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Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 11. Mai 2016 - L 12 KA 39/15

bei uns veröffentlicht am11.05.2016

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 11. Mai 2016 - L 12 KA 39/15

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Gericht

Bayerisches Landessozialgericht

Ludwigstraße 15, 80539 München
089 2367-1

Tenor

I. Auf die Berufungen der Beklagten werden die Urteile des Sozialgerichts München vom 04.02.2015 in den Verfahren S 38 KA 1031/14, 1174/14, 1175/14, 1471/14, 1864/14 und 1865/14 aufgehoben und die Klagen des Klägers abgewiesen.

II. Der Kläger trägt die Kosten der Verfahren.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger ist Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie und seit 01.01.2012 zur vertragsärztlichen Versorgung in A-Stadt niedergelassen.

I.

Die Beklagte hat mit Honorarbescheid vom 14.08.2013 das Honorar des Klägers für das Quartal 1/2013 auf 152.031,65 € festgesetzt.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 11.09.2013. Der Honorarbescheid sei in formeller und materieller Hinsicht rechtswidrig und werde daher vollumfänglich angegriffen. Zunächst sei der Verwaltungsakt entgegen § 35 SGB X nicht hinreichend begründet. Der Honorarbescheid sei darüber hinaus auch materiell rechtswidrig. Die „Topf-in-Topf“-Regelung nach Abschnitt E Anlage 3 B 4.1.2 Abs. 8 HVM verstoße gegen § 87b SGB V bzw. das Berufsfreiheitsrecht gemäß Art. 12 Abs. 1 Satz 1 GG. Es handle sich um einen Eingriff in den Kernbereich des Versorgungsauftrags als vertragsärztlicher Gastroenterologe. Der Kläger habe sich in dem gastroenterologischen Kernbereich auf die Durchführung von Ösophago-Gastro-Duodenoskopien, Koloskopien einschließlich der hiermit in Zusammenhang stehenden abdominellen Sonographien spezialisiert. Diese besondere Spezialisierung entspreche seinem Versorgungsauftrag und sei bisher von der Beklagten anerkannt worden. Die Beklagte hätte für entsprechende Fallgestaltungen mindestens eine Ausnahmeregelung von der „Topf-in-Topf“-Regelung kreieren müssen. Die Rechtswidrigkeit der Regelung ergebe sich aber auch aus der unzulässigen Gleich-setzung von Fachärzten für Innere Medizin und Gastroenterologie mit Fachärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunkt. Die Beklagte übersehe den unterschiedlichen ärztlichen Kernbereich beider Vergleichsgruppen. Gemäß den berufsrechtlich geforderten Tätigkeitsinhalten sei somit eine undifferenzierte Gleichbehandlung zwischen beiden Arztgruppen ausgeschlossen. Die Beklagte habe mindestens eine entsprechende Ausnahmeregelung vorzusehen, entsprechende Anträge seien hiermit gestellt. Der HVM sehe für Gastroenterologen die Inanspruchnahme der qualitätsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) in den Bereichen Duplex-Sonographie Gefäße (GOP 33073, 33075 EBM), praxisklinische Beobachtung und Betreuung Gastroenterologen und Behandlung von Hämorrhoiden (GOP 30610, 30611 IBM) vor. Gastroenterologische Leistungen des Klägers seien die laut EBM vorgesehenen Zuschläge zur GOP 13401 f. EBM, die abdominelle Sonographie (GOP 33042 EBM), der H2-Atemtest (GOP 02401 EBM), die Infusion (GOP 02100 EBM) und der proktologische Basiskomplex (GOP 30600 EBM), die im Zusammenhang mit der speziellen Leistung der Ösophago-Gastro-Duodenoskopie und im Zusammenhang mit der Behandlung von Hämorrhoiden stehen. Mangels Regelung eines besonderen QZV in den oben genannten Bereichen habe die Beklagte die speziellen Leistungen durch Erhöhung des RLV in Bezug auf den Fallwert auszugleichen. Entsprechende Anträge seien hiermit gestellt. Hinsichtlich der Bildung des QZV „Behandlung von Hämorrhoiden“ entspreche die QZV-Festsetzung nicht der besonderen Praxisausrichtung des Klägers weder in Bezug auf die Fallzahl noch in Bezug auf den Fallwert. Daher habe eine Vergütung durch entsprechende QZV-Erhöhung sowohl in Bezug auf den Fallwert als auch in Bezug auf die Fallzahl zu erfolgen. Entsprechende Anträge auf Fallwert- und Fallzahlanpassung seien hiermit gestellt. Die RLV-Bildung berücksichtige nicht die besondere Praxisausrichtung des Klägers. Ein hieran orientiertes Volumen müsste, soweit der Kläger innerhalb des Versorgungsauftrags bleibe, von den Werten der Eurogebührenordnung ausgehen. Dem Kläger sei laut der Anlage zum HB 1/2013 „Ermittlung der Obergrenze (RLV und QZV) - GKV“ ein RLV in Höhe von 17.867,22 € zugewiesen worden. Die Grundlage bilde eine Fallzahl in Höhe von 831. Dieses RLV werde nahezu vollständig durch die Grundpauschale gemäß GOP 13391 ff. EBM aufgezehrt. Der durchschnittliche RLV-Fallwert betrage 21,50 €. Demgegenüber stehe das Mittel zwischen beiden Grundpauschalen-Varianten in Höhe von 20,43 €. Multipliziere man diesen Wert mit der spezialisierten Fallzahl, ergebe sich bereits aus der Grundpauschale ein RLV-Wert von 15.890,65 €. Mit den für weiteren Leistungen verbleibenden 1,07 € pro Fall könne der Kläger innerhalb des Versorgungsauftrags keine weiteren Leistungen erbringen. Das RLV des Klägers berücksichtige diese besondere Ausrichtung nicht und sei daher in Bezug auf den Fallwert zu erhöhen. Entsprechende Anträge auf Anpassung des RLV in Bezug auf den Fallwert seien hiermit gestellt.

Weiter sei auch die Anwendung der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung gemäß Abschnitt B 7.3.4 HVM rechtswidrig. Es sei hier die so genannte „Karwoche“ vom 25. bis 29.03.2013 zu betrachten, in der der Kläger im Gegensatz zu anderen Ärzten im Umkreis seine Praxis geöffnet gehabt habe. Weiter sei zu berücksichtigen, dass der Kläger die Zusatzbezeichnung „Diabetologie“ führe und in diesem Rahmen diabetologische Leistungen nach der GOP 97261 B und 97262 B EBM erbringe. Aufgrund der Sonderstellung des Klägers gegenüber dem Vorjahr sei sein RLV um die betroffenen 20 Fälle zu erhöhen. Gemäß § 87b SGB V dürfe lediglich die übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes verhindert werden. Da die Festsetzung der Beklagten dieser Vorschrift entgegenstehe, könne die Zuweisung nur über eine Fallzahlerhöhung erzielt werden. Die Fallzahl sei zu erhöhen, entsprechende Anträge seien hiermit gestellt. Weiter werde auch der Absetzung der GOP 97261 B und 97292 B EBM widersprochen.

Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 14.05.2014 den Widerspruch zurückgewiesen. Die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen sei auf Grundlage der einschlägigen Regelungen des HVM 2013 in Verbindung mit den jeweils gültigen Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung korrekt erfolgt. Die Obergrenze aus Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen sei entsprechend den Be-stimmungen des HVM berechnet und zu Recht auf 20.579,59 € festgesetzt worden. Die Leistungen von Ärzten, die einer in Abschnitt E, Anlage 1 Nr. 2 aufgeführten Fachgruppe zuzuordnen seien, würden einer Obergrenze aus Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina (vgl. Abschnitt B Nr. 7.1.1) unterliegen. Diese werde für das jeweilige Abrechnungsquartal ermittelt und festgesetzt (vgl. Abschnitt B Nr. 7.2.1). Das Regelleistungsvolumen sei auf der Grundlage von Abschnitt B Nr. 7.3 HVM 2013 und die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina seien auf der Grundlage von Abschnitt B Nr. 7.4 HVM 2013 korrekt berechnet worden. Der Kläger wende sich gegen einen Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit nach Art. 12 Abs. 1 GG i. V. m. Art. 3 GG, da bei der Obergrenzenberechnung keinerlei Besonderheiten eines Arztes einer Fachgruppe berücksichtigt würden. Sinn und Zweck der Regelleistungsvolumina und QZV sei es gerade, dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit Rechnung zu tragen. Das Prinzip der gleichmäßigen Vergütung werde dadurch gewahrt, dass bei der Berechnung der Obergrenze bestehend aus Regelleistungsvolumen und QZV für alle Leistungserbringer die gleichen Berechnungsmethoden herangezogen würden. Unterschiede, die in einem besonderen Versorgungsauftrag oder in einer für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung liegen würden, würden durch die im Honorarvertrag festgelegte Antragsmöglichkeit auf Erhöhung der Obergrenze ausgeglichen. Der Kläger habe von der in Teil D Nr. 1.2 HVM genannten Möglichkeit eines Antrags auf Anhebung des Fallwertes wegen Vorliegens eines besonderen Versorgungsbedarfs Gebrauch gemacht. Der Antrag sei mit Bescheid vom 29.10.2013 abgelehnt worden, wogegen der Kläger Widerspruch erhoben habe. Hinsichtlich der Einwendung gegen die Fallzahlzuwachsbegrenzung sei darauf hinzuweisen, dass nach Abschnitt B Nr. 7.3.1 HVM das RLV je Arzt grundsätzlich die Summe aus dem jeweiligen Produkt eines nach drei Altersklassen differenzierten Fallwertes (Nr. 7.3.2) und der damit korrespondierenden RLV-Fallzahl im Abrechnungsquartal (Nr. 7.3.3) sei. Nehme die Summe aller RLV-Fallzahlen einer der in Abschnitt E, Anlage 1 Nr. 2 genannten Fachgruppen im Vergleich zum Vorjahrsquartal um mehr als 3% zu, werde abweichend von Nr. 7.3.3 die RLV-Fallzahl derjenigen Ärzte, die einen Fallzahlzuwachs von mehr 3% aufweisen, auf Basis des Vorjahresquartals bestimmt und unter Berücksichtigung der Zuordnung nach Altersklassen im aktuellen Quartal um einen Zuwachs von 3% erhöht, soweit sich nicht aus weiteren Bestimmungen des HVM Ergänzungen oder Abweichungen ergeben. Die Fachgruppe der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie habe im Quartal 1/2013 der Fallzahlzuwachsbegrenzung unterlegen, da insgesamt eine Steigerung von 3,37% zu verzeichnen gewesen sei. Der Kläger selbst habe im Vorjahresquartal 1/2012 806 RLV-Fälle abgerechnet. Im aktuellen Quartal betrage seine RLV-Fallzahl 982 Fälle. Es liege damit eine individuelle Steigerung von 21,84% vor. Damit komme die Regelung der Fallzahlzuwachsbegrenzung zur Anwendung und für die Berechnung des RLV werde die RLV-Fallzahl aus dem Vorjahresquartal + 3% herangezogen. Diese betrage, wie auch aus dem „Nachweis Fallzahlzuwachsbegrenzung“ als Teil der Honorarunterlagen zu ersehen sei, 831 Fälle. Die Systematik der Fallzahlzuwachsbegrenzung sei zwingend einzuführen gewesen. Nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V habe der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftag nach § 95 Abs. 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt werde. Die Systematik der grundsätzlichen Heranziehung der aktuell abgerechneten RLV-Fallzahl sei damit nur vertretbar bei gleichzeitiger Einführung einer Begrenzungsregelung. Dies sei mit der Fallzahlzuwachsbegrenzung, die sowohl für die Fachgruppe als auch individuell einen RLV-Fallzahlanstieg von mindestens 3% fordere und im Anschluss eine Steigerung von 3% im Vergleich zum Vorjahrsquartal zugestehe, in zulässiger und korrekter Weise geschehen. Es bestehe die Möglichkeit, wenn die Fallzahlzuwachsbegrenzung zur Anwendung komme, einen Antrag auf Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl nach Abschnitt B Nr. 7.3.4 Abs. III i. V. m. Abschnitt D Nr. 1.1 Abs. I des HVM zu stellen. Der entsprechende Antrag des Klägers sei mit Bescheid vom 20.11.2013 abgelehnt worden. Hiergegen habe der Kläger Widerspruch erhoben.

Hiergegen richtet sich die Klage des Klägers zum Sozialgericht München vom 16.06.2014, die sich auch auf die Ablehnung der Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert bzw. mit Bezug zur Fallzahl bezieht, diese Streitgegenstände wurden abgetrennt. Die Regelung in Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1c bzw. 4.1.2 (VIII) HVM i. V. m. Abschnitt E Anlage 4b HVM (= so genannte „Topf-in-Topf-Bildung“) sei rechtswidrig. Die Vorschrift laute wie folgt: „Überschreitet die Anzahl der je Arzt ab gerechneten Ösophago-Gastro-Duodenoskopien die Zahl von 300, wird der Leistungsbedarf der über diese Zahl hinausgehenden Ösophago-Gastro-Duodenoskopien um 30% reduziert. Nur dieser reduzierte Leistungsbedarf fließt in das Anforderungsvolumen ein.“ Die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie gehöre zu den wesentlichen Leistungen der Gastroenterologie. Die Regelung treffe den Kläger somit im Kern seiner Berufstätigkeit als Gastroenterologe und beinhalte gerade keine übermäßige Ausdehnung. Die Beklagte hätte für Fallgestaltungen wie beim Kläger mindestens eine Ausnahmeregelung von der „Topf-in-Topf“-Regelung kreieren müssen. Die Regelung verletze überdies den Kläger als Gastroenterologen in seiner Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG, weil sie einen mittelbaren Eingriff in die gastroenterologische Kerntätigkeit beinhalte, der weder erforderlich noch verhältnismäßig sei. Es würden der Beklagten andere Mittel zur Verteilung der Gesamtvergütung als die Nivellierung der ärztlichen Berufe zur Verfügung stehen, z. B. durch Begrenzung der ÖGD auf Gastroenterologen. Die Regelung verletze überdies den Kläger in seinem Recht aus Art. 3 Abs. 1 GG, weil die Gleichbehandlung von Fachärzten für Innere Medizin und von Gastroenterologen alle Fachrichtungen gleich behandle und nicht die Diversität der Facharztrichtungen berücksichtige. Die Gestaltung des RLV bzw. QZV sei im Zusammenhang mit der gegenwärtigen Ausnahmeregelung (Anpassung der Obergrenze) sachwidrig. Treffe die Beklagte Regelungen zur Honorarverteilung durch das RLV bzw. QZV, habe sie den Versorgungsauftrag des jeweiligen Facharztes und die unmittelbar im Zusammenhang stehenden Leistungen zu berücksichtigen. So würden etwa die Zuschlagsleistungen nach GOP 13401 f. EBM, die abdominelle Sonographie nach GOP 33042 EBM, der H2O-Atemtest nach GOP 02401 EBM und die Infusion nach GOP 02100 EBM in unmittelbarem Zusammenhang mit der ÖGD erbracht. Gleiches gelte auch für die Regelung der Zusatzpauschale Prokto-/Rektoskopie bzw. Leistungen der Hämorrhoidenbehandlung. Seit dem 01.01.2013 habe die Beklagte das qualitätsorientierte Zusatzvolumen „Behandlung von Hämorrhoiden“ gebildet, welches ausschließlich aus der Hämorrhoiden-Sklerosierung (GOP 30610) und der Hämorrhoiden-Ligatur (GOP 30611 EBM) bestehe. Nicht enthalten sei die „Zusatzpauschale Prokto-/Rektoskopie nach GOP 30600 EBM“, obwohl die Zusatzpauschale mit ihrem obligaten Leistungsinhalt in untrennbarem Zusammenhang mit dem genannten QZV stehe. Die Gestaltung von RLV bzw. QZV berücksichtige nicht den besonderen Versorgungsauftrag des Klägers als Gastroenterologen. Die Beklagte habe mindestens über Ausnahmeregelungen Sorge zu tragen, dass Beeinträchtigungen des Klägers innerhalb seines Versorgungsauftrags Rechnung getragen werde. Die durch die Beklagte bisher getroffenen Regelungen seien nicht ausreichend, da diese durch gesonderte Topfbildungen die Erfüllung der Kriterien der Überschreitung des Obergrenzen-Fallwerts um 30% und des Fallwerts um 20% künstlich von vorneherein ausschließe und daher eine Fallwerterhöhung für den Kläger unmöglich mache. Das aber benachteilige den Kläger im Vergleich zu Leistungserbringern, deren Leistungsanforderungen keinen „Topf-in-Topf“-Bildungen unterliegen. Die Anwendung der HVM-Regelung nach Abschnitt B 7.3.4 HVM führe infolge der Nichtberücksichtigung von 151 Fällen zur Reduktion der Obergrenze. Wäre diese beim Kläger nicht zur Anwendung gekommen, hätte die Obergrenze allein aus diesen Gründen den Betrag von 23.800,00 € (statt 20.579,00 €) überschritten. Der Kläger werde ausschließlich auf Basis seines ihm übertragenen Versorgungsauftrags als Gastroenterologe tätig. Er sei der einzige Gastroenterologe im Planungsbereich. Weiter sei zu berücksichtigen, dass der Kläger in Bezug auf seinen Außenauftritt keine Wahl habe. Werde der Kläger als Gastroenterologe aufgesucht, so habe er nach den gesetzlichen Regelungen keine legale Möglichkeit, dieser Inanspruchnahme entgegenzusteuern. Die besondere Situation des Klägers habe die Beklagte dadurch zu berücksichtigen, dass die Fallzahlbegrenzungsregelung beim Kläger entweder nicht angewendet werde oder zumindest nur mit entsprechender Ausnahmeregelung Anwendung finde. Der Antrag auf Anpassung sei allerdings abgelehnt worden. Aufgrund der besonderen Position des Klägers, sowohl als einzig tätiger Gastroenterologe und als einziger Internist, der sich im Planungsbereich als solcher bezeichnen dürfe, verletzte die Anwendung der Fallzahlbegrenzungsregelung den Kläger in seinem Recht auf sachgerechte Differenzierung nach Art. 3 Abs. 1 GG.

Hierzu hat sich die Beklagte mit Schriftsatz vom 25.01.2015 geäußert. Der Honorarbescheid für das Quartal 1/13 sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten. Der ab 2013 entwickelte HVM weise als wichtiges Element die Bildung von Fachgruppenfonds auf. Für alle Arztgruppen nach Abschnitt E Anlage 1 des HVM würden arztgruppenspezifische Fachgruppenfonds gebildet. Gemäß Abschnitt E Anlage 1 Nr. 1 des HVM erfolge die Zuordnung eines Arztes grundsätzlich nach dem Gebiet der Zulassung. Der Kläger sei als Internist mit Schwerpunkt Gastroenterologie zugelassen und zähle somit zur Fachgruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie. Der für die jeweilige Fachgruppe nach den Vorgaben des HVM ermittelte Fachgruppenfonds werde für die weitere Honorarverteilung in der jeweiligen Fachgruppe in die Leistungsbereiche RLV-Vergütungsvolumen, QZV-Vergütungsvolumen, Vergütungsvolumen für Leistungen ohne Mengenbegrenzung („freie Leistungen“) und Vergütungsvolumen für je Arztgruppe definierte Leistungen, die je Arztgruppe begrenzt sind (= „Topf-in-Topf“) unterteilt. Bei den Fachärzten für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Gastroenterologie sei die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie nach der GOP 13400 EBM im HVM ab 1/2013 eine „Topf-in-Topf-Leistung“. Bis Quartal 4/2012 habe diese Leistung im Übrigen der Obergrenze unterlegen, also bereits da einer Mengenbegrenzungsregelung. Bei der Entscheidung über die Regelung und die Festlegung einer Grenze für Ösophago-Gastro-Duodenoskopie-Mengensteuerung sei der Berufsverband beratend eingebunden gewesen. Diese Leistung sei als besonders förderungswürdig erachtet und daher nicht mehr der Obergrenze aus RLV und QZV unterworfen worden. Die Zahl 300 sei von den medizinischen Fachleuten insbesondere unter dem Qualitätsaspekt als sachgerecht bewertet worden. Durch die Regelung solle eine übermäßige Ausdehnung der Leistungen verhindert werden, das heiße, damit soll der Preis der Leistung bis zu einer definierten Grenze gestützt werden. „Topf-in-Topf“ bedeutet dabei, dass im Vorfeld innerhalb der betreffenden Fachgruppe ein bestimmtes Honorarvolumen „reserviert“ werde. Grundsätzlich sei auch für diese Leistungen eine Vergütung zu den Preisen der BEGO vorgesehen, würden aber im laufenden Quartal von allen Ärzten dieser Fachgruppe mehr Leistungen abgerechnet als vorgesehen, könnten diese Leistungen nur noch quotiert mit einer garantierten Quotierungsuntergrenze ausbezahlt werden. Die Ermittlung des Vergütungsbereichs „Topf-in-Topf“ sei in Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1.2 des HVM geregelt. Durch die Qualifizierung als so genannte „Topf-in-Topf-Leistung“ sei gewährleistet, dass für die Leistung mindestens 85% des BEGO-Betrages vergütet werde. Für die Fachgruppen der fachärztlichen Internisten ohne Schwerpunkt sowie der fachärztlichen Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie sei nach Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1.2 Abs. VIII des HVM innerhalb des Fachgruppentopfes eine selbstständige Mengensteuerung für die GOP 13400 aufgenommen worden, die eine abgesenkte Vergütung für den Fall der Überschreitung einer bestimmten Leistungsmenge vorsehe. Überschreite die Anzahl der je Arzt abgerechneten Ösophago-Gastro-Duodenoskopien die Zahl von 300, werde der Leistungsbedarf der über diese Zahl hinausgehenden Ösophago-Gastro-Duodenoskopien um 30% reduziert. Die Schaffung dieser gesonderten Mengenbegrenzung für die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie habe im Ermessen der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern gestanden. Sie sei ein zulässiges und zweckmäßiges Mittel der Mengensteuerung, durch das für die bayerischen Praxen zudem ein hohes Maß an Kalkulationssicherheit gewährleistet werde. Weder die Reduktion des anerkannten Leistungsbedarfs in Punkten der über die Zahl von 300 hinausgehenden Ansätze auf 70% noch die Vergütung als „Topf-in-Topf-Leistung“ mit einer garantierten Quotierungsuntergrenze von 85% würden Bedenken an der Rechtmäßigkeit des Honorarverteilungsmaßstabes begründen. Vielmehr sei durch die Einführung des Leistungsfonds für die Fachgruppe eine Art und Weise der Honorarverteilung geschaffen worden, die den Leistungserbringern eine gesicherte Honorierung gewährleiste. Die Vergütung möge nicht in jedem Einzelfall dem vollen Wert nach der Bayer. Eurogebührenordnung entsprechen, hierauf bestehe jedoch auch kein Anspruch. Durch die Anwendung dieser Regelungen würde sich die Vergütung des Klägers bei der GOP 13400 wie folgt darstellen: Der Kläger habe die GOP 13400 im Quartal 1/2013 490 mal abgerechnet. Dies entspreche bei einer Bewertung von 83,46 € insgesamt ca. 40.895,00 €. Nach oben genannter Regelung werde der Euro-Betrag ermittelt, der sich ergebe für 300 der erbrachten GOP 13400 à 83,46 € und 190 der erbrachten Leistungen nach der GOP 13400 à 58,42 €. Nur dieser Betrag fließe in das anerkannte Anforderungsvolumen des Klägers ein. Wie aus der Honorarzusammenstellung ersichtlich, liege die Auszahlungsquote für die so genannten „Topf-in-Topf-Leistungen“ bei 99,2161%. Das heiße, die Leistung der GOP 13400 EBM sei nach Anwendung der Mengenbegrenzung nach Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1.2 Abs. VIII des HVM nahezu mit dem vollen Euro-Betrag zur Auszahlung gekommen, das heiße mit ca. 35.854,00 €. Damit habe der Kläger vom angeforderten Leistungsbedarf der GOP 13400 87,67% ausbezahlt bekommen. Soweit der Kläger weiter vortrage, dass das QZV „Behandlung von Hämorrhoiden“ ausschließlich die GOP 30610 und 30611 umfasse, nicht jedoch die GOP 30600, obwohl diese Leistung mit ihrem obligaten Leistungsinhalt in untrennbarem Zusammenhang mit dem vorgenannten QZV stehe, sei darauf hinzuweisen, dass die Beklagte insoweit innerhalb des ihr zugestandenen regionalen Handlungsspielraums gehandelt habe, wobei die Entscheidungen in enger Abstimmung mit den Berufsverbänden und auch beratenden Fachausschüssen erfolgt seien.

Hierzu hat sich nochmals der Kläger mit Schriftsatz vom 02.02.2015 geäußert. Der Kläger stelle nicht in Abrede, dass die Beklagte honorarbegrenzende Maßnahmen zu treffen habe. Bei der Ausübung des Gestaltungsermessens habe die Beklagte sich aber an den rechtlichen Maßstäben, insbesondere den Grundrechten, auszurichten. Der Kläger sei gemäß § 34 Abs. 1 des Bayer. Heilberufe-Kammergesetzes als Facharzt für Innere Krankheiten und Gastroenterologie nicht nur auf dieses Gebiet beschränkt, sondern auch zum Tätigwerden auf diesem Gebiet verpflichtet. Die Beklagte lasse den Gesichtspunkt der Schwerpunktbildung unter Verletzung von Art. 3 GG außer Acht. Die Beklagte bezeichne die ÖGD als besonders förderungswürdig, so dass sie nicht mehr einer Obergrenze unterworfen habe werden sollen. Gleichwohl sehe die Beklagte eine dreifache, in Kombination zueinanderstehende Begrenzungsregelung vor. In Bezug auf die ÖGD-Regelung sei zu fragen, warum die Förderungswürdigkeit erst im Jahr 2013 erkannt worden sei, obwohl die Leistung bereits bis 2010 dem qualitätsgebundenen Zusatzvolumen zugeordnet worden sei. Es könne nicht nachvollzogen werden, dass eine förderungswürdige Leistung zugleich beschränkt werde. Für die Steuerung der Leistung habe das zur Konsequenz, dass die ÖGD erbracht werden soll, aber 1. von einem möglichst großen Berechtigungskreis (hier Internisten und Gastroenterologen) und 2. offensichtlich von jedem Arzt nur „ein bisschen“. Das qualitative Moment der Förderungswürdigkeit der Leistung gerate hier in den Hintergrund. Dies aber beeinträchtige den Kläger, der als Gastroenterologe unter den Fachärzten Spezialist für genau diese Leistung sei. Zur Einbindung der Berufsverbände sei zu fragen, welcher der Berufsverbände eingebunden gewesen sei und welche medizinischen Fachleute mit welcher Facharztkompetenz eingebunden gewesen seien und auf welcher Basis die Zahl von 300 unter welchem Qualitätsaspekt als sachgerecht bewertet worden sei. Hinsichtlich des Quartals 4/2012 habe die Leistung zwar ebenfalls schon einer Obergrenze unterlegen, der Kläger habe allerdings bis zum Quartal 4/2012 Antrag auf Anpassung der Obergrenze durch Fallwerterhöhung stellen können, dem auch stattgegeben worden sei. Mit der Ausgrenzung des Vergütungsbereichs der „Topf-in-Topf“-Regelungen werde dem Kläger die Möglichkeit der Antragstellung nach dem HVM, Abschnitt D, genommen.

Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 04.02.2015 den Honorarbescheid der Beklagten vom 14.08.2013 für das Quartal 1/2013 sowie den Widerspruchsbescheid vom 14.05.2014 aufgehoben und den Beklagten verpflichtet, über die Honorarfestsetzung des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Der Kläger wende sich insbesondere gegen die „Topf-in-Topf“-Bildung nach Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1c bzw. 4.1.2 (VIII) HVM i. V. m. Abschnitt E Anlage 4b HVM. Die Regelung habe zur Folge, dass bis zu 300 ÖGD voll vergütet würden, die darüber hinausgehenden nur in Höhe von 70%. Dagegen würden nach Auffassung des Gerichts keine rechtlichen Bedenken bestehen. Die Regelungen des HVM würden im Einklang mit § 87b SGB V und den Grundsätzen der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung stehen. Dem Normgeber, also der Vertreterversammlung, stehe mit § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V im Vergleich zur früheren Rechtslage bei der Ausgestaltung der Vergütungsregelungen ein noch weitgehender Gestaltungsspielraum zu, der von den Gerichten nur eingeschränkt überprüfbar sei. Angesichts des Umstandes, dass der HVM zum 01.01.2013 in Kraft getreten sei, handle es sich um das erste Quartal, in dem der neue HVM gelte, so dass die Regelungen als Anfangs- und Erprobungsregelungen zu qualifizieren seien, bei denen noch ein erweiterter Gestaltungsspielraum bestehe. Von diesem Gestaltungsspielraum seien auch die ab dem 01.01.2013 geltenden „Topf-in-Topf-Leistungen“ gedeckt. Der Normgeber ordne diesem Teil des Vergütungssystems Leistungen zu, die er zwar für förderungswürdig halte, die er aber anders als freie Leistungen in der Menge begrenze. Für einen Verstoß der Regelungen gegen das Willkürverbot würden sich keine Anhaltspunkte ergeben. Soweit klägerseits beanstandet werde, dass nicht nur für Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie, sondern auch für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung die Leistung nach der GOP 13400 EBMplus eine „Topf-in-Topf-Leistung“ sei und deshalb die Schwerpunktbildung zu wenig berücksichtigt werde, sei darauf hinzuweisen, dass der Grund für die vermeintlich unzulässige „Nichtberücksichtigung des Schwerpunktes“ im EBM, nicht aber im HVM liege und zwar nicht erst seit dem 1. Quartal 2013, sondern bereits seit Einführung des EBM 2000plus zum 01.04.2005 (vgl. III 13.3.3 1. Absatz EBM i. V. m. III 13.1.1 Präambel). Es sei äußerst fraglich, ob der HVM sich über die Zuordnung im EBM hätte hinwegsetzen können, indem die ÖGD unterschiedlichen Honorarbereichen zugeordnet worden wäre, je nachdem, von welchem Facharzt sie erbracht werde. Abgesehen davon stehe auch der Vertreterversammlung als Normgeber für den HVM das Recht zu, zu pauschalieren und zu generalisieren. Hinzu komme, dass die Regelungen für diese Leistungen eine Vergütung von mindestens 85% des BEGO-Betrages gewährleisten und die Auszahlungsquote beim Kläger bei 87,67% gelegen habe. Bei der Kritik an der Ausgestaltung des RLV und QZV, insbesondere an der Zuordnung der Zuschlagsleistungen (GOP 13401 f., 33042, 02401, 02100 EBM 2000plus) und der Zusatzpauschale Prokto-/Rektoskopie nach der GOP 30600 EBM, verbunden mit der Forderung, diese müssten sich an der Hauptleistung orientieren, übersehe die Klägerseite einmal mehr den breiten Gestaltungsspielraum des Normgebers. Was die Fallzahlzuwachsbegrenzung nach B 7.3.4 HVM betreffe, seien Verstöße gegen § 87b SGB V, gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung ebenfalls nicht erkennbar. Die Fallzahlzuwachsbegrenzung sei rechtmäßig, da damit die Auswirkungen von Leistungssteigerungen innerhalb der Fachgruppe bleiben, die sie verursacht habe. Ein Festhalten an der Fallzahl sei allerdings nicht durchgängig zulässig, insbesondere dann nicht, wenn es unmöglich gemacht werde, den Umsatz durch eine Erhöhung der Zahl der behandelten Patienten zumindest bis zum durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu steigern. Bei typischen Fallkonstellationen (Neuanfänger, Vertragsärzte mit unterdurchschnittlicher Fallzahl) bestehe die Pflicht, diese zu regeln. Dem habe auch die Vertreterversammlung im HVM Rechnung getragen, indem B 7.3.4 HVM (IV) Ausnahmen für „Neuärzte“ und Ärzte mit unterdurchschnittlicher Fallzahl vorsehe. Der Kläger sei weder ein „Neuarzt“, da er bereits im 1. Quartal 2012 zugelassen gewesen sei, noch sei er ein Vertragsarzt mit unterdurchschnittlicher Fallzahl. Ob und gegebenenfalls in welcher Form und in welchem Umfang die Schwerpunktbildung und der Umstand, dass der Kläger der einzige Gastroentereologe im Planungsbereich sei, zu berücksichtigen sei, könne nicht im Rahmen einer abstrakten Regelung geschehen, sondern bleibe einer Einzelfallentscheidung im Zusammenhang mit Ausnahmebestimmungen und Härtefallregelungen, die nicht zwangsläufig kodifiziert sein müssten, vorbehalten.

