Landgericht Bonn Urteil, 19. Aug. 2015 - 9 O 188/13
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte zu 1/10 und die Klägerin zu 9/10.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung i.H.v. 110% des zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.
1
Tatbestand
2Die Klägerin betreibt einen ambulanten Intensiv-Pflegedienst. Dieser verfügt über Versorgungsverträge nach § 72 SGB XI und §§ 32, 132 SGB V mit den Landesverbänden der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, unter anderem mit der B/I, bei welcher die Beklagte gesetzlich kranken- und pflegeversichert ist. Am 29.12.2011 beauftragte die Beklagte durch ihre Vertreterin Frau O2 die Klägerin mit der Erbringung ambulanter Intensivpflege und parallel mit der Durchführung notwendiger Grundpflege über insgesamt 24 Stunden am Tag. Die Beklagte ist in die Pflegestufe III der Pflegeversicherung eingeordnet worden. Die Behandlungspflege wurde auf Basis eines Stundensatzes i.H.v. 31,00 € vereinbart und abgerechnet. Gegenstand der Klage sind acht Rechnungen über die Leistungen der Grundpflege für den Zeitraum 02.01.2012 bis einschließlich 31.08.2012 (Bl. ## – ## d.A.).
3Die B Krankenversicherung erbrachte (wegen der unterschiedlichen Anzahl von Kalendertagen je Monat und wegen einer Neubewertung des Grundpflegeaufwands ab Juli 2012) monatlich in der Höhe wechselnde Zahlungen an die Klägerin im genannten Zeitraum und zwar folgendermaßen:
4Januar 2012 : 21,63 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 30 Tage = 20.115,90 €
5Februar 2012: 21,63 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 29 Tage = 19.445,37 €
6März 2012: 21,63 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 31 Tage = 20.786,43 €
7April 2012: 21,63 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 30 Tage = 20.115,90 €
8Mai 2012: 21,63 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 31 Tage = 20.786,43 €
9Juni 2012: 21,63 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 30 Tage = 20.115,90 €
10Juli 2012: 21,47 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 31 Tage = 20.632,67 €
11August 2012: 21,47 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 31 Tage = 20.632,67 €
12Gesamt: 162.631.27 €
13Zur Berechnung der B/I wird Bezug genommen auf ihre Schreiben vom 17.01.2012 und vom 30.07.2012 (Bl.### ff. d.A.) sowie auf die Berechnung des Sozialgerichts Köln (Bl. ### ff. d.A.).
14Die Pflegeversicherung erbrachte in diesem Zeitraum monatliche Leistungen an die Klägerin in Höhe von monatlich jeweils 1.550,00 €, also insgesamt i.H.v. 12.400,00 €.
15Das Sozialamt (Rhein-Sieg-Kreis) leistete für diesen Zeitraum an die Klägerin am 10.12.2012 eine Zahlung i.H.v. 7.226,10 € und am 29.07.2013 eine weitere Zahlung i.H.v. 113,17 €.
16Im gerichtlichen Mahnverfahren machte die Klägerin eine Hauptforderung i.H.v. insgesamt 26.980,58 € geltend (Zustellung des Mahnbescheids am 20.11.2012).
17Die Klägerin behauptet zuletzt, dass Grundlage der Vereinbarung zur Erbringung der Grundpflege das Angebot vom 22.12.2011 (Bl. ### d.A.) gewesen sei. Es sei eine Vereinbarung zur Abrechnung der Grundpflegeleistungen nach Sachleistungskomplexen – wie im Angebot angegeben – vereinbart worden. Die Geschäftsführerin der Klägerin habe am 22.12.2011 mit Frau O2 dieses Angebot vor beidseitiger Unterzeichnung des Vertrags besprochen und ihr auch zusammen mit dem unterschriebenen Vertrag (Anlage zur Klageschrift) übergeben.
18Sie ist der Ansicht, dass die Zahlungen der B Krankenversicherung allein auf die gesondert abgerechneten und nicht streitgegenständlichen Behandlungspflegekosten zu verrechnen seien. Eine Aufklärungspflichtverletzung liege nicht vor, weil sie selber davon ausgegangen sei, dass notfalls das Sozialamt sämtliche Kosten tragen werde, also dass im Endergebnis keine ungedeckten Eigenanteile von der Beklagten zu tragen sein würden.
19Die Klägerin hat zunächst mit Anspruchsbegründung und in den Terminen zur mündlichen Verhandlung am 09.10.2013 und am 22.04.2015 beantragt,
20die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 20.020,12 Euro nebst Zinsen i.H.v. 652,11 € sowie weiterer Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 16.04.2013 aus 20.020,12 € zu zahlen.
21Sie hat dabei mit Schriftsatz vom 14.06.2013 erklärt, dass sich die Erledigungserklärung auf die Mehrforderung von 6.960,46 € beziehe. Die Beklagte hat der Erledigungserklärung zugestimmt.
22Die Beklagte hat im Übrigen beantragt,
23die Klage abzuweisen.
24Zuletzt beantragt die Klägerin,
25die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 26.980,58 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 20.11.2012 abzüglich am 10.12.2012 gezahlter 7.226,10 € und abzüglich weiterer am 29.07.2013 gezahlter 113,17 € zu zahlen.
26Die Beklagte beantragt,
27die Klage abzuweisen.
28Die Beklagte bestreitet, dass eine konkrete Vereinbarung zur Art der Abrechnung der Grundpflegeleistungen getroffen worden sei. Insbesondere sei keine Abrechnung nach Sachleistungskomplexen vereinbart worden; weder sei das Angebot vom 27.01.2012 (Bl. ## d.A.), noch das Angebot vom 22.12.2011 Gegenstand der Vertragsgespräche gewesen und/oder übergeben worden. Die Beklagte ist der Ansicht, dass eine Aufklärungspflichtverletzung der Klägerin vorliege, weil die Klägerin – soweit unstreitig – gewusst habe, dass die Beklagte mittellos sei und keine von der Kranken- und Pflegeversicherung bzw. vom Sozialamt ungedeckte Kosten tragen könne.
29Die Kammer hat Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeuginnen C und O. Die Geschäftsführerin der Klägerin sowie die Vertreterin der Beklagten, Frau O2, wurden persönlich angehört. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 29.07.2015 Bezug genommen.
30Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitigen Schriftsätze nebst Anlagen und die Sitzungsprotokolle Bezug genommen.
31Entscheidungsgründe
32Die zulässige Klage ist unbegründet.
33Der zuletzt gestellte Klageantrag der Klägerin, der auf Anregung der Kammer so gestellt wurde, ist dahingehend zu verstehen, dass hinsichtlich der im Vergleich zum bisherigen Antrag nicht mehr begehrten Zinsen für vor dem 20.11.2012 liegende Zeiträume die Klage zurückgenommen worden ist. Die Beklagte hat dem konkludent zugestimmt. Eines Kostenantrages bedurfte es insoweit nicht, weil es insoweit um eine hier nicht für die Kostenentscheidung relevante Nebenforderung ging (vgl. § 92 Abs. 2 ZPO). Sowohl hinsichtlich des am 10.12.2012 gezahlten Betrags von 7.226,10 € als auch hinsichtlich des am 29.07.2013 gezahlten Betrags von 113,17 € liegen – zumindest konkludente – übereinstimmende Erledigungserklärungen vor. Die Ausführungen im Schriftsatz vom 14.06.2013 stehen dem nicht entgegen. Hiermit wollte der Prozessbevollmächtigte der Klägerin nur klarstellen, dass sich die Erledigungserklärung nur teilweise auf die Hauptforderung und teilweise auf die Zinsen bezog, wie sich auch schon aus der Anspruchsbegründung ergab.
34Der Klägerin steht gegen die Beklagte kein Anspruch aus den der Klage zugrunde liegenden Rechnungen vom 01.05.2012 bis 03.09.2012 (Bl. ## bis ## d.A.) i.H.v. insgesamt 26.980,58 € (worin bereits die Erfüllungsleistungen der Pflegeversicherung i.H.v. monatlich 1.555,00 € abgezogen worden sind, so dass die Rechnungen effektiv über einen Betrag von insgesamt 39.420,58 € lauten) zu. Die im Hinblick auf die den Rechnungen zugrunde liegenden Leistungen i.H.v. ursprünglich 36.013,94 € begründete Forderung (hierzu siehe im Folgenden) ist mit entsprechender zumindest konkludenter Tilgungsbestimmung durch Zahlung der B Krankenversicherung i.H.v. insgesamt 18.160,73 € (s.u.), der B Pflegeversicherung i.H.v. insgesamt 12.400,00 € (= 8 X 1.550,00 €) und des Sozialamts i.H.v. 7.339,27 € (7.226,10 € + 113,17 €) – also i.H.v. 37.900,00 € - (über-)erfüllt worden (§ 362 BGB). Die grundsätzlich i.H.v. 36.013,94 € begründete Forderung ist also vollständig durch Erfüllung erloschen.
35Es kann dabei offen bleiben, ob die Einwände der Beklagten zur Erbringung der abgerechneten Leistungen überhaupt als Bestreiten der Erbringung der Leistung anzusehen ist bzw. ob ein solches Bestreiten als hinreichend substantiiert anzusehen wäre angesichts der der Beklagten bzw. ihrer Vertreterin bekannten 24-Stunden-Versorgung durch die Pflegekräfte der Klägerin, die im Kern auch nicht in Abrede gestellt wird.
36Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme vermag die Kammer jedenfalls nicht zugunsten der insoweit beweisbelasteten Klägerin gemäß § 286 ZPO festzustellen, dass die Klägerin (durch ihre Geschäftsführerin) mit der für die Beklagte vertretungsberechtigten Tochter, Frau O2, den Pflegevertrag mit dem Inhalt geschlossen hätte, dass die Abrechnung der Grundpflege auf Basis von Sachleistungskomplexen entsprechend des Angebots vom 22.12.2011 (Bl. ### d.A.) – oder gar auf Basis des Angebots vom 27.01.2012 (Bl. ## d.A.) geschlossen worden wäre, also dass eines dieser oder ein ähnliches Angebot der Beklagten bei Vertragsschluss übergeben worden wäre oder jedenfalls konkret zwischen den Parteien besprochen worden wäre. Die Geschäftsführerin der Klägerin trug im Rahmen ihrer persönlichen Anhörung in der mündlichen Verhandlung vom 29.07.2015 zwar vor, dass die Abrechnung nach Sachleistungskomplexen für die Grundpflege mit der Vertreterin der Beklagten, Frau O2, (nur) am 22.12.2011 vor Unterzeichnung des schriftlichen Vertrags besprochen worden sei und dass sie dabei auch den „Kostenvoranschlag“ vom 22.12.2011 (Angebot vom 22.12.2011, Bl. ### d.A.) übergeben habe. Die Kammer vermag indes diesen Vortrag nicht als bewiesen anzusehen (§ 286 ZPO) aufgrund der gegenteiligen Darstellung der Vertreterin der Beklagten, Frau O2, die vortrug, dass ihrer Erinnerung nach ein solcher „Kostenvoranschlag“ nicht übergeben worden sei und auch nicht konkret über eine unterschiedliche Abrechnung der Behandlungspflege (nach Stundensätzen) und der Grundpflege (nach Sachleistungskomplexen) gesprochen worden sei. Schon gar nicht seien Einzelpreise und/oder die Häufigkeit der Erbringung der einzelnen Sachleistungskomplexe besprochen worden. Die Kammer vermag keine Anhaltspunkte dafür zu sehen, der Darstellung der Geschäftsführerin der Klägerin eher zu folgen als derjenigen der Vertreterin der Beklagten, wobei es nicht einmal darauf ankommt, dass der durchaus wechselnde Sachvortrag der Klägerin, wonach z.B. mit der Klageschrift noch vorgetragen wurde, dass das Angebot vom 27.01.2012 Grundlage des Vertragsschlusses gewesen sei (Bl. ## d.A.), auch nicht für die Richtigkeit der Sachdarstellung der Klägerin spricht. Es liegt aufgrund erheblicher Zweifel i.S.v. § 286 ZPO zumindest ein sogenanntes „non liquet“ vor. Die Bekundungen der Zeugin C und der Zeugin O waren unergiebig, da beide nichts Konkretes dazu sagen konnten, ob über die Vergütung der Grundpflege nach Sachleistungskomplexen gesprochen worden ist bzw. ob das Angebot vom 22.12.2011 Gesprächsthema war und/oder übergeben worden ist.
37Schon nach dem eigenen Sachvortrag der Klägerin ist über die Vergütung nach Sachleistungskomplexen auch nicht am 16.12.2011 beim Erstkontakt der Parteien bzw. ihrer Vertreter gesprochen worden und auch nicht später am 11.01.2012 im Beisein von Frau X. Daher war auch eine Vernehmung der Zeugin X entbehrlich, die lediglich zum Inhalt des Gespräches vom 11.01.2012 als Zeugin benannt worden ist und nach Darstellung beider Parteien auch nur hierzu etwas hätte sagen können. Ebenso wenig war nach dem (letzten) eigenem Sachvortrag der Klägerin alternativ zur Beispielsrechnung die „Vereinbarung gemäß § 89 SGB XI über die Vergütung ambulanter Pflegeleistungen“ (Anlage zur Klageschrift) Gegenstand des Vertragsgesprächs; erst recht wurde dieses Dokument nicht der Vertreterin der Beklagten übergeben vor oder bei Vertragsschluss am 22.12.2011.
38Folglich vermag die Kammer insgesamt nicht festzustellen, dass i.S.v. §§ 2 Abs. 1, 4 Abs. 1 des schriftlichen Vertrags vom 22.12.2011 (Anlage 1 zur Klageschrift) eine konkrete Abrechnungsbasis nach Sachleistungskomplexen für die Grundpflegeleistungen zwischen den Parteien vereinbart worden wäre. Insbesondere ist nicht feststellbar, dass die Beispielsrechnung vom 22.12.2011 (Bl. ### d.A.) konkret Inhalt des beidseitigen Vertragswillens geworden wäre. Zwar regelt § 4 Abs. 1 allgemein die Abrechnung nach Sachleistungskomplexen, aber ohne konkrete Benennung der einzelnen Sachleistungskomplexe und der Einzelpreise geht diese Regelung ins Leere und führt in diesem Punkt zu einer Lücke im Vertrag. Diese Lücke im Vertrag ist unter Berücksichtigung sämtlicher Umstände durch ergänzende Vertragsauslegung dahingehend zu schließen, dass die Parteien bei hypothetischer Kenntnis von dieser Lücke für die Grundpflege dieselbe Abrechnungsbasis gewählt hätten wie für die Behandlungspflege, also Abrechnung auf Stundenbasis zu einem Satz von 31,00 € je Stunde (§§ 133, 157, 242, 612 Abs. 2 BGB). Dabei spricht zunächst bei einer unerkannten Lücke im Vertrag hinsichtlich der Basis der Vergütungsberechnung in der Regel viel dafür, dass die Parteien entsprechend der gesetzlichen Regelung in § 612 Abs. 2 BGB die übliche Vergütung vereinbart hätten. Insoweit argumentiert die Klägerin, dass aus ihrer Sicht die vorgenommene Abrechnung nach Sachleistungskomplexen der üblichen Vergütung entspräche. Hierfür spricht durchaus zunächst auch § 4 des schriftlichen Vertrags. Dabei muss aber auch berücksichtigt werden, dass bei einer ergänzenden Vertragsauslegung nicht die einseitigen Vorstellungen einer Vertragspartei entscheidend sind (und auch nicht immer „automatisch“ das, was üblich ist), sondern was beidseitig, übereinstimmend gewollt gewesen wäre in Anbetracht aller konkreten Umstände des Einzelfalls und unter Berücksichtigung von Treu und Glauben (§ 242 BGB). Wenn die Beklagte alle wesentlichen Umstände gekannt hätte, hätte sie einer Abrechnung der Grundpflege nach Sachleistungskomplexen nicht zugestimmt, sondern hätte diese aus nachvollziehbaren, sachlichen Gründen abgelehnt und hätte auf einer einheitlichen Stundenabrechnung bestanden – und zwar wegen des Urteils des BSG vom 17.06.2010 (B 3 KR 7/09 R) und der hierauf basierenden Abrechnungsweise der B (Krankenversicherung und Pflegeversicherung). Da das BSG und diesem folgend die B eine hälftige Teilung der Kosten des Grundpflegeaufwands zwischen Krankenversicherung und Pflegeversicherung propagieren, ist es sachgerecht und wäre aus Sicht der Beklagten damit die sinnvollste Abrechnungsmethode gewesen, eine einheitliche Abrechnungsbasis für Krankenpflege und Grundpflege im Pflegevertrag zu vereinbaren, um Abrechnungsschwierigkeiten zu vermeiden. Aus Sicht der Beklagten war angesichts ihrer Mittellosigkeit entscheidend, dass die Pflege gesichert sein würde, dass sie keine ungedeckten Eigenkosten tragen müsste und dass sie keinen Streitigkeiten mit Versicherungen oder dem Sozialamt ausgesetzt sein würde. Dieses Ergebnis war objektiv nur erreichbar, wenn für Grund- und Behandlungspflege eine einheitliche Abrechnungsbasis vereinbart wird – wie der vorliegende Prozess anschaulich zeigt. Denn bei einheitlicher Abrechnung auf Stundenbasis kann man die hälftige Abgrenzung des Grundpflegeaufwands abrechnungstechnisch relativ einfach vornehmen, die nach der Rechtsprechung des BSG vorzunehmen ist, während dies bei Abrechnung nach Sachleistungskomplexen für die Grundpflege gerade nicht (so einfach bzw. praktikabel) gewährleistet ist.
