vergütungen bilden sich im Wettbewerb verschiedener Anbieter von vergleichbaren Krankenhausleistungen. Zu Recht hat das Berufungsgericht daher die Vergütungen außer acht gelassen, die für solche stationären Behandlungen von öffentlich geförderten Krankenhäusern und Versorgungskrankenhäusern in privater oder öffentlicher Trägerschaft nach den Bestimmungen des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) und der BPflV - in der jeweils zur Zeit der streitgegenständlichen Operationen geltenden Fassung - berechnet worden wären.

Die allgemeinen Krankenhausleistungen solcher Krankenhäuser wurden seinerzeit gemäß § 10 Abs. 1 BPflV vergütet durch Pflegesätze nach § 11 BPflV (Fallpauschalen und Sonderentgelte) oder einen Gesamtbetrag nach § 12 BPflV (Budget) sowie tagesgleiche Pflegesätze nach § 13 BPflV, durch die das Budget den Patienten oder ihren Kostenträgern anteilig berechnet wurde.
Die zwischen den Trägern geförderter Krankenhäuser und den Sozialleistungsträgern gemäß § 18 Abs. 2 KHG auf der Grundlage des Budgets und der voraussichtlichen Belegung vereinbarten tagesgleichen Pflegesätze - Abteilungspflegesätze, Basispflegesatz und entsprechende teilstationäre Pflegesätze - (§§ 13, 14 Abs. 1 und 2, 17 BPflV) enthalten nicht sämtliche Kosten, die mit der Erbringung der Leistung verbunden sind. Das gilt auch für die zwischen den Vertragsparteien auf Bundesund Landesebene vereinbarten Fallpauschalen für einen Behandlungsfall und Sonderentgelte für einen Leistungskomplex eines Behandlungsfalles (§§ 17 Abs. 2a KHG, 11, 15, 16, 17 BPflV). Insbesondere umfaßt die Kalkulation des Pflegesatzes nach § 17 Abs. 4 Halbs. 1 Nr. 1 KHG bei nach diesem Gesetz voll geförderten Krankenhäusern von den Investitionskosten nur die Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren (Gebrauchsgüter , § 2 Nr. 2 der Verordnung über die Abgrenzung der im Pflegesatz nicht zu berücksichtigenden Investitionskosten von den pflegesatzfähigen Kosten der Krankenhäuser, Abgrenzungsverordnung - AbgrV) und die Kosten der Finanzierung von Rationalisierungsinvestitionen nach § 18b KHG. Im übrigen sind Investitionskosten grundsätzlich nicht im Pflegesatz zu berücksichtigen. Investitionskosten sind gemäß

§ 2 Nr. 2 Halbs. 1 lit. a KHG die Kosten der Errichtung (Neu-, Um-, Erweiterungsbau ) von Krankenhäusern und der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter mit Ausnahme der Verbrauchsgüter (vgl. § 2 Nr. 3 AbgrV) sowie nach § 2 Nr. 2 Halbs. 1 lit. b KHG die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlagegüter, § 2 Nr. 1 AbgrV). Für die nicht pflegesatzfähigen Investitionskosten und die ihnen nach § 2 Nr. 3 KHG gleichstehenden Kosten werden Fördermittel gemäß § 9 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KHG gewährt. Im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen sind ferner die - nach § 2 Nr. 2 Halbs. 2 KHG nicht zu den Investitionskosten zählenden - Kosten der Krankenhausgrundstücke, ihres Erwerbs, ihrer Erschließung sowie ihrer Finanzierung (§ 17 Abs. 4 Halbs. 1 Nr. 2 KHG) sowie Anlauf- und Umstellungskosten (§ 17 Abs. 4 Halbs. 1 Nr. 3 KHG). Letztere werden bei innerbetrieblichen Änderungen ebenso wie die Kosten für Erwerb, Erschließung, Miete und Pacht von Grundstücken nach § 9 Abs. 2 Nr. 2 KHG nur gefördert, soweit ohne die Förderung die Aufnahme oder Fortführung des Krankenhausbetriebs gefährdet wäre.
Versorgungskrankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben und damit zur Krankenhausbehandlung der gesetzlich Versicherten zugelassen sind (§§ 108 Nr. 3, 109 SGB V), werden zwar nach dem KHG nicht gefördert (§ 5 Abs. 1 Nr. 6 KHG) und sind daher bei der Kalkulation ihrer Pflegesätze nicht den Einschränkungen des § 17 Abs. 4 Halbs. 1 Nr. 1-3 KHG unterworfen. Sie unterliegen aber im übrigen den für Plankrankenhäuser wesentlichen Bestimmungen über die Bemessung der Pflegesätze. So werden die Pflegesatzverhandlungen zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den

Verbänden der Ersatzkassen mit den Trägern der Versorgungskrankenhäuser nach Maßgabe des KHG und der BPflV geführt (§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V). Dabei sind Investitionskosten nur in dem von § 8 Abs. 1 und 2 BPflV vorgesehenen Umfang im Budget und in den Pflegesätzen zu berücksichtigen.
Hingegen können und müssen nicht geförderte und nicht an einen Versorgungsvertrag gebundene Krankenhäuser - wie die von der Streithelferin betriebene Belegklinik - alle vorgenannten Kosten in die Berechnung ihrer Pflegesätze im Rahmen einer Vollkostenrechnung miteinbeziehen. Infolgedessen müssen sie ihre Dienste auf einer anderen Kalkulationsgrundlage als Plan- oder Versorgungskrankenhäuser anbieten. Außerdem werden sie durch § 17 Abs. 5 S. 1 KHG daran gehindert, den Investitionskostenanteil der Pflegesätze gegenüber Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern geltend zu machen (BVerfGE 82, 209, 224). Sie erhalten die für gemeinnützige Einrichtungen in den §§ 5 Nr. 9 S. 1 KStG, 3 Nr. 6 S. 1 GewStG, 4 a Abs. 1 S. 1 UStG sowie für Krankenhäuser im Sinne von § 67 Abs. 1 und 2 AO in den §§ 3 Nr. 20 lit. b GewStG, 4 Nr. 16 lit. b UStG vorgesehenen Steuervergünstigungen nicht - wie das Berufungsgericht richtig gesehen hat. Schon um die Gesamtkosten abdecken und die Steuernachteile ausgleichen zu können, sind reine Privatkliniken nicht in der Lage, ihre Preise so zu gestalten wie in den Krankenhausplan aufgenommene Krankenhäuser und Versorgungskrankenhäuser. Zudem haben sie wie jedes Wirtschaftsunternehmen ein legitimes Interesse an Gewinnerzielung , zumal sie das volle unternehmerische Risiko tragen.

