Sozialgericht München Urteil, 13. Dez. 2016 - S 49 KA 349/16

I.

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 12.06.2013 wird zurückgewiesen.

II.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens, einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2) und 6).

III.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Streitig ist die Entziehung der Zulassung der Klägerin.

Die Klägerin ist praktische Ärztin und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung in A-Stadt teil.

Mit Schreiben vom 27.03.2009 wies die Beigeladene zu 1, die KVB, die Klägerin auf die Regelung des § 95 d SGB V hin, dass sie erstmals bis 30.06.2009 nachweisen müsse, dass sie im Zeitraum der letzten fünf Jahre 250 Fortbildungspunkte erworben habe. Da dieser Termin immer näher rückte, werde sie an die rechtzeitige Nachweisführung erinnert. Neben technischen Hinweisen enthält dieses Schreiben auch den Hinweis darauf, dass diejenigen, die den Nachweis der sozialrechtlich geforderten fachlichen Fortbildung nicht rechtzeitig erbringen könnten, diese Fortbildung innerhalb von zwei Jahren nachholen müssten. Das Honorar werde bis zum Ablauf des Quartals, in denen die 250 Punkte erreicht seien, für vier Quartale um 10%, ab dem fünften Quartal um 25% gekürzt. Seien dann immer noch nicht ausreichend Fortbildungspunkte gesammelt, drohten Sanktionen bis hin zum Entzug der Zulassung. Mit Schreiben vom 10.06.2009 erinnerte die Beigeladene zu 1 die Klägerin nochmals daran, dass der Nachweis über 250 Fortbildungspunkte bis zum 30.06.2009 zu erbringen sei. Mit Schreiben vom 24.06.2009 erinnerte die Beigeladene zu 1 die Klägerin erneut.

Die Beigeladene zu 1 wies mit Schreiben vom 02.03.2011 darauf hin, dass die Klägerin bis zum 30.06.2009 verpflichtet gewesen wäre, die Fortbildungsnachweise zu erbringen. Da bisher kein Nachweis eingegangen sei, sei sie verpflichtet gewesen, ab dem Quartal 3/2009 Kürzungen von 10% vorzunehmen, ab dem Quartal 3/2010 von 25%. Werde der Nachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums erbracht, solle die Beigeladene zu 1 unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen. Die Beigeladene zu 1 bitte deshalb, den Fortbildungsnachweis bis 30.06.2011 zu führen. Am 26. 9. 2011 teilte die Beigeladene zu 1 der Klägerin mit, dass für den ersten Fortbildungszeitraum vom 30.06.2004 bis 30.06.2009 kein Fortbildungsnachweis vorliege. Nach der Vorgabe des Gesetzgebers solle die Beigeladene zu 1 unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen, wenn der Fortbildungsnachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums erbracht werde. Dies bedeute, dass die Nichterfüllung der gesetzlichen Fortbildungspflicht grundsätzlich eine gröbliche Pflichtverletzung darstelle, so dass die kassenärztliche Vereinigung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung die Zulassungsentziehung beantragen müsse. Nachdem die Entziehung der Zulassung weitreichende Folgen für die Klägerin habe, werde sie gebeten, im Rahmen der Antragsprüfung eine kurze schriftliche Stellungnahme abzugeben, ob besondere Gründe vorlägen, aus denen die Klägerin an der Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen sowie der Nachweisführung gehindert gewesen sei. Sollte sie an einigen Fortbildungsmaßnahmen teilgenommen haben, wäre es hilfreich, den Punktestand des Fortbildungspunktekontos mitzuteilen. Dies sei im Interesse der Klägerin, da in besonderen Ausnahmefällen von einer Antragstellung abgesehen werden könne. Die Klägerin erhielt eine Frist bis 10.10.2011 zur Stellungnahme.

Mit Schreiben vom 23.04.2012 beantragte die Beigeladene zu 1 die Entziehung der Zulassung. Die Klägerin habe weder im Fünfjahreszeitraum bis 30.06.2009 noch dem sich anschließenden Zeitraum von zwei Jahren bis 30.06.2011 einen Fortbildungsnachweis erbracht. Gründe habe sie trotz Aufforderung mit Schreiben vom 26.09.2011 nicht angegeben. Besondere Umstände, die darauf schließen ließen, dass sich die Klägerin in anderer Weise regelmäßig fortgebildet habe, lägen nicht vor. Die Zulassungsentziehung sei auch verhältnismäßig, die vollständige Entziehung der Zulassungsstelle stelle das einzige Mittel dar, um das vertragsärztliche System gegen Störungen zu schützen. Die Klägerin habe weder durch mehrmalige schriftliche Erinnerungen noch durch die Honorarkürzungen dazu angehalten werden können, den Fortbildungsnachweis zu erbringen und ihren vertragsärztlichen Pflichten nachzukommen.

