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Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen Beschluss, 19. Okt. 2015 - 13 A 733/15

ECLI:

ECLI:DE:OVGNRW:2015:1019.13A733.15.00

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19.10.2015

Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen Beschluss, 19. Okt. 2015 - 13 A 733/15

ra.de-Urteilsbesprechung zu Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen Beschluss, 19. Okt. 2015 - 13 A 733/15

Rechtsgebiete

Arzneimittelrecht

Bau- und Architektenrecht

Nutzungsuntersagung und -änderung

andere

Verwaltungsrecht

Gericht

Tenor

Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Minden vom 20. Februar 2015 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.

Der Streitwert wird für das Zulassungsverfahren auf 60.000 Euro festgesetzt.

G r ü n d e :

Der Antrag auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg. Die geltend gemachten Zulassungsgründe liegen nach den insoweit maßgeblichen Darlegungen der Klägerin (§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO) nicht vor. Das klägerische Vorbringen lässt weder ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der Klageabweisung erkennen (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) noch kommt der Rechtssache die ihr von der Klägerin beigemessene grundsätzliche Bedeutung zu (§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO).

1. 3
Nichtausweisung von Teilgebieten

Das Verwaltungsgericht hat ausgeführt, die Feststellungsbescheide der Bezirksregierung E. seien rechtmäßig, soweit für das EvKB mit seinen vier Betriebstätten im Bescheid vom 10. März 2014 (Feststellungsbescheid Nr. 1) und im Änderungsbescheid vom 31. Oktober 2014 (Feststellungsbescheid Nr. 2) einzelne Teilgebiete nicht mehr ausgewiesen worden seien. Zu einer solchen Ausweisung sei die Bezirksregierung E. nach Maßgabe der gesetzlichen Regelungen und des Krankenhausplans NRW 2015 nicht verpflichtet. Teilgebietsausweisungen seien nicht (mehr) notwendiger Bestandteil des Feststellungsbescheids.

Das hiergegen gerichtete Vorbringen der Klägerin führt nicht zum Erfolg des Zulassungsantrags.

a) Die Klägerin hält die Frage,

„ob bei dem Widerruf einer Teilgebietsbezeichnung, die auf der Grundlage eines (bestandskräftigen) Feststellungsbescheides nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG einem Plankrankenhaus als Bestandteil seines Versorgungsauftrages zuerkannt wurde, die Bestimmungen der §§ 48, 49 VwVfG oder die des § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG Anwendung finden“,

für grundsätzlich bedeutsam im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO. Dazu führt sie aus, das Verwaltungsgericht habe sich nicht mit der Frage befasst, auf welcher Rechtsgrundlage die Bezirksregierung E. bislang zu Gunsten der Klägerin ausgewiesene Teilgebiete und Leistungsangebote aberkannt habe. Es fehle sowohl an den Tatbestandsvoraussetzungen für einen Widerruf bzw. eine Rücknahme nach §§ 48, 49 VwVfG NRW als auch an der danach erforderlichen Ermessensausübung. §§ 13, 14 und 16 KHGG NRW, nach denen nach wie vor eine Schwerpunkt- und Teilgebietsplanung zulässig sei, könnten ebenso wie § 8 KHG nicht als Ermächtigungsgrundlage für den Entzug der Teilgebietsbezeichnung herangezogen werden. Die aufgezeigte Frage sei grundsätzlich klärungsbedürftig, weil zahlreiche Klagen anhängig seien, mit denen sich Krankenhausträger gegen neue Feststellungsbescheide richteten, in denen die vormals zu ihren Gunsten ausgewiesenen Teilgebiete nicht mehr ausgewiesen seien.

Das Vorbringen verhilft dem Zulassungsvorbringen nicht zum Erfolg. Die von der Klägerin aufgeworfene Frage stellt sich in dieser Form nicht, weil sie von der unzutreffenden Prämisse ausgeht, die nicht erfolgte Ausweisung von Teilgebieten führe zur Aufhebung einer Begünstigung, die ihr zuvor durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt zuerkannt worden sei.

aa) Die Feststellungsbescheide der Bezirksregierung E. vom 10. März 2014 und vom 31. Oktober 2014 heben den dem EvKB durch bestandskräftigen Feststellungsbescheid vom 15. Oktober 2012 zuerkannten Versorgungsauftrag nicht auf. Die Nichtausweisung der Teilgebiete stellt auch keine Beschneidung des Versorgungsauftrags dar.

Der Versorgungsauftrag bei Plankrankenhäusern (§ 108 Nr. 2 SGB V), der für die Zwecke der Krankenhausvergütung und Finanzierung von maßgeblicher Bedeutung ist, folgt aus den Festlegungen des Krankenhausplans i. V. m. den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 i. V. m. 8 Abs. 1 S. 3 KHG sowie aus ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHEntgG).

Vgl. BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 15.13 -, juris, Rn. 20; BSG, Urteil vom 27. November 2014 ‑ B 3 KR 1/13 R -, juris, Rn. 15.

Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags sind deshalb durch Auslegung des Feststellungsbescheids (§ 16 KHGG NRW) zu bestimmen (§§ 133, 157 BGB), welcher rechtsgestaltend die Vorgaben des nur verwaltungsintern wirkenden Krankenhausplans NRW 2015 umsetzt. Auszugehen ist vom objektiven Erklärungswert unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs der Erklärungen. Bei der Auslegung ist zu berücksichtigen, wie der Adressat den Feststellungsbescheid nach Treu und Glauben zu verstehen hat. Der die Rahmenvorgaben (§ 13 KHGG NRW) vorgebende Krankenhausplan NRW 2015, der die Bezirksregierung E. im Sinne einer innerdienstlichen Weisung bindet, ist im Rahmen der Auslegung heranzuziehen.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 17. Januar 2013 ‑ 13 A 1197/12 -, juris, Rn. 6 ff., und vom 11. März 2011 - 13 A 1745/10 -, juris, Rn. 16; Sodan, Der Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses, GesR 2012, 641 (643).

Dies zu Grunde gelegt, besteht schon deshalb kein Anlass für die Annahme, der Versorgungsauftrag des EvKB sei eingeschränkt worden, weil es in den Gründen des Bescheids der Bezirksregierung E. vom 10. März 2014 heißt, „dass mit diesem Feststellungsbescheid - abgesehen von dem Ausscheiden Ihres Hauses als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan - der bisherige Versorgungsauftrag Ihres Hauses nicht geändert wird.“ Den Gründen des Bescheids ist zudem zu entnehmen, dass der Feststellungsbescheid vom 15. Oktober 2012 insoweit lediglich formal den Vorgaben des KHGG NRW und des Krankenhausplans NRW 2015 angepasst werden sollte, der die Ausweisung von Teilgebieten nicht mehr vorsieht. Eine Verkürzung des Versorgungsauftrags erfolgte danach offensichtlich und für den Krankenhausträger als Bescheidadressaten erkennbar nicht. Abweichendes ist auch dem Bescheid vom 31. Oktober 2014 nicht zu entnehmen, welcher sich ausschließlich auf die Erhöhung der Intensivbetten bezieht.

Im Übrigen kann dahinstehen, ob die im Feststellungsbescheid vom 15. Oktober 2012 erfolgte Ausweisung von Teilgebieten zu einem Gebiet zur Folge hatte, dass benannte Gebiete nicht in Gänze, sondern nur hinsichtlich benannter Teilgebiete vom Versorgungsauftrag des EvKB umfasst waren.

Vgl. zum Umfang des Versorgungsauftrags bei Teilgebietsausweisungen Sodan, a.a.O., 645.

Die nunmehr erfolgt Ausweisung des (gesamten) Gebiets hätte jedenfalls keine Beschneidung, sondern allenfalls eine Erweiterung des Versorgungsauftrags zur Folge.

bb) Von der Aufhebung eines die Klägerin begünstigenden Verwaltungsakts wäre auch nicht auszugehen, wenn das Krankenhaus mit den ausgewiesenen Teilgebieten werbend hervorgetreten wäre. Insoweit ist dem Krankenhaus eine materiell- rechtliche schützenswerte Rechtsposition durch die Teilgebietsausweisung nicht eingeräumt worden. Die Vorschriften des KHG und des KHGG NRW vermitteln dem Krankenhaus keinen Anspruch auf Erfolg im Wettbewerb.

cc) Dass der Verzicht auf Detailplanungen - faktisch - zur Folge haben könnte, dass Verhandlungen mit Kostenträgern im Einzelfall erschwert werden, rechtfertigt nicht die Annahme, Teilgebietsausweisungen seien „widerrufen“ worden. Im Übrigen mögen Plankrankenhäuser zwar einerseits Interesse an einer möglichst detaillierten konstitutiven Ausweisung von Gebieten und Teilgebieten im Krankenhausplan haben, weil diese Berechnungsgrundlage für die Entgelt- und Pflegesatzverhandlungen sind (§ 108 Nr. 2 SGB V). Andererseits führt der Verzicht auf Detailregelungen aber dazu, dass den Krankenhausträgern als Verhandlungspartner ein weit größerer Verhandlungsspielraum eingeräumt wird.

Vgl. Prütting, KHGG NRW, 2009, § 14 Rn. 5; Sodan, a.a.O., 645.

Der Verzicht auf die konstitutive Ausweisung von Teilgebieten im Feststellungsbescheid hat schließlich auch nicht zur Folge, dass die Verhandlungspartner auf die Abstimmung und Festlegung von Teilgebieten verzichten müssen.

Vgl. Prütting, a. a. O., § 16 Rn. 52.

b) Das Vorbringen der Klägerin begründet keine ernstlichen Zweifeln an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO.

aa) Die Bezirksregierung E. war - ohne dass es eines Rückgriffs auf die §§ 48, 49 VwVfG NRW bedurfte - nicht gehindert, den bestandskräftigen Feststellungsbescheid vom 15. Oktober 2012 formal an die Vorgaben des geltenden Krankenhausrechts anzupassen. Das Landesrecht sieht eine Verpflichtung zur Ausweisung von Teilgebieten nicht mehr vor: Gemäß § 16 Abs. 1 KHGG NRW enthält der Feststellungsbescheid, durch den die regionalen Planungskonzepte und Entscheidungen nach Abs. 4 des § 14 KHGG NRW Bestandteil des Krankenhausplans werden (§ 14 Abs. 5 KHGG NRW), Feststellungen über die Aufnahme oder Nichtaufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan sowie die in Satz 2 der Regelung enthaltenen Mindestangaben. Teilgebietsausweisung gehören hierzu nicht. Auch § 13 Abs. 1 KHGG NRW sieht für die Rahmenvorgaben keine Verpflichtung zur Ausweisung von Teilgebieten vor.

Dies führt zwar nicht dazu, dass Ausweisungen grundsätzlich unzulässig wären.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 17. Januar 2013 ‑ 13 A 1197/12 -, juris, Rn. 13 ff., für die Periphere Blutstammzellentransplantation.

Das Land NRW hat aber in Ausübung des ihm zustehenden planerischen Ermessens im Krankenhausplan NRW 2015 bewusst auf Detailplanungen und Vorgaben zu Teilgebietsausweisungen verzichtet. Damit wollte es in nicht zu beanstandender Weise und ohne die Letztverantwortung aufzugeben, den an der Krankenhausplanung Beteiligten einen weitgehenden Spielraum einräumen, um die Planungen vor Ort zu beeinflussen (vgl. Krankenhausplan NRW 2015, S. 14, 49 ff.). An diese ermessensbindenden Vorgaben hat sich die Bezirksregierung E. in nicht zu beanstandender Weise gehalten.

bb) Der Verzicht auf Teilgebietsausweisungen führt nicht zu einem Verstoß gegen die Verpflichtung zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG, § 1 Abs. 1 KHGG NRW). Für eine abweichende Einschätzung gibt das Vorbringen der Klägerin nichts her.

cc) Ob sich die der vormaligen Teilgebietsausweisung zu Grunde liegenden Tatsachen - die Leistungsfähigkeit, Wirtschaftlichkeit oder Bedarfsgerechtigkeit des Krankenhauses der Klägerin in Bezug auf entsprechende Subdisziplinen - nach Erlass des Feststellungsbescheids vom 15. Oktober 2012 geändert haben und die Bezirksregierung E. Ermessen ausgeübt hat, ist für die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Feststellungsbescheide ohne Belang, weil - wie oben ausgeführt - §§ 48, 49 VwVfG NRW nicht zur Anwendung kommen.

2. Herausnahme des Krankenhauses aus dem kooperativen Brustzentrum C.-I.

Das Verwaltungsgericht hat weiter ausgeführt, die streitbefangenen Feststellungsbescheide seien mit der Entscheidung, das EvKB nicht mehr als Teil des "Kooperativen Brustzentrums C. -I. " im Krankenhausplan auszuweisen, rechtmäßig. Rechtsgrundlage für die teilweise Herausnahme des EvKB aus dem Krankenhausplan sei § 14 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW. Danach entscheide das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben von Amts wegen, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden solle und die Krankenhausträger und Kassenverbände sich durch Nichtvorlage eines regionalen Planungskonzepts der Möglichkeit begeben hätten, die Rahmenvorgaben nach eigenen Vorstellungen auszufüllen. Hinsichtlich der bisherigen Mitgliedschaft des F. im "Kooperativen Brustzentrum C. -I. " und der entsprechenden Ausweisung im Krankenhausplan habe Anfang 2014 der (dringende) Bedarf zur Fortschreibung des Krankenhausplans bestanden, denn das EvKB habe schon seit vielen Jahren, im Grunde genommen schon seit der erstmaligen Anerkennung, eine wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung als Mitglied eines kooperativen Brustzentrums nicht erfüllt. Die daraus gezogene Konsequenz, das EvKB als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, sei unter Beachtung von § 1 Abs. 1 KHG rechtlich nicht zu beanstanden. Das EvKB habe sich als ein zur Deckung dieses besonderen Bedarfs ungeeignetes Krankenhaus erwiesen.

a) Die Berufung ist nicht zuzulassen, weil die von der Klägerin aufgeworfene Frage,

„ob bei dem Widerruf der Anerkennung als OP- und Funktionsstandort, die auf der Grundlage eines (bestandskräftigen) Feststellungsbescheides nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG einem Plankrankenhaus als Bestandteil seines Versorgungsauftrages zuerkannt wurde, die Bestimmungen der §§ 48, 49 VwVfG oder die des § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG Anwendung finden“,

grundsätzlich bedeutsam wäre (§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO). Dazu trägt sie vor, die Frage sei rechtsgrundsätzlich bedeutsam, weil sie bisher in der Rechtsprechung des OVG NRW bzw. des BVerwG noch nicht behandelt worden sei. Die Rechtsprechung des OVG NRW, wonach die §§ 48, 49 VwVfG NRW nicht als Ermächtigungsgrundlage heranzuziehen seien, beziehe sich stets auf Entscheidungen der Planungsbehörde, auf Grund derer eine vormals festgestellte Planbettenzahl gesenkt, eine planaufgenommene Disziplin gestrichen oder ein ganzes Krankenhaus aus dem Krankenhausplan herausgenommen worden sei. Um eine solche planende, dem aktuellen Versorgungsbedarf Rechnung tragende Entscheidung handele es sich hier nicht. Die Rechtsfrage sei entscheidungserheblich, da die Tatbestandsvoraussetzungen der §§ 48, 49 VwVfG NRW nicht vorlägen und die Bezirksregierung E. das ihr nach diesen Regelungen zustehende Ermessen nicht ausgeübt habe.

Dieses Vorbringen verhilft dem Antrag nicht zum Erfolg. Die von der Klägerin aufgeworfene Frage lässt sich - ohne dass es der Durchführung eines Berufungsverfahrens bedarf - ohne weiteres dahingehend klären, dass es eines Rückgriffs auf die allgemeinen Vorschriften der §§ 48, 49 VwVfG NRW nicht bedarf, sondern die landesrechtlichen Bestimmungen des Krankenhausrechts über die Fortschreibung des Krankenhausplans heranzuziehen sind. Diese stellen eine hinreichend bestimmte spezialgesetzliche Ermächtigungsgrundlage für die hier in Rede stehende Maßnahme dar.

aa) Gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW entscheidet das zuständige Ministerium, wenn - wie hier - ein regionales Planungskonzept nicht vorgelegt wird, von Amts wegen nach Anhörung der Beteiligten nach § 15 Abs. 1 und 2 KHGG NRW, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll. Die Fortschreibung des Krankenhausplans durch Änderung eines regionalen Planungskonzepts (§ 12 Abs. 2 Satz 3 KHGG NRW) seitens des zuständigen Ministeriums - nur dies kommt hier in Betracht - erfolgt durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW (§ 12 Abs. 2 Satz 4 KHGG NRW). Die Ermächtigung zur Fortschreibung des Krankenhausplans beinhaltet zwangsläufig auch die Möglichkeit, Entscheidungen zu Lasten eines Krankenhausträgers zu treffen. Diese beschränken sich nicht auf die in § 14 Abs. 3, 4 KHGG NRW benannten Umstände (Schließung von Krankenhäusern oder bettenführender Angebote, Bettenreduzierungen). Dies gilt schon deshalb, weil der landesrechtlich zulässige Inhalt des Feststellungsbescheids hierdurch nicht vollständig abgebildet wird und im Übrigen auch kein Grund für die Annahme besteht, der Gesetzgeber habe nur die benannten Regelungen der Planfortschreibung unterziehen wollen. Im Übrigen kommt es auf den Grund der Planfortschreibung (neuer Krankenhausplan, das Krankenhaus erfüllt die Voraussetzungen der Planaufnahme nicht mehr, Hinzutreten eines besser geeigneten Bewerbers) nicht an. Es genügt, dass eine solche inhaltlich in Rede steht.

Mit Bundesrecht ist dieses Ergebnis vereinbar. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, nach dem die Aufnahme und Nichtaufnahme in den Krankenhausplan durch Bescheid festgestellt wird, steht einer Ermächtigung zur Fortschreibung des Krankenhausplans im o.g. Sinne nicht entgegen.

Auch Gründe des Bestands- bzw. Vertrauensschutzes gebieten keine andere Bewertung. Aus dem Inbegriff von Planung und Aktualisierung zur Abdeckung des Bedarfs an notwendigen Krankenhäusern, Disziplinen und Betten folgt, dass der Feststellung des Ergebnisses der Planung stets nur so lange Wirksamkeit zukommen kann bis sie - mit welchem Ergebnis auch immer - aktualisiert wird.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 30. Oktober 2007 ‑ 13 A 1570/07 - , juris, Rn.43 ; kritisch Steiner, Höchstrichterliche Rechtsprechung zur Krankenhausplanung, NVwZ 2009, 486 (490), Vitkas, Die (Teil-)Herausnahme aus dem Krankenhausplan, MedR 2010, 539 (541).

Deshalb führt die Aufnahme eines Krankenhauses in den Plan auch nicht dazu, dass der von ihm gedeckte Bedarf in Zukunft für dieses Krankenhaus reserviert wäre.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 - 3 C 17.10 -, juris, Rn. 28.

Vielmehr muss die zuständige Behörde bei Hinzutreten eines Neubewerbers - ebenso wie im Fall, dass der bisherige Bewerber die Voraussetzungen der Planaufnahme nicht (mehr) erfüllt - ihre bisherige Versorgungsentscheidung insgesamt überprüfen und gegebenenfalls korrigieren. Dies hat der Krankenhausträger bei seinen eigenen Planungen und Investitionen stets in Rechnung zu stellen.

Es bedarf auch keines ergänzenden Rückgriffs auf § 48 Abs. 4, § 49 Abs. 2 Satz 2 VwVfG NRW, wonach die Rücknahme bzw. der Widerruf eines begünstigenden Verwaltungsakts nur innerhalb eines Jahres seit der Kenntnisnahme der die Rücknahme bzw. den Widerruf rechtfertigenden Tatsachen zulässig ist. Angesichts häufig langwieriger Planungen unter Beteiligung betroffener Krankenhausträger (§ 14 KHGG NRW) sowie der Verpflichtung des Landes, im Interesse des Gemeinwohls stets eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern sicherzustellen (§ 1 Abs. 1 KHG, § 1 Abs. 1 KHGG NRW) ist ein solcher nicht angezeigt.

bb) Die obigen Ausführungen zu Grunde gelegt, ist eine Fortzuschreibung des Krankenhausplans im Falle der Anerkennung eines Krankenhauses als Brustzentrum im Sinne der Ziff. 5.3.5 des Krankenhausplan NRW 2015 (weiteres Angebot) erforderlich. Die Planung folgt ebenso wie die allgemeine Festlegung von Leistungsstrukturen, Planbettenzahlen und Behandlungsplätzen der Regelung des § 14 KHGG NRW über die regionalen Planungskonzepte (vgl. Krankenhausplan NRW 2015, S. 104). Nichts anderes gilt, wenn - wie hier - spiegelbildlich die Herausnahme eines Krankenhauses als Brustzentrum in Rede steht und deshalb Neustrukturierungen erforderlich werden.

b) Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der Ausführungen des Verwaltungsgerichts im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO bestehen nicht. Auf die Frage, ob die Voraussetzungen der §§ 48, 49 VwVfG NRW vorliegen und die Bezirksregierung E. Ermessen ausgeübt hat, kommt es - wie ausgeführt - nicht an.

