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Bundessozialgericht Urteil, 23. Juni 2016 - B 3 KR 21/15 R

bei uns veröffentlicht am

23.06.2016

Bundessozialgericht Urteil, 23. Juni 2016 - B 3 KR 21/15 R

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 23. Juni 2016 - B 3 KR 21/15 R

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Gericht

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 17. April 2015 wird zurückgewiesen.

: Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1: Streitig ist ein Anspruch des klagenden Versicherten gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung der für die Ersatzbeschaffung einer Kontaktlinse im Januar 2010 aufgewendeten Kosten in Höhe von 140 Euro.

2: Der 1941 geborene Kläger erlitt 2007 eine Netzhautablösung im rechten Auge mit fast vollständiger Erblindung dieses Auges. Im Juni 2008 wurde das linke Auge durch einen Metallsplitter verletzt, wodurch sich eine Hornhautnarbe mit Delle, Rosthof und leichter Hornhauttrübung bildete und nunmehr ein irregulärer Hornhautastigmatismus vorliegt. Mit bestmöglicher Korrektur wird auf dem rechten Auge eine Sehfähigkeit von 5 % (Visus 0,05) erreicht. Auf dem linken Auge wird mit Brillenkorrektur eine Sehfähigkeit von höchstens 30 % (Visus 0,3) und mit Einsatz einer Kontaktlinse ein uneingeschränkter Ausgleich der Sehbeeinträchtigung (Visus 1,0) erzielt. Eine relevante Gesichtsfeldeinschränkung besteht nicht.

3: Die Beklagte versorgte den Kläger antragsgemäß mit einer Kontaktlinse für das linke Auge als therapeutische Sehhilfe (Bescheid vom 3.2.2009). Nachdem diese Linse zu Boden gefallen und zerbrochen war, beantragte der Kläger am 30.10.2009 unter Vorlage einer augenärztlichen Verordnung vom 18.9.2009 und eines Kostenvoranschlages des Contaktlinseninstituts K. B. GmbH über 150 Euro die Ersatzbeschaffung. Die Beklagte lehnte den Antrag unter Hinweis auf die zum 7.2.2009 in Kraft getretene neue Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinie - HilfsM-RL) vom 16.10.2008 ab. Danach seien Kontaktlinsen als therapeutische Sehhilfe bei funktioneller Einäugigkeit nicht mehr verordnungsfähig (§ 17 Abs 1 Nr 16 HilfsM-RL). Die Abgabe der Kontaktlinse zur Verbesserung der Sehschärfe (§ 15 Abs 3 Nr 3 HilfsM-RL)scheide aus, weil der Kläger nicht zum Kreis der Anspruchsberechtigten für Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe (§§ 13 bis 16 HilfsM-RL) gehöre; denn bei bestmöglicher Korrektur (§ 12 Abs 1 HilfsM-RL) übersteige die Sehschärfe auf dem besseren linken Auge mit einem Wert von 1,0 den Grenzwert von 0,3, der für die Stufe 1 der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung für beide Augen maßgebend sei. § 33 Abs 2 Satz 2 SGB V weise die Versorgung mit Sehhilfen der Eigenverantwortung der Versicherten zu, wenn sie nicht mindestens der Stufe 1 der WHO-Klassifikation zuzuordnen seien(Bescheid vom 21.12.2009). Das Angebot der Beklagten, ihn mit Kunststoffbrillengläsern als therapeutische Sehhilfe zu versorgen (§ 17 Abs 1 Nr 16 HilfsM-RL), hat der Kläger nicht angenommen. Im Januar 2010 hat er sich die Kontaktlinse aus eigenen Mitteln für 150 Euro beschafft (Rechnung vom 21.1.2010). Der im Widerspruchsver-fahren auf Kostenerstattung (§ 13 Abs 3 SGB V)in Höhe von 140 Euro (Kaufpreis 150 Euro abzüglich 10 Euro Zuzahlung nach § 61 Satz 1 SGB V) umgestellte Antrag blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 31.8.2010).

4: Im Klageverfahren hat der Kläger geltend gemacht, es sei willkürlich, dass nach § 17 Abs 1 Nr 16 HilfsM-RL bei funktioneller Einäugigkeit nur Brillengläser und keine Kontaktlinsen als therapeutische Sehhilfe verordnungsfähig seien. Kontaktlinsen bewirkten den höchstmöglichen Schutz vor Verletzungen der Augen durch Unfälle. Dass nach § 12 Abs 1 HilfsM-RL Kontaktlinsen bei der Visusermittlung prinzipiell einzubeziehen seien, soweit es um Versorgungsfälle nach den §§ 13 bis 16 HilfsM-RL gehe, erscheine rechtlich bedenklich; denn dies habe den absurden Effekt, dass bei Versicherten wie ihm, die mit Brille immer noch sehbehindert seien, aber mit Kontaktlinsen gut sehen könnten, nunmehr keine Kontaktlinsen verordnet werden dürfen, obwohl er die Tatbestandsvoraussetzungen des § 15 Abs 3 Nr 3 HilfsM-RL erfülle. Dies verstoße insbesondere gegen das Ziel, im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs einen möglichst vollständigen funktionellen Ausgleich zu erreichen. Demgemäß sei die Visusermittlung ohne Korrektur durch Sehhilfen durchzuführen, jedenfalls aber auf die bestmögliche Brillenkorrektur zu beschränken.

5: Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 23.4.2013). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 17.4.2015): Der Kläger habe keinen Versorgungsanspruch nach § 15 Abs 3 Nr 3 HilfsM-RL, weil nur sehbehinderte Versicherte anspruchsberechtigt seien, die auf beiden Augen bei bestmöglicher Korrektur durch Brille oder Kontaktlinse eine Sehschärfe von maximal 0,3 aufwiesen. Als therapeutische Sehhilfen seien Kontaktlinsen seit dem 7.2.2009 gar nicht mehr verordnungsfähig (§ 17 Abs 1 Nr 16 HilfsM-RL). Beide Regelungen seien rechtlich unbedenklich.

6: Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 33 Abs 1, 2 und 3 SGB V, §§ 12, 15 und 17 HilfsM-RL sowie Art 3 Abs 1 und 3 GG. Die Begründung des Gesetzgebers für den weitgehenden Ausschluss Erwachsener von der Versorgung mit Sehhilfen betreffe nicht Kontaktlinsen, sondern ausschließlich Brillen. Erwachsene Versicherte würden durch die Ausgrenzung der Brillen aus dem Versorgungsauftrag der Krankenkassen in der Regel finanziell nicht überfordert. Das sei bei Kontaktlinsen aber anders. Die Erstversorgung mit zwei formstabilen Kontaktlinsen überschreite regelmäßig einen Betrag von 500 Euro. Außerdem sei dem Hilfsmittelrecht die Erwägung grundsätzlich fremd, dass ein Hilfsmittel gerade dann versagt wird, wenn es geeignet ist, die Behinderung zu überwinden. Das habe das SG Dresden zutreffend erkannt und entsprechend auf das Ausmaß der Sehschwäche vor einer Korrektur durch Sehhilfen abgestellt (Hinweis auf Urteil vom 23.11.2011 - S 18 KR 597/08). Den Gesetzesmaterialien lasse sich nicht entnehmen, dass sich der Gesetzgeber der Konsequenzen einer gegenteiligen Handhabung bewusst gewesen sei. Es sei mit dem Grundgesetz unvereinbar, einem schwer sehbehinderten Menschen eine kostspielige Kontaktlinsenversorgung vorzuenthalten, obwohl er mit diesem Hilfsmittel seine Behinderung vollständig ausgleichen könne. Außerdem empfehle die WHO seit 2010, die Beeinträchtigung der Sehfähigkeit nicht mehr nach bestmöglicher Korrektur mittels Brille bzw Kontaktlinse, sondern nur noch mit gegenwärtig verfügbarer Korrekturmöglichkeit zu ermitteln. Diese Änderung sei in der HilfsM-RL nicht umgesetzt worden.

7: Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Berlin-Brandenburg vom 17. April 2015 und des SG Berlin vom 23. April 2013 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 21. Dezember 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. August 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die für die Beschaffung einer Kontaktlinse entstandenen Kosten in Höhe von 140 Euro zu erstatten.

8: Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

9: Die Revision des Klägers ist zulässig, aber in der Sache unbegründet. Die Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V scheidet aus, weil die Beklagte die Ersatzversorgung des Klägers mit einer Kontaktlinse zu Recht abgelehnt hat. Der Kläger hat die durch die Selbstbeschaffung der Leistung entstandenen Kosten in Höhe von 150 Euro, wovon abzüglich der Eigenbeteiligung von 10 Euro (§ 61 Satz 1 SGB V) 140 Euro grundsätzlich erstattungsfähig wären, selbst zu tragen, weil der Gesetzgeber die Sehhilfenversorgung für Erwachsene in weitgehendem Maße - und so auch hier - der Eigenverantwortung der Versicherten überlassen hat. Das ist - jedenfalls derzeit - rechtlich nicht zu beanstanden.

10: 1. Die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs sind in § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V geregelt: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Die dem Kläger nach der Ablehnung des Leistungsantrages durch die Beklagte (Bescheid vom 21.12.2009) infolge der Selbstbeschaffung der Kontaktlinse entstandenen Kosten sind nicht erstattungspflichtig, weil dem Kläger kein Sachleistungsanspruch auf Kontaktlinsenversorgung (§ 2 Abs 2 Satz 1, § 33 Abs 3 SGB V) zustand und die Leistungsablehnung daher zu Recht erfolgt ist.

11: 2. Rechtsgrundlage des ursprünglich geltend gemachten Versorgungsanspruchs ist § 33 SGB V. Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V umfasst der Anspruch ua auch die Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, wie sie hier der Kläger hinsichtlich seiner zerbrochenen Kontaktlinse begehrt hat.

12: 3. Die Versorgung mit Sehhilfen ist in § 33 Abs 2 bis 4 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) gesondert geregelt. Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Abs 1 haben gemäß § 33 Abs 2 Satz 1 SGB V Versicherte nur bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Für Versicherte, die - wie der Kläger - das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der WHO empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen.

13: Die Versorgung mit Kontaktlinsen ist für anspruchsberechtigte Versicherte nach § 33 Abs 3 Satz 1, Abs 2 SGB V ausdrücklich auf medizinisch zwingend erforderliche Ausnahmefälle beschränkt. Bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden dürfen, hat der Gesetzgeber jedoch selbst nicht geregelt. Vielmehr hat er dem GBA die Aufgabe übertragen, dies in Richtlinien zu bestimmen (vgl § 33 Abs 3 Satz 2 SGB V iVm § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V). Dem ist der GBA mit der HilfsM-RL nachgekommen.

14: Nach § 12 Abs 1 Satz 1 HilfsM-RL in der im vorliegenden Erstattungsstreit maßgeblichen Fassung vom 16.10.2008 ist eine Sehhilfe zur Verbesserung der Sehschärfe (§§ 13 bis 16 HilfsM-RL), wie sie der Kläger vorliegend begehrt, bei erwachsenen Versicherten verordnungsfähig, wenn diese entsprechend der von der WHO empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen. Diese liegt nach § 12 Abs 1 Satz 2 HilfsM-RL unter anderem vor, wenn die Sehschärfe (Visus) bei bestmöglicher Korrektur mit einer Brillenversorgung oder möglichen Kontaktlinsenversorgung auf dem besseren Auge ≤ 0,3 beträgt oder das beidäugige Gesichtsfeld ≤ 10 Grad bei zentraler Fixation ist. Die Sehschärfenbestimmung hat beidseits auf Basis bester Korrektur mit Brillengläsern oder möglichen Kontaktlinsen zu erfolgen. Eine Visuserhebung mit Kontaktlinsen ist aber nur dann erforderlich, wenn der Versicherte - wie vorliegend der Kläger - eine Kontaktlinse verträgt und eine Kontaktlinse hatte, hat oder haben möchte. Die Voraussetzungen einer solchen Sehbeeinträchtigung sind beim Kläger - worüber Einigkeit zwischen den Beteiligten besteht - nicht erfüllt, da sein Visus auf dem besseren linken Auge bei bestmöglicher Korrektur mit der von ihm begehrten Kontaktlinse 1,0 beträgt und eine relevante Gesichtsfeldeinschränkung nicht vorliegt. Therapeutische Sehhilfen zur Behandlung einer Augenverletzung oder Augenerkrankung können unter den Voraussetzungen des § 17 HilfsM-RL verordnet werden. Einen Sonderfall stellt dabei die Verordnungsfähigkeit von Sehhilfen mit reiner Schutzfunktion dar, weil es dort auf die Frage der tatsächlichen Beeinträchtigung der Sehfähigkeit des geschützten Auges grundsätzlich nicht ankommt (§ 17 Abs 1 Nr 16 HilfsM-RL, § 33 Abs 2 Satz 2 SGB V).

15: 4. Der Versorgungsanspruch ergibt sich hier nicht aus § 15 Abs 3 Nr 3 HilfsM-RL. Danach können Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe verordnet werden, wenn der Versicherte - wie der Kläger - unter einem irregulären Astigmatismus leidet und mit der Kontaktlinse eine um mindestens 20 Prozentpunkte verbesserte Sehstärke gegenüber Brillengläsern erreicht wird. Dies war zwar der Fall (Visus 1,0 statt nur 0,3), aber der Kläger gehört nicht zum Personenkreis der Anspruchsberechtigten, weil er mit einem Visus von 1,0 auf dem besseren linken Auge bei Kontaktlinseneinsatz nicht der Stufe 1 der WHO-Klassifikation zuzuordnen ist (§ 33 Abs 2 Satz 2 und Abs 3 Satz 1 SGB V iVm § 12 Abs 1 HilfsM-RL). Dass die Sehstärkenbestimmung unter Einsatz der bestmöglichen Korrektur zu erfolgen hat, ergibt sich nicht nur aus § 12 Abs 1 HilfsM-RL, sondern auch aus der WHO-Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung vom 10.11.1972 (WHO Technical Report Series No. 518, 1973) selbst ("best possible correction"), an der sich der GBA bei Erlass der HilfsM-RL vom 16.10.2008 orientiert hat.

16: a) Zu einem anderen Ergebnis könnte man allenfalls dann kommen, wenn man die Verweisung in § 33 Abs 2 Satz 2 SGB V auf die von der WHO empfohlene Klassifikation als dynamische Verweisung verstehen müsste. Denn zum 1.1.2010 hat die WHO ihre 1973 veröffentlichte (WHO Technical Report Series No. 518, 1973) internationale Klassifikation für Sehbeeinträchtigungen aus dem Jahre 1972 dahingehend verändert, dass die Sehschärfe (Visus) künftig nicht mehr zwingend mit bestmöglicher Korrektur, sondern nur mit der Brillen- oder Kontaktlinsenkorrektur zu bestimmen ist, die gegenwärtig vorhanden ist ("with presenting correction, if any"). Bei einer solchen dynamischen Verweisung hätte auch der GBA die Regelung des § 12 Abs 1 HilfsM-RL zum 1.1.2010 entsprechend anpassen müssen, was aber nicht geschehen ist. Da der Kläger bei Antragstellung (30.10.2009) und Entscheidung der Beklagten (21.12.2009) über keine funktionsfähige Kontaktlinse mehr verfügte, hätte die Visusbestimmung nur unter Verwendung der vorhandenen Lesebrille (vgl dazu Arztbericht der Augenklinik der Charité Berlin vom 20.11.2008), aber ohne Korrektur durch Kontaktlinsen erfolgen müssen, und der Kläger wäre wegen der Ausklammerung der Kontaktlinsenkorrektur ohne Weiteres der Stufe 1 zuzuordnen gewesen, sofern die Neuregelung der WHO-Klassifikation schon wirksam gewesen wäre. Das war jedoch nicht der Fall, weil sie erst zum 1.1.2010 eingeführt worden ist. Selbst bei Annahme einer dynamischen Verweisung wäre also die Leistungsablehnung vom 21.12.2009 rechtmäßig gewesen, und der Kläger hätte den Ausgang des am 12.1.2010 eingeleiteten, dann aber ebenfalls erfolglosen Widerspruchsverfahrens abwarten müssen, ehe er zur Selbstbeschaffung der Leistung überging.

17: b) Abgesehen davon ist aber auch die Annahme einer dynamischen Verweisung ausgeschlossen, auch wenn sich dies dem Wortlaut der Vorschrift allein nicht entnehmen lässt. Bei einer dynamischen Verweisung führt eine Änderung der in Bezug genommenen Norm dazu, dass auch die verweisende Norm einen anderen Aussageinhalt erhält, ohne dass der Gesetzgeber erneut tätig wird (vgl hierzu Klindt, DVBl 1998, 373 <374>; Ossenbühl, DVBl 1967, 401). Dennoch ist der Gesetzgeber in gewissem Rahmen befugt, im Wege der Verweisung auch auf fremdes, nicht von ihm formuliertes und in Kraft gesetztes Recht eines anderen Kompetenzbereiches Bezug zu nehmen. Dynamische Verweisungen sind dann aber nur in dem Rahmen zulässig, den die Prinzipien der Rechtsstaatlichkeit, der Demokratie und der Bundesstaatlichkeit setzen. Unter diesen Gesichtspunkten kann es daher geboten sein, eine Bezugnahme als sogenannte statische Verweisung in dem Sinne auszulegen, dass lediglich die bei Verabschiedung der Verweisungsnorm geltende Fassung der in Bezug genommenen Norm in Geltung gesetzt wird (vgl BVerfG Beschluss vom 17.2.2016 - 1 BvL 8/10 - Juris = NVwZ 2016, 675-681; BVerfG vom 1.3.1978 - 1 BvR 786/70 - BVerfGE 47, 285 <312 ff>). Es spricht nichts dafür, dass der Bundesgesetzgeber die Festlegung der Grenzen des Leistungsanspruchs auf Sehhilfen für erwachsene Versicherte der GKV in die Hand der Organisation der Vereinten Nationen legen wollte, die für die Festlegung der von der WHO empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung zuständig ist und an deren Entscheidungsfindung ggf die 194 Mitgliedsstaaten mitwirken. Dies wäre nicht allein im Hinblick auf das Demokratieprinzip problematisch. Es kann dem Bundesgesetzgeber auch nicht der Wille unterstellt werden, im Falle einer Änderung der Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung durch die WHO den Leistungsanspruch der Versicherten an die jeweils gültige Fassung zu binden, weil die Klassifikation der WHO ganz anderen Zwecken dient und andere Ziele verfolgt und auch sonst keine Gründe ersichtlich sind, die für eine stetige Parallelität beider Normen sprechen. Leistungsausschlüsse und deren Ausnahmen regelt der Gesetzgeber grundsätzlich selbst; teilweise ermächtigt er den GBA innerhalb eines bestimmten, gesetzlich vorgegebenen Rahmens, Leistungsausschlüsse oder Ausnahmen davon zu konkretisieren (vgl ua § 33 Abs 2 Satz 3, Abs 3 Satz 2, § 34 Abs 1 Satz 2 SGB V). Es spricht nichts dafür, dass er von dieser Regelungssystematik bei § 33 Abs 2 Satz 2 SGB V abweichen wollte. Vielmehr wird in den Gesetzesmaterialien (BT-Drucks 15/1525 S 85) ausdrücklich auf den WHO Technical Report Series No. 518, 1973 Bezug genommen, in dem die Sehschärfenbestimmung mit Hilfe bestmöglicher Korrektur ("best possible correction") niedergelegt ist. Bei Wegfall dieser Einschränkung durch die Neufassung, nach der die Sehschärfenbestimmung mit Hilfe der vorhandenen Korrektur erfolgt, würde der Kreis der Berechtigten deutlich ausgeweitet und der erwünschte Einspareffekt für die GKV weitgehend aufgehoben; dies würde dem Zweck der Neufassung des § 33 SGB V im Bereich der Sehhilfen durch das GMG widersprechen. Dazu ist in der Gesetzesbegründung ausgeführt (BT-Drucks 15/1525, S 85 zu Nr 20 <§ 33> Buchst a): "Bei Erwachsenen wird der Leistungsanspruch auf zwingend medizinisch notwendige Ausnahmefälle begrenzt. Derartige Ausnahmen liegen dann vor, wenn Versicherte aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der WHO empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung (WHO Technical Report Series No. 518, 1973), auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen. Nach dem Kodierungsschlüssel gemäß der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD-10), betrifft dies Versicherte, die a) unter Sehschwäche beider Augen (Diagnoseschlüssel H54.2), b) Blindheit eines Auges und Sehschwäche des anderen Auges (Diagnoseschlüssel H54.1) oder c) Blindheit beider Augen (Diagnoseschlüssel H54.0) leiden. Über die genannten Personenkreise hinaus besteht für Versicherte im Rahmen der GKV kein Leistungsanspruch auf die Versorgung mit Sehhilfen. Auf der Grundlage des geltenden Rechts beträgt der Sachleistungsanteil der Krankenkassen bei der Versorgung mit Sehhilfen gegenwärtig im Durchschnitt rund 50 Euro. Obwohl dieser Betrag eine medizinisch notwendige Versorgung finanziell vollständig abdeckt, sind Versicherte im Durchschnitt bereit, darüber hinaus schätzungsweise rund 150 Euro für medizinisch nicht notwendige Leistungen (zB Entspiegelung und/oder Tönung der Gläser) auszugeben. Sie tragen damit aus nicht medizinischen Gründen schätzungsweise 70 bis 80 % der Gesamtkosten einer Sehhilfenversorgung. Vor diesem Hintergrund wird davon ausgegangen, dass die Leistungsausgrenzung erwachsene Versicherte grundsätzlich finanziell nicht überfordert. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass sich der Wettbewerb auf dem Markt für Sehhilfen durch die vorgenommene Ausgrenzung zum Vorteil der Konsumenten intensivieren wird. Dass dies möglich ist, zeigen die zahlreichen Angebote preisgünstiger Sehhilfen im In- und Ausland".

18: Wenn der Anwendung des § 33 Abs 2 SGB V nunmehr die tatsächlich vorhandene und nicht mehr die bestmögliche Korrektur des Sehvermögens durch Sehhilfen zu Grunde gelegt würde, wie es der aktuellen Klassifikation der WHO entspricht, würde der in der Gesetzesbegründung angesprochene Ausnahmefall eines Anspruchs gegen die Krankenkasse zum Regelfall. Nach lebensnaher Betrachtung dürften die Versicherten dann nämlich häufig die Versorgung mit einer Sehhilfe erst beantragen, wenn eine solche nicht mehr bei ihnen vorhanden ist. Warum das der Fall ist, kann die Krankenkasse typischerweise nicht überprüfen. Damit würde aber eine Vielzahl erwachsener Versicherter anspruchsberechtigt, denn die Voraussetzung der Zuordnung zur Stufe 1 der Klassifikation der WHO ohne eine entsprechende Korrektur dürften viele Versicherten erfüllen. Dies kann vom Gesetzgeber, der ersichtlich nur eine Ausnahme zum Leistungsausschluss schaffen wollte, nicht bezweckt gewesen sein.

19: c) Der Charakter des § 33 Abs 2 Satz 2 SGB V in der zum 1.1.2004 in Kraft getretenen Fassung des GMG als statische Verweisung auf die WHO-Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung vom 10.11.1972 (WHO Technical Report Series No. 518, 1973) schließt eine korrigierende Auslegung des § 33 Abs 2 Satz 2 SGB V dahingehend aus, es komme für die Schwere der Sehbehinderung auf die ohne Korrektur durch Brille oder Kontaktlinsen noch vorhandene Sehschärfe an(so aber Urteil des SG Dresden vom 23.11.2011 - S 18 KR 597/08).

20: d) Die - hilfsweise geäußerte - Vorstellung des Klägers, die bestehende Beeinträchtigung des Sehvermögens auf der Grundlage der bei einer Versorgung mit Brillen erreichbaren Sehschärfe zu bewerten, ist ebenfalls mit § 33 Abs 2 SGB V nicht vereinbar. Den Gesetzgebungsmaterialien lässt sich nämlich nicht entnehmen, dass der Gesetzgeber nur Brillen grundsätzlich von der Leistungspflicht der GKV ausnehmen wollte. Die Erwägungen aus dem Gesetzgebungsverfahren über die Zumutbarkeit der Selbstversorgung beziehen sich nicht im Besonderen auf Brillen, sondern ganz allgemein auf Sehhilfen (BT-Drucks 15/1525 S 85), zu denen nach dem deutschen krankenversicherungsrechtlichen Sprachgebrauch auch Kontaktlinsen gehören. Die Annahme, dass der Gesetzgeber eigentlich eine abweichende Behandlung von Kontaktlinsen gewollt habe, auch wenn er dies so nicht gesagt habe, überzeugt nicht. Aus den für Sehhilfen geltenden Festbeträgen (vgl dazu www.gkv-spitzenverband.de) ergibt sich schon kein Beleg dafür, dass Kontaktlinsen regelmäßig Aufwendungen verursachen, die weit über den Betrag von 150 Euro hinausgingen, den die Versicherten in der Vergangenheit nach den Feststellungen im Gesetzgebungsverfahren durchschnittlich für ihre Versorgung mit Sehhilfen aufgewandt haben (BT-Drucks 15/1525 S 85). Die Festbeträge belegen vielmehr, dass es auch hochpreisige Brillen gibt. Selbst wenn im Regelfall höhere Preise für Kontaktlinsen anfallen, ist daraus nicht zu schließen, dass die Versicherten in der Vergangenheit nicht bereit waren, den Mehrpreis selbst zu zahlen. Dann ist aber der Grund für die Ausklammerung von Sehhilfen aus der Leistungspflicht der GKV gleichermaßen für Kontaktlinsen gegeben. Die Feststellung, dass Kontaktlinsen anders als Brillen in der Vergangenheit von den Versicherten im Wesentlichen nur genutzt worden sind, wenn wegen einer entsprechenden medizinischen Indikation die Krankenkassen die Mehrkosten getragen haben, hat der Gesetzgeber gerade nicht getroffen. Demgemäß ist der Ausschluss der Leistungspflicht bei Sehhilfen gleichermaßen auf Brillen und Kontaktlinsen zu beziehen.

21: 5. Die Rechtswidrigkeit der Leistungsablehnung ergibt sich hier auch nicht aus § 17 Abs 1 Nr 16 HilfsM-RL: "Verordnungsfähig sind Kunststoffgläser als Schutzgläser bei Versicherten, die an Epilepsie und/oder an Spastiken erkrankt sind - sofern sie erheblich sturzgefährdet sind - und/oder bei funktionell Einäugigen (funktionell Einäugige: bestkorrigierter Visus mindestens eines Auges von< 0,2). Besteht bei vorstehend genannten Kunststoffgläsern zusätzlich die Notwendigkeit eines Refraktionsausgleichs, sind entsprechende Brillengläser gemäß § 14 mit verordnungsfähig. Kontaktlinsen sind wegen dieser Indikation nicht zu Lasten der GKV verordnungsfähig". Diese Vorschrift kann nicht dahingehend ausgelegt werden, dass das Verbot der Verordnung von Kontaktlinsen nur dann gilt, wenn die zur Erhöhung der Sehschärfe bestimmten Brillengläser im Einzelfall den gleichen Wirkungsgrad und Gebrauchsvorteil haben wie die Kontaktlinsen. Die bis zum 6.2.2009 von den Krankenkassen vielfach praktizierte Kontaktlinsenversorgung bei funktioneller Einäugigkeit (vgl Schreiben des IKK-Bundesverbandes vom 17.2.2006 an den Zentralverband der Augenoptiker) ist vom GBA durch die Regelung des § 17 Abs 1 Nr 16 HilfsM-RL wirksam ausgeschlossen worden.

22: a) Der Kläger macht geltend, die von der Beklagten als therapeutische Sehhilfen angebotenen Brillengläser hätten auf dem besseren linken Auge nur zu einem Visus von 0,3 geführt, wären also im Vergleich zu Kontaktlinsen (Visus 1,0) deutlich weniger geeignet zum Behinderungsausgleich gewesen. Da Sehhilfen dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienten, bestehe nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, der für alle Arten von Hilfsmitteln gilt, grundsätzlich Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Behinderungsausgleich. Dies sei auch bei therapeutischen Sehhilfen nach § 17 Abs 1 Nr 16 HilfsM-RL zu beachten. Die Versorgung mit Sehhilfen bei funktioneller Einäugigkeit diene dem Schutz des noch funktionsfähigen Auges, erfülle daneben und gleichgewichtig aber auch die Ausgleichsfunktion bei erforderlicher Sehschärfenkorrektur. Da Kontaktlinsen ebenfalls das noch funktionsfähige Auge schützten, könne der Versicherte nicht mit einer für die Beseitigung der Sehbeeinträchtigung weniger geeigneten Brille versorgt werden, sondern er habe Anspruch auf die Versorgung mit Kontaktlinsen. Mit Blick auf den von der GKV zu leistenden möglichst vollständigen unmittelbaren Behinderungsausgleich seien die angebotenen Kunststoffbrillengläser eine im Einzelfall nicht geeignete und damit nicht erforderliche Sehhilfe gewesen (§ 33 Abs 1 Satz 1 SGB V). Das Verbot der Versorgung mit Kontaktlinsen beschränke sich daher auf jene Fälle, in denen Brillengläser funktionell gleichwertig seien.

23: b) Diese Argumentation des Klägers ist nicht tragfähig. Es muss deutlich zwischen allgemeinen und therapeutischen Sehhilfen unterschieden werden. Wer - wie der Kläger - keinen Anspruch auf eine allgemeine Sehhilfe (§§ 13 bis 16 HilfsM-RL) hat, ist auf die Versorgung mit therapeutischen Sehhilfen (§ 17 HilfsM-RL)beschränkt, hier also auf eine Brille zum Schutz des verbliebenen Auges. In diesem Rahmen (§ 33 Abs 2 Satz 2 2. Halbsatz SGB V) kommt es dann nicht darauf an, ob durch Kontaktlinsen die Sehfähigkeit eher als durch eine Schutzbrille verbessert werden kann. Auf den bei einer Schutzbrille als Nebeneffekt mitgewährten notwendigen Refraktionsausgleich besteht kein Anspruch, wenn sich dieser ausschließlich oder erheblich besser mit einer Kontaktlinse verwirklichen lässt, weil es sich insoweit nicht um einen selbständigen Anspruch handelt. Vielmehr schließt der begrenzte Schutzzweck der Regelung des § 17 Abs 1 Nr 16 HilfsM-RL hier den Versorgungsanspruch aus. Der Kläger übersieht, dass die Schwelle der Sehbehinderung, ab der die Krankenkasse für die Verbesserung der Sehfähigkeit überhaupt einzustehen hat, bei ihm nicht erreicht ist, weil er mit Einsatz einer Kontaktlinse auf dem besseren linken Auge einen Visus von 1,0 erreicht und er damit aus dem Kreis der Anspruchsberechtigten für eine Kontaktlinsenversorgung ausgeschlossen ist (§ 33 Abs 2 und 3 SGB V, § 12 Abs 1 und 2 HilfsM-RL). Die Beklagte ist mit der in Aussicht gestellten Übernahme der Kosten für eine Brille (§ 33 Abs 2 SGB V, §§ 14 und 17 Abs 1 Nr 16 HilfsM-RL) ihrer gesetzlichen Versorgungspflicht nachgekommen.

24: c) In der wissenschaftlichen Literatur wird die soeben dargestellte Rechtslage, die einen Anspruch des Klägers ausschließt, deutlich kritisiert (zB Wrase GuP 2014, 79 und NZS 2014, 569). Dabei wird nicht immer klar, ob die Norm und ihre Auswirkungen lediglich rechts- und sozialpolitisch in Frage gestellt und für eine Änderung plädiert wird, oder ob die Leistungsausschlüsse bei der Versorgung mit Sehhilfen zumindest partiell als verfassungswidrig beurteilt werden. Der Senat hält die Kritik an der Regelungssystematik des § 33 Abs 2 SGB V für nicht zwingend (1) und die Norm für verfassungskonform (2), hält es aber für geboten, dass der Gesetzgeber aufgrund der aktuellen Entwicklungen ua im Regelwerk der WHO das Konzept der Versorgung mit Sehhilfen überprüft (3).

25: (1) Die Kritik an der Systematik des § 33 Abs 2 SGB V lebt von dem Evidenzerlebnis, es sei absurd, dass nur derjenige Versicherte Anspruch auf Bewilligung einer Sehhilfe hat, dessen Sehfähigkeit mit Einsatz von Sehhilfen nur in beschränktem Maße verbessert werden kann, während derjenige Versicherte, dem mit einer Brille deutlich - bis zum vollständigen Ausgleich der Sehschwäche - geholfen werden kann, deren Kosten in der Regel selbst aufbringen muss. Das kann im Einzelfall - wie auch hier - so sein, die gesetzliche Regelung zielt mit ihrem Verweis auf die Klassifikation der WHO aber auf etwas anderes, nämlich auf die Feststellung des Schweregrades der Erkrankung. Die Verweisung soll auf fachkundiger Basis eine Bewertung ermöglichen, ob die Sehschwäche eines Versicherten ein Ausmaß erreicht hat, das der Blindheit nahe kommt und jedenfalls eine Behinderung bei der visuellen Wahrnehmung der Umwelt darstellt. Damit liegt dem System der WHO vom 10.11.1972 über die Klassifikation der Sehbeeinträchtigungen ein spezieller Begriff der Behinderung ("Sehbehinderung") zugrunde, der von dem im SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - verwandten und auch für das SGB V maßgeblichen Begriff der Behinderung zu unterscheiden ist. Nach § 2 Abs 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Ist ein Mensch in diesem Sinne behindert, kann er nach Maßgabe des § 31 SGB IX sowie des § 33 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln haben. Im günstigsten Fall kann das Hilfsmittel zu einem vollständigen Ausgleich der Behinderung führen, sodass die - ohne das Hilfsmittel vorhandene - Beeinträchtigung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gänzlich oder weitgehend entfällt. Ist eine Sehschwäche wie zB eine Kurz- oder Weitsichtigkeit durch die Versorgung mit einer Sehhilfe ausgeglichen, besteht nach der WHO-Klassifikation vom 10.11.1972 keine "Sehbeeinträchtigung" und damit auch keine "Sehbehinderung" mehr. Durch die Verweisung des Gesetzgebers in § 33 Abs 2 Satz 2 SGB V auf die WHO-Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigungen vom 10.11.1972 ist folglich das Tatbestandsmerkmal der Sehbeeinträchtigung nicht anhand der Sehstärke ohne Einsatz von Brillen oder Kontaktlinsen - also lediglich anhand des reinen körperlichen Funktionsdefizits - zu definieren, wie es sonst in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V vorgesehen ist ("eine Behinderung auszugleichen"), sondern unter Einsatz der besten Korrekturmöglichkeit. Erst wenn danach noch eine Sehbeeinträchtigung verbleibt, die zumindest der Stufe 1 der WHO-Klassifikation zuzuordnen ist, kann nach § 33 Abs 2 Satz 2 SGB V Anspruch auf Versorgung mit der - in der gegebenen Situation dann immer noch bestmöglichen - Sehhilfe bestehen.

26: Aufgrund der Gesetzessystematik in § 33 Abs 2 SGB V ist es also ausgeschlossen, eine Behinderung wegen Sehschwäche iS des § 33 Abs 2 SGB V ohne Einsatz einer Brille zu messen; Menschen, die ohne Brille kaum handlungs- und bewegungsfähig sind, erhalten auch von den Versorgungsbehörden keinen Grad der Behinderung zuerkannt, wenn die Sehschwäche durch eine Brille ausgeglichen werden kann. Wie stark jemand durch eine Sehschwäche im Alltag tatsächlich beeinträchtigt ist, lässt sich vernünftigerweise erst feststellen, wenn er eine Sehhilfe nutzt.

27: Wenn nun der Gesetzgeber formuliert, dass die GKV bei Sehhilfen überhaupt nur für Versicherte im Erwachsenenalter zuständig ist, die trotz Nutzung einer Brille erheblich beeinträchtigt bleiben, ist das nicht zwingend, beschreibt aber ein nachvollziehbares Konzept. Die Regelung des § 33 Abs 2 SGB V hätte auch so konzipiert werden können, dass die Leistungspflicht der GKV maßgeblich vom Nutzen der Sehhilfe abhängt, dass also derjenige Versicherte einen Anspruch hat, dessen Sehfähigkeit durch die Brille vollständig oder jedenfalls weitgehend dem Normal- oder Optimalstandard angenähert werden kann. Das hätte aber zur Folge, dass die hochgradig sehbehinderten Menschen, die mit Hilfe einer Brille nur "etwas mehr" sehen können, wegen des geringen Nutzens nun aus dem Kreis der Anspruchsberechtigten ausgeschlossen wären.

28: (2) Der Senat hält die Regelung des § 33 Abs 2 Satz 2 SGB V mit ihrer (statischen) Verweisung auf das Regelwerk der WHO trotz der dazu in der wissenschaftlichen Literatur vorgebrachten Bedenken(vgl Wrase, GuP 2014, 58) noch für verfassungskonform (so auch SG Hamburg Urteil vom 14.1.2011 - S 48 KR 905/09 - Juris RdNr 15 ff; im Ergebnis ebenso LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 23.5.2007 - L 16 KR 237/06 - Juris; SG Berlin Urteil vom 23.4.2013 - S 89 KR 2044/10 - Juris RdNr 31; aA SG Dresden Urteil vom 23.11.2011 - S 18 KR 597/08 - Juris RdNr 34). Das Grundgesetz gibt nicht vor, dass sämtliche Gesundheitskosten ohne Ausnahme von den Krankenkassen zu tragen sind. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. Vielmehr können zumutbare Eigenleistungen verlangt werden (vgl ua BVerfG Beschluss vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5; BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 12.12.2012 - 1 BvR 69/09 - Juris RdNr 8 mwN).

