Sozialgericht Rostock Urteil, 02. März 2016 - S 15 KR 406/13

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 geändert. Die Klage wird abgewiesen, soweit die Beklagte zur Zahlung von Zinsen von mehr als fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 10. Mai 2010 auf 100 Euro verurteilt worden ist. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 100 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V.

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte B. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 2. bis 25.2.2009. Sie berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG <2009>) K62Z (Verschiedene Stoffwechselerkrankungen; insgesamt 3674,81 Euro, Rechnungsdatum 24.3.2009). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Dauer der Krankenhausbehandlung zu prüfen (der Klägerin angezeigt mit MDK-Schreiben vom 17.4.2009 und Beklagtenschreiben vom 22.4.2009). Der MDK kam nach Durchsicht der Behandlungsunterlagen zu dem Ergebnis, dass die stationäre Behandlung nur bis zum 21.2.2009 medizinisch notwendig gewesen sei (Gutachten vom 6.11.2009 und 8.2.2010). Die Beklagte zahlte deswegen lediglich 2899,89 Euro. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung des Restbetrages von 774,92 Euro verurteilt, jedoch die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale von 100 Euro abgewiesen: Eine KK habe nur dann eine Aufwandspauschale zu zahlen, falls die auf der vorprozessualen Prüfung beruhende MDK-Einschätzung keine Rechnungsminderung beinhalte. Das LSG hat auf die Berufung der Klägerin das SG-Urteil insoweit aufgehoben und die Beklagte auch zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen hierauf von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 10.5.2010 verurteilt. § 275 Abs 1c S 3 SGB V wolle ungerechtfertigten Verwaltungsaufwand durch eine Aufwandspauschale für mit dem Ziel der Rechnungsminderung veranlasste, im wirtschaftlichen Ergebnis aber erfolglose MDK-Prüfungen minimieren. Hier sei es zu keiner Rechnungsminderung gekommen. Das davon abweichende Ergebnis der MDK-Prüfung sei unerheblich (Urteil vom 13.2.2014).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Die Entstehung der Aufwandspauschale hänge nur vom Ergebnis der vorprozessualen MDK-Prüfung als isoliertem Verfahren ab. Ein im gerichtlichen Verfahren aus welchen Gründen auch immer erfolgtes Abweichen von MDK-Prüfergebnissen sei unerheblich.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 13. Juli 2012 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Die Revision der beklagten KK ist zulässig. Dies gilt auch bezüglich des vom LSG als Nebenforderung zuerkannten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG)nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 9d mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (vgl auch BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 15 RdNr 9; Leitherer aaO). Die Revision ist aber überwiegend unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Zu Recht hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nebst Zinsen hierauf verurteilt. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12) und hinsichtlich der Hauptsache voll und hinsichtlich der Nebenforderung teilweise begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte den geltend gemachten Anspruch auf 100 Euro (dazu 1.). Der Klägerin steht allerdings nur ein Zinsanspruch in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz auf 100 Euro seit Rechtshängigkeit (10.5.2010) zu. Im Übrigen ist die Revision begründet (dazu 2.).

1. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die KK dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten." Die sich daraus ergebenden Anspruchsvoraussetzungen (dazu a) erfüllt die Klägerin im vorliegenden Fall (dazu b).

a) Wie der erkennende Senat bereits entschieden hat (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13), löst nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung erfolgte ergebnislose Rückfrage der KK beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln. Geeignet, einen Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V auszulösen, ist allein ein Verfahren, in dem es um die Prüfung einer Rechnung geht, sei es eine Schlussrechnung oder auch nur eine Zwischenrechnung, die das Krankenhaus der KK stellt. Die KK muss den MDK beauftragen, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der in Rechnung gestellten Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Zu dieser Prüfung muss der MDK auf Veranlassung der KK Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V anfordern. Schließlich muss dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstehen. Ob die KK einen gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung erteilte, bemisst sich nach den allgemeinen Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008). Ein Prüfauftrag ist regelmäßig gezielt zur Abrechnungsminderung erteilt, wenn er sich zumindest auch ganz oder teilweise auf einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erstreckt, für den das Krankenhaus der KK eine Rechnung übersandt hat, und wenn er objektiv zur Folge haben kann, dass diese der KK bereits vorliegende Abrechnung des Krankhauses infolge des Prüfergebnisses gemindert wird. Das folgt aus der gebotenen Auslegung des Prüfauftrags aus dem Empfängerhorizont (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 6 RdNr 10 und 13 f mwN). Soweit allerdings der früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständig gewesene 3. Senat des BSG darüber hinausgehend angenommen hat, bei Vorliegen einer Krankenhausabrechnung werde bei einem Prüfantrag der KK unwiderleglich der Zweck vermutet, den Abrechnungsbetrag zu mindern (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 LS 2 und RdNr 17; siehe auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9), gibt der erkennende Senat diese abweichende Rechtsansicht aus Gründen der Klarstellung auf (vgl auch BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 23/14 R - RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Falls die Prüfung nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, ist dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V zu entrichten. Führt eine Einzelfallprüfung dagegen zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags, entfällt die Aufwandspauschale (vgl BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - Juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 301 Nr 4 vorgesehen; siehe ferner Begründung des Entwurfs eines GKV-WSG der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/3100 S 171). Der Gesetzgeber sah nach der Entstehungsgeschichte lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt an (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 24). Der Zweck der Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist es, nur sachwidrige Aufträge der KKn an den MDK im dargelegten Sinne zu verhindern, die der gezielten Überprüfung von Abrechnungen dienen. Das Gesetz verzichtet auf die Feststellung der Sachwidrigkeit der MDK-Prüfung im Einzelfall. Stattdessen setzt es an deren Stelle den objektiv festzustellenden Erfolg der Abrechnungsprüfung in der Erwartung, dass die KKn nur solche Prüfungen einleiten, bei denen aufgrund von Auffälligkeiten die ernsthafte Möglichkeit einer Minderung des Abrechnungsbetrags im Raum steht (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 6 RdNr 15). Ein Erfolg der Abrechnungsprüfung ist objektiv dann festzustellen, wenn das Krankenhaus nach Einleitung der MDK-Prüfung sich im dargelegten Sinne mit einem geringeren als dem Rechnungsbetrag begnügt, sei es, dass es ausdrücklich oder konkludent einer Minderung seiner Abrechnung zustimmt oder diese hinnimmt. Hierfür reicht es beispielsweise aus, dass das Krankenhaus - ggf nach erfolgloser fakultativer oder obligatorischer Schlichtung nach § 17c Abs 4, Abs 4b S 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz(vgl dazu BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 26/14 R - RdNr 19 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) - die Zahlung des von der KK vorenthaltenen Restbetrages nicht gerichtlich verfolgt oder einer nachträglichen Aufrechnung nicht gerichtlich entgegentritt, oder in einem nachfolgenden Rechtsstreit insoweit unterliegt, als es zu irgendeiner Rechnungsminderung, und sei sie noch so geringfügig, kommt. Der erkennende Senat hat auch bereits entschieden, dass es genügt, dass die Auffälligkeitsprüfung eine der Bedingungen dafür ist, dass letztlich die KK im Rahmen der sachlich-rechnerischen Prüfung der Abrechnung einen zunächst nicht beglichenen Teil der Abrechnung auch weiterhin nicht bezahlen muss oder berechtigt ist, eine Erstattungsforderung geltend zu machen (vgl BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - Juris RdNr 26 f, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 301 Nr 4 vorgesehen). Es genügt die Minderung irgendeines Teils (Rechnungsposition) der Abrechnung - insbesondere auch die Minderung von Zuschlägen jeglicher Art -, die durch die MDK-Prüfung der vom Krankenhaus auf Anforderung zur Verfügung gestellten Behandlungsdaten mitbedungen ist. Die objektiv feststellbare Abrechnungsminderung schließt danach die Zahlung einer Aufwandspauschale auch dann aus, wenn die MDK-Prüfung zu einer Verringerung des abgerechneten Investitionszuschlags nach § 8 Abs 3 Krankenhausentgeltgesetz führt(Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 10). Umgekehrt bedeutet dies entgegen der Auffassung der Beklagten aber auch, dass das MDK-Prüfergebnis für den Anspruch auf die Aufwandspauschale unbeachtlich ist, wenn es im nachfolgenden Gerichtsverfahren keine Bestätigung im Sinne der Zuerkennung eines geringeren Zahlbetrags findet. Die Prüfung führt dann nicht zu einer objektiv feststellbaren Abrechnungsminderung.

Ein Anspruch auf die Aufwandspauschale scheidet allerdings gleichwohl aus, wenn die KK jedenfalls durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten. In derartigen Fällen löst § 275 Abs 1c S 3 SGB V mit Blick auf die zentrale Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots und die den KKn zur Wahrung dieses Gebotes gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend im Ergebnis nicht verringert(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff mwN). Ein Anspruch auf die Aufwandspauschale ist zudem ausgeschlossen, wenn Krankenhäuser trotz nicht fristgerechter Prüfanzeige dem MDK auf Veranlassung der KK Sozialdaten zur Rechnungsprüfung (§ 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V) überlassen. Das Gesetz schützt - wie dargelegt - Krankenhäuser vor unverhältnismäßigen, nicht sachgerechten Auffälligkeitsprüfungen mittelbar durch den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale. Sie bedürfen aber dann keines mittelbaren Schutzes mehr, wenn sie infolge Fristablaufs eine Herausgabe von Sozialdaten an den MDK verweigern können und autonom darüber entscheiden, ob sie dem Herausgabeverlangen freiwillig entsprechen (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 22).

b) Die sich danach ergebenden tatbestandlichen Voraussetzungen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V erfüllt die Klägerin. Hier hat die Beklagte der Klägerin fristgemäß selbst und durch den MDK die Prüfanzeige mitgeteilt, mit der sie die Verweildauer der Versicherten im Krankenhaus der Klägerin nach erteilter Schlussrechnung durch den MDK überprüfen lassen wollte. Die MDK-Prüfung aufgrund der von der Klägerin dafür zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen führte letztlich zu keiner Minderung der Abrechnung. Das SG hat die Beklagte rechtskräftig verurteilt, der Klägerin den Restbetrag der nicht vollständig beglichenen Rechnung zu zahlen, weil die vollstationäre Behandlung der Versicherten über den gesamten Zeitraum vom 2. bis 25.2.2009 medizinisch erforderlich war. Anhaltspunkte für eine im Übrigen nicht ordnungsgemäße Kodierung liegen nicht vor. Auch das steht nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG fest (§ 163 SGG).

2. Die Klägerin hat nur Anspruch auf Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz (dazu a) seit dem 10.5.2010 (dazu b).

a) Der von der Klägerin geltend gemachte Zinsanspruch kann nicht auf Vereinbarungen oder sonstige Regelungen zum Anspruch auf Vergütung für erbrachte Leistungen gestützt werden, da die Aufwandspauschale kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 27). Die Klägerin kann daher - mangels anderweitiger Rechtsgrundlage - nur Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs 1 S 2 BGB(idF der Bekanntmachung der Neufassung des Bürgerlichen Gesetzbuchs vom 2.1.2002, BGBl I 42) geltend machen (vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 14; BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2 RdNr 30-31). Danach hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) an zu verzinsen. Der auf Prozesszinsen anzuwendende Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

Anspruch auf eine Verzinsung nach einem höheren Zinssatz steht der Klägerin hingegen nicht zu. § 288 Abs 2 BGB findet keine Anwendung. Die Klägerin kann sich für die Zinshöhe nicht mit Erfolg darauf berufen, dass bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, der Zinssatz für Entgeltforderungen acht Prozentpunkte über dem Basiszinssatz beträgt (§ 288 Abs 2 BGB). Diese Regelung ist zwar grundsätzlich im Rahmen des § 69 Abs 1 S 3 SGB V anwendbar. Der Regelung unterfallen aber nicht Ansprüche auf Aufwandspauschalen nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V, sofern vertragliche Vereinbarungen darüber fehlen. Denn es geht hierbei nicht um Entgeltforderungen bei Rechtsgeschäften (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 17 ff, dort zum Vergütungsanspruch nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V und dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für Krankenhausbehandlung).

b) Der Anspruch auf Prozesszinsen mit einem Zinssatz von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz beginnt am 10.5.2010. Denn die Klage ist an diesem Tag beim SG eingegangen und damit nach § 94 SGG rechtshängig geworden.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 155 Abs 1 S 3 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Beteiligten streiten über die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V.

Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem im Mai 2007 die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte B. stationär behandelt wurde. Eine von der Beklagten veranlasste Prüfung der Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ergab, dass - wie nicht streitig ist - das Krankenhaus die bei der Versicherten bestehende Hauptdiagnose in der Abrechnung nicht richtig kodiert hatte. Die anschließend vorgenommene Korrektur führte indessen - von der Beklagten akzeptiert - zu keiner Änderung des Rechnungsgesamtbetrags. Dem Verlangen der Klägerin nach Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 100 Euro trat die Beklagte allerdings entgegen, weil die MDK-Prüfung nur durch die fehlerhafte Abrechnung der Klägerin veranlasst worden sei.

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 24.9.2008). Deren - zugelassene - Berufung ist beim LSG ohne Erfolg geblieben: Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sei alleinige Voraussetzung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale, dass die vom MDK durchgeführte Prüfung "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führe. Daher bestehe der Anspruch auch dann, wenn die Abrechnung zwar fehlerhaft gewesen sei, die Korrektur des Fehlers aber keine Minderung des Gesamtabrechnungsbetrags bewirke. Dem Anspruch stünden auch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung und das Verbot widersprüchlichen Verhaltens nicht entgegen (Urteil vom 6.8.2009).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sowie von § 242 BGB iVm § 69 Satz 3 SGB V aF. Der Zahlungsanspruch der Klägerin scheitere schon daran, dass dem MDK kein allgemeiner Prüfauftrag erteilt, sondern nur die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose übertragen worden sei. Da nach ständiger Rechtsprechung des BSG Krankenhausabrechnungen zur Ermöglichung von Rechnungsprüfungen den Anforderungen der §§ 301 ff SGB V entsprechen müssten, könne zudem eine vom Krankenhaus unter Verstoß dagegen verursachte MDK-Prüfung nicht zu einer Aufwandspauschale führen. Die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V gebe für eine gleichwohl bestehende Zahlungspflicht ebenso wenig her wie die Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Jedenfalls stelle die Geltendmachung des Anspruchs eine unzulässige Rechtsausübung und ein venire contra factum proprium dar; die Klägerin habe sie (die Beklagte) bei der Abrechnungsprüfung in die Irre geleitet, sodass die Klägerin aus ihrem eigenen Fehlverhalten nun keine Vorteile ziehen dürfe. Das LSG-Urteil stehe auch nicht in Einklang mit dem Urteil des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R (zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 109 Nr 19 vorgesehen), wonach das Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (KKn) durch gegenseitige Rücksichtnahmepflichten geprägt sei.

Die Beklagte beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 6. August 2009 und des Sozialgerichts Koblenz vom 24. September 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend. Das Gesetz differenziere nicht danach, mit welchem Prüfauftrag der MDK eingeschaltet worden und wer dafür ursächlich gewesen sei. Der Gesetzgeber habe den Komplex unbürokratisch und ohne Widerspruch zu § 301 SGB V geregelt. Eine dem BSG-Urteil vom 8.9.2009 (aaO) vergleichbare Konstellation liege nicht vor.

Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet. Die angefochtenen Urteile sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen.

Die Vorinstanzen haben die Beklagte zu Unrecht zur Entrichtung von 100 Euro verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(mit Wirkung vom 1.4.2007 eingefügt durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) sind nicht erfüllt.

1. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet Abs 1c Satz 1 der Regelung an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c Satz 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c Satz 3 bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten."

Die letztgenannte Regelung stützt den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte nicht. Der Anspruch scheitert zwar nicht schon an den Grundvoraussetzungen des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(dazu 2.), dh am Nichtvorliegen einer mit Hilfe des MDK durchgeführten Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und am Fehlen eines dem Krankenhaus verursachten zusätzlichen Aufwandes. Das Rechtsschutzbegehren der Klägerin hat aber keinen Erfolg, weil die beklagte KK durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V einzuleiten; in derartigen Fällen löst allein die Wahrnehmung der den KKn obliegenden in Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebots normierten Prüfpflicht keine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend nicht vermindert(dazu 3.).

2. Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs der klagenden Krankenhausträgerin auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sind erfüllt. Dazu gehört zum einen, dass überhaupt eine Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung(§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wurde (dazu a), und zum anderen, dass dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstand (dazu b). Beides ist hier zu bejahen.

a) Die Durchführung einer die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V auslösenden Prüfung ist nicht schon bei jeglicher Rückfrage der KK beim Krankenhaus im Zusammenhang mit dessen Abrechnung anzunehmen. Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V genannten Anlässe und darf sich damit nicht um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) handeln. Auch muss die KK den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben, mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Das durch § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V("… Erbringung von Leistungen, insbesondere … Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung …") allgemein eröffnete Prüfspektrum geht insoweit über den reinen Abrechnungsverkehr hinaus. Zielsetzung eines (möglicherweise) die Aufwandspauschale auslösenden Prüfauftrags an den MDK muss aber in jedem Fall die Abklärung sein, ob aus dessen fachkundiger Sicht Gründe vorliegen - etwa im Hinblick auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung -, die die Höhe des Abrechnungsbetrages rechtfertigen. Demgegenüber würde es für das Entstehen der Aufwandspauschale nicht ausreichen, wenn es darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären.

Wie der Gesetzeswortlaut des § 275 Abs 1 Nr 1 letzter Fall SGB V zeigt("bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung"), können innerhalb des von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V erfassten Bezugsrahmens auch jenseits einer rein medizinischen Beurteilung im engeren Sinne liegende sonstige "Auffälligkeiten" für das Entstehen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale ausreichen. Das ist anzunehmen, wenn jedenfalls zu erwarten ist, dass sich die Zweifel der KK an einer "ordnungsgemäßen Abrechnung" mittels des medizinisch-ärztlichen Sachverstandes des MDK und/oder seiner besonderen Kontroll- und Eingriffsbefugnisse (vgl § 276 Abs 4 SGB V) klären lassen.

Die vorstehend beschriebenen Voraussetzungen sind hier erfüllt: Bei der beklagten KK waren mit Rücksicht auf eine vom Krankenhaus vorgenommene auffällige Kodierung des Behandlungsfalls der Versicherten berechtigte Zweifel an der Ordnungsmäßigkeit der Krankenhausabrechnung aufgekommen. Dass die Beklagte - wie sie im Revisionsverfahren vorträgt - dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt hatte, ist insoweit ohne Bedeutung. Ausreichend ist, dass die Beklagte mit ihrem Antrag jedenfalls primär das Ziel verfolgte, eine ordnungsgemäße, möglicherweise zu vermindernde Abrechnung herbeizuführen. Dieses Ziel war gegenüber dem Krankenhaus nur unter Einschaltung des MDK zuverlässig erreichbar. Das Ziel der Beklagten war auf der Grundlage der für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) auch nicht etwa auf ein außerhalb des Bereichs der Rechnungsminderung liegendes Ziel gerichtet.

b) Die gesetzliche Ausgestaltung der Zahlungspflicht der KKn nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V als "Aufwandspauschale", dh als pauschaler Ausgleich eines Aufwandes des Krankenhauses für dessen Überprüfungsaktivitäten im Organisationsinnenbereich, erfordert des Weiteren, dass dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstand. Ein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" kommt dem Anspruch bzw der Zahlungspflicht dagegen nicht zu (anders bzw ungenau: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351; Schliephorst, KH 2007, 572, 573; vgl auch Sieper, GesR 2007, 446, 448 f).

Ein solcher Aufwand lag hier auf Seiten der Klägerin vor. Der MDK führte tatsächlich eine Prüfung durch, welche beim Krankenhaus einen Verwaltungsaufwand durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall verursachte. Der dem Krankenhaus der Klägerin entstandene Aufwand ging über das ohnehin nach § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V für den Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung grundsätzlich Gebotene(Aufnahme bzw Weiterbehandlung "nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich …") sowie über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus. Es verhielt sich nicht etwa so, dass der MDK die KK bereits nach Kenntnisnahme des Prüfauftrages darauf hingewiesen hätte, dass eigentlich gar kein Prüfanlass bestand und die KK daraufhin von der Weiterverfolgung ihres Prüfauftrages absah. Bei derartigen Sachverhaltsgestaltungen müsste der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheitern, weil dem Krankenhaus dann auch kein (pauschal) ausgleichsfähiger Zusatzaufwand entstanden wäre.

3. Entgegen der Ansicht des LSG besteht ein Anspruch der klagenden Krankenhausträgerin gegen die beklagte KK auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V im vorliegenden Fall gleichwohl nicht. Der Anspruch scheidet aus, weil die Beklagte jedenfalls durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten. In derartigen Fällen löst § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V mit Blick auf die zentrale Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots und die den KKn zur Wahrung dieses Gebotes gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend im Ergebnis nicht verringert(ebenso wohl: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351, 352; aA Sieper, GesR 2007, 446, 449; Kruse in Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 275 RdNr 14). Eine isoliert aus dem Wortlaut abgeleitete Auslegung, dass schon die "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führende MDK-Prüfung einzige Voraussetzung für den Anspruch des Krankenhauses nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist, griffe dagegen zu kurz. Das folgt aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs(dazu a) und wird letztlich auch durch die Gesetzesmaterialien bestätigt (dazu b).

a) Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) Acht zu nehmen, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG <6. Senat> SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff; BSG MedR 2010, 276). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten. Allein die Erfüllung dieser gesetzlichen Prüfpflicht mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme (vgl auch die nach § 17c Abs 2 KHG vorgesehene Stichprobenprüfung) kann aber nicht einseitige Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden. Wird durch das Gesetz von vornherein ohnehin nur einem Teil (hier: der KK) die Pflicht zum pauschalen Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: des Krankenhauses) auferlegt, dem anderen Teil (dem Krankenhaus) dagegen nicht auch die Pflicht zum Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: der KK für das Aufgreifen und die Vorprüfung von unklaren Krankenhausabrechnungen), bedarf § 275 Abs 1c SGB V schon zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von KKn und Krankenhäusern einer einschränkenden Auslegung. Eine davon abweichende Sichtweise liefe vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots auf eine sachlich nicht gerechtfertigte Belastung und Ungleichbehandlung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sie finanziell tragenden Beitragszahler hinaus und ist selbst unter dem insoweit angeführten Aspekt hinzunehmender Detailungerechtigkeiten im Einzelfall (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr 185 <§ 275> zu Buchst a am Ende) - die nur zu Lasten nur der einen Seite gingen - nicht gewollt.