39Das BSG (aaO) hat hierzu Folgendes ausgeführt, dem sich die Kammer anschließt:
40Zur Abgrenzung beider Bereiche ist wie folgt vorzugehen: Es ist zunächst von dem im MDK-Gutachten festgestellten Gesamtumfang aller Hilfeleistungen bei der Grundpflege die von der Pflegekasse geschuldete "reine" Grundpflege zu trennen und zeitlich zu erfassen; die hauswirtschaftliche Versorgung spielt in der Regel - und auch im vorliegenden Fall - keine Rolle, weil sie nicht von der Pflegefachkraft, sondern von einem Dritten (hier: von der Ehefrau des Klägers) erbracht wird. Der so ermittelte Zeitwert ist aber nicht vollständig, sondern nur zur Hälfte vom Anspruch auf die ärztlich verordnete, rund um die Uhr erforderliche Behandlungspflege (einschließlich der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen) abzuziehen, weil während der Durchführung der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege - auch als Krankenbeobachtung - stattfindet und beide Leistungsbereiche gleichrangig nebeneinander stehen. Aus der Differenz zwischen dem verordneten zeitlichen Umfang der häuslichen Krankenpflege und der Hälfte des zeitlichen Umfangs der "reinen" Grundpflege ergibt sich der zeitliche Umfang der häuslichen Krankenpflege, für den die Krankenkasse einzutreten hat. Die Pflegekasse hat die Kosten der Hälfte des Zeitaufwands der "reinen" Grundpflege zu tragen, jedoch begrenzt auf den Höchstbetrag für die Sachleistungen der dem Versicherten zuerkannten Pflegestufe. Reicht der Höchstbetrag zur Abdeckung dieser Kosten nicht aus, hat der Versicherte den verbleibenden Rest aus eigenen Mitteln aufzubringen; notfalls ist die Sozialhilfe eintrittspflichtig.
41Nach diesen Voraussetzungen war eine Abrechnung auf Stundenbasis das bei Weitem praktikabelste und entsprach allein dem hypothetischen Willen der Beklagten bzw. ihrer Vertreterin, Frau O2. Die von der Klägerin propagierte unterschiedliche Abrechnungsbasis für Behandlungspflege (Stundenbasis) und Grundpflege (Sachleistungskomplexe) würde hingegen zu erheblichen Problemen führen, insbesondere im Verhältnis der Beklagten zum Sozialamt, wie der vorliegende Prozess zeigt (vgl. Widerspruchsbescheid des Rhein-Sieg-Kreises vom 13.08.2013, Bl. ## d.A.). Da die Abrechnung auf Stundenbasis hinsichtlich der Höhe der Vergütung für die Grundpflege auch keinen besonders erheblichen wirtschaftlichen Nachteil für die Klägerin beinhaltet (Differenz insgesamt 3.406,64 € = 39.420,58 € - 36.013,94 €, also weniger als 10%) wie im Folgenden noch rechnerisch auszuführen sein wird, ist davon auszugehen, dass die Klägerin hypothetisch bei Erkennen der Lücke im Vertrag auch einer Abrechnung auf Stundenbasis zugestimmt und nicht auf eine Abrechnung nach Sachleistungskomplexen bestanden hätte, auch wenn sie selber gegenüber der B/I (Pflegeversicherung) grundsätzlich nach der Vereinbarung gemäß § 89 SGB XI zur Abrechnung nach Sachleistungskomplexen verpflichtet ist. Da hier die Abrechnung nach Stundensätzen zu niedrigeren Kosten als die Abrechnung nach Sachleistungskomplexen führt, ist nicht ersichtlich, dass die B/I im konkret hier vorliegenden Fall (ausnahmsweise) eine Abrechnung nach Stundensätzen beanstanden würde, so dass dieser Aspekt nicht gegen eine solche ergänzende Vertragsauslegung spricht. Insoweit ist auch zu berücksichtigen, dass die Vertragsparteien bei Kenntnis sämtlicher tatsächlicher und rechtlicher Umstände erkannt hätten, dass durch die Abrechnung nach Sachleistungskomplexen eine vergleichsweise (relativ) höhere Vergütung für die Grund- als für die Behandlungspflege geschuldet worden wäre, wofür es zum Einen kaum einen sachlichen Grund gibt und was für die Beklagte die Gefahr der Tragung von „echten“ Eigenanteilen mit sich gebracht hätte, wie die aktuelle Ablehnung des Sozialamts hinsichtlich der Tragung der mit der Klage geltend gemachten Beträge zeigt (was teilweise auch mit der Frage der Erfüllungswirkung der Leistungen der B zusammenhängt aber nicht nur). Die Tragung von ungedeckten Eigenanteilen widerspricht im Übrigen gerade der beidseitigen Vorstellung der Parteien zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses, wie sowohl die Zeugen als auch die Geschäftsführerin der Klägerin und die Vertreterin der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vom 29.07.2015 übereinstimmend angegeben haben. Alle Beteiligten gingen davon aus, dass die Beklagte im Endergebnis keine ungedeckten Eigenanteile würde tragen müssen, weil die Kosten der Behandlungs- und Krankenpflege vollständig von Krankenversicherung, Pflegeversicherung und Sozialamt getragen werden würden. Diese unstreitig übereinstimmende Vorstellung der Parteien vermochte bzw. vermag indes nur dadurch verwirklicht zu werden, dass der Vertrag dahingehend ergänzend ausgelegt wird, dass für Behandlungs- und Krankenpflege einheitlich eine Abrechnung nach Stunden zum Satz von 31,00 € je Stunde gelten sollte, weil dann die Leistungen der Krankenversicherung, der Pflegeversicherung und des Sozialamts alle Kosten gedeckt hätten. Dies ist kein Zirkelschluss dahingehend, dass der übereinstimmende Vertragswille eine niedrigere Forderung gewesen sei, weil sich im Nachhinein Schwierigkeiten ergeben haben, sondern eine Würdigung der konkreten Interessen der Beklagten zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses, denen sich die Klägerin nicht verschlossen hätte und gemäß Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch nicht hätte verschließen dürfen. Ein hypothetisches Beharren der Klägerin auf einer Abrechnung nach Leistungskomplexen wäre für die Beklagte auch nicht annehmbar gewesen wäre. Es ist davon auszugehen, dass andererseits die Klägerin bei Ablehnung einer Abrechnung nach Sachleistungskomplexen durch die Beklagte „notgedrungen“ alternativ zu einem Scheitern des Vertragsschlusses der Abrechnung nach Stundensätzen zu je 31,00 € und auf Basis der Feststellungen der B zum zeitlichen Aufwand zugestimmt hätte. Dass eine solche Vergütung nicht kostendeckend gewesen wäre und nicht auch noch einen gewissen unternehmerischen Gewinn beinhaltet hätte, behauptet die Klägerin nicht.
42Aus dem von der Klägerin zitierten Urteil des BGH vom 09.06.2011, III ZR 203/10 ergibt sich nichts Anderes. In dieser Entscheidung ging es nur um die Einordnung eines Pflegevertrags im Hinblick auf das Kündigungsrecht. Es ist aber natürlich möglich, dass ein Pflegevertrag auf Stundenbasis abgerechnet wird, wie z.B. auch § 89 Abs. 3 S. 1 SGB XI zeigt („Zeitaufwand“). Dass die Klägerin dies hier anders praktiziert hat, steht der dargestellten ergänzenden Vertragsauslegung nicht entgegen, wie bereits ausgeführt worden ist.
43Es ergibt sich folgende begründete Forderung auf Basis eines Stundensatzes von 31,00 € und auf Basis der Feststellungen der B:
44Januar 2012 : 4,74 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 30 Tage = 4.408,20 €
45Februar 2012: 4,74 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 29 Tage = 4.261,26 €
46März 2012: 4,74 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 31 Tage = 4.555,14 €
47April 2012: 4,74 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 30 Tage = 4.408,20 €
48Mai 2012: 4,74 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 31 Tage = 4.555,14 €
49Juni 2012: 4,74 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 30 Tage = 4.408,20 €
50Juli 2012: 5,06 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 31 Tage = 4.862,66 €
51August 2012: 5,06 Stunden X 31,00 € pro Stunde X 31 Tage = 4.862,66 €
52Gesamt: 36.321,46 €
53Der zugrunde gelegte tägliche Zeitaufwand für die Grundpflege ergibt sich aus den Schreiben der B vom 17.01.2012 und vom 30.07.2012 (Anlagen zum Protokoll zur mündlichen Verhandlung vom 22.04.2015), was auch Grundlage der (zutreffenden) Berechnung des Sozialgerichts Köln war (vgl. Bl. ### d.A.). Diese Anknüpfungstatsachen sind zwischen den Parteien nicht streitig, sondern nur die rechtliche Frage, ob die Kosten der Hälfte dieses Zeitaufwands von der Krankenversicherung zu tragen sind und ob daher die Leistungen der Krankenversicherung insoweit als Erfüllungsleistung für die Grundpflege anzusehen ist. Diese rechtliche Frage ist zu bejahen (vgl. BSG aaO). Es geht um eine 24-Stunden-Versorgung mit hauswirtschaftlicher Versorgung durch die Familie der Beklagten, so dass die genannte Rechtsprechung des BSG einschlägig ist. Demnach hat die Krankenversicherung also ursprünglich für 21,63 Stunden täglich 31,00 € pro Stunde gezahlt, wobei die Grundpflege täglich 284 Minuten (= 4,74 Stunden) betragen hat, womit die hälftige Grundpflege täglich 2,37 Stunden ausgemacht hat. Indem die Krankenversicherung also z.B. für einen Monat mit 30 Tagen 20.115,90 € gezahlt hat, hat sie effektiv für 19,26 Stunden 17.911,80 € auf die Krankenpflege und 2.204,10 € auf die Grundpflege gezahlt und sich dabei nach dem Urteil des BSG orientiert, wie auch die e-mail von Frau X vom 26.01.2012, Bl. ## d.A., zeigt. Die Zahlungen der Krankenversicherung beinhalteten also pro Monat anteilig Erfüllungsleistungen auf die Grundpflege. Nur der Vollständigkeit halber weist die Kammer insoweit darauf hin, dass ihre Rechnungen auf Basis von Sachleistungskomplexen hinsichtlich der Grundpflege ca. 4.700,00 € bis 5.100,00 € monatlich betrugen, während 4,74 Stunden zu je 31,00 € auf Basis von 30 Tagen 4.408,20 € ausmachen würde - 2,37 Stunden entsprechend aber nur 2.204,10 €. Es liegt also im Kern wohl ein Missverständnis bei der Klägerin dahingehend vor, dass sie meint, sie habe jeden Monat ca. 20.000,00 € für die Behandlungspflege von der Krankenversicherung erhalten. Tatsächlich hat sie für die Behandlungspflege (zu Recht) monatlich nur ca. 18.000,00 € erhalten (weil die Behandlungspflege nur 19,26 Stunden täglich von Januar bis einschließlich Juni 2012 betraf), und der überschießende Betrag betraf die hälftige Grundpflege (von 4,74 Stunden täglich, also 2,37 Stunden hälftig). All dies wird bestätigt durch die Schreiben der B vom 17.01.2012 und vom 30.07.2012 (Bl. ### ff. d.A.). Die Rechtsauffassung der B ist auch zutreffend, wie bereits ausgeführt wurde.
54Dieser ursprünglich begründeten Gesamtforderung i.H.v. 36.321,46 € stehen folgende zugunsten der Beklagten wirkende Erfüllungsleistungen gegenüber:
5512.400,00 € (Pflegeversicherung)
56+ 2.204,10 € (Krankenversicherung für Januar, unstreitig nur 30 Tage, seit dem 02.01.)
57+ 2.130,63 € (Februar, Schaltjahr, 29 Tage)
58+ 2.277,57 € (März)
59+ 2.204,10 € (April)
60+ 2.277,57 € (Mai)
61+ 2.204,10 € (Juni)
62+ 2.431,33 € (Juli)
63+ 2.431,33 € (August)
64+ 7.339,27 € (Sozialamt)
6537.900,00 € (Gesamterfüllungsleistungen)
66Zur Veranschaulichung auf die einzelnen Zeiträume bezogen:
67Zeitraum 02.01.2012 bis 30.06.2012:
68 die Krankenversicherung hat monatlich für 21,63 Stunden (hierin enthalten hälftiger Grundpflegeanteil 2,37 Stunden) täglich auf Basis eines Stundensatzes von 31,00 € gezahlt, also 20.115,90 € für 30 Tage und 20.786,43 € für 31 Tage
69 Die Krankenversicherung hat also für den hälftigen Grundpflegeanteil monatlich 2.204,10 € (30 Tage) bzw. 2.277,57 € (31 Tage) (bzw. 2.130,63 € für 29 Tage im Februar) bezahlt
70 Die Pflegeversicherung hat monatlich 1.550,00 € gezahlt
71 Das Sozialamt hat umgerechnet und aufgerundet monatlich 917,47 € (= 7.339,27 €/8) gezahlt.
72Zeitraum 01.07.2012 bis 31.08.2012:
73 die Krankenversicherung hat monatlich 21,47 Stunden (hierin enthalten hälftiger Grundpflegeanteil 2,53 Stunden) täglich auf Basis eines Stundensatzes von 31,00 € gezahlt, also 20.115,90 € für 30 Tage und 20.786,43 € für 31 Tage ;
74 Die Krankenversicherung hat also für den hälftigen Grundpflegeanteil monatlich 2.352,90 € bzw. 2.431,33 € bezahlt;
75 Die Pflegeversicherung hat monatlich 1.550,00 € gezahlt;
76 Das Sozialamt hat umgerechnet und aufgerundet monatlich 917,47 € (= 7.339,27 €/8) gezahlt.
77Insgesamt ist die ursprünglich begründete Klageforderung i.H.v. 36.013,94 € also durch Erfüllungsleistungen i.H.v. 37.900,00 € erloschen. Aufgrund des im Hinblick auf die Hauptforderung überschießenden Betrags von 1.888,06 € sind auch die Zinsforderungen vollständig erfüllt, auf welche gemäß § 366 Abs. 2 BGB primär zu verrechnen war.
