Sozialgericht München Urteil, 26. Juli 2017 - S 39 KR 1907/15

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 8. Juni 2012 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert wird auf 101 749,12 Euro festgesetzt.

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Die Klägerin begehrt als privates Krankenversicherungsunternehmen von der Beklagten die Erstattung von Aufwendungen, die sie aufgrund eines Krankenvollversicherungsvertrages dem Versicherungsnehmer K. G. (G.) für Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel erbracht hat.

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Der Versicherungsnehmer G. betreibt ein Fahrradgeschäft. Er verunglückte am 6.2.2010 bei einer Testfahrt mit einem Mountainbike auf der Insel Teneriffa schwer. Die Beklagte lehnte gegenüber G. zunächst eine "Entschädigung" des Unfalls ab, weil der Aufenthalt auf Teneriffa im Wesentlichen durch private Tätigkeiten geprägt und nicht betrieblich bedingt gewesen sei (Bescheid vom 16.4.2010). Daraufhin beglich die Klägerin die ihr für die Krankenhausbehandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln in Rechnung gestellten Kosten.

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Auf den Widerspruch des G. erkannte die Beklagte sodann den Unfall vom 6.2.2010 als Arbeitsunfall an (Bescheid vom 1.9.2010). Am 8.12.2010 trat dieser seine "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" gegen die Beklagte aufgrund seines Unfalls an die Klägerin ab. Die Klägerin forderte die Beklagte zuletzt mit Schreiben vom 28.2.2011 erfolglos auf, die Behandlungskosten zu erstatten. Sie erhob daraufhin am 25.7.2011 Klage.

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Das SG Köln hat die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, eine Kostenerstattungspflicht der Beklagten bestehe nicht. Ein Ausgleichsanspruch nach § 102 SGB X scheitere daran, dass die Klägerin kein Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Auch das Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) sei nicht einschlägig. Für eine analoge Anwendung des § 13 Abs 3 SGB V fehle es an einer Regelungslücke. Einem Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA) stehe entgegen, dass die Klägerin die Rechnungen in Erfüllung ihrer vertraglichen Leistungsverpflichtung gegenüber G. beglichen und damit kein fremdes Geschäft habe besorgen wollen. Die Voraussetzungen eines Bereicherungsanspruchs nach § 812 Abs 1 Satz 1 BGB seien ebenfalls nicht erfüllt. Die Beklagte habe als vermögenswerten Vorteil zwar die Befreiung von einer Verbindlichkeit, nicht aber eine ausgleichspflichtige Leistung von der Klägerin erlangt. Zudem ergebe sich aus § 5 Abs 3 der Musterbedingungen 1994 zur Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94) ein Rückgriffsrecht des Versicherers gegenüber seinen Versicherten.

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Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung der § 86 VVG, § 13 Abs 3 SGB V, § 683 Satz 1 BGB sowie des § 812 Abs 1 Satz 1 BGB. Der mit der rechtswidrigen Ablehnung eines Arbeitsunfalles entstandene Kostenerstattungsanspruch des G. gegenüber der Beklagten nach § 13 Abs 3 SGB V sei nach § 86 VVG auf den Versicherer übergegangen. Zudem sei dieser Anspruch wirksam abgetreten worden. Mit den Zahlungen an G. sei zumindest auch ein fremdes Geschäft iS einer GoA besorgt worden. Außerdem bestehe ein Bereicherungsanspruch. Die Beklagte sei durch die Leistungserbringung aufgrund des Krankenvollversicherungsvertrages von ihren eigenen Verbindlichkeiten befreit worden und habe damit einen vermögenswerten Vorteil erlangt. Für die Vermögensverschiebung fehle es wegen der Subsidiaritätsklausel des § 5 Abs 3 MB/KK 94 an einem rechtfertigenden Grund.

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Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 8. Juni 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 101 749,12 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 25. Juli 2011 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

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Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. Ansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung würden vom Forderungsübergang des § 86 VVG nicht erfasst. Der bereicherungsrechtlich allein in Betracht kommenden Leistungskondiktion stehe entgegen, dass die Klägerin aufgrund des privaten Versicherungsvertrages eine bewusste Zuwendung gegenüber G. vorgenommen habe. Deren vertragliche Leistungspflicht sei über § 5 Abs 3 MB/KK 94 auch nicht nachträglich entfallen.

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Die zulässige Sprungrevision ist iS der Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das SG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Entgegen der Rechtsansicht des SG steht der Klägerin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch dem Grunde nach zu, weil sie die Beklagte mit der Kostenübernahme ohne Rechtsgrund bereichert hat. Die vom SG festgestellten Tatsachen reichen allerdings für eine abschließende Entscheidung über die Höhe des von der Klägerin geltend gemachten Zahlungsanspruchs nicht aus.

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1. Für den hier geltend gemachten Erstattungs- und Zinsanspruch ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten schon wegen der Bindung des Revisionsgerichts nach § 17a Abs 5 GVG an die Rechtswegbestimmung durch das SG eröffnet. Abgesehen davon hat sich das SG zu Recht auf § 51 Abs 1 Nr 3 SGG gestützt, wonach die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der gesetzlichen Unfallversicherung mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der Überwachung der Maßnahmen zur Prävention durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung entscheiden. Die Klägerin macht die Erstattung von Aufwendungen für eine stationäre Behandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln geltend, auf die Versicherte infolge eines Arbeitsunfalles gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger nach § 26 Abs 1 Satz 1 iVm § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII Anspruch haben. Das Streitverhältnis ist damit dem gesetzlichen Unfallversicherungsrecht zuzuordnen.

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Die auf Zahlung von Aufwendungsersatz gerichtete (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG ist statthaft und zulässig. Die Beklagte ist weder berechtigt noch verpflichtet, über das Bestehen und die Höhe des geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Zahlungsanspruchs durch Verwaltungsakt gegenüber der Klägerin zu entscheiden. Eine ausdrückliche Ermächtigung hierzu ist weder durch Gesetz noch aufgrund eines Gesetzes bestimmt. Besondere Sachentscheidungsvoraussetzungen sind daher nicht zu beachten. Damit war weder ein Vorverfahren durchzuführen noch eine Klagefrist einzuhalten.

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Die Klage ist auch dem Grunde nach begründet. Die Klägerin kann sich zwar nicht auf den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs 3 SGB V berufen, und zwar weder aus abgetretenem Recht(dazu 2.) noch aufgrund eines gesetzlichen Forderungsübergangs (dazu 3.). Als Rechtsgrundlage kommt auch nicht § 683 BGB in analoger Anwendung wegen einer öffentlich-rechtlichen GoA in Betracht(dazu 4.). Der Klägerin steht wegen der an die Beklagte ohne Rechtsgrund erbrachten Zahlungen aber ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch dem Grunde nach zu (dazu 5.). Dem stehen die Rechtsgedanken der § 818 Abs 3 und § 814 BGB nicht entgegen(dazu 6.). Allerdings kann aufgrund fehlender Feststellungen des SG nicht abschließend beurteilt werden, in welcher Höhe die Beklagte Aufwendungen erspart hat (dazu 7.).

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2. Ein Anspruch der Klägerin aus abgetretenem Recht besteht nicht, denn sie hat mit der Abtretung der "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" durch G. nicht die Befugnis erlangt, einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V prozessual zu verfolgen. § 53 Abs 2 SGB I schließt die Abtretung eines solchen Anspruchs zwar nicht aus, soweit es sich um einen bezifferten Erstattungsbetrag handelt. Die Abtretung erstreckt sich aber im Rahmen eines Sozialrechtsverhältnisses nicht auf das Recht, den Kostenerstattungsanspruch im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren feststellen zu lassen.

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Nach § 53 Abs 1 SGB I können Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen weder übertragen noch verpfändet werden. Gemäß § 26 Abs 1 Satz 1 SGB VII haben Versicherte nach Maßgabe der folgenden Vorschriften und unter Beachtung des SGB IX Anspruch auf ua Heilbehandlung einschließlich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Diese Leistungen sind nach § 26 Abs 4 Satz 2 SGB VII als Sach- und Dienstleistungen zur Verfügung zu stellen und daher als "Naturalleistung" zu gewähren, soweit das SGB VII oder SGB IX keine Abweichungen vorsehen. Übertragbar sind allerdings unter Berücksichtigung der weiteren Voraussetzungen des § 53 Abs 2 SGB I Ansprüche auf Geldleistungen. Der Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs 3 SGB V, der an die Stelle des Naturalleistungsanspruchs tritt, ist auf Geldleistungen gerichtet(BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 10 mwN)und damit grundsätzlich abtretbar (BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 13 mwN).

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§ 13 Abs 3 SGB V ist in der gesetzlichen Unfallversicherung auch entsprechend anwendbar, weil hierdurch eine in diesem Sozialversicherungszweig hinsichtlich der Kostenerstattung bestehende Regelungslücke sachgerecht ausgefüllt wird(BSG vom 20.3.2007 - B 2 U 38/05 R - SozR 4-1300 § 48 Nr 10 RdNr 13 mwN). Danach hat der Unfallversicherungsträger, der eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, dem Verletzten die Kosten einer von ihm selbst getragenen notwendigen Heilbehandlung oder Rehabilitation zu erstatten.

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Es kann aber dahingestellt bleiben, ob vorliegend die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V erfüllt sind und dessen Abtretbarkeit iS des § 53 Abs 2 oder 3 SGB I gegeben ist. Der Senat braucht auch nicht zu entscheiden, ob die von G. erklärte Abtretung der "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" hinreichend bestimmt und damit wirksam vereinbart worden ist. Eine Abtretung genügt nur dann dem Bestimmtheitserfordernis, wenn die betreffende Forderung und ihr Rechtsgrund so genau bezeichnet sind, dass bei verständiger Auslegung unzweifelhaft feststeht, welche Forderung Gegenstand der Zwangsvollstreckung sein soll (BSG vom 19.3.1992 - 7 RAr 26/91 - BSGE 70, 186, 192 = SozR 3-1200 § 53 Nr 4, S 22). Denn auch bei einer ordnungsgemäßen Abtretung eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V ist jedenfalls nur das Recht auf Auszahlung des festgestellten und damit bezifferten Erstattungsbetrages abtretbar, nicht aber zugleich die Befugnis, einen darauf gerichteten Anspruch prozessual zu verfolgen. Durch den Anspruchsübergang tritt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs der Abtretungsempfänger nicht in die gesamte Rechtsstellung des Abtretenden aus dem Sozialrechtsverhältnis ein. Anders als im Bürgerlichen Recht ist im Sozialrecht mit der Abtretung keine umfassende Neubestimmung der Gläubigerstellung verbunden. Um dem besonderen Schutzbedürfnis der Sozialleistungsberechtigten und ihrer Einbindung in spezifische Mitwirkungslasten (§§ 60 ff SGB I) Rechnung zu tragen, wird dem Abtretungsempfänger aus dem Gesamtkomplex der das Sozialrechtsverhältnis prägenden Rechtsbeziehungen nur ein auf die Auszahlung begrenzter Anspruch übertragen, ohne dass sich der Inhalt des zugrunde liegenden Rechts verändert (BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 9, und vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 14 mwN). Dieser Rechtsprechung des 1. Senats des BSG schließt sich der erkennende Senat an. Die damit für das Sozialrechtsverhältnis geltende Beschränkung einer Abtretung auf bezifferte Geldforderungen schließt die Geltendmachung eines - wie hier - noch nicht festgestellten Kostenerstattungsanspruchs durch den Abtretungsempfänger - hier die Klägerin - aus.

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3. Einen uneingeschränkten Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V hat die Klägerin auch nicht im Wege des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 Abs 1 Satz 1 iVm § 194 Abs 1 VVG erworben.

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Steht einem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch nach § 86 Abs 1 Satz 1 VVG auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Diese Regelung ist über § 194 Abs 1 Satz 1 VVG auch für die private Krankenversicherung maßgebend, soweit der Krankenversicherungsschutz nach den Grundsätzen der Schadensversicherung gewährt wird. Voraussetzung für den gesetzlichen Forderungsübergang ist ua eine Kongruenz zwischen der Leistung des Versicherers und dem Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers (OLG Frankfurt/M vom 6.11.2002 - 23 U 17/02 - juris RdNr 2 mwN). Der Rechtsübergang erfasst Ansprüche, die dem Ausgleich des dem Versicherungsnehmer entstandenen Schadens dienen. Ob ein noch nicht festgestellter Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V in einer solchen Kongruenz zu den von der Klägerin erbrachten Leistungen steht, kann der Senat aus denselben Gründen offen lassen, die bereits soeben(unter 2.) im Zusammenhang mit der Abtretung nach § 53 SGB I dargelegt wurden. Der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V ist schon deshalb nicht übergangsfähig, weil - ebenso wie bei der Abtretung - das aus dem Sozialrechtsverhältnis resultierende besondere Schutzbedürfnis des Sozialleistungsberechtigten den Verlust seines Rechts auf Feststellung eines vermeintlichen Kostenerstattungsanspruchs im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren auch durch gesetzlichen Forderungsübergang verbietet. § 86 Abs 1 Satz 1 VVG bezweckt zweierlei. Einerseits soll der zur Leistung verpflichtete Dritte keinen Vorteil durch die Leistung des Versicherers erzielen und nicht von seiner Verpflichtung befreit werden. Andererseits soll eine Bereicherung des Berechtigten und Versicherungsnehmers durch einen doppelten Leistungsbezug verhindert werden. Der gesetzlich vorgesehene Forderungsübergang zielt aber ebenso wenig wie die grundsätzlich nach § 53 Abs 2 SGB I zulässige Abtretung darauf ab, den Sozialleistungsberechtigten aus dem gesamten Sozialrechtsverhältnis zu verdrängen und ihn durch einen neuen Gläubiger zu ersetzen. Denn ansonsten würde der sozialrechtliche Anspruch auch inhaltlich verändert (vgl BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 14 mwN).

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4. Der geltend gemachte Zahlungsanspruch lässt sich ferner nicht aus den Vorschriften über eine GoA gemäß §§ 677 ff BGB ableiten, die im öffentlichen Recht entsprechend anzuwenden sind(BSG vom 27.6.1990 - 5 RJ 39/89 - BSGE 67, 100, 101 = SozR 3-7610 § 683 Nr 1, S 2 mwN). Für den Bereich der Sozialversicherung gilt dies jedenfalls dann, wenn der Geschäftsführer - wie hier die Klägerin - kein Leistungsträger iS der §§ 102 ff SGB X ist, mithin ein Erstattungsanspruch nach diesen Bestimmungen ausscheidet, und der Geschäftsführer mit der Geschäftsführung eine Aufgabe eines sozialrechtlichen Leistungsträgers übernommen hat(BSG vom 17.11.1999 - B 6 KA 14/99 R - SozR 3-2500 § 75 Nr 11 S 56 mwN). Die öffentlich-rechtliche Natur der GoA ergibt sich hier daraus, dass die Klägerin die Kosten für Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel übernommen hat, die von der Beklagten als zuständiger Unfallversicherungsträger als Sachleistung zur Verfügung zu stellen sind (§ 26 Abs 1 Satz 1, Abs 4 Satz 2, § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII). An besonderen Bestimmungen, die das Verhältnis zwischen Geschäftsführer und Geschäftsherrn abweichend regeln, die den Handelnden zum unentgeltlichen Tätigwerden verpflichten oder die einen Rückgriff auf die Grundsätze über die GoA nicht erlauben, fehlt es im vorliegenden Verfahren (vgl BSG aaO). Allerdings ist die Voraussetzung, dass die Klägerin ein fremdes Geschäft führte, als sie die Zahlungen an G. erbrachte, nicht erfüllt.

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Nach § 677 BGB liegt eine GoA vor, wenn jemand ein Geschäft für einen anderen besorgt, ohne von ihm beauftragt oder ihm gegenüber sonst dazu berechtigt zu sein. Der Geschäftsführer kann gemäß § 683 BGB wie ein Beauftragter(§ 670 BGB) Ersatz seiner Aufwendungen verlangen, wenn die Übernahme der Geschäftsführung dem Interesse und dem wirklichen oder dem mutmaßlichen Willen des Geschäftsherrn entspricht. An der damit erforderlichen Fremdgeschäftsführung fehlt es hier, weil die Klägerin mit der Kostenübernahme eine aus dem Krankenversicherungsvertrag resultierende eigene Verbindlichkeit gegenüber ihrem Versicherungsnehmer G. erfüllte. Bei einem solch objektiv eigenen Geschäft kann nur dann eine Geschäftsführung für einen anderen vorliegen, wenn der Wille des Geschäftsführers zur vornehmlichen Wahrnehmung fremder Interessen nach außen hinreichend deutlich in Erscheinung tritt (BGH vom 3.3.2009 - XI ZR 41/08 - NJW 2009, 1879, 1881 f). Für einen derartigen Fremdgeschäftsführungswillen der Klägerin ist hier nichts ersichtlich.

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5. Der Klägerin steht jedoch dem Grunde nach ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Da hier - wie bereits ausgeführt - die Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten öffentlich-rechtlich geprägt sind, tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch(BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9).

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Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem zumindest gewohnheitsrechtlich anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl nur BSG vom 30.1.1962 - 2 RU 219/59 - BSGE 16, 151, 156 = SozR Nr 1 zu § 28 BVG mwN zur älteren Rspr und Literatur; vgl Wolff/Bachof, Allgemeines Verwaltungsrecht, I § 55 RdNr 26; BVerwG vom 12.3.1985 - 7 C 48/82 - BVerwGE 71, 85 f) leitet sich aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung ab. Er setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind und verschafft in weitgehender Analogie zu den §§ 812 ff BGB ein Recht auf Herausgabe des Erlangten. Beruht die Vermögensverschiebung auf einer Leistung ist allerdings der Vorrang der Leistungsbeziehung zu beachten. In einem solchen Fall kommt ein Erstattungsanspruch nur zwischen den an der Leistungsbeziehung direkt Beteiligten in Betracht (BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11; vom 27.8.2011 - B 4 AS 1/10 R - BSGE 109, 70 = SozR 4-4200 § 16 Nr 9, RdNr 24 und vom 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R - BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 27, jeweils mwN). Vorliegend hat die Klägerin durch die Übernahme der Behandlungs- und Hilfsmittelkosten für G. dennoch eine Leistung an die Beklagte erbracht (hierzu unter a). Da sie hierzu im Umfang des gesetzlichen Unfallversicherungsschutzes nicht verpflichtet war, ist die Beklagte ohne Rechtsgrund bereichert und damit zur Erstattung der ersparten Aufwendungen verpflichtet (b).

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a) Mit der Begleichung der für die Krankenhausbehandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln in Rechnung gestellten Kosten hat die Klägerin eine Leistung iS des § 812 Abs 1 Satz 1 Alt 1 BGB erbracht. Darunter ist die bewusste und zweckgerichtete Vermehrung fremden Vermögens zu verstehen. Für die erforderliche Zweckgerichtetheit kommt es in erster Linie auf die der Zuwendung gegebene Zweckbestimmung, also darauf an, welchen Zweck die Beteiligten nach ihrem zum Ausdruck gekommenen Willen verfolgt haben (BGH vom 16.5.2013 - IX ZR 204/11 - NJW 2013, 2519, 2520). Durch die Zweckgerichtetheit wird die Bezogenheit auf ein Kausalverhältnis deutlich, in dem mit der Leistung die geschuldete Erfüllung einer Verbindlichkeit bewirkt werden soll (BGH vom 27.2.2007 - XI ZR 56/06 - NJW 2007, 3127, 3130). Der Zweck der Leistung ist nach objektiven Kriterien aus der Sicht des Zahlungsempfängers zu beurteilen. Der Zuwendende leistet an den Zahlungsempfänger, wenn er aus der Sicht des Zahlungsempfängers diesem gegenüber einen eigenen Leistungszweck verfolgt und nicht die Schuld eines Dritten erfüllt. Es ist nicht entscheidend, wer Gläubiger der Forderung ist, auf die eine Zuwendung erfolgt. Leistungsempfänger ist vielmehr derjenige, dessen Vermögen der Leistende durch die Zahlung vermehren will (BGH vom 10.2.2005 - VII ZR 184/04 - BGHZ 162, 157, 160 = NJW 2005, 1356 f). Nach diesen Grundsätzen hat die Klägerin mit ihrer Zahlung zwar zunächst eine Leistung an ihren Versicherungsnehmer G. in Erfüllung des Krankenvollversicherungsvertrages bewirkt. Aufgrund einer - auch im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs - zulässigen nachträglichen Tilgungsbestimmung hat sie aber auch eine Leistung an die Beklagte erbracht.

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Nachdem die Beklagte "die Entschädigung" des Unfalls abgelehnt hatte, war die Klägerin aufgrund des privatrechtlichen Krankenversicherungsvertrages verpflichtet, ihren Versicherungsnehmer G. von seinen Verbindlichkeiten gegenüber den Sachleistungserbringern freizustellen (vgl zur Haftpflichtversicherung BGH vom 29.2.2000 - VI ZR 47/99 - NJW 2000, 1718, 1719). Diese Leistungspflicht ist nachträglich mit der Anerkennung des Arbeitsunfalls durch Bescheid vom 1.9.2010 entfallen, weil durch einen Arbeitsunfall geschädigte Versicherte gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger ua nach § 26 Abs 1 Satz 1 iVm § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII Anspruch auf stationäre Behandlung sowie Versorgung mit Hilfsmitteln haben und der private Krankenversicherer in einem solchen Fall nach § 5 Abs 3 MB/KK 94 nur für diejenigen Aufwendungen leistungspflichtig ist, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Da die Beklagte nicht erst mit der Feststellung des Arbeitsunfalles, sondern unmittelbar nach seinem Eintritt verpflichtet war, den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern (§ 1 Nr 2, § 26 Abs 2 Nr 1 SGB VII), hat die Klägerin irrtümlich Versicherungsleistungen gewährt. Nach der Rechtsprechung des BGH zu § 812 BGB ist ein Leistender, der in der irrigen Annahme einer eigenen Schuld Leistungen erbracht hat, aus Billigkeitsgründen berechtigt, durch Zahlungsaufforderung nachträglich auf Bereicherungsansprüche gegen den Gläubiger zu verzichten und zu erklären, dass seine Leistungen als für den ersatzpflichtigen Schuldner bewirkt gelten sollen. Dem Zuwendenden müsse es nach Treu und Glauben gestattet sein, sich an den durch die rechtsgrundlos erbrachten Leistungen letztlich allein Begünstigten zu halten, sofern keine schutzwürdigen Interessen beeinträchtigt würden. Es wäre unbillig, wenn ihm gerade daraus ein Nachteil erwachse, dass er zunächst wegen einer angenommenen Eintrittspflicht die Heilbehandlungskosten übernehme und damit die notwendige ärztliche Versorgung ermögliche (BGH vom 15.5.1986 - VII ZR 274/85 - NJW 1986, 2700 f). Dieser Rechtsprechung des BGH, die in der zivilrechtlichen Literatur zum Teil auf Widerspruch gestoßen ist (vgl Krüger, in: Münchener Kommentar zum BGB, 6. Aufl 2012, § 267 RdNr 12; Bittner, in: Staudinger, Komm zum BGB, 2009, § 267 RdNr 45; Medicus, Bürgerliches Recht, 24. Aufl RdNr 951) schließt sich der erkennende Senat im vorliegenden Fall auch für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch an. Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs, es sei denn, sie sind spezialgesetzlich geregelt. Ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen scheidet allerdings aus, soweit der im öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht. Dies gilt für bereicherungsrechtliche Vorschriften und Grundsätze, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11). Das ist bei der nachträglichen Tilgungsbestimmung indes nicht der Fall.

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Die vom BGH aufgezeigten Billigkeitserwägungen greifen auch hier. Die Klägerin hat allein wegen der anfänglichen Leistungsablehnung durch die Beklagte gegenüber G. ihre Eintrittspflicht angenommen. Mit der Aufforderung an die Beklagte, die Kosten zu erstatten, hat die Klägerin auf einen Bereicherungsanspruch gegen den Versicherungsnehmer G. verzichtet und zum Ausdruck gebracht, dass die Leistungserbringung als gegenüber der Beklagten erfolgt gelten soll. Die Klägerin hat sich damit lediglich mit dem Ziel, den vertrags- und gesetzmäßigen Zustand herzustellen, an die zur Leistung verpflichtete Beklagte gewandt. Einer solchen zulässigen nachträglichen Zweck- und Tilgungsbestimmung stehen schutzwürdige Interessen der Beklagten nicht entgegen. Der mögliche Einwand, durch die Zulassung einer nachträglichen Leistungsbestimmung im Rahmen öffentlich-rechtlicher Beziehungen würde dem zuständigen Leistungsträger eine Leistung aufgedrängt, über deren Gewährung er selbst zu entscheiden habe, ihm eine bestimmte Auffassung von der Anwendung materiellen Rechts aufgezwungen und vollendete Tatsachen geschaffen (OVG Nordrhein-Westfalen vom 12.5.2006 - 1 A 3106/04 - juris RdNr 49; offen gelassen von VGH Kassel vom 17.9.1992 - 7 UE 1791/87 - juris RdNr 35), verfängt nicht. Die Beklagte wird durch die nachträgliche Leistungsbestimmung der Klägerin nicht schlechter gestellt. Als zuständiger Unfallversicherungsträger war sie von Anfang an nach den gesetzlichen Vorschriften des SGB VII zur Heilbehandlung und Hilfsmittelversorgung verpflichtet. Durch ihre spätere Inanspruchnahme wird die Beklagte lediglich so gestellt, wie sie ohne ihre anfängliche Leistungsablehnung gestanden hätte. Es wäre unbillig, die Beklagte auf Kosten Dritter zu entlasten, weil ihre mit der irrtümlichen Leistungserbringung durch die Klägerin verbundene Begünstigung letztlich auf eigenem fehlerhaftem Verwaltungshandeln in Gestalt einer rechtswidrigen Leistungsablehnung beruht.

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b) Mit den Zahlungen der Klägerin hat die Beklagte einen Vorteil erlangt, der ihr wirtschaftliches Vermögen vermehrt hat (vgl BGH vom 7.10.1994 - V ZR 4/94 - NJW 1995, 53, 54). Sie ist dadurch von einer eigenen Leistungspflicht gegenüber G. befreit worden. Da die Beklagte die Leistungen der Klägerin unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt beanspruchen kann, sind sie auch ohne rechtlichen Grund erbracht worden.

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6. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch scheitert nicht an § 818 Abs 3 oder § 814 BGB. Die Unfallversicherungsträger sind - wie die gesamte öffentliche Hand - dem Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung verpflichtet. Ihr Interesse muss darauf gerichtet sein, eine ohne Rechtsgrund eingetretene Vermögensverschiebung zu beseitigen und den rechtmäßigen Zustand wiederherzustellen. Daher ist der Einwand sowohl der Entreicherung nach § 818 Abs 3 BGB(BVerwG vom 12.3.1985 - 7 C 48/82 - BVerwGE 71, 85, 90; vgl auch BSG vom 6.10.1977 - 7 RAr 55/76 - BSGE 45, 38, 46 f = SozR 4100 § 40 Nr 17, S 54)als auch der positiven Kenntnis von der Nichtschuld nach § 814 BGB ausgeschlossen(VGH Kassel vom 17.7.1990 - 11 UE 1487/89 - NJW 1991, 510, 512).

28

7. Die Beklagte ist im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs wie eine ungerechtfertigt Bereicherte nach § 812 Abs 1 Satz 1 BGB zur Herausgabe des Erlangten verpflichtet. Wie dargelegt, hat die Beklagte wegen der Kostenübernahme der Klägerin entgegen des in § 5 Abs 3 MB/KK 94 geregelten Vor- und Nachrangverhältnisses die Befreiung von ihrer im SGB VII normierten Leistungspflicht erlangt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch besteht daher der Höhe nach nur insoweit, als die Beklagte selbst wegen der durch den Arbeitsunfall verursachten Gesundheitsschäden Heilbehandlungsmaßnahmen nach § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII hätte erbringen müssen. Für die Kostenübernahme von Leistungen, die von der Klägerin aufgrund des Krankenvollversicherungsvertrages mit G. erbracht worden sind, aber nicht vom Leistungskatalog des SGB VII erfasst werden oder zur Krankenbehandlung nicht notwendig waren (vgl hierzu BSG vom 12.1.2010 - B 2 U 28/08 R - BSGE 105, 210 = SozR 4-2700 § 33 Nr 1, RdNr 26), ist die Beklagte nicht eintrittspflichtig. Die Aufwendungen für solche über die gesetzliche Leistungspflicht nach dem SGB VII hinausgehende Leistungen sind nicht Gegenstand der ungerechtfertigten Bereicherung und lassen sich der Beklagten im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs nicht "aufdrängen".

29

Inwieweit danach der geltend gemachte Zahlungsanspruch besteht, kann mangels hinreichender Tatsachenfeststellungen nicht abschließend entschieden werden. Es fehlt an Feststellungen sowohl zur Notwendigkeit der von der Klägerin im Wege des Aufwendungsersatzes erbrachten Sachleistungen als auch zur Höhe der Aufwendungen für medizinisch gebotene Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel, die die Beklagte infolge der rechtsgrundlosen Zahlung durch die Klägerin erspart hat. Diese Feststellungen wird das SG nachzuholen haben. Im wieder eröffneten Klageverfahren wird es auch über den geltend gemachten Zinsanspruch zu entscheiden haben, den die Klägerin nunmehr zeitlich zutreffend auf den Beginn der Rechtshängigkeit der Klage (§ 291 BGB) beschränkt hat.

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Die Kostenentscheidung für das Revisionsverfahren bleibt dem SG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 Satz 1 GKG idF vom 5.5.2004 (BGBl I 718).

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 8. Juni 2012 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert wird auf 101 749,12 Euro festgesetzt.

1

Die Klägerin begehrt als privates Krankenversicherungsunternehmen von der Beklagten die Erstattung von Aufwendungen, die sie aufgrund eines Krankenvollversicherungsvertrages dem Versicherungsnehmer K. G. (G.) für Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel erbracht hat.

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Der Versicherungsnehmer G. betreibt ein Fahrradgeschäft. Er verunglückte am 6.2.2010 bei einer Testfahrt mit einem Mountainbike auf der Insel Teneriffa schwer. Die Beklagte lehnte gegenüber G. zunächst eine "Entschädigung" des Unfalls ab, weil der Aufenthalt auf Teneriffa im Wesentlichen durch private Tätigkeiten geprägt und nicht betrieblich bedingt gewesen sei (Bescheid vom 16.4.2010). Daraufhin beglich die Klägerin die ihr für die Krankenhausbehandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln in Rechnung gestellten Kosten.

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Auf den Widerspruch des G. erkannte die Beklagte sodann den Unfall vom 6.2.2010 als Arbeitsunfall an (Bescheid vom 1.9.2010). Am 8.12.2010 trat dieser seine "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" gegen die Beklagte aufgrund seines Unfalls an die Klägerin ab. Die Klägerin forderte die Beklagte zuletzt mit Schreiben vom 28.2.2011 erfolglos auf, die Behandlungskosten zu erstatten. Sie erhob daraufhin am 25.7.2011 Klage.

4

Das SG Köln hat die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, eine Kostenerstattungspflicht der Beklagten bestehe nicht. Ein Ausgleichsanspruch nach § 102 SGB X scheitere daran, dass die Klägerin kein Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Auch das Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) sei nicht einschlägig. Für eine analoge Anwendung des § 13 Abs 3 SGB V fehle es an einer Regelungslücke. Einem Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA) stehe entgegen, dass die Klägerin die Rechnungen in Erfüllung ihrer vertraglichen Leistungsverpflichtung gegenüber G. beglichen und damit kein fremdes Geschäft habe besorgen wollen. Die Voraussetzungen eines Bereicherungsanspruchs nach § 812 Abs 1 Satz 1 BGB seien ebenfalls nicht erfüllt. Die Beklagte habe als vermögenswerten Vorteil zwar die Befreiung von einer Verbindlichkeit, nicht aber eine ausgleichspflichtige Leistung von der Klägerin erlangt. Zudem ergebe sich aus § 5 Abs 3 der Musterbedingungen 1994 zur Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94) ein Rückgriffsrecht des Versicherers gegenüber seinen Versicherten.

5

Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung der § 86 VVG, § 13 Abs 3 SGB V, § 683 Satz 1 BGB sowie des § 812 Abs 1 Satz 1 BGB. Der mit der rechtswidrigen Ablehnung eines Arbeitsunfalles entstandene Kostenerstattungsanspruch des G. gegenüber der Beklagten nach § 13 Abs 3 SGB V sei nach § 86 VVG auf den Versicherer übergegangen. Zudem sei dieser Anspruch wirksam abgetreten worden. Mit den Zahlungen an G. sei zumindest auch ein fremdes Geschäft iS einer GoA besorgt worden. Außerdem bestehe ein Bereicherungsanspruch. Die Beklagte sei durch die Leistungserbringung aufgrund des Krankenvollversicherungsvertrages von ihren eigenen Verbindlichkeiten befreit worden und habe damit einen vermögenswerten Vorteil erlangt. Für die Vermögensverschiebung fehle es wegen der Subsidiaritätsklausel des § 5 Abs 3 MB/KK 94 an einem rechtfertigenden Grund.

6

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 8. Juni 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 101 749,12 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 25. Juli 2011 zu zahlen.

7

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. Ansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung würden vom Forderungsübergang des § 86 VVG nicht erfasst. Der bereicherungsrechtlich allein in Betracht kommenden Leistungskondiktion stehe entgegen, dass die Klägerin aufgrund des privaten Versicherungsvertrages eine bewusste Zuwendung gegenüber G. vorgenommen habe. Deren vertragliche Leistungspflicht sei über § 5 Abs 3 MB/KK 94 auch nicht nachträglich entfallen.

9

Die zulässige Sprungrevision ist iS der Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das SG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Entgegen der Rechtsansicht des SG steht der Klägerin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch dem Grunde nach zu, weil sie die Beklagte mit der Kostenübernahme ohne Rechtsgrund bereichert hat. Die vom SG festgestellten Tatsachen reichen allerdings für eine abschließende Entscheidung über die Höhe des von der Klägerin geltend gemachten Zahlungsanspruchs nicht aus.

10

1. Für den hier geltend gemachten Erstattungs- und Zinsanspruch ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten schon wegen der Bindung des Revisionsgerichts nach § 17a Abs 5 GVG an die Rechtswegbestimmung durch das SG eröffnet. Abgesehen davon hat sich das SG zu Recht auf § 51 Abs 1 Nr 3 SGG gestützt, wonach die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der gesetzlichen Unfallversicherung mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der Überwachung der Maßnahmen zur Prävention durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung entscheiden. Die Klägerin macht die Erstattung von Aufwendungen für eine stationäre Behandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln geltend, auf die Versicherte infolge eines Arbeitsunfalles gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger nach § 26 Abs 1 Satz 1 iVm § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII Anspruch haben. Das Streitverhältnis ist damit dem gesetzlichen Unfallversicherungsrecht zuzuordnen.

11

Die auf Zahlung von Aufwendungsersatz gerichtete (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG ist statthaft und zulässig. Die Beklagte ist weder berechtigt noch verpflichtet, über das Bestehen und die Höhe des geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Zahlungsanspruchs durch Verwaltungsakt gegenüber der Klägerin zu entscheiden. Eine ausdrückliche Ermächtigung hierzu ist weder durch Gesetz noch aufgrund eines Gesetzes bestimmt. Besondere Sachentscheidungsvoraussetzungen sind daher nicht zu beachten. Damit war weder ein Vorverfahren durchzuführen noch eine Klagefrist einzuhalten.

12

Die Klage ist auch dem Grunde nach begründet. Die Klägerin kann sich zwar nicht auf den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs 3 SGB V berufen, und zwar weder aus abgetretenem Recht(dazu 2.) noch aufgrund eines gesetzlichen Forderungsübergangs (dazu 3.). Als Rechtsgrundlage kommt auch nicht § 683 BGB in analoger Anwendung wegen einer öffentlich-rechtlichen GoA in Betracht(dazu 4.). Der Klägerin steht wegen der an die Beklagte ohne Rechtsgrund erbrachten Zahlungen aber ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch dem Grunde nach zu (dazu 5.). Dem stehen die Rechtsgedanken der § 818 Abs 3 und § 814 BGB nicht entgegen(dazu 6.). Allerdings kann aufgrund fehlender Feststellungen des SG nicht abschließend beurteilt werden, in welcher Höhe die Beklagte Aufwendungen erspart hat (dazu 7.).

13

2. Ein Anspruch der Klägerin aus abgetretenem Recht besteht nicht, denn sie hat mit der Abtretung der "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" durch G. nicht die Befugnis erlangt, einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V prozessual zu verfolgen. § 53 Abs 2 SGB I schließt die Abtretung eines solchen Anspruchs zwar nicht aus, soweit es sich um einen bezifferten Erstattungsbetrag handelt. Die Abtretung erstreckt sich aber im Rahmen eines Sozialrechtsverhältnisses nicht auf das Recht, den Kostenerstattungsanspruch im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren feststellen zu lassen.

14

Nach § 53 Abs 1 SGB I können Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen weder übertragen noch verpfändet werden. Gemäß § 26 Abs 1 Satz 1 SGB VII haben Versicherte nach Maßgabe der folgenden Vorschriften und unter Beachtung des SGB IX Anspruch auf ua Heilbehandlung einschließlich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Diese Leistungen sind nach § 26 Abs 4 Satz 2 SGB VII als Sach- und Dienstleistungen zur Verfügung zu stellen und daher als "Naturalleistung" zu gewähren, soweit das SGB VII oder SGB IX keine Abweichungen vorsehen. Übertragbar sind allerdings unter Berücksichtigung der weiteren Voraussetzungen des § 53 Abs 2 SGB I Ansprüche auf Geldleistungen. Der Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs 3 SGB V, der an die Stelle des Naturalleistungsanspruchs tritt, ist auf Geldleistungen gerichtet(BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 10 mwN)und damit grundsätzlich abtretbar (BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 13 mwN).

15

§ 13 Abs 3 SGB V ist in der gesetzlichen Unfallversicherung auch entsprechend anwendbar, weil hierdurch eine in diesem Sozialversicherungszweig hinsichtlich der Kostenerstattung bestehende Regelungslücke sachgerecht ausgefüllt wird(BSG vom 20.3.2007 - B 2 U 38/05 R - SozR 4-1300 § 48 Nr 10 RdNr 13 mwN). Danach hat der Unfallversicherungsträger, der eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, dem Verletzten die Kosten einer von ihm selbst getragenen notwendigen Heilbehandlung oder Rehabilitation zu erstatten.

16

Es kann aber dahingestellt bleiben, ob vorliegend die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V erfüllt sind und dessen Abtretbarkeit iS des § 53 Abs 2 oder 3 SGB I gegeben ist. Der Senat braucht auch nicht zu entscheiden, ob die von G. erklärte Abtretung der "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" hinreichend bestimmt und damit wirksam vereinbart worden ist. Eine Abtretung genügt nur dann dem Bestimmtheitserfordernis, wenn die betreffende Forderung und ihr Rechtsgrund so genau bezeichnet sind, dass bei verständiger Auslegung unzweifelhaft feststeht, welche Forderung Gegenstand der Zwangsvollstreckung sein soll (BSG vom 19.3.1992 - 7 RAr 26/91 - BSGE 70, 186, 192 = SozR 3-1200 § 53 Nr 4, S 22). Denn auch bei einer ordnungsgemäßen Abtretung eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V ist jedenfalls nur das Recht auf Auszahlung des festgestellten und damit bezifferten Erstattungsbetrages abtretbar, nicht aber zugleich die Befugnis, einen darauf gerichteten Anspruch prozessual zu verfolgen. Durch den Anspruchsübergang tritt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs der Abtretungsempfänger nicht in die gesamte Rechtsstellung des Abtretenden aus dem Sozialrechtsverhältnis ein. Anders als im Bürgerlichen Recht ist im Sozialrecht mit der Abtretung keine umfassende Neubestimmung der Gläubigerstellung verbunden. Um dem besonderen Schutzbedürfnis der Sozialleistungsberechtigten und ihrer Einbindung in spezifische Mitwirkungslasten (§§ 60 ff SGB I) Rechnung zu tragen, wird dem Abtretungsempfänger aus dem Gesamtkomplex der das Sozialrechtsverhältnis prägenden Rechtsbeziehungen nur ein auf die Auszahlung begrenzter Anspruch übertragen, ohne dass sich der Inhalt des zugrunde liegenden Rechts verändert (BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 9, und vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 14 mwN). Dieser Rechtsprechung des 1. Senats des BSG schließt sich der erkennende Senat an. Die damit für das Sozialrechtsverhältnis geltende Beschränkung einer Abtretung auf bezifferte Geldforderungen schließt die Geltendmachung eines - wie hier - noch nicht festgestellten Kostenerstattungsanspruchs durch den Abtretungsempfänger - hier die Klägerin - aus.

17

3. Einen uneingeschränkten Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V hat die Klägerin auch nicht im Wege des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 Abs 1 Satz 1 iVm § 194 Abs 1 VVG erworben.

18

Steht einem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch nach § 86 Abs 1 Satz 1 VVG auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Diese Regelung ist über § 194 Abs 1 Satz 1 VVG auch für die private Krankenversicherung maßgebend, soweit der Krankenversicherungsschutz nach den Grundsätzen der Schadensversicherung gewährt wird. Voraussetzung für den gesetzlichen Forderungsübergang ist ua eine Kongruenz zwischen der Leistung des Versicherers und dem Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers (OLG Frankfurt/M vom 6.11.2002 - 23 U 17/02 - juris RdNr 2 mwN). Der Rechtsübergang erfasst Ansprüche, die dem Ausgleich des dem Versicherungsnehmer entstandenen Schadens dienen. Ob ein noch nicht festgestellter Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V in einer solchen Kongruenz zu den von der Klägerin erbrachten Leistungen steht, kann der Senat aus denselben Gründen offen lassen, die bereits soeben(unter 2.) im Zusammenhang mit der Abtretung nach § 53 SGB I dargelegt wurden. Der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V ist schon deshalb nicht übergangsfähig, weil - ebenso wie bei der Abtretung - das aus dem Sozialrechtsverhältnis resultierende besondere Schutzbedürfnis des Sozialleistungsberechtigten den Verlust seines Rechts auf Feststellung eines vermeintlichen Kostenerstattungsanspruchs im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren auch durch gesetzlichen Forderungsübergang verbietet. § 86 Abs 1 Satz 1 VVG bezweckt zweierlei. Einerseits soll der zur Leistung verpflichtete Dritte keinen Vorteil durch die Leistung des Versicherers erzielen und nicht von seiner Verpflichtung befreit werden. Andererseits soll eine Bereicherung des Berechtigten und Versicherungsnehmers durch einen doppelten Leistungsbezug verhindert werden. Der gesetzlich vorgesehene Forderungsübergang zielt aber ebenso wenig wie die grundsätzlich nach § 53 Abs 2 SGB I zulässige Abtretung darauf ab, den Sozialleistungsberechtigten aus dem gesamten Sozialrechtsverhältnis zu verdrängen und ihn durch einen neuen Gläubiger zu ersetzen. Denn ansonsten würde der sozialrechtliche Anspruch auch inhaltlich verändert (vgl BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 14 mwN).

19

4. Der geltend gemachte Zahlungsanspruch lässt sich ferner nicht aus den Vorschriften über eine GoA gemäß §§ 677 ff BGB ableiten, die im öffentlichen Recht entsprechend anzuwenden sind(BSG vom 27.6.1990 - 5 RJ 39/89 - BSGE 67, 100, 101 = SozR 3-7610 § 683 Nr 1, S 2 mwN). Für den Bereich der Sozialversicherung gilt dies jedenfalls dann, wenn der Geschäftsführer - wie hier die Klägerin - kein Leistungsträger iS der §§ 102 ff SGB X ist, mithin ein Erstattungsanspruch nach diesen Bestimmungen ausscheidet, und der Geschäftsführer mit der Geschäftsführung eine Aufgabe eines sozialrechtlichen Leistungsträgers übernommen hat(BSG vom 17.11.1999 - B 6 KA 14/99 R - SozR 3-2500 § 75 Nr 11 S 56 mwN). Die öffentlich-rechtliche Natur der GoA ergibt sich hier daraus, dass die Klägerin die Kosten für Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel übernommen hat, die von der Beklagten als zuständiger Unfallversicherungsträger als Sachleistung zur Verfügung zu stellen sind (§ 26 Abs 1 Satz 1, Abs 4 Satz 2, § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII). An besonderen Bestimmungen, die das Verhältnis zwischen Geschäftsführer und Geschäftsherrn abweichend regeln, die den Handelnden zum unentgeltlichen Tätigwerden verpflichten oder die einen Rückgriff auf die Grundsätze über die GoA nicht erlauben, fehlt es im vorliegenden Verfahren (vgl BSG aaO). Allerdings ist die Voraussetzung, dass die Klägerin ein fremdes Geschäft führte, als sie die Zahlungen an G. erbrachte, nicht erfüllt.

20

Nach § 677 BGB liegt eine GoA vor, wenn jemand ein Geschäft für einen anderen besorgt, ohne von ihm beauftragt oder ihm gegenüber sonst dazu berechtigt zu sein. Der Geschäftsführer kann gemäß § 683 BGB wie ein Beauftragter(§ 670 BGB) Ersatz seiner Aufwendungen verlangen, wenn die Übernahme der Geschäftsführung dem Interesse und dem wirklichen oder dem mutmaßlichen Willen des Geschäftsherrn entspricht. An der damit erforderlichen Fremdgeschäftsführung fehlt es hier, weil die Klägerin mit der Kostenübernahme eine aus dem Krankenversicherungsvertrag resultierende eigene Verbindlichkeit gegenüber ihrem Versicherungsnehmer G. erfüllte. Bei einem solch objektiv eigenen Geschäft kann nur dann eine Geschäftsführung für einen anderen vorliegen, wenn der Wille des Geschäftsführers zur vornehmlichen Wahrnehmung fremder Interessen nach außen hinreichend deutlich in Erscheinung tritt (BGH vom 3.3.2009 - XI ZR 41/08 - NJW 2009, 1879, 1881 f). Für einen derartigen Fremdgeschäftsführungswillen der Klägerin ist hier nichts ersichtlich.

21

5. Der Klägerin steht jedoch dem Grunde nach ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Da hier - wie bereits ausgeführt - die Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten öffentlich-rechtlich geprägt sind, tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch(BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9).

22

Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem zumindest gewohnheitsrechtlich anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl nur BSG vom 30.1.1962 - 2 RU 219/59 - BSGE 16, 151, 156 = SozR Nr 1 zu § 28 BVG mwN zur älteren Rspr und Literatur; vgl Wolff/Bachof, Allgemeines Verwaltungsrecht, I § 55 RdNr 26; BVerwG vom 12.3.1985 - 7 C 48/82 - BVerwGE 71, 85 f) leitet sich aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung ab. Er setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind und verschafft in weitgehender Analogie zu den §§ 812 ff BGB ein Recht auf Herausgabe des Erlangten. Beruht die Vermögensverschiebung auf einer Leistung ist allerdings der Vorrang der Leistungsbeziehung zu beachten. In einem solchen Fall kommt ein Erstattungsanspruch nur zwischen den an der Leistungsbeziehung direkt Beteiligten in Betracht (BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11; vom 27.8.2011 - B 4 AS 1/10 R - BSGE 109, 70 = SozR 4-4200 § 16 Nr 9, RdNr 24 und vom 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R - BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 27, jeweils mwN). Vorliegend hat die Klägerin durch die Übernahme der Behandlungs- und Hilfsmittelkosten für G. dennoch eine Leistung an die Beklagte erbracht (hierzu unter a). Da sie hierzu im Umfang des gesetzlichen Unfallversicherungsschutzes nicht verpflichtet war, ist die Beklagte ohne Rechtsgrund bereichert und damit zur Erstattung der ersparten Aufwendungen verpflichtet (b).

