Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 24. Apr. 2018 - L 4 KA 3/16
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 9. September 2015 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird auf 3.549,20 € festgesetzt.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Honorarrückforderung der Beklagten.
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Der Kläger ist in F... als Anästhesist zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Bis einschließlich des Quartals II/06 betrieb er eine Einzelpraxis. Zum Beginn des Quartal III/06 wechselte er in eine Gemeinschaftspraxis.
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Während der Tätigkeit in der Einzelpraxis nahm der Kläger an diversen Strukturverträgen „Ambulantes Operieren“ mehrerer Krankenkassen und Kassenverbände teil. Für das zu erwartende Honorar aus dieser vertragsärztlichen Tätigkeit erhielt er nach Quartalsende von der Beklagten jeweils Abschlagszahlungen. Die Höhe der Abschlagszahlungen wurde anhand der zur Abrechnung gestellten Leistungen pauschaliert, wobei ein Sicherheitsabschlag von 10% berücksichtigt wurde.
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Nach Aufgabe der Gemeinschaftspraxis wurden quartalsweise die Endabrechnungen aus den Strukturverträgen vorgenommen. Diese verzögerten sich teilweise.
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Zu Honorargutschriften führten
- 6
- die Endabrechnung des Strukturvertrags AOK/IKK für das Quartal I/05
vom 27.Juli.2005,
- 7
- die Endabrechnung des Strukturvertrags BKK für das Quartal I/05
vom 16. August 2005,
- 8
- die Endabrechnung des Strukturvertrags Ersatzkassen für das Quartal II/05
vom 4. Januar 2006,
- 9
- die Endabrechnung des Strukturvertrags IKK für das Quartal I/05
vom 29. September 2006,
- 10
- die Endabrechnung des Strukturvertrags Ersatzkassen für das Quartal III/05
vom 22. Mai 2006,
- 11
- die Endabrechnung des Strukturertrags BKK für das Quartal III/05
vom 1. September 2008 in der Fassung der Änderung vom 11. September 2008;
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- die Endabrechnung des Strukturvertrags Ersatzkassen für das Quartal IV/05
vom 20. Juni 2006 und
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- die Endabrechnung des Strukturvertrags IKK Mecklenburg-Vorpommern
vom 29. Oktober 2009.
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Die Gutschriften wurden jeweils an den Kläger überwiesen.
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Ein geringeres Honorar als die vorausgegangenen Abschlagszahlungen und damit eine Honorarüberzahlung ergaben jeweils
- 16
- die Endabrechnung des Strukturvertrags AOK für das Quartal II/05
vom 21. Januar 2008,
- 17
- die Endabrechnung des Strukturvertrags BKK für das Quartal II/05
vom 30. Januar 2008,
- 18
- die Endabrechnung des Strukturvertrags IKK Nord für das Quartal II/05
vom 25. Februar 2008;
- 19
- die Endabrechnung des Strukturvertrags AOK für das Quartal III/05
vom 18. Januar 2006;
- 20
- die Endabrechnung des Strukturvertrags IKK Nord für das Quartal III/05
vom 27. März 2008;
- 21
- die Endabrechnung für das Quartal IV/05 des Strukturvertrags AOK
vom 1. Dezember 2006,
- 22
- die Endabrechnung des Strukturvertrags BKK für das Quartal IV/05
vom 16. Januar 2006 und
- 23
- die Endabrechnung des Strukturvertrags IKK Nord für das Quartal IV/05
vom 1. Dezember 2006.
- 24
Im Februar 2008 wurden noch 2 Nachberechnungen zu den Strukturverträgen BKK und AOK für das Quartal II/05 vorgenommen. Diese ergaben Gutschriften für den Kläger. Diese Gutschriften sind nicht lediglich zur Saldierung des Honorarkontos gestellt, sondern irrtümlich an den Kläger ausgezahlt worden.
- 25
Bereits seit Juli 2007 wandte sich die Beklagte an den Kläger mit der Bitte um Ausgleich des Honorarkontos und Rückzahlung der jeweiligen Überzahlung. Der Überzahlungsbetrag veränderte sich dabei in Abhängigkeit zu den fortschreitenden Endabrechnungen für die Quartale II/05 bis IV/05. Zahlungsaufforderungen sandte die Beklagte an den Kläger am 24. Juli 2007, 13. November 2007, 18. Dezember 2007 29. Januar 2008, 23. April 2008, 26. Mai 2008, 14. Juli 2008, 15. Oktober 2008, 17. November 2008 und 16. Dezember 2008. Bei den letzten 3 Zahlungsaufforderungen hatte die Beklagte eine Überzahlung in Höhe von 3864,89 € ermittelt. Der Kläger reagierte auf diese Schreiben nicht.
- 26
Die Rechtsabteilung der Beklagten forderte den Kläger mit Schreiben vom 3. Juni 2009 nochmals zur Rückzahlung der Überzahlung, die sie nun auf 3693,70 € bezifferte auf, und kündigte für den Fall, dass bis zum 30. Juni 2009 keine Zahlung erfolge, den Erlass eines Rückforderungsbescheides und das Einleiten von Zwangsvollstreckungsmaßnahmen an.
- 27
Mit am 30. Juni 2009 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben erklärte der Kläger, die mit großer Verspätung durchgeführten Korrekturen seiner Abrechnungen seien für ihn nicht nachvollziehbar. Es stelle sich ihm die Frage, inwieweit es sich um einen Ermessensspielraum und damit möglicherweise um Willkür handele oder ob schlicht Fehler in der Abrechnungsabteilung gemacht worden seien, auf die er bei der Komplexität und der zeitlichen Verzögerung nicht zeitgerecht bzw. gar nicht mehr habe reagieren können. Da es sich um eine große Anzahl von im Einzelnen für ihn nicht mehr nachvollziehbaren Fällen handle, sei er nicht bereit, diese Zahlung so pauschal zu leisten.
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Die Beklagte sandte daraufhin erläuternde Schreiben mit erneuten Fristsetzungen am 2. Dezember 2009, 22. Januar 2010, 1. März 2010, 29. Juli 2010, 31. August 2010 und 4. Oktober 2010 an den Kläger. Schriftliche Reaktionen erfolgten jeweils nicht. Am 11. März 2010 meldete sich der Kläger bei der Beklagten telefonisch und erklärte er könne die Rückforderung nach wie vor nicht nachvollziehen. Am 14. September 2010 fand ein weiteres Telefongespräch zwischen dem Kläger und Mitarbeitern der Beklagten statt.
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Mit Bescheid vom 28. Februar 2011 machte die Beklagte die Erstattung eines Überzahlungsbetrages in Höhe von 3549,20 € geltend, wobei sich die Differenz zum vorherigen Betrag durch eine zwischenzeitlich erfolgte Endabrechnung für das Quartal I/06 des Vertrags IKK direkt ergebe.
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Dagegen richtete sich der Widerspruch des Klägers vom 7. März 2011, zu dessen Begründung er die Einrede der Verjährung erhob und auf § 40 Abs. 4 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) (gemeint § 50 Abs. 4 SGB X) verwies. Ferner kritisierte er, der Bescheid sei aus sich selbst heraus nicht verständlich. Eine weitere Begründung des Widerspruchs erfolgte nicht.
- 31
Mit Widerspruchsbescheid vom 20. September 2011 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte sie aus, da sowohl die einzelnen Belastungsbeträge als auch die dem Kläger bekannten Endabrechnungen im Rückforderungsbescheid explizit genannt worden seien und diesen zudem auch noch das Journal über das geführte Honorarkonto beigefügt gewesen sei, habe sich durchaus im Einzelnen entnehmen lassen, weshalb die Rückforderung in entsprechender Höhe erfolgt sei. Die in Bezug auf die Regelung § 50 Abs. 4 SGB X erhobene Einrede der Verjährung greife nicht. Zu berücksichtigen sei, dass die älteste der nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehenen Endabrechnungen, die letztendlich Grundlage der jetzt vorgenommenen Rückforderung seien, vom 16. Januar 2006 datiere. Unter Berücksichtigung der nicht vorhandenen Rechtsbehelfsbelehrung sei diese Endabrechnung erst mit Ablauf einer Jahresfrist, mithin zum 17. Januar 2007, bestandskräftig geworden. Ein Erstattungsanspruch verjähre aber erst 4 Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt unanfechtbar geworden sei. Der Verjährungsbeginn liege daher erst bei Ablauf des Jahres 2007, sodass der Rückforderungsbescheid vom 28. Februar 2011 innerhalb der genannten Vierjahresfrist ergangen sei.
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Mit seiner am 19. Oktober 2011 erhobenen Klage hat der Kläger sein Begehren weiter verfolgt.
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Der Kläger hat beantragt,
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den Rückforderungsbescheid vom 28. Februar 2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides von 20. September 2011 aufzuheben.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 9. September 2015 abgewiesen. Dabei hat es zur Begründung auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid Bezug genommen.
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Gegen die seinem Bevollmächtigten am 5. Februar 2016 zugestellte Entscheidung richtet sich die Berufung des Klägers vom 7. März 2016 (Montag). Zur Begründung der Berufung führt er aus, das Sozialgericht habe verkannt, dass die Beklagte keine Rückforderung eines einzelnen Betrages aufgrund einer sachlich-rechnerischen Korrektur gemäß § 106a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) (jetzt § 106d SGB V), geltend gemacht habe, sondern einen vermeintlich überzahlten Honorarsaldo zurückfordere. Rechtsgrundlage für diese Rückforderung sei ausschließlich § 50 Abs. 1 SGB X und nicht, wie vom erstinstanzlichen Gericht angenommen, § 106a SGB V. Die Honorarrückforderung sei im vorliegenden Fall durch eigenständigen Honorarrückforderungsbescheid vom 28. Februar 2011 festgesetzt worden. Zuvor seien jedoch die quartalsweise erlassenen Honorarbescheide mit Erlass der jeweiligen Korrekturbescheide geändert worden. Die ursprünglichen Honorarbescheide seien insoweit aufgehoben worden. Gemäß § 45 Abs. 4 SGB X könne die Rückforderung einer Leistung für die Vergangenheit nur innerhalb eines Jahres ab Kenntnis der jeweiligen Überzahlung geltend gemacht werden. Diese Jahresfrist habe spätestens mit Erlass der quartalsweisen Korrekturbescheide zu laufen begonnen. Da die Beklagte ein Honorarsaldo zurückfordere, lasse sich aber nicht erkennen, welcher Teil des Saldos welcher Endabrechnung zuzuordnen sei. Mithin könne auch der Zeitpunkt der Kenntnis einer etwaigen Überzahlung nur dem Honorarsaldo als Ganzes zugeordnet werden. Es sei infolgedessen auf die späteste Kenntnis einer Überzahlung abzustellen. Vorliegend sei dies der 1. September 2008, der Tag, an dem die Endabrechnung des Vertrags mit den BKKen über das Quartal III/05 erfolgt sei. Da die Rückforderung erst mit Bescheid vom 28. Februar 2011 erfolgt sei, sei die Frist nicht eingehalten. Der Verwaltungsakt sei zudem nicht ausreichend begründet im Sinne des § 35 Abs. 1 SGB X. Aus dem Bescheid lasse sich die rechnerische Richtigkeit der Honorarrückforderung nicht überprüfen. Ungeachtet dessen sei die Rückforderung aber auch bereits verjährt, denn es greife der Verjährungstatbestand nach § 50 Abs. 4 SGB X ein. Abzustellen sei auf die Bestandskraft der ältesten Endabrechnung, hier für das Quartal IV/05 bezüglich des Vertrags mit der BKK der Abrechnung vom 16. Januar 2006. Die Beklagte könne sich nicht darauf berufen, dass die Bestandskraft dieses Bescheides wegen des Fehlens einer Rechtsbehelfsbelehrung erst im Januar 2007 eingetreten sei. Es komme nicht auf die formelle, sondern nur auf die materielle Bestandskraft an. Die Regelungen in § 66 Sozialgerichtsgesetz (SGG) seien reine Schutzvorschriften zugunsten des Adressaten des Verwaltungsakts. Es wäre rechts-missbräuchlich, wenn sich die Beklagte darauf berufen könne. Ungeachtet dessen, sei die Rückforderung der vermeintlichen Überzahlung zumindest verwirkt.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 9. September 2015 und den Bescheid der Beklagten vom 28. Februar 2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides von 20. September 2011 aufzuheben.
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Die Beklagte beantragt,
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Die Berufung zurückzuweisen.