Im Verfahren vor dem Zulassungsausschuss ließ die Klägerin durch ihren Bevollmächtigten mitteilen, dass sie seit Januar 2012 regelmäßig an einer psychoonkologischen Fortbildung der Universitätsklinik R. teilnehme, die Ende Juni 2012 abgeschlossen sei und mit circa 50 Punkten bewertet werde. Im Übrigen habe die Klägerin ab dem Sommersemester 2001 an einem zweijährigen Fortbildungsprogramm der Universität M. teilgenommen. Während der Sitzung übergab die Klägerin Fortbildungszertifikate vom 10.07.2004 über 9 Punkte, vom 22.11.2003 über 8 Punkte und weitere Bescheinigung über die Teilnahme an Seminaren zum Qualitätsmanagement, für die keine Fortbildungspunkte ausgewiesen wurden, vor. Mit Bescheid vom 30.07.2012 entzog der Zulassungsausschuss der Klägerin die Zulassung. Die Klägerin habe bis 30.06.2011 keinen Fortbildungsnachweis erbracht. Die Fortbildungspflicht sei ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung in der medizinischen und psychotherapeutischen Behandlung und habe zum Ziel, dass die im Rahmen der gesetzlichen Versorgung erbrachten ärztlichen Leistungen auch auf dem aktuellen Stand der Medizin erfolgten. Sie diene somit der Sicherstellung und kontinuierlichen Verbesserung der Behandlungsqualität und gewährleiste eine hohe Versorgungssicherheit für die Patienten. Ein Verstoß gegen diese Vorschrift wiege schwer und sei als gröbliche Pflichtverletzung anzusehen. Die Klägerin habe sich aufgrund der Schreiben der Beigeladenen zu 1 seit geraumer Zeit des Verstoßes gegen die Fortbildungsverpflichtung und der daraus resultierenden Folgen bewusst sein müssen. Dennoch sei sie ihrer gesetzlichen Pflicht nicht nachgekommen. Sie habe gegen eine wesentliche vertragsärztliche Verpflichtung über mehrere Jahre hinweg vernachlässigt. Eine weitere Zusammenarbeit sei nicht mehr zumutbar. Die Klägerin habe eine gesetzlich geregelte vertragsärztliche Pflicht vorsätzlich missachtet, die das Wohl und die qualitative Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten zum Ziel gehabt habe. Sie habe damit deutlich gemacht, dass sie nicht gewillt sei, sich den vertragsärztlichen Normen zu unterwerfen.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin durch ihren Bevollmächtigten Widerspruch ein. Durch das mit Postzustellungsurkunde zugestellte Schreiben vom 16.11.2012 lud der Beklagte zur Sitzung am 12.12.2012, 10:15 Uhr. Am 10.12.2012 ging beim Beklagten per Telefax ein Konvolut von Bescheinigungen über Fortbildungsmaßnahmen der Klägerin ein. Mit Telefax ging am 11.12.2012 ein Schreiben des Bevollmächtigten der Klägerin beim Beklagten ein. Zur Sache sei auszuführen, dass die Klägerin ihrer seit 2004 bestehenden Fortbildungspflicht sehr wohl nachgekommen sei. Gegenwärtig seien 182 Punkte erreicht. Darüber hinaus habe sich die Klägerin für März und Juni 2013 zu weiteren Fortbildungen angemeldet. Damit würde die erforderliche Zahl von 250 Punkten erreicht. Bei dieser Sachlage sei es nicht mehr gerechtfertigt, der Mandantin die Zulassung zu entziehen. Aus den beigefügten Bescheinigungen ergibt sich, dass die Klägerin am 10. 7. 2004 9 Punkte, am 28.11.2007 2 Punkte und am 30. November und 01.12.2009 10 Punkte für geleistete Fortbildungen nachweisen kann. Die übrigen Bescheinigungen beziehen sich auf den Zeitraum ab 2012.

Mit Bescheid vom 30.01.2013 aufgrund der Sitzung am 11.10.2012 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Die Klägerin habe für den maßgeblichen Zeitraum keine Fortbildungsnachweise erbracht. Außerdem sei der Widerspruch auch nicht begründet. Der fehlende Nachweis von Fortbildungen und die fortdauernde Missachtung der Verpflichtung zur Fortbildung seien derart gravierende Verstöße gegen die vertragsärztlichen Pflichten, dass eine Zulassungsentziehung erforderlich sei. Der Beklagte mache sich insoweit die Begründung des Zulassungsausschusses in vollem Umfang zu Eigen. Er habe durchaus gesehen, dass eine Zulassungsentziehung angesichts des Alters der Widerspruchsführerin existenzbedrohend sein könne. Bei einer Abwägung der Rechte der Klägerin und der Interessen der am übrigen Gesundheitssystemsbeteiligten sei darauf hinzuweisen, dass der Gesetzgeber ganz bewusst die Möglichkeit einer Zulassungsentziehung als Ultima Ratio vorgesehen habe. Zuvor seien finanzielle Sanktionen in Form von stufenweisen Honorarkürzungen anzuwenden. Zudem seien mehrmals Nachfristen gesetzt worden, die jedoch fruchtlos verstrichen seien. Insoweit sei die Zulassungsentziehung keineswegs überraschend. Die von der Klägerin vorgetragenen Umstände würden an dieser Beurteilung nichts ändern. Die ergänzend ausgeführten privaten Gründe - Pflege der Schwiegermutter und schwere Erkrankung des Ehemannes - seien nicht durch Atteste oder sonstige Nachweise belegt worden. Selbst wenn man diese Angaben als zutreffend unterstellte, bleibe dennoch die Frage, weshalb in immerhin sieben Jahren nur einige wenige Punkte erworben worden seien. Immerhin gewähre das Gesetz nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums nochmals eine großzügig bemessene Nachfrist von zwei Jahren. Die von der Klägerin im Jahr 2012 begonnenen Fortbildungen (insgesamt 104 Punkte) könnten die unzureichende Fortbildung in der Vergangenheit nicht heilen. Jeder Fünfjahreszeitraum sei für sich zu betrachten. Unter Berücksichtigung der jüngsten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 17.10.2012) könnten diese Fortbildungen nicht als Wohlverhalten im Rahmen einer Zulassungsentziehung gewertet werden. Das Bundessozialgericht habe in dieser Entscheidung unter ausdrücklicher Aufgabe der bisherigen Rechtsprechung betont, dass ein solches nachträgliches Wohlverhalten nur noch für ein erneutes Zulassungsverfahren berücksichtigt werden könne, nicht jedoch für ein laufendes Zulassungsentziehungsverfahren. Das streitgegenständliche Verfahren habe nur das Verhalten bis zum 30.06.2011 zu bewerten. Bis zu diesem Zeitpunkt sei die Klägerin ihrer Verpflichtung zur Fortbildung so gut wie gar nicht nachgekommen, weshalb eine Entziehung der Zulassung auszusprechen gewesen sei.

