Verwaltungsgericht Aachen Urteil, 27. Apr. 2015 - 7 K 271/14

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.

Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,

2.

Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder

3.

Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.

bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2.

bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3.

bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.

Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,

2.

Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,

3.

eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,

4.

Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

5.

tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

(1) Ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, darf mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.

(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit

1.

einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung);

2.

einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung);

3.

einem Vorbehalt des Widerrufs

4.

einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage);

5.

einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.

(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.

Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.

Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Förderung der Qualität ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen nach den §§ 136 bis 136c festzulegen. Er ist ermächtigt, neben Maßnahmen zur Beratung und Unterstützung bei der Qualitätsverbesserung je nach Art und Schwere von Verstößen gegen wesentliche Qualitätsanforderungen angemessene Durchsetzungsmaßnahmen vorzusehen. Solche Maßnahmen können insbesondere sein

1.

Vergütungsabschläge,

2.

der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 nicht erfüllt sind,

3.

die Information Dritter über die Verstöße,

4.

die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien über Maßnahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung eine Dokumentationsrate von 100 Prozent für dokumentationspflichtige Datensätze der Leistungserbringer fest. Er hat bei der Unterschreitung dieser Dokumentationsrate Vergütungsabschläge vorzusehen, es sei denn, der Leistungserbringer weist nach, dass die Unterschreitung unverschuldet ist.

(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in einer Richtlinie die Einzelheiten zu den Kontrollen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nach § 275a, die durch Anhaltspunkte begründet sein müssen,, die die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 oder § 136a Absatz 5 zum Gegenstand haben oder als Stichprobenprüfungen erforderlich sind. Er trifft insbesondere Festlegungen, welche Stellen die Kontrollen beauftragen, welche Anhaltspunkte Kontrollen auch unangemeldet rechtfertigen, zu Art, Umfang und zum Verfahren der Kontrollen sowie zum Umgang mit den Ergebnissen und zu deren Folgen. Die Krankenkassen und die die Kontrollen beauftragenden Stellen sind befugt und verpflichtet, die für das Verfahren zur Durchführung von Stichprobenprüfungen erforderlichen einrichtungsbezogenen Daten an die vom Gemeinsamen Bundesausschuss zur Auswahl der zu prüfenden Leistungserbringer bestimmte Stelle zu übermitteln, und diese Stelle ist befugt, die ihr übermittelten Daten zu diesem Zweck zu verarbeiten, soweit dies in der Richtlinie nach Satz 1 vorgesehen ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat bei den Festlegungen nach Satz 2 vorzusehen, dass die nach Absatz 1 Satz 5 für die Durchsetzung der Qualitätsanforderungen zuständigen Stellen zeitnah einrichtungsbezogen über die Prüfergebnisse informiert werden. Er legt fest, in welchen Fällen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Prüfergebnisse wegen erheblicher Verstöße gegen Qualitätsanforderungen unverzüglich einrichtungsbezogen an Dritte, insbesondere an jeweils zuständige Behörden der Länder zu übermitteln hat. Die Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach den Sätzen 1 und 2 sollen eine möglichst aufwandsarme Durchführung der Kontrollen nach § 275a unterstützen.

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.

bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2.

bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3.

bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.

Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,

2.

Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,

3.

eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,

4.

Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

5.

tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

(1) Ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, darf mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.

(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit

1.

einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung);

2.

einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung);

3.

einem Vorbehalt des Widerrufs

4.

einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage);

5.

einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.

(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

(1) Krankenhäuser im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die

1.

der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,

2.

fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,

3.

mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten,

4.

die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

(2) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die

1.

der stationären Behandlung der Patienten dienen, um

a)

eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder

b)

eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluß an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Rehabilitation), wobei Leistungen der aktivierenden Pflege nicht von den Krankenkassen übernommen werden dürfen.

2.

fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen,

3.

die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.

nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,

2.

bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder

3.

für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Die Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Die Pflegesätze sind im Voraus zu bemessen. Bei der Ermittlung der Pflegesätze ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten. Überschüsse verbleiben dem Krankenhaus; Verluste sind vom Krankenhaus zu tragen. Eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, darf für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen dieses Gesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären. Für nichtärztliche Wahlleistungen gilt § 17 Absatz 1, 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend.

(1a) Für die mit pauschalierten Pflegesätzen vergüteten voll- oder teilstationären Krankenhausleistungen gelten im Bereich der DRG-Krankenhäuser die Vorgaben des § 17b und im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen die Vorgaben des § 17d.

(2) Soweit tagesgleiche Pflegesätze vereinbart werden, müssen diese medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen.

(2a) (weggefallen)

(3) Im Pflegesatz sind nicht zu berücksichtigen

1.

Kosten für Leistungen, die nicht der stationären oder teilstationären Krankenhausversorgung dienen,

2.

Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre, die über den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen.

3.

(weggefallen)

(4) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz voll gefördert werden, und bei den in § 5 Abs. 1 Nr. 1 erster Halbsatz bezeichneten Krankenhäusern sind außer den in Absatz 3 genannten Kosten im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen

1.

Investitionskosten, ausgenommen die Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren,

2.

Kosten der Grundstücke, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihrer Finanzierung,

3.

Anlauf- und Umstellungskosten,

4.

Kosten der in § 5 Abs. 1 Nr. 8 bis 10 bezeichneten Einrichtungen,

5.

Kosten, für die eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird;

(4a) (weggefallen)

(4b) Instandhaltungskosten sind im Pflegesatz zu berücksichtigen. Dazu gehören auch Instandhaltungskosten für Anlagegüter, wenn in baulichen Einheiten Gebäudeteile, betriebstechnische Anlagen und Einbauten oder wenn Außenanlagen vollständig oder überwiegend ersetzt werden. Die in Satz 2 genannten Kosten werden pauschal in Höhe eines Betrages von 1,1 vom Hundert der für die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbarten Vergütung finanziert. Die Pflegesatzfähigkeit für die in Satz 2 genannten Kosten entfällt für alle Krankenhäuser in einem Bundesland, wenn das Land diese Kosten für die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser im Wege der Einzelförderung oder der Pauschalförderung trägt.

(5) Bei Krankenhäusern, die nach diesem Gesetz nicht oder nur teilweise öffentlich gefördert werden sowie bei anteilig öffentlich geförderten Maßnahmen mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger, dürfen von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach diesem Gesetz voll geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind. Krankenhäuser, die nur deshalb nach diesem Gesetz nicht gefördert werden, weil sie keinen Antrag auf Förderung stellen, dürfen auch von einem Krankenhausbenutzer keine höheren als die sich aus Satz 1 ergebenden Pflegesätze fordern. Soweit bei teilweiser Förderung Investitionen nicht öffentlich gefördert werden und ein vergleichbares Krankenhaus nicht vorhanden ist, dürfen die Investitionskosten in den Pflegesatz einbezogen werden, soweit die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen der Investition zugestimmt haben. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 vereinbaren die nach den Sätzen 1 und 2 maßgebenden Pflegesätze. Werden die Krankenhausleistungen mit pauschalierten Pflegesätzen nach Absatz 1a vergütet, gelten diese als Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser im Sinne des Satzes 1.

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.

bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2.

bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3.

bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.

Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,

2.

Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,

3.

eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,

4.

Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

5.

tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

(1) Eine Änderung der Klage ist zulässig, wenn die übrigen Beteiligten einwilligen oder das Gericht die Änderung für sachdienlich hält.

(2) Die Einwilligung des Beklagten in die Änderung der Klage ist anzunehmen, wenn er sich, ohne ihr zu widersprechen, in einem Schriftsatz oder in einer mündlichen Verhandlung auf die geänderte Klage eingelassen hat.

(3) Die Entscheidung, daß eine Änderung der Klage nicht vorliegt oder zuzulassen sei, ist nicht selbständig anfechtbar.

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.

bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2.

bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3.

bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.

Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,

2.

Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,

3.

eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,

4.

Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

5.

tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

Tenor

Die Klage wird auf Kosten der Klägerin abgewiesen.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 100 € abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

 T a t b e s t a n d :

Die Klägerin ist Trägerin des F.             L.             C.         (F1.    ) mit derzeit vier Betriebsstätten. Das F1.    bzw. - vor der Fusion der damaligen Krankenanstalten H1.      und des F.             K.        -L.             C.         zum heutigen F1.    - seine Rechtsvorgänger waren seit 2005 als Mitglied des erstmals im Jahr 2006 zertifizierten Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       , zu dem zuletzt noch das G.          Hospital C.         und das N.         -Hospital I.       gehörten, im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) ausgewiesen, letztmalig gemäß Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E1.       (Bezirksregierung) vom 15.10.2012. Bis dahin wies der Krankenhausplan für das F1.    bzw. dessen Rechtsvorgänger in der Abteilung Frauenheilkunde auch 15 Betten für Senologie (nur) im Betten-Soll aus. Die Bezirksregierung hatte die Anerkennung des F1.    bzw. seiner Rechtsvorgänger als Brustzentrum - dabei die vormaligen Krankenanstalten H1.      als Funktionsstandort und das K.        -Krankenhaus als OP-Standort - in den seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils mit der Erklärung verknüpft, dass das Kooperative Brustzentrum C.         -I.       verpflichtet sei, sich spätestens ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre durch eine von der obersten Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrags als Brustzentrum führen.

In Nr. 2.3 der „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ vom 31.7.2002 (Rahmenbedingungen) ist für Primäreingriffe an OP-Standorten kooperativer Brustzentren eine Mindestfallzahl von 100 Operationen je Standort und Jahr vorgeschrieben. Die Anzahl der Mammakarzinom-Erstoperationen am K.        -Krankenhaus belief sich auf 28 im Jahr 2007, 52 oder 53 in 2008, 51 in 2009, 25 in 2010, 13 in 2011, 26 in 2012 - davon 21 im ersten Halbjahr - und 37 im Jahr 2013 - davon 26 im ersten Halbjahr -. Die beiden weiteren zum Brustzentrum C.         -I.       gehörenden OP-Standorte G.          Hospital und N.         -Hospital übertrafen in jedem Jahr die Zahl von 100 Erstoperationen.

Wegen deutlicher Unterschreitung der Mindestfallzahl am K.        -Krankenhaus hatte das seinerzeitige Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (MAGS) die Bezirksregierung im Februar 2010 gebeten, die Mitglieder des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       zur Verhandlung eines regionalen Planungskonzepts über eine neue Struktur aufzufordern. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe (AG der Verbände) als Kostenträger schlug Anfang 2011 vor, alsbald zu prüfen, ob das F1.    weiterhin Mitglied im Brustzentrum C.         -I.       sein solle und/oder ob das Klinikum I.       , dessen jährliche Primäreingriffszahlen zwar ebenfalls unter 100, aber deutlich über denen des F1.    lagen, als OP-Standort eines weiteren Brustzentrums anerkannt werden könne. Ende August 2011 machte die Klägerin geltend, das F1.    werde ab März 2012 einen neuen Chefarzt mit den Schwerpunkten gynäkologische Onkologie und Senologie haben, was zusammen mit weiteren von ihr geplanten Veränderungen künftig 100 Erstoperationen jährlich erwarten lasse. Einen Monat später entgegnete die AG der Verbände, sie schlage die Herausnahme des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       vor, weil es seit 2006 die Mindestzahl von 100 Erstoperationen bei Mammakarzinom stets deutlich unterschritten habe; das Klinikum I.       werde demgegenüber im Jahr 2011 bei knapp 100 entsprechenden Leistungen liegen (tatsächlich waren es dort letztlich 91 derartige Operationen). Nach weiterem Schriftwechsel mit der Klägerin und dem Klinikum I.       - mit letzterem auch wegen eines zweiten OP-Standortes in I.       im Rahmen eines weiteren Brustzentrums - erklärte die AG der Verbände Mitte März 2012, sie beende das regionale Planungskonzept Brustzentrum C.         -I.       im Dissens.

Das Klinikum I.       strebte inzwischen eine Kooperation als Brustzentrum nicht mehr mit dem Klinikum M.     , sondern mit dem K.        -X.       -Klinikum N1.      an. Dem stimmte die AG der Verbände Ende 2012 zu, weil sie davon ausging, dass das Klinikum I.       die erforderliche Mindestfallzahl von 100 perspektivisch erreichen werde, und weil die Gesamtzahl der OP-Standorte in der Region durch Ausweisung des Klinikums I.       bei gleichzeitigem Ausscheiden des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       unverändert bliebe.

Ende Januar 2013 berichtete die Bezirksregierung dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW (MGEPA), sie halte eine Herausnahme des F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan für angezeigt. Nach den vorliegenden Erkenntnissen sei eine Zahl von 100 Erstoperationen beim F1.    im Jahr 2013 unrealistisch, und außerdem habe das F1.    seit 2007 nur in zwei Jahren die zusätzlich vorgeschriebene Mindestfallzahl von 50 pro Operateur erreicht. Bei einem Wegfall des OP-Standortes F1.    wäre die Versorgung für Brustkrebspatientinnen in C.         nicht gefährdet, weil es dort mit dem G.          Hospital und den Städtischen Kliniken mit jeweils etwa 200 Mammakarzinom-Ersteingriffen pro Jahr zwei weitere derartige OP-Standorte gebe. Demgegenüber spreche sie, die Bezirksregierung, sich - wie sie ausführlich näher darlegte - ebenso wie die AG der Verbände angesichts der Gesamtzahl der Ersteingriffe in I.       , der Bevölkerungszahl in der Versorgungsregion und der Eignung des Klinikums I.       für dessen Anerkennung als zweiter I1.         OP-Standort im Rahmen eines Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       aus.

Mit Erlass vom 20.6.2013, mit dem die Beteiligten gemäß § 15 KHGG NRW Gelegenheit zur Stellungnahme erhielten, schloss sich das MGEPA dem Votum und den Begründungen der Bezirksregierung an.

Nachdem die Klägerin diesem Votum insbesondere unter Hinweis auf von ihr inzwischen unternommene Maßnahmen zur Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Leistungsfähigkeit des F1.    widersprochen und einen Eignungsvorteil des Klinikums I.       in Abrede gestellt hatte, äußerte die Bezirksregierung gegenüber dem MGEPA, sie bestreite nicht das Qualitätsniveau bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen am F1.    . Hauptgrund für ihr Votum sei vielmehr, dass das F1.    die vorgeschriebene Mindestmenge an operativen Primäreingriffen in keinem Jahr seit der Planausweisung als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       auch nur annähernd und die Mindestfallzahl pro Operateur lediglich in zwei Jahren erreicht habe, obwohl das F1.    faktisch bereits eine jahrelange Übergangsfrist eingeräumt bekommen habe. Das mit der Konzentration von Brustkrebsbehandlungen auf wenige, dafür aber besonders geeignete und tatsächlich auch in signifikantem Umfang operierende Kliniken als Brustzentren verfolgte Ziel, die Qualität der Brustkrebsversorgung in NRW zu verbessern, sei so nicht zu verwirklichen. Dass das Klinikum I.       zum Erreichen der Mindestleistungsmenge eine zweijährige Übergangsfrist erhalten solle, bedeute keine Ungleichbehandlung.

Nach Abschluss des Anhörungsverfahrens bat das MGEPA Mitte Januar 2014 die Bezirksregierung, deren Auffassung es in Übereinstimmung mit der AG der Verbände, der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-M.     , der Ärztekammer Westfalen-M.     und der Stadt C.         weiterhin teilte, um die Erstellung entsprechender Bescheide.

Nach einer nochmaligen Anhörung der Klägerin erließ die Bezirksregierung für das F1.    am 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.2.2014 einen Feststellungsbescheid Nr. 1, mit dem sie unter Änderung des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 das F1.    als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       aus dem Krankenhausplan herausnahm; zur Begründung dafür fasste sie ihre schon im Planungsverfahren geäußerten Gründe zusammen. In der Anlage zu diesem Bescheid führte sie die einzelnen Abteilungen auf, mit denen das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen blieb, wies aber - anders als noch im vorangegangenen Feststellungsbescheid - zugehörige Teilgebiete nicht mehr aus. Dazu gab sie im Bescheid die Erläuterungen, dass nach dem KHGG NRW und dem Krankenhausplan NRW 2015 der gesonderte Ausweis von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen sei, dass die ehemals selbstständigen Gebiete Psychiatrie und Psychosomatik nach dem neuen Krankenhausplan künftig gemeinsam geplant würden, weshalb sie die entsprechenden Angebote des F1.    in einem neuen gemeinsamen Gebiet zusammengefasst habe, dass Gleiches für die ehemals selbstständigen Gebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe gelte, dass sie die Kapazitäten an tagesklinischen geriatrischen Behandlungsplätzen dem entsprechenden vollstationären Angebot des F1.    und die Betten im nicht mehr getrennt auszuweisenden Gebiet Kinderchirurgie den vorgehaltenen Betten für Chirurgie hinzugerechnet habe und dass Schmerztherapeutische Behandlungskapazitäten ebenso wie das Angebot Dialyse nicht mehr im Feststellungsbescheid ausgewiesen würden. Abgesehen von dem Ausscheiden als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan ändere sich der Versorgungsauftrag des F1.    damit letztlich nicht. Im Bescheid äußerte die Bezirksregierung - nach dem Abschnitt „Nebenbestimmungen“ - unter der Überschrift „Hinweise“ außerdem u.a.: „Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich. Die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 bleibt den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten.“

Am 9.4.2014 hat die Klägerin Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 10.3.2014 mit auf diesen Bescheid bezogenen Anträgen erhoben. Durch Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 hat die Bezirksregierung den Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.11.2014 insoweit geändert, als sie zum einen antragsgemäß neun zusätzliche Intensivpflegebetten im Betten-Soll ausgewiesen und zum anderen - zur Korrektur einer offensichtlichen Unrichtigkeit, wie sie erklärt hat - die im Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 nicht mehr separat ausgewiesenen Betten für Schmerztherapie nunmehr der Abteilung für Innere Medizin durch entsprechende Erhöhung der Bettenzahl hinzugerechnet hat; im Übrigen ist der Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 samt Anlage mit dem Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 samt dessen Anlage identisch. Die Klägerin hat daraufhin am 24.11.2014 „klageändernd“ Anträge mit Bezug zum Feststellungsbescheid Nr. 2 formuliert, im Umfang entsprechend der Anfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1, abgesehen von der inzwischen erfolgten Korrektur der Bettenausweisung für Innere Medizin und der Gesamtbettenzahl.

Die Klägerin macht zur Klagebegründung wegen der unterbliebenen Ausweisung von Teilgebieten geltend, zwar habe das Land NRW im Krankenhausplan 2015 auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen verzichtet, jedoch sei es Aufgabe des Feststellungsbescheides, Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags des L.             zu bestimmen. Es fehle an einer einschlägigen speziellen krankenhausrechtlichen oder allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Rechtsgrundlage dafür, dass die Bezirksregierung die bislang zu Gunsten des F1.    erfolgte Ausweisung von Teilgebieten widerrufen habe. Die Teilgebietsausweisungen hätten ihrem Krankenhaus eine Marktposition und ein damit verbundenes Alleinstellungsmerkmal vermittelt, und nicht zuletzt erleichterten sie die Verhandlungen mit den Kostenträgern über die Vereinbarung entsprechender Leistungen aus den Teilgebieten. Eine Schwerpunkt- und Teilgebietsplanung sei unter der Geltung des KHGG NRW weiterhin zulässig. Die Argumentation des Beklagten erkläre nicht, dass die nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin im Feststellungsbescheid weggefallen seien und damit insoweit auch der Versorgungsauftrag des F1.    entfallen sei. Nach Meinung der Krankenkassen dürften Leistungen der alten Teilgebiete nur dann erbracht werden, wenn die entsprechenden Qualitätsvorgaben erfüllt würden und Bedarf vorhanden sei. Das entspreche einem Erlass vom 29.“8.“2008 - gemeint war offenkundig ein Erlass des MAGS vom 29.12.2008 -. Daher sei keinesfalls sicher, dass sie künftig noch Leistungen aus allen vormals ausgewiesenen Teilgebieten mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen könne.

Hinsichtlich der Ausweisung als Brustzentrum könne nur § 49 VwVfG NRW Grundlage für einen Widerruf dieser Planaufnahme sein. Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt. Da das F1.    mit Ausnahme der Mindestfallzahlen allen Anforderungen an ein Brustzentrum genüge, sei der Widerruf nicht mit Qualitätsgesichtspunkten zu begründen. Dass die Fallzahlen ein wesentliches Qualitätsmerkmal sein sollten, wie die Bezirksregierung inzwischen vortrage, stehe im Widerspruch zu deren früherer Stellungnahme, wonach das Qualitätsniveau des F1.    bei Brustkrebsbehandlungen nicht in Abrede gestellt werde. Die Mindestprimäreingriffe als rein quantitatives Kriterium verfolgten keinen Selbstzweck. Das zeige sich schon daran, dass das Klinikum I.       auch ohne Erfüllung der Mindestanzahl an Erstoperationen mittlerweile als Mitglied des Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       anerkannt worden sei. Es sei willkürlich, das F1.    und das Klinikum I.       insoweit unterschiedlich zu behandeln.

Bei den „Hinweisen“ im streitigen Bescheid handele es sich um eine anfechtbare Nebenbestimmung in Gestalt einer Auflage, durch die sie verpflichtet werde, qualitative Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015, die der Bescheid nicht einmal benenne, zu erfüllen. Diese Auflage habe automatisch zur Folge, dass jede Nichteinhaltung der nicht näher genannten Qualitätsvorgaben zur Überschreitung ihres Versorgungsauftrags und zum Verlust ihres Vergütungsanspruchs führe. Die Auflage sei rechtswidrig, weil sie unbestimmt sei und dem Zweck eines Feststellungsbescheides zuwiderlaufe, den Versorgungsauftrag eines L.             bis zum Erlass eines neuen Feststellungsbescheides verbindlich und unabänderlich festzulegen. Durch diese Auflage werde aber ihr Versorgungsauftrag unbeständig, denn insbesondere personelle Veränderungen könnten dazu führen, dass bestimmte Qualitätsvorgaben nur phasenweise erfüllt würden. Falls die „Hinweise“ im streitigen Bescheid nur als Inhaltsbestimmung zu verstehen sein sollten, könne sie jedenfalls einen Feststellungsbescheid ohne diese rechtswidrige inhaltsbestimmende Regelung beanspruchen. Eine Qualitätssicherung durch Krankenhausplan sei rechtsstaatlich defizitär.

Die Klägerin beantragt,

• 17

  1. die Feststellungsbescheide Nr. 1 und 2 der Bezirksregierung E1.       vom 10.3. bzw. 31.10.2014 aufzuheben, soweit diese für das F1.    mit seinen vier Betriebsstätten nicht mehr die Teilgebiete

-       Chirurgie (Allgemein) mit 130 Betten im Ist und 73 Betten im Soll,

-       Unfallchirurgie mit jeweils 50 Betten im Ist und Soll,

-       Viszeralchirurgie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Senologie mit 15 Betten im Soll,

-       Innere Medizin (Allgemein) mit 160 Betten im Ist und 75 Betten im Soll,

-       Gastroenterologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Hämatologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Nephrologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Pneumologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Rheumatologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderheilkunde (Allgemein) mit jeweils 120 Betten im Ist und Soll,

-       Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 246 Betten im Ist und Soll,

-       Qualifizierte Entzugsbehandlung mit jeweils 28 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Suchtkrankheiten mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderintensivpflegebetten mit jeweils 22 Betten im Ist und Soll und

-       Dialyse (chronisch) mit 7 Betten im Ist und 20 Betten im Soll

sowie keine Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin als nicht bettenführende Abteilungen vorsehen,

• 37

  2. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie nicht mehr das F1.    als Funktionsstandort und das Evangelische K.        -Krankenhaus als OP-Standort im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       ausweisen,

• 39

  3. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie unter der Überschrift „Hinweise“ folgende Regelung beinhalten:

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“,

hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, einen Feststellungsbescheid ohne den Hinweis

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“

zu erlassen.

Die Bezirksregierung beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage mit dem Antrag zu 1. für unzulässig und unbegründet. Auch wenn der Feststellungsbescheid wie jeder neue Bescheid für Plankrankenhäuser die Subdisziplinen nicht mehr benenne, sei das Leistungsspektrum des F1.    unverändert geblieben; darauf habe sie im Bescheid sogar ausdrücklich in Fettschrift hingewiesen. Das begründe Zweifel am Rechtsschutzinteresse der Klägerin und lasse diesen Teil der Klage mutwillig erscheinen. Jedenfalls sei die Klage insoweit unbegründet. Die Ausweisung von Subdisziplinen habe lediglich deklaratorischen Charakter. Die Klägerin könne die jeweiligen Leistungen nach wie vor in der jeweiligen Hauptabteilung erbringen und mit den Krankenkassen abrechnen. Es bestehe auch keine Notwendigkeit, die Teilgebiete in einem Feststellungsbescheid abzubilden. Die Behörde habe einen Gestaltungsspielraum, ob sie sich mit den gesetzlich geforderten Mindestangaben begnügen oder darüber hinausgehend die Abteilungsarten zusätzlich kleinschrittig untergliedern wolle. Die Vermittlung von Marktpositionen oder Alleinstellungsmerkmalen sei nicht Zweck des KHG und des KHGG NRW. Das alles gelte auch für die inzwischen unterbliebene Ausweisung der Dialyse als besonderes Angebot und der nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin. Die im Krankenhausplan NRW 2015 vorgesehene reduzierte Detailplanung umfasse neben dem Wegfall der Teilgebietebeplanung auch - bis auf wenige Ausnahmen - die Ausweisung von Versorgungsschwerpunkten unterhalb dieser Ebene. Das F1.    könne die Dialyseleistungen, die als sog. Davon-Betten der Inneren Medizin zugeordnet gewesen seien, weiter im Rahmen der Inneren Medizin erbringen und abrechnen. Gleiches gelte für die unterblieben Ausweisung der nicht bettenführenden Fachabteilungen, die der alte Krankenhausplan als „Serviceangebote“ für die bettenführenden Abteilungen bezeichnet habe. Die qualitativen Vorgaben des neuen Krankenhausplans würden erst in neuen regionalen Planungsverfahren geprüft.

Mit dem Antrag zu 2. sei die Klage unbegründet, weil das F1.    seit 2007 die in den Rahmenbedingungen geforderte Anzahl von Operationen bei weitem nicht erbringe. Bei den geforderten Fallzahlen handele es sich nicht um eine bloße Mengenangabe, sondern um ein wesentliches Qualitätsmerkmal für Brustzentren, deren Ziel es sei, mehr Qualität in Diagnostik und Behandlung durch Kooperation, Konzentration und Standardisierung in der Brustkrebsversorgung zu erreichen. Diesem Ziel diene die geforderte Mindestzahl an Operationen, denn das steigere Routine und Erfahrung. Die wiederholte Einschätzung der Klägerin, dass das F1.    die vorgegebene Zahl an Operationen auf Grund der Einstellung neuer Chefärzte demnächst erreichen werde, habe sich nicht bewahrheitet. Deshalb habe sie, die Bezirksregierung, unter sachgerechter Ermessensausübung von ihrem vorbehaltenen Widerrufsrecht Gebrauch gemacht. Gegenüber dem Klinikum I.       , dem sie - wie zuvor faktisch auch dem F1.    - eine Übergangsfrist eingeräumt habe, liege keine Ungleichbehandlung vor, zumal es bereits wesentlich höhere Fallzahlen als das F1.    aufweise.

Der Klageantrag zu 3. sei unzulässig und unbegründet. Bei der angefochtenen Bemerkung im Bescheid handele es sich nicht um eine eigenständige Regelung, sondern nur um einen Hinweis auf die geltende Rechtslage, wie sie § 8 KHEntgG zu entnehmen sei. Mit diesem Hinweis habe sie etwaigen Zweifeln begegnen wollen, weil das regionale Planungskonzept 2012 im Dissens beendet worden sei, also zu einem Zeitpunkt, als der neue Krankenhausplan noch nicht in Kraft gewesen sei und deshalb von den am Planungsverfahren Beteiligten noch gar nicht habe berücksichtigt werden können. Der angefochtene Hinweis beeinflusse oder verändere den Versorgungsauftrag des F1.    in keiner Weise. Es gebe schließlich auch keinen sachlichen Grund für die hilfsweise von der Klägerin begehrte Erteilung eines Feststellungsbescheides ohne diesen Hinweis, der den Bescheidinhalt weder qualitativ noch quantitativ bestimme.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang des Beklagten verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist mit den Anträgen zu 1. und 2. jedenfalls unbegründet und mit den Anträgen zu 3. schon unzulässig.

Mit den Ende November 2014 neu gefassten (Haupt-)Klageanträgen hat die Klägerin entgegen der damaligen missverständlichen Wortwahl „klageändernd“ bei sachgerechtem Verständnis ihres Begehrens (§ 88 VwGO) nicht etwa auf die ursprünglich beantragte Teilanfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1 vom 10.3.2014 verzichten, sondern, wie sie in der mündlichen Verhandlung klargestellt hat, ihre Klage um die entsprechende Teilanfechtung des Nachfolgebescheides Nr. 2 vom 31.10.2014 erweitern wollen (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO). Denn anderenfalls wären die Festsetzungen des Bescheides vom 10.3.2014 mit den ursprünglich allein streitbefangenen Inhalten in Bestandskraft erwachsen, was aber dem Klagebegehren offensichtlich widersprochen hätte.

Die so verstandene Klage ist mit den Klageanträgen zu 1. und 2. als Anfechtungsklage statthaft, weil die Klägerin bei teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10.3. und 31.10.2014 insoweit mit dem von ihr gewünschten Inhalt des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 weiterhin in den Krankenhausplan NRW aufgenommen bliebe.

Vgl. OVG NRW, Urteile vom 30.10.2007 und 9.12.2008 - jew. 13 A 1570/07 -, jew. www.nrwe.de = juris.

Soweit die Klägerin sich mit dem Klageantrag zu 1. dagegen wendet, dass die Bezirksregierung in den streitigen Bescheiden zu den Fachabteilungen, mit denen sie das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen hat, anders als zuletzt im Feststellungsbescheid vom 15.10.2012 keine Teilgebiete mehr ausweist, ist die Klage - eine Klagebefugnis und ein Rechtsschutzinteresse der Klägerin insoweit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die unterbliebene gesonderte Ausweisung der im Klageantrag zu 1. aufgeführten Subdisziplinen

-  Chirurgie (Allgemein), Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie - Teilgebiete der Chirurgie -,

-  Senologie - Teil der Frauenheilkunde und Geburtshilfe -,

-  Innere Medizin (Allgemein), Gastroenterologie, Hämatologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie - als Teilgebiete der Inneren Medizin -,

-  Kinderheilkunde (Allgemein) - auch von der ausgewiesenen Bettenzahl her identisch mit dem Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin (früher Kinderheilkunde) -,

-  Psychiatrie (Allgemein), Qualifizierte Entzugsbehandlung - als Teilgebiete der früheren Abteilung Psychiatrie, die heute mit der früheren Psychotherapeutischen Medizin zum Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zusammengefasst ist -,

-  Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein), Tagesklinik Suchtkrankheiten - als Teilgebiete des früheren tagesklinischen Angebots Psychiatrie, jetzt mit der früheren Tagesklinik Psychotherapeutische Medizin zusammengefasst zur Tagesklinik Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - und

-  Kinderintensivpflegebetten - Teil der insgesamt anerkannten Intensivpflegebetten -

ist zum für die gerichtliche Überprüfung maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung,

vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.,

hier des Bescheides vom 31.10.2014, rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben die Krankenhäuser nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes (§ 6 Abs. 1 KHG) aufgenommen sind. Das der Aufnahme zu Grunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Verfahrensstufen. Diese Zweistufigkeit gilt in Nordrhein-Westfalen auch noch nach dem Inkrafttreten des KHGG NRW am 29.12.2007.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3.6.2014 - 13 A 2508/13 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Auf der ersten Stufe stellt die nach Landesrecht zuständige Behörde - regelmäßig eine oberste Landesbehörde - den Krankenhausplan des Landes auf. Darin legt diese Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchem dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteile vom 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, DVBl. 1986, 55 = NJW 1986, 796, und vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, DVBl. 2009, 44 = NVwZ 2009, 525 = GesR 2009, 27.

Der Krankenhausplan wird in Nordrhein-Westfalen vom zuständigen Landesministerium - früher das MAGS, heute das MGEPA - aufgestellt und fortgeschrieben (§ 6 Abs. 4 KHG, § 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans (§§ 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1, 13 Abs. 1 KHGG NRW), die die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität enthalten, legt das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest. Hierzu erarbeiten die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und gleichberechtigt ein regionales Planungskonzept (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW). Soweit ein regionales Planungskonzept nicht vorgelegt wird - wie im vorliegenden Fall -, entscheidet das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW nach Anhörung der Beteiligten von Amts wegen über die Fortschreibung des Krankenhausplans. Eine solche Ministeriumsentscheidung wird ebenso wie ein regionales Planungskonzept durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans (§ 14 Abs. 5 i.V.m. § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHGG NRW).

