Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 13. Sept. 2016 - L 4 KR 2220/15

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 15. Februar 2012 und des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert wird auf 5635,70 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Strahlentherapie als nachstationäre Behandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses und auch zur ambulanten Strahlentherapie ermächtigt. Sie behandelte die Versicherte A der beklagten Krankenkasse (KK) vom 1. bis 11.7.2008 stationär aufgrund eines nicht operablen Bronchialkarzinoms (ICD-10: C 34.1; CCL 2/0) mit acht Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8-522.d1; einmal OPS 8-527.8 und 8-528.9) und einmal Chemotherapie (OPS 8-543) sowie nach ihrer Entlassung vom 14. bis 22.7.2008 mit sieben Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8-522.d1; einmal OPS 8-528.6) und einmal Chemotherapie (OPS 8-542). Sie führte - gestützt auf ihre Ermächtigung - bis 19.8.2008 die simultane Radiochemotherapie fort und rechnete diese ab 23.7.2008 mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Die Klägerin forderte von der Beklagten für die Behandlung bis 22.7.2008 insgesamt 10 229,49 Euro für die Fallpauschale (Diagnosis Related Group) DRG E08B (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, mehr als 9 Bestrahlungen; MDC 04; PCCL 0, keine CC; 1.8.2008). Die Beklagte sah in der Behandlung ab 14.7.2008 keine nachstationäre Behandlung zur Festigung oder Sicherung des Behandlungserfolges, sondern eine "normale" Strahlentherapie der Ambulanz. Die Klägerin rechne solche Bestrahlungsfälle der Ambulanz routinemäßig unter Hinweis darauf als nachstationär ab, die KV wolle dies. Die Klägerin sei zur vertragsärztlichen Behandlung ermächtigt, dürfe diese aber nicht in die DRG Groupierung einbeziehen. Die Beklagte überwies der Klägerin lediglich 4593,79 Euro (DRG E08C: Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, weniger als 10 Bestrahlungen; 14.8.2008).

Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 5635,70 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit (12.11.2008) verurteilt (Urteil vom 21.9.2009). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Für den Anspruch auf Vergütung als nachstationäre Behandlung genüge, dass das Krankenhaus - wie hier - überhaupt eine medizinisch notwendige Leistung im Anschluss an vollstationäre Behandlung innerhalb der rechtlichen Zeitgrenzen des § 115a SGB V (grundsätzlich höchstens 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen) erbringe. Es sei unerheblich, dass die nachstationäre und anschließende vertragsärztliche Behandlung identisch gewesen seien. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte insoweit nicht (Urteil vom 15.2.2012).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 112 Abs 1, § 112 Abs 2, § 115 Abs 2 S 1 Nr 4, § 115a Abs 1 und § 115a Abs 2 SGB V. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte nach Regelungssystem und Zweck auch für nachstationäre Behandlungen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 15. Februar 2012 und des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Die vorinstanzlichen Urteile sind aufzuheben, denn die klagende Krankenhausträgerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Vergütung der Behandlung der Versicherten vom 14. bis 22.7.2008. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von weiteren 5635,70 Euro Vergütung. Die Voraussetzungen der DRG E08B sind nicht erfüllt (dazu 1.). Die Klägerin kann auch keine Zusatzvergütung für nachstationäre Behandlung zur DRG E08C beanspruchen. Denn es bedurfte keiner nachstationären, sondern lediglich vertragsärztlicher Leistungen, um die Versicherte nach ihrer Entlassung aus der stationären Behandlung mit simultaner Radiochemotherapie zu versorgen. Eine stationäre Behandlung der Versicherten war nicht mehr erforderlich. Die Klägerin konnte dementsprechend unter Beachtung der Abrechnungsvoraussetzungen die Radiochemotherapie ab 14.7.2008 lediglich im Rahmen ihrer Ermächtigung erbringen und abrechnen (dazu 2.). Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, die Beklagte habe unterlassen, rechtzeitig den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuschalten (dazu 3.).

1. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der Fallpauschale E08B. Das Gericht ist bei der Auswahl des Grundes (also in der Prüfungsreihenfolge) - abgesehen von den hier nicht betroffenen Sachurteilsvoraussetzungen - frei: Ist eine Klage aus mehreren Gründen gerechtfertigt oder aus mehreren Gründen abzuweisen, so ist es Sache des Gerichts, auf welchen Grund es seine Entscheidung stützt (vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 30 mwN; BSGE 63, 37, 41 f = SozR 1300 § 45 Nr 34). Vorliegend scheitert der Zahlungsanspruch - ungeachtet der weiteren Anspruchsvoraussetzungen - jedenfalls daran, dass die Klägerin die erforderlichen mehr als neun vollstationären Bestrahlungen nicht erbrachte, sondern im Sinne der Pauschale lediglich acht zu berücksichtigende Bestrahlungen.

Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)(idF durch Art 56 Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), …." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Abs 1 S 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Daneben bestimmt § 17b Abs 1 S 1 Halbs 1 KHG, dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs 1 S 2 KHG). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17b Abs 1 S 3 KHG).

Demgegenüber wird die vor- und nachstationäre Behandlung für alle Benutzer einheitlich nach § 115a SGB V vergütet(§ 1 Abs 3 S 1 KHEntgG). § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG schränkt allerdings die Möglichkeit ein, neben Fallpauschalen zusätzlich eine Vergütung einer nachstationären Behandlung zu berechnen: Zusätzlich zu einer Fallpauschale darf danach ua eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V nur berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt(vgl § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG, seit 25.3.2009 § 8 Abs 2 S 3 Nr 3 KHEntgG, frühere Nr 3 aufgeh, frühere Nr 4 jetzt Nr 3 gemäß Art 2 Nr 8 Buchst a DBuchst cc und dd Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534).

Nach Wortlaut, System und Zweck dieser gesetzlichen Regelung begründet nicht etwa, wie die Klägerin meint, eine nachstationäre Behandlung die Möglichkeit, eine abweichende Fallpauschale zu berechnen. Die Fallpauschalen vergüten vielmehr - wie dargelegt - grundsätzlich die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall. Sie wirken sich nur dadurch auf das Recht der Abrechnung nachstationärer Behandlungen aus, dass sie deren zusätzliche Vergütung lediglich insoweit zulassen, als die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Soweit dies nicht der Fall ist, deckt die Fallpauschale für die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen auch die einzubeziehenden vor- und nachstationären Behandlungen mit ab. Im Übrigen verbleibt es bei den Abrechnungsgrundsätzen nach § 115a Abs 3 SGB V.

Ausgehend von diesen Grundsätzen könnte die Klägerin nur dann Vergütung für die Fallpauschale DRG E08B beanspruchen, wenn sie deren Voraussetzungen bereits mit vollstationären und/oder teilstationären Krankenhausleistungen erfüllt hätte. Daran fehlt es indes. Denn die Klägerin erbrachte während der vollstationären Behandlung der Versicherten lediglich acht zu berücksichtigende Bestrahlungen.

2. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Vergütung nachstationärer Behandlungen zusätzlich zur Vergütung der Fallpauschale E08C nach Maßgabe von § 115a Abs 3 SGB V(vgl zu den Einzelheiten der Vergütungsregelung näher zB BSG SozR 4-2500 § 115a Nr 1 RdNr 9 ff). Die Zahlungsverpflichtung einer KK für vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, wenn sie zudem auch den Anforderungen des § 115a SGB V genügt(dazu a), erforderlich (dazu b) und abrechenbar (vgl oben, II 1.) ist (stRspr zur vollstationären Krankenhausbehandlung mit Blick auf § 39 Abs 1 S 2 SGB V, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13). Das entspricht den speziellen gesetzlichen Vorgaben in Verbindung mit den allgemeinen Grundsätzen für die Vergütung von Krankenhausbehandlung, die ergänzend auch für vor- und nachstationäre Behandlungen gelten. Nachstationäre Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreicht (dazu b). Die von der Klägerin in Rechnung gestellte nachstationäre Behandlung war in diesem Sinne nicht erforderlich (dazu c).

a) Die speziell in § 115a Abs 1 SGB V normierten Voraussetzungen für die Vergütung einer nachstationären Behandlung waren allerdings erfüllt. Nur scheinbar fordert § 115a Abs 1 SGB V auch für nachstationäre Behandlung eine "Verordnung von Krankenhausbehandlung", die nach Regelungszweck und -zusammenhang eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraussetzt(vgl näher BSG Urteile vom selben Tage - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 67/12 R -). Die Notwendigkeit einer solchen Verordnung ist nach ihrem Sinn und Zweck auf den hier nicht betroffenen Anwendungsbereich vorstationärer Behandlung zu beschränken (vgl Steege in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2013, K § 115a RdNr 6). Ist dagegen - wie hier nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) - zulässige vollstationäre Krankenhausbehandlung erfolgt, hindert dies eine gebotene, vollstationäre Krankenhausbehandlung ersetzende nachstationäre Krankenhausbehandlung auch dann nicht, wenn ihr keine vertragsärztliche Verordnung vorausging.

Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war auch in dem Sinne ein "medizinisch geeigneter Fall" im Sinne von § 115a Abs 1 SGB V, dass sie den allgemein anerkannten Regeln der medizinischen Erkenntnisse entsprach und ausreichend war, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, also nicht vollstationäre Behandlung erforderte(vgl näher BSG Urteile vom selben Tage - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 67/12 R -).

b) Die nachstationäre Behandlung der Versicherten muss zudem erforderlich sein. Das SGB V regelt zwar nicht ausdrücklich entsprechend § 39 Abs 1 S 2 SGB V für vor- und nachstationäre Leistungen, dass sie "erforderlich" sein müssen. Dies folgt aber aus den allgemeinen Vorgaben für das Leistungsrecht im Zusammenspiel mit § 115a SGB V. Nach § 115a Abs 1 S 1 SGB V kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in "medizinisch geeigneten Fällen" ohne Unterkunft und Verpflegung vor- und nachstationär behandeln. Medizinisch geeignete Fälle sind nicht allein solche, die die weiteren, in § 115a SGB V genannten Anforderungen erfüllen. Sie müssen zusätzlich vor- und/oder nachstationäre Leistungen erfordern. Nach den allgemeinen Anforderungen stellen nämlich die KKn den Versicherten die im Dritten Kapitel des SGB V genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (vgl § 2 Abs 1 S 1 SGB V). Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 SGB V). Die KKn und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden (vgl § 70 Abs 1 SGB V).

Die spätere Einführung der Regelungen der Krankenhausvergütung durch Fallpauschalen - nach Einfügung des § 115a SGB V - lässt die Geltung des Wirtschaftlichkeitsgebots unberührt. Sie schließt es schon für auf Fallpauschalen gestützte Vergütungsansprüche nicht aus, dass die "Erforderlichkeit" der stationären Krankenhausbehandlung des Versicherten als Vergütungsvoraussetzung vorliegen muss (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, LS 1 und RdNr 19). Erst recht gilt dies für die hier betroffenen Ansprüche auf zusätzliche Vergütung nachstationärer Behandlung neben einer Fallpauschale.

c) Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war indes nicht erforderlich. Eine nachstationäre Behandlung ist entgegen der Auffassung des LSG regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Das folgt aus dem in den Gesetzesmaterialien deutlich werdenden Regelungszweck (dazu aa), dem Regelungssystem der vor- und nachstationären Behandlung und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu bb). Die bisherige Rechtsprechung des BSG steht dieser Auslegung nicht entgegen, sondern harmoniert mit ihr (dazu cc). Die Klägerin konnte die Versicherte vertragsärztlich im Rahmen der Ermächtigung behandeln (dazu dd).

aa) Der Gesetzgeber legte durch Einführung des § 115a SGB V einen verbindlichen Rahmen dafür fest, vor- und nachstationär zu behandeln, um vollstationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder zu verkürzen. Die Verlagerung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in die vor- und nachstationäre Phase sollte die Bettennutzung reduzieren und damit den Bettenbedarf vermindern (vgl Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F. D. P., BT-Drucks 12/3608, S 71 und S 102, zu Art 1 Nr 63 <§ 115a>). Damit sollten Einsparungen erzielt, dagegen nicht etwa neue Kosten verursacht werden, indem das Tätigkeitsfeld der Krankenhäuser auf Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung ausgedehnt werden sollte. Dort, wo der Gesetzgeber solche Ausweitungen der Behandlungen durch Krankenhäuser zuließ, wie es in dem ganz anderen Gebiet ambulanten Operierens im Krankenhaus erfolgte, traf er zugleich Regelungen, die eine Doppelvergütung und einen Kostenschub verhinderten (vgl zB § 115b Abs 4 und 5 SGB V).

bb) Nach dem Regelungssystem ist die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten (§ 115a SGB V) nicht nur in einem weiteren Sinne Teil der Krankenhausbehandlung, weil das Krankenhaus als Institution leistet (so § 39 Abs 1 S 1 SGB V, der auch ambulante Operationen nach § 115b SGB V einbezieht). Vor- und nachstationäre Behandlung ist Krankenhausbehandlung vielmehr auch in einem engeren Sinne, der den Vorrang vertragsärztlicher Versorgung begründet. Vor- und nachstationäre Behandlung ist nämlich bloß in engem Zusammenhang mit vollstationärer Behandlung zulässig (§ 115a Abs 1 und 2 SGB V), die gegenüber ambulanter Behandlung nachrangig ist (vgl § 39 Abs 1 S 2 SGB V). Als Annex voll- oder teilstationärer Krankenhausleistungen unterfällt sie dem Rechtsregime des Qualitätsgebots für Krankenhausleistungen (insbesondere § 2 Abs 1 S 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 137c SGB V), nicht jenem der vertragsärztlichen Versorgung (insbesondere § 2 Abs 1 S 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 135 SGB V). Vor- und nachstationäre Behandlung ist nicht kostengünstig vertragsärztlich sicherzustellen (§ 72, § 72a, § 75 SGB V), sondern aufwändiger durch zugelassene Krankenhäuser (§ 107 bis § 109 SGB V) und zweiseitige (§ 112 SGB V) sowie dreiseitige Verträge (§ 113 SGB V). Dementsprechend ist vor- und nachstationäre Behandlung nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Vergütung zu bezahlen (vgl insbesondere § 72 Abs 2, § 75 Abs 7 und Abs 7a, § 82 Abs 2, § 85, § 87 bis § 87e SGB V), sondern nach eigenständigen, mit den Regeln der Krankenhausvergütung verknüpften Bestimmungen (vgl oben, II 1. aE, zu § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG). Der im Regelungssystem angelegte Vorrang der vertragsärztlichen vor der stationären, auch nachstationären Versorgung wurzelt in den Kostenvorteilen der vertragsärztlichen Versorgung, im Kern also im Wirtschaftlichkeitsgebot (vgl entsprechend zu § 39 SGB V: Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesundheits-Reformgesetzes, BT-Drucks 11/2237 S 177 zu § 38 Abs 1 des Entwurfs: "Vorrang der preisgünstigen ambulanten Behandlung").