Die gänzliche Ausklammerung des Gesichtspunkts, dass ein Leistungserbringer wie das Krankenhaus selbst Gründe für die berechtigte Einleitung eines Prüfverfahrens gesetzt hat, widerspräche zudem in besonderem Maße den seit jeher bestehenden bereichsspezifischen Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen KK und Krankenhaus, welche durch eine ständige professionelle Zusammenarbeit innerhalb eines dauerhaften Vertragsrahmens geprägt sind. So haben der 1. und 3. Senat des BSG wiederholt ausgesprochen, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und KKn in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verpflichten und dass diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen kann (vgl BSG <1. Senat> SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 16; BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; kritisch Korthus, KH 2010, 49 f). Vor diesem Hintergrund kann ein Krankenhaus an der nachträglichen Erhöhung einer zunächst fehlerhaft zu niedrig erstellten Abrechnung gegenüber der KK gehindert sein (BSG, 1. und 3. Senat, ebenda), ebenso wie umgekehrt Ansprüche einer KK gegen ein Krankenhaus aus Anlass der Rückzahlung zu viel gezahlter Vergütung betragsmäßig begrenzt sein können (BSG Urteil vom 8.9.2009 - B 1 KR 8/09 R - RdNr 24 , zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 69 Nr 7 vorgesehen).

Mit diesem, das Rechtsverhältnis zwischen KKn und Krankenhäusern prägenden Prinzip wäre es unvereinbar, dass Krankenhäuser den KKn gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten KKn selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen. Es wäre gerade das Gegenteil des beschriebenen rücksichtsvollen Verhaltens, würde es das Gesetz ermöglichen, die Aufwandspauschale selbst dann zu beanspruchen, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses - hier der Verstoß gegen die Pflicht zur korrekten Abrechnung - zu einer überflüssigen, nutzlosen Prüfung geführt hat oder wenn sich sogar der Abrechnungsbetrag im Nachhinein noch zu Lasten der KK erhöht (vgl zum "Verursacherprinzip" in einem ähnlichen Zusammenhang BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - aaO, RdNr 16). § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V zielt vielmehr nur auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist.

b) Die Gesetzesmaterialien bestätigen bei verständiger Würdigung das vorstehend gewonnene Auslegungsergebnis.

Anlass zur Schaffung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V bot ausweislich der Gesetzesbegründung der Umstand, dass einzelne KKn die Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise" zur Einzelfallsteuerung genutzt hatten; bei einzelnen KKn hatten sich Prüfquoten bis zu 45 % aller Krankenhausfälle ergeben. Dies führe - so die Gesetzesbegründung - insbesondere bei nicht zeitnahen Prüfungen zu "unnötiger Bürokratie", nämlich zu einer teilweise erheblichen Belastung der Abläufe in den Krankenhäusern mit zusätzlichem personellen und finanziellen Aufwand sowie zu in der Regel hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen mit Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Um vor diesem Hintergrund "einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken", wurde eine Aufwandspauschale von 100 Euro (ab 25.3.2009 durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.3.2009, BGBl I 534, erhöht auf 300 Euro) eingeführt. Mit dieser Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientierter und zügiger" einzusetzen (so zum Ganzen: Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nummer 185 <§ 275> zu Buchst a). Dem wird die unter a) dargestellte Auslegung gerecht.

Aus den Gesetzesmaterialien lässt sich dagegen nicht herleiten, dass eine KK die Aufwandspauschale auch "unabhängig davon" entrichten muss, ob sie selbst oder das Krankenhaus die wesentlichen Gründe für die Einschaltung des MDK gesetzt hatte. In den Materialen werden vielmehr auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren angesprochen und zum Regelungsgegenstand gemacht, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war. Ein solches Vorgehen einer KK konnte etwa durch das Bestreben motiviert gewesen sein, eigene Liquiditätsgewinne durch eine hinausgezögerte Rechnungsbegleichung zu erzielen (vgl aber zum Ausschluss von Einwendungen einer KK nach Treu und Glauben in solchen Fällen zB schon: BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 - "Berliner Fälle" ; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 13 ff; BSGE 102, 182 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42). Während der Gesetzgeber bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt angesehen hat, kann dies schon im Ansatz nicht gleichermaßen für die Sachverhaltskonstellationen der hier vorliegenden Art angenommen werden.

Hinzu kommt, dass in den Gesetzesmaterialien Umstände, die für die Pflicht einer KK zur Zahlung der Aufwandspauschale irrelevant sein sollen, durchaus angesprochen werden, allerdings nur unter dem Blickwinkel, "die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkasse … (entstehe) grundsätzlich unabhängig davon, ob eine Rechnung bereits beglichen ist oder nicht". Eine vergleichbare Wendung enthält die Gesetzesbegründung in Bezug auf die vorliegend streitige Frage nicht.

Die Gesetzesbegründung (aaO) gibt für die Ansicht des LSG auch unter einem weiteren Gesichtspunkt nichts her. Darin ist zwar davon die Rede, dass mit der Pauschale "eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt" werde, die "deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten" könne, zumal "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen" seien. Diese Ausführungen stehen der aufgezeigten zutreffenden Auslegung des § 275 Abs 1c SGB V jedoch nicht entgegen. Denn die Begründung bringt insoweit nur zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt sind, in denen die Beteiligten - bürokratieverursachend - nun mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen, indem möglicherweise Rechtsschutz zu der Frage in Anspruch genommen wird, ob das Krankenhaus nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles von der KK die ihm entstandenen Kosten in Form der Aufwandspauschale des § 275c Abs 1c Satz 3 SGB V beanspruchen kann. Um eine solche Auseinandersetzung geht es jedoch vorliegend nicht, weil positiv feststeht, dass die Klägerin tatsächlich eine von ihr zu verantwortende Falschkodierung vorgenommen hatte. Hätte der Gesetzgeber auch in derartigen Fällen eine umfassende Zahlungspflicht der KKn und einen Ausschluss von Einwendungen gegen die Erhebung der Aufwandspauschale anordnen wollen, hätte es auf der Hand gelegen, sich an bereits existierenden Regelungsmodellen zu orientieren und die Aufwandspauschale ähnlich den für das sozialgerichtliche Verfahren geltenden Kostenregelungen als erfolgs- und verursacherunabhängige Pauschgebühr (vgl § 184 SGG)auszugestalten. Davon hat der Gesetzgeber jedoch keinen Gebrauch gemacht, unbeschadet des Problems, dass die Pauschgebühr hier - anders als im sozialgerichtlichen Verfahren - dem Beteiligten zuflösse, der für den Fehler selbst verantwortlich ist, und nicht einem unbeteiligten streitentscheidenden Dritten (oder etwa dem prüfenden MDK).

c) Der von der Klägerin in diesem Zusammenhang ergänzend angeführten Auffassung des BMG, die es in einer Stellungnahme vom 12.12.2007 geäußert hat, kommt keine rechtserhebliche Bedeutung zu.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, die Entscheidung über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 52 Abs 3 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. November 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 24. März 2010 mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass Zinsen in Höhe von fünf Prozent über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 9. Juni 2009 zu zahlen sind.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert für alle Instanzen wird auf 100 Euro festgesetzt.

Streitig ist, ob die beklagte Krankenkasse der Klägerin eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen zu zahlen hat.

Die 1919 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Patientin E. R. wurde in der Zeit vom 8. bis 23.10.2007 in der geriatrischen Fachabteilung des von der Klägerin betriebenen GPR-Klinikums in R. vollstationär behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür auf der Basis des Entgeltkataloges G-DRG 2007 die DRG I41Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) zzgl Zu- und Abschlägen insgesamt 6616,57 Euro in Rechnung (Rechnung vom 6.11.2007). Als Hauptdiagnose gab die Klägerin M81.45 (arzneimittelinduzierte Osteoporose: Beckenregion und Oberschenkel ) an. Aufgrund einer früheren Fraktur des proximalen Endes des Humeruskopfes führte sie ua S42.21 als Nebendiagnose auf. Als durchgeführte Prozedur gab sie die OPS-Position 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: mindestens 14 Behandlungstage und 28 Therapieeinheiten) an.

Die Beklagte zahlte die Krankenhausrechnung, lehnte aber eine Begleichung der Nachtragsrechnung der Klägerin vom 28.5.2008 ab, mit welcher diese eine Aufwandsentschädigung in Höhe von 100 Euro geltend machte. Gegen die Nachtragsrechnung wandte die Beklagte ein, die Prüfung durch den MDK sei nur deshalb eingeleitet worden, weil die Klägerin einen nach § 301 SGB V unvollständigen Datensatz gemeldet habe. Die Hauptdiagnose sei seitens des MDK geändert worden. Bei korrekter Vorlage des Datensatzes wäre die MDK-Prüfung nicht erforderlich gewesen.

Auf die Zahlungsklage der Klägerin hat das SG die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.6.2008 verurteilt (Urteil vom 24.3.2010): Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ergebe sich aus § 275 Abs 1c SGB V in der seit dem 1.4.2007 gültigen Fassung. Eine (möglicherweise) fehlerhafte Übermittlung von Daten stehe dem Anspruch nicht entgegen, da für eine solche Einschränkung weder der Gesetzeswortlaut noch die Gesetzesbegründung Anhaltspunkte böten. Zudem sei nicht erkennbar, aus welchem Grund angesichts des zutreffenden DRG-Codes die Hauptdiagnose Anlass für die Einschaltung des MDK gewesen sei. Die Versicherte sei nicht in der chirurgischen Abteilung, sondern in der Geriatrie behandelt worden. Der Diagnoseschlüssel für die durchgeführte Operation, die DRG-Ziffer sowie der Rechnungsbetrag seien unbeanstandet geblieben. Daher stehe der Klägerin die Aufwandspauschale zu. Der Zinsanspruch ergebe sich aus §§ 291, 288 BGB. Für die am 8.5.2008 zugeleitete Rechnung habe eine Zahlungsverpflichtung innerhalb von 30 Tagen bestanden.