78Soweit die Klägerin Zweifel an der Erkennbarkeit der Tilgungsbestimmungen nach ihrem Empfängerhorizont äußerte vor dem Hintergrund, dass sie erst im vorliegenden Prozess Kenntnis vom Inhalt der Schreiben der B vom 17.01.2012 und vom 30.07.2012 genommen habe, ist dies unerheblich. Aus dem Vorhergesagten ergibt sich zwanglos, dass die Klägerin nicht schlüssig dargetan hat, dass ihr in Höhe der von der Kammer als Tilgungsleistungen der Krankenversicherung für die Grundpflege angesetzten Beträge i.H.v. insgesamt 18.160,73 € ein entsprechender Zahlungsanspruch wegen Behandlungspflegeleistungen zustand. Der insoweit bestehende, bereits erläuterte Irrtum der Klägerin, wonach sie davon ausging, dass z.B. für April 2012 eine Vergütung für Behandlungspflege für 21,63 Stunden täglich für 30 Tage zu je 31,00 € pro Stunde, also insgesamt 20.115,90 € vereinbart und geschuldet war, während tatsächlich eine Vergütung der Behandlungspflege nur für 19,26 Stunden täglich zu je 31,00 € und damit 17.911,80 € für die Behandlungspflege vereinbart und geschuldet war (und 2.204,10 € für den Anteil der Krankenversicherung an der Grundpflege), ändert nichts daran, dass der Klägerin objektiv kein Anspruch (wegen der Behandlungspflege) zustand, der durch die Zahlung der 18.160,73 € getilgt worden sein könnte. Folglich ist eine etwaige erkennbare konkrete Tilgungsbestimmung i.S.v. § 366 Abs. 1 BGB irrelevant. Mangels anderweitig bestehender Forderung kann die Zahlung von insgesamt 18.160,73 € gemäß § 366 Abs. 2 BGB nur die allein bestehende, noch nicht getilgte Forderung wegen der Grundpflege erfüllt haben.
79Es kann damit offen bleiben, ob die Beklagte sich auf einen Schadensersatzanspruch aus c.i.c. (§§ 280, 311, 241 BGB) wegen Aufklärungspflichtverletzung berufen kann. Hieran hat die Kammer allerdings erhebliche Zweifel, weil die Klägerin nach ihrem nicht widerlegten Sachvortrag und nach der glaubhaften Darstellung ihrer Geschäftsführerin in der mündlichen Verhandlung vom 29.07.2015 selbst davon ausgegangen ist, dass Kranken- und Pflegeversicherung sowie Sozialamt problemlos sämtliche Kosten - auch hinsichtlich der Grundpflege - decken werden würden, weil es insoweit in anderen vergleichbaren Fällen noch nie Probleme gegeben habe, so dass kein Anlass bestanden habe, auf eine Gefahr ungedeckter Eigenanteile hinzuweisen. Auf Basis der Richtigkeit dieses Sachvortrags läge keine Pflichtverletzung und erst recht kein Verschulden der Klägerin vor. Für das Vorliegen einer Pflichtverletzung wäre die Beklagte beweisbelastet.
80Die Kostenentscheidung ergibt sich aus §§ 91, 92, 91a ZPO. Soweit die Klage übereinstimmend für erledigt erklärt wurde, sind die Kosten der Beklagten aufzuerlegen. Insoweit war die Beklagte zum Zeitpunkt der Erledigung in Verzug. Soweit die Beklagte meint, dass ihr die Kosten insoweit nicht aufzuerlegen seien, weil die betreffenden Beträge (unstreitig) von der Sozialhilfe gezahlt wurden, ist dem nicht zu folgen. Entscheidend ist nach billigem Ermessen unter Berücksichtigung des Sach- und Streitstands gemäß § 91a ZPO allein, dass die Beklagte die entsprechenden Beträge schuldete und im Verzug war (§ 286 Abs. 1 S. 2 BGB). Wer – zugunsten der Beklagten – die Forderung erfüllte, ist für die Kostenfrage unerheblich. Unter Anwendung der Mehrkostenmethode ergibt sich die im Tenor enthaltene Kostenentscheidung.
81Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 ZPO.
82Streitwert: 26.980,58 € bis zum 17.04.2013; danach 20.020,12 € bis zum 28.07.2015; danach bis zu 25.000,00 €
83Rechtsbehelfsbelehrung:
84Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Landgericht Bonn statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Landgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Landgericht Bonn, Wilhelmstr. 21, 53111 Bonn, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
ra.de-Urteilsbesprechung zu Landgericht Bonn Urteil, 19. Aug. 2015 - 9 O 188/13
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Urteil einreichenLandgericht Bonn Urteil, 19. Aug. 2015 - 9 O 188/13 zitiert oder wird zitiert von 2 Urteil(en).
(1) Die Pflegekassen dürfen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (zugelassene Pflegeeinrichtungen). In dem Versorgungsvertrag sind Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 4) festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrages für die Versicherten zu erbringen sind (Versorgungsauftrag).
(2) Der Versorgungsvertrag wird zwischen dem Träger der Pflegeeinrichtung oder einer vertretungsberechtigten Vereinigung gleicher Träger und den Landesverbänden der Pflegekassen im Einvernehmen mit den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe im Land abgeschlossen, soweit nicht nach Landesrecht der örtliche Träger für die Pflegeeinrichtung zuständig ist; für mehrere oder alle selbständig wirtschaftenden Einrichtungen (§ 71 Abs. 1 und 2) einschließlich für einzelne, eingestreute Pflegeplätze eines Pflegeeinrichtungsträgers, die vor Ort organisatorisch miteinander verbunden sind, kann, insbesondere zur Sicherstellung einer quartiersnahen Unterstützung zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen, ein einheitlicher Versorgungsvertrag (Gesamtversorgungsvertrag) geschlossen werden. Er ist für die Pflegeeinrichtung und für alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich. Bei Betreuungsdiensten nach § 71 Absatz 1a sind bereits vorliegende Vereinbarungen aus der Durchführung des Modellvorhabens zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste zu beachten.
(3) Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die
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den Anforderungen des § 71 genügen, - 2.
die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten und die Vorgaben des Absatzes 3a oder Absatzes 3b erfüllen, - 3.
sich verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, - 4.
sich verpflichten, die ordnungsgemäße Durchführung von Qualitätsprüfungen zu ermöglichen, - 5.
sich verpflichten, an dem Verfahren zur Übermittlung von Daten nach § 35 Absatz 6 des Infektionsschutzgesetzes teilzunehmen, sofern es sich bei ihnen um stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 2 handelt;
(3a) Ab dem 1. September 2022 dürfen Versorgungsverträge nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die ihren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, Gehälter zahlen, die in Tarifverträgen oder kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen vereinbart ist, an die die jeweiligen Pflegeeinrichtungen gebunden sind.
(3b) Mit Pflegeeinrichtungen, die nicht an Tarifverträge oder kirchliche Arbeitsrechtsregelungen für ihre Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, gebunden sind, dürfen Versorgungsverträge ab dem 1. September 2022 nur abgeschlossen werden, wenn diese Pflegeeinrichtungen ihren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern, die Leistungen der Pflege oder Betreuung für Pflegebedürftige erbringen, eine Entlohnung zahlen, die
- 1.
die Höhe der Entlohnung eines Tarifvertrags nicht unterschreitet, dessen räumlicher, zeitlicher, fachlicher und persönlicher Geltungsbereich eröffnet ist, - 2.
die Höhe der Entlohnung eines Tarifvertrags nicht unterschreitet, dessen fachlicher Geltungsbereich mindestens eine andere Pflegeeinrichtung in der Region erfasst, in der die Pflegeeinrichtung betrieben wird, und dessen zeitlicher und persönlicher Geltungsbereich eröffnet ist, - 3.
die Höhe der Entlohnung von Nummer 1 oder Nummer 2 entsprechenden kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen nicht unterschreitet oder - 4.
hinsichtlich der Entlohnungsbestandteile nach Satz 2 Nummer 1 bis 5, die den Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern der in § 82c Absatz 2 Satz 4 genannten Qualifikationsgruppen jeweils im Durchschnitt gezahlt werden, die Höhe der jeweiligen regional üblichen Entlohnungsniveaus nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 und hinsichtlich der pflegetypischen Zuschläge nach Satz 2 Nummer 6, die den in Satz 1 genannten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern im Durchschnitt gezahlt werden, die Höhe der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3, jeweils in der nach § 82c Absatz 5 veröffentlichten Höhe, nicht unterschreitet.
- 1.
der Grundlohn, - 2.
regelmäßige Jahressonderzahlungen, - 3.
vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers, - 4.
pflegetypische Zulagen, - 5.
der Lohn für Bereitschaftsdienst und Rufbereitschaft sowie - 6.
pflegetypische Zuschläge.
- 1.
Nachtzuschläge für eine Tätigkeit in der Nacht, mindestens im Zeitraum zwischen 23 und 6 Uhr, - 2.
Sonntagszuschläge für eine Tätigkeit an Sonntagen im Zeitraum zwischen 0 und 24 Uhr, - 3.
Feiertagszuschläge für eine Tätigkeit an gesetzlichen Feiertagen im Zeitraum zwischen 0 und 24 Uhr.
(3c) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt in Richtlinien, erstmals bis zum Ablauf des 30. September 2021, das Nähere insbesondere zu den Verfahrens- und Prüfgrundsätzen für die Einhaltung der Vorgaben der Absätze 3a und 3b sowie zu den nach Absatz 3e Satz 1 Nummer 2 erforderlichen Angaben fest. In den Richtlinien ist auch festzulegen, welche Folgen eintreten, wenn eine Pflegeeinrichtung ihre Mitteilungspflicht nach Absatz 3d Satz 2 oder Absatz 3e nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig erfüllt. Die in den Richtlinien vorgesehenen Folgen müssen verhältnismäßig sein und im Einzelfall durch den jeweiligen Landesverband der Pflegekassen gegenüber der Pflegeeinrichtung verhältnismäßig angewendet werden. Bei der Festlegung hat der Spitzenverband Bund der Pflegekassen die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe zu beteiligen. Die Richtlinien werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales genehmigt. Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben. Die Richtlinien sind für die Pflegekassen und ihre Verbände sowie für die Pflegeeinrichtungen verbindlich.
(3d) Pflegeeinrichtungen haben den Landesverbänden der Pflegekassen zur Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen des Absatzes 3a oder des Absatzes 3b mitzuteilen,
- 1.
an welchen Tarifvertrag oder an welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen sie gebunden sind, - 2.
welcher Tarifvertrag oder welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen in den Fällen des Absatzes 3b Satz 1 Nummer 1 bis 3 für sie maßgebend ist oder sind oder - 3.
ob im Fall des Absatzes 3b Satz 1 Nummer 4 die veröffentlichte Höhe der regional üblichen Entlohnungsniveaus nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 und die veröffentlichte Höhe der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 für sie maßgebend sind.
(3e) Pflegeeinrichtungen, die im Sinne von Absatz 3a an Tarifverträge oder an kirchliche Arbeitsrechtsregelungen gebunden sind, haben dem jeweiligen Landesverband der Pflegekassen bis zum Ablauf des 31. August jeden Jahres Folgendes mitzuteilen:
- 1.
an welchen Tarifvertrag oder an welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen sie gebunden sind, - 2.
Angaben über die sich aus diesen Tarifverträgen oder kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen ergebende am 1. August des Jahres gezahlte Entlohnung der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, soweit diese Angaben zur Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen nach den Absätzen 3a und 3b oder zur Ermittlung des oder der regional üblichen Entlohnungsniveaus sowie der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 erforderlich sind.
(3f) Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert unter Beteiligung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales bis zum 31. Dezember 2025 die Wirkungen der Regelungen der Absätze 3a und 3b und des § 82c.
(3g) Versorgungsverträge, die mit Pflegeeinrichtungen vor dem 1. September 2022 abgeschlossen wurden, sind spätestens bis zum Ablauf des 31. August 2022 mit Wirkung ab dem 1. September 2022 an die Vorgaben des Absatzes 3a oder des Absatzes 3b anzupassen.
(4) Mit Abschluß des Versorgungsvertrages wird die Pflegeeinrichtung für die Dauer des Vertrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten zugelassen. Die zugelassene Pflegeeinrichtung ist im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten verpflichtet; dazu gehört bei ambulanten Pflegediensten auch die Durchführung von Beratungseinsätzen nach § 37 Absatz 3 auf Anforderung des Pflegebedürftigen. Die Pflegekassen sind verpflichtet, die Leistungen der Pflegeeinrichtung nach Maßgabe des Achten Kapitels zu vergüten.
(5) (aufgehoben)
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, soweit sie nicht nach § 34 ausgeschlossen sind. Ein Anspruch besteht auch auf Versorgung mit Heilmitteln, die telemedizinisch erbracht werden. Für nicht nach Satz 1 ausgeschlossene Heilmittel bleibt § 92 unberührt.
(1a) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 das Nähere zur Heilmittelversorgung von Versicherten mit langfristigem Behandlungsbedarf. Er hat insbesondere zu bestimmen, wann ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt, und festzulegen, ob und inwieweit ein Genehmigungsverfahren durchzuführen ist. Ist in der Richtlinie ein Genehmigungsverfahren vorgesehen, so ist über die Anträge innerhalb von vier Wochen zu entscheiden; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Soweit zur Entscheidung ergänzende Informationen des Antragstellers erforderlich sind, ist der Lauf der Frist bis zum Eingang dieser Informationen unterbrochen.
(1b) Verordnungen, die über die in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit Absatz 6 Satz 1 Nummer 3 geregelte orientierende Behandlungsmenge hinausgehen, bedürfen keiner Genehmigung durch die Krankenkasse.
(1c) (weggefallen)
(2) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Heilmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag an die abgebende Stelle zu leisten. Dies gilt auch, wenn Massagen, Bäder und Krankengymnastik als Bestandteil der ärztlichen Behandlung (§ 27 Absatz 1 Satz 2 Nr. 1) oder bei ambulanter Behandlung in Krankenhäusern, Rehabilitations- oder anderen Einrichtungen abgegeben werden. Die Zuzahlung für die in Satz 2 genannten Heilmittel, die als Bestandteil der ärztlichen Behandlung abgegeben werden, errechnet sich nach den Preisen, die nach § 125 vereinbart oder nach § 125b Absatz 2 festgesetzt worden sind.
(1) Über Inhalt, Umfang, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Dienstleistungen zur Versorgung mit Haushaltshilfe schließen die Krankenkassen Verträge mit geeigneten Personen, Einrichtungen oder Unternehmen. Die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen kann dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden; insoweit gilt § 71 nicht. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die entsprechende Bezahlung der Beschäftigten nach Satz 2 jederzeit einzuhalten und sie auf Verlangen einer Vertragspartei nachzuweisen. Im Fall der Nichteinigung wird der Vertragsinhalt durch eine von den Vertragspartnern zu bestimmende unabhängige Schiedsperson festgelegt. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die Vertrag schließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragsparteien zu gleichen Teilen. Abweichend von Satz 1 kann die Krankenkasse zur Gewährung von Haushaltshilfe auch geeignete Personen anstellen.