Dass die Klägerin die Rahmenbedingungen und Vorgaben für die Anerkennung als Brustzentrum im Krankenhausplan NRW 2015 nicht erfüllt und deshalb ein zur Bedarfsdeckung nicht geeignetes Krankenhaus ist, wird von ihr nicht substantiiert in Frage gestellt. In diesem Zusammenhang besteht auch kein Anlass zur Annahme, der Umgang der Bezirksregierung E. mit den Rahmenvorgaben sei willkürlich und stelle einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG dar, weil zeitgleich mit der Herausnahme des EvKB aus dem kooperativen Brustzentrum C. -I. das Klinikum I. als weiterer OP-Standort im Rahmen des kooperativen Brustzentrums N. -I. anerkannt wurde. Zwar erfüllt auch das Klinikum I. nicht die für die Anerkennung als OP-Standort nach den Rahmenvorgaben erforderliche Mindestzahl von 100 Erstoperationen. Für die Annahme, das Klinikum I. werde die Mindestzahl auch nach Ablauf der ihm eingeräumten Übergangsfrist von zwei Jahren nicht erreichen, ist aber nichts ersichtlich. Dies behauptet auch die Klägerin nicht, die nach Ablauf der ihr ebenfalls eingeräumten Übergangsfrist die erforderlichen Mindestzahlen nicht erreicht hat.

Erfolglos bleibt der Zulassungsantrag auch, soweit die Klägerin meint, ihr sei nicht nur der Status als OP-Standort, sondern - ohne Vorliegen der hierfür erforderlichen Voraussetzungen ‑ auch der Status als Funktionsstandort des Brustzentrums C. -I. entzogen worden. Ausweislich der Ziffer A 4 des Anforderungskatalogs - Brustzentren (Verfahren zur Zertifizierung von Brustzentren in NRW, Stand 22. August 2014, ebenso Stand 27. März 2009) führt eine Klinik als Funktionsstandort eines Brustzentrums keinerlei brustchirurgische Operationen durch. Hieraus folgt zwangsläufig, dass das Krankenhaus der Klägerin nicht zugleich OP- und Funktionsstandort (gewesen) sein kann. Ausweislich des Feststellungsbescheids der Bezirksregierung E. vom 22. April 2005 ist das Evangelische Krankenhaus C. auch lediglich als OP-Standort des kooperativen Brustzentrums C. -I. im Krankenhausplan ausgewiesen worden.

3. Hinweise zu qualitativen Vorgaben

Das Verwaltungsgericht hat weiter ausgeführt, die Klage sei mit dem Anfechtungsantrag zu 3. sowie dem hierzu hilfsweise formulierten Verpflichtungsantrag,

„die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie unter der Überschrift „Hinweise“ folgende Regelung beinhalten: „Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.",

hilfsweise

den Beklagten zu verpflichten, einen Feststellungsbescheid ohne den Hinweis „Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“ zu erlassen,

schon unstatthaft und damit unzulässig. Die Bezirksregierung E. habe die beanstandeten Ausführungen zu Recht als bloße Hinweise bezeichnet, die einer rechtlichen Überprüfung als Regelung i. S. d. §§ 35, 36 VwVfG NRW nicht zugänglich seien.

a) Die hierzu von der Klägerin aufgeworfene Frage,

„ob es sich bei der streitgegenständlichen Regelung unter „Hinweise" um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Neben- oder Inhaltsbestimmung handelt“,

ist nicht grundsätzlich bedeutsam im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO, weil sie sich ohne Weiteres und ohne Durchführung eines Berufungsverfahrens verneinend beantworten lässt: Dass es sich nicht um eine rechtsmittelfähige Regelung i. S. d. §§ 35, 36 VwVfG NRW handelt, folgt bereits aus dem fehlenden Regelungswillen der Bezirksregierung E. . Dieser kommt für die Klägerin erkennbar und unmissverständlich zum Ausdruck, indem der Bescheid die „Qualitätsklausel“ nicht als Neben- oder Inhaltsbestimmung, sondern nur als Hinweis einordnet.

Vgl. in diesem Sinne auch VG Düsseldorf, Urteil vom 8. Mai 2015 - 13 K 8720/13 -, juris, Rn. 26; VG Aachen, Urteil vom 27. April 2015 - 7 K 271/14 -, juris, Rn. 28.

b) Aus den obigen Erwägungen folgt zugleich das Fehlen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO.

Vgl. im Übrigen zur Rechtmäßigkeit eines Hinweises auf qualitative Vorgaben OVG NRW, Beschluss vom heutigen Tag - 13 A 734/15 -.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 1 und 2 GKG. Der Senat legt den Auffangstreitwert in Höhe von jeweils 5.000 € zu Grunde, soweit die Klägerin sich gegen die fehlende Ausweisung von Teilgebieten und gegen die Hinweise zu den qualitativen Vorgaben wendet. Soweit die Herausnahme des Krankenhauses der Klägerin als Mitglied des "Kooperativen Brustzentrums C. -I. " in Rede steht, geht der Senat, wie das Verwaltungsgericht auch, mangels abweichender Angaben der Klägerin zur wirtschaftlichen Bedeutung der von ihr erstrebten Regelung von einem Streitwert in Höhe von 50.000 Euro aus.

Der Beschluss ist unanfechtbar. Mit der Ablehnung des Zulassungsantrags wird das angefochtene Urteil rechtskräftig (§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO).

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(2) Die Berufung ist, wenn sie von dem Verwaltungsgericht zugelassen worden ist, innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils bei dem Verwaltungsgericht einzulegen. Die Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.

(3) Die Berufung ist in den Fällen des Absatzes 2 innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils zu begründen. Die Begründung ist, sofern sie nicht zugleich mit der Einlegung der Berufung erfolgt, bei dem Oberverwaltungsgericht einzureichen. Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden des Senats verlängert werden. Die Begründung muss einen bestimmten Antrag enthalten sowie die im Einzelnen anzuführenden Gründe der Anfechtung (Berufungsgründe). Mangelt es an einem dieser Erfordernisse, so ist die Berufung unzulässig.

(4) Wird die Berufung nicht in dem Urteil des Verwaltungsgerichts zugelassen, so ist die Zulassung innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils zu beantragen. Der Antrag ist bei dem Verwaltungsgericht zu stellen. Er muss das angefochtene Urteil bezeichnen. Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist. Die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, bei dem Oberverwaltungsgericht einzureichen. Die Stellung des Antrags hemmt die Rechtskraft des Urteils.

(5) Über den Antrag entscheidet das Oberverwaltungsgericht durch Beschluss. Die Berufung ist zuzulassen, wenn einer der Gründe des § 124 Abs. 2 dargelegt ist und vorliegt. Der Beschluss soll kurz begründet werden. Mit der Ablehnung des Antrags wird das Urteil rechtskräftig. Lässt das Oberverwaltungsgericht die Berufung zu, wird das Antragsverfahren als Berufungsverfahren fortgesetzt; der Einlegung einer Berufung bedarf es nicht.

(6) Die Berufung ist in den Fällen des Absatzes 5 innerhalb eines Monats nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung der Berufung zu begründen. Die Begründung ist bei dem Oberverwaltungsgericht einzureichen. Absatz 3 Satz 3 bis 5 gilt entsprechend.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 124

(2) Die Berufung ist nur zuzulassen,

1.: wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2.: wenn die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3.: wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4.: wenn das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5.: wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 8 Voraussetzungen der Förderung

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 48 Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes

(1) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), darf nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der eine einmalige oder laufende Geldleistung oder teilbare Sachleistung gewährt oder hierfür Voraussetzung ist, darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte gewährte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, wenn er

1.: den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;
2.: den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;
3.: die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

In den Fällen des Satzes 3 wird der Verwaltungsakt in der Regel mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen.

(3) Wird ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der nicht unter Absatz 2 fällt, zurückgenommen, so hat die Behörde dem Betroffenen auf Antrag den Vermögensnachteil auszugleichen, den dieser dadurch erleidet, dass er auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat, soweit sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse schutzwürdig ist. Absatz 2 Satz 3 ist anzuwenden. Der Vermögensnachteil ist jedoch nicht über den Betrag des Interesses hinaus zu ersetzen, das der Betroffene an dem Bestand des Verwaltungsaktes hat. Der auszugleichende Vermögensnachteil wird durch die Behörde festgesetzt. Der Anspruch kann nur innerhalb eines Jahres geltend gemacht werden; die Frist beginnt, sobald die Behörde den Betroffenen auf sie hingewiesen hat.

(4) Erhält die Behörde von Tatsachen Kenntnis, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes rechtfertigen, so ist die Rücknahme nur innerhalb eines Jahres seit dem Zeitpunkt der Kenntnisnahme zulässig. Dies gilt nicht im Falle des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 1.

(5) Über die Rücknahme entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die nach § 3 zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zurückzunehmende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 49 Widerruf eines rechtmäßigen Verwaltungsaktes

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.: wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;
3.: wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
4.: wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
5.: um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

(3) Ein rechtmäßiger Verwaltungsakt, der eine einmalige oder laufende Geldleistung oder teilbare Sachleistung zur Erfüllung eines bestimmten Zwecks gewährt oder hierfür Voraussetzung ist, kann, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise auch mit Wirkung für die Vergangenheit widerrufen werden,

1.: wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

(5) Über den Widerruf entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die nach § 3 zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zu widerrufende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

(6) Wird ein begünstigender Verwaltungsakt in den Fällen des Absatzes 2 Nr. 3 bis 5 widerrufen, so hat die Behörde den Betroffenen auf Antrag für den Vermögensnachteil zu entschädigen, den dieser dadurch erleidet, dass er auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat, soweit sein Vertrauen schutzwürdig ist. § 48 Abs. 3 Satz 3 bis 5 gilt entsprechend. Für Streitigkeiten über die Entschädigung ist der ordentliche Rechtsweg gegeben.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 8 Voraussetzungen der Förderung

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 124

(2) Die Berufung ist nur zuzulassen,

1.: wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2.: wenn die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3.: wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4.: wenn das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5.: wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 48 Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes

1.: den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;
2.: den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;
3.: die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

In den Fällen des Satzes 3 wird der Verwaltungsakt in der Regel mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 49 Widerruf eines rechtmäßigen Verwaltungsaktes

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.: wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;
3.: wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
4.: wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
5.: um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

1.: wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 13 Entscheidung zu den förderungsfähigen Vorhaben

Im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen treffen die Länder die Entscheidung, welche Vorhaben gefördert werden sollen und für die dann ein Antrag auf Förderung beim Bundesamt für Soziale Sicherung gestellt werden soll. Sie können andere Institutionen an der Auswahlentscheidung beteiligen. Ein Anspruch auf Förderung besteht nicht. Die Länder prüfen die zweckentsprechende Verwendung der Fördermittel.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 14 Auswertung der Wirkungen der Förderung

Das Bundesamt für Soziale Sicherung gibt in Abstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit und dem Bundesministerium der Finanzen eine begleitende Auswertung des durch die Förderung nach den §§ 12 und 12a bewirkten Strukturwandels in Auftrag. Die hierfür erforderlichen nicht personenbezogenen Daten werden ihm von den antragstellenden Ländern auf Anforderung zur Weiterleitung an die mit der Auswertung beauftragte Stelle zur Verfügung gestellt. Zwischenberichte über die Auswertung sind dem Bundesministerium für Gesundheit und dem Bundesministerium der Finanzen jährlich, für die Förderung nach § 12a erstmals zum 31. Dezember 2020, vorzulegen. Die bis zum 31. Dezember 2020 entstehenden Aufwendungen für die Auswertung der Förderung nach § 12 werden aus dem Betrag nach § 12 Absatz 1 Satz 1 und 2 gedeckt. Die nach diesem Zeitpunkt entstehenden Aufwendungen für die Auswertung nach § 12 und die Aufwendungen für die Auswertung nach § 12a werden aus dem Betrag nach § 12a Absatz 1 Satz 1 und 2 gedeckt. Auf der Grundlage der Auswertung legt das Bundesministerium für Gesundheit dem Deutschen Bundestag einen Bericht über den durch die Förderung bewirkten Strukturwandel vor.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 16 Verordnung zur Regelung der Pflegesätze

Die Bundesregierung wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften zu erlassen über

1.: die Pflegesätze der Krankenhäuser,
2.: die Abgrenzung der allgemeinen stationären und teilstationären Leistungen des Krankenhauses von den Leistungen bei vor- und nachstationärer Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch), den ambulanten Leistungen einschließlich der Leistungen nach § 115b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, den Wahlleistungen und den belegärztlichen Leistungen,
3.: die Nutzungsentgelte (Kostenerstattung und Vorteilsausgleich sowie diesen vergleichbare Abgaben) der zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigten Ärzte an das Krankenhaus, soweit diese Entgelte pflegesatzmindernd zu berücksichtigen sind,
4.: die Berücksichtigung der Erlöse aus der Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch), für ambulante Leistungen einschließlich der Leistungen nach § 115b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und für Wahlleistungen des Krankenhauses sowie die Berücksichtigung sonstiger Entgelte bei der Bemessung der Pflegesätze,
5.: die nähere Abgrenzung der in § 17 Abs. 4 bezeichneten Kosten von den pflegesatzfähigen Kosten,
6.: das Verfahren nach § 18,
7.: die Rechnungs- und Buchführungspflichten der Krankenhäuser,
8.: ein Klagerecht des Verbandes der privaten Krankenversicherung gegenüber unangemessen hohen Entgelten für nichtärztliche Wahlleistungen.

Die Ermächtigung kann durch Rechtsverordnung auf die Landesregierungen übertragen werden; dabei kann bestimmt werden, daß die Landesregierungen die Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden weiter übertragen können.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 8 Voraussetzungen der Förderung

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.: bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.: bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.: Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.: eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.: Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.: tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

Bundessozialgericht Urteil, 27. Nov. 2014 - B 3 KR 1/13 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 17. April 2012 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 11 327,79 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

2: In dem von der klagenden Gesellschaft betriebenen Krankenhaus wurde der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient A. in der Zeit vom 5. bis zum 21.11.2007 stationär wegen einer Gonarthrose am rechten Kniegelenk behandelt. Er wurde in der Fachabteilung Unfallchirurgie mit einer zementierten Scharnierendoprothese ohne Patellaersatz versorgt (Prozedur 5-822.61). Das Krankenhaus berechnete die DRG-Fallpauschale I43A (Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnierendoprothese mit äußerst schweren Komplikationen oder Komorbiditäten ) in Höhe von insgesamt 11 327,79 Euro (Endrechnung vom 27.11.2007). Die Beklagte verweigerte die Begleichung der Rechnung, weil das Krankenhaus die nach den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu § 137 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V erforderliche jährliche Mindestmenge von 50 Knie-Totalendoprothesen (TEP) in den Jahren 2004, 2005 und 2006 nicht erreicht habe und daher die Abrechenbarkeit der Fallpauschale I43A für das Jahr 2007 nicht vereinbart worden sei(Budget- und Entgeltvereinbarung vom 10.12.2007). Mit derselben Begründung hat das SG die Klage abgewiesen (Urteil vom 28.9.2010). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 17.4.2012): Der Vergütungsanspruch sei nicht entstanden, weil die Versorgung der Versicherten mit Knie-TEP als orthopädische Behandlungsmaßnahme vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses nicht umfasst gewesen sei. In dem im Jahr 2007 noch gültigen Zweiten Krankenhausplan des Landes Brandenburg (2. LKH-Plan - Erste Fortschreibung vom 17.12.2002, veröffentlicht im Amtsblatt für Brandenburg Nr 7 vom 19.2.2003, S 66) sei die Klägerin zwar mit dem Fachgebiet Chirurgie, nicht aber mit dem Fachgebiet Orthopädie verzeichnet (Plankrankenhaus nach § 108 Nr 2 SGB V). Dies entspreche dem Feststellungsbescheid des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen des Landes Brandenburg vom 3.2.2003, wonach die Klägerin ab 15.2.2003 als Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit 219 Ist-Betten und 228 Soll-Betten der Fachabteilung Chirurgie, aber ohne Versorgungsauftrag für die Orthopädie in den 2. LKH-Plan aufgenommen worden ist. Die im 2. LKH-Plan verankerte Zuständigkeit für den Schwerpunkt Unfallchirurgie decke die Versorgung mit Knie-TEP nicht ab. Die Trennung der Fachgebiete Chirurgie (einschließlich Unfallchirurgie) und Orthopädie entspreche der Weiterbildungsordnung (WBO) der Landesärztekammer Brandenburg vom 11.11.1995, auf die der 2. LKH-Plan verweise. Auf die neue WBO vom 26.10.2005, in der die Orthopädie als selbstständiges Fachgebiet gestrichen und zusammen mit der Unfallchirurgie als gemeinsames Teilgebiet des Fachgebiets Chirurgie geführt werde, könne sich die Klägerin nicht berufen, weil der 2. LKH-Plan eine statische Verweisung auf die bei seiner Aufstellung geltende WBO 1995 enthalte. Die Fachgebietsdefinitionen der WBO 2005 lägen erst dem mit Wirkung ab 1.11.2008 erlassenen Feststellungsbescheid vom 27.10.2008 und dem 3. LKH-Plan vom 10.6.2008 (veröffentlicht im Amtsblatt für Brandenburg Nr 27 vom 9.7.2008, S 1589) zugrunde. Da die Krankenhausbehandlung des Versicherten vom Versorgungsauftrag der Klägerin im Jahr 2007 nicht umfasst gewesen sei, komme es auf die Frage der Wirksamkeit der Mindestmengenbeschlüsse des GBA zu den Knie-TEP nicht an.

3: Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§§ 39, 108 SGB V, § 8 Abs 1 Satz 4 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz). Sie hält die Mindestmengenregelung des GBA zu den Knie-TEP für rechtswidrig und meint, ihr Versorgungsauftrag habe im Jahr 2007 auch die Versorgung von Versicherten mit Knie-TEP enthalten, weil derartige Operationen immer schon (auch) dem Fachgebiet Chirurgie zugeordnet werden konnten. Zudem läge den Krankenhausplänen in Brandenburg eine dynamische Verweisung auf die jeweils geltende WBO zugrunde, sodass im Jahre 2007 bereits der erweiterte Fachgebietsbegriff der Chirurgie aus der WBO 2005 einschlägig gewesen sei. Der Versorgungsauftrag könne auch nicht durch eine Erlös- und Budgetvereinbarung eingeschränkt werden.

4: Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 17. April 2012 und des Sozialgerichts Potsdam vom 28.9.2010 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 11 327,79 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12.12.2007 zu zahlen.

5: Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

6: Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend einen Vergütungsanspruch der Klägerin für die Krankenhausbehandlung des Versicherten A. verneint. Der Klägerin steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch (dazu 1.) nicht zu. Die operative Versorgung der Versicherten der Krankenkassen mit einer Endoprothese war grundsätzlich nicht vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst (2.). Dem Anspruch steht weiterhin entgegen, dass die Klägerin die für endoprothetische Eingriffe am Kniegelenk festgesetzte Mindestmenge im Jahr 2007 nicht erreicht hat (3.). Auch auf die Erteilung einer unbedingten und unbeschränkten Kostenzusage der Beklagten kann die Klägerin ihren Anspruch nicht stützen (4.).

7: 1. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Satz 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und den Anlagen (Fallpauschalenkatalog) der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007 (Fallpauschalenvereinbarung 2007) zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) gemeinsam und einheitlich sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft iVm § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz(KHG - idF durch Art 1 Nr 4 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429).

8: Nach § 109 Abs 4 SGB V wird mit einem Versorgungsvertrag nach Abs 1, dem - wie hier - die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan eines Landes gleichsteht, das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages(bzw des Krankenhausplans in Verbindung mit dem Feststellungsbescheid nach § 8 Abs 1 Satz 3 KHG) zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften des SGB V mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des KHG, des KHEntgG und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) zu führen. Nach § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus(§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

9: Das Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine "erforderliche" Krankenhausbehandlung. Das folgt aus dem aufgezeigten Wortlaut und Regelungssystem sowie aus dem Zweck der Vergütung. Sie dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V medizinisch erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13 mwN). Eine Versorgung von Patienten außerhalb des Versorgungsauftrags, ohne dass ein Notfall vorliegt, ist nicht zu vergüten (§ 8 Abs 1 Satz 3 KHEntgG). Außerhalb des Versorgungsauftrags kann ein Krankenhaus deshalb selbst dann keine Vergütung beanspruchen, wenn die Leistung ansonsten ordnungsgemäß erbracht worden ist.

10: Eine nach zwingenden normativen Vorgaben ungeeignete Versorgung Versicherter ist nicht im Rechtssinne "erforderlich" mit der Folge, dass das Krankenhaus hierfür keine Vergütung beanspruchen kann. Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) und des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V)keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen, insbesondere auf ungeeignete Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 SGB V)einschließlich Krankenhausbehandlung. Krankenhäuser sind dementsprechend - außer in Notfällen - auch innerhalb ihres Versorgungsauftrags weder befugt, ungeeignet zu behandeln noch berechtigt, eine Vergütung hierfür zu fordern. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 Satz 2 SGB V sowie § 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 10 mwN). Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (vgl zum Ganzen auch BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 12 Nr 4 vorgesehen). Anlage 1 Nr 6 Mindestmengenvereinbarung (MMV) 2005 regelt für Knie-TEP-Implantationen durch eine Mindestmenge in diesem Sinne eine zwingende Qualitätsvorgabe. Sie sichert das Qualitätsniveau bei voraussichtlicher Unterschreitung im Folgejahr durch ein eigenständiges Verbot der Leistungserbringung zusätzlich ab (§ 137 Abs 1 Satz 4 SGB V idF durch Art 1 Nr 5 Buchst c FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412).