Auf die von der Beklagten eingelegte Berufung hat das Hessische LSG das erstinstanzliche Urteil geändert, die Klage abgewiesen und die Revision zugelassen (Urteil vom 29.11.2012). Zur Begründung hat sich das LSG auf das Urteil des 1. Senats des BSG vom 22.6.2010 (B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3) berufen: Danach sei die Vorschrift des § 275 Abs 1c S 3 SGB V einschränkend auszulegen. Ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale entstehe nicht, wenn in dem an den MDK gerichteten Prüfauftrag Auffälligkeiten konkret benannt würden, der MDK unter Auswertung von medizinischen Behandlungsunterlagen die Widersprüche aufklären könne und es letztlich bei dem angesetzten Rechnungsbetrag bleibe. Die objektiv bestehenden Ungereimtheiten in den vom Krankenhaus übermittelten Daten und Informationen als Grund für die Einschaltung des MDK seien von der Krankenkasse (KK) darzulegen und ggf nachzuweisen. Die von der Klägerin verschlüsselten Diagnosen seien hier nicht kohärent gewesen und hätten auf Unstimmigkeiten schließen lassen. Die angegebene Hauptdiagnose einer arzneimittelinduzierten Osteoporose im Bereich der Beckenregion und Oberschenkel stehe im Widerspruch zu der Nebendiagnose einer Fraktur des Oberarmkopfes. Es hätte auch eine arzneimittelinduzierte Osteoporose im Oberarmbereich (Humerus, Ellenbogengelenke) mittels des ICD-10-Codes M81.42 ausgewiesen werden können. Daher habe die Klägerin die Veranlassung für die weitere Aufklärung des Abrechnungsvorgangs durch den MDK gesetzt.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung materiellen Rechts, insbesondere ihres Rechts aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Der vorliegende Sachverhalt sei nicht mit dem zu vergleichen, über den der 1. Senat des BSG in seinem Urteil vom 22.6.2010 (B 1 KR 1/10 R) entschieden habe, weil dort Konsens über die fehlerhaft kodierte Hauptdiagnose bestanden habe, während hier eine Fehlkodierung weiterhin bestritten werde. Die Humerus-Mehrfragment-Fraktur, die sich die Versicherte durch einen Sturz am 19.8.2007 zugezogen habe, sei am 28.8.2007 in der unfallchirurgischen Abteilung des Klinikums operativ versorgt worden. Danach habe sich die Versicherte mehrere Wochen in der Kurzzeitpflege aufgehalten. Die erneute stationäre Aufnahme im Oktober 2007 sei zur Mobilisierung und Krankengymnastik in der Geriatrie erfolgt. Die Klägerin habe die Osteoporose als Hauptdiagnose gewählt, da die geriatrische Behandlung aufgrund der Gesamtsituation des Bewegungsapparates und des Gesamtzustandes der Patientin erfolgt sei und nicht wegen der alten, bereits seit Monaten versorgten Oberarmfraktur. Die Therapien hätten sich auch nicht auf die Fraktur bezogen. Insbesondere sei die Patientin nicht, wie der MDK angegeben habe, operativ versorgt worden. Die Osteoporose sei ohne pathologische Fraktur (M81.45) angegeben worden, da die Fraktur auf einem Sturz beruht habe. Anlass für die Beauftragung des MDK sei - wie sich aus den Fragen im Gutachtenauftrag ergebe - eine Überprüfung der Indikation sowie der Mindestvoraussetzungen (Belegungstage und Therapieeinheiten) der geriatrischen Komplexbehandlung nach dem OPS-Code gewesen. Diese Fragen habe der MDK auch zum Gegenstand der Prüfung gemacht und beantwortet. Inkohärenzen bezüglich der übermittelten Haupt- und Nebendiagnosen oder eine Infragestellung der Hauptdiagnose ließen sich dem Prüfauftrag nicht entnehmen. Eine Pflichtverletzung bei der Kodierung sei daher nicht ersichtlich; weitere medizinische Ermittlungen durch die Gerichte würden deshalb im Widerstreit zu der gesetzgeberischen Intention stehen, bei unstreitigem Rechnungsbetrag zusätzlichen bürokratischen Aufwand zu vermeiden.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen LSG vom 29.11.2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Darmstadt vom 24.3.2010 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist - abgesehen von einem Teil des Zinsanspruchs - begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen seit dem 9.6.2009.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Klagebegehrens auf Zahlung der Aufwandspauschale ist § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF von Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378). Nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V (in der genannten Fassung) ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung durch den MDK nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen. Diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V). Daran anschließend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten." Erst seit dem 25.3.2009 beträgt die Aufwandspauschale 300 Euro.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setzt danach voraus, dass die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MDK iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst hat(dazu a), dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ein Aufwand entstanden ist(dazu b), die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat (dazu c) und das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde (dazu d). Diese Voraussetzungen liegen vor.

a) Die Beklagte hat eine Abrechnungsprüfung durch den MDK iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst. Da der Anspruch auf die Aufwandspauschale voraussetzt, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, muss es sich bei der Prüfung des MDK um eine Prüfung der Abrechnung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages eingeleitet und durchgeführt wird(vgl dazu ausführlich BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 9). Die Einleitung eines solchen Prüfverfahrens durch die Krankenkasse setzt nach dem vom erkennenden Senat entwickelten dreistufigen Schema voraus, dass sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst erschließen (1. Stufe). Ist das der Fall, muss die Krankenkasse den MDK einschalten, der zunächst intern - meist durch eine sozialmedizinische Fallberatung - feststellt, ob die zur Verfügung stehenden Informationen ohne Beteiligung des Krankenhauses zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenbehandlung ausreichen (2. Stufe). Erst wenn sich damit kein abschließendes Ergebnis finden lässt, kann der MDK nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V die im Einzelfall erforderlichen Sozialdaten und Unterlagen vom Krankenhaus anfordern(3. Stufe - vgl hierzu ua BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 9).

Die Klägerin hatte der Beklagten ihre Aufwendungen für den stationären Aufenthalt der Versicherten unter dem 6.11.2007 abschließend in Rechnung gestellt. Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Überprüfung dieser Rechnung, weil sich die Abrechnungsvoraussetzungen ihren Mitarbeitern aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V nicht selbst erschlossen haben. Das geht aus den an den MDK gerichteten Fragen im Prüfauftrag hervor. Danach stellte sich den Mitarbeitern der Beklagten ua die Frage, ob das Krankheitsbild der Versicherten eine stationäre geriatrische Behandlung rechtfertige. Eine Verneinung dieser Frage kann bei objektiver Betrachtungsweise eine Herabsetzung der in Rechnung gestellten Krankenhausvergütung zur Folge haben. Daher kann ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass die Prüfung durch den MDK mit dem Ziel der Abrechnungskürzung eingeleitet und durchgeführt wurde. Es handelte sich mithin um eine Abrechnungsprüfung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V.

b) Nach der Rechtsprechung des BSG (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 14; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16)kommt die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur in Betracht, wenn der MDK auf der 3. Stufe der Sachverhaltserhebung auf Veranlassung der Krankenkasse zuvor Sozialdaten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus angefordert hatte. Denn nach der Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c S 3 SGB V(BT-Drucks 16/3100 S 171) dient diese Vorschrift in erster Linie dem Bürokratieabbau; die festgestellten hohen Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung belasteten die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgten für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führten in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Die Aufwandspauschale soll daher einen Anreiz setzen, Einzelfallprüfungen zielorientierter und zügiger einzusetzen und damit einen Beitrag zum angestrebten Bürokratieabbau leisten. § 275 Abs 1c SGB V soll - so die Gesetzesbegründung weiter - eine einfache und unbürokratische Regelung sein; Detailgerechtigkeit werde nicht in jedem Einzelfall gewährleistet. Deshalb wurde auch die Entschädigung der Krankenhäuser für den unnötigen - zusätzlichen - Verwaltungsaufwand pauschaliert. Diesem gesetzgeberischen Ziel entsprechend ist aber gleichwohl ein tatsächlich entstandener Aufwand des Krankenhauses als Voraussetzung für die Aufwandspauschale erforderlich. Denn eine Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse ohne Aufwand seitens des Krankenhauses würde nicht dem gesetzlichen Zweck gerecht und widerspräche daher dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand wird beim Krankenhaus indes regelmäßig anfallen, wenn der MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf der dritten Stufe des Prüfverfahrens weitere Sozialdaten und/oder Unterlagen anfordert(BSG, aaO).

Ausweislich des vom MDK gefertigten Gutachtens lagen diesem nicht nur die Daten nach § 301 SGB V, sondern darüber hinaus Auszüge aus der Krankenakte, insbesondere der Krankenhausentlassungsbericht zugrunde, die nur vom MDK angefordert worden sein können. Das Heraussuchen, Zusammenstellen und Vorlegen dieser Unterlagen, ja selbst das erneute Befasstwerden mit dem Vorgang, verursacht bei einem Krankenhaus immer einen Verwaltungsaufwand.

c) Schließlich hat die Überprüfung hier auch nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt. Für diesen Fall bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V grundsätzlich, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro (ab dem 25.3.2009: 300 Euro) zu entrichten hat.

d) Dem Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale kann nicht der Einwand des Rechtsmissbrauchs wegen eigenem Fehlverhalten der Klägerin entgegengehalten werden. Insbesondere hat die Klägerin das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung selbst veranlasst.

aa) Der erkennende 3. Senat folgt insoweit der Rechtsprechung des 1. Senats, nach der ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale trotz unvermindert gebliebener Abrechnung ausscheidet, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten(vgl BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3). Danach wird ausdrücklich eine nachgewiesene Fehlerhaftigkeit der Abrechnung vorausgesetzt (BSG, aaO, RdNr 26). Das ist folgerichtig, denn nach der oa Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V sollen insbesondere solche zusätzlichen und bürokratieverursachenden Streitigkeiten vermieden werden, in denen die Beteiligten nur mittelbar - also allein wegen der Aufwandspauschale - rechtliche Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen. Der erkennende 3. Senat weist zudem darauf hin, dass eine weitere Aufklärung des Sachverhalts in solchen Fällen mit ggf aufwändigen Ermittlungen mit dem Sinn und Zweck von § 275 Abs 1c S 3 SGB V nicht vereinbar wäre. Mit der Pauschale wird ausdrücklich eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt; sie kann und will deshalb auch keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten (BT-Drucks 16/3100 S 171). Es wäre geradezu widersinnig, zu der Frage, ob ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale besteht, aufwändige Ermittlungen im Hinblick auf die Fehlerhaftigkeit einer Kodierung durchzuführen, wenn feststeht, dass der Abrechnungsbetrag unvermindert bleibt.

Dem kann nicht von der Beklagten entgegengehalten werden, Krankenhäuser müssten ein Gutachten des MDK nur - und sei es auch pauschal und substanzlos - im Ergebnis bestreiten, um einen Anspruch auf die Aufwandspauschale geltend machen zu können. Dieser Einwand berücksichtigt nicht, dass nach dem Wortlaut § 275 Abs 1c S 3 SGB V die Aufwandspauschale ohne weitere Voraussetzungen dann zu entrichten ist, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Die dem Sinn und Zweck nach gerechtfertigte Einschränkung des Anspruchs für den Fall einer unstreitig oder nachgewiesen fehlerhaften Abrechnung bildet lediglich einen eng zu begrenzenden Ausnahmefall.

bb) Die Klägerin hat das Prüfverfahren vorliegend nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung veranlasst.

Es ist schon nicht ersichtlich, dass die Beklagte die Wahl der Haupt- bzw Nebendiagnosen zum Anlass für ihre Überprüfung genommen hat. Die an den MDK gerichteten Fragen im Prüfauftrag sprechen vielmehr dafür, dass die Beklagte lediglich überprüfen lassen wollte, ob die Voraussetzungen für die durchgeführte geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nach Behandlungstagen, Therapieeinheiten und gegebenenfalls sonstigen durchgeführten Therapien und Maßnahmen sowie aufgrund der Indikation und des insgesamt bestehenden Krankheitsbildes vorgelegen haben. Fragen bzgl der Haupt- und/oder Nebendiagnosen enthält der Gutachtenauftrag nicht.

Darüber hinaus ist eine Falschkodierung durch die Klägerin weder zwischen den Beteiligten unstreitig noch seitens der Beklagten nachgewiesen. Denn die Ausführungen des MDK, dass die Fraktur des proximalen Endes des Humeruskopfes (S42.21) als Hauptdiagnose hätte angegeben werden müssen, während die arzneimittelinduzierte Osteoporose im Bereich des Beckens und der Oberschenkel (M81.45) stattdessen als Nebendiagnose aufzuführen gewesen wäre, ist nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien (Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren, Version 2007 ) wird die Hauptdiagnose definiert als: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist" (DKR, D002f - Hauptdiagnose, S 4 ff). Weiter wird in den DKR zur Hauptdiagnose ausgeführt: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht" (DKR - D002f, S 4-6). Die Nebendiagnose wird demgegenüber definiert als: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt" (DKR - D003d - Nebendiagnosen, S 10 ff). Dazu wird weiter ausgeführt: "Für Kodierzwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
- therapeutische Maßnahmen
- diagnostische Maßnahmen
- erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand" (DKR - D003d, S 10-12).

Daraus wird deutlich, dass die Abgrenzung von Haupt- und Nebendiagnosen nicht immer einfach und eindeutig ist. Entscheidend ist danach nicht in erster Linie die Schwere der Erkrankung, sondern welche Diagnose den Krankenhausarzt nach eigener Analyse zur stationären Aufnahme veranlasste, auf welches Krankheitsbild sich die Behandlung in erster Linie bezieht, welche Diagnose also den Schwerpunkt der stationären Behandlung gebildet hat. Dabei kommt es maßgeblich darauf an, welche operativen Prozeduren durchgeführt werden (sollen). Im Zweifel entscheidet der behandelnde Arzt (vgl hierzu Bartkowski in: ders/Bauer/Witte, G-DRG, Praxiskommentar zum Deutschen Fallpauschalensystem, Allgemeines, 1.4.1 Festlegung der Hauptdiagnose und 1.4.2 Kodierung von Nebendiagnosen).