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Sie trägt vor, es sei nicht richtig, dass die quartalsweise erlassenen Honorarbescheide durch die für die Rückforderung maßgeblichen Bescheide geändert worden seien. Die üblichen Honorarbescheide seien durch die Endabrechnungen nicht betroffen. Vielmehr seien diese jeweils als völlig voneinander getrennte Honorarabrechnungen anzusehen. Dies werde etwa dadurch deutlich, dass sowohl auf das allgemein zu erwartende Honorar Abschläge gezahlt worden seien als auch auf das im Rahmen der Strukturverträge „Ambulantes Operieren“ zu erwartende Honorar. Deshalb komme die vom Kläger genannte Regelung des § 45 Abs. 4 SGB X auch nicht zur Anwendung. Anzuwenden sei vielmehr die Regelung in § 50 Abs. 4 SGB X. Diesbezüglich sei aber auch für den ältesten Endabrechnungsbescheid vom 16. Januar 2006 erst mit einem Beginn der Verjährungsfrist mit Ablauf des Jahres 2007 auszugehen, so dass der Bescheid vom 28. Februar 2011 noch innerhalb der Frist erlassen worden sei. Der Ablauf der Verjährungsfrist sei aber auch gemäß § 45 Abs. 2 SGB I in Verbindung mit § 209 BGB zwischen dem 27. Mai 2009 und dem 29. Juli 2010 gehemmt gewesen, denn in dieser Zeit hätten die Beteiligten über den Anspruch verhandelt.
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Ergänzend wird hinsichtlich des Sach- und Streitstandes auf die Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichtsakte und der den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
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Die Berufung ist zulässig, insbesondere ist sie fristgerecht innerhalb der einmonatigen Berufungsfrist des § 151 Abs. 1 SGG eingegangen. Da das rechnerische Fristende auf Samstag den 5. März 2016 fiel, verlängerte sich die Frist gemäß § 64 Abs. 3 SGG bis zum Ablauf des folgenden Montags, hier des Tages des Berufungseingangs. Der Beschwerdegrenzwert nach § 144 Abs. 1 S. 1 SGG wird auch deutlich überschritten.
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Die Berufung ist aber nicht begründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage gegen den Bescheid vom 28. Februar 2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 20. September abgewiesen. Die angefochtenen Verwaltungsentscheidungen sind im Ergebnis rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in dessen Rechten.
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Die Forderung der Beklagten kann allerdings nicht schon mit Erfolg auf die Berechtigung zur Durchführung einer sachlich-rechnerischen Honorarkorrektur gestützt werden.
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Die Berechtigung zur Durchführung sachlich-rechnerischer Honorarprüfungen ergibt sich aus § 106a Abs. 2 S. 1 SGB V (in der bis zum 31.12 2016 gültigen Fassung, jetzt § 106d SGB V) in Verbindung mit § 45 Abs. 1 und Abs. 2 S. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Abs. 4 Satz 1 und Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä). Danach obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Gegebenenfalls berichtigt die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Die Ermächtigung zur sachlich-rechnerischen Berichtigung verdrängt als Spezialnorm § 45 SGB X. Sie berechtigt insbesondere zur nachträglichen Korrektur bereits ergangener Honorarbescheide, denn diese stellen gemäß der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteil vom 31. Oktober 2001, B 6 KA 16/00 R) lediglich vorläufige Regelungen über den Honoraranspruch im jeweiligen Quartal dar. Auf den dauerhaften Bestand dieser vorläufigen Regelungen können Vertragsärzte nur im beschränkten Umfang vertrauen. Eines expliziten Widerrufsvorbehaltes im Sinne von § 32 Abs. 2 Nr. 3 SGB X bedarf es zum Ausschluss eines umfänglicheren Vertrauensschutzes nicht. Andererseits sind Kassenärztliche Vereinigungen auch nicht in unbegrenztem Ausmaß zur Vornahme sachlich-rechnerischer Berichtigungen ermächtigt. Der mit den Honorarbescheiden verfolgte Zweck, die Vertragsärzte hinreichend und zeitnah über die Höhe ihrer Vergütung zu informieren, liefe andernfalls leer. Rechtssicherheit wäre im Bereich der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen nicht mehr gegeben. Nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteile vom 14. Dezember 2005, B 5 KA 17/05 R und vom 8. Februar 2006, B 6 KA 12/05 R) wird die Befugnis der KVen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarbescheide in fünf Fallkonstellation aus Vertrauensschutzgründen begrenzt. Dies ist zunächst der Fall, wenn eine Frist von vier Jahren seit Erlass des Quartalshonorarbescheides bereits abgelaufen ist (1). Eine weitere Beschränkung ergibt sich in den Fällen, in denen die KV die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits „verbraucht“ hat, weil sie die Honorarforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (2). Ferner kann eine sachlich-rechnerische Berichtigung ausgeschlossen sein, wenn einer KV vorzuhalten ist, dass sie es unterlassen hat, ihre Mitglieder auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Honorarberechnung hinzuweisen (3). Schließlich ist die nachträgliche Richtigstellung eines Honorarbescheides in den Fällen beschränkt, in denen die Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen herrührt, die außerhalb des eigentlichen Bereiches einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung liegen (4) oder in den Fällen, in denen eine KV eine bestimmte Leistungserbringung in Kenntnis aller Umstände geduldet, sie aber später als fachfremd eingestuft hat (5).
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Deshalb kann die Durchführung einer sachlich-rechnerischen Korrektur im vertragsärztlichen Bereich auch deshalb unter vereinfachten Bedingungen, insbesondere ohne die strengeren Anforderungen der §§ 45 ff. SGB X durchgeführt werden, weil der vertragsärztlichen Honorarabrechnung qua Natur der Sache eine gewisse Vorläufigkeit innewohnt. Diese Vorläufigkeit, die jeder vertragsärztlichen Honorargewährung eigen ist, beschreibt die hier vorliegende Fallkonstellation aber nicht hinreichend. Denn trotz seiner Vorläufigkeit soll ein vertragsärztlicher Honorarbescheid den Honoraranspruch des jeweiligen Arztes für ein Quartal abschließend regeln. Er ergeht unter vollständiger Würdigung sämtlicher Abrechnungsdaten und erhebt zunächst Anspruch auf dauerhaften Bestand. Lediglich wegen der Vielschichtigkeit der vertragsärztlichen Abrechnung und der damit verbunden Ungewissheiten, soll eine erleichterte Korrektur ermöglicht werden.
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Demgegenüber erheben die Abschlagszahlungen, die der Kläger auf das zu erwartende Honorar aus den jeweiligen Verträgen erhalten hat, gar nicht den Anspruch auf eine abschließende Regelung der Honoraransprüche des Klägers. Sie orientieren sich zwar an den Angaben des Klägers zu seinem Leistungsverhalten, berücksichtigen aber noch keine Überprüfung dieses Leistungsverhaltens, insbesondere einen Abgleich mit den Abrechnungen des jeweiligen Operateurs, und enthalten mit einem 10%igen Sicherheitsabschlag auch ein grob pauschalierendes Element. In dieser Konstellation stellt eine nochmalige Berechnung des Honoraranspruchs mit Korrektur des Betrages, anders als im Rahmen der sachlich-rechnerischen Korrektur nach § 106a SGB V, daher auch nicht die - erleichterte – Ausnahme, sondern den geplanten Regelfall dar. Deshalb sind die zeitnah zur Leistungserbringung erhaltenen Zahlungen auch noch keine Honorarabrechnungen, sondern beinhalten lediglich Abschlagszahlungen bzw. Vorschüsse. Die quartalsweise ergangenen Endabrechnungen zu den einzelnen Strukturverträgen stellen demgemäß auch keine Abänderung oder Korrektur einer bereits zuvor ergangenen Honorarabrechnung dar, sondern beinhalten die erstmalige, abschließende Abrechnung eines gesonderten vertragsärztlichen Leistungsgeschehens
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Die eigentlichen Quartalshonorarbescheide werden von dem hier streitigen Honorierungsgeschehen nicht berührt. Mit den Endabrechnungen zu den einzelnen Strukturverträgen zum ambulanten Operieren für die Quartale II/05-IV/05 ist auch jeweils keine Korrektur der vorherigen Quartalshonorarbescheide vorgenommen worden. Vielmehr ist erstmals eine Abrechnung der Honoraransprüche für einen gesonderten Teil der vertragsärztlichen Tätigkeit erfolgt.
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Es handelt sich bei den Endabrechnungen auch nicht um Aufhebungen oder Rücknahmen bestandskräftiger Verwaltungsakte gemäß §§ 45, 48 SGB X und auch nicht um Erstattungsbescheide gemäß § 50 Abs. 3 SGB X. Nachträgliche Änderungen bereits zuvor ergangener Verwaltungsentscheidungen werden durch die Endabrechnungen nicht vorgenommen. Diese enthalten vielmehr die erstmalige Festlegung eines gesonderten Honoraranspruchs, setzen diesen in Bezug zu den zuvor gezahlten Vorschüssen und ermitteln so ein positives oder negatives Saldo. Eine Erstattungsforderung enthalten die Abrechnungen aber jeweils nicht. Sie enthalten lediglich den Hinweis, dass das Honorarkonto mit einem negativen Saldo belastet wird. Eine Zahlungsaufforderung findet sich hier noch nicht.
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Die Erstattungsforderung der Beklagten kann zur Überzeugung des erkennenden Senats auch nicht auf § 50 Abs. 2 SGB X gestützt werden. Danach sind Leistungen, die ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, zu erstatten. Die §§ 45 und 48 SGB X sind entsprechend anzuwenden. Dies beinhaltet die Anwendung der Jahresfrist gemäß §§ 45 Abs. 4 Satz 2, 48 Abs. 4 SGB X, die als Ausschlussfrist auch nicht durch die Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) zur Unterbrechung und Hemmung der Verjährung verlängert werden kann (Lang/Waschull in LPK SGB X, § 45 Rn.100, 101 m.w.N.)
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Allerdings erfordert ein auf § 50 Abs. 2 SGB X gestütztes Erstattungsbegehren, dass eine Rücknahme bzw. Aufhebung nach §§ 45, 48 SGB X möglich wäre, wenn die zurückzufordernde Leistung durch Verwaltungsakt gewährt worden wäre. Daran mangelt es hier. Die Gewährung von Abschlagszahlungen an den Kläger war schon nicht anfänglich rechtswidrig im Sinne des § 45 Abs. 1 SGB X. Vielmehr durfte die Beklagte dem Kläger auch für seine im Rahmen der Strukturverträge zum ambulanten Operieren erbrachten Leistungen Abschlagszahlungen gewähren. Auch die Konstellation des § 48 Abs. 1 SGB X liegt nicht vor. Fraglich ist bereits, ob in der späteren genaueren Berechnung des Honoraranspruchs überhaupt eine wesentliche Änderung der Sach- und Rechtslage im Vergleich zum Zeitpunkt der Vorschusszahlung zu erblicken ist. Es hat sich durch die Berechnung ja weder die Rechtslage geändert, noch die tatsächlichen Verhältnisse. Lediglich die Kenntnis der Beklagten von den tatsächlichen Verhältnissen hat sich geändert. Ungeachtet dessen stellen die jeweils einmaligen Vorschusszahlungen aber auch keine Regelungen mit Dauerwirkung dar, die § 48 Abs. 1 SGB X aber voraussetzt. Die Regelung des § 50 Abs. 2 SGB X ist daher auf die Rückforderung von Vorschüssen und vorläufigen Leistungen auch grundsätzlich nicht anwendbar (Lang/Waschull aaO § 50 Rn. 32) und der Anwendungsbereich dieser Regelung in einer 48er-Konstellation in der Praxis gering (Lang/Waschull aaO Rn. 41).
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Allerdings existiert für die hier vorliegende Konstellation der vorherigen Vorschusszahlung, die der Höhe nach den späteren Anspruch übersteigt, eine Spezialvorschrift, die vorrangig anzuwenden ist. Vorschusszahlungen haben ihre Grundlage in § 42 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch - Allgemeiner Teil - (SGB I). Danach kann ein zuständiger Leistungsträger Vorschüsse zahlen, sofern ein Anspruch auf Geldleistungen dem Grunde nach besteht und zur Feststellung seiner Höhe voraussichtlich längere Zeit erforderlich sein wird. Gemäß § 42 Abs. 2 SGB I sind Vorschüsse auf die zustehende Leistung anzurechnen. Soweit sie diese übersteigen, sind sie vom Empfänger nach S. 2 der Vorschrift zu erstatten. § 50 Abs. 4 SGB X gilt gemäß § 42 Abs. 2 Satz 3 SGB I entsprechend.