Auch die spätere Einfügung von § 115a Abs 1 S 2 und S 3 SGB V(durch Art 1 Nr 41a Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983) ändert die hier zugrunde gelegte gesetzliche Gesamtkonzeption nicht, sondern führt sie fort. Danach kann das Krankenhaus die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung. Nach dieser Regelung wird eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung im Rahmen des Sicherstellungsauftrags durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet. Auch bei dieser Regelung erbringt der niedergelassene Vertragsarzt mit der Beauftragung durch das Krankenhaus im Rahmen der vor- und nachstationären Behandlung Leistungen des Krankenhauses nach § 115a SGB V, die vom Krankenhaus zu vergüten sind(vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zum Entwurf eines GKV-VStG, BT-Drucks 17/8005 S 114 zu Nr 41a - neu - <§ 115a>).

cc) Die bisherige Rechtsprechung des BSG steht mit der aufgezeigten Regelungskonzeption in Einklang. Danach schließt die Möglichkeit, vor- und nachstationäre Leistungen auch ambulant zu erbringen, ihre Zuordnung zur stationären Versorgung nicht aus, sofern sie nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus erforderlich sind, im Hinblick auf eine notwendige stationäre Behandlung und unter Verantwortung eines im Krankenhaus tätigen Arztes erbracht werden sowie eine ansonsten notwendige stationäre Leistung ersetzen oder sie überflüssig machen (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 13 S 69; BSGE 74, 263, 265 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 9 S 51 ff). In der Sache scheint auch das - im Zeitpunkt der Entscheidung - lediglich als Pressebericht vorliegende Urteil des 6. Senats des BSG vom 17.7.2013 - B 6 KA 14/12 R - hieran anzuknüpfen. Es wendet sich für eine Sonderkonstellation - Abdeckung der nachstationären Behandlung durch eine nicht ausgeschöpfte Fallpauschale - gegen ein Normverständnis, das zu vom Gesetzgeber nicht gewollten Doppelzahlungen führt. Wie oben dargelegt geht auch der erkennende 1. BSG-Senat davon aus, dass der Gesetzgeber Doppelzahlungen vermeiden wollte.

Nur ergänzend weist der erkennende 1. Senat darauf hin, dass das nicht vollständig vom LSG verwertete Vertragsrecht auf Landesebene die dargelegte Rechtskonzeption teilt, ohne dass dem Landesrecht allerdings insoweit eine Regelungskompetenz zukommt. Nach § 2 Abs 2 S 1 des Vertrags nach § 115 Abs 2 Nr 4 SGB V vom 28.10.1997 (Vertrag vom 28.10.1997) ist Krankenhausbehandlung nur verordnungsfähig, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Nach § 2 Abs 1 S 1 Vertrag vom 28.10.1997 handelt es sich bei der Erbringung der vor- und nachstationären Behandlung nach § 115a SGB V um Krankenhausbehandlung.

dd) An der gesetzlich geforderten Erforderlichkeit der nachstationären Behandlung der Versicherten fehlt es nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG). Das LSG ist davon ausgegangen, dass die Klägerin die identische Behandlungsleistung auch im Rahmen ambulanter Ermächtigung anbietet und demgemäß hätte erbringen können. Es hat dies allerdings - von seinem Standpunkt aus folgerichtig - als unerheblich angesehen, weil es rechtlich nicht den Vorrang ambulanter Leistungserbringung zugrunde gelegt hat.

3. Die Klägerin kann sich schließlich nicht mit Erfolg darauf berufen, die Beklagte sei mit dem Einwand der fehlenden Erforderlichkeit der nachstationären Behandlung ausgeschlossen, weil sie es entgegen § 275 Abs 1c S 2 SGB V unterlassen habe, den MDK einzuschalten. Der 1. Senat des BSG sieht wie der 3. Senat des BSG die ordnungsgemäße Information der KK über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen als verfahrensrechtliches Gegenstück an zur Verantwortung der KKn für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen. Eine ordnungsgemäße Information der KK ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Die Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V beginnt nicht zu laufen(vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 32 f). In Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften - wie hier - offenkundig zweifelhaft (oder gar offen umstritten) ist, gebietet § 301 Abs 1 SGB V dem Krankenhaus, der KK die entsprechenden Sachverhalte nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so wird das Krankenhaus seinen Informationspflichten gerecht und schafft damit die unerlässliche Basis dafür, dass die KK der Abrechnung vertrauen kann (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31). Die Klägerin legte gegenüber der Beklagten schon nicht dar, dass aus medizinischen Gründen eine nachstationäre Bestrahlung der Versicherten an Stelle identischer vertragsärztlicher Behandlung vermeintlich geboten war. Sie sah sich hierzu vielmehr - wie dargelegt unzutreffend - lediglich abrechnungstechnisch als berechtigt an.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 15. Februar 2012 und des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert wird auf 5635,70 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Strahlentherapie als nachstationäre Behandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses und auch zur ambulanten Strahlentherapie ermächtigt. Sie behandelte die Versicherte A der beklagten Krankenkasse (KK) vom 1. bis 11.7.2008 stationär aufgrund eines nicht operablen Bronchialkarzinoms (ICD-10: C 34.1; CCL 2/0) mit acht Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8-522.d1; einmal OPS 8-527.8 und 8-528.9) und einmal Chemotherapie (OPS 8-543) sowie nach ihrer Entlassung vom 14. bis 22.7.2008 mit sieben Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8-522.d1; einmal OPS 8-528.6) und einmal Chemotherapie (OPS 8-542). Sie führte - gestützt auf ihre Ermächtigung - bis 19.8.2008 die simultane Radiochemotherapie fort und rechnete diese ab 23.7.2008 mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Die Klägerin forderte von der Beklagten für die Behandlung bis 22.7.2008 insgesamt 10 229,49 Euro für die Fallpauschale (Diagnosis Related Group) DRG E08B (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, mehr als 9 Bestrahlungen; MDC 04; PCCL 0, keine CC; 1.8.2008). Die Beklagte sah in der Behandlung ab 14.7.2008 keine nachstationäre Behandlung zur Festigung oder Sicherung des Behandlungserfolges, sondern eine "normale" Strahlentherapie der Ambulanz. Die Klägerin rechne solche Bestrahlungsfälle der Ambulanz routinemäßig unter Hinweis darauf als nachstationär ab, die KV wolle dies. Die Klägerin sei zur vertragsärztlichen Behandlung ermächtigt, dürfe diese aber nicht in die DRG Groupierung einbeziehen. Die Beklagte überwies der Klägerin lediglich 4593,79 Euro (DRG E08C: Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, weniger als 10 Bestrahlungen; 14.8.2008).

Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 5635,70 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit (12.11.2008) verurteilt (Urteil vom 21.9.2009). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Für den Anspruch auf Vergütung als nachstationäre Behandlung genüge, dass das Krankenhaus - wie hier - überhaupt eine medizinisch notwendige Leistung im Anschluss an vollstationäre Behandlung innerhalb der rechtlichen Zeitgrenzen des § 115a SGB V (grundsätzlich höchstens 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen) erbringe. Es sei unerheblich, dass die nachstationäre und anschließende vertragsärztliche Behandlung identisch gewesen seien. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte insoweit nicht (Urteil vom 15.2.2012).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 112 Abs 1, § 112 Abs 2, § 115 Abs 2 S 1 Nr 4, § 115a Abs 1 und § 115a Abs 2 SGB V. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte nach Regelungssystem und Zweck auch für nachstationäre Behandlungen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 15. Februar 2012 und des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Die vorinstanzlichen Urteile sind aufzuheben, denn die klagende Krankenhausträgerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Vergütung der Behandlung der Versicherten vom 14. bis 22.7.2008. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von weiteren 5635,70 Euro Vergütung. Die Voraussetzungen der DRG E08B sind nicht erfüllt (dazu 1.). Die Klägerin kann auch keine Zusatzvergütung für nachstationäre Behandlung zur DRG E08C beanspruchen. Denn es bedurfte keiner nachstationären, sondern lediglich vertragsärztlicher Leistungen, um die Versicherte nach ihrer Entlassung aus der stationären Behandlung mit simultaner Radiochemotherapie zu versorgen. Eine stationäre Behandlung der Versicherten war nicht mehr erforderlich. Die Klägerin konnte dementsprechend unter Beachtung der Abrechnungsvoraussetzungen die Radiochemotherapie ab 14.7.2008 lediglich im Rahmen ihrer Ermächtigung erbringen und abrechnen (dazu 2.). Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, die Beklagte habe unterlassen, rechtzeitig den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuschalten (dazu 3.).

1. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der Fallpauschale E08B. Das Gericht ist bei der Auswahl des Grundes (also in der Prüfungsreihenfolge) - abgesehen von den hier nicht betroffenen Sachurteilsvoraussetzungen - frei: Ist eine Klage aus mehreren Gründen gerechtfertigt oder aus mehreren Gründen abzuweisen, so ist es Sache des Gerichts, auf welchen Grund es seine Entscheidung stützt (vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 30 mwN; BSGE 63, 37, 41 f = SozR 1300 § 45 Nr 34). Vorliegend scheitert der Zahlungsanspruch - ungeachtet der weiteren Anspruchsvoraussetzungen - jedenfalls daran, dass die Klägerin die erforderlichen mehr als neun vollstationären Bestrahlungen nicht erbrachte, sondern im Sinne der Pauschale lediglich acht zu berücksichtigende Bestrahlungen.

Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)(idF durch Art 56 Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), …." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Abs 1 S 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Daneben bestimmt § 17b Abs 1 S 1 Halbs 1 KHG, dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs 1 S 2 KHG). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17b Abs 1 S 3 KHG).

Demgegenüber wird die vor- und nachstationäre Behandlung für alle Benutzer einheitlich nach § 115a SGB V vergütet(§ 1 Abs 3 S 1 KHEntgG). § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG schränkt allerdings die Möglichkeit ein, neben Fallpauschalen zusätzlich eine Vergütung einer nachstationären Behandlung zu berechnen: Zusätzlich zu einer Fallpauschale darf danach ua eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V nur berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt(vgl § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG, seit 25.3.2009 § 8 Abs 2 S 3 Nr 3 KHEntgG, frühere Nr 3 aufgeh, frühere Nr 4 jetzt Nr 3 gemäß Art 2 Nr 8 Buchst a DBuchst cc und dd Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534).

Nach Wortlaut, System und Zweck dieser gesetzlichen Regelung begründet nicht etwa, wie die Klägerin meint, eine nachstationäre Behandlung die Möglichkeit, eine abweichende Fallpauschale zu berechnen. Die Fallpauschalen vergüten vielmehr - wie dargelegt - grundsätzlich die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall. Sie wirken sich nur dadurch auf das Recht der Abrechnung nachstationärer Behandlungen aus, dass sie deren zusätzliche Vergütung lediglich insoweit zulassen, als die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Soweit dies nicht der Fall ist, deckt die Fallpauschale für die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen auch die einzubeziehenden vor- und nachstationären Behandlungen mit ab. Im Übrigen verbleibt es bei den Abrechnungsgrundsätzen nach § 115a Abs 3 SGB V.

Ausgehend von diesen Grundsätzen könnte die Klägerin nur dann Vergütung für die Fallpauschale DRG E08B beanspruchen, wenn sie deren Voraussetzungen bereits mit vollstationären und/oder teilstationären Krankenhausleistungen erfüllt hätte. Daran fehlt es indes. Denn die Klägerin erbrachte während der vollstationären Behandlung der Versicherten lediglich acht zu berücksichtigende Bestrahlungen.

2. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Vergütung nachstationärer Behandlungen zusätzlich zur Vergütung der Fallpauschale E08C nach Maßgabe von § 115a Abs 3 SGB V(vgl zu den Einzelheiten der Vergütungsregelung näher zB BSG SozR 4-2500 § 115a Nr 1 RdNr 9 ff). Die Zahlungsverpflichtung einer KK für vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, wenn sie zudem auch den Anforderungen des § 115a SGB V genügt(dazu a), erforderlich (dazu b) und abrechenbar (vgl oben, II 1.) ist (stRspr zur vollstationären Krankenhausbehandlung mit Blick auf § 39 Abs 1 S 2 SGB V, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13). Das entspricht den speziellen gesetzlichen Vorgaben in Verbindung mit den allgemeinen Grundsätzen für die Vergütung von Krankenhausbehandlung, die ergänzend auch für vor- und nachstationäre Behandlungen gelten. Nachstationäre Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreicht (dazu b). Die von der Klägerin in Rechnung gestellte nachstationäre Behandlung war in diesem Sinne nicht erforderlich (dazu c).

a) Die speziell in § 115a Abs 1 SGB V normierten Voraussetzungen für die Vergütung einer nachstationären Behandlung waren allerdings erfüllt. Nur scheinbar fordert § 115a Abs 1 SGB V auch für nachstationäre Behandlung eine "Verordnung von Krankenhausbehandlung", die nach Regelungszweck und -zusammenhang eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraussetzt(vgl näher BSG Urteile vom selben Tage - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 67/12 R -). Die Notwendigkeit einer solchen Verordnung ist nach ihrem Sinn und Zweck auf den hier nicht betroffenen Anwendungsbereich vorstationärer Behandlung zu beschränken (vgl Steege in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2013, K § 115a RdNr 6). Ist dagegen - wie hier nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) - zulässige vollstationäre Krankenhausbehandlung erfolgt, hindert dies eine gebotene, vollstationäre Krankenhausbehandlung ersetzende nachstationäre Krankenhausbehandlung auch dann nicht, wenn ihr keine vertragsärztliche Verordnung vorausging.

Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war auch in dem Sinne ein "medizinisch geeigneter Fall" im Sinne von § 115a Abs 1 SGB V, dass sie den allgemein anerkannten Regeln der medizinischen Erkenntnisse entsprach und ausreichend war, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, also nicht vollstationäre Behandlung erforderte(vgl näher BSG Urteile vom selben Tage - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 67/12 R -).

b) Die nachstationäre Behandlung der Versicherten muss zudem erforderlich sein. Das SGB V regelt zwar nicht ausdrücklich entsprechend § 39 Abs 1 S 2 SGB V für vor- und nachstationäre Leistungen, dass sie "erforderlich" sein müssen. Dies folgt aber aus den allgemeinen Vorgaben für das Leistungsrecht im Zusammenspiel mit § 115a SGB V. Nach § 115a Abs 1 S 1 SGB V kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in "medizinisch geeigneten Fällen" ohne Unterkunft und Verpflegung vor- und nachstationär behandeln. Medizinisch geeignete Fälle sind nicht allein solche, die die weiteren, in § 115a SGB V genannten Anforderungen erfüllen. Sie müssen zusätzlich vor- und/oder nachstationäre Leistungen erfordern. Nach den allgemeinen Anforderungen stellen nämlich die KKn den Versicherten die im Dritten Kapitel des SGB V genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (vgl § 2 Abs 1 S 1 SGB V). Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 SGB V). Die KKn und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden (vgl § 70 Abs 1 SGB V).

