Bundessozialgericht Urteil, 28. Nov. 2013 - B 3 KR 4/13 R

Die Beteiligten streiten über die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V.

Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem im Mai 2007 die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte B. stationär behandelt wurde. Eine von der Beklagten veranlasste Prüfung der Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ergab, dass - wie nicht streitig ist - das Krankenhaus die bei der Versicherten bestehende Hauptdiagnose in der Abrechnung nicht richtig kodiert hatte. Die anschließend vorgenommene Korrektur führte indessen - von der Beklagten akzeptiert - zu keiner Änderung des Rechnungsgesamtbetrags. Dem Verlangen der Klägerin nach Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 100 Euro trat die Beklagte allerdings entgegen, weil die MDK-Prüfung nur durch die fehlerhafte Abrechnung der Klägerin veranlasst worden sei.

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 24.9.2008). Deren - zugelassene - Berufung ist beim LSG ohne Erfolg geblieben: Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sei alleinige Voraussetzung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale, dass die vom MDK durchgeführte Prüfung "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führe. Daher bestehe der Anspruch auch dann, wenn die Abrechnung zwar fehlerhaft gewesen sei, die Korrektur des Fehlers aber keine Minderung des Gesamtabrechnungsbetrags bewirke. Dem Anspruch stünden auch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung und das Verbot widersprüchlichen Verhaltens nicht entgegen (Urteil vom 6.8.2009).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sowie von § 242 BGB iVm § 69 Satz 3 SGB V aF. Der Zahlungsanspruch der Klägerin scheitere schon daran, dass dem MDK kein allgemeiner Prüfauftrag erteilt, sondern nur die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose übertragen worden sei. Da nach ständiger Rechtsprechung des BSG Krankenhausabrechnungen zur Ermöglichung von Rechnungsprüfungen den Anforderungen der §§ 301 ff SGB V entsprechen müssten, könne zudem eine vom Krankenhaus unter Verstoß dagegen verursachte MDK-Prüfung nicht zu einer Aufwandspauschale führen. Die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V gebe für eine gleichwohl bestehende Zahlungspflicht ebenso wenig her wie die Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Jedenfalls stelle die Geltendmachung des Anspruchs eine unzulässige Rechtsausübung und ein venire contra factum proprium dar; die Klägerin habe sie (die Beklagte) bei der Abrechnungsprüfung in die Irre geleitet, sodass die Klägerin aus ihrem eigenen Fehlverhalten nun keine Vorteile ziehen dürfe. Das LSG-Urteil stehe auch nicht in Einklang mit dem Urteil des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R (zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 109 Nr 19 vorgesehen), wonach das Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (KKn) durch gegenseitige Rücksichtnahmepflichten geprägt sei.

Die Beklagte beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 6. August 2009 und des Sozialgerichts Koblenz vom 24. September 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend. Das Gesetz differenziere nicht danach, mit welchem Prüfauftrag der MDK eingeschaltet worden und wer dafür ursächlich gewesen sei. Der Gesetzgeber habe den Komplex unbürokratisch und ohne Widerspruch zu § 301 SGB V geregelt. Eine dem BSG-Urteil vom 8.9.2009 (aaO) vergleichbare Konstellation liege nicht vor.

Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet. Die angefochtenen Urteile sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen.

Die Vorinstanzen haben die Beklagte zu Unrecht zur Entrichtung von 100 Euro verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(mit Wirkung vom 1.4.2007 eingefügt durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) sind nicht erfüllt.

1. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet Abs 1c Satz 1 der Regelung an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c Satz 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c Satz 3 bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten."

Die letztgenannte Regelung stützt den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte nicht. Der Anspruch scheitert zwar nicht schon an den Grundvoraussetzungen des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(dazu 2.), dh am Nichtvorliegen einer mit Hilfe des MDK durchgeführten Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und am Fehlen eines dem Krankenhaus verursachten zusätzlichen Aufwandes. Das Rechtsschutzbegehren der Klägerin hat aber keinen Erfolg, weil die beklagte KK durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V einzuleiten; in derartigen Fällen löst allein die Wahrnehmung der den KKn obliegenden in Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebots normierten Prüfpflicht keine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend nicht vermindert(dazu 3.).

2. Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs der klagenden Krankenhausträgerin auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sind erfüllt. Dazu gehört zum einen, dass überhaupt eine Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung(§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wurde (dazu a), und zum anderen, dass dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstand (dazu b). Beides ist hier zu bejahen.

a) Die Durchführung einer die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V auslösenden Prüfung ist nicht schon bei jeglicher Rückfrage der KK beim Krankenhaus im Zusammenhang mit dessen Abrechnung anzunehmen. Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V genannten Anlässe und darf sich damit nicht um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) handeln. Auch muss die KK den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben, mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Das durch § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V("… Erbringung von Leistungen, insbesondere … Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung …") allgemein eröffnete Prüfspektrum geht insoweit über den reinen Abrechnungsverkehr hinaus. Zielsetzung eines (möglicherweise) die Aufwandspauschale auslösenden Prüfauftrags an den MDK muss aber in jedem Fall die Abklärung sein, ob aus dessen fachkundiger Sicht Gründe vorliegen - etwa im Hinblick auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung -, die die Höhe des Abrechnungsbetrages rechtfertigen. Demgegenüber würde es für das Entstehen der Aufwandspauschale nicht ausreichen, wenn es darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären.

Wie der Gesetzeswortlaut des § 275 Abs 1 Nr 1 letzter Fall SGB V zeigt("bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung"), können innerhalb des von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V erfassten Bezugsrahmens auch jenseits einer rein medizinischen Beurteilung im engeren Sinne liegende sonstige "Auffälligkeiten" für das Entstehen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale ausreichen. Das ist anzunehmen, wenn jedenfalls zu erwarten ist, dass sich die Zweifel der KK an einer "ordnungsgemäßen Abrechnung" mittels des medizinisch-ärztlichen Sachverstandes des MDK und/oder seiner besonderen Kontroll- und Eingriffsbefugnisse (vgl § 276 Abs 4 SGB V) klären lassen.

Die vorstehend beschriebenen Voraussetzungen sind hier erfüllt: Bei der beklagten KK waren mit Rücksicht auf eine vom Krankenhaus vorgenommene auffällige Kodierung des Behandlungsfalls der Versicherten berechtigte Zweifel an der Ordnungsmäßigkeit der Krankenhausabrechnung aufgekommen. Dass die Beklagte - wie sie im Revisionsverfahren vorträgt - dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt hatte, ist insoweit ohne Bedeutung. Ausreichend ist, dass die Beklagte mit ihrem Antrag jedenfalls primär das Ziel verfolgte, eine ordnungsgemäße, möglicherweise zu vermindernde Abrechnung herbeizuführen. Dieses Ziel war gegenüber dem Krankenhaus nur unter Einschaltung des MDK zuverlässig erreichbar. Das Ziel der Beklagten war auf der Grundlage der für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) auch nicht etwa auf ein außerhalb des Bereichs der Rechnungsminderung liegendes Ziel gerichtet.

b) Die gesetzliche Ausgestaltung der Zahlungspflicht der KKn nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V als "Aufwandspauschale", dh als pauschaler Ausgleich eines Aufwandes des Krankenhauses für dessen Überprüfungsaktivitäten im Organisationsinnenbereich, erfordert des Weiteren, dass dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstand. Ein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" kommt dem Anspruch bzw der Zahlungspflicht dagegen nicht zu (anders bzw ungenau: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351; Schliephorst, KH 2007, 572, 573; vgl auch Sieper, GesR 2007, 446, 448 f).

Ein solcher Aufwand lag hier auf Seiten der Klägerin vor. Der MDK führte tatsächlich eine Prüfung durch, welche beim Krankenhaus einen Verwaltungsaufwand durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall verursachte. Der dem Krankenhaus der Klägerin entstandene Aufwand ging über das ohnehin nach § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V für den Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung grundsätzlich Gebotene(Aufnahme bzw Weiterbehandlung "nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich …") sowie über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus. Es verhielt sich nicht etwa so, dass der MDK die KK bereits nach Kenntnisnahme des Prüfauftrages darauf hingewiesen hätte, dass eigentlich gar kein Prüfanlass bestand und die KK daraufhin von der Weiterverfolgung ihres Prüfauftrages absah. Bei derartigen Sachverhaltsgestaltungen müsste der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheitern, weil dem Krankenhaus dann auch kein (pauschal) ausgleichsfähiger Zusatzaufwand entstanden wäre.

3. Entgegen der Ansicht des LSG besteht ein Anspruch der klagenden Krankenhausträgerin gegen die beklagte KK auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V im vorliegenden Fall gleichwohl nicht. Der Anspruch scheidet aus, weil die Beklagte jedenfalls durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten. In derartigen Fällen löst § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V mit Blick auf die zentrale Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots und die den KKn zur Wahrung dieses Gebotes gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend im Ergebnis nicht verringert(ebenso wohl: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351, 352; aA Sieper, GesR 2007, 446, 449; Kruse in Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 275 RdNr 14). Eine isoliert aus dem Wortlaut abgeleitete Auslegung, dass schon die "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führende MDK-Prüfung einzige Voraussetzung für den Anspruch des Krankenhauses nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist, griffe dagegen zu kurz. Das folgt aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs(dazu a) und wird letztlich auch durch die Gesetzesmaterialien bestätigt (dazu b).

a) Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) Acht zu nehmen, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG <6. Senat> SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff; BSG MedR 2010, 276). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten. Allein die Erfüllung dieser gesetzlichen Prüfpflicht mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme (vgl auch die nach § 17c Abs 2 KHG vorgesehene Stichprobenprüfung) kann aber nicht einseitige Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden. Wird durch das Gesetz von vornherein ohnehin nur einem Teil (hier: der KK) die Pflicht zum pauschalen Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: des Krankenhauses) auferlegt, dem anderen Teil (dem Krankenhaus) dagegen nicht auch die Pflicht zum Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: der KK für das Aufgreifen und die Vorprüfung von unklaren Krankenhausabrechnungen), bedarf § 275 Abs 1c SGB V schon zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von KKn und Krankenhäusern einer einschränkenden Auslegung. Eine davon abweichende Sichtweise liefe vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots auf eine sachlich nicht gerechtfertigte Belastung und Ungleichbehandlung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sie finanziell tragenden Beitragszahler hinaus und ist selbst unter dem insoweit angeführten Aspekt hinzunehmender Detailungerechtigkeiten im Einzelfall (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr 185 <§ 275> zu Buchst a am Ende) - die nur zu Lasten nur der einen Seite gingen - nicht gewollt.

Die gänzliche Ausklammerung des Gesichtspunkts, dass ein Leistungserbringer wie das Krankenhaus selbst Gründe für die berechtigte Einleitung eines Prüfverfahrens gesetzt hat, widerspräche zudem in besonderem Maße den seit jeher bestehenden bereichsspezifischen Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen KK und Krankenhaus, welche durch eine ständige professionelle Zusammenarbeit innerhalb eines dauerhaften Vertragsrahmens geprägt sind. So haben der 1. und 3. Senat des BSG wiederholt ausgesprochen, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und KKn in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verpflichten und dass diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen kann (vgl BSG <1. Senat> SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 16; BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; kritisch Korthus, KH 2010, 49 f). Vor diesem Hintergrund kann ein Krankenhaus an der nachträglichen Erhöhung einer zunächst fehlerhaft zu niedrig erstellten Abrechnung gegenüber der KK gehindert sein (BSG, 1. und 3. Senat, ebenda), ebenso wie umgekehrt Ansprüche einer KK gegen ein Krankenhaus aus Anlass der Rückzahlung zu viel gezahlter Vergütung betragsmäßig begrenzt sein können (BSG Urteil vom 8.9.2009 - B 1 KR 8/09 R - RdNr 24 , zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 69 Nr 7 vorgesehen).

Mit diesem, das Rechtsverhältnis zwischen KKn und Krankenhäusern prägenden Prinzip wäre es unvereinbar, dass Krankenhäuser den KKn gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten KKn selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen. Es wäre gerade das Gegenteil des beschriebenen rücksichtsvollen Verhaltens, würde es das Gesetz ermöglichen, die Aufwandspauschale selbst dann zu beanspruchen, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses - hier der Verstoß gegen die Pflicht zur korrekten Abrechnung - zu einer überflüssigen, nutzlosen Prüfung geführt hat oder wenn sich sogar der Abrechnungsbetrag im Nachhinein noch zu Lasten der KK erhöht (vgl zum "Verursacherprinzip" in einem ähnlichen Zusammenhang BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - aaO, RdNr 16). § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V zielt vielmehr nur auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist.

b) Die Gesetzesmaterialien bestätigen bei verständiger Würdigung das vorstehend gewonnene Auslegungsergebnis.

Anlass zur Schaffung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V bot ausweislich der Gesetzesbegründung der Umstand, dass einzelne KKn die Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise" zur Einzelfallsteuerung genutzt hatten; bei einzelnen KKn hatten sich Prüfquoten bis zu 45 % aller Krankenhausfälle ergeben. Dies führe - so die Gesetzesbegründung - insbesondere bei nicht zeitnahen Prüfungen zu "unnötiger Bürokratie", nämlich zu einer teilweise erheblichen Belastung der Abläufe in den Krankenhäusern mit zusätzlichem personellen und finanziellen Aufwand sowie zu in der Regel hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen mit Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Um vor diesem Hintergrund "einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken", wurde eine Aufwandspauschale von 100 Euro (ab 25.3.2009 durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.3.2009, BGBl I 534, erhöht auf 300 Euro) eingeführt. Mit dieser Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientierter und zügiger" einzusetzen (so zum Ganzen: Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nummer 185 <§ 275> zu Buchst a). Dem wird die unter a) dargestellte Auslegung gerecht.

Aus den Gesetzesmaterialien lässt sich dagegen nicht herleiten, dass eine KK die Aufwandspauschale auch "unabhängig davon" entrichten muss, ob sie selbst oder das Krankenhaus die wesentlichen Gründe für die Einschaltung des MDK gesetzt hatte. In den Materialen werden vielmehr auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren angesprochen und zum Regelungsgegenstand gemacht, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war. Ein solches Vorgehen einer KK konnte etwa durch das Bestreben motiviert gewesen sein, eigene Liquiditätsgewinne durch eine hinausgezögerte Rechnungsbegleichung zu erzielen (vgl aber zum Ausschluss von Einwendungen einer KK nach Treu und Glauben in solchen Fällen zB schon: BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 - "Berliner Fälle" ; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 13 ff; BSGE 102, 182 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42). Während der Gesetzgeber bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt angesehen hat, kann dies schon im Ansatz nicht gleichermaßen für die Sachverhaltskonstellationen der hier vorliegenden Art angenommen werden.

Hinzu kommt, dass in den Gesetzesmaterialien Umstände, die für die Pflicht einer KK zur Zahlung der Aufwandspauschale irrelevant sein sollen, durchaus angesprochen werden, allerdings nur unter dem Blickwinkel, "die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkasse … (entstehe) grundsätzlich unabhängig davon, ob eine Rechnung bereits beglichen ist oder nicht". Eine vergleichbare Wendung enthält die Gesetzesbegründung in Bezug auf die vorliegend streitige Frage nicht.

Die Gesetzesbegründung (aaO) gibt für die Ansicht des LSG auch unter einem weiteren Gesichtspunkt nichts her. Darin ist zwar davon die Rede, dass mit der Pauschale "eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt" werde, die "deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten" könne, zumal "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen" seien. Diese Ausführungen stehen der aufgezeigten zutreffenden Auslegung des § 275 Abs 1c SGB V jedoch nicht entgegen. Denn die Begründung bringt insoweit nur zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt sind, in denen die Beteiligten - bürokratieverursachend - nun mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen, indem möglicherweise Rechtsschutz zu der Frage in Anspruch genommen wird, ob das Krankenhaus nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles von der KK die ihm entstandenen Kosten in Form der Aufwandspauschale des § 275c Abs 1c Satz 3 SGB V beanspruchen kann. Um eine solche Auseinandersetzung geht es jedoch vorliegend nicht, weil positiv feststeht, dass die Klägerin tatsächlich eine von ihr zu verantwortende Falschkodierung vorgenommen hatte. Hätte der Gesetzgeber auch in derartigen Fällen eine umfassende Zahlungspflicht der KKn und einen Ausschluss von Einwendungen gegen die Erhebung der Aufwandspauschale anordnen wollen, hätte es auf der Hand gelegen, sich an bereits existierenden Regelungsmodellen zu orientieren und die Aufwandspauschale ähnlich den für das sozialgerichtliche Verfahren geltenden Kostenregelungen als erfolgs- und verursacherunabhängige Pauschgebühr (vgl § 184 SGG)auszugestalten. Davon hat der Gesetzgeber jedoch keinen Gebrauch gemacht, unbeschadet des Problems, dass die Pauschgebühr hier - anders als im sozialgerichtlichen Verfahren - dem Beteiligten zuflösse, der für den Fehler selbst verantwortlich ist, und nicht einem unbeteiligten streitentscheidenden Dritten (oder etwa dem prüfenden MDK).

c) Der von der Klägerin in diesem Zusammenhang ergänzend angeführten Auffassung des BMG, die es in einer Stellungnahme vom 12.12.2007 geäußert hat, kommt keine rechtserhebliche Bedeutung zu.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, die Entscheidung über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 52 Abs 3 GKG.

Die Beteiligten streiten über die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V.

Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem im Mai 2007 die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte B. stationär behandelt wurde. Eine von der Beklagten veranlasste Prüfung der Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ergab, dass - wie nicht streitig ist - das Krankenhaus die bei der Versicherten bestehende Hauptdiagnose in der Abrechnung nicht richtig kodiert hatte. Die anschließend vorgenommene Korrektur führte indessen - von der Beklagten akzeptiert - zu keiner Änderung des Rechnungsgesamtbetrags. Dem Verlangen der Klägerin nach Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 100 Euro trat die Beklagte allerdings entgegen, weil die MDK-Prüfung nur durch die fehlerhafte Abrechnung der Klägerin veranlasst worden sei.

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 24.9.2008). Deren - zugelassene - Berufung ist beim LSG ohne Erfolg geblieben: Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sei alleinige Voraussetzung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale, dass die vom MDK durchgeführte Prüfung "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führe. Daher bestehe der Anspruch auch dann, wenn die Abrechnung zwar fehlerhaft gewesen sei, die Korrektur des Fehlers aber keine Minderung des Gesamtabrechnungsbetrags bewirke. Dem Anspruch stünden auch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung und das Verbot widersprüchlichen Verhaltens nicht entgegen (Urteil vom 6.8.2009).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sowie von § 242 BGB iVm § 69 Satz 3 SGB V aF. Der Zahlungsanspruch der Klägerin scheitere schon daran, dass dem MDK kein allgemeiner Prüfauftrag erteilt, sondern nur die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose übertragen worden sei. Da nach ständiger Rechtsprechung des BSG Krankenhausabrechnungen zur Ermöglichung von Rechnungsprüfungen den Anforderungen der §§ 301 ff SGB V entsprechen müssten, könne zudem eine vom Krankenhaus unter Verstoß dagegen verursachte MDK-Prüfung nicht zu einer Aufwandspauschale führen. Die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V gebe für eine gleichwohl bestehende Zahlungspflicht ebenso wenig her wie die Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Jedenfalls stelle die Geltendmachung des Anspruchs eine unzulässige Rechtsausübung und ein venire contra factum proprium dar; die Klägerin habe sie (die Beklagte) bei der Abrechnungsprüfung in die Irre geleitet, sodass die Klägerin aus ihrem eigenen Fehlverhalten nun keine Vorteile ziehen dürfe. Das LSG-Urteil stehe auch nicht in Einklang mit dem Urteil des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R (zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 109 Nr 19 vorgesehen), wonach das Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (KKn) durch gegenseitige Rücksichtnahmepflichten geprägt sei.

Die Beklagte beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 6. August 2009 und des Sozialgerichts Koblenz vom 24. September 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend. Das Gesetz differenziere nicht danach, mit welchem Prüfauftrag der MDK eingeschaltet worden und wer dafür ursächlich gewesen sei. Der Gesetzgeber habe den Komplex unbürokratisch und ohne Widerspruch zu § 301 SGB V geregelt. Eine dem BSG-Urteil vom 8.9.2009 (aaO) vergleichbare Konstellation liege nicht vor.

Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet. Die angefochtenen Urteile sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen.

Die Vorinstanzen haben die Beklagte zu Unrecht zur Entrichtung von 100 Euro verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(mit Wirkung vom 1.4.2007 eingefügt durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) sind nicht erfüllt.

1. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet Abs 1c Satz 1 der Regelung an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c Satz 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c Satz 3 bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten."

Die letztgenannte Regelung stützt den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte nicht. Der Anspruch scheitert zwar nicht schon an den Grundvoraussetzungen des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(dazu 2.), dh am Nichtvorliegen einer mit Hilfe des MDK durchgeführten Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und am Fehlen eines dem Krankenhaus verursachten zusätzlichen Aufwandes. Das Rechtsschutzbegehren der Klägerin hat aber keinen Erfolg, weil die beklagte KK durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V einzuleiten; in derartigen Fällen löst allein die Wahrnehmung der den KKn obliegenden in Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebots normierten Prüfpflicht keine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend nicht vermindert(dazu 3.).

2. Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs der klagenden Krankenhausträgerin auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sind erfüllt. Dazu gehört zum einen, dass überhaupt eine Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung(§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wurde (dazu a), und zum anderen, dass dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstand (dazu b). Beides ist hier zu bejahen.

a) Die Durchführung einer die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V auslösenden Prüfung ist nicht schon bei jeglicher Rückfrage der KK beim Krankenhaus im Zusammenhang mit dessen Abrechnung anzunehmen. Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V genannten Anlässe und darf sich damit nicht um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) handeln. Auch muss die KK den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben, mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Das durch § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V("… Erbringung von Leistungen, insbesondere … Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung …") allgemein eröffnete Prüfspektrum geht insoweit über den reinen Abrechnungsverkehr hinaus. Zielsetzung eines (möglicherweise) die Aufwandspauschale auslösenden Prüfauftrags an den MDK muss aber in jedem Fall die Abklärung sein, ob aus dessen fachkundiger Sicht Gründe vorliegen - etwa im Hinblick auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung -, die die Höhe des Abrechnungsbetrages rechtfertigen. Demgegenüber würde es für das Entstehen der Aufwandspauschale nicht ausreichen, wenn es darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären.

Wie der Gesetzeswortlaut des § 275 Abs 1 Nr 1 letzter Fall SGB V zeigt("bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung"), können innerhalb des von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V erfassten Bezugsrahmens auch jenseits einer rein medizinischen Beurteilung im engeren Sinne liegende sonstige "Auffälligkeiten" für das Entstehen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale ausreichen. Das ist anzunehmen, wenn jedenfalls zu erwarten ist, dass sich die Zweifel der KK an einer "ordnungsgemäßen Abrechnung" mittels des medizinisch-ärztlichen Sachverstandes des MDK und/oder seiner besonderen Kontroll- und Eingriffsbefugnisse (vgl § 276 Abs 4 SGB V) klären lassen.

Die vorstehend beschriebenen Voraussetzungen sind hier erfüllt: Bei der beklagten KK waren mit Rücksicht auf eine vom Krankenhaus vorgenommene auffällige Kodierung des Behandlungsfalls der Versicherten berechtigte Zweifel an der Ordnungsmäßigkeit der Krankenhausabrechnung aufgekommen. Dass die Beklagte - wie sie im Revisionsverfahren vorträgt - dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt hatte, ist insoweit ohne Bedeutung. Ausreichend ist, dass die Beklagte mit ihrem Antrag jedenfalls primär das Ziel verfolgte, eine ordnungsgemäße, möglicherweise zu vermindernde Abrechnung herbeizuführen. Dieses Ziel war gegenüber dem Krankenhaus nur unter Einschaltung des MDK zuverlässig erreichbar. Das Ziel der Beklagten war auf der Grundlage der für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) auch nicht etwa auf ein außerhalb des Bereichs der Rechnungsminderung liegendes Ziel gerichtet.

b) Die gesetzliche Ausgestaltung der Zahlungspflicht der KKn nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V als "Aufwandspauschale", dh als pauschaler Ausgleich eines Aufwandes des Krankenhauses für dessen Überprüfungsaktivitäten im Organisationsinnenbereich, erfordert des Weiteren, dass dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstand. Ein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" kommt dem Anspruch bzw der Zahlungspflicht dagegen nicht zu (anders bzw ungenau: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351; Schliephorst, KH 2007, 572, 573; vgl auch Sieper, GesR 2007, 446, 448 f).

Ein solcher Aufwand lag hier auf Seiten der Klägerin vor. Der MDK führte tatsächlich eine Prüfung durch, welche beim Krankenhaus einen Verwaltungsaufwand durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall verursachte. Der dem Krankenhaus der Klägerin entstandene Aufwand ging über das ohnehin nach § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V für den Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung grundsätzlich Gebotene(Aufnahme bzw Weiterbehandlung "nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich …") sowie über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus. Es verhielt sich nicht etwa so, dass der MDK die KK bereits nach Kenntnisnahme des Prüfauftrages darauf hingewiesen hätte, dass eigentlich gar kein Prüfanlass bestand und die KK daraufhin von der Weiterverfolgung ihres Prüfauftrages absah. Bei derartigen Sachverhaltsgestaltungen müsste der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheitern, weil dem Krankenhaus dann auch kein (pauschal) ausgleichsfähiger Zusatzaufwand entstanden wäre.

3. Entgegen der Ansicht des LSG besteht ein Anspruch der klagenden Krankenhausträgerin gegen die beklagte KK auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V im vorliegenden Fall gleichwohl nicht. Der Anspruch scheidet aus, weil die Beklagte jedenfalls durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten. In derartigen Fällen löst § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V mit Blick auf die zentrale Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots und die den KKn zur Wahrung dieses Gebotes gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend im Ergebnis nicht verringert(ebenso wohl: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351, 352; aA Sieper, GesR 2007, 446, 449; Kruse in Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 275 RdNr 14). Eine isoliert aus dem Wortlaut abgeleitete Auslegung, dass schon die "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führende MDK-Prüfung einzige Voraussetzung für den Anspruch des Krankenhauses nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist, griffe dagegen zu kurz. Das folgt aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs(dazu a) und wird letztlich auch durch die Gesetzesmaterialien bestätigt (dazu b).

a) Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) Acht zu nehmen, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG <6. Senat> SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff; BSG MedR 2010, 276). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten. Allein die Erfüllung dieser gesetzlichen Prüfpflicht mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme (vgl auch die nach § 17c Abs 2 KHG vorgesehene Stichprobenprüfung) kann aber nicht einseitige Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden. Wird durch das Gesetz von vornherein ohnehin nur einem Teil (hier: der KK) die Pflicht zum pauschalen Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: des Krankenhauses) auferlegt, dem anderen Teil (dem Krankenhaus) dagegen nicht auch die Pflicht zum Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: der KK für das Aufgreifen und die Vorprüfung von unklaren Krankenhausabrechnungen), bedarf § 275 Abs 1c SGB V schon zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von KKn und Krankenhäusern einer einschränkenden Auslegung. Eine davon abweichende Sichtweise liefe vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots auf eine sachlich nicht gerechtfertigte Belastung und Ungleichbehandlung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sie finanziell tragenden Beitragszahler hinaus und ist selbst unter dem insoweit angeführten Aspekt hinzunehmender Detailungerechtigkeiten im Einzelfall (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr 185 <§ 275> zu Buchst a am Ende) - die nur zu Lasten nur der einen Seite gingen - nicht gewollt.

Die gänzliche Ausklammerung des Gesichtspunkts, dass ein Leistungserbringer wie das Krankenhaus selbst Gründe für die berechtigte Einleitung eines Prüfverfahrens gesetzt hat, widerspräche zudem in besonderem Maße den seit jeher bestehenden bereichsspezifischen Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen KK und Krankenhaus, welche durch eine ständige professionelle Zusammenarbeit innerhalb eines dauerhaften Vertragsrahmens geprägt sind. So haben der 1. und 3. Senat des BSG wiederholt ausgesprochen, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und KKn in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verpflichten und dass diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen kann (vgl BSG <1. Senat> SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 16; BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; kritisch Korthus, KH 2010, 49 f). Vor diesem Hintergrund kann ein Krankenhaus an der nachträglichen Erhöhung einer zunächst fehlerhaft zu niedrig erstellten Abrechnung gegenüber der KK gehindert sein (BSG, 1. und 3. Senat, ebenda), ebenso wie umgekehrt Ansprüche einer KK gegen ein Krankenhaus aus Anlass der Rückzahlung zu viel gezahlter Vergütung betragsmäßig begrenzt sein können (BSG Urteil vom 8.9.2009 - B 1 KR 8/09 R - RdNr 24 , zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 69 Nr 7 vorgesehen).

Mit diesem, das Rechtsverhältnis zwischen KKn und Krankenhäusern prägenden Prinzip wäre es unvereinbar, dass Krankenhäuser den KKn gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten KKn selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen. Es wäre gerade das Gegenteil des beschriebenen rücksichtsvollen Verhaltens, würde es das Gesetz ermöglichen, die Aufwandspauschale selbst dann zu beanspruchen, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses - hier der Verstoß gegen die Pflicht zur korrekten Abrechnung - zu einer überflüssigen, nutzlosen Prüfung geführt hat oder wenn sich sogar der Abrechnungsbetrag im Nachhinein noch zu Lasten der KK erhöht (vgl zum "Verursacherprinzip" in einem ähnlichen Zusammenhang BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - aaO, RdNr 16). § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V zielt vielmehr nur auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist.

b) Die Gesetzesmaterialien bestätigen bei verständiger Würdigung das vorstehend gewonnene Auslegungsergebnis.

Anlass zur Schaffung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V bot ausweislich der Gesetzesbegründung der Umstand, dass einzelne KKn die Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise" zur Einzelfallsteuerung genutzt hatten; bei einzelnen KKn hatten sich Prüfquoten bis zu 45 % aller Krankenhausfälle ergeben. Dies führe - so die Gesetzesbegründung - insbesondere bei nicht zeitnahen Prüfungen zu "unnötiger Bürokratie", nämlich zu einer teilweise erheblichen Belastung der Abläufe in den Krankenhäusern mit zusätzlichem personellen und finanziellen Aufwand sowie zu in der Regel hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen mit Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Um vor diesem Hintergrund "einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken", wurde eine Aufwandspauschale von 100 Euro (ab 25.3.2009 durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.3.2009, BGBl I 534, erhöht auf 300 Euro) eingeführt. Mit dieser Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientierter und zügiger" einzusetzen (so zum Ganzen: Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nummer 185 <§ 275> zu Buchst a). Dem wird die unter a) dargestellte Auslegung gerecht.

Aus den Gesetzesmaterialien lässt sich dagegen nicht herleiten, dass eine KK die Aufwandspauschale auch "unabhängig davon" entrichten muss, ob sie selbst oder das Krankenhaus die wesentlichen Gründe für die Einschaltung des MDK gesetzt hatte. In den Materialen werden vielmehr auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren angesprochen und zum Regelungsgegenstand gemacht, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war. Ein solches Vorgehen einer KK konnte etwa durch das Bestreben motiviert gewesen sein, eigene Liquiditätsgewinne durch eine hinausgezögerte Rechnungsbegleichung zu erzielen (vgl aber zum Ausschluss von Einwendungen einer KK nach Treu und Glauben in solchen Fällen zB schon: BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 - "Berliner Fälle" ; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 13 ff; BSGE 102, 182 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42). Während der Gesetzgeber bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt angesehen hat, kann dies schon im Ansatz nicht gleichermaßen für die Sachverhaltskonstellationen der hier vorliegenden Art angenommen werden.

Hinzu kommt, dass in den Gesetzesmaterialien Umstände, die für die Pflicht einer KK zur Zahlung der Aufwandspauschale irrelevant sein sollen, durchaus angesprochen werden, allerdings nur unter dem Blickwinkel, "die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkasse … (entstehe) grundsätzlich unabhängig davon, ob eine Rechnung bereits beglichen ist oder nicht". Eine vergleichbare Wendung enthält die Gesetzesbegründung in Bezug auf die vorliegend streitige Frage nicht.

Die Gesetzesbegründung (aaO) gibt für die Ansicht des LSG auch unter einem weiteren Gesichtspunkt nichts her. Darin ist zwar davon die Rede, dass mit der Pauschale "eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt" werde, die "deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten" könne, zumal "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen" seien. Diese Ausführungen stehen der aufgezeigten zutreffenden Auslegung des § 275 Abs 1c SGB V jedoch nicht entgegen. Denn die Begründung bringt insoweit nur zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt sind, in denen die Beteiligten - bürokratieverursachend - nun mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen, indem möglicherweise Rechtsschutz zu der Frage in Anspruch genommen wird, ob das Krankenhaus nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles von der KK die ihm entstandenen Kosten in Form der Aufwandspauschale des § 275c Abs 1c Satz 3 SGB V beanspruchen kann. Um eine solche Auseinandersetzung geht es jedoch vorliegend nicht, weil positiv feststeht, dass die Klägerin tatsächlich eine von ihr zu verantwortende Falschkodierung vorgenommen hatte. Hätte der Gesetzgeber auch in derartigen Fällen eine umfassende Zahlungspflicht der KKn und einen Ausschluss von Einwendungen gegen die Erhebung der Aufwandspauschale anordnen wollen, hätte es auf der Hand gelegen, sich an bereits existierenden Regelungsmodellen zu orientieren und die Aufwandspauschale ähnlich den für das sozialgerichtliche Verfahren geltenden Kostenregelungen als erfolgs- und verursacherunabhängige Pauschgebühr (vgl § 184 SGG)auszugestalten. Davon hat der Gesetzgeber jedoch keinen Gebrauch gemacht, unbeschadet des Problems, dass die Pauschgebühr hier - anders als im sozialgerichtlichen Verfahren - dem Beteiligten zuflösse, der für den Fehler selbst verantwortlich ist, und nicht einem unbeteiligten streitentscheidenden Dritten (oder etwa dem prüfenden MDK).

c) Der von der Klägerin in diesem Zusammenhang ergänzend angeführten Auffassung des BMG, die es in einer Stellungnahme vom 12.12.2007 geäußert hat, kommt keine rechtserhebliche Bedeutung zu.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, die Entscheidung über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 52 Abs 3 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 29. Februar 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Mai 2009 zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert für alle Instanzen wird auf 100 Euro festgesetzt.

Streitig ist die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro.

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, in dem eine Versicherte der Beklagten in der Zeit vom 7.10.2007 bis 3.1.2008 wegen einer bipolaren affektiven Störung (F31.5) stationär behandelt worden ist. Auf die Aufnahmeanzeige und nachfolgende Verlängerungsanträge der Klägerin gab die Beklagte Kostenübernahmeerklärungen für die Zeit bis zum 27.10.2007, sodann bis zum 16.11.2007 und schließlich bis zum 30.11.2007 ab. Ebenfalls beglich sie Zwischenrechnungen, die von der Klägerin am 26.10.2007 und am 15.11.2007 gestellt worden waren. Auf einen weiteren Verlängerungsantrag der Klägerin vom 17.12.2007 beauftragte die Beklagte am 21.12.2007 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und nannte als Prüfkriterien "Notwendigkeit der vollstationären Behandlung" und "Verweildauer vollstationär". Nach Einsichtnahme in die Krankenhausunterlagen kam ein Mitarbeiter des MDK mit Gutachten vom 9.5.2008 zu der Einschätzung, dass die vollstationäre Behandlungsdauer bis zum Tag der Entlassung der Versicherten als "alternativlos notwendig" anzusehen gewesen sei. Die Zahlung der von der Klägerin im Anschluss daran geforderten Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro lehnte die Beklagte gleichwohl ab, weil sie keine Prüfung im Sinne dieser Vorschrift veranlasst habe.

Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 27.5.2009). Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil auf die zugelassene Berufung der Beklagten geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 29.2.2012): Nach Wortlaut und Systematik könnten Aufwandspauschalen nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur durch Prüfungen nach Erteilung der Schlussrechnung eines Krankenhauses ausgelöst werden. Wollte man hingegen schon Zwischenrechnungen ausreichen lassen, müssten diese aber jedenfalls in Übereinstimmung mit den maßgeblichen gesetzlichen und ggf vertraglichen Regelungen erteilt worden sein. Mindestens daran fehle es hier, weil die Klägerin mit ihren Zwischenrechnungen die landesvertraglich vereinbarte Frist von 21 Kalendertagen jeweils um einen Tag verfehlt habe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Mit der Einführung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V habe der Gesetzgeber dem Umstand entgegenwirken wollen, dass einzelne Krankenkassen von der Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in unverhältnismäßiger Weise Gebrauch gemacht hätten. Dieses Ziel sei mit der Auslegung des LSG nicht zu verwirklichen, weil die Krankenkassen den Zeitpunkt der Beauftragung des MDK selbst bestimmen und dadurch der Zahlungspflicht unter Umgehung des gesetzgeberischen Anliegens ausweichen könnten.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 29. Februar 2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Mai 2009 zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist begründet. Zu Unrecht hat das LSG das Urteil des SG geändert und die Klage auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro abgewiesen.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Klagebegehrens ist § 275 Abs 1c S 3 SGB V(hier noch in der bis zum 24.3.2009 geltenden Fassung von Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378). Insoweit wird zunächst durch Satz 1 und 2 des § 275 Abs 1c SGB V klargestellt, dass bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist; diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Daran anschließend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro(ab dem 25.3.2009: 300 Euro) zu entrichten." Ausgangspunkt der rechtlichen Überprüfung ist demnach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Hiernach haben die Krankenkassen ua bei stationärer Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, soweit es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.

2. Ziel der Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V - insbesondere der Sechs-Wochen-Frist(vgl hierzu eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24) und der Aufwandspauschale - ist nach der Vorstellung des Gesetzgebers, den bürokratischen Aufwand und dessen Folgen infolge der Kontrolle von Krankenhausabrechnungen auf Krankenhausseite möglichst gering zu halten.

a) Nach den klaren Vorstellungen des Gesetzgebers liegt es in der Verantwortung der Krankenkassen ("sind … wenn es … erforderlich ist, verpflichtet"), Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu überprüfen. Zu einer elementaren Krankenkassenaufgabe rechnet es danach, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) zu achten, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V, vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). In diesem Sinne basiert § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf der Pflicht einerseits der Krankenkassen, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). Es obliegt den Krankenkassen, gerade diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zu diesem Zusammenhang eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).

b) Der Gesetzgeber des GKV-WSG hat die Prüftätigkeit des MDK allerdings ihrem Umfang nach kritisch bewertet und deshalb die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V eingefügt. Zur Begründung heißt es (BT-Drucks 16/3100 S 171): "Von einzelnen Krankenkassen wird die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führt zu unnötiger Bürokratie. Für einzelne Kassenarten liegen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 Prozent der Krankenhausfälle vor. Dies belastet die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgt für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führt in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Eine zeitnahe Prüfung ist nicht immer gewährleistet. Teilweise werden weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft. … Als Beitrag zu dem angestrebten Bürokratieabbau werden Anreize gesetzt, um Einzelfallprüfungen künftig zielorientierter und zügiger einzusetzen. … Mit der Pauschale wird eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt. Sie kann deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten." Zudem hat der Gesetzgeber noch darauf hingewiesen, dass die Krankenkassen Mehrausgaben bei gezielter Durchführung ihrer Einzelfallprüfung weitgehend vermeiden könnten; würden systematische Mängel bei der Abrechnung vermutet, könne dies im Rahmen der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes(KHG) geprüft werden (BT-Drucks aaO). Seine Zielvorstellung hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) nochmals konkretisiert und die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V von 100 auf 300 Euro angehoben, weil deren ursprüngliche Höhe "nicht in dem erhofften Umfang zu einer Reduzierung der Prüfquote geführt" hat. Mit der Anhebung der Aufwandspauschale auf 300 Euro sollte deshalb der Anreiz erhöht werden, von ohne konkrete Verdachtsmomente initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen (vgl BT-Drucks 16/11429 S 47).