Nach diesen Kriterien war die von der Klägerin vorgenommene Kodierung nicht nachweislich falsch. Der stationäre Aufenthalt der Versicherten wurde zur Durchführung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskelskelettsystem und Bindegewebe veranlasst. Neben der Diagnose einer arzneimittelinduzierten Osteoporose in der Beckenregion und im Bereich der Oberschenkel (Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk sowie Iliosakralgelenk) lag eine Fraktur des proximalen Endes des Humeruskopfes vor. Welche der beiden Erkrankungen hauptsächlich für den stationären Aufenthalt der Versicherten verantwortlich war, ließe sich allenfalls durch ein medizinisches Sachverständigengutachten auf der Basis der gesamten Patientenakte gegebenenfalls unter Heranziehung weiterer Unterlagen und Befragung der behandelnden Ärzte, Therapeuten und der Versicherten aufklären - insbesondere mit der Fragestellung, ob sich die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung in erster Linie auf die Behandlung der Osteoporose im Becken- und Oberschenkelbereich bezog oder ob die Beweglichkeit des Oberarms nach der bereits Ende August 2007 stattgehabten Fraktur und operativen Versorgung im Vordergrund stand. Möglicherweise erfüllen aber auch beide Diagnosen gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose, sodass die Entscheidung des behandelnden Arztes, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht, nicht zu beanstanden wäre. Das Gutachten des MDK enthält hierzu keine Aussagen. Die Angaben der Klägerin, die Therapien hätten sich nicht auf die Oberarmfraktur bezogen, sprechen für die Richtigkeit ihrer Kodierung. Eine nachgewiesene Falschkodierung liegt ersichtlich nicht vor.

2. Die Klägerin hat Anspruch auf Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 9.6.2009. Dieser Zinsanspruch kann nicht auf Vereinbarungen oder sonstige Regelungen zum Anspruch auf Vergütung für erbrachte Leistungen gestützt werden, da die Aufwandspauschale kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ist. Die Klägerin kann daher - mangels anderweitiger Rechtsgrundlage - nur Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs 1 S 2 BGB geltend machen(vgl hierzu BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2; BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - Juris). Danach hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Nach § 94 SGG wird die Streitsache durch die Erhebung der Klage rechtshängig. Die Klage ist am 9.6.2009 beim SG eingegangen und damit rechtshängig geworden. Der Anspruch auf Prozesszinsen beginnt daher an diesem Tag.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. September 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 832,94 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung und die Zahlung einer Aufwandspauschale.

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte in der Frauenklinik ihres nach § 108 SGB V zugelassenen Klinikums die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte, 1994 geborene A S (im Folgenden: Versicherte) vom 25. bis 28.3.2010 stationär wegen Unterleibsschmerzen, deren Lokalisation zwischen den Beteiligten streitig ist. Die Klägerin führte eine Laparoskopie durch, kodierte als Hauptdiagnose ICD-10-GM R10.3 (Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches) und berechnete die Fallpauschale DRG G12C mit 2850,44 Euro (9.4.2010). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Notwendigkeit und Dauer stationärer Behandlungsbedürftigkeit zu überprüfen (Prüfauftrag vom 18.5.2010, MDK-Prüfanzeige vom 21.5.2010). Der MDK ging von einer keine Rechnungskürzung bewirkenden, nur zweitägig notwendigen Behandlungsdauer aus (Krankenhausbegehung und Gutachten vom 19.7.2010). Die Beklagte wandte sich erneut an den MDK zwecks Überprüfung der Hauptdiagnose (20.7.2010) und zahlte 2317,50 Euro an die Klägerin (27.7.2010) unter der Annahme, die Klägerin hätte ICD-10-GM N94.4 (Primäre Dysmenorrhoe) kodieren und DRG N25Z berechnen müssen. Der MDK meinte, die Klägerin hätte - ebenfalls DRG N25Z ansteuernd - ICD-10-GM R10.2 (Schmerzen im Becken und am Damm) kodieren müssen (11.8.2010), was die Klägerin bestritt. Die von der Klägerin in Rechnung gestellte Aufwandspauschale (26.7.2010) bezahlte die Beklagte unter Hinweis auf die Rechnungskürzung nicht. Die Klägerin ist mit ihrer Klage, die Beklagte zur Zahlung von 832,94 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 532,94 Euro seit 28.8.2010 sowie aus 300 Euro seit 11.8.2010 zu verurteilen, beim SG erfolglos geblieben (Urteil vom 6.11.2012). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin trage die objektive Beweislast dafür, dass die Voraussetzungen für die Kodierung von ICD-10-GM R10.3 als Hauptdiagnose vorgelegen hätten. Der Sachverhalt sei nicht weiter aufklärbar, weil die Klägerin sich geweigert habe, die Behandlungsunterlagen erneut zu Ermittlungszwecken zur Verfügung zu stellen (Urteil vom 19.9.2013).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 275 ff SGB V und des § 242 BGB. Das ursprüngliche Prüfverfahren sei beendet gewesen. Eine Erweiterung des ersten Prüfauftrags sei nach Ablauf der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V ausgeschlossen. Das zweite, die Hauptdiagnose betreffende Prüfverfahren habe die Beklagte nicht einleiten dürfen. Sie habe schon keine Auffälligkeit aufgezeigt und zudem das Prüfverfahren weder fristgemäß eingeleitet noch überhaupt angezeigt. Da das erste Prüfverfahren zu keiner Rechnungskürzung geführt habe, sei auch der Anspruch auf die Aufwandspauschale begründet.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. September 2013 und des Sozialgerichts Mainz vom 6. November 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 832,94 Euro nebst Zinsen von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 532,94 Euro seit 28. August 2010 und aus 300 Euro seit 11. August 2010 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die klagende Krankenhausträgerin gegen die beklagte KK keinen Anspruch auf Zahlung von 832,94 Euro hat. Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der Anspruch der Klägerin auf Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten (dazu 1.) übersteigt die von der Beklagten gezahlten 2317,50 Euro nicht (dazu 2.). Die dagegen von der Klägerin vorgebrachten Einwendungen greifen nicht durch (dazu 3.). Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro (dazu 4.).

1. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 25. bis 28.3.2010 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13, alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG erfüllt.

2. Der Klägerin stehen keine weiteren 532,94 Euro Vergütung als Differenzbetrag zwischen vergüteter DRG N25Z und abgerechneter DRG G12C zu. Nach den unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG sind die tatsächlichen Voraussetzungen der von der Klägerin abgerechneten DRG G12C (Andere OR-Prozeduren an den Verdauungsorganen ohne komplexe oder mäßig komplexe OR-Prozedur) nicht erwiesen (dazu a). Dafür trägt die Klägerin die objektive Beweislast. Es liegt nichts dafür vor, dass der Anspruch der Klägerin aus anderen Gründen höher ist als der von der Beklagten gezahlte Betrag von 2317,50 Euro (dazu b).

a) Die von der Klägerin geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG -(idF durch Art 2 Nr 7 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz(KHG; idF durch Art 1 Nr 4 KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Im vorliegenden Fall sind die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2010 (Fallpauschalenvereinbarung 2010 - FPV 2010) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog 2010) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2010 (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2010 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG) maßgebend (zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18).

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2010 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff, stRspr).

Aus den mit zulässigen und begründeten Revisionsrügen (§ 163 SGG)von der Klägerin nicht angegriffenen Feststellungen des LSG ergibt sich nicht, dass die tatsächlichen Voraussetzungen des ICD-10-GM R10.3 (Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches) vorgelegen haben, der im Verbund mit OPS 2010 1-694 (Diagnostische Laparoskopie) nach den aufgezeigten rechtlichen Grundlagen DRG G12C ansteuert. Die symptombezogene Diagnose ICD-10-GM R10.3 ist nach DKR 2010 D002f dann als Hauptdiagnose zu kodieren, wenn keine die Symptomatik erklärende, definitive Diagnose ermittelt wurde oder bei bekannter Diagnose die Behandlung ausschließlich wegen der Symptomatik erfolgte. Den Ausführungen des LSG ist insoweit noch hinreichend die Feststellung zu entnehmen, dass das Klinikum trotz der zu diagnostischen Zwecken durchgeführten Laparoskopie auch bei Entlassung der Versicherten keine die Symptomatik erklärende Diagnose angeben konnte. Hingegen hat das LSG ausgehend von den ihm allein zur Verfügung stehenden MDK-Gutachten vom 11.8.2010 und 24.9.2010 sich nicht die Überzeugung bilden können, wo die Unterleibsschmerzen bei der Versicherten genau zu lokalisieren waren. Es begegnet keinen revisionsrechtlichen Bedenken, dass das LSG hierfür weitere, ihm durch die Weigerung der Klägerin nicht mögliche Sachverhaltsermittlungen für erforderlich gehalten hat.

b) Zu Recht hat das LSG das Risiko der Nichterweislichkeit der tatsächlichen Voraussetzungen des ICD-10-GM R10.3 nach den Grundsätzen über die objektive Feststellungslast der Klägerin zugeordnet. Das entspricht den allgemeinen Grundsätzen: Kann ein behaupteter Sachverhalt nicht nachgewiesen werden, geht dies nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast (Feststellungslast) zu Lasten des Beteiligten, der aus diesem Sachverhalt Rechte herleitet, hier also der Klägerin (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 7 RdNr 19 mwN; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 28 mwN). Die Klägerin trägt in diesem Sinne den rechtlichen Nachteil der Beweislosigkeit des von ihr lediglich behaupteten Sachverhalts, der zu einem Vergütungsanspruch nach DRG G12C führt. Es ist hierfür ohne Belang, dass die Beklagte nicht von der ihr vertraglich eröffneten Möglichkeit Gebrauch machte, zunächst einen Kurzbericht anzufordern (§ 2 Abs 1 Vertrag nach § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der KKn mit Wirkung vom 1.4.1991). Dies lässt die Beweislastverteilung unberührt. Für andere Vergütungsansprüche, die höher als 2317,50 Euro sind, liegt nichts vor.

3. Die dagegen erhobenen Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch, weder diejenigen aus den Anforderungen an Auffälligkeitsprüfungen (vgl § 275 Abs 1c und Abs 1 SGB V, dazu a) noch jene aus dem kompensatorischen Beschleunigungsgebot (dazu b).

a) Die Klägerin kann aus der Regelung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nichts für sich herleiten. Unerheblich ist, ob die von der Beklagten zunächst veranlasste Auffälligkeitsprüfung mit dem MDK-Gutachten vom 19.7.2010 abgeschlossen war oder ob ein Fall vorliegt, in dem der MDK bei seiner Prüfung der Behandlungsunterlagen und der Krankenhausbegehung weitere, der Beklagten zunächst verborgene Auffälligkeiten feststellte, sodass der ursprüngliche Prüfauftrag keine Sperrwirkung entfaltete (vgl dazu BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - Juris RdNr 13, vorgesehen für SozR 4-2500 § 275 Nr 15). Denn die Beklagte durfte die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung nach allgemeinen Grundsätzen überprüfen (dazu aa). Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (dazu bb).

aa) Das Überprüfungsrecht der KKn von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unterliegt einem eigenen Prüfregime. Die gesetzliche Regelung der Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK (vgl § 301 SGB V)korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf eine Leistungsverweigerung oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 14 mwN, stRspr). Hierbei kann es keinerlei Obliegenheit oder gar Pflicht der KK geben, Zweifel an der Erfüllung einer Anspruchsvoraussetzung durch substantiierten Vortrag zu untermauern (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 28 mwN). Denn nach der Rechtsprechung des Großen Senats des BSG (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, jeweils RdNr 28 f) obliegt die Entscheidung über den Anspruch des Versicherten auf vollstationäre Krankenhausbehandlung allein der KK und im Streitfall dem Gericht, ohne dass diese an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte gebunden sind (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 31).