Hiergegen legte die Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg ein. Die Klägerin sei im ersten Fortbildungszeitraum insbesondere aufgrund der persönlichen Lebensumstände daran gehindert gewesen, ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen. In diesem Zeitraum seien sowohl ihre noch in P. lebende Mutter als auch ihr Ehemann mehrmals über längere Zeiträume jeweils schwer erkrankt. Hinzu seien Schul- und Erziehungsprobleme bei ihrer Tochter und auch ihrem Sohn gekommen. Das Haus, in dem sich die Praxis befinde, sei 2009 zur Zwangsversteigerung angestanden. Ungeachtet dessen sei es der Klägerin gelungen, ihren Praxisbetrieb ordnungsgemäß aufrecht zu erhalten und gleichzeitig in einer medizinischen Schule Unterricht zu erteilen. Seit 2011 habe die Klägerin einiges unternommen, um ihre Fortbildungsrückstände aufzuholen. Sie habe 182 Punkte während des Widerspruchsverfahrens nachgewiesen. Außerdem habe die Verhandlung vor dem Zulassungsausschuss am 06.06.2012 nur 4 min gedauert. Dieser Bescheid sei formell nichtig. Auch beim Beklagten habe keine Verhandlung zur Sache stattgefunden, sondern eine reine Farce.

Der Beklagte wies darauf hin, dass jeder Fortbildungszeitraum für sich zu betrachten sei. Dies ergebe sich im Umkehrschluss aus § 95 d Abs. 3 S. 7 SGB V und § 95 d Abs. 3 S. 4 2. Halbsatz SGB V, wonach hinsichtlich der Beendigung der Honorarkürzungen auf den folgenden Fünfjahreszeitraum abzustellen ist. Im Übrigen zeige § 37 Abs. 2 S. 2 Ärzte-ZV, das auch in Abwesenheit eines Beteiligten verhandelt und entschieden werden könne, sofern in der Ladung darauf hingewiesen werde. Mit Urteil vom 12.06. 2013 wies das SG die Klage ab. Der Beklagte sei in nicht zu beanstandender Weise davon ausgegangen, dass zu den Pflichten der beruflichen Tätigkeit als Vertragsarzt auch die ausdrücklich gesetzlich geregelte Pflicht, sich fachlich fortzubilden, gehöre. Diese gesetzliche Regelung sei verfassungsgemäß. Die Klägerin sei nach diesen Bestimmungen verpflichtet, einen Fortbildungsnachweis bis zum 30.06.2009 zu erbringen. Die Klägerin habe in diesem Zeitraum lediglich 9 Punkte nachgewiesen. Die außerhalb des Zeitraums liegenden Punkte könnten nicht berücksichtigt werden, da § 95 d Abs. 3 S. 3 SGB V eine gesetzliche Ausschlussfrist vorsehe, bei der es keine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gebe. Der Einwand der Klägerin, sie habe auswärtige Fortbildungsveranstaltungen aufgrund ihrer persönlichen Situation nicht machen können, lasse die Möglichkeit der Fortbildung durch Selbststudium und durch interaktive Fortbildung über Online-Medien unberücksichtigt. Hinzu komme, dass die Klägerin auch die Nachfrist bis 30.06.2011 fruchtlos verstreichen ließ. Eine Vertragsärztin, die fünf Jahre ihrer Fortbildungsverpflichtung nicht oder nur unzureichend nachkomme und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lasse, verweigere sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung und verletze ihre vertragsärztlichen Pflichten gröblich. Hinzu komme, dass die Klägerin auch nach Aufforderung zum Sachverhalt nicht Stellung genommen habe.

Mit der Berufung hält die Klägerin an ihrem Klagebegehren fest. Zur Begründung legte der Klägerbevollmächtigte da, dass sie mittlerweile im laufenden Fortbildungszeitraum bereits 249 Fortbildungspunkte nachweisen könne. Die Klägerin sei aus privaten Gründen an der Erfüllung ihrer Fortbildungspflicht gehindert gewesen. Das SG habe leider ausschließlich die Vergangenheit bewertet und nicht berücksichtigt, dass die Klägerin nunmehr ihrer Fortbildungspflicht emsig nachgekommen sei. Von einem massiv gestörten Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung könne nicht mehr ansatzweise die Rede sein. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei in befremdender Weise unausgewogen und kassenarztfeindlich.