bb) Zu keinem anderen Ergebnis führen die von der Revision angeführten Vorteile, die die Streithelferin gegenüber in den Krankenhausplan aufgenommenen oder an einen Versorgungsvertrag gebundenen Krankenhäusern genießt - keine Aufnahme- und Behandlungspflicht, keine Beteiligung an der Notfallversorgung (vgl. dazu Genzel aaO § 84 Rdn. 26, 29), freies Leistungsangebot, keine Umsatzbegrenzung durch Budget oder Fallzahlen, keine Ausbildungsaufgaben. Diese Umstände belegen nur die unterschiedliche Ausgestaltung von Plan- und Versorgungskrankenhäusern einerseits und reinen Privatkliniken andererseits sowie die damit einhergehenden Unterschiede in der Abrechnung der stationären Leistungen.
cc) Mit Recht hat das Berufungsgericht die tatsächlichen Kosten der Streithelferin nicht zur Bestimmung des objektiven Wertes der von ihr erbrachten Leistungen herangezogen. Es brauchte das insoweit von der Beklagten beantragte Sachverständigengutachten nicht einzuholen. Bei der Prüfung, ob ein auffälliges Mißverhältnis zwischen den beiderseitigen Leistungen besteht, geht es nicht darum, ob die geforderte Leistung in Relation zu den Gestehungskosten der Gegenleistung angemessen ist. Mit dem als Vergleichsmaßstab anerkannten Marktpreis ist es nicht vereinbar , individuelle Kriterien wie die Kosten des Anbieters einer Leistung, ein von diesem übernommenes Risiko und einen angemessenen Gewinn zu berücksichtigen und so einseitig auf die Seite des Anbieters einer Leistung abzustellen. Der Marktvergleich, der auf das üblicherweise für eine Leistung bezahlte Entgelt abstellt, bietet die Gewähr dafür, daß sich die juristische Äquivalenzkontrolle nicht abkoppelt von der marktwirtschaftlichen Preisbildung (Jung, aaO S. 53, 189). Der Marktpreis für die Gegenleistungen der Streithelferin kann auch nicht dergestalt ermittelt

werden, daß auf die Pflegesätze geförderter Krankenhäuser außer den nicht pflegesatzfähigen Kosten ein Gewinnanteil aufgeschlagen wird. § 138 BGB bietet nach der zutreffenden Auffassung des Berufungsgerichts keine Grundlage für die Bestimmung eines im Verhältnis zu den Gesamtkosten der Gegenleistung angemessenen Gewinnaufschlags.
dd) Ferner kommt es entgegen der Auffassung der Revision nicht auf die frühere Abrechnungspraxis der Streithelferin an. Der Umstand, daß die Streithelferin selbst vorher einen Tagessatz in Höhe von 810,61 DM verlangt hatte, belegt nicht ein auffälliges Mißverhältnis der Klinikleistungen zu den nunmehr berechneten Fallpauschalen. Zum einen kann die Summe der tagesgleichen Pflegesätze, die für die tatsächliche Dauer des stationären Aufenthalts des Klägers angefallen wären, nicht ohne weiteres mit einer Fallpauschale, die sich an einer statistisch ermittelten durchschnittlichen Verweildauer orientiert, gleichgesetzt werden. Verkürzt sich die Verweildauer des Patienten im konkreten Fall, so ergibt dies einen höheren Gewinn für die Streithelferin. Dagegen bedeutet es für sie eine Verringerung ihres Gewinns oder gar einen Verlust, wenn sich der tatsächliche stationäre Aufenthalt verlängert, weil sie dafür keine zusätzliche Vergütung verlangen kann. Diese Unwägbarkeiten müssen bei der Kalkulation der Fallpauschalen berücksichtigt werden, auch wenn mögliche längere Verweilzeiten durch unvorhersehbare kürzere Verweilzeiten ausgeglichen werden können. Dabei ist unerheblich, daß die in der Klinik der Streithelferin tätigen Belegärzte vergleichbare Bandscheibenoperationen früher ambulant ausgeführt haben. Auch wenn die Streithelferin aus dieser Erfahrung heraus ihren Fallpauschalen jeweils eine kurze Verweildauer zugrunde legt, bleibt die Kalkulation notwendigerweise mit einer gewissen Unsicherheit behaftet. Zum anderen

deckt eine Fallpauschale die Gesamtheit der Krankenhausleistungen ab - bei einer Belegklinik mit Ausnahme der ärztlichen Leistungen. Damit werden auch die kostenintensiven Leistungen abgegolten, die im Zusammenhang mit der regelmäßig am Anfang der stationären Behandlung stehenden Operation erbracht werden, beispielsweise das Zurverfügungstellen eines betriebsbereiten Operationssaales. Diese Leistungen führen bei der Abrechnung mittels tagesgleicher Pflegesätze zunächst zu einem Verlust. Dieser kann erst im weiteren Behandlungsverlauf ausgeglichen werden, weil die Kosten mit fortschreitender Genesung des Patienten sinken (vgl. Schmidt-Graumann in Graumann/Schmidt-Graumann, Rechnungslegung und Finanzierung der Krankenhäuser S. 85 f.). Deshalb sind die "selbstdefinierten Fallpauschalen" der Streithelferin - ebenso wie die nach der BPflV vereinbarten, hier aber schon nach dem Leistungstatbestand nicht einschlägigen Fallpauschalen (vgl. den Bundesweiten Entgeltkatalog für Fallpauschalen und Sonderentgelte nach § 17 Abs. 2a KHG, abgedruckt bei Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsrecht , Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht Band 2 S. 50d/1 ff.) - zwangsläufig höher als die der regelmäßigen oder der tatsächlichen Verweildauer entsprechende Summe der durchschnittlichen Tagespflegesätze.

c) Die Darlegungs- und Beweislast dafür, daß die von der Streithelferin berechneten Fallpauschalen in einem auffälligen Mißverhältnis zum Marktpreis für vergleichbare Operationen in anderen reinen Privatkliniken stehen, hat das Berufungsgericht zutreffend der Beklagten auferlegt , da sie die Nichtigkeit der Krankenhausaufnahmeverträge gemäß § 138 BGB einwendet (vgl. BGHZ 53, 369, 379; BGH, Urteile vom 4. Juli 1974 - III ZR 66/72 - NJW 1974, 1821 unter II 3; vom 26. Februar 2002