29: Der Gesetzgeber gesteht in § 33 Abs 2 Satz 2 SGB V nur den Versicherten die Versorgung mit einer Sehhilfe zu, die auf beiden Augen an einer schweren Sehbeeinträchtigung leiden. Die Schwere einer Erkrankung oder Behinderung ist auch nach der Rechtsprechung des BVerfG ein im Rahmen eines Krankenversicherungssystems naheliegendes Sachkriterium, um innerhalb des Leistungskatalogs zu differenzieren und die Nähe zwischen chronischen Krankheiten und den in Art 3 Abs 3 Satz 2 GG spezifisch geschützten Behinderungen zu berücksichtigen (zu § 34 Abs 1 SGB V vgl BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 12.12.2012 - 1 BvR 69/09 - Juris, RdNr 17). Zur Differenzierung, wann eine schwere Sehbeeinträchtigung vorliegt, greift der Gesetzgeber auf das Regelwerk der WHO zurück, welches in der damals in Bezug genommenen Fassung bei der Sehschärfenbestimmung auf die bestmögliche Korrektur abstellte. Dieses Vorgehen mag Anlass zur Kritik geben, da die Regelung das nicht intuitiv eingängige Ergebnis zur Folge hat, dass nur der Versicherte Anspruch auf eine Sehhilfe hat, dessen Sehfähigkeit mit Hilfe von Sehhilfen nur sehr beschränkt verbessert werden kann, während der Versicherte, dessen beantragte Sehhilfe zu einem besseren Ergebnis führt, die Kosten selbst tragen muss. Dies ändert jedoch nichts daran, dass es sich zwar nicht um ein zwingendes, jedoch nachvollziehbares Konzept handelt, wenn sich der Gesetzgeber darauf beschränkt, nur für die Versicherten einen Anspruch zu formulieren, die auch mit bestmöglicher Korrektur (weiterhin) unter einer schweren Sehbeeinträchtigung leiden.Gerade diesen Versicherten verbleiben ggf höhere Kosten, um ihren Alltag trotz der nicht zu korrigierenden schweren Sehbeeinträchtigung zu meistern, als solchen, deren Sehbeeinträchtigung mit der einmaligen Beschaffung einer Sehhilfe behoben werden kann. Das Konzept, auf die korrigierte Sehschärfe abzustellen, findet sich auch bei der Bemessung des Grades der Behinderung (GdB). In der Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizinverordnung heißt es unter Teil B 4 (Sehorgan): "Für die Beurteilung ist in erster Linie die korrigierte Sehschärfe maßgebend".

30: Soweit eine gegen Art 3 Abs 1 GG verstoßende Ungleichbehandlung darin gesehen wird, dass erwachsene Versicherte mit Sehbehinderung hinsichtlich der Hilfsmittelversorgung anders behandelt werden als Versicherte mit anderen gesundheitlichen Beeinträchtigungen (vgl Wrase, GuP 2014, 58, 62; SG Dresden Urteil vom 23.11.2011 - S 18 KR 597/08), die Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits haben (vgl ua BSG Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 13/09 R - BSGE 107, 44 = SozR 4-2500 § 33 Nr 31, jeweils RdNr 17; zuletzt BSG Urteil vom 30.9.2015 - B 3 KR 14/14 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 48 RdNr 18), ist dem nicht zu folgen. Hintergrund des Leistungsausschlusses in § 33 Abs 2 SGB V war die Erwägung des Gesetzgebers, dass die Versicherten - obgleich ein durchschnittlicher Betrag von rund 50 Euro eine medizinisch notwendige Versorgung mit einer Sehhilfe finanziell vollständig abdecke - im Durchschnitt bereit seien, darüber hinaus ca 150 Euro für medizinisch nicht notwendige Leistungen (zB Entspiegelung und/oder Tönung der Gläser) auszugeben und damit aus nicht medizinischen Gründen schätzungsweise 70 bis 80 % der Gesamtkosten einer Sehhilfenversorgung trügen. Der Gesetzgeber ging deshalb davon aus, dass die Leistungsausgrenzung erwachsene Versicherte grundsätzlich finanziell nicht überfordere (BT-Drucks 15/1525 S 85). Dies unterscheidet die Sehhilfen von vielen anderen Hilfsmitteln wie zB Prothesen, die wesentlich teurer sind. Angesichts der im Regelfall relativ geringen Kosten für eine Sehhilfe einerseits und der Vielzahl der Versicherten, die eine Sehhilfe benötigen anderseits, ist die Regelung insbesondere mit Blick auf die Einsparmöglichkeiten in der gesetzlichen Krankenversicherung als die Ungleichbehandlung rechtfertigend anzusehen und nicht zu beanstanden. Der GKV-Leistungskatalog darf auch von finanzpolitischen Erwägungen mitbestimmt sein.

31: Der vorliegende Fall bietet auch keine Anhaltspunkte für verfassungsrechtliche Bedenken im Hinblick auf die Sicherung des Existenzminimums nach Art 1 und 2 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip, zu dem auch die medizinisch notwendigen Leistungen gehören. Das könnte allerdings anders zu bewerten sein, wenn die medizinisch notwendige Versorgung mit einer Sehhilfe im Einzelfall besonders kostenaufwendig ist und der betroffene Versicherte nicht über die wirtschaftlichen Mittel zur Selbstversorgung verfügt. Wenn nach dem Grundsicherungsrecht Kosten für medizinische Leistungen, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, grundsätzlich aus dem Regelsatz zu bestreiten sind (so BSG Urteil vom 26.05.2011 - B 14 AS 146/10 R - BSGE 108, 235 = SozR 4-4200 § 20 Nr 13, RdNr 24-26), dürfte eine Zuweisung medizinisch notwendiger Leistungen zum Bereich der Eigenverantwortung ohne Härtefallregelung zumindest verfassungsrechtlich problematisch sein (vgl Wenner in Wallrabenstein/Ebsen , Stand und Perspektiven der Gesundheitsversorgung, 2014, S 115, 130 ff sowie ders in GesR 2009, 169, 174 ).

32: (3) Der Gesetzgeber wird sich aber auch damit auseinanderzusetzen haben, dass sich das Regelwerk der WHO inzwischen geändert hat, und prüfen müssen, ob das gegenwärtige Konzept, das allein auf den Schweregrad der Sehbehinderung abstellt und nicht (auch) auf die mit einer Sehhilfe erreichbare Verbesserung des Sehvermögens, selbst wenn dieses so weit eingeschränkt ist, dass die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ohne Sehhilfe nicht möglich ist, noch dem heutigen Verständnis eines unmittelbaren Behinderungsausgleichs entspricht. Dabei sollte der Gesetzgeber auch die grundsicherungsrechtlichen Vorschriften in den Blick nehmen und klären, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen etwa bei Personen, die von allen Zuzahlungen nach § 62 SGB V befreit sind und deren Sehfähigkeit gravierend eingeschränkt ist, die Krankenkassen sich an der Versorgung mit Sehhilfen zumindest zu beteiligen haben.

33: Im Regelfall ist eine solche Beteiligung der GKV verfassungsrechtlich allerdings nicht geboten. Geht man von einer Normalbrille (ohne Tönung, Entspiegelung und Gleitsicht) sowie einem günstigen Gestell aus, dürfte die Grenze von 100 Euro kaum überschritten werden. Wer diesen Betrag nicht aufbringen kann, hat ggf nach § 24 Abs 1 SGB II Anspruch auf ein Darlehen vom Jobcenter, weil es sich um einen grundsätzlich aus der Regelleistung zu deckenden Bedarf handelt. Werden monatlich nur 2 % der Regelleistung (also ca 8 Euro) zur Tilgung einbehalten, ist das Darlehen nach einem Jahr getilgt. Damit dürfte der Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers im SGB V wie im SGB II nicht überschritten sein, zumal Kinder und Jugendliche zu Lasten der Krankenkasse versorgt werden (§ 33 Abs 2 Satz 1 SGB V). Es gibt aber auch Fälle, in denen die benötigte Sehhilfe deutlich teurer ist, und dies gilt insbesondere für Kontaktlinsen, die häufig teurer sind als Brillengläser. Es wird zu prüfen sein, ob für solche Ausnahmefälle eine finanzielle Beteiligung der GKV in Betracht gezogen werden muss, insbesondere, wenn der Betroffene aus medizinischen Gründen angemessen nur mit Kontaktlinsen versorgt werden kann.

34: Für den vorliegenden Fall hat dies jedoch keine Auswirkungen. Nach Feststellung des LSG gibt es keine Anhaltspunkte für die Annahme, dass der Kläger nicht in der Lage gewesen wäre, die Ersatzbeschaffung der Kontaktlinse für 150 Euro auch außerhalb des Leistungssystems der GKV sicherzustellen; er hat den Kaufpreis aus eigenen Mitteln aufgebracht und am 21.1.2010 bezahlt. Es ist weder geltend gemacht noch sonst ersichtlich, dass ihm die Eigenfinanzierung unzumutbar war (vgl zum vergleichbaren Leistungsausschluss nach § 34 Abs 1 SGB V, BVerfG Beschluss vom 12.12.2012 - 1 BvR 69/09 - Juris RdNr 14).

35


6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 61 Zuzahlungen

Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen und zur außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen oder Räumlichkeiten im Sinne des § 43a des Elften Buches in Verbindung mit § 71 Absatz 4 des Elften Buches sowie in Wohneinheiten nach § 132l Absatz 5 Nummer 1 werden je Kalendertag 10 Euro erhoben. Bei Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege an den in § 37c Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 genannten Orten beträgt die Zuzahlung 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 61 Zuzahlungen

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:

1.: versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.: versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.

Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:

1.: Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.: Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.: Abführmittel,
4.: Arzneimittel gegen Reisekrankheit.

Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6.

(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.

(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.

(5) (weggefallen)

(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowie behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und zur Qualitätssicherung der Früherkennungsuntersuchungen sowie zur Durchführung organisierter Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a einschließlich der systematischen Erfassung, Überwachung und Verbesserung der Qualität dieser Programme,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
6.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege, Soziotherapie und außerklinischer Intensivpflege sowie zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes,
7.: Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit einschließlich der Arbeitsunfähigkeit nach § 44a Satz 1 sowie der nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherten erwerbsfähigen Hilfebedürftigen im Sinne des Zweiten Buches,
8.: Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
9.: Bedarfsplanung,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1 sowie die Kryokonservierung nach § 27a Absatz 4,
11.: Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Krankentransporten,
13.: Qualitätssicherung,
14.: spezialisierte ambulante Palliativversorgung,
15.: Schutzimpfungen.

(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung auszurichten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand zu beschließen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeben, einen Beschluss zu einzelnen dem Bundesausschuss durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zu überprüfen und hierzu eine angemessene Frist setzen. Bei Nichteinhaltung der Frist fasst eine aus den Mitgliedern des Bundesausschusses zu bildende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen den erforderlichen Beschluss. Die Schiedsstelle besteht aus dem unparteiischen Vorsitzenden, den zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern des Bundesausschusses und je einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmten Vertreter. Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 ist den für die Wahrnehmung der Interessen von Zahntechnikern maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(1b) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134a Absatz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 haben Arznei- und Heilmittel unter Berücksichtigung der Bewertungen nach den §§ 35a und 35b so zusammenzustellen, daß dem Arzt die wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie ermöglicht wird. Die Zusammenstellung der Arzneimittel ist nach Indikationsgebieten und Stoffgruppen zu gliedern. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, sind zu den einzelnen Indikationsgebieten Hinweise aufzunehmen, aus denen sich für Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung eine Bewertung des therapeutischen Nutzens auch im Verhältnis zu den Therapiekosten und damit zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung ergibt; § 73 Abs. 8 Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, können ferner für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel in folgenden Gruppen zusammengefaßt werden:

1.: Mittel, die allgemein zur Behandlung geeignet sind,
2.: Mittel, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen Fällen zur Behandlung geeignet sind,
3.: Mittel, bei deren Verordnung wegen bekannter Risiken oder zweifelhafter therapeutischer Zweckmäßigkeit besondere Aufmerksamkeit geboten ist.

Absatz 3a gilt entsprechend. In den Therapiehinweisen nach den Sätzen 1 und 7 können Anforderungen an die qualitätsgesicherte Anwendung von Arzneimitteln festgestellt werden, insbesondere bezogen auf die Qualifikation des Arztes oder auf die zu behandelnden Patientengruppen. In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 können auch Therapiehinweise zu Arzneimitteln außerhalb von Zusammenstellungen gegeben werden; die Sätze 3 und 4 sowie Absatz 1 Satz 1 dritter Halbsatz gelten entsprechend. Die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 können Empfehlungen zu den Anteilen einzelner Wirkstoffe an den Verordnungen im Indikationsgebiet vorsehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt die Grundsätze für die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 in seiner Verfahrensordnung. Verordnungseinschränkungen oder Verordnungsausschlüsse nach Absatz 1 für Arzneimittel beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss gesondert in Richtlinien außerhalb von Therapiehinweisen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Verordnung eines Arzneimittels nur einschränken oder ausschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit nicht durch einen Festbetrag nach § 35 hergestellt werden kann. Verordnungseinschränkungen oder -ausschlüsse eines Arzneimittels wegen Unzweckmäßigkeit nach Absatz 1 Satz 1 dürfen den Feststellungen der Zulassungsbehörde über Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels nicht widersprechen.

(2a) Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft vom pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder dem Paul-Ehrlich-Institut innerhalb einer angemessenen Frist ergänzende versorgungsrelevante Studien zur Bewertung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels fordern. Absatz 3a gilt für die Forderung nach Satz 1 entsprechend. Das Nähere zu den Voraussetzungen, zu der Forderung ergänzender Studien, zu Fristen sowie zu den Anforderungen an die Studien regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Werden die Studien nach Satz 1 nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Gemeinsame Bundesausschuss das Arzneimittel abweichend von Absatz 1 Satz 1 von der Verordnungsfähigkeit ausschließen. Eine gesonderte Klage gegen die Forderung ergänzender Studien ist ausgeschlossen.

(3) Für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel nach Absatz 2 gelten die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend. Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gliederung nach Indikationsgebieten oder Stoffgruppen nach Absatz 2 Satz 2, die Zusammenfassung der Arzneimittel in Gruppen nach Absatz 2 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der Zusammenstellung nach Absatz 2 ist unzulässig.

(3a) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes und Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 ist den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat unter Wahrung der Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse Gutachten oder Empfehlungen von Sachverständigen, die er bei Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes sowie bei Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 zu Grunde legt, bei Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zu benennen und zu veröffentlichen sowie in den tragenden Gründen der Beschlüsse zu benennen.

(4) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 3 sind insbesondere zu regeln

1.: die Anwendung wirtschaftlicher Verfahren und die Voraussetzungen, unter denen mehrere Maßnahmen zur Früherkennung zusammenzufassen sind,
2.: das Nähere über die Bescheinigungen und Aufzeichnungen bei Durchführung der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
3.: Einzelheiten zum Verfahren und zur Durchführung von Auswertungen der Aufzeichnungen sowie der Evaluation der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten einschließlich der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a.

(4a) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2021 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung in geeigneten Fällen. Bei der Festlegung der Regelungen nach Satz 1 ist zu beachten, dass im Falle der erstmaligen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung diese nicht über einen Zeitraum von bis zu drei Kalendertagen hinausgehen und ihr keine Feststellung des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit folgen soll. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages zwei Jahre nach dem Inkrafttreten der Regelungen nach Satz 1 über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über deren Umsetzung vorzulegen. Bei der Erstellung des Berichtes ist den Spitzenorganisationen der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. In Ergänzung der nach Satz 1 beschlossenen Regelungen beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 31. Januar 2024 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei Erkrankungen, die keine schwere Symptomatik vorweisen sowie ausschließlich bezogen auf in der jeweiligen ärztlichen Praxis bekannte Patientinnen und Patienten auch nach telefonischer Anamnese.

(5) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 8 ist den in § 111b Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer, den Rehabilitationsträgern (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 bis 7 des Neunten Buches) sowie der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. In den Richtlinien ist zu regeln, bei welchen Behinderungen, unter welchen Voraussetzungen und nach welchen Verfahren die Vertragsärzte die Krankenkassen über die Behinderungen von Versicherten zu unterrichten haben.

(6) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist insbesondere zu regeln

1.: der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel,
2.: die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen,
3.: die indikationsbezogenen orientierenden Behandlungsmengen und die Zahl der Behandlungseinheiten je Verordnung,
4.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer,
5.: auf welche Angaben bei Verordnungen nach § 73 Absatz 11 Satz 1 verzichtet werden kann sowie
6.: die Dauer der Gültigkeit einer Verordnung nach § 73 Absatz 11 Satz 1.

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Heilmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 125 Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(6a) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln; der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. Sofern sich nach einer Krankenhausbehandlung eine ambulante psychotherapeutische Behandlung anschließen soll, können erforderliche probatorische Sitzungen frühzeitig, bereits während der Krankenhausbehandlung sowohl in der vertragsärztlichen Praxis als auch in den Räumen des Krankenhauses durchgeführt werden; das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach Satz 1 und nach Absatz 6b. Die Richtlinien nach Satz 1 haben darüber hinaus Regelungen zu treffen über die inhaltlichen Anforderungen an den Konsiliarbericht und an die fachlichen Anforderungen des den Konsiliarbericht (§ 28 Abs. 3) abgebenden Vertragsarztes. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in den Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebotes, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung und der Akutversorgung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Ergänzung der Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur weiteren Förderung der Gruppentherapie und der weiteren Vereinfachung des Gutachterverfahrens; für Gruppentherapien findet ab dem 23. November 2019 kein Gutachterverfahren mehr statt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren aufzuheben, sobald er ein Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 2a eingeführt hat.

(6b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung, insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit einem komplexen psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die diagnoseorientiert und leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. In der Richtlinie sind auch Regelungen zur Erleichterung des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung zu treffen.

(6c) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2023 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung für Versicherte mit Verdacht auf Long-COVID. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann hierzu Regelungen treffen, die insbesondere eine interdisziplinäre und standardisierte Diagnostik und den zeitnahen Zugang zu einem multimodalen Therapieangebot sicherstellen. Er kann den Anwendungsbereich seiner Richtlinie auf die Versorgung von Versicherten erstrecken, bei denen ein Verdacht auf eine andere Erkrankung besteht, die eine ähnliche Ursache oder eine ähnliche Krankheitsausprägung wie Long-COVID aufweist.

(7) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 sind insbesondere zu regeln

1.: die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung,
2.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus,
3.: die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege und für die Mitgabe von Arzneimitteln im Krankenhaus im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt,
4.: Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur Dekolonisation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA),
5.: Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung.

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungserbringern und zu den Regelungen gemäß Satz 1 Nummer 5 zusätzlich den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7a) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 127 Absatz 9 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer und den Spitzenorganisationen der betroffenen Hilfsmittelhersteller auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7c) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von Soziotherapie nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den maßgeblichen Organisationen der Leistungserbringer der Soziotherapieversorgung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7d) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach den §§ 135, 137c und § 137e ist den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei Methoden, deren technische Anwendung maßgeblich auf dem Einsatz eines Medizinprodukts beruht, ist auch den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Medizinproduktehersteller und den jeweils betroffenen Medizinprodukteherstellern Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Bei Methoden, bei denen radioaktive Stoffe oder ionisierende Strahlung am Menschen angewandt werden, ist auch der Strahlenschutzkommission Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7e) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 9 erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Es wird durch zwei Vertreter der Länder ausgeübt, die von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder benannt werden. Die Mitberatung umfasst auch das Recht, Beratungsgegenstände auf die Tagesordnung setzen zu lassen und das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über Anträge der Länder in der nächsten Sitzung des jeweiligen Gremiums zu beraten. Wenn über einen Antrag nicht entschieden werden kann, soll in der Sitzung das Verfahren hinsichtlich der weiteren Beratung und Entscheidung festgelegt werden. Entscheidungen über die Einrichtung einer Arbeitsgruppe und die Bestellung von Sachverständigen durch den zuständigen Unterausschuss sind nur im Einvernehmen mit den beiden Vertretern der Länder zu treffen. Dabei haben diese ihr Votum einheitlich abzugeben.

(7f) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 und den Beschlüssen nach den §§ 136b und 136c erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht; Absatz 7e Satz 2 bis 7 gilt entsprechend. Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach § 136 Absatz 1 in Verbindung mit § 136a Absatz 1 Satz 1 bis 3 ist dem Robert Koch-Institut Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Robert Koch-Institut hat die Stellungnahme mit den wissenschaftlichen Kommissionen am Robert Koch-Institut nach § 23 des Infektionsschutzgesetzes abzustimmen. Die Stellungnahme ist in die Entscheidung einzubeziehen.

(7g) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung außerklinischer Intensivpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 ist den in § 132l Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer sowie den für die Wahrnehmung der Interessen der betroffenen Versicherten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(8) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Bestandteil der Bundesmantelverträge.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Bundesverfassungsgericht Beschluss, 17. Feb. 2016 - 1 BvL 8/10

Tenor

: 1. § 72 Absatz 2 Satz 6 und § 7 Absatz 1 Satz 1 und 2 des Gesetzes über die Hochschulen des Landes Nordrhein-Westfalen in der Fassung des Hochschulfreiheitsgesetzes vom 31. Oktober 2006 (Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Nordrhein-Westfalen 2006, Seite 474) sowie § 73 Absatz 4 und § 7 Absatz 1 Satz 1 und 2 des Gesetzes über die Hochschulen des Landes Nordrhein-Westfalen vom 16. September 2014 (Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Nordrhein-Westfalen 2014, Seite 547) sind mit Artikel 5 Absatz 3 Satz 1 in Verbindung mit Artikel 20 Absatz 3 des Grundgesetzes unvereinbar.

: 2. § 7 Absatz 1 Satz 1 und 2 und § 72 Absatz 2 Satz 6 des Gesetzes über die Hochschulen des Landes Nordrhein-Westfalen in der Fassung des Hochschulfreiheitsgesetzes vom 31. Oktober 2006 und § 7 Absatz 1 Satz 1 und 2 und § 73 Absatz 4 des Gesetzes über die Hochschulen des Landes Nordrhein-Westfalen vom 16. September 2014 gelten bis zu einer Neuregelung und längstens bis zum 31. Dezember 2017 fort.

Gründe

: A.

1: Gegenstand des Normenkontrollverfahrens sind landesrechtliche Regelungen über die Akkreditierung von Studiengängen. Im Ausgangsverfahren hat die beklagte Akkreditierungsagentur eine Akkreditierung zweier von einer privaten Fachhochschule angebotener Studiengänge versagt. Das vorlegende Verwaltungsgericht hält die zugrundeliegende landesrechtliche Norm für verfassungswidrig.

: I.

2: 1. Die Akkreditierung im Hochschulbereich ist ein länder- und hochschulübergreifendes Verfahren der Begutachtung von Studienangeboten in Bachelor- und Masterstudiengängen staatlicher oder staatlich anerkannter Hochschulen. Sie steht in engem Zusammenhang mit dem sogenannten "Bologna-Prozess", in dem sich die Bildungsministerien aller Mitgliedstaaten der Europäischen Union auf einen gemeinsamen europäischen Hochschulraum mit europaweit vergleichbaren Studienangeboten geeinigt haben. Die Vorlage betrifft die Akkreditierung von Studiengängen und damit die "Programmakkreditierung", die für mehrere Studiengänge zugleich als "Cluster"- oder "Bündelakkreditierung" durchgeführt werden kann. Nicht Gegenstand dieses Verfahrens ist die Akkreditierung hochschulinterner Qualitätssicherungssysteme als "Systemakkreditierung" und die institutionelle Akkreditierung durch den Wissenschaftsrat für eine Einrichtung als Ganzes.

3: 2. a) Im Jahr 1998 sprach sich die Hochschulrektorenkonferenz (HRK) für eine länderübergreifende Akkreditierung von Studiengängen aus (Entschließung des 185. Plenums der HRK vom 6. Juli 1998). Kurz darauf beschloss die Kultusministerkonferenz (KMK), solche Verfahren zunächst probeweise für neu einzurichtende Bachelor- und Masterstudiengänge einzuführen und hierfür einen Akkreditierungsrat zu bilden (Beschluss der KMK vom 3. Dezember 1998). Ein umfassendes Akkreditierungssystem wurde durch Beschluss der Kultusministerkonferenz über die "Künftige Entwicklung der länder- und hochschulübergreifenden Qualitätssicherung in Deutschland" (Beschluss der KMK vom 1. März 2002, S. 8 ff.) eingeführt. Zwei Jahre später wurde mit den Eckpunkten für die Weiterentwicklung der Akkreditierung in Deutschland (Beschluss der KMK vom 15. Oktober 2004) vereinbart, den Akkreditierungsrat in eine rechtsfähige öffentlich-rechtliche Stiftung nach dem Recht des Landes Nordrhein-Westfalen zu überführen. Die Länder sind in der Vereinbarung zur "Stiftung: Akkreditierung von Studiengängen in Deutschland" durch Beschluss der Kultusministerkonferenz vom 16. Dezember 2004 und der dazugehörigen Erklärung durch Beschluss vom 15. Dezember 2005 übereingekommen, die Wahrnehmung ihrer Aufgaben aus § 9 Abs. 2 HRG auf diese Stiftung zu übertragen.

4: b) Das Land Nordrhein-Westfalen errichtete mit Gesetz vom 15. Februar 2005 die "Stiftung zur Akkreditierung von Studiengängen in Deutschland" (GV. NRW. 2005, S. 45; Akkreditierungsstiftungsgesetz - AkkStiftG). Sie untersteht der Rechtsaufsicht des dortigen Ministeriums für Wissenschaft und Forschung (§ 12 Satz 1 AkkStiftG), finanziert sich als Zuwendungsstiftung nach § 4 AkkStiftG durch Gebühren und durch Zuschüsse der Länder und dient nach § 2 Abs. 1 AkkStiftG der Erfüllung folgender Aufgaben:

: 1. Akkreditierung und Reakkreditierung von Akkreditierungsagenturen (Agenturen) durch eine zeitlich befristete Verleihung der Berechtigung, Studiengänge und hochschulinterne Qualitätssicherungssysteme durch Verleihung des Siegels der Stiftung zu akkreditieren,

: 2. Zusammenfassung der ländergemeinsamen und landesspezifischen Strukturvorgaben zu verbindlichen Vorgaben für die Agenturen,

: 3. Regelung von Mindestvoraussetzungen für Akkreditierungsverfahren einschließlich der Voraussetzungen und Grenzen von gebündelten Akkreditierungen,

: 4. Überwachung der Akkreditierungen, welche durch die Agenturen erfolgen.

5: Das zentrale Organ der Stiftung ist gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 AkkStiftG der Akkreditierungsrat. Er hat nach § 7 Abs. 2 Satz 1 AkkStiftG insgesamt 18 ehrenamtliche Mitglieder, davon vier für die Hochschulen, vier für die Bundesländer, fünf für die Berufspraxis (und davon eines der für das Dienst- und Tarifrecht zuständigen Landesministerien), zwei Studierende und zwei ausländische Mitglieder mit Akkreditierungserfahrung; dazu kommt eine beratende Stimme der Agenturen. Die Mitglieder werden von der Hochschulrektorenkonferenz, bestimmten Landesministerien, der Ständigen Konferenz der Innenminister und -senatoren der Länder, den Agenturen und der Kultusministerkonferenz benannt und nach § 7 Abs. 2 Satz 2 AkkStiftG von der Hochschulrektorenkonferenz und der Kultusministerkonferenz einvernehmlich für die Dauer von vier Jahren bestellt. Der Akkreditierungsrat beschließt über alle Angelegenheiten der Stiftung (§ 7 Abs. 1 Satz 1 AkkStiftG) und erlässt, ohne dass dies im Gesetz näher konkretisiert ist, die wesentlichen Regeln für die Akkreditierung von Studiengängen. Er akkreditiert oder reakkreditiert nach § 7 Abs. 1 Satz 2 AkkStiftG wiederum selbst - derzeit zehn im Wettbewerb zueinander stehende - Akkreditierungsagenturen.

6: c) Die Agenturen sind unterschiedlich organisiert, so etwa die hier im Ausgangsverfahren beteiligte Akkreditierungsagentur als gemeinnütziger privatrechtlicher Verein. In Deutschland sind seit Beginn der 2000er Jahre fast ausschließlich sechs Agenturen tätig; die Beklagte des Ausgangsverfahrens hat bis Ende 2010 etwa 21 % der Programmakkreditierungen durchgeführt (vgl. Wissenschaftsrat, Empfehlungen zur Akkreditierung als Instrument der Qualitätssicherung, Drs. 2259-12 vom 25. Mai 2012, S. 37, 139).

7: 3. Eine Programmakkreditierung beginnt mit der Auswahl einer Agentur durch die Hochschule, dem Antrag auf Akkreditierung und der Vereinbarung über Ablauf und Kostenrahmen. Sodann legt die Hochschule eine Selbstdokumentation mit umfangreichen Angaben zum betroffenen Studiengang vor, also zu Lehre und Prüfungen, Personal und Profil, der Institution und ihrer Qualitätssicherung. Die Agentur setzt eine Gruppe von Gutachterinnen und Gutachtern ein, die im Rahmen einer Begehung Gespräche mit Lehrenden, Studierenden sowie der Verwaltung führt und ein Gutachten mit einer Beschlussempfehlung für das Entscheidungsgremium der Agentur fertigt. Dieses entscheidet, ob - wie in etwa einem Viertel der Fälle - ein uneingeschränktes Akkreditat oder - wie weit häufiger - eine Akkreditierung unter Auflagen gewährt oder - wie hier - die Akkreditierung abgelehnt wird (vgl. Wissenschaftsrat, Empfehlungen zur Akkreditierung als Instrument der Qualitätssicherung, Drs. 2259-12 vom 25. Mai 2012, S. 36 f.). Positive Akkreditierungsentscheidungen werden - nach den Vorgaben der Stiftung (Beschluss des Akkreditierungsrates vom 8. Dezember 2009, zuletzt geändert am 20. Februar 2013, Drs. AR 20/2013, Ziffer 3.1.) - befristet, so dass jeder Studiengang nach Ablauf der Frist reakkreditiert werden muss. Gegen eine negative Entscheidung eröffnen fast alle Agenturen und auch die im hiesigen Ausgangsverfahren tätige Akkreditierungsagentur ein internes Beschwerdeverfahren.

8: 4. Das Hochschulrahmengesetz (HRG) normiert eine Pflicht zur Qualitätssicherung in der Lehre (a). Vorgaben zur Akkreditierung von Studiengängen finden sich im Landeshochschulrecht (b), in den Beschlüssen des Akkreditierungsrates (c) und der Agenturen (d).

9: a) Nach § 6 HRG soll die Arbeit der Hochschulen in der Lehre regelmäßig bewertet werden. Nach § 8 HRG haben die Hochschulen die ständige Aufgabe, "im Zusammenwirken mit den zuständigen staatlichen Stellen Inhalte und Formen des Studiums im Hinblick auf die Entwicklungen in Wissenschaft und Kunst, die Bedürfnisse der beruflichen Praxis und die notwendigen Veränderungen in der Berufswelt zu überprüfen und weiterzuentwickeln". Nach § 9 Abs. 1 HRG tragen Bund und Länder "gemeinsam Sorge für die Behandlung grundsätzlicher und struktureller Fragen des Studienangebots unter Berücksichtigung der Entwicklungen in der Wissenschaft, in der beruflichen Praxis und im Hochschulsystem"; nach § 9 Abs. 2 HRG gewährleisten sie die Gleichwertigkeit von Studien- und Prüfungsleistungen sowie Studienabschlüssen und die Möglichkeit des Hochschulwechsels. Dabei sind nach § 6 Satz 2 HRG die Studierenden und nach § 9 Abs. 3 HRG die Hochschulen und Sachverständige aus der Berufspraxis zu beteiligen.

10: b) Im Ausgangsverfahren galt das Gesetz über die Hochschulen des Landes Nordrhein-Westfalen in der Fassung des Hochschulfreiheitsgesetzes vom 31. Oktober 2006 (GV. NRW. 2006, S. 474, gültig bis zum 30. September 2014; Hochschulgesetz - HG NRW a.F.). Hochschulen, die wie die hier im Ausgangsverfahren beteiligte Fachhochschule S… gGmbH nicht in der Trägerschaft des Landes stehen, bedurften nach § 72 HG NRW a.F. einer staatlichen Anerkennung, um nach § 73 Abs. 1 und Abs. 2 HG NRW a.F. mit den staatlichen Hochschulen für den Studienabschluss, das Prüfungs- und Graduierungsrecht gleichgestellt zu werden (vgl. LTDrucks 14/2063, S. 170). Ohne die staatliche Anerkennung durften Bildungseinrichtungen nach § 75 Abs. 1 HG NRW a.F. nicht mit der Bezeichnung Hochschule betrieben werden. Das Verbot war gemäß § 75 Abs. 3 HG NRW a.F. bußgeldbewehrt.

11: aa) Eine Voraussetzung der Anerkennung als staatliche Hochschule war nach § 72 Abs. 1 Nr. 3 HG NRW a.F. "eine Mehrzahl … erfolgreich akkreditierter Studiengänge". Die Akkreditierungen erfolgten gemäß dem hier zur Prüfung vorgelegten § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F., insoweit wortgleich mit dem damals nur für staatliche Hochschulen geltenden § 7 Abs.1 HG NRW a.F., "nach den geltenden Regelungen" und "durch Agenturen, die ihrerseits akkreditiert worden sind". Wenn die Hochschule dem Ministerium die erfolgreiche Akkreditierung weiterer Studiengänge anzeigte, konnte die staatliche Anerkennung durch erneuten Verwaltungsakt nach § 72 Abs. 2 Satz 4 HG NRW a.F. auf diese erstreckt werden; institutionell durch den Wissenschaftsrat akkreditierte Hochschulen erhielten die staatliche Anerkennung nach § 72 Abs. 2 Satz 5 HG NRW a.F. kraft Gesetzes auch für weitere Studiengänge, sofern und soweit diese erfolgreich akkreditiert worden waren. Sollte die Hochschule einen Studiengang ohne diese Anerkennung anbieten, drohte nach § 72 Abs. 3 Satz 2 und 3 HG NRW a.F. der Verlust der staatlichen Anerkennung insgesamt.

12: Die maßgeblichen Vorschriften des Hochschulgesetzes Nordrhein-Westfalen a.F. lauteten:

: § 7

: Qualitätssicherung durch Akkreditierung und Evaluation

: (1) ¹Die Studiengänge sind nach den geltenden Regelungen zu akkreditieren und zu reakkreditieren. ²Die Aufnahme des Studienbetriebs setzt den erfolgreichen Abschluss der Akkreditierung voraus; die aus dem Akkreditierungsverfahren resultierenden Auflagen sind umzusetzen. ³Die Akkreditierung erfolgt durch Agenturen, die ihrerseits akkreditiert worden sind. ⁴Ausnahmen von den Sätzen 1 bis 3 bedürfen der Genehmigung durch das Ministerium.

: …

: (4) Alle Mitglieder und Angehörigen der Hochschule haben die Pflicht, an Akkreditierung und Evaluation mitzuwirken.

: § 72

: Anerkennung und Verlust der Anerkennung

: (1) Bildungseinrichtungen, die nicht in der Trägerschaft des Landes stehen, können als Universitäten oder Fachhochschulen staatlich anerkannt werden, wenn gewährleistet ist, dass

: …

: 3. eine Mehrzahl von nebeneinander bestehenden oder aufeinander folgenden und erfolgreich akkreditierten Studiengängen im Sinne des § 60 Abs. 1 an der Hochschule vorhanden oder im Rahmen einer Ausbauplanung vorgesehen ist; …

: …

: (2) ¹Die staatliche Anerkennung durch das Ministerium bedarf eines schriftlichen Antrages. ²Die Anerkennung kann befristet ausgesprochen und mit Auflagen versehen werden, die der Erfüllung der Voraussetzungen des Absatzes 1 dienen. ³In dem Anerkennungsbescheid sind die Studiengänge einschließlich der Hochschulgrade, auf die sich die Anerkennung erstreckt, und die Bezeichnung der Hochschule festzulegen. ⁴Wenn die Hochschule die Ergebnisse der erfolgreichen Akkreditierung weiterer Studiengänge dem Ministerium anzeigt, kann die Anerkennung bei Erfüllung der Voraussetzungen des Absatzes 1 auf weitere Studiengänge erstreckt werden. ⁵Wenn die Hochschule als Einrichtung erfolgreich akkreditiert worden ist, erstreckt sich die Anerkennung auf weitere Studiengänge, sofern und soweit diese erfolgreich akkreditiert worden sind; diese Studiengänge sind dem Ministerium unverzüglich anzuzeigen. ⁶Die Akkreditierungen nach den Sätzen 4 und 5 sowie nach Absatz 1 Nr. 3 erfolgen nach den geltenden Regelungen und durch Agenturen, die ihrerseits akkreditiert worden sind. ⁷Wesentliche Veränderungen der Studiengänge sind dem Ministerium anzuzeigen.

: (3) ¹… ²Die Anerkennung ist durch das Ministerium aufzuheben, wenn die Voraussetzungen des Absatzes 1 nicht gegeben waren, später weggefallen sind oder Auflagen gemäß Absatzes 2 nicht erfüllt wurden und diesem Mangel trotz Beanstandung innerhalb einer zu bestimmenden Frist nicht abgeholfen wird. ³Die Anerkennung kann aufgehoben werden, wenn die Hochschule einen Studiengang anbietet, auf den sich die staatliche Anerkennung nicht erstreckt. …

13: bb) Am 1. Oktober 2014 ist - als Artikel 1 des Hochschulzukunftsgesetzes vom 16. September 2014 - ein neues Gesetz über die Hochschulen des Landes Nordrhein-Westfalen (GV. NRW. 2014, S. 547; HG NRW n.F.) in Kraft getreten. Die Akkreditierung von Studiengängen ist nun nach § 7 Abs. 1 HG NRW n.F. für alle Hochschulen einheitlich vorgegeben. § 73 Abs. 4 HG NRW n.F. verweist für die Akkreditierung von Studiengängen nichtstaatlicher Bildungseinrichtungen ausdrücklich auf § 7 Abs. 1 HG NRW n.F. Wie bisher muss "nach den geltenden Regelungen" akkreditiert werden; § 7a HG NRW n.F. legt nun die Rechtsstellung der von der Akkreditierungsstiftung akkreditierten Agenturen als Beliehene ausdrücklich fest. Ausweislich der Begründung zum Gesetzentwurf soll die Neuregelung das Akkreditierungswesen einerseits auf eine neue gesetzliche Grundlage stellen; andererseits stelle die Norm nur klar, was zuvor schon geregelt gewesen sei: Die Akkreditierungsagentur nehme "Verwaltungsaufgaben zur selbständigen Entscheidung wahr", wozu es einer Beleihung bedürfe, die nun geregelt werde (vgl. Gesetz über die Hochschulen des Landes Nordrhein-Westfalen mit Begründungen vom 16. September 2014, S. 151 f.).