3. Die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale kann nach diesem Regelungskonzept durch jede Prüfung ausgelöst werden, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages - auch einer Zwischenrechnung - aus Anlass einer konkreten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wird.

a) Wie der 1. Senat des BSG bereits entschieden hat, löst aber nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln, nicht etwa um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 KHG oder eine Anfrage aus anderen - zulässigen - Gründen. Unabhängig vom Ergebnis wird zB keine Aufwandspauschale ausgelöst, wenn es etwa darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer bzw therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

Doch auch nicht jedes im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Tätigwerden des MDK führt zwangsläufig zur Fälligkeit der Aufwandspauschale. Wie der erkennende Senat mit Urteil ebenfalls vom 16.5.2012 (- B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24) nochmals bekräftigt hat, bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig. Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Danach ist beim MDK - in aller Regel ohne Beteiligung des Krankenhauses - eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die von diesem erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem MDK gemäß § 276 Abs 1 S 1 SGB V alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - dem MDK auch über die Daten nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der konkreten Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die für seinen Prüfauftrag erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern, und das Krankenhaus zu deren Vorlage verpflichtet, soweit dies für die gutachterliche Tätigkeit des MDK notwendig ist. Die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V kommt nur auf dieser dritten Ebene der Sachverhaltsermittlung in Betracht, wenn also der MDK auf Veranlassung der Krankenkasse Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V angefordert hat und es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen ist(vgl eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24 RdNr 22 mwN).

b) Erforderlich und ausreichend für diesen Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung ist, dass der Prüfauftrag an den MDK durch einen Abrechnungsvorgang des Krankenhauses - Schlussrechnung oder auch Zwischenrechnung - ausgelöst worden ist. Zwischenrechnungen sind für vertraglich oder gesetzlich vorgesehene Voraus-, Abschlags- oder Teilzahlungen zulässig. Verbindliche Vertragsregelungen können hierzu in Verträgen nach § 112 SGB V oder in Vereinbarungen nach § 11 Abs 1 Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG) getroffen werden. Andernfalls greift § 8 Abs 7 S 1 und 2 KHEntgG ein; dort ist das Recht der Krankenhäuser auf angemessene Voraus- und Abschlagszahlungen geregelt. Im Gegenzug sind die Krankenkassen nicht gehindert, den MDK bei hinreichendem Anlass auch Zwischenrechnungen über die stationäre Behandlung überprüfen zu lassen. Zielt der Prüfantrag auf eine Minderung des Abrechnungsbetrages, führt er zu einem tatsächlichen Prüfaufwand des Krankenhauses (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16 f) und hat er keinen Erfolg, kann das Krankenhaus grundsätzlich hierfür die Aufwandspauschale beanspruchen (zur Ausnahme unzutreffender, das Prüfverfahren auslösender Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff). Entscheidend ist nach den oa dargelegten Motiven des Gesetzgebers insoweit allein, dass der Prüfauftrag an den MDK im Ergebnis auf eine Minderung des von der Krankenkasse zu entrichtenden Entgelts zielt - gleichgültig, ob Motiv für die Abrechnungsprüfung "nur" eine Zwischenrechnung oder "schon" die Schlussrechnung ist.

c) Diesem Ergebnis widerspricht nicht die Regelung in § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Zwar kann nach Sinn und Zweck von Satz 3 dieser Vorschrift schon einer - erfolglosen - Prüfung von Zwischenrechnungen des Krankenhauses die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale folgen, gleichwohl löst deshalb nicht jede Zwischenrechnung auch die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aus. Die beiden Regelungsbereiche haben eine unterschiedliche Zielrichtung: Zwischenrechnungen können den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nicht in Gang setzen, weil insoweit auf den Versorgungsfall als Ganzes abzustellen ist. Nach Beendigung der Krankenhausbehandlung soll deren abrechnungsbezogene Überprüfung nur noch innerhalb einer bestimmten Frist zulässig sein, weil beiden Beteiligten an einem zeitnahen Abschluss des Leistungsvorgangs gelegen und mit zunehmender Zeitdauer eine Beurteilung des medizinischen Sachverhalts in der Regel nur noch schwer möglich ist (vgl BT-Drucks 16/3100 S 171). Dem entspricht die Regelung in § 18 Abs 1 S 1 des für die Beteiligten maßgeblichen Vertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - vom 8.10.1996 (im Folgenden: Landesvertrag), wonach der zuständigen Krankenkasse in der Regel innerhalb von 14 Kalendertagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung eine Schlussrechnung zu übersenden ist; diese hat die Krankenkasse ebenfalls innerhalb einer Frist von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang zu bezahlen (§ 18 Abs 4 S 1 Landesvertrag). Regelmäßig ist der Versorgungsfall damit zeitnah abgeschlossen. Vorschuss- oder Abschlagszahlungen haben dagegen nur vorläufigen Charakter und schließen den Versorgungsfall nicht ab, sondern dienen allein dem Liquiditätsinteresse der Krankenhäuser. Gleichwohl entsteht für diese ein zusätzlicher Aufwand, wenn aus Anlass einer Zwischenrechnung eine Abrechnungsprüfung seitens des MDK erfolgt. Bleibt diese Prüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V ergebnislos, ist es gerechtfertigt, dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zuzuerkennen. Denn es macht für den Aufwand des Krankenhauses keinen Unterschied, ob die Abrechnungsprüfung wegen einer Zwischen- oder erst nach der Schlussrechnung erfolgt. Deshalb kann eine Aufwandspauschale bei langdauernder Krankenhausbehandlung sogar mehrfach anfallen, wenn es sich um mehrere selbstständige Prüfaufträge seitens der Krankenkasse handelt.

4. Von einer Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V - also von einer Prüfung zur potentiellen Verminderung der Krankenhausabrechnung - wird regelmäßig dann auszugehen sein, wenn der dem MDK erteilte Prüfauftrag bei objektiver Betrachtungsweise eine Herabsetzung der im Raume stehenden Krankenhausvergütung zur Folge haben kann und zudem - wie hier - zum Zeitpunkt der Auftragserteilung an den MDK zumindest bereits eine erste Krankenhausrechnung ordnungsgemäß erstellt und bei der Krankenkasse eingegangen ist. In diesem Fall streitet regelmäßig eine Vermutung dafür, dass Ziel des beauftragten MDK-Gutachtens eine Minderung der bereits geforderten Vergütung ist. Ob dies der Fall ist, beurteilt sich ausschließlich nach den äußeren Umständen des Sachverhalts, nicht aber nach der inneren Willensrichtung der Beteiligten. Deshalb wird der Prüfauftrag einer Krankenkasse in der Regel nur dann nicht als Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V anzusehen sein, wenn mit ihm - selbst wenn er eine Minderung der geforderten Krankenhausvergütung zur Folge haben könnte - ersichtlich und nachvollziehbar eines der nicht vergütungsbezogenen Ziele im Rahmen des Prüfprogramms nach § 275 Abs 1 SGB V verfolgt worden ist. In diesem Sinne hat es auch der 1. Senat des BSG als bedeutungslos angesehen, dass sich eine Krankenkasse darauf berufen hatte, dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt zu haben (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3 RdNr 15).

Wegen der tatbestandlichen Anbindung der Aufwandspauschale an den Begriff "Minderung des Abrechnungsbetrags" kann eine Pauschale folglich nicht verlangt werden, solange der Krankenkasse eine konkret bezifferte und deshalb der Minderung fähige Abrechnung noch nicht zugegangen ist. Nicht ausgelöst wird eine Aufwandspauschale deshalb, wenn der MDK zur Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V - etwa zur Frage der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung - noch vor Eingang einer ersten Zwischenabrechnung beauftragt wird. Dabei gewonnene Erkenntnisse können zwar durchaus dazu führen, dass es später nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt. Der Wortlaut des § 275 Abs 1c S 3 SGB V wäre aber überspannt, würde man in solchen Fällen, in denen eine Vergütungsforderung des Krankenhauses noch gar nicht beziffert ist, bereits die Möglichkeit zur Zahlung einer Aufwandspauschale statuieren. Entsprechendes gilt, wenn die Beauftragung des MDK nach erteilter Zwischenrechnung ersichtlich nicht zur Prüfung derselben erfolgt, sondern zB wegen eines im zeitlichen Zusammenhang gestellten Verlängerungsantrages allein und in die Zukunft gerichtet auf die Überprüfung weiterer Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung iS von § 39 SGB V zielt.

Auf den Eingang der (Zwischen-)Rechnung ist allerdings nicht abzustellen, wenn das Krankenhaus nach den jeweils maßgebenden Abrechnungsvorschriften noch nicht zur Vorlage einer solchen Abrechnung berechtigt war. Insbesondere müssen die vorgesehenen Fristen eingehalten werden - seien es die aus §§ 8 Abs 7, 11 Abs 1 KHEntgG oder die aus den jeweils maßgeblichen Landesverträgen nach § 112 SGB V.

5. Von diesen Grundsätzen ausgehend hat das SG der Klägerin die im Streit stehende Aufwandspauschale - anders als vom LSG angenommen - zu Recht zugesprochen.

a) Insoweit hat die Beklagte zunächst mit ihrem Prüfauftrag an den MDK vom 21.12.2007 bei objektiver Betrachtungsweise jedenfalls auch iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V das Ziel einer Minderung der von der Klägerin bis dahin bereits erteilten Zwischenrechnungen verfolgt. Das gilt zwar nicht für die nach dem Wortlaut des Prüfauftrags vom MDK zu untersuchende Frage, "bis wann die (weitere) stationäre Behandlung medizinisch begründet und notwendig" ist. Vergütungsrelevant in dem oben bezeichneten Sinn war aber die zusätzliche Fragestellung, "welche Alternativen sind / waren ab wann ausreichend und zweckmäßig?". Hiermit hat die Beklagte dem MDK in Bezug auf die schon abgerechneten Leistungen aufgegeben zu prüfen, ob die Versicherte notwendig für den gesamten von den Zwischenrechnungen vom 26.10. und 15.11.2007 erfassten Zeitraum stationär zu versorgen war oder ob mindestens teilweise auch ambulante oder teilstationäre Angebote ausreichend gewesen wären. Eine ausschließlich auf die zukünftige Dauer der Versorgung begrenzte und damit für die Kostenfolge des § 275 Abs 1c S 3 SGB V unbeachtliche Fragestellung enthielt der Prüfauftrag der Beklagten vom 21.12.2007 demnach nicht.

b) Zu Unrecht hat das LSG angenommen, dass die Klägerin nach den maßgebenden Abrechnungsvorschriften des Landesvertrages vom 8.10.1996 zur Stellung der von der Beklagten überprüften Zwischenrechnungen noch nicht befugt gewesen sei. Nach § 18 Abs 2 S 1 des Landesvertrags kann das Krankenhaus Zwischenrechnungen für noch nicht abgeschlossene Krankenhausbehandlungen erstellen, die länger als 21 Kalendertage gedauert haben. Das LSG ist davon ausgegangen, dass die beiden in Betracht kommenden Zwischenrechnungen am 26.10. und 15.11.2007 auch an diesen Tagen bei der Beklagten eingegangen sind und damit einen Zeitraum von weniger als 21 Tage umfasst hätten. Die Beteiligten haben den Zugang der Zwischenrechnungen vor dem erkennenden Senat jedoch übereinstimmend auf den 29.10. und 20.11.2007 datiert, so dass die Anforderungen des Landesvertrages damit gewahrt sind. Doch selbst bei Zugrundelegung der Interpretation des Berufungsgerichts hätte die Klägerin spätestens 21 Tage nach Beginn der am 7.10.2007 aufgenommenen Versorgung einen Anspruch auf Zwischenleistungen erworben, weshalb zumindest die am 15.11.2007 ausgestellte Zwischenrechnung den Anforderungen des Landesvertrages entsprochen hat.

c) Im Ergebnis kann auch offen bleiben, ob der für den Anfall der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V maßgebliche Prüfauftrag der Beklagten überhaupt von den Vorgaben des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V gedeckt war. Danach sind die Krankenkassen zur Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK grundsätzlich nur dann berechtigt, wenn dies "bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" erforderlich ist. Durch diese Tatbestandsvoraussetzung unterscheidet sich die Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V von der Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 S 1 KHG. Hieraus ist abzuleiten, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen. Dem Senat erscheint es zB als fernliegend, eine Rechnung schon deshalb als "auffällig" einzustufen, weil es - wie vorliegend - um die stationäre Versorgung einer Versicherten mit "schweren depressiven Episoden und psychotischen Symptomen" sowie um deren "latent suizidalen" Zustand (so die Angaben über den Gesundheitszustand der Versicherten im Verlängerungsantrag der Klägerin vom 19.10.2007) ging, ohne dass weitere Umstände hinzugetreten wären. Nähere Ausführungen dazu erübrigen sich hier aber, weil die Klägerin die Mitwirkung an der Begutachtung durch den MDK nicht unter Berufung hierauf verweigert, sondern ihm die Prüfung sogar ermöglicht hat. Denn der Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V entsteht unabhängig von der Frage, ob der Prüfauftrag der Krankenkasse nach der gesetzlichen Maßgabe des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V hätte erteilt werden dürfen oder nicht.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 29. Februar 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Mai 2009 zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert für alle Instanzen wird auf 100 Euro festgesetzt.

Streitig ist die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro.

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, in dem eine Versicherte der Beklagten in der Zeit vom 7.10.2007 bis 3.1.2008 wegen einer bipolaren affektiven Störung (F31.5) stationär behandelt worden ist. Auf die Aufnahmeanzeige und nachfolgende Verlängerungsanträge der Klägerin gab die Beklagte Kostenübernahmeerklärungen für die Zeit bis zum 27.10.2007, sodann bis zum 16.11.2007 und schließlich bis zum 30.11.2007 ab. Ebenfalls beglich sie Zwischenrechnungen, die von der Klägerin am 26.10.2007 und am 15.11.2007 gestellt worden waren. Auf einen weiteren Verlängerungsantrag der Klägerin vom 17.12.2007 beauftragte die Beklagte am 21.12.2007 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und nannte als Prüfkriterien "Notwendigkeit der vollstationären Behandlung" und "Verweildauer vollstationär". Nach Einsichtnahme in die Krankenhausunterlagen kam ein Mitarbeiter des MDK mit Gutachten vom 9.5.2008 zu der Einschätzung, dass die vollstationäre Behandlungsdauer bis zum Tag der Entlassung der Versicherten als "alternativlos notwendig" anzusehen gewesen sei. Die Zahlung der von der Klägerin im Anschluss daran geforderten Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro lehnte die Beklagte gleichwohl ab, weil sie keine Prüfung im Sinne dieser Vorschrift veranlasst habe.

Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 27.5.2009). Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil auf die zugelassene Berufung der Beklagten geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 29.2.2012): Nach Wortlaut und Systematik könnten Aufwandspauschalen nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur durch Prüfungen nach Erteilung der Schlussrechnung eines Krankenhauses ausgelöst werden. Wollte man hingegen schon Zwischenrechnungen ausreichen lassen, müssten diese aber jedenfalls in Übereinstimmung mit den maßgeblichen gesetzlichen und ggf vertraglichen Regelungen erteilt worden sein. Mindestens daran fehle es hier, weil die Klägerin mit ihren Zwischenrechnungen die landesvertraglich vereinbarte Frist von 21 Kalendertagen jeweils um einen Tag verfehlt habe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Mit der Einführung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V habe der Gesetzgeber dem Umstand entgegenwirken wollen, dass einzelne Krankenkassen von der Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in unverhältnismäßiger Weise Gebrauch gemacht hätten. Dieses Ziel sei mit der Auslegung des LSG nicht zu verwirklichen, weil die Krankenkassen den Zeitpunkt der Beauftragung des MDK selbst bestimmen und dadurch der Zahlungspflicht unter Umgehung des gesetzgeberischen Anliegens ausweichen könnten.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 29. Februar 2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Mai 2009 zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist begründet. Zu Unrecht hat das LSG das Urteil des SG geändert und die Klage auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro abgewiesen.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Klagebegehrens ist § 275 Abs 1c S 3 SGB V(hier noch in der bis zum 24.3.2009 geltenden Fassung von Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378). Insoweit wird zunächst durch Satz 1 und 2 des § 275 Abs 1c SGB V klargestellt, dass bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist; diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Daran anschließend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro(ab dem 25.3.2009: 300 Euro) zu entrichten." Ausgangspunkt der rechtlichen Überprüfung ist demnach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Hiernach haben die Krankenkassen ua bei stationärer Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, soweit es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.

2. Ziel der Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V - insbesondere der Sechs-Wochen-Frist(vgl hierzu eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24) und der Aufwandspauschale - ist nach der Vorstellung des Gesetzgebers, den bürokratischen Aufwand und dessen Folgen infolge der Kontrolle von Krankenhausabrechnungen auf Krankenhausseite möglichst gering zu halten.

a) Nach den klaren Vorstellungen des Gesetzgebers liegt es in der Verantwortung der Krankenkassen ("sind … wenn es … erforderlich ist, verpflichtet"), Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu überprüfen. Zu einer elementaren Krankenkassenaufgabe rechnet es danach, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) zu achten, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V, vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). In diesem Sinne basiert § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf der Pflicht einerseits der Krankenkassen, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). Es obliegt den Krankenkassen, gerade diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zu diesem Zusammenhang eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).

b) Der Gesetzgeber des GKV-WSG hat die Prüftätigkeit des MDK allerdings ihrem Umfang nach kritisch bewertet und deshalb die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V eingefügt. Zur Begründung heißt es (BT-Drucks 16/3100 S 171): "Von einzelnen Krankenkassen wird die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führt zu unnötiger Bürokratie. Für einzelne Kassenarten liegen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 Prozent der Krankenhausfälle vor. Dies belastet die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgt für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führt in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Eine zeitnahe Prüfung ist nicht immer gewährleistet. Teilweise werden weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft. … Als Beitrag zu dem angestrebten Bürokratieabbau werden Anreize gesetzt, um Einzelfallprüfungen künftig zielorientierter und zügiger einzusetzen. … Mit der Pauschale wird eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt. Sie kann deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten." Zudem hat der Gesetzgeber noch darauf hingewiesen, dass die Krankenkassen Mehrausgaben bei gezielter Durchführung ihrer Einzelfallprüfung weitgehend vermeiden könnten; würden systematische Mängel bei der Abrechnung vermutet, könne dies im Rahmen der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes(KHG) geprüft werden (BT-Drucks aaO). Seine Zielvorstellung hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) nochmals konkretisiert und die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V von 100 auf 300 Euro angehoben, weil deren ursprüngliche Höhe "nicht in dem erhofften Umfang zu einer Reduzierung der Prüfquote geführt" hat. Mit der Anhebung der Aufwandspauschale auf 300 Euro sollte deshalb der Anreiz erhöht werden, von ohne konkrete Verdachtsmomente initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen (vgl BT-Drucks 16/11429 S 47).

3. Die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale kann nach diesem Regelungskonzept durch jede Prüfung ausgelöst werden, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages - auch einer Zwischenrechnung - aus Anlass einer konkreten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wird.

a) Wie der 1. Senat des BSG bereits entschieden hat, löst aber nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln, nicht etwa um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 KHG oder eine Anfrage aus anderen - zulässigen - Gründen. Unabhängig vom Ergebnis wird zB keine Aufwandspauschale ausgelöst, wenn es etwa darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer bzw therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

Doch auch nicht jedes im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Tätigwerden des MDK führt zwangsläufig zur Fälligkeit der Aufwandspauschale. Wie der erkennende Senat mit Urteil ebenfalls vom 16.5.2012 (- B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24) nochmals bekräftigt hat, bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig. Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Danach ist beim MDK - in aller Regel ohne Beteiligung des Krankenhauses - eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die von diesem erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem MDK gemäß § 276 Abs 1 S 1 SGB V alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - dem MDK auch über die Daten nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der konkreten Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die für seinen Prüfauftrag erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern, und das Krankenhaus zu deren Vorlage verpflichtet, soweit dies für die gutachterliche Tätigkeit des MDK notwendig ist. Die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V kommt nur auf dieser dritten Ebene der Sachverhaltsermittlung in Betracht, wenn also der MDK auf Veranlassung der Krankenkasse Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V angefordert hat und es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen ist(vgl eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24 RdNr 22 mwN).

b) Erforderlich und ausreichend für diesen Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung ist, dass der Prüfauftrag an den MDK durch einen Abrechnungsvorgang des Krankenhauses - Schlussrechnung oder auch Zwischenrechnung - ausgelöst worden ist. Zwischenrechnungen sind für vertraglich oder gesetzlich vorgesehene Voraus-, Abschlags- oder Teilzahlungen zulässig. Verbindliche Vertragsregelungen können hierzu in Verträgen nach § 112 SGB V oder in Vereinbarungen nach § 11 Abs 1 Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG) getroffen werden. Andernfalls greift § 8 Abs 7 S 1 und 2 KHEntgG ein; dort ist das Recht der Krankenhäuser auf angemessene Voraus- und Abschlagszahlungen geregelt. Im Gegenzug sind die Krankenkassen nicht gehindert, den MDK bei hinreichendem Anlass auch Zwischenrechnungen über die stationäre Behandlung überprüfen zu lassen. Zielt der Prüfantrag auf eine Minderung des Abrechnungsbetrages, führt er zu einem tatsächlichen Prüfaufwand des Krankenhauses (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16 f) und hat er keinen Erfolg, kann das Krankenhaus grundsätzlich hierfür die Aufwandspauschale beanspruchen (zur Ausnahme unzutreffender, das Prüfverfahren auslösender Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff). Entscheidend ist nach den oa dargelegten Motiven des Gesetzgebers insoweit allein, dass der Prüfauftrag an den MDK im Ergebnis auf eine Minderung des von der Krankenkasse zu entrichtenden Entgelts zielt - gleichgültig, ob Motiv für die Abrechnungsprüfung "nur" eine Zwischenrechnung oder "schon" die Schlussrechnung ist.

c) Diesem Ergebnis widerspricht nicht die Regelung in § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Zwar kann nach Sinn und Zweck von Satz 3 dieser Vorschrift schon einer - erfolglosen - Prüfung von Zwischenrechnungen des Krankenhauses die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale folgen, gleichwohl löst deshalb nicht jede Zwischenrechnung auch die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aus. Die beiden Regelungsbereiche haben eine unterschiedliche Zielrichtung: Zwischenrechnungen können den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nicht in Gang setzen, weil insoweit auf den Versorgungsfall als Ganzes abzustellen ist. Nach Beendigung der Krankenhausbehandlung soll deren abrechnungsbezogene Überprüfung nur noch innerhalb einer bestimmten Frist zulässig sein, weil beiden Beteiligten an einem zeitnahen Abschluss des Leistungsvorgangs gelegen und mit zunehmender Zeitdauer eine Beurteilung des medizinischen Sachverhalts in der Regel nur noch schwer möglich ist (vgl BT-Drucks 16/3100 S 171). Dem entspricht die Regelung in § 18 Abs 1 S 1 des für die Beteiligten maßgeblichen Vertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - vom 8.10.1996 (im Folgenden: Landesvertrag), wonach der zuständigen Krankenkasse in der Regel innerhalb von 14 Kalendertagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung eine Schlussrechnung zu übersenden ist; diese hat die Krankenkasse ebenfalls innerhalb einer Frist von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang zu bezahlen (§ 18 Abs 4 S 1 Landesvertrag). Regelmäßig ist der Versorgungsfall damit zeitnah abgeschlossen. Vorschuss- oder Abschlagszahlungen haben dagegen nur vorläufigen Charakter und schließen den Versorgungsfall nicht ab, sondern dienen allein dem Liquiditätsinteresse der Krankenhäuser. Gleichwohl entsteht für diese ein zusätzlicher Aufwand, wenn aus Anlass einer Zwischenrechnung eine Abrechnungsprüfung seitens des MDK erfolgt. Bleibt diese Prüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V ergebnislos, ist es gerechtfertigt, dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zuzuerkennen. Denn es macht für den Aufwand des Krankenhauses keinen Unterschied, ob die Abrechnungsprüfung wegen einer Zwischen- oder erst nach der Schlussrechnung erfolgt. Deshalb kann eine Aufwandspauschale bei langdauernder Krankenhausbehandlung sogar mehrfach anfallen, wenn es sich um mehrere selbstständige Prüfaufträge seitens der Krankenkasse handelt.