Andererseits wäre es rechtsmissbräuchlich, wenn KKn flächendeckend ohne irgendeinen Anhaltspunkt jede Krankenhausabrechnung beanstandeten (vgl zur routinemäßigen und pauschalen Weigerung einer KK, Krankenhausrechnungen zu bezahlen, zB BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 16 f). Dafür liegt hier aber nichts vor. Jedenfalls dann, wenn sich demgegenüber auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben.

Die Beklagte beachtete die genannten Anforderungen an die Überprüfung von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit. Im vorliegenden Fall bestanden mehr als nur geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit. Denn der MDK ging in seiner gutachtlichen Stellungnahme (11.8.2010) kurz nach Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen und einer Krankenhausbegehung (19.7.2010) davon aus, die Behandlung sei mit ICD-10-GM R10.2 zu kodieren. Die im Gerichtsverfahren urkundsbeweislich verwertbare Stellungnahme des MDK ließ sogar ganz erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der von der Klägerin nach § 301 SGB V mitgeteilten Daten zur Hauptdiagnose und damit an der Richtigkeit ihrer Abrechnung aufkommen.

bb) Die Klägerin kann sich demgegenüber nicht auf die Verletzung der Anforderungen an Auffälligkeitsprüfungen, insbesondere des prüfrechtlichen Beschleunigungsgebots berufen. Anders als die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung unterliegt die Überprüfung von Auffälligkeiten der Abrechnung nach § 275 Abs 1c SGB V einem speziellen prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot. § 275 Abs 1c S 1 SGB V ordnet in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "zeitnah" durchzuführen ist. Dieses wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 11). Leitet die KK die Prüfung nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei ihr ein und zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies ein sich auch auf Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot(vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24,RdNr 30; SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 28). Die abschließende, abgestufte Regelung des § 275 Abs 1c SGB V sanktioniert in diesem Sinne lediglich die kurze Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 33 ff; dem folgend auch BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24).

Die Überprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V setzt eine Auffälligkeit der Abrechnung voraus. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mW v 1.1.2003) sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18 mwN).

Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die KK Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) erbracht hat (vgl zur Befugnis der KKn, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR vorgesehen). Sie begründet in den Fällen, in denen es zu keiner Abrechnungsminderung kommt, einen Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V).

Soweit das Krankenhaus dagegen dem MDK lediglich im Rahmen der Abklärung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung entsprechend seinen bestehenden Mitwirkungsobliegenheiten oder -pflichten die Möglichkeit eröffnet, die Behandlungsunterlagen einzusehen und/oder eine Krankenhausbegehung durchzuführen, findet § 275 Abs 1c S 3 SGB V keine Anwendung. Das Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, wenn der sachlich-rechnerische Prüfvorgang nicht zu einer Rechnungsminderung führt. Denn es handelt sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten bzw eventuellen - hier möglicherweise aus § 12 LV abzuleitenden - Auskunfts- und Mitteilungspflichten zu entsprechen. Etwas anderes gilt nur dann, wenn die KK sachlich-rechnerische Auffälligkeiten zum Anlass nimmt, von sich aus gezielt eine Auffälligkeitsprüfung einzuleiten.

b) Die Klägerin kann aus einer Verletzung des "kompensatorischen Beschleunigungsgebots" vorliegend nichts für sich herleiten. Dieses Gebot, zügig zu verfahren, beruht auf dem Regelungskomplex der gesetzlichen Zahlungspflichten, die mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondieren. Aus den gesetzlichen Vorgaben der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser erwächst ein gesetzlicher Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (vgl zB § 8 Abs 7 S 2 und S 3, § 11 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG; siehe vorliegend § 9 Abs 6 LV - Landesvertrag: Vertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - geschlossen zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz eV einerseits und der Beklagten und den übrigen Krankenkassenverbänden im Land Rheinland-Pfalz andererseits mit dem durch Schiedsspruch vom 19.11.1999 festgesetzten Inhalt). Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die KKn Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen. Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern (vgl zum Ganzen zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 27 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 34).

Das kompensatorische Beschleunigungsgebots kann sich dementsprechend nicht mehr auswirken, wenn es nicht mehr um Abschlagszahlungen geht, sondern die genaue Vergütungshöhe feststeht. So liegt es hier (vgl oben II. 2).

4. Der Klägerin steht kein Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 300 Euro zu. Führen - wie hier - berechtigte Zweifel an der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erst im Gefolge eines zunächst keine Abrechnungsminderung begründenden MDK-Gutachtens für eine Auffälligkeitsprüfung dazu, dass die geltend gemachte Vergütungsforderung nicht oder nur zum Teil durchsetzbar ist, handelt es sich ebenfalls um eine Minderung des Abrechnungsbetrags im Sinne des § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Dies gilt selbst dann, wenn der MDK die vom Prüfauftrag umfassten Fragen beantwortet hat und der Prüfauftrag insoweit abgeschlossen war.

Nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF durch Art 3 Nr 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534, mWv 25.3.2009) hat die KK, falls die Prüfung nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. Führt eine Einzelfallprüfung dagegen zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags, entfällt die Aufwandspauschale (vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/3100 S 171). Hierin manifestiert sich nämlich, dass die KK die Prüfung gezielt durchgeführt hat. Es genügt dabei, dass die Auffälligkeitsprüfung eine der Bedingungen dafür ist, dass letztlich die KK im Rahmen der sachlich-rechnerischen Prüfung der Abrechnung einen zunächst nicht beglichenen Teil der Abrechnung auch weiterhin nicht bezahlen muss oder berechtigt ist, eine Erstattungsforderung geltend zu machen. So verhält es sich hier.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die mit abgerechnete Restvergütung von 532,94 Euro. Dies beruht darauf, dass die Beklagte aufgrund der Auffälligkeitsprüfung am 19.7.2010 durch den MDK-Sachverständigen Kenntnis von Behandlungsunterlagen erhielt. Dieser konnte - wie bereits ausgeführt - aus eigener Anschauung der Beklagten über den seiner Auffassung nach unzutreffend kodierten, weil sich anders darstellenden Sachverhalt (Lokalisation der Schmerzen der Versicherten) berichten. Dadurch hatte die Beklagte Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit der Abrechnung, die die Klägerin - mit der Folge einer Abrechnungsminderung - nicht ausräumte.

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 21. November 2013 aufgehoben. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 29. März 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 100 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte H. S. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 15. bis 25.9.2007 sowie vom 27.9. bis 10.10.2007 und stellte der Beklagten zwei Behandlungsfälle in Rechnung (28.9.2007: 9193,06 Euro; 17.10.2007: 3873,06 Euro). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Abrechnungen hinsichtlich einer Fallzusammenführung zu prüfen. Der MDK meinte, beide Fälle seien korrekt abgerechnet und nicht zusammenzuführen. Die Beklagte beglich die Rechnungen und zahlte eine Aufwandspauschale. Das SG hat die Klage auf Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen ab 30.7.2008 sowie vorprozessuale Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 43,41 Euro abgewiesen (Urteil vom 29.3.2012). Das LSG hat dagegen die Beklagte antragsgemäß verurteilt, da zwei Abrechnungsfälle betroffen seien (Urteil vom 21.11.2013).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Sie habe nur auf die Auffälligkeit der zweiten bei ihr eingegangenen Abrechnung mit dem Prüfauftrag zur Fallzusammenführung reagiert.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 21. November 2013 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 29. März 2012 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die Revision der beklagten KK ist zulässig. Dies gilt auch bezüglich der geltend gemachten vorprozessualen Kosten und des Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG)weder auf den Zinsanspruch noch auf den Verzugsschaden (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 9a mwN). Das fehlende Vorbringen ist aber unschädlich, weil die Entscheidung hierüber nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt. Ist die den Hauptanspruch betreffende Revision - wie hier - begründet worden (dazu unten), gilt dies auch für die den Zinsanspruch und den Verzugsschaden betreffende Revision (zum Zinsanspruch BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; Leitherer aaO).

Die Revision der Beklagten ist auch begründet. Das Urteil des LSG ist aufzuheben und die Berufung der klagenden Krankenhausträgerin gegen das Urteil des SG zurückzuweisen. Das LSG hat die Beklagte zu Unrecht zur Entrichtung von 100 Euro verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V(mit Wirkung vom 1.4.2007 eingefügt durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro (ab 25.3.2009 durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.3.2009, BGBl I 534, erhöht auf 300 Euro) auf den Fall einer Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit (dazu 1.). Maßgeblich dafür, ob eine oder mehrere Abrechnungsprüfungen vorliegen, ist der Prüfauftrag. Auf die Zahl der in die Prüfung einzubeziehenden Abrechnungen kommt es nicht an (dazu 2.). Die Klägerin war lediglich von einem einzigen Prüfauftrag der Beklagten im Rechtssinne betroffen (dazu 3.). Da die Klägerin eine Aufwandspauschale erhalten und keinen Anspruch auf Zahlung einer weiteren hat, steht ihr auch kein Zinsanspruch oder Verzugsschaden für die vorgerichtliche anwaltliche Inanspruchnahme zu.

1. Die Begrenzung des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro für den gesamten Fall einer Abrechnungsprüfung wegen Auffälligkeit folgt aus Wortlaut (dazu a), Regelungssystem (dazu b) und Regelungszweck entsprechend der Entstehungsgeschichte (dazu c).

a) § 275 Abs 1c S 3 SGB V verpflichtet eine KK schon nach seinem klaren Wortlaut, einem Krankenhaus nur eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten, wenn "die Prüfung" nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Eine Prüfung ohne die Folge einer Minderung des Abrechnungsbetrags löst nicht etwa mehrere Ansprüche auf Zahlung einer Aufwandspauschale aus.

b) Dass eine Abrechnungsprüfung, die nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, nur einen Anspruch, nicht etwa vielfache Ansprüche auf Zahlung einer Aufwandspauschale begründet, entspricht auch dem gesetzlichen Regelungssystem. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet Abs 1c S 1 der Regelung an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c S 2 für Fälle der Abrechnungsprüfung dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. Hieran knüpft § 275 Abs 1c S 3 SGB V an, indem er einen Anspruch des Krankenhauses gegen die KK auf Zahlung von 100 Euro begründet, falls "die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt".