14: Nach § 72 Abs. 2 Nr. 4 HG NRW n.F. hängt die staatliche Anerkennung einer Bildungseinrichtung nicht mehr von einer "Mehrzahl", sondern von der Akkreditierung von "mindestens drei" Studiengängen ab. Nach § 73 Abs. 5 HG NRW n.F. haben die Hochschulen die Kosten für die dort nicht abschließend genannten Maßnahmen externer Qualitätssicherung zu tragen. Die Folgen der Anerkennung sind nun in § 73a HG NRW n.F., die Aufsicht über nichtstaatliche Hochschulen in § 74a HG NRW n.F. und die Aufhebung und das Erlöschen der Anerkennung in § 74b HG NRW n.F. geregelt. Nach § 75 HG NRW n.F. ist der Betrieb einer Hochschule weiterhin nur mit staatlicher Anerkennung erlaubt und ansonsten ordnungswidrig.

15: Die neuen Vorschriften des Landeshochschulgesetzes lauten:

: § 7

: Qualitätssicherung durch Akkreditierung und Evaluation

: (1) ¹Die Studiengänge sind nach den geltenden Regelungen zu akkreditieren und zu reakkreditieren. ²Die Aufnahme des Studienbetriebs setzt den erfolgreichen Abschluss der Akkreditierung voraus; die aus dem Akkreditierungsverfahren resultierenden Auflagen sind umzusetzen. ³Die Akkreditierung erfolgt durch Agenturen im Sinne des § 7a. ⁴Ausnahmen von den Sätzen 1 bis 3 bedürfen der Genehmigung durch das Ministerium.

: (2) ¹Zur Qualitätsentwicklung und -sicherung überprüfen und bewerten die Hochschulen regelmäßig die Erfüllung ihrer Aufgaben, insbesondere im Bereich der Lehre und im Hinblick auf den Studienerfolg. ²Die Evaluationsverfahren regeln die Hochschulen in Ordnungen, die auch Bestimmungen über Art, Umfang und Behandlung der zu erhebenden, zu verarbeitenden und zu veröffentlichenden personenbezogenen Daten der Mitglieder und Angehörigen enthalten, die zur Bewertung notwendig sind. ³Die Evaluation soll auf der Basis geschlechtsdifferenzierter Daten erfolgen. ⁴Die Ergebnisse der Evaluation sind zu veröffentlichen.

: (3) ¹Das Ministerium kann hochschulübergreifende, vergleichende Begutachtungen der Qualitätssicherungssysteme der Hochschulen sowie Struktur- und Forschungsevaluationen veranlassen.² Die Evaluationsberichte werden veröffentlicht.

: (4) Alle Mitglieder und Angehörigen der Hochschule haben die Pflicht, an Akkreditierung und Evaluation im erforderlichen Umfang mitzuwirken.

: § 7a

: Rechtsstellung der Akkreditierungsagenturen

: ¹Akkreditierungsagenturen im Sinne des § 7 Absatz 1 Satz 3 müssen im Sinne des § 2 Absatz 1 Nr. 1 des Gesetzes zur Errichtung einer Stiftung "Stiftung zur Akkreditierung von Studiengängen in Deutschland" vom 15. Februar 2005 (GV. NRW. S. 45), das zuletzt durch Artikel 4 des Gesetzes vom 13. März 2008 (GV. NRW. S. 195) geändert worden ist, akkreditiert worden sein. ²Wenn eine akkreditierte Agentur eine Akkreditierung im Sinne des § 7 Absatz 1 durchführt, gilt sie insoweit als vom Land mit der Durchführung dieser Akkreditierung beliehen.

: § 72

: Voraussetzungen der Anerkennung

: (1) Bildungseinrichtungen, die nicht in der Trägerschaft des Landes stehen, können vom Ministerium als Hochschulen staatlich anerkannt werden.

: (2) ¹Die staatliche Anerkennung kann vom Ministerium erteilt werden, wenn gewährleistet ist, dass

: …

: 4. mindestens drei nebeneinander bestehende oder aufeinander folgende und erfolgreich akkreditierte Studiengänge im Sinne des § 60 Absatz 1 dieses Gesetzes oder § 52 Absatz 1 des Kunsthochschulgesetzes an der Hochschule vorhanden oder im Rahmen einer Ausbauplanung vorgesehen sind,

: …

: § 73

: Anerkennungsverfahren; Gebühren; Kostentragung

: (1) ¹Das Ministerium spricht auf schriftlichen Antrag die staatliche Anerkennung aus. ²Es kann von der Bildungseinrichtung verlangen, dass sie zuvor eine erfolgreiche Konzeptprüfung durch den Wissenschaftsrat oder durch eine vergleichbare, vom Ministerium benannte Einrichtung durchlaufen hat. ³Die Anerkennung kann befristet ausgesprochen und mit Auflagen versehen werden, die der Erfüllung der Voraussetzungen des § 72 dienen.

: (2) In dem Anerkennungsbescheid werden … die Studiengänge einschließlich der Hochschulgrade, auf die sich die Anerkennung erstreckt, festgelegt.

: (3) …

: (4) Hinsichtlich der Akkreditierung der Studiengänge gilt § 7 Absatz 1.

: (5) ¹… ²Die Kosten der internen und externen Qualitätssicherung, insbesondere die Kosten der Konzeptprüfung, der institutionellen Akkreditierung und der institutionellen Reakkreditierung durch den Wissenschaftsrat oder durch eine vergleichbare, vom Ministerium benannte Einrichtung, sind vom Träger der Hochschule oder der Hochschule selbst zu tragen.

: § 73a

: Folgen der Anerkennung

: (1) …

: (2) ¹Zeigt die Hochschule dem Ministerium die Ergebnisse der erfolgreichen Akkreditierung weiterer Studiengänge an, kann die Anerkennung bei Erfüllung der Voraussetzungen des § 72 auf weitere Studiengänge erstreckt werden. ²Ist die Hochschule als Einrichtung durch den Wissenschaftsrat oder eine vergleichbare, vom Ministerium benannte Einrichtung erfolgreich institutionell akkreditiert worden, erstreckt sich die Anerkennung auf weitere Studiengänge, sofern und soweit diese erfolgreich akkreditiert worden sind; diese Studiengänge sind dem Ministerium unverzüglich anzuzeigen.

: (3) …

16: c) Konkrete Vorgaben für die Programmakkreditierung beschließt der Akkreditierungsrat als Beschlussgremium der Akkreditierungsstiftung. Seine "Regeln für die Akkreditierung von Studiengängen und für die Systemakkreditierung" (Drs. AR 20/2013) stützen sich auf § 3 Abs. 1 und 2 AkkStiftG, wonach die Stiftung mit den Agenturen Vereinbarungen schließt, mit denen die Rechte und Pflichten der Partner im Akkreditierungssystem geregelt werden. Der Akkreditierungsrat orientiert sich an europäischen Vereinbarungen zur Qualitätssicherung (vgl. Drs. AR 20/2013, S. 3; Röbbecke, in: Handbuch Wissenschaftspolitik, 2010, S. 334 <340>). Dies sind insbesondere die "European Standards and Guidelines for Quality Assurance in Higher Education" (ESG; übersetzt in HRK, Beiträge zur Hochschulpolitik 09/2006) der European Association for Quality Assurance in Higher Education (ENQA) aus dem Jahr 2005 (vgl. Kommission der Europäischen Gemeinschaften, Bericht über die Fortschritte, KOM [2009] 487 endgültig, S. 5 ff.). Sie enthalten Vorgaben für die interne und externe Qualitätssicherung im Hochschulbereich und Standards für externe Qualitätssicherungsagenturen.

17: d) Bei der Akkreditierung von Studiengängen finden zudem Bewertungskriterien Anwendung, die von den Akkreditierungsagenturen selbst erarbeitet worden sind (vgl. Bieback, Zertifizierung und Akkreditierung, 2008, S. 154; Röbbecke, in: Handbuch Wissenschaftspolitik, 2010, S. 334 <342>).

: II.

18: Im Ausgangsverfahren streiten die Beteiligten darüber, ob die Versagung einer Akkreditierung zweier von der Klägerin, einer privaten Fachhochschule, angebotener Studiengänge durch die Beklagte, eine Akkreditierungsagentur, rechtmäßig gewesen ist.

19: 1. Klägerin des Ausgangsverfahrens ist eine private Fachhochschule, die S… gGmbH. Sie wurde 2005 gegründet und staatlich anerkannt. Im September 2005 nahm die Fachhochschule den Lehrbetrieb im Präsenz- und im Fernstudiengang Logistik mit Bachelorabschluss auf.

20: Beklagte des Ausgangsverfahrens ist die A… e. V. Sie wird von Hochschulen, Wirtschaftsverbänden, Fachgesellschaften und Berufsverbänden sowie Verbänden der Sozialpartnerinnen und -partner getragen und ist selbst im Dezember 2002 erstmals und im Juni 2006 reakkreditiert worden.

21: 2. Das Ministerium für Innovation, Wissenschaft, Forschung und Technologie des Landes Nordrhein-Westfalen untersagte der Fachhochschule - nachdem deren Reakkreditierungsantrag erfolglos geblieben war - mit Bescheid vom 2. Mai 2008 "ab sofort", Studienbewerberinnen und -bewerber in die mit Bescheid vom 14. September 2005 anerkannten Studiengänge einzuschreiben. Es wies darauf hin, dass "eine Aufhebung der Untersagung" erfolgen werde, wenn die Studiengänge doch noch erfolgreich akkreditiert würden. Rechtsgrundlage der Untersagung sei § 72 Abs. 1 Nr. 4 in Verbindung mit § 72 Abs. 3 Satz 2 HG NRW a.F. Danach müsse für die staatliche Anerkennung gewährleistet sein, dass das Studium und die Abschlüsse den wissenschaftlichen Maßstäben an Hochschulen in staatlicher Trägerschaft entsprächen. Dies werde durch eine erfolgreiche Akkreditierung nachgewiesen, die für die betroffenen Studiengänge derzeit nicht mehr vorliege. Gegen den inzwischen bestandskräftigen Bescheid erhob die Fachhochschule keine Klage.

22: 3. Zuvor hatte die Fachhochschule die Akkreditierungsagentur im März 2007 mit der Reakkreditierung des Präsenz- und des Fernstudiengangs Logistik mit Bachelorabschluss beauftragt. Eine Erstakkreditierung hatte die Fachhochschule für ihre Studiengänge von der Akkreditierungsagentur mit Auflagen und Empfehlungen zuletzt befristet bis Ende September 2008 im Jahr 2004 erhalten. Die Akkreditierungsagentur übersandte der Fachhochschule ihre Allgemeinen Geschäftsbedingungen und ihre "Information für Hochschulen: Anforderungen und Verfahrensgrundsätze für die Akkreditierung und Reakkreditierung von Bachelor- und Masterstudiengängen in den Ingenieurwissenschaften, der Architektur, der Informatik, den Naturwissenschaften und der Mathematik". Die Begutachtung durch die von der Akkreditierungsagentur zusammengestellte Gruppe führte zu einer Empfehlung an die Akkreditierungskommission der Agentur im Februar 2008, die Studiengänge nicht zu akkreditieren; der Fachausschuss schloss sich dieser Empfehlung ebenso wie die Akkreditierungskommission mit Beschluss vom 28. März 2008 an. Der Geschäftsführer der Akkreditierungsagentur teilte dies der Fachhochschule unter dem 14. April 2008 mit und verwies auf einen beigefügten Abschlussbericht; die Agentur ergänzte die Begründung nochmals im April 2010.

23: Eine Rechtsbehelfsbelehrung zur Mitteilung der Akkreditierungsagentur verwies auf die Möglichkeit der Beschwerde. Davon machte die Fachhochschule beim Beschwerdeausschuss der Akkreditierungsagentur Gebrauch. Dieser beschloss am 6. August 2008, die Beschwerde sei unbegründet, und teilte dies der Fachhochschule mit Schreiben vom 3. September 2008 mit. Daraufhin stellte die Fachhochschule am 12. August 2008 beim Verwaltungsgericht einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung, gerichtet auf vorläufige Verpflichtung der Akkreditierungsagentur zur Akkreditierung, und erhob die der hier zu entscheidenden Vorlage zugrundeliegende Klage gegen die Agentur.

24: 4. Das Verwaltungsgericht lehnte mit Beschluss vom 19. November 2008 - 12 L 576/08 - den Erlass einer einstweiligen Anordnung ab. Die Fachhochschule habe keinen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht. Die Ablehnung der Reakkreditierung habe zunächst keine unmittelbaren rechtlichen Wirkungen auf die Zulassung von Studierenden gehabt. Diese beruhe ausschließlich auf dem Bescheid des Ministeriums vom 2. Mai 2008, gegen den die Fachhochschule keine Klage erhoben habe, obwohl es aufgrund der aufschiebenden Wirkung einer solchen Klage dann keines Eilverfahrens bedurft hätte. Die Rechtmäßigkeit des Bescheides vom 2. Mai 2008 stoße allerdings auf Bedenken, denn es sei fraglich, ob § 72 Abs. 3 Satz 2 HG NRW eine Rechtsgrundlage für eine nachträgliche Aufhebung der staatlichen Anerkennung durch das Ministerium und das Verbot der Zulassung von Studierenden in einem Studiengang mit sofortiger Wirkung wegen fehlender Akkreditierung sei. Im Übrigen habe die Fachhochschule auch keinen Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht.

25: 5. In dem verwaltungsgerichtlichen Hauptsacheverfahren beantragte die Fachhochschule zuletzt festzustellen, dass der Bescheid der Akkreditierungsagentur vom 14. April 2008 rechtswidrig und die Akkreditierungsagentur verpflichtet gewesen sei, den Präsenz- und den Fernstudiengang Logistik zu akkreditieren und - hilfsweise - ihren Antrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Das Verfahren habe sich inzwischen erledigt. Nach der Entscheidung des Ministeriums vom 2. Mai 2008 seien in die Studiengänge keine neuen Studierenden eingeschrieben worden; sie liefen aus. Trotz neuer, akkreditierter Präsenz- und Fernstudiengänge mit der Fachrichtung Logistik habe sie ein berechtigtes Interesse an der Feststellung der Rechtswidrigkeit der Ablehnung des Akkreditats vom 14. April 2008, denn dies sei präjudiziell für einen Schadensersatzanspruch gegen die Agentur und gegebenenfalls gegen den Akkreditierungsrat. Deren Geltendmachung habe ihre Geschäftsleitung bereits beschlossen. Auch bestehe Wiederholungsgefahr, weil es nur noch eine weitere, auf die betroffenen Studiengänge spezialisierte Agentur gebe, die Fachhochschule also eventuell die Dienste der Akkreditierungsagentur wieder in Anspruch nehmen müsse. Dazu komme ein Rehabilitationsinteresse, denn die versagte Akkreditierung führe zu einer Rufschädigung unter Studierenden und in Hochschulkreisen. Die Ablehnung der Akkreditierung greife unter anderem in das Grundrecht der Fachhochschule aus Art. 5 Abs. 3 GG ein. Mit § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. sei keine ausreichende gesetzliche Ermächtigungsnorm gegeben. Die Norm verweise nur pauschal auf "die geltenden Regelungen". Die Bewertung sei zudem unvollständig und fehlerhaft. Die Hochschullehrenden könnten nicht hinreichend Einfluss nehmen.

26: 6. Die Akkreditierungsagentur beantragte, die Klage abzuweisen. Der Verwaltungsrechtsweg sei nicht eröffnet, denn sie werde als eingetragener Verein rein privatrechtlich tätig, wovon auch die Landesregierung (LTDrucks 13/6182, S. 12) ausgehe; sie habe nur das Angebot der Fachhochschule zum Abschluss eines privatrechtlichen Vertrages angenommen. Die Fachhochschule habe kein Feststellungsinteresse, denn sie könne keine Schadensersatzansprüche verfolgen, weil sie keine Klage gegen den Bescheid des Ministeriums vom 2. Mai 2008 erhoben habe; eine Wiederholungsgefahr sei nicht gegeben, weil sie künftig andere Agenturen beauftragen könne. Die Versagung der Akkreditierung sei auch kein grundrechtsrelevanter Eingriff. Zudem sei sie ordnungsgemäß erfolgt. Grundlage seien die Beschlüsse des Akkreditierungsrates sowie der Kultusministerkonferenz und der Vertrag mit der Hochschule. Die Entscheidungsfindung werde in den Verwaltungsvorgängen und im Akkreditierungsbericht dokumentiert. Die Gruppe zur Begutachtung sei der Fachhochschule bekannt gewesen, verfahrensfehlerfrei berufen worden und habe sich sehr eingehend mit den Studiengängen auseinandergesetzt. Etwaige Begründungsmängel seien nachträglich geheilt worden.

27: 7. Mit Beschluss vom 27. Juli 2009 stellte das Verwaltungsgericht fest, dass der Verwaltungsrechtsweg eröffnet sei. Es hat das Verfahren mit Beschluss vom 16. April 2010 - 12 K 2689/08 - ausgesetzt und dem Bundesverfassungsgericht die Frage zur Entscheidung vorgelegt, ob § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. mit Art. 5 Abs. 3 und Art. 20 Abs. 3 GG vereinbar ist. Die Norm sei verfassungswidrig, denn die Akkreditierungspflicht sei ein nicht gerechtfertigter Eingriff in die Lehrfreiheit. Von der Hochschule werde ein erheblicher zeitlicher, organisatorischer und finanzieller Aufwand verlangt, um die staatliche Anerkennung als Hochschule und ihrer Studiengänge mit Rechtswirkungen für Abschlüsse, Prüfungen und Grade zu erlangen. § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. lege jedoch weder das Verfahren noch die materiellen Kriterien für eine dafür verlangte Akkreditierung fest. Welche "geltenden Regelungen" den Entscheidungen der Agenturen konkret zugrundezulegen seien, lasse sich dem Gesetz nicht entnehmen; die im Zentrum des Akkreditierungssystems stehende Stiftung werde im Gesetz nicht erwähnt. Dem Gesetz sei auch nicht zu entnehmen, ob die Entscheidungen der Agenturen öffentlich-rechtlicher oder privatrechtlicher Natur sein sollten, wie die Rechtsbeziehungen zwischen den Agenturen und den Hochschulen ausgestaltet sein sollten, welche Befugnisse die Agenturen hätten und ob und in welchem Umfang sie einer Aufsicht unterlägen. Das ergäbe sich auch nicht aus § 9 Abs. 2 HRG oder dem Akkreditierungsstiftungsgesetz.

28: § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. könne nicht verfassungskonform ausgelegt werden, da sich allein aus dem Begriff "Akkreditierung" nicht erschließe, in welchem Verfahren, durch wen, aufgrund welcher Kriterien und wie festgestellt werde, ob ein Studiengang den Mindestanforderungen genüge.

29: Erweise sich § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. als verfassungswidrig, müsse die zulässige Fortsetzungsfeststellungsklage abgewiesen werden, weil nicht festgestellt werden könne, dass die Akkreditierungsagentur zur Vornahme des Verwaltungsaktes oder zur Neubescheidung verpflichtet gewesen sei. Sei die Norm dagegen verfassungsgemäß, hätte die Klage - bei Abweisung des Hauptantrages - mit dem Hilfsantrag insoweit Erfolg, als festgestellt werden müsse, dass die Akkreditierungsagentur aufgrund der fehlenden Spruchreife zur (Neu-) Bescheidung verpflichtet gewesen sei. Die Fachhochschule habe ursprünglich eine statthafte Verpflichtungsklage erhoben, denn die Akkreditierungsagentur entscheide als Beliehene hier durch Verwaltungsakt. Dieser habe sich inzwischen erledigt. Die Fachhochschule habe aber ein Feststellungsinteresse, weil die Grundrechtsbeeinträchtigung durch die Rufschädigung andauere und ein Schadensersatzprozess geführt werden solle. Erweise sich § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. als verfassungskonform, wäre die Klage im Hilfsantrag erfolgreich. Die Akkreditierungsagentur verfüge dann über einen Beurteilungsspielraum, habe aber dessen Grenzen verletzt; sie sei von einem falschen Verständnis ihrer Aufgabe ausgegangen, habe ihre Bewertung unzureichend begründet und den Sachverhalt nicht vollständig und zutreffend ermittelt. Diese Fehler beseitige auch der Ergänzungsbescheid vom 1. April 2010 nicht. Dann hätte die Fachhochschule im Zeitpunkt der Erledigung einen Anspruch auf Verpflichtung der Akkreditierungsagentur zur Neubescheidung des Antrages unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts.

: III.

30: In ihren Stellungnahmen zur Vorlage meinen die Landesregierung Nordrhein-Westfalen, die Niedersächsische Staatskanzlei und das Ministerium für Bildung, Wissenschaft, Jugend und Kultur Rheinland-Pfalz, die Stiftung zur Akkreditierung von Studiengängen in Deutschland und die Agentur mit unterschiedlichen Argumenten, die Vorlage habe keinen Erfolg. Die Gewerkschaft Erziehung und Wissenschaft (GEW) ist der Auffassung, das Akkreditierungswesen erfordere eine bundesgesetzliche Regelung, sei aber nicht an der Wissenschaftsfreiheit, sondern, wie auch nach Auffassung des freien zusammenschlusses von studentInnenschaften (fzs), an der Berufsfreiheit zu messen.

31: Die Hochschulrektorenkonferenz (HRK), der Deutsche Hochschulverband (DHV) und das Deutsche Studentenwerk halten die Vorlage für zulässig und begründet. Die Hochschulrektorenkonferenz sieht einen Verstoß gegen Art. 5 Abs. 3 Satz 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 3 GG aufgrund fehlender Bestimmtheit der Norm, fehlenden Länderstaatsvertrags und fehlender Verhältnismäßigkeit. Der Deutsche Hochschulverband sieht den Wesentlichkeits- und Bestimmtheitsvorbehalt verletzt. Die im Ausgangsverfahren klagende Fachhochschule sieht eine Verletzung der Wissenschaftsfreiheit, des allgemeinen Gleichheitssatzes, der Berufsfreiheit, des Eigentumsrechts sowie des Rechtsstaatsprinzips.

32: Das Bundesverwaltungsgericht und das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen haben mitgeteilt, dass von ihnen keine einschlägige Rechtsprechung vorliege. Von einer Stellungnahme ausdrücklich abgesehen haben der Bundestag, der Bundesrat, die Bundesregierung, der Landtag Nordrhein-Westfalen, die Landesregierungen Mecklenburg-Vorpommern und Thüringen.

: B.

33: Die Vorlage ist zulässig.

: I.

34: Nach § 80 Abs. 2 Satz 1 BVerfGG muss das Gericht im Verfahren nach Art. 100 Abs. 1 Satz 1 GG angeben, inwiefern seine Entscheidung von der Gültigkeit der Rechtsvorschrift abhängt und mit welcher übergeordneten Rechtsnorm sie unvereinbar ist. Das vorlegende Gericht muss in nachvollziehbarer und für das Bundesverfassungsgericht nachprüfbarer Weise darlegen, dass es bei seiner anstehenden Entscheidung auf die Gültigkeit der Norm ankommt und aus welchen Gründen es von der Unvereinbarkeit der Norm mit der Verfassung überzeugt ist (vgl. BVerfGE 105, 61 <67>; 127, 335 <355 f.>; 132, 360 <366 f.>; stRspr). Die Darlegungspflicht betrifft sowohl den Sachverhalt, soweit er für die rechtliche Beurteilung wesentlich ist, als auch die rechtlichen Erwägungen (BVerfGE 68, 311 <316>; 132, 360 <367 Rn. 20>; stRspr). Das vorlegende Gericht muss sich eingehend mit der fachrechtlichen Ausgangslage auseinandersetzen (vgl. BVerfGE 131, 88 <118 f.> m.w.N.), die mit ihr im Zusammenhang stehenden Bestimmungen einbeziehen (vgl. BVerfGE 105, 48 <56>; stRspr) und darlegen, weshalb es eine verfassungskonforme Auslegung nicht für möglich hält (vgl. BVerfGE 90, 145 <170>). Für die Beurteilung der Entscheidungserheblichkeit der Vorlagefrage im Rahmen einer konkreten Normenkontrolle ist grundsätzlich die Rechtsauffassung des vorlegenden Gerichts maßgebend, sofern diese nicht offensichtlich unhaltbar ist (vgl. BVerfGE 129, 186 <203>).

: II.

35: Diese Anforderungen sind hier erfüllt.

36: 1. Das Verwaltungsgericht begründet nachvollziehbar, warum es § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. für verfassungswidrig hält. Nach seiner Rechtsauffassung ist mit der Notwendigkeit einer Programmakkreditierung als Voraussetzung der staatlichen Anerkennung ein Eingriff in die auch einer privaten Hochschule zukommende Lehrfreiheit verbunden, für den mit § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. keine gesetzliche Grundlage besteht, die insbesondere den Anforderungen des Wesentlichkeitsvorbehalts genügte.Eszeigt nachvollziehbar auf, warum nach Landesrecht jedenfalls faktisch eine Akkreditierungspflicht besteht und damit auch ein Grundrechtseingriff vorliegt, und dass es von der Unmöglichkeit einer verfassungskonformen Auslegung des § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. ausgeht, weil dafür jeder Anhalt im Gesetz und in der Begründung des Gesetzentwurfes zu § 72 HG NRW a.F. und auch zu § 7 HG NRW a.F. fehle (unter Hinweis auf LTDrucks 14/2063, S. 141 f. und S. 170).

37: 2. Das Verwaltungsgericht legt nachvollziehbar dar, dass und warum es bei Gültigkeit von § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. zu einem anderen Ergebnis gelangte als bei dessen Ungültigkeit.

38: a) Erwiese sich § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. als verfassungswidrig, müsse die Klage abgewiesen werden. Mangels Rechtsgrundlage könne nicht festgestellt werden, dass die beklagte Akkreditierungsagentur verpflichtet wäre, den Verwaltungsakt vorzunehmen oder neu zu bescheiden. Erwiese sich die Rechtsgrundlage demgegenüber als verfassungsgemäß, wäre die Klage im Ausgangsverfahren insoweit erfolgreich, als - bei Abweisung des Hauptantrages - festgestellt werden müsste, dass der Bescheid der Agentur vom 14. April 2008 rechtswidrig gewesen sei. Die Akkreditierungspflicht beruhte dann zwar auf einer verfassungsgemäßen Rechtsgrundlage, bei deren Anwendung der Akkreditierungsagentur nach dem Willen des Gesetzgebers (vgl. LTDrucks 14/2063, S. 170) und den Beschlüssen des Akkreditierungsrates ein Beurteilungsspielraum zukäme. Von diesem habe die Akkreditierungsagentur jedoch fehlerhaft Gebrauch gemacht, was die Ergänzung vom 1. April 2010 nicht nachträglich heilen könne, denn ein Nachschieben der Begründung sei nach Erledigung nicht mehr möglich. Jedenfalls würde das Verwaltungsgericht in diesem Rahmen nicht feststellen können, dass die Akkreditierung schon im Ausgangspunkt verfassungswidrig wäre.

39: b) Das vorlegende Gericht ist auch vertretbar davon ausgegangen, dass die zugrundeliegende Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig ist.

40: Die Eröffnung des Verwaltungsrechtswegs wurde bereits mit - gemäß § 17a Abs. 1 GVG bindendem - Vorabbeschluss vom 27. Juli 2009 festgestellt.

41: Die Auffassung des Gerichts, wonach die ursprünglich erhobene Klage als Verpflichtungsklage statthaft war, weil es sich bei der Versagung des Akkreditats um einen Verwaltungsakt handelte, ist nicht offensichtlich unhaltbar. Unter Hinweis auf eine Gegenmeinung (Pautsch, WissR 2005, S. 200 <209 ff.>) und im Einklang mit dem Obergericht (OVG NRW, Beschluss vom 13. November 2009 - 15 E 1153/09 -, juris, Rn. 8; offen gelassen von OVG Bremen, Beschluss vom 24. Februar 2011 - 2 B 327/10 -, juris, Rn. 19) sowie zahlreichen Stimmen aus der Fachliteratur (insbesondere Heitsch, WissR 2009, S. 136 <144 ff.>; Lege, JZ 2005 S. 698 <702>) ist das Gericht in seiner Auslegung von § 7 Abs. 1 und § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. vertretbar davon ausgegangen, dass die im Ausgangsverfahren tätige Akkreditierungsagentur wie eine Behörde handelte, der dazu nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 und § 3 Abs. 1 und 2 AkkStiftG durch den Akkreditierungsrat als Organ der öffentlich-rechtlichen Stiftung diese Befugnis verliehen worden sei.

42: Das Gericht konnte auch nachvollziehbar davon ausgehen, dass jedenfalls ein Rehabilitationsinteresse an der Feststellung besteht, dass die Versagung der Akkreditierung rechtswidrig war, da die Entscheidung der Agentur den wissenschaftlichen Ruf der neu gegründeten Fachhochschule nachhaltig und gewichtig beeinträchtigen kann. Auch wenn die Fortsetzungsfeststellungsklage nach der Einschätzung des vorlegenden Gerichts gerade bei Verfassungswidrigkeit der vorgelegten Norm erfolglos bliebe, wäre dem Rehabilitationsinteresse der Hochschule gedient, da die Verweigerung der Akkreditierung dann auf einer verfassungswidrigen Rechtsgrundlage beruhte.

: III.

43: Die Zulässigkeit der Vorlagefrage berührt es nicht, dass das angegriffene Gesetz zwischenzeitlich außer Kraft getreten ist. Von der vorgelegten Vorschrift gehen noch Rechtswirkungen aus, die für das beim Fachgericht anhängige Verfahren entscheidungserheblich sind (vgl. BVerfGE 39, 148 <152>; 47, 46 <64>; 55, 32 <36>; 68, 155 <169 f.>; 106, 275 <296 f.>; 130, 1 <42>). Aufgrund der Klageänderung in eine Fortsetzungsfeststellungsklage am 20. November 2009 kommt es auf die gesetzliche Regelung im Zeitpunkt der Erledigung an (vgl. BVerfGE 106, 275 <297>). Dem neuen Hochschulgesetz des Landes ist insbesondere in §§ 7, 7a und 72 ff. HG NRW n.F. nicht zu entnehmen, dass eine rückwirkende Änderung der gesetzlichen Grundlage für die Akkreditierung von Studiengängen beabsichtigt war.

: C.

44: Die Vorlage ist begründet. Die Regelung zur Akkreditierung von Studiengängen an Hochschulen in § 72 Abs. 2 Satz 6 in Verbindung mit § 72 Abs. 1 Nr. 3 HG NRW a.F. ist mit den Anforderungen des Grundgesetzes unvereinbar.

: I.

45: Gegen die formelle Verfassungsmäßigkeit der vorgelegten Norm bestehen keine Bedenken. Die Gesetzgebungskompetenzen des Bundes im Hochschulbereich aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12, Nr. 13 sowie Nr. 33 GG sind nicht einschlägig, weshalb die Länder gemäß Art. 30, 70 GG zur Gesetzgebung für den Vorlagegegenstand befugt sind.

: II.

46: Die vorgelegte Norm genügt jedoch in materieller Hinsicht nicht den Anforderungen des Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG. Sie regelt die mit schwerwiegenden Eingriffen in die Wissenschaftsfreiheit verbundene Akkreditierung nicht in einer Weise, die dem Gesetzesvorbehalt genügt, sondern überlässt die Vorgaben für die Akkreditierung von Studienangeboten an Hochschulen tatsächlich weitgehend anderen Akteuren, ohne dafür die notwendigen gesetzlichen Vorgaben zu machen.

47: 1. Die Vorgabe der Akkreditierung von Studienangeboten an Hochschulen betrifft den Schutzbereich des Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG, der die Fachhochschule als private Hochschule umfasst und durch Bewertungsverfahren der Lehre berührt wird.

48: a) Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG schützt Hochschullehrende, Fakultäten und Fachbereiche sowie Hochschulen (vgl. BVerfGE 15, 256 <262>; 61, 82 <102>; 75, 192 <196>; 93, 85 <93>; 111, 333 <352>), also Universitäten und Fachhochschulen (vgl. BVerfGE 126, 1 <20 ff.>), und die privatrechtlich organisierte Wissenschaft (dazu etwa Bethge, in: Sachs, GG, 7. Aufl. 2014, Art. 5 Rn. 213; Fehling, in: BK Art. 5 Abs. 3 Rn. 132, Bearb. März 2004). Daher können sich Privathochschulen wie die Fachhochschule, ihre Untereinheiten und Mitglieder auf Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG berufen.

49: b) Die forschungsbasierte Lehre ist als Prozess der Vermittlung wissenschaftlicher Erkenntnisse vom Schutz des Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG umfasst (vgl. BVerfGE 35, 79 <82 ff.>; 126, 1 <23 f.>). Das Grundrecht garantiert einen Freiraum, der wissenschaftlich Tätige vor jeder staatlichen Einwirkung auf Prozesse der Gewinnung und der Vermittlung wissenschaftlicher Erkenntnisse schützt (vgl. BVerfGE 35, 79 <112 f.>; 47, 327 <367>; 111, 333 <354>). Geschützt ist insbesondere die Selbstbestimmung über Inhalt, Ablauf und methodischen Ansatz der Lehrveranstaltung (vgl. BVerfGE 127, 87 <120>; auch BVerfGE 55, 37 <68> m.w.N.) sowie das Recht auf die Äußerung von wissenschaftlichen Lehrmeinungen (vgl. BVerfGE 35, 79 <113 f.>) und das Recht, sich im Rahmen des Studiums am wissenschaftlichen Gespräch aktiv zu beteiligen (vgl. BVerfGE 55, 37 <67 f.>). Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG enthält jedoch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Lehrangebot. So wie das Grundrecht nicht die Existenz einer wissenschaftlichen Einrichtung garantiert (vgl. BVerfGE 85, 360 <382, 384 f.>; BVerfG, Beschluss des Ersten Senats vom 12. Mai 2015 - 1 BvR 1501/13 -, Rn. 63 m.w.N.), garantiert es keinen bestimmten Studiengang.

50: 2. Die in der vorgelegten Norm vorausgesetzte mittelbare Pflicht zur Akkreditierung von Studienangeboten ist ein schwerwiegender Eingriff in die Wissenschaftsfreiheit.

51: a) Der Gesetzgeber hat allerdings in der vorgelegten Norm keine unmittelbar verhaltensbezogene Pflicht geregelt, Studiengänge in einer bestimmten Art zu gestalten. Das Landeshochschulrecht gebietet in der für das Ausgangsverfahren maßgeblichen Fassung Privathochschulen - anders als staatlichen Hochschulen nach § 7 Abs. 1 HG NRW a.F. - weder ausdrücklich, ihre Studiengänge akkreditieren zu lassen, noch wird eindeutig untersagt, nicht akkreditierte Studiengänge anzubieten. Doch zwingt der Anerkennungstatbestand des § 72 Abs. 2 Satz 6 in Verbindung mit § 72 Abs. 1 Nr. 3 HG NRW a.F. private Hochschulen tatsächlich zur Akkreditierung von Studiengängen, wenn sie als Hochschulen staatlich anerkannt werden wollen. So ist das Betreiben eines Studienangebots ohne diese Anerkennung nach § 75 Abs. 3 HG NRW a.F. eine Ordnungswidrigkeit. Dazu kommt die in § 72 Abs. 3 Satz 2 HG NRW a.F. geregelte Möglichkeit, die staatliche Anerkennung einer Hochschule aufzuheben, wenn es an der Akkreditierung von Studiengängen fehlt oder diese wegfällt. Zwar ergeht die Akkreditierungsentscheidung der Agentur in einem Verfahren auf Antrag der Hochschule und es entscheidet die Agentur ohne weitere Beteiligung anderer Stellen darüber, ob der Studiengang bestimmten Qualitätsanforderungen genüge (vgl. § 7 Drs. AR 104/2008 und Ziffer I Nr. 9 Drs. AR 85/2007). Doch ersetzt die Akkreditierung damit den früheren ministeriellen Genehmigungsvorbehalt für die Einführung, Änderung und Aufhebung von Studiengängen (vgl. von Coelln, in: Hailbronner/Geis, Hochschulrecht in Bund und Ländern, Nordrhein-Westfalen, Oktober 2011, Rn. 252). Will eine private Bildungseinrichtung den staatlichen Hochschulen im Studienabschluss-, Prüfungs- und Graduierungsrecht nach § 73 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 HG NRW a.F. gleichgestellt werden und als Hochschule firmieren, muss sie ihre Programme erfolgreich akkreditiert haben. Sie kann nach § 81 HG NRW a.F. auch erst dann eventuelle staatliche Zuschussleistungen in Anspruch nehmen. Zudem sind Privathochschulen auch wegen der Akzeptanz der von ihnen angebotenen Ausbildung auf dem Arbeitsmarkt auf Akkreditierung angewiesen. Der Gesetzgeber hat also im Anerkennungsverfahren einen Akkreditierungsvorbehalt geschaffen, der schon als solcher in die Wissenschaftsfreiheit eingreift. Es fehlt auch nicht etwa deshalb an einem Eingriff, weil die Akkreditierung ausweislich der Begründung des Gesetzentwurfes "staatsfern" erfolgen soll (LTDrucks 13/6182, S. 12 f.). Entscheidend ist, dass der Gesetzgeber die Akkreditierung faktisch erzwingt. Die staatliche Anerkennung ist hier kein nur freiwillig zu beantragendes staatliches Gütesiegel, sondern für den Betrieb der Einrichtung als Hochschule unerlässliche Voraussetzung.

52: b) Dieser Zwang zur Akkreditierung der Studiengänge beschränkt die Freiheit der Hochschule, über Inhalt, Ablauf und methodischen Ansatz des Studiengangs und der Lehrveranstaltungen zu bestimmen (vgl. BVerfGE 127, 87 <120>). Der Akkreditierungsvorbehalt ist auch ein Eingriff in die Rechte der Lehrenden und der Fakultäten oder Fachbereiche. Zwar richtet sich die Anerkennungsentscheidung ebenso wie die Entscheidung der Agenturen an die Hochschulen, doch ist ihr Gegenstand die externe Bewertung der Studiengänge mit ihrem inhaltlichen, pädagogischen und didaktischen Konzept und der Kompetenz der Lehrenden, die gegenüber einer hochschulexternen Institution Rechenschaft ablegen müssen. Damit waren diese faktisch zur Mitwirkung an der Akkreditierung verpflichtet, was damals § 7 Abs. 4 HG NRW a.F. bereits für die Angehörigen staatlicher Hochschulen vorgab und nun ausdrücklich § 7 Abs. 4 HG NRW n.F. für die Angehörigen staatlicher und privater Hochschulen normiert. Überprüft wird das Studiengangkonzept (Kriterium 4 Drs. AR 15/2008) und die Studienorganisation (Kriterium 5 Drs. AR 15/2008), die prozentuale Zusammensetzung der Curricula und die Benennung von Studienschwerpunkten und Modulen sowie die Studien- und Prüfungsordnungen. Damit sind die Verantwortungsbereiche der Fakultäten berührt; sie können im System der Akkreditierung nicht mehr frei entscheiden, welche Inhalte in welchem Umfang in welchen Formen innerhalb ihres Fachs vermittelt und geprüft werden.