4. Von einer Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V - also von einer Prüfung zur potentiellen Verminderung der Krankenhausabrechnung - wird regelmäßig dann auszugehen sein, wenn der dem MDK erteilte Prüfauftrag bei objektiver Betrachtungsweise eine Herabsetzung der im Raume stehenden Krankenhausvergütung zur Folge haben kann und zudem - wie hier - zum Zeitpunkt der Auftragserteilung an den MDK zumindest bereits eine erste Krankenhausrechnung ordnungsgemäß erstellt und bei der Krankenkasse eingegangen ist. In diesem Fall streitet regelmäßig eine Vermutung dafür, dass Ziel des beauftragten MDK-Gutachtens eine Minderung der bereits geforderten Vergütung ist. Ob dies der Fall ist, beurteilt sich ausschließlich nach den äußeren Umständen des Sachverhalts, nicht aber nach der inneren Willensrichtung der Beteiligten. Deshalb wird der Prüfauftrag einer Krankenkasse in der Regel nur dann nicht als Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V anzusehen sein, wenn mit ihm - selbst wenn er eine Minderung der geforderten Krankenhausvergütung zur Folge haben könnte - ersichtlich und nachvollziehbar eines der nicht vergütungsbezogenen Ziele im Rahmen des Prüfprogramms nach § 275 Abs 1 SGB V verfolgt worden ist. In diesem Sinne hat es auch der 1. Senat des BSG als bedeutungslos angesehen, dass sich eine Krankenkasse darauf berufen hatte, dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt zu haben (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3 RdNr 15).

Wegen der tatbestandlichen Anbindung der Aufwandspauschale an den Begriff "Minderung des Abrechnungsbetrags" kann eine Pauschale folglich nicht verlangt werden, solange der Krankenkasse eine konkret bezifferte und deshalb der Minderung fähige Abrechnung noch nicht zugegangen ist. Nicht ausgelöst wird eine Aufwandspauschale deshalb, wenn der MDK zur Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V - etwa zur Frage der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung - noch vor Eingang einer ersten Zwischenabrechnung beauftragt wird. Dabei gewonnene Erkenntnisse können zwar durchaus dazu führen, dass es später nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt. Der Wortlaut des § 275 Abs 1c S 3 SGB V wäre aber überspannt, würde man in solchen Fällen, in denen eine Vergütungsforderung des Krankenhauses noch gar nicht beziffert ist, bereits die Möglichkeit zur Zahlung einer Aufwandspauschale statuieren. Entsprechendes gilt, wenn die Beauftragung des MDK nach erteilter Zwischenrechnung ersichtlich nicht zur Prüfung derselben erfolgt, sondern zB wegen eines im zeitlichen Zusammenhang gestellten Verlängerungsantrages allein und in die Zukunft gerichtet auf die Überprüfung weiterer Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung iS von § 39 SGB V zielt.

Auf den Eingang der (Zwischen-)Rechnung ist allerdings nicht abzustellen, wenn das Krankenhaus nach den jeweils maßgebenden Abrechnungsvorschriften noch nicht zur Vorlage einer solchen Abrechnung berechtigt war. Insbesondere müssen die vorgesehenen Fristen eingehalten werden - seien es die aus §§ 8 Abs 7, 11 Abs 1 KHEntgG oder die aus den jeweils maßgeblichen Landesverträgen nach § 112 SGB V.

5. Von diesen Grundsätzen ausgehend hat das SG der Klägerin die im Streit stehende Aufwandspauschale - anders als vom LSG angenommen - zu Recht zugesprochen.

a) Insoweit hat die Beklagte zunächst mit ihrem Prüfauftrag an den MDK vom 21.12.2007 bei objektiver Betrachtungsweise jedenfalls auch iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V das Ziel einer Minderung der von der Klägerin bis dahin bereits erteilten Zwischenrechnungen verfolgt. Das gilt zwar nicht für die nach dem Wortlaut des Prüfauftrags vom MDK zu untersuchende Frage, "bis wann die (weitere) stationäre Behandlung medizinisch begründet und notwendig" ist. Vergütungsrelevant in dem oben bezeichneten Sinn war aber die zusätzliche Fragestellung, "welche Alternativen sind / waren ab wann ausreichend und zweckmäßig?". Hiermit hat die Beklagte dem MDK in Bezug auf die schon abgerechneten Leistungen aufgegeben zu prüfen, ob die Versicherte notwendig für den gesamten von den Zwischenrechnungen vom 26.10. und 15.11.2007 erfassten Zeitraum stationär zu versorgen war oder ob mindestens teilweise auch ambulante oder teilstationäre Angebote ausreichend gewesen wären. Eine ausschließlich auf die zukünftige Dauer der Versorgung begrenzte und damit für die Kostenfolge des § 275 Abs 1c S 3 SGB V unbeachtliche Fragestellung enthielt der Prüfauftrag der Beklagten vom 21.12.2007 demnach nicht.

b) Zu Unrecht hat das LSG angenommen, dass die Klägerin nach den maßgebenden Abrechnungsvorschriften des Landesvertrages vom 8.10.1996 zur Stellung der von der Beklagten überprüften Zwischenrechnungen noch nicht befugt gewesen sei. Nach § 18 Abs 2 S 1 des Landesvertrags kann das Krankenhaus Zwischenrechnungen für noch nicht abgeschlossene Krankenhausbehandlungen erstellen, die länger als 21 Kalendertage gedauert haben. Das LSG ist davon ausgegangen, dass die beiden in Betracht kommenden Zwischenrechnungen am 26.10. und 15.11.2007 auch an diesen Tagen bei der Beklagten eingegangen sind und damit einen Zeitraum von weniger als 21 Tage umfasst hätten. Die Beteiligten haben den Zugang der Zwischenrechnungen vor dem erkennenden Senat jedoch übereinstimmend auf den 29.10. und 20.11.2007 datiert, so dass die Anforderungen des Landesvertrages damit gewahrt sind. Doch selbst bei Zugrundelegung der Interpretation des Berufungsgerichts hätte die Klägerin spätestens 21 Tage nach Beginn der am 7.10.2007 aufgenommenen Versorgung einen Anspruch auf Zwischenleistungen erworben, weshalb zumindest die am 15.11.2007 ausgestellte Zwischenrechnung den Anforderungen des Landesvertrages entsprochen hat.

c) Im Ergebnis kann auch offen bleiben, ob der für den Anfall der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V maßgebliche Prüfauftrag der Beklagten überhaupt von den Vorgaben des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V gedeckt war. Danach sind die Krankenkassen zur Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK grundsätzlich nur dann berechtigt, wenn dies "bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" erforderlich ist. Durch diese Tatbestandsvoraussetzung unterscheidet sich die Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V von der Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 S 1 KHG. Hieraus ist abzuleiten, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen. Dem Senat erscheint es zB als fernliegend, eine Rechnung schon deshalb als "auffällig" einzustufen, weil es - wie vorliegend - um die stationäre Versorgung einer Versicherten mit "schweren depressiven Episoden und psychotischen Symptomen" sowie um deren "latent suizidalen" Zustand (so die Angaben über den Gesundheitszustand der Versicherten im Verlängerungsantrag der Klägerin vom 19.10.2007) ging, ohne dass weitere Umstände hinzugetreten wären. Nähere Ausführungen dazu erübrigen sich hier aber, weil die Klägerin die Mitwirkung an der Begutachtung durch den MDK nicht unter Berufung hierauf verweigert, sondern ihm die Prüfung sogar ermöglicht hat. Denn der Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V entsteht unabhängig von der Frage, ob der Prüfauftrag der Krankenkasse nach der gesetzlichen Maßgabe des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V hätte erteilt werden dürfen oder nicht.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 29. Februar 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Mai 2009 zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert für alle Instanzen wird auf 100 Euro festgesetzt.

Streitig ist die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro.

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, in dem eine Versicherte der Beklagten in der Zeit vom 7.10.2007 bis 3.1.2008 wegen einer bipolaren affektiven Störung (F31.5) stationär behandelt worden ist. Auf die Aufnahmeanzeige und nachfolgende Verlängerungsanträge der Klägerin gab die Beklagte Kostenübernahmeerklärungen für die Zeit bis zum 27.10.2007, sodann bis zum 16.11.2007 und schließlich bis zum 30.11.2007 ab. Ebenfalls beglich sie Zwischenrechnungen, die von der Klägerin am 26.10.2007 und am 15.11.2007 gestellt worden waren. Auf einen weiteren Verlängerungsantrag der Klägerin vom 17.12.2007 beauftragte die Beklagte am 21.12.2007 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und nannte als Prüfkriterien "Notwendigkeit der vollstationären Behandlung" und "Verweildauer vollstationär". Nach Einsichtnahme in die Krankenhausunterlagen kam ein Mitarbeiter des MDK mit Gutachten vom 9.5.2008 zu der Einschätzung, dass die vollstationäre Behandlungsdauer bis zum Tag der Entlassung der Versicherten als "alternativlos notwendig" anzusehen gewesen sei. Die Zahlung der von der Klägerin im Anschluss daran geforderten Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro lehnte die Beklagte gleichwohl ab, weil sie keine Prüfung im Sinne dieser Vorschrift veranlasst habe.

Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 27.5.2009). Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil auf die zugelassene Berufung der Beklagten geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 29.2.2012): Nach Wortlaut und Systematik könnten Aufwandspauschalen nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur durch Prüfungen nach Erteilung der Schlussrechnung eines Krankenhauses ausgelöst werden. Wollte man hingegen schon Zwischenrechnungen ausreichen lassen, müssten diese aber jedenfalls in Übereinstimmung mit den maßgeblichen gesetzlichen und ggf vertraglichen Regelungen erteilt worden sein. Mindestens daran fehle es hier, weil die Klägerin mit ihren Zwischenrechnungen die landesvertraglich vereinbarte Frist von 21 Kalendertagen jeweils um einen Tag verfehlt habe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Mit der Einführung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V habe der Gesetzgeber dem Umstand entgegenwirken wollen, dass einzelne Krankenkassen von der Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V in unverhältnismäßiger Weise Gebrauch gemacht hätten. Dieses Ziel sei mit der Auslegung des LSG nicht zu verwirklichen, weil die Krankenkassen den Zeitpunkt der Beauftragung des MDK selbst bestimmen und dadurch der Zahlungspflicht unter Umgehung des gesetzgeberischen Anliegens ausweichen könnten.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 29. Februar 2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Mai 2009 zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist begründet. Zu Unrecht hat das LSG das Urteil des SG geändert und die Klage auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro abgewiesen.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Klagebegehrens ist § 275 Abs 1c S 3 SGB V(hier noch in der bis zum 24.3.2009 geltenden Fassung von Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378). Insoweit wird zunächst durch Satz 1 und 2 des § 275 Abs 1c SGB V klargestellt, dass bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist; diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Daran anschließend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro(ab dem 25.3.2009: 300 Euro) zu entrichten." Ausgangspunkt der rechtlichen Überprüfung ist demnach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Hiernach haben die Krankenkassen ua bei stationärer Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, soweit es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.

2. Ziel der Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V - insbesondere der Sechs-Wochen-Frist(vgl hierzu eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24) und der Aufwandspauschale - ist nach der Vorstellung des Gesetzgebers, den bürokratischen Aufwand und dessen Folgen infolge der Kontrolle von Krankenhausabrechnungen auf Krankenhausseite möglichst gering zu halten.

a) Nach den klaren Vorstellungen des Gesetzgebers liegt es in der Verantwortung der Krankenkassen ("sind … wenn es … erforderlich ist, verpflichtet"), Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu überprüfen. Zu einer elementaren Krankenkassenaufgabe rechnet es danach, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) zu achten, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V, vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). In diesem Sinne basiert § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf der Pflicht einerseits der Krankenkassen, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). Es obliegt den Krankenkassen, gerade diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zu diesem Zusammenhang eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).

b) Der Gesetzgeber des GKV-WSG hat die Prüftätigkeit des MDK allerdings ihrem Umfang nach kritisch bewertet und deshalb die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V eingefügt. Zur Begründung heißt es (BT-Drucks 16/3100 S 171): "Von einzelnen Krankenkassen wird die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führt zu unnötiger Bürokratie. Für einzelne Kassenarten liegen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 Prozent der Krankenhausfälle vor. Dies belastet die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgt für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führt in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Eine zeitnahe Prüfung ist nicht immer gewährleistet. Teilweise werden weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft. … Als Beitrag zu dem angestrebten Bürokratieabbau werden Anreize gesetzt, um Einzelfallprüfungen künftig zielorientierter und zügiger einzusetzen. … Mit der Pauschale wird eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt. Sie kann deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten." Zudem hat der Gesetzgeber noch darauf hingewiesen, dass die Krankenkassen Mehrausgaben bei gezielter Durchführung ihrer Einzelfallprüfung weitgehend vermeiden könnten; würden systematische Mängel bei der Abrechnung vermutet, könne dies im Rahmen der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes(KHG) geprüft werden (BT-Drucks aaO). Seine Zielvorstellung hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) nochmals konkretisiert und die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V von 100 auf 300 Euro angehoben, weil deren ursprüngliche Höhe "nicht in dem erhofften Umfang zu einer Reduzierung der Prüfquote geführt" hat. Mit der Anhebung der Aufwandspauschale auf 300 Euro sollte deshalb der Anreiz erhöht werden, von ohne konkrete Verdachtsmomente initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen (vgl BT-Drucks 16/11429 S 47).

3. Die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale kann nach diesem Regelungskonzept durch jede Prüfung ausgelöst werden, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages - auch einer Zwischenrechnung - aus Anlass einer konkreten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wird.

a) Wie der 1. Senat des BSG bereits entschieden hat, löst aber nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln, nicht etwa um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 KHG oder eine Anfrage aus anderen - zulässigen - Gründen. Unabhängig vom Ergebnis wird zB keine Aufwandspauschale ausgelöst, wenn es etwa darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer bzw therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

Doch auch nicht jedes im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Tätigwerden des MDK führt zwangsläufig zur Fälligkeit der Aufwandspauschale. Wie der erkennende Senat mit Urteil ebenfalls vom 16.5.2012 (- B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24) nochmals bekräftigt hat, bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig. Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten. Danach ist beim MDK - in aller Regel ohne Beteiligung des Krankenhauses - eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die von diesem erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem MDK gemäß § 276 Abs 1 S 1 SGB V alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - dem MDK auch über die Daten nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der konkreten Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die für seinen Prüfauftrag erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern, und das Krankenhaus zu deren Vorlage verpflichtet, soweit dies für die gutachterliche Tätigkeit des MDK notwendig ist. Die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V kommt nur auf dieser dritten Ebene der Sachverhaltsermittlung in Betracht, wenn also der MDK auf Veranlassung der Krankenkasse Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V angefordert hat und es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen ist(vgl eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr 24 RdNr 22 mwN).

b) Erforderlich und ausreichend für diesen Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung ist, dass der Prüfauftrag an den MDK durch einen Abrechnungsvorgang des Krankenhauses - Schlussrechnung oder auch Zwischenrechnung - ausgelöst worden ist. Zwischenrechnungen sind für vertraglich oder gesetzlich vorgesehene Voraus-, Abschlags- oder Teilzahlungen zulässig. Verbindliche Vertragsregelungen können hierzu in Verträgen nach § 112 SGB V oder in Vereinbarungen nach § 11 Abs 1 Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG) getroffen werden. Andernfalls greift § 8 Abs 7 S 1 und 2 KHEntgG ein; dort ist das Recht der Krankenhäuser auf angemessene Voraus- und Abschlagszahlungen geregelt. Im Gegenzug sind die Krankenkassen nicht gehindert, den MDK bei hinreichendem Anlass auch Zwischenrechnungen über die stationäre Behandlung überprüfen zu lassen. Zielt der Prüfantrag auf eine Minderung des Abrechnungsbetrages, führt er zu einem tatsächlichen Prüfaufwand des Krankenhauses (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16 f) und hat er keinen Erfolg, kann das Krankenhaus grundsätzlich hierfür die Aufwandspauschale beanspruchen (zur Ausnahme unzutreffender, das Prüfverfahren auslösender Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff). Entscheidend ist nach den oa dargelegten Motiven des Gesetzgebers insoweit allein, dass der Prüfauftrag an den MDK im Ergebnis auf eine Minderung des von der Krankenkasse zu entrichtenden Entgelts zielt - gleichgültig, ob Motiv für die Abrechnungsprüfung "nur" eine Zwischenrechnung oder "schon" die Schlussrechnung ist.

c) Diesem Ergebnis widerspricht nicht die Regelung in § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Zwar kann nach Sinn und Zweck von Satz 3 dieser Vorschrift schon einer - erfolglosen - Prüfung von Zwischenrechnungen des Krankenhauses die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale folgen, gleichwohl löst deshalb nicht jede Zwischenrechnung auch die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aus. Die beiden Regelungsbereiche haben eine unterschiedliche Zielrichtung: Zwischenrechnungen können den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nicht in Gang setzen, weil insoweit auf den Versorgungsfall als Ganzes abzustellen ist. Nach Beendigung der Krankenhausbehandlung soll deren abrechnungsbezogene Überprüfung nur noch innerhalb einer bestimmten Frist zulässig sein, weil beiden Beteiligten an einem zeitnahen Abschluss des Leistungsvorgangs gelegen und mit zunehmender Zeitdauer eine Beurteilung des medizinischen Sachverhalts in der Regel nur noch schwer möglich ist (vgl BT-Drucks 16/3100 S 171). Dem entspricht die Regelung in § 18 Abs 1 S 1 des für die Beteiligten maßgeblichen Vertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - vom 8.10.1996 (im Folgenden: Landesvertrag), wonach der zuständigen Krankenkasse in der Regel innerhalb von 14 Kalendertagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung eine Schlussrechnung zu übersenden ist; diese hat die Krankenkasse ebenfalls innerhalb einer Frist von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang zu bezahlen (§ 18 Abs 4 S 1 Landesvertrag). Regelmäßig ist der Versorgungsfall damit zeitnah abgeschlossen. Vorschuss- oder Abschlagszahlungen haben dagegen nur vorläufigen Charakter und schließen den Versorgungsfall nicht ab, sondern dienen allein dem Liquiditätsinteresse der Krankenhäuser. Gleichwohl entsteht für diese ein zusätzlicher Aufwand, wenn aus Anlass einer Zwischenrechnung eine Abrechnungsprüfung seitens des MDK erfolgt. Bleibt diese Prüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V ergebnislos, ist es gerechtfertigt, dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zuzuerkennen. Denn es macht für den Aufwand des Krankenhauses keinen Unterschied, ob die Abrechnungsprüfung wegen einer Zwischen- oder erst nach der Schlussrechnung erfolgt. Deshalb kann eine Aufwandspauschale bei langdauernder Krankenhausbehandlung sogar mehrfach anfallen, wenn es sich um mehrere selbstständige Prüfaufträge seitens der Krankenkasse handelt.

4. Von einer Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V - also von einer Prüfung zur potentiellen Verminderung der Krankenhausabrechnung - wird regelmäßig dann auszugehen sein, wenn der dem MDK erteilte Prüfauftrag bei objektiver Betrachtungsweise eine Herabsetzung der im Raume stehenden Krankenhausvergütung zur Folge haben kann und zudem - wie hier - zum Zeitpunkt der Auftragserteilung an den MDK zumindest bereits eine erste Krankenhausrechnung ordnungsgemäß erstellt und bei der Krankenkasse eingegangen ist. In diesem Fall streitet regelmäßig eine Vermutung dafür, dass Ziel des beauftragten MDK-Gutachtens eine Minderung der bereits geforderten Vergütung ist. Ob dies der Fall ist, beurteilt sich ausschließlich nach den äußeren Umständen des Sachverhalts, nicht aber nach der inneren Willensrichtung der Beteiligten. Deshalb wird der Prüfauftrag einer Krankenkasse in der Regel nur dann nicht als Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V anzusehen sein, wenn mit ihm - selbst wenn er eine Minderung der geforderten Krankenhausvergütung zur Folge haben könnte - ersichtlich und nachvollziehbar eines der nicht vergütungsbezogenen Ziele im Rahmen des Prüfprogramms nach § 275 Abs 1 SGB V verfolgt worden ist. In diesem Sinne hat es auch der 1. Senat des BSG als bedeutungslos angesehen, dass sich eine Krankenkasse darauf berufen hatte, dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt zu haben (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3 RdNr 15).