Die Rechtsprechung des erkennenden Senats sieht es demgemäß als Grundvoraussetzung eines Anspruchs einer Krankenhausträgerin auf Zahlung einer Aufwandspauschale (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V)an, dass eine Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c S 1 SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung(§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wurde (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 12 ff). Eine Abrechnungsprüfung, die eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V auslösen kann(Abrechnungsprüfung im engeren Sinne , die von der sachlich-rechnerischen Abrechnungsprüfung abzugrenzen ist, vgl nur BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 20 ff), ist nicht schon bei jeglicher Rückfrage einer KK beim Krankenhaus im Zusammenhang mit dessen Abrechnung anzunehmen. Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c S 1 und 3 SGB V genannten Anlässe aufgrund einer Auffälligkeit handeln(vgl zum Begriff der Auffälligkeit zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris RdNr 27, für BSGE und SozR vorgesehen, stRspr). Soweit der nicht mehr für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständige 3. BSG-Senat in der Vergangenheit einen hiervon abweichenden Begriff der Auffälligkeit zugrunde gelegt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 13 LS 1 und RdNr 17), gibt der erkennende Senat diese Rechtsprechung aus Gründen der Klarstellung auf. Für eine Abrechnungsprüfung im engeren Sinne muss zudem die KK den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der abgerechneten Vergütung zu gelangen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).

c) Die Begründung eines Anspruchs auf Zahlung lediglich einer einzigen Aufwandspauschale im Falle einer Prüfung ohne Minderung des Abrechnungsbetrags entspricht auch dem Regelungszweck. Der Gesetzgeber zielte mit der Regelung des § 275 Abs 1c S 3 SGB V darauf ab, solchen Prüfaufträgen von KKn entgegenzuwirken, die missbräuchlich sind oder sich - bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung - im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch bewegen(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Sein Ziel war eine effektivere Handhabung der Prüfaufträge. Dem entspricht es, die Aufwandspauschale auf jeden nicht die Abrechnung mindernden Prüfauftrag zu beziehen. So hebt die Gesetzesbegründung den Umstand hervor, dass einzelne KKn die Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise" zur Einzelfallsteuerung genutzt hätten; bei einzelnen KKn hätten sich Prüfquoten bis zu 45 % aller Krankenhausfälle ergeben. Dies führe - so die Gesetzesbegründung - insbesondere bei nicht zeitnahen Prüfungen zu "unnötiger Bürokratie", nämlich zu einer teilweise erheblichen Belastung der Abläufe in den Krankenhäusern mit zusätzlichem personellen und finanziellen Aufwand sowie zu in der Regel hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen mit Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Um vor diesem Hintergrund "einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken", führte der Gesetzgeber die Aufwandspauschale ein. Er wollte mit dieser Pauschale Anreize schaffen, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientierter und zügiger" einzusetzen (so zum Ganzen: Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nummer 185 <§ 275> zu Buchst a). Dem Gesetzgeber ging es dagegen nicht etwa darum, ein weiteres Instrument der Krankenhausfinanzierung zu schaffen. Das hätte auch den Regelungszusammenhang vernachlässigt, in dem die Prüfverfahren nach § 275 SGB V stehen. Sie sichern nämlich das Wirtschaftlichkeitsgebot und damit den effizienten Umgang mit den Mitteln der Beitragszahler. Die "Aufwandspauschale" dient hierbei als pauschaler Ausgleich eines Aufwands des Krankenhauses für dessen Überprüfungsaktivitäten im Organisationsinnenbereich. Ein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" kommt dem Anspruch auf die Pauschale dagegen nicht zu (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16; anders bzw ungenau: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351; Schliephorst, KH 2007, 572, 573; vgl auch Sieper, GesR 2007, 446, 448 f).

2. Der jeweils von der KK erteilte Prüfauftrag bestimmt, ob es um eine oder mehrere Abrechnungsprüfungen im engeren Sinne geht. Das folgt aus der sich im Gesetzeswortlaut widerspiegelnden Normstruktur (dazu a), dem Regelungssystem (dazu b) und dem Regelungszweck in Einklang mit der Entstehungsgeschichte (dazu c).

a) Schon der Wortlaut des § 275 Abs 1c S 3 SGB V und die Normstruktur des § 275 SGB V sprechen dafür, den jeweils erteilten Prüfauftrag als dafür maßgeblich anzusehen, ob von einer Prüfung oder mehreren Prüfungen auszugehen ist. § 275 Abs 1c SGB V regelt die bereits dargelegten Besonderheiten der Begutachtung bei Krankenhausbehandlung gegenüber der allgemeinen Bestimmung in § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Der Prüfauftrag an den MDK leitet die Prüfung ein. Der Auftrag kann Zwischen- und Schlussrechnungen umfassen (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 6 RdNr 13). Dementsprechend geht der erkennende Senat davon aus, dass eine Aufwandspauschale bei einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls mehrfach anfallen kann, wenn die KK dem MDK mehrere selbstständige Prüfaufträge erteilt (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 8).

b) Nach dem Regelungssystem setzt der Anspruch eines Krankenhausträgers auf Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale voraus, dass die KK einen weiteren Prüfauftrag erteilt. Eine der Grundvoraussetzungen eines Anspruchs eines Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist wie dargelegt, dass eine KK den MDK überhaupt beauftragt, vorliegende Abrechnungen des Krankenhauses wegen Auffälligkeiten zu überprüfen und eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung(§ 39 SGB V) zu gelangen (vgl grundlegend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13; dem folgend BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 15 f). Liegt nur ein einziger Prüfauftrag vor, kann dieser - bei Erfüllung der anderen Anspruchsvoraussetzungen - einen Anspruch auf Zahlung lediglich einer einzigen Aufwandspauschale begründen (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 8).

c) Auch der bereits aufgezeigte Regelungszweck spricht dafür, den Prüfauftrag als maßgeblich anzusehen. Der Gesetzgeber zielte mit der Regelung des § 275 Abs 1c S 3 SGB V darauf ab, solchen Prüfaufträgen von KKn entgegenzuwirken, die missbräuchlich sind oder sich - bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung - im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch bewegen. Sein Ziel war eine effektivere Handhabung der Prüfaufträge. Dem entspricht es, die Aufwandspauschale auf jeden nicht die Abrechnung mindernden Prüfauftrag zu beziehen.

3. Die Beklagte erteilte dem MDK lediglich einen einzigen Prüfauftrag iS von § 275 Abs 1c SGB V. Ob eine KK einen oder mehrere Prüfaufträge mit dem Ziel der Abrechnungsminderung erteilt, bemisst sich nach den allgemeinen Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 S 4 SGB V idF durch Art 1 Nr 40a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378). Gleiches gilt für die Beantwortung der Frage, ob die KK überhaupt einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Minderung des Abrechnungsbetrags erteilt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 6 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11). Soweit der früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständig gewesene 3. Senat des BSG hiervon abweichend angenommen hat, bei Vorliegen einer Krankenhausabrechnung werde bei einem Prüfantrag der KK unwiderleglich der Zweck vermutet, den Abrechnungsbetrag zu mindern (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 LS 2 und RdNr 17; siehe auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9), gibt der erkennende Senat diese abweichende Rechtsansicht aus Gründen der Klarstellung auf.

Der nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11)lässt sich dem hier betroffenen Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es um die Klärung, ob es sich um ein unzulässiges ("rechnungsoptimierendes") Fallsplitting, um einen durchgehenden Behandlungsfall mit zwischenzeitlicher Beurlaubung oder um zwei rechtlich getrennte Behandlungsepisoden handelte, die durch reguläre Entlassungen beendet wurden. Hierfür ist es ohne Belang, dass die Prüfanzeige, die bei der Klägerin einging, die betroffenen Fälle teils maschinen- und teils handschriftlich bezeichnete. Der Auftrag zielte auch auf die Wirtschaftlichkeit des Vorgehens, nicht nur auf eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (§ 301 SGB V; zur Abgrenzung vgl zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17, 25 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

Die vorgenommene Fragestellung nach einer Fallzusammenführung ist auf eine einzige Prüfung eines Versicherten mit dem Prüfziel ausgerichtet, festzustellen, ob unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots an Stelle zweier nur eine, dann zusammengeführte Behandlungsepisode abzurechnen ist. Hierfür kann ebenso wenig die Zahl der betroffenen, vom Krankenhaus erteilten Rechnungen maßgeblich sein, wie dies bei Verweildauerstreitigkeiten eine Rolle spielen kann: Geht es um die Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung ab einem Zeitpunkt x bis zur Entlassung, erfasst der Prüfauftrag eine Prüfung, auch wenn das Krankenhaus hierfür viele Teilrechnungen ausgestellt hat.

Die vorgenommene Auslegung fügt sich zwanglos in das aufgezeigte Regelungssystem ein: § 275 Abs 1c S 1 SGB V stellt nicht auf die Anzahl der in die Prüfung einzubeziehenden Abrechnungen ab. Maßgeblich ist durch die Bezugnahme auf § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, ob sich einer Abrechnung Auffälligkeiten entnehmen lassen, die zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung berechtigen. Ursache iS einer Auffälligkeit für die von der Beklagten in Auftrag gegebenen Prüfung ist in Fällen, in denen allein eine Fallzusammenführung im Raum steht, aber nicht der erste Krankenhausaufenthalt, sondern die Wiederaufnahme des Versicherten in das Krankenhaus und die vom Krankenhaus hierfür gesondert erstellte Abrechnung. Erst der zweite Krankenhausaufenthalt sowie die in diesem Zusammenhang in Rechnung gestellten Kosten führen zu einer Auffälligkeit iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, die den Prüfauftrag für den weiteren Krankenhausaufenthalt auslöst. Die Abrechnung für den ersten Krankenhausaufenthalt gibt dagegen - isoliert gesehen - mangels Auffälligkeit keinen Grund zu einem Prüfauftrag "Fallzusammenführung". Wird - wie hier - der zweite Krankenhausaufenthalt zuerst abgerechnet, beinhaltet erst die Abrechnung des zeitlich früheren, ersten Krankenhausaufenthalts eine Auffälligkeit, die den Prüfauftrag nach sich zieht.

§ 275 Abs 1c S 2 SGB V sieht zudem die Einleitung der Prüfung einer Abrechnung nur innerhalb der Ausschlussfrist von sechs Wochen nach deren Eingang bei der KK vor. Bei Überprüfung unterbliebener Fallzusammenführung sind mindestens zwei Abrechnungen betroffen, wobei die Frist erst bei Eingang der zweiten Abrechnung zu laufen beginnen kann. Andernfalls würden - ausgehend von der Rechtsauffassung des LSG - für die Einleitung des Prüfauftrags je nach Eingang der jeweiligen Abrechnung unterschiedliche Fristen gelten, obwohl nur ein einheitlicher Prüfauftrag mit einer Fragestellung erteilt wird. Dies hätte zur Konsequenz, dass für die zweite Abrechnung regelmäßig die Sechs-Wochen-Frist nicht ausgeschöpft werden könnte, um die Frist für die erste Abrechnung noch einhalten zu können. Ggf wäre die Frist zur Prüfung der ersten Abrechnung bei Eingang der zweiten Abrechnung sogar schon ganz abgelaufen. Damit würde kein Anreiz geschaffen, Einzelfallprüfungen zielorientierter und zügiger einzusetzen, sondern eine im Interesse des Wirtschaftlichkeitsgebots gebotene Prüfung ausgeschlossen.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, die Entscheidung über den Streitwert auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 52 Abs 3 GKG. Vorprozessual aufgewendete Kosten zur Durchsetzung des im laufenden Verfahren geltend gemachten Hauptanspruchs wirken als Nebenforderung (§ 43 Abs 1 GKG) nicht werterhöhend (BSGE 114, 36 = SozR 4-2500 § 130a Nr 9, RdNr 50; BGH Urteil vom 12.6.2007 - VI ZR 200/06 - Juris RdNr 6 mwN).

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 geändert. Die Klage wird abgewiesen, soweit die Beklagte zur Zahlung von Zinsen von mehr als fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 10. Mai 2010 auf 100 Euro verurteilt worden ist. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 100 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V.