11: 2. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die Implantation von Knie-TEP bei Gonarthrosen nicht vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst war. Der Anspruch auf Vergütung einer stationären Versorgung eines Versicherten setzt - mit Ausnahme der Notfallversorgung - voraus, dass das Krankenhaus die Leistung innerhalb seines Versorgungsauftrags erbracht hat. Der Versorgungsauftrag ist im vorliegenden Fall überschritten worden.

12: a) Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 SGB V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderliche und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation (§ 39 Abs 1 Satz 3 SGB V idF durch Art 5 Nr 11 SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046). Die Pflicht zur Krankenhausbehandlung besteht nach § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V aber nur im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses. Auch das Recht zur Krankenhausbehandlung besteht nur in diesem Rahmen, weil der Zulassungsstatus des Krankenhauses auf diesen Rahmen beschränkt ist (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 7).

13: b) Eine Legaldefinition des Versorgungsauftrags enthält das Krankenversicherungsrecht - anders als das Pflegeversicherungsrecht (§ 72 Abs 1 Satz 2 SGB XI) - nicht. Im Entwurf zum Gesundheitsreformgesetz war der Versorgungsauftrag dahingehend umschrieben worden, dass er Aufgabenstellung und Leistungsfähigkeit umfasse (BT-Drucks 11/2237 S 198). Jedenfalls ist es durch die Verwendung des Begriffes "Versorgungsauftrag" statt des vom Bundesrat im Zuge der Gesetzesberatungen bevorzugten Begriffes "Aufgabenstellung" (BT-Drucks 11/2493 S 28 zu Nr 91) ausgeschlossen, dass das Krankenhaus selbst über seine Aufgaben und damit über den Umfang seiner Zulassung zur Versorgung der Versicherten bestimmt. Die Auftraggeber, die der Begriff "Versorgungsauftrag" voraussetzt, können aus Sicht des Krankenversicherungsrechts nur die Krankenkassen sein. Allerdings gesteht auch ihnen das Gesetz kein eigenständiges Bestimmungsrecht zu, weil wesentlicher Inhalt des (echten) Versorgungsvertrags (§ 108 Nr 3 iVm § 109 Abs 1 Satz 1 SGB V) die Festlegung des Versorgungsauftrags ist.

14: c) Aus den gesetzlichen Bestimmungen, die den Begriff "Versorgungsauftrag" verwenden, lässt sich ableiten, dass der Versorgungsauftrag Rückschlüsse darauf zulassen muss, welche medizinischen Leistungen ein Krankenhaus erbringen darf und muss (§ 39 Abs 1 Satz 3, § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V) sowie über welche diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten es zu verfügen hat (§ 107 Abs 1 Nr 2 SGB V). Ferner ergibt sich aus § 109 Abs 3 und 4 SGB V, dass der Versorgungsauftrag sowohl die Leistungskapazität als auch die Leistungsstruktur umfasst. Die Vorschriften über die Zulassung zur Krankenhausversorgung sind von dem Ziel geleitet, die begrenzten finanziellen Mittel zur Krankenhausfinanzierung und zur Gewährung der laufenden Versorgung sparsam einzusetzen, was bei Überkapazitäten gefährdet wäre. Deshalb ist der Anspruch auf Beteiligung an der Versorgung nach § 109 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V bedarfsgebunden(BSGE 88, 111, 113 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8). Die Zulassung ist abhängig von dem konkreten Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses, auf den bezogen im Zulassungsfall ein konkreter Versorgungsauftrag festzulegen ist (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 7). Vor diesem Hintergrund ist unter "Versorgungsauftrag" die Festlegung von Art, Inhalt und Umfang der Leistungen zu verstehen, die das Krankenhaus während der Dauer seiner Zulassung für die Versicherten zu erbringen hat (Wahl in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 109 RdNr 116).

15: d) Für die Zwecke der Krankenhausvergütung bestimmten § 8 Abs 1 Satz 4 KHEntgG und § 4 BPflV, dass sich der Versorgungsauftrag des Krankenhauses nach der Art der Beteiligung an der Krankenhausversorgung richtet. Danach ergibt sich der Versorgungsauftrag bei Plankrankenhäusern (§ 108 Nr 2 SGB V) primär aus den Festlegungen des Krankenhausplans iVm den Bescheiden zu seiner Durchführung sowie sekundär aus ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs 1 Satz 4 SGB V, bei Hochschulkliniken(§ 108 Nr 1 SGB V) primär aus deren landesrechtlicher Anerkennung und sekundär aus dem Krankenhausplan sowie ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs 1 Satz 4 SGB V und bei Vertragskrankenhäusern(§ 108 Nr 3 SGB V) aus dem Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V. Die Vorschriften des KHEntgG und der BPflV entsprechen dem, was sich aus dem SGB V ergibt (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 7). Danach ist die Festlegung des Versorgungsauftrags wesentlicher Inhalt des Versorgungsvertrags. Dies ist aber nur bei den echten Versorgungsverträgen möglich (§ 108 Nr 3 iVm § 109 Abs 1 Satz 1 SGB V). Da der Abschluss eines Versorgungsvertrags bei den Hochschulkliniken und Plankrankenhäusern fingiert wird (§ 109 Abs 1 Satz 2 SGB V), kann sich bei ihnen der Versorgungsauftrag nur aus den Rechtsakten ergeben, die diese Fiktion auslösen; dieser Versorgungsauftrag kann nach Maßgabe des § 109 Abs 1 Satz 4 und 5 SGB V modifiziert oder konkretisiert werden.

16: e) Die Festlegungen des Krankenhauplans, denen angesichts der Dominanz der Plankrankenhäuser in der Praxis die größte Bedeutung zukommt, sind allerdings in der Regel zu wenig aussagekräftig, um den genauen Inhalt des Versorgungsauftrags des Krankenhauses zu bestimmen. Denn sie beschränken sich regelmäßig darauf, den Standort, die Bettenzahl und Fachabteilungsgliederung sowie die Versorgungsstufe des Krankenhauses auszuweisen (Wahl, aaO, § 109 RdNr 118). Dies gilt auch für das hier betroffene Land Brandenburg. Der regelmäßig fortzuschreibende Krankenhausplan enthält dort die für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, gegliedert ua nach den Fachrichtungen (Gebieten), Planbetten und Funktionseinheiten einschließlich besonderer Schwerpunktaufgaben (vgl § 1 Abs 1, § 12 Abs 2 und § 14 Krankenhausgesetz des Landes Brandenburg vom 11.5.1994, GVBl 1994, 106; nunmehr § 1 Abs 1, § 12 und § 14 Gesetz zur Entwicklung der Krankenhäuser im Land Brandenburg - Brandenburgisches Krankenhausentwicklungsgesetz - vom 8.7.2009, GVBl 2009, 310). Er wird vom Gesundheitsministerium aufgestellt, von der Landesregierung beschlossen und ist im Amtsblatt für Brandenburg zu veröffentlichen (§ 12 Abs 1, § 38 BbgKHEG).

17: f) Zum Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung des Versicherten A. bestimmte sich der Versorgungsauftrag des von der Klägerin betriebenen Plankrankenhauses (§ 108 Nr 2 SGB V) nach dem Feststellungsbescheid vom 3.2.2003 iVm den Festlegungen des 2. LKH-Plans idF der Ersten Fortschreibung vom 17.12.2002. Danach durfte die Klägerin - soweit hier von Interesse - chirurgische, aber keine orthopädischen Leistungen erbringen. Nach Teil A Nr 16.2 des 2. LKH-Plans oblag dem Krankenhaus auch die Schwerpunktversorgung in den Bereichen Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie und Unfallchirurgie. Die Festlegungen im Krankenhausplan zu den Fachgebieten und Schwerpunkten beruhen auch auf Teil A Nr 5 Abs 1 Satz 2 des 2. LKH-Plans, wonach das Land Brandenburg Standortentscheidungen für die einzelnen Krankenhäuser trifft, die bettenführenden Abteilungen entsprechend den Gebieten nach der von der Landesärztekammer Brandenburg beschlossenen WBO festlegt, besondere Einrichtungen und Leistungsschwerpunkte ausweist und Plätze für teilstationäre Leistungen und Ausbildungsstätten festlegt. Grundlage der Festlegungen im 2. LKH-Plan für den Versorgungsauftrag eines Krankenhauses ist die im Zeitpunkt der Erstellung bzw der jeweiligen Fortschreibung geltende WBO, wie sich aus der Bezugnahme auf die "beschlossene" WBO ergibt. Der 2. LKH-Plan enthält also eine statische Verweisung auf die WBO und nicht etwa - wie die Klägerin meint - eine dynamische Verweisung; dazu wäre eine Bezugnahme auf die WBO in der jeweiligen Fassung erforderlich gewesen. Dies hat das LSG ohne Verstoß gegen Vorschriften des Bundesrechts festgestellt (§ 162 SGG).

18: g) Bei der Bestimmung des Inhalts und der Grenzen des Versorgungsauftrags eines Plankrankenhauses anhand des Krankenhausplans und des der Eintragung zugrunde liegenden Feststellungsbescheids ist indes zu berücksichtigen, dass der Krankenhausplan ein Instrument des bedarfsorientierten Krankenhausplanungsrechts ist, während die WBO, auf die im Krankenhausplan Bezug genommen wird, zu den Instrumenten des ärztlichen Berufsrechts gehört. Die Verweisung auf die WBO zur Beschreibung und Abgrenzung der Fachgebiete steht inhaltlich also unter dem Vorbehalt, dass es nach dem für die Festlegung des Versorgungsauftrags maßgeblichen Krankenhausplan um spezifisch versorgungsbezogene Zuordnungen geht. Während das berufsrechtliche Weiterbildungsrecht die Frage im Blick hat, was der einzelne Arzt in einem Fachgebiet oder Schwerpunkt lernen und können muss, verfolgt der Krankenhausplan die Perspektive, Krankenhausangebote unter fachlichen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten zu ordnen. Diese unterschiedliche Perspektive des Berufsrechts und des Krankenhausplanungsrechts wird immer dann relevant, wenn sich berufsrechtlich ergibt, dass bestimmte Leistungen mehreren Fachgebieten oder Schwerpunkten zugeordnet werden können. Während sich das Berufsrecht in solchen Fällen auf die Feststellung beschränken kann, dass Ärzte beider Fachgebiete die entsprechende Leistung erbringen dürfen, ohne gegen das Verbot fachfremder Leistungserbringung zu verstoßen, muss im Krankenhausplanungsrecht nach Hinweisen gesucht werden, die für die ausschließliche Zuordnung zu einem Fachgebiet sprechen. Es kann nämlich nicht angenommen werden, dass die für die Aufstellung des Krankenhausplans zuständige Behörde in versorgungsrelevantem Umfang fachliche Überschneidungen hat zulassen wollen. Solche Überschneidungen können jede Planung erschweren und im Extremfall gänzlich obsolet machen: wenn zB zwei benachbarte Krankenhäuser geltend machen, mehr als 200 Knie-TEP pro Jahr durchführen zu dürfen und dafür Betten beanspruchen, ergeben sich planungsrechtlich ganz andere Festlegungen, als wenn klar ist, dass für die betreffende Stadt insoweit nur eine Spezialklinik zuständig ist. Nicht alles, was berufsrechtlich zulässig ist, muss auch planungsrechtlich erlaubt sein; denn planungsrechtlich sollen Überschneidungen der Zuständigkeiten möglichst vermieden werden. Dem zum niedersächsischen Landesrecht ergangenen Urteil des 1. Senats des BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - (RdNr 70 bis 72) entnimmt der Senat keine abweichende generelle Rechtsauffassung.

19: h) Berufsrechtlich haben die in der Abteilung Unfallchirurgie des von der Klägerin betriebenen Krankenhauses tätigen unfallchirurgisch ausgebildeten Ärzte nicht gegen das Verbot der fachfremden Leistungserbringung verstoßen, als sie dem Versicherten die Knie-TEP einsetzten.

20: Nach der hier einschlägigen WBO der Landesärztekammer Brandenburg vom 11.11.1995 idF der 6. Satzung vom 25.9.2002 (WBO 1995 - Amtsblatt für Brandenburg 2002, 948) gab es - soweit hier von Interesse - die getrennten Fachgebiete Chirurgie und Orthopädie, wobei die (allgemeine) Chirurgie die Schwerpunkte Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie, Unfallchirurgie und Viszeralchirurgie umfasste (vgl § 2 Abs 1 Nr 7 und 29 WBO 1995 zu den Gebieten, Schwerpunkten und Bereichen sowie § 6 Abs 1 Nr 7 und 29 WBO 1995 zu den Facharztbezeichnungen).

21: Nach Abschnitt I Nr 29 WBO 1995 umfasste die Orthopädie die Prävention, Erkennung und Behandlung von angeborenen und erworbenen Formveränderungen und Funktionsstörungen, Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und Bewegungsorgane und die Rehabilitation. Inhalt und Ziel der Weiterbildung waren Vermittlung, Erwerb und Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Diagnostik und Therapie von Krankheiten, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und Bewegungsorgane sowie ihrer Verlaufsformen einschließlich der pathophysiologischen und pathologisch-anatomischen Grundlagen, der Biomechanik, speziellen Untersuchungsverfahren und bildgebenden Verfahren des Gebietes einschließlich des Strahlenschutzes, den konservativen Behandlungsmethoden, der Herz-Lungen-Wiederbelebung und Schockbehandlung, der physikalischen Therapie, der technischen Orthopädie, der gebietsbezogenen Rehabilitation einschließlich der selbstständigen Durchführung der üblichen nichtspeziellen orthopädischen Operationen, sowie der gebietsbezogenen Laboruntersuchungen. Dazu gehörten die Vermittlung und der Erwerb von Kenntnissen über die kleine und mittlere Chirurgie, die chirurgische Intensivmedizin und die Narkoseverfahren des Gebietes. Der Erwerb der Fachkunde für die Anerkennung als Orthopäde setze ua die Vermittlung und den Erwerb von Kenntnissen über chirurgisch-operative Fertigkeiten einschließlich der chirurgischen Intensivmedizin voraus. Nach den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung in Gebieten, Fachkunden, Fakultativen Weiterbildungen, Schwerpunkten und Bereichen (beschlossen durch den Vorstand der Landesärztekammer Brandenburg am 16.2.1996, - Richtlinien 1996 -) erforderte der Erwerb der Fachkunde im Fachgebiet Orthopädie im Leistungskatalog der Ausbildung ua 95 selbstständig durchgeführte Eingriffe an Gelenken einschließlich Endoskopien, Endoprothesen und Synovektomien.

22: Die WBO 1995 sah in Nr 29.B. darüber hinaus eine Fakultative Weiterbildung in Spezieller Orthopädischer Chirurgie vor, die Operationen höherer Schwierigkeitsgrade bei angeborenen und erworbenen Formveränderungen und Funktionsstörungen sowie Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und Bewegungsorgane umfasste. Inhalt und Ziel dieser Weiterbildung waren Vermittlung, Erwerb und Nachweis spezieller Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten, welche über die im Gebiet aufgeführten Inhalte hinausgehen, in der Speziellen Orthopädischen Chirurgie einschließlich der Vor- und Nachsorge sowie der Rehabilitation nach speziellen orthopädisch-chirurgischen Eingriffen. Die Anerkennung dieser fakultativen Weiterbildung setzte spezielle Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten ua in einer Mindestzahl selbstständig durchgeführter spezieller Eingriffe an der Wirbelsäule und den Gliedmaßen, einschließlich solcher an der Hand voraus; die Richtlinien 1996 verlangten hierfür den Nachweis von 70 selbstständig durchgeführten Endoprothesen im Bereich der Wirbelsäule, der Gliedmaßen und der Hand.

23: Aus diesen Fachkundeanforderungen der (allgemeinen) Orthopädie und der Speziellen Chirurgischen Orthopädie ist zu entnehmen, dass die Facharztanerkennung Kenntnisse, Erfahrungen und durch eine nicht unerhebliche Zahl selbstständig durchgeführter Operationen nachgewiesene Fertigkeit in der Endoprothetik der Gelenke erforderte. Die Endoprothetik war durch ihre ausdrückliche Listung im Leistungskatalog der Orthopädie als ein spezielles orthopädisches Behandlungsverfahren hervorgehoben und prägte damit dieses Fachgebiet. Die von der Klägerin durchgeführte Behandlung gehörte deshalb nach der WBO 1995 berufsrechtlich vorrangig zur Orthopädie.

24: Die Implantierung einer Knie-TEP war indessen berufsrechtlich aber auch Ärzten mit der Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie innerhalb des Fachgebiets Chirurgie eröffnet. Die Unfallchirurgie umfasste nach Nr 7.C.3 der Richtlinien 1996 die Prävention, Erkennung, die operative und nichtoperative Behandlung von Verletzungen und deren Folgezuständen einschließlich der Nachsorge, Begutachtung und Rehabilitation. Dementsprechend verlangte die WBO 1995 für den Schwerpunkt Unfallchirurgie bezogen auf das Stütz- und Bewegungssystem besondere Kenntnisse und Erfahrungen der plastischen und wiederherstellenden Chirurgie bei Verletzungen und deren Folgezuständen; hierzu gehörte eine Mindestzahl selbstständig durchgeführter operativer Eingriffe. Die Richtlinien 1996 verlangten hierfür im Leistungskatalog ua 80 selbstständig durchgeführte Eingriffe bei Verletzungen von Gelenken einschließlich des Gelenkersatzes und bei gelenknahen Frakturen. Zwar werden hier - anders als bei der Orthopädie - die Endoprothesen nicht gesondert genannt, sie werden aber durch den Tätigkeitsbereich "Gelenkersatz" umfasst.

25: Für den Einsatz von Knie-TEP gab es also berufsrechtlich eine "Doppelzuständigkeit", nämlich einerseits der Orthopädie, der die Behandlung aller Arten angeborener oder erworbener Fehler und Veränderungen des Kniegelenks obliegt, und zwar unabhängig von der konkreten Ursache der Erkrankung, sowie andererseits der Unfallchirurgie, die sich mit der Behandlung von Kniegelenksschäden befasst, wenn diese unmittelbar auf unfallbedingten Verletzungen beruhen. Der Einsatz von Knie-TEP fällt also berufsrechtlich in beide Disziplinen; berufsrechtlich unerheblich ist dabei der medizinische Anlass für die Behandlungsmaßnahme.

26: Im vorliegenden Fall diente der Einsatz der Knie-TEP der Beseitigung einer Gonarthrose. Die Gonarthrose ist eine degenerative Erkrankung des Kniegelenks, die auf Gelenkdysplasien und Dysostosen, konstitutionell und stoffwechselbedingte Achsenfehler des Beins sowie auf primäre Qualitätsstörungen des Gelenkknorpels zurückzuführen sein kann und vor allem durch traumatische und entzündliche Schäden verursacht wird. Der Entlassungsbericht des Krankenhauses vom 21.11.2007 verzeichnet insoweit als Hauptdiagnosen zwei Arten der Gonarthrose des Kniegelenks, nämlich einerseits M17.1R - sonstige primäre Gonarthrose - sowie andererseits M17.3R - sonstige posttraumatische Gonarthrose. Diese Hauptdiagnosen sind auch der Beklagten im Rahmen des Datenträgeraustauschs übermittelt worden (vgl Schriftsätze der Beklagten vom 15.5.2008 und 5.11.2012). Es ging also (zumindest auch) um die Behandlung der Spätfolgen einer Kniegelenksschädigung ("posttraumatisch"), jedenfalls aber nicht um die Behandlung einer unmittelbar unfallbedingten Verletzung. Damit kann nicht zweifelhaft sein, dass der Versicherte eine orthopädische Versorgung erhalten hat, er aber bei der Behandlung in der Fachabteilung Unfallchirurgie berufsrechtlich nicht fachfremd versorgt worden ist, weil der Eingriff selbst auch von Unfallchirurgen durchgeführt werden darf.