Wegen der tatbestandlichen Anbindung der Aufwandspauschale an den Begriff "Minderung des Abrechnungsbetrags" kann eine Pauschale folglich nicht verlangt werden, solange der Krankenkasse eine konkret bezifferte und deshalb der Minderung fähige Abrechnung noch nicht zugegangen ist. Nicht ausgelöst wird eine Aufwandspauschale deshalb, wenn der MDK zur Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V - etwa zur Frage der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung - noch vor Eingang einer ersten Zwischenabrechnung beauftragt wird. Dabei gewonnene Erkenntnisse können zwar durchaus dazu führen, dass es später nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt. Der Wortlaut des § 275 Abs 1c S 3 SGB V wäre aber überspannt, würde man in solchen Fällen, in denen eine Vergütungsforderung des Krankenhauses noch gar nicht beziffert ist, bereits die Möglichkeit zur Zahlung einer Aufwandspauschale statuieren. Entsprechendes gilt, wenn die Beauftragung des MDK nach erteilter Zwischenrechnung ersichtlich nicht zur Prüfung derselben erfolgt, sondern zB wegen eines im zeitlichen Zusammenhang gestellten Verlängerungsantrages allein und in die Zukunft gerichtet auf die Überprüfung weiterer Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung iS von § 39 SGB V zielt.

Auf den Eingang der (Zwischen-)Rechnung ist allerdings nicht abzustellen, wenn das Krankenhaus nach den jeweils maßgebenden Abrechnungsvorschriften noch nicht zur Vorlage einer solchen Abrechnung berechtigt war. Insbesondere müssen die vorgesehenen Fristen eingehalten werden - seien es die aus §§ 8 Abs 7, 11 Abs 1 KHEntgG oder die aus den jeweils maßgeblichen Landesverträgen nach § 112 SGB V.

5. Von diesen Grundsätzen ausgehend hat das SG der Klägerin die im Streit stehende Aufwandspauschale - anders als vom LSG angenommen - zu Recht zugesprochen.

a) Insoweit hat die Beklagte zunächst mit ihrem Prüfauftrag an den MDK vom 21.12.2007 bei objektiver Betrachtungsweise jedenfalls auch iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V das Ziel einer Minderung der von der Klägerin bis dahin bereits erteilten Zwischenrechnungen verfolgt. Das gilt zwar nicht für die nach dem Wortlaut des Prüfauftrags vom MDK zu untersuchende Frage, "bis wann die (weitere) stationäre Behandlung medizinisch begründet und notwendig" ist. Vergütungsrelevant in dem oben bezeichneten Sinn war aber die zusätzliche Fragestellung, "welche Alternativen sind / waren ab wann ausreichend und zweckmäßig?". Hiermit hat die Beklagte dem MDK in Bezug auf die schon abgerechneten Leistungen aufgegeben zu prüfen, ob die Versicherte notwendig für den gesamten von den Zwischenrechnungen vom 26.10. und 15.11.2007 erfassten Zeitraum stationär zu versorgen war oder ob mindestens teilweise auch ambulante oder teilstationäre Angebote ausreichend gewesen wären. Eine ausschließlich auf die zukünftige Dauer der Versorgung begrenzte und damit für die Kostenfolge des § 275 Abs 1c S 3 SGB V unbeachtliche Fragestellung enthielt der Prüfauftrag der Beklagten vom 21.12.2007 demnach nicht.

b) Zu Unrecht hat das LSG angenommen, dass die Klägerin nach den maßgebenden Abrechnungsvorschriften des Landesvertrages vom 8.10.1996 zur Stellung der von der Beklagten überprüften Zwischenrechnungen noch nicht befugt gewesen sei. Nach § 18 Abs 2 S 1 des Landesvertrags kann das Krankenhaus Zwischenrechnungen für noch nicht abgeschlossene Krankenhausbehandlungen erstellen, die länger als 21 Kalendertage gedauert haben. Das LSG ist davon ausgegangen, dass die beiden in Betracht kommenden Zwischenrechnungen am 26.10. und 15.11.2007 auch an diesen Tagen bei der Beklagten eingegangen sind und damit einen Zeitraum von weniger als 21 Tage umfasst hätten. Die Beteiligten haben den Zugang der Zwischenrechnungen vor dem erkennenden Senat jedoch übereinstimmend auf den 29.10. und 20.11.2007 datiert, so dass die Anforderungen des Landesvertrages damit gewahrt sind. Doch selbst bei Zugrundelegung der Interpretation des Berufungsgerichts hätte die Klägerin spätestens 21 Tage nach Beginn der am 7.10.2007 aufgenommenen Versorgung einen Anspruch auf Zwischenleistungen erworben, weshalb zumindest die am 15.11.2007 ausgestellte Zwischenrechnung den Anforderungen des Landesvertrages entsprochen hat.

c) Im Ergebnis kann auch offen bleiben, ob der für den Anfall der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V maßgebliche Prüfauftrag der Beklagten überhaupt von den Vorgaben des § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V gedeckt war. Danach sind die Krankenkassen zur Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK grundsätzlich nur dann berechtigt, wenn dies "bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" erforderlich ist. Durch diese Tatbestandsvoraussetzung unterscheidet sich die Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V von der Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 S 1 KHG. Hieraus ist abzuleiten, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen. Dem Senat erscheint es zB als fernliegend, eine Rechnung schon deshalb als "auffällig" einzustufen, weil es - wie vorliegend - um die stationäre Versorgung einer Versicherten mit "schweren depressiven Episoden und psychotischen Symptomen" sowie um deren "latent suizidalen" Zustand (so die Angaben über den Gesundheitszustand der Versicherten im Verlängerungsantrag der Klägerin vom 19.10.2007) ging, ohne dass weitere Umstände hinzugetreten wären. Nähere Ausführungen dazu erübrigen sich hier aber, weil die Klägerin die Mitwirkung an der Begutachtung durch den MDK nicht unter Berufung hierauf verweigert, sondern ihm die Prüfung sogar ermöglicht hat. Denn der Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V entsteht unabhängig von der Frage, ob der Prüfauftrag der Krankenkasse nach der gesetzlichen Maßgabe des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V hätte erteilt werden dürfen oder nicht.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Beteiligten streiten über die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V.

Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem im Mai 2007 die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte B. stationär behandelt wurde. Eine von der Beklagten veranlasste Prüfung der Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ergab, dass - wie nicht streitig ist - das Krankenhaus die bei der Versicherten bestehende Hauptdiagnose in der Abrechnung nicht richtig kodiert hatte. Die anschließend vorgenommene Korrektur führte indessen - von der Beklagten akzeptiert - zu keiner Änderung des Rechnungsgesamtbetrags. Dem Verlangen der Klägerin nach Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 100 Euro trat die Beklagte allerdings entgegen, weil die MDK-Prüfung nur durch die fehlerhafte Abrechnung der Klägerin veranlasst worden sei.

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 24.9.2008). Deren - zugelassene - Berufung ist beim LSG ohne Erfolg geblieben: Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sei alleinige Voraussetzung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale, dass die vom MDK durchgeführte Prüfung "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führe. Daher bestehe der Anspruch auch dann, wenn die Abrechnung zwar fehlerhaft gewesen sei, die Korrektur des Fehlers aber keine Minderung des Gesamtabrechnungsbetrags bewirke. Dem Anspruch stünden auch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung und das Verbot widersprüchlichen Verhaltens nicht entgegen (Urteil vom 6.8.2009).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sowie von § 242 BGB iVm § 69 Satz 3 SGB V aF. Der Zahlungsanspruch der Klägerin scheitere schon daran, dass dem MDK kein allgemeiner Prüfauftrag erteilt, sondern nur die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose übertragen worden sei. Da nach ständiger Rechtsprechung des BSG Krankenhausabrechnungen zur Ermöglichung von Rechnungsprüfungen den Anforderungen der §§ 301 ff SGB V entsprechen müssten, könne zudem eine vom Krankenhaus unter Verstoß dagegen verursachte MDK-Prüfung nicht zu einer Aufwandspauschale führen. Die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V gebe für eine gleichwohl bestehende Zahlungspflicht ebenso wenig her wie die Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Jedenfalls stelle die Geltendmachung des Anspruchs eine unzulässige Rechtsausübung und ein venire contra factum proprium dar; die Klägerin habe sie (die Beklagte) bei der Abrechnungsprüfung in die Irre geleitet, sodass die Klägerin aus ihrem eigenen Fehlverhalten nun keine Vorteile ziehen dürfe. Das LSG-Urteil stehe auch nicht in Einklang mit dem Urteil des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R (zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 109 Nr 19 vorgesehen), wonach das Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (KKn) durch gegenseitige Rücksichtnahmepflichten geprägt sei.

Die Beklagte beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 6. August 2009 und des Sozialgerichts Koblenz vom 24. September 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend. Das Gesetz differenziere nicht danach, mit welchem Prüfauftrag der MDK eingeschaltet worden und wer dafür ursächlich gewesen sei. Der Gesetzgeber habe den Komplex unbürokratisch und ohne Widerspruch zu § 301 SGB V geregelt. Eine dem BSG-Urteil vom 8.9.2009 (aaO) vergleichbare Konstellation liege nicht vor.

Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet. Die angefochtenen Urteile sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen.

Die Vorinstanzen haben die Beklagte zu Unrecht zur Entrichtung von 100 Euro verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(mit Wirkung vom 1.4.2007 eingefügt durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) sind nicht erfüllt.

1. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet Abs 1c Satz 1 der Regelung an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c Satz 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c Satz 3 bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten."

Die letztgenannte Regelung stützt den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte nicht. Der Anspruch scheitert zwar nicht schon an den Grundvoraussetzungen des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(dazu 2.), dh am Nichtvorliegen einer mit Hilfe des MDK durchgeführten Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und am Fehlen eines dem Krankenhaus verursachten zusätzlichen Aufwandes. Das Rechtsschutzbegehren der Klägerin hat aber keinen Erfolg, weil die beklagte KK durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V einzuleiten; in derartigen Fällen löst allein die Wahrnehmung der den KKn obliegenden in Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebots normierten Prüfpflicht keine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend nicht vermindert(dazu 3.).

2. Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs der klagenden Krankenhausträgerin auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sind erfüllt. Dazu gehört zum einen, dass überhaupt eine Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung(§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wurde (dazu a), und zum anderen, dass dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstand (dazu b). Beides ist hier zu bejahen.

a) Die Durchführung einer die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V auslösenden Prüfung ist nicht schon bei jeglicher Rückfrage der KK beim Krankenhaus im Zusammenhang mit dessen Abrechnung anzunehmen. Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V genannten Anlässe und darf sich damit nicht um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) handeln. Auch muss die KK den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben, mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Das durch § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V("… Erbringung von Leistungen, insbesondere … Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung …") allgemein eröffnete Prüfspektrum geht insoweit über den reinen Abrechnungsverkehr hinaus. Zielsetzung eines (möglicherweise) die Aufwandspauschale auslösenden Prüfauftrags an den MDK muss aber in jedem Fall die Abklärung sein, ob aus dessen fachkundiger Sicht Gründe vorliegen - etwa im Hinblick auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung -, die die Höhe des Abrechnungsbetrages rechtfertigen. Demgegenüber würde es für das Entstehen der Aufwandspauschale nicht ausreichen, wenn es darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären.

Wie der Gesetzeswortlaut des § 275 Abs 1 Nr 1 letzter Fall SGB V zeigt("bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung"), können innerhalb des von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V erfassten Bezugsrahmens auch jenseits einer rein medizinischen Beurteilung im engeren Sinne liegende sonstige "Auffälligkeiten" für das Entstehen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale ausreichen. Das ist anzunehmen, wenn jedenfalls zu erwarten ist, dass sich die Zweifel der KK an einer "ordnungsgemäßen Abrechnung" mittels des medizinisch-ärztlichen Sachverstandes des MDK und/oder seiner besonderen Kontroll- und Eingriffsbefugnisse (vgl § 276 Abs 4 SGB V) klären lassen.

Die vorstehend beschriebenen Voraussetzungen sind hier erfüllt: Bei der beklagten KK waren mit Rücksicht auf eine vom Krankenhaus vorgenommene auffällige Kodierung des Behandlungsfalls der Versicherten berechtigte Zweifel an der Ordnungsmäßigkeit der Krankenhausabrechnung aufgekommen. Dass die Beklagte - wie sie im Revisionsverfahren vorträgt - dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt hatte, ist insoweit ohne Bedeutung. Ausreichend ist, dass die Beklagte mit ihrem Antrag jedenfalls primär das Ziel verfolgte, eine ordnungsgemäße, möglicherweise zu vermindernde Abrechnung herbeizuführen. Dieses Ziel war gegenüber dem Krankenhaus nur unter Einschaltung des MDK zuverlässig erreichbar. Das Ziel der Beklagten war auf der Grundlage der für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) auch nicht etwa auf ein außerhalb des Bereichs der Rechnungsminderung liegendes Ziel gerichtet.

b) Die gesetzliche Ausgestaltung der Zahlungspflicht der KKn nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V als "Aufwandspauschale", dh als pauschaler Ausgleich eines Aufwandes des Krankenhauses für dessen Überprüfungsaktivitäten im Organisationsinnenbereich, erfordert des Weiteren, dass dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstand. Ein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" kommt dem Anspruch bzw der Zahlungspflicht dagegen nicht zu (anders bzw ungenau: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351; Schliephorst, KH 2007, 572, 573; vgl auch Sieper, GesR 2007, 446, 448 f).

Ein solcher Aufwand lag hier auf Seiten der Klägerin vor. Der MDK führte tatsächlich eine Prüfung durch, welche beim Krankenhaus einen Verwaltungsaufwand durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall verursachte. Der dem Krankenhaus der Klägerin entstandene Aufwand ging über das ohnehin nach § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V für den Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung grundsätzlich Gebotene(Aufnahme bzw Weiterbehandlung "nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich …") sowie über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus. Es verhielt sich nicht etwa so, dass der MDK die KK bereits nach Kenntnisnahme des Prüfauftrages darauf hingewiesen hätte, dass eigentlich gar kein Prüfanlass bestand und die KK daraufhin von der Weiterverfolgung ihres Prüfauftrages absah. Bei derartigen Sachverhaltsgestaltungen müsste der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheitern, weil dem Krankenhaus dann auch kein (pauschal) ausgleichsfähiger Zusatzaufwand entstanden wäre.

3. Entgegen der Ansicht des LSG besteht ein Anspruch der klagenden Krankenhausträgerin gegen die beklagte KK auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V im vorliegenden Fall gleichwohl nicht. Der Anspruch scheidet aus, weil die Beklagte jedenfalls durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten. In derartigen Fällen löst § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V mit Blick auf die zentrale Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots und die den KKn zur Wahrung dieses Gebotes gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend im Ergebnis nicht verringert(ebenso wohl: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351, 352; aA Sieper, GesR 2007, 446, 449; Kruse in Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 275 RdNr 14). Eine isoliert aus dem Wortlaut abgeleitete Auslegung, dass schon die "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führende MDK-Prüfung einzige Voraussetzung für den Anspruch des Krankenhauses nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist, griffe dagegen zu kurz. Das folgt aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs(dazu a) und wird letztlich auch durch die Gesetzesmaterialien bestätigt (dazu b).

a) Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) Acht zu nehmen, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG <6. Senat> SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff; BSG MedR 2010, 276). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten. Allein die Erfüllung dieser gesetzlichen Prüfpflicht mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme (vgl auch die nach § 17c Abs 2 KHG vorgesehene Stichprobenprüfung) kann aber nicht einseitige Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden. Wird durch das Gesetz von vornherein ohnehin nur einem Teil (hier: der KK) die Pflicht zum pauschalen Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: des Krankenhauses) auferlegt, dem anderen Teil (dem Krankenhaus) dagegen nicht auch die Pflicht zum Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: der KK für das Aufgreifen und die Vorprüfung von unklaren Krankenhausabrechnungen), bedarf § 275 Abs 1c SGB V schon zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von KKn und Krankenhäusern einer einschränkenden Auslegung. Eine davon abweichende Sichtweise liefe vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots auf eine sachlich nicht gerechtfertigte Belastung und Ungleichbehandlung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sie finanziell tragenden Beitragszahler hinaus und ist selbst unter dem insoweit angeführten Aspekt hinzunehmender Detailungerechtigkeiten im Einzelfall (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr 185 <§ 275> zu Buchst a am Ende) - die nur zu Lasten nur der einen Seite gingen - nicht gewollt.

Die gänzliche Ausklammerung des Gesichtspunkts, dass ein Leistungserbringer wie das Krankenhaus selbst Gründe für die berechtigte Einleitung eines Prüfverfahrens gesetzt hat, widerspräche zudem in besonderem Maße den seit jeher bestehenden bereichsspezifischen Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen KK und Krankenhaus, welche durch eine ständige professionelle Zusammenarbeit innerhalb eines dauerhaften Vertragsrahmens geprägt sind. So haben der 1. und 3. Senat des BSG wiederholt ausgesprochen, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und KKn in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verpflichten und dass diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen kann (vgl BSG <1. Senat> SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 16; BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; kritisch Korthus, KH 2010, 49 f). Vor diesem Hintergrund kann ein Krankenhaus an der nachträglichen Erhöhung einer zunächst fehlerhaft zu niedrig erstellten Abrechnung gegenüber der KK gehindert sein (BSG, 1. und 3. Senat, ebenda), ebenso wie umgekehrt Ansprüche einer KK gegen ein Krankenhaus aus Anlass der Rückzahlung zu viel gezahlter Vergütung betragsmäßig begrenzt sein können (BSG Urteil vom 8.9.2009 - B 1 KR 8/09 R - RdNr 24 , zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 69 Nr 7 vorgesehen).

Mit diesem, das Rechtsverhältnis zwischen KKn und Krankenhäusern prägenden Prinzip wäre es unvereinbar, dass Krankenhäuser den KKn gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten KKn selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen. Es wäre gerade das Gegenteil des beschriebenen rücksichtsvollen Verhaltens, würde es das Gesetz ermöglichen, die Aufwandspauschale selbst dann zu beanspruchen, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses - hier der Verstoß gegen die Pflicht zur korrekten Abrechnung - zu einer überflüssigen, nutzlosen Prüfung geführt hat oder wenn sich sogar der Abrechnungsbetrag im Nachhinein noch zu Lasten der KK erhöht (vgl zum "Verursacherprinzip" in einem ähnlichen Zusammenhang BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - aaO, RdNr 16). § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V zielt vielmehr nur auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist.

b) Die Gesetzesmaterialien bestätigen bei verständiger Würdigung das vorstehend gewonnene Auslegungsergebnis.

Anlass zur Schaffung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V bot ausweislich der Gesetzesbegründung der Umstand, dass einzelne KKn die Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise" zur Einzelfallsteuerung genutzt hatten; bei einzelnen KKn hatten sich Prüfquoten bis zu 45 % aller Krankenhausfälle ergeben. Dies führe - so die Gesetzesbegründung - insbesondere bei nicht zeitnahen Prüfungen zu "unnötiger Bürokratie", nämlich zu einer teilweise erheblichen Belastung der Abläufe in den Krankenhäusern mit zusätzlichem personellen und finanziellen Aufwand sowie zu in der Regel hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen mit Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Um vor diesem Hintergrund "einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken", wurde eine Aufwandspauschale von 100 Euro (ab 25.3.2009 durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.3.2009, BGBl I 534, erhöht auf 300 Euro) eingeführt. Mit dieser Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientierter und zügiger" einzusetzen (so zum Ganzen: Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nummer 185 <§ 275> zu Buchst a). Dem wird die unter a) dargestellte Auslegung gerecht.

Aus den Gesetzesmaterialien lässt sich dagegen nicht herleiten, dass eine KK die Aufwandspauschale auch "unabhängig davon" entrichten muss, ob sie selbst oder das Krankenhaus die wesentlichen Gründe für die Einschaltung des MDK gesetzt hatte. In den Materialen werden vielmehr auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren angesprochen und zum Regelungsgegenstand gemacht, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war. Ein solches Vorgehen einer KK konnte etwa durch das Bestreben motiviert gewesen sein, eigene Liquiditätsgewinne durch eine hinausgezögerte Rechnungsbegleichung zu erzielen (vgl aber zum Ausschluss von Einwendungen einer KK nach Treu und Glauben in solchen Fällen zB schon: BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 - "Berliner Fälle" ; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 13 ff; BSGE 102, 182 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42). Während der Gesetzgeber bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt angesehen hat, kann dies schon im Ansatz nicht gleichermaßen für die Sachverhaltskonstellationen der hier vorliegenden Art angenommen werden.