- IX ZR 226/01 - ZIP 2002, 701 unter II 2 m.w.N.). Die diesbezüglichen Behauptungen der Beklagten hat das Berufungsgericht zu Recht als unsubstantiiert gewertet. Die von ihr genannten Vergleichszahlen betreffen mit einer Ausnahme öffentlich geförderte Krankenhäuser aus dem Umfeld der Streithelferin und sind für diese aus den genannten Gründen ohne Bedeutung. Welche Vergütungen für vergleichbare Krankenhausleistungen andere nicht geförderte Krankenhäuser fordern, hat die Beklagte nicht aufgezeigt.
Ob - wie die Revision rügt - das Berufungsgericht die Beklagte auf die Notwendigkeit weiteren Sachvortrags gemäß §§ 139 Abs. 1, 278 Abs. 3 ZPO a.F. hinweisen mußte, kann offenbleiben. Jedenfalls ist nicht ersichtlich, daß das Berufungsurteil auf einer Verletzung der Hinweispflicht beruht. Damit das Revisionsgericht die Entscheidungserheblichkeit eines solchen Verfahrensfehlers prüfen kann, muß der Revisionsführer im einzelnen schlüssig vortragen, was er auf den entsprechenden Hinweis vorgebracht hätte (BGH, Urteile vom 8. Oktober 1987 - VII ZR 45/87 - NJW-RR 1988, 208 unter I 2; vom 3. März 1998 - X ZR 14/95 - NJW-RR 1998, 1268 unter II 4 b, jeweils m.w.N.). Einen schlüssigen Vortrag zu den Voraussetzungen eines auffälligen Mißverhältnisses hat die Beklagte in ihrer Revisionsbegründung nicht nachgeholt. Die Nennung einer einzigen Privatklinik, die zudem auf der Grundlage nicht vergleichbarer tagesgleicher Pflegesätze abrechnet, ist nicht geeignet, die in nicht der BPlfV unterliegenden Krankenhäusern übliche Vergütung für minimal-invasive Bandscheibenoperationen der beim Kläger durchgeführten Art darzutun. Weitere Beispiele, die ein evidentes Mißverhältnis zwischen den von der Streithelferin verlangten Fallpauschalen und den von anderen nicht geförderten Krankenhäusern für vergleichbare Lei-

stungen in vergleichbarer Weise berechneten Vergütungen belegen sollen , hat die Beklagte nicht substantiiert.
2. Weiterhin wendet sich die Revision vergeblich dagegen, daß das Berufungsgericht die Fallpauschalen der Streithelferin als nach dem Krankheitskostenversicherungsvertrag erstattungsfähige Aufwendungen angesehen hat.

a) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich gemäß § 1 Abs. 3 MB/KK 76 aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen , Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Tarif und Tarifbedingungen konkretisieren den in § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a MB/KK 76 beschriebenen Leistungsrahmen des Versicherers; sie schränken ihn ein (BGH, Urteil vom 14. Dezember 1994 - IV ZR 3/94 - VersR 1995, 328 unter II 1 m.w.N.). Ob - wie das Berufungsgericht meint - die Tarifbedingungen der Beklagten unter Ziffer 1.2.5. TB/KK die "selbstdefinierten Fallpauschalen" der Streithelferin als Kosten der allgemeinen Pflegeklasse erfassen, kann dahinstehen. Enthalten die Tarifbedingungen keine konkrete Leistungsbestimmung, so ist jedenfalls das allgemeine Leistungsversprechen nach § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a MB/KK 76 maßgeblich. Vom Versicherer im Versicherungsfall zu ersetzende Aufwendungen für Heilbehandlung sind auch die zwischen dem Kläger und der Streithelferin wirksam vereinbarten Fallpauschalen. Weder dem allgemeinen Leistungsversprechen noch den TB/KK ist eine völlige Ausgrenzung von Pauschalvergütungen im Sinne eines Leistungsausschlusses zu entnehmen. Schließlich wäre eine auf tagesgleiche Pflegesätze beschränkte Erstattung unvereinbar mit der in § 4 Abs. 4 MB/KK 76 ent-

haltenen Zusage der freien Klinikwahl, die nicht unter dem Vorbehalt eines bestimmten Abrechnungsmodus steht.

b) Die Erstattungsfähigkeit der von der Streithelferin berechneten Fallpauschale steht auch im Einklang damit, daß § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 den Versicherungsfall als "medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" beschreibt.
aa) Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGHZ 99, 228, 233; 133, 208, 212 f.; BGH, Urteil vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 222 unter III; Schoenfeldt/Kalis, aaO § 1 MB/KK Rdn. 42; Prölss, VVG 26. Aufl. § 1 MB/KK 94 Rdn. 25 ff.; jeweils m.w.N.).
Nach herrschender Meinung in Rechtsprechung und Literatur muß die Heilbehandlung zusätzlich unter Kostenaspekten vertretbar sein. Seien zwei medizinisch gleichwertige, kostenmäßig aber um ein Vielfaches auseinanderliegende Möglichkeiten der Behandlung gegeben, so bestehe eine Leistungspflicht nur für die kostengünstigere. Eine zum gleichen Behandlungserfolg führende, erheblich teurere Heilbehandlung sei Luxus, jedoch keine notwendige Heilmaßnahme. Der Versichertengemeinschaft sei die Übernahme luxuriöser Behandlungen nicht zumut-

bar. Anderenfalls würden die versicherungstechnischen Kalkulationsgrundlagen gesprengt (OLG Köln VersR 1995, 1177, 1178; r+s 1998, 34; r+s 1999, 82, 83; OLG Düsseldorf VersR 1997, 217, 218; LG Münster VersR 1981, 671; LG Hildesheim r+s 2000, 34, 35; BK/Hohlfeld, VVG § 178b Rdn. 7; Prölss, aaO § 1 MB/KK 94 Rdn. 50; Schoenfeldt/Kalis, aaO § 1 MB/KK Rdn. 50; Bach, VersR 1979, 792, 794). Diese Ansicht teilt der Senat nicht.
bb) Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten läßt sich § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nicht "gesetzesähnlich" auszulegen , sondern so, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muß. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (BGHZ 123, 83, 85; BGH, Urteile vom 17. Mai 2000 - IV ZR 113/99 - VersR 2000, 1090 unter 2 a mit Anm. Lorenz; vom 3. Juli 2002 - IV ZR 145/01 - VersR 2002, 1089 unter II 1 a bb m.w.N.; vom 30. Oktober 2002 - IV ZR 60/01 - VersR 2002, 1546 unter II 2 a).
Ein solcher Versicherungsnehmer geht vom Wortlaut der auszulegenden Klausel aus und berücksichtigt ihren Zweck und den erkennbaren Sinnzusammenhang (BGHZ 123, 83, 85; Senatsurteil vom 21. Februar 2001 - IV ZR 259/99 - VersR 2001, 489 unter 3 a). Er kann aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 nicht ersehen, daß auch finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76