23

a) Mit der Begleichung der für die Krankenhausbehandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln in Rechnung gestellten Kosten hat die Klägerin eine Leistung iS des § 812 Abs 1 Satz 1 Alt 1 BGB erbracht. Darunter ist die bewusste und zweckgerichtete Vermehrung fremden Vermögens zu verstehen. Für die erforderliche Zweckgerichtetheit kommt es in erster Linie auf die der Zuwendung gegebene Zweckbestimmung, also darauf an, welchen Zweck die Beteiligten nach ihrem zum Ausdruck gekommenen Willen verfolgt haben (BGH vom 16.5.2013 - IX ZR 204/11 - NJW 2013, 2519, 2520). Durch die Zweckgerichtetheit wird die Bezogenheit auf ein Kausalverhältnis deutlich, in dem mit der Leistung die geschuldete Erfüllung einer Verbindlichkeit bewirkt werden soll (BGH vom 27.2.2007 - XI ZR 56/06 - NJW 2007, 3127, 3130). Der Zweck der Leistung ist nach objektiven Kriterien aus der Sicht des Zahlungsempfängers zu beurteilen. Der Zuwendende leistet an den Zahlungsempfänger, wenn er aus der Sicht des Zahlungsempfängers diesem gegenüber einen eigenen Leistungszweck verfolgt und nicht die Schuld eines Dritten erfüllt. Es ist nicht entscheidend, wer Gläubiger der Forderung ist, auf die eine Zuwendung erfolgt. Leistungsempfänger ist vielmehr derjenige, dessen Vermögen der Leistende durch die Zahlung vermehren will (BGH vom 10.2.2005 - VII ZR 184/04 - BGHZ 162, 157, 160 = NJW 2005, 1356 f). Nach diesen Grundsätzen hat die Klägerin mit ihrer Zahlung zwar zunächst eine Leistung an ihren Versicherungsnehmer G. in Erfüllung des Krankenvollversicherungsvertrages bewirkt. Aufgrund einer - auch im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs - zulässigen nachträglichen Tilgungsbestimmung hat sie aber auch eine Leistung an die Beklagte erbracht.

24

Nachdem die Beklagte "die Entschädigung" des Unfalls abgelehnt hatte, war die Klägerin aufgrund des privatrechtlichen Krankenversicherungsvertrages verpflichtet, ihren Versicherungsnehmer G. von seinen Verbindlichkeiten gegenüber den Sachleistungserbringern freizustellen (vgl zur Haftpflichtversicherung BGH vom 29.2.2000 - VI ZR 47/99 - NJW 2000, 1718, 1719). Diese Leistungspflicht ist nachträglich mit der Anerkennung des Arbeitsunfalls durch Bescheid vom 1.9.2010 entfallen, weil durch einen Arbeitsunfall geschädigte Versicherte gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger ua nach § 26 Abs 1 Satz 1 iVm § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII Anspruch auf stationäre Behandlung sowie Versorgung mit Hilfsmitteln haben und der private Krankenversicherer in einem solchen Fall nach § 5 Abs 3 MB/KK 94 nur für diejenigen Aufwendungen leistungspflichtig ist, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Da die Beklagte nicht erst mit der Feststellung des Arbeitsunfalles, sondern unmittelbar nach seinem Eintritt verpflichtet war, den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern (§ 1 Nr 2, § 26 Abs 2 Nr 1 SGB VII), hat die Klägerin irrtümlich Versicherungsleistungen gewährt. Nach der Rechtsprechung des BGH zu § 812 BGB ist ein Leistender, der in der irrigen Annahme einer eigenen Schuld Leistungen erbracht hat, aus Billigkeitsgründen berechtigt, durch Zahlungsaufforderung nachträglich auf Bereicherungsansprüche gegen den Gläubiger zu verzichten und zu erklären, dass seine Leistungen als für den ersatzpflichtigen Schuldner bewirkt gelten sollen. Dem Zuwendenden müsse es nach Treu und Glauben gestattet sein, sich an den durch die rechtsgrundlos erbrachten Leistungen letztlich allein Begünstigten zu halten, sofern keine schutzwürdigen Interessen beeinträchtigt würden. Es wäre unbillig, wenn ihm gerade daraus ein Nachteil erwachse, dass er zunächst wegen einer angenommenen Eintrittspflicht die Heilbehandlungskosten übernehme und damit die notwendige ärztliche Versorgung ermögliche (BGH vom 15.5.1986 - VII ZR 274/85 - NJW 1986, 2700 f). Dieser Rechtsprechung des BGH, die in der zivilrechtlichen Literatur zum Teil auf Widerspruch gestoßen ist (vgl Krüger, in: Münchener Kommentar zum BGB, 6. Aufl 2012, § 267 RdNr 12; Bittner, in: Staudinger, Komm zum BGB, 2009, § 267 RdNr 45; Medicus, Bürgerliches Recht, 24. Aufl RdNr 951) schließt sich der erkennende Senat im vorliegenden Fall auch für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch an. Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs, es sei denn, sie sind spezialgesetzlich geregelt. Ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen scheidet allerdings aus, soweit der im öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht. Dies gilt für bereicherungsrechtliche Vorschriften und Grundsätze, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11). Das ist bei der nachträglichen Tilgungsbestimmung indes nicht der Fall.

25

Die vom BGH aufgezeigten Billigkeitserwägungen greifen auch hier. Die Klägerin hat allein wegen der anfänglichen Leistungsablehnung durch die Beklagte gegenüber G. ihre Eintrittspflicht angenommen. Mit der Aufforderung an die Beklagte, die Kosten zu erstatten, hat die Klägerin auf einen Bereicherungsanspruch gegen den Versicherungsnehmer G. verzichtet und zum Ausdruck gebracht, dass die Leistungserbringung als gegenüber der Beklagten erfolgt gelten soll. Die Klägerin hat sich damit lediglich mit dem Ziel, den vertrags- und gesetzmäßigen Zustand herzustellen, an die zur Leistung verpflichtete Beklagte gewandt. Einer solchen zulässigen nachträglichen Zweck- und Tilgungsbestimmung stehen schutzwürdige Interessen der Beklagten nicht entgegen. Der mögliche Einwand, durch die Zulassung einer nachträglichen Leistungsbestimmung im Rahmen öffentlich-rechtlicher Beziehungen würde dem zuständigen Leistungsträger eine Leistung aufgedrängt, über deren Gewährung er selbst zu entscheiden habe, ihm eine bestimmte Auffassung von der Anwendung materiellen Rechts aufgezwungen und vollendete Tatsachen geschaffen (OVG Nordrhein-Westfalen vom 12.5.2006 - 1 A 3106/04 - juris RdNr 49; offen gelassen von VGH Kassel vom 17.9.1992 - 7 UE 1791/87 - juris RdNr 35), verfängt nicht. Die Beklagte wird durch die nachträgliche Leistungsbestimmung der Klägerin nicht schlechter gestellt. Als zuständiger Unfallversicherungsträger war sie von Anfang an nach den gesetzlichen Vorschriften des SGB VII zur Heilbehandlung und Hilfsmittelversorgung verpflichtet. Durch ihre spätere Inanspruchnahme wird die Beklagte lediglich so gestellt, wie sie ohne ihre anfängliche Leistungsablehnung gestanden hätte. Es wäre unbillig, die Beklagte auf Kosten Dritter zu entlasten, weil ihre mit der irrtümlichen Leistungserbringung durch die Klägerin verbundene Begünstigung letztlich auf eigenem fehlerhaftem Verwaltungshandeln in Gestalt einer rechtswidrigen Leistungsablehnung beruht.

26

b) Mit den Zahlungen der Klägerin hat die Beklagte einen Vorteil erlangt, der ihr wirtschaftliches Vermögen vermehrt hat (vgl BGH vom 7.10.1994 - V ZR 4/94 - NJW 1995, 53, 54). Sie ist dadurch von einer eigenen Leistungspflicht gegenüber G. befreit worden. Da die Beklagte die Leistungen der Klägerin unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt beanspruchen kann, sind sie auch ohne rechtlichen Grund erbracht worden.

27

6. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch scheitert nicht an § 818 Abs 3 oder § 814 BGB. Die Unfallversicherungsträger sind - wie die gesamte öffentliche Hand - dem Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung verpflichtet. Ihr Interesse muss darauf gerichtet sein, eine ohne Rechtsgrund eingetretene Vermögensverschiebung zu beseitigen und den rechtmäßigen Zustand wiederherzustellen. Daher ist der Einwand sowohl der Entreicherung nach § 818 Abs 3 BGB(BVerwG vom 12.3.1985 - 7 C 48/82 - BVerwGE 71, 85, 90; vgl auch BSG vom 6.10.1977 - 7 RAr 55/76 - BSGE 45, 38, 46 f = SozR 4100 § 40 Nr 17, S 54)als auch der positiven Kenntnis von der Nichtschuld nach § 814 BGB ausgeschlossen(VGH Kassel vom 17.7.1990 - 11 UE 1487/89 - NJW 1991, 510, 512).

28

7. Die Beklagte ist im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs wie eine ungerechtfertigt Bereicherte nach § 812 Abs 1 Satz 1 BGB zur Herausgabe des Erlangten verpflichtet. Wie dargelegt, hat die Beklagte wegen der Kostenübernahme der Klägerin entgegen des in § 5 Abs 3 MB/KK 94 geregelten Vor- und Nachrangverhältnisses die Befreiung von ihrer im SGB VII normierten Leistungspflicht erlangt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch besteht daher der Höhe nach nur insoweit, als die Beklagte selbst wegen der durch den Arbeitsunfall verursachten Gesundheitsschäden Heilbehandlungsmaßnahmen nach § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII hätte erbringen müssen. Für die Kostenübernahme von Leistungen, die von der Klägerin aufgrund des Krankenvollversicherungsvertrages mit G. erbracht worden sind, aber nicht vom Leistungskatalog des SGB VII erfasst werden oder zur Krankenbehandlung nicht notwendig waren (vgl hierzu BSG vom 12.1.2010 - B 2 U 28/08 R - BSGE 105, 210 = SozR 4-2700 § 33 Nr 1, RdNr 26), ist die Beklagte nicht eintrittspflichtig. Die Aufwendungen für solche über die gesetzliche Leistungspflicht nach dem SGB VII hinausgehende Leistungen sind nicht Gegenstand der ungerechtfertigten Bereicherung und lassen sich der Beklagten im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs nicht "aufdrängen".

29

Inwieweit danach der geltend gemachte Zahlungsanspruch besteht, kann mangels hinreichender Tatsachenfeststellungen nicht abschließend entschieden werden. Es fehlt an Feststellungen sowohl zur Notwendigkeit der von der Klägerin im Wege des Aufwendungsersatzes erbrachten Sachleistungen als auch zur Höhe der Aufwendungen für medizinisch gebotene Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel, die die Beklagte infolge der rechtsgrundlosen Zahlung durch die Klägerin erspart hat. Diese Feststellungen wird das SG nachzuholen haben. Im wieder eröffneten Klageverfahren wird es auch über den geltend gemachten Zinsanspruch zu entscheiden haben, den die Klägerin nunmehr zeitlich zutreffend auf den Beginn der Rechtshängigkeit der Klage (§ 291 BGB) beschränkt hat.

30

Die Kostenentscheidung für das Revisionsverfahren bleibt dem SG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 Satz 1 GKG idF vom 5.5.2004 (BGBl I 718).

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 9. September 2009 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.

1

Streitig ist, ob vertragsärztlich zugelassene Anästhesisten Auskunfts- und Schadensersatzansprüche gegen ein Krankenhaus geltend machen können, wenn die dort angestellten Anästhesisten in Kooperation mit vertragsärztlich zugelassenen Chirurgen ambulante Operationen im Krankenhaus durchgeführt haben.

2

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis, der zwei Fachärzte für Anästhesiologie angehören. Sie hat ihren Vertragsarztsitz in der Stadt S.; ihrer Praxis ist ein ambulantes Operationszentrum angegliedert, in dem Chirurgen unter Mitwirkung dieser Anästhesisten ambulante Operationen durchführen.

3

Die Beklagte, eine gemeinnützige GmbH, betreibt - ebenfalls in S. - ein Krankenhaus, das im Krankenhausplan mit Hauptabteilungen für Gefäßchirurgie und für Unfallchirurgie ausgewiesen ist; Belegbetten und Belegärzte sind diesen Bereichen nicht zugeordnet. Das Krankenhaus teilte entsprechend den Vorgaben des § 115b Abs 2 Satz 2 SGB V seine Absicht mit, Operationen und stationsersetzende Eingriffe (im Folgenden zusammengefasst: ambulante Operationen) gemäß dem "Vertrag nach § 115b SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus -" (AOP-Vertrag) durchzuführen bzw daran mitzuwirken. In der Folgezeit - in der Zeit vom Quartal II/2005 bis August 2006 - ließ das Krankenhaus durch drei zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Chirurgen, die Gefäßchirurgen Dres. P. und S. sowie den Neurochirurgen Dr. B., unter Mitwirkung eines Anästhesisten des Krankenhauses ambulante Operationen durchführen. Dieses rechnete seine anästhesistischen Leistungen nach dem AOP-Vertrag bei den Krankenkassen ab, die Chirurgen erhielten die Vergütungen für ihre Leistungen von der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV).

4

Die Klägerin macht(e) gegenüber der Beklagten geltend, § 115b SGB V und der AOP-Vertrag sähen ambulante Operationen durch Vertragsärzte, die nicht belegärztlich mit dem Krankenhaus verbunden seien, in Kooperation mit Ärzten des Krankenhauses nicht vor. Ohne die Bereitstellung von Räumlichkeiten und Personal durch das Krankenhaus würden die Chirurgen die ambulanten Operationen in ihrem - der Klägerin - Operationszentrum unter Mitwirkung ihrer Anästhesisten durchgeführt haben. Es habe "begründete Erwartungen und Absprachen" dafür gegeben, dass die Chirurgen die ambulanten Operationen in ihrem Operationszentrum durchführen würden.

5

Die Klägerin beantragte im März 2006 beim SG den Erlass einer einstweiligen Anordnung dahin, dass die Beklagte es unterlasse, in ihrem Krankenhaus aufgrund des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag ambulante Operationen unter Heranziehung von solchen Vertragsärzten, die nicht belegärztlich mit ihm verbunden seien, durchzuführen bzw daran mitzuwirken. Die Beklagte gab im August 2006 eine entsprechende Unterlassungserklärung ab. Die Klägerin erklärte das Verfahren in der Hauptsache für erledigt; dem schloss sich die Beklagte sinngemäß an; das SG erlegte der Beklagten die Kosten des Verfahrens auf (Beschluss vom 16.11.2006).

6

Die Klägerin hat im November 2006 Klage erhoben mit dem Begehren, die Beklagte solle Auskunft über die von ihr - der Beklagten - für Dres. P., S. und B. durchgeführten Anästhesieleistungen geben, die im Zusammenhang mit den von diesen gegenüber der KÄV abgerechneten Leistungen stehen, sowie - beruhend auf dieser Auskunft - Ersatz für den daraus errechenbaren Schaden nebst Zinsen leisten. Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 9.9.2009). Es hat ausgeführt, die Klägerin habe weder Anspruch auf Auskunft noch auf Schadensersatz. Mit der Bereitstellung anästhesiologischer Leistungen habe die Beklagte keine Rechtsverletzung begangen. In Abgrenzung zu den für die belegärztliche Tätigkeit geltenden Bestimmungen seien beim ambulanten Operieren gemäß § 115b SGB V dem Krankenhaus alle Handlungsmöglichkeiten und Kooperationsformen eröffnet, die weder § 115b SGB V noch der AOP-Vertrag verbiete. Das Verbot einer Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragsärzten könne weder aus dem Wortlaut noch aus Sinn und Zweck der Bestimmungen des § 115b SGB V oder des AOP-Vertrages abgeleitet werden. Der Vertrag enthalte keine Regelung, wonach Krankenhäuser nur dann Vergütungen beanspruchen könnten, wenn angestellte Krankenhausärzte oder Belegärzte des Krankenhauses die ambulanten Operationen durchgeführt hätten. Der im AOP-Vertrag verwendete Begriff "Operateur des Krankenhauses" sei nicht eng zu verstehen. Davon sei jeder Arzt erfasst, den das Krankenhaus für die ambulanten Operationen heranziehe; dies könne auch ein niedergelassener Vertragsarzt sein, auch einer, der nicht Belegarzt des Krankenhauses sei. Der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch auf Auskunft und ggf Schadensersatz scheitere auch daran, dass ihr kein Schaden entstanden sei. Es sei nicht sicher, dass die Operateure gerade die Klägerin zu den anästhesiologischen Leistungen herangezogen haben würden. Die Zahl der möglichen Konkurrenten für die Leistungserbringung sei nicht überschaubar. Ein möglicher Schaden käme im Übrigen nur bis zum August 2006 in Betracht, weil davon auszugehen sei, dass die Beklagte ab diesem Zeitpunkt entsprechend ihrer Unterlassungserklärung keine Leistungen der von der Klägerin beanstandeten Art mehr erbracht habe.

7

Mit ihrer (Sprung-)Revision macht die Klägerin geltend, dass sich ihr Begehren auf Auskunft darauf richte, welche Leistungen die Beklagte im Zusammenwirken mit den Chirurgen Dres. P., S. und B. erbracht habe. Den Zeitraum könne sie nicht exakt angeben, sie wisse nur, dass die Kooperation wohl im Quartal II/2005 begonnen und bis zur Unterlassungserklärung im August 2006 angedauert habe. Entsprechend dem Ergebnis der Auskunft werde sie dann ihr Begehren auf Schadensersatz konkretisieren können. Ihr seien die Vergütungen für anästhesistische Leistungen, jedenfalls aber diejenigen für die postoperative Überwachung entgangen. Dass die Chirurgen ihr Operationszentrum in Anspruch genommen hätten, sei hinreichend wahrscheinlich. Dies liege schon deshalb nahe, weil bei keinem anderen in S. niedergelassenen Facharzt für Anästhesiologie angefragt worden sei. Das Motiv der Beklagten, den Chirurgen ambulante Operationen im Krankenhaus - wohl zu besonders günstigen Konditionen oder gar unentgeltlich - zu ermöglichen, könne darin liegen, im Gegenzug bei Krankenhauseinweisungen möglichst bevorzugt berücksichtigt zu werden. Sie - die Klägerin - habe Anspruch auf die begehrte Auskunft und ggf auch auf Schadensersatz; denn die Handlungsweise der Beklagten, in ihrem Krankenhaus unter Mitwirkung ihrer Anästhesisten niedergelassene Vertragsärzte ambulante Operationen durchführen zu lassen, sei nicht durch § 115b SGB V und den AOP-Vertrag gedeckt. Diese Bestimmungen sähen ambulante Operationen durch Vertragsärzte, die nicht belegärztlich mit dem Krankenhaus verbunden seien, nicht vor. Ohne Ermächtigungsgrundlage dürften Krankenhäuser nicht an der ambulanten Versorgung teilnehmen. Dies verstoße gegen den Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte. Ambulante Operationen seien nur durch Operateure des Krankenhauses oder durch Belegärzte, jeweils in Verbindung mit einem Anästhesisten des Krankenhauses vorgesehen. Der Begriff des belegärztlich tätigen Vertragsarztes könne nicht dahin verstanden werden, dass auch solche Vertragsärzte, die nicht belegärztlich mit dem Krankenhaus verbunden seien, auf der Grundlage des AOP-Vertrages in dessen Räumen ambulant operieren dürften. Der Einbeziehung der Belegärzte in den Kreis der zugelassenen Operateure liege der Rechtsgedanke zugrunde, diese von unnötigen stationären Behandlungen abzuhalten. Eine erweiternde Auslegung könne auch nicht aus dem Begriff "insbesondere" in § 7 Abs 4 Satz 2 AOP-Vertrag abgeleitet werden. In dieselbe Richtung weise § 18 Abs 1 AOP-Vertrag, der "nur eine Rechnung" vorsehe und mit dem eine gesonderte Abrechnung des operierenden Vertragsarztes gegenüber der KÄV nicht vereinbar sei.

8

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 9. September 2009 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückzuverweisen.

9

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückweisen.

10

Das SG habe das Auskunfts- und Schadensersatzbegehren der Klägerin zu Recht abgewiesen. Diese könne schon deshalb keinen Erfolg haben, weil eine Schadensverursachung durch sie - die Beklagte - nicht belegt und auch nicht einmal wahrscheinlich sei. Es könne nicht angenommen werden, dass das Abrechnungsvolumen, das die Beklagte mit den anästhesiologischen Leistungen erzielt habe, mit Wahrscheinlichkeit oder gar Sicherheit gerade der klägerischen Praxis zugute gekommen wäre; denn in S. und vor allem im näheren Umkreis gebe es weitere Fachärzte für Anästhesiologie. Das SG habe auch in der Sache zutreffend das Verhalten des Krankenhauses als rechtmäßig angesehen. Das Krankenhaus habe den niedergelassenen Chirurgen, die nicht Belegärzte gewesen seien, für ihre ambulanten Operationen in seinen Räumen anästhesiologische Leistungen zur Verfügung stellen dürfen. Der AOP-Vertrag verwende einen rechtstechnisch fehlerhaften Begriff des Belegarztes.

11

Die Beigeladenen zu 1. und 3. schließen sich - ohne Anträge zu stellen - den Ausführungen der Klägerin an. Die Beigeladene zu 7. macht ebenfalls Rechtsausführungen, positioniert sich aber nicht. Die übrigen Beigeladenen äußern sich nicht.

12

Die Revision ist zulässig und begründet. Der Rechtsweg zu den Sozialgerichten (unten A. 1. und 2.) und die Zuständigkeit des Senats für das Vertragsarztrecht (unten A. 3. und 4.) sind gegeben. Die Zulassung der Sprungrevision ist wirksam erfolgt und die sonstigen Voraussetzungen für die Zulässigkeit der Revision sind erfüllt (unten B.). Die rechtliche Würdigung in der Sache (s im Einzelnen unten C.) ergibt, dass das Begehren der Klägerin auf Zurückverweisung des Rechtsstreits an das SG begründet ist. Zur abschließenden Beurteilung ihrer Stufenklage auf Auskunft und ggf auf Schadensersatz, die sie beim SG geführt hat und die ihrem revisionsgerichtlichen Antrag auf Zurückverweisung des Rechtsstreits an das SG weiterhin zugrunde liegt, sind ergänzende Tatsachenfeststellungen des SG erforderlich. Ein Auskunfts- und ggf auch Schadensersatzanspruch kommt jedenfalls in Betracht.

13

A. Die Entscheidungszuständigkeit des erkennenden Senats ist sowohl vom Rechtsweg her (unten 1. und 2.) als auch von der Spruchkörperzuständigkeit her (unten 3. und 4.) gegeben.

14

1. Die Eröffnung des Rechtswegs zu den Sozialgerichten folgt bereits daraus, dass das SG ihn als gegeben erachtet hat und dies gemäß § 17a Abs 5 Gerichtsverfassungsgesetz (GVG) von den weiteren Instanzen im Rechtsmittelzug nicht mehr in Frage gestellt werden kann.

15

§ 17a Abs 5 GVG verbietet dem Gericht, das über ein Rechtsmittel gegen eine Entscheidung in der Hauptsache zu entscheiden hat, die Prüfung der Zulässigkeit des Rechtswegs. Die Bindungswirkung besteht unabhängig davon, ob ein Beteiligter die Zulässigkeit des Rechtswegs vor dem SG in Frage gestellt hat (vgl BGH NJW 2008, 3572, 3573 RdNr 16; zur Reichweite der Bindungswirkung s zB auch BSGE 77, 119, 120 = SozR 3-2500 § 133 Nr 1 S 2; BSG SozR 3-1720 § 17a Nr 7 S 11 f; BSG vom 6.10.2008 - B 3 SF 2/08 R - Juris RdNr 19-21) . Sie gilt auch dann, wenn das SG den Rechtsweg nur inzident bejaht hat (BSG SozR 4-1720 § 17a Nr 1 RdNr 5 und BGH aaO RdNr 10, 17, 19).

16

Diese Bindungswirkung des § 17a Abs 5 GVG greift hier ein; denn das SG hat über das Klagebegehren der Klägerin in der Sache entschieden und den Rechtsweg zu den Sozialgerichten (§ 51 SGG) somit inzident für gegeben erachtet (zum speziellen Fall des § 17a Abs 2 Satz 3 GVG vgl BSGE 83, 128 = SozR 3-2500 § 116 Nr 17: Verweisung der Schadensersatzklage eines Vertragsarztes gegen einen ermächtigten Arzt vom LG an das SG) .

17

2. Die Bejahung des Rechtsweges zu den Sozialgerichten ist auch inhaltlich zutreffend. Dies ergibt sich aus § 51 Abs 1 Nr 2, Abs 2 Satz 1 SGG. Danach entscheiden die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit über Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) (Abs 1 Nr 2), dies auch dann, wenn die Streitigkeiten privatrechtliche Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung betreffen (Abs 2 Satz 1), und jeweils auch insoweit, als durch diese Angelegenheiten Dritte betroffen werden (Abs 1 Nr 2 Halbsatz 2 und Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2). Damit sind die Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V umfassend, auch soweit die Rechtsbeziehungen der Leistungserbringer untereinander betroffen sind, den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit zugewiesen (zum hierzu parallel formulierten Tatbestand des § 69 Satz 4 SGB V: vgl unten RdNr 43 am Ende).

18

3. Innerhalb der Sozialgerichte sind diejenigen Spruchkörper zuständig, die gemäß § 10 Abs 2 SGG(im Rechtsmittelzug iVm §§ 31 Abs 2, 40 Satz 2 SGG) für Angelegenheiten des Vertragsarztrechts bestehen. Eine Zuständigkeit der Spruchkörper für Rechtsstreitigkeiten des allgemeinen Krankenversicherungsrechts (Angelegenheit der Sozialversicherung gemäß § 10 Abs 1 SGG) steht nicht in Frage (unten a), und es besteht auch kein Anlass für eine Vorlage an den Großen Senat (unten b).

19

a) Die Zuordnung der vorliegenden Streitigkeit zu § 10 Abs 2 SGG entspricht der bisherigen Rechtsprechung(zur Abgrenzung s zuletzt BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr 2, RdNr 15 ff mwN - auch zur teilweise abweichenden Auffassung des 3. Senats -; jüngst auch LSG Nordrhein-Westfalen vom 9.2.2011 - L 11 KA 91/10 B ER - Juris RdNr 29 ff). Dies ergibt sich sowohl aus der Perspektive, welche Prozessparteien am Rechtsstreit beteiligt sind, als auch aus der Natur des Rechtsverhältnisses, aus dem der Klageanspruch hergeleitet wird.

20

Wird darauf abgestellt, zwischen welchen Beteiligten der Rechtsstreit geführt wird, so ist eine Konstellation gegeben, für die die Zuordnung zum Vertragsarztrecht iS des § 10 Abs 2 SGG vorgezeichnet ist. Kläger ist ein Vertragsarzt bzw eine vertragsärztliche Gemeinschaftspraxis. Beklagte ist zwar ein Krankenhaus, betroffen ist aber der Bereich ambulanter Tätigkeit. Die in § 115b SGB V vorgesehenen Leistungen gehören zur ambulanten Versorgung, wie auch § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V ungeachtet der Zuordnung zur Krankenhausbehandlung ausdrücklich klarstellt("Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär … sowie ambulant <§ 115b> erbracht."). Steht die Teilnahme von Krankenhäusern oder von Krankenhausärzten an der ambulanten Versorgung in Frage, so sind die Rechtsstreitigkeiten von oder gegen Krankenhäuser(n) nach der bisherigen Rechtsprechung dem Vertragsarztrecht zuzuordnen. Dies gilt nicht nur insoweit, als für die Eröffnung dieses Tätigkeitsfeldes eine Entscheidung des mit Vertragsärzten besetzten Zulassungsausschusses notwendig ist (so in den Fällen des § 116, des § 117 und des § 118 Abs 1 SGB V, vgl zB - zuletzt zu § 118 SGB V - BSGE 102, 219 = SozR 4-2500 § 118 Nr 1), sondern auch soweit einem Krankenhaus der ambulante Tätigkeitsbereich unmittelbar durch gesetzliche Regelung - ohne Erforderlichkeit einer ausdrücklichen behördlichen Entscheidung - eröffnet wird bzw worden ist: Dies betrifft die Konstellation des § 118 Abs 2 SGB V, aber auch Rechtsstreitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen um Vergütungen für ambulante Leistungen gemäß § 120 Abs 1 und 3 SGB V(vgl dazu BSGE 76, 48, 49 iVm 51 = SozR 3-2500 § 120 Nr 5 S 27 iVm 29; BSG USK 97 80 S 452, insoweit in SozR 3-1500 § 166 Nr 6 nicht abgedruckt; vgl ferner BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 71 mwN). Vergleichbar gelagert mit diesen Fällen, in denen Krankenhäuser im Bereich ihrer ambulanten Tätigkeit betroffen sind, sind Rechtsstreitigkeiten, die den Bereich ihrer ambulanten Tätigkeit gemäß § 115b SGB V betreffen. Entsprechend den von § 118 Abs 2 SGB V erfassten Verfahren ist auch hier die Zuordnung zum Vertragsarztrecht iS des § 10 Abs 2 SGG nicht zweifelhaft: Ebenso wie im Fall des § 118 Abs 2 SGB V ist auch hier unschädlich, dass es keiner gesonderten Entscheidung der mit Vertragsärzten besetzten Zulassungsausschüsse bedarf, damit das Krankenhaus an der ambulanten Versorgung gemäß § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag teilnehmen kann. Nach der Regelung des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag muss das Krankenhaus lediglich eine "Mitteilung" gemäß § 115b Abs 2 Satz 2 SGB V iVm § 1 AOP-Vertrag abgeben, um zur Erbringung der in § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag umschriebenen ambulanten Leistungen berechtigt zu sein(vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 19 S 92). Sind mithin schon generell Streitigkeiten von Krankenhäusern um die Teilnahme an der ambulanten Versorgung dem Vertragsarztrecht iS des § 10 Abs 2 SGG zuzuordnen, so gilt dies jedenfalls fraglos dann, wenn ein Vertragsarzt sich gegen die Betätigung eines Krankenhauses im ambulanten Bereich wendet. Eine solche Rechtsstreitigkeit zwischen einem Vertragsarzt und einem Krankenhaus ist schon wegen der Beteiligung des Vertragsarztes als Kläger gegen einen im ambulanten Bereich konkurrierenden Leistungserbringer dem Vertragsarztrecht zuzuordnen.

21

In der vorliegenden Konstellation ergibt sich die Zuordnung zum Vertragsarztrecht iS des § 10 Abs 2 SGG zusätzlich bei Abstellen auf den Kern des Rechtsstreits bzw - so vielfach die Terminologie - auf die Natur des Rechtsverhältnisses, aus dem der Klageanspruch hergeleitet wird(zu diesem Kriterium vgl zB BSG SozR 3-1500 § 51 Nr 26 S 70 f mit BGH-Angaben; ebenso GmSOGB SozR 1500 § 51 Nr 53 S 108; vgl auch derselbe in BGHZ 187, 105 = NJW 2011, 1211, 1212 RdNr 7 ff): Die klagende vertragsärztliche Gemeinschaftspraxis stützt ihr Klagebegehren auf ihren Zulassungsstatus und die in ständiger Rechtsprechung daraus abgeleiteten Abwehrrechte der niedergelassenen Vertragsärzte gegen andere Leistungserbringer, die rechtswidrigerweise in der ambulanten Versorgung tätig sind (so schon BSGE 83, 128 = SozR 3-2500 § 116 Nr 17). Nach dem System des SGB V ist die ambulante Versorgung primär durch Vertragsärzte sicherzustellen; die ambulante Versorgung ist als vertragsärztliche Versorgung konzipiert (vgl § 72 SGB V). Die Mitwirkung an der ambulanten Versorgung durch andere Leistungserbringer als Vertragsärzte bedarf entsprechender gesetzlicher Regelung. In welchem Umfang und zu welchen Bedingungen § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag den Krankenhäusern eine derartige Leistungsberechtigung einräumt, wie sie hier von der Beklagten in Anspruch genommen wird, und ob ein niedergelassener Vertragsarzt aufgrund seines Zulassungsstatus einen Unterlassungs- bzw Schadensersatzanspruch - und ggf auch Auskunftsanspruch - gegen ein Krankenhaus hat, wenn dieses seine ambulante Tätigkeit über das durch § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag gestattete Ausmaß hinaus ausdehnt, ist die zentrale Frage des vorliegenden Rechtsstreits. Auch der 3. Senat des BSG grenzt danach ab, ob wie hier der rechtliche Status des Vertragsarztes unmittelbar betroffen ist (vgl BSG - 3. Senat - BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr 4, RdNr 12: "Vertragsarztrecht … rechtlichen Status als Vertragsarzt … bloß mittelbare Betroffenheit … vertragsärztliche Leistungserbringung im Streit").

22

b) Ergibt sich somit unter mehreren Aspekten die Zuordnung des Rechtsstreits zu den Angelegenheiten des Vertragsarztrechts, so besteht auch kein Anlass für eine Vorlage an den Großen Senat gemäß § 41 SGG. Keiner der in § 41 Abs 2 und 4 SGG aufgeführten Tatbestände ist erfüllt.

23

aa) Eine Abweichung von der Entscheidung eines anderen Senats iS des § 41 Abs 2 SGG liegt nicht vor. Soweit sich der 1. und der 3. Senat des BSG zu Zuständigkeitsfragen geäußert haben, handelte es sich jeweils um nicht-tragende Ausführungen (s die Zusammenfassung in BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr 2, RdNr 19). Eine Vorlage wegen Divergenz erfordert aber eine Abweichung in entscheidungserheblichen Ausführungen (vgl hierzu BSGE 51, 23, 24 ff = SozR 1500 § 42 Nr 7 S 10 ff; BSGE 58, 183, 186 f = SozR 1500 § 42 Nr 10 S 14; im selben Sinne BAGE 53, 30, 32; 69, 134, 138 , 141; 97, 150, 152; BGHSt 19, 7, 9; BVerwG Buchholz 310 § 11 Nr 6 S 13 oben; BFHE 132, 244, 250 = BStBl II 1981, 164, 166 f; BFHE 144, 124, 127 = BStBl II 1985, 587, 588 f; BFHE 145, 147, 150 = BStBl II 1986, 207, 208; BFHE 154, 556, 560 f = BStBl II 1989, 164, 166 f; s ferner BGHSt 40, 138, 145; inhaltlich ebenso - zur Anrufung des Plenums des BVerfG gemäß § 16 Bundesverfassungsgerichtsgesetz - BVerfGE 77, 84, 104; 96, 375, 404; BVerfGE 96, 409 f; BVerfGE 112, 1, 23; 112, 50, 63).

24

bb) Eine Vorlage an den Großen Senat ist auch nicht etwa wegen grundsätzlicher Bedeutung einer Rechtsfrage iS des § 41 Abs 4 SGG veranlasst. Die Grundsatzvorlage eines Senats setzt nach dieser Bestimmung zum einen voraus, dass sie "nach seiner Auffassung zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung oder zur Fortbildung des Rechts erforderlich ist", und zum anderen, dass der Senat sein Ermessen ("kann … vorlegen") im Sinne der Vorlegung ausübt. Mithin bestehen auf zwei Ebenen bei der Entscheidung über eine Vorlage Einschätzungs- bzw Entscheidungsspielräume (vgl hierzu zB BSGE 62, 255, 259 oben = SozR 5050 § 15 Nr 35 S 118 oben; das Ermessen hervorhebend zB BFHE 182, 506, 513 = BStBl II 1997, 787, 790; Pietzner in Schoch/Schmidt-Aßmann/Pietzner, VwGO, Loseblatt-Kommentar , § 11 RdNr 56 mwN; A. Schmidt in Hennig, SGG, Loseblatt-Kommentar , § 41 RdNr 21). Unter welchen Voraussetzungen eine Vorlage "zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung" iS des § 41 Abs 4 Variante 2 SGG "erforderlich ist" bzw von ihr abgesehen werden kann, hängt nach der Rechtsprechung davon ab, ob eine Gefahr für die Einheitlichkeit der Rechtsprechung durch sich abzeichnende entscheidungstragende Divergenzen besteht(so das Paradebeispiel, vgl zB BSGE 62, 255, 259 oben = SozR 5050 § 15 Nr 35 S 118 oben; ebenso BSG - 3. Senat - GesR 2010, 415 RdNr 13, 16 am Ende, 26, 30). Ist dies noch nicht der Fall, so kann von einer Vorlage ermessensfehlerfrei abgesehen werden; zeichnen sich dagegen bereits entscheidungstragende Divergenzen ab, so kann das Vorlegungsermessen sogar auf Null reduziert sein.

25

Diese Voraussetzungen für eine Vorlage an den Großen Senat wegen grundsätzlicher Bedeutung sind nicht gegeben. Sie ist schon nicht "zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung oder zur Fortbildung des Rechts erforderlich", und überdies wäre eine Vorlage nicht ermessensgerecht.

26

Für die Annahme, im Sinne des Erfordernisses "zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung" (§ 41 Abs 4 Variante 2 SGG) könnten in absehbarer Zeit Konkurrenzstreitverfahren von Vertragsärzten gegen Krankenhäuser wegen gemäß § 115b SGB V unzulässiger Kooperation bei Spruchkörpern des allgemeinen Krankenversicherungsrechts anhängig werden, gibt es keinen realen Ansatzpunkt. In diese Richtung laufende Gerichtsverfahren sind nicht ersichtlich. Aus demselben Grund ist auch die andere Tatbestandsvariante, eine Vorlage an den Großen Senat "zur Fortbildung des Rechts" (§ 41 Abs 4 Variante 1 SGG), nicht einschlägig: Ein Fortbildungsbedürfnis ist dem Senat nicht ersichtlich, solange nicht entscheidungstragende divergente Zuständigkeitsentscheidungen vorliegen oder jedenfalls in greifbarer Nähe sind. Für eine Vorlage lässt sich auch nichts aus dem seit ca einem Jahr beim Großen Senat anhängigen Vorlageverfahren (Az GS 1/10) herleiten; dieses betrifft einen anderen Streitgegenstand, nämlich die Rechtmäßigkeit einer Schiedsstellenentscheidung gemäß § 18a Krankenhausfinanzierungsgesetz zur Vergütung von Leistungen einer zahnärztlichen Hochschulambulanz.

27

Auch aus dem im Vorlagebeschluss des 3. Senats (BSG vom 10.3.2010 - B 3 KR 36/09 B - GesR 2010, 415) angeführten Gesichtspunkt "prozessuales Querschnittsrecht" (aaO RdNr 12) lässt sich keine grundsätzliche Bedeutung herleiten. Konkurrenzstreitverfahren von Vertragsärzten gegen Krankenhäuser wie hier betreffen den Fall, dass ein Vertragsarzt aufgrund seines Zulassungsstatus und der daraus ableitbaren Abwehrrechte gegenüber einem anderen Leistungserbringer geltend macht, dieser sei in gemäß § 115b SGB V unzulässiger Kooperation in der ambulanten Versorgung tätig. Dies ist eine besondere Konstellation, die ein Problem prozessualen Querschnittsrechts im Rahmen von Zuständigkeitsfragen nicht erkennen lässt.

28

Eine Anrufung des Großen Senats kann auch nicht deshalb erfolgen, weil jedenfalls wegen weiterer Zuständigkeitsfragen - außerhalb von Klagen von Vertragsärzten wegen gemäß § 115b SGB V unzulässiger Kooperation - eine "umfassende Klärung der Problematik durch den Großen Senat" veranlasst sei(hierzu BSG - 3. Senat - GesR 2010, 415 RdNr 44). Eine Vorlage, die wie hier in einem Rechtsstreit an sich nicht veranlasst ist, zwecks Klärung von Zuständigkeitsfragen in anderen Bereichen zu beschließen (so die Zielrichtung in BSG - 3. Senat - aaO RdNr 37), wäre nicht zulässig. Dies liefe darauf hinaus, "bei der Gelegenheit" eines Rechtsstreits den Großen Senat dafür in Anspruch zu nehmen, dass er ein Rechtsgutachten mit umfassenden Ausführungen über zusätzliche weitere Fragen erstellen solle. Ein solches Ansinnen wäre unzulässig; denn der Große Senat hat nicht die Aufgabe, Rechtsgutachten zu erstatten, wie in der Rechtsprechung der obersten Bundesgerichte geklärt ist (BSGE 102, 166 = SozR 4-1500 § 41 Nr 1, RdNr 26; BFHE 91, 213, 215 = BStBl II 1968, 285, 286; BFHE 95, 31, 33 = BStBl II 1969, 291, 292; BAGE 20, 175, 183; 48, 122, 129; 69, 134, 145; inhaltlich ebenso BGHSt 19, 6, 9 ).

29

Scheitert eine Vorlage mithin schon am Fehlen der Tatbestandsvoraussetzungen, weil sie weder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung noch zur Fortbildung des Rechts erforderlich ist, so besteht keine tatbestandsmäßige Grundlage für eine Ausübung des Ermessens ("kann … vorlegen").

30

4. Der Senat entscheidet im vorliegenden Verfahren in der sich aus § 12 Abs 3 Satz 2 SGG(iVm §§ 33, 40 Satz 1 SGG) ergebenden Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertragsärzte. Dies folgt daraus, dass der vorliegende Rechtsstreit weder unmittelbar die Krankenkassen betrifft noch die Entscheidung eines Gremiums, in dem Vertreter von Krankenkassen mitgewirkt haben, angefochten wird. Allein der Gesichtspunkt, dass der Bereich der gemäß § 115b SGB V zugelassenen ambulanten Operationen im Krankenhaus durch einen dreiseitigen Vertrag unter Beteiligung der Krankenkassen umgrenzt wird und dass eine erweiternde Auslegung des § 115b SGB V bzw des AOP-Vertrages durch Einbeziehung zB aller Vertragsärzte zu höheren Ausgaben der gemäß § 115b Abs 2 Satz 4 SGB V vergütungsverpflichteten Krankenkassen führen würde, reicht nicht aus für eine Zuordnung des Rechtsstreits zu den Angelegenheiten des Vertragsarztrechts iS des § 12 Abs 3 Satz 1 SGG. In diesem Sinne hat der Senat bereits den Fall, dass ein Vertragsarzt einen ermächtigten Arzt, der bereits vor dem Wirksamwerden der ihm erteilten Ermächtigung Leistungen erbracht hatte, auf Schadensersatz in Anspruch nahm, als Angelegenheit der Vertragsärzte iS des § 12 Abs 3 Satz 2 SGG angesehen und seine Entscheidung unter Mitwirkung von zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertragsärzte getroffen(s BSGE 83, 128 = SozR 3-2500 § 116 Nr 17).

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B. 1. Die (Sprung-)Revision gegen das Urteil des SG ist statthaft (§ 161 SGG), denn dieses hat die Sprungrevision mit Beschluss vom 24.3.2010 zugelassen.

32

Dabei kann offen bleiben, ob der Beschluss des SG über die Zulassung der Sprungrevision unter ordnungsgemäßer Mitwirkung seiner ehrenamtlichen Richter zustande gekommen ist. Die Zweifel daran könnten sich darauf gründen, dass diese lediglich im Umlaufverfahren auf unterschiedlichen, ihnen per Fax übersandten Beschlussabschriften unterschrieben haben und insoweit keine einheitliche Urkunde vorliegt. Das stellt die Zulässigkeit der Sprungrevision aber nicht in Frage. Denn der Wirksamkeit der Zulassung der Sprungrevision stünde nicht einmal entgegen, wenn die ehrenamtlichen Richter überhaupt nicht mitgewirkt haben, sondern der Berufsrichter allein über die Zulassung der Revision entschieden hat. Der Zulassungsbeschluss ist dann zwar fehlerhaft, aber dennoch wirksam und das Revisionsgericht an ihn gebunden (so zuletzt BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 13 und vom 9.2.2011 - B 6 KA 3/10 R - RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; vgl zur früheren Rspr: BSG BSGE 51, 23, 26 ff, 29 f = SozR 1500 § 161 Nr 27 S 54 ff; BSGE 64, 296, 297 f = SozR 1500 § 161 Nr 33 S 69 f; BSG vom 11.12.2007 - B 8/9b SO 13/06 R - Juris RdNr 9).

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2. Die Parteistellung als Klägerin und Revisionsführerin kommt im vorliegenden Verfahren der Gemeinschaftspraxis zu, die die Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts gemäß §§ 705 ff BGB hat. Diese gilt für schwebende Auseinandersetzungen um Forderungen und Verbindlichkeiten als fortbestehend (vgl § 730 Abs 2 Satz 1 BGB; s dazu zuletzt BSG vom 8.12.2010 - B 6 KA 33/09 R - RdNr 11 mwN; BSG vom 9.2.2011 - B 6 KA 5/10 R - RdNr 23). Dementsprechend hat der Senat das Rubrum berichtigt (vgl hierzu BSG SozR 4-1500 § 86 Nr 2 RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 12); seinem entsprechenden Hinweis in der mündlichen Verhandlung ist keiner der Beteiligten entgegengetreten.

34

3. Schließlich bestehen auch keine durchgreifenden Bedenken gegen die Zulässigkeit der mit der Revision verfolgten Klage. Diese ist auch in der Form der von der Klägerin erhobenen Stufenklage zulässig, mit der sie zunächst Auskunft und - erst auf der Grundlage der erhaltenen Auskunft - Schadensersatz begehrt. Diese beiden Begehren können, da sie miteinander im Zusammenhang stehen und das eine Begehren auf dem anderen aufbaut, im Wege der Klagehäufung zusammen verfolgt werden (objektive Klagehäufung, vgl § 56 SGG; zum speziellen Fall der Stufenklage gemäß § 202 SGG iVm § 254 ZPO: vgl Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 56 RdNr 5) . Dabei reicht es aus, dass die Klägerin erst nach Erlangung der Auskunft über die von der Beklagten abgerechneten Leistungen den Schadensersatzanspruch beziffern will (vgl Greger in: Zöller, ZPO, 28. Aufl 2010, § 254 RdNr 1; Reichold in Thomas/Putzo, ZPO, 32. Aufl 2011, § 254 RdNr 4, 6; jeweils mit Rspr-Angaben).

35

C. Die rechtliche Würdigung in der Sache ergibt, dass das Begehren der Klägerin auf Zurückverweisung des Rechtsstreits an das SG begründet ist. Zur abschließenden Beurteilung der Stufenklage auf Auskunft und ggf auf Schadensersatz sind ergänzende Tatsachenfeststellungen des SG erforderlich, an das der Rechtsstreit deshalb gemäß § 170 Abs 2 Satz 2 SGG zurückzuverweisen ist.

36

Es ist nicht aus Rechtsgründen ausgeschlossen, dass die Klägerin mit ihrem Auskunfts- und ggf auch Schadensersatzbegehren Erfolg hat; denn in dem Verhältnis zwischen der klagenden Gemeinschaftspraxis und dem Krankenhaus bzw der beklagten Krankenhausträgerin können Auskunfts- und Schadensersatzansprüche bestehen (unten 1. a-c). Die Voraussetzungen, dass ein der Klägerin vom Krankenhaus zugefügter Schaden möglich bzw wahrscheinlich erscheint (unten 1. d) und dass die Handlungsweise des Krankenhauses gegen die Vorgaben des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag verstieß(unten 2.), sind gegeben.