(2) Die Krankenkasse hat darauf zu achten, daß die Leistungen wirtschaftlich und preisgünstig erbracht werden. Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihrer Vielfalt, insbesondere der Bedeutung der freien Wohlfahrtspflege, Rechnung zu tragen.
(1) Wenn jede Partei teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jeder Partei zur Hälfte zur Last.
(2) Das Gericht kann der einen Partei die gesamten Prozesskosten auferlegen, wenn
- 1.
die Zuvielforderung der anderen Partei verhältnismäßig geringfügig war und keine oder nur geringfügig höhere Kosten veranlasst hat oder - 2.
der Betrag der Forderung der anderen Partei von der Festsetzung durch richterliches Ermessen, von der Ermittlung durch Sachverständige oder von einer gegenseitigen Berechnung abhängig war.
(1) Das Schuldverhältnis erlischt, wenn die geschuldete Leistung an den Gläubiger bewirkt wird.
(2) Wird an einen Dritten zum Zwecke der Erfüllung geleistet, so finden die Vorschriften des § 185 Anwendung.
(1) Das Gericht hat unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlungen und des Ergebnisses einer etwaigen Beweisaufnahme nach freier Überzeugung zu entscheiden, ob eine tatsächliche Behauptung für wahr oder für nicht wahr zu erachten sei. In dem Urteil sind die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind.
(2) An gesetzliche Beweisregeln ist das Gericht nur in den durch dieses Gesetz bezeichneten Fällen gebunden.
(1) Die Vergütung der ambulanten Leistungen der häuslichen Pflegehilfe und der ergänzenden Unterstützungsleistungen bei der Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen wird, soweit nicht die Gebührenordnung nach § 90 Anwendung findet, zwischen dem Träger des Pflegedienstes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 für alle Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart. Sie muß leistungsgerecht sein. Die Vergütung muss einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos. Eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern ist unzulässig.
(2) Vertragsparteien der Vergütungsvereinbarung sind die Träger des Pflegedienstes sowie
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die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, - 2.
die Träger der Sozialhilfe, die für die durch den Pflegedienst versorgten Pflegebedürftigen zuständig sind, sowie - 3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
(3) Die Vergütungen können, je nach Art und Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand oder unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen bemessen werden; sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrkosten können auch mit Pauschalen vergütet werden. Die Vergütungen haben zu berücksichtigen, dass Leistungen von mehreren Pflegebedürftigen gemeinsam abgerufen und in Anspruch genommen werden können; die sich aus einer gemeinsamen Leistungsinanspruchnahme ergebenden Zeit- und Kostenersparnisse kommen den Pflegebedürftigen zugute. Bei der Vereinbarung der Vergütung sind die Grundsätze für die Vergütung von längeren Wegezeiten, insbesondere in ländlichen Räumen, die in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Nummer 5 des Fünften Buches vorzusehen sind, zu berücksichtigen; die in den Rahmenempfehlungen geregelten Verfahren zum Vorweis der voraussichtlichen Personalkosten im Sinne von § 85 Absatz 3 Satz 5 können berücksichtigt werden. § 84 Absatz 4 Satz 2 und Absatz 7, § 85 Absatz 3 bis 7 und § 86 gelten entsprechend.
Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.
Verträge sind so auszulegen, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.
Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.
(1) Eine Vergütung gilt als stillschweigend vereinbart, wenn die Dienstleistung den Umständen nach nur gegen eine Vergütung zu erwarten ist.
(2) Ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Bestehen einer Taxe die taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen.
(3) (weggefallen)
Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.
Tenor
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Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 15. Mai 2009 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.I
Tatbestand
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Es ist streitig, ob die beklagte Krankenkasse die häusliche Krankenpflege des Klägers täglich für 24 Stunden, jedenfalls aber für mehr als die bisher bewilligten 19 Stunden zu erbringen hat.
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Der 1956 geborene Kläger ist seit Oktober 2004 dauerhaft pflegebedürftig und rund um die Uhr beatmungspflichtig; er erhält 1,5 bis 2 Liter Sauerstoff pro Minute, wird über eine PEG-Sonde ernährt, benötigt eine spezielle Lagerung sowie Vibraxmassagen zur Pneumonieprophylaxe und muss regelmäßig oral und nasal abgesaugt werden. Wegen der Beatmungspflege und des Risikos plötzlich auftretender Komplikationen ist die kontinuierliche Anwesenheit einer qualifizierten Krankenpflege-Fachkraft erforderlich. Von der beigeladenen Pflegekasse ist der Kläger als Schwerstpflegebedürftiger (Pflegestufe III) anerkannt, nachdem ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 12.12.2005 einen durchschnittlichen täglichen Hilfebedarf bei der Grundpflege von 246 Minuten und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung von mindestens 60 Minuten ergeben hatte (Bescheid vom 13.12.2005). Seit dem 25.10.2005 wird der Kläger in seiner Wohnung betreut und gepflegt. Sämtliche Maßnahmen der Krankenbeobachtung (täglich rund um die Uhr = 1440 Minuten), der sonstigen medizinischen Behandlungspflege (täglich durchschnittlich 373 Minuten gemäß MDK-Gutachten vom 12.1.2006) und der Grundpflege (täglich durchschnittlich 246 Minuten) werden von Fachkräften des Malteser Hilfsdienstes (MHD) im Dreischichtendienst durchgeführt. Die hauswirtschaftliche Versorgung erfolgt durch die Ehefrau, die als Lehrerin berufstätig ist.
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Der MHD berechnet einen - mit der Beklagten am 27.1.2006 vereinbarten - einheitlichen Stundensatz von 30,25 Euro (einschließlich Fahrgeld, anderer Nebenkosten und etwaiger Mehrwertsteuer), also pro Tag 726 Euro. Davon übernimmt die Beklagte einen Anteil von 19 Stunden, also täglich 574,75 Euro. Die Beigeladene steuert den monatlichen Höchstsatz für Sachleistungen der Pflegestufe III bei, der sich anfangs auf 1432 Euro und seit dem 1.7.2008 auf 1470 Euro belief und zum 1.1.2010 auf 1510 Euro erhöht worden ist. Seit November 2005 verbleibt dadurch ein monatlicher Rest von regelmäßig mehr als 3000 Euro, den der MHD dem Kläger in Rechnung stellt. Bis März 2009 sind auf diese Weise Restbeträge von insgesamt 129 252,25 Euro aufgelaufen, die der Kläger aus eigenen Mitteln beglichen hat.
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Die Beklagte bewilligte die häusliche Krankenpflege, die von den behandelnden Vertragsärzten jeweils für täglich 24 Stunden verordnet worden ist, stets nur für 19 Stunden, weil während der diversen Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung die zugleich immer notwendige Krankenbeobachtung als selbstständige Leistung in den Hintergrund trete und die Sachleistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach § 37 Abs 2 SGB V (Behandlungssicherungspflege) deshalb auf jene Zeiten beschränkt sei, in denen keine - in die Zuständigkeit der Pflegekassen fallende - Pflege nach § 36 SGB XI geleistet werde. Da eine tägliche Grundpflege von 246 Minuten sowie eine hauswirtschaftliche Versorgung von mindestens 60 Minuten anfalle, könne die häusliche Krankenpflege nur im Umfang von 18 Stunden und 54 Minuten gewährt werden, wobei sie zur Vereinfachung der Abrechnung eine Aufrundung auf 19 Stunden vorgenommen habe (Bescheid vom 30.1.2006, Widerspruchsbescheid vom 21.9.2006).
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Das SG hat die Beklagte unter Änderung der angefochtenen Bescheide verurteilt, den Kläger ab 1.11.2005 von den Kosten der Behandlungspflege in vollem Umfang, jedoch verringert um den jeweiligen Sachleistungsanteil der Beigeladenen, freizustellen (Urteil vom 28.8.2007). Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit der Maßgabe zurückgewiesen, an den Kläger 129 252,25 Euro zu zahlen und die Kosten der Behandlungssicherungspflege ab April 2009 in vollem Umfang - abzüglich des von der Beigeladenen zu tragenden Sachkostenanteils gemäß § 36 Abs 3 Nr 3 SGB XI - zu übernehmen(Urteil vom 15.5.2009): Die Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs 2 SGB V sei von der Beklagten in dem verordneten Umfang von täglich 24 Stunden zu übernehmen, weil dieser krankenversicherungsrechtliche Anspruch durch den gleichzeitig gegebenen pflegeversicherungsrechtlichen Anspruch nach § 36 SGB XI nicht verdrängt, sondern nur ergänzt werde. Die Krankenbeobachtung und die Beatmungskontrolle seien rund um die Uhr und auch während der Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung notwendig. Sie überlappten sich zwar mit diesen der Pflegeversicherung zuzurechnenden Maßnahmen, würden von diesen aber nicht zu einer untergeordneten "Nebenleistung" herabgestuft, sondern seien mit diesen gleichrangig, weil sie erforderlich seien, um die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung überhaupt ausführen zu können.
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Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§ 37 Abs 2 SGB V). Ihre Bescheide beruhten auf der Rechtsprechung des BSG, insbesondere auf dem Urteil des erkennenden Senats vom 28.1.1999 (B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1). Danach verdränge der Anspruch auf Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI im zeitlichen Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung den Anspruch auf Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs 2 SGB V, wenn der Versicherte Sachleistungen der Krankenkasse und der Pflegekasse in Anspruch nehme und diese von jeweils derselben Fachkraft durchgeführt würden.
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Die Beklagte beantragt,
die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 15. Mai 2009 und des SG Ulm vom 28. August 2007 zu ändern und die Klage abzuweisen.
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Der Kläger verteidigt das angefochtene Berufungsurteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Die Beigeladene hat sich nicht zur Sache geäußert und keinen Antrag gestellt.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Beklagten ist insoweit begründet, als das Berufungsurteil aufzuheben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen war (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Auf Grundlage der bisher getroffenen Feststellungen konnte nicht abschließend darüber entschieden werden, in welchem Umfang die täglichen Kosten der gesamten Pflege in Höhe von 726 Euro von der Beklagten im Rahmen des - der Höhe nach nicht begrenzten - Sachleistungsanspruchs nach § 37 Abs 2 SGB V zu tragen sind. Von der Beantwortung dieser Frage hängt es auch ab, ob die - der Höhe nach begrenzten - Sachleistungen der Beigeladenen (§ 36 Abs 3 Nr 3 SGB XI) ausreichen, den in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung fallenden Anteil an der Pflege vollständig abzudecken oder ob ein Rest vom Kläger selbst zu finanzieren bleibt. Die bisherige Praxis, einen Anteil von 19 Stunden pro Tag (574,75 Euro) von der Krankenversicherung tragen zu lassen und den Rest von 5 Stunden (151,25 Euro) dem Zuständigkeitsbereich der Pflegeversicherung zuzuordnen, ist jedenfalls rechtswidrig. Der Einwand des Klägers, der in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung fallende Anteil sei mit deutlich weniger als 5 Stunden zu veranschlagen, trifft zu. Es bedarf jedoch weiterer Ermittlungen zum zeitlichen Aufwand für die einzelnen Pflegeleistungen im Bereich der Behandlungspflege (§ 37 SGB V) und der Grundpflege (§ 14 SGB XI)sowie zur Frage der "Verrichtungsbezogenheit" (§ 14 Abs 4 Nr 1 bis 3 SGB XI)einzelner Maßnahmen der Behandlungspflege, um eine exakte zeit- und kostenmäßige Abgrenzung zwischen den Zuständigkeitsbereichen der Krankenkasse und der Pflegekasse vornehmen zu können. Diese Feststellungen hat das LSG nachzuholen.
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1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Der Kläger verfolgt sein Begehren zutreffend mit einer Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) und er hat das Zahlungsbegehren für die Vergangenheit im notwendigen Umfang beziffert. Ein Kostenerstattungsanspruch hat stets die Zahlung eines bestimmten Geldbetrages zum Gegenstand und muss deshalb, wenn er sich - wie hier - auf laufend durchzuführende Maßnahmen bezieht, für die Zeit bis zur letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz beziffert werden (BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1 S 11). Da das LSG am 15.5.2009 mündlich verhandelt hat und die Kosten der Pflege vertragsgemäß jeweils monatlich nachträglich abgerechnet werden, mussten die vom Kläger selbst getragenen Kosten bis zum letzten am 15.5.2009 bereits abgerechneten Leistungszeitraum beziffert werden. Das ist mit der Aufschlüsselung und Bezifferung der Kosten für die Zeit bis zum 31.3.2009 auf 129 252,25 Euro geschehen. Die Pflegeleistungen für April 2009 waren zwar zum Zeitpunkt der Berufungsverhandlung bereits erbracht, nach den Feststellungen des LSG aber noch nicht durch den MHD abgerechnet. Deshalb war es prozessual zulässig, der Klage für die Zeit vom 1.4. bis zum 15.5.2009 einen Anspruch auf Freistellung von den Kosten für die selbst beschaffte Behandlungssicherungspflege zugrunde zu legen und für die Zukunft, also die Zeit ab 16.5.2009, einen Anspruch auf vierundzwanzigstündige Behandlungssicherungspflege als Sachleistung der GKV zu erheben. Beide Formen der Leistungsklage sind durch die Formulierung abgedeckt, die Beklagte werde verurteilt, die Kosten der Behandlungssicherungspflege ab April 2009 in vollem Umfang, aber verringert um den von der Beigeladenen zu tragenden Pflegesachleistungsanteil nach § 36 Abs 3 Nr 3 SGB XI, zu übernehmen. Eine Bezifferung des Kostenerstattungsanspruchs bzw Freistellungsanspruchs für die Zeit ab April 2009 war in der Revisionsinstanz entbehrlich, weil das Revisionsgericht die notwendigen tatsächlichen Feststellungen zu dessen Höhe nicht selbst treffen kann (§ 163 SGG, vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 163 RdNr 1, 5d). Erst im Zuge des erneut durchzuführenden Berufungsverfahrens obliegt es dem Kläger, die bis zu der neuen mündlichen Verhandlung abgerechneten, von ihm selbst getragenen Pflegekosten aufzuschlüsseln und zu beziffern.
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2. Rechtsgrundlage des Kostenerstattungsanspruchs für die Zeit von November 2005 bis März 2009 ist § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V, der durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (GRG) vom 20.12.1988 (BGBl I 2477) geschaffen worden und seit dem Inkrafttreten am 1.1.1989 unverändert geblieben ist. Der Kostenfreistellungsanspruch für die Zeit vom 1.4. bis zum 15.5.2009 beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V(BSGE 80, 181, 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr 14 S 68; stRspr). Der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege als Sachleistung der GKV für die Zeit ab 16.5.2009 stützt sich auf § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378), das am 1.4.2007 in Kraft getreten ist. Dem Kostenerstattungsanspruch lag für die Zeit bis zum 31.3.2007 § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) zugrunde, das seit dem 1.1.2004 in Kraft war. Der weitere Kostenerstattungsanspruch (1.4.2007 bis 31.3.2009) sowie der Kostenfreistellungsanspruch (1.4. bis 15.5.2009) orientiert sich am Anspruch auf Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V in der Fassung des GKV-WSG.