stellt nur auf die "medizinisch notwendige" und nicht auf die "medizinische und notwendige", die "notwendige medizinische", die "medizinisch nur notwendige" oder gar auf die "medizinisch und wirtschaftlich notwendige" Heilbehandlung ab (vgl. Schmid, NJW 1981, 2504; Pauly, VersR 1996, 1323, 1326 f.). "Medizinisch" bezieht sich gerade auf "notwendig". Dieser sprachliche Zusammenhang macht bei verständiger Lektüre deutlich , daß die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen ist. Daraus entnimmt der durchschnittliche Versicherungsnehmer , daß es auf seine laienhaften Vorstellungen oder die Einschätzung des behandelnden Arztes nicht ankommt (Schmid, aaO). Auch nach dem ihm erkennbaren Sinnzusammenhang wird er in diese Beurteilung Kostengesichtspunkte nicht hineinlesen. Er versteht wohl, daß ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme erstattet werden, sondern nur für eine solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Daß darüber hinaus der Versicherer seine Leistungspflicht nur auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will, erschließt sich dem Versicherungsnehmer dagegen nicht. Aus seiner Sicht verliert eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung das qualifizierende Merkmal "notwendig" im Einzelfall nicht deshalb, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige , aber kostengünstigere Behandlung. Zudem ist für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben die medizinische Gleichwertigkeit von Heilbehandlungen zu beurteilen sein soll. Übernimmt der Versicherer - wie die Beklagte - die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkung, so kann er ihn grundsätzlich nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält.


c) Die Beklagte kann den Erstattungsanspruch des Klägers auch nicht entsprechend § 5 Abs. 2 MB/KK 76 kürzen.
aa) Diese Regelung räumt dem Versicherer lediglich die Befugnis ein, bei das medizinisch notwendige Maß übersteigenden Heilbehandlungen (sog. Übermaßbehandlungen) seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Will der Versicherer von dieser Einschränkung der Leistungspflicht Gebrauch machen, so hat er darzulegen und zu beweisen, daß bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht notwendig war (BGH, Urteil vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90 - VersR 1991, 987 unter 3 b; Schoenfeldt/Kalis, aaO § 5 MB/KK Rdn. 65 f. m.w.N.).
Die Übermaßregelung erstreckt sich nach herrschender Meinung auch auf einen im Verhältnis zum medizinisch notwendigen Behandlungsumfang überhöhten Vergütungsansatz des Arztes bzw. des Krankenhausträgers (OLG Köln VersR 1986, 378; OLG Düsseldorf VersR 1997, 217, 218; OLG Hamm r+s 1999, 429; LG Düsseldorf NJW-RR 1999, 1046 f.; Schoenfeldt/Kalis, aaO § 5 MB/KK Rdn. 64 m.w.N.). Diese Ausdehnung der Kürzungsbefugnis geht auf die frühere Senatsrechtsprechung zurück, nach der es bei einer Übermaßvergütung ebenso wie bei der von § 5 Abs. 2 MB/KK 76 unmittelbar geregelten Übermaßbehandlung darum geht, die durch den Versicherungsfall verursachte Kostenbelastung in vertretbaren Grenzen zu halten (BGH, Urteil vom 30. November 1977 - IV ZR 69/76 - VersR 1978, 267 unter II 3 f bb).

bb) An dieser Auffassung, die durch das damalige Verständnis von einer gesetzesähnlichen Auslegung Allgemeiner Versicherungsbedingungen geprägt gewesen sein mag, hält der Senat nicht fest. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann schon dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 MB/KK 76 nicht entnehmen, daß mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint ist. Ebenso wie in § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 sind die Begriffe "medizinisch" und "notwendig" miteinander verbunden. Bei verständiger Würdigung dieses Zusammenhangs wird ein Durchschnittsversicherungsnehmer auch der Regelung des § 5 Abs. 2 MB/KK 76 entnehmen, daß sich das notwendige Maß nicht nach seinen subjektiven Vorstellungen oder denen seines Arztes, sondern nach objektiven medizinischen Gesichtspunkten bestimmt. Auch wenn er als Ziel der Übermaßregelung erkennen kann, daß der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenbelastung schützen will, bezieht er die Kürzungsbefugnis auf Heilbehandlungsmaßnahmen , die aus medizinischer Sicht nicht mehr oder nicht in dem abgerechneten Umfang notwendig waren. Ihm erhellt sich indes nicht, daß er trotz uneingeschränkter medizinischer Notwendigkeit der Heilbehandlung reduzierte Versicherungsleistungen erhalten soll.

d) Ferner ist die Beklagte nicht nach § 242 BGB zur Kürzung ihrer Leistungen gegenüber dem Kläger berechtigt. Das private Versicherungsverhältnis untersteht in besonderem Maße den Grundsätzen von Treu und Glauben. Der Versicherungsnehmer muß bei der Inanspruchnahme einer besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versichertengemeinschaft nehmen. Der Versicherer braucht deshalb jedenfalls ganz unverhältnismäßige Kosten dafür nicht zu er-

statten (BGHZ 99, 228, 235). So liegt der Fall hier nicht. Die Bandschei- benoperationen des Klägers waren vital lebensnotwendig.
3. Für die von der Revision (im Anschluß an Patt, MedR 2002, 180 ff.) geforderte allgemeine Billigkeits- und Angemessenheitskontrolle der Preisgestaltung von reinen Privatkliniken gibt es weder eine verfassungsrechtliche noch eine einfachgesetzliche Grundlage. Fragen der allgemeinen Handlungsfreiheit (Art. 2 Abs. 1 GG) oder des Gleichheitsgrundsatzes (Art. 3 Abs. 1 GG) sind ersichtlich davon nicht berührt.