Der Beklagte wies darauf hin, dass 99% der Vertragsärzte ihrer Fortbildungsverpflichtung nachgekommen seien. Bei den Zulassungsgremien komme zur Zeit der mündlichen Verhandlung noch die Beratungszeit hinzu, so dass sowohl beim Zulassungsausschuss als auch beim Berufungsausschuss eingehend Zeit zur Verfügung stand, sich mit den Argumenten zu befassen. Bezüglich des Arguments der Existenzvernichtung sei anzumerken, dass sich diese Folge die Klägerin selbst zuzuschreiben habe. Sie sei mehrmals darauf hingewiesen worden, dass ihre Zulassung auf dem Spiel stehe. Dennoch habe sie keinerlei Anstalten gemacht, die Situation zu bereinigen. Jede Zulassungsentziehung führe zum Wegfall der beruflichen Existenz als Kassenarzt. Wolle man der Argumentation der Klägerin folgen, dürften keine Zulassungsentziehungen ausgesprochen werden. Die Beigeladene zu 2 legte dar, dass der Zulassungsentzug nicht unverhältnismäßig sei, da der Klägerin eine Tätigkeit grundsätzlich auch ohne eigene Zulassung, zum Beispiel in einem Angestelltenverhältnis, möglich sei. Zudem seien an die Fortbildung keine sehr hohen Hürden gestellt. Die Punkte könnten teilweise durch Eigenstudium und teilweise auch kostenlos erworben werden. Auch sei die Klägerin vielfach auf die Folgen der Verletzung der Fortbildungspflicht hingewiesen und es seien die gesetzlich vorgesehenen Honorarkürzungen nach § 95 d SGB V umgesetzt worden. Die Beigeladene zu 1 wies auf die neue Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hin, nach der die nach dem Stichtag erworbenen Fortbildungspunkte erst bei einer Wiederzulassung berücksichtigt werden könnten. Im Übrigen sei § 95 d Abs. 3 SGB V abschließend zu verstehen. Durch sie erfahre die Fortbildungspflicht die Bedeutung, die ihr nach dem Willen des Gesetzgebers zukomme. Ein Abweichen der für den Regelfall vorgesehenen Zulassungsentziehung solle nämlich nur in Ausnahmefällen möglich sein, zum Beispiel beim Fehlen nur weniger Fortbildungspunkte. Damit sei die Zulassungsentziehung nicht unverhältnismäßig.

Mit Schriftsatz vom 07.02.2014 ergänzte der neue Prozessbevollmächtigte der Klägerin den bisherigen Vortrag. Er verwies auf ein sich länger hinziehendes Strafverfahren wegen Kreditbetrugs gegen die Klägerin und ihrem Ehemann und legte ärztliche Unterlagen über die Herzerkrankung ihres Ehemannes vor; außerdem verwies sie auf die Tendenz der Schwiegermutter und die Erkrankung ihrer eigenen Mutter (Leukämie). Ferner hätten die einschneidenden Ereignisse zu einem Drogenproblem des Sohnes geführt. Bei einer Gesamtwürdigung aller Umstände wiege der der Klägerin zur Last gelegte Pflichtverstoß nicht so schwer, dass er als gröblich bezeichnet werden müsse. Die Entziehung der Zu-lassung sei unverhältnismäßig. Bei einer Abwägung der Umstände des Pflichtverstoßes mit der Bedeutung der nicht erbrachten Fortbildungsnachweise für die Versorgungssicherheit erscheine der Pflichtverstoß als nicht so schwerwiegend, dass allein hieraus das Vertrauen einer ordnungsgemäßen Behandlung so gestört sei, dass eine weitere Zusammenarbeit nicht zumutbar sei.

Der Klägerbevollmächtigte stellt den Antrag aus dem Schriftsatz vom 24.07.2013

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Vertreterin der Beigeladenen zu 2) und des Beigeladenen zu 6) stellt den Antrag,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die beigezogene Beklagtenakte, die Akte des Zulassungsausschusses und die Gerichtsakten beider Instanzen verwiesen.

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Die Klägerin wird durch den Bescheid des Beklagten nicht in ihren Rechten verletzt, weil dieser rechtmäßig ist.

Rechtsgrundlage der Zulassungsentziehung ist § 95 Abs. 6 SGB V. Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ein Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt.

Zu diesen vertragsärztlichen Pflichten gehört die in § 95 d SGB V geregelte Pflicht zur fachlichen Fortbildung. Gegen diese Pflicht hat die Klägerin im Zeitraum vom 01.07.2004 bis 30.06.2009 unstreitig verstoßen. Aufgrund der vorliegenden Unterlagen steht fest, dass die Klägerin in diesem Zeitraum maximal 21 Fortbildungspunkte erhielt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Vortrag des Klägerbevollmächtigten. Auch in der nachfolgenden Zweijahresfrist bis 30.06.2011, in dem die Klägerin nach § 95 d Abs. 3 S. 4 SGB V die Fortbildung nachholen hätte können, hat die Klägerin die erforderlichen Fortbildungspunkte nicht erreicht. Erst im Jahre 2012 nahm sie regelmäßig ihre Fortbildungsverpflichtung wahr.

Dieser Verstoß gegen die Fortbildungspflicht war auch gröblich. Eine Pflichtverletzung ist gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherheit der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist. Davon ist auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann. Diese Voraussetzungen sind nach der Auffassung des Senats erfüllt, da die Klägerin von der Beigeladenen zu 1 mehrfach angeschrieben wurde, sogar um eine Stellungnahme gebeten wurde, jedoch nicht reagierte und keine Bereitschaft zeigte, ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen. Dabei ist von besonderer Bedeutung, dass die Klägerin trotz der ab 01.07.2009 laufenden Honorarkürzungen nicht bereit war, ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen. Dies ist ein Hinweis auf eine vorsätzliche Missachtung vertragsärztliche Pflichten, die im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine weitere Zusammenarbeit im Rahmen des Vertragsarztsystems ausschließt.

Eine andere Betrachtung ergibt sich nicht aus den vom Klägerbevollmächtigten geschilderten privaten Umständen, dem Strafverfahren, den Erziehungsproblemen und der Erkrankung des Ehemannes, der Schwiegermutter und der eigenen Mutter. Schwierige private Lebensumstände können Vertragsärzte nicht von der Erfüllung ihrer vertragsärztlichen Pflichten entbinden, da die Patientensicherheit, insbesondere auch durch eine ausreichende Fortbildung, sichergestellt sein muss. Ist ein Vertragsarzt aus persönlichen Gründen nicht (mehr) in der Lage, seinen Pflichten (im vollen Umfang) nachzukommen, ist er grundsätzlich gehalten, das vollständige oder hälftige Ruhen der Zulassung gemäß § 26 Ärzte-ZV zu beantragen.