27: i) In Übereinstimmung mit dem LSG und auf der Grundlage der von ihm zum Landesrecht getroffenen Feststellungen geht der Senat davon aus, dass der Versorgungsauftrag der Klägerin trotz ihrer Verantwortung für einen unfallchirurgischen Schwerpunkt im Jahr 2007 nicht die Versorgung mit Knie-TEP umfasst hat. Diese Behandlung gehörte bis zur Neuordnung des Weiterbildungsrechts 2005, das im Jahr 2007 noch nicht im Krankenhausplan des Landes Brandenburg umgesetzt war, zur Orthopädie und bildete dort einen Schwerpunkt insbesondere der hier relevanten operativen Versorgung der Versicherten. Schon die Regelungen in den Weiterbildungsrichtlinien der Landesärztekammer Brandenburg, auf die sich das LSG in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BSG bezogen hat, lassen erkennen, dass die TEP-Eingriffe an Kniegelenken vorrangig der Orthopädie zugeordnet waren. Endoprothesen werden dort sowie bei der Weiterbildung in "Spezieller orthopädischer Chirurgie" - wie bereits erwähnt - ausdrücklich im Katalog der zwingend nachzuweisenden Eingriffe aufgeführt. Im Katalog der zwingend nachzuweisenden Eingriffe innerhalb der chirurgischen Weiterbildung tauchen sie jedoch nicht explizit auf. Das deutet darauf hin, dass die Endoprothesen im Sinne der Rechtsprechung des BSG (zuletzt Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 24/13 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 135 Nr 21 vorgesehen, RdNr 23) zum Kernbereich der Orthopädie zählen - wenn sie auch von Chirurgen und Unfallchirurgen ohne Verstoß gegen das Berufsrecht erbracht werden dürfen. Nach der Rechtsprechung des BSG können sogar Ärzte, die berufsrechtlich bestimmte Leistungen erbringen dürfen, insoweit im Rahmen ihrer Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beschränkt werden, wenn dafür sinnvolle Erwägungen zur Versorgungssteuerung angeführt werden können und soweit die Leistungen nicht zum Kernbereich ihres Fachgebiets zählen (BSG Urteil vom 28.10.2009 - B 6 KA 26/08 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 21). Das gilt erst recht für Krankenhäuser, soweit diese sich überhaupt auf Art 12 Abs 1 GG berufen können.

28: Da im Weiterbildungsrecht 1995 und auch in der Krankenhausplanung des Landes Brandenburg bis zum Jahr 2007 noch zwischen Chirurgie und Unfallchirurgie auf der einen und Orthopädie auf der anderen Seite unterschieden worden ist (die in der WBO 2005 erfolgte Verzahnung von Unfallchirurgie und Orthopädie erfolgte erst im Jahre 2008 durch die Aufstellung des 3. LKH-Plans), muss für die Orthopädie ein normativ von der Chirurgie abgrenzbarer Bereich verbleiben, weil operative Eingriffe aus der Orthopädie auch der Unfallchirurgie zugeordnet werden könnten, die operative Versorgung von Schäden am Knochengerüst und Bewegungsapparat aber zentraler Teil der stationären Orthopädie ist.

29: Diese Abgrenzung kann sinnvoll nur nach dem Kriterium des Kernbereichs eines medizinischen Fachgebiets vorgenommen werden. Wenn Überschneidungen, die berufsrechtlich nicht problematisch sind, versorgungsbezogen im ambulanten wie im stationären Bereich zu Verwerfungen führen würden, sind nur dann die Leistungserbringer beider in Betracht kommenden Fachgebiete zur Versorgung berechtigt, wenn die betroffenen Leistungen entweder für beide oder aber für keinen von ihnen zum Kernbereich gehören (vgl auch BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 38/12 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 20, für die Apheresen zwischen Transfusionsmedizin und Nephrologie). Ergibt sich dagegen, dass die Leistungen für eines der beiden Fachgebiete zum Kernbereich gehören und für das andere nicht, kann die Abgrenzung planungsrechtlich grundsätzlich so vorgenommen werden, dass im Rahmen der GKV die Leistungen dem Fachbereich vorbehalten bleiben, bei dem der Kernbereich betroffen ist. Das ist für die Endoprothesen die Orthopädie, weil eine operative Tätigkeit auf diesem Gebiet ohne das Angebot von Endoprothesen nicht mehr sinnvoll ausgeübt werden und niemand Orthopäde werden konnte (1995), der nicht zahlreiche Eingriffe dieser Art ausgeführt hat. Auf jeden Fall gehören alle endoprothetischen Eingriffe, die - wie hier - im konkreten Einzelfall medizinisch vorbereitet werden können und deshalb zu den "planbaren Leistungen" iS des § 137 SGB V zählen, also nicht unfallbedingt sofort durchgeführt werden müssen, krankenhausplanungsrechtlich zur Orthopädie und nicht zur Unfallchirurgie.

30: j) Dies führt zu dem Schluss, dass der Versorgungsauftrag der Klägerin im Jahre 2007 grundsätzlich die Endoprothesen bei Gonarthrose, also der degenerativen Schädigung von Kniegelenken, nicht erfasst hat. Das hat die Klägerin offenbar auch nicht anders gesehen, weil sie für das Jahr 2007 (ebenso wie schon im Jahr 2006) in der Vereinbarung mit den Kostenträgern zu einzelnen von der Mindestmengenregelung betroffenen Leistungen (Budget) keine Regelung zu den TEP getroffen hat, obwohl hierfür Mindestmengen verlangt wurden (vgl Budget- und Entgeltvereinbarung vom 10.12.2007). Das bedeutet nicht zwingend, dass durch eine Budgetvereinbarung der Versorgungsauftrag eingeschränkt werden kann, was an dieser Stelle offenbleiben kann, sondern belegt nur, dass auch die Klägerin wie selbstverständlich von ihrem auf die Chirurgie beschränkten Versorgungsauftrag ausgegangen ist.

31: k) Das für das Jahr 2007 gefundene Ergebnis, der Versorgungsauftrag der Klägerin habe sich nicht auf orthopädische Eingriffe bezogen, ist im Übrigen für die Zeit ab 2008 durch den 3. LKH-Plan vom 10.6.2008 bestätigt worden. Dort heißt es zur Versorgung der Versicherten mit orthopädischen Krankenhausleistungen (Abschnitt 12.2.3): "Die Weiterbildungsordnung 2005 sieht kein eigenständiges Fachgebiet und auch keine eigene Facharztbezeichnung 'Orthopädie' mehr vor. Orthopädie wird nunmehr gemeinsam mit der Unfallchirurgie in einer Facharztbezeichnung 'Orthopädie und Unfallchirurgie' im Rahmen des Gesamt-Fachgebiets 'Chirurgie' ausgewiesen. Die orthopädischen Leistungen für Brandenburger Patienten sollen jedoch auch weiterhin erkennbar in der seit 1991 im Lande aufgebauten und als bedarfsgerecht eingeschätzten Struktur im Krankenhausplan ausgewiesen werden. Dementsprechend sollen orthopädische Leistungen im Land Brandenburg in erster Linie in den Orthopädischen Fachkrankenhäusern und durch die Allgemeinkrankenhäuser erbracht werden, für die schon bisher ein spezifisch orthopädischer Versorgungsauftrag ausgewiesen wurde." Dabei ist für das hier interessierende Versorgungsgebiet Potsdam eine Versorgung mit orthopädischen Leistungen durch zwei Krankenhäuser ausdrücklich ausgewiesen worden, nämlich durch das Städtische Klinikum Brandenburg GmbH und die Oberlinklinik; das Krankenhaus der Klägerin ist nicht aufgeführt. Dessen Versorgungsauftrag umfasste also auch ab 2008 nicht die Orthopädie.

32: 3. Rechtsgrundlage für die Einbeziehung von Krankenhausleistungen in einen Mindestmengenkatalog, die konkrete Festsetzung von Mindestmengen und sich daraus ergebende Rechtsfolgen ist § 137 Abs 1 Satz 1 bis 5 SGB V. Hierauf gestützt beschloss der GBA, Knie-TEP in den Katalog planbarer Leistungen aufzunehmen, eine Mindestmenge festzusetzen und eine Übergangsregelung zu schaffen.

33: a) Abs 1 Satz 1 bis 5 des § 137 SGB V(idF durch Art 1 Nr 104 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) bestimmt: Der GBA beschließt unter Beteiligung des Verbandes der PKV, der Bundesärztekammer sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 zugelassene Krankenhäuser einheitlich für alle Patienten(Satz 1). Dabei sind die Erfordernisse einer sektor- und berufsgruppenübergreifenden Versorgung angemessen zu berücksichtigen (Satz 2). Die Beschlüsse nach Satz 1 regeln insbesondere … einen Katalog planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17b KHG, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände(Satz 3 Nr 3). Wenn die nach Satz 3 Nr 3 erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen ab dem Jahr 2004 entsprechende Leistungen nicht erbracht werden (Satz 4). Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann Leistungen aus dem Katalog nach Satz 3 Nr 3 bestimmen, bei denen die Anwendung von Satz 4 die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung gefährden könnte; sie entscheidet auf Antrag des Krankenhauses bei diesen Leistungen über die Nichtanwendung von Satz 4 (Satz 5).

34: b) Der GBA beschloss am 21.9.2004, Knie-TEP in den Katalog planbarer Leistungen zur Festsetzung von Mindestmengen nach § 137 Abs 1 Satz 3 Nr 3 SGB V aufzunehmen(BAnz 2004 Nr 238 vom 15.12.2004, S 24 210). Umgesetzt wurde dies durch die Anlage 1 Nr 6 (idF des Beschlusses des GBA vom 16.8.2005, BAnz 2005 Nr 175 vom 15.9.2005, S 13 864, geändert durch Beschluss des GBA vom 20.9.2005, BAnz 2005 Nr 204 vom 27.10.2005, S 15 659; im Folgenden: Mindestmengenbeschluss vom 16.8.2005 bzw vom 20.9.2005) zur Vereinbarung gemäß § 137 Abs 1 Satz 3 Nr 3 SGB V(Nr 3 eingefügt durch Art 1 Nr 5 Buchst b Doppelbuchst bb FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412; Satz 3 idF durch Art 1 Nr 104 Buchst a Doppelbuchst cc GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, dem PKV sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft im Einvernehmen mit der Bundesärztekammer und dem Deutschen Pflegerat vom 3.12.2003 - Mindestmengenvereinbarung - (MMV 2003; neugefasst als MMV des GBA vom 20.12.2005, BAnz 2006 Nr 43 vom 2.3.2006, S 1373, mWv 1.1.2006, MMV 2005). Die aufgrund des Mindestmengenbeschlusses vom 16.8.2005 mit Wirkung zum 1.1.2006 ergangene MMV 2005 sieht als zwingende Qualitätsanforderung für Knie-TEP eine jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus (Betriebsstätte) von 50 Implantatversorgungen vor. Der Mindestmengenbeschluss vom 16.8.2005 erfasst aus dem Gesamtbereich der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) OPS-Nr 5-822 (Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk) nur die unter OPS-Nr 5-822.1**, 5-822.2**, 5-822.3**, 5-822.4**, 5-822.6**, 5-822.7**, 5-822.9** (** = 0: Nicht zementiert, 1: Zementiert, 2: Hybrid ) näher bezeichneten Implantationsverfahren. Außerdem enthält die MMV 2005 eine durch den Mindestmengenbeschluss vom 20.9.2005 konkretisierte "Übergangsregelung für das Jahr 2006": Krankenhäuser, die im Jahr 2005 zwischen 40 und 49 Knie-TEP erbracht haben und im Bundesverfahren der externen stationären Qualitätssicherung des Jahres 2004 Kriterien guter Qualität erfüllen, erhalten eine Karenzzeit von einem Jahr. Die Kriterien guter Qualität sind in Anlage 1 Nr 6 MMV 2005 näher beschrieben. Diese Übergangsregelung ist hier nicht von Interesse, denn sie entband nur für das Jahr 2006, nicht aber für das vorliegend betroffene Jahr 2007 von der Pflicht, voraussichtlich 50 Knie-TEP zu implantieren.

35: c) Die vom GBA beschlossenen Mindestmengenbestimmungen für Knie-TEP-Implantationen sind wirksame untergesetzliche Rechtsnormen.

36: aa) Der GBA ist zur Konkretisierung des sich aus § 137 Abs 1 Satz 3 Nr 3 SGB V ergebenden Regelungsprogramms ermächtigt, außenwirksame Normen im Range untergesetzlichen Rechts zu erlassen. Das BSG zieht die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung nicht mehr grundlegend in Zweifel (dazu und insbesondere zur hinreichenden demokratischen Legitimation des Bundesausschusses vgl BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 22 mwN zu stRspr und Literatur; ebenso BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 26 ff).

37: Der GBA regelt durch Mindestmengenbestimmungen nach abstrakt-generellem Maßstab, welche zugelassenen Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen welche planbaren Leistungen qualitätsgesichert erbringen dürfen. Denn der GBA bestimmt für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patienten einen Katalog planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17b KHG, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände(§ 137 Abs 1 Satz 3 Nr 3 SGB V).

38: bb) Die Mindestmengenbestimmungen der Anlage 1 Nr 6 MMV 2005 sind auch materiell rechtmäßig. Die von der Klägerin und anderen Krankenhausträgern geäußerten Bedenken teilt der erkennende Senat nicht. Der 1. Senat des BSG hat in seinem - den Beteiligten bekannten - Urteil vom 14.10.2014 (B 1 KR 33/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 bestimmt) die Rechtmäßigkeit der getroffenen Regelungen bejaht (BSG, aaO, RdNr 19 bis 49). Auch der erkennende 3. Senat hatte in seinem Urteil vom 12.9.2012 (B 3 KR 10/12 R - BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 32 ff) die Mindestmengenregelungen zu den Knie-TEP prinzipiell gebilligt und weiteren Klärungsbedarf im Wesentlichen nur zum Umfang der Mindestmenge (50 Eingriffe pro Jahr) und der Frage der Festsetzung pro Arzt oder pro Krankenhaus (Operationsteam) gesehen. Diese Klärung ist nach der Entscheidung des 1. Senats vom 14.10.2014 insbesondere nach Maßgabe weiterer sachverständiger Auskünfte des GBA mittlerweile erfolgt (BSG, aaO, RdNr 31, 41 ff, 46 ff, 68). Insoweit schließt sich der erkennende Senat den Ausführungen des 1. Senats im Urteil vom 14.10.2014 an.

39: d) Der GBA durfte die von den Mindestmengenbeschlüssen (vom 21.9.2004 und 16.8.2005) erfassten Versorgungen schon deswegen als planbare Leistungen ansehen, weil es sich bei ihnen durchweg um elektive Leistungen handelt (so bereits BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 50; vgl zur Mengenentwicklung die Daten der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH : <2002> 64 198, <2003> 90 004, <2004> 110 349; zur weiterhin deutlich steigenden Tendenz, Knie-TEP zu implantieren, vgl Schnabel/Borelli, DÄ 2011, A-2598). Dies impliziert, dass die bei der Wahl des geeigneten Krankenhauses zu überwindenden räumlichen und zeitlichen Distanzen ohne unzumutbares Risiko für die Patienten zu bewältigen sind, und findet seinen signifikanten Niederschlag in der absoluten Mengenentwicklung.

40: e) Unerheblich ist, dass der GBA die Mindestmengenregelung für Knie-TEP im Jahr 2011 befristet mit der Maßgabe außer Vollzug gesetzt hat (Beschluss vom 15.9.2011, BAnz 2011 Nr 157 vom 18.10.2011, S 3637), dass er nach der Entscheidung des BSG über das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg (vom 17.8.2011 - L 7 KA 77/08 KL -, nachfolgend BSG Urteil vom 12.9.2012 - B 3 KR 10/12 R - BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1) erneut entscheiden wird, ob und in welcher Höhe eine Mindestmenge festgelegt bleibt und dass er eine diesen Beschluss ändernde Entscheidung bisher nicht getroffen hat. Die Außervollzugsetzung wirkt nur für künftige, nicht aber für in der Vergangenheit liegende Abrechnungssachverhalte (ebenso BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 50).

41: f) Die Klägerin war im Jahre 2007 gemäß § 137 Abs 1 Satz 4 SGB V nicht berechtigt, Knie-TEP-Leistungen im Sinne der Anlage 1 Nr 6 MMV 2005 zu erbringen. Denn die Klägerin erreichte im Jahr 2007 voraussichtlich nicht die Mindestmenge von 50 Knie-TEP. Sie durfte den Versicherten deswegen nicht mit einer entsprechenden Knie-TEP versorgen. Nach der Endrechnung vom 27.11.2007 hat die Klägerin die DRG-Fallpauschale I43A abgerechnet und dabei aus dem (2007 geltenden) Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) die OPS-Nr 5-822.61 (Implantation einer Scharnierendoprothese am Kniegelenk, ohne Patellaersatz, zementiert) kodiert, wie sich aus dem Entlassungsbericht des Krankenhauses vom 21.11.2007 ergibt. Das LSG hat zwar keine eigenen Feststellungen dazu getroffen, dass die Kodierung zutreffend erfolgte; die Beteiligten haben dies aber nicht in Zweifel gezogen. Operationen und Prozeduren nach OPS-Nr 5-822.61 unterfielen 2007 dem Mindestmengenerfordernis, weil dies für den gesamten Bereich der Versorgung mit Endoprothesen der Kniegelenke nach OPS-Nr 5-822.1**, 5-822.2**, 5-822.3**, 5-822.4**, 5-822.6**, 5-822.7**, 5-822.9** gilt. Da das Krankenhaus bereits 2004, 2005 und 2006 die maßgeblichen Grenzen sowohl der regulären Mindestmenge 50 als auch der für bestimmte Einzelfälle vorgesehenen Übergangsregelung (40 bis 49) unterschritt, war nicht zu erwarten, dass 2007 die Mindestmenge erreichbar sein würde. Deshalb konnte ein Vergütungsanspruch für die Knie-TEP des Versicherten A. nicht entstehen.

42: aa) Maßgeblich dafür, ob ein Krankenhaus weiterhin mindestmengenrelevante Leistungen erbringen darf, ist die Prognose, dass das Krankenhaus die Qualifikationsanforderung in Gestalt der bislang erreichten Mindestmenge voraussichtlich auch im kommenden Kalenderjahr nicht unterschreiten wird. Die Prognose setzt - vorbehaltlich der speziellen Übergangsregelung in Anlage 1 Nr 6 MMV 2005 iVm § 137 Abs 1 Satz 3 Nr 3 SGB V und der allgemeinen Ausnahmetatbestände in Anlage 2 MMV 2005 iVm § 137 Abs 1 Satz 3 Nr 3 SGB V - grundsätzlich voraus, dass das Krankenhaus im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge erreicht hat. Nur dann kann die von § 137 Abs 1 Satz 4 SGB V geforderte Prognose positiv ausfallen(BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 52 ff).

43: bb) Nach diesem Maßstab musste hier die Prognose (§ 137 Abs 1 Satz 4 SGB V)zwingend negativ mit der Rechtsfolge ausfallen, dass die Klägerin im Jahr 2007 nicht mehr zur Erbringung von Knie-TEP-Leistungen berechtigt und zu deren Abrechnung befugt war. Nach ihren eigenen Angaben führte die Klägerin im Jahr 2006 nur 12 Knie-TEP-Versorgungen durch; in den Jahren 2004 und 2005 waren es jeweils nur 7 Leistungen dieser Art (vgl Schriftsatz vom 20.11.2014). Damit unterschritt die Klägerin die Mindestmenge jeweils deutlich und erreichte kein hinreichendes Qualitätsniveau, dessen weitere Aufrechterhaltung prognostisch hätte in Betracht kommen können. Die negative Prognose hat sich für das Jahr 2007 letztlich auch bestätigt; denn es sind tatsächlich nur 27 Knie-TEP-Versorgungen erfolgt, also weit weniger als die erforderlich Anzahl von 50. Zusätzlich ist darauf hinzuweisen, dass die von der Klägerin für die Zeit ab 2006 mitgeteilten Fallzahlen sowohl die Eingriffe nach der OPS-Nr 5-822 (Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk) als auch die Operationen nach der OPS-Nr 5-823 (Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk) umfassen, obgleich letztere von den Mindestmengenregelungen gar nicht erfasst waren. Die nach der OPS-Nr 5-822 zu klassifizierenden Eingriffe lagen also noch zahlenmäßig niedriger, ohne dass hier hätte ermittelt werden müssen, welchen genauen Anteil sie an dem mitgeteilten Volumen von 12 (2006) bzw 27 (2007) gehabt haben.

44: g) Anlage 1 Nr 6 MMV 2005 iVm § 137 Abs 1 Satz 3 Nr 3 und Satz 4 SGB V verletzt die Klägerin als Grundrechtsträgerin(Art 19 Abs 3 GG) nicht dadurch in ihrem Grundrecht der Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG), dass sie ab 2006 nicht mehr berechtigt war, Patienten mit Knie-TEP zu versorgen. Die Regelung greift zwar in die Berufsausübungsfreiheit der Klägerin ein, ist jedoch durch hinreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt (vgl dazu BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 54 f mwN). Die Abwägung der Bedeutung der Interessen der Krankenhäuser, uneingeschränkt Knie-TEP-Leistungen zu erbringen, mit dem Interesse an einer besseren Versorgungsqualität für Patienten ergibt einen Vorrang der Qualitätssicherung zugunsten der hiervon betroffenen Individual- und Gemeinwohlbelange. Patientenschutz hat hier Vorrang vor Erwerbsschutz (ebenso BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 bestimmt, RdNr 62).