a) § 315 BGB ist nicht unmittelbar einschlägig, weil eine Individualvereinbarung über die Höhe der Vergütung zwischen dem Kläger und der Streithelferin getroffen wurde. Die Vorschrift kommt grundsätzlich nur dann zum Zuge, wenn zwischen den Parteien ausdrücklich oder stillschweigend vereinbart worden ist, daß einer von ihnen ein Leistungsbestimmungsrecht zustehen soll (Palandt/Heinrichs, BGB 62. Aufl. § 315 Rdn. 4). Das ist hier nicht der Fall.
Nicht in Betracht kommt auch eine Billigkeitskontrolle entsprechend § 315 Abs. 3 BGB für Leistungen der Daseinsvorsorge, auf deren Inanspruchnahme der andere Vertragspartner angewiesen ist (vgl. BGHZ 73, 114, 116; BGH, Urteile vom 4. Dezember 1986 - VII ZR 77/86 - NJW 1987, 1828 unter II 2 b; vom 10. Oktober 1991 - III ZR 100/90 - NJW 1992, 171 unter II 5 a m.w.N.; Palandt/Heinrichs, aaO § 315 Rdn. 4 m.w.N.). Es ist nicht ersichtlich, daß der Kläger darauf angewiesen war, die Klinik der Streithelferin aufzusuchen, die zudem nicht in den staatlichen Sicherstellungsauftrag einbezogen ist.


b) Eine Anwendung des § 4 Abs. 1 WiStG auf medizinisch notwendige stationäre Krankenhausleistungen scheitert daran, daß die Beklagte weder eine Wettbewerbsbeschränkung im Bereich der minimal-invasiven Bandscheibenoperationen noch eine wirtschaftliche Machtstellung der Streithelferin noch eine Mangellage dargetan hat. Dafür genügt es nicht, daß die Zahl der Krankenhäuser, die einem behandlungsbedürftigen Patienten zur Verfügung stehen, regelmäßig aus medizinischen und persönlichen Gründen begrenzt ist.
Terno Dr. Schlichting Ambrosius
Wendt Felsch

(1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen gilt ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem, soweit Absatz 4 keine abweichenden Regelungen enthält. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Die Fallgruppen und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren; sie sind für Leistungen, bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, gezielt abzusenken oder in Abhängigkeit von der Fallzahl bei diesen Leistungen abgestuft vorzugeben. Um mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkostenanteile bei voll- und teilstationären Leistungen jährlich zu analysieren und geeignete Maßnahmen zum Abbau vorhandener Übervergütung zu ergreifen, sind auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus sachgerechte Korrekturen der Bewertungsrelationen der Fallpauschalen zu vereinbaren; die Korrekturen der Bewertungsrelationen sind erstmals für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2021 ausschließlich innerhalb der Fallpauschalenvergütung durchzuführen. Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist. Sie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese kann nach Regionen differenziert festgelegt werden. Nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes können Entgelte für Leistungen, die nicht durch die Entgeltkataloge erfasst sind, durch die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 vereinbart werden. Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden; unabhängig davon, ob die Leistungen mit den Entgeltkatalogen sachgerecht vergütet werden, ist bei Palliativstationen oder -einheiten, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt sind und über mindestens fünf Betten verfügen, dafür ein schriftlicher oder elektronischer Antrag des Krankenhauses ausreichend. Entstehen bei Patientinnen oder Patienten mit außerordentlichen Untersuchungs- und Behandlungsabläufen extrem hohe Kostenunterdeckungen, die mit dem pauschalierten Vergütungssystem nicht sachgerecht finanziert werden (Kostenausreißer), sind entsprechende Fälle zur Entwicklung geeigneter Vergütungsformen vertieft zu prüfen. Zur Förderung der palliativmedizinischen Versorgung durch Palliativdienste ist die Kalkulation eines Zusatzentgelts zu ermöglichen; im Einvernehmen mit der betroffenen medizinischen Fachgesellschaft sind die hierfür erforderlichen Kriterien bis zum 29. Februar 2016 zu entwickeln. Zur sachgerechten Abbildung der Kosten von telekonsiliarärztlichen Leistungen haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus spätestens bis zum 30. September 2024 Entgelte zu vereinbaren.

(1a) Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht oder noch nicht in die Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind bundeseinheitliche Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für

1.
die Notfallversorgung,
2.
die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.
(weggefallen)
4.
die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.
befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.
die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.
die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.
den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.
den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1, 1a und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen; insbesondere wirken sie mit den Abrechnungsbestimmungen darauf hin, dass die Voraussetzungen, unter denen bei Wiederaufnahme von Patientinnen und Patienten eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sind, dem Wirtschaftlichkeitsgebot hinreichend Rechnung tragen. Die Prüfungsergebnisse nach § 137c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu beachten. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur beratenden Teilnahme an den Sitzungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 zu geben, soweit medizinische Fragen der Entgelte und der zu Grunde liegenden Leistungsabgrenzung betroffen sind; dies gilt entsprechend für einen Vertreter der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe. Die betroffenen Fachgesellschaften und, soweit deren Belange berührt sind, die Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Industrie und der Industrie für Medizinprodukte erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme. Für die gemeinsame Beschlussfassung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung haben der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zwei Stimmen und der Verband der privaten Krankenversicherung eine Stimme. Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Vertragsparteien teilnehmen und erhält deren fachliche Unterlagen. Die Vertragsparteien veröffentlichen in geeigneter Weise die Ergebnisse der Kostenerhebungen und Kalkulationen; die der Kalkulation zugrunde liegenden Daten einzelner Krankenhäuser sind vertraulich.

(3) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 vereinbaren bis zum 30. Juni 2000 die Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene. Die Vertragsparteien vereinbaren die Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge nach Absatz 1a. Die Bewertungsrelationen werden auf der Grundlage der Fallkosten einer sachgerechten und repräsentativen Auswahl von Krankenhäusern kalkuliert. Auf der Grundlage eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zu entwickelnden Vorschlags vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 bis spätestens zum 31. Dezember 2016 ein praktikables Konzept für eine repräsentative Kalkulation nach Satz 3; zur Gewährleistung einer repräsentativen Kalkulation der nach Absatz 4 auszugliedernden Pflegepersonalkosten hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus das Konzept anzupassen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus bestimmt auf der Grundlage des Konzepts nach Satz 4, welche Krankenhäuser an der Kalkulation teilnehmen; diese Krankenhäuser sind zur Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation erforderlichen Daten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus verpflichtet.