Gleichwohl sei die Kammer in ihrer Besetzung im Hinblick auf die besondere Situation (Kläger ist einziger Gastroenterologe im Planungsbereich; Versorgungsauftrag des Klägers qua seiner Zulassung als Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie; Sicherstellungsauftrag der Beklagten) der Auffassung, es müsse dem entweder im Zusammenhang mit den Fallzahlen (ÖGD) oder im Zusammenhang mit dem Fallwert angemessen Rechnung getragen werden. Vor dem Hintergrund habe die Kammer die ebenfalls in der mündlichen Verhandlung am 04.02.2015 behandelten Verfahren unter den Az.: S 38 KA 1174/14 und S 38 KA 1175/14 betreffend die Anpassung des Fallwertes und die Anpassung der Fallzahl positiv entschieden. Entsprechend den Ergebnissen der Anpassung sei der Honorarbescheid aufzuheben und seien die Honorare nach Korrektur neu festzusetzen.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten zum Bayer. Landessozialgericht vom 03.03.2015, die mit Schriftsatz vom 03.08.2015 näher begründet wurde. Die Beklagte weist darauf hin, dass im Quartal 1/2013 im Planungsbereich Landkreis A-Stadt 19 fachärztliche Internisten tätig gewesen seien, zusätzlich noch zwei weitere mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie, nämlich der Kläger und ein ermächtigter Arzt. Der Planungsbereich Landkreis A-Stadt habe im streitgegenständlichen Quartal für fachärztliche Internisten einen Versorgungsgrad von 220,2% ausgewiesen, wobei eine Differenzierung nach Schwerpunkten nicht erfolgt sei. Das Sozialgericht München habe den Honorarbescheid für das Quartal 1/2013 zu Unrecht aufgehoben. Dies sei schon deshalb nicht nachvollziehbar, weil die Entscheidungsgründe des angegriffenen Urteils erkennen lassen, dass das Sozialgericht eine weitgehend korrekte rechtliche Beurteilung des Sachverhalts vorgenommen habe, dann jedoch - völlig überraschend und ohne nähere Darlegung der Gründe - rechtsfehlerhaft angenommen habe, dass der streitgegenständliche Bescheid der Beklagten rechtswidrig sei.

Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 17.11.2015 vorgetragen, dass das Sozialgericht zutreffend davon ausgegangen sei, dass der Honorarbescheid rechtswidrig sei. Tragender Grund hierfür sei gewesen, dass der Honorarverteilungsmaßstab des Quartals 1/2013 mit der besonderen Situation eines Gastroenterologen nicht zu vereinbaren sei. Die Normierung der „Topf-in-Topf“-Regelung ohne eine Ausnahmeregelung nach Abschnitt D Nr. 1 stelle einen Eingriff in die Honorarverteilungsgerechtigkeit gemäß Art. 3 Abs. 1 GG dar. Umgekehrt sei auch die Implementierung eines Regel-/Ausnahmesystems gleichheitswidrig, wenn in Bezug auf RLV/QZV Regelungen nach "Abschnitt D möglich seien, dies aber sonstige Mengenbegrenzungen - wie vorliegend die Topf-in-Topf“-Regelung für ÖGD - nicht betreffe. Es dränge sich der Eindruck auf, dass primäres Ziel der Implementierung einer „Topf-in-Topf“-Regelung nicht die qualitative Stärkung der gastroenterologischen Leistungserbringung gewesen sei, sondern vielmehr die Aufsplittung des Honorarverteilungssystems mit einer Verringerung der Quote erfolgreicher Anträge auf Korrektur der Obergrenze. Dies wirke sich auch insoweit aus, als die Beklagte kein einheitliches Regelungssystem der „Topf-in-Topf-Leistungen“ der ÖGD entwickelt habe. Die Konnexleistungen einer ÖGD (GOP 13401 f. EBM Zuschlag, GOP 33042 EBM Sonographie, GOP 02401 EBM H2-Atemtest und GOP 0200 EBM Infusion) würden sämtlichst RLV-Leistungen darstellen. Einen Antrag auf Einzelfallprüfung gemäß Abschnitt D Nr. 1 HVM könne der Kläger über die ÖGD-Leistung hinaus auch in Bezug auf die sonstigen Leistungen nicht stellen, da er trotz seiner Spezialisierung die durch die Beklagte gesetzten Voraussetzungen nach Abschnitt D Nr. 1.1 HVM nicht erreiche. Anders wäre dies, wenn die „Topf-in-Topf-Leistungen“ bei Anträgen auf Anpassung der Obergrenze berücksichtigt würden. Da die Beklagte dies explizit ausschließe, sei die Regelung gleichheitswidrig und somit rechtswidrig. Gleiches gelte für die proktologischen Leistungen (hier GOP 30600 ff.). Gleichheitswidrig sei insbesondere auch die Regelung nach Abschnitt D Nr. 1.1 HVM, nach der die Beklagte die Möglichkeit gewähre, im Einzelfall die Fallzahl auszusetzen bzw. anzupassen, wenn die Erhöhung auf bestimmte Tatbestände zurückzuführen sei. Anknüpfungspunkt für einen entsprechenden Tatbestand sei insoweit ein „außergewöhnlicher und/oder durch den Arzt unverschuldeter Grund“. Als außergewöhnlich und insbesondere unverschuldeter Grund sei aber auch zu berücksichtigen, wenn Vertragsärzte als einzige ihrer Arztgruppe im Planungsbereich tätig seien.

II.

Die Beklagte hat im Quartal 1/2013 den Antrag des Klägers vom 11.09.2013 auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert aufgrund eines besonderen Versorgungsbedarfs mit Bescheid vom 29.10.2013 abgelehnt. Eine Erhöhung der Obergrenze sei grundsätzlich möglich, wenn sich ein besonderer Versorgungsbedarf aus einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergebe. Gemäß dem ab 01.01.2013 gültigen Honorarverteilungsmaßstab i. V. m. den Durchführungsrichtlinien zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert müssten unter anderem folgende Voraussetzungen erfüllt sein: Der Obergrenzen-Fallwert liegt im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs (B€GO) wenigstens 30% über dem korrespondieren Obergrenzen-Fallwert der Fachgruppe. Der korrespondierende Obergrenzen-Fallwert der Fachgruppe Innere Medizin mit SP Gastroenterologie betrage 40,53 €. Der individuelle Obergrenzen-Fallwert des Klägers betrage 39,54 € und unterschreite daher den Obergrenzen-Fallwert der Fachgruppe um 2,43%. Bei der geltend gemachten besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, handle es sich um Leistungen innerhalb des Fachgruppenfonds Innere Medizin mit SP Gastroenterologie, die der Obergrenze aus RLV und QZV nicht unterliegen („Topf-in-Topf-Leistungen“). Eine Erhöhung der Obergrenze um so genannte „Topf-in-Topf-Leistungen“ sei nicht möglich.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 29.11.2013. Gemäß § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V habe der Verteilungsmaßstab begrenzende Regelungen mit dem Regelungszweck der Veränderung der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit der Leistungserbringer über den Versorgungsauftrag hinaus vorzusehen. Die den Kläger treffenden Regelungen seien nicht auf dieses Ziel gerichtet und damit rechtswidrig. Die „Topf-in-Topf“-Regelung betreffe den Kläger unmittelbar in seiner Praxisbesonderheit und beinhalte einen Eingriff in seine Berufsausübung. Es handle sich um einen Eingriff in den Kernbereich seines Versorgungsauftrags als vertragsärztlicher Gastroenterologe. Der Kläger habe sich in diesem gastroenterologischen Kernbereich auf die Durchführung von Ösophago-Gastro-Duodenoskopien, Koloskopien einschließlich der hiermit in Zusammenhang stehenden abdominellen Sonographien spezialisiert. Die „Topf-in-Topf“-Regelung stehe dieser Spezialisierung entgegen und greife durch zahlenmäßige Festlegung der Zahl der Gastroskopien in den Kerntätigkeitsbereich des Klägers ein. Die Beklagte hätte für entsprechende Fallkonstellationen mindestens eine Ausnahmeregelung von der „Topf-in-Topf“-Regelung kreieren müssen. Gemäß den berufsrechtlich geforderten Tätigkeitsinhalten von Gastroenterologen einerseits und Fachärzten für Innere Medizin andererseits sei eine undifferenzierte Gleichbehandlung zwischen beiden Arztgruppen ausgeschlossen. Mangels Regelung eines besonderes QZV in den Bereichen Zuschlag zu GOP 13401 EBM, abdominelle Sonographie (GOP 33042 EBM), H2-Atemtest (GOP 02401 EBM), Infusion (GOP 0200 EBM) und proktologischer Basiskomplex (GOP 30600 EBM) hätte die Beklagte die speziellen Leistungen durch Erhöhung des RLV in Bezug auf den Fallwert ausgleichen müssen. Die QZV-Festsetzung bezüglich „Behandlung von Hämorrhoiden“ berücksichtige nicht die besondere Praxisausrichtung des Klägers weder in Bezug auf die Fallzahl noch in Bezug auf den Fallwert. Daher habe eine Vergütung durch entsprechende QZV-Erhöhung sowohl in Bezug auf den Fallwert als auch in Bezug auf die Fallzahl zu erfolgen. Die RLV-Bildung berücksichtige nicht die besondere Praxisausrichtung des Klägers. Ein hieran orientiertes Volumen müsste, soweit der Kläger innerhalb des Versorgungsauftrags bleibe, von den Werten der Eurogebührenordnung ausgehen. Dem Kläger werde laut der Anlage zum HB 1/2013 „Ermittlung der Obergrenze (RLV und QZV/GKV)“ ein RLV in Höhe von 17.867,22 € zugewiesen bei einer Fallzahl in Höhe von 831. Dieses RLV werde jedoch nahezu vollständig durch die Grundpauschale gemäß GOP 13391 ff. EBM aufgezehrt. Mit dem für weitere Leistungen verbleibenden 1,07 € pro Fall könne der Kläger innerhalb des Versorgungsauftrags keine weiteren Leistungen erbringen.

Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 14.05.2014 den Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Die Beklagte habe den Antrag auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert zu Recht abgelehnt, da die notwendigen Voraussetzungen beim Kläger nicht gegeben seien. Voraussetzung zur Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert sei die Feststellung eines besonderen Versorgungsbedarfs. Ein solcher liege vor, wenn dessen Durchführung bestimmte qualitative oder organisatorische Anforderungen an den Vertragsarzt stelle und in bundes- oder landesrechtlichen Bestimmungen als solche ausdrücklich bestimmt sei (z. B. Fälle der Anlage 9 BMV-Ä und EKV) oder eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung bestehe. Eine für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung liege vor, wenn sich in einem bestimmten Leistungsbereich der Praxis eine von der Typik der Fachgruppe abweichende, im Verhältnis zur Gesamtanforderung der Praxis deutliche Spezialisierung ergebe. Diese könne sich nur dann ergeben, wenn die in der Durchführungsrichtlinie unter Abschnitt I Nr. 1.2 Abs. 3a bis d definierten Voraussetzungen kumulativ erfüllt seien. Voraussetzung sei, dass der Obergrenzen-Fallwert des Klägers im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs (B€GO) wenigstens 30% über dem korrespondierenden Obergrenzen-Fallwert der Fachgruppe liege. Der zu ermittelnde Obergrenzen-Fallwert des Klägers ergebe sich auf Basis der Daten des Abrechnungsquartals aus den Leistungen, die von der Obergrenze erfasst seien. Bei dieser Fallwertermittlung seien die RLV-Fälle maßgeblich. Der Obergrenzen-Fallwert der Fachgruppe sei der im Rahmen der RLV- und QZV-Berechnung je Fachgruppe zu ermittelnde gemeinsame Fallwert auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs (B€GO) in dem Quartal, auf das sich der Anpassungsantrag beziehe. Bei dieser Fallwertermittlung seien die RLV-Fälle maßgeblich. Der Obergrenzen-Fallwert des Klägers im Quartal 1/2013 betrage 39,54 € und unterschreite den Obergrenzen-Fallwert der Fachgruppe der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie in Höhe von 40,53 € um 2,43%. Über die mit Bescheid vom 29.10.2013 festgestellte fehlende Voraussetzung hinaus erfülle der Kläger auch nicht die Voraussetzung der 20%igen Fallwertüberschreitung (Abschnitt D Nr. 1.2 Abs. III d HVM i. V. m. Abschnitt III Nr. 1.2.4 DRL). Voraussetzung sei, dass der jeweilige Fallwert des Antragstellers (im Leistungsbereich RLV und/oder jeweiliges QZV) im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs (B€GO) wenigstens 20% über dem korrespondierenden Fallwert (im Leistungsbereich RLV und/oder jeweiliges QZV) der Fachgruppe auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs (B€GO) liege. Bei der Fallwertermittlung seien die RLV-Fälle und/oder jeweiligen QZV-Fälle maßgeblich. Der RLV-Fallwert des Klägers für das Quartal 1/2013 mit 29,61 € liege um 20,79% unter dem RLV-Fallwert der Fallgruppe der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Gastroentereologie mit 37,38 €. Weitere Umstände für eine abweichende Festlegung des Fallwertes seien nicht ermittelbar gewesen und auch nicht vorgetragen worden.

Hiergegen richtet sich die Klage des Klägers vom 16.06.2014, die mit Schriftsatz vom 12.09.2014 näher begründet wurde. Die Gestaltung des RLV bzw. QZV sei im Zusammenhang mit der gegenwärtigen Ausnahmenregelung (Anpassung der Obergrenze gemäß Durchführungsregelung) sachwidrig. Treffe die Beklagte Regelungen zur Honorarverteilung durch das RLV bzw. QZV, habe sie den Versorgungsauftrag des jeweiligen Facharztes und die unmittelbar im Zusammenhang stehenden Leistungen zu berücksichtigen. So würden etwa Zuschlagsleistungen nach GOP 13401 f. EBM, die abdominelle Sonographie nach GOP 33042 EBM, der H2O-Atemtest nach GOP 02401 EBM und die Infusion nach GOP 0200 EBM im unmittelbaren Zusammenhang mit der ÖGD stehen. Treffe die Beklagte Sonderregelungen für Leistungen, so habe sich die Regulierung der Begleitleistungen an der Regelung der Hauptleistung zu orientieren. Dies gelte auch für die Regelung der Zusatzpauschale Prokto-/Rektoskopie bzw. Leistungen der Hämorrhoidenbehandlung. Seit dem 01.01.2013 habe die Beklagte das QZV „Behandlung von Hämorrhoiden“ gebildet, welches ausschließlich aus der Hämorrhoiden-Sklerosierung (GOP 30610) und der Hämorrhoiden-Ligatur (GOP 30611 EBM) bestehe. Nicht enthalten sei die „Zusatzpauschale Prokto-/Rektoskopie nach GOP 30600 EBM“, obwohl die Zusatzpauschale mit ihrem obligaten Leistungsinhalt in untrennbarem Zusammenhang mit dem genannten QZV stehe. Die Gestaltung von RLV bzw. QZV und der hiermit ergangenen Durchführungsrichtlinien berücksichtige nicht den besonderen Versorgungsauftrag des Klägers als Gastroenterologe. Die durch die Beklagte bisher getroffenen Durchführungsregelungen zur Korrektur der Obergrenze in Bezug auf den Fallwert seien nicht ausreichend, da die gesonderten Topfbildungen die Erfüllung der Kriterien der Überschreitung des Obergrenzen-Fallwerts um 30% und des Fallwerts um 20% künstlich von vornherein ausschließe und damit eine Fallwerterhöhung für den Kläger unmöglich mache. Das benachteilige den Kläger im Vergleich zu Leistungserbringern, deren Leistungsanforderungen keinen „Topf-in-Topf“-Bildungen unterliegen.

Hierzu hat sich die Beklagte mit Schriftsatz vom 25.01.2015 geäußert. Die Ablehnung des Antrags auf Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert sei rechtmäßig. Der Kläger habe keinen Anspruch auf eine höhere als die ihm zugestandene Obergrenze in Höhe von 20.579,59 €. Nach Abschnitt D Nr. 1.2 (I) des HVM 2013 könne auf Antrag die Obergrenze je Arzt angepasst werden, wenn ein besonderer Versorgungsbedarf festgestellt werde. Das Nähere sei nach Absatz 6 in der Durchführungsrichtlinie gemäß Abschnitt D Nr. 1.2 Abs. 6 der Durchführungsrichtlinie geregelt. Der Antrag sei von der Beklagten zu Recht abgelehnt worden, da bereits die erste Voraussetzung, nämlich die Voraussetzung, dass der Obergrenzen-Fallwert des Antragstellers im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs wenigstens 30% über dem korrespondierenden Obergrenzen-Fallwert der Fachgruppe liege, nicht vorgelegen habe, vielmehr liege eine Unterschreitung des Klägers gegenüber der Fachgruppe in Höhe von 2,43% vor. Soweit der Kläger sich dagegen wende, dass die „Topf-in-Topf“-Bildung bezüglich der ÖGD die Erfüllung der Kriterien der Überschreitung des Obergrenzenfallwerts um 30% und des Fallwertes um 20% künstlich von vorneherein ausschließe und damit eine Fallwerterhöhung für den Kläger unmöglich mache, sei darauf hinzuweisen, dass die ÖGD deswegen als „Topf-in-Topf-Leistung“ qualifiziert worden sei, um für sie aufgrund ihrer besonderen Förderungswürdigkeit eine Auszahlung von mindestens 85% des B€GO-Betrages zu gewährleisten. Bei der Entscheidung über die Regelung einer gesonderten Mengenbegrenzung sei der Berufsverband beratend eingebunden gewesen. Die Einführung einer gesonderten Mengenbegrenzung für die ÖGD und somit Nichtberücksichtigung im Rahmen der Obergrenzensystematik habe im Ermessen der Vertreterversammlung der KVB gestanden. Sie sei ein zulässiges und zweckmäßiges Mittel der Mengensteuerung, durch das für die bayerischen Praxen zudem ein hohes Maß an Kalkulationssicherheit gewährleistet werde. Die ÖGD sei damit weder eine RLV- noch eine QZV-Leistung und der Leistungsbedarf für diese Leistung könne für die Ermittlung des individuellen OG-Fallwerts des Klägers nicht herangezogen und berücksichtigt werden.

Hierzu hat sich nochmals der Kläger mit Schriftsatz vom 02.02.2015 geäußert. Wäre die ÖGD eine obergrenzenrelevante Leistung, so läge die obergrenzenrelevante Leistungsanforderung nicht bei 38.832,64 €, sondern bei 79.728,04 €. Lege man eine RLV-Fallzahl von 982 zugrunde, betrüge der Obergrenzenfallwert 81,19 €. Es ergebe sich eine Überschreitung des Obergrenzenfallwerts der Fachgruppe von ca. 100%. Da die speziellen Leistungen des Klägers mit insgesamt 60.132,32 € mindestens 42% des EBM-Gesamtleistungsbedarfs ausmachen, erfülle der Kläger auch die übrigen Voraussetzungen zur Anpassung. Indem die Beklagte dem Kläger durch Bildung eines separierenden ÖGD-Exklusiv-Vergütungsbereichs keine Möglichkeit zur erfolgreichen Antragstellung gebe, verletze die Beklagte die grundrechtlich geschützte Berufsfreiheitsgewährung und den Gleichbehandlungsgrundsatz.

Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 04.02.2015 den Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 29.10.2013 zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert für das Quartal 1/2013 sowie den Widerspruchsbescheid vom 14.05.2014 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über die Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Im HVM (Abschnitt D 1.2 Abs. III HVM i. V. m. den Durchführungsrichtlinien (DRL)) werde unter bestimmten Voraussetzungen auf Antrag eine Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert wegen eines besonderen Versorgungsbedarfs gewährt. Es handle sich um eine Ausnahmevorschrift, die sich nach dem Wortlaut nur auf den Obergrenzen-Fallwert RLV/QZV beziehe, nicht aber beispielsweise auf so genannte „Topf-in-Topf-Leistungen“. Außerdem sehe Abschnitt D Nr. 1.1 HVM i. V. m. Abschnitt V DRL eine Anpassung des Regelleistungsvolumens mit Bezug zur Fallzahl unter den dort genannten Voraussetzungen vor. Bei den so genannten „Topf-in-Topf-Leistungen“ nach Abschnitt D 4.1.2 HVM gebe es Sonderregelungen für bestimmte Arztgruppen, darunter auch für Internisten ohne Schwerpunkt und Internisten mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie. Die Sonderregelung betreffe die ÖGD nach der GOP 13400 EBM 2000plus, wonach eine Reduktion der über 300 ÖGD hinausgehenden Leistungen in der Form erfolge, dass davon 70% vergütet würden. Damit werde eine Auszahlungsquote zwischen 85% und 100% garantiert (Abschnitt D 4.1.2 (VI)). Eine weitere Sonder- oder Ausnahmeregelung im Leistungsbereich „Topf-in-Topf-Leistungen“ bestehe nicht. Der HVM sei nicht deshalb rechtswidrig, weil er keine Härtefallregelung enthalte. Vielmehr sei eine ungeschriebene generelle Härteklausel im Wege einer ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung hineinzuinterpretieren. Auch wenn der Kläger lediglich einen Antrag auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert gestellt habe, sei grundsätzlich ein solcher Antrag zugunsten des Klägers weit auszulegen und unter jeglichem rechtlichen Aspekt zu prüfen, ob und wie sein Begehren berücksichtigt werden könne. Vorstellbar wäre, auf eine Fallzahlzuwachsbegrenzung nach Abschnitt B 7.3.4 HVM bei der Berechnung des RLV/QZV zu verzichten, eine Anpassung des Fallwertes vorzunehmen, ohne dass die Voraussetzungen nach Abschnitt D 1.2 Abs. III HVM i. V. m. den Durchführungsrichtlinien (DRL) vorliegen und/oder die ÖGD als „Topf-in-Topf-Leistung“ ohne Mengenbegrenzung voll zu vergüten. Andere Möglichkeiten seien deshalb nicht ausgeschlossen. Der Beklagten stehe diesbezüglich ein Ermessen zu, über das sich das Gericht seinerseits nicht hinwegsetzen könne. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts erfordere eine „Härtefall-Zuerkennung“ außer dem Vorliegen eines besonders gelagerten Einzelfalls auch eine Ermessensausübung, die aber nur dann zur Bewilligung einer Budgeterhöhung führen dürfe, wenn sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sei als auch ein unabweisbarer Bedarf zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung bestehe. Lege man diese Maßstäbe zugrunde, dann erscheine es vertretbar, einen besonders gelagerten Fall anzunehmen und einen unabweisbaren Bedarf zur Sicherstellung zu unterstellen. Immerhin sei der Kläger nach seinen unwidersprochenen Angaben der einzige Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie im Planungsbereich. Es möge zwar eine erhebliche Überversorgung bei der Fachgruppe der Internisten im Planungsbereich vorliegen. Dies gelte jedoch nicht auch für den speziellen Bereich der Gastroenterologie. Dagegen erscheine es fraglich, ob von einer Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der klägerischen Praxis gesprochen werden könne, wenn diesbezüglich kein Vortrag stattgefunden habe und das Honorarvolumen und der Fallwert des Klägers trotz der Fallzahlzuwachsbegrenzung und der Mengenbegrenzung weit über denen der Fachgruppe der Internisten mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie liegen. Trotzdem sei die Kammer in ihrer Besetzung der Auffassung, dass der besonderen Situation des Klägers und seinem Versorgungsauftrag durch angemessene Anpassung des Honorars im Rahmen des Ermessens der Beklagten Rechnung zu tragen sei.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 03.03.2015, die mit Schriftsatz vom 15.07.2015 näher begründet wurde.

Die Beklagte hat zum Sachverhalt ergänzend vorgetragen, dass sich aus der Umsatz-statistik 1/2013 GKV ein Honorarumsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit in Bayern für fachärztliche Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie je Arzt in Höhe von 77.546,00 € ergebe. Der Kläger hingegen generiere im Quartal 1/2013 GKV Honorar in Höhe von ca. 120.000,00 €, also weit überdurchschnittlich. Der Fallwert des Klägers betrage im Quartal 1/2013 ca. 120,00 €, der durchschnittliche Fallwert nach der oben genannten Statistik 126,00 €. Dabei sei zu bemerken, dass der Kläger im Quartal 1.028 Fälle habe, die durchschnittliche Fallzahl jedoch nur 615 betrage und er dennoch den nahezu durchschnittlichen Fallwert erreiche. Zu Recht gehe das Sozialgericht München in den Entscheidungsgründen davon aus, dass gemäß Abschnitt D 1.2 Abschnitt III HVM i. V. m. den Durchführungsrichtlinien ein Anspruch des Klägers auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert nicht gegeben sei, weil die Voraussetzungen nach dieser Vorschrift nicht vorlägen. Das Leistungsspektrum des Klägers entspreche dem eines Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie und weise keine weiteren Besonderheiten auf. Wie das BSG in seinem Urteil vom 29.06.2011 (B 6 KA 19/10 R) ausgeführt habe, reiche es zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit nicht aus, lediglich ein „Mehr“ an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen. Selbst wenn die Beklagte von der Prüfung der Voraussetzungen nach Abschnitt D 1.2 HVM i. V. m. den Durchführungsrichtlinien beim Kläger absehen würde, sei die Ablehnung des Antrags auf Anpassung der Obergrenze rechtmäßig erfolgt. Zu prüfen sei in diesem Zusammenhang, ob ein Härtefall vorliege, der zu einer Anerkennung des klägerischen Begehrens führen würde (vgl. Abschnitt D 2 HVM i. V. m. der Durchführungsrichtlinie). Auch ein solcher Härtefall sei aber vorliegend nicht anzunehmen. Das Bundessozialgericht gehe in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine generelle Härteklausel in die Honorarverteilungsbestimmungen hineinzuinterpretieren sei, wenn ein HVM keine oder eine zu eng gefasste Härteklausel enthalte, da nicht alle denkbaren Konstellationen vorhersehbar seien. Die Voraussetzungen für die Annahme eines Härtefalls seien dann jedoch eng auszulegen, wenn der HVM bereits Regelungen vorsehe, die besondere Versorgungsstrukturen und existenzbedrohende Honorarminderungen berücksichtigen würden In diesem Falle müsse sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen. Da der HVM 2013 bereits eine Härtefallregelung enthalte (vgl. Abschnitt D Nr. 2 des HVM 2013 i. V. m. den Durchführungsrichtlinien II 1.1.1), könne ein Härtefall allenfalls in dem seltenen Ausnahmefall in Betracht kommen, wenn sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet wäre als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestünde, ohne dass der Vertragsarzt dies zu vertreten hätte. Eine solche Existenzgefährdung habe der Kläger selbst nicht vorgetragen und sei im Übrigen ausweislich der bereits dargestellten Honorarsituation des Klägers ausgeschlossen. Obwohl es wegen der fehlenden wirtschaftlichen Existenzgefährdung nicht mehr darauf ankomme, führe die Beklagte zu der kumulativen weiteren Voraussetzung für die Annahme eines Härtefalls - den unabweisbaren Sicherstellungsbedarf - noch darauf hin, dass das Sozialgericht München einen Bedarf zur Sicherstellung ohne nähere Prüfung lediglich unterstellt habe, weil der Kläger nach unwidersprochenen Angaben der einzige Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie im Planungsbereich sei. Aus der Sicht der Beklagten bestehe kein spezifischer Sicherstellungsbedarf. Der Planungsbereich Landkreis A-Stadt weise für fachärztliche Internisten einen Versorgungsgrad von 220,2% aus. Der Kläger sei im Quartal 1/2013 im Landkreis A-Stadt der einzige zugelassene fachärztliche Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie, neben ihm gebe es aber noch einen ermächtigten Arzt. Was die ÖGD nach der GOP 13400 angehe, so könne diese, wie unter 13.3.3 Nr. 2 Satz 2 des EBM ausgeführt, von allen in der Präambel 13.1 unter 1 aufgeführten Vertragsärzten berechnet werden, das heiße grundsätzlich von allen Fachärzten für Innere Medizin, die nicht an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Eine Auswertung der Beklagten habe ergeben, dass die GOP 13400 im Quartal 1/2013 im Landkreis A-Stadt noch von weiteren drei Ärzten erbracht worden sei. Zu berücksichtigen sei weiterhin, dass A-Stadt lediglich 30 km nördlich vom Einzugsgebiet X. entfernt sei, in dem jedwede fachärztliche Leistung angeboten werde. Ein spezifischer Sicherstellungsbedarf liege somit nicht vor.

Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 17.11.2015 geltend gemacht, dass in Bezug auf die ÖGD eine Einzelfallregelung zur Anpassung analog Abschnitt D Nr. 1 des HVM vom 01.01.2013 fehle. Anders sei dies bei Leistungen, die der Obergrenze unterfallen. Die bei der Ausnahmeregelung erfolgte Differenzierung der Beklagten zwischen „Topf-in-Topf-Leistungen“ und zur Obergrenze gehörigen Leistungen gehe fehl. Bei beiden Regelungsinstrumenten handle es sich um Maßnahmen der Mengensteuerung. Werde im Fall der Obergrenzenleistungen ein Instrument zur Anpassung im Einzelfall geschaffen, habe dies auch für die „Topf-in-Topf-Leistungen“ zu gelten. Ein sachlicher Differenzierungsgrund sei nicht ersichtlich. Mit der Kreierung der „Topf-in-Topf-Leistungen“ gliedere die Beklagte die ÖGD-Leistungen aus den Leistungen, die zur Obergrenze gehören, aus. Die Ausgliederung der ÖGD-Leistungen habe zur Konsequenz, dass diese Leistungen bei der Stellung eines Ausnahmeantrags nach Abschnitt D Nr. 1 HVM nicht mehr berücksichtigt werden könnten. Weitere Folge sei, dass der Kläger für seine speziellen gastroenterologischen Leistungen im Bereich der Gastroenterologie/Proktologie, die unter die Obergrenze fallen, keine Anerkennung zur Korrektur der Obergrenze durch die Beklagte auf Grundlage des derzeit formulierten HVM erhalten könne. Gleiches gelte für sonstige Leistungen des gastroenterologischen Fachgebiets, hier proktologische Leistungen. Die Beklagte habe den Kläger mindestens so zu stellen, dass bei der Entscheidung über die Anträge auf Anpassung der Obergrenze auch der Wert der „Topf-in-Topf-Leistungen“ zur Überwindung der restriktiven Wertgrenzen mitberücksichtigt werde.

III.

Die Beklagte hat im Quartal 1/2013 mit Bescheid vom 20.11.2013 den Antrag des Klägers vom 11.09.2013 auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl abgelehnt. Komme die Regelung in Abschnitt B Nr. 7.3.4 des HVM (Fallzahlzuwachsbegrenzung) zur Anwendung mit der Folge, dass die für das RLV maßgebliche Fallzahl grundsätzlich auf Basis des Vorjahresquartals ermittelt werde, könne im Einzelfall eine Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl beantragt werden. Eine Anpassung der Obergrenze bzw. des RLV sei dann möglich, wenn eine außergewöhnlich starke Erhöhung der RLV-Fallzahl gegenüber dem Vorjahresquartal festgestellt werde und diese auf einer bestimmten Ursache beruhe. Die Erhöhung der RLV-Fallzahl sei dann nicht auf eine bestimmte Ursache zurückzuführen, wenn der Antragsteller einer Fachgruppe angehöre, für die eine Überversorgung im Planungsbereich festgestellt sei. Der Versorgungsgrad für die Fachgruppe im Planungsbereich betrage 220,2%, so dass in der Fachgruppe des Klägers im Planungsbereich eine Überversorgung vorliege.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 18.12.2013. Die Durchführungsrichtlinien gemäß Teil D Nr. 1.1 Abs. V („Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl“) würden als Grund für die Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl einen außergewöhnlichen und/oder durch den Arzt unverschuldeten Grund erkennen, der zu einer niedrigeren Fallzahl im Vorjahresquartal geführt habe. Vorliegend liege der Grund für die im Vergleich zum Quartal 1/2013 niedrigeren Fallzahl im Quartal 1/2012 in der Neuniederlassung des Klägers im Quartal 1/2012. Gemäß den Durchführungsrichtlinien sei weiter Voraussetzung für eine Berücksichtigung des Grundes grundsätzlich eine Fallzahlsteigerung, die dem durchschnittlichen prozentualen Fallzahlanstieg der Fachgruppe nominal um mehr als 10% übersteige. Ein Fallzahlanstieg von 175 beinhalte einen Anstieg von 21,7%. Folge der Leistungserbringung der GOP 97261 B und 97262 B sei die Fallzahlerhöhung. Mit der Erbringung dieser GOP sei zugleich die Erbringung der internistischen Grundpauschalleistung gekoppelt, die eine RLV-Leistung sei und somit zur RLV-Überschreitung führe. Diese Leistungen würden somit zum einen für die Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung positiv gesteuert und zugleich - aufgrund der fallzahlerhöhenden Wirkung für die Grundpauschalzahlung - nur quotiert vergütet.

Die Beklagte hat mit Bescheid vom 14.05.2014 den Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Die Beklagte habe den Antrag auf Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl zu Recht abgewiesen, da die notwendigen Voraussetzungen nicht gegeben seien. Gemäß Abschnitt D Nr. 1.1 HVM i. V. m. Abschnitt V DRL sei bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Fallzahl eine Anpassung des Regelleistungsvolumens auf Antrag möglich, wenn die Erhöhung unter anderem auf einen außergewöhnlichen und/oder durch den Arzt unverschuldeten Grund, der zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Vorjahrsquartal geführt habe, zurückzuführen sei, hierzu zähle z. B. Krankheit des Arztes, und der angegebene Grund kausal für die niedrigere Fallzahl im Vorjahrsquartal sei. Da der eigene Fallzahlanstieg des Klägers im Quartal bei 21,84% gelegen habe, sei die Voraussetzung einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Fallzahl (vgl. III der DRL) erfüllt. Der vom Kläger für die Erhöhung genannte außergewöhnliche und/oder durch den Arzt unverschuldete Grund der angeführten Niederlassung erst im Quartal 1/2012 stelle keinen sonstigen Grund im Sinne der Durchführungsrichtlinie dar.

Hiergegen richtet sich die Klage des Klägers vom 16.06.2014 zum Sozialgericht München, die mit Schriftsatz vom 12.09.2014 näher begründet wurde. Die Anwendung der HVM-Regelung der Fallzahlzuwachsbegrenzung führe infolge der Nichtberücksichtigung von 151 Fällen zur Reduktion der Obergrenze. Wäre diese nicht zur Anwendung gekommen, hätte die Obergrenze allein aus diesen Gründen den Betrag von 23.800,00 € statt 20.579,00 € überschritten. Die Anwendung der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung stehe im Widerspruch zu § 87b SGB V und beeinträchtige den Kläger in seiner Berufsfreiheit als auch in seinem Recht auf Differenzierung. Vorliegend werde der Kläger ausschließlich auf Basis seines ihm übertragenen Versorgungsauftrags als Gastroenterologe tätig. Er sei der einzige Gastroenterologe im Planungsbereich. Er habe im Bezug auf seinen Außenauftritt keine Wahl, weil Art und Weise des Außenauftritts durch die ärztliche Berufsordnung und das Weiterbildungsrecht zwingend vorgegeben seien. Eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit über den Versorgungsauftrag hinaus liege beim Kläger nicht vor. Die besondere Situation des Klägers habe die Beklagte dadurch zu berücksichtigen, dass die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung beim Kläger entweder nicht angewendet werde oder zumindest nur mit entsprechender Ausnahmeregelung Anwendung finden könne.

Hierzu hat sich die Beklagte mit Schriftsatz vom 25.01.2015 geäußert. Der HVM sehe in Abweichung zur Regelung des Abschnitts B Ziffer 7.3.4 Abs. 1 für die zugrunde zu legenden RLV-Fallzahlen für Neuärzte und Ärzte mit unterdurchschnittlicher RLV-Fallzahl in Absatz IV eine Sonderregelung dergestalt vor, dass dann die RLV-Fallzahl im Abrechnungsquartal angesetzt werde. Die Regelung greife vorliegend schon deshalb nicht, weil der Kläger kein Neuarzt und kein Arzt mit unterdurchschnittlicher RLV-Fallzahl sei. Neuarzt sei danach nur, wer im Vorjahresquartal, hier Quartal 1/2012, noch nicht niedergelassen gewesen sei. Dies treffe auf den Kläger nicht zu, da er bereits seit dem Quartal 1/2012 niedergelassen gewesen sei. Die Fallzahlen des Klägers im Vorjahresquartal in Höhe von 806 würden zudem den Fachgruppendurchschnitt in Höhe von 770 überschreiten, so dass er auch kein Arzt mit unterdurchschnittlicher RLV-Fallzahl sei. In Anwendung dieser Bestimmung würden somit statt der RLV-Fallzahlen des Abrechnungsquartals in Höhe von 982 die RLV-Fallzahlen des Vorjahresquartals in Höhe von 806 um 3% erhöht und somit 831 RLV-Fälle zur Ermittlung der Obergrenze zugrunde gelegt. Als Gründe im Abrechnungsquartal könnten grundsätzlich nur die unter Ziffer IV Nr. 1a und b der Durchführungsrichtlinien genannten Gründe anerkannt werden. Die Vertretung eines Arztes in der näheren Umgebung könne als Grund anerkannt werden bei festgestellter Abwesenheit aufgrund von Urlaub von mindestens zwei Wochen. Der Kläger habe nicht angegeben, welchen Kollegen er aufgrund Urlaubs vertreten habe, zudem habe es sich lediglich um eine Woche gehandelt. Die Öffnung der Praxis in der Karwoche im Abrechnungsquartal könne nicht als sonstiger Grund anerkannt werden. Dies würde voraussetzen, dass er im Vergleichsquartal 1/2012 in der Karwoche geschlossen gehabt hätte und die höheren Fallzahlen in 1/2013 gerade durch die Öffnung der Praxis begründet seien. Die Karwoche im Jahr 2012 sei aber vom 02.04.2012 bis 06.04.2012, also erst zu Beginn des Quartals 2/2012, gewesen. Auch die begehrte Erhöhung um 20 Fälle, in denen im Quartal 1/2013 die Leistung nach den Nrn. 97261 B und 97262 B abgerechnet worden sei, sei zu Recht abgelehnt worden. Zwar habe der Kläger die Berechtigung zur Abrechnung dieser Leistungen noch nicht im Quartal 1/2012, sondern erst seit Ende des Quartals 2012. Die Erweiterung des Leistungsspektrums im aktuellen Quartal im Vergleich zum Vorquartal und daraus resultierende höhere Fallzahlen würden jedoch keinen unter Ziffer IV Nr. 1 Durchführungsrichtlinien genannten Grund erfüllen. Darüber hinaus stelle dies auch keinen außergewöhnlichen und/oder unverschuldeten Grund und damit berücksichtigungsfähigen Grund dar, welcher zu einer niedrigeren Fallzahl im Vorjahresquartal geführt habe. Des Weiteren fehle es auch an der so genannten Kausalität. Eine Fallzahlerhöhung sei dann nicht auf eine bestimmte Ursache zurückzuführen, wenn der Antragsteller einer Fachgruppe angehöre, für die eine Überversorgung im Planungsbereich festgestellt sei. Im Planungsbereich Landkreis A-Stadt sei für fachärztliche Internisten eine Überversorgung in Höhe von 220,2% festgestellt worden. Der Kläger sei der Bedarfsplanungsgruppe der fachärztlich tätigen Internisten zugeordnet, eine Unterscheidung nach Schwerpunkten erfolge hier nicht. Ziffer IV Nr. 2.2.2 Satz 2 der Durchführungsrichtlinien als Ausnahmeregelung zu Satz 1 greife bereits deshalb nicht, da im Planungsbereich Landkreis A-Stadt mehr als zwei Ärzte tätig seien. Auch im Rahmen dieser Regelung sei die Anzahl der fachärztlich tätigen Internisten maßgebend. Im Quartal 1/2013 seien 19 fachärztlich tätige Internisten im Planungsbereich Landkreis A-Stadt tätig gewesen. Die Tatsache, dass ein Arzt aufgrund der Zulassung gemäß § 95 Abs. 3 SGB V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet sei, treffe jeden Vertragsarzt gleichermaßen und führe nicht zu einer Sonderstellung des Klägers. Die Fallzahlzuwachsbegrenzung schränke den Kläger nicht in seiner beruflichen Tätigkeit ein, sondern sei getroffen worden, um dem einzelnen Leistungserbringer eine gewisse Planungssicherung bezüglich der Höhe seines zu erwartenden Honorars zu geben.

Hierzu hat sich der Kläger nochmals mit Schriftsatz vom 03.02.2015 geäußert. Die Beklagte lasse unberücksichtigt, dass der Kläger der einzig niedergelassene Gastroenterologe im Planungsbereich sei und diese Tatsache im Vergleich zu sonstigen niedergelassenen Fachkollegen eine Sondersituation hervorrufe.

Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 04.02.2015 den Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 20.11.2013 zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl für das Quartal 1/2013 und den Widerspruchsbescheid vom 14.05.2014 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über die Anpassung der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Mit der Klage angefochten sei die Entscheidung der Beklagten über die Anpassung der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl gemäß Abschnitt D Nr. 1.1 HVM i. V. m. Abschnitt V DRL. Gehe man mit dem Gericht davon aus, dass diese Ausnahmeregelungen und die übrigen Regelungen mit § 87b SGB V und Art. 12, 3 GG vereinbar seien, gebe es für eine Rechtswidrigkeit keine Anhaltspunkte und auch deren Umsetzung auf den Kläger sei korrekt erfolgt, so habe die Beklagte eine Anpassung zu Recht abgelehnt, da die Voraussetzungen nach dem Wortlaut der Regelungen nicht vorliegen würden. Dies müsse jedoch nicht bedeuten, dass Sondersituationen nicht Rechnung getragen werden könne. Der Honorarverteilungsmaßstab sei nicht deshalb rechtswidrig, weil er keine Härtefallregelung enthalte. Vielmehr sei eine ungeschriebene generelle Härtefallklausel im Wege einer ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung hineinzuinterpretieren. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts erfordere eine „Härtefall-Zuerkennung“ außer dem Vorliegen eines besonders gelagerten Einzelfalls auch eine Ermessensausübung, die aber nur dann zur Bewilligung einer Budgeterhöhung führen dürfe, wenn sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sei als auch ein unabweisbarer Bedarf zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung bestehe. Es erscheine fraglich, ob von einer Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der klägerischen Praxis gesprochen werden könne, wenn diesbezüglich kein Vortrag stattgefunden habe und das Honorarvolumen und der Fallwert des Klägers trotz der Fallzahlzuwachsbegrenzung und der Mengenbegrenzung weit über denen der Fachgruppe der Internisten mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie liegen. Trotzdem sei die Kammer in ihrer Besetzung der Auffassung, dass der besonderen Situation des Klägers und seinem Versorgungsauftrag durch angemessene Anpassung des Honorars im Rahmen des Ermessens der Beklagten Rechnung zu tragen sei.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 03.03.2015, die mit Schriftsatz vom 30.07.2015 näher begründet wurde. Das Sozialgericht München gehe in den Entscheidungsgründen zu Recht davon aus, dass sich ein Anspruch des Klägers auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl nicht begründen lasse, weil die Voraussetzungen nach Abschnitt D 1.1 des HVM nicht vorliegen würden. Selbst wenn die Beklagte von der Prüfung der Voraussetzungen nach Abschnitt D 1.1 HVM i. V. m. den Durchführungsrichtlinien beim Kläger absehen würde, wäre die Ablehnung des Antrags auf Anpassung der Obergrenze rechtmäßig erfolgt. Zu prüfen wäre dann, ob ein Härtefall vorliege, der zu einer Anerkennung des klägerischen Begehrens führen könnte. Auch ein solcher Härtefall sei aber vorliegend nicht anzunehmen. Der HVM 2013 sehe in Abschnitt D Nr. 2 über die Möglichkeiten, im Antragsverfahren nach Abschnitt D Nr. 1.1 und Nr. 1.2 eine Anpassung der Obergrenze zu erreichen, eine Härtefallregelung vor. Danach könne auf Antrag aus Sicherstellungsgründen eine Anpassung der Obergrenze erfolgen, wenn die unzumutbare Härte durch Vorlage entsprechender Nachweise belegt sei. Da der HVM 2013 bereits eine Härtefallregelung enthalte, könne ein Härtefall allenfalls in dem seltenen Ausnahmefall in Betracht kommen, wenn trotz dieser Mechanismen im HVM durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten habe, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entstehe. Es müssten hier sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen. Eine solche wirtschaftliche Existenzgefährdung habe schon der Kläger selbst nicht vorgetragen und sei im Übrigen ausweislich der bereits oben dargestellten Honorarsituation des Klägers ausgeschlossen. Aus Sicht der Beklagten bestehe auch kein spezifischer Sicherstellungsbedarf. Der Planungsbereich Landkreis A-Stadt weise für fachärztliche Internisten einen Versorgungsgrad von 220,2% aus, der Kläger sei im Quartal 1/2013 im Landkreis A-Stadt zwar der einzige zugelassene fachärztliche Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie, neben ihm gebe es aber noch einen ermächtigten Arzt. Was die ÖGD nach der GOP 13400 angehe, so könne diese wie unter 13.3.3 Nr. 2 Satz 2 des EBM ausgeführt, von allen in der Präambel 13.1 unter 1 aufgeführten Vertragsärzten berechnet werden, das heiße grundsätzlich von allen Fachärzten für Innere Medizin, die nicht an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Eine Auswertung der Beklagten habe ergeben, dass die GOP 13400 im Quartal 1/2013 im Landkreis A-Stadt noch von weiteren drei Ärzten erbracht werde. Zu berücksichtigen sei weiterhin, dass A-Stadt lediglich 30 km nördlich vom Einzugsgebiet X. entfernt sei, in dem jedwede fachärztliche Leistung angeboten werde.

Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 17.11.2015 geltend gemacht, dass das Sozialgericht München zu Recht davon ausgegangen sei, dass der Honorarbescheid der Beklagten rechtswidrig sei. Tragender Grund hierfür sei, dass der Kläger als einziger seiner Arztgruppe im Planungsbereich tätig sei. Die Kombination seiner Facharztbezeichnung und die Einzigartigkeit seiner Zulassung im Planungsbereich würden einen vermehrten Zugang bewirken. In Bezug auf die ÖGD fehle eine Einzelfallregelung zur Anpassung analog Abschnitt D Nr. 1 des HVM vom 01.01.2013. Die bei der Ausnahmeregelung erfolgte Differenzierung der Beklagen zwischen „Topf-in-Topf-Leistungen“ und zur Obergrenze gehörigen Leistungen gehe fehl. Ein sachlicher Differenzierungsgrund sei nicht ersichtlich. Die Ausführungen der Beklagten zur Härtefallrechtsprechung des BSG seien insoweit unpassend.

IV.

Die Beklagte hat mit Honorarbescheid vom 20.11.2013 das Honorar des Klägers für das Quartal 2/2013 festgesetzt.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 18.12.2013. Der Kläger erhebt im Wesentlichen die gleichen Einwendungen gegen den HVM der Beklagten wie im Vorquartal 1/2013. Die „Topf-in-Topf“-Regelung nach Abschnitt E Anlage 3 B 4.1.2 Abs. 8 HVM betreffe den Kläger unmittelbar in seiner Praxisbesonderheit (Durchführung von ÖGD, 526 im Quartal, wovon nur 300 zu 100% und 226 zu lediglich 70% vergütet wurden) und beinhalte einen Eingriff in die Berufsausübung. Es handle sich um einen Eingriff in den Kernbereich des Versorgungsauftrags als vertragsärztlicher Gastroenterologe. Die Beklagte hätte zum Ausschluss der Rechtswidrigkeit der Regelung für entsprechende Fallgestaltungen eine Ausnahmeregelung von der „Topf-in-Topf“-Regelung kreieren müssen. Die Rechtswidrigkeit der Regelung ergebe sich auch aus der unzulässigen Gleichsetzung von Fachärzten für Innere Medizin und Gastroenterologie mit Fachärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunkt. Weiter würden QZV in den Bereichen Zuschlag zur GOP 13401 f. EBM, abdominelle Sonographie (GOP 33042 EBM), H2-Atemtest (GOP 02401 EBM), Infusion 02100 EBM und proktologischer Basiskomplex (GOP 30600 EBM) fehlen. Diese Leistungen würden im Zusammenhang mit der speziellen Leistung der ÖGD bzw. der Behandlung von Hämorrhoiden stehen. Mangels eines besonderen QZV habe die Beklagte die speziellen Leistungen durch Erhöhung des RLV in Bezug auf den Fallwert auszugleichen. Die QZV-Festsetzung bezüglich der Behandlung von Hämorrhoiden berücksichtige nicht die besondere Praxisausrichtung des Klägers, so dass eine Vergütung durch entsprechende QZV-Erhöhung zu erfolgen habe. Auch die RLV-Bildung berücksichtige nicht die besondere Praxisausrichtung des Klägers. Ein hieran orientiertes Volumen müsse von den Werten der Euro-Gebührenordnung ausgehen. Die Fallzahlbegrenzung des Klägers lasse seine Neuniederlassung im Quartal 1/2012 mit Folgen auch für das Quartal 2/2013 außer Betracht. Weiter sei auf die notwendige Fallzahlerhöhung aufgrund der GOP 97261 B und 97262 B hinzuweisen. Zwar handle es sich um freie Leistungen, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet würden, doch seien hiermit RLV-relevante Folgewirkungen verbunden. Mit der Erbringung der GOP 97261 B und 97262 B sei zugleich die Erbringung der internistischen Grundpauschalleistungen gekoppelt, die eine RLV-Leistung sei und somit zur RLV-Überschreitung führe.

Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 06.08.2012 zurückgewiesen. Die Begründung des Widerspruchsbescheides entspricht der Begründung zum Quartal 1/2013, zugeschnitten auf die Abrechnungsdaten des Quartals 2/2013. Der Honorarbescheid der Beklagten sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen sei auf Grundlage der einschlägigen Regelungen des HVM 2013 in Verbindung mit den jeweils gültigen Vorgaben der KBV korrekt erfolgt. Ein Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit nach Art. 12 Abs. 1 GG i. V. m. Art. 3 GG liege nicht vor. Sinn und Zweck der RLV und QZV sei es gerade, dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit Rechnung zu tragen. Unterschiede, die in einem besonderen Versorgungsauftrag oder in einer für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung liegen, würden durch die im Honorarvertrag festgelegte Antragsmöglichkeit auf Erhöhung der Obergrenze ausgeglichen. Der QZV-Auszahlungsfallwert betrage immer mindestens 85% des ursprünglich mitgeteilten kalkulatorischen QZV-Fallwertes (sogenannter gesicherter QZV-Auszahlungsfallwert). Hinsichtlich der Einwendungen gegen die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung sei festzustellen, dass die Systematik der grundsätzlichen Heranziehung der aktuell abgerechneten RLV-Fallzahl nur vertretbar sei bei gleichzeitiger Einführung einer Begrenzungsregelung. Dies sei mit der Fallzahlzuwachsbegrenzung, die sowohl für die Fachgruppe als auch individuell einen RLV-Fallzahlanstieg von mindestens 3% fordere und im Anschluss eine Steigerung von 3% im Vergleich zum Vorjahresquartal zugestehe, in zulässiger und korrekter Weise geschehen. Zudem bestehe die Möglichkeit, wenn, wie vorliegend, die Fallzahlzuwachsbegrenzung zur Anwendung komme, einen Antrag auf Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl zu stellen.

Die Beklagte hat den Antrag des Klägers auf Erhöhung der Obergrenze aus RLV und QZV mit Bescheid vom 06.02.2014 abgelehnt. Es fehle unter anderem an der Voraussetzung der Überschreitung des korrespondierenden Obergrenzen-Fallwertes der Fachgruppe von wenigstens 30%, da der Kläger nur eine Überschreitung dieses Wertes um 2,76% aufweise.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 06.03.2014, der im Wesentlichen dem Schriftsatz vom 18.12.2013 entspricht.

Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 06.08.2014 abgelehnt, weil der Kläger weder das 30%-Kriterium bezüglich des Obergrenzen-Fallwerts (Abschnitt B Nr. 1.2 Abs. IIIb HVM i. V. m. Abschnitt 3 Nr. 1.2.2 DRL) noch eine Fallwertüberschreitung des Klägers gegenüber der Fachgruppe von mindestens 20% erfülle.

Die Beklagte hat mit Bescheid vom 25.04.2014 den Antrag des Klägers vom 18.12.2013 auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl abgelehnt. Eine Erhöhung der RLV-Fallzahl sei dann nicht auf eine bestimmte Ursache zurückzuführen, wenn der Antragsteller einer Fachgruppe angehöre, für die eine Überversorgung im Planungsbereich festgestellt sei. Der Versorgungsgrad für die Fachgruppe des Klägers im Planungsbereich betrage 220,2%. Bei den geltend gemachten Leistungen nach den GOP 97261 B und 97262 B handle es sich um freie Leistungen, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu den Preisen der B€GO vergütet würden.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 26.05.2014. Der Grund für die im Vergleich zum Quartal 2/2013 niedrigere Fallzahl im Quartal 2/2012 liege in der Neuniederlassung des Klägers im Quartal 2/2012. Soweit die Beklagte bezüglich der GOP 97261 B und 97262 B darauf hinweise, dass es sich um freie Leistungen handle, werde der Vortrag des Klägers im Widerspruchsschreiben nicht berücksichtigt.

Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 06.08.2014 zurückgewiesen. Es sei zutreffend, dass der Kläger erst seit dem 02.01.2012 niedergelassen sei. Hierfür finde sich im HVM eine Regelung unter Abschnitt B Nr. 7.3.4 Abs. IV HVM, wonach bei „Neuärzten und Ärzten mit unterdurchschnittlicher RLV-Fallzahl“ auch im Rahmen der Fallzahlzuwachsbegrenzung grundsätzlich die eigene RLV-Fallzahl im Abrechnungsquartal angesetzt werde. Dies gelte jedoch nur, sofern der Arzt die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe nicht überschreite. Der Kläger liege aber mit 866 Fällen im Quartal 2/2012 bereits über dem Fachgruppendurchschnitt mit 770 Fällen. Weiter stelle die Abrechnung der Ziffern 97261 B und 97262 B keinen Sachverhalt dar, der zu einer Fallzahlerhöhung führen könne. Der Vortrag, dass mit dem Ansatz dieser freien Leistungen immer die Grundpauschale ausgelöst werde und dies zur Fallzahlmehrung führe, sei irrelevant. Viele Leistungen würden im Zusammenhang mit der Grundpauschale erbracht, dies sei keine Besonderheit. Auch sei der Ansatz der Ziffern 97261 B und 97262 B im Quartal 2/2013 mit insgesamt 21 mal eher gering.

Hiergegen richtet sich die Klage des Klägers vom 12.09.2014 zum Sozialgericht München, die mit Schriftsatz vom 30.10.2014 näher begründet wurde. Die Bescheide der Beklagten und die zurückweisenden Widerspruchsbescheide vom 06.08.2014 seien vollumfänglich rechtswidrig und würden den Kläger in seinen Grundrechten auf freie Berufsausübung (Art. 12 Abs. 1 GG), das Recht auf differenzierte Honorierung seiner Leistungen (Art. 3 Abs. 1 GG) infolge seiner besonderen Berufsausbildung und ärztlichen Praxisausrichtung verletzen. Dies gelte namentlich für die „Topf-in-Topf“-Bildung nach Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1c bzw. 4.1.2 (VIII) HVM i. V. m. Abschnitt E Anlage 4b HVM. Die ÖGD gehöre zu den wesentlichen Leistungen der Gastroenterologie. Die Tätigkeit des Klägers im Kern des Versorgungsauftrags beinhalte gerade keine übermäßige Ausdehnung. Die Gestaltung des RLV bzw. QZV sei im Zusammenhang mit der gegenwärtigen Ausnahmeregelung (Anpassung der Obergrenze) sachwidrig. Treffe die Beklagte Regelungen zur Honorarverteilung durch das RLV bzw. QZV, habe sie den Versorgungsauftrag des jeweiligen Facharztes und die unmittelbar im Zusammenhang stehenden Leistungen zu berücksichtigen. Die Zuschlagsleistungen nach der GOP 13401 f. EBM, die abdominelle Sonographie nach GOP 33042 EBM, der H2O-Atemtest nach GOP 02401 EBM und die Infusion nach GOP 02100 EBM würden im unmittelbaren Zusammenhang mit der ÖGD stehen. Gleiches gelte für die Regelung der Zusatzpauschale Prokto-/Rektoskopie bzw. Leistungen der Hämorrhoidenbehandlung. Die Gestaltung der RLV bzw. QZV berücksichtige nicht den besonderen Versorgungsauftrag des Klägers als Gastroenterologe. Die bisher von der Beklagten getroffenen Ausnahmeregelungen seien nicht ausreichend, da diese durch die gesonderten Topfbildungen die Erfüllung der Kriterien der Überschreitung des Obergrenzen-Fallwerts um 30% und des Fallwerts um 20% künstlich von vorneherein ausschließe und damit eine Fallwerterhöhung für den Kläger unmöglich mache. Hierzu hat sich die Beklagte mit Schriftsatz vom 25.01.2015 geäußert. Der Honorarbescheid für das Quartal 2/2013 sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen sei in Umsetzung der maßgeblichen und rechtmäßig ergangenen Bestimmungen erfolgt. Der in § 87b Abs. 2 Satz 2 SGB V verwendete Begriff der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes sei in einem umfassenden Sinne zu verstehen. Darunter seien nach wie vor nicht nur - gegebenenfalls sogar vorwerfbare - Ausweitungen des Praxis- oder Leistungsvolumens zu fassen, sondern vielmehr alle Konstellationen, in denen honorarbegrenzende Maßnahmen erforderlich würden. Bei den Fachärzten für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Gastroenterologie sei die ÖGD nach der GOP 13400 EBM im HVM ab 1/2013 eine „Topf-in-Topf-Leistung“. Bei der Entscheidung über die Regelung und die Festlegung einer Grenze für ÖGD sei der Berufsverband beratend eingebunden gewesen. Diese Leistung sei als besonders förderungswürdig erachtet und daher nicht mehr der Obergrenze aus RLV und QZV unterworfen worden. Die Zahl 300 sei von den medizinischen Fachleuten insbesondere unter dem Qualitätsaspekt als sachgerecht gewertet worden. Die Schaffung dieser gesonderten Mengenbegrenzung für die ÖGD habe im Ermessen der Beklagten gestanden. Sie sei ein zulässiges und zweckmäßiges Mittel der Mengensteuerung, durch das für die bayerischen Praxen zudem ein hohes Maß an Kalkulationssicherheit gewährleistet werde. Weder die Reduktion des anerkannten Leistungsbedarfs in Punkten der über die Zahl von 300 hinausgehenden Ansätze auf 70% noch die Vergütung als „Topf-in-Topf-Leistungen“ mit einer garantierten Quotierungsuntergrenze von 85% würden Bedenken an der Rechtmäßigkeit des HVM begründen. Wie aus der Zusammenstellung ersichtlich sei, liege die Auszahlungsquote für die sogenannten „Topf-in-Topf-Leistungen“ bei 92,9758%. Das heiße, die Leistung der GOP 13400 EBM sei nach Anwendung der Mengenbegrenzung nach Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1.2 Abs. VIII HVM nahezu mit dem vollen €-Betrag zur Auszahlung gekommen. Auch die Ablehnung des Antrags auf Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert sei rechtmäßig. Der Kläger erfülle bereits die erste hierfür notwendige Voraussetzung nicht, nämlich dass der Obergrenzen-Fallwert des Antragstellers im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs wenigstens 30% über dem korrespondierenden Obergrenzen-Fallwert der Fachgruppe liege. Die Einführung einer gesonderten Mengenbegrenzung für die ÖGD habe im Ermessen der Vertreterversammlung der Beklagten gestanden. Sie sei ein zulässiges und zweckmäßiges Mittel der Mengensteuerung, durch das für die bayerischen Praxen zudem ein hohes Maß an Kalkulationssicherheit gewährleistet werde. Die Vergütung als „Topf-in-Topf-Leistung“ mit einer garantierten Quotierungsuntergrenze von 85% würden keine Bedenken an der Rechtmäßigkeit des Honorarverteilungsmaßstabes begründen. Auch die Ablehnung des Antrags auf Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl sei rechtmäßig. Die in Abschnitt B Ziffer 7.3.4 Abs. 1 vorgesehene Ausnahmeregelung erfülle der Kläger schon deshalb nicht, weil er weder ein Neuarzt noch ein Arzt mit unterdurchschnittlicher RLV-Fallzahl sei.