53: c) Der mit der Pflicht zur Akkreditierung verbundene Eingriff in die Wissenschaftsfreiheit wiegt schwer.

54: Es handelt sich um eine präventive Vollkontrolle, die aufgrund der bislang lediglich durch den Akkreditierungsrat vorgegebenen grundsätzlichen Befristung nach Ziffer 3.1. Drs. AR 20/2013 regelmäßig zu erneuern ist. An diese Kontrolle ist nach § 72 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. die Anerkennung als Hochschule, nach § 75 Abs. 1 HG NRW a.F. der Auftritt als solche und nach § 81 HG NRW a.F. auch die Verteilung öffentlicher Finanzmittel geknüpft, was ihr erhebliche Bedeutung verleiht (vgl. BVerfGE 111, 333 <358>). Zudem ist die Akkreditierung eines Studienganges für die Hochschulen mit hohen Kosten verbunden, da von ihnen das Entgelt für die Agenturen aufzubringen und die organisatorische, zeitliche und personelle Belastung durch das Erstellen des Selbstberichts zu tragen ist. Die Landesrechnungshöfe gehen von regelmäßigen Belastungen durch Zahlungen der Hochschulen an die Agenturen in Höhe von 10.000 € bis 15.000 € pro Studiengang aus (vgl. Bayerischer Oberster Rechnungshof, Jahresbericht 2012, S. 93; Landesrechnungshof Brandenburg, Jahresbericht 2011, S. 174 ff.; Wissenschaftsrat, Empfehlungen zur Akkreditierung als Instrument der Qualitätssicherung, Drs. 2259-12 vom 25. Mai 2012, S. 33, 143); die zusätzlichen internen Kosten der Hochschulen werden zwischen 30.000 € und 38.000 € pro Studiengang bemessen (vgl. Thüringer Rechnungshof, Jahresbericht 2008, S. 115; Wissenschaftsrat, a.a.O., S. 46, zu Bayern, Brandenburg, Nordrhein-Westfalen, Thüringen).

55: Der Gesetzgeber gestaltet mit der Akkreditierung nicht lediglich aus, wie Lehre formal organisiert wird. Es geht ihm ausweislich der Begründung des Gesetzentwurfes um den "Vollzug" der staatlichen Verantwortung "für die bundesweite Mobilität der Studierenden und Absolventinnen und Absolventen und die Qualitätssicherung der Studiengänge und Studienabschlüsse" (LTDrucks 14/2063, S. 141). Nach den Vorgaben des Akkreditierungsrates wird überprüft, ob die "Durchführung des Studiengangs (…) sowohl hinsichtlich der qualitativen als auch quantitativen personellen, sächlichen und räumlichen Ausstattung (…) als auch unter Berücksichtigung von Verflechtungen mit anderen Studiengängen" gesichert ist und eine "adäquate, belastungsangemessene Prüfungsdichte- und Organisation" aufweist (Kriterium 5 Drs. AR 15/2008); das zielt unmittelbar auf die allgemeine und auf die Lehre bezogene Selbstorganisation der Hochschule und deren Haushalt. Zudem wird geprüft, ob Studiengänge "Fachwissen" vermitteln und ob sie "zielführend im Hinblick auf definierte Qualifikationsziele", "stimmig aufgebaut" sowie "pädagogisch und didaktisch fundiert" sind (Kriterium 4 Drs. AR 15/2008). Die Agenturen machen auch Vorgaben zur prozentualen Zusammensetzung der Curricula, zu den Studien- und Prüfungsordnungen und sprechen Empfehlungen zur Benennung von Studienschwerpunkten und Modulen aus (vgl. Quapp, DÖV 2011, S. 68 <71>). So werden zwar keine bestimmten Ergebnisse oder Deutungen wissenschaftlicher Erkenntnisse vorgeschrieben, aber auch nicht nur die Stimmigkeit zwischen Lehre und Qualifikationszielen oder die Organisation der Weitergabe wissenschaftlichen Wissens nachgeprüft, sondern die Akkreditierung betrifft unmittelbar Form und Inhalt wissenschaftlicher Lehre.

56: 3. Dieser Eingriff in die Wissenschaftsfreiheit lässt sich verfassungsrechtlich nicht rechtfertigen. Dazu ist der bloße Verweis auf die Europäisierung des Hochschulraums von vornherein nicht geeignet (dazu a). Zwar ist die Wissenschaftsfreiheit zur Sicherung der Qualität der Lehre einschränkbar (dazu b). Doch muss der Gesetzgeber die im grundrechtlichen Sinne wesentlichen Fragen der Qualitätssicherung selbst regeln (dazu c), woran es hier fehlt (dazu d).

57: a) Die mit dem "Bologna-Prozess" unternommene Europäisierung des Hochschulraums als solche kann Eingriffe in die Wissenschaftsfreiheit nicht rechtfertigen. Die Akkreditierung nach deutschem Recht setzt zwar auch europäische Übereinkünfte um. Es gibt jedoch schon keine Harmonisierungskompetenz der Union für die Lehre an den Hochschulen (vgl. Art. 165 Abs. 4 AEUV). Die "Bologna-Erklärung" über den europäischen Hochschulraum ist eine bloße Maßnahme der Zusammenarbeit mit europäischer Zielsetzung im Bildungssektor. Diese steht nach Art. 165 Abs. 1 AEUV jedoch unter dem Vorbehalt der strikten Beachtung der Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Lehrinhalte und die Gestaltung des Bildungssystems.

58: b) Eingriffe in die vorbehaltlos gewährleistete Wissenschaftsfreiheit können zur Verfolgung eines Zieles mit Verfassungsrang gerechtfertigt sein (vgl. BVerfGE 47, 327 <368 ff.>; 122, 89 <107>; 126, 1 <24>; stRspr). Die Qualitätssicherung in der Lehre ist ein solches Ziel. Wissenschaft ist zwar ein grundsätzlich von Fremdbestimmung freier Bereich autonomer Verantwortung, da eine von gesellschaftlichen Nützlichkeits- und politischen Zweckmäßigkeitsvorstellungen freie Wissenschaft die ihr zukommenden Aufgaben am besten erfüllen kann (vgl. BVerfGE 47, 327 <370>; 111, 333 <354>; 127, 87 <115>; 136, 338 <362 Rn. 55>). Das Hochschulstudium steht jedoch auch in engem Zusammenhang mit dem Recht der freien Berufswahl aus Art. 12 Abs. 1 GG, da die Ausbildung in der Regel die Vorstufe einer Berufsaufnahme ist (vgl. BVerfGE 33, 303 <329 f.>, unter Hinweis auf BVerfGE 7, 377 <401, 406>; 85, 36 <53 f.>; 134, 1 <13 f. Rn. 36 f.>). In der wissenschaftlichen Lehre ist daher der Aufgabe der Berufsausbildung und den damit verbundenen Grundrechtspositionen der Studierenden Rechnung zu tragen (vgl. BVerfGE 35, 79 <121 f.>; 136, 338 <362 Rn. 55>; stRspr). Das Grundrecht der Wissenschaftsfreiheit steht insofern Vorgaben, die einen ordnungsgemäßen Lehrbetrieb (vgl. BVerfGE 127, 87 <119 f.>) mit einem transparenten Prüfungssystem (vgl. BVerfGE 93, 85 <94 ff.>) sicherstellen, nicht entgegen. Maßnahmen zur Qualitätssicherung der wissenschaftlichen Lehre, die wissenschaftlichen Standards genügen, dienen dazu, dass die Hochschulen ihren Aufgaben gerecht werden. Damit kommen sie im Übrigen auch der durch Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG gewährleisteten Freiheit von Forschung und Lehre zugute (vgl. BVerfGE 96, 205 <214>).

59: c) Die mit der Qualitätssicherung verbundenen Eingriffe in die Wissenschaftsfreiheit bedürfen nach Art. 5 Abs. 3 Satz 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 3 GG einer hinreichenden gesetzlichen Grundlage (vgl. BVerfGE 49, 89 <126>; 122, 89 <107>; 126, 1 <24>). Rechtsstaatsprinzip und Demokratiegebot verpflichten den Gesetzgeber dazu, die insoweit für die Grundrechtsverwirklichung maßgeblichen Regelungen selbst zu treffen (vgl. BVerfGE 134, 141 <184 Rn. 126>; BVerfG, Beschluss des Ersten Senats vom 12. Mai 2015 - 1 BvR 1501/13 -, Rn. 51 m.w.N.). Was wesentlich ist, ergibt sich aus den tragenden Prinzipien des Grundgesetzes, insbesondere aus den dort verbürgten Grundrechten. Wie weit der Gesetzgeber die für den jeweils geschützten Lebensbereich wesentlichen Leitlinien selbst bestimmen muss, lässt sich dabei nur im Blick auf den Sachbereich und die Eigenart des Regelungsgegenstandes beurteilen (vgl. BVerfGE 83, 130 <142, 152>; 98, 218 <251>; 108, 282 <311 f.>).

60: aa) Der Gesetzgeber kann zur Qualitätssicherung der Lehre nicht selbst detaillierte Vorgaben zu Lehrinhalten machen, denn das würde die grundrechtlich geschützte Eigenrationalität der Wissenschaft missachten. Kriterien der Bewertung wissenschaftlicher Qualität, an die der Gesetzgeber Folgen knüpft, müssen vielmehr Raum für wissenschaftseigene Orientierungen lassen (vgl. BVerfGE 111, 333 <358>). Daher ist die Wissenschaftsfreiheit durch den Gesetzgeber in Systemen der Qualitätskontrolle jedenfalls prozedural und organisatorisch zu sichern; neben dem Abwehrrecht gegen punktuelle und personenbezogene Eingriffe steht auch hier eine Garantie hinreichender Teilhabe der Wissenschaft selbst (vgl. BVerfGE 35, 79 <115 f.>; stRspr), die vor wissenschaftsinadäquaten Entscheidungen sowohl innerhalb der Hochschulen wie auch durch Dritte, im Wissenschaftssystem mit Entscheidungsbefugnissen ausgestattete Akteure schützt (vgl. BVerfGE 127, 87 <115>; 130, 263 <299 f.>; 136, 338 <363 Rn. 57>). Der Gesetzgeber muss daher bei wertenden grundrechtsrelevanten Entscheidungen regeln, wer diese zu treffen hat und wie das Verfahren ausgestaltet ist (vgl. BVerfGE 61, 210 <252> m.w.N.). Er muss insofern auch für die Qualitätssicherung ein Gesamtgefüge schaffen, in dem Entscheidungsbefugnisse und Mitwirkungsrechte, Einflussnahme, Information und Kontrolle so ausgestaltet sind, dass Gefahren für die Freiheit der Lehre vermieden werden (vgl. BVerfGE 111, 333 <355>; 127, 87 <116>; 136, 338 <363 Rn. 57>). Zur Vermeidung wissenschaftsinadäquater Steuerungspotentiale ist eine angemessene Beteiligung der Wissenschaft insbesondere an der Festlegung der Bewertungskriterien unabdingbar. Das gilt erst recht, wenn Bewertungskriterien hochschulextern festgesetzt werden, da damit ein erhöhtes Risiko der Vernachlässigung wissenschaftsadäquater Belange einhergeht, und wenn die Hochschulangehörigen auf die externe Bewertung angewiesen sind. Dabei ist sicherzustellen, dass berücksichtigt wird, dass die Kriterien in den verschiedenen Disziplinen unterschiedlich sein können und gegebenenfalls auch sein müssen (vgl. BVerfGE 111, 333 <358 f.>). Desgleichen ist sicherzustellen, dass die Kriterien hinreichend offen sind, um - wie etwa durch Öffnungs- oder Experimentierklauseln - auch vielfältige Studienangebote in einem Fach und unterschiedliche didaktische und organisatorische Profile zu ermöglichen.

61: bb) Die wesentlichen Fragen der Akkreditierung von Studienangeboten kann der Gesetzgeber nicht etwa deshalb ohne nähere Vorgaben Dritten überlassen, weil sich das Verfahren in einem frühen Stadium der Erprobung befindet. Dies galt im Jahr 2004 für die Definition von Kriterien der Evaluation auch der Lehre, die damals "noch" dem inneruniversitären Prozess überlassen werden konnten, die der Gesetzgeber aber bereits beobachten und erforderlichenfalls nachbessern musste (vgl. BVerfGE 111, 333 <361>). Er konnte im Rahmen seines Einschätzungs- und Prognosespielraums damals zunächst ein Modell etablieren, in dem er Bewertungskriterien nicht selbst festlegte, dies aber auch nicht Externen , sondern dem inneruniversitären Prozess überließ, an dem die Wissenschaft selbst allerdings angemessen beteiligt sein musste (vgl. BVerfGE 111, 333 <359 f.>, unter Verweis auf BVerfGE 95, 267 <314>). Die Akkreditierung von Studienangeboten ist jedoch seit vielen Jahren national wie international eingeführt und bleibt dennoch nach § 72 Abs. 2 Satz 6 und § 7 Abs. 1 HG NRW a.F. - wie auch nach § 7 Abs. 1 HG NRW n.F. - einem weitgehend hochschulexternen System überlassen, ohne dass der Gesetzgeber dem damit einhergehenden erhöhten Risiko der Beeinträchtigung der Wissenschaftsfreiheit mit einer wissenschaftsadäquaten Ausgestaltung begegnen würde.

62: d) Die vorgelegte Regelung genügt dem nicht.

63: aa) Allerdings stößt eine externe Akkreditierungspflicht für Studiengänge an Hochschulen im Ausgangspunkt nicht auf verfassungsrechtliche Bedenken.

64: (1) Grundsätzlich steht es dem Gesetzgeber frei, der Hochschullehre eine externe, also nicht intern begleitende, von den Hochschulen oder den Fachbereichen oder Fakultäten selbst durchgeführte Qualitätssicherung vorzugeben. Aus Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG lässt sich nicht ableiten, dass einer Hochschule, einer Fakultät oder einem Fachbereich ein verfassungsrechtlich geschütztes autonomes Recht zukommt, ausschließlich selbst über Umfang und Inhalt des Lehrangebotes zu bestimmen (vgl. BVerfGE 111, 333 <365>; 127, 87 <129>).

65: (2) Die Qualitätssicherung der wissenschaftlichen Lehre muss nicht auf wissenschaftlich-fachliche Kriterien beschränkt sein, sondern kann die Studienorganisation, die Studienanforderungen und den Studienerfolg bewerten. Ein Hochschulabschluss kann den Berufszugang nur ermöglichen, wenn das Studium bestimmte Qualifikationen vermittelt, potentielle Arbeitgeber dessen Qualität anerkennen und der Abschluss auf einem Arbeitsmarkt mit anderen Abschlüssen verglichen werden kann. Es ist daher unbedenklich, die Qualitätssicherung des Hochschulstudiums mit Blick auf Erkenntnisse der Forschung und mit Blick auf eine Verwertbarkeit erworbener Kenntnisse und Fähigkeiten am Arbeitsmarkt zur Förderung der in Art. 12 Abs. 1 GG verfassungsrechtlich geschützten Berufsfreiheit auszugestalten. Das rechtfertigt es, die Akkreditierung zwar in erster Linie auf eine fachkollegiale Beurteilung im Peer Review zu stützen, denn die Beteiligung der Wissenschaft findet in der Fähigkeit, für Qualität vorrangig selbst sorgen zu können, einen eigenen Grund. Daneben darf an der Akkreditierung von Studiengängen jedoch auch die Berufspraxis beteiligt werden. Eine allgemeine Vorgabe der Bewertung von Studienangeboten hinsichtlich der Maßnahmen zur Chancengleichheit sowohl von Männern und Frauen wie auch hinsichtlich anderer struktureller Benachteiligungen und des Nachteilsausgleichs für behinderte Studierende dient der Verwirklichung von Art. 3 Abs. 2 und 3 GG und der Chancengleichheit im Hochschulstudium (vgl. BVerfGE 134, 1 <16 Rn. 43>). Angesichts heute internationalisierter Arbeitsmärkte und Wissenschaft kann der Gesetzgeber zudem vorgeben, in einem Akkreditierungsverfahren auch die internationale Vergleichbarkeit von Studiengängen zu bewerten, solange Querschnittskriterien die jeweiligen fachlich-wissenschaftlichen Kriterien nicht verdrängen.

66: (3) Es liegt auch im Ausgestaltungsspielraum des Gesetzgebers, eine Akkreditierung von Studiengängen neben der Rechtsaufsicht nach § 76 HG NRW a.F. regelmäßig und anlasslos zu fordern. Der Gesetzgeber überschreitet den ihm mit Blick auf die Erforderlichkeit zustehenden Beurteilungs- und Prognosespielraum (vgl. BVerfGE 102, 197 <218>; 115, 276 <309>; 126, 112 <145>) damit nicht. Zwar sind auf die Einhaltung formaler Grundsätze beschränkte Prüfungen ebenso wie die schlichte Plausibilitäts- und Evidenzkontrolle der Selbstberichte der Hochschulen mildere Mittel, die, wie die Hochschulrektorenkonferenz dargelegt hat, der Eigengesetzlichkeit nach Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG Rechnung tragen. Aus der Verfassung ergibt sich jedoch kein Verbot, neben der Rechtsaufsicht externe Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Lehre vorzusehen. Desgleichen begegnen weder eine Mitwirkungspflicht der Angehörigen der Hochschule (vgl. § 7 Abs. 4 HG NRW a.F. und n.F.) noch das regelmäßige Reakkreditierungsgebot durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken (vgl. § 7 Abs. 1 Satz 1 HG NRW a.F. für staatliche Hochschulen sowie für private Hochschulen die Vorgaben der Akkreditierungsstiftung).

67: bb) In § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. fehlen jedoch hinreichende gesetzgeberische Entscheidungen zu den Bewertungskriterien, den Verfahren und der Organisation der Akkreditierung (1). Dies wird auch nicht dadurch kompensiert, dass sich an anderer Stelle hinreichende gesetzliche Vorgaben fänden, auf die § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. bezogen werden könnte (2). Vor allem fehlt es an einer hinreichenden Beteiligung der Wissenschaft selbst (3).

68: (1) Der Gesetzgeber hat sich in der Zuweisung der Qualitätskontrolle der Hochschullehre an privatrechtlich organisierte Agenturen, die wiederum von einer Landesstiftung akkreditiert werden, in § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. auf wenige Aussagen beschränkt. Dies wird dem Wesentlichkeitsvorbehalt für die Rechtfertigung einer Einschränkung der Wissenschaftsfreiheit nicht gerecht.

69: Es ist mit den grundgesetzlichen Anforderungen nicht vereinbar, dass § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. (ebenso wie § 7 Abs. 1 Satz 1 HG NRW a.F. und n.F.) lediglich auf "geltende Regelungen" verweist, nach denen akkreditiert werden soll. Dieser Blankettverweis ermöglicht es den Rechtsunterworfenen nicht, anhand der gesetzlichen Regelung die Intensität des Eingriffs in ihre Grundrechte vorherzusehen. Auch die knappe gesetzliche Nennung der Akkreditierung durch ihrerseits akkreditierte Agenturen genügt nicht, um ein staatlich über die Anerkennung privater Hochschulen erzwungenes, weitgehend externes Qualitätssicherungssystem zu legitimieren.

70: Selbst eine grobe Zielbestimmung durch den Hinweis auf fachlich-inhaltliche Mindeststandards und die Berufsrelevanz der Abschlüsse (vgl. § 18 Abs. 6 Satz 1 HG Bbg) fehlt. In der Begründung des Gesetzentwurfes heißt es lediglich: "In Betracht kommen dabei die für die Stiftung für die Akkreditierung von Studiengängen in Deutschland geltenden Regelungen" und es wird pauschal und mit einem "insbesondere" auch nicht abschließend auf das Akkreditierungsstiftungsgesetz, die das Akkreditierungswesen betreffenden Vereinbarungen und Beschlüsse der Kultusministerkonferenz, die Beschlüsse des Akkreditierungsrates und auf sonstige auf der Grundlage des Akkreditierungsstiftungsgesetzes ergangene Regelungen sowie landesspezifische Vorgaben verwiesen, die über die Stiftung Bindungswirkung für die Agenturen entfalten (vgl. LTDrucks 14/2063, S. 141 f., 170).

71: Zum Zeitpunkt des Ausgangsverfahrens fehlte es auch an einer Regelung zur Rechtsstellung der Agenturen. Das Gesetz selbst nennt in § 72 Abs. 2 Satz 6 wie auch in § 7 Abs. 1 Satz 1 HG NRW a.F. lediglich die Akkreditierung "durch Agenturen, die ihrerseits akkreditiert worden sind"; in Art. 8 Nr. 7 des Gesetzes findet sich dazu die Übergangsbestimmung, dass vor 2007 durch den Akkreditierungsrat akkreditierte Agenturen weiterhin als akkreditiert gelten. In der Begründung des Gesetzentwurfes heißt es, die Akkreditierung erfolge "im Wege der Beleihung staatsfern durch die Stiftung für die Akkreditierung von Studiengängen in Deutschland und durch von der Stiftung akkreditierte Agenturen" (LTDrucks 14/2063, S. 141 f.), wohingegen die Agenturen nach der Begründung zu § 3 AkkStiftG als "privatrechtlich organisiert und handelnd" gekennzeichnet werden (LTDrucks 13/6182, S. 12 f.; vgl. auch Fehling, in: Fehling/Ruffert, Regulierungsrecht, 2010, S. 951 <999>; Grünewald, NWVBl 2011, S. 132 <136 ff.>; Meyer, DÖV 2010, S. 475 <477 ff.>; Pautsch, WissR 2005, S. 200 <210 ff.>; Fraenkel-Haeberle, Die Universität im Mehrebenensystem, 2014, S. 280 f.; Müller-Terpitz, WissR 2009, S. 116 <125>). Der Gesetzgeber hatte keine förmliche Beleihung vorgenommen; dies geschah ausdrücklich erst mit der Neufassung des Hochschulgesetzes 2014 in § 7a Satz 2 HG NRW n.F. Ist die Rechtsstellung der Agenturen aber unklar, wirkt sich dies nicht nur auf deren Verfahren, sondern auch auf den Rechtsschutz gegen deren Entscheidungen aus.

72: Es fehlen auch gesetzliche Regelungen zur Verfahrenseinleitung (vgl. § 5 Abs. 1 und 2 HSG SH), zum Verfahren der Akkreditierung, zur Rechtsform der Entscheidungen der Agenturen und des Akkreditierungsrates der Akkreditierungsstiftung, zu den Folgen bei fehlender Umsetzung von Auflagen der Agenturen sowie zum zeitlichen Abstand der Reakkreditierung.

73: (2) Der Mangel an hinreichender gesetzlicher Steuerung durch die vorgelegte Norm wird nicht durch andere Regelungen kompensiert.

74: (a) Im Landeshochschulrecht finden sich keine hinreichenden Vorgaben, die den mit der Akkreditierung nach § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. einhergehenden Eingriff in die Wissenschaftsfreiheit rechtfertigen würden. Zwar finden sich nach der im Ausgangsverfahren maßgeblichen Fassung für staatliche Hochschulen Vorgaben für das Studienziel, die Studienstruktur, die Regelstudienzeiten in §§ 3, 7 Abs. 2 und §§ 58, 60, 61, 63 HG NRW a.F. Doch hat der Gesetzgeber diese Anforderungen nicht zu Vorgaben für die Programmakkreditierung gemacht. Diese Regelungen sind Vorgaben für die ministerielle Entscheidung über die staatliche Anerkennung als Hochschule, nicht aber für die Akkreditierung durch die Agenturen, denn die staatliche Genehmigungsentscheidung ist von der Akkreditierung getrennt. Sie sind aber auch inhaltlich keine hinreichend differenzierte Grundlage für Akkreditierungsentscheidungen. Tatsächlich orientieren sich die Agenturen im derzeitigen System an Vorgaben der Akkreditierungsstiftung, an selbst erarbeiteten Vorgaben und an Beschlüssen der Kultusministerkonferenz. Diese Beschlüsse sind Exekutivvereinbarungen; sie bedürfen der Umsetzung in den einzelnen Ländern. Daran fehlt es hier (dazu BerlVerfGH, Urteil vom 4. März 2009 - VerfGH 199/06 -, NVwZ-RR 2009, S. 598 <602>; ähnlich auch OVG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 2. Mai 2011 - OVG 5 S 27.10 -, juris, Rn. 23; vgl. auch BVerfGK 8, 59 <60>).

75: (b) Auch eine Verweisung auf das ebenfalls im Bundesland Nordrhein-Westfalen verabschiedete Akkreditierungsstiftungsgesetz genügt nicht, um den Anforderungen des Wesentlichkeitsvorbehalts an Einschränkungen der Wissenschaftsfreiheit durch die mit der vorgelegten Norm erzeugte Pflicht zur Akkreditierung zu genügen. Zwar muss der Gesetzgeber die grundrechtlich wesentlichen Regelungen nicht in einem einzigen Gesetz bündeln. Dem Rechtsstaats- und Demokratiegebot kann auch genügen, wenn sich eine hinreichend klare Regelung im Zusammenspiel mehrerer Gesetze findet. Der Gesetzgeber kann auch auf andere Regelungen - und zwar auch auf andere Regelungen eines anderen Normgebers - verweisen (vgl. BVerfGE 78, 32 <35 f.>). Derartige Verweisungen müssen jedoch hinreichend klar erkennen lassen, welche Vorschriften nach dem Willen des Gesetzgebers im Einzelnen gelten sollen. Dies ist der Fall, wenn es sich um eine statische Verweisung auf Rechtsvorschriften in einer definierten Fassung handelt, wohingegen dynamische Verweisungen nur in dem Rahmen zulässig sind, den die Prinzipien der Rechtsstaatlichkeit, der Demokratie und der Bundesstaatlichkeit setzen (vgl. BVerfGE 47, 285 <312 ff.>). Das Akkreditierungsstiftungsgesetz wird im Hochschulgesetz jedoch schon nicht erwähnt.

76: Das Akkreditierungsstiftungsgesetz selbst erfüllt insoweit auch nicht die verfassungsrechtlichen Anforderungen. Es lässt das Verfahren, die Rechtsnatur und die Rechtswirkungen der Akkreditierungsentscheidungen weitgehend ungeklärt. Es fehlen prozedurale Sicherungen der Wissenschaftsfreiheit und die Klarheit zum Rechtsschutz gegen Entscheidungen des Rates oder der Agenturen. Zum Verfahren lässt sich aus § 3 Abs. 2 Nr. 5 AkkStiftG mit der Erwähnung von "beteiligten Gutachterinnen und Gutachtern" nur entnehmen, dass Gruppen zur Begutachtung eingesetzt werden müssen; völlig offen bleibt, welche fachlichen Anforderungen gestellt werden. Das sichert die wissenschaftsadäquat fachkollegiale Bewertung nicht. Auch sonst heißt es nur allgemein, zur Vorbereitung einer Akkreditierungsentscheidung solle eine Gruppe von Personen bestellt werden, die eine Begutachtung aller relevanten Bereiche gewährleiste und in der relevante Interessengruppen, Studierende und Berufspraxis vertreten sein sollten (Ziffer I Nr. 4 Drs. AR 85/2007). Ungeregelt bleibt, ob oder inwieweit die Agenturgremien und der Akkreditierungsrat an die Voten der Gutachtenden gebunden sind; es heißt auch nur allgemein, die Agentur entscheide unter anderem auf der Basis ihres Berichts (Ziffer I Nr. 8 Drs. AR 85/2007). Sie habe gemäß § 1 Drs. AR 104/2008 zu bewerten, ob die Qualitätsanforderungen aus dem Beschluss Drs. AR 15/2008 erfüllt seien, ob es sich um wesentliche oder unwesentliche Qualitätsanforderungen handele und ob etwaige Mängel innerhalb einer Frist von höchstens 18 Monaten zu beheben seien. Nach § 2 Abs. 1 Nr. 3 AkkStiftG sind dies auch nur "Mindestvoraussetzungen" und nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 AkkStiftG nur "Mindestanforderungen" an die Akkreditierung.

77: Selbst wenn das Akkreditierungsstiftungsgesetz dem Wesentlichkeitsvorbehalt genügende Vorgaben für eine Akkreditierung enthielte, genügte für andere Länder die lediglich auf exekutiver Grundlage beruhende Verweisung hierauf den verfassungsrechtlichen Anforderungen nicht.

78: (c) Der Mangel an landesrechtlicher Steuerung wird auch nicht durch das Hochschulrahmengesetz kompensiert. Sogar wenn der pauschale Verweis auf die "geltenden Regelungen" in § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. als Verweisung auf das Hochschulrahmengesetz verstanden werden sollte, genügt dies nicht, da auch das Hochschulrahmengesetz keine hinreichenden Vorgaben für die Akkreditierung macht. §§ 6, 8 und 9 HRG befassen sich zwar mit der Arbeit der Hochschulen in der Lehre, regeln jedoch die Akkreditierung nicht.

79: (d) Im Übrigen hat der Landesgesetzgeber im Jahr 2014 mit § 7a HG NRW n.F. eine gesetzliche Grundlage für die Rechtsstellung der Agenturen geschaffen, indem er auf das Akkreditierungsstiftungsgesetz verweist und die Beleihung der darüber akkreditierten Agenturen normiert. Das allein genügt den Anforderungen des Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG jedoch ebenfalls nicht. Nach § 1 Abs. 2 und § 9 VwVfG NRW gelten für die Agenturen als Beliehene nur die allgemeinen Vorgaben des Verwaltungsverfahrensrechts; hinreichend wissenschaftsadäquate Regelungen für die Akkreditierung wie zur Zusammensetzung der Gruppe zur Begutachtung, den Kriterien der Bewertung oder auch zur Verteilung von Beurteilungsspielräumen fehlen jedoch.

80: (3) Der Gesetzgeber hat die Normierung inhaltlicher und verfahrens- und organisationsbezogener Anforderungen an die Akkreditierung durch die vorgelegte Regelung somit faktisch aus der Hand gegeben, ohne die für die gewichtigen Eingriffe in Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG wesentlichen Entscheidungen selbst zu treffen. Vielmehr sind dem Akkreditierungsrat wesentliche Entscheidungen überlassen; dieser eröffnet wiederum den Agenturen sehr weitreichende Spielräume. Für beide gibt es weder in § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. noch sonst hinreichende gesetzliche Vorgaben zu den Bewertungskriterien und den Verfahren zu ihrer Konkretisierung und zu Organisation und Verfahren der Akkreditierung selbst.

81: Insbesondere ist eine hinreichende Mitwirkung der Wissenschaft selbst an der Akkreditierung nicht gesichert. Nach § 7 Abs. 2 AkkStiftG gehören dem Akkreditierungsrat vier Mitglieder für die Hochschulen und zwei Studierende an, die von der Hochschulrektorenkonferenz benannt werden. Soweit Studierenden das Grundrecht der Ausbildungsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) sowie daneben auch das Grundrecht aus Art. 5 Abs. 3 GG zusteht (vgl. BVerfGE 55, 37 <67 f.>), können sie beteiligt werden. Doch ist weder gesichert, dass hier wie auch in den Agenturen tatsächlich die Wissenschaft - und nicht etwa die Hochschulleitungen - vertreten sind. Noch ist gesichert, dass die Wissenschaft im Akkreditierungsrat die maßgebliche Stimme hat, denn dessen Mitglieder werden nach § 7 Abs. 2 Satz 2 AkkStiftG einvernehmlich von der Hochschulrektorenkonferenz und der Kultusministerkonferenz bestellt; damit verfügt die staatliche Verwaltung über eine Vetoposition, die an keinerlei Voraussetzungen gebunden ist. Durch die weitere Besetzung des Akkreditierungsrates aus den Ländern und aus der Berufspraxis, aus den für Dienst- und Tarifrecht zuständigen Landesministerien und aus den Agenturen (§ 7 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2, 3, 6 AkkStiftG) sind nur Interessen außerhalb der Wissenschaft vertreten. Das Akkreditierungsstiftungsgesetz schafft so kein Gesamtgefüge, das der Wissenschaftsfreiheit hinreichend Rechnung trägt.

82: Zwar kann der Gesetzgeber Details im Respekt vor der Wissenschaftsfreiheit nicht selbst vorgeben. Doch lassen sich die Ziele der Akkreditierung und die Anforderungen an das Verfahren abstecken, die wissenschaftsadäquate Zusammensetzung der Akteure regeln und Verfahren zur Aufstellung und Revision der Bewertungskriterien vorgeben. Das schließt hinreichenden Spielraum für die fachkollegiale Bewertung und Sachkunde in den Gremien nicht etwa aus, sondern sichert diesen gerade.

: III.

83: Da die vorgelegte Norm schon den Anforderungen des Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG in Verbindung mit dem Demokratieprinzip und dem Rechtsstaatsprinzip nicht genügt, bedarf es keiner Entscheidung, ob weitere Grundrechte der Fachhochschule verletzt sind.

: D.

: I.

84: Eine im Verfahren nach Art. 100 GG vorgelegte Vorschrift, die sich als mit dem Grundgesetz nicht vereinbar erweist, ist grundsätzlich nach § 82 Abs. 1 in Verbindung mit § 78 Satz 1 BVerfGG für nichtig zu erklären. Allerdings kann die Entscheidung nach § 31 Abs. 2 Satz 2 und 3 BVerfGG auch darauf beschränkt werden, eine verfassungswidrige Norm nur für mit der Verfassung unvereinbar zu erklären (vgl. BVerfGE 109, 190 <235>). Dies kann zugleich mit der Anordnung einer befristeten Fortgeltung der verfassungswidrigen Regelung verbunden werden, wenn die sofortige Ungültigkeit der zu beanstandenden Norm dem Schutz überragender Güter des Gemeinwohls die Grundlage entziehen würde (vgl. BVerfGE 132, 134 <173 f.>) oder ein rechtliches Vakuum zu befürchten wäre (vgl. BVerfGE 128, 326 <404 f.>), und eine Abwägung mit den betroffenen Grundrechten ergibt, dass der Eingriff für eine Übergangszeit hinzunehmen ist (vgl. BVerfGE 33, 1 <13>; 33, 303 <347 f.>; 40, 276 <283>; 41, 251 <266 ff.>; 51, 268 <290 ff.>; 109, 190 <235 f.>).

: II.

85: § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. erweist sich danach als unvereinbar mit den Anforderungen des Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG in Verbindung mit dem Demokratieprinzip und dem Rechtsstaatsprinzip. Die Nichtigkeit der vorgelegten Norm hätte zur Folge, dass die staatliche Anerkennung privater Hochschulen oder deren Versagung mangels erfolgreicher Akkreditierung von Studiengängen zumindest bis zur Neuregelung 2014 ohne hinreichende Rechtsgrundlage erfolgt wäre. Die Nichtigkeit könnte sich auch auf die Befugnis des Ministeriums auswirken, die Anerkennung einer Hochschule gemäß § 72 Abs. 3 Satz 2 und 3 HG NRW a.F. aufzuheben. Die Unvereinbarkeitserklärung verhindert die daraus entstehenden erheblichen Unsicherheiten für die betroffenen Hochschulen und insbesondere aber auch für deren Studierende.

: III.

86: Die für die Unvereinbarkeit des § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. maßgeblichen Erwägungen gelten auch für § 7 Abs. 1 Satz 1 HG NRW a.F., weil er für die staatlichen Hochschulen ebenfalls lediglich vorgibt, dass Studiengänge "nach den geltenden Regelungen" zu akkreditieren und zu reakkreditieren sind. Die Unvereinbarkeit erfasst auch § 7 Abs. 1 Satz 2 HG NRW a.F., da ohne hinreichende Rechtsgrundlage für die Akkreditierung auch der diesbezügliche Vorbehalt vor Aufnahme des Studienbetriebs den verfassungsrechtlichen Anforderungen nicht genügt. Die Unvereinbarkeitserklärung ist deshalb aus Gründen der Rechtsklarheit hierauf zu erstrecken (§ 78 Satz 2 in Verbindung mit § 82 Abs. 1 BVerfGG; vgl. BVerfGE 94, 241 <265>; 104, 126 <150>; 132, 179 <192 Rn. 41>).

: IV.

87: Im Interesse der Rechtsklarheit ist auch § 7 Abs. 1 Satz 1 und 2 HG NRW n.F. für unvereinbar mit dem Grundgesetz zu erklären, da auch diese Regelung die Anforderungen des Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG in Verbindung mit dem Demokratieprinzip und dem Rechtsstaatsprinzip verfehlt. § 7 Abs. 1 Satz 1 HG NRW n.F. bestimmt insoweit übereinstimmend mit der Vorgängervorschrift des § 7 Abs. 1 Satz 1 HG NRW a.F. lediglich, dass die Studiengänge "nach den geltenden Regelungen" zu akkreditieren und zu reakkreditieren sind; nach § 73 Abs. 4 HG NRW n.F. ist sie nun auch für die Akkreditierung privater Hochschulen maßgeblich.

: V.

88: Der Gesetzgeber muss eine Neuregelung vornehmen, die den verfassungsrechtlichen Anforderungen Rechnung trägt. Da auch länderübergreifende Abstimmungsprozesse anstehen, ist dafür ein ausreichender Zeitraum erforderlich. Allerdings ist nicht erkennbar, dass mit der Akkreditierung von Studiengängen zugunsten der in Art. 12 Abs. 1 GG verankerten Ausbildungsfreiheit tatsächlich untragbare Beschränkungen der in Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG geschützten Freiheit in der Hochschullehre verbunden sind, die eine sofortige Unwirksamkeit zwingend erscheinen ließen. Daher ist die Fortgeltung der mit dem Grundgesetz unvereinbaren Normen der § 7 Abs. 1 Satz 1 und 2 und § 72 Abs. 2 Satz 6 HG NRW a.F. sowie dann der § 7 Abs. 1 Satz 1 und 2 und § 73 Abs. 4 HG NRW n.F. bis zu einer Neuregelung und längstens bis zum 31. Dezember 2017 anzuordnen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

1.: versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.: versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.