Eine Anrechnung 2012 und später erworbener Fortbildungspunkte auf den Fortbildungszeitraum von 2004 bis 2009 scheidet aus prozessualen wie auch aus materiellrechtlichen Gründen aus.

Nach der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist bei Zulassungsentziehungen der maßgebliche Entscheidungszeitpunkt der des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens, das heißt der Entscheidung des Berufungsausschusses (Urteil vom 17.10.2012, B 6 KA 49/11 R). Betrachtet man die Bereitschaft der Klägerin ab dem Jahr 2012, ihrer Fortbildungspflicht nachzukommen, als Wohlverhalten, so kann dieses Wohlverhalten erst im Verfahren über eine neue Zulassung zugunsten der Klägerin berücksichtigt werden.

Materiellrechtlich ergibt sich außerdem aus § 95 d Abs. 3 SGB V, dass die Verpflichtung zur kontinuierlichen Fortbildung jeweils alle fünf Jahre nachzuweisen ist. Bezüglich einer etwaigen Nachholung sieht § 95 d Abs. 3 S. 4 SGB V abschließend die Möglichkeit vor, dass die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachgeholt werden kann. Insoweit handelt es sich um eine gesetzliche Ausschlussfrist, bei der eine Wiedereinsetzung nach dem klaren Sinn und Zweck des Gesetzes, der Qualitätssicherung, ausgeschlossen ist.

Die Zulassungsentziehung ist auch nicht unverhältnismäßig. Zwar ist die Entziehung der Zulassung das schwerwiegendste Sanktionsmittel. Bei der Klägerin ist allerdings zu beachten, dass sie zu keinem Zeitpunkt ihre Bereitschaft zu erkennen gegeben hat, ihrer gesetzlichen Verpflichtung nach § 95 d SGB V nachzukommen. Sie hat vielmehr alle Anschreiben der Beigeladenen zu 1 ignoriert. Selbst das Sanktionsmittel einer Honorarkürzung konnte sie nicht dazu bewegen, ihrer vertragsärztlichen Fortbildungspflicht nachzukommen. Damit ist die Zulassungsentziehung ultima ratio.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG, § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Revision war nicht zuzulassen, da kein Zulassungsgrund vorliegt.

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 14. August 2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 257 304 Euro festgesetzt.

1

I. Der Kläger wendet sich gegen die Entziehung seiner Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung.

2

Gegen den Kläger, der seit 1984 als Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, wurde seit etwa September 2000 wegen des Verdachts des Betruges ermittelt. Im Juni 2002 beantragte die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung Berlin (KÄV) bei dem Zulassungsausschuss die Entziehung der Zulassung des Klägers. In einem ebenfalls gegen den Kläger geführten Disziplinarverfahren beschloss der Disziplinarausschuss das Ruhen der klägerischen Zulassung für die Dauer von zwei Jahren und ordnete die sofortige Vollziehung seiner Entscheidung an. In einem dazu geführten sozialgerichtlichen Eilverfahren wurde die aufschiebende Wirkung der dagegen erhobenen Klage wiederhergestellt. Im Hinblick darauf führte der Zulassungsausschuss das Verfahren wegen der Entziehung der Zulassung auf Anregung der Beigeladenen zu 1. zunächst nicht weiter durch.

3

Mit Urteil des Amtsgerichts wurde der Kläger wegen Betruges in fünf Fällen zu einer Gesamtgeldstrafe von 360 Tagessätzen verurteilt. Dabei war das Amtsgericht davon ausgegangen, dass der Kläger in den Quartalen IV/1997 bis III/1998 tatsächlich nicht erbrachte Leistungen in Höhe von 2375,39 Euro für 78 sog "Phantompatienten" abgerechnet habe und dass dieser darüber hinaus in den Quartalen I/1998 bis IV/1998 sonographische Leistungen nach Nr 375 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen in Höhe von 15 702,83 Euro abgerechnet habe, obwohl er die hierfür vorgeschriebene Bilddokumentation nicht erstellt habe. Auf die Berufung des Klägers, die allein auf den Rechtsfolgenausspruch beschränkt war, änderte das Landgericht Berlin mit Urteil vom 1.2.2010 (…………………………………….....) das amtsgerichtliche Urteil insoweit ab, als der Kläger zu einer Gesamtgeldstrafe von 60 Tagessätzen zu je 80 Euro verurteilt wurde, von denen 10 Tagessätze als Entschädigung für die rechtsstaatswidrige Verfahrensverzögerung als vollstreckt gelten. Dabei berücksichtigte das Landgericht strafmildernd ua, dass der Kläger neben der Beschränkung des Rechtsmittels auf den Rechtsfolgenausspruch eine gewisse Einsicht und Reue in der Berufungsverhandlung habe erkennen lassen und dass er sich nach Beginn der letzten Tat vor mehr als elf Jahren straffrei verhalten habe.

4

Nach Kenntnis von dem landgerichtlichen Urteil nahm der Zulassungsausschuss das Verfahren wieder auf. Mit Beschluss vom 20.10.2010 wurde dem Kläger die Zulassung entzogen. Der beklagte Berufungsausschuss bestätigte diese Entscheidung (Beschluss vom 26.1.2011).