Hierzu hat sich der Kläger nochmals mit Schriftsatz vom 03.02.2015 geäußert, der dem Schriftsatz vom 03.02.2015 zum Quartal 1/2013 entspricht mit Darstellung der Abrechnungswerte im Quartal 2/2013.

Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 04.02.2015 den Honorarbescheid der Beklagten vom 20.11.2013, den Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 06.02.2014 zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert und den Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 25.04.2014 zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl jeweils für das Quartal 2/2013 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 06.08.2014 aufgehoben und den Beklagten verpflichtet, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Das Sozialgericht begründet zunächst eingehend seine Auffassung, dass die streitgegenständlichen Bescheide sowohl formell als auch materiell rechtmäßig seien. Sodann wird ausgeführt, dass trotzdem die Kammer in ihrer Besetzung der Auffassung gewesen sei, dass der besonderen Situation des Klägers und seinem Versorgungsauftrag durch angemessene Anpassung des Honorars im Rahmen des Ermessens der Beklagten Rechnung zu tragen sei, und deshalb die Bescheide aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen gewesen sei, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über die Widersprüche erneut zu entscheiden.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 03.03.2015 zum Bayer. Landessozialgericht, die mit Schriftsatz vom 30.07.2015 näher begründet wurde. Das Sozialgericht München habe den Honorarbescheid für das Quartal 2/2013 der Beklagten zu Unrecht aufgehoben. Die Entscheidungsgründe des angegriffenen Urteils würden erkennen lassen, dass das Sozialgericht eine weitgehend korrekte Beurteilung des Sachverhalts vornehme, dann jedoch - völlig überraschend und ohne nähere Darlegung der Gründe - rechtsfehlerhaft annehme, dass der streitgegenständliche Bescheid der Beklagten rechtswidrig sei. Das Sozialgericht habe auch die Ablehnungsbescheide der Beklagten zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert und zur Fallzahl aufgehoben. Der Schriftsatz entspricht im Übrigen im Wesentlichen dem Schriftsatz der Beklagten vom gleichen Tag zum Quartal 1/2013.

Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 17.11.2015 seine Ausführungen nochmals wiederholt und weiter vertieft.

V.

Die Beklagte hat mit Honorarbescheid vom 12.02.2014 das Honorar des Klägers für das Quartal 3/2013 festgesetzt.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 10.03.2014. Der Widerspruch entspricht wortwörtlich den Widersprüchen zu den Vorquartalen 1 und 2/2013 bezogen auf die Abrechnungsdaten des Quartals 3/2013.

Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 05.11.2014 den Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen sei auf Grundlage der einschlägigen Regelungen des HVM 2013 i. V. m. den jeweils gültigen Vorgaben der KBV korrekt erfolgt. Zu den Einwendungen gegen die Topf-in-Topf-Regelung sei auszuführen, dass für „Topf-in-Topf-Leistungen“ eine Vergütung zu den Preisen der B€GO vorgesehen sei. Würden aber im laufenden Quartal von dieser Fachgruppe mehr Leistungen abgerechnet, als im entsprechenden Honorarvolumen („Topf“) vorgesehen sei, könnten diese Leistungen mit der Abrechnung nur noch quotiert ausgezahlt werden. Für die davon betroffenen Fachgruppen enthalte der HVM eine Sonderregelung, es werde eine abgestufte Vergütung für den Fall der Überschreitung einer bestimmten Leistungsmenge eingeführt. Der Kläger habe für den Ansatz der GOP 13400 EBM auf der Grundlage einer Vergütungsquote des Fachgruppenfonds in Höhe von 98,783500 ein Honorar von 30.849,58 € (statt der angeforderten 31.229,49 €) erhalten. Diese Regelung sei auch im Vergleich zu den Quartalen vor 1/2013 für den Arzt in der Regel günstiger. Bislang sei die GOP 13400 EBM eine Leistung gewesen, die in der Obergrenze enthalten gewesen sei. Sei es in dem jeweiligen Quartal zu einer Überschreitung der Obergrenze gekommen, habe für die Überschreitungsleistungen nur noch ein geringer Preis ausbezahlt werden können. Ab dem Quartal 1/2013 werde diese Leistung außerhalb der Obergrenze vergütet. Ein Vergleich mit dem Vorjahresquartal 3/2012 zeige, dass der Kläger die Leistung nach der Nr. 13400 420-mal angesetzt habe und somit einen Gesamtbetrag in Höhe von 34.739,58 € angefordert habe, aufgrund der Überschreitung der Obergrenze sei dem Kläger aber nur ein Honorar von 19.600,86 € ausgezahlt worden. Die Obergrenze aus Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina sei entsprechend den Bestimmungen des HVM berechnet und zu Recht auf 26.268,18 € festgesetzt worden. Die KVB habe - im Gegensatz zur bis einschließlich des Jahres 2012 maßgeblichen Systematik - mit dem HVM 2013 kalkulatorische Jahresfallwerte eingeführt. Dadurch sollte den Praxen eine größtmögliche Kalkulierbarkeit der im Einzelfall maßgeblichen Obergrenze aus RLV und QZV ermöglicht werden. Bei den ermittelten RLV-Fallwerten handele es sich um sogenannte kalkulatorische Fallwerte, da anders als vor dem HVM 2013 die Obergrenzen nicht mehr im Vorfeld hätten ermittelt werden können, sondern erst feststehen, wenn die Abrechnungen vorliegen. Damit könne auch erst nach dem Vorliegen der Abrechnungsergebnisse festgestellt werden, ob die mitgeteilten kalkulatorischen Jahresfallwerte für das aktuelle Quartal zutreffen oder aufgrund von Fallzahlsteigerungen/Leistungssteigerungen nicht hätten gehalten werden können. Der RLV-Auszahlungsfallwert betrage jedoch immer mindestens 95% des mitgeteilten kalkulatorischen RLV-Fallwertes (sogenannter gesicherter RLV-Auszahlungsfallwert). Auch hinsichtlich der QZV handele es sich um kalkulatorische Fallwerte, wobei der QZV-Auszahlungsfallwert immer mindestens 85% des ursprünglich mitgeteilten kalkulatorischen QZV-Fallwertes betrage. Bei der Berechnung der Obergrenze werde dem Arzt ein garantiertes Euro-Volumen zur Verfügung gestellt, welches nicht auf den einzelnen Patienten bezogen sei und innerhalb dessen die angefordrte Leistungsmenge zu vollen Preisen nach der B€GO vergütet werde. Darüber hinaus sei darauf hinzuweisen, dass die Obergrenze auf Antrag angepasst und somit einem besonderen Versorgungsbedarf Rechnung getragen werden könne.

Hiergegen richtet sich die Klage des Klägers vom 11.12.2014 zum Sozialgericht München, die mit Schriftsatz vom 30.01.2015 näher begründet wurde. Die Klagebegründung entspricht den Klagebegründungen zu den Quartalen 1/2013 und 2/2013, modifiziert durch die Abrechnungswerte des Quartals 3/2013.

Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 04.02.2015 den Honorarbescheid der Beklagten vom 12.02.2014 für das Quartal 3/2013 sowie den Widerspruchsbescheid vom 05.11.2014 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über die Honorarfestsetzung des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. In den Entscheidungsgründen stellt das SG zunächst dar, dass die Regelungen des HVM der Beklagten in Einklang mit § 87b SGB V und den Grundsätzen der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung stehen. Gleichwohl sei die Kammer in ihrer Besetzung im Hinblick auf die besondere Situation (Kläger ist einziger Gastroenterologe im Planungsbereich; Versorgungsauftrag des Klägers qua seiner Zulassung als Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie; Sicherstellungsauftrag der Beklagten) der Auffassung, dem müsse entweder im Zusammenhang mit den Fallzahlen (ÖGD) oder im Zusammenhang mit dem Fallwert angemessen Rechnung getragen werden.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 03.03.2015 zum Bayer. Landessozialgericht, die mit Schriftsatz vom 03.08.2015 näher begründet wurde. Die Beklagte trägt zum Sachverhalt ergänzend vor, dass sich aus der Umsatzstatistik 3/2013 GKV für fachärztliche Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie ein durchschnittlicher Honorarumsatz je Arzt in Höhe von 74.375,00 € ergebe, während der Kläger in diesem Quartal ein weit überdurchschnittliches GKV-Honorar in Höhe von ca. 120.000,00 € generiere. Der Fallwert des Klägers habe in diesem Quartal 120,00 € gegenüber dem Fallwert der Fachgruppe von 126,00 € betragen. Dabei sei zu bemerken, dass der Kläger im Quartal 3/2013 1.027 Fälle gehabt habe, die durchschnittliche Fallzahl jedoch nur 586 betragen habe und er dennoch nahezu den durchschnittlichen Fallwert erreicht habe. Das Sozialgericht München habe zu Recht eine formelle Rechtswidrigkeit des angegriffenen Bescheides als auch eine materielle Rechtswidrigkeit verneint und dabei ausführlich dargelegt und bestätigt, dass die der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen des Klägers zugrunde gelegten Regelungen rechtlich nicht zu beanstanden seien und zudem auch keine fehlerhafte Umsetzung dieser Regelungen durch die Beklagte festzustellen sei. Dass die erkennende Kammer des Sozialgerichts gleichwohl zu dem Ergebnis gelangt sei, dass der Honorarbescheid für das Quartal 3/2013 rechtswidrig sei, sei allein damit zu erklären, dass die Kammer in dem Parallelverfahren S 38 KA 1864/14 betreffend die Ablehnung des Antrags des Klägers auf Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert im Quartal 3/2013 - trotz weitgehend anders lautender Ausführungen in den Entscheidungsgründen - ebenfalls (rechtsfehlerhaft) zu Lasten der Beklagten entschieden habe.

Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 17.11.2015 geltend gemacht, dass das Sozialgericht München in dem angefochtenen Urteil zutreffend davon ausgehe, dass der Honorarbescheid der Beklagten rechtswidrig sei. Die weitere Begründung des Schriftsatzes entspricht derjenigen zu den Vorquartalen 1 und 2/2013.

VI.

Die Beklagte hat mit Bescheid vom 14.05.2014 den Antrag des Klägers vom 10.03.2014 auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert aufgrund eines besonderen Versorgungsbedarfs im Quartal 3/2013 abgelehnt. Eine Erhöhung der Obergrenze sei grundsätzlich möglich, wenn sich ein besonderer Versorgungsbedarf aus einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergebe. Gemäß dem ab 01.01.2013 gültigen Honorarverteilungsmaßstab i. V. m. den Durchführungsrichtlinien zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert müsse der Obergrenzen-Fallwert im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs wenigstens 30% über dem korrespondierenden Obergrenzenfallwert der Fachgruppe liegen. Dies sei im Falle des Klägers nicht gegeben, der den Obergrenzenfallwert der Fachgruppe sogar um 1,13% unterschreite.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 16.06.2014. Der Ablehnungsbescheid sei in formeller und materieller Hinsicht rechtswidrig und werde daher vollumfänglich angegriffen. Die RLV-Bildung berücksichtige nicht die besondere Praxisausrichtung des Klägers. Ein hieran orientiertes Volumen müsse - soweit der Kläger innerhalb des Versorgungsauftrags bleibe - von den Werten der B€GO ausgehen. Dem Kläger werde ein RLV in Höhe von 22.525,23 € zugewiesen auf der Grundlage einer Fallzahl in Höhe von 998. Dieses RLV werde jedoch nahezu vollständig durch die Grundpauschale gemäß GOP 13391 ff. EBM aufgezehrt. Mit den für weitere Leistungen verbleibenden 4,43 € pro Fall könne der Kläger innerhalb des Versorgungsauftrags kaum weitere Leistungen erbringen. Hinsichtlich der Bildung des QZV „Behandlung von Hämorrhoiden“ sei festzustellen, dass die QZV-Festsetzung nur ca. 47% der B€GO-Bewertung ausmache und daher die besondere Praxisausrichtung des Klägers weder in Bezug auf die Fallzahl noch in Bezug auf den Fallwert berücksichtige. Daher habe eine entsprechende QZV-Erhöhung sowohl in Bezug auf den Fallwert als auch in Bezug auf die Fallzahl zu erfolgen. Die „Topf-in-Topf“-Regelung nach Abschnitt E Anlage 3 B 4.1.2 Abs. 8 HVM betreffe den Kläger unmittelbar in seiner Praxisbesonderheit und beinhalte einen Eingriff in den Kernbereich seines Versorgungsauftrags als vertragsärztlicher Gastroenterologe. Die Beklagte hätte für entsprechende Fallgestaltungen mindestens eine Ausnahmeregelung von der „Topf-in-Topf“-Regelung treffen müssen. Die Rechtswidrigkeit der Regelung ergebe sich zudem aus der unzulässigen Gleichsetzung von Fachärzten für Innere Medizin und Gastroenterologie mit Fachärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunkt.

Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 05.11.2014 den Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Voraussetzung für eine abweichende Festsetzung des Obergrenzenfallwertes sei, dass der Obergrenzen-Fallwert des Antragstellers im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs (B€GO) wenigstens 30% über dem korrespondierenden Obergrenzen-Fallwert der Fachgruppe liege. Dies sei vorliegend nicht gegeben, weil der Obergrenzen-Fallwert des Klägers im Quartal 3/2013 den Obergrenzenfallwert der Fachgruppe Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie sogar um 3,1% unterschreite.

Hiergegen richtet sich die Klage des Klägers vom 11.12.2014 zum Sozialgericht München, die mit Schriftsatz vom 30.01.2015 näher begründet wurde.

Die Begründung entspricht der Klagebegründung zu den Vorquartalen.

Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 04.02.2015 den Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 14.05.2015 zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert für das Quartal 3/2013 sowie den Widerspruchsbescheid vom 05.11.2014 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über den Antrag auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert vom 10.03.2014 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Das Gericht gehe davon aus, dass die Ausnahmeregelung und die übrigen Regelungen mit § 87b SGB V und Art. 12, 3 GG vereinbar seien und auch deren Umsetzung auf den Kläger korrekt erfolgt sei. Dies müsse jedoch nicht bedeuten, dass Sondersituationen nicht Rechnung getragen werden könne. Der HVM sei nicht deshalb rechtswidrig, weil er keine Härtefallregelung enthalte. Vielmehr sei eine ungeschriebene generelle Härteklausel im Wege einer ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung hinein zu interpretieren. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts erfordere eine „Härtefall-Zuerkennung“ außer dem Vorliegen eines besonders gelagerten Einzelfalls auch eine Ermessensausübung, die aber nur dann zur Bewilligung einer Budgeterhöhung führen dürfe, wenn sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sei als auch ein unabweisbarer Bedarf zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung bestehe. Hier erscheine es fraglich, ob von einer Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der klägerischen Praxis gesprochen werden könne, wenn diesbezüglich kein Vortrag stattgefunden habe und das Honorarvolumen und der Fallwert des Klägers trotz der Fallzahlzuwachsbegrenzung und der Mengenbegrenzung weit über denen der Fachgruppe der Internisten mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie lägen. Trotzdem sei die Kammer in ihrer Besetzung der Auffassung gewesen, dass der besonderen Situation des Klägers und seinem Versorgungsauftrag durch angemessene Anpassung des Honorars im Rahmen des Ermessens der Beklagten Rechnung zu tragen sei.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten zum Bayer. Landessozialgericht vom 03.03.2015, die mit Schriftsatz vom 03.08.2015 näher begründet wurde. Das Gericht gehe zu Recht davon aus, dass es bezüglich der Vorschrift gemäß Abschnitt D 1.2 Abs. II HVM i. V. m. den Durchführungsrichtlinien keine Anhaltspunkte für eine Rechtswidrigkeit gebe und die Beklagte diese auch korrekt beim Kläger angewendet habe, weil die Voraussetzungen nach Abschnitt D 1.2 des HVM nicht vorliegen würden. Das Leistungsspektrum des Klägers entspreche dem eines Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie und weise keine Besonderheiten auf. Zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit reiche es nicht aus, lediglich ein „Mehr“ an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen. Auch ein Härtefall sei vorliegend nicht anzunehmen. Eine Härtefall-Zuerkennung erfordere außer dem Vorliegen eines besonders gelagerten Einzelfalls auch eine Ermessensausübung, die aber nur dann zu einer Bewilligung einer Budgeterhöhung führen dürfte, wenn sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sei als auch ein unabweisbarer Bedarf zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung bestehe. Da der HVM 2013 bereits eine hinreichende Härtefallregelung enthalte, könne ein Härtefall allenfalls in dem seltenen Ausnahmefall in Betracht kommen, wenn trotz dieser Mechanismen im HVM durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten habe, ein unabweichbarer Stützungsbedarf entstehe. Es müssten hier sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen. Eine solche wirtschaftliche Existenzgefährdung habe schon der Kläger selbst nicht vorgetragen und sei im Übrigen ausweislich der bereits dargestellten Honorarsituation des Klägers ausgeschlossen. Aus Sicht der Beklagten bestehe zudem auch kein spezifischer Sicherstellungsbedarf. Die Raumordnungsregion X. sei am 01.07.2013 bei einer bedarfsplanerisch ermittelten Arztsumme von 342,25 und einem Versorgungsgrad von 282,4% gesperrt gewesen. Es seien 66 zugelassene/angestellte Gastroenterologen (Personenzahl) tätig, außerdem gebe es zwei Ermächtigte. Was die ÖGD nach der GOP 13400 angehe, so könne diese, wie unter 13.3.3 Nr. 2 Satz 2 des EBM ausgeführt, von allen in der Präambel 13.1 unter 1. aufgeführten Vertragsärzten berechnet werden, d. h. grundsätzlich von allen Fachärzten für Innere Medizin, die nicht an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Die Auswertung der Beklagten habe ergeben, dass die GOP 13400 im Quartal 3/2013 im Landkreis A-Stadt noch von weiteren drei Ärzten erbracht worden sei. Zu berücksichtigen sei weiterhin, dass A-Stadt lediglich 30 km nördlich vom Einzugsgebiet X. entfernt sei, in dem jedwede fachärztliche Leistung angeboten werde. Ein spezifischer Sicherstellungsbedarf liege somit nicht vor.

Der Vertreter der Beklagten stellt den Antrag,

die Urteile des Sozialgerichts München vom 04.02.2015 (S 38 KA 1031/14, 1174/14, 1175/14, 1471/14, 1864/14 und 1865/14) aufzuheben und die Klagen abzuweisen.

Die Prozessbevollmächtigte des Klägers stellt den Antrag,

die Berufungen der Beklagten zurückzuweisen.

Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 17.11.2015 vorgetragen, dass das Sozialgericht München in dem Urteil zutreffend davon ausgegangen sei, dass der Honorarbescheid rechtswidrig sei. Zu Recht werde ausgeführt, dass der besonderen Situation des Klägers in seinem Versorgungsauftrag durch angemessene Anpassung des Honorars im Rahmen des Ermessens der Beklagten nicht nur Rechnung getragen werden könne, sondern Rechnung zu tragen sei. In Bezug auf die ÖGD fehle eine Einzelfallprüfung zur Anpassung analog Abschnitt D Nr. 1 des HVM vom 01.01.2013. Anders sei dies bei Leistungen, die der Obergrenze unterfallen. Die bei der Ausnahmeregelung erfolgte Differenzierung der Beklagten zwischen „Topf-in-Topf-Leistungen“ und zur Obergrenze gehörigen Leistungen gehe fehl. Werde im Fall der Obergrenzenleistungen ein Instrument zur Anpassung im Einzelfall geschaffen, habe dies auch für die „Topf-in-Topf-Leistungen“ zu gelten. Ein sachlicher Differenzierungsgrund sei nicht ersichtlich. Mit der Kreierung der „Topf-in-Topf-Leistungen“ gliedere die Beklagte die ÖGD-Leistungen aus den Leistungen, die zur Obergrenze gehören, aus. Die Ausgliederung der ÖGD-Leistungen habe zur Konsequenz, dass diese Leistungen bei der Stellung eines Ausnahmeantrags nach Abschnitt D Nr. 1 HVM nicht mehr berücksichtigt werden könnten. Aufgrund der Ausgliederung der „Topf-in-Topf“-Leistungen sei es dem Kläger nicht möglich, die hohen Voraussetzungen für eine Einzelanpassung zu erzielen. Gleiches gelte für sonstige Leistungen des gastroenterologischen Fachgebiets, hier proktologischen Leistungen. Die Beklagte habe den Kläger mindestens so zu stellen, dass bei der Entscheidung über die Anträge auf Anpassung der Obergrenze auch der Wert der „Topf-in-Topf-Leistungen“ zur Überwindung der restriktiven Wertgrenzen mitberücksichtigt werden.

Der Senat hat mit Beschluss vom 11.05.2016 die Streitsachen mit den Az.: L 12 KA 39/15 bis L 12 KA 44/15 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem führenden Az.: L 12 KA 39/15 verbunden.

Dem Senat liegen die Verwaltungsakten der Beklagten, die Akten des Sozialgerichts München S 38 KA 1031/14, S 38 KA 1174/14, S 38 KA 1175/14, S 38 KA 1471/14, S 38 KA 1864/14 und S 38 KA 1865/14 und die Berufungsakten L 12 KA 39/15 bis L 12 KA 44/15 (verbunden unter L 12 KA 39/15) zur Entscheidung vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren weiteren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.

Gründe

Die Berufungen der Beklagten sind zulässig und auch begründet.

Daher sind die Urteile des Sozialgerichts München vom 04.02.2015 (S 38 KA 1031/14, S 38 KA 1174/14, S 38 KA 1175/14, S 38 KA 1471/14, S 38 KA 1864/14, S 38 KA 1865/14) aufzuheben und die Klagen des Klägers gegen die Honorarbescheide der Beklagten vom 14.08.2013, 20.11.2013 und 12.02.2014 (Quartale 1/2013 bis 3/2013), die ablehnenden Bescheide der Beklagten vom 29.10.2013, 06.02.2014, und 10.03.2014 (Quartale 1/2013 bis 3/2013) zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert sowie die ablehnenden Bescheide der Beklagten vom 20.11.2013 und 25.04.2014 (Quartal 1/2013 und Quartal 2/2013) zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl jeweils in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 14.05.2014, 06.08.2014 und 05.11.2014 abzuweisen.

Die Entscheidungen der Beklagten in den genannten streitgegenständlichen Bescheiden sind nicht zu beanstanden.

Zunächst sind die Honorarbescheide der Beklagten vom 14.08.2013, 20.11.2013 und 12.02.2014 für die Quartale 1/2013 bis 3/2013 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 14.05.2014 nicht zu beanstanden. Das Honorar des Klägers in diesen Quartalen ist entsprechend den Regelungen des HVM berechnet worden. Die Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabes selbst stehen im Einklang mit § 87b SGB V und den Grundsätzen der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung.

Nach § 87b Abs. 1 SGB V verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die vereinbarte Gesamtvergütung mit Hilfe eines Verteilungsmaßstabes, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Dabei soll der Verteilungsmaßstab Regelungen vorsehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag hinaus übermäßig ausgedehnt wird (§ 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Vertreterversammlung der KVB hat in Umsetzung von § 87b Abs. 1 Satz 2 SGB V den HVM für das Jahr 2013 mit Wirkung zum 01.01.2013 beschlossen. Grundlage für die Honorarverteilung nach diesem HVM ist die sich für das aktuelle Quartal ergebende unbereinigte vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV). Die MGV wird auf den haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich gemäß den Vorgaben der KBV gemäß § 87b Abs. 4 SGB V verteilt (vgl. Abschnitt B Nr. 2 HVM). In Abschnitt B Nr. 3 des HVM ist die Honorarverteilung vor Trennung der Versorgungsbereiche für Leistungen der Kostenpauschalen der Laboratoriumsmedizin und für Leistungen des organisierten Notfalldienstes und der Notfallbehandlung durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser geregelt (Nr. 3.1 und Nr. 3.2 HVM). In Abschnitt B Nr. 4 wird die Honorarverteilung in den Versorgungsbereichen allgemein und in Abschnitt B Nr. 5 für den hausärztlichen und in Abschnitt B Nr. 6 für den fachärztlichen Versorgungsbereich festgelegt. Im jeweiligen Versorgungsbereich wird zunächst die leistungsbezogene Honorierung abgezogen (so genannte Vorwegabzüge). Das verbleibende Honorarvolumen wird auf die jeweiligen Fachgruppenfonds aufgeteilt (vgl. Abschnitt E Anlage 3b Nr. 3.1 und 3.2 HVM). Ein Fachgruppenfonds wird für jede RLV-Fachgruppe nach Abschnitt E Anlage 1 Nr. 2 gebildet. Der für die jeweilige Fachgruppe nach den Vorgaben dieses HVM gebildete Honorarfonds wird für die weitere Honorarverteilung in die Leistungsbereiche RLV-Vergütungsvolumen, QZV-Vergütungsvolumen, Vergütungsvolumen für Leistungen ohne Mengenbegrenzung („freie Leistungen“) und Vergütungsvolumen für Leistungen mit Mengenbegrenzung („Topf-in-Topf-Leistungen“) unterteilt. Die einzelnen Bezugsgrößen für die RLV- und QZV-Berechnung sind in Abschnitt B Nr. 7.2 des HVM enthalten. Die Ermittlung der Obergrenze ergibt sich aus Abschnitt B Nr. 7.3 für das RLV und aus Abschnitt B Nr. 7.4 für die QZV.

Der mit § 87b Abs. 2 SGB V aus der bis 31.12.2011 geltenden Rechtslage übernommene Begriff der übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Vertragsarztes ist dabei in einem umfassenden Sinne zu verstehen. Er erfasst - ohne hiermit, wie in der Vergangenheit ein „Unwerturteil“ zu verbinden - alle Konstellationen, in denen aus welchen Gründen auch immer honorarbegrenzende Maßnahmen erforderlich werden (vgl. hierzu Engelhard in Hauck/Noftz, Kommentar, Gesetzliche Rentenversicherung, SGB VI, § 87b, Rdnrn. 98 und 99 m. w. N.).

Bei der Beurteilung, wann eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit vorliegt und welche Maßnahmen der Mengenbegrenzung hiergegen notwendig sind, steht dem Normgeber - der Kassenärztlichen Vereinigung - grundsätzlich einer weiter Gestaltungsspielraum zu.

Vor diesem Hintergrund ist der ab 01.01.2013 geltende HVM zunächst in seiner Grundstruktur nicht zu beanstanden.

Der ab 01.01.2013 geltende HVM hat unter grundsätzlicher Beibehaltung der Systematik einer Obergrenze aus RLV und QZV die Anzahl der Leistungsfonds erweitert und als wichtigstes Element feste Fachgruppenfonds eingeführt. Der Kläger ist diesbezüglich als Internist mit Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie der Fachgruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie zugeordnet worden.

Entgegen der Auffassung des Klägers ist es rechtlich nicht zu beanstanden, dass in dieser Fachgruppe die GOP 13400 EBM (Ösophago-Gastroduoenoskopie-ÖGD) dem Vergütungsvolumens mit einer Mengenbegrenzung für je Arztgruppe spezialisierte Leistungen zugeteilt ist (sog. „Topf-in-Topf“-Leistung). „Topf-in-Topf“ -Leistung bedeutet dabei, dass innerhalb der betreffenden Fachgruppe vorweg ein bestimmtes Honorarvolumen für diese Leistung zur Verfügung steht. Der Normgeber ordnet diesem Teil des Vergütungssystems Leistungen zu, die er zwar für förderungswürdig hält, die er aber anders als freie Leistungen gleichwohl in der Menge begrenzt. Die GOP 13400 EBM unterlag bereits bis Quartal 4/2012 als Leistung innerhalb des RLV einer Obergrenze und damit einer Mengenbegrenzungsregelung. Die „Topf-in-Topf“-Bildung soll eine übermäßige Ausdehnung der Leistungen verhindern und andererseits soll der Preis der Leistung bis zu einer definierten Grenze geschützt werden. Grundsätzlich ist also auch für diese Leistungen eine Vergütung zu 100% zu den Preisen der Euro-GO vorgesehen, nur wenn im laufenden Quartal von allen Ärzten dieser Fachgruppe mehr Leistungen abgerechnet werden als vorgesehen, können diese Leistungen nur noch quotiert mit einer garantierten Quotierungsuntergrenze, die nach den einschlägigen Regelungen (Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1.2 des HVM) bei mindestens 85% liegt, vergütet werden. Die Einstufung der ÖGD als „Topf-in-Topf“-Leistung dient der gesetzgeberischen Vorgabe, eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern (§ 87b Abs. 2 Satz 1, 1. Halbs. SGB V) und den Vertragsärzten Kalkulationssicherheit (§ 87b Abs. 2 Satz 1, 2. Halbs. SGB V) zu vermitteln. Die Beklagte hält sich mit dieser Regelung daher im Rahmen des ihr zukommenden Gestaltungsermessens, das unter dem Gesichtspunkt einer Anfangsregelung auch und gerade bzw. der „Topf-in-Topf“-Bildung vorliegend besonders weit geht. Dies gilt auch für die Grenze von 300 ÖGD, bis zu der die erbrachten Leistungen mit dem vollen Wert der Bayerischen Eurogebührenordnung vergütet werden, während die darüber hinausgehenden Leistungen nur noch mit 70% des vollen Wertes honoriert werden (vgl. hierzu Abschnitt E, Anlage 3b Nr. 4.1.2 Abs. VI). Die Grenze von 300 ÖGD wurde dabei nicht willkürlich gesetzt, sondern wurde unter beratender Einbindung des Berufsverbandes von medizinischen Fachleuten insbesondere unter Qualitätsgesichtspunkten für sachgerecht erachtet. Dies ist für den fachkundig besetzten Senat vor dem Hintergrund von durchschnittlich 62 Arbeitstagen pro Quartal (Quartal 1 bis 3/2013) ohne Berücksichtigung von Urlaubstagen, also ca. 5 ÖGD pro Tag, nachvollziehbar. Unabhängig hiervon stellt diese Grenze ein zulässiges und zweckmäßiges Mittel der Mengensteuerung dar, das den Ärzten zudem ein hohes Maß an Kalkulationssicherheit gewährt, weil die Regelungen insgesamt eine Vergütungsquote von wenigstens 85% garantieren. Auf den Kläger bezogen stellt sich die Honorierung bzw. der GOP 13400 wie folgt dar: Quartal 1/2013 Vergütungsquote 87,67% (= 36.137,80 €), Quartal 2/2013 : 92,97% (= 35.555,00 €), Quartal 3/2013 Vergütungsquote 91,05% (= 30.849,58 €), Quartal. Es ist schließlich auch nicht zu beanstanden, dass die ÖGD dem Vergütungsbereich der „Topf-in-Topf“-Leistungen zugeordnet wurde, ohne danach zu differenzieren, ob die Leistung durch einen Facharztinternisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie oder einem Facharztinternisten ohne Schwerpunkt erbracht wurde. Der Normgeber konnte hier an die Regelung im EBM anknüpfen, wonach auch Fachinternisten ohne Schwerpunkt die Leistung nach der GOP 13400 erbringen können (III 13.3.3.1 Absatz i. V. m. III 13.1.1.1 Präambel EBM).