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte B. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 2. bis 25.2.2009. Sie berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG <2009>) K62Z (Verschiedene Stoffwechselerkrankungen; insgesamt 3674,81 Euro, Rechnungsdatum 24.3.2009). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Dauer der Krankenhausbehandlung zu prüfen (der Klägerin angezeigt mit MDK-Schreiben vom 17.4.2009 und Beklagtenschreiben vom 22.4.2009). Der MDK kam nach Durchsicht der Behandlungsunterlagen zu dem Ergebnis, dass die stationäre Behandlung nur bis zum 21.2.2009 medizinisch notwendig gewesen sei (Gutachten vom 6.11.2009 und 8.2.2010). Die Beklagte zahlte deswegen lediglich 2899,89 Euro. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung des Restbetrages von 774,92 Euro verurteilt, jedoch die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale von 100 Euro abgewiesen: Eine KK habe nur dann eine Aufwandspauschale zu zahlen, falls die auf der vorprozessualen Prüfung beruhende MDK-Einschätzung keine Rechnungsminderung beinhalte. Das LSG hat auf die Berufung der Klägerin das SG-Urteil insoweit aufgehoben und die Beklagte auch zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen hierauf von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 10.5.2010 verurteilt. § 275 Abs 1c S 3 SGB V wolle ungerechtfertigten Verwaltungsaufwand durch eine Aufwandspauschale für mit dem Ziel der Rechnungsminderung veranlasste, im wirtschaftlichen Ergebnis aber erfolglose MDK-Prüfungen minimieren. Hier sei es zu keiner Rechnungsminderung gekommen. Das davon abweichende Ergebnis der MDK-Prüfung sei unerheblich (Urteil vom 13.2.2014).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Die Entstehung der Aufwandspauschale hänge nur vom Ergebnis der vorprozessualen MDK-Prüfung als isoliertem Verfahren ab. Ein im gerichtlichen Verfahren aus welchen Gründen auch immer erfolgtes Abweichen von MDK-Prüfergebnissen sei unerheblich.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2014 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 13. Juli 2012 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Die Revision der beklagten KK ist zulässig. Dies gilt auch bezüglich des vom LSG als Nebenforderung zuerkannten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG)nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 9d mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (vgl auch BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 15 RdNr 9; Leitherer aaO). Die Revision ist aber überwiegend unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Zu Recht hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nebst Zinsen hierauf verurteilt. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12) und hinsichtlich der Hauptsache voll und hinsichtlich der Nebenforderung teilweise begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte den geltend gemachten Anspruch auf 100 Euro (dazu 1.). Der Klägerin steht allerdings nur ein Zinsanspruch in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz auf 100 Euro seit Rechtshängigkeit (10.5.2010) zu. Im Übrigen ist die Revision begründet (dazu 2.).

1. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die KK dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten." Die sich daraus ergebenden Anspruchsvoraussetzungen (dazu a) erfüllt die Klägerin im vorliegenden Fall (dazu b).

a) Wie der erkennende Senat bereits entschieden hat (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13), löst nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung erfolgte ergebnislose Rückfrage der KK beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln. Geeignet, einen Anspruch aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V auszulösen, ist allein ein Verfahren, in dem es um die Prüfung einer Rechnung geht, sei es eine Schlussrechnung oder auch nur eine Zwischenrechnung, die das Krankenhaus der KK stellt. Die KK muss den MDK beauftragen, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der in Rechnung gestellten Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Zu dieser Prüfung muss der MDK auf Veranlassung der KK Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V anfordern. Schließlich muss dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstehen. Ob die KK einen gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung erteilte, bemisst sich nach den allgemeinen Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008). Ein Prüfauftrag ist regelmäßig gezielt zur Abrechnungsminderung erteilt, wenn er sich zumindest auch ganz oder teilweise auf einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erstreckt, für den das Krankenhaus der KK eine Rechnung übersandt hat, und wenn er objektiv zur Folge haben kann, dass diese der KK bereits vorliegende Abrechnung des Krankhauses infolge des Prüfergebnisses gemindert wird. Das folgt aus der gebotenen Auslegung des Prüfauftrags aus dem Empfängerhorizont (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 6 RdNr 10 und 13 f mwN). Soweit allerdings der früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständig gewesene 3. Senat des BSG darüber hinausgehend angenommen hat, bei Vorliegen einer Krankenhausabrechnung werde bei einem Prüfantrag der KK unwiderleglich der Zweck vermutet, den Abrechnungsbetrag zu mindern (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 LS 2 und RdNr 17; siehe auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 9), gibt der erkennende Senat diese abweichende Rechtsansicht aus Gründen der Klarstellung auf (vgl auch BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 23/14 R - RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Falls die Prüfung nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, ist dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V zu entrichten. Führt eine Einzelfallprüfung dagegen zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags, entfällt die Aufwandspauschale (vgl BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - Juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 301 Nr 4 vorgesehen; siehe ferner Begründung des Entwurfs eines GKV-WSG der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/3100 S 171). Der Gesetzgeber sah nach der Entstehungsgeschichte lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt an (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 24). Der Zweck der Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist es, nur sachwidrige Aufträge der KKn an den MDK im dargelegten Sinne zu verhindern, die der gezielten Überprüfung von Abrechnungen dienen. Das Gesetz verzichtet auf die Feststellung der Sachwidrigkeit der MDK-Prüfung im Einzelfall. Stattdessen setzt es an deren Stelle den objektiv festzustellenden Erfolg der Abrechnungsprüfung in der Erwartung, dass die KKn nur solche Prüfungen einleiten, bei denen aufgrund von Auffälligkeiten die ernsthafte Möglichkeit einer Minderung des Abrechnungsbetrags im Raum steht (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 6 RdNr 15). Ein Erfolg der Abrechnungsprüfung ist objektiv dann festzustellen, wenn das Krankenhaus nach Einleitung der MDK-Prüfung sich im dargelegten Sinne mit einem geringeren als dem Rechnungsbetrag begnügt, sei es, dass es ausdrücklich oder konkludent einer Minderung seiner Abrechnung zustimmt oder diese hinnimmt. Hierfür reicht es beispielsweise aus, dass das Krankenhaus - ggf nach erfolgloser fakultativer oder obligatorischer Schlichtung nach § 17c Abs 4, Abs 4b S 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz(vgl dazu BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 26/14 R - RdNr 19 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) - die Zahlung des von der KK vorenthaltenen Restbetrages nicht gerichtlich verfolgt oder einer nachträglichen Aufrechnung nicht gerichtlich entgegentritt, oder in einem nachfolgenden Rechtsstreit insoweit unterliegt, als es zu irgendeiner Rechnungsminderung, und sei sie noch so geringfügig, kommt. Der erkennende Senat hat auch bereits entschieden, dass es genügt, dass die Auffälligkeitsprüfung eine der Bedingungen dafür ist, dass letztlich die KK im Rahmen der sachlich-rechnerischen Prüfung der Abrechnung einen zunächst nicht beglichenen Teil der Abrechnung auch weiterhin nicht bezahlen muss oder berechtigt ist, eine Erstattungsforderung geltend zu machen (vgl BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - Juris RdNr 26 f, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 301 Nr 4 vorgesehen). Es genügt die Minderung irgendeines Teils (Rechnungsposition) der Abrechnung - insbesondere auch die Minderung von Zuschlägen jeglicher Art -, die durch die MDK-Prüfung der vom Krankenhaus auf Anforderung zur Verfügung gestellten Behandlungsdaten mitbedungen ist. Die objektiv feststellbare Abrechnungsminderung schließt danach die Zahlung einer Aufwandspauschale auch dann aus, wenn die MDK-Prüfung zu einer Verringerung des abgerechneten Investitionszuschlags nach § 8 Abs 3 Krankenhausentgeltgesetz führt(Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 10). Umgekehrt bedeutet dies entgegen der Auffassung der Beklagten aber auch, dass das MDK-Prüfergebnis für den Anspruch auf die Aufwandspauschale unbeachtlich ist, wenn es im nachfolgenden Gerichtsverfahren keine Bestätigung im Sinne der Zuerkennung eines geringeren Zahlbetrags findet. Die Prüfung führt dann nicht zu einer objektiv feststellbaren Abrechnungsminderung.

Ein Anspruch auf die Aufwandspauschale scheidet allerdings gleichwohl aus, wenn die KK jedenfalls durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten. In derartigen Fällen löst § 275 Abs 1c S 3 SGB V mit Blick auf die zentrale Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots und die den KKn zur Wahrung dieses Gebotes gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend im Ergebnis nicht verringert(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff mwN). Ein Anspruch auf die Aufwandspauschale ist zudem ausgeschlossen, wenn Krankenhäuser trotz nicht fristgerechter Prüfanzeige dem MDK auf Veranlassung der KK Sozialdaten zur Rechnungsprüfung (§ 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V) überlassen. Das Gesetz schützt - wie dargelegt - Krankenhäuser vor unverhältnismäßigen, nicht sachgerechten Auffälligkeitsprüfungen mittelbar durch den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale. Sie bedürfen aber dann keines mittelbaren Schutzes mehr, wenn sie infolge Fristablaufs eine Herausgabe von Sozialdaten an den MDK verweigern können und autonom darüber entscheiden, ob sie dem Herausgabeverlangen freiwillig entsprechen (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 22).

b) Die sich danach ergebenden tatbestandlichen Voraussetzungen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V erfüllt die Klägerin. Hier hat die Beklagte der Klägerin fristgemäß selbst und durch den MDK die Prüfanzeige mitgeteilt, mit der sie die Verweildauer der Versicherten im Krankenhaus der Klägerin nach erteilter Schlussrechnung durch den MDK überprüfen lassen wollte. Die MDK-Prüfung aufgrund der von der Klägerin dafür zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen führte letztlich zu keiner Minderung der Abrechnung. Das SG hat die Beklagte rechtskräftig verurteilt, der Klägerin den Restbetrag der nicht vollständig beglichenen Rechnung zu zahlen, weil die vollstationäre Behandlung der Versicherten über den gesamten Zeitraum vom 2. bis 25.2.2009 medizinisch erforderlich war. Anhaltspunkte für eine im Übrigen nicht ordnungsgemäße Kodierung liegen nicht vor. Auch das steht nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG fest (§ 163 SGG).

2. Die Klägerin hat nur Anspruch auf Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz (dazu a) seit dem 10.5.2010 (dazu b).

a) Der von der Klägerin geltend gemachte Zinsanspruch kann nicht auf Vereinbarungen oder sonstige Regelungen zum Anspruch auf Vergütung für erbrachte Leistungen gestützt werden, da die Aufwandspauschale kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 27). Die Klägerin kann daher - mangels anderweitiger Rechtsgrundlage - nur Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs 1 S 2 BGB(idF der Bekanntmachung der Neufassung des Bürgerlichen Gesetzbuchs vom 2.1.2002, BGBl I 42) geltend machen (vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 14; BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2 RdNr 30-31). Danach hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) an zu verzinsen. Der auf Prozesszinsen anzuwendende Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

Anspruch auf eine Verzinsung nach einem höheren Zinssatz steht der Klägerin hingegen nicht zu. § 288 Abs 2 BGB findet keine Anwendung. Die Klägerin kann sich für die Zinshöhe nicht mit Erfolg darauf berufen, dass bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, der Zinssatz für Entgeltforderungen acht Prozentpunkte über dem Basiszinssatz beträgt (§ 288 Abs 2 BGB). Diese Regelung ist zwar grundsätzlich im Rahmen des § 69 Abs 1 S 3 SGB V anwendbar. Der Regelung unterfallen aber nicht Ansprüche auf Aufwandspauschalen nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V, sofern vertragliche Vereinbarungen darüber fehlen. Denn es geht hierbei nicht um Entgeltforderungen bei Rechtsgeschäften (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 17 ff, dort zum Vergütungsanspruch nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V und dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für Krankenhausbehandlung).

b) Der Anspruch auf Prozesszinsen mit einem Zinssatz von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz beginnt am 10.5.2010. Denn die Klage ist an diesem Tag beim SG eingegangen und damit nach § 94 SGG rechtshängig geworden.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 155 Abs 1 S 3 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.