37

1. In dem Verhältnis zwischen der klagenden Gemeinschaftspraxis und dem Krankenhaus der Beklagten sind die allgemeinen Regelungen des Wettbewerbsrechts über Auskunfts- und Schadensersatzansprüche anzuwenden.

38

Auskunfts- und Schadensersatzbegehren hängen im Falle der Klägerin in der Weise zusammen, dass die Klägerin zunächst Auskunft von der Beklagten darüber fordert, wann Dres. P., S. und B. welche ambulanten Operationen in Kooperation mit Anästhesisten des Krankenhauses der Beklagten erbrachten. Nach Erhalt dieser Auskunft will sie den ihr zustehenden Schadensersatzanspruch errechnen.

39

Ist mithin das Auskunftsbegehren ein Hilfsanspruch für das Schadensersatzbegehren, so ist für die Zuerkennung eines Auskunftsanspruchs notwendig, dass ein Schadensersatzanspruch der Klägerin gegen die Beklagte überhaupt möglich erscheint, dh dass ein Schadensersatzanspruch rechtlich denkbar ist (unten a-c) und es nicht ausgeschlossen erscheint, dass die Klägerin durch das rechtswidrige Verhalten der Beklagten einen Schaden erlitt (unten d).

40

a) Aus dem vertragsärztlichen Status ist abzuleiten, dass der Vertragsarzt einen Schadensersatzanspruch gegen einen konkurrierenden Leistungserbringer haben kann, der die für seine Mitwirkung an der ambulanten Versorgung geltenden Vorgaben nicht beachtet hat. Davon ist der Senat bereits in seinem früheren Urteil vom 25.11.1998 - B 6 KA 75/97 R - ausgegangen (s BSGE 83, 128, 131 ff = SozR 3-2500 § 116 Nr 17 S 84 ff). In dieser Entscheidung hatte der Senat die Regelungen des Gesetzes gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG) für Schadensersatzansprüche eines Vertragsarztes gegen eine ermächtigte Ärztin herangezogen, die von ihrer Ermächtigung bereits Gebrauch gemacht hatte, ehe diese bestandskräftig war.

41

Dieselben Grundsätze gelten ebenso in anderen Fällen rechtswidriger Betätigung in der ambulanten Versorgung. Ein Vertragsarzt bzw eine vertragsärztliche Berufsausübungsgemeinschaft kann Schadensersatz nach wettbewerbsrechtlichen Grundsätzen beanspruchen, wenn er bzw sie geltend machen kann, ein Krankenhaus habe die ihm durch § 115b SGB V eingeräumten Möglichkeiten ambulanter Tätigkeit überschritten. Auch in dieser Konstellation stehen der Zulassungsstatus und das daraus ableitbare Abwehrrecht gegenüber anderen, in rechtswidriger Weise ambulant tätigen Leistungserbringern (vgl oben RdNr 21) in Frage. In einer solchen Lage muss dem betroffenen Vertragsarzt ein Mindestmaß an Rechtsschutz gewährt werden, dh die Möglichkeit der Abwehr und eines Schadensersatzes zuerkannt werden. Damit wird die Linie der Rechtsprechung von BVerfG und BSG zur Abwehr rechtswidrig tätiger Konkurrenten konsequent weitergeführt (vgl zur Konkurrentenabwehr zuletzt BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17, 19 f mwN; vgl schon früher BSGE 83, 128, 131 ff = SozR 3-2500 § 116 Nr 17 S 84 ff). Würden die Möglichkeiten der Abwehr und eines Schadensersatzes nicht anerkannt, so bliebe eine empfindliche Rechtsschutzlücke, die der zentralen Funktion des Zulassungsstatus des Vertragsarztes im SGB V nicht entspräche.

42

b) Der Heranziehung der allgemeinen Grundsätze des Wettbewerbsrechts steht § 69 SGB V nicht entgegen. Zwar verweist diese Vorschrift nur auf bestimmte zivilrechtliche Regelungen, nämlich in § 69 Satz 3 SGB V(Fassung vom 14.11.2003, BGBl I 1412) - und später im neuen Abs 2 zusätzlich auf einige Bestimmungen des Gesetzes für Wettbewerbsbeschränkungen (GWB, s die Fassungen vom 15.12.2008, BGBl I 2426, und vom 22.12.2010, BGBl I 2262) -. Daraus folgt aber keine Anwendungssperre für allgemeine zivilrechtliche Regelungen und Grundsätze. Vielmehr gebieten das Erfordernis effektiven Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG) - und ebenso der für Zivilrechtsbeziehungen einschlägige allgemeine Justizgewährleistungsanspruch (Art 2 Abs 1 GG iVm dem Rechtsstaatsprinzip) -, dass in dem Fall rechtswidriger Schädigungen ein Mindestmaß an Primär- und/oder Sekundärrechtsschutz zuerkannt wird, dh Möglichkeiten der Abwehr und/oder eines Schadensersatzes bestehen (vgl dazu BVerfGE 116, 135, 154-159, und BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 31) .

43

Der Anwendung allgemeiner wettbewerbsrechtlicher Grundsätze iVm § 115b SGB V auf das vorliegende Streitverhältnis zwischen Vertragsarzt und Krankenhaus steht auch nicht entgegen, dass §§ 69 ff und § 115b SGB V gemäß der Überschrift zum Vierten Kapitel(§§ 69-140h SGB V) auf das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern zugeschnitten sind. Heute ist anerkannt, dass die Regelungen der §§ 69 ff SGB V auch im Verhältnis der Leistungserbringer untereinander zu beachten sind(zur Rechtsprechungsentwicklung s Engelmann in Schlegel/Voelzke/Engelmann, jurisPraxisKommentar SGB V, 2008, § 69, insbesondere RdNr 57 ff, 119 ff, 210 ff) . Deren Geltung auch im Verhältnis der Leistungserbringer und die Anwendung der darauf bezogenen Schadensersatzregelungen auch in diesem Verhältnis ergibt sich zumal ausdrücklich aus dem den § 69(heute: Abs 1) SGB V abschließenden letzten Satz: "Die Sätze 1 bis 3 [die das gesamte Vierte Kapitel in Bezug nehmen] gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind." In diesem Sinne hat der BGH wiederholt ausgeführt, dass "die Vorschrift des § 69 SGB V … auch auf die Beziehungen von Leistungserbringern untereinander" anzuwenden ist, "soweit es um Handlungen in Erfüllung des öffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrags der Krankenkassen geht"(BGH NJW-RR 2006, 1046, 1048 RdNr 23 am Ende; ebenso BGHZ 175, 333 RdNr 18 = NJW-RR 2008, 1426, 1427 RdNr 18 = NZS 2008, 653, 654 RdNr 18) . Dem ist zuzustimmen.

44

c) Wenn demnach allgemeine Schadensersatzregelungen auch für den Wettbewerb der Leistungserbringer untereinander gelten bzw gelten müssen, liegt es nahe, für nähere Einzelheiten die allgemeinen wettbewerbsrechtlichen Grundsätze des UWG heranzuziehen (Ansätze in dieser Richtung auch bei Engelmann in Schlegel/Voelzke/Engelmann, jurisPraxisKommentar SGB V, 2008, § 69 RdNr 217 f). Das Rechtsinstitut des Schadensersatzes bei wettbewerbswidrigem Verhalten hat im UWG in dessen §§ 2, 3 iVm § 4 Nr 11 und §§ 9, 10 eine allgemeine Ausprägung erfahren(s dazu für die vorliegend betroffenen Jahre 2005/2006 die Fassung des UWG vom 3.7.2004, BGBl I 1414). In Anlehnung an diese Regelungen ergibt sich, dass ein Marktteilnehmer jedenfalls dann einem Konkurrenten Schadensersatz leisten muss, wenn er im geschäftlichen Verkehr gesetzlichen Vorschriften zuwiderhandelt, die dazu bestimmt sind, im Interesse der Marktteilnehmer das Marktverhalten zu regeln (sog Rechtsbruchtatbestand, vgl dazu Köhler in Köhler/Bornkamm, UWG, 29. Aufl 2011, § 4 RdNr 11.7; Ohly in Piper/Ohly/Sosnitza, UWG, 5. Aufl 2010, § 4 RdNr 11/11 und 11/52; vgl auch Sosnitza in Piper/Ohly/Sosnitza aaO § 2 RdNr 7).

45

Bei entsprechender Anwendung der §§ 2, 3 iVm § 4 Nr 11 und §§ 9, 10 UWG sind im Sinne dieser UWG-Bestimmungen die Regelungen des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag "dazu bestimmt, im Interesse der Leistungserbringer ihr Verhältnis zueinander zu regeln". Denn der zur Konkretisierung des § 115b SGB V vereinbarte AOP-Vertrag soll die Interessen der verschiedenen Gruppen der Leistungserbringer miteinander zum Ausgleich bringen(vgl die "Grundsätze" im Vorspann zum AOP-Vertrag). Dies kommt insbesondere darin zum Ausdruck, dass der Gesetzgeber die Zusammenstellung des Katalogs, welche Operationen und Eingriffe ambulant durchgeführt werden können, und die Festlegung näherer Regelungen den Spitzenverbänden der betroffenen Leistungserbringer im Zusammenwirken mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen zugewiesen hat: Gemäß § 115b Abs 1 SGB V haben die Spitzenverbände der Krankenkassen (seit dem 1.7.2008: der Spitzenverband Bund der Krankenkassen), die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung die Aufgabe, in einer dreiseitigen Vereinbarung entsprechende Regelungen zu normieren. Dies haben sie - bzw mangels Einigung ersatzweise das Bundesschiedsamt gemäß § 115b Abs 3 iVm § 89 SGB V - im AOP-Vertrag getan. Dies dient dem Interessenausgleich zwischen den Krankenhäusern und der Gruppe der Vertragsärzte insgesamt, zu der auch die Klägerin gehört, die sich mithin ebenfalls auf die Schutzwirkung des AOP-Vertrages berufen kann und damit befugt ist, auf Verletzungen des AOP-Vertrages gegründete Schadensersatzansprüche geltend zu machen.

46

Nach alledem ergibt sich - in Anlehnung an §§ 2, 3 iVm § 4 Nr 11 und §§ 9, 10 UWG(vgl oben RdNr 44) -, dass ein Leistungserbringer einem Konkurrenten zum Schadensersatz verpflichtet sein kann, wenn er bei der Krankenversorgung gegen eine Rechtsvorschrift wie § 115b SGB V - iVm dem AOP-Vertrag - verstößt, die auch das Wettbewerbsverhalten der Leistungserbringer untereinander betrifft.

47

d) Bestehen mithin hier anwendbare Regelungen über einen Schadensersatzanspruch, so ist aber zusätzlich erforderlich, dass ein solcher auch im vorliegenden Fall ernstlich in Betracht kommen kann. Es muss möglich erscheinen, dass die Klägerin durch die Handlungsweise der Beklagten einen Schaden erlitt. Nur dann ist ein Schadensersatzanspruch denkbar und kann auch der Hilfsanspruch der Klägerin gegeben sein, Auskunft darüber zu erhalten, bei welchen ambulanten Operationen - und mit welcher Vergütung - die Anästhesisten des Krankenhauses der Beklagten mit den Chirurgen Dres. P., S. und B. kooperierten (vgl dazu schon oben RdNr 39).

48

Die Anforderungen an die Darlegungen zur konkreten Schadensverursachung sind - entsprechend der Fundierung des Schadensersatzanspruchs in Anlehnung an die Regelungen des UWG - an den Maßstäben auszurichten, die die Rechtsprechung auch sonst bei Schadensersatzbegehren nach dem UWG zugrunde legt. Der BGH hat in einem Urteil vom 17.9.2009 - in einem Streit zwischen zwei laborärztlichen Gemeinschaftspraxen wegen unzulässiger Anlockhandlungen durch Angebote nicht kostendeckender Preise bei O I- und O II-Laborleistungen - herausgestellt, dass es keine Vermutung dafür gebe, dass die Anlockhandlung auch die angestrebte Anlockwirkung - mit Schädigung der Konkurrenten - entfalte; es gebe nicht einmal eine Vermutung dafür, dass Ärzte ihre O III-Laboraufträge denselben Laborärzten gäben, denen sie die O I- und O II-Aufträge geben (BGH NJW-RR 2010, 1059, RdNr 14 = GesR 2010, 197, RdNr 14) . Andererseits bedürfe es aber auch nicht des Nachweises eines strengen Kausalzusammenhangs. Ausreichend sei die Feststellung, dass die Ärzte tendenziell eher ihre O III-Aufträge denselben Laborärzten gäben, denen sie auch die O I- und O II-Aufträge geben; dies könne vom Tatrichter aufgrund seiner Lebenserfahrung unter Berücksichtigung der Gesamtumstände des jeweiligen Falles entschieden werden (BGH aaO RdNr 16, 21).

49

Nach diesem Maßstab bedarf es noch weiterer Tatsachenfeststellungen des SG für die Entscheidung, ob ein Schadensersatzanspruch der Klägerin gegen die Beklagte ernstlich in Betracht kommt. Das SG hat im Tatbestand des angefochtenen Urteils einerseits ausgeführt, es habe "begründete Erwartungen und Absprachen" dafür gegeben, dass die Chirurgen ihre Operationen, wenn sie diese nicht im Krankenhaus der Beklagten hätten durchführen können, im Operationszentrum der Klägerin durchgeführt (und hier deren Anästhesisten herangezogen) haben würden. Hierfür könnte die örtliche Nähe zwischen der Klägerin und den niedergelassenen Chirurgen sprechen. Andererseits hat das SG in den Entscheidungsgründen dargelegt, es sei "in keinem Fall sicher", dass die Operateure die Anästhesisten der Klägerin herangezogen hätten: Denkbar ist, dass Missstimmigkeiten zwischen ihnen und den Ärzten der Klägerin aufgekommen waren und sie schon deshalb nicht das Operationszentrum der Klägerin in Anspruch genommen haben würden. Angesichts dieser ungeklärten Sachlage kann das Bestehen eines Schadensersatzanspruchs weder sicher bejaht noch ausgeschlossen werden; daher bedarf es noch näherer Ermittlungen und Feststellungen des SG.

50

2. Schließlich war die Handlungsweise des Krankenhauses auch rechtswidrig. Sie war nicht vereinbar mit den Vorgaben des § 115b SGB V(zur hier maßgeblichen - bis zum 31.3.2007 unveränderten - Fassung s das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626) iVm dem AOP-Vertrag (hier zugrunde zu legen idF vom 18.3.2005, DÄ 2005, A 1232) .

51

Mit der Regelung des § 115b SGB V wurden neue Möglichkeiten für die Krankenhäuser geschaffen, ambulante Operationen durchzuführen bzw an ihnen mitzuwirken(unten a). Durch § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag sind aber nur bestimmte Kooperationsformen für ambulante Operationen im Krankenhaus geregelt worden(unten b und b aa). Die Bestimmungen des AOP-Vertrages können nicht in der von der Beklagten begehrten Weise erweiternd ausgelegt werden, allgemeine Wendungen in der Präambel reichen dafür nicht aus (unten b bb und cc). Dafür können auch nicht spätere Bestimmungen iS einer rückwirkenden Klarstellung herangezogen werden (unten b dd). Die daraus resultierenden Begrenzungen für die Durchführung ambulanter Operationen durch Krankenhäuser bzw für deren Mitwirkung an ihnen sind mit Art 12 und Art 14 GG vereinbar (unten b ee). Die Regelungen des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag ergeben keine Grundlage für die von der Beklagten praktizierte - von der Klägerin beanstandete - Kooperation zwischen einem Vertragsarzt als Operateur und einem Anästhesisten des Krankenhauses(unten c und 3.).

52

a) Die Materialien aus dem Gesetzgebungsverfahren zum Gesundheitsstrukturgesetz sowie Sinn und Zweck des § 115b SGB V ergeben, dass mit dieser Regelung neue Möglichkeiten geschaffen wurden, in Krankenhäusern ambulante Operationen durchzuführen. Nach der Gesetzesbegründung zu § 115b SGB V sollten mit dieser Regelung die Möglichkeiten ambulanten Operierens - sowohl im Krankenhaus als auch in der Arztpraxis - ausgebaut werden(BT-Drucks 12/3608 S 71 und S 103 ). Dies sollte dazu beitragen, stationäre Behandlungen bei Patienten, die auch ambulant ausreichend und angemessen versorgt werden können, zu vermeiden (BT-Drucks 12/3608 S 103 , vgl auch S 67 und S 87 ; BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 19 S 92). Auf der Grundlage dieser Regelungen erhielten die Krankenhäuser, wie der Senat bereits ausgeführt hat, zusätzliche Möglichkeiten ambulanter Operationen, die sie zuvor nicht hatten (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 19 S 92; ebenso BT-Drucks 12/3608 S 81 : "neues Leistungsspektrum"; ebenso S 103 ). Damit kommt der Regelung des § 115b SGB V eine konstitutive Funktion im Sinne einer Erweiterung des Rechtskreises der Krankenhäuser zu.

53

Der kompetenzerweiternde und nicht lediglich klarstellende Charakter des § 115b SGB V findet darin seine Bestätigung, dass das Krankenhaus die Zulassung zu den in § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag normierten Möglichkeiten ambulanter Operationen durch schlichte Mitteilung gemäß § 115b Abs 2 Satz 2 iVm Abs 4 Satz 2 SGB V erlangt. Das Krankenhaus führt in seiner Mitteilung diejenigen nach dem AOP-Vertrag zulässigen ambulanten Operationen auf, die es in seinem Krankenhaus durchzuführen beabsichtigt (vgl hierzu die Mitteilungen des Krankenhauses der Beklagten, zunächst vom 28.12.1993 und in der Folgezeit stetig aktualisiert). Aus dieser Mitteilung folgt unmittelbar kraft Gesetzes die Zulassung gemäß § 115b SGB V; diese bedarf nicht etwa erst noch einer Bestätigung durch den Zulassungsausschuss (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 19 S 92). Die Zulassung setzt vielmehr allein voraus, dass das Krankenhaus die entsprechende Mitteilung abgibt (zum Rechtscharakter der Mitteilung vgl Hess in Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, § 115b RdNr 4; Köhler-Hohmann in jurisPraxisKommentar SGB V, 2008, § 115b RdNr 14). Dieses Konzept einer gesetzlichen, aber doch einer Mitteilung gemäß § 115b Abs 2 Satz 2 SGB V bedürftigen Zulassung zeigt, dass der Gesetzgeber nicht davon ausgegangen ist, die Krankenhäuser wären zur Durchführung solcher ambulanten Operationen schon bisher generell berechtigt gewesen.

54

b) Welche Arten ambulanter Operationen das Krankenhaus durchführen bzw in welcher Weise das Krankenhaus an ambulanten Operationen mitwirken darf, richtet sich nach dem Inhalt seiner Mitteilung gemäß § 115b Abs 2 Satz 2 SGB V und dem Katalog der in der Anlage zum AOP-Vertrag aufgeführten ambulanten Operationen iVm den sonstigen Regelungen des AOP-Vertrages. Der Katalog wird gemäß § 115b Abs 1 SGB V durch eine sog dreiseitige Vereinbarung zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen - bzw seit dem 1.7.2008: dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen -, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ausgeformt bzw, wenn diese Partner kein Einvernehmen erzielen können, durch das gemäß § 115b Abs 3 SGB V berufene - erweiterte - Bundesschiedsamt festgesetzt. Diejenige Fassung des AOP-Vertrages, die für die vorliegend umstrittene Leistungserbringung zwischen Frühjahr 2005 und August 2006 maßgebend ist, wurde vom Bundesschiedsamt am 18.3.2005 festgesetzt (DÄ 2005, A 1232; - zur Aktualisierung vom 20.10.2005 mit Wirkung zum 1.1.2006 s im Internet unter http://www.dkgev.de/pdf/1383.pdf - abgerufen im März 2011) . In der beigefügten Anlage 1 sind die ambulant durchführbaren Operationen aufgeführt. Zur Frage, wer diese ambulanten Operationen durchführen und an ihnen mitwirken darf, kann weder der Anlage selbst eine Regelung entnommen werden, noch enthält der Vorschriftenteil des AOP-Vertrages (§§ 1-22 AOP-Vertrag; heute: §§ 1-23) dazu eine eigenständige Bestimmung (vgl ebenso SächsLSG MedR 2009, 114, 114 f). Aus dem Gesamtzusammenhang des AOP-Vertrages, vor allem aus seinen Regelungen über die Abrechnungsverfahren, ergeben sich jedoch ausreichend deutliche Hinweise darauf, welche Konstellationen im Rahmen des § 115b SGB V als zulässig anzusehen sind, dh inwieweit und in welchen Konstellationen das Krankenhaus bzw seine Ärzte ambulante Operationen durchführen bzw an ihnen mitwirken dürfen. So werden in § 7 Abs 4 Satz 2 AOP-Vertrag(dessen Fassung vom 18.3.2005 im Übrigen mit der heutigen identisch ist) für die Abrechnung des Krankenhauses die Konstellationen genannt,
·	dass "sowohl ein Operateur als auch ein Anästhesist des Krankenhauses beteiligt sind" oder
·	dass die ambulante Operation "durch einen belegärztlich tätigen Vertragsarzt erfolgt und das Krankenhaus nur die Anästhesieleistung erbringt".
Letztere Konstellation wird in § 18 Abs 1 Satz 4 AOP-Vertrag aufgegriffen: Dort heißt es, dass "die ambulante Operation durch einen am Krankenhaus tätigen Belegarzt" erfolgt.

55

Damit geht der AOP-Vertrag davon aus, dass es im Rahmen des § 115b SGB V nur diese zwei Arten von Kooperationsformen gibt, wie ein Krankenhaus ambulante Operationen durchführen bzw an ihnen mitwirken darf: Die ambulante Operation muss entweder von einem "Operateur des Krankenhauses" oder von einem am Krankenhaus tätigen Belegarzt durchgeführt werden, wobei die Anästhesieleistungen jeweils von einem Arzt des Krankenhauses erbracht werden. Nicht aufgeführt ist die Konstellation, dass ein Anästhesist des Krankenhauses an ambulanten Operationen mitwirkt, die ein Vertragsarzt durchführt; diese Art der Kooperation würde zu einer der zwei genannten nur passen, wenn der Vertragsarzt zugleich - evtl teilzeitig beschäftigter - "Operateur des Krankenhauses" oder Belegarzt des Krankenhauses wäre. - Zur Auslegung dieser Begriffe ist im Einzelnen auszuführen:

56

aa) Soweit im AOP-Vertrag die Durchführung ambulanter Operationen durch einen "Operateur des Krankenhauses" angesprochen ist, muss es sich um einen Arzt des Krankenhauses handeln. Dies bedeutet, dass dieser im Krankenhaus - in Voll- oder Teilzeit - als Angestellter oder Beamter fest angestellt sein muss.

57

Der Begriff "Operateur des Krankenhauses" würde dagegen überdehnt, wenn man ihm auch einen Arzt zuordnen wollte, der vom Krankenhaus nur als freier Mitarbeiter herangezogen wird. Ein nur punktuell hinzugezogener Vertragsarzt, der nicht zugleich Beschäftigter des Krankenhauses ist (im Sinne einer Nebentätigkeit im Umfang von max 13 bzw 26 Wochenstunden, vgl hierzu zuletzt BSG vom 13.10.2010 - B 6 KA 40/09 R - RdNr 16 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), ist kein "Operateur des Krankenhauses". Dem steht schon entgegen, dass im weiteren Text des § 7 Abs 4 Satz 2 AOP-Vertrag als Alternative zum "Operateur des Krankenhauses" nur der belegärztlich tätige Vertragsarzt genannt ist: Diese Eingrenzung würde unterlaufen, wenn jeder im Krankenhaus tätige Arzt bzw Vertragsarzt dem Begriff "Operateur des Krankenhauses" zugeordnet werden würde. Hierfür muss es sich vielmehr um einen wenigstens teilzeitig am Krankenhaus beschäftigten und sozialversicherten oder dort beamteten Arzt handeln (zu § 121 Abs 5 SGB V<"Honorararzt"> vgl unten RdNr 68).

58

Gegen die Auslegung, "Operateur des Krankenhauses" sei jeder im Krankenhaus tätige (Vertrags-)Arzt, spricht auch das Nebeneinander von "Krankenhausarzt" und "Vertragsarzt" in anderen Bestimmungen des AOP-Vertrages. So werden in dessen § 4 Abs 4 und Abs 5 die beiden Begriffe deutlich als nicht identisch zugrunde gelegt(ebenso SächsLSG MedR 2009, 114, 115).

59

Die Vorgabe, dass die Leistungserbringung des Krankenhauses grundsätzlich durch dessen eigenes Personal erfolgen soll, entspricht auch dem Ziel der Qualitätssicherung; denn bei eigenem Personal, das in die Organisations- und Weisungsstruktur des Krankenhauses eingebunden ist, kann am ehesten davon ausgegangen werden, dass dieses nach dem Maßstab höchstmöglicher Qualifikation ausgewählt, angeleitet und überwacht wird. Auch der Gesichtspunkt der Transparenz der Leistungserbringung aus der Perspektive des Patienten spricht für diese Sicht. Entscheidet dieser sich dafür, eine ambulante Operation im Krankenhaus und nicht in einer ambulanten Vertragsarztpraxis durchführen zu lassen, so dürfte er typischerweise die Erwartung haben, von einem Arzt des Krankenhauses operiert zu werden, der dort fest angestellt und an der stationären Versorgung beteiligt ist. Schließlich entspricht es auch dem gesetzlichen Regelfall, dass Krankenhäuser mit eigenem Personal arbeiten. Ausnahmen davon sind nur enumerativ normiert; so werden im stationären Bereich durch § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 Krankenhausentgeltgesetz vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter miteinbezogen(zu dessen Ausnahmecharakter vgl ebenso SächsLSG MedR 2009, 114, 115 ; - zum Kriterium der Gesamtverantwortung vgl zB Wagener/Haag, MedR 2009, 72, 73). Diese Regelung ist weder im ambulanten Bereich anwendbar noch ist eine dem vergleichbare Ausnahmeregelung in § 115b SGB V oder im AOP-Vertrag enthalten. Im Übrigen könnte ein vorrangig seiner Praxistätigkeit verpflichteter Vertragsarzt auch nicht ohne Weiteres als "jederzeit verfügbares" Personal des Krankenhauses iS des § 107 Abs 1 Nr 3 SGB V angesehen werden.

60

Die Operationsleistung kann allerdings kraft ausdrücklicher Regelung alternativ auch durch einen "belegärztlich tätigen Vertragsarzt" (§ 7 Abs 4 Satz 2 AOP-Vertrag) bzw durch einen "am Krankenhaus tätigen Belegarzt" (§ 18 Abs 1 Satz 4 AOP-Vertrag) erfolgen. Mit beiden Formulierungen ist ersichtlich dasselbe gemeint, nämlich dass der ohnehin am Krankenhaus stationär tätige Belegarzt zusätzlich im Rahmen ambulanter Operationen gemäß § 115b SGB V tätig werden darf. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass die Terminologie in § 7 Abs 4 Satz 2 AOP-Vertrag "belegärztlich tätiger Vertragsarzt" ungenau ist, weil der Belegarzt im Rahmen ambulanter Operationen gemäß § 115b SGB V gerade nicht belegärztlich-stationär tätig ist; präziser ist die Formulierung in § 18 Abs 1 Satz 4 AOP-Vertrag: "ambulante Operationen durch einen am Krankenhaus tätigen Belegarzt". Gerade dem Belegarzt das ambulante Operieren zu ermöglichen, soll entsprechend dem Sinn und Zweck des § 115b SGB V dazu beitragen, stationäre Behandlungen bei solchen Patienten zu vermeiden, die auch ambulant ausreichend und angemessen versorgt werden können(hierzu vgl oben RdNr 52): Dem Belegarzt soll der Anreiz gegeben werden, vorrangig ambulant zu operieren und nur diejenigen Patienten belegärztlich-stationär zu operieren, bei denen dies unerlässlich ist. Ist mithin die Ausrichtung des § 7 Abs 4 Satz 2 AOP-Vertrag gerade auf den Belegarzt sachgerecht, so kann dies nicht als vermeintliche redaktionelle Ungenauigkeit oder als nur technische Regelung außer Acht gelassen werden(zu Art 3 Abs 1 GG vgl unten RdNr 73).

61

Zurückzuweisen ist die Ansicht, der in § 7 Abs 4 Satz 2 letzter Satzteil AOP-Vertrag vorgenommenen Eingrenzung auf den Belegarzt komme deshalb keine Bedeutung zu, weil damit nur ein Streit über die separate Abrechenbarkeit anästhesiologischer Leistungen habe beigelegt werden sollen(so Wagener/Haag, MedR 2009, 72, 74; vgl auch Bohle in Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2010, § 8 RdNr 27 am Ende). Hätte dies das Ziel der Vorschrift sein sollen, so hätte es nahegelegen, auf den angefügten Nebensatz ("sofern …") zu verzichten. Durch diesen Nebensatz wird indessen klargestellt, dass die separate Abrechenbarkeit überhaupt nur unter bestimmten, darin aufgeführten Voraussetzungen in Betracht kommen kann.

62

Eine erweiternde Auslegung des § 7 Abs 4 Satz 2 AOP-Vertrag kann auch nicht aus dem Wort "insbesondere" abgeleitet werden. Bei der Vergütung ambulanter Leistungen sind Krankenhäuser gemäß Satz 1 wie niedergelassene Vertragsärzte der entsprechenden Fachrichtung einzustufen. Dies gilt gemäß Satz 2 insbesondere auch für die separate Abrechenbarkeit anästhesiologischer Leistungen/Narkosen, sofern im Krankenhaus bei Eingriffen gemäß § 115b SGB V entweder sowohl ein Operateur als auch ein Anästhesist des Krankenhauses beteiligt sind oder die Operationsleistung durch einen Belegarzt erfolgt und das Krankenhaus nur die Anästhesieleistung erbringt. Das Wort "insbesondere" hat nach diesem grammatischen Kontext keinen Bezug zu den erst im nachfolgenden Nebensatz benannten Arzttypen Krankenhausarzt und Belegarzt.

63

Anders als bei der Operationsleistung, die gemäß § 7 Abs 4 Satz 2 AOP-Vertrag alternativ entweder durch einen Krankenhausarzt oder durch einen Belegarzt des Krankenhauses erbracht werden kann, geht § 7 Abs 4 Satz 2 AOP-Vertrag für die anästhesistischen Leistungen davon aus, dass diese stets durch einen Krankenhausarzt erbracht werden; dafür werden - inhaltlich austauschbar - die Formulierungen "Anästhesisten des Krankenhauses" und "Krankenhaus nur die Anästhesieleistung erbringt" verwendet. Der Rahmen des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag ist mithin nur eingehalten, wenn die Anästhesieleistung von einem Arzt erbracht wird, der - entsprechend obigen Ausführungen(RdNr 56 f) - voll- oder teilzeitig am Krankenhaus beschäftigt und sozialversichert oder dort beamtet sein muss.

64

bb) Eine erweiternde Auslegung des § 7 Abs 4 Satz 2 AOP-Vertrag - mit Einbindung auch derjenigen Vertragsärzte, die nicht Belegärzte des Krankenhauses sind - lässt sich auch nicht auf die Präambel des AOP-Vertrages und die dort niedergelegten "Grundsätze" stützen. Darin wird als Ziel der Regelungen bezeichnet, "die Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhäusern zu fördern" und "die Kooperation zwischen niedergelassenem Bereich und Krankenhausbereich zu verbessern, einschließlich der gemeinsamen Nutzung von Operationskapazitäten im Krankenhaus" (Satz 2 der "Grundsätze"). Indessen handelt es sich hierbei nur um den Vorspann des Vertrages, der lediglich allgemein die Zielrichtung vorgibt. Der daran anschließende Regelungstext selbst benennt bestimmte Konstellationen, durch die die allgemeinen Passagen der Präambel konkretisiert werden. Diese speziellen Regelungen werden durch die allgemeiner formulierte und ausgerichtete Präambel nicht erweitert.

65

Auch die Ansicht der Beklagten, die Vertragspartner des AOP-Vertrags hätten durch spätere zusätzliche Bestimmungen im AOP-Vertrag im Sinne einer Klarstellung die Richtigkeit einer erweiternden Auslegung deutlich gemacht bzw deutlich machen wollen, greift nicht durch. Solche "Klarstellungen" haben nicht stattgefunden, insbesondere nicht durch die später zusätzlich in die "Grundsätze" aufgenommene Bestimmung, dass "auch die nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz zulässigen neuen Kooperationsformen" "umfasst" seien (Satz 2 der dem Paragraphenteil vorangestellten "Grundsätze"). Durch dieses Gesetz ist zwar dem § 20 Abs 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) der Satz angefügt worden, dass "die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus … mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar" ist. Dies indessen beseitigt lediglich das bis dahin bestehende - insbesondere von der Rechtsprechung des BSG herausgestellte - weitgehende Verbot gleichzeitiger Tätigkeit im stationären wie im ambulanten Bereich (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 18 mwN zum grundsätzlichen Verbot stationärer Patientenversorgung eines im Einzugsbereich praktizierenden Vertragsarztes; - zur Zielrichtung des Gesetzes s zB BT-Drucks 16/2474 S 29). Daraus kann aber nicht allgemein die Gestattung aller denkbaren Kooperationsformen zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern abgeleitet werden. Insbesondere gibt es keinen ausreichenden Anhaltspunkt, dass eine solche Gestattung gerade in die Regelungen des § 115b SGB V und des AOP-Vertrages hineinzuinterpretieren sei. Die Ergänzung des § 20 Abs 2 Ärzte-ZV durch Anfügung des Satzes 2 war nach den Materialien des Gesetzgebungsverfahrens darauf ausgerichtet, den Vertragsärzten - über die Möglichkeiten hinaus, im stationären Bereich in nicht patientenbezogenen Bereichen wie der Pathologie oder als Konsiliararzt tätig zu werden - zusätzliche Betätigungen als angestellter Krankenhausarzt und in Medizinischen Versorgungszentren, die mit Krankenhäusern verzahnt sind, zu ermöglichen(s BT-Drucks aaO S 29). Nicht erkennbar ist eine gezielte Ausrichtung auf § 115b SGB V in dem Sinne, dass gerade auch die in § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag geregelten Kooperationsformen hätten erweitert werden sollen auf die Möglichkeit der Kooperation von Anästhesisten des Krankenhauses mit nicht belegärztlich tätigen Vertragsärzten(ebenso zB auch Dahm MedR 2010, 597, 600 iVm 607 f; differenzierend R. Clement in Rieger/Dahm/Steinhilper, Heidelberger Kommentar Arztrecht Krankenhausrecht Medizinrecht, Beitrag Nr 60 RdNr 64 - 66; zu weitgehend Quaas GesR 2009, 459, 460 ; aA zB Orlowski/Halbe/Karch, Vertragsarztänderungsgesetz, 2. Aufl 2008, S 165 f; Bohle aaO § 8 RdNr 27). Eine "Erweiterung" des § 115b SGB V durch § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV wäre auch vom Normenrang her problematisch(zum bloßen Verordnungsrang auch solcher Rechtsverordnungen, die durch förmliches Gesetz geändert worden sind: BVerfGE 114, 303, 312 f).

66

cc) Fehl geht schließlich auch die These, durch den AOP-Vertrag ergebe sich keine "Beschränkung" des Kreises der im Krankenhaus "zulässigerweise tätigen" Ärzte (in diesem Sinne Kuhlmann, KH 2008, 1313, 1316; Quaas, GesR 2009, 459 ff, insbesondere 464; Volkmer/Karthus, KH 2010, 215, 218). Eine solche Argumentation setzt implizit voraus, dass von einer zunächst umfassenden Gestattung ambulanter Operationen im Krankenhaus im Rahmen des § 115b SGB V ausgegangen werden könnte. Dies lässt sich jedoch dem Konzept des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag gerade nicht entnehmen: Hierdurch sind überhaupt erst Möglichkeiten für die Krankenhäuser, ambulante Operationen durchzuführen bzw an ihnen mitzuwirken, neu eröffnet worden(vgl oben RdNr 51 - 53).

67

dd) Auch weder aus dem später in § 20 Abs 2 Ärzte-ZV angefügten Satz 2 noch aus dem späteren § 121 Abs 5 SGB V noch aus der Krankenhausstatistik-Verordnung lässt sich ableiten, damit habe (auch rückwirkend) klargestellt werden sollen, dass jeder Vertragsarzt, auch der nicht belegärztlich tätige, zu ambulanten Operationen iS des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag berechtigt sei. Zu § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV ist bereits oben das Erforderliche ausgeführt worden(oben RdNr 65). Zu § 121 Abs 5 SGB V und zur Krankenhausstatistik-Verordnung ist auf Folgendes hinzuweisen:

68

Die durch § 121 Abs 5 SGB V(durch Art 3 Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.3.2009, BGBl I S 534) geschaffene Möglichkeit für die Krankenhäuser, zur Vergütung der Belegärzte nunmehr Honorarverträge mit ihnen zu schließen, betrifft nur Belegärzte, nicht auch sonstige Vertragsärzte. Die These, mit dieser Regelung sei den Krankenhäusern ermöglicht worden, jeden Vertragsarzt auf der Grundlage eines Honorarvertrages zu Leistungen heranzuziehen, ist weder mit dem klaren Wortlaut der Regelung noch mit der systematischen Verortung des Abs 5 innerhalb des § 121 SGB V vereinbar(aA Quaas, GesR 2009, 459, 460 iVm 461).

69

In der Krankenhausstatistik-Verordnung (Änderung vom 17.3.2009, BGBl I 534) sind in § 3 Satz 1 Nr 11 neben den hauptamtlichen Ärzten weiterhin nur die (sonstigen) angestellten und die Belegärzte erwähnt. Die Regelung des § 3 Satz 1 Nr 13, wonach nunmehr auch Personal ohne "direktes" Beschäftigungsverhältnis anzugeben ist, macht Sinn schon mit Blick auf das sog Outsourcing, bei dem Leistungen von Personen erbracht werden, die bei einem anderen Träger beschäftigt sind. Nur diese Konstellation wird auch in der Gesetzesbegründung erwähnt (vgl BT-Drucks 16/11429 S 49; zu weitgehend Quaas aaO S 464). Diesen Regelungen lässt sich eine Zielrichtung im Sinne einer Erweiterung der Regelungen des § 115b SGB V oder des AOP-Vertrages nicht entnehmen.

70

ee) Die dargestellte Auslegung des § 115b SGB V und des AOP-Vertrages verstößt auch nicht gegen Grundrechte der Beklagten(vgl Art 19 Abs 3 GG zur Grundrechtsfähigkeit juristischer Personen). Eine Verfassungsverletzung ergibt sich weder im Hinblick auf das Eigentumsgrundrecht des Art 14 GG noch im Hinblick auf die Berufsfreiheit des Art 12 GG noch im Hinblick auf Art 3 Abs 1 GG.

71

Die Möglichkeit für Krankenhäuser, auf der Grundlage des § 115b SGB V im ambulanten Bereich tätig zu werden, ist von vornherein nur in dem im AOP-Vertrag näher zu regelnden Ausmaß eröffnet worden(vgl oben RdNr 51 ff). Damit kann "Eigentum" von vornherein nur in diesem - nach Maßgabe des AOP-Vertrages - eingeschränkten Umfang entstanden sein; die durch § 115b SGB V ermöglichten Tätigkeiten können vom Eigentumsschutz nur in dem Umfang umfasst sein, wie der AOP-Vertrag dies näher ausführt(in demselben Sinne BVerfGE 126, 233, 256 = SozR 4-8570 § 6 Nr 5 RdNr 63 mwN). Ein Anspruch darauf, mehr Möglichkeiten zur Mitwirkung an ambulanten Operationen zu erhalten, als ihnen durch den AOP-Vertrag eingeräumt worden ist, kann nicht aus Art 14 Abs 1 GG hergeleitet werden, denn diesem lässt sich nur ein Schutz für bereits erlangte Rechtspositionen entnehmen.

72

Für das Vorbringen, die Regelungen des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag ergäben keine ausreichende Erweiterung der Aktionsfelder der Krankenhäuser bzw die Regelungen seien nicht angemessen ausgestaltet worden, kann allenfalls Art 12 Abs 1 GG in Betracht kommen(zu dieser Abgrenzung zwischen Art 14 und Art 12 GG vgl zuletzt BVerfGE 126, 112, 135 f = SozR 4-1100 Art 12 Nr 21 RdNr 84; ebenso zB BSGE 100, 43 = SozR 4-2500 § 95 Nr 14, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 4 RdNr 21). Indessen steht das Grundrecht des Art 12 GG unter dem Vorbehalt, dass die Berufsausübung durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt - auch beschränkt - werden kann (Art 12 Abs 1 Satz 2 GG). Diese Grenze ist im Falle von Regelungen der Berufsausübung unter leichteren Voraussetzungen eingehalten als bei Regelungen der Berufswahl. Dies ermöglicht aber auch dann, wenn - wie hier - nur die Berufsausübung betroffen ist, keine Beschränkungen in unbegrenztem Ausmaß; insbesondere dürfen Eingriffe nicht unverhältnismäßig schwer wiegen. Diese Grenzen sind im vorliegenden Fall gewahrt. Durch § 115b iVm dem AOP-Vertrag sind den Krankenhäusern, wie bereits mehrfach klargestellt, die hierin angelegten Möglichkeiten, ambulante Operationen durchzuführen bzw an ihnen mitzuwirken, überhaupt erst eröffnet worden(vgl oben RdNr 51 - 53). Greifbare Ansatzpunkte dafür, dass es keine angemessene Ausgestaltung bzw eine unverhältnismäßige Beschränkung für die Krankenhausträger darstelle, wenn diesen im Rahmen des § 115b SGB V die Durchführung ambulanter Operationen und die Mitwirkung an ihnen nur im Rahmen bestimmter Kooperationen und nicht in weitergehendem oder gar vollem Umfang eröffnet werde, bestehen nicht. Dem Krankenhaus verbleiben mit der Ausgestaltung des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag genügend Spielräume; insbesondere hat es Dispositionsfreiheit bei der grundlegenden Entscheidung, welche ambulanten Leistungen es zu den Bedingungen des AOP-Vertrages erbringen will.

73

Im Übrigen liegt auch kein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG vor. Einem Krankenhaus im Rahmen des § 115b SGB V die Kooperation mit einem Belegarzt zu gestatten, nicht aber auch mit jedem sonstigen Vertragsarzt, stellt keine sachwidrige Differenzierung dar, wie sich aus obigen Ausführungen ergibt(vgl oben RdNr 60).

74

c) Damit ergibt sich zusammenfassend, dass der Rahmen des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag nur eingehalten ist, wenn eine der beiden Kooperationsformen gegeben ist, nämlich
·		entweder sowohl der Operateur als auch der Anästhesist Ärzte des Krankenhauses
·		oder der Operateur ein an dem Krankenhaus tätiger Belegarzt und der Anästhesist ein Arzt des Krankenhauses
sind. Nur in diesen Kooperationsformen hat § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag den Krankenhäusern die Möglichkeiten zur Durchführung von ambulanten Operationen und zur Mitwirkung an ihnen eingeräumt. Kooperiert ein Krankenhaus dagegen mit einem Partner, der zu keiner der beiden aufgeführten Kooperationsformen passt, so stellt es sich außerhalb des Reglements des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag - und hat dementsprechend auch keinen Honoraranspruch auf der Grundlage des § 115b SGB V -.

75

3. Sind die Bestimmungen des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag mithin in der dargestellten Weise auszulegen, so folgt daraus für den vorliegenden Rechtsstreit, dass diese Regelungen keine Grundlage dafür bilden konnten, dass das Krankenhaus mit seinen Anästhesisten an ambulanten Operationen von nicht belegärztlich tätigen Vertragsärzten mitwirkte, die ihre Leistungen auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen mit ihrer KÄV abrechneten. Für eine derartige Kooperation mit einer solchen Abrechnungsweise ist auch keine andere Rechtsgrundlage ersichtlich; die Beklagte hat sich zur Rechtfertigung ihrer Handlungsweise auch allein auf § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag berufen. Es fehlt demnach an einer Rechtsgrundlage, und deshalb war die Handlungsweise der Beklagten rechtswidrig.

76

D. Das SG wird nunmehr zu überprüfen haben, ob die rechtswidrige Handlungsweise der Beklagten mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit die Klägerin geschädigt hat. Bei seiner erneuten Entscheidung wird es auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Der Streitwert wird auf 914,62 € festgesetzt.

1. Die Klägerin ist eine private Auslands-Krankenversicherung (im Folgenden: PKV) und hat jeweils bei der Beklagten als gesetzliche Krankenversicherung (im Folgenden: GKV) Versicherte privat gegen Krankenrisiken im Ausland versichert. Nach den von ihr vorgelegten allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für Auslandsreise Krankenversicherung (KVB-AKV Gold Kreditkarte 2012) ist Versicherer die „Z-Stadt Insurance plc“, Niederlassung Deutschland und „Risikoträger“ die Klägerin. Sie begehrt direkt Kostenerstattung von der Beklagten als GKV, soweit sie die ausländischen Krankheitskosten der Versicherten der Beklagten durch Geldleistungen bezahlt hat.

Nach § 10 der genannten AVB ist in diesem Zusammenhang folgendes geregelt

„1. Steht dem Versicherten ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherten geltend gemacht werden.

2. Der Versicherte hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der versicherte diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherten entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherte.“

2. Mit der vorliegenden am 30. Dezember 2015 beim Sozialgericht München eingegangenen (Stufen-) Leistungsklage versucht die Klägerin für jeweils einzeln benannte Versicherte der Beklagten einen direkten Erstattungsdurchgriff gegen die Beklagte als GKV unter Ausklammerung der Versicherten zu erreichen. Sie stützt ihre Ansprüche dabei primär auf einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch sowie zivilrechtlich auf eine ungerechtfertigte Bereicherung, Geschäftsführer ohne Auftrag bzw. einen Gesamtschuldnerausgleich nach § 426 BGB/§ 78 VVG.

3. Die Klägerin stellt folgende Anträge:

I.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung des Versicherungsnehmers C., geboren am XX.XX.1944, C-Straße, C-Stadt, dessen Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 26. November 2012 bis 2. Dezember 2012 in Side (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

II.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin Hermann, geboren am XX.XX.1940, D-Straße, D-Stadt, deren Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 28. November 2012 bis 30. November 2012 in Manavgat Antalya (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

III.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin E., geboren am XX.XX 1953, G-Straße, G-Stadt, deren Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 13. Oktober 2012 bis 19. Oktober 2012 in Manavgat Antalya (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

IV.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin G., geboren am 29. XX.XX ärztlichen Behandlung vom 14. Mai 2012 bis 16. Mai 2012 in Koskinou (Griechenland) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

V.

Die Beklagte wird verurteilt den sich aus der Auskunftserteilung gemäß Ziffer I -IV ergebenden Betrag nebst gesetzlicher Zinsen seit Rechtshängigkeit an die Klägerin zu zahlen.

VI.

Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Im Übrigen wird gemäß § 136 Abs. 2 SGG auf den Akteninhalt verwiesen. Der Kammer haben die Beklagtenakten vorgelegen.

1. Die Klage ist zulässig, da das sachlich (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG) und örtlich (§ 57 Abs. 1 SGG) zuständige Sozialgericht München angerufen wurde und es eines Vorverfahrens zwischen den Parteien bei einer Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) nicht bedurfte, so dass auch keine Klagefrist einzuhalten war (Meyer-Ladewig, SGG, 9. Auflage, § 54, Rn. 41).

Die Prozessführungsbefugnis der Klägerin ergibt sich aus der Abtretungserklärung der „Z-Stadt Insurance“ vom 30. Januar 2017 (Anlage K7).

a) Der Rechtsweg zur Sozialgerichtsbarkeit ist eröffnet (§ 53 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Es handelt sich vorliegend um eine Angelegenheit der GKV.