Auch die Ablehnungsbescheide der Beklagten vom 29.10.2013, 06.02.2014 und 14.05.2014 zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert für die Quartale 1/2013 bis 3/2013 und die Widerspruchsbescheide vom 14.05.2014, 06.08.2014 und 05.11.2014 sind nicht zu beanstanden. Zwar wird unter bestimmten Voraussetzungen (vgl. Abschnitt D 1.2 Abs. 3 HVM i. V. m. mit den Durchführungsrichtlinien) hierzu auf Antrag eine Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert wegen eines besonderen Versorgungsbedarfs gewährt. Der Kläger erfüllt die dort genannten Voraussetzungen aber nicht. Unter anderem wird gefordert, dass der Obergrenzen-Fallwert des Antragstellers im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs wenigstens 30% über dem korrespondierenden Obergrenzen-Fallwert der Fachgruppe liegt. Die Obergrenzen-Fallwerte des Klägers in den Quartalen 1/2013 und 3/2013 betragen 39,54 € und 38,65 € und unterschreiten sogar die Obergrenzen-Fallwerte der Fachgruppe der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie in Höhe von 40,53 € und 39,88 € um 2,43% und 3,1%, im Quartal 2/2013 überschreitet der Kläger mit seinem Obergrenzenfallwert in Höhe von 41,16 € den Obergrenzenfallwert der Fachgruppe Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie in Höhe von 40,06 € um 2,76%. Diese Unterschreitungen bzw. Überschreitung beruhen, wie der Kläger zu Recht feststellt, im Wesentlichen darauf, dass zum anerkannten Leistungsbedarf innerhalb des Regelleistungsvolumens nicht die vom Kläger sehr häufig abgerechnete ÖGD GOP 13400 gehört, die - wie bereits ausgeführt in rechtlich nicht zu beanstandenden Weise - den „Topf-in-Topf-Leistungen“ zugeordnet ist und daher aus systematischen Gründen nicht für die Ermittlung des Obergrenzfallwertes des Klägers herangezogen werden kann.

Schließlich sind auch die Ablehnungsbescheide der Beklagten vom 20.11.2013 zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl für die Quartale 1/2013 und 2/2013 und die Widerspruchsbescheide vom 14.05.2014 und 06.08.2014 nicht zu beanstanden.

Im Quartal 1/2013 kam für den Kläger die Fallzahlzuwachsbegrenzung nach Abschnitt B Nr. 73.4 zur Anwendung, weil die Fachgruppe der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie eine Steigerung der Fallzahlen im Vergleich zum Quartal 1/2012 in Höhe von 3,37% zu verzeichnen hatte. Der Kläger selbst hatte im Vorjahresquartal 806 RLV-Fälle abgerechnet gegenüber 982 Fällen im aktuellen Quartal, mithin weist er eine individuelle Steigerung von 21,84% vor. Daraus ergibt sich die für ihn maßgebende RLV-Fallzahl von 831 (806, erhöht um 3%). Für eine abweichende Regelung der Fallzahlzuwachsbegrenzung im Falle des Klägers liegen die hierfür einschlägigen Voraussetzungen nicht vor. Zwar sieht der HVM in Abschnitt B Ziffer 7.3.4 (IV) eine abweichende Regelung für Neuärzte und Ärzte mit unterdurchschnittlicher RLV-Fallzahl vor, so dass diesbezüglich auf den Einwand des Klägers, die überdurchschnittliche Fallzahlerhöhung sei auf seine Niederlassung erst zum Quartal 1/2012 einzugehen ist. Der Kläger ist aber weder Neuarzt, da er eben im Quartal 1/2012 schon niedergelassen war und er weist auch keine unterdurchschnittliche RLV-Fallzahl im Quartal 1/2012 auf, weil er mit seiner damaligen Fallzahl von 806 bereits den Fachgruppendurchschnitt in Höhe von 770 überschritten hat. Weitere Gründe, die eine Abweichung von der Fallzahlzuwachsbegrenzung rechtfertigen könnten gemäß Abschnitt D Nr. 1.1 Abs. VI i. V. m. den hierzu ergangenen Durchführungsrichtlinien hat der Kläger nicht plausibel vorgetragen. Insbesondere ist der Hinweis auf die Öffnung in der Karwoche im Quartal 1/2013 nicht zielführend, weil die Karwoche im Quartal 1/2012 ins 2. Quartal fiel. Auch die Erweiterung des Leistungsspektrums um die Nrn. 97261 B und 97262 B stellen keinen außergewöhnlichen und/oder unverschuldeten Grund dar, welcher zu einer niedrigeren Fallzahl im Vorjahresquartal geführt hat. Zwar hatte der Kläger die Berechtigung zur Abrechnung dieser Leistungen erst seit Ende des Quartals 2/2012 und nicht schon im 1. Quartal 2012. Die Erweiterung des Leistungsspektrums lässt sich aber nicht unter einen der zu IV. Nr. 1a und b der DRiLi genannten berücksichtigungsfähigen Gründe fassen.

Auch im Quartal 2/2013 kam beim Kläger die Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß Abschnitt B Nr. 7.3.4 HVM zur Anwendung, weil die Fachgruppe der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie eine Steigerung der Fallzahlen im Vergleich zum Quartal 2/2013 in Höhe von 7,15% zu verzeichnen hatte und der Kläger im Quartal 2/2013 gegenüber dem Quartal 2/2012 eine Fallzahlsteigerung von 27,50% auf weist (Fallzahl Quartal 2/2012: 840, Quartal 2/2013: 1071). Daraus ergibt sich für den Kläger die maßgebliche RLV-Fallzahl von 866 (840, erhöht um 3%). Eine abweichende Regelung der Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß Abschnitt B Ziffer 7.3.4 (IV.) kam nicht in Betracht, weil der Kläger im Quartal 2/2012 schon niedergelassen, also kein Neuarzt war und 2/2012 mit einer Fallzahl von 840 im Quartal 2/2012 über dem Fachgruppendurchschnitt von 770 lag, so dass er auch kein Arzt mit unterdurchschnittlicher Fallzahl war. Soweit der Kläger auf die Erweiterung seines Leistungsspektrums durch die Nrn. 97261B und 97261B verweist, gilt das zum Quartal 1/2013 Gesagte.

Der Kläger erfüllt schließlich auch die in Abschnitt D Nr. 2 i. V. m. den DRiLi (IV. 1.1) vorgesehenen Voraussetzungen der an den Grundsätzen des BSG (vgl. Urteil vom 29.06.2011, Az.: B 6 KA 17/10 R) entwickelten allgemeinen Härtefallregelung, die über die Möglichkeiten, im Antragsverfahren nach Abschnitt D Nr. 1.1 und Nr. 1.2 eine Anpassung der Obergrenze zu erreichen, hinausgeht, nicht.

Zu der hierfür notwendigen Gefährdung der Existenz der Praxis hat der Kläger nichts vorgetragen und Anhaltspunkte hierfür sind auch für den Senat aus den Akten nicht zu erkennbar.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1, Satz 1 3. Halbs. i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

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Tenor I. Der Honorarbescheid der Beklagten vom 14.08.2013 für das Quartal 1/2013 sowie der hierauf Bezug nehmende Widerspruchsbescheid vom 14.05.2014 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über die Honorarfestsetzung des Kläge

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Sozialgericht München
Tenor I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Tatbestand Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klage ist der Honorarbescheid für das Quartal 3/2015 in

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Sozialgericht München Urteil, 04. Feb. 2015 - S 38 KA 1031/14

Tenor

I. Der Honorarbescheid der Beklagten vom 14.08.2013 für das Quartal 1/2013 sowie der hierauf Bezug nehmende Widerspruchsbescheid vom 14.05.2014 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über die Honorarfestsetzung des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Klage richtet sich gegen den Honorarbescheid für das Quartal 1/2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.05.2014.

Der Kläger ist seit 01.01.2012 zur vertragsärztlichen Versorgung in A-Stadt als Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie zugelassen.

Zur Begründung trug die Beklagte, gestützt auf § 87b Abs. 1 Satz 2 SGB V in Verbindung mit dem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) Abschnitt B Nr. 2, 3, 4 und Abschnitt I, Anlage 1 Nr.1 vor, seit 1.1.2013 würden die Honorarfonds in Leistungsbereiche unterteilt und zwar in RLV-Vergütungsvolumen, QZV- Vergütungsvolumen, Vergütungsvolumen für Leistungen ohne Mengenbegrenzung (freie Leistungen) und Vergütungsvolumen für Leistungen mit Mengenbegrenzung, sogenannte „Topf in Topf-Leistungen“. Die Regelungen entsprächen dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit nach Art. 12, 3 Grundgesetz. Durch Ausnahmeregelungen, so Teil D Nr. 1.2 HVM (Anhebung des Fallwertes wegen Vorliegens eines besonderen Versorgungsbedarfs) und Abschnitt B Nr. 7.3.4 Abs. 3 in Verbindung mit Abschnitt D Nr. 1.1 Abs. 1 des HVM (Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl) sei gewährleistet, dass Sondersituationen Rechnung getragen werden könne. Entsprechende Anträge habe der Kläger gestellt. Diese seien jedoch abgelehnt worden.

Dagegen legte die Prozessbevollmächtigten Klage zum Sozialgericht München ein. Die angefochtenen Bescheide litten bereits an einer formellen Rechtswidrigkeit. So verstoße die Beklagte gegen § 35 SGB X (Begründungspflicht von Verwaltungsakten). Aber auch materiell-rechtlich seien die Bescheide rechtlich zu beanstanden. Dies gelte insbesondere für die „Topf in Topf-Bildung“ nach Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1c bzw. 4.1.2 (VIII) HVM in Verbindung mit Abschnitt E Anlage 4b HVM. Konkret handle es sich um die „Ösophago-Gastroduodenoskopie“ (ÖGD) nach Ziffer 13400 EBM 2000 plus, die der Kläger in großem Umfang erbringe. Die Regelungen führten dazu, dass eine Reduktion der über 300 ÖGD hinausgehenden in der Form erfolge, dass davon lediglich 70% vergütet würden. Dies sei mit § 87 b SGB V undArt. 12, 3 Grundgesetz nicht vereinbar. Rechtlich nicht haltbar sei auch die Ausgestaltung des RLV und QZV nach dem HVM. So müssten sich die Zuschlagsleistungen ( GOP´s 13401 f., 33042, 02401, 02100) an der Hauptleistung orientieren. Dies gelte auch für die Zusatzpauschale Prokto-/Rektoskopie nach der GOP 30600 EBM 2000 plus. Obwohl diese mit ihrem obligaten Leistungsinhalt in untrennbarem Zusammenhang mit dem gebildeten QZV für die „Behandlung von Hämorrhoiden“ stehe, sei diese nicht dem QZV zugeordnet. Insgesamt berücksichtige die Ausgestaltung des RLV und QZV nicht den besonderen Versorgungsauftrag des Klägers. Darüber hinaus sei die Fallzahlzuwachsbegrenzung nach B 7.3.4 HVM rechtswidrig. Sie führe beim Kläger dazu, dass 151 Fälle nicht berücksichtigt würden. In diesem Zusammenhang sei hervorzuheben, dass der Kläger im Planungsbereich der einzige Gastroenterologe sei.

In ihrer Klageerwiderung führte die Beklagte aus, die Bescheide seien weder formell, noch materiell rechtswidrig. Die Rechtslage habe sich zum ersten Quartal 2013 entscheidend geändert. Durch § 87 b Abs. 2 Satz 1 SGB V sei den Kassenärztlichen Vereinigungen ein weiter Spielraum bei der Ausgestaltung der Honorarverteilungsregelungen eröffnet. Wichtigstes Element sei die Bildung von Fachgruppenfonds nach Abschnitt E Anlage 1 HVM. So sei im speziellen für Gastroenterologen die ÖGD nach Ziffer 13400 EBM als sogenannte „Topf in Topf –Leistung“ erfasst worden. Die Berechnung erfolge nach Abschnitt I, Anlage 3b Nr. 4.1.2 HVM. Hierzu gebe es einen entsprechenden Beschluss der Vertreterversammlung. Durch die Regelungen des HVM sei gewährleistet, dass für diese Leistungen mindestens 85% des B€GO- Betrages vergütet wird. Der Leistungsbedarf bei dem Kläger sei im Quartal 1/2013 zu 87,67% ausbezahlt worden. Der Kläger habe auch keinen Anspruch auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V oder ausArt. 12, 3 Grundgesetz.

Ergänzend trug die Prozessbevollmächtigte einen Tag vor der mündlichen Verhandlung am 3.2.2015 vor, bei Gestaltung des HVM müssten die gesetzlichen Regelungen des ärztlichen Berufsrechts (Art. 34 Abs. 1 Bayerisches Heilberufe-Kammergesetz) eingehalten werden. Der HVM lasse die Schwerpunktbildung außer Betracht. Insofern werde gegen Art. 3 Grundgesetz verstoßen. Des Weiteren wurde ausgeführt, bis zum Quartal 4/2012 sei die ÖGD dem Regelleistungsvolumen unterfallen. Damals hätten die Anträge des Klägers zu einer Anpassung geführt. Durch die Topfbildung werde dem Kläger eine solche Antragstellung genommen.

In der mündlichen Verhandlung am 04.02.2015 stellte die Prozessbevollmächtige des Klägers folgende Anträge:

I. Der Honorarbescheid der Beklagten vom 14.08.2013 für das Quartal 1/2013 sowie der hierauf Bezug nehmende Widerspruchsbescheid vom 14.05.2014 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über die Honorarfestsetzung des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Vertreter der Beklagten beantragten, die Klage abzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Beklagtenakte, sowie die Klageakten der Verfahren unter den Aktenzeichen S 38 KA 1174/14 und S 38 KA 1175/14 samt Beklagtenakten. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 04.02.2015 verwiesen.

Gründe

Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig und erweist sich nach Auffassung der Kammer auch als begründet. Es handelt sich um eine kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage, die in engem Zusammenhang mit den ebenfalls im Termin der mündlichen Verhandlung am 04.02.2015 entschiedenen Verfahren unter den Az. S 38 KA 1174/14 und S 38 KA 1175/15 steht. In den zuletzt genannten Verfahren war zum einen zu entscheiden über die Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert, zum anderen über die Anpassung der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl. Sind bei einem von beiden oder bei beiden Korrekturen zu Gunsten des Klägers veranlasst, so ändert sich das Honorarvolumen, weshalb dann der Honorarbescheid für das Quartal 1/2013 aufzuheben und zu korrigieren ist.

Entgegen den Ausführungen der Klägerseite sind die angefochtenen Bescheide nach Auffassung des Gerichts formell rechtmäßig. Dies gilt auch, soweit die Begründung der Bescheide rechtlich beanstandet wird und deshalb ein Verstoß gegen § 35 SGB X vorliegen soll. Denn die Vorschrift erfordert nicht, dass schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten begründet werden. Gerade an die Begründung von Honorarbescheiden und damit zusammenhängenden Entscheidungen dürfen keine überspitzten Anforderungen gestellt werden. In dem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass sich die Bescheide an einen sachkundigen Personenkreis richten, „der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw. zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen“. Es müssen daher nicht alle für die Berechnung des Honorars wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufgeführt werden (vgl. BSG, Urteil vom 27.06.2012, Az. B 6 KA 37/11 R). In Anwendung dieser Grundsätze ist bei den angefochtenen Bescheiden kein Begründungsdefizit nach § 35 SGB X festzustellen.

Der Kläger wendet sich insbesondere gegen die „Topf in Topf-Bildung“ nach Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1c bzw. 4.1.2 (VIII) HVM in Verbindung mit Abschnitt E Anlage 4b HVM. Die von ihm erbrachte Leistung nach der GOP 13400 EBM („Ösophago-Gastroduodenoskopie“) wurde ab dem Quartal 1/2013 dem Vergütungsvolumen für Leistungen mit Mengenbegrenzung, sog. „Topf-in-Topf-leistungen“ zugeordnet. Dies hat zur Folge, dass bis zu 300 ÖGD voll vergütet werden, die darüber hinausgehenden in Höhe von 70%.

Dagegen bestehen nach Auffassung des Gerichts keine rechtlichen Bedenken. Die Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabes stehen im Einklang mit § 87 b SGB V und den Grundsätzen der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung. Nach § 87b Abs. 1 SGB V verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die vereinbarte Gesamtvergütung mit Hilfe eines Verteilungsmaßstabes, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Dabei soll der Verteilungsmaßstab Regelungen vorsehen, die verhindern, dass „die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag… hinaus übermäßig ausgedehnt wird“ (§ 87b Abs. 2 S. 1 SGB V). § 87 b SGB V wurde durch Gesetz vom 22.12.2011 (BGBl I S. 2983) neu gefasst. Dem Normgeber, hier also der Vertreterversammlung steht nunmehr im Vergleich zur früheren Rechtslage bei der Ausgestaltung der Vergütungsregelungen ein noch weitergehender Gestaltungsspielraum zu, der von den Gerichten nur eingeschränkt überprüfbar ist. Angesichts des Umstandes, dass der HVM zum 01.01.2013 in Kraft ist, es handelt sich um das 1. Quartal, in dem der neue HVM gilt, sind die HVM-Regelungen als Anfangs- und Erprobungsregelungen zu qualifizieren. Hier gilt sogar ein erweiterter Gestaltungsspielraum, der allerdings nicht pauschal von der Beachtung der rechtlichen Vorgaben entbindet (vgl. BSG, Urteil vom 18.08.2010, Az. B 6 KA 16/09 R; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 08.09.2010, Az. L 11 KA 23/08).

Von diesem Gestaltungsspielraum sind auch die ab dem 01.01.2013 geltenden „Topf-in Topf-Leistungen“ nach Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1c bzw. 4.1.2 (VIII) HVM in Verbindung mit Abschnitt E Anlage 4b HVM gedeckt. Der Normgeber ordnet diesem Teil des Vergütungssystems Leistungen zu, die er zwar für förderungswürdig hält, die er aber anders als freie Leistungen in der Menge begrenzt. Die genannten Regelungen sehen vor, dass 300 ÖGD voll nach der B€GO vergütet werden, die darüber hinausgehenden Leistungen mit 70%.

Warum diese Regelung grundsätzlich nicht mit § 87b SGB V bzw. Art. 12, 3 GG zu vereinbaren ist, wie die Prozessbevollmächtigte ausführt, erschließt sich dem Gericht nicht. Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass eine solche Mengenbegrenzung kein Novum darstellt. Fallzahlbegrenzungen im HVM als flankierende Maßnahmen des EBM auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 Sätze 1-3 SGB V (a. F.) wurden bei Berücksichtigung des Gebots der Honorarverteilungsgerechtigkeit und des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit von der Rechtsprechung seit jeher für zulässig erachtet (vgl. BSGE 81, 213). Sie sind somit im vertragsärztlichen Vergütungssystem seit langem immer wieder fester Bestandteil. Mit der Mengenbegrenzung soll bei begrenzter Gesamtvergütung eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Leistungserbringers vermieden und Aspekten der Qualitätssicherung Rechnung getragen werden.

Daraus, dass die ÖGD bis einschließlich Quartal 4/2012 dem RLV zugeordnet warwie der Kläger ausführt-, kann nicht hergeleitet werden, dies müsse auch für spätere Quartale so gelten. Denn es gibt kein Vertrauen in den Fortbestand einer bestimmten Rechtslage. Abgesehen davon wäre eine Zuordnung der ÖGD zum RLV (ohne Berücksichtigung der Anpassungsmöglichkeiten) für den Kläger mit hoher Wahrscheinlichkeit ungünstiger als deren Qualifizierung als „Topf-in-Topf-Leistung“. Denn beim RLV ist nach B 7.3.5 HVM eine nicht unerhebliche Fallwertminderung bei Überschreiten der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe vorgesehen.

Dafür, dass die Regelungen gegen das Willkürverbot verstoßen, ergeben sich keine Anhaltspunkte. Dies gilt auch, soweit klägerseits beanstandet wird, nicht nur für Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie, sondern auch für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung sei die Leistung nach der GOP 13400 EBM plus eine „Topfin – Topfleistung“ und es werde deshalb die Schwerpunktbildung zu wenig berücksichtigt. Es trifft zu, dass nach dem EBM 2000 plus (III. 13.3.3 1. Absatz EBM i.V.m.III 13.1.1 Prämabel) auch Internisten ohne Schwerpunkt berechtigt sind, Leistungen der GOP 13400 (ÖGD) zu erbringen. Der Grund für eine vermeintliche unzulässige „Nichtberücksichtigung des Schwerpunktes“ liegt somit im EBM, nicht aber im HVM und dies nicht erst seit dem ersten Quartal 2013, sondern bereits seit Einführung des EBM 2000 plus zum 01.04.2005. Im Hinblick auf den ebenfalls weiten, von der Rechtsprechung anerkannten Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses als Normgeber bestehen dagegen keine rechtlichen Bedenken. Wenn der HVM die ÖGD dem Leistungsbereich „Topf-in-Topf-Leistung“ zuordnet, ohne zu differenzieren, ob die Leistung von einem Facharztinternisten ohne Schwerpunkt oder einem Facharztinternisten mit dem Schwerpunkt „Gastroenterologie“, dann ist dies Ausfluss des EBM. Insofern ist äußerst fraglich, ob der HVM sich hätte darüber hinwegsetzen können, indem die ÖGD unterschiedlichen Honorarbereichen zugeordnet worden wäre, je nachdem von welchem Facharzt sie erbracht wird. Eine solche Differenzierung wäre schwerlich mit dem Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung nach § 85 Abs. 4 S. 3 SGB V zu vereinbaren, wonach grundsätzlich gleiche Leistungen gleich zu vergüten sind. Abgesehen davon steht auch der Vertreterversammlung als Normgeber für den HVM das Recht zu, zu pauschalieren und zu generalisieren. Hinzu kommt, dass die Regelungen für diese Leistungen eine Vergütung von mindestens 85% des B€GO- Betrages gewährleisten. Konkret betrug die Auszahlungsquote beim Kläger 87,67%.

Bei der Kritik der Klägerseite an der Ausgestaltung des RLV, QZV …, insbesondere an der Zuordnung der Zuschlagsleistungen (GOP 13401 f., 33042, 02401, 02100 EBM 2000 plus) und der Zusatzpauschale Prokto-/Rektoskopie nach der GOP 30600 EBM (Der Kläger weist darauf hin, es bestehe ein untrennbarer Zusammenhang mit der Behandlung von Hämorrhoiden.) verbunden mit der Forderung, diese müssten sich an der Hauptleistung orientieren, übersieht die Klägerseite einmal mehr den weiten Gestaltungsspielraum. Die Zusatzleistungen teilen nicht zwingend das Schicksal der Hauptleistung, indem sie genauso wie diese dem RLV, QZV, freien Leistungen oder dem Vergütungsbereich „Topf-in-Topf-Leistung“ zugeordnet werden müssten. Ein solcher Grundsatz ist weder dem SGB V zu entnehmen, noch kann er auf die Rechtsprechung der Sozialgerichte gestützt werden.

Was die Fallzahlzuwachsbegrenzung nach B 7.3.4 HVM betrifft, ebenfalls von der Klägerseite beanstandet, sind Verstöße gegen § 87b SGB V, gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12, 3 Grundgesetz) und den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V) nicht erkennbar. Nach B 7.3.4 HVM wird die RLV-Fallzahl auf der Basis des Vorjahresquartals … um 3% erhöht, wenn die Summe aller RLV-Fallzahlen einer in Abschnitt E, Anlage 1 Nr. 2 genannten Fachgruppen im Vergleich zum Vorjahresquartal um mehr als 3% zunimmt und auch bei dem betroffenen Arzt ein Fallzahlzuwachs von mehr als 3% zu verzeichnen ist. Diese Fallzahlzuwachsbegrenzung ist rechtmäßig, da damit die Auswirkungen von Leistungssteigerungen innerhalb der Fachgruppe bleiben, die sie verursacht hat. Ein Festhalten an der Fallzahl ist allerdings nicht durchgängig zulässig, insbesondere dann nicht, wenn es unmöglich gemacht wird, den Umsatz durch eine Erhöhung der Zahl der behandelten Patienten zumindest bis zum durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu steigern. Bei typischen Fallkonstellationen (Neuanfänger; Vertragsärzte mit unterdurchschnittlicher Fallzahl) besteht die Pflicht, diese zu regeln ( Bay LSG, Urteil vom 29.01.2003, Az. L 12 KA 143/01). Dem hat auch die Vertreterversammlung im HVM Rechnung getragen, indem B 7.3.4 HVM (IV) Ausnahmen für „Neuärzte“ und Ärzte mit unterdurchschnittlicher Fallzahl vorsieht. Der Kläger ist weder ein „Neuarzt“, da er bereits im 1. Quartal 2012 zugelassen war, noch ist er ein Vertragsarzt mit unterdurchschnittlicher Fallzahl. Ob und ggf. in welcher Form und in welchem Umfang die Schwerpunktbildung und der Umstand, dass der Kläger der einzige Gastroenterologe im Planungsbereich ist, zu berücksichtigen ist, kann nicht im Rahmen einer abstrakten Regelung geschehen, sondern bleibt einer Einzelfallentscheidung im Zusammenhang mit Ausnahmebestimmungen und Härtefallregelungen, die nicht zwangsläufig kodifiziert sein müssen (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011, Az. B 6 KA 19/10 R), vorbehalten.

Die Fallzahlzuwachsbegrenzung stellt zwar eine Berufsausübungsregelung dar, die aber im Hinblick auf Gemeinwohlbelange als zulässig zu erachten ist. Denn die Sicherung der finanziellen Stabilität und die Aufrechterhaltung der Funktions- und Leistungsfähigkeit des Systems der Sozialen Krankenversicherung sind bedeutsame Aufgaben des Gemeinwohls, denen sich der Gesetzgeber nicht entziehen darf (vgl. Bayer. Verfassungsgerichtshof, Entscheidung vom 04.07.2001, Az. Vf2 – VII-00).

Insgesamt ergibt sich auch kein Anspruch auf höheres Honorar aus dem aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mitArt. 3 Abs. 1 Grundgesetz herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (BSG, Urteil vom 27.06.2012, B 6 KA 37/11 R). Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit wäre nämlich nur dann verletzt, wenn zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, gleichbehandelt werden, ohne dass zureichende Gründe vorliegen. Außerdem ist nicht erkennbar, dass das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung aus § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V verletzt ist (BSG, Urteil vom 27. 2012, B6 KA 37/11 R; SG Marburg, Urteil vom 07.09.2014, S 12 KA 483/12). Auch kann der Kläger aus § 72 SGB V kein subjektives Recht auf höheres Honorar ableiten. Denn die genannte Vorschrift besitzt ausschließlich objektiv-rechtlichen Charakter, auch wenn damit ein Rechtsreflex mit Auswirkung auf die Interessen des einzelnen verbunden sein sollte(vgl. BVerfG, BVerfGE 27, 297). Folglich sind die der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen des Klägers zugrunde gelegten Regelungen rechtlich grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn auch letztendlich durch die weitere Differenzierung (ab dem Quartal 1/2013 vier Honorarbereiche) mit dem Ziel, zu einem „Mehr“ an Honorarverteilungsgerechtigkeit und Kalkulationssicherheit zu gelangen, die Transparenz zwangsläufig darunter leiden muss.

Gleichwohl war die Kammer in ihrer Besetzung im Hinblick auf die besondere Situation (Kläger ist einziger Gastroenterologe im Planungsbereich; Versorgungsauftrag des Klägers qua seiner Zulassung als Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie; Sicherstellungsaustrag der Beklagten) der Auffassung, es müsse dem entweder im Zusammenhang mit den Fallzahlen (ÖGD) oder im Zusammenhang mit dem Fallwert angemessen Rechnung getragen werden. Vor dem Hintergrund hat die Kammer die ebenfalls in der mündlichen Verhandlung am 04.02.2015 behandelten Verfahren unter den Aktenzeichen S 38 KA 1174/14 und S. 38 KA 1175, betreffend die Anpassung des Fallwertes und die Anpassung der Fallzahl positiv entschieden. Entsprechend den Ergebnissen der Anpassung ist der Honorarbescheid aufzuheben und sind die Honorare nach Korrektur neu festzusetzen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 35 Begründung des Verwaltungsaktes

(1) Ein schriftlicher oder elektronischer sowie ein schriftlich oder elektronisch bestätigter Verwaltungsakt ist mit einer Begründung zu versehen. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründung von Ermessensentscheidungen muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist.

(2) Einer Begründung bedarf es nicht,

1.
soweit die Behörde einem Antrag entspricht oder einer Erklärung folgt und der Verwaltungsakt nicht in Rechte eines anderen eingreift,
2.
soweit demjenigen, für den der Verwaltungsakt bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, die Auffassung der Behörde über die Sach- und Rechtslage bereits bekannt oder auch ohne Begründung für ihn ohne weiteres erkennbar ist,
3.
wenn die Behörde gleichartige Verwaltungsakte in größerer Zahl oder Verwaltungsakte mit Hilfe automatischer Einrichtungen erlässt und die Begründung nach den Umständen des Einzelfalles nicht geboten ist,
4.
wenn sich dies aus einer Rechtsvorschrift ergibt,
5.
wenn eine Allgemeinverfügung öffentlich bekannt gegeben wird.

(3) In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 1 bis 3 ist der Verwaltungsakt schriftlich oder elektronisch zu begründen, wenn der Beteiligte, dem der Verwaltungsakt bekannt gegeben ist, es innerhalb eines Jahres seit Bekanntgabe verlangt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).

(1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Gründung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Personengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Versorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung von medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung.

(1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen gründen:

1.
in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.
in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.
Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils geltenden Versorgungsanteil auf Grundlage des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades und des Standes der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen umfassende und vergleichbare Übersichten zum allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad und zum Stand der vertragszahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines jeden Jahres zu erstellen. Die Übersichten sind bis zum 30. Juni des jeweils folgenden Jahres zu erstellen und in geeigneter Weise in den amtlichen Mitteilungsblättern der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die Sätze 1 bis 6 gelten auch für die Erweiterung bestehender zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren eines Krankenhauses.