(3a) Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus hat für jede nicht erfolgte, nicht vollständige oder nicht fristgerechte Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation nach Absatz 3 Satz 4 erforderlichen Daten einen Abschlag von den pauschalierten Pflegesätzen nach § 17 Absatz 1 je Standort eines Krankenhauses festzulegen. Eine Übermittlung gilt als nicht vollständig, wenn die Daten von weniger als 95 Prozent der für den jeweiligen Standort eines Krankenhauses an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus übermittelten voll- und teilstationären Krankenhausfälle verwertbar sind. Der Abschlag nach Satz 1 ergibt sich aus der Multiplikation der Anzahl der voll- und teilstationären Krankenhausfälle, deren Daten durch das Krankenhaus je Krankenhausstandort nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind, mit einem fallbezogenen Abschlagswert. Der fallbezogene Abschlagswert beträgt im ersten Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, 20 Euro je voll- und teilstationären Krankenhausfall, dessen Daten nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind. Für jedes weitere Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, erhöht sich der fallbezogene Abschlagswert nach Satz 4 um jeweils 10 Euro. Abweichend von den Sätzen 3 bis 5 beträgt der Abschlag nach Satz 1 mindestens 20 000 Euro und höchstens 500 000 Euro pro Jahr der Datenübermittlung. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus unterrichtet jeweils die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 über Verstöße und die Höhe des jeweiligen Abschlags nach Satz 1. Die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 berücksichtigen den Abschlag nach Satz 1 bei der Vereinbarung nach § 11 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 11 der Bundespflegesatzverordnung.

(4) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen aus dem Vergütungssystem auszugliedern und eine neue Pflegepersonalkostenvergütung zu entwickeln; ab dem Jahr 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines angepassten Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen nach den Vorgaben des Absatzes 4a aus dem Vergütungssystem auszugliedern und die Pflegepersonalkostenvergütung weiterzuentwickeln. Hierfür haben sie insbesondere erstmals bis zum 31. Januar 2019 eine eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu vereinbaren und dabei auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist. Die Krankenhäuser haben die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Satz 1 erster Halbsatz und Satz 2 für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen rückwirkend ab dem 1. Januar 2019 anzuwenden; für die Vereinbarungen ab dem Jahr 2025 haben die Krankenhäuser ab dem 1. Januar 2023 die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Absatz 4a für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen anzuwenden. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem erstmals für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten und die Zusatzentgelte um die pflegerelevanten Kosten zu vermindern sowie auf dieser Grundlage die Fallpauschalenvereinbarung bis zum 30. September 2019 abzuschließen. Sie haben die nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten bis zum 30. September 2019 in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen je voll oder teilstationärem Belegungstag auszuweisen und den Katalog jährlich weiterzuentwickeln. Der Katalog ist erstmals für das Jahr 2020 von den Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 für die Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes anzuwenden. Für die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und die Entwicklung einer neuen Pflegepersonalkostenvergütung nach Satz 1 sowie für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Definition nach Satz 2 oder Absatz 4a Satz 1 gelten die Regelungen nach Absatz 2 Satz 4 bis 7 zur Einbindung der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, zur Beschlussfassung sowie zu den Teilnahme- und Zugangsrechten des Bundesministeriums für Gesundheit entsprechend. Für die Ausweisung der auszugliedernden Pflegepersonalkosten in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen und die Weiterentwicklung des Katalogs nach Satz 5 gelten die Veröffentlichungspflichten nach Absatz 2 Satz 8 entsprechend. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 berichten dem Bundesministerium für Gesundheit über die Auswirkungen, die die Einführung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes auf die Entwicklung der Pflegepersonalstellen und -kosten in den Jahren 2020 bis 2024 hat. Sie haben hierzu zum 31. August 2022 einen Zwischenbericht und zum 31. August 2025 einen abschließenden Bericht vorzulegen.

(4a) Für die Jahre ab 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 erstmals bis zum 31. Dezember 2022 zu vereinbaren, dass in der eindeutigen bundeseinheitlichen Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten nach Absatz 4 Satz 2 ausschließlich das Pflegepersonal und die Pflegepersonalkosten der folgenden Berufsgruppen zu berücksichtigen sind:

1.
als Pflegefachkräfte Personen, die über die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Pflegeberufegesetzes oder § 58 Absatz 1 oder Absatz 2 des Pflegeberufegesetzes verfügen oder deren Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach dem Krankenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung oder nach dem Altenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung nach § 64 des Pflegeberufegesetzes fortgilt,
2.
als Pflegehilfskräfte
a)
Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt,
b)
Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben,
c)
Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist,
d)
Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht,
e)
Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und
f)
Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und
3.
als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.
In der Vereinbarung haben sie auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen oder in Kreißsälen tätig ist.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.
einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.
Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.
das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.
kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.
Die Vertragsparteien vereinbaren pauschalierte Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation, die einen wesentlichen Teil der zusätzlich entstehenden Kosten umfassen sollen; sie sollen als fester Grundbetrag je Krankenhaus und ergänzend als Finanzierung in Abhängigkeit von Anzahl und Qualität der übermittelten Datensätze gezahlt werden. Über die Teilnahme des einzelnen Krankenhauses entscheiden prospektiv die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf Grund der Qualität des Rechnungswesens oder der Notwendigkeit der zu erhebenden Daten; ein Anspruch auf Teilnahme besteht nicht. Für die Vereinbarungen gilt Absatz 2 Satz 6 entsprechend. Ein Einsatz der Finanzmittel zur Deckung allgemeiner Haushalte der Vertragsparteien oder zur Finanzierung herkömmlicher Verbandsaufgaben im Zusammenhang mit dem Vergütungssystem ist unzulässig. Die vom Bundesministerium für Gesundheit zur Vorbereitung einer Rechtsverordnung nach Absatz 7 veranlassten Kosten für die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems sind von den Selbstverwaltungspartnern unverzüglich aus den Finanzmitteln nach Satz 1 zu begleichen; die Entscheidungen verantwortet das Bundesministerium. Der DRG-Systemzuschlag ist von den Krankenhäusern je voll- und teilstationärem Krankenhausfall dem selbstzahlenden Patienten oder dem jeweiligen Kostenträger zusätzlich zu den tagesgleichen Pflegesätzen oder einer Fallpauschale in Rechnung zu stellen; er ist an die Vertragsparteien oder eine von ihnen benannte Stelle abzuführen. Der Zuschlag unterliegt nicht der Begrenzung der Pflegesätze durch § 10 Absatz 4 des Krankenhausentgeltgesetzes oder § 10 Absatz 3 der Bundespflegesatzverordnung; er geht nicht in den Gesamtbetrag und die Erlösausgleiche nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung ein.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.
Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.
abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.
Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.
unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.
Von Vereinbarungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 kann abgewichen werden, soweit dies für Regelungen nach Satz 1 erforderlich ist. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist verpflichtet, dem Bundesministerium zur Vorbereitung von Regelungen nach Satz 1 unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium kann sich von unabhängigen Sachverständigen beraten lassen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist auch im Falle einer Vereinbarung durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 verpflichtet, auf Anforderung des Bundesministeriums Auskunft insbesondere über den Entwicklungsstand des Vergütungssystems, die Entgelte und deren Veränderungen sowie über Problembereiche und mögliche Alternativen zu erteilen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 6 oder Absatz 3 Satz 4 nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6.