Auf der zweiten Verfahrensstufe wird gegenüber dem einzelnen Krankenhaus durch Bescheid festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW); hierfür ist in aller Regel eine nachgeordnete Behörde zuständig.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, a.a.O.

Zuständig für den Erlass dieses Bescheides ist in Nordrhein-Westfalen die jeweilige Bezirksregierung (§ 35 KHGG NRW i.V.m. § 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.10.2008, GV. NRW 2008, 642), hier die Bezirksregierung E1.       .

Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende bzw. der eine solche Feststellung ablehnende Bescheid entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung unterzogen werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteil vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = MedR 1988, 263; OVG NRW, z.B. Beschluss vom 22.1.2009 - 13 A 2578/08 -, GesR 2009, 320 = www.nrwe.de, und Urteil vom 20.5.2009 - 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417 = www.nrwe.de.

Nach diesen Maßgaben hat die Bezirksregierung es rechtsfehlerfrei unterlassen, über die in den streitigen Feststellungsbescheiden aufgeführten Fachgebiete (Abteilungen) hinaus auch noch einzelne Teilgebiete dieser Abteilungen auszuweisen, ohne dass sie dafür einer zu einem Widerruf oder einer Änderung der zuvor erfolgten Teilgebieteausweisung ermächtigenden Norm bedurft hätte. Es gibt auch keine Norm, die zur Ausweisung von Subdisziplinen im Feststellungsbescheid verpflichtet. Namentlich § 16 Abs. 1 KHGG NRW verlangt dies nicht. Die Behörde hat vielmehr einen nach allgemeinem pflichtgemäßem Ermessen auszufüllenden Entscheidungsspielraum, ob sie besondere Subdisziplinen einer Fachabteilung im Feststellungsbescheid ausweisen will oder nicht.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 8.1.2008 - 13 A 1571/07 -, www.nrwe.de = juris (bestätigt durch Beschluss des BVerwG vom 9.9.2008 - 3 B 35.08 -, juris), und vom 6.12.2011 - 13 A 1402/11 -, MedR 2012, 470 = GesR 2012, 111.

Die Bezirksregierung hat ihr Ermessen fehlerfrei ausgeübt. Ihr Hinweis, dass im Krankenhausplan NRW 2015 die gesonderte Ausweisung von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen ist (vgl. dort z.B. B 1 Abs. 3 [S. 12]: „aufgegebene Teilgebieteplanung“), ist stichhaltig und gewichtig. Denn ein Feststellungsbescheid nach § 16 Abs. 1 KHGG NRW hat grundsätzlich nur das in Bescheidform umzusetzen, was für das betreffende Krankenhausauf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans als Planinhalt ausgewiesen werden soll. Wenn das Land sich mit dem Ziel, den Krankenhaus- und den Kostenträgern mehr Gestaltungsfreiheit und Eigenverantwortlichkeit zu geben, im Zuge der Einführung des KHGG NRW zu einer Straffung der Krankenhausplanung und einem weitgehenden Rückzug aus der Detailplanung entschlossen hat, ohne dabei die planerische Letztverantwortung aufzugeben,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22.1.2009 - 13 B 2578/08 -, a.a.O.,

und dies auch im Krankenhausplan deutlich zum Ausdruck bringt, hat das zwangsläufig Auswirkungen auf die Inhalte anschließend ergehender Fortschreibungen des Krankenhausplans in Form neuer Feststellungsbescheide. Da weder das KHG noch das KHGG NRW noch andere Normen vorschreiben, dass die in einem Krankenhausplan zum Ausdruck kommenden geänderten planerischen Rahmenvorgaben für alle Plankrankenhäuser zum selben Zeitpunkt durch neue Feststellungsbescheide umzusetzen sind, ist es von der Klägerin hinzunehmen, dass andere Plankrankenhäuser in NRW derzeit noch mit Teilgebieten ihres Leistungsangebots im Krankenhausplan ausgewiesen sein mögen.

Ohnehin ist die im Feststellungsbescheid unterbliebene Ausweisung von Teilgebieten sogar von Vorteil für die Klägerin, denn das F1.    hat dadurch - anders als zuvor - die Freiheit erhalten, innerhalb einer Fachabteilung mit der dafür ausgewiesenen Gesamtbettenzahl ihre eigenen Schwerpunkte (Teilgebiete) frei zu wählen und je nach Wunsch auch kurzfristig zu ändern, ohne dass sich dadurch ein Widerspruch zu den Festsetzungen im Krankenhausplan ergäbe oder eine Änderung des Feststellungsbescheides notwendig würde. Dadurch wird die Klägerin in ihrem Recht, Teilgebiete neu einzurichten oder weiterhin zu betreiben, entgegen ihrer Meinung nicht etwa eingeschränkt, sondern sogar gestärkt. Der Krankenhausplan NRW 2015 bringt diesen Aspekt unter B 2.2.2.2 (S. 34) - beispielhaft für die Gebiete Innere Medizin und Chirurgie - zum Ausdruck mit der Feststellung, dass er den Krankenhäusern mit dem Verzicht auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen erweiterte Möglichkeiten einer mit den Krankenkassen abgestimmten Differenzierung eröffnet. Auch Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern (Krankenkassen) werden auf diese Weise eher erleichtert. Bezeichnenderweise hat bereits das MAGS mit Runderlass vom 29.12.2008 - III B 2 (C3) 5751 - deutlich gemacht, dass im Falle der Ausweisung eines (Haupt-)Gebiets im Krankenhausplan Entgelte für zugehörige Teilgebietsleistungen bei den Budgetvereinbarungen mit den Kostenträgern auch ohne Planausweisung dieses Teilgebiets bzw. dieser Teilgebiete berücksichtigt werden können. Falls es insoweit zu Meinungsunterschieden zwischen dem Krankenhausträger und den Kostenträgern im Rahmen der Budgetverhandlungen/Entgeltverein-barungen kommen sollte, gäben das Schiedsstellenverfahren und die nachfolgende, gerichtlich überprüfbare Entscheidung der Bezirksregierung über die Genehmigung oder Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung die rechtlich vorgesehenen Möglichkeiten zur Klärung der Streitfrage (vgl. § 18 Abs. 4 und 5 KHG).

Soweit die Klägerin im Klageantrag zu 1. keine Subdisziplinen, sondern sonstige Leistungsangebote des F1.    bezeichnet, ist die Entscheidung der Bezirksregierung, auch diese Angebote nicht mehr auszuweisen, ebenfalls rechtmäßig. Die Angebote Dialyse (chronisch) - als (bisher) „besonderes Angebot, bettenführenden Abteilungen zugeordnet“ - sowie Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin - als „nicht bettenführende Abteilungen“ - gehören nach der Entscheidung des Plangebers nicht mehr zu den nur noch teilweise fortgeführten Detailplanungen im Krankenhausplan NRW 2015 (vgl. dort B 2.2.2.3 [S. 36 ff.]) und sind allein deshalb nach dem oben Gesagten auch kein notwendiger Bestandteil des Feststellungsbescheides gemäß § 16 Abs. 1 KHGG NRW (mehr).

Mit dem Antrag zu 2. ist die Klage gleichfalls unbegründet. Die streitbefangenen Feststellungsbescheide sind mit der Entscheidung, das F1.    nicht mehr als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       im Krankenhausplan auszuweisen, rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für diese teilweise Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan ist § 14 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW, wonach - wie oben bereits im Einzelnen ausgeführt - das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben von Amts wegen entscheidet, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll und die Krankenhausträger und Kassenverbände sich durch Nichtvorlage eines regionales Planungskonzept der Möglichkeit begeben haben, die Rahmenvorgaben nach eigenen Vorstellungen auszufüllen.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O., zum früheren KHG NRW.

Neben den genannten spezialgesetzlichen Vorschriften finden auf die Reduzierung der Planbettenzahl und auf die Beendigung der Planaufnahme einer ganzen Disziplin eines Plankrankenhauses oder des gesamten L.             die allgemein-verwaltungsverfahrensrechtlichen Rücknahme- und Widerrufsregelungen (§§ 48, 49 VwVfG NRW) gemäß dem Vorbehalt des § 1 Abs. 1 VwVfG NRW keine Anwendung. Zwar trägt die Feststellung einer geänderten Struktur oder Bettenzahl eines L.             Züge einer Rücknahme bzw. eines Widerrufs. Doch ist und bleibt eine Entscheidung, die eine vormals festgestellte Planbettenzahl senkt oder eine planaufgenommene Disziplin streicht oder gar ein ganzes Krankenhaus aus dem Krankenhausplan herausnimmt, ihrem Charakter nach eine planende, dem aktuellen Versorgungsbedarf Rechnung tragende Entscheidung. Aus dem Inbegriff von Planung und Aktualisierung der zur Abdeckung des Bedarfs notwendigen Krankenhäuser, Disziplinen und Betten folgt, dass der Feststellung des Ergebnisses der Planung stets nur so lange Wirksamkeit zukommen kann, bis sie - mit welchem Ergebnis auch immer - aktualisiert wird, dass also die Krankenhausplanung ihrer Natur nach gleichsam bis zum Aktualisierungszeitpunkt befristet ist und dem Krankenhaus keinen dauerhaften Bestand des Status eines Plankrankenhauses vermittelt. So gesehen bedarf es eines förmlichen Widerrufs einer früheren rechtmäßigen Planaufnahme eines L.             (§ 49 VwVfG NRW) nicht.

Vgl. mit näherer Begründung OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.

Dementsprechend müsste sich auch die Planherausnahme eines L.             , dessen frühere Planaufnahme auf einem von Anfang an rechtswidrigen Verwaltungsakt (Feststellungsbescheid) beruht, nicht an den Regelungen des § 48 VwVfG NRW messen lassen.

Auf Bestands- bzw. Vertrauensschutz, den allgemeines Verwaltungsverfahrensrecht ggf. vermitteln könnte, kann ein Krankenhausträger sich im Krankenhausplanungsrecht deshalb gleichfalls nicht mit Erfolg berufen.

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch eine Kontrollüberlegung bestätigt, wie sie ähnlich im vorzitierten Urteil des OVG NRW anklingt: Hält die Behörde erst einige Jahre nach einer Krankenhausplanausweisung wegen einer inzwischen geänderten Sachlage oder einer geänderten rechtlichen Bewertung der Sachlage eine Planfortschreibung für geboten, stünde ihr bei Anwendung allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts ggf. die Frist des § 48 Abs. 4 VwVfG NRW (vgl. auch § 49 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 2 VwVfG NRW) entgegen; das aber wäre mit einer ordnungsgemäßen und sachgerechten Krankenhausplanung unvereinbar.

Nach alledem ist es rechtlich unerheblich, dass die Bezirksregierung den zu Gunsten des F1.    seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils einen Widerrufsvorbehalt wegen der Ausweisung als Brustzentrum beigefügt hatte. Der Krankenhausplan durfte auch ohne Rückgriff auf diesen Widerrufsvorbehalt durch Erlass eines geänderten Feststellungsbescheides fortgeschrieben werden.

Hinsichtlich der bisherigen Mitgliedschaft des F1.    im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       und der entsprechenden Ausweisung im Krankenhausplan bestand Anfang 2014 (dringend) Bedarf zur Fortschreibung des Krankenhausplans, denn das F1.    erfüllte schon seit vielen Jahren, im Grunde genommen schon seit der erstmaligen Anerkennung, eine wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung als Mitglied eines kooperativen Brustzentrums nicht. Die daraus nunmehr gezogene Konsequenz, das F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, ist unter Beachtung von § 1 Abs. 1 KHG rechtlich einwandfrei. Das F1.    hat sich als ein zur Deckung dieses besonderen Bedarfs ungeeignetes Krankenhaus erwiesen.

Mit der 2001 eingeleiteten konzertierten Aktion gegen den Brustkrebs verfolgt das Land NRW das gewichtige Gemeinschaftsanliegen einer flächendeckenden Verbesserung der ortsnahen Brustkrebsversorgung unter Einbeziehung der gesamten Behandlungskette von der Früherkennung über die Diagnostik und Behandlung bis hin zur Nachsorge mit übergreifender Dokumentation.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Dabei sollen Brust-„Zentren“ personelle und sachliche Mittel konzentrieren, dadurch höchste Kompetenz vorweisen und höchste Effektivität bei der Verfolgung des besonders wichtigen öffentlichen Anliegens der Brustkrebsbekämpfung erzielen. Dahingehende Erwägungen der Planungsbehörde sind unter medizinischen Gesichtspunkten wie auch solchen der Ressourcenverteilung sachlich vertretbar und rechtlich nicht angreifbar.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 27.3.2007 - 13 A 4681/06 -.

Die „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ - Rahmenbedingungen - (Erlass des MFJFG NRW vom 31.7.2002 - III 2-0506.4.1 -, vgl. C 5.3.5 des Krankenhausplan NRW 2015 [S. 102 ff.] mit Anhang), die die planungsrelevanten Voraussetzungen für eine solche Anerkennung nennen, stellen eine Fortschreibung des Krankenhausplans dar. Diese Einzelheiten muss nicht bereits das Gesetz (KHG oder KHGG NRW) regeln.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 13.8.2007 - 13 A 1067/07 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Die Rahmenbedingungen sind sachlich nicht zu beanstanden.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Insbesondere die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der Operationen pro Operateur ist nach allen im europäischen Raum bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der vorgegebenen Qualitätsstandards.

Vgl. näher OVG NRW, Beschluss vom 18.12.2008 - 13 A 2221/08 -, www.nrwe.de = juris.

Dass gemäß Nr. 2.3 der Rahmenbedingungen an jedem OP-Standort eines kooperativen Brustzentrums pro Jahr mindestens 100 Erstoperationen und dabei von jedem Operateur mindestens 50 solcher Operationen durchgeführt werden sollen, dient unter dem Gesichtspunkt der nur durch eine regelmäßige Mindestanzahl von Operationen zu gewinnenden und zu bewahrenden Erfahrung und Spezialisierung dem oben dargestellten sachgerechten Zweck einer bestmöglichen Versorgung von Brustkrebspatientinnen.

Das F1.    war mit seinem OP-Standort K.        -Krankenhaus bis zu seiner Herausnahme als Teil eines kooperativen Brustzentrums aus dem Krankenhausplan seit etlichen Jahren nicht annähernd an die oben gennannte Mindestmenge von Erstoperationen herangekommen und in dieser Zeit überwiegend sogar unter der Anzahl der für einen einzelnen Operateur geforderten Leistungsmenge geblieben. Geltend gemachte strukturelle und personelle Veränderungen im K.        -Krankenhaus während dieser Zeit hatten daran nichts zu ändern vermocht. Selbst nach dem Chefarztwechsel im März 2012 konnte das K.        -Krankenhaus bis Ende 2013 die relativ gesehen höchsten Leistungszahlen der Jahre 2008 und 2009 (jeweils knapp über 50) nicht mehr annähernd erreichen. Unter diesen Umständen ließ sich ein Verbleib des F1.    als Brustzentrum im Krankenhausplan (längst) nicht mehr rechtfertigen.

Durch die Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       entstand zudem keine Versorgungslücke in der Region (vgl. § 12 Abs. 2 Satz 1 KHGG NRW), denn in C.         verblieben zur qualifizierten Versorgung von Brustkrebspatientinnen zwei unstreitig geeignete Krankenhäuser, das G.          Hospital als ein verbleibendes Mitglied des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       und die Städtischen Kliniken als solitäres Brustzentrum, mit - ausweislich einer jährlichen Anzahl von etwa 200 Ersteingriffen je Klinik - großer Erfahrung auf diesem Gebiet.

Die Klage ist mit dem Anfechtungsantrag zu 3. sowie dem hierzu hilfsweise formulierten Verpflichtungsantrag schon unstatthaft und damit unzulässig. Bei den „Hinweisen“, auf die dieser Antrag und der Hilfsantrag sich beziehen, handelt es sich nicht um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW. Die Bezirksregierung hat ihre von der Klägerin beanstandeten Äußerungen in den beiden streitbefangenen Bescheiden objektiv zu Recht als bloße Hinweise bezeichnet, die einer rechtlichen Überprüfung als Regelung i.S.d. § 35 VwVfG NRW bzw. (Neben-)Bestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW nicht zugänglich sind.

Dass die Bezirksregierung mit den betreffenden Äußerungen gerade keine Nebenbestimmung erlassen, sondern der Klägerin lediglich einen - rechtlich nicht verbindlichen - Hinweis geben wollte, wird formal schon dadurch unmissverständlich, dass sie diese Äußerungen, die in früheren Feststellungsbescheiden zusammen mit tatsächlichen Nebenbestimmungen unter einer gemeinsamen Überschrift „Nebenbestimmungen und Hinweise“ enthalten waren, jetzt bewusst getrennt vom vorangehenden Absatz „Nebenbestimmungen“ in einem eigenen Absatz unter der Überschrift „Hinweise“ in ihren Bescheid aufgenommen hat. Ihre Absicht, mit diesen Äußerungen keine rechtsgestaltende Regelung mit unmittelbarer rechtlicher Außenwirkung gegenüber der Klägerin zu treffen, konnte sie formal gar nicht deutlicher zum Ausdruck bringen. Bezeichnenderweise hat die Bezirksregierung die Klägerin in dem direkt an den streitbefangenen Hinweis anschließenden Satz ausdrücklich auch darauf hingewiesen, dass die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten bleibt. Dieser Satz verdeutlicht abermals den insoweit fehlenden Regelungswillen der Bezirksregierung bei der Formulierung der „Hinweise“.

Auch der Inhalt des von der Klägerin beanstandeten Hinweises spricht gegen einen Regelungswillen der Bezirksregierung. Denn die Bezirksregierung verweist mit ihren Äußerungen der Sache nach lediglich auf die gesetzliche Regelung des § 8 Abs. 1 (Satz 4) KHEntgG, wonach sich der Versorgungsauftrag (Nr. 1) eines Plankrankenhauses u.a. aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt. Wegen des Vorhandenseins dieser gesetzlichen Regelung bedurfte es überhaupt keiner individualrechtlichen Regelung gegenüber der Klägerin, die eine Nebenbestimmung erst sinnvoll gemacht hätte.

Der streitbefangene Hinweis der Bezirksregierung ist nach alledem - objektiv betrachtet - rechtlich überflüssig und für die Klägerin mit keinem rechtlichen Nachteil verbunden. Unter diesen Umständen fehlt es der Klägerin für die Klageanträge zu 3. auch am Rechtsschutzinteresse.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

(1) Ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, darf mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.

(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit

1.

einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung);

2.

einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung);

3.

einem Vorbehalt des Widerrufs

4.

einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage);

5.

einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.

(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.

Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.

Verträge sind so auszulegen, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

(1) Ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, darf mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.

(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit

1.

einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung);

2.

einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung);

3.

einem Vorbehalt des Widerrufs

4.

einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage);

5.

einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.

(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.

Tenor

Die Klage wird auf Kosten der Klägerin abgewiesen.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 100 € abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

 T a t b e s t a n d :

Die Klägerin ist Trägerin des F.             L.             C.         (F1.    ) mit derzeit vier Betriebsstätten. Das F1.    bzw. - vor der Fusion der damaligen Krankenanstalten H1.      und des F.             K.        -L.             C.         zum heutigen F1.    - seine Rechtsvorgänger waren seit 2005 als Mitglied des erstmals im Jahr 2006 zertifizierten Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       , zu dem zuletzt noch das G.          Hospital C.         und das N.         -Hospital I.       gehörten, im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) ausgewiesen, letztmalig gemäß Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E1.       (Bezirksregierung) vom 15.10.2012. Bis dahin wies der Krankenhausplan für das F1.    bzw. dessen Rechtsvorgänger in der Abteilung Frauenheilkunde auch 15 Betten für Senologie (nur) im Betten-Soll aus. Die Bezirksregierung hatte die Anerkennung des F1.    bzw. seiner Rechtsvorgänger als Brustzentrum - dabei die vormaligen Krankenanstalten H1.      als Funktionsstandort und das K.        -Krankenhaus als OP-Standort - in den seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils mit der Erklärung verknüpft, dass das Kooperative Brustzentrum C.         -I.       verpflichtet sei, sich spätestens ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre durch eine von der obersten Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrags als Brustzentrum führen.

In Nr. 2.3 der „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ vom 31.7.2002 (Rahmenbedingungen) ist für Primäreingriffe an OP-Standorten kooperativer Brustzentren eine Mindestfallzahl von 100 Operationen je Standort und Jahr vorgeschrieben. Die Anzahl der Mammakarzinom-Erstoperationen am K.        -Krankenhaus belief sich auf 28 im Jahr 2007, 52 oder 53 in 2008, 51 in 2009, 25 in 2010, 13 in 2011, 26 in 2012 - davon 21 im ersten Halbjahr - und 37 im Jahr 2013 - davon 26 im ersten Halbjahr -. Die beiden weiteren zum Brustzentrum C.         -I.       gehörenden OP-Standorte G.          Hospital und N.         -Hospital übertrafen in jedem Jahr die Zahl von 100 Erstoperationen.

Wegen deutlicher Unterschreitung der Mindestfallzahl am K.        -Krankenhaus hatte das seinerzeitige Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (MAGS) die Bezirksregierung im Februar 2010 gebeten, die Mitglieder des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       zur Verhandlung eines regionalen Planungskonzepts über eine neue Struktur aufzufordern. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe (AG der Verbände) als Kostenträger schlug Anfang 2011 vor, alsbald zu prüfen, ob das F1.    weiterhin Mitglied im Brustzentrum C.         -I.       sein solle und/oder ob das Klinikum I.       , dessen jährliche Primäreingriffszahlen zwar ebenfalls unter 100, aber deutlich über denen des F1.    lagen, als OP-Standort eines weiteren Brustzentrums anerkannt werden könne. Ende August 2011 machte die Klägerin geltend, das F1.    werde ab März 2012 einen neuen Chefarzt mit den Schwerpunkten gynäkologische Onkologie und Senologie haben, was zusammen mit weiteren von ihr geplanten Veränderungen künftig 100 Erstoperationen jährlich erwarten lasse. Einen Monat später entgegnete die AG der Verbände, sie schlage die Herausnahme des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       vor, weil es seit 2006 die Mindestzahl von 100 Erstoperationen bei Mammakarzinom stets deutlich unterschritten habe; das Klinikum I.       werde demgegenüber im Jahr 2011 bei knapp 100 entsprechenden Leistungen liegen (tatsächlich waren es dort letztlich 91 derartige Operationen). Nach weiterem Schriftwechsel mit der Klägerin und dem Klinikum I.       - mit letzterem auch wegen eines zweiten OP-Standortes in I.       im Rahmen eines weiteren Brustzentrums - erklärte die AG der Verbände Mitte März 2012, sie beende das regionale Planungskonzept Brustzentrum C.         -I.       im Dissens.

Das Klinikum I.       strebte inzwischen eine Kooperation als Brustzentrum nicht mehr mit dem Klinikum M.     , sondern mit dem K.        -X.       -Klinikum N1.      an. Dem stimmte die AG der Verbände Ende 2012 zu, weil sie davon ausging, dass das Klinikum I.       die erforderliche Mindestfallzahl von 100 perspektivisch erreichen werde, und weil die Gesamtzahl der OP-Standorte in der Region durch Ausweisung des Klinikums I.       bei gleichzeitigem Ausscheiden des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       unverändert bliebe.

Ende Januar 2013 berichtete die Bezirksregierung dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW (MGEPA), sie halte eine Herausnahme des F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan für angezeigt. Nach den vorliegenden Erkenntnissen sei eine Zahl von 100 Erstoperationen beim F1.    im Jahr 2013 unrealistisch, und außerdem habe das F1.    seit 2007 nur in zwei Jahren die zusätzlich vorgeschriebene Mindestfallzahl von 50 pro Operateur erreicht. Bei einem Wegfall des OP-Standortes F1.    wäre die Versorgung für Brustkrebspatientinnen in C.         nicht gefährdet, weil es dort mit dem G.          Hospital und den Städtischen Kliniken mit jeweils etwa 200 Mammakarzinom-Ersteingriffen pro Jahr zwei weitere derartige OP-Standorte gebe. Demgegenüber spreche sie, die Bezirksregierung, sich - wie sie ausführlich näher darlegte - ebenso wie die AG der Verbände angesichts der Gesamtzahl der Ersteingriffe in I.       , der Bevölkerungszahl in der Versorgungsregion und der Eignung des Klinikums I.       für dessen Anerkennung als zweiter I1.         OP-Standort im Rahmen eines Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       aus.

Mit Erlass vom 20.6.2013, mit dem die Beteiligten gemäß § 15 KHGG NRW Gelegenheit zur Stellungnahme erhielten, schloss sich das MGEPA dem Votum und den Begründungen der Bezirksregierung an.

Nachdem die Klägerin diesem Votum insbesondere unter Hinweis auf von ihr inzwischen unternommene Maßnahmen zur Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Leistungsfähigkeit des F1.    widersprochen und einen Eignungsvorteil des Klinikums I.       in Abrede gestellt hatte, äußerte die Bezirksregierung gegenüber dem MGEPA, sie bestreite nicht das Qualitätsniveau bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen am F1.    . Hauptgrund für ihr Votum sei vielmehr, dass das F1.    die vorgeschriebene Mindestmenge an operativen Primäreingriffen in keinem Jahr seit der Planausweisung als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       auch nur annähernd und die Mindestfallzahl pro Operateur lediglich in zwei Jahren erreicht habe, obwohl das F1.    faktisch bereits eine jahrelange Übergangsfrist eingeräumt bekommen habe. Das mit der Konzentration von Brustkrebsbehandlungen auf wenige, dafür aber besonders geeignete und tatsächlich auch in signifikantem Umfang operierende Kliniken als Brustzentren verfolgte Ziel, die Qualität der Brustkrebsversorgung in NRW zu verbessern, sei so nicht zu verwirklichen. Dass das Klinikum I.       zum Erreichen der Mindestleistungsmenge eine zweijährige Übergangsfrist erhalten solle, bedeute keine Ungleichbehandlung.

Nach Abschluss des Anhörungsverfahrens bat das MGEPA Mitte Januar 2014 die Bezirksregierung, deren Auffassung es in Übereinstimmung mit der AG der Verbände, der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-M.     , der Ärztekammer Westfalen-M.     und der Stadt C.         weiterhin teilte, um die Erstellung entsprechender Bescheide.

Nach einer nochmaligen Anhörung der Klägerin erließ die Bezirksregierung für das F1.    am 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.2.2014 einen Feststellungsbescheid Nr. 1, mit dem sie unter Änderung des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 das F1.    als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       aus dem Krankenhausplan herausnahm; zur Begründung dafür fasste sie ihre schon im Planungsverfahren geäußerten Gründe zusammen. In der Anlage zu diesem Bescheid führte sie die einzelnen Abteilungen auf, mit denen das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen blieb, wies aber - anders als noch im vorangegangenen Feststellungsbescheid - zugehörige Teilgebiete nicht mehr aus. Dazu gab sie im Bescheid die Erläuterungen, dass nach dem KHGG NRW und dem Krankenhausplan NRW 2015 der gesonderte Ausweis von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen sei, dass die ehemals selbstständigen Gebiete Psychiatrie und Psychosomatik nach dem neuen Krankenhausplan künftig gemeinsam geplant würden, weshalb sie die entsprechenden Angebote des F1.    in einem neuen gemeinsamen Gebiet zusammengefasst habe, dass Gleiches für die ehemals selbstständigen Gebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe gelte, dass sie die Kapazitäten an tagesklinischen geriatrischen Behandlungsplätzen dem entsprechenden vollstationären Angebot des F1.    und die Betten im nicht mehr getrennt auszuweisenden Gebiet Kinderchirurgie den vorgehaltenen Betten für Chirurgie hinzugerechnet habe und dass Schmerztherapeutische Behandlungskapazitäten ebenso wie das Angebot Dialyse nicht mehr im Feststellungsbescheid ausgewiesen würden. Abgesehen von dem Ausscheiden als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan ändere sich der Versorgungsauftrag des F1.    damit letztlich nicht. Im Bescheid äußerte die Bezirksregierung - nach dem Abschnitt „Nebenbestimmungen“ - unter der Überschrift „Hinweise“ außerdem u.a.: „Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich. Die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 bleibt den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten.“

Am 9.4.2014 hat die Klägerin Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 10.3.2014 mit auf diesen Bescheid bezogenen Anträgen erhoben. Durch Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 hat die Bezirksregierung den Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.11.2014 insoweit geändert, als sie zum einen antragsgemäß neun zusätzliche Intensivpflegebetten im Betten-Soll ausgewiesen und zum anderen - zur Korrektur einer offensichtlichen Unrichtigkeit, wie sie erklärt hat - die im Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 nicht mehr separat ausgewiesenen Betten für Schmerztherapie nunmehr der Abteilung für Innere Medizin durch entsprechende Erhöhung der Bettenzahl hinzugerechnet hat; im Übrigen ist der Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 samt Anlage mit dem Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 samt dessen Anlage identisch. Die Klägerin hat daraufhin am 24.11.2014 „klageändernd“ Anträge mit Bezug zum Feststellungsbescheid Nr. 2 formuliert, im Umfang entsprechend der Anfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1, abgesehen von der inzwischen erfolgten Korrektur der Bettenausweisung für Innere Medizin und der Gesamtbettenzahl.

Die Klägerin macht zur Klagebegründung wegen der unterbliebenen Ausweisung von Teilgebieten geltend, zwar habe das Land NRW im Krankenhausplan 2015 auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen verzichtet, jedoch sei es Aufgabe des Feststellungsbescheides, Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags des L.             zu bestimmen. Es fehle an einer einschlägigen speziellen krankenhausrechtlichen oder allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Rechtsgrundlage dafür, dass die Bezirksregierung die bislang zu Gunsten des F1.    erfolgte Ausweisung von Teilgebieten widerrufen habe. Die Teilgebietsausweisungen hätten ihrem Krankenhaus eine Marktposition und ein damit verbundenes Alleinstellungsmerkmal vermittelt, und nicht zuletzt erleichterten sie die Verhandlungen mit den Kostenträgern über die Vereinbarung entsprechender Leistungen aus den Teilgebieten. Eine Schwerpunkt- und Teilgebietsplanung sei unter der Geltung des KHGG NRW weiterhin zulässig. Die Argumentation des Beklagten erkläre nicht, dass die nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin im Feststellungsbescheid weggefallen seien und damit insoweit auch der Versorgungsauftrag des F1.    entfallen sei. Nach Meinung der Krankenkassen dürften Leistungen der alten Teilgebiete nur dann erbracht werden, wenn die entsprechenden Qualitätsvorgaben erfüllt würden und Bedarf vorhanden sei. Das entspreche einem Erlass vom 29.“8.“2008 - gemeint war offenkundig ein Erlass des MAGS vom 29.12.2008 -. Daher sei keinesfalls sicher, dass sie künftig noch Leistungen aus allen vormals ausgewiesenen Teilgebieten mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen könne.

Hinsichtlich der Ausweisung als Brustzentrum könne nur § 49 VwVfG NRW Grundlage für einen Widerruf dieser Planaufnahme sein. Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt. Da das F1.    mit Ausnahme der Mindestfallzahlen allen Anforderungen an ein Brustzentrum genüge, sei der Widerruf nicht mit Qualitätsgesichtspunkten zu begründen. Dass die Fallzahlen ein wesentliches Qualitätsmerkmal sein sollten, wie die Bezirksregierung inzwischen vortrage, stehe im Widerspruch zu deren früherer Stellungnahme, wonach das Qualitätsniveau des F1.    bei Brustkrebsbehandlungen nicht in Abrede gestellt werde. Die Mindestprimäreingriffe als rein quantitatives Kriterium verfolgten keinen Selbstzweck. Das zeige sich schon daran, dass das Klinikum I.       auch ohne Erfüllung der Mindestanzahl an Erstoperationen mittlerweile als Mitglied des Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       anerkannt worden sei. Es sei willkürlich, das F1.    und das Klinikum I.       insoweit unterschiedlich zu behandeln.

Bei den „Hinweisen“ im streitigen Bescheid handele es sich um eine anfechtbare Nebenbestimmung in Gestalt einer Auflage, durch die sie verpflichtet werde, qualitative Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015, die der Bescheid nicht einmal benenne, zu erfüllen. Diese Auflage habe automatisch zur Folge, dass jede Nichteinhaltung der nicht näher genannten Qualitätsvorgaben zur Überschreitung ihres Versorgungsauftrags und zum Verlust ihres Vergütungsanspruchs führe. Die Auflage sei rechtswidrig, weil sie unbestimmt sei und dem Zweck eines Feststellungsbescheides zuwiderlaufe, den Versorgungsauftrag eines L.             bis zum Erlass eines neuen Feststellungsbescheides verbindlich und unabänderlich festzulegen. Durch diese Auflage werde aber ihr Versorgungsauftrag unbeständig, denn insbesondere personelle Veränderungen könnten dazu führen, dass bestimmte Qualitätsvorgaben nur phasenweise erfüllt würden. Falls die „Hinweise“ im streitigen Bescheid nur als Inhaltsbestimmung zu verstehen sein sollten, könne sie jedenfalls einen Feststellungsbescheid ohne diese rechtswidrige inhaltsbestimmende Regelung beanspruchen. Eine Qualitätssicherung durch Krankenhausplan sei rechtsstaatlich defizitär.