Es muss diesbezüglich nicht abschließend entschieden werden, ob eine Streitigkeit zivilrechtlicher oder öffentlich-rechtlicher Natur vorliegt, wenn nur feststeht, dass das Klagebegehren jedenfalls „eine Angelegenheit der GKV betrifft“ (BSG, Beschluss vom 21.7.2016, B3 SF 1/16 R, Rn. 7). Die Zulässigkeit des Rechtswegs richtet sich dabei nach dem Streitgegenstand (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dabei ist maßgeblich darauf abzustellen, ob der zur Klagebegründung vorgetragene Sachverhalt für die aus ihm hergeleitete Rechtsfolge wesentlich von Bestimmungen des Zivilrechts oder des Rechts der GKV geprägt wird (BSG, a.a.O., Rn. 8).

Das Streitverhältnis ist dann in diejenige Gerichtsbarkeit zu verweisen, die ihm nach der gesetzgeberischen Wertung in der Sache am besten entspricht, und durch ihre Sachkunde und Sachnähe zur Entscheidung über den infrage stehenden Anspruch besonders geeignet ist (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dies ist hier die Sozialgerichtsbarkeit.

Die Klage richtet sich gegen eine GKV als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Es wird zudem zentral ein Direktanspruch der Klägerin auf Kostenerstattung geltend gemacht. Ziel der Klägerin ist es ihre Versicherten aus dem (wenig werbewirksamen) Erstattungsverfahren herauszuhalten und nur die Beklagte direkt zu belangen.

Schon prima facie muss es - da die Beklagte eindeutig in ihrer Funktion als GKV in Anspruch genommen wird - hauptsächlich um die Frage gehen, ob ein öffentlich-rechtlicher Anspruch gegen diese vorliegt. Die Klägerin selbst ordnet den von ihr geltend gemachten Anspruch dem öffentlichen Recht zu, denn sie geht bei Klageantrag und Anspruchsgrund wörtlich von einem ihr zustehenden „öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch“ aus. Sie widersetzt sich sogar ausdrücklich einer Verweisung an die Zivilgerichtsbarkeit. Zivilrechtliche Ansprüche werden ebenso wie der Antrag auf Vollstreckungsschutz allenfalls ergänzend erhoben, da durch die Gerichte unabhängig davon, ob der Zivil- oder Sozialrechtsweg beschritten wird über den Gesamtanspruch entschieden werden muss. Das angerufene Gericht ist nämlich nach § 17 Abs. 2 Satz 1 GVG zur Entscheidung über sämtliche Klagegründe verpflichtet, sofern nur der Rechtsweg für einen von ihnen gegeben ist (BSG, Beschluss vom 30.9.2014, B8 SF 1/14 R, Juris).

Insgesamt gesehen hält das erkennende Gericht bei diesen Vorgaben die Sozialgerichtsbarkeit für den sachgerechteren und fachnäheren Gerichtszweig.

b) Vorliegend konnte das Gericht einen Gerichtsbescheid erlassen, da gemäß § 105 Absatz 1 Satz 1 SGG die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufwies und der Sachverhalt geklärt war. Die Beteiligten wurden ordnungsgemäß gehört.

2. Die Klage ist jedoch unbegründet.

Entscheidend war dabei das Bestehen des materiell rechtlichen Leistungsanspruchs dem Grunde nach, denn ohne ihn besteht auch kein - im Rahmen der Stufenklage vorgeschalteter - Auskunftsanspruch der Klägerin, weil diese hier nur die Anspruchshöhe betrifft. Die Ungewissheit über den Zahlungsanspruch resultiert vorliegend nicht aus den Tatsachen, auf die sich der Auskunftsanspruch bezieht, sondern aus rechtlichen Gegebenheiten. Deshalb kann der Auskunftsanspruch diese Ungewissheit auch nicht beheben (vgl. dazu Meyer-Ladewig, § 56 SGG, Rn 5).

a) Der Öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch, der früher stärker als eine öffentlich-rechtliche Parallele zum zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs gesehen wurde (allerdings dann mit der Betonung, dass es sich um keine entsprechende Anwendung der § § 812 ff BGB handelt) hat sich nach heute herrschender Meinung als eigengeartetes, originäres Institut des allgemeinen Verwaltungsrechts und als Ausdruck eines allgemeinen Rechtsgedankens gewohnheitsrechtlich verfestigt (vgl. Neumann, Sozialrecht aktuell 1/2012, Seite 2; Seewald, Kassler Kommentar, vor § § 38-47 SGB I, Rn. 88).

Sein Anwendungsbereich eröffnet sich jeweils über die Beteiligten der im Streit stehenden Vermögensverschiebung. Deren Rechtsbeziehung muss dem öffentlichen Recht zuzuordnen sein (Neumann, a.a.O., Seite 4). Die Vermögensverschiebung muss demnach in einem öffentlich-rechtlichen Leistungsverhältnis erfolgt sein (Hesse in Beck‘scher online Kommentar 50 SGB X, Rn. 9).

Ein derartiges Leistungsverhältnis liegt hier zwischen den Parteien nicht vor. Vielmehr treffen zwei sehr unterschiedliche Versicherungssysteme, einerseits die PKV und andererseits die GKV aufeinander. Für diese Konstellation werden im Regelfall überhaupt keine Rechtsbeziehungen bestehen. Auch dem BSG sind derartige Verbindungen „nicht ersichtlich“ und kämen seiner Auffassung nach allenfalls bei gesetzlicher oder vertraglicher Grundlage in Betracht (BSG, Urteil vom 17.6.2008, B1 KR 24/07R, Juris, Rn. 30). Gesetzliche Regelungen bzw. Vereinbarungen der jeweiligen Kostenträger mit Innenverhältnis, auf die der klägerische Anspruch gestützt werden könnte, bestehen jedoch nicht (vgl. Rundschreiben des Bundesverwaltungsamtes an die bundesunmittelbaren Krankenkassen vom 4. Februar 2014, Aktenzeichen IV 4-90.44-0730/2009).

Auch die Rechtsbeziehungen zwischen der Beklagten und ihren Versicherten, die zweifellos öffentlichrechtlicher Art sind, kann die Klägerin für sich nicht in Anspruch nehmen. Sie stehen ihr einmal originär nicht zu, zum anderen hat sie sich entsprechende Erstattungsansprüche (denkbar wären etwa für das EG-Ausland Art. 19 EG VO 883/2004 und Art. 25 Abs. 4 ff EG VO 987/2009 oder gegebenenfalls entsprechende Ansprüche aus Art. 15 deutsch-türkisches Sozialversicherungsabkommen [DTürkSVA]; und SG Aachen, U.v.11.6.2013, S 13 KR 192/12, S.5, sowie zum insoweit entsprechenden Deutsch- Tunesischen Sozialversicherungsabkommen [DT SVA], BSG, U.v. 24.5.2007, juris Rdnr.23) auch nicht wirksam abtreten lassen können, weil es dazu nach § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I der Feststellung des zuständigen Leistungsträgers (also der Beklagten) dahingehend bedurft hätte, dass diese Übertragung (Abtretung) im wohlverstandenen Interesse des Berechtigten, also ihrer gesetzlich Versicherten, liegt. Diese Feststellung ist hier unstreitig nicht getroffen worden.

b) Auch ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung gemäß der §§ 812 ff BGB besteht gegen die Beklagte nicht.

§§ 812 ff BGB sind unmittelbar nur auf privatrechtliche Rechtsverhältnisse anwendbar. Auf solche öffentlich-rechtlicher Art, bei denen der unmittelbare Leistungsgrund im öffentlichen Recht liegt, sind sie grundsätzlich nicht, auch nicht analog, anwendbar. Die Eigenart des öffentlichen Rechts verhindert in der Regel eine Lösung nach privatrechtlichen Grundsätzen (Palandt, 76. Auflage, 2017, Einführung vor § 812 BGB, Rn. 9). Aus diesem Grund ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch auch parallel aus dem Rechtsgedanken der §§ 812 ff heraus ergänzend als eigenständige öffentlich-rechtliche Sonderform entwickelt worden (Palandt, a.a.O.).

Zur Abgrenzung ist die Natur der Rechtsbeziehungen, die von § § 812 ff BGB betroffen sein sollen, zu bestimmen (Palandt, a.a.O.). Vorliegend wird die Beklagte als GKV in ihrer Eigenschaft als Körperschaft des öffentlichen Rechts verklagt und nicht in einem - auch bei Körperschaften des öffentlichen Rechts denkbaren - privatrechtlichen Handlungsfeld (etwa aus der Teilnahme im normalen Zivilrechtsverkehr, z.B. Kauf, Miete etc.,). Das Leistungsverlangen der Klägerin stellt einen gewollten direkten Griff in die öffentlich-rechtlichen Leistungspflichten der Beklagten gegenüber ihren gesetzlich Versicherten dar (Erstattung statt Sachleistung, vgl. § 13 Abs. 3 SGB V; und weiterhin Art. 19 EG VO 883/2004 bzw. EG VO 987/2009, Art. 25 Abs. 4 ff bzw. gegebenenfalls auch aus dem deutsch-türkischen Sozialversicherungsabkommen).

Ziel ist es die einzelnen Rechtsbeziehungen der PKV-Versicherten zu Ihrer GKV durch einen Direktausgleich der Klägerin mit der beklagten GKV zu ersetzen. Der damit zweifellos im Mittelpunkt stehende öffentlich-rechtliche Bereich verschließt sich bereits aus allgemeinen Erwägungen heraus der Anwendung der §§ 812 ff BGB, auch in analogen Anwendungsformen (siehe oben Palandt, a.a.O.).

Abgesehen davon besteht im Rahmen der §§ 812 ff der Grundsatz des Vorrangs der Leistungsbeziehung (Leistungskondiktion) bzw. der Subsidiarität der hier infrage stehenden Nichtleistungskondiktion (Palandt, a.a.O., § 812, Rn. 7, Rn. 13, Rn. 54 ff). Wie immer bei Mehrpersonenverhältnissen (hier: PKV - Versicherter in beiden Versicherungen - GKV) kann sich dabei durchaus die betroffene Vermögensverschiebung aus der Sicht eines Beteiligten als Leistung und aus der Sicht eines anderen Beteiligten als Eingriff darstellen (Palandt, a.a.O., Rn. 7). Dabei gilt allerdings grundsätzlich, dass das, was durch Leistung erworben worden ist, auch in der Regel nur mit der Leistungskondiktion zurückgefordert werden kann. Sinn des Vorrangs der Leistungsbeziehungen ist es, die Kondiktion auf bestimmte Personen zu beschränken (Palandt, a.a.O., Rn. 7). Insoweit ist grundsätzlich zu prüfen, ob Grundlage des Anspruchs ein Leistungsvorgang ist und es wird für diesen Fall bei vorhandenen Rechtsgrundmängeln eine Rückabwicklung innerhalb der jeweiligen Leistungsbeziehungen der Vorrang eingeräumt (Palandt, a.a.O., Rn. 54).

Das vorliegende Verhältnis der Parteien untereinander zeichnet sich dadurch aus, dass eine Rechtsbeziehung zwischen der PKV (Klägerin) und ihren Versicherten sowie ein Rechtsverhältnis zwischen der GKV (Beklagte) und ihren Versicherten besteht, jedoch keine Rechtsbeziehung zwischen PKV und GKV. Der Vorrang der Leistungskondiktion verweist die Beteiligten insoweit auf die jeweiligen Rechtsverhältnisse zu ihren Versicherten. So hat die Klägerin auch hauptsächlich einen eigenen Leistungszweck verfolgt (vertragliche Pflichten gegenüber ihrem eigenen Versicherungsnehmer). Dieser Bezug auf die einzelnen Leistungsverhältnis ist auch deswegen erforderlich, weil eine Zahlung der PKV an ihre eigenen Versicherten nicht zu einer Veränderung des Rechtsverhältnisses zwischen GKV und ihren gesetzlich Versicherten führt (keine Erfüllung dieser gesetzlichen Leistungsverpflichtung). Vielmehr kann die GKV gegebenenfalls trotz Zahlung der PKV weiterhin Erstattungsansprüchen ihrer Versicherten ausgesetzt sein (und davon geht die Klägerin in ihren AVB auch zweifellos aus). Letztendlich ist es nicht von Belang, aus welchen Finanzquellen die Versicherten Geldmittel als Ersatz für die Sachleistung der GKV bezogen haben (eigenes Vermögen, Kredit, private Versicherungsleistung). Ein Erlöschen des Leistungsanspruchs gegenüber der GKV ist im Falle der Zahlung durch die PKV jedenfalls nicht schon dadurch begründbar (sondern bedarf weiterer Prüfungen etwa im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V bzw europäischen Rechtsvorschriften - siehe oben). Die beiden Rechtsbereiche sind diesbezüglich strikt getrennt.

Ausnahmsweise hat es das BSG (beim so genannten „Abwälzungsanspruch“) zugelassen einen Vermögensnachteil direkt auszugleichen, wenn der eine Träger im Widerspruch zum materiellen Recht einem Dritten Leistungen zugewendet hat, für deren Erbringung der andere Träger zuständig gewesen wäre (siehe Neumann, „Der allgemeine öffentlich-rechtlich Erstattungsanspruch“, Sozialrecht aktuell, 1/2012, Seite 3; vgl. auch BSG, Urteil vom 3.4.2014, B2U 21/12 R). Im vorliegenden Rechtsstreit hat die Privatversicherung aber - wegen der strikt getrennten Rechtsbereiche (siehe oben) - schon nicht im Widerspruch zum materiellen Recht gehandelt, sondern rechtmäßig im Rahmen ihres Versicherungsvertrages eine wirksame Leistung erbracht. Die Klägerin hat also keineswegs - wie im soeben zitierten BSG-Urteil - irrtümlich Versicherungsleistungen an ihren Versicherungsnehmer erbracht. Davon gehen auch die AVB der Klägerin unmissverständlich aus, denn es wird dort grundsätzlich die Zahlung an die (Privat-) Versicherten vom Schicksal eines Erstattungsanspruchs gegenüber der GKV unberührt gelassen.

Das gezahlte Geld wird von Ihnen nicht zurückverlangt; die Klägerin lässt sich vielmehr mögliche Erstattungsansprüche aus einem anderen Rechtsverhältnis (zur GKV) von ihren Versicherten zu eigenen Befriedigung abtreten (was allerdings wegen § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I vom Erfolg her begrenzt bleibt).

Wegen des Vorrangs der Leistungsbeziehung (Leistungskondiktion) muss sich die Klägerin also an denjenigen halten, dem sie selbst geleistet hat (Neumann, a.a.O.), die Klägerin hier also an ihre (Privat-) Versicherten. Das geschieht auch folgerichtig in der in den AVB der Klägerin vorgesehenen Art und Weise.

c) Ein Gesamtschuldnerausgleich entweder nach § 426 BGB oder § 78 VVG kommt ebenfalls nicht in Betracht.

aa) Die Haftung wegen Mehrfachversicherung aus § 78 VVG ist vorliegend schon deswegen nicht einschlägig, weil das Versicherungsvertragsgesetz nur für die Beziehungen privater Versicherer gilt. Zudem eröffnet § 69 SGB V nicht die insoweit notwendige analoge Anwendung, denn § 69 Abs. 1 Satz 4 SGB V bezieht sich nur auf die analoge Anwendung der „Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches“ Eine analoge Anwendung des § 78 VVG ist nicht vorgesehen (vgl. dazu auch das Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes an die bundesunmittelbaren Krankenkassen vom 4. Februar 2014, a.a.O, sowie Amtsgericht Bielefeld, Urteil vom 4. April 2017,404 C145/16, Seite 3/4).

bb) Bezüglich der Anwendung von § 426 BGB wird durch § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die analoge Anwendung der BGB-Vorschriften nur unter dem Vorbehalt der dortigen Voraussetzungen angeordnet. Danach beschränkt sich die analoge Anwendung von BGB-Vorschriften - auch soweit Rechte Dritter betroffen sind (§ 69 Abs. 1 Satz 4 SGB V) - auf die in § 69 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V enumerativ aufgeführten Rechtsbeziehungen (nämlich Krankenkassen und ihre Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden. Zudem kommen die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und deren Verbänden). In diesem vorgegebenen Rahmen der anwendungrelevanten Rechtsbeziehungen passt die Klägerin als private Krankenversicherung nicht hinein.

Eine Gesamtschuldnerschaft zwischen PKV und GKV liegt angesichts der strikten Trennung beider Versicherungbereiche auch nicht vor.

Vertragliche Regelungen bestehen nicht. Aber auch eine gesetzliche Anordnung der Gesamtschuldnerschaft fehlt. Die Schuld mehrerer muss sich dazu nämlich auf eine Leistung beziehen, die jeder im Ganzen zu erfüllen verpflichtet ist (Böttcher, Ehrmann, BGB-Kommentar, § 421 II 2). Hier steht jedoch die Geld-Leistungsverpflichtung der PKV einer Sach-Leistungsverpflichtung der GKV - auch im Ausland - gegenüber. Die PKV kann schon ihrer ganzen Organisationsform nach keine Sachleistungen erbringen. Eine von der nun herrschenden Meinung für die Gesamtschuldnerschaft geforderte Gleichstufigkeit der Forderungen ist damit nicht erfüllt.

cc) Zusätzlich ist zu beachten, dass überhaupt erst dann, wenn die Klägerin (PKV) ihre eigene Verpflichtung erfüllt hat (und das aktuelle Schuldverhältnis erloschen ist - § 362 Abs. 1 BGB -), eine mögliche Verpflichtung der GKV auf Erstattung (also erst sukzessive) entsteht (vgl. exemplarisch § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wonach die Kosten „entstanden“ sein müssen bzw Art. 25 Abs. 4 EG VO 987/2009: „erbrachte Sachleistungen selbst getragen“). Die GKV erfüllt ihre Verpflichtungen primär durch eigene oder durch Sachleistung ausländischer Träger, so dass unabdingbare Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch die bereits selbstbeschaffte Sachleistung durch den Versicherten ist (in dieser besonderen Konstellation fällt ein Freistellungsanspruch natürlich weg). Eine Gesamtschuld kann jedoch nicht bestehen, wenn das zweite Schuldverhältnis erst entsteht, sobald das erste erloschen ist.

d) Auch ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag ist nicht gegeben.

§§ 677 ff sind auch im Bereich der öffentlichen Verwaltung dem Grunde nach anwendbar und gelten dann entsprechend, wenn es sich um ein öffentliches Geschäft handelt. Die Anwendung ist aber ausgeschlossen soweit es um die Erfüllung von Aufgaben einer Behörde geht, die in der ausschließlichen Zuständigkeit oder im Ermessen dieser Behörde liegt (Palandt, 76. Auflage 2017, Einführung vor § 677 BGB, Rn. 13). Hier liegt die Entscheidung über ihre Sachleistung in der alleinigen Zuständigkeit der Beklagten. Es ist nicht ersichtlich, dass eine parallele Entscheidungskompetenz der klagenden PKV besteht.

3. Damit war die Stufenklage insgesamt abzuweisen, denn bei fehlendem materiellrechtlichem Leistungsanspruch dem Grunde nach fehlt es auch an einer Grundlage für einen (insoweit akzessorischen) Auskunftsanspruch.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO, die Streitwertfestsetzung auf § 197a Abs. 1 SGG, § 52 Abs. 1 GKG.

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Der Streitwert wird auf 914,62 € festgesetzt.

1. Die Klägerin ist eine private Auslands-Krankenversicherung (im Folgenden: PKV) und hat jeweils bei der Beklagten als gesetzliche Krankenversicherung (im Folgenden: GKV) Versicherte privat gegen Krankenrisiken im Ausland versichert. Nach den von ihr vorgelegten allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für Auslandsreise Krankenversicherung (KVB-AKV Gold Kreditkarte 2012) ist Versicherer die „Z-Stadt Insurance plc“, Niederlassung Deutschland und „Risikoträger“ die Klägerin. Sie begehrt direkt Kostenerstattung von der Beklagten als GKV, soweit sie die ausländischen Krankheitskosten der Versicherten der Beklagten durch Geldleistungen bezahlt hat.

Nach § 10 der genannten AVB ist in diesem Zusammenhang folgendes geregelt

„1. Steht dem Versicherten ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherten geltend gemacht werden.

2. Der Versicherte hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der versicherte diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherten entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherte.“

2. Mit der vorliegenden am 30. Dezember 2015 beim Sozialgericht München eingegangenen (Stufen-) Leistungsklage versucht die Klägerin für jeweils einzeln benannte Versicherte der Beklagten einen direkten Erstattungsdurchgriff gegen die Beklagte als GKV unter Ausklammerung der Versicherten zu erreichen. Sie stützt ihre Ansprüche dabei primär auf einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch sowie zivilrechtlich auf eine ungerechtfertigte Bereicherung, Geschäftsführer ohne Auftrag bzw. einen Gesamtschuldnerausgleich nach § 426 BGB/§ 78 VVG.

3. Die Klägerin stellt folgende Anträge:

I.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung des Versicherungsnehmers C., geboren am XX.XX.1944, C-Straße, C-Stadt, dessen Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 26. November 2012 bis 2. Dezember 2012 in Side (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

II.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin Hermann, geboren am XX.XX.1940, D-Straße, D-Stadt, deren Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 28. November 2012 bis 30. November 2012 in Manavgat Antalya (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

III.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin E., geboren am XX.XX 1953, G-Straße, G-Stadt, deren Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 13. Oktober 2012 bis 19. Oktober 2012 in Manavgat Antalya (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

IV.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin G., geboren am 29. XX.XX ärztlichen Behandlung vom 14. Mai 2012 bis 16. Mai 2012 in Koskinou (Griechenland) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

V.

Die Beklagte wird verurteilt den sich aus der Auskunftserteilung gemäß Ziffer I -IV ergebenden Betrag nebst gesetzlicher Zinsen seit Rechtshängigkeit an die Klägerin zu zahlen.

VI.

Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Im Übrigen wird gemäß § 136 Abs. 2 SGG auf den Akteninhalt verwiesen. Der Kammer haben die Beklagtenakten vorgelegen.

1. Die Klage ist zulässig, da das sachlich (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG) und örtlich (§ 57 Abs. 1 SGG) zuständige Sozialgericht München angerufen wurde und es eines Vorverfahrens zwischen den Parteien bei einer Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) nicht bedurfte, so dass auch keine Klagefrist einzuhalten war (Meyer-Ladewig, SGG, 9. Auflage, § 54, Rn. 41).

Die Prozessführungsbefugnis der Klägerin ergibt sich aus der Abtretungserklärung der „Z-Stadt Insurance“ vom 30. Januar 2017 (Anlage K7).

a) Der Rechtsweg zur Sozialgerichtsbarkeit ist eröffnet (§ 53 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Es handelt sich vorliegend um eine Angelegenheit der GKV.

Es muss diesbezüglich nicht abschließend entschieden werden, ob eine Streitigkeit zivilrechtlicher oder öffentlich-rechtlicher Natur vorliegt, wenn nur feststeht, dass das Klagebegehren jedenfalls „eine Angelegenheit der GKV betrifft“ (BSG, Beschluss vom 21.7.2016, B3 SF 1/16 R, Rn. 7). Die Zulässigkeit des Rechtswegs richtet sich dabei nach dem Streitgegenstand (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dabei ist maßgeblich darauf abzustellen, ob der zur Klagebegründung vorgetragene Sachverhalt für die aus ihm hergeleitete Rechtsfolge wesentlich von Bestimmungen des Zivilrechts oder des Rechts der GKV geprägt wird (BSG, a.a.O., Rn. 8).

Das Streitverhältnis ist dann in diejenige Gerichtsbarkeit zu verweisen, die ihm nach der gesetzgeberischen Wertung in der Sache am besten entspricht, und durch ihre Sachkunde und Sachnähe zur Entscheidung über den infrage stehenden Anspruch besonders geeignet ist (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dies ist hier die Sozialgerichtsbarkeit.

Die Klage richtet sich gegen eine GKV als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Es wird zudem zentral ein Direktanspruch der Klägerin auf Kostenerstattung geltend gemacht. Ziel der Klägerin ist es ihre Versicherten aus dem (wenig werbewirksamen) Erstattungsverfahren herauszuhalten und nur die Beklagte direkt zu belangen.

Schon prima facie muss es - da die Beklagte eindeutig in ihrer Funktion als GKV in Anspruch genommen wird - hauptsächlich um die Frage gehen, ob ein öffentlich-rechtlicher Anspruch gegen diese vorliegt. Die Klägerin selbst ordnet den von ihr geltend gemachten Anspruch dem öffentlichen Recht zu, denn sie geht bei Klageantrag und Anspruchsgrund wörtlich von einem ihr zustehenden „öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch“ aus. Sie widersetzt sich sogar ausdrücklich einer Verweisung an die Zivilgerichtsbarkeit. Zivilrechtliche Ansprüche werden ebenso wie der Antrag auf Vollstreckungsschutz allenfalls ergänzend erhoben, da durch die Gerichte unabhängig davon, ob der Zivil- oder Sozialrechtsweg beschritten wird über den Gesamtanspruch entschieden werden muss. Das angerufene Gericht ist nämlich nach § 17 Abs. 2 Satz 1 GVG zur Entscheidung über sämtliche Klagegründe verpflichtet, sofern nur der Rechtsweg für einen von ihnen gegeben ist (BSG, Beschluss vom 30.9.2014, B8 SF 1/14 R, Juris).

Insgesamt gesehen hält das erkennende Gericht bei diesen Vorgaben die Sozialgerichtsbarkeit für den sachgerechteren und fachnäheren Gerichtszweig.

b) Vorliegend konnte das Gericht einen Gerichtsbescheid erlassen, da gemäß § 105 Absatz 1 Satz 1 SGG die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufwies und der Sachverhalt geklärt war. Die Beteiligten wurden ordnungsgemäß gehört.

2. Die Klage ist jedoch unbegründet.

Entscheidend war dabei das Bestehen des materiell rechtlichen Leistungsanspruchs dem Grunde nach, denn ohne ihn besteht auch kein - im Rahmen der Stufenklage vorgeschalteter - Auskunftsanspruch der Klägerin, weil diese hier nur die Anspruchshöhe betrifft. Die Ungewissheit über den Zahlungsanspruch resultiert vorliegend nicht aus den Tatsachen, auf die sich der Auskunftsanspruch bezieht, sondern aus rechtlichen Gegebenheiten. Deshalb kann der Auskunftsanspruch diese Ungewissheit auch nicht beheben (vgl. dazu Meyer-Ladewig, § 56 SGG, Rn 5).

a) Der Öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch, der früher stärker als eine öffentlich-rechtliche Parallele zum zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs gesehen wurde (allerdings dann mit der Betonung, dass es sich um keine entsprechende Anwendung der § § 812 ff BGB handelt) hat sich nach heute herrschender Meinung als eigengeartetes, originäres Institut des allgemeinen Verwaltungsrechts und als Ausdruck eines allgemeinen Rechtsgedankens gewohnheitsrechtlich verfestigt (vgl. Neumann, Sozialrecht aktuell 1/2012, Seite 2; Seewald, Kassler Kommentar, vor § § 38-47 SGB I, Rn. 88).

Sein Anwendungsbereich eröffnet sich jeweils über die Beteiligten der im Streit stehenden Vermögensverschiebung. Deren Rechtsbeziehung muss dem öffentlichen Recht zuzuordnen sein (Neumann, a.a.O., Seite 4). Die Vermögensverschiebung muss demnach in einem öffentlich-rechtlichen Leistungsverhältnis erfolgt sein (Hesse in Beck‘scher online Kommentar 50 SGB X, Rn. 9).

Ein derartiges Leistungsverhältnis liegt hier zwischen den Parteien nicht vor. Vielmehr treffen zwei sehr unterschiedliche Versicherungssysteme, einerseits die PKV und andererseits die GKV aufeinander. Für diese Konstellation werden im Regelfall überhaupt keine Rechtsbeziehungen bestehen. Auch dem BSG sind derartige Verbindungen „nicht ersichtlich“ und kämen seiner Auffassung nach allenfalls bei gesetzlicher oder vertraglicher Grundlage in Betracht (BSG, Urteil vom 17.6.2008, B1 KR 24/07R, Juris, Rn. 30). Gesetzliche Regelungen bzw. Vereinbarungen der jeweiligen Kostenträger mit Innenverhältnis, auf die der klägerische Anspruch gestützt werden könnte, bestehen jedoch nicht (vgl. Rundschreiben des Bundesverwaltungsamtes an die bundesunmittelbaren Krankenkassen vom 4. Februar 2014, Aktenzeichen IV 4-90.44-0730/2009).

Auch die Rechtsbeziehungen zwischen der Beklagten und ihren Versicherten, die zweifellos öffentlichrechtlicher Art sind, kann die Klägerin für sich nicht in Anspruch nehmen. Sie stehen ihr einmal originär nicht zu, zum anderen hat sie sich entsprechende Erstattungsansprüche (denkbar wären etwa für das EG-Ausland Art. 19 EG VO 883/2004 und Art. 25 Abs. 4 ff EG VO 987/2009 oder gegebenenfalls entsprechende Ansprüche aus Art. 15 deutsch-türkisches Sozialversicherungsabkommen [DTürkSVA]; und SG Aachen, U.v.11.6.2013, S 13 KR 192/12, S.5, sowie zum insoweit entsprechenden Deutsch- Tunesischen Sozialversicherungsabkommen [DT SVA], BSG, U.v. 24.5.2007, juris Rdnr.23) auch nicht wirksam abtreten lassen können, weil es dazu nach § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I der Feststellung des zuständigen Leistungsträgers (also der Beklagten) dahingehend bedurft hätte, dass diese Übertragung (Abtretung) im wohlverstandenen Interesse des Berechtigten, also ihrer gesetzlich Versicherten, liegt. Diese Feststellung ist hier unstreitig nicht getroffen worden.

b) Auch ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung gemäß der §§ 812 ff BGB besteht gegen die Beklagte nicht.

§§ 812 ff BGB sind unmittelbar nur auf privatrechtliche Rechtsverhältnisse anwendbar. Auf solche öffentlich-rechtlicher Art, bei denen der unmittelbare Leistungsgrund im öffentlichen Recht liegt, sind sie grundsätzlich nicht, auch nicht analog, anwendbar. Die Eigenart des öffentlichen Rechts verhindert in der Regel eine Lösung nach privatrechtlichen Grundsätzen (Palandt, 76. Auflage, 2017, Einführung vor § 812 BGB, Rn. 9). Aus diesem Grund ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch auch parallel aus dem Rechtsgedanken der §§ 812 ff heraus ergänzend als eigenständige öffentlich-rechtliche Sonderform entwickelt worden (Palandt, a.a.O.).

Zur Abgrenzung ist die Natur der Rechtsbeziehungen, die von § § 812 ff BGB betroffen sein sollen, zu bestimmen (Palandt, a.a.O.). Vorliegend wird die Beklagte als GKV in ihrer Eigenschaft als Körperschaft des öffentlichen Rechts verklagt und nicht in einem - auch bei Körperschaften des öffentlichen Rechts denkbaren - privatrechtlichen Handlungsfeld (etwa aus der Teilnahme im normalen Zivilrechtsverkehr, z.B. Kauf, Miete etc.,). Das Leistungsverlangen der Klägerin stellt einen gewollten direkten Griff in die öffentlich-rechtlichen Leistungspflichten der Beklagten gegenüber ihren gesetzlich Versicherten dar (Erstattung statt Sachleistung, vgl. § 13 Abs. 3 SGB V; und weiterhin Art. 19 EG VO 883/2004 bzw. EG VO 987/2009, Art. 25 Abs. 4 ff bzw. gegebenenfalls auch aus dem deutsch-türkischen Sozialversicherungsabkommen).

Ziel ist es die einzelnen Rechtsbeziehungen der PKV-Versicherten zu Ihrer GKV durch einen Direktausgleich der Klägerin mit der beklagten GKV zu ersetzen. Der damit zweifellos im Mittelpunkt stehende öffentlich-rechtliche Bereich verschließt sich bereits aus allgemeinen Erwägungen heraus der Anwendung der §§ 812 ff BGB, auch in analogen Anwendungsformen (siehe oben Palandt, a.a.O.).

Abgesehen davon besteht im Rahmen der §§ 812 ff der Grundsatz des Vorrangs der Leistungsbeziehung (Leistungskondiktion) bzw. der Subsidiarität der hier infrage stehenden Nichtleistungskondiktion (Palandt, a.a.O., § 812, Rn. 7, Rn. 13, Rn. 54 ff). Wie immer bei Mehrpersonenverhältnissen (hier: PKV - Versicherter in beiden Versicherungen - GKV) kann sich dabei durchaus die betroffene Vermögensverschiebung aus der Sicht eines Beteiligten als Leistung und aus der Sicht eines anderen Beteiligten als Eingriff darstellen (Palandt, a.a.O., Rn. 7). Dabei gilt allerdings grundsätzlich, dass das, was durch Leistung erworben worden ist, auch in der Regel nur mit der Leistungskondiktion zurückgefordert werden kann. Sinn des Vorrangs der Leistungsbeziehungen ist es, die Kondiktion auf bestimmte Personen zu beschränken (Palandt, a.a.O., Rn. 7). Insoweit ist grundsätzlich zu prüfen, ob Grundlage des Anspruchs ein Leistungsvorgang ist und es wird für diesen Fall bei vorhandenen Rechtsgrundmängeln eine Rückabwicklung innerhalb der jeweiligen Leistungsbeziehungen der Vorrang eingeräumt (Palandt, a.a.O., Rn. 54).

Das vorliegende Verhältnis der Parteien untereinander zeichnet sich dadurch aus, dass eine Rechtsbeziehung zwischen der PKV (Klägerin) und ihren Versicherten sowie ein Rechtsverhältnis zwischen der GKV (Beklagte) und ihren Versicherten besteht, jedoch keine Rechtsbeziehung zwischen PKV und GKV. Der Vorrang der Leistungskondiktion verweist die Beteiligten insoweit auf die jeweiligen Rechtsverhältnisse zu ihren Versicherten. So hat die Klägerin auch hauptsächlich einen eigenen Leistungszweck verfolgt (vertragliche Pflichten gegenüber ihrem eigenen Versicherungsnehmer). Dieser Bezug auf die einzelnen Leistungsverhältnis ist auch deswegen erforderlich, weil eine Zahlung der PKV an ihre eigenen Versicherten nicht zu einer Veränderung des Rechtsverhältnisses zwischen GKV und ihren gesetzlich Versicherten führt (keine Erfüllung dieser gesetzlichen Leistungsverpflichtung). Vielmehr kann die GKV gegebenenfalls trotz Zahlung der PKV weiterhin Erstattungsansprüchen ihrer Versicherten ausgesetzt sein (und davon geht die Klägerin in ihren AVB auch zweifellos aus). Letztendlich ist es nicht von Belang, aus welchen Finanzquellen die Versicherten Geldmittel als Ersatz für die Sachleistung der GKV bezogen haben (eigenes Vermögen, Kredit, private Versicherungsleistung). Ein Erlöschen des Leistungsanspruchs gegenüber der GKV ist im Falle der Zahlung durch die PKV jedenfalls nicht schon dadurch begründbar (sondern bedarf weiterer Prüfungen etwa im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V bzw europäischen Rechtsvorschriften - siehe oben). Die beiden Rechtsbereiche sind diesbezüglich strikt getrennt.

Ausnahmsweise hat es das BSG (beim so genannten „Abwälzungsanspruch“) zugelassen einen Vermögensnachteil direkt auszugleichen, wenn der eine Träger im Widerspruch zum materiellen Recht einem Dritten Leistungen zugewendet hat, für deren Erbringung der andere Träger zuständig gewesen wäre (siehe Neumann, „Der allgemeine öffentlich-rechtlich Erstattungsanspruch“, Sozialrecht aktuell, 1/2012, Seite 3; vgl. auch BSG, Urteil vom 3.4.2014, B2U 21/12 R). Im vorliegenden Rechtsstreit hat die Privatversicherung aber - wegen der strikt getrennten Rechtsbereiche (siehe oben) - schon nicht im Widerspruch zum materiellen Recht gehandelt, sondern rechtmäßig im Rahmen ihres Versicherungsvertrages eine wirksame Leistung erbracht. Die Klägerin hat also keineswegs - wie im soeben zitierten BSG-Urteil - irrtümlich Versicherungsleistungen an ihren Versicherungsnehmer erbracht. Davon gehen auch die AVB der Klägerin unmissverständlich aus, denn es wird dort grundsätzlich die Zahlung an die (Privat-) Versicherten vom Schicksal eines Erstattungsanspruchs gegenüber der GKV unberührt gelassen.

Das gezahlte Geld wird von Ihnen nicht zurückverlangt; die Klägerin lässt sich vielmehr mögliche Erstattungsansprüche aus einem anderen Rechtsverhältnis (zur GKV) von ihren Versicherten zu eigenen Befriedigung abtreten (was allerdings wegen § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I vom Erfolg her begrenzt bleibt).

Wegen des Vorrangs der Leistungsbeziehung (Leistungskondiktion) muss sich die Klägerin also an denjenigen halten, dem sie selbst geleistet hat (Neumann, a.a.O.), die Klägerin hier also an ihre (Privat-) Versicherten. Das geschieht auch folgerichtig in der in den AVB der Klägerin vorgesehenen Art und Weise.

c) Ein Gesamtschuldnerausgleich entweder nach § 426 BGB oder § 78 VVG kommt ebenfalls nicht in Betracht.

aa) Die Haftung wegen Mehrfachversicherung aus § 78 VVG ist vorliegend schon deswegen nicht einschlägig, weil das Versicherungsvertragsgesetz nur für die Beziehungen privater Versicherer gilt. Zudem eröffnet § 69 SGB V nicht die insoweit notwendige analoge Anwendung, denn § 69 Abs. 1 Satz 4 SGB V bezieht sich nur auf die analoge Anwendung der „Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches“ Eine analoge Anwendung des § 78 VVG ist nicht vorgesehen (vgl. dazu auch das Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes an die bundesunmittelbaren Krankenkassen vom 4. Februar 2014, a.a.O, sowie Amtsgericht Bielefeld, Urteil vom 4. April 2017,404 C145/16, Seite 3/4).

bb) Bezüglich der Anwendung von § 426 BGB wird durch § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die analoge Anwendung der BGB-Vorschriften nur unter dem Vorbehalt der dortigen Voraussetzungen angeordnet. Danach beschränkt sich die analoge Anwendung von BGB-Vorschriften - auch soweit Rechte Dritter betroffen sind (§ 69 Abs. 1 Satz 4 SGB V) - auf die in § 69 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V enumerativ aufgeführten Rechtsbeziehungen (nämlich Krankenkassen und ihre Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden. Zudem kommen die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und deren Verbänden). In diesem vorgegebenen Rahmen der anwendungrelevanten Rechtsbeziehungen passt die Klägerin als private Krankenversicherung nicht hinein.

Eine Gesamtschuldnerschaft zwischen PKV und GKV liegt angesichts der strikten Trennung beider Versicherungbereiche auch nicht vor.

Vertragliche Regelungen bestehen nicht. Aber auch eine gesetzliche Anordnung der Gesamtschuldnerschaft fehlt. Die Schuld mehrerer muss sich dazu nämlich auf eine Leistung beziehen, die jeder im Ganzen zu erfüllen verpflichtet ist (Böttcher, Ehrmann, BGB-Kommentar, § 421 II 2). Hier steht jedoch die Geld-Leistungsverpflichtung der PKV einer Sach-Leistungsverpflichtung der GKV - auch im Ausland - gegenüber. Die PKV kann schon ihrer ganzen Organisationsform nach keine Sachleistungen erbringen. Eine von der nun herrschenden Meinung für die Gesamtschuldnerschaft geforderte Gleichstufigkeit der Forderungen ist damit nicht erfüllt.

cc) Zusätzlich ist zu beachten, dass überhaupt erst dann, wenn die Klägerin (PKV) ihre eigene Verpflichtung erfüllt hat (und das aktuelle Schuldverhältnis erloschen ist - § 362 Abs. 1 BGB -), eine mögliche Verpflichtung der GKV auf Erstattung (also erst sukzessive) entsteht (vgl. exemplarisch § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wonach die Kosten „entstanden“ sein müssen bzw Art. 25 Abs. 4 EG VO 987/2009: „erbrachte Sachleistungen selbst getragen“). Die GKV erfüllt ihre Verpflichtungen primär durch eigene oder durch Sachleistung ausländischer Träger, so dass unabdingbare Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch die bereits selbstbeschaffte Sachleistung durch den Versicherten ist (in dieser besonderen Konstellation fällt ein Freistellungsanspruch natürlich weg). Eine Gesamtschuld kann jedoch nicht bestehen, wenn das zweite Schuldverhältnis erst entsteht, sobald das erste erloschen ist.

d) Auch ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag ist nicht gegeben.

§§ 677 ff sind auch im Bereich der öffentlichen Verwaltung dem Grunde nach anwendbar und gelten dann entsprechend, wenn es sich um ein öffentliches Geschäft handelt. Die Anwendung ist aber ausgeschlossen soweit es um die Erfüllung von Aufgaben einer Behörde geht, die in der ausschließlichen Zuständigkeit oder im Ermessen dieser Behörde liegt (Palandt, 76. Auflage 2017, Einführung vor § 677 BGB, Rn. 13). Hier liegt die Entscheidung über ihre Sachleistung in der alleinigen Zuständigkeit der Beklagten. Es ist nicht ersichtlich, dass eine parallele Entscheidungskompetenz der klagenden PKV besteht.

3. Damit war die Stufenklage insgesamt abzuweisen, denn bei fehlendem materiellrechtlichem Leistungsanspruch dem Grunde nach fehlt es auch an einer Grundlage für einen (insoweit akzessorischen) Auskunftsanspruch.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO, die Streitwertfestsetzung auf § 197a Abs. 1 SGG, § 52 Abs. 1 GKG.

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Januar 2011 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1021,13 Euro festgesetzt.

1

Streitig ist die sich nach dem Fallpauschalen-Katalog 2006 bestimmende Höhe des Vergütungsanspruchs für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

2

Die bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherte N. (im Folgenden: Versicherte) begab sich wegen einer Angina-pectoris-Symptomatik am 14.11.2006 aufgrund ärztlicher Überweisung in das nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus der beklagten Trägerin. Das Krankenhaus dilatierte bei ihr am 16.11.2006 im Zusammenhang mit einer Herzkatheteruntersuchung (Operationen- und Prozedurenschlüssel 1-275.2, Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie im linken Ventrikel) eine dabei festgestellte hochgradige CX-Stenose mit einem Stent (OPS 8-837.k0, perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen, Einlegen eines nicht medikamentenfreisetzenden Stents inkl: Bypassgefäß, ein Stent in eine Koronararterie) und entließ die Klägerin am 17.11.2006. Die Beklagte diagnostizierte bei der Versicherten eine atherosklerotische Herzkrankheit iS der Ein-Gefäßerkrankung (ICD 10 I25.11), eine instabile Angina pectoris (ICD 10 I20.0), eine Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung (ICD 10 I50.13) und eine benigne essentielle Hypertonie (ICD 10 I10.00). Sie berechnete der Klägerin für die Behandlung der Versicherten insgesamt 4312,59 Euro, die die Klägerin vorbehaltlich der Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zunächst zahlte. Die Beklagte legte ihrer Berechnung die wegen Komplikationen oder Komorbiditäten (CC) höher bewertete DRG F57A (perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention mit äußerst schweren CC) nach dem auf Diagnosis Related Groups (DRGs; diagnosebezogene Fallgruppen) basierenden Fallpauschalen-Katalog der G-DRG-Version 2006 einschließlich weiterer Zuschläge zugrunde. Der MDK vertrat dagegen die Auffassung, die Beklagte habe die Allgemeinen und Speziellen Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien ) unzutreffend angewandt, indem sie als Hauptdiagnose atherosklerotische Herzkrankheit und als Nebendiagnose Angina pectoris angegeben habe. Genau umgekehrt hätte die Beklagte die erbrachte Leistung kodieren müssen. Die erbrachte Leistung sei daher nach DRG F57B (perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention ohne äußerst schwere CC) abzurechnen. Die Klägerin forderte vergeblich die Beklagte zur Rückzahlung von 1021,13 Euro auf. Dagegen ist sie mit ihrer Zahlungsklage vor dem SG erfolgreich gewesen (Urteil vom 28.5.2010). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und zur Begründung ua ausgeführt, aus dem eindeutigen Wortlaut der DKR 0901e ergebe sich, dass die Angina pectoris vor der atherosklerotischen Herzkrankheit als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Als speziellere Regelung verdränge sie die in DKR D002d enthaltene allgemeine Regelung zur Kodierung von Hauptdiagnosen. Hingegen schließe DKR D003d als allgemeine Regelung zur Kodierung von Nebendiagnosen aus, DKR 0901e bloß als spezielle Regelung über die zu beachtende Reihenfolge von Nebendiagnosen zu verstehen (Urteil vom 13.1.2011).

3

Die Beklagte rügt mit der Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm den auf Bundesebene vereinbarten Kodierregeln DKR D002d und DKR 0901e. Die DKR D002d lege fest, dass sich die Hauptdiagnose, wenn die Krankheit bei Aufnahme bekannt sei oder während des stationären Aufenthalts bekannt werde, aus dieser und nicht aus der Symptomatik ableite. Der sich aus der DKR-Systematik ergebende Vorrang der allgemeinen DKR D002d entfalle nur dann, wenn abweichend von diesen Grundsätzen in speziellen Kodierrichtlinien ausdrücklich eine andere Diagnose als Hauptdiagnose bestimmt werde. Die spezielle DKR 0901e regele hingegen lediglich die Fälle, in denen die Angina pectoris vor der atherosklerotischen Herzkrankheit zu kodieren sei, wenn beide Nebendiagnosen seien, und lasse - nur insoweit von DKR D002d abweichend - die Kodierung eines bloßen Symptoms zu. Eigentlicher Zweck der DKR 0901e sei es, dass die CC-relevante, erlössteigernde instabile Angina pectoris überhaupt als Diagnose kodiert werden könne.

4

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Januar 2011 und das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 28. Mai 2010 aufzuheben.

5

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

7

Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die klagende KK gegen die beklagte Krankenhausträgerin einen Anspruch auf Rückzahlung von 1021,13 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit hat. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (dazu 1.) und begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen öffentlich-rechtlichen Anspruch auf Erstattung überzahlter Vergütung (dazu 2.). Der Differenzbetrag zwischen der allein abrechenbaren DRG F57B und der zu Unrecht bezahlten DRG F57A beträgt 1021,13 Euro (dazu 3.). Der Beklagten stehen gegen den Anspruch der Klägerin keine Einreden zu (dazu 4.). Die Klägerin hat auch Anspruch auf die von den Vorinstanzen zuerkannten Zinsen (dazu 5.).

8

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Die Klägerin macht zu Recht den Anspruch auf Rückzahlung eines Teils der für die Krankenhausbehandlung der Versicherten gezahlten Vergütung mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG gegen die Beklagte geltend. Die Klage einer KK auf Rückzahlung zu Unrecht erbrachter Vergütung gegen einen Krankenhausträger - wie hier - ist ein sog Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (zum umgekehrten Fall der Klage eines Krankenhauses gegen die KK: BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl zur Notwendigkeit der Bezifferung BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 6; BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2, RdNr 10).

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2. Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Zahlungsanspruchs ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Die sich aus der Erbringung von Leistungen für nach dem SGB V Versicherte ergebenden Rechtsbeziehungen zwischen KKn und als Leistungserbringer zugelassenen Krankenhäusern sind öffentlich-rechtlicher Natur (dazu a). Bei derartigen öffentlich-rechtlich geprägten Rechtsbeziehungen tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch(dazu b).