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Diese Regelungen sind vorliegend anwendbar. Eine direkte Anwendung der Regelung auf den vertragsärztlichen Bereich kommt zwar nicht in Betracht, da § 42 SGB I Geldleistungen im Sinne dieses Gesetzes und damit gemäß § 11 Abs. 1 SGB I Sozialleistungen regelt. Der Senat hält es aber für geboten § 42 SGB I ähnlich wie andere Vorschriften des SGB I und des SGB X auf das Vertragsarztrecht entsprechend anzuwenden (so auch schon LSG Niedersachsen, Urteil vom 22. August 2001, L 3 KA 183/00; zur Anwendung von Vorschriften des SGB I im Vertragsarztrecht vgl. BSG, Urteil vom 10. Mai 1995, 6 RKa 17/94 zu § 45 SGB I). Die §§ 45 ff. SGB X, die im Vertragsarztrecht jedenfalls dann anwendbar sind, wenn die Voraussetzungen bereichsspezifischer Sondervorschriften, wie der Regelungen zur sachlich-rechnerischen Korrektur, nicht gegeben sind, stellen relativ strenge Anforderungen an die Rückabwicklung von Überzahlungen im Sozialrecht. § 42 SGB I beinhaltet wie auch andere bereichspezifische Regelungen, etwa in § 40 Abs. 2 Zweites Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) oder in § 328 Drittes Buch Sozialgesetzbuch (SGB III), erleichterte Rückabwicklungsmodalitäten und stellt somit zugunsten der Leistungsträger und zu Lasten der Leistungsempfänger eine Ausnahme zu den strengeren Regelungen der §§ 45 ff. SGB X dar. Seine Rechtfertigung findet dies in der spiegelbildlichen Ermöglichung einer schnellen Zahlung an den Empfänger auch ohne abschließende Prüfung der Leistungsberechtigung der Höhe nach. Es ist aber kein Grund erkennbar, warum die erleichterte Rückforderung eines überzahlten Vorschusses zu Lasten von Sozialleistungsempfängern stattfinden soll, zu Lasten von Vertragsärzten aber nicht. Eine solche erhebliche sozialverfahrensrechtliche Besserstellung von Vertragsärzten gegenüber Leistungsempfängern nach dem SGB beinhaltete vielmehr einen nicht hinnehmbaren Wertungswiderspruch.
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§ 42 Abs. 2 SGB I verweist aus dem Regelungsbereich der §§ 44 ff. SGB X einzig auf die Verjährungsregelung des § 50 Abs. 4 SGB X. Die Vertrauensschutzregelungen der §§ 45, 48 SGB X sind hingegen nicht anzuwenden. Eine Erstattungsforderung hinsichtlich überzahlter Vorschüsse steht auch nicht im Ermessen des Leistungsträgers (vergl. Rolfs in Hauck/Noftz, § 42 SGB I Rn. 45; Groth in jurisPK SGB I, § 42 Rn. 58, Rn. 63). Einer Rücknahme oder Aufhebung etwaiger Vorschussbescheide bedarf es auch nicht, denn diese erledigen sich bei endgültiger Leistungsbewilligung von selbst (BSG, Urteil vom 31. Mai 1989, B 4 RA 19/88).
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Anspruchsgrundlage für die Erstattungsforderung der Beklagten ist demnach § 42 Abs. 2 S. 2 SGB X.
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Die Verjährungsregelung des § 50 Abs. 4 SGB X greift dabei nicht zugunsten des Klägers ein, denn sie bezieht sich auf die Bestandskraft des Verwaltungsaktes, mit dem die zu erstattende Leistung festgesetzt worden ist. Die Festsetzung der Erstattungsforderung erfolgte aber vorliegend erst durch den Bescheid vom 28. Februar 2011. Dieser ist noch nicht in Bestandskraft erwachsen.
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Die Geltendmachung der Erstattung überzahlter Vorschüsse ist anders als die Festsetzung einer Erstattungsforderung nach § 50 Abs. 2, Abs. 3 SGB X selbst nicht an eine Frist gebunden. In der Praxis hat daher die Verjährungsregelung des § 50 Abs. 4 SGB X im Rahmen der Vorschussrückforderung auch kaum Bedeutung. In Fällen, in denen Vorschussüberzahlungen schon über geraume Zeit nicht zurückgefordert werden, ist stattdessen eher an Verwirkung zu denken. (so auch Groth aaO, Rn. 67.)
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Das Bundessozialgericht wendet das richterrechtlich entwickelte Institut der Verwirkung auch im Vertragsarztrecht an und nimmt insoweit besondere Umstände an, die eine Verwirkung neben dem reinen Zeitablauf rechtfertigen, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt werde (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (vgl. BSG Urteil vom 10. Mai 2017, B 6 KA 10/16 R).
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Die Erstattungsforderung der Beklagten ist hier aber trotz des lange zurückliegenden Leistungsgeschehens nicht verwirkt. Es liegt schon das Zeitmoment nicht vor. Zu beachten ist, dass die Überzahlung erst offenbar geworden ist, nachdem die Strukturverträge für das Kalenderjahr 2005 vollständig abgerechnet worden waren, also erst im Laufe der Jahre 2006 bis 2008. Auf die Höhe der Überzahlung insgesamt hat sich dabei auch ausgewirkt, dass die zeitlich früher, nämlich im Laufe des Kalenderjahres 2006 vorgenommenen Endabrechnungen überwiegend zu Gutschriften zugunsten des Klägers führten, während die zeitlich später, nämlich im Laufe des Jahres 2008 vorgenommenen Endabrechnungen überwiegend zu Belastungen des Honorarkontos führten.
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Die Beklagte hatte aber bereits im Juli 2007 damit begonnen, den Kläger regelmäßig, aber fruchtlos aufzufordern, den bereits damals entstanden negativen Saldo seines Honorarkontos – freilich in geringerer Höhe als jetzt – auszugleichen. Sie hat, wie im Tatbestand detailliert dargelegt, in den Jahren 2007, 2008, 2009 und 2010 regelmäßig Zahlungsaufforderungen und Erläuterungsschreiben an den Kläger gesandt. Dieser durfte daher keineswegs davon ausgehen, dass die Beklagte die Erstattung der entstandenen Überzahlung nicht mehr geltend machen werde. Es liegt bereits kein längerer Zeitraum einer Untätigkeit der Beklagten vor, vielmehr hatte diese ja ständig mit dem Kläger kommuniziert. Aus den Handlungen der Beklagten konnte auch in keiner Weise geschlossen werden, dass diese ihren Anspruch nicht mehr geltend machen werde, denn sie hat die Erfüllung ihres Anspruchs ja gerade permanent eingefordert.
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Bedenken gegen die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Höhe der Überzahlung bestehen nicht. Die geltend gemachte Erstattungssumme ergibt sich schlüssig aus dem Rückforderungsbescheid beigefügten Honorarjournal vom 22. Februar 2011 (Blatt 67 - 69 VA) sowie der Aufstellung über die Abrechnung der Strukturverträge Ambulantes Operieren für das Kalenderjahr 2005 vom 16. November 2009 (Blatt 53 VA). Auch leidet der Rückforderungsbescheid in der Fassung des Widerspruchsbescheides an keinem § 35 SGB X entgegen stehenden Begründungsmangel.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und folgt der Sachentscheidung.
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Der Senat lässt die Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr.1 SGG zu, weil höchstrichterliche Rechtsprechung zur Anwendung des § 42 SGB I im Vertragsarztrecht bisher fehlt.
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Die Streitwertentscheidung beruht auf § 197a Abs.1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG).
ra.de-Urteilsbesprechung zu Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 24. Apr. 2018 - L 4 KA 3/16
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(1) Ein Verwaltungsakt ist nichtig, soweit er an einem besonders schwerwiegenden Fehler leidet und dies bei verständiger Würdigung aller in Betracht kommenden Umstände offensichtlich ist.
(2) Ohne Rücksicht auf das Vorliegen der Voraussetzungen des Absatzes 1 ist ein Verwaltungsakt nichtig,
- 1.
der schriftlich oder elektronisch erlassen worden ist, die erlassende Behörde aber nicht erkennen lässt, - 2.
der nach einer Rechtsvorschrift nur durch die Aushändigung einer Urkunde erlassen werden kann, aber dieser Form nicht genügt, - 3.
den aus tatsächlichen Gründen niemand ausführen kann, - 4.
der die Begehung einer rechtswidrigen Tat verlangt, die einen Straf- oder Bußgeldtatbestand verwirklicht, - 5.
der gegen die guten Sitten verstößt.
(3) Ein Verwaltungsakt ist nicht schon deshalb nichtig, weil
- 1.
Vorschriften über die örtliche Zuständigkeit nicht eingehalten worden sind, - 2.
eine nach § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 bis 6 ausgeschlossene Person mitgewirkt hat, - 3.
ein durch Rechtsvorschrift zur Mitwirkung berufener Ausschuss den für den Erlass des Verwaltungsaktes vorgeschriebenen Beschluss nicht gefasst hat oder nicht beschlussfähig war, - 4.
die nach einer Rechtsvorschrift erforderliche Mitwirkung einer anderen Behörde unterblieben ist.
(4) Betrifft die Nichtigkeit nur einen Teil des Verwaltungsaktes, ist er im Ganzen nichtig, wenn der nichtige Teil so wesentlich ist, dass die Behörde den Verwaltungsakt ohne den nichtigen Teil nicht erlassen hätte.
(5) Die Behörde kann die Nichtigkeit jederzeit von Amts wegen feststellen; auf Antrag ist sie festzustellen, wenn der Antragsteller hieran ein berechtigtes Interesse hat.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.
(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.
(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.
(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.
(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.
(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.
(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere
- 1.
bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation), - 2.
bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität), - 3.
bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben, - 4.
bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder - 5.
bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.
(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.
(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.
(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.
(2) Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität, auf Einhaltung der Vorgaben nach § 295 Absatz 4 Satz 3 sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes; Vertragsärzte und angestellte Ärzte sind entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln. Bei der Prüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zu Grunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zu Grunde gelegt werden. Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zu Grunde zu legen. Satz 2 bis 4 gilt nicht für die vertragszahnärztliche Versorgung. Bei den Prüfungen ist von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen. Soweit es für den jeweiligen Prüfungsgegenstand erforderlich ist, sind die Abrechnungen vorangegangener Abrechnungszeiträume in die Prüfung einzubeziehen. Die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die in Absatz 5 genannten Verbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse. Satz 2 gilt auch für Verfahren, die am 31. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren.
(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich
- 1.
des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht, - 2.
der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde, - 3.
der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.
(4) Die Krankenkassen oder ihre Verbände können, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung nach Absatz 2 beantragen. Die Kassenärztliche Vereinigung kann, sofern dazu Veranlassung besteht, Prüfungen durch die Krankenkassen nach Absatz 3 beantragen. Bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 3 Satz 1 Nr. 2 oder 3 kann die Krankenkasse oder ihr Verband eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen beantragen; dies gilt für die Kassenärztliche Vereinigung bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 2 entsprechend. Wird ein Antrag nach Satz 1 von der Kassenärztlichen Vereinigung nicht innerhalb von sechs Monaten bearbeitet, kann die Krankenkasse einen Betrag in Höhe der sich unter Zugrundelegung des Antrags ergebenden Honorarberichtigung auf die zu zahlende Gesamtvergütung anrechnen.
(5) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren Inhalt und Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4. In den Vereinbarungen sind auch Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen, einer Überschreitung der Zeitrahmen nach Absatz 2 Satz 3 sowie des Nichtbestehens einer Leistungspflicht der Krankenkassen, soweit dies dem Leistungserbringer bekannt sein musste, vorzusehen. Die Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4 folgen, müssen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Der Inhalt der Richtlinien nach Absatz 6 ist Bestandteil der Vereinbarungen.
(6) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 und 3 einschließlich der Voraussetzungen für die Einhaltung der Ausschlussfrist nach Absatz 5 Satz 3 und des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerks; die Richtlinien enthalten insbesondere Vorgaben zu den Kriterien nach Absatz 2 Satz 2 und 3. Die Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen. Es kann sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden. Kommen die Richtlinien nicht zu Stande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinien erlassen.
(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.
(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.
(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.
(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.
(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.
(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.
(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere
- 1.
bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation), - 2.
bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität), - 3.
bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben, - 4.
bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder - 5.
bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.
(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.
(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit
- 1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat, - 2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder - 3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.
(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn
- 1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder - 2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.
(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.
(1) Ein schriftlicher oder elektronischer sowie ein schriftlich oder elektronisch bestätigter Verwaltungsakt ist mit einer Begründung zu versehen. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründung von Ermessensentscheidungen muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist.
(2) Einer Begründung bedarf es nicht,
- 1.
soweit die Behörde einem Antrag entspricht oder einer Erklärung folgt und der Verwaltungsakt nicht in Rechte eines anderen eingreift, - 2.
soweit demjenigen, für den der Verwaltungsakt bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, die Auffassung der Behörde über die Sach- und Rechtslage bereits bekannt oder auch ohne Begründung für ihn ohne weiteres erkennbar ist, - 3.
wenn die Behörde gleichartige Verwaltungsakte in größerer Zahl oder Verwaltungsakte mit Hilfe automatischer Einrichtungen erlässt und die Begründung nach den Umständen des Einzelfalles nicht geboten ist, - 4.
wenn sich dies aus einer Rechtsvorschrift ergibt, - 5.
wenn eine Allgemeinverfügung öffentlich bekannt gegeben wird.
(3) In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 1 bis 3 ist der Verwaltungsakt schriftlich oder elektronisch zu begründen, wenn der Beteiligte, dem der Verwaltungsakt bekannt gegeben ist, es innerhalb eines Jahres seit Bekanntgabe verlangt.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.
(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.
(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.
(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.
(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit
- 1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat, - 2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder - 3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.
(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn
- 1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder - 2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.
(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.
(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.
(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.
(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.
(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.
(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.
(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.
(3) Die Verjährung wird auch durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs gehemmt. Die Hemmung endet sechs Monate nach Bekanntgabe der Entscheidung über den Antrag oder den Widerspruch.