Die spätere Einführung der Regelungen der Krankenhausvergütung durch Fallpauschalen - nach Einfügung des § 115a SGB V - lässt die Geltung des Wirtschaftlichkeitsgebots unberührt. Sie schließt es schon für auf Fallpauschalen gestützte Vergütungsansprüche nicht aus, dass die "Erforderlichkeit" der stationären Krankenhausbehandlung des Versicherten als Vergütungsvoraussetzung vorliegen muss (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, LS 1 und RdNr 19). Erst recht gilt dies für die hier betroffenen Ansprüche auf zusätzliche Vergütung nachstationärer Behandlung neben einer Fallpauschale.

c) Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war indes nicht erforderlich. Eine nachstationäre Behandlung ist entgegen der Auffassung des LSG regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Das folgt aus dem in den Gesetzesmaterialien deutlich werdenden Regelungszweck (dazu aa), dem Regelungssystem der vor- und nachstationären Behandlung und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu bb). Die bisherige Rechtsprechung des BSG steht dieser Auslegung nicht entgegen, sondern harmoniert mit ihr (dazu cc). Die Klägerin konnte die Versicherte vertragsärztlich im Rahmen der Ermächtigung behandeln (dazu dd).

aa) Der Gesetzgeber legte durch Einführung des § 115a SGB V einen verbindlichen Rahmen dafür fest, vor- und nachstationär zu behandeln, um vollstationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder zu verkürzen. Die Verlagerung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in die vor- und nachstationäre Phase sollte die Bettennutzung reduzieren und damit den Bettenbedarf vermindern (vgl Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F. D. P., BT-Drucks 12/3608, S 71 und S 102, zu Art 1 Nr 63 <§ 115a>). Damit sollten Einsparungen erzielt, dagegen nicht etwa neue Kosten verursacht werden, indem das Tätigkeitsfeld der Krankenhäuser auf Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung ausgedehnt werden sollte. Dort, wo der Gesetzgeber solche Ausweitungen der Behandlungen durch Krankenhäuser zuließ, wie es in dem ganz anderen Gebiet ambulanten Operierens im Krankenhaus erfolgte, traf er zugleich Regelungen, die eine Doppelvergütung und einen Kostenschub verhinderten (vgl zB § 115b Abs 4 und 5 SGB V).

bb) Nach dem Regelungssystem ist die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten (§ 115a SGB V) nicht nur in einem weiteren Sinne Teil der Krankenhausbehandlung, weil das Krankenhaus als Institution leistet (so § 39 Abs 1 S 1 SGB V, der auch ambulante Operationen nach § 115b SGB V einbezieht). Vor- und nachstationäre Behandlung ist Krankenhausbehandlung vielmehr auch in einem engeren Sinne, der den Vorrang vertragsärztlicher Versorgung begründet. Vor- und nachstationäre Behandlung ist nämlich bloß in engem Zusammenhang mit vollstationärer Behandlung zulässig (§ 115a Abs 1 und 2 SGB V), die gegenüber ambulanter Behandlung nachrangig ist (vgl § 39 Abs 1 S 2 SGB V). Als Annex voll- oder teilstationärer Krankenhausleistungen unterfällt sie dem Rechtsregime des Qualitätsgebots für Krankenhausleistungen (insbesondere § 2 Abs 1 S 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 137c SGB V), nicht jenem der vertragsärztlichen Versorgung (insbesondere § 2 Abs 1 S 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 135 SGB V). Vor- und nachstationäre Behandlung ist nicht kostengünstig vertragsärztlich sicherzustellen (§ 72, § 72a, § 75 SGB V), sondern aufwändiger durch zugelassene Krankenhäuser (§ 107 bis § 109 SGB V) und zweiseitige (§ 112 SGB V) sowie dreiseitige Verträge (§ 113 SGB V). Dementsprechend ist vor- und nachstationäre Behandlung nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Vergütung zu bezahlen (vgl insbesondere § 72 Abs 2, § 75 Abs 7 und Abs 7a, § 82 Abs 2, § 85, § 87 bis § 87e SGB V), sondern nach eigenständigen, mit den Regeln der Krankenhausvergütung verknüpften Bestimmungen (vgl oben, II 1. aE, zu § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG). Der im Regelungssystem angelegte Vorrang der vertragsärztlichen vor der stationären, auch nachstationären Versorgung wurzelt in den Kostenvorteilen der vertragsärztlichen Versorgung, im Kern also im Wirtschaftlichkeitsgebot (vgl entsprechend zu § 39 SGB V: Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesundheits-Reformgesetzes, BT-Drucks 11/2237 S 177 zu § 38 Abs 1 des Entwurfs: "Vorrang der preisgünstigen ambulanten Behandlung").

Auch die spätere Einfügung von § 115a Abs 1 S 2 und S 3 SGB V(durch Art 1 Nr 41a Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983) ändert die hier zugrunde gelegte gesetzliche Gesamtkonzeption nicht, sondern führt sie fort. Danach kann das Krankenhaus die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung. Nach dieser Regelung wird eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung im Rahmen des Sicherstellungsauftrags durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet. Auch bei dieser Regelung erbringt der niedergelassene Vertragsarzt mit der Beauftragung durch das Krankenhaus im Rahmen der vor- und nachstationären Behandlung Leistungen des Krankenhauses nach § 115a SGB V, die vom Krankenhaus zu vergüten sind(vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zum Entwurf eines GKV-VStG, BT-Drucks 17/8005 S 114 zu Nr 41a - neu - <§ 115a>).

cc) Die bisherige Rechtsprechung des BSG steht mit der aufgezeigten Regelungskonzeption in Einklang. Danach schließt die Möglichkeit, vor- und nachstationäre Leistungen auch ambulant zu erbringen, ihre Zuordnung zur stationären Versorgung nicht aus, sofern sie nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus erforderlich sind, im Hinblick auf eine notwendige stationäre Behandlung und unter Verantwortung eines im Krankenhaus tätigen Arztes erbracht werden sowie eine ansonsten notwendige stationäre Leistung ersetzen oder sie überflüssig machen (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 13 S 69; BSGE 74, 263, 265 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 9 S 51 ff). In der Sache scheint auch das - im Zeitpunkt der Entscheidung - lediglich als Pressebericht vorliegende Urteil des 6. Senats des BSG vom 17.7.2013 - B 6 KA 14/12 R - hieran anzuknüpfen. Es wendet sich für eine Sonderkonstellation - Abdeckung der nachstationären Behandlung durch eine nicht ausgeschöpfte Fallpauschale - gegen ein Normverständnis, das zu vom Gesetzgeber nicht gewollten Doppelzahlungen führt. Wie oben dargelegt geht auch der erkennende 1. BSG-Senat davon aus, dass der Gesetzgeber Doppelzahlungen vermeiden wollte.

Nur ergänzend weist der erkennende 1. Senat darauf hin, dass das nicht vollständig vom LSG verwertete Vertragsrecht auf Landesebene die dargelegte Rechtskonzeption teilt, ohne dass dem Landesrecht allerdings insoweit eine Regelungskompetenz zukommt. Nach § 2 Abs 2 S 1 des Vertrags nach § 115 Abs 2 Nr 4 SGB V vom 28.10.1997 (Vertrag vom 28.10.1997) ist Krankenhausbehandlung nur verordnungsfähig, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Nach § 2 Abs 1 S 1 Vertrag vom 28.10.1997 handelt es sich bei der Erbringung der vor- und nachstationären Behandlung nach § 115a SGB V um Krankenhausbehandlung.

dd) An der gesetzlich geforderten Erforderlichkeit der nachstationären Behandlung der Versicherten fehlt es nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG). Das LSG ist davon ausgegangen, dass die Klägerin die identische Behandlungsleistung auch im Rahmen ambulanter Ermächtigung anbietet und demgemäß hätte erbringen können. Es hat dies allerdings - von seinem Standpunkt aus folgerichtig - als unerheblich angesehen, weil es rechtlich nicht den Vorrang ambulanter Leistungserbringung zugrunde gelegt hat.

3. Die Klägerin kann sich schließlich nicht mit Erfolg darauf berufen, die Beklagte sei mit dem Einwand der fehlenden Erforderlichkeit der nachstationären Behandlung ausgeschlossen, weil sie es entgegen § 275 Abs 1c S 2 SGB V unterlassen habe, den MDK einzuschalten. Der 1. Senat des BSG sieht wie der 3. Senat des BSG die ordnungsgemäße Information der KK über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen als verfahrensrechtliches Gegenstück an zur Verantwortung der KKn für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen. Eine ordnungsgemäße Information der KK ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Die Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V beginnt nicht zu laufen(vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 32 f). In Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften - wie hier - offenkundig zweifelhaft (oder gar offen umstritten) ist, gebietet § 301 Abs 1 SGB V dem Krankenhaus, der KK die entsprechenden Sachverhalte nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so wird das Krankenhaus seinen Informationspflichten gerecht und schafft damit die unerlässliche Basis dafür, dass die KK der Abrechnung vertrauen kann (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31). Die Klägerin legte gegenüber der Beklagten schon nicht dar, dass aus medizinischen Gründen eine nachstationäre Bestrahlung der Versicherten an Stelle identischer vertragsärztlicher Behandlung vermeintlich geboten war. Sie sah sich hierzu vielmehr - wie dargelegt unzutreffend - lediglich abrechnungstechnisch als berechtigt an.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4. Juni 2014 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 912,41 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Corinna K. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 5. bis 6.4.2009 wegen einer verhaltenen Fehlgeburt (Hauptdiagnose ICD-10-GM <2009> O02.1 Missed abortion; O09.1 Schwangerschaftsdauer 5 bis 13 vollendete Wochen). Die Klägerin berechnete und erhielt hierfür die Fallpauschale (Diagnosis Related Groups - DRG <2009>) O40Z (Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie; kodiert ua: Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 5-690.0, Therapeutische Kürettage, Abrasio uteri ohne lokale Medikamentenapplikation, 912,41 Euro, 20.4.2009; Zahlungseingang 4.5.2009). Die Beklagte forderte die Klägerin unter Hinweis auf BSG-Urteile vom 16.5.2012 und 21.3.2013 (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29) vergeblich auf, bis zum 8.11.2013 den Grund für den stationären Aufenthalt mitzuteilen, da die Leistung in der Regel ambulant erbracht werden könne (14.10.2013). Die Beklagte rechnete ua mit dem Rückforderungsbetrag von 912,41 Euro gegen Vergütungsansprüche der Klägerin für Krankenhausbehandlungen aus November 2013 auf (Rechnungen Nr 675883, 676021, 676103 und 676104; 10.12.2013). Das SG hat die Beklagte auf die am 18.12.2013 erhobene Klage antragsgemäß verurteilt, 912,41 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Ein Schlichtungsverfahren (§ 17c Abs 4 S 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) sei nicht erforderlich gewesen. Zwar stufe Abschnitt 1 des AOP-Vertrags 2009 gemäß § 115b SGB V(ambulant durchführbare Operationen … aus Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM) die Prozedur 5-690.0 in die Kategorie 1 ein (Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können). Ein ggf entstandener Erstattungsanspruch sei aber bereits vor Aufrechnung verjährt gewesen (Urteil vom 4.6.2014).

Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision die Verletzung des § 17c Abs 4b S 3 KHG und sinngemäß der Grundsätze der Verjährung sozialrechtlicher Ansprüche. Das obligatorische Schlichtungsverfahren habe nicht stattgefunden. Die Voraussetzungen des unverjährten Erstattungsanspruchs seien mangels Angabe eines Grundes der Krankenhausbehandlung der Versicherten in der Abrechnung erfüllt.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4. Juni 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Das SG-Urteil ist aufzuheben, denn es verletzt materielles Recht. Die Klage auf Zahlung von 912,41 Euro Krankenhausvergütung nebst Zinsen ist zwar zulässig (dazu 1.), aber unbegründet (dazu 2.).

1. Zu Unrecht beruft sich die Beklagte darauf, die Klage sei mangels vorangegangenen Schlichtungsverfahrens unzulässig. Das Zulässigkeitserfordernis eines vorangegangenen fehlgeschlagenen Schlichtungsversuchs (§ 17c Abs 4b S 3 KHG)greift nicht ein. Danach ist bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4 KHG durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt.

a) Maßgeblich ist für die Zulässigkeit der Klage die ab 25.7.2014 geltende Fassung des § 17c KHG(idF durch Art 16a Nr 1 GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz vom 21.7.2014, BGBl I 1133), nicht die zuvor geltende Fassung (Art 5c des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423 mWv 1.8.2013, vgl Art 6 des Gesetzes). Eine spätere Gesetzesänderung kann wegen des aus dem Rechtsstaatsprinzip des Art 20 Abs 3 GG abgeleiteten Rückwirkungsverbots nur eine unzulässige Klage zulässig, nicht aber eine zulässige Klage nachträglich unzulässig machen (vgl zB BGH Urteil vom 2.3.2012 - V ZR 169/11 - MDR 2012, 579 RdNr 4 mwN; BGH Urteil vom 10.7.2009 - V ZR 69/08 - NJW-RR 2009, 1238, 1239 RdNr 11). Schon nach dem aktuell geltenden Prozessrecht ist die Klage zulässig.

b) Nach den Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts, die auch für die Zulässigkeitserfordernisse einer Klage gelten, sind Änderungen der Rechtslage grundsätzlich ab dem Zeitpunkt ihres Inkrafttretens anzuwenden (vgl hierzu BSGE 115, 165 = SozR 4-2500 § 115b Nr 4, RdNr 14; Buchner, SGb 2014, 119, 121 f, mit zutreffendem Hinweis auf BVerfGE 39, 156, 167 und BVerfGE 65, 76, 98; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, Vor § 143 RdNr 10e). Für eine Abweichung von diesem Grundsatz unter weitgehender Einschränkung des Anwendungsbereichs der Vorschrift bieten Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Zielsetzung der Regelung des § 17c Abs 4b S 3 KHG keine Anhaltspunkte(vgl auch Buchner, SGb 2014, 119, 121). Nach den Gesetzesmaterialien dient die Regelung der Entlastung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit. Die Gesetzesbegründung bereits zur Ursprungsfassung (Art 5c Beitragsschuldengesetz vom 15.7.2013, BGBl I 2423) führt aus, bei streitig gebliebenen Vergütungsforderungen nach durchgeführter Krankenhausabrechnungsprüfung werde die Vorschaltung des Schlichtungsverfahrens auf Landesebene bei Forderungen unterhalb einer Bagatellgrenze in Höhe von 2000 Euro obligatorisch. Es sei davon auszugehen, dass im Schlichtungsverfahren ein großer Teil solcher Streitigkeiten außergerichtlich beigelegt werden könne (Beschlussempfehlung und Bericht des 14. Ausschusses für Gesundheit vom 12.6.2013, BT-Drucks 17/13947 S 40).

c) Zweck des vorgeschalteten obligatorischen Schlichtungsverfahrens ist es lediglich, die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit zu entlasten, nicht aber, die Beteiligten im Streit über Krankenhausvergütung nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V zu einer vom Üblichen abweichenden Klageart zu nötigen. Der erkennende Senat gibt die insoweit abweichende Auffassung des nicht mehr für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 3. Senats des BSG auf (vgl hierzu BSG Urteil vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 35 ff, auch für BSGE vorgesehen; dem im Ergebnis zustimmend Felix, SGb 2015, 241, 243).

Klagen auf Zahlung von Krankenhausvergütung sind stets mit der echten Leistungsklage geltend zu machen (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN), auch wenn zuvor ein fakultatives (bei Streitigkeiten mit einem Wert von mehr als 2000 Euro) oder obligatorisches Schlichtungsverfahren (bei Streitigkeiten mit einem Wert von bis zu 2000 Euro) stattgefunden hat. Nach § 17c Abs 4 KHG können die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Abs 1c SGB V durch Anrufung eines für die Landesverbände der KKn und die Ersatzkassen gemeinsamen und einheitlichen Schlichtungsausschusses überprüft werden. Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist die "Schlichtung zwischen den Vertragsparteien" (§ 17c Abs 4 S 2 KHG). Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet auf der Grundlage fallbezogener, nicht versichertenbezogener Daten (§ 17c Abs 4 S 7 KHG). Das Gesetz umreißt ausdrücklich den Klagegegenstand: Es geht um Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V "eine streitig gebliebene Vergütung gefordert" wird(§ 17c Abs 4b S 3 KHG). Für diese gilt, dass vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen ist, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt (vgl ebenda).