5

Das vom Kläger angerufene SG hat den Beschluss des Beklagten im Wesentlichen wegen des langen Zeitraums, der seit der Begehung der Pflichtverstöße im Jahr 1998 vergangen war, aufgehoben. Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Es hat sich dabei maßgeblich auf Ermittlungsergebnisse aus dem Strafverfahren gestützt. Die dagegen vorgetragenen Einwände des Klägers seien nicht überzeugend. Für die Erstellung der Bilddokumentation seien auch nach Angaben des Klägers die Arzthelferinnen zuständig gewesen, die sich jedoch nicht daran erinnern konnten, Bilddokumentationen gefertigt zu haben. Damit bleibe unerfindlich, wer die Dokumentation gefertigt haben soll. Zudem hätten 78 der vom Amtsgericht vernommenen angeblichen Patienten ausgesagt, weder die Praxis des Klägers zu kennen noch durch diesen behandelt worden zu sein. Der vom Landgericht offenbar vorgeschlagene "Deal" stehe einem Rückgriff auf die Feststellungen des Amtsgerichts nicht entgegen. Der erhebliche Zeitraum zwischen der letzten Pflichtverletzung des Klägers und dem streitgegenständlichen Beschluss des Beklagten schließe die Entziehung der Zulassung nicht aus, da es sich insbesondere bei der Abrechnung sog Phantompatienten um ein besonders gravierendes Fehlverhalten gehandelt habe. Zudem verfüge der Kläger nicht über die gebotene Unrechtseinsicht, sondern leugne jedwedes Fehlverhalten. Er habe auch keinerlei Bemühungen zur Wiedergutmachung des entstandenen Schadens unternommen.

6

Gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil wendet sich der Kläger mit der Nichtzulassungsbeschwerde, zu deren Begründung er eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht.

7

II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Soweit sie den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG entspricht, ist sie jedenfalls unbegründet.

8

Die grundsätzliche Bedeutung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) setzt voraus, dass eine Rechtsfrage aufgeworfen wird, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3 ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f; BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5).

9

Der Kläger hält für klärungsbedürftig,
	ob bei der Frage der Störung des Vertrauensverhältnisses und der daraus folgenden Ungeeignetheit für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung außer Betracht bleiben könne, dass seit den vorgeworfenen Pflichtverletzungen bis zur letzten Entscheidung der Verwaltungsbehörde ein Zeitraum von mehr als elf Jahren vergangen sei, in denen der Vertragsarzt beanstandungsfrei mit den vertragsärztlichen Institutionen zusammengearbeitet habe.

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Diese Frage ist bereits nicht klärungsfähig, weil es darauf für die Entscheidung in dem angestrebten Revisionsverfahren nicht ankommt. Der von dem Kläger als klärungsbedürftig angesehenen Frage liegt die unzutreffende Annahme zugrunde, das LSG habe außer Betracht gelassen, dass der Kläger in der Zeit nach den vorgeworfenen Pflichtverletzungen und bis zur Entscheidung der Beklagten nicht mehr wegen der Verletzung vertragsärztlicher Pflichten auffällig geworden ist. Tatsächlich hat das LSG den erheblichen Zeitraum der zwischen der Pflichtverletzung und der Entscheidung der Beklagten vergangen ist, ausdrücklich berücksichtigt, daraus jedoch nicht gefolgert, dass der angefochtene Bescheid als rechtswidrig aufzuheben wäre.

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Soweit die Frage des Klägers dahin zu verstehen ist, dass klärungsbedürftig sei, ob einem Vertragsarzt die Zulassung noch entzogen werden darf, wenn die ihm entgegengehaltene Pflichtverletzung bereits viele Jahre zurückliegt und der Arzt seitdem keinen Anlass zu Beanstandungen mehr gegeben hat, so wäre diese Frage zwar entscheidungserheblich. Sie ist jedoch nicht klärungsbedürftig, weil sie sich ohne Weiteres aus der vorliegenden Rechtsprechung beantworten lässt: Bereits in einer Entscheidung vom 19.7.2006 (SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 14; vgl auch BSG Beschluss vom 5.5.2010 - B 6 KA 32/09 B - MedR 2011, 307 RdNr 9), auf die das LSG in seiner Entscheidung ausdrücklich Bezug genommen hat, hat der Senat dargelegt, dass es keine "Verjährungsfrist" gibt, die die Zulassungsgremien daran hindern würde, bereits länger zurückliegende gröbliche Pflichtverletzungen zur Begründung einer Zulassungsentziehung heranzuziehen. Eine gröbliche Pflichtverletzung, die das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen so tiefgreifend und nachhaltig stört, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann, wird nicht bereits durch eine bloß lange Zeitdauer relativiert (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 62; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1). Maßgeblich ist, ob das Vertrauensverhältnis im Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien wiederhergestellt ist. Dabei sind alle Umstände des Einzelfalles und namentlich die Einsicht des Betroffenen in den Unrechtsgehalt seines Verhaltens und eine hieraus resultierende Einstellungs- und Verhaltensänderung sowie die Bereitschaft zur Wiedergutmachung des Schadens von Bedeutung (vgl BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 63 ff). Voraussetzung ist eine nachhaltige Verhaltensänderung während eines Zeitraums von mehreren Jahren, die eine zweifelsfreie Prognose künftig rechtmäßigen Verhaltens erlaubt (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 55; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19 mwN zum Erfordernis zweifelsfreier Prognose; ebenso BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13). Allerdings gebietet der zu beachtende Grundsatz der Verhältnismäßigkeit Pflichtverletzungen, die länger als die übliche Bewährungszeit von fünf Jahren (vgl BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 56; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 55; BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15; BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13) zurückliegen, nur noch dann zur Grundlage einer Zulassungsentziehung zu machen, wenn sie besonders gravierend sind oder wenn sie aus anderen Gründen fortwirken (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 14; BSG Beschluss vom 5.5.2010 - B 6 KA 32/09 B - MedR 2011, 307 RdNr 9).