1.: Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.: Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.: Abführmittel,
4.: Arzneimittel gegen Reisekrankheit.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 2 Begriffsbestimmungen

(1) Menschen mit Behinderungen sind Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können. Eine Beeinträchtigung nach Satz 1 liegt vor, wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht. Menschen sind von Behinderung bedroht, wenn eine Beeinträchtigung nach Satz 1 zu erwarten ist.

(2) Menschen sind im Sinne des Teils 3 schwerbehindert, wenn bei ihnen ein Grad der Behinderung von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 156 rechtmäßig im Geltungsbereich dieses Gesetzbuches haben.

(3) Schwerbehinderten Menschen gleichgestellt werden sollen Menschen mit Behinderungen mit einem Grad der Behinderung von weniger als 50, aber wenigstens 30, bei denen die übrigen Voraussetzungen des Absatzes 2 vorliegen, wenn sie infolge ihrer Behinderung ohne die Gleichstellung einen geeigneten Arbeitsplatz im Sinne des § 156 nicht erlangen oder nicht behalten können (gleichgestellte behinderte Menschen).

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 31 Leistungsort

Sach- und Dienstleistungen können auch im Ausland erbracht werden, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können im grenznahen Ausland auch ausgeführt werden, wenn sie für die Aufnahme oder Ausübung einer Beschäftigung oder selbständigen Tätigkeit erforderlich sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Bundesverfassungsgericht Nichtannahmebeschluss, 12. Dez. 2012 - 1 BvR 69/09

Gründe

: I.

1: Die Verfassungsbeschwerde betrifft die Versorgung des Beschwerdeführers mit einem nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel sowie die Erstattung der Kosten, die er für die Beschaffung des Mittels seit Juni 2004 aufgewendet hat.

2: Der 1934 geborene Beschwerdeführer ist gesetzlich krankenversichert. Er leidet an einer chronischen Atemwegserkrankung (Emphysembronchitis), die das Versorgungsamt mit einem Grad der Behinderung von 70 anerkannt hat. Der Hausarzt behandelt die Atemwegserkrankung dauerhaft mit "Gelomyrtol forte". Bis Ende 2003 übernahm die Krankenkasse des Beschwerdeführers die Kosten, dieser musste eine Zuzahlung in Höhe von 5,00 € pro Packung leisten. Seit 2004 fällt das nicht verschreibungspflichtige Medikament aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung heraus. Dem Beschwerdeführer entstehen nach seinem Vortrag dadurch monatliche Kosten von 28,80 €. Der Hausarzt hält eine Weiterbehandlung mit Gelomyrtol forte für sinnvoll und notwendig. Die Krankenkasse lehnte die beantragte Kostenübernahme trotz ärztlicher Verschreibung ab. Widerspruch und Klage hiergegen blieben erfolglos. Das Sozialgericht hat die auf Kostenübernahme gerichtete Klage mit Urteil vom 21. April 2005 abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung mit Beschluss vom 31. August 2007 zurückgewiesen. Das Bundessozialgericht hat die Revision des Beschwerdeführers mit Urteil vom 6. November 2008 zurückgewiesen.

3: Mit seiner Verfassungsbeschwerde rügt der Beschwerdeführer die Verfassungswidrigkeit des Ausschlusses nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 34 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Er macht erstens geltend, § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V verstoße bei chronisch kranken Versicherten gegen Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 GG. Dem chronisch Kranken werde ein Sonderopfer abverlangt. Es liege eine unzulässige Gleichbehandlung akut Kranker und chronisch Kranker vor. Der Beschwerdeführer macht zweitens geltend, das Bundessozialgericht habe Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG verletzt, weil es bei seinem Urteil vom 6. November 2008 von einer Richtervorlage an den Europäischen Gerichtshof abgesehen habe. Der Beschwerdeführer sieht drittens einen Verstoß gegen Art. 2 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1 GG auch darin, dass Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses eine hinreichende demokratische Legitimation fehle und dessen Richtlinienkompetenz gegen Art. 20 Abs. 2 und Art. 80 Abs. 1 GG verstoße.

4: In dem Verfahren haben das Bundessozialgericht, das Bundesministerium für Gesundheit, der Bundesverband der Arzneimittelhersteller e.V. als sachkundiger Dritter nach § 27a BVerfGG sowie die im Ausgangsverfahren beklagte Techniker Krankenkasse zu dem Beschwerdevorbringen Stellung genommen. Der Beschwerdeführer hat seinerseits zur Äußerung des Bundesministeriums für Gesundheit Stellung genommen.

: II.

5: Die Verfassungsbeschwerde wird nicht zur Entscheidung angenommen. Ihr kommt weder grundsätzliche verfassungsrechtliche Bedeutung zu noch ist die Annahme zur Durchsetzung der in § 90 Abs. 1 BVerfGG genannten Rechte angezeigt. Die Verfassungsbeschwerde hat keine Aussicht auf Erfolg, denn sie ist teilweise unzulässig, teilweise unbegründet.

6: 1. Soweit der Beschwerdeführer einen Verstoß von § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V gegen Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG bei chronisch kranken Versicherten rügt, ist die Verfassungsbeschwerde zulässig, aber nicht begründet.

7: a) Der Beschwerdeführer macht geltend, ihm als einem chronisch kranken Versicherten werde durch den gesetzlichen Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente eine erhebliche Sonderlast zur Konsolidierung der gesetzlichen Krankenversicherung auferlegt. Im Vergleich zu nur akut erkrankenden Versicherten erbrächten chronisch kranke Versicherte ein Sonderopfer, da sie außer den Kosten für akute Erkrankungen, die alle Versicherten grundsätzlich gleich träfen, auch noch die finanzielle Last der chronischen Krankheit zu tragen hätten. In seinem Fall mache die so definierte Zusatzlast eine monatliche Belastung von 28,80 € zusätzlich zu den Zuzahlungen nach den §§ 61, 62 SGB V aus. Das Sonderopfer sei durch finanzwirtschaftliche Überlegungen, über den geringen Durchschnittspreis von Arzneimitteln zur Selbstmedikation, über die Ausnahmeregelung des § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V, über Aspekte der Arzneimittelsicherheit und auch über die Typisierungs- und Generalisierungsbefugnis des Gesetzgebers nicht zu rechtfertigen.

8: Chronisch Kranken wird kein Sonderopfer zugunsten der Allgemeinheit, hier der gesetzlichen Krankenversicherung, auferlegt. Zwar wird ein chronisch Kranker für nicht verschreibungspflichtige Medikamente mehr aufwenden als ein nicht chronisch Kranker oder Gesunder. Allerdings wendet er diesen Betrag für sich selbst auf. Schon deshalb ist der Begriff des Sonderopfers nicht naheliegend, weil dieser eine fremdnützige Belastung erfasst. Wenn aber eine Person nur ihr selbst nützliche Medikamente kauft, liegt darin kein Sonderopfer für die Gemeinschaft. Etwas anderes könnte nur gelten, wenn es verfassungsrechtlich vorgegeben wäre, dass die gesetzliche Krankenversicherung, in der der Beschwerdeführer pflichtversichert ist, sämtliche Gesundheitskosten ohne Ausnahme tragen müsste. Das ist aber nicht der Fall. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. Zumutbare Eigenleistungen können verlangt werden (vgl. BVerfGE 115, 25 <46>).

9: b) Der allgemeine Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG gebietet dem Normgeber, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln (vgl. BVerfGE 98, 365 <385>; stRspr). Er gilt sowohl für ungleiche Belastungen als auch für ungleiche Begünstigungen (vgl. BVerfGE 79, 1 <17>; 126, 400 <416> m.w.N.; 129, 49 <68>). Verboten ist auch ein gleichheitswidriger Ausschluss (vgl. BVerfGE 93, 386 <396>; 105, 73 <110 ff., 133>), bei dem eine Begünstigung dem einem Personenkreis gewährt, dem anderen aber vorenthalten wird (vgl. BVerfGE 110, 412 <431>; 112, 164 <174>; 126, 400 <416> m.w.N.).

10: aa) Aus dem allgemeinen Gleichheitssatz ergeben sich je nach Regelungsgegenstand und Differenzierungsmerkmalen unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die von gelockerten, auf das Willkürverbot beschränkten Bindungen bis hin zu strengen Verhältnismäßigkeitserfordernissen reichen können (vgl. BVerfGE 117, 1 <30>; 122, 1 <23>; 126, 400 <416> m.w.N.). Differenzierungen bedürfen stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Differenzierungsziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Art. 3 Abs. 1 GG gebietet nicht nur, dass die Ungleichbehandlung an ein der Art nach sachlich gerechtfertigtes Unterscheidungskriterium anknüpft, sondern verlangt auch für das Maß der Differenzierung einen inneren Zusammenhang zwischen den vorgefundenen Verschiedenheiten und der differenzierenden Regelung, der sich als sachlich vertretbarer Unterscheidungsgesichtspunkt von hinreichendem Gewicht erweist (vgl. BVerfGE 124, 199 <220>; 129, 49 <68 f.>). Der Gleichheitssatz ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (vgl. BVerfGE 55, 72 <88>; 88, 87 <97>; 93, 386 <397>; 99, 367 <389>; 105, 73 <110>; 107, 27 <46>; 110, 412 <432>; 129, 49 <69>).

11: Dabei gilt ein stufenloser, am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit orientierter verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab, dessen Inhalt und Grenzen sich nicht abstrakt, sondern nur nach den jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereichen bestimmen lassen (vgl. BVerfGE 75, 108 <157>; 93, 319 <348 f.>; 107, 27 <46>; 126, 400 <416> m.w.N.; 129, 49 <69>). Eine strengere Bindung des Gesetzgebers ist insbesondere anzunehmen, wenn die Differenzierung an Persönlichkeitsmerkmale anknüpft, wobei sich die verfassungsrechtlichen Anforderungen umso mehr verschärfen, je weniger die Merkmale für den Einzelnen verfügbar sind (vgl. BVerfGE 88, 87 <96>) oder je mehr sie sich denen des Art. 3 Abs. 3 GG annähern (vgl. BVerfGE 124, 199 <220>). Eine strengere Bindung des Gesetzgebers kann sich auch aus den jeweils betroffenen Freiheitsrechten ergeben (vgl. BVerfGE 88, 87 <96>). Im Übrigen hängt das Maß der Bindung unter anderem davon ab, inwieweit die Betroffenen in der Lage sind, durch ihr Verhalten die Verwirklichung der Kriterien zu beeinflussen, nach denen unterschieden wird (vgl. BVerfGE 88, 87 <96>; 127, 263 <280>; 129, 49 <69>).

12: bb) (1) Ungleich behandelt werden Versicherte, die verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen, und Versicherte, die nicht verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen. Während erstere für die verschreibungspflichtigen Medikamente nur Zuzahlungen leisten müssen (§§ 31, 61, 62 SGB V), müssen letztere - vorbehaltlich der Ausnahmeregelung in § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V - die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel auf eigene Kosten finanzieren (§ 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die Verschreibungspflicht knüpft an die Art des Medikaments an, so dass davon auszugehen ist, dass fast alle Versicherten sowohl zur Gruppe derer gehören, die verschreibungspflichtige, als auch zur Gruppe derer, die nicht verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen. Der Gesetzgeber unterliegt insofern keiner strengen Bindung an Art. 3 Abs. 1 GG.

13: (2) Diese Ungleichbehandlung zwischen verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten, die für chronisch Kranke tatsächlich höhere Zuzahlungen nach sich zieht, ist gerechtfertigt. Ob ein Medikament verschreibungspflichtig ist oder nicht, entscheidet sich in erster Linie nach den Kategorien der Arzneimittelsicherheit. § 48 Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln - Arzneimittelgesetz (AMG) - in Verbindung mit § 1 Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln - ArzneimittelverschreibungsVO - dient dem Schutz der Bevölkerung. Die Normen sollen sicherstellen, dass Arzneimittel, die gesundheitliche Risiken in sich bergen, nur über diejenigen Heilpersonen angewendet werden, die ihre Wirkungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Gegenanzeigen und sonstige Gefahren genau kennen. Verschreibungspflichtige Arzneimittel sind stark wirksame Arzneimittel, von denen eine Gesundheitsgefährdung ausgeht, wenn sie ohne ärztliche Überwachung eingenommen werden (Hauck/Haines-Gerlach, SGB V, § 34 Rn. 12). Von nicht verschreibungspflichtigen, also nicht stark wirksamen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 43 AMG), geht diese Gefährdung nicht aus. Der rechtlich nicht gebundene Preis solcher Arzneimittel übernimmt hier eine Steuerungsfunktion bei der Selbstmedikation. Der Gesetzgeber bedient sich mit der Verschreibungspflicht somit eines Kriteriums, das in einem großen, sich in ständiger Entwicklung befindlichen und von hoch spezialisierten Fachkenntnissen geprägten Markt primär die Funktion hat, Arzneimittelsicherheit zu gewährleisten, auch mit dem Ziel, die finanzielle Inanspruchnahme der gesetzlichen Krankenversicherung zu steuern. Insofern ist das Kriterium nach seiner Genese nicht zielgenau. Es ist aber auch nicht sachwidrig, sondern zur Dämmung der Kosten im Gesundheitswesen erforderlich und auch geeignet.

14: (3) Die Differenzierung ist auch im engeren Sinne verhältnismäßig, denn die Belastung mit den Zusatzkosten für nicht verschreibungspflichtige Medikamente steht jedenfalls hier in einem angemessenen Verhältnis zu den vom Gesetzgeber mit dieser Differenzierung verfolgten Zielen. Da das hier in Rede stehende Medikament ohne ärztliche Verschreibung erhältlich ist und zur Gruppe der Medikamente mit typischerweise geringem Preis gehört, ist es den Versicherten grundsätzlich zumutbar, die Kosten hierfür selbst zu tragen. Es ist auch nichts dafür ersichtlich, dass im konkreten Fall dem Beschwerdeführer die von ihm geltend gemachte Belastung von 28,80 € monatlich unzumutbar wäre. Zudem ist gewährleistet, dass für solche nicht verschreibungspflichtigen Medikamente, die als Therapiestandard bei schwerwiegender Erkrankung anerkannt sind, die Krankenkasse ausnahmsweise die Kosten übernimmt (§ 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Das gesetzliche Kriterium der fehlenden Verschreibungspflicht kann damit als sachlicher Anknüpfungspunkt für den grundsätzlichen Ausschluss aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung dienen, soweit dem Versicherten damit zumutbare Eigenleistungen aufgebürdet werden.

15: Schließlich hat der Gesetzgeber Regelungen getroffen, um die Belastung der chronisch Kranken durch die Kosten für Medikamente in Grenzen zu halten. Insofern werden chronisch Kranke und akut Erkrankte im Bereich der Zuzahlungen bei verschreibungspflichtigen Medikamenten (§§ 61, 62 SGB V) ungleich behandelt. Das entspricht der allgemeinen Vorgabe des § 2a SGB V, den Bedürfnissen chronisch Kranker besonders Rechnung zu tragen. Bei der Zuzahlungsgrenze profitieren chronisch Kranke bei Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen und bei therapiegerechtem Verhalten, da sie nach § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V nur Zuzahlungen bis zur Höhe von 1 % statt 2 % des Bruttoeinkommens leisten müssen.

16: cc) Der Gesetzgeber differenziert zudem zwischen schwerwiegenden und anderen Erkrankungen. Bei schwerwiegenden Erkrankungen, bei denen das Medikament zum Therapiestandard gehört, können auch nicht verschreibungspflichtige Medikamente zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden (§ 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

17: Auch diese Ungleichbehandlung ist aus verfassungsrechtlicher Sicht zu rechtfertigen. Der Beschwerdeführer ist zwar der Auffassung, die Anknüpfung an das Merkmal "schwerwiegende Erkrankung" im Ausnahmetatbestand des § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V sei ein singulärer Fremdkörper im System der gesetzlichen Krankenversicherung, der allenfalls als Einstieg in einen Systemwechsel gerechtfertigt werden könnte. Doch müssen die gesetzlichen Krankenkassen von Verfassungs wegen nicht alles leisten, was zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl. BVerfGE 115, 25 <46>). Vielmehr ist die Schwere der Erkrankung im Rahmen eines Krankenversicherungssystems ein naheliegendes Sachkriterium, um innerhalb des Leistungskatalogs zu differenzieren und die Nähe zwischen chronischen Krankheiten und den in Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG spezifisch geschützten Behinderungen (vgl. dazu BVerfGE 96, 288 <301>) zu berücksichtigen. Mit § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist eine Versorgung schwerwiegender Erkrankungen auch chronisch Kranker in gleicher Weise wie für nicht chronisch kranke Menschen gewährleistet. Unangemessene Härten, die sich daraus für chronisch Kranke ergeben würden, sind weder vorgetragen noch ersichtlich.

18: dd) Die angegriffenen Differenzierungen im Rahmen des SGB V sind auch nicht deshalb unverhältnismäßig, weil keine (weitere) Härteklausel vorhanden ist. Vorliegend geht es um ein Arzneimittel, dessen Preis über dem vom Gesetzgeber angenommenen Durchschnittspreis nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel von 11 € (BTDrucks 15/1525, S. 86) liegt. Dass es im Fall des Beschwerdeführers sozial nicht vertretbar ist, eine sich für ihn ergebende Belastung von 28,80 € monatlich zu tragen, lässt sich aber nicht feststellen, denn zu den finanziellen Verhältnissen des Beschwerdeführers ist nichts, weder zu seinem Einkommen noch zu seinem Vermögen, vorgetragen.

19: Aus der gesetzlichen Begrenzung des kassenindividuellen Zusatzbeitrags in § 242 SGB V auf maximal 1 % der beitragspflichtigen Einnahmen, im Jahr 2009 also auf höchstens 36,75 € monatlich, ergibt sich entgegen dem Vortrag des Beschwerdeführers nichts anderes. Dort soll die Beitragszahlung der Mitglieder über die Beitragsbemessungsgrenze beschränkt und damit der Transfereffekt der Beitragsleistung im System der gesetzlichen Krankenversicherung begrenzt werden, hier wird der Versicherte an der Kostentragung von Arzneimitteln über Zuzahlungen beteiligt oder muss deren Kosten nach § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V sogar vollständig selbst tragen.

20: 2. Die Verfassungsbeschwerde ist unbegründet, soweit ein Verstoß gegen Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG durch unterlassene Vorlage an den Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften gerügt wird.

21: Der Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften ist gesetzlicher Richter im Sinne von Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG. Das nationale Gericht ist unter den Voraussetzungen des Art. 267 Abs. 3 AEUV von Amts wegen gehalten, den Gerichtshof anzurufen (vgl. BVerfGE 82, 159 <192 f.>). Das Bundesverfassungsgericht überprüft allerdings nur, ob die Vorlagepflicht in offensichtlich unhaltbarer Weise gehandhabt worden ist (vgl. BVerfGE 82, 159 <195>; Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 4. Juni 2009 - 1 BvR 2163/08). Danach stellt nicht jede Verletzung der unionsrechtlichen Vorlagepflicht einen Verstoß gegen Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG dar. Das Bundesverfassungsgericht beanstandet die Auslegung und Anwendung von Zuständigkeitsnormen nur, wenn sie bei verständiger Würdigung der das Grundgesetz bestimmenden Gedanken nicht mehr verständlich erscheinen und offensichtlich unhaltbar sind (vgl. BVerfGE 82, 159 <194>; 126, 286 <315>).

22: Liegt zu einer entscheidungserheblichen Frage des Gemeinschaftsrechts einschlägige Rechtsprechung des Gerichtshofs noch nicht vor oder hat eine vorliegende Rechtsprechung die entscheidungserhebliche Frage möglicherweise noch nicht erschöpfend beantwortet oder erscheint eine Fortentwicklung der Rechtsprechung des Gerichtshofs nicht nur als entfernte Möglichkeit, so wird Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG erst verletzt, wenn das letztinstanzliche Hauptsachegericht den ihm in solchen Fällen notwendig zukommenden Beurteilungsrahmen in unvertretbarer Weise überschritten hat (vgl. BVerfGE 82, 159 <195 f.>; 126, 286 <317>; Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 25. Februar 2010 - 1 BvR 230/09, NJW 2010, S. 1268 <1269>). Dabei kommt es für die Prüfung einer Verletzung von Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG nicht in erster Linie auf die Vertretbarkeit der fachgerichtlichen Auslegung des für den Streitfall maßgeblichen materiellen Unionsrechts an, sondern auf die Vertretbarkeit der Handhabung der Vorlagepflicht nach Art. 267 Abs. 3 AEUV durch das Fachgericht (vgl. BVerfG, Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 25. Februar 2010, a.a.O.). Dies entspricht dem Beschluss des Zweiten Senats, der eine vertretbare Beantwortung der entscheidungserheblichen Frage verlangt (vgl. BVerfGE 126, 286 <317>).

23: Das Fachgericht hat dabei Gründe anzugeben, die zeigen, ob es sich hinsichtlich des europäischen Rechts ausreichend kundig gemacht hat, und so dem Bundesverfassungsgericht eine Kontrolle am Maßstab des Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG ermöglichen (vgl. BVerfGK 8, 401 <405>; 10, 19 <31>; BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 9. Januar 2001 - 1 BvR 1036/99, NJW 2001, S. 1267 <1268>; Beschlüsse der 3. Kammer des Ersten Senats vom 14. Mai 2007 - 1 BvR 2036/05, NVwZ 2007, S. 942 <945>; vom 20. Februar 2008 - 1 BvR 2722/06, NVwZ 2008, S. 780 <781> und vom 25. Februar 2010, a.a.O.).

24: Die angegriffene Entscheidung des Bundessozialgerichts lässt erkennen, dass es sich hinsichtlich des europäischen Rechts kundig gemacht und eine Vorlage in Erwägung gezogen, aber begründet abgelehnt hat. Das Bundessozialgericht sieht die Frage, ob § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V mit der Richtlinie 89/105/EWG vom 21. Dezember 1988 betreffend die Transparenz von Maßnahmen zur Regelung der Preisfestsetzung bei Arzneimitteln für den menschlichen Gebrauch und ihre Einbeziehung in die staatlichen Krankenversicherungssysteme (Transparenz-Richtlinie) vereinbar ist, als geklärt an. Der grundsätzliche gesetzliche Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V unterfalle nicht - wie gerügt - Art. 7 der Transparenz-Richtlinie. Der Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften habe in der "Pohl-Boskamp"-Entscheidung (Urteil vom 26. Oktober 2006 - C-317/05 -, EuGHE I 2006, 10611, Rn. 35 ) die von der gesetzlichen Regel abweichende Ausnahmeentscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V unter Art. 6 Nr. 2 der Transparenz-Richtlinie subsumiert, also unter den Begriff der behördlichen Positivliste. Der gesetzliche Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente in § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V falle nicht unter Art. 7 der Transparenz-Richtlinie zur behördlichen Negativliste, denn die Entscheidung, nicht verschreibungspflichtige Medikamente aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung herauszunehmen, werde nicht von einer Behörde, sondern vom Gesetzgeber selbst getroffen. Die Verschreibungspflicht habe der Gerichtshof in der Doc Morris-Entscheidung (Urteil vom 11. Dezember 2003 - C 322/01 -, EuGHE I 2003, 14887, Rn. 112 ff. ) als Anknüpfungspunkt für Differenzierungen genommen und damit gebilligt.

25: Die Argumentation des Bundessozialgerichts entspricht der Systematik der Transparenz-Richtlinie und liegt auf der Linie der Entscheidung des Gerichtshofs im Urteil Pohl-Boskamp. Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG ist nicht verletzt, weil das Bundessozialgericht in nachvollziehbarer Auslegung des für den Streitfall maßgeblichen materiellen Unionsrechts unter konsequenter Beachtung der dazu vorliegenden Rechtsprechung die Vorlagepflicht nach Art. 267 Abs. 3 AEUV vertretbar gehandhabt hat.

26: Zur Frage, ob der Beschwerdeführer sich auf die Begründungs-, Bekanntmachungs- und Belehrungsanforderungen des Art. 7 der Transparenz-Richtlinie (Ausschluss bestimmter Arzneimittel oder Arzneimittelkategorien durch behördliche Entscheidung, behördliche Negativlisten) berufen kann, hat das Bundessozialgericht nicht Stellung genommen. Das ist nicht zu beanstanden, weil die Norm insoweit nicht entscheidungserheblich war. Denn der Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel beruht auf einer gesetzlichen, nicht auf einer behördlichen Entscheidung.

27: 3. Unzulässig ist die Verfassungsbeschwerde, insoweit der Beschwerdeführer mit der Rüge einer Verletzung von Art. 2 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 2 und Art. 80 Abs. 1 Satz 1 GG die demokratische Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Rechtsetzung bestreitet. Dazu fehlt es an der Selbstbetroffenheit des Beschwerdeführers. Dieser hat nicht vorgetragen, dass es sich bei seiner Erkrankung um eine schwerwiegende Erkrankung im Sinne des § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V handelt, für die das hier in Rede stehende Medikament als Therapiestandard anerkannt werden müsste. Selbst wenn die Normsetzungsbefugnis des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V verfassungsrechtlichen Anforderungen nicht genügen sollte - wozu sich das Bundesverfassungsgericht noch nicht abschließend geäußert hat -, so wirkte sich dies auf die Position des Beschwerdeführers nicht aus, weil der Ausschluss des nicht verschreibungspflichtigen Medikaments auf einer Entscheidung des Gesetzgebers, nicht des Gemeinsamen Bundesausschusses beruht.

28: Diese Entscheidung ist unanfechtbar.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

1.: versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.: versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.

1.: Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.: Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.: Abführmittel,
4.: Arzneimittel gegen Reisekrankheit.

(5) (weggefallen)

Bundesverfassungsgericht Nichtannahmebeschluss, 12. Dez. 2012 - 1 BvR 69/09

Gründe

: I.

1: Die Verfassungsbeschwerde betrifft die Versorgung des Beschwerdeführers mit einem nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel sowie die Erstattung der Kosten, die er für die Beschaffung des Mittels seit Juni 2004 aufgewendet hat.

2: Der 1934 geborene Beschwerdeführer ist gesetzlich krankenversichert. Er leidet an einer chronischen Atemwegserkrankung (Emphysembronchitis), die das Versorgungsamt mit einem Grad der Behinderung von 70 anerkannt hat. Der Hausarzt behandelt die Atemwegserkrankung dauerhaft mit "Gelomyrtol forte". Bis Ende 2003 übernahm die Krankenkasse des Beschwerdeführers die Kosten, dieser musste eine Zuzahlung in Höhe von 5,00 € pro Packung leisten. Seit 2004 fällt das nicht verschreibungspflichtige Medikament aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung heraus. Dem Beschwerdeführer entstehen nach seinem Vortrag dadurch monatliche Kosten von 28,80 €. Der Hausarzt hält eine Weiterbehandlung mit Gelomyrtol forte für sinnvoll und notwendig. Die Krankenkasse lehnte die beantragte Kostenübernahme trotz ärztlicher Verschreibung ab. Widerspruch und Klage hiergegen blieben erfolglos. Das Sozialgericht hat die auf Kostenübernahme gerichtete Klage mit Urteil vom 21. April 2005 abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung mit Beschluss vom 31. August 2007 zurückgewiesen. Das Bundessozialgericht hat die Revision des Beschwerdeführers mit Urteil vom 6. November 2008 zurückgewiesen.

3: Mit seiner Verfassungsbeschwerde rügt der Beschwerdeführer die Verfassungswidrigkeit des Ausschlusses nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 34 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Er macht erstens geltend, § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V verstoße bei chronisch kranken Versicherten gegen Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 GG. Dem chronisch Kranken werde ein Sonderopfer abverlangt. Es liege eine unzulässige Gleichbehandlung akut Kranker und chronisch Kranker vor. Der Beschwerdeführer macht zweitens geltend, das Bundessozialgericht habe Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG verletzt, weil es bei seinem Urteil vom 6. November 2008 von einer Richtervorlage an den Europäischen Gerichtshof abgesehen habe. Der Beschwerdeführer sieht drittens einen Verstoß gegen Art. 2 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1 GG auch darin, dass Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses eine hinreichende demokratische Legitimation fehle und dessen Richtlinienkompetenz gegen Art. 20 Abs. 2 und Art. 80 Abs. 1 GG verstoße.

4: In dem Verfahren haben das Bundessozialgericht, das Bundesministerium für Gesundheit, der Bundesverband der Arzneimittelhersteller e.V. als sachkundiger Dritter nach § 27a BVerfGG sowie die im Ausgangsverfahren beklagte Techniker Krankenkasse zu dem Beschwerdevorbringen Stellung genommen. Der Beschwerdeführer hat seinerseits zur Äußerung des Bundesministeriums für Gesundheit Stellung genommen.

: II.

5: Die Verfassungsbeschwerde wird nicht zur Entscheidung angenommen. Ihr kommt weder grundsätzliche verfassungsrechtliche Bedeutung zu noch ist die Annahme zur Durchsetzung der in § 90 Abs. 1 BVerfGG genannten Rechte angezeigt. Die Verfassungsbeschwerde hat keine Aussicht auf Erfolg, denn sie ist teilweise unzulässig, teilweise unbegründet.

6: 1. Soweit der Beschwerdeführer einen Verstoß von § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V gegen Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG bei chronisch kranken Versicherten rügt, ist die Verfassungsbeschwerde zulässig, aber nicht begründet.

7: a) Der Beschwerdeführer macht geltend, ihm als einem chronisch kranken Versicherten werde durch den gesetzlichen Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente eine erhebliche Sonderlast zur Konsolidierung der gesetzlichen Krankenversicherung auferlegt. Im Vergleich zu nur akut erkrankenden Versicherten erbrächten chronisch kranke Versicherte ein Sonderopfer, da sie außer den Kosten für akute Erkrankungen, die alle Versicherten grundsätzlich gleich träfen, auch noch die finanzielle Last der chronischen Krankheit zu tragen hätten. In seinem Fall mache die so definierte Zusatzlast eine monatliche Belastung von 28,80 € zusätzlich zu den Zuzahlungen nach den §§ 61, 62 SGB V aus. Das Sonderopfer sei durch finanzwirtschaftliche Überlegungen, über den geringen Durchschnittspreis von Arzneimitteln zur Selbstmedikation, über die Ausnahmeregelung des § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V, über Aspekte der Arzneimittelsicherheit und auch über die Typisierungs- und Generalisierungsbefugnis des Gesetzgebers nicht zu rechtfertigen.

8: Chronisch Kranken wird kein Sonderopfer zugunsten der Allgemeinheit, hier der gesetzlichen Krankenversicherung, auferlegt. Zwar wird ein chronisch Kranker für nicht verschreibungspflichtige Medikamente mehr aufwenden als ein nicht chronisch Kranker oder Gesunder. Allerdings wendet er diesen Betrag für sich selbst auf. Schon deshalb ist der Begriff des Sonderopfers nicht naheliegend, weil dieser eine fremdnützige Belastung erfasst. Wenn aber eine Person nur ihr selbst nützliche Medikamente kauft, liegt darin kein Sonderopfer für die Gemeinschaft. Etwas anderes könnte nur gelten, wenn es verfassungsrechtlich vorgegeben wäre, dass die gesetzliche Krankenversicherung, in der der Beschwerdeführer pflichtversichert ist, sämtliche Gesundheitskosten ohne Ausnahme tragen müsste. Das ist aber nicht der Fall. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. Zumutbare Eigenleistungen können verlangt werden (vgl. BVerfGE 115, 25 <46>).

9: b) Der allgemeine Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG gebietet dem Normgeber, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln (vgl. BVerfGE 98, 365 <385>; stRspr). Er gilt sowohl für ungleiche Belastungen als auch für ungleiche Begünstigungen (vgl. BVerfGE 79, 1 <17>; 126, 400 <416> m.w.N.; 129, 49 <68>). Verboten ist auch ein gleichheitswidriger Ausschluss (vgl. BVerfGE 93, 386 <396>; 105, 73 <110 ff., 133>), bei dem eine Begünstigung dem einem Personenkreis gewährt, dem anderen aber vorenthalten wird (vgl. BVerfGE 110, 412 <431>; 112, 164 <174>; 126, 400 <416> m.w.N.).

10: aa) Aus dem allgemeinen Gleichheitssatz ergeben sich je nach Regelungsgegenstand und Differenzierungsmerkmalen unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die von gelockerten, auf das Willkürverbot beschränkten Bindungen bis hin zu strengen Verhältnismäßigkeitserfordernissen reichen können (vgl. BVerfGE 117, 1 <30>; 122, 1 <23>; 126, 400 <416> m.w.N.). Differenzierungen bedürfen stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Differenzierungsziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Art. 3 Abs. 1 GG gebietet nicht nur, dass die Ungleichbehandlung an ein der Art nach sachlich gerechtfertigtes Unterscheidungskriterium anknüpft, sondern verlangt auch für das Maß der Differenzierung einen inneren Zusammenhang zwischen den vorgefundenen Verschiedenheiten und der differenzierenden Regelung, der sich als sachlich vertretbarer Unterscheidungsgesichtspunkt von hinreichendem Gewicht erweist (vgl. BVerfGE 124, 199 <220>; 129, 49 <68 f.>). Der Gleichheitssatz ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (vgl. BVerfGE 55, 72 <88>; 88, 87 <97>; 93, 386 <397>; 99, 367 <389>; 105, 73 <110>; 107, 27 <46>; 110, 412 <432>; 129, 49 <69>).

11: Dabei gilt ein stufenloser, am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit orientierter verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab, dessen Inhalt und Grenzen sich nicht abstrakt, sondern nur nach den jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereichen bestimmen lassen (vgl. BVerfGE 75, 108 <157>; 93, 319 <348 f.>; 107, 27 <46>; 126, 400 <416> m.w.N.; 129, 49 <69>). Eine strengere Bindung des Gesetzgebers ist insbesondere anzunehmen, wenn die Differenzierung an Persönlichkeitsmerkmale anknüpft, wobei sich die verfassungsrechtlichen Anforderungen umso mehr verschärfen, je weniger die Merkmale für den Einzelnen verfügbar sind (vgl. BVerfGE 88, 87 <96>) oder je mehr sie sich denen des Art. 3 Abs. 3 GG annähern (vgl. BVerfGE 124, 199 <220>). Eine strengere Bindung des Gesetzgebers kann sich auch aus den jeweils betroffenen Freiheitsrechten ergeben (vgl. BVerfGE 88, 87 <96>). Im Übrigen hängt das Maß der Bindung unter anderem davon ab, inwieweit die Betroffenen in der Lage sind, durch ihr Verhalten die Verwirklichung der Kriterien zu beeinflussen, nach denen unterschieden wird (vgl. BVerfGE 88, 87 <96>; 127, 263 <280>; 129, 49 <69>).

12: bb) (1) Ungleich behandelt werden Versicherte, die verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen, und Versicherte, die nicht verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen. Während erstere für die verschreibungspflichtigen Medikamente nur Zuzahlungen leisten müssen (§§ 31, 61, 62 SGB V), müssen letztere - vorbehaltlich der Ausnahmeregelung in § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V - die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel auf eigene Kosten finanzieren (§ 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die Verschreibungspflicht knüpft an die Art des Medikaments an, so dass davon auszugehen ist, dass fast alle Versicherten sowohl zur Gruppe derer gehören, die verschreibungspflichtige, als auch zur Gruppe derer, die nicht verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen. Der Gesetzgeber unterliegt insofern keiner strengen Bindung an Art. 3 Abs. 1 GG.

13: (2) Diese Ungleichbehandlung zwischen verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten, die für chronisch Kranke tatsächlich höhere Zuzahlungen nach sich zieht, ist gerechtfertigt. Ob ein Medikament verschreibungspflichtig ist oder nicht, entscheidet sich in erster Linie nach den Kategorien der Arzneimittelsicherheit. § 48 Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln - Arzneimittelgesetz (AMG) - in Verbindung mit § 1 Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln - ArzneimittelverschreibungsVO - dient dem Schutz der Bevölkerung. Die Normen sollen sicherstellen, dass Arzneimittel, die gesundheitliche Risiken in sich bergen, nur über diejenigen Heilpersonen angewendet werden, die ihre Wirkungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Gegenanzeigen und sonstige Gefahren genau kennen. Verschreibungspflichtige Arzneimittel sind stark wirksame Arzneimittel, von denen eine Gesundheitsgefährdung ausgeht, wenn sie ohne ärztliche Überwachung eingenommen werden (Hauck/Haines-Gerlach, SGB V, § 34 Rn. 12). Von nicht verschreibungspflichtigen, also nicht stark wirksamen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 43 AMG), geht diese Gefährdung nicht aus. Der rechtlich nicht gebundene Preis solcher Arzneimittel übernimmt hier eine Steuerungsfunktion bei der Selbstmedikation. Der Gesetzgeber bedient sich mit der Verschreibungspflicht somit eines Kriteriums, das in einem großen, sich in ständiger Entwicklung befindlichen und von hoch spezialisierten Fachkenntnissen geprägten Markt primär die Funktion hat, Arzneimittelsicherheit zu gewährleisten, auch mit dem Ziel, die finanzielle Inanspruchnahme der gesetzlichen Krankenversicherung zu steuern. Insofern ist das Kriterium nach seiner Genese nicht zielgenau. Es ist aber auch nicht sachwidrig, sondern zur Dämmung der Kosten im Gesundheitswesen erforderlich und auch geeignet.

14: (3) Die Differenzierung ist auch im engeren Sinne verhältnismäßig, denn die Belastung mit den Zusatzkosten für nicht verschreibungspflichtige Medikamente steht jedenfalls hier in einem angemessenen Verhältnis zu den vom Gesetzgeber mit dieser Differenzierung verfolgten Zielen. Da das hier in Rede stehende Medikament ohne ärztliche Verschreibung erhältlich ist und zur Gruppe der Medikamente mit typischerweise geringem Preis gehört, ist es den Versicherten grundsätzlich zumutbar, die Kosten hierfür selbst zu tragen. Es ist auch nichts dafür ersichtlich, dass im konkreten Fall dem Beschwerdeführer die von ihm geltend gemachte Belastung von 28,80 € monatlich unzumutbar wäre. Zudem ist gewährleistet, dass für solche nicht verschreibungspflichtigen Medikamente, die als Therapiestandard bei schwerwiegender Erkrankung anerkannt sind, die Krankenkasse ausnahmsweise die Kosten übernimmt (§ 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Das gesetzliche Kriterium der fehlenden Verschreibungspflicht kann damit als sachlicher Anknüpfungspunkt für den grundsätzlichen Ausschluss aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung dienen, soweit dem Versicherten damit zumutbare Eigenleistungen aufgebürdet werden.