Dem entspricht auch das Regelungssystem. Der Gesetzgeber ist in der konkreten Ausgestaltung außergerichtlicher Schlichtungsverfahren frei, soweit er die Grenzen seiner Gestaltungsmacht insbesondere durch das GG beachtet. Er ist nicht etwa auf ein dogmatisch vorgeformtes Regelungsmodell verpflichtet. Von dieser Gestaltungsmacht hat der Gesetzgeber im Rahmen des § 17c KHG in unterschiedlicher Form Gebrauch gemacht. Er unterscheidet selbst zwischen Klagen gegen (1.) Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 17c Abs 2 S 3 KHG, § 17c Abs 3 S 7 KHG und § 17c Abs 4a S 5 KHG(dazu aa), (2.) Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach § 17c Abs 3 KHG(dazu bb) und (3.) Entscheidungen der Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG(vgl § 17c Abs 4b S 1 KHG; dazu cc). Die Differenzierung rechtfertigt sich aus den unterschiedlichen Regelungsaufgaben:

aa) Die erste Fallgruppe der Schiedsstellen betrifft drei Konstellationen von Klagen gegen hoheitliche Entscheidungen auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts (dazu (a) bis (c)), die gegenüber den Klagebefugten angreifbare Verwaltungsakte sind (vgl ähnlich zur Klage gegen einen Schiedsspruch nach § 114 SGB V BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 13 mwN).

(a) So hat die Schiedsstelle nach § 17c Abs 2 S 3 KHG das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V zu regeln, wenn keine Vereinbarung nach § 17c Abs 2 S 1 KHG zustande kommt. Die Entscheidung ergeht als Festsetzung, die für die KKn, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich ist (§ 17c Abs 2 S 4 KHG). Die Festsetzung wirkt zugleich als Teil des Normenvertrags gegenüber den Normunterworfenen, um diesen operationabel zu machen. Hiergegen klagebefugt sind die Vertragsparteien.

(b) Die Schiedsstelle nach § 17c Abs 3 S 7 KHG trifft auf Antrag einer Vertragspartei die ausstehenden Entscheidungen, wenn die für die Einrichtung des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene erforderlichen Entscheidungen der hierzu berufenen Vertragsparteien (Spitzenverband Bund der KKn und Deutsche Krankenhausgesellschaft) nicht bis zum 31.12.2013 ganz oder teilweise zustande kommen. Die Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 17c Abs 3 S 7 KHG ergehen ebenfalls als Verwaltungsakt. Sie sichern zusammen mit dem Notberufungsrecht der unparteiischen Mitglieder (§ 17c Abs 3 S 8 KHG) die funktionsfähige Einrichtung des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene. Hiergegen klagebefugt sind die Vertragsparteien.

(c) Die Schiedsstelle nach § 17c Abs 4a S 5 KHG trifft die ausstehenden Entscheidungen ebenfalls als Verwaltungsakt, wenn eine Vereinbarung von Spitzenverband Bund der KKn und DKG über die näheren Einzelheiten für die Durchführung und Auswertung der modellhaften Erprobung, insbesondere die Kriterien für die Überprüfung auf Auffälligkeiten und die Auswahl einer hinreichenden Anzahl teilnehmender Krankenhäuser ganz oder teilweise nicht fristgerecht zustande kommt. Die Entscheidung wirkt zugleich als Teil des Normenvertrags gegenüber den Normunterworfenen. Hiergegen klagebefugt sind die Vertragsparteien.

bb) Die zweite Fallgruppe betrifft Klagen gegen Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene. Aufgabe dieses Schlichtungsausschusses ist die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung (vgl § 17c Abs 3 S 2 KHG). Dies ist notwendiges Teilelement der Ausgestaltung der Normenverträge zur Krankenhausvergütung als lernendes System. Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses sind zu veröffentlichen und für die KKn, den MDK und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich (vgl § 17c Abs 3 S 2 KHG). Die Entscheidungen wirken als Teil des Normenvertrags gegenüber den Normunterworfenen. Sie eröffnen zugleich als Verwaltungsakte den Trägerorganisationen des Schlichtungsausschusses die Möglichkeit, gegen die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene das Gericht anzurufen.

cc) Die dritte Fallgruppe der Klagen gegen Entscheidungen der Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG betrifft demgegenüber kein Zwangsinstrument, um den Abschluss oder die Konkretisierung normenvertraglicher Regelungen sicherzustellen. Die hier geregelten "Entscheidungen" unterwerfen nicht die Beteiligten eines Vergütungsstreits inhaltlichen Bindungen. Die Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG sollen lediglich zwischen den Vertragsparteien schlichten(vgl § 17c Abs 4 S 2 KHG). Das bedeutet, dass sie eine konsensuale Streitbeilegung erreichen sollen. Handlungsform ist der öffentlich-rechtliche Vertrag. Kommt es nicht zu einer unstreitigen Erledigung, sondern schlägt die Schlichtung - notwendigerweise gerichtsverwertbar dokumentiert (vgl zur Erfolglosigkeitsbescheinigung gemäß § 13 Abs 1 S 2 Gütestellen- und Schlichtungsgesetz NRW BVerfG Beschluss vom 14.2.2007 - 1 BvR 1351/01 - BVerfGK 10, 275, 282 = Juris RdNr 41; Buchner, SGb 2014, 119, 124) - fehl, steht einer Klage, mit der eine "streitig gebliebene Vergütung" gefordert wird, nichts mehr im Wege. Dass hierfür - bei der Leistungsklage im Gleichordnungsverhältnis - ein Vorverfahren nicht stattfindet und die Klage keine aufschiebende Wirkung hat (§ 17c Abs 4b S 2 KHG), entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 30 RdNr 11 mwN), hätte also im Gesetz keiner besonderen Erwähnung bedurft, ohne dass dies andererseits schadet.

Nichts anderes ergibt sich daraus, dass die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zu seiner Bildung übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG wahrzunehmen ist, wenn bis zum 31.8.2014 kein Schlichtungsausschuss anrufbar ist, und dass die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG für diese Zeit einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten kann(§ 17c Abs 4 S 10 und S 11 KHG idF durch Art 16a Nr 1 GKV-FQWG mWv 25.7.2014). Die im Gesetz vorgesehene vorübergehende Ersetzung des eigentlich berufenen Schlichtungsausschusses durch eine Schiedsstelle ändert nichts an der Handlungsform der Schlichtung. Es bedarf keiner näheren Darlegung, dass auch der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG die Handlungsform des öffentlich-rechtlichen Vertrages zur Verfügung steht, wenn sie vorübergehend - bis zur Etablierung des eigentlich berufenen Schlichtungsausschusses - zur Schlichtung eines Streits über Krankenhausvergütung nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V tätig wird.

d) Der erkennende Senat teilt nicht die Rechtsauffassung des 3. BSG-Senats (vgl BSG Urteil vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 32 ff, auch für BSGE vorgesehen), dass zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes eine förmliche Bekanntgabe erfolgen müsse, welches Gremium ab wann tatsächlich in der Lage sei, die Aufgaben des Schlichtungsausschusses zu bewältigen, und dass das Zulässigkeitserfordernis des obligatorischen Schlichtungsversuchs (§ 17c Abs 4b S 3 KHG)erst eingreife, wenn die Schiedsstelle oder der Schlichtungsausschuss den jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaften und den Verbänden der KKn förmlich angezeigt hätten, dass sie "funktionsfähig errichtet" seien (Schlichtungsausschüsse) bzw die Aufgaben der Schlichtung tatsächlich übernehmen könnten (Schiedsstellen). Diese Rechtsauffassung findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Sie überschreitet die Grenzen verfassungskonformer Auslegung.

Die Grenzen verfassungskonformer Auslegung ergeben sich grundsätzlich aus dem ordnungsgemäßen Gebrauch der anerkannten Auslegungsmethoden (vgl BVerfGE 119, 247, 274). Eine Norm ist nur dann für verfassungswidrig zu erklären, wenn keine nach den anerkannten Auslegungsgrundsätzen zulässige und mit der Verfassung vereinbare Auslegung möglich ist. Lassen der Wortlaut, die Entstehungsgeschichte, der Gesamtzusammenhang der einschlägigen Regelung und deren Sinn und Zweck mehrere Deutungen zu, von denen eine zu einem verfassungsmäßigen Ergebnis führt, so ist diese geboten (vgl BVerfGE 88, 145, 166; BVerfGE 119, 247, 274). Die Möglichkeit einer verfassungskonformen Auslegung endet allerdings dort, wo sie mit dem Wortlaut und dem klar erkennbaren Willen des Gesetzgebers in Widerspruch träte (vgl BVerfGE 95, 64, 93; BVerfGE 99, 341, 358; BVerfGE 101, 312, 329 mwN; stRspr). Anderenfalls könnten die Gerichte der rechtspolitischen Entscheidung des demokratisch legitimierten Gesetzgebers vorgreifen oder diese unterlaufen (vgl BVerfGE 8, 71, 78 f; BVerfGE 112, 164, 183 = SozR 4-7410 § 32 Nr 1 RdNr 32; siehe zum Ganzen BVerfG Beschluss vom 16.12.2014 - 1 BvR 2142/11 - DVBl 2015, 429, 432 = DÖV 2015, 430, 434 = Juris RdNr 86 mwN).

Die Regelungsintention des Gesetzgebers des Art 16a GKV-FQWG ist nach allen Auslegungsmethoden klar: Die Gesetzesmaterialien weisen in Einklang mit Wortlaut und Regelungssystem darauf hin, dass die Selbstverwaltungspartner bis zur Gesetzesberatung auf Landesebene noch keinen arbeitsfähigen Schlichtungsausschuss eingerichtet hatten. Um eine flächendeckende Einrichtung der Schlichtungsausschüsse zu gewährleisten, sollte durch die vorgesehenen Regelungen eine Konfliktlösung eingeführt werden. Durch den neuen Satz 9 des § 17c Abs 4 KHG wurde vorgegeben, dass im Falle einer nicht erfolgreichen Einigung der Vertragsparteien auf Landesebene auf Einzelheiten zum Verfahren und zur Finanzierung des Schlichtungsausschusses auf Landesebene die Landesschiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG auf Antrag einer Vertragspartei entscheidet. Wenn bis zum 31.8.2014 kein arbeitsfähiger Schlichtungsausschuss auf Landesebene besteht, ist nach der neuen Regelung des § 17c Abs 4 S 10 KHG die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zur Bildung des Schlichtungsausschusses übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG wahrzunehmen. Allerdings kann nach der neuen Regelung des § 17c Abs 4 S 11 KHG die Landesschiedsstelle für die übergangsweise Wahrnehmung der Aufgabe des Schlichtungsausschusses einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten. Auch der vorläufige Schlichtungsausschuss muss paritätisch mit Vertretern der KKn und Krankenhäuser und einem unparteiischen Vorsitz besetzt sein (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zum Entwurf eines GKV-FQWG, BT-Drucks 18/1657 S 71 f zu Art 16a Nr 1 Buchst c).

Da sich die Rechtspraxis im Vertrauen auf die Entscheidungsgründe des Urteils des 3. Senats des BSG auf die Notwendigkeit der dort geforderten Anzeige verlassen und das Gesetz mangels Abgabe solcher Anzeigen insoweit nicht angewendet hat (vgl Felix, SGb 2015, 241, 243, 245 f), muss es dem erkennenden Senat möglich sein, unter Achtung des verfassungsrechtlich gebotenen Vertrauensschutzes das vom 3. BSG-Senat konstruierte Anzeigeerfordernis zu beseitigen. Dementsprechend geht der erkennende Senat davon aus, dass die vom GKV-FQWG geforderte obligatorische Vorschaltung eines fehlgeschlagenen Schlichtungsverfahrens jedenfalls ab 1.9.2015 als Zulässigkeitsvoraussetzung für neu eingehende Klagen auf Krankenhausvergütung unterhalb einer Bagatellgrenze in Höhe von 2000 Euro auch dann wirkt, wenn die Schlichtungsausschüsse nach § 17c Abs 4 KHG keine Anzeige ihrer Arbeitsfähigkeit im Sinne der Entscheidung des 3. Senats des BSG abgegeben haben.

e) Diese vom Gesetz gewählte Ausgestaltung des Schlichtungsverfahrens als Zulässigkeitsvoraussetzung der allgemeinen Leistungsklage in der Auslegung durch den erkennenden Senat hält sich im Rahmen der Vorgaben des GG. Sowohl im Gewährleistungsbereich des Art 19 Abs 4 GG als auch des allgemeinen Justizgewährungsanspruchs, der seine Grundlage in Art 2 Abs 1 GG in Verbindung mit dem Rechtsstaatsprinzip hat (vgl BVerfGE 88, 118, 123; BVerfGE 97, 169, 185; BVerfGE 107, 395, 404, 407 = SozR 4-1100 Art 103 Nr 1 RdNr 13, 21 ff), verfügt der Gesetzgeber hinsichtlich der Art der Gewährung des durch diesen Anspruch gesicherten Rechtsschutzes über einen Einschätzungs- und Gestaltungsspielraum. Er erstreckt sich auf die Beurteilung der Vor- und Nachteile für die jeweils betroffenen Belange sowie auf die Abwägung mit Blick auf die Folgen für die verschiedenen rechtlich geschützten Interessen (vgl zB BVerfGE 88, 118, 124 f; BVerfGE 93, 99, 108). Die Grenzen dieses Einschätzungs- und Gestaltungsspielraums sind nicht überschritten.

Das GG gewährleistet, dass überhaupt ein Rechtsweg zu den Gerichten eröffnet ist, und garantiert darüber hinaus die Effektivität des Rechtsschutzes. Die Rechtsschutzgewährung durch die Gerichte bedarf der normativen Ausgestaltung durch eine Verfahrensordnung. Deren Regelungen können für ein Rechtsschutzbegehren besondere formelle Voraussetzungen aufstellen und sich dadurch für den Rechtsuchenden einschränkend auswirken. Der Gesetzgeber ist nicht gehalten, nur kontradiktorische Verfahren vorzusehen. Er kann auch Anreize für eine einverständliche Streitbewältigung schaffen, etwa um die Konfliktlösung zu beschleunigen, den Rechtsfrieden zu fördern oder die staatlichen Gerichte zu entlasten. Ergänzend muss allerdings der Weg zu einer Streitentscheidung durch die staatlichen Gerichte eröffnet bleiben (vgl zum Ganzen BVerfG Beschluss vom 14.2.2007 - 1 BvR 1351/01 - BVerfGK 10, 275, 278 = Juris RdNr 26 mwN). Die geprüften Regelungen des § 17c KHG halten sich in diesem Rahmen.

f) Zutreffend macht die Beklagte geltend, dass es für das Zulässigkeitserfordernis des fehlgeschlagenen Schlichtungsversuchs nicht darauf ankommt, ob das Krankenhaus mit der Klage unmittelbar eine "streitig gebliebene Vergütung" nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung iS des § 17c Abs 4b S 3 KHG fordert, oder ob Streitgegenstand - wie vorliegend - der Anspruch auf eine an sich unstreitige Vergütung ist, gegen die die KK mit einem Erstattungsanspruch wegen einer "streitig gebliebenen Vergütung" für eine andere Behandlung aufgerechnet hat. Nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck zielt das Gesetz darauf ab, alle nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V streitig gebliebenen Vergütungsforderungen im Wert von maximal 2000 Euro vor Eröffnung des Rechtsweges einem Schlichtungsverfahren zu unterwerfen.

g) Zu Unrecht meint die Beklagte indes, für das Zulässigkeitserfordernis des fehlgeschlagenen Schlichtungsversuchs komme es darauf an, ob eine Abrechnungsprüfung durch den MDK nach § 275 Abs 1c SGB V durchzuführen gewesen sei. Dies ist zu verneinen. Es kommt nicht darauf an, ob eine Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V durchzuführen war, sondern darauf, dass eine solche Prüfung stattgefunden hat. Der erkennende Senat gibt die insoweit ggf abweichende, mit der Beklagten übereinstimmende Auffassung des nicht mehr für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 3. Senats des BSG auf (vgl hierzu BSG Urteil vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 16, auch für BSGE vorgesehen).