(4) (weggefallen)
Der Zeitraum, während dessen die Verjährung gehemmt ist, wird in die Verjährungsfrist nicht eingerechnet.
(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.
(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
(1) Der Lauf einer Frist beginnt, soweit nichts anderes bestimmt ist, mit dem Tag nach der Zustellung oder, wenn diese nicht vorgeschrieben ist, mit dem Tag nach der Eröffnung oder Verkündung.
(2) Eine nach Tagen bestimmte Frist endet mit dem Ablauf ihres letzten Tages, eine nach Wochen oder Monaten bestimmte Frist mit dem Ablauf desjenigen Tages der letzten Woche oder des letzten Monats, welcher nach Benennung oder Zahl dem Tag entspricht, in den das Ereignis oder der Zeitpunkt fällt. Fehlt dem letzten Monat der entsprechende Tag, so endet die Frist mit dem Monat.
(3) Fällt das Ende einer Frist auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend, so endet die Frist mit Ablauf des nächsten Werktags.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.
(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.
(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere
- 1.
bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation), - 2.
bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität), - 3.
bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben, - 4.
bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder - 5.
bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.
(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.
(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.
(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.
(2) Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität, auf Einhaltung der Vorgaben nach § 295 Absatz 4 Satz 3 sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes; Vertragsärzte und angestellte Ärzte sind entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln. Bei der Prüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zu Grunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zu Grunde gelegt werden. Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zu Grunde zu legen. Satz 2 bis 4 gilt nicht für die vertragszahnärztliche Versorgung. Bei den Prüfungen ist von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen. Soweit es für den jeweiligen Prüfungsgegenstand erforderlich ist, sind die Abrechnungen vorangegangener Abrechnungszeiträume in die Prüfung einzubeziehen. Die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die in Absatz 5 genannten Verbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse. Satz 2 gilt auch für Verfahren, die am 31. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren.
(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich
- 1.
des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht, - 2.
der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde, - 3.
der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.
(4) Die Krankenkassen oder ihre Verbände können, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung nach Absatz 2 beantragen. Die Kassenärztliche Vereinigung kann, sofern dazu Veranlassung besteht, Prüfungen durch die Krankenkassen nach Absatz 3 beantragen. Bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 3 Satz 1 Nr. 2 oder 3 kann die Krankenkasse oder ihr Verband eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen beantragen; dies gilt für die Kassenärztliche Vereinigung bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 2 entsprechend. Wird ein Antrag nach Satz 1 von der Kassenärztlichen Vereinigung nicht innerhalb von sechs Monaten bearbeitet, kann die Krankenkasse einen Betrag in Höhe der sich unter Zugrundelegung des Antrags ergebenden Honorarberichtigung auf die zu zahlende Gesamtvergütung anrechnen.
(5) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren Inhalt und Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4. In den Vereinbarungen sind auch Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen, einer Überschreitung der Zeitrahmen nach Absatz 2 Satz 3 sowie des Nichtbestehens einer Leistungspflicht der Krankenkassen, soweit dies dem Leistungserbringer bekannt sein musste, vorzusehen. Die Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4 folgen, müssen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Der Inhalt der Richtlinien nach Absatz 6 ist Bestandteil der Vereinbarungen.
(6) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 und 3 einschließlich der Voraussetzungen für die Einhaltung der Ausschlussfrist nach Absatz 5 Satz 3 und des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerks; die Richtlinien enthalten insbesondere Vorgaben zu den Kriterien nach Absatz 2 Satz 2 und 3. Die Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen. Es kann sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden. Kommen die Richtlinien nicht zu Stande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinien erlassen.
(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit
- 1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat, - 2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder - 3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.
(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn
- 1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder - 2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.
(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.
(1) Ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, darf mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.
(2) Unbeschadet des Absatzes 1 darf ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen werden mit
- 1.
einer Bestimmung, nach der eine Vergünstigung oder Belastung zu einem bestimmten Zeitpunkt beginnt, endet oder für einen bestimmten Zeitraum gilt (Befristung), - 2.
einer Bestimmung, nach der der Eintritt oder der Wegfall einer Vergünstigung oder einer Belastung von dem ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses abhängt (Bedingung), - 3.
einem Vorbehalt des Widerrufs
- 4.
einer Bestimmung, durch die dem Begünstigten ein Tun, Dulden oder Unterlassen vorgeschrieben wird (Auflage), - 5.
einem Vorbehalt der nachträglichen Aufnahme, Änderung oder Ergänzung einer Auflage.
(3) Eine Nebenbestimmung darf dem Zweck des Verwaltungsaktes nicht zuwiderlaufen.
(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.
(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere
- 1.
bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation), - 2.
bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität), - 3.
bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben, - 4.
bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder - 5.
bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.
(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.
(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit
- 1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat, - 2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder - 3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.
(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn
- 1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder - 2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.
(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.
(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit
- 1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt, - 2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist, - 3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder - 4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.
(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.
(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.
(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.
(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.
(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.
(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit
- 1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat, - 2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder - 3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.
(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn
- 1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder - 2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.
(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.
(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit
- 1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt, - 2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist, - 3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder - 4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.
(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.
(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit
- 1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat, - 2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder - 3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.
(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn
- 1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder - 2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.
(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.
(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.
(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.
(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.
(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit
- 1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat, - 2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder - 3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.
(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn
- 1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder - 2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.
(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.
(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit
- 1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt, - 2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist, - 3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder - 4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.
(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.
(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit
- 1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat, - 2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder - 3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.
(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn
- 1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder - 2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.
(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.
(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit
- 1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt, - 2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist, - 3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder - 4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.
(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.
(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.
(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.
(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.
(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.
(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.
(1) Besteht ein Anspruch auf Geldleistungen dem Grunde nach und ist zur Feststellung seiner Höhe voraussichtlich längere Zeit erforderlich, kann der zuständige Leistungsträger Vorschüsse zahlen, deren Höhe er nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Er hat Vorschüsse nach Satz 1 zu zahlen, wenn der Berechtigte es beantragt; die Vorschußzahlung beginnt spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags.
(2) Die Vorschüsse sind auf die zustehende Leistung anzurechnen. Soweit sie diese übersteigen, sind sie vom Empfänger zu erstatten. § 50 Abs. 4 des Zehnten Buches gilt entsprechend.
(3) Für die Stundung, Niederschlagung und den Erlaß des Erstattungsanspruchs gilt § 76 Abs. 2 des Vierten Buches entsprechend.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.
(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.
(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.
(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.
(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.
(1) Besteht ein Anspruch auf Geldleistungen dem Grunde nach und ist zur Feststellung seiner Höhe voraussichtlich längere Zeit erforderlich, kann der zuständige Leistungsträger Vorschüsse zahlen, deren Höhe er nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Er hat Vorschüsse nach Satz 1 zu zahlen, wenn der Berechtigte es beantragt; die Vorschußzahlung beginnt spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags.
(2) Die Vorschüsse sind auf die zustehende Leistung anzurechnen. Soweit sie diese übersteigen, sind sie vom Empfänger zu erstatten. § 50 Abs. 4 des Zehnten Buches gilt entsprechend.
(3) Für die Stundung, Niederschlagung und den Erlaß des Erstattungsanspruchs gilt § 76 Abs. 2 des Vierten Buches entsprechend.
Gegenstand der sozialen Rechte sind die in diesem Gesetzbuch vorgesehenen Dienst-, Sach- und Geldleistungen (Sozialleistungen). Die persönliche und erzieherische Hilfe gehört zu den Dienstleistungen.
(1) Besteht ein Anspruch auf Geldleistungen dem Grunde nach und ist zur Feststellung seiner Höhe voraussichtlich längere Zeit erforderlich, kann der zuständige Leistungsträger Vorschüsse zahlen, deren Höhe er nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Er hat Vorschüsse nach Satz 1 zu zahlen, wenn der Berechtigte es beantragt; die Vorschußzahlung beginnt spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags.
(2) Die Vorschüsse sind auf die zustehende Leistung anzurechnen. Soweit sie diese übersteigen, sind sie vom Empfänger zu erstatten. § 50 Abs. 4 des Zehnten Buches gilt entsprechend.
(3) Für die Stundung, Niederschlagung und den Erlaß des Erstattungsanspruchs gilt § 76 Abs. 2 des Vierten Buches entsprechend.
(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.
(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.
(3) Die Verjährung wird auch durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs gehemmt. Die Hemmung endet sechs Monate nach Bekanntgabe der Entscheidung über den Antrag oder den Widerspruch.
(4) (weggefallen)
(1) Besteht ein Anspruch auf Geldleistungen dem Grunde nach und ist zur Feststellung seiner Höhe voraussichtlich längere Zeit erforderlich, kann der zuständige Leistungsträger Vorschüsse zahlen, deren Höhe er nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Er hat Vorschüsse nach Satz 1 zu zahlen, wenn der Berechtigte es beantragt; die Vorschußzahlung beginnt spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags.
(2) Die Vorschüsse sind auf die zustehende Leistung anzurechnen. Soweit sie diese übersteigen, sind sie vom Empfänger zu erstatten. § 50 Abs. 4 des Zehnten Buches gilt entsprechend.
(3) Für die Stundung, Niederschlagung und den Erlaß des Erstattungsanspruchs gilt § 76 Abs. 2 des Vierten Buches entsprechend.
(1) Für das Verfahren nach diesem Buch gilt das Zehnte Buch. Abweichend von Satz 1 gilt § 44 des Zehnten Buches mit der Maßgabe, dass
- 1.
rechtswidrige nicht begünstigende Verwaltungsakte nach den Absätzen 1 und 2 nicht später als vier Jahre nach Ablauf des Jahres, in dem der Verwaltungsakt bekanntgegeben wurde, zurückzunehmen sind; ausreichend ist, wenn die Rücknahme innerhalb dieses Zeitraums beantragt wird, - 2.
anstelle des Zeitraums von vier Jahren nach Absatz 4 Satz 1 ein Zeitraum von einem Jahr tritt.
(2) Entsprechend anwendbar sind die Vorschriften des Dritten Buches über
- 1.
(weggefallen) - 2.
(weggefallen) - 3.
die Aufhebung von Verwaltungsakten (§ 330 Absatz 2, 3 Satz 1 und 4); - 4.
die vorläufige Zahlungseinstellung nach § 331 mit der Maßgabe, dass die Träger auch zur teilweisen Zahlungseinstellung berechtigt sind, wenn sie von Tatsachen Kenntnis erhalten, die zu einem geringeren Leistungsanspruch führen; - 5.
die Erstattung von Beiträgen zur Kranken-, Renten- und Pflegeversicherung (§ 335 Absatz 1, 2 und 5); § 335 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 5 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 ist nicht anwendbar, wenn in einem Kalendermonat für mindestens einen Tag rechtmäßig Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 gewährt wurde; in den Fällen des § 335 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 5 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 2 besteht kein Beitragserstattungsanspruch.
(3) Liegen die in § 44 Absatz 1 Satz 1 des Zehnten Buches genannten Voraussetzungen für die Rücknahme eines rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsaktes vor, weil dieser auf einer Rechtsnorm beruht, die nach Erlass des Verwaltungsaktes
- 1.
durch eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts für nichtig oder für unvereinbar mit dem Grundgesetz erklärt worden ist oder - 2.
in ständiger Rechtsprechung anders als durch den für die jeweilige Leistungsart zuständigen Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende ausgelegt worden ist,
(4) Der Verwaltungsakt, mit dem über die Gewährung von Leistungen nach diesem Buch abschließend entschieden wurde, ist mit Wirkung für die Zukunft ganz aufzuheben, wenn in den tatsächlichen Verhältnissen der leistungsberechtigten Person Änderungen eintreten, aufgrund derer nach Maßgabe des § 41a vorläufig zu entscheiden wäre.
(5) Verstirbt eine leistungsberechtigte Person oder eine Person, die mit der leistungsberechtigten Person in häuslicher Gemeinschaft lebt, bleiben im Sterbemonat allein die dadurch eintretenden Änderungen in den bereits bewilligten Leistungsansprüchen der leistungsberechtigten Person und der mit ihr in Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen unberücksichtigt; die §§ 48 und 50 Absatz 2 des Zehnten Buches sind insoweit nicht anzuwenden. § 118 Absatz 3 bis 4a des Sechsten Buches findet mit der Maßgabe entsprechend Anwendung, dass Geldleistungen, die für die Zeit nach dem Monat des Todes der leistungsberechtigten Person überwiesen wurden, als unter Vorbehalt erbracht gelten.
(6) § 50 Absatz 1 des Zehnten Buches ist mit der Maßgabe anzuwenden, dass Gutscheine in Geld zu erstatten sind. Die leistungsberechtigte Person kann die Erstattungsforderung auch durch Rückgabe des Gutscheins erfüllen, soweit dieser nicht in Anspruch genommen wurde. Eine Erstattung der Leistungen nach § 28 erfolgt nicht, soweit eine Aufhebungsentscheidung allein wegen dieser Leistungen zu treffen wäre. Satz 3 gilt nicht im Fall des Widerrufs einer Bewilligungsentscheidung nach § 29 Absatz 5 Satz 2.