15: Schließlich hat der Gesetzgeber Regelungen getroffen, um die Belastung der chronisch Kranken durch die Kosten für Medikamente in Grenzen zu halten. Insofern werden chronisch Kranke und akut Erkrankte im Bereich der Zuzahlungen bei verschreibungspflichtigen Medikamenten (§§ 61, 62 SGB V) ungleich behandelt. Das entspricht der allgemeinen Vorgabe des § 2a SGB V, den Bedürfnissen chronisch Kranker besonders Rechnung zu tragen. Bei der Zuzahlungsgrenze profitieren chronisch Kranke bei Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen und bei therapiegerechtem Verhalten, da sie nach § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V nur Zuzahlungen bis zur Höhe von 1 % statt 2 % des Bruttoeinkommens leisten müssen.

16: cc) Der Gesetzgeber differenziert zudem zwischen schwerwiegenden und anderen Erkrankungen. Bei schwerwiegenden Erkrankungen, bei denen das Medikament zum Therapiestandard gehört, können auch nicht verschreibungspflichtige Medikamente zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden (§ 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

17: Auch diese Ungleichbehandlung ist aus verfassungsrechtlicher Sicht zu rechtfertigen. Der Beschwerdeführer ist zwar der Auffassung, die Anknüpfung an das Merkmal "schwerwiegende Erkrankung" im Ausnahmetatbestand des § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V sei ein singulärer Fremdkörper im System der gesetzlichen Krankenversicherung, der allenfalls als Einstieg in einen Systemwechsel gerechtfertigt werden könnte. Doch müssen die gesetzlichen Krankenkassen von Verfassungs wegen nicht alles leisten, was zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl. BVerfGE 115, 25 <46>). Vielmehr ist die Schwere der Erkrankung im Rahmen eines Krankenversicherungssystems ein naheliegendes Sachkriterium, um innerhalb des Leistungskatalogs zu differenzieren und die Nähe zwischen chronischen Krankheiten und den in Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG spezifisch geschützten Behinderungen (vgl. dazu BVerfGE 96, 288 <301>) zu berücksichtigen. Mit § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist eine Versorgung schwerwiegender Erkrankungen auch chronisch Kranker in gleicher Weise wie für nicht chronisch kranke Menschen gewährleistet. Unangemessene Härten, die sich daraus für chronisch Kranke ergeben würden, sind weder vorgetragen noch ersichtlich.

18: dd) Die angegriffenen Differenzierungen im Rahmen des SGB V sind auch nicht deshalb unverhältnismäßig, weil keine (weitere) Härteklausel vorhanden ist. Vorliegend geht es um ein Arzneimittel, dessen Preis über dem vom Gesetzgeber angenommenen Durchschnittspreis nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel von 11 € (BTDrucks 15/1525, S. 86) liegt. Dass es im Fall des Beschwerdeführers sozial nicht vertretbar ist, eine sich für ihn ergebende Belastung von 28,80 € monatlich zu tragen, lässt sich aber nicht feststellen, denn zu den finanziellen Verhältnissen des Beschwerdeführers ist nichts, weder zu seinem Einkommen noch zu seinem Vermögen, vorgetragen.

19: Aus der gesetzlichen Begrenzung des kassenindividuellen Zusatzbeitrags in § 242 SGB V auf maximal 1 % der beitragspflichtigen Einnahmen, im Jahr 2009 also auf höchstens 36,75 € monatlich, ergibt sich entgegen dem Vortrag des Beschwerdeführers nichts anderes. Dort soll die Beitragszahlung der Mitglieder über die Beitragsbemessungsgrenze beschränkt und damit der Transfereffekt der Beitragsleistung im System der gesetzlichen Krankenversicherung begrenzt werden, hier wird der Versicherte an der Kostentragung von Arzneimitteln über Zuzahlungen beteiligt oder muss deren Kosten nach § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V sogar vollständig selbst tragen.

20: 2. Die Verfassungsbeschwerde ist unbegründet, soweit ein Verstoß gegen Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG durch unterlassene Vorlage an den Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften gerügt wird.

21: Der Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften ist gesetzlicher Richter im Sinne von Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG. Das nationale Gericht ist unter den Voraussetzungen des Art. 267 Abs. 3 AEUV von Amts wegen gehalten, den Gerichtshof anzurufen (vgl. BVerfGE 82, 159 <192 f.>). Das Bundesverfassungsgericht überprüft allerdings nur, ob die Vorlagepflicht in offensichtlich unhaltbarer Weise gehandhabt worden ist (vgl. BVerfGE 82, 159 <195>; Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 4. Juni 2009 - 1 BvR 2163/08). Danach stellt nicht jede Verletzung der unionsrechtlichen Vorlagepflicht einen Verstoß gegen Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG dar. Das Bundesverfassungsgericht beanstandet die Auslegung und Anwendung von Zuständigkeitsnormen nur, wenn sie bei verständiger Würdigung der das Grundgesetz bestimmenden Gedanken nicht mehr verständlich erscheinen und offensichtlich unhaltbar sind (vgl. BVerfGE 82, 159 <194>; 126, 286 <315>).

22: Liegt zu einer entscheidungserheblichen Frage des Gemeinschaftsrechts einschlägige Rechtsprechung des Gerichtshofs noch nicht vor oder hat eine vorliegende Rechtsprechung die entscheidungserhebliche Frage möglicherweise noch nicht erschöpfend beantwortet oder erscheint eine Fortentwicklung der Rechtsprechung des Gerichtshofs nicht nur als entfernte Möglichkeit, so wird Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG erst verletzt, wenn das letztinstanzliche Hauptsachegericht den ihm in solchen Fällen notwendig zukommenden Beurteilungsrahmen in unvertretbarer Weise überschritten hat (vgl. BVerfGE 82, 159 <195 f.>; 126, 286 <317>; Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 25. Februar 2010 - 1 BvR 230/09, NJW 2010, S. 1268 <1269>). Dabei kommt es für die Prüfung einer Verletzung von Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG nicht in erster Linie auf die Vertretbarkeit der fachgerichtlichen Auslegung des für den Streitfall maßgeblichen materiellen Unionsrechts an, sondern auf die Vertretbarkeit der Handhabung der Vorlagepflicht nach Art. 267 Abs. 3 AEUV durch das Fachgericht (vgl. BVerfG, Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 25. Februar 2010, a.a.O.). Dies entspricht dem Beschluss des Zweiten Senats, der eine vertretbare Beantwortung der entscheidungserheblichen Frage verlangt (vgl. BVerfGE 126, 286 <317>).

23: Das Fachgericht hat dabei Gründe anzugeben, die zeigen, ob es sich hinsichtlich des europäischen Rechts ausreichend kundig gemacht hat, und so dem Bundesverfassungsgericht eine Kontrolle am Maßstab des Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG ermöglichen (vgl. BVerfGK 8, 401 <405>; 10, 19 <31>; BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 9. Januar 2001 - 1 BvR 1036/99, NJW 2001, S. 1267 <1268>; Beschlüsse der 3. Kammer des Ersten Senats vom 14. Mai 2007 - 1 BvR 2036/05, NVwZ 2007, S. 942 <945>; vom 20. Februar 2008 - 1 BvR 2722/06, NVwZ 2008, S. 780 <781> und vom 25. Februar 2010, a.a.O.).

24: Die angegriffene Entscheidung des Bundessozialgerichts lässt erkennen, dass es sich hinsichtlich des europäischen Rechts kundig gemacht und eine Vorlage in Erwägung gezogen, aber begründet abgelehnt hat. Das Bundessozialgericht sieht die Frage, ob § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V mit der Richtlinie 89/105/EWG vom 21. Dezember 1988 betreffend die Transparenz von Maßnahmen zur Regelung der Preisfestsetzung bei Arzneimitteln für den menschlichen Gebrauch und ihre Einbeziehung in die staatlichen Krankenversicherungssysteme (Transparenz-Richtlinie) vereinbar ist, als geklärt an. Der grundsätzliche gesetzliche Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V unterfalle nicht - wie gerügt - Art. 7 der Transparenz-Richtlinie. Der Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften habe in der "Pohl-Boskamp"-Entscheidung (Urteil vom 26. Oktober 2006 - C-317/05 -, EuGHE I 2006, 10611, Rn. 35 ) die von der gesetzlichen Regel abweichende Ausnahmeentscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V unter Art. 6 Nr. 2 der Transparenz-Richtlinie subsumiert, also unter den Begriff der behördlichen Positivliste. Der gesetzliche Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente in § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V falle nicht unter Art. 7 der Transparenz-Richtlinie zur behördlichen Negativliste, denn die Entscheidung, nicht verschreibungspflichtige Medikamente aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung herauszunehmen, werde nicht von einer Behörde, sondern vom Gesetzgeber selbst getroffen. Die Verschreibungspflicht habe der Gerichtshof in der Doc Morris-Entscheidung (Urteil vom 11. Dezember 2003 - C 322/01 -, EuGHE I 2003, 14887, Rn. 112 ff. ) als Anknüpfungspunkt für Differenzierungen genommen und damit gebilligt.

25: Die Argumentation des Bundessozialgerichts entspricht der Systematik der Transparenz-Richtlinie und liegt auf der Linie der Entscheidung des Gerichtshofs im Urteil Pohl-Boskamp. Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG ist nicht verletzt, weil das Bundessozialgericht in nachvollziehbarer Auslegung des für den Streitfall maßgeblichen materiellen Unionsrechts unter konsequenter Beachtung der dazu vorliegenden Rechtsprechung die Vorlagepflicht nach Art. 267 Abs. 3 AEUV vertretbar gehandhabt hat.

26: Zur Frage, ob der Beschwerdeführer sich auf die Begründungs-, Bekanntmachungs- und Belehrungsanforderungen des Art. 7 der Transparenz-Richtlinie (Ausschluss bestimmter Arzneimittel oder Arzneimittelkategorien durch behördliche Entscheidung, behördliche Negativlisten) berufen kann, hat das Bundessozialgericht nicht Stellung genommen. Das ist nicht zu beanstanden, weil die Norm insoweit nicht entscheidungserheblich war. Denn der Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel beruht auf einer gesetzlichen, nicht auf einer behördlichen Entscheidung.

27: 3. Unzulässig ist die Verfassungsbeschwerde, insoweit der Beschwerdeführer mit der Rüge einer Verletzung von Art. 2 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 2 und Art. 80 Abs. 1 Satz 1 GG die demokratische Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Rechtsetzung bestreitet. Dazu fehlt es an der Selbstbetroffenheit des Beschwerdeführers. Dieser hat nicht vorgetragen, dass es sich bei seiner Erkrankung um eine schwerwiegende Erkrankung im Sinne des § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V handelt, für die das hier in Rede stehende Medikament als Therapiestandard anerkannt werden müsste. Selbst wenn die Normsetzungsbefugnis des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V verfassungsrechtlichen Anforderungen nicht genügen sollte - wozu sich das Bundesverfassungsgericht noch nicht abschließend geäußert hat -, so wirkte sich dies auf die Position des Beschwerdeführers nicht aus, weil der Ausschluss des nicht verschreibungspflichtigen Medikaments auf einer Entscheidung des Gesetzgebers, nicht des Gemeinsamen Bundesausschusses beruht.

28: Diese Entscheidung ist unanfechtbar.

Bundessozialgericht Urteil, 07. Okt. 2010 - B 3 KR 13/09 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 3. März 2009 wird zurückgewiesen.

: Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1: Die Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse die Versorgung mit einer elektrisch betriebenen mobilen Treppensteighilfe, um mit Hilfe ihrer Tochter im Rollstuhl sitzend Treppen überwinden zu können.

2: Die 1952 geborene Klägerin leidet an Multipler Sklerose mit beinbetonter Tetraparese und ist deswegen auf einen Rollstuhl angewiesen. Sie ist schwerpflegebedürftig und bezieht von der Pflegekasse seit November 2005 Leistungen nach der Pflegestufe II. Von der Beklagten ist sie sowohl mit einem - manuell zu bewegenden - mechanischen Rollstuhl als auch mit einem Elektrorollstuhl versorgt worden. Am 5.5.2006 beantragte sie unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung die Ausstattung mit einer elektrisch betriebenen Treppensteighilfe (Treppenfahrgerät) des Typs Scalamobil (Hilfsmittelverzeichnis - HMV - Nr 18.65.01.1000) als Hilfsmittel der GKV, weil sie seit Ende 2005 auch mit Hilfe einer Begleitperson nicht mehr selbst Treppen steigen könne. Dabei handelt es sich um ein mobiles Treppensteiggerät für manuell betätigte Rollstühle. Seiner Konstruktion nach kann es von einer Begleitperson allein bedient werden, sofern diese in der Lage ist, rückwärts Treppen zu steigen, mindestens 10 kg zu heben und selbst nicht auf Gehhilfen angewiesen ist. An dem Rollstuhl wird dauerhaft eine spezielle Halterung angebracht, an der das Scalamobil jeweils mit wenigen Handgriffen befestigt wird. Dabei müssen die großen Hinterräder des Rollstuhls entfernt werden. Nach dem Einsatz werden die Hinterräder wieder anmontiert und das Scalamobil von der Halterung abgenommen. Der Vorteil für den Rollstuhlfahrer besteht darin, dass er vor und nach dem Treppensteigen nicht umsitzen muss. Außerhalb der Wohnung muss das Scalamobil jeweils bis zu seinem Einsatzort vom Rollstuhl getrennt mitgeführt werden; dies geschieht regelmäßig durch Mitnahme in dem Fahrzeug, mit dem die Begleitperson auch den Versicherten und dessen Rollstuhl transportiert.

3: Zur Begründung ihres Antrages machte die Klägerin geltend, die Wohnungen mehrerer ihrer Freunde und Verwandten, die sie regelmäßig besuche, seien nur über Treppen erreichbar. Gleiches gelte für die Praxen ihres Frauenarztes und ihres Zahnarztes, die sie jeweils ein- oder zweimal jährlich aufsuche. Auch zum wöchentlichen Kirchgang müsse eine Treppe bewältigt werden. Ebenso seien Treppenstufen zu überwinden, wenn sie in den Garten ihres Hauses oder in den Keller wolle, in dem neben eigenen Räumen auch eine Kellerwohnung liege, die sie vermietet habe und ab und zu aufsuchen müsse. Die Beklagte lehnte den Leistungsantrag ab, weil die Klägerin mit den Rollstühlen ausreichend versorgt sei. Sie könne damit ihre ebenerdig gelegene Wohnung uneingeschränkt nutzen sowie den Nahbereich um das Grundstück erschließen. Damit sei das Grundbedürfnis auf Mobilität ausreichend erfüllt. Für die soziale Eingliederung eines Versicherten in sein gesellschaftliches Umfeld seien die Krankenkassen nicht zuständig (Bescheid vom 18.5.2006, Widerspruchsbescheid vom 24.1.2007).

4: Das SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Kosten für die Beschaffung eines Scalamobil Treppensteiggerätes zu übernehmen (Urteil vom 31.10.2007). Das LSG hat diese Entscheidung geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 3.3.2009): Das Scalamobil sei zur Gewährleistung des allgemeinen Grundbedürfnisses der Bewegungsfreiheit nicht erforderlich. Mit den Rollstühlen sei die Klägerin ausreichend versorgt. Für die maximal viermal im Jahr anfallenden Besuche beim Frauenarzt und Zahnarzt könne der Fahrdienst in Anspruch genommen werden, der angesichts des Kaufpreises für ein Scalamobil (Typ S 30 IQ) von ca 5400 Euro (im gebrauchten Zustand ca 3600 Euro) auch deutlich preisgünstiger sei, weil jährlich nur ca 100 Euro anfielen. Das Aufsuchen des Kellers und des Gartens gehöre nicht zu den elementaren Bedürfnissen des täglichen Lebens. Auch für das Überwinden von Treppen, um Freunde und Verwandte in deren Wohnungen sowie den Gottesdienst zu besuchen, seien die Krankenkassen nicht zuständig, weil es dabei um die soziale und nicht um die medizinische Rehabilitation eines behinderten Menschen gehe.

5: Hiergegen richtet sich die vom erkennenden Senat zugelassene Revision der Klägerin, die mit der Verletzung materiellen Rechts (§ 33 Abs 1 SGB V) begründet wird. Zur Erschließung eines körperlichen Freiraums im Nahbereich einer Wohnung gehöre auch die Möglichkeit, dort nur über Treppen zu erreichende Orte aufzusuchen, wie es bei den Wohnungen, den Arztpraxen und der Kirche der Fall sei. Die Integration gehbehinderter Versicherter in Familie und Gesellschaft sowie die Pflege sozialer Kontakte außerhalb der eigenen Wohnung stellten elementare Bedürfnisse des täglichen Lebens dar. Das Scalamobil sei ein "Zubehör" zur Modernisierung herkömmlicher mechanischer Rollstühle und entspreche damit dem von der GKV geschuldeten technischen Fortschritt bei Hilfsmitteln. Bei leihweiser Überlassung des Scalamobils seien die Kosten auch deutlich niedriger als vom LSG veranschlagt.

6: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 3. März 2009 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 31. Oktober 2007 zurückzuweisen.

7: Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8: Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung nach §§ 165, 153 Abs 1, 124 Abs 2 SGG einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe

9: Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass im vorliegenden Fall kein Anspruch auf Versorgung mit einer mobilen Treppensteighilfe besteht. Der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 18.5.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.1.2007 ist rechtmäßig.

10: 1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

11: a) In erster und zweiter Instanz stritten die Beteiligten nur um die Versorgung mit einer "Scalamobil Treppensteighilfe"; ein spezielles Fabrikat war weder in den Klageanträgen der Klägerin noch im zusprechenden Urteil des SG genannt. Dies ist prozessual unschädlich, weil die Beteiligten nur um den Versorgungsanspruch nach § 33 SGB V dem Grunde nach, nicht aber um ein ganz bestimmtes Fabrikat streiten und zu erwarten ist, dass bei einer rechtskräftigen Verurteilung der Beklagten zur Ausstattung der Klägerin mit einer mobilen Scalamobil Treppensteighilfe kein zusätzlicher Streit über das Fabrikat entstehen würde. In der ärztlichen Verordnung vom 5.5.2006 war allerdings noch ein spezielles Fabrikat genannt, nämlich das im HMV unter Nr 18.65.01.1000 aufgeführte Scalamobil S 28, das aber mittlerweile nicht mehr lieferbar ist (vgl zB die Übersicht bei der Rehadat Datenbank Hilfsmittel, Stand 28.7.2010). Lieferbar sind derzeit Scalamobile der Fabrikate S 30 IQ (HMV Nr 18.65.01.1008) und S 31 (HMV Nr 18.65.01.1009). Die Verordnung ist bei sach- und interessengerechter Auslegung jedoch nicht so zu verstehen, das diese Fabrikate ausgeschlossen sein sollten; vielmehr soll ein Scalamobil in geeigneter Ausführung geliefert werden. Der Klageantrag ist damit hinreichend spezifiziert. Es fehlt auch nicht am Rechtsschutzbedürfnis, wie es bei der Alternativen ausschließenden Beantragung der Versorgung mit einem ganz bestimmten Fabrikat eines Hilfsmittels der Fall wäre, das im maßgeblichen Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung nicht mehr lieferbar und auch nicht im Fundus vorrätig ist.

12: b) Unerheblich ist im vorliegenden Zusammenhang, dass die Bezeichnung "Scalamobil" nur einen Markenname der Fa. A. GmbH darstellt. Möglicherweise sind am Markt auch elektrisch betriebene Treppensteighilfen anderer Hersteller verfügbar. Es ist nicht davon auszugehen, dass die Klägerin ebenso geeignete Treppensteighilfen anderer Hersteller ausschließen will und diese nicht wenigstens hilfsweise von ihrem Klagebegehren umfasst werden. Da es hier aber schon an einem Versorgungsanspruch dem Grunde nach fehlt, brauchte nicht ermittelt zu werden, ob eine Scalamobil Treppensteighilfe dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Hilfsmittelversorgung (§ 12 Abs 1, § 70 Abs 1 SGB V) entspricht oder ob es eine preisgünstigere, ebenso geeignete Treppensteighilfe anderer Hersteller gibt.

13: 2. Anspruchsgrundlage für das Klagebegehren ist § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V in der zum Zeitpunkt der Senatsentscheidung geltenden Fassung des Art 1 Nr 17 Buchst a "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung(GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz" vom 26.3.2007, BGBl I 378), der inhaltlich der bei Antragstellung gültigen Fassung des Art 5 Nr 9 des Gesetzes vom 19.6.2001 (BGBl I 1046) entspricht. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen und im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Der Anspruch umfasst nach § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen(vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 16). Die Voraussetzungen des Versorgungsanspruchs nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V sind hier nicht erfüllt. Der mit der Bereitstellung der mobilen Treppensteighilfe bezweckte zusätzliche Behinderungsausgleich betrifft nicht die - von der GKV allein geschuldete - medizinische Rehabilitation der Klägerin, sondern deren soziale bzw gesellschaftliche Integration und Rehabilitation, die in den Zuständigkeitsbereich anderer Sozialleistungsträger fällt, wobei vor allem die Sozialhilfe zu nennen ist.

14: 3. Der Versorgungsanspruch nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V besteht nicht allein deshalb, weil die begehrte Treppensteighilfe vertragsärztlich verordnet(§ 73 Abs 2 Satz 1 Nr 7 SGB V) worden und im HMV (§ 139 SGB V) verzeichnet ist. Den Krankenkassen steht ein eigenes Entscheidungsrecht zu, ob ein Hilfsmittel nach Maßgabe des § 33 SGB V zur medizinischen Rehabilitation, also zur Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung, zur Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung oder zum Ausgleich einer bestehenden Behinderung, im Einzelfall erforderlich ist; dabei können die Krankenkassen zur Klärung medizinisch-therapeutischer Fragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten (vgl § 275 Abs 3 Nr 1 SGB V). Eine vertragsärztliche Verordnung wäre nur dann für die Krankenkassen verbindlich, soweit sie für bestimmte Hilfsmittel auf ein Prüfungs- und Genehmigungsrecht generell verzichtet haben, was zB durch diverse vertragliche Vereinbarungen mit Leistungserbringern bzw deren Verbänden möglich ist (§ 127 SGB V). Eine solche Vereinbarung ist für Treppensteighilfen nicht geschlossen worden.

15: 4. Die Treppensteighilfe ist auch nicht schon deshalb zu gewähren, weil die Klägerin wegen ihrer Gehunfähigkeit mit zwei Rollstühlen versorgt worden ist und das Gerät die ausschließliche Funktion hat, einen gehunfähigen Versicherten im Rollstuhl sitzend und ohne Notwendigkeit des Umsitzens (aber nicht aus eigener Kraft, sondern nur mit Hilfe einer Begleitperson, die das Gerät bedient) Treppen überwinden zu lassen und so Orte erreichen zu können, die ihnen sonst verwehrt bleiben oder die nur auf andere, beschwerlichere Weise erreicht werden könnten. Obwohl eine Treppensteighilfe also nur in Kombination mit einem Rollstuhl eine Funktion hat und insofern als "Zusatzgerät" zum Rollstuhl bezeichnet werden kann, folgt aus der medizinischen Notwendigkeit des Rollstuhls noch nicht die Notwendigkeit der Treppensteighilfe. Dieses Gerät hat im Rahmen des - hier allein in Betracht kommenden - Behinderungsausgleichs (3. Variante des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V) für einen gehunfähigen Versicherten eine eigenständige Bedeutung, weil es die Bewegungsmöglichkeiten mit dem Rollstuhl erweitert, indem Treppen kein unüberwindliches Hindernis mehr darstellen, um bestimmte Orte aufzusuchen. Eine Treppensteighilfe hat also von ihrer Konstruktion und ihrem Verwendungszweck her einen eigenständigen Nutzen für den Versicherten und seine Begleitperson. Dieser Gebrauchsvorteil muss den Kriterien der Versorgung mit einem "anderen Hilfsmittel" iS des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V zum Zwecke des Behinderungsausgleichs genügen und verlangt somit eine gesonderte, von der Notwendigkeit der Versorgung mit einem Rollstuhl unabhängige Prüfung der Tatbestandsvoraussetzungen.

16: 5. Der Behinderungsausgleich nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V(vgl jetzt auch § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX) hat zweierlei Zielrichtung:

17: a) Im Vordergrund steht der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, wie es zB insbesondere bei Prothesen der Fall ist. Bei diesem sog unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 4 - C-leg-Prothese). Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden Hilfsmittels ist grundsätzlich zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn zwei tatsächlich gleichwertige, aber unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stehen.

18: b) Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Rahmen ist die GKV allerdings nur für den Basisausgleich der Folgen der Behinderung eintrittspflichtig. Es geht hier nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB § 5 Nr 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und § 5 Nr 4 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft). Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu diesen allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 13; BSGE 91, 60, 63 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3; BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 14; stRspr). Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört ua die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw eines Schulwissens (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 und 46; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 18). Zum körperlichen Freiraum gehört - im Sinne eines Basisausgleichs der eingeschränkten Bewegungsfreiheit - die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (zB Supermarkt, Arzt, Apotheke, Geldinstitut, Post), nicht aber die Bewegung außerhalb dieses Nahbereichs. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind schon immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden (vgl BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7 - Erreichbarkeit ambulanter medizinischer Versorgung für Wachkomapatientin; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 - Rollstuhl-Bike für Jugendliche; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 46 - behindertengerechtes Dreirad; BSG SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl).

19: c) Im vorliegenden Fall geht es - wie bei der Ausstattung mit einem Rollstuhl - nicht um den unmittelbaren, sondern nur um einen mittelbaren Behinderungsausgleich, weil durch das Hilfsmittel nicht das Gehen selbst ermöglicht wird (wie zB bei einer Beinprothese). Ausgeglichen werden lediglich die Folgen der Funktionsbeeinträchtigung der Beine, hier in Form der Unfähigkeit, selbst und aus eigener Kraft - oder auch nur mit stützender Hilfe einer Begleitperson - eine Treppe hinauf- und herabzusteigen. Das dabei betroffene allgemeine Grundbedürfnis des täglichen Lebens ist aber nicht das selbstständige Wohnen, weil dies zum einen nur auf die Möglichkeit ausgerichtet ist, trotz der Behinderung dauerhaft in einer eigenen Wohnung zu leben, und zum anderen vor allem auf Hilfsmittel abzielt, die vom Behinderten selbst bedient werden und ihn von fremder Hilfe ganz oder teilweise unabhängig machen. Dies ist hier gerade nicht der Fall, weil die Treppensteighilfe nur durch die Begleitperson zu bedienen ist, der gehunfähige Versicherte also selbst dann auf Hilfe angewiesen bleibt, wenn er sich mit seinem Rollstuhl ansonsten aus eigener Kraft fortbewegen kann.

20: Betroffen ist vielmehr das Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums in Form der Bewegungsmöglichkeit in der eigenen Wohnung und im umliegenden Nahbereich. Diese Bewegungsmöglichkeit wird zwar grundsätzlich durch Rollstühle gewährleistet, stößt aber dort an ihre Grenzen, wo Treppen, also mehr als nur einzelne Stufen (zB bei einer Bordsteinkante) zu bewältigen sind. Hier kann eine Treppensteighilfe vom Grundsatz her eine geeignete Hilfe sein, die ansonsten eingeschränkte Bewegungsmöglichkeit eines Rollstuhlfahrers - wenn auch nur mit fremder Unterstützung - zu erweitern. Dabei muss aber der Zweck, eine bestimmte Treppe im Rollstuhl sitzend zu überwinden und so an einen ansonsten nicht oder nur unter besonderen Schwierigkeiten zu erreichenden Ort zu kommen, vom Maßstab der medizinischen Rehabilitation gedeckt sein, weil die GKV nur für diesen Bereich der Hilfsmittelversorgung zuständig ist (§ 5 Nr 1 SGB IX). Die Leistungspflicht der GKV entfällt, wenn zB die berufliche oder die soziale Rehabilitation bezweckt wird (§ 5 Nr 2 und 4 SGB IX).

21: d) Ein über die Befriedigung von allgemeinen Grundbedürfnissen hinausgehender Behinderungsausgleich ist als Leistung der GKV nicht vorgesehen, was sich aus der Regelung des § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX ergibt, die der Gesetzgeber in Kenntnis der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats zur Hilfsmittelversorgung mit Wirkung zum 1.7.2001 in Kraft gesetzt hat. Damit wird der Hilfsmittelbegriff für alle Träger von Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§ 6 Abs 1, § 5 Nr 1 SGB IX) einheitlich definiert. Selbst wenn der Vorrang abweichender Regelungen für den einzelnen Rehabilitationsträger weiterhin besteht (§ 7 SGB IX), kann aus der insoweit unberührt gebliebenen Fassung des § 33 SGB V nicht geschlossen werden, der Gesetzgeber habe nunmehr den Behinderungsausgleich durch die GKV über die bisherige Rechtsprechung hinaus ausweiten wollen(BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 16).

22: Nach diesen Maßstäben besteht kein Anspruch der Klägerin nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, auf Kosten der Beklagten mit einer Treppensteighilfe versorgt zu werden, und zwar unabhängig davon, ob es um die Übereignung oder die leihweise Überlassung des Geräts geht und auch unabhängig davon, ob das Gerät fabrikneu oder schon gebraucht ist. Der Versorgungsanspruch besteht bereits vom Grundsatz her nicht.

23: 6. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, der Klägerin die Überwindung der Kellertreppe im Hause sowie der zum Garten führenden Treppe durch Ausstattung mit einer Treppensteighilfe zu ermöglichen. Die Krankenkassen sind nicht für solche Hilfsmittel eintrittspflichtig, die ein dauerhaft behinderter Versicherter allein wegen seiner individuellen Wohnsituation benötigt.

24: a) Bei der Hilfsmittelversorgung durch die GKV kommt es nicht auf die konkreten Wohnverhältnisse des einzelnen Versicherten an, sondern auf einen generellen, an durchschnittlichen Wohn- und Lebensverhältnissen orientierten Maßstab. Besonderheiten der Wohnung und des Umfeldes, die anderswo - etwa nach einem Umzug - regelmäßig so nicht vorhanden sind und einem allgemeinen Wohnstandard nicht entsprechen, sind bei der Hilfsmittelversorgung durch die GKV nicht zu berücksichtigen. Der Versicherte muss das Hilfsmittel also nicht nur gerade wegen der Besonderheiten seiner konkreten Wohnverhältnisse, sondern in gleicher Weise auch in einer anderen Wohnung und deren Umfeld benötigen. Mit anderen Worten: Ein anderer Versicherter mit den gleichen körperlichen Behinderungen müsste auf das Hilfsmittel in dessen Wohn- und Lebenssituation ebenfalls angewiesen sein. Fehlt es daran, ist ein Anspruch nach § 33 SGB V in der Regel ausgeschlossen. Es kann sich dann nur um eine Form der Hilfe zur Anpassung an die konkrete Wohnsituation handeln, für die nicht die Krankenkassen, sondern der Versicherte selbst - im Rahmen seiner Eigenverantwortung - oder andere Sozialleistungsträger (zB Pflegekassen, Sozialhilfeträger, Unfallversicherungsträger) zuständig sein können.

25: b) In diesem vorstehenden Sinne ist die Zuständigkeit für den Ausgleich von Behinderungsfolgen im Bereich der Mobilität vom Gesetzgeber nach dem geltenden Recht grundsätzlich anderen Zweigen der Sozialversicherung oder der Eigenverantwortung der behinderten Menschen selbst zugewiesen. Nachdem bereits die frühere Rechtsprechung des BSG nur ausnahmsweise von einer entsprechenden Einstandspflicht der GKV ausgegangen war, hat der Gesetzgeber insbesondere mit der Begründung eines Anspruchs auf Leistungen für wohnumfeldbezogene Maßnahmen im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung in dieser Hinsicht eine grundlegende Systementscheidung getroffen. Rechtsgrundlage hierfür ist § 40 Abs 4 SGB XI. Danach gilt: "Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen." Diese Norm ist Teil des Gesetzesprogramms, der häuslichen Pflege den Vorrang vor der stationären Pflege zu geben (§ 3 Satz 1 SGB XI). Sie berücksichtigt, dass Leistungen zur Anpassung des Wohnumfeldes an die Bedürfnisse kranker und behinderter Menschen im Sozialleistungssystem der GKV nicht vorgesehen waren und deshalb ein in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung fallender Leistungsbedarf bestehen kann, soweit nicht andere Träger für die behindertengerechte Gestaltung des Wohnumfeldes einzustehen haben. Hat kein anderer Leistungsträger vorrangig einzutreten, soll deshalb die soziale Pflegeversicherung - allerdings beschränkt auf den finanziellen Rahmen des § 40 Abs 4 Satz 3 SGB XI - die behindertengerechte Umgestaltung der Wohnung des Pflegebedürftigen fördern, wenn dadurch die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht oder erheblich erleichtert wird oder ein Verbleiben des Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung und damit eine möglichst selbstständige Lebensführung sichergestellt werden kann(vgl BT-Drucks 12/5262 S 114 zu Art 1 § 36 Abs 4 des Gesetzesentwurfs von CDU/CSU und FDP zum Pflege-Versicherungsgesetz).

26: c) Mit dieser Regelung hat der Gesetzgeber des SGB XI an die schon zuvor seit langem bestehende Unterscheidung zwischen der behindertengerechten Anpassung der Wohnsituation einerseits und der Versorgung mit Hilfsmitteln zur Bewältigung oder Minderung von Behinderungsfolgen andererseits angeknüpft. In diesem Sinne war bereits in der Einweisungsnorm des § 29 SGB I in der bis zum 30.6.2001 geltenden Fassung vom 11.12.1975 (BGBl I 3015) bei Leistungen zur Eingliederung behinderter Menschen unterschieden worden zwischen Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung mit Hilfen ua "zur Verbesserung der wohnungsmäßigen Unterbringung" (§ 29 Abs 1 Nr 3 Buchst h SGB I) auf der einen und medizinischen Leistungen unter Einschluss von Hilfsmitteln (§ 29 Abs 1 Nr 1 Buchst d SGB I) auf der anderen Seite. Daran anschließend ist in dem am 1.1.1997 in Kraft getretenen SGB VII in dessen § 41 eine ausdrückliche gesetzliche Grundlage für Wohnungshilfe normiert worden, wonach diese erbracht wird, "wenn infolge Art oder Schwere des Gesundheitsschadens nicht nur vorübergehend die behindertengerechte Anpassung vorhandenen oder die Bereitstellung behindertengerechten Wohnraums erforderlich ist." Andererseits hat der Gesetzgeber in Abgrenzung dazu durch das zum 1.7.2001 in Kraft getretene SGB IX in dessen § 31 Abs 1 explizit klargestellt, dass zur Hilfsmittelversorgung solche Hilfen nicht rechnen, die bei einem Wohnungswechsel "nicht mitgenommen werden können". Ähnlich ist in § 18 Abs 1 Satz 4 "Verordnung über die Versorgung mit Hilfsmitteln und über Ersatzleistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz" mit der am 1.1.1990 in Kraft getretenen Fassung vom 4.10.1989 (BGBl I 1989, 1834) zur Hilfsmittelversorgung bestimmt: "Unbewegliche Gegenstände werden nicht geliefert."

27: d) Diese an die frühere Rechtsprechung noch unter Geltung der RVO anknüpfende Systementscheidung des Gesetzgebers kann nur durch diesen selbst, nicht aber durch die Gerichte korrigiert werden. Nicht zu verkennen ist zwar, dass die von der Pflegeversicherung gewährte Unterstützung in dem knappen - und seit seiner Einführung auch nicht angepassten - finanziellen Rahmen des § 40 Abs 4 Satz 3 SGB XI dem tatsächlichen Bedarf für eine behindertengerechte Wohnungsausstattung kaum gerecht werden kann. Dies den heutigen Verhältnissen anzupassen ist aber nicht Aufgabe der Gerichte, sondern allein des Gesetzgebers. Demgemäß ist - wie bereits unter Geltung der RVO - nach der gegenwärtigen Rechtslage weiter maßgebend, dass Hilfen bei der Beschaffung und Unterhaltung einer den Bedürfnissen behinderter Menschen entsprechenden Wohnung über die Zuständigkeit der GKV hinausreichen, und zwar vor allem - aber nicht nur - dann, wenn sie mit der Veränderung der Wohnung selbst verbunden sind (BSG SozR 2200 § 182b Nr 10, 23 und 29). Daran hat das BSG nach dem Inkrafttreten von § 40 SGB XI und § 31 SGB IX weiter festgehalten. Eine Hilfe zählt danach zu den Mitteln der behinderungsgerechten Zurichtung der Wohnung und nicht zu den Hilfsmitteln nach § 33 SGB V und § 31 SGB IX, wenn sie nur in der konkreten Wohnung (Wohngrundstück) wegen deren besonderer Beschaffenheit erforderlich ist, nicht aber, wenn es dieser Hilfe typischerweise und erfahrungsgemäß auch in anderen Wohnungen bzw Wohngebäuden bedarf(BSGE 101, 22 = SozR 4-2500 § 33 Nr 18, RdNr 11 ff - Deckenlifter). Eine Treppensteighilfe ist hinsichtlich des häuslichen Einsatzes insoweit kein von der konkreten Wohnsituation unabhängiges Hilfsmittel, weil das Gerät in einer treppenlosen Wohnumgebung nicht erforderlich ist.

28: e) Die Zweigeschossigkeit einer Wohnung (Maisonette) oder ein Dachboden zählen nicht zum allgemeinen Wohnstandard, so dass die beklagte Krankenkasse keine Hilfsmittel für deren Erreichbarkeit zur Verfügung stellen muss. Dies gilt in entsprechender Weise auch für einen Hausgarten (so bereits BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 9). Schon deshalb stellt sich nicht die Frage, ob eine Treppensteighilfe erst dann in Betracht käme, wenn die Erreichbarkeit des Hausgartens über eine Betonrampe oder über einen Außenlift nicht zu realisieren und diese Maßnahme preisgünstiger wäre. Da es hier um eine erwachsene Versicherte geht, braucht auch nicht entschieden zu werden, ob die Nutzung des Hausgartens wenigstens für Kinder und Jugendliche ein Grundbedürfnis darstellen kann, wie es der Senat im Urteil im Zusammenhang mit der Bezuschussung des barrierefreien Zugangs zum Garten (§ 40 Abs 4 SGB XI)angedeutet hat (BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 9).