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a) Dass die Rechtsbeziehungen zwischen KK und Krankenhaus öffentlich-rechtlicher Natur sind, ergibt sich explizit aus § 69 Satz 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 1c Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Hiernach sind die Rechtsbeziehungen der KKn und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden abschließend im Vierten Kapitel des SGB V, in den §§ 63, 64 SGB V und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt(zur entsprechenden Rechtslage vor Änderung des § 69 SGB V durch Art 1 Nr 26 Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626 vgl BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 9 mwN). Da es sich bei diesen Vorschriften um solche des öffentlichen Rechts handelt, können auch die hierauf beruhenden Rechtsbeziehungen zwischen KKn und Leistungserbringern nur öffentlich-rechtlicher Natur sein (vgl auch BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 10).

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b) Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl nur BSGE 16, 151, 156 = SozR Nr 1 zu § 28 BVG mwN zur älteren Rspr und Literatur)ist aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung herzuleiten (BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 27). Er setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (BSGE 16, 151, 156 = SozR Nr 1 zu § 28 BVG; BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1; BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2, RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15). Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen zwar, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs (vgl BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 27 mwN zur Rspr des BVerwG). Es scheidet aber ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht (vgl BSGE 38, 46, 47 = SozR 2200 § 1409 Nr 1 S 1 f). Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl zB zur Nichtanwendbarkeit des § 818 Abs 3 BGB bei der Rückforderung von Berufsausbildungsbeihilfe wegen des Vorrangs von § 152 Abs 3 Arbeitsförderungsgesetz aF BSGE 45, 38, 46 f = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 54, mwN; vgl auch BVerwGE 71, 85, 88; BVerwGE 112, 351, 353 f).

12

3. Die Klägerin hat der Beklagten 1021,13 Euro Krankenhausvergütung ohne Rechtsgrund gezahlt, weil die Beklagte die zugunsten der Versicherten erbrachten Leistungen in dieser Höhe nicht abrechnen durfte. Die Beklagte hat gegen die Klägerin einen Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erworben (dazu a). Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich generell nach vertraglichen Fallpauschalen (dazu b). Die konkrete Anspruchshöhe ergibt sich aus der niedriger vergüteten DRG F57B und nicht aus der von der Beklagten angesetzten höher vergüteten DRG F57A (dazu c). Die rechnerische Differenz zwischen der abgerechneten und - unter Vorbehalt - gezahlten DRG F57A und der allein abrechenbaren DRG F57B beträgt nach den unangegriffenen und damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)1021,13 Euro (dazu d). Weitere von der Beklagten abgerechnete und von der Klägerin bezahlte Vergütungsbestandteile sind nicht Gegenstand des Rechtsstreits (allgemein zu weiteren Vergütungsbestandteilen vgl § 7 Satz 1 Nr 2 - 8 KHEntgG idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429).

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a) Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung sind erfüllt. Die Klägerin ist - was sie auch nicht bestreitet - verpflichtet, die stationäre Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten im Krankenhaus der Beklagten vom 14. bis 17.11.2006 zu vergüten. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr 1 S 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4 S 19; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11). Die Vorinstanzen sind zu Recht hiervon ausgegangen und haben festgestellt, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind.

14

b) Die betroffene Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (dazu aa). Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich aus einem Fallpauschalen-Katalog, der Teil einer Vereinbarung ist, und Regelungen zur Ermittlung der jeweiligen Fallpauschale, auf die in dieser Vereinbarung Bezug genommen wird und die ihrerseits durch vertragliche Kodierrichtlinien erst operationabel sind (dazu bb). Besonderheiten dieser Regelungselemente (dazu cc) wirken sich auf die Rechtsanwendung und -kontrolle dahingehend aus, dass nur eingeschränkte Auslegungsmöglichkeiten bestehen und der rechnergestützte Anwendungsprozess des Fallpauschalen-Katalogs nachvollziehbar gemacht werden muss (dazu dd).

15

aa) Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 5 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (idF durch Art 56 Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407; vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 Satz 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), …." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Satz 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Daneben bestimmt § 17b Abs 1 Satz 1 Halbs 1 KHG, dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs 1 Satz 2 KHG). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17b Abs 1 Satz 3 KHG). Nach § 17b Abs 2 Satz 1 Halbs 1 KHG vereinbaren die Spitzenverbände der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 des § 17b KHG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der DRGs orientiert; nach dieser Vorschrift vereinbaren die Vertragspartner ferner die jährliche Weiterentwicklung und Anpassung des Vergütungssystems, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im KHEntgG vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen (§ 17b Abs 2 Satz 2 KHG).

16

Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den in § 18 Abs 1 Satz 2 KHG genannten Vertragsparteien mit Wirkung für die ("lokalen") Vertragsparteien nach § 18 Abs 2 KHG(§ 10 KHEntgG idF durch Art 258 Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407), Vereinbarungen zwischen den Krankenhausträgern und den Sozialleistungsträgern für das einzelne Krankenhaus (§§ 3 und 4 KHEntgG, idF durch Art 2 Nr 1 und Nr 2 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429, §§ 5 und 6 KHEntgG, idF durch Art 258 Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407, § 11 KHEntgG)und vertragliche Regelungen nach § 112 SGB V den Vergütungsanspruch ebenfalls konkretisieren können.

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bb) Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien ) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt. Nach den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben und der FPV greifen das in der FPV in Bezug genommene DRG-Ermittlungsprogramm (Grouper), der Fallpauschalen-Katalog und die Kodierrichtlinien als vereinbarte Abrechnungsbestimmungen ineinander. Sie sind bei der Anwendung des Katalogs zugrunde zu legen. In Erfüllung ihres gesetzlichen Auftrages haben nämlich die Parteien gemäß § 17b Abs 2 KHG in Abschnitt 1 § 1 Abs 1 Satz 1 FPV 2006 zur Abrechnung von Fallpauschalen vereinbart: "Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln abgerechnet." Die Regelung verweist nicht nur auf das Zusammenspiel von Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln, sondern legt zugleich den zeitlichen Anwendungsbereich von DKR und FPV fest. Dementsprechend sind im vorliegenden Fall die am 13.9.2005 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2006 (Fallpauschalenvereinbarung 2006 - FPV 2006) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog 2006) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene am 8.9.2005 getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2006 (Ergänzungsvereinbarung 2006 zur Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG, zuletzt geändert durch die Ergänzungsvereinbarung 2005) maßgebend.

18

Die normative Wirkung der FPV 2006 und der DKR 2006 für den einzelnen Kostenträger, im Falle des SGB V die KKn, und die Krankenhausträger beruht auf § 8 Abs 1 Satz 1 Halbs 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Danach sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen, wozu namentlich die Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog zählen (§ 7 Satz 1 Nr 1 KHEntgG), für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Ergänzend dazu sieht § 8 Abs 2 Satz 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) vor, dass für die Behandlungsfälle die Fallpauschalen zu berechnen sind, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt sind. Dadurch ist sowohl der nach seinem jeweiligen Recht zur Leistungsgewährung und -vergütung verpflichtete Kostenträger - hier die Klägerin nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5, § 39 Abs 1 SGB V gegenüber der Versicherten und nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V gegenüber der Beklagten - als auch der zur Leistungserbringung verpflichtete Träger des Krankenhauses - hier die Beklagte nach § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V - unmittelbar durch die auf Bundesebene vereinbarten Regelungen gebunden.

19

cc) FPV und DKR weisen Besonderheiten auf, die sich auf die Rechtsanwendung und -kontrolle auswirken. FPV und DKR bilden nämlich nicht ein System von Pauschalen, das nach Art einer Gebührenordnung jeweils schriftlich fixierte, abstrakt umschriebene Behandlungstatbestände mit Abrechnungsvorgaben (zB Geldbeträgen oder Punktwerten) auf der Rechtsfolgenseite verknüpft, sodass der konkrete Behandlungsfall unter den Tatbestand zu subsumieren ist, vergleichbar der Subsumtion unter andere Rechtsnormen. Vielmehr umschreibt der vereinbarte Fallpauschalen-Katalog lediglich mit Buchstaben und Ziffern gekennzeichnete DRG-Positionen, deren zugehörige Bewertungsrelationen und weitere Angaben (zB zur Verweildauer), die für die Abrechnung von stationären Leistungen notwendig sind. Die textliche Bezeichnung beschreibt lediglich die verschlüsselte Position, umreißt aber keinen einer Auslegung als Basis und Ausgangspunkt zugrunde zu legenden subsumtionsfähigen Vergütungstatbestand. Welche DRG-Position - quasi als Folge für die Vergütungshöhe - abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich überhaupt nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung. Nach § 1 Abs 6 Satz 1 FPV 2006 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (im Folgenden DRG-Institut), einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 Satz 1 KHG und § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind. Die Zertifizierung erfolgt, wenn die zu zertifizierenden Programme die vom DRG-Institut maßgeblich vorbereitete und von den Vertragsparteien auf Bundesebene in Gestalt eines programmierten Algorithmus vertraglich konsentierte jährliche Weiterentwicklung und Anpassung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b Abs 1 Satz 1 KHG umsetzen.

20

Der zertifizierte Grouper führt nach Eingabe der Daten einen automatisierten Subsumtionsvorgang durch. Er bewirkt damit eine rechnergestützte Rechtsanwendung. Die einzugebenden Diagnosen und Prozeduren sowie die sonstigen benötigten Sachverhaltsangaben - etwa das Alter des Patienten - sind als Tatsachen einem gerichtlichen Beweis zugänglich. Die automatisierte Subsumtion ist hingegen eine rechtliche Bewertung des Sachverhalts und als solche nicht einem medizinischen oder informationstechnischen Sachverständigengutachten zugänglich. Das Prozesshafte des Groupierungsvorgangs und seine Grundannahme, dass es für jede Behandlung nur eine richtige Eingabe und DRG-Position gibt, die bereits im zertifizierten Grouper durch den Algorithmus vorgezeichnet ist, bedeutet jedoch, dass die rechtlich verbindlichen Regelungen nicht in "klassischen" Vergütungstatbeständen abgebildet werden, die nach anerkannten Auslegungsmethoden weiter konkretisiert werden. Vielmehr beinhaltet der zertifizierte Grouper eine zwar endliche, in ihrer Differenzierungsstruktur klare, aber in ihrer Komplexität nur schwer überschaubare Vielzahl von derart detaillierten Vergütungstatbeständen, dass Tatbestand und rechtliche Auslegung in jedem Rechenprozess-Schritt bis zum Ergebnis zusammenfallen.

21

Durch das umfangreiche Eingabeprogramm findet eine weitgehende Annäherung des Abstrakt-Generellen an das Konkret-Individuelle statt. Dies bedeutet zwar nicht, dass für jeden Patienten ein eigener Tatbestand geschaffen wird. Lediglich die Patienten mit identischen vergütungsrelevanten Sachverhalten bilden eine tatbestandlich zusammengefasste Gruppe. Die daraus erwachsende Vielzahl der Gruppen hat aber zur Folge, dass die Verfahrensbeteiligten, die sich auf einen bestimmten Programmablauf berufen, dem Gericht diesen Weg - nämlich als detaillierte Tatbestandsdarlegung von dem Gericht nicht unmittelbar zugänglichem untergesetzlichem Recht - in allen Einzelheiten des Rechenprozesses darstellen müssen, wenn sich das Gericht nicht in der Lage sieht, den (prozesshaften) Tatbestand anhand der Definitionshandbücher nachzuverfolgen. Nicht die Definitionshandbücher, sondern allein die zertifizierten Grouper mit ihrem jeweiligen Rechenprogramm sind verbindlich vereinbart und entfalten normative Wirkung.

22

Um effektiven Rechtsschutz zu gewährleisten (Art 19 Abs 4 GG), muss das Gericht den sachlichen, nicht notwendig detailliert den mathematischen Entscheidungsprozess nachvollziehen können, der nach der Sachverhaltseingabe im Rechnerprogramm abläuft, um zu einer Fallpauschale zu gelangen. Zugleich muss für das Gericht überprüfbar gemacht werden, welche Eingabe zu welchem Ergebnis führt. Das Gericht muss die mit der Eingabe verknüpften wesentlichen Entscheidungen nachvollziehen, denen der Datenverarbeitungsprozess mit Blick auf den Fallpauschalen-Katalog dient. In diesem Sinne muss es in den Entscheidungsgründen verdeutlichen, welche Gabelungen mit welchem Ergebnis der Grouper in dem Entscheidungsbaum "ansteuert", der dem Programm zugrunde liegt.

23

In welcher Art und Weise die Eingaben in das Datensystem zu erfolgen haben, gibt nicht allein der Grouper durch die vorprogrammierten Abfragen mit genormten Antworten vor. Vielmehr regeln die FPV und die DKR konkrete Vorgaben für die Eingaben. So enthält Abschnitt 1 der FPV 2006 Abrechnungsbestimmungen für DRG-Fallpauschalen. Die DKR (2006) regeln Kodieranweisungen. Sie beeinflussen den Weg zur korrekten DRG an vielen verschiedenen Stellen des den Grouper steuernden Algorithmus. Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD 10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD 10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssel als solche (OPS, hier in der Version 2006 einschließlich Erweiterungskatalog vom 26.10.2005, BAnz Nr 212 vom 10.11.2005, S 15834, in Kraft getreten am 1.1.2006).

24

Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind. Die Rezeption der Klassifikationen richtet sich nach den jeweils für die zertifizierten Grouper geltenden Regelungen, hier der FPV 2006, nicht dagegen nach § 301 SGB V. Diese Norm regelt nicht die rechtliche Verbindlichkeit der Klassifikationssysteme für die Ermittlung der DRGs, sondern sieht Informationspflichten der Krankenhäuser, anderer stationärer Einrichtungen und der ermächtigten Krankenhausärzte gegenüber den KKn im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vor. Das DRG-Vergütungssystem ist demgegenüber nicht GKV-spezifisch geregelt, sondern erfasst alle Behandlungsfälle, namentlich auch die Selbstzahler. Es beruht - wie dargelegt - auf der Grundlage des § 17b KHG und des KHEntgG.

25

dd) Folge der aufgezeigten Besonderheiten von Fallpauschalen-Katalog und DKR ist zunächst wie dargelegt, dass der rechnergestützte Anwendungsprozess des Fallpauschalen-Katalogs vom Gericht nachvollziehbar gemacht werden und hierbei der einzugebende Sachverhalt festgestellt sein muss. Im Rahmen der Rechtsanwendungskontrolle bewirkt die vom Programm zugelassene virtuelle Tatbestandsvielfalt, dass für eine Auslegung des DRG-Algorithmus, also der geregelten Prozeduren zur Lösung der definierten Probleme des Fallpauschalen-Katalogs, nach juristischer Methodik kaum ein Anwendungsbereich verbleibt.

26

Der Senat lässt jedoch ausdrücklich offen, ob unter Beachtung des Gebots effektiven Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG) ausnahmsweise auch eine Auslegung des Algorithmus selbst in Betracht kommen kann. Die FPV bezieht sich auf die zertifizierten Grouper bestimmter Anbieter und damit auf die dahinterstehende Programmierung gemäß den Vorgaben des DRG-Instituts für das entsprechende Systemjahr. Gegenstand der Vereinbarung ist der programmierte DRG-Algorithmus. Die Definitionshandbücher sind - wie bereits dargelegt - insoweit nur ein Hilfsmittel. Aufgrund der Komplexität des DRG-Systems kann bei dessen jährlich vorzunehmender Weiterentwicklung und Anpassung nicht ausgeschlossen werden, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene einen DRG-Algorithmus für das jeweilige Systemjahr vereinbart haben, dessen ungewollte Weiterungen sie nicht erkannt haben und uU auch nicht erkennen konnten. Bei widersprüchlichen (perplexen) oder evident sinnwidrigen Regelungen (Rechenschritten), insbesondere bei gravierenden Programmierungsfehlern, kann eine weitergehende normative Auslegung insbesondere eine entstehungsgeschichtliche, in Betracht kommen. Dies setzt aber voraus, dass ansonsten grob unbillige Ergebnisse eintreten, die unter wirtschaftlichen Aspekten auch für die Laufzeit von einem Jahr oder bis zur Fehlerkorrektur nicht mehr hingenommen werden können. Beispielhaft ist an eine existenzielle Bedrohung eines Krankenhausträgers zu denken. Die - nach Auffassung eines Beteiligten - bloße Unterbewertung oder Nichtbewertung eines Leistungsbestandteiles einer Krankenhausbehandlung als solche rechtfertigt demgegenüber kein Abweichen von einer strengen Wortlaut- und ergänzenden systematischen Auslegung.

27

Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die DKR sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen (vgl allgemein bereits BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN). Der erkennende Senat sieht sich hierbei in Übereinstimmung mit dem 3. BSG-Senat, nach dessen Rechtsprechung der ausdifferenzierte Algorithmus, mit dem die verschlüsselten Prozeduren und Diagnosen in eine bestimmte DRG "übersetzt" werden, einer wertenden Betrachtung im Einzelfall nicht zugänglich ist. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 KHG)und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6). Rechtsähnlich verfahren der erkennende 1. und der 6. Senat des BSG bei der Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 10 RdNr 13).

28

c) Die Beklagte durfte die erfolgte stationäre Behandlung der Versicherten - ausgehend von den dargelegten generellen Vorgaben - nicht nach der DRG F57A, sondern nur nach der niedriger vergüteten DRG F57B abrechnen. Im Rahmen der schrittweisen Ermittlung der Basis-DRG (dazu aa) führt hier DKR (2006) 0901e zur Maßgeblichkeit der DRG F57B, weil aufgrund der Kodieranweisung Eingaben so vorzunehmen sind, dass der Grouper diese Einzel-DRG ansteuern muss (dazu bb).

29

aa) Nach der DRG-Entscheidungslogik der zertifizierten Grouper, die unstreitig und für das Gericht anhand im Internet zugänglicher Beispielseingaben überprüfbar (zB mit dem Webgrouper der DRG-Research-Group, abrufbar unter http://drg.uni-muenster.de/index.php?option=com_webgrouper&view = webgrouper&Itemid=26) den Darstellungen in den Definitionshandbüchern entspricht, ist vorliegend die Basis-DRG F57 anzusteuern. Im Fallpauschalen-Katalog 2006 sind die DRG F57A (perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention mit äußerst schweren CC) und F57B (perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention ohne äußerst schwere CC) aufgeführt. Aus Ihrer Bezeichnung geht hervor, dass beide DRGs der Hauptdiagnosegruppe 5 "Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems" (Major Diagnostic Category 5 ) zugeordnet sind. Die MDC-Unterteilungen bauen auf einem Körpersystem oder einer Erkrankungsätiologie auf und werden grundsätzlich über die für die "Behandlungsepisode" (den Krankenhausaufenthalt) maßgebliche Hauptdiagnose bestimmt (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 6 f und S 11). Der Fallpauschalen-Katalog 2006 verfügt über insgesamt eine Prä-MDC und 23 MDCs, zum Teil nochmals unterteilt (MDC 18A, 18B, 21A, 21B). Besonders teure Einzel-DRGs und besondere Situationen, die kostenaufwändig sind (zB HIV , Polytrauma ), sind in der Prä-MDC erfasst. Nach einer vorläufigen Zuordnung zu einer MDC entsprechend der Hauptdiagnose wird geprüft, ob die Behandlungsepisode gleichwohl vorrangig nach Maßgabe der Prä-MDC anders einzuordnen ist. Daneben gibt es, konsequenterweise ohne MDC-Kennzeichnung, eine eigene Gruppe Fehler-DRGs und sonstige, insbesondere nicht anders zuordenbare DRGs (901A, 901B, 901C, 901D, 902Z, 960Z, 961Z, 962Z, 963Z; G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 9 f).

30

Im vorliegenden Fall greift weder eine Prä-MDC ein noch findet eine der vorgenannten besonderen DRGs Anwendung. Die bei der Versicherten gestellten, vorliegenden Diagnosen sind: Atherosklerotische Herzkrankheit im Sinne der Ein-Gefäßerkrankung (ICD 10 I25.11), instabile Angina pectoris (ICD 10 I20.0), Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung (ICD 10 I50.13) und benigne essentielle Hypertonie (ICD 10 I10.00). Sämtliche Diagnosen sind - wenn sie Hauptdiagnosen sind - der MDC 5 zugeordnet (vgl G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 219). An dieser Stelle bedarf es daher noch keiner Unterscheidung, welche Diagnose die Hauptdiagnose ist. Ist eine Behandlungsepisode einer MDC zugeordnet, erfolgt die weitere Zuordnung durch die der jeweiligen MDC vorgegebene, streng hierarchisch strukturierte Entscheidungslogik (Algorithmus), die sich am durchschnittlichen (mittleren) Ressourcenverbrauch orientiert und gewöhnlich mit den DRGs beginnt, die den höchsten Ressourcenverbrauch haben (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 8).

31

Hier hat die Zuordnung nach dem für die MDC 5 maßgeblichen Algorithmus (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 207-218) zu erfolgen. Die Reihenfolge richtet sich dabei nach den signifikanten Prozeduren (dazu sogleich). Der Algorithmus der MDC 5 beginnt mit "Stammzelltransfusion bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems". Bei Bejahung wird direkt die DRG F96Z angesteuert. Der Algorithmus endet mit "Andere Krankheiten des Kreislaufsystems" und steuert dort die Basis-DRG F75 (Adjacent Diagnosis Related Group ) an, die in drei Einzel-DRGs gesplittet ist (F75A, F75B, F75C). Ist danach immer noch keine Zuordnung möglich, wird 960Z (nicht gruppierbar) angesteuert. Die Basis-DRGs richten sich ihrerseits nach den Partitionen (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 3, 7 f), unterteilt in "Operative Partition" (Operating Room ; OR-Prozedur: Nr 01 - 39), "Andere Partition" (Non-Operating Room ; NonOR-Prozedur: 40 - 59) und "Medizinische Partition" (ohne signifikante Prozedur: Nr 60 - 99).

32

Nach den unangegriffenen und deshalb den Senat bindenden Feststellungen des LSG steht fest (§ 163 SGG), dass aus medizinischer Sicht die benigne essentielle Hypertonie (ICD 10 I10.00) und die Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung (ICD 10 I50.13) bei der Versicherten nur Nebendiagnosen ohne damit verbundene OR- oder NonOR-Prozeduren sind. Eine Zuordnung dieser Diagnosen über die Medizinische Partition scheidet von vornherein aus, weil der Algorithmus die vorrangige Prüfung der OR- und der NonOR-Prozeduren gebietet, die hier mit den beiden anderen Diagnosen (Ein-Gefäßerkrankung , instabile Angina pectoris ) inhaltlich verbunden sind. Als signifikante Prozedur führte das Krankenhaus bei der Versicherten eine perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention (DRG F 57 A, DRG F 57 B) durch, die über den OPS 8-837.k0 (perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen, Einlegen eines nicht medikamentenfreisetzenden Stents inkl: Bypassgefäß, ein Stent in eine Koronararterie) definiert wird (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Langversion Bd I, S 603); ferner eine invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt (DRG F 46 Z), die durch den OPS 1-275.2 (Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie im linken Ventrikel - Herzkatheteruntersuchung) definiert wird (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Langversion Bd I, S 585).

33

Hierarchisch zuerst kommt die perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 213) vor der invasiven kardiologischen Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion, Bd I S 215); damit bleibt letztere für die Ansteuerung der Basis-DRG unberücksichtigt. Die weitere Entscheidungslogik sieht wie folgt aus (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 213):

34

				F57A
			ja →
perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention		äußerst schwere CC
	ja →
			nein →
				F57B

35

bb) DKR (2006) 0901e bestimmt mit Blick auf die erforderlichen Eingaben, dass die Frage nach der äußerst schweren CC (Komplikationen und/oder Komorbiditäten) mit nein zu beantworten und die F57B anzusteuern ist.

36

Ob eine äußerst schwere CC vorliegt, kann nicht unmittelbar aus dem Algorithmus und allein aus der DKR (2006) 0901e abgeleitet werden. Vielmehr bedarf es dazu - wie allgemein bereits oben dargelegt - eines eigenständigen, im Grouper programmierten Subbewertungssystems. Die sich daraus ergebende Bewertung hängt maßgeblich davon ab, wie die Diagnosen zu kodieren sind. Dies bestimmt die DKR (2006) 0901e.

37

DRGs innerhalb einer Basis-DRG unterscheiden sich durch ihren Ressourcenverbrauch und sind anhand der Faktoren patientenbezogener Gesamtschweregrad (Patient Clinical Complexity Level ), Alter, Verweildauer, Beatmung, Entlassungsgrund, Hauptdiagnose und in einigen Fällen Nebendiagnose oder Prozedur unterteilt (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 8). Dabei gibt das vierte Zeichen der DRG-Bezeichnung den Ressourcenverbrauch innerhalb der Basis-DRG an (A = höchster Ressourcenverbrauch, B = zweithöchster Ressourcenverbrauch, usw, ... Z = keine Unterteilung, S 4 aaO). Vorliegend ist für die Zuordnung der Behandlungsepisode zur richtigen DRG entsprechend dem Algorithmus die Beantwortung der Frage nach der äußerst schweren CC entscheidend. Ob eine solche bei der Versicherten anzunehmen ist, richtet sich nach deren PCCL während der Behandlungsepisode.

38

Komplikationen oder Komorbiditäten können die Behandlung von Krankheiten erschweren und verteuern. Deshalb muss die DRG-Klassifikation die unterschiedliche Schwere einer Erkrankung berücksichtigen (vgl auch § 17b Abs 1 Satz 2 KHG). Schweregrade von Komplikationen oder Komorbiditäten (Complication or Comorbidity Level ) sind Schweregrad-Stufen, die für alle Nebendiagnosen, aber auch nur für Nebendiagnosen vergeben werden. Ihr Wert kann zwischen 0 und 4 für operative und neonatologische Behandlungsepisoden und zwischen 0 und 3 für medizinische Behandlungsepisoden variieren und wird aus einer Kombination von medizinischen Bewertungen und statistischen Analysen ermittelt. Die Stufen sind wie folgt definiert:
	●	CCL = 0 - Der Kode ist entweder keine Komplikation oder Komorbidität, oder der Kode ist Teil der Definition der DRG, der diese Behandlungsepisode zugewiesen wurde, oder der Kode kennzeichnet eine Komplikation oder Komorbidität, die jedoch eng mit der Hauptdiagnose verbunden ist, oder genau derselbe Kode ist bereits an einer anderen Stelle des Datensatzes enthalten;
	●	CCL = 1 - Der Kode kennzeichnet eine leichte CC.
	●	CCL = 2 - Der Kode kennzeichnet eine mäßig schwere CC.
	●	CCL = 3 - Der Kode kennzeichnet eine schwere CC.
	●	CCL = 4 - Der Kode kennzeichnet eine äußerst schwere CC.
Der PCCL wird entsprechend den jeweiligen CCL-Werten in fünf Stufen unterteilt (0 - 4). Er stellt keine einfache Addition der individuell bestehenden CCL-Werte dar, sondern beruht auf einem eigenständigen Berechnungsvorgang, der die logisch möglichen Verknüpfungen miteinander in Beziehung setzt, um einen individuell gewichteten Gesamt-CCL-Wert, den PCCL, zu erhalten. Diese PCCL-Ermittlung verhindert eine ungerechtfertigte Kumulation sich in ihrer Wirkung überschneidender Komplikationen oder Komorbiditäten (vgl zum Ganzen G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 5).

39

Der Grouper ermittelt für jede Diagnose in einem Datensatz automatisch den CCL-Wert, verwendet jedoch bei Neugeborenen und Fällen außer Neugeborenen unterschiedliche Verfahren. In Fällen, in denen es sich - wie hier - nicht um Neugeborene handelt, geht der Grouper folgendermaßen vor:
	●	1.	Er identifiziert die Basis-DRG, zu der die Behandlungsepisode gehört, und überprüft, ob die Diagnose bereits Teil der Definition der Basis-DRG ist. Ist dies der Fall, wird sie nicht als CC anerkannt und erhält den CCL-Wert Null.
	●	2.	Der Grouper überprüft, ob die Basis-DRG die Diagnosen Polytrauma (Basis-DRGs W01 - W61) oder HIV (Basis-DRGs S60 - S65) beinhaltet. Da die Diagnose Trauma bereits bei der Zuordnung zu MDC 21 berücksichtigt wurde, wird eine Nebendiagnose Trauma (S00.00 - T14.9, T79.0 - T79.9) nicht als CC anerkannt und erhält den CCL-Wert Null. Ähnlich wird auch bei HIV-Diagnosen (B20 - B24, F02.4) in MDC 18 verfahren.
	●	3.	Der Grouper überprüft, ob der Kode eine Doublette der Hauptdiagnose oder einer bereits vorher verarbeiteten Nebendiagnose ist. Ist dies der Fall, erhält er den CCL-Wert Null.
	●	4.	Der Grouper überprüft, ob der Kode aufgrund seines engen Bezuges zur Hauptdiagnose als CC ausgeschlossen werden soll. Ist dies der Fall, erhält er den CCL-Wert Null.
	●	5.	Der Grouper ermittelt anhand der Nummer der Basis-DRG eine Spaltennummer aus der ADRG-Spaltentabelle. Wenn die Spaltennummer Null ist, erhält der Kode den CCL-Wert Null.
	●	6.	Der Grouper ermittelt nach Berücksichtigung der Faktoren Geschlecht des Patienten und/oder Entlassungsgrund anhand der CC-Zeilentabelle eine Zeilennummer.
	●	7.	Der Grouper ermittelt anhand der CCL-Matrix mit Hilfe der Zeilen- und Spaltennummer den CCL-Wert.
(G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd III, S 595; für die manuelle Bearbeitung der Nr 4 - 7 bedarf es der dem Definitionshandbuch beiliegenden CD-ROM).

40

Dies ergibt für die Diagnosen folgende CCL-Werte:
	(1)	Instabile Angina pectoris (ICD 10 I20.0) als Hauptdiagnose: CCL wird nur für Nebendiagnosen vergeben; als Nebendiagnose: CCL 2, gebildet aus Zeile 95 und Spalte 15 der CCL-Matrix.
	(2)	Ein-Gefäßerkrankung (ICD 10 I25.11) immer CCL 0, auch als Nebendiagnose, weil die Diagnose bereits Teil der Definition der Basis-DRG ist.
	(3)	Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung (ICD 10 I50.13) als Nebendiagnose: CCL 4, gebildet aus Zeile 21 und Spalte 15 der CCL-Matrix.
	(4)	Benigne essentielle Hypertonie (ICD 10 I10.00): CCL 0.
Der PCCL ergibt bei einem CCL-Wert von 4 und einem CCL-Wert von 2 einen Wert von 4 (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd III, S 598). Dies ist hier dann der Fall, wenn die instabile Angina pectoris neben der Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung eine Nebendiagnose ist. Der PCCL ergibt bei nur einem CCL-Wert von 4 ohne weitere CCLs einen Wert von 3 (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd III, S 598). Das ist hier der Fall, wenn die instabile Angina pectoris Hauptdiagnose und nur die Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung als mit einem CCL-Wert versehene Nebendiagnose übrigbleibt. Letzteres wird im Ergebnis durch die Anwendung der DKR (2006) 0901e bewirkt.

41

Da die DRG F57A eine äußerst schwere CC erfordert, die mit dem PCCL-Wert 4 definiert ist, wäre eine Kodierung der instabilen Angina pectoris als Nebendiagnose erforderlich, um den CCL-Wert der Nebendiagnose Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung zu "stützen" und hierdurch einen PCCL von 4 zu erreichen. Dies verhindert die Anwendung der DKR (2006) 0901e, die lautet:
	"0901e Ischämische Herzkrankheit Angina pectoris (I20.-) Liegt bei einem Patienten eine Angina pectoris vor, ist der entsprechende Kode vor dem Kode der Koronaratherosklerose anzugeben. Wenn ein Patient mit instabiler Angina pectoris aufgenommen wird und diese sich während des Krankenhausaufenthaltes zu einem Myokardinfarkt entwickelt, ist nur der Kode für einen Myokardinfarkt anzugeben. Wenn der Patient jedoch eine Postinfarkt-Angina entwickelt, kann I20.0 Instabile Angina pectoris als zusätzlicher Kode angegeben werden."

42

Nach dem Wortlaut der Kodieranweisung wird lediglich eine eindeutige Reihenfolge vorgegeben: Die Angina pectoris ist vor der Koronaratherosklerose zu kodieren. Eine Qualifizierung und Unterteilung in Haupt- und Nebendiagnose erfolgt nicht. Ist aufgrund anderer Kodieranweisungen eine dritte Diagnose als Hauptdiagnose anzugeben, ergibt sich automatisch, dass die instabile Angina pectoris als erste Nebendiagnose und die Koronaratherosklerose als zweite Nebendiagnose zu kodieren ist. Existiert keine weitere Hauptdiagnose neben der instabilen Angina pectoris und der Koronaratherosklerose, ist zwingend die instabile Angina pectoris Hauptdiagnose, weil die in der Eingabemaske des Groupers ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose ist. Daneben regeln die weiteren Kodieranweisungen einerseits eine Ausnahme von der Kodierfähigkeit der instabilen Angina pectoris und anderseits zu dieser zweiten Kodieranweisung eine Rückausnahme, nämlich dass die Angina pectoris gleichwohl als zweite und damit zwingend als Nebendiagnose zu kodieren ist (unzutreffend daher Zaiß in ders, DRG: Verschlüsseln leicht gemacht, 3. Aufl 2005, S 33, wonach nur die Reihenfolge der Nebendiagnosen festgelegt werde; zutreffend dagegen Metzger in Zaiß, aaO, S 209 - dort noch mit einem Beispiel zur wortgleichen DKR <2005> 0901d). Auch das bei DKR (2006) 0901e wiedergegebene Beispiel zeigt, dass die instabile Angina pectoris zuerst und damit dort als Hauptdiagnose zu kodieren ist. Die von der Beklagten vertretene Auffassung bedeutet gerade die Nichtbeachtung der Kodieranweisung DKR (2006) 0901e, indem entgegen dem eindeutigen Wortlaut die Koronaratherosklerose zuerst kodiert werden soll.

43

Aus DKR (2006) D002d als Teil der Allgemeinen Kodierrichtlinien für Krankheiten folgt nichts Gegenteiliges. DKR (2006) D002d definiert zwar die Hauptdiagnose als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Dies trifft hier auf die Koronaratherosklerose zu, die Ursache für die OPS 8-837.k0 war (perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen, Einlegen eines nicht medikamentenfreisetzenden Stents inkl: Bypassgefäß, ein Stent in eine Koronararterie). Die dort gegebene, den Speziellen Kodierrichtlinien vorangestellte (vor die Klammer gezogene) Definition der Hauptdiagnose ist gleichwohl hier unbeachtlich, weil aus normsystematischen Gründen die Speziellen Kodierrichtlinien, die von den Allgemeinen Kodierrichtlinien abweichen, vorrangig sind (lex specialis derogat legi generali). Dies gilt jedenfalls, soweit nicht ausdrücklich etwas Gegenteiliges bestimmt ist. Bestätigt wird dieser allgemeine Grundsatz durch die Ausführungen in der Einleitung zur DKR (2002), wo ausgeführt wird (abgedruckt in der DKR <2006> S V):
	"Der erste Teil enthält allgemeine Richtlinien zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren. Es werden Begriffe wie Haupt- und Nebendiagnose definiert und Hinweise zur Verschlüsselung von Prozeduren gegeben. In den Speziellen Kodierrichtlinien werden besondere Fallkonstellationen beschrieben, die entweder der konkreten Festlegung dienen oder bei denen aus Gründen der DRG-Logik von den Allgemeinen Kodierrichtlinien abgewichen werden muss."

44

Dies bedeutet, dass zwar nicht die Koronaratherosklerose als Hauptdiagnose vor der Diagnose instabile Angina pectoris kodiert werden darf, weil dies DKR (2006) 0901e ohne Einschränkung anders bestimmt. Nicht ausgeschlossen ist aber, dass eine dritte Diagnose vor der instabilen Angina pectoris als Hauptdiagnose kodiert werden darf. Nach den unangegriffenen und deshalb den Senat bindenden Feststellungen des LSG steht fest (§ 163 SGG), dass aus medizinischer Sicht die benigne essentielle Hypertonie und die Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung bei der Versicherten nur Nebendiagnosen sind. Es gibt somit keine vorrangig als Hauptdiagnose zu kodierende Dritt-Diagnose.

45

Der erkennende Senat sieht sich hierbei im Ergebnis in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats (BSGE 107, 140, auch zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; kritisch dazu Fiori/Siam/Helling/Bunzemeier/Roeder, KH 20011, 573 ff). Danach sind für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG Nebendiagnosen bedeutsam, soweit ihnen die Vertragsbeteiligten zur angemessenen Bewertung von Versorgungsbesonderheiten Abrechnungsrelevanz beigemessen haben. Für Begleiterkrankungen - so der 3. Senat - ist das nach den Kodierrichtlinien nur der Fall, wenn sie einen über die Hauptdiagnose hinausgehenden Versorgungsaufwand bedingen. Insoweit bedarf es hier keiner abschließenden Entscheidung darüber, ob die Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung (ICD 10 I50.13) und die benigne essentielle Hypertonie (ICD 10 I10.00) als Nebendiagnosen überhaupt kodiert werden durften. Auch wenn die beiden Diagnosen gar nicht als Nebendiagnosen kodierfähig waren, ist dies ohne Belang, da sie vorliegend - wie oben ausgeführt - nicht erlöswirksam sind.

46

d) Rechnerisch ergibt sich die Höhe des Erstattungsanspruchs der Klägerin von 1021,13 Euro aus dem unterschiedlichen effektiven Kostengewicht, das der DRG F57A (1,363) und der DRG F57B (1,032) durch die FPV 2006 zugewiesen ist. Multipliziert mit dem für die Beklagte geltenden Basisentgelt von 2981,81 Euro errechnet sich für die vergütete, aber nicht geschuldete DRG F57A ein gerundeter Betrag von 4064,21 Euro und für die zu vergütende DRG F57B ein gerundeter Betrag von 3077,23 Euro, mithin eine Überzahlung von 986,98 Euro. Der insoweit nicht streitige AIP-Zuschlag von 3,46 % verringert sich von gerundet 140,62 Euro (aus 4064,21 Euro) auf gerundet 106,47 Euro (aus 3077,23 Euro), mithin um 34,15 Euro.

47

4. Die Klägerin ist rechtlich nicht gehindert, den Erstattungsbetrag geltend zu machen. Zahlt eine KK vorbehaltlos auf eine Krankenhaus-Rechnung, kann sie mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie nämlich (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (Rechtsgedanke des § 814 BGB; vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 30). So liegt es hier indes nicht. Denn die Klägerin hat die Rechnung der Beklagten lediglich unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung bezahlt.

48

Ein Vorbehalt dieser Art lässt die Schuldtilgung in der Schwebe und steht einer Erfüllung iS von § 362 BGB entgegen. Die inhaltlichen Anforderungen an einen solchen Vorbehalt unterscheiden sich danach, ob die KK vertraglich zur Zahlung innerhalb einer kurzen Frist nach Rechnungseingang verpflichtet ist oder nicht. Besteht keine Pflicht der KK, kurzfristig nach Rechnungslegung zu zahlen, sind die Anforderungen an einen Vorbehalt höher: Die KK muss verdeutlichen, dass sie trotz Zahlung noch nicht erfüllen und einen Beweislastwechsel vermeiden will. Ist die KK dagegen vertraglich zur Zahlung kurze Zeit nach Rechnungseingang verpflichtet, genügt es zur Vermeidung eines Beweislastwechsels im Erstattungsstreit, dass die Zahlung der KK lediglich "unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung" erfolgt (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 36 f).

49

Das LSG hat zur Zahlungspflicht binnen einer bestimmten Frist keine Feststellungen getroffen. Hierauf kommt es jedoch nicht an, weil die Klägerin in der Anlage zu dem für sie durch die ARGE Krankenhaus der BKK eV erstellten Schreiben vom 18.12.2006 detailliert die unterschiedlichen Vergütungsberechnungen dargelegt hat. Dies genügt selbst den höheren Anforderungen an einen Vorbehalt hinsichtlich einer Zahlungspflicht, die keiner kurzen Frist unterworfen ist.

50

5. Die Klägerin hat gegen die Beklagte auch Anspruch auf die Zahlung von Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz aus dem geltend gemachten Erstattungsbetrag (vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 16 ff). Das zitierte Urteil des erkennenden Senats betrifft einen Sachverhalt im Geltungsbereich desselben Vertrags nach § 112 SGB V, der nach den vom LSG in Bezug genommenen Feststellungen des SG jedenfalls hinsichtlich der Zinsregelung fortgilt. Die Beteiligten haben für die hier betroffene Zeit nichts Abweichendes vorgetragen.

51

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 8. Juni 2012 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert wird auf 101 749,12 Euro festgesetzt.

1

Die Klägerin begehrt als privates Krankenversicherungsunternehmen von der Beklagten die Erstattung von Aufwendungen, die sie aufgrund eines Krankenvollversicherungsvertrages dem Versicherungsnehmer K. G. (G.) für Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel erbracht hat.

2

Der Versicherungsnehmer G. betreibt ein Fahrradgeschäft. Er verunglückte am 6.2.2010 bei einer Testfahrt mit einem Mountainbike auf der Insel Teneriffa schwer. Die Beklagte lehnte gegenüber G. zunächst eine "Entschädigung" des Unfalls ab, weil der Aufenthalt auf Teneriffa im Wesentlichen durch private Tätigkeiten geprägt und nicht betrieblich bedingt gewesen sei (Bescheid vom 16.4.2010). Daraufhin beglich die Klägerin die ihr für die Krankenhausbehandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln in Rechnung gestellten Kosten.

3

Auf den Widerspruch des G. erkannte die Beklagte sodann den Unfall vom 6.2.2010 als Arbeitsunfall an (Bescheid vom 1.9.2010). Am 8.12.2010 trat dieser seine "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" gegen die Beklagte aufgrund seines Unfalls an die Klägerin ab. Die Klägerin forderte die Beklagte zuletzt mit Schreiben vom 28.2.2011 erfolglos auf, die Behandlungskosten zu erstatten. Sie erhob daraufhin am 25.7.2011 Klage.

4

Das SG Köln hat die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, eine Kostenerstattungspflicht der Beklagten bestehe nicht. Ein Ausgleichsanspruch nach § 102 SGB X scheitere daran, dass die Klägerin kein Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Auch das Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) sei nicht einschlägig. Für eine analoge Anwendung des § 13 Abs 3 SGB V fehle es an einer Regelungslücke. Einem Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA) stehe entgegen, dass die Klägerin die Rechnungen in Erfüllung ihrer vertraglichen Leistungsverpflichtung gegenüber G. beglichen und damit kein fremdes Geschäft habe besorgen wollen. Die Voraussetzungen eines Bereicherungsanspruchs nach § 812 Abs 1 Satz 1 BGB seien ebenfalls nicht erfüllt. Die Beklagte habe als vermögenswerten Vorteil zwar die Befreiung von einer Verbindlichkeit, nicht aber eine ausgleichspflichtige Leistung von der Klägerin erlangt. Zudem ergebe sich aus § 5 Abs 3 der Musterbedingungen 1994 zur Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94) ein Rückgriffsrecht des Versicherers gegenüber seinen Versicherten.

5

Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung der § 86 VVG, § 13 Abs 3 SGB V, § 683 Satz 1 BGB sowie des § 812 Abs 1 Satz 1 BGB. Der mit der rechtswidrigen Ablehnung eines Arbeitsunfalles entstandene Kostenerstattungsanspruch des G. gegenüber der Beklagten nach § 13 Abs 3 SGB V sei nach § 86 VVG auf den Versicherer übergegangen. Zudem sei dieser Anspruch wirksam abgetreten worden. Mit den Zahlungen an G. sei zumindest auch ein fremdes Geschäft iS einer GoA besorgt worden. Außerdem bestehe ein Bereicherungsanspruch. Die Beklagte sei durch die Leistungserbringung aufgrund des Krankenvollversicherungsvertrages von ihren eigenen Verbindlichkeiten befreit worden und habe damit einen vermögenswerten Vorteil erlangt. Für die Vermögensverschiebung fehle es wegen der Subsidiaritätsklausel des § 5 Abs 3 MB/KK 94 an einem rechtfertigenden Grund.

6

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 8. Juni 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 101 749,12 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 25. Juli 2011 zu zahlen.

7

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. Ansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung würden vom Forderungsübergang des § 86 VVG nicht erfasst. Der bereicherungsrechtlich allein in Betracht kommenden Leistungskondiktion stehe entgegen, dass die Klägerin aufgrund des privaten Versicherungsvertrages eine bewusste Zuwendung gegenüber G. vorgenommen habe. Deren vertragliche Leistungspflicht sei über § 5 Abs 3 MB/KK 94 auch nicht nachträglich entfallen.

9

Die zulässige Sprungrevision ist iS der Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das SG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Entgegen der Rechtsansicht des SG steht der Klägerin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch dem Grunde nach zu, weil sie die Beklagte mit der Kostenübernahme ohne Rechtsgrund bereichert hat. Die vom SG festgestellten Tatsachen reichen allerdings für eine abschließende Entscheidung über die Höhe des von der Klägerin geltend gemachten Zahlungsanspruchs nicht aus.

10

1. Für den hier geltend gemachten Erstattungs- und Zinsanspruch ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten schon wegen der Bindung des Revisionsgerichts nach § 17a Abs 5 GVG an die Rechtswegbestimmung durch das SG eröffnet. Abgesehen davon hat sich das SG zu Recht auf § 51 Abs 1 Nr 3 SGG gestützt, wonach die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der gesetzlichen Unfallversicherung mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der Überwachung der Maßnahmen zur Prävention durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung entscheiden. Die Klägerin macht die Erstattung von Aufwendungen für eine stationäre Behandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln geltend, auf die Versicherte infolge eines Arbeitsunfalles gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger nach § 26 Abs 1 Satz 1 iVm § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII Anspruch haben. Das Streitverhältnis ist damit dem gesetzlichen Unfallversicherungsrecht zuzuordnen.

11

Die auf Zahlung von Aufwendungsersatz gerichtete (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG ist statthaft und zulässig. Die Beklagte ist weder berechtigt noch verpflichtet, über das Bestehen und die Höhe des geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Zahlungsanspruchs durch Verwaltungsakt gegenüber der Klägerin zu entscheiden. Eine ausdrückliche Ermächtigung hierzu ist weder durch Gesetz noch aufgrund eines Gesetzes bestimmt. Besondere Sachentscheidungsvoraussetzungen sind daher nicht zu beachten. Damit war weder ein Vorverfahren durchzuführen noch eine Klagefrist einzuhalten.

12

Die Klage ist auch dem Grunde nach begründet. Die Klägerin kann sich zwar nicht auf den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs 3 SGB V berufen, und zwar weder aus abgetretenem Recht(dazu 2.) noch aufgrund eines gesetzlichen Forderungsübergangs (dazu 3.). Als Rechtsgrundlage kommt auch nicht § 683 BGB in analoger Anwendung wegen einer öffentlich-rechtlichen GoA in Betracht(dazu 4.). Der Klägerin steht wegen der an die Beklagte ohne Rechtsgrund erbrachten Zahlungen aber ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch dem Grunde nach zu (dazu 5.). Dem stehen die Rechtsgedanken der § 818 Abs 3 und § 814 BGB nicht entgegen(dazu 6.). Allerdings kann aufgrund fehlender Feststellungen des SG nicht abschließend beurteilt werden, in welcher Höhe die Beklagte Aufwendungen erspart hat (dazu 7.).