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Diese Rechtsprechung zu den Maßstäben gerichtlicher Kontrolle von Zulassungsentziehungen ist durch die Änderung der Rechtsprechung zum sog "Wohlverhalten" (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) nicht betroffen. "Wohlverhalten" in diesem Sinne betrifft das Verhalten des Arztes im Verlaufe des gerichtlichen Verfahrens, in dem die Entziehungsentscheidung des Berufungsausschusses überprüft wird, und mittelbar die Frage, wann ein Arzt nach Bestandskraft der Entziehung erneut zugelassen werden kann. Alle Umstände aus der Zeit zwischen den Pflichtverletzungen und dem Zeitpunkt der Entscheidung des Berufungsausschusses muss dieser berücksichtigen; dazu gehört - wie aufgezeigt - auch die zwischen beiden Zeitpunkten verstrichene Zeit und das Verhalten des Arztes in dieser Zeit.

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Die genannten Maßstäbe hat das LSG seiner Entscheidung im Übrigen auch zugrunde gelegt. Ferner ist das LSG in Übereinstimmung mit der geänderten neuen Rechtsprechung des Senats (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) davon ausgegangen, dass es auch bei noch nicht vollzogenen Entziehungsentscheidungen auf ein "Wohlverhalten" in der Zeit nach Erlass des Bescheides des Berufungsausschusses für die Frage der Rechtmäßigkeit dieses Bescheides nicht ankommt, sondern dass im Rahmen der gegen die Zulassungsentziehung gerichteten Anfechtungsklage die Sachlage zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich ist. Auch aus Gründen des Vertrauensschutzes sind hier keine davon abweichenden Maßstäbe anzulegen, weil die nach der früheren Rechtsprechung des Senats vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren seit der Entscheidung des Berufungsausschusses zum Zeitpunkt der Entscheidung des LSG noch nicht abgelaufen war (vgl BSG aaO RdNr 56). Dies wird auch von dem Kläger nicht in Zweifel gezogen.

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Im Übrigen führt auch die Kritik des Klägers an der Art und Weise, wie das LSG sein Verhalten in den Jahren zwischen dem Beginn der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen (2000) und der Entscheidung des Zulassungsausschusses (2010) gewürdigt hat, nicht auf eine Frage von grundsätzlicher Bedeutung. Die auf den ersten Blick sehr lange Zeitspanne relativiert sich dadurch, dass der Kläger spätestens seit 2002 (Antrag der beigeladenen KÄV) wusste, dass er mit der Entziehung der Zulassung rechnen musste. Das Bemühen der KÄV, die vertragsarztrechtliche Seite der Pflichtverletzungen des Klägers schon vor Abschluss der strafrechtlichen Ermittlungen durch ein Ruhen der Zulassung für die gesetzliche Höchstdauer vor zwei Jahren (§ 81 Abs 5 Satz 2 SGB V) zu ahnden, ist am Widerstand des Klägers gescheitert. Dass die Zulassungsgremien daraufhin ihrerseits den rechtskräftigen Abschluss des Strafverfahrens abgewartet haben, ist nicht zu beanstanden. Andere Beweismittel als die Auswertung der Unterlagen der Arztpraxis und die Vernehmung der Zeugen standen dem Zulassungsausschuss nicht zur Verfügung. Die Vernehmung der Zeugen gegen deren Willen hätte nur im Wege des Ersuchens an das SG nach § 22 Abs 1 SGB X durchgesetzt werden können. Parallele Zeugenvernehmungen durch SG und Amtsgericht bzw Landgericht hätten zudem zu weiteren Verzögerungen führen können. Weiterhin spricht nach dem Ablauf des Verfahrens viel dafür, dass der Kläger eine auf - aus seiner Sicht - unvollständige Sachaufklärung des Zulassungsausschusses beruhende Entziehung der Zulassung vor rechtskräftigem Abschluss des Strafverfahrens angefochten hätte, schon um sich die Möglichkeit offenzuhalten, eine (unterstellt) für ihn günstige Beweiswürdigung durch die Strafgerichte in das Entziehungsverfahren einbringen zu können. Schließlich hat die lange Dauer des Strafverfahrens keinen Einfluss auf die Rechtmäßigkeit der Entscheidung über die Zulassungsentziehung in der Sache selbst. Das ergibt sich aus einer Entscheidung des BVerfG vom 28.1.2013 (2 BvR 1912/12 - NVwZ 2013, 788) zur Entfernung eines Beamten aus dem Dienst. Spätestens mit dem Inkrafttreten des Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) ist generell geklärt, dass grundsätzlich die unangemessen lange Dauer von Gerichtsverfahren Entschädigungsansprüche auslösen, aber nicht die Sachentscheidung beeinflussen kann.

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Ferner hält der Kläger für klärungsbedürftig,
	ob bei einem Verfahren nach § 257c StPO für das Vorliegen gröblicher Pflichtverstöße nur das in der Beschränkung auf den Rechtsfolgenausspruch liegende Geständnis oder aber auch und insbesondere die Höhe der Strafe maßgeblich ist.