29: f) Soweit der Zugang zur Wohnung nur über eine Treppe im Hausflur (Treppenhaus) möglich ist, handelt es sich zwar durchaus um den allgemein üblichen durchschnittlichen Wohnstandard, gerade bei Mietshäusern. Nach dem vorstehend aufgezeigten Maßstab fällt indes die Leistungszuständigkeit für Hilfen bei der Bewältigung solcher Hürden nach dem geltenden Recht grundsätzlich nicht in den Verantwortungsbereich der GKV.

30: h) Das vorstehende Ergebnis behält auch im Lichte des § 33 SGB I Bestand, dort heißt es: "Ist der Inhalt von Rechten oder Pflichten nach Art und Umfang nicht im einzelnen bestimmt, sind bei ihrer Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen. Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind." Auf diese Regelung kann sich die Klägerin bei der Auslegung des Leistungsrechts nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V nicht stützen.

31: Die in § 33 SGB I angesprochene Berücksichtigung der örtlichen Verhältnisse betrifft nur die Ausgestaltung vorhandener Rechtsansprüche, nicht hingegen die Begründung der Rechtsansprüche als solche. Dies bezieht sich also nicht auf das "Ob" des Bestehens, sondern nur auf das "Wie" der Erfüllung einer bestehenden Leistungspflicht (Mrozynski, SGB I, 4. Aufl 2010, § 33 RdNr 2). Demgemäß hat der Senat bei einem gehbehinderten und auch in der Armkraft beeinträchtigten Versicherten, der den Nahbereich seiner Wohnung nicht mehr zu Fuß erschließen konnte, einen Anspruch nach § 33 SGB V auf eine Mobilitätshilfe mit Elektromotor zuerkannt und bei dessen Ausgestaltung ein Wahlrecht zwischen einem Elektrorollstuhl und einem Shoprider nach § 33 SGB I angenommen(BSG SozR 3-1200 § 33 Nr 1).

32: g) Offen lässt der Senat die Frage, ob der Ausschluss der Leistungspflicht der GKV nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V für in der Wohnung bzw im Haus einzusetzende Treppensteighilfen nicht nur bei dauerhaft, sondern auch bei vorübergehend (zB nach einer Verletzung) "behinderten" Versicherten gilt, die in absehbarer Zeit auf bestimmte Hilfsmittel oder andere Hilfen nicht mehr angewiesen sind und denen deshalb ein Umzug oder eine behinderungsgerechte Umgestaltung der Wohnung nicht zugemutet werden kann. Die zeitliche Grenze wird dabei durch § 2 Abs 1 Satz 1 SGB IX vorgegeben: "Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilnahme am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist." Diese Sechsmonatsgrenze des SGB IX korrespondiert mit der Regelung der Pflegebedürftigkeit in der sozialen Pflegeversicherung. Nach § 14 Abs 1 SGB XI sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens "auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate", in erheblichen oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

33: 7. Die Klägerin kann den Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einer Treppensteighilfe nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V auch nicht auf das Argument stützen, sie benötige dieses Hilfsmittel, um die Wohnungen von Verwandten und Freunden, Arztpraxen und die örtliche Kirche aufzusuchen.

34: a) Das allgemeine Grundbedürfnis auf Mobilität im Nahbereich der Wohnung ist durch die Ausstattung der Klägerin mit zwei Rollstühlen gewährleistet. Hinsichtlich des von der Erschließung des Nahbereichs ebenfalls umfassten Zugangs zu den Gebäuden in diesem Bereich ist zu unterscheiden zwischen - öffentlichen oder privaten - Gebäuden mit Publikumsverkehr (Behörden, Post, Geldinstitute, Kirchen, Theater, Supermärkte, Läden, Kliniken, Apotheken, Arztpraxen) einerseits und privaten Gebäuden ohne Publikumsverkehr (Wohngebäude) andererseits. Anders als nach der dem Treppenraupen-Urteil vom 22.5.1984 (BSG SozR 2200 § 182b Nr 29) zugrunde liegenden Situation Anfang der 1980-er Jahre, als auf die besonderen Bedürfnisse von Rollstuhlfahrern beim Gebäude- und Straßenbau noch wenig Rücksicht genommen wurde und die Forderung nach weitgehender Barrierefreiheit noch nicht ins allgemeine Bewusstsein vorgedrungen war, ist heutzutage festzustellen, dass Gebäude mit Publikumsverkehr in aller Regel einen ebenerdigen Zugang haben und bei Mehrgeschossigkeit ein Fahrstuhl vorhanden ist. Fehlt es bei einem öffentlichen Gebäude noch an einem behindertengerechten Eingangsbereich, ist in aller Regel zumindest eine Rufanlage vorhanden, um den Pförtner zu benachrichtigen, der Hilfe gewährt oder organisiert. Die Herstellung der Barrierefreiheit öffentlicher und vieler ziviler Bauten ist sowohl auf der Ebene des Bundes als auch in den Ländern gesetzlich der Verantwortung der Eigentümer zugewiesen und damit der Zuständigkeit der GKV entzogen (vgl §§ 4 und 8 Behindertengleichstellungsgesetz vom 27.4.2002 und § 554a BGB; auf Länderebene vgl zB § 3 Hessisches Behinderten-Gleichstellungsgesetz vom 20.12.2004 und §§ 2, 33, 43, 46 Hessische Bauordnung vom 18.6.2002). Nur bei vor Erlass dieser Regelungen errichteten privaten Gebäuden ohne Publikumsverkehr, insbesondere selbstgenutzten Wohngebäuden und Mietshäusern, ist gelegentlich noch keine Barrierefreiheit vorhanden (vgl zum Anpassungsanspruch betroffener Mieter § 554a BGB). Die fortschreitende, wenn auch noch nicht vollständig hergestellte Barrierefreiheit in Deutschland stellt eine generelle Tatsache dar, zu deren Feststellung das Revisionsgericht selbst berechtigt ist (Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 163 RdNr 7). Wegen dieser grundlegend geänderten rechtlichen Bewertung und der daraus folgenden tatsächlichen Situation in Bezug auf die Barrierefreiheit von Gebäuden mit Publikumsverkehr und des öffentlichen Raums geht der Senat nunmehr davon aus, dass im Nahbereich der Wohnung üblicherweise keine Treppen mehr zu überwinden sind und die Herstellung der Barrierefreiheit öffentlicher und vieler ziviler Bauten weiterhin voranschreitet. Deshalb steht einer/einem Versicherten kein Anspruch gegen die Krankenkasse auf Gewährung einer Treppensteighilfe (Treppenraupe) in diesem Rahmen zu; die dies noch bejahende Rechtsprechung des 8. Senats des BSG aus dem Jahre 1984 (BSG SozR 2200 § 182b Nr 29) gibt der nunmehr allein für das Hilfsmittelrecht der GKV zuständige 3. Senat des BSG daher auf.

35: b) Soweit die Klägerin die Überwindung von Treppen in fremden Wohngebäuden geltend macht, geht es um den Besuch bei Verwandten und Freunden. Dabei dient die Treppensteighilfe aber nicht der medizinischen Rehabilitation, sondern der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Für den Bereich der sozialen Rehabilitation ist aber nicht die Krankenkasse, sondern - gegebenenfalls - der Sozialhilfeträger (§ 5 Nr 4 iVm § 6 Abs 1 Nr 7 SGB IX und § 55 Abs 2 Nr 1 SGB IX) leistungspflichtig.

36: c) Zur sozialen Rehabilitation und Integration zählt auch der Besuch des Gottesdienstes und von Veranstaltungen. Die Leistungspflicht der GKV ist also auch insoweit ausgeschlossen.

37: d) Zur medizinischen Rehabilitation gehört in vorliegendem Zusammenhang allerdings die Sicherstellung der Möglichkeit, die noch nicht barrierefrei gestalteten Praxen des Frauenarztes und des Zahnarztes aufsuchen zu können. Insofern fehlt es jedoch an der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Hilfsmittelversorgung. Da es um insgesamt nur vier Arztbesuche jährlich geht, kann die Klägerin auf den Fahrdienst (§ 60 SGB V) verwiesen werden, für den die Beklagte nach Feststellung des LSG pro Jahr lediglich rund 100 Euro aufzubringen hätte. Der Fahrdienst übernimmt auch den Transport des Versicherten und des Rollstuhls in die Praxisräume. Deshalb ist die Inanspruchnahme des Fahrdienstes objektiv wirtschaftlich und der Klägerin subjektiv zumutbar.

38: 8. Der Leistungsanspruch gegen die Beklagte lässt sich auch nicht aus anderen Rechtsvorschriften herleiten.

39: a) Ein Anspruch aus § 31 SGB IX scheidet aus. Diese Vorschrift gibt hinsichtlich des Hilfsmittelbegriffs nur den Regelungsgehalt wieder, wie er durch die höchstrichterliche Rechtsprechung entwickelt worden ist, und bestätigt somit diese Rechtsprechung. Eine Ausweitung der Leistungspflicht der GKV bei der Hilfsmittelversorgung war nicht beabsichtigt, was vor allem darin zum Ausdruck kommt, dass nach § 7 Satz 2 SGB IX die Regelung des § 33 SGB V maßgeblich bleibt: "Die Zuständigkeit und die Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe richten sich nach den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen"(vgl im Einzelnen BSGE 91, 60 RdNr 12, 13 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3, RdNr 13, 14 sowie zur Gesetzesbegründung BT-Drucks 14/5074 S 94).

40: b) Aus dem verfassungsrechtlichen Gebot der Benachteiligung behinderter Menschen in Art 3 Abs 3 Satz 2 GG ergeben sich ebenfalls keine weitergehenden Leistungsansprüche gegen die GKV bei der Hilfsmittelversorgung. Zwar ist das Verbot einer Benachteiligung zugleich mit einem Auftrag an den Staat verbunden, auf die gleichberechtigte Teilhabe behinderter Menschen hinzuwirken (vgl BT-Drucks 12/8165 S 29). Diesem Auftrag zur Umsetzung und Konkretisierung hat der Gesetzgeber mit dem SGB IX Rechnung getragen, ohne dass damit der Auftrag als erledigt anzusehen wäre. Der somit fortbestehende Auftrag zur Ausgestaltung des Sozialstaatsgebots begründet indes keine konkreten Leistungsansprüche (BSGE 91, 60 RdNr 14 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 15).

41: c) Auch eine Leistungspflicht der Beklagten nach § 14 SGB IX scheidet aus. Diese Vorschrift ist als Anspruchsgrundlage zu prüfen, weil eine Leistungspflicht nach § 33 SGB V (bzw § 31 SGB IX) ausscheidet und die Beklagte als erstangegangener Träger den Leistungsantrag seinerzeit nicht an einen anderen Sozialleistungsträger weitergeleitet hat.

42: aa) Eine Leistungspflicht anstelle der Pflegekasse entfällt schon deshalb, weil die Pflegekassen nicht zu den Rehabilitationsträgern iS des SGB IX gehören, an die ein Leistungsantrag weitergeleitet werden könnte.

43: bb) Eine Leistungspflicht der Beklagten anstelle des Sozialhilfeträgers scheidet ebenfalls aus. Die Klägerin gehört - wie zwischen den Beteiligten unstreitig ist - nach ihren Einkommens- und Vermögensverhältnissen nicht zu dem Personenkreis, der Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch nehmen könnte.

44: 9. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Bundessozialgericht Urteil, 30. Sept. 2015 - B 3 KR 14/14 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 24. Januar 2014 wird zurückgewiesen.

: Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1: Streitig ist die Versorgung der Klägerin mit einer Silikonfingerprothese für den Zeigefinger ihrer rechten Hand.

2: Der 1966 geborenen Klägerin wurde das Endglied des Zeigefingers der rechten Hand amputiert. Am 2.2.2011 beantragte sie bei der beklagten Krankenkasse die Versorgung mit einer individuell angefertigten Silikonfingerprothese unter Vorlage einer entsprechenden ärztlichen Verordnung sowie eines Kostenvoranschlags eines Sanitätshauses in Höhe von 3513,77 Euro und Fotografien ihrer Hand. Sie trug vor, sie arbeite mit Kundenkontakt am Flughafenschalter und fühle sich in der Öffentlichkeit starrenden Blicken ausgesetzt. Beim Musizieren, beim Modellbau sowie bei der Bedienung der Tastatur und der Maus ihres Computers am Arbeitsplatz und zu Hause beeinträchtige sie das fehlende Fingerglied, und die Silikonprothese biete ihr einen erheblichen Funktionsgewinn. Zudem sei es ohne den Schutz durch eine Fingerprothese äußerst schmerzhaft, wenn der Finger beim Greifen an Gegenstände stoße.

3: Nach Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens lehnte die Beklagte den Antrag ab, da die Klägerin durch den Verlust des Zeigefingerendgliedes nicht wesentlich beeinträchtigt sei, und die Fingerepithese funktionell weitgehend unbedeutend bleibe. Im Vordergrund stehe der kosmetische Aspekt, der eine Kostenzusage nicht rechtfertigen könne. Eine evtl Druckschmerzhaftigkeit könne durch eine Schutzkappe oder Verbandmaterial vermindert werden (Bescheid vom 11.4.2011, Widerspruchsbescheid vom 1.9.2011).

4: Das SG hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 5.12.2012); das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 24.1.2014): Körperersatzstücke wie Fingerprothesen seien auf den unmittelbaren Ausgleich der Behinderung durch den Ersatz des fehlenden Körperteils und dessen ausgefallene Funktionen gerichtet. Bei der Fingerprothese gehe es um das Grundbedürfnis einer möglichst sicheren Greif-, Halte- und Führungsfunktion der Hand. Auch im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs hätten die Krankenkassen aber nicht für solche Innovationen aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile bewirkten und sich auf einen besseren Komfort oder eine bessere Optik beschränkten. Einen wesentlichen Gebrauchsvorteil habe die Klägerin weder vorgetragen noch sei dies den Unterlagen zu entnehmen.

5: Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Sie begehre eine Naturalfingerprothese mit der weitestgehend individuellen Anpassung an die gesunde Hand und mit der besten Griffigkeit. Denn es sei ein möglichst weitgehender Behinderungsausgleich geschuldet, der sowohl die Erhaltung der Vollständigkeit und Unversehrtheit des Körpers an sich umfasse, als auch die Vermeidung einer Stigmatisierung. Darüber hinaus biete ihr die Fingerprothese im gesamten täglichen Leben Gebrauchsvorteile, weil die im Wesentlichen durch Daumen und Zeigefinger gestaltete Greiffunktion der Hand durch die Verkürzung des Zeigefingers erheblich eingeschränkt werde.

6: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 24. Januar 2014 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 5. Dezember 2012 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 11. April 2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 1. September 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine Naturalfingerprothese zu übernehmen.

7: Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8: Sie ist der Auffassung, der Klägerin stehe generell kein Anspruch auf eine Fingerprothese zu, auch nicht auf eine weniger hochwertige Ausführung im Sinne einer Basisversorgung. Es handele sich bei den Fingerprothesen, die grundsätzlich aus Silikon hergestellt würden, immer um steife Fingerstücke, die auf den Amputationsstumpf aufgesetzt würden. Dadurch komme es zu keinem wesentlichen Funktionsgewinn. Manche Tätigkeiten seien mit einem steifen künstlichen Fingergelenk weniger gut durchführbar, als ohne diese Prothese. Gerade eine verbesserte Feinmotorik sei mit der Prothese wegen der fehlenden Nerven nicht erreichbar. In der Amputationsstelle seien dagegen noch Nerven vorhanden.

Entscheidungsgründe

9: Die Revision ist unbegründet, die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, die Klägerin mit einer Fingerprothese zu versorgen.

10: 1. Rechtsgrundlage des ungeachtet des auf Kostenübernahme lautenden Antrags der Sache nach geltend gemachten Sachleistungsanspruchs ist § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V in der ab 1.4.2007 geltenden Fassung von Art 1 Nr 17 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007 (BGBl I 378). Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen(vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 - zweisitziges Elektrofahrzeug; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 40 - Unterschenkel-Sportprothese; BSGE 107, 44 = SozR 4-2500 § 33 Nr 31 - Treppensteighilfe). Nicht entscheidend für den Versorgungsanspruch ist, ob das begehrte Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) gelistet ist, denn es handelt sich bei diesem Verzeichnis nicht um eine abschließende Regelung im Sinne einer Positivliste (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 16, 20, 27; BSGE 99, 197 = SozR 4-2500 § 33 Nr 16, RdNr 20; vgl zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 45 - Perücke; BSG Urteil vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R - CGMS, vorgesehen für SozR 4, jeweils mwN).

11: 2. Der Hilfsmittelbegriff wird seit dem Inkrafttreten des SGB IX (durch Art 1 des Gesetzes vom 19.6.2001, BGBl I 1046) zum 1.7.2001 für alle Träger von Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§ 6 Abs 1, § 5 Nr 1 SGB IX) durch § 31 Abs 1 SGB IX einheitlich definiert. Danach versteht der Gesetzgeber unter Hilfsmitteln Körperersatzstücke sowie orthopädische und andere Hilfsmittel. Erfasst werden alle Hilfen, die von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können und unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls erforderlich sind, um (1.) einer drohenden Behinderung vorzubeugen, (2.) den Erfolg einer Heilbehandlung zu sichern oder (3.) eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit sie nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind. Da sich die Zuständigkeit und die Voraussetzungen für Leistungen zur Teilhabe gemäß § 7 Satz 2 SGB IX nach den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen richten, ergibt sich der Rechtsanspruch der Versicherten weiterhin aus § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Bei der Definition des Hilfsmittelbegriffs in der medizinischen Rehabilitation hat sich der Gesetzgeber an der Rechtsprechung des BSG zum Hilfsmittelbegriff in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) orientiert. Eine Ausweitung der Leistungspflicht der GKV war bei der Hilfsmittelversorgung aber mit der Einführung des SGB IX nicht beabsichtigt (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 45 - Perücke; BSG Urteil vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R - CGMS, vorgesehen für SozR 4, jeweils mwN).

12: Die begehrte Fingerprothese gehört zu den Körperersatzstücken. Unerheblich ist, ob dieses Fingerendgliedersatzstück als "Prothese" oder als "Epithese" bezeichnet wird, denn diese Begriffe sind nicht eindeutig voneinander abgrenzbar. In der Regel werden unter "Prothesen" Körperersatzstücke aller Art verstanden (vgl zB Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 266. Aufl 2014), während mit dem Begriff der "Epithesen" - abgeleitet von dem griechischen Wort für "Herauflegen" - individuell modellierte Ersatzstücke aus Kunststoff, Silikonen, Gelatine ua zur Deckung von Oberflächendefekten, insbesondere im Gesicht bezeichnet werden (vgl zB Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 266. Aufl 2014; nach Zetkin/Schaldach, Lexikon der Medizin, 16. Aufl 1998, handelt es sich bei Epithesen um Kunststoffprothesen zum Ausgleich von Oberflächendefekten, welche äußerlich aufgelegt, aufgeklebt oder mit knöchern verankerten Stiften fixiert werden). Jedenfalls soweit damit - wie hier- ein fehlendes Körperstück ersetzt wird, kann auch mit dem Begriff der Epithese ein Körperersatzstück bezeichnet werden.

13: Da Körperersatzstücke bereits im Wortlaut des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V und des § 31 Abs 1 SGB IX ausdrücklich aufgeführt sind, erübrigen sich bezüglich der begehrten Fingerendgliedprothese weitere Ausführungen zur Hilfsmitteleigenschaft oder eine Abgrenzung von den allgemeinen Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens.

14: 3. Ein Anspruchsausschluss nach § 34 Abs 4 Satz 1 SGB V greift nicht ein. Nach dieser Vorschrift (idF durch das Zweite Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom 20.12.1991, BGBl I 2325) kann das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. In der auf Grund dieser Ermächtigung erlassenen Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 13.12.1989 (BGBl I 2237), die in der Fassung der Verordnung vom 17.1.1995 (BGBl I 44) gilt, sind Fingerprothesen oder Fingerepithesen nicht erfasst.

15: 4. Der Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel gegen die GKV setzt darüber hinaus das Vorliegen der Voraussetzungen einer der in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V sowie in § 31 Abs 1 SGB IX teleologisch differenzierten Versorgungsvarianten voraus; dh das Hilfsmittel muss der Vorbeugung einer drohenden Behinderung, der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung oder dem Ausgleich einer Behinderung dienen.

16: Die von der Klägerin begehrte Fingerprothese dient keinem dieser Zwecke. Die Variante "Abwendung einer drohenden Behinderung" kommt nach der Sachlage ohnehin nicht in Betracht. Das Hilfsmittel dient auch weder dem Ausgleich einer Behinderung (dazu a)) noch der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung (dazu b)). Aus diesen Gründen hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf eine weniger hochwertige Fingerprothese (dazu c)).

17: a) Als Körperersatzstück soll die Fingerprothese im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs eingesetzt werden, in dem die GKV die Erhaltung, Wiederherstellung oder Verbesserung einer beeinträchtigten Körperfunktion zu bewirken hat (dazu aa)). Das Fehlen des Zeigefingerendgliedes stellt aber allenfalls eine ganz geringfügige Behinderung (zum Begriff der Behinderung siehe bb)) der Klägerin dar. Soweit überhaupt Handfunktionen beeinträchtigt sind, können diese durch die begehrte Fingerprothese nicht in einer dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechenden Weise ausgeglichen werden (dazu cc)). Eine Behinderung der Klägerin ergibt sich auch nicht aus der äußerlichen Wirkung des fehlenden Fingergliedes, da hier keine teilhaberechtlich relevante erhebliche oder außergewöhnliche Auffälligkeit vorliegt (dazu dd)).

18: aa) Hinsichtlich der Bestimmung eines Hilfsmittels zum Ausgleich einer Behinderung iS des § 33 Abs 1 Satz 1 dritte Variante SGB V wird zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren Behinderungsausgleich unterschieden. Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich dient das Hilfsmittel unmittelbar dem Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, während im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird. Diese Differenzierung ist notwendig, weil unter Einbeziehung einer historischen Betrachtung unzweifelhaft ist, dass der Ausfall einer Körperfunktion den Krankheitsbegriff in der GKV erfüllt, und es daher zum Aufgabenbereich der GKV gehört, ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktionen soweit wie möglich wiederherzustellen oder zu verbessern. Beim mittelbaren Behinderungsausgleich geht es demgegenüber darum, einem behinderten Menschen, dessen Beeinträchtigung durch medizinische Leistungen einschließlich des Einsatzes von Hilfsmitteln nicht weiter behoben werden kann, das Leben mit den Folgen dieser Beeinträchtigung zu erleichtern. Dabei liegt es auf der Hand, dass es nicht Aufgabe der GKV ist, jegliche Behinderungsfolgen in allen Lebensbereichen auszugleichen. So ist es beispielsweise Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme, einen Ausgleich für spezielle berufliche Anforderungen zu schaffen. Es kann auch nicht Aufgabe der GKV sein, alle Auswirkungen der Behinderung etwa im Hinblick auf spezielle Sport- oder Freizeitinteressen durch Hilfsmittel auszugleichen. Auch nach dem der Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen gewidmeten SGB IX ist die GKV nur für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie für unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, nicht aber für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zuständig (§ 6 Abs 1 Nr 1, § 5 SGB IX). Um hier den Aufgabenbereich der GKV abzugrenzen, ist ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich von der Krankenkasse nach ständiger Rechtsprechung des Senats nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mindert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören danach das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 30 RdNr 12 - Lichtsignalanlage; BSG Urteil vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R - CGMS, vorgesehen für SozR 4, jeweils mwN). Zu Wertungswidersprüchen führt die Differenzierung zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren Behinderungsausgleich nicht, da die durch den unmittelbaren Behinderungsausgleich bewirkte Erhaltung, Wiederherstellung oder Verbesserung einer beeinträchtigten Körperfunktion bereits als solche ein Grundbedürfnis darstellt. Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich kommt daher der Frage nach der Erfüllung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens erst dann Bedeutung zu, wenn es nicht um die erstmalige Behebung eines Funktionsdefizits geht und auch nicht um die reine Ersatzbeschaffung, sondern um die Versorgung eines für den Behinderungsausgleich bereits ausreichend ausgestatteten Versicherten mit einem zweiten Hilfsmittel gleicher Art als Zweitausstattung, als Ausstattung für einen speziellen Zweck in Abgrenzung zur Ausstattung für das tägliche Leben oder mit einem technisch weiterentwickelten Hilfsmittel. Dabei kommt es auf den Umfang der mit dem neuen Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an (zB computergestütztes statt mechanisches Kniegelenksystem). Dem Gegenstand nach besteht für den unmittelbaren ebenso wie für den mittelbaren Behinderungsausgleich Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26; BSGE 116, 120 = SozR 4-2500 § 33 Nr 42, RdNr 16 ff - Rauchwarnmelder; BSG Urteil vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R - CGMS, vorgesehen für SozR 4, jeweils mwN); anderenfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V(ebenso § 31 Abs 3 SGB IX) von dem Versicherten selbst zu tragen. Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche "Innovationen" aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 - C-Leg; BSGE 116, 120 = SozR 4-2500 § 33 Nr 42, RdNr 16 bis 20 - Rauchwarnmelder; BSG Urteil vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R - CGMS, vorgesehen für SozR 4, mwN).

19: bb) Allein aus dem Umstand, dass durch die Fingerprothese unmittelbar ein fehlendes Körperglied ersetzt wird und es daher um einen unmittelbaren Ausgleich einer körperlichen Beeinträchtigung geht, ergibt sich aber noch nicht, dass die Klägerin wegen des fehlenden Fingerendgliedes "behindert" ist. Vielmehr wird der Begriff der Behinderung in § 2 Abs 1 SGB IX ausdrücklich gesetzlich definiert und diese Begriffsdefinition gilt gemäß § 5 Nr 1, § 6 Abs 1 Nr 1 und § 31 SGB IX auch für das SGB V und damit für die Krankenkassen. Nach § 2 Abs 1 SGB IX sind Menschen teilhaberechtlich behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist(Satz 1). Menschen sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist (Satz 2). Dabei entspricht der erste Teil der Definition der "Behinderung" iS des § 2 Abs 1 Satz 1 SGB IX, also die dauerhaft regelwidrige Körperfunktion bzw das Funktionsdefizit, dem herkömmlichen rein medizinischen Behinderungsbegriff, während der zweite Teil der Definition, also die Teilhabebeeinträchtigung als Folge des Funktionsdefizits, die durch das SGB IX erfolgte Erweiterung des herkömmlichen Behinderungsbegriffs darstellt(vgl dazu auch Löbner, Der gesetzliche Behinderungsbegriff im Wandel der Zeit, Behindertenrecht 2015, 1 ff; vgl zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 45 - Perücke; BSG Urteil vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R - CGMS, vorgesehen für SozR 4). Der Betonung der Teilhabebeeinträchtigung auch unter dem Gesichtspunkt, dass sich eine (körperliche, seelische oder geistige) Abweichung von der Regel insbesondere deshalb für die Betroffenen nachteilig auswirkt, weil die Umwelt im Hinblick auf die Bedürfnisse von Menschen ohne diese Abweichung gestaltet wird, kommt mit Rücksicht auf die UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) und dem sich aus Art 1 Abs 2 UN-BRK ergebenden Begriff der Behinderung besondere Bedeutung zu. Danach zählen zu den Menschen mit Behinderungen Menschen, die langfristige körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, welche sie in Wechselwirkung mit verschiedenen Barrieren an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft hindern können. An diesem Begriff orientiert sich auch die Rechtsprechung des EuGH (vgl EuGH Urteil vom 18.12.2014 - C-354/13 - RdNr 59 - zur Kündigung wegen Adipositas). Danach wird Behinderung nicht als ein fest definiertes Konzept verstanden, sondern ist dynamisch und von den jeweiligen Wechselbeziehungen mit umweltbezogenen und personenbedingten Kontextfaktoren abhängig (Präambel lit. e) und Art 1 Abs 2 UN-BRK). Der Behinderungsbegriff entwickelt sich somit fortlaufend weiter und passt sich an die jeweiligen gesellschaftlichen Entwicklungen an. Daher ist jeweils im konkreten Einzelfall zu überprüfen, ob eine Beeinträchtigung der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe vorliegt. Schließlich ist zwar die Regelwidrigkeit und die Funktionsstörung nach medizinischen Maßstäben zu beurteilen, die Beeinträchtigung der Teilhabe kann jedoch auch nach soziologischen und pädagogischen Maßstäben bestimmt werden (vgl hierzu auch Papadopoulou, Anmerkung zu EuGH Urteil vom 18.12.2014 - C 354/13, Forum B, Beitrag B9-2015 unter www.reha-recht.de, 10.7.2015).

20: cc) Durch das Fehlen des Zeigefingerendgliedes werden die Handfunktionen der Klägerin allenfalls geringfügig beeinträchtigt. Soweit dies bereits zu einer Teilhabebeeinträchtigung führt, kann diese jedenfalls nicht durch die begehrte Fingerprothese in einer dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechenden Weise ausgeglichen werden.

21: Regelmäßig tritt durch das Fehlen des Zeigefingerendgliedes allenfalls eine ganz geringe Funktionsbeeinträchtigung der Greif- und Haltefunktion der Hand ein. Diese bleibt bei der Feststellung des Grades einer Behinderung (vgl § 69 Abs 1 SGB IX iVm der Rechtsverordnung nach § 30 Abs 16 Bundesversorgungsgesetz - BVG) sowie bei der Feststellung des Grades der Schädigungsfolgen nach dem BVG (vgl § 30 Abs 1 BVG iVm der Rechtsverordnung nach § 30 Abs 16 BVG) unberücksichtigt. Nach § 30 Abs 1 BVG ist der Grad der Schädigungsfolgen (GdS) nach den allgemeinen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen, die durch die als Schädigungsfolge anerkannten körperlichen, geistigen oder seelischen Gesundheitsstörungen bedingt sind, in allen Lebensbereichen zu beurteilen. Nach der Anlage zu § 2 der Rechtsverordnung, die nach § 30 Abs 16 BVG für die medizinische Bewertung von Schädigungsfolgen und die Feststellung des Grades der Schädigungsfolgen vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales erlassen wurde(Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10.12.2008 - VersMedV), werden der GdS und der Grad der Behinderung (GdB) nach gleichen Grundsätzen bemessen. Beide Begriffe haben die Auswirkungen von Funktionsbeeinträchtigungen in allen Lebensbereichen und nicht nur die Einschränkungen im allgemeinen Erwerbsleben zum Inhalt. GdS und GdB sind ein Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsschadens (Teil A 2. der Anlage zu § 2 VersMedV). Anhaltswerte für den GdS und den GdB enthält die in Teil B der Anlage zu § 2 VersMedV aufgeführte GdS-Tabelle. Danach führt der Verlust des Zeigefingers, Mittelfingers, Ringfingers oder Kleinfingers, auch mit Teilen des dazugehörigen Mittelhandknochens zu einem GdS/GdB von 10, der Verlust eines Daumens zu dem GdS/GdB von 25, aber der Verlust des Daumenendgliedes zu einem GdS/GdB von 0 (vgl unter 18.13 Schäden der oberen Gliedmaßen Teil B der Anlage zu § 2 VersMedV). Führt schon der Verlust des Daumenendgliedes nicht zu einem GdS/GdB, kann der Verlust des Zeigefingerendgliedes allenfalls mit ganz geringen Funktionsbeeinträchtigungen verbunden sein. Denn der Daumen hat die wichtigste Funktion unter den Fingern, weshalb sein Verlust zu einem erheblich höheren GdS/GdB führt als der Verlust eines anderen Fingers.

22: Die Klägerin wird durch das Fehlen des Zeigefingerendgliedes auch nicht in Wechselwirkung mit verschiedenen Barrieren an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft gehindert. Auch wenn sie durch die Verkürzung des Zeigefingers möglicherweise die von ihr angegebenen filigranen Greifbewegungen beim Musizieren, beim Modellbauen oder bei der Bedienung einer Computer-Tastatur oder der Maus nicht so uneingeschränkt und geschickt ausführen kann wie mit einem unversehrten Zeigefinger, so kann die begehrte Fingerprothese diese allenfalls minimale Funktions- und Teilhabebeeinträchtigung weder ausgleichen noch verringern. Es ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden, dass das Berufungsgericht den insoweit überzeugenden Ausführungen im Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung gefolgt ist und hierzu kein weiteres Gutachten eingeholt hat. Denn es ist nachvollziehbar, dass eine unbewegliche Fingerendgliedprothese bei den von der Klägerin angegebenen filigranen Greifbewegungen beim Musizieren, beim Modellbauen und bei der Bedienung einer Computer-Tastatur oder der Maus keine Gebrauchsvorteile bietet, die über die Nutzung einer entsprechend angefertigten Schutzkappe hinausgehen.

23: Das gleiche gilt für die von der Klägerin angegebenen Schmerzen beim Anstoßen des betroffenen Fingers an Gegenständen. Mit Empfindungsstörungen an den Fingern, besonders an Daumen und Zeigefinger, kann sogar eine wesentliche Beeinträchtigung der Gebrauchsfähigkeit der Hand verbunden sein, und Fingerstümpfe im Mittel- und Endgelenk können eine schmerzhafte Narbenbildung und ungünstige Weichteildeckung zeigen (vgl unter 18.13 Schäden der oberen Gliedmaßen Teil B der Anlage zu § 2 VersMedV). Doch stellt die begehrte Fingerprothese keine dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechende Versorgungsmöglichkeit zur Abwendung oder Verringerung von Schmerzen im Fingerstumpf dar. Denn ein Schutz vor Schmerzen beim Anstoßen an Gegenständen kann wirtschaftlicher durch eine Schutzkappe erreicht werden.

24: dd) Die Klägerin wird in ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaft auch nicht durch eine erhebliche oder außergewöhnliche äußerliche Auffälligkeit beeinträchtigt. Eine solche teilhaberechtlich relevante äußerliche Auffälligkeit liegt erst dann vor, wenn der Betroffene aufgrund seines Erscheinungsbildes zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird, er sich nicht mehr frei und unbefangen unter Mitmenschen bewegen kann und daher sein Rückzug aus dem Leben in der Gesellschaft droht (vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 45 - Perücke).

25: Der Verlust des Zeigefingerendgliedes ist nach den Feststellungen des LSG bei der Klägerin jedoch weder eine erhebliche noch eine außergewöhnliche Auffälligkeit. Die Klägerin wird schon deshalb nicht zum Objekt besonderer Beachtung anderer, weil die Abweichung vom Normalzustand nur bei einem Blick auf die betroffene Hand sichtbar wird, die Abweichung dort nur das letzte Glied eines Fingers betrifft und es letztlich lediglich um eine Verkürzung, nicht um eine besondere Wunde oder außergewöhnliche Verwachsung oder sonstige Anomalie geht. Der Verlust dieses Fingerendgliedes kann allenfalls die Wirkung einer kleineren ästhetischen Unregelmäßigkeit entfalten, deren Beseitigung bzw Kaschierung als kosmetische Maßnahme ohne Krankheitswert in die Eigenverantwortung des Betroffenen fällt. Das freie und unbefangene Bewegen unter Mitmenschen wird dadurch nicht eingeschränkt. Ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf die Herstellung eines völlig unversehrten Körperbildes kann dadurch nicht ausgelöst werden.

26: Insoweit ergeben sich zwischen Männern und Frauen keine Unterschiede. Während ein haarloser Kopf in der Öffentlichkeit unterschiedliche Reaktionen hervorruft, je nachdem ob ein Mann oder eine Frau betroffen ist (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 45 - Perücke), löst der Verlust eines Fingergliedes nicht generell nach Geschlecht unterscheidbare Reaktionen aus. Beim Haarverlust beruht dies darauf, dass dieser bei Männern - im Gegensatz zu Frauen - ab einem bestimmten Alter ein natürlicher Vorgang ist. Bezüglich des Verlustes eines Fingergliedes bestehen solche von der Natur vorgegebenen Unterschiede zwischen Männern und Frauen nicht. Entscheidend für die Reaktionen der Öffentlichkeit auf den Verlust eines Fingergliedes sind daher in erster Linie Form, Ausmaß und Aussehen der Anomalie im Handbereich, nicht das Geschlecht des Betroffenen.

27: Der Umstand, dass die Klägerin den Verlust ihres Zeigefinderendgliedes offenbar als psychische Belastung empfindet, kann nicht den Anspruch auf die Versorgung mit einer Fingerprothese auslösen; denn es kommt auf die Erforderlichkeit des Hilfsmittels zur Beseitigung einer objektiv eingetretenen entstellenden Wirkung an (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 45 - Perücke, mwN; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 20 RdNr 14). Selbst ein Zustand mit Krankheitswert würde die Krankenkasse lediglich zu medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahmen verpflichten und nicht dazu, jede vom Versicherten gewünschte, von ihm für optimal gehaltene Maßnahme zur Heilung oder Linderung des krankhaften Zustands zu gewähren. Daran hat auch das am 1.7.2001 in Kraft getretene SGB IX nichts geändert, denn in Bezug auf die Zuständigkeit des Leistungsträgers und die Leistungsvoraussetzungen verweist § 7 Satz 2 SGB IX ausdrücklich auf die speziellen Leistungsgesetze, hier also das SGB V(BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 2 RdNr 8). Danach sind die Ansprüche des Versicherten auf diejenigen Maßnahmen begrenzt, die nach objektiven Maßstäben als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich anzusehen sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 SGB V).

28: b) Ein Anspruch kommt auch nicht zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung in Betracht. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte nur dann Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Zum Anspruch auf Krankenbehandlung gehört auch die Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V). Den Krankheiten gleichgestellt sind in weitgehendem Umfang Behinderungen (vgl § 2 Abs 1 SGB IX, § 33 SGB V). Das Gesetz macht keinen prinzipiellen Unterschied zwischen Krankheiten im engeren Sinne, bei denen die Betonung auf dem regelmäßig nur vorübergehenden Charakter einer als überwindbar angesehenen Gesundheitsbeeinträchtigung liegt, und Behinderungen, die als weitgehend unabänderlich vor allem unter dem Gesichtspunkt des Ausgleichs für eine dauerhaft regelwidrige Körperfunktion die Leistungspflicht begründen können (BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 2 RdNr 6).