Lediglich bei Klagen, mit denen "nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V" eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, ist vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs 4 KHG durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2000 Euro nicht übersteigt. Das zeigt schon der dargelegte klare Wortlaut der Regelung des § 17c Abs 4b S 3 KHG. Das Regelungssystem spricht ebenfalls hierfür. Nach § 275 Abs 1c SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen (S 1). Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (S 2). Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die KK dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten (S 3). Der Spitzenverband Bund der KKn und die DKG regeln das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275 Abs 1c S 2 SGB V möglich(§ 17c Abs 2 S 1 KHG). Das Zulässigkeitserfordernis für eine allgemeine Leistungsklage "nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Absatz 1c SGB V" knüpft an diese Gesamtregelung an. Es fordert, dass eine Prüfung von "Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V" unter Anzeige gegenüber dem Krankenhaus stattgefunden hat. Eine bloß interne Einschaltung des MDK durch die KK ohne Einbeziehung des Krankenhauses genügt hierfür nicht (aA Buchner, SGb 2014, 119). Die Auslegung widerspricht weder der Entstehungsgeschichte noch dem aufgezeigten Regelungszweck.

Hat tatsächlich eine Prüfung stattgefunden, die nicht von § 275 Abs 1c SGB V erfasst ist, oder ist es überhaupt nicht zu einer MDK-Prüfung gekommen, greift das Zulässigkeitserfordernis nicht ein. So liegt es etwa, wenn ein vorangegangenes Gutachten des MDK nicht auf einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V beruht, weil nicht die Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V betroffen ist, sondern zB Krankenhausaufenthalte bei Schwangerschaft und Mutterschaft(so der Fall in BSG Urteil vom 8.10.2014 - B 3 KR 7/14 R - SozR 4-5560 § 17c Nr 2 RdNr 17, auch für BSGE vorgesehen). Vorliegend fehlt es gänzlich an einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V unter Einschaltung des MDK. Die Beklagte hat nicht selbst oder durch den MDK die Klägerin von einer Prüfung nach § 275 Abs 1c SGB V informiert. Sie hat auch nicht den MDK für eine solche Prüfung eingeschaltet. Beide Sachverhalte schließen schon jeweils für sich das Eingreifen der Zulässigkeitsvoraussetzung des erfolglosen Schlichtungsverfahrens aus.

2. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung weiterer Vergütung von 912,41 Euro nebst Zinsen. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (dazu a) erlosch dadurch in dieser Höhe, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete (dazu b). Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch (dazu c).

a) Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst ein Anspruch auf die abgerechnete Vergütung in Höhe von weiteren 912,41 Euro zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

b) Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte(zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 16), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 912,41 Euro waren erfüllt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt ua voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15, stRspr). So liegt es hier. Die Beklagte zahlte der Klägerin 912,41 Euro ohne Rechtsgrund. Die Klägerin hatte keinen Vergütungsanspruch für die Behandlung der Versicherten vom 5. bis 6.4.2009.

Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

Die Krankenhausbehandlung der Versicherten war nicht erforderlich. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 18 ff; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4, RdNr 14). Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 23). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit auch kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses.

Das Krankenhaus muss in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen machen, die Anlass für die stationäre Versorgung der Versicherten gaben (vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 34), um die Anspruchsvoraussetzung der "Erforderlichkeit" der Krankenhausbehandlung zu belegen. Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine KK für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (vgl § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V und hierzu BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - Juris RdNr 21, für BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 40 vorgesehen). Verweigert das Krankenhaus diese Angaben trotz eines Hinweises auf ihre Erforderlichkeit, darf das Gericht davon ausgehen, dass die Anspruchsvoraussetzung nicht erfüllt ist.

Versäumen es Beteiligte, insbesondere tatsächliche Umstände aus ihrer eigenen Sphäre anzugeben, kann für das Gericht der Anlass entfallen, diesen Fragen weiter nachzugehen, weil sich die Notwendigkeit weiterer Ermittlungen dann nicht aufdrängt (vgl BFHE 113, 540, 545). Weigert sich ein Beteiligter, der aus einem bestimmten Sachverhalt ihm günstige Rechtsfolgen herleitet, trotz Aufforderung, dem Gericht nähere Angaben zu machen, obwohl er es könnte und ihm dies nicht unzumutbar ist, verletzt das Gericht seine Amtsermittlungspflicht nicht, wenn es keine weiteren Ermittlungen mehr anstellt (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 25 mwN; BVerwG NJW 1977, 163). Je nach den Einzelumständen muss das Gericht in einem solchen Fall nur dann versuchen, erforderliche Ermittlungen selbst anzustellen, wenn sie nicht unverhältnismäßig sind (vgl BSG SozR 4-1500 § 128 Nr 5 RdNr 15). In Fällen der mangelnden Mitwirkung ist der Beteiligte allerdings über die Folgen der Nichtbeachtung einer gerichtlichen Aufforderung zur Mitwirkung zu belehren, soweit ihm dies nicht bereits konkret geläufig ist (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 25 mwN).

Ist einem Krankenhaus aufgrund Hinweises auf die gesetzliche Grundlage und die einschlägige BSG-Rechtsprechung konkret geläufig, dass sein Prozesserfolg von seiner Bereitschaft zur Mitwirkung im dargelegten Sinne abhängen kann, hält es aber die Mitwirkung aus Rechtsgründen dennoch für nicht geboten und verweigert es sie, bedarf es in der Revisionsinstanz schon nach allgemeinen Grundsätzen keiner Zurückverweisung zwecks ergänzender Ermittlungen (vgl entsprechend Zeihe/Hauck, SGG, Stand 1.12.2014, § 170 SGG Anm 11e aa). Das gilt erst recht ebenso für die Sprungrevision, die nicht auf Mängel des Verfahrens gestützt werden kann (vgl § 161 Abs 4 SGG). Zwar bleiben Verstöße gegen das Prozessrecht, die sich nur als prozessuale Konsequenz aus der fehlerhaften Anwendung des materiellen Rechts ergeben, auch mit der Sprungrevision rügbar (vgl BSG SozR 4-4200 § 21 Nr 15 RdNr 11 mwN; BSGE 97, 242 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1, RdNr 15 mwN). Dies setzt aber ebenfalls das Angebot der gebotenen Mitwirkung - hier: der Klägerin - voraus, an dem es vorliegend gerade fehlt. Es war der professionell in Abrechnungsfragen der Krankenhausvergütung kundigen Klägerin jedenfalls aufgrund der Hinweise der Beklagten auf die einschlägige BSG-Rechtsprechung unter Einbeziehung der Regelung des § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V konkret geläufig, dass es der von der Beklagten geforderten Angabe über den "Grund der Aufnahme" der Versicherten bedurfte, um von der Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung bei der Versicherten ausgehen zu können. Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die OPS-Nummer den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das Krankenhaus von sich aus auch zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der KK die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen (vgl BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr 2, RdNr 26-27; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 32). So verhält es sich hier.

Abschnitt 1 des AOP-Vertrags 2009 gemäß § 115b SGB V(ambulant durchführbare Operationen … aus Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM) stuft die Prozedur 5-690.0 in die Kategorie 1 ein. Diese umfasst Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können. Die Klägerin legte weder in der Abrechnung noch anderweitig dar, dass ausnahmsweise dennoch ein Grund bestand, die Versicherte stationär zu behandeln. Insoweit war die Klägerin gehalten, um den Eindruck einer sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit zu vermeiden, der Beklagten einen die stationäre Behandlung rechtfertigenden "Grund der Aufnahme" mitzuteilen. Daran fehlt es.

c) Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch. Die Beklagte leistete weder in Kenntnis ihrer Nichtschuld (dazu aa) noch erfüllte sie eine lediglich betagte Verbindlichkeit (dazu bb). Ihre Forderung war weder verjährt (dazu cc) noch verwirkt (dazu dd).

aa) Die Erstattung ohne Rechtsgrund gezahlter Krankenhausvergütung ist nicht in entsprechender Anwendung des § 814 BGB ausgeschlossen. Danach kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete ua nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war. Zahlt eine KK vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung, kann sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 30; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 47; zustimmend Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 109 RdNr 170). Daran fehlte es indes. Es liegt nach den Feststellungen des SG nichts dafür vor, dass die Beklagte die Krankenhausvergütung in positiver Rechtskenntnis ihrer Nichtschuld zahlte.

bb) Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin auch auf den Rechtsgedanken der Regelung des § 813 Abs 2 BGB(idF der Bekanntmachung vom 2.1.2002, BGBl I 42). Nach § 813 BGB kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete auch dann zurückgefordert werden, wenn dem Anspruch eine Einrede entgegenstand, durch welche die Geltendmachung des Anspruchs dauernd ausgeschlossen wurde. Die Vorschrift des § 214 Abs 2 BGB bleibt unberührt(Abs 1). Wird eine betagte Verbindlichkeit vorzeitig erfüllt, so ist die Rückforderung ausgeschlossen; die Erstattung von Zwischenzinsen kann nicht verlangt werden (Abs 2).

Es bedarf insoweit keiner Vertiefung, inwieweit diese Regelung auf den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch für ohne Rechtsgrund geleistete Krankenhausvergütung für die Behandlung Versicherter überhaupt anwendbar ist, oder ob dem spezifische Wertungen des SGB V entgegenstehen. Der Rechtsgedanke der Bestimmung des § 813 Abs 2 BGB greift schon nach allgemeinen Grundsätzen vorliegend nicht ein. Die Regelung soll nämlich bloß bei Bezahlung einer bereits bestehenden, aber noch nicht fälligen Schuld ein sinnloses Hin- und Herbewegen der an sich geschuldeten Leistung vermeiden. Demgegenüber verbleibt einem Schuldner, der trotz fehlender Fälligkeit bereits geleistet hat, unverändert ein Bereicherungsanspruch, wenn die vermeintlich erfüllte Verbindlichkeit - unabhängig von ihrer mangelnden Fälligkeit - materiell-rechtlich nicht bestand (vgl BGH Urteil vom 6.6.2012 - VIII ZR 198/11 - NJW 2012, 2659 RdNr 25 mwN). So lag es hier, wie oben dargelegt.

cc) Die Klägerin kann dem Anspruch der Beklagten auch nicht die Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Der Anspruch einer KK gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt einer vierjährigen Verjährung (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-7610 § 204 Nr 2 RdNr 12; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 39; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25; zum - nach einhelliger Rspr aller betroffener Senate des BSG - zugrunde liegenden allgemeinen Rechtsprinzip der Verjährung im Leistungserbringungsrecht vgl ausführlich Urteil des erkennenden Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - für SozR vorgesehen; entsprechend generell für das öffentliche Recht BVerwGE 132, 324 RdNr 12). Die Überlegungen des SG geben zu einer abweichenden Sicht keinen Anlass. Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung begann nach Ablauf des Jahres 2009. Sie beginnt nämlich entsprechend § 45 Abs 1 SGB I nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im gleichgeordneten Leistungserbringungsverhältnis entsteht bereits im Augenblick der Überzahlung (vgl zB BSGE 69, 158, 163 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1; BSG SozR 4-7610 § 204 Nr 2 RdNr 12 mwN; Guckelberger, Die Verjährung im Öffentlichen Recht, 2004, S 374 f), hier also mit der vollständigen Begleichung der Schlussrechnung am 4.5.2009. Die Klägerin hat am 18.12.2013 vor Eintritt der Verjährung Klage erhoben (§ 90 SGG)und hierdurch den Eintritt der Verjährung der Forderung gehemmt (§ 45 Abs 2 SGB I analog iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB).

dd) Der Anspruch ist ferner nicht verwirkt. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 15; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37 mwN; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 18), etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der KK erfolgt (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27). Ein solcher Fall liegt indes nicht vor.

Die Verwirkung als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) ist auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Sie setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 19 mwN; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).

An solchen die Verwirkung auslösenden Umständen fehlt es. Weder nach den Feststellungen des SG noch nach dem Vorbringen der Beteiligten gab es eine Vereinbarung zwischen den Beteiligten, die die Geltendmachung des Erstattungsanspruchs ausschloss. Die Klägerin konnte auch nicht darauf vertrauen, dass die Beklagte innerhalb der Grenzen der Verjährung rechtsgrundlos geleistete Krankenhausvergütung nicht zurückfordern würde, etwa wenn ihr auffiel, dass die Klägerin Vergütung gefordert hatte, ohne die nach § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V erforderlichen Angaben zu machen.

Der bloße Zeitablauf stellt kein die Verwirkung begründendes Verhalten dar. Der Umstand, dass die Beklagte bis kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit der Geltendmachung ihrer Forderung gewartet hat, genügt als Vertrauenstatbestand nicht. Hierdurch unterscheidet sich die Verwirkung von der Verjährung. Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R - Juris RdNr 19 mwN, für SozR vorgesehen). Dafür gibt der vorliegende Sachverhalt jedoch keine Anhaltspunkte. Soweit die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG in obiter dicta eine abweichende Auffassung angedeutet hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 276 Nr 2 RdNr 26 ff; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 11 RdNr 21), hat der erkennende 1. Senat des BSG diese Rechtsprechung aus Gründen der Klarstellung aufgegeben (vgl BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R - Juris RdNr 20, für SozR vorgesehen). Der 3. Senat des BSG ist für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser nicht mehr zuständig.

3. Die Kostentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 12. August 2011 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 23 711,50 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf Zahlung von Krankenhausbehandlungskosten.

Der Kläger, ein Universitätsklinikum, nahm den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten W. (im Folgenden: Versicherter) am 30.4.2007 wegen einer simultanen Nieren- und Bauchspeicheldrüsentransplantation stationär auf und operierte ihn am nächsten Tag. Der Versicherte war sofort dialysefrei, bedurfte alsbald jedoch einer Insulintherapie und erhielt wegen des Verdachts einer Abstoßung des Bauchspeicheldrüsentransplantats auch eine Cortisonstoßtherapie. Danach war der sonografische Befund regelrecht. Auch das organgerecht arbeitende Nierentransplantat zeigte keine Abstoßungsreaktion. Fünf Tage vor der Entlassung (28.5.2007) war der Versicherte insulinfrei. Der Kläger berechnete der Beklagten für die Behandlung des Versicherten nach der Fallpauschale (Diagnosis Related Group) DRG A02A (Transplantation von Niere und Pankreas mit Transplantatabstoßung) einschließlich weiterer Leistungen und Zuschläge insgesamt 57 996,37 Euro (Rechnung vom 14.6.2007). Die Beklagte ging nach Befragung des Versicherten von der niedriger bewerteten DRG A02B (Transplantation von Niere und Pankreas ohne Transplantatabstoßung) aus. Die Abrechnung des Klägers beruhe auf einer Fehlkodierung. Das Pankreastransplantat habe weder versagt noch sei es abgestoßen worden. Sie machte dies gegenüber dem Kläger geltend und zahlte lediglich 34 284,87 Euro. Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 23 711,50 Euro abgewiesen (Urteil vom 13.10.2009). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dem Kläger stehe kein weitergehender Anspruch zu, weil eine verzögerte Funktionsaufnahme des Transplantats kein Versagen darstelle. Entgegen der Auffassung des Klägers sei die Beklagte mit ihrem Vorbringen nicht gemäß § 275 Abs 1c S 2 SGB V ausgeschlossen. Die Regelung finde auf Fragen der richtigen Kodierung bei unstreitigem Sachverhalt keine Anwendung. Der Anspruch des Klägers könne auch nicht aus § 19 des auf § 112 Abs 2 S 1 SGB V beruhenden Landesvertrages (LV) hergeleitet werden(Urteil vom 12.8.2011).