45: 4. Der Vergütungsanspruch kann schließlich auch nicht aus einer unbedingten und uneingeschränkten Kostenübernahmeerklärung der Beklagten abgeleitet werden. Eine solche Zusage kann im Einzelfall zur Folge haben, dass die Krankenkasse mit allen Einwänden gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ausgeschlossen ist, die ihr im Zeitpunkt der Abgabe der Erklärung bekannt gewesen sind oder ohne Weiteres hätten bekannt sein können, wie der Senat wiederholt entschieden hat (BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr 9, RdNr 21; Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 109 RdNr 141 bis 144 mwN). Die Kostenzusage einer Krankenkasse als Instrument zur frühzeitigen Klärung der Zahlungspflicht anhand des Status eines Patienten als Versicherter der Krankenkasse erfasst jedoch grundsätzlich weder die Frage, ob der geplante Eingriff bei dem Patienten vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt ist, noch ob die Klinik die Anforderungen der Mindestmengenregelung erfüllt. Darüber kann der Mitarbeiter der Krankenkasse des Versicherten, die nicht notwendig im Einzugsbereich des Krankenhauses ihren Sitz hat, regelmäßig nichts wissen; wegen der bei der Erteilung der Kostenzusage gebotenen Beschleunigung kann ihm auch nicht zugemutet werden, alle zur Klärung dieser Fragen erforderlichen Umstände zu recherchieren. In besonders gelagerten Fällen, also wenn sich aus der Zusage selbst ergibt, dass die Kasse um die Problematik der (möglichen) Überschreitung des Versorgungsauftrags und der Unterschreitung der Mindestmengen wusste, kann etwas anderes gelten. Es bedarf hier keiner Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG, um beurteilen zu können, dass ein solcher Ausnahmefall hier nicht vorliegt. In der Endrechnung der Klägerin vom 27.11.2007 ist eine Kostenzusage der Beklagten vermerkt; die sich lediglich auf den Status des Patienten A. als Versicherter und auf die geplante vollstationäre (aber nicht näher konkretisierte) Behandlung wegen einer Gonarthrose bezieht, wie sie in der am 8.11.2007 bei der Beklagten eingegangenen vertragsärztlichen Verordnung über die Krankenhausbehandlung vom 24.10.2007 niedergelegt ist. Hinweise auf die Erteilung einer in vorstehendem Sinne vorbehaltlosen Kostenzusage gibt es nicht; der Antrag auf Kostenzusage bezog sich weder auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses noch auf die Mindestmengenregelung, und so gab es für die Beklagte auch keinen Anlass, beide Punkte in die Prüfung des Antrags einzubeziehen.

46: 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.

47: 6. Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1 und Abs 3 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 und Abs 2 Satz 1 GKG.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 133 Auslegung einer Willenserklärung

Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 157 Auslegung von Verträgen

Verträge sind so auszulegen, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 124

(2) Die Berufung ist nur zuzulassen,

1.: wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2.: wenn die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3.: wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4.: wenn das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5.: wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 48 Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes

1.: den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;
2.: den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;
3.: die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

In den Fällen des Satzes 3 wird der Verwaltungsakt in der Regel mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 49 Widerruf eines rechtmäßigen Verwaltungsaktes

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.: wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;
3.: wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
4.: wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
5.: um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

1.: wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 1 Grundsatz

(1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen digital ausgestatteten, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.

(2) Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 48 Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes

1.: den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;
2.: den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;
3.: die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

In den Fällen des Satzes 3 wird der Verwaltungsakt in der Regel mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 49 Widerruf eines rechtmäßigen Verwaltungsaktes

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.: wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;
3.: wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
4.: wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
5.: um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

1.: wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 1 Grundsatz

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 8 Voraussetzungen der Förderung

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 48 Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes

1.: den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;
2.: den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;
3.: die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

In den Fällen des Satzes 3 wird der Verwaltungsakt in der Regel mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 49 Widerruf eines rechtmäßigen Verwaltungsaktes

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.: wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;
3.: wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
4.: wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
5.: um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

1.: wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 8 Voraussetzungen der Förderung

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 124

(2) Die Berufung ist nur zuzulassen,

1.: wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2.: wenn die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3.: wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4.: wenn das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5.: wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 48 Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes

1.: den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;
2.: den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;
3.: die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

In den Fällen des Satzes 3 wird der Verwaltungsakt in der Regel mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 49 Widerruf eines rechtmäßigen Verwaltungsaktes

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.: wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;
3.: wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
4.: wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
5.: um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

1.: wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 48 Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes

1.: den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;
2.: den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;
3.: die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

In den Fällen des Satzes 3 wird der Verwaltungsakt in der Regel mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 49 Widerruf eines rechtmäßigen Verwaltungsaktes

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.: wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;
3.: wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
4.: wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
5.: um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

1.: wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 48 Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes

1.: den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;
2.: den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;
3.: die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

In den Fällen des Satzes 3 wird der Verwaltungsakt in der Regel mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 49 Widerruf eines rechtmäßigen Verwaltungsaktes

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.: wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;
3.: wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
4.: wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
5.: um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

1.: wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 8 Voraussetzungen der Förderung

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 48 Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes

1.: den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;
2.: den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;
3.: die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

In den Fällen des Satzes 3 wird der Verwaltungsakt in der Regel mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 49 Widerruf eines rechtmäßigen Verwaltungsaktes

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.: wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;
3.: wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
4.: wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
5.: um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

1.: wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 1 Grundsatz

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 124

(2) Die Berufung ist nur zuzulassen,

1.: wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2.: wenn die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3.: wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4.: wenn das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5.: wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 48 Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes

1.: den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat;
2.: den Verwaltungsakt durch Angaben erwirkt hat, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren;
3.: die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte.

In den Fällen des Satzes 3 wird der Verwaltungsakt in der Regel mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 49 Widerruf eines rechtmäßigen Verwaltungsaktes

(2) Ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt darf, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden,

1.: wenn der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat;
3.: wenn die Behörde auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
4.: wenn die Behörde auf Grund einer geänderten Rechtsvorschrift berechtigt wäre, den Verwaltungsakt nicht zu erlassen, soweit der Begünstigte von der Vergünstigung noch keinen Gebrauch gemacht oder auf Grund des Verwaltungsaktes noch keine Leistungen empfangen hat, und wenn ohne den Widerruf das öffentliche Interesse gefährdet würde;
5.: um schwere Nachteile für das Gemeinwohl zu verhüten oder zu beseitigen.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

1.: wenn die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird;
2.: wenn mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat.

§ 48 Abs. 4 gilt entsprechend.

(4) Der widerrufene Verwaltungsakt wird mit dem Wirksamwerden des Widerrufs unwirksam, wenn die Behörde keinen anderen Zeitpunkt bestimmt.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte

1.: bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.: bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

1.: Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.: eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.: Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.: tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 35 Begriff des Verwaltungsaktes

Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalls auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 36 Nebenbestimmungen zum Verwaltungsakt

(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit

1.: einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung);
2.: einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung);
3.: einem Vorbehalt des Widerrufs

oder verbunden werden mit

4.: einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage);
5.: einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.

(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 124

(2) Die Berufung ist nur zuzulassen,

1.: wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2.: wenn die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3.: wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4.: wenn das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5.: wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 35 Begriff des Verwaltungsaktes

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 36 Nebenbestimmungen zum Verwaltungsakt

(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit

1.: einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung);
2.: einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung);
3.: einem Vorbehalt des Widerrufs

oder verbunden werden mit

4.: einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage);
5.: einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.

(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.

Verwaltungsgericht Düsseldorf Urteil, 08. Mai 2015 - 13 K 8720/13

Tenor

Es wird festgestellt, dass Leistungen der Klägerin nicht nur dann vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) erfasst sind, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22. Juli 2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin und der Beklagte jeweils zur Hälfte.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar.Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin betreibt das X. -B. -Hospital in H. .

Mit Bescheid vom 15. Oktober 2013 stellte der Beklagte fest, dass das X. -B. -Hospital ab dem 15. Oktober 2013 mit den Leistungsangeboten Chirurgie (72 Betten), Frauenheilkunde und Geburtshilfe (46 Betten) sowie Innere Medizin (105 Betten) in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen wird (Feststellungsbescheid Nr. 1564). In der Rubrik „Nebenbestimmungen und Hinweise“ heißt es in dem Bescheid unter anderem (im Folgenden: „Qualitätsklausel“):

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.07.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind.“

Die Klägerin hat am 14. November 2013 durch ihre Rechtsvorgängerin Klage gegen den Feststellungsbescheid erhoben und hierzu erläutert, mit der Klage werde das Begehren verfolgt, einen Feststellungsbescheid ohne die zitierte „Qualitätsklausel“ mit ansonsten gleichem Inhalt zu erhalten.

Während des Klageverfahrens, mit Feststellungsbescheid Nr. 1583 vom 7. April 2014, hat der Beklagte den vorherigen Feststellungsbescheid Nr. 1564 abgeändert. Der neue Bescheid enthält nicht mehr die Rubrik „Nebenbestimmungen und Hinweise“, sondern jeweils die separate Rubrik „Nebenbestimmungen“ und die separate Rubrik „Hinweise“. Die oben zitierte „Qualitätsklausel“ findet sich wortgleich in der Rubrik „Hinweise“. Der Beklagte stellte fest, dass die Klägerin mit unverändertem Leistungsangebot ab dem 7. April 2014 in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen wird.

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Klage nunmehr gegen den neuen Feststellungsbescheid vom 7. April 2014. Zur Begründung trägt sie unter anderem vor:

Die Klage sei als Anfechtungsklage statthaft. Bei der „Qualitätsklausel“ handele es sich nicht lediglich um einen Hinweis auf die Rechtslage, sondern um eine Nebenbestimmung in Gestalt einer Bedingung. Zugleich sei ein Feststellungsantrag zulässig. Das Feststellungsinteresse ergebe sich daraus, dass sie wissen müsse, ob ihr Versorgungsauftrag innerhalb der ausgewiesenen Disziplinen durch planerische Qualitätsvorgaben eingeschränkt sei. Für Leistungen außerhalb des Versorgungsauftrags könne das Krankenhaus keine Vergütung durch die gesetzlichen Krankenkassen beanspruchen. Es sei davon auszugehen, dass die Krankenkassen als öffentlich-rechtliche Körperschaften ein Feststellungsurteil beachteten.

Der Krankenhausplan 2015 enthalte eine Vielzahl von strukturellen Qualitätsvorgaben. Im Mittelpunkt stehe dabei die personelle Ausstattung der Krankenhäuser. So müsse nach den Festlegungen des Krankenhausplans jedes Krankenhaus unabhängig von seiner Größe und Leistungsfähigkeit in jeder Abteilung mindestens drei Ärzte zur Gewährleistung des Facharztstandards vorhalten. Die Abteilungsleitung müsse einen Facharzttitel im ausgewiesenen Gebiet führen. Die stellvertretende Leitung solle einen Facharzttitel führen. Für den dritten Arzt reiche der Facharztstandard aus. Für den Betrieb von Intensivbetten werde vorgegeben, dass bei acht bis zwölf Betten mindestens sieben Arztstellen mit einem Wochenkontingent von 40 Stunden erforderlich seien, wobei die Stelle der Leitung nicht eingerechnet sei; ferner werde für zwei Behandlungsplätze pro Schicht eine Pflegekraft gefordert. Seitens der nordrhein-westfälischen Krankenhäuser werde gegen den Krankenhausplan eingewandt, dass die formulierten Qualitätsvorgaben zum Teil überzogen seien und sich nicht auf das beschränkten, was für eine medizinisch notwendige Krankenhausversorgung erforderlich sei. Der Einwand beziehe sich insbesondere auf die Qualitätsvorgaben für den Betrieb von Intensivbetten. Diese seien mit erheblichen Mehrkosten verbunden.

Der Krankenhausplan enthalte keine ausdrücklichen Regelungen zu der Frage, was gelten solle, wenn die Qualitätsvorgaben nicht erreicht würden. Dagegen sehe der Feststellungsbescheid mit der „Qualitätsklausel“ bei Verstößen gegen planerische Qualitätsvorgaben eine automatische Rechtsfolge vor, nämlich die, dass die Leistung nicht mehr vom Versorgungsauftrag erfasst sei.

Unterstellt, es handele sich bei der „Qualitätsklausel“ tatsächlich nur um einen Hinweis, so sei nicht ersichtlich, aus welchen Vorschriften sich die angebliche Rechtslage, auf die hingewiesen werde, ergeben solle. Es finde sich nirgendwo eine Vorschrift oder ein Rechtsgrundsatz, wonach Leistungen eines Krankenhauses von seinem Versorgungsauftrag nur erfasst seien, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausplans erfüllt seien. Die Klausel formuliere ein Verhältnis zwischen Versorgungsauftrag und Strukturqualität, das von der gesetzlichen Rechtslage erheblich abweiche. Diese Abweichung habe keineswegs nur faktische Bedeutung. Sie bewirke vielmehr, dass die betreffende Leistung nicht abgerechnet und vergütet werden dürfe.

Ein automatisches Entfallen des Vergütungsanspruchs bei jedem noch so geringen Verstoß gegen eine Qualitätsvorgabe sei mit dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit nicht zu vereinbaren. Ein geringer Verstoß sei beispielsweise anzunehmen, wenn der dritte erforderliche Arzt dem Facharztstandard weitgehend genüge und nur in Randbereichen, die in dem betreffenden Krankenhaus nur selten nachgefragt würden, noch Defizite aufweise. Da die Klausel auf die Leistungserbringung, also die Durchführung der Krankenhausbehandlung abstelle und eine solche Behandlung üblicherweise nur wenige Tage dauere, würden auch vorübergehende personelle Engpässe von ihr erfasst.

Die Klägerin beantragt,

1.15
den Feststellungsbescheid vom 7. April 2014 aufzuheben und
2.16
festzustellen, dass ihre Leistungen nicht nur dann vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) erfasst sind, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22. Juli 2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung macht er unter anderem geltend:

Die Klage sei bereits unzulässig. Der beanstandeten „Qualitätsklausel“ komme keine rechtliche Relevanz zu. Ausweislich der ausdrücklichen Kennzeichnung der Formulierung wie auch ihres systematischen Bezugs und objektiven Erklärungsgehalts handele es sich um einen bloßen Hinweis auf die Rechtslage, der keiner gerichtlichen Überprüfung unterliege. Es fehle die Möglichkeit einer Rechtsverletzung der Klägerin. Vorliegend gehe es um rein tatsächliche Auswirkungen im Sinne einer Verschlechterung von Verhandlungspositionen in budgetären Auseinandersetzungen mit den Krankenkassen. Daran, dass Reichweite und Grenzen des Versorgungsauftrags zum Gegenstand sozialgerichtlicher Auseinandersetzungen zwischen der Klägerin und den Krankenkassen werden könnten, würde eine verwaltungsgerichtliche Entscheidung nichts ändern, da dieser keine Bindungswirkungen für entgeltrechtliche Streitigkeiten zukomme.

Abgesehen davon sei die Klage auch unbegründet. Entgegen der Ansicht der Klägerin gebe es keine automatische Einschränkung des Versorgungsauftrags im Sinne einer Bedingung oder Befristung o.ä., wenn es zu nur vorübergehenden personellen Engpässen im Krankenhaus komme. Sollte ein Krankenhaus oder eine Abteilung aber absehbar dauerhaft die konkret relevanten Qualitätsvorgaben des Krankenhausplans nicht mehr erfüllen, müsste es - nach Durchführung eines regionalen Planungskonzepts - ganz oder teilweise aus dem Plan herausgenommen werden. Dies sei dann Gegenstand des insoweit notwendigen Verfahrens und durch den streitbefangenen Hinweis nicht vorgezeichnet.

Tatsächlich könne sich die Schwierigkeit ergeben, dass ein Krankenhaus die Qualitätsvorgaben im Zeitpunkt des Erlasses des Feststellungsbescheides erfülle, aber nachfolgend, zum Beispiel durch Personalfluktuation, in die Situation komme, die Vorgaben zu unterschreiten. Indessen seien zu keinem Zeitpunkt Einschränkungen des Versorgungsauftrags beabsichtigt, wenn es nur zu vorübergehenden - stunden-, tage- oder wochenweisen - personellen Engpässen o.ä. komme. In einem solchen Fall verantworte allein der Krankenhausträger die Vertretbarkeit seines Handelns gegenüber den Patienten.

Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses entfalle nicht durch Unterschreiten der Struktur- und Qualitätsvorgaben. Vielmehr würde dies eine Prüfungsnotwendigkeit nach dem Gesetz auslösen. Der nunmehr aufgenommene Hinweis verdeutliche lediglich die schon immer möglichen Konsequenzen. So könne etwa auch die Sanktionierung eines Fehlverhaltens des Krankenhausträgers, zum Beispiel durch Rückforderung von Fördermitteln, in Betracht gezogen werden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des Beklagten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 91 Abs. 1 VwGO im Wege der - sachdienlichen - Klageänderung mit dem Klageantrag zu 1. nunmehr gegen den aktuellen Feststellungsbescheid vom 7. April 2014 gerichtete und um den Feststellungsantrag (Klageantrag zu 2.) erweiterte Klage hat nur in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg. Mit dem auf Aufhebung des Feststellungsbescheides vom 7. April 2014 gerichteten Anfechtungsbegehren ist sie unzulässig. Im Übrigen, mit dem Feststellungsantrag, ist die Klage zulässig und begründet.

I. Soweit die Klägerin (mit dem Klageantrag zu 1.) die Aufhebung des Feststellungsbescheides vom 7. April 2014 begehrt, ist die Klage unzulässig.

1. Mit dem Bescheid wird festgestellt, dass das von der Klägerin betriebene X. -B. -Hospital in H. mit bestimmten Leistungsangeboten und Bettenzahlen in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen wird. Ausweislich der Klagebegründung ist die Klägerin damit einverstanden, was der Annahme eines Rechtsschutzinteresses, bezogen auf die Aufhebung des gesamten Bescheides, entgegensteht.

2. Die Klage richtet sich der Sache nach allein gegen die in dem Bescheid enthaltene „Qualitätsklausel“. Eine als „Minus“ in dem Anfechtungsantrag enthaltene Aufhebung nur dieser Klausel kommt jedoch ebenfalls nicht in Betracht. Die Anfechtungsklage (§ 42 Abs. 1 Alt. 1 VwGO) ist insoweit nicht statthaft, weil es sich bei der „Qualitätsklausel“ nicht um eine anfechtbare Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung im Sinne des § 36 VwVfG NRW handelt, sondern um einen bloßen Hinweis auf die Rechtslage ohne eigenständigen Regelungsgehalt. Dies folgt aus dem fehlenden Regelungswillen des Beklagten, der für den Adressaten des Bescheides dadurch unmissverständlich zum Ausdruck kommt, dass der Beklagte die „Qualitätsklausel“ nicht mehr, wie in dem vorangegangenen Feststellungsbescheid, unter die Rubrik „Nebenbestimmungen und Hinweise“, sondern unter die Rubrik „Hinweise“ eingeordnet hat. Aufgrund der formal deutlich erkennbaren Unterscheidung durfte die Klägerin als Empfängerin des Feststellungsbescheides die Klausel nur als unverbindlichen Hinweis verstehen.

Siehe zu gleich gelagerten Fällen auch VG Minden, Urteil vom 20. Februar 2015 - 6 K 913/14 -, juris, Rz. 93 ff. und VG Aachen, Urteil vom 27. April 2015 - 7 K 271/14 -, juris, Rz. 28 ff.

Ob der Hinweis zutrifft oder nicht, ist eine andere Frage, die von der nach seiner Rechtsnatur zu trennen ist. Ein bloßer Hinweis wird nicht dadurch zu einer Regelung, dass er die objektiv bestehende Rechtslage ggf. unzutreffend wiedergibt.

II. Dagegen hat die Klage mit dem Antrag auf Feststellung, dass die Leistungen des Krankenhauses nicht nur dann von dessen Versorgungsauftrag erfasst sind, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausplans bei der Leistungserbringung erfüllt sind, Erfolg.

1. Die Klage ist mit dem Feststellungsantrag zulässig. Gemäß § 43 Abs. 1 VwGO kann die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses oder der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat (Feststellungsklage).

Die Voraussetzungen dieser Vorschrift liegen hier vor.

a) Es besteht ein feststellungsfähiges Rechtsverhältnis zwischen den Beteiligten. Unter Rechtsverhältnis im Sinne des § 43 Abs. 1 VwGO sind die aus einem konkreten Sachverhalt aufgrund einer Rechtsnorm des öffentlichen Rechts sich ergebenden rechtlichen Beziehungen einer Person zu einer anderen Person oder zu einer Sache zu verstehen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 26. Januar 1996 - 8 C 19/94 -, juris, Rz. 10; ferner Kopp/Schenke, VwGO, 20. Aufl. 2014, § 43 Rz. 11.

Ein Rechtsverhältnis in diesem Sinne ergibt sich hier daraus, dass zwischen den Beteiligten die Reichweite des der Klägerin mit dem Feststellungsbescheid vom 7. April 2014 erteilten Versorgungsauftrags gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) streitig ist. Der Beklagte steht auf dem Standpunkt, dass die Leistungen der Klägerin von ihrem Versorgungsauftrag nur dann gedeckt sind, wenn und soweit sie bei der Leistungserbringung die sich aus dem Krankenhausplan ergebenden Qualitätsanforderungen erfüllt, wogegen die Klägerin dies bestreitet und geltend macht, ihr Versorgungsauftrag werde durch Qualitätsvorgaben des Krankenhausplans nicht eingeschränkt.

b) Die Klägerin hat auch ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung, dass die Leistungen des von ihr betriebenen Krankenhauses vom Versorgungsauftrag nicht nur dann erfasst sind, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausplans bei der Leistungserbringung erfüllt sind.