(7) § 28 des Zehnten Buches gilt mit der Maßgabe, dass der Antrag unverzüglich nach Ablauf des Monats, in dem die Ablehnung oder Erstattung der anderen Leistung bindend geworden ist, nachzuholen ist.
(8) Für die Vollstreckung von Ansprüchen der in gemeinsamen Einrichtungen zusammenwirkenden Träger nach diesem Buch gilt das Verwaltungs-Vollstreckungsgesetz des Bundes; im Übrigen gilt § 66 des Zehnten Buches.
(9) § 1629a des Bürgerlichen Gesetzbuchs gilt mit der Maßgabe, dass sich die Haftung eines Kindes auf das Vermögen beschränkt, das bei Eintritt der Volljährigkeit den Betrag von 15 000 Euro übersteigt.
(10) Erstattungsansprüche nach § 50 des Zehnten Buches, die auf die Aufnahme einer bedarfsdeckenden sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung zurückzuführen sind, sind in monatlichen Raten in Höhe von 10 Prozent des maßgebenden Regelbedarfs zu tilgen. Dies gilt nicht, wenn vor Tilgung der gesamten Summe erneute Hilfebedürftigkeit eintritt.
(1) Über die Erbringung von Geldleistungen kann vorläufig entschieden werden, wenn
- 1.
die Vereinbarkeit einer Vorschrift dieses Buches, von der die Entscheidung über den Antrag abhängt, mit höherrangigem Recht Gegenstand eines Verfahrens bei dem Bundesverfassungsgericht oder dem Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften ist, - 2.
eine entscheidungserhebliche Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung Gegenstand eines Verfahrens beim Bundessozialgericht ist oder - 3.
zur Feststellung der Voraussetzungen des Anspruchs einer Arbeitnehmerin oder eines Arbeitnehmers auf Geldleistungen voraussichtlich längere Zeit erforderlich ist, die Voraussetzungen für den Anspruch mit hinreichender Wahrscheinlichkeit vorliegen und die Arbeitnehmerin oder der Arbeitnehmer die Umstände, die einer sofortigen abschließenden Entscheidung entgegenstehen, nicht zu vertreten hat.
(2) Eine vorläufige Entscheidung ist nur auf Antrag der berechtigten Person für endgültig zu erklären, wenn sie nicht aufzuheben oder zu ändern ist.
(3) Auf Grund der vorläufigen Entscheidung erbrachte Leistungen sind auf die zustehende Leistung anzurechnen. Soweit mit der abschließenden Entscheidung ein Leistungsanspruch nicht oder nur in geringerer Höhe zuerkannt wird, sind auf Grund der vorläufigen Entscheidung erbrachte Leistungen zu erstatten; auf Grund einer vorläufigen Entscheidung erbrachtes Kurzarbeitergeld und Wintergeld ist vom Arbeitgeber zurückzuzahlen.
(4) Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und Satz 2 und 3, Absatz 2 sowie Absatz 3 Satz 1 und 2 sind für die Erstattung von Arbeitgeberbeiträgen zur Sozialversicherung entsprechend anwendbar.
(1) Besteht ein Anspruch auf Geldleistungen dem Grunde nach und ist zur Feststellung seiner Höhe voraussichtlich längere Zeit erforderlich, kann der zuständige Leistungsträger Vorschüsse zahlen, deren Höhe er nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Er hat Vorschüsse nach Satz 1 zu zahlen, wenn der Berechtigte es beantragt; die Vorschußzahlung beginnt spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags.
(2) Die Vorschüsse sind auf die zustehende Leistung anzurechnen. Soweit sie diese übersteigen, sind sie vom Empfänger zu erstatten. § 50 Abs. 4 des Zehnten Buches gilt entsprechend.
(3) Für die Stundung, Niederschlagung und den Erlaß des Erstattungsanspruchs gilt § 76 Abs. 2 des Vierten Buches entsprechend.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.
(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.
(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.
(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.
(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit
- 1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat, - 2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder - 3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.
(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn
- 1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder - 2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.
(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.
(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit
- 1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt, - 2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist, - 3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder - 4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.
(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.
(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.
(1) Besteht ein Anspruch auf Geldleistungen dem Grunde nach und ist zur Feststellung seiner Höhe voraussichtlich längere Zeit erforderlich, kann der zuständige Leistungsträger Vorschüsse zahlen, deren Höhe er nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Er hat Vorschüsse nach Satz 1 zu zahlen, wenn der Berechtigte es beantragt; die Vorschußzahlung beginnt spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags.
(2) Die Vorschüsse sind auf die zustehende Leistung anzurechnen. Soweit sie diese übersteigen, sind sie vom Empfänger zu erstatten. § 50 Abs. 4 des Zehnten Buches gilt entsprechend.
(3) Für die Stundung, Niederschlagung und den Erlaß des Erstattungsanspruchs gilt § 76 Abs. 2 des Vierten Buches entsprechend.
Die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 nichtig ist, kann nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Satz 1 gilt nicht, wenn die erforderliche Anhörung unterblieben oder nicht wirksam nachgeholt ist.
(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.
(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.
(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.
(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.
(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.
Tenor
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Auf die Revisionen der Beklagten sowie der Beigeladenen zu 1. wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 3. März 2016 insoweit aufgehoben, als es den Beschluss der Beklagten vom 14. Oktober 2014 hinsichtlich der Festsetzung einer Pauschale für das Kalenderjahr 2012 aufgehoben hat. Im Übrigen werden die Revisionen zurückgewiesen.
-
Die Klägerin trägt ein Drittel, die Beklagte und die Beigeladene zu 1. tragen gemeinsam zwei Drittel der Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6.
Tatbestand
- 1
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Die klagende Krankenkasse wendet sich in ihrer Funktion als Krankenkassenverband gegen einen Beschluss der beklagten Schiedsstelle, mit dem diese für die Jahre 2010 bis 2012 eine zusätzliche Pauschale für pädiatrische Spezialambulanzen nach § 120 Abs 1a SGB V festgesetzt hat.
- 2
-
Das zu 1. beigeladene Klinikum begehrte mit Schreiben vom 8.10.2013 für die Jahre 2009 bis 2014 von der klagenden und den zu 2. bis 6. beigeladenen Krankenkassen bzw -verbänden die Vereinbarung einer ergänzenden Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V für sechs pädiatrische Spezialambulanzen. Die Beigeladene zu 1. und die Krankenkassenverbände hielten in einem Ergebnisprotokoll vom 17.3.2014 als Einigung über Eckdaten für eine Vereinbarung nach § 120 Abs 1a SGB V ua fest:
"1.
Die Kassenverbände halten an ihrer Rechtsauffassung fest, dass dem Krankenhaus für die Jahre 2009 bis 2012 kein Anspruch auf eine Quartalspauschale nach § 120 Abs 1a SGB V zusteht, da ein solcher Anspruch in den betreffenden Jahren nicht geltend gemacht wurde. Das Krankenhaus teilt diese Auffassung nicht und wird für die Jahre 2009 bis 2012 die Schiedsstelle anrufen.
2.
Für den Fall, dass ein Anspruch nach § 120 Abs 1a SGB V für die Jahre 2009 bis 2012 bestehen sollte, gilt eine Quartalspauschale in Höhe von 110,-- € für die aus der Anlage 2 des jeweiligen Honorarbescheides der KV ersichtlichen Fälle als geeinigt.
3.
Für die Jahre 2013 bis 2015 verständigen die Vertragspartner eine Quartalspauschale in Höhe von 118,- Euro. …"
- 3
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Mit Beschluss vom 14.10.2014 setzte die Beklagte auf den Antrag der Beigeladenen zu 1. für den Zeitraum vom 1.1.2010 bis zum 31.12.2012 eine ergänzende Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V in Höhe von 110 Euro fest; im Übrigen, dh hinsichtlich des Zeitraums vom 1.1.2009 bis zum 31.12.2009, lehnte sie den Antrag ab. Die Schiedsstelle könne nach den Grundsätzen des intertemporalen Verfahrensrechts auch über Pauschalen für Jahre vor der mit dem GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) erfolgten Einführung der Konfliktlösung durch die Schiedsstelle zum 1.1.2011 entscheiden, wenn das Verfahren erst danach anhängig gemacht werde. Da die Höhe der Pauschalen von den Parteien vereinbart worden sei, könne davon ausgegangen werden, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für die Vereinbarung der Pauschale unstreitig vorlägen. Die Schiedsstelle sei mehrheitlich der Auffassung, dass die rückwirkende Festsetzung einer Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V möglich sei. Die Ansprüche für die Jahre 2010 bis 2012 seien weder verjährt noch verwirkt.
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-
Das LSG hat mit Urteil vom 3.3.2016 den Bescheid der Beklagten aufgehoben, soweit darin eine Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V für die Jahre 2010 bis 2012 festgesetzt worden war. Die Beklagte sei auch für die Entscheidung über eine Pauschale für das Jahr 2010 und damit vor der Einführung der Schiedsstellenregelung zuständig gewesen, weil sie erst nach dem Inkrafttreten des GKV-FinG zur Entscheidung angerufen worden sei und entschieden habe. Die Zuständigkeit der Beklagten sei nicht durch die Teileinigung der Vertragsparteien vom 17.3.2014 entfallen. § 120 Abs 4 SGB V sehe eine Entscheidung durch die Schiedsstelle auch für den Fall vor, dass eine Einigung "teilweise" nicht zustande komme.
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Der angefochtene Beschluss sei aber rechtswidrig. § 120 Abs 1a SGB V sei so auszulegen, dass der Krankenhausträger eine zusätzliche Pauschale nur bis zum Ende des jeweiligen Jahres geltend machen könne. Das ergebe sich zwar nicht ausdrücklich aus dem Wortlaut der Vorschrift, wohl aber aus Sinn und Zweck des § 120 Abs 1a SGB V und dem Gesamtzusammenhang der einschlägigen Vorschriften. Eine Vereinbarung nach § 120 Abs 1a Satz 1 SGB V setze voraus, dass die zusätzliche Pauschale "erforderlich" sei, um die auf Überweisung erfolgende Behandlung von Kindern und Jugendlichen angemessen zu vergüten. Nach der amtlichen Begründung des Entwurfs zum Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 sei eine Vereinbarung über Pauschalen abzuschließen, falls diese zur Aufrechterhaltung der Behandlungsmöglichkeiten für die betroffenen Kinder und Jugendlichen erforderlich seien. Die Aufrechterhaltung von Behandlungsmöglichkeiten habe jedoch keinen Bezug zu vergangenen Jahren, sondern beziehe sich auf einen gegenwärtigen und zukünftigen Bedarf. Dem entspreche auch die Gesetzesbegründung zur Änderung des § 120 Abs 1a SGB V durch das GKV-FinG. Danach sei die zusätzliche Vergütung vorgesehen, um mögliche Versorgungsengpässe bei der fachärztlichen Versorgung von schwer und chronisch kranken Kindern und Jugendlichen durch Unterfinanzierung zu vermeiden. Die Vermeidung eines Versorgungsengpasses sei gegenwarts- bzw zukunfts-, nicht aber vergangenheitsbezogen.
- 6
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Diese Auslegung des § 120 Abs 1a SGB V werde durch dessen Satz 8 in der ursprünglichen Fassung bzw Satz 7 in der ab dem 1.1.2011 geltenden Fassung gestützt. Danach sei bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) die Summe der für das Jahr 2009 (Gesetzesfassung bis zum 31.12.2010) bzw für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten (Gesetzesfassung ab dem 1.1.2011) ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen. Damit solle eine zeitgerechte Refinanzierung der für die Pauschalen benötigten Mittel ermöglicht werden, um den Krankenkassen Kalkulationssicherheit zu gewährleisten. Dies zeige die Vorstellung des Gesetzes, dass die Verhandlungen über die Vereinbarung nach § 120 Abs 1a SGB V bereits in dem betreffenden Jahr, für das die Pauschale festgesetzt wird, abgeschlossen würden. Die Vereinbarung des Landesbasisfallwerts sei nämlich bis zum 30. November jeden Jahres zu schließen (§ 10 Abs 10 Satz 1 KHEntgG). Das Erfordernis, die Summen der für das jeweilige Jahr vereinbarten Pauschalen bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts für das betreffende Jahr ausgabenmindernd zu berücksichtigen, zeige, dass die Geltendmachung einer Pauschale für vergangene Jahre ausgeschlossen sein solle. Dem stehe nicht entgegen, dass es im Falle der Verzögerung des Abschlusses der Vereinbarung oder der Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V nicht in allen Fällen möglich sei, die Pauschale so rechtzeitig festzusetzen, dass sie noch bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts in demselben Jahr berücksichtigt werden könne. Diese Problematik habe auch der Gesetzgeber erkannt, da es in der Gesetzesbegründung zum KHRG heiße, je nach den Vereinbarungszeitpunkten für die ambulanten Fallpauschalen und für den Landesbasisfallwert könne die Herausrechnung aus dem Ausgabevolumen für stationäre Versorgung beim Landesbasisfallwert 2009 oder 2010 durchgeführt werden. Der Umstand, dass die Gesetzesbegründung nur diese beiden Jahre, nicht aber weitere Folgejahre erwähne, spreche dafür, dass nach den Vorstellungen des Gesetzgebers die Pauschalen nach § 120 Abs 1a SGB V jedenfalls nicht erst mehrere Jahre nach der Geltendmachung durch den Krankenhausträger bei der Bildung des Landesbasisfallwerts berücksichtigt werden sollten.