Der Kläger rügt mit der Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm der auf Bundesebene getroffenen Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2007 und ihrer Anlage 1 (Fallpauschalen-Katalog), des § 19 LV sowie des § 275 Abs 1 und Abs 1c S 2 SGB V. Die Vergütungsforderung bestehe zu Recht. ICD-10 T86.82 sei auch bei einer verzögerten Funktionsaufnahme des Transplantats und bei einem Abstoßungsverdacht zu kodieren. Die Beklagte sei im Übrigen nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V und § 19 Abs 2 LV mit ihrem Vorbringen ausgeschlossen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 12. August 2011 und das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 13. Oktober 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger für die stationäre Behandlung des Versicherten W. vom 30. April bis 28. Mai 2007 weitere 23 711,50 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15. Juli 2007 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass das klagende Krankenhaus gegen die beklagte KK keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 23 711,50 Euro hat.

Die vom Kläger im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf weitere 23 711,50 Euro Vergütung. Weder hat er diesen Anspruch aufgrund der von ihm für den Versicherten erbrachten Leistungen erworben (dazu 1.) noch ist die Beklagte mit dem Vorbringen der fehlerhaft kodierten ICD-10-Diagnose gegen den vom Kläger geltend gemachten Anspruch ausgeschlossen. Die Beklagte war berechtigt, die Auskunft des Versicherten, der die Funktionsfähigkeit seiner Transplantate bestätigte, zu verwerten. Die vom Kläger in das gerichtliche Verfahren eingeführte Epikrise vom 28.5.2007 unterliegt keinem Verwertungsverbot (dazu 2.).

1. Der Kläger hat der Beklagten 23 711,50 Euro Krankenhausvergütung zu viel in Rechnung gestellt. Der Kläger hat zwar gegen die Beklagte einen Vergütungsanspruch für die Behandlung ihres Versicherten erworben (dazu a). Der Anspruch ist aber nicht höher als die von der Beklagten bereits gezahlten 34 284,87 Euro. Die konkrete Anspruchshöhe ergibt sich aus der niedriger vergüteten DRG A02B und nicht aus der vom Kläger in Rechnung gestellten DRG A02A (dazu b). Weitere vom Kläger abgerechnete und von der Beklagten bezahlte Vergütungsbestandteile sind nicht Gegenstand des Rechtsstreits (allgemein zu weiteren Vergütungsbestandteilen vgl § 7 S 1 Nr 2 - 8 Krankenhausentgeltgesetz; idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429). Streitig ist allein die zu vergütende DRG.

a) Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung sind erfüllt. Die Beklagte ist - was sie auch nicht bestreitet - verpflichtet, die stationäre Krankenhausbehandlung ihres Versicherten im Universitätsklinikum des Klägers vom 30.4. bis 28.5.2007 zu vergüten. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr 1 S 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4 S 19; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13). Die Vorinstanzen sind zu Recht hiervon ausgegangen und haben festgestellt, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind.

Die vom Kläger geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG(idF durch 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz(KHG; idF durch Art 18 Nr 4 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Im vorliegenden Fall sind die am 19.9.2006 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007 (Fallpauschalenvereinbarung 2007 - FPV 2007) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog 2007) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene am 19.9.2006 getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2007 (Ergänzungsvereinbarung 2007 zur Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG, zuletzt geändert durch die Ergänzungsvereinbarung 2006) maßgebend (zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18).

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6919, in Kraft getreten am 1.1.2007 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6920, in Kraft getreten am 1.1.2007 ). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24).

Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - RdNr 12 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN).

b) Der Kläger durfte die erfolgte stationäre Behandlung des Versicherten - ausgehend von den dargelegten generellen Vorgaben - nicht nach DRG A02A (Transplantation von Niere und Pankreas mit Transplantatabstoßung), sondern nur nach der niedriger vergüteten DRG A02B (Transplantation von Niere und Pankreas ohne Transplantatabstoßung) abrechnen. Die Behandlung des Versicherten erfüllt die Voraussetzungen des ICD-10-GM 2007 T86.82 (Versagen und Abstoßung sonstiger transplantierter Organe und Gewebe - Pankreastransplantat), der DRG A02B ansteuert (dazu aa), im vorliegenden Fall nicht (dazu bb).

aa) Nach der Entscheidungslogik des Groupierungsvorgangs (vgl dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 29) führt die Hauptdiagnose ICD-10-GM 2007 N18.0 (Terminale Niereninsuffizienz) zur Hauptdiagnosegruppe 11 "Krankheiten und Störungen der Harnorgane" (Major Diagnostic Category 11 ). Im vorliegenden Fall bewirken jedoch die zu kodierenden OPS eine Zuweisung zu einer Prä-MDC. OPS 2007 5-528.2 (Transplantation des Pankreas ) und 5-555.1 (Nierentransplantation - Allogen, Leichenniere) steuern ADRG A02 (Transplantation von Niere und Pankreas) an, die ihrerseits Bestandteil der Prä-MDC ist. Aus der ADRG A02 ist wie folgt die endgültige DRG zu ermitteln (vgl zum Ganzen G-DRG-Version 2007, Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 49 und 53):

Die hier allein in Betracht kommende Diagnose ICD-10-GM 2007 T86.82 (Versagen und Abstoßung sonstiger transplantierter Organe und Gewebe - Pankreastransplantat) vermag A02A anzusteuern.

bb) Die Voraussetzungen des ICD-10-GM 2007 T86.82 lagen hier nicht vor. Weder versagte das Pankreastransplantat des Versicherten noch wurde es abgestoßen.

Der Wortlaut der Diagnose ICD-10-GM 2007 T86.82 benennt das Versagen und die Abstoßung als alternative Transplantationsergebnisse. Dies folgt schon daraus, dass ICD-10-GM 2007 eingangs zu T86.- (Versagen und Abstoßung von transplantierten Organen und Geweben) folgenden Hinweis gibt: "Das Versagen der abgestoßenen Organe und Gewebe (z.B. ein akutes Nierenversagen bei Abstoßung eines Nierentransplantates) ist in der Schlüsselnummer enthalten und daher nicht gesondert zu kodieren." Danach kann eine akute oder perakute Abstoßungsreaktion das sofortige Versagen des Transplantats einschließen. Hingegen muss nicht jedes Versagen eines Transplantats auf einer Abstoßungsreaktion beruhen. Auch kann bei einer chronisch verlaufenden Abstoßungsreaktion das Versagen des Transplantats das Ergebnis eines längeren, progredienten Prozesses sein. Hingegen bedeutet Versagen nach seinem Wortlaut den Verlust der physiologischen Funktionen des transplantierten Organs als Dauerzustand. Ein vorübergehender Funktionsausfall ist hingegen nur eine Funktionsstörung.

Maßgeblich gestützt wird diese Wortlautauslegung durch die Binnensystematik des Titels "Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert (T80-T88)". So unterscheidet die vierstellige Ebene zB beim Nierentransplantat (ICD-10-GM 2007 T86.1- Funktionsstörung, Versagen und Abstoßung eines Nierentransplantates) zwischen verzögerter Aufnahme der Transplantatfunktion, akuter und chronischer Funktionsverschlechterung, akuter und chronischer Abstoßung sowie sonstiger und nicht näher bezeichneter Funktionsstörung, Versagen und Abstoßung. Eine ähnliche Differenzierung umschreibt unterschiedliche Komplikationen bei Lebertransplantaten (ICD-10-GM 2007 T86.4- Funktionsstörung, Versagen und Abstoßung eines Lebertransplantates). Dergleichen findet sich beim Pankreastransplantat (ICD-10-GM 2007 T86.82) nicht. Diese Regelung ist einer erweiternden Auslegung oder gar Analogiebildung im Sinne der Gleichstellung der Funktionsstörung mit dem Versagen des Transplantats nicht zugänglich.

Nach den unangegriffenen und deshalb den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) versagte die transplantierte Bauchspeicheldrüse während des stationären Aufenthalts in diesem Sinne nicht. Sie funktionierte nur zeitweise nicht oder in nicht hinreichendem Maße. Hingegen erhielt der Versicherte bei Entlassung aus der stationären Behandlung bereits seit fünf Tagen keine Insulingaben mehr. Ebensowenig kam es zu einer Abstoßung. Der Kläger kann sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, es habe der Verdacht einer Abstoßungsreaktion bestanden. Zwar erhielt der Versicherte tatsächlich wegen des Verdachts einer Abstoßungsreaktion eine Cortisonstoßtherapie. Dies erfüllte aber nicht die Voraussetzungen einer Verdachtsdiagnose im Rechtssinne. Die vom Kläger angeführte Kodierregel D008b der DKR 2007 bestimmt nämlich, dass Verdachtsdiagnosen nur solche Diagnosen sind, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind. Verdachtsdiagnosen sind nur unter dieser Voraussetzung kodierfähig. Der Verdacht einer Abstoßung bestand beim Versicherten im Zeitpunkt der Entlassung aber gerade nicht mehr. Infolgedessen kommt es auch nicht auf die weitere Frage an, ob ICD-10-GM 2007 T86.82 als Nebendiagnose kodierfähig ist.

Soweit der Kläger vorbringt, es sei falsch, davon auszugehen, dass der medizinische Sachverhalt geklärt sei, wendet er sich letztlich nicht gegen die Feststellung, dass der Versicherte mit einer funktionierenden, nicht abgestoßenen Bauchspeicheldrüse aus der stationären Behandlung entlassen worden ist. Er verwahrt sich vielmehr gegen die Auffassung der Beklagten und der Vorinstanzen, dass eine Hinzuziehung des MDK zur Klärung des konkreten Krankheitsverlaufs während der stationären Behandlung nicht erforderlich gewesen sei. Hiermit rügt der Kläger nicht einen Verstoß des LSG gegen die Pflicht, den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären (§ 103 SGG), sondern greift lediglich die zutreffende Rechtsauffassung des LSG zur Auslegung des ICD-10-GM 2007 T86.82 und der Anwendbarkeit des § 275 Abs 1c S 2 SGB V an(zu letzterem sogleich unter 2. b).

2. Der Anspruch des Klägers auf Zahlung weiterer 23 711,50 Euro ergibt sich auch weder aus den Vorschriften des Landesvertrags (Vertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - geschlossen zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft einerseits und der Beklagten und den übrigen Krankenkassenverbänden im Land Baden-Württemberg andererseits mit dem durch die Entscheidung der Landesschiedsstelle vom 21.9.2005 festgesetzten Inhalt, im Folgenden: LV; dazu a) noch infolge von Beweisverwertungsverboten auf gesetzlicher Grundlage, die Einwendungen gegen die Abrechnung ausschließen (dazu b).

a) § 19 Abs 1 S 1 LV gibt für den Kläger nichts her. Die Norm bestimmt lediglich, dass die KK die Rechnung innerhalb von 30 Tagen nach Übermittlung des Rechnungssatzes zu bezahlen hat. Hierbei handelt es sich um eine bloße Fälligkeitsvorschrift, wie das LSG zutreffend festgestellt hat. Es kann offenbleiben, ob es sich bei dem LV um revisibles Recht handelt (§ 162 SGG), da der erkennende Senat in diesem Falle zu keiner anderen Auslegung kommt als das LSG.

§ 19 Abs 2 S 2 LV regelt unter anderem, dass Einwendungen gegen die Art der Abrechnung nur innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungszugang geltend gemacht werden können. Hieraus kann der Kläger indes nichts für den von ihm geltend gemachten Anspruch ableiten. Die Regelung verstößt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot und ist nichtig (vgl dazu Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 35 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

b) Der Beklagten ist es nicht aufgrund von § 275 Abs 1c S 2 SGB V verwehrt, die in der Abrechnung des Klägers erlöswirksam berücksichtigte Diagnose ICD-10-GM 2007 T86.82 - zu Recht wie unter 1. b) dargestellt - aufgrund der Auskunft des Versicherten und der vom Kläger im Berufungsverfahren übersandten Epikrise als falsch kodiert anzusehen und deswegen unberücksichtigt zu lassen. Der Kläger kann dieses Vorbringen der Beklagten gegen die Abrechnung weder wegen eines Verstoßes gegen das prüfrechtliche (dazu aa) noch gegen das kompensatorische Beschleunigungsgebot (dazu bb) abwehren. Ein Verwertungsverbot der beim Versicherten eingeholten Auskunft ergibt sich auch nicht aus datenschutzrechtlichen Vorschriften. Ein daraus abzuleitendes Verwertungsverbot der vom Kläger in das gerichtliche Verfahren eingeführten Epikrise besteht nicht (dazu cc).

aa) Der erkennende 1. Senat des BSG sieht in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG in § 275 Abs 1c SGB V ein prüfrechtliches Beschleunigungsgebot. § 275 Abs 1c S 1 SGB V ordnet in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "zeitnah" durchzuführen ist. Dieses wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V für den ersten Prüfabschnitt dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Leitet die KK die Prüfung nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei ihr ein und zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies ein sich auch auf Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot(vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). Das Beweisverwertungsverbot des § 275 Abs 1c S 2 SGB V knüpft an die Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens mit dem Ziel einer Abrechnungsminderung an(zum Regelungszusammenhang vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 15), das auch zum Gegenstand hat, dass das Krankenhaus im Rahmen einer Einzelfallprüfung Sozialdaten des nach § 39 SGB V behandelten Versicherten dem MDK zur Verfügung stellt. Die Beklagte hat dem MDK keinen Prüfauftrag erteilt (dazu unter (1)). Die Beklagte muss sich auch nicht entgegenhalten lassen, sie hätte dem MDK zur rechtmäßigen Informationsbeschaffung einen Prüfauftrag erteilen müssen. Die Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens zu diesem Zweck setzt voraus, dass das Krankenhaus überhaupt seine primären Informationspflichten ordnungsgemäß erfüllt hat und danach noch Ungewissheiten im Tatsächlichen verbleiben, die nicht durch die zulässige Erhebung von Daten bei Dritten beseitigt werden können. Hier erfüllte der Kläger seine Informationspflichten erst im Berufungsverfahren. Danach war der Sachverhalt geklärt (dazu unter (2)).

(1) Wie der erkennende 1. Senat seiner Rechtsprechung zugrunde legt (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21)und der 3. Senat des BSG bereits mehrfach entschieden hat (vgl nur BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 18 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen; BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 14 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen), bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig. Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der KK aufgrund der gebotenen Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Danach ist beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die KK dem MDK gemäß § 276 Abs 1 S 1 SGB V alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V dem MDK auch über die Daten nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der KK benötigt werden. MDK-Prüfungen nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V, die sich auf von den Krankenhäusern zur Verfügung gestellte Sozialdaten der Versicherten stützen sollen, betreffen nur diese dritte Stufe(zur Möglichkeit der gezielten Abrechnungsprüfung durch den MDK wegen Auffälligkeiten vgl BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - RdNr 18, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Die Beklagte hat hier schon die erste Stufe nicht überschritten. Unerheblich ist insoweit, dass die Beklagte sich selbst beim Versicherten nach dessen Gesundheitszustand erkundigte. Auch Schritte der KK, die im Vorfeld bloß abklären sollen, ob überhaupt ein Prüfverfahren iS von § 275 Abs 1c S 1 SGB V einzuleiten ist, rechnen noch zur ersten Stufe. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die Informationsbeschaffung ohne Mithilfe des MDK - wie hier - datenschutzrechtlich zulässig (dazu unter 2 b cc) und die Auswertung der gewonnenen Informationen ohne Hilfe des MDK möglich ist. Dies ist hier der Fall. Der Beklagten kam es ausgehend von ihrer zutreffenden Auslegung des ICD-10-GM 2007 T86.82 nur darauf an, in Erfahrung zu bringen, dass die Transplantate weder abgestoßen wurden noch versagt haben.