Hinzu kommt, dass in den Gesetzesmaterialien Umstände, die für die Pflicht einer KK zur Zahlung der Aufwandspauschale irrelevant sein sollen, durchaus angesprochen werden, allerdings nur unter dem Blickwinkel, "die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkasse … (entstehe) grundsätzlich unabhängig davon, ob eine Rechnung bereits beglichen ist oder nicht". Eine vergleichbare Wendung enthält die Gesetzesbegründung in Bezug auf die vorliegend streitige Frage nicht.

Die Gesetzesbegründung (aaO) gibt für die Ansicht des LSG auch unter einem weiteren Gesichtspunkt nichts her. Darin ist zwar davon die Rede, dass mit der Pauschale "eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt" werde, die "deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten" könne, zumal "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen" seien. Diese Ausführungen stehen der aufgezeigten zutreffenden Auslegung des § 275 Abs 1c SGB V jedoch nicht entgegen. Denn die Begründung bringt insoweit nur zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt sind, in denen die Beteiligten - bürokratieverursachend - nun mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen, indem möglicherweise Rechtsschutz zu der Frage in Anspruch genommen wird, ob das Krankenhaus nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles von der KK die ihm entstandenen Kosten in Form der Aufwandspauschale des § 275c Abs 1c Satz 3 SGB V beanspruchen kann. Um eine solche Auseinandersetzung geht es jedoch vorliegend nicht, weil positiv feststeht, dass die Klägerin tatsächlich eine von ihr zu verantwortende Falschkodierung vorgenommen hatte. Hätte der Gesetzgeber auch in derartigen Fällen eine umfassende Zahlungspflicht der KKn und einen Ausschluss von Einwendungen gegen die Erhebung der Aufwandspauschale anordnen wollen, hätte es auf der Hand gelegen, sich an bereits existierenden Regelungsmodellen zu orientieren und die Aufwandspauschale ähnlich den für das sozialgerichtliche Verfahren geltenden Kostenregelungen als erfolgs- und verursacherunabhängige Pauschgebühr (vgl § 184 SGG)auszugestalten. Davon hat der Gesetzgeber jedoch keinen Gebrauch gemacht, unbeschadet des Problems, dass die Pauschgebühr hier - anders als im sozialgerichtlichen Verfahren - dem Beteiligten zuflösse, der für den Fehler selbst verantwortlich ist, und nicht einem unbeteiligten streitentscheidenden Dritten (oder etwa dem prüfenden MDK).

c) Der von der Klägerin in diesem Zusammenhang ergänzend angeführten Auffassung des BMG, die es in einer Stellungnahme vom 12.12.2007 geäußert hat, kommt keine rechtserhebliche Bedeutung zu.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, die Entscheidung über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 52 Abs 3 GKG.

Die Beteiligten streiten über die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V.

Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem im Mai 2007 die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte B. stationär behandelt wurde. Eine von der Beklagten veranlasste Prüfung der Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ergab, dass - wie nicht streitig ist - das Krankenhaus die bei der Versicherten bestehende Hauptdiagnose in der Abrechnung nicht richtig kodiert hatte. Die anschließend vorgenommene Korrektur führte indessen - von der Beklagten akzeptiert - zu keiner Änderung des Rechnungsgesamtbetrags. Dem Verlangen der Klägerin nach Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 100 Euro trat die Beklagte allerdings entgegen, weil die MDK-Prüfung nur durch die fehlerhafte Abrechnung der Klägerin veranlasst worden sei.

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 24.9.2008). Deren - zugelassene - Berufung ist beim LSG ohne Erfolg geblieben: Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sei alleinige Voraussetzung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale, dass die vom MDK durchgeführte Prüfung "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führe. Daher bestehe der Anspruch auch dann, wenn die Abrechnung zwar fehlerhaft gewesen sei, die Korrektur des Fehlers aber keine Minderung des Gesamtabrechnungsbetrags bewirke. Dem Anspruch stünden auch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung und das Verbot widersprüchlichen Verhaltens nicht entgegen (Urteil vom 6.8.2009).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sowie von § 242 BGB iVm § 69 Satz 3 SGB V aF. Der Zahlungsanspruch der Klägerin scheitere schon daran, dass dem MDK kein allgemeiner Prüfauftrag erteilt, sondern nur die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose übertragen worden sei. Da nach ständiger Rechtsprechung des BSG Krankenhausabrechnungen zur Ermöglichung von Rechnungsprüfungen den Anforderungen der §§ 301 ff SGB V entsprechen müssten, könne zudem eine vom Krankenhaus unter Verstoß dagegen verursachte MDK-Prüfung nicht zu einer Aufwandspauschale führen. Die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V gebe für eine gleichwohl bestehende Zahlungspflicht ebenso wenig her wie die Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Jedenfalls stelle die Geltendmachung des Anspruchs eine unzulässige Rechtsausübung und ein venire contra factum proprium dar; die Klägerin habe sie (die Beklagte) bei der Abrechnungsprüfung in die Irre geleitet, sodass die Klägerin aus ihrem eigenen Fehlverhalten nun keine Vorteile ziehen dürfe. Das LSG-Urteil stehe auch nicht in Einklang mit dem Urteil des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R (zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 109 Nr 19 vorgesehen), wonach das Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (KKn) durch gegenseitige Rücksichtnahmepflichten geprägt sei.

Die Beklagte beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 6. August 2009 und des Sozialgerichts Koblenz vom 24. September 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend. Das Gesetz differenziere nicht danach, mit welchem Prüfauftrag der MDK eingeschaltet worden und wer dafür ursächlich gewesen sei. Der Gesetzgeber habe den Komplex unbürokratisch und ohne Widerspruch zu § 301 SGB V geregelt. Eine dem BSG-Urteil vom 8.9.2009 (aaO) vergleichbare Konstellation liege nicht vor.

Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet. Die angefochtenen Urteile sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen.

Die Vorinstanzen haben die Beklagte zu Unrecht zur Entrichtung von 100 Euro verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(mit Wirkung vom 1.4.2007 eingefügt durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) sind nicht erfüllt.

1. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet Abs 1c Satz 1 der Regelung an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c Satz 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c Satz 3 bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten."

Die letztgenannte Regelung stützt den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte nicht. Der Anspruch scheitert zwar nicht schon an den Grundvoraussetzungen des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(dazu 2.), dh am Nichtvorliegen einer mit Hilfe des MDK durchgeführten Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und am Fehlen eines dem Krankenhaus verursachten zusätzlichen Aufwandes. Das Rechtsschutzbegehren der Klägerin hat aber keinen Erfolg, weil die beklagte KK durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V einzuleiten; in derartigen Fällen löst allein die Wahrnehmung der den KKn obliegenden in Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebots normierten Prüfpflicht keine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend nicht vermindert(dazu 3.).

2. Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs der klagenden Krankenhausträgerin auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sind erfüllt. Dazu gehört zum einen, dass überhaupt eine Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung(§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wurde (dazu a), und zum anderen, dass dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstand (dazu b). Beides ist hier zu bejahen.

a) Die Durchführung einer die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V auslösenden Prüfung ist nicht schon bei jeglicher Rückfrage der KK beim Krankenhaus im Zusammenhang mit dessen Abrechnung anzunehmen. Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V genannten Anlässe und darf sich damit nicht um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) handeln. Auch muss die KK den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben, mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Das durch § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V("… Erbringung von Leistungen, insbesondere … Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung …") allgemein eröffnete Prüfspektrum geht insoweit über den reinen Abrechnungsverkehr hinaus. Zielsetzung eines (möglicherweise) die Aufwandspauschale auslösenden Prüfauftrags an den MDK muss aber in jedem Fall die Abklärung sein, ob aus dessen fachkundiger Sicht Gründe vorliegen - etwa im Hinblick auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung -, die die Höhe des Abrechnungsbetrages rechtfertigen. Demgegenüber würde es für das Entstehen der Aufwandspauschale nicht ausreichen, wenn es darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären.

Wie der Gesetzeswortlaut des § 275 Abs 1 Nr 1 letzter Fall SGB V zeigt("bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung"), können innerhalb des von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V erfassten Bezugsrahmens auch jenseits einer rein medizinischen Beurteilung im engeren Sinne liegende sonstige "Auffälligkeiten" für das Entstehen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale ausreichen. Das ist anzunehmen, wenn jedenfalls zu erwarten ist, dass sich die Zweifel der KK an einer "ordnungsgemäßen Abrechnung" mittels des medizinisch-ärztlichen Sachverstandes des MDK und/oder seiner besonderen Kontroll- und Eingriffsbefugnisse (vgl § 276 Abs 4 SGB V) klären lassen.

Die vorstehend beschriebenen Voraussetzungen sind hier erfüllt: Bei der beklagten KK waren mit Rücksicht auf eine vom Krankenhaus vorgenommene auffällige Kodierung des Behandlungsfalls der Versicherten berechtigte Zweifel an der Ordnungsmäßigkeit der Krankenhausabrechnung aufgekommen. Dass die Beklagte - wie sie im Revisionsverfahren vorträgt - dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt hatte, ist insoweit ohne Bedeutung. Ausreichend ist, dass die Beklagte mit ihrem Antrag jedenfalls primär das Ziel verfolgte, eine ordnungsgemäße, möglicherweise zu vermindernde Abrechnung herbeizuführen. Dieses Ziel war gegenüber dem Krankenhaus nur unter Einschaltung des MDK zuverlässig erreichbar. Das Ziel der Beklagten war auf der Grundlage der für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) auch nicht etwa auf ein außerhalb des Bereichs der Rechnungsminderung liegendes Ziel gerichtet.

b) Die gesetzliche Ausgestaltung der Zahlungspflicht der KKn nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V als "Aufwandspauschale", dh als pauschaler Ausgleich eines Aufwandes des Krankenhauses für dessen Überprüfungsaktivitäten im Organisationsinnenbereich, erfordert des Weiteren, dass dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstand. Ein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" kommt dem Anspruch bzw der Zahlungspflicht dagegen nicht zu (anders bzw ungenau: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351; Schliephorst, KH 2007, 572, 573; vgl auch Sieper, GesR 2007, 446, 448 f).

Ein solcher Aufwand lag hier auf Seiten der Klägerin vor. Der MDK führte tatsächlich eine Prüfung durch, welche beim Krankenhaus einen Verwaltungsaufwand durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall verursachte. Der dem Krankenhaus der Klägerin entstandene Aufwand ging über das ohnehin nach § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V für den Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung grundsätzlich Gebotene(Aufnahme bzw Weiterbehandlung "nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich …") sowie über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus. Es verhielt sich nicht etwa so, dass der MDK die KK bereits nach Kenntnisnahme des Prüfauftrages darauf hingewiesen hätte, dass eigentlich gar kein Prüfanlass bestand und die KK daraufhin von der Weiterverfolgung ihres Prüfauftrages absah. Bei derartigen Sachverhaltsgestaltungen müsste der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheitern, weil dem Krankenhaus dann auch kein (pauschal) ausgleichsfähiger Zusatzaufwand entstanden wäre.

3. Entgegen der Ansicht des LSG besteht ein Anspruch der klagenden Krankenhausträgerin gegen die beklagte KK auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V im vorliegenden Fall gleichwohl nicht. Der Anspruch scheidet aus, weil die Beklagte jedenfalls durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten. In derartigen Fällen löst § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V mit Blick auf die zentrale Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots und die den KKn zur Wahrung dieses Gebotes gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend im Ergebnis nicht verringert(ebenso wohl: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351, 352; aA Sieper, GesR 2007, 446, 449; Kruse in Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 275 RdNr 14). Eine isoliert aus dem Wortlaut abgeleitete Auslegung, dass schon die "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führende MDK-Prüfung einzige Voraussetzung für den Anspruch des Krankenhauses nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist, griffe dagegen zu kurz. Das folgt aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs(dazu a) und wird letztlich auch durch die Gesetzesmaterialien bestätigt (dazu b).

a) Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) Acht zu nehmen, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG <6. Senat> SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff; BSG MedR 2010, 276). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten. Allein die Erfüllung dieser gesetzlichen Prüfpflicht mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme (vgl auch die nach § 17c Abs 2 KHG vorgesehene Stichprobenprüfung) kann aber nicht einseitige Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden. Wird durch das Gesetz von vornherein ohnehin nur einem Teil (hier: der KK) die Pflicht zum pauschalen Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: des Krankenhauses) auferlegt, dem anderen Teil (dem Krankenhaus) dagegen nicht auch die Pflicht zum Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: der KK für das Aufgreifen und die Vorprüfung von unklaren Krankenhausabrechnungen), bedarf § 275 Abs 1c SGB V schon zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von KKn und Krankenhäusern einer einschränkenden Auslegung. Eine davon abweichende Sichtweise liefe vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots auf eine sachlich nicht gerechtfertigte Belastung und Ungleichbehandlung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sie finanziell tragenden Beitragszahler hinaus und ist selbst unter dem insoweit angeführten Aspekt hinzunehmender Detailungerechtigkeiten im Einzelfall (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr 185 <§ 275> zu Buchst a am Ende) - die nur zu Lasten nur der einen Seite gingen - nicht gewollt.

Die gänzliche Ausklammerung des Gesichtspunkts, dass ein Leistungserbringer wie das Krankenhaus selbst Gründe für die berechtigte Einleitung eines Prüfverfahrens gesetzt hat, widerspräche zudem in besonderem Maße den seit jeher bestehenden bereichsspezifischen Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen KK und Krankenhaus, welche durch eine ständige professionelle Zusammenarbeit innerhalb eines dauerhaften Vertragsrahmens geprägt sind. So haben der 1. und 3. Senat des BSG wiederholt ausgesprochen, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und KKn in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verpflichten und dass diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen kann (vgl BSG <1. Senat> SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 16; BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; kritisch Korthus, KH 2010, 49 f). Vor diesem Hintergrund kann ein Krankenhaus an der nachträglichen Erhöhung einer zunächst fehlerhaft zu niedrig erstellten Abrechnung gegenüber der KK gehindert sein (BSG, 1. und 3. Senat, ebenda), ebenso wie umgekehrt Ansprüche einer KK gegen ein Krankenhaus aus Anlass der Rückzahlung zu viel gezahlter Vergütung betragsmäßig begrenzt sein können (BSG Urteil vom 8.9.2009 - B 1 KR 8/09 R - RdNr 24 , zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 69 Nr 7 vorgesehen).

Mit diesem, das Rechtsverhältnis zwischen KKn und Krankenhäusern prägenden Prinzip wäre es unvereinbar, dass Krankenhäuser den KKn gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten KKn selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen. Es wäre gerade das Gegenteil des beschriebenen rücksichtsvollen Verhaltens, würde es das Gesetz ermöglichen, die Aufwandspauschale selbst dann zu beanspruchen, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses - hier der Verstoß gegen die Pflicht zur korrekten Abrechnung - zu einer überflüssigen, nutzlosen Prüfung geführt hat oder wenn sich sogar der Abrechnungsbetrag im Nachhinein noch zu Lasten der KK erhöht (vgl zum "Verursacherprinzip" in einem ähnlichen Zusammenhang BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - aaO, RdNr 16). § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V zielt vielmehr nur auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist.

b) Die Gesetzesmaterialien bestätigen bei verständiger Würdigung das vorstehend gewonnene Auslegungsergebnis.

Anlass zur Schaffung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V bot ausweislich der Gesetzesbegründung der Umstand, dass einzelne KKn die Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise" zur Einzelfallsteuerung genutzt hatten; bei einzelnen KKn hatten sich Prüfquoten bis zu 45 % aller Krankenhausfälle ergeben. Dies führe - so die Gesetzesbegründung - insbesondere bei nicht zeitnahen Prüfungen zu "unnötiger Bürokratie", nämlich zu einer teilweise erheblichen Belastung der Abläufe in den Krankenhäusern mit zusätzlichem personellen und finanziellen Aufwand sowie zu in der Regel hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen mit Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Um vor diesem Hintergrund "einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken", wurde eine Aufwandspauschale von 100 Euro (ab 25.3.2009 durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.3.2009, BGBl I 534, erhöht auf 300 Euro) eingeführt. Mit dieser Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientierter und zügiger" einzusetzen (so zum Ganzen: Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nummer 185 <§ 275> zu Buchst a). Dem wird die unter a) dargestellte Auslegung gerecht.

Aus den Gesetzesmaterialien lässt sich dagegen nicht herleiten, dass eine KK die Aufwandspauschale auch "unabhängig davon" entrichten muss, ob sie selbst oder das Krankenhaus die wesentlichen Gründe für die Einschaltung des MDK gesetzt hatte. In den Materialen werden vielmehr auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren angesprochen und zum Regelungsgegenstand gemacht, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war. Ein solches Vorgehen einer KK konnte etwa durch das Bestreben motiviert gewesen sein, eigene Liquiditätsgewinne durch eine hinausgezögerte Rechnungsbegleichung zu erzielen (vgl aber zum Ausschluss von Einwendungen einer KK nach Treu und Glauben in solchen Fällen zB schon: BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 - "Berliner Fälle" ; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 13 ff; BSGE 102, 182 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42). Während der Gesetzgeber bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt angesehen hat, kann dies schon im Ansatz nicht gleichermaßen für die Sachverhaltskonstellationen der hier vorliegenden Art angenommen werden.

Hinzu kommt, dass in den Gesetzesmaterialien Umstände, die für die Pflicht einer KK zur Zahlung der Aufwandspauschale irrelevant sein sollen, durchaus angesprochen werden, allerdings nur unter dem Blickwinkel, "die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkasse … (entstehe) grundsätzlich unabhängig davon, ob eine Rechnung bereits beglichen ist oder nicht". Eine vergleichbare Wendung enthält die Gesetzesbegründung in Bezug auf die vorliegend streitige Frage nicht.

Die Gesetzesbegründung (aaO) gibt für die Ansicht des LSG auch unter einem weiteren Gesichtspunkt nichts her. Darin ist zwar davon die Rede, dass mit der Pauschale "eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt" werde, die "deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten" könne, zumal "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen" seien. Diese Ausführungen stehen der aufgezeigten zutreffenden Auslegung des § 275 Abs 1c SGB V jedoch nicht entgegen. Denn die Begründung bringt insoweit nur zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt sind, in denen die Beteiligten - bürokratieverursachend - nun mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen, indem möglicherweise Rechtsschutz zu der Frage in Anspruch genommen wird, ob das Krankenhaus nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles von der KK die ihm entstandenen Kosten in Form der Aufwandspauschale des § 275c Abs 1c Satz 3 SGB V beanspruchen kann. Um eine solche Auseinandersetzung geht es jedoch vorliegend nicht, weil positiv feststeht, dass die Klägerin tatsächlich eine von ihr zu verantwortende Falschkodierung vorgenommen hatte. Hätte der Gesetzgeber auch in derartigen Fällen eine umfassende Zahlungspflicht der KKn und einen Ausschluss von Einwendungen gegen die Erhebung der Aufwandspauschale anordnen wollen, hätte es auf der Hand gelegen, sich an bereits existierenden Regelungsmodellen zu orientieren und die Aufwandspauschale ähnlich den für das sozialgerichtliche Verfahren geltenden Kostenregelungen als erfolgs- und verursacherunabhängige Pauschgebühr (vgl § 184 SGG)auszugestalten. Davon hat der Gesetzgeber jedoch keinen Gebrauch gemacht, unbeschadet des Problems, dass die Pauschgebühr hier - anders als im sozialgerichtlichen Verfahren - dem Beteiligten zuflösse, der für den Fehler selbst verantwortlich ist, und nicht einem unbeteiligten streitentscheidenden Dritten (oder etwa dem prüfenden MDK).

c) Der von der Klägerin in diesem Zusammenhang ergänzend angeführten Auffassung des BMG, die es in einer Stellungnahme vom 12.12.2007 geäußert hat, kommt keine rechtserhebliche Bedeutung zu.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, die Entscheidung über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 52 Abs 3 GKG.

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 17. März 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert wird auf 71 322,88 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Einbehaltung von Rechnungsteilbeträgen im Zusammenhang mit der Anschubfinanzierung für Maßnahmen der integrierten Versorgung.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zur Behandlung der Versicherten zugelassenen Krankenhauses. Unter dem 7.4.2004 schrieb die beklagte AOK der Klägerin, sie habe nunmehr "die technischen Voraussetzungen für den Abschlag für die integrierte Versorgung im Einsatz". Sie habe seit Beginn des Jahres Verträge zur integrierten Versorgung nach § 140a SGB V abgeschlossen und sei somit berechtigt, den Abschlag in Höhe von 1 % einzubehalten. Um der Klägerin die Möglichkeit der Umstellung zu geben, werde sie gebeten, ihre Systeme kurzfristig bis spätestens 1.5.2004 umzustellen. Andernfalls würden entsprechende Beträge automatisch gekürzt. Sie werde die bereits bezahlten Rechnungen betreffend Krankenhausaufnahmen ab 1.1.2004 maschinell zu einem späteren Zeitpunkt rückwirkend kürzen und über ihr Vorgehen noch informieren.