13

2. Ein Anspruch der Klägerin aus abgetretenem Recht besteht nicht, denn sie hat mit der Abtretung der "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" durch G. nicht die Befugnis erlangt, einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V prozessual zu verfolgen. § 53 Abs 2 SGB I schließt die Abtretung eines solchen Anspruchs zwar nicht aus, soweit es sich um einen bezifferten Erstattungsbetrag handelt. Die Abtretung erstreckt sich aber im Rahmen eines Sozialrechtsverhältnisses nicht auf das Recht, den Kostenerstattungsanspruch im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren feststellen zu lassen.

14

Nach § 53 Abs 1 SGB I können Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen weder übertragen noch verpfändet werden. Gemäß § 26 Abs 1 Satz 1 SGB VII haben Versicherte nach Maßgabe der folgenden Vorschriften und unter Beachtung des SGB IX Anspruch auf ua Heilbehandlung einschließlich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Diese Leistungen sind nach § 26 Abs 4 Satz 2 SGB VII als Sach- und Dienstleistungen zur Verfügung zu stellen und daher als "Naturalleistung" zu gewähren, soweit das SGB VII oder SGB IX keine Abweichungen vorsehen. Übertragbar sind allerdings unter Berücksichtigung der weiteren Voraussetzungen des § 53 Abs 2 SGB I Ansprüche auf Geldleistungen. Der Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs 3 SGB V, der an die Stelle des Naturalleistungsanspruchs tritt, ist auf Geldleistungen gerichtet(BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 10 mwN)und damit grundsätzlich abtretbar (BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 13 mwN).

15

§ 13 Abs 3 SGB V ist in der gesetzlichen Unfallversicherung auch entsprechend anwendbar, weil hierdurch eine in diesem Sozialversicherungszweig hinsichtlich der Kostenerstattung bestehende Regelungslücke sachgerecht ausgefüllt wird(BSG vom 20.3.2007 - B 2 U 38/05 R - SozR 4-1300 § 48 Nr 10 RdNr 13 mwN). Danach hat der Unfallversicherungsträger, der eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, dem Verletzten die Kosten einer von ihm selbst getragenen notwendigen Heilbehandlung oder Rehabilitation zu erstatten.

16

Es kann aber dahingestellt bleiben, ob vorliegend die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V erfüllt sind und dessen Abtretbarkeit iS des § 53 Abs 2 oder 3 SGB I gegeben ist. Der Senat braucht auch nicht zu entscheiden, ob die von G. erklärte Abtretung der "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" hinreichend bestimmt und damit wirksam vereinbart worden ist. Eine Abtretung genügt nur dann dem Bestimmtheitserfordernis, wenn die betreffende Forderung und ihr Rechtsgrund so genau bezeichnet sind, dass bei verständiger Auslegung unzweifelhaft feststeht, welche Forderung Gegenstand der Zwangsvollstreckung sein soll (BSG vom 19.3.1992 - 7 RAr 26/91 - BSGE 70, 186, 192 = SozR 3-1200 § 53 Nr 4, S 22). Denn auch bei einer ordnungsgemäßen Abtretung eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V ist jedenfalls nur das Recht auf Auszahlung des festgestellten und damit bezifferten Erstattungsbetrages abtretbar, nicht aber zugleich die Befugnis, einen darauf gerichteten Anspruch prozessual zu verfolgen. Durch den Anspruchsübergang tritt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs der Abtretungsempfänger nicht in die gesamte Rechtsstellung des Abtretenden aus dem Sozialrechtsverhältnis ein. Anders als im Bürgerlichen Recht ist im Sozialrecht mit der Abtretung keine umfassende Neubestimmung der Gläubigerstellung verbunden. Um dem besonderen Schutzbedürfnis der Sozialleistungsberechtigten und ihrer Einbindung in spezifische Mitwirkungslasten (§§ 60 ff SGB I) Rechnung zu tragen, wird dem Abtretungsempfänger aus dem Gesamtkomplex der das Sozialrechtsverhältnis prägenden Rechtsbeziehungen nur ein auf die Auszahlung begrenzter Anspruch übertragen, ohne dass sich der Inhalt des zugrunde liegenden Rechts verändert (BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 9, und vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 14 mwN). Dieser Rechtsprechung des 1. Senats des BSG schließt sich der erkennende Senat an. Die damit für das Sozialrechtsverhältnis geltende Beschränkung einer Abtretung auf bezifferte Geldforderungen schließt die Geltendmachung eines - wie hier - noch nicht festgestellten Kostenerstattungsanspruchs durch den Abtretungsempfänger - hier die Klägerin - aus.

17

3. Einen uneingeschränkten Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V hat die Klägerin auch nicht im Wege des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 Abs 1 Satz 1 iVm § 194 Abs 1 VVG erworben.

18

Steht einem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch nach § 86 Abs 1 Satz 1 VVG auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Diese Regelung ist über § 194 Abs 1 Satz 1 VVG auch für die private Krankenversicherung maßgebend, soweit der Krankenversicherungsschutz nach den Grundsätzen der Schadensversicherung gewährt wird. Voraussetzung für den gesetzlichen Forderungsübergang ist ua eine Kongruenz zwischen der Leistung des Versicherers und dem Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers (OLG Frankfurt/M vom 6.11.2002 - 23 U 17/02 - juris RdNr 2 mwN). Der Rechtsübergang erfasst Ansprüche, die dem Ausgleich des dem Versicherungsnehmer entstandenen Schadens dienen. Ob ein noch nicht festgestellter Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V in einer solchen Kongruenz zu den von der Klägerin erbrachten Leistungen steht, kann der Senat aus denselben Gründen offen lassen, die bereits soeben(unter 2.) im Zusammenhang mit der Abtretung nach § 53 SGB I dargelegt wurden. Der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V ist schon deshalb nicht übergangsfähig, weil - ebenso wie bei der Abtretung - das aus dem Sozialrechtsverhältnis resultierende besondere Schutzbedürfnis des Sozialleistungsberechtigten den Verlust seines Rechts auf Feststellung eines vermeintlichen Kostenerstattungsanspruchs im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren auch durch gesetzlichen Forderungsübergang verbietet. § 86 Abs 1 Satz 1 VVG bezweckt zweierlei. Einerseits soll der zur Leistung verpflichtete Dritte keinen Vorteil durch die Leistung des Versicherers erzielen und nicht von seiner Verpflichtung befreit werden. Andererseits soll eine Bereicherung des Berechtigten und Versicherungsnehmers durch einen doppelten Leistungsbezug verhindert werden. Der gesetzlich vorgesehene Forderungsübergang zielt aber ebenso wenig wie die grundsätzlich nach § 53 Abs 2 SGB I zulässige Abtretung darauf ab, den Sozialleistungsberechtigten aus dem gesamten Sozialrechtsverhältnis zu verdrängen und ihn durch einen neuen Gläubiger zu ersetzen. Denn ansonsten würde der sozialrechtliche Anspruch auch inhaltlich verändert (vgl BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 14 mwN).

19

4. Der geltend gemachte Zahlungsanspruch lässt sich ferner nicht aus den Vorschriften über eine GoA gemäß §§ 677 ff BGB ableiten, die im öffentlichen Recht entsprechend anzuwenden sind(BSG vom 27.6.1990 - 5 RJ 39/89 - BSGE 67, 100, 101 = SozR 3-7610 § 683 Nr 1, S 2 mwN). Für den Bereich der Sozialversicherung gilt dies jedenfalls dann, wenn der Geschäftsführer - wie hier die Klägerin - kein Leistungsträger iS der §§ 102 ff SGB X ist, mithin ein Erstattungsanspruch nach diesen Bestimmungen ausscheidet, und der Geschäftsführer mit der Geschäftsführung eine Aufgabe eines sozialrechtlichen Leistungsträgers übernommen hat(BSG vom 17.11.1999 - B 6 KA 14/99 R - SozR 3-2500 § 75 Nr 11 S 56 mwN). Die öffentlich-rechtliche Natur der GoA ergibt sich hier daraus, dass die Klägerin die Kosten für Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel übernommen hat, die von der Beklagten als zuständiger Unfallversicherungsträger als Sachleistung zur Verfügung zu stellen sind (§ 26 Abs 1 Satz 1, Abs 4 Satz 2, § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII). An besonderen Bestimmungen, die das Verhältnis zwischen Geschäftsführer und Geschäftsherrn abweichend regeln, die den Handelnden zum unentgeltlichen Tätigwerden verpflichten oder die einen Rückgriff auf die Grundsätze über die GoA nicht erlauben, fehlt es im vorliegenden Verfahren (vgl BSG aaO). Allerdings ist die Voraussetzung, dass die Klägerin ein fremdes Geschäft führte, als sie die Zahlungen an G. erbrachte, nicht erfüllt.

20

Nach § 677 BGB liegt eine GoA vor, wenn jemand ein Geschäft für einen anderen besorgt, ohne von ihm beauftragt oder ihm gegenüber sonst dazu berechtigt zu sein. Der Geschäftsführer kann gemäß § 683 BGB wie ein Beauftragter(§ 670 BGB) Ersatz seiner Aufwendungen verlangen, wenn die Übernahme der Geschäftsführung dem Interesse und dem wirklichen oder dem mutmaßlichen Willen des Geschäftsherrn entspricht. An der damit erforderlichen Fremdgeschäftsführung fehlt es hier, weil die Klägerin mit der Kostenübernahme eine aus dem Krankenversicherungsvertrag resultierende eigene Verbindlichkeit gegenüber ihrem Versicherungsnehmer G. erfüllte. Bei einem solch objektiv eigenen Geschäft kann nur dann eine Geschäftsführung für einen anderen vorliegen, wenn der Wille des Geschäftsführers zur vornehmlichen Wahrnehmung fremder Interessen nach außen hinreichend deutlich in Erscheinung tritt (BGH vom 3.3.2009 - XI ZR 41/08 - NJW 2009, 1879, 1881 f). Für einen derartigen Fremdgeschäftsführungswillen der Klägerin ist hier nichts ersichtlich.

21

5. Der Klägerin steht jedoch dem Grunde nach ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Da hier - wie bereits ausgeführt - die Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten öffentlich-rechtlich geprägt sind, tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch(BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9).

22

Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem zumindest gewohnheitsrechtlich anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl nur BSG vom 30.1.1962 - 2 RU 219/59 - BSGE 16, 151, 156 = SozR Nr 1 zu § 28 BVG mwN zur älteren Rspr und Literatur; vgl Wolff/Bachof, Allgemeines Verwaltungsrecht, I § 55 RdNr 26; BVerwG vom 12.3.1985 - 7 C 48/82 - BVerwGE 71, 85 f) leitet sich aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung ab. Er setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind und verschafft in weitgehender Analogie zu den §§ 812 ff BGB ein Recht auf Herausgabe des Erlangten. Beruht die Vermögensverschiebung auf einer Leistung ist allerdings der Vorrang der Leistungsbeziehung zu beachten. In einem solchen Fall kommt ein Erstattungsanspruch nur zwischen den an der Leistungsbeziehung direkt Beteiligten in Betracht (BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11; vom 27.8.2011 - B 4 AS 1/10 R - BSGE 109, 70 = SozR 4-4200 § 16 Nr 9, RdNr 24 und vom 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R - BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 27, jeweils mwN). Vorliegend hat die Klägerin durch die Übernahme der Behandlungs- und Hilfsmittelkosten für G. dennoch eine Leistung an die Beklagte erbracht (hierzu unter a). Da sie hierzu im Umfang des gesetzlichen Unfallversicherungsschutzes nicht verpflichtet war, ist die Beklagte ohne Rechtsgrund bereichert und damit zur Erstattung der ersparten Aufwendungen verpflichtet (b).

23

a) Mit der Begleichung der für die Krankenhausbehandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln in Rechnung gestellten Kosten hat die Klägerin eine Leistung iS des § 812 Abs 1 Satz 1 Alt 1 BGB erbracht. Darunter ist die bewusste und zweckgerichtete Vermehrung fremden Vermögens zu verstehen. Für die erforderliche Zweckgerichtetheit kommt es in erster Linie auf die der Zuwendung gegebene Zweckbestimmung, also darauf an, welchen Zweck die Beteiligten nach ihrem zum Ausdruck gekommenen Willen verfolgt haben (BGH vom 16.5.2013 - IX ZR 204/11 - NJW 2013, 2519, 2520). Durch die Zweckgerichtetheit wird die Bezogenheit auf ein Kausalverhältnis deutlich, in dem mit der Leistung die geschuldete Erfüllung einer Verbindlichkeit bewirkt werden soll (BGH vom 27.2.2007 - XI ZR 56/06 - NJW 2007, 3127, 3130). Der Zweck der Leistung ist nach objektiven Kriterien aus der Sicht des Zahlungsempfängers zu beurteilen. Der Zuwendende leistet an den Zahlungsempfänger, wenn er aus der Sicht des Zahlungsempfängers diesem gegenüber einen eigenen Leistungszweck verfolgt und nicht die Schuld eines Dritten erfüllt. Es ist nicht entscheidend, wer Gläubiger der Forderung ist, auf die eine Zuwendung erfolgt. Leistungsempfänger ist vielmehr derjenige, dessen Vermögen der Leistende durch die Zahlung vermehren will (BGH vom 10.2.2005 - VII ZR 184/04 - BGHZ 162, 157, 160 = NJW 2005, 1356 f). Nach diesen Grundsätzen hat die Klägerin mit ihrer Zahlung zwar zunächst eine Leistung an ihren Versicherungsnehmer G. in Erfüllung des Krankenvollversicherungsvertrages bewirkt. Aufgrund einer - auch im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs - zulässigen nachträglichen Tilgungsbestimmung hat sie aber auch eine Leistung an die Beklagte erbracht.

24

Nachdem die Beklagte "die Entschädigung" des Unfalls abgelehnt hatte, war die Klägerin aufgrund des privatrechtlichen Krankenversicherungsvertrages verpflichtet, ihren Versicherungsnehmer G. von seinen Verbindlichkeiten gegenüber den Sachleistungserbringern freizustellen (vgl zur Haftpflichtversicherung BGH vom 29.2.2000 - VI ZR 47/99 - NJW 2000, 1718, 1719). Diese Leistungspflicht ist nachträglich mit der Anerkennung des Arbeitsunfalls durch Bescheid vom 1.9.2010 entfallen, weil durch einen Arbeitsunfall geschädigte Versicherte gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger ua nach § 26 Abs 1 Satz 1 iVm § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII Anspruch auf stationäre Behandlung sowie Versorgung mit Hilfsmitteln haben und der private Krankenversicherer in einem solchen Fall nach § 5 Abs 3 MB/KK 94 nur für diejenigen Aufwendungen leistungspflichtig ist, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Da die Beklagte nicht erst mit der Feststellung des Arbeitsunfalles, sondern unmittelbar nach seinem Eintritt verpflichtet war, den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern (§ 1 Nr 2, § 26 Abs 2 Nr 1 SGB VII), hat die Klägerin irrtümlich Versicherungsleistungen gewährt. Nach der Rechtsprechung des BGH zu § 812 BGB ist ein Leistender, der in der irrigen Annahme einer eigenen Schuld Leistungen erbracht hat, aus Billigkeitsgründen berechtigt, durch Zahlungsaufforderung nachträglich auf Bereicherungsansprüche gegen den Gläubiger zu verzichten und zu erklären, dass seine Leistungen als für den ersatzpflichtigen Schuldner bewirkt gelten sollen. Dem Zuwendenden müsse es nach Treu und Glauben gestattet sein, sich an den durch die rechtsgrundlos erbrachten Leistungen letztlich allein Begünstigten zu halten, sofern keine schutzwürdigen Interessen beeinträchtigt würden. Es wäre unbillig, wenn ihm gerade daraus ein Nachteil erwachse, dass er zunächst wegen einer angenommenen Eintrittspflicht die Heilbehandlungskosten übernehme und damit die notwendige ärztliche Versorgung ermögliche (BGH vom 15.5.1986 - VII ZR 274/85 - NJW 1986, 2700 f). Dieser Rechtsprechung des BGH, die in der zivilrechtlichen Literatur zum Teil auf Widerspruch gestoßen ist (vgl Krüger, in: Münchener Kommentar zum BGB, 6. Aufl 2012, § 267 RdNr 12; Bittner, in: Staudinger, Komm zum BGB, 2009, § 267 RdNr 45; Medicus, Bürgerliches Recht, 24. Aufl RdNr 951) schließt sich der erkennende Senat im vorliegenden Fall auch für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch an. Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs, es sei denn, sie sind spezialgesetzlich geregelt. Ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen scheidet allerdings aus, soweit der im öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht. Dies gilt für bereicherungsrechtliche Vorschriften und Grundsätze, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11). Das ist bei der nachträglichen Tilgungsbestimmung indes nicht der Fall.

25

Die vom BGH aufgezeigten Billigkeitserwägungen greifen auch hier. Die Klägerin hat allein wegen der anfänglichen Leistungsablehnung durch die Beklagte gegenüber G. ihre Eintrittspflicht angenommen. Mit der Aufforderung an die Beklagte, die Kosten zu erstatten, hat die Klägerin auf einen Bereicherungsanspruch gegen den Versicherungsnehmer G. verzichtet und zum Ausdruck gebracht, dass die Leistungserbringung als gegenüber der Beklagten erfolgt gelten soll. Die Klägerin hat sich damit lediglich mit dem Ziel, den vertrags- und gesetzmäßigen Zustand herzustellen, an die zur Leistung verpflichtete Beklagte gewandt. Einer solchen zulässigen nachträglichen Zweck- und Tilgungsbestimmung stehen schutzwürdige Interessen der Beklagten nicht entgegen. Der mögliche Einwand, durch die Zulassung einer nachträglichen Leistungsbestimmung im Rahmen öffentlich-rechtlicher Beziehungen würde dem zuständigen Leistungsträger eine Leistung aufgedrängt, über deren Gewährung er selbst zu entscheiden habe, ihm eine bestimmte Auffassung von der Anwendung materiellen Rechts aufgezwungen und vollendete Tatsachen geschaffen (OVG Nordrhein-Westfalen vom 12.5.2006 - 1 A 3106/04 - juris RdNr 49; offen gelassen von VGH Kassel vom 17.9.1992 - 7 UE 1791/87 - juris RdNr 35), verfängt nicht. Die Beklagte wird durch die nachträgliche Leistungsbestimmung der Klägerin nicht schlechter gestellt. Als zuständiger Unfallversicherungsträger war sie von Anfang an nach den gesetzlichen Vorschriften des SGB VII zur Heilbehandlung und Hilfsmittelversorgung verpflichtet. Durch ihre spätere Inanspruchnahme wird die Beklagte lediglich so gestellt, wie sie ohne ihre anfängliche Leistungsablehnung gestanden hätte. Es wäre unbillig, die Beklagte auf Kosten Dritter zu entlasten, weil ihre mit der irrtümlichen Leistungserbringung durch die Klägerin verbundene Begünstigung letztlich auf eigenem fehlerhaftem Verwaltungshandeln in Gestalt einer rechtswidrigen Leistungsablehnung beruht.

26

b) Mit den Zahlungen der Klägerin hat die Beklagte einen Vorteil erlangt, der ihr wirtschaftliches Vermögen vermehrt hat (vgl BGH vom 7.10.1994 - V ZR 4/94 - NJW 1995, 53, 54). Sie ist dadurch von einer eigenen Leistungspflicht gegenüber G. befreit worden. Da die Beklagte die Leistungen der Klägerin unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt beanspruchen kann, sind sie auch ohne rechtlichen Grund erbracht worden.

27

6. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch scheitert nicht an § 818 Abs 3 oder § 814 BGB. Die Unfallversicherungsträger sind - wie die gesamte öffentliche Hand - dem Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung verpflichtet. Ihr Interesse muss darauf gerichtet sein, eine ohne Rechtsgrund eingetretene Vermögensverschiebung zu beseitigen und den rechtmäßigen Zustand wiederherzustellen. Daher ist der Einwand sowohl der Entreicherung nach § 818 Abs 3 BGB(BVerwG vom 12.3.1985 - 7 C 48/82 - BVerwGE 71, 85, 90; vgl auch BSG vom 6.10.1977 - 7 RAr 55/76 - BSGE 45, 38, 46 f = SozR 4100 § 40 Nr 17, S 54)als auch der positiven Kenntnis von der Nichtschuld nach § 814 BGB ausgeschlossen(VGH Kassel vom 17.7.1990 - 11 UE 1487/89 - NJW 1991, 510, 512).

28

7. Die Beklagte ist im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs wie eine ungerechtfertigt Bereicherte nach § 812 Abs 1 Satz 1 BGB zur Herausgabe des Erlangten verpflichtet. Wie dargelegt, hat die Beklagte wegen der Kostenübernahme der Klägerin entgegen des in § 5 Abs 3 MB/KK 94 geregelten Vor- und Nachrangverhältnisses die Befreiung von ihrer im SGB VII normierten Leistungspflicht erlangt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch besteht daher der Höhe nach nur insoweit, als die Beklagte selbst wegen der durch den Arbeitsunfall verursachten Gesundheitsschäden Heilbehandlungsmaßnahmen nach § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII hätte erbringen müssen. Für die Kostenübernahme von Leistungen, die von der Klägerin aufgrund des Krankenvollversicherungsvertrages mit G. erbracht worden sind, aber nicht vom Leistungskatalog des SGB VII erfasst werden oder zur Krankenbehandlung nicht notwendig waren (vgl hierzu BSG vom 12.1.2010 - B 2 U 28/08 R - BSGE 105, 210 = SozR 4-2700 § 33 Nr 1, RdNr 26), ist die Beklagte nicht eintrittspflichtig. Die Aufwendungen für solche über die gesetzliche Leistungspflicht nach dem SGB VII hinausgehende Leistungen sind nicht Gegenstand der ungerechtfertigten Bereicherung und lassen sich der Beklagten im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs nicht "aufdrängen".

29

Inwieweit danach der geltend gemachte Zahlungsanspruch besteht, kann mangels hinreichender Tatsachenfeststellungen nicht abschließend entschieden werden. Es fehlt an Feststellungen sowohl zur Notwendigkeit der von der Klägerin im Wege des Aufwendungsersatzes erbrachten Sachleistungen als auch zur Höhe der Aufwendungen für medizinisch gebotene Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel, die die Beklagte infolge der rechtsgrundlosen Zahlung durch die Klägerin erspart hat. Diese Feststellungen wird das SG nachzuholen haben. Im wieder eröffneten Klageverfahren wird es auch über den geltend gemachten Zinsanspruch zu entscheiden haben, den die Klägerin nunmehr zeitlich zutreffend auf den Beginn der Rechtshängigkeit der Klage (§ 291 BGB) beschränkt hat.

30

Die Kostenentscheidung für das Revisionsverfahren bleibt dem SG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 Satz 1 GKG idF vom 5.5.2004 (BGBl I 718).

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Der Streitwert wird auf 914,62 € festgesetzt.

1. Die Klägerin ist eine private Auslands-Krankenversicherung (im Folgenden: PKV) und hat jeweils bei der Beklagten als gesetzliche Krankenversicherung (im Folgenden: GKV) Versicherte privat gegen Krankenrisiken im Ausland versichert. Nach den von ihr vorgelegten allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für Auslandsreise Krankenversicherung (KVB-AKV Gold Kreditkarte 2012) ist Versicherer die „Z-Stadt Insurance plc“, Niederlassung Deutschland und „Risikoträger“ die Klägerin. Sie begehrt direkt Kostenerstattung von der Beklagten als GKV, soweit sie die ausländischen Krankheitskosten der Versicherten der Beklagten durch Geldleistungen bezahlt hat.

Nach § 10 der genannten AVB ist in diesem Zusammenhang folgendes geregelt

„1. Steht dem Versicherten ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherten geltend gemacht werden.

2. Der Versicherte hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der versicherte diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherten entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherte.“

2. Mit der vorliegenden am 30. Dezember 2015 beim Sozialgericht München eingegangenen (Stufen-) Leistungsklage versucht die Klägerin für jeweils einzeln benannte Versicherte der Beklagten einen direkten Erstattungsdurchgriff gegen die Beklagte als GKV unter Ausklammerung der Versicherten zu erreichen. Sie stützt ihre Ansprüche dabei primär auf einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch sowie zivilrechtlich auf eine ungerechtfertigte Bereicherung, Geschäftsführer ohne Auftrag bzw. einen Gesamtschuldnerausgleich nach § 426 BGB/§ 78 VVG.

3. Die Klägerin stellt folgende Anträge:

I.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung des Versicherungsnehmers C., geboren am XX.XX.1944, C-Straße, C-Stadt, dessen Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 26. November 2012 bis 2. Dezember 2012 in Side (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

II.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin Hermann, geboren am XX.XX.1940, D-Straße, D-Stadt, deren Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 28. November 2012 bis 30. November 2012 in Manavgat Antalya (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

III.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin E., geboren am XX.XX 1953, G-Straße, G-Stadt, deren Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 13. Oktober 2012 bis 19. Oktober 2012 in Manavgat Antalya (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

IV.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin G., geboren am 29. XX.XX ärztlichen Behandlung vom 14. Mai 2012 bis 16. Mai 2012 in Koskinou (Griechenland) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

V.

Die Beklagte wird verurteilt den sich aus der Auskunftserteilung gemäß Ziffer I -IV ergebenden Betrag nebst gesetzlicher Zinsen seit Rechtshängigkeit an die Klägerin zu zahlen.

VI.

Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Im Übrigen wird gemäß § 136 Abs. 2 SGG auf den Akteninhalt verwiesen. Der Kammer haben die Beklagtenakten vorgelegen.

1. Die Klage ist zulässig, da das sachlich (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG) und örtlich (§ 57 Abs. 1 SGG) zuständige Sozialgericht München angerufen wurde und es eines Vorverfahrens zwischen den Parteien bei einer Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) nicht bedurfte, so dass auch keine Klagefrist einzuhalten war (Meyer-Ladewig, SGG, 9. Auflage, § 54, Rn. 41).

Die Prozessführungsbefugnis der Klägerin ergibt sich aus der Abtretungserklärung der „Z-Stadt Insurance“ vom 30. Januar 2017 (Anlage K7).

a) Der Rechtsweg zur Sozialgerichtsbarkeit ist eröffnet (§ 53 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Es handelt sich vorliegend um eine Angelegenheit der GKV.

Es muss diesbezüglich nicht abschließend entschieden werden, ob eine Streitigkeit zivilrechtlicher oder öffentlich-rechtlicher Natur vorliegt, wenn nur feststeht, dass das Klagebegehren jedenfalls „eine Angelegenheit der GKV betrifft“ (BSG, Beschluss vom 21.7.2016, B3 SF 1/16 R, Rn. 7). Die Zulässigkeit des Rechtswegs richtet sich dabei nach dem Streitgegenstand (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dabei ist maßgeblich darauf abzustellen, ob der zur Klagebegründung vorgetragene Sachverhalt für die aus ihm hergeleitete Rechtsfolge wesentlich von Bestimmungen des Zivilrechts oder des Rechts der GKV geprägt wird (BSG, a.a.O., Rn. 8).

Das Streitverhältnis ist dann in diejenige Gerichtsbarkeit zu verweisen, die ihm nach der gesetzgeberischen Wertung in der Sache am besten entspricht, und durch ihre Sachkunde und Sachnähe zur Entscheidung über den infrage stehenden Anspruch besonders geeignet ist (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dies ist hier die Sozialgerichtsbarkeit.

Die Klage richtet sich gegen eine GKV als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Es wird zudem zentral ein Direktanspruch der Klägerin auf Kostenerstattung geltend gemacht. Ziel der Klägerin ist es ihre Versicherten aus dem (wenig werbewirksamen) Erstattungsverfahren herauszuhalten und nur die Beklagte direkt zu belangen.

Schon prima facie muss es - da die Beklagte eindeutig in ihrer Funktion als GKV in Anspruch genommen wird - hauptsächlich um die Frage gehen, ob ein öffentlich-rechtlicher Anspruch gegen diese vorliegt. Die Klägerin selbst ordnet den von ihr geltend gemachten Anspruch dem öffentlichen Recht zu, denn sie geht bei Klageantrag und Anspruchsgrund wörtlich von einem ihr zustehenden „öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch“ aus. Sie widersetzt sich sogar ausdrücklich einer Verweisung an die Zivilgerichtsbarkeit. Zivilrechtliche Ansprüche werden ebenso wie der Antrag auf Vollstreckungsschutz allenfalls ergänzend erhoben, da durch die Gerichte unabhängig davon, ob der Zivil- oder Sozialrechtsweg beschritten wird über den Gesamtanspruch entschieden werden muss. Das angerufene Gericht ist nämlich nach § 17 Abs. 2 Satz 1 GVG zur Entscheidung über sämtliche Klagegründe verpflichtet, sofern nur der Rechtsweg für einen von ihnen gegeben ist (BSG, Beschluss vom 30.9.2014, B8 SF 1/14 R, Juris).

Insgesamt gesehen hält das erkennende Gericht bei diesen Vorgaben die Sozialgerichtsbarkeit für den sachgerechteren und fachnäheren Gerichtszweig.

b) Vorliegend konnte das Gericht einen Gerichtsbescheid erlassen, da gemäß § 105 Absatz 1 Satz 1 SGG die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufwies und der Sachverhalt geklärt war. Die Beteiligten wurden ordnungsgemäß gehört.

2. Die Klage ist jedoch unbegründet.

Entscheidend war dabei das Bestehen des materiell rechtlichen Leistungsanspruchs dem Grunde nach, denn ohne ihn besteht auch kein - im Rahmen der Stufenklage vorgeschalteter - Auskunftsanspruch der Klägerin, weil diese hier nur die Anspruchshöhe betrifft. Die Ungewissheit über den Zahlungsanspruch resultiert vorliegend nicht aus den Tatsachen, auf die sich der Auskunftsanspruch bezieht, sondern aus rechtlichen Gegebenheiten. Deshalb kann der Auskunftsanspruch diese Ungewissheit auch nicht beheben (vgl. dazu Meyer-Ladewig, § 56 SGG, Rn 5).

a) Der Öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch, der früher stärker als eine öffentlich-rechtliche Parallele zum zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs gesehen wurde (allerdings dann mit der Betonung, dass es sich um keine entsprechende Anwendung der § § 812 ff BGB handelt) hat sich nach heute herrschender Meinung als eigengeartetes, originäres Institut des allgemeinen Verwaltungsrechts und als Ausdruck eines allgemeinen Rechtsgedankens gewohnheitsrechtlich verfestigt (vgl. Neumann, Sozialrecht aktuell 1/2012, Seite 2; Seewald, Kassler Kommentar, vor § § 38-47 SGB I, Rn. 88).

Sein Anwendungsbereich eröffnet sich jeweils über die Beteiligten der im Streit stehenden Vermögensverschiebung. Deren Rechtsbeziehung muss dem öffentlichen Recht zuzuordnen sein (Neumann, a.a.O., Seite 4). Die Vermögensverschiebung muss demnach in einem öffentlich-rechtlichen Leistungsverhältnis erfolgt sein (Hesse in Beck‘scher online Kommentar 50 SGB X, Rn. 9).

Ein derartiges Leistungsverhältnis liegt hier zwischen den Parteien nicht vor. Vielmehr treffen zwei sehr unterschiedliche Versicherungssysteme, einerseits die PKV und andererseits die GKV aufeinander. Für diese Konstellation werden im Regelfall überhaupt keine Rechtsbeziehungen bestehen. Auch dem BSG sind derartige Verbindungen „nicht ersichtlich“ und kämen seiner Auffassung nach allenfalls bei gesetzlicher oder vertraglicher Grundlage in Betracht (BSG, Urteil vom 17.6.2008, B1 KR 24/07R, Juris, Rn. 30). Gesetzliche Regelungen bzw. Vereinbarungen der jeweiligen Kostenträger mit Innenverhältnis, auf die der klägerische Anspruch gestützt werden könnte, bestehen jedoch nicht (vgl. Rundschreiben des Bundesverwaltungsamtes an die bundesunmittelbaren Krankenkassen vom 4. Februar 2014, Aktenzeichen IV 4-90.44-0730/2009).

Auch die Rechtsbeziehungen zwischen der Beklagten und ihren Versicherten, die zweifellos öffentlichrechtlicher Art sind, kann die Klägerin für sich nicht in Anspruch nehmen. Sie stehen ihr einmal originär nicht zu, zum anderen hat sie sich entsprechende Erstattungsansprüche (denkbar wären etwa für das EG-Ausland Art. 19 EG VO 883/2004 und Art. 25 Abs. 4 ff EG VO 987/2009 oder gegebenenfalls entsprechende Ansprüche aus Art. 15 deutsch-türkisches Sozialversicherungsabkommen [DTürkSVA]; und SG Aachen, U.v.11.6.2013, S 13 KR 192/12, S.5, sowie zum insoweit entsprechenden Deutsch- Tunesischen Sozialversicherungsabkommen [DT SVA], BSG, U.v. 24.5.2007, juris Rdnr.23) auch nicht wirksam abtreten lassen können, weil es dazu nach § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I der Feststellung des zuständigen Leistungsträgers (also der Beklagten) dahingehend bedurft hätte, dass diese Übertragung (Abtretung) im wohlverstandenen Interesse des Berechtigten, also ihrer gesetzlich Versicherten, liegt. Diese Feststellung ist hier unstreitig nicht getroffen worden.

b) Auch ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung gemäß der §§ 812 ff BGB besteht gegen die Beklagte nicht.

§§ 812 ff BGB sind unmittelbar nur auf privatrechtliche Rechtsverhältnisse anwendbar. Auf solche öffentlich-rechtlicher Art, bei denen der unmittelbare Leistungsgrund im öffentlichen Recht liegt, sind sie grundsätzlich nicht, auch nicht analog, anwendbar. Die Eigenart des öffentlichen Rechts verhindert in der Regel eine Lösung nach privatrechtlichen Grundsätzen (Palandt, 76. Auflage, 2017, Einführung vor § 812 BGB, Rn. 9). Aus diesem Grund ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch auch parallel aus dem Rechtsgedanken der §§ 812 ff heraus ergänzend als eigenständige öffentlich-rechtliche Sonderform entwickelt worden (Palandt, a.a.O.).

Zur Abgrenzung ist die Natur der Rechtsbeziehungen, die von § § 812 ff BGB betroffen sein sollen, zu bestimmen (Palandt, a.a.O.). Vorliegend wird die Beklagte als GKV in ihrer Eigenschaft als Körperschaft des öffentlichen Rechts verklagt und nicht in einem - auch bei Körperschaften des öffentlichen Rechts denkbaren - privatrechtlichen Handlungsfeld (etwa aus der Teilnahme im normalen Zivilrechtsverkehr, z.B. Kauf, Miete etc.,). Das Leistungsverlangen der Klägerin stellt einen gewollten direkten Griff in die öffentlich-rechtlichen Leistungspflichten der Beklagten gegenüber ihren gesetzlich Versicherten dar (Erstattung statt Sachleistung, vgl. § 13 Abs. 3 SGB V; und weiterhin Art. 19 EG VO 883/2004 bzw. EG VO 987/2009, Art. 25 Abs. 4 ff bzw. gegebenenfalls auch aus dem deutsch-türkischen Sozialversicherungsabkommen).

Ziel ist es die einzelnen Rechtsbeziehungen der PKV-Versicherten zu Ihrer GKV durch einen Direktausgleich der Klägerin mit der beklagten GKV zu ersetzen. Der damit zweifellos im Mittelpunkt stehende öffentlich-rechtliche Bereich verschließt sich bereits aus allgemeinen Erwägungen heraus der Anwendung der §§ 812 ff BGB, auch in analogen Anwendungsformen (siehe oben Palandt, a.a.O.).

Abgesehen davon besteht im Rahmen der §§ 812 ff der Grundsatz des Vorrangs der Leistungsbeziehung (Leistungskondiktion) bzw. der Subsidiarität der hier infrage stehenden Nichtleistungskondiktion (Palandt, a.a.O., § 812, Rn. 7, Rn. 13, Rn. 54 ff). Wie immer bei Mehrpersonenverhältnissen (hier: PKV - Versicherter in beiden Versicherungen - GKV) kann sich dabei durchaus die betroffene Vermögensverschiebung aus der Sicht eines Beteiligten als Leistung und aus der Sicht eines anderen Beteiligten als Eingriff darstellen (Palandt, a.a.O., Rn. 7). Dabei gilt allerdings grundsätzlich, dass das, was durch Leistung erworben worden ist, auch in der Regel nur mit der Leistungskondiktion zurückgefordert werden kann. Sinn des Vorrangs der Leistungsbeziehungen ist es, die Kondiktion auf bestimmte Personen zu beschränken (Palandt, a.a.O., Rn. 7). Insoweit ist grundsätzlich zu prüfen, ob Grundlage des Anspruchs ein Leistungsvorgang ist und es wird für diesen Fall bei vorhandenen Rechtsgrundmängeln eine Rückabwicklung innerhalb der jeweiligen Leistungsbeziehungen der Vorrang eingeräumt (Palandt, a.a.O., Rn. 54).

Das vorliegende Verhältnis der Parteien untereinander zeichnet sich dadurch aus, dass eine Rechtsbeziehung zwischen der PKV (Klägerin) und ihren Versicherten sowie ein Rechtsverhältnis zwischen der GKV (Beklagte) und ihren Versicherten besteht, jedoch keine Rechtsbeziehung zwischen PKV und GKV. Der Vorrang der Leistungskondiktion verweist die Beteiligten insoweit auf die jeweiligen Rechtsverhältnisse zu ihren Versicherten. So hat die Klägerin auch hauptsächlich einen eigenen Leistungszweck verfolgt (vertragliche Pflichten gegenüber ihrem eigenen Versicherungsnehmer). Dieser Bezug auf die einzelnen Leistungsverhältnis ist auch deswegen erforderlich, weil eine Zahlung der PKV an ihre eigenen Versicherten nicht zu einer Veränderung des Rechtsverhältnisses zwischen GKV und ihren gesetzlich Versicherten führt (keine Erfüllung dieser gesetzlichen Leistungsverpflichtung). Vielmehr kann die GKV gegebenenfalls trotz Zahlung der PKV weiterhin Erstattungsansprüchen ihrer Versicherten ausgesetzt sein (und davon geht die Klägerin in ihren AVB auch zweifellos aus). Letztendlich ist es nicht von Belang, aus welchen Finanzquellen die Versicherten Geldmittel als Ersatz für die Sachleistung der GKV bezogen haben (eigenes Vermögen, Kredit, private Versicherungsleistung). Ein Erlöschen des Leistungsanspruchs gegenüber der GKV ist im Falle der Zahlung durch die PKV jedenfalls nicht schon dadurch begründbar (sondern bedarf weiterer Prüfungen etwa im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V bzw europäischen Rechtsvorschriften - siehe oben). Die beiden Rechtsbereiche sind diesbezüglich strikt getrennt.

Ausnahmsweise hat es das BSG (beim so genannten „Abwälzungsanspruch“) zugelassen einen Vermögensnachteil direkt auszugleichen, wenn der eine Träger im Widerspruch zum materiellen Recht einem Dritten Leistungen zugewendet hat, für deren Erbringung der andere Träger zuständig gewesen wäre (siehe Neumann, „Der allgemeine öffentlich-rechtlich Erstattungsanspruch“, Sozialrecht aktuell, 1/2012, Seite 3; vgl. auch BSG, Urteil vom 3.4.2014, B2U 21/12 R). Im vorliegenden Rechtsstreit hat die Privatversicherung aber - wegen der strikt getrennten Rechtsbereiche (siehe oben) - schon nicht im Widerspruch zum materiellen Recht gehandelt, sondern rechtmäßig im Rahmen ihres Versicherungsvertrages eine wirksame Leistung erbracht. Die Klägerin hat also keineswegs - wie im soeben zitierten BSG-Urteil - irrtümlich Versicherungsleistungen an ihren Versicherungsnehmer erbracht. Davon gehen auch die AVB der Klägerin unmissverständlich aus, denn es wird dort grundsätzlich die Zahlung an die (Privat-) Versicherten vom Schicksal eines Erstattungsanspruchs gegenüber der GKV unberührt gelassen.

Das gezahlte Geld wird von Ihnen nicht zurückverlangt; die Klägerin lässt sich vielmehr mögliche Erstattungsansprüche aus einem anderen Rechtsverhältnis (zur GKV) von ihren Versicherten zu eigenen Befriedigung abtreten (was allerdings wegen § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I vom Erfolg her begrenzt bleibt).

Wegen des Vorrangs der Leistungsbeziehung (Leistungskondiktion) muss sich die Klägerin also an denjenigen halten, dem sie selbst geleistet hat (Neumann, a.a.O.), die Klägerin hier also an ihre (Privat-) Versicherten. Das geschieht auch folgerichtig in der in den AVB der Klägerin vorgesehenen Art und Weise.

c) Ein Gesamtschuldnerausgleich entweder nach § 426 BGB oder § 78 VVG kommt ebenfalls nicht in Betracht.

aa) Die Haftung wegen Mehrfachversicherung aus § 78 VVG ist vorliegend schon deswegen nicht einschlägig, weil das Versicherungsvertragsgesetz nur für die Beziehungen privater Versicherer gilt. Zudem eröffnet § 69 SGB V nicht die insoweit notwendige analoge Anwendung, denn § 69 Abs. 1 Satz 4 SGB V bezieht sich nur auf die analoge Anwendung der „Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches“ Eine analoge Anwendung des § 78 VVG ist nicht vorgesehen (vgl. dazu auch das Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes an die bundesunmittelbaren Krankenkassen vom 4. Februar 2014, a.a.O, sowie Amtsgericht Bielefeld, Urteil vom 4. April 2017,404 C145/16, Seite 3/4).

bb) Bezüglich der Anwendung von § 426 BGB wird durch § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die analoge Anwendung der BGB-Vorschriften nur unter dem Vorbehalt der dortigen Voraussetzungen angeordnet. Danach beschränkt sich die analoge Anwendung von BGB-Vorschriften - auch soweit Rechte Dritter betroffen sind (§ 69 Abs. 1 Satz 4 SGB V) - auf die in § 69 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V enumerativ aufgeführten Rechtsbeziehungen (nämlich Krankenkassen und ihre Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden. Zudem kommen die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und deren Verbänden). In diesem vorgegebenen Rahmen der anwendungrelevanten Rechtsbeziehungen passt die Klägerin als private Krankenversicherung nicht hinein.

Eine Gesamtschuldnerschaft zwischen PKV und GKV liegt angesichts der strikten Trennung beider Versicherungbereiche auch nicht vor.

Vertragliche Regelungen bestehen nicht. Aber auch eine gesetzliche Anordnung der Gesamtschuldnerschaft fehlt. Die Schuld mehrerer muss sich dazu nämlich auf eine Leistung beziehen, die jeder im Ganzen zu erfüllen verpflichtet ist (Böttcher, Ehrmann, BGB-Kommentar, § 421 II 2). Hier steht jedoch die Geld-Leistungsverpflichtung der PKV einer Sach-Leistungsverpflichtung der GKV - auch im Ausland - gegenüber. Die PKV kann schon ihrer ganzen Organisationsform nach keine Sachleistungen erbringen. Eine von der nun herrschenden Meinung für die Gesamtschuldnerschaft geforderte Gleichstufigkeit der Forderungen ist damit nicht erfüllt.

cc) Zusätzlich ist zu beachten, dass überhaupt erst dann, wenn die Klägerin (PKV) ihre eigene Verpflichtung erfüllt hat (und das aktuelle Schuldverhältnis erloschen ist - § 362 Abs. 1 BGB -), eine mögliche Verpflichtung der GKV auf Erstattung (also erst sukzessive) entsteht (vgl. exemplarisch § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wonach die Kosten „entstanden“ sein müssen bzw Art. 25 Abs. 4 EG VO 987/2009: „erbrachte Sachleistungen selbst getragen“). Die GKV erfüllt ihre Verpflichtungen primär durch eigene oder durch Sachleistung ausländischer Träger, so dass unabdingbare Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch die bereits selbstbeschaffte Sachleistung durch den Versicherten ist (in dieser besonderen Konstellation fällt ein Freistellungsanspruch natürlich weg). Eine Gesamtschuld kann jedoch nicht bestehen, wenn das zweite Schuldverhältnis erst entsteht, sobald das erste erloschen ist.

d) Auch ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag ist nicht gegeben.

§§ 677 ff sind auch im Bereich der öffentlichen Verwaltung dem Grunde nach anwendbar und gelten dann entsprechend, wenn es sich um ein öffentliches Geschäft handelt. Die Anwendung ist aber ausgeschlossen soweit es um die Erfüllung von Aufgaben einer Behörde geht, die in der ausschließlichen Zuständigkeit oder im Ermessen dieser Behörde liegt (Palandt, 76. Auflage 2017, Einführung vor § 677 BGB, Rn. 13). Hier liegt die Entscheidung über ihre Sachleistung in der alleinigen Zuständigkeit der Beklagten. Es ist nicht ersichtlich, dass eine parallele Entscheidungskompetenz der klagenden PKV besteht.

3. Damit war die Stufenklage insgesamt abzuweisen, denn bei fehlendem materiellrechtlichem Leistungsanspruch dem Grunde nach fehlt es auch an einer Grundlage für einen (insoweit akzessorischen) Auskunftsanspruch.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO, die Streitwertfestsetzung auf § 197a Abs. 1 SGG, § 52 Abs. 1 GKG.

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Der Streitwert wird auf 914,62 € festgesetzt.

1. Die Klägerin ist eine private Auslands-Krankenversicherung (im Folgenden: PKV) und hat jeweils bei der Beklagten als gesetzliche Krankenversicherung (im Folgenden: GKV) Versicherte privat gegen Krankenrisiken im Ausland versichert. Nach den von ihr vorgelegten allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für Auslandsreise Krankenversicherung (KVB-AKV Gold Kreditkarte 2012) ist Versicherer die „Z-Stadt Insurance plc“, Niederlassung Deutschland und „Risikoträger“ die Klägerin. Sie begehrt direkt Kostenerstattung von der Beklagten als GKV, soweit sie die ausländischen Krankheitskosten der Versicherten der Beklagten durch Geldleistungen bezahlt hat.

Nach § 10 der genannten AVB ist in diesem Zusammenhang folgendes geregelt

„1. Steht dem Versicherten ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherten geltend gemacht werden.

2. Der Versicherte hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der versicherte diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherten entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherte.“

2. Mit der vorliegenden am 30. Dezember 2015 beim Sozialgericht München eingegangenen (Stufen-) Leistungsklage versucht die Klägerin für jeweils einzeln benannte Versicherte der Beklagten einen direkten Erstattungsdurchgriff gegen die Beklagte als GKV unter Ausklammerung der Versicherten zu erreichen. Sie stützt ihre Ansprüche dabei primär auf einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch sowie zivilrechtlich auf eine ungerechtfertigte Bereicherung, Geschäftsführer ohne Auftrag bzw. einen Gesamtschuldnerausgleich nach § 426 BGB/§ 78 VVG.

3. Die Klägerin stellt folgende Anträge:

I.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung des Versicherungsnehmers C., geboren am XX.XX.1944, C-Straße, C-Stadt, dessen Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 26. November 2012 bis 2. Dezember 2012 in Side (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

II.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin Hermann, geboren am XX.XX.1940, D-Straße, D-Stadt, deren Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 28. November 2012 bis 30. November 2012 in Manavgat Antalya (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

III.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin E., geboren am XX.XX 1953, G-Straße, G-Stadt, deren Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 13. Oktober 2012 bis 19. Oktober 2012 in Manavgat Antalya (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

IV.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin G., geboren am 29. XX.XX ärztlichen Behandlung vom 14. Mai 2012 bis 16. Mai 2012 in Koskinou (Griechenland) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

V.