Die Klägerin beantragt,

• 17

  1. die Feststellungsbescheide Nr. 1 und 2 der Bezirksregierung E1.       vom 10.3. bzw. 31.10.2014 aufzuheben, soweit diese für das F1.    mit seinen vier Betriebsstätten nicht mehr die Teilgebiete

-       Chirurgie (Allgemein) mit 130 Betten im Ist und 73 Betten im Soll,

-       Unfallchirurgie mit jeweils 50 Betten im Ist und Soll,

-       Viszeralchirurgie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Senologie mit 15 Betten im Soll,

-       Innere Medizin (Allgemein) mit 160 Betten im Ist und 75 Betten im Soll,

-       Gastroenterologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Hämatologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Nephrologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Pneumologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Rheumatologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderheilkunde (Allgemein) mit jeweils 120 Betten im Ist und Soll,

-       Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 246 Betten im Ist und Soll,

-       Qualifizierte Entzugsbehandlung mit jeweils 28 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Suchtkrankheiten mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderintensivpflegebetten mit jeweils 22 Betten im Ist und Soll und

-       Dialyse (chronisch) mit 7 Betten im Ist und 20 Betten im Soll

sowie keine Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin als nicht bettenführende Abteilungen vorsehen,

• 37

  2. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie nicht mehr das F1.    als Funktionsstandort und das Evangelische K.        -Krankenhaus als OP-Standort im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       ausweisen,

• 39

  3. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie unter der Überschrift „Hinweise“ folgende Regelung beinhalten:

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“,

hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, einen Feststellungsbescheid ohne den Hinweis

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“

zu erlassen.

Die Bezirksregierung beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage mit dem Antrag zu 1. für unzulässig und unbegründet. Auch wenn der Feststellungsbescheid wie jeder neue Bescheid für Plankrankenhäuser die Subdisziplinen nicht mehr benenne, sei das Leistungsspektrum des F1.    unverändert geblieben; darauf habe sie im Bescheid sogar ausdrücklich in Fettschrift hingewiesen. Das begründe Zweifel am Rechtsschutzinteresse der Klägerin und lasse diesen Teil der Klage mutwillig erscheinen. Jedenfalls sei die Klage insoweit unbegründet. Die Ausweisung von Subdisziplinen habe lediglich deklaratorischen Charakter. Die Klägerin könne die jeweiligen Leistungen nach wie vor in der jeweiligen Hauptabteilung erbringen und mit den Krankenkassen abrechnen. Es bestehe auch keine Notwendigkeit, die Teilgebiete in einem Feststellungsbescheid abzubilden. Die Behörde habe einen Gestaltungsspielraum, ob sie sich mit den gesetzlich geforderten Mindestangaben begnügen oder darüber hinausgehend die Abteilungsarten zusätzlich kleinschrittig untergliedern wolle. Die Vermittlung von Marktpositionen oder Alleinstellungsmerkmalen sei nicht Zweck des KHG und des KHGG NRW. Das alles gelte auch für die inzwischen unterbliebene Ausweisung der Dialyse als besonderes Angebot und der nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin. Die im Krankenhausplan NRW 2015 vorgesehene reduzierte Detailplanung umfasse neben dem Wegfall der Teilgebietebeplanung auch - bis auf wenige Ausnahmen - die Ausweisung von Versorgungsschwerpunkten unterhalb dieser Ebene. Das F1.    könne die Dialyseleistungen, die als sog. Davon-Betten der Inneren Medizin zugeordnet gewesen seien, weiter im Rahmen der Inneren Medizin erbringen und abrechnen. Gleiches gelte für die unterblieben Ausweisung der nicht bettenführenden Fachabteilungen, die der alte Krankenhausplan als „Serviceangebote“ für die bettenführenden Abteilungen bezeichnet habe. Die qualitativen Vorgaben des neuen Krankenhausplans würden erst in neuen regionalen Planungsverfahren geprüft.

Mit dem Antrag zu 2. sei die Klage unbegründet, weil das F1.    seit 2007 die in den Rahmenbedingungen geforderte Anzahl von Operationen bei weitem nicht erbringe. Bei den geforderten Fallzahlen handele es sich nicht um eine bloße Mengenangabe, sondern um ein wesentliches Qualitätsmerkmal für Brustzentren, deren Ziel es sei, mehr Qualität in Diagnostik und Behandlung durch Kooperation, Konzentration und Standardisierung in der Brustkrebsversorgung zu erreichen. Diesem Ziel diene die geforderte Mindestzahl an Operationen, denn das steigere Routine und Erfahrung. Die wiederholte Einschätzung der Klägerin, dass das F1.    die vorgegebene Zahl an Operationen auf Grund der Einstellung neuer Chefärzte demnächst erreichen werde, habe sich nicht bewahrheitet. Deshalb habe sie, die Bezirksregierung, unter sachgerechter Ermessensausübung von ihrem vorbehaltenen Widerrufsrecht Gebrauch gemacht. Gegenüber dem Klinikum I.       , dem sie - wie zuvor faktisch auch dem F1.    - eine Übergangsfrist eingeräumt habe, liege keine Ungleichbehandlung vor, zumal es bereits wesentlich höhere Fallzahlen als das F1.    aufweise.

Der Klageantrag zu 3. sei unzulässig und unbegründet. Bei der angefochtenen Bemerkung im Bescheid handele es sich nicht um eine eigenständige Regelung, sondern nur um einen Hinweis auf die geltende Rechtslage, wie sie § 8 KHEntgG zu entnehmen sei. Mit diesem Hinweis habe sie etwaigen Zweifeln begegnen wollen, weil das regionale Planungskonzept 2012 im Dissens beendet worden sei, also zu einem Zeitpunkt, als der neue Krankenhausplan noch nicht in Kraft gewesen sei und deshalb von den am Planungsverfahren Beteiligten noch gar nicht habe berücksichtigt werden können. Der angefochtene Hinweis beeinflusse oder verändere den Versorgungsauftrag des F1.    in keiner Weise. Es gebe schließlich auch keinen sachlichen Grund für die hilfsweise von der Klägerin begehrte Erteilung eines Feststellungsbescheides ohne diesen Hinweis, der den Bescheidinhalt weder qualitativ noch quantitativ bestimme.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang des Beklagten verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist mit den Anträgen zu 1. und 2. jedenfalls unbegründet und mit den Anträgen zu 3. schon unzulässig.

Mit den Ende November 2014 neu gefassten (Haupt-)Klageanträgen hat die Klägerin entgegen der damaligen missverständlichen Wortwahl „klageändernd“ bei sachgerechtem Verständnis ihres Begehrens (§ 88 VwGO) nicht etwa auf die ursprünglich beantragte Teilanfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1 vom 10.3.2014 verzichten, sondern, wie sie in der mündlichen Verhandlung klargestellt hat, ihre Klage um die entsprechende Teilanfechtung des Nachfolgebescheides Nr. 2 vom 31.10.2014 erweitern wollen (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO). Denn anderenfalls wären die Festsetzungen des Bescheides vom 10.3.2014 mit den ursprünglich allein streitbefangenen Inhalten in Bestandskraft erwachsen, was aber dem Klagebegehren offensichtlich widersprochen hätte.

Die so verstandene Klage ist mit den Klageanträgen zu 1. und 2. als Anfechtungsklage statthaft, weil die Klägerin bei teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10.3. und 31.10.2014 insoweit mit dem von ihr gewünschten Inhalt des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 weiterhin in den Krankenhausplan NRW aufgenommen bliebe.

Vgl. OVG NRW, Urteile vom 30.10.2007 und 9.12.2008 - jew. 13 A 1570/07 -, jew. www.nrwe.de = juris.

Soweit die Klägerin sich mit dem Klageantrag zu 1. dagegen wendet, dass die Bezirksregierung in den streitigen Bescheiden zu den Fachabteilungen, mit denen sie das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen hat, anders als zuletzt im Feststellungsbescheid vom 15.10.2012 keine Teilgebiete mehr ausweist, ist die Klage - eine Klagebefugnis und ein Rechtsschutzinteresse der Klägerin insoweit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die unterbliebene gesonderte Ausweisung der im Klageantrag zu 1. aufgeführten Subdisziplinen

-  Chirurgie (Allgemein), Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie - Teilgebiete der Chirurgie -,

-  Senologie - Teil der Frauenheilkunde und Geburtshilfe -,

-  Innere Medizin (Allgemein), Gastroenterologie, Hämatologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie - als Teilgebiete der Inneren Medizin -,

-  Kinderheilkunde (Allgemein) - auch von der ausgewiesenen Bettenzahl her identisch mit dem Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin (früher Kinderheilkunde) -,

-  Psychiatrie (Allgemein), Qualifizierte Entzugsbehandlung - als Teilgebiete der früheren Abteilung Psychiatrie, die heute mit der früheren Psychotherapeutischen Medizin zum Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zusammengefasst ist -,

-  Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein), Tagesklinik Suchtkrankheiten - als Teilgebiete des früheren tagesklinischen Angebots Psychiatrie, jetzt mit der früheren Tagesklinik Psychotherapeutische Medizin zusammengefasst zur Tagesklinik Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - und

-  Kinderintensivpflegebetten - Teil der insgesamt anerkannten Intensivpflegebetten -

ist zum für die gerichtliche Überprüfung maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung,

vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.,

hier des Bescheides vom 31.10.2014, rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben die Krankenhäuser nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes (§ 6 Abs. 1 KHG) aufgenommen sind. Das der Aufnahme zu Grunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Verfahrensstufen. Diese Zweistufigkeit gilt in Nordrhein-Westfalen auch noch nach dem Inkrafttreten des KHGG NRW am 29.12.2007.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3.6.2014 - 13 A 2508/13 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Auf der ersten Stufe stellt die nach Landesrecht zuständige Behörde - regelmäßig eine oberste Landesbehörde - den Krankenhausplan des Landes auf. Darin legt diese Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchem dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteile vom 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, DVBl. 1986, 55 = NJW 1986, 796, und vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, DVBl. 2009, 44 = NVwZ 2009, 525 = GesR 2009, 27.

Der Krankenhausplan wird in Nordrhein-Westfalen vom zuständigen Landesministerium - früher das MAGS, heute das MGEPA - aufgestellt und fortgeschrieben (§ 6 Abs. 4 KHG, § 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans (§§ 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1, 13 Abs. 1 KHGG NRW), die die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität enthalten, legt das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest. Hierzu erarbeiten die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und gleichberechtigt ein regionales Planungskonzept (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW). Soweit ein regionales Planungskonzept nicht vorgelegt wird - wie im vorliegenden Fall -, entscheidet das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW nach Anhörung der Beteiligten von Amts wegen über die Fortschreibung des Krankenhausplans. Eine solche Ministeriumsentscheidung wird ebenso wie ein regionales Planungskonzept durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans (§ 14 Abs. 5 i.V.m. § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHGG NRW).

Auf der zweiten Verfahrensstufe wird gegenüber dem einzelnen Krankenhaus durch Bescheid festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW); hierfür ist in aller Regel eine nachgeordnete Behörde zuständig.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, a.a.O.

Zuständig für den Erlass dieses Bescheides ist in Nordrhein-Westfalen die jeweilige Bezirksregierung (§ 35 KHGG NRW i.V.m. § 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.10.2008, GV. NRW 2008, 642), hier die Bezirksregierung E1.       .

Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende bzw. der eine solche Feststellung ablehnende Bescheid entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung unterzogen werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteil vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = MedR 1988, 263; OVG NRW, z.B. Beschluss vom 22.1.2009 - 13 A 2578/08 -, GesR 2009, 320 = www.nrwe.de, und Urteil vom 20.5.2009 - 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417 = www.nrwe.de.

Nach diesen Maßgaben hat die Bezirksregierung es rechtsfehlerfrei unterlassen, über die in den streitigen Feststellungsbescheiden aufgeführten Fachgebiete (Abteilungen) hinaus auch noch einzelne Teilgebiete dieser Abteilungen auszuweisen, ohne dass sie dafür einer zu einem Widerruf oder einer Änderung der zuvor erfolgten Teilgebieteausweisung ermächtigenden Norm bedurft hätte. Es gibt auch keine Norm, die zur Ausweisung von Subdisziplinen im Feststellungsbescheid verpflichtet. Namentlich § 16 Abs. 1 KHGG NRW verlangt dies nicht. Die Behörde hat vielmehr einen nach allgemeinem pflichtgemäßem Ermessen auszufüllenden Entscheidungsspielraum, ob sie besondere Subdisziplinen einer Fachabteilung im Feststellungsbescheid ausweisen will oder nicht.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 8.1.2008 - 13 A 1571/07 -, www.nrwe.de = juris (bestätigt durch Beschluss des BVerwG vom 9.9.2008 - 3 B 35.08 -, juris), und vom 6.12.2011 - 13 A 1402/11 -, MedR 2012, 470 = GesR 2012, 111.

Die Bezirksregierung hat ihr Ermessen fehlerfrei ausgeübt. Ihr Hinweis, dass im Krankenhausplan NRW 2015 die gesonderte Ausweisung von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen ist (vgl. dort z.B. B 1 Abs. 3 [S. 12]: „aufgegebene Teilgebieteplanung“), ist stichhaltig und gewichtig. Denn ein Feststellungsbescheid nach § 16 Abs. 1 KHGG NRW hat grundsätzlich nur das in Bescheidform umzusetzen, was für das betreffende Krankenhausauf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans als Planinhalt ausgewiesen werden soll. Wenn das Land sich mit dem Ziel, den Krankenhaus- und den Kostenträgern mehr Gestaltungsfreiheit und Eigenverantwortlichkeit zu geben, im Zuge der Einführung des KHGG NRW zu einer Straffung der Krankenhausplanung und einem weitgehenden Rückzug aus der Detailplanung entschlossen hat, ohne dabei die planerische Letztverantwortung aufzugeben,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22.1.2009 - 13 B 2578/08 -, a.a.O.,

und dies auch im Krankenhausplan deutlich zum Ausdruck bringt, hat das zwangsläufig Auswirkungen auf die Inhalte anschließend ergehender Fortschreibungen des Krankenhausplans in Form neuer Feststellungsbescheide. Da weder das KHG noch das KHGG NRW noch andere Normen vorschreiben, dass die in einem Krankenhausplan zum Ausdruck kommenden geänderten planerischen Rahmenvorgaben für alle Plankrankenhäuser zum selben Zeitpunkt durch neue Feststellungsbescheide umzusetzen sind, ist es von der Klägerin hinzunehmen, dass andere Plankrankenhäuser in NRW derzeit noch mit Teilgebieten ihres Leistungsangebots im Krankenhausplan ausgewiesen sein mögen.

Ohnehin ist die im Feststellungsbescheid unterbliebene Ausweisung von Teilgebieten sogar von Vorteil für die Klägerin, denn das F1.    hat dadurch - anders als zuvor - die Freiheit erhalten, innerhalb einer Fachabteilung mit der dafür ausgewiesenen Gesamtbettenzahl ihre eigenen Schwerpunkte (Teilgebiete) frei zu wählen und je nach Wunsch auch kurzfristig zu ändern, ohne dass sich dadurch ein Widerspruch zu den Festsetzungen im Krankenhausplan ergäbe oder eine Änderung des Feststellungsbescheides notwendig würde. Dadurch wird die Klägerin in ihrem Recht, Teilgebiete neu einzurichten oder weiterhin zu betreiben, entgegen ihrer Meinung nicht etwa eingeschränkt, sondern sogar gestärkt. Der Krankenhausplan NRW 2015 bringt diesen Aspekt unter B 2.2.2.2 (S. 34) - beispielhaft für die Gebiete Innere Medizin und Chirurgie - zum Ausdruck mit der Feststellung, dass er den Krankenhäusern mit dem Verzicht auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen erweiterte Möglichkeiten einer mit den Krankenkassen abgestimmten Differenzierung eröffnet. Auch Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern (Krankenkassen) werden auf diese Weise eher erleichtert. Bezeichnenderweise hat bereits das MAGS mit Runderlass vom 29.12.2008 - III B 2 (C3) 5751 - deutlich gemacht, dass im Falle der Ausweisung eines (Haupt-)Gebiets im Krankenhausplan Entgelte für zugehörige Teilgebietsleistungen bei den Budgetvereinbarungen mit den Kostenträgern auch ohne Planausweisung dieses Teilgebiets bzw. dieser Teilgebiete berücksichtigt werden können. Falls es insoweit zu Meinungsunterschieden zwischen dem Krankenhausträger und den Kostenträgern im Rahmen der Budgetverhandlungen/Entgeltverein-barungen kommen sollte, gäben das Schiedsstellenverfahren und die nachfolgende, gerichtlich überprüfbare Entscheidung der Bezirksregierung über die Genehmigung oder Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung die rechtlich vorgesehenen Möglichkeiten zur Klärung der Streitfrage (vgl. § 18 Abs. 4 und 5 KHG).

Soweit die Klägerin im Klageantrag zu 1. keine Subdisziplinen, sondern sonstige Leistungsangebote des F1.    bezeichnet, ist die Entscheidung der Bezirksregierung, auch diese Angebote nicht mehr auszuweisen, ebenfalls rechtmäßig. Die Angebote Dialyse (chronisch) - als (bisher) „besonderes Angebot, bettenführenden Abteilungen zugeordnet“ - sowie Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin - als „nicht bettenführende Abteilungen“ - gehören nach der Entscheidung des Plangebers nicht mehr zu den nur noch teilweise fortgeführten Detailplanungen im Krankenhausplan NRW 2015 (vgl. dort B 2.2.2.3 [S. 36 ff.]) und sind allein deshalb nach dem oben Gesagten auch kein notwendiger Bestandteil des Feststellungsbescheides gemäß § 16 Abs. 1 KHGG NRW (mehr).

Mit dem Antrag zu 2. ist die Klage gleichfalls unbegründet. Die streitbefangenen Feststellungsbescheide sind mit der Entscheidung, das F1.    nicht mehr als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       im Krankenhausplan auszuweisen, rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für diese teilweise Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan ist § 14 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW, wonach - wie oben bereits im Einzelnen ausgeführt - das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben von Amts wegen entscheidet, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll und die Krankenhausträger und Kassenverbände sich durch Nichtvorlage eines regionales Planungskonzept der Möglichkeit begeben haben, die Rahmenvorgaben nach eigenen Vorstellungen auszufüllen.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O., zum früheren KHG NRW.

Neben den genannten spezialgesetzlichen Vorschriften finden auf die Reduzierung der Planbettenzahl und auf die Beendigung der Planaufnahme einer ganzen Disziplin eines Plankrankenhauses oder des gesamten L.             die allgemein-verwaltungsverfahrensrechtlichen Rücknahme- und Widerrufsregelungen (§§ 48, 49 VwVfG NRW) gemäß dem Vorbehalt des § 1 Abs. 1 VwVfG NRW keine Anwendung. Zwar trägt die Feststellung einer geänderten Struktur oder Bettenzahl eines L.             Züge einer Rücknahme bzw. eines Widerrufs. Doch ist und bleibt eine Entscheidung, die eine vormals festgestellte Planbettenzahl senkt oder eine planaufgenommene Disziplin streicht oder gar ein ganzes Krankenhaus aus dem Krankenhausplan herausnimmt, ihrem Charakter nach eine planende, dem aktuellen Versorgungsbedarf Rechnung tragende Entscheidung. Aus dem Inbegriff von Planung und Aktualisierung der zur Abdeckung des Bedarfs notwendigen Krankenhäuser, Disziplinen und Betten folgt, dass der Feststellung des Ergebnisses der Planung stets nur so lange Wirksamkeit zukommen kann, bis sie - mit welchem Ergebnis auch immer - aktualisiert wird, dass also die Krankenhausplanung ihrer Natur nach gleichsam bis zum Aktualisierungszeitpunkt befristet ist und dem Krankenhaus keinen dauerhaften Bestand des Status eines Plankrankenhauses vermittelt. So gesehen bedarf es eines förmlichen Widerrufs einer früheren rechtmäßigen Planaufnahme eines L.             (§ 49 VwVfG NRW) nicht.

Vgl. mit näherer Begründung OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.

Dementsprechend müsste sich auch die Planherausnahme eines L.             , dessen frühere Planaufnahme auf einem von Anfang an rechtswidrigen Verwaltungsakt (Feststellungsbescheid) beruht, nicht an den Regelungen des § 48 VwVfG NRW messen lassen.

Auf Bestands- bzw. Vertrauensschutz, den allgemeines Verwaltungsverfahrensrecht ggf. vermitteln könnte, kann ein Krankenhausträger sich im Krankenhausplanungsrecht deshalb gleichfalls nicht mit Erfolg berufen.

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch eine Kontrollüberlegung bestätigt, wie sie ähnlich im vorzitierten Urteil des OVG NRW anklingt: Hält die Behörde erst einige Jahre nach einer Krankenhausplanausweisung wegen einer inzwischen geänderten Sachlage oder einer geänderten rechtlichen Bewertung der Sachlage eine Planfortschreibung für geboten, stünde ihr bei Anwendung allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts ggf. die Frist des § 48 Abs. 4 VwVfG NRW (vgl. auch § 49 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 2 VwVfG NRW) entgegen; das aber wäre mit einer ordnungsgemäßen und sachgerechten Krankenhausplanung unvereinbar.

Nach alledem ist es rechtlich unerheblich, dass die Bezirksregierung den zu Gunsten des F1.    seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils einen Widerrufsvorbehalt wegen der Ausweisung als Brustzentrum beigefügt hatte. Der Krankenhausplan durfte auch ohne Rückgriff auf diesen Widerrufsvorbehalt durch Erlass eines geänderten Feststellungsbescheides fortgeschrieben werden.

Hinsichtlich der bisherigen Mitgliedschaft des F1.    im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       und der entsprechenden Ausweisung im Krankenhausplan bestand Anfang 2014 (dringend) Bedarf zur Fortschreibung des Krankenhausplans, denn das F1.    erfüllte schon seit vielen Jahren, im Grunde genommen schon seit der erstmaligen Anerkennung, eine wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung als Mitglied eines kooperativen Brustzentrums nicht. Die daraus nunmehr gezogene Konsequenz, das F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, ist unter Beachtung von § 1 Abs. 1 KHG rechtlich einwandfrei. Das F1.    hat sich als ein zur Deckung dieses besonderen Bedarfs ungeeignetes Krankenhaus erwiesen.

Mit der 2001 eingeleiteten konzertierten Aktion gegen den Brustkrebs verfolgt das Land NRW das gewichtige Gemeinschaftsanliegen einer flächendeckenden Verbesserung der ortsnahen Brustkrebsversorgung unter Einbeziehung der gesamten Behandlungskette von der Früherkennung über die Diagnostik und Behandlung bis hin zur Nachsorge mit übergreifender Dokumentation.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Dabei sollen Brust-„Zentren“ personelle und sachliche Mittel konzentrieren, dadurch höchste Kompetenz vorweisen und höchste Effektivität bei der Verfolgung des besonders wichtigen öffentlichen Anliegens der Brustkrebsbekämpfung erzielen. Dahingehende Erwägungen der Planungsbehörde sind unter medizinischen Gesichtspunkten wie auch solchen der Ressourcenverteilung sachlich vertretbar und rechtlich nicht angreifbar.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 27.3.2007 - 13 A 4681/06 -.

Die „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ - Rahmenbedingungen - (Erlass des MFJFG NRW vom 31.7.2002 - III 2-0506.4.1 -, vgl. C 5.3.5 des Krankenhausplan NRW 2015 [S. 102 ff.] mit Anhang), die die planungsrelevanten Voraussetzungen für eine solche Anerkennung nennen, stellen eine Fortschreibung des Krankenhausplans dar. Diese Einzelheiten muss nicht bereits das Gesetz (KHG oder KHGG NRW) regeln.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 13.8.2007 - 13 A 1067/07 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Die Rahmenbedingungen sind sachlich nicht zu beanstanden.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Insbesondere die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der Operationen pro Operateur ist nach allen im europäischen Raum bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der vorgegebenen Qualitätsstandards.

Vgl. näher OVG NRW, Beschluss vom 18.12.2008 - 13 A 2221/08 -, www.nrwe.de = juris.

Dass gemäß Nr. 2.3 der Rahmenbedingungen an jedem OP-Standort eines kooperativen Brustzentrums pro Jahr mindestens 100 Erstoperationen und dabei von jedem Operateur mindestens 50 solcher Operationen durchgeführt werden sollen, dient unter dem Gesichtspunkt der nur durch eine regelmäßige Mindestanzahl von Operationen zu gewinnenden und zu bewahrenden Erfahrung und Spezialisierung dem oben dargestellten sachgerechten Zweck einer bestmöglichen Versorgung von Brustkrebspatientinnen.

Das F1.    war mit seinem OP-Standort K.        -Krankenhaus bis zu seiner Herausnahme als Teil eines kooperativen Brustzentrums aus dem Krankenhausplan seit etlichen Jahren nicht annähernd an die oben gennannte Mindestmenge von Erstoperationen herangekommen und in dieser Zeit überwiegend sogar unter der Anzahl der für einen einzelnen Operateur geforderten Leistungsmenge geblieben. Geltend gemachte strukturelle und personelle Veränderungen im K.        -Krankenhaus während dieser Zeit hatten daran nichts zu ändern vermocht. Selbst nach dem Chefarztwechsel im März 2012 konnte das K.        -Krankenhaus bis Ende 2013 die relativ gesehen höchsten Leistungszahlen der Jahre 2008 und 2009 (jeweils knapp über 50) nicht mehr annähernd erreichen. Unter diesen Umständen ließ sich ein Verbleib des F1.    als Brustzentrum im Krankenhausplan (längst) nicht mehr rechtfertigen.

Durch die Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       entstand zudem keine Versorgungslücke in der Region (vgl. § 12 Abs. 2 Satz 1 KHGG NRW), denn in C.         verblieben zur qualifizierten Versorgung von Brustkrebspatientinnen zwei unstreitig geeignete Krankenhäuser, das G.          Hospital als ein verbleibendes Mitglied des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       und die Städtischen Kliniken als solitäres Brustzentrum, mit - ausweislich einer jährlichen Anzahl von etwa 200 Ersteingriffen je Klinik - großer Erfahrung auf diesem Gebiet.

Die Klage ist mit dem Anfechtungsantrag zu 3. sowie dem hierzu hilfsweise formulierten Verpflichtungsantrag schon unstatthaft und damit unzulässig. Bei den „Hinweisen“, auf die dieser Antrag und der Hilfsantrag sich beziehen, handelt es sich nicht um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW. Die Bezirksregierung hat ihre von der Klägerin beanstandeten Äußerungen in den beiden streitbefangenen Bescheiden objektiv zu Recht als bloße Hinweise bezeichnet, die einer rechtlichen Überprüfung als Regelung i.S.d. § 35 VwVfG NRW bzw. (Neben-)Bestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW nicht zugänglich sind.

Dass die Bezirksregierung mit den betreffenden Äußerungen gerade keine Nebenbestimmung erlassen, sondern der Klägerin lediglich einen - rechtlich nicht verbindlichen - Hinweis geben wollte, wird formal schon dadurch unmissverständlich, dass sie diese Äußerungen, die in früheren Feststellungsbescheiden zusammen mit tatsächlichen Nebenbestimmungen unter einer gemeinsamen Überschrift „Nebenbestimmungen und Hinweise“ enthalten waren, jetzt bewusst getrennt vom vorangehenden Absatz „Nebenbestimmungen“ in einem eigenen Absatz unter der Überschrift „Hinweise“ in ihren Bescheid aufgenommen hat. Ihre Absicht, mit diesen Äußerungen keine rechtsgestaltende Regelung mit unmittelbarer rechtlicher Außenwirkung gegenüber der Klägerin zu treffen, konnte sie formal gar nicht deutlicher zum Ausdruck bringen. Bezeichnenderweise hat die Bezirksregierung die Klägerin in dem direkt an den streitbefangenen Hinweis anschließenden Satz ausdrücklich auch darauf hingewiesen, dass die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten bleibt. Dieser Satz verdeutlicht abermals den insoweit fehlenden Regelungswillen der Bezirksregierung bei der Formulierung der „Hinweise“.

Auch der Inhalt des von der Klägerin beanstandeten Hinweises spricht gegen einen Regelungswillen der Bezirksregierung. Denn die Bezirksregierung verweist mit ihren Äußerungen der Sache nach lediglich auf die gesetzliche Regelung des § 8 Abs. 1 (Satz 4) KHEntgG, wonach sich der Versorgungsauftrag (Nr. 1) eines Plankrankenhauses u.a. aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt. Wegen des Vorhandenseins dieser gesetzlichen Regelung bedurfte es überhaupt keiner individualrechtlichen Regelung gegenüber der Klägerin, die eine Nebenbestimmung erst sinnvoll gemacht hätte.

Der streitbefangene Hinweis der Bezirksregierung ist nach alledem - objektiv betrachtet - rechtlich überflüssig und für die Klägerin mit keinem rechtlichen Nachteil verbunden. Unter diesen Umständen fehlt es der Klägerin für die Klageanträge zu 3. auch am Rechtsschutzinteresse.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

(1) Ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, darf mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.

(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit

1.

einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung);

2.

einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung);

3.

einem Vorbehalt des Widerrufs

4.

einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage);

5.

einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.

(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.

nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,

2.

bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder

3.

für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.

bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2.

bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3.

bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.

Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,

2.

Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,

3.

eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,

4.

Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

5.

tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Patientinnen und Patienten des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Absatz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patientinnen und Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatientinnen und -patienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.

bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Absatz 1 in Verbindung mit § 8 Absatz 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie aus einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2.

bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, aus dem Krankenhausplan nach § 6 Absatz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie aus einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3.

bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nummer 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Tagesbezogene Entgelte für voll- oder teilstationäre Leistungen werden für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des Krankenhausaufenthalts berechnet (Berechnungstag); der Verlegungstag, der nicht zugleich Aufnahmetag ist, wird nur bei teilstationärer Behandlung berechnet. Satz 1 erster Halbsatz gilt entsprechend bei internen Verlegungen; wird ein Patient oder eine Patientin an einem Tag mehrfach intern verlegt, berechnet nur die zuletzt aufnehmende Abteilung das tagesbezogene Entgelt. Für die zusätzlich zu tagesbezogenen Entgelten berechenbaren Entgelte gelten die Vorgaben des § 8 Absatz 2 Satz 3 Nummer 1, 2 und 4 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend. Sofern fallbezogene Entgelte zu berechnen sind, gelten die Vorgaben des § 8 Absatz 2 Satz 3, Absatz 5 und 6 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend. Näheres oder Abweichendes wird von den Vertragsparteien nach § 17b Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbart oder in einer Rechtsverordnung nach § 17d Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes geregelt. Für die Patientinnen und Patienten von Belegärzten werden gesonderte Entgelte berechnet.

(3) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, so sind von den Entgelten nach § 7 Satz 1 Nummer 1 und 2 Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte für Leistungen dürfen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(4) Das Krankenhaus kann von Patientinnen und Patienten eine angemessene Vorauszahlung verlangen, soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit den voraussichtlich zu zahlenden Entgelten orientiert. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Absatz 1 getroffen werden.

(5) Das Krankenhaus hat selbstzahlenden Patientinnen und Patienten oder deren gesetzlichem Vertreter die voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder elektronisch bekannt zu geben, es sei denn, die Patientin oder der Patient ist in vollem Umfang für die Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jede Patientin und jeder Patient verlangen, dass die voraussichtlich abzurechnenden Entgelte unverbindlich mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme einer selbstzahlenden Patientin oder eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, so ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung der Patientin oder des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(6) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(7) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

(1) Die Krankenhäuser haben nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren; Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 ist anzustreben. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben.

(1a) Krankenhäuser, die bei den für sie maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, dürfen insoweit ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Die Auswertungsergebnisse nach § 136c Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen.

(1b) Plankrankenhäuser, die nach den in Absatz 1a Satz 1 genannten Vorgaben nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, sind insoweit durch Aufhebung des Feststellungsbescheides ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen; Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend.

(1c) Soweit die Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 6 Absatz 1a Satz 2 nicht Bestandteil des Krankenhausplans geworden sind, gelten die Absätze 1a und 1b nur für die im Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

(2) Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist.

(3) Für die in § 2 Nr. 1a genannten Ausbildungsstätten gelten die Vorschriften dieses Abschnitts entsprechend.