29: Unter einer Krankheit iS des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V wird allgemein ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand verstanden, der ärztlicher Heilbehandlung bedarf oder - zugleich oder allein - den Betroffenen arbeitsunfähig macht(stRspr vgl zuletzt BSG Urteil vom 22.4.2015 - B 3 KR 3/14 R - Juris, mwN; sowie zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 10; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 4; BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr 11 S 38). Da aber nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit auch Krankheitswert zukommt, hat die Rechtsprechung diese Grundvoraussetzung dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 45 - Perücke mwN; sowie BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 11 - zu Brustangleichungsoperationen; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 6 - zu kosmetischen Brustvergrößerungen; BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr 4, RdNr 16 - zu Feuermalen der Haut; BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f - zu einer Hodenprothese; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 2 zur Dauerpigmentierung bei fehlenden Augenbrauen und Wimpern). Der Gesetzgeber selbst hat bewusst davon abgesehen, den Begriff der Krankheit im Gesetz zu definieren, da sein Inhalt ständigen Änderungen unterliegt. Stattdessen hat er in der Gesetzbegründung Bezug genommen auf die herrschende Rechtsprechung und Praxis (Begründung des Entwurfs zum Gesundheits-Reformgesetz, BT-Drucks 11/2237, S 170). Trotz der vom Gesetzgeber angenommenen ständigen Änderungen des Krankheitsbegriffs ist aber die grundlegende Begriffsdefinition gleich geblieben. Die Anpassung an die fortschreitende medizinische Entwicklung erfolgt in der Regel im Rahmen der einzelnen Begriffsmerkmale. Die Ausweitung der therapeutischen Möglichkeiten schlägt sich insbesondere in dem Begriffsmerkmal der "Behandlungsbedürftigkeit" nieder (Fahlbusch in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 27 RdNr 31 und 42 mwN).

30: Der krankenversicherungsrechtliche Krankheitsbegriff ist enger als der Krankheitsbegriff im allgemein-medizinischen Sinne, der jede "Störung der Lebensvorgänge in Organen oder im gesamten Organismus mit der Folge von subjektiv empfundenen bzw objektiv feststellbaren körperlichen, geistigen oder seelischen Veränderungen" bzw "eine definierbare Einheit typischer ätiologisch, morphologisch, symptomatisch oder nosologisch beschreibbarer Erscheinungen, die als eine bestimmte Erkrankung verstanden werden" umfasst. Bei dem medizinischen Krankheitsbegriff kommt es insbesondere auf Behandlungsbedürftigkeit bzw Arbeitsunfähigkeit nicht an. Ebenfalls nicht maßgeblich für das Krankenversicherungsrecht ist der weite sozialpolitische Krankheitsbegriff der Weltgesundheitsorganisation, die den Gegenbegriff der Gesundheit definiert als "Zustand völligen körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Wohlempfindens" (vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 45 - Perücke; Fahlbusch, aaO, § 27 RdNr 34).

31: Das Fehlen des Zeigefingerendgliedes kann schon deshalb nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet werden, weil es - wie ausgeführt - nicht zu einer wesentlichen Beeinträchtigung der Körperfunktionen führt und zudem weder die Fingerprothese noch ein anderes Mittel der Krankenbehandlung der Klägerin das verlorene Zeigefingerendglied wieder zu beschaffen oder die insoweit geringfügig beeinträchtigte Körperfunktion auszugleichen vermag. Zur Behandlung möglicherweise beim Anstoßen an Gegenständen auftretender Schmerzen, denen danach Krankheitswert zukommen kann, reicht eine entsprechend angefertigte Schutzkappe aus. Auch bei der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung ist das nach § 12 Abs 1 SGB V für alle Leistungen der GKV geltende Wirtschaftlichkeitsgebot zu berücksichtigen. Wie bereits zur Behinderung dargelegt, zeigt das Fehlen des Zeigefingerendgliedes bei der Klägerin auch keine entstellende Wirkung und ist daher auch unter diesem Gesichtspunkt nicht krankheitswertig.

32: c) Ohne entsprechende Gebrauchsvorteile und ohne den Ausgleich einer Teilhabebeeinträchtigung bewirken zu können, überschreitet die begehrte Fingerprothese die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung.Die letztlich auf einen bloß besseren Komfort und vor allem eine bessere Optik beschränkten Vorteile der Fingerendgliedprothese lösen auch dann keine Leistungspflicht der Krankenkasse aus, wenn durch das Hilfsmittel unmittelbar ein fehlendes Körperteil ersetzt wird. Nach dem Wortlaut des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V sowie des § 31 Abs 1 SGB IX fallen auch Körperersatzstücke nicht ohne Weiteres in die Leistungspflicht der Krankenversicherung, sondern nur unter den Voraussetzungen einer der drei teleologisch differenzierten Versorgungsvarianten: zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung, zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung oder zum Ausgleich einer Behinderung. Der Leistungsanspruch ergibt sich - soweit ausnahmsweise mit dem fehlenden Körperglied keine Funktionsbeeinträchtigung verbunden ist - nicht bereits zur Wiederherstellung der vollständigen körperlichen Integrität bzw eines vollständigen, unversehrten Körpers.

33: Liegt - wie hier - allenfalls eine unwesentliche Funktionsbeeinträchtigung vor und kann die Funktion durch das begehrte Hilfsmittel nicht weiter verbessert oder ausgeglichen werden, kann das Hilfsmittel nicht zum Behinderungsausgleich oder zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung erforderlich sein. Deshalb ist auch eine weniger hochwertige Fingerprothese nicht vom Versorgungsanspruch umfasst, solange damit kein funktioneller Nachteilsausgleich verbunden ist, weil die Prothese keine wesentlichen Gebrauchsvorteile, sondern lediglich einen besseren Komfort und eine bessere Optik als beispielsweise eine Schutzkappe bietet. Dem Vorbringen der Klägerin lässt sich nicht entnehmen, dass ihr Begehren hilfsweise auch eine solche Schutzkappe umfassen sollte. Dies hätte die Klägerin deutlicher zum Ausdruck bringen und hierzu insbesondere ihre Empfindungsstörungen genauer darlegen und ggf seitens der Beklagten genauer prüfen lassen müssen. Es ist ihr allerdings nicht verwehrt, dies in einem neuen Verfahren noch zu tun. Sollte sich eine Schutzkappe als erforderlich erweisen, könnte die Klägerin auch von der Möglichkeit nach § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V Gebrauch machen und die Fingerprothese als höherwertiges Hilfsmittel wählen, wenn sie die damit verbundenen Mehrkosten selbst trägt und die Fingerendgliedprothese im Hinblick auf die Schmerzempfindlichkeit denselben Schutz bietet, wie eine Schutzkappe.

34: 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Bundessozialgericht Urteil, 26. Mai 2011 - B 14 AS 146/10 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 17. Dezember 2009 wird zurückgewiesen.

: Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand

1: Die Klägerin begehrt von dem beigeladenen Träger der Sozialhilfe die Erstattung von Kosten für Medikamente, die auf Grundlage von ärztlichen Privatrezepten verordnet worden sind.

2: Die im Jahre 1962 geborene Klägerin lebt mit ihrem 1949 geborenen Ehemann, der von der Beigeladenen Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) erhält, sowie ihren 1989 und 1996 geborenen Kindern in einem gemeinsamen Haushalt. Die Klägerin und ihre Kinder erhalten seit 2005 Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II), unter anderem für den Bewilligungsabschnitt vom 1.7.2006 bis zum 31.12.2006 (Bescheid vom 20.6.2006).

3: Mit Schreiben vom 7.9.2006 (Eingang bei dem Beklagten am 11.9.2006) machte die Klägerin bei dem Beklagten einen Mehrbedarf "für die chronischen Erkrankungen, chronischen Kopfschmerzen sowie Hautallergie" geltend. Die Kosten für die von ihren Ärzten ausgestellten Privatrezepte seien im Regelsatz nicht enthalten. Am 14.9.2006 beantragte sie zudem einen Mehrbedarf wegen "kostenaufwändiger Ernährung" bei Osteoporose und wies mit Schreiben vom 21.12.2006 auf einen bestehenden Eisenmangel hin. Antrag und Widerspruch blieben ohne Erfolg (Bescheid vom 4.10.2006; Widerspruchsbescheid vom 19.1.2007). Die hiergegen erhobene Klage zum Sozialgericht (SG) Berlin legte das SG dahin aus, dass die Klägerin die Übernahme der auf Grundlage der vorgelegten privatärztlichen Rezepte sowie die fortlaufenden Kosten für ein Medikament gegen Eisenmangel in Höhe von 14,67 Euro monatlich begehre, und wies die Klage mit Urteil vom 29.8.2008 ab.

4: Die Berufung der Klägerin zum Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg blieb ohne Erfolg (Urteil vom 17.12.2009). Zulässiger Streitgegenstand sei vorliegend allein der Anspruch auf den geltend gemachten Mehrbedarf durch die entstandenen Kosten für aufgrund von Privatrezepten erworbene Medikamente wegen Kopfschmerzen, Hautallergie und Osteoporose. Der Beklagte habe mit den angefochtenen Bescheiden die Übernahme von Medikamentenkosten nach dem SGB II insoweit versagt, sodass über den geltend gemachten Anspruch vom 7.9.2006 bis zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem LSG (am 17.12.2009) zu entscheiden sei. Dagegen habe die Klägerin erst mit Schreiben vom 21.12.2006 auf den Eisenmangel hingewiesen, ohne dies erkennbar mit einem Antrag auf Hilfeleistungen zu verbinden. Insoweit sei ein Vorverfahren nicht durchgeführt worden und die Klage also unzulässig. Gegenüber dem Beklagten bestehe ein Anspruch nicht. Die Voraussetzungen nach § 21 SGB II (insbesondere eines Mehrbedarfs wegen kostenaufwändiger Ernährung nach § 21 Abs 5 SGB II) lägen nicht vor, da ein sonstiger, nicht ernährungsbedingter medizinischer Bedarf, der von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht abgedeckt werde, in § 21 SGB II nicht genannt und daher kein Mehrbedarf in diesem Sinne sei(Hinweis auf BSG SozR 4-4200 § 21 Nr 2). Unabhängig davon, ob die Klägerin eine darlehensweise Gewährung von Leistungen nach § 23 SGB II überhaupt begehre, liege ein unabweisbarer Bedarf iS des § 23 Abs 1 Satz 1 SGB II nicht vor. Erst wenn eine Gefährdungslage für das sozialstaatlich unabdingbar gebotene Leistungsniveau entstehe, könne ein Anspruch nach § 23 Abs 1 Satz 1 SGB II entstehen. Zwar seien nach § 34 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen, nach Satz 2 dieser Vorschrift gelte aber eine Ausnahme bei bestimmten nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gälten und zur Anwendung bei dieser Erkrankung mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden könnten. Schon die Tatsache, dass der Klägerin die Arzneimittel nicht aufgrund der vorgenannten Vorschrift verordnet worden seien, spreche gegen eine Bedarfsunterdeckung im vorgenannten Sinne.

5: Auch ein Anspruch gegen den Beigeladenen nach § 73 SGB XII bestehe nicht. Aufgrund der nach den Angaben der Klägerin vollständig aktenkundigen ärztlichen Privatrezepte und Apothekenquittungen für Medikamente sei weder eine Verletzung der klägerischen Grundrechte auf körperliche Unversehrtheit (Art 2 Abs 2 Satz 1 Grundgesetz ) noch aus Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip ersichtlich. Den streitgegenständlichen Bereich betreffe lediglich ein Privatrezept über Paracetamol Stada 500 (im Wert von ca 1,38 Euro für 20 Stück) sowie für Cetirizin vom 10.7.2009 (5,16 Euro für 20 Stück) und eine Apothekenquittung vom 19.2.2008 (Cetirizin Ratiopharm, 20 Stück für 6,65 Euro). Vor diesem Hintergrund ergäben sich auch keine Anhaltspunkte zu weiteren Ermittlungen.

6: Gegen dieses Urteil richtet sich die vom Senat zugelassene Revision. Die Klägerin macht einen Anspruch lediglich noch aus § 73 SGB XII gegen die Beigeladene geltend. Vorliegend streite Art 2 Abs 2 GG für eine analoge Anwendung von § 73 SGB XII. Sie leide unter vielfältigen chronischen Erkrankungen und habe einen atypischen Bedarf an nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, deren Kosten von der Krankenkasse nicht übernommen würden. Solche Kosten für chronisch Kranke seien in der Regelleistung nach § 20 SGB II nicht ausreichend abgebildet. Der für die Gesundheitspflege vorgesehene Anteil sei nicht dazu gedacht, den besonderen notwendigen Bedarf für nicht verschreibungspflichtige Medikamente in einem für chronisch Kranke notwendigen Umfang zu decken. Es sei mit dem Recht auf körperliche Unversehrtheit nicht vereinbar, ihr die benötigten, jedoch nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgeführten Medikamente dauerhaft vorzuenthalten. Der Anspruch sei auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich um Bagatellbedürfnisse handele. Es handele sich um regelmäßig anfallende Kosten, weil es um die Behandlung chronischer Leiden gehe.

7: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 17. Dezember 2009 und das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 29. August 2008 sowie den Bescheid des Beklagten vom 4. Oktober 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Januar 2007 aufzuheben und den Beigeladenen zu verurteilen, der Klägerin die Kosten für die auf Grundlage von ärztlichen Privatrezepten verordneten Medikamente zu erstatten.

8: Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9: Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) habe in seiner Entscheidung vom 24.3.2010 (1 BvR 395/09 - SozR 4-4200 § 20 Nr 1) klargestellt, dass die sogenannte Härtefallregelung nicht für Zeiten vor der Entscheidung am 9.2.2010 gelten solle. Ansprüche gegenüber dem Beklagten bestünden deshalb nicht.

10: Der Beigeladene beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11: Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Sollte es sich bei den begehrten, von den Krankenkassen nicht abgedeckten Leistungen um einen verfassungsrechtlich geschützten Bedarf handeln, sei allein zu prüfen, ob die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung verfassungskonform auszulegen seien. Wenn die Klägerin tatsächlich einen besonderen Bedarf habe, könne sie diesen mittlerweile nach § 21 Abs 6 SGB II geltend machen. Eine Regelung, wonach solche Kosten von den Trägern der Sozialhilfe zu übernehmen seien, sei nicht ersichtlich.

Entscheidungsgründe

12: Die zulässige Revision ist unbegründet. Allerdings stellt sich die Klage entgegen der Auffassung der Vorinstanzen nur teilweise als zulässig dar (dazu unter 1.). Soweit die Klägerin zulässigerweise die Gewährung höherer Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts für die Zeit vom 7.9.2006 bis zum 31.12.2006 geltend macht, steht ihr ein Anspruch nicht zu, wie die Vorinstanzen zutreffend entschieden haben (dazu unter 2.).

13: 1. Das von der Klägerin zutreffend im Wege der Anfechtungs- und Leistungsklage verfolgte Ziel, zusätzlich zur Regelleistung einen Mehrbedarf wegen der Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu erhalten, ist wegen der Leistungsklage nur teilweise, nämlich hinsichtlich des Zeitraums vom 7.9.2006 bis zum 31.12.2006, zulässig.

14: a) In der Sache macht die Klägerin höhere laufende Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts geltend. Die Gewährung eines Mehrbedarfs kann von der Klägerin entgegen der Auffassung des LSG nicht zulässigerweise zum isolierten Streitgegenstand eines gerichtlichen Verfahrens bestimmt werden, denn die Regelungen der Beklagten über die laufenden Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts (mit Ausnahme der Kosten der Unterkunft) lassen sich in rechtlich zulässiger Weise nicht in weitere Streitgegenstände aufspalten (vgl etwa BSGE 104, 48 = SozR 4-1500 § 71 Nr 2, RdNr 11; BSG SozR 4-4200 § 21 Nr 9 RdNr 11). Um laufende Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts handelt es sich auch dann, wenn - wie hier - im Laufe des Verfahrens der Anspruch materiell-rechtlich allein noch auf § 73 SGB XII gestützt wird und sich also insoweit gegen den Beigeladenen richtet(zuletzt BSG Urteil vom 15.12.2010 - B 14 AS 44/09 R - juris RdNr 13 und Urteil vom 19.8.2010 - B 14 AS 13/10 R - SozR 4-3500 § 73 Nr 3 RdNr 12). Die weitere Auslegung des Klagebegehrens durch SG und LSG dahin, dass nur die Klägerin, nicht dagegen die übrigen Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft höhere laufende Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts begehren, erweist sich als zutreffend (dazu BSG SozR 4-4200 § 28 Nr 3 RdNr 15). Nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG fließt der Bedarfsgemeinschaft kein weiteres, nach § 9 Abs 2 Satz 2 SGB II zu berücksichtigendes Einkommen zu, sodass die Höhe der Ansprüche der Kinder der Klägerin nicht von der Höhe des Bedarfs der Mutter abhängt(vgl § 9 Abs 2 Satz 3 SGB II).

15: b) Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist der Bescheid vom 4.10.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.1.2007, mit dem der Beklagte den zusätzlich zur Regelleistung geltend gemachten Mehrbedarf abgelehnt hat. Das Vorbringen der Klägerin in ihrem Schreiben vom 7.9.2006 ist dabei dahin auszulegen, dass sie die Notwendigkeit der Gewährung eines Mehrbedarfs wegen der Kosten, die aufgrund der chronischen Erkrankungen behauptet werden, und damit eine wesentliche Änderung in den Verhältnissen von diesem Zeitpunkt an geltend macht. Auf diesen Antrag hin hat der Beklagte in der Sache die ursprüngliche Bewilligungsentscheidung mit Wirkung ab Zeitpunkt der geltend gemachten Änderung überprüft. Der Bescheid des Beklagten vom 4.10.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.1.2007 lässt zwar eine ausdrückliche Bezugnahme auf die mit Bescheid vom 20.6.2006 erfolgte Bewilligung für den Bewilligungsabschnitt vom 1.7.2006 bis zum 31.12.2006 nicht erkennen. Dies allein lässt aber - aus der insoweit für die Auslegung maßgeblichen Sicht eines verständigen Beteiligten, der in Kenntnis der tatsächlichen Zusammenhänge den wirklichen Willen der Behörde erkennen kann (BSGE 67, 104, 110 = SozR 3-1300 § 32 Nr 2 S 11) - nicht den Schluss zu, der Beklagte habe abschließend für die Zukunft über den geltend gemachten Mehrbedarf entscheiden wollen. Zu einer solchen Entscheidung mit Bindungswirkung für die Zukunft wäre er wegen der in § 41 Abs 1 Satz 4 SGB II vorgesehenen abschnittsweisen Bewilligung von Leistungen nicht berechtigt gewesen(im Einzelnen Urteil des Senats vom 24.2.2011 - B 14 AS 49/10 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 14). Die Bewilligungsentscheidungen wegen der Folgezeiträume weisen dementsprechend jeweils eigenständige Entscheidungen über "Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts (inkl Mehrbedarfe)" aus.

16: In zeitlicher Hinsicht kann sich die Leistungsklage der Klägerin damit zulässigerweise nur auf höhere laufende Leistungen für den Bewilligungsabschnitt vom 1.7.2006 bis zum 31.12.2006 ab der geltend gemachten Änderung der Verhältnisse (hier ab dem 7.9.2006) richten. Die Bewilligungsentscheidungen wegen der Folgezeiträume in den Jahren 2007 und 2008, die nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht Gegenstand des Klage- bzw Berufungsverfahrens nach § 96 Sozialgerichtsgesetz (SGG) geworden sind(vgl nur BSGE 97, 242 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1, RdNr 30), hat die Klägerin im Hinblick auf die Höhe der Regelleistung einschließlich der Mehrbedarfe nicht fristgerecht mit einem Rechtsbehelf angegriffen. Sie sind nach Aktenlage bestandskräftig geworden (vgl § 77 SGG), ihre Einbeziehung in das laufende Klage- bzw Berufungsverfahren im Wege der Klageänderung (§ 99 SGG, dazu BSG aaO) scheidet aus. Gleiches gilt schließlich für die Bewilligungsabschnitte für das Jahr 2009, weil die Klägerin insoweit gesonderte Verfahren wegen der Höhe der Regelleistung unter dem Gesichtspunkt eines (seit dem 1.1.2009 von dem Beklagten nicht mehr anerkannten) ernährungsbedingten Mehrbedarfs nach § 21 Abs 5 SGB II anhängig gemacht hat und sie deswegen das vorliegende Verfahren nicht zulässigerweise um den bereits anderweitig rechtshängigen Streit wegen der Höhe der Regelleistung einschließlich der Mehrbedarfe erweitern kann.

17: 2. Die Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheides misst sich an § 40 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB II iVm § 330 Abs 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Drittes Buch und § 48 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Nach § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, hier also der Bescheid vom 20.6.2006 über die Bewilligung der laufenden Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts, mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. Der Verwaltungsakt soll gemäß § 48 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB X mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt. Dabei sind bei der Frage, ob bzw inwieweit eine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse dazu führt, dass der ursprüngliche Bewilligungsbescheid (vom 20.6.2006) abzuändern ist, grundsätzlich alle Anspruchsvoraussetzungen dem Grunde und der Höhe nach zu prüfen (vgl nur BSG SozR 4-4200 § 22 Nr 38 RdNr 12 mwN) .

18: Die Voraussetzungen des § 48 Abs 1 SGB X liegen jedoch nicht vor. Die Klägerin, die nach den Feststellungen des LSG Berechtigte iS des § 7 Abs 1 SGB II idF des Kommunalen Optionsgesetzes vom 30.7.2004 (BGBl I 2014) ist, hat neben einem Anspruch auf Regelleistung, der nach den Feststellungen des LSG und dem Vortrag der Beteiligten dem Grunde und der Höhe nach nicht zweifelhaft ist, keine weiteren Ansprüche auf laufende Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts wegen der von ihr geltend gemachten Belastungen mit Kosten für nicht verschreibungspflichtige Medikamente. Eine wesentliche Änderung ist damit nicht eingetreten, wie die Vorinstanzen zutreffend entschieden haben.

19: a) Ein Anspruch auf den geltend gemachten Mehrbedarf ist dabei unter allen rechtlichen und tatsächlichen Gesichtspunkten zu überprüfen. Entgegen der Auffassung des LSG bleiben insbesondere die Aufwendungen wegen des behaupteten Eisenmangels nicht deshalb außer Betracht, weil sie nicht beantragt worden sind. Es genügt, dass die Klägerin auf die bei ihr bestehenden chronischen Erkrankungen und damit auf gesundheitliche Einschränkungen hingewiesen hat, aus denen die geltend gemachten Kosten erwachsen. Ein Mehrbedarf, bei dem es sich um eine laufende Leistung zur Sicherung des Lebensunterhalts handelt, muss nicht gesondert beantragt werden (vgl nur Urteil des Senats vom 6.5.2010 - B 14 AS 3/09 R - SozR 4-4200 § 28 Nr 3 RdNr 14 mwN).

20: b) Der Senat geht im Anschluss an die Rechtsprechung des 7b. Senats des BSG (BSGE 97, 242 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1)davon aus, dass die Regelungen des SGB II in der im streitigen Zeitraum geltenden Fassung keine Erhöhung der Regelleistung zur Sicherung des Lebensunterhalts über die gesetzliche Pauschale hinaus zulassen (zuletzt Urteil vom 15.12.2010 - B 14 AS 44/09 R - juris RdNr 17 zu Kosten, die aufgrund einer Behinderung entstehen; Urteil vom 19.8.2010 - B 14 AS 13/10 R - SozR 4-3500 § 73 Nr 3 RdNr 14 zu Kosten eines Hygienemehrbedarfs bei AIDS und Urteil vom 28.10.2009 - B 14 AS 44/08 R - SozR 4-4200 § 7 Nr 15 RdNr 17 zu Mehrkosten einer Schülermonatskarte ). Insbesondere scheidet § 21 Abs 5 SGB II als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Mehrbedarf aus, weil die Klägerin auch hinsichtlich der bestehenden Osteoporose im Ergebnis ihres Vortrages keine kostenaufwändige Ernährungsweise, sondern die Notwendigkeit der ergänzenden Einnahme von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln geltend macht. Ein solcher Anspruch ist von § 21 Abs 5 SGB II nicht erfasst(vgl bereits BSG SozR 4-4200 § 21 Nr 2 RdNr 31). § 23 Abs 1 SGB II als Rechtsgrundlage scheidet ebenfalls aus, weil es sich bei den geltend gemachten zusätzlichen Bedarfen um wiederkehrende Bedarfe handelt, die einer darlehensweisen Gewährung nicht zugänglich sind(vgl BSG Urteil vom 19.8.2010, aaO, unter Hinweis auf SozR 4-4200 § 7 Nr 15). Der Senat geht schließlich davon aus, dass der vom BVerfG geforderte verfassungsrechtliche Anspruch bei unabweisbaren, laufenden, nicht nur einmaligen, besonderen Bedarfen (vgl BVerfGE 125, 175, 252 ff = SozR 4-4200 § 20 Nr 12 RdNr 204 ff)nur dann eingreift, wenn nicht bereits aufgrund einfachgesetzlicher Regelungen eine Leistungsgewährung möglich ist (BSG Urteil vom 19.8.2010 - B 14 AS 13/10 R - SozR 4-3500 § 73 Nr 3 RdNr 23; im Einzelnen sogleich).

21: c) Der Klägerin steht aber auch gegen den Beigeladenen ein Anspruch aus § 73 SGB XII nicht zu. Hiernach können Leistungen auch in sonstigen Lebenslagen erbracht werden, wenn sie den Einsatz öffentlicher Mittel rechtfertigen. Voraussetzung eines Anspruchs nach § 73 SGB XII ist nach der Rechtsprechung des 7b. Senats, der sich der erkennende Senat angeschlossen hat, eine besondere Bedarfslage, die eine gewisse Nähe zu den speziell in den §§ 47 bis 74 SGB XII geregelten Bedarfslagen aufweist und deren Sicherstellung zugleich aus verfassungsrechtlichen Gründen geboten ist(vgl BSGE 97, 242 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1, RdNr 22 f; BSG Urteil vom 19.8.2010 - B 14 AS 13/10 R - SozR 4-3500 § 73 Nr 3 RdNr 19 f).

22: Wie der Senat bereits entschieden hat und wovon auch die Vorinstanzen ausgehen, kann es sich hinsichtlich der geltend gemachten Bedarfe dem Grunde nach um Bedürfnisse mit Grundrechtsbezug handeln (hierzu Urteil des Senats vom 28.10.2009 - B 14 AS 44/08 R - SozR 4-4200 § 7 Nr 15 RdNr 21). Durch eine nicht ausreichende Versorgung mit Arzneimitteln könnte das Recht der Klägerin auf Leben (Gesundheit) und körperliche Unversehrtheit gemäß Art 2 Abs 2 GG berührt sein (zur Bedeutung dieses Grundrechts im Sozialrecht vgl insbesondere BVerfGE 115, 25 ff = SozR 4-2500 § 27 Nr 5). Im Hinblick auf die streitigen Kosten einer Krankenbehandlung (hier die Versorgung mit Arzneimitteln) sind jedoch - anders als etwa hinsichtlich der Bedarfe für besondere Hygienemaßnahmen (vgl BSG Urteil vom 19.8.2010 - B 14 AS 13/10 R - SozR 4-3500 § 73 Nr 3 RdNr 17) - unabweisbare Bedarfe, die nicht entweder durch das System des SGB V (dazu unter aa) oder (ergänzend) durch die Regelleistung abgedeckt werden (dazu unter bb), nicht ersichtlich.

23: aa) Das sozialrechtlich zu gewährende menschenwürdige Existenzminimum aus Art 1 Abs 1 GG iVm Art 20 Abs 1 GG umfasst auch die Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung (BVerfG Urteil vom 9.2.2010 - 1 BvL 1/09 - BVerfGE 125, 175 ff, 223 = SozR 4-4200 § 20 Nr 12 RdNr 135; BSG Urteil vom 22.4.2008 - B 1 KR 10/07 R - BSGE 100, 221 = SozR 4-2500 § 62 Nr 6, RdNr 31; BSG Urteil vom 18.1.2011 - B 4 AS 108/10 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, RdNr 33). Der Anspruch auf Existenzsicherung insoweit wird im Fall der Klägerin - wie für den ganz überwiegenden Teil der Hilfebedürftigen - in erster Linie durch ihre Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl § 5 Abs 2a SGB V) abgedeckt, deren Beiträge der Träger der Grundsicherung zahlt (§ 252 Abs 1 Satz 2 SGB V) und der Bund trägt (§ 46 Abs 1 SGB II). Die Klägerin hat als Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 27 SGB V, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern(vgl § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V); vom Anspruch auf Krankenbehandlung ist die Versorgung mit Arzneimitteln erfasst (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V). Apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (sog OTC-Präparate; OTC = over the counter), deren Kosten die Klägerin vorliegend geltend macht, sind seit dem 1.1.2004 zwar grundsätzlich von der Versorgung nach §§ 31, 34 Abs 1 Satz 1 SGB V ausgeschlossen. Dies gilt allerdings auch hinsichtlich der nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel nicht schlechthin und ausnahmslos, denn § 34 Abs 1 Satz 2 SGB V ermächtigt den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V festzulegen, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung des Vertragsarztes ausnahmsweise verordnet werden können. Hiervon hat der G-BA Gebrauch gemacht und seine Arzneimittel-Richtlinien mit Beschluss vom 16.3.2004 um einen Abschnitt F ergänzt (vgl BAnz 2004 S 8905, nunmehr § 12 der Arzneimittel-Richtlinien). Die Verordnung dieser Arzneimittel ist danach ausnahmsweise zulässig, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Dabei gilt eine Krankheit als schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Ausdrücklich genannt sind (mittlerweile in der Anlage I zu den genannten Richtlinien; zuvor in Abschnitt F 16.4.9 und 16.4.14) verschiedene nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die unter anderem bei den Krankheiten Osteoporose und Eisenmangelanämie (die bei der Klägerin nach ihrem Vortrag vorliegen) unter bestimmten weiteren Voraussetzungen als Therapiestandard gelten (zum Ganzen BSG Urteil vom 6.11.2008 - B 1 KR 6/08 R - BSGE 102, 30 = SozR 4-2500 § 34 Nr 4).

24: Damit ist ohne weitere Ermittlungen seitens der Träger der Grundsicherung davon auszugehen, dass grundrechtsrelevante Beeinträchtigungen durch eine nicht ausreichende Krankenbehandlung, die durch ergänzende Leistungen der Grundsicherung abzuwenden wären, ausscheiden. Im Grundsatz ist eine Behandlung ua von Osteoporose und Eisenmangelanämie auch durch OTC-Präparate zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung dann gesichert, wenn die Erkrankung lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Gesetzliche oder auf Gesetz beruhende Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen nach dem SGB V und damit insbesondere die Frage, ob sich § 34 Abs 1 SGB V im Einzelnen als verfassungsgemäß darstellt, können nur innerhalb dieses Leistungssystems daraufhin überprüft werden, ob sie im Rahmen des Art 2 Abs 1 GG gerechtfertigt sind(dazu BVerfGE 115, 25 ff = SozR 4-2500 § 27 Nr 5). Die Frage, ob die Kosten für Arzneimittel als Teil einer Krankenbehandlung übernommen werden, muss der Hilfebedürftige gegenüber seiner Krankenkasse klären. Hinsichtlich der therapeutischen Notwendigkeit einer bestimmten Krankenbehandlung und den Anforderungen an ihren Nachweis gelten für Leistungsempfänger nach dem SGB II keine anderen Voraussetzungen als für die übrigen Versicherten nach dem SGB V, die Versicherungsschutz insbesondere aufgrund abhängiger Beschäftigung erlangen (vgl bereits Urteil des Senats vom 15.12.2010 - B 14 AS 44/09 R - juris RdNr 21).

25: bb) Die übrigen Kosten für Gesundheitspflege, die unter anderem für medizinisch notwendige, aber nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse abgedeckte OTC-Präparate unter dem Gesichtspunkt der Eigenverantwortung der GKV-Versicherten auch von Hilfebedürftigen nach dem SGB II selbst zu zahlen sind, sind in der Regelleistung abgebildet und lösen damit grundsätzlich keinen Bedarf nach § 73 SGB XII aus. Im streitigen Zeitraum wird für die Abteilung 06 (Gesundheitspflege) auf der Grundlage der Einkommens- und Verbrauchsstichprobe 1998 ein Gesamtbetrag in Höhe von 13,19 Euro berücksichtigt (vgl BR-Drucks 206/04). Soweit die Klägerin wegen ihrer chronischen Erkrankungen geltend macht, dieser Betrag reiche nicht aus, richtet sich dieser Angriff im Kern gegen die Höhe der Regelleistung. Bezogen auf die Zeit vor dem 1.1.2011 hat das BVerfG (aaO, RdNr 210 ff) hinsichtlich der Höhe der Regelleistung klargestellt, dass deren rückwirkende Erhöhung ausscheidet. Ohnehin macht die Klägerin wegen der Erkrankungen, die nicht schon in der Anlage I der Arzneimittel-Richtlinien erfasst sind, nach den Feststellungen des LSG keine Kosten geltend, die den in der Regelleistung enthaltenen Betrag übersteigen. Allein die Tatsache, dass auch die weiteren Erkrankungen chronisch sein mögen, führt jedenfalls nicht zu einem Anspruch auf einen höheren Bedarf. Ob der seit dem 1.1.2011 geltende Regelbedarf unter Berücksichtigung (auch) der vom Leistungsberechtigten nach dem SGB II selbst zu tragenden Kosten für Gesundheitspflege ausreichend hoch bestimmt ist, ist nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.

26: Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 62 Belastungsgrenze

(1) Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die in § 25 Absatz 1 genannten Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben. Für Versicherte nach Satz 3, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, beträgt die Belastungsgrenze 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien fest, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen ausnahmsweise nicht zwingend durchgeführt werden müssen. Die weitere Dauer der in Satz 2 genannten Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom Medizinischen Dienst, soweit erforderlich, zu prüfen; die Krankenkasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und im Einzelfall keine Anhaltspunkte für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen nach § 25 Abs. 1 hinzuweisen. Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92.

(2) Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 versicherten Kinder des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Absatz 4 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern. Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich aus den Freibeträgen nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,

1.: die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, erhalten,
2.: bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden

sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 des Zwölften Buches maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch erhalten, ist abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelbedarf nach § 20 Absatz 2 Satz 1 des Zweiten Buches maßgeblich. Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist ein gemeinsamer Haushalt im Sinne des Satzes 1 auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen gemäß § 43 oder § 43a des Elften Buches erbracht werden.

(3) Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über die Befreiung nach Absatz 1 aus. Diese darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender Personen enthalten.

(4) (weggefallen)

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Zweites Buch (II) - Bürgergeld, Grundsicherung für Arbeitsuchende - (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. Dezember 2003, BGBl. I S. 2954) - SGB 2 | § 24 Abweichende Erbringung von Leistungen

(1) Kann im Einzelfall ein vom Regelbedarf zur Sicherung des Lebensunterhalts umfasster und nach den Umständen unabweisbarer Bedarf nicht gedeckt werden, erbringt die Agentur für Arbeit bei entsprechendem Nachweis den Bedarf als Sachleistung oder als Geldleistung und gewährt der oder dem Leistungsberechtigten ein entsprechendes Darlehen. Bei Sachleistungen wird das Darlehen in Höhe des für die Agentur für Arbeit entstandenen Anschaffungswertes gewährt. Weiter gehende Leistungen sind ausgeschlossen.

(2) Solange sich Leistungsberechtigte, insbesondere bei Drogen- oder Alkoholabhängigkeit sowie im Falle unwirtschaftlichen Verhaltens, als ungeeignet erweisen, mit den Leistungen für den Regelbedarf nach § 20 ihren Bedarf zu decken, kann das Bürgergeld bis zur Höhe des Regelbedarfs für den Lebensunterhalt in voller Höhe oder anteilig in Form von Sachleistungen erbracht werden.

(3) Nicht vom Regelbedarf nach § 20 umfasst sind Bedarfe für

1.: Erstausstattungen für die Wohnung einschließlich Haushaltsgeräten,
2.: Erstausstattungen für Bekleidung und Erstausstattungen bei Schwangerschaft und Geburt sowie
3.: Anschaffung und Reparaturen von orthopädischen Schuhen, Reparaturen von therapeutischen Geräten und Ausrüstungen sowie die Miete von therapeutischen Geräten.

Leistungen für diese Bedarfe werden gesondert erbracht. Leistungen nach Satz 2 werden auch erbracht, wenn Leistungsberechtigte keine Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts einschließlich der angemessenen Kosten für Unterkunft und Heizung benötigen, den Bedarf nach Satz 1 jedoch aus eigenen Kräften und Mitteln nicht voll decken können. In diesem Fall kann das Einkommen berücksichtigt werden, das Leistungsberechtigte innerhalb eines Zeitraumes von bis zu sechs Monaten nach Ablauf des Monats erwerben, in dem über die Leistung entschieden wird. Die Leistungen für Bedarfe nach Satz 1 Nummer 1 und 2 können als Sachleistung oder Geldleistung, auch in Form von Pauschalbeträgen, erbracht werden. Bei der Bemessung der Pauschalbeträge sind geeignete Angaben über die erforderlichen Aufwendungen und nachvollziehbare Erfahrungswerte zu berücksichtigen.

(4) Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts können als Darlehen erbracht werden, soweit in dem Monat, für den die Leistungen erbracht werden, voraussichtlich Einnahmen anfallen. Satz 1 gilt auch, soweit Leistungsberechtigte einmalige Einnahmen nach § 11 Absatz 3 Satz 4 vorzeitig verbraucht haben.

(5) Soweit Leistungsberechtigten der sofortige Verbrauch oder die sofortige Verwertung von zu berücksichtigendem Vermögen nicht möglich ist oder für sie eine besondere Härte bedeuten würde, sind Leistungen als Darlehen zu erbringen. Die Leistungen können davon abhängig gemacht werden, dass der Anspruch auf Rückzahlung dinglich oder in anderer Weise gesichert wird.

(6) In Fällen des § 22 Absatz 5 werden Leistungen für Erstausstattungen für die Wohnung nur erbracht, wenn der kommunale Träger die Übernahme der Leistungen für Unterkunft und Heizung zugesichert hat oder vom Erfordernis der Zusicherung abgesehen werden konnte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

1.: versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.: versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.

1.: Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.: Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.: Abführmittel,
4.: Arzneimittel gegen Reisekrankheit.

(5) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Bundessozialgericht Urteil, 23. Juni 2016 - B 3 KR 21/15 R

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