Die Beklagte wird verurteilt den sich aus der Auskunftserteilung gemäß Ziffer I -IV ergebenden Betrag nebst gesetzlicher Zinsen seit Rechtshängigkeit an die Klägerin zu zahlen.

VI.

Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Im Übrigen wird gemäß § 136 Abs. 2 SGG auf den Akteninhalt verwiesen. Der Kammer haben die Beklagtenakten vorgelegen.

1. Die Klage ist zulässig, da das sachlich (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG) und örtlich (§ 57 Abs. 1 SGG) zuständige Sozialgericht München angerufen wurde und es eines Vorverfahrens zwischen den Parteien bei einer Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) nicht bedurfte, so dass auch keine Klagefrist einzuhalten war (Meyer-Ladewig, SGG, 9. Auflage, § 54, Rn. 41).

Die Prozessführungsbefugnis der Klägerin ergibt sich aus der Abtretungserklärung der „Z-Stadt Insurance“ vom 30. Januar 2017 (Anlage K7).

a) Der Rechtsweg zur Sozialgerichtsbarkeit ist eröffnet (§ 53 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Es handelt sich vorliegend um eine Angelegenheit der GKV.

Es muss diesbezüglich nicht abschließend entschieden werden, ob eine Streitigkeit zivilrechtlicher oder öffentlich-rechtlicher Natur vorliegt, wenn nur feststeht, dass das Klagebegehren jedenfalls „eine Angelegenheit der GKV betrifft“ (BSG, Beschluss vom 21.7.2016, B3 SF 1/16 R, Rn. 7). Die Zulässigkeit des Rechtswegs richtet sich dabei nach dem Streitgegenstand (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dabei ist maßgeblich darauf abzustellen, ob der zur Klagebegründung vorgetragene Sachverhalt für die aus ihm hergeleitete Rechtsfolge wesentlich von Bestimmungen des Zivilrechts oder des Rechts der GKV geprägt wird (BSG, a.a.O., Rn. 8).

Das Streitverhältnis ist dann in diejenige Gerichtsbarkeit zu verweisen, die ihm nach der gesetzgeberischen Wertung in der Sache am besten entspricht, und durch ihre Sachkunde und Sachnähe zur Entscheidung über den infrage stehenden Anspruch besonders geeignet ist (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dies ist hier die Sozialgerichtsbarkeit.

Die Klage richtet sich gegen eine GKV als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Es wird zudem zentral ein Direktanspruch der Klägerin auf Kostenerstattung geltend gemacht. Ziel der Klägerin ist es ihre Versicherten aus dem (wenig werbewirksamen) Erstattungsverfahren herauszuhalten und nur die Beklagte direkt zu belangen.

Schon prima facie muss es - da die Beklagte eindeutig in ihrer Funktion als GKV in Anspruch genommen wird - hauptsächlich um die Frage gehen, ob ein öffentlich-rechtlicher Anspruch gegen diese vorliegt. Die Klägerin selbst ordnet den von ihr geltend gemachten Anspruch dem öffentlichen Recht zu, denn sie geht bei Klageantrag und Anspruchsgrund wörtlich von einem ihr zustehenden „öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch“ aus. Sie widersetzt sich sogar ausdrücklich einer Verweisung an die Zivilgerichtsbarkeit. Zivilrechtliche Ansprüche werden ebenso wie der Antrag auf Vollstreckungsschutz allenfalls ergänzend erhoben, da durch die Gerichte unabhängig davon, ob der Zivil- oder Sozialrechtsweg beschritten wird über den Gesamtanspruch entschieden werden muss. Das angerufene Gericht ist nämlich nach § 17 Abs. 2 Satz 1 GVG zur Entscheidung über sämtliche Klagegründe verpflichtet, sofern nur der Rechtsweg für einen von ihnen gegeben ist (BSG, Beschluss vom 30.9.2014, B8 SF 1/14 R, Juris).

Insgesamt gesehen hält das erkennende Gericht bei diesen Vorgaben die Sozialgerichtsbarkeit für den sachgerechteren und fachnäheren Gerichtszweig.

b) Vorliegend konnte das Gericht einen Gerichtsbescheid erlassen, da gemäß § 105 Absatz 1 Satz 1 SGG die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufwies und der Sachverhalt geklärt war. Die Beteiligten wurden ordnungsgemäß gehört.

2. Die Klage ist jedoch unbegründet.

Entscheidend war dabei das Bestehen des materiell rechtlichen Leistungsanspruchs dem Grunde nach, denn ohne ihn besteht auch kein - im Rahmen der Stufenklage vorgeschalteter - Auskunftsanspruch der Klägerin, weil diese hier nur die Anspruchshöhe betrifft. Die Ungewissheit über den Zahlungsanspruch resultiert vorliegend nicht aus den Tatsachen, auf die sich der Auskunftsanspruch bezieht, sondern aus rechtlichen Gegebenheiten. Deshalb kann der Auskunftsanspruch diese Ungewissheit auch nicht beheben (vgl. dazu Meyer-Ladewig, § 56 SGG, Rn 5).

a) Der Öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch, der früher stärker als eine öffentlich-rechtliche Parallele zum zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs gesehen wurde (allerdings dann mit der Betonung, dass es sich um keine entsprechende Anwendung der § § 812 ff BGB handelt) hat sich nach heute herrschender Meinung als eigengeartetes, originäres Institut des allgemeinen Verwaltungsrechts und als Ausdruck eines allgemeinen Rechtsgedankens gewohnheitsrechtlich verfestigt (vgl. Neumann, Sozialrecht aktuell 1/2012, Seite 2; Seewald, Kassler Kommentar, vor § § 38-47 SGB I, Rn. 88).

Sein Anwendungsbereich eröffnet sich jeweils über die Beteiligten der im Streit stehenden Vermögensverschiebung. Deren Rechtsbeziehung muss dem öffentlichen Recht zuzuordnen sein (Neumann, a.a.O., Seite 4). Die Vermögensverschiebung muss demnach in einem öffentlich-rechtlichen Leistungsverhältnis erfolgt sein (Hesse in Beck‘scher online Kommentar 50 SGB X, Rn. 9).

Ein derartiges Leistungsverhältnis liegt hier zwischen den Parteien nicht vor. Vielmehr treffen zwei sehr unterschiedliche Versicherungssysteme, einerseits die PKV und andererseits die GKV aufeinander. Für diese Konstellation werden im Regelfall überhaupt keine Rechtsbeziehungen bestehen. Auch dem BSG sind derartige Verbindungen „nicht ersichtlich“ und kämen seiner Auffassung nach allenfalls bei gesetzlicher oder vertraglicher Grundlage in Betracht (BSG, Urteil vom 17.6.2008, B1 KR 24/07R, Juris, Rn. 30). Gesetzliche Regelungen bzw. Vereinbarungen der jeweiligen Kostenträger mit Innenverhältnis, auf die der klägerische Anspruch gestützt werden könnte, bestehen jedoch nicht (vgl. Rundschreiben des Bundesverwaltungsamtes an die bundesunmittelbaren Krankenkassen vom 4. Februar 2014, Aktenzeichen IV 4-90.44-0730/2009).

Auch die Rechtsbeziehungen zwischen der Beklagten und ihren Versicherten, die zweifellos öffentlichrechtlicher Art sind, kann die Klägerin für sich nicht in Anspruch nehmen. Sie stehen ihr einmal originär nicht zu, zum anderen hat sie sich entsprechende Erstattungsansprüche (denkbar wären etwa für das EG-Ausland Art. 19 EG VO 883/2004 und Art. 25 Abs. 4 ff EG VO 987/2009 oder gegebenenfalls entsprechende Ansprüche aus Art. 15 deutsch-türkisches Sozialversicherungsabkommen [DTürkSVA]; und SG Aachen, U.v.11.6.2013, S 13 KR 192/12, S.5, sowie zum insoweit entsprechenden Deutsch- Tunesischen Sozialversicherungsabkommen [DT SVA], BSG, U.v. 24.5.2007, juris Rdnr.23) auch nicht wirksam abtreten lassen können, weil es dazu nach § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I der Feststellung des zuständigen Leistungsträgers (also der Beklagten) dahingehend bedurft hätte, dass diese Übertragung (Abtretung) im wohlverstandenen Interesse des Berechtigten, also ihrer gesetzlich Versicherten, liegt. Diese Feststellung ist hier unstreitig nicht getroffen worden.

b) Auch ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung gemäß der §§ 812 ff BGB besteht gegen die Beklagte nicht.

§§ 812 ff BGB sind unmittelbar nur auf privatrechtliche Rechtsverhältnisse anwendbar. Auf solche öffentlich-rechtlicher Art, bei denen der unmittelbare Leistungsgrund im öffentlichen Recht liegt, sind sie grundsätzlich nicht, auch nicht analog, anwendbar. Die Eigenart des öffentlichen Rechts verhindert in der Regel eine Lösung nach privatrechtlichen Grundsätzen (Palandt, 76. Auflage, 2017, Einführung vor § 812 BGB, Rn. 9). Aus diesem Grund ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch auch parallel aus dem Rechtsgedanken der §§ 812 ff heraus ergänzend als eigenständige öffentlich-rechtliche Sonderform entwickelt worden (Palandt, a.a.O.).

Zur Abgrenzung ist die Natur der Rechtsbeziehungen, die von § § 812 ff BGB betroffen sein sollen, zu bestimmen (Palandt, a.a.O.). Vorliegend wird die Beklagte als GKV in ihrer Eigenschaft als Körperschaft des öffentlichen Rechts verklagt und nicht in einem - auch bei Körperschaften des öffentlichen Rechts denkbaren - privatrechtlichen Handlungsfeld (etwa aus der Teilnahme im normalen Zivilrechtsverkehr, z.B. Kauf, Miete etc.,). Das Leistungsverlangen der Klägerin stellt einen gewollten direkten Griff in die öffentlich-rechtlichen Leistungspflichten der Beklagten gegenüber ihren gesetzlich Versicherten dar (Erstattung statt Sachleistung, vgl. § 13 Abs. 3 SGB V; und weiterhin Art. 19 EG VO 883/2004 bzw. EG VO 987/2009, Art. 25 Abs. 4 ff bzw. gegebenenfalls auch aus dem deutsch-türkischen Sozialversicherungsabkommen).

Ziel ist es die einzelnen Rechtsbeziehungen der PKV-Versicherten zu Ihrer GKV durch einen Direktausgleich der Klägerin mit der beklagten GKV zu ersetzen. Der damit zweifellos im Mittelpunkt stehende öffentlich-rechtliche Bereich verschließt sich bereits aus allgemeinen Erwägungen heraus der Anwendung der §§ 812 ff BGB, auch in analogen Anwendungsformen (siehe oben Palandt, a.a.O.).

Abgesehen davon besteht im Rahmen der §§ 812 ff der Grundsatz des Vorrangs der Leistungsbeziehung (Leistungskondiktion) bzw. der Subsidiarität der hier infrage stehenden Nichtleistungskondiktion (Palandt, a.a.O., § 812, Rn. 7, Rn. 13, Rn. 54 ff). Wie immer bei Mehrpersonenverhältnissen (hier: PKV - Versicherter in beiden Versicherungen - GKV) kann sich dabei durchaus die betroffene Vermögensverschiebung aus der Sicht eines Beteiligten als Leistung und aus der Sicht eines anderen Beteiligten als Eingriff darstellen (Palandt, a.a.O., Rn. 7). Dabei gilt allerdings grundsätzlich, dass das, was durch Leistung erworben worden ist, auch in der Regel nur mit der Leistungskondiktion zurückgefordert werden kann. Sinn des Vorrangs der Leistungsbeziehungen ist es, die Kondiktion auf bestimmte Personen zu beschränken (Palandt, a.a.O., Rn. 7). Insoweit ist grundsätzlich zu prüfen, ob Grundlage des Anspruchs ein Leistungsvorgang ist und es wird für diesen Fall bei vorhandenen Rechtsgrundmängeln eine Rückabwicklung innerhalb der jeweiligen Leistungsbeziehungen der Vorrang eingeräumt (Palandt, a.a.O., Rn. 54).

Das vorliegende Verhältnis der Parteien untereinander zeichnet sich dadurch aus, dass eine Rechtsbeziehung zwischen der PKV (Klägerin) und ihren Versicherten sowie ein Rechtsverhältnis zwischen der GKV (Beklagte) und ihren Versicherten besteht, jedoch keine Rechtsbeziehung zwischen PKV und GKV. Der Vorrang der Leistungskondiktion verweist die Beteiligten insoweit auf die jeweiligen Rechtsverhältnisse zu ihren Versicherten. So hat die Klägerin auch hauptsächlich einen eigenen Leistungszweck verfolgt (vertragliche Pflichten gegenüber ihrem eigenen Versicherungsnehmer). Dieser Bezug auf die einzelnen Leistungsverhältnis ist auch deswegen erforderlich, weil eine Zahlung der PKV an ihre eigenen Versicherten nicht zu einer Veränderung des Rechtsverhältnisses zwischen GKV und ihren gesetzlich Versicherten führt (keine Erfüllung dieser gesetzlichen Leistungsverpflichtung). Vielmehr kann die GKV gegebenenfalls trotz Zahlung der PKV weiterhin Erstattungsansprüchen ihrer Versicherten ausgesetzt sein (und davon geht die Klägerin in ihren AVB auch zweifellos aus). Letztendlich ist es nicht von Belang, aus welchen Finanzquellen die Versicherten Geldmittel als Ersatz für die Sachleistung der GKV bezogen haben (eigenes Vermögen, Kredit, private Versicherungsleistung). Ein Erlöschen des Leistungsanspruchs gegenüber der GKV ist im Falle der Zahlung durch die PKV jedenfalls nicht schon dadurch begründbar (sondern bedarf weiterer Prüfungen etwa im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V bzw europäischen Rechtsvorschriften - siehe oben). Die beiden Rechtsbereiche sind diesbezüglich strikt getrennt.

Ausnahmsweise hat es das BSG (beim so genannten „Abwälzungsanspruch“) zugelassen einen Vermögensnachteil direkt auszugleichen, wenn der eine Träger im Widerspruch zum materiellen Recht einem Dritten Leistungen zugewendet hat, für deren Erbringung der andere Träger zuständig gewesen wäre (siehe Neumann, „Der allgemeine öffentlich-rechtlich Erstattungsanspruch“, Sozialrecht aktuell, 1/2012, Seite 3; vgl. auch BSG, Urteil vom 3.4.2014, B2U 21/12 R). Im vorliegenden Rechtsstreit hat die Privatversicherung aber - wegen der strikt getrennten Rechtsbereiche (siehe oben) - schon nicht im Widerspruch zum materiellen Recht gehandelt, sondern rechtmäßig im Rahmen ihres Versicherungsvertrages eine wirksame Leistung erbracht. Die Klägerin hat also keineswegs - wie im soeben zitierten BSG-Urteil - irrtümlich Versicherungsleistungen an ihren Versicherungsnehmer erbracht. Davon gehen auch die AVB der Klägerin unmissverständlich aus, denn es wird dort grundsätzlich die Zahlung an die (Privat-) Versicherten vom Schicksal eines Erstattungsanspruchs gegenüber der GKV unberührt gelassen.

Das gezahlte Geld wird von Ihnen nicht zurückverlangt; die Klägerin lässt sich vielmehr mögliche Erstattungsansprüche aus einem anderen Rechtsverhältnis (zur GKV) von ihren Versicherten zu eigenen Befriedigung abtreten (was allerdings wegen § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I vom Erfolg her begrenzt bleibt).

Wegen des Vorrangs der Leistungsbeziehung (Leistungskondiktion) muss sich die Klägerin also an denjenigen halten, dem sie selbst geleistet hat (Neumann, a.a.O.), die Klägerin hier also an ihre (Privat-) Versicherten. Das geschieht auch folgerichtig in der in den AVB der Klägerin vorgesehenen Art und Weise.

c) Ein Gesamtschuldnerausgleich entweder nach § 426 BGB oder § 78 VVG kommt ebenfalls nicht in Betracht.

aa) Die Haftung wegen Mehrfachversicherung aus § 78 VVG ist vorliegend schon deswegen nicht einschlägig, weil das Versicherungsvertragsgesetz nur für die Beziehungen privater Versicherer gilt. Zudem eröffnet § 69 SGB V nicht die insoweit notwendige analoge Anwendung, denn § 69 Abs. 1 Satz 4 SGB V bezieht sich nur auf die analoge Anwendung der „Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches“ Eine analoge Anwendung des § 78 VVG ist nicht vorgesehen (vgl. dazu auch das Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes an die bundesunmittelbaren Krankenkassen vom 4. Februar 2014, a.a.O, sowie Amtsgericht Bielefeld, Urteil vom 4. April 2017,404 C145/16, Seite 3/4).

bb) Bezüglich der Anwendung von § 426 BGB wird durch § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die analoge Anwendung der BGB-Vorschriften nur unter dem Vorbehalt der dortigen Voraussetzungen angeordnet. Danach beschränkt sich die analoge Anwendung von BGB-Vorschriften - auch soweit Rechte Dritter betroffen sind (§ 69 Abs. 1 Satz 4 SGB V) - auf die in § 69 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V enumerativ aufgeführten Rechtsbeziehungen (nämlich Krankenkassen und ihre Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden. Zudem kommen die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und deren Verbänden). In diesem vorgegebenen Rahmen der anwendungrelevanten Rechtsbeziehungen passt die Klägerin als private Krankenversicherung nicht hinein.

Eine Gesamtschuldnerschaft zwischen PKV und GKV liegt angesichts der strikten Trennung beider Versicherungbereiche auch nicht vor.

Vertragliche Regelungen bestehen nicht. Aber auch eine gesetzliche Anordnung der Gesamtschuldnerschaft fehlt. Die Schuld mehrerer muss sich dazu nämlich auf eine Leistung beziehen, die jeder im Ganzen zu erfüllen verpflichtet ist (Böttcher, Ehrmann, BGB-Kommentar, § 421 II 2). Hier steht jedoch die Geld-Leistungsverpflichtung der PKV einer Sach-Leistungsverpflichtung der GKV - auch im Ausland - gegenüber. Die PKV kann schon ihrer ganzen Organisationsform nach keine Sachleistungen erbringen. Eine von der nun herrschenden Meinung für die Gesamtschuldnerschaft geforderte Gleichstufigkeit der Forderungen ist damit nicht erfüllt.

cc) Zusätzlich ist zu beachten, dass überhaupt erst dann, wenn die Klägerin (PKV) ihre eigene Verpflichtung erfüllt hat (und das aktuelle Schuldverhältnis erloschen ist - § 362 Abs. 1 BGB -), eine mögliche Verpflichtung der GKV auf Erstattung (also erst sukzessive) entsteht (vgl. exemplarisch § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wonach die Kosten „entstanden“ sein müssen bzw Art. 25 Abs. 4 EG VO 987/2009: „erbrachte Sachleistungen selbst getragen“). Die GKV erfüllt ihre Verpflichtungen primär durch eigene oder durch Sachleistung ausländischer Träger, so dass unabdingbare Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch die bereits selbstbeschaffte Sachleistung durch den Versicherten ist (in dieser besonderen Konstellation fällt ein Freistellungsanspruch natürlich weg). Eine Gesamtschuld kann jedoch nicht bestehen, wenn das zweite Schuldverhältnis erst entsteht, sobald das erste erloschen ist.

d) Auch ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag ist nicht gegeben.

§§ 677 ff sind auch im Bereich der öffentlichen Verwaltung dem Grunde nach anwendbar und gelten dann entsprechend, wenn es sich um ein öffentliches Geschäft handelt. Die Anwendung ist aber ausgeschlossen soweit es um die Erfüllung von Aufgaben einer Behörde geht, die in der ausschließlichen Zuständigkeit oder im Ermessen dieser Behörde liegt (Palandt, 76. Auflage 2017, Einführung vor § 677 BGB, Rn. 13). Hier liegt die Entscheidung über ihre Sachleistung in der alleinigen Zuständigkeit der Beklagten. Es ist nicht ersichtlich, dass eine parallele Entscheidungskompetenz der klagenden PKV besteht.

3. Damit war die Stufenklage insgesamt abzuweisen, denn bei fehlendem materiellrechtlichem Leistungsanspruch dem Grunde nach fehlt es auch an einer Grundlage für einen (insoweit akzessorischen) Auskunftsanspruch.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO, die Streitwertfestsetzung auf § 197a Abs. 1 SGG, § 52 Abs. 1 GKG.

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Der Streitwert wird auf 914,62 € festgesetzt.

1. Die Klägerin ist eine private Auslands-Krankenversicherung (im Folgenden: PKV) und hat jeweils bei der Beklagten als gesetzliche Krankenversicherung (im Folgenden: GKV) Versicherte privat gegen Krankenrisiken im Ausland versichert. Nach den von ihr vorgelegten allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für Auslandsreise Krankenversicherung (KVB-AKV Gold Kreditkarte 2012) ist Versicherer die „Z-Stadt Insurance plc“, Niederlassung Deutschland und „Risikoträger“ die Klägerin. Sie begehrt direkt Kostenerstattung von der Beklagten als GKV, soweit sie die ausländischen Krankheitskosten der Versicherten der Beklagten durch Geldleistungen bezahlt hat.

Nach § 10 der genannten AVB ist in diesem Zusammenhang folgendes geregelt

„1. Steht dem Versicherten ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherten geltend gemacht werden.

2. Der Versicherte hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der versicherte diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherten entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherte.“

2. Mit der vorliegenden am 30. Dezember 2015 beim Sozialgericht München eingegangenen (Stufen-) Leistungsklage versucht die Klägerin für jeweils einzeln benannte Versicherte der Beklagten einen direkten Erstattungsdurchgriff gegen die Beklagte als GKV unter Ausklammerung der Versicherten zu erreichen. Sie stützt ihre Ansprüche dabei primär auf einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch sowie zivilrechtlich auf eine ungerechtfertigte Bereicherung, Geschäftsführer ohne Auftrag bzw. einen Gesamtschuldnerausgleich nach § 426 BGB/§ 78 VVG.

3. Die Klägerin stellt folgende Anträge:

I.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung des Versicherungsnehmers C., geboren am XX.XX.1944, C-Straße, C-Stadt, dessen Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 26. November 2012 bis 2. Dezember 2012 in Side (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

II.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin Hermann, geboren am XX.XX.1940, D-Straße, D-Stadt, deren Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 28. November 2012 bis 30. November 2012 in Manavgat Antalya (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

III.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin E., geboren am XX.XX 1953, G-Straße, G-Stadt, deren Krankheitskosten aus der in näher beschriebenen ärztlichen Behandlung vom 13. Oktober 2012 bis 19. Oktober 2012 in Manavgat Antalya (Türkei) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

IV.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin G., geboren am 29. XX.XX ärztlichen Behandlung vom 14. Mai 2012 bis 16. Mai 2012 in Koskinou (Griechenland) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

V.

Die Beklagte wird verurteilt den sich aus der Auskunftserteilung gemäß Ziffer I -IV ergebenden Betrag nebst gesetzlicher Zinsen seit Rechtshängigkeit an die Klägerin zu zahlen.

VI.

Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Im Übrigen wird gemäß § 136 Abs. 2 SGG auf den Akteninhalt verwiesen. Der Kammer haben die Beklagtenakten vorgelegen.

1. Die Klage ist zulässig, da das sachlich (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG) und örtlich (§ 57 Abs. 1 SGG) zuständige Sozialgericht München angerufen wurde und es eines Vorverfahrens zwischen den Parteien bei einer Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) nicht bedurfte, so dass auch keine Klagefrist einzuhalten war (Meyer-Ladewig, SGG, 9. Auflage, § 54, Rn. 41).

Die Prozessführungsbefugnis der Klägerin ergibt sich aus der Abtretungserklärung der „Z-Stadt Insurance“ vom 30. Januar 2017 (Anlage K7).

a) Der Rechtsweg zur Sozialgerichtsbarkeit ist eröffnet (§ 53 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Es handelt sich vorliegend um eine Angelegenheit der GKV.

Es muss diesbezüglich nicht abschließend entschieden werden, ob eine Streitigkeit zivilrechtlicher oder öffentlich-rechtlicher Natur vorliegt, wenn nur feststeht, dass das Klagebegehren jedenfalls „eine Angelegenheit der GKV betrifft“ (BSG, Beschluss vom 21.7.2016, B3 SF 1/16 R, Rn. 7). Die Zulässigkeit des Rechtswegs richtet sich dabei nach dem Streitgegenstand (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dabei ist maßgeblich darauf abzustellen, ob der zur Klagebegründung vorgetragene Sachverhalt für die aus ihm hergeleitete Rechtsfolge wesentlich von Bestimmungen des Zivilrechts oder des Rechts der GKV geprägt wird (BSG, a.a.O., Rn. 8).

Das Streitverhältnis ist dann in diejenige Gerichtsbarkeit zu verweisen, die ihm nach der gesetzgeberischen Wertung in der Sache am besten entspricht, und durch ihre Sachkunde und Sachnähe zur Entscheidung über den infrage stehenden Anspruch besonders geeignet ist (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dies ist hier die Sozialgerichtsbarkeit.

Die Klage richtet sich gegen eine GKV als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Es wird zudem zentral ein Direktanspruch der Klägerin auf Kostenerstattung geltend gemacht. Ziel der Klägerin ist es ihre Versicherten aus dem (wenig werbewirksamen) Erstattungsverfahren herauszuhalten und nur die Beklagte direkt zu belangen.

Schon prima facie muss es - da die Beklagte eindeutig in ihrer Funktion als GKV in Anspruch genommen wird - hauptsächlich um die Frage gehen, ob ein öffentlich-rechtlicher Anspruch gegen diese vorliegt. Die Klägerin selbst ordnet den von ihr geltend gemachten Anspruch dem öffentlichen Recht zu, denn sie geht bei Klageantrag und Anspruchsgrund wörtlich von einem ihr zustehenden „öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch“ aus. Sie widersetzt sich sogar ausdrücklich einer Verweisung an die Zivilgerichtsbarkeit. Zivilrechtliche Ansprüche werden ebenso wie der Antrag auf Vollstreckungsschutz allenfalls ergänzend erhoben, da durch die Gerichte unabhängig davon, ob der Zivil- oder Sozialrechtsweg beschritten wird über den Gesamtanspruch entschieden werden muss. Das angerufene Gericht ist nämlich nach § 17 Abs. 2 Satz 1 GVG zur Entscheidung über sämtliche Klagegründe verpflichtet, sofern nur der Rechtsweg für einen von ihnen gegeben ist (BSG, Beschluss vom 30.9.2014, B8 SF 1/14 R, Juris).

Insgesamt gesehen hält das erkennende Gericht bei diesen Vorgaben die Sozialgerichtsbarkeit für den sachgerechteren und fachnäheren Gerichtszweig.

b) Vorliegend konnte das Gericht einen Gerichtsbescheid erlassen, da gemäß § 105 Absatz 1 Satz 1 SGG die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufwies und der Sachverhalt geklärt war. Die Beteiligten wurden ordnungsgemäß gehört.

2. Die Klage ist jedoch unbegründet.

Entscheidend war dabei das Bestehen des materiell rechtlichen Leistungsanspruchs dem Grunde nach, denn ohne ihn besteht auch kein - im Rahmen der Stufenklage vorgeschalteter - Auskunftsanspruch der Klägerin, weil diese hier nur die Anspruchshöhe betrifft. Die Ungewissheit über den Zahlungsanspruch resultiert vorliegend nicht aus den Tatsachen, auf die sich der Auskunftsanspruch bezieht, sondern aus rechtlichen Gegebenheiten. Deshalb kann der Auskunftsanspruch diese Ungewissheit auch nicht beheben (vgl. dazu Meyer-Ladewig, § 56 SGG, Rn 5).

a) Der Öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch, der früher stärker als eine öffentlich-rechtliche Parallele zum zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs gesehen wurde (allerdings dann mit der Betonung, dass es sich um keine entsprechende Anwendung der § § 812 ff BGB handelt) hat sich nach heute herrschender Meinung als eigengeartetes, originäres Institut des allgemeinen Verwaltungsrechts und als Ausdruck eines allgemeinen Rechtsgedankens gewohnheitsrechtlich verfestigt (vgl. Neumann, Sozialrecht aktuell 1/2012, Seite 2; Seewald, Kassler Kommentar, vor § § 38-47 SGB I, Rn. 88).

Sein Anwendungsbereich eröffnet sich jeweils über die Beteiligten der im Streit stehenden Vermögensverschiebung. Deren Rechtsbeziehung muss dem öffentlichen Recht zuzuordnen sein (Neumann, a.a.O., Seite 4). Die Vermögensverschiebung muss demnach in einem öffentlich-rechtlichen Leistungsverhältnis erfolgt sein (Hesse in Beck‘scher online Kommentar 50 SGB X, Rn. 9).

Ein derartiges Leistungsverhältnis liegt hier zwischen den Parteien nicht vor. Vielmehr treffen zwei sehr unterschiedliche Versicherungssysteme, einerseits die PKV und andererseits die GKV aufeinander. Für diese Konstellation werden im Regelfall überhaupt keine Rechtsbeziehungen bestehen. Auch dem BSG sind derartige Verbindungen „nicht ersichtlich“ und kämen seiner Auffassung nach allenfalls bei gesetzlicher oder vertraglicher Grundlage in Betracht (BSG, Urteil vom 17.6.2008, B1 KR 24/07R, Juris, Rn. 30). Gesetzliche Regelungen bzw. Vereinbarungen der jeweiligen Kostenträger mit Innenverhältnis, auf die der klägerische Anspruch gestützt werden könnte, bestehen jedoch nicht (vgl. Rundschreiben des Bundesverwaltungsamtes an die bundesunmittelbaren Krankenkassen vom 4. Februar 2014, Aktenzeichen IV 4-90.44-0730/2009).

Auch die Rechtsbeziehungen zwischen der Beklagten und ihren Versicherten, die zweifellos öffentlichrechtlicher Art sind, kann die Klägerin für sich nicht in Anspruch nehmen. Sie stehen ihr einmal originär nicht zu, zum anderen hat sie sich entsprechende Erstattungsansprüche (denkbar wären etwa für das EG-Ausland Art. 19 EG VO 883/2004 und Art. 25 Abs. 4 ff EG VO 987/2009 oder gegebenenfalls entsprechende Ansprüche aus Art. 15 deutsch-türkisches Sozialversicherungsabkommen [DTürkSVA]; und SG Aachen, U.v.11.6.2013, S 13 KR 192/12, S.5, sowie zum insoweit entsprechenden Deutsch- Tunesischen Sozialversicherungsabkommen [DT SVA], BSG, U.v. 24.5.2007, juris Rdnr.23) auch nicht wirksam abtreten lassen können, weil es dazu nach § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I der Feststellung des zuständigen Leistungsträgers (also der Beklagten) dahingehend bedurft hätte, dass diese Übertragung (Abtretung) im wohlverstandenen Interesse des Berechtigten, also ihrer gesetzlich Versicherten, liegt. Diese Feststellung ist hier unstreitig nicht getroffen worden.

b) Auch ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung gemäß der §§ 812 ff BGB besteht gegen die Beklagte nicht.

§§ 812 ff BGB sind unmittelbar nur auf privatrechtliche Rechtsverhältnisse anwendbar. Auf solche öffentlich-rechtlicher Art, bei denen der unmittelbare Leistungsgrund im öffentlichen Recht liegt, sind sie grundsätzlich nicht, auch nicht analog, anwendbar. Die Eigenart des öffentlichen Rechts verhindert in der Regel eine Lösung nach privatrechtlichen Grundsätzen (Palandt, 76. Auflage, 2017, Einführung vor § 812 BGB, Rn. 9). Aus diesem Grund ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch auch parallel aus dem Rechtsgedanken der §§ 812 ff heraus ergänzend als eigenständige öffentlich-rechtliche Sonderform entwickelt worden (Palandt, a.a.O.).

Zur Abgrenzung ist die Natur der Rechtsbeziehungen, die von § § 812 ff BGB betroffen sein sollen, zu bestimmen (Palandt, a.a.O.). Vorliegend wird die Beklagte als GKV in ihrer Eigenschaft als Körperschaft des öffentlichen Rechts verklagt und nicht in einem - auch bei Körperschaften des öffentlichen Rechts denkbaren - privatrechtlichen Handlungsfeld (etwa aus der Teilnahme im normalen Zivilrechtsverkehr, z.B. Kauf, Miete etc.,). Das Leistungsverlangen der Klägerin stellt einen gewollten direkten Griff in die öffentlich-rechtlichen Leistungspflichten der Beklagten gegenüber ihren gesetzlich Versicherten dar (Erstattung statt Sachleistung, vgl. § 13 Abs. 3 SGB V; und weiterhin Art. 19 EG VO 883/2004 bzw. EG VO 987/2009, Art. 25 Abs. 4 ff bzw. gegebenenfalls auch aus dem deutsch-türkischen Sozialversicherungsabkommen).

Ziel ist es die einzelnen Rechtsbeziehungen der PKV-Versicherten zu Ihrer GKV durch einen Direktausgleich der Klägerin mit der beklagten GKV zu ersetzen. Der damit zweifellos im Mittelpunkt stehende öffentlich-rechtliche Bereich verschließt sich bereits aus allgemeinen Erwägungen heraus der Anwendung der §§ 812 ff BGB, auch in analogen Anwendungsformen (siehe oben Palandt, a.a.O.).

Abgesehen davon besteht im Rahmen der §§ 812 ff der Grundsatz des Vorrangs der Leistungsbeziehung (Leistungskondiktion) bzw. der Subsidiarität der hier infrage stehenden Nichtleistungskondiktion (Palandt, a.a.O., § 812, Rn. 7, Rn. 13, Rn. 54 ff). Wie immer bei Mehrpersonenverhältnissen (hier: PKV - Versicherter in beiden Versicherungen - GKV) kann sich dabei durchaus die betroffene Vermögensverschiebung aus der Sicht eines Beteiligten als Leistung und aus der Sicht eines anderen Beteiligten als Eingriff darstellen (Palandt, a.a.O., Rn. 7). Dabei gilt allerdings grundsätzlich, dass das, was durch Leistung erworben worden ist, auch in der Regel nur mit der Leistungskondiktion zurückgefordert werden kann. Sinn des Vorrangs der Leistungsbeziehungen ist es, die Kondiktion auf bestimmte Personen zu beschränken (Palandt, a.a.O., Rn. 7). Insoweit ist grundsätzlich zu prüfen, ob Grundlage des Anspruchs ein Leistungsvorgang ist und es wird für diesen Fall bei vorhandenen Rechtsgrundmängeln eine Rückabwicklung innerhalb der jeweiligen Leistungsbeziehungen der Vorrang eingeräumt (Palandt, a.a.O., Rn. 54).

Das vorliegende Verhältnis der Parteien untereinander zeichnet sich dadurch aus, dass eine Rechtsbeziehung zwischen der PKV (Klägerin) und ihren Versicherten sowie ein Rechtsverhältnis zwischen der GKV (Beklagte) und ihren Versicherten besteht, jedoch keine Rechtsbeziehung zwischen PKV und GKV. Der Vorrang der Leistungskondiktion verweist die Beteiligten insoweit auf die jeweiligen Rechtsverhältnisse zu ihren Versicherten. So hat die Klägerin auch hauptsächlich einen eigenen Leistungszweck verfolgt (vertragliche Pflichten gegenüber ihrem eigenen Versicherungsnehmer). Dieser Bezug auf die einzelnen Leistungsverhältnis ist auch deswegen erforderlich, weil eine Zahlung der PKV an ihre eigenen Versicherten nicht zu einer Veränderung des Rechtsverhältnisses zwischen GKV und ihren gesetzlich Versicherten führt (keine Erfüllung dieser gesetzlichen Leistungsverpflichtung). Vielmehr kann die GKV gegebenenfalls trotz Zahlung der PKV weiterhin Erstattungsansprüchen ihrer Versicherten ausgesetzt sein (und davon geht die Klägerin in ihren AVB auch zweifellos aus). Letztendlich ist es nicht von Belang, aus welchen Finanzquellen die Versicherten Geldmittel als Ersatz für die Sachleistung der GKV bezogen haben (eigenes Vermögen, Kredit, private Versicherungsleistung). Ein Erlöschen des Leistungsanspruchs gegenüber der GKV ist im Falle der Zahlung durch die PKV jedenfalls nicht schon dadurch begründbar (sondern bedarf weiterer Prüfungen etwa im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V bzw europäischen Rechtsvorschriften - siehe oben). Die beiden Rechtsbereiche sind diesbezüglich strikt getrennt.

Ausnahmsweise hat es das BSG (beim so genannten „Abwälzungsanspruch“) zugelassen einen Vermögensnachteil direkt auszugleichen, wenn der eine Träger im Widerspruch zum materiellen Recht einem Dritten Leistungen zugewendet hat, für deren Erbringung der andere Träger zuständig gewesen wäre (siehe Neumann, „Der allgemeine öffentlich-rechtlich Erstattungsanspruch“, Sozialrecht aktuell, 1/2012, Seite 3; vgl. auch BSG, Urteil vom 3.4.2014, B2U 21/12 R). Im vorliegenden Rechtsstreit hat die Privatversicherung aber - wegen der strikt getrennten Rechtsbereiche (siehe oben) - schon nicht im Widerspruch zum materiellen Recht gehandelt, sondern rechtmäßig im Rahmen ihres Versicherungsvertrages eine wirksame Leistung erbracht. Die Klägerin hat also keineswegs - wie im soeben zitierten BSG-Urteil - irrtümlich Versicherungsleistungen an ihren Versicherungsnehmer erbracht. Davon gehen auch die AVB der Klägerin unmissverständlich aus, denn es wird dort grundsätzlich die Zahlung an die (Privat-) Versicherten vom Schicksal eines Erstattungsanspruchs gegenüber der GKV unberührt gelassen.

Das gezahlte Geld wird von Ihnen nicht zurückverlangt; die Klägerin lässt sich vielmehr mögliche Erstattungsansprüche aus einem anderen Rechtsverhältnis (zur GKV) von ihren Versicherten zu eigenen Befriedigung abtreten (was allerdings wegen § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I vom Erfolg her begrenzt bleibt).

Wegen des Vorrangs der Leistungsbeziehung (Leistungskondiktion) muss sich die Klägerin also an denjenigen halten, dem sie selbst geleistet hat (Neumann, a.a.O.), die Klägerin hier also an ihre (Privat-) Versicherten. Das geschieht auch folgerichtig in der in den AVB der Klägerin vorgesehenen Art und Weise.

c) Ein Gesamtschuldnerausgleich entweder nach § 426 BGB oder § 78 VVG kommt ebenfalls nicht in Betracht.

aa) Die Haftung wegen Mehrfachversicherung aus § 78 VVG ist vorliegend schon deswegen nicht einschlägig, weil das Versicherungsvertragsgesetz nur für die Beziehungen privater Versicherer gilt. Zudem eröffnet § 69 SGB V nicht die insoweit notwendige analoge Anwendung, denn § 69 Abs. 1 Satz 4 SGB V bezieht sich nur auf die analoge Anwendung der „Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches“ Eine analoge Anwendung des § 78 VVG ist nicht vorgesehen (vgl. dazu auch das Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes an die bundesunmittelbaren Krankenkassen vom 4. Februar 2014, a.a.O, sowie Amtsgericht Bielefeld, Urteil vom 4. April 2017,404 C145/16, Seite 3/4).

bb) Bezüglich der Anwendung von § 426 BGB wird durch § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die analoge Anwendung der BGB-Vorschriften nur unter dem Vorbehalt der dortigen Voraussetzungen angeordnet. Danach beschränkt sich die analoge Anwendung von BGB-Vorschriften - auch soweit Rechte Dritter betroffen sind (§ 69 Abs. 1 Satz 4 SGB V) - auf die in § 69 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V enumerativ aufgeführten Rechtsbeziehungen (nämlich Krankenkassen und ihre Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden. Zudem kommen die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und deren Verbänden). In diesem vorgegebenen Rahmen der anwendungrelevanten Rechtsbeziehungen passt die Klägerin als private Krankenversicherung nicht hinein.

Eine Gesamtschuldnerschaft zwischen PKV und GKV liegt angesichts der strikten Trennung beider Versicherungbereiche auch nicht vor.

Vertragliche Regelungen bestehen nicht. Aber auch eine gesetzliche Anordnung der Gesamtschuldnerschaft fehlt. Die Schuld mehrerer muss sich dazu nämlich auf eine Leistung beziehen, die jeder im Ganzen zu erfüllen verpflichtet ist (Böttcher, Ehrmann, BGB-Kommentar, § 421 II 2). Hier steht jedoch die Geld-Leistungsverpflichtung der PKV einer Sach-Leistungsverpflichtung der GKV - auch im Ausland - gegenüber. Die PKV kann schon ihrer ganzen Organisationsform nach keine Sachleistungen erbringen. Eine von der nun herrschenden Meinung für die Gesamtschuldnerschaft geforderte Gleichstufigkeit der Forderungen ist damit nicht erfüllt.

cc) Zusätzlich ist zu beachten, dass überhaupt erst dann, wenn die Klägerin (PKV) ihre eigene Verpflichtung erfüllt hat (und das aktuelle Schuldverhältnis erloschen ist - § 362 Abs. 1 BGB -), eine mögliche Verpflichtung der GKV auf Erstattung (also erst sukzessive) entsteht (vgl. exemplarisch § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wonach die Kosten „entstanden“ sein müssen bzw Art. 25 Abs. 4 EG VO 987/2009: „erbrachte Sachleistungen selbst getragen“). Die GKV erfüllt ihre Verpflichtungen primär durch eigene oder durch Sachleistung ausländischer Träger, so dass unabdingbare Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch die bereits selbstbeschaffte Sachleistung durch den Versicherten ist (in dieser besonderen Konstellation fällt ein Freistellungsanspruch natürlich weg). Eine Gesamtschuld kann jedoch nicht bestehen, wenn das zweite Schuldverhältnis erst entsteht, sobald das erste erloschen ist.

d) Auch ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag ist nicht gegeben.

§§ 677 ff sind auch im Bereich der öffentlichen Verwaltung dem Grunde nach anwendbar und gelten dann entsprechend, wenn es sich um ein öffentliches Geschäft handelt. Die Anwendung ist aber ausgeschlossen soweit es um die Erfüllung von Aufgaben einer Behörde geht, die in der ausschließlichen Zuständigkeit oder im Ermessen dieser Behörde liegt (Palandt, 76. Auflage 2017, Einführung vor § 677 BGB, Rn. 13). Hier liegt die Entscheidung über ihre Sachleistung in der alleinigen Zuständigkeit der Beklagten. Es ist nicht ersichtlich, dass eine parallele Entscheidungskompetenz der klagenden PKV besteht.

3. Damit war die Stufenklage insgesamt abzuweisen, denn bei fehlendem materiellrechtlichem Leistungsanspruch dem Grunde nach fehlt es auch an einer Grundlage für einen (insoweit akzessorischen) Auskunftsanspruch.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO, die Streitwertfestsetzung auf § 197a Abs. 1 SGG, § 52 Abs. 1 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 8. Juni 2012 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert wird auf 101 749,12 Euro festgesetzt.

1

Die Klägerin begehrt als privates Krankenversicherungsunternehmen von der Beklagten die Erstattung von Aufwendungen, die sie aufgrund eines Krankenvollversicherungsvertrages dem Versicherungsnehmer K. G. (G.) für Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel erbracht hat.

2

Der Versicherungsnehmer G. betreibt ein Fahrradgeschäft. Er verunglückte am 6.2.2010 bei einer Testfahrt mit einem Mountainbike auf der Insel Teneriffa schwer. Die Beklagte lehnte gegenüber G. zunächst eine "Entschädigung" des Unfalls ab, weil der Aufenthalt auf Teneriffa im Wesentlichen durch private Tätigkeiten geprägt und nicht betrieblich bedingt gewesen sei (Bescheid vom 16.4.2010). Daraufhin beglich die Klägerin die ihr für die Krankenhausbehandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln in Rechnung gestellten Kosten.

3

Auf den Widerspruch des G. erkannte die Beklagte sodann den Unfall vom 6.2.2010 als Arbeitsunfall an (Bescheid vom 1.9.2010). Am 8.12.2010 trat dieser seine "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" gegen die Beklagte aufgrund seines Unfalls an die Klägerin ab. Die Klägerin forderte die Beklagte zuletzt mit Schreiben vom 28.2.2011 erfolglos auf, die Behandlungskosten zu erstatten. Sie erhob daraufhin am 25.7.2011 Klage.

4

Das SG Köln hat die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, eine Kostenerstattungspflicht der Beklagten bestehe nicht. Ein Ausgleichsanspruch nach § 102 SGB X scheitere daran, dass die Klägerin kein Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Auch das Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) sei nicht einschlägig. Für eine analoge Anwendung des § 13 Abs 3 SGB V fehle es an einer Regelungslücke. Einem Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA) stehe entgegen, dass die Klägerin die Rechnungen in Erfüllung ihrer vertraglichen Leistungsverpflichtung gegenüber G. beglichen und damit kein fremdes Geschäft habe besorgen wollen. Die Voraussetzungen eines Bereicherungsanspruchs nach § 812 Abs 1 Satz 1 BGB seien ebenfalls nicht erfüllt. Die Beklagte habe als vermögenswerten Vorteil zwar die Befreiung von einer Verbindlichkeit, nicht aber eine ausgleichspflichtige Leistung von der Klägerin erlangt. Zudem ergebe sich aus § 5 Abs 3 der Musterbedingungen 1994 zur Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94) ein Rückgriffsrecht des Versicherers gegenüber seinen Versicherten.

5

Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung der § 86 VVG, § 13 Abs 3 SGB V, § 683 Satz 1 BGB sowie des § 812 Abs 1 Satz 1 BGB. Der mit der rechtswidrigen Ablehnung eines Arbeitsunfalles entstandene Kostenerstattungsanspruch des G. gegenüber der Beklagten nach § 13 Abs 3 SGB V sei nach § 86 VVG auf den Versicherer übergegangen. Zudem sei dieser Anspruch wirksam abgetreten worden. Mit den Zahlungen an G. sei zumindest auch ein fremdes Geschäft iS einer GoA besorgt worden. Außerdem bestehe ein Bereicherungsanspruch. Die Beklagte sei durch die Leistungserbringung aufgrund des Krankenvollversicherungsvertrages von ihren eigenen Verbindlichkeiten befreit worden und habe damit einen vermögenswerten Vorteil erlangt. Für die Vermögensverschiebung fehle es wegen der Subsidiaritätsklausel des § 5 Abs 3 MB/KK 94 an einem rechtfertigenden Grund.

6

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 8. Juni 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 101 749,12 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 25. Juli 2011 zu zahlen.

7

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. Ansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung würden vom Forderungsübergang des § 86 VVG nicht erfasst. Der bereicherungsrechtlich allein in Betracht kommenden Leistungskondiktion stehe entgegen, dass die Klägerin aufgrund des privaten Versicherungsvertrages eine bewusste Zuwendung gegenüber G. vorgenommen habe. Deren vertragliche Leistungspflicht sei über § 5 Abs 3 MB/KK 94 auch nicht nachträglich entfallen.

9

Die zulässige Sprungrevision ist iS der Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das SG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Entgegen der Rechtsansicht des SG steht der Klägerin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch dem Grunde nach zu, weil sie die Beklagte mit der Kostenübernahme ohne Rechtsgrund bereichert hat. Die vom SG festgestellten Tatsachen reichen allerdings für eine abschließende Entscheidung über die Höhe des von der Klägerin geltend gemachten Zahlungsanspruchs nicht aus.