Tenor

Die Klage wird auf Kosten der Klägerin abgewiesen.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 100 € abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

 T a t b e s t a n d :

Die Klägerin ist Trägerin des F.             L.             C.         (F1.    ) mit derzeit vier Betriebsstätten. Das F1.    bzw. - vor der Fusion der damaligen Krankenanstalten H1.      und des F.             K.        -L.             C.         zum heutigen F1.    - seine Rechtsvorgänger waren seit 2005 als Mitglied des erstmals im Jahr 2006 zertifizierten Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       , zu dem zuletzt noch das G.          Hospital C.         und das N.         -Hospital I.       gehörten, im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) ausgewiesen, letztmalig gemäß Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E1.       (Bezirksregierung) vom 15.10.2012. Bis dahin wies der Krankenhausplan für das F1.    bzw. dessen Rechtsvorgänger in der Abteilung Frauenheilkunde auch 15 Betten für Senologie (nur) im Betten-Soll aus. Die Bezirksregierung hatte die Anerkennung des F1.    bzw. seiner Rechtsvorgänger als Brustzentrum - dabei die vormaligen Krankenanstalten H1.      als Funktionsstandort und das K.        -Krankenhaus als OP-Standort - in den seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils mit der Erklärung verknüpft, dass das Kooperative Brustzentrum C.         -I.       verpflichtet sei, sich spätestens ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre durch eine von der obersten Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrags als Brustzentrum führen.

In Nr. 2.3 der „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ vom 31.7.2002 (Rahmenbedingungen) ist für Primäreingriffe an OP-Standorten kooperativer Brustzentren eine Mindestfallzahl von 100 Operationen je Standort und Jahr vorgeschrieben. Die Anzahl der Mammakarzinom-Erstoperationen am K.        -Krankenhaus belief sich auf 28 im Jahr 2007, 52 oder 53 in 2008, 51 in 2009, 25 in 2010, 13 in 2011, 26 in 2012 - davon 21 im ersten Halbjahr - und 37 im Jahr 2013 - davon 26 im ersten Halbjahr -. Die beiden weiteren zum Brustzentrum C.         -I.       gehörenden OP-Standorte G.          Hospital und N.         -Hospital übertrafen in jedem Jahr die Zahl von 100 Erstoperationen.

Wegen deutlicher Unterschreitung der Mindestfallzahl am K.        -Krankenhaus hatte das seinerzeitige Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (MAGS) die Bezirksregierung im Februar 2010 gebeten, die Mitglieder des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       zur Verhandlung eines regionalen Planungskonzepts über eine neue Struktur aufzufordern. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe (AG der Verbände) als Kostenträger schlug Anfang 2011 vor, alsbald zu prüfen, ob das F1.    weiterhin Mitglied im Brustzentrum C.         -I.       sein solle und/oder ob das Klinikum I.       , dessen jährliche Primäreingriffszahlen zwar ebenfalls unter 100, aber deutlich über denen des F1.    lagen, als OP-Standort eines weiteren Brustzentrums anerkannt werden könne. Ende August 2011 machte die Klägerin geltend, das F1.    werde ab März 2012 einen neuen Chefarzt mit den Schwerpunkten gynäkologische Onkologie und Senologie haben, was zusammen mit weiteren von ihr geplanten Veränderungen künftig 100 Erstoperationen jährlich erwarten lasse. Einen Monat später entgegnete die AG der Verbände, sie schlage die Herausnahme des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       vor, weil es seit 2006 die Mindestzahl von 100 Erstoperationen bei Mammakarzinom stets deutlich unterschritten habe; das Klinikum I.       werde demgegenüber im Jahr 2011 bei knapp 100 entsprechenden Leistungen liegen (tatsächlich waren es dort letztlich 91 derartige Operationen). Nach weiterem Schriftwechsel mit der Klägerin und dem Klinikum I.       - mit letzterem auch wegen eines zweiten OP-Standortes in I.       im Rahmen eines weiteren Brustzentrums - erklärte die AG der Verbände Mitte März 2012, sie beende das regionale Planungskonzept Brustzentrum C.         -I.       im Dissens.

Das Klinikum I.       strebte inzwischen eine Kooperation als Brustzentrum nicht mehr mit dem Klinikum M.     , sondern mit dem K.        -X.       -Klinikum N1.      an. Dem stimmte die AG der Verbände Ende 2012 zu, weil sie davon ausging, dass das Klinikum I.       die erforderliche Mindestfallzahl von 100 perspektivisch erreichen werde, und weil die Gesamtzahl der OP-Standorte in der Region durch Ausweisung des Klinikums I.       bei gleichzeitigem Ausscheiden des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       unverändert bliebe.

Ende Januar 2013 berichtete die Bezirksregierung dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW (MGEPA), sie halte eine Herausnahme des F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan für angezeigt. Nach den vorliegenden Erkenntnissen sei eine Zahl von 100 Erstoperationen beim F1.    im Jahr 2013 unrealistisch, und außerdem habe das F1.    seit 2007 nur in zwei Jahren die zusätzlich vorgeschriebene Mindestfallzahl von 50 pro Operateur erreicht. Bei einem Wegfall des OP-Standortes F1.    wäre die Versorgung für Brustkrebspatientinnen in C.         nicht gefährdet, weil es dort mit dem G.          Hospital und den Städtischen Kliniken mit jeweils etwa 200 Mammakarzinom-Ersteingriffen pro Jahr zwei weitere derartige OP-Standorte gebe. Demgegenüber spreche sie, die Bezirksregierung, sich - wie sie ausführlich näher darlegte - ebenso wie die AG der Verbände angesichts der Gesamtzahl der Ersteingriffe in I.       , der Bevölkerungszahl in der Versorgungsregion und der Eignung des Klinikums I.       für dessen Anerkennung als zweiter I1.         OP-Standort im Rahmen eines Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       aus.

Mit Erlass vom 20.6.2013, mit dem die Beteiligten gemäß § 15 KHGG NRW Gelegenheit zur Stellungnahme erhielten, schloss sich das MGEPA dem Votum und den Begründungen der Bezirksregierung an.

Nachdem die Klägerin diesem Votum insbesondere unter Hinweis auf von ihr inzwischen unternommene Maßnahmen zur Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Leistungsfähigkeit des F1.    widersprochen und einen Eignungsvorteil des Klinikums I.       in Abrede gestellt hatte, äußerte die Bezirksregierung gegenüber dem MGEPA, sie bestreite nicht das Qualitätsniveau bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen am F1.    . Hauptgrund für ihr Votum sei vielmehr, dass das F1.    die vorgeschriebene Mindestmenge an operativen Primäreingriffen in keinem Jahr seit der Planausweisung als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       auch nur annähernd und die Mindestfallzahl pro Operateur lediglich in zwei Jahren erreicht habe, obwohl das F1.    faktisch bereits eine jahrelange Übergangsfrist eingeräumt bekommen habe. Das mit der Konzentration von Brustkrebsbehandlungen auf wenige, dafür aber besonders geeignete und tatsächlich auch in signifikantem Umfang operierende Kliniken als Brustzentren verfolgte Ziel, die Qualität der Brustkrebsversorgung in NRW zu verbessern, sei so nicht zu verwirklichen. Dass das Klinikum I.       zum Erreichen der Mindestleistungsmenge eine zweijährige Übergangsfrist erhalten solle, bedeute keine Ungleichbehandlung.

Nach Abschluss des Anhörungsverfahrens bat das MGEPA Mitte Januar 2014 die Bezirksregierung, deren Auffassung es in Übereinstimmung mit der AG der Verbände, der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-M.     , der Ärztekammer Westfalen-M.     und der Stadt C.         weiterhin teilte, um die Erstellung entsprechender Bescheide.

Nach einer nochmaligen Anhörung der Klägerin erließ die Bezirksregierung für das F1.    am 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.2.2014 einen Feststellungsbescheid Nr. 1, mit dem sie unter Änderung des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 das F1.    als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       aus dem Krankenhausplan herausnahm; zur Begründung dafür fasste sie ihre schon im Planungsverfahren geäußerten Gründe zusammen. In der Anlage zu diesem Bescheid führte sie die einzelnen Abteilungen auf, mit denen das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen blieb, wies aber - anders als noch im vorangegangenen Feststellungsbescheid - zugehörige Teilgebiete nicht mehr aus. Dazu gab sie im Bescheid die Erläuterungen, dass nach dem KHGG NRW und dem Krankenhausplan NRW 2015 der gesonderte Ausweis von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen sei, dass die ehemals selbstständigen Gebiete Psychiatrie und Psychosomatik nach dem neuen Krankenhausplan künftig gemeinsam geplant würden, weshalb sie die entsprechenden Angebote des F1.    in einem neuen gemeinsamen Gebiet zusammengefasst habe, dass Gleiches für die ehemals selbstständigen Gebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe gelte, dass sie die Kapazitäten an tagesklinischen geriatrischen Behandlungsplätzen dem entsprechenden vollstationären Angebot des F1.    und die Betten im nicht mehr getrennt auszuweisenden Gebiet Kinderchirurgie den vorgehaltenen Betten für Chirurgie hinzugerechnet habe und dass Schmerztherapeutische Behandlungskapazitäten ebenso wie das Angebot Dialyse nicht mehr im Feststellungsbescheid ausgewiesen würden. Abgesehen von dem Ausscheiden als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan ändere sich der Versorgungsauftrag des F1.    damit letztlich nicht. Im Bescheid äußerte die Bezirksregierung - nach dem Abschnitt „Nebenbestimmungen“ - unter der Überschrift „Hinweise“ außerdem u.a.: „Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich. Die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 bleibt den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten.“

Am 9.4.2014 hat die Klägerin Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 10.3.2014 mit auf diesen Bescheid bezogenen Anträgen erhoben. Durch Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 hat die Bezirksregierung den Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.11.2014 insoweit geändert, als sie zum einen antragsgemäß neun zusätzliche Intensivpflegebetten im Betten-Soll ausgewiesen und zum anderen - zur Korrektur einer offensichtlichen Unrichtigkeit, wie sie erklärt hat - die im Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 nicht mehr separat ausgewiesenen Betten für Schmerztherapie nunmehr der Abteilung für Innere Medizin durch entsprechende Erhöhung der Bettenzahl hinzugerechnet hat; im Übrigen ist der Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 samt Anlage mit dem Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 samt dessen Anlage identisch. Die Klägerin hat daraufhin am 24.11.2014 „klageändernd“ Anträge mit Bezug zum Feststellungsbescheid Nr. 2 formuliert, im Umfang entsprechend der Anfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1, abgesehen von der inzwischen erfolgten Korrektur der Bettenausweisung für Innere Medizin und der Gesamtbettenzahl.

Die Klägerin macht zur Klagebegründung wegen der unterbliebenen Ausweisung von Teilgebieten geltend, zwar habe das Land NRW im Krankenhausplan 2015 auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen verzichtet, jedoch sei es Aufgabe des Feststellungsbescheides, Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags des L.             zu bestimmen. Es fehle an einer einschlägigen speziellen krankenhausrechtlichen oder allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Rechtsgrundlage dafür, dass die Bezirksregierung die bislang zu Gunsten des F1.    erfolgte Ausweisung von Teilgebieten widerrufen habe. Die Teilgebietsausweisungen hätten ihrem Krankenhaus eine Marktposition und ein damit verbundenes Alleinstellungsmerkmal vermittelt, und nicht zuletzt erleichterten sie die Verhandlungen mit den Kostenträgern über die Vereinbarung entsprechender Leistungen aus den Teilgebieten. Eine Schwerpunkt- und Teilgebietsplanung sei unter der Geltung des KHGG NRW weiterhin zulässig. Die Argumentation des Beklagten erkläre nicht, dass die nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin im Feststellungsbescheid weggefallen seien und damit insoweit auch der Versorgungsauftrag des F1.    entfallen sei. Nach Meinung der Krankenkassen dürften Leistungen der alten Teilgebiete nur dann erbracht werden, wenn die entsprechenden Qualitätsvorgaben erfüllt würden und Bedarf vorhanden sei. Das entspreche einem Erlass vom 29.“8.“2008 - gemeint war offenkundig ein Erlass des MAGS vom 29.12.2008 -. Daher sei keinesfalls sicher, dass sie künftig noch Leistungen aus allen vormals ausgewiesenen Teilgebieten mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen könne.

Hinsichtlich der Ausweisung als Brustzentrum könne nur § 49 VwVfG NRW Grundlage für einen Widerruf dieser Planaufnahme sein. Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt. Da das F1.    mit Ausnahme der Mindestfallzahlen allen Anforderungen an ein Brustzentrum genüge, sei der Widerruf nicht mit Qualitätsgesichtspunkten zu begründen. Dass die Fallzahlen ein wesentliches Qualitätsmerkmal sein sollten, wie die Bezirksregierung inzwischen vortrage, stehe im Widerspruch zu deren früherer Stellungnahme, wonach das Qualitätsniveau des F1.    bei Brustkrebsbehandlungen nicht in Abrede gestellt werde. Die Mindestprimäreingriffe als rein quantitatives Kriterium verfolgten keinen Selbstzweck. Das zeige sich schon daran, dass das Klinikum I.       auch ohne Erfüllung der Mindestanzahl an Erstoperationen mittlerweile als Mitglied des Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       anerkannt worden sei. Es sei willkürlich, das F1.    und das Klinikum I.       insoweit unterschiedlich zu behandeln.

Bei den „Hinweisen“ im streitigen Bescheid handele es sich um eine anfechtbare Nebenbestimmung in Gestalt einer Auflage, durch die sie verpflichtet werde, qualitative Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015, die der Bescheid nicht einmal benenne, zu erfüllen. Diese Auflage habe automatisch zur Folge, dass jede Nichteinhaltung der nicht näher genannten Qualitätsvorgaben zur Überschreitung ihres Versorgungsauftrags und zum Verlust ihres Vergütungsanspruchs führe. Die Auflage sei rechtswidrig, weil sie unbestimmt sei und dem Zweck eines Feststellungsbescheides zuwiderlaufe, den Versorgungsauftrag eines L.             bis zum Erlass eines neuen Feststellungsbescheides verbindlich und unabänderlich festzulegen. Durch diese Auflage werde aber ihr Versorgungsauftrag unbeständig, denn insbesondere personelle Veränderungen könnten dazu führen, dass bestimmte Qualitätsvorgaben nur phasenweise erfüllt würden. Falls die „Hinweise“ im streitigen Bescheid nur als Inhaltsbestimmung zu verstehen sein sollten, könne sie jedenfalls einen Feststellungsbescheid ohne diese rechtswidrige inhaltsbestimmende Regelung beanspruchen. Eine Qualitätssicherung durch Krankenhausplan sei rechtsstaatlich defizitär.

Die Klägerin beantragt,

• 17

  1. die Feststellungsbescheide Nr. 1 und 2 der Bezirksregierung E1.       vom 10.3. bzw. 31.10.2014 aufzuheben, soweit diese für das F1.    mit seinen vier Betriebsstätten nicht mehr die Teilgebiete

-       Chirurgie (Allgemein) mit 130 Betten im Ist und 73 Betten im Soll,

-       Unfallchirurgie mit jeweils 50 Betten im Ist und Soll,

-       Viszeralchirurgie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Senologie mit 15 Betten im Soll,

-       Innere Medizin (Allgemein) mit 160 Betten im Ist und 75 Betten im Soll,

-       Gastroenterologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Hämatologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Nephrologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Pneumologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Rheumatologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderheilkunde (Allgemein) mit jeweils 120 Betten im Ist und Soll,

-       Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 246 Betten im Ist und Soll,

-       Qualifizierte Entzugsbehandlung mit jeweils 28 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Suchtkrankheiten mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderintensivpflegebetten mit jeweils 22 Betten im Ist und Soll und

-       Dialyse (chronisch) mit 7 Betten im Ist und 20 Betten im Soll

sowie keine Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin als nicht bettenführende Abteilungen vorsehen,

• 37

  2. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie nicht mehr das F1.    als Funktionsstandort und das Evangelische K.        -Krankenhaus als OP-Standort im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       ausweisen,

• 39

  3. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie unter der Überschrift „Hinweise“ folgende Regelung beinhalten:

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“,

hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, einen Feststellungsbescheid ohne den Hinweis

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“

zu erlassen.

Die Bezirksregierung beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage mit dem Antrag zu 1. für unzulässig und unbegründet. Auch wenn der Feststellungsbescheid wie jeder neue Bescheid für Plankrankenhäuser die Subdisziplinen nicht mehr benenne, sei das Leistungsspektrum des F1.    unverändert geblieben; darauf habe sie im Bescheid sogar ausdrücklich in Fettschrift hingewiesen. Das begründe Zweifel am Rechtsschutzinteresse der Klägerin und lasse diesen Teil der Klage mutwillig erscheinen. Jedenfalls sei die Klage insoweit unbegründet. Die Ausweisung von Subdisziplinen habe lediglich deklaratorischen Charakter. Die Klägerin könne die jeweiligen Leistungen nach wie vor in der jeweiligen Hauptabteilung erbringen und mit den Krankenkassen abrechnen. Es bestehe auch keine Notwendigkeit, die Teilgebiete in einem Feststellungsbescheid abzubilden. Die Behörde habe einen Gestaltungsspielraum, ob sie sich mit den gesetzlich geforderten Mindestangaben begnügen oder darüber hinausgehend die Abteilungsarten zusätzlich kleinschrittig untergliedern wolle. Die Vermittlung von Marktpositionen oder Alleinstellungsmerkmalen sei nicht Zweck des KHG und des KHGG NRW. Das alles gelte auch für die inzwischen unterbliebene Ausweisung der Dialyse als besonderes Angebot und der nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin. Die im Krankenhausplan NRW 2015 vorgesehene reduzierte Detailplanung umfasse neben dem Wegfall der Teilgebietebeplanung auch - bis auf wenige Ausnahmen - die Ausweisung von Versorgungsschwerpunkten unterhalb dieser Ebene. Das F1.    könne die Dialyseleistungen, die als sog. Davon-Betten der Inneren Medizin zugeordnet gewesen seien, weiter im Rahmen der Inneren Medizin erbringen und abrechnen. Gleiches gelte für die unterblieben Ausweisung der nicht bettenführenden Fachabteilungen, die der alte Krankenhausplan als „Serviceangebote“ für die bettenführenden Abteilungen bezeichnet habe. Die qualitativen Vorgaben des neuen Krankenhausplans würden erst in neuen regionalen Planungsverfahren geprüft.

Mit dem Antrag zu 2. sei die Klage unbegründet, weil das F1.    seit 2007 die in den Rahmenbedingungen geforderte Anzahl von Operationen bei weitem nicht erbringe. Bei den geforderten Fallzahlen handele es sich nicht um eine bloße Mengenangabe, sondern um ein wesentliches Qualitätsmerkmal für Brustzentren, deren Ziel es sei, mehr Qualität in Diagnostik und Behandlung durch Kooperation, Konzentration und Standardisierung in der Brustkrebsversorgung zu erreichen. Diesem Ziel diene die geforderte Mindestzahl an Operationen, denn das steigere Routine und Erfahrung. Die wiederholte Einschätzung der Klägerin, dass das F1.    die vorgegebene Zahl an Operationen auf Grund der Einstellung neuer Chefärzte demnächst erreichen werde, habe sich nicht bewahrheitet. Deshalb habe sie, die Bezirksregierung, unter sachgerechter Ermessensausübung von ihrem vorbehaltenen Widerrufsrecht Gebrauch gemacht. Gegenüber dem Klinikum I.       , dem sie - wie zuvor faktisch auch dem F1.    - eine Übergangsfrist eingeräumt habe, liege keine Ungleichbehandlung vor, zumal es bereits wesentlich höhere Fallzahlen als das F1.    aufweise.

Der Klageantrag zu 3. sei unzulässig und unbegründet. Bei der angefochtenen Bemerkung im Bescheid handele es sich nicht um eine eigenständige Regelung, sondern nur um einen Hinweis auf die geltende Rechtslage, wie sie § 8 KHEntgG zu entnehmen sei. Mit diesem Hinweis habe sie etwaigen Zweifeln begegnen wollen, weil das regionale Planungskonzept 2012 im Dissens beendet worden sei, also zu einem Zeitpunkt, als der neue Krankenhausplan noch nicht in Kraft gewesen sei und deshalb von den am Planungsverfahren Beteiligten noch gar nicht habe berücksichtigt werden können. Der angefochtene Hinweis beeinflusse oder verändere den Versorgungsauftrag des F1.    in keiner Weise. Es gebe schließlich auch keinen sachlichen Grund für die hilfsweise von der Klägerin begehrte Erteilung eines Feststellungsbescheides ohne diesen Hinweis, der den Bescheidinhalt weder qualitativ noch quantitativ bestimme.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang des Beklagten verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist mit den Anträgen zu 1. und 2. jedenfalls unbegründet und mit den Anträgen zu 3. schon unzulässig.

Mit den Ende November 2014 neu gefassten (Haupt-)Klageanträgen hat die Klägerin entgegen der damaligen missverständlichen Wortwahl „klageändernd“ bei sachgerechtem Verständnis ihres Begehrens (§ 88 VwGO) nicht etwa auf die ursprünglich beantragte Teilanfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1 vom 10.3.2014 verzichten, sondern, wie sie in der mündlichen Verhandlung klargestellt hat, ihre Klage um die entsprechende Teilanfechtung des Nachfolgebescheides Nr. 2 vom 31.10.2014 erweitern wollen (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO). Denn anderenfalls wären die Festsetzungen des Bescheides vom 10.3.2014 mit den ursprünglich allein streitbefangenen Inhalten in Bestandskraft erwachsen, was aber dem Klagebegehren offensichtlich widersprochen hätte.

Die so verstandene Klage ist mit den Klageanträgen zu 1. und 2. als Anfechtungsklage statthaft, weil die Klägerin bei teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10.3. und 31.10.2014 insoweit mit dem von ihr gewünschten Inhalt des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 weiterhin in den Krankenhausplan NRW aufgenommen bliebe.

Vgl. OVG NRW, Urteile vom 30.10.2007 und 9.12.2008 - jew. 13 A 1570/07 -, jew. www.nrwe.de = juris.

Soweit die Klägerin sich mit dem Klageantrag zu 1. dagegen wendet, dass die Bezirksregierung in den streitigen Bescheiden zu den Fachabteilungen, mit denen sie das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen hat, anders als zuletzt im Feststellungsbescheid vom 15.10.2012 keine Teilgebiete mehr ausweist, ist die Klage - eine Klagebefugnis und ein Rechtsschutzinteresse der Klägerin insoweit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die unterbliebene gesonderte Ausweisung der im Klageantrag zu 1. aufgeführten Subdisziplinen

-  Chirurgie (Allgemein), Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie - Teilgebiete der Chirurgie -,

-  Senologie - Teil der Frauenheilkunde und Geburtshilfe -,

-  Innere Medizin (Allgemein), Gastroenterologie, Hämatologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie - als Teilgebiete der Inneren Medizin -,

-  Kinderheilkunde (Allgemein) - auch von der ausgewiesenen Bettenzahl her identisch mit dem Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin (früher Kinderheilkunde) -,

-  Psychiatrie (Allgemein), Qualifizierte Entzugsbehandlung - als Teilgebiete der früheren Abteilung Psychiatrie, die heute mit der früheren Psychotherapeutischen Medizin zum Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zusammengefasst ist -,

-  Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein), Tagesklinik Suchtkrankheiten - als Teilgebiete des früheren tagesklinischen Angebots Psychiatrie, jetzt mit der früheren Tagesklinik Psychotherapeutische Medizin zusammengefasst zur Tagesklinik Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - und

-  Kinderintensivpflegebetten - Teil der insgesamt anerkannten Intensivpflegebetten -

ist zum für die gerichtliche Überprüfung maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung,

vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.,

hier des Bescheides vom 31.10.2014, rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben die Krankenhäuser nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes (§ 6 Abs. 1 KHG) aufgenommen sind. Das der Aufnahme zu Grunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Verfahrensstufen. Diese Zweistufigkeit gilt in Nordrhein-Westfalen auch noch nach dem Inkrafttreten des KHGG NRW am 29.12.2007.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3.6.2014 - 13 A 2508/13 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Auf der ersten Stufe stellt die nach Landesrecht zuständige Behörde - regelmäßig eine oberste Landesbehörde - den Krankenhausplan des Landes auf. Darin legt diese Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchem dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteile vom 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, DVBl. 1986, 55 = NJW 1986, 796, und vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, DVBl. 2009, 44 = NVwZ 2009, 525 = GesR 2009, 27.

Der Krankenhausplan wird in Nordrhein-Westfalen vom zuständigen Landesministerium - früher das MAGS, heute das MGEPA - aufgestellt und fortgeschrieben (§ 6 Abs. 4 KHG, § 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans (§§ 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1, 13 Abs. 1 KHGG NRW), die die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität enthalten, legt das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest. Hierzu erarbeiten die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und gleichberechtigt ein regionales Planungskonzept (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW). Soweit ein regionales Planungskonzept nicht vorgelegt wird - wie im vorliegenden Fall -, entscheidet das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW nach Anhörung der Beteiligten von Amts wegen über die Fortschreibung des Krankenhausplans. Eine solche Ministeriumsentscheidung wird ebenso wie ein regionales Planungskonzept durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans (§ 14 Abs. 5 i.V.m. § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHGG NRW).

Auf der zweiten Verfahrensstufe wird gegenüber dem einzelnen Krankenhaus durch Bescheid festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW); hierfür ist in aller Regel eine nachgeordnete Behörde zuständig.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, a.a.O.

Zuständig für den Erlass dieses Bescheides ist in Nordrhein-Westfalen die jeweilige Bezirksregierung (§ 35 KHGG NRW i.V.m. § 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.10.2008, GV. NRW 2008, 642), hier die Bezirksregierung E1.       .

Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende bzw. der eine solche Feststellung ablehnende Bescheid entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung unterzogen werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteil vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = MedR 1988, 263; OVG NRW, z.B. Beschluss vom 22.1.2009 - 13 A 2578/08 -, GesR 2009, 320 = www.nrwe.de, und Urteil vom 20.5.2009 - 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417 = www.nrwe.de.

Nach diesen Maßgaben hat die Bezirksregierung es rechtsfehlerfrei unterlassen, über die in den streitigen Feststellungsbescheiden aufgeführten Fachgebiete (Abteilungen) hinaus auch noch einzelne Teilgebiete dieser Abteilungen auszuweisen, ohne dass sie dafür einer zu einem Widerruf oder einer Änderung der zuvor erfolgten Teilgebieteausweisung ermächtigenden Norm bedurft hätte. Es gibt auch keine Norm, die zur Ausweisung von Subdisziplinen im Feststellungsbescheid verpflichtet. Namentlich § 16 Abs. 1 KHGG NRW verlangt dies nicht. Die Behörde hat vielmehr einen nach allgemeinem pflichtgemäßem Ermessen auszufüllenden Entscheidungsspielraum, ob sie besondere Subdisziplinen einer Fachabteilung im Feststellungsbescheid ausweisen will oder nicht.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 8.1.2008 - 13 A 1571/07 -, www.nrwe.de = juris (bestätigt durch Beschluss des BVerwG vom 9.9.2008 - 3 B 35.08 -, juris), und vom 6.12.2011 - 13 A 1402/11 -, MedR 2012, 470 = GesR 2012, 111.

Die Bezirksregierung hat ihr Ermessen fehlerfrei ausgeübt. Ihr Hinweis, dass im Krankenhausplan NRW 2015 die gesonderte Ausweisung von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen ist (vgl. dort z.B. B 1 Abs. 3 [S. 12]: „aufgegebene Teilgebieteplanung“), ist stichhaltig und gewichtig. Denn ein Feststellungsbescheid nach § 16 Abs. 1 KHGG NRW hat grundsätzlich nur das in Bescheidform umzusetzen, was für das betreffende Krankenhausauf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans als Planinhalt ausgewiesen werden soll. Wenn das Land sich mit dem Ziel, den Krankenhaus- und den Kostenträgern mehr Gestaltungsfreiheit und Eigenverantwortlichkeit zu geben, im Zuge der Einführung des KHGG NRW zu einer Straffung der Krankenhausplanung und einem weitgehenden Rückzug aus der Detailplanung entschlossen hat, ohne dabei die planerische Letztverantwortung aufzugeben,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22.1.2009 - 13 B 2578/08 -, a.a.O.,

und dies auch im Krankenhausplan deutlich zum Ausdruck bringt, hat das zwangsläufig Auswirkungen auf die Inhalte anschließend ergehender Fortschreibungen des Krankenhausplans in Form neuer Feststellungsbescheide. Da weder das KHG noch das KHGG NRW noch andere Normen vorschreiben, dass die in einem Krankenhausplan zum Ausdruck kommenden geänderten planerischen Rahmenvorgaben für alle Plankrankenhäuser zum selben Zeitpunkt durch neue Feststellungsbescheide umzusetzen sind, ist es von der Klägerin hinzunehmen, dass andere Plankrankenhäuser in NRW derzeit noch mit Teilgebieten ihres Leistungsangebots im Krankenhausplan ausgewiesen sein mögen.

Ohnehin ist die im Feststellungsbescheid unterbliebene Ausweisung von Teilgebieten sogar von Vorteil für die Klägerin, denn das F1.    hat dadurch - anders als zuvor - die Freiheit erhalten, innerhalb einer Fachabteilung mit der dafür ausgewiesenen Gesamtbettenzahl ihre eigenen Schwerpunkte (Teilgebiete) frei zu wählen und je nach Wunsch auch kurzfristig zu ändern, ohne dass sich dadurch ein Widerspruch zu den Festsetzungen im Krankenhausplan ergäbe oder eine Änderung des Feststellungsbescheides notwendig würde. Dadurch wird die Klägerin in ihrem Recht, Teilgebiete neu einzurichten oder weiterhin zu betreiben, entgegen ihrer Meinung nicht etwa eingeschränkt, sondern sogar gestärkt. Der Krankenhausplan NRW 2015 bringt diesen Aspekt unter B 2.2.2.2 (S. 34) - beispielhaft für die Gebiete Innere Medizin und Chirurgie - zum Ausdruck mit der Feststellung, dass er den Krankenhäusern mit dem Verzicht auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen erweiterte Möglichkeiten einer mit den Krankenkassen abgestimmten Differenzierung eröffnet. Auch Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern (Krankenkassen) werden auf diese Weise eher erleichtert. Bezeichnenderweise hat bereits das MAGS mit Runderlass vom 29.12.2008 - III B 2 (C3) 5751 - deutlich gemacht, dass im Falle der Ausweisung eines (Haupt-)Gebiets im Krankenhausplan Entgelte für zugehörige Teilgebietsleistungen bei den Budgetvereinbarungen mit den Kostenträgern auch ohne Planausweisung dieses Teilgebiets bzw. dieser Teilgebiete berücksichtigt werden können. Falls es insoweit zu Meinungsunterschieden zwischen dem Krankenhausträger und den Kostenträgern im Rahmen der Budgetverhandlungen/Entgeltverein-barungen kommen sollte, gäben das Schiedsstellenverfahren und die nachfolgende, gerichtlich überprüfbare Entscheidung der Bezirksregierung über die Genehmigung oder Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung die rechtlich vorgesehenen Möglichkeiten zur Klärung der Streitfrage (vgl. § 18 Abs. 4 und 5 KHG).

Soweit die Klägerin im Klageantrag zu 1. keine Subdisziplinen, sondern sonstige Leistungsangebote des F1.    bezeichnet, ist die Entscheidung der Bezirksregierung, auch diese Angebote nicht mehr auszuweisen, ebenfalls rechtmäßig. Die Angebote Dialyse (chronisch) - als (bisher) „besonderes Angebot, bettenführenden Abteilungen zugeordnet“ - sowie Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin - als „nicht bettenführende Abteilungen“ - gehören nach der Entscheidung des Plangebers nicht mehr zu den nur noch teilweise fortgeführten Detailplanungen im Krankenhausplan NRW 2015 (vgl. dort B 2.2.2.3 [S. 36 ff.]) und sind allein deshalb nach dem oben Gesagten auch kein notwendiger Bestandteil des Feststellungsbescheides gemäß § 16 Abs. 1 KHGG NRW (mehr).

Mit dem Antrag zu 2. ist die Klage gleichfalls unbegründet. Die streitbefangenen Feststellungsbescheide sind mit der Entscheidung, das F1.    nicht mehr als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       im Krankenhausplan auszuweisen, rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für diese teilweise Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan ist § 14 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW, wonach - wie oben bereits im Einzelnen ausgeführt - das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben von Amts wegen entscheidet, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll und die Krankenhausträger und Kassenverbände sich durch Nichtvorlage eines regionales Planungskonzept der Möglichkeit begeben haben, die Rahmenvorgaben nach eigenen Vorstellungen auszufüllen.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O., zum früheren KHG NRW.