Als Feststellungsinteresse im Sinne des § 43 Abs. 1 VwGO genügt jedes anzuerkennende schutzwürdige Interesse rechtlicher, wirtschaftlicher oder ideeller Art, das hinreichend gewichtig ist, um die Position des Klägers zu verbessern.

Vgl. etwa BVerwG, Urteile vom 6. Februar 1986 - 5 C 40/84 -, juris, Rz. 28 und vom 27. Juni 1997 ‑ 8 C 23/96 -, juris, Rz. 21

Ein solches Interesse ist insbesondere dann gegeben, wenn die Rechtslage unklar ist, die zuständige Behörde insoweit anderer Auffassung ist als der Kläger und der Kläger sein künftiges Verhalten an der Feststellung orientieren will oder er Grund zur Besorgnis der Gefährdung seiner Rechte hat.

Vgl. BVerwG, Beschluss vom 22. Oktober 1981 - 7 C 77/80 -, juris, Rz. 4; Kopp/Schenke, VwGO, 20. Aufl. 2014, § 43 Rz. 24.

aa) Dies zugrundelegend ist hier ein Feststellungsinteresse der Klägerin zu bejahen. Wie oben erwähnt, bestehen zwischen den Beteiligten divergierende Auffassungen zur Reichweite des Versorgungsauftrages des Krankenhauses. Die im Feststellungsbescheid des Beklagten vom 7. April 2014 enthaltene „Qualitätsklausel“ führt diesbezüglich zur Unklarheit, weil sie auf eine angeblich bestehende Rechtslage hinweist, aus der sich die Begrenzung des Versorgungsauftrags durch Qualitätsvorgaben des Krankenhausplans ergeben soll, was die Klägerin jedoch nicht zu erkennen vermag. Ein berechtigtes Interesse an der Klärung der Frage, ob die Rechtslage sich tatsächlich so darstellt wie vom Beklagten angenommen, ob also der Versorgungsauftrag des Krankenhauses tatsächlich in der beschriebenen Weise begrenzt ist, kann der Klägerin aus folgenden Gründen nicht abgesprochen werden:

(1) Gemäß § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V gilt bei Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) als Abschluss des Versorgungsvertrags mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen. Mit dem Versorgungsvertrag wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen (§ 109 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet (Satz 2 der Vorschrift). Hieraus ergibt sich, dass die Frage nach der Reichweite des Versorgungsauftrags unmittelbar bedeutsam ist für die Bestimmung der dem Krankenhaus gegenüber den Versicherten obliegenden Pflichten. Ist die beabsichtigte Behandlung vom Versorgungsauftrag gedeckt, dürfen Versicherte vom Krankenhaus nicht abgewiesen oder auf eine private Behandlung verwiesen werden. Über den Rahmen des Versorgungsauftrags hinaus ist das Krankenhaus dagegen nicht zu einer Behandlung verpflichtet und können Versicherte Leistungen des Krankenhauses nicht beanspruchen.

Vgl. BSG, Urteil vom 24. Januar 2008 - B 3 KR 17/07 R -, juris, Rz. 17.

Vor dem Hintergrund dieses gesetzlichen Regelungssystems vermag die beantragte gerichtliche Feststellung eine Klarstellung des Pflichtenkreises der Klägerin zu bewirken, an der diese ihr künftiges Verhalten ausrichten kann.

(2) Abgesehen davon ergibt sich ein Feststellungsinteresse der Klägerin im Sinne des § 43 Abs. 1 VwGO auch daraus, dass sie mit Eingriffsmaßnahmen des Beklagten rechnen muss. So hat der Beklagte in der Klageerwiderung ausgeführt, dass ein Krankenhaus, das dauerhaft die relevanten Qualitätsvorgaben nicht erfülle, ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herausgenommen werden müsse (siehe Seiten 5 unten und 6 oben des Schriftsatzes vom 26. August 2014). Weiter hat er dargelegt, dass das absichtliche Unterschreiten der Qualitätsvorgaben ein Prüfverfahren auslöse, das mit einer Sanktionierung etwaigen Fehlverhaltens des Krankenhausträgers, zum Beispiel durch Rückforderung von Fördermitteln gemäß § 28 Abs. 2 des Krankenhausgestaltungsgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHGG NRW), enden könne (siehe Seite 7 des o.g. Schriftsatzes). Es ist der Klägerin nicht zuzumuten, eine Gefährdung eigener Rechte hinzunehmen, indem sie zunächst eine derartige Sanktionierung abwartet, um sich dann inzident im Rahmen eines dagegen gerichteten Rechtsmittels gegen die Rechtsauffassung des Beklagten, der Versorgungsauftrag sei durch die qualitativen Vorgaben des Krankenhausplans begrenzt, zur Wehr zu setzen.

bb) Die von dem Vertreter des Beklagten in der mündlichen Verhandlung zu Protokoll gegebene Erklärung, wonach es keine automatische Einschränkung des Versorgungsauftrags im Sinne einer Bedingung, Befristung oder Ähnlichem gebe, wenn es zu nur vorübergehenden personellen Engpässen in der Einrichtung komme, lässt das Feststellungsinteresse nicht entfallen. Dies gilt schon deshalb, weil unklar bleibt, wie lange eine Vakanz andauern darf, um nach dem subjektiven Verständnis des Beklagten noch als vorübergehend eingestuft werden zu können. Die vom Beklagten in der Klageerwiderung versuchte Konkretisierung (Stunden, Tage oder Wochen) hilft nicht weiter, da sie ihrerseits völlig unbestimmt ist. Unabhängig davon ist auch deshalb nicht vom Wegfall des Feststellungsinteresses auszugehen, weil mit der Erklärung des Sitzungsvertreters ebenso wie mit den entsprechenden Äußerungen des Beklagten in der Klageerwiderung eine Rechtsansicht (keine automatische Einschränkung des Versorgungsauftrags) zum Ausdruck gebracht wird, die in dem - einschränkungslos formulierten - Wortlaut der „Qualitätsklausel“ im Feststellungsbescheid keine Grundlage findet. Ausgehend von ihrem Wortlaut lässt sich die „Qualitätsklausel“ nur dahingehend verstehen, dass genau der Automatismus eingreift („ … nur dann …, wenn und soweit …“), den der Beklagte in Abrede stellt. Von daher lässt sich die Möglichkeit nicht von der Hand weisen, dass die Klägerin, wenn sie zukünftig die qualitativen Vorgaben nicht erfüllen sollte, vom Beklagten an dem Wortlaut festgehalten wird und die relativierenden Äußerungen im vorliegenden Klageverfahren als nicht bindend eingestuft werden. Diese Befürchtung besteht umso mehr, als der Beklagte sich weigert, seine einschränkenden Erläuterungen zur „Qualitätsklausel“, wie von der Klägerin angeregt, in den Feststellungsbescheid aufzunehmen.

Nach alledem kann die Frage, ob sich ein Feststellungsinteresse der Klägerin im Sinne des § 43 Abs. 1 VwGO auch daraus ergibt, dass ein entsprechender gerichtlicher Ausspruch geeignet wäre, mit Blick auf § 8 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 1 KHEntgG, wonach Entgelte nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden dürfen, ihre Position in etwaigen Abrechnungsstreitigkeiten gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen zu verbessern, auf sich beruhen.

2. Der Feststellungsantrag ist auch begründet. Die Leistungen der Klägerin sind nicht nur dann von ihrem Versorgungsauftrag erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausplans bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Der gegenteilige Hinweis des Beklagten in dem Feststellungsbescheid vom 7. April 2014 gibt die Rechtslage unzutreffend wieder.

Die Klägerin macht zu Recht geltend, dass nicht ersichtlich ist, woraus sich die vom Beklagten angenommene Einschränkung des Versorgungsauftrags durch Qualitätsanforderungen ergeben soll.

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG ergibt sich der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Der - hier allein in Betracht kommende - Krankenhausplan enthält zwar, wie von § 13 Abs. 1 KHGG NRW vorgesehen, diverse Vorgaben zur Qualität der Versorgungsangebote.

Etwa zum sog. Facharztstandard (Seiten 30 f.) und für den Betrieb von Intensivbetten (Seiten 109 f.).

Eine inhaltliche Konkretisierung des Versorgungsauftrags durch Qualitätsvorgaben in dem Sinne, dass Folge der Nichterfüllung von Qualitätsvorgaben das Herausfallen aus dem Versorgungsauftrag sein soll, lässt sich ihm aber nicht entnehmen. Vielmehr geht schon aus seiner Einleitung hervor, dass es sich bei den Vorgaben nicht um aktuelle Anforderungen, sondern um Zukunftsperspektiven mit dem Ziel der Optimierung handelt (siehe Seite 12: „Wie jeder Plan stellt auch dieser eine Perspektive dar. Die qualitativen und quantitativen Festlegungen sollten bis Ende des Jahres 2015 umgesetzt sein.“) Dem entspricht es, dass etwa die Qualitätsvorgaben zum Facharztstandard in dem Kapitel 2.2 „Planungsziele der Krankenhausversorgung“ und dort in dem Unterkapitel 2.2.2 „Spezielle Ziele“ beschrieben sind. Mithin handelt es sich um bloße Zielvorgaben, nicht um aktuell von der Klägerin zu erfüllende Anforderungen. In die gleiche Richtung geht es, soweit es im Kapitel 2.2.2.1 „Versorgungsqualität“ (Seite 24 des Krankenhausplans) heißt, die nachfolgend für verschiedene Versorgungsbereiche herangezogenen medizinal-fachlichen Leitlinien, Stellungnahmen und Empfehlungen seien als wichtige Orientierung zu verstehen; diese sei kein Ausschlusskriterium, die konkrete Situation des Einzelfalls sei bei Entscheidungen immer in Betracht zu ziehen. Hieraus dürfte nicht nur zu schließen sein, dass es sich bei den Qualitätsanforderungen um bloße Orientierungspunkte, nicht um strikte Vorgaben handelt, sondern vor allem auch, dass es im Fall ihrer dauerhaften Nichterfüllung einer Einzelfallentscheidung bedarf (etwa der Herausnahme aus dem Krankenhausplan wegen fehlender Leistungsfähigkeit). Schließlich sind auch den Ausführungen im Kapitel 2.4 „Versorgungsauftrag“ (Seite 49 ff.) des Krankenhausplans keine durchgreifenden Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der Inhalt des Versorgungsauftrags durch Qualitätsvorgaben begrenzt wird. Soweit es dort heißt, der Versorgungsauftrag des Krankenhauses werde durch die in diesem Plan aufgeführten Kriterien konkretisiert, folgt hieraus nicht, dass Leistungen vom Versorgungsauftrag nur dann umfasst sind, wenn und soweit die qualitativen Vorgaben des Plans erfüllt sind. Der Begriff „konkretisiert“ ist vielmehr so zu verstehen, dass die Qualitätsvorgaben beschreiben, wie die im Rahmen des Versorgungsauftrags liegenden Leistungen erbracht werden sollen, ohne diesen Rahmen selbst zu ziehen. Mit anderen Worten: Der Versorgungsauftrag legt das Leistungsangebot des Krankenhauses nach Art und Umfang fest; aus den Qualitätsvorgaben ergibt sich, in welcher Weise, z.B. mit welcher personellen Ausstattung, das Krankenhaus diese Leistungen erbringen soll.

Vgl. auch BSG, Urteil vom 27. November 2014 - B 3 KR 1/13 R -, juris, Rz. 15, wonach unter „Versorgungsauftrag“ die Festlegung von Art, Inhalt und Umfang der Leistungen zu verstehen ist, die das Krankenhaus während der Dauer seiner Zulassung für die Versicherten zu erbringen hat.

Schließlich verdeutlicht das Vorbringen des Beklagten, wonach Leistungen (noch) vom Versorgungsauftrag umfasst seien, wenn es nur zu vorübergehenden - stunden-, tage- oder wochenweisen - personellen Engpässen oder Ähnlichem komme, dass es die in dem Hinweis des Feststellungsbescheides zum Ausdruck gebrachte Begrenzung des Versorgungsauftrags durch Qualitätsvorgaben tatsächlich so nicht gibt. Der Hinweis enthält keine Relativierung, wie der Beklagte sie offenbar selbst für geboten hält. Schon deshalb dürfte er ‑ auch aus der Sicht des Beklagten - unzutreffend sein.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 Satz 1 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 709 Satz 2, 711 ZPO.

Die Berufung ist gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat.

Verwaltungsgericht Aachen Urteil, 27. Apr. 2015 - 7 K 271/14

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land zuvor Sicherheit in Höhe von 120% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Berufung wird zugelassen.

T a t b e s t a n d

Die Klägerin betreibt das T. F. -Krankenhaus in K. , bei dem es sich um ein Plankrankenhaus nach § 108 Nr. 2 SGB V handelt.

Mit Schreiben vom 03. Juni 2013 beantragte die Klägerin die Herausnahme der Fachabteilungen Gynäkologie und Geburtshilfe aus dem Krankenhausplan NRW. Die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen in Nordrhein-Westfalen stimmten diesem Antrag mit Schreiben vom 14. Juni 2013 zu. Nach Zustimmung des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW entsprach die Bezirksregierung L. dem Antrag mit Feststellungsbescheid vom 14. Januar 2014. Darin wurde festgestellt, dass das T. F. -Krankenhaus K. ab dem 01. Dezember 2013 mit den aus der Anlage ersichtlichen Leistungsangeboten – Chirurgie und Innere Medizin – in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen worden ist. Unter der Rubrik „Nebenbestimmungen und Hinweise“ war ausgeführt:

"Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhaus-plan NRW 2015) vom 22.07.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich."

Die Klägerin hat am 14. Februar 2014 Klage erhoben. Sie macht geltend:

 Die Klage sei zulässig. Der in Rede stehende Hinweis sei eine Nebenbestimmung in Form einer Bedingung i.S.d. § 36 Abs. 2 Nr. 2 VwVfG NRW. Die Nichterfüllung einer planerischen Qualitätsvorgabe führe nach dem Inhalt der zitierten Klausel automatisch dazu, dass das betreffende Leistungsangebot vom Versorgungsauftrag nicht erfasst werde. Soweit der Versorgungsauftrag Leistungsangebote umfasse, deren planerische Qualitätsvorgaben bei Bekanntgabe des Bescheides erfüllt gewesen seien, liege eine auflösende Bedingung vor. Sie trete beispielsweise ein, wenn ein für die Qualitätsvorgabe "Facharztstandard" benötigter Arzt kündige und die Stelle nicht nahtlos neubesetzt werden könne. Aufschiebend bedingt sei der Versorgungsauftrag jedenfalls hinsichtlich der Intensivmedizin, da bei der Klägerin - wie bei vielen anderen Krankenhäusern - intensivmedizinische Qualitätsvorgaben des Krankenhausplans nicht erfüllt seien. Es könne keinesfalls davon ausgegangen werden, dass durch die Klausel lediglich ein rechtlich unerheblicher und damit den Versorgungsauftrag nicht einschränkender Hinweis erteilt worden sei. Es sei fraglich, woraus sich die Rechtslage ergeben soll, auf die hingewiesen werde. Gegen eine Bedingung sei die isolierte Anfechtungsklage statthaft.

 Die Klage sei auch begründet, weil die Nebenbestimmung rechtswidrig sei. Als statusbegründende Entscheidung sei die Erteilung eines Versorgungsauftrags durch einen Feststellungsbescheid bedingungsfeindlich. Dies habe das BVerwG mit Urteil vom 10. Juli 1980 - 3 C 136/79 -, juris, in dem vergleichbar gelagerten Fall einer Ermächtigung von Krankenhausärzten nach § 116 SGB V entschieden. Diese Entscheidung lasse sich auf den vorliegenden Fall übertragen. Auch hier seien Gründe für eine Ausnahme von der grundsätzlichen Bedingungsfeindlichkeit nicht ersichtlich.

 Der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses werde von der Planungsbehörde und nicht von den Krankenkassen oder vom Krankenhaus festgelegt. Das BSG spreche insoweit von einer „Unabänderlichkeit“ des Versorgungsauftrags. Die streitgegenständliche Nebenbestimmung bewirke hingegen eine Unbeständigkeit des Versorgungsauftrags. Leistungsangebote, die heute noch vom Versorgungsauftrag umfasst seien, könnten in Kürze – etwa aufgrund der Kündigung eines Arztes – nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen erbracht und berechnet werden. Möglich sei zudem, dass ein Krankenhaus den Versorgungsauftrag gezielt dadurch einschränke, dass es in einem nicht mehr gewollten Leistungsbereich Personal entlasse. Mit dem Ziel einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung lasse sich eine solche Unbeständigkeit des Versorgungsauftrags nicht vereinbaren.

 Wie die Reichweite eines Versorgungsauftrags und die Zugehörigkeit von Leistungen zum Versorgungsauftrag festzustellen seien, sei in jüngerer Zeit mehrfach entschieden worden. So habe namentlich das OVG NRW mit Urteil vom 18. April 2013 - 13 A 1167/12 -, juris, ausgeführt, dass der Versorgungsauftrag entsprechend § 133 BGB im Wege der Auslegung des Feststellungsbescheides unter ergänzender Heranziehung des Krankenhausplans zu ermitteln sei. Diesen Vorgaben werde die beanstandete Nebenbestimmung in zweifacher Hinsicht nicht gerecht. Erstens werde für die Ermittlung des Versorgungsauftrags nicht auf den Zeitpunkt der Bekanntgabe des Bescheides, sondern auf den Zeitpunkt der Leistungserbringung abgestellt. Zweitens werde die Reichweite des Versorgungsauftrags von Umständen abhängig gemacht, die einer juristischen Auslegung nicht zugänglich seien. So gebe der Krankenhausplan für die Gewährleistung des Facharztstandards vor, dass nur die Leitung den Facharzttitel führen müsse. Für den zweiten und dritten Arzt reiche der Facharztstandard aus. Dieser Standard sei nach den Ausführungen auf Seite 30 des Krankenhausplans dann gewahrt, wenn ein Arzt diejenigen Maßnahmen ergreife, die ausreichend weitergebildete und gewissenhaft arbeitende Ärzte des Fachgebietes ergreifen würden. Ob diese Voraussetzungen bei einem Arzt gegeben seien, könne nicht im Wege der Auslegung, sondern nur dadurch verlässlich festgestellt werden, dass ein erfahrener Facharzt die praktischen und theoretischen Kenntnisse des zu beurteilenden Arztes überprüfe.

 Auf Bundesebene sei die Bestimmung von Qualitätsvorgaben dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) zugewiesen. Begleitend könne der GBA gemäß § 137 Abs. 1 Satz 2 SGB V u.a. Vergütungsabschläge für Leistungserbringer festlegen, die ihre Verpflichtung zur Qualitätssicherung nicht einhielten. Aus dieser Regelung schlussfolgere das Hessische LSG mit Urteil vom 15. April 2013 - L 1 KR 383/12 -, juris, überzeugend, dass ein Verstoß gegen eine Qualitätsvorgabe des GBA den Vergütungsanspruch des Krankenhauses grundsätzlich unberührt lasse. Würde der Vergütungsanspruch automatisch entfallen, ergäbe die Möglichkeit eines Vergütungsabschlags keinen Sinn. Ein automatisches Entfallen des Vergütungsanspruchs bei jedem noch so geringen Verstoß gegen eine Qualitätsvorgabe des GBA wäre nach Überzeugung des Hessischen LSG außerdem mit dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit nicht zu vereinbaren. Übertragen auf den vorliegenden Sachverhalt bestätige das Urteil des Hessischen LSG, dass die beanstandete Nebenbestimmung eine unverhältnismäßige Regelung begründe. Denn jeder noch so geringe Verstoß gegen eine Qualitätsvorgabe habe zur Folge, dass der Vergütungsanspruch für das gesamte betreffende Leistungsangebot automatisch und vollständig entfalle.

 Gegen die grundsätzliche Berechtigung des Landes, Qualitätsvorgaben über den Krankenhausplan festzulegen, bestünden keine durchgreifenden Bedenken. Rechtsgrundlage sei insoweit § 13 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW. Danach enthalte der Krankenhausplan unter anderem Vorgaben für die Versorgungsangebote hinsichtlich ihrer Qualität. Anforderungen an die personelle, räumliche und medizinische Ausstattung eines Krankenhauses beträfen dessen Leistungsfähigkeit. Hierzu habe das BVerfG in seinem Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 -, juris, entschieden, dass der aktuelle Stand der medizinischen Wissenschaft als Maßstab für die Rechtmäßigkeit anzusehen sei. Auf diese Rechtsprechung nehme das BVerwG auch in jüngeren Entscheidungen Bezug (z.B. Beschluss vom 12. Februar 2007 - 3 B 77/06 -, juris) und weise darauf hin, dass weitergehende Anforderungen unnötige Investitionen erforderlich machten und Kostensteigerungen bewirken würden; dies würde den Zielen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes widersprechen. Inwieweit sich die Qualitätsvorgabe nach dem Krankenhausplan auf die Abbildung anerkannter Standards beschränke, lasse sich nicht abschließend beurteilen. Hinsichtlich der intensivmedizinischen Qualitätsvorgabe sei allerdings von einer deutlichen Überschreitung des anerkannten Standards auszugehen. Die daraus resultierende Rechtswidrigkeit schlage auf den angefochtenen Bescheid durch, da der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses nicht durch rechtswidrige Qualitätsvorgaben eingeschränkt werden dürfe.