Die Beklagte hielt sich mit Blick auf ihre Verträge über integrierte Versorgung mit der Saaleklinik/Diakoniekrankenhaus, der Saaleklinik/Elisabeth-Krankenhaus, der Praxisklinik Sudenburg, dem Diakonissenkrankenhaus Dessau, Hausärzten und Fachärzten für berechtigt, 71 322,88 Euro von einer unstreitig zu bezahlenden Rechnung der Klägerin aus dem Monat Februar 2005 abzuziehen. Der Betrag entsprach 1 % der Rechnungssumme der mit der Beklagten abgerechneten Krankenhausfälle der Klägerin aus dem Zeitraum von Januar bis Ende April 2004 (Schreiben vom 11.2.2005 nebst Einzelaufstellung). Die Beklagte bezahlte deshalb die Sammelrechnung der Klägerin nur in gekürztem Umfang. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 71 322,88 Euro nebst 4 % Zinsen verurteilt (Urteil vom 28.2.2007). Das LSG hat die Berufung der Beklagten unter Verschiebung des Verzinsungsbeginns auf die Zeit ab Rechtshängigkeit (21.4.2005) zurückgewiesen: Die Beklagte habe den Zahlbetrag nicht von Rechnungen der Klägerin "einbehalten", wozu sie allein berechtigt gewesen sei, sondern die Rechnungen zunächst vollständig beglichen und die Kürzung erst später ohne Rechtsgrundlage geltend gemacht. Sie habe zudem ermessensfehlerhaft Abzüge in Bezug auf Verträge über integrierte Versorgung vorgenommen, die sie noch gar nicht abgeschlossen, sondern deren Abschluss sie bloß geplant habe. Eine Teilung der einheitlichen Ermessensentscheidung komme nicht in Betracht (Urteil vom 17.3.2010).

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 140d SGB V und der Rechtsgedanken des § 812 BGB. Sie (die Beklagte) habe die zunächst unterlassenen Rechnungseinbehalte für Behandlungen ab Anfang 2004 noch im Februar 2005 geltend machen dürfen. Dass die einschlägigen Verträge erst zum 1.7.2004 geschlossen worden seien, sei unschädlich. Es genüge, dass sie (die Beklagte) überhaupt im Jahr 2004 Verträge über eine integrierte Versorgung abgeschlossen habe, die im Rahmen eines Dreijahreszeitraums die Höhe des Einbehalts von 1 % der Abrechnungen rechtfertigten.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 17. März 2010 und des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 28. Februar 2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise, die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten AOK ist nicht begründet. Der Beklagten stand keine Gegenforderung aus der Einbehaltung von Mitteln zwecks Anschubfinanzierung von Maßnahmen der integrierten Versorgung im Zeitraum Januar bis Ende April 2004 zu, die sie gegenüber der unstreitigen Forderung der klagenden Krankenhausträgerin auf Vergütung von Krankenhausbehandlung gemäß ihrer Sammelrechnung aus Februar 2005 mit Erfolg geltend machen konnte.

1. Der erkennende Senat ist geschäftsplanmäßig für die Sache zuständig, da es sich um einen Leistungserbringerstreit der gesetzlichen Krankenversicherung handelt. Streitbefangen ist der Anspruch der klagenden Trägerin des Krankenhauses auf Vergütung für Krankenhausbehandlung, dem die Beklagte angebliche Rechte aus § 140d SGB V entgegenhält. Das unterscheidet den Rechtsstreit von Sachen im Zuständigkeitsbereich des Senats für Vertragsarztrecht, in denen es um Ansprüche gegen eine Krankenkasse (KK) auf Zahlung einbehaltener Gesamtvergütungsanteile geht (vgl dazu zB BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr 1).

Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Die Klägerin macht den Anspruch auf weitere Vergütung für die Krankenhausbehandlung zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend(vgl allgemein: BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSG Urteil vom 20.4.2010 - B 1 KR 19/09 R -, zur Veröffentlichung in SozR 4-5562 § 8 Nr 1 vorgesehen, mwN). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl zur Notwendigkeit BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2).

2. Gegen den unstreitigen, mit der Sammelrechnung von Februar 2005 geltend gemachten Anspruch der Klägerin auf Krankenhausvergütung aus § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V stehen der Beklagten keine Gegenrechte aus der Anschubfinanzierung für Verträge über integrierte Versorgung für den Zeitraum Januar bis Ende April 2004 zu. Einzig in Betracht kommt ein Recht auf "Einbehaltung von Mitteln". Teilweise hat die Beklagte Mittel zur Anschubfinanzierung für Verträge der integrierten Versorgung schon gar nicht "einbehalten" (dazu a). Soweit spätere Einbehalte erfolgt sind, sind diese als abtrennbarer Entscheidungsteil eigenständig auf ihre Rechtmäßigkeit zu prüfen (dazu b). Im Ergebnis war die Beklagte zu den vorgenommenen Einbehaltungen in der Sache nicht berechtigt (dazu c).

a) Die Beklagte kann sich bis zum Zugang ihres Schreibens vom 7.4.2004 bei der Klägerin schon deshalb nicht auf Rechte aus Anschubfinanzierung zur integrierten Versorgung berufen, weil das Gesetz sie lediglich zum "Zahlungseinbehalt" von Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser ermächtigt. Die Beklagte hat von diesem Recht auf Einbehaltung keinen Gebrauch gemacht, sondern die Forderungen der Klägerin nach den unangegriffenen und damit für den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)zunächst erfüllt. Die Beklagte kann nachträglich, nach Erfüllung der Forderungen, eine Einbehaltung nicht mehr wirksam geltend machen.

Nach § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung(GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190) hat jede KK zur Förderung der integrierten Versorgung in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu 1 vH von der nach § 85 Abs 2 SGB V an die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b SGB V geschlossenen Verträgen erforderlich sind.

Das "Einbehalten" von Mitteln umschreibt den Vorgang, dass die KK einen gegen sie gerichteten Anspruch - sei es aus nach § 85 Abs 2 SGB V an die KÄV zu entrichtender Gesamtvergütung, sei es aus abgerechneter Krankenhausbehandlungsvergütung(vgl etwa § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V) - als berechtigt ansieht, die hierfür geschuldeten Mittel in Höhe des Einbehalts aber nicht leistet, sondern mit einem Gegenrecht auf Mitteleinbehaltung zur Anschubfinanzierung aufrechnet und die auf diese Art und Weise "einbehaltenen Mittel" zur zweckgebundenen Verwendung verbucht (zur Buchung der Mittel siehe Gesetzentwurf eines GMG der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, BT-Drucks 15/1525 S 131 zu Nr 116 <§ 140d>). Das Gesetz benennt mit dem "Einbehalten" von Mitteln nur abgekürzt einen äußeren Vorgang, qualifiziert aber nicht ausdrücklich die dahinter stehenden rechtlichen Vorgänge. Die Aufrechnung von KKn zur Erfüllung von Ansprüchen auf Vergütung von Krankenhausbehandlung erfolgt analog §§ 387 ff BGB(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 11)durch Aufrechnungserklärung.

Ein Verwaltungsakt hat dagegen zwischen den gleichgeordneten KKn und Krankenhäusern zwecks Einbehaltung nicht zu ergehen (aA Einbehalt als Verwaltungsakt - Dahm MedR 2005, 121, 122; str dagegen für die Verrechnungserklärung im Rahmen der öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehungen zwischen Leistungsempfängern und Sozialleistungsträgern nach § 52 SGB I, vgl hierzu Vorlagebeschluss an den Großen Senat BSG vom 25.2.2010 - B 13 R 76/09 R - und BSG Beschluss vom 22.9.2009 - B 4 SF 1/09 S -, anhängiges Verfahren GS 2/10). Entgegen der Auffassung des LSG war die Beklagte nicht etwa gehalten, eine Ermessensentscheidung über die Aufrechnung gegenüber dem Anspruch der Klägerin aus Krankenhausbehandlung zu treffen. Vielmehr handelt es sich bei der Einbehaltung um eine gebundene Entscheidung: Schon nach dem eindeutigen Gesetzeswortlaut "hat" die betroffene KK Mittel im gesetzlich vorgegebenen Rahmen "einzubehalten", soweit die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Im Rahmen dieser gebundenen Entscheidung muss die KK allerdings eine Prognose hinsichtlich der künftigen Erforderlichkeit der Mittel aufstellen. Allein der prognostische Inhalt einer Entscheidung macht diese aber noch nicht zu einer Ermessensentscheidung.

Die Ausübung des Einbehaltungsrechts steht der KK nicht zu jedem beliebigen Zeitpunkt frei. Vielmehr muss sie entscheiden, ob sie eine ihr zugegangene, nach ihrer Überprüfung zu erfüllende Krankenhaus-Rechnung voll begleichen oder stattdessen hiervon Mittel zur Anschubfinanzierung für eine Maßnahme der integrierten Versorgung einbehalten will. Zur Einbehaltung ist sie zeitlich nur bis zur vorbehaltlosen Erfüllung der Krankenhausforderung befähigt. Spätere Aufrechnungserklärungen sind unwirksam, denn sie gehen bei bereits erfolgter Zahlung ins Leere. Will die KK Mittel einbehalten, tritt im Rechtssinne an die Stelle der eigentlich gebotenen Zahlung zur Schuldtilgung die Erklärung gegenüber dem Gläubiger, die geltend gemachte Forderung in Höhe der Einbehaltung durch Aufrechnung zu erfüllen. Bezahlt die KK stattdessen die Rechnung vorbehaltlos, macht sie von ihrem Einbehaltungsrecht gerade keinen Gebrauch. Der betroffene Gläubiger braucht in einem solchen Fall nicht mehr damit zu rechnen, später noch mit einem Gegenrecht aus der Anschubfinanzierung konfrontiert zu werden. Denn die KK hat bei vorbehaltloser Zahlung ihr evtl bestehendes Recht auf Einbehaltung nicht ausgeübt. Der Gläubiger darf diese Erfüllung der Schuld durch die KK so verstehen, dass sie keinen Zahlbetrag zur Anschubfinanzierung einbehalten will. In einem solchen Fall ist es für die KK rechtlich ausgeschlossen, hinsichtlich der beglichenen Rechnungsposition nachträglich dennoch ein Gegenrecht aus der Anschubfinanzierung für die integrierte Versorgung geltend zu machen. Die KK hat sich dann entschieden, keine Mittel einzubehalten und ihre Schuld erfüllt, ohne dass ihr Einbehaltungsrechte aus Anschubfinanzierung verblieben sind.

Anders liegt es dagegen, wenn eine KK den mit der Rechnung geforderten Betrag zwar begleicht, dies aber mit dem Vorbehalt verknüpft, einen Rechnungsteil zur Anschubfinanzierung wieder zurückzufordern. In einem solchen Fall, der etwa auf den Schwierigkeiten der Umstellung eines automatischen Buchungsprogramms beruhen kann, weiß der betroffene Gläubiger nämlich im voraus, dass die KK ihr Einbehaltungsrecht ausüben will, aber - etwa aufgrund technischer Schwierigkeiten - dennoch zunächst den vollständigen Rechnungsbetrag zahlt. In einem solchen Fall ist die KK berechtigt, im Umfang ihres Einbehaltungsrechts den zunächst gezahlten Betrag zurückzufordern. Denn sie macht damit von ihrem zuvor erklärten Vorbehalt Gebrauch.

Nach diesen Grundsätzen kann die Revision der Beklagten hinsichtlich desjenigen Zahlbetrags keinen Erfolg haben, der Rechnungen wegen Krankenhausbehandlung durch die Klägerin betrifft, die die Beklagte vor Zugang ihres Schreibens vom 7.4.2004 bei der Klägerin bereits beglichen hatte. Denn in diesem Zeitraum hatte die Beklagte nicht von einem Einbehaltungsrecht Gebrauch gemacht mit der Folge, dass sich die Klägerin auf die ungeschmälerte Erfüllung ihrer Forderungen verlassen durfte. Zu einer späteren Aufrechnung oder Rückforderung ermächtigt § 140d SGB V indessen nicht, wie dargelegt.

b) Entgegen der Auffassung des LSG darf sich die gerichtliche Prüfung ausgehend davon, dass ein Teil der Aufrechnung schon mangels "Einbehaltung" im Rechtssinne unwirksam war, nicht auf diesen Teilaspekt beschränken. Die Beklagte traf mit dem Rechnungsabzug keine unteilbare Entscheidung, sondern erklärte sinngemäß hinsichtlich des gesamten von ihr geforderten Betrages die Aufrechnung. Das schließt es nicht aus, dass die Aufrechnungserklärung hinsichtlich eines weiteren Teilbetrags wirksam sein kann. Die Absetzungsbeträge von den Rechnungen der Klägerin, die vor und nach Zugang des Schreibens vom 7.4.2004 erfolgten, können ohne Weiteres unterschieden werden. Deshalb ist zu prüfen, ob hinsichtlich des Aufrechnungsteils, der Absetzungen von Rechnungen nach Zugang des Schreibens vom 7.4.2004 bei der Klägerin betrifft, "Einbehaltungen" im Rechtssinne erfolgten und die Voraussetzungen hierfür vorlagen.

Die Beklagte behielt in der Zeit ab Zugang ihres Schreibens vom 7.4.2004 bei der Klägerin - anders als bezogen auf den vorangegangenen Zeitraum - im Rechtssinne Mittel ein, da sie der Klägerin auf ihre Rechnungen nur unter dem Vorbehalt späterer Rückforderung leistete. Die Äußerungen der Beklagten waren für die Klägerin nur in diesem Sinne zu verstehen: Sie erklärte der Klägerin nämlich in dem Schreiben vom 7.4.2004, sie sei zu einem Abschlag von den Krankenhausrechnungen in Höhe von 1 vH wegen der seit Jahresbeginn geschlossenen Verträge zur integrierten Versorgung berechtigt, bitte um eine Umstellung der Rechnungen bis spätestens 1.5.2004 und werde bereits bezahlte Rechnungen zu einem späteren Zeitpunkt rückwirkend kürzen. Damit machte die Beklagte der Klägerin unmissverständlich deutlich, dass sie ab sofort zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung 1 % von Rechnungen der Klägerin einbehalten wollte und die tatsächliche Umsetzung lediglich an der praktischen Umstellung des Buchungsprogramms scheiterte. Das genügt nach den dargelegten Grundsätzen, um von einer "Einbehaltung" von Mitteln durch die Beklagte auszugehen. Die Voraussetzungen für eine rechtmäßige Einbehaltung waren indes bis zum Ablauf des Monats April 2004 nicht erfüllt.

c) Die Beklagte war in der Zeit nach Zugang ihres Schreibens vom 7.4.2004 bei der Klägerin nicht berechtigt, Rechnungseinbehalte vorzunehmen. Anders als § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V für die Einbehaltung voraussetzt, waren die von der Beklagten ab Zugang des Schreibens vom 7.4.2004 bis zum Ablauf des 30.4.2004 einbehaltenen Mittel nicht zur Umsetzung von nach § 140b SGB V geschlossenen Verträgen "erforderlich". Teilweise waren die zugrunde liegenden Verträge nämlich noch gar nicht geschlossen, teilweise handelte es sich inhaltlich nicht um Verträge über integrierte Versorgung.

§ 140d Abs 1 Satz 1 SGB V verlangt schon nach seinem klaren Wortlaut, dass die Mittel für die Umsetzung "geschlossener" Verträge erforderlich sein sollen, nicht etwa aber auch für Verträge, die sich erst noch im Planungs- oder Verhandlungsstadium befinden. Dem entspricht auch der Regelungszweck des § 140d SGB V, Einbehaltungen nur zur Umsetzung von Vorhaben der integrierten Versorgung zu gestatten, die auf rechtlich gesicherter Grundlage stehen. Es bedarf hierfür nämlich mehr als einer bloßen konkreten Planung künftig abzuschließender Verträge (ebenso BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr 1 RdNr 11 mwN; aA Beule GesR 2004, 209, 213; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Band 4, Stand August 2010, K § 140d RdNr 10 f). Denn die in der Einbehaltung liegende Aufrechnung lässt die geltend gemachte Forderung im aufrechenbaren Umfang erlöschen und bewirkt insoweit, dass die zur Tilgung vorgesehenen Mittel nicht dem Gläubiger zufließen. Die den Gläubiger mit der Einbehaltung treffende und ihn finanziell belastende Erfüllungswirkung erfordert eine hinreichende Berechenbarkeit und Rechtsklarheit der Aktivitäten der betroffenen KK in Bezug auf Maßnahmen der integrierten Versorgung. Beides ist nur gewährleistet, wenn bereits unzweifelhaft feststeht, wofür konkret der Mitteleinsatz auf KKn-Seite erfolgen soll.

Anders als vom Gesetz vorausgesetzt, waren hier der Vertrag "Hausärzte", der Vertrag "Fachärzte" und der Vertrag "Praxisklinik Sudenburg" bis Ende April 2004 noch nicht geschlossen. Der Hausärzte- und der Fachärztevertrag sehen vielmehr als Datum für die Unterzeichnung erst den 25.6.2004 vor, ohne dass das LSG festgestellt hat, dass diese Verträge tatsächlich abgeschlossen worden sind. Die Beklagte hat dem LSG diesbezüglich sogar überhaupt keinen unterschriebenen Vertrag vorgelegt. Der Vertrag mit der Praxisklinik Sudenburg, der ausweislich der übersandten Vertragsurkunde erst am 27.4.2004 unterzeichnet wurde, war ebenfalls im Rechtssinne nicht bis zum Ablauf des April 2004 geschlossen. Nach § 9 dieses Vertrages vereinbarten die Vertragspartner nämlich erst bis zum 30.4.2004 ein Dokumentationskonzept. Die darin enthaltene Dokumentation ist nach dem Vertragsinhalt gemäß § 140b Abs 3 SGB V jedem Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich. Die Regelung verdeutlicht, dass das Dokumentationskonzept als gesetzlich vorgesehener, zwingender integraler Bestandteil eines Vertrags zur integrierten Versorgung auch am 27.4.2004 noch nicht existierte, sodass unter Berücksichtigung des selbst gesetzten Datums erst frühestens für die Zeit ab 1.5.2004 Einbehaltungen hätten stattfinden dürfen. Das LSG hat im Übrigen nicht festgestellt, dass später ein Dokumentationskonzept vereinbart worden ist. Auf eine weitere Prüfung dieser Verträge kommt es nicht an. Eine rückwirkende Inkraftsetzung der Verträge, wie sie der Vertrag vom 27.4.2004 mit der Regelung über sein Inkrafttreten zum 1.4.2004 vorsieht, ist rechtlich nicht zulässig. Denn es handelt sich um Verträge, die einen Status begründen, insoweit vergleichbar etwa dem Abschluss eines Versorgungsvertrags mit einem Krankenhaus (vgl zur fehlenden Rückwirkung der Genehmigung eines Krankenhaus-Versorgungsvertrags zB BSG GesR 2006, 368 = USK 2006-14).

Die weiteren von der Beklagten vorgelegten Verträge sind zwar im Rechtssinne "geschlossen", aber keine Verträge "nach § 140b SGB V", die eine Einbehaltung rechtfertigen konnten. Der erkennende Senat sieht insoweit eine bloß überschlägige, die Grundvoraussetzungen eines Vertrags über integrierte Versorgung einbeziehende Prüfung als ausreichend an. Andernfalls würde jeder einzelne Rechtsstreit über die Einbehaltung von Mitteln zur Anschubfinanzierung einen Anreiz für Konkurrenten der integrierten Versorgung bieten, Verträge über die integrierte Versorgung im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung von Einbehaltungen zu Fall zu bringen. Um dies zu verhindern, begnügt sich § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V damit, für Einbehaltungen lediglich zu verlangen, dass die einbehaltenen Mittel "zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen" erforderlich sind. Eine weitergehende Detailprüfung verlangt das Gesetz dagegen nicht.

Auch unter Berücksichtigung dieses reduzierten Prüfmaßstabs erfüllt der Vertrag der Beklagten mit dem Diakonissenkrankenhaus Dessau gGmbH nicht die Grundvoraussetzungen eines Vertrags über integrierte Versorgung. § 140b Abs 1 SGB V erläutert im Einzelnen, mit wem KKn Verträge nach § 140a Abs 1 SGB V abschließen können. Nach § 140a Abs 1 Satz 1 SGB V können die KKn abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs 1 SGB V genannten Vertragspartnern abschließen.

Der Vertrag "Diakonissenkrankenhaus" zielt insoweit zwar auf eine sektorenübergreifende Versorgung ab. Nach seiner Präambel regelt der Vertrag eine integrierte Versorgung auf der Grundlage der §§ 140a ff SGB V. Ziel der Vereinbarung ist die integrative Zusammenarbeit von niedergelassenen Vertragsärzten mit dem Krankenhaus. Gegenstand ist die Behandlung der als Anlage 1 dieser Vereinbarung aufgeführten Indikationen in Form einer interventionellen Versorgung mit postoperativer Nachsorge im überwachten Bett. Teilnehmende Ärzte sind nach § 1 des Vertrages zuweisende und nachbehandelnde Ärzte gemäß § 3 der Vereinbarung und kooperierende Ärzte gemäß § 2 der Vereinbarung. Zu den zuweisenden und/oder nachbehandelnden Ärzten soll nach § 3 des Vertrages "jeder zugelassene Vertragsarzt" gehören. Eine solche vertragliche Ausgestaltung deutet durchaus die Zielrichtung an, eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung zu schaffen.