Neben den genannten spezialgesetzlichen Vorschriften finden auf die Reduzierung der Planbettenzahl und auf die Beendigung der Planaufnahme einer ganzen Disziplin eines Plankrankenhauses oder des gesamten L.             die allgemein-verwaltungsverfahrensrechtlichen Rücknahme- und Widerrufsregelungen (§§ 48, 49 VwVfG NRW) gemäß dem Vorbehalt des § 1 Abs. 1 VwVfG NRW keine Anwendung. Zwar trägt die Feststellung einer geänderten Struktur oder Bettenzahl eines L.             Züge einer Rücknahme bzw. eines Widerrufs. Doch ist und bleibt eine Entscheidung, die eine vormals festgestellte Planbettenzahl senkt oder eine planaufgenommene Disziplin streicht oder gar ein ganzes Krankenhaus aus dem Krankenhausplan herausnimmt, ihrem Charakter nach eine planende, dem aktuellen Versorgungsbedarf Rechnung tragende Entscheidung. Aus dem Inbegriff von Planung und Aktualisierung der zur Abdeckung des Bedarfs notwendigen Krankenhäuser, Disziplinen und Betten folgt, dass der Feststellung des Ergebnisses der Planung stets nur so lange Wirksamkeit zukommen kann, bis sie - mit welchem Ergebnis auch immer - aktualisiert wird, dass also die Krankenhausplanung ihrer Natur nach gleichsam bis zum Aktualisierungszeitpunkt befristet ist und dem Krankenhaus keinen dauerhaften Bestand des Status eines Plankrankenhauses vermittelt. So gesehen bedarf es eines förmlichen Widerrufs einer früheren rechtmäßigen Planaufnahme eines L.             (§ 49 VwVfG NRW) nicht.

Vgl. mit näherer Begründung OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.

Dementsprechend müsste sich auch die Planherausnahme eines L.             , dessen frühere Planaufnahme auf einem von Anfang an rechtswidrigen Verwaltungsakt (Feststellungsbescheid) beruht, nicht an den Regelungen des § 48 VwVfG NRW messen lassen.

Auf Bestands- bzw. Vertrauensschutz, den allgemeines Verwaltungsverfahrensrecht ggf. vermitteln könnte, kann ein Krankenhausträger sich im Krankenhausplanungsrecht deshalb gleichfalls nicht mit Erfolg berufen.

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch eine Kontrollüberlegung bestätigt, wie sie ähnlich im vorzitierten Urteil des OVG NRW anklingt: Hält die Behörde erst einige Jahre nach einer Krankenhausplanausweisung wegen einer inzwischen geänderten Sachlage oder einer geänderten rechtlichen Bewertung der Sachlage eine Planfortschreibung für geboten, stünde ihr bei Anwendung allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts ggf. die Frist des § 48 Abs. 4 VwVfG NRW (vgl. auch § 49 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 2 VwVfG NRW) entgegen; das aber wäre mit einer ordnungsgemäßen und sachgerechten Krankenhausplanung unvereinbar.

Nach alledem ist es rechtlich unerheblich, dass die Bezirksregierung den zu Gunsten des F1.    seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils einen Widerrufsvorbehalt wegen der Ausweisung als Brustzentrum beigefügt hatte. Der Krankenhausplan durfte auch ohne Rückgriff auf diesen Widerrufsvorbehalt durch Erlass eines geänderten Feststellungsbescheides fortgeschrieben werden.

Hinsichtlich der bisherigen Mitgliedschaft des F1.    im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       und der entsprechenden Ausweisung im Krankenhausplan bestand Anfang 2014 (dringend) Bedarf zur Fortschreibung des Krankenhausplans, denn das F1.    erfüllte schon seit vielen Jahren, im Grunde genommen schon seit der erstmaligen Anerkennung, eine wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung als Mitglied eines kooperativen Brustzentrums nicht. Die daraus nunmehr gezogene Konsequenz, das F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, ist unter Beachtung von § 1 Abs. 1 KHG rechtlich einwandfrei. Das F1.    hat sich als ein zur Deckung dieses besonderen Bedarfs ungeeignetes Krankenhaus erwiesen.

Mit der 2001 eingeleiteten konzertierten Aktion gegen den Brustkrebs verfolgt das Land NRW das gewichtige Gemeinschaftsanliegen einer flächendeckenden Verbesserung der ortsnahen Brustkrebsversorgung unter Einbeziehung der gesamten Behandlungskette von der Früherkennung über die Diagnostik und Behandlung bis hin zur Nachsorge mit übergreifender Dokumentation.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Dabei sollen Brust-„Zentren“ personelle und sachliche Mittel konzentrieren, dadurch höchste Kompetenz vorweisen und höchste Effektivität bei der Verfolgung des besonders wichtigen öffentlichen Anliegens der Brustkrebsbekämpfung erzielen. Dahingehende Erwägungen der Planungsbehörde sind unter medizinischen Gesichtspunkten wie auch solchen der Ressourcenverteilung sachlich vertretbar und rechtlich nicht angreifbar.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 27.3.2007 - 13 A 4681/06 -.

Die „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ - Rahmenbedingungen - (Erlass des MFJFG NRW vom 31.7.2002 - III 2-0506.4.1 -, vgl. C 5.3.5 des Krankenhausplan NRW 2015 [S. 102 ff.] mit Anhang), die die planungsrelevanten Voraussetzungen für eine solche Anerkennung nennen, stellen eine Fortschreibung des Krankenhausplans dar. Diese Einzelheiten muss nicht bereits das Gesetz (KHG oder KHGG NRW) regeln.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 13.8.2007 - 13 A 1067/07 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Die Rahmenbedingungen sind sachlich nicht zu beanstanden.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Insbesondere die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der Operationen pro Operateur ist nach allen im europäischen Raum bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der vorgegebenen Qualitätsstandards.

Vgl. näher OVG NRW, Beschluss vom 18.12.2008 - 13 A 2221/08 -, www.nrwe.de = juris.

Dass gemäß Nr. 2.3 der Rahmenbedingungen an jedem OP-Standort eines kooperativen Brustzentrums pro Jahr mindestens 100 Erstoperationen und dabei von jedem Operateur mindestens 50 solcher Operationen durchgeführt werden sollen, dient unter dem Gesichtspunkt der nur durch eine regelmäßige Mindestanzahl von Operationen zu gewinnenden und zu bewahrenden Erfahrung und Spezialisierung dem oben dargestellten sachgerechten Zweck einer bestmöglichen Versorgung von Brustkrebspatientinnen.

Das F1.    war mit seinem OP-Standort K.        -Krankenhaus bis zu seiner Herausnahme als Teil eines kooperativen Brustzentrums aus dem Krankenhausplan seit etlichen Jahren nicht annähernd an die oben gennannte Mindestmenge von Erstoperationen herangekommen und in dieser Zeit überwiegend sogar unter der Anzahl der für einen einzelnen Operateur geforderten Leistungsmenge geblieben. Geltend gemachte strukturelle und personelle Veränderungen im K.        -Krankenhaus während dieser Zeit hatten daran nichts zu ändern vermocht. Selbst nach dem Chefarztwechsel im März 2012 konnte das K.        -Krankenhaus bis Ende 2013 die relativ gesehen höchsten Leistungszahlen der Jahre 2008 und 2009 (jeweils knapp über 50) nicht mehr annähernd erreichen. Unter diesen Umständen ließ sich ein Verbleib des F1.    als Brustzentrum im Krankenhausplan (längst) nicht mehr rechtfertigen.

Durch die Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       entstand zudem keine Versorgungslücke in der Region (vgl. § 12 Abs. 2 Satz 1 KHGG NRW), denn in C.         verblieben zur qualifizierten Versorgung von Brustkrebspatientinnen zwei unstreitig geeignete Krankenhäuser, das G.          Hospital als ein verbleibendes Mitglied des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       und die Städtischen Kliniken als solitäres Brustzentrum, mit - ausweislich einer jährlichen Anzahl von etwa 200 Ersteingriffen je Klinik - großer Erfahrung auf diesem Gebiet.

Die Klage ist mit dem Anfechtungsantrag zu 3. sowie dem hierzu hilfsweise formulierten Verpflichtungsantrag schon unstatthaft und damit unzulässig. Bei den „Hinweisen“, auf die dieser Antrag und der Hilfsantrag sich beziehen, handelt es sich nicht um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW. Die Bezirksregierung hat ihre von der Klägerin beanstandeten Äußerungen in den beiden streitbefangenen Bescheiden objektiv zu Recht als bloße Hinweise bezeichnet, die einer rechtlichen Überprüfung als Regelung i.S.d. § 35 VwVfG NRW bzw. (Neben-)Bestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW nicht zugänglich sind.

Dass die Bezirksregierung mit den betreffenden Äußerungen gerade keine Nebenbestimmung erlassen, sondern der Klägerin lediglich einen - rechtlich nicht verbindlichen - Hinweis geben wollte, wird formal schon dadurch unmissverständlich, dass sie diese Äußerungen, die in früheren Feststellungsbescheiden zusammen mit tatsächlichen Nebenbestimmungen unter einer gemeinsamen Überschrift „Nebenbestimmungen und Hinweise“ enthalten waren, jetzt bewusst getrennt vom vorangehenden Absatz „Nebenbestimmungen“ in einem eigenen Absatz unter der Überschrift „Hinweise“ in ihren Bescheid aufgenommen hat. Ihre Absicht, mit diesen Äußerungen keine rechtsgestaltende Regelung mit unmittelbarer rechtlicher Außenwirkung gegenüber der Klägerin zu treffen, konnte sie formal gar nicht deutlicher zum Ausdruck bringen. Bezeichnenderweise hat die Bezirksregierung die Klägerin in dem direkt an den streitbefangenen Hinweis anschließenden Satz ausdrücklich auch darauf hingewiesen, dass die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten bleibt. Dieser Satz verdeutlicht abermals den insoweit fehlenden Regelungswillen der Bezirksregierung bei der Formulierung der „Hinweise“.

Auch der Inhalt des von der Klägerin beanstandeten Hinweises spricht gegen einen Regelungswillen der Bezirksregierung. Denn die Bezirksregierung verweist mit ihren Äußerungen der Sache nach lediglich auf die gesetzliche Regelung des § 8 Abs. 1 (Satz 4) KHEntgG, wonach sich der Versorgungsauftrag (Nr. 1) eines Plankrankenhauses u.a. aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt. Wegen des Vorhandenseins dieser gesetzlichen Regelung bedurfte es überhaupt keiner individualrechtlichen Regelung gegenüber der Klägerin, die eine Nebenbestimmung erst sinnvoll gemacht hätte.

Der streitbefangene Hinweis der Bezirksregierung ist nach alledem - objektiv betrachtet - rechtlich überflüssig und für die Klägerin mit keinem rechtlichen Nachteil verbunden. Unter diesen Umständen fehlt es der Klägerin für die Klageanträge zu 3. auch am Rechtsschutzinteresse.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.

bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2.

bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

3.

bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.

Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,

2.

Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,

3.

eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,

4.

Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

5.

tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

Tenor

Die Klage wird auf Kosten der Klägerin abgewiesen.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 100 € abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

 T a t b e s t a n d :

Die Klägerin ist Trägerin des F.             L.             C.         (F1.    ) mit derzeit vier Betriebsstätten. Das F1.    bzw. - vor der Fusion der damaligen Krankenanstalten H1.      und des F.             K.        -L.             C.         zum heutigen F1.    - seine Rechtsvorgänger waren seit 2005 als Mitglied des erstmals im Jahr 2006 zertifizierten Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       , zu dem zuletzt noch das G.          Hospital C.         und das N.         -Hospital I.       gehörten, im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW) ausgewiesen, letztmalig gemäß Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E1.       (Bezirksregierung) vom 15.10.2012. Bis dahin wies der Krankenhausplan für das F1.    bzw. dessen Rechtsvorgänger in der Abteilung Frauenheilkunde auch 15 Betten für Senologie (nur) im Betten-Soll aus. Die Bezirksregierung hatte die Anerkennung des F1.    bzw. seiner Rechtsvorgänger als Brustzentrum - dabei die vormaligen Krankenanstalten H1.      als Funktionsstandort und das K.        -Krankenhaus als OP-Standort - in den seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils mit der Erklärung verknüpft, dass das Kooperative Brustzentrum C.         -I.       verpflichtet sei, sich spätestens ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre durch eine von der obersten Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrags als Brustzentrum führen.

In Nr. 2.3 der „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ vom 31.7.2002 (Rahmenbedingungen) ist für Primäreingriffe an OP-Standorten kooperativer Brustzentren eine Mindestfallzahl von 100 Operationen je Standort und Jahr vorgeschrieben. Die Anzahl der Mammakarzinom-Erstoperationen am K.        -Krankenhaus belief sich auf 28 im Jahr 2007, 52 oder 53 in 2008, 51 in 2009, 25 in 2010, 13 in 2011, 26 in 2012 - davon 21 im ersten Halbjahr - und 37 im Jahr 2013 - davon 26 im ersten Halbjahr -. Die beiden weiteren zum Brustzentrum C.         -I.       gehörenden OP-Standorte G.          Hospital und N.         -Hospital übertrafen in jedem Jahr die Zahl von 100 Erstoperationen.

Wegen deutlicher Unterschreitung der Mindestfallzahl am K.        -Krankenhaus hatte das seinerzeitige Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (MAGS) die Bezirksregierung im Februar 2010 gebeten, die Mitglieder des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       zur Verhandlung eines regionalen Planungskonzepts über eine neue Struktur aufzufordern. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe (AG der Verbände) als Kostenträger schlug Anfang 2011 vor, alsbald zu prüfen, ob das F1.    weiterhin Mitglied im Brustzentrum C.         -I.       sein solle und/oder ob das Klinikum I.       , dessen jährliche Primäreingriffszahlen zwar ebenfalls unter 100, aber deutlich über denen des F1.    lagen, als OP-Standort eines weiteren Brustzentrums anerkannt werden könne. Ende August 2011 machte die Klägerin geltend, das F1.    werde ab März 2012 einen neuen Chefarzt mit den Schwerpunkten gynäkologische Onkologie und Senologie haben, was zusammen mit weiteren von ihr geplanten Veränderungen künftig 100 Erstoperationen jährlich erwarten lasse. Einen Monat später entgegnete die AG der Verbände, sie schlage die Herausnahme des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       vor, weil es seit 2006 die Mindestzahl von 100 Erstoperationen bei Mammakarzinom stets deutlich unterschritten habe; das Klinikum I.       werde demgegenüber im Jahr 2011 bei knapp 100 entsprechenden Leistungen liegen (tatsächlich waren es dort letztlich 91 derartige Operationen). Nach weiterem Schriftwechsel mit der Klägerin und dem Klinikum I.       - mit letzterem auch wegen eines zweiten OP-Standortes in I.       im Rahmen eines weiteren Brustzentrums - erklärte die AG der Verbände Mitte März 2012, sie beende das regionale Planungskonzept Brustzentrum C.         -I.       im Dissens.

Das Klinikum I.       strebte inzwischen eine Kooperation als Brustzentrum nicht mehr mit dem Klinikum M.     , sondern mit dem K.        -X.       -Klinikum N1.      an. Dem stimmte die AG der Verbände Ende 2012 zu, weil sie davon ausging, dass das Klinikum I.       die erforderliche Mindestfallzahl von 100 perspektivisch erreichen werde, und weil die Gesamtzahl der OP-Standorte in der Region durch Ausweisung des Klinikums I.       bei gleichzeitigem Ausscheiden des F1.    aus dem Brustzentrum C.         -I.       unverändert bliebe.

Ende Januar 2013 berichtete die Bezirksregierung dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW (MGEPA), sie halte eine Herausnahme des F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan für angezeigt. Nach den vorliegenden Erkenntnissen sei eine Zahl von 100 Erstoperationen beim F1.    im Jahr 2013 unrealistisch, und außerdem habe das F1.    seit 2007 nur in zwei Jahren die zusätzlich vorgeschriebene Mindestfallzahl von 50 pro Operateur erreicht. Bei einem Wegfall des OP-Standortes F1.    wäre die Versorgung für Brustkrebspatientinnen in C.         nicht gefährdet, weil es dort mit dem G.          Hospital und den Städtischen Kliniken mit jeweils etwa 200 Mammakarzinom-Ersteingriffen pro Jahr zwei weitere derartige OP-Standorte gebe. Demgegenüber spreche sie, die Bezirksregierung, sich - wie sie ausführlich näher darlegte - ebenso wie die AG der Verbände angesichts der Gesamtzahl der Ersteingriffe in I.       , der Bevölkerungszahl in der Versorgungsregion und der Eignung des Klinikums I.       für dessen Anerkennung als zweiter I1.         OP-Standort im Rahmen eines Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       aus.

Mit Erlass vom 20.6.2013, mit dem die Beteiligten gemäß § 15 KHGG NRW Gelegenheit zur Stellungnahme erhielten, schloss sich das MGEPA dem Votum und den Begründungen der Bezirksregierung an.

Nachdem die Klägerin diesem Votum insbesondere unter Hinweis auf von ihr inzwischen unternommene Maßnahmen zur Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Leistungsfähigkeit des F1.    widersprochen und einen Eignungsvorteil des Klinikums I.       in Abrede gestellt hatte, äußerte die Bezirksregierung gegenüber dem MGEPA, sie bestreite nicht das Qualitätsniveau bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen am F1.    . Hauptgrund für ihr Votum sei vielmehr, dass das F1.    die vorgeschriebene Mindestmenge an operativen Primäreingriffen in keinem Jahr seit der Planausweisung als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       auch nur annähernd und die Mindestfallzahl pro Operateur lediglich in zwei Jahren erreicht habe, obwohl das F1.    faktisch bereits eine jahrelange Übergangsfrist eingeräumt bekommen habe. Das mit der Konzentration von Brustkrebsbehandlungen auf wenige, dafür aber besonders geeignete und tatsächlich auch in signifikantem Umfang operierende Kliniken als Brustzentren verfolgte Ziel, die Qualität der Brustkrebsversorgung in NRW zu verbessern, sei so nicht zu verwirklichen. Dass das Klinikum I.       zum Erreichen der Mindestleistungsmenge eine zweijährige Übergangsfrist erhalten solle, bedeute keine Ungleichbehandlung.

Nach Abschluss des Anhörungsverfahrens bat das MGEPA Mitte Januar 2014 die Bezirksregierung, deren Auffassung es in Übereinstimmung mit der AG der Verbände, der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-M.     , der Ärztekammer Westfalen-M.     und der Stadt C.         weiterhin teilte, um die Erstellung entsprechender Bescheide.

Nach einer nochmaligen Anhörung der Klägerin erließ die Bezirksregierung für das F1.    am 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.2.2014 einen Feststellungsbescheid Nr. 1, mit dem sie unter Änderung des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 das F1.    als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       aus dem Krankenhausplan herausnahm; zur Begründung dafür fasste sie ihre schon im Planungsverfahren geäußerten Gründe zusammen. In der Anlage zu diesem Bescheid führte sie die einzelnen Abteilungen auf, mit denen das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen blieb, wies aber - anders als noch im vorangegangenen Feststellungsbescheid - zugehörige Teilgebiete nicht mehr aus. Dazu gab sie im Bescheid die Erläuterungen, dass nach dem KHGG NRW und dem Krankenhausplan NRW 2015 der gesonderte Ausweis von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen sei, dass die ehemals selbstständigen Gebiete Psychiatrie und Psychosomatik nach dem neuen Krankenhausplan künftig gemeinsam geplant würden, weshalb sie die entsprechenden Angebote des F1.    in einem neuen gemeinsamen Gebiet zusammengefasst habe, dass Gleiches für die ehemals selbstständigen Gebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe gelte, dass sie die Kapazitäten an tagesklinischen geriatrischen Behandlungsplätzen dem entsprechenden vollstationären Angebot des F1.    und die Betten im nicht mehr getrennt auszuweisenden Gebiet Kinderchirurgie den vorgehaltenen Betten für Chirurgie hinzugerechnet habe und dass Schmerztherapeutische Behandlungskapazitäten ebenso wie das Angebot Dialyse nicht mehr im Feststellungsbescheid ausgewiesen würden. Abgesehen von dem Ausscheiden als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan ändere sich der Versorgungsauftrag des F1.    damit letztlich nicht. Im Bescheid äußerte die Bezirksregierung - nach dem Abschnitt „Nebenbestimmungen“ - unter der Überschrift „Hinweise“ außerdem u.a.: „Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich. Die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 bleibt den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten.“

Am 9.4.2014 hat die Klägerin Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 10.3.2014 mit auf diesen Bescheid bezogenen Anträgen erhoben. Durch Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 hat die Bezirksregierung den Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 mit Wirkung vom 1.11.2014 insoweit geändert, als sie zum einen antragsgemäß neun zusätzliche Intensivpflegebetten im Betten-Soll ausgewiesen und zum anderen - zur Korrektur einer offensichtlichen Unrichtigkeit, wie sie erklärt hat - die im Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 nicht mehr separat ausgewiesenen Betten für Schmerztherapie nunmehr der Abteilung für Innere Medizin durch entsprechende Erhöhung der Bettenzahl hinzugerechnet hat; im Übrigen ist der Feststellungsbescheid Nr. 2 vom 31.10.2014 samt Anlage mit dem Feststellungsbescheid Nr. 1 vom 10.3.2014 samt dessen Anlage identisch. Die Klägerin hat daraufhin am 24.11.2014 „klageändernd“ Anträge mit Bezug zum Feststellungsbescheid Nr. 2 formuliert, im Umfang entsprechend der Anfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1, abgesehen von der inzwischen erfolgten Korrektur der Bettenausweisung für Innere Medizin und der Gesamtbettenzahl.

Die Klägerin macht zur Klagebegründung wegen der unterbliebenen Ausweisung von Teilgebieten geltend, zwar habe das Land NRW im Krankenhausplan 2015 auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen verzichtet, jedoch sei es Aufgabe des Feststellungsbescheides, Inhalt und Reichweite des Versorgungsauftrags des L.             zu bestimmen. Es fehle an einer einschlägigen speziellen krankenhausrechtlichen oder allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Rechtsgrundlage dafür, dass die Bezirksregierung die bislang zu Gunsten des F1.    erfolgte Ausweisung von Teilgebieten widerrufen habe. Die Teilgebietsausweisungen hätten ihrem Krankenhaus eine Marktposition und ein damit verbundenes Alleinstellungsmerkmal vermittelt, und nicht zuletzt erleichterten sie die Verhandlungen mit den Kostenträgern über die Vereinbarung entsprechender Leistungen aus den Teilgebieten. Eine Schwerpunkt- und Teilgebietsplanung sei unter der Geltung des KHGG NRW weiterhin zulässig. Die Argumentation des Beklagten erkläre nicht, dass die nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin im Feststellungsbescheid weggefallen seien und damit insoweit auch der Versorgungsauftrag des F1.    entfallen sei. Nach Meinung der Krankenkassen dürften Leistungen der alten Teilgebiete nur dann erbracht werden, wenn die entsprechenden Qualitätsvorgaben erfüllt würden und Bedarf vorhanden sei. Das entspreche einem Erlass vom 29.“8.“2008 - gemeint war offenkundig ein Erlass des MAGS vom 29.12.2008 -. Daher sei keinesfalls sicher, dass sie künftig noch Leistungen aus allen vormals ausgewiesenen Teilgebieten mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen könne.

Hinsichtlich der Ausweisung als Brustzentrum könne nur § 49 VwVfG NRW Grundlage für einen Widerruf dieser Planaufnahme sein. Dessen Voraussetzungen seien aber nicht erfüllt. Da das F1.    mit Ausnahme der Mindestfallzahlen allen Anforderungen an ein Brustzentrum genüge, sei der Widerruf nicht mit Qualitätsgesichtspunkten zu begründen. Dass die Fallzahlen ein wesentliches Qualitätsmerkmal sein sollten, wie die Bezirksregierung inzwischen vortrage, stehe im Widerspruch zu deren früherer Stellungnahme, wonach das Qualitätsniveau des F1.    bei Brustkrebsbehandlungen nicht in Abrede gestellt werde. Die Mindestprimäreingriffe als rein quantitatives Kriterium verfolgten keinen Selbstzweck. Das zeige sich schon daran, dass das Klinikum I.       auch ohne Erfüllung der Mindestanzahl an Erstoperationen mittlerweile als Mitglied des Kooperativen Brustzentrums N1.      -I.       anerkannt worden sei. Es sei willkürlich, das F1.    und das Klinikum I.       insoweit unterschiedlich zu behandeln.

Bei den „Hinweisen“ im streitigen Bescheid handele es sich um eine anfechtbare Nebenbestimmung in Gestalt einer Auflage, durch die sie verpflichtet werde, qualitative Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015, die der Bescheid nicht einmal benenne, zu erfüllen. Diese Auflage habe automatisch zur Folge, dass jede Nichteinhaltung der nicht näher genannten Qualitätsvorgaben zur Überschreitung ihres Versorgungsauftrags und zum Verlust ihres Vergütungsanspruchs führe. Die Auflage sei rechtswidrig, weil sie unbestimmt sei und dem Zweck eines Feststellungsbescheides zuwiderlaufe, den Versorgungsauftrag eines L.             bis zum Erlass eines neuen Feststellungsbescheides verbindlich und unabänderlich festzulegen. Durch diese Auflage werde aber ihr Versorgungsauftrag unbeständig, denn insbesondere personelle Veränderungen könnten dazu führen, dass bestimmte Qualitätsvorgaben nur phasenweise erfüllt würden. Falls die „Hinweise“ im streitigen Bescheid nur als Inhaltsbestimmung zu verstehen sein sollten, könne sie jedenfalls einen Feststellungsbescheid ohne diese rechtswidrige inhaltsbestimmende Regelung beanspruchen. Eine Qualitätssicherung durch Krankenhausplan sei rechtsstaatlich defizitär.

Die Klägerin beantragt,

• 17

  1. die Feststellungsbescheide Nr. 1 und 2 der Bezirksregierung E1.       vom 10.3. bzw. 31.10.2014 aufzuheben, soweit diese für das F1.    mit seinen vier Betriebsstätten nicht mehr die Teilgebiete

-       Chirurgie (Allgemein) mit 130 Betten im Ist und 73 Betten im Soll,

-       Unfallchirurgie mit jeweils 50 Betten im Ist und Soll,

-       Viszeralchirurgie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Senologie mit 15 Betten im Soll,

-       Innere Medizin (Allgemein) mit 160 Betten im Ist und 75 Betten im Soll,

-       Gastroenterologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Hämatologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Nephrologie mit jeweils 30 Betten im Ist und Soll,

-       Pneumologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Rheumatologie mit jeweils 25 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderheilkunde (Allgemein) mit jeweils 120 Betten im Ist und Soll,

-       Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 246 Betten im Ist und Soll,

-       Qualifizierte Entzugsbehandlung mit jeweils 28 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein) mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Tagesklinik Suchtkrankheiten mit jeweils 16 Betten im Ist und Soll,

-       Kinderintensivpflegebetten mit jeweils 22 Betten im Ist und Soll und

-       Dialyse (chronisch) mit 7 Betten im Ist und 20 Betten im Soll

sowie keine Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin als nicht bettenführende Abteilungen vorsehen,

• 37

  2. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie nicht mehr das F1.    als Funktionsstandort und das Evangelische K.        -Krankenhaus als OP-Standort im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       ausweisen,

• 39

  3. die unter 1. genannten Bescheide aufzuheben, soweit sie unter der Überschrift „Hinweise“ folgende Regelung beinhalten:

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“,

hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, einen Feststellungsbescheid ohne den Hinweis

„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.7.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Einseitige Vorstellungen der Parteien einer Budgetvereinbarung oder sonstiger Dritter sind dabei unerheblich.“

zu erlassen.

Die Bezirksregierung beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage mit dem Antrag zu 1. für unzulässig und unbegründet. Auch wenn der Feststellungsbescheid wie jeder neue Bescheid für Plankrankenhäuser die Subdisziplinen nicht mehr benenne, sei das Leistungsspektrum des F1.    unverändert geblieben; darauf habe sie im Bescheid sogar ausdrücklich in Fettschrift hingewiesen. Das begründe Zweifel am Rechtsschutzinteresse der Klägerin und lasse diesen Teil der Klage mutwillig erscheinen. Jedenfalls sei die Klage insoweit unbegründet. Die Ausweisung von Subdisziplinen habe lediglich deklaratorischen Charakter. Die Klägerin könne die jeweiligen Leistungen nach wie vor in der jeweiligen Hauptabteilung erbringen und mit den Krankenkassen abrechnen. Es bestehe auch keine Notwendigkeit, die Teilgebiete in einem Feststellungsbescheid abzubilden. Die Behörde habe einen Gestaltungsspielraum, ob sie sich mit den gesetzlich geforderten Mindestangaben begnügen oder darüber hinausgehend die Abteilungsarten zusätzlich kleinschrittig untergliedern wolle. Die Vermittlung von Marktpositionen oder Alleinstellungsmerkmalen sei nicht Zweck des KHG und des KHGG NRW. Das alles gelte auch für die inzwischen unterbliebene Ausweisung der Dialyse als besonderes Angebot und der nicht bettenführenden Abteilungen Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin. Die im Krankenhausplan NRW 2015 vorgesehene reduzierte Detailplanung umfasse neben dem Wegfall der Teilgebietebeplanung auch - bis auf wenige Ausnahmen - die Ausweisung von Versorgungsschwerpunkten unterhalb dieser Ebene. Das F1.    könne die Dialyseleistungen, die als sog. Davon-Betten der Inneren Medizin zugeordnet gewesen seien, weiter im Rahmen der Inneren Medizin erbringen und abrechnen. Gleiches gelte für die unterblieben Ausweisung der nicht bettenführenden Fachabteilungen, die der alte Krankenhausplan als „Serviceangebote“ für die bettenführenden Abteilungen bezeichnet habe. Die qualitativen Vorgaben des neuen Krankenhausplans würden erst in neuen regionalen Planungsverfahren geprüft.

Mit dem Antrag zu 2. sei die Klage unbegründet, weil das F1.    seit 2007 die in den Rahmenbedingungen geforderte Anzahl von Operationen bei weitem nicht erbringe. Bei den geforderten Fallzahlen handele es sich nicht um eine bloße Mengenangabe, sondern um ein wesentliches Qualitätsmerkmal für Brustzentren, deren Ziel es sei, mehr Qualität in Diagnostik und Behandlung durch Kooperation, Konzentration und Standardisierung in der Brustkrebsversorgung zu erreichen. Diesem Ziel diene die geforderte Mindestzahl an Operationen, denn das steigere Routine und Erfahrung. Die wiederholte Einschätzung der Klägerin, dass das F1.    die vorgegebene Zahl an Operationen auf Grund der Einstellung neuer Chefärzte demnächst erreichen werde, habe sich nicht bewahrheitet. Deshalb habe sie, die Bezirksregierung, unter sachgerechter Ermessensausübung von ihrem vorbehaltenen Widerrufsrecht Gebrauch gemacht. Gegenüber dem Klinikum I.       , dem sie - wie zuvor faktisch auch dem F1.    - eine Übergangsfrist eingeräumt habe, liege keine Ungleichbehandlung vor, zumal es bereits wesentlich höhere Fallzahlen als das F1.    aufweise.

Der Klageantrag zu 3. sei unzulässig und unbegründet. Bei der angefochtenen Bemerkung im Bescheid handele es sich nicht um eine eigenständige Regelung, sondern nur um einen Hinweis auf die geltende Rechtslage, wie sie § 8 KHEntgG zu entnehmen sei. Mit diesem Hinweis habe sie etwaigen Zweifeln begegnen wollen, weil das regionale Planungskonzept 2012 im Dissens beendet worden sei, also zu einem Zeitpunkt, als der neue Krankenhausplan noch nicht in Kraft gewesen sei und deshalb von den am Planungsverfahren Beteiligten noch gar nicht habe berücksichtigt werden können. Der angefochtene Hinweis beeinflusse oder verändere den Versorgungsauftrag des F1.    in keiner Weise. Es gebe schließlich auch keinen sachlichen Grund für die hilfsweise von der Klägerin begehrte Erteilung eines Feststellungsbescheides ohne diesen Hinweis, der den Bescheidinhalt weder qualitativ noch quantitativ bestimme.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang des Beklagten verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist mit den Anträgen zu 1. und 2. jedenfalls unbegründet und mit den Anträgen zu 3. schon unzulässig.

Mit den Ende November 2014 neu gefassten (Haupt-)Klageanträgen hat die Klägerin entgegen der damaligen missverständlichen Wortwahl „klageändernd“ bei sachgerechtem Verständnis ihres Begehrens (§ 88 VwGO) nicht etwa auf die ursprünglich beantragte Teilanfechtung des Feststellungsbescheides Nr. 1 vom 10.3.2014 verzichten, sondern, wie sie in der mündlichen Verhandlung klargestellt hat, ihre Klage um die entsprechende Teilanfechtung des Nachfolgebescheides Nr. 2 vom 31.10.2014 erweitern wollen (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO). Denn anderenfalls wären die Festsetzungen des Bescheides vom 10.3.2014 mit den ursprünglich allein streitbefangenen Inhalten in Bestandskraft erwachsen, was aber dem Klagebegehren offensichtlich widersprochen hätte.