(2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag

1.
nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.
nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.
Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen. Um die Zulassung kann sich ein medizinisches Versorgungszentrum bewerben, dessen Ärzte in das Arztregister nach Satz 3 eingetragen sind. Für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Voraussetzung, dass die Gesellschafter entweder selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Gesetzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungszentrums fällig werden. Die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des Satzes 5 erfüllt sind; Absatz 9b gilt entsprechend. Anträge auf Zulassung eines Arztes und auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum sind abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind oder der Zulassung oder der Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. Abweichend von Satz 9 ist einem Antrag trotz einer nach § 103 Absatz 1 Satz 2 angeordneten Zulassungsbeschränkung stattzugeben, wenn mit der Zulassung oder Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Für die in den medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte gilt § 135 entsprechend.

(2a) (weggefallen)

(3) Die Zulassung bewirkt, daß der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der sich aus den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind von der Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht über die gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln.

(4) Die Ermächtigung bewirkt, daß der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten entsprechend.

(5) Die Zulassung ruht auf Beschluß des Zulassungsausschusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Voraussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungsauftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung beschlossen werden.

(6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung derHälfteoder eines Viertels der Zulassung beschließen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigenschaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die angestellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen Versorgungszentrums sind. Die Gründungsvoraussetzung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen und solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind; die Übernahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nachweist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 3 entspricht.

(7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes.

(8) (weggefallen)

(9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend.

(9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche Mitarbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister eingetragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschränkungen anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen.

(9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

(13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Psychotherapeuten muß mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse nach Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Bundessozialgericht Urteil, 29. Juni 2011 - B 6 KA 19/10 R

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 17. März 2010 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte bei ihrer Neubescheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.

Die Beklagte trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Zuerkennung einer Erhöhung des Regelleistungsvolumens (RLV) für die Quartale III/2005 bis IV/2006.

2

Die Klägerin war im streitbefangenen Zeitraum eine Gemeinschaftspraxis mit Sitz in M. Dr. W. war zugelassen als Facharzt für Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Viszeralchirurgie; Dr. R. als Facharzt für Chirurgie. Nach den Honorarverteilungsverträgen (HVV), den die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit den Krankenkassen für die Zeit ab dem 1.4.2005 geschlossen hatte, war die Klägerin der Honoraruntergruppe der Fachärzte für Chirurgie, B 2.3, zugeordnet. Dr. W. war berechtigt, Koloskopien zu erbringen und abzurechnen. Dieser hatte zunächst auch selbst - neben der Gemeinschaftspraxis - Klage geführt, den Rechtsstreit insoweit vor dem Berufungsgericht aber für erledigt erklärt.

3

Den Antrag auf Erhöhung der Fallpunktzahl zur Berechnung des RLV lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 21.10.2005 ab, weil Sonderanträge zur Bildung der Regelleistungsvolumina nach einer Festlegung des Vorstands nur noch in Einzelfällen bei Vorliegen einer Sicherstellungsproblematik erfolgen könnten. Dabei sei ein "Sicherstellungsradius" von 50 km festgelegt, dh Patienten werde zugemutet, in diesem Umkreis fachärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen. Den hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass mit Ausnahme einer weiteren, mit ihnen im Praxisverbund stehenden Praxis in P. keine fachkoloproktologischen und fachviszeralchirurgischen Leistungen in einem Umkreis von 50 km um M. erbracht würden.

4

Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 13.12.2006 zurück. Nach dem HVV seien für die Praxis einschließlich des Zuschlags für Gemeinschaftspraxen folgende fachgruppenspezifische Fallpunktzahlen festgelegt worden:
        

Primärkassen:

Ersatzkassen:

Altersgruppe

0 - 56 - 59> 60

0 - 56 - 59> 60

Fallpunktzahl

6679261187

6048311033
5

Im Quartal III/2005 habe das RLV bei einer Fallzahl von 1575 und einem Fallpunktwert von 974,8 Punkten 1 535 310,0 Punkte betragen. Bei einer Abrechnung von 2 233 465,0 Punkten sei dieses RLV um 698 155,0 Punkte überschritten worden. Die über dem Regelleistungsvolumen abgerechneten Leistungen seien zu einem unteren Punktwert bewertet worden. Der Bewertungsausschuss habe in seinem Beschluss vom 29.10.2004 für die Leistungen der Nrn 30600, 30610 und 30611 EBM-Ä 2005 keine Zuordnung zu den Leistungsbereichen für extrabudgetäre oder vorab zu vergütende Leistungen vorgesehen. Besondere Sicherstellungsgesichtspunkte für eine Erhöhung des RLV lägen nicht vor. Im Planungsbereich des Landkreises M. seien zwar keine weiteren Viszeralchirurgen tätig, es gebe jedoch eine große Anzahl an weiteren Fachärzten, die proktologische Leistungen berechtigterweise abrechneten. Es greife zudem die Regelung der Ziffer 7.5 HVV, wonach Fallwertverluste von mehr als 5 % im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal auszugleichen seien. Diese Ausgleichsregelung habe bei der Klägerin im Quartal III/2005 zu einem Auffüllbetrag in Höhe von 14 976,18 Euro geführt. Der Vorstand habe beschlossen, dass Ausnahmeregelungen zum RLV nicht zugestimmt werden könne, wenn Honorarverwerfungen bedingt durch die Einführung des EBM-Ä 2005 bereits durch die Ausgleichsregelung Berücksichtigung gefunden hätten.

6

Das SG hat mit Urteil vom 30.1.2008 den angegriffenen Bescheid der Beklagten aufgehoben und sie zur Neubescheidung verurteilt. Die Beklagte habe verkannt, dass bei der Klägerin ein Fall vorliege, in dem der Vorstand der Beklagten aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vornehmen müsse. Dies sei unabhängig von der Honorarhöhe oder eventuell Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV zu beurteilen. Bei der Feststellung der Sicherstellungsgründe komme es nicht allein auf die Versorgung im Umkreis der Praxis an, sondern auf den Versorgungsschwerpunkt der Praxis. Ein zu berücksichtigender Ausnahmefall liege bei einer Schwerpunktpraxis wie im Fall der auf proktologische Leistungen spezialisierten Klägerin vor.

7

Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit Urteil vom 17.3.2010 zurückgewiesen. Die Beklagte habe es zu Unrecht abgelehnt, gemäß Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vorzunehmen. Sie habe ihren Beurteilungsspielraum verkannt, indem sie davon ausgegangen sei, dass die Versorgung der Versicherten sichergestellt sei, weil diese auf andere Ärzte in einem Umkreis von 50 km Entfernung verwiesen werden könnten. Von einer Sicherstellung der ärztlichen Versorgung könne nur ausgegangen werden, wenn es für die Versicherten unter Berücksichtigung der festgestellten Nachfrage entweder im Planungsbereich selbst oder zumindest in den unmittelbar angrenzenden Planungsbereichen eine in zumutbarer Zeit erreichbare ausreichende Zahl von Behandlern gebe, die in der Lage seien, die notwendige Versorgung mit proktologischen Leistungen zeitnah sicherzustellen. Insoweit stelle sich die Situation in einem hochverdichteten Ballungsraum wie etwa dem Rhein-Main-Gebiet mit guten Verkehrsanbindungen und breitem Arztangebot anders dar als im ländlichen Raum mit geringerer Arztdichte und schlechteren Verkehrsverbindungen. Die Beklagte habe insoweit keine ausreichenden Feststellungen getroffen. Die vorgelegten Daten wiesen darauf hin, dass sich die ärztliche Versorgung mit proktologischen Leistungen schwerpunktmäßig auf die Praxis der Klägerin und die in gleicher Weise spezialisierte Praxis ihrer Kooperationspartner in P. konzentriere. So habe die Klägerin die maßgeblichen Nrn 30600, 30610 und 30611 EBM-Ä 2005 in den streitbefangenen Quartalen in erheblich höherem Umfang abgerechnet als alle übrigen Praxen zusammengenommen, die diese Leistungen anbieten. Die Nrn 30610 und 30611 EBM-Ä 2005 würden überhaupt nur von wenigen Praxen und nur in geringen Fallzahlen abgerechnet. Ein Indiz für eine Sicherstellungsproblematik sei weiter, dass Dr. W. eine Sonderbedarfszulassung und nach seinem Ausscheiden auch seinem Nachfolger eine Sonderbedarfszulassung erteilt worden sei.

8

Sollte die Beklagte auch bei einer erneuten Überprüfung zu dem Ergebnis kommen, dass eine Sicherstellungsproblematik nicht bestehe, müsse sie das Begehren der Klägerin weiter unter dem Gesichtspunkt einer allgemeinen Härtefallregelung prüfen. Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG fordere eine Ausnahme vom RLV außer für den im HVV geregelten Fall einer Sicherstellungsproblematik auch dort, wo sich innerhalb einer Arztgruppe bereits vor Inkrafttreten der Regelung über die RLV Ärzte mit Leistungen in zulässiger Weise spezialisiert hätten und dieses spezifische Leistungsangebot durch das RLV der Fachgruppe nicht leistungsangemessen abgedeckt werde. Für die Frage, wann eine solche Spezialisierung vorliege, könne an die Rechtsprechung des BSG zu ähnlichen Problemlagen angeknüpft werden. Zum Merkmal der Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs als Voraussetzung für die Erweiterung eines Zusatzbudgets nach dem EBM-Ä 1997 habe das BSG ausgeführt, dies setze eine von der Typik der Arztgruppe nachhaltig abweichende Praxisausrichtung, einen besonderen Behandlungsschwerpunkt bzw eine Konzentration auf die Erbringung von Leistungen aus einem Teilbereich des Fachgebiets voraus, für das der Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei. Indizien für eine solche Spezialisierung seien ein gegenüber dem Durchschnitt der Fachgruppe signifikant erhöhter Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden Leistungen am Gesamtpunktzahlvolumen in der Vergangenheit sowie eine im Leistungsangebot bzw in der Behandlungsausrichtung der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung. Im Fall der Klägerin liege ein Härtefall vor, weil das ihr zuerkannte RLV ihre besondere, vom Durchschnitt der Arztgruppe deutlich abweichende Praxisstruktur nicht berücksichtige. Bei ihr bestehe eine eindeutige Spezialisierung auf proktologische Leistungen. Unter Berücksichtigung der Fallzahlen im Bereich der proktologischen Leistungen und einem Anteil dieser Leistungen am Gesamtpunktzahlvolumen von 22 % sei ein Versorgungsschwerpunkt offensichtlich. Das Fehlen einer Härtefallregelung werde auch nicht durch Ziffer 7.5 HVV ausgeglichen und sei auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung unbeachtlich.

9

Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten. Bei der Feststellung der Sicherstellungsgründe im Sinne der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV sei nicht auf alle atypischen Sonderfälle abzustellen, zu berücksichtigen sei vielmehr nur die konkrete Versorgungssituation im Umkreis der Praxis. Es könne nur darauf abgehoben werden, ob auch ohne das schwerpunktmäßige Leistungsangebot der zu beurteilenden Praxis die zu dem Versorgungsschwerpunkt gehörenden und prägenden Leistungen weiterhin erbracht werden könnten. Im Fall der Klägerin sei die Versorgungssituation im Planungsbereich Marburg umfassend überprüft worden. Dabei seien sämtliche Praxen einbezogen worden, die proktologische Leistungen abgerechnet hätten. Soweit das LSG weitere Ermittlungen fordere, verkenne es den Beurteilungsspielraum der Beklagten. Es sei auch zu berücksichtigen, dass es sich insbesondere bei der Nr 30600 EBM-Ä 2005 (proktologischer Basiskomplex) um eine fachgruppentypische Leistung handele, die von über 50 % der Ärzte der Fachgruppe erbracht werde. Der HVV enthalte mit Ziffer 6.3 letzter Absatz und Ziffer 7.5 bereits Härteregelungen. Im streitbefangenen Zeitraum habe die Klägerin Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV in Höhe von insgesamt 61 952,69 Euro erhalten.

10

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 17.3.2010 und des Sozialgerichts Marburg vom 30.1.2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

11

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

12

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

13

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht den angefochtenen Bescheid aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Da der Senat diese Verpflichtung der beklagten KÄV aber aus anderen Gründen als das LSG bejaht, weist er die Revision mit der Maßgabe zurück, dass die Beklagte bei der Neubescheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.

14

Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass eine Beiladung der Krankenkassenverbände als Vertragspartner im Rahmen der Honorarverteilung nicht notwendig gewesen ist. Der Senat hat bereits entschieden, dass es sich bei der Beiladung der Krankenkassenverbände als Vertragspartner im Rahmen der Honorarverteilung um einen Fall der einfachen Beiladung nach § 75 Abs 1 SGG handelt, die im Ermessen des Gerichts steht(stRspr, vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12). Allein der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt, die Auslegung oder die Wirksamkeit einer (Honorarverteilungs-)Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung in jedem Vergütungsrechtsstreit deshalb notwendig wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 3 für die Gesamtvertragspartner; BSGE 78, 98, 99 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 35 für die Bundesmantelvertragspartner; ebenso BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 6 für den EKV-Z; BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - RdNr 11 für die Vertragspartner des EBM-Ä, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die vom Gesetzgeber mit der Neufassung des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V durch Art 1 Nr 64 Buchst h des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) beabsichtigte Einbindung der Verbände der Krankenkassen in die Mitverantwortung für eine leistungsgerechte Honorarverteilung (BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h <§ 85>) ändert nichts daran, dass im Honorarstreitverfahren primär über den Anspruch eines Leistungserbringers auf vertragsärztliches Honorar und nur inzident (auch) über die Geltung von Vorschriften des HVV gestritten wird. Das Unterlassen auch einer sachgerechten und naheliegenden einfachen Beiladung ist kein sachentscheidungshindernder Verfahrensmangel (vgl BSGE 95, 141 RdNr 6 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 14; BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - RdNr 11 -, insoweit nicht in SozR abgedruckt), und eine solche Beiladung kann gemäß § 168 Satz 1 SGG in der Revisionsinstanz nicht nachgeholt werden (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13; BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - RdNr 11 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

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2. Der in den streitbefangenen Quartalen geltende HVV entsprach mit der Einführung von RLV den Vorgaben des Bewertungsausschusses, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3 dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sogenannter Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, die dem RLV unterlagen. Hierzu zählen auch die Fachärzte für Chirurgie.

16

Kernpunkte der gesetzlichen Neuregelung sind, wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 ff) dargelegt hat, nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(idF des GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, sowie - gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V - für darüber hinausgehende Leistungen abgestaffelte Punktwerte. Dementsprechend sahen die hier maßgeblichen HVV, die die Beklagte und die Krankenkassen zum 1.4.2005 und die Folgezeit geschlossen hatten, in Ziffer 6.3 HVV die Bildung fallzahlabhängiger praxisindividueller RLV auf der Grundlage arztgruppenspezifischer Fallpunktzahlen sowie in Ziffer 6.4 HVV die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honorarforderungen mit einem festen Punktwert von 4,0 Cent vor. Der Senat hat bereits entschieden, dass dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügt, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgibt, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsieht und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führt (so im Übrigen die Regelung in Teil III Nr 3 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004; vgl BSG aaO, RdNr 15) . Der Punktwert unterlag nach Punkt 2.2 der Anlage zu Ziffer 6.3 HVV einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Die über das praxisindividuelle RLV hinausgehenden Honorarforderungen waren nach Ziffer 6.4 HVV mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Cent zu bewerten.

17

3. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht die Beklagte zur erneuten Entscheidung über den Antrag der Klägerin auf Erhöhung ihres RLV verurteilt. Als Rechtsgrundlage für eine Erhöhung des RLV kommt Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV in Betracht.

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a. Diese Regelung enthält keinen allgemeinen (Auffang-)Tatbestand für alle denkbaren Ausnahmefälle, sondern lässt Anpassungen nur zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung zu. Das ergibt sich bereits hinreichend deutlich aus dem Wortlaut der Bestimmung (vgl zur Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen im EBM-Ä BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 10), wonach der Vorstand ermächtigt ist, "aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen". Nur für eine Anpassung unter Sicherstellungsgesichtspunkten findet sich im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 eine Ermächtigungsgrundlage. Nach Ziffer 3.1 dieses Beschlusses können im HVV "zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung und zur Zielerreichung einer Maßnahme in 1. Anpassungen des Regelleistungsvolumens vorgenommen werden". Diese Ermächtigung richtet sich an die Vertragspartner des HVV, die im HVV abstrakt-generelle Voraussetzungen für Abweichungen vom RLV statuieren können. Da abstrakt-generell nicht alle Fälle erfasst werden können, die eine Anpassung erfordern, ist nicht zu beanstanden, dass der HVV den Vorstand der Beklagten aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung zu Anpassungen des RLV im Einzelfall ermächtigt. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann der Vorstand der KÄV zu konkretisierenden Regelungen und Einzelfallentscheidungen, insbesondere zur Beurteilung der Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen, ermächtigt werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31 S 240 f mwN) .

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b. Die Beklagte hat aber die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Entscheidung über die Erhöhung der RLV der Klägerin zu eng ausgelegt, indem sie sich allein darauf berufen hat, dass weitere Ärzte im Planungsbereich der Praxis der Klägerin proktologische Leistungen erbringen. Das allein reicht zur Verneinung eines Sicherstellungsbedarfs nicht aus. Das Merkmal der Sicherstellung ist im Zusammenhang mit der Anpassung von RLV nicht so eng zu verstehen, dass es nur darauf ankommt, ob ohne die Antragstellerin die qualifizierte Leistung im Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung steht. Abgesehen davon, dass die Beklagte diesen Aspekt nicht näher geprüft, sondern allein auf die Anzahl der die Leistungen abrechnenden Ärzte abgestellt hat, greift diese Sichtweise zu kurz. Sie erlaubt bereits deswegen keine Beurteilung der Versorgungssituation, weil damit bei allen Vertragsärzten, die spezielle Leistungen anbieten, auf die jeweils anderen in der gleichen Situation verwiesen werden kann (vgl BSGE 87, 112, 119 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 139 f). Diese Herangehensweise eignet sich für die Beurteilung des Bedarfs für einen potentiell neu hinzutretenden Leistungserbringer, nicht aber für die Beurteilung der Versorgung durch die bereits vertragsärztlich tätigen Ärzte.

20

Die Formulierung "aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung" ist auch nicht notwendig so zu verstehen, dass - wie etwa bei einer Zulassung wegen Sonderbedarfs - ein Versorgungsdefizit in einem bestimmten regionalen Bereich festgestellt werden muss. Zwar spricht viel dafür, einen eingeführten Begriff in verschiedenen Regelungsbereichen gleichförmig auszulegen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 16). Das muss indes nicht zwingend so sein. Im Hinblick auf unterschiedliche Zielrichtungen in verschiedenen Regelungsbereichen kann vielmehr ein jeweils eigenes Verständnis eines Begriffes angezeigt sein. So hat der Senat etwa den Praxisbesonderheiten im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine andere Bedeutung beigemessen als im Bereich der Honorarverteilung, weil sie in beiden Bereichen grundlegend unterschiedliche Funktionen erfüllen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35). Dies trifft auch für den Gesichtspunkt der Sicherstellung der Versorgung im Zulassungsrecht einerseits, an dem die Beklagte sich orientiert, und für die Ausnahmeregelung zu RLV andererseits zu. Im Bereich der Honorarverteilung sind der Beklagten - wie die vom LSG formulierten Anforderungen hier eindrücklich zeigen - schon aus verwaltungspraktischen Gründen bei der Ermittlung des Versorgungsbedarfs Grenzen gesetzt. Detaillierte Feststellungen, wie sie für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung zu treffen sind (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 12 ff; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 9 RdNr 19 f, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen), können von der Beklagten im Rahmen einer Entscheidung nach Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV schon wegen der Vielzahl der zu treffenden Entscheidungen nicht gefordert werden. Andererseits kann der Sicherstellungsaspekt aber auch nicht darauf reduziert werden, dass nur ein solches Leistungsangebot unberücksichtigt bleibt, das für die Sicherstellung generell nicht sinnvoll ist. In diesem Sinn hat der Senat das Tatbestandsmerkmal der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Zusammenhang mit der Ausnahme von der sog Teilbudgetierung im Hinblick auf einen Versorgungsschwerpunkt gemäß dem EBM-Ä 1996 ausgelegt (BSGE 87, 112, 119 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 139 f), weil durch die Versagung von Teilbudget-Aussetzungen keine spezifische Praxisausrichtung blockiert werden könne. Die von vornherein nur für einen kurzen Zeitraum eingeführten Teilbudgets könnten ihrer Natur nach kein Mittel zu einer langfristig angelegten Steuerung der Versorgungsstruktur und zur Verlagerung von Behandlungsschwerpunkten sein. Bei den RLV handelt es sich hingegen nicht um ein nur für einen kurzen Zeitraum eingeführtes Instrumentarium. Sie zielen zwar ebenfalls nicht auf eine Steuerung der Versorgungsstruktur, sondern in erster Linie auf die Gewährleistung von Kalkulationssicherheit (vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Wenn das Gesetz aber jedenfalls in den hier streitbefangenen Quartalen keine Ausnahmen zulässt, spricht das für eine restriktivere Auslegung des Merkmals der Sicherstellung der Versorgung.

21

Sachgerecht ist es, für die Auslegung der Nr 3.1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 sowie der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV der Beklagten die Rechtsprechung des Senats zum "besonderen Versorgungsbedarf" als Voraussetzung für eine Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets, die ebenfalls im Grundsatz auf eine arztgruppeneinheitliche Festlegung angelegt waren (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 32), heranzuziehen und weiterzuentwickeln. Zwar fassen die RLV alle Leistungen zusammen, die als typische dem Praxis- und als spezielle den Zusatzbudgets zugewiesen waren (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 12 ff). Vergleichbar mit der hier streitigen Regelung ist jedoch die unter Geltung der Praxis- und Zusatzbudgets im EBM-Ä vorgesehene Möglichkeit, im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Budgeterweiterung vorzunehmen. Zur Auslegung des Begriffs "besonderer Versorgungsbedarf" hat der Senat mehrfach ausgeführt, dass eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung vorliegen müssten, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl hätten (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 15 f; Nr 17 RdNr 36). Dabei hat er als mögliches Indiz für die Atypik im Vergleich zur Fachgruppe angesehen, dass im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit in einem Spezialgebiet vorliegt. Zusätzlich sei erforderlich, dass die Honorierungsquote für die speziellen Leistungen überdurchschnittlich gering gewesen sei, was voraussetze, dass das Gesamtleistungsvolumen insgesamt signifikant überdurchschnittlich hoch gewesen sei. Erhebliches Gewicht kann nach dieser Rechtsprechung dem Gesichtspunkt zukommen, dass das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem Spezialisierungsbereich die Budgetgrenze übersteigt. Aus einer derartig dokumentierten Spezialisierung können Rückschlüsse auf die Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs gezogen werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 178).

22

Diese Kriterien sind auch unter Geltung der RLV geeignet, das Merkmal der Sicherstellung der Versorgung zu konkretisieren. Eine vom Durchschnitt abweichende Praxisausrichtung, die Rückschlüsse auf einen Versorgungsbedarf erlaubt, kann sich auch hier in einem besonders hohen Anteil der in einem speziellen Leistungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl zeigen. Zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit genügt es allerdings nicht, lediglich ein "Mehr" an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen. Die überdurchschnittliche Abrechnung von Gesprächsleistungen konnte deshalb nicht zur Freistellung vom Teilbudget "Gesprächsleistungen" führen, weil fachgruppentypische Leistungen keine abweichende Praxisausrichtung belegen können (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 15 f). Die Überschreitung des praxisindividuellen RLV muss vielmehr darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden. Dabei wird es sich typischerweise um arztgruppenübergreifend erbrachte spezielle Leistungen handeln, die eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern. Deutliches Indiz für einen solchen speziellen Leistungsbereich ist die entsprechende Ausweisung dieser Leistungen im EBM-Ä. Dort sind auch die proktologischen Leistungen als arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen aufgeführt. Die Leistungen können nicht insgesamt deshalb als typisch für die Fachgruppe anzusehen sein, weil der proktologische Basiskomplex der Nr 30600 EBM-Ä 2005 nach den Angaben der Beklagten von über 50% der Ärzte der Fachgruppe abgerechnet wird (vgl zu den Kriterien für die Einordnung als fachgruppentypische Einzelleistung BSG GesR 2004, 144, 146 mwN). Spezielle proktologische Leistungen werden nur von einem Teil der Chirurgen erbracht. Die Leistungen nach den Nrn 30610 (Behandlung von Hämorrhoiden) und 30611 EBM-Ä 2005 (Entfernung von Hämorrhoiden) werden nach den Feststellungen des LSG unter Einbeziehung aller Fachgruppen, die die Leistungen erbringen dürfen, nur von wenigen Praxen und nur in geringen Fallzahlen abgerechnet. Auch die Beklagte hat angegeben, dass diese Leistungen von allenfalls 30 % der Ärzte der Fachgruppe erbracht würden. Innerhalb des Versorgungsbereichs kann aber nicht mehr zwischen Basiskomplex und speziellen Leistungen unterschieden werden, weil beides, wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, notwendig zusammengehört. Soweit die Beklagte ausführt, auch diese speziellen Leistungen seien in die Berechnung der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen eingeflossen, ist dies zwar zutreffend. Sie finden sich in den Fallpunktzahlen für Chirurgen aber wegen der geringen Abrechnungsfrequenz nur in begrenztem Umfang wieder. Im Falle der Fachgruppe der Fachärzte für Chirurgie, der die Klägerin angehört, kommt noch hinzu, dass sie auch die Fachärzte für Kinderchirurgie, für Plastische Chirurgie, für Herzchirurgie und für Neurochirurgie und damit ein breites Leistungsspektrum umfasst. Proktologische Leistungen haben daher nur in einem Umfang Niederschlag in den Fallpunktzahlen gefunden, der einer auf diese Leistungen spezialisierten Praxis nicht gerecht werden kann.

23

Besonderheiten einer Praxis streiten dann für eine Ausnahme von den RLV im Interesse der Sicherstellung, wenn der Anteil der Spezialleistungen am Gesamtpunktzahlvolumen überdurchschnittlich hoch ist. Dies wird in der Regel mit einer überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen einhergehen. Als überdurchschnittlich ist in Anknüpfung an die Rechtsprechung des Senats zur Anerkennung eines Versorgungsschwerpunktes jeweils eine Überschreitung des Durchschnitts bzw ein Anteil der Spezialleistungen von mindestens 20 % anzusehen (vgl BSGE 87, 112, 117 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 137; SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 178 f; SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 17). Um einerseits von einem dauerhaften Versorgungsbedarf ausgehen zu können, andererseits aber auch Schwankungen zwischen den Quartalen aufzufangen, ist nicht auf jedes einzelne Quartal abzustellen. Ausreichend ist, dass sich die Überschreitungen als Durchschnittswert in einem Gesamtzeitraum von vier aufeinander folgenden Quartalen ergeben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 35 zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von SSB-Verordnungen).

24

Es spricht viel dafür, dass diese Voraussetzungen in den hier streitbefangenen Quartalen bei der Klägerin vorgelegen haben. Die Beklagte gibt den durchschnittlichen Anteil der proktologischen Leistungen an der Gesamtpunktzahl in den Quartalen III/2005 bis IV/2006 mit 22 % an. Die Vorinstanzen haben zu Recht den Umstand, dass Dr. Weinel im Jahr 2005 eine Sonderbedarfszulassung erhielt, als Indiz für das Vorliegen von Besonderheiten im streitbefangenen Zeitraum gewertet. Die Beklagte wird hierzu die erforderlichen Feststellungen zu treffen haben.

25

Bei der Prüfung, ob eine Praxis in dem beschriebenen Sinne Besonderheiten aufweist, steht der Beklagten kein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Einen solchen billigt der Senat in ständiger Rechtsprechung den Zulassungsgremien bei der Entscheidung über die Zulassung wegen Sonderbedarfs, der Erteilung einer Genehmigung zum Betrieb einer Zweigpraxis und bei der Erteilung einer Ermächtigung zu (vgl aus jüngster Zeit etwa BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 18 mwN). Für diese Entscheidungen ist eine Bewertung der vertragsärztlichen Versorgung in einem regionalen Bereich vorzunehmen, wobei eine Vielzahl von Faktoren zu berücksichtigen ist, die für sich und in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Eine solche Bewertung ist aber, wie oben dargelegt, hier gerade nicht vorzunehmen. Da es vielmehr auf die ermittel- und nachvollziehbaren besonderen Verhältnisse der einzelnen Praxis im Vergleich zur Fachgruppe ankommt, besteht kein Erkenntnis- oder Einschätzungsvorrang der KÄV. Ein Beurteilungsspielraum steht der Beklagten daher insoweit nicht zu (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 16 mit Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 136; Nr 31 S 176).

26

Soweit die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Ausnahme von den RLV vorliegen, hat die Beklagte nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden, in welchem Umfang eine Erhöhung der RLV vorzunehmen ist. Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV begründet beim Vorliegen der in der Norm geregelten Voraussetzungen ein subjektives Recht des betroffenen Arztes bzw hier der Gemeinschaftspraxis auf ermessensfehlerfreie Entscheidung der KÄV über die Änderung der RLV (vgl zur Erweiterung der Praxis- und /oder Zusatzbudgets BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 175).

27

c. Einer möglichen Erhöhung der RLV steht nicht entgegen, dass die Klägerin Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV erhalten hat. Nach dieser Regelung wurde zur Vermeidung von Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM-Ä 2005 eine Minderung des Fallwertes im Abrechnungsquartal gegenüber dem entsprechenden Abrechnungsquartal des Vorjahres um mehr als 5 % ausgeglichen (vgl zur Unzulässigkeit der entsprechenden Begrenzung der Fallwerterhöhung BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 38 ff). Derartige Zahlungen waren, worauf die Klägerin zu Recht hinweist, von zahlreichen Voraussetzungen abhängig, ua auch von einem ausreichenden Honorarvolumen für diese Maßnahme. Sie sollten ohne Bezug zu einer Spezialisierung Verluste gegenüber den Referenzquartalen ausgleichen. Gegenüber der speziellen Vorschrift der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV ist die allgemeine Ausgleichsregelung der Ziffer 7.5 HVV nachrangig. Berücksichtigung finden die nach Ziffer 7.5 HVV geleisteten Zahlungen aber im Verrechnungswege bei einer etwaigen Honorarnachzahlung, wenn sich eine Erhöhung des RLV ergibt. Insofern ist auch möglich, dass im Hinblick auf bereits gewährte Ausgleichszahlungen eine Erhöhung der Fallpunktzahl ins Leere geht.