(7a) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über die Unterlagen, die von den Krankenhäusern für die Budgetverhandlungen vorzulegen sind, zu erlassen.

(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 führen eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung, durch; dabei sind auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie die Art und der Umfang von Leistungsverlagerungen zu untersuchen. Sie schreiben dazu Forschungsaufträge aus und beauftragen das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes auszuwerten. Die Kosten dieser Begleitforschung werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach Absatz 5 finanziert. Die Begleitforschung ist mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen.

(9) (weggefallen)

(10) Über die nach Absatz 1 Satz 11 vorzunehmende vertiefte Prüfung von Kostenausreißern hinausgehend beauftragen die Vertragsparteien nach Absatz 2 bis zum 31. Dezember 2013 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus mit der Festlegung von Kriterien zur Ermittlung von Kostenausreißern und einer auf dieser Grundlage erfolgenden systematischen Prüfung, in welchem Umfang Krankenhäuser mit Kostenausreißern belastet sind. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus entwickelt ein Regelwerk für Fallprüfungen bei Krankenhäusern, die an der DRG-Kalkulation teilnehmen. Zur sachgerechten Beurteilung der Kostenausreißer hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus von den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern über den Kalkulationsdatensatz hinausgehende detaillierte fallbezogene Kosten- und Leistungsdaten zu erheben. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus veröffentlicht die Prüfergebnisse jährlich im Rahmen eines Extremkostenberichts, erstmals bis zum 31. Dezember 2014. In dem Bericht sind auch die Gründe von Kostenausreißerfällen und Belastungsunterschieden zwischen Krankenhäusern darzulegen. Auf der Grundlage des Berichts sind geeignete Regelungen für eine sachgerechte Vergütung von Kostenausreißern im Rahmen des Entgeltsystems zu entwickeln und durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 zu vereinbaren.

(1) Das Schuldverhältnis erlischt, wenn die geschuldete Leistung an den Gläubiger bewirkt wird.

(2) Wird an einen Dritten zum Zwecke der Erfüllung geleistet, so finden die Vorschriften des § 185 Anwendung.

(1) Die Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Die Pflegesätze sind im Voraus zu bemessen. Bei der Ermittlung der Pflegesätze ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten. Überschüsse verbleiben dem Krankenhaus; Verluste sind vom Krankenhaus zu tragen. Eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, darf für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen dieses Gesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären. Für nichtärztliche Wahlleistungen gilt § 17 Absatz 1, 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend.

(1a) Für die mit pauschalierten Pflegesätzen vergüteten voll- oder teilstationären Krankenhausleistungen gelten im Bereich der DRG-Krankenhäuser die Vorgaben des § 17b und im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen die Vorgaben des § 17d.

(2) Soweit tagesgleiche Pflegesätze vereinbart werden, müssen diese medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen.

(2a) (weggefallen)

(3) Im Pflegesatz sind nicht zu berücksichtigen

1.
Kosten für Leistungen, die nicht der stationären oder teilstationären Krankenhausversorgung dienen,
2.
Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre, die über den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen.
3.
(weggefallen)

(4) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz voll gefördert werden, und bei den in § 5 Abs. 1 Nr. 1 erster Halbsatz bezeichneten Krankenhäusern sind außer den in Absatz 3 genannten Kosten im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen

1.
Investitionskosten, ausgenommen die Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren,
2.
Kosten der Grundstücke, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung,
3.
Anlauf- und Umstellungskosten,
4.
Kosten der in § 5 Abs. 1 Nr. 8 bis 10 bezeichneten Einrichtungen,
5.
Kosten, für die eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird;
dies gilt im Falle der vollen Förderung von Teilen eines Krankenhauses nur hinsichtlich des geförderten Teils.

(4a) (weggefallen)

(4b) Instandhaltungskosten sind im Pflegesatz zu berücksichtigen. Dazu gehören auch Instandhaltungskosten für Anlagegüter, wenn in baulichen Einheiten Gebäudeteile, betriebstechnische Anlagen und Einbauten oder wenn Außenanlagen vollständig oder überwiegend ersetzt werden. Die in Satz 2 genannten Kosten werden pauschal in Höhe eines Betrages von 1,1 vom Hundert der für die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbarten Vergütung finanziert. Die Pflegesatzfähigkeit für die in Satz 2 genannten Kosten entfällt für alle Krankenhäuser in einem Bundesland, wenn das Land diese Kosten für die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser im Wege der Einzelförderung oder der Pauschalförderung trägt.

(5) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz nicht oder nur teilweise öffentlich gefördert werden sowie bei anteilig öffentlich geförderten Maßnahmen mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger, dürfen von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind. Krankenhäuser, die nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert werden, weil sie keinen Antrag auf Förderung stellen, dürfen auch von einem Krankenhausbenutzer keine höheren als die sich aus Satz 1 ergebenden Pflegesätze fordern. Soweit bei teilweiser Förderung Investitionen nicht öffentlich gefördert werden und ein vergleichbares Krankenhaus nicht vorhanden ist, dürfen die Investitionskosten in den Pflegesatz einbezogen werden, soweit die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen der Investition zugestimmt haben. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 vereinbaren die nach den Sätzen 1 und 2 maßgebenden Pflegesätze. Werden die Krankenhausleistungen mit pauschalierten Pflegesätzen nach Absatz 1a vergütet, gelten diese als Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser im Sinne des Satzes 1.

Ein Rechtsgeschäft, das gegen ein gesetzliches Verbot verstößt, ist nichtig, wenn sich nicht aus dem Gesetz ein anderes ergibt.

(1) Die Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Die Pflegesätze sind im Voraus zu bemessen. Bei der Ermittlung der Pflegesätze ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten. Überschüsse verbleiben dem Krankenhaus; Verluste sind vom Krankenhaus zu tragen. Eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, darf für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen dieses Gesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären. Für nichtärztliche Wahlleistungen gilt § 17 Absatz 1, 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend.

(1a) Für die mit pauschalierten Pflegesätzen vergüteten voll- oder teilstationären Krankenhausleistungen gelten im Bereich der DRG-Krankenhäuser die Vorgaben des § 17b und im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen die Vorgaben des § 17d.