Die so verstandene Klage ist mit den Klageanträgen zu 1. und 2. als Anfechtungsklage statthaft, weil die Klägerin bei teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10.3. und 31.10.2014 insoweit mit dem von ihr gewünschten Inhalt des vorangegangenen Feststellungsbescheides vom 15.10.2012 weiterhin in den Krankenhausplan NRW aufgenommen bliebe.

Vgl. OVG NRW, Urteile vom 30.10.2007 und 9.12.2008 - jew. 13 A 1570/07 -, jew. www.nrwe.de = juris.

Soweit die Klägerin sich mit dem Klageantrag zu 1. dagegen wendet, dass die Bezirksregierung in den streitigen Bescheiden zu den Fachabteilungen, mit denen sie das F1.    in den Krankenhausplan aufgenommen hat, anders als zuletzt im Feststellungsbescheid vom 15.10.2012 keine Teilgebiete mehr ausweist, ist die Klage - eine Klagebefugnis und ein Rechtsschutzinteresse der Klägerin insoweit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die unterbliebene gesonderte Ausweisung der im Klageantrag zu 1. aufgeführten Subdisziplinen

-  Chirurgie (Allgemein), Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie - Teilgebiete der Chirurgie -,

-  Senologie - Teil der Frauenheilkunde und Geburtshilfe -,

-  Innere Medizin (Allgemein), Gastroenterologie, Hämatologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie - als Teilgebiete der Inneren Medizin -,

-  Kinderheilkunde (Allgemein) - auch von der ausgewiesenen Bettenzahl her identisch mit dem Fachgebiet Kinder- und Jugendmedizin (früher Kinderheilkunde) -,

-  Psychiatrie (Allgemein), Qualifizierte Entzugsbehandlung - als Teilgebiete der früheren Abteilung Psychiatrie, die heute mit der früheren Psychotherapeutischen Medizin zum Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zusammengefasst ist -,

-  Tagesklinik Psychiatrie (Allgemein), Tagesklinik Suchtkrankheiten - als Teilgebiete des früheren tagesklinischen Angebots Psychiatrie, jetzt mit der früheren Tagesklinik Psychotherapeutische Medizin zusammengefasst zur Tagesklinik Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - und

-  Kinderintensivpflegebetten - Teil der insgesamt anerkannten Intensivpflegebetten -

ist zum für die gerichtliche Überprüfung maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung,

vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.,

hier des Bescheides vom 31.10.2014, rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben die Krankenhäuser nach Maßgabe dieses Gesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes (§ 6 Abs. 1 KHG) aufgenommen sind. Das der Aufnahme zu Grunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Verfahrensstufen. Diese Zweistufigkeit gilt in Nordrhein-Westfalen auch noch nach dem Inkrafttreten des KHGG NRW am 29.12.2007.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3.6.2014 - 13 A 2508/13 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Auf der ersten Stufe stellt die nach Landesrecht zuständige Behörde - regelmäßig eine oberste Landesbehörde - den Krankenhausplan des Landes auf. Darin legt diese Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchem dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteile vom 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, DVBl. 1986, 55 = NJW 1986, 796, und vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, DVBl. 2009, 44 = NVwZ 2009, 525 = GesR 2009, 27.

Der Krankenhausplan wird in Nordrhein-Westfalen vom zuständigen Landesministerium - früher das MAGS, heute das MGEPA - aufgestellt und fortgeschrieben (§ 6 Abs. 4 KHG, § 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans (§§ 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1, 13 Abs. 1 KHGG NRW), die die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität enthalten, legt das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest. Hierzu erarbeiten die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und gleichberechtigt ein regionales Planungskonzept (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW). Soweit ein regionales Planungskonzept nicht vorgelegt wird - wie im vorliegenden Fall -, entscheidet das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW nach Anhörung der Beteiligten von Amts wegen über die Fortschreibung des Krankenhausplans. Eine solche Ministeriumsentscheidung wird ebenso wie ein regionales Planungskonzept durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans (§ 14 Abs. 5 i.V.m. § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHGG NRW).

Auf der zweiten Verfahrensstufe wird gegenüber dem einzelnen Krankenhaus durch Bescheid festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW); hierfür ist in aller Regel eine nachgeordnete Behörde zuständig.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.9.2008 - 3 C 35.07 -, a.a.O.

Zuständig für den Erlass dieses Bescheides ist in Nordrhein-Westfalen die jeweilige Bezirksregierung (§ 35 KHGG NRW i.V.m. § 1 Abs. 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens vom 21.10.2008, GV. NRW 2008, 642), hier die Bezirksregierung E1.       .

Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende bzw. der eine solche Feststellung ablehnende Bescheid entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung unterzogen werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG).

Vgl. BVerwG, z.B. Urteil vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = MedR 1988, 263; OVG NRW, z.B. Beschluss vom 22.1.2009 - 13 A 2578/08 -, GesR 2009, 320 = www.nrwe.de, und Urteil vom 20.5.2009 - 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417 = www.nrwe.de.

Nach diesen Maßgaben hat die Bezirksregierung es rechtsfehlerfrei unterlassen, über die in den streitigen Feststellungsbescheiden aufgeführten Fachgebiete (Abteilungen) hinaus auch noch einzelne Teilgebiete dieser Abteilungen auszuweisen, ohne dass sie dafür einer zu einem Widerruf oder einer Änderung der zuvor erfolgten Teilgebieteausweisung ermächtigenden Norm bedurft hätte. Es gibt auch keine Norm, die zur Ausweisung von Subdisziplinen im Feststellungsbescheid verpflichtet. Namentlich § 16 Abs. 1 KHGG NRW verlangt dies nicht. Die Behörde hat vielmehr einen nach allgemeinem pflichtgemäßem Ermessen auszufüllenden Entscheidungsspielraum, ob sie besondere Subdisziplinen einer Fachabteilung im Feststellungsbescheid ausweisen will oder nicht.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 8.1.2008 - 13 A 1571/07 -, www.nrwe.de = juris (bestätigt durch Beschluss des BVerwG vom 9.9.2008 - 3 B 35.08 -, juris), und vom 6.12.2011 - 13 A 1402/11 -, MedR 2012, 470 = GesR 2012, 111.

Die Bezirksregierung hat ihr Ermessen fehlerfrei ausgeübt. Ihr Hinweis, dass im Krankenhausplan NRW 2015 die gesonderte Ausweisung von Teilgebieten nicht mehr vorgesehen ist (vgl. dort z.B. B 1 Abs. 3 [S. 12]: „aufgegebene Teilgebieteplanung“), ist stichhaltig und gewichtig. Denn ein Feststellungsbescheid nach § 16 Abs. 1 KHGG NRW hat grundsätzlich nur das in Bescheidform umzusetzen, was für das betreffende Krankenhausauf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans als Planinhalt ausgewiesen werden soll. Wenn das Land sich mit dem Ziel, den Krankenhaus- und den Kostenträgern mehr Gestaltungsfreiheit und Eigenverantwortlichkeit zu geben, im Zuge der Einführung des KHGG NRW zu einer Straffung der Krankenhausplanung und einem weitgehenden Rückzug aus der Detailplanung entschlossen hat, ohne dabei die planerische Letztverantwortung aufzugeben,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22.1.2009 - 13 B 2578/08 -, a.a.O.,

und dies auch im Krankenhausplan deutlich zum Ausdruck bringt, hat das zwangsläufig Auswirkungen auf die Inhalte anschließend ergehender Fortschreibungen des Krankenhausplans in Form neuer Feststellungsbescheide. Da weder das KHG noch das KHGG NRW noch andere Normen vorschreiben, dass die in einem Krankenhausplan zum Ausdruck kommenden geänderten planerischen Rahmenvorgaben für alle Plankrankenhäuser zum selben Zeitpunkt durch neue Feststellungsbescheide umzusetzen sind, ist es von der Klägerin hinzunehmen, dass andere Plankrankenhäuser in NRW derzeit noch mit Teilgebieten ihres Leistungsangebots im Krankenhausplan ausgewiesen sein mögen.

Ohnehin ist die im Feststellungsbescheid unterbliebene Ausweisung von Teilgebieten sogar von Vorteil für die Klägerin, denn das F1.    hat dadurch - anders als zuvor - die Freiheit erhalten, innerhalb einer Fachabteilung mit der dafür ausgewiesenen Gesamtbettenzahl ihre eigenen Schwerpunkte (Teilgebiete) frei zu wählen und je nach Wunsch auch kurzfristig zu ändern, ohne dass sich dadurch ein Widerspruch zu den Festsetzungen im Krankenhausplan ergäbe oder eine Änderung des Feststellungsbescheides notwendig würde. Dadurch wird die Klägerin in ihrem Recht, Teilgebiete neu einzurichten oder weiterhin zu betreiben, entgegen ihrer Meinung nicht etwa eingeschränkt, sondern sogar gestärkt. Der Krankenhausplan NRW 2015 bringt diesen Aspekt unter B 2.2.2.2 (S. 34) - beispielhaft für die Gebiete Innere Medizin und Chirurgie - zum Ausdruck mit der Feststellung, dass er den Krankenhäusern mit dem Verzicht auf die Planung und Festlegung von Teilgebietsabteilungen erweiterte Möglichkeiten einer mit den Krankenkassen abgestimmten Differenzierung eröffnet. Auch Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern (Krankenkassen) werden auf diese Weise eher erleichtert. Bezeichnenderweise hat bereits das MAGS mit Runderlass vom 29.12.2008 - III B 2 (C3) 5751 - deutlich gemacht, dass im Falle der Ausweisung eines (Haupt-)Gebiets im Krankenhausplan Entgelte für zugehörige Teilgebietsleistungen bei den Budgetvereinbarungen mit den Kostenträgern auch ohne Planausweisung dieses Teilgebiets bzw. dieser Teilgebiete berücksichtigt werden können. Falls es insoweit zu Meinungsunterschieden zwischen dem Krankenhausträger und den Kostenträgern im Rahmen der Budgetverhandlungen/Entgeltverein-barungen kommen sollte, gäben das Schiedsstellenverfahren und die nachfolgende, gerichtlich überprüfbare Entscheidung der Bezirksregierung über die Genehmigung oder Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung die rechtlich vorgesehenen Möglichkeiten zur Klärung der Streitfrage (vgl. § 18 Abs. 4 und 5 KHG).

Soweit die Klägerin im Klageantrag zu 1. keine Subdisziplinen, sondern sonstige Leistungsangebote des F1.    bezeichnet, ist die Entscheidung der Bezirksregierung, auch diese Angebote nicht mehr auszuweisen, ebenfalls rechtmäßig. Die Angebote Dialyse (chronisch) - als (bisher) „besonderes Angebot, bettenführenden Abteilungen zugeordnet“ - sowie Anästhesie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie (Diagnostik) und Transfusionsmedizin - als „nicht bettenführende Abteilungen“ - gehören nach der Entscheidung des Plangebers nicht mehr zu den nur noch teilweise fortgeführten Detailplanungen im Krankenhausplan NRW 2015 (vgl. dort B 2.2.2.3 [S. 36 ff.]) und sind allein deshalb nach dem oben Gesagten auch kein notwendiger Bestandteil des Feststellungsbescheides gemäß § 16 Abs. 1 KHGG NRW (mehr).

Mit dem Antrag zu 2. ist die Klage gleichfalls unbegründet. Die streitbefangenen Feststellungsbescheide sind mit der Entscheidung, das F1.    nicht mehr als Teil des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       im Krankenhausplan auszuweisen, rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für diese teilweise Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan ist § 14 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW, wonach - wie oben bereits im Einzelnen ausgeführt - das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben von Amts wegen entscheidet, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll und die Krankenhausträger und Kassenverbände sich durch Nichtvorlage eines regionales Planungskonzept der Möglichkeit begeben haben, die Rahmenvorgaben nach eigenen Vorstellungen auszufüllen.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O., zum früheren KHG NRW.

Neben den genannten spezialgesetzlichen Vorschriften finden auf die Reduzierung der Planbettenzahl und auf die Beendigung der Planaufnahme einer ganzen Disziplin eines Plankrankenhauses oder des gesamten L.             die allgemein-verwaltungsverfahrensrechtlichen Rücknahme- und Widerrufsregelungen (§§ 48, 49 VwVfG NRW) gemäß dem Vorbehalt des § 1 Abs. 1 VwVfG NRW keine Anwendung. Zwar trägt die Feststellung einer geänderten Struktur oder Bettenzahl eines L.             Züge einer Rücknahme bzw. eines Widerrufs. Doch ist und bleibt eine Entscheidung, die eine vormals festgestellte Planbettenzahl senkt oder eine planaufgenommene Disziplin streicht oder gar ein ganzes Krankenhaus aus dem Krankenhausplan herausnimmt, ihrem Charakter nach eine planende, dem aktuellen Versorgungsbedarf Rechnung tragende Entscheidung. Aus dem Inbegriff von Planung und Aktualisierung der zur Abdeckung des Bedarfs notwendigen Krankenhäuser, Disziplinen und Betten folgt, dass der Feststellung des Ergebnisses der Planung stets nur so lange Wirksamkeit zukommen kann, bis sie - mit welchem Ergebnis auch immer - aktualisiert wird, dass also die Krankenhausplanung ihrer Natur nach gleichsam bis zum Aktualisierungszeitpunkt befristet ist und dem Krankenhaus keinen dauerhaften Bestand des Status eines Plankrankenhauses vermittelt. So gesehen bedarf es eines förmlichen Widerrufs einer früheren rechtmäßigen Planaufnahme eines L.             (§ 49 VwVfG NRW) nicht.

Vgl. mit näherer Begründung OVG NRW, Urteil vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 -, a.a.O.

Dementsprechend müsste sich auch die Planherausnahme eines L.             , dessen frühere Planaufnahme auf einem von Anfang an rechtswidrigen Verwaltungsakt (Feststellungsbescheid) beruht, nicht an den Regelungen des § 48 VwVfG NRW messen lassen.

Auf Bestands- bzw. Vertrauensschutz, den allgemeines Verwaltungsverfahrensrecht ggf. vermitteln könnte, kann ein Krankenhausträger sich im Krankenhausplanungsrecht deshalb gleichfalls nicht mit Erfolg berufen.

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch eine Kontrollüberlegung bestätigt, wie sie ähnlich im vorzitierten Urteil des OVG NRW anklingt: Hält die Behörde erst einige Jahre nach einer Krankenhausplanausweisung wegen einer inzwischen geänderten Sachlage oder einer geänderten rechtlichen Bewertung der Sachlage eine Planfortschreibung für geboten, stünde ihr bei Anwendung allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts ggf. die Frist des § 48 Abs. 4 VwVfG NRW (vgl. auch § 49 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 2 VwVfG NRW) entgegen; das aber wäre mit einer ordnungsgemäßen und sachgerechten Krankenhausplanung unvereinbar.

Nach alledem ist es rechtlich unerheblich, dass die Bezirksregierung den zu Gunsten des F1.    seit 2005 ergangenen Feststellungsbescheiden jeweils einen Widerrufsvorbehalt wegen der Ausweisung als Brustzentrum beigefügt hatte. Der Krankenhausplan durfte auch ohne Rückgriff auf diesen Widerrufsvorbehalt durch Erlass eines geänderten Feststellungsbescheides fortgeschrieben werden.

Hinsichtlich der bisherigen Mitgliedschaft des F1.    im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       und der entsprechenden Ausweisung im Krankenhausplan bestand Anfang 2014 (dringend) Bedarf zur Fortschreibung des Krankenhausplans, denn das F1.    erfüllte schon seit vielen Jahren, im Grunde genommen schon seit der erstmaligen Anerkennung, eine wesentliche Voraussetzung für die Anerkennung als Mitglied eines kooperativen Brustzentrums nicht. Die daraus nunmehr gezogene Konsequenz, das F1.    als Brustzentrum aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, ist unter Beachtung von § 1 Abs. 1 KHG rechtlich einwandfrei. Das F1.    hat sich als ein zur Deckung dieses besonderen Bedarfs ungeeignetes Krankenhaus erwiesen.

Mit der 2001 eingeleiteten konzertierten Aktion gegen den Brustkrebs verfolgt das Land NRW das gewichtige Gemeinschaftsanliegen einer flächendeckenden Verbesserung der ortsnahen Brustkrebsversorgung unter Einbeziehung der gesamten Behandlungskette von der Früherkennung über die Diagnostik und Behandlung bis hin zur Nachsorge mit übergreifender Dokumentation.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Dabei sollen Brust-„Zentren“ personelle und sachliche Mittel konzentrieren, dadurch höchste Kompetenz vorweisen und höchste Effektivität bei der Verfolgung des besonders wichtigen öffentlichen Anliegens der Brustkrebsbekämpfung erzielen. Dahingehende Erwägungen der Planungsbehörde sind unter medizinischen Gesichtspunkten wie auch solchen der Ressourcenverteilung sachlich vertretbar und rechtlich nicht angreifbar.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 27.3.2007 - 13 A 4681/06 -.

Die „Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum“ - Rahmenbedingungen - (Erlass des MFJFG NRW vom 31.7.2002 - III 2-0506.4.1 -, vgl. C 5.3.5 des Krankenhausplan NRW 2015 [S. 102 ff.] mit Anhang), die die planungsrelevanten Voraussetzungen für eine solche Anerkennung nennen, stellen eine Fortschreibung des Krankenhausplans dar. Diese Einzelheiten muss nicht bereits das Gesetz (KHG oder KHGG NRW) regeln.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 13.8.2007 - 13 A 1067/07 -, www.nrwe.de = juris, m.w.N.

Die Rahmenbedingungen sind sachlich nicht zu beanstanden.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20.11.2006 - 13 B 2082/06 -.

Insbesondere die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der Operationen pro Operateur ist nach allen im europäischen Raum bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der vorgegebenen Qualitätsstandards.

Vgl. näher OVG NRW, Beschluss vom 18.12.2008 - 13 A 2221/08 -, www.nrwe.de = juris.

Dass gemäß Nr. 2.3 der Rahmenbedingungen an jedem OP-Standort eines kooperativen Brustzentrums pro Jahr mindestens 100 Erstoperationen und dabei von jedem Operateur mindestens 50 solcher Operationen durchgeführt werden sollen, dient unter dem Gesichtspunkt der nur durch eine regelmäßige Mindestanzahl von Operationen zu gewinnenden und zu bewahrenden Erfahrung und Spezialisierung dem oben dargestellten sachgerechten Zweck einer bestmöglichen Versorgung von Brustkrebspatientinnen.

Das F1.    war mit seinem OP-Standort K.        -Krankenhaus bis zu seiner Herausnahme als Teil eines kooperativen Brustzentrums aus dem Krankenhausplan seit etlichen Jahren nicht annähernd an die oben gennannte Mindestmenge von Erstoperationen herangekommen und in dieser Zeit überwiegend sogar unter der Anzahl der für einen einzelnen Operateur geforderten Leistungsmenge geblieben. Geltend gemachte strukturelle und personelle Veränderungen im K.        -Krankenhaus während dieser Zeit hatten daran nichts zu ändern vermocht. Selbst nach dem Chefarztwechsel im März 2012 konnte das K.        -Krankenhaus bis Ende 2013 die relativ gesehen höchsten Leistungszahlen der Jahre 2008 und 2009 (jeweils knapp über 50) nicht mehr annähernd erreichen. Unter diesen Umständen ließ sich ein Verbleib des F1.    als Brustzentrum im Krankenhausplan (längst) nicht mehr rechtfertigen.

Durch die Herausnahme des F1.    aus dem Krankenhausplan als Mitglied im Kooperativen Brustzentrum C.         -I.       entstand zudem keine Versorgungslücke in der Region (vgl. § 12 Abs. 2 Satz 1 KHGG NRW), denn in C.         verblieben zur qualifizierten Versorgung von Brustkrebspatientinnen zwei unstreitig geeignete Krankenhäuser, das G.          Hospital als ein verbleibendes Mitglied des Kooperativen Brustzentrums C.         -I.       und die Städtischen Kliniken als solitäres Brustzentrum, mit - ausweislich einer jährlichen Anzahl von etwa 200 Ersteingriffen je Klinik - großer Erfahrung auf diesem Gebiet.

Die Klage ist mit dem Anfechtungsantrag zu 3. sowie dem hierzu hilfsweise formulierten Verpflichtungsantrag schon unstatthaft und damit unzulässig. Bei den „Hinweisen“, auf die dieser Antrag und der Hilfsantrag sich beziehen, handelt es sich nicht um eine rechtsbehelfsfähige Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW. Die Bezirksregierung hat ihre von der Klägerin beanstandeten Äußerungen in den beiden streitbefangenen Bescheiden objektiv zu Recht als bloße Hinweise bezeichnet, die einer rechtlichen Überprüfung als Regelung i.S.d. § 35 VwVfG NRW bzw. (Neben-)Bestimmung i.S.d. § 36 VwVfG NRW nicht zugänglich sind.

Dass die Bezirksregierung mit den betreffenden Äußerungen gerade keine Nebenbestimmung erlassen, sondern der Klägerin lediglich einen - rechtlich nicht verbindlichen - Hinweis geben wollte, wird formal schon dadurch unmissverständlich, dass sie diese Äußerungen, die in früheren Feststellungsbescheiden zusammen mit tatsächlichen Nebenbestimmungen unter einer gemeinsamen Überschrift „Nebenbestimmungen und Hinweise“ enthalten waren, jetzt bewusst getrennt vom vorangehenden Absatz „Nebenbestimmungen“ in einem eigenen Absatz unter der Überschrift „Hinweise“ in ihren Bescheid aufgenommen hat. Ihre Absicht, mit diesen Äußerungen keine rechtsgestaltende Regelung mit unmittelbarer rechtlicher Außenwirkung gegenüber der Klägerin zu treffen, konnte sie formal gar nicht deutlicher zum Ausdruck bringen. Bezeichnenderweise hat die Bezirksregierung die Klägerin in dem direkt an den streitbefangenen Hinweis anschließenden Satz ausdrücklich auch darauf hingewiesen, dass die vollständige Erfüllung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2015 den noch durchzuführenden neuen regionalen Planungskonzepten vorbehalten bleibt. Dieser Satz verdeutlicht abermals den insoweit fehlenden Regelungswillen der Bezirksregierung bei der Formulierung der „Hinweise“.

Auch der Inhalt des von der Klägerin beanstandeten Hinweises spricht gegen einen Regelungswillen der Bezirksregierung. Denn die Bezirksregierung verweist mit ihren Äußerungen der Sache nach lediglich auf die gesetzliche Regelung des § 8 Abs. 1 (Satz 4) KHEntgG, wonach sich der Versorgungsauftrag (Nr. 1) eines Plankrankenhauses u.a. aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt. Wegen des Vorhandenseins dieser gesetzlichen Regelung bedurfte es überhaupt keiner individualrechtlichen Regelung gegenüber der Klägerin, die eine Nebenbestimmung erst sinnvoll gemacht hätte.

Der streitbefangene Hinweis der Bezirksregierung ist nach alledem - objektiv betrachtet - rechtlich überflüssig und für die Klägerin mit keinem rechtlichen Nachteil verbunden. Unter diesen Umständen fehlt es der Klägerin für die Klageanträge zu 3. auch am Rechtsschutzinteresse.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

Tenor

Das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 3. April 2013 wird geändert.

Es wird festgestellt, dass die Hinweise des Beklagten vom 9. Juli 2012 gegenüber Herrn T.      M.        , O.     , unter Bezugnahme auf den Untersuchungsbefund des Kreises N. vom 18. Juni 2012 zu Unrecht erfolgt sind.

Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Instanzen.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin vertreibt in Deutschland u.a. das Produkt „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “. Die Kapseln zum Einnehmen enthalten hochdosiert Guarana, Koffein, Taurin und Ginseng-Extrakt.

Am 19. März 2012 entnahm der Beklagte bei „Sporternährung M.        “ in O.     eine amtliche Probe des von der Klägerin vertriebenen Produkts. Auf dem Etikett des Produkts befanden sich die folgenden Hinweise:

              „Verzehrempfehlung: 1 Kapsel pro Tag. … Die angegebene empfohlene               tägliche Verzehrsmenge darf nicht überschritten werden! Kein Ersatz für               eine abwechslungsreiche und ausgewogene Ernährung und eine gesunde               Lebensweise. Nicht in Reichweite von kleinen Kindern lagern. Nicht               empfohlen für Kinder, schwangere oder stillende Frauen und Personen mit               Koffeinsensibilität. Bei Konsum größerer Mengen in Zusammenhang mit               ausgiebiger sportlicher Betätigung oder mit dem Genuss von alkoholischen               Getränken können unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen               werden.“

Im Rahmen der durch den Kreis N.        durchgeführten amtlichen Untersuchung wurde die Probe beanstandet. Ausweislich des Untersuchungsbefunds vom 18. Juni 2012 hat eine Kapsel einen deklarierten Koffeingehalt von 465 mg, der analytisch ermittelte Koffeingehalt beträgt 540 mg. Weiter heißt es in dem Gutachten, dass dieser Gehalt als extrem hoch für eine Portion angesehen werde. Aufgrund der vorhandenen Warnhinweise werde die Probe „nicht als nicht sicher beurteilt“. Ein Aspekt bei einem Warnhinweis werde aber als nicht gesetzeskonform beurteilt. Die Aussage „bei Konsum größerer Mengen…“ unterstelle, dass größere Mengen verzehrt werden könnten. Diese Aussage stehe einerseits im Widerspruch zu dem vorgeschriebenen Hinweis, dass die empfohlene Verzehrsmenge nicht überschritten werden dürfe, und führe andererseits zu einer Abschwächung des eigentlichen Warnhinweises. Eine Portion enthalte ca. so viel Koffein, wie in zehn Tassen Kaffee vorhanden sei, und die Warnhinweise müssten sich auch bereits auf den Verzehr einer Kapsel beziehen. Die vorliegende Formulierung werde als zur Irreführung geeignet nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 LFGB beurteilt. Zudem wurde die Meinung vertreten, dass der Zweck des vorliegenden Produktes nicht in der Ergänzung der Nahrung, sondern in einer anregenden/aufputschenden Wirkung liege. Die Koffeinmenge einer Kapsel entspreche dem Koffeingehalt von mehr als zwei Portionen Energy-Shots, wobei diese bereits mit Warnhinweisen und mit einer Verzehrsempfehlung von einer Portion täglich in den Verkehr gebracht würden. Auch wenn die Gehalte an Taurin, Guarana-Extrakt und Ginseng-Extrakt im Normalbereich für Nahrungsergänzungsmittel lägen, sollte aufgrund des hohen Koffeingehaltes durch die zuständige Stelle geprüft werden, ob die Probe als Arzneimittel einzustufen sei.

Mit Schreiben vom 9. Juli 2012 übersandte der Beklagte dem Inhaber des Betriebs „Sporternährung M.        “ den Untersuchungsbefund des Kreises N.        vom 18. Juni 2012 und teilte ihm mit, dass es verboten sei, derartige Ware gewerbsmäßig in den Verkehr zu bringen. Weiter war auf dem Formularschreiben des Beklagten die Rubrik „Bitte veranlassen Sie die notwendigen Maßnahmen.“ angekreuzt. Mit Schreiben vom selben Tag übersandte der Beklagte den Vorgang an das örtlich für die Klägerin zuständige Landratsamt des Vogtlandkreises in Plauen mit der Bitte um weitere Bearbeitung. Mit Schreiben vom 7. August 2012 forderte die Klägerin den Beklagten unter Fristsetzung auf, die Behauptung gegenüber Herrn M.        , es sei verboten, das Produkt „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “ in den Verkehr zu bringen, zurückzunehmen.

Die Klägerin hat am 25. August 2012 zunächst mit dem Begehren Klage erhoben, das am 9. Juli 2012 gegenüber Herrn T.      M.        , O.     , ausgesprochene Verbot, das Produkt „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “ nicht mehr in den Verkehr zu bringen, aufzuheben. Zugleich hat sie einen Antrag auf Eilrechtsschutz gestellt. Zur Begründung ihrer Klage hat die Klägerin im Wesentlichen geltend gemacht, sie bringe das Produkt als Nahrungsergänzungsmittel in den Verkehr. Das Produkt sei nicht als Arzneimittel einzustufen. Eine arzneiliche Wirkung des Produkts im Hinblick auf den hohen Koffeingehalt sei nicht nachgewiesen. Die bloße Vermutung, dass die Probe ein Arzneimittel sei, rechtfertige kein Vertriebsverbot für ihr Produkt. Die auf Seiten des Beklagten ermittelte Menge Koffein sei in ihrem Produkt nicht enthalten. Eine von ihr in Auftrag gegebene externe Untersuchung habe einen Koffeingehalt von 481 mg je Kapsel ergeben, der die Angabe in der Nährwerttabelle - 465 mg Koffein - lediglich geringfügig überschreite. Soweit die Deklaration der Ware als irreführend beanstandet worden sei, stehe das Vertriebsverbot hierzu völlig außer Verhältnis. Ein solcher Fehler ließe sich durch die Änderung des Etiketts beheben. Der Warnhinweis mache hinreichend deutlich, dass die empfohlene Verzehrsmenge nicht überschritten werden dürfe, so dass auch eine Irreführung durch die Etikettierung des Produkts nicht gegeben sei.

Nachdem der Antrag im vorläufigen Rechtsschutzverfahren abgelehnt worden war (vgl. Beschluss des Verwaltungsgerichts vom 11. Oktober 2012 - 16 L 1396/12 - und Beschluss des Senats vom 3. Januar 2013 - 13 B 1254/12 -), hat die Klägerin beantragt,

festzustellen, dass die Hinweise des Beklagten vom 9. Juli 2012 gegenüber Herrn T.      M.        , O.     , unter Bezugnahme auf den Untersuchungsbefund des Kreises N.        vom 18. Juni 2012 zu Unrecht erfolgt sind.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat im Wesentlichen geltend gemacht, die Feststellungsklage sei bereits unzulässig. Die Klägerin hätte ihr Begehren in Anlehnung an ihr Schreiben vom 7. August 2012 mit einem Leistungs- oder Gestaltungsantrag weiterverfolgen können. Zudem bestehe kein für eine Feststellungsklage erforderliches Rechtsverhältnis zwischen den Parteien des vorliegenden Rechtsstreits, sondern allenfalls zwischen Herrn M.        und ihm. Die Klägerin sei hieran nicht beteiligt. Sie habe auch kein Feststellungsinteresse, da Gegenstand der Klage ein an einen Dritten gerichtetes Schreiben sei. Die Feststellungsklage sei auch unbegründet. Die Produktbezeichnung sei irreführend. Es handele sich um ein Anregungs- bzw. Aufputschmittel, dass unzulässigerweise unter der Bezeichnung „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “ als Nahrungsergänzungsmittel in den Verkehr gebracht werde. Die Kapseln enthielten in hochdosierter Form überwiegend chemisch erzeugtes und künstlich zugesetztes Koffein sowie Taurin und dienten allein dazu, den die Kapsel einnehmenden Konsumenten anzuregen bzw. aufzuputschen. Die tatsächlichen Inhaltsstoffe wichen wesentlich von den Angaben auf der Verpackung ab. Zudem unterstelle die Aussage „Bei Konsum größerer Mengen…“, dass tatsächlich größere Mengen verzehrt werden könnten, ohne dass negative Gesundheitsfolgen zu befürchten seien. Dies stehe im Widerspruch zu dem vorhergehenden vorgeschriebenen Warnhinweis und schwäche diesen ab. Es bliebe überdies noch zu prüfen, ob es sich bei den Kapseln um ein Arzneimittel handele. Da die Kapseln keine Nährstoffe oder dergleichen enthielten, sondern nur sehr hochdosiertes Koffein und Taurin, seien sie offenkundig dazu gedacht, die natürlichen Körperfunktionen zu beeinflussen.