28

4. Sollten trotz der oben genannten Indizien die Voraussetzungen der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV nicht vorliegen, wäre grundsätzlich von der Beklagten weiter das Vorliegen eines Härtefalles zu prüfen. Entgegen der Auffassung des LSG ist der HVV nicht wegen Fehlens einer allgemeinen Härteklausel rechtswidrig. Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42 mwN) ausgeführt, dass im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarverteilungsbestimmungen hineinzuinterpretieren ist, wenn ein Honorarverteilungsmaßstab (HVM) keine oder eine zu eng gefasste Härteklausel enthält. Es besteht keine Veranlassung, hiervon abzuweichen. Als maßgeblichen Gesichtspunkt für die Notwendigkeit einer Härtefallregelung hat der Senat angesehen, dass der Normgeber des HVM nicht alle denkbaren besonderen Konstellationen vorhersehen kann (vgl SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210: Honorarbegrenzung auf individueller Bemessungsgrundlage). Das gilt in gleicher Weise für die Vertragspartner des HVV. Da die generellen Vorgaben des Bewertungsausschusses damit auch nicht in Frage gestellt werden, steht die Vorrangigkeit der von ihm aufgestellten Regelungen einer ungeschriebenen Härteklausel nicht grundsätzlich entgegen.

29

Eine allgemeine Härteklausel ist auch unter Geltung der RLV erforderlich. Der Beklagten ist zwar zuzustimmen, dass die Rechtsprechung des Senats zum Erfordernis einer generellen Härteregelung überwiegend Vergütungssysteme betraf, bei denen die Honorierung nach einer individuellen, am Abrechnungsvolumen von Vorquartalen ausgerichteten Bemessungsgrundlage erfolgte (vgl etwa BSG aaO; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10). Auch und gerade bei einem Honorarsystem, das sich in seinen Grundlagen am Durchschnitt orientiert und damit notwendig nivelliert, ist aber zu berücksichtigen, dass in besonderen Einzelfällen Härtesituationen entstehen können. Allerdings sind die Voraussetzungen für die Annahme eines Härtefalles hier eng zu ziehen, weil der HVV bereits in Ziffer 6.3 und Ziffer 7.5 Regelungen enthält, mit denen einerseits besondere Versorgungsstrukturen und andererseits existenzbedrohende Honorarminderungen berücksichtigt werden. Ein Härtefall kann daher nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht kommen, wenn trotz dieser Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht. Es müssten hier sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG, Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis).

30

Gemessen hieran ist für die Annahme eines Härtefalls nach den bisherigen Feststellungen kein Raum. Eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Klägerin ist nicht ersichtlich. Allein die Höhe der ihr gewährten Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV lassen aber eine Existenzgefährdung nahezu ausgeschlossen erscheinen. Die der Klägerin für die streitigen Quartale zugeflossenen Ausgleichszahlungen dürften zwar ihre Verluste gegenüber den Referenzquartalen nicht vollständig ausgeglichen, wohl aber deutlich abgefedert haben. Auch die bestehende Versorgungsstruktur bietet keinen Anhaltspunkt für eine Härtesituation begründende spezielle Umstände.

31

5. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Regelung des § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V hier keine Bedeutung hat, weil sie keine Rückwirkung entfaltet. Danach sind nunmehr bei der Honorarverteilung seit dem 1.1.2009 Praxisbesonderheiten und damit atypische Umstände, die eine Abweichung von den generellen Verteilungsregelungen auslösen können, zu berücksichtigen (zum Begriff "Praxisbesonderheit" im Rahmen der Honorarverteilung BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35). Dass es sich dabei lediglich um eine Klarstellung handeln soll, ist nicht ersichtlich. Nach dem Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 (Teil F Nr 3.6, DÄ 2008, A-1993; vgl dazu auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Mai 2011, K § 87b RdNr 52 f) können sich Praxisbesonderheiten aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben. Dass der Gesetzgeber sich - ex nunc - zu einer ausdrücklichen Berücksichtigung atypischer Umstände veranlasst gesehen hat, bestätigt die oben dargelegte Auslegung der Anpassungsregelung.

32

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Beklagte die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).

(1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Gründung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Personengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Versorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung von medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung.

(1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen gründen:

1.
in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.
in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.
Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils geltenden Versorgungsanteil auf Grundlage des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades und des Standes der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen umfassende und vergleichbare Übersichten zum allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad und zum Stand der vertragszahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines jeden Jahres zu erstellen. Die Übersichten sind bis zum 30. Juni des jeweils folgenden Jahres zu erstellen und in geeigneter Weise in den amtlichen Mitteilungsblättern der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die Sätze 1 bis 6 gelten auch für die Erweiterung bestehender zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren eines Krankenhauses.

(2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag

1.
nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.
nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.
Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen. Um die Zulassung kann sich ein medizinisches Versorgungszentrum bewerben, dessen Ärzte in das Arztregister nach Satz 3 eingetragen sind. Für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Voraussetzung, dass die Gesellschafter entweder selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Gesetzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungszentrums fällig werden. Die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des Satzes 5 erfüllt sind; Absatz 9b gilt entsprechend. Anträge auf Zulassung eines Arztes und auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum sind abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind oder der Zulassung oder der Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. Abweichend von Satz 9 ist einem Antrag trotz einer nach § 103 Absatz 1 Satz 2 angeordneten Zulassungsbeschränkung stattzugeben, wenn mit der Zulassung oder Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Für die in den medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte gilt § 135 entsprechend.

(2a) (weggefallen)

(3) Die Zulassung bewirkt, daß der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der sich aus den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind von der Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht über die gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln.

(4) Die Ermächtigung bewirkt, daß der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten entsprechend.

(5) Die Zulassung ruht auf Beschluß des Zulassungsausschusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Voraussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungsauftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung beschlossen werden.

(6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung derHälfteoder eines Viertels der Zulassung beschließen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigenschaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die angestellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen Versorgungszentrums sind. Die Gründungsvoraussetzung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen und solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind; die Übernahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nachweist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 3 entspricht.

(7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes.

(8) (weggefallen)

(9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend.

(9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche Mitarbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister eingetragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschränkungen anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen.

(9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

(13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Psychotherapeuten muß mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse nach Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Sozialgericht München Urteil, 04. Feb. 2015 - S 38 KA 1031/14

Tenor

I. Der Honorarbescheid der Beklagten vom 14.08.2013 für das Quartal 1/2013 sowie der hierauf Bezug nehmende Widerspruchsbescheid vom 14.05.2014 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über die Honorarfestsetzung des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Klage richtet sich gegen den Honorarbescheid für das Quartal 1/2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.05.2014.

Der Kläger ist seit 01.01.2012 zur vertragsärztlichen Versorgung in A-Stadt als Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie zugelassen.

Zur Begründung trug die Beklagte, gestützt auf § 87b Abs. 1 Satz 2 SGB V in Verbindung mit dem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) Abschnitt B Nr. 2, 3, 4 und Abschnitt I, Anlage 1 Nr.1 vor, seit 1.1.2013 würden die Honorarfonds in Leistungsbereiche unterteilt und zwar in RLV-Vergütungsvolumen, QZV- Vergütungsvolumen, Vergütungsvolumen für Leistungen ohne Mengenbegrenzung (freie Leistungen) und Vergütungsvolumen für Leistungen mit Mengenbegrenzung, sogenannte „Topf in Topf-Leistungen“. Die Regelungen entsprächen dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit nach Art. 12, 3 Grundgesetz. Durch Ausnahmeregelungen, so Teil D Nr. 1.2 HVM (Anhebung des Fallwertes wegen Vorliegens eines besonderen Versorgungsbedarfs) und Abschnitt B Nr. 7.3.4 Abs. 3 in Verbindung mit Abschnitt D Nr. 1.1 Abs. 1 des HVM (Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl) sei gewährleistet, dass Sondersituationen Rechnung getragen werden könne. Entsprechende Anträge habe der Kläger gestellt. Diese seien jedoch abgelehnt worden.

Dagegen legte die Prozessbevollmächtigten Klage zum Sozialgericht München ein. Die angefochtenen Bescheide litten bereits an einer formellen Rechtswidrigkeit. So verstoße die Beklagte gegen § 35 SGB X (Begründungspflicht von Verwaltungsakten). Aber auch materiell-rechtlich seien die Bescheide rechtlich zu beanstanden. Dies gelte insbesondere für die „Topf in Topf-Bildung“ nach Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1c bzw. 4.1.2 (VIII) HVM in Verbindung mit Abschnitt E Anlage 4b HVM. Konkret handle es sich um die „Ösophago-Gastroduodenoskopie“ (ÖGD) nach Ziffer 13400 EBM 2000 plus, die der Kläger in großem Umfang erbringe. Die Regelungen führten dazu, dass eine Reduktion der über 300 ÖGD hinausgehenden in der Form erfolge, dass davon lediglich 70% vergütet würden. Dies sei mit § 87 b SGB V undArt. 12, 3 Grundgesetz nicht vereinbar. Rechtlich nicht haltbar sei auch die Ausgestaltung des RLV und QZV nach dem HVM. So müssten sich die Zuschlagsleistungen ( GOP´s 13401 f., 33042, 02401, 02100) an der Hauptleistung orientieren. Dies gelte auch für die Zusatzpauschale Prokto-/Rektoskopie nach der GOP 30600 EBM 2000 plus. Obwohl diese mit ihrem obligaten Leistungsinhalt in untrennbarem Zusammenhang mit dem gebildeten QZV für die „Behandlung von Hämorrhoiden“ stehe, sei diese nicht dem QZV zugeordnet. Insgesamt berücksichtige die Ausgestaltung des RLV und QZV nicht den besonderen Versorgungsauftrag des Klägers. Darüber hinaus sei die Fallzahlzuwachsbegrenzung nach B 7.3.4 HVM rechtswidrig. Sie führe beim Kläger dazu, dass 151 Fälle nicht berücksichtigt würden. In diesem Zusammenhang sei hervorzuheben, dass der Kläger im Planungsbereich der einzige Gastroenterologe sei.

In ihrer Klageerwiderung führte die Beklagte aus, die Bescheide seien weder formell, noch materiell rechtswidrig. Die Rechtslage habe sich zum ersten Quartal 2013 entscheidend geändert. Durch § 87 b Abs. 2 Satz 1 SGB V sei den Kassenärztlichen Vereinigungen ein weiter Spielraum bei der Ausgestaltung der Honorarverteilungsregelungen eröffnet. Wichtigstes Element sei die Bildung von Fachgruppenfonds nach Abschnitt E Anlage 1 HVM. So sei im speziellen für Gastroenterologen die ÖGD nach Ziffer 13400 EBM als sogenannte „Topf in Topf –Leistung“ erfasst worden. Die Berechnung erfolge nach Abschnitt I, Anlage 3b Nr. 4.1.2 HVM. Hierzu gebe es einen entsprechenden Beschluss der Vertreterversammlung. Durch die Regelungen des HVM sei gewährleistet, dass für diese Leistungen mindestens 85% des B€GO- Betrages vergütet wird. Der Leistungsbedarf bei dem Kläger sei im Quartal 1/2013 zu 87,67% ausbezahlt worden. Der Kläger habe auch keinen Anspruch auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V oder ausArt. 12, 3 Grundgesetz.

Ergänzend trug die Prozessbevollmächtigte einen Tag vor der mündlichen Verhandlung am 3.2.2015 vor, bei Gestaltung des HVM müssten die gesetzlichen Regelungen des ärztlichen Berufsrechts (Art. 34 Abs. 1 Bayerisches Heilberufe-Kammergesetz) eingehalten werden. Der HVM lasse die Schwerpunktbildung außer Betracht. Insofern werde gegen Art. 3 Grundgesetz verstoßen. Des Weiteren wurde ausgeführt, bis zum Quartal 4/2012 sei die ÖGD dem Regelleistungsvolumen unterfallen. Damals hätten die Anträge des Klägers zu einer Anpassung geführt. Durch die Topfbildung werde dem Kläger eine solche Antragstellung genommen.

In der mündlichen Verhandlung am 04.02.2015 stellte die Prozessbevollmächtige des Klägers folgende Anträge:

I. Der Honorarbescheid der Beklagten vom 14.08.2013 für das Quartal 1/2013 sowie der hierauf Bezug nehmende Widerspruchsbescheid vom 14.05.2014 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über die Honorarfestsetzung des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Vertreter der Beklagten beantragten, die Klage abzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Beklagtenakte, sowie die Klageakten der Verfahren unter den Aktenzeichen S 38 KA 1174/14 und S 38 KA 1175/14 samt Beklagtenakten. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 04.02.2015 verwiesen.

Gründe

Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig und erweist sich nach Auffassung der Kammer auch als begründet. Es handelt sich um eine kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage, die in engem Zusammenhang mit den ebenfalls im Termin der mündlichen Verhandlung am 04.02.2015 entschiedenen Verfahren unter den Az. S 38 KA 1174/14 und S 38 KA 1175/15 steht. In den zuletzt genannten Verfahren war zum einen zu entscheiden über die Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert, zum anderen über die Anpassung der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl. Sind bei einem von beiden oder bei beiden Korrekturen zu Gunsten des Klägers veranlasst, so ändert sich das Honorarvolumen, weshalb dann der Honorarbescheid für das Quartal 1/2013 aufzuheben und zu korrigieren ist.

Entgegen den Ausführungen der Klägerseite sind die angefochtenen Bescheide nach Auffassung des Gerichts formell rechtmäßig. Dies gilt auch, soweit die Begründung der Bescheide rechtlich beanstandet wird und deshalb ein Verstoß gegen § 35 SGB X vorliegen soll. Denn die Vorschrift erfordert nicht, dass schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten begründet werden. Gerade an die Begründung von Honorarbescheiden und damit zusammenhängenden Entscheidungen dürfen keine überspitzten Anforderungen gestellt werden. In dem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass sich die Bescheide an einen sachkundigen Personenkreis richten, „der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw. zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen“. Es müssen daher nicht alle für die Berechnung des Honorars wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufgeführt werden (vgl. BSG, Urteil vom 27.06.2012, Az. B 6 KA 37/11 R). In Anwendung dieser Grundsätze ist bei den angefochtenen Bescheiden kein Begründungsdefizit nach § 35 SGB X festzustellen.

Der Kläger wendet sich insbesondere gegen die „Topf in Topf-Bildung“ nach Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1c bzw. 4.1.2 (VIII) HVM in Verbindung mit Abschnitt E Anlage 4b HVM. Die von ihm erbrachte Leistung nach der GOP 13400 EBM („Ösophago-Gastroduodenoskopie“) wurde ab dem Quartal 1/2013 dem Vergütungsvolumen für Leistungen mit Mengenbegrenzung, sog. „Topf-in-Topf-leistungen“ zugeordnet. Dies hat zur Folge, dass bis zu 300 ÖGD voll vergütet werden, die darüber hinausgehenden in Höhe von 70%.

Dagegen bestehen nach Auffassung des Gerichts keine rechtlichen Bedenken. Die Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabes stehen im Einklang mit § 87 b SGB V und den Grundsätzen der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung. Nach § 87b Abs. 1 SGB V verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die vereinbarte Gesamtvergütung mit Hilfe eines Verteilungsmaßstabes, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Dabei soll der Verteilungsmaßstab Regelungen vorsehen, die verhindern, dass „die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag… hinaus übermäßig ausgedehnt wird“ (§ 87b Abs. 2 S. 1 SGB V). § 87 b SGB V wurde durch Gesetz vom 22.12.2011 (BGBl I S. 2983) neu gefasst. Dem Normgeber, hier also der Vertreterversammlung steht nunmehr im Vergleich zur früheren Rechtslage bei der Ausgestaltung der Vergütungsregelungen ein noch weitergehender Gestaltungsspielraum zu, der von den Gerichten nur eingeschränkt überprüfbar ist. Angesichts des Umstandes, dass der HVM zum 01.01.2013 in Kraft ist, es handelt sich um das 1. Quartal, in dem der neue HVM gilt, sind die HVM-Regelungen als Anfangs- und Erprobungsregelungen zu qualifizieren. Hier gilt sogar ein erweiterter Gestaltungsspielraum, der allerdings nicht pauschal von der Beachtung der rechtlichen Vorgaben entbindet (vgl. BSG, Urteil vom 18.08.2010, Az. B 6 KA 16/09 R; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 08.09.2010, Az. L 11 KA 23/08).

Von diesem Gestaltungsspielraum sind auch die ab dem 01.01.2013 geltenden „Topf-in Topf-Leistungen“ nach Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1c bzw. 4.1.2 (VIII) HVM in Verbindung mit Abschnitt E Anlage 4b HVM gedeckt. Der Normgeber ordnet diesem Teil des Vergütungssystems Leistungen zu, die er zwar für förderungswürdig hält, die er aber anders als freie Leistungen in der Menge begrenzt. Die genannten Regelungen sehen vor, dass 300 ÖGD voll nach der B€GO vergütet werden, die darüber hinausgehenden Leistungen mit 70%.

Warum diese Regelung grundsätzlich nicht mit § 87b SGB V bzw. Art. 12, 3 GG zu vereinbaren ist, wie die Prozessbevollmächtigte ausführt, erschließt sich dem Gericht nicht. Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass eine solche Mengenbegrenzung kein Novum darstellt. Fallzahlbegrenzungen im HVM als flankierende Maßnahmen des EBM auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 Sätze 1-3 SGB V (a. F.) wurden bei Berücksichtigung des Gebots der Honorarverteilungsgerechtigkeit und des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit von der Rechtsprechung seit jeher für zulässig erachtet (vgl. BSGE 81, 213). Sie sind somit im vertragsärztlichen Vergütungssystem seit langem immer wieder fester Bestandteil. Mit der Mengenbegrenzung soll bei begrenzter Gesamtvergütung eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Leistungserbringers vermieden und Aspekten der Qualitätssicherung Rechnung getragen werden.

Daraus, dass die ÖGD bis einschließlich Quartal 4/2012 dem RLV zugeordnet warwie der Kläger ausführt-, kann nicht hergeleitet werden, dies müsse auch für spätere Quartale so gelten. Denn es gibt kein Vertrauen in den Fortbestand einer bestimmten Rechtslage. Abgesehen davon wäre eine Zuordnung der ÖGD zum RLV (ohne Berücksichtigung der Anpassungsmöglichkeiten) für den Kläger mit hoher Wahrscheinlichkeit ungünstiger als deren Qualifizierung als „Topf-in-Topf-Leistung“. Denn beim RLV ist nach B 7.3.5 HVM eine nicht unerhebliche Fallwertminderung bei Überschreiten der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe vorgesehen.

Dafür, dass die Regelungen gegen das Willkürverbot verstoßen, ergeben sich keine Anhaltspunkte. Dies gilt auch, soweit klägerseits beanstandet wird, nicht nur für Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie, sondern auch für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung sei die Leistung nach der GOP 13400 EBM plus eine „Topfin – Topfleistung“ und es werde deshalb die Schwerpunktbildung zu wenig berücksichtigt. Es trifft zu, dass nach dem EBM 2000 plus (III. 13.3.3 1. Absatz EBM i.V.m.III 13.1.1 Prämabel) auch Internisten ohne Schwerpunkt berechtigt sind, Leistungen der GOP 13400 (ÖGD) zu erbringen. Der Grund für eine vermeintliche unzulässige „Nichtberücksichtigung des Schwerpunktes“ liegt somit im EBM, nicht aber im HVM und dies nicht erst seit dem ersten Quartal 2013, sondern bereits seit Einführung des EBM 2000 plus zum 01.04.2005. Im Hinblick auf den ebenfalls weiten, von der Rechtsprechung anerkannten Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses als Normgeber bestehen dagegen keine rechtlichen Bedenken. Wenn der HVM die ÖGD dem Leistungsbereich „Topf-in-Topf-Leistung“ zuordnet, ohne zu differenzieren, ob die Leistung von einem Facharztinternisten ohne Schwerpunkt oder einem Facharztinternisten mit dem Schwerpunkt „Gastroenterologie“, dann ist dies Ausfluss des EBM. Insofern ist äußerst fraglich, ob der HVM sich hätte darüber hinwegsetzen können, indem die ÖGD unterschiedlichen Honorarbereichen zugeordnet worden wäre, je nachdem von welchem Facharzt sie erbracht wird. Eine solche Differenzierung wäre schwerlich mit dem Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung nach § 85 Abs. 4 S. 3 SGB V zu vereinbaren, wonach grundsätzlich gleiche Leistungen gleich zu vergüten sind. Abgesehen davon steht auch der Vertreterversammlung als Normgeber für den HVM das Recht zu, zu pauschalieren und zu generalisieren. Hinzu kommt, dass die Regelungen für diese Leistungen eine Vergütung von mindestens 85% des B€GO- Betrages gewährleisten. Konkret betrug die Auszahlungsquote beim Kläger 87,67%.

Bei der Kritik der Klägerseite an der Ausgestaltung des RLV, QZV …, insbesondere an der Zuordnung der Zuschlagsleistungen (GOP 13401 f., 33042, 02401, 02100 EBM 2000 plus) und der Zusatzpauschale Prokto-/Rektoskopie nach der GOP 30600 EBM (Der Kläger weist darauf hin, es bestehe ein untrennbarer Zusammenhang mit der Behandlung von Hämorrhoiden.) verbunden mit der Forderung, diese müssten sich an der Hauptleistung orientieren, übersieht die Klägerseite einmal mehr den weiten Gestaltungsspielraum. Die Zusatzleistungen teilen nicht zwingend das Schicksal der Hauptleistung, indem sie genauso wie diese dem RLV, QZV, freien Leistungen oder dem Vergütungsbereich „Topf-in-Topf-Leistung“ zugeordnet werden müssten. Ein solcher Grundsatz ist weder dem SGB V zu entnehmen, noch kann er auf die Rechtsprechung der Sozialgerichte gestützt werden.

Was die Fallzahlzuwachsbegrenzung nach B 7.3.4 HVM betrifft, ebenfalls von der Klägerseite beanstandet, sind Verstöße gegen § 87b SGB V, gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12, 3 Grundgesetz) und den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V) nicht erkennbar. Nach B 7.3.4 HVM wird die RLV-Fallzahl auf der Basis des Vorjahresquartals … um 3% erhöht, wenn die Summe aller RLV-Fallzahlen einer in Abschnitt E, Anlage 1 Nr. 2 genannten Fachgruppen im Vergleich zum Vorjahresquartal um mehr als 3% zunimmt und auch bei dem betroffenen Arzt ein Fallzahlzuwachs von mehr als 3% zu verzeichnen ist. Diese Fallzahlzuwachsbegrenzung ist rechtmäßig, da damit die Auswirkungen von Leistungssteigerungen innerhalb der Fachgruppe bleiben, die sie verursacht hat. Ein Festhalten an der Fallzahl ist allerdings nicht durchgängig zulässig, insbesondere dann nicht, wenn es unmöglich gemacht wird, den Umsatz durch eine Erhöhung der Zahl der behandelten Patienten zumindest bis zum durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu steigern. Bei typischen Fallkonstellationen (Neuanfänger; Vertragsärzte mit unterdurchschnittlicher Fallzahl) besteht die Pflicht, diese zu regeln ( Bay LSG, Urteil vom 29.01.2003, Az. L 12 KA 143/01). Dem hat auch die Vertreterversammlung im HVM Rechnung getragen, indem B 7.3.4 HVM (IV) Ausnahmen für „Neuärzte“ und Ärzte mit unterdurchschnittlicher Fallzahl vorsieht. Der Kläger ist weder ein „Neuarzt“, da er bereits im 1. Quartal 2012 zugelassen war, noch ist er ein Vertragsarzt mit unterdurchschnittlicher Fallzahl. Ob und ggf. in welcher Form und in welchem Umfang die Schwerpunktbildung und der Umstand, dass der Kläger der einzige Gastroenterologe im Planungsbereich ist, zu berücksichtigen ist, kann nicht im Rahmen einer abstrakten Regelung geschehen, sondern bleibt einer Einzelfallentscheidung im Zusammenhang mit Ausnahmebestimmungen und Härtefallregelungen, die nicht zwangsläufig kodifiziert sein müssen (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011, Az. B 6 KA 19/10 R), vorbehalten.

Die Fallzahlzuwachsbegrenzung stellt zwar eine Berufsausübungsregelung dar, die aber im Hinblick auf Gemeinwohlbelange als zulässig zu erachten ist. Denn die Sicherung der finanziellen Stabilität und die Aufrechterhaltung der Funktions- und Leistungsfähigkeit des Systems der Sozialen Krankenversicherung sind bedeutsame Aufgaben des Gemeinwohls, denen sich der Gesetzgeber nicht entziehen darf (vgl. Bayer. Verfassungsgerichtshof, Entscheidung vom 04.07.2001, Az. Vf2 – VII-00).

Insgesamt ergibt sich auch kein Anspruch auf höheres Honorar aus dem aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mitArt. 3 Abs. 1 Grundgesetz herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (BSG, Urteil vom 27.06.2012, B 6 KA 37/11 R). Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit wäre nämlich nur dann verletzt, wenn zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, gleichbehandelt werden, ohne dass zureichende Gründe vorliegen. Außerdem ist nicht erkennbar, dass das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung aus § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V verletzt ist (BSG, Urteil vom 27. 2012, B6 KA 37/11 R; SG Marburg, Urteil vom 07.09.2014, S 12 KA 483/12). Auch kann der Kläger aus § 72 SGB V kein subjektives Recht auf höheres Honorar ableiten. Denn die genannte Vorschrift besitzt ausschließlich objektiv-rechtlichen Charakter, auch wenn damit ein Rechtsreflex mit Auswirkung auf die Interessen des einzelnen verbunden sein sollte(vgl. BVerfG, BVerfGE 27, 297). Folglich sind die der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen des Klägers zugrunde gelegten Regelungen rechtlich grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn auch letztendlich durch die weitere Differenzierung (ab dem Quartal 1/2013 vier Honorarbereiche) mit dem Ziel, zu einem „Mehr“ an Honorarverteilungsgerechtigkeit und Kalkulationssicherheit zu gelangen, die Transparenz zwangsläufig darunter leiden muss.

Gleichwohl war die Kammer in ihrer Besetzung im Hinblick auf die besondere Situation (Kläger ist einziger Gastroenterologe im Planungsbereich; Versorgungsauftrag des Klägers qua seiner Zulassung als Internist mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie; Sicherstellungsaustrag der Beklagten) der Auffassung, es müsse dem entweder im Zusammenhang mit den Fallzahlen (ÖGD) oder im Zusammenhang mit dem Fallwert angemessen Rechnung getragen werden. Vor dem Hintergrund hat die Kammer die ebenfalls in der mündlichen Verhandlung am 04.02.2015 behandelten Verfahren unter den Aktenzeichen S 38 KA 1174/14 und S. 38 KA 1175, betreffend die Anpassung des Fallwertes und die Anpassung der Fallzahl positiv entschieden. Entsprechend den Ergebnissen der Anpassung ist der Honorarbescheid aufzuheben und sind die Honorare nach Korrektur neu festzusetzen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; Gleiches gilt unter Beachtung der nach § 87a Absatz 3b Satz 7 beschlossenen Vorgaben für die Vergütung der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bisherige Bestimmungen, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen, gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab vorläufig fort.

(2) Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Der Verteilungsmaßstab hat der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen. Für Praxisnetze, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen anerkannt sind, müssen gesonderte Vergütungsregelungen vorgesehen werden; für solche Praxisnetze können auch eigene Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Absatz 3 gebildet werden. Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie gegen deren Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Mindert sich die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang infolge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses, soll die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorsehen. Regelungen nach Satz 1 können auch bei einer Minderung von Fallzahlen von Leistungen vorgesehen werden, die nach § 87a Absatz 3 Satz 5 Nummer 1, 3, 4, 5 und 6 und Satz 6 vergütet werden. In der Vergangenheit gebildete und noch nicht aufgelöste Rückstellungen im Rahmen der Honorarverteilung sollen ebenfalls verwendet werden. Eine weitere Voraussetzung für die Zahlung von Kompensationszahlungen ist, dass der vertragsärztliche Leistungserbringer die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden einhält. Bei einer Unterschreitung der in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden können Kompensationszahlungen nur vorgenommen werden, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer durch eine Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder ein anderes Großschadensereignis verursachte rechtfertigende Gründe für die Unterschreitung nachweist.

(3) Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Beschluss nach § 100 Absatz 1 oder 3 getroffen, dürfen für Ärzte der betroffenen Arztgruppe im Verteilungsmaßstab Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereiches angewendet werden. Darüber hinausgehend hat der Verteilungsmaßstab geeignete Regelungen vorzusehen, nach der die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall verpflichtet ist, zu prüfen, ob und in welchem Umfang diese Maßnahme ausreichend ist, die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten. Die Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich in geeigneter Form Informationen über die Grundsätze und Versorgungsziele des Honorarverteilungsmaßstabs.

(4) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 3 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Darüber hinaus hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 4 und zur Durchführung geeigneter und neutraler Verfahren zur Honorarbereinigung zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen. Die Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben bis spätestens zum 23. Oktober 2015 Richtlinien nach Satz 1 zu beschließen.

(5) Die Regelungen der Absätze 1 bis 4 gelten nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.

Bundessozialgericht Urteil, 29. Juni 2011 - B 6 KA 17/10 R

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 17. März 2010 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte bei ihrer Neubescheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.

Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Zuerkennung einer Erhöhung des Regelleistungsvolumens (RLV) für die Quartale II/2005 bis I/2007.

2

Die Klägerin ist eine aus zwei Fachärzten für Chirurgie/Gefäßchirurgie bestehende Gemeinschaftspraxis mit Sitz in F. Beide Ärzte verfügen über Genehmigungen zur Sonographie in der Gefäßdiagnostik sowie zum ambulanten Operieren. Nach dem Honorarverteilungsvertrag (HVV), den die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit den Krankenkassen geschlossen hatte, war die Klägerin der Honoraruntergruppe der Fachärzte für Chirurgie (B 2.3) zugeordnet. Mit Wirkung zum 1.4.2007 ist die Gemeinschaftspraxis aufgelöst.

3

Am 16.2.2006 beantragte die Klägerin, ihr das RLV für fachärztlich-invasiv tätige Internisten mit dem Schwerpunkt Angiologie zuzuerkennen. Mit Einführung des neuen EBM und eines geänderten HVV sei es bei den angiologisch tätigen Gefäßchirurgen zu einem dramatischen Einbruch der abrechenbaren Fallpunktzahl gekommen. Nach Rückführung von Stützungsmaßnahmen werde dies zur Existenzvernichtung führen. Während internistisch tätige Angiologen 1665 Punkte pro Fall abrechnen könnten, seien bei den Chirurgen für die identische Diagnostik nur 900 Punkte abrechenbar. Der Schwerpunkt ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit liege in der Diagnostik und Therapie der arteriellen, venösen und lymphatischen Erkrankungen. Ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik sei die Durchführung der Duplexsonographie. Aufgrund ihrer besonderen Praxisausrichtung sei sie mit der Fachgruppe der Chirurgen nicht vergleichbar. Von den im Quartal II/2005 angeforderten 3 045 200 Punkten würden ihr lediglich 1 437 129,90 Punkte zum oberen Punktwert vergütet. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 28.4.2006 ab.