Gleichwohl sind die Voraussetzungen des § 140b iVm § 140a SGB V nicht erfüllt. Die KK muss einen Vertrag über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten mit solchen Vertragspartnern aus dem Kreis der abschließend in § 140b Abs 1 SGB V Aufgeführten "geschlossen" haben, dh auf einer vertraglichen Grundlage sichergestellt haben, dass die Vertragspartner eine integrierte Versorgung auch rechtlich leisten können. Soll - wie hier - die integrative Zusammenarbeit von niedergelassenen Vertragsärzten mit einem Krankenhaus stattfinden, ist ein Vertrag von hinreichender Qualität daher erst "abgeschlossen", wenn tatsächlich auch die als potenzielle Vertragsteilnehmer angesprochenen Vertragsärzte vertraglich einbezogen worden sind. Daran fehlt es beim Vertrag "Diakonissenkrankenhaus". Eine Einbeziehungsvereinbarung mit Vertragsärzten, wie sie § 3 des Vertrages anspricht, liegt nicht vor, nicht einmal in Form eines - hierfür aber auch nicht ausreichenden - Musters. Dass tatsächlich in der Zeit, in der die Beklagte im dargelegten Rechtssinne Mittel einbehalten hat, Einbeziehungsvereinbarungen mit Vertragsärzten bereits geschlossen worden waren, hat das LSG nicht festgestellt, auch die Beklagte hat dies nicht dargelegt, obwohl die Klägerin das Fehlen einer solchen Vereinbarung bei dem LSG gerügt hat. Unter diesen Umständen kann der erkennende Senat nicht von einem "nach § 140b geschlossenen Vertrag" ausgehen.

Gleiches gilt für den Vertrag mit dem Krankenhaus Sankt Elisabeth und der Saale-Klinik Halle, Praxisklinik für operative Medizin, bei dem im Klage- und Berufungsverfahren allerdings schon der Vertragstext nicht in unterzeichneter Form vorgelegt worden ist. Auch dieser Vertrag enthält eine Präambel wie der Vertrag mit dem Diakonissenkrankenhaus Dessau gGmbH, sieht eine Regelung über zuweisende und/oder nachbehandelnde Ärzte in seinem § 3 vor und will insoweit allgemein "jeden" zugelassenen Vertragsarzt einbeziehen. Der Vertragstext enthält sich aber einer vertraglichen Einbeziehung von konkreten Vertragsärzten, die von dieser ihnen eingeräumten Option auch Gebrauch machten. Auch insoweit hat das LSG keine Einbeziehungsvereinbarungen für den betroffenen Zeitraum festgestellt noch sind diese sonst aktenkundig. Im Übrigen werden nach § 6 dieses Vertrages im Rahmen einer Übergangsregelung bis zur Bereitstellung von geeigneten Räumlichkeiten im Krankenhaus Operationen übergangsweise nach der dargelegten Vertragslage lediglich von den Ärzten der Praxisklinik(§ 115 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V) nur an den - dafür vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung abgenommenen - drei Standorten der Praxisklinik erbracht, sodass nicht von einer verschiedene Leistungssektoren übergreifenden Versorgung der Versicherten auszugehen ist. Eine interdisziplinär/fachübergreifende Versorgung ist mit dem Vertrag weder beabsichtigt noch ergibt sie sich aus dem beigefügten OP-Katalog.

Entsprechendes gilt schließlich für den Vertrag mit dem Diakoniekrankenhaus. Auch dieser Vertrag, der nach seiner Präambel auf die integrative Zusammenarbeit von niedergelassenen Vertragsärzten in der Region mit dem Diakoniekrankenhaus abzielt, sieht in der Übergangsregelung (§ 3 des Vertrags) lediglich Operationen in der Praxisklinik vor. Eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung findet dagegen nicht statt. Auch insoweit kann der erkennende Senat nicht von einem geschlossenen Vertrag über integrierte Versorgung ausgehen.

3. Die vom LSG zuerkannte Forderung von Prozesszinsen ist entsprechend der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 14; vgl auch BSGE 96, 133 = SozR 4-7610 § 291 Nr 3) nicht zu beanstanden, zumal die Klägerin lediglich einen an der Pflegesatzvereinbarung orientierten Zinssatz von 4 % geltend macht.

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 17. März 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 48 897,33 Euro festgesetzt.

Streitig sind Einbehalte zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung nach § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V(hier anzuwenden idF von Art 1 Nr 116 des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190).

Die Klägerin betreibt ein zur Versorgung von GKV-Versicherten zugelassenes Krankenhaus, in dem vom 1.1. bis 30.4.2004 ua auch Versicherte der beklagten Krankenkasse behandelt worden sind. Die hierfür abgerechneten Krankenhausvergütungen hatte die Beklagte zunächst vollständig beglichen. Erstmals mit Schreiben vom 7.4.2004 teilte sie der Klägerin mit, dass zwischenzeitlich die technischen Voraussetzungen für den Einbehalt von Geldern für die Anschubfinanzierung zur integrierten Versorgung vorlägen und deshalb für die Zukunft ein Abschlag auf die Abrechnungen in Höhe von jeweils 1 % vorgenommen werden solle. Die bereits bezahlten Rechnungen werde sie zu einem späteren Zeitpunkt rückwirkend kürzen. Diesen Kürzungsbetrag bezifferte sie mit Schreiben vom 15.2.2005 für den Zeitraum vom 1.1. bis 30.4.2004 auf 48 897,33 Euro und behielt diese Summe bei der Zahlung einer Sammelrechnung der Klägerin am 23.2.2005 ein. Im Jahre 2004 habe sie Verträge über integrierte Versorgung mit der Saaleklinik H., dem Diakonie-Krankenhaus H., dem Elisabeth-Krankenhaus H., der Praxisklinik S., dem Diakonissen-Krankenhaus D. sowie mit Haus- und Fachärzten abgeschlossen; dies rechtfertige insgesamt ein Abzugsvolumen von 1,03 %.

Die Klägerin hält den Abzug für unberechtigt. Ihm stehe bereits die verspätete Ankündigung erst im April 2004 bei im Übrigen vorbehaltloser Zahlung der Rechnungen des ersten Quartals 2004 entgegen. Hierdurch seien ihre Forderungen in voller Höhe anerkannt worden. Doch auch der Höhe nach sei der Abzug ungerechtfertigt. Die Beklagte selbst gehe für den Zeitraum von Januar bis April 2004 von einem möglichen Abzugsvolumen in Höhe von nur 0,51 % aus. Selbst dies sei nach einer Auskunft der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS, im Folgenden: Registrierungsstelle) über die gemeldeten Verträge zur integrierten Versorgung vom 8.3.2005 indes nicht nachzuvollziehen. Daraus ergebe sich vielmehr, dass für den Zeitraum vom Januar 2004 bis Dezember 2004 ein Abzug in Höhe von allenfalls 0,14 % zulässig gewesen wäre.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 30.4.2008). Der Abzug sei im Februar 2005 noch zulässig und auch in Höhe von 1 % berechtigt gewesen, denn ab Juli 2004 habe die Abzugsquote nach den bis dahin geschlossenen Verträgen zur integrierten Versorgung bei 1,03 % gelegen. Insoweit verbleibe den Krankenkassen eine Einschätzungsprärogative, die nach Maßgabe von § 140d Abs 1 Satz 5 SGB V erst im Rahmen der hiernach gebotenen abschließenden Abrechnung der vereinnahmten Mittel näher zu überprüfen sei. Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG dieses Urteil geändert und die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 48 887,50 Euro nebst 4 % Zinsen ab 16.4.2005 verurteilt (Urteil vom 17.3.2010): Die Beklagte habe den Zahlbetrag nicht von Rechnungen der Klägerin "einbehalten", wozu sie allein berechtigt gewesen sei, sondern die Rechnungen zunächst vollständig beglichen und die Kürzung erst später ohne Rechtsgrundlage geltend gemacht. Sie habe zudem ermessensfehlerhaft Abzüge in Bezug auf Verträge über integrierte Versorgung vorgenommen, die sie noch gar nicht geschlossen, sondern deren Abschluss sie bloß geplant habe. Eine Teilung der einheitlichen Ermessensentscheidung komme aber nicht in Betracht.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Sie habe die Rechnungseinbehalte für Krankenhausbehandlungen ab Anfang 2004 noch im Februar 2005 geltend machen dürfen. Dass die einschlägigen Verträge erst im Laufe des Jahres 2004 geschlossen worden seien, sei unschädlich. Es reiche aus, dass sie in jenem Jahr überhaupt Verträge über eine integrierte Versorgung abgeschlossen habe, die im Rahmen eines Dreijahreszeitraums die Höhe des Einbehalts von 1 % der Abrechnungen rechtfertige.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Sachsen-Anhalt vom 17.3.2010 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Halle vom 30.4.2008 zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist unbegründet. Im Ergebnis zutreffend hat das LSG entschieden, dass dem restlichen Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Sammelrechnung vom Februar 2005 keine Ansprüche aus der Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung für Januar bis April 2004 entgegenstehen. Dabei kann offenbleiben, ob die Beklagte zur Geltendmachung solcher Ansprüche im Februar 2005 überhaupt noch berechtigt war (dazu unter 3.). Denn jedenfalls fehlt es an Verträgen, die einen solchen Einbehalt zu diesem Zeitpunkt hätten rechtfertigen können (dazu unter 4.).

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten restlichen Vergütungsanspruchs(stRspr; vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 18, 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12 RdNr 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 9) ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V sowie - mangels landesvertraglicher Regelungen iS von § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 und 2 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung sowie die Überprüfung ihrer Notwendigkeit und Dauer im betroffenen Zeitraum - die Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2004(vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 7 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 7). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird(vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20). Hiernach hat die Klägerin nach den bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG - was zudem zwischen den Beteiligten nicht in Streit steht - für die mit der Sammelrechnung aus Februar 2005 abgerechneten Fälle Vergütungsansprüche auch in Höhe des von der Beklagten einbehaltenen Betrages in Höhe von 48 897,33 Euro erworben.

2. Durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (vgl dazu BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2, RdNr 9 f; BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1) erloschen wäre dieser Vergütungsanspruch im Hinblick auf die Anschubfinanzierung nach § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V nur, wenn die an die Klägerin entrichteten Entgelte für Januar bis April 2004 insoweit überhöht waren und die Beklagte nach den dafür maßgeblichen Grundsätzen noch im Februar 2005 zu einer entsprechenden Abrechnungskorrektur befugt war(vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 sowie BSGE 105, 150 = BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 20). Gemäß § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V hatte jede Krankenkasse zur Förderung der integrierten Versorgung in den Jahren 2004 bis 2008 jeweils Mittel bis zu 1 % von der nach § 85 Abs 2 SGB V an die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung "einzubehalten", soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b SGB V geschlossenen Verträgen erforderlich waren. Diese Gesetzesnorm trägt die hier von der Beklagten vorgenommenen Vergütungskürzungen nicht. Soweit man einen solchen Einbehalt für den Zeitraum von Januar bis April 2004 im Februar 2005 überhaupt noch für zulässig erachtet, waren jedenfalls entsprechende Verträge bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht geschlossen worden.

3. Ob die Beklagte im Februar 2005 grundsätzlich noch Mittel zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung für Januar bis April 2004 einbehalten durfte, kann im Ergebnis offenbleiben.

a) Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG konnten Mittel zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung grundsätzlich nur einbehalten werden, sofern die Krankenkasse spätestens bis zur vorbehaltlosen Erfüllung einer Krankenhausabrechnung eine entsprechende Erklärung abgegeben hatte. Das "Einbehalten" von Mitteln umschreibe den Vorgang, dass die Krankenkasse einen gegen sie gerichteten Anspruch als berechtigt ansehe, die hierfür geschuldeten Mittel in Höhe des Einbehalts aber nicht leiste, sondern mit einem Gegenrecht auf Mitteleinbehaltung zur Anschubfinanzierung aufrechne und die auf diese Art und Weise "einbehaltenen Mittel" zur zweckgebundenen Verwendung verbuche. Mit dem "Einbehalten" von Mitteln sei nur abgekürzt ein äußerer Vorgang benannt, aber die dahinter stehenden rechtlichen Vorgänge nicht ausdrücklich qualifiziert. Die Aufrechnung von Krankenkassen zur Erfüllung von Ansprüchen auf Vergütung von Krankenhausbehandlung erfolge analog §§ 387 ff BGB durch Aufrechnungserklärung. Dafür sei zwar kein Verwaltungsakt erforderlich, jedoch sei die Krankenkasse in der Ausübung dieses Einbehaltungsrechts zeitlich nicht frei. Vielmehr müsse sie entscheiden, ob sie eine ihr zugegangene, nach ihrer Überprüfung zu erfüllende Krankenhaus-Rechnung voll begleichen oder stattdessen hiervon Mittel zur Anschubfinanzierung für eine Maßnahme der integrierten Versorgung einbehalten wolle. Zur Einbehaltung sei sie zeitlich nur bis zur vorbehaltlosen Erfüllung der Krankenhausforderung befähigt. Spätere Aufrechnungserklärungen seien unwirksam, denn sie gingen bei bereits erfolgter Zahlung ins Leere (BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 14 ff).

b) Ob sich dieser Auffassung in jeder Hinsicht anzuschließen ist, kann der Senat offenlassen. Hiergegen könnte sprechen, dass die Krankenhäuser nach der gesetzlichen Konzeption im Wege des Einbehalts nach § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V zwingend an der Finanzierung der integrierten Versorgung zu beteiligen waren und demzufolge die Vergütung einer Krankenhausleistung ohne entsprechenden Einbehalt fehlerhaft war. Dies könnte dafür sprechen, dass die Krankenkassen allein nach den allgemeinen Regeln - also auch unter Berücksichtigung der hierbei nach Treu und Glauben zu berücksichtigenden Grenzen - im Wege der nachträglichen Erhebung des Einbehalts zur Fehlerkorrektur befugt gewesen sein könnten (zu diesen Grenzen auf Krankenhausseite s zuletzt zusammenfassend BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20 mwN). Jedoch muss dies ebenso wenig entschieden werden wie die weitere Frage, ob eine solche Fehlerkorrektur gegebenenfalls noch nach Ablauf nahezu eines Jahres und außerhalb des laufenden Geschäftsjahrs möglich wäre. Denn es fehlt vorliegend jedenfalls an Verträgen, auf die sich der beanstandete Einbehalt hätte stützen können.

4. Bis zum 30.4.2004 waren keine Integrationsverträge geschlossen worden, die einen Einbehalt iS von § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V hätten rechtfertigen können. Die bis dahin von der Beklagten ausgehandelten Verträge waren entweder noch nicht wirksam oder begründeten keine integrierte Versorgung im Rechtssinne.

a) Wie der 1. Senat des BSG mit dem bereits zitierten Urteil vom 2.11.2010 entschieden hat, verlangt § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V schon nach seinem klaren Wortlaut, dass die Mittel für die Umsetzung "geschlossener" Verträge erforderlich sind, nicht etwa aber auch für Verträge, die sich erst noch im Planungs- oder Verhandlungsstadium befinden. Dem schließt sich der erkennende Senat an. Zutreffend hat der 1. Senat insoweit auch auf den Regelungszweck des § 140d SGB V verwiesen, Einbehalte nur zur Umsetzung von solchen Vorhaben der integrierten Versorgung zu gestatten, die auf rechtlich gesicherter Grundlage stehen. Es bedarf hierfür mehr als einer bloßen Planung künftig abzuschließender Verträge. Die Einbehaltung lässt die geltend gemachte Forderung des Krankenhauses erlöschen und bewirkt insoweit, dass die zur Tilgung vorgesehenen Mittel nicht dem Gläubiger zufließen. Die ihn mit der Einbehaltung treffende und finanziell belastende Erfüllungswirkung erfordert eine hinreichende Berechenbarkeit und Rechtsklarheit der Aktivitäten der betroffenen Krankenkasse in Bezug auf Maßnahmen der integrierten Versorgung. Beides ist nur gewährleistet, wenn bereits unzweifelhaft feststeht, wofür konkret der Mitteleinsatz auf Krankenkassen-Seite erfolgen soll (vgl BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 22).

b) Hieran gemessen waren die Verträge "Hausärzte", "Fachärzte", "Praxisklinik S." und "Saaleklinik H." jedenfalls bis Ende April 2004 noch nicht in Kraft getreten. Auch insofern schließt sich der erkennende Senat der Entscheidung des 1. Senats des BSG vom 2.11.2010 an. Nach den Angaben der Beklagten sind zunächst der Hausärzte- und der Fachärztevertrag wirksam geworden, aber erst zum 1.7.2004. Auch der Vertrag mit der Saaleklinik H. ist nach dem vorgelegten Vertragsauszug später geschlossen worden, nämlich am 19.5.2004. Ebenso war der Vertrag mit der Praxisklinik S., der ausweislich der Vertragsurkunde am 27.4.2004 unterzeichnet worden war, im Rechtssinne noch nicht bis zum Ablauf des April 2004 geschlossen. Nach § 9 dieses Vertrages haben die Vertragspartner nämlich erst zum 30.4.2004 die Erstellung eines Dokumentationskonzepts vereinbart. Die darin enthaltene Dokumentation ist gemäß § 140b Abs 3 Satz 3 SGB V jedem Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich zu machen. Dies verdeutlicht, dass das Dokumentationskonzept als gesetzlich vorgesehener, zwingender Bestandteil eines Vertrags zur integrierten Versorgung am 27.4.2004 noch nicht existiert hat, sodass unter Berücksichtigung des selbst gesetzten Datums erst frühestens für die Zeit ab 1.5.2004 Einbehaltungen hätten stattfinden dürfen. Auf eine weitere inhaltliche Überprüfung dieses Vertrages kommt es deshalb nicht an. Die rückwirkende Inkraftsetzung von Verträgen, wie im Vertrag mit der Praxisklinik S. vom 27.4.2004 zum 1.4.2004 vorgesehen, ist rechtlich unzulässig. Denn es handelt sich um Verträge, die einen Status begründen, insoweit vergleichbar etwa dem Abschluss eines Versorgungsvertrags mit einem Krankenhaus (vgl BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 23 mwN).

c) Die Verträge mit dem Diakonissen-Krankenhaus D. und dem Diakonie-Krankenhaus H. waren zwar im Rechtssinne vor dem 30.4.2004 geschlossen, stellen aber keine Verträge nach § 140b SGB V dar, die eine Einbehaltung von Mitteln nach § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V hätten rechtfertigen können. Wie der 1. Senat des BSG erachtet zwar auch der erkennende 3. Senat insoweit eine bloß überschlägige, die Grundvoraussetzungen eines Vertrages über integrierte Versorgung einbeziehende Prüfung als ausreichend. Andernfalls würde jeder einzelne Rechtsstreit über die Einbehaltung von Mitteln zur Anschubfinanzierung einen Anreiz für Konkurrenten der integrierten Versorgung bieten, Verträge über die integrierte Versorgung im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung von Einbehaltungen zu Fall zu bringen. Um dies zu verhindern, begnügt sich § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V damit, für Einbehalte lediglich zu verlangen, dass die einbehaltenen Mittel "zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen" erforderlich sind. Eine weitergehende Detailprüfung verlangt das Gesetz dagegen nicht (vgl BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 24).

Auch unter Berücksichtigung dieses reduzierten Prüfmaßstabs sind die genannten Verträge der Beklagten mit dem Diakonissen-Krankenhaus D. und dem Diakonie-Krankenhaus H. nicht als integrierte Versorgungsverträge im Rechtssinne zu qualifizieren. Dies folgt bereits aus dem Integrationsansatz des § 140b Abs 1 SGB V. Danach können die Krankenkassen abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs 1 SGB V genannten Vertragspartnern abschließen. Das erfordert Verträge, die über die Regelversorgung hinausreichen (vgl BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr 1). Diesen Anforderungen genügten die Verträge mit den genannten Krankenhäusern jedenfalls in dem hier zu beurteilenden Zeitraum noch nicht. Wie der 1. Senat zutreffend ausgeführt hat, muss die Krankenkasse einen Vertrag über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten mit solchen Vertragspartnern aus dem Kreis der abschließend in § 140b Abs 1 SGB V Aufgeführten "geschlossen", dh auf vertraglicher Grundlage sichergestellt haben, dass die Vertragspartner eine integrierte Versorgung auch rechtlich leisten können. Soll - wie hier - die integrative Zusammenarbeit von anderen Leistungserbringern mit einem Krankenhaus stattfinden, ist ein Vertrag von hinreichender Qualität daher erst "geschlossen", wenn tatsächlich auch die als potenzielle Vertragsteilnehmer angesprochenen Vertragsärzte vertraglich einbezogen worden sind. Daran fehlt es bei beiden Verträgen, weil Vertragspartner des Vertrages mit dem Diakonissen-Krankenhaus D. ausschließlich das Krankenhaus war, andere Leistungserbringer also schon im Ansatz noch nicht einbezogen waren, und beim Diakonie-Krankenhaus H. jedenfalls in der Anfangsphase lediglich Operationen im Krankenhaus vorgesehen waren, also auch der Bereich der Regelversorgung nicht verlassen war (ebenso BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 25 ff).

5. Nicht zu beanstanden ist schließlich auch die vom LSG zuerkannte Forderung von Prozesszinsen (vgl BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 30).

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.