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Hiergegen richten sich die Revisionen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1. Die Beklagte trägt vor, der Einführung des § 120 Abs 1a SGB V sei eine Analyse des Instituts des Bewertungsausschusses vorangegangen, wonach die Finanzierung der Leistungen der Spezialambulanzen in Kinderkliniken in erheblichem Maße nicht kostendeckend gewesen sei. In der Gesetzesbegründung zum KHRG sei hierzu festgestellt, dass sich in der Praxis eine Teilfinanzierung der Spezialambulanzen mit Mitteln aus dem stationären Budget etabliert habe. Diese Quersubventionierung habe der Gesetzgeber beseitigen wollen. Dabei sei er von einer Einführung der DRG-Vergütungssystematik zum 1.1.2009 ausgegangen. Gleichzeitig habe § 87 Abs 2c Satz 4 SGB V vorgesehen, dass zum 31.10.2010 im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) besondere arztgruppenspezifische, diagnosebezogene Fallpauschalen für die Behandlung von Versichertengruppen mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten vorgesehen werden sollten. Der Gesetzgeber habe somit aufgrund der Beendigung der Konvergenzphase und der erst später zu erwartenden Zusatzvergütungen im EBM-Ä eine temporäre Unterfinanzierung der Spezialambulanzen im Jahr 2009 erwartet. Dementsprechend habe sich der ursprüngliche Wortlaut des § 120 Abs 1a SGB V allein auf das Jahr 2009 bezogen. Im Jahr 2010 habe der Gesetzgeber sodann festgestellt, dass die Umsetzung der Vergütungsregelungen für Spezialambulanzen nicht zufriedenstellend erfolgt sei. Deshalb habe er den letzten Satz des § 120 Abs 1a SGB V dahin geändert, dass bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nicht mehr die Summe der für das Jahr 2009 vereinbarten Pauschalen, sondern die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen sei. Sowohl von der DKG als auch vom GKV-Spitzenverband sei dies als Entfristung bezeichnet worden. Soweit das LSG meine, der Begriff der "Aufrechterhaltung von Behandlungsmöglichkeiten" sei ausschließlich zukunftsgerichtet, verkenne es die Zielrichtung des Gesetzgebers, den Wegfall der Quersubventionierung zu kompensieren. In der Begründung des GKV-FinG verwende der Gesetzgeber diesen Begriff auch nicht mehr, sondern spreche von "Unterfinanzierungen", was auch an in der Vergangenheit entstandene Kosten anknüpfe. Auch aus dem Gesetzeswortlaut lasse sich nicht herleiten, dass innerhalb eines bestimmten Zeitraums eine Aufforderung zu Verhandlungen erfolgen müsse. Der Gesetzgeber habe, anders als etwa in § 11 Abs 3 Satz 1 KHEntgG, keine Aufforderungsfrist normiert. Die Pauschalen seien ausgabenmindernd beim Landesbasisfallwert zu berücksichtigen, wenn sie vereinbart worden seien. Dies erfolge entweder im selben Kalenderjahr oder um ein Kalenderjahr versetzt. Der Gesichtspunkt der Kalkulationssicherheit sei in keinem Fall berührt. Es sei auch nicht notwendig, wie das LSG meine, die Summen der Pauschalen bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts für das betreffende Jahr zu berücksichtigen, das könne vielmehr auch in der nächsten Vereinbarung des Landesbasisfallwerts erfolgen. Dies werde auch aus dem Vergleich mit dem Wortlaut des § 120 Abs 1a Satz 5 SGB V deutlich. Dort sei ausdrücklich geregelt, dass die für die besonderen Einrichtungen für ein Jahr vereinbarten Pauschalen für dieses Jahr mindernd bei der Erlössumme zu berücksichtigen seien. Eine solche Verknüpfung enthalte Satz 7 gerade nicht. Bereits aufgrund der denkbaren Verfahrensabläufe sei eine Berücksichtigung der Pauschalen bei den Landesbasisfallwerten für dasselbe Jahr oft nicht möglich. Auch nach der Begründung zum GKV-FinG sei die Bereinigung für das Jahr vorzunehmen, in dem erstmals ergänzende Pauschalen vereinbart würden. In den rheinland-pfälzischen Vereinbarungen über den Landesbasisfallwert würden seit 2013 Berichtigungsvorbehalte bzgl der Pauschalen nach § 120 Abs 1a SGB V vorgesehen.
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Die Beklagte und die Beigeladene zu 1.. beantragen,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 3.3.2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 3.3.2016 zu ändern und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen.
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Die Beigeladene zu 1. trägt vor, § 120 Abs 1a SGB V gebe keine Fristen für das Einfordern einer Vereinbarung vor. Die Entfristung der Regelung trage der Fallkonstellation verzögerter Vereinbarungen ausdrücklich Rechnung. Wende man die Frist für die Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 Abs 10 Satz 1 KHEntgG (30.11. jeden Jahres) an, könnten die Krankenhäuser nicht einmal den Beginn des Jahres abwarten, für das sie eine ergänzende Pauschale geltend machten. Unter Zugrundelegung der Auffassung des LSG könnte eine Pauschale niemals erfolgreich durchgesetzt werden, weil bei Aufrechterhaltung des Leistungsangebots kein Versorgungsengpass zu besorgen sei und bei Einstellung des Leistungsangebots die erforderliche Leistungserbringung fehle. Soweit das LSG sich auf den Aspekt der zeitgerechten Refinanzierung stütze, überzeuge dies nicht. Wenn eine ergänzende Pauschale für das Jahr 2010 erst im Jahr 2014 vereinbart werde, entstehe auch die Erforderlichkeit einer Refinanzierung erst im Jahr 2014.
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Die Klägerin beantragt,
die Revisionen zurückzuweisen.
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Sie trägt vor, nach der Gesetzesbegründung zum KHRG habe eine Herausrechnung der Pauschalen aus dem Ausgabenvolumen für stationäre Versorgung beim Landesbasisfallwert 2009 und 2010 durchgeführt werden können. Mit der Änderung des § 120 Abs 1a SGB V durch das GKV-FinG sei lediglich die Bereinigungsmöglichkeit auf das Jahr 2010 erweitert worden. Das Ziel, den Krankenkassen eine Refinanzierung der ergänzenden Pauschalen zu ermöglichen, scheine massiv gefährdet, wenn eine Bereinigung erst nach einem Zeitraum von mehreren Jahren möglich sei. Das Kriterium der Erforderlichkeit beinhalte denknotwendig eine Prognose der künftigen Entwicklung.
Entscheidungsgründe
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Die Revisionen der Beigeladenen zu 1. und der Beklagten haben teilweise Erfolg. Das LSG hätte den Schiedsspruch nicht aufheben dürfen, soweit er die Festsetzung einer Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V für das Jahr 2012 enthält. Die Aufhebung der Entscheidung für die Jahre 2010 und 2011 erfolgte hingegen zu Recht. Insofern waren die Revisionen zurückzuweisen.
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1. Zur Entscheidung des Rechtsstreits ist der für das Vertragsarztrecht zuständige 6. Senat des BSG gemäß § 40 Satz 2 SGG, § 31 Abs 2 iVm § 10 Abs 2 SGG berufen. Bei Streitigkeiten über eine Entscheidung der Schiedsstelle gemäß § 120 Abs 4 SGB V handelt es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts gemäß § 10 Abs 2 SGG. Nach § 10 Abs 2 Satz 2 Nr 3 SGG gehören zu den Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände(§ 10 Abs 2 Satz 1 SGG) ua Klagen wegen der Vergütung nach § 120 SGB V. Diese Formulierung erfasst auch Streitigkeiten im Zusammenhang mit den nach § 120 Abs 1a SGB V zu treffenden Vergütungsvereinbarungen. Da die Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V an die Stelle der Vertragsparteien tritt, wenn eine Vereinbarung nicht zustande kommt, gehören auch die Klagen gegen die Festsetzungen der Schiedsstelle zum Vertragsarztrecht. Dass die Entscheidung von der nach § 18a Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zu bildenden Schiedsstelle getroffen wird, steht dem nicht entgegen. Zwar sind im Schiedsverfahren die Krankenkassen und die Träger der Einrichtungen beteiligt, nicht aber Vertreter der Vertragsärzte. Entscheidend ist jedoch, dass ein Zusammenhang mit der Beteiligung stationärer Leistungserbringer an der vertragsärztlichen Versorgung besteht (vgl BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 16 unter Hinweis auf BT-Drucks 17/6764 S 26).
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2. a) Das LSG war zur Entscheidung im ersten Rechtszug nach § 29 Abs 2 Nr 1 SGG sachlich zuständig, da es um eine Klage gegen eine Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V, § 18a Abs 1 KHG geht. Zu Recht hat das LSG für diesen Rechtsstreit die Spruchkörper als zuständig angesehen, die gemäß § 31 Abs 2, § 40 Satz 2 iVm § 10 Abs 2 SGG für Angelegenheiten des Vertragsarztrechts gebildet worden sind.
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b) Die Klägerin hat mit ihrem Anfechtungsbegehren gemäß § 54 Abs 1 iVm § 131 Abs 3 SGG mit dem Ziel, den Schiedsspruch - soweit er sie beschwert - aufzuheben, die richtige Klageart gewählt. Die Festsetzung der Vergütung durch die Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V ist als Verwaltungsakt anzusehen. Die Schiedsstelle nach § 18a KHG wird hier als Stelle tätig, die Aufgaben der öffentlichen Verwaltung iS des § 1 Abs 1 Satz 1 SGB X wahrnimmt und damit als Behörde im funktionalen Sinne(BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 21; offengelassen von BVerwGE 124, 209, 212; vgl zur Behördeneigenschaft Quaas in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 576 f). Zwar wird die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze durch die Schiedsstelle nach § 18a KHG nicht als Verwaltungsakt, sondern als interner Mitwirkungsakt qualifiziert, weil die Regelungswirkung der Festsetzung erst mit der Genehmigung der zuständigen Aufsichtsbehörde nach § 18 Abs 5 KHG eintritt(vgl BVerwGE 146, 369 RdNr 27; 124, 209, 211). Ein solches Genehmigungserfordernis besteht bei der Festsetzung der Vergütung nach § 120 Abs 4 SGB V iVm § 18a Abs 1 KHG jedoch nicht. Die Schiedsstelle trifft vielmehr mit ihrer Festsetzung eine Regelung mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen iS des § 31 Satz 1 SGB X(BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 21; Sonnhoff in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2017, K § 120 RdNr 30; Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 120 RdNr 102; zur Festsetzung des Schiedsamtes nach § 89 SGB V stRspr seit BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO S A a 2; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87a Nr 2 RdNr 20; zu § 85 Abs 5 Satz 1 SGB XI: BSGE 105, 126, 130 = SozR 4-3300 § 89 Nr 2, RdNr 20; anders für die Entscheidungen der Schiedspersonen nach § 73b SGB V und § 132a SGB V BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1 sowie BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5). Auch nach der Rechtsprechung des BVerwG hat die Festsetzung der Schiedsstelle, der kein Genehmigungsakt folgt, selbst den Charakter eines vertragsgestaltenden Verwaltungsakts (BVerwGE 146, 369 RdNr 27). Das LSG hat zutreffend entschieden, dass es eines weitergehenden Antrags nicht bedurfte. Wenn die rückwirkende Festsetzung einer Pauschale aus Rechtsgründen nicht in Betracht kommt, kann nach einer Aufhebung auch kein neuer Schiedsspruch ergehen.
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c) Der Zulässigkeit der Klage steht nicht entgegen, dass ein Vorverfahren nach § 78 SGG nicht durchgeführt worden ist. Zwar liegt einer der in § 78 Abs 1 Satz 2 SGG genannten Fälle, in denen es eines Vorverfahrens nicht bedarf, nicht vor. Eine gesetzliche Vorschrift, die ausdrücklich bestimmt, dass es vor der Anfechtung von Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V iVm § 18a Abs 1 KHG eines Vorverfahrens nicht bedarf, gibt es nicht(vgl § 78 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGG). Die analoge Anwendung des § 18 Abs 5 Satz 3 KHG, wonach ein Vorverfahren bei Klagen gegen die Genehmigung der Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle nach § 18a KHG nicht stattfindet, kommt nicht in Betracht(BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 22). § 18 Abs 5 Satz 3 KHG bezieht sich auf die Genehmigung einer Schiedsstellenfestsetzung, die eine verwaltungsinterne Prüfung abschließt(mehrstufiger Verwaltungsakt, vgl Trefz, Der Rechtsschutz gegen die Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 18a KHG, 2002, S 75 ff). Eine entsprechende Prüfung sieht § 120 Abs 4 SGB V gerade nicht vor. Bei der Schiedsstelle handelt es sich auch nicht um eine oberste Landes- oder Bundesbehörde iS des § 78 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGG.