4

Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.2.2007 zurück. Nach dem HVV seien für die Praxis einschließlich des Gemeinschaftspraxis-Zuschlages folgende fachgruppenspezifische Fallpunktzahlen festgelegt worden:
        

Primärkassen:

Ersatzkassen:

Altersgruppe

0 - 56 - 59> 60

0 - 56 - 59> 60

Fallpunktzahl

6679261187

6048311033
5

Im Quartal II/2005 seien 1452 Fälle mit einem Punktwert von 997,1 Punkten zugrunde gelegt worden, woraus sich ein praxisbezogenes RLV von 1 447 789,2 Punkten ergeben habe. Mit ihrer Anforderung von 3 040 200,0 Punkten habe die Klägerin dieses Volumen um 1 592 410,8 Punkte überschritten. Im Quartal III/2005 betrage das Regelleistungsvolumen bei 1277 Fällen und einem Fallpunktwert von 1003,9 Punkten 1 281 980,3 Punkte. Tatsächlich abgerechnet habe sie 2 186 195,0 Punkte. Eine Analyse der Abrechnungsunterlagen habe ergeben, dass die Klägerin Leistungen nach den Nrn 33060, 33061, 33070, 33072, 33073, 33075 und 33076 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä 2005) in größerem Umfang abgerechnet habe. Eine Ausnahmeregelung könne aber nur aus Gründen der Sicherstellung erfolgen. Eine Überprüfung der Versorgungssituation habe ergeben, dass weitere Ärzte im Planungsbereich F. über die Genehmigung zur Abrechnung der streitigen Leistungen verfügten und die Leistungen auch tatsächlich abrechneten. Ferner habe die Klägerin, da ihr Fallwert in den Quartalen II und III/2005 mehr als 5 % von den Referenzquartalen 2004 nach unten abgewichen sei, erhebliche Ausgleichszahlungen erhalten, die einer Ausnahmeregelung entgegenstünden.

6

Das SG hat mit Urteil vom 30.1.2008 die Klage abgewiesen. Ein zu berücksichtigender Ausnahmefall liege nicht vor. Bei der Begrenzung auf ein enges diagnostisches Leistungsspektrum, das im Wesentlichen von anderen Fachgruppen erbracht werde, sei eine Ausnahmeregelung nicht erforderlich, weil es hierdurch zu einer Verschiebung zwischen den Honoraruntergruppen käme. Der Zubilligung eines RLV in Höhe desjenigen für fachärztlich-invasiv tätige Internisten mit Schwerpunkt Angiologie stehe ferner entgegen, dass diese Gruppe auf ein anderes Leistungsspektrum als die Klägerin beschränkt sei.

7

Das LSG hat auf die Berufung der Klägerin mit Urteil vom 17.3.2010 das Urteil des SG geändert und die Beklagte unter Aufhebung des angefochtenen Bescheides zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt. Die Voraussetzungen der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV lägen nicht vor, weil eine Sicherstellungsproblematik nicht gegeben sei. Es sei nicht ersichtlich, dass ohne ihr Leistungsangebot die angiologische Versorgung der Versicherten in der Region der Praxis der Klägerin nicht mehr gewährleistet sei. Der HVV sei jedoch deshalb rechtswidrig, weil es an einer allgemeinen Härtefallregelung fehle. Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG fordere eine Ausnahme vom RLV auch dort, wo sich innerhalb einer Arztgruppe bereits vor Inkrafttreten der Regelung über die RLV Ärzte mit Leistungen in zulässiger Weise spezialisiert hätten und dieses spezifische Leistungsangebot durch das RLV der Fachgruppe nicht leistungsangemessen abgedeckt werde. Für die Frage, wann eine solche Spezialisierung vorliege, könne an die Rechtsprechung des BSG zu ähnlichen Problemlagen angeknüpft werden. Zum Merkmal der Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs als Voraussetzung für die Erweiterung eines Zusatzbudgets nach dem EBM-Ä 1997 habe das BSG ausgeführt, dies setze eine von der Typik der Arztgruppe nachhaltig abweichende Praxisausrichtung, einen besonderen Behandlungsschwerpunkt bzw eine Konzentration auf die Erbringung von Leistungen aus einem Teilbereich des Fachgebiets voraus, für das der Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei. Indizien für eine solche Spezialisierung seien ein gegenüber dem Durchschnitt der Fachgruppe signifikant erhöhter Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden Leistungen am Gesamtpunktzahlvolumen in der Vergangenheit sowie eine im Leistungsangebot bzw in der Behandlungsausrichtung der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung. Im Fall der Klägerin liege ein Härtefall vor, weil das ihr zuerkannte RLV ihre besondere, vom Durchschnitt der Arztgruppe deutlich abweichende Praxisstruktur nicht berücksichtige. Bei ihr bestehe eine eindeutige Spezialisierung auf sonographische Untersuchungen zur Abklärung bestimmter Gefäßerkrankungen. Allein die sonographischen Leistungen nach den Nrn 33061 bis 33078 EBM-Ä 2005 hätten in den Quartalen II und III/2005 43,14 % bzw 38,9 % der Gesamtpunktzahl ausgemacht. Das Leistungsspektrum führe regelhaft zu einer deutlichen Überschreitung des RLV um durchschnittlich 1000 Punkte pro Fall. Das Fehlen einer Härtefallregelung werde auch nicht durch die unter zahlreichen Vorbehalten stehende Ziffer 7.5 HVV ausgeglichen, die Fallwertminderungen um mehr als 5 % im Vergleich zum Referenzquartal verhindern solle. Schließlich sei das Fehlen einer Härteregelung auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung unbeachtlich.

8

Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten. Bei der Feststellung der Sicherstellungsgründe iS der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV sei nicht auf alle atypischen Sonderfälle abzustellen, zu berücksichtigen sei vielmehr nur die konkrete Versorgungssituation im Umkreis der Praxis. Es könne nur darauf abgehoben werden, ob auch ohne das schwerpunktmäßige Leistungsangebot der zu beurteilenden Praxis die zu dem Versorgungsschwerpunkt gehörenden und prägenden Leistungen weiterhin erbracht werden könnten. Die Überprüfung der Versorgungssituation im Planungsbereich habe ergeben, dass in F.-Stadt vier Fachärzte für Chirurgie mit dem Schwerpunkt Gefäßchirurgie niedergelassen seien. Darüber hinaus seien dort acht Internisten mit dem Schwerpunkt Angiologie tätig, sodass eine Sicherstellungsproblematik nicht bestehe. Der HVV enthalte mit Ziffer 6.3 letzter Absatz und Ziffer 7.5 bereits Härtefallregelungen. Allein in den Quartalen II/2005 bis IV/2006 habe die Klägerin Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV in Höhe von insgesamt 190 538,67 Euro erhalten. Ihr Honorar habe in den streitigen Quartalen auch deutlich über dem der Fachgruppe gelegen. Eine weitergehende Härtefallklausel sei von den gesetzlichen Vorgaben und den Vorgaben des Bewertungsausschusses nicht gedeckt. Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 in Teil III Nr 3.1 könnten Anpassungen des RLV nur zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung vorgenommen werden. Die Rechtsprechung des BSG zum Erfordernis einer allgemeinen Härteregelung sei vor der Einführung von RLV ergangen. Sie könne nur insoweit gelten, als sie nicht im Widerspruch zu den Vorgaben des Bewertungsausschusses stehe. Zwar sehe § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V und in Umsetzung dieser Vorgaben der Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009 in Teil F Nr 3.6 vor, dass auch Praxisbesonderheiten bei der Bestimmung des RLV zu berücksichtigen seien. Diese Regelung entfalte aber keine Rückwirkung, sodass sich aus ihr für den streitigen Zeitraum nichts herleiten lasse. Das Fehlen einer Härteregelung sei schließlich auch unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung unbeachtlich.

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Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 17.3.2010 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Marburg vom 30.1.2008 zurückzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11

Sie hält das angefochtene Urteil im Ergebnis für zutreffend. Allerdings komme auch Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV als Rechtsgrundlage in Betracht. Art 12 iVm Art 3 GG gebiete eine Ausnahmeregelung, wenn sich innerhalb einer Arztgruppe bereits vor Inkrafttreten der Regelungen über die RLV Ärzte in zulässiger Weise spezialisiert hätten und dieses Leistungsangebot durch das RLV der Fachgruppe nicht leistungsangemessen abgedeckt werde. Bei beiden Ärzten seien mittlerweile ab dem Quartal I/2009 Praxisbesonderheiten anerkannt und die RLV entsprechend geändert worden.

Entscheidungsgründe

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Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht den angefochtenen Bescheid aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Da der Senat diese Verpflichtung der beklagten KÄV aber aus anderen Gründen als das LSG bejaht, weist er die Revision mit der Maßgabe zurück, dass die Beklagte bei der Neubescheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.

13

1. Die Klägerin ist als Gemeinschaftspraxis auch nach ihrer Auflösung weiterhin beteiligtenfähig. Diese gilt für schwebende Auseinandersetzungen um Forderungen und Verbindlichkeiten als fortbestehend (vgl BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11; zuletzt Urteil des Senats vom 23.3.2011 - B 6 KA 11/10 R - RdNr 33 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

14

Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass eine Beiladung der Krankenkassenverbände als Vertragspartner im Rahmen der Honorarverteilung nicht notwendig gewesen ist. Der Senat hat bereits entschieden, dass es sich bei der Beiladung der Krankenkassenverbände als Vertragspartner im Rahmen der Honorarverteilung um einen Fall der einfachen Beiladung nach § 75 Abs 1 SGG handelt, die im Ermessen des Gerichts steht(stRspr, vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12). Allein der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt, die Auslegung oder die Wirksamkeit einer (Honorarverteilungs-)Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung in jedem Vergütungsrechtsstreit deshalb notwendig wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 3 für die Gesamtvertragspartner; BSGE 78, 98, 99 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 35 für die Bundesmantelvertragspartner; ebenso BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 6 für den EKV-Z; BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - RdNr 11 für die Vertragspartner des EBM-Ä, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die vom Gesetzgeber mit der Neufassung des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V durch Art 1 Nr 64 Buchst h des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) beabsichtigte Einbindung der Verbände der Krankenkassen in die Mitverantwortung für eine leistungsgerechte Honorarverteilung (BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h <§ 85>) ändert nichts daran, dass im Honorarstreitverfahren primär über den Anspruch eines Leistungserbringers auf vertragsärztliches Honorar und nur inzident (auch) über die Geltung von Vorschriften des HVV gestritten wird. Das Unterlassen auch einer sachgerechten und naheliegenden einfachen Beiladung ist kein sachentscheidungshindernder Verfahrensmangel (vgl BSGE 95, 141 RdNr 6 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 14; BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - RdNr 11 -, insoweit nicht in SozR abgedruckt), und eine solche Beiladung kann gemäß § 168 Satz 1 SGG in der Revisionsinstanz nicht nachgeholt werden (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13; BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - RdNr 11 mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

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2. Der in den streitbefangenen Quartalen geltende HVV entsprach mit der Einführung von RLV den Vorgaben des Bewertungsausschusses, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3 dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sogenannter Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, die dem RLV unterlagen. Hierzu zählen auch die Fachärzte für Chirurgie.

16

Kernpunkte der gesetzlichen Neuregelung sind, wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 ff) dargelegt hat, nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der Fassung des GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, sowie - gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V - für darüber hinausgehende Leistungen abgestaffelte Punktwerte. Dementsprechend sahen die hier maßgeblichen HVV, die die Beklagte und die Krankenkassen zum 1.4.2005 und für die Folgezeit bis zum 31.3.2007 geschlossen hatten, in Ziffer 6.3 HVV die Bildung fallzahlabhängiger praxisindividueller RLV auf der Grundlage arztgruppenspezifischer Fallpunktzahlen sowie in Ziffer 6.4 HVV die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honorarforderungen mit einem festen Punktwert von 4,0 Cent vor. Der Senat hat bereits entschieden, dass dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügt, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgibt, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsieht und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führt (so im Übrigen die Regelung in Teil III Nr 3 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004; vgl BSG aaO, RdNr 15) . Der Punktwert unterlag nach Punkt 2.2 der Anlage zu Ziffer 6.3 HVV einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Die über das praxisindividuelle RLV hinausgehenden Honorarforderungen waren nach Ziffer 6.4 HVV mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Cent zu bewerten.

17

3. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht die Beklagte zur erneuten Entscheidung über den Antrag der Klägerin auf Erhöhung ihres RLV verurteilt. Entgegen der Auffassung des LSG kommt als Rechtsgrundlage für eine Erhöhung des RLV aber Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV in Betracht.

18

a. Dem LSG ist allerdings zuzustimmen, dass die Regelung keinen allgemeinen (Auffang-) Tatbestand für alle denkbaren Ausnahmefälle enthält, sondern Anpassungen nur zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung zulässt. Das ergibt sich bereits hinreichend deutlich aus dem Wortlaut der Bestimmung (vgl zur Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen im EBM-Ä BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 10), wonach der Vorstand ermächtigt ist, "aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen". Nur für eine Anpassung unter Sicherstellungsgesichtspunkten findet sich im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 eine Ermächtigungsgrundlage. Nach Ziffer 3.1 dieses Beschlusses können im HVV "zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung und zur Zielerreichung einer Maßnahme in 1. Anpassungen des Regelleistungsvolumens vorgenommen werden". Diese Ermächtigung richtet sich an die Vertragspartner des HVV, die im HVV abstrakt-generelle Voraussetzungen für Abweichungen vom RLV statuieren können. Da abstrakt-generell nicht alle Fälle erfasst werden können, die eine Anpassung erfordern, ist nicht zu beanstanden, dass der HVV den Vorstand der Beklagten aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung zu Anpassungen des RLV im Einzelfall ermächtigt. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann der Vorstand der KÄV zu konkretisierenden Regelungen und Einzelfallentscheidungen, insbesondere zur Beurteilung der Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen, ermächtigt werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31 S 240 f mwN) .

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b. Die Beklagte hat aber die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Entscheidung über die Erhöhung der RLV der Klägerin zu eng ausgelegt, indem sie sich allein darauf berufen hat, dass weitere Ärzte im Planungsbereich der Praxis der Klägerin sonographische Leistungen erbringen. Das allein reicht zur Verneinung eines Sicherstellungsbedarfs iS der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV nicht aus. Das Merkmal der Sicherstellung ist in diesem Zusammenhang nicht so eng zu verstehen, dass es nur darauf ankommt, ob ohne die Antragstellerin die qualifizierte Leistung im Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung steht. Abgesehen davon, dass die Beklagte diesen Aspekt nicht näher geprüft, sondern allein auf die Anzahl der die Leistungen abrechnenden Ärzte abgestellt hat, greift diese Sichtweise zu kurz. Sie erlaubt bereits deswegen keine Beurteilung der Versorgungssituation, weil damit bei allen Vertragsärzten, die spezielle Leistungen anbieten, auf die jeweils anderen in der gleichen Situation verwiesen werden kann (vgl BSGE 87, 112, 119 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 139). Diese Herangehensweise eignet sich für die Beurteilung des Bedarfs für einen potentiell neu hinzutretenden Leistungserbringer, nicht aber für die Beurteilung der Versorgung durch die bereits vertragsärztlich tätigen Ärzte.

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Die Formulierung "aus Gründen der Sicherstellung" ist auch nicht notwendig so zu verstehen, dass - wie etwa bei einer Zulassung wegen Sonderbedarfs - ein Versorgungsdefizit in einem bestimmten regionalen Bereich festgestellt werden muss. Zwar spricht viel dafür, einen eingeführten Begriff in verschiedenen Regelungsbereichen gleichförmig auszulegen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 16). Das muss indes nicht zwingend so sein. Im Hinblick auf unterschiedliche Zielrichtungen in verschiedenen Regelungsbereichen kann vielmehr ein jeweils eigenes Verständnis eines Begriffes angezeigt sein. So hat der Senat etwa den Praxisbesonderheiten im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine andere Bedeutung beigemessen als im Bereich der Honorarverteilung, weil sie in beiden Bereichen grundlegend unterschiedliche Funktionen erfüllen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35). Dies trifft auch für den Gesichtspunkt der Sicherstellung der Versorgung im Zulassungsrecht einerseits, an dem die Beklagte sich orientiert, und für die Ausnahmeregelung der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV andererseits zu. Im Bereich der Honorarverteilung sind der Beklagten schon aus verwaltungspraktischen Gründen bei der Ermittlung des Versorgungsbedarfs Grenzen gesetzt. Detaillierte Feststellungen, wie sie für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung zu treffen sind (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 12 ff; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 9 RdNr 19 f, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen), können von der Beklagten im Rahmen einer Entscheidung nach Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV schon wegen der Vielzahl der zu treffenden Entscheidungen nicht gefordert werden. Andererseits kann der Sicherstellungsaspekt aber auch nicht darauf reduziert werden, dass nur ein solches Leistungsangebot unberücksichtigt bleibt, das für die Sicherstellung generell nicht sinnvoll ist. In diesem Sinn hat der Senat das Tatbestandsmerkmal der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Zusammenhang mit der Ausnahme von der sog Teilbudgetierung im Hinblick auf einen Versorgungsschwerpunkt gemäß dem EBM-Ä 1996 ausgelegt (BSGE 87, 112, 119 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 139 f), weil durch die Versagung von Teilbudget-Aussetzungen keine spezifische Praxisausrichtung blockiert werden könne. Die von vornherein nur für einen kurzen Zeitraum eingeführten Teilbudgets könnten ihrer Natur nach kein Mittel zu einer langfristig angelegten Steuerung der Versorgungsstruktur und zur Verlagerung von Behandlungsschwerpunkten sein. Bei den RLV handelt es sich hingegen nicht um ein nur für einen kurzen Zeitraum eingeführtes Instrumentarium. Sie zielen zwar ebenfalls nicht auf eine Steuerung der Versorgungsstruktur, sondern in erster Linie auf die Gewährleistung von Kalkulationssicherheit (vgl BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Wenn das Gesetz aber jedenfalls in den hier streitbefangenen Quartalen keine Ausnahmen zulässt, spricht das für eine restriktivere Auslegung des Merkmals der Sicherstellung der Versorgung.

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Sachgerecht ist es, für die Auslegung der Nr 3.1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 sowie der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV die Rechtsprechung des Senats zum "besonderen Versorgungsbedarf" als Voraussetzung für eine Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets, die ebenfalls im Grundsatz auf eine arztgruppeneinheitliche Festlegung angelegt waren (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 32), heranzuziehen und weiterzuentwickeln. Zwar fassen die RLV alle Leistungen zusammen, die als typische dem Praxis- und als spezielle den Zusatzbudgets zugewiesen waren (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 12 ff). Vergleichbar mit der Regelung in Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV ist jedoch die unter der Geltung der Praxis- und Zusatzbudgets im EBM-Ä vorgesehene Möglichkeit, im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Budgeterweiterung vorzunehmen. Zur Auslegung des Begriffs "besonderer Versorgungsbedarf" hat der Senat mehrfach ausgeführt, dass eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung vorliegen müssten, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl hätten (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 15 f; Nr 17 RdNr 36). Dabei hat er als mögliches Indiz für die Atypik im Vergleich zur Fachgruppe angesehen, dass im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit in einem Spezialgebiet vorliegt. Zusätzlich sei erforderlich, dass die Honorierungsquote für die speziellen Leistungen überdurchschnittlich gering gewesen sei, was voraussetze, dass das Gesamtleistungsvolumen insgesamt signifikant überdurchschnittlich hoch gewesen sei. Erhebliches Gewicht kann nach dieser Rechtsprechung dem Gesichtspunkt zukommen, dass das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem Spezialisierungsbereich die Budgetgrenze übersteigt. Aus einer derartig dokumentierten Spezialisierung können Rückschlüsse auf die Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs gezogen werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 178).

22

Diese Kriterien sind auch unter Geltung der RLV geeignet, das Merkmal der Sicherstellung der Versorgung zu konkretisieren. Eine vom Durchschnitt abweichende Praxisausrichtung, die Rückschlüsse auf einen Versorgungsbedarf erlaubt, kann sich auch hier in einem besonders hohen Anteil der in einem speziellen Leistungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl zeigen. Zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit genügt es allerdings nicht, lediglich ein "Mehr" an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 20/10 R -). Die Überschreitung des praxisindividuellen RLV muss vielmehr darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden. Dabei wird es sich typischerweise um arztgruppenübergreifend erbrachte spezielle Leistungen handeln, die eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern. Deutliches Indiz für einen solchen speziellen Leistungsbereich ist die entsprechende Ausweisung dieser Leistungen im EBM-Ä. Dort sind auch die sonographischen Leistungen als arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen aufgeführt. Soweit die Beklagte ausführt, auch diese speziellen Leistungen seien in die Berechnung der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen eingeflossen, ist dies zwar zutreffend. Sie finden sich in den Fallpunktzahlen für Chirurgen aber nur in sehr begrenztem Umfang wieder. Sonographische Leistungen werden in erster Linie von Internisten mit Schwerpunkt Angiologie und nur von wenigen Chirurgen erbracht. Im Fall der Fachgruppe der Fachärzte für Chirurgie, der die Klägerin angehört, kommt noch hinzu, dass sie auch die Fachärzte für Kinderchirurgie, für Plastische Chirurgie, für Herzchirurgie und für Neurochirurgie und damit ein breites Leistungsspektrum umfasst. Sonographische Leistungen haben daher nur in einem Umfang Niederschlag in den Fallpunktzahlen gefunden, der einer auf diese Leistungen spezialisierten Praxis nicht gerecht werden kann.

23

Besonderheiten einer Praxis streiten dann für eine Ausnahme von den RLV im Interesse der Sicherstellung, wenn der Anteil der Spezialleistungen am Gesamtpunktzahlvolumen überdurchschnittlich hoch ist. Dies wird in der Regel mit einem überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen einhergehen. Als überdurchschnittlich ist in Anknüpfung an die Rechtsprechung des Senats zur Anerkennung eines Versorgungsschwerpunktes jeweils eine Überschreitung des Durchschnitts bzw ein Anteil der Spezialleistungen von mindestens 20 % anzusehen (vgl BSGE 87, 112, 117 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 137; SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 178 f; SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 17). Um einerseits von einem dauerhaften Versorgungsbedarf ausgehen zu können, andererseits aber auch Schwankungen zwischen den Quartalen aufzufangen, ist nicht auf jedes einzelne Quartal abzustellen. Ausreichend ist, dass sich die Überschreitungen als Durchschnittswert in einem Gesamtzeitraum von vier aufeinander folgenden Quartalen ergeben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 35 zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von SSB-Verordnungen).

24

Es spricht viel dafür, dass diese Voraussetzungen in den hier streitbefangenen Quartalen bei der Klägerin vorlagen. Das LSG hat für die Quartale II und III/2005 festgestellt, dass die sonographischen Leistungen einen Anteil von ca 43 % und 38 % an der Gesamtpunktzahl ausmachten. Im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt war die Leistungshäufigkeit im Spezialgebiet signifikant überdurchschnittlich. Das Leistungsspektrum der Klägerin führte zu einer deutlichen Überschreitung der durchschnittlichen Fallpunktzahl. Der Umstand, dass für beide Ärzte, die mittlerweile in Einzelpraxis tätig sind, ab 2009 eine Erhöhung der RLV-Fallwerte vorgenommen wurde, kann als Indiz für das Vorliegen von Besonderheiten auch bereits im streitigen Zeitraum gewertet werden. Die Beklagte wird hierzu die erforderlichen Feststellungen zu treffen haben.

25

Bei der Prüfung, ob eine Praxis in dem beschriebenen Sinne Besonderheiten aufweist, steht der Beklagten kein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Einen solchen billigt der Senat in ständiger Rechtsprechung den Zulassungsgremien bei der Entscheidung über die Zulassung wegen Sonderbedarfs, der Erteilung einer Genehmigung zum Betrieb einer Zweigpraxis und bei der Erteilung einer Ermächtigung zu (vgl aus jüngster Zeit etwa BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 18 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen). Für diese Entscheidungen ist eine Bewertung der vertragsärztlichen Versorgung in einem regionalen Bereich vorzunehmen, wobei eine Vielzahl von Faktoren zu berücksichtigen ist, die für sich und in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Eine solche Bewertung ist aber, wie oben dargelegt, hier gerade nicht vorzunehmen. Da es vielmehr auf die ermittel- und nachvollziehbaren besonderen Verhältnisse der einzelnen Praxis im Vergleich zur Fachgruppe ankommt, besteht kein Erkenntnis- oder Einschätzungsvorrang der KÄV. Ein Beurteilungsspielraum steht der Beklagten daher insoweit nicht zu (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 16 mit Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 136; Nr 31 S 176).

26

Soweit die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Ausnahme von den RLV vorliegen, hat die Beklagte nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden, in welchem Umfang eine Erhöhung der RLV vorzunehmen ist. Ziffer 6.3 HVV letzter Absatz begründet beim Vorliegen der in der Norm geregelten Voraussetzungen ein subjektives Recht des betroffenen Arztes bzw hier der Gemeinschaftspraxis auf ermessensfehlerfreie Entscheidung der KÄV über die Änderung der RLV (vgl zur Erweiterung der Praxis- und/oder Zusatzbudgets BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 31 S 175).

27

c. Einer möglichen Erhöhung der RLV steht nicht entgegen, dass die Klägerin Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV erhalten hat. Nach dieser Regelung wurde zur Vermeidung von Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM-Ä 2005 eine Minderung des Fallwertes im Abrechnungsquartal gegenüber dem entsprechenden Abrechnungsquartal des Vorjahres um mehr als 5 % ausgeglichen (vgl zur Unzulässigkeit der entsprechenden Begrenzung der Fallwerterhöhung BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 38 ff). Derartige Zahlungen waren, worauf die Klägerin zu Recht hinweist, von zahlreichen Voraussetzungen abhängig, ua auch von einem ausreichenden Honorarvolumen für diese Maßnahme. Sie sollten ohne Bezug zu einer Spezialisierung Verluste gegenüber den Referenzquartalen ausgleichen. Gegenüber der speziellen Vorschrift der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV ist die allgemeine Ausgleichsregelung der Ziffer 7.5 HVV nachrangig. Berücksichtigung finden die nach Ziffer 7.5 HVV geleisteten Zahlungen aber im Verrechnungswege bei einer etwaigen Honorarnachzahlung, wenn sich eine Erhöhung des RLV ergibt. Insofern ist auch möglich, dass im Hinblick auf bereits gewährte Ausgleichszahlungen eine Erhöhung der Fallpunktzahl ins Leere geht.

28

4. Sollten trotz der oben genannten Indizien die Voraussetzungen der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV nicht vorliegen, wäre grundsätzlich von der Beklagten weiter das Vorliegen eines Härtefalles zu prüfen. Entgegen der Auffassung des LSG ist der HVV nicht wegen Fehlens einer allgemeinen Härteklausel rechtswidrig. Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42 mwN) ausgeführt, dass im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarverteilungsbestimmungen hineinzuinterpretieren ist, wenn ein Honorarverteilungsmaßstab (HVM) keine oder eine zu eng gefasste Härteklausel enthält. Es besteht keine Veranlassung, hiervon abzuweichen. Als maßgeblichen Gesichtspunkt für die Notwendigkeit einer Härtefallregelung hat der Senat angesehen, dass der Normgeber des HVM nicht alle denkbaren besonderen Konstellationen vorhersehen kann (vgl SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210: Honorarbegrenzung auf individueller Bemessungsgrundlage). Das gilt in gleicher Weise für die Vertragspartner des HVV. Da die generellen Vorgaben des Bewertungsausschusses damit auch nicht in Frage gestellt werden, steht die Vorrangigkeit der von ihm aufgestellten Regelungen einer ungeschriebenen Härteklausel nicht grundsätzlich entgegen.

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Eine allgemeine Härteklausel ist auch unter Geltung der RLV erforderlich. Der Beklagten ist zwar zuzustimmen, dass die Rechtsprechung des Senats zum Erfordernis einer generellen Härteregelung überwiegend Vergütungssysteme betraf, bei denen die Honorierung nach einer individuellen, am Abrechnungsvolumen von Vorquartalen ausgerichteten Bemessungsgrundlage erfolgte (vgl etwa BSG aaO; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10). Auch und gerade bei einem Honorarsystem, das sich in seinen Grundlagen am Durchschnitt orientiert und damit notwendig nivelliert, ist aber zu berücksichtigen, dass in besonderen Einzelfällen Härtesituationen entstehen können. Allerdings sind die Voraussetzungen für die Annahme eines Härtefalles hier eng zu ziehen, weil der HVV bereits in Ziffer 6.3 und Ziffer 7.5 Regelungen enthält, mit denen einerseits besondere Versorgungsstrukturen und andererseits existenzbedrohende Honorarminderungen berücksichtigt werden. Ein Härtefall kann daher nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht kommen, wenn trotz dieser Mechanismen im HVV durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht. Es müssten hier sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 40; BSG, Beschlüsse vom 28.10.2009 - B 6 KA 50/08 B - RdNr 11 und vom 8.12.2010 - B 6 KA 32/10 B - RdNr 17 f). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis).

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Gemessen hieran ist für die Annahme eines Härtefalls nach den bisherigen Feststellungen kein Raum. Eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Klägerin ist nicht ersichtlich. Zwar hat sie in ihrem Antragsschreiben eine Existenzvernichtung angekündigt. Allein die Höhe der ihr gewährten Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV lassen aber eine Existenzgefährdung nahezu ausgeschlossen erscheinen. Die der Klägerin für die streitigen Quartale zugeflossenen Ausgleichszahlungen dürften zwar ihre Verluste gegenüber den Referenzquartalen nicht vollständig ausgeglichen, wohl aber deutlich abgefedert haben. Dass sie sich für die Quartale II/2006 bis IV/2006 Rückforderungen ausgesetzt sieht, weil nach Auffassung der Beklagten im Hinblick auf einen Wegfall der im Referenzquartal erbrachten stationären Leistungen die Voraussetzungen für Ausgleichszahlungen insoweit nicht vorlagen, führt nicht zu einer anderen Beurteilung. Auch die bestehende Versorgungsstruktur bietet keinen Anhaltspunkt für eine Härtesituation begründende spezielle Umstände.

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5. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Regelung des § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V hier keine Bedeutung hat, weil sie keine Rückwirkung entfaltet. Danach sind nunmehr bei der Honorarverteilung seit dem 1.1.2009 Praxisbesonderheiten und damit atypische Umstände, die eine Abweichung von den generellen Verteilungsregelungen auslösen können, zu berücksichtigen (zum Begriff "Praxisbesonderheit" im Rahmen der Honorarverteilung BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35). Dass es sich dabei lediglich um eine Klarstellung handeln soll, ist nicht ersichtlich. Nach dem Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 (Teil F Nr 3.6, DÄ 2008, A-1993; vgl dazu auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Mai 2011, K § 87b RdNr 52 f) können sich Praxisbesonderheiten aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben. Dass der Gesetzgeber sich - ex nunc - zu einer ausdrücklichen Berücksichtigung atypischer Umstände veranlasst gesehen hat, bestätigt die oben dargelegte Auslegung dieser Ausnahmeregelung.

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6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Beklagte die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.