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3. Ausgangspunkt der den Bescheiden der Beklagten zugrunde liegenden rechtlichen Überlegungen ist der "Drachenflieger-Fall", den der erkennende Senat durch Urteil vom 28.1.1999 (B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1) entschieden hat und in dem es - ähnlich wie hier - um einen schwerstpflegebedürftigen Dauerbeatmungspatienten ging, der im Schichtdienst rund um die Uhr von jeweils einer Pflegekraft betreut und gepflegt wurde, die zugleich die qualifizierte Krankenbeobachtung, die sonstige medizinische Behandlungspflege sowie die Grundpflege durchführte und für deren Tätigkeit ein einheitlicher Stundensatz berechnet wurde, während die hauswirtschaftliche Versorgung durch Angehörige erfolgte. Dem Begehren, die Krankenkasse in solchen Fällen auch zur Übernahme der Grundpflege zu verpflichten, weil diese angesichts des einheitlichen Stundensatzes im Vergleich zur Behandlungssicherungspflege keine Mehrkosten verursache, ist der erkennende Senat seinerzeit entgegengetreten (aaO, juris RdNr 25): "Die Sicherstellung der Grundpflege bleibt auch in derartigen Konstellationen Aufgabe der Pflegekasse, zumal die Krankenkasse hierfür nicht einmal aufgrund ihrer Satzung eintreten darf (§ 37 Abs 2 Satz 2 bis 4 SGB V in der Fassung des Gesetzes vom 26.6.1990, BGBl I 1211). Die Erledigung beider Aufgaben durch ein und dieselbe Pflegekraft entspricht zwar dem Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs 4 und § 12 SGB V, § 4 Abs 3 und § 29 Abs 1 SGB XI). Dies rechtfertigt es aber nicht, die Krankenkasse mit den gesamten Kosten zu belasten. Eine zweckmäßige und wirtschaftliche Aufgabenerfüllung im Bereich der Behandlungspflege einerseits und im Bereich der Grundpflege nebst hauswirtschaftlicher Versorgung andererseits lässt sich ohne Weiteres durch entsprechende Vereinbarungen zwischen Krankenkasse und Pflegekasse, die ohnehin unter einem Dach angesiedelt sind (§ 46 SGB XI), erreichen. Die Art der Hilfeleistungen lässt sich unterscheiden und dem jeweiligen Bereich zuordnen. Es kann ermittelt werden, welchen täglichen Zeitbedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung der Pflegebedürftige hat und welche Kosten hierfür anfielen, wenn die Pflegekasse eine gesonderte Kraft mit der Erledigung dieser Aufgaben beauftragen müsste. Diese Kosten müssen von der Pflegekasse getragen werden, wobei sich diese Verpflichtung jedoch auf den dem Pflegebedürftigen zustehenden Wert der Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) beschränkt. Soweit die monatlichen Pflegesachleistungen diesen Wert überschreiten, hat sie der Versicherte aus eigenen Mitteln zu finanzieren; erforderlichenfalls ist die Sozialhilfe eintrittspflichtig. Dem kann nicht entgegengehalten werden, der Krankenkasse entstünden durch die gleichzeitige Erledigung von Pflegeleistungen der sozialen Pflegeversicherung keine Mehrkosten, da sie für die Bereitstellung der Behandlungspflege ohnehin den vereinbarten Stundensatz aufzubringen hätte. Während der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege tritt die Behandlungspflege im Regelfall in den Hintergrund, sodass es gerechtfertigt ist, den Kostenaufwand für diese Zeiten allein der sozialen Pflegeversicherung zuzurechnen. Es bleibt allerdings den Krankenkassen und Pflegekassen überlassen, hierzu Abweichendes zu vereinbaren." Diese Rechtsauffassung findet sich auch im Urteil vom 10.11.2005 (B 3 KR 38/04 R - BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 6 RdNr 21, 22),in dem die qualifizierte Krankenbeobachtung eines schwerstpflegebedürftigen Versicherten durch eine medizinische Fachkraft zur Vermeidung der Gefahr lebensbedrohlicher Komplikationen dem Leistungskatalog der GKV bei der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V zugeordnet worden ist.
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a) Diese Entscheidungen waren getragen von dem Bestreben, den getrennten Zuständigkeiten von Krankenkassen für Leistungen nach dem SGB V und Pflegekassen für Leistungen nach dem SGB XI auch für diese Fälle "gemischter" bzw zeitgleicher Leistungserbringung durch dieselbe Pflegekraft bei einheitlichem Stundensatz Rechnung zu tragen und Doppelleistungen bzw Doppelzuständigkeiten, die dem System der Sozialversicherung prinzipiell fremd sind, zu vermeiden. Auf der anderen Seite ist nicht zu verkennen, dass die Entscheidung, den Anspruch aus § 37 Abs 2 SGB V bei gleichzeitiger Durchführung von Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI durch dieselbe Pflegekraft dem Umfang nach zu beschränken, eine krankenversicherungsrechtliche Schlechterstellung bedeutet gegenüber jenen Fällen, in denen ein Versicherter nur die häusliche Krankenpflege rund um die Uhr als Sachleistung in Anspruch nimmt und die Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung durch Angehörige erledigt werden(so zB der Sachverhalt im Beschluss der 2. Kammer des 1. Senats des BVerfG vom 10.3.2008 - 1 BvR 2925/07 - PflR 2008, 347), weil dort der - in der Höhe nicht beschränkte - Anspruch aus § 37 Abs 2 SGB V ungeschmälert zu erfüllen ist und dem Versicherten zusätzlich das volle Pflegegeld nach § 37 SGB XI zusteht. Der Pflegebedürftige hat nämlich auch in solchen Fällen die freie Wahl zwischen Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) und dem Pflegegeld (§ 37 SGB XI); er ist nicht verpflichtet, mit Rücksicht auf das Wirtschaftlichkeitsgebot Pflegesachleistungen in Anspruch zu nehmen, nur weil er die gleichzeitig erforderliche Behandlungspflege (§ 37 Abs 2 SGB V) als Sachleistung erhält und deshalb eine Fachkraft bereit steht, die auch die Pflegesachleistungen erbringen könnte.
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b) Schon nach der Entscheidung des erkennenden Senats vom 28.1.1999 (BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1) erweisen sich die angefochtenen Bescheide insoweit als rechtswidrig, als für die Dauer der täglichen hauswirtschaftlichen Versorgung des Klägers (§ 14 Abs 4 Nr 4 SGB XI) der Anspruch auf die gleichzeitig erforderliche medizinische Behandlungspflege (§ 37 Abs 2 SGB V) in Form der qualifizierten Krankenbeobachtung und Beatmungspflege versagt worden ist. Die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI sind immer nur insoweit als gegenüber der Krankenbeobachtung als Sachleistung der GKV vorrangig eingestuft worden, als beide Arten der Sachleistungen von derselben Pflegefachkraft zeitgleich erbracht werden. Ein Vorrang-Nachrang-Verhältnis scheidet naturgemäß aus, wenn die Maßnahmen nicht von derselben Kraft, sondern von zwei Personen durchgeführt werden, weil dann die Ansprüche nach § 37 Abs 2 SGB V einerseits und § 36 SGB XI (bei Pflegesachleistungen) bzw § 37 SGB XI (bei Pflege durch Angehörige) andererseits nicht nur der Zuständigkeit nach, sondern auch der Leistungserbringung nach zu trennen sind, beide Ansprüche also uneingeschränkt nebeneinander stehen.
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Da im vorliegenden Fall die hauswirtschaftliche Versorgung des Klägers durch seine Ehefrau erfolgt, sich die gleichzeitige Leistungserbringung durch die jeweils anwesende Fachkraft des MHD also auf die Behandlungssicherungspflege und die Grundpflege beschränkt, durfte die Beklagte den Vorrang der Leistungserbringung nach § 36 SGB XI nur auf die Maßnahmen der Grundpflege (4 Stunden täglich), nicht aber auf die hauswirtschaftliche Versorgung (mindestens 1 Stunde täglich) beziehen. Demgemäß belief sich der Anspruch des Klägers auf Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs 2 SGB V schon nach der bisherigen Rechtsprechung des erkennenden Senats auf - gerundet - 20 und nicht nur auf 19 Stunden.
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Aus den nachfolgenden Gründen erscheint es aber gut möglich, dass der Anspruch des Klägers aus § 37 Abs 2 SGB V aufgrund weiterer Umstände, die zu einer Reduzierung des Anteils an Grundpflege(§ 36 SGB XI) führen könnten, deutlich mehr als 20 Stunden täglich umfasst. Dazu bedarf es jedoch noch weiterer Ermittlungen des LSG.
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4. In der Folgezeit nach dem Urteil vom 28.1.1999 sind die Kranken- und Pflegekassen der Anregung des Senats, für Fälle der vorliegenden Art ggf eine andere Kostenaufteilung zu vereinbaren, nicht gefolgt. Jedoch hat der Gesetzgeber durch mehrfache Änderungen des Gesetzes seinen Willen zum Ausdruck gebracht, den Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB V durch den gleichzeitigen Bezug von Leistungen nach dem SGB XI grundsätzlich nicht einschränken zu lassen und dafür im Einzelfall auch Doppelansprüche bzw Doppelzuständigkeiten in Kauf zu nehmen.
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a) Es entsprach von Anfang an der Rechtsauffassung des erkennenden Senats, dass Maßnahmen der Behandlungspflege, die entweder ein untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung der Grundpflege nach § 14 Abs 4 Nr 1 bis 3 SGB XI sind oder mit einer solchen Verrichtung notwendigerweise in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang stehen, bei der Bemessung des Pflegebedarfs nach den §§ 14, 15 SGB XI zu berücksichtigen sind. Eine auf diese Weise in die Pflegeversicherung einbezogene Maßnahme der Behandlungspflege begründete die ausschließliche Zuständigkeit der Pflegekasse und konnte deshalb nicht mehr als Maßnahme der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB V gegenüber der Krankenkasse beansprucht werden(stRspr, zuletzt Urteil des Senats vom 30.10.2001 - B 3 KR 2/01 R - SozR 3-2500 § 37 Nr 3). Häufigster Anwendungsfall dieser Rechtsprechung war die Behandlungspflege in Gestalt des An- und Ausziehens von Kompressionsstrümpfen ab der Kompressionsklasse 2, das als Element des "An- und Auskleidens" zugleich eine Verrichtung nach § 14 Abs 4 Nr 3 SGB XI darstellt. Die Einbeziehung dieser Maßnahme in die Grundpflege bot zwar den Vorteil, möglicherweise erst dadurch einen für die angestrebte Pflegestufe erforderlichen Pflegebedarf zu erreichen, hatte aber den Nachteil, dass der in der Höhe begrenzte Sachleistungsanspruch nach § 36 SGB XI vielfach nicht ausreichte, um die Kosten der Pflege abzudecken, sodass der Versicherte den Rest aus eigenen Mitteln aufbringen musste. Diese Eigenbeteiligung des Versicherten entfiele, wenn der in der Höhe unbegrenzte Sachleistungsanspruch nach § 37 Abs 2 SGB V erhalten bliebe. Nur bei der Pflege durch Angehörige und dem daraus resultierenden Anspruch auf Pflegegeld (§ 37 SGB XI)ergab sich für die Versicherten kein finanzieller Nachteil, weil ein Vorgehen nach § 37 Abs 2 SGB V in solchen Fällen entbehrlich war.
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b) Der Gesetzgeber hat zum 1.1.2004 als Reaktion auf diese für die betroffenen Versicherten überwiegend ungünstige Rechtslage dem § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V durch das GMG einen 2. Halbsatz angefügt: "Der Anspruch umfasst das Anziehen und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist." Damit war eine Doppelzuständigkeit von Krankenkasse und Pflegekasse für diese Form der Hilfeleistung im Gesetz angelegt. Um diese - an sich systemfremde - Folge für die sonstigen verrichtungsbezogenen Maßnahmen der Behandlungspflege zu vermeiden und deren sachlich nicht zu rechtfertigender Ausklammerung aus der Neufassung des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V zu beseitigen, hat der Senat durch Urteil vom 17.3.2005 (B 3 KR 9/04 R - BSGE 94, 192 = SozR 4-2500 § 37 Nr 3) in verfassungskonformer Auslegung der Rechtslage ein Wahlrecht der Versicherten begründet, ob sie für eine bestimmte verrichtungsbezogene Maßnahme der Behandlungspflege die Zuordnung zur Grundpflege wünschen, was zur alleinigen Zuständigkeit der Pflegekasse führt, oder ob sie dies nicht wünschen, was die Zuständigkeit der Krankenkasse fortbestehen lässt.
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c) Dieses Wahlrecht der Versicherten hat der Gesetzgeber jedoch zum 1.4.2007 durch das GKV-WSG wieder beseitigt und die bis dahin nur für das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 geltende Regelung auf sämtliche verrichtungsbezogenen Maßnahmen der Behandlungspflege ausgeweitet, (vgl dazu BT-Drucks 16/3100, insbesondere zu Nr 22 b S 104 ff), wie der neue letzte Halbsatz des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V zeigt: "Der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fallen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist." Zugleich hat er eine damit korrespondierende Regelung in § 15 Abs 3 Satz 2 SGB XI geschaffen: "Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem SGB V führt." Die Definition der "verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen" entspricht der oben beschriebenen langjährigen Rechtsprechung des erkennenden Senats; sie findet sich nun - insoweit nur als Klarstellung gedacht - im neuen § 15 Abs 3 Satz 3 SGB XI. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss wurde die Aufgabe übertragen, in Richtlinien nach § 92 SGB V das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V zu bestimmen(§ 37 Abs 6 Satz 2 SGB V).
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d) Mit dieser Neuregelung durch das GKV-WSG hat der Gesetzgeber nunmehr für alle verrichtungsbezogenen Maßnahmen der Behandlungspflege eine Doppelzuständigkeit von Krankenkassen und Pflegekassen geschaffen, die aber in der Praxis bei Sachleistungsansprüchen stets zu einer Inanspruchnahme der Krankenkassen führen dürfte, weil - wie bereits ausgeführt - der Anspruch aus § 37 Abs 2 SGB V der Höhe nach nicht begrenzt ist. Die Doppelzuständigkeit betrifft auch nur die - hier interessierende - Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs 2 SGB V, nicht aber die Krankenhausersatzpflege nach § 37 Abs 1 SGB V, wie die Ruhensregelung des § 34 Abs 2 Satz 1 SGB XI zeigt. Danach ruht ein Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege (§§ 36, 37 SGB XI), soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V) auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Dies ist nur bei der Krankenhausersatzpflege nach § 37 Abs 1 SGB V der Fall, welche "die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung" umfasst(§ 37 Abs 1 Satz 3 SGB V). Bei der Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs 2 SGB V kann die Krankenkasse zwar in ihrer Satzung bestimmen, dass neben der Behandlungspflege auch Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht werden und in welcher Dauer und welchem Umfang dies der Fall ist(§ 37 Abs 2 Satz 4 und 5 SGB V). Diese Zusatzleistungen sind nach der ausdrücklichen Anordnung in § 37 Abs 2 Satz 6 SGB V jedoch ausgeschlossen, wenn Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI eingetreten ist.
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Verstärkt wird die Doppelzuständigkeit durch den ebenfalls zum 1.4.2007 durch das GKV-WSG geschaffenen § 37 Abs 2 Satz 3 SGB V: "Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 SGB XI, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben." Dies betrifft insbesondere in Pflegeheimen lebende Wachkomapatienten und Dauerbeatmungspatienten (BT-Drucks 16/3100, S 104, 105). Obgleich bereits die notwendige Krankenbeobachtung und sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege der Versicherten zu den Sachleistungen der Pflegekassen bei vollstationärer Pflege gehören (§ 43 Abs 2 Satz 1 SGB XI), hat der Gesetzgeber zur Vermeidung zu hoher Eigenbeteiligungen der Versicherten bzw zur Verringerung der Gefahr der Sozialhilfebedürftigkeit einen zusätzlichen Anspruch gegen die Krankenkassen nach § 37 Abs 2 SGB V - und damit eine weitere Doppelzuständigkeit - im stationären Bereich geschaffen.