Das Verwaltungsgericht hat die Klage durch Urteil vom 3. April 2013 abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Ob die Feststellungsklage zulässig sei, könne dahinstehen, da die Klage jedenfalls in der Sache keinen Erfolg habe. Die Beanstandungen des klägerischen Produkts seien zu Recht erfolgt. Die Angaben auf der Packung seien zur Irreführung des Verbrauchers geeignet. Bei den „wichtigen Hinweisen“  heiße es einerseits: „Die angegebene tägliche Verzehrsmenge darf nicht überschritten werden!“ und andererseits: „Bei Konsum größerer Mengen im Zusammenhang mit ausgiebiger sportlicher Betätigung oder mit dem Genuss von alkoholischen Getränken können unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden.“ Der letzte Hinweis relativiere den ersten dahingehend, dass der Eindruck entstehe, die zuvor angegebene tägliche Verzehrsmenge könne durchaus überschritten werden, und die negativen Wirkungen seien allenfalls bei denjenigen, die sich ausgiebig sportlich betätigten oder alkoholische Getränke zu sich nähmen, zu befürchten. Angesichts dessen sei der Beklagte berechtigt gewesen, denjenigen, bei dem die Probe des beanstandeten Produkts genommen worden sei, über das Untersuchungsergebnis in Kenntnis zu setzen und Hinweise zu der sich daraus ergebenden Rechtslage zu geben. Ein Verstoß gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz liege darin nicht begründet, weil gerade keine - mit Mitteln des Verwaltungszwangs durchsetzbare - Anordnung im Sinne von § 39 LFGB oder Art. 54 der Verordnung (EG) Nr. 882/2004 - KontrollV - getroffen worden sei.

Die Klägerin wendet sich gegen dieses Urteil mit ihrer vom Senat zugelassenen Berufung. Nachdem sie das Produkt „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “ mit einer Tagesverzehrsmenge von 300 mg Koffein und mit einem geänderten Warnhinweis in den Verkehr bringt, macht die Klägerin im Wesentlichen geltend: Die Feststellungsklage sei zulässig. Sie sei durch das Schreiben des Beklagten an Herrn M.        in ihren Rechten aus Art. 12 GG und Art. 14 GG betroffen, weil darin Zusammensetzung und Deklaration der streitgegenständlichen Koffeinkapseln beanstandet würden und sie damit in ihren Umsatzinteressen berührt sei. Sie sei auch nicht bereit, auf den Vertrieb ihres bisherigen Produktes zu verzichten. Die Klage sei auch begründet, weil die Beanstandung zu Unrecht erfolgt sei und die Warnhinweise nicht irreführend seien. Sowohl das für die Klägerin örtlich zuständige Landratsamt des Vogtlandkreises als auch das Chemische und Veterinäruntersuchungsamt (CVUA) Freiburg hielten den zusätzlichen Hinweis „Beim Konsum größerer Mengen im Zusammenhang mit ausgiebiger sportlicher Betätigung oder dem Konsum von alkoholischen Getränken können unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden.“ für zulässig. Mit Schreiben vom 25. Juli 2011 sei die Klägerin aufgefordert worden, diesen Hinweis unter Bezugnahme auf das Gutachten des CVUA Freiburg vom 15. Juni 2011 in die Kennzeichnung eines ihrer Produkte aufzunehmen. Soweit sich das Gutachten auf ein anderes Produkt aus ihrem Angebot beziehe, sei dies unerheblich, da zu erkennen gewesen sei, dass der Hinweis für alle Produkte mit einem Koffeingehalt von mehr als 150-200 mg für erforderlich gehalten würde. Allein die unterschiedliche Bewertung durch zwei Behörden mache deutlich, dass eine Irreführung nicht vorliegen könne. Aufgrund der Einschätzung des Landratsamtes des Vogtlandkreises und des CVUA Freiburg habe die Klägerin auf die Rechtmäßigkeit des Hinweises auf ihren Produkten vertrauen dürfen. Schließlich entspreche der Hinweis dem Vorschlag des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR) für Energy-Shots vom 2. Dezember 2009.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 3. April 2013 zu ändern und nach dem erstinstanzlichen Klageantrag zu erkennen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er wiederholt und ergänzt sein erstinstanzliches Vorbringen, verteidigt das angefochtene Urteil und trägt darüber hinaus vor: Die Feststellungsklage sei unzulässig, weil es zwischen ihm und der Klägerin an einem feststellungsfähigen Rechtsverhältnis fehle. Die Feststellungsklage sei gegenüber einer entsprechenden Leistungs- oder Gestaltungsklage subsidiär. Die Klage sei auch unbegründet. Das Produkt der Klägerin sei aufgrund seines Koffein- und Tauringehalts als Nahrungsergänzungsmittel nicht verkehrsfähig und sein Vertrieb sei nach Einschätzung des BfR zu untersagen. Die Hinweise auf der Verpackung seien widersprüchlich und daher zur Irreführung des Verbrauchers geeignet. Die Klägerin könne sich im Sinne eines Vertrauensschutzes nicht darauf berufen, die für sie zuständige Lebensmittelüberwachungsbehörde habe den hier streitigen Warnhinweis von ihr verlangt. Das Schreiben enthalte lediglich eine Empfehlung, nicht aber eine verbindliche Vorgabe. Auf das anderslautende Gutachten könne sich die Klägerin nicht berufen, da hiervon nicht das streitgegenständliche, sondern ein anderes Produkt betroffen sei. Nach Änderung des Koffeingehalts vertreibe die Klägerin ein anderes als das beanstandete Produkt, so dass die frühere Beanstandung des Warnhinweises nach wie vor erforderlich sei. Zu der Verkehrsfähigkeit des aktuell angebotenen Produkts könne er derzeit keine Aussage treffen.

Derzeit bringt die Klägerin das Produkt „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “ mit einer Tagesverzehrsmenge von 300 mg Koffein und mit einem geänderten Warnhinweis in den Verkehr. Der Warnhinweis lautet:

              „Hinweise: Die angegebene empfohlene tägliche Verzehrsmenge darf               nicht überschritten werden! Kein Ersatz für eine abwechslungsreiche und               ausgewogene Ernährung und eine gesunde Lebensweise. Nicht in               Reichweite von kleinen Kindern lagern. Nicht empfohlen für Kinder,               schwangere oder stillende Frauen und Personen mit               Koffeinsensibilität.               Bei Konsum größerer Mengen Koffein in Zusammenhang mit               ausgiebiger sportlicher Betätigung oder mit dem Genuss von alkoholischen               Getränken können unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen               werden.“

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte, auch des Verfahrens 13 B 1254/12, und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Berufung der Klägerin hat Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat die Feststellungsklage zu Unrecht abgewiesen.

Der Übergang von der ursprünglich erhobenen Anfechtungsklage zur Feststellungsklage ist eine zulässige Klageänderung. Zum einen ist von der Einwilligung des Beklagten in eine Änderung der Klage auszugehen, da er sich bereits vor der mündlichen Verhandlung des Verwaltungsgerichts am 3. April 2013 auf die geänderte Klage rügelos eingelassen hat.

Vgl. Kopp/Schenke, VwGO, Kommentar, 19. Auflage 2013, § 91 Rn. 17 m. w. N.

Zum anderen ist die Klageänderung als sachdienlich im Sinne des § 91 Abs. 1 VwGO zuzulassen, weil der Streitstoff im Wesentlichen derselbe bleibt und eine endgültige Beilegung des Streits gefördert wird.

Die Feststellungsklage ist zulässig (I.) und begründet (II.).

I. Gemäß § 43 Abs. 1 VwGO kann durch Klage die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Die Feststellung kann nicht begehrt werden, soweit der Kläger seine Rechte durch Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen kann oder hätte verfolgen können (§ 43 Abs. 2 Satz 1 VwGO).

Das danach erforderliche konkrete Rechtsverhältnis ist gegeben. Als feststellungsfähiges Rechtsverhältnis im Sinne dieser Vorschrift werden rechtliche Beziehungen angesehen, die sich aus einem konkreten Sachverhalt aufgrund einer diesen Sachverhalt betreffenden öffentlich-rechtlichen Norm für das Verhältnis mehrerer Personen untereinander oder zu einer Sache ergeben. Die streitige Beziehung muss sich weiter durch ein dem öffentlichen Recht zuzurechnendes Verhalten zu einer konkreten Rechtsbeziehung verdichtet haben. Dies setzt voraus, dass die Anwendung einer bestimmten Norm des öffentlichen Rechts auf einen bereits übersehbaren Sachverhalt streitig ist. Das Erfordernis einer Verdichtung der Rechtsbeziehung zu einem konkreten Rechtsverhältnis rechtfertigt sich aus dem Anliegen, den Verwaltungsgerichten nicht die Beantwortung abstrakter Rechtsfragen aufzubürden.

Vgl. etwa BVerwG, Urteile vom 28. Januar 2010 ‑ 8 C 19.09 -, juris, vom 23. Januar 1992 ‑ 3 C 50.89 ‑, BVerwGE 89, 327, und vom 13. Januar 1969 - 1 C 86.64 -, Buchholz 310 § 43 Nr. 31 m. w. N.; OVG NRW, Urteil vom 25. November 2009 - 13 A 1536/09 -, juris; Kopp/Schenke, VwGO, Kommentar, 19. Aufl. 2013, § 43 Rn. 11.

Das konkrete Rechtsverhältnis kann auch durch schlicht hoheitliches Handeln begründet werden.

Vgl. OVG Niedersachsen, Urteil vom 22. September 2005 - 11 LC 51/04 -, juris; v. Albedyll, in: Bader, VwGO, Kommentar, 5. Auflage 2011, § 43 Rn. 18.

Ausgehend hiervon besteht ein feststellungsfähiges Rechtsverhältnis im Sinne des § 43 Abs. 1 VwGO. Die Klägerin, Vertreiberin der Kapseln „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “, begehrt die Feststellung, dass die Hinweise des Beklagten vom 9. Juli 2012 gegenüber Herrn M.        , einem Endverkäufer ihrer Produkte, zu Unrecht erfolgt sind. Die Frage der Verkehrsfähigkeit ihres Produkts hat sich in der für eine Feststellungsklage erforderlichen Weise konkretisiert, weil der Beklagte in seinem Schreiben ausgeführt hat, es sei verboten, „derartige“ Waren in den Verkehr zu bringen, und um Veranlassung der „notwendigen Maßnahmen“ gebeten hat, ohne allerdings hierdurch eine hoheitliche Maßnahme i. S. d. § 35 Satz 1 VwVfG NRW ergriffen zu haben.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3. Januar 2013 - 13 B 1254/12 -.

Gleichwohl hat er damit der Verkehrsfähigkeit des von der Klägerin vertriebenen Produkts gegenüber Dritten widersprochen.

Das feststellungsfähige Rechtsverhältnis besteht auch zwischen der Klägerin und dem Beklagten. Das Schreiben des Beklagten vom 9. Juli 2012 begründet ein Rechtsverhältnis im Hinblick auf das Vorliegen der Voraussetzungen für ein lebensmittelrechtliches Einschreiten zwar nur unmittelbar zwischen dem Beklagten und seinem Adressaten, dem Verkäufer Herrn M.        . Zumindest mittelbar besteht aber zwischen dem Beklagten und der Klägerin ein feststellungsfähiges Rechtsverhältnis mit dem Inhalt, ob der Beklagte berechtigt ist, auf der Grundlage der Untersuchung des Kreises N.        vom 18. Juni 2012 gegenüber Kunden der Klägerin die fehlende Verkehrsfähigkeit ihres Produkts zu behaupten, was die Begehung von Straftaten und Ordnungswidrigkeiten durch die Klägerin nahelegt. Darüber hinaus hat sich der Beklagte darin nicht näher konkretisierter verwaltungsrechtlicher Eingriffsbefugnisse berühmt.

Aus den vorstehenden Ausführungen ergibt sich zugleich das Bestehen eines Feststellungsinteresses der Klägerin. Ein berechtigtes Interesse i. S. v. § 43 Abs. 1 VwGO ist jedes nach vernünftigen Erwägungen durch die Sachlage gerechtfertigtes schutzwürdiges Interesse rechtlicher, wirtschaftlicher oder ideeller Natur.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 6. Februar 1986 - 5 C 40.84 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 27. August 1996 - 5 A 3485/94 -, juris; Sodan, in: Sodan/Ziekow, Verwaltungsgerichtsordnung, Kommentar, 4. Auflage 2014, § 43 Rn. 77.

Nach diesen Maßstäben hat die Klägerin ein wirtschaftliches Interesse an der Feststellung, dass die Hinweise des Beklagten zu Unrecht erfolgt sind. Mit dem Hinweisschreiben verfolgt der Beklagte den Zweck, den Verbraucher vor einer von ihm angenommenen Irreführung zu schützen und die Verkehrsfähigkeit der Koffein-Kapseln faktisch zu beschränken. Dies schränkt die Klägerin, die nicht nur das beanstandete, sondern zahlreiche koffeinhaltige Nahrungsergänzungsmittel vertreibt, gezielt in ihrer unternehmerischen Betätigungsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG ein.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 11. Dezember 2013 - 13 A 700/13 -, juris, und vom 26. Oktober 2010 - 13 A 637/10 - juris.

Die Klägerin hat allerdings nur insoweit ein schutzwürdiges Interesse an der begehrten Feststellung, als auf der Grundlage des Untersuchungsbefundes des Kreises N.        vom 18. Juni 2012 die mangelnde Verkehrsfähigkeit der Ware (nur) mit einem Verstoß gegen § 11 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 LFGB begründet worden ist. Danach wird die Probe aufgrund der vorhandenen Warnhinweise nicht als nicht sicher beurteilt. Dagegen wird der Warnhinweis „Bei Konsum größerer Mengen in Zusammenhang mit ausgiebiger sportlicher Betätigung oder mit dem Genuss von alkoholischen Getränken können unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden“ als widersprüchlich und irreführend angesehen. Soweit der Beklagte darüber hinaus die fehlende Verkehrsfähigkeit einerseits aufgrund einer Arzneimitteleigenschaft des Produkts und andererseits aufgrund einer falschen - zu niedrigen - Koffeinkennzeichnung bzw. einer zu hohen Wirkstoffkonzentration annimmt, liegt keine gutachterliche Beanstandung vor. Diese Umstände sind auch nicht Gegenstand des Schreibens des Beklagten vom 9. Juli 2012. In dem Untersuchungsbefund des Kreises N.        vom 18. Juni 2012, auf den das Schreiben verweist, wird lediglich eine Prüfung angeregt, ob es sich bei dem Produkt der Klägerin aufgrund des hohen Koffeingehalts um ein Arzneimittel handelt. Auch das vom Beklagten im gerichtlichen Verfahren geforderte Anbringen weiterer Warnhinweise ist nicht streitgegenständlich.

Das insoweit bestehende Feststellungsinteresse der Klägerin ist auch nicht nachträglich dadurch entfallen, dass sie den Warnhinweis wie folgt geändert hat:

              „Hinweise: Die angegebene empfohlene tägliche Verzehrsmenge darf               nicht überschritten werden! Kein Ersatz für eine abwechslungsreiche und               ausgewogene Ernährung und eine gesunde Lebensweise. Nicht in               Reichweite von kleinen Kindern lagern. Nicht empfohlen für Kinder,               schwangere oder stillende Frauen und Personen mit               Koffeinsensibilität.               Bei Konsum größerer Mengen Koffein (Hervorhebung durch den Senat) in               Zusammenhang mit              ausgiebiger sportlicher Betätigung oder mit dem               Genuss von alkoholischen Getränken können unerwünschte               Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen               werden.“

Bei der zwischenzeitlich erfolgten Ergänzung des Warnhinweises handelt es sich zunächst nicht um eine unbeachtliche, rein redaktionelle Änderung. Aus dem Zusatz ergibt sich jetzt vielmehr ausdrücklich, dass sich der im Hinweis angesprochene Konsum größerer Mengen nicht auf die tägliche Verzehrempfehlung, sondern auf den zu verzehrenden Stoff - das Koffein - bezieht. Trotz der Verwendung eines aktuell anderen Warnhinweises kann die Klägerin auch den beanstandeten Hinweis zum Gegenstand ihres Feststellungsbegehrens machen. Denn der Beklagte hat erklärt, dass das mit dem aktuellen Warnhinweis beschrifte Produkt ein anderes als das von ihm beanstandete sei und er deshalb die Beanstandung des Warnhinweises nach wie vor für erforderlich halte. Damit besteht weiterhin ein Interesse der Kläger an der begehrten Feststellung, um im Fall antragsgemäßer Feststellung das bisherige Produkt - wie angekündigt - vertreiben zu können, zumal der Beklagte mit Schreiben vom 3. Juni 2014 eine Beanstandung des aktuell angebotenen Produktes mitsamt des Warnhinweises nicht ausgeschlossen hat.

Das Feststellungsbegehren der Klägerin ist gegenüber einer Gestaltungs- oder Leistungsklage nicht subsidiär im Sinne des § 43 Abs. 2 Satz 1 VwGO. Diese Vorschrift greift nur in den Fällen ein, in denen sich das Klageziel mit einer Gestaltungs- oder Leistungsklage ebenso gut oder besser erreichen lässt. Der Gesetzgeber will den Rückgriff auf die Feststellungsklage verhindern, wenn für die Rechtsverfolgung ein unmittelbareres, sachnäheres und wirksameres Verfahren zur Verfügung steht.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 24. Juni 2004 - 4 C 11.03 -, juris, und vom 12. Juli 2000 - 7 C 3.00 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 9. September 2010 - 2 A 3182/08 -.

Das ist hier nicht der Fall. Die Klägerin kann nicht auf eine Anfechtungsklage verwiesen werden. Das Schreiben des Beklagten vom 9. Juli 2012 ist mangels Regelungswirkung kein Verwaltungsakt,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3. Januar 2013 - 13 B 1254/12 -,

den die Klägerin mit der Anfechtungsklage hätte anfechten können. Ihr ist es auch nicht zuzumuten, dass sie einem etwaigen Verkehrsverbot zuwiderhandelt, um eine im Wege einer Gestaltungsklage anfechtbare Ordnungsverfügung der Lebensmittelüberwachungsbehörde zu erhalten. Die Klägerin kann ihre Rechte nicht mit der Leistungsklage verfolgen. Ein Rechtsanspruch darauf, dass die Beklagte über die Frage der Verkehrsfähigkeit ihres Produktes durch feststellenden Verwaltungsakt entscheidet, ergibt sich aus den Vorschriften des Lebensmittel- und Futtermittelgesetzbuchs (LFGB) nicht. Es kann dahinstehen, ob die Klägerin durch die Erhebung einer Leistungsklage eine Rücknahme des Hinweisschreibens des Beklagten gegenüber dem Endverkäufer ihrer Produkte hätte anstreben können. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts greift die in § 43 Abs. 2 Satz 1 VwGO angeordnete Subsidiarität der Feststellungsklage gegenüber einer Leistungsklage bei gegen den Staat gerichteten Klagen nur dort ein, wo - im Unterschied zum vorliegenden Sachverhalt - ohne Beachtung dieser Subsidiarität die für Anfechtungs- und Verpflichtungsklage geltenden Sonderregelungen unterlaufen würden.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 15. Februar 1991 - 8 C 85.88 -, juris, und vom 7. Mai 1987 - 3 C 53.85 -, juris.

II. Die Feststellungsklage ist begründet.

Das Hinweisschreiben des Beklagten vom 9. Juli 2012 ist rechtswidrig. Gegenstand der Hinweise des Beklagten ist allein eine fehlende Verkehrsfähigkeit des Produktes wegen einer Irreführung des Verbrauchers (1.). Die von ihm beanstandeten Angaben auf der Packung der Klägerin sind zur Irreführung des Verbrauchers gemäß § 11 Abs. 1 Nr. 1 LFGB nicht geeignet, so dass auch seine Bitte, die notwendigen Maßnahmen zu ergreifen, nicht zulässig ist (2.).

1. Der Beklagte hat den Hinweis vom 9. Juli 2012, es sei verboten, derartige Ware gewerbsmäßig in den Verkehr zu bringen, und seine Bitte, die notwendigen Maßnahmen zu veranlassen, nicht näher begründet. Er hat nur Bezug genommen auf den Untersuchungsbefund des Kreises N.        vom 18. Juni 2012 zu der Probe vom 19. März 2012. Gegenstand des Hinweises des Beklagten auf die fehlende Verkehrsfähigkeit ist deshalb, nicht wie bereits ausgeführt, (allein) eine Irreführung des Verbrauchers durch die auf dem Produkt aufgebrachten Warnhinweise. Die Fragen, ob das Produkt ein nicht zugelassenes Funktionsarzneimittel oder ein Nahrungsergänzungsmittel ist und ob der Koffeingehalt auf der Ware falsch deklariert ist, hat das Gutachten vom 18. Juni 2012 ausdrücklich offengelassen bzw. nicht zum Gegenstand der Beanstandung gemacht.

2. Der Hinweis der Klägerin „Bei Konsum größerer Mengen in Zusammenhang mit ausgiebiger sportlicher Betätigung oder mit dem Genuss von alkoholischen Getränken können unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden.“ verstößt nicht gegen § 11 Abs. 1 Satz 1 i. V. m. Satz 2 Nr. 1 LFGB. Danach ist es verboten, Lebensmittel unter irreführender Bezeichnung, Angabe oder Aufmachung in den Verkehr zu bringen. Eine Irreführung liegt insbesondere dann vor, wenn bei einem Lebensmittel zur Täuschung geeignete Bezeichnungen, Angaben, Aufmachungen, Darstellungen oder sonstige Aussagen über Eigenschaften, insbesondere über Art, Beschaffenheit, Zusammensetzung, Menge, Haltbarkeit, Ursprung, Herkunft oder Art der Herstellung oder Gewinnung verwendet werden.

Der beanstandete Hinweis auf der Packung der Klägerin ist nicht zur Täuschung der Verbraucher geeignet. Bei der Anwendung des Irreführungsverbots, dessen Voraussetzungen im Lichte des zugrunde liegenden Gemeinschaftsrechts auszulegen sind,

vgl. bereits - noch zu § 17 LMBG - BVerwG, Urteil vom 23. Januar 1992 - 3 C 33.89 -, BVerwGE 89, 320,

ist maßgeblich darauf abzustellen, wie ein durchschnittlich informierter, aufmerksamer und verständiger Durchschnittsverbraucher eine Aussage oder Aufmachung wahrscheinlich auffassen wird, was sich in der Regel ohne ein Sachverständigengutachten und eine Verbraucherbefragung feststellen lässt.

Vgl. EuGH, Urteil vom 16. Juli 1998 - C-210/96 -, juris; BVerwG, Beschluss vom 18. Oktober 2000 - 1 B 45.00 -, LRE 40, 166; OVG NRW, Beschluss vom 18. Mai 2012 - 13 B 427/12 -, juris; BayVGH, Urteil vom 17. Mai 2000 - 25 B 97.3555 -, LRE 38, 400; VG München, Urteile vom 24. September 2008 - M 18 K 06.1469 - und vom 22. Oktober 2008 - M 18 K 07.3394 -, jeweils juris.

Nach diesen Maßstäben schwächt der beanstandete Hinweis den auf dem Produkt vorangestellten Hinweis „Die angegebene empfohlene tägliche Verzehrsmenge darf nicht überschritten werden!“ in seiner Wirkung nicht derart ab, dass der Eindruck entsteht, die zuvor angegebene tägliche Verzehrsmenge könne durchaus - ohne die Gefahr unerwünschter Wirkungen - überschritten werden. Der beanstandete Hinweis steht auch nicht im Widerspruch zu der Verzehrempfehlung. Er ist vielmehr ein zusätzlicher Warnhinweis auf ein im Falle eines Fehlgebrauchs von Koffein bestehendes Gesundheitsrisiko. Er steht in einer Reihe mit der vorangehenden Warnung von Kindern, schwangeren oder stillenden Frauen und Personen mit Koffeinsensibilität vor dem zu verzehrenden Stoff, dem Koffein, und bezieht sich damit nicht auf die empfohlene Tageshöchstdosis. Diesen Rückbezug auf den zu verzehrenden Stoff und nicht auf die Verzehrempfehlung macht nunmehr auch der aktuelle Warnhinweis der Klägerin durch den Zusatz „Koffein“ deutlich.

Dies entspricht auch den Einschätzungen des CVUA Freiburg vom 15. Juni 2011 und des örtlich für die Klägerin zuständigen Landrates des Vogtlandkreises vom 25. Juli 2011, die sie im Hinblick auf andere Kapseln der Klägerin („L.    T1.     “) getroffen haben, die zwar einen niedrigeren Koffeingehalt, aber die gleiche Verzehrempfehlung wie die streitgegenständlichen Kapseln aufweisen. Für das Produkt „L.    T1.     “ wird dort aus Gründen des vorbeugenden Gesundheitsschutzes empfohlen, auch noch die übrigen Warnhinweise entsprechend der Empfehlungen des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR) vom 2. Dezember 2009 (sinngemäß) anzubringen. Die Stellungnahme Nr. 001/2010 des BfR vom 2. Dezember 2009 betrifft zwar Energy-Shots - hochkonzentrierte Energy-Drinks - mit (nur) 50-200 mg Koffein, aber auch für diese besteht nach den Ausführungen des BfR eine Verzehrsempfehlung von nur einer Portion pro Tag. Der dort unter 3.4.1.1 empfohlene Warnhinweis entspricht weitgehend dem beanstandeten Hinweis auf dem Produkt der Klägerin. Die Notwendigkeit dieses Hinweises folgt nach Einschätzung des BfR daraus, dass sich Risiken aus den bei überhöhten Koffeinzufuhren bekannten möglichen unerwünschten Wirkungen ergeben können. Um diese auszuschließen, sind die Verzehrsempfehlungen nach dem BfR einzuhalten. Darüber hinaus besteht nach Auffassung des BfR bei nach wie vor ungewisser Datenlage der Verdacht, dass unerwünschte Wirkungen von Koffein durch Interaktionen mit anderen Inhaltsstoffen von Energyddrinks (z.B. Taurin) oder Ethanol aus begleitend konsumierten alkoholischen Getränken sowie im Zusammenhang mit ausgiebiger körperlicher Anstrengung (z. B. längeres, körperlich anstrengendes Tanzen in Diskotheken) oder sportlicher Betätigung verstärkt werden könnten. Demzufolge besteht das Risiko, dass koffein- und taurinhaltige Lebensmittel nicht bestimmungsgemäß verwendet werden, sondern dass durch hohe Koffeindosen Übermüdungs- und Erschöpfungserscheinungen - etwa beim Sport - ausgeglichen bzw. die Wirkungen eines Alkoholkonsums verstärkt werden sollen. Diesem bewussten Fehlgebrauch von Koffein soll der beanstandete Warnhinweis entgegen wirken.

Angesichts der vergleichbaren Gefahr eines möglichen Fehlgebrauchs von Koffeinkapseln ist es nachvollziehbar, dass das CVUA Freiburg den unter 3.4.1.1 in der Stellungnahme des BfR vom 2. Dezember 2009 empfohlenen Warnhinweis für Energy-Shots auf andere (niedriger dosierte) Koffeinkapseln der Klägerin übertragen hat und der Landrat des Vogtlandkreises insoweit mit Schreiben vom 25. Juli 2011 um die Ergänzung des Sicherheitshinweises gebeten bzw. diesen empfohlen hat.

Dass der Beklagte die Schreiben des CVUA Freiburg und des Landratsamtes  des Vogtlandkreises bei Erlass seines Schreibens nicht kannte, steht dessen objektiver Rechtswidrigkeit wegen fehlender Irreführungsqualität des beanstandeten Hinweises nicht entgegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 10, 709 Satz 2, 711 ZPO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil ein Zulassungsgrund gemäß § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegt.

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.

nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,

2.

bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder

3.

für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Tenor

Das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 3. April 2013 wird geändert.

Es wird festgestellt, dass die Hinweise des Beklagten vom 9. Juli 2012 gegenüber Herrn T.      M.        , O.     , unter Bezugnahme auf den Untersuchungsbefund des Kreises N. vom 18. Juni 2012 zu Unrecht erfolgt sind.

Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Instanzen.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin vertreibt in Deutschland u.a. das Produkt „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “. Die Kapseln zum Einnehmen enthalten hochdosiert Guarana, Koffein, Taurin und Ginseng-Extrakt.

Am 19. März 2012 entnahm der Beklagte bei „Sporternährung M.        “ in O.     eine amtliche Probe des von der Klägerin vertriebenen Produkts. Auf dem Etikett des Produkts befanden sich die folgenden Hinweise:

              „Verzehrempfehlung: 1 Kapsel pro Tag. … Die angegebene empfohlene               tägliche Verzehrsmenge darf nicht überschritten werden! Kein Ersatz für               eine abwechslungsreiche und ausgewogene Ernährung und eine gesunde               Lebensweise. Nicht in Reichweite von kleinen Kindern lagern. Nicht               empfohlen für Kinder, schwangere oder stillende Frauen und Personen mit               Koffeinsensibilität. Bei Konsum größerer Mengen in Zusammenhang mit               ausgiebiger sportlicher Betätigung oder mit dem Genuss von alkoholischen               Getränken können unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen               werden.“

Im Rahmen der durch den Kreis N.        durchgeführten amtlichen Untersuchung wurde die Probe beanstandet. Ausweislich des Untersuchungsbefunds vom 18. Juni 2012 hat eine Kapsel einen deklarierten Koffeingehalt von 465 mg, der analytisch ermittelte Koffeingehalt beträgt 540 mg. Weiter heißt es in dem Gutachten, dass dieser Gehalt als extrem hoch für eine Portion angesehen werde. Aufgrund der vorhandenen Warnhinweise werde die Probe „nicht als nicht sicher beurteilt“. Ein Aspekt bei einem Warnhinweis werde aber als nicht gesetzeskonform beurteilt. Die Aussage „bei Konsum größerer Mengen…“ unterstelle, dass größere Mengen verzehrt werden könnten. Diese Aussage stehe einerseits im Widerspruch zu dem vorgeschriebenen Hinweis, dass die empfohlene Verzehrsmenge nicht überschritten werden dürfe, und führe andererseits zu einer Abschwächung des eigentlichen Warnhinweises. Eine Portion enthalte ca. so viel Koffein, wie in zehn Tassen Kaffee vorhanden sei, und die Warnhinweise müssten sich auch bereits auf den Verzehr einer Kapsel beziehen. Die vorliegende Formulierung werde als zur Irreführung geeignet nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 LFGB beurteilt. Zudem wurde die Meinung vertreten, dass der Zweck des vorliegenden Produktes nicht in der Ergänzung der Nahrung, sondern in einer anregenden/aufputschenden Wirkung liege. Die Koffeinmenge einer Kapsel entspreche dem Koffeingehalt von mehr als zwei Portionen Energy-Shots, wobei diese bereits mit Warnhinweisen und mit einer Verzehrsempfehlung von einer Portion täglich in den Verkehr gebracht würden. Auch wenn die Gehalte an Taurin, Guarana-Extrakt und Ginseng-Extrakt im Normalbereich für Nahrungsergänzungsmittel lägen, sollte aufgrund des hohen Koffeingehaltes durch die zuständige Stelle geprüft werden, ob die Probe als Arzneimittel einzustufen sei.

Mit Schreiben vom 9. Juli 2012 übersandte der Beklagte dem Inhaber des Betriebs „Sporternährung M.        “ den Untersuchungsbefund des Kreises N.        vom 18. Juni 2012 und teilte ihm mit, dass es verboten sei, derartige Ware gewerbsmäßig in den Verkehr zu bringen. Weiter war auf dem Formularschreiben des Beklagten die Rubrik „Bitte veranlassen Sie die notwendigen Maßnahmen.“ angekreuzt. Mit Schreiben vom selben Tag übersandte der Beklagte den Vorgang an das örtlich für die Klägerin zuständige Landratsamt des Vogtlandkreises in Plauen mit der Bitte um weitere Bearbeitung. Mit Schreiben vom 7. August 2012 forderte die Klägerin den Beklagten unter Fristsetzung auf, die Behauptung gegenüber Herrn M.        , es sei verboten, das Produkt „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “ in den Verkehr zu bringen, zurückzunehmen.

Die Klägerin hat am 25. August 2012 zunächst mit dem Begehren Klage erhoben, das am 9. Juli 2012 gegenüber Herrn T.      M.        , O.     , ausgesprochene Verbot, das Produkt „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “ nicht mehr in den Verkehr zu bringen, aufzuheben. Zugleich hat sie einen Antrag auf Eilrechtsschutz gestellt. Zur Begründung ihrer Klage hat die Klägerin im Wesentlichen geltend gemacht, sie bringe das Produkt als Nahrungsergänzungsmittel in den Verkehr. Das Produkt sei nicht als Arzneimittel einzustufen. Eine arzneiliche Wirkung des Produkts im Hinblick auf den hohen Koffeingehalt sei nicht nachgewiesen. Die bloße Vermutung, dass die Probe ein Arzneimittel sei, rechtfertige kein Vertriebsverbot für ihr Produkt. Die auf Seiten des Beklagten ermittelte Menge Koffein sei in ihrem Produkt nicht enthalten. Eine von ihr in Auftrag gegebene externe Untersuchung habe einen Koffeingehalt von 481 mg je Kapsel ergeben, der die Angabe in der Nährwerttabelle - 465 mg Koffein - lediglich geringfügig überschreite. Soweit die Deklaration der Ware als irreführend beanstandet worden sei, stehe das Vertriebsverbot hierzu völlig außer Verhältnis. Ein solcher Fehler ließe sich durch die Änderung des Etiketts beheben. Der Warnhinweis mache hinreichend deutlich, dass die empfohlene Verzehrsmenge nicht überschritten werden dürfe, so dass auch eine Irreführung durch die Etikettierung des Produkts nicht gegeben sei.