(2) Der 1. Senat des BSG sieht wie der 3. Senat des BSG die ordnungsgemäße Information der KK über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen als verfahrensrechtliches Gegenstück an zur Verantwortung der KKn für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen. Eine ordnungsgemäße Information der KK ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Die Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V beginnt nicht zu laufen(vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 32 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 24 vorgesehen). In Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften - wie hier - offenkundig zweifelhaft (oder gar offen umstritten) ist, gebietet § 301 Abs 1 SGB V dem Krankenhaus, der KK die entsprechenden Sachverhalte nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so wird das Krankenhaus seinen Informationspflichten gerecht und schafft damit die unerlässliche Basis dafür, dass die KK der Abrechnung vertrauen kann.

Der Kläger erfüllte diese Informationspflichten jedenfalls mit der Einführung der Epikrise vom 28.5.2007 in das Berufungsverfahren. Hiermit bestätigte er die beim Versicherten eingeholte Information, dass das Pankreastransplantat bei Entlassung aus der stationären Behandlung organgerecht funktionierte und es keine Hinweise auf eine Abstoßung im dargelegten Rechtssinne gab.

Mit ihrer Vorgehensweise umging die Beklagte nicht etwa den mit § 275 Abs 1c SGB V verfolgten Regelungszweck, sondern entsprach ihm gerade in besonderer Weise. Sie darf sich auf die vom Versicherten erlangte Kenntnis berufen. § 275 Abs 1c SGB V soll das Krankenhaus nur vor einem unangemessenen Mehraufwand durch MDK-Prüfungen schützen(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 23 f; BSG Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - RdNr 32 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Es widerspräche hingegen dem Sinn der Vorschrift und dem Regelungssystem, wenn die KK gezwungen wäre, auch in solchen Fällen den MDK zur Datenerhebung beim Krankenhaus einzuschalten, in denen das Krankenhaus seinen primären Informationspflichten nicht ausreichend nachgekommen ist und die KK das Krankenhaus sogar durch anderweit in datenschutzrechtlich zulässiger Weise eingeholte Sozialdaten auf diesen Missstand hingewiesen hat, wie dies hier durch die Bezugnahme auf die beim Versicherten eingeholten Auskünfte geschehen ist.

bb) Auch das kompensatorische Beschleunigungsgebot, das die Vorleistungspflicht der Krankenhäuser durch kurze Zahlungsfristen für KKn ohne Beweislastumkehr ausgleicht (vgl dazu Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - RdNr 27 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen), begründet kein Verwertungsverbot. Fehlt es an einer der notwendigen Angaben nach § 301 SGB V, so wird - wie dargelegt - die abgerechnete Forderung bereits mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung nicht fällig. Das kompensatorische Beschleunigungsgebot hindert KKn lediglich daran, Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument zu verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen.

cc) Die vom Versicherten erlangten Sozialdaten sind auch datenschutzrechtlich eine zulässige und geeignete Grundlage dafür, die ordnungsgemäße Erfüllung der Informationspflichten nach § 301 SGB V zu überprüfen. Die Epikrise vom 28.5.2007, die der Kläger - zu Recht - wegen der Angaben des Versicherten in das gerichtliche Verfahren eingeführt hat, unterliegt keinem Verwertungsverbot, das an Auskunftsregelungen für Versicherte anknüpft. Ein solches Verwertungsverbot ergibt sich nämlich aus datenschutzrechtlichen Vorschriften nicht. Datenschutzrechtlich war es der Beklagten erlaubt, sich bei ihrem Versicherten nach seinem Gesundheitszustand zu erkundigen und von ihm Sozialdaten zu erheben. Das Gesetz lässt diese Form der Datenerhebung zu. So verlangt § 67a Abs 2 S 1 SGB X, dass Sozialdaten beim Betroffenen zu erheben sind. § 276 Abs 1 S 2 SGB V setzt mittelbar voraus, dass ein Versicherter über seine Mitwirkungspflicht nach den §§ 60, 65 SGB I hinaus seiner KK freiwillig (medizinische) Unterlagen überlassen darf. Dies erfasst auch eine - wie hier - telefonisch erteilte Auskunft. Die Befugnis zur Erhebung und Speicherung als solche ist durch § 67b Abs 1 S 1 SGB X iVm § 284 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V gedeckt. Hiernach dürfen die KKn Sozialdaten erheben und speichern, soweit diese für die Abrechnung mit den Leistungserbringern einschließlich der Prüfung der Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnung erforderlich sind. Die Beklagte durfte auf dieser Grundlage die Angaben des Versicherten über das Ergebnis der Transplantation erheben und die erhobenen Daten gemäß § 284 Abs 3 S 1 SGB V auch verarbeiten und nutzen(zu den Begriffen vgl § 67 Abs 6 und 7 SGB X), indem sie die erhobenen Daten auswertete und dem Kläger zum Zwecke der Rechnungsminderung übermittelte. Die Beklagte handelte nämlich, um ihre Aufgaben nach § 284 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V zu erfüllen. Lediglich die Weitergabe an den hier (auch nicht auf der zweiten Stufe) beauftragten MDK hätte gemäß § 276 Abs 1 S 3 SGB V der wirksamen, grundsätzlich Schriftform erfordernden Einwilligung nach § 67b Abs 2 SGB X bedurft.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 und 2 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2652,14 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in S behandelte die 1917 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Rosa P. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 15.9. bis 4.10.2007 ua wegen Oberschenkelbruchs (Hauptdiagnose ICD-10: S72.10 Femurfraktur trochantär, nicht näher bezeichnet; weitere vielfältige Nebendiagnosen). Die Versicherte wurde zwecks Frührehabilitation in das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin in G
 verlegt und bis 20.10.2007 weiterbehandelt. Die Klägerin berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG) I34Z - (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe; kodiert ua: Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; insgesamt 10 537,37 Euro; 25.10.2007). Sie übermittelte der Beklagten keine Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Die Klägerin dürfe nach einem Prüfbericht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen nur abrechnen, falls bei Abwesenheit von Dipl. med. G, die allein die Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" führe, adäquater Ersatz zur Verfügung stehe (4.9.2007). Sie habe die Klägerin informiert (9.10.2007), Rechnungen mit OPS 8-550.* nur zu akzeptieren, wenn sie die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung nachweise. Daran fehle es. Nach Klageerhebung hat die Beklagte der Klägerin die ohne frührehabilitative Komplexbehandlung anfallende Vergütung von 7781,57 Euro bezahlt (23.10.2008). Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 abgewiesen: Die Klägerin habe keine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" oder einen Facharzt mit mehrjähriger Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" während der gesamten Behandlungszeit sichergestellt. Die allein hierfür qualifizierte Dipl. med. G sei vom 4. bis 12.10.2007 abwesend gewesen und habe auch am 15.10.2007 nicht an der Teamkonferenz teilgenommen. Die Klägerin habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung der Prüfanzeige berufen können (Urteil vom 30.7.2013).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 S 1 SGB V. Sie habe alle erforderlichen Angaben gemacht, um die Fälligkeit der Abrechnung herbeizuführen. Das SG habe das Beweisverwertungsverbot missachtet, das aus der Beauftragung des MDK erst am 16.11.2012 folge.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet. Das SG hat die auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen weiteren zulässig mittels der echten Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN)geltend gemachten Vergütungsanspruch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten (dazu 1.) und keinen weiteren Zinsanspruch (dazu 2.).

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG). Die Klägerin durfte auf dieser Grundlage im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten P. einen Rechnungsbetrag von 7781,57 Euro berechnen, nicht aber 10 537,37 Euro für die I34Z - (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe).

Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin im hier betroffenen Zeitraum 2007 entsprechend der Rechtsauffassung des SG die DRG I34Z nur abrechnen durfte, falls sie hier zulässig OPS 8-550.1 kodieren konnte. Daran fehlt es.

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6919, in Kraft getreten am 1.1.2007 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6920, in Kraft getreten am 1.1.2007 ). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24).

Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG)und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; s zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 12 ff mwN).

Voraussetzung der DRG I34Z ist nach dem klaren Wortlaut, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe zu kodieren ist. Dies ist lediglich bei den OPS 8-550 der Fall, denn allein sie betreffen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Die einzelnen Schlüssel unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Behandlungsdauer und Zahl der Therapieeinheiten (OPS 8-550.0: Mindestens 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten; OPS 8-550.1: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; OPS 8-550.2: Mindestens 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten). Alle OPS 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung voraus (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" ausreichend; zu den Anforderungen an eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal vgl BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 26/13 R - für SozR vorgesehen). Daran fehlt es nach den Feststellungen des SG. Die im Krankenhaus der Klägerin allein hierfür qualifizierte Dipl. med. G war vom 4. bis 12.10.2007 abwesend. Sie leitete auch am 15.10.2007 nicht die Teamkonferenz, sondern nahm hieran nicht teil, obwohl die zitierten Mindestmerkmale der OPS 8-550 ua eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele fordern.

Das SG durfte die von der Klägerin zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn die Klägerin erfüllte ihre Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln (§ 301 SGB V), erst mit der Überlassung der Behandlungsunterlagen an das SG.

Die Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 14 mwN, stRspr). Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind. Es entspricht nicht nur den gesetzlichen Vorgaben (§ 301 Abs 1 SGB V), sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis.

Die Beklagte hatte Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten der Klägerin. Denn die Klägerin machte keine Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V). Die KKn benötigen die in § 301 Abs 1 SGB V genannten Angaben zur Durchführung ihrer Aufgaben, insbesondere für eine ordnungsgemäße Abrechnung, für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und der Verweildauer sowie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenhäuser(Didong in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 301 RdNr 7). "Durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" sind solche, die das Krankenhaus bereits erbracht hat. Es liegt auf der Hand, dass diese Angaben nicht nur für die Bewilligung künftiger Leistungen, sondern vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlich sind. Zutreffend weist das SG darauf hin, dass die Angaben auch in Zusammenhang mit der Regelung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 SGB V zu sehen sind. Die Krankenhausbehandlung umfasst danach im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 SGB V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Diese Regelung zielt nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck darauf ab, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll. Ärzteschaft, Pflegepersonal und das spezifische Fachpersonal haben an dieser Aufgabe mitzuwirken. Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie zB Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt; hinzu kommen die frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in der Folge von Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren. Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind jedenfalls seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB V bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren(vgl Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, BT-Drucks 14/5074 S 117 f Zu Nummer 11 <§ 39 Abs 1>). Die Auffassung der Klägerin, die KKn benötigten die Angaben nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V lediglich für Feststellungen im Zusammenhang mit der Genehmigung weiterer Rehabilitationsmaßnahmen, erweist sich demgegenüber als zu eng.

2. Zu Recht hat das SG auch einen Zinsanspruch der Klägerin verneint. Mangels vollständiger Angaben war der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Behandlung zur Zeit der von der Beklagten geleisteten Zahlung noch nicht fällig. Für die Folgezeit fehlt es schon an einer zu verzinsenden Hauptforderung.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 15. Februar 2012 und des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert wird auf 5635,70 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Strahlentherapie als nachstationäre Behandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses und auch zur ambulanten Strahlentherapie ermächtigt. Sie behandelte die Versicherte A der beklagten Krankenkasse (KK) vom 1. bis 11.7.2008 stationär aufgrund eines nicht operablen Bronchialkarzinoms (ICD-10: C 34.1; CCL 2/0) mit acht Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8-522.d1; einmal OPS 8-527.8 und 8-528.9) und einmal Chemotherapie (OPS 8-543) sowie nach ihrer Entlassung vom 14. bis 22.7.2008 mit sieben Einheiten Hochvoltstrahlentherapie (OPS 8-522.d1; einmal OPS 8-528.6) und einmal Chemotherapie (OPS 8-542). Sie führte - gestützt auf ihre Ermächtigung - bis 19.8.2008 die simultane Radiochemotherapie fort und rechnete diese ab 23.7.2008 mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Die Klägerin forderte von der Beklagten für die Behandlung bis 22.7.2008 insgesamt 10 229,49 Euro für die Fallpauschale (Diagnosis Related Group) DRG E08B (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, mehr als 9 Bestrahlungen; MDC 04; PCCL 0, keine CC; 1.8.2008). Die Beklagte sah in der Behandlung ab 14.7.2008 keine nachstationäre Behandlung zur Festigung oder Sicherung des Behandlungserfolges, sondern eine "normale" Strahlentherapie der Ambulanz. Die Klägerin rechne solche Bestrahlungsfälle der Ambulanz routinemäßig unter Hinweis darauf als nachstationär ab, die KV wolle dies. Die Klägerin sei zur vertragsärztlichen Behandlung ermächtigt, dürfe diese aber nicht in die DRG Groupierung einbeziehen. Die Beklagte überwies der Klägerin lediglich 4593,79 Euro (DRG E08C: Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne operativen Eingriff oder Beatmung > 24 Stunden, mehr als ein Belegungstag, weniger als 10 Bestrahlungen; 14.8.2008).

Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 5635,70 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit (12.11.2008) verurteilt (Urteil vom 21.9.2009). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Für den Anspruch auf Vergütung als nachstationäre Behandlung genüge, dass das Krankenhaus - wie hier - überhaupt eine medizinisch notwendige Leistung im Anschluss an vollstationäre Behandlung innerhalb der rechtlichen Zeitgrenzen des § 115a SGB V (grundsätzlich höchstens 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen) erbringe. Es sei unerheblich, dass die nachstationäre und anschließende vertragsärztliche Behandlung identisch gewesen seien. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte insoweit nicht (Urteil vom 15.2.2012).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 112 Abs 1, § 112 Abs 2, § 115 Abs 2 S 1 Nr 4, § 115a Abs 1 und § 115a Abs 2 SGB V. Der Grundsatz "ambulant" vor "stationär" gelte nach Regelungssystem und Zweck auch für nachstationäre Behandlungen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 15. Februar 2012 und des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Die vorinstanzlichen Urteile sind aufzuheben, denn die klagende Krankenhausträgerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Vergütung der Behandlung der Versicherten vom 14. bis 22.7.2008. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von weiteren 5635,70 Euro Vergütung. Die Voraussetzungen der DRG E08B sind nicht erfüllt (dazu 1.). Die Klägerin kann auch keine Zusatzvergütung für nachstationäre Behandlung zur DRG E08C beanspruchen. Denn es bedurfte keiner nachstationären, sondern lediglich vertragsärztlicher Leistungen, um die Versicherte nach ihrer Entlassung aus der stationären Behandlung mit simultaner Radiochemotherapie zu versorgen. Eine stationäre Behandlung der Versicherten war nicht mehr erforderlich. Die Klägerin konnte dementsprechend unter Beachtung der Abrechnungsvoraussetzungen die Radiochemotherapie ab 14.7.2008 lediglich im Rahmen ihrer Ermächtigung erbringen und abrechnen (dazu 2.). Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, die Beklagte habe unterlassen, rechtzeitig den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuschalten (dazu 3.).

1. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der Fallpauschale E08B. Das Gericht ist bei der Auswahl des Grundes (also in der Prüfungsreihenfolge) - abgesehen von den hier nicht betroffenen Sachurteilsvoraussetzungen - frei: Ist eine Klage aus mehreren Gründen gerechtfertigt oder aus mehreren Gründen abzuweisen, so ist es Sache des Gerichts, auf welchen Grund es seine Entscheidung stützt (vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 30 mwN; BSGE 63, 37, 41 f = SozR 1300 § 45 Nr 34). Vorliegend scheitert der Zahlungsanspruch - ungeachtet der weiteren Anspruchsvoraussetzungen - jedenfalls daran, dass die Klägerin die erforderlichen mehr als neun vollstationären Bestrahlungen nicht erbrachte, sondern im Sinne der Pauschale lediglich acht zu berücksichtigende Bestrahlungen.

Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)(idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)(idF durch Art 56 Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), …." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Abs 1 S 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Daneben bestimmt § 17b Abs 1 S 1 Halbs 1 KHG, dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs 1 S 2 KHG). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17b Abs 1 S 3 KHG).

Demgegenüber wird die vor- und nachstationäre Behandlung für alle Benutzer einheitlich nach § 115a SGB V vergütet(§ 1 Abs 3 S 1 KHEntgG). § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG schränkt allerdings die Möglichkeit ein, neben Fallpauschalen zusätzlich eine Vergütung einer nachstationären Behandlung zu berechnen: Zusätzlich zu einer Fallpauschale darf danach ua eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V nur berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt(vgl § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG, seit 25.3.2009 § 8 Abs 2 S 3 Nr 3 KHEntgG, frühere Nr 3 aufgeh, frühere Nr 4 jetzt Nr 3 gemäß Art 2 Nr 8 Buchst a DBuchst cc und dd Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534).

Nach Wortlaut, System und Zweck dieser gesetzlichen Regelung begründet nicht etwa, wie die Klägerin meint, eine nachstationäre Behandlung die Möglichkeit, eine abweichende Fallpauschale zu berechnen. Die Fallpauschalen vergüten vielmehr - wie dargelegt - grundsätzlich die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall. Sie wirken sich nur dadurch auf das Recht der Abrechnung nachstationärer Behandlungen aus, dass sie deren zusätzliche Vergütung lediglich insoweit zulassen, als die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Soweit dies nicht der Fall ist, deckt die Fallpauschale für die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen auch die einzubeziehenden vor- und nachstationären Behandlungen mit ab. Im Übrigen verbleibt es bei den Abrechnungsgrundsätzen nach § 115a Abs 3 SGB V.

Ausgehend von diesen Grundsätzen könnte die Klägerin nur dann Vergütung für die Fallpauschale DRG E08B beanspruchen, wenn sie deren Voraussetzungen bereits mit vollstationären und/oder teilstationären Krankenhausleistungen erfüllt hätte. Daran fehlt es indes. Denn die Klägerin erbrachte während der vollstationären Behandlung der Versicherten lediglich acht zu berücksichtigende Bestrahlungen.

2. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Vergütung nachstationärer Behandlungen zusätzlich zur Vergütung der Fallpauschale E08C nach Maßgabe von § 115a Abs 3 SGB V(vgl zu den Einzelheiten der Vergütungsregelung näher zB BSG SozR 4-2500 § 115a Nr 1 RdNr 9 ff). Die Zahlungsverpflichtung einer KK für vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, wenn sie zudem auch den Anforderungen des § 115a SGB V genügt(dazu a), erforderlich (dazu b) und abrechenbar (vgl oben, II 1.) ist (stRspr zur vollstationären Krankenhausbehandlung mit Blick auf § 39 Abs 1 S 2 SGB V, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13). Das entspricht den speziellen gesetzlichen Vorgaben in Verbindung mit den allgemeinen Grundsätzen für die Vergütung von Krankenhausbehandlung, die ergänzend auch für vor- und nachstationäre Behandlungen gelten. Nachstationäre Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreicht (dazu b). Die von der Klägerin in Rechnung gestellte nachstationäre Behandlung war in diesem Sinne nicht erforderlich (dazu c).

a) Die speziell in § 115a Abs 1 SGB V normierten Voraussetzungen für die Vergütung einer nachstationären Behandlung waren allerdings erfüllt. Nur scheinbar fordert § 115a Abs 1 SGB V auch für nachstationäre Behandlung eine "Verordnung von Krankenhausbehandlung", die nach Regelungszweck und -zusammenhang eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraussetzt(vgl näher BSG Urteile vom selben Tage - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 67/12 R -). Die Notwendigkeit einer solchen Verordnung ist nach ihrem Sinn und Zweck auf den hier nicht betroffenen Anwendungsbereich vorstationärer Behandlung zu beschränken (vgl Steege in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2013, K § 115a RdNr 6). Ist dagegen - wie hier nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) - zulässige vollstationäre Krankenhausbehandlung erfolgt, hindert dies eine gebotene, vollstationäre Krankenhausbehandlung ersetzende nachstationäre Krankenhausbehandlung auch dann nicht, wenn ihr keine vertragsärztliche Verordnung vorausging.

Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war auch in dem Sinne ein "medizinisch geeigneter Fall" im Sinne von § 115a Abs 1 SGB V, dass sie den allgemein anerkannten Regeln der medizinischen Erkenntnisse entsprach und ausreichend war, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, also nicht vollstationäre Behandlung erforderte(vgl näher BSG Urteile vom selben Tage - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 67/12 R -).

b) Die nachstationäre Behandlung der Versicherten muss zudem erforderlich sein. Das SGB V regelt zwar nicht ausdrücklich entsprechend § 39 Abs 1 S 2 SGB V für vor- und nachstationäre Leistungen, dass sie "erforderlich" sein müssen. Dies folgt aber aus den allgemeinen Vorgaben für das Leistungsrecht im Zusammenspiel mit § 115a SGB V. Nach § 115a Abs 1 S 1 SGB V kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in "medizinisch geeigneten Fällen" ohne Unterkunft und Verpflegung vor- und nachstationär behandeln. Medizinisch geeignete Fälle sind nicht allein solche, die die weiteren, in § 115a SGB V genannten Anforderungen erfüllen. Sie müssen zusätzlich vor- und/oder nachstationäre Leistungen erfordern. Nach den allgemeinen Anforderungen stellen nämlich die KKn den Versicherten die im Dritten Kapitel des SGB V genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (vgl § 2 Abs 1 S 1 SGB V). Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KKn nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 SGB V). Die KKn und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden (vgl § 70 Abs 1 SGB V).

Die spätere Einführung der Regelungen der Krankenhausvergütung durch Fallpauschalen - nach Einfügung des § 115a SGB V - lässt die Geltung des Wirtschaftlichkeitsgebots unberührt. Sie schließt es schon für auf Fallpauschalen gestützte Vergütungsansprüche nicht aus, dass die "Erforderlichkeit" der stationären Krankenhausbehandlung des Versicherten als Vergütungsvoraussetzung vorliegen muss (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, LS 1 und RdNr 19). Erst recht gilt dies für die hier betroffenen Ansprüche auf zusätzliche Vergütung nachstationärer Behandlung neben einer Fallpauschale.

c) Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war indes nicht erforderlich. Eine nachstationäre Behandlung ist entgegen der Auffassung des LSG regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Das folgt aus dem in den Gesetzesmaterialien deutlich werdenden Regelungszweck (dazu aa), dem Regelungssystem der vor- und nachstationären Behandlung und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu bb). Die bisherige Rechtsprechung des BSG steht dieser Auslegung nicht entgegen, sondern harmoniert mit ihr (dazu cc). Die Klägerin konnte die Versicherte vertragsärztlich im Rahmen der Ermächtigung behandeln (dazu dd).

aa) Der Gesetzgeber legte durch Einführung des § 115a SGB V einen verbindlichen Rahmen dafür fest, vor- und nachstationär zu behandeln, um vollstationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder zu verkürzen. Die Verlagerung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in die vor- und nachstationäre Phase sollte die Bettennutzung reduzieren und damit den Bettenbedarf vermindern (vgl Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F. D. P., BT-Drucks 12/3608, S 71 und S 102, zu Art 1 Nr 63 <§ 115a>). Damit sollten Einsparungen erzielt, dagegen nicht etwa neue Kosten verursacht werden, indem das Tätigkeitsfeld der Krankenhäuser auf Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung ausgedehnt werden sollte. Dort, wo der Gesetzgeber solche Ausweitungen der Behandlungen durch Krankenhäuser zuließ, wie es in dem ganz anderen Gebiet ambulanten Operierens im Krankenhaus erfolgte, traf er zugleich Regelungen, die eine Doppelvergütung und einen Kostenschub verhinderten (vgl zB § 115b Abs 4 und 5 SGB V).

bb) Nach dem Regelungssystem ist die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten (§ 115a SGB V) nicht nur in einem weiteren Sinne Teil der Krankenhausbehandlung, weil das Krankenhaus als Institution leistet (so § 39 Abs 1 S 1 SGB V, der auch ambulante Operationen nach § 115b SGB V einbezieht). Vor- und nachstationäre Behandlung ist Krankenhausbehandlung vielmehr auch in einem engeren Sinne, der den Vorrang vertragsärztlicher Versorgung begründet. Vor- und nachstationäre Behandlung ist nämlich bloß in engem Zusammenhang mit vollstationärer Behandlung zulässig (§ 115a Abs 1 und 2 SGB V), die gegenüber ambulanter Behandlung nachrangig ist (vgl § 39 Abs 1 S 2 SGB V). Als Annex voll- oder teilstationärer Krankenhausleistungen unterfällt sie dem Rechtsregime des Qualitätsgebots für Krankenhausleistungen (insbesondere § 2 Abs 1 S 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 137c SGB V), nicht jenem der vertragsärztlichen Versorgung (insbesondere § 2 Abs 1 S 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 135 SGB V). Vor- und nachstationäre Behandlung ist nicht kostengünstig vertragsärztlich sicherzustellen (§ 72, § 72a, § 75 SGB V), sondern aufwändiger durch zugelassene Krankenhäuser (§ 107 bis § 109 SGB V) und zweiseitige (§ 112 SGB V) sowie dreiseitige Verträge (§ 113 SGB V). Dementsprechend ist vor- und nachstationäre Behandlung nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Vergütung zu bezahlen (vgl insbesondere § 72 Abs 2, § 75 Abs 7 und Abs 7a, § 82 Abs 2, § 85, § 87 bis § 87e SGB V), sondern nach eigenständigen, mit den Regeln der Krankenhausvergütung verknüpften Bestimmungen (vgl oben, II 1. aE, zu § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG). Der im Regelungssystem angelegte Vorrang der vertragsärztlichen vor der stationären, auch nachstationären Versorgung wurzelt in den Kostenvorteilen der vertragsärztlichen Versorgung, im Kern also im Wirtschaftlichkeitsgebot (vgl entsprechend zu § 39 SGB V: Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesundheits-Reformgesetzes, BT-Drucks 11/2237 S 177 zu § 38 Abs 1 des Entwurfs: "Vorrang der preisgünstigen ambulanten Behandlung").

Auch die spätere Einfügung von § 115a Abs 1 S 2 und S 3 SGB V(durch Art 1 Nr 41a Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983) ändert die hier zugrunde gelegte gesetzliche Gesamtkonzeption nicht, sondern führt sie fort. Danach kann das Krankenhaus die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung. Nach dieser Regelung wird eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung im Rahmen des Sicherstellungsauftrags durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet. Auch bei dieser Regelung erbringt der niedergelassene Vertragsarzt mit der Beauftragung durch das Krankenhaus im Rahmen der vor- und nachstationären Behandlung Leistungen des Krankenhauses nach § 115a SGB V, die vom Krankenhaus zu vergüten sind(vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zum Entwurf eines GKV-VStG, BT-Drucks 17/8005 S 114 zu Nr 41a - neu - <§ 115a>).

cc) Die bisherige Rechtsprechung des BSG steht mit der aufgezeigten Regelungskonzeption in Einklang. Danach schließt die Möglichkeit, vor- und nachstationäre Leistungen auch ambulant zu erbringen, ihre Zuordnung zur stationären Versorgung nicht aus, sofern sie nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus erforderlich sind, im Hinblick auf eine notwendige stationäre Behandlung und unter Verantwortung eines im Krankenhaus tätigen Arztes erbracht werden sowie eine ansonsten notwendige stationäre Leistung ersetzen oder sie überflüssig machen (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 13 S 69; BSGE 74, 263, 265 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 9 S 51 ff). In der Sache scheint auch das - im Zeitpunkt der Entscheidung - lediglich als Pressebericht vorliegende Urteil des 6. Senats des BSG vom 17.7.2013 - B 6 KA 14/12 R - hieran anzuknüpfen. Es wendet sich für eine Sonderkonstellation - Abdeckung der nachstationären Behandlung durch eine nicht ausgeschöpfte Fallpauschale - gegen ein Normverständnis, das zu vom Gesetzgeber nicht gewollten Doppelzahlungen führt. Wie oben dargelegt geht auch der erkennende 1. BSG-Senat davon aus, dass der Gesetzgeber Doppelzahlungen vermeiden wollte.

Nur ergänzend weist der erkennende 1. Senat darauf hin, dass das nicht vollständig vom LSG verwertete Vertragsrecht auf Landesebene die dargelegte Rechtskonzeption teilt, ohne dass dem Landesrecht allerdings insoweit eine Regelungskompetenz zukommt. Nach § 2 Abs 2 S 1 des Vertrags nach § 115 Abs 2 Nr 4 SGB V vom 28.10.1997 (Vertrag vom 28.10.1997) ist Krankenhausbehandlung nur verordnungsfähig, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Nach § 2 Abs 1 S 1 Vertrag vom 28.10.1997 handelt es sich bei der Erbringung der vor- und nachstationären Behandlung nach § 115a SGB V um Krankenhausbehandlung.

dd) An der gesetzlich geforderten Erforderlichkeit der nachstationären Behandlung der Versicherten fehlt es nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG). Das LSG ist davon ausgegangen, dass die Klägerin die identische Behandlungsleistung auch im Rahmen ambulanter Ermächtigung anbietet und demgemäß hätte erbringen können. Es hat dies allerdings - von seinem Standpunkt aus folgerichtig - als unerheblich angesehen, weil es rechtlich nicht den Vorrang ambulanter Leistungserbringung zugrunde gelegt hat.

3. Die Klägerin kann sich schließlich nicht mit Erfolg darauf berufen, die Beklagte sei mit dem Einwand der fehlenden Erforderlichkeit der nachstationären Behandlung ausgeschlossen, weil sie es entgegen § 275 Abs 1c S 2 SGB V unterlassen habe, den MDK einzuschalten. Der 1. Senat des BSG sieht wie der 3. Senat des BSG die ordnungsgemäße Information der KK über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen als verfahrensrechtliches Gegenstück an zur Verantwortung der KKn für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen. Eine ordnungsgemäße Information der KK ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Die Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V beginnt nicht zu laufen(vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 32 f). In Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften - wie hier - offenkundig zweifelhaft (oder gar offen umstritten) ist, gebietet § 301 Abs 1 SGB V dem Krankenhaus, der KK die entsprechenden Sachverhalte nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so wird das Krankenhaus seinen Informationspflichten gerecht und schafft damit die unerlässliche Basis dafür, dass die KK der Abrechnung vertrauen kann (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31). Die Klägerin legte gegenüber der Beklagten schon nicht dar, dass aus medizinischen Gründen eine nachstationäre Bestrahlung der Versicherten an Stelle identischer vertragsärztlicher Behandlung vermeintlich geboten war. Sie sah sich hierzu vielmehr - wie dargelegt unzutreffend - lediglich abrechnungstechnisch als berechtigt an.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.