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Die Klärungsfähigkeit dieser Frage würde voraussetzen, dass im Strafverfahren eine Verständigung nach § 257c StPO zustande gekommen ist. Davon ist nach dem Inhalt des Urteils des LSG sowie des in Bezug genommenen Urteils des Landgerichts Berlin nicht auszugehen. Zwar hat das LSG im Hinblick auf das entsprechende Vorbringen des Klägers ausgeführt, dass der vom Landgericht "offensichtlich vorgeschlagene 'Deal'" einem Rückgriff auf Feststellungen des Amtsgerichts nicht entgegenstehe. Damit hat das LSG aber nicht unterstellt, dass eine Verständigung im Sinne des § 257c StPO stattgefunden hat, sondern lediglich berücksichtigt, dass das Landgericht - wie sich auch aus dessen Urteil ergibt - die Beschränkung der Berufung des Klägers auf das Strafmaß strafmildernd berücksichtigt und dies dem Kläger offenbar auch in Aussicht gestellt hat. Vom Vorliegen eines Geständnisses - das gemäß § 257c Abs 2 Satz 2 StPO Bestandteil jeder Verständigung sein soll - geht das Urteil des Landgerichts nicht aus, und auch das LSG hat sich mit seinen Feststellungen nicht auf den Inhalt eines Geständnisses im strafgerichtlichen Verfahren, sondern auf das Ergebnis einer umfangreichen Beweisaufnahme im Verfahren vor dem Amtsgericht mit der Vernehmung einer großen Zahl von Zeugen - einschließlich zahlreicher angeblicher Patienten des Klägers - gestützt. Deshalb stellt sich auch nicht die Frage, ob Feststellungen in einem strafgerichtlichen Urteil verwertet werden können, wenn diesen ein inhaltsleeres "Formalgeständnis" zugrunde liegt. Zum einen dürfte ein solches "Formalgeständnis" ohnehin nicht zur Grundlage einer Verständigung nach § 257c StPO und einer darauf aufbauenden Verurteilung gemacht werden, weil die Möglichkeit einer Verständigung das Gericht nicht von der Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung von Amts wegen enthebt(vgl BVerfG 19.3.2013 - 2 BvR 2628/10 ua, Juris RdNr 105, 110, 129) und zum anderen hat das LSG seiner Entscheidung die Feststellungen aus dem Urteil des Landgerichts Berlin nicht ungeprüft zugrunde gelegt, sondern sich mit den Einwänden des Klägers, die sich auf die Richtigkeit der Feststellungen beziehen, auseinandergesetzt und im Einzelnen dargelegt, aus welchen Gründen diese nicht überzeugen können.

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Auch wenn die Frage des Klägers allgemeiner dahin verstanden würde, dass er für klärungsbedürftig hält, ob ein - nach seiner Auffassung in der Beschränkung der Berufung auf den Rechtsfolgenausspruch liegendes - Geständnis oder aber die Höhe der Strafe im Verfahren um die Entziehung der Zulassung maßgeblich ist, wird damit keine grundsätzlich bedeutsame Rechtsfrage formuliert. In der Rechtsprechung des Senats ist bereits geklärt, dass die Sozialgerichte bei ihrer Feststellung, ob der Arzt bzw Zahnarzt ein Delikt begangen und damit seine vertrags(zahn)ärztlichen Pflichten gröblich verletzt und sich als ungeeignet für die vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit erwiesen hat, vorliegende bestandskräftige Entscheidungen anderer Gerichte und auch die Ergebnisse staatsanwaltschaftlicher Ermittlungen verwerten dürfen (BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 12; BSG Beschluss vom 5.5.2010 - B 6 KA 32/09 B - MedR 2011, 307 RdNr 9; BSG Beschluss vom 31.8.1990 - 6 BKa 33/90 - Juris RdNr 5; BSG Beschluss vom 27.2.1992 - 6 BKa 15/91 - Juris RdNr 27). Auch können in Zulassungsentziehungsverfahren, die auf ständig wiederkehrendes unwirtschaftliches Behandlungs- oder Verordnungsverhalten gestützt werden, bestandskräftige Entscheidungen über Honorarkürzungen wegen Unwirtschaftlichkeit verwertet werden (stRspr, vgl zB BSGE 34, 252, 253 = SozR Nr 36 zu § 368a RVO; BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 10/92 - USK 93142 S 772 f; ebenso betr Disziplinarverfahren zB BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 6 S 22 und BSG Beschluss vom 9.12.2004 - B 6 KA 70/04 B - Juris; ebenso zur Bestandskraft aufgrund gerichtlichen Vergleichs BSG Beschlüsse vom 28.8.1996 - 6 BKa 22/96 - Juris RdNr 5, und vom 9.12.2004 - B 6 KA 70/04 B - Juris RdNr 8). Dagegen kann die Höhe der Strafe für die Entscheidung über die Entziehung der Zulassung bereits deshalb nicht unmittelbar herangezogen werden, weil es sich bei der Entziehung der Zulassung nicht um eine Strafe, sondern um eine Verwaltungsmaßnahme handelt, die dem verloren gegangenen Vertrauen in die Einhaltung der vertragsarztrechtlichen Pflichten Rechnung trägt und der Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung dient (vgl BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 49/10 B - Juris RdNr 20; BSG Urteil vom 8.7.1981 - 6 RKa 17/80 - USK 81172 S 705, 709). Die Höhe der Strafe kann daher allenfalls Hinweise für die Beurteilung der Schwere der Pflichtverletzung geben. Letztlich ist aber auch diese Frage von den Zulassungsgremien und den Gerichten eigenständig zu beurteilen. Im Übrigen kann ein geringeres Strafmaß, dem ein kooperatives Verhalten des Angeklagten im Strafprozess zugrunde liegt, im sozialgerichtlichen Verfahren keine Berücksichtigung finden, wenn sich dieses Verhalten im sozialgerichtlichen Verfahren nicht fortsetzt und wenn - wie vorliegend - die Prognose eines künftig pflichtgemäßen Verhaltens auch aufgrund der fehlenden Einsicht des Arztes in sein Fehlverhalten nicht gestellt werden kann.

18

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

19

Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG.