Sozialgericht München Urteil, 04. Feb. 2015 - S 38 KA 1031/14

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Mai 2011 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorareinbehalten für das Jahr 2005 im Zusammenhang mit Mehrfacheinlesungen von Krankenversichertenkarten innerhalb einer Praxisgemeinschaft.

Der gegen den Bescheid erhobene Widerspruch blieb ohne Erfolg.

Das SG hat den angefochtenen Bescheid aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet sowie die Klage im Übrigen abgewiesen (Urteil vom 19.9.2007). Die streitige Regelung des HVM führe zu einer unzulässigen Benachteiligung von Praxisgemeinschaften. Ohne eine Einzelfallprüfung stelle sie eine Umgehung der durch die Rechtsprechung entwickelten Anforderungen an die sachlich-rechnerische Richtigstellung dar. Soweit der Kläger die Aufhebung des Bescheids und die Auskehrung der Honorareinbehalte begehre, könne die Klage keinen Erfolg haben, weil nicht auszuschließen sei, dass der Einbehalt aus anderen Gründen rechtmäßig sei.

Die Berufung der Beklagten hat zur vollumfänglichen Abweisung der Klage geführt (Urteil des LSG vom 26.5.2011). Die Reduzierung der honorarverteilungsrelevanten Fallzahlen im Fall der Mehrfacheinlesung trage den in Praxisgemeinschaften bestehenden besonderen Gestaltungsmöglichkeiten Rechnung, ohne an das Vorliegen konkreter Abrechnungsfehler anzuknüpfen. Es werde auch nicht die je Patient zur Verfügung stehende Punktmenge gekürzt, diese werde vielmehr anteilig auf die an der Behandlung der Versicherten beteiligten Praxen verteilt, wenn die Toleranzgrenze von 5 % überschritten werde. Dieser Wert liege oberhalb der festgestellten durchschnittlichen Überweisungsquote der Zahnärzte zu den MKG-Chirurgen im Bezirk der Beklagten. Es sei nicht zu beanstanden, dass die Beklagte der abstrakten Gefahr einer mengensteigernden Abrechnungsoptimierung durch pauschalierende mengenbegrenzende Regelungen im HVM zu begegnen versuche. Ein Typenzwang dergestalt, dass Mehrfacheinlesungen nur im Wege der Honorarberichtigung begegnet werden dürfe, bestehe nicht. Dass in Härtefällen Sonderregelungen getroffen würden, zeige der Fall des mit dem Kläger in Praxisgemeinschaft tätigen MKG-Chirurgen Dr. Dr. S., dem die Beklagte 5 % Mehrfacheinlesungen für jeden Vertragszahnarzt aus der Praxisgemeinschaft zuerkannt habe.

Es entspreche der Rechtsprechung des BSG, dass die Normgeber des Honorarverteilungsvertrages Pauschalierungen vornehmen sowie Abrechnungsoptimierungen entgegenwirken und mengenbegrenzende Vorgaben machen dürften. Ein Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot sei nicht zu erkennen. Angesichts der Besonderheiten der Praxisgemeinschaften ermögliche die Begrenzungsregelung erst eine gleichmäßige Honorarverteilung unabhängig von der Form der Praxisorganisation. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet, zwischen Praxisgemeinschaften, denen ein MKG-Chirurg angehöre, und solchen, denen allein Zahnärzte angehören, zu unterscheiden. Ob die Toleranzgrenze auch anders hätte definiert werden können, sei unerheblich, weil sie jedenfalls vertretbar sei.

Die Begründung des Bescheids sei ausreichend. Der Kläger, dem als Vertragszahnarzt die für seine Honorierung maßgeblichen Rahmendaten bekannt gewesen seien und in dessen Sphäre es zu Grenzwertüberschreitungen und Mehrfacheinlesungen gekommen sei, habe dem angefochtenen Bescheid hinreichend nachvollziehbar entnehmen können, warum und in welcher Höhe ihm gegenüber ein Honorareinbehalt festgesetzt worden sei. Es sei nicht erforderlich gewesen, dass sich die einzelnen Mehrfacheinlesungen dem Bescheid hätten entnehmen lassen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 85 Abs 4 SGB V durch eine unzulässige Umgehung der für das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung geltenden Rechtmäßigkeitsvoraussetzungen. Im ärztlichen Bereich würden Abrechnungen von Ärzten in Praxisgemeinschaften erst ab einem erheblich höheren Anteil von identischen Patienten als unplausibel angesehen. Bei Überschreiten der Grenzwerte werde eine Einzelfallprüfung durchgeführt. Diese Möglichkeit bestehe nicht, wenn Mehrfacheinlesungen in Praxisgemeinschaften bereits auf der Ebene der Honorarverteilung einer die Fallzahl begrenzenden Regelung unterworfen würden. Da der Vertragszahnarzt keine Möglichkeit habe, zu den Mehrfacheinlesungen Stellung zu nehmen und sachliche Gründe für eine höhere Überschneidungsquote darzulegen, werde er gegenüber einer nachgehenden Prüfung erheblich schlechter gestellt. Begrenzende Regelungen zu Mehrfacheinlesungen seien außerhalb des Verfahrens der sachlich-rechnerischen Berichtigung nicht zulässig. Selbst bei Annahme einer Regelungsbefugnis auf der Ebene des HVM wäre die von der Beklagten getroffene Regelung rechtswidrig, weil diese keine Einzelfallprüfung mit der Möglichkeit der Berücksichtigung von Besonderheiten der vertragszahnärztlichen Tätigkeit des Zahnarztes vorsehe. Anders als vom LSG angenommen, enthalte der HVM auch keine Härteklausel. Soweit das LSG auf die Sonderregelung für den in der Praxisgemeinschaft arbeitenden MKG-Chirurgen abstelle, handele es sich dabei um eine "Goodwill-Entscheidung" der Beklagten.

Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit werde verletzt, weil die Regelung zu einer unzulässigen Benachteiligung von Praxisgemeinschaften führe. Es sei nicht gerechtfertigt, Praxisgemeinschaften wegen einzelner Fälle künstlicher Fallzahlsteigerungen bereits auf der Ebene der Honorarverteilung oberhalb einer pauschal gezogenen Grenze zu sanktionieren. Das LSG habe in diesem Zusammenhang übersehen, dass Mehrfacheinlesungen etwa auch bei räumlich nahe beieinander liegenden Einzelpraxen möglich seien.

Der Gleichbehandlungsgrundsatz werde verletzt, weil nicht zwischen Praxisgemeinschaften, denen Zahnärzte angehörten, die - wie beispielsweise MKG-Chirurgen und Fachzahnärzte für Oralchirurgie oder Kieferchirurgie - überwiegend aufgrund von Überweisungen tätig werden, und Gemeinschaften ohne solche Zahnärzte differenziert werde. Es liege auf der Hand, dass Praxisgemeinschaften mit spezialisierten Zahnärzten eine sehr viel höhere Quote an Überweisungen innerhalb der Gemeinschaft aufwiesen, als es durchschnittlich der Fall sei. Dem müsse eine fallzahlbegrenzende Regelung Rechnung tragen.

Entgegen der Auffassung des LSG sei der angefochtene Bescheid nicht entsprechend den Vorgaben des § 35 Abs 1 SGB X begründet worden. Ohne die Angaben, wie viele und welche Patienten innerhalb eines Quartals auch von anderen Zahnärzten der Praxisgemeinschaft behandelt worden sein sollen, könne der Adressat nicht prüfen, ob die Vorschrift des HVM rechtmäßig angewendet worden sei.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung. Die Bestimmungen im HVM dienten einer im Verhältnis zu den Einzel- und Gemeinschaftspraxen möglichst gerechten Beteiligung der Praxisgemeinschaften an der Gesamtvergütung. Dem nur bei Letzteren zu beobachtenden Phänomen der Mehrfacheinlesungen und der damit verbundenen fiktiven Fallzahlerhöhung habe durch eine Regelung im HVM begegnet werden sollen, weil sich der Berechnungsmodus der individuellen Praxisgrenzwerte im HVM an der Fallzahl orientiere.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht auf die Berufung der Beklagten die Klage in vollem Umfang abgewiesen.

1. Der angefochtene Honorarbescheid ist formell rechtmäßig. Seine Begründung genügt den Anforderungen des § 35 Abs 1 SGB X. Die Vorschrift verlangt nach der ständigen Rechtsprechung des Senates nicht, schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten zu begründen. Vielmehr sind nach Abs 1 Satz 2 aaO dem Betroffenen nur die wesentlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Dabei richten sich Inhalt und Umfang der notwendigen Begründung nach den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebiets und nach den Umständen des einzelnen Falles. Die Begründung braucht sich nicht ausdrücklich mit allen in Betracht kommenden Umständen und Einzelüberlegungen auseinanderzusetzen. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 19; BSGE 74, 70, 74 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 128; BVerwGE 74, 196, 205; BVerwG NVwZ 1986, 374, 375; Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 35 RdNr 5).

Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass bei Honorarbescheiden die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden dürfen. Bei ihnen kommt dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 20; BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 128 f und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11 - zu Bescheiden im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung; ebenso BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 384 f). Das erlaubt es den K(Z)ÄVen, auch hinsichtlich der Honorarberechnung entsprechende Kenntnisse, die von ihnen regelmäßig durch Rundschreiben oder anderweitige Veröffentlichungen unter allen Vertragsärzten verbreitet werden, vorauszusetzen. Im Hinblick hierauf hat es das BSG nicht für erforderlich gehalten, dass eine K(Z)ÄV alle für die Festlegung einer Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufführt; es reicht vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVM ergibt (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 20; BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 150).

Gemessen hieran ist die Begründung des angefochtenen Honorarbescheides nicht zu beanstanden. Die Beklagte durfte die Begründung ihres Bescheides daran ausrichten, dass er an eine Person gerichtet war, die mit den Grundlagen der Honorarberechnung vertraut oder jedenfalls in der Lage war, sich mit ihnen vertraut zu machen. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass der Umfang des Honorareinbehalts für den Kläger hinreichend deutlich war. Die Beklagte hat ihre Mitglieder regelmäßig über die Zahl der Mehrfacheinlesungen informiert. Im Zusammenhang mit den HVM-Bestimmungen, den quartalsweise erteilten vorläufigen Bescheiden und den Informationsschreiben der Beklagten war der angefochtene Bescheid ausreichend nachvollziehbar begründet. Einer gesonderten Auflistung der einzelnen Fälle von Mehrfacheinlesungen bedurfte es für eine ordnungsgemäße Begründung des Bescheides nicht.

Selbst wenn die Begründung des angefochtenen Honorarbescheides den Anforderungen des § 35 Abs 1 Satz 2 SGB X nicht entsprechen würde, könnte der Kläger nicht allein deswegen seine Aufhebung beanspruchen. Nach § 42 Satz 1 SGB X(in der Fassung des 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21.12.2000, BGBl I 1983) rechtfertigen bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten bloße Begründungsmängel grundsätzlich nicht deren Aufhebung (zu § 42 Satz 1 SGB X aF vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 22; BSGE 87, 8, 11 = SozR 3-4100 § 152 Nr 9 S 29; s auch BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 149 f und BSGE 68, 228, 231 = SozR 3-2200 § 248 Nr 1 S 4 f). Bei der Feststellung des Honorareinbehalts nach den allgemein für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften des HVM trifft die K(Z)ÄV eine solche rechtsgebundene Entscheidung, da ihr insoweit kein Ermessen eingeräumt ist. Dass ein etwaiger Begründungsmangel die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hätte, ist offensichtlich.

2. Der Honorarbescheid ist auch materiell rechtmäßig. Der ihm zugrundeliegende HVM verletzt entgegen der Ansicht des Klägers nicht Bundesrecht. Dabei beschränkt sich die gerichtliche Überprüfung der Rechtmäßigkeit auf diejenigen Vorschriften des HVM, deren Anwendung dem hier angefochtenen Honorarbescheid zugrunde liegt.

Rechtsgrundlage für den HVM ist die Regelung des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V(in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190) iVm § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V. Danach wendet die KZÄV bei der Verteilung der Gesamtvergütung den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Bei der Ausgestaltung des HVM haben nach der ständigen Rechtsprechung des Senats die Normgeber einen Gestaltungsspielraum (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 14; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16); diese Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16). Der HVM muss jedoch mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten(s zuletzt Urteil des Senats vom 23.3.2011 - B 6 KA 6/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 25 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16; BSGE 75, 187, 191 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 9).

a) Die Regelung in § 5 Abs 3 HVM der Beklagten verstößt nicht gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung. Dieser besagt, dass die vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 14, 25; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 16 S 101; BSGE 77, 279, 283 = SozR 3-2500 § 85 Nr 10 S 57 f; BSGE 77, 288, 291 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 11 S 66 f; BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 24). Die gleichmäßige Vergütung aller zahnärztlichen Leistungen wird durch die angegriffene Regelung nicht in Frage gestellt. Nach dem im Jahr 2005 geltenden HVM orientierte sich der individuelle Punktmengengrenzwert einer Praxis, bis zu dem die Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden, an der Fallzahl. Die Verteilung der der einzelnen Praxis rechnerisch je Fall zugewiesenen Punktzahl in den die Toleranzgrenze überschreitenden Fällen der Mehrfacheinlesung auf alle an der Behandlung eines Versicherten beteiligten Praxen führt zwar dazu, dass dem einzelnen Zahnarzt in diesen Abrechnungsfällen nicht mehr der gesamte Fall und die volle (Fall)Punktzahl zugerechnet wird. Dies widerspricht dem Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung indes nicht, sondern wird ihm gerade in besonderem Maße gerecht, weil der Zahnarzt in dieser Konstellation auch nicht sämtliche in einem Quartal anfallenden Leistungen pro Fall erbringt. Hiervon geht der HVM aber typisierend aus, wenn er eine feste Punktzahl pro Fall vorsieht. Dem liegt die Erwägung zugrunde, dass die zahnärztliche Versorgung eines Versicherten in einem Quartal grundsätzlich einen Fall bildet, der von einem Vertragszahnarzt behandelt wird. Die Verteilung des Falles und der auf ihn entfallenden Punktzahl auf mehrere Zahnärzte im Fall der Mehrfacheinlesung trägt dem Umstand Rechnung, dass die Behandlung eines Versicherten tatsächlich von mehreren Zahnärzten durchgeführt wird, ohne dass bei typisierender Betrachtung der Aufwand insgesamt steigt. Würde die Behandlung desselben Patienten durch mehrere Zahnärzte stets zu einer Erhöhung der Fallzahl in jeder beteiligten Praxis um einen "ganzen" Fall führen, würde dies eine nicht gerechtfertigte Privilegierung der in Praxisgemeinschaften kooperierenden Zahnärzte bedeuten. Ihre mit einem festen Punktwert vergütete Punktmenge würde sich erhöhen, ohne dass dem jeweils der nach dem HVM vorausgesetzte Leistungsaufwand gegenüberstünde.

b) Auch der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist nicht verletzt. Danach dürfen zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, nur beim Vorliegen zureichender Gründe gleichbehandelt werden (vgl grundlegend BSGE 83, 205, 212 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 219 mwN). Eine solche Konstellation hat die Vorinstanz zu Recht bejaht. Zwischen den Praxisgemeinschaften einerseits und den Einzelpraxen und Berufsausübungsgemeinschaften andererseits bestehen Unterschiede von solchem Gewicht, dass unterschiedliche Regelungen für den Fall von Mehrfacheinlesungen von Versichertenkarten zulässig sind. Nach den Angaben der Beklagten stellt sich das Problem der Mehrfacheinlesungen überhaupt nur bei Praxisgemeinschaften, weil nur sie tatsächlich den Patienten gegenüber räumlich und organisatorisch als Einheit auftreten, während jeder Zahnarzt gegenüber der Beklagten als rechtlich selbständig abrechnet. Die besonderen Organisationsstrukturen der Praxisgemeinschaften begünstigen einen willkürlichen Behandlerwechsel und die damit verbundene Mehrfacheinlesung von Versichertenkarten. Das hat der Senat in seinem Urteil vom 22.3.2006 (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6) für den vertragsärztlichen Bereich näher dargelegt und auch die Berechtigung der KÄV hervorgehoben, sachlich nicht gerechtfertigte Vorteile bei der Leistungshonorierung von Ärzten in Praxisgemeinschaften zu beseitigen. Grundsätzlich gelten diese Erwägungen auch für die vertragszahnärztliche Versorgung.

Nach der im HVM festgelegten Honorarverteilung kommt der Fallzahl erhebliche Bedeutung zu, weil der Praxis rechnerisch ein durchschnittliches Punktzahlvolumen pro Fall mit einem festen Punktwert zur Verfügung steht. Ein fallzahlbezogenes Punktzahlvolumen ist grundsätzlich geeignet, Anreize für eine Fallzahlvermehrung zu setzen. Das hat der Senat in seinem Urteil vom 13.3.2002 zu HVM-Regelungen über Fallzahlzuwachsbegrenzungen im Zusammenhang mit Praxisbudgets eingehend begründet (BSGE 89, 173, 177 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 45 S 372 f). Eine Fallzahlvermehrung kann genuin durch die Gewinnung neuer Patienten erfolgen, aber auch durch die Aufspaltung eines Behandlungsfalles, wie dies bei einer Mehrfacheinlesung der Fall ist. Die Kooperationsform der Praxisgemeinschaft, bei der Praxisräume und -einrichtungen gemeinsam genutzt und Personal gemeinsam beschäftigt werden, gibt in besonderem Maße Gelegenheit zu Mehrfacheinlesungen. Die gemeinsam genutzten Räumlichkeiten und das einheitliche Auftreten der Praxisgemeinschaft nach außen unter einer Anschrift, Telefonnummer und Mailadresse führen dazu, dass ein Patient zu verschiedenen Terminen innerhalb eines Quartals von dem jeweils anwesenden Zahnarzt behandelt wird. Wenn eine Praxisgemeinschaft - wie dies bei dem Kläger der Fall ist - in einem gemeinsamen Internetauftritt Behandlungen an 365 Tagen im Jahr in der Zeit von 7 bis 21 Uhr, an Sonntagen bis 16:00 Uhr anbietet, ist von vornherein klar, dass der einzelne Zahnarzt nicht in diesem Umfang zur Verfügung stehen kann, sich dieses Leistungsangebot vielmehr nur auf die Gesamtheit der in der Praxisgemeinschaft kooperierenden Praxen beziehen kann. Es kann offenbleiben, ob hier ein in Praxisgemeinschaften grundsätzlich unzulässiges "Timesharing" praktiziert wird. Folge eines derartigen Leistungsangebots ist jedenfalls, dass ein Patient im Laufe eines Quartals häufig auf unterschiedliche Behandler treffen wird. Aufgrund der rechtlichen Selbständigkeit der einzelnen Praxen wird dabei die Fallzahl jeder Praxis erhöht, ohne dass die Zahl der insgesamt in der Praxisgemeinschaft behandelten Patienten und deren Behandlungsbedarf steigen. Die Gefahr einer solchen Fallzahlvermehrung ist nur bei Praxisgemeinschaften gegeben, weil nur bei ihnen - anders als bei der Berufsausübungsgemeinschaft - die räumlich und organisatorisch verbundene Personenmehrheit auch mit einer Mehrheit an abrechnenden Praxen korreliert.

c) Dass ein auffälliger Anteil von Mehrfacheinlesungen auch Anlass zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen geben kann, steht einer Regelung der vergütungsrechtlichen Folgen von Mehrfacheinlesungen im HVM nicht entgegen. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass ein "Typenzwang" insofern nicht besteht. Eine abstrakt-generelle Regelung der Honorarverteilung ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil derselbe Sachverhalt Gegenstand einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der vertragszahnärztlichen Abrechnung sein könnte. Für einen solchen Ausschluss ist weder eine normative Grundlage ersichtlich noch ergibt er sich ohne Weiteres aus dem Funktionszusammenhang. Honorarverteilung und sachlich-rechnerische Richtigstellung haben unterschiedliche Zielsetzungen und Funktionsweisen und folgen jeweils eigenen rechtlichen Regeln. Über die Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung können die konkreten Abrechnungen eines Vertragszahnarztes darauf überprüft werden, ob die Leistungen rechtmäßig, dh im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertrags(zahn)arztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 15). Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung kommt auch bei einem Missbrauch ärztlicher Kooperationsformen in Betracht (vgl BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4; BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6; BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 17/07 B - juris). Honorarverteilungsregelungen sind demgegenüber nicht auf den Einzelfall bezogen, sondern bestimmen abstrakt-generell die Verteilung der von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen auf die Vertrags(zahn)ärzte. Dabei kommt ihnen auch eine Lenkungs- und Steuerungsfunktion zu (vgl dazu zuletzt etwa BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 15 mwN).

Dementsprechend dienen die streitigen HVM-Regelungen nicht der Bekämpfung eines konkreten Missbrauchs im Einzelfall, sondern der typisierenden Vorbeugung und ggf Korrektur einer durch Besonderheiten der Organisationsstruktur der Praxisgemeinschaften induzierten Fehlentwicklung. In Anwendung des § 5 Abs 3 HVM tritt auch nicht stets eine Honorarminderung ein. Zu einer Reduzierung des Punktwertes kommt es vielmehr erst dann, wenn das Punktekontingent der Praxis insgesamt überschritten wird. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass der HVM der Gefahr einer mengensteigernden Abrechnungsoptimierung begegnet. Dass dabei nicht stets eine Einzelfallprüfung stattfindet, folgt notwendig daraus, dass der HVM abstrakt-generelle Regelungen enthält. Dessen Rechtmäßigkeit beurteilt sich nicht nach den Auswirkungen im Einzelfall, sondern nach einer generalisierenden Betrachtung der Auswirkungen auf alle Normunterworfenen. Außergewöhnliche Umstände des Einzelfalles können nur im Rahmen von Härtefallregelungen berücksichtigt werden.

Es könnte sich allenfalls ein Wertungswiderspruch ergeben, wenn, wie der Kläger dies geltend macht, für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung deutlich höhere Grenzwerte mutmaßlich ungerechtfertigter Mehrfacheinlesungen gelten würden als in der abstrakt-generellen HVM-Regelung. Der Kläger verweist insoweit auf die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der KÄVen und der Krankenkassen (DÄ 2004, A 2555; identisch in der ab dem 1.7.2008 geltenden Fassung, DÄ 2008, A 1925). Nach § 11 Abs 2 dieser Richtlinien wird bei Ärzten, die in einer Praxisgemeinschaft verbunden sind, eine Abrechnungsauffälligkeit vermutet, wenn bei versorgungsbereichsidentischen Praxen ein Anteil von 20 %, bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen ein Anteil von 30 % identischer Patienten überschritten wird. Es kann offenbleiben, ob diese hohen Werte angesichts des deutlich inhomogeneren Leistungsangebots der Vertragsärzte im Vergleich zu den Vertragszahnärzten gerechtfertigt sind. Anders als im vertragsärztlichen Bereich gelten solche Grenzwerte im vertragszahnärztlichen Bereich jedenfalls nicht. Auch die im Januar 2008 vereinbarten Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zu § 106a SGB V(zm vom 16.6.2008, 1799) nennen keine zahlenmäßigen Anknüpfungspunkte für unzulässige Mehrfacheinlesungen. Schließlich markieren die genannten Werte im ärztlichen Bereich die Grenze, ab der die Ordnungsmäßigkeit der Abrechnung in Frage gestellt wird. § 5 Abs 3 HVM der Beklagten setzt demgegenüber die Ordnungsmäßigkeit der Leistungserbringung und -abrechnung voraus und modifiziert lediglich die Verteilung der Fallzahl in Praxen, die in einer Praxisgemeinschaft kooperieren.

d) Die Toleranzgrenze von 5 % ist nicht zu beanstanden. Sie liegt über dem durchschnittlichen Anteil der Überweisungen von Zahnärzten an MKG-Chirurgen im Bereich der beklagten KZÄV von 4,8 %. Da das Leistungsangebot der Zahnärzte im Wesentlichen gleich ist, sind Überweisungen an andere Zahnärzte weitestgehend auf chirurgische Spezialbehandlungen beschränkt. Echte Doppelbehandlungen als Folge eines Zahnarztwechsels kommen nur in Ausnahmefällen vor, etwa bei Umzug oder bei Konflikten mit dem erstbehandelnden Zahnarzt, und sind im Übrigen auch nicht ohne Weiteres zulässig. Nach § 76 Abs 3 Satz 1 SGB V iVm § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V soll der Versicherte den Vertragszahnarzt innerhalb eines Quartals nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln(vgl auch § 11 Abs 3 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte: Bei Vorliegen eines triftigen Grundes). Damit korreliert eine Verpflichtung des Vertragszahnarztes, einer unkoordinierten Inanspruchnahme auch anderer Zahnärzte entgegenzuwirken (vgl BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, RdNr 25; vgl auch § 10 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte: Die Überweisung zur Weiterbehandlung an einen anderen Kassenzahnarzt ist nur in Ausnahmefällen zulässig). Die Toleranzgrenze von 5 % lässt zwar nur einen geringen, aber noch ausreichenden Spielraum für Fälle von Mehrfacheinlesungen außerhalb der Überweisung an MKG-Chirurgen.

Dass die Grenze, wie der Kläger meint, für Praxisgemeinschaften, in denen auch ein MKG-Chirurg tätig ist, naturgemäß höher sein müsse, ist nicht nachvollziehbar. Entsprechendes lässt sich nicht aus dem Umstand herleiten, dass der in der Praxisgemeinschaft tätige MKG-Chirurg eine Quote von 5 % Mehrfacheinlesungen mit jedem Mitglied der Praxisgemeinschaft von der Beklagten zugebilligt bekommen hat. Dies erfolgte im Hinblick darauf, dass MKG-Chirurgen - anders als Zahnärzte - auf Überweisung tätig werden. Eine im Vergleich zum Durchschnitt erhöhte Überweisungstätigkeit der in der Praxisgemeinschaft organisierten Zahnärzte rechtfertigt sich damit nicht. Die medizinische Notwendigkeit für eine Überweisung wird nicht durch die Zusammensetzung einer Praxisgemeinschaft bestimmt. Anhaltspunkte dafür, dass Zahnärzte, die in einer Praxisgemeinschaft mit einem MKG-Chirurgen tätig sind, typischerweise mehr Patienten mit kieferchirurgischen Behandlungsbedarf haben als ihre Kollegen außerhalb solcher Praxisgemeinschaften, sind nicht ersichtlich. Erst recht ist nicht erkennbar, dass Zahnärzte, die typischerweise nicht auf Überweisung tätig werden, in einer Praxisgemeinschaft mit einem MKG-Chirurgen in der eigenen Praxis einen höheren Überweisungsanteil haben.

e) § 5 Abs 3 HVM ist schließlich auch nicht deshalb rechtswidrig, weil es an einer ausdrücklichen Härtefallregelung fehlt. Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; mwN) ausgeführt, dass im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarverteilungsbestimmungen hineinzuinterpretieren ist, wenn ein HVM keine oder eine zu eng gefasste Härteklausel enthält. Als maßgeblichen Grund für die Notwendigkeit einer Härtefallregelung hat der Senat angesehen, dass der Normgeber des HVM nicht alle denkbaren besonderen Konstellationen vorhersehen kann (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210: Honorarbegrenzung auf individueller Bemessungsgrundlage). Die Sonderregelung für den in der Praxisgemeinschaft tätigen MKG-Chirurgen zeigt, dass die Beklagte im Einzelfall sachgerechte Ausnahmeregelungen trifft. Anhaltspunkte dafür, dass bei ihm ein Härtefall anzunehmen sein könnte, hat der Kläger hier weder vorgetragen noch sind solche ersichtlich.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos betriebenen Revisionsverfahrens (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. April 2009 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für die Quartale II/2005, I/2006 und II/2006.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis zweier zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Fachärzte für Allgemeinmedizin, die aufgrund ihres phlebologischen Schwerpunkts ausschließlich an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Im Rahmen der Honorarverteilung sind sie der Gruppe der "sonstigen Ärzte" zugeteilt, für die keine Regelleistungsvolumina (RLV) bestimmt worden sind. Mit Honorarbescheid vom 23.1.2006 (idF des Bescheides vom 29.6.2006) setzte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) das Honorar der Klägerin für das Quartal II/2005, mit Bescheid vom 21.1.2007 für das Quartal I/2006 und mit weiterem Bescheid vom 4.2.2007 für das Quartal II/2006 fest. Dabei wandte sie ihren Honorarverteilungsvertrag (HVV) an, welcher zeitgleich mit dem neu gefassten Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) zum 1.4.2005 in Kraft getreten war. Dieser HVV enthielt ua in Ziffer 7.5 eine "Regelung zur Vermeidung von Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2000plus". Danach erfolgte nach Feststellung der Punktwerte und Quoten gemäß Ziffer 7.2 HVV ein Vergleich des für das aktuelle Abrechnungsquartal berechneten fallbezogenen Honoraranspruchs der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung im entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2004 (beschränkt auf Leistungen, die dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung unterliegen). Zeigte der Fallwertvergleich eine Fallwertminderung oder -erhöhung von jeweils mehr als 5 %, so erfolgte eine Begrenzung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5 % (Ziffer 7.5.1 HVV). Unter Anwendung der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV gelangte die Beklagte für das Quartal II/2005 zu einem Korrekturbetrag von 109,3456 Euro je Fall; hieraus resultierte bei 1613 Fällen eine Honorarkürzung in Höhe von 176 374,43 Euro. Für das Quartal I/2006 ergab sich ein Korrekturbetrag von 44,0254 Euro je Fall und damit bei 1773 Fällen eine Honorarkürzung in Höhe von 78 056,98 Euro, sowie für das Quartal II/2006 ein Korrekturbetrag von 7,5599 Euro je Fall und damit bei 1790 Fällen eine Honorarkürzung in Höhe von 13 532,25 Euro.

Während die Widersprüche der Klägerin erfolglos blieben, hat das SG auf ihre Klage die Beklagte unter Abänderung ihrer Bescheide zur Neubescheidung nach Maßgabe seiner - des SG - Rechtsauffassung verpflichtet (Urteil des SG vom 27.8.2008). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil des LSG vom 29.4.2009). Zur Begründung hat es ausgeführt, die angefochtenen Honorarbescheide seien insoweit rechtswidrig, als eine auf Ziffer 7.5 HVV gestützte Honorarkürzung erfolgt sei. Diese Regelung verstoße gegen zwingende Vorgaben des Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) zur Festlegung von RLV durch die KÄVen gemäß § 85 Abs 4 SGB V vom 29.10.2004 (nachfolgend als BRLV bezeichnet) und sei nicht durch die Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4 SGB V iVm Art 12 GG gedeckt. Nach Sinn und Zweck der Neufassung des § 85 Abs 4 SGB V durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) sei die Gestaltungsfreiheit der KÄVen und ihrer Vertragspartner bei der Honorarverteilung nunmehr insoweit eingeschränkt, als RLV nach arztgruppenspezifischen Grenzwerten und eine Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten für alle HVV verbindlich vorgegeben worden seien. Die in Ziffer 7.5 HVV geregelte Honorarkürzung sei nicht mit dem in § 85 Abs 4 SGB V idF des GMG sowie im BRLV als Teil des HVV verbindlich vorgegebenen System der RLV vereinbar und stelle auch keine zulässige Ergänzung dieses Systems dar. Zum einen bewirke die Regelung für die von Kürzungen betroffenen Praxen praktisch eine Vergütung nach einem praxisindividuellen Individualbudget; Individualbudgets seien jedoch mit dem System der RLV nicht vereinbar. Zum anderen sei eine Honorarverteilungsregelung, durch die der Honoraranspruch bei Praxen mit hohem Fallwert vermindert werde, wegen des alleinigen Anknüpfens an den Fallwert durch § 85 Abs 4 SGB V nicht gedeckt. Auch § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V biete keine Rechtsgrundlage dafür, dass von besonders ertragreichen Praxen ein bestimmter Übermaßbetrag abgezogen und anderen Praxen zugewiesen werde; vielmehr solle durch die gesetzliche Vorgabe bereits das Entstehen solcher Übermaßbeträge durch übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes verhindert werden.

Die in Ziffer 7.5 HVV geregelte Honorarkürzung entspreche auch nicht den inhaltlichen Anforderungen an eine wirksame Berufsausübungsregelung. So könne nicht ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass ein erheblich über dem Durchschnitt liegender Fallwert ein Indiz dafür sei, dass der betreffende Arzt seine Leistungen über das medizinisch Erforderliche hinaus ausgedehnt habe. Das ausschließliche Anknüpfen an die Höhe der durchschnittlichen Vergütung pro Behandlungsfall führe auch zu einer Stützung von Praxen mit hoher Fallzahl, sofern die Punktzahl je Behandlungsfall unter dem Durchschnitt der Fachgruppe gelegen habe, und umgekehrt zu weiteren Honorarbegrenzungen bei Praxen mit geringer Fallzahl, bei denen der Fallwert wegen Spezialisierung über dem Durchschnittswert gelegen habe, ungeachtet der möglicherweise schlechteren Ertragssituation. Zudem griffen derartige Regelungen in den freien Wettbewerb zwischen den Ärzten ein. Die Beklagte könne sich auch nicht auf den "Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 4 SGB V in seiner 9. Sitzung am 15. Januar 2009 zur Umsetzung und Weiterentwicklung der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2009" (DÄ 2009, A 308 f; nachfolgend als "Beschluss vom 15.1.2009" bezeichnet) berufen, wonach die KÄVen und die Krankenkassenverbände im Rahmen einer so genannten "Konvergenzphase" eine schrittweise Anpassung der RLV beschließen könnten, denn der Beschluss sei weder im Hinblick auf seinen Geltungszeitraum noch inhaltlich auf den vorliegenden Sachverhalt anwendbar. Die Regelung könne schließlich auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung Geltung beanspruchen.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV sei rechtmäßig; insbesondere verstoße sie nicht gegen zwingende Vorgaben des BewA. Dies werde durch den Beschluss des BewA vom 15.1.2009 bestätigt, der den Partnern der Gesamtverträge die Möglichkeit eröffne, im Rahmen eines so genannten Konvergenzverfahrens eine schrittweise Anpassung des RLV zu beschließen und prozentuale Grenzwerte für die Höhe der Umsatzveränderungen im Vergleich zum Vorjahresquartal festzustellen, sofern durch die Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik Honorarverluste begründet worden seien. Dass der Beschluss für die Konvergenzphase einen Zeitraum vom 1.4.2009 bis 31.12.2010 vorsehe, stehe einer Anwendung auch für den Zeitraum ab dem Quartal II/2005 nicht entgegen, da Sinn und Zweck einer solchen Konvergenzphase die schrittweise Anpassung der vertragsärztlichen Vergütung an die RLV sei. Inhaltlich gehe es, wie der Beschluss ausdrücklich klarstelle, um die "Umstellung der Mengensteuerung auf die neue Systematik". Diese Umstellung sei bei ihr - der Beklagten - früher als bei anderen KÄVen bereits im Quartal II/2005 erfolgt. Die Notwendigkeit einer Anpassungs- bzw Übergangsregelung habe daher in ihrem Bereich bereits im Jahr 2005 bestanden und nicht erst - wie bei der Mehrzahl der KÄVen - im Jahr 2009. Es sei rechtmäßig und einzig praktikabel, die Konvergenzphase an dem Zeitpunkt der Einführung der RLV zu orientieren, da eine schrittweise Anpassung nur in diesem Zusammenhang Sinn mache. Es liege für sie - die Beklagte - nahe, dass die aus der neuen Systematik resultierenden Verwerfungen vom BewA zunächst nicht in vollem Umfang bedacht und daher im BRLV nicht geregelt worden seien. Dies stelle eine planwidrige Regelungslücke in den Beschlüssen des BewA dar und spreche für einen von den Vertragspartnern des HVV rechtskonform genutzten Gestaltungsspielraum zur Einführung von Ausgleichsregelungen.

Bei der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV handele es sich nicht um eine Honorarbegrenzungsregelung zum Zwecke der Mengensteuerung, sondern um eine Maßnahme, die die Auswirkungen des zum Quartal II/2005 eingeführten EBM-Ä für bereits bestehende Praxen habe abfedern und den Arztpraxen eine Umstellung auf die neuen Honorarstrukturen habe ermöglichen sollen. Ausgleich und Kürzung dürften nicht losgelöst voneinander betrachtet werden; vielmehr sei eine mit der Ausgleichsregelung verfolgte Vermeidung von Honorarverwerfungen sowohl im Falle eines Ausgleichs als auch im Falle einer Kürzung denkbar. Ein Widerspruch zum Beschluss des BewA könne somit bereits aufgrund unterschiedlicher Regelungsziele nicht vorliegen. Die Ausgleichsregelung sei im Übrigen auch mit den Vorgaben des BRLV vereinbar, denn dieser sehe in Teil III 2.2 für eine Übergangszeit bis zum 31.12.2005 die Fortführung bereits vorhandener, in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbarer, Steuerungsinstrumente vor. Arztgruppenspezifische Grenzwerte auf der Grundlage praxisindividueller Punktzahl-Obergrenzen genügten diesen Anforderungen, so dass keinesfalls vergleichbare Bestimmungen über eine (abgestaffelte) Regelleistungsvergütung hätten eingeführt werden müssen. Entscheidend sei, dass es sich bei den vor dem 1.4.2005 geltenden Steuerungsinstrumenten um solche gehandelt habe, die in ihren Auswirkungen vergleichbar gewesen seien. Es genüge eine Orientierung am gesetzgeberischen Ziel der Punktwertstabilisierung und Kalkulationssicherheit; einzig diese Zielsetzung sei entscheidend.

Des Weiteren sei die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV - auch soweit Honorarkürzungen vorgesehen seien - zumindest unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung rechtmäßig. Der Honorarverteilung ab dem Quartal II/2005 hätten aufgrund des Inkrafttretens des EBM-Ä 2005 neue Rahmenbedingungen zugrunde gelegen, deren Auswirkungen nur schwer einzuschätzen gewesen seien. Dies gelte umso mehr, als zeitgleich die Vorgaben des BRLV betreffend die RLV in Kraft getreten seien. Sie - die Beklagte - sei auch ihrer Verpflichtung zur Beobachtung und ggf Nachbesserung der Regelung mit Wirkung für die Zukunft dadurch nachgekommen, dass der HVV ab dem 1.4.2007 im Falle von Fallwertveränderungen nur noch eine Honorarstützung vorsehe. Die Ausgleichsregelung sei schließlich bereits dem Grunde nach nicht mit der "Segeberger Wippe" vergleichbar, weil ihr eine gänzlich andere Systematik zugrunde liege; insbesondere stelle sie durch den Rückgriff auf praxisindividuelle Werte in der Vergangenheit keine Subvention dar.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. April 2009 sowie des Sozialgerichts Marburg vom 27. August 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Vertragspartner des HVV seien an die Beschlüsse des BewA in der Weise gebunden, dass sie keine abweichenden Regelungen treffen dürften, sofern dies nicht ausdrücklich zugelassen sei. Zudem sei die Honorarverteilungsmaßnahme schon wegen des alleinigen Anknüpfens an den Fallwert mit § 85 Abs 4 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG nicht vereinbar. Eine Kürzung höherer Fallwerte zugunsten einer Stützung niedriger Fallwerte bei existenzgefährdeten Praxen in der Honorarverteilung sei unzulässig. Die Wirkungen des EBM-Ä 2005, insbesondere die ihr - der Klägerin - zugute kommenden neuen Leistungsbewertungen würden konterkariert. Die Regelung in Ziffer 7.5 HVV sei auch nicht durch den Beschluss des BewA vom 15.1.2009 gedeckt, denn dieser sei auf den vorliegenden Sachverhalt inhaltlich nicht anwendbar und entfalte zudem keine Rückwirkung. Die Beklagte habe mit der Regelung in Ziffer 7.5 HVV auch nicht in zulässiger Weise Steuerungselemente fortgeführt, da diese Regelung mit dem System der RLV nicht einmal im Ansatz vergleichbar sei; sie führe zu einer Fallwertbegrenzung ohne Restleistungsvergütung. Schließlich lasse sich die Regelung auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung halten, denn eine bereits im Ansatz systemwidrige Regelung sei vom Gestaltungsspielraum nicht gedeckt. Für die Regelung in Ziffer 7.5 HVV fehle es bereits an einer Ermächtigungsgrundlage.

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet.

Das SG und das LSG haben in der Sache zu Recht entschieden, dass die Beklagte erneut über den Honoraranspruch der Klägerin zu entscheiden hat. Die Honorarbescheide der Beklagten sind rechtswidrig, weil die ihnen zugrunde liegenden Bestimmungen des HVV in der hier maßgeblichen, ab dem 1.4.2005 geltenden Fassung unwirksam sind, soweit sie im Streit stehen. Dies betrifft vorliegend die Regelung in Ziffer 7.5 HVV, soweit diese bei der Überschreitung von Fallwertsteigerungsgrenzen Honorarkürzungen vorsieht.

1. Die Ausgleichsregelung in Ziffer 7.5 HVV ist unwirksam, soweit sie eine Honorarkürzung bei einer Fallwerterhöhung im Vergleich zum Referenzquartal um mehr als 5 % bestimmt.

Die Regelung entsprach insoweit weder den gesetzlichen Vorgaben nach § 85 Abs 4 SGB V noch den zu deren Umsetzung erlassenen Regelungen im BRLV. Der Gesetzgeber des GMG hat sich für das System der Vergütung nach RLV entschieden, weil er dieses für sachgerecht gehalten hat. Die damit ggf verbundenen Vorteile für die Vertragsärzte dürfen nicht ohne normative Grundlage im Bundesrecht durch die Partner der HVV so begrenzt werden, dass anstelle der RLV faktisch praxisindividuelle Budgets - bezogen auf die von den einzelnen Praxen im Referenzquartal erreichte Vergütung - zur Anwendung kommen. Entsprechendes gilt für die mit der grundlegenden Umgestaltung des EBM-Ä ggf verbundenen Honorarzuwächse. Eine zur Abweichung von diesen Vorgaben ermächtigende normative Grundlage liegt nicht vor.

a) Kernpunkt der gesetzlichen Neuregelung sind, wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 17.3.2010 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 54 RdNr 14 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) dargelegt hat, nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, sowie - gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V - für darüber hinausgehende Leistungen abgestaffelte Punktwerte. Dabei kommt den festen Punktwerten besonderes Gewicht zu (BSG aaO RdNr 15). Diesen Vorgaben entsprachen die - maßgeblich durch Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV geprägten - Honorarverteilungsregelungen in dem ab 1.4.2005 geltenden HVV nicht.

Zwar sah der HVV unter Ziffer 6.3 HVV die Bildung praxisindividueller RLV sowie unter Ziffer 6.4 HVV die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem festen Punktwert vor. Diese in Erfüllung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben erlassenen Bestimmungen des HVV wurden jedoch durch die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV korrigiert bzw konterkariert. Danach erfolgte nach Feststellung der Punktwerte und Quoten gemäß Ziffer 7.2 HVV ein Vergleich der für das aktuelle Abrechnungsquartal berechneten fallbezogenen Honoraranforderung der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung im entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2004, in dessen Folge Fallwertsteigerungen von mehr als 5 % gekappt und Fallwertverluste von mehr als 5 % ausgeglichen wurden. Somit bestimmte sich die Höhe des der Arztpraxis zustehenden Honorars im Ergebnis nicht nach arztgruppenspezifischen Grenzwerten und festen Punktwerten, sondern primär nach dem im Referenzquartal maßgeblichen praxisindividuellen Fallwert.

Je größer das durch die Ausgleichsregelung vorgegebene Ausmaß der Honorarkürzung im Falle einer Fallwertsteigerung war, desto mehr entfernte sich der Honoraranspruch der einzelnen Arztpraxis von dem nach den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben ermittelten Anspruch. Die Ausgleichsregelung führte im Ergebnis dazu, dass die von einer Arztpraxis abgerechneten Leistungen in einer Form vergütet wurden, die einem praxisindividuellen Individualbudget weitgehend vergleichbar war. Denn auch eine Praxis, deren Leistungsumfang sich innerhalb des vorgegebenen RLV hielt, erhielt diese Leistungen nur dann mit dem vorgesehenen festen Punktwert vergütet, wenn es - im Vergleich zum Referenzquartal - nicht zu einer Fallwertveränderung um mehr als 5 % gekommen war. Eine Erhöhung des Fallwerts wirkte sich hingegen auf den Honoraranspruch der Praxis nicht aus, soweit der im Referenzquartal erzielte Fallwert um mehr als 5 % überschritten war. Dann wurde das - im ersten Schritt nach RLV und festem Punktwert berechnete - Honorar in einem zweiten Schritt um den übersteigenden Betrag gekürzt, mit der Folge, dass sich der "feste" Punktwert faktisch entsprechend dem Ausmaß der durch die Ausgleichsregelung bedingten Honorarkürzung verringerte.

b) Das LSG hat zutreffend dargelegt, dass sich die Beklagte zur Rechtfertigung der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV nicht auf den Beschluss des Erweiterten BewA vom 15.1.2009 berufen kann. Die dort - in Teil A - den Partnern der Gesamtverträge eingeräumte Möglichkeit einer schrittweisen Anpassung der RLV im Rahmen eines so genannten "Konvergenzverfahrens" betrifft zum einen inhaltlich allein die sich aus der gesetzlichen Umgestaltung des vertragsärztlichen Vergütungsrecht (§§ 87a ff SGB V idF des GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378) zum 1.1.2009 sowie den hierzu ergangenen Beschlüssen des BewA ergebenden Konsequenzen. Hinzu kommt, dass sich die Ermächtigung zu einer schrittweisen Anpassung auf die RLV bezieht, nicht hingegen auf die Normierung von Ausgleichsregelungen außerhalb der Vergütung nach RLV. Zum anderen ergibt sich aus Teil A Ziffer 1 des Beschlusses eindeutig, dass die Regelung allein für die Zeit ab Inkrafttreten dieser gesetzlichen Änderungen (sowie begrenzt auf die Zeit bis Ende 2010) Geltung beansprucht. Rückwirkung kommt dem Beschluss nicht zu (s hierzu schon BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 25).

c) Eine Befugnis, anstelle von RLV andere Steuerungsinstrumente vorzusehen, haben die Partner der HVV grundsätzlich nicht. Die im BRLV gemachten Vorgaben des BewA zur Bildung von RLV sind für die Beklagte verbindlich, wie der Senat bereits mit Urteil vom 3.2.2010 (B 6 KA 31/08 R - BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53) entschieden hat. Dies folgt daraus, dass in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V vorgesehen ist, dass "der Bewertungsausschuss … den Inhalt der nach Absatz 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen" bestimmt. Zudem ist in § 85 Abs 4 Satz 10 SGB V normiert, dass "die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen … Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2" sind. Durch diese beiden Bestimmungen ist klargestellt, dass der Inhalt des HVV sich nach den vom BewA normierten Vorgaben zu richten hat und dass diese Regelungen des BewA Bestandteil des HVV sind. Aus beidem folgt jeweils, dass die Bestimmungen des HVV nachrangig gegenüber den Vorgaben des BewA sind, sodass der HVV zurücktreten muss, soweit ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des BewA vorliegt, es sei denn, dieser hätte Spielräume für die Vertragspartner des HVV gelassen.

Die Beklagte kann sich auch nicht auf die Ausnahmeregelung nach Teil III 2.2 BRLV berufen, da deren Voraussetzungen nicht gegeben sind. Wie der Senat ebenfalls mit Urteil vom 3.2.2010 (aaO unter RdNr 22 f) entschieden hat, ließen die Regelungen des BewA keine Spielräume für abweichende Regelungen zu, sondern waren von den Partnern des HVV strikt zu beachten. Ausdrückliche Abweichungen von den Vorgaben des BewA waren nur insoweit gestattet, als die Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 BRLV zuließ, dass bisherige Steuerungsinstrumente fortgeführt wurden, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar waren. Die vom BRLV abweichende Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV stellte indessen - soweit sie zu Honorarkürzungen führte - keine gemäß Nr 2.2 aaO zulässige Abweichung dar.

Wie der Senat in seinem Urteil vom 3.2.2010 (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 23), das ebenfalls den hier maßgeblichen HVV der Beklagten in der ab dem 1.4.2005 geltenden Fassung betraf, bereits im Einzelnen dargelegt hat, fehlte es bereits vom Inhalt der Honorarverteilungsregelungen her an der Fortführung solcher "Steuerungsinstrumente, die in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind": Die Honorarverteilung war bis Anfang 2005 auf der Grundlage praxisindividueller Punktzahl-Obergrenzen geregelt, wie in dem vom BSG(aaO) in Bezug genommenen Urteil des Hessischen LSG vom 23.4.2008 (L 4 KA 69/07) zum HVV der Beklagten ausgeführt worden ist. Diese Regelungsstrukturen stellen keine Steuerungsinstrumente dar, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind. Überdies fehlte es auch an einer "Fortführung" von entsprechenden Steuerungsinstrumenten. Denn insgesamt wurden zum Quartal II/2005 im Vergleich zu den vorher geltenden Honorarverteilungsregelungen sehr viele Änderungen vorgenommen, wie sich aus der Zusammenstellung der Beklagten in ihrem Rundschreiben "Die Honorarverteilung ab dem 2. Quartal 2005" ergibt (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, aaO unter Hinweis auf "info.doc" Nr 2, 2005, S 37-45). Im Übrigen steht der Annahme, die Beklagte habe mit der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV lediglich bisherige, vergleichbare Steuerungsinstrumente fortgeführt, schon entgegen, dass der vorangegangene HVM keine derartige Ausgleichsregelung enthielt, sondern diese vielmehr in Reaktion auf die zum 1.4.2005 in Kraft getretenen Neuregelungen ausdrücklich neu geschaffen wurde.

d) Auch die Erwägung, die Kosten für die Stützung derjenigen Praxen, die infolge der RLV unzumutbare Honorareinbußen hinnehmen müssen, seien von den Praxen aufzubringen, die von den RLV besonders profitieren, rechtfertigt die Regelung in Ziffer 7.5 HVV nicht. Zwar hält der Senat die Partner der HVV grundsätzlich für berechtigt, im HVV zumindest für eine Übergangzeit Vorkehrungen zu treffen, dass die Umstellung der Vergütung auf das System der RLV nicht zu existenzbedrohenden Honorarminderungen für bestehende Praxen trotz unveränderten Leistungsangebots führt. Außer Frage steht, dass eine KÄV aufgrund des ihr nach § 75 Abs 1 SGB V obliegenden Sicherstellungsauftrags berechtigt ist, zwar nicht anstelle, jedoch ergänzend zu den RLV mit den Krankenkassenverbänden im HVV Maßnahmen zu vereinbaren, die eine Stützung gefährdeter Praxen beinhalten(vgl schon BSGE 81, 86, 102 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 98). Ob die Grenze unzumutbarer Honorarminderungen schon bei 5 % zu ziehen ist, bedarf keiner Entscheidung, weil die begünstigende Wirkung der Ziffer 7.5 HVV nicht Gegenstand des vorliegenden Revisionsverfahrens ist. Ebenso ist die KÄV weiterhin nicht nur berechtigt, sondern - wie zuletzt im Urteil vom 3.2.2010 (B 6 KA 1/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 13 ff) ausdrücklich zum hier in Rede stehenden HVV der Beklagten entschieden - sogar verpflichtet, auch im Rahmen von RLV unterdurchschnittlich abrechnende Praxen wie auch so genannter "Anfänger- oder Aufbaupraxen" zu stützen.

Allerdings ist die KÄV gehalten, sich die für einen Ausgleich benötigten Geldmittel in rechtlich zulässiger Form zu beschaffen. Insofern greift das Argument der Beklagten zu kurz, dass die Ausgleichsregelung bei Fallwertminderungen nach Ziffer 7.5 HVV zwingend die Rechtmäßigkeit der zu ihrer Finanzierung erforderlichen Regelung zur Honorarkappung bei Fallwertsteigerungen bedinge. Eine Art "Schicksalsgemeinschaft" der von den RLV besonders begünstigten und besonders belasteten Praxen besteht nicht. Es kann auch nicht ausgeschlossen werden, dass deutliche Honorarzuwächse einzelner Arztgruppen oder Praxen infolge der RLV vom Normgeber ausdrücklich gewollt sind, zB weil bestimmte Vergütungsanreize gesetzt werden sollten oder das bisherige Honorarniveau als unzureichend angesehen wurde. Schon deshalb ist eine pauschale Inpflichtnahme aller "Gewinnerpraxen" zur Finanzierung der von den Partnern des HVV für erforderlich gehaltenen Verlustbegrenzung ausgeschlossen.

Erst recht gilt dies, wenn - wie die niedrigen Eingreifschwellen von minus 5 % für Stützungsmaßnahmen und von plus 5 % für Honorarkürzungen nahe legen - die Regelung eher den Charakter einer Bestandsschutzmaßnahme zugunsten etablierter Praxen denn einer Stützungsmaßnahme zugunsten gefährdeter Praxen hatte. Die Auffüllbeträge und Honorarkürzungen nach Ziffer 7.5. HVV glichen offenbar nicht nur extreme, ausreißerähnliche Verluste aus und begrenzten extreme Gewinne als Folge der neuen RLV bzw des neuen EBM-Ä, sondern schrieben faktisch gewachsene Vergütungsstrukturen fort.

Die für die Stützung erforderlichen Auffüllbeträge müssen vielmehr gegebenenfalls aus der Gesamtvergütung - also zu Lasten aller Vertragsärzte - aufgebracht werden. Die Beklagte hätte daher erforderlich werdende Ausgleichszahlungen durch entsprechende Vorab-Einbehalte bei den Gesamtvergütungen bzw durch anteilige Honorarabzüge bei allen an der Honorarverteilung teilnehmenden Vertragsärzten bzw Praxen finanzieren müssen. Hierzu wäre sie - ebenso wie zu Sicherstellungseinbehalten oder zur Bildung von Rückstellungen im Falle von Rechtsstreitigkeiten (s hierzu BSG Urteil vom 9.12.2004, B 6 KA 84/03 R = USK 2004-146 S 1067) - auch berechtigt gewesen.

e) Schließlich ergibt sich eine Rechtfertigung auch nicht aus dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung, denn das kommt nach der Rechtsprechung des Senats regelmäßig nicht in Betracht, wenn eine Regelung schon von ihrer Struktur her mit höherrangigen Vorgaben nicht übereinstimmt (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 16 S 106 f; BSGE 88, 126, 137 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 157; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 35; zuletzt BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 31; sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 54 RdNr 29, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen ). Dies ist hier der Fall, wie der Senat bereits in seiner - die Einbeziehung von Dialyseleistungen in die RLV durch den HVV der Beklagten betreffenden - Entscheidung vom 3.2.2010 ( BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 31) festgestellt hat. Der Einbeziehung der streitbefangenen Leistungen in die RLV standen verbindliche Vorgaben des BewA entgegen. Die Beklagte verkennt insoweit, dass der ihr im Rahmen einer Anfangs- und Erprobungsregelung eingeräumte erweiterte Gestaltungsspielraum nicht pauschal von der Beachtung der rechtlichen Vorgaben entbindet (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 24). Dieser besondere Gestaltungsspielraum wird entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht dadurch obsolet, dass er nicht zum Erlass von Regelungen ermächtigt, die von vornherein den gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmungen zuwiderlaufen.

Im Übrigen war die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV keineswegs als vorübergehende Regelung gedacht, sondern von vornherein als Dauerregelung konzipiert. Dafür spricht auch, dass die Regelung hinsichtlich ihres belastenden Teils erst ab dem Quartal II/2007 außer Kraft trat, und dies auch nur deswegen, weil durch die fortlaufende Absenkung der Eingriffsschwelle auf jeweils 95 % pro Quartal ein zu finanzierender Ausgleichsbedarf weitgehend entfallen ist. Die Beklagte hat sich erst im Zuge der rechtlichen Auseinandersetzungen darauf berufen, dass es sich bei der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV um eine zu erprobende Regelung handele.

Die Beklagte kann sich - wie dargestellt - auch nicht darauf berufen, zu einer Modifizierung - vergleichbar den vom BewA getroffenen Übergangsregelungen (etwa im Rahmen einer so genannten Konvergenzphase") - berechtigt gewesen zu sein. Denn der Gestaltungsspielraum des vorrangigen Normgebers ist ein anderer als der eines nachrangigen - zur Umsetzung verpflichteten - Normgebers. Während etwa dem BewA das Recht zuzugestehen ist, eine allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 SGB V genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren(s hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 54 RdNr 21, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen), gilt dies nicht im gleichen Maße auch für die KÄVen, da andernfalls nicht sichergestellt wäre, dass bundeseinheitlich geltende Vorgaben umgesetzt würden.

f) Da die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV, soweit sie Honorarkürzungen bei Fallwerterhöhungen bestimmt, bereits aus den dargestellten Gründen unwirksam ist, kann offenbleiben, ob dies auch unter Berücksichtigung der Entscheidung des Senats zur sog "Segeberger Wippe" (BSGE 75, 37 = SozR 3-2500 § 85 Nr 7) der Fall wäre.

2. Nach der erforderlichen Anpassung des HVV wird die Beklagte neu über die Honoraransprüche der Klägerin zu entscheiden haben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ffVwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 17. März 2010 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte bei ihrer Neubescheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.

Die Beklagte trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens.

Die Beteiligten streiten über die Zuerkennung einer Erhöhung des Regelleistungsvolumens (RLV) für die Quartale III/2005 bis IV/2006.

Die Klägerin war im streitbefangenen Zeitraum eine Gemeinschaftspraxis mit Sitz in M. Dr. W. war zugelassen als Facharzt für Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Viszeralchirurgie; Dr. R. als Facharzt für Chirurgie. Nach den Honorarverteilungsverträgen (HVV), den die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit den Krankenkassen für die Zeit ab dem 1.4.2005 geschlossen hatte, war die Klägerin der Honoraruntergruppe der Fachärzte für Chirurgie, B 2.3, zugeordnet. Dr. W. war berechtigt, Koloskopien zu erbringen und abzurechnen. Dieser hatte zunächst auch selbst - neben der Gemeinschaftspraxis - Klage geführt, den Rechtsstreit insoweit vor dem Berufungsgericht aber für erledigt erklärt.

Den Antrag auf Erhöhung der Fallpunktzahl zur Berechnung des RLV lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 21.10.2005 ab, weil Sonderanträge zur Bildung der Regelleistungsvolumina nach einer Festlegung des Vorstands nur noch in Einzelfällen bei Vorliegen einer Sicherstellungsproblematik erfolgen könnten. Dabei sei ein "Sicherstellungsradius" von 50 km festgelegt, dh Patienten werde zugemutet, in diesem Umkreis fachärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen. Den hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass mit Ausnahme einer weiteren, mit ihnen im Praxisverbund stehenden Praxis in P. keine fachkoloproktologischen und fachviszeralchirurgischen Leistungen in einem Umkreis von 50 km um M. erbracht würden.

Im Quartal III/2005 habe das RLV bei einer Fallzahl von 1575 und einem Fallpunktwert von 974,8 Punkten 1 535 310,0 Punkte betragen. Bei einer Abrechnung von 2 233 465,0 Punkten sei dieses RLV um 698 155,0 Punkte überschritten worden. Die über dem Regelleistungsvolumen abgerechneten Leistungen seien zu einem unteren Punktwert bewertet worden. Der Bewertungsausschuss habe in seinem Beschluss vom 29.10.2004 für die Leistungen der Nrn 30600, 30610 und 30611 EBM-Ä 2005 keine Zuordnung zu den Leistungsbereichen für extrabudgetäre oder vorab zu vergütende Leistungen vorgesehen. Besondere Sicherstellungsgesichtspunkte für eine Erhöhung des RLV lägen nicht vor. Im Planungsbereich des Landkreises M. seien zwar keine weiteren Viszeralchirurgen tätig, es gebe jedoch eine große Anzahl an weiteren Fachärzten, die proktologische Leistungen berechtigterweise abrechneten. Es greife zudem die Regelung der Ziffer 7.5 HVV, wonach Fallwertverluste von mehr als 5 % im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal auszugleichen seien. Diese Ausgleichsregelung habe bei der Klägerin im Quartal III/2005 zu einem Auffüllbetrag in Höhe von 14 976,18 Euro geführt. Der Vorstand habe beschlossen, dass Ausnahmeregelungen zum RLV nicht zugestimmt werden könne, wenn Honorarverwerfungen bedingt durch die Einführung des EBM-Ä 2005 bereits durch die Ausgleichsregelung Berücksichtigung gefunden hätten.

Das SG hat mit Urteil vom 30.1.2008 den angegriffenen Bescheid der Beklagten aufgehoben und sie zur Neubescheidung verurteilt. Die Beklagte habe verkannt, dass bei der Klägerin ein Fall vorliege, in dem der Vorstand der Beklagten aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vornehmen müsse. Dies sei unabhängig von der Honorarhöhe oder eventuell Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV zu beurteilen. Bei der Feststellung der Sicherstellungsgründe komme es nicht allein auf die Versorgung im Umkreis der Praxis an, sondern auf den Versorgungsschwerpunkt der Praxis. Ein zu berücksichtigender Ausnahmefall liege bei einer Schwerpunktpraxis wie im Fall der auf proktologische Leistungen spezialisierten Klägerin vor.

Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit Urteil vom 17.3.2010 zurückgewiesen. Die Beklagte habe es zu Unrecht abgelehnt, gemäß Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vorzunehmen. Sie habe ihren Beurteilungsspielraum verkannt, indem sie davon ausgegangen sei, dass die Versorgung der Versicherten sichergestellt sei, weil diese auf andere Ärzte in einem Umkreis von 50 km Entfernung verwiesen werden könnten. Von einer Sicherstellung der ärztlichen Versorgung könne nur ausgegangen werden, wenn es für die Versicherten unter Berücksichtigung der festgestellten Nachfrage entweder im Planungsbereich selbst oder zumindest in den unmittelbar angrenzenden Planungsbereichen eine in zumutbarer Zeit erreichbare ausreichende Zahl von Behandlern gebe, die in der Lage seien, die notwendige Versorgung mit proktologischen Leistungen zeitnah sicherzustellen. Insoweit stelle sich die Situation in einem hochverdichteten Ballungsraum wie etwa dem Rhein-Main-Gebiet mit guten Verkehrsanbindungen und breitem Arztangebot anders dar als im ländlichen Raum mit geringerer Arztdichte und schlechteren Verkehrsverbindungen. Die Beklagte habe insoweit keine ausreichenden Feststellungen getroffen. Die vorgelegten Daten wiesen darauf hin, dass sich die ärztliche Versorgung mit proktologischen Leistungen schwerpunktmäßig auf die Praxis der Klägerin und die in gleicher Weise spezialisierte Praxis ihrer Kooperationspartner in P. konzentriere. So habe die Klägerin die maßgeblichen Nrn 30600, 30610 und 30611 EBM-Ä 2005 in den streitbefangenen Quartalen in erheblich höherem Umfang abgerechnet als alle übrigen Praxen zusammengenommen, die diese Leistungen anbieten. Die Nrn 30610 und 30611 EBM-Ä 2005 würden überhaupt nur von wenigen Praxen und nur in geringen Fallzahlen abgerechnet. Ein Indiz für eine Sicherstellungsproblematik sei weiter, dass Dr. W. eine Sonderbedarfszulassung und nach seinem Ausscheiden auch seinem Nachfolger eine Sonderbedarfszulassung erteilt worden sei.

Sollte die Beklagte auch bei einer erneuten Überprüfung zu dem Ergebnis kommen, dass eine Sicherstellungsproblematik nicht bestehe, müsse sie das Begehren der Klägerin weiter unter dem Gesichtspunkt einer allgemeinen Härtefallregelung prüfen. Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG fordere eine Ausnahme vom RLV außer für den im HVV geregelten Fall einer Sicherstellungsproblematik auch dort, wo sich innerhalb einer Arztgruppe bereits vor Inkrafttreten der Regelung über die RLV Ärzte mit Leistungen in zulässiger Weise spezialisiert hätten und dieses spezifische Leistungsangebot durch das RLV der Fachgruppe nicht leistungsangemessen abgedeckt werde. Für die Frage, wann eine solche Spezialisierung vorliege, könne an die Rechtsprechung des BSG zu ähnlichen Problemlagen angeknüpft werden. Zum Merkmal der Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs als Voraussetzung für die Erweiterung eines Zusatzbudgets nach dem EBM-Ä 1997 habe das BSG ausgeführt, dies setze eine von der Typik der Arztgruppe nachhaltig abweichende Praxisausrichtung, einen besonderen Behandlungsschwerpunkt bzw eine Konzentration auf die Erbringung von Leistungen aus einem Teilbereich des Fachgebiets voraus, für das der Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei. Indizien für eine solche Spezialisierung seien ein gegenüber dem Durchschnitt der Fachgruppe signifikant erhöhter Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden Leistungen am Gesamtpunktzahlvolumen in der Vergangenheit sowie eine im Leistungsangebot bzw in der Behandlungsausrichtung der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung. Im Fall der Klägerin liege ein Härtefall vor, weil das ihr zuerkannte RLV ihre besondere, vom Durchschnitt der Arztgruppe deutlich abweichende Praxisstruktur nicht berücksichtige. Bei ihr bestehe eine eindeutige Spezialisierung auf proktologische Leistungen. Unter Berücksichtigung der Fallzahlen im Bereich der proktologischen Leistungen und einem Anteil dieser Leistungen am Gesamtpunktzahlvolumen von 22 % sei ein Versorgungsschwerpunkt offensichtlich. Das Fehlen einer Härtefallregelung werde auch nicht durch Ziffer 7.5 HVV ausgeglichen und sei auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung unbeachtlich.

Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten. Bei der Feststellung der Sicherstellungsgründe im Sinne der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV sei nicht auf alle atypischen Sonderfälle abzustellen, zu berücksichtigen sei vielmehr nur die konkrete Versorgungssituation im Umkreis der Praxis. Es könne nur darauf abgehoben werden, ob auch ohne das schwerpunktmäßige Leistungsangebot der zu beurteilenden Praxis die zu dem Versorgungsschwerpunkt gehörenden und prägenden Leistungen weiterhin erbracht werden könnten. Im Fall der Klägerin sei die Versorgungssituation im Planungsbereich Marburg umfassend überprüft worden. Dabei seien sämtliche Praxen einbezogen worden, die proktologische Leistungen abgerechnet hätten. Soweit das LSG weitere Ermittlungen fordere, verkenne es den Beurteilungsspielraum der Beklagten. Es sei auch zu berücksichtigen, dass es sich insbesondere bei der Nr 30600 EBM-Ä 2005 (proktologischer Basiskomplex) um eine fachgruppentypische Leistung handele, die von über 50 % der Ärzte der Fachgruppe erbracht werde. Der HVV enthalte mit Ziffer 6.3 letzter Absatz und Ziffer 7.5 bereits Härteregelungen. Im streitbefangenen Zeitraum habe die Klägerin Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV in Höhe von insgesamt 61 952,69 Euro erhalten.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 17.3.2010 und des Sozialgerichts Marburg vom 30.1.2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht den angefochtenen Bescheid aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Da der Senat diese Verpflichtung der beklagten KÄV aber aus anderen Gründen als das LSG bejaht, weist er die Revision mit der Maßgabe zurück, dass die Beklagte bei der Neubescheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.

Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass eine Beiladung der Krankenkassenverbände als Vertragspartner im Rahmen der Honorarverteilung nicht notwendig gewesen ist. Der Senat hat bereits entschieden, dass es sich bei der Beiladung der Krankenkassenverbände als Vertragspartner im Rahmen der Honorarverteilung um einen Fall der einfachen Beiladung nach § 75 Abs 1 SGG handelt, die im Ermessen des Gerichts steht(stRspr, vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12). Allein der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt, die Auslegung oder die Wirksamkeit einer (Honorarverteilungs-)Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung in jedem Vergütungsrechtsstreit deshalb notwendig wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 3 für die Gesamtvertragspartner; BSGE 78, 98, 99 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 35 für die Bundesmantelvertragspartner; ebenso BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 6 für den EKV-Z; BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - RdNr 11 für die Vertragspartner des EBM-Ä, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die vom Gesetzgeber mit der Neufassung des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V durch Art 1 Nr 64 Buchst h des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) beabsichtigte Einbindung der Verbände der Krankenkassen in die Mitverantwortung für eine leistungsgerechte Honorarverteilung (BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h <§ 85>) ändert nichts daran, dass im Honorarstreitverfahren primär über den Anspruch eines Leistungserbringers auf vertragsärztliches Honorar und nur inzident (auch) über die Geltung von Vorschriften des HVV gestritten wird. Das Unterlassen auch einer sachgerechten und naheliegenden einfachen Beiladung ist kein sachentscheidungshindernder Verfahrensmangel (vgl BSGE 95, 141 RdNr 6 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 14; BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - RdNr 11 -, insoweit nicht in SozR abgedruckt), und eine solche Beiladung kann gemäß § 168 Satz 1 SGG in der Revisionsinstanz nicht nachgeholt werden (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13; BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - RdNr 11 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

2. Der in den streitbefangenen Quartalen geltende HVV entsprach mit der Einführung von RLV den Vorgaben des Bewertungsausschusses, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3 dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sogenannter Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, die dem RLV unterlagen. Hierzu zählen auch die Fachärzte für Chirurgie.

Kernpunkte der gesetzlichen Neuregelung sind, wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 ff) dargelegt hat, nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(idF des GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, sowie - gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V - für darüber hinausgehende Leistungen abgestaffelte Punktwerte. Dementsprechend sahen die hier maßgeblichen HVV, die die Beklagte und die Krankenkassen zum 1.4.2005 und die Folgezeit geschlossen hatten, in Ziffer 6.3 HVV die Bildung fallzahlabhängiger praxisindividueller RLV auf der Grundlage arztgruppenspezifischer Fallpunktzahlen sowie in Ziffer 6.4 HVV die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honorarforderungen mit einem festen Punktwert von 4,0 Cent vor. Der Senat hat bereits entschieden, dass dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügt, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgibt, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsieht und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führt (so im Übrigen die Regelung in Teil III Nr 3 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004; vgl BSG aaO, RdNr 15) . Der Punktwert unterlag nach Punkt 2.2 der Anlage zu Ziffer 6.3 HVV einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Die über das praxisindividuelle RLV hinausgehenden Honorarforderungen waren nach Ziffer 6.4 HVV mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Cent zu bewerten.

3. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht die Beklagte zur erneuten Entscheidung über den Antrag der Klägerin auf Erhöhung ihres RLV verurteilt. Als Rechtsgrundlage für eine Erhöhung des RLV kommt Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV in Betracht.

a. Diese Regelung enthält keinen allgemeinen (Auffang-)Tatbestand für alle denkbaren Ausnahmefälle, sondern lässt Anpassungen nur zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung zu. Das ergibt sich bereits hinreichend deutlich aus dem Wortlaut der Bestimmung (vgl zur Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen im EBM-Ä BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 10), wonach der Vorstand ermächtigt ist, "aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen". Nur für eine Anpassung unter Sicherstellungsgesichtspunkten findet sich im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 eine Ermächtigungsgrundlage. Nach Ziffer 3.1 dieses Beschlusses können im HVV "zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung und zur Zielerreichung einer Maßnahme in 1. Anpassungen des Regelleistungsvolumens vorgenommen werden". Diese Ermächtigung richtet sich an die Vertragspartner des HVV, die im HVV abstrakt-generelle Voraussetzungen für Abweichungen vom RLV statuieren können. Da abstrakt-generell nicht alle Fälle erfasst werden können, die eine Anpassung erfordern, ist nicht zu beanstanden, dass der HVV den Vorstand der Beklagten aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung zu Anpassungen des RLV im Einzelfall ermächtigt. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann der Vorstand der KÄV zu konkretisierenden Regelungen und Einzelfallentscheidungen, insbesondere zur Beurteilung der Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen, ermächtigt werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31 S 240 f mwN) .

b. Die Beklagte hat aber die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Entscheidung über die Erhöhung der RLV der Klägerin zu eng ausgelegt, indem sie sich allein darauf berufen hat, dass weitere Ärzte im Planungsbereich der Praxis der Klägerin proktologische Leistungen erbringen. Das allein reicht zur Verneinung eines Sicherstellungsbedarfs nicht aus. Das Merkmal der Sicherstellung ist im Zusammenhang mit der Anpassung von RLV nicht so eng zu verstehen, dass es nur darauf ankommt, ob ohne die Antragstellerin die qualifizierte Leistung im Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung steht. Abgesehen davon, dass die Beklagte diesen Aspekt nicht näher geprüft, sondern allein auf die Anzahl der die Leistungen abrechnenden Ärzte abgestellt hat, greift diese Sichtweise zu kurz. Sie erlaubt bereits deswegen keine Beurteilung der Versorgungssituation, weil damit bei allen Vertragsärzten, die spezielle Leistungen anbieten, auf die jeweils anderen in der gleichen Situation verwiesen werden kann (vgl BSGE 87, 112, 119 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 139 f). Diese Herangehensweise eignet sich für die Beurteilung des Bedarfs für einen potentiell neu hinzutretenden Leistungserbringer, nicht aber für die Beurteilung der Versorgung durch die bereits vertragsärztlich tätigen Ärzte.

Die Formulierung "aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung" ist auch nicht notwendig so zu verstehen, dass - wie etwa bei einer Zulassung wegen Sonderbedarfs - ein Versorgungsdefizit in einem bestimmten regionalen Bereich festgestellt werden muss. Zwar spricht viel dafür, einen eingeführten Begriff in verschiedenen Regelungsbereichen gleichförmig auszulegen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 16). Das muss indes nicht zwingend so sein. Im Hinblick auf unterschiedliche Zielrichtungen in verschiedenen Regelungsbereichen kann vielmehr ein jeweils eigenes Verständnis eines Begriffes angezeigt sein. So hat der Senat etwa den Praxisbesonderheiten im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine andere Bedeutung beigemessen als im Bereich der Honorarverteilung, weil sie in beiden Bereichen grundlegend unterschiedliche Funktionen erfüllen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35). Dies trifft auch für den Gesichtspunkt der Sicherstellung der Versorgung im Zulassungsrecht einerseits, an dem die Beklagte sich orientiert, und für die Ausnahmeregelung zu RLV andererseits zu. Im Bereich der Honorarverteilung sind der Beklagten - wie die vom LSG formulierten Anforderungen hier eindrücklich zeigen - schon aus verwaltungspraktischen Gründen bei der Ermittlung des Versorgungsbedarfs Grenzen gesetzt. Detaillierte Feststellungen, wie sie für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung zu treffen sind (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 12 ff; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 9 RdNr 19 f, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen), können von der Beklagten im Rahmen einer Entscheidung nach Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV schon wegen der Vielzahl der zu treffenden Entscheidungen nicht gefordert werden. Andererseits kann der Sicherstellungsaspekt aber auch nicht darauf reduziert werden, dass nur ein solches Leistungsangebot unberücksichtigt bleibt, das für die Sicherstellung generell nicht sinnvoll ist. In diesem Sinn hat der Senat das Tatbestandsmerkmal der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Zusammenhang mit der Ausnahme von der sog Teilbudgetierung im Hinblick auf einen Versorgungsschwerpunkt gemäß dem EBM-Ä 1996 ausgelegt (BSGE 87, 112, 119 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 139 f), weil durch die Versagung von Teilbudget-Aussetzungen keine spezifische Praxisausrichtung blockiert werden könne. Die von vornherein nur für einen kurzen Zeitraum eingeführten Teilbudgets könnten ihrer Natur nach kein Mittel zu einer langfristig angelegten Steuerung der Versorgungsstruktur und zur Verlagerung von Behandlungsschwerpunkten sein. Bei den RLV handelt es sich hingegen nicht um ein nur für einen kurzen Zeitraum eingeführtes Instrumentarium. Sie zielen zwar ebenfalls nicht auf eine Steuerung der Versorgungsstruktur, sondern in erster Linie auf die Gewährleistung von Kalkulationssicherheit (vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Wenn das Gesetz aber jedenfalls in den hier streitbefangenen Quartalen keine Ausnahmen zulässt, spricht das für eine restriktivere Auslegung des Merkmals der Sicherstellung der Versorgung.

Sachgerecht ist es, für die Auslegung der Nr 3.1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 sowie der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV der Beklagten die Rechtsprechung des Senats zum "besonderen Versorgungsbedarf" als Voraussetzung für eine Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets, die ebenfalls im Grundsatz auf eine arztgruppeneinheitliche Festlegung angelegt waren (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 32), heranzuziehen und weiterzuentwickeln. Zwar fassen die RLV alle Leistungen zusammen, die als typische dem Praxis- und als spezielle den Zusatzbudgets zugewiesen waren (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 12 ff). Vergleichbar mit der hier streitigen Regelung ist jedoch die unter Geltung der Praxis- und Zusatzbudgets im EBM-Ä vorgesehene Möglichkeit, im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Budgeterweiterung vorzunehmen. Zur Auslegung des Begriffs "besonderer Versorgungsbedarf" hat der Senat mehrfach ausgeführt, dass eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung vorliegen müssten, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl hätten (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 15 f; Nr 17 RdNr 36). Dabei hat er als mögliches Indiz für die Atypik im Vergleich zur Fachgruppe angesehen, dass im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit in einem Spezialgebiet vorliegt. Zusätzlich sei erforderlich, dass die Honorierungsquote für die speziellen Leistungen überdurchschnittlich gering gewesen sei, was voraussetze, dass das Gesamtleistungsvolumen insgesamt signifikant überdurchschnittlich hoch gewesen sei. Erhebliches Gewicht kann nach dieser Rechtsprechung dem Gesichtspunkt zukommen, dass das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem Spezialisierungsbereich die Budgetgrenze übersteigt. Aus einer derartig dokumentierten Spezialisierung können Rückschlüsse auf die Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs gezogen werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 178).

Diese Kriterien sind auch unter Geltung der RLV geeignet, das Merkmal der Sicherstellung der Versorgung zu konkretisieren. Eine vom Durchschnitt abweichende Praxisausrichtung, die Rückschlüsse auf einen Versorgungsbedarf erlaubt, kann sich auch hier in einem besonders hohen Anteil der in einem speziellen Leistungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl zeigen. Zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit genügt es allerdings nicht, lediglich ein "Mehr" an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen. Die überdurchschnittliche Abrechnung von Gesprächsleistungen konnte deshalb nicht zur Freistellung vom Teilbudget "Gesprächsleistungen" führen, weil fachgruppentypische Leistungen keine abweichende Praxisausrichtung belegen können (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 15 f). Die Überschreitung des praxisindividuellen RLV muss vielmehr darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden. Dabei wird es sich typischerweise um arztgruppenübergreifend erbrachte spezielle Leistungen handeln, die eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern. Deutliches Indiz für einen solchen speziellen Leistungsbereich ist die entsprechende Ausweisung dieser Leistungen im EBM-Ä. Dort sind auch die proktologischen Leistungen als arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen aufgeführt. Die Leistungen können nicht insgesamt deshalb als typisch für die Fachgruppe anzusehen sein, weil der proktologische Basiskomplex der Nr 30600 EBM-Ä 2005 nach den Angaben der Beklagten von über 50% der Ärzte der Fachgruppe abgerechnet wird (vgl zu den Kriterien für die Einordnung als fachgruppentypische Einzelleistung BSG GesR 2004, 144, 146 mwN). Spezielle proktologische Leistungen werden nur von einem Teil der Chirurgen erbracht. Die Leistungen nach den Nrn 30610 (Behandlung von Hämorrhoiden) und 30611 EBM-Ä 2005 (Entfernung von Hämorrhoiden) werden nach den Feststellungen des LSG unter Einbeziehung aller Fachgruppen, die die Leistungen erbringen dürfen, nur von wenigen Praxen und nur in geringen Fallzahlen abgerechnet. Auch die Beklagte hat angegeben, dass diese Leistungen von allenfalls 30 % der Ärzte der Fachgruppe erbracht würden. Innerhalb des Versorgungsbereichs kann aber nicht mehr zwischen Basiskomplex und speziellen Leistungen unterschieden werden, weil beides, wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, notwendig zusammengehört. Soweit die Beklagte ausführt, auch diese speziellen Leistungen seien in die Berechnung der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen eingeflossen, ist dies zwar zutreffend. Sie finden sich in den Fallpunktzahlen für Chirurgen aber wegen der geringen Abrechnungsfrequenz nur in begrenztem Umfang wieder. Im Falle der Fachgruppe der Fachärzte für Chirurgie, der die Klägerin angehört, kommt noch hinzu, dass sie auch die Fachärzte für Kinderchirurgie, für Plastische Chirurgie, für Herzchirurgie und für Neurochirurgie und damit ein breites Leistungsspektrum umfasst. Proktologische Leistungen haben daher nur in einem Umfang Niederschlag in den Fallpunktzahlen gefunden, der einer auf diese Leistungen spezialisierten Praxis nicht gerecht werden kann.

Besonderheiten einer Praxis streiten dann für eine Ausnahme von den RLV im Interesse der Sicherstellung, wenn der Anteil der Spezialleistungen am Gesamtpunktzahlvolumen überdurchschnittlich hoch ist. Dies wird in der Regel mit einer überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen einhergehen. Als überdurchschnittlich ist in Anknüpfung an die Rechtsprechung des Senats zur Anerkennung eines Versorgungsschwerpunktes jeweils eine Überschreitung des Durchschnitts bzw ein Anteil der Spezialleistungen von mindestens 20 % anzusehen (vgl BSGE 87, 112, 117 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 137; SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 178 f; SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 17). Um einerseits von einem dauerhaften Versorgungsbedarf ausgehen zu können, andererseits aber auch Schwankungen zwischen den Quartalen aufzufangen, ist nicht auf jedes einzelne Quartal abzustellen. Ausreichend ist, dass sich die Überschreitungen als Durchschnittswert in einem Gesamtzeitraum von vier aufeinander folgenden Quartalen ergeben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 35 zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von SSB-Verordnungen).

Es spricht viel dafür, dass diese Voraussetzungen in den hier streitbefangenen Quartalen bei der Klägerin vorgelegen haben. Die Beklagte gibt den durchschnittlichen Anteil der proktologischen Leistungen an der Gesamtpunktzahl in den Quartalen III/2005 bis IV/2006 mit 22 % an. Die Vorinstanzen haben zu Recht den Umstand, dass Dr. Weinel im Jahr 2005 eine Sonderbedarfszulassung erhielt, als Indiz für das Vorliegen von Besonderheiten im streitbefangenen Zeitraum gewertet. Die Beklagte wird hierzu die erforderlichen Feststellungen zu treffen haben.

Bei der Prüfung, ob eine Praxis in dem beschriebenen Sinne Besonderheiten aufweist, steht der Beklagten kein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Einen solchen billigt der Senat in ständiger Rechtsprechung den Zulassungsgremien bei der Entscheidung über die Zulassung wegen Sonderbedarfs, der Erteilung einer Genehmigung zum Betrieb einer Zweigpraxis und bei der Erteilung einer Ermächtigung zu (vgl aus jüngster Zeit etwa BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 18 mwN). Für diese Entscheidungen ist eine Bewertung der vertragsärztlichen Versorgung in einem regionalen Bereich vorzunehmen, wobei eine Vielzahl von Faktoren zu berücksichtigen ist, die für sich und in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Eine solche Bewertung ist aber, wie oben dargelegt, hier gerade nicht vorzunehmen. Da es vielmehr auf die ermittel- und nachvollziehbaren besonderen Verhältnisse der einzelnen Praxis im Vergleich zur Fachgruppe ankommt, besteht kein Erkenntnis- oder Einschätzungsvorrang der KÄV. Ein Beurteilungsspielraum steht der Beklagten daher insoweit nicht zu (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 16 mit Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 136; Nr 31 S 176).

Soweit die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Ausnahme von den RLV vorliegen, hat die Beklagte nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden, in welchem Umfang eine Erhöhung der RLV vorzunehmen ist. Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV begründet beim Vorliegen der in der Norm geregelten Voraussetzungen ein subjektives Recht des betroffenen Arztes bzw hier der Gemeinschaftspraxis auf ermessensfehlerfreie Entscheidung der KÄV über die Änderung der RLV (vgl zur Erweiterung der Praxis- und /oder Zusatzbudgets BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 175).

c. Einer möglichen Erhöhung der RLV steht nicht entgegen, dass die Klägerin Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV erhalten hat. Nach dieser Regelung wurde zur Vermeidung von Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM-Ä 2005 eine Minderung des Fallwertes im Abrechnungsquartal gegenüber dem entsprechenden Abrechnungsquartal des Vorjahres um mehr als 5 % ausgeglichen (vgl zur Unzulässigkeit der entsprechenden Begrenzung der Fallwerterhöhung BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 38 ff). Derartige Zahlungen waren, worauf die Klägerin zu Recht hinweist, von zahlreichen Voraussetzungen abhängig, ua auch von einem ausreichenden Honorarvolumen für diese Maßnahme. Sie sollten ohne Bezug zu einer Spezialisierung Verluste gegenüber den Referenzquartalen ausgleichen. Gegenüber der speziellen Vorschrift der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV ist die allgemeine Ausgleichsregelung der Ziffer 7.5 HVV nachrangig. Berücksichtigung finden die nach Ziffer 7.5 HVV geleisteten Zahlungen aber im Verrechnungswege bei einer etwaigen Honorarnachzahlung, wenn sich eine Erhöhung des RLV ergibt. Insofern ist auch möglich, dass im Hinblick auf bereits gewährte Ausgleichszahlungen eine Erhöhung der Fallpunktzahl ins Leere geht.

4. Sollten trotz der oben genannten Indizien die Voraussetzungen der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV nicht vorliegen, wäre grundsätzlich von der Beklagten weiter das Vorliegen eines Härtefalles zu prüfen. Entgegen der Auffassung des LSG ist der HVV nicht wegen Fehlens einer allgemeinen Härteklausel rechtswidrig. Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42 mwN) ausgeführt, dass im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarverteilungsbestimmungen hineinzuinterpretieren ist, wenn ein Honorarverteilungsmaßstab (HVM) keine oder eine zu eng gefasste Härteklausel enthält. Es besteht keine Veranlassung, hiervon abzuweichen. Als maßgeblichen Gesichtspunkt für die Notwendigkeit einer Härtefallregelung hat der Senat angesehen, dass der Normgeber des HVM nicht alle denkbaren besonderen Konstellationen vorhersehen kann (vgl SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210: Honorarbegrenzung auf individueller Bemessungsgrundlage). Das gilt in gleicher Weise für die Vertragspartner des HVV. Da die generellen Vorgaben des Bewertungsausschusses damit auch nicht in Frage gestellt werden, steht die Vorrangigkeit der von ihm aufgestellten Regelungen einer ungeschriebenen Härteklausel nicht grundsätzlich entgegen.

Eine allgemeine Härteklausel ist auch unter Geltung der RLV erforderlich. Der Beklagten ist zwar zuzustimmen, dass die Rechtsprechung des Senats zum Erfordernis einer generellen Härteregelung überwiegend Vergütungssysteme betraf, bei denen die Honorierung nach einer individuellen, am Abrechnungsvolumen von Vorquartalen ausgerichteten Bemessungsgrundlage erfolgte (vgl etwa BSG aaO; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10). Auch und gerade bei einem Honorarsystem, das sich in seinen Grundlagen am Durchschnitt orientiert und damit notwendig nivelliert, ist aber zu berücksichtigen, dass in besonderen Einzelfällen Härtesituationen entstehen können. Allerdings sind die Voraussetzungen für die Annahme eines Härtefalles hier eng zu ziehen, weil der HVV bereits in Ziffer 6.3 und Ziffer 7.5 Regelungen enthält, mit denen einerseits besondere Versorgungsstrukturen und andererseits existenzbedrohende Honorarminderungen berücksichtigt werden. Ein Härtefall kann daher nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht kommen, wenn trotz dieser Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht. Es müssten hier sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG, Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis).

Gemessen hieran ist für die Annahme eines Härtefalls nach den bisherigen Feststellungen kein Raum. Eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Klägerin ist nicht ersichtlich. Allein die Höhe der ihr gewährten Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV lassen aber eine Existenzgefährdung nahezu ausgeschlossen erscheinen. Die der Klägerin für die streitigen Quartale zugeflossenen Ausgleichszahlungen dürften zwar ihre Verluste gegenüber den Referenzquartalen nicht vollständig ausgeglichen, wohl aber deutlich abgefedert haben. Auch die bestehende Versorgungsstruktur bietet keinen Anhaltspunkt für eine Härtesituation begründende spezielle Umstände.

5. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Regelung des § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V hier keine Bedeutung hat, weil sie keine Rückwirkung entfaltet. Danach sind nunmehr bei der Honorarverteilung seit dem 1.1.2009 Praxisbesonderheiten und damit atypische Umstände, die eine Abweichung von den generellen Verteilungsregelungen auslösen können, zu berücksichtigen (zum Begriff "Praxisbesonderheit" im Rahmen der Honorarverteilung BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35). Dass es sich dabei lediglich um eine Klarstellung handeln soll, ist nicht ersichtlich. Nach dem Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 (Teil F Nr 3.6, DÄ 2008, A-1993; vgl dazu auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Mai 2011, K § 87b RdNr 52 f) können sich Praxisbesonderheiten aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben. Dass der Gesetzgeber sich - ex nunc - zu einer ausdrücklichen Berücksichtigung atypischer Umstände veranlasst gesehen hat, bestätigt die oben dargelegte Auslegung der Anpassungsregelung.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Beklagte die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Mai 2011 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorareinbehalten für das Jahr 2005 im Zusammenhang mit Mehrfacheinlesungen von Krankenversichertenkarten innerhalb einer Praxisgemeinschaft.

Der gegen den Bescheid erhobene Widerspruch blieb ohne Erfolg.

Das SG hat den angefochtenen Bescheid aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet sowie die Klage im Übrigen abgewiesen (Urteil vom 19.9.2007). Die streitige Regelung des HVM führe zu einer unzulässigen Benachteiligung von Praxisgemeinschaften. Ohne eine Einzelfallprüfung stelle sie eine Umgehung der durch die Rechtsprechung entwickelten Anforderungen an die sachlich-rechnerische Richtigstellung dar. Soweit der Kläger die Aufhebung des Bescheids und die Auskehrung der Honorareinbehalte begehre, könne die Klage keinen Erfolg haben, weil nicht auszuschließen sei, dass der Einbehalt aus anderen Gründen rechtmäßig sei.

Die Berufung der Beklagten hat zur vollumfänglichen Abweisung der Klage geführt (Urteil des LSG vom 26.5.2011). Die Reduzierung der honorarverteilungsrelevanten Fallzahlen im Fall der Mehrfacheinlesung trage den in Praxisgemeinschaften bestehenden besonderen Gestaltungsmöglichkeiten Rechnung, ohne an das Vorliegen konkreter Abrechnungsfehler anzuknüpfen. Es werde auch nicht die je Patient zur Verfügung stehende Punktmenge gekürzt, diese werde vielmehr anteilig auf die an der Behandlung der Versicherten beteiligten Praxen verteilt, wenn die Toleranzgrenze von 5 % überschritten werde. Dieser Wert liege oberhalb der festgestellten durchschnittlichen Überweisungsquote der Zahnärzte zu den MKG-Chirurgen im Bezirk der Beklagten. Es sei nicht zu beanstanden, dass die Beklagte der abstrakten Gefahr einer mengensteigernden Abrechnungsoptimierung durch pauschalierende mengenbegrenzende Regelungen im HVM zu begegnen versuche. Ein Typenzwang dergestalt, dass Mehrfacheinlesungen nur im Wege der Honorarberichtigung begegnet werden dürfe, bestehe nicht. Dass in Härtefällen Sonderregelungen getroffen würden, zeige der Fall des mit dem Kläger in Praxisgemeinschaft tätigen MKG-Chirurgen Dr. Dr. S., dem die Beklagte 5 % Mehrfacheinlesungen für jeden Vertragszahnarzt aus der Praxisgemeinschaft zuerkannt habe.

Es entspreche der Rechtsprechung des BSG, dass die Normgeber des Honorarverteilungsvertrages Pauschalierungen vornehmen sowie Abrechnungsoptimierungen entgegenwirken und mengenbegrenzende Vorgaben machen dürften. Ein Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot sei nicht zu erkennen. Angesichts der Besonderheiten der Praxisgemeinschaften ermögliche die Begrenzungsregelung erst eine gleichmäßige Honorarverteilung unabhängig von der Form der Praxisorganisation. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet, zwischen Praxisgemeinschaften, denen ein MKG-Chirurg angehöre, und solchen, denen allein Zahnärzte angehören, zu unterscheiden. Ob die Toleranzgrenze auch anders hätte definiert werden können, sei unerheblich, weil sie jedenfalls vertretbar sei.

Die Begründung des Bescheids sei ausreichend. Der Kläger, dem als Vertragszahnarzt die für seine Honorierung maßgeblichen Rahmendaten bekannt gewesen seien und in dessen Sphäre es zu Grenzwertüberschreitungen und Mehrfacheinlesungen gekommen sei, habe dem angefochtenen Bescheid hinreichend nachvollziehbar entnehmen können, warum und in welcher Höhe ihm gegenüber ein Honorareinbehalt festgesetzt worden sei. Es sei nicht erforderlich gewesen, dass sich die einzelnen Mehrfacheinlesungen dem Bescheid hätten entnehmen lassen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 85 Abs 4 SGB V durch eine unzulässige Umgehung der für das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung geltenden Rechtmäßigkeitsvoraussetzungen. Im ärztlichen Bereich würden Abrechnungen von Ärzten in Praxisgemeinschaften erst ab einem erheblich höheren Anteil von identischen Patienten als unplausibel angesehen. Bei Überschreiten der Grenzwerte werde eine Einzelfallprüfung durchgeführt. Diese Möglichkeit bestehe nicht, wenn Mehrfacheinlesungen in Praxisgemeinschaften bereits auf der Ebene der Honorarverteilung einer die Fallzahl begrenzenden Regelung unterworfen würden. Da der Vertragszahnarzt keine Möglichkeit habe, zu den Mehrfacheinlesungen Stellung zu nehmen und sachliche Gründe für eine höhere Überschneidungsquote darzulegen, werde er gegenüber einer nachgehenden Prüfung erheblich schlechter gestellt. Begrenzende Regelungen zu Mehrfacheinlesungen seien außerhalb des Verfahrens der sachlich-rechnerischen Berichtigung nicht zulässig. Selbst bei Annahme einer Regelungsbefugnis auf der Ebene des HVM wäre die von der Beklagten getroffene Regelung rechtswidrig, weil diese keine Einzelfallprüfung mit der Möglichkeit der Berücksichtigung von Besonderheiten der vertragszahnärztlichen Tätigkeit des Zahnarztes vorsehe. Anders als vom LSG angenommen, enthalte der HVM auch keine Härteklausel. Soweit das LSG auf die Sonderregelung für den in der Praxisgemeinschaft arbeitenden MKG-Chirurgen abstelle, handele es sich dabei um eine "Goodwill-Entscheidung" der Beklagten.

Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit werde verletzt, weil die Regelung zu einer unzulässigen Benachteiligung von Praxisgemeinschaften führe. Es sei nicht gerechtfertigt, Praxisgemeinschaften wegen einzelner Fälle künstlicher Fallzahlsteigerungen bereits auf der Ebene der Honorarverteilung oberhalb einer pauschal gezogenen Grenze zu sanktionieren. Das LSG habe in diesem Zusammenhang übersehen, dass Mehrfacheinlesungen etwa auch bei räumlich nahe beieinander liegenden Einzelpraxen möglich seien.

Der Gleichbehandlungsgrundsatz werde verletzt, weil nicht zwischen Praxisgemeinschaften, denen Zahnärzte angehörten, die - wie beispielsweise MKG-Chirurgen und Fachzahnärzte für Oralchirurgie oder Kieferchirurgie - überwiegend aufgrund von Überweisungen tätig werden, und Gemeinschaften ohne solche Zahnärzte differenziert werde. Es liege auf der Hand, dass Praxisgemeinschaften mit spezialisierten Zahnärzten eine sehr viel höhere Quote an Überweisungen innerhalb der Gemeinschaft aufwiesen, als es durchschnittlich der Fall sei. Dem müsse eine fallzahlbegrenzende Regelung Rechnung tragen.

Entgegen der Auffassung des LSG sei der angefochtene Bescheid nicht entsprechend den Vorgaben des § 35 Abs 1 SGB X begründet worden. Ohne die Angaben, wie viele und welche Patienten innerhalb eines Quartals auch von anderen Zahnärzten der Praxisgemeinschaft behandelt worden sein sollen, könne der Adressat nicht prüfen, ob die Vorschrift des HVM rechtmäßig angewendet worden sei.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung. Die Bestimmungen im HVM dienten einer im Verhältnis zu den Einzel- und Gemeinschaftspraxen möglichst gerechten Beteiligung der Praxisgemeinschaften an der Gesamtvergütung. Dem nur bei Letzteren zu beobachtenden Phänomen der Mehrfacheinlesungen und der damit verbundenen fiktiven Fallzahlerhöhung habe durch eine Regelung im HVM begegnet werden sollen, weil sich der Berechnungsmodus der individuellen Praxisgrenzwerte im HVM an der Fallzahl orientiere.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht auf die Berufung der Beklagten die Klage in vollem Umfang abgewiesen.

1. Der angefochtene Honorarbescheid ist formell rechtmäßig. Seine Begründung genügt den Anforderungen des § 35 Abs 1 SGB X. Die Vorschrift verlangt nach der ständigen Rechtsprechung des Senates nicht, schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten zu begründen. Vielmehr sind nach Abs 1 Satz 2 aaO dem Betroffenen nur die wesentlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Dabei richten sich Inhalt und Umfang der notwendigen Begründung nach den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebiets und nach den Umständen des einzelnen Falles. Die Begründung braucht sich nicht ausdrücklich mit allen in Betracht kommenden Umständen und Einzelüberlegungen auseinanderzusetzen. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 19; BSGE 74, 70, 74 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 128; BVerwGE 74, 196, 205; BVerwG NVwZ 1986, 374, 375; Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 35 RdNr 5).

Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass bei Honorarbescheiden die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden dürfen. Bei ihnen kommt dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 20; BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 128 f und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11 - zu Bescheiden im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung; ebenso BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 384 f). Das erlaubt es den K(Z)ÄVen, auch hinsichtlich der Honorarberechnung entsprechende Kenntnisse, die von ihnen regelmäßig durch Rundschreiben oder anderweitige Veröffentlichungen unter allen Vertragsärzten verbreitet werden, vorauszusetzen. Im Hinblick hierauf hat es das BSG nicht für erforderlich gehalten, dass eine K(Z)ÄV alle für die Festlegung einer Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufführt; es reicht vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVM ergibt (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 20; BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 150).

Gemessen hieran ist die Begründung des angefochtenen Honorarbescheides nicht zu beanstanden. Die Beklagte durfte die Begründung ihres Bescheides daran ausrichten, dass er an eine Person gerichtet war, die mit den Grundlagen der Honorarberechnung vertraut oder jedenfalls in der Lage war, sich mit ihnen vertraut zu machen. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass der Umfang des Honorareinbehalts für den Kläger hinreichend deutlich war. Die Beklagte hat ihre Mitglieder regelmäßig über die Zahl der Mehrfacheinlesungen informiert. Im Zusammenhang mit den HVM-Bestimmungen, den quartalsweise erteilten vorläufigen Bescheiden und den Informationsschreiben der Beklagten war der angefochtene Bescheid ausreichend nachvollziehbar begründet. Einer gesonderten Auflistung der einzelnen Fälle von Mehrfacheinlesungen bedurfte es für eine ordnungsgemäße Begründung des Bescheides nicht.

Selbst wenn die Begründung des angefochtenen Honorarbescheides den Anforderungen des § 35 Abs 1 Satz 2 SGB X nicht entsprechen würde, könnte der Kläger nicht allein deswegen seine Aufhebung beanspruchen. Nach § 42 Satz 1 SGB X(in der Fassung des 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21.12.2000, BGBl I 1983) rechtfertigen bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten bloße Begründungsmängel grundsätzlich nicht deren Aufhebung (zu § 42 Satz 1 SGB X aF vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 22; BSGE 87, 8, 11 = SozR 3-4100 § 152 Nr 9 S 29; s auch BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 149 f und BSGE 68, 228, 231 = SozR 3-2200 § 248 Nr 1 S 4 f). Bei der Feststellung des Honorareinbehalts nach den allgemein für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften des HVM trifft die K(Z)ÄV eine solche rechtsgebundene Entscheidung, da ihr insoweit kein Ermessen eingeräumt ist. Dass ein etwaiger Begründungsmangel die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hätte, ist offensichtlich.

2. Der Honorarbescheid ist auch materiell rechtmäßig. Der ihm zugrundeliegende HVM verletzt entgegen der Ansicht des Klägers nicht Bundesrecht. Dabei beschränkt sich die gerichtliche Überprüfung der Rechtmäßigkeit auf diejenigen Vorschriften des HVM, deren Anwendung dem hier angefochtenen Honorarbescheid zugrunde liegt.

Rechtsgrundlage für den HVM ist die Regelung des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V(in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190) iVm § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V. Danach wendet die KZÄV bei der Verteilung der Gesamtvergütung den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Bei der Ausgestaltung des HVM haben nach der ständigen Rechtsprechung des Senats die Normgeber einen Gestaltungsspielraum (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 14; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16); diese Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16). Der HVM muss jedoch mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten(s zuletzt Urteil des Senats vom 23.3.2011 - B 6 KA 6/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 25 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16; BSGE 75, 187, 191 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 9).

a) Die Regelung in § 5 Abs 3 HVM der Beklagten verstößt nicht gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung. Dieser besagt, dass die vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 14, 25; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 16 S 101; BSGE 77, 279, 283 = SozR 3-2500 § 85 Nr 10 S 57 f; BSGE 77, 288, 291 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 11 S 66 f; BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 24). Die gleichmäßige Vergütung aller zahnärztlichen Leistungen wird durch die angegriffene Regelung nicht in Frage gestellt. Nach dem im Jahr 2005 geltenden HVM orientierte sich der individuelle Punktmengengrenzwert einer Praxis, bis zu dem die Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden, an der Fallzahl. Die Verteilung der der einzelnen Praxis rechnerisch je Fall zugewiesenen Punktzahl in den die Toleranzgrenze überschreitenden Fällen der Mehrfacheinlesung auf alle an der Behandlung eines Versicherten beteiligten Praxen führt zwar dazu, dass dem einzelnen Zahnarzt in diesen Abrechnungsfällen nicht mehr der gesamte Fall und die volle (Fall)Punktzahl zugerechnet wird. Dies widerspricht dem Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung indes nicht, sondern wird ihm gerade in besonderem Maße gerecht, weil der Zahnarzt in dieser Konstellation auch nicht sämtliche in einem Quartal anfallenden Leistungen pro Fall erbringt. Hiervon geht der HVM aber typisierend aus, wenn er eine feste Punktzahl pro Fall vorsieht. Dem liegt die Erwägung zugrunde, dass die zahnärztliche Versorgung eines Versicherten in einem Quartal grundsätzlich einen Fall bildet, der von einem Vertragszahnarzt behandelt wird. Die Verteilung des Falles und der auf ihn entfallenden Punktzahl auf mehrere Zahnärzte im Fall der Mehrfacheinlesung trägt dem Umstand Rechnung, dass die Behandlung eines Versicherten tatsächlich von mehreren Zahnärzten durchgeführt wird, ohne dass bei typisierender Betrachtung der Aufwand insgesamt steigt. Würde die Behandlung desselben Patienten durch mehrere Zahnärzte stets zu einer Erhöhung der Fallzahl in jeder beteiligten Praxis um einen "ganzen" Fall führen, würde dies eine nicht gerechtfertigte Privilegierung der in Praxisgemeinschaften kooperierenden Zahnärzte bedeuten. Ihre mit einem festen Punktwert vergütete Punktmenge würde sich erhöhen, ohne dass dem jeweils der nach dem HVM vorausgesetzte Leistungsaufwand gegenüberstünde.

b) Auch der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist nicht verletzt. Danach dürfen zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, nur beim Vorliegen zureichender Gründe gleichbehandelt werden (vgl grundlegend BSGE 83, 205, 212 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 219 mwN). Eine solche Konstellation hat die Vorinstanz zu Recht bejaht. Zwischen den Praxisgemeinschaften einerseits und den Einzelpraxen und Berufsausübungsgemeinschaften andererseits bestehen Unterschiede von solchem Gewicht, dass unterschiedliche Regelungen für den Fall von Mehrfacheinlesungen von Versichertenkarten zulässig sind. Nach den Angaben der Beklagten stellt sich das Problem der Mehrfacheinlesungen überhaupt nur bei Praxisgemeinschaften, weil nur sie tatsächlich den Patienten gegenüber räumlich und organisatorisch als Einheit auftreten, während jeder Zahnarzt gegenüber der Beklagten als rechtlich selbständig abrechnet. Die besonderen Organisationsstrukturen der Praxisgemeinschaften begünstigen einen willkürlichen Behandlerwechsel und die damit verbundene Mehrfacheinlesung von Versichertenkarten. Das hat der Senat in seinem Urteil vom 22.3.2006 (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6) für den vertragsärztlichen Bereich näher dargelegt und auch die Berechtigung der KÄV hervorgehoben, sachlich nicht gerechtfertigte Vorteile bei der Leistungshonorierung von Ärzten in Praxisgemeinschaften zu beseitigen. Grundsätzlich gelten diese Erwägungen auch für die vertragszahnärztliche Versorgung.

Nach der im HVM festgelegten Honorarverteilung kommt der Fallzahl erhebliche Bedeutung zu, weil der Praxis rechnerisch ein durchschnittliches Punktzahlvolumen pro Fall mit einem festen Punktwert zur Verfügung steht. Ein fallzahlbezogenes Punktzahlvolumen ist grundsätzlich geeignet, Anreize für eine Fallzahlvermehrung zu setzen. Das hat der Senat in seinem Urteil vom 13.3.2002 zu HVM-Regelungen über Fallzahlzuwachsbegrenzungen im Zusammenhang mit Praxisbudgets eingehend begründet (BSGE 89, 173, 177 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 45 S 372 f). Eine Fallzahlvermehrung kann genuin durch die Gewinnung neuer Patienten erfolgen, aber auch durch die Aufspaltung eines Behandlungsfalles, wie dies bei einer Mehrfacheinlesung der Fall ist. Die Kooperationsform der Praxisgemeinschaft, bei der Praxisräume und -einrichtungen gemeinsam genutzt und Personal gemeinsam beschäftigt werden, gibt in besonderem Maße Gelegenheit zu Mehrfacheinlesungen. Die gemeinsam genutzten Räumlichkeiten und das einheitliche Auftreten der Praxisgemeinschaft nach außen unter einer Anschrift, Telefonnummer und Mailadresse führen dazu, dass ein Patient zu verschiedenen Terminen innerhalb eines Quartals von dem jeweils anwesenden Zahnarzt behandelt wird. Wenn eine Praxisgemeinschaft - wie dies bei dem Kläger der Fall ist - in einem gemeinsamen Internetauftritt Behandlungen an 365 Tagen im Jahr in der Zeit von 7 bis 21 Uhr, an Sonntagen bis 16:00 Uhr anbietet, ist von vornherein klar, dass der einzelne Zahnarzt nicht in diesem Umfang zur Verfügung stehen kann, sich dieses Leistungsangebot vielmehr nur auf die Gesamtheit der in der Praxisgemeinschaft kooperierenden Praxen beziehen kann. Es kann offenbleiben, ob hier ein in Praxisgemeinschaften grundsätzlich unzulässiges "Timesharing" praktiziert wird. Folge eines derartigen Leistungsangebots ist jedenfalls, dass ein Patient im Laufe eines Quartals häufig auf unterschiedliche Behandler treffen wird. Aufgrund der rechtlichen Selbständigkeit der einzelnen Praxen wird dabei die Fallzahl jeder Praxis erhöht, ohne dass die Zahl der insgesamt in der Praxisgemeinschaft behandelten Patienten und deren Behandlungsbedarf steigen. Die Gefahr einer solchen Fallzahlvermehrung ist nur bei Praxisgemeinschaften gegeben, weil nur bei ihnen - anders als bei der Berufsausübungsgemeinschaft - die räumlich und organisatorisch verbundene Personenmehrheit auch mit einer Mehrheit an abrechnenden Praxen korreliert.

c) Dass ein auffälliger Anteil von Mehrfacheinlesungen auch Anlass zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen geben kann, steht einer Regelung der vergütungsrechtlichen Folgen von Mehrfacheinlesungen im HVM nicht entgegen. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass ein "Typenzwang" insofern nicht besteht. Eine abstrakt-generelle Regelung der Honorarverteilung ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil derselbe Sachverhalt Gegenstand einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der vertragszahnärztlichen Abrechnung sein könnte. Für einen solchen Ausschluss ist weder eine normative Grundlage ersichtlich noch ergibt er sich ohne Weiteres aus dem Funktionszusammenhang. Honorarverteilung und sachlich-rechnerische Richtigstellung haben unterschiedliche Zielsetzungen und Funktionsweisen und folgen jeweils eigenen rechtlichen Regeln. Über die Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung können die konkreten Abrechnungen eines Vertragszahnarztes darauf überprüft werden, ob die Leistungen rechtmäßig, dh im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertrags(zahn)arztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 15). Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung kommt auch bei einem Missbrauch ärztlicher Kooperationsformen in Betracht (vgl BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4; BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6; BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 17/07 B - juris). Honorarverteilungsregelungen sind demgegenüber nicht auf den Einzelfall bezogen, sondern bestimmen abstrakt-generell die Verteilung der von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen auf die Vertrags(zahn)ärzte. Dabei kommt ihnen auch eine Lenkungs- und Steuerungsfunktion zu (vgl dazu zuletzt etwa BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 15 mwN).

Dementsprechend dienen die streitigen HVM-Regelungen nicht der Bekämpfung eines konkreten Missbrauchs im Einzelfall, sondern der typisierenden Vorbeugung und ggf Korrektur einer durch Besonderheiten der Organisationsstruktur der Praxisgemeinschaften induzierten Fehlentwicklung. In Anwendung des § 5 Abs 3 HVM tritt auch nicht stets eine Honorarminderung ein. Zu einer Reduzierung des Punktwertes kommt es vielmehr erst dann, wenn das Punktekontingent der Praxis insgesamt überschritten wird. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass der HVM der Gefahr einer mengensteigernden Abrechnungsoptimierung begegnet. Dass dabei nicht stets eine Einzelfallprüfung stattfindet, folgt notwendig daraus, dass der HVM abstrakt-generelle Regelungen enthält. Dessen Rechtmäßigkeit beurteilt sich nicht nach den Auswirkungen im Einzelfall, sondern nach einer generalisierenden Betrachtung der Auswirkungen auf alle Normunterworfenen. Außergewöhnliche Umstände des Einzelfalles können nur im Rahmen von Härtefallregelungen berücksichtigt werden.

Es könnte sich allenfalls ein Wertungswiderspruch ergeben, wenn, wie der Kläger dies geltend macht, für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung deutlich höhere Grenzwerte mutmaßlich ungerechtfertigter Mehrfacheinlesungen gelten würden als in der abstrakt-generellen HVM-Regelung. Der Kläger verweist insoweit auf die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der KÄVen und der Krankenkassen (DÄ 2004, A 2555; identisch in der ab dem 1.7.2008 geltenden Fassung, DÄ 2008, A 1925). Nach § 11 Abs 2 dieser Richtlinien wird bei Ärzten, die in einer Praxisgemeinschaft verbunden sind, eine Abrechnungsauffälligkeit vermutet, wenn bei versorgungsbereichsidentischen Praxen ein Anteil von 20 %, bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen ein Anteil von 30 % identischer Patienten überschritten wird. Es kann offenbleiben, ob diese hohen Werte angesichts des deutlich inhomogeneren Leistungsangebots der Vertragsärzte im Vergleich zu den Vertragszahnärzten gerechtfertigt sind. Anders als im vertragsärztlichen Bereich gelten solche Grenzwerte im vertragszahnärztlichen Bereich jedenfalls nicht. Auch die im Januar 2008 vereinbarten Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zu § 106a SGB V(zm vom 16.6.2008, 1799) nennen keine zahlenmäßigen Anknüpfungspunkte für unzulässige Mehrfacheinlesungen. Schließlich markieren die genannten Werte im ärztlichen Bereich die Grenze, ab der die Ordnungsmäßigkeit der Abrechnung in Frage gestellt wird. § 5 Abs 3 HVM der Beklagten setzt demgegenüber die Ordnungsmäßigkeit der Leistungserbringung und -abrechnung voraus und modifiziert lediglich die Verteilung der Fallzahl in Praxen, die in einer Praxisgemeinschaft kooperieren.

d) Die Toleranzgrenze von 5 % ist nicht zu beanstanden. Sie liegt über dem durchschnittlichen Anteil der Überweisungen von Zahnärzten an MKG-Chirurgen im Bereich der beklagten KZÄV von 4,8 %. Da das Leistungsangebot der Zahnärzte im Wesentlichen gleich ist, sind Überweisungen an andere Zahnärzte weitestgehend auf chirurgische Spezialbehandlungen beschränkt. Echte Doppelbehandlungen als Folge eines Zahnarztwechsels kommen nur in Ausnahmefällen vor, etwa bei Umzug oder bei Konflikten mit dem erstbehandelnden Zahnarzt, und sind im Übrigen auch nicht ohne Weiteres zulässig. Nach § 76 Abs 3 Satz 1 SGB V iVm § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V soll der Versicherte den Vertragszahnarzt innerhalb eines Quartals nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln(vgl auch § 11 Abs 3 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte: Bei Vorliegen eines triftigen Grundes). Damit korreliert eine Verpflichtung des Vertragszahnarztes, einer unkoordinierten Inanspruchnahme auch anderer Zahnärzte entgegenzuwirken (vgl BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, RdNr 25; vgl auch § 10 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte: Die Überweisung zur Weiterbehandlung an einen anderen Kassenzahnarzt ist nur in Ausnahmefällen zulässig). Die Toleranzgrenze von 5 % lässt zwar nur einen geringen, aber noch ausreichenden Spielraum für Fälle von Mehrfacheinlesungen außerhalb der Überweisung an MKG-Chirurgen.

Dass die Grenze, wie der Kläger meint, für Praxisgemeinschaften, in denen auch ein MKG-Chirurg tätig ist, naturgemäß höher sein müsse, ist nicht nachvollziehbar. Entsprechendes lässt sich nicht aus dem Umstand herleiten, dass der in der Praxisgemeinschaft tätige MKG-Chirurg eine Quote von 5 % Mehrfacheinlesungen mit jedem Mitglied der Praxisgemeinschaft von der Beklagten zugebilligt bekommen hat. Dies erfolgte im Hinblick darauf, dass MKG-Chirurgen - anders als Zahnärzte - auf Überweisung tätig werden. Eine im Vergleich zum Durchschnitt erhöhte Überweisungstätigkeit der in der Praxisgemeinschaft organisierten Zahnärzte rechtfertigt sich damit nicht. Die medizinische Notwendigkeit für eine Überweisung wird nicht durch die Zusammensetzung einer Praxisgemeinschaft bestimmt. Anhaltspunkte dafür, dass Zahnärzte, die in einer Praxisgemeinschaft mit einem MKG-Chirurgen tätig sind, typischerweise mehr Patienten mit kieferchirurgischen Behandlungsbedarf haben als ihre Kollegen außerhalb solcher Praxisgemeinschaften, sind nicht ersichtlich. Erst recht ist nicht erkennbar, dass Zahnärzte, die typischerweise nicht auf Überweisung tätig werden, in einer Praxisgemeinschaft mit einem MKG-Chirurgen in der eigenen Praxis einen höheren Überweisungsanteil haben.

e) § 5 Abs 3 HVM ist schließlich auch nicht deshalb rechtswidrig, weil es an einer ausdrücklichen Härtefallregelung fehlt. Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; mwN) ausgeführt, dass im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarverteilungsbestimmungen hineinzuinterpretieren ist, wenn ein HVM keine oder eine zu eng gefasste Härteklausel enthält. Als maßgeblichen Grund für die Notwendigkeit einer Härtefallregelung hat der Senat angesehen, dass der Normgeber des HVM nicht alle denkbaren besonderen Konstellationen vorhersehen kann (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210: Honorarbegrenzung auf individueller Bemessungsgrundlage). Die Sonderregelung für den in der Praxisgemeinschaft tätigen MKG-Chirurgen zeigt, dass die Beklagte im Einzelfall sachgerechte Ausnahmeregelungen trifft. Anhaltspunkte dafür, dass bei ihm ein Härtefall anzunehmen sein könnte, hat der Kläger hier weder vorgetragen noch sind solche ersichtlich.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos betriebenen Revisionsverfahrens (§ 154 Abs 2 VwGO).