Nachdem der Antrag im vorläufigen Rechtsschutzverfahren abgelehnt worden war (vgl. Beschluss des Verwaltungsgerichts vom 11. Oktober 2012 - 16 L 1396/12 - und Beschluss des Senats vom 3. Januar 2013 - 13 B 1254/12 -), hat die Klägerin beantragt,

festzustellen, dass die Hinweise des Beklagten vom 9. Juli 2012 gegenüber Herrn T.      M.        , O.     , unter Bezugnahme auf den Untersuchungsbefund des Kreises N.        vom 18. Juni 2012 zu Unrecht erfolgt sind.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat im Wesentlichen geltend gemacht, die Feststellungsklage sei bereits unzulässig. Die Klägerin hätte ihr Begehren in Anlehnung an ihr Schreiben vom 7. August 2012 mit einem Leistungs- oder Gestaltungsantrag weiterverfolgen können. Zudem bestehe kein für eine Feststellungsklage erforderliches Rechtsverhältnis zwischen den Parteien des vorliegenden Rechtsstreits, sondern allenfalls zwischen Herrn M.        und ihm. Die Klägerin sei hieran nicht beteiligt. Sie habe auch kein Feststellungsinteresse, da Gegenstand der Klage ein an einen Dritten gerichtetes Schreiben sei. Die Feststellungsklage sei auch unbegründet. Die Produktbezeichnung sei irreführend. Es handele sich um ein Anregungs- bzw. Aufputschmittel, dass unzulässigerweise unter der Bezeichnung „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “ als Nahrungsergänzungsmittel in den Verkehr gebracht werde. Die Kapseln enthielten in hochdosierter Form überwiegend chemisch erzeugtes und künstlich zugesetztes Koffein sowie Taurin und dienten allein dazu, den die Kapsel einnehmenden Konsumenten anzuregen bzw. aufzuputschen. Die tatsächlichen Inhaltsstoffe wichen wesentlich von den Angaben auf der Verpackung ab. Zudem unterstelle die Aussage „Bei Konsum größerer Mengen…“, dass tatsächlich größere Mengen verzehrt werden könnten, ohne dass negative Gesundheitsfolgen zu befürchten seien. Dies stehe im Widerspruch zu dem vorhergehenden vorgeschriebenen Warnhinweis und schwäche diesen ab. Es bliebe überdies noch zu prüfen, ob es sich bei den Kapseln um ein Arzneimittel handele. Da die Kapseln keine Nährstoffe oder dergleichen enthielten, sondern nur sehr hochdosiertes Koffein und Taurin, seien sie offenkundig dazu gedacht, die natürlichen Körperfunktionen zu beeinflussen.

Das Verwaltungsgericht hat die Klage durch Urteil vom 3. April 2013 abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Ob die Feststellungsklage zulässig sei, könne dahinstehen, da die Klage jedenfalls in der Sache keinen Erfolg habe. Die Beanstandungen des klägerischen Produkts seien zu Recht erfolgt. Die Angaben auf der Packung seien zur Irreführung des Verbrauchers geeignet. Bei den „wichtigen Hinweisen“  heiße es einerseits: „Die angegebene tägliche Verzehrsmenge darf nicht überschritten werden!“ und andererseits: „Bei Konsum größerer Mengen im Zusammenhang mit ausgiebiger sportlicher Betätigung oder mit dem Genuss von alkoholischen Getränken können unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden.“ Der letzte Hinweis relativiere den ersten dahingehend, dass der Eindruck entstehe, die zuvor angegebene tägliche Verzehrsmenge könne durchaus überschritten werden, und die negativen Wirkungen seien allenfalls bei denjenigen, die sich ausgiebig sportlich betätigten oder alkoholische Getränke zu sich nähmen, zu befürchten. Angesichts dessen sei der Beklagte berechtigt gewesen, denjenigen, bei dem die Probe des beanstandeten Produkts genommen worden sei, über das Untersuchungsergebnis in Kenntnis zu setzen und Hinweise zu der sich daraus ergebenden Rechtslage zu geben. Ein Verstoß gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz liege darin nicht begründet, weil gerade keine - mit Mitteln des Verwaltungszwangs durchsetzbare - Anordnung im Sinne von § 39 LFGB oder Art. 54 der Verordnung (EG) Nr. 882/2004 - KontrollV - getroffen worden sei.

Die Klägerin wendet sich gegen dieses Urteil mit ihrer vom Senat zugelassenen Berufung. Nachdem sie das Produkt „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “ mit einer Tagesverzehrsmenge von 300 mg Koffein und mit einem geänderten Warnhinweis in den Verkehr bringt, macht die Klägerin im Wesentlichen geltend: Die Feststellungsklage sei zulässig. Sie sei durch das Schreiben des Beklagten an Herrn M.        in ihren Rechten aus Art. 12 GG und Art. 14 GG betroffen, weil darin Zusammensetzung und Deklaration der streitgegenständlichen Koffeinkapseln beanstandet würden und sie damit in ihren Umsatzinteressen berührt sei. Sie sei auch nicht bereit, auf den Vertrieb ihres bisherigen Produktes zu verzichten. Die Klage sei auch begründet, weil die Beanstandung zu Unrecht erfolgt sei und die Warnhinweise nicht irreführend seien. Sowohl das für die Klägerin örtlich zuständige Landratsamt des Vogtlandkreises als auch das Chemische und Veterinäruntersuchungsamt (CVUA) Freiburg hielten den zusätzlichen Hinweis „Beim Konsum größerer Mengen im Zusammenhang mit ausgiebiger sportlicher Betätigung oder dem Konsum von alkoholischen Getränken können unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden.“ für zulässig. Mit Schreiben vom 25. Juli 2011 sei die Klägerin aufgefordert worden, diesen Hinweis unter Bezugnahme auf das Gutachten des CVUA Freiburg vom 15. Juni 2011 in die Kennzeichnung eines ihrer Produkte aufzunehmen. Soweit sich das Gutachten auf ein anderes Produkt aus ihrem Angebot beziehe, sei dies unerheblich, da zu erkennen gewesen sei, dass der Hinweis für alle Produkte mit einem Koffeingehalt von mehr als 150-200 mg für erforderlich gehalten würde. Allein die unterschiedliche Bewertung durch zwei Behörden mache deutlich, dass eine Irreführung nicht vorliegen könne. Aufgrund der Einschätzung des Landratsamtes des Vogtlandkreises und des CVUA Freiburg habe die Klägerin auf die Rechtmäßigkeit des Hinweises auf ihren Produkten vertrauen dürfen. Schließlich entspreche der Hinweis dem Vorschlag des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR) für Energy-Shots vom 2. Dezember 2009.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 3. April 2013 zu ändern und nach dem erstinstanzlichen Klageantrag zu erkennen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er wiederholt und ergänzt sein erstinstanzliches Vorbringen, verteidigt das angefochtene Urteil und trägt darüber hinaus vor: Die Feststellungsklage sei unzulässig, weil es zwischen ihm und der Klägerin an einem feststellungsfähigen Rechtsverhältnis fehle. Die Feststellungsklage sei gegenüber einer entsprechenden Leistungs- oder Gestaltungsklage subsidiär. Die Klage sei auch unbegründet. Das Produkt der Klägerin sei aufgrund seines Koffein- und Tauringehalts als Nahrungsergänzungsmittel nicht verkehrsfähig und sein Vertrieb sei nach Einschätzung des BfR zu untersagen. Die Hinweise auf der Verpackung seien widersprüchlich und daher zur Irreführung des Verbrauchers geeignet. Die Klägerin könne sich im Sinne eines Vertrauensschutzes nicht darauf berufen, die für sie zuständige Lebensmittelüberwachungsbehörde habe den hier streitigen Warnhinweis von ihr verlangt. Das Schreiben enthalte lediglich eine Empfehlung, nicht aber eine verbindliche Vorgabe. Auf das anderslautende Gutachten könne sich die Klägerin nicht berufen, da hiervon nicht das streitgegenständliche, sondern ein anderes Produkt betroffen sei. Nach Änderung des Koffeingehalts vertreibe die Klägerin ein anderes als das beanstandete Produkt, so dass die frühere Beanstandung des Warnhinweises nach wie vor erforderlich sei. Zu der Verkehrsfähigkeit des aktuell angebotenen Produkts könne er derzeit keine Aussage treffen.

Derzeit bringt die Klägerin das Produkt „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “ mit einer Tagesverzehrsmenge von 300 mg Koffein und mit einem geänderten Warnhinweis in den Verkehr. Der Warnhinweis lautet:

              „Hinweise: Die angegebene empfohlene tägliche Verzehrsmenge darf               nicht überschritten werden! Kein Ersatz für eine abwechslungsreiche und               ausgewogene Ernährung und eine gesunde Lebensweise. Nicht in               Reichweite von kleinen Kindern lagern. Nicht empfohlen für Kinder,               schwangere oder stillende Frauen und Personen mit               Koffeinsensibilität.               Bei Konsum größerer Mengen Koffein in Zusammenhang mit               ausgiebiger sportlicher Betätigung oder mit dem Genuss von alkoholischen               Getränken können unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen               werden.“

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte, auch des Verfahrens 13 B 1254/12, und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Berufung der Klägerin hat Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat die Feststellungsklage zu Unrecht abgewiesen.

Der Übergang von der ursprünglich erhobenen Anfechtungsklage zur Feststellungsklage ist eine zulässige Klageänderung. Zum einen ist von der Einwilligung des Beklagten in eine Änderung der Klage auszugehen, da er sich bereits vor der mündlichen Verhandlung des Verwaltungsgerichts am 3. April 2013 auf die geänderte Klage rügelos eingelassen hat.

Vgl. Kopp/Schenke, VwGO, Kommentar, 19. Auflage 2013, § 91 Rn. 17 m. w. N.

Zum anderen ist die Klageänderung als sachdienlich im Sinne des § 91 Abs. 1 VwGO zuzulassen, weil der Streitstoff im Wesentlichen derselbe bleibt und eine endgültige Beilegung des Streits gefördert wird.

Die Feststellungsklage ist zulässig (I.) und begründet (II.).

I. Gemäß § 43 Abs. 1 VwGO kann durch Klage die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Die Feststellung kann nicht begehrt werden, soweit der Kläger seine Rechte durch Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen kann oder hätte verfolgen können (§ 43 Abs. 2 Satz 1 VwGO).

Das danach erforderliche konkrete Rechtsverhältnis ist gegeben. Als feststellungsfähiges Rechtsverhältnis im Sinne dieser Vorschrift werden rechtliche Beziehungen angesehen, die sich aus einem konkreten Sachverhalt aufgrund einer diesen Sachverhalt betreffenden öffentlich-rechtlichen Norm für das Verhältnis mehrerer Personen untereinander oder zu einer Sache ergeben. Die streitige Beziehung muss sich weiter durch ein dem öffentlichen Recht zuzurechnendes Verhalten zu einer konkreten Rechtsbeziehung verdichtet haben. Dies setzt voraus, dass die Anwendung einer bestimmten Norm des öffentlichen Rechts auf einen bereits übersehbaren Sachverhalt streitig ist. Das Erfordernis einer Verdichtung der Rechtsbeziehung zu einem konkreten Rechtsverhältnis rechtfertigt sich aus dem Anliegen, den Verwaltungsgerichten nicht die Beantwortung abstrakter Rechtsfragen aufzubürden.

Vgl. etwa BVerwG, Urteile vom 28. Januar 2010 ‑ 8 C 19.09 -, juris, vom 23. Januar 1992 ‑ 3 C 50.89 ‑, BVerwGE 89, 327, und vom 13. Januar 1969 - 1 C 86.64 -, Buchholz 310 § 43 Nr. 31 m. w. N.; OVG NRW, Urteil vom 25. November 2009 - 13 A 1536/09 -, juris; Kopp/Schenke, VwGO, Kommentar, 19. Aufl. 2013, § 43 Rn. 11.

Das konkrete Rechtsverhältnis kann auch durch schlicht hoheitliches Handeln begründet werden.

Vgl. OVG Niedersachsen, Urteil vom 22. September 2005 - 11 LC 51/04 -, juris; v. Albedyll, in: Bader, VwGO, Kommentar, 5. Auflage 2011, § 43 Rn. 18.

Ausgehend hiervon besteht ein feststellungsfähiges Rechtsverhältnis im Sinne des § 43 Abs. 1 VwGO. Die Klägerin, Vertreiberin der Kapseln „C.    C1.    O1.         - L.    T1.     F.         “, begehrt die Feststellung, dass die Hinweise des Beklagten vom 9. Juli 2012 gegenüber Herrn M.        , einem Endverkäufer ihrer Produkte, zu Unrecht erfolgt sind. Die Frage der Verkehrsfähigkeit ihres Produkts hat sich in der für eine Feststellungsklage erforderlichen Weise konkretisiert, weil der Beklagte in seinem Schreiben ausgeführt hat, es sei verboten, „derartige“ Waren in den Verkehr zu bringen, und um Veranlassung der „notwendigen Maßnahmen“ gebeten hat, ohne allerdings hierdurch eine hoheitliche Maßnahme i. S. d. § 35 Satz 1 VwVfG NRW ergriffen zu haben.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3. Januar 2013 - 13 B 1254/12 -.

Gleichwohl hat er damit der Verkehrsfähigkeit des von der Klägerin vertriebenen Produkts gegenüber Dritten widersprochen.

Das feststellungsfähige Rechtsverhältnis besteht auch zwischen der Klägerin und dem Beklagten. Das Schreiben des Beklagten vom 9. Juli 2012 begründet ein Rechtsverhältnis im Hinblick auf das Vorliegen der Voraussetzungen für ein lebensmittelrechtliches Einschreiten zwar nur unmittelbar zwischen dem Beklagten und seinem Adressaten, dem Verkäufer Herrn M.        . Zumindest mittelbar besteht aber zwischen dem Beklagten und der Klägerin ein feststellungsfähiges Rechtsverhältnis mit dem Inhalt, ob der Beklagte berechtigt ist, auf der Grundlage der Untersuchung des Kreises N.        vom 18. Juni 2012 gegenüber Kunden der Klägerin die fehlende Verkehrsfähigkeit ihres Produkts zu behaupten, was die Begehung von Straftaten und Ordnungswidrigkeiten durch die Klägerin nahelegt. Darüber hinaus hat sich der Beklagte darin nicht näher konkretisierter verwaltungsrechtlicher Eingriffsbefugnisse berühmt.

Aus den vorstehenden Ausführungen ergibt sich zugleich das Bestehen eines Feststellungsinteresses der Klägerin. Ein berechtigtes Interesse i. S. v. § 43 Abs. 1 VwGO ist jedes nach vernünftigen Erwägungen durch die Sachlage gerechtfertigtes schutzwürdiges Interesse rechtlicher, wirtschaftlicher oder ideeller Natur.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 6. Februar 1986 - 5 C 40.84 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 27. August 1996 - 5 A 3485/94 -, juris; Sodan, in: Sodan/Ziekow, Verwaltungsgerichtsordnung, Kommentar, 4. Auflage 2014, § 43 Rn. 77.

Nach diesen Maßstäben hat die Klägerin ein wirtschaftliches Interesse an der Feststellung, dass die Hinweise des Beklagten zu Unrecht erfolgt sind. Mit dem Hinweisschreiben verfolgt der Beklagte den Zweck, den Verbraucher vor einer von ihm angenommenen Irreführung zu schützen und die Verkehrsfähigkeit der Koffein-Kapseln faktisch zu beschränken. Dies schränkt die Klägerin, die nicht nur das beanstandete, sondern zahlreiche koffeinhaltige Nahrungsergänzungsmittel vertreibt, gezielt in ihrer unternehmerischen Betätigungsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG ein.

Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 11. Dezember 2013 - 13 A 700/13 -, juris, und vom 26. Oktober 2010 - 13 A 637/10 - juris.

Die Klägerin hat allerdings nur insoweit ein schutzwürdiges Interesse an der begehrten Feststellung, als auf der Grundlage des Untersuchungsbefundes des Kreises N.        vom 18. Juni 2012 die mangelnde Verkehrsfähigkeit der Ware (nur) mit einem Verstoß gegen § 11 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 LFGB begründet worden ist. Danach wird die Probe aufgrund der vorhandenen Warnhinweise nicht als nicht sicher beurteilt. Dagegen wird der Warnhinweis „Bei Konsum größerer Mengen in Zusammenhang mit ausgiebiger sportlicher Betätigung oder mit dem Genuss von alkoholischen Getränken können unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden“ als widersprüchlich und irreführend angesehen. Soweit der Beklagte darüber hinaus die fehlende Verkehrsfähigkeit einerseits aufgrund einer Arzneimitteleigenschaft des Produkts und andererseits aufgrund einer falschen - zu niedrigen - Koffeinkennzeichnung bzw. einer zu hohen Wirkstoffkonzentration annimmt, liegt keine gutachterliche Beanstandung vor. Diese Umstände sind auch nicht Gegenstand des Schreibens des Beklagten vom 9. Juli 2012. In dem Untersuchungsbefund des Kreises N.        vom 18. Juni 2012, auf den das Schreiben verweist, wird lediglich eine Prüfung angeregt, ob es sich bei dem Produkt der Klägerin aufgrund des hohen Koffeingehalts um ein Arzneimittel handelt. Auch das vom Beklagten im gerichtlichen Verfahren geforderte Anbringen weiterer Warnhinweise ist nicht streitgegenständlich.

Das insoweit bestehende Feststellungsinteresse der Klägerin ist auch nicht nachträglich dadurch entfallen, dass sie den Warnhinweis wie folgt geändert hat:

              „Hinweise: Die angegebene empfohlene tägliche Verzehrsmenge darf               nicht überschritten werden! Kein Ersatz für eine abwechslungsreiche und               ausgewogene Ernährung und eine gesunde Lebensweise. Nicht in               Reichweite von kleinen Kindern lagern. Nicht empfohlen für Kinder,               schwangere oder stillende Frauen und Personen mit               Koffeinsensibilität.               Bei Konsum größerer Mengen Koffein (Hervorhebung durch den Senat) in               Zusammenhang mit              ausgiebiger sportlicher Betätigung oder mit dem               Genuss von alkoholischen Getränken können unerwünschte               Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen               werden.“

Bei der zwischenzeitlich erfolgten Ergänzung des Warnhinweises handelt es sich zunächst nicht um eine unbeachtliche, rein redaktionelle Änderung. Aus dem Zusatz ergibt sich jetzt vielmehr ausdrücklich, dass sich der im Hinweis angesprochene Konsum größerer Mengen nicht auf die tägliche Verzehrempfehlung, sondern auf den zu verzehrenden Stoff - das Koffein - bezieht. Trotz der Verwendung eines aktuell anderen Warnhinweises kann die Klägerin auch den beanstandeten Hinweis zum Gegenstand ihres Feststellungsbegehrens machen. Denn der Beklagte hat erklärt, dass das mit dem aktuellen Warnhinweis beschrifte Produkt ein anderes als das von ihm beanstandete sei und er deshalb die Beanstandung des Warnhinweises nach wie vor für erforderlich halte. Damit besteht weiterhin ein Interesse der Kläger an der begehrten Feststellung, um im Fall antragsgemäßer Feststellung das bisherige Produkt - wie angekündigt - vertreiben zu können, zumal der Beklagte mit Schreiben vom 3. Juni 2014 eine Beanstandung des aktuell angebotenen Produktes mitsamt des Warnhinweises nicht ausgeschlossen hat.

Das Feststellungsbegehren der Klägerin ist gegenüber einer Gestaltungs- oder Leistungsklage nicht subsidiär im Sinne des § 43 Abs. 2 Satz 1 VwGO. Diese Vorschrift greift nur in den Fällen ein, in denen sich das Klageziel mit einer Gestaltungs- oder Leistungsklage ebenso gut oder besser erreichen lässt. Der Gesetzgeber will den Rückgriff auf die Feststellungsklage verhindern, wenn für die Rechtsverfolgung ein unmittelbareres, sachnäheres und wirksameres Verfahren zur Verfügung steht.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 24. Juni 2004 - 4 C 11.03 -, juris, und vom 12. Juli 2000 - 7 C 3.00 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 9. September 2010 - 2 A 3182/08 -.

Das ist hier nicht der Fall. Die Klägerin kann nicht auf eine Anfechtungsklage verwiesen werden. Das Schreiben des Beklagten vom 9. Juli 2012 ist mangels Regelungswirkung kein Verwaltungsakt,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 3. Januar 2013 - 13 B 1254/12 -,

den die Klägerin mit der Anfechtungsklage hätte anfechten können. Ihr ist es auch nicht zuzumuten, dass sie einem etwaigen Verkehrsverbot zuwiderhandelt, um eine im Wege einer Gestaltungsklage anfechtbare Ordnungsverfügung der Lebensmittelüberwachungsbehörde zu erhalten. Die Klägerin kann ihre Rechte nicht mit der Leistungsklage verfolgen. Ein Rechtsanspruch darauf, dass die Beklagte über die Frage der Verkehrsfähigkeit ihres Produktes durch feststellenden Verwaltungsakt entscheidet, ergibt sich aus den Vorschriften des Lebensmittel- und Futtermittelgesetzbuchs (LFGB) nicht. Es kann dahinstehen, ob die Klägerin durch die Erhebung einer Leistungsklage eine Rücknahme des Hinweisschreibens des Beklagten gegenüber dem Endverkäufer ihrer Produkte hätte anstreben können. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts greift die in § 43 Abs. 2 Satz 1 VwGO angeordnete Subsidiarität der Feststellungsklage gegenüber einer Leistungsklage bei gegen den Staat gerichteten Klagen nur dort ein, wo - im Unterschied zum vorliegenden Sachverhalt - ohne Beachtung dieser Subsidiarität die für Anfechtungs- und Verpflichtungsklage geltenden Sonderregelungen unterlaufen würden.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 15. Februar 1991 - 8 C 85.88 -, juris, und vom 7. Mai 1987 - 3 C 53.85 -, juris.

II. Die Feststellungsklage ist begründet.

Das Hinweisschreiben des Beklagten vom 9. Juli 2012 ist rechtswidrig. Gegenstand der Hinweise des Beklagten ist allein eine fehlende Verkehrsfähigkeit des Produktes wegen einer Irreführung des Verbrauchers (1.). Die von ihm beanstandeten Angaben auf der Packung der Klägerin sind zur Irreführung des Verbrauchers gemäß § 11 Abs. 1 Nr. 1 LFGB nicht geeignet, so dass auch seine Bitte, die notwendigen Maßnahmen zu ergreifen, nicht zulässig ist (2.).

1. Der Beklagte hat den Hinweis vom 9. Juli 2012, es sei verboten, derartige Ware gewerbsmäßig in den Verkehr zu bringen, und seine Bitte, die notwendigen Maßnahmen zu veranlassen, nicht näher begründet. Er hat nur Bezug genommen auf den Untersuchungsbefund des Kreises N.        vom 18. Juni 2012 zu der Probe vom 19. März 2012. Gegenstand des Hinweises des Beklagten auf die fehlende Verkehrsfähigkeit ist deshalb, nicht wie bereits ausgeführt, (allein) eine Irreführung des Verbrauchers durch die auf dem Produkt aufgebrachten Warnhinweise. Die Fragen, ob das Produkt ein nicht zugelassenes Funktionsarzneimittel oder ein Nahrungsergänzungsmittel ist und ob der Koffeingehalt auf der Ware falsch deklariert ist, hat das Gutachten vom 18. Juni 2012 ausdrücklich offengelassen bzw. nicht zum Gegenstand der Beanstandung gemacht.

2. Der Hinweis der Klägerin „Bei Konsum größerer Mengen in Zusammenhang mit ausgiebiger sportlicher Betätigung oder mit dem Genuss von alkoholischen Getränken können unerwünschte Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden.“ verstößt nicht gegen § 11 Abs. 1 Satz 1 i. V. m. Satz 2 Nr. 1 LFGB. Danach ist es verboten, Lebensmittel unter irreführender Bezeichnung, Angabe oder Aufmachung in den Verkehr zu bringen. Eine Irreführung liegt insbesondere dann vor, wenn bei einem Lebensmittel zur Täuschung geeignete Bezeichnungen, Angaben, Aufmachungen, Darstellungen oder sonstige Aussagen über Eigenschaften, insbesondere über Art, Beschaffenheit, Zusammensetzung, Menge, Haltbarkeit, Ursprung, Herkunft oder Art der Herstellung oder Gewinnung verwendet werden.

Der beanstandete Hinweis auf der Packung der Klägerin ist nicht zur Täuschung der Verbraucher geeignet. Bei der Anwendung des Irreführungsverbots, dessen Voraussetzungen im Lichte des zugrunde liegenden Gemeinschaftsrechts auszulegen sind,

vgl. bereits - noch zu § 17 LMBG - BVerwG, Urteil vom 23. Januar 1992 - 3 C 33.89 -, BVerwGE 89, 320,

ist maßgeblich darauf abzustellen, wie ein durchschnittlich informierter, aufmerksamer und verständiger Durchschnittsverbraucher eine Aussage oder Aufmachung wahrscheinlich auffassen wird, was sich in der Regel ohne ein Sachverständigengutachten und eine Verbraucherbefragung feststellen lässt.

Vgl. EuGH, Urteil vom 16. Juli 1998 - C-210/96 -, juris; BVerwG, Beschluss vom 18. Oktober 2000 - 1 B 45.00 -, LRE 40, 166; OVG NRW, Beschluss vom 18. Mai 2012 - 13 B 427/12 -, juris; BayVGH, Urteil vom 17. Mai 2000 - 25 B 97.3555 -, LRE 38, 400; VG München, Urteile vom 24. September 2008 - M 18 K 06.1469 - und vom 22. Oktober 2008 - M 18 K 07.3394 -, jeweils juris.

Nach diesen Maßstäben schwächt der beanstandete Hinweis den auf dem Produkt vorangestellten Hinweis „Die angegebene empfohlene tägliche Verzehrsmenge darf nicht überschritten werden!“ in seiner Wirkung nicht derart ab, dass der Eindruck entsteht, die zuvor angegebene tägliche Verzehrsmenge könne durchaus - ohne die Gefahr unerwünschter Wirkungen - überschritten werden. Der beanstandete Hinweis steht auch nicht im Widerspruch zu der Verzehrempfehlung. Er ist vielmehr ein zusätzlicher Warnhinweis auf ein im Falle eines Fehlgebrauchs von Koffein bestehendes Gesundheitsrisiko. Er steht in einer Reihe mit der vorangehenden Warnung von Kindern, schwangeren oder stillenden Frauen und Personen mit Koffeinsensibilität vor dem zu verzehrenden Stoff, dem Koffein, und bezieht sich damit nicht auf die empfohlene Tageshöchstdosis. Diesen Rückbezug auf den zu verzehrenden Stoff und nicht auf die Verzehrempfehlung macht nunmehr auch der aktuelle Warnhinweis der Klägerin durch den Zusatz „Koffein“ deutlich.

Dies entspricht auch den Einschätzungen des CVUA Freiburg vom 15. Juni 2011 und des örtlich für die Klägerin zuständigen Landrates des Vogtlandkreises vom 25. Juli 2011, die sie im Hinblick auf andere Kapseln der Klägerin („L.    T1.     “) getroffen haben, die zwar einen niedrigeren Koffeingehalt, aber die gleiche Verzehrempfehlung wie die streitgegenständlichen Kapseln aufweisen. Für das Produkt „L.    T1.     “ wird dort aus Gründen des vorbeugenden Gesundheitsschutzes empfohlen, auch noch die übrigen Warnhinweise entsprechend der Empfehlungen des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR) vom 2. Dezember 2009 (sinngemäß) anzubringen. Die Stellungnahme Nr. 001/2010 des BfR vom 2. Dezember 2009 betrifft zwar Energy-Shots - hochkonzentrierte Energy-Drinks - mit (nur) 50-200 mg Koffein, aber auch für diese besteht nach den Ausführungen des BfR eine Verzehrsempfehlung von nur einer Portion pro Tag. Der dort unter 3.4.1.1 empfohlene Warnhinweis entspricht weitgehend dem beanstandeten Hinweis auf dem Produkt der Klägerin. Die Notwendigkeit dieses Hinweises folgt nach Einschätzung des BfR daraus, dass sich Risiken aus den bei überhöhten Koffeinzufuhren bekannten möglichen unerwünschten Wirkungen ergeben können. Um diese auszuschließen, sind die Verzehrsempfehlungen nach dem BfR einzuhalten. Darüber hinaus besteht nach Auffassung des BfR bei nach wie vor ungewisser Datenlage der Verdacht, dass unerwünschte Wirkungen von Koffein durch Interaktionen mit anderen Inhaltsstoffen von Energyddrinks (z.B. Taurin) oder Ethanol aus begleitend konsumierten alkoholischen Getränken sowie im Zusammenhang mit ausgiebiger körperlicher Anstrengung (z. B. längeres, körperlich anstrengendes Tanzen in Diskotheken) oder sportlicher Betätigung verstärkt werden könnten. Demzufolge besteht das Risiko, dass koffein- und taurinhaltige Lebensmittel nicht bestimmungsgemäß verwendet werden, sondern dass durch hohe Koffeindosen Übermüdungs- und Erschöpfungserscheinungen - etwa beim Sport - ausgeglichen bzw. die Wirkungen eines Alkoholkonsums verstärkt werden sollen. Diesem bewussten Fehlgebrauch von Koffein soll der beanstandete Warnhinweis entgegen wirken.

Angesichts der vergleichbaren Gefahr eines möglichen Fehlgebrauchs von Koffeinkapseln ist es nachvollziehbar, dass das CVUA Freiburg den unter 3.4.1.1 in der Stellungnahme des BfR vom 2. Dezember 2009 empfohlenen Warnhinweis für Energy-Shots auf andere (niedriger dosierte) Koffeinkapseln der Klägerin übertragen hat und der Landrat des Vogtlandkreises insoweit mit Schreiben vom 25. Juli 2011 um die Ergänzung des Sicherheitshinweises gebeten bzw. diesen empfohlen hat.

Dass der Beklagte die Schreiben des CVUA Freiburg und des Landratsamtes  des Vogtlandkreises bei Erlass seines Schreibens nicht kannte, steht dessen objektiver Rechtswidrigkeit wegen fehlender Irreführungsqualität des beanstandeten Hinweises nicht entgegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 10, 709 Satz 2, 711 ZPO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil ein Zulassungsgrund gemäß § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegt.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.

(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.

Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:

1.

Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen;

2.

Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a;

3.

Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird;

4.

Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden;

5.

Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären;

6.

Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden;

7.

Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen;

8.

Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht;

9.

Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung;

10.

Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist;

11.

andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.

(1) Das Verwaltungsgericht lässt die Berufung in dem Urteil zu, wenn die Gründe des § 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 vorliegen. Das Oberverwaltungsgericht ist an die Zulassung gebunden. Zu einer Nichtzulassung der Berufung ist das Verwaltungsgericht nicht befugt.

(2) Die Berufung ist, wenn sie von dem Verwaltungsgericht zugelassen worden ist, innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils bei dem Verwaltungsgericht einzulegen. Die Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.

(3) Die Berufung ist in den Fällen des Absatzes 2 innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils zu begründen. Die Begründung ist, sofern sie nicht zugleich mit der Einlegung der Berufung erfolgt, bei dem Oberverwaltungsgericht einzureichen. Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden des Senats verlängert werden. Die Begründung muss einen bestimmten Antrag enthalten sowie die im Einzelnen anzuführenden Gründe der Anfechtung (Berufungsgründe). Mangelt es an einem dieser Erfordernisse, so ist die Berufung unzulässig.

(4) Wird die Berufung nicht in dem Urteil des Verwaltungsgerichts zugelassen, so ist die Zulassung innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils zu beantragen. Der Antrag ist bei dem Verwaltungsgericht zu stellen. Er muss das angefochtene Urteil bezeichnen. Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist. Die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, bei dem Oberverwaltungsgericht einzureichen. Die Stellung des Antrags hemmt die Rechtskraft des Urteils.

(5) Über den Antrag entscheidet das Oberverwaltungsgericht durch Beschluss. Die Berufung ist zuzulassen, wenn einer der Gründe des § 124 Abs. 2 dargelegt ist und vorliegt. Der Beschluss soll kurz begründet werden. Mit der Ablehnung des Antrags wird das Urteil rechtskräftig. Lässt das Oberverwaltungsgericht die Berufung zu, wird das Antragsverfahren als Berufungsverfahren fortgesetzt; der Einlegung einer Berufung bedarf es nicht.

(6) Die Berufung ist in den Fällen des Absatzes 5 innerhalb eines Monats nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung der Berufung zu begründen. Die Begründung ist bei dem Oberverwaltungsgericht einzureichen. Absatz 3 Satz 3 bis 5 gilt entsprechend.