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Wäre ein Widerspruchsverfahren notwendig, müsste mangels nächsthöherer Behörde die Beklagte den Widerspruchsbescheid selbst erlassen. Entgegen der Auffassung des LSG macht allein die Identität zwischen Ausgangs- und Widerspruchsbehörde die Durchführung des Vorverfahrens nicht per se entbehrlich (so aber Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 120 RdNr 104; Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung SGB V, 2014, § 120 RdNr 21). Dies wird bereits darin deutlich, dass das SGG sogar für bestimmte Fallkonstellationen ausdrücklich festlegt, dass die Durchführung eines Widerspruchsverfahrens durch die Ausgangsbehörde zu erfolgen hat (§ 85 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGG, vgl auch Trefz, Der Rechtsschutz gegen die Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 18a KHG, 2002, S 294 f). Die Entbehrlichkeit der Durchführung eines Vorverfahrens ergibt sich aber aus der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 24; für das Schiedsamt nach § 89 SGB V vgl zuletzt BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 21; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 21 sowie Urteile vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R). Der Zweck des Vorverfahrens, im Interesse des Rechtsschutzes des betroffenen Bürgers eine Selbstkontrolle der Verwaltung zu ermöglichen, wird bei der Überprüfung einer Festsetzung durch diejenigen, die dieses Ergebnis in einer bestimmten Verhandlungssituation erzielt haben, nicht erreicht. In der besonderen Situation der Vertragsgestaltung durch eine Schiedseinrichtung kann eine Überprüfung nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen. Für die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V iVm § 18a Abs 1 KHG gilt insofern nichts anderes als für die Entscheidung des Schiedsamts nach § 89 SGB V(BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 24).
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3. Das LSG hat die angefochtene Entscheidung der Beklagten im Ergebnis zu Recht beanstandet, soweit Pauschalen für die Jahre 2010 und 2011 festgesetzt wurden. Die Festsetzung einer Pauschale für das Jahr 2012 ist hingegen rechtmäßig.
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a) Die Beklagte war berechtigt, über einen Zuschlag nach § 120 Abs 1a SGB V für die Jahre 2010 bis 2012 zu entscheiden. Nach § 120 Abs 4 Satz 1 SGB V in der ab dem 1.1.2011 geltenden Fassung des GKV-FinG vom 22.12.2010 (BGBl I 2309) setzt die Schiedsstelle nach § 18a KHG auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest, wenn eine Vereinbarung nach Abs 1a Satz 1 oder nach Abs 2 Satz 2 ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass die Schiedsstelle hier auch für die Entscheidung über eine Pauschale für das Jahr 2010 zuständig war. Nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Rechts (vgl dazu BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr 48, RdNr 52 mwN) war - mangels einer Übergangsvorschrift - die Beklagte ab dem 1.1.2011 in allen Fällen anzurufen, in denen es nicht zu einer Einigung über eine Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V kam. Das schließt Zeiträume vor Inkrafttreten der Schiedsstellenregelung ein. Bestätigt wird dies durch die Begründung der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit, auf die die Ergänzung des § 120 Abs 4 SGB V um die Schiedsstellenregelung für die Pauschalen nach § 120 Abs 1a SGB V zurückgeht. Die Eröffnung der Möglichkeit für den Krankenhausträger, künftig die Schiedsstelle anzurufen, erfolgte vor dem Hintergrund, dass die Umsetzung der ab 2009 geltenden Vergütungsregelung in § 120 Abs 1a SGB V als "nicht zufriedenstellend" angesehen wurde und im Sommer 2010 erst zwei Vergütungsvereinbarungen in einem einzigen Bundesland vorlagen(BT-Drucks 17/3696 S 46, 47). Sie sollte mithin dem beschleunigten Abschluss von Vereinbarungen dienen, die bis dahin nur in unbefriedigender Zahl zustande gekommen waren. Dabei wurde erkennbar der Zeitraum ab dem Inkrafttreten des § 120 Abs 1a SGB V in Bezug genommen.
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b) Der Schiedsspruch ist auch materiell rechtmäßig, soweit die Festsetzung für das Jahr 2012 betroffen ist. Pauschalen für die Jahre 2010 und 2011 durfte die Beklagte hingegen aus Rechtsgründen nicht festsetzen.
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aa) Die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V unterliegt nur in eingeschränktem Umfang einer gerichtlichen Kontrolle. Der Schiedsstelle kommt bei ihren Festsetzungen ein Gestaltungsspielraum zu. Ihre Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter. Insofern gelten die gleichen Maßstäbe wie bei der Überprüfung der Entscheidungen der Schiedsämter nach § 89 SGB V. Dementsprechend sind sie auch nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben. Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (vgl zu diesen Maßstäben für die Schiedsstelle nach § 18a KHG BVerwGE 124, 209, 211). Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist der Senat berechtigt und verpflichtet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des Streitgegenstands des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 26 mit zahlreichen Nachweisen auch zu den Maßstäben für andere Schiedsstellen, Schiedsämter und Schiedspersonen; vgl zu den Schiedsämtern nach § 89 SGB V auch die Urteile des Senats vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R).
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bb) Dieser inhaltlichen Überprüfung hält der angefochtene Schiedsspruch allein bezogen auf die Festsetzung der Pauschale für das Jahr 2012 stand.
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(1) § 120 Abs 1a SGB V lautete in der ab dem 1.1.2009 geltenden Fassung (KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534) wie folgt: "Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten (Satz 1). Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet (Satz 2). § 295 Abs. 1 SGB V gilt entsprechend (Satz 3). Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach Satz 1 geregelt (Satz 4). Soweit für das Jahr 2009 für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen die Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG für das Jahr 2009 sowie der Gesamtbetrag nach § 6 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für das Jahr 2009 und entsprechend das darin enthaltene Budget nach § 12 BPflV jeweils in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern (Satz 5). Bei Krankenhäusern nach § 4 Abs. 9 KHEntgG ist das Erlösbudget in der Höhe zu vermindern, in der nach der bereits durchgeführten Angleichung an den Landesbasisfallwert noch Erlösanteile für diese ambulanten Leistungen enthalten sind (Satz 6). Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen (Satz 7). Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 KHEntgG ist die Summe der für das Jahr 2009 vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen (Satz 8)."
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Durch das GKV-FinG wurde § 120 Abs 1a Satz 5 SGB V mit Wirkung vom 1.1.2011 wie folgt gefasst: "Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 KHEntgG für dieses Jahr sowie der Gesamtbetrag nach § 6 Absatz 1 BPflV für dieses Jahr und entsprechend das darin enthaltene Budget nach § 12 BPflV jeweils in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern." Der bisherige Abs 1 Satz 6 wurde aufgehoben. Im bisherigen Satz 8 wurde die Angabe "Jahr 2009" durch die Wörter "jeweilige Jahr erstmalig" ersetzt.
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(2) Danach kommt grundsätzlich auch eine rückwirkende Geltendmachung und Vereinbarung einer Pauschale nach § 120 Abs 1a Satz 1 SGB V in Betracht. Wortlaut, Entstehungsgeschichte, systematischer Zusammenhang sowie Sinn und Zweck der Vorschrift schließen nicht aus, dass die Pauschalen auch für Jahre gefordert und vereinbart werden können, die zum Zeitpunkt der erstmaligen Geltendmachung der Forderung schon abgelaufen sind.
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(a) Die Beigeladene zu 1. weist zu Recht darauf hin, dass der Gesetzgeber keine Frist für die Aufforderung zu Verhandlungen oder den Abschluss einer Vereinbarung normiert hat. Soweit die Ursprungsregelung mehrfach auf das Jahr 2009 Bezug nahm, ist dies auf das Inkrafttreten der Regelung zum 1.1.2009 zurückzuführen und wurde mit der Änderung durch das GKV-FinG aufgegeben. Der systematische Zusammenhang der Regelung mit der Vergütung von Krankenhausleistungen spricht zwar dafür, dass die Pauschalen mit dem jeweiligen Krankenhausträger zeitnah vereinbart werden sollen, wie auch gemäß § 11 KHEntgG die Vergütungen für die voll- und teilstationären Leistungen des einzelnen Krankenhauses so vereinbart werden sollen, dass die neuen Entgelte mit Ablauf des laufenden Vereinbarungszeitraums in Kraft treten können. Eine rückwirkende Vereinbarung von Entgelten ist durch diese Zielvorstellung aber weder im ambulanten noch im stationären Bereich generell ausgeschlossen. Ebenso wenig ist zwingend vorgegeben, dass innerhalb eines bestimmten Zeitraums zu Verhandlungen aufgefordert wird.
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(b) Der Geltendmachung einer Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V für zurückliegende Zeiträume stehen auch Sinn und Zweck der Regelung, wie er im Gesetzgebungsverfahren zum Ausdruck gekommen ist, nicht entgegen. Nach der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit zum Gesetzentwurf der Bundesregierung zum KHRG hatte die Einfügung des Abs 1a in § 120 SGB V den Zweck, mögliche Versorgungsengpässe bei der fachärztlichen ambulanten Versorgung von schwer und chronisch kranken Kindern und Jugendlichen durch Unterfinanzierungen zu vermeiden. Aktuell werde diese Patientengruppe in erster Linie durch die auf Überweisung tätigen ermächtigten Ärztinnen und Ärzte in den Fach- und Spezialambulanzen der Kinderkliniken und der Krankenhäuser mit Kinderabteilungen betreut. Dabei habe sich eine Teilfinanzierung der Ambulanzen mit Mitteln aus dem stationären Budget etabliert, die die ambulante Spezialbehandlung durch die ermächtigten Krankenhausärzte mit ermöglicht habe. Diese Finanzierungsmöglichkeit sei zum einen aus rechtssystematischen Gründen und zum anderen deshalb nicht aufrechtzuerhalten, weil die DRG-Fallpauschalen-Vergütung nur noch die stationären Leistungen vergüte und zusätzliche Vergütungen zur Quersubventionierung ambulanter Krankenhausleistungen nicht mehr möglich seien. Eine im Jahr 2008 vom Institut des Bewertungsausschusses durchgeführte Erhebung zu den Behandlungskosten habe eine erhebliche Kostenunterdeckung in den Fach- und Spezialambulanzen ermittelt. Ob das Finanzierungsproblem durch kurzfristige Anpassungen des EBM-Ä in jedem Fall gelöst werden könne, sei zweifelhaft. Satz 1 des neuen Abs 1a sehe daher vor, dass ergänzende Pauschalen vereinbart werden sollten, falls diese zur Aufrechterhaltung der Behandlungsmöglichkeiten für die betroffenen Kinder und Jugendlichen erforderlich seien. Die Sätze 5 bis 8 enthielten Regelungen zur Bereinigung des Krankenhausbudgets, um auf Kassenseite eine Refinanzierung der ergänzenden Fallpauschale zu ermöglichen, da die Krankenkassen die ambulanten Leistungen der Fachambulanzen bisher über die stationären Vergütungen teilfinanziert hätten. Die Summe aller Minderungsbeiträge im Land sei nach Satz 8 bei der Vereinbarung des Landesbudgets aus dem Ausgabenvolumen für die stationäre Versorgung herauszunehmen. Je nach den Vereinbarungszeitpunkten für die ambulanten Fallpauschalen und für den Landesbasisfallwert könne dies beim Landesbasisfallwert 2009 oder 2010 durchgeführt werden (BT-Drucks 16/11429 S 45, 46).
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Sinn und Zweck der Pauschale nach § 120 Abs 1a SGB V war danach der Ausgleich des Wegfalls der Quersubventionierung der ambulanten Leistungen der ermächtigten Ärzte in den Spezialambulanzen aus Mitteln für die stationäre Versorgung. Im Interesse der Aufrechterhaltung des Versorgungsangebots sollte durch die Pauschale eine angemessene Vergütung der Leistungen in den Spezialambulanzen sichergestellt werden. Damit andererseits den Krankenkassen keine Mehrkosten entstanden, sollte eine Anrechnung der Pauschalen auf die Vergütung der stationären Leistungen erfolgen. Im Idealfall findet ein entsprechender Ausgleich prospektiv für das jeweils folgende Kalenderjahr statt. Das LSG hat auch zu Recht ausgeführt, dass die Beurteilung der "Erforderlichkeit" iS des § 120 Abs 1a SGB V für die Aufrechterhaltung der Behandlungsmöglichkeiten eine zukunftsorientierte Betrachtung erfordert. Das schließt indes nicht aus, dass in der Vergangenheit Unterdeckungen entstanden sind, die - auch angesichts ihrer Dauer - die Aufrechterhaltung eines Versorgungsangebots in Frage stellen können. Sie ergeben sich häufig als Folge einer kontinuierlichen Entwicklung, die letztlich die Notwendigkeit eines Ausgleichs begründet. Es ist nicht ersichtlich, dass § 120 Abs 1a SGB V allein die Situation betrifft, dass aufgrund eines akuten Finanzierungsproblems die alsbaldige Schließung einer Ambulanz zu befürchten ist. Eine solche Einschränkung lässt sich weder dem Wortlaut noch den Materialien aus dem Gesetzgebungsverfahren entnehmen. Dass Leistungserbringer eine unzureichende Vergütung für zurückliegende Zeiträume geltend machen und insofern auch nachträglich eine Verbesserung herbeigeführt wird (vgl etwa BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8 zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen), ist im Übrigen keine in der gesetzlichen Krankenversicherung gänzlich außergewöhnliche Konstellation.