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e) Diese Rechtsentwicklung lässt erkennen, dass der Gesetzgeber den Anspruch aus § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V auch bei gleichzeitiger Inanspruchnahme von Leistungen nach dem SGB XI möglichst ungeschmälert erhalten wissen will. Versicherte, die häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB V bedürfen, sollen diesen Anspruch auch dann in möglichst weitem Umfang wahrnehmen können, wenn sie pflegebedürftig sind und deshalb Leistungen nach dem SGB XI erhalten. Dies entspricht zum einen dem in § 31 SGB XI niedergelegten Grundsatz, dass die medizinische Rehabilitation gegenüber der Pflege Vorrang hat, und zum anderen dem Zweck der Regelungen der sozialen Pflegeversicherung, die Leistungen der GKV zu ergänzen, sie aber prinzipiell nicht - ganz oder teilweise - zu verdrängen, wie der erkennende Senat es für den Bereich der Hilfsmittel(§ 33 SGB V) und Pflegehilfsmittel (§ 40 SGB XI) bereits grundlegend ausgeführt hat (Urteil vom 15.11.2007 - B 3 A 1/07 R - BSGE 99, 197 = SozR 4-2500 § 33 Nr 16). Die Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche gegen die Krankenkasse und die Pflegekasse kommt auch in der Vorschrift des § 13 Abs 2 SGB XI zum Ausdruck, wonach die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt bleiben.
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5. Vor diesem Hintergrund muss die Entscheidung vom 28.1.1999 (BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1)jedenfalls für die Zeit ab 1.1.2004 als durch die Rechtsentwicklung überholt angesehen und deshalb aufgegeben werden. Da der Anspruch aus § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V der gesetzlichen Konzeption nach durch den Anspruch nach § 36 SGB XI nicht überlagert oder verdrängt, sondern lediglich ergänzt werden soll, ist bei gleichzeitiger Erbringung der Leistungen durch dieselbe Fachkraft eine Kostenaufteilung zwischen Krankenkasse und Pflegekasse vorzunehmen, die dem Grundsatz der Parallelität und Gleichrangigkeit beider Ansprüche Rechnung trägt.
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a) Nicht gangbar ist dabei der von den Vorinstanzen gewählte Weg, die monatlichen Gesamtkosten der Pflege des Klägers (30 Tage x Tagessatz von 726 Euro = 21 780 Euro) in der Weise aufzuteilen, dass die Pflegekasse den monatlichen Sachleistungsanteil der Pflegestufe III von derzeit 1510 Euro (§ 36 Abs 3 Nr 3 SGB XI)übernimmt und die Krankenkasse den großen Rest von 20 270 Euro zahlt. Diese Kostenaufteilung hätte zwar den Vorteil, dass ein Versicherter in solchen Fällen von jeder finanziellen Eigenbeteiligung frei wäre, wie es bei der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V an sich auch vorgesehen ist. Dieses Modell ist jedoch rechtlich ausgeschlossen, weil es der mit Wirkung ab 1.4.1995 durch das Pflege-Versicherungsgesetz vom 26.5.1994 (BGBl I 1014, seinerzeit § 37 Abs 2 Satz 4 SGB V)in das Gesetz eingefügten und bei allen Rechtsänderungen inhaltlich unverändert gebliebenen Anordnung des § 37 Abs 2 Satz 6 SGB V widerspricht, dass die Krankenkassen bei der Behandlungssicherungspflege(§ 37 Abs 2 SGB V) nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit weder Grundpflege noch - hier nicht von Interesse - hauswirtschaftliche Versorgung leisten dürfen. Dieses Verbot wäre zwar gewahrt, wenn bei einem Versicherten zB eine tägliche Grundpflege von nur einer Stunde anfiele (30 Tage x Stundensatz von 30,25 Euro = 907,50 Euro, also weniger als 1510 Euro), es wäre aber verletzt, wenn die Grundpflege den monatlichen Beitrag von 1510 Euro übersteigen würde, wie es zB bei einer täglichen Grundpflege von zwei Stunden der Fall wäre (1815 Euro). Die Grundpflege des Klägers umfasst täglich vier Stunden; demgemäß würde das Modell von SG und LSG zu einer rechtswidrigen Leistung der beklagten Krankenkasse führen, weil sie für einen den Monatsbetrag von 1510 Euro übersteigenden Teil der Grundpflege eintreten müsste.
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b) Mit Blick auf die dargestellten Rechtsänderungen des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V durch das GMG und das GKV-WSG und unter Berücksichtigung des Leistungsverbots in § 37 Abs 2 Satz 6 SGB V ist vielmehr von folgenden Grundsätzen auszugehen:
Der Kläger hat seit November 2005 einen umfassenden Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V, der auch alle verrichtungsbezogenen(§ 14 Abs 4 Nr 1 bis 3 SGB XI) krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen umfasst, selbst wenn diese bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14, 15 SGB XI zu berücksichtigen sind. Ergänzt wird dieser krankenversicherungsrechtliche Anspruch durch einen Sachleistungsanspruch nach § 36 SGB XI gegenüber der Pflegekasse(vgl auch § 13 Abs 2 SGB XI),der aber nur die sogenannte "reine" Grundpflege, also die Grundpflegemaßnahmen des § 14 Abs 4 Nr 1 bis 3 SGB XI mit Ausnahme der schon von § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V erfassten verrichtungsbezogenen Behandlungspflegemaßnahmen, sowie die hauswirtschaftliche Versorgung beinhaltet - insoweit ist die GKV nicht leistungsverpflichtet(vgl § 37 Abs 2 Satz 6 SGB V). Die Ansprüche aus der GKV nach § 37 Abs 2 SGB V und aus der Pflegeversicherung nach § 36 SGB XI stehen also gleichberechtigt nebeneinander. Die noch dem Drachenflieger-Urteil (BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1)zugrunde liegende Annahme, während der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege trete die Behandlungspflege im Regelfall in den Hintergrund, sodass es gerechtfertigt sei, den Kostenaufwand für diese Zeiten allein der sozialen Pflegeversicherung zuzurechnen, vertritt der Senat nicht mehr, weil die Änderungen des GMG und des GKV-WSG belegen, dass die GKV nach den Vorstellungen des Gesetzgebers an den pflegebedingten Aufwendungen insbesondere bei Fällen der Rund-um-die-Uhr-Betreuung stärker beteiligt sein soll.
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c) Zur Abgrenzung beider Bereiche ist wie folgt vorzugehen: Es ist zunächst von dem im MDK-Gutachten festgestellten Gesamtumfang aller Hilfeleistungen bei der Grundpflege die von der Pflegekasse geschuldete "reine" Grundpflege zu trennen und zeitlich zu erfassen; die hauswirtschaftliche Versorgung spielt in der Regel - und auch im vorliegenden Fall - keine Rolle, weil sie nicht von der Pflegefachkraft, sondern von einem Dritten (hier: von der Ehefrau des Klägers) erbracht wird. Der so ermittelte Zeitwert ist aber nicht vollständig, sondern nur zur Hälfte vom Anspruch auf die ärztlich verordnete, rund um die Uhr erforderliche Behandlungspflege (einschließlich der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen) abzuziehen, weil während der Durchführung der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege - auch als Krankenbeobachtung - stattfindet und beide Leistungsbereiche gleichrangig nebeneinander stehen. Aus der Differenz zwischen dem verordneten zeitlichen Umfang der häuslichen Krankenpflege und der Hälfte des zeitlichen Umfangs der "reinen" Grundpflege ergibt sich der zeitliche Umfang der häuslichen Krankenpflege, für den die Krankenkasse einzutreten hat. Die Pflegekasse hat die Kosten der Hälfte des Zeitaufwands der "reinen" Grundpflege zu tragen, jedoch begrenzt auf den Höchstbetrag für die Sachleistungen der dem Versicherten zuerkannten Pflegestufe. Reicht der Höchstbetrag zur Abdeckung dieser Kosten nicht aus, hat der Versicherte den verbleibenden Rest aus eigenen Mitteln aufzubringen; notfalls ist die Sozialhilfe eintrittspflichtig.
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d) Bezogen auf den vorliegenden Fall könnte sich daraus - beispielhaft - folgende Kostenverteilung ergeben:
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aa) Wenn von dem im MDK-Gutachten vom 12.12.2005 festgestellten täglichen Grundpflegebedarf von 246 Minuten zB ein Anteil von 126 auf verrichtungsbezogene Behandlungspflegemaßnahmen entfiele, verblieben an "reiner" Grundpflege noch 120 Minuten. Davon wäre die Hälfte, also 60 Minuten, vom zeitlichen Umfang der verordneten häuslichen Krankenpflege von 1440 Minuten (24 Stunden) abzuziehen, woraus sich eine Differenz von 1380 Minuten (23 Stunden) ergibt. Die Krankenkasse hätte die Pflege demgemäß für täglich 1380 Minuten zu übernehmen. Die Pflegekasse würde die Pflegekosten für täglich 60 Minuten tragen. Daraus errechnete sich für die Pflegekasse ein Monatsbetrag von 907,50 Euro (30 Tage x 1 Stunde x Stundensatz von 30,25 Euro); der Versicherte hätte keine Eigenbeteiligung zu tragen.
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bb) Entfiele auf die verrichtungsbezogenen Behandlungspflegemaßnahmen indes zB nur ein Anteil von 36 Minuten, verblieben an "reiner" Grundpflege noch 210 Minuten. Die Hälfte davon, also 105 Minuten, wäre vom Tagesumfang von 1440 Minuten abzuziehen, sodass für die Krankenkasse 1335 Minuten an Pflege zu finanzieren wären. Die Pflegekasse hätte die Pflegekosten für 105 Minuten zu übernehmen, woraus sich ein Monatsbetrag von rund 1588 Euro ergibt. In diesem Falle greift aber die "Deckelung" des Sachleistungsanspruchs nach § 36 Abs 3 Nr 3 SGB XI auf derzeit 1510 Euro in der Pflegestufe III; deshalb hätte der Versicherte einen monatlichen Eigenanteil von rund 78 Euro aufzubringen.
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cc) Ergänzend zum ersten Rechenbeispiel (oben aa) bleibt anzumerken, dass die Pflegekasse zwar nur einen Monatsbetrag von 907,50 Euro an Pflegesachleistungen erbringen müsste, in der Vergangenheit aber immer der Höchstbetrag geleistet worden ist. Den sich daraus ergebenden Differenzbetrag hätte die Krankenkasse leisten müssen. Der Pflegekasse stünde insoweit ein Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse nach § 105 SGB X zu, während der Leistungsanspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse in Höhe dieses Differenzbetrages als erfüllt gälte(§ 107 SGB X). Der Versicherte könnte gegen die Pflegekasse wegen der hauswirtschaftlichen Versorgung durch die Ehefrau einen restlichen Pflegegeldanspruch nach § 38 SGB XI geltend machen.
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dd) Ergänzend zum zweiten Rechenbeispiel (oben bb) bleibt anzumerken, dass der Versicherte die Eigenbeteiligung nicht dadurch vermeiden könnte, dass er auf die Beantragung der Pflegesachleistungen bei der Pflegekasse verzichtet oder den entsprechenden Leistungsantrag wieder zurücknimmt, um sich auf diese Weise alle von der Fachkraft ohnehin zum Einheitspreis erbrachten Pflegeleistungen allein auf Kosten der Krankenkasse zu verschaffen. Dieser Weg steht einem Versicherten nicht offen, weil das Verbot, bei der Behandlungssicherungspflege für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung aufzukommen (§ 37 Abs 2 Satz 6 SGB V), nicht an den Bezug von Leistungen nach dem SGB XI, sondern ausdrücklich nur an den "Eintritt von Pflegebedürftigkeit" anknüpft.
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e) Der erkennende Senat konnte die Berechnung der Kostenaufteilung nicht selbst durchführen, da das Gutachten des MDK vom 12.12.2005 nicht eindeutig erkennen lässt, in welchem Umfang bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit mit 246 Minuten täglicher Grundpflege verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen bzw "reine" Grundpflegemaßnahmen berücksichtigt worden sind; diese Feststellungen wird das LSG nachzuholen haben. So ist zB bei den Verrichtungen "Ankleiden" und "Auskleiden" ein Hilfebedarf von 16 und 9 Minuten angegeben, zugleich aber vermerkt, darin sei das An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe einbezogen. Für diese behandlungspflegerische Maßnahme ist nunmehr ein gesonderter Zeitwert zu ermitteln. Ferner ist zB bei der Verrichtung "Zahnpflege" ein Hilfebedarf von 15 Minuten aufgeführt, in den das Säubern der Tracheostomakanüle einbezogen ist. Auch dafür ist ein anteiliger Zeitwert zu ermitteln. Die Zeitwerte für die einzelnen verrichtungsbezogenen Behandlungspflegemaßnahmen, zu denen zB auch die mit 35 Minuten veranschlagte Hilfe bei der Zuführung der Sondennahrung über die PEG-Sonde gehört (BSGE 28, 199, 201 = SozR Nr 22 zu § 1531 RVO A a 17; Höfler in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand August 2008, § 37 SGB V RdNr 23b zum Stichwort Sondenernährung), sind anschließend vom festgestellten Grundpflegebedarf von 246 Minuten abzuziehen, um so den Hilfebedarf für die "reine" Grundpflege abzugrenzen, der hier mit einem Anteil von 50 % in die Zuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung fällt.
- 35
-
6. Die Zuzahlung des Versicherten von 10 % der Kosten für die ersten 28 Kalendertage der häuslichen Krankenpflege je Kalenderjahr sowie die Zuzahlung von 10 Euro für jede Verordnung dieser Sachleistung nach § 37 Abs 5 iVm § 61 Satz 3 SGB V ist jeweils im Rahmen der in § 62 SGB V definierten Belastungsgrenze zu leisten. Ob und in welchem Umfang der Kläger diese Zuzahlungen zu tragen hat und ob sie gegebenenfalls bereits erbracht worden sind, wird das LSG ebenfalls zu ermitteln haben.
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-
7. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.
(1) Die Vergütung der ambulanten Leistungen der häuslichen Pflegehilfe und der ergänzenden Unterstützungsleistungen bei der Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen wird, soweit nicht die Gebührenordnung nach § 90 Anwendung findet, zwischen dem Träger des Pflegedienstes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 für alle Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart. Sie muß leistungsgerecht sein. Die Vergütung muss einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos. Eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern ist unzulässig.
(2) Vertragsparteien der Vergütungsvereinbarung sind die Träger des Pflegedienstes sowie
- 1.
die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, - 2.
die Träger der Sozialhilfe, die für die durch den Pflegedienst versorgten Pflegebedürftigen zuständig sind, sowie - 3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
(3) Die Vergütungen können, je nach Art und Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand oder unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen bemessen werden; sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrkosten können auch mit Pauschalen vergütet werden. Die Vergütungen haben zu berücksichtigen, dass Leistungen von mehreren Pflegebedürftigen gemeinsam abgerufen und in Anspruch genommen werden können; die sich aus einer gemeinsamen Leistungsinanspruchnahme ergebenden Zeit- und Kostenersparnisse kommen den Pflegebedürftigen zugute. Bei der Vereinbarung der Vergütung sind die Grundsätze für die Vergütung von längeren Wegezeiten, insbesondere in ländlichen Räumen, die in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Nummer 5 des Fünften Buches vorzusehen sind, zu berücksichtigen; die in den Rahmenempfehlungen geregelten Verfahren zum Vorweis der voraussichtlichen Personalkosten im Sinne von § 85 Absatz 3 Satz 5 können berücksichtigt werden. § 84 Absatz 4 Satz 2 und Absatz 7, § 85 Absatz 3 bis 7 und § 86 gelten entsprechend.
Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsrechtszugs zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
- 1
- Die Parteien streiten über die Wirksamkeit einer Kündigungsklausel in einem von der Klägerin vorformulierten Vertrag über ambulante pflegerische Leistungen.