 Selbst wenn die Klausel lediglich klarstellen würde, was nach den Festlegungen des Krankenhausplans gelten solle, hätte dies zwei rechtlich bedeutsame Konsequenzen: Zum einen wäre der so geäußerte Behördenwille im Rahmen der Auslegung zu berücksichtigen. Zum anderen könne sie, die Klägerin, sich gegen die behördlich gewollte Einschränkung nur dadurch wehren, dass sie den Feststellungsbescheid zum Gegenstand einer Klage mache.

Unter dem 25. Februar 2014 hat die Bezirksregierung L. einen neuen Feststellungsbescheid erlassen. Darin wird zwischen den Rubriken "Nebenbestimmungen" und "Hinweise" differenziert. Die in Rede stehende Klausel ist nunmehr unter der letztgenannten Rubrik zu finden.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Bezirksregierung L. vom 25. Februar 2014 hinsichtlich der Klausel "Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22. Juli 2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind." aufzuheben,

hilfsweise,

das beklagte Land zu verpflichten, gegenüber der Klägerin einen Feststellungsbescheid ohne die Einschränkung zu erlassen, dass die Erbringung der Leistungsangebote vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst ist, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22. Juli 2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind,

äußerst hilfsweise,

festzustellen, dass Leistungen der Klägerin nicht nur dann vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) erfasst sind, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22. Juli 2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind.

Das beklagte Land beantragt,

die Klage abzuweisen.

Es trägt vor:

 Die Klage sei schon unzulässig. Ausweislich der ausdrücklichen Kennzeichnung der Formulierung sei von einem bloßen Hinweis auf die Rechtslage auszugehen, der mangels rechtlicher Relevanz keiner gerichtlichen Überprüfung unterliege. Die streitige Formulierung lasse sich unter keine der Begriffsbestimmungen des § 36 Abs. 2 VwVfG subsumieren. Zwar sei der gesetzlich nicht definierte Begriff des Versorgungsauftrags einer Auslegung zugänglich. Allerdings müsse sich eine Einschränkung im Sinne einer aufschiebenden oder auflösenden Bedingung oder Auflage zwingend und eindeutig aus dem Bescheid ergeben. Dies sei erkennbar nicht der Fall. Es handele sich um einen schlichten Hinweis auf die bestehende Rechtslage.

 Die Klage sei aber auch unbegründet. Die Rechtslage stelle sich wie folgt dar: Der Begriff des Versorgungsauftrags sei gesetzlich nicht definiert; er werde vielmehr u.a. in verschiedenen Vorschriften des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (§ 39 Abs. 1 Satz 3, § 107 Abs. 1 Nr. 2 und § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V) krankenversicherungsrechtlich vorausgesetzt. Auch die entgeltrechtlichen Bestimmungen (§ 17 Abs. 2 KHG, § 8 Abs. 1 KHEntgG) oder landesrechtliche Vorschriften gäben keinen weiteren Aufschluss über den Inhalt eines Versorgungsauftrags. Vielmehr bestimme § 8 Abs. 1 Satz 4 KHEntgG, dass sich der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses aus den "Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung" ergebe. Mit der jetzigen Fassung des Bescheides solle eine nach den Vorgaben gerade vorgesehene Verknüpfung von Rahmenplanvorgaben und Einzelfeststellung gegenüber dem Krankenhausträger erreicht werden. Mit der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan werde festgestellt, dass die jeweilige Einrichtung diese strukturbezogenen Kriterien zum Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung erfülle. Sollte ein Krankenhaus oder eine dortige Abteilung absehbar dauerhaft die konkrete relevanten Qualitätsvorgabe des Krankenhausplans nicht mehr erfüllen, müsste es – nach Durchführung eines regionalen Planungskonzepts – insoweit ganz oder teilweise aus dem Plan herausgenommen werden. Dies sei aber Gegenstand des insoweit notwendigen Verfahrens und durch den streitbefangenen Hinweis nicht vorgezeichnet oder intendiert. Tatsächlich könnte sich die Schwierigkeit ergeben, dass ein Krankenhaus die Qualitätsvorgabe zum Zeitpunkt des Erlasses des Feststellungsbescheides und der damit verbundenen Aufnahme in den Krankenhausplan erfüllt habe, aber nachfolgend z.B. durch Personalfluktuation in die Situation komme, auch die Planungsvorgaben zu unterschreiten. Zu keinem Zeitpunkt seien Einschränkungen des Versorgungsauftrags beabsichtigt, wenn es zu nur vorübergehenden personellen Engpässen komme.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den beigezogenen Verwaltungsvorgang Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die nach Maßgabe des § 91 VwGO gegen den Bescheid vom 25. Februar 2014 gerichtete Klage ist unzulässig.

Soweit die Klägerin mit ihrem Hauptantrag die Aufhebung der in dem Bescheid der Bezirksregierung L. vom 25. Februar 2014 enthaltenen Klausel "Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22. Juli 2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind." begehrt, ist die allein in Betracht kommende Anfechtungsklage nicht statthaft.

Vgl. VG Minden, Urteil vom 20.02.2015 – 6 K 912/14 –, juris Rn. 104, das die Klage ebenfalls für unzulässig erachtet, aber von einem Fehlen des Rechtsschutzbedürfnisses ausgeht.

Bei der Klausel handelt es sich entgegen der Ansicht der Klägerin nicht um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW, sondern um einen unverbindlichen Hinweis, der nicht zum Gegenstand einer Anfechtungsklage gemacht werden kann.

In der Rechtsprechung des BVerwG ist anerkannt, dass die Auslegung von Verwaltungsakten nach der im öffentlichen Recht entsprechend anzuwendenden Auslegungsregel des § 133 BGB i.V.m. § 157 BGB zu erfolgen hat, wonach der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften ist. Auszugehen ist dabei jedoch von dem objektiven Erklärungswert des Verwaltungsakts unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs der Erklärung. Bei der Auslegung ist überdies zu berücksichtigen, wie der Adressat den Verwaltungsakt mit Rücksicht auf die ihm bekannten Umstände objektiv verstehen durfte und musste.

Vgl. BVerwG, Beschluss vom 31.01.2008 – 7 B 48.07 –, juris Rn. 6; OVG NRW, Beschluss vom 11.03.2011 – 13 A 1745/10 –, juris Rn. 19; Beschluss vom 08.12.2009 – 13 B 958/09 –, juris Rn. 36 f. m.w.N.; OVG RP, Urteil vom 18.06.1999 – 2 A 10717/99 –, juris Rn. 29 m.N.; Schwarz, in: Fehling/Kastner/Störmer, Verwaltungsrecht, 3. Auflage 2012, VwVfG, § 35 Rn. 7 m.w.N.; Stelkens, in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Auflage 2014, § 36 Rn. 68; Wolff/Brink, in: Bader/Ronellenfitsch, VwVfG; 2010, § 35 Rn. 40 m.w.N.; Ziekow, VwVfG, 3. Auflage 2013, § 35 Rn. 8 f. m.w.N.

Aus diesen Vorgaben für die Auslegung von Verwaltungsakten wird deutlich, dass es nicht darauf ankommt, wie die Beteiligten den Verwaltungsakt tatsächlich verstanden haben, sondern wie die Klägerin als Adressatin ihn - am Maßstab einer objektivierten Betrachtung - verstehen durfte. Das schließt nicht aus, dass auch subjektive Elemente bei der Auslegung eine Rolle spielen; diese müssen jedoch auf äußere Umstände zurückzuführen und aus der objektivierten Perspektive eines verständigen Empfängers nachvollziehbar sein.

Gemessen an diesen Kriterien ist die Klausel nicht als Nebenbestimmung i.S.d. § 36 Abs. 2 Nr. 2 VwVfG NRW anzusehen:

Der Wortlaut der Klausel ist nicht eindeutig. Die Subjunktion „wenn“ kennzeichnet einen Konditionalsatz. Mithin beinhaltet die Klausel grammatikalisch eine Bedingung. Indes zwingt der sprachliche Befund nicht zur Annahme einer Bedingung i.S.d. § 36 Abs. 2 Nr. 2 VwVfG NRW und schließt mithin auch einen unverbindlichen Hinweis auf die geltende Rechtslage nicht aus.

Nimmt man über die Klausel hinaus die Formulierung des Bescheides in den Blick, so ist zu konstatieren, dass die in Rede stehende Klausel zunächst – in dem ursprünglichen Bescheid vom 14. Januar 2014 – unter der Überschrift „Nebenbestimmungen und Hinweise“ aufgeführt war. In dem allein streitgegenständlichen Änderungsbescheid vom 25. Februar 2014 hat die Bezirksregierung L. demgegenüber ausdrücklich zwischen „Nebenbestimmungen“ und „Hinweisen“ differenziert und die in Rede stehende Klausel unter der letztgenannten Rubrik eingeordnet. So erhellt hieraus, dass die Bezirksregierung die Klausel gerade nicht als Nebenbestimmung, mithin nicht als verbindliche Regelung, sondern lediglich als – unverbindlichen – Hinweis auf die geltende Rechtslage verstanden wissen wollte. Aufgrund der formal deutlichen Unterscheidung durfte die Klägerin als Empfänger des Feststellungsbescheides die Klausel auch nur als (unverbindlichen) Hinweis verstehen.

Vgl. ebenso VG Minden, Urteil vom 20.02.2015 – 6 K 912/14 –, juris Rn. 104.

Für die Einstufung der Klausel als Hinweis spricht ferner inhaltlich der rechtliche Charakter einer Nebenbestimmung im Verhältnis zu dem Verwaltungsakt, auf den sie sich bezieht. Die Beifügung von Nebenbestimmungen dient der Anpassung der mit dem Haupt-Verwaltungsakt beabsichtigten Regelung an die besonderen Gegebenheiten des Einzelfalles.

Vgl. Kopp/Ramsauer, VwVfG, 11. Auflage 2010, § 36 Rn. 2; Stelkens, in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Auflage 2014, § 36 Rn. 5, Tiedemann, in: Bader/Ronellenfitsch, VwVfG, 2010, § 36 Rn. 1.

Zunehmend werden alle Nebenbestimmungen einheitlich als vertypte VA-Bestandteile angesehen, die von der Hauptregelung abhängen und mit dieser auf Grund einer einheitlichen Behördenentscheidung erlassen werden.

Vgl. Stelkens, in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Auflage 2014, § 36 Rn. 19.

Dies kommt etwa darin zum Ausdruck, dass die Wirksamkeit aller Nebenbestimmungen von der Wirksamkeit der Hauptregelung abhängt. Zudem führt die Rechtswidrigkeit des Haupt-Verwaltungsaktes zwingend zur Rechtswidrigkeit aller Nebenbestimmungen.

Vgl. Stelkens, in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Auflage 2014, § 36 Rn. 20 m.w.N.

Schließlich kommt der Bezug der Nebenbestimmung zur Hauptregelung auch in § 36 Abs. 3 VwVfG NRW zum Ausdruck. Danach darf eine Nebenbestimmung dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.

Nimmt man auf dieser Grundlage den streitgegenständlichen Feststellungsbescheid in den Blick, so zeigt sich folgendes Bild: Sein Regelungsgegenstand ist die Aufnahme des T. F. -Krankenhauses in K. in den Krankenhausplan.

Vgl. zum Rechtscharakter des in der Praxis als Feststellungsbescheid bezeichneten Bescheides vgl. Stollmann/Quaas/Dietz, in: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflege-satzverordnung und Folgerecht, KHG § 8 Anm. II.2. (Stand Februar 2015): Krankenhaus wird durch den Bescheid nach außen hin in den Krankenhausplan aufgenommen.

Hierin liegt die Regelung, die auf eine unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Denn die Aufnahme gilt gemäß § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V als Abschluss eines Versorgungsvertrages zwischen dem Träger des Plankrankenhauses und den Verbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen. Plankrankenhäuser sind gemäß § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V verpflichtet, gesetzlich versicherte Patienten im Rahmen des erteilten Versorgungsauftrags zu behandeln. Ergänzend bestimmt § 2 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW, dass das Krankenhaus entsprechend seiner Aufgabenstellung nach den durch Bescheid gemäß § 16 KHGG NRW getroffenen Feststellungen alle, die seine Leistungen benötigen, nach Art und Schwere der Erkrankungen zu versorgen hat. Der Bescheid beinhaltet insoweit eine statusrechtliche Entscheidung.

Vgl. OVG MV, Beschluss vom 10.06.2008 - 2 M 161/06 -, juris Rn. 3 m.w.N.; ferner Stollmann/Quaas/Dietz, in: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, KHG § 8 Anm. II.1. (Stand: Februar 2015).

Als Gegenleistung für die Behandlung von Patienten entsteht dem Krankenhaus ein Vergütungsanspruch. Die Entgelte dürfen jedoch gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG und § 8 Abs. 1 Satz 3 BPflV nur für Leistungen im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden, soweit es nicht um Notfallbehandlungen geht. Für Leistungen außerhalb des Versorgungsauftrags kann das Krankenhaus keine Vergütung beanspruchen.

Zur Aufnahme des St. F. -Krankenhauses in Trägerschaft der Klägerin in den Krankenhausbedarfsplan verhält sich die in Rede stehende Klausel nicht; die Entscheidung der Bezirksregierung wird mithin in keiner Weise modifiziert oder gar eingeschränkt. Daraus folgt, dass das Krankenhaus – ungeachtet der in Rede stehenden Klausel – förderungsfähig ist, solange es nicht rechtswirksam aus dem Krankenhausplan herausgenommen ist.

Vgl. Stollmann/Quaas/Dietz, in: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, KHG § 8 Anm. II.1. (Stand: Februar 2015).

Eine davon abweichende Sichtweise vertritt auch das beklagte Land nicht. So heißt es in dem Schriftsatz der Bezirksregierung L. vom 29. September 2014, es gebe keine „automatischen“ Einschränkungen des Versorgungsauftrags im Sinne einer Bedingung oder Befristung. Folgerichtig wird weiter ausgeführt, dass ein Krankenhaus, wenn es die Qualitätsvorgaben des Krankenhausplans (dauerhaft) nicht erfüllt, nach Durchführung eines regionalen Planungskonzepts ganz oder teilweise aus dem Plan herausgenommen werden müsste. Gemessen daran erweist sich die Klausel, in der von einer Herausnahme aus dem Krankenhausplan gerade nicht die Rede ist, als zumindest missverständlich formuliert (was sich auch darin zeigt, dass nicht die Erbringung von „Leistungsangeboten“, sondern von „Leistungen“ gemeint sein dürfte). Warum das beklagte Land vor diesem Hintergrund nicht bereit war, die Klausel in dem streitgegenständlichen Bescheid entsprechend zu ergänzen, erschließt sich der Kammer nicht. Das vom zuständigen Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter vorgebrachte Argument, dass derzeit landesweit 28 Klagen mit demselben Streitgegenstand anhängig seien, ist jedenfalls keine zureichende Begründung.

Ist ggf. die Herausnahme eines Krankenhauses aus dem Krankenhausplan geboten, so folgt daraus, dass die Klägerin nicht rechtsschutzlos gestellt ist, vertritt man – wie die Kammer – die Auffassung, dass Rechtsschutz gegen die hier streitige Klausel nicht zu gewähren ist. Denn die vollständige oder teilweise Herausnahme aus dem Krankenhausplan stellt als actus contrarius zur Aufnahme einen Verwaltungsakt dar, gegen den zulässigerweise Anfechtungsklage erhoben werden kann.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 – 13 A 1570/07 –, juris Rn. 34 ff.; VG Minden, Urteil vom 20.02.2015 – 6 K 912/14 –, juris Rn. 49.

Dem weiteren Argument des beklagten Landes, dass die Klausel auf das bestehende Recht verweise, vermag das Gericht in der Sache zwar nicht zu folgen. Die Angabe einer konkreten Rechtsnorm ist das beklagte Land schuldig geblieben. Als einschlägig erweist sich insoweit auch nicht § 8 Abs. 1 Satz 4 KHEntgG.

Vgl. so jedoch VG Minden, Urteil vom 20.02.2015 – 6 K 912/14 –, juris Rn. 103.

Denn aus dieser Vorschrift, nach der sich der Versorgungsauftrag des Krankenhauses aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt, kann nicht gefolgert werden, dass das Erbringen der Leistungen nur dann vom Versorgungsauftrag erfasst ist, wenn die qualitativen Vorgaben des Krankenhausplans erfüllt sind.

Allerdings zwingt diese Feststellung nicht zur Annahme einer Nebenbestimmung. Vielmehr ist im Gegenteil zu konstatieren: Wenn es Auffassung des beklagten Landes ist, dass die in Rede stehende Klausel lediglich die ohnehin geltende Rechtslage wiedergibt, so lässt dies die Schlussfolgerung zu, dass eine verbindliche und damit rechtsbehelfsfähige Regelung durch die Klausel gerade nicht gewollt war.

II.

Die Klage hat auch mit den Hilfsanträgen keinen Erfolg.

1.) Soweit es um die Verpflichtung des beklagten Landes geht, gegenüber der Klägerin einen Feststellungsbescheid ohne Einschränkung in Gestalt der hier in Rede stehenden Klausel zu erlassen (erster Hilfsantrag), erweist sich die Klage ebenfalls als unzulässig. Sie ist unstatthaft, weil die Klausel gemäß den Ausführungen unter Ziffer I. keine belastende Nebenbestimmung darstellt.

Vgl. ebenso VG Minden, Urteil vom 20.02.2015 – 6 K 912/14 –, juris Rn. 101 ff.

2.) Schließlich ist auch die hilfsweise erhobene Feststellungsklage, dass Leistungen der Klägerin nicht nur dann vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses erfasst sind, soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmen-plans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22. Juli 2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind, unzulässig.

Es fehlt insoweit an einem feststellungsfähigen Rechtsverhältnis. Ein Rechtsverhältnis ist nach ständiger Rechtsprechung nur feststellungsfähig, wenn es hinreichend konkret und streitig ist.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 26.01.1996 – 8 C 19/94 –, juris Rn. 10; Urteil vom 23.01.1992 - 3 C 50/89 -, juris Rn. 30 m.N.; Urteil vom 13.10.1971 - VI C 57.66 -, juris Rn. 26 m.N.; BayVGH, Urteil vom 09.04.2003 – 24 B 02.646 –, juris Rn. 21; OVG NRW, Urteil vom 17.06.2014 – 13 A 1135/13 –, juris Rn. 28 f. m.w.N.; Pietzcker, in: Schoch/Schneider/Bier, VwGO, § 43 Rn. 17 (Stand: Oktober 2008). Nichts anderes ergibt sich hinsichtlich der Zulässigkeit der Klage, wenn der Streit um Rechtspositionen nicht als notwendiges Element des feststellungsfähigen Rechtsverhältnisses ansieht, sondern diesen als Frage des berechtigten Feststellungsinteresses einstuft, vgl. Sodan, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 4. Auflage 2014, § 43 Rn. 55 f. m.w.N.; Redeker/von Oertzen, VwGO, 15. Auflage 2010, § 43 Rn. 20; ähnlich Happ, in: Eyermann, VwGO, 13. Auflage 2010, § 43 Rn. 25: es fehlt das Rechtsschutzbedürfnis.

Streitig wird ein Rechtsverhältnis durch in relevanter Weise abweichende Würdigung des Sachverhalts durch Kläger und Behörde, also durch entsprechenden Schriftwechsel, Hinweis auf oder Androhung von Sanktionen.

Vgl. Pietzcker, in: Schoch/Schneider/Bier, VwGO, § 43 Rn. 20 m.w.N. (Stand: Oktober 2008).

Daran fehlt es hier. Es trifft entgegen der Ansicht der Klägerin nicht zu, dass das beklagte Land von einer Einschränkung des Versorgungsauftrags aufgrund der hier streitigen Klausel ausgeht. Das beklagte Land hat im vorliegenden Klageverfahren vielmehr eindeutig dargetan, dass es keine „automatischen“ Einschränkungen des Versorgungsauftrags im Sinne einer Bedingung oder Befristung gebe, sondern es bei Nichterfüllung der Qualitätsvorgaben des Krankenhausplans erforderlich sei, dass das betreffende Krankenhaus nach Durchführung eines regionalen Planungskonzepts ganz oder teilweise aus dem Plan herausgenommen werden müsste. Dies lässt den Schluss zu, dass sich auch aus der Sicht des beklagten Landes durch die in Rede stehende Klausel nichts an der durch den Feststellungsbescheid bewirkten Aufnahme in den Krankenhausplan ändert. Auf dieser Grundlage bleibt es mithin bei der gesetzlichen Folge, dass im Umfang der Aufnahme in den Krankenhausplan gemäß § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V ein Versorgungsvertrag zwischen dem Träger des Plankrankenhauses und den Verbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen als geschlossen gilt, aus dem ein Vergütungsanspruch folgt. Die Klausel kann demnach nur so zu verstehen sein – aber auch das ist zwischen den Beteiligten nicht streitig –, dass bei Nichteinhaltung bestimmter Qualitätsstandards die Vorgaben des Krankenhausplans nicht erfüllt sind.