(2) Soweit tagesgleiche Pflegesätze vereinbart werden, müssen diese medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen.

(2a) (weggefallen)

(3) Im Pflegesatz sind nicht zu berücksichtigen

1.
Kosten für Leistungen, die nicht der stationären oder teilstationären Krankenhausversorgung dienen,
2.
Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre, die über den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen.
3.
(weggefallen)

(4) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz voll gefördert werden, und bei den in § 5 Abs. 1 Nr. 1 erster Halbsatz bezeichneten Krankenhäusern sind außer den in Absatz 3 genannten Kosten im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen

1.
Investitionskosten, ausgenommen die Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren,
2.
Kosten der Grundstücke, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung,
3.
Anlauf- und Umstellungskosten,
4.
Kosten der in § 5 Abs. 1 Nr. 8 bis 10 bezeichneten Einrichtungen,
5.
Kosten, für die eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird;
dies gilt im Falle der vollen Förderung von Teilen eines Krankenhauses nur hinsichtlich des geförderten Teils.

(4a) (weggefallen)

(4b) Instandhaltungskosten sind im Pflegesatz zu berücksichtigen. Dazu gehören auch Instandhaltungskosten für Anlagegüter, wenn in baulichen Einheiten Gebäudeteile, betriebstechnische Anlagen und Einbauten oder wenn Außenanlagen vollständig oder überwiegend ersetzt werden. Die in Satz 2 genannten Kosten werden pauschal in Höhe eines Betrages von 1,1 vom Hundert der für die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbarten Vergütung finanziert. Die Pflegesatzfähigkeit für die in Satz 2 genannten Kosten entfällt für alle Krankenhäuser in einem Bundesland, wenn das Land diese Kosten für die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser im Wege der Einzelförderung oder der Pauschalförderung trägt.

(5) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz nicht oder nur teilweise öffentlich gefördert werden sowie bei anteilig öffentlich geförderten Maßnahmen mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger, dürfen von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind. Krankenhäuser, die nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert werden, weil sie keinen Antrag auf Förderung stellen, dürfen auch von einem Krankenhausbenutzer keine höheren als die sich aus Satz 1 ergebenden Pflegesätze fordern. Soweit bei teilweiser Förderung Investitionen nicht öffentlich gefördert werden und ein vergleichbares Krankenhaus nicht vorhanden ist, dürfen die Investitionskosten in den Pflegesatz einbezogen werden, soweit die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen der Investition zugestimmt haben. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 vereinbaren die nach den Sätzen 1 und 2 maßgebenden Pflegesätze. Werden die Krankenhausleistungen mit pauschalierten Pflegesätzen nach Absatz 1a vergütet, gelten diese als Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser im Sinne des Satzes 1.

Die Vorschriften des Dritten Abschnitts mit Ausnahme des § 17 Abs. 5 finden keine Anwendung auf Krankenhäuser, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2, 4 oder 7 nicht gefördert werden. § 17 Abs. 5 ist bei den nach § 5 Abs. 1 Nr. 4 oder 7 nicht geförderten Krankenhäusern mit der Maßgabe anzuwenden, daß an die Stelle der Pflegesätze vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser die Pflegesätze vergleichbarer öffentlicher Krankenhäuser treten.

(1) Die Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Die Pflegesätze sind im Voraus zu bemessen. Bei der Ermittlung der Pflegesätze ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten. Überschüsse verbleiben dem Krankenhaus; Verluste sind vom Krankenhaus zu tragen. Eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, darf für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen dieses Gesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären. Für nichtärztliche Wahlleistungen gilt § 17 Absatz 1, 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend.

(1a) Für die mit pauschalierten Pflegesätzen vergüteten voll- oder teilstationären Krankenhausleistungen gelten im Bereich der DRG-Krankenhäuser die Vorgaben des § 17b und im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen die Vorgaben des § 17d.

(2) Soweit tagesgleiche Pflegesätze vereinbart werden, müssen diese medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen.

(2a) (weggefallen)

(3) Im Pflegesatz sind nicht zu berücksichtigen

1.
Kosten für Leistungen, die nicht der stationären oder teilstationären Krankenhausversorgung dienen,
2.
Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre, die über den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen.
3.
(weggefallen)

(4) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz voll gefördert werden, und bei den in § 5 Abs. 1 Nr. 1 erster Halbsatz bezeichneten Krankenhäusern sind außer den in Absatz 3 genannten Kosten im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen

1.
Investitionskosten, ausgenommen die Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren,
2.
Kosten der Grundstücke, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung,
3.
Anlauf- und Umstellungskosten,
4.
Kosten der in § 5 Abs. 1 Nr. 8 bis 10 bezeichneten Einrichtungen,
5.
Kosten, für die eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird;
dies gilt im Falle der vollen Förderung von Teilen eines Krankenhauses nur hinsichtlich des geförderten Teils.

(4a) (weggefallen)

(4b) Instandhaltungskosten sind im Pflegesatz zu berücksichtigen. Dazu gehören auch Instandhaltungskosten für Anlagegüter, wenn in baulichen Einheiten Gebäudeteile, betriebstechnische Anlagen und Einbauten oder wenn Außenanlagen vollständig oder überwiegend ersetzt werden. Die in Satz 2 genannten Kosten werden pauschal in Höhe eines Betrages von 1,1 vom Hundert der für die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbarten Vergütung finanziert. Die Pflegesatzfähigkeit für die in Satz 2 genannten Kosten entfällt für alle Krankenhäuser in einem Bundesland, wenn das Land diese Kosten für die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser im Wege der Einzelförderung oder der Pauschalförderung trägt.

(5) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz nicht oder nur teilweise öffentlich gefördert werden sowie bei anteilig öffentlich geförderten Maßnahmen mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger, dürfen von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind. Krankenhäuser, die nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert werden, weil sie keinen Antrag auf Förderung stellen, dürfen auch von einem Krankenhausbenutzer keine höheren als die sich aus Satz 1 ergebenden Pflegesätze fordern. Soweit bei teilweiser Förderung Investitionen nicht öffentlich gefördert werden und ein vergleichbares Krankenhaus nicht vorhanden ist, dürfen die Investitionskosten in den Pflegesatz einbezogen werden, soweit die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen der Investition zugestimmt haben. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 vereinbaren die nach den Sätzen 1 und 2 maßgebenden Pflegesätze. Werden die Krankenhausleistungen mit pauschalierten Pflegesätzen nach Absatz 1a vergütet, gelten diese als Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser im Sinne des Satzes 1.