10

1. Für den hier geltend gemachten Erstattungs- und Zinsanspruch ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten schon wegen der Bindung des Revisionsgerichts nach § 17a Abs 5 GVG an die Rechtswegbestimmung durch das SG eröffnet. Abgesehen davon hat sich das SG zu Recht auf § 51 Abs 1 Nr 3 SGG gestützt, wonach die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der gesetzlichen Unfallversicherung mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der Überwachung der Maßnahmen zur Prävention durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung entscheiden. Die Klägerin macht die Erstattung von Aufwendungen für eine stationäre Behandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln geltend, auf die Versicherte infolge eines Arbeitsunfalles gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger nach § 26 Abs 1 Satz 1 iVm § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII Anspruch haben. Das Streitverhältnis ist damit dem gesetzlichen Unfallversicherungsrecht zuzuordnen.

11

Die auf Zahlung von Aufwendungsersatz gerichtete (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG ist statthaft und zulässig. Die Beklagte ist weder berechtigt noch verpflichtet, über das Bestehen und die Höhe des geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Zahlungsanspruchs durch Verwaltungsakt gegenüber der Klägerin zu entscheiden. Eine ausdrückliche Ermächtigung hierzu ist weder durch Gesetz noch aufgrund eines Gesetzes bestimmt. Besondere Sachentscheidungsvoraussetzungen sind daher nicht zu beachten. Damit war weder ein Vorverfahren durchzuführen noch eine Klagefrist einzuhalten.

12

Die Klage ist auch dem Grunde nach begründet. Die Klägerin kann sich zwar nicht auf den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs 3 SGB V berufen, und zwar weder aus abgetretenem Recht(dazu 2.) noch aufgrund eines gesetzlichen Forderungsübergangs (dazu 3.). Als Rechtsgrundlage kommt auch nicht § 683 BGB in analoger Anwendung wegen einer öffentlich-rechtlichen GoA in Betracht(dazu 4.). Der Klägerin steht wegen der an die Beklagte ohne Rechtsgrund erbrachten Zahlungen aber ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch dem Grunde nach zu (dazu 5.). Dem stehen die Rechtsgedanken der § 818 Abs 3 und § 814 BGB nicht entgegen(dazu 6.). Allerdings kann aufgrund fehlender Feststellungen des SG nicht abschließend beurteilt werden, in welcher Höhe die Beklagte Aufwendungen erspart hat (dazu 7.).

13

2. Ein Anspruch der Klägerin aus abgetretenem Recht besteht nicht, denn sie hat mit der Abtretung der "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" durch G. nicht die Befugnis erlangt, einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V prozessual zu verfolgen. § 53 Abs 2 SGB I schließt die Abtretung eines solchen Anspruchs zwar nicht aus, soweit es sich um einen bezifferten Erstattungsbetrag handelt. Die Abtretung erstreckt sich aber im Rahmen eines Sozialrechtsverhältnisses nicht auf das Recht, den Kostenerstattungsanspruch im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren feststellen zu lassen.

14

Nach § 53 Abs 1 SGB I können Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen weder übertragen noch verpfändet werden. Gemäß § 26 Abs 1 Satz 1 SGB VII haben Versicherte nach Maßgabe der folgenden Vorschriften und unter Beachtung des SGB IX Anspruch auf ua Heilbehandlung einschließlich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Diese Leistungen sind nach § 26 Abs 4 Satz 2 SGB VII als Sach- und Dienstleistungen zur Verfügung zu stellen und daher als "Naturalleistung" zu gewähren, soweit das SGB VII oder SGB IX keine Abweichungen vorsehen. Übertragbar sind allerdings unter Berücksichtigung der weiteren Voraussetzungen des § 53 Abs 2 SGB I Ansprüche auf Geldleistungen. Der Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs 3 SGB V, der an die Stelle des Naturalleistungsanspruchs tritt, ist auf Geldleistungen gerichtet(BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 10 mwN)und damit grundsätzlich abtretbar (BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 13 mwN).

15

§ 13 Abs 3 SGB V ist in der gesetzlichen Unfallversicherung auch entsprechend anwendbar, weil hierdurch eine in diesem Sozialversicherungszweig hinsichtlich der Kostenerstattung bestehende Regelungslücke sachgerecht ausgefüllt wird(BSG vom 20.3.2007 - B 2 U 38/05 R - SozR 4-1300 § 48 Nr 10 RdNr 13 mwN). Danach hat der Unfallversicherungsträger, der eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, dem Verletzten die Kosten einer von ihm selbst getragenen notwendigen Heilbehandlung oder Rehabilitation zu erstatten.

16

Es kann aber dahingestellt bleiben, ob vorliegend die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V erfüllt sind und dessen Abtretbarkeit iS des § 53 Abs 2 oder 3 SGB I gegeben ist. Der Senat braucht auch nicht zu entscheiden, ob die von G. erklärte Abtretung der "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" hinreichend bestimmt und damit wirksam vereinbart worden ist. Eine Abtretung genügt nur dann dem Bestimmtheitserfordernis, wenn die betreffende Forderung und ihr Rechtsgrund so genau bezeichnet sind, dass bei verständiger Auslegung unzweifelhaft feststeht, welche Forderung Gegenstand der Zwangsvollstreckung sein soll (BSG vom 19.3.1992 - 7 RAr 26/91 - BSGE 70, 186, 192 = SozR 3-1200 § 53 Nr 4, S 22). Denn auch bei einer ordnungsgemäßen Abtretung eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V ist jedenfalls nur das Recht auf Auszahlung des festgestellten und damit bezifferten Erstattungsbetrages abtretbar, nicht aber zugleich die Befugnis, einen darauf gerichteten Anspruch prozessual zu verfolgen. Durch den Anspruchsübergang tritt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs der Abtretungsempfänger nicht in die gesamte Rechtsstellung des Abtretenden aus dem Sozialrechtsverhältnis ein. Anders als im Bürgerlichen Recht ist im Sozialrecht mit der Abtretung keine umfassende Neubestimmung der Gläubigerstellung verbunden. Um dem besonderen Schutzbedürfnis der Sozialleistungsberechtigten und ihrer Einbindung in spezifische Mitwirkungslasten (§§ 60 ff SGB I) Rechnung zu tragen, wird dem Abtretungsempfänger aus dem Gesamtkomplex der das Sozialrechtsverhältnis prägenden Rechtsbeziehungen nur ein auf die Auszahlung begrenzter Anspruch übertragen, ohne dass sich der Inhalt des zugrunde liegenden Rechts verändert (BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 9, und vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 14 mwN). Dieser Rechtsprechung des 1. Senats des BSG schließt sich der erkennende Senat an. Die damit für das Sozialrechtsverhältnis geltende Beschränkung einer Abtretung auf bezifferte Geldforderungen schließt die Geltendmachung eines - wie hier - noch nicht festgestellten Kostenerstattungsanspruchs durch den Abtretungsempfänger - hier die Klägerin - aus.

17

3. Einen uneingeschränkten Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V hat die Klägerin auch nicht im Wege des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 Abs 1 Satz 1 iVm § 194 Abs 1 VVG erworben.

18

Steht einem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch nach § 86 Abs 1 Satz 1 VVG auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Diese Regelung ist über § 194 Abs 1 Satz 1 VVG auch für die private Krankenversicherung maßgebend, soweit der Krankenversicherungsschutz nach den Grundsätzen der Schadensversicherung gewährt wird. Voraussetzung für den gesetzlichen Forderungsübergang ist ua eine Kongruenz zwischen der Leistung des Versicherers und dem Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers (OLG Frankfurt/M vom 6.11.2002 - 23 U 17/02 - juris RdNr 2 mwN). Der Rechtsübergang erfasst Ansprüche, die dem Ausgleich des dem Versicherungsnehmer entstandenen Schadens dienen. Ob ein noch nicht festgestellter Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V in einer solchen Kongruenz zu den von der Klägerin erbrachten Leistungen steht, kann der Senat aus denselben Gründen offen lassen, die bereits soeben(unter 2.) im Zusammenhang mit der Abtretung nach § 53 SGB I dargelegt wurden. Der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V ist schon deshalb nicht übergangsfähig, weil - ebenso wie bei der Abtretung - das aus dem Sozialrechtsverhältnis resultierende besondere Schutzbedürfnis des Sozialleistungsberechtigten den Verlust seines Rechts auf Feststellung eines vermeintlichen Kostenerstattungsanspruchs im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren auch durch gesetzlichen Forderungsübergang verbietet. § 86 Abs 1 Satz 1 VVG bezweckt zweierlei. Einerseits soll der zur Leistung verpflichtete Dritte keinen Vorteil durch die Leistung des Versicherers erzielen und nicht von seiner Verpflichtung befreit werden. Andererseits soll eine Bereicherung des Berechtigten und Versicherungsnehmers durch einen doppelten Leistungsbezug verhindert werden. Der gesetzlich vorgesehene Forderungsübergang zielt aber ebenso wenig wie die grundsätzlich nach § 53 Abs 2 SGB I zulässige Abtretung darauf ab, den Sozialleistungsberechtigten aus dem gesamten Sozialrechtsverhältnis zu verdrängen und ihn durch einen neuen Gläubiger zu ersetzen. Denn ansonsten würde der sozialrechtliche Anspruch auch inhaltlich verändert (vgl BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 14 mwN).

19

4. Der geltend gemachte Zahlungsanspruch lässt sich ferner nicht aus den Vorschriften über eine GoA gemäß §§ 677 ff BGB ableiten, die im öffentlichen Recht entsprechend anzuwenden sind(BSG vom 27.6.1990 - 5 RJ 39/89 - BSGE 67, 100, 101 = SozR 3-7610 § 683 Nr 1, S 2 mwN). Für den Bereich der Sozialversicherung gilt dies jedenfalls dann, wenn der Geschäftsführer - wie hier die Klägerin - kein Leistungsträger iS der §§ 102 ff SGB X ist, mithin ein Erstattungsanspruch nach diesen Bestimmungen ausscheidet, und der Geschäftsführer mit der Geschäftsführung eine Aufgabe eines sozialrechtlichen Leistungsträgers übernommen hat(BSG vom 17.11.1999 - B 6 KA 14/99 R - SozR 3-2500 § 75 Nr 11 S 56 mwN). Die öffentlich-rechtliche Natur der GoA ergibt sich hier daraus, dass die Klägerin die Kosten für Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel übernommen hat, die von der Beklagten als zuständiger Unfallversicherungsträger als Sachleistung zur Verfügung zu stellen sind (§ 26 Abs 1 Satz 1, Abs 4 Satz 2, § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII). An besonderen Bestimmungen, die das Verhältnis zwischen Geschäftsführer und Geschäftsherrn abweichend regeln, die den Handelnden zum unentgeltlichen Tätigwerden verpflichten oder die einen Rückgriff auf die Grundsätze über die GoA nicht erlauben, fehlt es im vorliegenden Verfahren (vgl BSG aaO). Allerdings ist die Voraussetzung, dass die Klägerin ein fremdes Geschäft führte, als sie die Zahlungen an G. erbrachte, nicht erfüllt.

20

Nach § 677 BGB liegt eine GoA vor, wenn jemand ein Geschäft für einen anderen besorgt, ohne von ihm beauftragt oder ihm gegenüber sonst dazu berechtigt zu sein. Der Geschäftsführer kann gemäß § 683 BGB wie ein Beauftragter(§ 670 BGB) Ersatz seiner Aufwendungen verlangen, wenn die Übernahme der Geschäftsführung dem Interesse und dem wirklichen oder dem mutmaßlichen Willen des Geschäftsherrn entspricht. An der damit erforderlichen Fremdgeschäftsführung fehlt es hier, weil die Klägerin mit der Kostenübernahme eine aus dem Krankenversicherungsvertrag resultierende eigene Verbindlichkeit gegenüber ihrem Versicherungsnehmer G. erfüllte. Bei einem solch objektiv eigenen Geschäft kann nur dann eine Geschäftsführung für einen anderen vorliegen, wenn der Wille des Geschäftsführers zur vornehmlichen Wahrnehmung fremder Interessen nach außen hinreichend deutlich in Erscheinung tritt (BGH vom 3.3.2009 - XI ZR 41/08 - NJW 2009, 1879, 1881 f). Für einen derartigen Fremdgeschäftsführungswillen der Klägerin ist hier nichts ersichtlich.

21

5. Der Klägerin steht jedoch dem Grunde nach ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Da hier - wie bereits ausgeführt - die Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten öffentlich-rechtlich geprägt sind, tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch(BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9).

22

Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem zumindest gewohnheitsrechtlich anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl nur BSG vom 30.1.1962 - 2 RU 219/59 - BSGE 16, 151, 156 = SozR Nr 1 zu § 28 BVG mwN zur älteren Rspr und Literatur; vgl Wolff/Bachof, Allgemeines Verwaltungsrecht, I § 55 RdNr 26; BVerwG vom 12.3.1985 - 7 C 48/82 - BVerwGE 71, 85 f) leitet sich aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung ab. Er setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind und verschafft in weitgehender Analogie zu den §§ 812 ff BGB ein Recht auf Herausgabe des Erlangten. Beruht die Vermögensverschiebung auf einer Leistung ist allerdings der Vorrang der Leistungsbeziehung zu beachten. In einem solchen Fall kommt ein Erstattungsanspruch nur zwischen den an der Leistungsbeziehung direkt Beteiligten in Betracht (BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11; vom 27.8.2011 - B 4 AS 1/10 R - BSGE 109, 70 = SozR 4-4200 § 16 Nr 9, RdNr 24 und vom 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R - BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 27, jeweils mwN). Vorliegend hat die Klägerin durch die Übernahme der Behandlungs- und Hilfsmittelkosten für G. dennoch eine Leistung an die Beklagte erbracht (hierzu unter a). Da sie hierzu im Umfang des gesetzlichen Unfallversicherungsschutzes nicht verpflichtet war, ist die Beklagte ohne Rechtsgrund bereichert und damit zur Erstattung der ersparten Aufwendungen verpflichtet (b).

23

a) Mit der Begleichung der für die Krankenhausbehandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln in Rechnung gestellten Kosten hat die Klägerin eine Leistung iS des § 812 Abs 1 Satz 1 Alt 1 BGB erbracht. Darunter ist die bewusste und zweckgerichtete Vermehrung fremden Vermögens zu verstehen. Für die erforderliche Zweckgerichtetheit kommt es in erster Linie auf die der Zuwendung gegebene Zweckbestimmung, also darauf an, welchen Zweck die Beteiligten nach ihrem zum Ausdruck gekommenen Willen verfolgt haben (BGH vom 16.5.2013 - IX ZR 204/11 - NJW 2013, 2519, 2520). Durch die Zweckgerichtetheit wird die Bezogenheit auf ein Kausalverhältnis deutlich, in dem mit der Leistung die geschuldete Erfüllung einer Verbindlichkeit bewirkt werden soll (BGH vom 27.2.2007 - XI ZR 56/06 - NJW 2007, 3127, 3130). Der Zweck der Leistung ist nach objektiven Kriterien aus der Sicht des Zahlungsempfängers zu beurteilen. Der Zuwendende leistet an den Zahlungsempfänger, wenn er aus der Sicht des Zahlungsempfängers diesem gegenüber einen eigenen Leistungszweck verfolgt und nicht die Schuld eines Dritten erfüllt. Es ist nicht entscheidend, wer Gläubiger der Forderung ist, auf die eine Zuwendung erfolgt. Leistungsempfänger ist vielmehr derjenige, dessen Vermögen der Leistende durch die Zahlung vermehren will (BGH vom 10.2.2005 - VII ZR 184/04 - BGHZ 162, 157, 160 = NJW 2005, 1356 f). Nach diesen Grundsätzen hat die Klägerin mit ihrer Zahlung zwar zunächst eine Leistung an ihren Versicherungsnehmer G. in Erfüllung des Krankenvollversicherungsvertrages bewirkt. Aufgrund einer - auch im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs - zulässigen nachträglichen Tilgungsbestimmung hat sie aber auch eine Leistung an die Beklagte erbracht.

24

Nachdem die Beklagte "die Entschädigung" des Unfalls abgelehnt hatte, war die Klägerin aufgrund des privatrechtlichen Krankenversicherungsvertrages verpflichtet, ihren Versicherungsnehmer G. von seinen Verbindlichkeiten gegenüber den Sachleistungserbringern freizustellen (vgl zur Haftpflichtversicherung BGH vom 29.2.2000 - VI ZR 47/99 - NJW 2000, 1718, 1719). Diese Leistungspflicht ist nachträglich mit der Anerkennung des Arbeitsunfalls durch Bescheid vom 1.9.2010 entfallen, weil durch einen Arbeitsunfall geschädigte Versicherte gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger ua nach § 26 Abs 1 Satz 1 iVm § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII Anspruch auf stationäre Behandlung sowie Versorgung mit Hilfsmitteln haben und der private Krankenversicherer in einem solchen Fall nach § 5 Abs 3 MB/KK 94 nur für diejenigen Aufwendungen leistungspflichtig ist, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Da die Beklagte nicht erst mit der Feststellung des Arbeitsunfalles, sondern unmittelbar nach seinem Eintritt verpflichtet war, den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern (§ 1 Nr 2, § 26 Abs 2 Nr 1 SGB VII), hat die Klägerin irrtümlich Versicherungsleistungen gewährt. Nach der Rechtsprechung des BGH zu § 812 BGB ist ein Leistender, der in der irrigen Annahme einer eigenen Schuld Leistungen erbracht hat, aus Billigkeitsgründen berechtigt, durch Zahlungsaufforderung nachträglich auf Bereicherungsansprüche gegen den Gläubiger zu verzichten und zu erklären, dass seine Leistungen als für den ersatzpflichtigen Schuldner bewirkt gelten sollen. Dem Zuwendenden müsse es nach Treu und Glauben gestattet sein, sich an den durch die rechtsgrundlos erbrachten Leistungen letztlich allein Begünstigten zu halten, sofern keine schutzwürdigen Interessen beeinträchtigt würden. Es wäre unbillig, wenn ihm gerade daraus ein Nachteil erwachse, dass er zunächst wegen einer angenommenen Eintrittspflicht die Heilbehandlungskosten übernehme und damit die notwendige ärztliche Versorgung ermögliche (BGH vom 15.5.1986 - VII ZR 274/85 - NJW 1986, 2700 f). Dieser Rechtsprechung des BGH, die in der zivilrechtlichen Literatur zum Teil auf Widerspruch gestoßen ist (vgl Krüger, in: Münchener Kommentar zum BGB, 6. Aufl 2012, § 267 RdNr 12; Bittner, in: Staudinger, Komm zum BGB, 2009, § 267 RdNr 45; Medicus, Bürgerliches Recht, 24. Aufl RdNr 951) schließt sich der erkennende Senat im vorliegenden Fall auch für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch an. Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs, es sei denn, sie sind spezialgesetzlich geregelt. Ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen scheidet allerdings aus, soweit der im öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht. Dies gilt für bereicherungsrechtliche Vorschriften und Grundsätze, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11). Das ist bei der nachträglichen Tilgungsbestimmung indes nicht der Fall.

25

Die vom BGH aufgezeigten Billigkeitserwägungen greifen auch hier. Die Klägerin hat allein wegen der anfänglichen Leistungsablehnung durch die Beklagte gegenüber G. ihre Eintrittspflicht angenommen. Mit der Aufforderung an die Beklagte, die Kosten zu erstatten, hat die Klägerin auf einen Bereicherungsanspruch gegen den Versicherungsnehmer G. verzichtet und zum Ausdruck gebracht, dass die Leistungserbringung als gegenüber der Beklagten erfolgt gelten soll. Die Klägerin hat sich damit lediglich mit dem Ziel, den vertrags- und gesetzmäßigen Zustand herzustellen, an die zur Leistung verpflichtete Beklagte gewandt. Einer solchen zulässigen nachträglichen Zweck- und Tilgungsbestimmung stehen schutzwürdige Interessen der Beklagten nicht entgegen. Der mögliche Einwand, durch die Zulassung einer nachträglichen Leistungsbestimmung im Rahmen öffentlich-rechtlicher Beziehungen würde dem zuständigen Leistungsträger eine Leistung aufgedrängt, über deren Gewährung er selbst zu entscheiden habe, ihm eine bestimmte Auffassung von der Anwendung materiellen Rechts aufgezwungen und vollendete Tatsachen geschaffen (OVG Nordrhein-Westfalen vom 12.5.2006 - 1 A 3106/04 - juris RdNr 49; offen gelassen von VGH Kassel vom 17.9.1992 - 7 UE 1791/87 - juris RdNr 35), verfängt nicht. Die Beklagte wird durch die nachträgliche Leistungsbestimmung der Klägerin nicht schlechter gestellt. Als zuständiger Unfallversicherungsträger war sie von Anfang an nach den gesetzlichen Vorschriften des SGB VII zur Heilbehandlung und Hilfsmittelversorgung verpflichtet. Durch ihre spätere Inanspruchnahme wird die Beklagte lediglich so gestellt, wie sie ohne ihre anfängliche Leistungsablehnung gestanden hätte. Es wäre unbillig, die Beklagte auf Kosten Dritter zu entlasten, weil ihre mit der irrtümlichen Leistungserbringung durch die Klägerin verbundene Begünstigung letztlich auf eigenem fehlerhaftem Verwaltungshandeln in Gestalt einer rechtswidrigen Leistungsablehnung beruht.

26

b) Mit den Zahlungen der Klägerin hat die Beklagte einen Vorteil erlangt, der ihr wirtschaftliches Vermögen vermehrt hat (vgl BGH vom 7.10.1994 - V ZR 4/94 - NJW 1995, 53, 54). Sie ist dadurch von einer eigenen Leistungspflicht gegenüber G. befreit worden. Da die Beklagte die Leistungen der Klägerin unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt beanspruchen kann, sind sie auch ohne rechtlichen Grund erbracht worden.

27

6. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch scheitert nicht an § 818 Abs 3 oder § 814 BGB. Die Unfallversicherungsträger sind - wie die gesamte öffentliche Hand - dem Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung verpflichtet. Ihr Interesse muss darauf gerichtet sein, eine ohne Rechtsgrund eingetretene Vermögensverschiebung zu beseitigen und den rechtmäßigen Zustand wiederherzustellen. Daher ist der Einwand sowohl der Entreicherung nach § 818 Abs 3 BGB(BVerwG vom 12.3.1985 - 7 C 48/82 - BVerwGE 71, 85, 90; vgl auch BSG vom 6.10.1977 - 7 RAr 55/76 - BSGE 45, 38, 46 f = SozR 4100 § 40 Nr 17, S 54)als auch der positiven Kenntnis von der Nichtschuld nach § 814 BGB ausgeschlossen(VGH Kassel vom 17.7.1990 - 11 UE 1487/89 - NJW 1991, 510, 512).

28

7. Die Beklagte ist im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs wie eine ungerechtfertigt Bereicherte nach § 812 Abs 1 Satz 1 BGB zur Herausgabe des Erlangten verpflichtet. Wie dargelegt, hat die Beklagte wegen der Kostenübernahme der Klägerin entgegen des in § 5 Abs 3 MB/KK 94 geregelten Vor- und Nachrangverhältnisses die Befreiung von ihrer im SGB VII normierten Leistungspflicht erlangt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch besteht daher der Höhe nach nur insoweit, als die Beklagte selbst wegen der durch den Arbeitsunfall verursachten Gesundheitsschäden Heilbehandlungsmaßnahmen nach § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII hätte erbringen müssen. Für die Kostenübernahme von Leistungen, die von der Klägerin aufgrund des Krankenvollversicherungsvertrages mit G. erbracht worden sind, aber nicht vom Leistungskatalog des SGB VII erfasst werden oder zur Krankenbehandlung nicht notwendig waren (vgl hierzu BSG vom 12.1.2010 - B 2 U 28/08 R - BSGE 105, 210 = SozR 4-2700 § 33 Nr 1, RdNr 26), ist die Beklagte nicht eintrittspflichtig. Die Aufwendungen für solche über die gesetzliche Leistungspflicht nach dem SGB VII hinausgehende Leistungen sind nicht Gegenstand der ungerechtfertigten Bereicherung und lassen sich der Beklagten im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs nicht "aufdrängen".

29

Inwieweit danach der geltend gemachte Zahlungsanspruch besteht, kann mangels hinreichender Tatsachenfeststellungen nicht abschließend entschieden werden. Es fehlt an Feststellungen sowohl zur Notwendigkeit der von der Klägerin im Wege des Aufwendungsersatzes erbrachten Sachleistungen als auch zur Höhe der Aufwendungen für medizinisch gebotene Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel, die die Beklagte infolge der rechtsgrundlosen Zahlung durch die Klägerin erspart hat. Diese Feststellungen wird das SG nachzuholen haben. Im wieder eröffneten Klageverfahren wird es auch über den geltend gemachten Zinsanspruch zu entscheiden haben, den die Klägerin nunmehr zeitlich zutreffend auf den Beginn der Rechtshängigkeit der Klage (§ 291 BGB) beschränkt hat.

30

Die Kostenentscheidung für das Revisionsverfahren bleibt dem SG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 Satz 1 GKG idF vom 5.5.2004 (BGBl I 718).

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Der Streitwert wird auf 1.828,00 Euro festgesetzt.

1. Die Klägerin ist eine private Auslands-Krankenversicherung (im Folgenden: PKV) und hat jeweils bei der Beklagten als gesetzliche Krankenversicherung (im Folgenden: GKV) Versicherte privat gegen Krankenrisiken im Ausland versichert. Nach den von ihr vorgelegten allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für Auslandsreise Krankenversicherung (KVB-AKV Gold Kreditkarte 2012) ist Versicherer die „ D-Stadt Insurance plc“, Niederlassung Deutschland und „Risikoträger“ die Klägerin. Sie begehrt direkt Kostenerstattung von der Beklagten als GKV, soweit sie die ausländischen Krankheitskosten der Versicherten der Beklagten durch Geldleistungen bezahlt hat.

Nach § 10 der genannten AVB ist in diesem Zusammenhang folgendes geregelt:

„1. Steht dem Versicherten ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherten geltend gemacht werden.

2. Der Versicherte hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der versicherte diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherten entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherte.“

2. Mit der vorliegenden am 30.12.2016 beim Sozialgericht München eingegangenen (Stufen-) Leistungsklage versucht die Klägerin für jeweils einzeln benannte Versicherte der Beklagten einen direkten Erstattungsdurchgriff gegen die Beklagte als GKV unter Ausklammerung der Versicherten zu erreichen.

Die Klägerin hatte in vorliegendem Verfahren für einen Krankheitsfall der bei ihr versicherten C. im April 2013 in der Türkei medizinische Leistungen in Höhe von 1.828,00 Euro an die Versicherungsnehmerin erstattet.

Auf der ersten Stufe (Auskunftsklage) begehrt die Klägerin Auskunft darüber, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherungsnehmerin C. deren Krankheitskosten aus der ärztlichen Behandlung im April 2013 (fiktiv) zu erstatten hätte. In der zweiten Stufe will die Klägerin die Zahlung der aufgrund des Auskunftsanspruchs bezifferten Leistung an sich erreichen, maximal in Höhe von 1.828,00 Euro.

Sie stützt ihre Ansprüche dabei primär auf einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch sowie zivilrechtlich auf eine ungerechtfertigte Bereicherung, Geschäftsführung ohne Auftrag bzw. einen Gesamtschuldnerausgleich nach § 426 BGB/§ 78 VVG. Sie ist der Ansicht, dass sie bei der Begleichung der ihrer Versicherungsnehmerin anlässlich der Erkrankung entstandenen Kosten die Beklagte von einer Verbindlichkeit befreit hätte. Die Klägerin als private Auslandskrankenversicherung sei aufgrund des Subsidiaritätsprinzips nur für diejenigen Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung bei einem Versicherungsnehmer notwendig blieben.

Die Klägerin meint, sie habe demzufolge Leistungen an ihre Versicherungsnehmerin rechtsgrundlos erbracht und sei zur Rückforderung gemäß § 812 BGB berechtigt. Dabei sei es ihr gestattet, sich an die durch die rechtsgrundlos erbrachten letztlich allein begünstigte Beklagte zu halten. Einer nachträglichen Zweck- und Tilgungsbestimmung stünden schutzwürdige Interessen der Beklagten nicht entgegen.

3. Die Klägerin stellt folgende Anträge:

I. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin darüber Auskunft zu erteilen, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der hier betroffenen Versicherungsnehmerin C., geb. am ...1959, E-Stadt deren Krankheitskosten aus der ärztlichen Behandlung vom April 2013 in der Türkei aufgrund der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung nach ihren Statuten zu erstatten hätte.

II. Die Beklagte wird verurteilt den sich aus der Auskunftserteilung gemäß Ziffer I ergebenden Betrag nebst gesetzlicher Zinsen seit Rechtshängigkeit an die Klägerin zu zahlen.

III. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

IV. Vorsorglich: Vollstreckungsschutz

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Anders, als es die Klägerin meint und sich insoweit auf ein Urteil des BSG – B 2 U 21/12 R- BSGE 115, 247-256 beruft, habe diese nicht irrtümlich, sondern Leistungen aufgrund eigener vertraglicher Verpflichtungen an ihre Versicherungsnehmerin erbracht. Eine von der Klägerin konstruierte Ausgleichspflicht sei aufgrund der Verschiedenartigkeit der beiden Leistungssysteme PKV und GKV nicht vorgesehen; insbesondere greife § 78 VVG nicht, da die GKV kein „Versicherer“ im dortigen Sinne sei.

Im Übrigen wird gemäß § 136 Abs. 2 SGG auf den Akteninhalt verwiesen. 

II.

1. Die Klage ist zulässig, da das sachlich (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG) und örtlich (§ 57 Abs. 1 SGG) zuständige Sozialgericht München angerufen wurde und es eines Vorverfahrens zwischen den Parteien bei einer Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) nicht bedurfte, so dass auch keine Klagefrist einzuhalten war (Meyer-Ladewig, SGG, 9. Auflage, § 54, Rn. 41).

Die Prozessführungsbefugnis der Klägerin ergibt sich aus der Abtretungserklärung der

„D-Stadt Insurance“ vom 30. Januar 2017.

a) Der Rechtsweg zur Sozialgerichtsbarkeit ist eröffnet (§ 53 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Es handelt sich vorliegend um eine Angelegenheit der GKV.

Es muss diesbezüglich nicht abschließend entschieden werden, ob eine Streitigkeit zivilrechtlicher oder öffentlich-rechtlicher Natur vorliegt, wenn nur feststeht, dass das Klagebegehren jedenfalls „eine Angelegenheit der GKV betrifft“ (BSG, Beschluss vom 21.7.2016, B3 SF 1/16 R, Rn. 7). Die Zulässigkeit des Rechtswegs richtet sich dabei nach dem Streitgegenstand (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dabei ist maßgeblich darauf abzustellen, ob der zur Klagebegründung vorgetragene Sachverhalt für die aus ihm hergeleitete Rechtsfolge wesentlich von Bestimmungen des Zivilrechts oder des Rechts der GKV geprägt wird (BSG, a.a.O., Rn. 8).

Das Streitverhältnis ist dann in diejenige Gerichtsbarkeit zu verweisen, die ihm nach der gesetzgeberischen Wertung in der Sache am besten entspricht, und durch ihre Sachkunde und Sachnähe zur Entscheidung über den infrage stehenden Anspruch besonders geeignet ist (BSG, a.a.O., Rn. 8). Dies ist hier die Sozialgerichtsbarkeit.

Die Klage richtet sich gegen eine GKV als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Es wird zudem zentral ein Direktanspruch der Klägerin auf Kostenerstattung geltend gemacht. Ziel der Klägerin ist es ihre Versicherten aus dem (wenig werbewirksamen) Erstattungsverfahren herauszuhalten und nur die Beklagte direkt zu belangen (vgl. SG A-Stadt- S 29 KR 2257/16).

Schon prima facie muss es - da die Beklagte eindeutig in ihrer Funktion als GKV in Anspruch genommen wird - hauptsächlich um die Frage gehen, ob ein öffentlich-rechtlicher Anspruch gegen diese vorliegt. Die Klägerin selbst ordnet den von ihr geltend gemachten Anspruch dem öffentlichen Recht zu, denn sie geht bei Klageantrag und Anspruchsgrund wörtlich von einem ihr zustehenden „öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch“ aus. Sie widersetzt sich sogar ausdrücklich einer Verweisung an die Zivilgerichtsbarkeit. Zivilrechtliche Ansprüche werden ebenso wie der Antrag auf Vollstreckungsschutz allenfalls ergänzend erhoben, da durch die Gerichte unabhängig davon, ob der Zivil- oder Sozialrechtsweg beschritten wird über den Gesamtanspruch entschieden werden muss. Das angerufene Gericht ist nämlich nach § 17 Abs. 2 Satz 1 GVG zur Entscheidung über sämtliche Klagegründe verpflichtet, sofern nur der Rechtsweg für einen von ihnen gegeben ist (BSG, Beschluss vom 30.9.2014, B8 SF 1/14 R, Juris).

Insgesamt gesehen hält das erkennende Gericht bei diesen Vorgaben die Sozialgerichtsbarkeit für den sachgerechteren und fachnäheren Gerichtszweig (vgl. SG A-Stadt- S 29 KR 2257/16).

b) Vorliegend konnte das Gericht einen Gerichtsbescheid erlassen, da gemäß § 105 Absatz 1 Satz 1 SGG die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufwies und der Sachverhalt geklärt war. Die Beteiligten wurden ordnungsgemäß gehört. Dass die Beteiligten die Rechtsfragen kontrovers beurteilen, macht die Sache noch nicht rechtlich schwierig.

2. Die Klage ist jedoch unbegründet.

Entscheidend war dabei das Bestehen des materiell-rechtlichen Leistungsanspruchs dem Grunde nach, denn ohne ihn besteht auch kein - im Rahmen der Stufenklage vorgeschalteter - Auskunftsanspruch der Klägerin, weil diese hier nur die Anspruchshöhe betrifft. Die Ungewissheit über den Zahlungsanspruch resultiert vorliegend nicht aus den Tatsachen, auf die sich der Auskunftsanspruch bezieht, sondern aus rechtlichen Gegebenheiten. Deshalb kann der Auskunftsanspruch diese Ungewissheit auch nicht beheben (vgl. dazu Meyer-Ladewig, § 56 SGG, Rn 5).

a) Die Klägerin hat gegen die Beklagte zunächst keinen Ausgleichsanspruch im Rahmen einer Gesamtschuldnerschaft nach § 426 Abs. 2 BGB i.V.m. §§ 78 Abs. 1, 200 VVG (analog).

aa) Nach der Vorschrift des § 78 Abs. 1 VVG haften Versicherer im Falle einer Mehrfachversicherung in der Weise als Gesamtschuldner, dass jeder Versicherer den von ihm nach dem Vertrag zu leistenden Betrag zu zahlen hat, der Versicherungsnehmer aber insgesamt nicht mehr als den Betrag des Schadens verlangen kann. Die Tatbestandsvoraussetzungen der vorgenannten Vorschrift sind im vorliegenden Fall grundsätzlich erfüllt, da die gemeinsam Versicherungsnehmerin unstreitig bei beiden Parteien die Gefahr einer Erkrankung im Ausland versicherte. Die Norm des § 78 Abs. 1 VVG kann hier jedoch keine unmittelbare Anwendung finden, da das Versicherungsvertragsgesetz die Beziehungen der privaten Versicherer untereinander regelt. Darunter fällt die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung naturgemäß nicht (vgl. AG Bielefeld, Urteil vom 4.4.2017- 404 C 125/16-; juris Rn. 12ff.).

bb) Die Vorschrift des § 78 Abs. 1 VVG ist jedoch auch nicht analog anzuwenden.

Eine analoge Anwendung aufgrund des § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V scheidet aus. Bezüglich der Anwendung von § 426 BGB wird durch § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die analoge Anwendung der BGB-Vorschriften nur unter dem Vorbehalt der dortigen Voraussetzungen angeordnet. Danach beschränkt sich die analoge Anwendung von BGB-Vorschriften - auch soweit Rechte Dritter betroffen sind (§ 69 Abs. 1 Satz 4 SGB V) - auf die in § 69 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V enumerativ aufgeführten Rechtsbeziehungen (nämlich Krankenkassen und ihre Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden. Zudem kommen die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und deren Verbänden). In diesem vorgegebenen Rahmen der anwendungrelevanten Rechtsbeziehungen passt die Klägerin als private Krankenversicherung nicht hinein (vgl. SG A-Stadt- S 29 KR 2257/16).

Eine Gesamtschuldnerschaft zwischen PKV und GKV liegt angesichts der strikten Trennung beider Versicherungsbereiche auch nicht vor.

Vertragliche Regelungen bestehen nicht. Aber auch eine gesetzliche Anordnung der Gesamtschuldnerschaft fehlt. Die Schuld mehrerer muss sich dazu nämlich auf eine Leistung beziehen, die jeder im Ganzen zu erfüllen verpflichtet ist (Böttcher, Ehrmann, BGB-Kommentar, § 421 II 2). Hier steht jedoch die Geld-Leistungsverpflichtung der PKV einer Sach-Leistungsverpflichtung der GKV - auch im Ausland - gegenüber. Bei der PKV und der GKV treffen zwei sehr unterschiedliche Versicherungssysteme aufeinander. Für diese Konstellation werden im Regelfall überhaupt keine Rechtsbeziehungen bestehen. Die PKV kann schon ihrer ganzen Organisationsform nach keine Sachleistungen erbringen. Eine von der nun herrschenden Meinung für die Gesamtschuldnerschaft geforderte Gleichstufigkeit der Forderungen ist damit nicht erfüllt (vgl. SG A-Stadt- S 29 KR 2257/16).

An einer planwidrigen Regelungslücke in Bezug auf die Konstellation einer etwaigen Ausgleichspflicht zwischen einem privaten und einem gesetzlichen Versicherer fehlt es. Wie bereits dargestellt, lässt sich aus § 69 SGB V für den vorliegenden Fall keine Analogie ableiten. Es sind aber auch keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass der Gesetzgeber den nicht seltenen Fall übersehen hat, dass eine Gefahr sowohl bei einem privaten, als auch bei einem gesetzlichen Risikoträger versichert ist. Entgegen der Auffassung der Klägerin besteht auch keine generelle Subsidiarität der Leistungspflicht von privaten Versicherern oder umgekehrt eine grundsätzliche Vorrangigkeit der Leistungspflicht der GKV. Im Ergebnis erscheint es auch nicht sachgerecht, dass private Versicherer aufgrund einer generellen Subsidiarität stets Rückgriff auf die gesetzlichen Krankenversicherungen nehmen können und gleichzeitig die mit dem Versicherungsnehmer vereinbarte Prämie im vollem Umfang erhalten. Schließlich kann auch die in den Geschäftsbedingungen der Klägerin enthaltene Subsidiaritätsklausel keine Auswirkungen auf die Leistungspflicht der Beklagten als gesetzliche Krankenversicherung begründen (vgl. AG Bielefeld- 404 C 145/16; juris, Rn. 14).

cc) Zusätzlich ist zu beachten, dass überhaupt erst dann, wenn die Klägerin (PKV) ihre eigene Verpflichtung erfüllt hat (und das aktuelle Schuldverhältnis erloschen ist - § 362 Abs. 1 BGB -), eine mögliche Verpflichtung der GKV auf Erstattung (also erst sukzessive) entsteht (vgl. exemplarisch § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wonach die Kosten „entstanden“ sein müssen bzw Art. 25 Abs. 4 EG VO 987/2009: „erbrachte Sachleistungen selbst getragen“). Die GKV erfüllt ihre Verpflichtungen primär durch eigene oder durch Sachleistung ausländischer Träger, so dass unabdingbare Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch die bereits selbstbeschaffte Sachleistung durch den Versicherten ist (in dieser besonderen Konstellation fällt ein Freistellungsanspruch natürlich weg). Eine Gesamtschuld kann jedoch nicht bestehen, wenn das zweite Schuldverhältnis erst entsteht, sobald das erste erloschen ist (vgl. SG A-Stadt- S 29 KR 2257/16).

b) Die Anwendung des § 86 VVG scheidet im Übrigen ebenfalls aus. Unabhängig davon, dass eine Anwendbarkeit über § 69 SGB V nicht in Betracht kommt, fehlt es - wie dargelegt - auch an der Kongruenz zwischen der Leistung der PKV und der Leistung der GKV (so im Ergebnis auch BSGE 115, 247-256).

c) Auch ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung bzw. nach den Grundsätzen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs besteht gegen die Beklagte nicht, so dass vorliegend nicht entschieden werden muss, welche der Anspruchsgrundlagen für derartige Fallkonstellationen einschlägig ist, mithin ob die §§ 812 ff. BGB über die Verweisung des § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V anwendbar sind (vgl. für den Fall der Erstattungsstreitigkeiten im Verhältnis Krankenhaus-Krankenkasse, SG Mainz, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 645/13 - Rn. 38 f.).

Das vorliegende Verhältnis der Parteien untereinander zeichnet sich dadurch aus, dass eine Rechtsbeziehung zwischen der PKV (Klägerin) und ihren Versicherungsnehmern sowie ein Rechtsverhältnis zwischen der GKV (Beklagte) und ihren Versicherten besteht, jedoch keine Rechtsbeziehung zwischen PKV und GKV. Der Vorrang der Leistungskondiktion verweist die Beteiligten insoweit auf die jeweiligen Rechtsverhältnisse zu ihren Versicherten. So hat die Klägerin auch hauptsächlich einen eigenen Leistungszweck verfolgt (vertragliche Pflichten gegenüber ihrem eigenen Versicherungsnehmer). Dieser Bezug auf das einzelne Leistungsverhältnis ist auch deswegen erforderlich, weil eine Zahlung der PKV an ihre eigenen Versicherten nicht zu einer Veränderung des Rechtsverhältnisses zwischen GKV und ihren gesetzlich Versicherten führt (keine Erfüllung dieser gesetzlichen Leistungsverpflichtung). Vielmehr kann die GKV gegebenenfalls trotz Zahlung der PKV weiterhin Erstattungsansprüchen ihrer Versicherten ausgesetzt sein (und davon geht die Klägerin in ihren AVB auch zweifellos aus). Letztendlich ist es nicht von Belang, aus welchen Finanzquellen die Versicherten Geldmittel als Ersatz für die Sachleistung der GKV bezogen haben (eigenes Vermögen, Kredit, private Versicherungsleistung). Ein Erlöschen des Leistungsanspruchs gegenüber der GKV ist im Falle der Zahlung durch die PKV jedenfalls nicht schon dadurch begründbar (sondern bedarf weiterer Prüfungen etwa im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V bzw. europäischen Rechtsvorschriften). Die beiden Rechtsbereiche sind diesbezüglich strikt getrennt.

Im vorliegenden Rechtsstreit hat die Privatversicherung aber - wegen der strikt getrennten Rechtsbereiche (siehe oben) - schon nicht im Widerspruch zum materiellen Recht gehandelt, sondern rechtmäßig im Rahmen ihres Versicherungsvertrages eine wirksame Leistung erbracht und hierfür auch die Versicherungsprämie erhalten. Die Klägerin hat also keineswegs, wie sie meint, rechtsgrundlos Versicherungsleistungen an ihre Versicherungsnehmerin ausgezahlt. Ein bereicherungsrechtlicher Durchgriff, wie von der Klägerin beabsichtigt, scheidet vorliegend aus. Die Kammer verneint hier die Anwendbarkeit der - bislang als Einzelfallentscheidung ergangenen - Rechtsprechung des 2. Senats des BSG im Urteil vom 3.4.2014 - BSGE 115, 247-256, in der das BSG von einer „irrtümlichen Zahlung“ des privaten Krankenversicherungsunternehmens für Heilbehandlungskosten im Falle eines später als Arbeitsunfall festgestellten Versicherungsfalls im europäischen Ausland ausgeht. Die Zahlung der Klägerin für Heilbehandlungskosten ihrer Versicherungsnehmerin Hannelore Kamphus war in keiner Hinsicht irrtümlich, sondern aufgrund Versicherungsvertrags geschuldet. Für auf § 242 BGB gestützte Billigkeitserwägungen oder eine nachträgliche Änderung der Zweckbestimmung des zur Erfüllung der eigenen Verbindlichkeit Geleisteten sieht die Kammer hier keinen Raum. Insbesondere würde die von der Klägerin anvisierte Gesetzesauslegung dazu führen, dass - ohne gesetzliche Grundlage insbesondere im SGB V oder Gründe für eine Analogie der Vorschriften des VVG - private Krankenversicherungsunternehmen in die Lage versetzt würden, Leistungen für im Ausland erbrachte Heilbehandlungen ihrer Versicherungsnehmer systematisch auf die gesetzlichen Krankenversicherungen abwälzen zu können, obwohl sie aufgrund privatrechtlicher Verträge zur Leistung verpflichtet sind und hierfür eine Versicherungsprämie erhalten. Systematische Erwägungen sprechen auch eher gegen eine „Subsidiarität“ der PKV im Verhältnis zur GKV als dafür, so ordnet § 16 Abs. 1 SGB V grundsätzlich ein Ruhen des Leistungsanspruchs bei Auslandsaufenthalten an und schränkt § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V Kostenerstattungsansprüche für Auslandsaufenthalte ein, wohingegen die private Auslandsreisekrankenversicherung eben den Fall der Krankheit im Ausland abdeckt. Dass die Klägerin aufgrund ihrer eigenen vertraglichen Bestimmungen sich nicht an ihre Versicherungsnehmerin direkt halten kann (oder will), begründet keinen bereicherungsrechtlichen Durchgriff und macht eine zur zweckbestimmten Erfüllung einer eigenen Verbindlichkeit geleistete Zahlung nicht unbillig.

d) Auch ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag ist nicht gegeben.

§§ 677 ff sind auch im Bereich der öffentlichen Verwaltung dem Grunde nach anwendbar und gelten dann entsprechend, wenn es sich um ein öffentliches Geschäft handelt. Die Anwendung ist aber ausgeschlossen soweit es um die Erfüllung von Aufgaben einer Behörde geht, die in der ausschließlichen Zuständigkeit oder im Ermessen dieser Behörde liegt (Palandt, 76. Auflage 2017, Einführung vor § 677 BGB, Rn. 13). Hier liegt die Entscheidung über ihre Sachleistung in der alleinigen Zuständigkeit der Beklagten. Es ist nicht ersichtlich, dass eine parallele Entscheidungskompetenz der klagenden PKV besteht (vgl. SG A-Stadt- S 29 KR 2257/16).

3. Damit war die Stufenklage insgesamt abzuweisen, denn bei fehlendem materiell-rechtlichem Leistungsanspruch dem Grunde nach fehlt es auch an einer Grundlage für einen (insoweit akzessorischen) Auskunftsanspruch.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO, die Streitwertfestsetzung auf § 197a Abs. 1 SGG, § 52 Abs. 1 GKG. Die Kammer sieht hier keinen Anlass, den Streitwert, wie von der Klägerin beantragt, auf lediglich 45,70 Euro festzusetzen. Der Streitwert ist gemäß § 51 GKG nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Das erklärte prozessuale Ziel der Klägerin ist es, auf der zweiten Stufe ihrer Klage - nach Möglichkeit - den gesamten an ihre Versicherungsnehmerin gezahlten Betrag in Höhe von 1.828,00 Euro von der Beklagten zurück zu erhalten. Dass realistisch betrachtet lediglich ein niedriger Betrag erstreitet werden könnte, mindert nicht den ursprünglich mit der Klage verfolgten Wert der Sache.

Die Berufung war zuzulassen, da die Streitsache zwar für sich genommen nicht unbedingt komplizierte Rechtsfragen aufgeworfen hat, die Beteiligten aber rechtlich sehr weit auseinandergehende Rechtsmeinungen vorgebracht haben und eine obergerichtliche Entscheidung über die in einer Vielzahl von rechtlich weit gehend identischen Klagen bislang fehlt.