- 2
- Die Klägerin ist Trägerin einer zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtung im Sinne des § 71 Abs. 1, § 72 SGB XI. Sie ist aufgrund eines Vertrags nach § 132a Abs. 2 SGB V auch befugt, Leistungen der häuslichen Krankenpflege mit den Krankenkassen abzurechnen. Dementsprechend erbringt sie für ihre Kunden Leistungen der Pflegeversicherung und/oder Leistungen der Krankenversicherung sowie frei vereinbarte Leistungen
- 3
- Mit der während des Rechtsstreits verstorbenen früheren Beklagten, die der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) zugeordnet war (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI), bestand ein Pflegevertrag vom 25. Juli 2007. Nach einem Krankenhausaufenthalt vom 20. bis 26. November 2008 kündigte diese den Pflegevertrag am 28. November 2008. Sie nahm angebotene Leistungen der Klägerin nicht mehr entgegen, sondern beauftragte einen anderen Pflegedienst. Die Klägerin, die der Auffassung ist, das Vertragsverhältnis habe im Hinblick auf eine Kündigungsfrist von 14 Tagen erst zum 12. Dezember 2008 sein Ende gefunden, berechnete der früheren Beklagten für die Zeit vom 27. November bis 12. Dezember 2008 die Leistungen, die üblicherweise zu erbringen gewesen wären, ohne Ansatz von Fahrtkosten.
- 4
- Zur Beendigung des Vertrags heißt es in dessen Nummer 6: Der Vertrag endet mit Kündigung oder Tod des Kunden. Bei vorübergehendem stationären Aufenthalt (Kurzzeitpflege, Krankenhaus , Rehabilitationseinrichtung etc.) ruht der Vertrag. Der Kunde kann diesen Vertrag in den ersten zwei Wochen ab Aushändigung eines schriftlichen Exemplars hinsichtlich der Pflegeversicherungsleistungen jederzeit ohne Angabe von Gründen fristlos kündigen. Danach bzw. ansonsten kann der Kunde den Pflegevertrag mit einer Frist von 14 Tagen ordentlich kündigen. Hinsichtlich vereinbarter Leistungen der Krankenpflege (§ 37 SGB V) gilt, dass der Kunde den Vertrag jederzeit gem. § 627 BGB kündigen kann. Der Pflegedienst kann den Vertrag mit einer Frist von 4Wochen kündigen. Die Kündigung bedarf der Schriftform. Die Rechte des Kunden bzw. des Pflegedienstes auf Kündigung aus wichtigem Grund bleiben unberührt.
- 5
- Die - unter Berücksichtigung nicht weiter streitiger Positionen - auf Zahlung von 449,67 € nebst Zinsen und vorgerichtlicher Anwaltskosten gerichtete Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Mit ihrer vom Landgericht zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihre Klage weiter.
Entscheidungsgründe
- 6
- Die Revision ist nicht begründet.
I.
- 7
- Das Berufungsgericht ist der Auffassung, dass die in dem von der Klägerin gestellten Vertrag vereinbarte 14-tägige Kündigungsfrist der Inhaltskontrolle nach § 307 BGB nicht standhält. Ohne diese Vereinbarung wäre der Vertrag nach § 621 Nr. 5 BGB jederzeit kündbar, da die Vergütung nicht nach Zeitabschnitten bemessen sei und das Dienstverhältnis die Erwerbstätigkeit der Klägerin nicht vollständig oder hauptsächlich in Anspruch nehme. Eine andere Kündigungsfrist sei auch nicht der Bestimmung des § 120 Abs. 2 SGB XI zu entnehmen, die ein besonderes Kündigungsrecht während einer Probezeit vorsehe.
- 8
- Zwar sei § 621 Nr. 5 BGB abdingbar, aber bei allgemeinen Geschäftsbedingungen sei § 307 BGB zu berücksichtigen. Die vereinbarte 14-tägige Kündigungsfrist stelle eine erhebliche Abweichung von der gesetzlichen Regelung dar, die auch Nachteile von einigem Gewicht für den Pflegebedürftigen begründe. Er könne ein besonderes Interesse an der sofortigen Kündigungs- möglichkeit haben. Die von der (früheren) Beklagten in Anspruch genommenen Pflegeleistungen hätten ihre Intimsphäre und ihren persönlichen Bereich betroffen , ohne dass sie sich eine bestimmte Pflegeperson habe aussuchen können. Es sei zu Pflegemängeln gekommen. Auch wenn zwischen den Parteien streitig sei, wer diese Mängel zu vertreten habe, und entsprechende Unstimmigkeiten - auch wegen möglicher Beweisschwierigkeiten - nicht ohne weiteres ein Kündigungsrecht nach § 626 BGB begründeten, müsse ein Pflegebedürftiger sich fristlos von dem Vertrag lösen können, weil er sich anderenfalls von einem Pflegedienst, zu dem er das Vertrauen verloren habe, pflegen lassen oder für diesen Zeitraum einen zusätzlichen Pflegedienst bezahlen müsse.
- 9
- Demgegenüber sei der Pflegedienst weniger schutzwürdig. Er müsse ohnehin, etwa in Fällen eines Krankenhausaufenthaltes oder des Todes des Pflegebedürftigen, flexibel sein. Auch dass die Klägerin im Interesse des Pflegebedürftigen auf ein jederzeitiges Kündigungsrecht verzichte, mache wegen der unterschiedlichen Interessenlage beider Vertragsparteien die Kündigungsklausel für den Pflegebedürftigen nicht angemessen.
II.
- 10
- Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung im Ergebnis stand.
- 11
- 1. Rechtsfehlerfrei ist die Überlegung des Berufungsgerichts, dass beim Fehlen einer vertraglichen Kündigungsregelung das hier eingegangene Dienstverhältnis jederzeit gekündigt werden konnte, weil die Vergütung nicht im Sinne des § 621 BGB nach Zeitabschnitten bemessen ist. Die Klägerin erhält für ihre Tätigkeit, die sie nach dem Vertrag monatlich abrechnet, keinen Monatslohn im Sinne des § 621 Nr. 3 BGB. Ihre Tätigkeit wird vielmehr, wie auch die von ihr vorgelegten Abrechnungen vom 1. Dezember 2008 über im Monat November 2008 erbrachte Leistungen der Pflegeversicherung und Krankenversicherung zeigen, nach bestimmten Leistungen und Leistungskomplexen vergütet, die sie für die Pflegebedürftige - soweit es um Leistungen der Pflegeversicherung geht - auf der Grundlage einer Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI erbracht hat. Auch wenn sich die Vergütung monatlich in einer weitgehend identischen Größenordnung bewegen wird - vorausgesetzt, die zur Pflege erforderlichen Maßnahmen werden regelmäßig abgerufen -, ist ihr Maß nicht an einen Zeitfaktor gebunden, sondern hängt von der Erbringung bestimmter, gegenständlich beschriebener Leistungen ab.
- 12
- 2. Nicht zu beanstanden ist weiter die Auffassung des Berufungsgerichts, dass die in § 621 BGB geregelten Kündigungsfristen, auch die jederzeitige Kündigungsmöglichkeit des § 621 Nr. 5 BGB, dispositiv sind und durch eine Vereinbarung der Parteien abbedungen werden können. Geschieht dies - wie hier - durch vorformulierte Vertragsbedingungen, die die Klägerin der Pflegebedürftigen gestellt hat, unterliegen diese der Inhaltskontrolle nach § 307 BGB.
- 13
- a) Nach § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB ist eine Bestimmung in Allgemeinen Geschäftsbedingungen unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligt. Nach § 307 Abs. 2 BGB ist eine unangemessene Benachteiligung im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder wesentliche Rechte und Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.
- 14
- b) Zutreffend sieht das Berufungsgericht in der 14-tägigen Kündigungsfrist eine erhebliche Abweichung von der jederzeitigen Kündigungsmöglichkeit nach § 621 Nr. 5 BGB, die in Bezug auf das hier in Rede stehende Vertragsverhältnis zu einer Schwerstpflegebedürftigen mit Nachteilen verbunden ist, die ein erhebliches Gewicht haben. Aus der Sicht des Pflegebedürftigen handelt es sich um ein Vertragsverhältnis, das in besonderer Weise - siehe nur die im Einzelnen in § 14 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI aufgeführten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Bereich der Körperpflege - die Intimsphäre des Betroffenen berührt und mit einer großen persönlichen Nähe zu der die Pflege gewährenden Person verbunden ist. Auch wenn man berücksichtigt, dass der Pflegebedürftige auf diese Pflegeverrichtungen ständig angewiesen ist, handelt es sich doch in den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität um Dienste, die - ähnlich wie in § 627 Abs. 1 BGB vorausgesetzt - aufgrund besonderen Vertrauens übertragen zu werden pflegen. Das ist nicht etwa deshalb anders, weil der Pflegebedürftige keinen Einfluss darauf hat, welcher Mitarbeiter des Pflegedienstes ihn zu unterstützen hat. Entscheidend ist insoweit vielmehr, dass der Pflegebedürftige, der sich nach Maßgabe des § 37 SGB XI mit Hilfe von Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst beschaffen könnte, sich einer zugelassenen Pflegeeinrichtung anvertraut, die ihre pflegerischen Leistungen nach § 71 Abs. 1 SGB XI unter der ständigen Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft zu erbringen hat. Diese Pflegefachkraft musste - zum Zeitpunkt des hier maßgebenden Vertragsschlusses - neben dem Abschluss einer Ausbildung als Krankenschwester oder Krankenpfleger, als Kinderkrankenschwester oder Kinderkrankenpfleger oder als Altenpflegerin oder als Altenpfleger eine in § 71 Abs. 3 SGB XI näher beschriebene praktische Berufserfahrung im erlernten Pflegeberuf erworben haben (nach der derzeit gültigen Fassung heißt es statt "Krankenschwester oder Krankenpfleger" jetzt "Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger").
- 15
- c) Ob die vertragliche Kündigungsregelung auch von der Norm des § 627 Abs. 1 BGB abweicht, was die Vorinstanzen nicht geprüft haben, hängt davon ab, ob die von der Klägerin übernommenen Verrichtungen als Dienste höherer Art im Sinne dieser Bestimmung anzusehen sind. Das Oberlandesgericht Hamburg (OLGR 1999, 125, 126), das in einer Kündigungsfrist von einer Woche eine nach § 9 AGBG unwirksame Abweichung von § 621 Nr. 5 BGB gesehen hat, hat diese Frage verneint (ähnlich AG Bad Schwartau, Urteil vom 9. Juli 2009 - 7 C 210/09, juris Rn. 16), weil Berufstätigkeiten wie die ambulante Kranken -, Alten- und Behindertenpflege mit den Vertrauensberufen der Rechtsanwälte , Steuerberater, Wirtschaftsprüfer und Ärzte nicht zu vergleichen seien und häufig von nur angelernten Personen erbracht werden könnten. Sie erforderten zwar persönliche Einsatzbereitschaft und Zuverlässigkeit; dies seien aber keine gerade den Inhalt des hier strittigen Dienstvertrags prägenden Merkmale wie die Pflicht zur Verschwiegenheit beim Anwaltsvertrag. Demgegenüber hat das Oberlandesgericht Stuttgart (Sozialrecht aktuell 2010, 228, 230 f) die Leistungen ambulanter Pflegedienste als Dienste höherer Art eingeordnet.
- 16
- Der Senat hält die Auffassung des Oberlandesgerichts Stuttgart für vorzugswürdig.
- 17
- aa) Dass bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege im Sinne des § 37 SGB V ein Kündigungsrecht des Dienstberechtigten nach § 627 Abs. 1 BGB in Betracht kommt, sieht die Klägerin in den von ihr gestellten Vertragsbedingungen selbst so. Hintergrund für diese Auffassung ist, dass für die häusli- che Krankenpflege sowohl zur Vermeidung oder Verkürzung einer ansonsten vorzunehmenden stationären Behandlung (§ 37 Abs. 1 SGB V) als auch zur Behandlungssicherungspflege (§ 37 Abs. 2 SGB V), wie sie hier im November 2008 vor der Aufnahme der früheren Beklagten in stationäre Krankenhausbehandlung stattgefunden hat, therapeutische Leistungen in Rede stehen, um bei einem erkrankten Patienten das Ziel einer ambulanten ärztlichen Behandlung zu sichern. Es liegt nahe, dass solche Tätigkeiten, die die ärztliche Behandlung im Haushalt des (kranken) Pflegebedürftigen ergänzen und sichern sollen, deren Charakter als Dienste höherer Art teilen. Die besondere Vertrauensstellung des Dienstverpflichteten, wie sie für die Anwendung des § 627 BGB typisch ist, wird indiziell dadurch bestätigt, dass auch der Krankenpfleger als Angehöriger eines Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, einer Schweigepflicht unterliegt, deren Verletzung nach § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB und - für die berufsmäßig tätigen Gehilfen - in Verbindung mit § 203 Abs. 3 Satz 2 StGB mit Strafe bedroht ist (vgl. Lenckner/Eisele in: Schönke/Schröder, StGB, 28. Aufl., § 203 Rn. 35; MünchKomm-StGB/Cierniak, § 203 Rn. 31). Ebenso wenig wie beim Arzt ist es für die Qualifizierung einer Leistung als Dienst höherer Art von Bedeutung , ob der Berufsträger sie selbst vornimmt oder ob er sie - im Rahmen seiner Berufspflichten - durch einen Helfer unter seiner Verantwortung vornehmen lässt.
- 18
- bb) Der Senat tritt der Auffassung des Oberlandesgerichts Stuttgart bei, dass es bei der allgemeinen Pflege, die nicht Krankenpflege ist, keine ins Gewicht fallenden Unterschiede gibt, die eine andere rechtliche Einordnung rechtfertigen würden. Natürlich sind Hilfen in der hauswirtschaftlichen Versorgung für sich genommen keine Dienste höherer Art. Für die Beurteilung einer zugelassenen Pflegeeinrichtung ist der Hilfebedarf jedoch als Ganzes in Rechnung zu stellen, wobei die Hilfen im Bereich der Körperpflege besonders bedeutsam sind, um - etwa bei Schwerstpflegebedürftigen - Dekubitusschäden zu vermeiden. Die bereits angeführten persönlichen Voraussetzungen für die verantwortliche Pflegefachkraft eines zugelassenen Pflegedienstes verdeutlichen, dass den Berufen der Krankenschwester und des Krankenpflegers sowie denjenigen der Altenpflegerin und des Altenpflegers dieselbe Bedeutung beigemessen wird, wobei auch der Altenpfleger als Angehöriger eines Heilberufs, der im Altenpflegegesetz (i.d.F. der Bekanntmachung vom 25. August 2003, BGBl. I S. 1690) seine nähere Ausgestaltung gefunden hat, mit seinen Gehilfen der Norm des § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB unterliegt (vgl. Lenckner/Eisele aaO). Der Senat stimmt dem Oberlandesgericht Stuttgart (aaO S. 231) darin zu, dass der Umgang mit pflegebedürftigen Menschen, der neben Fachwissen auch den persönlichen Lebensbereich in einer vertraulichen bis intimen Form betrifft, nicht hinter der Betreuung durch einen Inkassobeauftragten (vgl. hierzu Senatsurteil vom 29. April 2004 - III ZR 279/03, NJW-RR 2004, 989), einen Partnerschaftsvermittler (vgl. BGH, Urteil vom 1. Februar 1989 - IVa ZR 354/87, BGHZ 106, 341, 345 f) oder Angehörige anderer Berufe im Gesundheitsbereich zurückbleibt (vgl. zum Krankengymnasten AG Andernach NJW-RR 1994, 121; zum Heilpraktiker LG Kassel NJW-RR 1999, 1281; vgl. im Einzelnen MünchKomm -BGB/Henssler, 5. Aufl., § 627 Rn. 20; Staudinger/Preis, BGB, Bearb. 2002, § 627 Rn. 19).
- 19
- cc) Eine andere Beurteilung ergibt sich nicht aus der Bestimmung des § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB XI, nach der der Pflegebedürftige den Pflegevertrag innerhalb von zwei Wochen nach dem ersten Pflegeeinsatz ohne Angabe von Gründen und ohne Einhaltung einer Frist kündigen kann. Die Bestimmung wurde durch Art. 1 Nr. 23 des Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes vom 9. September 2001 (BGBl. I S. 2320) in das Elfte Buch Sozialgesetzbuch eingefügt. Mit ihr sollten - abgesehen vom Zivilrecht - erstmals Vorgaben zum Vertragsverhältnis zwischen dem Träger eines Pflegedienstes und den von ihm betreuten Pflegebedürftigen eingeführt werden. Dabei stand das Bestreben im Vordergrund , neben den sich aus dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ergebenden Ansprüchen auf die Gewährung von Sachleistungen durch zugelassene Pflegeeinrichtungen auch die "individualrechtliche" Verpflichtung des Pflegedienstes gegenüber dem Pflegebedürftigen zu verdeutlichen und ins Bewusstsein zu rücken, dass mit Abschluss eines schriftlich fixierten Pflegevertrags Transparenz geschaffen wird, indem die Pflegebedürftigen über ihre Rechte und Pflichten hinreichend informiert werden und eine ausreichende Rechtsklarheit auch im Rechtsverhältnis zu dem Träger des Pflegedienstes besteht. Zur Kündigungsregelung in § 120 Abs. 2 SGB XI wird ausgeführt, sie ermögliche zunächst eine probeweise Inanspruchnahme des Pflegedienstes. Bei der Regelung handele es sich nicht um eine Kündigungsfrist, sondern um eine Frist, innerhalb derer das Recht zur fristlosen Kündigung wahrgenommen werden könne (vgl. BT-Drucks. 14/5395 S. 47).
- 20
- Danach lässt § 120 Abs. 2 SGB XI die allgemein geltenden Vorschriften des Dienstvertragsrechts, insbesondere § 621 Nr. 5 BGB, unberührt. Der Regelung kann auch nicht im Umkehrschluss entnommen werden, abgesehen von Fällen einer fristlosen Kündigung nach § 626 BGB könne ein Pflegevertrag nach Ablauf von 14 Tagen nach dem ersten Pflegeeinsatz nur noch unter Inanspruchnahme einer bestimmen Frist und unter Angabe bestimmter Gründe gekündigt werden. Zwar mögen solche Vorstellungen im Gesetzgebungsverfahren bestanden haben, wofür sprechen könnte, dass die Vereinbarung einer Kündigungsfrist - auch durch einseitig gestellte Vertragsbedingungen - als nicht problematisch angesehen wurde. Es fehlt indes eine nähere, über die Dauer einer probeweisen Inanspruchnahme des Pflegedienstes hinausreichende Begrün- dung der Vorstellungen des Gesetzgebers, die den Schluss zuließen, er habe in die bestehenden Kündigungsregelungen des Dienstvertragsrechts eingreifen wollen.
- 21
- d) Sind hiernach die Verrichtungen der Klägerin, auch soweit sie sich allein auf Sachleistungen der Pflegeversicherung beziehen, schwerpunktmäßig und typisierend als Dienste höherer Art zu qualifizieren, ist in der Abbedingung der jederzeitigen Kündigungsmöglichkeit für den Pflegebedürftigen, der - ob zu Recht oder Unrecht - sein Vertrauen in die Tätigkeit des Pflegedienstes verloren hat, eine unangemessene Benachteiligung seiner Interessen zu sehen (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2005 - III ZR 437/04, NJW 2005, 2543; vom 9. Juni 2005 - III ZR 436/04, WM 2005, 1667, 1669 jew. mwN). Sie wird nicht dadurch aufgewogen, dass die Klägerin nach den von ihr gestellten Bedingungen eine Kündigungsfrist von vier Wochen zu beachten hat. Mit Recht weist das Landgericht darauf hin, dass der Verzicht der Klägerin auf eine kürzere Kündigungsfrist für sie eine andere Bedeutung hat und - wie hinzuzufügen ist – die Situation des Pflegebedürftigen nicht im Sinne eines angemessenen Ausgleichs verbessert. Ohnehin wäre die Klägerin nach § 627 Abs. 2 BGB bei Inanspruchnahme der Kündigungsberechtigung zur Rücksichtnahme verpflichtet, damit sich der Dienstberechtigte die notwendigen Dienste anderweit beschaffen kann.
- 22
- 3. Hat die frühere Beklagte daher den Pflegevertrag wirksam gekündigt, steht der Klägerin für die angebotenen, aber nicht mehr entgegengenommenen Leistungen keine Vergütung zu.
Seiters Tombrink
Vorinstanzen:
AG Andernach, Entscheidung vom 22.12.2009 - 63 C 96/09 -
LG Koblenz, Entscheidung vom 10.08.2010 - 6 S 22/10 -
(1) Die Vergütung der ambulanten Leistungen der häuslichen Pflegehilfe und der ergänzenden Unterstützungsleistungen bei der Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen wird, soweit nicht die Gebührenordnung nach § 90 Anwendung findet, zwischen dem Träger des Pflegedienstes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 für alle Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart. Sie muß leistungsgerecht sein. Die Vergütung muss einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos. Eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern ist unzulässig.
(2) Vertragsparteien der Vergütungsvereinbarung sind die Träger des Pflegedienstes sowie
- 1.
die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, - 2.
die Träger der Sozialhilfe, die für die durch den Pflegedienst versorgten Pflegebedürftigen zuständig sind, sowie - 3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
(3) Die Vergütungen können, je nach Art und Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand oder unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen bemessen werden; sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrkosten können auch mit Pauschalen vergütet werden. Die Vergütungen haben zu berücksichtigen, dass Leistungen von mehreren Pflegebedürftigen gemeinsam abgerufen und in Anspruch genommen werden können; die sich aus einer gemeinsamen Leistungsinanspruchnahme ergebenden Zeit- und Kostenersparnisse kommen den Pflegebedürftigen zugute. Bei der Vereinbarung der Vergütung sind die Grundsätze für die Vergütung von längeren Wegezeiten, insbesondere in ländlichen Räumen, die in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Nummer 5 des Fünften Buches vorzusehen sind, zu berücksichtigen; die in den Rahmenempfehlungen geregelten Verfahren zum Vorweis der voraussichtlichen Personalkosten im Sinne von § 85 Absatz 3 Satz 5 können berücksichtigt werden. § 84 Absatz 4 Satz 2 und Absatz 7, § 85 Absatz 3 bis 7 und § 86 gelten entsprechend.
(1) Ist der Schuldner dem Gläubiger aus mehreren Schuldverhältnissen zu gleichartigen Leistungen verpflichtet und reicht das von ihm Geleistete nicht zur Tilgung sämtlicher Schulden aus, so wird diejenige Schuld getilgt, welche er bei der Leistung bestimmt.
(2) Trifft der Schuldner keine Bestimmung, so wird zunächst die fällige Schuld, unter mehreren fälligen Schulden diejenige, welche dem Gläubiger geringere Sicherheit bietet, unter mehreren gleich sicheren die dem Schuldner lästigere, unter mehreren gleich lästigen die ältere Schuld und bei gleichem Alter jede Schuld verhältnismäßig getilgt.
(1) Verletzt der Schuldner eine Pflicht aus dem Schuldverhältnis, so kann der Gläubiger Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verlangen. Dies gilt nicht, wenn der Schuldner die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat.
(2) Schadensersatz wegen Verzögerung der Leistung kann der Gläubiger nur unter der zusätzlichen Voraussetzung des § 286 verlangen.
(3) Schadensersatz statt der Leistung kann der Gläubiger nur unter den zusätzlichen Voraussetzungen des § 281, des § 282 oder des § 283 verlangen.
(1) Zur Begründung eines Schuldverhältnisses durch Rechtsgeschäft sowie zur Änderung des Inhalts eines Schuldverhältnisses ist ein Vertrag zwischen den Beteiligten erforderlich, soweit nicht das Gesetz ein anderes vorschreibt.
(2) Ein Schuldverhältnis mit Pflichten nach § 241 Abs. 2 entsteht auch durch
- 1.
die Aufnahme von Vertragsverhandlungen, - 2.
die Anbahnung eines Vertrags, bei welcher der eine Teil im Hinblick auf eine etwaige rechtsgeschäftliche Beziehung dem anderen Teil die Möglichkeit zur Einwirkung auf seine Rechte, Rechtsgüter und Interessen gewährt oder ihm diese anvertraut, oder - 3.
ähnliche geschäftliche Kontakte.
(3) Ein Schuldverhältnis mit Pflichten nach § 241 Abs. 2 kann auch zu Personen entstehen, die nicht selbst Vertragspartei werden sollen. Ein solches Schuldverhältnis entsteht insbesondere, wenn der Dritte in besonderem Maße Vertrauen für sich in Anspruch nimmt und dadurch die Vertragsverhandlungen oder den Vertragsschluss erheblich beeinflusst.
(1) Kraft des Schuldverhältnisses ist der Gläubiger berechtigt, von dem Schuldner eine Leistung zu fordern. Die Leistung kann auch in einem Unterlassen bestehen.
(2) Das Schuldverhältnis kann nach seinem Inhalt jeden Teil zur Rücksicht auf die Rechte, Rechtsgüter und Interessen des anderen Teils verpflichten.
(1) Die unterliegende Partei hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen, insbesondere die dem Gegner erwachsenen Kosten zu erstatten, soweit sie zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig waren. Die Kostenerstattung umfasst auch die Entschädigung des Gegners für die durch notwendige Reisen oder durch die notwendige Wahrnehmung von Terminen entstandene Zeitversäumnis; die für die Entschädigung von Zeugen geltenden Vorschriften sind entsprechend anzuwenden.
(2) Die gesetzlichen Gebühren und Auslagen des Rechtsanwalts der obsiegenden Partei sind in allen Prozessen zu erstatten, Reisekosten eines Rechtsanwalts, der nicht in dem Bezirk des Prozessgerichts niedergelassen ist und am Ort des Prozessgerichts auch nicht wohnt, jedoch nur insoweit, als die Zuziehung zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig war. Die Kosten mehrerer Rechtsanwälte sind nur insoweit zu erstatten, als sie die Kosten eines Rechtsanwalts nicht übersteigen oder als in der Person des Rechtsanwalts ein Wechsel eintreten musste. In eigener Sache sind dem Rechtsanwalt die Gebühren und Auslagen zu erstatten, die er als Gebühren und Auslagen eines bevollmächtigten Rechtsanwalts erstattet verlangen könnte.
(3) Zu den Kosten des Rechtsstreits im Sinne der Absätze 1, 2 gehören auch die Gebühren, die durch ein Güteverfahren vor einer durch die Landesjustizverwaltung eingerichteten oder anerkannten Gütestelle entstanden sind; dies gilt nicht, wenn zwischen der Beendigung des Güteverfahrens und der Klageerhebung mehr als ein Jahr verstrichen ist.
(4) Zu den Kosten des Rechtsstreits im Sinne von Absatz 1 gehören auch Kosten, die die obsiegende Partei der unterlegenen Partei im Verlaufe des Rechtsstreits gezahlt hat.
(5) Wurde in einem Rechtsstreit über einen Anspruch nach Absatz 1 Satz 1 entschieden, so ist die Verjährung des Anspruchs gehemmt, bis die Entscheidung rechtskräftig geworden ist oder der Rechtsstreit auf andere Weise beendet wird.
(1) Wenn jede Partei teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jeder Partei zur Hälfte zur Last.
(2) Das Gericht kann der einen Partei die gesamten Prozesskosten auferlegen, wenn
- 1.
die Zuvielforderung der anderen Partei verhältnismäßig geringfügig war und keine oder nur geringfügig höhere Kosten veranlasst hat oder - 2.
der Betrag der Forderung der anderen Partei von der Festsetzung durch richterliches Ermessen, von der Ermittlung durch Sachverständige oder von einer gegenseitigen Berechnung abhängig war.
(1) Haben die Parteien in der mündlichen Verhandlung oder durch Einreichung eines Schriftsatzes oder zu Protokoll der Geschäftsstelle den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt, so entscheidet das Gericht über die Kosten unter Berücksichtigung des bisherigen Sach- und Streitstandes nach billigem Ermessen durch Beschluss. Dasselbe gilt, wenn der Beklagte der Erledigungserklärung des Klägers nicht innerhalb einer Notfrist von zwei Wochen seit der Zustellung des Schriftsatzes widerspricht, wenn der Beklagte zuvor auf diese Folge hingewiesen worden ist.
(2) Gegen die Entscheidung findet die sofortige Beschwerde statt. Dies gilt nicht, wenn der Streitwert der Hauptsache den in § 511 genannten Betrag nicht übersteigt. Vor der Entscheidung über die Beschwerde ist der Gegner zu hören.
(1) Leistet der Schuldner auf eine Mahnung des Gläubigers nicht, die nach dem Eintritt der Fälligkeit erfolgt, so kommt er durch die Mahnung in Verzug. Der Mahnung stehen die Erhebung der Klage auf die Leistung sowie die Zustellung eines Mahnbescheids im Mahnverfahren gleich.
(2) Der Mahnung bedarf es nicht, wenn
- 1.
für die Leistung eine Zeit nach dem Kalender bestimmt ist, - 2.
der Leistung ein Ereignis vorauszugehen hat und eine angemessene Zeit für die Leistung in der Weise bestimmt ist, dass sie sich von dem Ereignis an nach dem Kalender berechnen lässt, - 3.
der Schuldner die Leistung ernsthaft und endgültig verweigert, - 4.
aus besonderen Gründen unter Abwägung der beiderseitigen Interessen der sofortige Eintritt des Verzugs gerechtfertigt ist.
(3) Der Schuldner einer Entgeltforderung kommt spätestens in Verzug, wenn er nicht innerhalb von 30 Tagen nach Fälligkeit und Zugang einer Rechnung oder gleichwertigen Zahlungsaufstellung leistet; dies gilt gegenüber einem Schuldner, der Verbraucher ist, nur, wenn auf diese Folgen in der Rechnung oder Zahlungsaufstellung besonders hingewiesen worden ist. Wenn der Zeitpunkt des Zugangs der Rechnung oder Zahlungsaufstellung unsicher ist, kommt der Schuldner, der nicht Verbraucher ist, spätestens 30 Tage nach Fälligkeit und Empfang der Gegenleistung in Verzug.
(4) Der Schuldner kommt nicht in Verzug, solange die Leistung infolge eines Umstands unterbleibt, den er nicht zu vertreten hat.
(5) Für eine von den Absätzen 1 bis 3 abweichende Vereinbarung über den Eintritt des Verzugs gilt § 271a Absatz 1 bis 5 entsprechend.
Andere Urteile sind gegen eine der Höhe nach zu bestimmende Sicherheit für vorläufig vollstreckbar zu erklären. Soweit wegen einer Geldforderung zu vollstrecken ist, genügt es, wenn die Höhe der Sicherheitsleistung in einem bestimmten Verhältnis zur Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages angegeben wird. Handelt es sich um ein Urteil, das ein Versäumnisurteil aufrechterhält, so ist auszusprechen, dass die Vollstreckung aus dem Versäumnisurteil nur gegen Leistung der Sicherheit fortgesetzt werden darf.