Auf dieser Grundlage wird auch deutlich, dass der Verweis der Klägerin auf das Urteil des OVG NRW vom 17. Juni 2014 – 13 A 1135/13 –, juris, nicht zu überzeugen vermag. Denn in jenem Fall war die Berechtigung der Behörde zur Erteilung eines Hinweises gerade streitig. Unabhängig davon ging es um einen an den Verbraucher gerichteten lebensmittelrechtlichen Warnhinweis. Eine Aussage mit auch nur ansatzweise vergleichbarer Qualität wird hier indes nicht getroffen.

Nach alledem ist die Klage in vollem Umfang mit der Kostenfolge des § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Die Berufung wird gemäß §§ 124a Abs. 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen. Die Frage der Einordnung der in Rede stehenden Klausel ist angesichts der Vielzahl der landesweit anhängigen Klageverfahren - nach Auskunft des für das Krankenhausrecht zuständigen Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter insgesamt 28 - über den Einzelfall hinaus bedeutsam.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 124

(2) Die Berufung ist nur zuzulassen,

1.: wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2.: wenn die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3.: wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4.: wenn das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5.: wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen Beschluss, 19. Okt. 2015 - 13 A 734/15

Tenor

Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Minden vom 20. Februar 2015 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.

Der Streitwert wird für das Zulassungsverfahren auf 10.000 Euro festgesetzt.

Der Antrag auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg. Die geltend gemachten Zulassungsgründe (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 bis 4 VwGO liegen nach den insoweit maßgeblichen Darlegungen der Klägerin (§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO) nicht vor.

1.3
Nichtausweisung eines geburtshilflich-neonatologischen Schwerpunkts

Das Verwaltungsgericht hat ausgeführt, soweit der Klageantrag zu 1. das bisherige besondere Leistungsangebot „Geburtshilflich-neonatologischer Schwerpunkt“ des Klinikums I. zum Gegenstand habe, sei die Entscheidung der Bezirksregierung E. , dieses Angebot nicht mehr auszuweisen, rechtmäßig. Ein solcher Schwerpunkt gehöre nicht mehr zu den Inhalten des Krankenhausplans NRW 2015 und sei allein deshalb kein Bestandteil des Feststellungsbescheides gemäß § 16 Abs. 1 KHGG NRW (mehr). Der Plangeber habe sich im Rahmen seines nunmehr zweistufigen Konzepts zur stationären Versorgung Neugeborener (erstens geburtshilfliche Grundversorgung, zweitens Zentrumsversorgung von Risikoschwangeren) dazu entschlossen, zur neonatologischen Versorgung nur noch Kapazitäten in Perinatalzen-tren - als Intensivbetten (für Kinder) und als nicht bettenführende Struktur - auszuweisen (vgl. C 5.3.2.2 des Krankenhausplans NRW 2015 [S. 97 bis 99 oben]). Damit verfolge er insbesondere angesichts sinkender Geburtenzahlen das - rechtlich unangreifbare - Ziel, die Versorgung von Risikoschwangeren mit deutlich weniger als bisher 42 Einrichtungen (16 Perinatalzentren und 26 geburtshilflich-neonatologische Schwerpunkte) sicherzustellen. Dass dafür in regionalen Planungskonzepten konkrete Standortentscheidungen neu zu treffen seien, sei der Anlass u.a. für das Mitte 2014 eingeleitete Planungsverfahren unter Beteiligung des Klinikums I. , auf das die Bezirksregierung E. hingewiesen habe. Bis zu einer etwaigen Planausweisung als Perinatalzentrum habe die Klägerin es hinzunehmen, dass ihre Klinik nicht mehr mit einem besonderen Leistungsangebot für Risikoschwangere und Neugeborene im Krankenhausplan aufgeführt werde. Ob die unterbliebene Ausweisung als „Geburtshilflich-neonatologischer Schwerpunkt“ eine teilweise Herausnahme des Klinikums I. aus dem Krankenhausplan bedeute oder einer solchen Herausnahme rechtlich gleichstehe, könne offen bleiben. Die Regelungen der §§ 48 oder 49 VwVfG NRW mit den darin enthaltenen Bestimmungen zum Bestands- bzw. Vertrauensschutz seien selbst dann nicht anwendbar, wenn man insoweit eine Planherausnahme annehmen wolle. Rechtsgrundlage für die (teilweise) Herausnahme des Krankenhauses der Klägerin aus dem Krankenhausplan wären allein § 14 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW.

a) Zur Begründung ernstlicher Zweifel (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) führt die Klägerin aus, die Bezirksregierung E. habe das zuletzt mit Feststellungsbescheid vom 15. Oktober 2012 bestandskräftig in den Krankenhausplan aufgenommene besondere Leistungsangebot „Geburtshilflich-neonatologischer Schwerpunkt“ herausgenommen bzw. widerrufen. Die Herausnahme des besonderen Leistungsangebots sei erfolgt ohne Sachverhaltsermittlungen und -feststellungen, ohne Anhörung der Klägerin und der Beteiligten gem. § 15 Abs. 1 und 2 KHGG NRW und insbesondere auch, ohne dass ein regionales Planungskonzept vorgelegen habe bzw. eine Entscheidung des zuständigen Ministeriums über die Fortschreibung des Krankenhausplans von Amts wegen getroffen worden sei (§ 14 Abs. 4 KHGG NRW). Ungeachtet des Umstands, dass in der Rechtsprechung und Literatur höchst umstritten sei, auf welcher Rechts-/Ermächtigungsgrundlage überhaupt eine (Teil-)Herausnahme eines Krankenhauses aus dem Krankenhausplan erfolgen könne, lägen die Voraussetzungen aller in Frage kommender Ermächtigungsgrundlagen für eine Herausnahme des besonderen Leistungsangebots „Geburtshilflich-neonatologischer Schwerpunkt“ auch nicht vor.

Das Vorbringen verhilft dem Zulassungsvorbringen nicht zum Erfolg. Die Klägerin geht von der Prämisse aus, die Nichtausweisung des „Geburtshilflich-neonatogischen Schwerpunkts“ sei eine Belastung, weil ein sie begünstigender bestandskräftiger Verwaltungsakt aufgehoben worden sei. Das ist aber nicht der Fall.

aa) Der angefochtene Feststellungsbescheid hebt wegen der Nichtausweisung des „Geburtshilflich-neonatologischen Schwerpunkts“ keinen der Klägerin zuvor bestandskräftig zuerkannten Versorgungsauftrag auf.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 15.13 -, juris, Rn. 20; BSG, Urteil vom 27. November 2014 ‑ B 3 KR 1/13 R -, juris, Rn. 15.

Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags sind deshalb durch Auslegung des Feststellungsbescheids (§ 16 KHGG NRW) zu bestimmen (§§ 133, 157 BGB), welcher rechtsgestaltend die Vorgaben des nur verwaltungsintern wirkenden Krankenhausplans NRW 2015 umsetzt. Auszugehen ist vom objektiven Erklärungswert unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs der Erklärungen. Bei der Auslegung ist zu berücksichtigen, wie der Adressat den Feststellungsbescheid nach Treu und Glauben zu verstehen hat. Der den Rahmen (§ 13 KHGG NRW) vorgebende Krankenhausplan NRW 2015, der die Bezirksregierung E. im Sinne einer innerdienstlichen Weisung bindet, ist im Rahmen der Auslegung heranzuziehen.

Dies zu Grunde gelegt, besteht schon deshalb kein Anlass für die Annahme, der Versorgungsauftrag des Klinikums I. sei eingeschränkt worden, weil es in den Gründen des Bescheids der Bezirksregierung E. vom 10. März 2014 ausdrücklich heißt, „dass mit diesem Feststellungsbescheid - abgesehen von der Aufnahme Ihres Hauses in den Krankenhausplan als Brustzentrum - der bisherige Versorgungsauftrag Ihres Hauses nicht geändert wird. Dies gilt insbesondere auch für den nach dem neuen Musterfeststellungsbescheid nicht mehr auszuweisenden neonatologischen Schwerpunkt.“ Damit trägt die Bezirksregierung E. - auch für die Klägerin ersichtlich - dem Umstand Rechnung, dass die Planungen für das nach dem Krankenhausplan NRW 2015 vorgesehene zweistufige Versorgungskonzept noch nicht abgeschlossen sind und bis zum Abschluss der Neuplanungen keine Veränderungen hinsichtlich des Versorgungsauftrags vorgenommen werden sollen. Der Feststellungsbescheid vom 15. Oktober 2012 passt daher den Feststellungsbescheid lediglich formell den Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 an.

bb) Von der Aufhebung eines die Klägerin begünstigenden Verwaltungsakts wäre auch nicht auszugehen, wenn das Krankenhaus mit dem vormals ausgewiesenen Schwerpunkt werbend hervorgetreten wäre. Insoweit ist dem Krankenhaus eine materiell-rechtliche schützenswerte Rechtsposition durch die Schwerpunktausweisung nicht eingeräumt worden. Die Vorschriften des KHG und des KHGG NRW vermitteln keinen Anspruch auf Erfolg im Wettbewerb.

cc) Dass die Nichtausweisung des geburtshilflich-neonatologischen Schwerpunkts im Übrigen rechtlich relevante belastende Wirkungen zeigen könnte, legt die Klägerin nicht dar. Dies ist auch nicht sonstwie ersichtlich und folgt insbesondere nicht daraus, dass andere Plankrankenhäuser in NRW derzeit noch mit einem neonatologi-schen Schwerpunkt im Krankenhausplan ausgewiesen sein mögen. Weder das KHG noch das KHGG NRW noch andere Normen gebieten es, planerischen Rahmenvorgaben für alle Plankrankenhäuser zum selben Zeitpunkt durch neue Feststellungsbescheide umzusetzen. Dass hier eine Umsetzung anlässlich der Aufnahme des Krankenhauses als Brustzentrum in den Krankenhausplan erfolgte, ist von der Klägerin hinzunehmen. Hierzu fehlte es der Bezirksregierung E. , anders als die Klägerin meint, auch nicht an der erforderlichen Kompetenz. Es bedurfte, weil insoweit eine materielle Planänderung nicht in Rede stand, auch nicht der Durchführung eines regionalen Planungsverfahrens.

b) Besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten (§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO) weist die Rechtssache nicht auf. Diese liegen nicht schon deshalb vor, weil in der Rechtsprechung und Literatur umstritten ist, auf welcher Rechts-/ Ermächtigungsgrundlage eine (Teil-)Herausnahme eines Krankenhauses oder eines Krankenhausangebots aus dem Krankenhausplan erfolgen kann.

Vgl. zu dieser Problematik OVG NRW, Beschluss vom heutigen Tag im Verfahren - 13 A 733/15 -.

Eine (Teil-)Herausnahme stellt die Nichtausweisung des geburtshilflich-neonatogischen Schwerpunkts - wie ausgeführt - nicht dar.

c) Die Berufung ist auch nicht wegen Divergenz zuzulassen. Der Zulassungsgrund des § 124 Abs. 2 Nr. 4 VwGO setzt voraus, dass die Entscheidung des Verwaltungsgerichts auf einem abstrakten Rechtssatz beruht, der im Widerspruch zu einem Rechtssatz steht, den eines der in der Vorschrift genannten Gerichte in Anwendung derselben Rechtsvorschrift aufgestellt hat. Die Behauptung einer fehlerhaften oder unterbliebenen Anwendung von Rechtssätzen, die ein in § 124 Abs. 2 Nr. 4 VwGO genanntes Gericht in seiner Rechtsprechung aufgestellt hat, genügt dagegen nicht. Hiervon ausgehend hat die Klägerin, die rügt, das Verwaltungsgericht sei von Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts und des OVG NRW zur Rechtsqualität des Krankenhausplans abgewichen, eine Divergenz nicht dargelegt.

aa) Das Verwaltungsgerichts ist mit seinen Ausführungen, die Entscheidung der Bezirksregierung E. , die Klägerin mit dem besonderen Leistungsangebot Geburtshilflich-neonatologischer Schwerpunkt "aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, stelle sich als rechtlich zwingende und nicht auf ihre Rechtmäßigkeit zu überprüfende Folge der Existenz des Krankenhausplans NRW 2015 dar, nicht von den zitierten Entscheidungen des Bundesverwaltungsgerichts und des OVG NRW abgewichen, wonach der Krankenhausplan nicht die Rechtsqualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes hat und seine Existenz und Gültigkeit deshalb nicht Voraussetzung für die Entscheidung über den Planaufnahmeantrag des einzelnen Krankenhauses ist. Abgesehen davon, dass das Verwaltungsgericht insoweit keinen abstrakten Rechtssatz aufgestellt hat, sind seine Ausführungen im Gesamtkontext zu sehen. Aus diesem wird deutlich, dass es - in Übereinstimmung mit den Vorgaben insbesondere des Bundesverwaltungsgerichts - davon ausgeht, dass nicht der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende bzw. der eine solche Feststellung ablehnende Bescheid unmittelbare Rechtswirkungen nach Außen entfaltet (Urteilsabdruck Seite 10f.). Weiter hat es ausgeführt, die Bezirksregierung E. habe im streitigen Feststellungsbescheid das ihr eingeräumte Ermessen rechtsfehlerfrei ausgeübt, weil die ermessensbindenden Vorgaben des Krankenhausplans zur Nichtausweisung eines „Geburtshilflich-neonatologischen Schwerpunkts“ ihrerseits nicht zu beanstanden gewesen seien (Urteilsabdruck Seite 11).

bb) Eine Zulassung der Berufung wegen Divergenz kommt auch nicht in Betracht, soweit das Verwaltungsgericht ausgeführt hat: „Hinsichtlich der bisherigen Planausweisung des Klinikums I. als „Geburtshilflich-neonatologischer Schwerpunkt“ bestand bei Erlass des streitigen Bescheides Bedarf zur Fortschreibung des Krankenhausplans, weil eine solche Ausweisung nach den Rahmenvorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 nicht mehr vorgesehen ist." Dass das Verwaltungsgericht insoweit einen abstrakten Rechtssatz aufgestellt hat, der von einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts oder des OVG NRW abweicht, ist nicht dargetan. Soweit die Klägerin geltend macht, das Verwaltungsgericht habe mit seiner Rechtsauffassung auch insoweit der langjährigen ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Rechtsnatur des Krankenhausplans widersprochen, rügt sie der Sache nach vielmehr eine - nicht bestehende - fehlerhafte Rechtsanwendung.

2. Hinweise zu qualitativen Vorgaben

Das Verwaltungsgericht hat weiter ausgeführt, die Klage sei mit dem Anfechtungsantrag zu 4. sowie dem hierzu hilfsweise formulierten Verpflichtungsantrag,

„den unter 1. genannten Bescheid aufzuheben, soweit er unter der Überschrift „Hinweise“ folgende Regelung enthält:

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“,

hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, einen Feststellungsbescheid ohne die vorstehend zitierte Regelung zu erlassen,

weiter hilfsweise festzustellen, dass die Erbringung der Leistungsangebote des Klinikums I. grundsätzlich und im jeweiligen Einzelfall so lange von dessen Versorgungsauftrag (§ 8 Abs. 1 KHEntgG/BPflV) uneingeschränkt erfasst ist, wie das Klinikum I. mit dem Status „Plankrankenhaus“ in den Krankenhausplan NRW aufgenommen ist, und zwar unabhängig davon, ob es bei der Leistungserbringung die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 erfüllt.“

schon unstatthaft und damit unzulässig. Bei den „Hinweisen“, auf die dieser Antrag und der Hilfsantrag sich bezögen, handele es sich nicht um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung i. S. d. § 36 VwVfG NRW. Die Bezirksregierung habe ihre von der Klägerin beanstandeten Äußerungen in den beiden streitbefangenen Bescheiden objektiv zu Recht als bloße Hinweise bezeichnet, die einer rechtlichen Überprüfung als Regelung i.S.d. §§ 35, 36 VwVfG NRW nicht zugänglich seien.

a) Das hiergegen gerichtete umfangreiche Vorbringen der Klägerin begründet keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung. Die Klägerin geht in unzutreffender Weise davon aus, der „Hinweis“ schränke den Versorgungsauftrag des Krankenhauses ein bzw. bestimme diesen inhaltlich.

Dass es sich nicht um eine solche rechtsmittelfähige Regelung i. S. d. §§ 35, 36 VwVfG NRW handelt, folgt bereits aus dem fehlenden Regelungswillen der Bezirksregierung E. . Dieser kommt für die Klägerin erkennbar und unmissverständlich zum Ausdruck, indem diese die „Qualitätsklausel“ nicht als Neben- oder Inhaltsbestimmung, sondern nur als Hinweis einordnet.

Vgl. in diesem Sinne auch VG Düsseldorf, Urteil vom 8. Mai 2015 - 13 K 8720/13 -, juris, Rn. 26; VG Aachen, Urteil vom 27. April 2015 - 7 K 271/14 -, juris.

Den „Hinweisen“ ist auch inhaltlich nichts dafür zu entnehmen, dass die Bezirksregierung E. davon ausgeht, die Erbringung der Leistungsangebote werde vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses nur dann erfasst, „wenn und soweit" das Krankenhaus die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausplans erfülle, mit der Folge, dass die Nichterfüllung automatisch zu einer Änderung des Versorgungsauftrags führte. Im Feststellungsbescheid heißt es in den Hinweisen ausdrücklich: „Die Voraussetzungen für eine Förderung nach dem KHG/KHGG NRW sind gegeben, soweit und solange die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen festgestellt ist.“ Ferner heißt es: „Die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 bleibt den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten.“ Schon dies schließt die Annahme der Klägerin aus, der Versorgungsauftrag der Klägerin könne sich automatisch ohne zuvor erfolgte ausdrückliche Änderung des Feststellungsbescheids ändern, wenn diese qualitative Vorgaben nicht (mehr) erfüllt. Im Übrigen hat die Bezirksregierung E. ausdrücklich klargestellt, dass mit dem Feststellungsbescheid der bisherige Versorgungsauftrag, abgesehen von der Aufnahme als Brustzentrum, nicht verändert wird. Vor diesem Hintergrund kommt es auf die umfangreichen Ausführungen der Klägerin insbesondere zu den Fragen, ob eine hinreichende Ermächtigungsgrundlage für eine Einschränkung des Versorgungsauftrags vorliegt, die Einschränkung hinreichend bestimmt ist und den Anforderungen an die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern genügt, nicht an.

Soweit das Verwaltungsgericht weiter ausgeführt hat, der streitbefangene Hinweis der Bezirksregierung E. sei objektiv betrachtet überflüssig und für die Klägerin mit keinem rechtlichen Nachteil verbunden, wird dies mit dem Zulassungsvorbringen nicht durchgreifend in Frage gestellt. Insoweit kommt es auf die Frage, ob die Bezirksregierung E. ihrerseits ein berechtigtes Interesse daran hat, die streitgegenständliche Regelung als Hinweis in den Feststellungsbescheid aufzunehmen, nicht an.

b) Aus den obigen Ausführungen folgt zugleich das Fehlen besonderer tatsächlicher und rechtlicher Schwierigkeiten im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO.

c) Die Berufung kann ferner nicht wegen der geltend gemachten grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zugelassen werden.

Die von der Klägerin aufgezeigte Rechtsfrage,

„ob der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses gem. den bundesrechtlichen Grundsätzen des Krankenhausplanungs- und -vergütungsrechts zwingend verbindlich und unabänderlich festzulegen ist und uneingeschränkt so bis zum Erlass eines ändernden Feststellungsbescheides gilt oder ob er von Einzelfall zu Einzelfall erteilt bzw. definiert und beschränkt werden kann“,

stellt sich hier nicht, weil die Bezirksregierung E. den Versorgungsauftrag nicht geändert hat und insbesondere hinsichtlich der Hinweise zu den Qualitätsvorgaben nicht von Einzelfall zu Einzelfall erteilt bzw. definiert und eingeschränkt hat.

d) Soweit die Klägerin im Rahmen ihres Vorbringens zum Zulassungsgrund der Divergenz Ausführungen dazu macht, das Verwaltungsgericht habe sich in Widerspruch zu den Urteilen des Bundesverwaltungsgerichts und des OVG NRW zur Rechtsnatur des Krankenhausplans gesetzt, legen ihre Ausführungen schon nicht dar, inwieweit das Verwaltungsgericht einen divergenzfähigen abstrakten Rechtssatz aufgestellt hat. Die vermeintlich fehlerhafte Rechtsanwendung begründet die Zulassung der Berufung wegen Divergenz nicht. Abgesehen davon stellt das Verwaltungsgericht auch nicht in Frage, dass der Status eines Krankenhauses als Plankrankenhaus und der damit erteilte Versorgungsauftrag so lange verbindlich und unabänderlich fortgelten, wie das Krankenhaus nicht teilweise oder ganz aus dem Krankenhausplan herausgenommen und der Versorgungsauftrag geändert oder ganz entzogen wird.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 2 GKG. Der Senat hat den Auffangstreitwert von jeweils 5.000 Euro zu Grunde gelegt, soweit die Klägerin sich gegen die Nichtausweisung des geburtshilflich-neonatologischen Schwerpunkts und die Hinweise zu den qualitativen Vorgaben im Krankenhausplan wendet.

Der Beschluss ist unanfechtbar. Mit der Ablehnung des Zulassungsantrags wird das angefochtene Urteil rechtskräftig (§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO).

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 47 Rechtsmittelverfahren

(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.

(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.