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(c) Die Beigeladene zu 1. weist zu Recht darauf hin, dass ein Ausgleich bei der Festsetzung des Landesbasisfallwerts für die Krankenkassen im jeweiligen Jahr der Geltendmachung der Pauschalen möglich ist. Dass in der Begründung des Ausschusses für Gesundheit für die Regelung des § 120 Abs 1a SGB V nur die Herausrechnung der Pauschale aus dem Ausgabevolumen für stationäre Versorgung für die Jahre 2009 und 2010 erwähnt ist, deutet nicht, wie die Klägerin meint, auf eine entsprechende zeitliche Beschränkung hin, sondern ist vor dem Hintergrund zu sehen, dass die Begründung des Ausschusses aus November 2010 datiert. Da zu diesem Zeitpunkt erst zwei Vereinbarungen über Pauschalen getroffen worden waren, ist damit zum Ausdruck gebracht, dass eine Berücksichtigung der Pauschalen nicht notwendig beim Landesbasisfallwert des Jahres erfolgen muss, für das die Pauschalen vereinbart wurden. Die Beigeladene zu 1. verweist insofern zu Recht auf den Unterschied zwischen der Regelung in § 120 Abs 1a Satz 7 SGB V einerseits, die eine Berücksichtigung der für dasjeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschale vorsieht, und § 120 Abs 1a Satz 5 SGB V andererseits, wonach bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Abs 3 KHEntgG fürdieses Jahr in Höhe der Summe der vereinbarten Pauschalen zu vermindern ist.
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Der Einwand der Klägerin, eine Refinanzierung sei keinesfalls gesichert, weil in den Vereinbarungen des Landesbasisfallwerts enge Grenzen für eine Berücksichtigung der Pauschalen gezogen würden, ist schon deshalb nicht überzeugend, weil sie diese Grenzen im Vereinbarungsweg selbst (mit)gezogen hat. Soweit sie eine mangelnde Kalkulationssicherheit für den Fall der rückwirkenden Geltendmachung einer Pauschale moniert, ist ihr entgegenzuhalten, dass die Ermittlung des Basisfallwerts stets mit erheblichen Kalkulationsrisiken behaftet ist, weshalb das KHEntgG in § 10 Abs 1 eine Begrenzung der Risiken durch Berichtigungen vorsieht(vgl Gamperl in Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Bd 2, Stand August 2016, KHEntgG § 10 Anm 6). In welchem Umfang Berichtigungen vorgesehen werden, liegt im Verhandlungsspielraum der Vertragspartner.
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(3) Zum Zeitpunkt der Geltendmachung der Pauschale war die Forderung auch noch nicht verjährt. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass es sich bei der Pauschale nicht um eine Sozialleistung iS des § 40 SGB I handelt. Ebenso wie für Honoraransprüche von Vertragsärzten (BSGE 76, 117, 118 f = SozR 3-1200 § 45 Nr 5 S 16) oder einbehaltene Beträge der Gesamtvergütung (vgl BSG Urteil vom 15.6.2016 - B 6 KA 22/15 R - SozR 4-2500 § 140d Nr 3 RdNr 38) gilt aber eine vierjährige Verjährungsfrist, wie sie auch in § 45 Abs 1 SGB I vorgesehen ist. Diese Frist lief hier für Pauschalen für das Jahr 2010 vom 1.1.2011 bis zum 31.12.2014. Selbst wenn man nicht in entsprechender Anwendung von § 203 BGB von einer Verjährungshemmung wegen schwebender Verhandlungen nach dem Schreiben der Beigeladenen vom 8.10.2013 ausgeht, ist die Frist noch durch die Klageerhebung am 29.12.2014 gewahrt.
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(4) Die Festsetzung der Pauschale dem Grunde und der Höhe nach ist der Beklagten nicht zur Entscheidung angefallen, weil die Vertragspartner sich insofern geeinigt haben. Soweit die Beklagte für den Zeitraum vom 1.1.2012 bis 31.12.2012 eine Pauschale in Höhe von 110 Euro festgesetzt hat, hat dies lediglich deklaratorischen Charakter. Nach dem Ergebnisprotokoll einer Vereinbarung nach § 120 Abs 1a SGB V vom 17.3.2014 galt eine Quartalspauschale in Höhe von 110 Euro für den Fall als vereinbart ("geeinigt"), dass ein Anspruch für die Jahre 2009 bis 2012 bestehen sollte. Die Einigung auf einen konkreten Betrag kann nur dahin verstanden werden, dass im Grundsatz Konsens über die Erforderlichkeit der Pauschale bestand. Streitpunkt zwischen den Vertragspartnern war stets nur die Zulässigkeit der Geltendmachung einer Pauschale für zurückliegende Zeiträume. Dafür spricht nicht zuletzt auch die Vereinbarung von Pauschalen für die Folgejahre. Gegenstand des Schiedsverfahrens kann aber nur etwas sein, worüber sich die Vertragspartner nicht geeinigt haben. Die von der Beklagten entschiedene Frage konnte auch isoliert behandelt werden (vgl zur Teilbarkeit von Schiedsstellenentscheidungen Quaas in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 607 f). Es entspricht dem subsidiären Charakter des Schiedsverfahrens, dass eine Teileinigung der Parteien keiner Überprüfung durch die Schiedsstelle unterliegt.
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(5) Der Anspruch der zu 1. beigeladenen Krankenhausträgerin ist aber hinsichtlich der Jahre 2010 und 2011 verwirkt. Die Verwirkung verlangt neben dem bloßen Zeitablauf immer besondere Umstände, die die verspätete Geltendmachung des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand), und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 20 mwN). Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt.
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Vom Krankenhausträger kann erwartet werden, dass er jedenfalls im Folgejahr nach Abschluss der Bilanzierung des vergangenen Jahres und Feststellung des Jahresabschlusses gegenüber den Kostenträgern die Forderung nach zusätzlichen Pauschalen gemäß § 120 Abs 1a SGB V geltend macht. Ob die Vereinbarung einer Pauschale zur angemessenen Vergütung der Leistungen der Spezialambulanzen erforderlich ist, zeigt sich spätestens nach der vollständigen Abrechnung der Leistungen der ermächtigten Ärzte gegenüber der KÄV einerseits und dem buchhalterischen Abschluss eines Haushaltsjahres für das Krankenhaus andererseits. Nach Ablauf eines Jahres nach dem jeweils betroffenen Jahr müssen sich die Krankenkassen darauf verlassen können, dass sie nicht für längere Zeit rückwirkend auf die Zahlung von Pauschalen in Anspruch genommen werden, soweit sie dazu vom Krankenhausträger keinen Hinweis in Form eines Antrags erhalten haben.
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Insofern unterscheidet sich die Konstellation nicht grundlegend von derjenigen, in der ein Krankenhaus nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung für die stationäre Behandlung eines Versicherten eine Nachforderung stellt. Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG entsteht im Anschluss hieran in der Regel eine Vertrauensgrundlage, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im laufenden noch im nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkasse geltend macht. Hieran richte die Krankenkasse ihr Verhalten aus und sehe von haushaltsrechtlich relevanten Vorkehrungen ab. In dem dauerhaften Vertragsrahmen der Zusammenarbeit von Krankenhaus und Krankenkasse sei eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten. Die Krankenkassen seien auf tragfähige Berechnungsgrundlagen angewiesen, um etwaige auf das folgende Haushaltsjahr zu übertragende Über- und Unterdeckungen zu erkennen. Die Krankenhäuser würden umfassend über die für die Erteilung der Abrechnung der stationären Behandlung der Versicherten erforderlichen Informationen verfügen. Deshalb dürfe die Krankenkasse grundsätzlich davon ausgehen, dass keine Nachforderungen erhoben würden, die ihre Kalkulationsgrundlagen beeinträchtigen würden (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 21, 22).
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Im Unterschied dazu geht es hier zwar um die Vergütung ambulanter Leistungen. Diese werden im Rahmen der bestehenden Ermächtigungen von der KÄV vergütet. Es erfolgt mithin keine "Schlussrechnung" gegenüber der zuständigen Krankenkasse, sondern zunächst eine Abrechnung der Leistungen gegenüber der KÄV. Die Pauschale stellt lediglich eine ergänzende Honorierung der durchgeführten Spezialbehandlungen dar, die eine insgesamt angemessene Vergütung der Leistungen in der Einrichtung sicherstellen soll (vgl Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 3, Stand Dezember 2016, § 120 RdNr 8b). Zum Nachweis der Erforderlichkeit einer zusätzlichen Pauschale bedarf es Darlegungen des Krankenhausträgers, die über die an der Diagnose orientierte Rechnungslegung hinausgehen und eine betriebswirtschaftliche Analyse fordern. Es kann aber erwartet werden, dass nach Abschluss der Analyse, wenn alle Umstände feststehen, aus denen sich Ansprüche für ein abgeschlossenes Wirtschaftsjahr ergeben können, etwaige Forderungen geltend gemacht werden. Das folgt bereits aus dem Gebot der Rücksichtnahme auf die berechtigten Belange der anderen Seite im Rahmen der Dauerbeziehung zwischen Krankenhausträger und Krankenkassen. Diese Verpflichtung schließt es aus, bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährung mit der Antragstellung zu warten und den Krankenkassen damit keinen Hinweis auf die Notwendigkeit von Rückstellungen zu geben. Dabei ist unerheblich, aus welchen Gründen die Geltendmachung eines Anspruchs unterblieben ist. Soweit die Beigeladene zu 1. hier vorträgt, sie habe angesichts der Haltung der Krankenkassen eine frühere Geltendmachung nicht für erfolgversprechend gehalten, ist dies im Übrigen jedenfalls seit der Einführung der Schlichtungsregelung nicht ohne Weiteres plausibel.
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Diese Beurteilung entspricht der Rechtsprechung des Senats, wonach im Rahmen der Vergütung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen möglichst Verwerfungen zu vermeiden sind, die dadurch entstehen, dass die aktuelle Gesamtvergütung mit Zahlungen für Leistungen aus lange zurückliegenden Quartalen belastet wird. Grundsätzlich haben sowohl die Vertragsärzte als auch die die Gesamtvergütung entrichtenden Krankenkassen einen Rechtsanspruch darauf, dass die für ein bestimmtes Quartal geleistete Gesamtvergütung möglichst ungeschmälert für die Honorierung der in diesem Quartal erbrachten Leistungen verwendet wird. Das determiniert auch die Ausübung des Ermessens im Rahmen des § 44 Abs 2 SGB X bei der Korrektur bestandskräftiger Honorarbescheide(vgl BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 17 ff).
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4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6. ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).
(1) Ein schriftlicher oder elektronischer sowie ein schriftlich oder elektronisch bestätigter Verwaltungsakt ist mit einer Begründung zu versehen. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründung von Ermessensentscheidungen muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist.
(2) Einer Begründung bedarf es nicht,
- 1.
soweit die Behörde einem Antrag entspricht oder einer Erklärung folgt und der Verwaltungsakt nicht in Rechte eines anderen eingreift, - 2.
soweit demjenigen, für den der Verwaltungsakt bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, die Auffassung der Behörde über die Sach- und Rechtslage bereits bekannt oder auch ohne Begründung für ihn ohne weiteres erkennbar ist, - 3.
wenn die Behörde gleichartige Verwaltungsakte in größerer Zahl oder Verwaltungsakte mit Hilfe automatischer Einrichtungen erlässt und die Begründung nach den Umständen des Einzelfalles nicht geboten ist, - 4.
wenn sich dies aus einer Rechtsvorschrift ergibt, - 5.
wenn eine Allgemeinverfügung öffentlich bekannt gegeben wird.
(3) In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 1 bis 3 ist der Verwaltungsakt schriftlich oder elektronisch zu begründen, wenn der Beteiligte, dem der Verwaltungsakt bekannt gegeben ist, es innerhalb eines Jahres seit Bekanntgabe verlangt.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(1) Besteht ein Anspruch auf Geldleistungen dem Grunde nach und ist zur Feststellung seiner Höhe voraussichtlich längere Zeit erforderlich, kann der zuständige Leistungsträger Vorschüsse zahlen, deren Höhe er nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Er hat Vorschüsse nach Satz 1 zu zahlen, wenn der Berechtigte es beantragt; die Vorschußzahlung beginnt spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags.
(2) Die Vorschüsse sind auf die zustehende Leistung anzurechnen. Soweit sie diese übersteigen, sind sie vom Empfänger zu erstatten. § 50 Abs. 4 des Zehnten Buches gilt entsprechend.
(3) Für die Stundung, Niederschlagung und den Erlaß des Erstattungsanspruchs gilt § 76 Abs. 2 des Vierten Buches entsprechend.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.